Issuu on Google+

ORGAN TOWARZYSTWA CHIRURGÓW POLSKICH

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY ROK ZAŁOŻENIA 1893 WRZESIEŃ 2010 • TOM 82 • NR 9

WYDAWCA FUNDACJA POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY


Redaktor Naczelny / Editor-In-Chief Adam Dziki (Łódź, Poland) Zastępcy Redaktora Naczelnego / Co-Editors Norman Rich (Bethesda, USA) Grzegorz Wallner (Lublin, Poland) Redaktor Honorowy / Honorary Editor Wojciech Noszczyk (Warszawa, Poland) Redaktorzy Zarządzający / Managing Editors Marek Hara (Warszawa, Poland) Michał Mik (Łódź, Poland) Redaktor Naukowy / Scientific Editor Maciej Banach (Łódź, Poland) Kolegium Redakcyjne / Editorial Board Jan Kulig (Kraków, Poland) Donato Altomare (Bari, Italy) David Bergqvist (Uppsala, Sweden) Krzysztof Kuzdak (Łódź, Poland) Steven Brown (Sheffield, UK) Paweł Lampe (Katowice, Poland) Markus W. Büchler (Heidelberg, Germany) Soren Laurberg (Arhus, Denmark) Jacek Dadan (Białystok, Poland) Simon Law (Hongkong, China) Conor Delaney (Cleveland, Ohio, USA) Krzysztof Leksowski (Bydgoszcz, Poland) Nicolas Demartines (Lausanne, Switzerland) Ari Leppaniemi (Helsinki, Finland) Marek Dobosz (Gdańsk, Poland) Hans Lippert (Magdeburg, Germany) Henning Dralle (Halle, Germany) Jan Lubiński (Szczecin, Poland) Michał Drews (Poznań, Poland) Jacques Marescaux (Strasbourg, France) Maciej Dryjski (Buffalo, USA) Keiichi Maruyama (Tokyo, Japan) Stanley J. Dudrick (Waterbury, USA) Hans-Joachim Meyer (Solingen, Germany) Stanisław Głuszek (Kielce, Poland) Piotr Paluszkiewicz (Lublin, Poland) Zygmunt Grzebieniak (Wrocław, Poland) Piotr Richter (Kraków, Poland) Najib Haboubi (Manchester, UK) Takeshi Sano (Tokyo, Japan) John Harmon (Baltimore, USA) Jerzy Sarosiek (El Paso, USA) Arkadiusz Jawień (Bydgoszcz, Poland) Maria Siemionow (Cleveland, Ohio, USA) Arkadiusz Jeziorski (Łódź, Poland) Rüdiger Siewert (Munich, Germany) Marek Kamiński (Szczecin, Poland) Paul H. Sugarbaker (Washington, USA) Henrik Kehlet (Copenhagen, Denmark) Jacek Szmidt (Warszawa, Poland) Bogusław Kędra (Białystok, Poland) Zbigniew Śledziński (Gdańsk, Poland) Wojciech Kielan (Wrocław, Poland) Paris Tekkis (London, UK) Yuko Kitagawa (Tokyo, Japan) Satoru Todo (Sapporo, Japan) Józef Kładny (Szczecin, Poland) Steven D. Wexner (Weston, Florida, USA) Radzisław Kordek (Łódź, Poland) Peer Wille-Jørgensen (Copenhagen, Denmark) Marek Krawczyk (Warszawa, Poland) Christopher K. Zarins (Stanford, USA) Piotr Krokowicz (Poznań, Poland) Adres redakcji / Editorial Correspondence 00-235 Warszawa, ul. Nowiniarska 1 lok. 28, tel./fax: (022) 635 45 31 i 831 75 24 e-mail: redakcjappch@poczta.fm http://www.ppch.pl Wydawca / Publisher Fundacja Polski Przegląd Chirurgiczny Prezes / President: Prof. Wojciech Noszczyk Kolportaż / Subscription Grupa Wydawnicza Infor 05-270 Marki, ul. Okólna 40, tel. (022) 761 31 81, fax (022) 761 30 34 ISSN 0032-373X Przygotowanie i druk / Produced and printed by: Invest Druk, 04-514 Warszawa, ul. Szumna 5, tel./fax: (022) 812 75 55


S P I S

T R E Ś C I

Prace oryginalne

A. Sobierajska-Rek, M. Dobosz: Wczesne i odległe wyniki leczenia operacyjnego przykurczu Dupuytrena..... A. Hap, W. Kielan, M. Siewiński, R. Tarnawa, A. Kumar Agrawal, J. Rudno-Rudzińska, W. Hap, Z. Grzebieniak: Hamowanie wybranych enzymów przy użyciu specyficznych inhibitorów w homogenatach tkanek od chorych na raka jelita grubego...................................................................................................... P. Arkuszewski, A. Srebrzyński, L. Niedziałek, K. Kuzdak: Dodatkowa śledziona – częstość występowania, lokalizacja i znaczenie kliniczne..................................................................................................................... H. Wadhawan, L. F. Smith, S. R. Brown: Czy korzystanie z transrektalnego USG 3D w porównaniu z USG 2D poprawia stopień zgodności między oceniającymi badanie u pacjentów z nietrzymaniem stolca?.......

Spostrzeżenia kliniczne

J. Karoń, K. Horbacka: Niezwykły przypadek wypadnięcia pętli esicy przez odbyt.......................................... P. Furga, J. Łapiński, A. Kwiatkowski, K. Paśnik: Izolowany desmoid gruczołu tarczowego – opis przypadku........................................................................................................................................................

881 894 904 913 922 927

Prace poglądowe

P. H. Sugarbaker: Nowe wskazania i nowe techniki reoperacji w operacji drugiego wglądu u chorych na raka okrężnicy i odbytnicy....................................................................................................................................... P. Richter, J. Sałówka, W. Nowak: Neuroanatomia miednicy mniejszej – istotny obszar w chirurgii resekcyjnego raka odbytnicy.................................................................................................................................................

948

Regulamin zamieszczania prac ...............................................................................................................

958

Komunikaty

Kursy doskonalące dla lekarzy w trakcie specjalizacji i specjalistów chirurgii ogólnej..................................... XVI Zjazd Polskiego Towarzystwa Osteoartrologii i Polskiej Fundacji Osteoporozy......................................... VIII Międzynarodowe Sympozjum „Choroby Przełyku”......................................................................................

„Polski Przegląd Chirurgiczny” jest pismem indeksowanym w Excerpta Medica EMBASE Prenumeratorzy otrzymują 5 punktów edukacyjnych

931

893 921 957


C O N T E N T S Original papers

A. Sobierajska-Rek, M. Dobosz: Early and long-term results following surgery for Dupuytren’s disease........ A. Hap, W. Kielan, M. Siewiński, R. Tarnawa, A. Kumar Agrawal, J. Rudno-Rudzińska, W. Hap, Z. Grzebieniak: Inhibition of selected enzymes with specific inhibitors in the tissue homogenates from patients with colorectal cancer.............................................................................................................................................. P. Arkuszewski, A. Srebrzyński, L. Niedziałek, K. Kuzdak: Accessory spleen – incidence, localization and clinical significance......................................................................................................................................... H. Wadhawan, L. F. Smith, S. R. Brown: Does the use of 3D endoanal ultrasound improve inter-observer agreement compared with 2D ultrasound in patients with faecal incontinence? ......................................

Case reports

J. Karoń, K. Horbacka: An extraordinary case of the sigmoid colon prolapsing through the anus.................. P. Furga, J. Łapiński, A. Kwiatkowski, K. Paśnik: Isolated desmoid tumor of the thyroid gland – case report...............................................................................................................................................................

881 894 904 913 922 927

Review papers

P. H. Sugarbaker: New indications and new reoperative surgical technologies for second look surgery in colorectal cancer.............................................................................................................................................. P. Richter, J. Sałówka, W. Nowak: Neuroanatomy of the minor pelvis – significant area in the surgery of rectal carcinoma..............................................................................................................................................

948

Submission requirements ..........................................................................................................................

958

„Polish Journal of Surgery” is indexed in Excerpta Medica EMBASE

931


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2010, 82, 9, 881–893

P R A C E O R Y G I N A L N E O R I G I N A L P A P E R S

Wczesne i odległe wyniki leczenia operacyjnego przykurczu Dupuytrena Early and long-term results following surgery for Dupuytren’s disease Agnieszka Sobierajska-Rek, Marek Dobosz Z Zakładu Pielęgniarstwa Chirurgicznego Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego (Department of Surgical Nursing, Medical University in Gdańsk) Kierownik: dr n. med. J. Książek Celem pracy była ocena wczesnych i odległych wyników leczenia operacyjnego chorych z przykurczem Dupuytrena. Materiał i  metodyka. W  pracy przedstawiono wyniki leczenia 74 chorych leczonych operacyjnie z  powodu przykurczu Dupuytrena. Chorzy byli leczeni metodą fasciotomii, fasciektomii częściowej, subtotalnej fasciektomii oraz dermofasciektomii. Badanych podzielono na dwie grupy. Grupę I stanowili chorzy (n=35), których trzykrotnie badano prospektywnie: przed zabiegiem chirurgicznym, miesiąc oraz trzy miesiące po zabiegu. Grupę II stanowili chorzy (n=39), których przebadano retrospektywnie jednorazowo od 3 do 7 lat po zabiegu. Badanie obejmowało wywiad m.in. pod kątem występowania czynników predysponujących do wystąpienia nawrotów choroby (tzw. skazy dupuytrenowej), badanie subiektywnej oceny funkcji ręki za pomocą kwestionariusza DASH oraz goniometryczną ocenę przykurczu. Wyniki. Zmniejszenie przykurczu w wyniku operacji stwierdzono w grupie I u 94% chorych. Średni Całkowity Ubytek Wyprostu przed operacją wynosił 123,85º, a  trzy miesiące po zabiegu 54,51º. W grupie II Średni Całkowity Ubytek Wyprostu wynosił 42,63º. Średnia wartość DASH w grupie I przed zabiegiem wynosiła 17,5 pkt, miesiąc po zabiegu nastąpiło znaczne pogorszenie, a średnia wartość punktowa wynosiła 29,95 pkt, natomiast trzy miesiące po zabiegu nastąpiła poprawa i wartość DASH zmniejszyła się do 15,02 pkt. Średnia wartość DASH u chorych z grupy II wynosiła 4,34 pkt. W obu grupach stwierdzono korelację pomiędzy wiekiem chorych a oceną funkcji ręki DASH. Starsi chorzy lepiej oceniali funkcję ręki po leczeniu operacyjnym. Wznowę przykurczu po operacji zaobserwowano u 17% chorych z grupy I oraz u 33% chorych z grupy II. Występowanie czynników predysponujących (skazy) zwiększało prawdopodobieństwo pojawienia się wznów w grupie II. Nie zaobserwowano istotnych statystycznie różnic w efektach leczenia ze względu na zastosowaną metodę operacyjną. Wnioski. Wyniki badań wskazują na liczne problemy związane z leczeniem operacyjnym przykurczu: nikłą poprawę funkcji ręki w pierwszych miesiącach po zabiegu, duży odsetek nawrotów choroby, niewielką liczbę chorych, u których udało się osiągnąć pełen wyprost palców. Słowa kluczowe: przykurcz Dupuytrena, leczenie operacyjne, funkcja ręki, kwestionariusz DASH The aim of the study was assessment of the early and long-term results following surgery for Dupuytren’s disease. Material and methods. In this study the treatment results of 74 patients with Dupuytren’s disease were revealed. Patients were treated using fasciotomy, selective fasciectomy, subtotal fasciecotmy and dermofasciectomy. Patients were divided into two groups. Group I (n=35) was examined prospectively 3 times: prior to the surgery, 1 and 3 months after it. Group II (n=39) was examined


882

A. Sobierajska-Rek, M. Dobosz

retrospectively once between 3 to 7 years after the surgery. The examination took into account: occurrence of factors predisposing the disease to reappear (Dupuytren’s diathesis), hand’s function in patient’s subjective opinion evaluated with DASH questionnaire and goniometrical measurement of the contracture. Results. Contracture reduction was observed in group I in 94% of patients. The average Total Loss of Extension before surgery was 123.85º, 3 months after operation – 54.51º. In group II the average Total Loss of Extension was 42.63º. Average DASH score in group 1 before surgery was 17.5. One month after the surgery a significant aggravation was observed (average score – 29.95). Three months after the surgery, there was an improvement and DASH score reduced to 15.02. The average DASH score in group II was 4.34. In both groups there was a correlation between patients’ age and hand’s function. Elder patients evaluated hand’s function as better after the surgery. Recurrence of the disease was observed in 17% of patients in group 1 and 33% of patients in group II. Occurrence of predisposing factors (diathesis) increased probability of recurrence in group II. Significant differences in treatment results were not notified because of the surgery technique. Conclusions. This study reveals numerous problems with operative treatment of Dupuytren’s disease: faint improvement of hand’s function in primary months after surgery, large percentage of recurrences of the disease, a small number of patients with extension of fingers obtained as an outcome of the surgery. Key words: Dupuytren’s disease, operative treatment, the function of the hand, DASH questionnaire

Przykurcz Dupuytrena jest chorobą postępującą o nieznanej etiologii, powodującą deformacje rąk, które nie tylko prowadzą do konsekwencji fizycznych, ale również socjalnych. Pogłębiający się przykurcz palców, bez zastosowania odpowiedniego leczenia, nieuchronnie prowadzi do niepełnosprawności ruchowej, tym samym znacznie obniżając jakość życia chorego. Choroba pojawia się z reguły w 49-54 roku życia, 6-8 razy częściej u mężczyzn niż u kobiet (1). Głównym objawem choroby jest przykurcz rozcięgna dłoniowego z następczym przykurczem zgięciowym palców (głównie palca IV i V), obejmującym przede wszystkim stawy śródręczno-paliczkowe i międzypaliczkowe bliższe (2). Leczenie przykurczu polega na operacyjnym przecięciu (fasciotomia) lub usunięciu fragmentu zbliznowaciałego rozcięgna (fasciektomia częściowa). Przy bardziej zaawansowanych zmianach czasem wymagane jest usunięcie rozcięgna wraz ze skórą. W takich przypadkach ubytek pokrywa się przeszczepem skórnym pełnej grubości (dermofasciektomia) lub dokonuje się niemal całkowitego usunięcia rozcięgna dłoniowego (subtotalna fasciektomia). Leczenie chirurgiczne stosuje się w celu zniesienia przykurczu oraz wynikającej z tego poprawy funkcji ręki. Niestety, efekty leczenia często są niezadowalające. U około 10% chorych zabieg chirurgiczny nie doprowadza do

Dupuytren’s contracture is a  progressive disease of undetermined etiology. It causes hand’s deformation which results in physical, as well as social consequences. Increasing fingers’ contracture without appropriate treatment unavoidably leads to physical disability which significantly decreases the quality of life. The disease usually appears between the age range 49-54, 6 to 8 times more frequent men than women suffer from it (1). The main symptom of the disease is a contracture of palmar aponeurosis with contracture of fingers in consequence (mainly the 4th and the 5th finger), spreading mostly over MCP and PIP joints (2). Treatment of the disease comes down to an operative division (fasciotomy) or removal of fibrous Dupuytren’s cord (selective fasciectomy). When changes are more advanced, sometimes excision of contracted fascia and skin above is necessary. In these cases skin loss is covered by skin graft (dermofasciectomy) or excision of almost whole fascia is performed (subtotal fasciectomy). Surgical treatment is applied to suppress contracture and to improve the hand’s function. Unfortunately, treatment results are often unsatisfactory. In about 10% of patients, surgery does not cause contracture reduction (3). Worse effects are observed when the 5th finger is affected, where in 50% of patients any improvement is noticed. More than 17% patients show complications (nerve division, in-


Wczesne i odległe wyniki leczenia operacyjnego przykurczu Dupuytrena

zmniejszenia przykurczu (3). Jeszcze gorsze efekty przynosi leczenie w przypadku przykurczu V palca, gdzie u 50% chorych nie następuje poprawa (4). U więcej niż 17% chorych występują powikłania pooperacyjne, takie jak uszkodzenia nerwów palcowych, infekcje, krwiaki, zaburzenia gojenia, a także takie dolegliwości jak ból, sztywność czy algodystrofia (5). Podjęcie leczenia operacyjnego nie gwarantuje zatrzymania procesu chorobowego. Uważa się, że u 41 do 54% chorych wznowa pojawi się w ciągu 5 lat od operacji (5,7). Za wznowę uważa się wystąpienie przykurczu w miejscu uprzednio operowanym. Według danych dostępnych w piśmiennictwie prawdopodobieństwo wystąpienia wznowy zależy od zastosowanej metody operacyjnej. Mniejsze prawdopodobieństwo wznowy przykurczu występuje u chorych, u których zastosowano bardziej radykalne metody operacyjne (8). Wiąże się to jednak z przedłużonym procesem gojenia, znacznym pogorszeniem funkcji ręki oraz koniecznością zastosowania dłuższej rehabilitacji (9). Opisano cztery cechy wpływające na ciężkość przebiegu przykurczu oraz na występowanie skazy dupuytrenowej: wczesne wystąpienie pierwszych objawów choroby (przed 40 rokiem życia), występowanie przykurczu w obu rękach, występowanie tego typu schorzeń w innym miejscu (choroba Peyroniego – zwłóknienie ciał jamistych prącia, choroba Ledderhosego – bliznowacenie rozcięgna podeszwowego) oraz pozytywny wywiad rodzinny (5, 10). Celem niniejszego badania była ocena efektów wczesnych i odległych leczenia operacyjnego chorych z przykurczem Dupuytrena. Materiał i metodyka Ocenie poddano 74 chorych leczonych operacyjnie w Klinice Chirurgii Ręki Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego z powodu przykurczu Dupuytrena. Badanych podzielono na dwie grupy. Grupę I stanowili chorzy operowani w latach 2007-2009 (n=35), których badano prospektywnie w celu oceny wczesnych efektów leczenia. Badanie przeprowadzono trzykrotnie: przed zabiegiem, miesiąc oraz trzy miesiące po zabiegu. Grupę II stanowili chorzy leczeni operacyjnie w latach 2002-2006 (n=39). Badanie prze-

883

fections, hematoma, healing disorders, and also such ailments as: pain, stiffness or sympathetic dystrophy) (5). Operative treatment does not guarantee suppressing the disease’s process. It is considered that in 41 to 54% of patients recurrence will appear during 5 years from surgery (5, 7). Recurrence means an reappearance of contracture in the area operated before. Other studies have shown that probability of recurrence depends on applied operative method. Lower probability of recurrence is observed in patients treated with more radical operative methods (8). It is connected with prolonged healing process, significant aggravation of hand’s function and necessity of longer rehabilitation (9). Four factors affecting the severity of the disease and occurrence of the diathesis were described: early onset (people younger than 40), bilateral disease, ectopic lesions (Peyronie’s disease – growth of fibrous plaques in the penile corpora cavernosa, Ledderhose’s disease – plantar fascial fibromatosis) and positive family history (5, 10). The aim of the study is assessment of the early and long-term results following surgery for Dupuytren’s disease. Material and methods 74 patients with Dupuytren’s disease treated in Hand Surgery Clinic (Medical University of Gdańsk) were enrolled into this study. Patients were divided into two groups. In group I (n=35) were patients operated in years 2007-2009 examined prospectively to asses early results of treatment. These patients were examined 3 times: prior to surgery, 1 and 3 months after it. In group II (n=39) were patients operated in years 2002-2006 examined retrospectively once between 3 to 7 years after surgery to asses long-term results of treatment. In years 2002-2006 in the clinic 108 patients were treated for Dupuytren’s disease. 70 invitations were sent to patients living in the area of Tricity to increase probability of arrival to examination. Thirty nine patients attended the examination assessing long-term results of treatment. The avarage time which passed since the surgery had been performed was 5.41 years (±1.46). The avarage age in group I was 63.8 years (±9.7), and in group II 67.15 years (±8.05). In


884

A. Sobierajska-Rek, M. Dobosz

prowadzono retrospektywnie jednorazowo od 3 do 7 lat po zabiegu w celu oceny odległych wyników leczenia. W latach 2002-2006 w ośrodku referencyjnym zoperowano 108 chorych z przykurczem Dupuytrena. Wysłano 70 zaproszeń do tych osób z listy operowanych, które mieszkają w obrębie Trójmiasta lub jego okolicach, aby zwiększyć prawdopodobieństwo przybycia na badanie. Na badanie oceniające odległe efekty leczenia zgłosiło się 39 chorych, u których średni czas od zabiegu wynosił 5,41 roku (±1,46). Średnia wieku w grupie I wynosiła 63,8 lat (±9,7), natomiast w grupie II 67,15 lat (±8,05). W grupie I było 6 kobiet (17,14%), a w grupie II 10 (25,64%). Elementem badania grupy I i II był wywiad dotyczący m.in. wieku, długości trwania choroby oraz występowania czynników skazy (wczesny wiek wystąpienia choroby, przykurcz w obu rękach, pozytywny wywiad rodzinny oraz występowanie podobnych schorzeń w innym miejscu). Na podstawie wywiadu i badania stwierdzono, u których osób występowały cechy skazy w palcach operowanych. Liczbę osób z cechami skazy przedstawiono w tab. 1. W grupie I 27 osób zostało zoperowanych metodą fasciektomii częściowej, 5 osób fasciotomii, 2 osoby dermofasciektomii i jedna fasciektomii subtotalnej. W grupie II 26 osób poddano fasciektomii częściowej, 3 osoby fasciotomii oraz 10 osób fasciektomii subtotalnej. Liczbę osób operowanych daną metodą w obu grupach przedstawiono w tab. 2. W obu grupach przeprowadzono również badanie kliniczne, które obejmowało ocenę przykurczu. Zakres ruchomości zajętych palców mierzono za pomocą goniometru. Pomiary ubyt-

group I there were 6 woman (17.14%), in group II – 10 (25.64%). Examination of both groups consisted of an interview which was to establish: age, duration of the disease, occurrence of diathesis factors (early onset- younger than 40 years, bilateral disease, positive family history and ectopic lesions). Analysis of data from examination showed in which patients’ diathesis factors occurred. The number of patients with diathesis factors is showed in tab. 1. In group I twenty seven patients were treated with selective fasciectomy, 5 patients with fasciotomy, 2 with dermofasciectomy and 1 with subtotal fasciectomy. In group II twenty six patients underwent selective fasciectomy, 3 – fasciotomy, 10 patients subtotal fasciectomy. The number of patients operated with individual method is listed in tab. 2. In both groups clinical examination was also carried out. It consisted of assessment of the contracture. The range of motion of affected fingers was measured with goniometer. Measurement of loss of extension of joints MCP, PIP and DIP of all fingers were summarized to receive Total Loss of Extension (TLE). Moreover, every patient completed questionnaire of subjective opinion on hand’s function DASH (Disability of the Arm, Shoulder and Hand) in Polish language version. The DASH was developed by the American Academy of Orthopedic Surgery (11). DASH questionnaire is a standardized test which consists of questions about everyday activities, complaints related to hands disability, professional work and psychological aspects of the disease. Recognised normal DASH score for healthy people is from 0 to 8. The achieved score of 100

Tabela 1. Występowanie cech skazy przykurczu Dupuytrena u chorych w obu grupach Table 1. Ocurrence of Dupuytren’s diathesis factors in patients from both groups

Tabela 2. Zastosowane metody operacyjne w obu grupach chorych z przykurczem Dupuytrena Table 2. Applied surgery methods in patients with Dupuytren’s disease in both groups

Cechy skazy / Predisposing factors Wiek przed 40 rokiem życia / elary onset-younger than 40 yrs Pozytywny wywiad rodzinny / positive family history Przykurcz w obu rękach / bilateral disease Choroby towarzyszące / ectopic lesions

Grupa / Group I 7

Grupa / Group II 8

8

10

27

32

0

2

Metoda operacyjna / Surgery method Fasciotomia / fasciotomy Fasciektomia częściowa / selective fasciectomy Fasciektomia subtotalna / subtotal fasciectomy Dermofasciektomia / dermofasciecotmy

Grupa / Group I 5

Grupa / Group II 3

27

26

1

10

2

0


Wczesne i odległe wyniki leczenia operacyjnego przykurczu Dupuytrena

ku wyprostu ze stawów MCP, PIP i DIP wszystkich palców zsumowano otrzymując Całkowity Ubytek Wyprostu. Każdy badany wypełniał także kwestionariusz subiektywnej oceny funkcji ręki DASH w polskiej wersji językowej (Disability of the Arm, Shoulder nad Hand) stworzony przez American Academy of Orthopedic Surgery (11). Test DASH jest testem standaryzowanym, zawiera pytania dotyczące czynności dnia codziennego, dolegliwości związanych z niesprawnością ręki, pracy zawodowej oraz aspektu psychologicznego choroby. Uznana za normę dla osób zdrowych wartość punktowa DASH to 0 do 8 pkt. Uzyskana suma 100 punktów świadczy o niemożności wykonywania czynności dnia codziennego oraz silnych dolegliwościach, takich jak ból i drętwienia (12). Uzyskane wyniki badań poddano weryfikacji statystycznej testami ANOVA Friedmanaw celu zbadania zmian pomiarów w czasie, U Manna-Whitney’a, Fishera, oraz testami korelacji rang Spearmana oraz Kruskala i Wallisa. Za poziom istotności przyjęto p<0,05. W analizie statystycznej materiału posłużono się programem STATISTICA 7.0 Pl. Wyniki Wyniki wczesne Zmniejszenie przykurczu w wyniku operacji po 3 mies. stwierdzono w grupie I u 94% chorych. W grupie I stwierdzono, że średni Całkowity Ubytek Wyprostu przed operacją wynosił 123,85º (±98,15), miesiąc po zabiegu 53,23º (±68,45), a trzy miesiące po zabiegu 54,51º (±73,77). Poprawa zakresu ruchomości wynikająca z leczenia chirurgicznego w badanej grupie była istotna statystycznie. Zmiany wartości przykurczu przedstawiono na ryc. 1. Pełen wyprost operowanych palców w grupie I stwierdzono u 9 osób (25,7%). Po analizie odpowiedzi z kwestionariusza DASH subiektywnej oceny funkcji ręki stwierdzono, że średnia wartość DASH przed zabiegiem (DASH1) w grupie I wynosiła 17,5 pkt (±14,88). Miesiąc po zabiegu wartość DASH (DASH2) wzrosła do 29,95 pkt (±18,20), a trzy miesiące po zabiegu (DASH3) zmniejszyła się do 15,02 pkt (±15,25). Różnice pomiędzy wynikami DASH w trzech pomiarach były istotne statystycznie. Nie wykazano natomiast istot-

885

means that it is impossibile to perform daily activities. Moreover, it informs us about serious ailments such as pain and paraesthesiae (12). The results were statistically verified using Friedman ANOVA test in order to examine the changes in measurement in time. Moreover,U Mann-Whitney’s and Fisher’s tests, Spearman’s correlation and Kruskal-Wallis rank test were performed. A value of p<0.05 was considered statistically significant. In statistical analysis STATISTICA 7.0 Pl was used. Results Early results Contracture reduction, as a result of the surgery 3 months after it, was observed in 94% of patients in group I. In group I analysis of Total Loss of Extension (TLE) before surgery showed 123.85º (±98.15), 1 month after surgery 53.23º (±68.45), 3 months after surgery 54.51 (±73.77). Improvement of range of motion in consequence of surgery was statistically significant. Changes in rate of contracture are presented in fig. 1. Full extension of operated fingers was observed in 9 patients from group I (25.7%). Analysis of completed questionnaire of subjective outcome of hand’s function DASH showed that the average DASH score before surgery (DASH1) in group I was 17.5 (±14.88),

Ryc. 1. Całkowity Ubytek Wyprostu w grupie I chorych z przykurczem Dupuytrena. Wartości średnie i odch. std. Fig. 1. Total Los sof Extension in group I patients with Dupuytren’s disease. Average amount and standard deviation


886

A. Sobierajska-Rek, M. Dobosz

nej różnicy pomiędzy oceną funkcji ręki przed zabiegiem i trzy miesiące po zabiegu. Wyniki oceny funkcji ręki w trzech pomiarach zilustrowano na ryc. 2. W grupie I trzy miesiące po zabiegu zaobserwowano wznowę przykurczu w miejscu operowanym u 6 (17,14%) chorych. Nie stwierdzono jednak istotnej statystycznie korelacji pomiędzy występowaniem cech skazy a pojawieniem się wznowy (ryc. 3). Wyniki odległe W grupie II średni Całkowity Ubytek Wyprostu w okresie śr. 5,41 roku po zabiegu chirurgicznym wynosił 42,63º. Pełen wyprost operowanych palców w grupie II u 14 osób (35,8%). W porównaniu do wartości przykurczu w grupie I, trzy miesiące po operacji, wartość ta nie różniła się znamiennie. Średnia wartość DASH w II grupie 4,34 pkt (±6,10). Zaobserwowano istotną statystycznie różnicę pomiędzy oceną funkcji ręki DASH trzy miesiące po operacji u grupy I a oceną DASH u grupy II. Badając zależności pomiędzy oceną funkcji ręki a pomiarami przykurczu u wszystkich chorych z grupy I i II, zaobserwowano istotną statystycznie korelację pomiędzy oceną DASH a oceną goniometryczną przykurczu (test korelacji rang Spearmana 0,51; p=0,000003). Stwierdzono również istotną statystycznie korelację pomiędzy wiekiem chorych a oceną

Ryc. 2. Subiektywne oceny funkcji ręki DASH przed i po leczeniu operacyjnym w grupie I. Wartości średnie i odch. sdt. Fig. 2. Subjective evaluation of hand’s function DASH before and after surgery in group I. Average amount and standard deviation

1 month after surgery DASH score (DASH2) increased to 29.95 (±18.20), 3 months after surgery (DASH3) decreased to 15.02 (±15.25). Differences between this scores were significant. A difference between outcome of hand’s function before surgery and 3 months after it, was not observed. Evaluation of hand’s function in three measurements are illustrated in fig. 2. In group I, three months after the surgery recurrence was observed in operated area in 6 patients (17.14%). The correlation between occurrence of the diathesis factors and the recurrence was not observed (fig. 3). Long-term results In group II, Total Loss of Extension, after average time from operation 5.41 years, was 42.63º. Full extension of fingers in consequence of the operation was achieved in 14 patients (35.8%) in group II. This value was not a significant difference in comparison to results achieved in group I. The average DASH score in group II was 4.34 (±6.10). Significant difference between DASH score 3 months after surgery in group I and DASH score in group II was observed. There was a significant correlation observed between DASH scores and goniometric measurement (Spearman’s correlation 0.52; p=0.000003). There was also a correlation between patients’ age and the outcome of hand’s function in group I and group II. In both groups older patients assessed their hand’s function after surgery better.

Ryc. 3. Wpływ czynników skazy na wznowę przykurczu u chorych z przykurczem Dupuytrena w grupie I Fig. 3. Influence of diathesis factors on recurrence in patients with Dupuytren’s disease in group I


Wczesne i odległe wyniki leczenia operacyjnego przykurczu Dupuytrena

funkcji ręki u chorych z grupy I i II. W obu grupach starsi chorzy lepiej oceniali funkcję ręki po operacyji. W grupie II u 13 osób (33,33%) zaobserwowano wznowę przykurczu w miejscu operowanym. Badanie wykonano średnio po 5,41 roku, jednak nie jest możliwe precyzyjne określenie kiedy wznowa nastąpiła. Nie stwierdzono istotnej statystycznie korelacji pomiędzy liczbą cech skazy a wystąpieniem wznowy, natomiast zaznacza się widoczna tendencja takiej zależności (ryc. 4). Nie zaobserwowano istotnych statystycznie różnic pomiędzy liczbą wznów w grupie I i II, natomiast widoczna jest tendencja w kierunku większej liczby wznów w grupie II (p=0,09). Nie zaobserwowano istotnych statystycznie różnic w efektach leczenia ze względu na zastosowaną metodę operacyjną. Ze względu na małą liczbę osób leczonych poszczególnymi metodami, połączono w jedną grupę chorych leczonych metodą subtotalnej fasciektomii i dermofasciektomii, jako metody najbardziej radykalne i obarczone podobnym ryzykiem wystąpienia powikłań. Wznowę przykurczu zaobserwowano u 44,4% chorych z I i II grupy leczonych metodą fasciotomii, u 17% chorych leczonych fasciektomią częściową oraz u 37,5% chorych leczonych fasciektomią subtotalną lub dermofasciektomią (tab. 3). Średnia wartość DASH 3 mies. po zabiegu w grupie I oraz w grupie II u chorych leczonych metodą fasciotomii wyniosła 8,85 pkt (±3,62), metodą fasciektomii częściowej 9,96 (±13,80) a fasciektomii subtotalnej i dermofasciektomii 9,67 (±12,68). Wartość przykurczu 3 mies. po operacji w grupie I oraz w grupie II u chorych leczonych fasciotomią wynosiła 65º (±43,18), fasciektomią częściową 51,85º (±88,62), a fasciektomią subtotalną i dermofasciektomią 31,88º (± 36,46). Powyższe wyniki przedstawiono w tab. 4. Nie stwierdzono również wpływu wieku chorego na wystąpienie wznowy w obu grupach. Średnia wieku chorych, u których wystąpił nawrót wynosiła 65,17 lat (±9,03), a chorych, u których nawrót nie wystąpił 65,67 lat (±9,88). Omówienie Postępowanie lecznicze z chorymi z przykurczem Dupuytrena jest zagadnieniem trudnym, a wyniki leczenia stale niezadowalające.

887

Ryc. 4. Wpływ czynników skazy na wznowę przykurczu u chorych z przykurczem Dupuytrena w grupie IIs Fig. 4. Influence of diathesis factors on recurrence in patients with Dupuytren’s disease in group II

In group II thirteen patients (33.33%) experienced the recurrence in operated area. The average follow-up was 5.41 years, however it is not possible to determine when exactly the recurrence occurred. There was no significant correlation between diathesis factors and recurrence, however, a trend to this correlation is observed (fig. 4). There was no significant differences between the amount of recurrences in group I and group II, whereas the general trend of greater amount of recurrences in group II is noticeable (p=0.09). Significant differences in therapy results in relation to surgery method were not observed. With regard to little number of patients who underwent individual method, patients treated with subtotal fasciectomy and dermofasciectomy (as the most radical and burdened with the greatest risk of complications) were joined in one group. Recurrence of the disease was observed in 44.4% patients after fasciotomy from group I and group II, in 17% of patients undergoing selective fasciectomy and 37.5% of these after subtotal fasciectomy and dermofasciectomy (tab. 3). The average DASH score 3 months after surgery in group I and group II in patients undergoing fasciotomy was 8.85 (±3.62), selective fasciectomy 9.96 (±13.80), subtotal fasciectomy and dermofasciectomy 9.67 (±12.68). The TLE 3 months after surgery in group I and in group II in patients after fasciotomy was 65º (±43.18), selective fasciectomy 51.85º (±88.62), subtotal fasciectomy and dermofasciectomy 31.88º (±36.46). The above cited data is listed in tab. 4. In neither of the groups the impact of patient’s age on recurrence of the disease was


888

A. Sobierajska-Rek, M. Dobosz

Tabela 3. Wystąpienie wznowy u chorych leczonych poszczególnymi metodami operacyjnymi w obu grupach Table 3. Recurrence appearance In patients treated with particular surgery methods in both group Metoda operacyjna / Surgery method Fasciotomia / fasciotomy Fasciektomia częściowa / selective fasciectomy Fasciektomia subtotalna, dermofasciektomia / subtotal fasciectomy, dermofasciectomy

Leczenie operacyjne daje szansę na poprawę zakresu ruchomości u tych chorych. Wiadomo jednak, że rozległość leczenia operacyjnego ma wpływ na funkcję ręki chorego, jest obarczona dużym ryzykiem powikłań, a terapia często nie kończy się powodzeniem, ze względu na występowanie wznowy. Do badania włączono dwie grupy chorych. Grupa I była badana prospektywnie, grupa II retrospektywnie. Badanie retrospektywne wykonane było kilka lat po leczeniu operacyjnym. Badanie wykonano w dwóch grupach w celu przedstawienia wczesnych i odległych wyników leczenia chorych z przykurczem Dupuytrena. Dla pełnego zobrazowania procesu leczenia i dynamiki zdrowienia/przebiegu choroby po zabiegu konieczna byłaby kilkuletnia (przynajmniej 5 lat) prospektywna obserwacja chorych z grupy I. Aby określić, z pewnym przybliżeniem, jakich wyników można się spodziewać po kilkuletniej obserwacji chorych z grupy I wprowadzono badanie retrospektywne. Wyniki oceny grupy II ukazują zjawiska, które mogą wystąpić po kilku latach od operacji: poprawa funkcji ręki, jednak ze zwiększającym się odsetkiem wznów. W przeprowadzonych badaniach stwierdzono dość niską zgłaszalność chorych z przykurczem Dupuytrena na badanie. Można przypuszczać, że wynikać to mogło z dużej odległości miejsca zamieszkania (w ośrodku referencyjnym leczeni są chorzy z całego wojewódz-

Liczba osób operowanych Wznowa przykurczu grup grup I i II / Operated patients I i II / Recurrence from group I and group II In group I and group II 9 4 (44,4%) 47 8 (17%) 16 6 (37,5%)

found. The average age of patients with recurrence was 65.17 (±9.03), and patients without recurrence 65.67 (±9.88). Discussion Therapeutic management with Dupuytren’s disease is a very difficult issue. Results of treatment are still unsatisfactory. Surgery gives a chance of improvement as far as the range of motion is concerned. However, it is known that expanse of operative treatment affects the function of patient’s hand. Moreover, it is burdened with great risk of complications and frequently therapy ends with failure in relation to occurrence of recurrence. Two groups were involved in the study. Group I was examined prospectively, Group II- retrospectively. The study was carried out in two groups to present early and long-term results after performing the surgery for Dupuytren’s disease. To fully illustrate continuum and dynamic of recovery/process of the disease the group I would have to be observed after the surgery (at least 5 years after). To approximately determine, what kind of results can be expected after the several years’ observation of patients from group I, the prospective study was initiated. Results from group II illustrate a phenomenon that can appear few years after the surgery: an improvement of hand’s function, however with increasing recurrence rate.

Tabela 4. Ocena DASH i wartość przykurczu w obu grupach ze względu na zastosowaną metodę operacyjną Table 4. DASH evaluation and contracture value In both groups with regards to applied surgery method Metoda operacyjna / Surgery method Fasciotomia / fasciotomy Fasciektomia częściowa / selective fasciectomy Fasciektomia subtotalna, dermofasciektomia / subtotal fasciectomy, dermofasciectomy

DASH 8,85 9,96 9,67

Całkowity Ubytek Wyprostu / Total Loss of Extension (º) 65 51,85 31,88


Wczesne i odległe wyniki leczenia operacyjnego przykurczu Dupuytrena

twa), trudności z dotarciem wynikające z podeszłego wieku i obarczenia innymi chorobami. Miesiąc po operacji u osób z grupy I stwierdzono znaczne zmniejszenie przykurczu, poprawa zakresu ruchomości wystąpiła u 94% chorych. Podobną sytuację zaobserwowali również inni badacze (1, 11). Jednak pełen wyprost palców w wyniku operacji stwierdzono tylko u około 1/3 badanych. Według danych dostępnych w piśmiennictwie u około 80% operowanych można spodziewać się odzyskania niemal pełnego zakresu ruchu w wyniku operacji (6). Należy przypuszczać, że lepsze efekty operacji uzyska się przy wczesnym podjęciu leczenia (13). W polskich realiach czas oczekiwania na zabieg chirurgiczny przykurczu wydłuża się nawet do 2-3 lat. Wydaje się zasadnym wprowadzenie leczenia zatrzymującego lub spowalniającego proces rozwoju przykurczu na czas oczekiwania na operację. Wielu badaczy proponuje w tych sytuacjach przezskórną fasciotomię igłową, którą można przeprowadzić w znieczuleniu miejscowym w warunkach gabinetu zabiegowego (14). Metodę fasciotomii igłowej w ośrodku referencyjnym zastosowano dopiero w 2009 roku w jednostkowych przypadkach, więc ocena efektów tego typu leczenia jest na razie niemożliwa. Wzrost liczby punktów DASH w badaniu po operacji świadczy o pogorszeniu funkcji ręki w ocenach chorych. Znaczne pogorszenie funkcji ręki w pierwszym miesiącu po zabiegu świadczy o wymiarze ingerencji w elementy aparatu ruchowego kończyny. Zastanawia jednak brak istotnej poprawy funkcji ręki trzy miesiące po operacyji. W celu oceny skuteczności leczenia operacyjnego trzymiesięczna obserwacja jest za krótka, jednak tak wczesna ocena efektów operacji obrazuje rozległość zabiegu oraz jego uciążliwość dla pacjenta. Uzasadniona wydaje się konieczność uprzedzania pacjentów o ubytku funkcji, zaskakująco długim czasie gojenia rany i trudnościach, na które napotkają po leczeniu operacyjnym. Pacjent wyczerpująco poinformowany o możliwości wystąpienia powikłań, nawrotu oraz przygotowany na niedogodności występujące po zabiegu, lepiej przechodzi okres rekonwalescencji i lepiej ocenia wyniki leczenia. W ten sposób można uniknąć rozczarowania chorego (15). Taka świadomość umożliwi również organizację życia chorego (urlop zdrowotny, dla osób samotnych pomoc

889

In the study a fairly low attendance rate was observed. It can be assumed that it was caused by long distance from the place of residence (in the clinic patients from the whole province are treated), difficulties with attainment followed by declining age and diseases. One month after the surgery a significant improvement of range of motion in group I was observed in 94% of patients. Similar findings were revealed by other scholars (1, 11). However, full fingers extension as a consequence of the surgery was reported only in 1/3 of patients. Other studies have shown that in 80% of patients almost a full extension can be expected (6). It can be assumed that better surgery results would be achieved in early undertaking the operative treatment (13). In Polish reality queuing time for surgery is sometimes longer than 2-3 years. It appears to be important to start a restraining treatment or decelerate the process of the disease while waiting for the surgery. Other studies in these situations suggest needle aponeurotomy which can be undertaken with a local anaesthesia in a treatment room (14). Needle aponeurotomy was first undertaken in the clinic in 2009 in an isolated incidents, thus, assessment of this method is not possible yet. Increase of DASH score after surgery shows aggravation of hand’s function according to patients’ opinion. A significant aggravation of function in the first month after surgery reveals a dimension of the interference in elements of mobile apparatus of the limb. Puzzling is the absence of significant improvement of hands function in 3 months after surgery. To assess effectiveness of operative treatment 3 months’ observation is too short. However, such an early outcome of surgery results illustrates extensiveness of the procedure and its nuisance to the patient. Reasonable seem to be a necessity of forewarning patients about the loss of function, surprisingly long time of wound healing and other difficulties after surgery. Patients exhaustively informed about the possible complications, recurrence and prepared to discomfort after operation, better pass through recovery process and better assess treatment results. This is the way to avoid patients’ disappointment (15). It also enables organizing the patients life (sick leave, for singles – help with daily activities) after leaving hospital.


