Issuu on Google+

ORGAN TOWARZYSTWA CHIRURGÓW POLSKICH

POLSKI PRZEGL¥D CHIRURGICZNY ROK ZA£O¯ENIA 1893 SIERPIEÑ 2008 • TOM 80 • NR 8

WYDAWCA FUNDACJA POLSKI PRZEGL¥D CHIRURGICZNY


Komitet Honorowy / Honorary Board Prof. dr Otmar Gedliczka Prof. dr Micha³ Krauss Prof. dr Andrzej Ku³akowski

Prof. dr Bogdan £azarkiewicz Prof. dr Wac³aw Sitkowski Prof. dr Tadeusz To³³oczko

Komitet Redakcyjny / Editorial Board Prof. dr Jose L. Balibrea (Madrid) Prof. dr Andrzej Biederman (Warszawa) Prof. dr Leszek Brongel (Kraków) Prof. dr Henning Dralle (Halle) Prof. dr Micha³ Drews (Poznañ) Prof. dr Maciej Dryjski (Buffalo) Prof. dr Stanley Dudrick (Waterbury) Prof. dr John W.L. Fielding (Birmingham) Prof. dr Zygmunt Grzebieniak (Wroc³aw) Prof. dr James G. Hoehn (Albany) Prof. dr Svante Horsch (Koln) Prof. dr Arkadiusz Jeziorski (£ódŸ) Prof. dr Constantine P. Karakousis (Buffalo) Prof. dr Martin S. Karpeh Jr (New York) Prof. dr Kazimierz Kobus (Polanica) Prof. dr Waldemar Kozuschek (Bochum) Prof. dr Marek Krawczyk (Warszawa) Prof. dr Krzysztof Kuzdak (£ódŸ) Dr hab. Jaros³aw Ku¿d¿a³ (Zakopane)

Prof. Prof. Prof. Prof. Prof. Prof. Prof. Prof. Prof. Prof. Prof. Prof. Prof. Prof. Prof. Prof. Prof. Prof. Prof.

dr Pawe³ Lampe (Katowice) dr Marco Lanzetta (Milan) dr Keiichi Maruyama (Tokyo) dr Pawe³ Misiuna (Lublin) dr Mychaj³o Paw³owski (Lviv) dr Tadeusz Popiela (Kraków) dr Zbigniew Puchalski (Bia³ystok) dr Frantisek Rehak (Praha) dr Zbigniew Religa (Warszawa) dr Maria Siemionow (Cleveland) dr J. Rudiger Siewert (Munchen) dr Paul H. Sugarbaker (Washington) dr Jacek Szmidt (Warszawa) dr Mieczys³aw Szostek (Warszawa) dr Frank Veith (New York) dr Grzegorz Wallner (Lublin) dr Dov Weissberg (Holon) dr Wojciech Witkiewicz (Wroc³aw) dr Richard Windle (Leicester)

Redaktor Naczelny / Editor-In-Chief Prof. dr Wojciech Noszczyk Zastêpca Redaktora Naczelnego / Deputy Editor-In-Chief Prof. dr Piotr Andziak Sekretarze Redakcji / Assistant Editors Dr med. Marek Hara Dr hab. med. Maciej Kielar Adres redakcji / Editorial Correspondence 00-235 Warszawa, ul. Nowiniarska 1 lok. 28, tel./fax: (022) 635 45 31 i 831 75 24 e-mail: redakcjappch@poczta.fm http://www.ppch.pl Wydawca / Publisher Fundacja Polski Przegl¹d Chirurgiczny Prezes / President: Prof. Wojciech Noszczyk Kolporta¿ / Subscription Grupa Wydawnicza Infor 05-270 Marki, ul. Okólna 40, tel. (022) 761 31 81, fax (022) 761 30 34 ISSN 0032-373X Przygotowanie i druk / Produced and printed by: Invest Druk, 04-186 Warszawa, ul. Szumna 5, tel./fax: (022) 812 75 55


SPIS

TREŒCI

Prace oryginalne W. Jakuczun, M. M. Szostek, R. Pogorzelski, M. Szostek, M. Skórski: Wewn¹trznaczyniowe leczenie pêkniêtych têtniaków aorty brzusznej. Komentarz: P. Szopiñski . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . D. Zadro¿ny, Z. Œledziñski, M. Studniarek, S. Dobrowolski, T. Gorycki, W. Adamonis, K. Bury: Wczesne wyniki leczenia nowotworów pierwotnych i wtórnych w¹troby metod¹ przezskórnej termoablacji. Komentarz: M. Krawczyk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . B. Noszczyk, J. Jutkiewicz, J. Jethon, M. Wróbel, P. Szopiñski: Wyniki operacyjnego i pooperacyjnego leczenia palcozrostów w Epidermolysis bullosa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . G. Oszkinis, A. Jaworucka-Kaczorowska, J. Huber, P. Kaczorowski, A. Wiertel-Krawczuk, F. Pukacki, M. Zieliñski, M. Snoch, W. Majewski: Zmiany w przewodnictwie nerwów koñczyn dolnych po operacjach ¿ylaków z zastosowaniem strippingu d³ugiego ¿y³y odpiszczelowej . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

721 730 743 759

Spostrze¿enia kliniczne M. S³ojewski, T. Œluzar, M. Umiñski, A. Sikorski: Pobranie nerki do przeszczepu metod¹ laparoskopow¹ z dostêpu zaotrzewnowego . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

774

Prace pogl¹dowe M. Gacko, A. Worowska: Kwas A-aminokapronowy (EACA) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . J. Stru¿yna, K. Staroñ, A. Krajewski: Hiperbaria tlenowa w oparzeniach . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

780 788

Listy do redakcji . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

801

„Polski Przegląd Chirurgiczny” jest pismem indeksowanym w Excerpta Medica EMBASE Prenumeratorzy otrzymują 5 punktów edukacyjnych


CONTENTS Original papers W. Jakuczun, M. M. Szostek, R. Pogorzelski, M. Szostek, M. Skórski: Endovascular treatment of ruptured abdominal aortic aneurysms. Commentary: P. Szopiñski . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . D. Zadro¿ny, Z. Œledziñski, M. Studniarek, S. Dobrowolski, T. Gorycki, W. Adamonis, K. Bury: Percutaneus thermoablation in patients with primary and secondary liver cancer – early results. Commentary: M. Krawczyk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . B. Noszczyk, J. Jutkiewicz, J. Jethon, M. Wróbel, P. Szopiñski: Results of surgical and postoperative treatment of syndactyly in Epidermolysis bullosa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . G. Oszkinis, A. Jaworucka-Kaczorowska, J. Huber, P. Kaczorowski, A. Wiertel-Krawczuk, F. Pukacki, M. Zieliñski, M. Snoch, W. Majewski: Changes in transmission of lower limbs nerves after varicose veins operations with saphenous vein stripping . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

721 730 743 759

Case reports M. S³ojewski, T. Œluzar, M. Umiñski, A. Sikorski: Laparoscopic live-donor nephrectomy with retroperitoneoscopic access . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

774

Review papers M. Gacko, A. Worowska: A-aminocaproic acid (EACA) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . J. Stru¿yna, K. Staroñ, A. Krajewski: Hyperbaric oxygen therapy of burns . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

780 788

Letter to the editor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

801

„Polish Journal of Surgery” is indexed in Excerpta Medica EMBASE


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2008, 80, 8, 721–729

P R A C E O R Y G I N A L N E O R I G I N A L P A P E R S

WEWNĄTRZNACZYNIOWE LECZENIE PĘKNIĘTYCH TĘTNIAKÓW AORTY BRZUSZNEJ ENDOVASCULAR TREATMENT OF RUPTURED ABDOMINAL AORTIC ANEURYSMS

WAWRZYNIEC JAKUCZUN, MAŁGORZATA M. SZOSTEK, RYSZARD POGORZELSKI, MIECZYSŁAW SZOSTEK, MACIEJ SKÓRSKI Z Kliniki Chirurgii Ogólnej i Chorób Klatki Piersiowej UM w Warszawie (Department of General and Thoracic Surgery, Medical University in Warsaw) Kierownik: prof. dr hab. M. Skórski

Tętniaki aorty, a zwłaszcza pęknięte, stanowią bezpośrednie zagrożenie życia chorych i jak wskazuje doświadczenie kliniczne doraźna operacja obarczona jest ryzykiem śmiertelności od 50 do 90%. W ciągu ostatnich lat postęp medycyny zaowocował wprowadzeniem technik wewnątrznaczyniowych jako skutecznego sposobu leczenia jednocześnie o mniejszym ryzyku powikłań i zgonów. Celem pracy była ocena leczenia wewnątrznaczyniowego pacjentów we wstrząsie hipowolemicznym spowodowanym pęknięciem aorty w segmencie podnerkowym. Materiał i metodyka. W naszej klinice w latach 2001 do 2006 leczono za pomocą stentgraftów 19 chorych z powodu pękniętego tętniaka aorty brzusznej. U sześciu z nich implantowano stentgraft rozwidlony, pozostałym 13 założono stentgraft aortalno-jednoudowy z następowym pozaanatomicznym pomostem udowo-udowym. Wyniki. Dobry wynik uzyskano u 14 (73,7%) chorych operowanych z powodu wstrząsu w przebiegu pęknięcia aorty brzusznej. W okresie okołooperacyjnym zmarło 5 chorych, co stanowi 26,3%. Zgony te spowodowane były wstrząsem hipowolemicznym i niewydolnością wielonarządową. Wnioski. 1. Postęp chirurgii naczyniowej pozwala obecnie skuteczniej leczyć chorych znajdujących się we wstrząsie hipowolemicznym w następstwie pęknięcia tętniaka aorty brzusznej. 2. Nowa technika leczenia nie zwalnia nas z konieczności zwalczania wstrząsu, który jak wynika z doświadczenia klinicznego jest wciąż główną przyczyną zgonów chorych, u których doszło do pęknięcia tętniaka aorty brzusznej. 3. Jeśli spełnione są techniczne warunki umożliwiające założenie stentgraftu, to operacja wewnątrznaczyniowa powinna być metodą z wyboru w przypadku pękniętego tętniaka aorty brzusznej. Słowa kluczowe: tętniak aorty brzusznej, pęknięty tętniak, stentgraft, wstrząs Aortic aneurysms, especially when ruputured, constitute a direct life threat. Mortality in emergency surgical procedures has been estimated at 50 to 90%. In the recent years great advances have been achieved in the form of endovascular techniques, which offer effective treatment and are associated with a lower risk of complications and death. The aim of the study was to evaluate endovascular treatment in patients with hypovolaemic shock due to aortic rupture in the infrarenal segment. Material and methods. 19 patients with ruptured aortic aneurysms were treated by stentgraft implantation in our department from 2001 to 2006. Bifurcated stentgrafts were used in 6, while aortouniiliac stentgrafts were used in the remaining 13 with consecutive femoro-femoral by-pass grafting. Results. Good results were obtained in 14 (73.7%) patients operated on while in hypovolaemic shock caused by aortic aneurysm rupture.


722

W. Jakuczun i wsp.

5 patients died in the perioperative period (26.3%). The deaths were caused by shock and multiple organ failure. Conclusions. 1. Advances in vascular surgery offer an effective treatment for patients in hypovolaemic shock due to abdominal aortic aneurysm rupture. 2. New treatment modalities do not lift the surgeon’s responsibility to manage shock, which remains the main cause of death in patients with ruptured aortic aneurysms. 3. If the technical conditions for stentgraft implantation are met, endovascular procedures should be the method of choice in cases of ruptured abdominal aortic aneurysm. Key words: abdominal aortic aneurysm, ruptured aneurysm, stentgraft, shock

Mimo ogromnego postępu w medycynie, jaki dokonał się w ciągu ostatnich 60 lat, tętniaki aorty brzusznej nadal stanowią poważne zagrożenie dla życia chorego. Jedynym do niedawna sposobem zapobiegnięcia śmiertelnym następstwom pęknięcia tętniaka było jego chirurgiczne wycięcie z odtworzeniem ciągłości aorty przy użyciu protezy naczyniowej. W przypadku pęknięcia tętniaka, szanse na uratowanie chorego, mimo intensywnego leczenia przeciwwstrząsowego i operacji naprawczej, nie przekraczają 10-40%. Wprowadzone przed kilkunastoma laty operacje wewnątrznaczyniowe umożliwiają wyleczenie chorych z tętniakami aorty brzusznej, powodują mniej powikłań w układzie krążeniowym, oddechowym i nerkach. Mniejszy jest też wzrost poziomu cytokin, które pojawiają się w następstwie rozwoju niewydolności wielonarządowej. Jest ona główną przyczyną zgonów chorych w okresie okołooperacyjnym operowanych z powodu pękniętego tętniaka aorty brzusznej. Operacje wewnątrznaczyniowe eliminują ryzyko uszkodzenia bocznic lub splotów żylnych znajdujących się w krwiaku otaczającym aortę. Kolizje z tymi naczyniami zdarzają się u prawie 2/3 operowanych z powodu pękniętego tętniaka i powodują dalszą utratę krwi pogłębiając wstrząs. Operacja otwarta z laparotomią prowadzi do wychłodzenia organizmu, co może mieć konsekwencje w zaburzeniach układu krzepnięcia. Wydaje się, że istnieje bezpośrednie przełożenie mniejszej liczby powikłań w planowym leczeniu wewnątrznaczyniowym w porównaniu z klasycznym na przebieg leczenia pękniętych tętniaków aorty brzusznej. MATERIAŁ I METODYKA W latach 2001-2006 w Klinice Chirurgii Ogólnej i Chorób Klatki Piersiowej leczyliśmy wewnątrznaczyniowo 252 chorych z powodu

Despite the enormous progress of medicine, made in the last 60 years, abdominal aortic aneurysms continue to pose a serious threat to the life of the patient. The only way to prevent fatal consequences of aneurysm rupture is surgical operation. In the case of aneurysm rupture, the chances of saving the patient, despite intensive treatment and operations, does not exceed 10-40%. Endovascular techniques has been introduced several years ago, and allow treatment of patients with abdominal aortic aneurysms with fewer complications in the circulatory respiratory and kidney systems. Also an increase in the level of cytokines is smaller, which appear in the development of multiorgan failure. It is a major cause of perioperative deaths of patients with ruptured aortic aneurysms. Endovascular operations eliminate the risk of damage to sidings, or vein plexuses in hematoma. Conflicts with these vessels occur in almost 2/3 of being operated due to ruptured abdominal aortic aneurysms and can cause further aggravating the shock. The open laparotomy leads to hypothermia, which could have consequences in blood clotting. We claim that from the fact, that there was a lower number of complications in elective stentgraftu placement then in a classical approach, it is reasonable to expect that this trend will be sustained for ruptured one. MATERIAL AND METHODS During the period 2001-2006 in the Department of General and Thoracic Surgery 252 patients were treated by stentgraftu implantation because of abdominal aortic aneurysm. With this group of 19 (7.5%) were operated urgently because of aortic rupture. Men accounted for a majority of 17 (89%), women 2 (11%). The age of patients ranged from 56 to 81 years, on average 68.2 years. Only 5 patients


Wewnątrznaczyniowe leczenie pękniętych tętniaków aorty brzusznej

tętniaków aorty brzusznej. Z tej grupy 19 (7,5%) operowanych było w trybie pilnym z powodu pękniętego tętniaka. Mężczyźni stanowili większość – 17 (89%), kobiety 2 (11%). Wiek chorych wahał się od 56 do 81 lat, średnio 68,2 lat. O istnieniu tętniaka przed zgłoszeniem się do szpitala wiedziało tylko 5 chorych, u pozostałych 14 pęknięcie było jego pierwszym objawem (tab. 1). Chorzy w czasie przyjęcia zgłaszali wystąpienie silnego bólu w okolicy lędźwiowej 18 (94,7%), uczucia osłabienia 15 (78,9%), duszność 13 (68,4%). W badaniu przedmiotowym dominowały objawy wstrząsu hipowolemicznego: ciśnienie skurczowe <90 mm Hg 17 (89,5%), tachykardia HR>100 18 (94,7%), bladość powłok ciała 19 (100%), oliguria 9 (47,4%), zaburzenia świadomości 2 (10,5%). U pacjentów w momencie badania przez lekarza izby przyjęć rozpoczynano uzupełnianie wolemii za pomocą roztworów koloidowych. Wszyscy pacjenci mieli wykonaną tomografię komputerową z kontrastem. Badanie to potwierdzało diagnozę, pozwalało również określić miejsce pęknięcia, jak i ustalić czy są odpowiednie warunki anatomiczne do wszczepienia stentgraftu oraz określić i dobrać właściwy rozmiar. Wszyscy pacjenci mieli pęknięcie aorty do przestrzeni zaotrzewnowej. Wielkość krwiaka oceniania w badaniu tomograficznym wynosiła od 1000 do 2500 ml, u 14 chorych uwidoczniono czynne krwawienie pod postacią wydostawania się kontrastu poza światło aorty (ryc. 1, 2). Operacje wykonywano najczęściej w znieczuleniu miejscowym (lignokaina 1%) u 10 (52,6%), znieczuleniu podpajęczynówkowym u 3 (15,7%), znieczuleniu zewnątrzoponowym u 2 (10,5%) i jedynie u 4 (21,1%) w znieczuleniu ogólnym. U wszystkich pacjentów odsłaniano tętnice udowe w obu pachwinach i metodą Seldingera wykonywano arteriografię, celem zobrazowania poziomu odejścia tętnic nerkowych, podziału aorty oraz wskazania miejsca wynaczynienia krwi. Następnie podawano pacjentom od 20 do 30 mg heparyny. Po wykonaniu arteriotomii po sztywnym prowadniku wprowadzano główny element stentgraftu. Następnie dokładano elementy przedłużające. U 13 (68,4%) pacjentów zdecydowano się na stentgraft aortalno-jednoudowy (UNI-ILIAC). Po rozprężeniu stentgraftu wprowadzano korek (occluder)

723

Tabela 1. Choroby towarzyszące Table 1. Concomitant diseases

Choroba / Disease Nadciœnienie têtnicze / hypertension Choroba wieñcowa / coronary disease POCHP / COPD Przebyty zawa³ miêœnia sercowego / cardiac infarction Zaburzenia rytmu / arrhythmia Mia¿d¿yca obwodowa / atherosclerosis Udar / stroke

13 8 4 7 3 2 1

knew about existence of aneurysm before admission to the hospital, with the remaining 14 rupture was its first symptom (tab. 1). On admission patients complained of a strong pain in the lumbar area 18 (94.7%), weakness 15 (78.9%), shortness of breath 13 (68.4%). On examination hypowolemic shock symptoms were dominating: systolic pressure <90 mm Hg 17 (89.5%), tachycardia HR > 100 18 (94.7%), paleness 19 (100%), oliguria 9 (47.4%) lost of consciousness 2 (10.5%). All patients received colloids to suplement blood lost as early as possible. Angio-CT have been performed in all cases to confirm diagnosis and to determine the place of rupture and if there is appropriate anatomical conditions for stentgraft placement. It

Ryc. 1. Angio-CT. Widoczne masywne wynaczynienie do lewej połowy jamy brzusznej Fig. 1. Angio-CT. Massive extravasation in to left side is show


