Page 1

Áåçïëàòíî èçäàíèå íà ÁÏÀ, áðîé 1, 2014 ã.

ISSN 1311-0756

Ãîñò ðåäàêòîð: äîö. Ëú÷åçàð Ìàðèíîâ 1 STR


ISSN 1311-0756

ÒÅÌÀ ÍÀ ÁÐÎß

Åïèäåìèîëîãèÿ íà àðòåðèàëíàòà õèïåðòîíèÿ Äîö. Ë. Ìàðèíîâ è Ï. Øèâà÷åâ

ÎÁÇÎÐÈ

Ñïèñàíèåòî ñå îáðàáîòâà â ÁÄ Áúëãàðñêà ìåäèöèíñêà ëèòåðàòóðà

Ðåäàêöèîííà êîëåãèÿ Äîö. Åâãåíèé Ãåíåâ Äîö. Êàëèíêà Êîïðèâàðîâà Äîö. Ìàðèàíà Ìàðèíîâà Äîö. Äèìèòúð Êàëàéêîâ Ãîñò ðåäàêòîð Äîö. Ëú÷åçàð Ìàðèíîâ Îòãîâîðåí ðåäàêòîð Çàðà Òàòåîñÿí Ðåêëàìà Íàòàëèÿ Êèðèëîâà Áåçïëàòíî èçäàíèå íà Ñàëâèñ ÀÄ ñúâìåñòíî ñ ÁÏÀ Àäðåñ íà ðåäàêöèÿòà 1528 Ñîôèÿ óë. “Ä. Ïåøå┠5 òåë./ôàêñ: 02/973-22-99 e-mail: spisanie@roditeli.org

ÄÈÀÃÍÎÑÒÈÊÀ

Àðòåðèàëíà õèïåðòîíèÿ - äèàãíîñòè÷íà îöåíêà Äîö. Ë. Ìàðèíîâ, Ï. Øèâà÷åâ è Ñ. Ìàðèíîâ

ÇÀ ÊËÈÍÈ×ÍÀÒÀ ÏÐÀÊÒÈÊÀ

6

14

Àðòåðèàëíà õèïåðòîíèÿ - ïðèöåëíè îðãàíè Äîö. Ë. Ìàðèíîâ, Ï. Øèâà÷åâ è Ñ. Ìàðèíîâ

18

Àðòåðèàëíàòà õèïåðòîíèÿ è î÷èòå Ò. Ìàðèíîâà

20

ÏÐÎÔÈËÀÊÒÈÊÀ Â ÄÅÒÑÊÀÒÀ ÂÚÇÐÀÑÒ ÂÀÊÑÈÍÈ

Íàìàëåíèå â ÷åñòîòàòà íà ðàçïðîñòðàíåíèå íà HPV 16/18 ïðè ñåêñóàëíî àêòèâíè ìëàäè æåíè ñëåä âúâåæäàíå íà HPV èìóíèçàöèîííà ïðîãðàìà â Àíãëèÿ

12

ÍÀÖÈÎÍÀËÍÀ ÌÐÅÆÀ ÇÀ ÄÅÖÀÒÀ

Ñúâðåìåííèòå ìàñêè íà ïñèõè÷íîòî ñòðàäàíèå è ïðîöåñúò íà äåèíñòèòóöèîíàëèçàöèÿ Á. Ìå÷êóíîâà, Â. Áàíîâà è Ò. Ïàâëîâà

ÊÎËÈÊÈ

Äèàãíîñòèêà íà êîëèêèòå ïðè áåáåòàòà

Ïå÷àò

3

22

23

Âñè÷êè ïóáëèêóâàíè ìàòåðèàëè èçðàçÿâàò ïðîôåñèîíàëíîòî ñòàíîâèùå íà àâòîðèòå è íå îáâúðçâàò èçäàòåëÿ íà ñïèñàíèåòî.

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀ ÏÅÄÈÀÒÐÈß 1/2014

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀ ÏÅÄÈÀÒÐÈß

Ãåíåòè÷íè àñïåêòè íà õèïåðòîíèÿòà â ðàííà âúçðàñò È. Äèìîâà è Ä. Òîí÷åâà

Áðîé 1, 2014 ã.

1

1 STR

p/b


Äîö. Ëú÷åçàð Ìàðèíîâ, äì, çàâúðøâà ìåäèöèíà âúâ ÂÌÈ - Âàðíà ïðåç 1980 ã.  1982 ã. ñëåä óñïåøíî èçäúðæàí êîíêóðñ å íàçíà÷åí çà àñèñòåíò â Êàòåäðàòà ïî ïåäèàòðèÿ, ÂÌÈ - Âàðíà. Ïðèäîáèâà ñïåöèàëíîñò ïî äåòñêè áîëåñòè ïðåç 1987 ã. è ñïåöèàëíîñò ïî äåòñêà ðåâìîêàðäèîëîãèÿ - 1992 ã. Ïðåìèíàâà ïîñëåäîâàòåëíî ïðåç àêàäåìè÷íèòå çâàíèÿ àñèñòåíò (1982-1987), ñòàðøè àñèñòåíò (1987-1993), ãëàâåí àñèñòåíò (1993-2009). Ïðåç 2003 ã. ñëåä çàùèòà íà äèñåðòàöèîíåí òðóä íà òåìà "Ïúðâè÷íà àðòåðèàëíà õèïåðòîíèÿ ïðè þíîøè îò ãðàä Âàðíà íà âúçðàñò îò 14 äî 18 ãîä. (êëèíèêî-åïèäåìèîëîãè÷íè ïðîó÷âàíèÿ)" ïðèäîáèâà îáðàçîâàòåëíàòà è íàó÷íà ñòåïåí "Äîêòîð". Îò 2010 ã. å äîöåíò â Êàòåäðàòà ïî ïåäèàòðèÿ è ìåäèöèíñêà ãåíåòèêà íà ÌÓ - Âàðíà. Äîö. Ìàðèíîâ å ñïåöèàëèçèðàë ïî ïðîãðàìà TEMPUS ïðåç 1997 ã. â Óíèâåðñèòåòà "Ïèåð è Ìàðè Êþðè", Ïàðèæ VI è ïðåç 1999 ã. â Óíèâåðñèòåòà "Ðåíå Äåêàðò" - Ïàðèæ V Ôðàíöèÿ. Èìà íàä 150 ïóáëèêàöèè è ó÷àñòèÿ â ðàçëè÷íè íàöèîíàëíè è ìåæäóíàðîäíè íàó÷íè ôîðóìè. ×ëåí å íà Áúëãàðñêèÿ ëåêàðñêè ñúþç, Áúëãàðñêàòà ïåäèàòðè÷íà àñîöèàöèÿ, Ñúþçà íà ó÷åíèòå â Áúëãàðèÿ - êëîí Âàðíà, Äðóæåñòâîòî íà êàðäèîëîçèòå â Áúëãàðèÿ, Àñîöèàöèÿòà íà äåòñêèòå êàðäèîëîçè, Áúëãàðñêàòà ëèãà ïî õèïåðòîíèÿ, Áúëãàðñêàòà àñîöèàöèÿ ïî óëòðàçâóê â ìåäèöèíàòà, Ðåïóáëèêàíñêîòî íàó÷íî äðóæåñòâî ïî ðåâìàòîëîãèÿ, European Society of Hypertension (ESH), European Society of Cardiology (ESC). Äîö. Ìàðèíîâ å ðåïóáëèêàíñêè êîíñóëòàíò ïî ïåäèàòðèÿ è äåòñêà êàðäèîëîãèÿ.

Êàê ìèíàâà Âàøèÿò äåí?

Äåíÿò ìèíàâà íåóñåòíî, íà åäèí äúõ. Ñóòðèíòà çàïî÷âà ñ ÷àøà êàôå, áúðç ïðåãëåä íà ïðåäñòîÿùîòî çà äåíÿ, ïîäðåæäàíå íà ïðèîðèòåòèòå â êîëàòà è íà ïúò çà áîëíèöàòà. Ìíîãî áúðçî ñå èçíèçâàò ÷àñîâåòå, äíèòå, ñåäìèöèòå... Îñúçíàâàì, ÷å ïî÷òè öÿëîòî ìè âðåìå å ñâúðçàíî ñ ðàáîòàòà.  ñåìåéñòâîòî âñè÷êè ñìå ìåäèöè, òàêà ÷å ñðåùàì ðàçáèðàíå â òîâà îòíîøåíèå. Çà ñúæàëåíèå íå îñòàâà ìíîãî ñâîáîäíî âðåìå, íî âñå ïàê îòêðàäâàì ìàëêî çà ñåìåéñòâîòî è çà ñðåùè ñ ïðèÿòåëè.

Êàêâè êà÷åñòâà òðÿáâà äà ïðèòåæàâà äîáðèÿò ëåêàð ñïîðåä Âàñ?

Íà ïúðâî ìÿñòî äà áúäå äîáúð ÷îâåê. Ëåêàðÿò òðÿáâà äà áúäå ëè÷íîñò ñ âèñîê èíòåëåêò, øèðîêà îáùà è ìåäèöèíñêà êóëòóðà, äà áúäå ëîãè÷åí. Äà ïðèòåæàâà âèñîê ïðîôåñèîíàëèçúì, êîëåãèàëíîñò è òúðïåíèå, äà áúäå ïîçèòèâåí. Íå íà ïîñëåäíî ìÿñòî èíäèâèäóàëåí ïîäõîä, äà ïðåäðàçïîëîæè áîëíîòî äåòå è ðîäèòåëèòå, äà ñïå÷åëè äîâåðèåòî èì.

Êàêâî áèõòå ïðîìåíèëè â ñèñòåìàòà íà çäðàâåîïàçâàíåòî ó íàñ?

Ïðîáëåìèòå ñà ìíîãî. Ñ ãîäèíèòå ñå íàòðóïâàò âñå ïîâå÷å, òàêà ÷å å ìíîãî òðóäíî äà ñå êàæå îòêúäå äà ñå çàïî÷íå. Íà ïúðâî ìÿñòî íîâà íîðìàòèâíà óðåäáà, àäåêâàòíî ôèíàíñèðàíå - íàé-áåäíàòà â ÅÑ ñòðàíà ñ íàé-íèñêè çäðàâíè âíîñêè - êàê äà èìà äîñòàòú÷íî ñðåäñòâà. Âñåèçâåñòíî å, ÷å äîáðà ìåäèöèíà ñå ïðàâè ñ äîñòàòú÷íî ñðåäñòâà. Ìèòúò çà "áåçïëàòíîòî çäðàâåîïàçâàíå" îòäàâíà òðÿáâàøå äà áúäå çàáðàâåí. È âñå ïàê òîâà, êîåòî ìîæå è òðÿáâà äà ñå íàïðàâè îùå ñåãà, å äà ñå äàäå ïðèîðèòåò íà ìàé÷èíîòî è äåòñêîòî çäðàâåîïàçâàíå. Áúäåùåòî íà åäíà íàöèÿ çàâèñè îò çäðàâåòî íà íåéíèòå äåöà.

Ñìÿòàòå ëè, ÷å èìàìå äîáðå îáó÷åíè ñïåöèàëèñòè è êàêúâ å èíòåðåñúò êúì Âàøàòà ñïåöèàëíîñò?

Äà! Èìà ÷óäåñíè áúëãàðñêè ëåêàðè, êîèòî çà ñúæàëåíèå íå ñà îöåíåíè äîñòàòú÷íî. Îáùåñòâåíîòî äîâåðèå êúì ëåêàðñêîòî ñúñëîâèå â ìîìåíòà å íåçàäîâîëèòåëíî. Íå ìàëúê äÿë çà òîâà îòíîøåíèå èìàìå è íèå ñ íÿêîè íåêîìïåòåíòíè è íå äîòàì ìîðàëíè ïðîÿâè. Ìàêàð è åäèíè÷íè, òàêèâà ñëó÷àè ñå ïðååêñïîíèðàò â ïóáëè÷íîòî ïðîñòðàíñòâî è ðåñïåêòúò êúì áúëãàðñêèÿò ëåêàð âñå ïîâå÷å ïàäà. Íå ìàëêà ÷àñò îò òåçè äîáðè ëåêàðè, íå âèæäàéêè ïåðñïåêòèâà çà ïî-äîáðî ðàçâèòèå, íàïóñêàò ñòðàíàòà è îòèâàò òàì, êúäåòî ñà äîáðå ïðèåòè è îöåíåíè ïî äîñòîéíñòâî. Çà ñúæàëåíèå â ïîñëåäíèòå ãîäèíè ïåäèàòðèÿòà å â ðóáðèêàòà íà íå òîëêîâà "ïðåñòèæíèòå" ìåäèöèíñêè ñïåöèàëíîñòè. È âúïðåêè òîâà èìà ìëàäè êîëåãè, êîèòî ñ ìíîãî ëþáîâ è åíòóñèàçúì ïîåìàò òðóäíèÿ ïúò íà ïåäèàòúðà â ñåãàøíèòå óñëîâèÿ.

Áèõòå ëè èçáðîèëè òðè íåùà, êîèòî îáè÷àòå äà ïðàâèòå?

Ïîâå÷å îò òðè ñà íåùàòà, êîèòî îáè÷àì äà ïðàâÿ. Àêî òðÿáâà äà êîíêðåòèçèðàì â ñâîáîäíîòî âðåìå, íà ïúðâî ìÿñòî ñà âå÷åðèòå ó äîìà ñúñ ñåìåéñòâîòî èëè ïðåä êîìïþòúðà - ñðåùà â Skype ñ íÿêîå îò äåöàòà, êîãàòî íå ñà ó äîìà, äà ñïîäåëèì âïå÷àòëåíèÿòà è ïðåæèâÿâàíèÿòà îò èçìèíàëèÿ äåí. Âòîðîòî å õóáàâà êíèãà èëè ôèëì, êîèòî ðàçòîâàðâàò è çàðåæäàò çà ñëåäâàùèÿ äåí. Ïðè ïîâå÷å ñâîáîäíî âðåìå ïúòóâàíå è ñðåùè ñ ïðèÿòåëè è èíòåðåñíè ñúáåñåäíèöè.

2 STR


ÒÅÌÀ ÍÀ ÁÐÎß

Åïèäåìèîëîãèÿ íà àðòåðèàëíàòà õèïåðòîíèÿ Äîö. Ë. Ìàðèíîâ è Ï. Øèâà÷åâ Êàòåäðà ïî ïåäèàòðèÿ è ìåäèöèíñêà ãåíåòèêà Ìåäèöèíñêè óíèâåðñèòåò "Ïðîô. ä-ð Ïàðàñêåâ Ñòîÿíîâ" - Âàðíà îò äîõîäèòå èì. Îò îáùî 58 800 000 ñìúðòíè ñëó÷àÿ ïðåç 2004 ã. âèñîêîòî êðúâíî íàëÿãàíå å îòãîâîðíî çà 12.8% (7.5 ìëí. ñìúðòíè ñëó÷àÿ). Àðòåðèàëíàòà õèïåðòîíèÿ å ïðè÷èíà çà 51% îò ñìúðòíèòå ñëó÷àè îò ìîçú÷íî-ñúäîâà áîëåñò è 45% îò òåçè ñ èñõåìè÷íà áîëåñò íà ñúðöåòî. Çà ðàçëèêà îò îáùîïðèåòîòî ñõâàùàíå, ÷å õèïåðòîíèÿòà å ñ ïî-ãîëÿì òîâàð çà ñòðàíè ñ âèñîêè äîõîäè, õîðàòà â ñòðàíè ñ íèñêè è ñðåäíè äîõîäè èìàò ïîâå÷å îò äâà ïúòè ïî-âèñîê ðèñê îò ñìúðò âñëåäñòâèå íà õèïåðòîíèÿòà. Ðàçïðîñòðàíåíèåòî íà ÀÕ â ìëàäåæêà âúçðàñò å ïî-íèñêî â ñðàâíåíèå ñ òîâà ïðè âúçðàñòíèòå.  ïîñëåäíèòå ãîäèíè îáà÷å ñå çàáåëÿçâà ïîñòîÿííà è îáåçïîêîÿâàùà òåíäåíöèÿ â ñâåòîâåí ìàùàá çà íàðàñòâàíå ÷åñòîòàòà íà ÀÕ ñðåä ìëàäè âúçðàñòîâè êîíòèíãåíòè, âêëþ÷èòåëíî äåöà è þíîøè. Íàöèîíàëíî ïðîó÷âàíå â ÑÀÙ çà 40-ãîäèøåí ïåðèîä (1963-2002) ïîêàçâà óâåëè÷àâàíå îò 2.7% ïðåç 1988-1994 íà 3.7% ïðåç ïåðèîäà 1999-2002 ã. Äîêàçàíàòà àðòåðèàëíà õèïåðòîíèÿ ñðåä ïîäðàñòâàùèòå å íàä 3%. Ñ ïðåõèïåðòîíèÿ ñà íàä 3% îò àñèìïòîìíèòå äåöà è þíîøè. Òîâà âå÷å å äúëãîñðî÷åí çäðàâîñëîâåí ïðîáëåì â äåòñòâîòî. Òåíäåíöèÿòà çà óâåëè÷àâàíå íà ÀÕ ñðåä ïîäðàñòâàùèòå êîðåëèðà ñ íàðàñòâàùàòà ÷åñòîòà íà íàäíîðìåíîòî òåãëî è çàòëúñòÿâàíåòî. Äîêàçàíà å çàâèñèìîñòòà íà ÀÍ îò òåëåñíàòà ìàñà. Òîâà âîäè äî ïîâèøàâàíå ñòîéíîñòèòå íà ÀÍ è íàðàñòâàíå ÷åñòîòàòà íà ÀÕ ñðåä òÿõ.

Êàêâî ïîêàçâà êàëåéäîñêîïúò íà ðàçïðîñòðàíåíèå íà ÀÕ ñðåä ïîäðàñòâàùèòå  êëèâëàíäñêî ïðîó÷âàíå âúðõó 14 187 äåöà è þíîøè íà âúçðàñò îò 3 äî 18 ãîä. å óñòàíîâåíî, ÷å 3.6% îò òÿõ ñà ñ õèïåðòîíèÿ è 3.4% ñ ïðåõèïåðòîíèÿ.  ïðîó÷âàíå ñðåä 8898 äåöà íà âúçðàñò 7 äî 13 ãîä. îò øåñò ãðàäà â Èçòî÷åí Êèòàé õèïåðòîíèöèòå ñà 11.1%, êàòî áëèçî 1/3 îò òÿõ - 29.1%, ñà ñ íàäíîðìåíà òåëåñíà ìàñà è çàòëúñòÿâàíå.  Òóíèñ ñðåä þíîøè íà 15-19 ãîä. ÷åñòîòàòà íà ÀÕ å 4.7%, êàòî òåçè ñ ïîâèøåíî ÀÍ ñà 35.1%. Âñå ïîâå÷å íàðàñòâà çíà÷åíèåòî íà ïîâèøåíîòî ÀÍ - íîðìàëíî âèñîêî ÀÍ èëè ïðåõèïåðòîíèÿ. Ïðè ïðîñëåäÿâàíå íà þíîøè ñ ïðåõèïåðòîíèÿ ñå óñòàíîâÿâà, ÷å ñëåä îêîëî 2 ãîäèíè 14% îò ìîì÷åòàòà è 12% îò ìîìè÷åòàòà ðàçâèâàò ÀÕ. Òîâà ïîêàçâà ñðåäíîãîäèøåí ðèñê îò ðàçâèòèå íà ÀÕ ïðè ïðåõèïåðòîíèöèòå îò 7%. Ïðèäúðæàéêè ñå êúì îáùîïðèåòàòà ìåòîäèêà çà òðèêðàòíîòî èçìåðâàíå íà ÀÍ, K. L. McNiece è ñúòð. óñòàíîâÿâàò ÀÕ ïðè 3.2% îò þíîøèòå è ïðåõèïåðòîíèÿ ïðè 15.7%. Ðåäèöà ïðîó÷âàíèÿ äîêàçâàò çàâèñèìîñò ìåæäó ïîâèøåíîòî ÀÍ è äåòñêàòà õèïåðòîíèÿ è íàðàñòâàíåòî íà ÀÕ ïðè âúçðàñòíèòå.  äâåãîäèøíî ïðîó÷âàíå, ïðîâåäåíî â ÑÀÙ â ïåðèîäà þëè 2007-äåêåìâðè 2009 ã., ñà ïðîñëåäåíè 199 513 äåöà íà âúçðàñò îò 3 äî 17 ãîä. ÀÍ å èçìåðâàíî ñïîðåä ïðåïîðúêèòå íà the Fourth Report on the

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀ ÏÅÄÈÀÒÐÈß 1/2014

Íåîáõâàòíà å ëèòåðàòóðàòà, ïîñâåòåíà íà àðòåðèàëíàòà õèïåðòîíèÿ (ÀÕ) ïðè âúçðàñòíèòå ïàöèåíòè. Ãîëåìèÿò èíòåðåñ ñå äúëæè íà èçâúíðåäíî øèðîêîòî º ðàçïðîñòðàíåíèå è òåæêèòå óñëîæíåíèÿ, äî êîèòî âîäè. Ïðèåìà ñå, ÷å îêîëî 25% îò âúçðàñòíîòî íàñåëåíèå â ðàçâèòèòå ñòðàíè ñòðàäàò îò ÀÕ, êàòî åïèäåìèîëîãè÷íàòà ïðîãíîçà ñî÷è òåíäåíöèÿ çà óâåëè÷àâàíå äî 29% ïðåç 2025 ã. Çà ñúæàëåíèå òåçè ïðîãíîçíè ðåçóëòàòè âå÷å ñà íàäìèíàòè. Äàííèòå çà ðàçïðîñòðàíåíèå íà ÀÕ ñðåä âúçðàñòíîòî íàñåëåíèå íà Åâðîïåéñêèÿ êîíòèíåíò ïîêàçâàò ïîä÷åðòàíà òåíäåíöèÿ çà çíà÷èòåëíî íàðàñòâàíå è òÿ âå÷å å ìåæäó 30 è 45%. È äîêàòî â ñòðàíèòå îò Çàïàäíà Åâðîïà ñå íàáëþäàâà èçâåñòíî íàìàëÿâàíå íà áîëíèòå ñ ÀÕ, òî÷íî îáðàòíè ñà òåíäåíöèèòå çà ñòðàíèòå îò Èçòî÷íà Åâðîïà. Õèïåðòîíèöèòå â Áúëãàðèÿ âå÷å ñà íàä 1 750 000 è âåðîÿòíî èìà îùå îêîëî 500 000, êîèòî âñå îùå íå ñà äèàãíîñòèöèðàíè èëè ñà ñ íåÿñíè êëèíè÷íè ñèìïòîìè çà ÀÕ. Ñòðàíàòà íè å âîäåùà ïî ñìúðòíîñò îò ìîçú÷íî-ñúäîâè è ñúðäå÷íî-ñúäîâè çàáîëÿâàíèÿ [3]. Õèïåðòîíèÿòà å åïèäåìèÿ, êîÿòî çàñÿãà íàä åäèí ìèëèàðä äóøè è å íàé-÷åñòî ñðåùàíèÿò ðèñêîâ ôàêòîð çà ñìúðò â öåëèÿ ñâÿò. Ñïîðåä ñâåòîâíàòà çäðàâíà ñòàòèñòèêà îò 2012 ã. õèïåðòîíèÿòà ïðè ìúæåòå å 29.2% è 24.8% ïðè æåíèòå. Ïðèáëèçèòåëíî 90 íà ñòî îò ìúæåòå è æåíèòå, êîèòî ñà áåç õèïåðòîíèÿ íà âúçðàñò 55-65 ãîä., ùå ðàçâèÿò òàêàâà íà 80-85. Õèïåðòîíèÿòà çàñÿãà âñè÷êè ñòðàíè è âñè÷êè âúçðàñòîâè ãðóïè íåçàâèñèìî

3

3 STR


ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀ ÏÅÄÈÀÒÐÈß 1/2014

ÒÅÌÀ ÍÀ ÁÐÎß

4

4 STR

Diagnosis, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure in Children and Adolescents. 12.7% îò äåöàòà ñà ñ ïðåõèïåðòîíèÿ è 5.4% ñ ÀÕ. Ïðè ïðîñëåäÿâàíå íà äåöàòà ñ ïðåõèïåðòîíèÿ 3.8% îò òÿõ ðàçâèâàò õèïåðòîíèÿ. Ïðîó÷âàíå â Òåíåñè ñî÷è ÷åñòîòà íà ÀÕ â ðàçëè÷íè âúçðàñòîâè ïåðèîäè îò 1 äî 4%. Èçó÷àâàéêè çíà÷åíèåòî íà ïîëà è ðàñàòà êàòî ôàêòîðè, âëèÿåùè âúðõó ÀÍ, â Êàëèôîðíèÿ å ïðîâåäåíî ïðîó÷âàíå çà ïåðèîäà 1985-1989 ã.  íåãî ñà âêëþ÷åíè 4577 ó÷åíèöè íà ñðåäíà âúçðàñò 15 ãîä. Ïîëîâèíàòà ñà îò æåíñêè ïîë. Ðåçóëòàòèòå ïîêàçâàò, ÷å íàé-âèñîêà ÷åñòîòà íà ÀÕ ñå îòêðèâà ïðè ìîìè÷åòàòà îò àçèàòñêè ïðîèçõîä â ñðàâíåíèå ñ îñòàíàëèòå ìîìè÷åòà (13.1% çà ÑÀÍ è 14% çà ÄÀÍ). Òàêèâà äàííè çà àçèàòñêèòå ìîì÷åòà ñå óñòàíîâÿâàò ñàìî çà ÄÀÍ (23 êúì 18%). Òîâà ïîäñêàçâà, ÷å àçèàòöèòå â Êàëèôîðíèÿ èìàò ïîâèøåí ðèñê îò ðàçâèòèå íà ÀÕ. Ïðîó÷âàíèÿ âúðõó ðàçïðîñòðàíåíèåòî íà ÀÕ ñðåä ïîäðàñòâàùèòå ñà ïðàâåíè â ðàçëè÷íè ñòðàíè, â ðàçëè÷íè ïåðèîäè è ïî ðàçëè÷íè ìåòîäèêè, âêþ÷âàùè íååäíîðîäíè ïî âúçðàñò ãðóïè.  áðàçèëñêî ïðîó÷âàíå ñà óñòàíîâåíè ïîâèøåíè ñòîéíîñòè íà ÑÀÍ - 5%, çà ÄÀÍ - 3.2%, êàòî âúçðàñòîâîòî ðàçïðåäåëåíèå å îò 6 äî 15 ãîä. ×åñòîòà íà ÀÕ ñå óâåëè÷àâà ñ âúçðàñòòà. Çà âúçðàñòîâàòà ãðóïà 18-29 ãîä. - ïúðâàòà, êîÿòî âå÷å íå å ïîä ïåäèàòðè÷åí êîíòðîë, ÀÕ ñå ñðåùà â îêîëî 4%, äîêàòî íàä 80-ãîä. âúçðàñò ÀÕ ñå íàáëþäàâà ïðè 65% îò íàñåëåíèåòî. ßïîíñêî ïðîó÷âàíå, ïðîâåäåíî â ïðîäúëæåíèå íà 2 ãîäèíè âúðõó 5537 þíîøè íà âúçðàñò îò 14 äî 19 ãîä., ïîêàçâà ÷åñòîòà íà ïîâèøåíî ÀÍ â 6% îò èçñëåäâàíèòå, êàòî ïðè ìîì÷åòàòà ñòàòèñòè÷åñêè ïî-âèñîêà å ÷åñòîòàòà íà ïîâèøåíî ÑÀÍ è ÄÀÍ ñïðÿìî ìîìè÷åòàòà. Äðóãî ÿïîíñêî ïðîó÷âàíå âúðõó 8584 ó÷àùè ñå íà âúçðàñò îò 8 äî 18 ãîä. óñòàíîâÿâà ïîâèøåíî ÀÍ îò 0.43 äî 3.05%. Ïðîó÷âàíèÿ â Èíäèÿ íà ó÷àùè ñå ñî÷àò ðàçëè÷íà ÷åñòîòà íà ïîâèøåíî ÀÍ - îò 0.41-0.46% äî 11.9% çà ìîì÷åòà è 11.4% çà ìîìè÷åòà.