890

A. Sobierajska-Rek, M. Dobosz

w czynnościach codziennych) po opuszczeniu szpitala. W celu weryfikacji tych danych należałoby wykonać badanie powtórnie po ukończeniu przebudowy blizny pooperacyjnej, czyli po około 6 mies. Inni badacze zaobserwowali istotną statystycznie poprawę funkcji ręki na podstawie kwestionariusza DASH po 12 mies. od zabiegu (16). Postawienie takiej hipotezy wydaje się być zasadne po analizie wyników DASH grupy II, gdzie ocena funkcji ręki jest istotnie statystycznie lepsza niż w grupie I trzy miesiące po zabiegu. Po analizie statystycznej wyników można stwierdzić, że im większy przykurcz palców, tym gorsza funkcja ręki w subiektywnej ocenie chorego. Taka zależność świadczy o tym, że test DASH może być z powodzeniem wykorzystywany jako czułe narzędzie do oceny funkcji ręki chorych z przykurczem Dupuytrena, gdyż koreluje z wielkością przykurczu. Istotną statystycznie korelację pomiędzy wielkością przykurczu a funkcją ręki zaobserwowali również inni badacze (12, 16, 17). Chorzy starsi lepiej oceniali funkcję ręki po leczeniu operacyjnym. Można przypuszczać, że taka prawidłowość wynika z mniejszej aktywności tych chorych. Były to osoby często od lat przebywające na emeryturze, nie wykonujące skomplikowanych prac manualnych, ani ciężkich prac fizycznych. Zastanawia jednak fakt, że Żyluk i Jagielski w swoich badaniach zaobserwowali pogorszenie funkcji ręki u starszych chorych po zabiegu. Taki wynik tłumaczą gorszą reakcją na leczenie starszej ręki wyrażającą się mniejszymi możliwościami korekcji, zaburzeniami gojenia oraz większym odsetkiem innych powikłań (16). Rysuje się tendencja w kierunku większej liczby wznów choroby w grupie II. Istnieje podejrzenie, że wraz z upływem czasu odsetek wznów będzie w tej grupie wzrastał. Według piśmiennictwa 41-54% operowanych z powodu przykurczu Dupuytrena w ciągu 5 lat będzie miało wznowę przykurczu (4, 5). Inni badacze podkreślają wpływ skazy na wystąpienie wznowy u chorych operowanych (5, 10). W niniejszym badaniu nie stwierdzono tej prawidłowości, jednak w grupie II (badanej kilka lat po zabiegu) zaobserwowano tendencję w tym kierunku. Nie stwierdzono zależności pomiędzy wiekiem chorych a występowaniem wznowy. Może to świadczyć o tym, że wystąpienie wznowy

To verify this data, another examination should be done after full tissue repair, that is 6 months after surgery. Other studies reported significant improvement of hand’s function basing on DASH questionnaire in 12 months after surgery (16). This hypothesis seems to be relevant after analysis of DASH scores in group II where outcome of hand’s function is significantly better than in group I three months after surgery. Statistic analysis showed that as the TLE increases – the worse is hand’s function in patient’s opinion. Such correlation shows that DASH test can be successively used as a sensitive tool to asses hand’s function in Dupuytren’s disease, because it correlates with the size of the contracture. A significant correlation between the size of contracture and hand’s function has also been shown in other studies (12, 16, 17). Older patients better assessed hand’s function after operative treatment. It appears relevant that this regularity comes out of less activity of these patients. Those patients frequently were retired for years, haven’t been doing any complicated labors nor hard physical work. Puzzling is the fact that Żyluk and Jagielski in their study have observed aggravation of hand’s function in older patients after surgery. This result has been interpreted by them as a worse reaction of older hand on treatment caused by little possibility of correction, healing disorders and greater percentage of complications (16). In the study a trend to greater number of recurrences in group II is observed. There is a suspicion that with passage of time the percentage of recurrences would increase. Other studies showed that during 5 years 41-54% of patients would have had a recurrence of the disease (4, 5). The influence of diathesis on recurrence has also been shown previously. In this study the regularity was not found, however in group II (examined few years after surgery) this trend was observed. There was no correlation between the patients’ age and recurrence. It may show that appearance of recurrence depends on other factors such as surgery method, diathesis or others. Other studies are not unanimous if applied surgery method determines recurrence. It has been suggested previously that frequency of


Wczesne i odległe wyniki leczenia operacyjnego przykurczu Dupuytrena

jest zależne od innych czynników, takich jak zastosowana metoda operacyjna, występowanie cech skazy i innych. Badacze nie są zgodni co do tego, czy zastosowana metoda operacyjna warunkuje występowanie wznowy. Według niektórych źródeł na częstość występowania wznowy wpływa raczej dynamika procesu chorobowego, a nie technika lecznicza. Jednak wg Huestona ryzyko wystąpienia wznowy można zmniejszyć stosując metodę dermofasciektomii (9). Niniejsze badanie wskazało jedynie tendencję w kierunku mniejszej liczby wznów u chorych operowanych metodą fasciektomii częściowej w porównaniu do liczby wznów u chorych leczonych fasciotomią lub dermofasciektomią. Zwiększona liczba wznów u chorych leczonych fasciotomią najprawdopodobniej wynika z faktu, że przy tej metodzie nie usuwa się zmienionego chorobowo rozcięgna. U chorych leczonych dermofasciektomią i fasciektomią subtotalną odsetek nawrotów był większy, prawdopodobnie ze względu na stosowanie tej metody przy najbardziej agresywnym przebiegu choroby. Mimo że u chorych leczonych najbardziej radykalnymi metodami wznowy występowały częściej, jednak średni Całkowity Ubytek Wyprostu po leczeniu chirurgicznym był u nich najmniejszy. Może to świadczyć o tym, że przy niemal całkowitym usunięciu rozcięgna możliwa jest pełniejsza korekcja przykurczu. W kontekście oceny wyników leczenia przykurczu Dupuytrena w piśmiennictwie medycznym autorzy napotkali na trzy podstawowe terminy: nawrót, wznowa i postęp. Przy czym wznowa choroby oznacza wystąpienie przykurczu w obszarze operowanym, a postęp – poza jego obszarem. W przypadku oceny efektów leczenia można mówić o nawrocie lub wznowie, jednak według niektórych badaczy oba zjawiska bywają trudne do odróżnienia. Nawrót może być podzielony na prawdziwy i fałszywy. Fałszywy nawrót może wynikać z przykurczu blizny oraz przykurczu stawowego. Nawrót prawdziwy, to tworzenie nowej tkanki bliznowatej w miejscu operowanym. Postęp choroby natomiast to powstawanie przykurczu w innym miejscu niż operowane. McGrouther uważa, że wznowa nie musi być spowodowana ponownym wystąpieniem zmian chorobowych, a może zależeć od zmiany układu mechanicznego w wyniku operacji czy przykurczonych blizn. Wznowę często trudno odróżnić klinicznie i histologicznie od

891

recurrences is rather determined by dynamics of disease process than by a technique of treatment. However, Houston reported that risk of recurrence might decrease after dermofasciectomy (9). This study showed only a trend of lesser amount of recurrences in patients after partial fasciectomy in comparison to those operated with fasciotomy or dermofasciectomy. Increased amount of recurrences after fasciotomy probably is related to the fact that in this method affected aponeurosis is not removed. In patients after dermofasciecotmy and subtotal fasciectomy percentage of recurrences might be higher because they are applied when disease process is more aggressive. Although in patients after the most radical methods, recurrence appeared more often, the average Total Loss of Extension after surgery was lesser. It might show that full correction of contracture is possible with almost total excision of the fascia. Other studies present three basic terms: recurrence, relapse and progress. Where recurrence means appearance of contracture in operated area and progress – beyond this area. In evaluating of treatment results relapse or recurrence can be mentioned, however, due to other studies both phenomena are difficult to differentiate. Relapse can be divided into real or false. False relapse can be caused by contracting of a scar or joint elements. Real relapse is a formation of new fibrotic tissue in operated area. Progress is, however, a formation of contracture in the area other than operated. McGrouther reported that recurrence can be caused by renewed process or can be depended on changes in mechanical structure caused by surgery or contracted scars. Clinically and histologically it is often tough to distinguish recurrence from scar. It is not unequivocal if the lesion qualify as recurrence or as progress when it is observed on operated ray proximally or distally to the operated area (15). Authors of the study suggest similar point of view. Examination enables only exclusion of joint contracture. Palpation examination of endrange resistance in the joint and assessment of its character (soft, hard, tough) enables to assess if limitation is from the joint structures (pressing cartilage on the bone, tension of articular capsule or ligaments) or if it is caused by contracting of soft tissues. However, it is


892

A. Sobierajska-Rek, M. Dobosz

blizny, nie jest jednoznaczne czy zmianę zakwalifikować jako wznowę czy postęp, gdy stwierdzana jest na operowanym promieniu proksymalnie lub dystalnie od bezpośredniego obszaru operacji (15). Autorzy skłaniają się ku temu poglądowi. Badanie kliniczne umożliwia jedynie wykluczenie przykurczu o charakterze stawowym. Palpacyjne badanie oporu końcowego w stawie i ocena jego charakteru (miękki, mocny, twardy), umożliwia ocenę, czy ograniczenie ma charakter stawowy (napieranie chrząstki na kość, napięcie torebki stawowej i więzadeł), czy wynika z przykurczenia tkanek miękkich. Jednak na podstawie takiego badania praktycznie niemożliwe jest określenie czy przykurcz wynika z ponownego przykurczania się rozcięgna, naciekania skóry przez przykurcz, czy też przykurczania blizny pooperacyjnej (19). Ze względu na małą liczbę chorych operowanych poszczególnymi metodami połączono grupy I i II. W przypadku zwiększenia liczebności tych grup możliwa będzie precyzyjniejsza ocena wyników leczenia chorych poszczególnymi metodami operacyjnymi, a wyniki mogą różnić się od prezentowanych w niniejszej pracy. Piśmiennictwo jest zgodne co do wczesnej oceny funkcji ręki zależnie od metody operacyjnej. Wielu badaczy podkreśla, że im bardziej radykalna metoda operacyjna, tym gorsza funkcja ręki w pierwszych miesiącach po leczeniu (6, 14). W analizowanym materiale badawczym gorszą ocenę funkcji ręki prezentowali chorzy operowani metodami fasciektomii całkowitej i dermofasciektomii, nie była to jednak różnica istotna statystycznie. Wyniki badań wskazują na liczne problemy związane z leczeniem operacyjnym przykurczu: nikła poprawa funkcji ręki w pierwszych miesiącach po zabiegu, duży odsetek wznów choroby, niewielka liczba chorych u których udało się osiągnąć pełen wyprost palców. Aby

impossible to determine if the contracture is caused by contracting process in fascia, infiltrating skin with the lesion or with scar contracting (19). Because of the small number of patients operated with individual method, group I and group II were joined. In case of increasing the number of these groups more precise evaluation of the results might be possible, and results can differ from those presented in the study. Other studies agree that early assessment of hand’s function depends on the method of the surgery. It has been emphasized previously that the more radical surgery method the worse hand’s function in first months after surgery (6, 14). In analysed data worse hand’s function presented patients after subtotal fasciectomy or dermofasciectomy, thus the difference was not significant. Results from the study indicate numerous problems related to operative treatment: faint improvement of hand’s function in first months after surgery, great percentage of recurrence, small number of patients with full extension achieved. To obtain more complete information concerning causes of these problems, to determine which operative method gives better results of treatment and to define probable causes of recurrence prolongation of observation time and extension of the number of patients is essential.

uzyskać pełniejsze informacje dotyczące przyczyn tych problemów, określić, która metoda operacyjna przynosi najlepsze efekty leczenia, oraz określić prawdopodobne przyczyny występowania nawrotów przykurczu niezbędne jest przedłużenie czasu obserwacji chorych oraz zwiększenie liczebności grupy badawczej.

Piśmiennictwo / References 1. Thurston A: Dupuytren’s disease-review article. J Bone Joint Surg 2003; 85(4): 469-75. 2. Jagielski WJ: Ocena wyników leczenia operacyjnego przykurczu Dupuytrena z uwzględnieniem obiektywnych i subiektywnych parametrów spraw-

ności ręki (rozprawa doktorska). Pomorska Akademia Medyczna, Szczecin 2005. 3. Dias JJ, Braybrooke J: Dupuytren’s contracture: An audit of the outcomes of surgery. J Hand Surg Br 2006; 31B(5): 514-21.


Wczesne i odległe wyniki leczenia operacyjnego przykurczu Dupuytrena

4. Ebskov L, Boeckstyns M, Sorensen A: Results after surgery for severe Dupuytren’s contracture: does a dynamic extension splint influence outcome? Scand J Plast Reconstr Surg Hand Surg 2000; 34: 155-60. 5. Shaw R, Chong A, Zhang A et al.: Dupuytren’s disease: History, Diagnosis and Treatment. Plast Reconstr Surg 2007; 9: 44-54. 6. Boscheinen-Morrin J, Condly B. Ręka-podstawy terapii. Wyd. I. Elipsa-Jaim, Kraków 2003. 7. Degreef I, Boogmans T, Steno P: Surgical outcome of Dupuytren’s disease- no higher self-reported recurrence after segmental fasciecotmy. Eur J Plast Surg 2009; 32: 185-88. 8. Armstrong JR, Hurren JS, Logan AM: Dermofasciectomy in the management of Dupuytren’s disease. J Bone Joint Surg 2000; 81(1): 90-94. 9. Hillel D, Skoff HD: The surgical treatment of Dupuytren’s contracture: A synthesis of techniques. Plast Reconstr Surg 2004; 113(2): 540-44. 10. Herweijer H, Dijkstra P, Nicolai J: Postoperative hand therapy In Dupuytren’s disease. Disabil Rehabil 2007; 29(22): 1736-41. 11. Hudak PC, Amadio C, Bombardier C: Development of an upper extremity outcome measure: the DASH (Disabilities of The Arm, Shoulder and Hand). Am J Ind Med 1996; 29: 602-08. 12. Sinha R, Cresswell R, Mason R: Functional benefit of Dupuytren;s surgery. J Hand Surg Br 2002; 27B(4): 378-81.

893

13. Gudmundsson KG, Arngrimsson R, Sigfusson N et al.: Prevalence of joint complaints amongst individuals with Dupuytren’s disease. Scand J Rheumatol 1999; 28: 300-04. 14. Linden H, Klip H, Rijsen A: A comparison direct outcomes of percutaneous needle fasciotomy and limited fasciectomy for Dupuytren’s disease: a 6-week follow-up study. J Hand Surg Am 2006; 31A(5): 717-24. 15. McGrouther D.A: Dupuytren’s Contracture. W: Green P: Green’s Operative Hand Surgery. Wyd.V. Philadelphia, Elsevier Churchill Livingstone, 2005. 16. Żyluk A, Jagielski W: The effect of the severity of the Dupuytren’s contracture on the function of the hand before and after surgery. J Hand Surg Br 2007;32E,3:326-329. 17. Draviaraj K, Chakrabarti I: Functional outcome after surgery for Dupuytren’s contracture: A prospective study. J Hand Surg Am 2004; 29A(5): 804-08. 18. Kaltenborn FM: Manualne mobilizacje stawów kończyn. Wyd. I. Rolewski, Toruń 1998. 19. Kaniewska A: Subtotalna i częściowa fasciektomia w chorobie Dupuytrena z częściowym zajęciem rozcięgna dłoniowego ręki: prospektywne badania z randomizacją (praca doktorska). Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego w Warszawie, Warszawa 2008.

Pracę nadesłano: 6.04.2010 r. Adres autora: 80-227 Gdańsk, ul. Do Studzienki 38

KOMUNIKAT Centrum Edukacyjne Pomorskiej Fundacji Rozwoju Chirurgii Oœrodek Szkolenia Wirtualnego akredytowany przez Sekcjê Wideochirurgii Towarzystwa Chirurgów Polskich zaprasza na kursy doskonal¹ce

dla lekarzy w trakcie specjalizacji i specjalistów chirurgii ogólnej Zaawansowane techniki chirurgii laparoskopowej - czêœæ 1 Zaawansowane techniki chirurgii laparoskopowej - czêœæ 2 Czas trwania ka¿dego z kursów: trzy dni (w tym 6 godzin æwiczeñ praktycznych na trena¿erach fizycznych i wirtualnym) Szczegó³y i najbli¿sze terminy na stronie: www.chirurgia-pomorska.edu.pl/Szkolenia.php lub email: szkolenia@chirurgia.pomorska.edu.pl Zapraszamy równie¿ do zapoznania siê z ofert¹ skierowan¹ do pielêgniarek operacyjnych i studentów


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2010, 82, 9, 894–903

Hamowanie wybranych enzymów przy użyciu specyficznych inhibitorów w homogenatach tkanek od chorych na raka jelita grubego Inhibition of selected enzymes with specific inhibitors in the tissue homogenates from patients with colorectal cancer Andrzej Hap1, Wojciech Kielan2, Maciej Siewiński3, Robert Tarnawa2, Anil Kumar Agrawal2, Julia Rudno-Rudzińska2, Wojciech Hap4, Zygmunt Grzebieniak2 Z Oddziału Chirurgii Ogólnej II Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego w Legnicy1 (Department of Surgery, Regional Hospital in Legnica) Kierownik: dr med. T. Dziuk-Pustułka Z II Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej i Chirurgii Onkologicznej AM we Wrocławiu2 (2nd Department of General and Oncological Surgery, Medical University in Wrocław) Kierownik: prof. dr hab. Z. Grzebieniak Z Zakładu Nauk Podstawowych, Wydział Nauk o Zdrowiu AM we Wrocławiu3 (Department of Basic Science Faculty of Public Health Medical University in Wrocław) Kierownik: prof. dr hab. J. Choroszy-Król Koło Naukowe przy II Katedrze i Klinice Chirurgii Ogólnej i Chirurgii Onkologicznej AM we Wrocławiu4 nd (Student Research Group – 2 Department of General and Oncological Surgery, Medical University in Wrocław) Nowotwory jelita grubego zajmują w Polsce drugie miejsce zarówno pod względem liczby zachorowań, jak i liczby zgonów. Wynika to z późnej wykrywalności tych zmian, m.in. ze względu na brak skutecznych metod badań przesiewowych. Oglądane przez chirurga zmiany są zaawansowane klinicznie, przez co leczenie jest często nieskuteczne, a czasem wręcz niemożliwe. Sytuację mogłoby zmienić odkrycie substancji, która powstrzymałaby procesy kluczowe dla rozwoju nowotworu. Odkryto, że w komórkach nowotworowych gwałtownie rośnie aktywność pewnych enzymów, a  inwazja nowotworu może być wywołana przez niewystarczającą ilość endogennych inhibitorów tych enzymów w otaczających zdrowych tkankach. Okazuje się, że w białku jaj kurzych występują inhibitory identyczne jak te wytwarzane w komórkach ludzkich. Celem pracy było określenie zdolności hamowania aktywności katepsyn B i L przez cystatyny z białka jaja kurzego. Materiał i metodyka. Przeprowadzono badania immunohistochemiczne oraz histologiczne z wykorzystaniem preparatów tkanek pobranych po resekcji zmian nowotworowych od 60 pacjentów z rozpoznaniem adenocarcinoma jelita grubego operowanych na oddziałach Chirurgii Ogólnej II i Chirurgii Onkologicznej Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego w Legnicy w latach 2007–2009. Wyniki. W badanych tkankach udało się zaobserwować różnice w ilości i rozmieszczeniu wyznakowanych kompleksów katepsyna B – cystatyna w zależności od tego, czy preparat pochodził ze zdrowej tkanki, czy też z obrzeża lub centrum zmiany nowotworowej. Okazało się też, że przy użyciu wyżej wspomnianych inhibitorów z białka jaj kurzych udało się zahamować 90% pierwotnej aktywności katepsyn B i L w tkankach nowotworowych. Wnioski. Cystatyny otrzymywane z białek jaj kurzych mogą w przyszłości zostać wykorzystane jako substancje wspomagające leczenie przeciwnowotworowe. Słowa kluczowe: nowotwory, jelito grube, cystatyny, katepsyny, inhibitoroterapia


Hamowanie wybranych enzymów przy użyciu specyficznych inhibitorów w homogenatach tkanek

895

Large intestine malignancy is the second most common malignancy and second leading cause of cancer mortality in Poland. This is related to late detection of these lesions, e.g. due to lack of effective screening tests. Lesions found by a surgeon are clinically advanced, making the treatment often ineffective and sometimes even completely impossible. Discovery of a substance that would be able to stop key processes for the development of malignancy could change such situation. Activity of certain enzymes was found to increase in malignant cells and invasion of malignancy could be triggered by inadequate amount of endogenous inhibitors of these enzymes in the surrounding healthy tissues. Inhibitors identical with that produced in human cells were found in egg whites. The aim of the study was to determine ability of cystatin isolated from egg whites to inhibit activity of cathepsin B and L. Material and methods. Immunohistochemistry and histology of tissue specimen collected from malignant lesions resected from 60 patients diagnosed with large intestine adenocarcinoma, who underwent surgical treatment in 2nd Department of General and Oncological Surgery, Medical University of Wrocław between 2007 and 2009. Results. Differences were fund between health tissues, margins and center of the malignant lesions with regard to amount and distribution of stained cathepsin B – cystatin complexes. The above mentioned inhibitors were able to inhibit 90% of primary activity of cathepsin B and L in malignant tissues. Conclusions. Cystatins obtained from egg whites could be used as substances supporting anti-cancer therapy in the future. Key words: malignancy, large intestine, cystatins, cathepsins, inhibitor therapy

Zachorowalność na nowotwory złośliwe jelita grubego jest coraz większa i szacuje się, że w ciągu całego życia 6% populacji na świecie zachoruje na nie, a spośród nich zwiększy się odsetek umieralności. Pod względem częstości zachorowań, jak również zgonów, rak jelita grubego (okrężnicy i odbytnicy łącznie) zajmuje w Polsce drugie miejsce wśród nowotworów złośliwych zarówno u kobiet, jak i mężczyzn. Stwierdzono, że współczynnik zachorowalności w naszym kraju zwiększa się w tempie ok. 2,5% rocznie. Rak jelita grubego jest rozpoznawany u  nas zbyt późno. Nie ma obecnie idealnej metody przesiewowej wczesnego wykrywania raka jelita grubego, cechującej się z  jednej strony dużą czułością i swoistością, a z drugiej bezpieczeństwem, niską ceną i  akceptacją przez chorych. Wyniki badań i analiz sugerują, że najbardziej skuteczne są prognozy badań przesiewowych oparte na kolonoskopii. Do najczęstszych przyczyn powstawania nowotworów przewodu pokarmowego zalicza się: palenie papierosów, spożywanie wysoko­ procentowych alkoholi i szkodliwe nawyki żywieniowe związane najczęściej z dietą wysokotłuszczową. W tkance tłuszczowej gromadzi się najwięcej związków toksycznych nierozpuszczalnych w wodzie, w tym związków aromatycznych, które inicjują transformację nowotworową. Istotny jest także kontakt pośredni lub bezpośredni z substancjami chemicznymi, które mogą spowodować mutację komórek zdro-

Incidence of large intestine malignancy is growing and it is estimated that a lifetime risk of large intestine malignancy among the worldwide population is 6%; high percentage of them will die. Cancer of the large intestine (colorectal cancer) is the second most common malignancy and second leading cause of cancer mortality in Poland, both in women and men. Its incidence in our country is increasing at a rate of 2.5% per year. Colorectal cancer is diagnosed too late in our country. Currently no screening method that would result in early detection of colorectal cancer with high sensitivity and specificity, that would be cheap and accepted by patients, is available. Studies and analyses suggest that the most effective screening programs are based on colonoscopy. The most common causes of gastrointestinal malignancies include: cigarette smoking, ingestion of spirits and detrimental dietary habits often related to high-fat diet. Adipose tissue is a site of accumulation of multiple toxic compounds that are insoluble in water, including aromatic compounds that initiate malignant transformation. Direct or indirect contact with chemical substances that can cause mutation of healthy cells, transforming them into malignant cells, is also significant. This phenomenon is most commonly observed in industrial regions where high emission of toxic substances to the atmosphere occurs. Results of previous epidemiological and statistical studies conducted in


896

A. Hap i wsp.

wych zmieniając je w nowotworowe. Zjawisko to obserwuje się najczęściej w okręgach przemysłowych, w których występuje duża emisja substancji toksycznych do atmosfery. Dotychczasowe wyniki badań epidemiologicznych i  statystycznych przeprowadzone na terenie Polski potwierdziły, że około 60% nowotworów indukowanych jest przez substancje karcinogenne związane z zanieczyszczeniem środowiska. Podstawową przyczyną powstawania nowotworów jest wzajemne nakładanie się czynników genetycznych oraz działania substancji karcinogennych. Przyczyniają się one do uaktywnienia onkogenów, które stają się bezpośrednim powodem rozwoju nowotworów (1, 2). Prawdopodobnie, w nowotworach przewodu pokarmowego, jako pierwszy pojawia się zmutowany gen supresorowy APC kodujący m.in. białka odpowiedzialne za adhezję komórkową, które regulują interakcje między komórkami. Zmiany te w końcowym efekcie mogą doprowadzić do rozwoju nowotworu (3, 4, 5) (ryc. 1). Prowadzone od wielu lat badania nad wybranymi enzymami proteolitycznymi sugerują, że towarzyszą one kluczowym procesom nowotworowym. Wyniki badań sugerują, że tworzą one tak zwaną kaskadę nowotworowych zmian enzymatycznych – ulegają wzajemnej autoaktywacji. W organizmie człowieka występują one w  formie nieaktywnych prekursorów, które dopiero po enzymatycznej aktywacji wykazują biologiczną aktywność. Jednym z pierwszych enzymów, które inicjują zmiany nowotworowe jest katepsyna D, która w  formie aktywnej pojawia się w organizmie po aktywacji jej nieaktywnego prekursora. Prekursor katepsyny D pojawia się w komórce w wyniku działania hormonów, w tym głównie estrogenów i ulega aktywacji w wyniku działania enzymów z grupy peptydaz serynowych (6) (ryc. 2). Aktywna katepsyna D katalizuje uaktywnienie się cysteinowych peptydaz (głównie

Poland confirm that approximately 60% malignancies are induced by carcinogenic substances related to environmental pollution. The principal cause of malignancies is overlapping of genetic factors and activity of carcinogenic substances. They contribute to activation of oncogenes that are the direct cause of development of malignancies (1, 2). Probably, the first mutated gene that appears in gastrointestinal malignancies is a suppressor gene APC, encoding e.g. proteins responsible for cellular adhesion that regulate cellular interactions. Eventually these changes can result in development of a malignancy (3, 4, 5) (fig. 1). Studies of selected proteolytic enzymes that have been performer for many years, suggest that they accompany key malignant processes. Results of these studies suggest that they constitute so called cascade of malignant enzymatic changes – they undergo mutual autoactivation. They are found in a form of inactive precursors in a human body. They exhibit biological activity only after enzymatic activation. Cathepsin D is one of the first enzymes to initiate malignant changes. It appears in an active form following activation of its inactive precursor. Cathepsin D precursor appears in a cell as an effect of action of hormones, mainly estrogenes, and undergoes activation as a result of action of enzymes from the group of serine proteases (6) (fig. 2). An active cathepsin D catalyzes activation of cysteine peptidases (mainly cathepsins B and L). Appearance of these enzymes in their active forms triggers activation of multiple proteolytic enzymes, mainly metalloproteinases, plasminogen activator, elastases and many others. These enzymes along with cysteine peptidases cause autodegradation of own tissues as well as determine multiple processes that accompany malignant changes (7).

Ryc. 1. Wielostopniowy proces zmian nowotworowych w nowotworze przewodu pokarmowego (komórka prawidłowa → polip → rak) polegający na zmianach w bazie genetycznej komórek prawidłowych Fig. 1. Multistage process of malignant changes in gastrointestinal malignancy (normal cell → polyp → cancer) involving changes in genetic base of normal cells


Hamowanie wybranych enzymów przy użyciu specyficznych inhibitorów w homogenatach tkanek

897

Ryc. 2. Hipotetyczny mechanizm kaskady zmian enzymatycznych w procesach nowotworowych (6) Fig. 2. Hypothetical mechanism of a cascade of enzymatic changes in malignant processes (6)

katepsyn B i L). Pojawienie się tych enzymów w formie aktywnej powoduje aktywację wielu innych enzymów proteolitycznych, głównie: metaloproteinaz, aktywatora plazminogenu, elastaz oraz wielu innych. Enzymy te wspólnie z cysteinowymi peptydazami powodują autodegradację własnych tkanek, decydują również o  wielu procesach towarzyszących zmianom nowotworowym (7). Badania potwierdziły, że zarówno in vivo oraz in vitro komórki nowotworowe produkują zwiększone ilości katepsyn B i L w porównaniu z  komórkami prawidłowymi. Enzymy te wytwarzane w  komórkach nowotworowych są znacznie stabilniejsze niż ich analogi wytwarzane przez komórki prawidłowe Aktywność enzymów proteolitycznych związanych ze zmianami nowotworowymi kontrolowana jest przez ich autogenne specyficzne inhibitory występujące w organizmie. Przypuszcza się, że przyczyną powstania oraz rozwijania się procesów nowotworowych jest nadekspresja enzymów proteolitycznych w  stosunku do zbyt niskiej ekspresji ich autogennych inhibitorów. Dokładnie poznano korelację pomiędzy aktywnymi

The studies confirmed that malignant cells produce increased amounts of cathepsin B and L as compared to normal cells, both in vivo and in vitro. These enzymes produced by malignant cells are much more stable than their analogues produced by normal cells. Activity of proteolytic enzymes associated with malignant cells is regulated by their autogenous, specific inhibitors that are found in the body. Probably, both initiation and development of malignant processes depend on overexpression of proteolytic enzymes in view of too low expression of their autogenous inhibitors. Correlation between active metalloproteinases, elastases and plasminogen activators versus their autogenous inhibitors has been understood in detail. Inhibitors of cysteine peptidases were also studied. Inhibitors of cysteine peptidases, by inhibiting cathepsin B and L activity, can inhibit formation of active forms of collagenases, elastases, collagen activator and metalloproteinases, i.e. key proteolytic enzymes involved in degradation of normal body tissues by malignant cells (6, 8, 9).


898

A. Hap i wsp.

metaloproteinazami, elastazami oraz aktywatorem plazminogenu, a ich autogennymi inhibitorami. Badano też inhibitory cysteinowych peptydaz, które hamując aktywność katepsyn B i L mogą zahamować powstawanie aktywnych form kolagenaz, elastaz, aktywatora kolagenaz i  metaloproteinaz, czyli kluczowych enzymów proteolitycznych biorących udział w degradacji tkanek prawidłowych organizmu przez komórki nowotworowe (6, 8, 9). Zwiększona ekspresja aktywnych cysteinowych peptydaz w komórkach nowotworowych powoduje, że autogenne inhibitory nie są w stanie zahamować ich nadmiaru. Pojawiły się przypuszczenia, że proces ten można kontrolować używając inhibitorów sztucznie izolowanych. Ostatnio stwierdzono i  przedstawiono w  publikacjach, że inhibitory cysteinowych peptydaz izolowane z moczu pacjentów, łożyska oraz wód płodowych nie wykazywały toksyczności dla żywych organizmów oraz hamowały aktywność tych peptydaz in vivo oraz in vitro. Okazało się również, że podobne właściwości wykazują inhibitory z białka jaj kurzych (10, 11). Celem pracy była ocena jak zmienia się aktywność katepsyn B i L po użyciu ich specyficznych inhibitorów. MATERIAŁ I METODYKA Oznaczenia wykonano w  tkankach nowotworowych pozyskiwanych w wyniku resekcji zmian nowotworowych od 60 pacjentów ze zdiagnozowanym nowotworem gruczolakowatym (adenocarcinoma) jelita grubego i odbytnicy. Potwierdzenie obecności nowotworu uzyskiwano badaniem histopatologicznym resekowanej tkanki. Wyniki porównano z 20 próbkami (grupa kontrolna) ze zdrowej błony śluzowej jelita grubego i odbytnicy tych samych pacjentów. Sześćdziesiąt próbek tkanek, w których stwierdzono obecność komórek gruczolakoraka, pochodziło od pacjentów operowanych na oddziałach Chirurgii Ogólnej II i Chirurgii Onkologicznej Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego w  Legnicy w  latach 2007–2009. Wiek pacjentów wahał się od 35 do 73 roku życia. Badane tkanki pobrano od 32 mężczyzn (53%) oraz 28 kobiet (47%), w tym 40 pacjentów chorych na raka jelita grubego (67%) oraz 20 na raka odbytnicy (33%). Bezpośrednio po zabiegu chirurgicznym dokonywano selekcji uzyskiwanych tkanek,

Increased expression of active cysteine peptidases in malignant cells makes autogenous inhibitors unable to inhibit their excess. There have been suggestions that this process could be controlled by using artificially isolated inhibitors. Recently it has been found out and presented in publications that cysteine peptidase inhibitors isolated from urine, placenta and amniotic fluid of patients are non-toxic for living organisms and inhibit activity of these peptidases both in vivo and in vitro. Inhibitors isolated from the egg whites have been shown to exhibit similar properties (10, 11). The aim of this study was to assess a change of cathepsin B and L activity following the use of their specific inhibitors. MATERIAL AND METHODS Determinations were done in malignant tissues obtained from resected malignant lesions from 60 patients diagnosed with colorectal adenocarcinoma. Presence of malignancy was confirmed with histopathological examination of the resected tissue. The results were compared to 20 specimen (control group) obtained from healthy colorectal mucosa collected from the same patients. 60 tissue specimens in which adenocarcinoma cells were found, were collected from patients who underwent surgical treatment in 2nd Department of General and Oncological Surgery, Regional Specialist Hospital in Legnica between 2007 and 2009. Age of the patients ranged from 35 to 73 years. The tissues were collected from 32(53%) men and 28 (47%) women, including 40 patients with large intestinal cancer (67%) and 20 with rectal cancer (33%). Immediately after the surgical procedure, the collected tissues were selected, frozen and underwent histopathological examination. Then the specimens were divided into two parts: one was embedded in paraffin for immunohistochemistry, and the other was subjected to homogenization according to a method reported by Malicka-Błaszkiewicz and Roth (12). Then the homogenates were centrifuged and cytosolic fraction was frozen. Activity of cysteine peptidases and degree of its inhibition, using cystatins obtained from egg whites, was measured with a spectrofluorymetric method. One inhibitor unit was defined as an amount of an inhibitor that completely inhibited 1 unit of activity of cathepsin B and L.


Hamowanie wybranych enzymów przy użyciu specyficznych inhibitorów w homogenatach tkanek

zamrażano je i wykonywano badania histopatologiczne. Próbki nastepnie dzielono na dwie części: jedną umieszczano w parafinie i przeznaczano do badań immunohistopatologicznych, a drugą poddawano homogenizacji metodą opracowaną przez Malicką-Błaszkiewicz i Rotha (12). Homogenaty poddawano następnie wirowaniu, a  frakcja cytozolu zostawała zamrożona. Oznaczenia aktywności cysteinowych peptydaz oraz stopień ich zahamowania, przy użyciu cystatyn pozyskanych z białka jaj, wykonywano metodą spektrofluorymetryczną. Jako jedną jednostkę inhibitorową traktowano taką ilość inhibitora, która hamowała całkowicie jedną jednostkę aktywności katepsyn B i L. Z grupy badanych tkanek wybierano po trzy preparaty od pacjenta, pochodzące w każdym przypadku z: centrum nowotworu, pogranicza inwazji (nacieku nowotworowego) oraz zdrowych tkanek. Wykonano w tych preparatach oznaczenia immunohistochemiczne określając miejsce występowania kompleksów katepsyna B – autogenna cystatyna przez zastosowanie przeciwciał mysich antykatepsyna B – cystatyna z białka jaj. Było to możliwe ze względu na podobieństwo budowy cystatyny C i cystatyny z białka jaj. W następnym etapie oznaczania stosowano przeciwciała królicze antymysie, które były znakowane peroksydazą. Na koniec uwidoczniając w  tkankach aktywną peroksydazę oznaczano pośrednio miejsca występowania kompleksów katepsyna B – autogenna cystatyna, które są specyficzne dla procesów nowotworowych. Obliczenia wykonano za pomocą programu Statgraf. Rozkład uzyskanych wyników badań oznaczanych parametrów oznaczano testem Kołmogorowa i Smirnowa. Wszystkie badane cechy posiadały rozkłady normalne, co pozwoliło stosować do dalszej analizy statystycznej testy parametryczne. Porównując wartości pomiędzy dwoma badanymi parametrami stosowano test t-Studenta, nieparametryczny test Wilcoxona lub test Kruskala i Wallisa. Współczynniki korelacji obliczano za pomocą testu t-Studenta dla współczynnika korelacji. Wszystkie hipotezy testowano na poziomie istotności p = 0,05. WYNIKI W badanych tkankach mikroskopowo określono, w których miejscach i jak układają się

899

Three specimen from a single patient were always selected, collected from: center of the tumor, border of the invasion (malignant infiltrate) and healthy tissues. Immunohistochemical staining was performed in these specimens, to determine site of occurrence of complexes cathepsin B – autogenous cystatin by using mouse anti-cathepsin B – cystatin from egg whites. It was possible due to similarity of structure of cystatin C and cystatin from egg whites. Rabbit anti-mouse antibodies, labeled with peroxidase, were used in another stage of the assay. Finally, active peroxidase was visualized in the tissues, indirectly indicating sites of the presence of complexes cathepsin B – autogenous cystatin, specific for malignant processes. Calculations were done using Statgraf software. Distribution of obtained results was assessed with Kołmogorow – Smirnow test. All tests provided results exhibiting normal distribution and therefore parametric tests were used in subsequent statistical analyses. To compare two studies parameters, t-Student test, nonparametric Wilxocon test or KruskalWallis test was used. Correlation coefficients were calculated using t-Student test for correlation coefficients. All hypotheses were tested at a significance level of p = 0.05. RESULTS Microscopic examination was used to demonstrate location and pattern of distribution of cathepisn B – autogenous cystatin complexes. Antibody conjugated peroxidase was demonstrated to occur in a healthy tissue in a disseminated pattern, in the whole tissue, i.e. was probably not bound to any specific site in the tissue, indicating lack of cathepisn B – autogenous cystatin complexes. Significant increase of number of complexes was found in tissues collected from the border of invasion and from the center of the tumor; even contours of malignant invasion could be seen. Below representative images demonstrating the biggest differences, are provided: healthy tissue (fig. 3), border of invasion (fig. 4), malignant tumor (fig. 5). In another series of tests of specimens collected from malignant tissues, cathepsin activity was inhibited with a specific inhibitor of cysteine peptidases, isolated from egg whites according to patent owned by Medical Univer-


900

A. Hap i wsp.

obrazy występowania poszukiwanych kompleksów: katepsyna B – autogenna cystatyna. Okazało się, że w tkance zdrowej peroksydaza związana z przeciwciałami występuje w formie rozproszonej w  całej tkance, czyli prawdopodobnie nie wiąże się z  żadnym konkretnym miejscem w badanej tkance – brak jest w niej kompleksów katepsyny B – autogenna cystatyna. W  tkankach pobranych z  pogranicza inwazji oraz centrum guza widać istotny wzrost ilości kompleksów i  można zauważyć nawet obraz zarysów inwazji nowotworu. Zamieszczone ryciny wskazują najbardziej wyraźne zróżnicowanie: tkanka zdrowa (ryc. 3), pogranicze inwazji (ryc. 4), guz nowotworowy (ryc. 5). W kolejnej serii badań w próbkach tkanek nowotworowych aktywność katepsyn hamowano specyficznym inhibitorem cysteinowych peptydaz wyizolowanym z białka jaja kurzego pozyskiwanego na podstawie patentu Akademii Medycznej we Wrocławiu. Okazało się, że używając tego inhibitora aktywność katepsyn B i L można zahamować nawet w ponad 90% ich pierwotnej aktywności.

sity of Wrocław. This inhibitor inhibited activity of cathepsin B and L by as much as 90% of their initial activity. DISCUSSION We examined activity of cathepsin B and L in both malignant tissues and healthy tissues isolated from patients with colorectal cancer and if these enzymes could be inhibited with cysteine peptidases isolated from egg whites. Similar examinations related to control of changes of activity of these enzymes in gastric cancer have already been performed in Medical University of Wrocław. This enzymes have been purposefully selected for this study since

OMÓWIENIE W pracy rozważa się jak u pacjentów z rakiem jelita grubego i odbytnicy w tkankach ze zmianami nowotworowymi złośliwymi zmienia się poziom aktywności katepsyn B i  L w  porównaniu do tkanek zdrowych oraz czy można hamować te enzymy przy użyciu cysteinowych

Ryc. 3. Immunohistochemiczny obraz tkanki zdrowej Fig. 3. Immunohistochemical image of health tissue

Ryc. 4. Immunohistochemiczny obraz tkanki pobranej z obrzeża guza nowotworowego Fig. 4. Immunohistochemical image of a tissue collected from the border of a tumor

Ryc. 5. Immunohistochemiczny obraz tkanki z centrum guza nowotworowego Fig. 5. Immunohistochemical image of a tissue collected from the center of a tumor


