{' '} {' '}
Limited time offer
SAVE % on your upgrade.

Page 1

A&I 4

nascholingstijdschrift over perioperatieve geneeskunde

Thema: Musculatuur Interview met Diederik Gommers • Anesthesie bij spierziekten • Ontwenning van de beademing • Guillain-barrésyndroom • Elektrische impedantietomografie • Maligne hyperthermie • Endovasculaire behandeling van acute longembolieën • Perioperatief CVA • Alfablokkers

jaargang 7 nummer 4 december 2015 www.a-en-i.nl


hoofdredactioneel

Big data, kwaliteits­ indicatoren en perfor­ mance indicators Sinds een aantal jaren horen we regelmatig de term ‘big

De indicatorenvloed begint aardig op big data te lijken (hoe

data’ vallen. De definitie van big data is niet altijd duidelijk

was ’t ook alweer: de hoeveelheid data, de snelheid waar-

en de term wordt vaak ten onrechte gebruikt. Volgens

mee de data binnenkomen en/of opgevraagd worden, en de

Gartner, een Amerikaans onderzoeks- en adviesbureau in

­diversiteit van de data).

de informatietechnologiesector, gaat het om drie facto-

Er is een aantal hoopgevende signalen dat dit aan het verbe-

ren: de hoeveelheid data, de snelheid waarmee de data

teren is. Ook vanuit VWS en IGZ gaan steeds meer stemmen

binnenkomen en/of opgevraagd worden, en de diver-

op om de regeldruk echt te laten afnemen en het aantal

siteit van de data. Hiermee wordt bedoeld dat de data

indicatoren echt terug te brengen. Verder stappen we af van

ongestructureerd zijn en niet in een traditionele database

het idee dat de medisch specialist of diens rechterhand het

opgeslagen kunnen worden.

allemaal maar moet invullen. Deze verandering is een wen-

Deze grote hoeveelheden data verbergen potentieel zeer

ding van ‘indicatorgericht management’ naar ‘procesgericht

belangrijk outcome-beïnvloedende gegevens. Met de

management’. De vraag is niet: hoe maak ik mijn indicatoren

juiste vragen, selectiecriteria en zoekmethoden zijn we

zo mooi mogelijk, maar: wat voegt nu werkelijk iets toe aan

in de toekomst in staat op een retrospectieve manier

de behandeling van mijn patiënt?

de zorg prospectief te verbeteren. Dagelijks vullen mijn

Het Children’s Hospital of Eastern Ontario laat prachtig zien

anesthesiemedewerkers en ik handmatig ongeveer 190

hoe het anders kan. Dit ziekenhuis heeft alle miniprojecten en

verschillende gegevens in; daarvan zijn er 40 verplicht

strategische keuzes teruggebracht tot vijf sleutelindicatoren.

voor de diverse (verplichte) nationale dataregistratieban-

Daar is de behandel- of poliwachttijd er een van; het doel is

ken. Voeg daarbij de honderden data die automatisch

deze terug te brengen met cumulatief 50.000 dagen. Kijk, dan

gegenereerd worden en je hebt een schat aan gegevens.

creëer je waarde voor de patiënt én voor de organisatie.

Het invullen van tientallen verschillende waarden per patiënt die we misschien ooit kunnen gebruiken maar

Dit nummer, met speciale aandacht voor neuromusculaire

die op dit moment geen rol spelen in onderzoeksvragen

aandoeningen, anesthesiologie en intensive care, is alweer het

werkt registratiemoeheid en onzorgvuldigheid in de

laatste van 2015. Ik wens u een goed uiteinde en een voor-

hand. Zeker als het betreffende EPD onvriendelijk is in het

spoedig begin van 2016. Tot volgend jaar.

gebruik en voor data-extractie. Hier rijst bij mij de vraag: wat zijn big data, wat zijn indicatoren en wat is daad-

Namens redactie en uitgever,

werkelijke sturingsinformatie? Hoe ga je daarmee om?

Nardo van der Meer, hoofdredacteur A&I ● nummer 4 ● december 2015

1


inhoud

4

8

17

INTERVIEW

NASCHOLINGSARTIKEL

NASCHOLINGSARTIKEL

‘Er is niemand Anesthesie bij die zo’n mooi patiënten met een werk heeft als ik. spierziekte Waarom? Omdat het Spierzwakte of juist een verhoogde spierspanning vraagt om specifieke afwisselend is’ Interview met Diederik Gommers, al dertig jaar verbonden aan het Erasmus Medisch Centrum in Rotterdam als onderzoeker, ondernemer, dokter, doctor, anesthesioloog, hoogleraar en afdelingshoofd van de IC.

maatregelen. In dit artikel worden algemene en specifieke adviezen voor de verschillende ziektebeelden gegeven. Dr. N.C. Voermans, prof. dr. C.G. Faber en dr. M.M.J. Snoeck

Hans Avis

colofon A&I Nascholingstijdschrift over perioperatieve geneeskunde is een uitgave van Prelum en verschijnt 4 keer per jaar. www.a-en-i.nl Onder redactie van Prof. dr. B.J.M. van der Meer MBA (hoofdredacteur), ­Amphia Ziekenhuis, Breda en Oosterhout Dr. P. Bruins, St. Antonius Ziekenhuis, Nieuwegein Dr. E.G. Mik, Erasmus MC, Rotterdam Dr. R. Vink, Tergooi, Hilversum P. Simons MBA Dr. H.J. Avis, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam Dr. M.M.J. Snoeck, Canisius-Wilhelmina Ziekenhuis, Nijmegen Redactieadres Prelum Joann Hebben E-mail: hebben@prelum.nl De Molen 37, Postbus 545, 3990 GH Houten

Moeilijke ontwenning van de beademing Bij een kleine groep IC-patiënten verloopt ontwenning van de beademing moeizaam. Hier moet soms uitgebreide diagnostiek worden verricht. In dit artikel wordt ingegaan op de pathofysiologie van moeilijke ontwenning, mogelijke diagnostische technieken en therapeutische strategieën. L.H. Roesthuis en dr. L.M.A. Heunks

Uitgevers Drs. C.A.L. Dumas, e-mail: dumas@prelum.nl Drs. A.D. van Kempen, e-mail: kempen@prelum.nl Prelum Ing. A.R. Langhout, e-mail: langhout@prelum.nl Accreditatie A&I is geaccrediteerd door de Nederlandse Vereniging voor Intensive Care (NVIC) en door de Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie (NVA). Abonnementen Een abonnement op het nascholingstijdschrift en toegang tot de besloten website www.a-en-i.nl, het maken van kennistoetsen en een certificaat van gemaakte kennistoetsen kost € 299,- incl. btw (€ 282,08 ex. btw) per jaar. Zie voor meer informatie over het lidmaatschap: www.a-en-i.nl. Collectief of instellingsabonnement op aanvraag bij de uitgever: langhout@prelum.nl. Adreswijzigingen Prelum De Molen 37, Postbus 545, 3990 GH Houten Auteursrecht © Prelum Uitgevers b.v., Houten

Zie de standaard publicatievoorwaarden op www.a-en-i.nl. Overname van artikelen uitsluitend met voorafgaande schriftelijke toestemming van Prelum Uitgevers b.v. Disclaimer Medische kennis is voortdurend aan verandering onderhevig. Wanneer nieuwe informatie beschikbaar komt is verandering in behandeling, procedures, materialen, apparatuur en het gebruik van geneesmiddelen nodig. Redactie, auteurs, vertalers en uitgevers hebben er zo veel mogelijk voor gezorgd dat de informatie in dit tijdschrift correct is. De lezer wordt echter sterk aangeraden te controleren of de informatie voldoet aan de meest recente wetgeving en behandelingsrichtlijnen. ISSN: 1878-7185 (tijdschrift), 1878-7207 (website)

Vanwege de aard van de uitgave wordt de abonnee geacht het abonnement in het kader van zijn beroeps- of bedrijfsuitoefening te ontvangen (met uitzondering van studenten en gepensioneerden). Mocht dit anders zijn, dan is de abonnee gehouden dit binnen één maand na ontvangst van de bevestiging van het abonnement per e-mail, telefonisch of schriftelijk aan de uitgever door te geven.


27

36

48

NASCHOLINGSARTIKEL

TECHNIEK

NASCHOLINGSARTIKEL

Het guillainbarrésyndroom

Elektrische impe­ dantietomografie perioperatief en op de ic-unit

Endovasculaire behandeling van acute longembolieën

Beademing moet optimaal individueel worden ingesteld. Elektrische impedantie­ tomografie is een non-invasieve techniek die aan het bed de ventilatieverdeling in de long zichtbaar kan maken. P. Blankman, prof. dr. D.A.M.P.J. Gommers en

De standaardbehandeling van een acute longembolie bestaat uit orale antico­ agulantia dan wel trombolyse of embolectomie. Bij instabiele patiënten wordt steeds vaker voor een endo­ vasculaire behandeling gekozen.

dr. I.G. Bikker

D.A.F. van den Heuvel en M. van Leersum

Na herstel van dit syndroom bestaan er vaak restverschijnselen met langdurige invloed op de vitaliteit. Complicaties zijn snel progressieve respiratoire insufficiëntie en ernstige autonome stoornissen. Dit artikel beschrijft diagnostiek en behandeling van deze complicaties en schenkt aandacht aan de behandeling van ernstige pijn. Dr. M. van der Jagt

TT-cel tijd (sec)

0s B-cel l 1 ROI

ROI 2

immuunrespons espons

4s

8s

12 s Rel. ∆Z [AU]

APC A PC

Campylobacter jejuni

ROI 3

ROI 4 plasmacellen plasmaceellen

antistofproductie

lipid A

No.

binnenmembraan

tijd (sec)

1

16 s

2 impedantieverandering 3 max min

4

44 s

5 min

25 min

6

7

8

Rel. ∆Z [AU]

ganglioside ‘mimicry’

buitenmembraan

kruisreactieve antilichamen

axolemma

ere zenuw

verder in dit nummer:

No.