Ïðîó÷âàíåòî å îñúùåñòâåíî âúðõó 10 215 ó÷åíèöè îò ñðåäíèÿ è ãîðíèÿ êóðñ íà äåëõèéñêèòå ó÷èëèùà, êàòî ñà ñïàçåíè èçèñêâàíèÿòà íà "Report of the Second Task Force...". Èçñëåäâàíå â Ñåíåãàë óñòàíîâÿâà ÷åñòîòà íà ÀÕ ïðè þíîøèòå â 1.5%. Êàêâî å ñúñòîÿíèåòî íà Åâðîïåéñêèÿ êîíòèíåíò? Ðàçïðîñòðàíåíèåòî íà ÀÕ ñðåä ïîäðàñòâàùèòå â Åâðîïà îòäàâíà å îáåêò íà ïðîó÷âàíå. Èíòåðïðåòèðàíåòî è ñðàâíÿâàíåòî íà ðåçóëòàòèòå îò ïîñòàðèòå ïðîó÷âàíèÿ â ãîëÿìà ñòåïåí ñà çàòðóäíåíè îò èçïîëçâàíåòî íà ðàçëè÷íè ìåòîäèêè çà èçðàáîòâàíå íà íîðìè çà ÀÍ, êîåòî ïîñòàâÿ ïîä ñúìíåíèå äîñòîâåðíîñòòà íà ðåçóëòàòèòå. Ñëåä ïóáëèêóâàíåòòî íà the Fourth Report on the Diagnosis, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure in Children and Adolescents ïðåç 2004 ã. è Management of high blood pressure in children and adolescents: recommendations of the European Society of Hypertension ïðåç 2009 ã. è ïðèåìàíåòî íà òåçè ïðåïîðúêè îò âñè÷êè åâðîïåéñêè è ïîâå÷åòî ñòðàíè ïî ñâåòà ñòàâà âúçìîæíî êîðåêòíîòî èçðàáîòâàíå íà ðåôåðåíòíè ñòîéíîñòè çà ÀÍ è ñúïîñòàâèìè ðåçóëòàòè îò åïèäåìèîëîãè÷íèòå ïðîó÷âàíèÿ. J. L. Andre ïðåç 80-òå ãîäèíè íàìèðà ÷åñòîòà íà ÀÕ äî 2.3% çà ìîì÷åòà è 2.6% çà ìîìè÷åòà íà âúçðàñò îò 4 äî 18 ãîä.  àìåðèêàíñêî ïðîó÷âàíå âúðõó 19 868 ïîäðàñòâàùè íà âúçðàñò ìåæäó 10 è 16 ãîä. àâòîðèòå óñòàíîâÿâàò ñèãíèôèêàíòíî ïîâèøåíî ÑÀÍ è ÄÀÍ (íàä Ð95) ïðè 1.1% îò èçñëåäâàíèòå. Àâòîðèòå ïîä÷åðòàâàò çíà÷åíèåòî íà áðîÿ íà âèçèòèòå ïðè ëåêàðÿ è èçìåðâàíèÿòà íà ÀÍ. Ïðè âñÿêî ñëåäâàùî èçìåðâàíå ñå ðåãèñòðèðàò ïîíèñêè ñòîéíîñòè íà ÀÍ. Äàííèòå çà ïîâèøåíî ÀÍ è ÀÕ çà Åâðîïåéñêèÿ êîíòèíåíò âàðèðàò â ïî-øèðîêè ãðàíèöè. Ïðîó÷âàíå â Ðóñèÿ íà ó÷àùè ñå îò 16 äî 29 ãîä. äàâà äàííè çà ÀÕ ïðè 0.5% îò ìîì÷åòàòà è 0.1% îò ìîìè÷åòàòà, êàòî êðèòåðèé çà ÀÕ å ÑÀÍ íàä 160

mm Hg è/èëè ÄÀÍ íàä 95 mm Hg. Ñ ãðàíè÷íà õèïåðòîíèÿ ñà 12.6% îò ìîì÷åòàòà è 2.3% îò ìîìè÷åòàòà. Ñëîâåíñêî ïðîó÷âàíå âúðõó ó÷àùè ñå íà âúçðàñò îò 8 äî 18 ãîä. îòêðèâà ÀÕ â 1.2%. Åïèäåìèîëîãè÷íî ïðîó÷âàíå â áèâøàòà ÃÔÐ óñòàíîâÿâà ÀÕ ñðåä ó÷àùèòå ñå äî 18 ãîä. â 1%, êàòî â 80-95% òÿ å ïúðâè÷íà. Òâúðäå âèñîêà ÷åñòîòà íà ÀÕ ðåãèñòðèðà ñåâåðíîèðëàíäñêî ïðîó÷âàíå, ïðîâåäåíî âúðõó 1015 ó÷àñòíèöè îò 7- äî 18-ãîä. âúçðàñò.  ðàçëè÷íèòå âúçðàñòîâè ãðóïè ÷åñòîòàòà íà ÀÕ å îò 12 äî 23%, íî íå ñà ñïàçåíè èçèñêâàíèÿòà íà "Report of the Second Task Force...". Íåîáõîäèìîñòòà îò ïúðâè÷íà ïðîôèëàêòèêà íà ÑÑÇ è íåéíàòà îðãàíèçàöèÿ ïîâèøè èíòåðåñà êúì óñòàíîâÿâàíå íàëè÷èåòî íà êàðäèîâàñêóëàðíè ÐÔ. Ïðîâåäåíîòî â Èòàëèÿ ñêðèíèíãîâî ïðîó÷âàíå âúðõó 1413 þíîøè óñòàíîâÿâà ïîâèøåíî ÀÍ (íàä Ð90) ïðè 2.4% îò ìîì÷åòàòà è 2.8% îò ìîìè÷åòàòà. Äðóãî ïðîó÷âàíå âúðõó ó÷åíèöè îò Ðèì íàìèðà ïîâèøåíî ÀÍ ïðè 6% îò èçñëåäâàíèòå. Ñêðèíèíãîâî ïðîó÷âàíå â Ïîðòóãàëèÿ íà ó÷åíèöè îò 8 äî 18 ãîä. óñòàíîâÿâà ïîâèøåíî ÀÍ (íàä Ð90) â 5.2%. Ïðè ïðîó÷âàíå â Êðàêîâ, Ïîëøà, îáõâàùàùî 2214 þíîøè íà âúçðàñò îò 15 äî 18 ãîä. ñå íàáëþäàâà ÀÕ (íàä Ð95) â 7.3%, êàòî òåçè ñúñ ñèñòîëíà ÀÕ ñà 4.8%, à ñ äèàñòîëíà 3.7%, à ñúñ ÑÀÍ è ÄÀÍ íàä Ð95 ñà ñàìî 1.1%.  ïðîó÷âàíå â Çàáæå, Ïîëøà, îò 465 ó÷àùè ñå 7.7% ñà ñ ÀÕ. Íàäíîðìåíàòà òåëåñíà ìàñà è ôàìèëíîñòòà ñ ÀÕ îêàçâàò çíà÷èòåëíî âëèÿíèå çà ïîâèøàâàíå íà ÀÍ ïðè èçñëåäâàíèòå. Ïðåç 1997-1998 ã., ïðîâîêèðàíî îò ñîöèàëíî-èêîíîìè÷åñêèòå ïðîìåíè ñëåä 1990 ã., å ïðîâåäåíî ïðîó÷âàíå âúðõó ðàçïðîñòðàíåíèåòî íà êàðäèîâàñêóëàðíèòå ÐÔ ñðåä 13-18-ãîä. ó÷åíèöè â Åñòîíèÿ. Ðåçóëòàòèòå ïîêàçâàò, ÷å ÀÕ (ÑÀÍ è/èëè ÄÀÍ íàä Ð95 ñïîðåä íîðìèòå çà âúçðàñò è ïîë) èìà ïðè 6-12% îò èçñëåäâàíèòå. ×åñòîòàòà íà ÀÕ ñðåä äåöà îò Ìèëàíî íà âúçðàñò 6-11 ãîä. å 4.2%. Ïðîó÷âàíå íà ÀÕ ñðåä þíîøè îò 11 äî 18 ãîä. îò Áîëîíÿ ïîêàçâà çíà÷èìî ïî-âèñîêà ÷åñòîòà - 17%. Èçìåðâàíèÿòà ñà ïðàâåíè ñ æèâà-


ÒÅÌÀ ÍÀ ÁÐÎß

äàðòè ñà áèëè ïî-âèñîêè îò ñåãà ïðåïîðú÷âàíèòå çà äåòñêàòà âúçðàñò. Ïî-ðàçëè÷íà å áèëà è ìåòîäèêàòà çà èçìåðâàíå è îïðåäåëÿíå íà ðåôåðåíòíèòå ñòîéíîñòè çà ÀÍ. Âúïðåêè òîâà èìà äîñòàòú÷íî èçòî÷íèöè, êîèòî äàâàò èíôîðìàöèÿ çà ðàçïðîñòðàíåíèåòî íà ÀÕ ñðåä ïîäðàñòâàùèòå. Ïðåç 70-òå è ïúðâàòà ïîëîâèíà íà 80òå ãîäèíè â Áúëãàðèÿ áå ïðîó÷åíà ÷åñòîòàòà íà ÀÕ ïðè äåöàòà â ðàçëè÷íè ðàéîíè íà ñòðàíàòà ïîä åäèííîòî ðúêîâîäñòâî è ñ åäèííàòà ìåòîäèêà íà ïðîô. Ñò. Êîëàðîâ. Ïðè èçñëåäâàíè îáùî 42 996 äåöà îò 0 äî 14 ãîä. ÀÕ å óñòàíîâåíà â îêîëî 6% îò ó÷åíèöèòå [5, 7]. Èìà åäèíè÷íè ïðîó÷âàíèÿ âúðõó ñðàâíèòåëíî îãðàíè÷åí êîíòèíãåíò, êîèòî íå äàâàò äîñòàòú÷íî ÿñíà ïðåäñòàâà çà ðåàëíàòà ÷åñòîòà íà ÀÕ â òîçè âúçðàñòîâ ïåðèîä. Äàííè íà ñúòðóäíèöè îò Êàòåäðàòà ïî õèãèåíà íà äåòñêàòà è þíîøåñêàòà âúçðàñò êúì Èíñòèòóòà ïî õèãèåíà (1996) ñî÷àò ÷åñòîòà íà ïîâèøåíî ÀÍ ïðè ñîôèéñêèòå ó÷åíèöè ñëåä 14-ãîä. âúçðàñò 10% ïðè ìîì÷åòàòà è 2.2% ïðè ìîìè÷åòàòà [4].  äðóãè ïóáëèêàöèè ÀÕ ñå ñðåùà â 3.5-6% [1]. Ïðåç 80-òå ãîäèíè ÷åñòîòàòà íà ÀÕ çà âúçðàñòòà îò 14 äî 22 ãîä. â Áëàãîåâãðàäñêè îêðúã å 4.2% è íà ãðàíè÷íà ÀÕ - 4.9% [2].  êðàÿ íà 90-òå ãîäèíè Ê. Ðàìøåâ óñòàíîâÿâà 9.7% ÷åñòîòà íà ÀÕ ñðåä ìëàäåæèòå â íàáîðíà âúçðàñò 17-20 ãîä. Ïðîâåäåíèòå ïðåç ïîñëåäíèòå ãîäèíè íà 20-è âåê è ïúðâèòå ïðåç 21-âè âåê ïðîó÷âàíèÿ âúðõó ðàçïðîñòðàíåíèåòî íà ÀÕ â äåòñêà è þíîøåñêà âúçðàñò (Ðàõíåâà, Ìàðèíîâ), èçâúðøåíè ñïîðåä ñúâðåìåííèòå ìåòîäèêè, ïîêàçâàò ñðåäíà ÷åñòîòà 5-6% [6]. Çàêëþ÷åíèå Ìîæå äà îáîáùèì, ÷å åïèäåìèÿòà îò ÀÕ â ñâåòîâåí ìàùàá âñå ïîâå÷å ñå ðàçðàñòâà. Çà ñúæàëåíèå ñòðàíàòà íè âîäè â åäíî íåïðåñòèæíî, îïàñíî ïúðâåíñòâî ïî íàé-âèñîêè çàáîëÿåìîñò è ñìúðòíîñò îò ìîçú÷íî-ñúäîâè è ñúðäå÷íî-ñúäîâè èí-

öèäåíòè ñ ïðè÷èííà çàâèñèìîñò îò ÀÕ. Äàííèòå çà ðàçïðîñòðàíåíèå íà ÀÕ ñðåä áúëãàðñêèòå ïîäðàñòâàùè, ñ êîèòî ðàçïîëàãàìå â ìîìåíòà (íà ïîâå÷å îò 10 ãîäèíè,) íè íàðåæäàò â "çëàòíàòà ñðåäà" ñðåä åâðîïåéñêèòå ñòðàíè. Èçâåñòíî å, ÷å ãåíåòè÷íèÿò ôàêòîð èìà ðåøàâàùî çíà÷åíèå çà ðàçâèòèå íà ÀÕ è â ñúâêóïíîñò ñ îñòàíàëèòå ÐÔ êàòàëèçèðà ïðîöåñà çà ïî-ðàííî íà÷àëî íà çàáîëÿâàíåòî. Òîâà îïðåäåëÿ âîäåùàòà ðîëÿ íà ïåäèàòúðà â ïðîôèëàêòèêàòà íà ðàííîòî íà÷àëî íà ÀÕ è àòåðîñêëåðîçàòà - ãîëÿìà ïåäèàòðè÷íà îòãîâîðíîñò.

Áèáëèîãðàôèÿ 1. Âóêîâ, Ì. Åïèäåìèîëîãè÷íè ìåòîäè â óïðàâëåíèåòî íà çäðàâåîïàçâàíåòî. Åïèäåìèîëîãèÿ è áèîñòàòèñòèêà. - Â: "Çäðàâíàòà ðåôîðìà â Áúëãàðèÿ". Ñá. ëåêöèè, II ÷. "Ìàêåäîíèÿ ïðåñ", 1998, 399-422. 2. Âúë÷åâ, Ê. È. Ðàçïðîñòðàíåíèå è ïðîãíîçà íà àðòåðèàëíèòå õèïåðòîíèè â Áëàãîåâãðàäñêè îêðúã. Àâò., êàíä. äèñ. Ñ., 1980. 3. Ãåîðãèåâ, Á. Ãëîáàëíàòà òåæåñò íà ñúðäå÷íî-ñúäîâèòå çàáîëÿâàíèÿ. VI íàó÷íà êîíôåðåíöèÿ "Îò íàóêàòà äî ëåãëîòî íà áîëíèÿ", 3-6 îêò. 2013, Âàðíà. 4. Äîé÷èíîâà, À., À. Ìàíîëîâà. Àðòåðèàëíî íàëÿãàíå è äâèãàòåëíà àêòèâíîñò â þíîøåñêà âúçðàñò. - Ïåäèàòðèÿ, 1998, N 3, 39-41. 5. Êîëàðîâ, Ñ., Ä. Áåëîâà. Þâåíèëíà õèïåðòîíèÿ. Ñ., 1985, 13-15. 6. Ìàðèíîâ, Ë. Ïúðâè÷íà àðòåðèàëíà õèïåðòîíèÿ ïðè þíîøè îò ãðàä Âàðíà íà âúçðàñò îò 14 äî 18 ãîäèíè. Äèñ. çà í. ñò. "Äîêòîð", Âàðíà, 2001. 7. Íåäêîâà, Ð. Êëèíè÷íà è ïàðàêëèíè÷íà õàðàêòåðèñòèêà íà ïúðâè÷íàòà àðòåðèàëíà õèïåðòîíèÿ ïðè äåöà íà âúçðàñò îò 7-16 ã. Àâòîðåôåðàò êàíä. äèñ. Ñîôèÿ, 1977.

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀ ÏÅÄÈÀÒÐÈß 1/2014

÷åí àïàðàò ñïîðåä èçèñêâàíèÿòà íà Management of high blood pressure in children and adolescents: recommendations of the European Society of Hypertension (2009).  ïîðòóãàëñêî ïðîó÷âàíå, ïðîâåäåíî â ïîñëåäíèòå ãîäèíè, ñå óñòàíîâÿâà íàðàñòâàíå íà ÷åñòîòàòà íà ÀÕ îò 2 íà 5%.  ïðîó÷âàíå, ïðîâåäåíî â êàíòîíà Âîä, âúâ ôðåíñêîãîâîðåùàòà ÷àñò íà Øâåéöàðèÿ, îò 5207 ó÷åíèöè 2.2% ñà ñ ÀÕ, êàòî 81% îò òÿõ ñà áèëè ñ èçîëèðàíà ñèñòîëíà õèïåðòîíèÿ. Ðàçïðîñòðàíåíèåòî íà ÀÕ è ÂÍÀÍ ñðåä ïîäðàñòâàùèòå âúâ Âåëèêîáðèòàíèÿ íà âúçðàñò îò 3 äî 18 ãîä.å ñúîòâåòíî 2.6% íà ÀÕ è 6.9% íà ÂÍÀÍ.  äâå ñúñåäíè áàëêàíñêè ñòðàíè - Ðóìúíèÿ è Òóðöèÿ, ïðåç 90-òå ãîäèíè ñà ïðîâåäåíè ïðîó÷âàíèÿ çà îòêðèâàíå ðàçïðîñòðàíåíèåòî íà ÀÕ è íÿêîè äðóãè ÐÔ.  ïðîâåäåíîòî â Áóêóðåù ïðîó÷âàíå ñ âêëþ÷åíè 7917 ó÷àùè ñå íà âúçðàñò îò 10 äî 19 ãîä. àâòîðèòå íàìèðàò ëàáèëíà ÀÕ ïðè 5.1% è òðàéíà ïðè 5.4% îò èçñëåäâàíèòå. Òóðñêîòî ïðîó÷âàíå - ñ íåãîëÿì áðîé ó÷àñòíèöè (432 íà âúçðàñò íàä 14 ãîä.) - óñòàíîâÿâà, ÷å ñ ïîâèøåíî ÑÀÍ ñà 3.5%, ñ ïîâèøåíî ÄÀÍ ñà 4.9% è ñ ïîâèøåíî è ÑÀÍ, è ÄÀÍ ñà 3.9%. Ïðîó÷âàíå â Ãúðöèÿ ïîêàçâà ÷åñòîòà íà ïîâèøåíî ÀÍ ñðåä äåöàòà â ñåâåðíàòà ÷àñò íà ñòðàíàòà 7.9%. Äðóãî ïðîó÷âàíå, ïðîâåäåíî â ßíèíà, óñòàíîâÿâà ÷åñòîòà íà ÀÕ ñðåä äåöà ñ íàäíîðìåíî òåãëî â 7.8% ïðè ìîì÷åòàòà è 17.0% ïðè ìîìè÷åòàòà. Äåöàòà ñúñ çàòëúñòÿâàíå è ÀÕ ñà â ïúòè ïîâå÷å îò íåçàòëúñòåëèòå äåöà ñ õèïåðòîíèÿ. Ïðîáëåìúò ÀÕ îòäàâíà å îáåêò íà çàãðèæåíîñò îò ñòðàíà íà áúëãàðñêèòå ïåäèàòðè. Îùå ïðåç 70-òå è 80-òå ãîäèíè íà ìèíàëèÿ âåê â Áúëãàðèÿ ñà èçâúðøâàíè ïðîó÷âàíèÿ âúðõó ðàçïðîñòðàíåíèåòî íà ÀÕ ñðåä ïîäðàñòâàùèòå. Îïðåäåëÿíåòî íà õèïåðòîíè÷íèòå ñòîéíîñòè íà ÀÍ å áèëî ñïîðåä ñúùåñòâóâàùèòå òîãàâà ìåòîäèêè. Èçïîëçâàíè ñà ïðåäèìíî òàêèâà îò ñúâåòñêàòà ìåäèöèíñêà øêîëà, çà õèïåðòîíè÷íè ñà îïðåäåëÿíè ñòîéíîñòè íà ÀÍ, êîèòî ñïîðåä ñúâðåìåííèòå ñòàí-

5

5 STR


ÎÁÇÎÐÈ

Ãåíåòè÷íè àñïåêòè íà õèïåðòîíèÿòà â ðàííà âúçðàñò È. Äèìîâà è Ä. Òîí÷åâà Êàòåäðà ïî ìåäèöèíñêà ãåíåòèêà Måäèöèíñêè óíèâåðñèòåò - Ñîôèÿ

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀ ÏÅÄÈÀÒÐÈß 1/2014

Ôàìèëíè ïðîó÷âàíèÿ íåäâóñìèñëåíî ïîêàçâàò ó÷àñòèåòî íà ãåíåòè÷íè ôàêòîðè â ðàçâèòèåòî íà ïúðâè÷íàòà õèïåðòîíèÿ. Âðúçêàòà ìåæäó ôåíîòèïà è ìîëåêóëíî-ãåíåòè÷íèòå ïðîìåíè å òðóäíî äà ñå îïðåäåëè åäíîçíà÷íî.  ïîâå÷åòî ñëó÷àè òÿ íå ñå ïîä÷èíÿâà íà Ìåíäåëîâèòå çàêîíè. Ìîëåêóëíàòà äèñåêöèÿ íà õèïåðòîíèÿòà ðàçêðèâà ïîëèãåííà îáóñëîâåíîñò. Ïðåçóìïöèÿòà å, ÷å èíäèâèäóàëíèòå ãåíåòè÷íè âàðèàíòè, êîèòî ñå ñðåùàò ïî-÷åñòî ïðè ïàöèåíòè ñ õèïåðòîíèÿ, îòêîëêîòî ïðè íîðìîòåíçèâíè ëèöà, ñà ñâúðçàíè ñ ðàçâèòèåòî íà çàáîëÿâàíåòî [1]. Ïðîó÷âàíèÿ ïðè îñèíîâåíè äåöà òðèîñè (ðîäèòåëè è òÿõíîòî äåòå), è áëèçíà÷íè äâîéêè (ìîíîçèãîòíè è äèçèãîòíè) ïîäêðåïÿò ãåíåòè÷íàòà îáóñëîâåíîñò íà çàáîëÿâàíåòî [2, 3]. Ðàçáèðàíåòî íà ãåíåòèêàòà íà õèïåðòîíèÿòà å â ïðÿêà âðúçêà ñ ðàçáèðàíåòî íà íåéíèÿ ìåõàíèçúì. Òîâà îçíà÷àâà, ÷å ãåíåòè÷íèòå ôàêòîðè, ñòîÿùè â îñíîâàòà íà õèïåðòîíèÿòà, íå ñå ðàçëè÷àâàò êà÷åñòâåíî îò òåçè, êîèòî ðåãóëèðàò íîðìàëíîòî àðòåðèàëíî íàëÿãàíå (ÍÀÍ). Îáðàòíîòî âèæäàíå å, ÷å õèïåðòîíèÿòà âúç-

6

6 STR

íèêâà íà îïðåäåëåíà âúçðàñò â ðåçóëòàò íà âçàèìîäåéñòâèåòî ìåæäó ñïåöèôè÷íè ãåíåòè÷íè ôàêòîðè, êîèòî íå ðåãóëèðàò ÍÀÍ ñ ôàêòîðèòå íà îêîëíàòà ñðåäà. Òîâà ñå íàáëþäàâà ïðè âòîðè÷íèòå ôîðìè íà õèïåðòîíèÿ, ïðè êîèòî îòãîâîðíèòå ìîëåêóëíè ïàòîôèçèîëîãè÷íè ìåõàíèçìè íå ñà çàñòúïåíè â êîíòðîëà íà ÍÀÍ â íîðìîòåíçèâíàòà ïîïóëàöèÿ. Íàïðèìåð ìîëåêóëíèòå ôàêòîðè, âîäåùè äî ôèáðîçíè ïðîìåíè íà áúáðå÷íàòà àðòåðèÿ, ñà èçÿâåíè ñàìî â ãðóïà ëèöà, êîèòî ñòðàäàò îò áúáðå÷íîñúäîâà õèïåðòîíèÿ. Êîãàòî ñå îöåíÿâàò ãåíåòè÷íèòå è âúíøíèòå ôàêòîðè âúâ âàðèàöèèòå íà ÀÍ, òðÿáâà äà ñå èìà ïðåäâèä, ÷å åôåêòúò íà îêîëíàòà ñðåäà å âúçðàñòîâî çàâèñèì. Ïðè õîðà è ïëúõîâå å ïîêàçàíî íàïðèìåð, ÷å õðàíèòåëíèÿò ïðèåì íà ñîë â íà÷àëîòî íà æèâîòà å èçêëþ÷èòåëíî âàæåí çà ïîñëåäâàùîòî íèâî íà ÀÍ. Íîðìàëíè íîâîðîäåíè áåáåòà, ïîäëîæåíè íà 6-ìåñå÷íî íàìàëÿâàíå ïðèåìà íà ñîë, ñà èìàëè çíà÷èòåëíî ïî-íèñêî ÀÍ â ñðàâíåíèå ñ òåçè íà íîðìàëåí íàòðèåâ ïðèåì êàêòî â êðàòêîñðî÷åí, òàêà è â äúëãîñðî÷åí ïëàí, âúïðåêè ÷å è äâåòå ãðóïè ñà áèëè âúðíàòè