Hamowanie wybranych enzymów przy użyciu specyficznych inhibitorów w homogenatach tkanek

peptydaz izolowanych z  białka jaj. Podobne badania dotyczące kontroli zmian poziomu aktywności tych enzymów w raku żołądka były już wykonane w Akademii Medycznej we Wrocławiu. Do oznaczeń celowo wybrano te enzymy, gdyż z  informacji opublikowanych prac wynika, że odgrywają one kluczową rolę w podstawowych procesach powstawania oraz rozwoju nowotworów, takich jak: transformacja nowotworowa, inwazja, przerzuty oraz angiogeneza. Stwierdzono ponadto istotną rolę tych enzymów w procesach towarzyszących apoptozie, której zaburzenie decyduje o  wysokiej stabilności komórek nowotworowych i ich odporności na stosowane dotychczas terapie antynowotworowe (6, 13-17). Od lat poszukuje się inhibitorów, które byłyby nietoksyczne dla organizmu, a jednocześnie byłyby w stanie zahamować procesy enzymatyczne towarzyszące procesom nowotworowym. Inhibitory te od kilku ostatnich lat traktuje się jako białka mogące stać się podstawowym składnikiem nowej generacji leków w  tak zwanej „inhibitoroterapii”. Inhibitory pozyskiwane z białka jaj kurzych swoją budową przypominają autogenne białka obecne w tkankach oraz innych płynach ustrojowych w organizmie człowieka. Wskazuje to na wystąpienie małego prawdopodobieństwa odczynów immunologicznych oraz ich toksyczności. O inhibitorze białka jaja kurzego pisał przed kilku laty Davis, jako potencjalnym czynniku kontrolującym zmiany nowotworowe. Zaznaczył on, że podstawowym problemem użycia tych inhibitorów w  przemyśle farmaceutycznym jest bardzo wysoki koszt ich pozyskiwania, co podważa możliwość zastosowania ich na szerszą skalę (18). Zespół naukowców z Akademii Medycznej we Wrocławiu opracował nową metodę izolowania tych inhibitorów z możliwością przeniesienia produkcji na skalę przemysłową, co rokuje nadzieję, że problem, o którym wspomina Davis będzie można ominąć (19). Przypuszczalnie inhibitor ten po opracowaniu postaci leku mógłby być podawany zarówno doustnie w kapsułkach rozpuszczalnych w jelitach, we wlewach doodbytniczych lub w  odpowiednio zmodyfikowanym kolonoskopie, za pomocą którego guz będzie mógł być ostrzykiwany, przez co nastąpi ograniczenie jego wzrostu i ograniczy możliwość powstawania przerzutów. Metody te mogą być uzupełnieniem terapii konwencjonalnych, w tym głównie zabiegów

901

information obtained from the literature indicates that they play a key role in basic processes of initiation and development of malignancies, such as: malignant transformation, invasion, metastases and angiogenesis. These enzymes were found to play a significant role in processes that accompany apoptosis while abnormalities or apoptosis determine high stability of malignant cells and their resistance to current anti-cancer drugs (6, 13-17). For many years there was a search for inhibitors that would be non-toxic for the body while concurrently would be able to inhibit enzymatic processes that accompany malignant processes. Recently these inhibitors have been treated as proteins that could be a primary component of new generation of drugs in so called “inhibitor therapy”. Structure of inhibitors obtained from egg whites resembles that of autogenous proteins found in tissues and other human body fluids. This suggests low risk of immune reactions and their toxicity. Egg inhibitor was reported several years ago by Davis as a potential factor controlling malignant changes. He emphasized the principal problem that must be solved by pharmaceutical industry with regard to these inhibitors, was very high cost of their isolation which prevented their widespread use (18). A team of researchers from Medical University of Wrocław prepared a new method of isolation of these inhibitors that could be used on a commercial scale which hopefully would eliminate the problem mentioned by Craig Davis (19). Presumably this inhibitor, formulated as a drug, could be given both orally in enteric capsules, as enemas or through appropriately modified colonoscope that could be used to inject drugs into the tumor, thus limiting its growth and ability to form metastases. These methods could be a supplement to conventional therapies, including surgical treatment and chemotherapy or radiotherapy. The most probable method of administration of cystatins isolated from egg whites may be per rectum, using a colonoscope or as a component of targeted drugs to inhibit in vivo enzymes responsible for malignant processes. Results of this study support these suggesting by confirming that activity of cathepsin B and L can be inhibited. Further studies can demonstrate that inhibition of activity of these enzymes with their specific and non-toxic in-


902

A. Hap i wsp.

chirurgicznych oraz chemio- i  radioterapii. Najbardziej prawdopodobnym może okazać się podawanie cystatyn pozyskanych z białka jaj kurzych per rectum, przy użyciu kolonoskopu lub jako składników leków celowanych, w celu zahamowania in vivo enzymów odpowiedzialnych za procesy nowotworowe Sugestie te popierają przedstawione w pracy wyniki badań, które potwierdziły dotychczasowe informacje o możliwości hamowania aktywności katepsyn B i  L. Możliwe, że po dalszych badaniach nad hamowaniem aktywności tych enzymów przez ich specyficzne i  nietoksyczne inhibitory będzie można kontrolować procesy towarzyszące nowotworom złośliwym. Przypuszczenia oparte są na wynikach badań przeprowadzonych w Akademii Medycznej we Wrocławiu, w których wykazano możliwość hamowania cysteinowych peptydaz przez inhibitory pozyskiwane z różnych źródeł. Specyficzne inhibitory cysteinowych peptydaz badano także na modelach zwierząt ze wszczepionym ludzkim nowotworem piersi lub wątroby. Inhibitory były wtedy istotnym uzupełnieniem terapii fotodynamicznej oraz terapii z zastosowaniem witaminy E (20-23). WNIOSKI 1. W tkankach pobranych z centrum raka jelita grubego i  odbytnicy aktywność badanych enzymów (katepsyn B i L) jest statystycznie wyższa niż w tkance prawidłowej. 2. Aktywność katepsyn B i L można hamować stosując inhibitory cysteinowych peptydaz uzyskanych z  białka jaj kurzych, nawet w ponad 90% ich pierwotnej aktywności. 3. W  badaniach immunohistopatologicznych można oznaczać obecność kompleksów katepsyna B – autogenna cystatyna. Istnieje wyraźne zróżnicowanie przy porównywaniu obrazów mikroskopowych tkanek zdrowych oraz pobranych z pogranicza inwazji nowotworu i centrum guza. 4. Badania immunohistochemiczne potwierdzają, że w organizmie ludzkim można zamiennie stosować cystatyny z  białka jaj z autogennymi inhibitorami, w tym prawdopodobnie najczęściej występującą cystatyną C. 5. Za pomocą cystatyn z białka jaj można hamować jedne z  najbardziej patogennych

hibitors could result in controlling of processes accompanying malignancies. These presumptions are based on results of studies conducted in Medical University of Wrocław that demonstrated that cysteine peptidases could be inhibited by inhibitors obtained from various sources. Specific inhibitors of cysteine peptidases were also tested in animal models implanted with human breast or liver tumor. In such situations, these inhibitors were a significant supplement of photodynamic therapy as well as vitamin E therapy (20-23). CONCLUSIONS 1. Activity of studied enzymes (cathepsin B and L) is significantly higher in tissues collected from the center of colorectal cancer versus in healthy tissue. 2. Activity of cathepsin B and L can be inhibited with inhibitors of cysteine peptidases obtained from egg whites by as much as 90% of their initial activity. 3. Immunohistopathological staining can detect cathepsin B – autogenous cystatin complexes. There is a significant difference with regard to microscopic image between healthy tissues and tissues collected from border of malignant invasion and the center of the tumor. 4. Immunohistochemistry confirms that cystatins isolated from egg whites could be used interchangeably with autogenous inhibitors in the human body, including probably the most common cystatin C. 5. Cystatins isolated from egg whites could be used to inhibit one of the most pathogenic proteolytic enzymes that initiate pathogenic processes, including malignant processes. 6. It could be possible to use cystatins from egg whites as components of new generation of anticancer drugs.

enzymów proteolitycznych inicjujących patogenne procesy, w tym nowotworowe. 6. Istnieją duże możliwości wykorzystania cystatyn z białka jaj, jako składników nowej generacji leków przeciwnowotworowych.


Hamowanie wybranych enzymów przy użyciu specyficznych inhibitorów w homogenatach tkanek

903

PIŚMIENNICTWO / references 1. Jędrychowski W, Popiela T, Steindorf K: A topographic analysis of athrophic gastritis and stomach cancer risk. A  clinicoepidemiological study in Poland. Centr Eur J Publ Hlth 1997; 3; 117-27. 2. Steindorf K, Tobiasz-Adamczyk B, Popiela T: Combined risk assessment of physical activity and dietary habits on the development of colorectal cancer. A hospital-based case-control study in Poland. Eur J Cancer Prev 2000; 9: 309-16. 3. Andreyev HJ, Norman R, Cuningham D et al.: Kirsten ras mutations in patients with colorectal cancer: the „RASCAL II” study. Br J of Cancer 2001; 85: 692-96. 4. Costa JC, Cordon-Cardo C: Cancer Diagnosis: Molecular Pathology in Cancer Principles & Practice on Oncology. 6th Ed, DeVita VT, Hellman S, Rosenberg SA. 2002; 617-58. 5. Dillon D, Johnson CC, Topazian MD et al.: The Utility of Ki-ras mutation analysis in the cytologic diagnosis of pancratobiliary neoplasms. Cancer Journal 2000; 6: 294-301. 6. Schmitt M, Janicke F, Graeff H: Tumor-associated proteases. Fibrynolysis 1992; 6: 3-18. 7. Theodoropoulos GE, Panoussopoulos D, Lazaris AC et al.: Evaluation of cathepsin D immunostaining in colorectal adenocarcinoma. J Surg Oncol 1997; 65: 242-48. 8. Curran S, Dundas SR, Buxton J et al.: Matrix metalloproteinase/tissue inhibitors of matrix metalloproteinase phenotype identifies poor prognosis colorectal cancers. Clin Cancer Res 2004; 10; 822934. 9. Skrzydlewska E, Sulkowska M, Koda M et al.: Proteolytic-antiproteolytic balance and its regulation in carcinogenesis. World J Gastroenterol 2005; 11: 1251-66. 10. Mikulewicz W, Berdowska I, Jarmułowicz J et al.: Decrease in vivo of cysteine endopeptidases in blood of patients with tumor of larynx. Anti-Cancer Drugs 1993; 4: 341-44. 11. Tamai M, Matsumoto K, Omura S et al.: In vitro and in vivo inhibition of cysteine proteinases by EST,a new analog of E-64. J Pharmacobiodyn 1986; 9: 672-77. 12. Malicka-Błaszkiewicz M, Roth JS: Some factors effecting the ineraction between actin leukaemia L1210 cells and DNase 1. Biochem Biophys Res Commun 1981; 102: 594-601. Pracę nadesłano: 17.05.2010 r. Adres autora: 59-220 Legnica, ul. Iwaszkiewicza 5

13. Kuester D, Lippert H, Roessner A  et al.: The cathepsin family and their role in colorectal cancer. Pathol Res Pract 2008; 204: 491-500. 14. Kielan W, Saleh Y, Łazarkiewicz B et al.: Cysteine endopeptidases and their autogenous inhibitors in advanced gastric cancer. Bologna (Italy) 3nd International Gastric Cancer Congress Seoul Copyright by Monduzzi Editore SpA 1999; 277-79. 15. Saleh Y, Siewiński M, Kielan W et al.: Regulation of cathepsin B, L expression in vitro in gastric cancer tissues by egg white cystatin. J Exp Ther Oncol 2003; 319-24. 16. Brink M, Weijenberg MP, de Goeij AF et al.: Meat consumption and K-ras mutations in sporadic colon and rectal cancer in The Netherlands Cohort Study. Br J Cancer 2005; 11(92): 1310-20. 17. Schotte P, Van Crekinge W, Van de Craen M et al.: Cathepsin B-mediated activation of proinflammatory caspese-11. Biochem Biophys Res Commun 1998; 251: 379-87. 18. Davis C, Reeves R: High value opportunities from the chicken egg. A report for the Rural Industries Research and Development Corporation. RIRDC Publication No 02/094; RIRDC Project No DAQ – 275A. 2002 19. Siewiński M, Berdowska I, Jarmułowicz J: Sposób otrzymywania inhibitorów cysteinowych peptydaz z  roślin i  białka jaj. Patent Akademii Medycznej 1998; PL. 174636 B1. 20. Mikulewicz W, Berdowska I, Jarmułowicz J et al.: Decrease in vivo of cysteine endopeptidases in blood of patients with tumor of larynx. Anti-Cancer Drugs 1993; 4: 341-44. 21. Saleh Y, Wnukiewicz J, Trziszka T et al.: Cathepsin B and cysteine protease inhibitors in human tongue cancer: Correlation with tumor staging and in vitro inhibition of cathepsin B by chicken cystatin. J Cancer Molecules 2006; 2: 67-72. 22. Saleh Y, Ziółkowski P, Siewiński M et al.: The combined treatment of transplantable solid mammary carcinona in wistar rats by use photodynamic therapy and cysteine proteinase inhibbitors. In Vivo 2001; 15: 351-57. 23. Sebzda T, Saleh Y, Siewiński M et al.: The influence of vitamin E and human placenta cysteine peptidase inhibitor on the expression of cathepsin B and L implanted hepatoma Morris 5123 tumor model in the Wistar rats. World J Gastroenterol 2005; 11: 587-92.


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2010, 82, 9, 904–912

Dodatkowa śledziona – częstość występowania, lokalizacja i znaczenie kliniczne Accessory spleen – incidence, localization and clinical significance Piotr Arkuszewski, Adam Srebrzyński, Leszek Niedziałek, Krzysztof Kuzdak Z Kliniki Chirurgii Endokrynologicznej i Ogólnej Uniwersytetu Medycznego w Łodzi (Department of Endocrynological and General Surgery, Medical University in Łódź) Kierownik: prof. dr hab. K. Kuzdak Celem pracy była ocena częstości występowania, lokalizacji i znaczenia klinicznego śledziony dodatkowej w materiale własnym. Materiał i metodyka. Retrospektywna analiza historii chorób 8 pacjentów leczonych w Klinice Chirurgii Endokrynologicznej i  Ogólnej Uniwersytetu Medycznego w  Łodzi w  czasie od 01.01.2006 do 31.12.2009 r., u których w okresie okołooperacyjnym rozpoznano dodatkową śledzionę. W 7 przypadkach wykonano splenektomię (w 5 ze wskazań hematologicznych), natomiast jeden chory operowany był z powodu nawrotu dolegliwości hematologicznych po przebytej 3 lata wcześniej splenektomii. Wyniki. We wczesnym okresie pooperacyjnym powikłania wymagające ponownego leczenia chirurgicznego wystąpiły u  2 pacjentów. Spośród 5 chorych, u  których wskazaniem do splenektomii były dolegliwości hematologiczne, u 4 uzyskano poprawę parametrów morfologii krwi. U jednej pacjentki operowanej z powodu małopłytkowości samoistnej, po zabiegu wycięcia śledziony i śledziony dodatkowej, doszło do spadku ilości płytek krwi. Wnioski. Obecność dodatkowej śledziony stwierdza się podczas 10% splenektomii. Anomalia ta jest najczęściej zlokalizowana w  okolicy wnęki naczyniowej śledziony i  zwykle jest zmianą pojedynczą. Powikłania po zabiegu usunięcia śledziony dodatkowej są związane z wycięciem śledziony i są typowymi dla zabiegu splenektomii. Obecność dodatkowej śledziony ma istotne znaczenie jedynie wtedy, gdy konieczne jest wycięcie wszystkich ognisk tkanki śledzionowej ze wskazań hematologicznych. Słowa kluczowe: dodatkowa śledziona, splenektomia, małopłytkowość samoistna The aim of the study. Assesment of prevalence, localization and clinical significance of an accessory spleen in own research material. Material and methods. Retrospective analysis of medical records of 8 patients managed in the Department of Endocrine and General Surgery of Medical University of Łódź between 1st January 2006 and 31st December 2009 with an accessory spleen recognized in the perioperative period. 7 splenectomies were performed (5 due to hematological indications) while one patient was operated on due to the recurrence of hematological disorders after previous splenectomy 3 years earlier. Results. In the early postoperative period complications requiring surgical reintervention occured in 2 patients. 5 patients underwent splenectomy for hematological indications and in 4 of them parameters of complete blood count improved. In one female patient operated on due to idiopathic thrombocytopenic purpura postoperative thrombocytopenia occured after splenectomy and excision of an accessory spleen. Conclusions. An accessory spleen is identified during 10% of splenectomies. This anomaly is most often localized in the area of vascular splenic hilum and is usually single. Complications after excision of the accessory spleen are attributable to splenectomy and typical for this procedure. The presence of the accessory spleen is significant only when excision of entire splenic tissue is necessary due to hematological indications. Key words: accessory spleen, splenectomy, idiopathic thrombocytopenic purpura


Dodatkowa śledziona – częstość występowania, lokalizacja i znaczenie kliniczne

Dodatkowa śledziona jest wrodzoną anomalią rozwojową stanowiącą ektopową tkankę śledzionową (1, 2). Powstaje wtedy, gdy nie dojdzie do połączenia się zawiązków śledziony w obrębie krezki grzbietowej żołądka w okresie embriogenezy (1, 2, 3). Może również powstać na skutek nadmiernego podziału płatowego śledziony powodującego oddzielenie się jej fragmentów (2). Obecność dodatkowej śledziony stwierdza się u 15,6% osób poddawanych badaniu tomografii komputerowej jamy brzusznej (4) i w 10% badań sekcyjnych (5, 6). Najczęściej zlokalizowana jest ona we wnęce naczyniowej śledziony lub jej okolicy (80%), drugą zaś co do częstości lokalizację (16,8%) stanowi okolica ogona trzustki (5). W  13% przypadków anomalia ta występuje pod postacią mnogich ognisk (maksymalnie trzech u  osoby) (4, 5). Mortelé i  wsp. wykazali, że dodatkowa śledziona nie występuje powyżej śledziony i rzadko położona jest bocznie względem niej (4). MATERIAŁ i METODYKA W  okresie od 01.01.2006 do 31.12.2009 r. w Klinice Chirurgii Endokrynologicznej i Ogólnej Uniwersytetu Medycznego w Łodzi obecność dodatkowej śledziony stwierdzono u  8 chorych w wieku od 20 do 68 lat (6 kobiet, 2 mężczyzn), których średni wiek wynosił 41,9 lat. W  7 przypadkach dodatkową śledzionę rozpoznano u  pacjentów poddawanych splenektomii (tab. 1), natomiast jednego chorego operowano z  powodu nawrotu dolegliwości hematologicznych, spowodowanego obecnością ogniska splenozy i dodatkowej śledziony nieodnalezionej podczas wykonanej 3 lata wcześniej splenektomii, w okresie nieobjętym badaniem (tab. 2). W analizowanym przedziale czasu wykonano w klinice 70 splenektomii. WYNIKI Powikłania chirurgiczne we wczesnym okresie pooperacyjnym wystąpiły u 2 chorych. U 52-letniej kobiety 10 dni po zabiegu doszło do wytrzewienia. Wykonano u niej powtórne zszycie rany, dalszy okres pooperacyjny zaś był niepowikłany. U  60-letniego mężczyzny dzień po zabiegu doszło do krwawienia. Podczas reoperacji ewakuowano z jamy otrzewnej około 2 litry krwi i zorganizowanych skrzepów. Stwierdzono, że krwawienie pochodziło z jed-

905

An accessory spleen is an anomaly of congenital origin that consists of ectopic splenic tissue (1, 2). It arises when splenic buds fail to unite in the dorsal mesogastrium during embryogenesis (1, 2, 3). It may also result from an extreme lobulation of the spleen pinching off splenic tissue (2). It is present in 15.6% of patients undergoing abdominal CT (4) and is found during 10% of autopsy series (5, 6). The accessory spleen is most often localized in or near the splenic hilum (80%) and the second most common location (16.8%) is the area of the pancreatic tail (5). In 13% patients with the accessory spleen this anomaly is numerous (a maximum of three per person) (4, 5). Mortelé et al. proved that the accessory spleen was never located superiorly and seldom located laterally to the spleen (4). MATERIAL AND METHODS Between 1st January 2006 and 31st December 2009 in the Department of Endocrine and General Surgery of Medical University in Łódź the accessory spleen was found in 8 patients (6 women, 2 men). Their mean age was 41,9 years (range 20-68). 7 patients underwent splenectomy (tab. 1) and the remaining patient was operated on due to the recurrence of hematological disorders caused by splenosis and the accessory spleen missed 3 years earlier during splenectomy performed out of the analyzed period (tab. 2). In the analyzed period 70 splenectomies were performed. RESULTS Surgical complications in the early postoperative period occured in 2 patients. In a 52 year old woman 10 days after surgery eventration occurred. A second suture has been performed, further postoperative period was uncomplicated. In a 60 year old man a day after surgery bleeding in the site of spleen removal occurred. During the reoperation approximately 2 litres of blood and organized blood clots were evacuated from the peritoneal cavity. To stop bleeding, one of the short gastric arteries and a  small mesenteric vessel were ligated. Among 5 patients operated due to hematological indications, in 4 of them improvement of complete blood count was achieved, although in a  52 year old woman operated on because of hemolytic anaemia


Wiek / Age (lata / years)

23

37

20

52

Płeć / Sex

K/F

K/F

K/F

K/F

niedokrwistość hemolityczna / hemolytic anemia

małopłytkowość samoistna / idiopathic thrombocytopenic purpura

Wskazanie do splenektomii / Indication for splenectomy podejrzenie pourazowej torbieli rzekomej śledziony powstałej po przebytym wypadku komunikacyjnym / suspicion of posttraumatic splenic pseudocyst attributable to a car accident hipersplenizm w przebiegu splenomegalii / hypersplenism associated with splenomegaly wycięcie śledziony wraz ze śledzioną dodatkową, której nie udało się oddzielić od śledziony / excision of the spleen together with the accessory spleen that could not have been separated from the spleen

Wykonany zabieg / Performed procedure

torbiel epidermoidalna śledziony, śledziona dodatkowa o wymiarach 1,5x1x0,6 cm o prawidłowym utkaniu / splenic epidermoid cyst, the accessory spleen with a size of 1,5x1x0,6 cm and with a normal structure

Rozpoznanie histopatologiczne / Histopathological diagnosis

śledziona olbrzymich rozmiarów, zajmująca ponad połowę jamy brzusznej / spleen of a huge size filling over the half of an abdominal cavity

splenektomia, wycięcie czterech zmian zidentyfikowanych jako śledziony dodatkowe: dwóch z okolicy wnęki naczyniowej śledziony, jednej z sieci większej i jednej z krezki jelita cienkiego / splenectomy, excision of four masses identified as accessory spleens: two from the area of the vascular splenic hilum, one from the greater omentum and one from the small bowel mesentery

śledziona, śledziona dodatkowa z sieci większej (o średnicy 2 cm) oraz węzły chłonnej wnęki śledziony z naciekiem białaczki włochatokomórkowej, węzeł chłonny krezki jelita cienkiego w stanie masywnej martwicy bez zachowanego utkania limfoidalnego / infiltration of hairy cell leukemia in the spleen, the accessory spleen from the greater omentum and lymph nodes from the splenic hilum, the necrotic lymph node from the small bowel mesentery without lymphoid structure rozrost miazgi czerwonej śledziony, śledziona prawidłowej splenektomia, wycięcie śledziony dodatkowej śledziona dodatkowa o średnicy 1 cm wielkości / spleen of a wielkości ziarna grochu z sieci większej / normal size splenectomy, excision of an accessory spleen with o prawidłowym utkaniu / hyperplasia of a size of grain of pea from the greater omentum the red pulp of the spleen, the accessory spleen with a diameter of 1 cm and with normal structure śledziona znacznie wycięcie śledziony wraz ze śledzioną dodatkową przerost miazgi czerwonej, przekrwienie bierne, śledziona dodatkowa o średnicy powiększona / significantly zlokalizowaną w obrębie wnęki naczyniowej enlarged spleen śledziony / splenectomy, excision of an accessory 2 cm / hypertrophy of the red pulp and spleen localized within the vascular splenic hilum passive hyperaemia of the spleen, the accessory spleen 2 cm in diameter

śledziona zawierająca torbielowaty guz, w okolicy wnęki naczyniowej, dodatkowa śledziona / spleen containing cystic mass; an accessory spleen within the splenic hilum

Obraz śródoperacyjny / Intraoperative appearance

Tabela 1. Chorzy ze śledzioną dodatkową rozpoznaną w trakcie splenektomii Table 1. Patients with an accessory spleen identified during splenectomy

906 P. Arkuszewski i wsp.


Wiek / Age (lata / years)

68

60

25

Płeć / Sex

K/F

M

K/F

trombocytopenia i leukopenia spowodowane hipersplenizmem w przebiegu splenomegalii / thrombocytopenia and leukopenia secondary to hypersplenism associated with splenomegaly małopłytkowość samoistna / idiopathic thrombocytopenic purpura

Wskazanie do splenektomii / Indication for splenectomy guz lewego nadnercza o średnicy ok. 3 cm / mass of the left adrenal gland with a diameter of approximately 3 cm

śledziona miernie powiększona, prawidłowej barwy oraz konsystencji / spleen slightly enlarged of a normal colour and consistency

liczne zrosty po poprzednich trzech operacjach (appendektomia, cholecystektomia, panhisterektomia) / numerous adhesions after previous three surgical procedures (appendectomy, cholecystectomy, panhisterectomy) śledziona znacznie powiększona / significantly enlarged spleen

Obraz śródoperacyjny / Intraoperative appearance gruczolak kory nadnerczy, rozrost miazgi czerwonej śledziony, ogniska krwotoczne w obrębie śledziony dodatkowej o średnicy 0,5 cm i zlokalizowanej w okolicy wnęki naczyniowej śledziony / adrenocortical adenoma, hyperplasia of the red pulp of the spleen, hemorrhagic focuses in the accessory spleen with a diameter of 0,5 cm and localized in the area of the splenic vascular hilum śledziona i śledziona dodatkowa (o wymiarach 1x1x1 cm) o zachowanej architektonice z cechami rozrostu miazgi czerwonej, rozszerzeniem naczyń zatokowych i przekrwieniem biernym / preserved architectonics, hyperplasia of the red pulp, dilated sinusoids and passive hyperaemia in the spleen and in the accessory spleen with a size of 1x1x1 cm obraz mikroskopowy śledziony i śledziony dodatkowej (o średnicy 1,8 cm) może odpowiadać zmianom widywanym w idiopatycznej małopłytkowości (umiarkowane poszerzenie zatok, nacieki z granulocytów obojętnochłonnych i makrofagów piankowatych w miazdze czerwonej, obecne grudki chłonne, w pojedynczych zaznaczone centra rozmnażania) / microscopic appearance of the spleen and the accessory spleen (with a diameter of 1,8 cm) can be attributable to idiopathic thrombocytopenic purpura (slightly dilated sinusoids, infiltration formed by neutrophils and macrophages observed in the red pulp, lymph follicles – some of them with nuclei of division)

splenektomia, wycięcie śledziony dodatkowej z okolicy szypuły naczyniowej / splenectomy, excision of an accessory spleen from the area of the vascular splenic bud

splenektomia, wycięcie śledziony dodatkowej zlokalizowanej w więzadle śledzionowonerkowym / splenectomy, excision of an accessory spleen localized in the splenorenal ligament

Rozpoznanie histopatologiczne / Histopathological diagnosis

konwersja z wideoskopowej adrenalektomii do operacji na otwarto ze względu na zrosty i krwawienia z torebki śledziony, splenektomia, usunięcie guza wraz z nadnerczem / attempt of laparoscopic adrenalectomy, conversion to open surgery due to numerous adhesions and hemorrhage from the splenic capsule, splenectomy, excision of mass together with the adrenal gland

Wykonany zabieg / Performed procedure

Dodatkowa śledziona – częstość występowania, lokalizacja i znaczenie kliniczne

907


908

P. Arkuszewski i wsp.

Tabela 2. Chory ze śledzioną dodatkową rozpoznaną ze względu na nawrót dolegliwości hematologicznych po przebytej uprzednio splenektomii Table 2. A patient with an accessory spleen recognized due to the recurrence of hematologic disorders after previous splenectomy Wskazanie do Wiek / splenektomii / Płeć / Age Indication for Sex (lata / splenectomy years) M 50 przewlekła białaczka limfatyczna, małopłytkowość autoimmunologiczna / chronic lymphocytic leukemia, autoimmune thrombocytopenia

Wykonany zabieg / Performed procedure wycięcie otorebkowanej zmiany zidentyfikowanej jako śledziona dodatkowa z okolicy naczyń śledzionowych i ogona trzustki (ryc. 1), wycięcie nieotorebkowanej zmiany zidentyfikowanej jako splenoza z okolicy górnego bieguna nerki lewej oraz wycięcie węzłów chłonnych z tej okolicy / excision of an encapsulated mass identified as an accessory spleen from the area of the splenic vessels and of the pancreatic tail (fig. 1), excision of mass without a capsule identified as splenosis from the area of the upper pole of the left kidney and also lymphadenectomy in this region

nej z tętnic żołądkowych krótkich, którą podkłuto. Dodatkowo podkłuto leżące w  pobliżu drobne naczynie krwionośne krezki. Spośród 5 chorych operowanych ze wskazań hematologicznych u 4 uzyskano poprawę parametrów morfologii krwi, przy czym u 52-letniej kobiety operowanej z  powodu niedokrwistości hemololitycznej w okresie pooperacyjnym wystąpiła nadpłytkowość. Po zastosowaniu kwasu acetylosalicylowego w dawce 150 mg na dobę uzyskano normalizację ilości płytek krwi. Wszystkich 4 chorych wypisano do domu w stanie ogólnym dobrym lub zadowalającym, z zaleceniem dalszej opieki hematologicznej, przy czym jedną pacjentkę skierowano dodatkowo do dalszego leczenia onkologicznego. Natomiast 25-letnia kobieta operowana z powodu małopłytkowości została przeniesiona do Kliniki Hematologii ze względu na objawy skazy krwotocznej i  niskie wartości płytek krwi. Może to wskazywać na inną przyczynę choroby. Pozostałe 2 chore operowane ze wskazań innych niż hematologiczne (podejrzenie pourazowej torbieli śledziony i guz nadnercza lewego) również zostały wypisane do domu w stanie ogólnym dobrym. Także u chorego, który splenektomię przebył przed kilkoma laty, nie doszło do powikłań w okresie pooperacyjnym. Wypisany został on do domu w stanie zadowalającym i jednocześnie skierowany do dalszego leczenia hematologicznego i  onkologicznego. Przed operacją

Rozpoznanie histopatologiczne / Histopathological diagnosis naciek chłoniaka limfocytowego (SLL)/ przewlekłej białaczki limfatycznej (CLL) w węzłach chłonnych, ognisku splenozy oraz w śledzionie dodatkowej o wymiarach 2x1,8x2 cm / infiltration of small lymphocytic lymphoma (SLL)/chronic lymphocytic leukemia (CLL) observed in the lymph nodes, the focus of splenosis and the accessory spleen with the size of 2x1,8x2 cm

postoperative thrombocytopenia occurred. After administration of acetylsalicic acid in the dose of 150 mg per day normalization of the amount of platelets was achieved. 4 patients were discharged in a good or satisfactory general condition and sent to further hematological outpatient care, one patient was additionally qualified for further oncological treatment. However, a 25 year old woman who had been

Ryc. 1. Dodatkowa śledziona zlokalizowana w okolicy ogona trzustki u pacjenta po przebytej 3 lata wcześniej splenektomii widoczna w badaniu TK – zaznaczona strzałką Fig. 1. A CT scan of an accessory spleen localized near the pancreatic tail in a patent after previous splenectomy 3 years earlier – marked with a arrow


Dodatkowa śledziona – częstość występowania, lokalizacja i znaczenie kliniczne

parametry morfologii krwi nie były prawidłowe, po zabiegu zaś uzyskano ich poprawę. Zabieg wycięcia przetrwałej śledziony dodatkowej miał również znaczenie diagnostyczne w przebiegu przewlekłej białaczki limfatycznej, gdyż podczas niego pobrano także do badania węzły chłonne. OMÓWIENIE Dodatkowa śledziona rzadko powoduje objawy, które zwykle są następstwem jej pęknięcia (7), ropnia (1) lub skręcenia przebiegającego z objawami ostrego brzucha (2, 3). Czasami anomalia ta imituje w badaniach obrazowych nowotwory narządów jamy brzusznej, na przykład trzustki (8-12), żołądka (13) i lewego nadnercza (14) lub przestrzeni pozaotrzewnowej (15). W 16-21,8% przypadków śledziona dodatkowa jest zlokalizowana w okolicy ogona trzustki lub w jego obrębie, dlatego odróżnienie jej od nowotworu trzustki może być w takiej sytuacji bardzo trudne (4, 5, 6). Obecność śledziony dodatkowej i  jej czynność stają się istotne w sytuacji, gdy konieczne jest usunięcie wszystkich ognisk czynnej tkanki śledzionowej ze wskazań hematologicznych. Leczniczy efekt splenektomii wykonanej z powodu zaburzeń hematologicznych (np. samoistnej małopłytkowości) zależy bowiem od całkowitego usunięcia tkanki śledzionowej, a nieodnalezienie dodatkowej śledziony może spowodować nawrót choroby (16, 17, 18). Inną przyczyną niepowodzenia terapeutycznej splenektomii może być śródoperacyjne wszczepienie fragmentów śledziony (17). Targarona i wsp. znaleźli dodatkową śledzionę u 6 spośród 48 pacjentów (12,5%) poddanych laparoskopowej splenektomii (17). Po zabiegu dolegliwości hematologiczne utrzymywały się u 9 chorych. U 3 z nich badania scyntygrafii i TK wykazały obecność przetrwałej tkanki śledzionowej – pod postacią śledzion dodatkowych u  2 chorych i  splenozy u  trzeciego chorego. Autorzy nie wykonywali jednak badań obrazowych przed operacją. Velanovich i Shurafa (16) wykonali badanie scyntygraficzne i TK u wszystkich 5 chorych operowanych z powodu nawrotu dolegliwości hematologicznych, spośród których u 4 potwierdzono obecność dodatkowej śledziony. Pomimo iż po laparoskopowym ich wycięciu u  2 chorych dolegliwości utrzymywały się, badania obrazowe potwierdziły, że usunięto wszystkie ogniska tkanki śledzionowej.

909

operated on due to thrombocytopenia was transmitted to the Department of Hematology because of symptoms of hemorragic diathesis and low platelets. It can suggest a  different cause of the disease. Next 2 patients operated on for non-hematologic indications (suspicion of posttraumatic splenic pseudocyst, mass of the left suprarenal gland) were also discharged in a good general condition. Complications in the postoperative period also did not occur in the patient after previous splenectomy. He was discharged in a satisfactory general condition and qualified to further hematological and oncological treatment. After surgery improvement of complete blood count was achieved. In this case of chronic lymphocytic leukemia surgical intervention had also a diagnostic role because the lymph nodes were excised and sent to histopathological examination. DISCUSSION The accessory spleen is rarely symptomatic, usually due to rupture (7), an abscess (1) or torsion presenting as an acute abdomen (2, 3). It sometimes mimicks in radiological examinations neoplasms of the abdominal organs, for example the pancreas (8-12), the stomach (13) and the left adrenal gland (14) or neoplasms of the retroperitoneal space (15). In 16-21.8% of cases the accessory spleen is located near or in the pancreatic tail so differentiation it from pancreatic neoplasm can be very difficult in a situation like that (4, 5, 6). The presence of the accessory spleen and its activity become significant when entire functional splenic tissue should be removed for hematological indications. The therapeutic effect of splenectomy performed due to hematological disorders (for example idiopathic thrombocytopenic purpura) depends on the complete removal of splenic tissue and missing the accessory spleen can cause the recurrence of the disease (16, 17, 18). Intraoperative implantation of splenic tissue may be another reason for failure of splenectomy (17). Targarona et al. found accessory spleens in 6 of the 48 patients (12.5%) undergoing laparoscopic splenectomy (17). After the operation hematological disorders were still present in 9 patients. In 3 of them scintigraphy and CT confirmed the presence of persistent splenic tissue presenting as the accessory spleen in 2 patients


910

P. Arkuszewski i wsp.

Jeżeli pacjent operowany jest z  powodu nawrotu dolegliwości hematologicznych po przebytej splenektomii, odszukanie dodatkowej śledziony podczas zabiegu jest łatwiejsze ze względu na wykonywane zwykle przed kolejną operacją badanie TK lub scyntygrafię (16, 18). Poza tym po splenektomii dodatkowa śledziona może istotnie zwiększyć swoje rozmiary (7). Być może jeszcze przed planowaną splenektomią ze wskazań hematologicznych warto by rozważyć wykonanie badań obrazowych w  celu poszukania ewentualnych śledzion dodatkowych, co mogłoby zmniejszyć ryzyko nieodnalezienia ich podczas operacji. Trzeba jednak pamiętać, iż nawet wycięcie wszystkich śledzion dodatkowych nie gwarantuje ustąpienia dolegliwości hematologicznych (16, 17). Poza tym u chorych, u których doszło do nawrotu choroby hematologicznej, dodatkową śledzionę można z  powodzeniem usunąć mniej inwazyjną metodą laparoskopową (16, 18). Warto zwrócić również uwagę na fakt, iż pozostawienie dodatkowej śledziony podczas splenektomii wykonanej ze wskazań innych niż hematologiczne, oprócz zapewnienia pacjentowi oczywistych korzyści, może także sporadycznie przyczynić się do wystąpienia groźnych dla życia powikłań w  przyszłości. Leon i  wsp. (7) opisali przypadek 45-letniej kobiety, u której 25 lat po splenektomii z powodu rozerwania śledziony na skutek wypadku komunikacyjnego doszło do samoistnego pęknięcia rozpoznanej podczas przebytej uprzednio operacji i świadomie pozostawionej dodatkowej śledziony. Z kolei Habib i wsp. (1) opisali przypadek ropnia w dodatkowej śledzionie u  25-letniego pacjenta, który z  powodu wrodzonej sferocytozy przebył splenektomię 18 lat wcześniej i  pomimo nieodnalezienia dodatkowej śledziony doszło u niego do całkowitego ustąpienia objawów choroby zasadniczej. PODSUMOWANIE Rzeczywista częstość występowania śledzion dodatkowych jest trudna do określenia z kilku powodów. Przede wszystkim śledziony dodatkowej poszukuje się prawie wyłącznie podczas splenektomii, zwłaszcza wykonywanych z powodów hematologicznych. Ze względu na brak wskazań nie robi się tego podczas innych operacji w  obrębie jamy brzusznej,

and splenosis in the third patient. However, the authors did not perform these examinations before surgical interventions. Velanovich and Shurafa performed scintigraphy and CT in all 5 patients undergoing the operation due to the recurrence of hematological disorders. In 4 patients the presence of the accessory spleen was confirmed. In spite of the fact that after laparoscopic excision of the accessory spleen the disorders were still present in 2 patients, radiolological study confirmed successful removal of entire splenic tissue. If a patient is operated on due to the recurrence of hematological disorders after previous splenectomy, identification of the accessory spleen during the surgical procedure is easier due to usually performed preoperative CT or scintigraphy (16, 18). Besides, the accessory spleen can enlarge its size after splenectomy (7). Preoperative radiological examinations undertaken before splenectomy could be worth considering to seek the eventually present accessory spleens and to reduce the risk of missing them during surgery. However, it is necessary to remember that even excision of all accessory spleens does not ensure the recovery (16, 17). Besides, in patients with the recurrence of hematological disease, the accessory spleen can be removed successfully laparoscopically using a less invasive method (16, 18). It is also important to pay attention to the fact that leaving the accessory spleen intact during splenectomy performed due to indications other than hematological can result not only in obvious benefits in the future, but also sporadically in life-threatening complications. Leon et al. (7) presented a case of a 45 year old woman with spontaneous rupture of the accessory spleen that had been identified and intentionally left during splenectomy performed 25 years earlier for splenic rupture due to a traffic accident. On the other side, Habib et al. (1) presented a case of an abscess of the accessory spleen in a 25 year old patient that had underwent splenectomy for hereditary spherocytosis 18 years earlier and in spite of missing the accessory spleen the complete recovery occurred. recapitulation The real prevalence of the accessory spleen is difficult to be defined because of


Dodatkowa śledziona – częstość występowania, lokalizacja i znaczenie kliniczne

a śledzionę dodatkową znajduje się wówczas zwykle przypadkowo. Co więcej, odszukanie śledziony dodatkowej i  zidentyfikowanie jej jako tkanki śledzionowej może być trudne ze względu na jej podobieństwo do węzłów chłonnych. Śledziona dodatkowa może być również w całości otoczona tkanką tłuszczową i trudna do wykrycia, nawet w badaniach obrazowych wykonywanych przed zabiegiem (17). Dodatkowej śledziony o  niewielkich rozmiarach można nie zauważyć, zwłaszcza wtedy, gdy pole operacyjne jest zalane krwią pochodzącą z uszkodzonej śledziony i dąży się do jak najszybszego wykonania splenektomii, której w ogóle nie planowano przed operacją. Ryzyko niezamierzonego usunięcia dodatkowej śledziony i  rozpoznania jej dopiero w  badaniu histopatologicznym istnieje wówczas, gdy zlokalizowana ona jest w okolicy wnęki naczyniowej śledziony. Sytuacja taka miała miejsce u jednej z naszych chorych, operowanej z powodu guza nadnercza lewego. Tomografia komputerowa lub scyntygrafia po przebytej splenektomii pozwalają wykryć przetrwałą pod postacią splenozy lub śledziony dodatkowej tkankę śledzionową bądź też wykluczyć jej obecność i  związek z  nawrotem dolegliwości (16, 17, 18). Badań tych nie przeprowadza się jednak rutynowo przed zabiegiem w  celu poszukiwania śledzion dodatkowych u chorych poddawanych splenektomii ze wskazań hematologicznych. Ocena ewentualnych korzyści wynikających z  wykonywania ich w okresie przedoperacyjnym wymaga dalszych badań. W  naszym materiale obecność śledziony dodatkowej stwierdziliśmy u  10% pacjentów poddawanych zabiegowi splenektomii (7/70), a najczęstszą jej lokalizację stanowiła wnęka naczyniowa śledziony (5 z 8 przypadków), następnie sieć większa (2 z 8 przypadków) i więzadło śledziono-nerkowe (1 przypadek). U  wszystkich chorych śledziona dodatkowa była zmianą pojedynczą. Podczas jednego z zabiegów usunięto zmiany wyglądem przypominające tkankę śledzionową, jednak w badaniu histopatologicznym okazały się one węzłami chłonnymi. Właśnie ze względu na podobieństwo do węzłów chłonnych, jak i  niewielkie wymiary, śródoperacyjne rozpoznanie dodatkowej śledziony może być trudne. Odszukanie jej jest jednak istotne tylko u chorych poddawanych splenektomii ze wskazań hematologicznych. Powikłania po zabiegu, podczas

911

a  few reasons. First of all, the accessory spleen is searched only during splenectomies, especially performed for hematological conditions. It is not looked for during other abdominal operations due to the lack of indications and this anomaly is then usually found incidentally. Furthermore, it may be difficult to find the accessory spleen or identify it as splenic tissue due to its similar appearance to the lymph nodes. The accessory spleen can be also entirely surrounded by fatty tissue and difficult to be detected radiologically prior to surgery (17). The small accessory spleen can be missed, especially if an operating field is full of blood coming from the lacerated spleen and a  surgeon tends immediately to perform unplanned splenectomy. The risk of removing the accessory spleen unintentionally and identifying it only on histopathology is increased when this anomaly is located within the splenic hilum. This situation occurred in one of our patients who had been operated on due to mass of the left adrenal gland. CT or scintigraphy performed in patients after previous splenectomy can detect persistent splenic tissue presenting as splenosis or the accessory spleen or rule out its presence and relation with the recurrence of disorders (16, 17, 18). However, in patients undergoing splenectomy for hematological conditions, before surgical intervention these examinations are not undertaken routinely to search accessory spleens. The evaluation of potential benefits attributable to preoperative radiological examinations requires further research. In our research material the accessory spleen was present in 10% patients undergoing splenectomy (7/70) and its more common location was the splenic hilum (5 of 8 cases), then the greater omentum (2 of 8 cases) and the splenorenal ligament (1 of 8 cases). In all patients the accessory spleen was a  single anomaly. During one operation focal lesions macroscopically similar to splenic tissue were removed, but on histopathology they were identified as the lymph nodes. Intraoperative identification of the accessory spleen can be difficult due to its similarity to the lymph nodes and a small size. However, finding the accessory spleen is significant only in patients undergoing splenectomy due to hematological indications. Complications after the surgical


912

P. Arkuszewski i wsp.

którego wycięto śledzionę dodatkową, związane są z wykonywaną wówczas zwykle splenektomią, a nie z usunięciem śledziony dodatkowej.

procedure during which the accessory spleen was removed are attributable to usually performed splenectomy, not to excision of the accessory spleen.