724

W. Jakuczun i wsp.

Ryc. 2. Angio-CT. Pęknięty tętniak aorty brzusznej. Rekonstrukcja 3D Fig. 2. Angio-CT. Ruptured abdominal aortic aneurysm. 3D reconstruction

do przeciwstronnej tętnicy biodrowej wspólnej celem zapobieżenia wstecznemu napływowi krwi do worka tętniaka, a co za tym idzie przeciekowi wewnętrznemu. Ukrwienie przeciwstronnej kończyny dolnej uzyskiwano przez pozaanatomiczny przeszczep udowo-udowy z PTFE. U 6 (31,6%) chorych użyto stentgraftu rozwidlonego, którego odnogi wprowadzono do tętnic biodrowych wspólnych. Tętnice zszywano szwem pierwotnym, pozostawiając dreny Redona. Ponieważ czas od momentu wykonania arteriografii do rozprężenia głównego elementu stentgraftu wynosił do 3 min nie stosowano balonów wewnątrzaortalnych. Czas trwania operacji liczony od nacięcia skóry do założenia ostatniego szwu wynosił od 50 do 95 min (średnio 70). Uszczelnienie pęknięcia uzyskiwano po około 20 min trwania operacji (od 15 do 30 min). W okresie pooperacyjnym pacjenci monitorowani byli na oddziale pooperacyjnym, gdzie kontynuowano intensywne leczenie wstrząsu hipowolemicznego. WYNIKI U wszystkich chorych zakwalifikowanych do operacji wewnątrznaczyniowej udało się wprowadzić i skutecznie rozprężyć stentgraft hamując dalsze wynaczynianie się krwi. Jednocze-

was also essential to select the right type and size of stentgraft. All patients had rupture into retroperitoneal area. The volume of hematoma evaluated in CT ranged from 1000 to 2500 ml, in 14 patients active bleeding were exposed in the form of contrast medium leakage outside aorta (fig. 1, 2). The operations were performed mostly in local anesthesia (lignocain 1%) in 10 (52.6%), subdural anesthesia in 3 (15.7%), epidural anesthesia in 2 (10.5%) and only in 4 (21.1%) under general anesthesia. In all cases both femoral arteries were exposed after that arteriography were performed, in order to show the level of renal arteries, aortic bifurcation and the place of rupture. Then patients were given from 20 to 30 mg of heparin. We perform arteriotomy and on a stiff leader stentgraft body was introduced. Successively extension parts were introduced. 13 (68.4%) patients received aortouniiliac stentgraft (UNI-ILIAC). After stentgraft deployment the occluder was introduced into contralateral side to prevent from endoleak. Blood supply for contralateral leg was obtained by femoro-femoral extranatomical PTFE by-pass. 6 (31.6%) patients received bifurcated stentgraft which legs ended in the common iliac arteries. Arteries were primary sutured with wound drainage. Because it took about 3 minutes from arteriography to deployment of main body of stentgraft intraaortic balloons had not been used. The duration of the operation counted from skin incision to last skin suture ranged from 50 to 95 minutes (average 70). Rupture closure were done after about 20 minutes duration of the operation (from 15 to 30 minutes). During the postoperative patients were monitored in the postoperative ward where intensive treatment for hypowolemic shock were continued. RESULTS In all patients qualified for endovascular procedure we successfully implanted stentgraft and stopped blood loss. At the same time in all patients, it was possible to preserve blood supply in the lower limbs. In all 19 patients (100%) we achieved a very good direct results. In postoperative period 5 (26.3%) patients died. One died because of


Wewnątrznaczyniowe leczenie pękniętych tętniaków aorty brzusznej

śnie u wszystkich chorych możliwe było zachowanie krążenia w kończynach dolnych. U wszystkich 19 chorych (100%) uzyskano bardzo dobry wynik bezpośredni. W okresie okołooperacyjnym zmarło 5 (26,3%) pacjentów. Jeden chory zmarł z powodu zawału mięśnia sercowego w drugiej dobie pooperacyjnej. U pozostałych 4 następstwa wstrząsu hipowolemicznego spowodowały nieodwracalną niewydolność wielonarządową. Pozostałych 14 (73,7%) osób w stanie ogólnym dobrym wypisanych zostało ze szpitala średnio w ósmej dobie pooperacyjnej. Pozostają oni w dobrym stanie i znajdują się pod stałą kontrolą naszego ambulatorium przyszpitalnego (ryc. 3, 4). OMÓWIENIE W 1994 r. Yusuf i wsp. opisali przypadek udanego zastosowania stentgraftu w leczeniu pękniętego tętniaka aorty brzusznej (1). Od tego czasu opisano przypadki pęknięć aorty do żyły głównej dolnej, do przewodu pokarmowego, pękniętych tętniaków zarówno rzekomych, jak i prawdziwych. Operacja klasyczna pękniętego tętniaka wymaga znieczulenia ogólnego. Dobrze opisane jest zjawisko spadku ciśnienia po zastosowaniu tego typu znieczulenia, które prowadzi do pogłębienia się hipotensji. Możliwość zasto-

Ryc. 3. Angio-CT. Kontrolne badanie po 3 mies. Widoczny stentgraft w świetle aorty. Wykrzepiony worek tętniaka Fig. 3. Angio-CT. Folow-up examination after 3 months. Stentgraft in aortic lumen. Thrombosed aneurysmal sac

725

myocardial infarction in 2 postoperative day. The remaining 4 patients died because of multi organ failure. The remaining 14 (73.7%) were discharged home in good general condition in average 8 postoperative day. They remain in good condition and are under permanent control of our outpatient ward (fig. 3, 4). DISSCUSION In 1994, Yusuf et al. described the case of a successful endovascular repair of ruptured abdominal aortic aneurysm (1). Since then many other cases of aortic rupture treated with stentgrafts were described e.g. to vena cava inferior, to the digestive tract. Open procedure in case of ruptured abdominal aortic aneurysms requires general anesthesia. It is a well-described phenomenon that the blood pressure drops after the application of this type of anesthesia, which leads to the aggravation of hypotension. Local anesthesia makes circulatory system more stable during and after operation (2, 3). Peppelenbosch et al. (4) and Reichart et al. (5) recommend the use of uniiliac stentgrafts due to easier and faster implantation and closing the rupture. In its studies Lachat et al.

Ryc. 4. Angio-CT. Kontrola po 3 mies. Widoczny stentgraft typu Uniiliac i przeszczep udowo-udowy. Rekonstrukcja 3D Fig. 4. Angio-CT. Follow-up examination after 3 months. Uniiliac stentgraft and femoro-femoral bypass. 3D reconstruction


726

W. Jakuczun i wsp.

sowania znieczulenia miejscowego w przypadku leczenia wewnątrznaczyniowego daje stabilniejsze prowadzenie krążeniowe chorego zarówno w czasie, jak i w okresie pooperacyjnym (2, 3). Peppelenbosch i wsp. (4) oraz Reichart i wsp. (5) zalecają stosowanie stentgraftów aortalnojednobiodrowych ze względu na łatwość ich wprowadzenia, jak i krótszy czas potrzebny na uszczelnienie pęknięcia. W swoich materiałach Lachat i wsp. oraz Orend i wsp. używali stentgraftów rozwidlonych, uzyskując równie dobre wyniki. Wyniki leczenia pękniętych tętniaków aorty brzusznej za pomocą stentgraftów przedstawia tab. 2. Są one zdecydowanie korzystniejsze niż po leczeniu klasycznym. Zwraca uwagę bardzo niska śmiertelność w porównaniu z operacjami klasycznymi, gdzie śmiertelność okołooperacyjna wynosi od 50 do 90% (6, 7, 8). W naszym materiale zastosowaliśmy stentgrafty typu Uniiliac u 13 pacjentów, spośród których przeżyło 10 osób. Stentgraft rozwidlony założyliśmy 6 pacjentom, 2 z nich zmarło. W zasadach postępowania ustaliliśmy, że system Uniiliac jako łatwiejszy technicznie i dający szybciej uszczelnienie perforacji aorty jest postępowaniem z wyboru. Stentgrafty rozwidlone używane były w przypadkach, gdy w operacji mógł uczestniczyć cały zespół mający doświadczenie w chirurgii wewnątrznaczyniowej oraz gdy nie był dostępny stentgraft typu Uniiliac. Stosowaliśmy stentgrafty dostępne na polskim rynku i był to stentgraft Talent produkcji Medtronic u jednego chorego oraz stentgrafty Zenith produkcji COOK u pozostałych 18 osób. Jak się wydaje, decydującym czynnikiem, mającym wpływ na przeżycie chorych z pękniętym tętniakiem aorty brzusznej, jest czas trwania wstrząsu oligowolemicznego (9). W wyspecjalizowanych ośrodkach transport, diagnostyka i organizacja operacji jest krótsza od 20 min. W naszym ośrodku sama diagnostyka

Orend et al., used bifurcated stentgrafts, getting an equally good results. Results of treatment of ruptured abdominal aortic aneurysms with stentgrafts presents tab. 2. They are far more favourable than the classic approach. We can observe very low mortality rate compared with traditional operations, where perioperative mortality ranges from 50% to 90% (6, 7, 8). We used Uniiliac stentgraft in 13 patients, of whom 10 survived. Bifurcated stentgrafts were used in 6 patients, 2 of them died. In the protocol we agreed that Uniiliac system as technically easier and faster in use should be a standard. We used bifurcated stentgrafts only if all experienced team was available and if uniiliac system was not available. We used stentgrafts available on the market, and it was 1 Talent Medtronic stentgraft and in remaining 18 Zenith COOK. It seems that the crucial factor affecting the survival of patients with ruptured abdominal aortic aneurysm the duration of hypovolemic shock (9). In specialized centers, transport, diagnostics and organization of operations is shorter than 20 minutes. In our centre diagnostics itself lasts from 30 to 60 minutes. Unfortunately, in Poland during transport to hospital patients is unpredictable. Hence, the death rate among our patients is slightly higher than those cited in the text. It remains, however, much lower than in conventional operations. We start treating of hypovolemic shock during on admission with colloids transfusion. More intensive treatment of hypotension and blood transfusions started after rupture had been sealed. Another very important factor affecting the effectiveness of this method is the experience of the team. Reports in the literature says about several or a dozen or so of cases. In our clinic endovascular procedures are carried out since 2000 and their total number has exceeded 600 (4, 8). Due to that experience

Tabela 2. Wyniki leczenia pękniętych tętniaków aorty brzusznej za pomocą stentgraftów Table 2. Results of endovascular treatment for ruptured abdominal aortic aneurysms

Rok / Year Lachat Reichart (5) Peppelenbosch (4) Materia³ kliniki / our clinic

2002 2003 2003 2001-2006

Pacjenci / Patients 21 6 26 19

Zgony / Deaths (%) 2 (9,5%) 1 (16,7%) 4 (15,4%) 5 (26,3%)

Pobyt w szpitalu (dni) / Hospitalization (days) 6 8 bd. / – 8


Wewnątrznaczyniowe leczenie pękniętych tętniaków aorty brzusznej

trwa od 30 do 60 min. Niestety, w Polsce czas transportu chorych do szpitala jest nieprzewidywalny. Stąd też śmiertelność wśród naszych chorych jest nieco wyższa niż cytowana w tekście. Pozostaje ona jednak dużo niższa niż w operacjach klasycznych. Leczenie wstrząsu oligowolemicznego rozpoczynano już na izbie przyjęć poprzez przetaczanie koloidów. Leczenie hipotensji oraz ewentualne przetaczanie preparatów krwi rozpoczynano po uszczelnieniu miejsca pęknięcia aorty. Innym, bardzo ważnym czynnikiem wpływającym na skuteczność tej metody, jest doświadczenie zespołu chirurgów. Doniesienia w piśmiennictwie dotyczą od kilku do kilkunastu chorych (4, 8). W naszej klinice operacje wewnątrznaczyniowe wykonuje się od roku 2000, a ich łączna liczba przekroczyła 600. Dzięki takiemu doświadczeniu, oraz dobrej współpracy z firmami dostarczającymi stentgrafty, chory w nagłym przypadku może otrzymać natychmiastową i skuteczną pomoc. WNIOSKI 1. Postęp chirurgii naczyniowej pozwala obecnie skuteczniej leczyć chorych znajdujących się we wstrząsie hipowolemicznym w następstwie pęknięcia tętniaka aorty. 2. Nowa technika leczenia nie zwalnia nas z konieczności zwalczania wstrząsu, który jak

727

and good cooperation with companies supplying with stentgrafts, patient in an emergency can get an immediate and effective aid. CONCLUSIONS 1. Advances in vascular surgery offer an effective treatment for patients in hypovolaemic shock due to abdominal aortic aneurysm rupture. 2. New treatment modalities do not lift the surgeon’s responsibility to manage shock, which remains the main cause of death in patients with ruptured aortic aneurysms. 3. If the technical conditions for stentgraft implantation are met, endovascular procedures should be the method of choice in cases of ruptured abdominal aortic aneurysm.

wynika z doświadczenia klinicznego jest wciąż główną przyczyną zgonów chorych, u których doszło do pęknięcia tętniaka aorty brzusznej. 3. Jeśli spełnione są techniczne warunki umożliwiające założenie stentgraftu, to operacja wewnątrznaczyniowa powinna być metodą z wyboru w przypadku pękniętego tętniaka aorty brzusznej.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Yusuf SW, Whitaker SC, Chuter TA et al.: Emergency Endovascular Repair of Leaking Aortic Aneurysm. Lancet 1994; 344: 1645. 2. Peppelenbosch N, Yilmaz N, van Marrewijk C et al.: Emergency Treatment of Acute Symptomatic or Ruptured Abdominal Aortic Aneurysm. Outcome of a Prospective Intent-to-treatby EVAR Protocol. Eur J Vasc Endovasc Surg 2003; 26: 303-10. 3. Molloy KJ, Loftus IM, Thompson MM et al.: Endovascular Repair of Ruptured Abdominal Aortic Aneurysm under Local Anaesthesia. EJVES Extra 2003; 5: 3-4. 4. Peppelenbosch N, Zannetti S, Barbieri B et al.: Endograft Treatment in Ruptured Abdominal Aortic Aneurysms Using the Talent AUI Stentgraft System. Design of a Feasibility Study. Eur J Vasc Endovasc Surg 2004; 27: 366-71. 5. Reichart M, Geelkerken RH, Huisman AB et al.: Ruptured Abdominal Aortic Aneurysm: EndovascuPracę nadesłano: 9.04.2008 r. Adres autora: 02-097 Warszawa, ul. Banacha 1A

lar Repair is Feasible in 40% of Patients. Eur J Vasc Endovasc Surg 2003; 26: 479-86. 6. Bown MJ, Cooper NJ, Sutton AJ et al.: The Postoperative Mortality of Ruptured Abdominal Aortic Aneurysm Repair. Eur J Vasc Endovasc Surg 2004; 27: 65-74. 7. Barratt J, Parajasingam R, Sayers RD et al.: Outcome of Acute Renal Failure Following Surgical Repair of Ruptured Abdominal Aortic Aneurysms. Eur J Vasc Endovasc Surg 2000; 20: 16368. 8. Hinchliff RJ, Braithwaite BD, Hopkinson BR: The Endovascular Managament of Ruptured Abdominal Aortic Aneurysms. Eur J Vasc Endovasc Surg 2003; 25: 191-201. 9. Dueck AD, Johnston KW, Alter D et al.: Predictors of Repair and Effect of Gender on Treatment of Ruptured Abdominal Aortic Aneurysm. J Vasc Surg 2004; 39: 784-87.


728

W. Jakuczun i wsp.

KOMENTARZ / COMMENTARY Jak wynika z danych opublikowanych podczas 14th International Workshop on Endovascular Theraphy, który odbył się w czerwcu 2007 roku na Korsyce, udokumentowano już blisko 600 chorych z pękniętym tętniakiem aorty brzusznej wykorzystując metody wewnątrznaczyniowe. Prezentowane na konferencji wyniki pochodziły z 43 ośrodków na całym świecie, a skumulowana śmiertelność okołooperacyjna dotycząca chorych operowanych tym sposobem wyniosła poniżej 20%. Z tym większym zainteresowaniem przeczytałem pracę polskich autorów, w której dzielą się swoim doświadczeniem w małoinwazyjnym leczeniu pękniętych tętniaków aorty brzusznej. Zastosowanie stentgraftów u chorych z pękniętym tętniakiem aorty brzusznej wskazuje na postęp technologiczny jaki dokonał się na przestrzeni ostatniego półwiecza. Wprowadzona i opisana przez Creecha w latach pięćdziesiątych metoda otwarta została opanowana przez większość chirurgów naczyniowych i jest przez nich z powodzeniem stosowana. Na przestrzeni ostatnich 15 lat obserwujemy rozwój nowych, małoinwazyjnych metod operacyjnych, które znalazły zastosowanie także w chirurgii naczyniowej. Nie wszyscy jednak potwierdzają skuteczność zastosowania stentgraftów jako metody z wyboru w leczeniu pękniętych tętniaków aorty. Cytowany przez Autorów Peppelenbosch, z Catharina Hospital w Eindhoven, w pracy ,,Endograft treatment of ruptured abdominal aortic aneurysms using the Talent aortouniiliac system: an international multicenter study’’ przedstawionej w „Journal of Vascular Surgery” 2006; 43(6): 1111-23 porównał grupę 49 chorych operowanych wewnątrznaczyniowo i 51, u których zastosowano metodą otwartą. W obydwu grupach śmiertelność okołooperacyjna była bardo podobna i wyniosła kolejno 35% dla pierwszej i 37% dla drugiej grupy pacjentów. W obu grupach odnotowano, tak samo wysoki, wynoszący 59% odsetek powikłań w 90 dni od operacji. Podobne wnioski można znaleźć w pracy ,,A randomised trial of endovascular and open surgery for ruptured abdominal aortic aneurysm results of a pilot study and lessons learned for future studies” opublikowanej przez Hinchliffa w „European Journal of Vascular Surgery”, 2006; 32(5): 506-13. Dane zaprezentowane przez ośrodek w Nottingham wykazały, że 30-dniowa śmiertelność okołooperacyjna w obu grupach

Data published during the 14th International Workshop on Endovascular Therapy, which took place in June 2007 in Corsica demonstrated more than 600 patients with ruptured abdominal aneurysms documented by means of endovascular methods. The presented results were obtained from 43 centers worldwide, and the cumulated perioperative mortality considering the above-mentioned method amounted to less than 20%. Thus, I read with great interest the study of the Polish Authors who shared their experience considering minimally invasive methods in the treatment of ruptured abdominal aortic aneurysms. The use of stentgrafts in patients with ruptured abdominal aneurysms indicates the technological progress which took place during the past half century. The open method described and introduced by Creech during the fifties of the past century was mastered by most vascular surgeons and applied in practice. During the past fifteen years we have observed the development of novel, minimally invasive operative methods, which have also gained application in vascular surgery. However, not all confirm the efficacy of stentgrafts as the method of choice considering ruptured abdominal aneurysms. The Authors cited the study by N. Peppelenbosch from the Catharina Hospital in Eindhoven: “Endograft treatment of ruptured abdominal aortic aneurysms using the Talent aortouniiliac system: an international multicenter study’’ (Journal of Vascular Surgery 2006; 43(6): 1111-1123), who compared 49 patients subjected to endovascular intervention with 51 patients operated by means of the open method. The perioperative mortality was similar in both groups amounting to 35% and 37%, respectively. In both groups the percentage of complications 90 days after surgery was high, amounting to 59%. Similar conclusions were noted in the study: “A randomised trial of endovascular and open surgery for ruptured abdominal aortic aneurysm – results of a pilot study and lessons learned for future studies” published by RJ Hinchliff in the European Journal of Vascular Surgery, 2006; 32(5): 506-13. Data presented by the Nottingham center demonstrated that the 30-day perioperative mortality in both groups was similar, amounting to 53%, and that postoperative complications occurred in 77% of patients subjected to endovascular interven-


Wewnątrznaczyniowe leczenie pękniętych tętniaków aorty brzusznej

była taka sama i wyniosła 53%, a powikłania pooperacyjne wystąpiły u 77% chorych operowanych z powodu pękniętego tętniaka aorty brzusznej wewnątrznaczyniowo i odpowiednio 80% dla pacjentów operowanych klasycznie. Pozwoliłem sobie na zacytowanie tych prac, aby wykazać że nie wszyscy są równie entuzjastycznie nastawieni do nowych, małoinwazyjnych metod leczenia pękniętych tętniaków aorty brzusznej. Osobiście jestem przekonany, że już obecnie jest to metoda, dzięki której możemy dać szansę przeżycia wielu chorym trafiającym do wyspecjalizowanych ośrodków w Polsce, takich w jakim pracują Autorzy omawianego artykułu. Na podstawie własnego doświadczenia uważam, że nie we wszystkich przypadkach konieczne jest wykonywanie tomografii komputerowej w celu kwalifikacji chorego do operacji wewnątrznaczyniowej. Badanie to niejednokrotnie znacznie wydłuża podjęcie decyzji o rozpoczęciu operacji chorego. Przedłużające się badania diagnostyczne, przekładanie i przewożenie pacjenta, opóźniają rozpoczęcie operacji niezależnie od planowanej metody wyłączenia tętniaka z krążenia. O wiele większe znaczenia ma wyposażenie sali operacyjnej w ramię C, które pozwala na wykonanie aortografii i niemalże natychmiastowe rozpoczęcie operacji w przypadku zakwalifikowania chorego do implantacji stentgraftu. W przypadku pogłębiania się wstrząsu hipowolemicznego pod kontrolą ramienia C istnieje jednocześnie możliwość wprowadzenia cewnika balonowego do aorty z dostępu udowego i zatrzymanie dalszego wynaczynienia się krwi. W swojej pracy Autorzy nie wymieniają nazw systemów jakich użyli podczas przeprowadzanych operacji i czym kierowali się wybierając stentgraft typu Uniiliac lub rozwidlony. Jak wynika z piśmiennictwa jednym z najtrudniejszych warunków do spełnienia jest zapewnienie odpowiedniej organizacji pracy i całodobowej gotowości doświadczonego zespołu chirurgów i/lub radiologów posiadających doświadczenie i umiejętności w przeprowadzaniu operacji wewnątrznaczyniowych. Ośrodki aspirujące do przeprowadzania tak skomplikowanych operacji powinny dysponować szerokim asortymentem protez wewnątrznaczyniowych, które powinny ,,leżeć na półce” i oczekiwać na pacjenta. W dotychczas działającym systemie polskiej służby zdrowia logistyka stanowi jedno z najsłabszych ogniw systemu, co potwierdzają statystyki dotyczące umieralności w omawianej grupie chorych. Tym bardziej gratuluję Autorom