íà åäíî è ñúùî êîëè÷åñòâî íàòðèåâ ïðèåì [4]. Åôåêòèòå îò êðàòêîñðî÷íè ïðîìåíè â ïðèåìàíåòî íà íàòðèé âúðõó ÀÍ ñà âúçðàñòîâî çàâèñèìè. Èçâåñòíî å, ÷å ïðîìåíèòå â ÀÍ ñà ïî-ãîëåìè ïðè ïîâúçðàñòíèòå õîðà â ñðàâíåíèå ñ ïî-ìëàäèòå. Äîïóñêà ñå, ÷å õèïåðòåíçèâíèÿò åôåêò íà ãåíèòå îò áúáðå÷íèÿ íàòðèåâ òðàíñïîðò çàâèñè îò âúçðàñòòà. Î÷åâèäíî åñåíöèàëíàòà õèïåðòîíèÿ (ÅÕ) ñå äúëæè íà ñëîæåí êîìïëåêñ îò ôàêòîðè, âêëþ÷èòåëíî ãåíåòè÷íè è âúíøíè, êîèòî ìîãàò äà èìàò ïðîòåêòèâåí èëè îòêëþ÷âàù åôåêò, èçðàçÿâàù ñå â ïî-êúñíèòå åòàïè îò èíäèâèäóàëíèÿ æèâîò. Ìóëòèôàêòîðíàòà ïðèðîäà íà ÅÕ íè íàïîìíÿ äà èçïîëçâàìå ïî-ñêîðî òåðìèíà ãåíåòè÷íà ïðåäðàçïîëîæåíîñò, îòêîëêîòî ãåíåòè÷íà áîëåñò.  ïî-ðàííàòà äåòñêà âúçðàñò õèïåðòîíèÿòà íàé-÷åñòî å âòîðè÷íà ïðîÿâà íà äðóãî îñíîâíî çàáîëÿâàíå, ãëàâíî îò áúáðå÷åí èëè ñúðäå÷åí ïðîèçõîä. Ïîäõîäÿùè èçñëåäâàíèÿ ïîçâîëÿâàò äèàãíîçàòà äà áúäå ïîñòàâåíà [5].  íÿêîè ñëó÷àè âúïðåêè ñåðèîçíè ïîäîçðåíèÿ çà âòîðè÷íà õèïåðòîíèÿ ñòàíäàðòíèÿò ïîäõîä â òúð-

Òàáëèöà 1 Ìîíîãåííà áîëåñò Óâðåäåí ãåí Òóáåðîçíà ñêëåðîçà (áîëåñò íà Áóðíåâèë) TSC1 TSC2 Íåâðîôèáðîìàòîçà òèï 1 NF1

ÀÄ ÀÄ

Ïîëèêèñòîçíà áúáðå÷íà áîëåñò Áîëåñò íà Àëàæèë

PKD1, PKD2, PKHD1 JAG1NOTCH2

ÀÄ, ÀÐ ÀÄ

Ïàëïèðóåìè áúáðåöè ×åðíîäðîáíî óâðåæäàíå, ïóëìîíàëíà ñòåíîçà, î÷íè àíîìàëèè, íèñúê ðúñò, ëèöåâ äèñìîðôèçúì

MEN1VHL

ÀÄ

Åïèçîäè÷íî ãëàâîáîëèå, èçïîòÿâàíå, òàõèêàðäèÿ

CYP11B1

ÀÐ

Íåÿñíè ãåíèòàëèè, âèðèëèçàöèÿ

Ôåîõðîìîöèòîì èëè ïàðàãàíãëèîì (ìíîæåñòâåíà åíäîêðèííà íåîïëàçèÿ, ñèíäðîì íà ôîí Õèïåë-Ëèíäàó) Âðîäåíà íàäáúáðå÷íà õèïåðïëàçèÿ

Òèï íà óíàñëåäÿâàíå

Êëèíè÷íè ñèìïòîìè Õèïîìåëàíèíîâè ïåòíà, ëèöåâ àíãèîôèáðîì, øàãðåíîâà êîæà Ïåòíà "êàôå ñ ìëÿêî", àêñèëàðíà è ñëàáèííà ëóíè÷àâîñò, íîäóëè íà Ëèø, èðèñîâè õàìàðòîìè


ÎÁÇÎÐÈ îçíà÷àâà, ÷å çàãóáàòà íà òîçè ãåí å ïðîòåêòèâåí ôàêòîð. Ãåííè äåôåêòè íà íàòðèåâèÿ òðàíñïîðò â äèñòàëíèÿ íåôðîí Äåôåêòè â ãåíèòå çà êîíòðîë íà íàòðèåâèÿ òðàíñïîðò â äèñòàëíèÿ òóáóë, êîèòî âîäÿò äî óâåëè÷åíà ðåàáñîðáöèÿ íà íàòðèé, ïðåäèçâèêâàò óâåëè÷åíèå íà ïëàçìåíèÿ îáåì è ðåôëåêòèâíî îáåìíî ñúðäå÷íî íàòîâàðâàíå ñ ðåçóëòàò ÀÕ [8]. Êîìïðîìåòèðàíàòà áúáðå÷íà íàòðèóðåçà ñ íàðóøåí îáåìåí áàëàíñ å âàæåí åëåìåíò âúâ ôîðìèòå íà ÀÕ ñ ïîâèøåíî ñúðäå÷íî íàòîâàðâàíå. Êàòî ñå èìàò ïðåäâèä ðàçëè÷íèòå ðåãóëàòîðíè ìåõàíèçìè, íÿêîëêî êàíäèäàò-ãåíè ìîãàò äà áúäàò âêëþ÷åíè â íàðóøåíèÿ íà Na òðàíñïîðò è ïîñëåäâàùà õèïåðòîíèÿ. Åïèòåëíèòå êëåòêè íà äèñòàëíèòå òóáóëè è ñúáèðàòåëíèòå êàíàë÷åòà íà áúáðåêà ñà íàéâàæíèòå åëåìåíòè íà ðåãóëàöèÿ íà íàòðèåâèÿ òðàíñïîðò. Èçâåñòíèòå íàðóøåíèÿ, âîäåùè äî õèïåðòîíèÿ, ìîãàò äà áúäàò êëàñèôèöèðàíè â: à) èíäóöèðàíà îò åôåêòà íà ìèíåðàëêîðòèêîèäèòå (ñ íàðóøåíèå ãëàâíî â äèñòàëíèÿ òóáóë èëè îñíîâíî íàäáúáðå÷íî íàðóøåíèå) è á) ïðåäèçâèêàíà îò ïîâèøåíà íàòðèåâà ðåàáñîðáöèÿ íåçàâèñèìî îò ìèíåðàëêîðòèêîèäíîòî äåéñòâèå. Ïðè íàëè÷èå íà àáíîðìíè íèâà íà êàëèé (íèñêè èëè âèñîêè), ïîòèñíàò ðåíèí è ìåòàáîëèòíà àëêàëîçà èëè àöèäîçà òðÿáâà äà ñå ìèñëè çà íàëè÷èåòî íà ïîãîðå ñïîìåíàòèòå ãåííè äåôåêòè. Àêòèâíîñòòà íà ïëàçìåíèÿ ðåíèí èëè ðåíèíîâàòà êîíöåíòðàöèÿ è ïëàçìåíèòå íèâà íà àëäîñòåðîíà ñà ïîëåçíè èíäèêàòîðè çà èäåíòèôèöèðàíå åòèîëîãèÿòà íà õèïåðòîíèÿòà ïðåäè çàïî÷âàíå íà ëå÷åíèåòî. Âñè÷êè íàñëåäñòâåíè ôîðìè íà õèïåðòîíèÿ ñà àñîöèèðàíè ñ ïîòèñêàíå íà ðåíèí-àíãèîòåíçèíîâàòà ñèñòåìà

Òàáëèöà 2 Çàáîëÿâàíå AME (àpparent mineralocorticoid excess) Ìèíåðàëêîðòèêîèäåí èçëèøúê

Òèï íà óíàñëåäÿâàíå ÀÐ

GRA (glucocorticoid remediable aldosteronism) - Ãëèêîêîðòèêîèä ëå÷èì àëäîñòåðîíèçúì Âðîäåíà íàäáúáðå÷íà õèïåðïëàçèÿ Ñèíäðîì íà Liddle

ÀÄ ÀÐ ÀÄ

Ñèíäðîì íà Gordon

ÀÄ

(íèñêî ïëàçìåíî íèâî íà ðåíèí èëè íàìàëåíà àêòèâíîñò íà ïëàçìåíèÿ ðåíèí) ïîðàäè àâòîíîìíî óâåëè÷àâàíå íà ïëàçìåíèÿ îáåì.  äîïúëíåíèå êúì õèïîðåíèíåìèÿòà óâåëè÷àâàíåòî íà åêñòðàöåëóëàðíèÿ îáåì ìîæå äà áúäå ñâúðçàíî ñ õèïîóðèêåìèÿ (÷ðåç íàìàëÿâàíå íà ïðîêñèìàëíàòà òóáóëíà ðåçîðáöèÿ). Ñëåä ïîòèñíàòèÿ ðåíèí îòäåëíèòå íàñëåäñòâåíè ôîðìè íà õèïåðòîíèÿ ñ äèñòàëíî-òóáóëíà óâðåäà íà Na òðàíñïîðò ìîãàò äà áúäàò ðàçãðàíè÷åíè ïî íèâîòî íà àëäîñòåðîíà (òàáë. 2). Äèàãíîñòè÷íè ñòúïêè ïðè ìîíîãåííèòå ôîðìè íà õèïåðòîíèÿ Èçñëåäâàíåòî íà ðåíèí-àíãèîòåíçèíàëäîñòåðîíîâàòà ñèñòåìà (ÐÀÀÑ) å îò åñåíöèàëíî çíà÷åíèå â äèàãíîñòèêàòà íà õèïåðòîíè÷íè äåöà, ïðè êîèòî ñå ïîäîçèðàò ìîíîãåííè ôîðìè íà çàáîëÿâàíåòî [9]. Êàêòî âå÷å áåøå îòáåëÿçàíî, èçñëåäâàíèÿòà íà ïëàçìåíàòà ðåíèíîâà àêòèâíîñò (èëè ðåíèíîâà êîíöåíòðàöèÿ) çàåäíî ñ ïëàçìåíàòà àëäîñòåðîíîâà êîíöåíòðàöèÿ ïðåäñòàâëÿâàò âàæåí ñêðèíèíã. Âñè÷êè ñïîìåíàòè ìîíîãåííè ôîðìè íà õèïåðòîíèÿ èìàò íèñêà ðåíèíîâà àêòèâíîñò ("íèñêîðåíèíîâà õèïåðòîíèÿ"), à íèñêè ïëàçìåíè àëäîñòåðîíîâè íèâà ñà íàëèöå ïðè âñè÷êè ôîðìè íà íàñëåäñòâåíà õèïåðòîíèÿ ñ èçêëþ÷åíèå íà ïúðâè÷íèÿ àëäîñòåðîíèçúì (êîéòî â ïîâå÷åòî ñëó÷àè íå å íàñëåäñòâåí), ãëèêîêîðòèêîèä ëå÷èìèÿ àëäîñòåðîíèçúì è ñèíäðîìà íà Ãîðäúí. Åëåêòðîëèòíèòå îòêëîíåíèÿ êàòî ìåòàáîëèòíà àëêàëîçà ñ õèïîêàëèåìèÿ èëè ìåòàáîëèòíà àöèäîçà ñ õèïåðêàëèåìèÿ ñà âàæíè ìàðêåðè ïðè ïúðâèòå ñúìíåíèÿ çà òåçè ìîíîãåííè ôîðìè íà õèïåðòîíèÿ. Ñëåäâàùàòà ñòúïêà çà îöåíêà íà äèñòàëíàòà òóáóëíà ôóíêöèÿ, ñïåöèàëíî íà ENaC è ìèíåðàëêîðòèêîèäíàòà àêòèâ-

Âúçðàñò Íîâîðîäåíè Äåöà Þíîøè Íîâîðîäåíè Äåöà Íîâîðîäåíè Äåöà Þíîøè Þíîøè

Àëäîñòåðîíîâè íèâà Íàìàëåíè Ïîâèøåíè èëè íîðìàëíè Íàìàëåíè Íàìàëåíè Íàìàëåíè èëè íîðìàëíè

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀ ÏÅÄÈÀÒÐÈß 1/2014

ñåíåòî íà åòèîëîãèÿòà å íåóñïåøåí. Òåçè äåöà áèõà ìîãëè äà èìàò õèïåðòîíèÿ ïîðàäè ãåííà ìóòàöèÿ, êîÿòî ñå óíàñëåäÿâà ïî àâòîçîìíî-äîìèíàíòåí èëè ðåöåñèâåí íà÷èí. Òåçè ãåíåòè÷íè ôîðìè ñà äîñòàòú÷íî âàæíè, çà äà áúäàò âêëþ÷åíè â äèôåðåíöèàëíàòà äèàãíîçà íà õèïåðòîíè÷íèòå äåöà íåçàâèñèìî îò òåæåñòòà. Ìîíîãåííèòå áîëåñòè ñ ïðîÿâè íà õèïåðòîíèÿ â äåòñêà âúçðàñò èìàò è äðóãè õàðàêòåðíè îñîáåíîñòè, êîèòî òðÿáâà äà ñå ïîçíàâàò îò ïåäèàòðèòå (òàáë. 1). Îñâåí ïîñî÷åíèòå ìîíîãåííè áîëåñòè íÿêîè õðîìîçîìíè àíåóïëîèäèè è ìèêðîäåëåöèîííè ñèíäðîìè ñúùî ìîãàò äà áúäàò ñúïðîâîäåíè ñ õèïåðòîíèÿ. Òàêàâà õðîìîçîìíà àíîìàëèÿ å ñèíäðîìúò íà Òúðíåð (45Õ), ïðè êîéòî ìîìè÷åòàòà ñå ðàæäàò ñ ëèìôåäåì íà äëàíèòå è ñòúïàëàòà, èìàò ïòåðèãèóì êîëè, ðàçäàëå÷åíè ìàìèëè, íèñúê ðúñò è ïúðâè÷íà àìåíîðåÿ â ïî-êúñíà âúçðàñò [6]. Ìèêðîäåëåöèîííèÿò ñèíäðîì íà Óèëÿìñ-Áîéðåí ñúùî âëèçà â ñúîáðàæåíèå [7]. Ïðè íåãî ïàöèåíòèòå ñà ñ õàðàêòåðåí ëèöåâ äèñìîðôèçúì è ïóëìîíàëíà ñòåíîçà. Ñèíäðîìúò íà Óèëÿìñ-Áîéðåí ñå ñðåùà ïðè 1 íà 20 000 äî 1 íà 7500 äåöà. Äúëæè ñå íà äåëåöèÿ íà ãåíåòè÷åí ìàòåðèàë â ñïåöèôè÷åí ðàéîí íà õðîìîçîìà 7 - 7q11.2. Äåëåòèðàíèÿò ðåãèîí âêëþ÷âà ïîâå÷å îò 25 ãåíà. CLIP2, ELN, GTF2I, GTF2IRD1 è LIMK1 ñà ãåíèòå, êîèòî íàé-÷åñòî ñà äåëåòèðàíè ïðè ñèíäðîìà. Óñòàíîâåíî å, ÷å çàãóáàòà íà ELN ãåíà å àñîöèèðàíà ñ àíîìàëèè íà ñúåäèíèòåëíàòà òúêàí è ñúðäå÷íî-ñúäîâî çàáîëÿâàíå (ñïåöèôè÷íà íàäêëàïíà àîðòíà ñòåíîçà). Ñìÿòà ñå, ÷å ãåíúò NCF1 å ñâúðçàí ñ ðèñê îò ðàçâèòèå íà àðòåðèàëíà õèïåðòîíèÿ (ÀÕ) ïðè ïàöèåíòè ñ Óèëÿìñ ñèíäðîì. Àêî ãåíúò å äåëåòèðàí, ïàöèåíòèòå ïî-ðÿäêî ðàçâèâàò õèïåðòîíèÿ, îòêîëêîòî, àêî íå å äåëåòèðàí. Òîâà

7

7 STR


ÎÁÇÎÐÈ

íîñò, å îöåíêàòà íà òðàíñòóáóëíèÿ êàëèåâ ãðàäèåíò (TTKÃ), êîéòî å âèñîê (> 2) íåçàâèñèìî îò õèïîêàëèåìèÿòà ñ ïîâèøåíà àêòèâíîñò íà ENaC. ÒÒÊà ñå èç÷èñëÿâà ïî ôîðìóëàòà (êàëèé óðèíà * îñìîëàðèòåò ïëàçìà)/(êàëèé ïëàçìà * îñìîëàðèòåò óðèíà). Ñòåðîèäíèÿò õîðìîíàëåí ïðîôèë íà óðèíàòà (â 24-÷àñîâà óðèííà ïðîáà) å äðóãà âàæíà ñòúïêà ïðè äèàãíîñòèöèðàíå íà ðàçëè÷íèòå ôîðìè íà íàñëåäñòâåíà õèïåðòîíèÿ. Ãåíåòè÷íèòå òåñòîâå çà ìóòàöèè, ïðè÷èíÿâàùè íàñëåäñòâåíà õèïåðòîíèÿ, ñòàâàò âñå ïî-óñúâúðøåíñòâàíè è äîñòúïíè. Ïîâå÷åòî òåñòîâå ñå áàçèðàò íà äèðåêòíî ÄÍÊ ñåêâåíèðàíå èëè òúðñåíå íà èçâåñòíè ìóòàöèè. Òðÿáâà äà ñå îòáåëåæè, ÷å íàëè÷íèòå òåñòîâå ñà ðàçíîîáðàçíè. Ãîëÿìà ÷àñò îò òÿõ âêëþ÷âàò èçâåñòíè ìóòàöèè, íî èìà è òàêèâà, êîèòî èçñëåäâàò öåëè ãåíè.

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀ ÏÅÄÈÀÒÐÈß 1/2014

Õèïåðòîíèÿ, èíäóöèðàíà îò ìèíåðàëêîðòèêîèäíè åôåêòè

8

8 STR

Ñèíäðîì íà ìèíåðàëêîðòèêîèäíèÿ èçëèøúê Òîâà å ðÿäêî àâòîçîìíî-ðåöåñèâíî çàáîëÿâàíå, êîåòî ñå äúëæè íà èíàêòèâèðàùà ìóòàöèÿ â ãåíà çà åíçèìà 11 βõèäðîêñèñòåðîèä äåõèäðîãåíàçà (HSD) òèï 2.  ðåçóëòàò íà ìóòàöèÿòà êîðòèçîëúò ñå ñâúðçâà êúì ìèíåðàëêîðòèêîèäíèÿ ðåöåïòîð MR. Íàáëþäàâà ñå õèïîêàëèåìèÿ ñ ìåòàáîëèòíà àëêàëîçà. Ìîæå äà èìà äåôåêòè â áúáðå÷íàòà êîíöåíòðàöèîííà ôóíêöèÿ (ïîðàäè õèïîêàëèåìèÿòà) è õèïåðêàëöèóðèÿ ñ íåôðîêàëöèíîçà. Îùå â ðàííîòî äåòñòâî ñå ïðîÿâÿâà òåæêèÿò ôåíîòèï, ñ íèñêî òåãëî ïðè ðàæäàíå è çàáàâåí ðàñòåæ ïðè íàëè÷èå íà òåæêà ÀÕ, êîÿòî ìíîãî ñêîðî âîäè äî ïîñëåäåí ñòàäèé íà îðãàííà óâðåäà [2]. Íÿêîè ìóòàöèè ïðåäèçâèêâàò ïî-ëåêè ôîðìè, áåç åëåêòðîëèòíè àíîìàëèè è ðàçâèòèå íà àðòåðèàëíà õèïåðòîíèÿ â ïî-êúñíà âúçðàñò [3]. Äèàãíîçàòà òðÿáâà äà ñå èìà ïðåäâèä ïðè âñÿêà ôîðìà íà íèñêîðåíèíîâà, íèñêîàëäîñòåðîíîâà õèïåðòîíèÿ ñ áåëåçè íà ìèíåðàëêîðòèêîèäåí èçëèøúê, íàïðèìåð ïîâèøåí òðàíñòóáóëåí êàëèåâ ãðàäèåíò. Óðèíàðíèÿò ñòåðîèäåí ïðîôèë ïîòâúðæ-

äàâà äèàãíîçàòà. Ñúùåñòâóâàò ãåíåòè÷íè òåñòîâå çà äèàãíîñòèêà. Ãëèêîêîðòèêîèä ëå÷èì àëäîñòåðîíèçúì (ôàìèëåí õèïåðàëäîñòåðîíèçúì òèï 1) Ãåíúò çà àëäîñòåðîíîâà ñèíòàçà (CYP11B2, åêñïðåñèðàí â çîíà ãëîìåðóëîçà) ñå ñ÷èòà, ÷å å ðåçóëòàò îò ìèíàëà äóïëèêàöèÿ íà ãåíà çà êîðòèçîëà è êîðòèêîñòåðîí-ñèíòåçèðàùèÿ åíçèì 11 βõèäðîêñèëàçà (CYP11B1, åêñïðåñèðàí â çîíà ôàñöèêóëàòà íà àäðåíàëíèÿ êîðòåêñ), ðàçïîëîæåíè â ñúñåäñòâî íà õðîìîçîìà 8. Ãëèêîêîðòèêîèä-ëå÷èìèÿò àëäîñòåðîíèçúì å ðåçóëòàò îò íåðàâåí êðîñèíãîâåð ìåæäó òåçè äâà ãåíà. Êàòî ðåçóëòàò õèáðèäíèÿò ãåí èìà CYP11B1-ñïåöèôè÷åí ACTH-çàâèñèì ïðîìîòåð è àëäîñòåðîíñèíòàçåí êîäèðàù ðåãèîí, êîåòî âîäè äî ACTH-ñòèìóëèðàíà àëäîñòåðîíîâà ïðîäóêöèÿ, íåçàâèñèìà îò ðåíèíà. Âèñîêèòå íèâà íà ìèíåðàëêîðòèêîèäè àêòèâèðàò MR è ïîâèøàâàò Na ðåàáñîðáöèÿ è Ê ñåêðåöèÿ. Òèïúò íà óíàñëåäÿâàíå å àâòîçîìíî-äîìèíàíòåí. Ïîâå÷åòî ïàöèåíòè èìàò òåæêà õèïåðòîíèÿ îùå â íàé-ðàííî äåòñòâî, íî ñà îïèñàíè è ïî-ëåêè ôîðìè. Ñúùåñòâóâà ðèñê îò ìîçú÷íè àíåâðèçìè è èíòðàêðàíèàëíè êðúâîèçëèâè, çàòîâà ñå ïðåïîðú÷âà ÿäðåíî-ìàãíèòåí ðåçîíàíñ (ßÌÐ) è ñêðèíèíã îò ïåðèîäà íà ïóáåðòåòà. Íàáëþäàâàò ñå ëåêà õèïîêàëèåìèÿ è ìåòàáîëèòíà àëêàëîçà. Ïëàçìåíàòà ðåíèíîâà àêòèâíîñò å âèíàãè íàìàëåíà, äîêàòî ïëàçìåíàòà àëäîñòåðîíîâà êîíöåíòðàöèÿ ìîæå äà áúäå íîðìàëíà. Ïîâèøåíîòî ñúîòíîøåíèå íà àëäîñòåðîí êúì ðåíèí å îñîáåíî ïîëåçíî â äèôåðåíöèàëíàòà äèàãíîçà íà ïúðâè÷íèÿ àëäîñòåðîíèçúì. Ãåíåòè÷íîòî òåñòâàíå çà õèìåðíèÿ ãåí åëèìèíèðà íóæäàòà îò ñëîæíè àíàëèçè êàòî äåêñàìåòàçîíîâ ñóïðåñèîíåí òåñò, îáðàçíà äèàãíîñòèêà íà íàäáúáðå÷íèòå æëåçè è ïóíêöèÿ íà íàäáúáðå÷íàòà âåíà. Âðîäåíà íàäáúáðå÷íà õèïåðïëàçèÿ - ôîðìè, àñîöèèðàíè ñ àðòåðèàëíà õèïåðòîíèÿ Íàé-÷åñòèÿò òèï âðîäåíà íàäáúáðå÷íà õèïåðïëàçèÿ (ÂÍÕ), 21-õèäðîêñèëàçíèÿò äåôèöèò, ïðè÷èíÿâà çàãóáà íà Na è íå ïðåäèçâèêâà õèïåðòîíèÿ. Äåîêñèêîð-

òèçîëúò, äåîêñèêîðòèêîñòåðîíúò è òèïè÷íèòå è íåòèïè÷íèòå ìåòàáîëèòè èìàò ìèíåðàëêîðòèêîèäíà àêòèâíîñò. Ïðè äâå ôîðìè íà ÂÍÕ èìà àêóìóëèðàíå íà ìåæäèííè ïðîäóêòè ñ MR àêòèâíîñò. Äåôåêòè â 11 β-õèäðîêñèëàçàòà (ÂÍÕ òèï IV) è 17 α-õèäðîêñèëàçàòà (ÂÍÕ òèï V) âîäÿò äî ñâðúõïðîäóêöèÿ íà 21-õèäðîêñèëèðàíè ñòåðîèäè, îòãîâîðíè çà àêòèâèðàíå íà MR. Ïðè ÂÍÕ òèï IV åíçèìíèÿò áëîê ïðåäèçâèêâà ïîâèøåíè ïîëîâè õîðìîíè ñ àíäðîãåííî äåéñòâèå, ïðè÷èíÿâàùî âèðèëèçàöèÿ ïðè ìîìè÷åòà è ïðåæäåâðåìåíåí ïóáåðòåò ïðè ìîì÷åòà. Äúëæè ñå íà ìóòàöèÿ â CYP11B1 ãåíà. Òîçè òèï ïðåäñòàâëÿâà 5-8% îò âñè÷êè ôîðìè íà ÂÍÕ, ñðåùà ñå ïðè 1 íà 100 000 íîâîðîäåíè è ñå óíàñëåäÿâà ïî àâòîçîìíî-ðåöåñèâåí ïúò. Ïðè ÂÍÕ òèï V íåñïîñîáíîñòòà çà ñèíòåç íà êîðòèçîë è ðàííèÿò áëîê â ñèíòåçà íà ïîëîâè õîðìîíè âîäÿò äî ïúðâè÷íà àìåíîðåÿ è çàáàâåíî ïîëîâî ðàçâèòèå ïðè ìîìè÷åòà, à ìîì÷åòàòà èìàò íåÿñíè ãåíèòàëèè. Õèïåðòîíèÿ, èíäóöèðàíà îò ïîâèøåíà áúáðå÷íî-òóáóëíà íàòðèåâà ðåàáñîðáöèÿ, íåçàâèñèìà îò ìèíåðàëêîðòèêîèäíîòî äåéñòâèå Ñèíäðîì íà Liddle Õàðàêòåðèçèðà ñå ñ ïîâèøåíà ENaCìåäèèðàíà Na ðåàáñîðáöèÿ â äèñòàëíèÿ òóáóë, êîÿòî ñå äúëæè íà ìóòàöèÿ òèï "èçëèøúê íà ôóíêöèÿ" â êîäèðàùèÿ ãåí. Ìóòàöèèòå íàñòúïâàò â ãåíèòå SCNN1B èëè SCNN1G, êîèòî ïðåäñòàâëÿâàò ñóáåäèíèöè íà áåëòú÷íèÿ êîìïëåêñ, íàðå÷åí åïèòåëåí íàòðèåâ êàíàë ENaC. Ñèíäðîìúò íà Liddle èìà àâòîçîìíî-äîìèíàíòåí òèï íà óíàñëåäÿâàíå. Êëèíè÷íè õàðàêòåðèñòèêè íà çàáîëÿâàíåòî ñà ðàíî çàïî÷âàùàòà õèïåðòîíèÿ ñ õèïîêàëèåìèÿ, ìåòàáîëèòíà àëêàëîçà è ïîíÿêîãà õèïåðêàëöèåìèÿ. Ïëàçìåíàòà ðåíèíîâà àêòèâíîñò è ïëàçìåíèòå àëäîñòåðîíîâè íèâà ñà ñèëíî íàìàëåíè. Ñèíäðîìúò íà Liddle å íàé-÷åñòàòà ôîðìà íà ìîíîãåííà õèïåðòîíèÿ è å íàáëþäàâàí â ìíîãî ðàçëè÷íè ïîïóëàöèè (åâðîïåéöè, àçèàòöè è ÷åðíîêîæè). Îïèñàíè ñà ñúùî ìóòàöèè òèï "íåäîñòèã íà ôóíêöèÿ", êîèòî ïðè÷èíÿâàò âîäíî-ñîëåâà çàãóáà è


9 STR


ÎÁÇÎÐÈ

ñúîòâåòíî õèïåðàëäîñòåðîíèçúì (ïñåâäîõèïîàëäîñòåðîíèçúì òèï I).