PIŚMIENNICTWO / references 1. Habib FA, Kolachalam RB, Swason K: Abscess of an Accessory Spleen. Am Surg 2000; 66: 21518. 2. Corsi A, Summa A, De Filippo M et al.: Acute abdomen in torsion of accessory spleen. Eur J Radiol Extra 2007; 64: 15-17. 3. Grinbaum R, Zamir S, Fields S et al.: Torsion of an accessory spleen. Abdom Imaging 2006; 31: 11012. 4. Mortelé KJ, Mortelé B, Silverman SG: CT Features of the Accessory Spleen. AJR 2004; 183: 165357. 5. Halpert B, Gyorkey F: Lesions observed in accessory spleens of 311 patients. Am J Clin Pathol 1959; 32: 165-68. 6. Halpert B, Alden ZA: Accessory spleens in or at the tail of the pancreas: A survey of 2,700 additional necropsies. Arch Pathol 1964; 77: 652-54. 7. Leon L, Labropoulos N, Hudlin C et al.: Accessory Spleen Rupture in a Patient with Previous Traumatic Splenectomy. J Trauma 2006; 60: 901-03. 8. Tozbikian G, Bloomston M, Stevens R et al.: Accessory spleen presenting as a mass in the tail of the pancreas. Ann Diagn Pathol 2007; 11: 27781. 9. Sonomura T, Kataoka S, Chikugo T et al.: Epidermoid cyst originating from an intrapancreatic accessory spleen. Abdom Imaging 2002; 27: 56062. 10. Schwartz TL, Sterkel BB, Meyer-Rochow GY et al.: Accessory spleen masquerading as a pancreatic neoplasm. Am J Surg 2009; 197: 61-63. Pracę nadesłano: 25.06.2010 r. Adres autora: 93-513 Łódź, ul. Pabianicka 62

11. Uchiyama S, Chijiiwa K, Hiyoshi M et al.: Intrapancreatic Accessory Spleen Mimicking Endocrine Tumor of the Pancreas: Case Report and Review of the Literature. J Gastrointest Surg 2008; 12: 1471-73. 12. Yokomizo H, Hifumi M, Yamane T et al.: Epidermoid cyst of an accessory spleen at the pancreatic tail: diagnostic value of MRI. Abdom Imaging 2002; 27: 557-59. 13. Chin S, Isomoto H, Mizuta Y et al.: Enlarged accessory spleen presenting stomach submucosal tumor. World J Gastroenterol 2007; 13: 1752-54. 14. Tsuchiya N, Sato K, Shimoda N et al.: An Accessory Spleen Mimicking a Nonfunctional Adrenal Tumor: A Potential Pitfall in the Diagnosis of a Left Adrenal Tumor. Urol Int 2000; 65: 226-28. 15. Kim MK, Im CM, Oh S et al.: Unusual presentation of right-side accessory spleen mimicking a retroperitoneal tumor. Int J Urol 2008;15: 73940. 16. Velanovich V, Shurafa M: Laparoscopic Excision of Accessory Spleen. Am J Surg 2000; 180: 62-64. 17. Targarona EM, Espert JJ, Balagué C et al.: Residual Splenic Function After Laparoscopic Splenectomy. A Clinical Concern. Arch Surg 1998; 133: 56-60. 18. Targarona EM, Espert JJ, Piulachs J et al.: Laparoscopic Removal of Accessory Spleens after Splenectomy for Relapsing Autoimmune Thrombocytopenic Purpura. Eur J Surg 1999; 165: 11992000.


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2010, 82, 9, 913–921

Czy korzystanie z transrektalnego USG 3d w porównaniu z USG 2d poprawia stopień zgodności między oceniającymi badanie u pacjentów z nietrzymaniem stolca? Does the use of 3D endoanal ultrasound improve inter-observer agreement compared with 2D ultrasound in patients with faecal incontinence? Himanshu Wadhawan, MRCC1,2, Lynne F. Smith, MSc2, Steven R. Brown, FRCS2 School of Medicine and Biomedical Sciences University of Sheffield, Beech Hill Road, Sheffield, S20 2RX United Kingdom1 Sheffield Teaching Hospitals NHS Foundation Trust Northern General Hospital Herries Road, Sheffield, S7 5AU, United Kingdom2 Transrektalna ultrasonografia (TRUS) jest używana do oceny mięśni zwieraczy u chorych na nietrzymanie stolca. Jednak interpretacja jest w znacznym stopniu zależna od wykonującego badanie. Technologia 3D pozwala na przechwytywanie obrazu z całego kanału odbytniczego w trzech wymiarach i manipulacji nim przez innych nie przeprowadzających skanowania zmniejszając uzależnienie wyniku od wykonującego. Celem badania było ustalenie czy zgodność między oceniającymi badanie (obserwatorami) jest większa przy wykorzystaniu technologii 3D w porównaniu z obrazami 2D. Materiał i metodyka. W pierwszej części badania zmienność między obserwatorami porównywano przy użyciu niewielkiej liczby pacjentów i wielu interpretujących. U dziesięciu wybranych losowo pacjentów z  nietrzymaniem stolca analizowano obrazy TRUS z  wykorzystaniem technologii 2D i  3D. Obrazy były interpretowane przez czterech specjalistów (zdefiniowanych jako osoby, które regularnie opisują wyniki) i 9 nie-specjalistów zajmujących się koloproktologią (1 radiologa i 8 chirurgów kolorektalnych). Do drugiej części badania zakwalifikowano losowo czterdziestu pacjentów, obrazy w obu formatach interpretowało tylko 2 specjalistów. Każdy obraz został sklasyfikowany jako: prawidłowy, z uszkodzeniem mięśnia zwieracza wewnętrznego, uszkodzeniem mięśnia zwieracza zewnętrznego lub kombinację uszkodzeń zwieraczy. Wyniki. Nie stwierdzono przewagi obrazowania 3D nad obrazowaniem 2D w żadnej z badanych grup pod względem stopnia zmienności ocen między obserwatorami. Tak jak się spodziewano zgodność interpretacji 10 obrazów jak była niska dla grupy nie-specjalistów (k = 0,11 dla 2D i k = 0,16 dla 3D), ale była jedynie umiarkowana dla specjalistów (k = 0,42 dla 2D i k = 0,44 dla 3D). W drugiej części badania stwierdzono wyższą ogólną zgodność i niewielką poprawę w zmienności ocen między obserwatorami dla formatu 3D. Zgodność była umiarkowana dla 2D i znaczna dla 3D (odpowiednio: k = 0,60 i k = 0,67). Wnioski. Pomimo możliwości przeglądania całego kanału odbytniczego w  różnych płaszczyznach, technologia 3D wydaje się tylko nieznacznie poprawiać zgodność ocen między obserwatorami, ale jedynie w rękach ekspertów. Słowa kluczowe: obrazowanie, transrektalne usg, obrazowanie 3D Endoanal ultrasound (EAUS) is used in the assessment of the anal sphincter in patients with faecal incontinence. However, interpretation is very operator dependent. 3D technology allows capture of the image of the whole anal canal in three dimensions and manipulation of the image by others not carrying out the scan reducing operator dependence.


914

H. Wadhawan i wsp.

The aim of the study was to determine whether inter-observer agreement is better using 3D technology compared with 2D images. Material and methods. For the first part of the study inter-observer variability was compared using a small number of patients and a large number of interpreters. Study images of ten randomly selected patients undergoing endoanal ultrasound for faecal incontinence were obtained in 2D format and using 3D technology. Images were interpreted by 4 specialists (defined as personnel who regularly reported scans) and 9 non-specialists with an interest in coloproctology (1 radiologist and 8 colorectal surgeons). For the second part of the study images of forty patients were randomly selected in both formats and interpreted by only 2 specialists. Each image was graded as normal, showing internal sphincter injury, external sphincter injury or a combination. Results. There appeared to be minimal to no advantage for the 3D format over the 2D format for any of the groups in terms of inter-observer variability. For interpretation of the 10 images as expected the inter-observer agreement was low for the non-specialist group (k = 0.11 for 2D and k = 0.16 for 3D) but was surprisingly only moderate for the specialists alone (k = 0.42 for 2D and k = 0.44 for 3D). In the second part of the study there was a higher overall agreement and a slight improvement in interobserver variability with the 3D format. Agreement was moderate for 2D and substantial for 3D (k = 0.60 and k = 0.67 respectively). Conclusions. Despite the ability to view the whole anal canal in different planes, the 3D technology appears to only slightly improve inter-observer agreement and only in expert hands. Key words: imaging, endoanal ultrasound, three-dimensional, anorectal

Obrazowanie zwieraczy odbytu z  użyciem transrektalnej ultrasonografii (TRUS) pozwala zinterpretować strukturę i  integralność kompleksu zwieraczy i jest badaniem pozwalającym na wprowadzenie zmian w  leczeniu pacjentów z nietrzymaniem stolca (1). Niestety, interpretacja wyniku może być trudna i jest zależna od badającego. Zwieracz zewnętrzny wykazuje echogeniczność zbliżoną do echogeniczności mięśni podłużnych przyśrodkowo i tłuszczu warstwy łonowo-odbytowej bocznie, co sprawia że właściwa ocena jego grubości jest problematyczna. Ponadto, zmienność anatomiczna struktury kompleksu zwieracza może spowodować rozbieżność w interpretacji wyniku w  szczególności podczas konwencjonalnej ultrasonografii, która pozwala na wizualizację obrazu jedynie w dwóch płaszczyznach. Różnicowanie uszkodzeń zwieracza od prawidłowej jego anatomii zależy od umiejętności badającego w  odczytywaniu ukształtowania zwieracza we wszystkich płaszczyznach. Ocena może być tak naprawdę przeprowadzona jedynie w trakcie badania. Mimo że zdjęcia są zwykle wykonywane w  standardowych częściach kanału odbytuniczego ich ocena jest jeszcze trudniejsza. Opracowana ostatnio transrektalna ultrasonografia 3D (TRUS 3D) pozwala na rekonstrukcję wielopłaszczyznowych obrazów kanału odbytniczego. Obrazy te mogą być przechowywane na dysku twardym, a następnie wykorzystane przez inerpretujących. Pozwala to

Imaging the anal sphincters with anal endosonography allows interpretation of the structure and integrity of the sphincter complex and is the test most likely to alter management of patients with faecal incontinence (1). Unfortunately, interpretation can be difficult and is very operator dependent. The external sphincter has an echogenicity similar to that of the longitudinal muscle medially and the ischiorectal fat laterally making reproducible assessments of thickness a problem. In addition, anatomical variations in the structure of the sphincter complex may result in discrepancies in interpretation particularly as conventional ultrasound only allows image visualization in two planes. Differentiating abnormalities from normal anatomy depends on the skill of the operator and their ability to interpret the sphincter configuration in all planes. This can only really be done at the time of the test. Although photographic images are usually taken at standard sites within the anal canal, subsequent interpretation is even more difficult. The recent development of 3D anal endosonography allows reconstruction of a multiplanar image of the anal canal. These images can be stored on a hard disc and used subsequently by reviewers. This allows more accurate delineation of sphincter complex integrity despite not being present at the time of the test. We hypothesised that the use of a 3D ultrasound machine was less subjective and im-


Czy transrektalna USG 3D w porównaniu z 2D poprawia stopień obrazowania

915

na bardziej precyzyjne rozgraniczenie integralności kompleksu zwieracza, chociaż nie jest to przeprowadzane w czasie badania. Postawiono hipotezę, że wykorzystanie TRUS 3D u pacjentów z nietrzymaniem stolca zmniejsza różnicę w interpretacji obrazów między oceniającymi badanie (obserwatorami).

proved the inter-observer variability of interpretation of images for those undergoing anal endosonographic assessment for faecal incontinence.

Materiał i metodyka

The study was carried out in two parts. Firstly an independent researcher who had no knowledge of the ultimate scan diagnosis randomly selected ten patients with faecal incontinence who had undergone ultrasound assessment of their anal sphincters at a teaching hospital during a one-month period. Each group included scans considered as normal and those that had previously been interpreted as showing internal and/or external sphincter defects. The procedure was performed with the patient in lithotomy position, using Pro Focus ultrasound scanner with a 13 MHz rotating 2050 probe (B-K Medical, Gentofte, Denmark). The pictures were stored on the hard disc of the computer. The 3D reconstruction of the images was carried out using BK-3D viewer for Windows software version 7.0 (B-K Medical). The observer was able to manipulate the 3D images using the software. For each patient standard photographic prints of the proximal, middle and distal anal canal were obtained along with the full 3D multiplanar image. Each of these ten cases were shown to 8 colorectal surgeons and one radiologist, all with an interest in pelvic floor disorders. All of these observers had minimal experience in interpreting ultrasound images. Four specialists with previous theoretical and practical experience of carrying out and reporting endoanal ultrasound images (2 gastrointestinal physiologists and 2 colorectal surgeons) were also shown the scans. Each set of images was given one of four possible diagnoses; normal sphincter, internal sphincter damage, external sphincter damage or combined sphincter damage. In order to increase the statistical strength of the study, we considered an alternative study design for the second part of the study. An independent observer randomly selected scans of forty patients with faecal incontinence carried out over a one month period. 2D photographic prints and 3D images of these scans were obtained as in first part of the study.

Badania przeprowadzono w  dwóch częściach. W pierwszej, niezależny badacz (obserwator) nieznający ostatecznego rozpoznania losowo wybrał obrazy TRUS wykonane u dziesięciu pacjentów z nietrzymaniem stolca, którzy zostali poddani ocenie TRUS zwieraczy odbytu w szpitalu uniwersyteckim w okresie jednego miesiąca. Każda grupa zawiera obrazy uznane za prawidłowe i takie, które wcześniej były interpretowane jako wykazujące uszkodzenia zwieracza wewnętrznego i/lub zewnętrznego. Badanie wykonywano w pozycji litotomijnej, przy użyciu ultrasonografu Pro Focus z  13 MHz sondą wirującą 2050 (BK Medical, Gentofte, Dania). Zdjęcia zapisywano na dysku twardym komputera. Rekonstrukcję obrazów 3D przeprowadzano za pomocą BK-3D dla Windows w  wersji oprogramowania 7.0 (BK Medical). Badacz był w  stanie manipulować obrazami 3D przy użyciu oprogramowania. Standardowo dla każdego pacjenta wykonywano skany w proksymalnej, środkowej i dystalnej części kanału odbytniczego wraz z pełnym obrazowaniem wielopłaszczyznowym 3D. Każdy z  tych dziesięciu przypadków był prezentowany ośmiu chirurgom kolorektalnym i jednemu radiologowi, wszystkie w celu wykrycia nieprawidłowości przepony miednicy. Badający lekarze mieli niewielkie doświadczenie w interpretacji obrazów USG. Skany pokazano także czterem kolejnym specjalistom (2 gastroenterologów i  2 chirurgów kolorektalnych) posiadającym umiejętności w  zakresie oceny obrazów TRUS. Każdy zestaw obrazów mógł otrzymać jedno z czterech możliwych rozpoznań: prawidłowe zwieracze, uszkodzenie zwieracza wewnętrznego, uszkodzenie zwieracza zewnętrznego, uszkodzenie obu zwieraczy. W celu zwiększenia siły statystycznej przeprowadziliśmy alternatywny projekt do drugiej części badania. Niezależny badacz wybrał obrazy TRUS czterdziestu losowo wybranych pacjentów z  nietrzymaniem stolca. Badania

Material and methods


916

H. Wadhawan i wsp.

przeprowadzone były w okresie miesiąca. Zdjęcia 2D i 3D zostały uzyskane tak jak w pierwszej części badania. Każdy z czterdziestu obrazów był pokazany tylko dwóm ekspertom oceniającym na co dzień wyniki TRUS (jeden gastroenterolog, jeden chirurg kolorektalny).

Each of the forty scans was shown to only two of the specialist endoanal ultrasound interpreters (one gastrointestinal physiologist and one colorectal surgeon).

Analiza statystyczna

Statistical advice was sought from the University of Sheffield statistical department regarding a power calculation and subsequent statistical analysis. As this was a pilot study with semi-quantitative analysis, it was not possible to specify a sample size a priori. Our hypothesis was to simply evaluate if better inter-observer agreement resulted from the use of a 3D scanning technique and it was not to evaluate if 3D scanning is better than the 2D scanning. Interpretation of the images was compared for inter-observer variability using the Fleiss’ Kappa (2). This is a statistical measure which allows assessment of the reliability of agreement among number of observers rating a number of items. The measure calculates the degree of agreement amongst the observers over that which would be expected by chance and is scored as a number between 0 and 1. Strength of agreement was judged according to Landis and Koch criteria (3): kappa <0 poor: 0-0.20 slight, 0.21-0.40 fair; 0.41-0.6 moderate; 0.61-0.80 substantial; 0.81-1 almost perfect. Data was analysed using an online calculator for Fleiss’ Kappa (4) and Chi square test was performed for comparing the interpretation outcome of 2D and 3D images in each group, using using GraphPad Prism version 5.00 for Mac, GraphPad Software, San Diego California USA, www.graphpad.com.

Analizę statystyczną przeprowadzono w dziale statystycznym Uniwersytetu w Sheffield. Jako że jest to badanie pilotażowe z analizą półilościową, nie można było określić wielkość próby a priori. Celem była jedynie odpowiedź na pytanie czy większa zgodność między oceniającymi wynik badania (obserwatorami) analizującymi wynik TRUS wynikała z wykorzystania techniki skanowania 3D, a  nie czy skanowanie 3D jest lepsze od skanowania 2D. Interpretacja obrazów została przeprowadzona według zmienności wyników między obserwatorami przy użyciu metody Fleiss’ Kappa (2). Jest to metoda statystyczna, która pozwala ocenić wiarygodność stopnia zgody między liczbą obserwatorów a  liczbą ocenianych elementów. Metoda oblicza stopień zgodności wśród obserwatorów ponad ten, który wynika z  przypadku, wynik jest podawany między cyframi 0 a 1. Siłę zgodności podawano wg kryteriów Landisa i Kocha (3): współczynnik kappa <0 słaba: 0-0,20 niewielka, 0,21-0,40 zadowalająca; 0,410,6 umiarkowana; 0,61-0,80 znaczna; 0,81-1 prawie doskonała. Dane analizowano za pomocą kalkulatora dla Fleiss’ Kappa (4), a test chi-kwadrat przeprowadzono dla porównania wyniku interpretacji obrazów 2D i 3D w każdej grupie, przy użyciu GraphPad Prism wersji 5.00 dla Mac, GraphPad Software, San Diego, Kalifornia, USA, www. graphpad.com”.

Statistical analysis

Wyniki

Results

W pierwszej części badania dla całej grupy 13 obserwatorów całkowita zgodność interpretacji obrazów dla 2D wyniosła 37%, dla obrazów 3D 42%. Współczynnik zgodności kappa był niewielki w odniesieniu do dziesięciu obrazów 2D (kappa = 0,16) i  zadowalający dla zdjęć 3D (kappa = 0,22). Nie stwierdzono statystycznie istotnej przewagi w  interpretacji wyników obu technik.

In first part of the study for the group of 13 observers as a whole the overall agreement in interpretation of the 2D images was 37% and 3D was 42%. The kappa coefficient for variability was slight for the ten 2D images, kappa =0.16 and fair for the images seen in 3D, kappa =0.22. There was no statistically significant advantage in interpretation with either modality.


917

Czy transrektalna USG 3D w porównaniu z 2D poprawia stopień obrazowania

Gdy wydzielono, jak osobną podgrupę, obserwatorów z  największym doświadczeniem w ocenianiu obrazów TRUS, całkowita zgodność interpretacji wyników wzrosła do 56% dla obrazów 2D i 58% dla obrazów 3D z odpowiednim wzrostem wartości współczynników kappa do umiarkowanych dla 2D (k = 0,42) i dla 3D (k = 0,44). Gdy wyniki obrazów 2D i 3D w tej grupie porównano ze sobą, nie stwierdzono znamiennej przewagi żadnego z ośmiu chirurgów i jednego radiologa, którzy nie wykonują rutynowo tych badań. Stopień zgodności między obserwatorami był niewielki zarówno dla 2D (kappa = 0,11), jak i  3D (kappa = 0,16). Odsetek zgodności interpretacji wyniósł w tej grupie 33% dla 2D i 37% dla 3D. W drugiej części badania w ocenie obrazów 2D dwóch obserwatorów zgodziło się, że 16 pacjentów nie miało uszkodzonych zwieraczy, 4 miało uszkodzenie EAS, jeden miał izolowany defekt IAS i 7 uszkodzenie obu zwieraczy (tab. 1). Całkowita zgodność w  interpretacji obrazów 2D wyniosła 70% i  współczynnik zgodności kappa był umiarkowany (kappa = 0,60). Przy interpretacji obrazów 3D dwóch obserwatorów zgodziło się, że 24 pacjentów nie miało uszkodzeń zwieraczy, jeden miał uszkodzenie EAS, jeden izolowany defekt IAS i  3 uszkodzenie obu zwieraczy (tab. 2). Całkowita zgodność w interpretacji obrazów 3D wyniosła 75%, a współczynnik kappa był znaczny (kappa = 0,67). Pomimo widocznej poprawy współczynnika kappa w obrazowaniu 3D różnica nie była istotna statystycznie (p = 0,18). Omówienie Utrasonografia transrektalna zweryfikowana histologicznie (5), śródoperacyjnie (6)

If only those with the greatest experience in interpreting the images (defined as those who report on anal ultrasound) were considered as a sub-group, the overall agreement increased to 56% for 2D images and 58% for 3D with a corresponding improvement in the kappa coefficient which became moderate for the 2D, kappa = 0.42 and 3D, k= 0.44 image interpretation. Again when the findings of 2D and 3D images in this group were compared against each other, there was no significant advantage with either modality. There was also no interpretation advantage for the 3D device with the subgroup of 8 surgeons and one radiologist who do not routinely report scans. The inter-observer agreement was slight for both the 2D, kappa = 0.11 and 3D, kappa = 0.16. Interpretation and percentage of agreement was 33% for 2D and 37% for the 3D scans for this subgroup. For the second part of the study, when looking at 2D scans the two observers agreed that 16 patients had no sphincter defect, 4 had EAS defect, 1 had isolated IAS defect and 7 had combined injury (tab. 1). The overall agreement in the interpretation of 2D images was 70% and kappa coefficient for variability was moderate (kappa =0.60). When interpreting the 3D scans the two observers agreed that 24 patients had no sphincter defect, 1 has EAS defect, 1 had isolated IAS defect and 3 had combined injury (tab. 2). The overall agreement in the interpretation of 3D images was 75% and kappa coefficient for variability was substantial (kappa =0.67). Despite the apparent improvement in kappa coefficient using the 3D modality the difference was not statistically significant (p=0.18).

Tabela 1. Zgodność między dwoma obserwatorami w rozpoznaniu uszkodzenia zewnętrznego (EAS) i wewnętrznego (IAS) zwieracza odbytu w obrazowaniu 2D Table 1. Agreement between two observers for the presence of external and internal anal sphincter defect with 2D scans

Obserwator 1 / Observer 1

prawidłowy / normal

Prawidłowy / normal Uszkodzenie EAS / EAS defect Uszkodzenie IAS / IAS defect Uszkodzenie złożone / combined defect Łącznie / total

16 0 0 0 16

Obserwator 2 / Observer 2 uszkodzenie uszkodzenie uszkodzenie złożone / EAS / EAS IAS / IAS combined defect defect defect 7 2 2 4 0 0 0 1 1 0 0 7 11 3 10

łącznie / total 27 4 2 7 40


918

H. Wadhawan i wsp.

Tabela 2. Zgodność między dwoma obserwatorami w rozpoznaniu uszkodzenia zewnętrznego (EAS) i wewnętrznego (IAS) zwieracza odbytu w obrazowaniu 3D Table. 2 Agreement between two observers for the presence of external and internal anal sphincter defect with 3D scans

Obserwator 1 / Observer 1

prawidłowy / normal

Prawidłowy / normal Uszkodzenie EAS / EAS defect Uszkodzenie IAS / IAS defect Uszkodzenie złożone / combined defect Łącznie / total

24 0 0 1 25

i w badaniach fizjologicznych (7) uznana jest za złoty standard w  zakresie oceny mięśni zwieraczy. Jest lepszym badaniem niż MRI, szczególnie w  wizualizacji zwieracza wewnętrznego z większą zgodnością między obserwatorami (8). Szczegółowa ocena integralności kompleksu zwieraczy jest istotna dla doboru pacjentów, którzy mogą być kwalifikowani do leczenia operacyjnego, choć niektórzy z tych pacjentów mogą być zakwalifikowani do neuromodulacji krzyżowej (9, 10, 11). Niestety, konwencjonalna TRUS jest bardzo subiektywnym testem. Zależy od wykonującego oraz od tego w jakim stopniu jest on w stanie zinterpretować obraz w czasie badania. Chociaż tradycyjne zapisywanie kopii obrazów wykonywane jest na trzech standardowych poziomach (bliższa, środkowa i dalsza część kanału odbytniczego), późniejsza interpretacja i potwierdzenie wyników przez innego obserwatora może być trudna. Badanie USG 3D pokonuje ten problem, wykorzystując obrazy wielopłaszczyznowe, które mogą być manipulowane przez kolejnych obserwatorów. Wydaje się, że to powinno poprawić zgodność w interpretacji skanów. W pierwszej części naszej pracy nie stwierdziliśmy poprawy zgodności ocen wyników między obserwatorami porównując wykorzystanie techniki 3D i 2D dla całej badanej grupy. Poziom zgodności był bardzo niski w obu grupach. Zgodność była wyższa dla podgrupy obserwatorów, którzy regularnie oceniają wyniki. Poziom zgodności był umiarkowany dla 3D i  2D, nie udowodniono wyższości jednej techniki nad drugą. W  drugiej części naszej pracy, w  której dwóch specjalistów oceniało czterdzieści skanów 2D i 3D, wykazano znaczny wzrost stopnia

Obserwator 2 / Observer 2 uszkodzenie uszkodzenie uszkodzenie złożone / EAS / EAS IAS / IAS combined defect defect defect 6 0 0 1 0 0 1 1 1 0 2 3 8 3 4

łącznie / total 30 1 3 6 40

Discussion Anal endosonography has been validated histologically (5), intraoperatively (6) and physiologically (7) as the gold standard for assessment of sphincter integrity. It is better than MRI particularly at visualising the internal sphincter with a better inter-observer variability (8). A detailed assessment of the integrity of the sphincter complex is important for selection of patients who may be suitable for surgical repair although some of these patients may respond to sacral neuromodulation (9, 10, 11). Unfortunately, conventional endoanal ultrasound is a very subjective test. It depends on the operator being able to interpret the images at the time of the test. Although traditionally ‘hard copies’ of images are taken at three levels (proximal, middle and distal anal canal) subsequent interpretation and confirmation of the findings by another observer can be difficult. The 3D ultrasound device overcomes this problem by providing a multiplanar image that can be manipulated by subsequent observers. We felt this should improve the agreement in interpreting the scans. In the first part of our study despite our hypothesis we failed to show no significant improvement in inter-observer variability using the 3D device when compared with the 2D device for the group as a whole. The level of agreement was very low for both groups. The variability improved if only those who report images regularly were analysed, the level of agreement was moderate for the 2D and the 3D device but there was no advantage of one technique over the other.


Czy transrektalna USG 3D w porównaniu z 2D poprawia stopień obrazowania

zgodności. Dla obrazowania 2D stopień zgodności był umiarkowany, dla 3D natomiast znaczny. Nie potwierdzono wyższości żadnej z technik nawet w rękach ekspertów. W wielu badaniach oceniano zgodność między obserwatorami w  interpretacji wyników USG 2D. Faltin i  wsp. (12) oceniali wyniki badań USG u  54 pierworódek po porodach drogami natury. Wyniki oceniało czterech obserwatorów po praktycznym i teoretycznym szkoleniu i  dla których oceniono zmienność interpretacji wyników podobną do naszych badań (kappa = 0,34; zadowalająca dla oceny skanów i kappa = 0,42; umiarkowana dla oceny obrazów wideo). Niska wiarygodność może być związana z miejscowym obrzękiem i zmianami wynikającymi z ciąży, które wpływają na echogeniczność tkanek. Doświadczenie obserwatorów ma prawdopodobnie większe znaczenie dla wiarygodności wyników. Norderval i wsp. (13) udowodnili, że doświadczeni ultrasonografiści osiągają wyższy stopień zgodności między obserwatorami niż badający posiadający mniejsze doświadczenie. Udowodniliśmy znacznie większą zgodność w podgrupie obserwatorów, którzy regularnie opisują skany. Wybrano podgrupę składającą się z chirurgów i  radiologa zajmujących się problemami zaburzeń dna miednicy mniejszej, pomimo że nie opisują oni regularnie wyników. Uznano, że grupa to będzie miała największe korzyści z  możliwości wielopłaszczyznowego przetwarzania obrazu oferowanego przez obrazowanie 3D. Gold i wsp. (14) stwierdzili, że chirurdzy mogą być bardziej odpowiednią grupą badaczy interpretującą skany, ponieważ są lepiej zaznajomieni z anatomią kanału odbytniczego. Niestety, w pracy nie oceniano grupy chirurgów, którzy nie odczytują skanów i mają niewielki stopień zgodności niezależnie od stosowanej techniki obrazowania. Znaleźliśmy jedno badanie, w  którym porównywano stopień wiarygodności endosonografii 2D i 3D. Zgoda między badaczami osiągnęła 98,2% przy użyciu metody 3D i  była wyższa niż dla obrazowania 2D. Trudno nam wyjaśnić przyczyny różnic między naszymi wynikami a rezultatami osiągniętymi w przytoczonej pracy. Nie jest jasne, czy wyniki oceniali eksperci nazwani w pracy badaczami (1). Możliwym wyjaśnieniem braku przewagi obrazów 3D w naszej pracy jest jakość obrazów 2D. W naszym badaniu użycie przetwornika 2050 pozwalało uzyskać dokładniejsze i ostrzej-

919

In the second part of our study with only two specialists looking at forty scans of 2D and 3D each we showed that the level of agreement improved further. It was moderate for the 2D and substantial for the 3D. But again there was no advantage of one technique over the other even in expert hands. Several studies have examined the interobserver variability or reliability for interpretation of 2D ultrasound. Faltin et al. (12) interpreted ultrasounds of 54 primiparous women who had undergone vaginal delivery. Using 4 observers who had formal theoretical and practical training, a similar variability in interpretation to our ‘reporting��� observers was found (kappa 0.34, fair for prints and kappa 0.42, moderate for video). They suggested the low reliability may have related to the acute setting with local oedema and changes associated with pregnancy modifying the echogenicity of the tissues. Perhaps more relevant to the reliability was the experience of the observers. Norderval et al. (13) showed that an experienced sonologist achieved a higher degree of intra-observer agreement than an inexperienced sonologist. We showed a significantly improved reliability in the subset of observers who regularly report scans. A subgroup of surgeons and a radiologist with an interest in pelvic floor problems was chosen despite the fact that they did not regularly report scan results as it was felt that this group would have the most benefit from the multiplanar imaging opportunity offered with the 3D device. Gold et al. (14) argued that surgeons may be more appropriate to interpret scans as they are more familiar with anal canal anatomy. Unfortunately this was not the case with the surgical ‘non-reporters’ having only a slight level of agreement regardless of the technique. We found only one previous study that has compared diagnostic confidence with 2D and 3D endosonography. Inter-observer agreement was shown to approach 98.2% using the 3D method and was better than 2D. The reasons for the difference in accuracy between this study and our own is difficult to explain. It is not clear whether these two observers were experts although they were identified as the study investigators (1). A possible explanation for the lack of advantage with the 3D images in our study includes the quality of


920

H. Wadhawan i wsp.

sze zdjęcia 2D i zmniejszało ryzyko powstania błędów w obrazie wynikających z ruchu wykonującego badanie w  porównaniu z  użyciem standardowego przetwornika 1850 z wodnym stożkiem. Jednak powinniśmy oczekiwać, że poziom zgodności powinien być wyższy dla lepszej jakości obrazu, tak jednak nie było. Gold i wsp. (14) wykazali, że zgodność w interpretacji uszkodzeń mięśnia zwieracza wewnętrznego odbytu była zwykle bardzo wysoka, gdyż jest on wyraźnie widoczny. Odwrotnie, izolowane uszkodzenia mięśnia zwieracza zewnętrznego odbytu są trudniejsze do wykrycia, co prowadzi do rozbieżności w ich interpretacji. Uszkodzenie mięśnia zwieracza wewnętrznego jest prawie zawsze postrzegane w połączeniu z uszkodzeniem mięśnia zwieracza zewnętrznego, w związku z tym obecność uszkodzenia mięśnia zwieracza wewnętrznego kieruje ultrasonografistę w stronę uszkodzenia mięśnia zwieracza zewnętrznego, ułatwiając rozpoznanie. W naszym badaniu zawarliśmy wszystkie kombinacje uszkodzeń zwieraczy, jak również pokazywaliśmy nienaruszone kompleksy zwieraczy. Niestety, ze względu na konstrukcję badania nie można było przeprowadzić analizy każdego z tych parametrów indywidualnie. Podsumowując, w  pierwszej części naszej pracy, w której wzięła udział duża liczba badaczy zajmujących się zaburzeniami miednicy, nie wykazano żadnej poprawy zgodności między obserwatorami w przy użyciu USG 3D w porównaniu ze zdjęciami w  technice 2D. Poziom zgodności był tylko niewielki dla obu technik. W drugiej części badania byliśmy w stanie wykazać, że większe doświadczenie w interpretacji wyników poprawia zgodność do poziomu umiarkowanego w obrazowaniu 2D i do stopnia znacznego dla techniki 3D, ale nadal nie wykazano żadnych korzyści z wykorzystania obrazów wielopłaszczyznowych w 3D.

the 2D images. Using the 2050 transducer in our study for the 2D ‘snapshots’ probably results in more accurate acquisition, sharper images and less chance of operator movement/ error than using the standard 1850 with a water filed cone. However, we would have expected the level of agreement to be higher with higher quality images. This was not the case. Gold et al. (14) previously showed that agreement in interpretation of internal anal sphincter defects was usually very good as the internal sphincter is often clearly seen. Conversely isolated external anal sphincter tears are more difficult to see and disagreement in interpretation can occur. Internal sphincter injury is almost always seen in combination with external sphincter injury and the presence of the internal sphincter injury therefore directs the sonographer towards the accompanying external sphincter defect, facilitating diagnosis. Our study included all combinations of sphincter injury as well as scans showing intact sphincter complexes. Unfortunately, due to the design of the study it was not possible to analyse each of these parameters individually. In summary, in the first part of our study using large numbers of interpreters with a pelvic floor interest we failed to show any improvement in inter-observer variability using the 3D ultrasound device compared with 2D snapshots. The level of agreement was only slight for both techniques. In the second part of the study we were able to demonstrate that greater experience in interpretation improves agreement to a moderate level for the 2D scans and to a substantial extent for the 3D technique but we still failed to show any advantage in using the 3D multiplanar imaging.

Piśmiennictwo / References 1. Christensen AF, Nyhuus B, Nielsen MB et al.: Three-dimensional anal endosonography may improve diagnostic confidence of detecting damage to the anal sphincter complex. Br J Radiol 2005; 78: 308-11. 2. Fleiss JL: Measuring nominal scale agreement among many raters. Psychological Bulletin 1971; 76: 378-82. 3. Landis JR, Koch GG: The measurement of observer agreement for categorical data. Biometrics 1977; 33: 159-74.

4. Randolph, J. J 2008. Online Kappa Calculator. From http: //justus.randolph.name/kappa 5. Sultan AH, Kamm MA, Talbot IC et al.: Anal endosonography for identifying external sphincterdefects confirmed histologically. Br J Surg 1994; 81: 463-65. 6. Sultan AH, Nicholls RJ, Kamm MA et al.: Anal endosonography and correlation with in vitro and in vivo anatomy. Br J Surg 1993; 80: 508-11. 7. Sultan AH, Kamm MA, Hudson CN et al.: Analsphincter disruption during vaginal delivery. N Engl J Med 1993; 329: 1905-11.


Czy transrektalna USG 3D w porównaniu z 2D poprawia stopień obrazowania

8. Malouf AJ, Williams AB, Halligan S et al.: Prospective assessment of accuracy of endoanal MR imaging and endosonography in patients with fecal incontinence. Am J Roentgenol 2000; 175: 741-45. 9. de Leeuw JW, Vierhout ME, Struijk PC et al.: Anal sphincter damage after vaginal delivery: relationship of anal endosonography and manometry to anorectal complaints. Dis Colon Rectum 2002; 45: 1004-10. 10. Bartram C: Anal endosonography after sphincter repair. Abdom Imaging 1999; 24: 574-75. 11. Boyle DJ, Knowles CH, Lunniss PJ et al.: Efficacy of sacral nerve stimulation for fecal incontinence in patients with anal sphincter defects. Dis Colon Rectum 2009; 52(7): 1234-39.

921

12. Faltin DL, Boulvain M, Stan C et al.: Intraobserver and interobserver agreement in the diagnosis of anal sphincter tears by postpartum endosonography. Ultrasound Obstet Gynaecol 2003; 21: 375-77. 13. Norderval S, Dehli T, Vonen B: Threedimensional endoanal ultrasonography: intraobserver and interobserver agreement using scoring systems for classification of anal sphincter defects. Ultrasound Obstet Gynaecol 2009; 33: 33743. 14. Gold DM, Halligan S, Kmiot WA et al.: Intraobserver and interobserver agreement in anal endosonography. Br J Surg 1999; 86: 371-75.