CASUÏSTIEK 41 Een wielrenner met een

gebroken been

ceramide id

5

POEDERS EN PILLEN 62 Alfablokkers Dr. E.G. Mik

L. van der Niet-Pieters en

JAAROVERZICHT 63 Algehele en locoregionale

dr. M.M.J. Snoeck

47 NIEUWS

AMAN A MAN

anesthesie AIDP Dr. E.G. Mik

CARE AND CURE complement 56 Perioperatief CVA anti-GM1 of

anti-GD1a A. Akkermans en dr. J.B. Bijker kruisreactief antilichaam macrofaag

macrofaag knoop van Ranvier membrane attack complex

onbekend ‘target’ van antilichaam

-20

U kunt de vier e-learningmodules bij dit nummer vinden op www.a-en-i.nl. Als u een module met voldoende resultaat hebt voltooid, kunt u een certificaat afdrukken. Iedere e-learning is geaccrediteerd voor één punt; in totaal kunt u dus vier nascholingspunten behalen. De toets is geaccrediteerd door de NVIC en de NVA.

schwanncel A&I ● nummer 4 ● december 2015

3


interview Hans Avis met Diederik Gommers

‘Er is niemand die zo’n mooi werk heeft als ik. Waarom? Omdat het afwisselend is’ Diederik Gommers is al dertig jaar verbonden aan het Erasmus Medisch Centrum in Rotterdam. Hij werd er onderzoeker, ondernemer, dokter, doctor, anesthesioloog, hoogleraar en afdelingshoofd van de Intensive Care. Alleen voor de opleiding tot intensivist waagde hij zich – ondanks zijn liefde voor Feyenoord – even naar Amsterdam. Ik spreek hem vijf dagen na zijn oratie, getiteld Wu Wei.

Je oratie is nog niet gepubliceerd. Wat is er aan bod gekomen? Wu Wei is een begrip uit het oude Chinese denken. Mijn interpretatie ervan is dat je, om je optimaal te voelen, in een soort fase moet komen waarin alles als vanzelf gaat. De omgeving moet op orde zijn, de mensen om je heen prettig, en je moet je relaxed voelen. Onder die omstan­ digheden kun je hele complexe zaken aan. Daar moet de intensivist ook kunnen functioneren. Ik heb verteld over intensive-caregeneeskunde, dat het eigenlijk een ongelo­ felijk emotioneel vak is. We moeten continu moeilijke afwegingen maken. Dit leidt niet alleen bij de intensivist tot emoties, maar ook bij de insturende specialisten, de verpleegkundigen en natuurlijk de familie van patiënten. Soms botsen die emoties. We moeten heel erg goed communiceren om elkaar te blijven begrijpen. Daar moeten we in investeren. Vervolgens heb ik een lans gebroken voor een betere samenwerking tussen artsen en verpleegkundigen op de Intensive Care. Ik vind dat verpleegkundigen meer betrokken moeten worden bij het maken van beleid en meer carrièreperspectief moeten krijgen. Tot slot heb ik het gehad over kwaliteitsverbete­ ring door slimmere inzet van informatietechnologie. We kopen dure nieuwe apparaten, maar maken niet slim genoeg gebruik van gegevens die we al heel lang verzame­ len. Ga eens door al die vitale parameters en kijk of we ze geautomatiseerd kunnen analyseren en interpreteren. Dat 4

A&I ● nummer 4 ● december 2015

je als intensivist op je telefoon of tablet kijkt en denkt: ‘Hé! Die patiënt in box 14 gaat achteruit.’ Is die werkomgeving waarin je je relaxed kunt voelen er nu voldoende? Voor mij wel, maar het is een uitdaging om die te vinden. Er is niemand die zo’n mooi werk heeft als ik. Waarom? Omdat het afwisselend is. De emotionele belasting als intensivist is hoog. Je neemt dingen mee naar huis en bent dan even van de leg. Dan moet je even een time-out­ periode kunnen inbouwen. Als je bijvoorbeeld onderwijs staat te geven aan jonge mensen, vergeet je even de emotionele problematiek van gisteren. Daar krijg je weer energie van. Als ik daarna weer een dienstblok in de kliniek mag doen en complimenten krijg van een familie als ik de stervensbegeleiding goed heb gedaan, geeft dat weer een ongelofelijk goed gevoel. Volgens mij is de redding echt dat je afwisseling zoekt. Hoe je dat doet verschilt van persoon tot persoon. Daarom kun je ook niet een meetlatje leggen naast de uren die wij maken en zeggen: voor zoveel bedden kun je met zoveel mensen af, want daarmee kun je een rooster maken. Er moet ruimte zijn voor afwisseling. Daarnaast moet je aan carrière­ planning doen en naar jezelf luisteren. Persoonlijk vind ik diensten doen zwaar. Vroeger plande ik mijn agenda vol na een dienst, nu doe ik dat niet meer. Ik zorg dat ik thuis leuke dingen kan doen.


Wat zijn de belangrijkste elementen van dat afwisselende werk? Kliniek, onderzoek en management. In al deze taken zoek ik vooral naar connecties tussen mensen. Ik ben een teamplayer: hoe beter de contacten zijn binnen een groep, hoe beter de groep functioneert. Ik probeer te letten op hoe mensen functioneren, maar nog meer op wat hen bezighoudt. Verder wil ik vooral ruimte creëren voor mensen waarbinnen ze hun gang kunnen gaan. Ik heb er een ontzettende hekel aan om tegen volwassen mensen te zeggen: je moet het zus of zo doen. Daar geloof ik hele­ maal niet in. We gaan twee keer per jaar een middag naar de hei, en hebben ook coaching van buitenaf gehad. Ik wil dat we open discussies durven voeren. Ik probeer tegen­ over de groep zo transparant mogelijk te zijn en leg alle problemen en financiën op tafel. Dan zeg ik: kijk dit is ons budget, wat zullen we ermee gaan doen? Ik probeer uit te leggen dat we gewoon een winkeltje zijn in een groot bedrijf. Soms lukt dat, soms niet. Je kunt ook wel eens te open zijn, dat wordt het een belasting voor mensen en

maak je ze te veel mede-eigenaar van problemen. Wat betreft het onderzoek is het belangrijkste dat ik mij focus. Ik kan niet al het onderzoek gaan doen, en vind ook echt niet dat ik zo briljant ben dat al het onderzoek op deze afdeling door mijn vingers moet gaan. Ik ben vooral aan het kijken of we door externe metingen de homogeniteit van de long in kaart kunnen brengen en de manier van beademen kunnen optimaliseren, bijvoorbeeld door het meten van elektrische impedantie, oesofagusdruk en uitwascurven van zuurstof en kool­dioxide. Ik ben ook geïnteresseerd in ‘closed loop’-systemen. Als je nu te veel zuurstof geeft, ziet de verpleeg­kundige dat in een bloedgas en wordt de FiO2 met een draaiknop aangepast. Dat zou het apparaat ook allemaal zelf moeten kunnen. Een collega doet het onderzoek naar ECMO [extracorporele membraan­oxy­genatie, red.]. Dit gaat een enorme vlucht nemen. In de toekomst beademen we alleen nog gemak­ kelijke patiënten op de klassieke manier en behandelen we de rest met CO2-removal en ECMO. Dat gaat zoveel beter, je kunt de long laten rusten. A&I ● nummer 4 ● december 2015

5


interview

Waarom worden ECMO en CO2-removal niet nu al vaker toegepast? We moeten meer ervaring opdoen om de techniek beter en veiliger te kunnen toepassen en accepteren dat dat met hele kleine stapjes gaat. Nu passen we de techniek alleen toe als klassieke beademing echt niet meer gaat. Als je niet met je rug tegen de muur staat, maar je denkt dat een nieuwe behandeltechniek iets beter is, is het onverkoop­ baar dat je iemand aan een complicatie verliest. Dus moet je veel expertise en ervaring in huis hebben voor het voorkomen en behandelen van complicaties. Gelukkig verbetert ook de techniek. We hebben minder problemen met stolling door nieuwe coatings en de katheters worden steeds dunner en gemakkelijker in te brengen. Toch moeten we ook nog veel leren, bijvoorbeeld over medica­ tie. Het blijkt dat een deel van de antibiotica en antimyco­ tica aan de katheters en de membraan blijft hangen. Kosten vind ik geen issue. Een behandeling van twee weken kost rond de 6000 euro, dat staat niet in verhou­ ding tot wat er bijvoorbeeld aan mensen met kanker wordt uitgeven. Je vertelde dat het wel eens botst in de samenwerking met poortspecialismen. Hoe ga je hiermee om? We moeten samen met poortspecialismen de schouders eronder zetten om de zorg te verbeteren. Hierbij moet je van beide kanten laten zien wat je bijdrage is, maar ook waar je eventueel steken hebt laten vallen. Dat betekent dat je je ook kwetsbaar moet durven opstellen, want dan gaat de ander dat ook doen en kun je samen iets leren. Dat werkt echt. Daarnaast is het belangrijk dat we ons professioneel gedragen. Een chirurg geeft de patiënt een hand op de poli en zegt: we gaan het fiksen. Vervolgens is hij of zij de hele dag ontzettend hard bezig op de operatie­ kamer. Op de Intensive Care zien wij direct wat de effecten zijn, en we hebben daar heel snel een mening over. Dat is soms een beetje te gemakkelijk. We moeten ons realiseren dat we maar een stukje van het totale behandeltraject op ons nemen. Soms zijn er complicaties of is het beloop bij een patiënt niet zoals gehoopt en moeten we de behandeling staken. Als intensivisten zitten wij erbovenop en zien we dat misschien snel, maar andere specialisten hebben dan soms nog tijd nodig om aan de situatie te wennen. Daar moet je begrip voor hebben. Hoe kan de samenwerking met verpleegkundigen verbeterd worden? Ik vind dat we verpleegkundigen nog niet optimaal inzetten. Ze zouden meer onderdeel moeten worden van de behandeling van patiënten. Zij staan immers continu aan het bed. We doen de visite netjes samen, maar zitten 6