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀ ÏÅÄÈÀÒÐÈß 1/2014

Ñèíäðîì íà Gordon (ôàìèëíà õèïåðêàëèåìè÷íà õèïåðòîíèÿ, ïñåâäîõèïîàëäîñòåðîíèçúì òèï II) Õàðàêòåðèñòèêèòå íà ñèíäðîìà íà Gordon ñà õèïåðêàëèåìèÿ ñ íîðìàëíà áúáðå÷íà ôóíêöèÿ, ëåêà õèïåðõëîðåìè÷íà ìåòàáîëèòíà àöèäîçà, íèñêà óðèííà åêñêðåöèÿ íà íàòðèé, õèïåðêàëöèóðèÿ è õèïåðòîíèÿ. Ñèíäðîìúò ñå ñâúðçâà ñ àáíîðìíà ôóíêöèÿ íà òèàçèä-ñåíçèòèâíèÿ íåôðîíîâ ñåãìåíò - äèñòàëíèòå íàãúíàòè êàíàë÷åòà. Ìóòàöèè â ãåíèòå çà êèíàçèòå WNK1 è WNK4 ñà èäåíòèôèöèðàíè çà îòãîâîðíè ïðè íÿêîè ôîðìè íà ñèíäðîìà íà Gordon. Òîé ñå óíàñëåäÿâà ïî àâòîçîìíî-äîìèíàíòåí ïúò. Ìåòàáîëèòíèòå àíîìàëèè ìîæå äà ïðåäøåñòâàò ðàçâèòèåòî íà àðòåðèàëíà õèïåðòîíèÿ (ñèíäðîìúò íà Spitzer-Weinstein ñ õèïåðêàëèåìèÿ, ìåòàáîëèòíà àöèäîçà è çàáàâåí ðàñòåæ ñåãà ñå ñ÷èòà çà ðàííà ïðîÿâà íà ñèíäðîìà íà Gordon). Ïëàçìåíàòà ðåíèíîâà àêòèâíîñò å ïîòèñíàòà â ïðèñúñòâèå íà íîðìàëíè èëè âèñîêè àëäîñòåðîíîâè íèâà. Íåçàâèñèìî îò ïîâèøåíèÿ îáåì àëäîñòåðîíúò íåâèíàãè å ïîòèñíàò, òúé êàòî õèïåðêàëèåìèÿòà ìîæå äà èíäóöèðà íåãîâàòà ñåêðåöèÿ.

10

10 STR

Çàêëþ÷åíèå Õèïåðòîíèÿòà ïðè äåöà ÷åñòî å ðåçóëòàò îò àêòèâèðàíå íà ÐÀÀÑ, âòîðè÷íî íà áúáðå÷íî çàáîëÿâàíå, íî â ðåäêè ñëó÷àè ñå äúëæè íà âîäíî è ñîëåâî îáðåìåíÿâàíå â ðåçóëòàò íà àáíîðìåí åëåêòðîëèòåí òðàíñïîðò. Ïðè ìîíîãåííèòå õèïåðòåíçèâíè áîëåñòè òðè ðàçëè÷íè ìåõàíèçúìà âîäÿò äî îáù êðàåí ðåçóëòàò íà ïîâèøåíà íàòðèåâà ðåàáñîðáöèÿ, îáåìíî îáðåìåíÿâàíå è íèñêà ïëàçìåíà ðåíèíîâà àêòèâíîñò: 1. Ìóòàöèè ñ ïîñëåäâàùà õèïåðàêòèâíîñò íà íàòðèåâè è õëîðíè òðàíñïîðòåðè, âîäåùà äî õèïåðòîíèÿ (ñèíäðîì íà Liddle, ñèíäðîì íà Gordon). 2. Äåôèöèò íà åíçèì, êîéòî ðåãóëèðà àäðåíàëíèÿ ñòåðîèäåí ìåòàáîëèçúì è

àêòèâíîñò (CAH, AME). 3. Åêñöåñèâíà àëäîñòåðîíîâà ñèíòåçà, êîÿòî èçáÿãâà ðåãóëàòîðíèòå ìåõàíèçìè è âîäè äî îáåì-çàâèñèìà õèïåðòîíèÿ ñ ïîòèñêàíå íà ðåíèíà (GRA). Íàñëåäñòâåíàòà õèïåðòîíèÿ ïðè äåöà ìîæå äà ñå îáîáùè ñúñ ñëåäíèòå îñíîâíè õàðàêòåðèñòèêè: 1. Âñè÷êè ìîíîãåííè ôîðìè íà õèïåðòîíèÿ ñà àñîöèèðàíè ñ îáåìíî îáðåìåíÿâàíå. 2. Âñè÷êè ìîíîãåííè ôîðìè íà õèïåðòîíèÿ ñà àñîöèèðàíè ñ íèñêîðåíèíîâà àêòèâíîñò (íèñêîðåíèíîâà õèïåðòîíèÿ). 3. Àðòåðèàëíàòà õèïåðòîíèÿ ñ åëåêòðîëèòåí äèñáàëàíñ å ñèëíî ñóñïåêòíà çà ìîíîãåííà ôîðìà íà õèïåðòîíèÿ. 4. Çà îöåíêà íà äèñòàëíà òóáóëíà äèñôóíêöèÿ (îñîáåíî ôóíêöèÿ íà ENaC è ìèíåðàëêîðòèêîèäíà àêòèâíîñò) ñå èçñëåäâà òðàíñòóáóëíèÿò êàëèåâ ãðàäèåíò (ÒÒÊÃ) ïî ôîðìóëàòà (êàëèé óðèíà * îñìîëàðèòåò ïëàçìà)/(êàëèé ïëàçìà * îñìîëàðèòåò óðèíà). ÒÒÊà å âèñîê (> 2) íåçàâèñèìî îò ïîâèøåíàòà ENaC èëè ìèíåðàëêîðòèêîèäíà àêòèâíîñò. 5. Àíàëèçúò íà ñòåðîèäíè õîðìîíè â óðèíàòà è ãåíåòè÷íèòå òåñòîâå ñà äîïúëíèòåëíè ïîäõîäè çà ðàííà äèàãíîñòèêà íà íàñëåäñòâåíà õèïåðòîíèÿ. Áèáëèîãðàôèÿ 1. Zhao, Q. et al. Progress and Future Aspects in Genetics of Human Hypertension. - Curr. Hypertens Rep., 2013, Sep 27. 2. Tarnoki, A. D. et al. Association of body mass index with arterial stiffness and blood pressure components: a twin study. Atherosclerosis, 229, 2013, N 2, 388-395. doi: 10.1016/j.atherosclerosis.2013.05.001. Epub 2013 May 31. 3. Munroe, P. B. Medical Research Council British Genetics of Hypertension Study. Increased support for linkage of a novel locus on chromosome 5q13 for essential hypertension in the British Genetics of Hypertension Study. - Hypertension, 48, 2006, N 1, 105-111. Epub 2006 Jun 5. 4. Geleijnse, J. N. et al. A long-term

effects of neonatal sodium restriction on blood pressure. - Hypertension, 29, 1997, 913-917. 5. Lurbe, E. et al. Management of high blood pressure in children and adolescents: recommendations of the European Society of Hypertension. - J. Hypertens., 27, 2009, 1719-1742. 6. Akyurek, N. et al. Atabek ME, Eklioglu BS, Alp H. Ambulatory Blood Pressure and Subclinical Cardiovascular Disease in Children With Turner Syndrome. - Pediatr. Cardiol., 2013, Jun 23. 7. Adams, G. N. et A. H. Schmaier. The Williams-Beuren Syndrome-a window into genetic variants leading to the development of cardiovascular disease. - PLoS Genet., 8, 2012, N 2. e1002479. 8. Toka, H. R. et al. The molecular basis of blood pressure variation. - Pediatr. Nephrol., 28, 2013, N 3, 387-399. doi: 10.1007/s00467-012-2206-9. Epub 2012 Jul 5. 9. Hamm, L. L. et K. S. Hering-Smith. Pivotal role of the kidney in hypertension. Am. J. Med. Sci., 340, 2010, N 1, 30-32. doi: 10.1097/MAJ.0b013e3181e590f0. 10. Wilson, R. C. et al. A mutation in the hsd11b2 gene in a family with apparent mineralocorticoid excess. - J. Clin. Endocrinol. Metab., 80, 1995, 2263-2266.


11 STR


ÂÀÊÑÈÍÈ

Íàìàëåíèå â ÷åñòîòàòà íà ðàçïðîñòðàíåíèå íà HPV 16/18 ïðè ñåêñóàëíî àêòèâíè ìëàäè æåíè ñëåä âúâåæäàíå íà HPV èìóíèçàöèîííà ïðîãðàìà â Àíãëèÿ

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀ ÏÅÄÈÀÒÐÈß 1/2014

D. Mesher, K. Soldan, R. Howell-Jones, K. Panwar, P. Manyenga, M. Jit, S. Beddows, O. N. Gill. - Vaccine, 32, 2014, 26-32.

12

12 STR

Âúâåäåíèå Íàìàëåíèåòî â ÷åñòîòàòà íà ðàçïðîñòðàíåíèå íà âàêñèíàëíèòå ÍÐV òèïîâå ïðè ìëàäè æåíè å ïúðâèÿò èíäèêàòîð çà åôåêòà îò âúâåäåíàòà ÍÐV èìóíèçàöèîííà ïðîãðàìà. Òåçè äàííè ñà íåîáõîäèìàòà èíôîðìàöèÿ, íà áàçàòà íà êîÿòî ñå î÷àêâà è íàìàëåíèå íà ðàêà íà ìàòî÷íàòà øèéêà. Íàöèîíàëíàòà èìóíèçàöèîííà ïðîãðàìà â Àíãëèÿ ñòàðòèðà ïðåç ñåïòåìâðè 2008 ã. Ðóòèííàòà âàêñèíàöèÿ å ïðåäëîæåíà â ó÷èëèùàòà íà ìîìè÷åòàòà íà 12 ãîäèíè ïðè çàïî÷âàíå íà âñÿêà àêàäåìè÷íà ãîäèíà (ïðåç ñåïòåìâðè). Ïðè ñòàðòà íà ïðîãðàìàòà ïðåç ìåñåö ñåïòåìâðè 2008 ã. å îñèãóðåíà äîãîíâàùà èìóíèçàöèÿ â ó÷èëèùàòà è ÷ðåç îáùîïðàêòèêóâàùèòå ëåêàðè íà 13-17-ãîäèøíèòå ìîìè÷åòà. Âàêñèíàöèîííîòî ïîêðèòèå å âèñîêî - îêîëî 80% îò 12-ãîäèøíèòå ìîìè÷åòà ñà ïîëó÷èëè ïúëåí êóðñ ïî òðèäîçîâàòà âàêñèíàöèîííà ñõåìà. Âàêñèíàöèîííîòî ïîêðèòèå ïðè äîãîíâàùàòà âàêñèíàöèÿ å ïîíèñêî è âàðèðà â çàâèñèìîñò îò âúçðàñòòà - îáùî 56%, êàòî äèàïàçîíúò íà âàðèàöèè å îò 39 äî 76%. Ìåòîäèêà  Àíãëèÿ íà æåíèòå íà âúçðàñò íàä 25 ãîäèíè àêòèâíî ñå ïðåäëàãà öåðâèêàëåí ñêðèíèíã. Íàé-ðàííèÿò ïåðèîä, â êîéòî ñå î÷àêâà äà ñå âèäè íÿêàêúâ åôåêò îò âàêñèíàöèÿòà âúðõó öåðâèêàëíèòå îòêëîíåíèÿ, å 2015 ã. Çà äà ñå ïðîñëåäè åôåêòúò îò èìóíèçàöèîííàòà ïðîãðàìà, ïðåäè ñòàðòà º å èçâúðøåíî ïðîñëåäÿâàíå íà ðàçïðîñòðàíåíèåòî íà âàêñèíàëíèòå è èçâúíâàêñèíàëíèòå ÍÐV òèïîâå ïðè æåíè íà âúçðàñò 16-24 ãîäèíè ÷ðåç îïîðòþíèñòè÷åí ñêðèíèíèã çà õëàìèäèè (Chlamydia trachomatis) - ÷àñò îò Íàöèîíàëíàòà ïðîãðàìà çà ñêðèíèíã íà õëàìèäèè. Ñêðèíèíãúò çà õëàìèäèè å ïðåïîðú÷è-

òåëåí çà âñè÷êè ñåêñóàëíî àêòèâíè æåíè åäèí ïúò ãîäèøíî èëè ïðè ñìÿíà íà ïàðòíüîðà. Çà ïúðâè ïúò ïðîñëåäÿâàíå íà ÍÐV òèïîâåòå å íàïðàâåíî ïðåç 2008 ã. Òîçè àíàëèç ïðîó÷âà ÷åñòîòàòà íà ðàçïðîñòðàíåíèå íà HPV 16/18 â ðàìêèòå íà òðèãîäèøíàòà øèðîêî ïðèëîæåíà èìóíèçàöèîííà ïðîãðàìà è ñðàâíÿâà òåçè äàííè ñ ðåçóëòàòèòå, ïîëó÷åíè íåïîñðåäñòâåíî ïðåäè ñòàðòà íà ïðîãðàìàòà ïðåç 2008 ã.  íàñòîÿùàòà ïóáëèêàöèÿ ñà âêëþ÷åíè ïðîáè, ñúáðàíè ìåæäó îêòîìâðè 2010 ã. è êðàÿ íà þíè 2012 ã. è òåñòóâàíè ïðåç ñåïòåìâðè 2012 ã. Ñúáðàíèòå öåðâèêî-âàãèíàëíè ñåêðåòè ñà òåñòâàíè çà íàëè÷èåòî íà òèïîâî ñïåöèôè÷íà ÍÐV ÄÍÊ ÷ðåç ïðèëàãàíå íà PCR è Luminex-áàçèðàí ãåíîòèïåí òåñò. Òîçè òåñò èìà ÷óâñòâèòåëíîñòòà äà îòêðèå 13-òå âèñîêîðèñêîâè îíêîãåííè (ñïîðåä Ìåæäóíàðîäíàòà àãåíöèÿ çà ïðîó÷âàíèÿ íà êàðöèíîìè) ÍÐV òèïîâå â öåðâèêñà - HPV 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59 è 68; ïåò âúçìîæíè âèñîêîðèñêîâè ÍÐV òèïà - HPV 26, 53, 70, 73 è 82, è äâà äîïúëíèòåëíè HPV òèïà - 6 è 11. Î÷àêâàíîòî âàêñèíàöèîííî ïîêðèòèå å 65% ïðè æåíè íà 16-18 ãîäèíè, 30% ïðè òåçè íà 19-21 ãîäèíè è 0% - ïðè 22-24-ãîäèøíèòå. Ðåçóëòàòè ×åñòîòàòà íà ðàçïðîñòðàíåíèå íà ÍÐV 16 è 18 â ïîñòèìóíèçàöèîííèÿ ïåðèîä å íàé-íèñêà ïðè ìîìè÷åòàòà íà 16-18 ãîäèíè - 6.5% (95% CI : 5.2-8.0%) (ôèã. 1). ×åñòîòàòà íà ðàçïðîñòðàíåíèå íàðàñòâà äî 12.5% ïðè ìîìè÷åòàòà íà 19-21 ãîäèíè è äî 18.6% ïðè æåíèòå íà 22-24 ãîäèíè (â ñðàâíåíèå ñ 6.5% ïðè íàé-ìëàäèòå). Ïðåç 2008 ã. (â ïðåäèìóíèçàöèîííèÿ ïåðèîä) êàðòèíàòà å


ÑÀÌÎ ×ÈÑÒÀÒÀ ÏÈÒÅÉÍÀ ÂÎÄÀ ÌÎÆÅ ÄÀ ÊÎÍÊÓÐÈÐÀ ÂÀÊÑÈÍÈÒÅ Â ÁÎÐÁÀÒÀ ÇÀ ÍÀÌÀËßÂÀÍÅ ÍÀ ÈÍÔÅÊÖÈÎÇÍÈÒÅ ÁÎËÅÑÒÈ È ÑÌÚÐÒÍÎÑÒÒÀ!

òî÷íî íàîáðàòíî: ÷åñòîòàòà íà ðàçïðîñòðàíåíèå íà ÍÐV 16 è 18 å íàé-âèñîêà â ãðóïàòà íà ìëàäèòå ìîìè÷åòà íà 16-18 ãîäèíè - 19.1% (95% CI: 16.6-21.8%) è ïî-íèñêà ïðè ïî-ãîëåìèòå ìîìè÷åòà íà 22-24 ãîäèíè - 14.8% (95% CI : 11.9-18.3%). Ïðåç ïîñòèìóíèçàöèîííèÿ ïåðèîä (2010-2012) ãðóïàòà íà ìîìè÷åòàòà íà 19-21 ãîäèíè âêëþ÷âà äâå ïîäãðóïè: ïîäõîäÿùè çà âàêñèíàöèÿ è òàêèâà, êîèòî íå ñà ïîäõîäÿùè çà èìóíèçàöèÿ. È äâåòå ãðóïè èìàò ïî-íèñêà ÷åñòîòà íà ðàçïðîñòðàíåíèå íà ÍÐV òèïîâåòå 16 è 18 â ñðàâíåíèå ñ ïåðèîäà ïðåäè èìóíèçàöèÿòà. Æåíèòå îò ïîäãðóïàòà, ïîäõîäÿùè çà ÍÐV âàêñèíàöèÿ, ñà áèëè ñ ïî-íèñêà ÷åñòîòà íà ðàçïðîñòðàíåíèå íà ÍÐV òèïîâåòå - 10.9% (95% CI : 9.2-12.9%) â ñðàâíåíèå ñ ãðóïàòà, íåïîäëåæàùà íà âàêñèíàöèÿ - 15.3% (95% CI : 11.7-19.7%), p-value =0.036. Îáùàòà ðåäóêöèÿ â ðàçïðîñòðàíåíèåòî íà ÍÐV 16 è 18-è òèï ïðè 16-18-ãîäèøíèòå å 65% â ïîñòèìóíèçàöèîííèÿ ïåðèîä, äîêàòî ïðè ìîìè÷åòàòà íà 19-21 ãîäèíè å 44%. Òàêàâà ðàçëèêà íÿìà ïðè æåíèòå íà 22-24 ãîäèíè.

Ôèã. 1. Ðàçïðîñòðàíåíèå íà HPV òèïîâå 16/18 ïî âúçðàñòîâè ãðóïè è ïåðèîä íà èçñëåäâàíå

Îáñúæäàíå Ðåçóëòàòèòå îò íàøèòå íàáëþäåíèÿ ñà ïúðâè èíäèêàòîðè çà óñïåøíàòà ïðåâåíöèÿ íà èíôåêöèè, ïðè÷èíåíè îò HPV 16/18 â ðàìêèòå íà íàöèîíàëíà èìóíèçàöèîííà ïðîãðàìà ñðåä ñåêñóàëíî àêòèâíè ìëàäè æåíè â Àíãëèÿ. Íàáëþäàâàíà å ÿñíà ðàçëèêà â ÷åñòîòàòà íà ðàçïðîñòðàíåíèå íà ÍÐV 16 è 18 ïðåäè è ñëåä èìóíèçàöèÿ ïðè ìîìè÷åòàòà, ïîäõîäÿùè çà âàêñèíàöèÿ. Ïî-íèñêàòà ÷åñòîòà íà HPV 16/18 å ñâúðçàíà è ñ ïî-âèñîêèÿ èìóíèçàöèîííåí îáõâàò. Îò÷åòåíàòà âñëåäñòâèå íà ÍÐV èìóíèçàöèÿòà ðåäóêöèÿ â ðàçïðîñòðàíåíèåòî íà HPV 16/18 â öåðâèêî-âàãèíàëíèòå ñåêðåòè îêóðàæàâà î÷àêâàíèÿòà íå ñàìî çà íàìàëåíèå íà öåðâèêàëíèòå èíôåêöèè, íî è çà íàìàëåíèå íà òÿõíîòî ïðåäàâàíå. Òåçè äàííè ïîçâîëÿâàò ðàçâèòèåòî íà ïîçèòèâíè î÷àêâàíèÿ îòíîñíî ïîÿâàòà íà êîëåêòèâíà çàùèòà è ïðè íåâàêñèíèðàíèòå õîðà. Ïîëó÷åíàòà ðåäóêöèÿ â ðàçïðîñòðàíåíèåòî íà HPV 16/18 å äîðè ïî-ãîëÿìà îò ïðåäâàðèòåëíî çàëîæåíàòà îò ìàòåìàòè÷åñêèòå ìîäåëè. Ìîæå áè òàçè ðàçëèêà ïðîèçëèçà íà áàçàòà íà òèïà ïðîó÷âàíà ãðóïà, ïðè êîÿòî ðèñêúò îò ÍÐV èíôåêöèè å íàé-ãîëÿì è ïîëçàòà îò âàêñèíàöèÿòà ñúùî å íàé-ãîëÿìà. Òîâà íàáëþäåíèå íà ÍÐV èíôåêöèèòå â Àíãëèÿ ïðîäúëæàâà, çà äà ñå ïðîñëåäÿò ïîÿâàòà íà êîëåêòèâåí èìóíèòåò, êðúñòîñàíàòà çàùèòà è êàêâàòî è äà å áèëî çàìÿíà íà åäèí ÍÐV òèï ñ äðóã. Çàáåëåæêà. Áèáëèîãðàôèÿòà å íà ðàçïîëîæåíèå â ðåäàêöèÿòà.

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀ ÏÅÄÈÀÒÐÈß 1/2014

Îò÷åòåíèòå äàííè çà ðàçïðîñòðàíåíèå íà òðèòå âèñîêîðèñêîâè ÍÐV òèïîâå - 31, 33 è 45-è, ñðåùó êîèòî èìà äîêëàäâàíà îò êëèíè÷íè ïðîó÷âàíèÿ êðúñòîñàíà çàùèòà, ïîêàçâàò ñëàáî íàìàëåíèå â ïîñòèìóíèçàöèîííèÿ ïåðèîä.