729

tions, and 80% in case of open surgery. I mentioned the cited studies in order to demonstrate that not all are so enthusiastic towards novel, minimally invasive methods considering management of ruptured abdominal aneurysms. In my opinion, the above-mentioned method enables survival of many patients directed to specialistic centers in Poland. Based on my own experience computer tomography should not be performed in every case, in order to qualify patients towards endovascular operations. The examination often prolongs the decision concerning the beginning of surgery. Prolonged diagnostic examinations and the transportation of the patient delay surgery, irrespectively of the planned method of aneurysm management. The operative room should be equipped with the C arm, which enables to perform aortography and begin immediate surgery in case of patients qualified towards stentgraft implantation. In case of hypovolemic shock the C arm renders possible the introduction of the balloon catheter by means of the femoral artery into the aorta, and prevent further extravasation. The Authors of the study did not mention the names of the systems used, as well as the decision concerning the type of stentgrafts applied, Uniiliac or bifurcated. Based on literature data the most difficult condition to fulfill is to assure proper organization of work and a 24-hour standby of an experienced team of surgeons and/or radiologists experienced in performing endovascular procedures. Centers which aspire towards performing such complicated operations should have at their disposal a wide range of endovascular prostheses placed on shelves and ready-to-use. Considering the Health Care System in Poland logistics seems to be the weakest point, which has been confirmed by statistics demonstrating mortality in the above-mentioned group. Thus, I would like to congratulate the Authors on the obtained good results, and wish they continue, considering the development of endovascular methods in the treatment of ruptured abdominal aneurysms.

pracy dobrych wyników i życzę kontynuowania rozwoju metody wewnątrznaczyniowego leczenia pękniętych tętniaków aorty brzusznej. Dr hab. Piotr Szopiński Ordynator Oddziału Chirurgii Ogólnej i Naczyniowej Szpitala Chirurgii Urazowej im. Św. Anny w Warszawie


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2008, 80, 8, 730–742

WCZESNE WYNIKI LECZENIA NOWOTWORÓW PIERWOTNYCH I WTÓRNYCH WĄTROBY METODĄ PRZEZSKÓRNEJ TERMOABLACJI PERCUTANEUS THERMOABLATION IN PATIENTS WITH PRIMARY AND SECONDARY LIVER CANCER – EARLY RESULTS

DARIUSZ ZADROŻNY1, ZBIGNIEW ŚLEDZIŃSKI1, MICHAŁ STUDNIAREK2, SEBASTIAN DOBROWOLSKI1, TOMASZ GORYCKI2, WALENTY ADAMONIS1, KAMIL BURY1 Z Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej, Endokrynologicznej i Transplantacyjnej UM w Gdańsku1 (Department of General, Endocrine and Transplant Surgery, Medical University in Gdańsk) Kierownik: prof. dr hab. Z. Śledziński Z Zakładu Radiologii UM w Gdańsku2 (Department of Radiology, Medical University in Gdańsk) Kierownik: prof. dr hab. M. Studniarek

Wątroba jest częstym miejscem występowania ognisk nowotworowych – zarówno pierwotnych, jak i wtórnych. Resekcja wątroby, jako zabieg potencjalnie leczący, jest możliwa u około 20% chorych. Rokowanie w grupie chorych leczonych zachowawczo jest złe. Termoablacja prądem wysokiej częstotliwości pozwala zniszczyć ogniska nowotworowe w wątrobie, stwarzając nadzieję na wydłużenie ich czasu przeżycia. Celem pracy była ocena wczesnych wyników leczenia za pomocą przezskórnej termoablacji prądem wysokiej częstotliwości pierwotnych i wtórnych zmian nowotworowych w wątrobie. Materiał i metodyka. W latach 2001-2007 leczono 371 chorych, u których wykonano 520 zabiegów termoablacji przezskórnej pod kontrolą USG. Średni wiek chorych wynosił 62,47 lat (19-85 ± 11,63). Leczeniu zostało poddanych 175 kobiet i 196 mężczyzn. Wyniki. Obserwowano 10 powikłań wczesnych po ablacji termicznej (1,92% zabiegów, 2,7% chorych), w tym 2 śmiertelne (0,38% zabiegów, 0,54% chorych). W 7 przypadkach obserwowano powstanie ropni wątroby, jeden z nich był powodem zgonu chorego – zakażenie zgorzelą gazową (Clostridium perfingens). Żółciotok z uszkodzonego przewodu żółciowego w wątrobie marskiej doprowadził do żółciowego zapalenia otrzewnej i w konsekwencji do zgonu u kolejnej osoby. U 2 chorych obserwowano powstanie krwiaka podtorebkowego wątroby, 14 osób skarżyło się na ból trwający ponad 14 dni. Wnioski. Zabieg przezskórnej termoablacji zmian nowotworów pierwotnych i wtórnych wątroby jest stosunkowo bezpieczną metodą leczenia. Wyniki odległe leczonych chorych będą podstawą do oceny skuteczności tego rodzaju terapii u chorych z guzami nowotworowymi wątroby. Słowa kluczowe: termoablacja, guz wątroby, przerzuty do wątroby Liver is common place where the cancer occurs primary as well as secondary. Liver resection as a potentially healing method can be performed only in about 20% of patients. Prognosis in group of patients treated non-invasively is bad. Using high frequency thermal ablation which damages the neoplastic tissue in liver may lead to prolongation of life expectancy. The aim of the study was to assess the early results of using the high frequency thermal ablation in patients with primary or secondary cancer. Material and methods. During years of 2001-2007 371 patients underwent the 520 procedures of percutaneous RF thermal ablation under US control. Mean age of patients was 62.47 (19-85 ± 11.63). 175 women and 196 men were treated using this method. Results. There were 10 early complications after thermal ablation (1.92% of procedures, 2.7% of patients). Two of them ended fatal (0.38% of procedures, 0.54% of patients). In seven cases absces formation were observed, one of them was the cause of death due to Clostridium perfingens infection. Choler-


Wczesne wyniki leczenia nowotworów wątroby metodą przezskórnej termoablacji

731

rhagia from damaged bile duct in cirrhotic liver caused the peritonitis and subsequent death of patient. Two patients suffered from sub-capsular hematoma of liver. 14 patients also suffered from long lasting pain (more than 14 days). Conclusions. Percutaneous thermal ablation in primary or secondary liver tumors is safe and efficient procedure. Long term follow up will give the knowledge about the real value of the procedure. Key words: thermal ablation, liver tumor, liver metastasis

Wątroba zajmuje drugie pod względem częstości (po węzłach chłonnych) miejsce przerzutowania nowotworów złośliwych, a także jest punktem wyjścia dla pierwotnych guzów tego narządu (1). Resekcja wątroby w granicach zdrowych tkanek (lub jej transplantacja w przypadku raka wątrobowokomórkowego) jest najlepszą metodą dającą choremu szansę przeżycia ponad 5 lat (2-7). Warunkiem kwalifikacji chorych do zabiegów jest możliwość usunięcia wszystkich ognisk z wątroby z jednocentymetrowym marginesem zdrowej tkanki i pozostawieniem wystarczającej ilości czynnego miąższu wątrobowego oraz brak niemożliwych do usunięcia pozawątrobowych ognisk choroby nowotworowej (4). W przypadku raka wątrobowokomórkowego możliwość resekcji wątroby jest limitowana złą wydolnością miąższu u większości tych chorych (marskość wątroby), a transplantacji m.in. rozległością procesu („kryteria mediolańskie”) i niewielką dostępnością narządów (5, 8). Czynniki te sprawiają, że zarówno w przypadku zmian pierwotnych, jak i wtórnych odsetek resekcyjności jest mniejszy niż 20% (7-10) Rokowanie chorych z nieresekcyjnymi guzami pierwotnymi i wtórnymi jest złe. Mediana czasu przeżycia dla chorych na raka wątrobowokomórkowego jest w krajach rozwiniętych zbliżona do 6-8 mies., a powstanie przerzutów związane jest z medianą czasu przeżycia od kilku do kilkudziesięciu miesięcy (3, 9, 11). Ze względu na fakt, iż rak wątrobowokomórkowy jest nowotworem głównie rosnącym miejscowo, od wielu lat prowadzono próby jego leczenia za pomocą metod paliatywnych (np. wprowadzania alkoholu do guza). Alkoholizacja jest metodą stosunkowo skuteczną w przypadku raka z komórek wątroby, szczególnie w wątrobie marskiej, nie wykazuje ona natomiast właściwej skuteczności w przypadku przerzutów (8, 12, 13). W niektórych typach nowotworów przewodu pokarmowego (np. rak jelita grubego i odbytnicy) przerzuty do wątroby są częste i stanowią czynnik limitujący długość życia chore-

Liver is the second (after lymph nodes) in frequency of occurrence place of malignant metastasis and it is also origin for primary liver tumors (1). Liver resection with margin or its transplantation – in the selected cases (HCC, endocrine tumors) is the best method giving the patient a chance for over 5 years survival time (2-7). Patient is suitable for liver surgery if: 1. There is an ability remove all metastatic or primary tumors with one centimeter of healthy tissue margin (4). 2. Function of the liver is sustained. 3. There is a possibility to treat all extrahepatic tumor foci. In case of HCC possibility of liver resection is limited by poor liver function (due to cirrhosis) and transplantation due to tumor extension (operation only for patients who meets Milano /Mazzaferro/ criteria) and lack of liver donors (5, 8). Less than 20 percent of patients can undergo the liver resection in primary as well as in secondary tumors due to factors presented above (7-10). Prognosis for the sick with non-resectable primary and secondary tumor is bad. The median survival time for patients with HCC is up to six to eight months in the developed countries. (3, 9, 11). As HCC is mainly growing locally there have been concepts for palliative treatment, for example percutaneous alcohol injection (PEI) of the tumor. Alcoholization is quite efficient method in case of HCC - especially in cirrhotic liver - however the method is not efficient in metastases (8, 12, 13). In some kinds of digestive tract cancers metastasis to liver are frequent and have significant impact of the patient life expectancy, on other hand in majority of cases (up to 38% for colorectal carcinoma) its occurrence is limited to the liver only (4, 9, 14, 15). Therefore it can be stated that complete destruction of cancer foci may lead to improvement of patient’s chance for healing.


732

D. Zadrożny i wsp.

go, a z drugiej strony w znacznej części przypadków (do 38%) ich występowanie jest ograniczone wyłącznie do wątroby (lokoregionalne zaawansowanie choroby) (4, 9, 14, 15). Pozwala to na postawienie tezy, iż miejscowe całkowite zniszczenie nowotworu może prowadzić do poprawy rokowania chorego, a nawet jego wyleczenia. W celu lokalnego zniszczenia tkanki nowotworowej w obrębie wątroby wykorzystywano w przeszłości wiele metod m.in. alkoholizację i destrukcję za pomocą niskich temperatur (krioablację) (7, 12, 13, 16, 17). W chwili obecnej zalecaną metodą leczenia jest ablacja za pomocą wysokiej temperatury (termoablacja), prowadząca do zniszczenia guza w stosunkowo bezpieczny sposób. Preferowaną obecnie technologią jest ablacja prądem wysokiej częstotliwości. Wykorzystuje ona zjawisko polegające na tym, iż prąd zmienny o częstotliwości 300-500 kHz, a więc częstotliwości „średnich” fal radiowych, stąd anglojęzyczna nazwa „Radiofrequency Ablation” – RFA, wywołuje efekt miejscowego wzrostu temperatury bez stymulacji układu nerwowo-mięśniowego. Prąd zmienny wytwarzany przez generator praktycznie identyczny z używanymi dotychczas „diatermiami” wzbudza jony w okolicy elektrody czynnej, a ich wzajemne tarcie podnosi lokalnie temperaturę powyżej możliwości przeżycia tkanki. Przyjmuje się, iż temperatura powyżej 60°C powoduje natychmiastową śmierć każdej komórki, w tym nowotworowej. Istotą termoablacji jest uzyskanie tej temperatury w sposób przewidywalny w całej trójwymiarowej przestrzeni obejmującej guz. Celem pracy było przedstawienie wyników leczenia chorych z pierwotnymi i wtórnymi nowotworami złośliwymi wątroby metodą termoablacji prądem zmiennym o częstotliwości radiowej. MATERIAŁ I METODYKA Od kwietnia 2001 do lutego 2007 r. w Katedrze i Klinice Chirurgii Ogólnej, Endokrynologicznej i Transplantacyjnej UM w Gdańsku leczonych było 371 chorych z guzami złośliwymi wątroby, u których wykonano 520 przezskórnych zabiegów termoablacji prądem częstotliwości radiowej. Średni wiek chorych wynosił 62,47 lat (od 19 do 85 lat, odchylenie standardowe 11,63); leczono 175 kobiet i 196 mężczyzn (K:M – 1:1,12). Retrospektywnie oceniono ma-

Many methods such as PEI and cryoablation were used in order to destroy liver cancerous lesions in the past (7, 12, 13, 16, 17). Nowadays thermal ablation is preferred as a method which can lead to destruction of tumor in a quite safe way. Most spread technique worldwide for this reason is thermal ablation using radiofrequency ablation (RFTA). This particular method uses the alternating current (A/C) with the frequency of 300-500 KHz which increases the temperature locally without stimulating the patient’s nervous system. A/C generated by the machine induces ions agitation close to the active electrode – the movement of ions increases the temperature above the cell«s ability to survive. It is proven, that temperature above 60 degrees of Celsius causes death of every neoplasmatic cell. The main aspect of thermal ablation is to increase the temperature in whole three-dimensional space in a predictable manner. The aim of the study is to show the results of primary and secondary malignant tumor treatment using RFTA. MATERIAL AND METHODS In the period from April 2001 till February 2007 in the Department of General, Endocrine Surgery and Transplantation of Medical University Gdańsk 371 patients were treated. All of them had malignant tumor. 520 percutaneous thermal ablations using RFTA were performed. The average age of the patient was 62.47, 175 women and 196 men were treated. Retrospectively patients medical histories as well as complications after thermal ablation were examined. All patients fulfilled the following criteria’s: 1. The primary or secondary tumor was present 2. The number of liver lesions less than 8 3. The diameter of lesion less than 8 cm for metastases, for HCC - without limits 4. The lack of possibility of surgical treatment, with the exception of people who were ablated during pre-transplantation period (bridge to transplantation) 5. The lack of non resectable extrahepatic lesions, exceptions were patients with ovarian cancer (cytoreductive ablation). Contradictions to surgery were disseminated cancer and severe coagulation disorders. Patients with cardiac stimulator were consul-


Wczesne wyniki leczenia nowotworów wątroby metodą przezskórnej termoablacji

teriał chorych pod względem danych statystycznych (wiek, płeć, liczba i wielkość zmian, typ nowotworu, liczba termoablacji u każdego chorego) oraz powikłań po termoablacji. Wszyscy chorzy spełniali następujące kryteria: 1. Obecność zmian(y) o charakterze pierwotnego lub wtórnego nowotworu wątroby. 2. Liczba zmian nie większa niż 8. 3. Dla przerzutów średnica zmian nie przekraczająca 8 cm, dla pierwotnego raka wątroby – bez limitu wielkości. 4. Brak możliwości leczenia chirurgicznego (resekcji lub transplantacji wątroby). Wyjątkiem były osoby, u których ablacji termicznej dokonywano w celu ograniczenia wzrostu guza w czasie oczekiwania na przeszczep wątroby (18). 5. Brak nieusuwalnych pozawątrobowych ognisk choroby (z wyjątkiem osób z rakiem jajnika - cytoredukcja guza przed chemioterapią). Przeciwwskazaniem do zabiegu był rozsiew choroby zasadniczej oraz niedające się skorygować zaburzenia krzepnięcia. Chorzy z implantowanymi stymulatorami serca byli poddawani zabiegowi po ocenie kardiologicznej ryzyka wystąpienia zaburzeń rytmu serca. Podstawą diagnostyki obrazowej wątroby było wielofazowe spiralne badanie tomokomputerowe w warstwach maksimum 5 mm. U chorych z przeciwwskazaniami do tego rodzaju diagnostyki, jak również u chorych ze zmianami o niepewnym charakterze, wykonywano badanie metodą rezonansu jądrowego (MRI) w aparacie o natężeniu pola magnetycznego minimum 1 Tesla. Ponadto wszyscy chorzy byli poddani wstępnemu badaniu ultrasonograficznemu jamy brzusznej, aby ocenić możliwość wykonania zabiegu z dostępu przezskórnego. Przyjęto zasadę rozpoznawania raka wątrobowokomórkowego w wątrobie marskiej według wytycznych EASL, bez konieczności wykonywania biopsji (8). Możliwe było stosowanie kryterium radiologicznego – rozpoznanie stawiane było na podstawie stwierdzenia zmian tej samej lokalizacji o charakterze raka wątrobowokomórkowego w co najmniej dwóch niezależnych badaniach radiologicznych lub tzw. „kryteriów mieszanych” – stwierdzenia guza w wątrobie przy równoczesnym podwyższeniu poziomu alfa-fetoproteiny powyżej 400 ng/ml. Biopsji nie uznawano za konieczną w przypadku chorych z typowo zachowującymi się zmia-

733

ted by cardiologist. The basis for radiologic examination was computed tomography with the 5 mm layer. Patients with contradictions to CT were examined using magnetic resonance tomography (above 1T). The ultrasonography of abdominal cavity was performed in all cases in order to estimate the possibility to perform percutaneous thermal ablation. HCC were diagnosed using histopathological or EASL (Barcelona) criteria. In cirrhotic livers tumor larger than 2 cm in diameter was recognized as HCC if radiological (picture typical for HCC in two separate investigations) or mixed criteria (image typical for HCC and AFP level more than 400 ng/ml) were met. Biopsy was not considered to be necessary in case of patients with typical metastasis lesions. Dubious tumors were biopsied using 14G or 16G needle under the control of US or CT. The qualification to surgery was performed jointly by two surgeons experienced in liver surgery and at least one radiologist and oncologist. Patients with potentially resectable lesions were directed the surgery or transplantation. The criteria of non-resectability was lack of possibility to remove tumor with margin of healthy tissue. The reason for disqualification from the resection surgery could have been also poor general condition (in ASA score) and patient’s refusal. Technique of procedure All patients examined in this study underwent the percutaneus ablation. The procedure was performed in total intravenous anesthesia (TIVA) or in the deep sedation combined with local anesthesia of skin and liver capsule. The way of anesthesia depended on the size, number and localization of tumors and general condition of the patient. The indication for local anesthesia and sedation were contradictions to general anesthesia and at least 2 cm distance from capsule, major bile ducts and hilus of liver. In particular situations (when visualization of lesions demanded cooperation with the patient) insertion of electrode was performed in local anesthesia and the process of ablation was continued in TIVA. During the operation all necessary data of patients condition were monitored. There was possibility to change the way of anesthesia to general anesthesia. The thermal ablation was performed with the usage of Radionics Cool-Tip®, Radionics