A&I ● nummer 4 ● december 2015

vaak nog niet op één golflengte. We zouden heel precies moeten weten wat de verpleegkundigen willen, en zij moeten weten wat wij willen. Het is eigenlijk gek dat verpleegkundigen een andere dossiervoering hebben dan artsen. Als je bij de overdracht van de verpleegkundigen gaat zitten, hoor je vaak hele andere dingen dan bij de medische overdracht. Daar is nog veel winst te behalen. Op onze afdeling begint nu, in plaats van de arts-assistent, de verpleegkundige te vertellen wat er de afgelopen dag heeft gespeeld. Dat werkt heel goed. Daarnaast zijn we steeds meer verpleegkundigen met een aandachtsgebied, zoals beademing of nefrologie, aan het opleiden. Dat komt de zorg ten goede en bovendien kunnen zij hun collega’s weer opleiden. Tot slot betrekken we verpleeg­ kundigen steeds vaker bij onderzoek. Je bent in het verleden een farmaceutisch bedrijf gestart. Kun je daar iets over vertellen? Tijdens mijn studie kwam ik in het laboratorium van professor Lachman terecht, waar we onderzoek deden naar beademing en surfactant. In diermodellen met ARDS werkte het goed: je zag de beestjes in no-time weer roze worden. Surfactant was in die tijd erg duur. Ik was zo brutaal voor te stellen het zelf te gaan maken en klinische studies te doen. Later werd ik gebeld: staat je aanbod nog? Eigenlijk moest ik in militaire dienst, maar ik werd afgekeurd omdat ik monomaan voor surfactant was. Ik heb een bedrijf opgericht in Duitsland en uitein­ delijk had ik een fabriekje naast een slachthuis, waar we met eigen personeel surfactant maakten uit varkens- en koeien­longen. Het duurde allemaal veel langer dan gedacht en ik ben er jaren mee bezig geweest. Het bedrijf is overgedragen aan een grote farmaceut die klinische studies zou gaan doen. Ik ben verder gegaan met mijn coassistentschappen. Surfactant bleek bij mensen niet goed te werken, hoewel we er eigenlijk nog niet goed genoeg naar hebben gekeken. Bij vroeggeboren baby’s werkt het: die hebben longen die vol zitten met water waardoor het surfactant zich goed verspreidt, als olie op water. Bij volwassenen lukt niet goed om de zieke delen van de long te bereiken. Het farmaceutisch bedrijf dat onze fabriek kocht wilde een gemakkelijke studie en snel geld verdienen. Dat lukte niet. Ik heb ontzettend veel geleerd in die periode. Bijvoorbeeld dat je ongelofelijk zorgvuldig moet werken en details moet opschrijven van wat je doet. We hadden surfactant gemaakt, maar het lukte ineens niet meer om het in grotere hoeveelheden te produceren. We deden er maanden over om erachter te komen dat het aan een nieuw schoonmaakmiddel lag waar we de machines mee reinigden. Het is echt belang­ rijk om je manier van werken vast te leggen, zodat je later


kunt terugzoeken waarom er iets fout of juist goed is gegaan. Daarnaast heb ik over geld leren nadenken. Zonder geld kun je geen winkeltje runnen, en dat geldt ook voor een afdeling. Veel artsen zijn niet met dat idee opgevoed.

Wil je nog iets kwijt aan de lezers van A&I? Ja, twee dingen. Ten eerste maak ik me zorgen over de NVIC, de Nederlandse Vereniging voor Intensive Care. Ik vind echt dat we een eigen specialisme moeten worden. Natuurlijk heeft dat op het eerste gezicht negatieve consequenties voor sommige mensen, maar ik vind dat we daar overheen moeten stappen. Voor die mensen moeten er goede oplossingen komen, zoals een over­ gangsregeling. We moeten stemmen voor ons vakgebied. Vinden we met elkaar dat we als intensivisten van meerwaarde zijn voor de vitaal bedreigde patiënt in Nederland? Ten tweede vind ik dat we te veel studies doen met een negatieve uitkomst. We kraken alles af: dit werkt niet, dat werkt niet. Dat komt denk ik omdat we te veel, patiënten en interventies, op de grote hoop gooien. Daar moeten we voor oppassen. Je haalt er uiteindelijk je eigen vakgebied mee onderuit. Laten we meer innovatief zijn, nieuwe dingen bedenken en vervolgens niet te snel thuis willen zijn door een hele grote studie te doen. Door goed na te denken en de diepte in te gaan kun je patiëntgroepen identificeren waarvoor je idee wel werkt. Meer ‘personalized medicine’. Als we als intensivistenvereniging onze richtlijn niet op orde krijgen omdat we het politiek misschien niet helemaal netjes doen, en ook nog alleen maar gaan laten zien dat de interventies die we doen niet werken, dan gaan mensen zich afvragen waar ze nog intensivisten voor nodig hebben. Nou, omdat die een verdomd goede bijdrage leveren aan de patiëntenzorg, denk ik.

A&I ● nummer 4 ● december 2015

7


Dr. N.C. Voermans

nascholingsartikel

Neuroloog, Radboudumc, Nijmegen

Prof. dr. C.G. Faber Neuroloog, Maastricht UMC+

Dr. M.M.J. Snoeck Anesthesioloog Canisius-Wilhelmina Ziekenhuis, Nijmegen LEERDOELEN

Na het bestuderen van dit artikel kunt u de verschillende spierziekten beter uit elkaar houden. U weet of er specifieke voorzorgsmaatregelen genomen kunnen worden en kent de perioperatieve maatregelen om de kans op complicaties bij patiënten met een spierziekte te minimaliseren. TREFWOORDEN

Spierziekte, myopathie, myotonie, spierdystrofie, kanalopathie, cardiomyopathie; pulmonale complicatie, maligne hyperthermie, succinylcholine, dampvormige anesthetica.

Samenvatting Ter voorkoming van peroperatieve en postoperatieve complicaties bij patiënten met een spierziekte is het van belang goed geïnformeerd te zijn, zodat de ingreep en de benodigde anesthesie veilig gepland kunnen worden. Spierzwakte of juist een verhoogde spierspanning vraagt om specifieke maatregelen. In dit artikel worden de verschillende ziektebeelden beschreven en worden algemene en specifieke adviezen gegeven.

Anesthesie bij patiënten met een spierziekte Inleiding

Spierziekten of myopathieën vallen onder de neuromus­ culaire aandoeningen. In richtlijnen en behandelprotocol­ len over neuromusculaire aandoeningen (‘neuromuscular diseases/disorders’) is het niet zelden zoeken naar specifieke adviezen of juist algemene, pragmatische tips met betrekking tot anesthesie of sedatie bij mensen met een spierziekte. In dit artikel worden peroperatieve maatregelen voor de verschillende groepen erfelijke spierziekten behandeld. Aandoeningen van de neuro­ musculaire overgang (bv. myasthenia gravis), verworven myopathieën (bijv. dermatomyositis) en spierzwakte die secundair is aan neurogene aandoeningen (bv. voor­ hoornaandoeningen en polyneuropathie), worden buiten beschouwing gelaten. 8

A&I ● nummer 4 ● december 2015

Er zijn veel spierziekten en nagenoeg elke spierziekte is zeldzaam. Positieve spierfenomenen (spierpijn, spier­ krampen en spierstijfheid) en negatieve spierfenomenen (spierzwakte en slikstoornissen) zijn vaak de voorboden en leiden tot onderzoek naar een spierziekte. Spierziekten hebben vaak een genetische oorzaak en kunnen dan dus familiair voorkomen.