13

13 STR


ÄÈÀÃÍÎÑÒÈÊÀ

Àðòåðèàëíà õèïåðòîíèÿ - äèàãíîñòè÷íà îöåíêà

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀ ÏÅÄÈÀÒÐÈß 1/2014

Äîö. Ë. Ìàðèíîâ, Ï. Øèâà÷åâ è Ñ. Ìàðèíîâ* Êàòåäðà ïî ïåäèàòðèÿ è ìåäèöèíñêà ãåíåòèêà Ìåäèöèíñêè óíèâåðñèòåò "Ïðîô. ä-ð Ïàðàñêåâ Ñòîÿíîâ" - Âàðíà *Klinikum Braunschweig - Ãåðìàíèÿ

14

14 STR

Ñúâðåìåííàòà êàðäèîëîãè÷íà íàóêà íàòðóïâà âñå ïîâå÷å ïîçíàíèÿ çà ÀÕ ïðè äåöàòà è þíîøèòå áëàãîäàðåíèå íà íàïðåäúêà, ïîñòèãíàò â íÿêîëêî îáëàñòè íà ïàòîôèçèîëîãè÷íèòå è êëèíè÷íèòå èçñëåäâàíèÿ. Èìà äîñòàòú÷íî äîêàçàòåëñòâà, ÷å óìåðåíî ïîâèøåíè ñòîéíîñòè íà àðòåðèàëíîòî íàëÿãàíå (ÀÍ) ïðè äåöàòà è þíîøèòå ñå ñðåùàò ñ ïî-ãîëÿìà ÷åñòîòà, îòêîëêîòî ñå ñìÿòàøå â ìèíàëîòî. Ëîíãèòóäèíàëíè ïðîó÷âàíèÿ ïîêàçâàò, ÷å îòêëîíåíèÿòà îò íîðìàëíîòî ÀÍ â òåçè âúçðàñòîâè ãðóïè íåðÿäêî ïðåìèíàâàò â õèïåðòîíèÿ â çðÿëà âúçðàñò. Òîâà ïîä÷åðòàâà çíà÷åíèåòî íà êëèíè÷íîòî, à íå ñàìî íà åïèäåìèîëîãè÷íîòî ïðîñëåäÿâàíå íà ïðîáëåìà. Îïðåäåëåíèåòî çà õèïåðòîíèÿ ïðè âúçðàñòíè ñå îñíîâàâà íà äàííè îò íàáëþäåíèå íà ïîâå÷å îò 1 ìëí. äóøè, êîèòî ïîêàçâàò ïðîñëåäèìà çàâèñèìîñò ìåæäó óâåëè÷àâàíå ñòîéíîñòèòå íà ñèñòîëíîòî è äèàñòîëíîòî àðòåðèàëíî íàëÿãàíå è ïîâèøåíàòà ÷åñòîòà íà ñúðäå÷íî-ñúäîâè èíöèäåíòè êàòî èíñóëò è èíôàðêò; ðàçãðàíè÷àâàíåòî íà íîðìàëíî àðòåðèàëíî íàëÿãàíå îò õèïåðòîíèÿ, êàêòî è íà ðàçëè÷íèòå ñòåïåíè íà õèïåðòîíèÿ ñå áàçèðà íà ðåçóëòàòèòå îò èíòåðâåíöèîíàëíè ïðîó÷âàíèÿ. Òàêèâà ïðîó÷âàíèÿ íà ïîâå÷å îò 250 000 ïàöèåíòè îñèãóðÿâàò ñðàâíèòåëíà èíôîðìàöèÿ çà åôåêòèòå îò ïîíèæàâàíå íà ÀÍ ñúñ èëè áåç èçïîëçâàíåòî íà ðàçëè÷íè ñðåäñòâà [5]. Çà îòêðèâàíå íà ÀÕ å íåîáõîäèìî èçìåðâàíå íà ÀÍ. Ñïîðåä "Ïðåïîðúêèòå íà Åâðîïåéñêîòî äðóæåñòâî ïî õèïåðòîíèÿ çà ïîâåäåíèå ïðè äåöà è þíîøè ñ âèñîêî àðòåðèàëíî íàëÿãàíå" ÀÍ òðÿáâà äà ñå èçìåðâà ïðè âñè÷êè äåöà íàä òðè ãîäèíè, êîèòî ïîñåùàâàò ëåêàðñêèÿ êàáèíåò [6]. Ðóòèííîòî èçìåðâàíå íà ÀÍ â ïåäèàòðè÷íàòà ïðàêòèêà è ïóáëèêóâàíåòî íà íîðìèòå çà äåöà íå ñàìî ïîçâîëèõà îòêðèâàíåòî íà âèñîêîñòåïåííà àñèìïòîìíà õèïåðòîíèÿ, ñúïðîâîæäàùà íåðàçïîçíàòè è íåëåêóâàíè ïúðâè÷íè çà-

áîëÿâàíèÿ, íî è ïîòâúðäèõà ïî-ãîëÿìàòà ÷åñòîòà íà ëåêîñòåïåííîòî ïîâèøåíèå íà ÀÍ â äåòñòâîòî, îñîáåíî ïðè þíîøè [9]. Êîðåíèòå íà õèïåðòîíèÿòà â çðÿëà âúçðàñò ñå ïðîñòèðàò íàçàä â äåòñòâîòî. Äåöà ñ ïîâèøåíî ÀÍ å ïî-âåðîÿòíî äà ñòàíàò õèïåðòîíèöè â çðÿëà âúçðàñò [1, 4]. Òîâà íàáëþäåíèå ïîä÷åðòàâà âàæíîñòòà íà êîíòðîëà íà ÀÍ ïðè äåöàòà è þíîøèòå. Ïðè îòêðèâàíå íà ïîäðàñòâàùè ñ ïîâèøåíè ñòîéíîñòè íà ÀÍ ñà îò çíà÷åíèå êàêòî èçïîëçâàíåòî íà ïîâòàðÿùè ñå èçìåðâàíèÿ (ñ öåë íàìàëÿâàíå íà ãðåøêàòà), òàêà è îöåíêàòà íà ñúïúòñòâàùèòå çàáîëÿâàíèÿ, ïî-ñïåöèàëíî çàòëúñòÿâàíåòî è ôàìèëíàòà àíàìíåçà çà ÑÑÇ. Òîâà çíà÷èòåëíî ïîäîáðÿâà òî÷íîñòòà íà ïðåäâèæäàíå íà õèïåðòîíèÿòà ïî-êúñíî â æèâîòà. Äèàãíîñòè÷íèòå êðèòåðèè çà ÀÕ ïðè äåöàòà ñà áàçèðàíè íà ñõâàùàíåòî, ÷å ÀÍ ïðè òÿõ ñå ïîâèøàâà ñ âúçðàñòòà è ñ òåëåñíèòå ðàçìåðè. Òîâà ïðàâè íåâúçìîæíî èçïîëçâàíåòî íà åäíà ñòîéíîñò íà ÀÍ, êîÿòî äà äåôèíèðà ÀÕ ïðè äåöà, êàêòî å ïðè âúçðàñòíè. Ãîëÿìî êîëè÷åñòâî äàííè çà ñòîéíîñòèòå íà ÀÍ ñà ïîëó÷åíè îò èçìåðâàíèÿ ÷ðåç àóñêóëòàòîðíèÿ ìåòîä â ÑÀÙ ïðè ïîâå÷å îò 70 000 äåöà [10].  Åâðîïà ðåôåðåíòíèòå ñòîéíîñòè ñà ïîëó÷åíè ïðåç 1991 ã. îò îáåäèíÿâàíå íà äàííè îò 28 043 äåöà, èçïîëçâàéêè àóñêóëòàòîðíèÿ ìåòîä, íî çà ñúæàëåíèå òàáëèöèòå íå âêëþ÷âàò åäíîâðåìåííî âúçðàñò, ïîë è ðúñò. Íîðìàòèâíè ñòîéíîñòè ñà èç÷èñëåíè çà Èòàëèÿ ïðåç 1999 ã. îò àóñêóëòàòîðíè äàííè ïðè 11 519 ó÷åíèöè íà âúçðàñò 5-17 ãîä. è ïðåäîñòàâÿò èíôîðìàöèÿ çà âúçðàñò, ïîë è ðúñò. Äâå ïî-íîâè ïðîó÷âàíèÿ îò 2005 è 2007 ã. äàâàò äàííè ïî îñöèëîìåòðè÷íèÿ ìåòîä ñ ìîäåë "Äèíàìàï 8100", òî÷íîñòòà íà êîéòî èìà èçâåñòíè îãðàíè÷åíèÿ. Îñöèëîìåòðè÷íè äàííè ñ ëèöåíçèðàíà àïàðàòóðà ñà äîêëàäâàíè îò Nord-Trondelag Health Study II 2008 ã., íî òå ñå îòíàñÿò

ñàìî çà þíîøè íà âúçðàñò 13-18 ãîä. Îñâåí òîâà ñòîéíîñòèòå çà 95-èÿ ïåðñåíòèë ñà äîñòà âèñîêè, äîðè ñëåä èçêëþ÷âàíå íà ëèöàòà ñ íàäíîðìåíî òåãëî è çàòëúñòÿâàíå [2, 3, 7, 8]. Óòâúðäåíè îñöèëîìåòðè÷íè äàííè ñà äîñòúïíè îò ãîëÿìî êîõîðòíî ïðîó÷âàíå ñðåä êèòàéñêè äåöà îò ó÷èëèùà â Õîíãêîíã, íî òå åäâà ëè ñà ïðèëîæèìè çà åâðîïåéñêîòî íàñåëåíèå. Ñïîðåä "Ïðåïîðúêèòå íà Åâðîïåéñêîòî äðóæåñòâî ïî õèïåðòîíèÿ çà ïîâåäåíèå ïðè äåöà è þíîøè ñ âèñîêî àðòåðèàëíî íàëÿãàíå" òðÿáâà äà ñå îò÷èòà, ÷å äàííèòå íà ðàáîòíàòà ãðóïà â ÑÀÙ íå ñå îòíàñÿò äî åâðîïåéñêîòî íàñåëåíèå è ÷å âúâ âñè÷êè âúçðàñòîâè ãðóïè ñà ñ íÿêîëêî mm Hg ïî-íèñêè îò òåçè, èçìåðåíè ÷ðåç ñúùèÿ àóñêóëòàòîðåí ìåòîä â èòàëèàíñêîòî ïðîó÷âàíå è ñ 10 mm Hg ïî-íèñêè, îòêîëêîòî îñöèëîìåòðè÷íèòå äàííè îò íîðâåæêîòî èçñëåäâàíå. Íåîáõîäèìî å è òðÿáâà äà ñå èçðàáîòÿò íîðìè çà ÀÍ çà åâðîïåéñêèòå äåöà ïî åäèííè îáùîïðèåòè êðèòåðèè, êîåòî ùå ïîçâîëè òÿõíàòà ñúâìåñòèìîñò è äîñòîâåðíîñò [6]. Ïî÷òè âñè÷êè ñòîéíîñòè íà ÀÍ ñà îïðåäåëÿíè ïî äîáðèÿ ñòàð àóñêóëòàòîðåí ìåòîä, êàòî ïðåôåðåíöèàëíî ñà èçïîëçâàíè æèâà÷íè àïàðàòè. Ñ âëèçàíå íà çàáðàíàòà çà èçïîëçâàíåòî èì â ÅÑ ñå èçïîëçâàò àíåðîèäíè àïàðàòè, êîèòî òðÿáâà äà ñå ñåðòèôèöèðàò è ïðîâåðÿâàò ìèíèìóì ïðåç 6 ìåñåöà â îòîðèçèðàíè ìåòðîëîãè÷íè ëàáîðàòîðèè.  ïîñëåäíèòå ãîäèíè íàâëèçàò íîâè àïàðàòè, ñ êîèòî äà ñå èçìåðâà ÀÍ ïî îñöèëîìåòðè÷åí ìåòîä. Ïðåïîðú÷âà ñå äàííèòå, ïîëó÷åíè ïî îñöèëîìåòðè÷íèÿ ìåòîä, äà ñå âåðèôèöèðàò è ïî àóñêóëòàòîðíèÿ. È òàêà íà òîçè åòàï àóñêóëòàòîðíèÿò ìåòîä îñòàâà êëàñèêà çà èçìåðâàíå íà ÀÍ è îòêðèâàíå íà ÀÕ. ñëåäâà íà ñòð. 17


15 STR


ÏÐÎÔÈËÀÊÒÈÊÀ Â ÄÅÒÑÊÀÒÀ ÂÚÇÐÀÑÒ

ÂèðàÑóò ïðè âàðèöåëà ÂèðàÑóò å âàæíî íàó÷íî ïîñòèæåíèå â áîðáàòà ñúñ ñúðáåæà ïðè âàðèöåëa ñ íîâàòà òåõíîëîãèÿ Osmo4, ñòèìóëèðàùà îñìîçàòà. Âîäàòà îò äåðìèñà, èçòåãëåíà êúì åïèäåðìèñà, ñå åâàïîðèðà è ïðåäèçâèêâà îõëàæäàíå, åëèìèíèðà ñúðáåæà è îãðàíè÷àâà ðàç÷åñâàíåòî. Ëåêèÿò õèäðîãåë ÂèðàÑóò óñïîêîÿâà êîæàòà ÷ðåç åêñòðåìíî õèäðàòèðàíå, îõëàæäà, íàìàëÿâà ñúðáåæà, îãðàíè÷àâà ðàç÷åñâàíåòî, ïðåäïàçâà îò ïîÿâàòà íà áåëåçè è óñêîðÿâà çàçäðàâÿâàíåòî. ÂèðàÑóò å ïàòåíòîâàíà ôîðìóëà, áàçèðàíà íà ñèíåðãè÷íîòî äåéñòâèå íà ãëèöåðîë è ãëèêîë, çàòâîðåíè â êàðáîìåðíà ñòðóêòóðà. Îñíîâíè ñâîéñòâà íà ãëèöåðîëà ñà äà îâëàæíÿâà è óñïîêîÿâà. Äîáàâåíèÿò ñúñåäåí äèîë ïîäîáðÿâà õèãðîñêîïè÷íîñòòà ìó. Ïîëèàêðèëàòíàòà êàñåòú÷íà ñòðóêòóðà ïîäñèëâà åôåêòèâíîñòòà íà îñìîçàòà. Àêâàèäåíòè÷íàòà ñòðóêòóðà íà ãåëà îñèãóðÿâà ïî-äúëáîêî ïðîíèêâàíå, äúëãîâðåìåííî îõëàæäàíå è õèäðàòàöèÿ. ÂèðàÑóò, íàíåñåí âúðõó ñúðáÿùèòå îáðèâíè åäèíèöè, íåçàâèñèìî íà êîé åòàï îò òÿõíîòî ðàçâèòèå: - åëèìèíèðà ñúðáåæà; - îãðàíè÷àâà ðàç÷åñâàíåòî; - ïðåäïàçâà îò èíôåêòèðàíå è ïîÿâà íà áåëåçè; - óñïîêîÿâà êîæàòà; - ïîäïîìàãà ñîáñòâåíèòå îçäðàâèòåëíè ïðîöåñè. Ñúäúðæà: glycerin, PEG-8, caprylyl glycol, sodium polyacrylate, carbomer, sodium hydroxide è ïðå÷èñòåíà âîäà. Áåç êîíñåðâàíòè, îöâåòèòåëè è ÃÌÎ. ÂèðàÑóò íÿìà ðåãèñòðèðàíè ñòðàíè÷íè åôåêòè, íÿìà îòíîøåíèå êúì ñúðáåæà, ïðåäèçâèêàí îò óõàïâàíèÿ îò íàñåêîìè èëè àëåðãè÷íè ðåàêöèè îò äîïèð ñ ðàñòåíèÿ. Äîçèðîâêà Ïðè äåöà íàä 6 ìåñåöà è âúçðàñòíè: - 2 äî 3 ïúòè äíåâíî ìàëêî êîëè÷åñòâî îò ãåëà ñå íàíàñÿ ñ ëåêè ìàñàæíè äâèæåíèÿ âúðõó ñúðáÿùèòå îò îáðèâà ó÷àñòúöè. Ïðè äåöà ïîä 6 ìåñåöà è ñòàðè õîðà: - óïîòðåáàòà ìó ñòàâà ñàìî ïîä ëåêàðñêî íàáëþäåíèå! Ìîæå äà ñå íàíàñÿ è âúðõó ñïóêàíè è/èëè çàâåõíàëè âåçèêóëè. Ñàìî çà âúíøíà óïîòðåáà ïî òÿëîòî, ëèöåòî, êîñàòà. Äà ñå èçáÿãâà êîíòàêò ñ î÷èòå è ëèãàâèöèòå. Ïîïèâà áúðçî è íå êðèå îïàñíîñò îò çàöàïâàíå íà äðåõèòå. Ïðîäúëæèòåëíîñòòà íà àïëèêàöèèòå çàâèñè îò èíäèâèäóàëíèÿ ïðàã íà ïîíîñèìîñò íà ñúðáåæà è òåæåñòòà íà ñèìïòîìèòå. Îáèêíîâåíî ðàçâèòèåòî íà îáðèâà òðàå 3-5 äíè.

16 STR


ÄÈÀÃÍÎÑÒÈÊÀ

Äèàãíîñòèöèðàíåòî íà õèïåðòîíèÿòà òðÿáâà äà ñå îñíîâàâà íà ìíîæåñòâî èçìåðâàíèÿ íà ÀÍ ïðè ïðåãëåäè ïî ðàçëè÷íî âðåìå çà îïðåäåëåí ïåðèîä. Âúïðåêè ÷å èçìåðåíîòî â ëåêàðñêèÿ êàáèíåò ÀÍ òðÿáâà äà ñå èçïîëçâà êàòî ðåôåðåíòíî, ñòîéíîñòèòå íà ÀÍ, ïîëó÷åíè èçâúí êàáèíåòà, ìîãàò äà ïîäîáðÿò îöåíêàòà ïðè íåëåêóâàíè è ëåêóâàíè èíäèâèäè. Àìáóëàòîðíîòî èçìåðâàíå íà ÀÍ å â îñíîâàòà íà äíåøíèòå ïîçíàíèÿ çà ïîòåíöèàëíèÿ ðèñê, ñâúðçàí ñ õèïåðòîíèÿòà, è å ðúêîâîäèëî ëå÷åíèåòî íà ïàöèåíòèòå â ïðîäúëæåíèå íà ìíîãî ãîäèíè. Ïðè äåöàòà è þíîøèòå ñòîè âúïðîñúò, äàëè äà ñå èçïîëçâà àóñêóëòàòîðíèÿò èëè îñöèëîìåòðè÷íèÿò ìåòîä. Èçìåðâàíåòî íà ÀÍ ñå îñíîâàâà íà ôàçèòå íà Êîðîòêîâ (Ê1-Ê5) - çà ÑÀÍ (Ê1) è çà ÄÀÍ (Ê4 èëè Ê5). Ìàêàð ïúðâîíà÷àëíî K4 äà å áèëà îôèöèàëíî ïðèåòà êàòî ìÿðêà çà ÄÀÍ çà äåöà ïîä 13-ãîä. âúçðàñò, äíåñ ñå ïðåïîðú÷âà Ê5. Âñå ïàê òðÿáâà äà ñå îòáåëåæè, ÷å íàëè÷íèòå ðåôåðåíòíè ñòîéíîñòè çà ÀÍ ñà ïîëó÷åíè ÷ðåç àóñêóëòàòîðíèÿ ìåòîä. Ñòîéíîñòèòå íà ÀÍ, ïîëó÷åíè ñ îñöèëîìåòðè÷íè ñúîðúæåíèÿ, ñà çíà÷èòåëíî ïîâèñîêè. Çàòîâà, àêî õèïåðòîíèÿòà å îòêðèòà ÷ðåç îñöèëîìåòðè÷íèÿ ìåòîä, òÿ òðÿáâà äà áúäå ïîòâúðäåíà è îò àóñêóëòàòîðíèÿ ìåòîä. Äâàäåñåò è ÷åòèðè ÷àñîâîòî àìáóëàòîðíî èçìåðâàíå íà ÀÍ (24-ÀÌÀÍ) âñå ïîâå÷å ñå âúçïðèåìà êàòî íåçàìåíèìî çà äèàãíîñòèêàòà è ïîâåäåíèåòî ïðè õèïåðòîíèÿ. Òî äîïðèíàñÿ çíà÷èòåëíî çà äîêàçâàíå íà õèïåðòîíèÿòà ñ "ðàçîáëè÷àâàíå" íà ÿâëåíèÿ, êîèòî íå ñà òàêà ëåñíî âèäèìè ïðè èçìåðâàíåòî íà ÀÍ â ëåêàðñêèÿ êàáèíåò. Òóê ñå îòíàñÿò êîëåáàíèÿòà â íîùíèÿ ðèòúì íà ÀÍ, "õèïåðòîíèÿòà íà áÿëàÔèã. 1 òà ïðåñòèëêà" è "ìàñêèðàíàòà õèïåðòîíèÿ".

Ìíîãî âàæíî óñëîâèå çà êîðåêòíîòî èçìåðâàíå íà ÀÍ å èçïîëçâàíåòî íà ïîäõîäÿùà ìàíøåòà. Óïîòðåáàòà íà íåïîäõîäÿù ðàçìåð íà ìàíøåòàòà âîäè äî ñèñòåìíè ãðåøêè ïðè îò÷èòàíå íà ÀÍ - ôàëøèâî ïî-âèñîêè (ïðè ïî-ìàëêà ìàíøåòà) èëè ôàëøèâî ïî-íèñêè ñòîéíîñòè (ïðè ïî-ãîëÿìà ìàíøåòà). Îñíîâíî èçèñêâàíå å äà ñå èçïîëçâà ìàíøåòà ñ ïîäõîäÿù ðàçìåð ñïîðåä øèðèíàòà íà ðúêàòà (40% îò îáèêîëêàòà) è äúëæèíàòà º (4 õ 8 ñm, 6 õ 12 ñm, 9 õ 18 ñm, 10 õ 24 ñm, çà äà ïîêðèâà 80-100% îò îáèêîëêàòà íà ðúêàòà). Ïîäðàñòâàùèòå ñ óñòàíîâåíè õèïåðòîíè÷íè ñòîéíîñòè íà ÀÍ òðÿáâà äà ñå êîíñóëòèðàò ñ äåòñêè êàðäèîëîã. Íåîáõîäèìî å äà ñå èçêëþ÷àò âòîðè÷íè ïðè÷èíè çà ÀÕ, àêî èìà èíäèêàöèè çà òàêàâà. Ïðè äîêàçâàíå íà âòîðè÷íà ÀÕ äà ñå ïðåäïðèåìàò ñúîòâåòíèòå äèàãíîñòè÷íè è òåðàïåâòè÷íè ìåðêè çà îòêðèâàíå è àêî å âúçìîæíî, ïðåìàõâàíå íà ïðè÷èíàòà, âîäåùà äî ïîâèøåíî ÀÍ. Ìíîãî öåííî ïðè äèàãíîñòèöèðàíå íà ÀÕ è óòî÷íÿâàíå íà íåéíèÿ ïúðâè÷åí èëè âòîðè÷åí ïðîèçõîä ñà äàííèòå îò àíàìíåçàòà è êëèíè÷íèÿ ïðåãëåä. Ïðàâèëíî íàñî÷åíèÿò äèàãíîñòè÷åí ïàíåë çíà÷èòåëíî ïîäïîìàãà îöåíêàòà íà âèäà ÀÕ. Ðàçëè÷íè îáðàçíè èçñëåäâàíèÿ è òåñòîâå äàâàò èíôîðìàöèÿ çà íàëè÷èå íà ðàçëè÷íà ïî ñòåïåí îðãàííà óâðåäà îò

õèïåðòîíèÿòà. Äèàãíîñòè÷íèÿò àëãîðèòúì e ïðåäñòàâeí íà ôèã. 1.  çàêëþ÷åíèå òðÿáâà îùå âåäíúæ äà ñå íàïîìíè, ÷å çà äîêàçâàíå íà ÀÕ å íåîáõîäèìî ðåäîâíî èçìåðâàíå íà ÀÍ íà äåöàòà ñ ïîäõîäÿùà çà òÿõíàòà âúçðàñò ìàíøåòà. Íà âñè÷êè äåöà íàä òðèãîäèøíà âúçðàñò ÀÍ òðÿáâà äà áúäå èçìåðâàíî âèíàãè êîãàòî ïîñåùàâàò ëåêàðñêèÿ êàáèíåò. Áèáëèîãðàôèÿ

1. Bao, W. et al. Essential hypertension predicted by tracking of elevated blood pressure from childhood to adulthood: the Bogalusa Heart Study. - Am. J. Hypertens., 1995, N 8, 657-665. 2. De Man, S. A. et al. Blood pressure in childhood: pooled findings of six European studies. - J. Hypertens., 1991, N 9, 109-114. 3. Jackson, L. V. et al. Blood pressure centiles for Great Britain. - Arch. Dis. Child., 92, 2007, 298-303. 4. Lauer, R. M. et al. Tracking of blood pressure during childhood: the Muscatine Study. - Clin. Exp. Hypertens., 1986, N 8, 515-537. 5. Lewington, S. et al. Prospective studies Collaboration. Age-specific relevance of usual blood pressure to vascular mortality: a meta-analysis of individual data for one million adults in 61 prospective studies. Lancet, 2002, N 360, 1903-1913. 6. Lurbe, E. et al. Management of High Blood Pressure in Children and Adolescents: Recommendations of the European Society of Hypertension. - J. Hypertens., 27, 2009, 1719-1742. 7. Menghetti, E. et al. Blood pressure in childhood and adolescence: the Italian normal standards. Study Group on Hypertension of the Italian Society of Pediatrics. - J. Hypertens., 1999, N 17, 1363-1372. 8. Munkhaugen, J. et al. Blood pressure reference values in adolescents: methodological aspects and suggestions for Northern Europe tables based on the North Trondelag Health Study II. - J. Hypertens, 26, 2008, 1912-1918. 9. National Heart, Lung, and Blood Institute. Report of the Task Force on Blood Pressure Control in Children. - Pediatrics, 59, 1977, 797-820 (National Heart, Lung, and Blood Institute. Report of the Second Task Force on Blood Pressure Control in Children 1987. - Pediatrics, 1987, N 79, 1-25). 10. National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Children and Adolescents. The fourth report on the diagnosis, evaluation, and treatment of high blood pressure in children and adolescents. National Heart, Lung, and Blood Institute, Bethesda, Maryland. - Pediatrics, 114, 2004, 555-576.

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀ ÏÅÄÈÀÒÐÈß 1/2014

Taáëèöà 1. Îïðåäåëåíèå è êëàñèôèêàöèÿ íà õèïåðòîíèÿòà ïðè äåöà è þíîøè Êëàñ Ïåðñåíòèë çà ÑÀÍ è/èëè ÄÀÍ Íîðìàëíî < 90 th Âèñîêî íîðìàëíî > 90 th äî < 95 th > 120/80 äîðè ïîä 90 th ïåðñåíòèë îò íîðìàòà ïðè þíîøè Õèïåðòîíèÿ 1-âà ñòåïåí 95 th ïåðñåíòèë äî 99 th ïåðñåíòèë + 5 mm Hg Õèïåðòîíèÿ 2-ðà ñòåïåí > 99 th ïåðñåíòèë + 5 mm Hg

17

17 STR


ÇÀ ÊËÈÍÈ×ÍÀÒÀ ÏÐÀÊÒÈÊÀ

Àðòåðèàëíà õèïåðòîíèÿ - ïðèöåëíè îðãàíè Äîö. Ë. Ìàðèíîâ, Ï. Øèâà÷åâ è Ñ. Ìàðèíîâ* Êàòåäðà ïî ïåäèàòðèÿ è ìåäèöèíñêà ãåíåòèêà Ìåäèöèíñêè óíèâåðñèòåò "Ïðîô. ä-ð Ïàðàñêåâ Ñòîÿíîâ" - Âàðíà *Klinikum Braunschweig - Ãåðìàíèÿ

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀ ÏÅÄÈÀÒÐÈß 1/2014

Ñëåä êàòî õèïåðòîíèÿòà å ïîòâúðäåíà, îöåíêàòà íà îðãàííèòå óâðåæäàíèÿ òðÿáâà äà âêëþ÷âà ñúðöå, ãîëåìè ñúäîâå, áúáðåöè, öåíòðàëíà íåðâíà ñèñòåìà è ðåòèíà. Òîâà óòî÷íÿâàíå ñå íàëàãà ïîðàäè çíà÷åíèåòî íà ñóáêëèíè÷íèòå óâðåæäàíèÿ íà îðãàíèòå êàòî ÷àñò îò åäíî öÿëîñòíî ñúäîâî çàáîëÿâàíå. Ïîñëåäâàùàòà îöåíêà íà îðãàííèòå óâðåæäàíèÿ ñúùî å ïîëåçíà çà ïðîñëåäÿâàíå íà èíäóöèðàíàòà îò ëå÷åíèåòî îðãàííà ïðîòåêöèÿ.