Pracę nadesłano: 4.07.2010 r. Adres autora: 12 Woburn Close, Doncaster DN4 9ER, United Kingdom

KOMUNIKAT IV Środkowoeuropejski Kongres Osteoporozy i Osteoartrozy

XVI Zjazd Polskiego Towarzystwa Osteoartrologii i Polskiej Fundacji Osteoporozy Kraków, 29 września – 1 października 2011 r. Tematami będą: – Osteoporoza – Osteoartroza i inne choroby kości i stawów – Tematy wolne Komitet naukowy (częściowa lista): J. Kanis, J.Y. Reginster, S. Papapoulos, P. Burckhardt, G.Maalouf, E. McCloskey, H. Resch, J. Štěpán, J. Badurski, E. Czerwiński, R. Lorenc, E. Marcinowska-Suchowierska i inni Prezentacje naukowe: Zaproszeni Wykładowcy Referaty i plakaty uczestników Języki wykładowe: polski i angielski. Tłumaczenie symultaniczne. Streszczenia w obu językach. Terminy: Nadsyłanie streszczeń 15.03.11 Wczesna rejestracja 31.05.11 Rezerwacja hoteli 15.08.11 (gwarantowana) Informacje: Polskie Towarzystwo Osteoartrologii ul. Kopernika 32, 31-501 Kraków tel. (4812) 430 3220, fax (+) 430 3217 e-mail: krakow@osteoporoza.pl www.osteoporoza.pl Przewodniczący Komitetu Organizacyjnego E. Czerwiński


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2010, 82, 9, 922–926

SPOSTRZEŻENIA KLINICZNE CASE REPORTS

Niezwykły przypadek wypadnięcia pętli esicy przez odbyt An extraordinary case of the sigmoid colon prolapsing through the anus Jacek Karoń, Karolina Horbacka Z Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej i Kolorektalnej UM im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu (Department of General and Colorectal Surgery, University of Medical Sciences in Poznań) Kierownik: dr hab. P. Krokowicz, prof. UM Przedstawiono rzadki przypadek 71-letniej chorej hospitalizowanej i operowanej w trybie pilnym w Klinice Chirurgii Ogólnej i Kolorektalnej z powodu wewnątrzotrzewnowego uszkodzenia odbytnicy i wypadnięcia esicy przez odbyt. Omówiono sposoby operacyjnego zaopatrywania uszkodzeń odbytnicy. Słowa kluczowe: uszkodzenia odbytnicy, kolostomia, operacja Hartmanna, brzuszno-kroczowe wycięcie odbytnicy, zapalenie otrzewnej We presented the rare case of 71-year old female hospitalized and operated on urgently at the Department of General and Colorectal Surgery because of the intraperitoneal lesion of the rectum, which caused the prolapse of the sigmoid colon through the anus. The surgical management of rectal injuries was discussed. Key words: rectal injury, colostomy, Hartmann procedure, abdomino-perineal resection, peritonitis

Nierzadkim stanem obserwowanym przez chirurgów ogólnych, zwłaszcza podczas ostrych dyżurów, jest wypadanie odbytnicy. Choroba dotyczy głównie starszych kobiet. W  takich przypadkach dochodzi do wynicowania ściany odbytnicy w swej pełnej grubości razem lub bez błony śluzowej odbytu. Wynicowana błona śluzowa ma postać obrzękniętej, miękkiej, czerwonosinej masy lub guza, czasem więc jednoznaczna identyfikacja wypadniętego odcinka jelita może być trudna. Wypadnięta błona śluzowa ulega stale narastającemu obrzękowi, a w miarę upływu czasu na jej powierzchni stopniowo pojawiają się niewielkie sączące owrzodzenia, z krwią lub śluzem. WŁASNE SPOSTRZEŻENIE Chora G. J., lat 71 (nr hist. chor. 31272/09/10C20023), została przyjęta do Kli-

Rectal prolapse is a  case frequently observed by general surgeons during emergency duty. The condition usually affects elderly female patients. In such situations the whole rectal wall with or without mucosa prolapses through the anus. Prolapsing mucosa resembles swollen, soft, bluish red mass or tumor, which often makes eventual identification difficult. Prolapsing rectal mucosa stays under continuosly increasing oedema, and finally small, weeping ulcerations with blond or mucous develop on its surface. CASE REPORT A 71-year old woman (G. J, history number: 31272/09/10C20023) was admitted to the Department of General and Colorectal Surgery University of Medical Sciences in Poznań on January 3, 2010 because of a large intestine


Niezwykły przypadek wypadnięcia pętli esicy przez odbyt

niki Chirurgii Ogólnej i Kolorektalnej Uniwersytetu Medycznego w  Poznaniu w  dniu 3.01.2010 r. z powodu wypadania fragmentu jelita grubego z  odbytu. W  pierwszej chwili chirurg przyjmujący chorą w Szpitalnym Oddziale Ratunkowym odniósł wrażenie, że doszło do dość typowego acz znacznego wypadnięcia błony śluzowej odbytnicy. Dopiero po dokładnym przyjrzeniu się wypadniętemu fragmentowi jelita okazało się, że jest to pełnościenna pętla jelita grubego z własną krezką i przyczepkami sieciowymi (najprawdopodobniej esica) bez żadnych cech wypadania błony śluzowej jelita (ryc. 1). Od chorej nie można było uzyskać żadnych informacji tłumaczących mechanizm powstania obserwowanego stanu z powodu bardzo ograniczonego kontaktu psychicznego. U chorej od wielu lat rozpoznawano ciężką postać choroby Parkinsona oraz zespół psychoorganiczny. Ponieważ pacjentce nie towarzyszył żaden członek rodziny, nie można było więc uzyskać informacji o  przyczynie obecnego stanu. Badanie przedmiotowe: brzuch miękki, niebolesny, bez żadnych objawów otrzewnowych, perystaltyka niesłyszalna, nie obserwowano wzdęcia jamy brzusznej. Chora nie gorączkująca. Widoczna pętla esicy wychodząca z odbytu, bez dodatkowych objawów wypadania błony śluzowej odbytnicy wykazywała cechy lekkiego obrzęku i  niewielkiego niedokrwienia. W badaniu ginekologicznym pochwa nieuszkodzona. Pobrany mocz po założeniu cewnika do pęcherza okazał się prawidłowy. Ciśnienie stabilne – 130/70 mm Hg. Badania laboratoryjne: morfologia: Hb – 7,1 mmol/l, E – 4,07 G/L, L – 18,7 T/L, Ht – 0,35 L/L, elektrolity, mocznik, kreatynina, glukoza, amylaza, bilirubina, transaminazy w  normie. W  badaniu ultrasonograficznym nie wykazano cech obecności płynu w jamie brzusznej. Podejrzewając uszkodzenie jelita grubego z nieznanej przyczyny podjęto decyzję o pilnej operacji w  dniu przyjęcia. Jamę brzuszną otwarto z cięcia środkowego. Nie stwierdzono żadnych cech zapalenia otrzewnej, pętle jelita cienkiego prawidłowe o zachowanej perystaltyce, nie stwierdzono również żadnego płynu zapalnego ani krwi w jamie otrzewnej. Jelito grube wypełnione w całości twardymi kamieniami kałowymi. Na przedniej ścianie odbytnicy, jeszcze w  odcinku wewnątrzotrzewnowym, tuż nad załamkiem otrzewnej, stwier-

923

prolapsing through the anus. On first sight the surgeon, who admitted the patient at the Emergency Department had the impression that he deals with typical but significant rectal mucosal prolapse. After thorough examination it appeared to be a part of a large bowel with mesentery and epiploic appendices (most probably – sigmoid colon), without any signs of mucosal prolapse (fig.1). Due to the patient’s impaired mental status, obtaining an accurate history of present illness and information concerning a supposed mechanism explaining her condition was impossible. The lady was diagnosed with the severe form of Parkinson’s disease and dementia many years ago. Moreover since she was not accompanied by any family member it was not possible to get information for them. Physical examination: abdomen soft, painless, without rebound tenderness, peristalsis was not audible, without distension. Temperature was normal. The prolapsed sigmoid colon, with slight swelling and ischemia, without any accessory signs of mucosal rectal prolapse. Gynecological examination did not reveal any vaginal injuries. After inserting Foley catheter urine was clear. BP stable – 130/70 mm  Hg. Laboratory tests: Hb – 7.1 mmol/l, RBC – 4.07 T/l, WBC – 18.7 G/l, HCT – 0.35 l/l, electrolytes, BUN, creatinine, glucose, amylase, bilirubin, AST, ALT normal. Coagulation parameters within normal limits. Ultrasound did not reveal any fluid in the peritoneal cavity. We decided to operate the patient urgently, suspecting large bowel injury of unknown origin. The abdominal cavity was opened via ventral midline incision. No signs of peritonitis were present, loops of small intestine unchanged, with normal peristalsis, inflammatory fluid or blood was not present in peritoneal cavity. Large bowel impacted with hard, fecal stones. A 5 cm long tear was found on the anterior rectal wall in the intraperitoneal part, just above the peritoneal fold. The loop of elongated sigmoid colon invaginated to the rectum through this rupture, eventually prolapsing through the anus (fig. 2). Prolapsing intestine was diverted back from the outside, through the tear to the abdominal cavity and Hartmann procedure was performed: rectum was closed using linear stapler below the injury, elongated sigmoid colon, including the prolapsing


924

J. Karoń, H. Horbacka

Ryc. 2. Rozdarcie odbytnicy – obraz śródoperacyjny Fig. 2. Rectal injury – intraoperative image

Ryc. 1. Wypadająca z odbytu pętla esicy Fig. 1. The sigmoid colon prolapsing through the anus

dzono rozdarcie ściany jelita na odcinku ok. 5 cm, przez które do światła odbytnicy wpuklała się pętla wydłużonej esicy, wychodząca następnie na zewnątrz poza odbyt (ryc. 2). Wypadniętą pętlę esicy wprowadzono ponownie z zewnątrz przez rozdarcie do jamy brzusznej, a  następnie wykonano operację sposobem Hartmanna, zamykając staplerem liniowym odbytnicę poniżej rozdarcia, resekując wydłużoną esicę, w tym wypadniętą pętlę i wyłaniając kolostomię na okrężnicy zstępującej (ryc. 3). Założono dren do jamy Douglasa. Operację zakończono obfitym przepłukaniem jamy brzusznej roztworem fizjologicznym soli. Przebieg pooperacyjny był niepowikłany, dren usunięto w drugiej dobie pooperacyjnej, rana operacyjna zagoiła się przez rychłozrost. Przez okres 5 dni utrzymywano antybiotykoterapię (cefuroksym i metronidazol). Trudności w okresie pooperacyjnym sprawiało uzyskanie wypróżnień z kolostomii. W dziesiątej dobie pooperacyjnej, w stanie ogólnym dobrym, chorą zwolniono do domu. W okresie pooperacyjnym po skontaktowaniu się z  rodziną oraz po przeprowadzeniu kilku rozmów przez psychologa ustalono, że prawdopodobną przyczyną wypadnięcia esicy było samouszkodzenie. Pacjentka od wielu lat przez większą część dnia przebywająca w łóżku cierpiała również na przewlekłe zaparcia,

part was excised and descending colon was brought out as a colostomy (fig. 3). One catheter was placed into the Douglas pouch. The operation finished with profuse saline peritoneal lavage. Postoperative period was uneventful, the catheter was removed on the second day of the operation, the wound healed by primary intention. Antibiotics (Cefuroxime, Metronidazol) have been administered for 5 days. Difficulties with bowel emptying through the colostomy were present in the postopera-

Ryc. 3. Rozdarcie odbytnicy – preparat Fig. 3. Rectal injury – status after resection


Niezwykły przypadek wypadnięcia pętli esicy przez odbyt

którym próbowała zaradzić nie tylko stosując środki przeczyszczające, ale również poprzez mechaniczne usuwanie kamieni kałowych za pomocą różnych przedmiotów (łyżki, patyki, drewniane trzonki od narzędzi). Omówienie Decyzję o  zabiegu chirurgicznym podjęto podejrzewając uszkodzenie jelita grubego, ponieważ nie można było wyobrazić sobie innego mechanizmu obserwowanego wypadnięcia esicy. Mechanizm urazu jelita grubego bywa złożony. W USA zdecydowanie najczęstszą przyczyną (poza warunkami wojennymi) są rany postrzałowe, rzadko tępe urazy brzucha i miednicy oraz wprowadzanie przedmiotów do odbytu w  przebiegu różnych eksperymentów erotycznych lub czynów kryminalnych (1, 2). Ranom postrzałowym często towarzyszą uszkodzenia innych narządów miednicy i  jamy brzusznej (pęcherza moczowego, jelita cienkiego, złamania kości miednicy, uszkodzenia dużych naczyń). W piśmiennictwie podkreśla się konieczność szybkiej interwencji chirurgicznej z  powodu wysokiego ryzyka krwawienia wewnątrzbrzusznego oraz zanieczyszczenia treścią jelitową jamy otrzewnej (2, 3). Sposób postępowania wobec uszkodzenia odbytnicy zależy od operującego chirurga, stanu pacjenta oraz rozległości uszkodzenia (2). W  piśmiennictwie przedstawia się różne sposoby zaopatrzenia uszkodzeń odbytnicy. W wielu takich przypadkach operacje można ograniczyć do pierwotnego zszycia rany jelita. W  razie wątpliwości co do szczelności i  wytrzymałości szwu zakłada się dwulufową kolostomię lub wykonuje się operację sposobem Hartmanna po wycięciu miejsca uszkodzonego. W wielu przypadkach uszkodzenie odbytnicy, zwłaszcza w odcinku pozaotrzewnowym, nie stanowi bezwzględnego wskazania do jej zszycia. Szeroka eksploracja okolicy uszkodzenia i próby zszycia czy wycięcia i zszycia rany może przynieść więcej szkody niż pożytku (4-9). W przypadkach takich zdrenowanie okolicy uszkodzenia oraz wyłonienie kolostomii jest postępowaniem jak najbardziej właściwym. W przypadku niepełnościennego uszkodzenia jelita, po jego wzmocnieniu szwami, nie wydaje się konieczne wyłanianie kolostomii

925

tive period. The patient in good condition was discharged home on the 10th day after the operation. During hospitalization, after consulting with patient’s family members and psychological counseling we suspected, that the most probable cause of rectal tear was self-injury. The patient, most of the day lying in bed, suffered from chronic constipation, which she treated not only with laxatives, but also with mechanical removal of fecal stones using different devices (spoons, sticks, wooden tool handles). DISCUSSION The decision for surgery was made as a result of strong suspicion of large bowel injury, since no other mechanism explaining sigmoid colon prolapse could be imagined, although any examination did not confirm this hypothesis. The mechanism of injury can be complex. In the United States the most common causes (except of wartime conditions) include gunshot wounds, seldom blunt abdominal and pelvic trauma or inserting devices to anus as a result of different erotic experiments and criminal acts (1, 2). Gunshot wounds are usually accompanied by the injuries of different organs in the pelvis and the abdominal cavity (urinary bladder, small bowel, pelvic fractures, large vessel injuries). The need of urgent surgery because of the high risk of intraabdominal haemorrhage and contamination of peritoneal cavity is emphasized in the literature (2, 3) The management of rectal injuries depends on a surgeon, general condition of a patient and extent of a lesion (2). In many cases the primary wound closure is one of the possible techniques. A double-barreled colostomy should be brought out or Hartmann procedure performed with the excision of a damaged intestinal part, in case of any doubts concerning the suture tightness and strength. In some cases, especially an injury of the extraperitoneal part of the rectum is not a mandatory indication for suturing. A broad exploration of a lesion and attempts of enterorrhaphy or excision followed by suturing may bring more harm than good (4-9). In case mentioned above, drainage and constructing colostomy seems to be an appropriate management.


926

J. Karoń, H. Horbacka

odbarczajacej (3). W  sytuacji dodatkowego uszkodzenia zwieraczy odbytu (np. rany postrzałowe) wykonanie brzuszno-kroczowego odjęcia odbytnicy jest całkowicie usprawiedliwione (2). W  przypadkach uszkodzeń pozaotrzewnowych podkreśla się niezwykle istotną rolę drenażu przedkrzyżowego (1, 2) Niezwykłość opisanego przypadku polega na tym, że pomimo szerokiego rozdarcia przedniej ściany odbytnicy na odcinku 5 cm w części wewnątrzotrzewnowej, u chorej nie obserwowano w badaniu przedmiotowym ani śródoperacyjnie żadnych klinicznych cech zapalenia otrzewnej. Najprawdopodobniej chora uniknęła tego, jak się wydawało oczywistego następstwa rozdarcia odbytnicy, ponieważ odcinek powyżej uszkodzenia był całkowicie zatkany kamieniami kałowymi, bez płynnej treści jelitowej oraz dzięki temu, że dość szybko, pod wpływem tłoczni brzusznej, musiało dojść do wpuklenia się wydłużonej esicy w miejsce rozdarcia, a następnie na zewnątrz, poza odbyt. Wpuklona esica skutecznie zatkała całkowicie ubytek w ścianie odbytnicy, uniemożliwiając masywną kontaminację jamy otrzewnowej, a tym samym wywołanie objawów zapalenia otrzewnej.

The closure of intestinal lesion without bringing out colostomy is rational, provided that we do not deal with the full-thickness injury (3). If the accessory damage of anal sphincters occurs (for example: gunshot wounds), an abdominoperineal resection is completely justified (2). In case of extraperitoneal injuries the crucial role of a presacral drainage is emphasized (1, 2). One extraordinary aspect of this case report is that despite the significant (5 cm long) tear of the anterior rectal wall in its intraperitoneal part, no clinical or intraoperative signs of acute peritonitis were present. Most probably, the patient avoided this obvious, as it might have seemed, consequence of the intraperitoneal rectal rupture, because the proximal part of large bowel was completely impacted with fecal stones, without any liquid content and thanks to the fact, that the invagination of the elongated sigmoid colon through the tear and eventually to the anus due to intraabdominal pressure occurred pretty early. Invaginated sigmoid colon effectively occluded the rectal lesion, preventing the massive peritoneal contamination and as a result the development of peritonitis.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Bostic PJ, Johnson DA, Heard JF et al.: Management of extraperitoneal rectal injuries. J Natl Med Assoc 1993; 85: 460-63. 2. Burch JM, Feliciano DV, Mattox KL: Colostomy and drinage for civilian rectal injuries: Is that all? Ann Surg 1989; 209: 600-11. 3. Gonzales RP, Turk B: Surgical options in colorectal injuries. Scand J Surg 2002; 91: 87-91. 4. Hanna SS, Jirsch DW: Management of colon and rectal injuries. CMA Journal 1979; 120: 1387-91. 5. Shatnawi NJ, Bani-Hani KE: Management of civilian extraperitoneal rectal injuries. Asian J Surg 2006; 29: 11-16. Pracę nadesłano: 20.03.2010 r. Adres autora: 61-285 Poznań, ul. Szwajcarska 3

6. Chappuis CW, Frey DJ, Dietzen CD et al.: Management of penetrating colon injuries: a prospective randomized trial. Ann Surg 1991; 213: 49298. 7. Sasaki LS, Allaben RD, Golwala R et al.: Primary repair of colon injuries: a prospective randomized study. J Trauma 1995; 39: 895-901. 8. Gonzales RP, Merlotti GJ, Holevar MR: Colostomy in penetrating colon injury: is it necessary? J Trauma 1996; 41: 271-75. 9. Gonzales RP, Falimirski ME, Holevar MR: Further evaluation of colostomy in penetrating colon injury. Am Surg 2000; 66: 342-46.


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2010, 82, 9, 927–930

Izolowany desmoid gruczołu tarczowego – opis przypadku Isolated desmoid tumor of the thyroid gland – case report Piotr Furga, Janusz Łapiński, Andrzej Kwiatkowski, Krzysztof Paśnik Z Kliniki Chirurgii Ogólnej, Onkologicznej i Torakochirurgii Wojskowego Instytutu Medycznego w Warszawie (Department of General, Oncological and Thoracic Surgery, Military Institute of Medicine in Warsaw) Kierownik: doc. dr hab. K. Paśnik W pracy przedstawiono przypadek 59-letniej chorej z guzem desmoidalnym o bardzo rzadkiej lokalizacji w gruczole tarczowym. Ze względu na znaczne miejscowe zaawansowanie choroby i brak możliwości doszczętnej chirurgicznej resekcji, pacjentka została poddana chemioterapii. W wyniku leczenia guz zmniejszył się, stan kliniczny pacjentki oceniono jako dobry stabilny. Na podstawie wywiadu i rozszerzonej diagnostyki wykluczono występowanie zmiany w tarczycy jako składową zespołu rodzinnej polipowatości jelita grubego i  zespołu Gardnera. Z  dużym prawdopodobieństwem u  opisywanej chorej desmoid był zmianą izolowaną ograniczoną do gruczołu tarczowego. Słowa kluczowe: desmoid, gruczoł tarczowy This paper presents a case of a 59-year old female patient with a desmoids tumor in a very rare location – in the thyroid gland. Due to marked local disease advancement and impossible radical surgical resection, the patient underwent chemotherapy. The treatment resulted in reduction of the tumor size while patient’s condition was assessed as good, stable. Medical history and expanded diagnostic workup ruled out the possibility that this thyroid lesion was a part of familial adenomatous polyposis of the colon and Gardner’s syndrome. It is highly probable that this desmoids tumor found in our patient was an isolated lesion, limited to the thyroid gland. Key words: desmoid tumor, thyroid gland

Desmoidy są rzadko występującymi guzami pochodzenia łącznotkankowego. Chociaż histologicznie zmiany zaliczamy do łagodnych, bywają złośliwe klinicznie. Leczenie obejmuje skojarzenie metod chirurgicznych, farmakologicznych i radioterapii. Lokalizacja w obrębie gruczołu tarczowego jest bardzo rzadko opisywana w  piśmiennictwie medycznym. Praca przedstawia przypadek pacjentki z nieresekcyjnym guzem szyi, który histopatologicznie rozpoznano jako desmoid.

Desmoid tumors are rare tumors originating from connective tissue. Although from the histological point of view these lesions are benign, they sometimes exhibit malignant clinical course. Their treatment involves combination of surgery, pharmacotherapy and radiotherapy. Its location in the thyroid gland was very rarely reported in the medical literature. This paper presents a case of a female patient with inoperable neck tumor with desmoids histopathology.

Własne spostrzeżenie

Case report

59-letnia pacjentka zgłosiła się do poradni przyszpitalnej z powodu powiększającego się

A  59-year old female patient visited an outpatient clinic due to progressive enlarge-


928

P. Furga i wsp.

od kilku miesięcy wola. Guz nie powodował istotnych dolegliwości klinicznych – chora negowała ból, duszność, dysfagię. W badaniu palpacyjnym zmiana była nieprzesuwalna względem okolicznych narządów, niebolesna, skóra nad nią była niezmieniona. Pacjentka dotychczas nie leczyła się z  powodu chorób gruczołu tarczowego, nie była operowana, negowała rodzinne występowanie chorób nowotworowych. Na podstawie przeprowadzonej diagnostyki obrazowej (ryc.1) stwierdzono niejednolite powiększenie gruczołu tarczowego w obrębie obu płatów bez powiększenia regionalnych węzłów chłonnych, z  możliwością nacieku na sąsiadujące struktury anatomiczne. Oprócz obecności częściowo zamostkowego wola obraz narządów klatki piersiowej oraz jamy brzusznej był prawidłowy. Badania laboratoryjne pozwoliły wykluczyć nadczynność lub niedoczynność gruczołu oraz z  dużym prawdopodobieństwem – raka rdzeniastego (prawidłowy poziom kalcytoniny w surowicy). Na podstawie wykonanej biopsji cienkoigłowej narządu nie udało się postawić jednoznacznego rozpoznania cytologicznego. Pacjentka pierwotnie została zakwalifikowana do leczenia operacyjnego. Guz okazał się nieresekcyjny – naciekał m.in. na przełyk, tchawicę i naczynia szyjne. W pobranym wycinku lewego płata rozpoznano desmoid. Chora została skierowana do Centrum Onkologii w Warszawie, gdzie rozszerzono diagnostykę i rozpoczęto leczenie. Poddana została chemioterapii (deksametazon, doksorubicyna), co spowodowało niewielkie zmniejszenie wymiarów guza. Biopsja szpiku kostnego, gastro- i kolonoskopia nie wykazały istotnych zmian patologicznych. Wobec powyższego należy przyjąć, że guz był przypadkiem izolowanego pierwotnego desmoidu gruczołu tarczowego (ryc. 2).

ment of a goiter, lasting for several months. The mass did not cause any significant clinical complaints – the patient did not report pain, shortness of breath or dysphagia. Palpation demonstrated that the mass did not move against adjacent organs, was not painful, skin covering the mass was normal. The patient previously was not treated for any thyroid disease, did not underwent any surgery, had no family history of malignancy. Imaging diagnostic studies (fig. 1) demonstrated an inhomogeneous enlargement of both lobes of the thyroid gland, without enlargement of regional lymph nodes, with possible infiltration of adjacent anatomical structures. Image of organs of the chest and abdominal cavity was normal apart from the presence of partially retrosternal goiter. Laboratory tests ruled out hyperthyroidism and hypothyroidism and, with high probability, medullary cancer of the thyroid gland (normal serum calcitonin level). Fine needle aspiration biopsy of the thyroid gland did not provide any clear cytological diagnosis. Initially the patient was qualified for surgical treatment. The mass proved out inoperable – infiltrated the esophagus, trachea and neck vessels, among others. The desmoids tumor was diagnosed in a specimen collected from the left lobe. The patient was referred to Center of Oncology in

Omówienie Desmoid jest histopatologicznie łagodnym guzem wywodzącym się z  komórek tkanki łącznej. Dwukrotnie częściej chorują kobiety, szczyt zachorowań przypada między 10 a 40 rokiem życia (1), choć opisywano przypadki zachorowań zarówno u młodszych, jak i starszych osób. Guzy desmoidalne stanowią jedynie 0,03% wszystkich nowotworów (2). W grupie chorych z  polipowatością rodzinną jelita grubego (ang. familiar adenomatous polyposis

Ryc. 1. Opisywany guz gruczołu tarczowego w badaniu TK Fig. 1. CT image of the reported mass of the thyroid gland


Izolowany desmoid gruczołu tarczowego – opis przypadku

929

Warsaw where diagnostic work-up was expanded and the treatment was started. The patient underwent chemotherapy (dexamethasone, doxorubicin) which resulted in small decrease of the tumor size. Bone marrow biopsy, gastro- and colonoscopy did not demonstrate any significant pathology. Therefore it should be assumed that this is a case of an isolated primary desmoids tumor of the thyroid gland (fig. 2). Discussion Ryc. 2. Obraz wola 4 mies. po rozpoczęciu leczenia Fig. 2. Image of the goiter 4 months after the start of therapy

– FAP) spowodowaną mutacją genu APC wskaźnik zachorowalności na desmoid wzrasta do 13% (3). Lokalizacja zmian to najczęściej powłoka przedniej ściany jamy brzusznej i obręczy barkowej (4). U pacjentów obciążonych zespołem FAP lub Gardnera, którzy przebyli operację w obrębie jamy brzusznej, stosunkowo często występuje zaotrzewnowa lokalizacja desmoidu (5). Notowano również izolowane rodzinne występowanie desmoidów (6). W jednym przypadku na cztery lokalizacja guza odpowiada miejscu przebytego urazu powłoki ciała (7). Ogólnie ze względu na lokalizację desmoidy możemy podzielić na obwodowe i wewnątrzbrzuszne. Patogeneza nie jest jednoznacznie wyjaśniona. Za rozwój guza może być odpowiedzialna mutacja genetyczna (chromosom 5 w zespole polipowatości rodzinnej jelita grubego), nieprawidłowa odpowiedź na uraz lub komponenta hormonalna. Za tą ostatnią teorią przemawiają m.in. częstsze występowanie zmian wśród kobiet w ciąży lub tuż po porodzie, obserwowana regresja po menopauzie (8) lub w trakcie terapii tamoksifenem (9), dobra odpowiedź na doustne leki antykoncepcyjne (10). W  badaniach doświadczalnych stwierdzono proliferacyjną odpowiedź fibroblastów na estrogeny (11). Rozpoznanie kliniczne bywa trudne głównie ze względu na rzadkość występowania choroby. Podstawę diagnostyki stanowi badanie histopatologiczne. Guzy obwodowe najczęściej są twarde, o  równych obrysach, ruchome, niebolesne.

Desmoid is a histopathologically benign tumor, originating from connective tissue cells. Its incidence in women is twice as high as in men. Its peak incidence is between 10 and 40 years of age (1), although cases of both younger and older patients were reported. Desmoid tumors account for only 0.03% of all neoplasms (2). Its incidence increases to 13% in patients with familiar adenomatous polyposis (FAP) caused by APC gene mutation (3). The most common location of this tumor is anterior abdominal wall and shoulder girdle (4). Patients with FAP syndrome or Gardner’s syndrome who underwent abdominal surgery, relatively often had retroperotineal location of the desmoids tumor (5). Isolated familiar desmoids tumors were also reported (6). Every fourth desmoid tumor occurs at a site of previous injury of the body surface (7). Generally, desmoids tumors can be classified according to their location as peripheral and intraabdominal. Pathogenesis of desmoid tumors is unclear. Genetic mutation (chromosome 5 in the familial adenomatous polyposis of the colon), abnormal response to injury or hormonal component may be responsible for the development of the tumor. The latter theory is substantiated by more often occurrence of this lesion in pregnant women or immediately after the childbirth, observed regression after menopause (8) or during tamoxifen therapy (9), good response to oral contraceptive agents (10). Experimental studies demonstrated proliferative response of fibroblasts to estrogens (11). Sometimes clinical diagnosis can be difficult due to rare occurrence. Histopathological examination is a diagnostic gold standard in this tumor. Peripheral tumors are most commonly hard, had even contours, are mobile, not painful.


930

P. Furga i wsp.

Zmiany wewnątrzbrzuszne, w  zależności od lokalizacji, bywają złośliwe klinicznie. Optymalnym leczeniem jest wycięcie zmian w zdrowych granicach. Niedoszczętna resekcja często skutkuje wznową – całkowity wskaźnik nawrotów pooperacyjnych wynosi od 24 do 77% (12). W leczeniu uzupełniającym lub paliatywnym stosuje się chemioterapeutyki (doksorubicynę, dakarbazynę, analogi cisplatyny) (13) i radioterapię. Ostatnie doniesienia wskazują na możliwość leczenia pozabrzusznych postaci desmoidów za pomocą inhibitorów COX-2 (14). Podsumowując, desmoid jest rzadko diagnozowanym łagodnym histologicznie guzem. Jego obecność powinna skłonić lekarza do zebrania wywiadu i wdrożenia diagnostyki w kierunku FAP lub zespołu Gardnera. Leczenie izolowanych przypadków polega głównie na wycięciu zmian z możliwie szerokim marginesem tkanek.

Intraabdominal lesions, depending on their location, can be clinically malignant. Optimal therapy involves its resection with a margin of healthy tissues. Incomplete resection often results in relapse – a total postoperative relapse rate is 24 to 77% (12). Supportive or palliative therapy includes chemotherapy (doxorubicin, dacarbazine, cisplatin analogues) (13) and radiotherapy. The latest reports indicate that extraabdominal desmoids tumors can be treated with COX-2 inhibitors (14). In summary, desmoids tumor is a rarely diagnosed, histologically benign tumor. Its presence should prompt the physician to take a medical history and look for FAP and Gardner’s syndrome. Treatment of isolated cases of desmoids tumors mainly involves resection of the lesion with a large margin of healthy tissues.

Autorzy składają podziękowania dla Zakładu Radiologii WIM za udostępnienie dokumentacji zdjęciowej.

The authors would like to thank Department of Radiology MMI for providing imaging documentation.

Piśmiennictwo / references 1. Enzinger F, Weiss S: Soft tissue tumours. Wyd. 2. St. Louis, Mosby; 1995; 201-29. 2. Shields CJ, Winter DC, Kirwan WO et al.: Desmoid tumours. Eur J Surg Oncol 2001; 27(8): 701-06. 3. Klemmer S, Pascoe L, DeCosse J: Occurrence of desmoids in patients with familial adenomatous polyposis of the colon. Am J Med Genet 1987; 28(2): 385-92. 4. Schwartz RA, Trovato MJ, Lambert PC: Desmoid Tumor eMedicine, aktualizacja z 13.05.2008. 5. Raynham WH, Louw JH: Desmoid tumours in familial polyposis of the colon. S Afr J Surg 1971; 9(3): 133-40. 6. Gaches C, Burke J: Desmoid tumour (fibroma of the abdominal wall) occurring in siblings. Br J Surg 1971; 58(7): 495-98. 7. Lopez R, Kemalyan N, Moseley HS et al.: Problems in diagnosis and management of desmoid tumors. Am J Surg 1990; 159(5): 450-53. 8. Lotfi AM, Dozois RR, Gordon H et al.: Mesenteric fibromatosis complicating familial adenomatous polyposis: predisposing factors and rePracę nadesłano: 3.06.2010 r. Adres autora: 04-141 Warszawa, ul. Szaserów 128

sults of treatment. Int J Colorectal Dis 1989; 4(1): 30-36. 9. Wilcken N, Tattersall M.H: Endocrine therapy for desmoid tumors. Cancer 1991; 68(6): 1384-88. 10. Waddell WR: Treatment of intra-abdominal and abdominal wall desmoid tumors with drugs that affect the metabolism of cyclic 3’,5’-adenosine monophosphate. Ann Surg 1975; 181(3): 299-302 11. Dhingra K: Antiestrogens – tamoxifen, SERMs and beyond. Invest New Drugs 1999; 17(3): 285-311. 12. Karakousis C, Mayordomo J, Zografos D et al.: Desmoid tumors soft the trunk and extremity. Cancer 1993; 72(5): 1637-41. 13. Bhama P, Chugh R, Baker L et al.: Gardner’s syndrome in a 40-year-old woman: successful treatment of locally aggressive desmoid tumors with cytotoxic chemotherapy. World J Surg Oncol 2006; 4: 96. 14. Nishida Y, Tsukushi S, Shido Y et al.: Successful treatment with meloxicam, a cyclooxygenase-2 inhibitor, of patients with extra-abdominal desmoid tumors: a pilot study. J Clin Oncol 2010; 28(6): 107-09.


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2010, 82, 9, 931–947

P R A C E P O GLĄD O W E R E V I E W P A P E R S

Nowe wskazania i nowe techniki reoperacji w operacji drugiego wglądu u chorych na raka okrężnicy i odbytnicy New indications and new reoperative surgical technologies for second look surgery in colorectal cancer Paul H. Sugarbaker, FACS, FRCS Washington Cancer Institute, Washington, DC, USA

Reoperacja pacjentów chorych na raka okrężnicy i odbytnicy, u których doszło do progresji choroby po operacyjnym usunięciu nowotworu pierwotnego, została szczegółowo opisana w piśmiennictwie chirurgicznym (1-5). Wskazania do drugiej interwencji u pacjentów z rakiem okrężnicy i odbytnicy były przedmiotem licznych prezentacji na międzynarodowych konferencjach naukowych i zawsze wywoływały intensywną dyskusję. Wangensteen i  wsp. są autorami planowego podejścia do reoperacji pacjentów z nowotworami przewodu pokarmowego i  w  sposób konsekwentny krytycznie oceniali odległe wyniki takich operacji (6). Podczas ewolucji ich eksperymentu klinicznego autorzy dodali do grupy objawowych pacjentów z objawami klinicznymi choroby nawrotowej, u których nie występowały objawy przedmiotowe ani podmiotowe progresji choroby, poddawanych planowej operacji drugiego wglądu. Minton i wsp. zbadali problem doboru pacjentów do operacji drugiego wglądu, posługując się podwyższonym stężeniem antygenu rakowopłodowego (CEA), zmierzonym jeden lub dwa miesiące po operacji, jako kryterium doboru pacjentów do operacji drugiego wglądu (7). Prace te stanowią istotny element ewolucji leczenia operacyjnego raka okrężnicy i odbytnicy. Griffin i wsp. (dokonując przeglądu danych Wangensteena) oraz Minton i  wsp., w  podsumowaniu swoich prac utrzymują, że operacja drugiego wglądu u objawowych i bezobjawowych pacjentów chorych na raka okręż-

Reoperative surgery in colorectal cancer patients who develop progression after the surgical removal of the primary malignancy has been extensively explored in the surgical literature (1-5). Indications for a second intervention in colorectal cancer patients have prompted multiple presentations at international meetings and have always been the subject of much debate. Wangensteen and colleagues organized a  planned approach to reoperative surgery in gastrointestinal cancer patients and conscientiously critically evaluated the longterm results (6). As their clinical experiment evolved, a  group of symptomatic second look patients who had clinical evidence of recurrent disease were added to the planned second look patients who had no signs or symptoms of progressive disease. Minton and colleagues revisited the problem of patient selection for second look surgery by using an elevation of carcinoembryonic antigen (CEA) obtained at one- to two-month intervals postoperatively to select patients for second look surgery (7). These manuscripts constitute an important part of the evolution of colorectal cancer surgery. Griffin and colleagues (reviewing the Wangensteen effort) and Minton and colleagues insist, in their summary statements, that symptomatic and asymptomatic second look surgery in patients with colorectal cancer must be considered as an important option in patient management (6, 7, 8). Unfortunately, when these studies were performed the repeat


932

P. H. Sugarbaker

nicy i odbytnicy musi być traktowana jak ważna możliwość ich leczenia (6, 7, 8). Niestety, gdy przeprowadzano omawiane badania, powtórnej interwencji operacyjnej nie towarzyszyło żadne dodatkowe leczenie; technika operacyjna ograniczała się do bardziej agresywnego usunięcia nawrotowego raka. Nierzadko rozpoznaniu progresji choroby w trakcie operacji drugiego wglądu nie towarzyszyło potencjalnie radykalne usunięcie zmiany nowotworowej. Pomimo licznych dyskusji i wielu publikacji na ten temat, wskazania do operacji drugiego wglądu nigdy nie zostały dobrze określone. Wangensteen i wsp. sugerowali podejmowanie decyzji o  reoperacji na podstawie obecności dodatnich węzłów chłonnych w  momencie pierwotnej resekcji okrężnicy lub odbytnicy. Minton podjął próbę bardziej skutecznej selekcji pacjentów do operacji drugiego wglądu, posługując się postępującym wzrostem stężenia CEA we krwi. Jednakże pacjenci operowani na podstawie występujących objawów (a nie postępującego wzrostu CEA we krwi) odnoszą takie same korzyści z operacji drugiego wglądu. W obu omawianych przypadkach stwierdzono, że pewna grupa pacjentów była wolna od choroby (ujemna operacja drugiego wglądu), a u części wystąpiły powikłania okołooperacyjne związane z  powtórną laparotomią; sporadycznie odnotowano także przypadki zgonów. Ponadto, u  zbyt wielu pacjentów doszło do progresji choroby do stanu nieoperacyjnego. Zastosowane wskazania do operacji drugiego wglądu nie doprowadziły do wybrania pacjentów, którzy mieli największą szansę na odniesienie korzyści z reoperacji. W tej pracy autor podjął próbę wyodrębnienia parametrów klinicznych u  pacjentów z  pierwotnym rakiem okrężnicy i  odbytnicy, które są powiązane z niepowodzeniem leczenia, któremu można zaradzić w sposób radykalny za pomocą operacji drugiego wglądu. Przedstawimy cechy kliniczne pierwotnej choroby, które pozwolą chirurgowi – onkologowi na najbardziej świadomy wybór pacjentów do skutecznej operacji drugiego wglądu. Dodatkowo przedstawimy bardziej skuteczne możliwości radykalnego leczenia raka okrężnicy i odbytnicy na sali operacyjnej w trakcie reoperacji. Przedstawimy operację cytoredukcyjną z peritonektomią w skojarzeniu z okołooperacyjną dootrzewnową chemioterapią w hipertermii jako nowy i bardziej skuteczny złożony plan leczenia pacjentów z  rakiem

surgical intervention occurred without special treatments; their surgical technology was limited to a more aggressive surgical extirpation of recurrent cancer. Oftentimes, recognition of progressive disease at the time of second look exploration was not followed by potentially curative surgical extirpation. Despite much discussion and multiple publications the indications for second look surgery have never been well defined. Wangensteen and colleagues suggested reoperation based on lymph node positivity at the time of primary colon or rectal resection. Minton sought to more effectively select his patients for second look by using a progressively rising CEA blood test. However, patients operated on for symptoms (rather than progressively rising CEA blood tests) had the same benefits at second look surgery. In both of these clinical experiments some patients were found to be disease-free (negative second look) and suffered from the morbidity and even an occasional mortality associated with repeat laparotomy. Also, in too many patients the disease had progressed to an unresectable state. The indications for second look did not select out those patients most likely to benefit from reoperative surgery. This manuscript seeks to identify the clinical parameters of a primary colorectal cancer that are associated with a pattern of treatment failure that can be definitively addressed with a second look surgery. We identify the clinical features of the primary disease process that will allow the cancer surgeon to most knowledgeably select patients for a successful second look surgery. In addition, we identify more effective treatment options for colorectal rectal cancer eradication in the operating room at the time of reoperation. The use of cytoreductive surgery with peritonectomy combined with perioperative hyperthermic chemotherapy are presented as a new and more effective combined management plan to be added to the cancer resection. Improved survival of a subset of patients is the goal of this revised approach in the surgical evolution of the management of colon and rectal cancer patients. A short history of second look surgery for colorectal cancer In 1948 Wangensteen initiated a new plan for improved management of intraabdominal


Nowe techniki reoperacji w operacjach drugiego wglądu

okrężnicy i odbytnicy. Celem tej strategii powtórnego leczenia operacyjnego jest wydłużenie czasu przeżycia podgrupy pacjentów w ramach ewolucji leczenia pacjentów z  rakiem okrężnicy i odbytnicy. Krótki rys historyczny operacji drugiego wglądu w leczeniu raka okrężnicy i odbytnicy W roku 1948 Wangensteen opracował nowy plan, którego celem była poprawa leczenia nowotworów jamy brzusznej (9). Wyszedł on z założenia, że leczenie operacyjne jest jedyną skuteczną strategią pozwalającą na wyleczenie pacjentów z  pierwotnym rakiem przewodu pokarmowego, w związku z czym w celu usunięcia izolowanych miejsc progresji choroby można posłużyć się bardziej radykalnym leczeniem operacyjnym. Według niego obecność dodatnich węzłów chłonnych w  trakcie pierwotnej resekcji nowotworu była wskazaniem do zastosowania systematycznego planu reoperacji. Autor wykonywał powtórną eksplorację chirurgiczną jamy brzusznej i miednicy co sześć do ośmiu miesięcy; ten schemat reoperacji stosowano w  regularnych odstępach czasu do momentu nie stwierdzenia nowotworu lub do czasu rozpoznania nowotworu nieoperacyjnego. Początkowo do reoperacji kwalifikowano wyłącznie bezobjawowych pacjentów, natomiast w  miarę ewolucji wyników klinicznych po reoperacji, do powtórnej operacji zaczęto kwalifikować także pacjentów z objawami choroby nawrotowej. W  tab. 1 podsumowano wyniki operacji drugiego wglądu w leczeniu raka okrężnicy po 20 latach gromadzenia danych. Z 36 pacjentów z dodatnim wynikiem operacji drugiego wglądu, sześcioro (17%) przeszło z kategorii dodatniej operacji drugiego wglądu do kategorii stanu wolnego od choroby. Z  47 pacjentów z  objawową chorobą, poddawanych operacji drugiego wglądu, u  siedmiorga (15%) dzięki reoperacji uzyskano długoterminowe przeżycie. Griffin i wsp. dokonali przeglądu danych z  operacji drugiego wglądu i  stwierdzili, że „uzyskano istotne przeżycie pacjentów w efekcie zastosowania strategii drugiego wglądu u pacjentów z rakiem okrężnicy. Te badania należy kontynuować i rozszerzyć” (8). Wysokie ryzyko operacji przynajmniej częściowo znosi korzyść z przejścia pacjenta z kategorii dodatniej operacji drugiego wglądu do