Algemene aanbevelingen Voorkomen van complicaties

Spierzwakte bij een spierziekte geeft aanleiding tot een verminderde musculaire reservecapaciteit en patiënten lopen hierdoor een verhoogd risico op per- en postopera­ tieve complicaties. Het is van belang om vooraf geïnfor­


meerd te zijn over de beperkingen en ook over de vraag of en in hoeverre de ademhalingsspieren en het hart door de ziekte zijn aangetast. Vaak is dit te herleiden uit informatie in de anamnese, maar aanvullend onderzoek zoals longfunctieonderzoek, ECG of echografie van het hart kan nodig zijn. Zorgvuldig preoperatief onderzoek en laagdrempelig overleg tussen anesthesioloog en neuro­ loog is noodzakelijk. Een operatie of interventie en de sedatie of anesthesie die hiervoor nodig is zijn een belasting voor het lichaam en dus voor de aangedane spieren. Daarom dienen de vitale functies tijdens en na de ingreep adequaat bewaakt te kunnen worden, met beschikbaarheid van een PACU (post-anesthesia care unit) en een intensive care. Vanwege zwakte van de ademhalingspieren, apneus (centraal of obstructief), slikstoornissen en eventuele deformiteit van de wervelkolom of het gelaat bestaat er een verhoogde kans op respiratoire complicaties. Cardiomyo­pathie en cardiale geleidingsstoornissen kunnen deel uitmaken van de spier­ ziekte zodat vóór de ingreep een inschatting van de functie van het hart gemaakt moet worden. Dit is niet altijd eenvou­ dig omdat patiënten met spierzwakte vaak slecht in staat zijn tot inspanningsonderzoek. Afhankelijk van de onderliggende spierziekte en de aard van de ingreep kan het aanvullend preoperatief onderzoek bestaan uit: • ECG; • X-thorax; • echografie van het hart; • holteronderzoek; • longfunctieonderzoek; • polysomnografie; • bloedgasanalyse. Premedicatie

Premedicatie met benzodiazepinen kan centrale onder­ drukking van de ademhaling en/of verergering van de spierzwakte tot gevolg hebben en wordt daarom slechts op strikte indicatie met bewaking van de zuurstofsaturatie (SaO2) voorgeschreven. Als algemene regel geldt: vermij­ den, ter voorkoming van centrale of obstructieve apneu. Bewaking vitale functies

Bewaking van de vitale functies tijdens een operatie of interventie met anesthesie of sedatie bestaat minimaal uit ECG, bloeddrukmeting, SaO2, meting van de ademhaling (bij voorkeur met capnografie), en temperatuurmeting. Een arterielijn kan van nut zijn bij langere ingrepen, bij (te verwachten) hemodynamische instabiliteit en voor frequent bloed(gas)onderzoek, vooral bij bekende respiratoire zwakte.

Warmtemanagement

Warmtemanagement gericht op het handhaven van een normale lichaamstemperatuur is belangrijk voor patiën­ ten met een spierziekte. De gebruikte middelen voor anesthesie en/of sedatie veroorzaken altijd een daling van de lichaamstemperatuur en bij patiënten met vermin­ derde spiermassa is dit meer uitgesproken. Hypothermie kan myotonie verergeren en zorgt voor verhoogde sensitiviteit voor sedativa, anesthetica en niet-depolarise­ rende spierrelaxantia, met een verlengde werking tot gevolg. Hyperthermie kan het gevolg zijn van toegeno­ men spieractiviteit (kramp, myotonie). Gegeneraliseerde spierkramp kan leiden tot rabdomyolyse zoals bij een maligne hyperthermiereactie. Dampvormige anesthetica

Dampvormige anesthetica zijn niet per se gecontra-­ indiceerd bij patiënten met een spierziekte. Ze hebben wel potentieel nadelige effecten waardoor langdurig gebruik is af te raden; intraveneuze anesthetica zijn dan eerste keus. Patiënten bij wie een verhoogde gevoeligheid voor maligne hyperthermie (MH) is vastgesteld (MHS: MHsusceptible), dienen niet blootgesteld te worden aan dampvormige anesthetica en ook niet aan het depolarise­ rende spierrelaxans succinylcholine. Ditzelfde advies geldt voor hun familieleden totdat een verhoogde gevoeligheid voor MH is uitgesloten door middel van de in-vitro-cafeïne-halothaancontractuurtest (IVCT). Een verhoogde gevoeligheid uitsluiten kan ook door genetisch onderzoek als in de familie sprake is van een mutatie in het ryanodinereceptor-1-gen (RyR1) waarvan causaliteit wetenschappelijk is bewezen (www.emhg.org). Spierrelaxantia en antagonisten

Het gebruik van spierrelaxantia en antagonisten dient weloverwogen plaats te vinden. Het depolariserende spierrelaxans succinylcholine kan beter bij alle patiënten met een spierziekte achterwege gelaten worden ter preventie van hyperkaliëmie, spierpijn, beschadigde en oedemateuze spieren en rabdomyolyse. Na toediening aan patiënten met een myotone aandoening (bv. myotone dystrofie type 1 of 2, of een niet-dystrofische myotonie) kan ernstige myotonie van de spieren in het hoofd-hals­ gebied optreden waardoor intubatie zeer lastig wordt. Bij veel spierziekten bestaat een verhoogde gevoeligheid voor niet-depolariserende spierrelaxantia, reden om deze middelen te vermijden of de dosis naar beneden aan te passen. Bij gebruik dient het effect gemeten te worden zodat aan het einde van een ingreep of interventie de werking (door blokkade van de nicotinerge acetylcholine­ A&I ● nummer 4 ● december 2015

9


nascholingsartikel

diafragma

Figuur 1  Voorbeelden van verschillende patronen van aangedane spiergroepen met in het rood de spiergroepen met de meest uitgesproken spierzwakte en/of atrofie. Van links naar rechts: distale myopathie, limb girdle spierdystrofie, inclusion body myositis, oculofaryngeale spierdystrofie (OPMD) en myotone dystrofie type 1.

receptor) kan worden opgeheven. Antagoneren kan door specifieke antagonisten of door cholinesteraseremmers; deze laatste groep geneesmiddelen wordt in combinatie met anticholinergica toegediend. Bij spierdystrofieën zijn cholinesteraseremmers ongewenst i.v.m. het risico op hyperkaliëmie door een contractuur die kan ontstaan via een direct effect van neostigmine (en andere cholinesterase­ remmers met een quaternaire ammoniumverbinding). Communicatie

Het is goed om ervaringen, zowel goede als slechte, te delen; documentatie van gegevens over het perioperatief verloop kan nuttig zijn voor ingrepen in de toekomst. Voor neurologen is het raadzaam om een waarschuwings­ tekst in het medisch dossier op te nemen en in de Checklist • Wat is de exacte diagnose en hoe ernstig is de patiënt aangedaan? • Doe aanvullend onderzoek naar reservecapaciteit, zowel respiratoir als cardiaal. • Informeer patiënt en familie over risico’s en complicaties die specifiek gerelateerd zijn aan de spierziekte. • Maak een perioperatief plan en tref de benodigde voorbereidingen zoals bewaking van vitale functies. • Organiseer adequate postoperatieve zorg.

10

A&I ● nummer 4 ● december 2015

correspondentie met andere zorgverleners hun adviezen ten aanzien van perioperatieve maatregelen te vermelden. Voor de individuele patiënt is het gebruik van een alarm­penning of specifieke app (bv. www.medisch paspoort.com) te gebruiken. Deze laatste toepassing kan nuttig zijn bij het preoperatief onderzoek of in acute situaties, net als de alarmpenning. Essentiële informatie kan worden getoond zonder de telefoon te ontgrendelen, zodat hulpverleners in een acute situatie op de telefoon kunnen zien dat iemand bekend is met een bepaalde diagnose. Dit bevordert de patiëntveiligheid.

Aanbevelingen voor specifieke spierziekten: inleiding

Myopathieën worden ingedeeld in erfelijke en verworven spieraandoeningen. Zij worden genoemd naar de onderlig­ gende oorzaak, naar de aangedane spiergroepen (figuur 1) en naar het pathofysiologisch mechanisme; niet zelden is de naam van de ontdekker aan de ziekte verbonden. Per categorie (in totaal acht) worden na een korte beschrijving van de aandoening aandachtspunten en specifieke maat­ regelen voor de preoperatieve voorbereiding, de anesthesie en de postoperatieve periode geformuleerd.

Spierdystrofie Duchenne (DMD)

X-gebonden recessieve spierziekte met een incidentie van 1:3.500. Progressieve spierzwakte van met name proximale spiergroepen. Hartritmestoornissen en dilaterende


X-gebonden recessieve spierziekte met een incidentie van 1:30.000. Milder verloop dan DMD; presentatie rond het 15e jaar, met een grote spreiding, overlijden tussen 40-50e jaar, maar soms ook veel later. Ook draagsters van een mutatie kunnen een cardiaal fenotype hebben, al is dit in het algemeen veel minder ernstig dan in de volledig aangedane patiënten.

Postoperatief 1 Na algehele anesthesie en diepe sedatie is 24 uur bewaking/observatie geïndiceerd (ECG, SaO2 en bij voorkeur respiratiemonitor met EtCO2). 2 Extra aandacht voor ademhalings- en hoestonder­ steuning door fysiotherapie. 3 Minimaliseer gebruik van opiaten (multimodale pijnbestrijding en regionale anesthesie). 4 Tromboseprofylaxe is geïndiceerd bij immobilisatie langer dan 48 uur; patiënten met spierzwakte zullen in het algemeen langzaam mobiliseren.