734

D. Zadrożny i wsp.

nami przerzutowymi (brano pod uwagę wygląd guzów w badaniach obrazowych oraz dynamikę ich wzrostu). Guzy o niejednoznacznym charakterze były poddawane biopsji gruboigłowej (maks. 16G) pod kontrolą USG lub TK. Kwalifikacji chorych do zabiegu dokonywano w czasie konsylium z udziałem dwóch doświadczonych w chirurgii wątroby chirurgów oraz co najmniej jednego radiologa i onkologa. Chorych z potencjalnie operacyjnymi zmianami kierowano do operacji resekcyjnych lub transplantacji wątroby. Kryterium nieoperacyjności stanowił brak możliwości wycięcia guza z bezpiecznym marginesem onkologicznym i pozostawieniem wystarczającej objętości pozostałej części wątroby. Przyczyną dyskwalifikacji chorego od zabiegu resekcyjnego mógł być także zły stan ogólny - w ocenie anestezjologicznej stwarzający zagrożenie dla życia lub brak zgody chorego na operację resekcyjną. Technika zabiegu Wszyscy chorzy będący podmiotem tego doniesienia byli zaopatrywani za pomocą techniki przezskórnej. Zabieg wykonywany był w znieczuleniu dożylnym (TIVA) lub głębokiej sedacji połączonej z miejscowym znieczuleniem powłok i torebki wątroby. Rodzaj znieczulenia zależał od wielkości, liczby i położenia guzów oraz stanu ogólnego chorego. Wskazaniem do znieczulenia miejscowego i sedacji było leczenie u chorych z przeciwwskazaniami do znieczulenia ogólnego i niewielkimi guzami oddalonymi od torebki i większych dróg żółciowych we wnęce wątroby, o co najmniej 2 cm. W specyficznych sytuacjach, gdy uwidocznienie zmian wymagało współpracy z chorym, wkłucie elektrody wykonywane było w znieczuleniu miejscowym, a sam proces ablacji – w ogólnym, dożylnym. W czasie zabiegu stale monitorowane były podstawowe wskaźniki życiowe chorego, istniała także możliwość zmiany sposobu prowadzenia znieczulenia na ogólne – dotchawicze. Zabieg termoablacji wykonywano przy użyciu generatora prądu zmiennej częstotliwości (Radionics Cool-Tip®, Radionics Inc., Burlington, MA, USA) oraz jedną z dwóch rodzajów elektrod chłodzonych wodą o temp. 4°C. Guzy o średnicach do 3 cm były poddawane ablacji za pomocą elektrody pojedynczej, długości 1525 cm i długości części aktywnej 3 cm, podczas kiedy zmiany większe starano się zaopatrywać

Inc., Burlington, MA, USA. Alternating current generator and one of two types of electrode cooled by a water of 4 degree of Celsius. Tumors with diameter up to 3 cm were ablated using single electrode (length 15-25 cm with active part 3 cm long), larger lesions were ablated using combined (“cluster”) electrodes. If the use of cluster electrodes was not possible (e.g. due to intercostals access only) tumors were treated with single electrode using “overlapping technique”. The insertion of electrode into a tumor was monitored in real time with the usage of US with head«s frequency of 3.5-5 MHz. Siemens Sonoline Prima and Aloka 1700S were used. The increase of temperature nearby the tumor was observed as a hyperechogenic area with tendency to enlarge. Thermal ablation was considered as successful when the hyperechogenic zone completely covered the tumor with a 5 mm overlap. In case of treating HCC usually the ablation zone did not exceed the tumor borders. It is so because of tumors character, which is well hydrated and as a result it conducts current very well in contrary to fibrotic, cirrhotic liver tissue. In the literature this phenomenon is called “oven effect”. Single session of thermal ablation lasted 12 minutes. In case of big lesions time needed to ablate was prolonged up to 72 minutes (6 x 12 minutes) per lesion. After finishing the process internal temperature was examined. The ablation was accepted as successful ablation when the temperature reached over 60 degrees of Celsius. Removal of electrode was under constant US control and the coagulation of needle path (“track ablation”) was done. Control US investigation after few minutes was done to obtain an information about potential bleeding from the liver surface. Patients were discharged next day after surgery with the exception of people among whom complications occurred. RESULTS Among 371 patients treated with thermal ablation method 106 were done because of HCC, 3 due to cholangiocarcinoma (CCC) and 262 because of metastases (tab. 1 and 2). There were no intraoperative complications noticed. In two cases bleeding from liver capsule was observed just after the operation. Both patients with this complication were treated due to HCC in cirrhotic liver and they suffered


Wczesne wyniki leczenia nowotworów wątroby metodą przezskórnej termoablacji

za pomocą elektrod zespolonych („klastrowych”), stanowiących w istocie zespół 3 elektrod pojedynczych wprowadzanych łącznie na planie trójkąta równobocznego o boku ok. 10 mm. W tym typie elektrody długość części roboczej to 25 mm. Nie zawsze była możliwość wprowadzenia elektrody klastrowej do guzów o średnicy powyżej 3 cm – dotyczyło to w szczególności zmian dostępnych jedynie przez międzyżebrza. W tej sytuacji stosowano wielokrotne nakłucie guza za pomocą elektrody pojedynczej z zastosowaniem techniki nakładających się pól („overlapping technique”). W tej technice ablacja guza o średnicy nieznacznie nawet przekraczającym zasięg elektrody wymaga sześciokrotnej zmiany położenia elektrody i przepuszczania prądu wysokiej częstotliwości. Proces wprowadzenia elektrody do guza oraz ablacji termicznej monitorowany był w czasie rzeczywistym za pomocą aparatu USG z głowicą o częstotliwości 3,5-5 MHz. Używano aparatów USG Siemens Sonoline Prima oraz Aloka 1700S. Niektóre typy aparatury były nieprzydatne do monitorowania termoablacji ze względu na interferencję sygnału i zakłócenia. Proces wzrostu temperatury guza widoczny był jako rozwijająca się w okolicy końcówki elektrody hiperechogenna, powiększająca się strefa. Termoablację uznawano za zakończoną, kiedy strefa ta całkowicie pokrywała zasięg guza z marginesem ok. 5 mm. W przypadku termoablacji raka wątrobowokomórkowego zwykle nie udawało się uzyskać obrazu hiperechogennej strefy ablacji wykraczającej poza zakres guza. Wynika to z właściwości nowotworu, który jest ośrodkiem dobrze przewodzącym prąd wysokiej częstotliwości (uwodnionym) w odróżnieniu od zwłókniałej (marskiej) tkanki wątrobowej. W piśmiennictwie medycznym zjawisko to nazywane jest „efektem pieca” („oven effect”). Pojedyncza aplikacja prądu wysokiej częstotliwości trwała 12 min (zgodnie z instrukcją producenta). W przypadku dużych zmian czas ten bywał wydłużany nawet do 72 min (6x12 min), warunkiem było stałe pobieranie energii przez nowotwór – widoczne na panelu kontrolnym aparatu. Po zakończeniu ablacji dokonywano kontroli temperatury wewnątrz guza, za skuteczny uznawano zabieg, po którego zakończeniu termometr umiejscowiony na końcówce elektrody wskazywał minimum 60° C. Proces usuwania elektrody z wątroby odbywał się z ciągłą kontrolą ultrasonograficzną,

735

from thrombocythopenia. In both cases watchful waiting using US and blood examinations was used. There was no need to re-operate any patient. There were two deaths in the perioperative period. Biliary peritonitis due to puncture of intrahepatic bile duct in cirrhotic liver (ChildPugh C patient) was the main cause of liver insufficiency and death in one patient. This patient was re-operated during 48 hours, gallstone blocking the common bile duct was removed. Fulminant Clostridium perfingens infection was the cause of death of second patient with 12 cm HCC. After first – incomplete ablation, abscess formation was observed. The abscess was drained and after 4 weeks of antibiotic therapy, second attempt to obtain complete ablation was performed. This patient died in the 5th postoperative day after second ablation. In six other cases of abscess creations were observed. In one case unintended burn of colon adjacent to 6 cm liver metastasis was the cause of this complication. In four further patients abscess formation was connected with previous pancreatoduodenectomy. Percutaneous drainage was the method of choice in these cases and all patients were cured on this way. In the majority of patients thermal ablation caused increase of body temperature up to 38 degree of Celsius for up to 2 weeks. We consider this phenomenon as a “postablation syndrome” and treated the patient palliative only. In 14 cases prolonged (above 3 days) pain after thermal ablation was noticed. It demanded the narcotic drugs administration. In the majority of cases it was connected with subcapsular tumor location. In one case the intercostal nerves block was needed. DISCUSSION Treatment of tumors located in liver is still a challenge for modern medicine. The diagnosis of liver metastases significantly worsed the prognosis. Patient’s cure is possible only if all cancerous tumors are destroyed or resected. Palliative resection of tumor does not influence on prognosis. The resection with healthy tissue margin remains a method of choice (“gold standard”) for treatment. At least 1 cm margin should be preserved. Complicated liver anatomy and tumor biology makes resection possible in only 20% of patients with colorectal


736

D. Zadrożny i wsp.

dokonywano koagulacji toru przejścia igły, a następnie kontrolowano czy nie pojawią się cechy krwawienia z wątroby w badaniu USG. Procedura wykonywana była zwykle jako procedura jednego dnia. Chorzy byli wypisywani dzień po zabiegu z wyjątkiem osób, u których pojawiły się powikłania oraz części chorych ze zdekompensowaną marskością wątroby, wymagających leczenia na oddziale hepatologii. WYNIKI Spośród 371 chorych leczonych metodą termoablacji, u 106 zabieg wykonywany był z powodu raka wątrobowokomórkowego, u 3 z powodu raka z dróg żółciowych, natomiast u 262 z powodu przerzutów nowotworowych do wątroby (tab. 1 i 2). Nie obserwowano powikłań śródoperacyjnych. W dwóch przypadkach w bezpośrednim okresie po zabiegu obserwowano krwawienie podtorebkowe do wątroby. Obie chore z tym powikłaniem były leczone z powodu raka wątrobowokomórkowego na podłożu marskości

cancer liver metastases, which is the most common cause for liver surgery. About 50% of all patients suffered from colorectal cancer will become liver metastasis. In about 35% of these patients liver metastases will be the single place of metastatic disease which significantly reduces life expectancy. In this group local tumor

Tabela 1. Charakterystyka chorych z nieresekcyjnym rakiem wątrobowokomórkowym wątroby leczonych przezskórną termoablacją Table 1. Description of non-resectable group of patients with hepatocellular carcinoma treated by percutaneous thermal ablation

Rak w¹trobowokomórkowy / Hepatocellcarcinoma Liczba chorych / number of 106 patients Œredni wiek / mean age 64,04 (19-85, ± 12,77) P³eæ (K:M) / sex (W:M) 1,04:1 Liczba zmian / number of 1-4 changes Wielkoœæ zmian / size of 1,2-12 cm changes Liczba termoablacji / 201 (1-11) number of termoablations

Tabela 2. Dane chorych z nieresekcyjnym(i) guzem(ami) przerzutowym(i) wątroby leczonych metodą przezskórnej termoablacji Table 2. Description of patient with non-resectable metastatic tumors treated by percutaneous thermal ablation

Liczba Œredni wiek chorych / chorych / Mean Number of age patients Rak jelita grubego / ca of colon 194 63,14 (35-85, ± 10,76) Rak sutka / ca of the breast 15 58,9 (36-75, ± 11,16) Rak nerki / ca of renis 14 68,2 (54-79, ± 8,05) Rak jajnika / ca of ovary 10 53,7 (39-66, ± 9,01) Rak ¿o³¹dka / ca of gastric 7 62,86 (49-70, ± 8,19) Czerniak z³oœliwy / melanoma 7 52,29 malignum (30-70, ± 15,98) Rak trzustki / ca of pancreas 4 54,0 (47-58, ± 4,97) Rak pêcherza moczowego / ca of 4 67,5 bladder (61-72, ± 5,07) Rak dróg ¿ó³ciowych / CCC 3 50 (43-58, ± 7,55) Rakowiak / carcnoid 3 56,33 (48-68, ± 10,41) Rak jelita cienkiego / ca of small 2 57 intestine (52-62, ± 7,07) Rak prostaty / ca of prostate 1 61 Miêsak / sarcoma 1 65 Ognisko pierwotne raka / Primary lesion origin

P³eæ Liczba (K:M) / zmian / Sex Number of (W:M) lesions 1,39:1 1-6

WielkoϾ Liczba zmian / Size termoablacji / of lesions Number of (cm) termoablation 0,9-7 309 (1-7)

15:0

1-3

1,8-7

18 (1-3)

1:1

1-2

2-8

13 (1-3)

10:0

1-2

1,9-8

18 (1-3)

1:2,5

1-3

1,5-6

8 (1-2)

1:1,33

2-3

1,5-7

10 (1-3)

1:1

1-3

1,5-3

9 (1-5)

1:1

1-3

1,4-4,5

7 (1-3)

2:1

2-3

1,5-9

4 (1-2)

1:2

2-3

1-8

9 (1-5)

1:1

3

2-4

4 (2)

0:1 1:0

2 1

5-9 5

3 2


Wczesne wyniki leczenia nowotworów wątroby metodą przezskórnej termoablacji

wątroby i cierpiały na małopłytkowość oraz niedobór osoczowych czynników krzepnięcia. W obu przypadkach leczenie polegało na wnikliwej obserwacji w USG, przetaczaniu krwi i preparatów krwiopochodnych (w tym masy płytkowej). Nie było konieczności leczenia operacyjnego. Obserwowano dwa zgony okołooperacyjne. U jednej chorej z marskością wątroby w stopniu zaawansowania C wg Childa podczas termoablacji przywnękowego guza o charakterze raka wątrobowokomórkowego doszło do uszkodzenia poszerzonego przewodu żółciowego i wycieku żółci do wolnej jamy otrzewnej i powstania żółciowego zapalenia otrzewnej. Chora była operowana w drugiej dobie po termoablacji, zdrenowano główną drogę żółciową, usunięto niewidoczny przed ablacją termiczną złóg blokujący brodawkę Vatera i wypłukano jamę otrzewnej. Chora zmarła 5 dni po tym zabiegu z powodu narastającej niewydolności wątroby. Zgon drugiego chorego z rakiem wątrobowokomórkowym związany był z zakażeniem zgorzelą gazową (Clostridium perfigens). U chorego tego podjęto próbę leczenia guza o średnicy ok. 12 cm. Po pierwszym zabiegu doszło do powstania ropnia obejmującego większość zniszczonej zmiany, niewielka część guza pozostała nienaruszona. Ropień leczono za pomocą drenażu przezskórnego dwoma drenami typu „pig-tail” oraz antybiotykoterapią. Po uzyskaniu klinicznych i ultrasonograficznych cech wyleczenia ropnia odczekano 2 tygodnie i, pod ochroną antybiotykową, dokonano ablacji nie zniszczonej uprzednio części guza. Chory został wypisany do domu w drugiej dobie po termoablacji i wrócił do rodzinnego miasta, gdzie zmarł trzy dni później z powodu piorunującej posocznicy wywołanej laseczką zgorzeli gazowej. Obserwowano sześć innych przypadków utworzenia się ropnia w obrębie zmiany poddawanej ablacji termicznej. U jednej chorej w początkach stosowania metody podczas ablacji ogniska o średnicy 6 cm doszło do oparzenia okrężnicy poprzecznej, powstania ropnia wątroby i wewnątrzbrzusznego. W leczeniu zastosowano wyłonienie przetoki na okrężnicy wstępującej i otwarty drenaż ropnia. W czterech przypadkach ropnie wątroby wystąpiły u osób poddawanych termoablacji po wykonaniu zespolenia żółciowo-jelitowego (po pankreatoduodenektomii). Leczenie polegało na przezskór-

737

destruction may lead to radical prognosis improvement. HCC in European countries develops mainly on the basis of liver cirrhosis. The function of the liver is decreased due to cirrhosis and “big” resections of liver tissue are contradicted. The solution to this problem has been searched for many years on two ways. On the one side improving the surgical methods (segmental and sub-segmental resections) and on other hand the more improved technology of local ablation. Physical or chemical methods are used in order to destroy tumors. Alcohol injection improves the prognosis among patients with cirrhosis and HCC. Due to different tumor biology this method should be not recommended for solid metastases, due to unpredictable results - movement of alcohol along the liver tissue which may cause the unintended damage. Cryoablation was widely applied from the sixties of the previous century. This method which uses very low temperatures gives a predictable effects of tissue destruction. The disadvantage of this method is the need to open the abdominal cavity and the costs. The advantage of cryoablation is the possibility to apply it in addition to resections in case when the 1 cm margin cannot be achieved (3, 16, 18, 19, 20). The technique of high temperature cancerous tissue destruction is based on presumption that in the temperature above 60 degree of Celsius the life processes of every cells stops immediately (21). Nowadays three main methods of thermal destruction are applied: 1. LITT = Laser Interstitial ThermoTherapy. 2. MCT = Microwave Coagulation Therapy. 3. RFA = RadioFrequency Ablation. The advantage of LITT is its compatibility with magnetic resonance tomography which allows very precise “on-line” temperature localization so very low rate of recurrences can be obtained (22). The disadvantage of this method is small (less than 2 cm) destruction zone for single optical fibre and the costs of laser equipment and long-term MR use. Since eighties of the previous century usage of microwave diodes to obtain high temperature has been used. The microwaves application leads to fast increase of temperature (in seconds). Simultaneous usage of multiple electrodes allows extension of the destruction area. Very fast increasing of temperature leads to destruction of vessels and bile ducts and high complication rate (up to 20 percent) (22).


738

D. Zadrożny i wsp.

nym drenażu wszystkich ropni za pomocą drenów „pig-tail” i doprowadziło do wyleczenia we wszystkich przypadkach. U większości chorych obserwowano po ablacji zwyżki ciepłoty do 38°C, bez dreszczy, utrzymujące się krócej niż 2 tygodnie. Zjawisko to uznawaliśmy za prawidłową odpowiedź organizmu na bodziec pirogenny jakim jest pozostawienie masy zniszczonego guza wewnątrz wątroby. Leczenie polegało na podawaniu paracetamolu i obserwacji. Przedłużony czas gorączkowania, jego hektyczny tor lub współistnienie dreszczy, sugerowało obecność ropnia i wymagało diagnostyki w tym kierunku. U 14 chorych notowaliśmy przedłużający się ponad 3 dni, wymagający podawania opiatów, zespół bólowy po ablacji. W większości przypadków związany był on z położeniem guza bezpośrednio pod torebką wątroby. U jednego chorego przewlekły ból wymagał kilkakrotnej blokady nerwów międzyżebrowych. OMÓWIENIE Leczenie guzów nowotworowych umiejscowionych w wątrobie stanowi duże wyzwanie dla współczesnej medycyny. Stwierdzenie obecności ognisk przerzutowych w tym narządzie świadczy zwykle o rozsiewie choroby nowotworowej i jest związane ze znacznym pogorszeniem rokowania. Wyleczenie chorego jest możliwe jedynie pod warunkiem usunięcia lub zniszczenia wszystkich ognisk nowotworowych, paliatywne usunięcie jedynie części z nich zwykle nie prowadzi do poprawienia długości przeżycia. Resekcja wątroby w granicach zdrowych tkanek pozostaje metodą z wyboru w leczeniu złośliwych guzów tego narządu. Warunkiem możliwości jej przeprowadzenia jest możliwość zachowania minimum jednocentymetrowego marginesu niezmienionej tkanki i równocześnie pozostawienie wystarczająco dużego fragmentu narządu, tak aby nie doszło do pooperacyjnej niewydolności miąższu wątrobowego. Skomplikowana budowa anatomiczna sprawia, iż jako a priori resekcyjne kwalifikowane są zmiany zaledwie u około 20% chorych z przerzutami raka jelita grubego. Nowotwór ten stanowi najczęstsze wskazanie do resekcji wątroby, związane jest to z jego szczególną biologią – przerzuty do wątroby pojawią się w rożnym okresie u ponad 50% pacjentów operowanych z powodu raka jelita grubego, a równocześnie

Thermal ablation using RFT allows to obtaining large ablation area with the limited percentage of complications. In order to achieve 3 cm ablation zone there is a need for long time – several minutes. Ablation of larger lesions demands longer time. The rate of complications after RFTA is from 0 to 9 percent (23, 24). The most common complications after thermal ablation are abscesses (25, 26). They might appear between eight day even to five months after the procedure. Rare appearance of complications after thermal ablation are: 1. Thrombosis of big vessels (portal vein). 2. Movement of tumor cells along the electrode (track seeding). 3. Damage of nearby placed organs. 4. Occlusion of vessels and bile ducts. 5. The burn of the skin in place where the needle is inserted (27, 28, 29). 6. Bile duct damage. The experience of the team has undoubted the impact on the success of the procedure. The burning of the skin (by neutral electrode) occurred once, in the case when big tumor was ablated during laparotomy. The other issue is the pain felt by patients after the surgery. In few cases the pain might be intensive, demanding prolonged treatment. The majority of patients has good tolerance to percutaneus RFTA, which allows to treat them in one day surgery mode. CONCLUSIONS Percutaneous thermal ablation is one of the safest ways to destroy the cancerous tissue with low rate of perioperative mortality and morbidity. The further follow up of patients should show the usefulness of thermal ablation in the treatment of primary and secondary liver tumors.

u ok. 35% tych chorych będą one jedynym miejscem przerzutowania, będąc procesem prowadzącym do śmierci. Możliwość lokalnego zniszczenia ognisk nowotworowych w wątrobie, bez konieczności usuwania zdrowej tkanki wątrobowej z powodu konieczności zachowania właściwego ukrwienia narządu, stanowiła od lat cel poszukiwań badaczy zajmujących się tą problematyką.