933

cancer (9). He reasoned that surgery was the only effective tool by which to cure primary gastrointestinal cancer; therefore more radical cancer surgery could be used to extirpate isolated sites of disease progression and thereby improve survival. He identified lymph node positive disease at the time of primary cancer resection as an indication for a systematic plan of reoperation. Every six to eight months surgical reexploration of the abdomen and pelvis was performed; this reoperation at regular intervals was scheduled until no cancer was found or until the disease was beyond surgical control. Initially, patients were only taken to surgery in an asymptomatic state; however as the clinical results from the reoperative treatment strategies evolved, patients with symptoms from recurrent disease were included in the series. Table 1 summarizes the results of second look surgery for colon cancer after 20 years of data accumulation. In 36 patients who had a positive second look, six patients (17%) were “converted” from a second look positive to a disease-free status. In 47 patients who had a symptomatic second look, seven patients (15%) were converted by reoperative surgery to longterm survival. In their review of these data from the second look approach, Griffin and colleagues concluded that “significant patient survival resulted from the second look approach in patients with cancer of the colon. This effort should be continued and extended” (8). These favorable data regarding patients “converted” from a positive second look to longterm survival were offset, at least in part, by the large operative risk. Extensive surgical procedures to remove recurrent disease led to an operative mortality of 17% in the patients who had a positive second look. Also in the patients with the symptomatic second look there was a 15% operative mortality. In interpreting these formidable mortality statistics, it must be pointed out that this high operative mortality occurred in patients identified as having progressive disease. These patients would presumably have gone on to die of this disease in the near future. However, their lives were cut short as a result of the operative mortality. Perhaps most damaging to the concept of a planned second look were the two patients (3.2%) who died postoperatively after a negative exploration. These patients dying with a


934

P. H. Sugarbaker

Tabela 1. Wyniki operacji drugiego wglądu w raku okrężnicy po 20 latach gromadzenia danych (przedrukowano z pozycji 6 za pozwoleniem) Table 1. Second look surgery in patients with cancer of the colon (reprinted from Reference 6 with permission)

Liczba pacjentów / number of patients Zgony śródoperacyjne / operative deaths Nawrotowy nowotwór / recurrent cancer† Pacjent żyje, w dobrym stanie, ostatnia operacja ujemna / living and well, last look negative Pacjent żyje, w dobrym stanie, ostatnia operacja dodatnia / living and well, last look positive Pacjent żyje z resztkową chorobą / living with residual Zgon z innego powodu niż choroba nowotworowa / dead from other than cancer Wszyscy przeklasyfikowani pacjenci / total converted

36 6-17% 24-67% 4

Operacja po wystąpieniu objawów / Symptomatic look 47 7-15% 33-70% 4

-

0

3

1

0

0

10

2

0

-

6-17%

7-15%

Ujemna operacja drugiego wglądu / Second-look negative 62 2-3,2%* 12-19% 41

Dodatnia operacja drugiego wglądu / Second-look positive

* Jeden pacjent miał resztkowy nowotwór i zmarł podczas piątej operacji / One patient had residual cancer and died at fifth look † Uznani za niepowodzenie leczenia w grupie ujemnej operacji / Considered failures in negative-look group

kategorii długotrwałego przeżycia. Rozległe zabiegi chirurgiczne mające na celu usunięcie nawrotowej choroby wiążą się z okołooperacyjną umieralnością wynoszącą 17% u pacjentów z dodatnią operacją drugiego wglądu. Dodatkowo, u objawowych pacjentów poddawanych operacji drugiego wglądu stwierdzono 15% umieralność okołooperacyjną. Przy interpretacji tej budzącej grozę statystyki należy wziąć pod uwagę fakt, że ta wysoka umieralność operacyjna występowała u pacjentów ze stwierdzoną progresją choroby. Ci pacjenci prawdopodobnie i  tak umarliby z  powodu choroby podstawowej w niedalekiej przyszłości, jednakże ich życie uległo skróceniu na skutek umieralności okołooperacyjnej. Być może najbardziej niekorzystna dla idei planowej operacji drugiego wglądu była śmierć dwojga pacjentów (3,2%) po operacji z  wynikiem negatywnym. Pacjenci ci, którzy umarli, pomimo ujemnego wyniku operacji drugiego wglądu, bez zastosowania tego agresywnego podejścia operacyjnego, mogli mieć przed sobą wiele lat życia. W połowie lat siedemdziesiątych XX wieku, Peter Bent Brigham Hospital i  Mallory Gastrointestinal Laboratory zawiązały współpracę mającą na celu znalezienie związku klinicznego między antygenem rakowo-płodowym (CEA) a historią naturalną operowanych pacjentów z rakiem okrężnicy i odbytnicy. Sugarbaker i wsp. stwierdzili, że seryjne oznaczenia

negative second look may have been long-term survivors in the absence of this aggressive surgical treatment strategy. In the mid-1970s a collaborative effort of the Peter Bent Brigham Hospital and the Mallory Gastrointestinal Laboratory searched for clinical relationships between the carcinoembryonic antigen (CEA) and the natural history of surgically treated colorectal cancer. Sugarbaker and colleagues determined that serial carcinoembryonic antigen assays determined at 3 monthly intervals after a colon or rectal cancer resection would detect occult recurrent disease approximately 6 months prior to clinical signs and symptoms (10). These results led to a clinical study to use CEA as a surveillance test for recurrent colon or rectal cancer after a potentially curative resection. Steele and colleagues reported on a prospective study of 75 patients who had CEA assays performed at approximately 2-month intervals. Fifteen of 18 tumor recurrences were first diagnosed by increasing CEA values despite no other evidence of progressive disease. In 4 of these 15 patients complete resection of recurrent cancer with a potential for cure was reported. Long-term follow-up of the total number of patients “converted” from recurrent disease to long-term survival was not available (11). Attiyeh and Stearns collected data on 32 patients who underwent second look surgery for “a significant CEA elevation” following a


Nowe techniki reoperacji w operacjach drugiego wglądu

antygenu rakowo-płodowego wykonywane w 3-miesięcznych okresach po resekcji okrężnicy lub odbytnicy mogą pozwolić na wykrycie ukrytej choroby nawrotowej około 6 mies. przed wystąpieniem objawów przedmiotowych i podmiotowych choroby (10). Te wyniki były podstawą dla przeprowadzenia badania klinicznego, w którym stosowano CEA jako badanie przesiewowe pod kątem nawrotowego raka okrężnicy lub odbytnicy po potencjalnie radykalnej resekcji nowotworu. Steele i wsp. podali wyniki prospektywnego badania przeprowadzonego u 75 pacjentów, u których oznaczenia CEA wykonywano w odstępach około 2 mies. Piętnaście z  18 przypadków nawrotu nowotworu rozpoznano na podstawie wzrostu stężenia CEA, pomimo braku innych cech progresji choroby. U  4 z  tych 15 pacjentów wykonano potencjalnie radykalną, kompletną resekcję nawrotowego nowotworu. Niestety, nie przeprowadzono długotrwałej obserwacji pacjentów pod kątem zmiany kategorii z nawrotowej choroby na odległe przeżycie (11). Attiyeh i Stearns zgromadzili dane dotyczące 32 pacjentów, których poddano operacji drugiego wglądu na podstawie „istotnego wzrostu stężenia CEA” po radykalnej resekcji raka gruczołowego jelita grubego (12). W pracy nie podano całkowitej liczby pacjentów, wśród których wykryto 32 przypadki wzrostu stężenia CEA. U tych 32 pacjentów wykonano 37 operacji eksploracji, wykonując 16 z 37 (43%) potencjalnie radykalnych resekcji. Ponownie w pracy nie podano liczby pacjentów, u których doszło do zmiany kategorii z nawrotowej choroby na odległe przeżycie. Być może najbardziej wiarygodne dane dotyczące możliwych korzyści z operacji drugiego wglądu u pacjentów z rakiem okrężnicy i  odbytnicy pochodzą z  prospektywnej oceny tej strategii opublikowanej w  1985 roku (7). Minton i wsp. przeprowadzili wieloośrodkowe badanie z  udziałem 400 pacjentów operowanych w 31 różnych instytucjach. W pracy podkreślono istotność tego, żeby chirurg wykonujący operację drugiego wglądu miał dobre doświadczenie w reoperacjach. Wśród tych 400 pacjentów 43 zakwalifikowano do reoperacji na podstawie wzrostu stężenia antygenu rakowo-płodowego, a 32 na podstawie objawów. W okresie 5 lat obserwacji po operacji drugiego wglądu 22 z 75 pacjentów (29%) było wolnych od choroby. W efekcie przeprowadzonego badania autorzy zalecają skrupulatną obser-

935

curative resection for adenocarcinoma of the large bowel (12). The total number of patients from which these 32 with a rising CEA blood test were selected is not given in the manuscript. These 32 patients had 37 exploratory procedures with 16 of 37 (43%) potentially curative resections. Again, the number of patients “converted” from recurrent disease to long-term survival was not available from this manuscript. Perhaps the most reliable data regarding the possible benefits of second look surgery in colorectal cancer patients comes from the prospective evaluation of this strategy reported in 1985 (7). Minton and colleagues initiated a multi-institutional study of 400 patients operated on at 31 different institutions. His manuscript emphasizes that the surgeons performing the second look procedure had advanced training in reoperative surgery. These 400 patients had 43 carcinoembryonic antigendirected reoperations and 32 symptomatic second look reoperations. At 5 years following the second look, 22 of 75 patients (29%) remained disease-free at 5 years. Minton and colleagues, as a result of their study, recommended meticulous surveillance of Dukes stage C2 cancer following primary colorectal cancer resection, CEA determinations at 1- to 2-month intervals postoperatively, and reoperation before the serial CEA test exceeded 11 ng/ml. As a result of this and other efforts to use postoperative monitoring of CEA in patients at high risk for recurrence of colon and rectal cancer, a standard of practice has evolved in patients surgically treated for colorectal cancer. If a progressive rise in the CEA blood test occurs, patients should undergo reoperation if radiologic tests show that the elevated CEA determination occurs in the absence of systemic disease or unresectable disease in the abdomen or pelvis. Minton and colleagues should be credited with establishing a new standard of care for the follow-up of colorectal cancer patients. Goldberg and workers pooled data in a prospective follow-up of 1247 patients with resected stage 2 or stage 3 colon cancer (13). 548 patients had recurrence of colon cancer and second look surgery was attempted in 222 patients (41%). In 109 patients (20%) potentially curative surgery resulted. In patients who came to curative intent second look surgery, recurrent disease was identified by ra-


936

P. H. Sugarbaker

wację pacjentów z rakiem w stadium zaawansowania C2 według klasyfikacji Dukesa po pierwotnej resekcji raka okrężnicy i odbytnicy, oznaczenia CEA w odstępach 1 lub 2 mies. po operacji, reoperację przed osiągnięciem stężenia CEA 11 ng/ml w seryjnych oznaczeniach. W konsekwencji tych i innych starań w celu zastosowania pooperacyjnego oznaczania CEA u  pacjentów będących w  grupie wysokiego ryzyka nawrotu raka okrężnicy i  odbytnicy zmianie uległa standardowa praktyka u pacjentów poddawanych leczeniu chirurgicznemu z powodu raka okrężnicy i odbytnicy. W przypadku stwierdzenia postępującego wzrostu stężenia CEA we krwi, pacjentów należy poddać reoperacji, jeżeli badania obrazowe pokazują, że wzrost stężenia CEA występuje przy braku choroby układowej i  choroby nieoperacyjnej w obrębie jamy brzusznej i miednicy. Zasługa za ustanowienie nowego standardu postępowania w obserwacji pacjentów z rakiem okrężnicy i odbytnicy należy się Mintonowi i wsp. Goldberg i wsp. połączyli dane w prospektywnej obserwacji 1247 pacjentów z usuniętym rakiem okrężnicy w stadium zaawansowania 2 lub 3 (13). Nawrót raka okrężnicy miało 548 pacjentów, a próbę operacji drugiego wglądu podjęto u 222 pacjentów (41%). U 109 pacjentów (20%) wykonano potencjalnie radykalną operację. U  pacjentów, u  których wykonano operację drugiego wglądu z zamiarem leczenia radykalnego, chorobę nawrotową stwierdzono w radiologicznej obserwacji u 36 pacjentów, na podstawie seryjnych pomiarów CEA u 41 pacjentów, a objawów u 27 pacjentów. Pięcioletnie przeżycie wolne od choroby u  tych 109 pacjentów wyniosło 23%. Umieralność z powodów operacyjnych wyniosła 2%. Autorzy pracy podsumowali, że badania w okresie obserwacji pooperacyjnej pacjentów z  rakiem okrężnicy mogą pozwolić na wykrycie choroby nawrotowej u niektórych z nich, a operacja drugiego wglądu może doprowadzić do uzyskania długotrwałego przeżycia wolnego od choroby. Patobiologia nawrotu raka okrężnicy i odbytnicy po resekcji chirurgicznej Nie ma wątpliwości, że strategia operacji drugiego wglądu zainicjowana przez Wangensteena ustanowiła nowy paradygmat w reoperacji pacjentów z rakiem okrężnicy i odbytnicy. Dodatkowo, miejsca występowania nawrotów nowotworu w sposób skrupulatny zestawione

diologic follow-up in 36 patients, serial CEA tests in 41 patients, and symptoms in 27 patients. The 5-year disease-free survival of these 109 patients was 23%. The surgical mortality was 2%. These authors concluded that postoperative follow-up testing of patients with colon cancer may identify recurrent disease in some, and that the second look surgery can result in a long-term disease-free survival. Pathobiology of colorectal cancer recurrence after surgical resection There can be no doubt that the second look approach initiated by Wangensteen established a new paradigm for a reoperative approach to patients with colorectal cancer. Also, the data on sites of recurrence carefully collected by this group has had a profound effect upon the surgical technology used for primary colorectal cancer resection. Gunderson and Sosin reported the anatomic sites of surgical treatment failure that were identified at the time of reoperation in 74 patients (14). They report that distant metastases alone was uncommon (8%) but occurred as a component of treatment failure in 50% of the group. Local failure or regional lymph node metastases occurred in 48% of patients as the only site of surgical treatment failure. In 92% local failure occurred by itself or occurred in combination with distant metastases. Gunderson’s et Sosin data established that local-regional surgical treatment failure was a significant part of the natural history of colorectal cancer. In a historically important manuscript that had an influence on surgical technology for colorectal cancer resection, Lofgren, Waugh and Dockerty examined the pattern of surgical treatment failure in a special group of 47 patients. These patients had a local-regional recurrent disease but were lymph node negative within the primary cancer specimen (15). They reasoned that a mechanism of treatment failure other than lymph node metastases must have caused recurrent disease in these patients. Forty-one of these 47 recurrences were within the operative field and adjacent to or involved the suture line. They reasoned, and this was a novel explanation in 1957, that cancer cells from the primary tumor were left behind and disseminated by the surgeon at the time of removal of the primary lesion. Prior to this publication colorectal cancer recurrence


Nowe techniki reoperacji w operacjach drugiego wglądu

przez tę grupę wywarły znaczący wpływ na technikę operacyjną wykorzystywaną w pierwotnej resekcji raka okrężnicy i  odbytnicy. Gunderson i Sosin opisali miejsca anatomiczne występowania niepowodzenia leczenia operacyjnego, które stwierdzono w  trakcie reoperacji u 74 pacjentów (14). Autorzy podali, że same odległe przerzuty występowały niezbyt często (8%), natomiast stanowiły element niepowodzenia leczenia u 50% pacjentów z badanej grupy. Lokalne niepowodzenie lub przerzuty w regionalnych węzłach chłonnych, jako jedyne miejsce niepowodzenia leczenia operacyjnego, stwierdzono u  48% pacjentów. U 92% pacjentów lokalne niepowodzenie wystąpiło samo lub w  skojarzeniu z  odległymi przerzutami. Wyniki uzyskane przez Gundersona pokazują, że lokoregionalne niepowodzenie leczenia operacyjnego stanowi znaczący element historii naturalnej raka okrężnicy i odbytnicy. W historycznie ważnej pracy, która wywarła wpływ na technikę operacyjną w leczeniu raka okrężnicy i  odbytnicy, Lofgren i  wsp. zbadali schemat niepowodzenia leczenia operacyjnego w  szczególnej grupie obejmującej 47 pacjentów. Ci pacjenci mieli lokoregionalny nawrót choroby, ale mieli ujemne węzły chłonne (oceniane podczas operacji pierwotnej) (15). Autorzy założyli, że mechanizm niepowodzenia leczenia inny niż przerzuty w węzłach chłonnych musiał polegać na nawrocie choroby u tych pacjentów. Czterdzieści jeden z tych 47 przypadków nawrotu choroby wystąpiło w  obrębie pola operacyjnego, w miejscu sąsiadującym z miejscem szycia lub w  obrębie tego miejsca. Autorzy założyli, a  było to nowatorskie rozumowanie w  roku 1957, że chirurg w trakcie usuwania pierwotnej zmiany zostawił komórki nowotworowe z pierwotnego nowotworu i doprowadził do ich rozsiewu. Przed pojawieniem się tej publikacji uważano, że nawrót nowotworu jest spowodowany rozsiewem komórek nowotworowych drogą naczyń krwionośnych lub limfatycznych. Te badania nad niepowodzeniem leczenia operacyjnego doprowadziły do opracowania techniki izolacji bezdotykowej i bardziej nowoczesnego założenia całkowitej resekcji mezorektum (16, 17). Jak przedstawiono na ryc. 1, nawrót raka okrężnicy i odbytnicy może być wynikiem rozsiewu komórek nowotworowych drogą naczyń krwionośnych, zazwyczaj do wątroby, rozsiewu

937

was thought to be limited to hematogenous and lymphatic dissemination. These studies of surgical treatment failure led to the concepts of no touch isolation technique and the more modern concept of total mesorectal excision (16, 17). As shown in fig. 1, colorectal rectal cancer recurrence can be attributed to hematogenous dissemination, usually to the liver, intracoelomic dissemination at the resection site as local recurrence or within the peritoneal cavity as carcinomatosis. Progression of lymph nodal disease causing para-aortic lymph node metastases is an unusual pattern of dissemination. As indicated by the ring diagram these mechanisms of treatment failure can occur in isolation or in combination (18). There can be no doubt as a result of data accumulated at the time of second look surgery, that local recurrence and peritoneal seeding are important anatomic sites of disease progression of surgically-treated colon and rectal cancer. Sugarbaker and coworkers suggested that peritoneal carcinomatosis and local failure are caused by the same mechanism (19). Seeding of cancer cells from the primary malignancy is an unfortunate but common occurrence with the cancer resection. Free intracoelomic cancer cells can result from surgical trauma to the primary tumor, blood or lymph contaminated by cancer cells being spilled into the resection site or free peritoneal cavity, or from cancer cells disseminated prior to or at the time of cancer resection from full thickness invasion of the bowel wall. These spilled cancer cells can accumulate at the resection site usually in high density and result in local recurrence. They can accumulate at lower density at distant sites within the peritoneal cavity as peritoneal carcinomatosis. For example, in a rectal cancer the hollow of the sacrum would be favored by gravity for accumulation of the largest number of cancer cells. Consequently, if the primary rectal cancer is traumatized a large proportion of patients will suffer a local recurrence. The confines of the pelvis make exposure difficult so that surgical trauma to the primary cancer is a great danger. The traumatized primary cancer may only lose a few cells but they would be expected to stick, implant, and then vascularize within the adjacent tissues. By this theory the resection site of a cancer is at great risk for progressive disease. However, not all the cancer cells dis-


938

P. H. Sugarbaker

wewnątrz okrężnicy w  miejscu resekcji jako lokalny nawrót nowotworu lub w obrębie jamy otrzewnej jako zrakowacenie. Rzadką przyczyną rozsiewu nowotworu jest progresja zajęcia węzłów chłonnych z występowaniem przerzutów nowotworu w  okołoaortalnych węzłach chłonnych. Jak wskazuje rycina, te mechanizmy niepowodzenia leczenia mogą występować w  sposób izolowany lub w  połączeniu (18). Dane uzyskane w  trakcie operacji drugiego wglądu wskazują bez wątpienia, że lokalny nawrót nowotworu i rozsiew nowotworu w jamie otrzewnej są istotnymi miejscami anatomicznymi progresji choroby po leczeniu operacyjnym raka okrężnicy i odbytnicy. Sugarbaker sugerował, że zrakowacenie otrzewnej i miejscowe niepowodzenie leczenia występują w  tym samym mechanizmie (19). Rozsiew komórek nowotworowych z nowotworu pierwotnego jest nieszczęśliwym, aczkolwiek często stwierdzanym objawem ubocznym resekcji nowotworu. Luźne komórki nowotworowe w obrębie okrężnicy mogą być wynikiem urazu operacyjnego pierwotnego nowotworu, zanieczyszczania krwi lub limfy komórkami nowotworowymi uwolnionymi do miejsca resekcji lub wolnej jamy otrzewnej, lub komórek nowotworowych uwolnionym przed resekcją nowotworu lub w jej trakcie na skutek naciekania pełnej grubości ściany jelita. Te luźne komórki nowotworowe mogą gromadzić się w miejscu resekcji, zazwyczaj w dużej liczbie, i prowadzić do lokalnego nawrotu nowotworu. Mogą gromadzić się w mniejszej liczbie w miejscach oddalonych od pierwotnego nowotworu, dając zrakowacenie otrzewnej. Na przykład w przypadku raka odbytnicy, z powodów grawitacyjnych najczęstszym miejscem nagromadzenia komórek nowotworowych jest okolica krzyżowa. W konsekwencji, w przypadku naruszenia pierwotnego raka odbytnicy u dużego odsetka pacjentów dojdzie do lokalnego nawrotu nowotworu. Zamknięta przestrzeń miednicy utrudnia odpowiednie wyłonienie operowanego miejsca, w związku z czym uraz operacyjny pierwotnego nowotworu stanowi duże zagrożenie. Na skutek naruszenia pierwotnego nowotworu może dojść do uwolnienia jedynie kilku komórek nowotworowych, ale mogą się one przyczepić do przylegających tkanek, wszczepić, a  następnie ulec waskularyzacji. W teorii miejsce resekcji nowotworu jest miejscem najczęstszego występowania postępującej choroby.

Ryc. 1. Schemat przedstawiający, że przerzuty występujące drogą krwionośną i rozsiew nowotworu mogą występować jako izolowane zjawiska lub występować równocześnie wraz z innymi miejscami niepowodzenia operacyjnego. Duża liczba nagromadzonych komórek nowotworowych prowadzi do wystąpienia warstwowego nowotworu, mała liczba w pewnej odległości od pierwotnego nowotworu do zrakowacenia otrzewnej (przedrukowano z pozycji 18 za pozwoleniem) Fig. 1. Ring diagram shows that hematogenous metastases and cancer seeding can occur in isolation or in combination with other sites of surgical treatment failure. High density seeding at the resection site causes a layering of cancer; low density seeding at a distance results in peritoneal carcinomatosis. (Reprinted from Reference 18 with permission)

seminated from the primary malignancy must implant locally. Some may gain access to the free peritoneal cavity. Cancer cells within intraperitoneal blood clot will later be organized as recurrences within abdominal adhesions. Free cancer cells will move along with peritoneal fluid to distant sites such as the pelvis, beneath the right hemidiaphragm, or in the left paracolic sulcus. With small amounts of intraperitoneal fluid, peritoneal seeding proximal to the resection site is expected. With larger amounts of ascites fluid or with mucinous cancer cells, distant spread of carcinomatosis will occur. Cancer cells may enter the portal venous system and cause liver metastases. However, cancer cells present within venous blood spilled at the time of primary cancer resection may find their way into the free peritoneal cavity. These free cancer cells may cause resection site recurrence or carcinomatosis.


Nowe techniki reoperacji w operacjach drugiego wglądu

Jednakże nie wszystkie komórki nowotworowe uwolnione z  pierwotnego nowotworu muszą ulec lokalnemu wszczepieniu. Niektóre mogą uzyskać dostęp do wolnej jamy otrzewnej. Komórki nowotworowe znajdujące się w  obrębie wewnątrzotrzewnowego zakrzepu krwi ulegną później organizacji jako zrosty w jamie brzusznej. Wolne komórki nowotworowe będą przemieszczały się wraz z płynem otrzewnowym do odległych miejsc, takich jak miednica, miejsca pod prawą kopułą przepony lub w  lewej bruździe przyokrężniczej. Przy małej objętości płynu w jamie otrzewnej należy oczekiwać rozsiewu komórek nowotworowych w jamie otrzewnej proksymalnie w stosunku do miejsca resekcji. Przy większej objętości płynu, w wodobrzuszu, lub w przypadku komórek raka śluzotwórczego, dojdzie do wystąpienia odległego zrakowacenia. Komórki nowotworowe mogą przedostać się do układu żyły wrotnej i powodować przerzuty w wątrobie. Jednakże komórki nowotworowe uwolnione do krwi żylnej w trakcie pierwotnej resekcji nowotworu mogą przedostać się także do wolnej jamy otrzewnej. Te wolne komórki nowotworowe mogą prowadzić do wystąpienia nawrotu choroby w miejscu resekcji lub zrakowacenia. Nowe możliwości leczenia w operacji drugiego wglądu W efekcie postępu technicznego w leczeniu przerzutów drogą naczyń krwionośnych i lokoregionalnego szerzenia się raka okrężnicy i  odbytnicy, szansa na powodzenie operacji drugiego wglądu jest obecnie znacznie większa niż w przeszłości. Techniki operacyjne resekcji przerzutów raka okrężnicy i odbytnicy w wątrobie uległy ewolucji w ciągu ostatnich dwóch dziesięcioleci: usuwa się przerzuty w wątrobie, jeżeli operacja wątroby może sprawić, że pacjent będzie wolny od choroby, przy minimalnym ryzyku powikłań i umieralności okołooperacyjnej (20). Dodatkowo, pojawiły się techniki operacyjne leczenia lokalnego nawrotu nowotworu oraz rozsiewu nowotworu w otrzewnej, w  jamie brzusznej i  miednicy. Resekcja trzewi, zabiegi peritonektomii oraz dootrzewnowa chemioterapia w  hipertermii są możliwościami leczenia, które mogą okazać się skuteczne u nawet 50% pacjentów ze zrakowaceniem (21). Obecnie zaleca się rozszerzoną resekcję węzłów chłonnych w celu usunięcia wszystkich

939

New treatment options available for second look surgery As a result of technological advances in managing the hematogenous metastases and local-regional spread of colon and rectal cancer, second look surgery now has a much greater likelihood of success than in the past. The surgical technology for liver resection of colorectal metastases has evolved over the last two decades; liver secondaries are resected if the patient can be made clinically disease-free by liver surgery with minimal morbidity and almost no mortality (20). Also, surgical technologies for managing local recurrence and peritoneal seeding within the abdomen and pelvis have become available. Visceral resections, peritonectomy procedures, and hyperthermic intraperitoneal chemotherapy offers a treatment option that may be successful in as many as 50% of patients with carcinomatosis (21). Extended lymph node dissections so that all possible sites for lymphatic dissemination from colon or rectal cancer are now advocated (22). Although segmental resections of a colon cancer may have been popular a decade ago, new data strongly supports the surgical removal of all regional lymph nodes that drain the primary cancer. Countless lymphatic channels must be transected in a colon or rectal cancer resection. Cancer cells in lymphatic channels may be lost into the abdominal or pelvic space. A logical conclusion from this hypothesis is that local recurrence is more frequent in patients with colorectal cancers and lymph node metastases (23). In reoperative surgery wide dissection of the colorectal mesentery to the superior mesenteric artery and vein on the right or aorta on the left is indicated. New indications for second look surgery The new concept in colorectal cancer resection demands complete clearance of the primary malignancy and total containment of the malignant process during the colon or rectal cancer resection (24). Unfortunately, there are groups of patients who will fail even the most knowledgeable and skillful efforts to deal definitively with the primary cancer. Also, some patients (approximately 20%) will show peritoneal dissemination of the primary cancer at


940

P. H. Sugarbaker

możliwych miejsc występowania rozsiewu raka okrężnicy i odbytnicy drogą limfatyczną (22). Chociaż segmentalna resekcja raka okrężnicy mogła być popularną techniką dziesięć lat temu, nowe dane jednoznacznie potwierdzają zasadność usuwania operacyjnego wszystkich regionalnych węzłów chłonnych w  obszarze drenażu pierwotnego nowotworu. Przy usuwaniu raka okrężnicy lub odbytnicy należy usunąć niezliczone kanały limfatyczne. Komórki nowotworowe znajdujące się w kanałach limfatycznych mogą przedostawać się do jamy brzusznej lub miednicy. Logiczną konkluzją tej hipotezy jest założenie, że lokalny nawrót nowotworu występuje częściej u  pacjentów z rakiem okrężnicy i odbytnicy i przerzutami w  węzłach chłonnych (23). W  reoperacjach wskazane jest usuwanie krezki okrężnicy i odbytnicy do górnej tętnicy i żyły krezkowej po stronie prawej lub aorty po stronie lewej. Nowe wskazania do operacji drugiego wglądu Nowe podejście do operacji raka okrężnicy i  odbytnicy wymaga całkowitego usunięcia pierwotnego nowotworu i  całkowitego zamknięcia procesu nowotworowego w  trakcie resekcji raka okrężnicy lub odbytnicy (24). Niestety, w pewnych grupach pacjentów nawet najbardziej świadome i  technicznie sprawne wysiłki zmierzające do radykalnego usunięcia pierwotnego nowotworu skończą się niepowodzeniem. Dodatkowo u niektórych pacjentów (około 20%) występuje rozsiew nowotworu w otrzewnej w momencie rozpoznania pierwotnego nowotworu (25). Pacjentów będących w grupie wysokiego ryzyka rozsiewu nowotworu w  postaci nawrotu lokoregionalnego lub zrakowacenia otrzewnej można wyodrębnić poprzez skrupulatne badanie kliniczne pierwotnego raka oraz badanie histopatologiczne. Oczywiście, pacjenci z rozsiewem nowotworu w otrzewnej w momencie resekcji pierwotnego nowotworu będą wykazywali systematyczną progresję zrakowacenia. Pacjenci wysokiego ryzyka obejmują pacjentów z nowotworami T3 i  T4, nowotworami zajmującymi sąsiednie narządy, z ograniczonym rozsiewem do otrzewnej, z zajęciem jajników, z obecnością komórek nowotworowych w płynie otrzewnowym oraz nowotworami, które pękły w trakcie operacji. Dodatkowo wiadomo, że lokalny i regionalny nawrót raka występuje często u  pacjentów

the time of initial diagnosis (25). The patients who are at high risk for implantation of cancer seedlings either as local-regional recurrence or peritoneal carcinomatosis can be identified through a careful evaluation of the clinical presentation of the primary cancer and a study of the pathology report. Of course, patients who present with peritoneal dissemination at the time of primary cancer resection will consistently show progression of carcinomatosis. The high risk patients include T3 and T4 cancers, cancers with adjacent organ involvement, cancers with limited peritoneal seeding, cancers with ovarian involvement, cancers with positive peritoneal cytology, and cancers that are ruptured intraoperatively. Also, patients who have a perforation through the primary tumor are known to have a high incidence of local and regional cancer recurrence (25). Table 2 lists the patients at high risk for progression of localregional disease or peritoneal carcinomatosis. These patients can be identified as eligible for second look surgery from their clinical presentation and from their pathology reports in the absence of evidence of recurrent cancer. One requirement of colorectal cancer surgery currently not standard of practice should be added to primary cancer resection in order to thoroughly evaluate patients for this revised second look approach. A cytology of the anatomic site of the primary tumor (optimally a “touch prep”) should occur prior to a colorectal cancer resection. Also, a cytological study of the space beneath the right lobe of the liver and of the pelvis should occur. Finally, a cytological study of the whole abdomen following the completion of the colorectal cancer resection is important. Patients with cytologically positive colon or rectal cancer are at high risk for death from progressive disease (26). Implementation of a new second look treatment strategy With a group of colorectal cancer patients identified who are at high risk for local-regional recurrence and with a new and more effective local-regional treatment strategy available, a consistent application of second look surgery should be clinically tested. This renewed interest would include three groups of patients: 1) Patients at high risk for recurrence by surgical and pathologic findings, 2) patients in follow-up with symptoms or signs that sug-


Nowe techniki reoperacji w operacjach drugiego wglądu

z  pęknięciem pierwotnego nowotworu (25). W  tab. 2 wyszczególniono grupy pacjentów wysokiego ryzyka progresji lokoregionalnej choroby lub zrakowacenia otrzewnej. Tych pacjentów można zakwalifikować do operacji drugiego wglądu na podstawie obrazu klinicznego i  wyniku badania histopatologicznego przy braku cech nawrotowego nowotworu. Do standardowego postępowania w  raku okrężnicy i  odbytnicy, resekcji pierwotnego nowotworu, należy dodać jedną procedurę w celu dokładnej oceny pacjentów pod kątem celowości wykonania operacji drugiego wglądu. Przed resekcją należy wykonać badanie cytologiczne miejsca anatomicznego występowania pierwotnego nowotworu (optymalnie preparat dotykowy). Dodatkowo należy wykonać badanie cytologiczne przestrzeni pod prawym płatem wątroby oraz miednicy. Na koniec, ważne jest wykonanie badania cytologicznego całej jamy brzusznej po zakończeniu resekcji raka okrężnicy i odbytnicy. Pacjenci z cytologicznie dodatnim rakiem tych narządów mają najwyższe ryzyko zgonu z powodu progresji choroby (26). Zastosowanie nowej strategii leczenia drugiego wglądu Biorąc grupę pacjentów z rakiem okrężnicy i odbytnicy, u których występuje wysokie ryzyko lokoregionalnego nawrotu choroby oraz nową i skuteczniejszą strategię leczenia lokoregionalnego, należy poddać badaniom klinicznym konsekwentne zastosowanie strategii drugiego wglądu. Trzy grupy pacjentów są

941

gest disease progression, and 3) patients that show a progressive rise in CEA. However, in order to keep the morbidity and mortality with this reoperative surgery at a minimum, ineligibility requirements for this group of patients should be enumerated. Table 3 lists those patients who are not considered reasonable candidates for the revised second look strategy. Patients with more than three liver metastases or liver metastases that cannot be resected are ineligible. Of course, patients who have a poor performance or serious medical conditions and are not likely to survive the second look surgery should not be considered. Patients who have had a low rectal cancer with recurrence at the resection site are not good candidates for cytoreductive surgery and hyperthermic intraperitoneal chemotherapy and are poor candidates for reoperation (27). Of course, patients who have unresectable systemic disease (especially disease in the bone marrow or numerous pulmonary metastases) are not candidates for second look surgery. The modern radiologic technologies for detecting systemic disease should be used prior to embarking on a second look. This would include CT scan of the chest, abdomen and pelvis and PET scan. The final ineligibility requirement listed in tab. 3 concerns the interval between primary cancer resection and the second look. In patients at high risk for local-regional recurrence, the intervention should occur within 1 year of the primary cancer resection. This time limitation is an attempt for this clinical pathway to identify patients with disease recurrence that

Tabela 2. Pacjenci z pierwotnym rakiem okrężnicy i odbytnicy w grupie wysokiego ryzyka lokoregionalnego nawrotu nowotworu i zrakowacenia otrzewnej Table 2. Patients with primary colorectal cancer identified to be at high risk for local-regional recurrence and/or peritoneal carcinomatosis 1. Widoczne cechy zrakowacenia otrzewnej / visible evidence of peritoneal carcinomatosis 2. Torbiele jajników (histologicznie rak gruczołowy), przypuszczalnie wywodzące się z przewodu pokarmowego / ovarian cysts showing adenocarcinoma suggested to be of gastrointestinal origin 3. Dodatni wynik badania cytologicznego przed lub po resekcji nowotworu / positive cytology either before or after cancer resection 4. Zajęcie sąsiednich narządów lub przetoka pochodzenia nowotworowego / adjacent organ involvement or cancerinduced fistula 5. Niedrożność nowotworowa / obstructed cancer 6. Pęknięcie nowotworu / perforated cancer 7. Rak śluzotwórczy T3 / T3 mucinous cancer 8. Rak T4 / T4 cancer 9. Pęknięcie guza nowotworowego w trakcie resekcji / cancer mass ruptured with the resection 10. Dodatnie boczne marginesy cięcia chirurgicznego / positive lateral margins of excision


942

P. H. Sugarbaker

przedmiotem zainteresowania w tym kontekście: 1) pacjenci wysokiego ryzyka nawrotu choroby wyodrębnieni na podstawie obserwacji śródoperacyjnych i wyników badania histopatologicznego, 2) pacjenci z objawami przedmiotowymi lub podmiotowymi w  okresie obserwacji sugerującymi progresję choroby oraz 3) pacjenci z postępującym wzrostem stężenia CEA. Jednakże dla utrzymania powikłań i  umieralności okołooperacyjnej na minimalnym poziomie, należy sformułować kryteria dyskwalifikujące pacjentów z  reoperacji. W tab. 3 wymieniono pacjentów, którzy nie są racjonalnymi kandydatami do strategii operacji drugiego wglądu. Do operacji drugiego wglądu nie kwalifikują się pacjenci z co najmniej trzema przerzutami w  wątrobie lub przerzutami nieoperacyjnymi. Oczywiście, tej strategii nie należy także stosować u pacjentów w złym stanie ogólnym lub z poważnym schorzeniem somatycznym, którzy mogą nie przeżyć operacji drugiego wglądu. Dobrymi kandydatami do operacji cytoredukcyjnej i dootrzewnowej chemioterapii w  hipertermii nie są pacjenci z rakiem odbytnicy zlokalizowanym w dystalnej części odbytnicy, z  nawrotem nowotworu w miejscu resekcji, podobnie jak do ponownej operacji (27). Oczywiście kandydatami do operacji drugiego wglądu nie są pacjenci z nieoperacyjną chorobą układową (szczególnie chorobą zajmującą szpik kostny lub z licznymi przerzutami w płucach). Przed wykonaniem operacji drugiego wglądu należy zastosować nowoczesne techniki obrazowania w celu potwierdzenia lub wykluczenia choroby układowej, takie jak obrazowanie metodą TK klatki piersiowej, jamy brzusznej i miednicy oraz PET.

has a limited progression within the abdomen and pelvis. For those patients with peritoneal carcinomatosis it seeks to identify patients with a peritoneal cancer index of less than 10. There is no doubt that one of the most important requirements for success with cytoreductive surgery and hyperthermic intraperitoneal chemotherapy is a low peritoneal cancer index (28). There is some data regarding a timely second look surgery in colorectal cancer patients at high risk for local-regional recurrence (29). Elias and colleagues reported on 29 patients who had no radiologic evidence of recurrence of colon cancer who were taken back to the operating room because of the gross and microscopic findings at the time of primary colorectal cancer resection. The planned second look was within one year of the primary resection. In 55% of patients persistent adenocarcinoma was documented. In patients with documented disease at second look 9 of 16 patients were disease-free at 27 months median follow-up. These are encouraging preliminary data. Algorithm for revised second look surgery Prior to the second look surgery the patients would have radiologic tests to rule out systemic disease. CT scan of chest, abdomen and pelvis is suggested. Also, a PET scan is necessary. A colonoscopy to examine the entire colon looking for second primary tumors and suture line recurrence is a requirement. Figure 2 presents an algorithm for management of these patients who have limited carcinomatosis identified at the time of primary

Tabela 3. Kryteria dyskwalifikujące z operacji drugiego wglądu Table 3. Ineligibility requirements in patients considered for second look surgery Duże / major Przerzuty w wątrobie >2 / liver metastases >2 Stan sprawności >2 / performance status >2 Poważne schorzenie somatyczne / serious medical condition niewydolność nerek ze stężeniem kreatyniny >3 / renal failure with creatinine >3 niewydolność serca z frakcją wyrzutową <50% / cardiac failure with ejection fraction <50% niedożywienie / malnutrition Badanie obrazowe wykazało układową chorobę / radiologic study showing systemic disease Małe / minor Otyłość / obesity Rak dystalnego odcinka odbytnicy / low rectal cancer Niedrożność jelit spowodowana progresją nowotworu lub długi odstęp czasu między nawrotem nowotworu a wykonaniem operacji drugiego wglądu / intestinal obstruction from progressive cancer or a long interval between cancer recurrence and second look


Nowe techniki reoperacji w operacjach drugiego wglądu

Ostatnie kryterium dyskwalifikujące z operacji drugiego wglądu wymienione w  tab. 3 dotyczy odstępu czasowego między pierwotną resekcją nowotworu a operacją drugiego wglądu. U pacjentów będących w grupie wysokiego ryzyka lokoregionalnego nawrotu choroby, interwencję należy wykonać w ciągu jednego roku po pierwotnej resekcji nowotworu. Ten przedział czasowy jest stosowany w celu wyodrębnienia pacjentów z nawrotem choroby, którzy wykazują ograniczoną progresję nowotworu w obrębie jamy brzusznej i miednicy. W przypadku pacjentów ze zrakowaceniem otrzewnej, jest to próba wyodrębnienia pacjentów ze wskaźnikiem raka otrzewnej poniżej 10. Nie ma wątpliwości, że jednym z najważniejszych warunków skutecznej operacji cytoredukcyjnej i  dootrzewnowej chemioterapii w  hipertermii jest niski wskaźnik raka otrzewnej (28). Dysponujemy pewnymi danymi dotyczącymi wykonanej w odpowiednim czasie operacji drugiego wglądu u pacjentów z rakiem okrężnicy i odbytnicy będących w grupie wysokiego ryzyka lokoregionalnego nawrotu choroby (29). Elias i wsp. opisali 29 pacjentów, u których nie stwierdzono radiologicznych cech nawrotu raka okrężnicy, u których wykonano powtórną operację z  powodu zmian makroskopowych i  wyniku badania mikroskopowego w  czasie pierwotnej resekcji raka okrężnicy i odbytnicy. Planową operację drugiego wglądu wykonano w  ciągu roku od pierwotnej resekcji. U  55% pacjentów udokumentowano występowanie przetrwałego raka gruczołowego. Dziewięciu z  16 pacjentów z  udokumentowaną chorobą w trakcie operacji drugiego wglądu było wolnych od choroby w trakcie okresu obserwacji, którego mediana wynosiła 27 miesięcy. Te wstępne dane są zachęcające. Algorytm postępowania w przypadku operacji drugiego wglądu Przed wykonaniem operacji drugiego wglądu, u  wszystkich pacjentów należy wykonać badania radiologiczne w  celu wykluczenia choroby układowej. Sugerowane badania to obrazowanie metodą TK klatki piersiowej, jamy brzusznej i  miednicy. Dodatkowo, konieczne jest wykonanie badania PET. Wymagane jest wykonanie kolonoskopii w celu zbadania całej okrężnicy pod kątem ewentualnych innych pierwotnych nowotworów i  nawrotu w linii szycia.