Limb-girdle (LGMD)

Myotone dystrofie (MD)

cardiomyopathie. Presentatie rondom het 3-5e jaar, overlijden gemiddeld rond het 30e jaar aan hart-longfalen. Becker (BMD)

Autosomaal dominant (type I) of autosomaal recessief (type II); vele subtypes variërend in beginleeftijd, ernst en progressie. Afhankelijk van subtype (ernstige) cardio­ myopathie met of zonder geleidingsstoornissen, waarvoor soms een pacemaker of ICD in situ. Preoperatief 1 Verzamel gedetailleerde gegevens via behandelend neuroloog. 2 Aanvullend onderzoek: ECG en spirometrie; X-thorax bij verdenking op een luchtweginfectie; echocardio­ grafie en/of holteronderzoek bij cardiale betrokken­ heid. 3 Bij grote en/of langdurige ingrepen waaronder laparoscopieën: laagdrempelig inspanningsonderzoek met advies van cardioloog en longarts. 4 Informeer de patiënt over het verhoogde risico op cardiorespiratoire complicaties. 5 Controleer de beschikbaarheid van PACU, MC of IC. Anesthesie 1 Bij voorkeur regionale anesthesie. 2 Bewaking: ten minste ECG, SaO2, EtCO2, NIBP, temp. 3 Dampvormige anesthetica alleen voor inleiding of kortdurende ingrepen; bij voorkeur totale intraveneuze anesthesie (TIVA). 4 Spierrelaxantia: a Succinylcholine te allen tijde vermijden! b Niet-depolariserende spierrelaxantia hebben een vertraagde inwerktijd en langere werkingsduur; vermijden overwegen of dosis verlagen. c Neuromusculaire monitor gebruiken. d Niet antagoneren met acetylcholinesteraseremmers; rocuronium of vecuronium antagoneren met sugammadex. 5 Spaarzaam met benzodiazepinen, gebruik kortwer­ kende opiaten in lage doseringen.

Autosomaal dominante spierziekte gekenmerkt door spierzwakte en spieratrofie met een incidentie van 1:8.000. Abnormale Cl-kanalen zorgen voor hyper­ reactieve spieren met vertraagde relaxatie. Cardiaal komen geleidingsstoornissen (vooral AV-blok) en ritmestoornissen voor, in mindere mate cardiomyopathie. De cardiale complicaties zijn verantwoordelijk voor een derde van de sterfgevallen. Slikstoornissen en spierzwakte leiden tot een verhoogde kans op (aspiratie)pneumonie. Slaapgerelateerde ademhalingsstoornissen komen veel voor. MD is een multisysteemziekte met naast de cardiale en pulmonale symptomen ook betrokkenheid van bijvoorbeeld hersenen, ogen en het maag-darmstelsel. MD type 2 is minder ernstig en presenteert zich later. Voor meer informatie is de landelijke richtlijn te raadple­ gen via www.kwaliteitskoepel.nl met als zoekterm DM1. Preoperatief 1 Verzamel gedetailleerde gegevens via behandelend neuroloog. 2 Aanvullend onderzoek: ECG en bloedgasonderzoek. Bij nieuwe afwijkingen op het ECG of indien echocar­ diografie en holtermonitoring langer dan 2 jaar geleden zijn, afhankelijk van ingreep, in overleg met de cardio­ loog nieuw onderzoek laten verrichten. X-thorax bij verdenking op een luchtweginfectie. Indien langer dan 1 jaar geleden herhalen van spirometrie (liggend en staand) en verwijzen naar de longarts. 3 Informeer de patiënt over het verhoogde risico op cardiorespiratoire complicaties. 4 Controleer de beschikbaarheid van PACU, MC of IC. Anesthesie 1 Regionale anesthesie heeft de voorkeur. 2 Bewaking: ten minste ECG, SaO2, EtCO2, NIBP, temp. 3 Normothermie nastreven, voorkom hypothermie en rillen!

A&I ● nummer 4 ● december 2015

11


nascholingsartikel

4 Voorkom mechanische en elektrische stimulatie. 5 Gebruik van dampvormige anesthetica alleen voor inleiding of kortdurende ingrepen. 6 Spierrelaxantia: a Succinylcholine te allen tijde vermijden! b Niet-depolariserende spierrelaxantia dosis verlagen tot bijvoorbeeld 1x de ED90. c Niet antagoneren met acetylcholinesteraseremmers; rocuronium of vecuronium antagoneren met sugammadex. 7 Spaarzaam met benzodiazepinen, gebruik kortwer­ kende opiaten in lage doseringen. Postoperatief 1 Na algehele anesthesie en diepe sedatie is 24 uur bewaking/observatie geïndiceerd (ECG, SaO2 en bij voorkeur respiratiemonitor met EtCO2). Op indicatie, mede afhankelijk van de ingreep, de duur van de observatie verlengen. 2 Indien er preoperatief aanwijzingen bestaan voor nachtelijke ademhalingsstoornissen, dan postoperatief behandelen met CPAP of nachtelijke niet-invasieve beademing. 3 Extra aandacht voor ademhaling- en hoestondersteu­ ning door fysiotherapie. 4 Locoregionale analgesie (katheter). 5 Vermijd afkoelen, rillen en onrust met veel beweeglijk­ heid omdat dit myotonie kan uitlokken.

Niet-dystrofische myotonieën

Bij onderstaande vormen van niet-dystrofische myoto­ nieën is geen cardiale betrokkenheid. Ziekte van Thomsen Een zeldzame autosomaal dominante spierziekte geken­ merkt door myotonie, vaak met spierhypertrofie, veroor­ zaakt een disfunctionerend Cl-kanaal. Ziekte van Becker Een autosomaal recessieve niet-dystrofische myotonie. Paramyotonia congenita Ook wel de ziekte van Eulenburg genoemd, geeft para­ doxe myotonie: toename van myotonie bij herhaalde spiercontractie; het wordt veroorzaakt door een mutatie in het natriumkanaal. Myotonia fluctuans/permanens Een niet-dystrofische myopathie door een disfunctione­ rend natriumkanaal. 12

A&I ● nummer 4 ● december 2015

Preoperatief 1 Verzamel gedetailleerde gegevens via de behandelend neuroloog. 2 Informeer de patiënt over het verhoogd risico op cardiorespiratoire complicaties. 3 Controleer de beschikbaarheid van PACU. Anesthesie 1 Regionale anesthesie heeft de voorkeur. 2 Bewaking: ten minste ECG, SaO2, EtCO2, NIBP, temp. 3 Normothermie nastreven, voorkom hypothermie en rillen! 4 Voorkom mechanische en elektrische stimulatie. 5 Spierrelaxantia: a Succinylcholine te allen tijde vermijden! b Niet antagoneren met acetylcholinesteraseremmers. 6 Spaarzaam met opiaten. Postoperatief 1 Vermijd afkoelen, rillen en onrust met veel beweeglijk­ heid omdat dit toename van de myotonie kan veroor­ zaken. 2 Geen kaliumsuppletie bij paramyotonia congenita omdat dit een myotonie kan uitlokken.

Myotubulaire of centronucleaire myopathie (MTM, CNM) Myotubulaire myopathie

1 X-gebonden recessieve ernstige spierziekte met een incidentie van 1:50.000 jongens. Presentatie bij de geboorte, slappe pasgeborenen, moeite met voeding en ademhalingsproblemen. Geen cardiale component. Slechte prognose, vaak beademingsafhankelijk, maximaal 25 jaar overleving. 2 Autosomaal dominante mildere vorm van MTM; symptomatologie overeenkomend met CNM; gene­ tisch verschillend. Centronucleaire myopathie (CNM)

Autosomaal recessieve spierziekte die zich in de vroege jeugd openbaart. Hypotonie, bulbaire zwakte (slikklach­ ten), ademhalingsproblemen en dubbelzien; langzaam progressief. Bij CNM-patiënten zijn mutaties in RYR1 aangetoond waarbij MH-uitlokkende medicijnen vermeden dienen te worden (zie bij RYR1-geassocieerde spieraandoeningen). Preoperatief 1 Verzamel gedetailleerde gegevens via de behandelend (kinder)neuroloog.


2 Aanvullend onderzoek: ECG en spirometrie. 3 Bij grote en/of langdurige ingrepen waaronder laparoscopie: laagdrempelig inspanningsonderzoek met advies van cardioloog en longarts. 4 Stollingsonderzoek vanwege leverfunctiestoornissen, z.n. vitamine K toedienen. 5 Informeer de patiënt over het verhoogd risico op respiratoire complicaties. 6 Controleer de beschikbaarheid van PACU, MC of IC. Anesthesie 1 Bij voorkeur regionale anesthesie. 2 Bewaking: ten minste ECG, SaO2, EtCO2, NIBP, temp. 3 Bij voorkeur TIVA. 4 Spierrelaxantia: a Succinylcholine te allen tijde vermijden! b Niet-depolariserende spierrelaxantia hebben een normale werking, maar vanwege spierzwakte bij voorkeur vermijden; bij gebruik van spierrelaxantia neuromusculaire monitor gebruiken. 5 Spaarzaam met benzodiazepinen, gebruik kortwer­ kende opiaten in lage doseringen. Postoperatief 1 Na algehele anesthesie en diepe sedatie is 24 uur bewaking/observatie geïndiceerd (ECG, SaO2 en bij voorkeur respiratiemonitor met EtCO2). 2 Extra aandacht voor ademhalings- en hoestondersteu­ ning door fysiotherapie. 3 Minimaliseer gebruik van opiaten (multimodale pijnbestrijding en regionale anesthesie).

Metabole myopathieën (MM)

Heterogene groep spierziekten die het gevolg zijn van stoornissen in de omzetting van voedingsstoffen naar brandstoffen die nodig zijn voor de energieproductie, ATP-productie, van de spieren. Het aerobe metabolisme van glycogeen levert de belangrijkste bijdrage aan energie, maar ook lipiden en purines dragen hieraan bij. De symptomen lopen uiteen: van spierkrampen, myalgie en myoglobinurie tot spierzwakte en spieratrofie met cardiaal en respiratoir falen. Er worden 12 typen glycogeenstapelingsziekten onder­ scheiden, waarvan een tekort aan het enzym alfa-glucosi­ dase (ook wel zure maltase genoemd) het bekendste voorbeeld is: dit is de ziekte van Pompe, die autosomaal recessief overerft. Naast deze groep glycogenoses bestaan er metabole myopathieën met een stoornis in de vetzuur­ oxidatie.