Wczesne wyniki leczenia nowotworów wątroby metodą przezskórnej termoablacji

Rak wątrobowokomórkowy w krajach europejskich rozwija się przede wszystkim na podłożu marskości wątroby. U chorych tych wydolność miąższu wątrobowego jest upośledzona, a duże operacje resekcyjne są przeciwwskazane. Rozwiązania tego problemu poszukiwano od lat dwukierunkowo – z jednej strony opracowując metody coraz doskonalszego operowania – z uwzględnieniem resekcji segmentarnych, a nawet subsegmentarnych, z drugiej –– wynajdując coraz doskonalsze techniki lokalnego niszczenia nowotworu (ablacji). Stosowane są metody niszczenia guzów nowotworowych za pomocą metod chemicznych lub fizycznych. Wstrzykiwanie stężonego alkoholu poprawia rokowanie u chorych z marskością wątroby i rakiem wątrobowokomórkowym, w opinii większości badaczy nie powinno być jednak stosowane w odniesieniu do litych przerzutowych guzów nowotworowych. Metoda ta daje nieprzewidywalne wyniki, ze względu na przemieszczanie się alkoholu wzdłuż przestrzeni tkankowych o mniejszej spoistości i może spowodować znaczne uszkodzenia miąższu wątrobowego, a nawet przylegających struktur. Niszczenie ognisk nowotworu za pomocą niskich temperatur (krioablacja) było szeroko stosowane od lat sześćdziesiątych ubiegłego wieku. Metoda ta, polegająca na wprowadzaniu do guza sond chłodzonych do bardzo niskiej temperatury, pozwala na uzyskiwanie przewidywalnych efektów destrukcji tkanki nowotworowej. Jej stosowanie wiąże się jednak z koniecznością szerokiego otwarcia jamy brzusznej i dużym kosztem aparatury i medium chłodzącego. Dużą zaletą krioablacji jest możliwość jej stosowania jako uzupełnienia operacji resekcyjnych w przypadku braku możliwości uzyskania czystości onkologicznej linii cięcia, szczególnie w okolicach dróg żółciowych i dużych naczyń, które nie ulegają uszkodzeniu podczas mrożenia (3, 16, 19, 20, 21). Techniki niszczenia guzów nowotworowych za pomocą wysokiej temperatury opierają się na założeniu, iż w temperaturze powyżej 60°C procesy życiowe komórek ustają praktycznie natychmiast (22). Działanie letalne temperatury wyższej niż 45°C jest również udowodnione, wymaga ona jednak dłuższego czasu aplikacji. Obecnie mają zastosowanie trzy główne metody wywoływania lokalnej hipertermii w guzie: wykorzystująca laser (LITT=Laser Interstitial ThermoTherapy), promieniowanie mikrofalowe (MCT=Microwave Coagulation

739

Therapy) oraz prąd wysokiej częstotliwości (RFA=RadioFrequency Ablation). Zaletą LITT jest jej pełna kompatybilność z aparatami MRI, co pozwala na bardzo precyzyjne określenie zakresu działania temperatury ponad 60°C i w takim zastosowaniu umożliwia uzyskanie bardzo niskiego odsetka wznów miejscowych po leczeniu (23). Wadą zastosowania lasera jest niewielki (maks. 2 cm) zasięg uzyskiwanego wzrostu temperatury – konieczność wprowadzenia wielu światłowodów lub wielokrotnego powtarzania ablacji. Koszty podwyższa również konieczność wielogodzinnego wykorzystania otwartego systemu MRI dla potrzeb jednej procedury, choć może ona być wykonywana również pod kontrola USG lub TK. Wykorzystanie miniaturowych diod mikrofalowych dla uzyskiwania wysokiej temperatury datuje się od lat osiemdziesiątych ubiegłego wieku. Aplikacja energii mikrofalowej doprowadza do szybkiego (kilkadziesiąt sekund) wzrostu temperatury w obszarze ok. 2 cm wokół aplikatora („anteny”). Równoległe zastosowanie wielu anten pozwala na poszerzenie strefy destrukcji, większe niż możliwe dla ablacji pojedynczym aplikatorem w technice nakładających się pól. Duża szybkość rozgrzewania tkanek powoduje zwiększoną częstość powikłań (do 20%) związanych z niekontrolowanym rozrywaniem naczyń krwionośnych i dróg żółciowych (23). Termoablacja za pomocą prądu wysokiej częstotliwości pozwala na uzyskanie dużej strefy ablacji przy niewielkim odsetku powikłań wczesnych. Do uzyskania 3 cm strefy ablacji wymagany jest jednak długi czas – kilkanaście minut. Ablacja większych zmian wymaga nieproporcjonalnie więcej czasu – pojedynczy guz o średnicy nawet nieznacznie przekraczającej zasięg działania elektrody wymaga ponadgodzinnej aplikacji prądu. Częstość powikłań po termoablacji prądem zmiennym częstotliwości radiowej wynosi od 0 do 9% (24, 25). Najczęstszym powikłaniem po termoablacji są ropnie wątroby, co znajduje także potwierdzenie w naszym materiale (26, 27). Mogą one powstawać w czasie od 8 dni do nawet 5 miesięcy po zabiegu. Częste występowanie ropni wątroby po termoablacji u chorych z zespoleniami żółciowo-jelitowymi jest również opisywane w piśmiennictwie. Ta grupa chorych powinna otrzymywać profilaktyczną antybiotykoterapię przed zabiegiem termoablacji. Stosunkowo rzadko występującymi powikłaniami po zabiegach termoablacji są: zakrzepi-


740

D. Zadrożny i wsp.

ca dużych naczyń krwionośnych zaopatrujących wątrobę łącznie z głównym pniem żyły wrotnej i żyłami wątrobowymi, wszczepy komórek nowotworowych wzdłuż kanału wkłucia igły („track seeding”), uszkodzenie narządów sąsiednich (np. okrężnicy), uszkodzenie dróg żółciowych, zwężenie dróg żółciowych i naczyń krwionośnych dużej średnicy, oparzenie skóry w miejscu przylegania elektrody biernej (28, 29). W naszym doświadczeniu wystąpiły przypadki uszkodzenia jelita grubego i drogi żółciowej. Do powstania pierwszego z wymienionych powikłań przyczyniło się niewątpliwie niewielkie doświadczenie zespołu. Po przezskórnej ablacji termicznej nie obserwowaliśmy pozostałych typów powikłań. Oparzenie skóry w miejscu przylegania elektrody biernej zdarzyło się jednak podczas koagulacji dużej zmiany o charakterze raka wątrobowokomórkowego „na otwarto”.

Osobnym zagadnieniem jest ból odczuwany przez chorych po zabiegu. W niewielkim odsetku przypadków może być on intensywny i wymagać przedłużonego leczenia. Większość chorych dobrze toleruje leczenie za pomocą termoablacji prądem wysokiej częstotliwości, co umożliwia prowadzenie leczenia w trybie hospitalizacji jednodniowej, a nawet ambulatoryjnie. WNIOSKI Termoablacja przezskórna prądem zmiennym częstotliwości radiowej nowotworów wątroby jest zabiegiem obarczonym stosunkowo niewielkim odsetkiem powikłań oraz niską śmiertelnością. Ocena wyników odległych leczonych chorych powinna wykazać przydatność metody termoablacji w leczeniu pierwotnych i wtórnych guzów złośliwych wątroby

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Pereira PL: Actual role of radiofrequency ablation of liver metastases. Eur Radiol 2007; 17: 2062-70. 2. Feliberti EC, Wagman LD: Radiofrequency ablation of liver metastases from colorectal carcinoma. Cancer Control 2006; 13: 48-51. 3. Joosten J, Jager G, Oyen W et al.: Cryosurgery and radiofrequency ablation for unresectable colorectal liver metastases. Eur J Surg Oncol 2005; 31: 1152-59. 4. Lochan R, White SA, Manas DM: Liver resection for colorectal liver metastasis. Surg Oncol 2007; 16: 33-45. 5. Mazzaferro V, Regalia E, Doci R et al.: Liver transplantation for the treatment of small hepatocellular carcinomas in patients with cirrhosis. N Engl J Med 1996; 334: 693-99. 6. Scheele J, Stangl R, Altendorf-Hofmann A et al.: Indicators of prognosis after hepatic resection for colorectal secondaries. Surgery 1991; 110: 13-29. 7. Wright AS, Mahvi DM, Haemmerich DG et al.: Minimally invasive approaches in management of hepatic tumors. Surg Technol Int 2003; 11: 144-53. 8. Bruix J, Sherman M, Llovet JM et al.: Clinical management of hepatocellular carcinoma. Conclusions of the Barcelona-2000 EASL conference. European Association for the Study of the Liver. J Hepatol 2001; 35: 421-30. 9. Greenlee RT, Hill-Harmon MB, Murray T et al.: Cancer statistics 2001. CA Cancer J Clin 2001; 51: 15-36.

10. Landis SH, Murray T, Bolden S et al.: Cancer statistics, 1999. CA Cancer J Clin 1999; 49: 8-31. 11. El-Serag HB: Hepatocellular carcinoma: recent trends in the United States. Gastroenterology 2004; 127: 27-34. 12. Giovannini M: Percutaneous alcohol ablation for liver metastasis. Semin Oncol 2002; 29: 192-95. 13. Morris DL: Ablative therapy for liver cancer: which? Ann Surg Oncol 2005; 12: 205-06. 14. Feliberti EC, Wagman LD: Radiofrequency ablation of liver metastases from colorectal carcinoma. Cancer Control 2006; 13: 48-51. 15. Siewert JR: Lebermetastasen - ein lokoregionales Problem? Chirurg 1999; 70: 113. 16. Bageacu S, Kaczmarek D, Lacroix M et al.: Cryosurgery for resectable and unresectable hepatic metastases from colorectal cancer. Eur J Surg Oncol 2007; 33: 590-96. 17. Sheen AJ, Siriwardena AK: The end of cryotherapy for the treatment of nonresectable hepatic tumors? Ann Surg Oncol 2005; 12: 202-04. 18. Fontana RJ, Hamidullah H, Nghiem H et al.: Percutaneous radiofrequency thermal ablation of hepatocellular carcinoma: a safe and effective bridge to liver transplantation. Liver Transpl 2002; 8: 1165-74. 19. Abu Hilal M, Lodge JP: Pushing back the frontiers of resectability in liver cancer surgery. Eur J Surg Oncol 2007 (in press).


Wczesne wyniki leczenia nowotworów wątroby metodą przezskórnej termoablacji

20. Gruenberger T, Jourdan JL, Zhao J et al.: Reduction in recurrence risk for involved or inadequate margins with edge cryotherapy after liver resection for colorectal metastases. Arch Surg 2001; 136: 1154-57. 21. Weber SM, Lee FT: Expanded treatment of hepatic tumors with radiofrequency ablation and cryoablation. Oncology 2005; 19: 27-32. 22. Dodd GD, Soulen MC, Kane RA: Minimally invasive treatment of malignant hepatic tumors: at the threshold of a major breakthrough. Radiographics 2000; 20: 9-27. 23. Vogl TJ, Straub R, Zangos S et al.: MR-guided laser induced thermotherapy (LITT) of liver tumours: experimental and clinical data. Int J Hyperthermia 2004; 20: 713-24. 24. Curley SA, Marra P, Beaty K et al.: Early and late complications after radiofrequency ablation of

741

malignant liver tumors in 608 patients. Ann Surg 2004; 239: 450-58. 25. Mulier S, Mulier P, Ni Y et al.: Complications of radiofrequency coagulation of liver tumours. Br J Surg 2002; 89: 1206-22. 26. Wood TF, Rose DM, Chung M et al.: Radiofrequency ablation of 231 unresectable hepatic tumors: indications, limitations, and complications. Ann Surg Oncol 2000; 7: 593-600. 27. Zagoria RJ, Chen MY, Shen P et al.: Complications from radiofrequency ablation of liver metastases. Am Surg 2002; 68: 204-09. 28. Bilchik AJ, Wood TF, Allegra DP: Radiofrequency ablation of unresectable hepatic malignancies: lessons learned. Oncologist 2001; 6: 24-33. 29. De Baere T, Risse O, Kuoch V et al.: Adverse events during radiofrequency treatment of 582 hepatic tumors. AJR Am J Roentgenol 2003; 181: 695-700.

Pracę nadesłano: 22.01.2008 r. Adres autora: 80-211 Gdańsk, ul. Dębinki 7

KOMENTARZ / COMMENTARY Termoablacja jest jedną z lokoregionalnych metod leczenia guzów wątroby. Kryteria kwalifikacji chorych do tego zabiegu nie zostały do dzisiaj jednoznacznie ustalone. Dlatego w różnych ośrodkach zabiegi te wykonuje się z bardzo różnych wskazań. Jest tak również w przedstawionej pracy. I tak, Autorzy do termoablacji kwalifikowali chorych z przerzutami z raka jelita grubego zarówno z pojedynczymi zmianami, jak również z ośmioma zmianami w wątrobie. Wielkość zmian wahała się od 0,9 do 7 cm. Podobnie olbrzymie różnice wielkości i liczebności były w guzach pierwotnych lub wtórnych z innych narządów. Jak więc porównywać skuteczność tej metody, gdy ocenia się ją w stosunku do 0,9 cm guza i zmiany ogniskowej 7 cm? Innym moim spostrzeżeniem jest olbrzymie zróżnicowanie istoty guzów przerzutowych. Najwięcej, czego się można było spodziewać, było przerzutów z raka jelita grubego, ale termoablację wykonywano także w przerzutach raka trzustki lub w mięsakach. Przerzuty do wątroby z raka trzustki są bardzo dyskusyjnym wskazaniem do jakiegokolwiek zabiegu ze względu na biologię nowotworu. Podobnie mięsaki. Oczywiście, zabieg technicznie jest wykonalny, tylko czy uzasadniony onkologicznie.

Thermoablation is one of the local methods of treating hepatic tumors. Qualification criteria towards the procedure have not yet been explicitly determined. Thus, different centers perform the procedure, although indications vary. The Authors of the study qualified patients towards thermoablation, both with isolated and numerous hepatic lesions (eight) metastasized from colon cancer. The size of the lesions ranged between 0.9 and 7 cm. Similarly significant size and number differences were observed in case of primary and secondary tumors from other organs. Therefore, how can one compare the efficacy of the method in case of a 0.9 and 7 cm lesion? Another observation is the large differentiation of the character of the metastatic lesions. Most metastatic lesions were derived from colon cancer, although thermoablation was also performed in case of pancreatic and sarcoma metastases. Pancreatic metastases to the liver are a questionable indication towards any procedure, due to the biology of the tumor. Similar reservations concern sarcomas. Technically, the procedure can be performed. However, is it oncologically justified? Unfortunately, the Authors of the study did not present early treatment results (after three months for example). The technique of the procedure and direct complications, such as liver


742

D. Zadrożny i wsp.

Ważniejszym według mnie jest brak podania nawet wczesnych wyników leczenia, np. trzymiesięcznych. Opisano techniczną stronę zabiegu i powikłania bezpośrednie, np. ropnie wątroby. Szkoda, że nie oceniono skuteczności np. przy przerzutach z raka jelita grubego poprzez zmiany CEA lub AFP w raku wątrobowokomórkowym. Obecnie znane są także kryteria skuteczności termoablacji na podstawie TK lub USG wykonywane po zabiegu. Odległe wyniki wymagają kilkuletnich obserwacji, co nie jest łatwo wykonać. Niemniej, jeśli nie powstaną badania kontrolowane, to ciągle nie będzie jasnej odpowiedzi, czy metoda ta daje obiektywne korzyści. Klinika, którą kieruje autor komentarza, stosuje termoablację bądź jako metodę uzupełniającą resekcje, bądź jako bridge do transplantacji. W naszym doświadczeniu, kwalifikujemy nie 20% chorych do resekcji, a co najmniej 5060%. Wynika to z bardzo dużego doświadczenia zespołu i agresywnego podejścia do chirurgii. Zdarza się, że do kliniki są kierowani chorzy po termoablacjach. Nie jest to przeciwwskazanie do zabiegu resekcyjnego, choć jest on trudniejszy technicznie. W podsumowaniu mogę stwierdzić, że termoablacja jest uzupełniającą metodą leczenia chorych z rakiem wątrobowokomórkowym. W przypadku przerzutów z innych narządów należy się zastanawiać, czy wobec niedoszczętności pod względem onkologicznym narażać chorego na zabieg, który jednak daje niebezpieczeństwa.

abscesses were mentioned. It’s too bad that the Authors did not mention the efficacy of treatment, based on CEA (colon cancer) and AFP (hepatocellular carcinoma) values. Nowadays, criteria of the efficacy of thermoablation on the basis of postoperative CT or ultrasound examinations are well-known. Distant results require several years of observations, which is not easy. However, if controlled investigations will not be undertaken a clear answer concerning whether the presented method is objectively beneficial, will be missing. The center where the author of the study is Head of department performs thermoablation as a supplementary method, or as the bridge to transplantation. Based on our experience 5060% of patients and not 20% are qualified towards resection. The above-mentioned is connected with the vast experience of the team and aggressive approach towards surgery. Many patients after thermoablation are directed to our center. The above-mentioned is not a contraindication towards resection, although it is technically more difficult. In conclusion, thermoablation is a supplementary method of treating patients with hepatocellular carcinoma. In case of metastases one should consider, whether in view of the oncological non-radicality the patient be exposed to the procedure, which is not fully safe. Prof. dr hab. Marek Krawczyk Kierownik Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej, Transplantacyjnej i Wątroby UM w Warszawie


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2008, 80, 8, 743–758

WYNIKI OPERACYJNEGO I POOPERACYJNEGO LECZENIA PALCOZROSTÓW W EPIDERMOLYSIS BULLOSA RESULTS OF SURGICAL AND POSTOPERATIVE TREATMENT OF SYNDACTYLY IN EPIDERMOLYSIS BULLOSA

BARTŁOMIEJ NOSZCZYK1, JOANNA JUTKIEWICZ2, JÓZEF JETHON1, MIROSŁAW WRÓBEL2, PIOTR SZOPIŃSKI3 Z Kliniki Chirurgii Plastycznej Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego w Warszawie1 (Department of Plastic Surgery, Medical Centre of Postgraduate Education in Warsaw) Kierownik: prof. dr. hab. J. Jethon Z Oddziału Chirurgii Ogólnej Wojewódzkiego Szpitala Dziecięcego im. Prof. J. Bogdanowicza w Warszawie2 (Department of Pediatric Surgery, Prof. Bogdanowicz Memorial Hospital in Warsaw) Ordynator: dr med. M. Wróbel Z Kliniki Chirurgii Ogólnej i Naczyniowej, Warszawski Uniwersytet Medyczny3 (Department of General and Vascular Surgery, Medical University in Warsaw) Kierownik: prof. dr hab. P. Ciostek Jedną z metod opatrywania ran po operacjach przykurczów rąk w Epidermolysis bullosa jest stosowanie drobnych autogennych przeszczepów skóry lub pozostawianie ubytków do samoistnego naskórkowania. Uważa się, że techniki te pozwalają na szybkie zagojenie ran, co jednak nie zawsze wydaje się być możliwe. Celem pracy była ocena szybkości gojenia i częstości wczesnych nawrotów po wykorzystaniu obu technik. Materiał i metodyka. Wykonano 11 operacji przykurczów w obrębie rąk, w tym dwa przypadki nawrotów po wcześniejszych operacjach w tej grupie. W ośmiu przypadkach wykorzystano przeszczepy skóry. Nie stosowano drutów Kirshnera, palce usztywniając w wyproście jedynie dzięki podparciu w opatrunkach. Opatrunki we wczesnym okresie pooperacyjnym wykonywano na bloku operacyjnym, przyjmując chorych na jednodniowe pobyty nie częściej niż raz w tygodniu. Wyniki. Wśród wszystkich operowanych jedynie pięć zakończyło się pełnym zagojeniem przed upływem 35 dni. W pozostałych sześciu przypadkach między 35 a 40 dniem rezygnowano z opatrunków na bloku, kierując chorych do dalszego leczenia w ambulatorium. Opatrunki ambulatoryjne wykonywano bez znieczulenia, co w przypadku niezagojonych powierzchni między palcami wydawało się upośledzać ich rozdzielenie i przyspieszać wczesne nawroty palcozrostów. U jednego chorego obserwowano dwukrotnie nawroty wczesne (18%), w ciągu pierwszego roku po operacji. Wnioski. Wyniki dowodzą, że gojenie ran po operacjach, niezależnie od stosowania przeszczepów skóry, może trwać znacznie dłużej niż w przypadkach niektórych wcześniejszych badań. Skraca to okres pełnej sprawności między nawrotami. Z obserwacji klinicznych wynika również, że wpływa to na ryzyko wystąpienia wczesnych nawrotów. Mimo to ich liczba pozostaje zbliżona do wartości uznanych wg piśmiennictwa medycznego za dobre. Słowa kluczowe: pęcherzowe oddzielanie się naskórka, postać dystroficzna, operacje ręki, palcozrosty rzekome, przykurcze ręki, bliznowacenie, deformacje, przeszczepy skóry, długotrwałe gojenie, opatrunki, nawroty Use of small autologous skin grafts or leaving the defects and waiting for their spontaneous reepidermization are one of the methods of wound management after surgical treatment of hand contractures in Epidermolysis bullosa. This techniques are believed to allow quick wound healing, however this does not seem universally possible.