18

18 STR

Ñúðöå Ëåâîêàìåðíàòà õèïåðòðîôèÿ (ËÊÕ) îñòàâà äî ìîìåíòà íàé-öÿëîñòíî äîêóìåíòèðàíàòà ôîðìà íà êðàéíà îðãàííà óâðåäà, ïðè÷èíåíà îò õèïåðòîíèÿ ïðè äåöà è þíîøè. Èçâåñòíî å, ÷å ËÊÕ å íåçàâèñèì ðèñêîâ ôàêòîð çà ñúðäå÷íî-ñúäîâè èíöèäåíòè ïðè âúçðàñòíè. Âúïðåêè ÷å íÿìà äîêàçàòåëñòâà çà òîâà îò ïðîñïåêòèâíè ïðîó÷âàíèÿ ïðè äåöà, èçãëåæäà ðàçóìíî äà ñå èäåíòèôèöèðà ËÊÕ ïðè äåöàòà íà ðàíåí åòàï, òúé êàòî òîâà ìîæå äà óëåñíè ïúðâè÷íàòà ïðîôèëàêòèêà íà ñúðäå÷íî-ñúäîâèòå çàáîëÿâàíèÿ. Åõîêàðäèîãðàôèÿòà å äîñòàòú÷íî ÷óâñòâèòåëåí ìåòîä íà èçñëåäâàíå, çà äà ñå îöåíè ËÊÕ ïðè äåöà. ËÊÕ ñå èç÷èñëÿâà, êàòî ñå èçïîëçâà óðàâíåíèåòî íà Devereux è òðÿáâà äà ñå ñòàíäàðòèçèðà ñïðÿìî âèñî÷èíàòà (m2.7), çà äà ñå íàìàëè åôåêòúò îò ïðîìåíèòå â òåëåñíèòå ðàçìåðè ïî âðåìå íà äåòñòâîòî. Àêî ËÊÕ ñå äåôèíèðà êîãàòî ëåâîêàìåðíà ìàñà (ËÊÌ) g/m2.7 íà èëè íàä 95-èÿ ïåðñåíòèë (ñúùèÿò ïåðñåíòèë ñå èçïîëçâà çà äåôèíèðàíåòî íà õèïåðòîíèÿ), ñå ñúîáùàâà çà ñòîéíîñò îò 38.6 g/m2.7. Ãðàíè÷íàòà ñòîéíîñò, êîÿòî ñå èçïîëçâà ïðè âúçðàñòíè, å 51 g/m2.7 è îòãîâàðÿ íà 97.5-èÿ ïåðñåíòèë. Îñâåí òîâà ðåôåðåíòíèòå äàííè ñà èç÷èñëåíè çà ñðàâíèòåëíî ìàëêè êîõîðòè, äàííè îò ïðîñïåêòèâíè ïðîó÷âàíèÿ ëèïñâàò è â ìàëêîòî íàëè÷íè òàêèâà ñà èçïîëçâàíè ðàçëè÷íè êðèòå-

ðèè. Åòî çàùî íå å èçíåíàäâàùî, ÷å ÷åñòîòàòà íà ËÊÕ âàðèðà îò 14 äî 42%. Ñúäîâå Ïúðâèòå ìîðôîëîãè÷íè èçìåíåíèÿ íà àðòåðèàëíàòà ñòåíà, çàäåáåëÿâàíåòî íà êîìïëåêñà èíòèìà-ìåäèÿ ìîãàò äà áúäàò èäåíòèôèöèðàíè ÷ðåç óëòðàçâóê ñ âèñîêà ðåçîëþöèÿ. Èçñëåäîâàòåëèòå ñà èçïîëçâàëè çàäåáåëÿâàíåòî íà èíòèìàìåäèÿ çà îòêðèâàíå íà äåöà ñ âèñîê ðèñê çà ðàçâèòèå íà àòåðîñêëåðîçà ïî-êúñíî â æèâîòà. Äåöàòà ñ ôàìèëíà õèïåðõîëåñòåðîëåìèÿ èìàò ïî-âèñîê èíäåêñ èíòèìà-ìåäèÿ (ÈÈÌ) îò çäðàâèòå â ñúùàòà âúçðàñòîâà ãðóïà. Íàäíîðìåíîòî òåãëî è çàòëúñòÿâàíåòî ñà ñâúðçàíè ñ óâåëè÷àâàíå íà ÈÈÌ ïðè äåöàòà ñúñ èëè áåç åñåíöèàëíà õèïåðòîíèÿ. Jourdan è ñúòð. ïðåäëàãàò íîðìàòèâíè ñòîéíîñòè íà êàðîòèäíèÿ è ôåìîðàëíèÿ ÈÈÌ è íà ðàçòåãëèâîñòòà íà ãîëåìèòå ñúäîâå ïðè ñðåçîâî ïðîó÷âàíå íà 247 çäðàâè þíîøè. Àâòîðèòå ñà óñòàíîâèëè, ÷å 38.8% îò äåöàòà ñ õèïåðòîíèÿ èìàò ÈÈÌ íà êàðîòèäíàòà àðòåðèÿ ñ äâå ñòàíäàðòíè îòêëîíåíèÿ (2SDs) íàä íîðìàòà. Ïîâèøåíàòà àðòåðèàëíà ðèãèäíîñò ñúùî å ïî-÷åñòà ïðè äåöà ñ õèïåðòîíèÿ, îòêîëêîòî ïðè òåçè ñ íîðìàëíî ÀÍ. Æåëàòåëíî å äà ñå ñúáåðå ïî-ãîëÿìî êîëè÷åñòâî äàííè çà äåôèíèðàíå íà íîðìàëíèòå ãðàíèöè íà àðòåðèàëíàòà ðàçòåãëèâîñò èëè îáðàòíîòî - íà àðòåðèàëíàòà ðèãèäíîñò ïðè äåöà, ïðåäè äà áúäàò íàïðàâåíè ïî-êàòåãîðè÷íè èçâîäè. Áúáðåöè Äèàãíîñòèêàòà íà áúáðå÷íîòî óâðåæäàíå, ïðåäèçâèêàíî îò õèïåðòîíèÿ, ñå îñíîâàâà íà íàìàëåíàòà áúáðå÷íà ôóíêöèÿ èëè íà ïîâèøåíàòà óðèííà åêñêðåöèÿ íà àëáóìèí (ÓÅÀ). Áúáðå÷íàòà íåäîñòàòú÷íîñò ñå êëàñèôèöèðà ñïîðåä íèâîòî íà ãëîìåðóëíàòà ôèëòðàöèÿ (ÃÔ), èç÷èñëåíà ïî ôîðìóëàòà íà Øâàðö, êîÿòî ñå îñíîâàâà íà âúçðàñòòà, âèñî÷èíàòà íà òÿëî-

òî è ñåðóìíèÿ êðåàòèíèí, êúäåòî íèâîòî íà ÃÔ (ml/min íà 1.73 êâ. m) = K õ (âèñî÷èíà íà òÿëîòî â cm/ñåðóìíèÿ êðåàòèíèí â mg/dl). K å çàâèñèì îò âúçðàñòòà êîåôèöèåíò (ïðè íåäîíîñåíè íîâîðîäåíè - 0.33; ðîäåíè íà òåðìèí - 0.45; äåöà íà 2-12 ãîä. - 0.55; ìîìè÷åòà íà 13-18 ãîä. - 0.55; ìîì÷åòà íà 13-18 ãîä. - 0.70). Ïîñòîÿííî íàìàëÿâàùîòî íèâî íà ÃÔ ïîêàçâà áúáðå÷íî óâðåæäàíå. Âðåìåííîòî ïîâèøåíèå íà ñåðóìíèÿ êðåàòèíèí (äî 20%), êîåòî ìîæå äà âúçíèêíå ïðè çàïî÷âàíå íà àíòèõèïåðòåíçèâíà òåðàïèÿ èëè äà ñå ïîòåíöèðà íàé-âå÷å îò óïîòðåáàòà íà ÀÑÅ èíõèáèòîðè èëè àíãèîòåíçèí ðåöåïòîðíè áëîêåðè (ÀÐÁ), íå òðÿáâà äà ñå îò÷èòà êàòî çíàê çà ïðîãðåñèðàùî âëîøàâàíå íà áúáðå÷íàòà ôóíêöèÿ. Ïðè âúçðàñòíè ïîâèøåíàòà óðèííà åêñêðåöèÿ íà àëáóìèí å ìàðêåð çà áúáðå÷íî óâðåæäàíå, ïðåäèçâèêàíî îò õèïåðòîíèÿòà. Ïðîòåèíóðèÿòà å ìàðêåð çà ãëîìåðóëíà óâðåäà ïðè ïúðâè÷íè è âòîðè÷íè ãëîìåðóëîïàòèè. Òÿ ñå óâåëè÷àâà â ðåçóëòàò íà ïîâèøåíèå íà ÀÍ è å èíäèêàöèÿ çà çàïî÷âàíå íà ëå÷åíèå. Äîðè è ìàëêèòå êîëè÷åñòâà àëáóìèí â óðèíàòà ñà ñâúðçàíè ñ ïðîãðåñèÿ íà íåôðîïàòèÿòà, êàêòî è ñ ïî-âèñîê ñúðäå÷íî-ñúäîâ ðèñê. Ïîâèøåíàòà ñêîðîñò íà åêñêðåöèÿòà íà àëáóìèí èëè ïðîòåèí ïîêàçâà ñìóòåíà ãëîìåðóëíà ôèëòðàöèîííà áàðèåðà. Ìèêðîàëáóìèíóðèÿòà (20-300 μg/g êðåàòèíèí, 2-30 mg/mmol êðåàòèíèí, 30-300 mg/äíåâíî, 20-200 μg/min) ïðåäñêàçâà ðàçâèòèåòî íà äèàáåòíà íåôðîïàòèÿ, äîêàòî íàëè÷èåòî íà èçÿâåíà ïðîòåèíóðèÿ (> 300 mg/äíåâíî) ïîêàçâà ñúùåñòâóâàíåòî íà áúáðå÷íè ïàðåíõèìíè óâðåäè. Çíà÷åíèåòî íà ìèêðîàëáóìèíóðèÿòà ïðè åñåíöèàëíà õèïåðòîíèÿ â ïåäèàòðè÷íàòà ïðàêòèêà âñå îùå íå å íàïúëíî óñòàíîâåíî ñ èçêëþ÷åíèå íà ôàêòà, ÷å ËÊÕ è ìèêðîàëáóìèíóðèÿòà ÷åñòî ñå îòêðèâàò ïðè äåöà ñ åñåíöèàëíà õèïåðòîíèÿ.


Ìîçúê Ïðèïàäúöè, èíñóëò, íàðóøåíèÿ â çðåíèåòî è ïðîìåíè â ñúäîâåòå íà ðåòèíàòà ñà óñëîæíåíèÿ, ñâúðçàíè ñ òåæêà õèïåðòîíèÿ ïðè äåöàòà, äîðè è ïðè êúðìà÷åòàòà. Äíåñ òåçè óñëîæíåíèÿ ðÿäêî ñå ñðåùàò ïîðàäè ðàííîòî äèàãíîñòèöèðàíå è åôåêòèâíîòî àíòèõèïåðòåíçèâíî ëå÷åíèå. Îñâåí íåâðîëîãè÷íà è îôòàëìîëîãè÷íà êëèíè÷íà îöåíêà ñå èçâúðøâàò åëåêòðîåíöåôàëîãðàôèÿ, êîìïþòúðíà òîìîãðàôèÿ (ÊÒ), çà äà ñå èçêëþ÷è âúòðå÷åðåïåí êðúâîèçëèâ. ßäðåíî-ìàãíèòíî ðåçîíàíñíî (ßÌÐ) èçñëåäâàíå ñå ïðåäïî÷èòà ïðåä KT â ðåäêèòå ñëó÷àè, êîãàòî òðÿáâà äà áúäàò èäåíòèôèöèðàíè ìàëêè áåçñèìïòîìíè èíôàðêòè, ìèêðîêðúâîèçëèâè è ëåçèè íà áÿëîòî ìîçú÷íî âåùåñòâî. Ôóíäîñêîïèÿ Ñúäîâè óâðåäè íà ìàëêèòå àðòåðèè (ñòåñíåíèå íà àðòåðèîëèòå) ìîãàò äà ñå ïîÿâÿò ðàíî â ðàçâèòèåòî íà õèïåðòîíèÿòà. Äîñåãà ñà ïðîâåæäàíè íÿêîëêî èçñëåäâàíèÿ çà óñòàíîâÿâàíå íà ïðîìåíè â ðåòèíàòà ïðè äåöà ñ õèïåðòîíèÿ.  èçñëåäâàíå íà 97 äåöà è þíîøè ñ åñåíöèàëíà õèïåðòîíèÿ Daniels è ñúòð. îòêðèâàò, ÷å ïðè 51% ñà íàëèöå íàðóøåíèÿ â ðåòèíàòà, îòêðèòè ÷ðåç ïðÿêà îôòàëìîñêîïèÿ. Mitchell è ñúòð. ðàçêðèâàò, ÷å äîðè è ïðè äåöà íà âúçðàñò 6-8 ãîä. âñÿêî óâåëè÷åíèå íà ÑÀÍ ñ 10 mm Hg ñå ñâúðçâà ñúñ ñòåñíÿâàíå íà ðåòèíàëíèòå àðòåðèîëè ñ 1.43 äî 2.08 μm - íàáëþäåíèå, ïîòâúðäåíî îò êîëè÷åñòâåíèÿ àíàëèç íà äèãèòàëíè ôîòîãðàôèè íà ðåòèíàòà. Ðóòèííîòî ïðèëàãàíå íà ôóíäîñêîïèÿ òðÿáâà äà ñå îãðàíè÷è äî îöåíêà íà íàëè÷èåòî íà õèïåðòîíè÷íà åíöåôàëîïàòèÿ èëè çëîêà÷åñòâåíà õèïåðòîíèÿ. Âñè÷êè òåçè óâðåæäàíèÿ, êîèòî ñå ðåãèñòðèðàò ïðè õèïåðòîíèÿ, ñà ôóíêöèÿ íà äàâíîñòòà è ñòàäèÿ íà ðàçâèòèå íà çàáîëÿâàíåòî. Çà äà ñå îòäàëå÷è âúâ âðåìåòî íàñòúïâàíåòî íà óâðåäà íà ïðèöåëíèòå îðãàíè, ñà íåîáõîäèìè àäåêâàòíî ïîâåäåíèå è äîáúð êîíòðîë íà ÀÍ. Ïðèöåëíèòå ñòîéíîñòè íà ÀÍ òðÿáâà äà áúäàò ïîä 90-èÿ ïåðñåíòèë çà ñúîòâåòíàòà íîðìà íà ïîïóëàöèîííî íèâî. Ïðè âñåêè ïàöèåíò ñ ÀÕ ïðèöåëúò òðÿáâà äà å ïîä 95-èÿ ïåðñåíòèë, íî âåðîÿòíî ïî-áåçîïàñíî å äà ñå öåëÿò ñòîéíîñòè íà ÀÍ ïîä 90-èÿ ïåðñåíòèë. Òîâà ñå ïîñòèãà ñ ïðîìÿíà â íà÷èíà íà æèâîò

(íåìåäèêàìåíòîçíè ñðåäñòâà) è ìåäèêàìåíòîçíî ëå÷åíèå. Ïåäèàòðè÷íè èçñëåäâàíèÿ çà åôåêòà íà àíòèõèïåðòåíçèâíîòî ëå÷åíèå âúðõó ñúðäå÷íî-ñúäîâîòî îðãàííî óâðåæäàíå ñà îãðàíè÷åíè äî ìàëêè íåêîíòðîëèðàíè ïðîó÷âàíèÿ íà õåòåðîãåííè ïîïóëàöèè ñ ïúðâè÷íà è âòîðè÷íà õèïåðòîíèÿ. Íÿêîè äàííè âúïðåêè òîâà ïðåäïîëàãàò, ÷å åôåêòèâíîòî àíòèõèïåðòåíçèâíî ëå÷åíèå ìîæå äà íàìàëè ñúðäå÷íîòî ðåìîäåëèðàíå ïðè äåöàòà. Ðåãðåñèÿ íà ËÊÕ å äîêëàäâàíà ïðè òðè äåöà ñ åñåíöèàëíà õèïåðòîíèÿ, ïîëó÷àâàùè åíàëàïðèë, ïðè 19 äåöà ñ ïúðâè÷íà è âòîðè÷íà õèïåðòîíèÿ, ëåêóâàíè ñ ðàìèïðèë â ïðîäúëæåíèå íà 6 ìåñåöà, è ïðè 65 äåöà ñ õðîíè÷íî áúáðå÷íî çàáîëÿâàíå, ïîëó÷àâàëè ðàìèïðèë â ïðîäúëæåíèå íà 2 ãîäèíè. Ãîëÿìî ïåäèàòðè÷íî èíòåðâåíöèîíàëíî ïðîó÷âàíå - "Åôåêò íà ñòðèêòíèÿ êîíòðîë íà ÀÍ è ÀÑÅ èíõèáèöèÿòà âúðõó ïðîãðåñèÿòà íà õðîíè÷íàòà áúáðå÷íà íåäîñòàòú÷íîñò ïðè ïåäèàòðè÷íè ïàöèåíòè" - ESCAPE, ïîêàçâà åôèêàñíî íàìàëÿâàíå íà ÀÍ è ïðîòåèíóðèÿòà çà ACE èíõèáèòîðà ðàìèïðèë ïðè 352 äåöà ñ ÕÁÍ. Ïðîñïåêòèâíîòî ðàíäîìèçèðàíî ïðîó÷âàíå ESCAPE äîêàçâà, ÷å ïðè äåöà ñ õðîíè÷íî áúáðå÷íî çàáîëÿâàíå ñòðèêòíèÿò êîíòðîë íà ÀÍ, öåëÿù 24-÷àñîâè ñòîéíîñòè íà ñðåäíîòî àðòåðèàëíî íàëÿãàíå ïîä 50-èÿ ïåðñåíòèë ÷ðåç äîáàâÿíå íà äðóãè àíòèõèïåðòåíçèâíè ñðåäñòâà îñâåí ACE èíõèáèòîðè, âîäè äî ïî-äîáðà áúáðå÷íà ôóíêöèÿ â òå÷åíèå íà 5 ãîäèíè âúïðåêè âðúùàíåòî íà ïðîòåèíóðèÿòà êúì ñòîéíîñòèòå ïðåäè íà÷àëîòî íà òåðàïèÿòà. Àíàëèçè íà äîñòèãíàòèòå ñòîéíîñòè íà ÀÍ ïîêàçâàò ñõîäíè ïîñëåäñòâèÿ çà áúáðåöèòå ïðè âñÿêà ñòîéíîñò íà ÀÍ ïîä 75-èÿ ïåðñåíòèë, êîåòî êîíòðàñòèðà ñúñ çíà÷èòåëíîòî 5-ãîäèøíî âëîøàâàíå íà áúáðå÷íàòà ôóíêöèÿ ïðè ïàöèåíòè íàä òîâà ãðàíè÷íî íèâî. Âëîøàâàíåòî íà áúáðå÷íàòà ôóíêöèÿ å ñâúðçàíî ñ äîñòèãàíå íà 24-÷àñîâè ñòîéíîñòè íà ÀÍ íàä 90-èÿ ïåðñåíòèë. Ïðîòåèíóðèÿòà å âàæåí ìîäèôèêàòîð íà ðåíîïðîòåêòèâíàòà åôèêàñíîñò íà èíòåíçèôèöèðàíèÿ êîíòðîë íà ÀÍ. Âúïðåêè ðàçëèêàòà âúâ âðåìåòî íà íàñòúïâàíå íà ðåíîïðîòåêòèâíèÿ è àíòèïðîòåèíóðè÷íèÿ åôåêò, ñúõðàíÿâàíåòî íà áúáðå÷íàòà ôóíêöèÿ å ñâúðçàíî ñ íåîáõîäèìîñòòà îò ïî-íèñêè

òàðãåòè ñàìî ïðè äåöà ñ óìåðåíî èçõîäíî íèâî íà ïðîòåèíóðèÿ, êàòî ñå èìà ïðåäâèä, ÷å íÿìà óñòàíîâåíà ïîëçà îò ïî-èíòåíçèâíî ïîíèæàâàíå íà ÀÍ ïðè äåöà ñ áúáðå÷íî çàáîëÿâàíå áåç ïðîòåèíóðèÿ. Îñâåí ðåíîïðîòåêòèâíèÿ åôåêò íåïóáëèêóâàíè äàííè îò ïðîó÷âàíåòî ESCAPE ïðåäïîëàãàò, ÷å èíòåíçèôèöèðàíèÿò êîíòðîë íà ÀÍ, ïðèáàâÿíåòî íà äðóãè àíòèõèïåðòåíçèâíè ñðåäñòâà êúì ðàìèïðèë ìîãàò äà áúäàò ñâúðçàíè ñ ðåãðåñèÿ íà ËÊÕ, çà êîÿòî ñå ñúîáùàâà ïðè òåçè äåöà â íà÷àëîòî íà ïðîó÷âàíåòî. Âúïðåêè ÷å èçÿâåíà äèàáåòíà íåôðîïàòèÿ ñå íàáëþäàâà ðÿäêî ïðè äåöàòà äèàáåòèöè, ñå ñìÿòà, ÷å òåçè ïàöèåíòè ñà èçëîæåíè íà ïîâèøåí äúëãîñðî÷åí ðèñê çà õèïåðòîíèÿ è áúáðå÷íî óâðåæäàíå. Åäâà äîëîâèìè ïðîìåíè, êàòî ëåêî ïîâèøåíèå íà ÑÀÍ è/èëè ïðîìåíåíè öèðêàäíè âàðèàöèè íà ÀÍ, ñà ÷åñòî ñðåùàíè ïðè 24-ÀÌÀÍ ðàíî â õîäà íà çàáîëÿâàíåòî, êîãàòî ñëó÷àéíî èçìåðåíîòî ÀÍ å âñå îùå íîðìàëíî. Íàðóøåíîòî ïîíèæàâàíå íà íîùíîòî ÀÍ ÷åñòî ïðåäøåñòâà ìèêðîàëáóìèíóðèÿòà ðàíåí ìàðêåð íà äèàáåòíàòà íåôðîïàòèÿ. Âñå îùå ëèïñâàò äîêàçàòåëñòâà çà åôèêàñíîñòòà íà ïðåâàíòèâíèòå àíòèõèïåðòåíçèâíè è àíòèïðîòåèíóðè÷íè ñòðàòåãèè çà ëå÷åíèå ïðè äèàáåò â äåòñêàòà âúçðàñò, íî äîêàçàòåëñòâàòà ïðè âúçðàñòíè ïîäêðåïÿò ïðåïîðúêèòå, öåëÿùè ñòðîã êîíòðîë ïðè òåçè äåöà. Çà äà ñå íàìàëè òåæåñòòà íà õèïåðòîíèÿòà ïðè äåöàòà è þíîøèòå, êàêòî è íåéíèòå óñëîæíåíèÿ òðÿáâà äà ñå ïðèëàãàò ñòðèêòíî ñúâðåìåííèòå Åâðîïåéñêè ïðåïîðúêè çà ïîâåäåíèå ïðè äåöà ñ âèñîêî ÀÍ. Óñïîðåäíî ñ òîâà ñà íåîáõîäèìè ñúãëàñóâàíè äåéñòâèÿ íà îáùåñòâîòî êàêòî çà ïîñòèãàíå íàïðåäúê â îòêðèâàíåòî è ëå÷åíèåòî íà âèñîêîòî ÀÍ ó äåöà è þíîøè, òàêà è çà âúçäåéñòâèå âúðõó ðèñêîâèòå ôàêòîðè è íà÷èíà íà æèâîò êàòî ïðåâàíòèâíè è îçäðàâèòåëíè ìåðêè. Çàáåëåæêà. Áèáëèîãðàôèÿòà å íà ðàçïîëîæåíèå â ðåäàêöèÿòà.