943

colon or rectal cancer resection or those patients who, by a study of their clinical symptoms and signs and a review of their pathology report, indicate that they are at high risk for local and regional recurrence (30). The maximum time interval between primary colorectal cancer resection and the planned second look should be one year for this plan. Patients with CEA directed or symptomatic second look will have a rapid return to the OR when indicated. Note that patients with a negative second look will not have a simple “open and close” laparotomy. These patients after their full exploration will have a greater and lesser omentectomy, oophorectomy, and a hyperthermic intraperitoneal chemotherapy procedure (HIPEC). It is possible that a limited surgery plus HIPEC will reduce the number of late recurrences in patients with a negative second look. In patients who have a positive second look there will be cytoreductive surgery which would involve the necessary peritonectomy procedures and visceral resections (31). Following surgery to remove all visible evidence of disease, hyperthermic intraperitoneal chemotherapy would be performed (32). Evaluation of the revised second look The evaluation of this clinical project must be prospective and thorough. The primary endpoint for the study, which will require approximately 10 year follow-up, is the percent of patients converted from a positive second look to long-term survival. A secondary endpoint would be the percentage of patients who have a positive second look as compared to those who have a negative second look. A third endpoint is a comprehensive morbidity and mortality assessment of both positive and negative second look procedures. At the end of data accumulation a summary of the credits and debits of this approach using the revised second look surgery will become available (tab. 4). Timing of reoperative surgery, proactive or palliative A large proportion of health care costs occur within the last 6 months of life. For gastrointestinal cancer, recurrence within the abdomen and pelvis allowed to progress to intestinal


944

P. H. Sugarbaker

Na ryc. 2 przedstawiono algorytm postępowania z takimi pacjentami, u których w trakcie pierwotnej resekcji raka okrężnicy lub odbytnicy wykryto ograniczone zrakowacenie oraz pacjentów, u których objawy przedmiotowe i podmiotowe oraz wynik badania histopatologicznego wskazują, że są w grupie wysokiego ryzyka lokoregionalnego nawrotu choroby (30). W  tym planie maksymalny okres między pierwotną resekcją raka okrężnicy i odbytnicy a planową operacją drugiego wglądu powinien wynosić jeden rok. Pacjenci z decyzją o  wykonaniu operacji drugiego wglądu podjętą na podstawie rosnącego stężenie CEA lub objawów klinicznych, powinni szybko mieć wykonaną operację drugiego wglądu. Należy pamiętać, że pacjenci z  ujemnym wynikiem operacji drugiego wglądu nie będą mieli prostej laparotomii typu „otwórz i zamknij”. Ci pacjenci, po wykonaniu pełnej eksploracji, będą mie-

obstruction, fistula or abscess brings about a clinical situation which requires extensive and expensive healthcare. Clear guidelines for reoperative colorectal cancer surgery to prevent this devastating clinical situation are not available. Can a reoperative surgical procedure add a reasonable length of good quality life? Which patients will profit from a surgical intervention and which patients should be told that further surgery is not an option? If a second or third look surgical intervention is beneficial when should it be performed? Early, before symptoms occur, or later after patients have lost gastrointestinal function? If the revised guidelines suggested in this manuscript for second look surgery are placed into practice, can we prevent local-regional failure in a significant proportion of patients? This group of patients at high risk for loss of local control may benefit in terms of quality of life and im-

Rak okrężnicy i odbytnicy po resekcji / resected colorectal cancer Wysokie ryzyko lokoregionalnego nawrotu / high risk for localregional recurrence

Obserwacja kliniczna: objawy przedmiotowe, podmiotowe, CEA i TK / clinical follow-up by symptoms and signs, CEA and CT

Planowa operacja drugiego wglądu / planned second look

Rosnące stężenie CEA / rusing CEA

Objawy przedmiotowe lub podmiotowe / symptoms or signs

Planowa operacja drugiego wglądu / planned second look

Operacja drugiego wglądu na podstawie CEA / CEA directed second look

Operacja drugiego wglądu na podstawie objawów / symptomatic second look

Reoperacja / reoperative surgery

Dodatnia, nowotwór nieoperacyjny / positive unresectable

Dodatnia, nowotwór operacyjny / positive sesectable

Ujemna / negative

Operacja paliatywna, układowa chemioterapia drugiej linii / paliative surgery, second line systemic chemotherapy

CRS i HIPEC / CRS and HIPEC

Resekcja sieci mniejszej i większej, resekcja jajnikó i HIPEC / omentectomy, oophorectomy and HIPEC

Ryc. 2. Algorytm planowej operacji drugiego wglądu u pacjentów wysokiego ryzyka lokoregionalnego nawrotu nowotworu. CEA – antygen rakowo-płodowy; CRS – operacja cytoredukcyjna; HIPEC – dootrzewnowa chemioterapia w hipertermii Fig. 2. Algorithm for a planned second look in patients at high risk for local-regional cancer recurrence. CEA – carcinoembryonic antigen; CRS – cytoreductive surgery; HIPEC – hyperthermic intraperitoneal chemotherapy


Nowe techniki reoperacji w operacjach drugiego wglądu

li wykonaną resekcję sieci większej i mniejszej, usunięcie jajników oraz zabieg dootrzewnowej chemioterapii w hipertermii (HIPEC). Istnieje możliwość, że ograniczona operacja plus HIPEC zmniejszą liczbę późnych nawrotów u pacjentów z ujemnym wynikiem operacji drugiego wglądu. U pacjentów z dodatnim wynikiem operacji drugiego wglądu jest wykonywana operacja cytoredukcyjna, która może obejmować niezbędne procedury peritonektomii i  resekcji trzewi (31). Po operacji przeprowadzanej w celu usunięcia całego widocznego nowotworu można zastosować dootrzewnową chemioterapię w hipertermii (32). Ocena rewizyjnej operacji drugiego wglądu Ocena tego projektu klinicznego musi być prospektywna i  szczegółowa. Pierwszorzędowym punktem końcowym dla takiego badania, które wymagałoby około dziesięcioletniego okresu obserwacji, byłby odsetek pacjentów przeklasyfikowanych z dodatniej operacji drugiego wglądu na pacjentów z  wieloletnim przeżyciem. Drugorzędowym punktem końcowym byłby odsetek pacjentów z dodatnią operacją drugiego wglądu, w porównaniu z pacjentami z  ujemną operacją drugiego wglądu. Trzeciorzędowym punktem końcowym byłaby szeroko zakrojona ocena powikłań i umieralności związanych z  dodatnimi i  ujemnymi operacjami drugiego wglądu. Pod koniec okresu gromadzenia danych możliwe będzie podsumowanie zalet i wad tej strategii z zastosowaniem rewizyjnej operacji drugiego wglądu (tab. 4).

945

proved survival by proactive early intervention rather than palliative surgery after symptoms of local-regional disease has occurred. Conclusions A new management plan for patients at high risk for intraabdominal colorectal cancer recurrence is suggested. The criteria by which to select patients for a second look is a high risk of local-regional recurrence of cancer. Accumulated data shows that early intervention results in a high likelihood of being converted from a second look positive group to a longterm survivor. New cytoreductive surgical techniques including peritonectomy and HIPEC will be used eradicate abdominal and pelvic recurrence. Also, improved techniques for management of limited liver metastases in combination with peritoneal carcinomatosis are appropriate. From this literature review the credits and debits for a revised second look approach to colorectal cancer were formulated. The major credit will be the proportion of patients converted from a positive second look to a long-term survivor. The debits will be morbidity and mortality of the second look for all patients and the cost of the interventions. Important will be morbidity and mortality of those patients who have a negative second look. A projected incidence of positive versus negative second look is 50%. A projected survival of patients with a positive second look converted to a disease-free status is 50% at five years.

Tabela 4. Punkty końcowe zmodyfikowanych wytycznych operacji drugiego wglądu Table 4. Endpoints of revised guidelines for second look surgery Zalety / Advantages 1. Odsetek pacjentów przeklasyfikowanych z nawrotu choroby do pięcioletniego przeżycia / percentage of patients “converted” from disease recurrence to five-year survival 2. Mediana czasu przeżycia pacjentów z dodatnią operacją drugiego wglądu, u których wykonano resekcję / median survival of patients with a positive second look who are resected 3. Mediana czasu przeżycia pacjentów z dodatnią operacją drugiego wglądu, z chorobą nieoperacyjną / median survival of patients with a positive second look who are unresectable

Wady / Faults 1. Odsetek pacjentów z ujemną operacją drugiego wglądu / percentage of patients with a negative second look 2. Powikłania i umieralność u pacjentów z ujemną operacją drugiego wglądu / morbidity and mortality of patients with a negative second look 3. Powikłania i umieralność u pacjentów z dodatnią operacją drugiego wglądu / morbidity and mortality of patients with a positive second look 4. Koszt reoperacji / cost of reoperative surgery 5. Koszt programu obserwacji / cost of follow-up program


946

P. H. Sugarbaker

Czas wykonywania reoperacji: próba leczenia radykalnego czy leczenie paliatywne Duży odsetek kosztów ochrony zdrowia przypada na ostatnie 6 mies. życia pacjenta. W przypadku nowotworów przewodu pokarmowego, nawrót nowotworu w obrębie jamy brzusznej i miednicy i jego późniejsza progresja prowadzą do niedrożności, występowania przetok lub ropni, co wymaga skomplikowanego i drogiego leczenia. Brak jednoznacznych wytycznych w kwestii reoperacji raka okrężnicy i odbytnicy, która zapobiegłaby występowaniu takich dramatycznych sytuacji klinicznych. Czy reoperacja pozwala na racjonalne wydłużenie dobrej jakości życia? Którzy pacjenci osiągną korzyści z interwencji chirurgicznej, a którym należy powiedzieć, że dalsza operacja nie jest możliwa? Jeżeli interwencja chirurgiczna drugiego lub trzeciego wglądu jest korzystna, to kiedy należy ją wykonywać? Na wczesnym etapie rozwoju nawrotowej choroby, przed wystąpieniem objawów, czy później, po wystąpieniu zaburzeń czynności przewodu pokarmowego? Jeżeli sugerowana w tym artykule modyfikacja wytycznych dotyczących operacji drugiego wglądu wejdzie w życie, czy pozwoli to zapobiec lokoregionalnemu niepowodzeniu leczenia u  istotnego odsetka pacjentów? Ta grupa pacjentów, których charakteryzuje wysokie ryzyko utraty lokalnej kontroli, może odnieść korzyść z takiej strategii postępowania pod względem jakości życia i  wydłużenia czasu przeżycia dzięki wczesnej interwencji wykonywanej z zamiarem radykalnego wyleczenia pacjenta, a nie z operacji paliatywnej, wykonywanej już po pojawieniu się objawów lokoregionalnej choroby.

Wnioski W tym artykule przedstawiono sugerowany nowy plan postępowania z  pacjentami będącymi w grupie wysokiego ryzyka nawrotu śródbrzusznego raka okrężnicy i odbytnicy. Przedstawiono kryteria pozwalające na wybranie pacjentów do operacji drugiego wglądu, związane z wysokim ryzykiem lokoregionalnego nawrotu nowotworu. Dostępne dane pokazują, że wczesna interwencja daje wysokie prawdopodobieństwo zmiany klasyfikacji pacjenta z dodatniej operacji drugiego wglądu na wieloletnie przeżycie. Można posłużyć się nowymi technikami operacji cytoredukcyjnej, obejmującymi peritonektomię i HIPEC w celu usunięcia nawrotu choroby w  obrębie jamy brzusznej i miednicy. Dodatkowo, lepsze techniki leczenia ograniczonych przerzutów w wątrobie w połączeniu ze zrakowaceniem otrzewnej są odpowiednie w takich przypadkach. Na podstawie przeglądu piśmiennictwa chirurgicznego wyodrębniono zalety i wady strategii operacji drugiego wglądu w przypadku raka okrężnicy i odbytnicy. Istotną zaletą jest odsetek pacjentów, w przypadku których doszło do zmiany klasyfikacji z  dodatniej operacji drugiego wglądu na odległe przeżycie. Wadą są powikłania i umieralność związane z operacją drugiego wglądu oraz koszt interwencji. Istotną kwestią są powikłania i umieralność wśród pacjentów z ujemną operacją drugiego wglądu. Przewidywany odsetek dodatnich i ujemnych operacji drugiego wglądu wynosi 50%. Przewidywany wskaźnik przeżycia pacjentów z dodatnią operacją drugiego wglądu, u  których doszło do zmiany klasyfikacji na stan wolny od choroby w ciągu 5 lat wynosi 50%.

Piśmiennictwo / References 1. Osteen RT, Guyton S, Steele G Jr et al.: Malignant intestinal obstruction. Surgery 1980; 87: 611-15. 2. Walsh HPJ, Schofield PF: Is laparotomy for small bowel obstruction justified in patients with previously treated malignancy? Br J Surg 1984; 71: 933-35. 3. Spears H, Petrelli NJ, Herrera L et al.: Treatment of bowel obstruction after operation for colorectal carcinoma. Am J Surg 1998; 155: 383-86. 4. Butler JA, Cameron BL, Morrow M et al.: Small bowel obstruction in patients with a prior history of cancer. Am J Surg 1991; 162: 624-28.

5. Gwin JL, Hoffman JP, Eisenberg BL: Surgical management of nonhepatic intra-abdominal recurrence of carcinoma of the colon. Dis Colon Rectum 1993; 36: 540-44. 6. Gilbertsen VA, Wangensteen OH: A summary of thirteen years’ experience with the second look program. Surg Gynecol Obstet 1962; 114: 43842. 7. Minton JP, Hoehn JL, Gerber DM et al.: Results of a 400-patient carcinoembryonic antigen secondlook colorectal cancer study. Cancer 1985; 55: 128490.


Nowe techniki reoperacji w operacjach drugiego wglądu

8. Griffen WO, Humphrey L, Sosin H: The prognosis and management of recurrent abdominal malignancies. Curr Probl Surg 1969; Apr: 1-43. 9. Wangensteen OH: Cancer of the colon and rectum; with special reference to earlier recognition of alimentary tract malignancy; secondary delayed re-entry of the abdomen in patients exhibiting lymph node involvement; subtotal primary excision of the colon; operation in obstruction. Wis Med J 1949; 48: 591-97. 10. Sugarbaker PH, Zamcheck N, Moore FD: Assessment of serial carcinoembryonic antigen (CEA) assays in postoperative detection of recurrent colorectal cancer. Cancer 1976; 38: 2310-15. 11. Steele G Jr, Zamcheck N, Wilson R et al.: Results of CEA-initiated second-look surgery for recurrent colon cancer. Am J Surg 1980; 139: 54448. 12. Attiyeh FF, Stearns MW Jr: Second-look laparotomy based on CEA elevations in colorectal cancer. Cancer 1981; 47: 2119-25. 13. Goldberg RM, Fleming TR, Tangen CM et al.: Surgery for recurrent colon cancer: Strategies for identifying resectable recurrence and success rates after resection. Ann Intern Med 1998; 129: 27-35. 14. Gunderson LL, Sosin H: Areas of failure found at reoperation (second or symptomatic look) following „curative surgery” for adenocarcinoma of the rectum. Clinicopathologic correlation and implications for adjuvant therapy. Cancer 1974; 34: 1278-92. 15. Lofgren EP, Waugh JM, Dockerty MB: Local recurrence of carcinoma after anterior resection of the rectum and the sigmoid. Arch Surg 1957; 74: 825-38. 16. Turnbull RB, Kyle K, Watson FR et al.: Cancer of the colon: The influence of the no-touch isolation technic on survival rates. Ann Surg 1967; 166: 42027. 17. Haugstvedt TK, Viste A, Eide GE et al.: Norwegian multicentre study of survival and prognostic factors in patients undergoing curative resection for gastric carcinoma. Br J Surg 1993; 80: 47578. 18. Sugarbaker PH, Gianola FJ, Speyer JL et al.: Prospective randomized trial of intravenous versus intraperitoneal 5 fluorouracil in patients with advanced primary colon or rectal cancer. Surgery 1985; 98: 414-21. 19. Sugarbaker PH: (Observations concerning cancer spread within the peritoneal cavity and concepts supporting an ordered pathophysiology. In: Sugarbaker PH, (ed.) Peritoneal Carcinomatosis: Principles of Management. Boston: Kluwer; 1996, pp. 79-100. 20. Alexander HR, Allegra CJ, Lawrence TS: Metastatic cancer to the liver. In: DeVita VT Jr, Hellman S, Rosenberg SA, (ed.) Cancer: Principles &

947

Practice of Oncology. 6th ed. Philadelphia: JB Lippincott; 2001, pp. 2690-2713. 21. Yan TD, Black D, Savady R et al.: Systematic review on the efficacy of cytoreductive surgery combined with perioperative intraperitoneal chemotherapy for peritoneal carcinomatosis from colorectal carcinoma. J Clin Oncol 2006; 24: 401119. 22. Swanson RS, Compton CC, Stewart AK et al.: The prognosis of T3N0 colon cancer is dependent on the number of lymph nodes examined. Ann Surg Oncol 2003; 10: 65. 23. Rich T, Gunderson LL, Galdabini J et al.: Clinical and pathologic factors influencing local failure after curative resection of carcinoma of the rectum and rectosigmoid. Cancer 1983; 52: 131727. 24. Sugarbaker PH: Successful management of microscopic residual disease in large bowel cancer. Cancer Chemother Pharmacol 1999; 43 Suppl: S1525. 25. Sugarbaker PH, Gunderson LL, Wittes RE: Colorectal cancer. In: DeVita VT Jr, Hellman S, Rosenberg SA, (ed.) Cancer: Principles and Practice of Oncology. Vol. 1, 2nd ed. Philadelphia: JB Lippincott; 1985, pp. 795-866. 26. Rekhraj S, Aziz O, Prabhudesai S et al.: Can intra-operative intraperitoneal free cancer cell detection techniques identify patients at higher recurrence risk following curative colorectal cancer resection: A meta-analysis. Ann Surg Oncol 2007; 15: 60-68. 27. da Silva RG, Sugarbaker PH: Analysis of prognostic factors in seventy patients having a complete cytoreduction plus perioperative intraperitoneal chemotherapy for carcinomatosis from colorectal cancer. J Am Coll Surg 2006; 203: 878-86. 28. Sugarbaker PH, Jablonski KA: Prognostic features of 51 colorectal and 130 appendiceal cancer patients with peritoneal carcinomatosis treated by cytoreductive surgery and intraperitoneal chemotherapy. Ann Surg 1995; 221: 124-32. 29. Elias D, Goere D, Di Pietrantonio D et al.: Results of systematic second-look surgery in pts at high risk of developing colorectal peritoneal carcinomatosis. Ann Surg 2008; 247: 445-50. 30. Sugarbaker PH: Monitoring after resection of upper and lower gastrointestinal cancer. In: Wanebo HJ, (ed.) Surgery for Gastrointestinal Cancer: A Multidisciplinary Approach. Philadelphia: Lippincott-Raven Publishers; 1997, pp. 87-95. 31. Sugarbaker PH: Peritonectomy procedures. Surg Oncol Clin N Am 2003; 12: 703-27. 32. Van der Speeten K, Stuart OA, Sugarbaker PH: Pharmacokinetics and pharmacodynamics of perioperative cancer chemotherapy in peritoneal surface malignancy. Cancer J 2009; 15: 216-24.

Pracę nadesłano: 15.04.2010 r. Adres do korespondencji: Washington Cancer Institute, 106 Irving St., NW, Suite 3900 Washington, DC 20010 USA


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2010, 82, 9, 948–957

Neuroanatomia miednicy mniejszej – istotny obszar w chirurgii resekcyjnego raka odbytnicy Neuroanatomy of the minor pelvis- significant area in the surgery of rectal carcinoma Piotr Richter, Jerzy Sałówka, Wojciech Nowak Z III Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej CM UJ w Krakowie (3rd Chair and Department of General Surgery, Collegium Medicum Jagiellonian University in Cracow) Kierownik: prof. dr hab. W. Nowak

Od wieków istnieją próby opracowania odpowiedniej strategii leczenia raka odbytnicy, jednak kluczowym elementem terapii jest nadal leczenie chirurgiczne zaproponowane przez Morgagniego w XVIII wieku. Opracowana następnie przez Dixona metoda przedniej resekcji odbytnicy, połączona z  całkowitym usunięciem mezorektum, uzupełniona leczeniem skojarzonym (radioterapia, chemioterapia), zapoczątkowała współczesną taktykę leczenia raka odbytnicy, której celem jest osiągnięcie doszczętności onkologicznej z zachowaniem kompleksu zwieraczy (1). Obecnie za standard leczenia onkologicznego raka odbytnicy uważa się zabieg chirurgiczny, uzupełniony (w zależności od stopnia zaawansowania i biologii guza) leczeniem skojarzonym (radioterapia, chemioterapia). Zabieg polega na usunięciu odbytnicy z guzem (z zachowaniem odpowiednich marginesów wolnych od nacieku nowotworowego – resekcja R0), wycięciu mezorektum wraz z naczyniami i węzłami chłonnymi. Dla guzów zlokalizowanych w górnej części odbytnicy zastosowanie znajduje przednia resekcja odbytnicy z częściowym wycięciem mezorektum (2). W przypadku guzów środkowej i dolnej części odbytnicy wykonuje się przednią niską resekcję z wycięciem tkanek mezorektum do poziomu mięśni dźwigaczy odbytu, a  ciągłość jelita odtwarza się zespalając proksymalną część jelita z  zachowanym fragmentem bańki odbytnicy lub na poziomie kanału odbytniczego (zespolenie ko-

For centuries, there are attempts to develop a  strategy of appropriate rectal carcinoma management. However, surgery remains the essential element of therapy, being proposed by Morgagni in the eighteenth century. The anterior rectal resection method established by Dixon, in addition to Total Mesorectal Excision (TME), supplemented by combined therapy (radiotherapy, chemotherapy) initiated modern rectal carcinoma management techniques, aimed at oncological radicalism with sphincter preservation (Sphincter Saving Procedure – SSP, Sphincter Sparing Surgery – SSS, Sphincter Preserving Surgery – SPS) (1). Surgical intervention is considered as the standard oncological therapeutic method in case of rectal carcinoma patients, supplemented by combined therapy (radiotherapy, chemotherapy), depending on the stage of the disease and biology of the tumor. Surgery consists in the excision of the rectum and tumor (maintained margins free of neoplastic infiltration – R0 resection), as well as mesorectum with its vessels and lymph nodes. In case of tumors localized in the upper part of the rectum, tumor specific mesorectal resection (TSME) is preferred (2). In case of tumors localized in the medial and inferior part of the rectum low anterior resections are performed, in addition to total mesorectal excisions. Intestinal continuity is restored after the anastomosis of the proximal intestinal segment with a fragment of the rectal ampulla or at the


Neuroanatomia miednicy mniejszej – istotny obszar w chirurgii resekcyjnego raka odbytnicy

loanalne) (3). Zawsze przestrzegana powinna być zaproponowana przez Healda i  Enkera technika wycięcia mezorektum, która pozwala na zachowanie nieuszkodzonej powięzi mezorektum (doszczętność onkologiczna) oraz pozostawienie nietkniętej powięzi Toldta przechodzącej w powięź przedkrzyżową (zachowanie pozaodbytniczego unerwienia narządów miednicy – Nerve-Sparing Techniqe). Jeżeli lokalizacja guza na to pozwala, zachowane zostają zwieracze odbytu, a ciągłość jelita odtwarza się zespoleniem pomiędzy odcinkami jelita wolnymi od nacieku nowotworowego przy zachowaniu wszystkich pozostałych zasad sztuki przy wykonaniu zespolenia (4). Najczęściej utracona zostaje część rezerwuarowa odbytnicy (zaoszczędza się różnej długości fragment bańki odbytnicy). Odtworzenie ciągłości jelita poprzez proste zespolenie okrężnicy z kikutem odbytnicy, jak również wytworzenie zbiornika neorektum (poprzez poprzeczną koloplastykę lub inne zbiorniki jelitowe), nie gwarantują pełnego powrotu czynności anorektum. Sugestia Dixona (promotora przedniej resekcji), iż zabieg nie ma wpływu na czynność zwieraczy okazała się być niesłuszną (5). Skojarzone leczenie onkologiczne raka odbytnicy wywiera również negatywny wpływ na czynność układu moczowo-płciowego. Zaburzenia pod postacią dysfunkcji pęcherza moczowego i zwieracza cewki moczowej (zaleganie, nietrzymanie moczu) oraz zaburzenia sfery funkcjonowania seksualnego zarówno u kobiet, jak i  mężczyzn (impotencja, brak ejakulacji, wsteczna ejakulacja, brak orgazmu) mogą być następstwem operacji, zwłaszcza w przypadku guzów dolnej części odbytnicy. Podawany odsetek tego typu powikłań pooperacyjnych waha się w szerokim zakresie od 10 do 60% (6). Opisywane zaburzenia są rezultatem uszkodzenia autonomicznego unerwienia tych narządów. Szeroki zakres częstości opisywanych zaburzeń uzależniony jest m.in. od doświadczenia chirurga przeprowadzającego zabieg, a  więc odzwierciedla krzywą uczenia. Nie ulega wątpliwości, iż dla bezpiecznego wykonania zabiegu resekcji odbytnicy wraz z całkowitym wycięciem mezorektum kluczowe znaczenie odgrywa szczegółowa znajomość topografii struktur powięziowych oraz nerwowych miednicy mniejszej, których zaoszczędzenie w trakcie preparowania wywiera bezpośredni wpływ na stopień nasilenia zaburzeń kontroli funkcji anorektalnych oraz urogenitalnych po operacji.

949

level of the anal canal (coloanal anastomosis) (3). The technique proposed by Heald and Enker consisting in the excision of the mesorectum should always be respected, enabling to maintain the undamaged mesorectal (oncological radicalism) and Tolt’s fascia (NerveSparing Technique). Depending on the localization of the tumor rectal sphincters are preserved, and intestinal continuity is restored after the anastomosis of bowel segments free of neoplastic infiltration with all preserved techniques of anastomosis surgery (4). In most cases the reservoir part of the rectum is lost (different fragments of the rectal ampulla are preserved). Intestinal continuity restoration consisting in the simple anastomosis of the colon and rectal stump, and the creation of the neorectum cistern (by means of transverse coloplasty or other intestinal cisterns) do not guarantee normal functioning of the anorectum. Dixon’s (promoter of the anterior resection) suggestion that the procedure had no influence on the functioning of the sphincters proved to be erroneous (5). Combined oncological therapy of rectal carcinoma also exerts a negative effect on the genitourinary system. Urinary bladder and urethral sphincter dysfunction (urine retention and incontinence), as well as sexual disturbances both in male and female patients (impotence, lack of ejaculation, retrograde ejaculation, lack of orgasm) can result from the operation, especially in case of lower rectal carcinomas. The percentage of the abovementioned postoperative complications ranges between 10 and 60% (6). The described disturbances result from damage to the autonomic innervation of the mentioned organs. The wide range of the above-mentioned disturbances depends on the experience of the surgeon, thus, being dependent of the learning curve. In order to perform a safe rectal resection combined with total mesorectal excision the precise topography of the fascial and neural structures of the minor pelvis is required. The preservation of the above-mentioned during preparation exerts direct influence on the degree of anorectal and urogenital function disturbance control following surgery. Due to the key role of autonomic and somatic central nervous system structures in the pathophysiology of the presented dysfunctions, it seems important to show the precise neuroanatomy of the mentioned area.


950

P. Richter i wsp.

Z uwagi na kluczowe znaczenie struktur układu nerwowego autonomicznego i somatycznego w patofizjologii przedstawionych dysfunkcji istotnym wydaje się przedstawienie szczegółowej neuroanatomii omawianej okolicy. Mezorektum i powięzie miednicy Odbytnicę od tyłu i  boku otaczają tkanki tzw. mezorektum, które powstaje w  trakcie rozwoju embrionalnego z krezki dystalnej jelita pierwotnego. Granice mezorektum wyznacza powięź mezorektum (blaszka trzewna powięzi miednicy). W jego skład wchodzą tkanki otaczające odbytnicę, tkanka tłuszczowa i podtrzymujące włókna łącznotkankowe, gałęzie zstępujące tętnicy odbytniczej górnej oraz odpowiadające im naczynia żylne, włókna nerwowe, elementy układu chłonnego (naczynia limfatyczne i węzły chłonne). Kształt i grubość tkanek mezorektum zależy od części odbytnicy oraz budowy miednicy mniejszej (7). W górnej części odbytnicy stanowi ono kontynuację krezki esicy. Mezorektum ogranicza się jedynie do części grzbietowej wewnątrzotrzewnowego fragmentu odbytnicy, a w części podotrzewnowej otacza około 3/4 obwodu tylnego odbytnicy. Przednia cześć odbytnicy przylega do powięzi Denonvilliersa, w dolnej części dzieli je jedynie wąskie pasmo tkanek mezorektum. Mezorektum otaczają zdefiniowane chirurgicznie struktury tkanki łącznej (powięzie miednicy). Wyraźnie odgraniczają one odbytnicę wraz z mezorektum od struktur sąsiadujących (narządów i  przestrzeni miednicy mniejszej). Szczegółowa znajomość ich przebiegu jest konieczna dla każdego chirurga operującego w  obrębie miednicy mniejszej. Preparowanie wokół bocznych i  tylnej części mezorektum wzdłuż odpowiednich powięzi pozwala zminimalizować ryzyko uszkodzenia nerwów autonomicznych miednicy, żylnych splotów przedkrzyżowych, oraz redukuje ryzyko wznowy miejscowej w przypadku raka odbytnicy. Badania anatomiczne i histologiczne umożliwiły szczegółową identyfikację struktur powięziowych, ich rozkład oraz lokalizację splotów miednicznych (8). Przednią powierzchnię kości krzyżowej oraz żylne sploty przedkrzyżowe pokrywa powięź ścienna miednicy mniejszej (powięź przedkrzyżowa). Na poziomie kręgów S1-S2 ściśle do niej przylegają nerwy podbrzuszne, pokryte po stronie brzusznej pasmami tkanki łącznej. W  części tylno-

Mesorectum and pelvis fascia The rectum is surrounded from the rear and side by the mesorectum, which develops during embryonic development from the distal mesentery of the primary intestine. The borders of the mesorectum are delimited by the mesorectal fascia, the so-called visceral endopelvic fascia- fascia propria of the recti. The above-mentioned consists of the following: tissues surrounding the rectum, fat tissue, fibers supporting the connective tissue, descending branches of the superior rectal artery and corresponding venous vessels, nerve fibers, and lymph system elements (lymphatic vessels and lymph nodes). The shape and thickness of the mesorectum depends on the rectum and structure of the minor pelvis (7). In the upper part of the rectum the mesorectum is simply the continuation of the mesocolon. The mesorectum is only limited to the dorsal part of the intraperitoneal fragment of the rectum. Considering the subperitoneal fragment, the mesorectum surrounds ¾ of the posterior rectal circumference. The anterior part of the rectum adheres to Denonvilliers’ fascia, while in the lower segment it is separated by the mesorectum. The mesorectum is surrounded by surgically defined connective tissue structures (pelvic fascia). They clearly separate the mesorectum and rectum from surrounding structures (minor pelvis spaces and organs). Detailed knowledge of the above-mentioned is a must for each surgeon operating within the minor pelvis. Preparation near the lateral and posterior parts of the mesorectum enables to minimize the risk of pelvic autonomic nerve and venous presacral plexus damage, as well as reduce the risk of local rectal carcinoma recurrence. Anatomical and histological investigations enabled to precisely identify fascial structures, their distribution, and the localization of pelvic plexuses (8). The anterior surface of the sacral bone and venous presacral plexuses are covered by the parietal endopelvic fascia. At the S1-S2 level they are adjoined by hypogastric nerves covered by connective tissue on the abdominal side. In the posterolateral part of the pelvis the parietal endopelvic fascia covers the abdominal surface of the sphincters. At the level of S3-S4 the layers of the fascia are thinner, and the hypogastric nerves pass in the direct vicinity of the me-


Neuroanatomia miednicy mniejszej – istotny obszar w chirurgii resekcyjnego raka odbytnicy

bocznej miednicy powięź ścienna miednicy pokrywa brzuszne powierzchnie dźwigaczy. Na wysokości trzeciego i czwartego kręgu krzyżowego S3-S4 warstwy powięzi stają się cieńsze, a nerwy podbrzuszne przebiegają w bezpośrednim sąsiedztwie powięzi mezorektum. Na tym poziomie dołączają do nich nerwy trzewne miedniczne (stanowiące odgałęzienia nerwów krzyżowych S2-S4) i razem tworzą splot podbrzuszny dolny. Powięź ścienna miednicy i powięź mezorektum wyznaczają pozbawioną naczyń łukowatą przestrzeń rozciągającą się obustronnie od boków ku tyłowi. Przestrzeń ta wyznacza bezpieczną płaszczyznę preparowania odbytnicy (9). Płaszczyznę tą w  dolnej części krzyżuje powięź odbytniczo-krzyżowa. Rozciąga się ona od powięzi przedkrzyżowej dolnego odcinka kości krzyżowej i  łączy się z powięzią mezorektum na wysokości 3-5 cm ponad połączeniem odbytniczo-odbytowym. W  części bocznej miednicy powięź ścienna miednicy ulega podziałowi na liczne pasma tkanki łącznej (ryc. 1). Pasma przylegające do ściany tylno-bocznej miednicy pokrywają dźwigacz odbytu (fragment powierzchni górnej i brzusznej), otaczają nerw sromowy oraz towarzyszące naczynia sromowe wewnętrzne, a w części boczno-brzusznej otaczają struktury splotu miednicznego. Tuż poniżej otrzewnej ze splotu miednicznego wychodzą gałązki nerwowe biegnące do ściany odbytnicy. Nerwy, zaopatrujące pęcherz moczowy, gruczoł krokowy i pęcherzyki nasienne rozpoczynają przebieg w  przednio-dolnej części splotu. Przyśrodkowo splot podbrzuszny dolny leży stycznie w stosunku do powięzi mezorektum dolnej części odbytnicy. Przyśrodkowo od splotu miednicznego powięź mezorektum łączy się z pasmami powięzi ściennej. Powsta��e zagęszczenie tkanki łącznej nazywane bywa więzadłem bocznym, a  w  jego obrębie mogą przebiegać naczynia odbytnicze środkowe. Istotne znaczenie odgrywa również topografia struktur sąsiadujących z  podotrzewnowym fragmentem ściany przedniej odbytnicy. W tej części występuje zagęszczenie tkanek powięziowych (zawierających włókna kolagenowe, komórki mięśniowe gładkie oraz włókna elastynowe) tworzących przegrodę moczowo-płciową. Po raz pierwszy struktura ta została zidentyfikowana w roku 1836 przez Denonvilliersa (10). Przebiega ona od najniżej położonych części zachyłka odbytniczo-pęcherzowego do wewnętrznej powierzchni przepony mied-

951

sorectal fascia. They are joined by pelvic splanchnic nerves (branches of S2-S4 sacral nerves) and together form the pelvic plexus. The parietal endopelvic and mesorectal fascia designate a vessel-free curved space extending on both sides. The above-mentioned delineates the safe plane of rectal surgical preparation (9). The rectosacral fascia crosses the plane in its lower part. The plane extends from the presacral fascia of the lower part of the sacral bone connecting to the mesorectal fascia 3-5cm above the anorectal junction. In the lateral part of the pelvis the parietal endopelvic fascia divides into numerous connective tissue fascicles (fig. 1).

Ryc. 1. Topografia struktur powięziowych, nerwowych (nerwu sromowego, nerwów trzewnych miednicznych, nerwów podbrzusznych, splotu miednicznego, pęczka naczyniowonerwowego do struktur urogenitalnych), mezorektum w obszarze tylno-bocznym miednicy mniejszej Fig. 1. Topography of the fascial and neural structures (pudendal nerve, pelvic splanchnic nerves, hypogastric nerves, pelvic plexus, neurovascular bundle), and mesorectum of the posterolateral area of the minor pelvis PF – powięź przedkrzyżowa / parietal presacral fascia, PRE-HGF – pasmo tkanki łącznej pokrywające nerwy podbrzuszne / prehypogastric nerve fascia, FRP – powięź mezorektum / fascia propria of the rectum, DVF – powięź Denonvilliers’a / Denonvilliers fascia, HGN’s –nerwy podbrzuszne / hypogastric nerve, PN – nerw sromowy / pudendal nerve, PSN –nerwy trzewne miedniczne / pelvic splanchnic nerve, PX –splot miedniczny / pelvic plexus, NVB –pęczek naczyniowonerwowy do narządów moczowopłciowych (pęczek Walsh’a) / neurovascular bundle, LA – mięsień dźwigacz odbytu / levator ani, PM – mięsień gruszkowaty / piriformis muscle, SRA – tętnica odbytnicza górna / superior rectal artery, SRV – żyła odbytnicza górna / superior rectal vein. Na podstawie (8).