744

B. Noszczyk i wsp.

The aim of the study was to assess healing rate and incidence of early recurrence after using of both techniques. Material and methods. Eleven operations of hand contracture were performed, including two recurrent cases after previous surgeries. Skin grafts were used in eight cases. Kirshner wires were not used and the fingers were stabilized in an extended position only with a supportive dressing. In the early postoperative period, dressings were made in the operation room and patients were admitted for 24hour hospitalizations no more than once a week. Results. Complete healing before day 35 was achieved only in five cases. In the remaining cases, dressings in the operating room were abandoned between day 35 and 40 and the patients were referred to further treatment in the outpatient setting. Outpatient dressings were done without anesthesia which in the event of unhealed spaces between the fingers, seemed to impair their separation and facilitate early recurrences of syndactyly. Two cases of early recurrence (18%), during the first year after the operation, were noted in one patient Conclusions. Our results indicate that the postoperative wound healing does not depend on the use of skin grafts and can be much longer than some previous studies suggested. This shortens the period of full efficiency between the recurrences. Clinical observations also indicate that this affects the risk of early recurrences. Despite that, their number is similar to the value considered good in the literature. Key words: dystrophic epidermolysis bullosa, hand surgery, pseudosyndactyly, hand contractures, scaring, deformities, skin grafts, poor healing, dressings, recurrence

Każdego roku w Polsce na świat przychodzi przynajmniej 15 dzieci obciążonych dystroficzną postacią pęcherzowego oddzielania naskórka (Epidermolysis bullosa dystrophica – EBD) (1). Prawdopodobnie jedynie część tych chorych zgłasza się do lekarzy dermatologów, gdzie kwalifikowani są do prób leczenia zachowawczego. Pomoc chirurgiczną uzyskuje znikoma liczba pacjentów, skoro w krajowym piśmiennictwie chirurgicznym opisano zaledwie jeden taki przypadek (2). Jest to tymczasem jedna z nielicznych uwarunkowanych genetycznie chorób skóry, gdy leczenie chirurgiczne przynosi okresową poprawę, umożliwiając dziecku prawidłowy rozwój i naukę. Przyczyną choroby są mutacje w genie COL7A1 kodującym kolagen typu VII. W zdrowych tkankach białko to tworzy włókna kotwiczące nabłonki oraz ich błony podstawne, umożliwiając im stabilne przyleganie do podłoża. Jego brak przyczynia się w konsekwencji do uszkodzeń, które w skórze objawiają się odrywaniem naskórka, i powstawaniem pęcherzy i ran przy najdrobniejszych nawet urazach. Na rękach i stopach rany pojawiają się najczęściej, a ciągłe gojenie prowadzi do przykurczających blizn i rzekomych palcozrostów już we wczesnym dzieciństwie. Postępujące przykurcze palców zwijają ostatecznie rękę w kokon, a mięśnie krótkie i kości paliczków ulegają zanikom. Leczenie chirurgiczne polega na okresowym uwalnianiu przykurczów i rozdzielaniu palcozrostów. Wymaga przy tym przygotowania lub

Annually at least 15 children are born who are affected with Epidermolysis bullosa dystrophica (EBD) in Poland (1). Probably only some of these patients attend dermatologists who qualify them to attempts of medical treatment. Only negligible number of patients receive surgical therapy, since Polish literature reports only 1 such case (2). However it is one of few skin diseases of genetic etiology where surgical treatment results in periodic improvement, giving the child an opportunity of normal development and education. The disease is caused by mutations of COL7A1 gene, encoding type VII collagen. In healthy tissues this protein forms fibrils that anchor epithelia and their basement membranes, resulting in their stable adhesion to the background tissue. Its deficit contributes to epithelial damage, manifesting as epithelial desquamation and formation of blisters and wounds at even the slightest trauma. Most often the wounds are formed on hands and feet and continuous healing leads to scars resulting in contractures and pseudosyndactyly as early as in the early childhood. The progressive contractures of the fingers ultimately form the hand into a cocoon and short muscles and digit bones become atrophic. The surgical treatment involves periodic release of the contractures and separation of syndactyly. It requires preparation or experience because high risk of trauma often contributes to serious iatrogenic injuries. Hard and


Wyniki operacyjnego i pooperacyjnego leczenia palcozrostów w Epidermolysis bullosa

doświadczenia, bo podatność na urazy przyczynia się często do poważnych uszkodzeń jatrogennych. Twardy i rogowaciejący naskórek może odrywać się na powierzchni całej ręki, daleko poza obszarem pola operacyjnego, a mała elastyczność skóry utrudnia wykonywanie standardowych plastyk. Autogenne przeszczepy dermatomowe są wprawdzie stosowane, jednak ich wartość jest dyskusyjna, gdyż zazwyczaj nie można ich pobrać nie odrywając naskórka. Problem stwarza w tej sytuacji konieczność właściwego opatrzenia rozległych ran. Najczęściej wykorzystywany sposób polega na pozostawieniu odkrytych powierzchni skóry właściwej do samoistnego naskórkowania. Niewielkie autogenne przeszczepy pełnej grubości stosowane są jedynie w miejscach odsłoniętych ścięgien i pęczków naczyniowo-nerwowych (3). Ponieważ choroba jest uwarunkowana genetycznie, nawroty zmian są regułą, a ich częstość zbliżona niezależnie od sposobu operacji. Podstawowe znaczenie ma w tej sytuacji czas, w jakim dziecko dochodzi do pełni sprawności po ukończonym leczeniu. Jakiekolwiek błędy lub dodatkowe uszkodzenia przedłużają leczenie skracając okres sprawności i ostatecznie czynią wątpliwym sensowność całego postępowania. W pracy przedstawiono stosowany dotychczas w ośrodku autorów i najczęściej zalecany sposób leczenia, z uwzględnieniem wykonywania możliwie rzadko opatrunków, w ciągu stosunkowo długiego czasu, który upływa do całkowitego zagojenia ran. Modyfikacje wprowadzone przez autorów pozwoliły usprawnić leczenie i umożliwić nawet dwuletnią przerwę między kolejnymi operacjami. Mimo dobrych późnych wyników uznano jednak, że przedstawione techniki przedłużają gojenie, wymagając dalszych zmian. MATERIAŁ I METODYKA Chorzy Systematyczne operacje u chorych z EBD rozpoczęto w czerwcu 2005 r., po nawiązaniu współpracy z Kliniką Dermatologii Uniwersytetu Medycznego w Warszawie, gdzie stale leczonych jest około 15 chorych. Do końca grudnia 2006 r. wykonano 7 operacji na 6 rękach u 3 chorych, w tym u jednego pacjenta z powodu nawrotu po prawej stronie. Na początku 2007 r. program został wstrzymany w wyniku zmian

745

keratinous epidermis can desquamate over the whole surface of the hand, far from the surgical area, and low skin elasticity makes standard plasty difficult. Although autologous dermatome grafts are sometimes used, however their value is a matter of debate because usually they cannot be harvested without epidermal desquamation. The requirement of proper management of extensive wounds is a problem in such situations. The most common method is to leave the naked surfaces of the dermis until it is spontaneously covered by epidermis. Slight autologous full thickness grafts are used only at the sites of exposed tendons and vasculonervous fascicles (3). Because the disease is of genetic etiology, recurrences of lesions are typical and their incidence is similar irrespective of the type of operation. In such situation time during which a child achieves complete mobility after the treatment, is crucial here. Any errors or additional injuries that prolong treatment, decrease efficiency period which ultimately raises doubts over feasibility of this procedure. We present a method of treatment that is used at the site of the authors and is the most commonly recommended one, including as seldom dressings as possible, over a relatively long period of time that elapses until complete wound healing. Modifications introduced by authors led to treatment improvement and allowed to prolong the time between subsequent operations as much as to two years. Despite good long term results it has been concluded that the presented techniques prolong healing and they require further improvement.

MATERIAL AND METHODS Patients Systematic operations in EBD patients were started in June 2005, after a cooperation with Clinic of Dermatology, Warsaw Medical University, was established. This Clinic had a stable group of approximately 15 patients with EBD. By the end of December 2006, 6 hands of 3 patients underwent 7 operations, including one reoperation due to recurrence on the right side. In the early 2007, the program was suspended due to administrative changes in the hospital. Another operations were started sin-


746

B. Noszczyk i wsp.

organizacyjnych w szpitalu. Kolejne operacje wykonywano od grudnia 2007 r. w Szpitalu Dziecięcym im. Prof. J. Bogdanowicza w Warszawie. Do końca marca 2008 r. wykonano 4 operacje, na 4 rękach u 3 chorych, w tym u jednego pacjenta z powodu obustronnych nawrotów po operacjach wykonanych w 2005 i 2006 r. Łącznie wykonano 11 operacji na 8 rękach u 5 chorych.

ce December 2007 in Prof. Bogdanowicz Voivodeship Pediatric Hospital in Warsaw. By the end of March 2008, 4 hands of 3 patients underwent 4 operations, including one patient who underwent operations due to bilateral recurrences after operations performed in 2005 and 2006. A total of 8 hands in 5 patients underwent 11 operations.

Technika operacyjna i opatrunki szpitalne

A technique was used without skin grafts or with small, full thickness skin grafts, as described previously (1). Surgical treatment was performed under general anesthesia and subsequent dressings under brief intravenous anesthesia, without additional regional anesthesia and without ischemia, thus abandoning plasters. Special care was taken to avoid epidermal injuries outside the operative area and attention was also paid to the behavior of the remaining personnel of the operation room. The operation was started by so called degloving maneuver, from superficial section in the metacarpus, to the periphery of the thenar. The sectioned epidermis is taken off the hand like a one-fingered glove and the smooth surface of the dermis is exposed (fig. 1). After the skin exposure, the pseudosyndactyly between fingers II-V was separated. The surfaces of the dermis of the fused fingers do not form a completely homogeneous structure. In such situations, finger separation requires localization of the proper layer that allows blunt preparation. The fingers were separated to the level that was slightly peripheral to metacarpophalangeal (MP) joints. Syndactyly resection

Wykorzystywano metodę leczenia bez przeszczepów skóry bądź z niewielkimi przeszczepami pełnej grubości opisaną szczegółowo wcześniej (1). Leczenie operacyjne prowadzono w znieczuleniu ogólnym, a późniejsze opatrunki w krótkim znieczuleniu dożylnym, bez dodatkowych znieczuleń przewodowych i bez niedokrwienia, rezygnując przy tym ze stosowania plastrów. Szczególną uwagę przywiązywano do unikania uszkodzeń naskórka poza obszarem pola, zwracając również uwagę na postępowanie pozostałego personelu w sali. Operacje rozpoczynano od usunięcia z ręki i palców kokonu naskórka (tzw. „degloving maneuver”), z powierzchownego cięcia w śródręczu, obwodowo od kłębu kciuka. Nacięty naskórek zsuwa się z ręki jak rękawiczka z jednym palcem, odsłaniając gładką powierzchnię skóry właściwej (ryc. 1). Po odsłonięciu skóry rozdzielano palcozrosty rzekome między palcami II-V. W przebiegu EBD powierzchnie skóry właściwej zrośniętych palców nie zlewają się w całkowicie jednolitą strukturę. Rozdzielanie palców wymaga w takich sytuacjach odnalezienia właściwej warstwy, umożliwiając preparowanie „na tępo”. Palce rozdzielano do poziomu nieco obwodowego od stawów śródręczno-paliczkowych (MP). Usunięcie palcozrostów ułatwiało ocenę rzeczywistej długości palców i odnalezienie stawów międzypaliczkowych. To z kolei pozwalało planować cięcia uwalniające blizny przykurczające, dokładnie w bruzdach zgięciowych stawów międzypaliczkowych bliższych (PIP) oraz międzypaliczkowych dalszych (DIP). Cięcia w skórze właściwej wykonywano poprzecznie na powierzchniach dłoniowych, przechodząc na powierzchnie boczne palców. Wyprostowanie palca wiązało się zazwyczaj z odsłonięciem pochewki zginaczy w okolicy płytki stawowej PIP. Wykonując ten manewr zwracano zatem szczególną uwagę na unikanie uszkodzeń ścięgien i pęczków naczyniowo-nerwowych. Całkowite wyprostowanie paliczków dalszych uznawano

Surgical technique and hospital dressings

Ryc. 1. Usunięcie kokonu naskórka (mitenki) odsłaniające powierzchnię skóry właściwej Fig. 1. Removal of a epidermal cocoon (mitten) exposing the surface of the dermis


Wyniki operacyjnego i pooperacyjnego leczenia palcozrostów w Epidermolysis bullosa

za zbyteczne, w sytuacjach gdy wieloletni przykurcz powodował trudne do odwrócenia zmiany w stawach DIP. Wyprostowanych palców nie stabilizowano grotami, podtrzymując je w wyproście jedynie właściwym opatrunkiem. Całkowity przykurcz przywiedzeniowy kciuka obecny był tylko w najsilniej zrośniętych palcach (ryc. 2). Częściej palcozrost obejmował jedynie powierzchnię do wysokości stawu międzypaliczkowego (IP) kciuka, umożliwiając ograniczoną ruchomość w stawie. Odwiedzenie palca wymagało zawsze rozległego i głębokiego preparowania, aż do powierzchni mięśnia przywodziciela kciuka. Na odsłonięt�� powierzchnię mięśnia, podobnie jak na odsłonięte pochewki zginaczy lub pęczki naczyniowonerwowe, kładziono niewielkie autogenne przeszczepy skóry pełnej grubości, pobierane z pachwiny lub ramienia (ryc. 3) Podczas pobierania lub wszywania przeszczepów dochodziło zwykle do oderwania naskórka od ich powierzchni. W większości przypadków z wszywania przeszczepów nie rezygnowano, mimo to wykorzystując je w 8 spośród 11 wykonanych operacji. Z przeszczepów rezygnowano jedynie, gdy odsłonięta tkanka podskórna nadal przykrywała leżące głębiej struktury, stanowiąc dla nich wystarczającą ochronę. Na pozostałej powierzchni rąk nie stosowano przeszczepów, odsłoniętą skórę właściwą pozostawiając do samoistnego pokrycia naskórkiem. Do opatrunków wykorzystywano tiule silikonowe pokrywające całą powierzchnię ran jak rękawiczka (ryc. 4a-c). Zapobiegało to wczesnemu zrastaniu przestrzeni międzypalcowych. Na

Ryc. 3. Przeszczep skóry wszyty w pierwszą przestrzeń międzypalcową Fig. 3. A skin graft implanted in the first interdigital space

747

Ryc. 2. Całkowity przykurcz wszystkich palców i zwinięcie obu rąk w kokon Fig. 2. Complete contracture of all fingers; both hands form cocoons

facilitated assessment of true finger length and localization of interphalangeal joints. This allowed to plan sections to release scars resulting in contractures, precisely in flexion grooves of the proximal interphalangeal joints (PIP) and distal interphalangeal joints (DIP). Sections in the dermis were performed in transverse direction on the palmar surfaces and were continued to the lateral surfaces of the fingers. Finger extension was usually accompanied by exposure of the flexor sheath at the region of PIP joint plate. During this maneuver, special care was taken to avoid injury of tendons and vasculonervous fascicles. Complete extension of distal digits was considered unnecessary when long standing contracture led to DIP joint changes that were difficult to reverse. Extended digits were not stabilized: they were only supported in the extension by a proper dressing. Complete adduction contracture thumb was present only in the most fused hands (fig. 2). More often the syndactyly involved only the surface to the level of the interphalangeal joint (IP) of the thumb, enabling limited movements in the joint. Finger abduction universally required extensive and deep preparations up to the surface of the adductor muscle of the thumb. Small autologous full thickness skin grafts, harvested from the groin or shoulder, were apposed on the exposed muscle surface, similarly as on the exposed flexor sheaths or vasculonervous fascicles (fig. 3). During the graft harvesting or implantation usually epidermis was detached from their surface. Despite that, in majority of cases of gra-


748

B. Noszczyk i wsp.

tiule stosowano zazwyczaj opatrunki ze srebrem i nakładano gąbki chłonące oraz bandaż samoprzylepny, co ułatwiało podtrzymanie palców w wyproście (ryc. 4d-f). Opatrunek wykonywany w dniu operacji (pierwszy) pozostawiano niezmieniony przez około 2 tygodnie. Późniejsze usuwanie starych opatrunków wykonywano szczególnie delikatnie, starając się nie uszkadzać gojących się powierzchni. Zdejmowano je po zamoczeniu ręki w naczyniu z roz-

Ryc. 4a. Opaska z gąbki w nadgarstku i tiul silikonowy założony na rękę po nacięciu otworów na palce. W pierwszej przestrzeni międzypalcowej widoczny dodatkowy pasek tiulu Fig. 4a. A sponge band over the wrist and silicone thin layer covering the hand after formation of finger holes. Additional silicone strap evident in the first interdigital space

Ryc. 4c. Opaski z tiulu zszyte w rurki i założone między palce. Odrębne szwy mocują rurki do opaski w nadgarstku Fig. 4c. Bands of silicone thin layer forming tubes and placed between the fingers. Separate sutures attach the tubes to the wrist band

fts were used (in 8 out of 11 operations). Grafts were abandoned only when an exposed subcutaneous tissue covered the deeper structures, providing adequate protection. Grafts were not used on the remaining hand surface and the dermis was left to undergo spontaneous epidermization. Thin layers of silicone were used in the dressings, covering the whole wound surface like a glove (fig. 4a-c). This prevented early fusion of

Ryc. 4b. Gąbka włożona w pierwszą przestrzeń międzypalcową w celu odwiedzenia kciuka Fig. 4b. A sponge in the first interdigital space to abduct the thumb

Ryc. 4d. Paski z gąbki wkładane między palce w celu ich rozdzielenia. Paski mocowane są szwami przeszywającymi do gąbek na obu powierzchniach ręki Fig. 4d. Sponge straps placed between the fingers to separate them. The straps are fixed with sutures that attach them to sponges on both hand surfaces


Wyniki operacyjnego i pooperacyjnego leczenia palcozrostów w Epidermolysis bullosa

749

Ryc. 4e. Gąbki stabilizujące palce rozłożone na obu powierzchniach ręki. Gąbki są zszyte na brzegach i wzmocnione szwami przeszywającymi między palcami Fig. 4e. Stabilizing sponges on both hand surfaces. The sponges are attached on their margins and reinforced with sutures between the fingers

Ryc. 4f. Opatrunek po stronie dłoniowej ręki wzmocniony gazą i samoprzylepnym bandażem Fig. 4f. A dressing on the palmar side of the hand, reinforced with a gauze and self-adhesive bandage

tworem betadyny. Kolejne opatrunki wykonywano w znieczuleniu dożylnym na bloku operacyjnym, postępując w podobny co poprzednio sposób. Pacjentów przyjmowano wówczas do szpitala na krótki, jednodniowy pobyt. Opatrunki zmieniano aż do zagojenia ran, co 7 dni lub nieco rzadziej, w zależności od obserwowanego stopnia zakażenia. Gojenie wymagało nawet czterech takich zabiegów, nie licząc pierwszego, wykonywanego podczas operacji. W przypadku zaawansowanych przykurczów cały cykl opatrunków szpitalnych zajmował do 40 dni.

interdigital spaces. Usually silver dressings were used on the silicone layers and absorbing sponges and self-adhesive bandage were apposed that facilitated maintenance of extended fingers (fig. 4d-f). A dressing performed on the day of the operation (first dressing) was left unchanged for approximately 2 weeks. Subsequently old dressings were removed with utmost care, to avoid damage of the healing surfaces. They were removed after the hand