Preoperatief 1 Verzamel gedetailleerde gegevens via de behandelend (kinder)neuroloog. 2 Aanvullend onderzoek: ECG, bloedonderzoek met bepaling van de CK-activiteit, echocardiografie en spirometrie met zo nodig verwijzing naar cardioloog en/of longarts. 3 Bij grote en/of langdurige ingrepen waaronder laparoscopie: laagdrempelig inspanningsonderzoek met advies van cardioloog en longarts. 4 Vermijd langer vasten dan strikt nodig (vooral bij vetzuuroxidatiestoornissen). 5 Informeer de patiënt over het verhoogd risico op cardiorespiratoire complicaties. 6 Controleer de beschikbaarheid van PACU, MC of IC. Anesthesie 1 Bij voorkeur regionale anesthesie. 2 Bewaking: ten minste ECG, SaO2, EtCO2, NIBP, temp, blaaskatheter. 3 Nauwkeurig ‘metabool’ bewaken: adequate vochtba­ lans met glucose en aminozuurhoudende infuusvloei­ stoffen. 4 Normothermie handhaven. 5 Dampvormige anesthetica zijn niet gecontra-indiceerd. 6 Spierrelaxantia: a Succinylcholine te allen tijde vermijden! b Niet-depolariserende spierrelaxantia kunnen veilig gebruikt worden, wel neuromusculaire monitor gebruiken. 7 Spaarzaam met benzodiazepinen, gebruik kortwer­ kende opiaten in lage doseringen. Postoperatief 1 Na algehele anesthesie en diepe sedatie is bewaking/ observatie geïndiceerd, afhankelijk van het klinisch beeld en de ingreep (ECG, SatO2, lichaamstempera­ tuur en bij voorkeur respiratiemonitor met EtCO2). 2 Extra aandacht voor ademhalings- en hoestonder­ steuning door fysiotherapie. 3 Minimaliseer gebruik van opiaten (multimodale pijnbestrijding en regionale anesthesie).

Mitochondriële myopathieën

Spierziekten die het gevolg zijn van een stoornis in de ATP-productie via oxidatieve fosforylering in de mito­ chondriën van spiercellen en in meer of mindere mate ook andere lichaamscellen.

A&I ● nummer 4 ● december 2015

13


nascholingsartikel

De diagnose wordt gesteld op basis van het klinisch beeld, de bevindingen bij histologisch en biochemisch onder­ zoek van het spierbiopt, metabool onderzoek van bloed en urine en mitochondrieel of nucleair DNA-onderzoek. Het is een zeer heterogene groep aandoeningen, waarbij, naast de spieren, ook andere orgaan(systemen) aangetast kunnen zijn, hetgeen leidt tot cardiale klachten, visus­ stoornissen, slechthorendheid, doofheid, diabetes, nierfunctiestoornissen of aandoeningen van het centrale zenuwstelsel. Preoperatief 1 Verzamel gedetailleerde gegevens via de behandelend (kinder)neuroloog of kinderarts (bij kinderen is vaak anesthesie gewenst voor het nemen van een diagnos­ tisch spierbiopt). 2 Aanvullend onderzoek: ECG en spirometrie; bij afwijkend ECG: echocardiografie en/of holter­ onderzoek. 3 Bij grote en/of langdurige ingrepen waaronder laparoscopie: laagdrempelig inspanningsonderzoek met advies van cardioloog en longarts. 4 Informeer de patiënt over het verhoogd risico op cardiorespiratoire complicaties. 5 Controleer de beschikbaarheid van PACU, MC of IC. Anesthesie 1 Comorbiditeit van belang bij anesthesieplan. 2 Bij voorkeur regionale anesthesie maar spaarzaam met de dosis lokaal anesthetica. 3 Bewaking: ten minste ECG, SaO2, EtCO2, NIBP, temp. 4 Dampvormige anesthetica kunnen veilig worden toegediend, propofol niet langdurig toedienen. 5 Spierrelaxantia: a Succinylcholine te allen tijde vermijden! b Niet-depolariserende spierrelaxantia hebben een vertraagde inwerktijd en langere werkingsduur. c Neuromusculaire monitor gebruiken. 6 Spaarzaam met benzodiazepinen, gebruik kortwer­ kende opiaten in lage doseringen. Postoperatief 1 Na algehele anesthesie en diepe sedatie is bewaking/ observatie geïndiceerd afhankelijk van het klinisch beeld en de ingreep (ECG, SaO2 en bij voorkeur respiratiemonitor met EtCO2). 2 Extra aandacht voor ademhaling- en hoestonder­ steuning door fysiotherapie.

14

A&I ● nummer 4 ● december 2015

Periodieke paralyses (kanalopathieën) Hyperkaliëmische periodieke paralyse (hyperPP)

Een autosomaal dominante spierziekte met een incidentie van 1:200.000. Een disfunctionerend Na+-kanaal veroor­ zaakt aanvallen van spierzwakte na verschillende uitlok­ kende factoren. Hypokaliëmische periodieke paralyse (hypoPP)

Een autosomaal dominante spierziekte met een incidentie van 1:100.000. Een disfunctionerend Ca2+- of Na+-kanaal veroorzaakt tussen het 10e en 30e jaar aanvallen van spier­ zwakte van proximale spiergroepen, oogspieren en slikklach­ ten. Ademhalingsspieren kunnen betrokken zijn. Voorbeelden van uitlokkende omstandigheden zijn infec­ties, alcohol, vasten, slaapgebrek, stress en zwangerschap. Thyreotoxische periodieke paralyse (TPP)

Komt m.n. bij oudere Aziatische mannen voor en reageert gunstig op thyreostatica. Preoperatief 1 Verzamel gedetailleerde gegevens via de behandelend neuroloog of endocrinoloog. 2 Aanvullend onderzoek: ECG en eventueel echografie van het hart indien anamnestisch geïndiceerd; inspan­ ningsonderzoek is niet bijdragend en kan zelfs een aanval uitlokken. 3 Informeer de patiënt over het verhoogde risico op complicaties. 4 Controleer de beschikbaarheid van PACU, MC of IC. 5 Geef bij hyperPP koolhydraten bij vasten. 6 Probeer angst bij de patiënt te vermijden. Anesthesie 1 Bij voorkeur regionale anesthesie (neuraxiaal). 2 Voorkom vasten en streef normothermie na. 3 Bewaking: ten minste ECG, SaO2, EtCO2, NIBP, temp. 4 Bij hypoPP geen dampvormige anesthetica gebruiken. 5 Spierrelaxantia: a Succinylcholine te allen tijde vermijden! b Niet-depolariserende spierrelaxantia zijn veilig. c Neuromusculaire monitor gebruiken. d Niet antagoneren met acetylcholinesteraseremmers. 6 Bij hypoPP een grote load van glucose vermijden en hyperventilatie (alkalose) vermijden. 7 Bij hyperPP hyperkaliëmie vermijden. 8 Spaarzaam met de dosis lokaal anesthetica.


Postoperatief 1 Na algehele anesthesie en diepe sedatie is 24 uur bewaking/observatie geïndiceerd bij spierzwakte (ECG, SaO2 en bij voorkeur respiratiemonitor met EtCO2). 2 Extra aandacht voor ademhalings- en hoestonder­ steuning door fysiotherapie.

het labonderzoek (metabole acidose, hyper-CK en hyperkaliëmie). Dantroleen i.v. is essentieel bij de behandeling van een MH-reactie. Diagnostiek naar gevoeligheid voor MH geschiedt m.b.v. de in vitro contractuurtest (IVCT) waarbij een vitaal spierbiopt in het laboratorium wordt blootgesteld aan halothaan en cafeïne.

RYR1-geassocieerde spieraandoeningen

King-Denboroughsyndroom (KDS)

Spieraandoeningen die worden veroorzaakt of samengaan met mutaties in het ryanodinereceptor-1-gen (RYR1), gepaard gaand met een abnormaal intracellulair calcium­ metabolisme. Maligne hyperthermie (MH)

Autosomaal dominante aandoening met een incidentie van 1:15.000. MH is geen spierziekte maar een potentieel dodelijke, farmacogenetische reactie op dampvormige anesthetica en/of succinylcholine. Het wordt gekenmerkt door een hypermetabole toestand in combinatie met een aanhoudende, sterk verhoogde spierspanning. Andere genen dan RYR1 kunnen ten grondslag liggen aan een verhoogde gevoeligheid voor MH. Een MH-reactie kan variëren van fulminant tot mild met bijbehorende klinische verschijnselen (hypertonie, hyper­ capnie bij hyperpneu, sinustachycardie) en afwijkingen in

Typische uiterlijke kenmerken (figuur 2), langzaam progressieve myopathie, hyper-CK en een verhoogde gevoeligheid voor MH zijn kenmerkend voor KDS. Verschillende (spontane) mutaties in RYR1 veroorzaken KDS; er zijn ook recessieve en autosomaal dominante vormen. Geen cardiale afwijkingen. Core diseases (CCD, MmD)

Spieraandoeningen die zijn vernoemd naar ophelderin­ gen bij histologisch onderzoek van het spierbiopt. Central Core Disease (CCD) en Multi-mini Core Disease (MmD) zijn congenitale spierziekten, met vooral proximale spierzwakte. Gevarieerde klinische presentatie, van hypotonie bij de geboorte tot milde spierzwakte op oudere leeftijd. Overerving is dominant of recessief. Het MH-risico voor de autosomaal dominant overervende CCD is over het algemeen goed onderzocht m.b.v. een