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀ ÏÅÄÈÀÒÐÈß 1/2014

ÇÀ ÊËÈÍÈ×ÍÀÒÀ ÏÐÀÊÒÈÊÀ

19

19 STR


ÇÀ ÊËÈÍÈ×ÍÀÒÀ ÏÐÀÊÒÈÊÀ

Àðòåðèàëíàòà õèïåðòîíèÿ è î÷èòå

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀ ÏÅÄÈÀÒÐÈß 1/2014

Ò. Ìàðèíîâà Ìåäèöèíñêè óíèâåðñèòåò "Ïðîô. ä-ð Ïàðàñêåâ Ñòîÿíîâ" - Âàðíà

20

20 STR

Àðòåðèàëíàòà õèïåðòîíèÿ å ñîöèàëíîçíà÷èìî çàáîëÿâàíå, çàñÿãà ìíîãî øèðîê âúçðàñòîâ êîíòèíãåíò è å âîäåùà ïðè÷èíà çà ïðåæäåâðåìåííà ñìúðò ñðåä âúçðàñòíèòå â öåëèÿ ñâÿò. Ïúðâè÷íàòà õèïåðòîíèÿ ïðîèçëèçà îò êîìïëåêñà ìåæäó ãåíåòè÷íè, åêîëîãè÷íè ôàêòîðè è îò íà÷èíà íà æèâîò. Áëàãîäàðåíèå íà äîêàçàíèÿ íàñëåäñòâåí êîìïîíåíò íà õèïåðòîíèÿòà äíåñ å âúçïðèåòî, ÷å òîâà çàáîëÿâàíå èìà ñâîèòå êîðåíè îùå â ìëàäà âúçðàñò. Ñåãà õèïåðòîíèÿ ìîæå äà áúäå îòêðèòà ïðè äåöà è ïîäðàñòâàùè è òîâà íå å íåîáè÷àéíî. Íå ñà ìàëêî ïðåäèçâèêàòåëñòâàòà, ñâúðçàíè ñ âèñîêîòî àðòåðèàëíî íàëÿãàíå (ÀÍ). Ðàííîòî îòêðèâàíå íà õèïåðòîíèÿòà, îòëè÷àâàíåòî íà ïúðâè÷íàòà îò âòîðè÷íàòà, èçñëåäâàíåòî íà ðèñêîâèòå ôàêòîðè çà ðàçâèòèåòî º è ïðåäîòâðàòÿâàíåòî îùå â íà÷àëíàòà ôàçà íà óâðåæäàíåòî íà òàðãåòíèòå îðãàíè ñà öåëè, êîèòî ñòîÿò ïðåä ïåäèàòúðà è âñè÷êè ñïåöèàëèñòè, êîèòî ñå ãðèæàò çà äåöàòà. Äîáðèÿò êîíòðîë íà ÀÍ, åôèêàñíèòå ïðåâàíòèâíè ìåðêè è çäðàâîñëîâíèÿò íà÷èí íà æèâîò áèõà ïðåäîòâðàòèëè èëè ïîíå çàáàâèëè âúâ âðåìåòî ðàçâèòèåòî íà ïîñëåäèöèòå îò ÀÕ. ÀÕ ïðè÷èíÿâà ïîñëåäâàùè óâðåæäàíèÿ íà ïðèöåëíèòå îðãàíè - ìîçúê, î÷è, áúáðåöè. Êîíêðåòíî â îêîòî òîçè êîìïëåêñ îò ñúäîâè èçìåíåíèÿ ñå âêëþ÷âà â ïîíÿòèåòî ðåòèíîïàòèÿ. Òåêóùè ïðîó÷âàíèÿ ïîêàçâàò, ÷å âèñîêîòî ÀÍ äàâà îòðàæåíèå âúðõó ðåòèíàòà, äèñêà íà çðèòåëíèÿ íåðâ è õîðîèäàëíàòà ñúäîâà ìðåæà. Îòäåëíèòå î÷íè ïðîÿâè ñå îïðåäåëÿò òåðìèíîëîãè÷íî êàòî: õèïåðòîíè÷íà ðåòèíîïàòèÿ, õèïåðòîíè÷íà îïòè÷íà íåâðîïàòèÿ è õèïåðòîíè÷íà õîðèîïàòèÿ. Ïðîó÷âàíèÿ âúðõó ãîëåìè ïîïóëàöèè ïîêàçâàò, ÷å ëåçèèòå â î÷íîòî äúíî, îïèñàíè ïðè ëèöà ñ ÀÕ, ìîãàò äà âúçíèêíàò è ïðè òàêèâà áåç óñòàíîâåíè ïîâèøåíè ñòîéíîñòè íà ÀÍ. Ñïîðåä íÿêîè èçñëåäîâàòåëè õèïåðòîíè÷íàòà ðåòèíîïàòèÿ èìà ñëàáà êîðåëàöèÿ ñ òåæåñòòà íà ÀÕ. Õèïåðòîíè÷íà ðåòèíîïàòèÿ ñå

íàðè÷à óâðåæäàíåòî íà ðåòèíàòà ïðè ïàöèåíòè ñ âèñîêî ÀÍ. Òåçè ïðîìåíè êàòî åäèíåí êîìïëåêñ ñà îïèñàíè çà ïúðâè ïúò îò Liebreich ïðåç 1859 ã. Äíåñ ñúùåñòâóâàò ðàçíîîáðàçíè êëàñèôèêàöèè íà õèïåðòîíè÷íàòà ðåòèíîïàòèÿ.  ñúâðåìåííàòà ëèòåðàòóðà ñå èçïîëçâàò êëàñèôèêàöèèòå íà õèïåðòîíè÷íà ðåòèíîïàòèÿ, ñúçäàäåíè îò Keith Wagener - Barker è îò Scheie. Òå ñà äàäåíè â òàáë. 1 è 2. Íÿêîè ñúâðåìåííè àâòîðè îñïîðâàò ïðîãíîñòè÷íîòî çíà÷åíèå íà íà÷àëíèòå ïðîìåíè, êëàñèôèöèðàíè ïî ñòåïåíèòå çà õèïåðòîíè÷íà ðåòèíîïàòèÿ îò Keith Wagener - Áàðêúð è Scheie. Ñëàáàòà êîðåëàöèÿ ñ òåæåñòòà íà

íàðóøàâàíå íà êðúâíîðåòèíàëíàòà áàðèåðà, ïîâèøàâàíå íà ñúäîâèÿ ïåðìåàáèëèòåò è âòîðè÷íà àíãèîñêëåðîçà. Àíãèîïàòèÿòà ñå èçðàçÿâà âúâ ôîêàëíî èëè ãåíåðàëèçèðàíî íàãúâàíå íà àðòåðèîëèòå è ìèêðîàíåâðèçìè. Ïðîìåíèòå â î÷íîòî äúíî â òîçè ñòàäèé ñå õàðàêòåðèçèðàò ñ äèëàòàöèÿ è ëåêà íàãúíàòîñò íà âåíóëèòå. Íàáëþäàâà ñå ñèìïòîì íà Guist - íàãúâàíå íà ïåðèôîâåàëíèòå âåíóëè, ñèìïòîì íà Îìåãà - ðàçøèðÿâàíå íà ðàçêëîíåíèÿòà íà êðàéíèòå àðòåðèîëè ïîä ôîðìàòà íà ãðúöêàòà áóêâà îìåãà. Âòîðè ñòàäèé: Angiosclerosis retinae hypertonica Óâåëè÷àâàíåòî íà ñâåòëèííèÿ ñúäîâ ðåôëåêñ (òèï ñðåáúðíà è ìåäíà æè÷êà) ñå

Òàáëèöà 1. Keith - Wagener - Barker êëàñèôèêàöèÿ I ñòàäèé Ëåêî ãåíåðàëèçèðàíî íàãúâàíå íà ðåòèíàëíèòå àðòåðèîëè II ñòàäèé Ôîêàëíî íàãúâàíå è àðòåðèîâåíîçíî ïðåñòúïâàíå III ñòàäèé Ðåòèíàëíè õåìîðàãèè, ñóõè è âëàæíè åêñóäàòè IV ñòàäèé Òåæêà ôîðìà íà õåìîðàãèè è íàëè÷èå íà ïàïèëîåäåì Òàáëèöà 2. Êëàñèôèêàöèÿ íà Scheie 0 Áåç èçìåíåíèÿ 1 Åäâà âèäèìî íàãúâàíå íà ðåòèíàëíèòå àðòåðèîëè 2 Ñúäîâî íàãúâàíå ñ ôîêàëíî óâåëè÷åí ñúäîâ ðåôëåêñ 3 Ñòåïåí 2 + èçìåíåíèÿ òèï ìåäíà æè÷êà è ðåòèíàëíè õåìàðèè è åêñóäàòè 4 Ñòåïåí 3 + ïàïèëîåäåì õèïåðòîíèÿòà, âàðèàöèèòå â íà÷àëîòî è â ðàçâèòèåòî íà êëèíè÷íè ïðèçíàöè ñà ïðè÷èíàòà íÿêîè èçñëåäîâàòåëè äà îïðåäåëÿò êàòî ïî-âàæíè óñòàíîâÿâàíåòî íà áåëåçèòå íà ðåòèíîïàòèÿ, îïòè÷íàòà íåâðîïàòèÿ è õîðîèäîïàòèÿòà çà ïðîãíîçàòà íà ÀÕ, îòêîëêîòî îïðåäåëÿíåòî íà ñòàäèÿ. Ñëåäâàéêè ëèòåðàòóðíèòå äàííè è ïðåäñòàâåíèòå âå÷å êëàñèôèêàöèè íà ñòàäèèòå â èçìåíåíèÿòà íà î÷íîòî äúíî, ïðè êëèíè÷íàòà îöåíêà íà ïðîìåíèòå íàé-÷åñòî ñå äèôåðåíöèðàò ÷åòèðè ñòàäèÿ. Ïúðâè ñòàäèé: Angiopathia retinae hypertonica Ïúðâè÷íèÿò îòãîâîð íà ðåòèíàëíèòå àðòåðèîëè íà ñèñòåìíàòà ÀÕ ñå èçðàçÿâàò âúâ âàçîêîíñòðèêöèÿ. Òîâà âîäè äî

äúëæè íà óïëúòíÿâàíå íà àðòåðèàëíàòà ñòåíà ïîðàäè õèàëèíîçà. Ñèìïòîìúò íà Gunn-Salus, ñèìïòîì íà ïðåêðúñòîñâàíåòî å íàëè÷åí - ïðåäñòàâëÿâà èçòúíÿâàíå äî ïðåêúñâàíå íà âåíîçíèÿ ëóìåí ïîðàäè ïðèòèñêàíå îò ïðåêðúñòîñâàùàòà ãî àðòåðèîëà â ðåçóëòàò íà óïëúòíåíèå íà îáùàòà àäâåíòèöèÿ è õèàëèíîçà íà ñúäà. Ïîâå÷åòî îò ïðîìåíèòå íà îñòðàòà õèïåðòîíè÷íà ðåòèíîïàòèÿ íàìàëÿâàò ñëåä 6 äî 12 ìåñåöà ïðè äîáúð êîíòðîë íà ÀÍ. Òðåòè ñòàäèé: Retinopathia hypertonica Íàñòúïâàò òúêàííè óâðåäè â ðåòèíàòà. Íàáëþäàâàò ñå õåìîðàãèè, êîèòî ìîãàò äà áúäàò ñ ðàçëè÷íà ôîðìà è ãîëåìèíà - òî÷êîâèäíè, ïåòíèñòè, ùðèõîâèäíè.  òîçè ñòàäèé ñå ïîÿâÿâàò è åêñóäà-


ÇÀ ÊËÈÍÈ×ÍÀÒÀ ÏÐÀÊÒÈÊÀ òè. Òå áèâàò âëàæíè, çíàê çà èñõåìè÷íè îãíèùà, è ñóõè, îòíàñÿùè ñå çà ëèïèäíè îòëàãàíèÿ. Àíãàæèðàíåòî íà ìàêóëàòà îò åêñóäàöèÿòà (åäåì íà ìàêóëàòà) âîäè äî çíà÷èòåëíî íàìàëåíèå íà çðåíèåòî. ×åòâúðòè ñòàäèé: Neuroretinopathia hypertonica  òîçè ñòàäèé êúì îïèñàíèòå ïðîìåíè ïðè ðåòèíîïàòèÿòà ñå äîáàâÿò è ïðîìåíè â ïàïèëàòà. Ïàïèëîåäåìúò èëè äâóñòðàííèÿò åäåì íà äèñêà ïðåäñòàâëÿâàò ÷åòâúðòè ñòàäèé íà õèïåðòåíçèâíàòà ðåòèíîïàòèÿ â êëàñèôèêàöèÿòà íà Keith - Wagener - Barker. Òîçè áåëåã ñå ïðèåìà è çà îñíîâåí êðèòåðèé çà ìàëèãíåíà õèïåðòîíèÿ. Ïðîìåíèòå ñå èçðàçÿâàò â åäåì íà ïàïèëàòà è ïåðèïàïèëàðíàòà ðåòèíà è íàëè÷èå íà ùðèõîâàíè õåìîðàãèè.  òîçè ñòàäèé ïðîìåíèòå òðÿáâà äà ñå äèôåðåíöèðàò îò çàñòîéíà ïàïèëà. Ïðè çàñòîéíà ïàïèëà çðèòåëíàòà îñòðîòà å çàïàçåíà, à ïðè õðîíè÷íàòà íåâðîðåòèíîïàòèÿ çðåíèåòî å íàìàëåíî. Ïðè òåæêà òúêàííà èñõåìèÿ ìîãàò äà ïðîëèôåðèðàò íåîñúäîâå, êîèòî äà äî-

âåäàò äî õåìîðàãèè, õåìîôòàëì è âèòðåîðåòèíàëíè òðàêöèè.  êðàéíèÿ ñòàäèé íà íåëåêóâàíàòà íåâðîðåòèíîïàòèÿ íàñòúïâà àòðîôèÿ íà çðèòåëíèÿ íåðâ. Âòîðè÷íèòå õîðèîèäàëíè ëåçèè ñà ïîìàëêî ðàçïîçíàâàåìè, îòêîëêîòî ðåòèíîïàòèÿòà ñïîðåä äàííè îò ñúâðåìåííàòà ëèòåðàòóðà. Íàé-÷åñòî îïèñâàíèòå áåëåçè íà õèïåðòåíçèâíàòà õîðèîèäåîïàòèÿ ñà õîðèîèäàëíà âàñêóëàðíà ñêëåðîçà, ôîêàëíà äåãåíåðàöèÿ íà ðåòèíàëíèÿ ïèãìåíòåí åïèòåë è äèôóçíà àòðîôè÷íà äåãåíåðàöèÿ íà ïèãìåíòíèÿ åïèòåë. Äðóãè áåëåçè íà ñèñòåìíàòà ÀÕ, çàñÿãàùè îêoòî, ìîãàò äà áúäàò ðåòèíàëíèòå âåíîçíè îêëóçèè, íàé-÷åñòî íà íèâî íà v. centralis retinae. Ðåòèíàëíè àðòåðèàëíè ìèêðîàíåâðèçìè ñå îòêðèâàò ïðè ëîêàëíà àíåâðèçìàëíà äèëàòàöèÿ íà ðåòèíàëíèòå àðòåðèîëè. ×åñòî êàòî óñëîæíåíèÿ êúì åêñóäàòèòå ñå äîáàâÿò è ïðåðåòèíàëíè èëè èíòðàðåòèíàëíè õåìîðàãèè. Ïðè ñúïúòñòâàù çàõàðåí äèàáåò ìîæå äà ñå ðàçâèå è äèàáåòíà ðåòèíîïàòèÿ - ìèêðîâàñêóëàðíî íàðóøåíèå íà ñú-

äîâèÿ åíäîòåë è íàðóøåíà ðåòèíàëíà ïåðôóçèÿ. Ëå÷åíèåòî íà âñè÷êè ñúñòîÿíèÿ ñå ñúñòîè â ïîâëèÿâàíå è íîðìàëèçèðàíå íà àðòåðèàëíîòî íàëÿãàíå. Ïðè ìàêóëåí åäåì ñå ïðèëàãà ðåçîðáòèâíà òåðàïèÿ. Ëàçåðêîàãóëàöèÿòà å ïðèëîæèìà ïðè ïðîëèôåðàòèâíà âèòðåîðåòèíîïàòèÿ.  çàêëþ÷åíèå õèïåðòîíè÷íàòà ðåòèíîïàòèÿ, íåâðîïàòèÿ è õîðèîèäåîïàòèÿ ïðåäñòàâëÿâàò òàðãåòíî îðãàííî çàñÿãàíå íà îêîòî ïðè ïàöèåíòè ñ ÀÕ. Ïðîìåíèòå â î÷íîòî äúíî ñà èíäèêàòîð çà íåêîìïåíñèðàíà õèïåðòîíè÷íà áîëåñò. Îôòàëìîñêîïèÿòà îòðàçÿâà òúêàííèòå ïðîìåíè è ïîäïîìàãà îïðåäåëÿíåòî íà ñòàäèÿ è îòíîñèòåëíàòà äàâíîñò íà õèïåðòîíè÷íàòà áîëåñò. Íàâðåìåííîòî îòêðèâàíå è òî÷íàòà îöåíêà íà ïðîìåíèòå â î÷íîòî äúíî ñà âàæåí áåëåã çà îöåíêà íà î÷íîòî è öÿëîñòíîòî çäðàâíî ñúñòîÿíèå íà èíäèâèäà. Çàáåëåæêà. Áèáëèîãðàôèÿòà å íà ðàçïîëîæåíèå â ðåäàêöèÿòà.

21 STR


ÍÀÖÈÎÍÀËÍÀ ÌÐÅÆÀ ÇÀ ÄÅÖÀÒÀ - WWW.NMD.BG

Ñúâðåìåííèòå ìàñêè íà ïñèõè÷íîòî ñòðàäàíèå è ïðîöåñúò íà äåèíñòèòóöèîíàëèçàöèÿ

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀ ÏÅÄÈÀÒÐÈß 1/2014

Á. Ìå÷êóíîâà, Â. Áàíîâà è Ò. Ïàâëîâà

22

22 STR

Áúëãàðèÿ, êîÿòî å ÷ëåí íà Åâðîïåéñêèÿ ñúþç, ñå âïèñâà ñ ðåøèìîñò â åäíà ïîëèòèêà íà äåèíñòèòóöèîíàëèçàöèÿ íà ãðèæèòå çà äåöà. Íàëèöå å ïðîöåñ íà çàêðèâàíå íà ñïåöèàëèçèðàíèòå èíñòèòóöèè è çàìåñòâàíåòî èì ñúñ ñúâðåìåííè ñîöèàëíè è èíòåãðèðàíè óñëóãè çà äåöà è ñåìåéñòâà. Ïîðàäè òàçè ïðè÷èíà íàé-÷åñòî ïúðâè ñîöèàëíèòå ðàáîòíèöè ñå ñáëúñêâàò ñ ïðåäèçâèêàòåëñòâîòî, ïðåä êîåòî ãè èçïðàâÿ ñðåùàòà ñ ïñèõè÷íîòî ñòðàäàíèå íà äåöàòà è þíîøèòå, æèâååùè èëè íàïóñêàùè èíñòèòóöèèòå. Òî îòäàâíà íå èçãëåæäà êàòî òúãàòà â î÷èòå íà ñèðàöèòå, îñòàíàëè ñàìè è ïîâåðåíè íà ãðèæàòà íà äúðæàâàòà. Ñðåùàìå ñå ñ äåöà è þíîøè, êîèòî ñà åòèêåòèðàíè èëè êàòî óìñòâåíî èçîñòàíàëè, èëè êàòî äåëèíêâåíòíè. Äåëèíêâåíòíîñòòà å åäíà îò ñúâðåìåííèòå ìàñêè íà ïñèõè÷íîòî ñòðàäàíèå íå ñàìî ïðè äåöàòà è ìëàäåæèòå îò ñèñòåìàòà íà èíñòèòóöèîíàëíà ãðèæà, íî ïðè þíîøèòå âúîáùå.  Áúëãàðèÿ èìà Çàêîí çà áîðáà ñ ïðîòèâîîáùåñòâåíèòå ïðîÿâè íà ìàëîëåòíè è íåïúëíîëåòíè, ñúçäàäåí ïðåç 50-òå ãîäèíè íà ìèíàëèÿ âåê, ñïîðåä êîéòî ïðîäúëæàâàò äà ñå íàëàãàò ò. íàð. âúçïèòàòåëíè ìåðêè íà ìàëîëåòíè è íåïúëíîëåòíè, êâàëèôèöèðàíè êàòî èçâúðøèòåëè íà ïðîòèâîîáùåñòâåíè ïðîÿâè. Åäíà îò òåçè âúçïèòàòåëíè ìåðêè å íàñòàíÿâàíåòî â ñîöèàëíî-ïåäàãîãè÷åñêè èíòåðíàò /ÑÏÈ/ çà îïðåäåëåí ïåðèîä îò âðåìå, ïðåç êîéòî äåòåòî èëè ìëàäåæúò èçòúðïÿâà íàëîæåíàòà ìó âúçïèòàòåëíà ìÿðêà. Åêèï îò äåòñêè ïñèõèàòúð è êëèíè÷íè ïñèõîëîçè èçâúðøè ñïåöèàëèçèðàíà îöåíêà íà äåöàòà è ìëàäåæèòå â äâà îò òåçè ñîöèàëíî-ïåäàãîãè÷åñêè èíòåðíàòè ïî çàÿâêà íà ÓÍÈÖÅÔ. Âñÿêî èíòåðâþ çà öåëèòå íà ñïåöèàëèçèðàíàòà îöåíêà ìîæå äà ñå îêà÷åñòâè êàòî ñðåùà ñ ïñèõè÷íîòî ñòðàäàíèå. Íàé-ïúðâîòî è îñíîâíî íàáëþäåíèå å, ÷å ïðè àáñîëþòíî âñè÷êè îò ïðåìèíàëèòå ñïåöèàëèçèðàíà îöåíêà äåöà è ìëàäåæè ñîöèàëíèòå âðúçêè ñà íàðóøåíè è òîâà å ñâúðçàíî ñúñ ñåìåéñòâîòî. Ñúâðåìåííîòî ñåìåéñòâî âñå ïîâå÷å èçìåñòâà òðàäèöèîííîòî, êîåòî íå å èç÷åçíàëî, íî å "çàãóáèëî ñâîÿòà õåãåìîíèÿ" è å "ñàìî åäèí îò âúçìîæíèòå äîãîâîðè", ïîäõîäÿùè çà ñúçäàâàíå íà åäíî ñåìåéñòâî èçìåæäó åäíî áåçêðàéíî ìíîãîîáðàçèå îò ñúùåñòâóâàùè âúçìîæíîñòè, êîèòî íå ñà éåðàðõè÷íî ïîäðåäåíè. "Äâîéêè â ñúæèòåëñòâî, ñåìåéñòâà ñ åäèí ðîäèòåë, ñåìåéñòâà, â êîèòî ïàðòíüîðèòå èìàò äåöà îò ïðåäèøíè áðàêîâå "íå ñà âå÷å èçêëþ÷åíèå, à òî÷íî îáðàòíîòî /Ãèë Êàðîç, Ìîäåðíîòî ñåìåéñòâî, ïóáëè-

êóâàí â èíòåðíåò-ñòðàíèöàòà íà ICLO-NLS/." Ïðîáëåìúò, îáà÷å, íå å â ðàçíîîáðàçèåòî íà ôîðìèòå íà ñúâðåìåííîòî ñåìåéñòâî, à â íåâúçìîæíîñòòà íà ðîäèòåëèòå èëè íà òåõíèòå çàìåñòíèöè äà èçïúëíÿâàò ìàé÷èíàòà è áàùèíàòà ôóíêöèÿ, áåç êîèòî åäíî äåòå íå ìîæå äà íàìåðè îïîðíè òî÷êè, çà äà èçãðàäè ñåáå ñè êàòî àâòîíîìíà ëè÷íîñò. Íåçàâèñèìî, ÷å ïîçîâàâàéêè ñå íà èçâåñòíèÿ ôðåíñêè ïñèõîàíàëèòèê Æàê Ëàêàí, èçïîëçâàìå äóìè êàòî "îïóñòîøåíèå", êîãàòî ñå îòíàñÿìå êúì ïàòîëîãèèòå íà ñúâðåìåííîòî ñåìåéñòâî, çà íàñ òåçè òèïîâå ôåíîìåíè, êàòî èçðàæåíèÿ íà íàñòîÿùîòî íåäîâîëñòâî â öèâèëèçàöèÿòà, ñà îáåêò íà èçñëåäâàíå. Îò åäíà ñòðàíà íå å âúçìîæíî äà ñå âúðíå îáðàòíî êîëåëîòî è äà ñå âúçñòàíîâè àâòîðèòåòà íà áàùàòà, õàðàêòåðåí çà ïàòðèàðõàëíîòî ñåìåéñòâî.Îò äðóãà ñòðàíà íå ìîæåì äà îñòàíåì áåçðàçëè÷íè ïî îòíîøåíèå íà òåçè ôåíîìåíè. Íèå íå âÿðâàìå, ÷å íåñúçíàâàíîòî å íåçàâèñèìî è íåïðîíèöàåìî êúì îáùåñòâåíèòå ôåíîìåíè. Ñëåäîâàòåëíî íèå ñå îïèòâàìå äà íàáëþäàâàìå òåçè ñúáèòèÿ, äà ãè èçó÷àâàìå, íå çà äà ãè ïîäêðåïÿìå èëè äà èì ñå ïðîòèâîïîñòàâÿìå ïî åäèí ãåíåðàëèçèðàí íà÷èí, à çà äà îïðåäåëÿìå ïîçèöèÿòà ñè ñïðÿìî òÿõ ïî îòíîøåíèå íà âñåêè ñëó÷àé, êîéòî êëèíè÷íàòà íè ïðàêòèêà ïðåäñòàâÿ. Âñÿêà îò ñðåùèòå íè ñ äåöàòà è þíîøèòå îò ÑÏÈ, â êîèòî ãè ñðåùíàõìå, çà äà óñòàíîâèì äàëè ïðîáëåìèòå â ïîâåäåíèåòî èì ñå äúëæàò íà ïñèõè÷íî ñòðàäàíèå è êàêâè àäåêâàòíè îòãîâîðè âúçðàñòíèòå ìîãàò äà èì ïðåäîñòàâÿò, èçïúëâàò ñúñ ñúäúðæàíèå ôîðìóëèðîâêàòà "ïàòîëîãèè", ñâúðçàíè ñúñ ñúâðåìåííîòî ñåìåéñòâî. Òåçè äåöà èëè ñà áèëè èçîñòàâåíè îò ðîäèòåëèòå ñè, èëè å òðÿáâàëî äà ñå ñïðàâÿò ñ åäèí áëèçúê âúçðàñòåí, êîéòî âìåñòî äà äàâà ñèãóðíîñò å êàïðèçåí, à íåãîâîòî ïðèñúñòâèå è æåëàíèå ñà íåïðåäâèäèìè è ïî-ëîøî äîðè, ïîâå÷åòî èçñëåäâàíè äåöà ñà áèëè îáåêò íà ôèçè÷åñêî è ñåêñóàëíî íàñèëèå, íà íåãëèæèðàíå. Âèæäàìå, ÷å ãîëÿìà ÷àñò îò äåöàòà, íàñòàíåíè â ÑÏÈ èäâàò èëè îò ðàçëè÷íè Äîìîâå â ñòðàíàòà (îáèêíîâåíî ïðåäè äà áúäàò íàñòàíåíè, òå ñà ñìåíÿëè ìíîãî è ðàçëè÷íè èíñòèòóöèè) èëè îò ñåìåéñòâà â êðàéíà áåäíîñò, ñ íåÿñíè ïðàâèëà è ñòðóêòóðà, ÷åñòî îòïàäíàëè îò ñîöèàëíà, îáðàçîâàòåëíà è çäðàâíà ñèñòåìè. Íå ñà ðåäêè ñëó÷àèòå íà ñâèäåòåëñòâà çà åêñòðåìíî ïñèõè÷íî ñòðàäàíèå ó ðîäèòåëèòå, êîåòî èëè îñòàâà çà îáùíîñòòà è èíñòèòóöèèòå íåðàçïîçíàòî, èëè ïî íèêàêúâ íà÷èí íå å ïîñðåùíàòî àäåêâàòíî. Ïðå-