Opatrunki ambulatoryjne Po całkowitym zagojeniu ran kolejne wizyty umawiano w ambulatorium. Już podczas pierwszej wizyty kontrolnej wykonywano szynę termoplastyczną z wtopionymi listkami żelu silikonowego dla rozdzielania palców. W ciągu pierwszych tygodni, szynę zalecano stosować w nocy i jak najczęściej w ciągu dnia, zachęcając rodziców do własnych prób w dostosowywaniu kształtu szyny do potrzeb dziecka (ryc. 5). U części chorych, mimo opatrunków wykonywanych na bloku operacyjnym, nie uzyskano całkowitego zagojenia. W celu uniknięcia dalszych znieczuleń, u wszystkich tych pacjentów, podjęto decyzję o przeniesieniu dalszego leczenia do ambulatorium. W tych przypadkach rezygnowano ze szczelnych opatrunków zalecając rodzicom dalsze stosowanie tiulów silikonowych dla zapobiegania zarastaniu niezago-

Ryc. 5. Szyna termoplastyczna z nalepioną warstwą płótna i wstawionymi separatorami palców. Obok nie w pełni zagojona ręka w lekkim opatrunku rozdzielającym palce Fig. 5. A thermoplastic splint with an attached linen layer and finger separators. On the right – not completely healed hand in a light finger – separating dressing


750

B. Noszczyk i wsp.

jonych powierzchni między palcami, oraz częste higieniczne kąpiele rąk w roztworze betadyny lub nadmanganianu potasu. Rodzice w wyniku nabytego doświadczenia są zazwyczaj dobrze przygotowani do samodzielnego opatrywania pęcherzy i ran. Cotygodniowe kontrole ambulatoryjne kontynuowano do pełnego zagojenia ran. Już podczas pierwszej lub drugiej wizyty przygotowywano szynę termoplastyczną z wtopionymi separatorami palców (ryc. 5). Po zagojeniu ran pacjentów kierowano do współpracującego Zakładu Rehabilitacji. WYNIKI Nawroty zmian W grupie trzech chorych leczonych do sierpnia 2006 r., nawrót zmian wymagający reoperacji obserwowano u jednego pacjenta. U tego chorego po roku od pierwszej operacji ponownie operowano rękę prawą. W grupie chorych leczonych w roku 2008 obustronne nawroty zmian obserwowano u jednego chorego, którego leczono już wcześniej z powodu nawrotu po stronie prawej. Rękę prawą operowano po raz trzeci, po upływie roku i 3 mies. od pierwszej reoperacji. Rękę lewą u tego pacjenta operowano po raz drugi po upływie 2 lat i 7 mies. U pozostałych chorych, mimo wystąpienia pierwszych objawów przykurczów w rok po operacjach, po ponad 2 latach stwierdzano jedynie względne wskazania do leczenia. Jedno z tych dzieci ma już zaplanowane terminy kolejnych operacji. Gojenie po operacjach Opatrunki wykonywane w czasie operacji (pierwsze) ulegały zazwyczaj przesiąknięciu niewielką ilością krwi, mimo stosowania gąbek chłonących. Zgromadzona w gąbkach skrzepnięta krew stwarzała dodatkowe usztywnienie, co uznawano za objaw korzystny. Podczas wykonywania drugich opatrunków, w drugim tygodniu po operacji (tab. 1), rany wykazywały już kliniczne cechy zakażenia, jak przykry zapach i obecność niewielkiej ilości martwych tkanek. Na odsłoniętych powierzchniach skóry właściwej można było zauważyć przejawy migracji naskórka. Trzeci opatrunek wykonywano zazwyczaj w 7 dniu po poprzednim. W tym czasie większość powierzchni ran pokrywała już szklista warstwa delikatnego naskórka, pokrywającego żyworóżową lub bladoróżową powierzchnię. Takie rany uznawano za za-

was soaked in a container with betadine solution. Subsequent dressings were performed under intravenous anesthesia in an operating room, as previously. Patients were admitted to the hospital for a short, 24-hour hospitalization. The dressings were managed until the wound healing, every 7 days or slightly less often, depending on the level of infection. The healing required even 4 such procedures besides the one performed during the operation. In advance contractures, the whole cycle of hospital dressings usually took up to 40 days. Outpatient dressings Following complete wound healing, the subsequent visits were performed in an outpatient setting. A thermoplastic splint with silicone gel leaflets to separate fingers, was done at the first follow-up visit. The patients were advised to use this splint at night and as often during the day as possible during the first weeks. Parents were encouraged to undertake their own attempts to adjust the splint shape to their child’s needs (fig. 5). In some patients complete healing was not achieved despite dressings performed in the operating room. All these patients were switched to an outpatient setting to avoid further anesthesia. In such cases tight dressings were abandoned and parents were advised to continue using thin silicone layers to prevent fusion of non-healed spaces between fingers (fig. 5) and to wash hands often in betadine solution or potassium permanganate. Parents, through their experience, are usually well prepared to manage blisters and wounds. Weekly outpatient follow-up was continued until the complete wound healing. Thermoplastic splint with finger separators (fig. 5) was prepared at the first or second visit. After the wounds healed, the patients were referred to a cooperating Department of Rehabilitation.

RESULTS Lesion recurrences In the group of 3 patients treated until August 2006, the lesion recurrence that required reoperation was observed in one patient. His right hand was reoperated within one year of the first operation. In the group of patients treated in 2008, bilateral lesion recurrences were


OO – 20/10/2005 przeszczepy pe³nej gruboœci / full thickness grafts OO – 16/02/2006 przeszczepy pe³nej gruboœci / full thickness grafts DZ – 27/03/2006 przeszczepy pe³nej gruboœci / full thickness grafts DZ – 20/07/2006 przeszczepy pe³nej gruboœci / full thickness grafts

WS – 21/12/2006 gojenie bez przeszczepów / healing without grafts

3

7

6

5

4

WS – 24/11/2005 przeszczepy pe³nej gruboœci / full thickness grafts

2

14

14

11

11

14

11

Pacjent oraz data Drugi Numer operacji i pierwszego opatrunek / 2nd operacji / opatrunku / Patient dressing Operation and operation and prawa / lewa / number 1st dressing date right left 1 WS – 20/06/2005 11 przeszczepy pe³nej gruboœci / full thickness grafts

7

7

7 (amb.) czêœciowy nawrót po 3 mies. / (outpat.) partial recurrence after 3 months 7

prawa / right

7

7

7 (amb.) zagojenie po dalszym tygodniu / (outpat.) healing after another week

lewa / left

Trzeci opatrunek / 3rd dressing

7

7 pe³ne zagojenie / complete healing

7

prawa / right

7

7 pe³ne zagojenie / complete healing

lewa / left

Czwarty opatrunek / 4th dressing

7 pe³ne zagojenie / complete healing

7 pe³ne zagojenie / complete healing

prawa / right

7 (amb.) zagojenie po dalszym tygodniu / (outpat.) healing after another week

lewa / left

Pi¹ty opatrunek / 5th dressing

Tabela 1. Wykorzystanie przeszczepów skóry pełnej grubości, czas między opatrunkami wykonywanymi na bloku operacyjnym, okres gojenia i przypadki wczesnych nawrotów (amb.) – skierowanie do ambulatorium z nie w pełni zagojonymi ranami Table 1. The table presents use of full thickness skin grafts, interval between dressings performed in an operating room, healing time and cases of early recurrences. (Outpat.) – referred to an outpatient department with incompletely healed wounds

Wyniki operacyjnego i pooperacyjnego leczenia palcozrostów w Epidermolysis bullosa

751


752

7 7,5 7

7

14

13,3

7

7

9

BK – 7/03/2008 gojenie bez przeszczepów / healing without grafts WS – 28/03/2008 gojenie bez przeszczepów / healing without grafts Œrednio / mean 10

11

KC – 8/02/2008 przeszczepy pe³nej gruboœci / full thickness grafts 9

14

12

12 WS – 21/12/2007 przeszczepy pe³nej gruboœci / full thickness grafts 8

15

observed in one patient who had been treated previously for the recurrence on the right side. The right hand was operated third time one year and 3 months after the first reoperation. His left hand was operated again after 2 years and 7 months. In the remaining patients, despite first symptoms of hand contractures within a year after the operation, they only had relative indications for treatment. One of these children has a scheduled operation. Postoperative healing

7 (amb.) zagojenie po dalszych 5 tyg. / (outpat.) healing after another 5 weeks 7 (amb.) zagojenie po dalszych 5 tyg. / (outpat.) healing after another 5 weeks 7 7

7

7

7 (amb.) zagojenie po dalszych 3 tyg. / (outpat.) healing after another 3 weeks

9,5

12 niepe³ne zagojenie; czêœciowy nawrót po 1 mies. / incomplete healing; partial recurrence after 1 month

B. Noszczyk i wsp.

The dressings performed during the operation (first dressings), were usually soaked with small amount of blood despite the use of absorbing sponges. The clotted blood in the sponges provided additional stabilization which was considered beneficial. When second dressings were performed, in week 2 after the operation (tab. 1), there were clinical evidence of wound infection such as unpleasant smell and amount of small amount of necrotic tissue. Epidermal migration could be spotted on the exposed surface of the dermis. Third dressing was usually performed on day 7 after the previous one (tab. 1). At this time, majority of wound surfaces were covered with an immature delicate epidermis that covered a bright pink or pale pink surface. Such wounds were considered healed. Small granulating defects appeared only in the interdigital spaces or at the sites of accidental damages done during the previous dressing. At this stage some patients were referred to an outpatient care despite incomplete healing of some wounds (tab. 1). During the fourth and fifth dressings, areas of granulation between the fingers and on the dorsal hand surface were still observed in some patients (fig. 6a). The latter were regarded as not complicating the further therapy and such hands were considered healed (tab. 1). In the remaining patients, clear maceration of the renewing epidermis and growing amount of necrotic tissues despite another week of healing, did not seem to favor further improvement (fig. 6b). On day 40 at the latest, a decision was taken to abandon treatment in the operating room and refer the patients to an outpatient setting despite granulating surfaces between the fingers. The crucial item of subsequent outpatient treatment was cooperation with parents and


Wyniki operacyjnego i pooperacyjnego leczenia palcozrostów w Epidermolysis bullosa

gojone. Jedynie w przestrzeniach międzypalcowych, lub w miejscach przypadkowych uszkodzeń dokonanych przy poprzednim opatrunku, tworzyły się drobne ziarninujące ubytki. Już na tym etapie niektórych chorych kierowano do ambulatorium, mimo niecałkowitego zagojenia wszystkich ran (tab. 1). Podczas czwartego i piątego opatrunku, u części chorych nadal obserwowano pola ziarniny między palcami i na grzbietowych powierzchniach rąk (ryc. 6a). Te ostatnie uznawano za niekomplikujące dalszego postępowania, traktując ręce jak zagojone. U pozostałych chorych, wyraźna maceracja odnawiającego się naskórka i zwiększająca się ilość martwych tkanek, mimo kolejnego tygodnia gojenia, nie wydawały się sprzyjać dalszej poprawie (ryc. 6b). Najpóźniej w 40 dniu podejmowano decyzje o rezygnacji z leczenia na bloku i mimo ziarninujących powierzchni między palcami kierowaniu chorych do ambulatorium. W rozpoczynanym tydzień później leczeniu ambulatoryjnym kluczowe znaczenie przywiązywano do współpracy z rodzicami, włączając ich w dalsze postępowanie. Mimo to, we wszystkich przypadkach niezagojonych ran, uzyskanie pełnego zagojenia wymagało kolejnego tygodnia do pięciu tygodni starań. W dwóch rękach pogorszyło to ostateczny wynik leczenia. Obserwowano wówczas wczesne, częściowe palcozrosty, dotyczące głównie I i V przestrzeni międzypalcowej (ryc 6c).

OMÓWIENIE U chorych z dystroficzną postacią Epidermolysis bullosa, w wyniku stałego gojenia ran dochodzi do powstawania bliznowatych przykurczów i palcozrostów, wymagających leczenia chirurgicznego. Operacja prowadzi wprawdzie do okresowej poprawy, umożliwiając dziecku normalne funkcjonowanie w szkole i w domu, jednak czas jej trwania jest krótki, rzadko przekraczając dwa lata (4). Pojawienie się kolejnych zmian ograniczających ruchomość ręki i palców jest wskazaniem do następnych zabiegów. W międzyczasie dziecko wymaga zazwyczaj operacji drugiej ręki, toteż kontakt ze szpitalem utrzymywany jest praktycznie stale. Stąd kluczowe znaczenie ma prowadzenie leczenia w minimalnie obciążający sposób oraz jego szybkie ukończenie pozwalające nie skracać okresu sprawności. Wagę przywiązuje się

753

Ryc. 6a. Ręka podczas czwartego opatrunku. Niezagojone powierzchnie na grzbiecie i między palcami Fig. 6a. A hand during fourth dressing. Unhealed surfaces on the dorsal hand surface and between the fingers

Ryc. 6b. Niewielka poprawa podczas piątego opatrunku Fig. 6b. Slight improvement during a fifth dressing

Ryc. 6c. Ręka zagojona z wczesnymi palcozrostami w II-IV przestrzeniach międzypalcowych Fig. 6c. A healed hand with early syndactyly in II – IV interdigital spaces


754

B. Noszczyk i wsp.

do ograniczania liczby opatrunków w znieczuleniu oraz do unikania uszkodzeń jatrogennych będących zarówno konsekwencją leczenia, jak i jego niezamierzonym skutkiem. Pobieranie przeszczepów autogennych pośredniej grubości, pozostawia rozległe rany zarówno na przeszczepie, jak i w całej okolicy miejsca pobrania, wskutek zniszczeń naskórka spowodowanych krwawieniem pod błonę podstawną i manipulacją narzędziami. Stosowanie drutów Kirschnera dla stabilizacji powoduje z kolei uszkodzenia stawów, utrudniające i przedłużające i tak skomplikowaną rehabilitację. Z obu technik lepiej jest zatem zrezygnować, co niestety utrudnia i być może przedłuża leczenie pooperacyjne. Operacja prowadzi tymczasem do rozległych ran różnej głębokości, które trudno jest opatrzyć. Wśród stosowanych rozwiązań znajdują się drobne autogeniczne przeszczepy pełnej grubości pozostawiające większą część powierzchni ran bez pokrycia, oraz alogeniczne konstrukty skóry o różnej budowie i pochodzeniu. Leczenie ran pooperacyjnych z zastosowaniem drobnych przeszczepów pełnej grubości jest metodą uznaną (3). Nie pozwala wprawdzie uniknąć uszkodzeń przeszczepów przy pobieraniu, jednak umożliwia pokrycie odsłoniętych nerwów, naczyń i ścięgien, pozostawiając jedynie krótką bliznę w miejscu biorczym. W opisanej technice leczenia, w większości przypadków wykorzystywano niewielkie autogenne przeszczepy pełnej grubości uznając za innymi, że postępowanie takie jest najbardziej skuteczne. Spośród trzech przypadków, gdy z przeszczepów zrezygnowano w ogóle, aż dwa nie zakończyły się całkowitym zagojeniem w ciągu 28 dni leczenia. Nie może to jednak świadczyć o niekorzystnym przebiegu leczenia bez przeszczepów. W obu przypadkach stwierdzono zagojenie w przestrzeniach międzypalcowych, co jest kluczowe dla zapobiegania wczesnym nawrotom. Wydaje się, że rzetelna ocena obu technik wymagała by większej liczby porównywanych operacji. O braku potrzeby stosowania przeszczepów donosili już dwukrotnie autorzy niemieccy (5, 6), co wydaje się potwierdzać wątpliwości. Nawet drobne przeszczepy autogeniczne wymagają bowiem pobrania z okolicy, w której nie ma ran ani pęcherzy, pozostawiając w tym miejscu blizny i utrudniając jego wybór przy następnej operacji. Wśród ośmiu rąk leczonych z wykorzystaniem przeszczepów, dwie operowano na począt-

their inclusion in the further management. Despite that, complete healing required another one to five weeks in all non-healed cases. It worsened the final result of treatment in two hands. Early, partial syndactyly, involving mainly I and V interdigital spaces were observed in such cases (fig. 6c). DISCUSSION Patients with dystrophic Epidermolysis bullosa suffer from scar-induced contractures and syndactyly that require surgical treatment and result from continuous wound healing. Although the operation usually brings temporary improvement, allowing the child to function normally at school and at home, however it is brief, seldom exceeds two years (4). Another lesions that limit hand and finger movements are indication for another surgical procedures. In the meantime the child usually requires operation of contralateral hand, thus essentially maintaining continuous contact with a hospital. Thus it is essential to minimize the treatment burden and complete it quickly, to avoid shortening of efficiency period. The emphasis is placed on limitation of the number of dressings under anesthesia and avoidance of iatrogenic injuries: treatment consequences and its unintended result. Harvest of autogenic grafts of intermediate thickness leaves extensive wounds both on the graft and in the whole harvesting area, resulting from the epidermis damage caused by bleeding under the basement membrane and manipulation with instruments. Use of stabilizing Kirschner wires causes joint injuries, that hamper and prolong already complicated rehabilitation. Thus it is best to abandon both these techniques, which sometimes impairs and probably prolongs postoperative treatment. The operation results in extensive wounds of variable depth that are difficult to manage. Solutions of this problem include small autogenic full thickness grafts that leave most of the wound surface uncovered and allogenic skin constructs of various structure and origin. Treatment of postoperative wounds with small full thickness grafts is an established method (3). Although it does not protect the grafts from damage at harvesting, however allows covering of the exposed nerves, vessels and tendons, leaving only a short scar at the harvesting site. In the described technique, small autologous full thickness grafts were used in majority of


Wyniki operacyjnego i pooperacyjnego leczenia palcozrostów w Epidermolysis bullosa

ku programu, u pierwszego zakwalifikowanego chorego. W obu przypadkach wykonano jedynie trzy opatrunki na bloku operacyjnym, kierując chorego do dalszego leczenia w ambulatorium. Była to prawdopodobnie decyzja błędna, prowadząca ostatecznie do wczesnego nawrotu po stronie prawej. Powikłanie wymagało ponownej operacji już po upływie roku. Leczona w ten sam sposób ręka lewa, uległa jednak zagojeniu już w następnym tygodniu i pozostała sprawna przez dwa i pół roku, co jest trudne do wyjaśnienia. Wynikało to zapewne z mniej zaawansowanych zmian przed operacją oraz sprawnej pomocy rodziców w okresie leczenia ambulatoryjnego. Wśród pozostałych sześciu przypadków trzy zakończyły się pełnym zagojeniem w czwartym i piątym tygodniu po operacji. Trzy ręce, u trzech kolejnych chorych leczonych z wykorzystaniem przeszczepów, nie uległy pełnemu zagojeniu, mimo pięciu opatrunków szpitalnych. Decyzja o kierowaniu tych pacjentów do dalszego leczenia w ambulatorium wydaje się jednak uzasadniona. Zbyt długi okres utrzymywania rąk w szczelnych opatrunkach sprzyja prawdopodobnie stopniowemu pogarszaniu stanu miejscowego. Przyczyną mogą być powtarzające się urazy wynikające z reakcji na świąd, maceracja migrującego na rany naskórka oraz nagromadzenie trudnych do usunięcia martwiczych tkanek. Zmiana sposobu postępowania na częste płukanie ran w roztworze antyseptyku oraz opatrunki odsłaniające zagojone już powierzchnie wydaje się poprawiać dalszy przebieg gojenia. Bardzo trudne pozostaje jednak zapobieganie wczesnym palcozrostom, co u jednego chorego powtórzyło się ponownie. Gojenie bez przeszczepów, lub z wykorzystaniem drobnych przeszczepów pełnej grubości, wymaga przynajmniej 30 dni leczenia. Nawet w tym czasie część ran pokrywa się zaledwie bardzo cienką warstwą naskórka, nad wyraźnie różową powierzchnią skóry właściwej. Brak cech wysięku, krwawienia lub ziarniny, pozwala wprawdzie uznać takie rany za zagojone, jednak nawet bardzo delikatny kontakt opatrunków może spowodować nowy ubytek. Mimo to, dla ostatecznego wyniku leczenia nie musi być to groźne. Obecność drobnych ziarninujących ran na powierzchni dłoniowej lub grzbietowej utrudnia wprawdzie późniejszą rehabilitację, jednak nie wydaje się bezpośrednio wpływać na nawroty palcozrostów. Obecność ziarniny na przeciwległych powierzchniach palców i w spo-