952

P. Richter i wsp.

nicznej. U  mężczyzn powięź Denonvilliers’a ściśle przylega do pęcherzyków nasiennych oraz prostaty od przodu, a tylna jej powierzchnia sąsiaduje z cienką warstwą mezorektum i jej powięzią. Natomiast u kobiet cienka przegroda odbytniczo-pochwowa oddziela odbytnicę od szyjki macicy i tylnej ściany pochwy. Kształt miednicy, przestrzenny rozkład struktur powięziowych i  mięśni przepony miednicznej oraz sąsiadujące narządy sprawiają, że mezorektum przyjmuje kształt stożka, podstawą zwróconego ku górze, a  wierzchołkiem ku dołowi. Płaszczyzny wokół powięzi mezorektum, po ominięciu łuku mięśnia łonowo-odbytniczego, prowadzą do przestrzeni międzyzwieraczowej. Jej ograniczenie zewnętrzne stanowi zwieracz zewnętrzny, a wewnętrzne zwieracz wewnętrzny odbytu. Od strony odbytu wejście chirurgiczne do przestrzeni międzyzwieraczowej wyznacza rowek międzyzwieraczowy. Neuroanatomia miednicy mniejszej oraz okolicy anorektalnej Kontrola czynności narządów miednicy mniejszej, zwieraczy oraz struktur mięśniowych dna miednicy obejmuje mechanizmy miejscowe oraz systemowe. Podstawowe znaczenie ma unikalna koordynacja struktur obwodowego układu nerwowego somatycznego i  autonomicznego (pod postacią nerwów sromowych i  włókien układu autonomicznego) oraz ich modulacja na poziomie ośrodków rdzeniowych (11). Kontrolę nad złożonymi mechanizmami sprawuje ośrodkowy układ nerwowy zawierający pola czuciowe i ruchowe (odpowiadające za kontrolę defekacji) oraz korę kojarzeniową i ośrodki emocjonalne. Ośrodki ruchowe kory mózgowej znajdują się w obszarze przedśrodkowym płata czołowego w polu 4 wg Brodmanna (pierwszorzędowe pole ruchowe) i posiadają bezpośrednie połączenie z jądrami ruchowymi mięśni dna miednicy w krzyżowym odcinku rdzenia kręgowego. Unerwienie czuciowo-ruchowe mięśniówki zwieracza zewnętrznego odbytu oraz mięśni dna miednicy bierze swój początek w  istocie pośredniobocznej rogów przednich rdzenia kręgowego, głównie w odcinku S2-S4, gdzie zlokalizowane jest jądro Onufrowicza mające bezpośrednie połączenie z  podwzgórzem. W  obrębie jądra znajdują się grupy motoneuronów odpowiedzialne za kontrole nad zewnętrznym zwiera-

The fascicles adhering to the posterolateral pelvic wall cover the levator ani muscle (part of the superior and abdominal surface) surrounding the pudendal nerve and internal pudendal vessels, and pelvic plexus structures considering the latero-abdominal part. Just below the peritoneum neural branches from the pelvic plexus run towards the rectal wall. The nerves supplying the urinary bladder, prostate gland and seminal vesicles originate in the antero-inferior part of the pelvic plexus. Medially, the inferior hypogastric plexus adheres to the mesorectal fascia of the lower rectum. Medially to the pelvic plexus the mesorectal fascia is connected to the parietal endopelvic fascia. Such a structure is sometimes called „the lateral ligament” with possible presence of medial rectal vessels. The topography of structures adhering to the subperitoneal fragment of the rectal anterior wall is also important. One can observe the presence of numerous fascial tissues comprising collagen fibers, smooth muscle cells, and elastin fibers creating the urogenitl septum. The above-mentioned structure was identified for the first time in 1836 by Denonvilliers (10). In male patients Denonvilliers’ fascia tightly adheres to the seminal vesicles and prostate gland from the front and its posterior surface adjoins to the thin layer of the mesorectum and its fascia. In female patients on the other hand, the thin rectovaginal fascia separates the rectum from the uterine cervix and posterior wall of the vagina. The shape of the pelvis, spatial distribution of fascial and pelvic diaphragm muscle structures, and neighboring organs are responsible for the fact that the mesorectum takes the shape of a cone. The planes surrounding the mesorectal fascia after omitting the arc of the puborectal muscle lead to the intersphincter fascia. The above-mentioned is limited by the external sphincter muscle and internal anal sphincter. The intersphincteric groove sets the entrance of the surgical intervention into the intersphincteric space. Neuroanatomy of the minor pelvis and anorectal region Minor pelvis organ functioning, sphincter, and muscular structure control consists of local and systemic mechanisms. The unique coordination of the peripheral nervous system auto-


Neuroanatomia miednicy mniejszej – istotny obszar w chirurgii resekcyjnego raka odbytnicy

czem odbytu oraz zwieraczem cewki moczowej. Istotne znaczenie ma przebieg nerwu sromowego i  jego odgałęzień oraz lokalizacja splotów i nerwów układu autonomicznego. Nerw sromowy Nerw sromowy tworzą włókna nerwowe pochodzące z  korzeni krzyżowych S2 do S4. Posiada on włókna somatyczne i autonomiczne. Jest jedynym nerwem splotu krzyżowego, zawierającym obie komponenty autonomiczne (przywspółczulną z  ośrodków przywspółczulnych i  współczulną dochodzącą drogą gałęzi łączących z ośrodków współczulnych w obrębie pnia współczulnego) (12). Nerw sromowy, przechodząc przez otwór podgruszkowy, opuszcza miednicę i wnika w okolicę pośladkową. Owija się wokół kolca kulszowego i wraca do miednicy, przebiegając przez otwór kulszowy mniejszy. Biegnie w bocznej ścianie dołu kulszowo-odbytniczego w obrębie utworzonego przez rozdwojenie powięzi zasłonowej kanału sromowego (kanał Alcocka) (13). Na swoim przebiegu nerw oddaje liczne gałęzie do narządów miednicy mniejszej, okolicy kroczowej oraz gałęzie mięśniowe (14). W  górnym odcinku nerwu przed opuszczeniem miednicy odchodzą gałęzie do mięśni dźwigaczy oraz mięśnia guzicznego. W obrębie kanału sromowego pień nerwu ulega podziałowi na nerw kroczowy i nerw grzbietowy prącia lub łechtaczki. Nerw kroczowy dzieli się na nerw mosznowy lub wargi sromowej większej oraz gałęzie mięśniowe zaopatrujące zwieracz zewnętrzny cewki moczowej. W  tylnej części kanału sromowego odchodzą gałęzie odbytnicze dolne. Gałęzie te biegną przez dół kulszowoodbytniczy w  kierunku kanału odbytniczego i zaopatrują ruchowo zewnętrzny zwieracz odbytu oraz czuciowo obwodową część kanału odbytniczego i anodermę (15, 16, 17). Sploty układu nerwowego autonomicznego miednicy mniejszej Unerwienie autonomiczne narządów miednicy mniejszej pochodzi od struktur obwodowego układu nerwowego. Stanowią je nerwy (podbrzuszne i miedniczne) oraz sploty nerwowe (splot podbrzuszny górny oraz parzysty splot podbrzuszny dolny) (15). Unerwienie współczulne pochodzi z  segmentów Th11-12 i  L1-L2. Włókna nerwowe

953

nomic and somatic structures (pudendal nerves and autonomic system fibers), and their modulation at the level of the spine seem most significant (11). Control over the complex mechanisms is exercised by the central nervous system-CNS, containing sensory and motor areas (responsible for defecation), associative cortex, and emotional centers. The motor centers of the cerebral cortex are localized in the precentral area of the frontal lobe (field 4 according to Brodmann), and are directly connected with the motor nuclei of the pelvis floor muscles in the sacral segment of the spinal cord. Sensory and motor innervation of the external anal sphincter and pelvic floor muscles stems from the lateral gray matter of the anterior horns of the spinal cord, mostly in the S2-S4 segment, where Onuf’s nucleus is localized, being directly connected to the hypothalamus. Within the nucleus one can observe the presence of motor neurons responsible for the control of the external anal and urethral sphincters. The course of the pudendal nerve and its branches, the localization of the plexuses and nerves of the autonomic system seem important. Pudendal nerve The pudendal nerve is created from neural fibers derived from the S2 to S4 sacral roots. It contains somatic and autonomic fibers. It is the only nerve of the sacral plexus that contains both autonomic components (parasympathetic and sympathetic) (12). The pudendal nerve passes through the infrapiriform opening and penetrates towards the gluteal area. It wraps around the ischial spine and returns to the pelvis passing through the lesser sciatic foramen. It runs in the lateral wall of the ischiorectal fossa within Alcock’s canal (13). The nerve branches to the minor pelvic organs, perineum, and muscles (14). In the upper part of the pudendal nerve branches penetrate to the sphincter and coccygeal muscles. Within the pudendal canal the neural trunk is divided into the perineal nerve and dorsal nerve of the penis or clitoris. The perineal nerve divides into the scrotal or greater labial nerve, and muscular branches supplying the external urethral sphincter. Within the posterior part of the pudendal canal one can observe inferior rectal branches. The above-mentioned, run through


954

P. Richter i wsp.

wychodzące z pni współczulnych docierają do poziomu rozwidlenia aorty i tworzą splot podbrzuszny górny. Splot podbrzuszny górny ulega podziałowi poniżej promontorum na dwa pasma nerwowe odpowiadające nerwom podbrzusznym. Na tym poziomie zawierają one jedynie komponentę sympatyczną, a od mezorektum oddziela je powięź właściwa (powięź mezorektm), przez którą oddają pojedyncze gałązki zaopatrujące ścianę odbytnicy. Pobudzenie układu współczulnego powoduje zmniejszenie sekrecji jelita oraz zwolnienie perystaltyki. W  dalszym przebiegu do nerwów podbrzusznych dołączają nerwy trzewne miedniczne i  tworzą prawy i  lewy splot podbrzuszny dolny, nazywany również splotem miednicznym (ang. pelvic plexus). Dodatkową drogę współczulną prowadzą nerwy trzewne krzyżowe, odchodzące od zwojów krzyżowych pni sympatycznych. Komponenta przywspółczulna splotu miednicznego pochodzi z ośrodków parasympatycznych zlokalizowanych głównie w istocie pośredniej odcinka krzyżowego rdzenia kręgowego w  zakresie od S2-S4. Nerwy trzewne miedniczne biorą początek w  gałęziach brzusznych nerwów S2-S4 i zaopatrują końcową trzecią część okrężnicy poprzecznej, całe jelito końcowe do odbytu, pęcherz moczowy, cewkę moczową i narządy płciowe. Komponenta parasympatyczna do lewej części okrężnicy dociera drogą włókien wstępujących, od splotu miednicznego przez splot podbrzuszny górny, splot aortalny i splot krezkowy dolny. W obrębie jelita stymulują aktywność propulsywną oraz sekrecyjną. Ogromne znaczenie dla operowania w obrębie miednicy mniejszej ma szczegółowa znajomość topografii struktur splotu miednicznego z uwagi na następstwa jego uszkodzenia (18, 19, 20). Położony jest on nad mięśniem dźwigaczem odbytu, po obu stronach odbytnicy, sąsiaduje bocznie z  odgałęzieniami naczyń biodrowych wewnętrznych, od tyłu z  okolicą przedkrzyżową, od góry pokrywa go otrzewna, od przodu graniczy z tylno-boczną częścią podstawy gruczołu krokowego, a  przyśrodkowo przylega do powięzi mezorektum i pęcherzyków nasiennych. Prawą i  lewą część splotu miednicznego łączą gałęzie poprzeczne przebiegające do tyłu od odbytnicy. Odgałęziają się od nich wtórne sploty odbytnicze (górny, środkowy, dolny) zaopatrujące całą odbytnicę. Włókna nerwowe, odchodzące od powyższych splotów, komunikują się z wypustkami neuro-

the ischiorectal fossa towards the anal canal with motor supply of the external anal sphincter, and sensory supply of the peripheral part of the anal canal and anoderm (15, 16, 17). Autonomic nervous system plexus of the minor pelvis Autonomic innervation of the minor pelvis organs is derived from peripheral nervous system structures. The above-mentioned consists of nerves (hypogastric and splanchnic) and neural plexuses (superior hypogastric and inferior hypogastric) (15). Sympathetic innervation is derived from Th11-12 and L1-L2 segments. Neural fibers branching from the sympathetic trunks reach the aortic bifurcation creating the superior hypogastric plexus (SHP). The superior hypogastric plexus is subject to division below the promontorum into two neural strands corresponding to hypogastric nerves (HN). At this level they only contain the sympathetic component, being separated from the mesorectum by the proper fascia (mesorectal fascia) with isolated branches supplying the rectum. Stimulation of the sympathetic system leads towards reduced intestinal secretion and slowed peristalsis. During further course hypogastric nerves are accompanied by pelvic splanchnic nerves forming the left and right inferior hypogastric plexus-IHP, also called “pelvic plexus”. Sacral splanchnic nerves are responsible for the additional sympathetic way, branching of the sympathetic trunk of sacral ganglia. The parasympathetic component of the pelvic plexus is derived from parasympathetic centers localized in the gray matter of the spinal cord (S2-S4). Pelvic splanchnic nerves originate from the abdominal branches of S2-S4 and supply the distal third of the transverse colon, the rectum, urinary bladder, urethra, and genital organs. The parasympathetic component of the left colon is attained via ascending fibers, from the pelvic plexus through the superior hypogastric plexus, aortic plexus, and inferior mesenteric plexus. Propulsive and secretory stimuation is observed. Detailed topography of the pelvic plexus seems important during pelvis minor surgery, due to possible complications (18, 19, 20). It is localized above the levator ani muscle, on both sides of the rectum, laterally to the internal iliac artery branches, posteriorly to the pre-


Neuroanatomia miednicy mniejszej – istotny obszar w chirurgii resekcyjnego raka odbytnicy

nów splotów śródściennych. Ze splotu miednicznego w jego przednio-przyśrodkowej części odchodzą drogi narażone na uszkodzenie w trakcie preparowania przednio-bocznej ściany odbytnicy. Stanowią je włókna nerwowe położone na powierzchni bocznej pęcherzyków nasiennych (do pęcherza moczowego), gałązki leżące na ścianie bocznej prostaty oraz włókna położone do tyłu od pęcherzyków nasiennych. Włókna przebiegające (w  postaci pęczka naczyniowo-nerwowego, tzw. pęczek Walsh’a) (21, 22) pomiędzy odbytnicą i tylną powierzchnią prostaty zaopatrują dźwigacz odbytu, odbytnicę, prostatę i  ciała jamiste prącia (tzw. nerwy jamiste). Pęczek ten pokrywa powięź Denonvilliersa i jest najbardziej narażony na jatrogenne uszkodzenie (10). Splot miedniczny, oprócz przedstawionych włókien odśrodkowych, posiada liczne neurony dośrodkowe (stanowiące ramię wstępujące odruchów trzewnych) oraz pojedyncze włókna somatyczne pochodzące od nerwu sromowego, których rola nie została do tej pory wyjaśniona (21, 23).

WNIOSKI W trakcie zabiegu resekcji odbytnicy struktury układu autonomicznego mogą zostać uszkodzone na następujących etapach: 1) limfangiektomia okolicy odejścia pnia tętnicy krezkowej dolnej przy przekroczeniu powięzi Toldta (uszkodzenie splotu podbrzusznego), 2) preparowanie tylnej powierzchni mezorektum (uszkodzenie nerwów miedniczych), 3) preparowanie bocznej powierzchni mezorektum przy przekroczeniu powięzi miedniczej w przestrzeni Richeta (uszkodzenie splotów miednicznych), 4) preparowanie przedniej ściany odbytnicy do przodu od powięzi Denonvilliersa, czyli w  przestrzeni de Quenu – Hartmanna (uszkodzenie pęczka Walsha) (10, 20). Istotne znaczenie mają również warianty anatomiczne związane ze zmiennością osobniczą oraz zaburzeniami topografii w  wyniku radioterapii indukcyjnej, jak i naciekania samego guza. Najczęstszy wariant anatomiczny związany jest z lokalizacją splotu podbrzusznego dolnego, który u mężczyzn jest położony między pęcherzem moczowym i  odbytnicą w 73%, a 27% zlokalizowany bocznie w kierunku przestrzeni Richeta. U kobiet w 57% przy-

955

sacral area, being covered by the peritoneum, anteriorly to the posterolateral part of the prostate gland, and medially, adjacent to the mesorectal fascia and seminal vesicles. The right and left part of the pelvic plexus is joined by transverse branches that pass posteriorly from the rectum. Rectal plexus branches (superior, medial, inferior) supply the entire rectum. Neural fibers branching off the abovementioned plexuses communicate with intraparietal plexus neural processes. Neural fibers of the antero-medial part of the pelvic plexus are at risk of damage during the preparation of the anterolateral wall of the rectum. The above-mentioned are composed of fibers localized on the lateral surface of the seminal vesicles, small branches on the lateral wall of the prostate gland, and fibers localized posteriorly to the seminal vesicles. Fibers that pass (neurovascular bundle- Walsh’s bundle) (21, 22) between the rectum and posterior surface of the prostate gland supply the levator muscle of the anus, the rectum, prostate gland, and cavernous bodies of the penis (cavernous nerves – nervi erigentes). The bundle covers Denonvilliers’ fascia being most prone to iatrogenic damage (10). The pelvic plexus, apart from the centrifugal fibers possesses numerous centripetal neurons and isolated somatic fibers branching of the pudendal nerve, whose role remains to be explained (21, 23). Conclusions During rectal resection the following autonomic system structures can be subject to damage: 1) lymphangiectomy of the area of the inferior mesenteric trunk near Toldt’s fascia (damage to the hypogastric plexus), 2) preparation of the posterior mesorectum (damage to the pelvic nerves), 3) preparation of the lateral mesorectum in Richet’s space (damage to the pelvic plexus), 4) preparation of the anterior rectal wall in front of Denonvillier’s fasciade Quenu – Hartmann’s space (damage to Walsh’s bundle) (10, 20). Anatomical variants have also important significance connected with variability and topography disturbances, as a consequence of induction radiotherapy and tumor infiltration. The most common anatomical variant is connected with the localization of the inferior hypogastric plexus. In male patients it is local-


956

P. Richter i wsp.

padków leży w więzadle maciczno-krzyżowym, 30% zajmuje położenie okołomaciczne, 11% między pęcherzem moczowym i odbytnicą, 2% dobocznie od odbytnicy (20). Dzięki zastosowaniu techniki chirurgicznej wycięcia mezorektum z  zaoszczędzeniem struktur nerwowych miednicy liczba pozabiegowych zaburzeń pod postacią dysfunkcji anorektalnych oraz pęcherzowych i seksualnych uległa zmniejszeniu (24). Rozwój techniki chirurgicznej uzyskał jednak pewien poziom krytyczny (25). W chwili obecnej wydaje się, iż dalsza redukcja częstości zaburzeń czynnościowych możliwa będzie dzięki powszechnemu zastosowaniu technologii pozwalających na śródoperacyjny neuromonitoring (26, 27).

ized between the urinary bladder and rectum in 73% of cases, while in 27%-laterally towards Richet’s space. In female patients its localization is as follows: 57% in the uterosacral ligament, 30%-periuterine, 11% between the urinary bladder and rectum, and in 2% laterally to the rectum (20). Thanks to the surgical technique consisting in total mesorectal excision with autonomic nerve preservation the number of anorectal dysfunction, urinary and sexual function disturbances was significantly reduced (24). The development of surgical techniques has reached a critical limit (25). It seems that further reduction of functional disturbances will be possible after the application of technologies enabling intraoperative neuromonitoring (26, 27).

Piśmiennictwo / references 1. Enker WE: Designing the optimal surgery for rectal carcinoma. Cancer 1996; 78 (9): 1847-50. 2. MacFarlane JK, Ryall RD, Heald RJ: Mesorectal excision for rectal cancer. Lancet 1993; 341 (8843): 457-60. 3. Tytherleigh MG, McC Mortensen NJ: Options for sphincter preservation in surgery for low rectal cancer. Br J Surg 2003; 90 (8): 922-33. 4. Kasperk R, Schumpelick V: Sphincter preserving techniques: from anterior resection to coloanal anastomosis. Langenbeck’s Arch Surg 1998; 383: 397-401. 5. Dixon CF: Anterior Resection for Malignant Lesions of the Upper Part of the Rectum and Lower Part of the Sigmoid. Ann Surg 1948; 128 (3): 42542. 6. Maurer CA: Urinary and sexual function after total mesorectal excision. Recent Results Cancer Res 2005; 165 (1): 196-204. 7. Godlewski G, Prudhomme M: Embryology and anatomy of the anorectum. Basis of surgery. Surg Clin North Am 2000; 80 (1): 319-43. 8. Kinugasa Y, Murakami G, Suzuki D. et al.: Histological identification of fascial structures posterolateral to the rectum. Br J Surg 2007; 94 (5): 620-26. 9. Heald RJ: The ‘Holy Plane’ of rectal surgery. J R Soc Med 1988; 81 (9): 503-08. 10. Lindsey I, Guy RJ, Warren BF et al.: Anatomy of Denonvilliers’ fascia and pelvic nerves, impotence, and implications for the colorectal surgeon. Br J Surg 2000; 87 (10): 1288-99. 11. Vodusek DB: Anatomy and neurocontrol of the pelvic floor. Digestion 2004; 69 (2): 87-92. 12. Shafik A: Neuronal innervation of urethral and anal sphincters: surgical anatomy and clinical implications. Curr Opin Obstet Gynecol 2000; 12 (5): 387-98.

13. Shafik A, Doss SH: Pudendal canal: surgical anatomy and clinical implications. Am Surg 1999; 65 (2): 176-80. 14. Guaderrama NM, Liu J, Nager CW et al.: Evidence for the innervation of pelvic floor muscles by the pudendal nerve. Obstet Gynecol 2005;106 (4): 774-81. 15. Hollabaugh RS Jr, Steiner MS, Sellers KD et al.: Neuroanatomy of the pelvis: implications for colonic and rectal resection. Dis Colon Rectum 2000; 43 (10): 1390-97. 16. Chan CL, Ponsford S, Scott SM et al.: Contribution of the pudendal nerve to sensation of the distal rectum. Br J Surg 2005; 92 (7): 859-65. 17. Schraffordt SE, Tjandra JJ, Eizenberg N et al.: Anatomy of the pudendal nerve and its terminal branches: a cadaver study. ANZ J Surg 2004; 74 (1-2): 23-26. 18. Junginger T, Kneist W, Heintz A: Influence of identification and preservation of pelvic autonomic nerves in rectal cancer surgery on bladder dysfunction after total mesorectal excision. Dis Colon Rectum 2003; 46 (5): 621-28. 19. Kneist W, Heintz A, Wolf HK et al.: Identification of pelvic autonomic nerves during partial and total mesorectal excision--influence parameters and significance for neurogenic bladder. Chirurg 2004; 75 (3): 276-83. 20. Baader B, Herrmann M: Topography of the pelvic autonomic nervous system and its potential impact on surgical intervention in the pelvis. Clin Anat 2003; 16 (2): 119-30. 21. Mauroy B, Demondion X, Drizenko A et al.: The inferior hypogastric plexus (pelvic plexus): its importance in neural preservation techniques. Surg Radiol Anat 2003; 25 (1): 6-15. 22. Lepor H, Gregerman M, Crosby R et al.: Precise localization of the autonomic nerves from the


Neuroanatomia miednicy mniejszej – istotny obszar w chirurgii resekcyjnego raka odbytnicy

pelvic plexus to the corpora cavernosa: a detailed anatomical study of the adult male pelvis. J Urol 1985; 133 (2): 207-12. 23. Hounnou GM, Uhl JF, Plaisant O et al.: Morphometry by computerized three-dimensional reconstruction of the hypogastric plexus of a human fetus. Surg Radiol Anat 2003; 25 (1): 21-31. 24. Havenga K, Enker WE, McDermott K et al.: Male and female sexual and urinary function after total mesorectal excision with autonomic nerve preservation for carcinoma of the rectum. J Am Coll Surg 1996; 182 (6): 495-502.

957

25. Heald RJ: Surgical management of rectal cancer: a multidisciplinary approach to technical and technological advances. Br J Radiol 2005; 78 (Spec No 2): S128-30. 26. Lue TF, Zeineh SJ, Schmidt RA et al.: Neuroanatomy of penile erection: its relevance to iatrogenic impotence. J Urol 1984; 131 (2): 273-80. 27. Kneist W, Heintz A, Junginger T: Intraoperative identification and neurophysiologic parameters to verify pelvic autonomic nerve function during total mesorectal excision for rectal cancer. J Am Coll Surg 2004; 198 (1): 59-66.

Pracę nadesłano: 10.05.2010 r. Adres autora: 31-202 Kraków, ul. Prądnicka 35-37

KOMUNIKAT VIII MIĘDZYNARODOWE SYMPOZJUM „CHOROBY PRZEŁYKU” Lublin, 9 grudnia 2010 r. II Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej, Gastroenterologicznej i Nowotworów Układu Pokarmowego UM w Lublinie informuje, że w dniu 9 grudnia 2010 r. organizuje VIII Międzynarodowe Sympozjum „Choroby przełyku” w Lublinie. Główne tematy: 1. Przełyk Barretta 2. Diagnostyka czynnściowa nienowotworowych chorób przełyku 3. Terapia endoskopowa chorób przełyku 4. Postępy w chirurgii bariatrycznej i chirurgii metabolicznej MIEJSCE OBRAD : COLLEGIUM MAIUS LUBLIN, uL. Jaczewskiego 4 Językami obrad będą: j. polski i j. angielski Wykłady tylko na zaproszenie Zgłoszenia prac do prezentacji plakatowej i nadsyłanie streszczeń do 30 listopada 2010 r. Zgłoszenia prac i rejestracja uczestników sympozjum oraz rezerwacja hotelu e-mail: izabela.woszuk.@umlub.pl Komitet Organizacyjny: II Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej, Gastroenterologicznej i Nowotworów Układu Pokarmowego UM 20-081 Lublin, ul. Staszica 16 Tel. (81) 532-41-27, tel/fax (81) 532-88-10 e-mail: grzegorz.wallner@umlub.pl

Uczestnictwo w sympozjum jest równoznaczne z 8 punktami edukacyjnymi


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2010, 82, 8, 958–963

R E GUL A M I N Z A M I E S Z C Z A N I A P R A C SUBMISSION REQUIREMENTS

W „Polskim Przeglądzie Chirurgicznym” zamieszczane są prace z zakresu chirurgii i związanych z nią dziedzin: artykuły redakcyjne, oryginalne, poglądowe, opisy przypadków, listy do redakcji oraz komentarze. Polityka wydawnicza „Polskiego Przeglądu Chirurgicznego” Wydawca „Polskiego Przeglądu Chirurgicznego” kieruje się generalnymi zasadami zawartymi w Deklaracji Helsińskiej i oczekuje od autorów badań, których wyniki mają ukazać się na łamach „Przeglądu”, przestrzegania zawartych w niej praw. Autorzy prac wykorzystujących modele zwierzęce zobowiązani są do przestrzegania zasad formułowanych przez Interdisciplinary Principles and Guidelines for the Use of Animals in Research, Testing, and Education przyjętych przez New York Academy of Sciences Adhoc Committee on Animal Research. Wszelkie prace zgłaszane do publikacji, wymagające zgody Komisji Etycznej, odpowiedniej do lokalizacji terytorialnej, powinny zawierać takową zgodę. Zasady dopuszczenia prac do druku. Prace zgłaszane do publikacji w „Polskim Przeglądzie Chirurgicznym” są oceniane pod względem wartości merytorycznej i poznawczej. Pismo przewodnie załączone do pracy i przesłane do Redakcji drogą elektroniczną, faksem lub pocztą tradycyjną oznacza równocześnie zgodę na wszczęcie procedury oceny pracy. Wszystkie prace należy przesyłać na adres poczty internetowej Redakcji czasopisma: redakcja@ppch.pl, a począwszy od 3 numeru 2010 jedyną drogą nadsyłania prac będzie Panel Autorski (Online Submission System). Nadesłane prace podlegają wstępnej ocenie przez Kolegium Redakcyjne. Prace niezgodne z regulaminem zamieszczania prac nie podlegają dalszej ocenie i zostają odesłane autorom. W przypadku wstępnej kwalifikacji praca zostaje opatrzona numerem referencyj-

„The Polish Journal of Surgery” accepts for publication articles concerning surgery and related fields, including editorial and original studies, articles on operative surgery and technical improvements, clinical observations, historical articles, review papers, book reviews, obituary notices, reports from journeys to foreign centers by scholarship holders founded by the Polish Journal of Surgery, chronicle of the Association of Polish Surgeons, news bulletins and varia. Editorial Policy „Polish Journal of Surgery” editors endorse the general rules of the Declaration of Helsinki and expect that all investigations involving humans will be performed in accordance with these principles. In case of animal experiments mentioned in the journal, it is expected that the investigators will abide by the Interdisciplinary Principles and Guidelines for the Use of Animals in Research, Testing, and Education issued by the New York Academy of Sciences Adhoc Committee on Animal Research. All human and animal studies must be approved by the investigators Institutional review board. Review process. Manuscripts are evaluated on the basis that they present new insights to the investigated issue, contributing to the cognitive and factual knowledge of the disease. The signature of the corresponding author on the letter of submission signifies that these conditions have been fulfilled. The received manuscripts are first examined by the editors. Incomplete packages or manuscripts not prepared according to submission requirements will be sent back to the authors without scientific review. The authors are notified by means of a reference number upon manuscript registration at the Editorial Office. The registered manuscripts are sent to independent experts for scientific


Regulamin zamieszczania prac

nym, który zostaje przekazany autorom jako odnośnik do dalszej korespondencji. Praca zostaje przekazana do dalszej oceny merytorycznej przez niezależnych recenzentów (co najmniej dwóch) zgodnie z obowiązującymi zasadami peer-review, uznanych specjalistów danej dziedziny chirurgii. Praca zostaje skierowana do druku po uzyskaniu pozytywnej opinii recenzentów. Konflikt interesów. Autorzy zobowiązani są do ujawnienia powiązań finansowych z podmiotami gospodarczymi, których produkty w sposób wyraźny są zaznaczone w przedstawionej do oceny publikacji. Informacja ta pozostaje utajniona przez Redakcję do czasu zakończenia oceny i nie może wpływać na decyzję Kolegium Redakcyjnego. W przypadku zakwalifikowania do publikacji, Redakcja ustala z autorami sposób przekazania czytelnikom informacji o zasadach finansowania pracy. Dla zachowania wartości naukowej prac oraz ich obiektywności, w przypadkach opracowań zawierających ocenę leków, urządzeń medycznych lub innych produktów wykorzystywanych w praktyce klinicznej, Redakcja oczekuje, iż autorzy nie będą pozostawać w zależności finansowej od ich producentów lub dystrybutorów. Redakcja nakłada również wymóg ujawnienia sprzeczności interesów na recenzentów prac. Recenzenci są zobligowani do przekazania oświadczenia o możliwości wystąpienia takowych podczas oceny pracy, co nakazuje Redakcji dokonać zmiany recenzenta. Zgody. W przypadku umieszczenia w pracach rycin, ilustracji czy danych pozyskanych z innych źródeł, autorzy zobowiązani są do pozyskania i przedstawienia zgody autorów i właścicieli praw autorskich źródła. Zgody są również wymagane w przypadkach danych niepublikowanych, złożonych do druku, czy pozyskanych w kontaktach personalnych (tzw. doniesienie ustne). Tajemnica danych osobowych. Autorzy zobowiązani są do zachowania poufności danych personalnych chorych. Należy dążyć do takiego przygotowania materiału, ażeby zminimalizować możliwość rozpoznania przedstawianych chorych przez czytelników. Publikowane dane osobowe powinny zawierać wyłącznie elementy ważne dla wartości naukowej pracy. Redakcja zastrzega sobie prawo do pozyskania od autorów, przed opublikowaniem pracy, zgody chorych na publikacje ich danych osobowych czy wizerunku, gdy zachodzi możli-

959

evaluation. The submitted papers are accepted for publication after a positive opinion issued by independent reviewers. Conflict of interests. The Authors of the articles should disclose at the time of submission any financial arrangements they may have with a company whose product figures prominently in the submitted manuscript. Such information will be held in confidence, while the article is under review, and will not influence the editorial decision. However, if the article is accepted for publication, the editors will usually discuss with the authors the manner in which such information is to be communicated to the reader. Since the essence of reviewing and editing consists in the selection and interpretation of literature data, the Journal expects that the authors of such articles will have no financial interest in the producer or distributor of the product under issue. The policy of the Journal requires that reviewers and editors reveal in a letter to the Editor-in-Chief any relationships that they have that could be construed as causing a conflict of interest in regards to the article under review. Consents. Materials collected from other sources must be accompanied by a written statement from both the author and publisher giving permission for reproduction. Consents are also required in case of unpublished data, following personal contact, and when ready for publishing. Patient confidentiality. Changing patient details, in order to disguise them is a form of data alteration. However, study authors are obliged to ensure the patients’ privacy rights. Only clinically or scientifically important data are permitted for publishing. Therefore, if it is possible to identify a patient from a case report, illustration or study, the editors of the Polish Journal of Surgery require the patients’ written consent to publish data, including photographs prior to publication. The description of race, ethnicity or culture is only possible when it is believed to strongly influence the medical condition of the study. When categorizing by race, ethnicity or culture, the names should be as illustrative as possible, and reflect the assignment of these groups. Copyright transfer. Upon acceptance, the authors transfer copyrights to the Polish Journal of Surgery. Once an article is ac-


960

Regulamin zamieszczania prac

wość ich rozpoznania przez czytelników. Zastosowanie w pracy wyznaczników rasowych, etnicznych czy kulturowych jest możliwe wyłącznie w przypadkach, kiedy dane te mają wpływ na pozyskane wyniki lub formułowane wnioski wynikające z zebranego materiału. Przeniesienie praw autorskich. Po zakwalifikowaniu pracy do druku prawa autorskie zostają przeniesione na Wydawcę „Polskiego Przeglądu Chirurgicznego”. Od tej chwili dane zawarte w pracy nie mogą być rozpowszechniane bez zgody Wydawcy. Komitet Redakcyjny dokłada wszelkich starań, aby na łamach „Polskiego Przeglądu Chirurgicznego” nie pojawiły się informacje, opinie lub poglądy nieprawdziwe bądź wprowadzające czytelników w błąd. Ze względu na specyfikę prac naukowych, za zawarte w nich stwierdzenia odpowiadają wyłącznie autorzy. Redakcja i Wydawca nie ponosi odpowiedzialności za sformułowania zawarte w publikowanych materiałach. Każdy element pracy: strona tytułowa, streszczenie i słowa kluczowe, tekst, piśmiennictwo oraz podpisy pod rycinami powinny zaczynać się na osobnej stronie. Strona tytułowa powinna zawierać: – tytuł pracy, – imiona i nazwiska autorów wraz z zaznaczeniem instytucji, w których pracują, – pełne nazwy instytucji, w których pracują, podane w języku polskim i angielskim, – imię, nazwisko, tel/fax/e-mail autora odpowiedzialnego za kontakty z redakcją, – źródła sponsorowania, dane dotyczące grantów itp. Podstawowymi językami „Polskiego Przeglądu Chirurgicznego” są język polski i język angielski. Tekst pracy należy przygotować z podwójnym odstępem wierszy, czcionką nr 12 jednostronnie z wyjustowaniem, z marginesami 2,5 cm. Należy używać zwykłego pisma bez podkreślania, rozstrzelania i pogrubienia. Prace oryginalne powinny być napisane po polsku lub po angielsku i zawierać streszczenie pracy w języku polskim i angielskim składające się z 200-250 słów i zawierające: Wstęp, Materiał i Metodyka, Wyniki i Wnioski. Objętość prac oryginalnych nie powinna przekraczać 12 stron wraz z piśmiennictwem (do 30 pozycji). Praca oryginalna powinna być podzielona na:

cepted for publication, data should not be distributed without the editors’ consent. Every effort is made by the Editorial Board to foresee that no inaccurate or misleading data, opinions or statement appear in the Polish Journal of Surgery. However, they wish to make it clear that the data and opinions appearing in the articles and advertisements are the responsibility of the contributor, sponsor or advertiser in concern. Accordingly, the Publisher and the Editorial Board accept no liability whatsoever for the consequences of any such inaccurate misleading data, opinion or statement. The title page, summary with key words, proper text, references and legend to figures and tables should be printed on separate pages. The title page should comprise the following: – title, – full names of authors’ with their signatures, – the affiliations of the authors in Polish and English, – full names of the authors’ head of departments, and their permission for publication, – full name, phone number, facsimile, e-mail of the author responsible for contact with the editorial board, – names of sponsors and data concerning grants. Polish and English are the principle languages of the Polish Journal of Surgery. The authors are requested to prepare the manuscript with a double spaced text printed on one side of a page, using the number 12 typeface, with 2.5cm margins. An ordinary, nonbold typeface without underlining or spacing out should be used. Original articles should be written in Polish or English containing the summary in both languages (consisting of 200-250 words), comprising the aim of the study, material and methods, results, and conclusions. The volume of original articles should not exceed 12 pages, including reference (up to 30 sources). Original studies should be divided as follows: – introduction: a short preface introducing the discussed issue on the basis of the present state of knowledge with the aim of the study,


Regulamin zamieszczania prac

– wstęp, będący wprowadzeniem do zagadnienia na podstawie aktualnego stanu wiedzy, zakończony zdaniem przedstawiającym cel pracy. – metody i materiał doświadczalny lub kliniczny, który jest przedmiotem opracowania, – wyniki należy przedstawić także o ile jest to możliwe, w układzie tabelarycznym. – dyskusję na tle aktualnego piśmiennictwa, – wnioski, stanowiące ostatni akapit dyskusji i nie będące powtórzeniem wyników. Opisy przypadków – powinny być napisane po polsku lub po angielsku i objętość ich nie powinna przekraczać 5 stron, włącznie z piśmiennictwem (maksymalnie 15 pozycji piśmiennictwa), tabelami i rycinami. Prace poglądowe napisane w języku polskim lub angielskim. Objętość ich nie powinna przekraczać 12 stron włącznie z piśmiennictwem (do 50 pozycji). Listy do Redakcji / Komentarze przesłane do Redakcji dotyczące opublikowanych prac będą odsyłane do autorów prac i publikowane wraz z odpowiedzią autora na komentarz. Tabele powinny być numerowane kolejno cyframi arabskimi i załączane w osobnych plikach. Każda tabela powinna być opatrzona tytułem i odpowiednimi objaśnieniami. Należy wskazać miejsca zamieszczenia tabel w tekście. Ryciny i fotografie należy numerować cyframi arabskimi i załączać w oddzielnych plikach. Do każdej ryciny (fotografii) należy dołączyć tytuł oraz zaznaczyć jej usytuowanie w tekście pracy. Ryciny i fotografie powinny być zapisane w jednym z wymienionych formatów: *.tif, *.jpg, *.gif lub *.bmp. oraz rozdzielczości co najmniej 300 dpi. Spis piśmiennictwa powinien być ułożony według kolejności cytowania prac w tekście. Skróty nazw czasopism pisane są kursywą, bez kropek. Po podaniu roku wydania piszemy średnik, po podaniu tomu dwukropek, po podaniu stron kropkę. Cytując piśmiennictwo należy posługiwać się przykładami podanymi poniżej: – typowy artykuł w czasopiśmie: należy wymienić pierwszych trzech autorów (kursywą), a w miejsce pozostałych nazwisk wstawić skrót et al. lub „i wsp.”, np. Parkin D, Clayton P, Black RF i wsp.: Childhood leukaemia in Europe after Chernobyl. Br J Cancer 1996; 73: 1006-12.

961

– material and methods: clinical or experimental material being the subject of the publication, – results: presented in tabular order, whenever possible, – discussion: discussion with references to current literature concerning the subject, – conclusions: the last paragraph of the discussion and should not repeat information presented in the result section. Case reports- should be written in Polish or English and not exceed 5 pages including references (up to 15 sources), figures, and tables. Review articles- should be written in Polish or English and not exceed 12 pages including references (up to 50 sources). Letters to the editor and commentaries concerning the published articles will be sent to the authors of the above-mentioned and published with the response to the commentary. Tables should be printed using roman numbers and attached on separate files. Each table should present with a title and description and the localization of the table in the text. Figures and photographs should be printed using roman numbers and attached on separate files. Each figure and photograph should have a title with its localization in the text. Figures and photographs should be saved in one of the following formats:.if,.jpg,.gif, or.bmp, with the image resolution of at least 300 dpi. References – the list of references will contain the sources as cited in the text. Abbreviations of periodicals are written in italics, without full stops. The year of publication will be followed by a semicolon, volume – by a colon, and page number – by a full stop. The following are sample references: – typical article in a periodical: the names of the first three authors are mentioned (italics), while „et al.” stands for the remaining authors: Parkin D, Clayton P, Black RF et al.: Childhood leukemia in Europe after Chernobyl. Br J Cancer 1996; 73: 100612. – an organisation as the author: The Cardiac Society of Australia and New Zealand. Clinical exercise stressing Safety and performance guidelines. Med J Austr 1996; 164: 2832-34.


962

Regulamin zamieszczania prac

– organizacja jako autor: The Cardiac Society of Australia and New Zeland. Clinical excercise strestesting Safety and performance guidelines. Med J Austr 1996; 164: 283234. – bez podanego autora: Cancer in South Africa (artykuł wstępny). S Afr Med J 1994; 84: 15. – książka „autorska” bez redaktora: Ringsven MK, Bond D. Gerontology and leadership skills for nurses. Wyd. 2, Albany: Delmar Publishers; 1996. – rozdział w monografii: Philips SJ, Whisnant JP.: Hypertension and stroke. W: Laragh JH, Brenner BM (red.) Hypertension: pathophysiology, diagnosis and management. Wyd. 2. New York: Raven Press; 1995, s. 465 78. – artykuł w tomie materiałów zjazdowych: Bengtsson S, Solheim BG: Enforcement of data protection, privacy and security in medical informatics. W: Lun KC, Degoulet P, Piemme TE, Rienhoff O, (red.). MEDINFO 92. Proceedings of the 7th World Congress on Medical Informatics; 6 10 Sept. 1992; Geneva, Switzerland and Amsterdam: NorthHolland 1992; s. 1561-65. – rozprawa: Kaplan SJ: Post-hospital home health care: the elderly’s access and utilization (rozprawa). St. Louis: Washington Univ. 1995. – w druku: Leshner AI: Molecular mechanisms of cocaine addiction. N Eng J Med 1997; (w druku). Odpowiedzialność prawną i merytoryczną za nieprawidłowości związane z przygotowaniem pracy ponoszą wszyscy autorzy w równym stopniu. Praca nie może być wcześniej lub równocześnie skierowana do innego wydawnictwa, co autorzy potwierdzają podpisami na Oświadczeniu Autorów pobranym ze strony internetowej „PPCh”. Podpisane oświadczenie autorów należy przesłać faksem do Redakcji lub w formie zeskanowanej przesłać na adres e-mailowy Redakcji. Redakcja zawiadamia autora o otrzymaniu pracy, podając numer rejestru, na który należy się powoływać. Prace kliniczne, w których prowadzone badania mogą przedstawiać jakiekolwiek ryzyko dla chorego, oraz prace doświadczalne na zwierzętach, muszą mieć zgodę terenowej komisji etycznej. W pracach klinicznych, obejmujących zestawienia liczbowe chorych, koniecznie trzeba umie-

– without the name of the author: Cancer in South Africa (preliminary paper). S Afr Med J 1994; 84:15. – publication without the editor: Ringsven MK, Bond D. Gerontology and leadership skills for nurses. 2nd ed., Albany: Delmar Publishers; 1996. – chapter of a monograph: Philips SJ, Whisnant JP: Hypertension and stroke. In: Laragh JH, Brenner BM, (ed.) Hypertension: pathophysiology, diagnosis and management. 2nd ed. New York: Raven Press; 1995, pp. 465-78. – conference materials: Bengtsson S, Solheim BG: Enforcement of data protection, privacy and security in medical informatics. In: Lun KC, Degoulet P, Piemme TE, Rienhoff O, (ed.). MEDINFO 92. Proceedings of the 7th World Congress on Medical Informatics; 6 – 10 Sept. 1992; Geneva, Switzerland and Amsterdam: North-Holland; 1992, pp. 1561-65. – dissertation: Kaplan SJ: Post-hospital home health care: the elderly’s access and utilization (dissertation). St. Louis: Washington Univ. 1995. – in the press: Leshner AI: Molecular mechanisms of cocaine addiction. N Eng J Med. In the press 1997. Legal and factual knowledge responsibility for incorrect preparation of a paper is assumed by all the authors to equal extent, which is confirmed by the authors’ personal signatures on the first page of the manuscript. The article cannot have been published or be submitted elsewhere, before appearing in the „Polish Journal of Surgery”, being confirmed in a written statement sent by the authors together with the paper. The Editorial Board will inform the author on receiving the manuscript, assigning the article a registration number for further reference. The copyright of the paper after its publication is held by the „Polish Journal of Surgery”. Clinical investigations presenting any risk for the patient, as well as experimental studies on animals must obtain the approval of the local ethics committee. The Authors of articles concerning clinical research operating with numerical sets of data must include the time period (month, year), being the basis of the analysis and specify the organizational units from which the material was


Regulamin zamieszczania prac

ścić okres (miesiąc, rok) będący podstawą analizy oraz wyszczególnić jednostki organizacyjne skąd pochodzi opracowany materiał. Jeżeli praca wykonana została w części pod kierunkiem poprzedniego kierownika (ordynatora) powinno to być wyraźnie zaznaczone w tekście pracy. W opracowaniu treści należy uwzględnić uznane mianownictwo polskie i angielskie oraz zachować poprawność językową. Redakcja nie rozpatruje prac, w których nie uwzględniono zaleceń wydawniczych. Redakcja bez porozumienia się z autorem poprawia błędy mianownictwa i uchybienia stylistyczne, skraca objętość, usuwa zbędne ryciny i wykresy. Honorarium autorskiego za prace drukowane w „Polskim Przeglądzie Chirurgicznym” Redakcja nie wypłaca.

963

obtained. In case of investigations supervised partly by the previous head of the department, this fact should be clearly indicated in the text. The authors are requested to use recognised Polish and English terminology while preparing the manuscript. The Editor will not take under consideration those papers which do not conform to these recommendations. The Editorial board reserves the right to introduce corrections considering the terminology or style of the article, reduce the size of the paper, as well as remove unnecessary figures and graphs without the author’s permission. „The Polish Journal of Surgery” will neither grant financial remuneration for the articles published therein.



nr9_2010