Figuur 2  Patiënt met het king-denboroughsyndroom (KDS), typische uiterlijke kenmerken en een lichaamshouding passend bij de spierzwakte. A&I ● nummer 4 ● december 2015

15


nascholingsartikel

IVCT, terwijl dit voor de autosomaal recessief overer­ vende aandoeningen (bv. MmD) veel minder goed is uitgezocht en bij ontbreken van functioneel bewijs niet kan worden uitgesloten. Multi-mini Core Disease is klinisch vergelijkbaar met CCD, maar histologisch verschillend. Rabdomyolyse (EIR, RR)

Hevige inspanning, vaak in combinatie met hitte of een infectie kan bij individuen met een mutatie in RYR1 ernstige rabdomyolyse uitlokken: exercise-induced rhabdomyolysis (EIR). Een deel van deze patiënten blijkt bij MH-diagnostiek (IVCT) ook een verhoogde gevoelig­ heid voor MH te hebben. Deze patiënten hebben vaak positieve spierfenomenen zoals kramp en spierpijn. Recidiverende rabdomyolyse (RR) kan optreden zonder duidelijke aanleiding; vaak is de ‘rust’-CK-activiteit in het plasma verhoogd. MH-gevoeligheid komt voor. Preoperatief 1 Verzamel gedetailleerde gegevens via de behandelend neuroloog, kinderarts of het MH-expertisecentrum in het Canisius-Wilhelmina Ziekenhuis (Nijmegen). 2 Bij CCD en MmD is aanvullend onderzoek geïndi­ ceerd: ECG en spirometrie; X-thorax bij verdenking op een luchtweginfectie; bij afwijkend ECG: echo­ cardiografie en/of holteronderzoek met advies van de cardioloog en zo nodig de longarts. 3 Informeer de patiënt over het verhoogd risico op complicaties. 4 Controleer de beschikbaarheid van PACU, MC of IC. 5 Mensen met een verhoogde gevoeligheid voor MH (MHS = MHsusceptible) als eerste op het OK-pro­ gramma plannen en de specifieke voorzorgsmaat­ regelen in acht nemen (controleer op de aanwezigheid van dantroleen). Anesthesie 1 Bij voorkeur regionale anesthesie. 2 Bewaking: ten minste ECG, SaO2, EtCO2, NIBP, temp. 3 Geen dampvormige anesthetica gebruiken maar totale intraveneuze anesthesie (TIVA) geven met een toestel dat niet verontreinigd is met dampvormige anesthetica. CCD-patiënten (en hun kinderen) bij wie de uitslag van de IVCT normaal is kunnen wel anesthesie met dampvormige anesthetica krijgen.

16

A&I ● nummer 4 ● december 2015

4 Spierrelaxantia: a Succinylcholine te allen tijde vermijden! b Niet-depolariserende spierrelaxantia hebben een vertraagde inwerktijd en langere werkingsduur bij CCD en MmD; dus, vermijden of dosis verlagen. c Neuro-musculaire monitor gebruiken. 5 Spaarzaam met benzodiazepinen, gebruik kort­ werkende opiaten in lage doseringen. Postoperatief 1 Na algehele anesthesie en diepe sedatie is bij CCD en MmD 24 uur bewaking/observatie geïndiceerd (ECG, SatO2 en bij voorkeur respiratiemonitor met EtCO2) met extra aandacht voor ademhaling- en hoestonder­ steuning door fysiotherapie. 2 Controle op klinische verschijnselen van een MHreactie (hypermetabolisme en lichaamstemperatuur). Op indicatie herhaald meten van de CK-activiteit in het plasma en bewaking van de urineproduktie (pigmenturie!). 3 Bij onverklaarbare, verdachte verschijnselen contact opnemen met het MH-expertisecentrum in het Canisius-Wilhelmina Ziekenhuis (Nijmegen).

Referenties • Glahn KP, Ellis FR, Halsall PJ et al. Recognizing and managing a malignant hyperthermia crisis: guidelines from the European Malignant Hyperthermia Group. Br J Anaesth 2010;105:417-20. • Hopkins P. Anaesthesia and the sex-linked dystrophies: between a rock and a hard place. Br J Anaesth; 2010: 397-400. • March S, Pittard A. Neuromuscular disorders and anaesthesia. Part 2: specific neuromuscular disorders. Contin Educ Anaesth Crit Care Pain. 2011. • March S, Ross N, Pittard A. Neuromuscular disorders and anaesthesia. Part 1: generic anaesthetic management. Contin Educ Anaesth Crit Care Pain. 2011. • Miller RD, Eriksson LI, Fleisher LA et al. Millers Anesthesia. Neuromuscular Disorders and Other Genetic Disorders. 1266-1286. Philadelphia: Elsevier, 2015. • Multidisciplinaire Richtlijn Behandeling en Begeleiding van volwassenen met Myotone Dystrofie type I (DM1). www.kwaliteitskoepel.nl. • Romero A, Joshi GP. Neuromuscular disease and Anesthesia. Muscle Nerve 2013; 48: 451-460. Geen financiële banden, geen belangenverstrengeling.


L.H. Roesthuis

nascholingsartikel

Technisch geneeskundige, Radboudumc, Nijmegen

Dr. L.M.A. Heunks Longarts-intensivist, Radboudumc, Nijmegen LEERDOELEN

Na het lezen van dit artikel heeft u inzicht in de pathofysiologie van moeilijke ontwenning van de beademing. U bent op de hoogte van de meest relevante diagnostische technieken die uitgevoerd kunnen worden bij patiënten die moeilijk te ontwennen zijn van de beademing en kent strategieën die kans op succesvolle ontwenning vergroten. TREFWOORDEN

Beademing, ontwennen, diafragma, ademregulatie, gaswisseling, intensive care.

Samenvatting De meeste patiënten die op de IC beademd worden, kunnen na behandeling van de oorzaak van de respiratoire insufficiëntie eenvoudig ontwend worden van de beademing. Bij een kleine groep patiënten verloopt de ontwenning echter moeizaam. Hierbij kunnen vele factoren een rol spelen. Om de kans op succesvolle ontwenning zo groot mogelijk te maken, is het van belang te begrijpen waarom de patiënt moeilijk te ontwennen is. Hiervoor moet soms uitgebreide diagnostiek worden verricht. In dit artikel wordt ingegaan op de pathofysiologie van moeilijke ontwenning, mogelijke diagnostische technieken en ­thera­peutische strategieën.

Moeilijke ontwenning van de beademing Pathofysiologie en diagnostiek Casus

Een 65-jarige man werd in juni 2015 in ons centrum gezien in het kader van second opinion in verband met moeilijke ontwenning van de beademing. Tijdens ontwentrials in het ziekenhuis elders werd hij steeds hypercapnisch en vervolgens ernstig dyspnoïsch. In de voorgeschiedenis was patiënt bekend met hypertensie en obesitas. Bij eerdere echocardiografie in 2013 werd linker- en rechterventrikelhypertrofie aangetoond. Recent ontstond nieuw atriumfibrilleren waarvoor ‘rate-control’ en antitrombotische behandeling met acenocoumarol werd gegeven.

In de huidige episode werd patiënt zes weken eerder opgenomen op de afdeling cardiologie in verband met progressieve dyspneu en oedemen. In verband met hypercapnie werd gestart met noninvasieve beademing. Bij onvoldoende effect werd patiënt geïntubeerd. Na cardiale optimalisatie werd hij twee weken later geëxtubeerd, maar in verband met hypercapnie werd enkele uren later opnieuw gestart met noninvasieve beademing en, bij onvoldoende effect, met endotracheale intubatie. Er was nu pleuravocht, perifeer oedeem en redistributie op de thoraxfoto. Gezien persisterend ontwenfalen werd patiënt overgeplaatst naar ons centrum voor nadere A&I ● nummer 4 ● december 2015

17


nascholingsartikel

diagnostiek naar de oorzaak van falende ontwenning van de beademing. Vanwege de ontwikkeling van hypercapnie tijdens een trial spontaan ademen werd gedacht aan ademspierzwakte dan wel verminderde ademdrive. Daarom werd nadere analyse van de diafragmafunctie verricht. De maximale inspiratie- en expiratiekracht waren bijna normaal (63 cmH2O bij voorspelde waarde 81 cmH2O resp. 79 cmH2O bij voorspelde waarde 100 cmH2O). Tijdens een trial spontaan ademen zagen we dat de elektrische activiteit van het diafragma toenam (van 2 µV aan de beademingsmachine naar 25 µV na 4 uur los liggen). De transdiafragmale druk nam eveneens toe van 2 cmH2O aan de beademingsmachine naar 25 cmH2O na 4 uur los liggen. Hieruit konden we concluderen dat er geen sprake was van een verzwakt diafragma of vermoeidheid die opgetreden was tijdens een trial spontaan ademen. Om de cardiale respons van een ontwentrial te kunnen monitoren werd een swan-ganzkatheter ingebracht. In rust was de wiggendruk 19 mmHg, de pulmonalisdruk 46/27 mmHg en de centraalveneuze druk 15 mmHg. Gedurende de falende trial spontaan ademen namen alle drukken toe: de systemische bloeddruk steeg van 121/66 mmHg in rust naar maximaal 147/86 mmHg; de pulmonalisdruk van 46/27 mmHg naar 64/37 mmHg; de wiggendruk van 19 naar 26 mmHg en de centraalveneuze druk van 15 naar 21 mmHg. De hartfrequentie steeg van 66/min. in rust naar maximaal 88/min. Daarbij was het opvallend dat het hartminuutvolume slechts minimaal toenam (van 3,6 l/min. in rust naar maximaal 4,0 l/min.), met daarbij ook een laag zuurstofaanbod van 580 ml/min. Het BNP steeg van 2900 pg/ml naar 3500 pg/ml. De patiënt ontwikkelde tevens een respiratoire acidose maar bleef daarbij normo­xisch. Het CO2-gehalte in het bloed (PaCO2) steeg slechts minimaal van 7,1 naar 8,1 kPa, waarbij de pH daalde van 7,41 naar 7,34. Er werd geconcludeerd dat er sprake was van een combinatie van diastolisch en systolisch falen. Dit was overigens consistent met de transthoracale echografie waarbij linker- en rechterventrikelhypertrofie was aangetoond. Er werd afgesproken om de daaropvolgende