ÍÀÖÈÎÍÀËÍÀ ÌÐÅÆÀ ÇÀ ÄÅÖÀÒÀ - WWW.NMD.BG ìèíàâàíåòî íà ðàííîòî äåòñòâî â õàîñ è ëèïñà íà ñòàáèëíè îïîðè â ñåìåéñòâîòî âîäÿò äî òîâà, ÷å äåöàòà íå ðàçïîçíàâàò ñâîåòî ìÿñòî â íåãî, íÿìàò ñòàáèëíè êîîðäèíàòè, êîèòî äà ãè îðèåíòèðàò â óñòàíîâåíèÿ â ÷îâåøêîòî îáùåñòâî ðåä è â íåãîâèòå ïðàâèëà. Èìà äåöà, êîèòî íå ñå ðàçïîëàãàò äîáðå â ñîáñòâåíîòî ñè òÿëî è â åçèêà, êîéòî ãîâîðÿò. Íå ìîæå äà ñå î÷àêâà, ÷å ïðè òåçè îáñòîÿòåëñòâà òå áèõà ìîãëè äà ïîåìàò îòãîâîðíîñò çà òîâà, êîåòî ïðàâÿò è çà òîâà, êîåòî êàçâàò. ×åñòè ïðîÿâè íà òàçè îáúðêàíîñò çà ëèïñàòà íà îðèåíòàöèÿ âúâ âðåìåòî, ïðîñòðàíñòâîòî, õðîíîëîãèÿòà íà ñúáèòèÿòà îò ëè÷íàòà èñòîðèÿ èëè ëèïñà íà èäåÿ çà ëè÷íà èñòîðèÿ. Íåîáõîäèìà å ïðåäøåñòâàùà ðàáîòà íà íèâî òÿëîòî è åçèêà, êîÿòî äà íàïðàâè âúçìîæíà âñÿêàêâà äðóãà ðàáîòà - êîðåêòèâíà, âúçïèòàòåëíà, ïåäàãîãè÷åñêà. Ìîæåì ëè äà ïðèåìåì, ÷å òîâà å åäèíñòâåíàòà ïðè÷èíà, ïîðàäè êîÿòî òåçè äåöà ñà ñ íàëîæåíà âúçïèòàòåëíà èëè íàêàçàòåëíà ìåðêè? Êàê äà ïîäõîäèì ñïðÿìî òîâà - òðÿáâà ëè âðúçêàòà ñ ðîäèòåëèòå äà ñå ïðåêúñâà èëè îáðàòíî, äà ñå ñòèìóëèðà è ïîäêðåïÿ? À êàê äà ãîâîðèì ñ äåöàòà îòíîñíî òÿõíàòà ñîáñòâåíà èñòîðèÿ? "Âñå ÷óâàìå, ÷å íèå íå ñìå âèíîâíè, ðîäèòåëèòå íè ñà âèíîâíè, àêî íå áÿõà íè îñòàâèëè, àêî áÿõà íè âúçïèòàâàëè...", êàçâà åäíî îò äåöàòà, íàñòàíåíî â ÑÏÈ è äîïúëâà - "Íà ìåí íàé-áîëíîòî ìè ìÿñòî å äà ãîâîðÿ çà ðîäèòåëèòå ìè...". Òåçè äóìè íè ïîêàçâàò êîëêî òðóäíè è ðàçíîïîñî÷íè áèõà ìîãëè äà áúäàò îòãîâîðèòå íà òåçè âúïðîñè. Çàä âñè÷êè òÿõ â äåéñòâèòåëíîñò ñòîè åäèí åäèíñòâåí Âúïðîñ - "Êîé ñúì àç è êàêâî èñ-

êà äðóãèÿò îò ìåí?". Èçâàäåí îò ñâîÿ ôèëîñîôñêè êîíòåêñò, òîé âñúùíîñò áè ìîãúë äà íè íàñî÷è è äà îðèåíòèðà ðàáîòàòà íè! Íà ïúðâî ìÿñòî, òîé ïðåäïîëàãà, ÷å îòãîâîðúò íà âñåêè ñóáåêò å óíèêàëåí, íå ñå âïèñâà â íèòî åäèí èäåàë èëè îáùîâàëèäåí ìîäåë íà ðàáîòà. Ëèïñàòà íà îáùîâàëèäåí ìîäåë îáà÷å íå îçíà÷àâà ëèïñà íà ïîçèöèÿ îò ñòðàíà íà ðàçëè÷íèòå ïðîôåñèîíàëèñòè è âúçðàñòíè, ïðèäðóæàâàùè è ãðèæåùè ñå çà äåòåòî. 1/ Íàðóøåíà ñîöèàëíà âðúçêà. Êîãàòî ñèìâîëè÷íèòå ôóíêöèè íà ìàéêàòà è íà áàùàòà íå ðàáîòÿò, äåòåòî ñå îêàçâà áåç îòïðàâíè òî÷êè, áåç âúçìîæíîñò äà ñå îïðåäåëè, íåãîâèòå èäåíòèôèêàöèîííè îïîðè è ñèìâîëè÷åí ñâÿò ñà êðåõêè è íåñèãóðíè. Ïðè âñè÷êè äåöà è ìëàäåæè çàáåëÿçâàìå èìåííî, ÷å ñðåùàòà è âðúçêèòå ñ äðóãèòå ñà èçêëþ÷èòåëíî áëèçêè è ïîíÿêîãà äîðè èäåíòè÷íè ñ òåçè, ñ êîèòî ñà ñå ñáëúñêàëè â ñåìåéñòâàòà ñè. Êëèíè÷íèÿò íè îïèò ïîêàçâà îáà÷å, ÷å çà äà ïðèåìå äåòåòî èëè þíîøàòà íàøåòî ïðèñúñòâèå, çà äà íè ïîêàæå íà÷èíèòå, ïî êîèòî áèõìå ìîãëè äà ãî ïðèäðóæàâàìå â èçãðàæäàíåòî íà åäíà ïî-óñïîêîÿâàùà âðúçêà, íèå òðÿáâà äà ïðèåìåì è çà÷èòàìå íåãîâèÿ ñâÿò.  òîçè ñìèñúë, íà âúïðîñà òðÿáâà ëè èëè íå äà ïîäêðåïèì âðúçêàòà ñ ðîäèòåëèòå, îòãîâîð íè äàâà ñàìîòî äåòå. Ïîñòàâÿ ñå âúïðîñúò îáà÷å êàê äà ðàç÷èòàìå òîçè îòãîâîð? Ìíîãî ÷åñòî ñìå èçïðàâåíè ïðåä ãîëÿìî çàòðóäíåíèå â òàçè ïîñîêà, çàùîòî çàáåëÿçâàìå, ÷å ïðè ïî-ãîëÿìàòà ÷àñò îò äåöàòà ñóáåêòèâíàòà ðåàëíîñò ñå ðàçìèíàâà îò ñîöèàëíàòà îò åäíà ñòðà-

23 STR


ÍÀÖÈÎÍÀËÍÀ ÌÐÅÆÀ ÇÀ ÄÅÖÀÒÀ - WWW.NMD.BG

íà, à îò äðóãà íà÷èíúò, ïî êîéòî òå ãîâîðÿò çà ðîäèòåëèòå è çà âàæíèòå õîðà â òåõíèÿ æèâîò íå å åäíîñòðàíåí êàòî ÷åñòî äîðè å è ïðîòèâîðå÷èâ. Çàáåëÿçâàìå, ÷å ïðåä îòñúñòâèåòî èëè íåïîñòîÿíñòâîòî íà äðóãèÿ /âúçðàñòíèÿò, êîéòî â äàäåíèÿ ìîìåíò å ïðèâèëåãèðîâàí çà äåòåòî/, äåòåòî èëè èçãðàæäà åäèí èäåàëèçèðàí îáðàç ("àç íàé-îáè÷àì ëÿòîòî, çàùîòî îòèâàì íà ìîðå ñ ìàéêà ìè. Åäíî õóáàâî ñå ïëóâà. Èìà ïÿñúê, ÷àäúðè, ñïÿ ñè, ïëèñêàìå ñå ñ âîäàòà. Ìíîãî õóáàâî ìè ñòàâà êàòî ïëóâàì. Íàé-äîáðå ìè å ñ ìàéêà ìè", êàçâà ìîìè÷å, çà êîåòî å îòáåëÿçàíî, ÷å ìàéêàòà íå ñå ãðèæè çà íåãî è å íàñòàíåíî â èíñòèòóöèÿ â ðàííà äåòñêà âúçðàñò) èëè òîòàëíî ãî îòõâúðëÿ ("íå ãîâîðè çà áàùà ñè è ãî íàðè÷à "îíÿ"), à ïîíÿêîãà è äâåòå åäíîâðåìåííî.  ìíîãî îò îöåíêèòå çàáåëÿçâàìå, ÷å èìåííî òåçè ôåíîìåíè ïîñòàâÿò ïåðñîíàëà ïðåä ãîëÿìî ïðåäèçâèêàòåëñòâî - åäèí îò íàé-÷åñòî ñðåùàíèòå ìîòèâè çà áÿãñòâî å æåëàíèåòî äà ñå âúðíàò ïðè ñåìåéñòâàòà ñè, êîèòî îáà÷å èëè ëèïñâàò è ñà ñ íåÿñíè êîîðäèíàòè, èëè íå ñå èíòåðåñóâàò, êîåòî îò ñâîÿ ñòðàíà èçïðàâÿ äåòåòî/ìëàäåæà ïðåä îùå ïî-ãîëÿìà ïðàçíèíà è ñòðàäàíèå. Ñïåöèàëèçèðàíèòå îöåíêè ñúùî ïîêàçâàò, ÷å è â äâåòå ÑÏÈòà åäèí îò îñíîâíèòå ñòðàõîâå è ïðèòåñíåíèÿ íà äåöàòà å ñâúðçàí ñ âàæíà ôèãóðà îò òÿõíîòî ñåìåéñòâî, êîÿòî ïîääúðæà ñ òÿõ âðúçêà, êîÿòî å çàñòðàøåíà îò ïðåêúñâàíå èëè å ïðåêúñíàòà. Èäåàëèçàöèÿòà/îòõâúðëÿíåòî ìíîãî ÷åñòî ñà ñú÷åòàíè è ñ âúîáðàæàåìè êîíñòðóêöèè, êîèòî èçèñêâàò ñïåöèôè÷íî ïîçèöèîíèðàíå íà âúçðàñòíèòå - îò åäíà ñòðàíà ïîäîáíà âúîáðàæàåìà êîíñòðóêöèÿ (îòíîñíî ñåìåéñòâîòî, ïðîèçõîäà è ò.í.) íå òðÿáâà äà ñå îòõâúðëÿ è å íåîáõîäèìî å äà ñå îñèãóðè ôîðìà íà ðàáîòà, êîÿòî äà ïîçâîëÿâà íà âñÿêî äåòå äà ãîâîðè çà òÿõ è äà ïîäðåæäà àôåêòèâíèÿ ñè è ðåëàöèîíåí îïèò, íî îò äðóãà, òÿ íå òðÿáâà äà ñå íàòîâàðâà ñ ïîâå÷å ñìèñúë è äà ñå ïîäõðàíâà. Âúïðîñúò íå å òîåñò äà îñúæäàìå âÿðíî ëè å èëè íå òîâà, êîåòî äåòåòî íè êàçâà, à äà äúðæèì ñìåòêà çà íà÷èíà, ïî êîéòî òî ãîâîðè çà âðúçêàòà ñè ñ äðóãèòå. Íåãîâèòå äóìè ñà êîìïàñúò, êîéòî ùå íè âîäè â òúðñåíåòî íà íà÷èíè çà èçãðàæäàíå íà ïî-óñïîêîÿâàùè âðúçêè è îòíîøåíèÿ. Ðîëÿòà íà ïðèäðóæàâàùèÿ íå å äà "çàìåñòâà", à äà "èçìåñòâà" - òîé íå çàìåñòâà ðîäèòåëèòå, à ïðåäîñòàâÿ âúçìîæíîñò äåòåòî äà ñå ñâúðæå ñúñ ñèìâîëè÷íîòî è ñ åçèêà, äà ñå èçìåñòè îò ìÿñòîòî íà îáåêò (èçîñòàâåí, íåãëèæèðàí, ìàëòðåòèðàí...) è äà çàåìå ïîçèöèÿòà íà ñóáåêò. Ñóáåêò, êîéòî íîñè îòãîâîðíîñò çà ñâîåòî ïîâåäåíèå è ïîñòúïêè. "Òè íå ñè âèíîâåí" òîåñò, íå îçíà÷àâà, ÷å "òè íå ñè îòãîâîðåí". 2/ Ïðåñòúïëåíèå èëè ïñèõè÷íî ñòðàäàíèå? ×åñòî ñðåùàíî íàáëþäåíèå â ïñèõîàíàëèòè÷íàòà ëèòåðàòóðà å, ÷å äðåáíîòî äåëèíêâåíòíî ïîâåäåíèå ïîíÿêîãà ñòàáèëèçèðà ñóáåêòà è ïðåäîòâðàòÿâà îòêëþ÷âàíåòî íà "ãîëÿìà ïñèõîçà".  îöåíêèòå ÷åñòî çàáåëÿçâàìå, ÷å åäèíñòâåíîòî "ñèãóðíî è ïîñòîÿííî íåùî â æèâîòà íà äàäåí ìëàäåæ ñà áèëè êðàæáèòå". Ïîäîáíà êîíñòàòàöèÿ íå îçíà÷àâà, ÷å òîâà ïîâåäåíèå òðÿáâà äà ñå ïîäêðåïÿ, íî òÿ íè äàâà ÿñíà èíäèêàöèÿ, ÷å íå âñÿêî äåëèíêâåíòíî ïîâåäåíèå òðÿáâà äà ñå ðàçáèðà êàòî "óìèøëåíî ïðåñòúïëåíèå". Èçãîòâÿíåòî íà ïîâåäåí÷åñêèòå èíäèêàòîðè çà ïñèõè÷íî

kor 4

ñòðàäàíèå ñëåäâàò èìåííî òîâà ðàçáèðàíå. Òåðìèíúò, êîéòî èçïîëçâàìå íå å ïðåñòúïëåíèå, à ïðåìèíàâàíå êúì äåéñòâèå. Êàêâî îçíà÷àâà òîâà? Ìíîãî äåöà è ìëàäåæè èçïèòâàò òðóäíîñò äà ïðèåìàò äàäåíî ïîâåäåíèå êàòî ñâîå. Èçâåñòíèÿò ïñèõîàíàëèòèê Æàê Ëàêàí îïèñâà òîçè ôåíîìåí êàòî èçëèçàíå èçâúí ñöåíàòà, èçãîíâàíå íà ñóáåêòà îò ñöåíàòà, âúðõó êîÿòî ñå å äâèæèë äîòîãàâà.  òåçè äåéñòâèÿ ïîâåäåíèåòî íà ñóáåêòà ïðåìèíàâà ïîä "äèêòàòà íà çàïîâåäè", íà êîèòî òîé ñòàâà èçïúëíèòåë - àãðåñèÿ è íàñèëèå, áåçïðè÷èííè "ïðåñòúïëåíèÿ", îïèòè çà ñàìîóáèéñòâî, áÿãñòâà, ñàìîíàðàíÿâàíå, ïðèñòðàñòÿâàíå. Ïðåìèíàâàíåòî êúì äåéñòâèå èìà äâå îñíîâíè õàðàêòåðèñòèêè - ïî åäèí èëè äðóã íà÷èí òÿëîòî âèíàãè ó÷àñòâà â íåãî è òî èäâà â îòãîâîð íà åäíî óñåùàíå çà áåçèçõîäèöà, â êîåòî äóìèòå íå âúðøàò ðàáîòà (â òîçè ñìèñúë, ïðèåìàìå, ÷å îáèäíèòå äóìè è ïñóâíèòå èìàò ñòàòóòà íà îïèò äà ñå èçáåãíå ïðåìèíàâàíåòî êúì äåéñòâèå è áèõìå ìîãëè äà ãè ïðèåìåì êàòî îðèåíòèð íà ðàáîòà). "Êîãàòî ÷îâåê ÷óâñòâà çàïëàõà çà ñúùåñòâóâàíåòî ñè, òîé ñå õâúðëÿ íàïðåä ñ öåíàòà íà æèâîòà ñè èëè ñ öåíàòà íà íå÷èé äðóã æèâîò" êàçâà Äàíèåë Ðîà â ñòàòèÿòà ñè "Ïðåäïðèåìàíèòå äåéñòâèÿ" (Äà íàó÷èì åçèêà íà äåòåòî, Ñîôèÿ 2009, ñòð. 24). Àãðåñèâíîñòòà ñå îòêëþ÷âà òîåñò â ìîìåíòèòå, â êîèòî ñóáåêòúò ÷óâñòâà, ÷å äðóãèÿò çàåìà ìÿñòîòî ìó èëè ÷å òîé íÿìà äóìè, çà äà íàìåðè ìÿñòîòî ñè, çà äà ïðåâåäå â äóìè êîé å èëè òîâà, êîåòî èçïèòâà â òÿëîòî ñè. Ïîäîáíè ñèòóàöèè çàáåëÿçâàìå â ìíîãî îò äàäåíèòå ïî-ãîðå ïðèìåðè, â êîèòî äåòåòî/ìëàäåæúò ïðèåìà îòêàçà íà äðóãèÿ (äà ìó äàäå íåùî, äà ãî ïóñíå íÿêúäå è äð.) êàòî íàñî÷åí êúì íåãîâîòî ñúùåñòâî, êàòî âîëÿ íà äðóãèÿ äà ìó íàâðåäè. 3/ Àäåêâàòíèÿò ïîäõîä íà âúçðàñòíèòå. Íà ïúðâî ìÿñòî òðÿáâà äà îòáåëåæèì, ÷å íèêàêâè ñàíêöèè èëè íàêàçàíèÿ íÿìàò âëèÿíèå, äîðè íàïðîòèâ, òå ñå èçæèâÿâàò êàòî íåñïðàâåäëèâè. Äèðåêòíîòî ãîâîðåíå çà àãðåñèâíîñòòà ñúùî áè ìîãëî äà óñèëè òåçè ïîâåäåíèÿ, íî òîâà íå îçíà÷àâà òÿ äà ñå ïðåíåáðåãâà. Ðîëÿòà íà âúçðàñòíèÿ å äà îòäàâà îñîáåíî âíèìàíèå íà îòêëþ÷âàùèòå îáñòîÿòåëñòâà è äà íàìåðè íà÷èí äà ñúçäàäå èçìåñòâàíå, ïîçâîëÿâàùî íà ñóáåêòà äà èçëåçå îò çàäúíåíàòà óëèöà, "äà ñå îòêîï÷è îò äèðåêòíàòà ñõâàòêà ñ èçïèòâàíèÿ óæàñ... Òîãàâà ñóáåêòúò âå÷å ùå ìîæå äà êàæå êàêâî ñå å ðàçèãðàëî çà íåãî â òåçè ìîìåíòè íà àãðåñèâíîñò" ( Ôèëèï Ëàêàäå, "Äèôåðeíöèàëíà êëèíèêà íà àãðåñèâíîñòòà" â ñá.: Äà íàó÷èì åçèêà íà äåòåòî, Ñîôèÿ, 2009, ñòð. 35). Èíñòèòóöèÿòà è/èëè âúçðàñòíèòå, êîèòî ðàáîòÿò ñ äåòåòî ñà òåçè, êîèòî ïðåäîñòàâÿò íà äåòåòî åäíà íîâà è ðàçëè÷íà ñöåíà, â êîÿòî òî äà ìîæå äà ñå îïðåäåëè, äà íàìåðè ñâîèòå èäåíòèôèêàöèîííè òî÷êè. Äà ñå êàæå ÍÅ íà ïðåìèíàâàíåòî êúì äåéñòâèå è àãðåñèâíîñòòà å âúçìîæíî ñàìî àêî ïðåäè òîâà å êàçàíî ÄÀ íà ñàìîòî ñúùåñòâî íà ñóáåêòà, íà íåãîâîòî ïðèñúñòâèå, íà íåãîâèòå îòãîâîðè è èçîáðåòåíèÿ. Âñÿêà åäíà ñðåùà ñ äîáðîíàìåðåí è ïðîñâåòåí âúçðàñòåí, íåçàâèñèìî äàëè å ëåêàð, ó÷èòåë, âúçïèòàòåë, ñîöèàëåí ðàáîòíèê èëè äðóã, ìîæå äà ïîçâîëè äà ñå ñëó÷è òîâà çà äåòåòî è äà äàäå íîâà ïîñîêà íà æèâîòà ìó.


ÊÎËÈÊÈ

Äèàãíîñòèêà íà êîëèêèòå ïðè áåáåòàòà Ïúðâî - äà ñå óñòàíîâè âúçðàñòòà íà áåáåòî. Âòîðî - äà áúäàò èçêëþ÷åíè äðóãè çàáîëÿâàíèÿ: èíôåêöèè, êîíñòèïàöèÿ, ãàñòðîåçîôàãåàëåí ðåôëóêñ è äð. Òðåòî - äà ñå óñòàíîâÿò ñèìïòîìèòå: ïëà÷, ðàçäðàçíèòåëíîñò, áåçïîêîéñòâî, ñòèñêàíå íà þìðó÷åòà, ñâèâàíå èëè èçïúâàíå íà êðàéíèöèòå, ïîäóâàíå íà êîðåìà è èçïóñêàíåòî íà ãàçîâå. Àëãîðèòúì íà ñúâðåìåííèÿ ïîäõîä êúì äèôåðåíöèàëíàòà äèàãíîñòèêà íà áåáåøêèòå êîëèêè Èìà ëè íÿêàêâà îðãàíè÷íà ïðè÷èíà çà ñèìïòîìèòå ïðè áåáåòî? Äà Íå 24-÷àñîâî õðàíåíå ñ ëàêòàçíî èíêóáèðàíî ìàé÷èíî èëè àäàïòèðàíî ìëÿêî - êàê ñå ïîâëèÿâàò êîëèêèòå? Íå Äà Áåáåòî ñå õðàíè 3 ìåñ. ñ ëàêòàçíî Áåáåòî ïðåìèíàâà êúì îáðàáîòåíî ìëÿêî, ñëåä êîåòî äîçàòà íèñêî àëåðãîãåííî ñå íàìàëÿâà çà 7 äíè - êàê ðåàãèðà? õðàíåíå - êàê ðåàãèðà? Äà Íå Ïðè ïîâòîðíà ïîÿâà íà ñèìïòîìèòå ñå îáúðíåòå Êîíñóëòèðàéòå ñå ñ Ïðîäúëæàâà ñ íèñêî êúì ñïåöèàëèñò ãàñòðîåíòåðîëîã àëåðãîãåííî õðàíåíå

Êîíñóëòèðàéòå ñå ñ ãàñòðîåíòåðîëîã çà ñëåäâàùî ìíåíèå îòíîñíî åòèîëîãèÿòà

Ïúðâà ñòúïêà: Àêî ïðè ïðåãëåäà ñå íàìåðè íàëè÷èåòî íà îðãàíè÷íà ïðè÷èíà çà ïîâåäåíèåòî íà áåáåòî, äà ñå ïîòúðñè ñïåöèàëèñò ãàñòðîåíòåðîëîã. Àêî íÿìà, äà ñå ïðèëîæè ñêðèíèíã ñ ëàêòàçà. Âòîðà ñòúïêà: 24-÷àñîâî õðàíåíå ñ äîáàâåíà êúì êúðìàòà èëè àäàïòèðàíîòî ìëÿêî ëàêòàçà - 4 êàïêè êúì âñÿêî õðàíåíå; ïðè êúðìåíè áåáåòà ñå äîáàâÿò â ïúðâèòå 15 ml êúðìà, ñúäúðæàùà ïîâå÷å ëàêòîçà, ïðè àäàïòèðàíè ìëåêà - 15-30 min ïðåäè íà÷àëîòî íà õðàíåíåòî â øèøåòî ñ ìëÿêîòî. Ñèìïòîìèòå îòìèíàâàò çà 24 ÷àñà - êîëèêèòå ñå äúëæàò íà âðåìåíåí íåäîñòèã íà ëàêòàçà. Ïðîäúëæàâà ñå ñ "ëàêòàçíàòà îáðàáîòêà íà ìëÿêîòî" äî 3-òèÿ ìåñåö, ñëåä êîåòî äîçàòà ñå íàìàëÿâà çà 7 äíè, çà äà ñå óäîñòîâåðè, ÷å ëå÷åíèåòî íå å ìàñêèðàëî òðàéíà ëàêòàçíà íåïîíîñèìîñò. Ñèìïòîìèòå íå îòìèíàâàò çà 24 ÷àñà - ïðåìèíàâà ñå êúì íèñêî àëåðãîãåííî õðàíåíå ñëåä êîíñóëòàöèÿ ñ ãàñòðîåíòåðîëîã. Òðåòà ñòúïêà: Íèñêîòî àëåðãîãåííî õðàíåíå ïðîäúëæàâà, êàòî ìîæå äà ñå ïðåìèíå è íà áåçëàêòîçíî ìëÿêî, êîåòî âîäè äî ñïèðàíå íà êúðìåíåòî, ñòîïèðàíå íà ôèçèîëîãè÷íàòà ëàêòàçíà àêòèâíîñò â ïåðèîäà íà ôóíêöèîíàëíî ðàçâèòèå íà òúíêèòå ÷åðâà, 6-êðàòíî óâåëè÷åíèå íà ðàçõîäèòå. Îñâåí çà äèàãíîñòèêà íà êîëèêèòå è ñðåäñòâî çà òÿõíîòî îáëåê÷àâàíå ïðè áåáåòàòà êàïêèòå ñ ëàêòàçà ìîãàò äà ñå èçïîëçâàò çà êîìïåíñèðàíå íà âòîðè÷íà ëàêòîçíà íåòîëåðàíòíîñò ñëåäñòâèå îò ãàñòðî-èíòåñòèíàëíè èíôåêöèè, ñúïðîâîäåíè ñ îñòðà äèàðèÿ, ïîâðúùàíå è äð. ïðè ïî-ãîëåìè äåöà.


"Практическа педиатрия", брой 1, 2014  

Специализирано научно списание, предназначено за педиатрите и за общопрактикуващите лекари с педиатрична практика.

Read more
Read more
Similar to
Popular now
Just for you