trials spontaan ademen uit te voeren onder nitroglycerine, waarbij ernaar gestreefd werd de systolische bloeddruk onder de 120 mmHg te houden. Er werd gestart met captopril en ontwateren, en met een modifastdieet in verband met obesitas. Aanvankelijk kon de duur van de trial spontaan ademen uitgebreid worden tot 15 uur. Na anderhalve week stagneerde de progressie echter, waarbij de patiënt vermoeid en hypercapnisch werd (PaCO2 > 9,0 kPa). Uiteindelijk is besloten om het systolisch falen verder te behandelen met een fosfodiësteraseremmer (milrinon), waarna de patiënt enkele dagen later kon worden geëxtubeerd.

Inleiding

Het ontwennen van de beademing omvat het gehele proces van verminderen van ondersteuning door de beademings­ machine tot het verwijderen van de endotracheale tube.1 Inzicht in de pathofysiologie van de moeilijke ontwenning is essentieel voor de clinicus om het risico van falende extubatie te voorkomen, maar het is minstens zo belangrijk te voorkomen dat de patiënt onnodig lang beademd wordt. Falende ontwenning wordt gedefinieerd als het falen van een trial spontaan ademen (TSA) of reïntubatie binnen 48 uur. Een falende TSA is gedefinieerd als aanwezigheid van bepaalde objectieve (tachypneu, tachycardie, hypertensie, hypotensie, hypoxemie, acidose, aritmie) of subjectieve criteria (onrust, verandering van bewustzijn, transpireren, hoge ademarbeid). Uiteraard is een patiënt die slechts eenmaal faalt bij TSA niet te vergelijken met een patiënt die weken bezig is met ontwennen van de beademing. Daarom worden patiënten onderverdeeld in drie catego­ rieën (zie tabel 1).1 Deze onderverdeling is belangrijk omdat pathofysiologie en prognose tussen de categorieën sterk verschilt.2 De categorie simpele ontwenning omvat ongeveer 55% van alle IC-patiënten en kent een IC-morta­ liteit van 5%. Ongeveer 39% van de patiënten valt in de categorie moeilijke ontwenning en 6% in de categorie langdurige ontwenning. De mortaliteit is met name sterk verhoogd in deze laatste categorie.3 Ontwennen van de beademing is veelomvattend. In dit artikel ligt de focus op de oorzaken van moeilijke ontwen­

categorie

definitie

simpel

patiënten die bij de eerste poging om te ontwennen (TSA) succesvol geëxtubeerd kunnen worden

moeilijk

patiënt met initieel falende ontwenning die maximaal drie TSA nodig hebben of maximaal 7 dagen vanaf de eerste TSA om succesvol ontwend te kunnen worden

langdurig

patiënten die ten minste driemaal falende TSA ondergaan of meer dan 7 dagen ontwennen sinds de eerste TSA

Tabel 1 Moeilijke ontwenning: patiëntencategorieën 18

A&I ● nummer 4 ● december 2015


ning van de beademing. Wij zullen kort gerichte behan­ delstrategieën bespreken om de kans op succesvolle ontwenning te vergroten.

Ontwenprotocollen

Bij het ontwennen van de beademing bekort het gebruik van een protocol de beademingsduur. Het ontwen­ protocol beschrijft o.a. a welke testen gebruikt worden om een patiënt te screenen voor een trial spontaan ademen (TSA), b welke testen gebruikt worden ter beoordeling van het moment van extubatie, c wat te doen in geval van dreigend extubatiefalen en d bijzondere omstandigheden (bijvoorbeeld gebruik van noninvasieve beademing bij dreigend falen). Het gebruik van een ontwenprotocol is dus sterk aan te bevelen. Op enkele beademingsmachines is een automatisch ontwenalgoritme beschikbaar. Een voorbeeld hiervan is Smartcare (Evita XL, Dräger, Lübeck, Duitsland). Kort samengevat streeft de beademingsmachine in de pressure­ supportmodus continu naar een ademfrequentie tussen de 12/min. en 28/min., een teugvolume > 300 ml en end-tidal CO2 < 55 mmHg. Indien de patiënt buiten deze streefwaarden valt, wordt het niveau van ondersteuning automatisch naar boven of beneden aangepast met 2-4 cmH2O; na enkele minuten wordt de respons geëvalueerd en zo nodig opnieuw aangepast. Bij patiënten met COPD worden aangepaste streefwaarden gebruikt. Bij een stabiel laag pressuresupportniveau wordt automa­ tisch een TSA uitgevoerd en als deze succesvol is, geeft de machine een melding dat disconnectie van de beade­ mingsmachine geadviseerd wordt. Of automatische ontwenning leidt tot snellere extubatie is controversieel. Hoewel er kwalitatief goede studies zijn die laten zien dat Smartcare leidt tot kortere ontwenduur en kortere totale beademingsduur, wordt met name effect op totale beademingsduur in andere studies niet gevon­ den. Een verklaring hiervoor kan zijn het type IC waar automatische ontwenning toegepast wordt. Vooral op IC’s met relatief weinig professionals in relatie tot het aantal patiënten (‘understaffing’) zal automatische ontwenning een positieve bijdrage kunnen leveren aan de patiëntuitkomst, met name een kortere ontwenduur en kortere totale beademingsduur.

Oorzaken van moeilijke ontwenning

De pathofysiologie van moeilijke ontwenning van de beademing is complex.2,4 Een goed begrip van de patho­ fysiologie is echter van belang om een gericht ontwenplan voor de patiënt te kunnen maken. Het disconnecteren van de patiënt van de beademingsmachine voor een TSA kan grote impact hebben op diverse organen of regelsystemen

van de patiënt.1 Indien deze systemen zich niet snel kunnen aanpassen aan deze situatie, kan dit leiden tot falende ontwenning. We bespreken hier de effecten van disconnectie van de beademingsmachine voor een TSA op de relevante regelsystemen van de patiënt. Ademregulatie Ademregulatie omvat activiteit van de respiratoire centra in de hersenstam en de efferente en afferente signalen hiervan. De elektrische output van de respiratoire centra wordt de respiratoire drive genoemd. Respiratoire drive kan het best gekwantificeerd worden door het meten van elektrische activiteit van de ademspier door middel van elektromyografie (EMG).5 Een afgeleide hiervan is de inspiratoire flow (teugvolume/inspiratietijd). Een hoge inspiratoire flow past bij hoge ademdrive, maar een lage inspiratoire flow kan gevolg zijn van lage drive of het onvermogen van de ademspieren om hoge flow te genereren, bijvoorbeeld bij ademspierzwakte. Bij een patiënt die beademd wordt met een ondersteu­ nende vorm van beademing (bv. pressuresupport), wordt ademarbeid deels geleverd door de patiënt en de rest door de machine. Als de patiënt gedisconnecteerd wordt van de beademingsmachine zal de drive moeten toenemen om afname in ondersteuning door de machine te com­ penseren. Een verminderde respiratoire drive is een vrij zeldzame oorzaak van falende ontwenning (< 10%). Bij de meeste patiënten die falen, zelfs bij de ontwikkeling van hypercapnie, is de respiratoire drive juist sterk verhoogd. De belangrijkste oorzaak van verminderde drive is iatrogeen, namelijk medicatie met inhiberend effect op respiratoire centra (sedativa, morfinomimetica). Ademmechanica Ademmechanica wordt bepaald door drie componenten: luchtwegweerstand, respiratoire compliantie en pulmo­ nale hyperinflatie.2 Een afwijking in een of meer van deze componenten zal leiden tot een verhoogde ademarbeid en daarmee risico op falende ontwenning. Bij een verlaagde compliantie moet meer druk gegenereerd worden voor een bepaald teugvolume. Diverse studies hebben aangetoond dat patiënten met verlaagde compli­ antie moeilijker te ontwennen zijn. Verminderde respira­ toire compliantie kan het gevolg zijn van pulmonale (bv. oedeem, fibrose) of extrapulmonale factoren (bv. pleura­ vocht, adipositas, oedeem van de thoraxwand). De totale compliantie van het respiratoire systeem kan vrij eenvou­ dig bepaald worden bij een patiënt in een gecontroleerde beademingsmodus. Om de compliantie van de long en thoraxwand separaat te kunnen meten moet echter gebruik gemaakt worden van een oesofagusballon. A&I ● nummer 4 ● december 2015

19


Profile for Prelum

A&I inkijkexemplaar  

A&I inkijkexemplaar