755

cases; such management was considered the most effective. Among three cases in which grafts were abandoned at all, two did not result in complete healing within 28 days of treatment. However, this may not indicate unfavorable course of treatment without grafts. Healing of spaces between fingers was found in both these cases which was essential to prevent early recurrence. Reliable evaluation of both techniques would seem to require larger sample size. German authors have already indicated that there is no need to use grafts (5, 6) which seems to support the existing doubts. Even small autologous grafts require harvesting from a region without any wounds or blisters, leaving scars and making subsequent choice of such site more difficult. Among eight hands treated with grafts, two were operated at the beginning of the program in a fist qualified patient. In both cases only 3 dressing were performed in an operating room and the patient was referred to further outpatient care. This was probably an erroneous decision that ultimately led to an early recurrence on the right side. This complication required reoperation as soon as after one year. However, the left hand, treated in the same way, was healed within a subsequent week and remained efficient for two and half years which is difficult to explain. It probably resulted from less advances lesions before the operation and effective assistance of parents in the period of outpatient treatment. Three out of the six remaining cases ultimately led to complete healing in week four and five after the operation. Three hands in three consecutive patients treated with grafts, did not completely heal despite five hospital dressings. However the decision to refer these patients for further outpatient treatment seems justified. Probably too long maintenance of tight dressings facilitates gradual worsening of the local condition. This could be caused by repeated injuries resulting from a reaction to pruritus, maceration of migrating epidermis and accumulation of necrotic tissue which is difficult to remove. Change of management and frequent wound washing with an antiseptic and dressings that expose already healed surfaces, seems to facilitate the further course of healing. However, it is very difficult to prevent early syndactyly that repeated once again in one patient. Healing without grafts or using small full thickness grafts requires at least 30 days of treatment. Even after this time, some wounds


756

B. Noszczyk i wsp.

idłach międzypalcowych jest już jednak przyczyną wczesnych powikłań. Gojenie w tych okolicach może być bardzo długie, a opieka ambulatoryjna lub domowa nie zapobiega całkowicie zrastaniu palców i przykurczom. Korzystnie jest zatem doprowadzić w tych miejscach do zagojenia jeszcze podczas opatrunków na bloku operacyjnym, co nie zawsze jest możliwe. W opisanym materiale wśród jedenastu przypadków jedynie pięć zakończyło się pełnym zagojeniem ran przed upływem 35 dni (w tym jeden po pierwszym opatrunku w ambulatorium). Jest to wynik gorszy niż opisywany u chorych leczonych bez przeszczepów przez zespół niemiecki, gdzie w siedmiu leczonych rękach wszystkie uległy zagojeniu w ciągu 4 tygodni (5). Grupa ośmiu przypadków leczonych bez przeszczepów przez zespół hiszpański została również doprowadzona do zagojenia w ciągu 35 dni, codziennymi opatrunkami ambulatoryjnymi (7). Być może różnice te wynikają z niejednakowego zaawansowania zmian przed leczeniem, odmiennych kryteriów oceny gojenia, bądź niepodobnych technik opatrunków. Trudno jest bowiem uznać, że gojenie bez przeszczepów może przebiegać szybciej niż z ich wykorzystaniem. W grupie dziewięciu operowanych rąk z wykorzystaniem przeszczepów pełnej grubości, znani autorzy amerykańscy w ogóle nie oceniali szybkości gojenia, przywiązując raczej wagę do zapobiegania wczesnym nawrotom. Stwierdzili je u dwóch chorych w stopniu lekkim i trzech w stopniu średnim, w ciągu pierwszego roku po operacji (8). W dużej grupie 45 chorych i 80 rąk operowanych z wykorzystaniem przeszczepów, zespół angielski obserwował nawroty w ciągu pierwszego roku po operacji u 13,3% pacjentów (9). Z kolei zespół amerykański, podsumowując wyniki 110 operacji u 25 chorych, nie zalecał stosowania przeszczepów uznając, że nie wpływają one na przedłużenie okresu sprawności. Wykonywano tylko jeden pooperacyjny opatrunek na bloku po 7-10 dniach, wypisując chorych z zaleceniem wdrożenia ćwiczeń i dalszej opieki w domu. Przy średnim czasie 2,2 lat między operacjami, wczesne korekcje zdarzały się już po 6 miesiącach. Mimo to, autorzy nie zmieniali sposobu postępowania przed uzyskaniem zagojenia (10). W obecnie badanej grupie chorych stwierdzono dwa wczesne częściowe nawroty palcozrostów (18%), jednak bez przy-

are only covered with a very thin epidermal layer over the clearly pink surface of the dermis. No evidence of exudation, bleeding or granulation is a criterion of healed wound, but even a very delicate contact with a dressing can cause a new defect, however it is not necessary threatening for the ultimate treatment result. Small granulating wounds on the palmar or dorsal surface impair subsequent rehabilitation but do not seem to directly affect recurrences of syndactyly. However, presence of granulation on contralateral finger surfaces and interdigital folds causes early complications. These areas may take long to heal and outpatient or home care do not completely prevent finger fusion and contractures. Thus preferentially these sites should heal during the period of dressings performed in the operating room, which is sometimes impossible. In our material, only five out of eleven cases ended in complete wound healing before day 35 (including one after the first outpatient dressing). It is worse scenario than described by a German team in patients treated without grafts who found 7 out of 7 treated hands healed within 4 weeks (5). A group of eight cases treated without grafts by a Spanish team was also healed within 35 days, with daily outpatient dressings (7). These differences may result from unequal lesion advancement before treatment, different criteria of healing or different dressing techniques, because it is difficult to believe that healing without grafts may occur faster than when they are used. Established American authors did not assess the healing rate in the group of nine operated hands using full thickness grafts, emphasizing rather prevention of early recurrence. They found it in two mild patients and three moderate patients within a year after the operation (8). In a large group of 45 patients and 80 operated hands using grafts, an English team observed recurrences within one after the operation in 13.3% of patients (9). On the other hand, an American team investigating 110 operations in 25 patients, did not recommend the grafts since in their opinion that had no effect on prolongation of efficiency period. Only one postoperative dressing was performed in an operating room, after 7-10 days and patients were discharged and advised to undertake exercise and further care at home. With the mean interval 2.2 years between the operations, early corrections occurred as early as after 6 mon-


Wyniki operacyjnego i pooperacyjnego leczenia palcozrostów w Epidermolysis bullosa

kurczów. Wydaje się, że zmiany były konsekwencją niepełnego zagojenia przestrzeni międzypalcowych i niepowodzenia w późniejszej opiece ambulatoryjnej. Możliwe, że problem wczesnych nawrotów wynikających ze zrastania niezagojonych powierzchni między palcami można byłoby rozwiązać wykorzystując preparaty sztucznej skóry. Ich dostępność pozwala stosować je zarówno podczas operacji, jak i nieco później, jako opatrunki biologiczne dokładane na otwarte wtórnie bądź niezagojone rany. Większość jak AlloDerm konstruowana jest jednak bez warstwy naskórka, wymagając pobierania go w postaci ultracienkich przeszczepów. Nie rozwiązuje to zatem omawianego już problemu jatrogennych uszkodzeń w miejscu pobrania, i jak się okazuje nie skraca okresu gojenia poniżej 4 tygodni (11). W przypadku preparatu Apligraf, zawierającego zarówno komórki skóry właściwej, jak i naskórka, unika się konieczności dodatkowego pobierania przeszczepów autogennych, co nie rozwiązuje problemu długiego gojenia po operacji trwającego od 4 do 6 tygodni. Co ciekawe, autorzy którzy wykorzystywali Apligraf, mimo jego stosowania, obserwowali niegojące się rany na grzbiecie rąk oraz między palcami (12). Nie wydaje się to zatem świadczyć o przewadze preparatu nad opisywanym obecnie sposobem leczenia bez przeszczepów. Być może lepszym rozwiązaniem okażą się badane obecnie białka przyspieszające gojenie (13) lub techniki przeszczepiania allogennych fibroblastów, które okazują się być zdolne do produkcji kolagenu VII w skórze, bez potrzeby wprowadzania w nich zmian genetycznych (14). Podsumowując, w pracy przedstawiono wyniki leczenia pęcherzowego oddzielania naskórka (EBD) uznaną w piśmiennictwie medycznym metodą zakładającą stosowanie drobnych autogennych przeszczepów skóry pełnej grubości. Wyniki wskazują, że przedstawiona technika pozwala doprowadzić do szybkiego zagojenia ran zaledwie u części chorych. Bardzo podobne metody w rękach innych autorów przyczyniały się do wczesnego gojenia u wszystkich pacjentów. Rozbieżności te pozostają trudne do wyjaśnienia. Mimo że obserwowana liczba wczesnych i późnych nawrotów nie odbiega od wartości uznawanych za dobre, długi czas gojenia pooperacyjnego skraca okres pełnej sprawności między nawrotami. Wydaje się zatem, że opisana metoda, mimo swoich zalet, powinna być usprawniona.

757

ths. Despite that the authors did not modify their management before achieving healing (10). Two early partial syndactyly recurrence were found in the study group (18%), but without contractures. These lesions seemed to be a consequence of incomplete healing of the interdigital spaces and failure in the further outpatient care. It is possible that the problem of early recurrences resulting from fusion of non-healed interdigital spaces could be solved with artificial skin preparations. Their availability allows them to be used both during the operation and slightly later, as biological dressings added to secondarily opened or unhealed wounds. However most of them, such as AlloDerm, is constructed without an epidermal layer and requires its harvesting as ultra thin grafts. Thus this does not solve the above mentioned problem of iatrogenic injuries at the site of the harvest, and does not shorten the healing period to under 4 weeks (11). Use of Apligraf that contains cells of both dermis and epidermis, there is no need to harvest autologous grafts, which does not solve a problem of long postoperative healing that lasts 4 to 6 weeks. What is interesting, authors who used Apligraf still observed non-healing wounds on the dorsal surface of the hands and in the interdigital spaces (12). This does not seem to indicate that the preparation is superior to the treatment method without grafts, described by us. Maybe proteins that facilitate healing, which are currently under investigation, prove better solution (13), or techniques involving allogenic fibroblast cell therapy that are able to produce collagen VII in the skin, without the need of genetic modification (14). In conclusion, we presented results of treatment of Epidermolysis bullosa dystrophica (EBD) with an established method involving use of small autogenous full thickness skin grafts. The results indicate that the presented technique results in quick wound healing only in some patients. Very similar methods used by other authors contributed to early healing in all patients. These discrepancies are difficult to explain. Despite the fact that an observed number of early and late recurrences is not different from the rate considered good, long postoperative healing time shortens the period of full efficiency between the recurrences. This method, despite its advantages, seem to need improvement.


758

B. Noszczyk i wsp.

WNIOSKI

CONCLUSIONS

Leczenie palcozrostów w pęcherzowym oddzielaniu naskórka metodą bez przeszczepów, lub z wykorzystaniem drobnych przeszczepów pełnej grubości, nie daje przewidywalnych i w pełni powtarzalnych wyników. Gojenie ran po operacjach może trwać wiele tygodni i przebiegać niejednakowo u różnych chorych. W planowaniu leczenia powinno się zatem uwzględniać poważne ryzyko nieprzewidzianych trudności i niepowodzeń.

Treatment of syndactyly in Epidermolysis bullosa dystrophica using a graft-free method or using small full thickness grafts, does not result in predictable and fully repeatable results. Postoperative wound healing may take several weeks to complete and its course may be variable. Thus the treatment planning should involve serious risk of unexpected difficulties and failure.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Noszczyk B, Jethon J: Leczenie chirurgiczne w Epidermolysis bullosa. Pol Przegl Chir 2008; 5(80): 485-96. 2. Bielecki M, Skowroński J, Skowroński R: Chirurgiczne leczenie przykurczów palców i pseudosyndaktylii w dystroficznej formie pęcherzycy – demonstracja przypadku i przegląd piśmiennictwa. Polish Hand Surgery 2004; 1(35): 29-38. 3. Ladd AL, Eggleston JM: Hand management for patients with epidermolysis bullosa. W: Mathes SJ, (red.) Plastic Surgery, Second Edition, Saunders Elsevier Philadelphia, 2005, vol. VIII: 431-38. 4. Fine JD, Johnson LB, Weiner M et al.: Pseudosyndactyly and musculoskeletal contractures in inherited epidermolysis bullosa: experience of the National Epidermolysis Bullosa Registry, 1986-2002. J Hand Surg [Br]. 2005; 30(1): 14-22. 5. Siepe P, Roessing C, Safi A: Dystrophic epidermolysis bullosa: surgical treatment of advanced hand deformities. Handchir Mikrochir Plast Chir 2002; 34(5): 307-13. 6. Diedrichson J, Talanow D, Safi A: Epidermolysis bullosa dystrophica (Hallopeau-Siemens syndrome) of the hand — surgical strategy and results. Handchir Mikrochir Plast Chir 2005; 37(5): 316-22. 7. Marín-Bertolín S, Amaya Valero JV, Neira Giménez C et al.: Surgical management of hand contractures and pseudosyndactyly in dystrophic epidermolysis bullosa. Ann Plast Surg 1999; 43(5): 555-59.

8. Ladd AL, Kibele A, Gibbons S: Surgical treatment and postoperative splinting of recessive dystrophic epidermolysis bullosa. J Hand Surg [Am] 1996; 21(5): 888-97. 9. Terrill PJ, Mayou BJ, Pemberton J: Experience in the surgical management of the hand in dystrophic epidermolysis bullosa. Br J Plast Surg 1992; 45(6): 435-42. 10. Ciccarelli AO, Rothaus KO, Carter DM et al.: Plastic and reconstructive surgery in epidermolysis bullosa: clinical experience with 110 procedures in 25 patients. Ann Plast Surg 1995; 35(3): 254-61. 11. Witt PD, Cheng CJ, Mallory SB et al.: Surgical treatment of pseudosyndactyly of the hand in epidermolysis bullosa: histological analysis of an acellular allograft dermal matrix. Ann Plast Surg 1999; 43(4): 379-85. 12. Fivenson DP, Scherschun L, Cohen LV: Apligraf in the treatment of severe mitten deformity associated with recessive dystrophic epidermolysis bullosa. Plast Reconstr Surg 2003; 112(2): 584-88. 13. Fine JD. Epidermolysis bullosa: a genetic disease of altered cell adhesion and wound healing, and the possible clinical utility of topically applied thymosin beta4. Ann N Y Acad Sci 2007; 1112: 396406. 14. Wong T, Gammon L, Liu L et al.: Potential of Fibroblast Cell Therapy for Recessive Dystrophic Epidermolysis Bullosa. J Invest Dermatol 2008; Apr 3.

Pracę nadesłano: 13.06.2008 r. Adres autora: 00-416 Warszawa, ul. Czerniakowska 231


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2008, 80, 8, 759–773

ZMIANY W PRZEWODNICTWIE NERWÓW KOŃCZYN DOLNYCH PO OPERACJACH ŻYLAKÓW Z ZASTOSOWANIEM STRIPPINGU DŁUGIEGO ŻYŁY ODPISZCZELOWEJ* CHANGES IN TRANSMISSION OF LOWER LIMBS NERVES AFTER VARICOSE VEINS OPERATIONS WITH SAPHENOUS VEIN STRIPPING

GRZEGORZ OSZKINIS1, ALEKSANDRA JAWORUCKA-KACZOROWSKA1,2, JULIUSZ HUBER2, PAWEŁ KACZOROWSKI1, AGNIESZKA WIERTEL-KRAWCZUK2, FRYDERYK PUKACKI1 MACIEJ ZIELIŃSKI1, MAGDALENA SNOCH 1 WACŁAW MAJEWSKI1 Z II Katedry Chirurgii, Kliniki Chirurgii Ogólnej i Naczyń Uniwersytetu Medycznego im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu1 (Department of General and Vascular Surgery, K. Marcinkowski Medical University in Poznań) Kierownik: prof. dr hab. W. Majewski Z Zakładu Patofizjologii Narządu Ruchu Uniwersytetu Medycznego im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu2 (Department of Orthopedic Pathophysiology, K. Marcinkowski Medical University in Poznań) Kierownik: dr hab. J. Huber, prof. UM Uszkodzenie nerwów kończyn dolnych jest częstym powikłaniem operacji żylaków żyły odpiszczelowej. Najczęściej dochodzi do uszkodzenia nerwu udowo-goleniowego oraz pozostałych nerwów kończyn dolnych. Celem pracy było wykazanie i zobiektywizowanie zależności pomiędzy zastosowaniem strippingu długiego żyły odpiszczelowej a uszkodzeniem nerwów obwodowych oraz ocena wpływu powyższego zabiegu na jakość życia chorych. Materiał i metodyka. Badaniami objęto grupę 80 chorych. Zastosowano następujące badania neurofizjologii klinicznej, przeprowadzane u chorych czterokrotnie (przed operacją, 2 tyg., 3 i 6 mies. po operacji): badanie czuciowych potencjałów wywołanych, percepcji czucia filamentami von Frey’a, oznaczenie krzywych pobudliwości czuciowej, badania elektroneurograficzne fali M oraz testy elektromiografii globalnej. Przeprowadzono również ankietę oceny jakości życia po operacji żylaków kończyn dolnych. Wyniki. Uszkodzenia nerwu udowo-goleniowego miały miejsce u 30 (37,5%) chorych. Zaburzenia utrzymywały się u 17 (21,25%) chorych po 3 mies. i u 11 (13,75%) po 6 mies. od zabiegu. W badaniu percepcji czucia nieprawidłowości stwierdzono u 38 (47,5%) chorych 2 tyg. po zabiegu, 24 (30%) 3 mies. i u 15 (18,75%) 6 miesięcy po zabiegu i dotyczyły najczęściej okolicy kostki przyśrodkowej. Parestezje, które wystąpiły u 32 (40%) chorych, nie wpłynęły znacząco na pogorszenie jakości życia pacjentów, tylko jedna chora nie zdecydowałaby się na ponowny zabieg. U 6 (7,5%) chorych wystąpiły zaburzenia pod postacią przeczulicy, które znacząco pogorszyły jakoś życia chorych i aż pięciu z nich (83,33%) nie wyraziłoby zgody na ponowny zabieg. Zaobserwowano również przejściowe uszkodzenie włókien nerwu piszczelowego u 7 (8,75%) chorych i strzałkowego u 17 (21,25%) chorych. Wnioski. Operacje żylaków znacząco wpływają na pogorszenie przewodnictwa nerwu udowo-goleniowego oraz mogą powodować przejściowe uszkodzenie nerwu piszczelowego i strzałkowego. Zaburzenia czucia dotyczą najczęściej okolicy kostki przyśrodkowej. Zabieg nie pogarsza znacząco jakości życia chorych, ale rodzaj zaburzeń czucia ma wpływ na ocenę zabiegu przez pacjentów. Słowa kluczowe: stripping żyły odpiszczelowej, nerw udowo-goleniowy, nerw piszczelowy, nerw strzałkowy, badania neurofizjologiczne, ocena jakości życia

* Praca finansowana z grantu promotorskiego. Numer projektu badawczego: 2 po5c03229 / The study was financed by promotion grant number: 2po5c03229


760

G. Oszkinis i wsp.

The injury of the lower limb nerves is a very frequent complication after the varicose veins surgical treatment. The stripping of the great saphenous vein can cause the lesion of saphenous nerve and other lower limb nerves The aim of the study was to establish the relationship between the percentage of the nerve injuries at the long stripping of great saphenous vein and to estimate the impact of this surgical treatment on the quality of patient’s life. Material and methods. The neurophysiological examinations which included 80 patients were performed four times- before the operation, 2 weeks, 3 and 6 months after the operation. The following neurophysiological examinations were used: the sensory conduction velocity studies (SCV), the intensity of current-stimulus duration curves (IC-SD) and the von Frey filaments examination, the electroneurography (ENG, M-wave studies) and electromyography (EMG). The questionnaire to estimate the quality of life among the patients after the varicose veins operations was also conducted. Results. 30 patients (36%) were found to be injured with the saphenous nerve. These disorders persisted among 17 patients (21.25%) 3 months and among 11 patients (13.75%) 6 moths after the operation. In 38 patient (47.5%) 2 weeks after the operation, 24 of patients (30%) 3 months after the operation and in 15 patients (18.75%) 6 months after the operation showed the abnormalities which were usually located near the medial ankle. The paraesthesia which occured among 32 patients (40%) did not worsen the quality of life and only one patient wouldn’t agree to repeated operation. In 6 patients (7.5%) there was found hyperaesthesia which had the significantly bad impact on patient’s life and 5 of them (83.33%) wouldn’t agree to such an operation once again. There were also observed the temporary disorders of the tibial nerve (7 patients – 8.75%) and the peroneal nerve (17 patients – 21.25%). Conclusions. The varicose veins operations have the significantly bad influence on the saphenous nerve transmission and can cause a transient injury of the tibial and peroneal nerves. The sensory disorders usually concern the region of the medial ankle. The operation doesn’t significantly worsen the patient’s quality of life but the sort of sensory disorders has the influence on patient’s estimation. Key words: saphenous vein stripping, saphenous nerve, tibial nerve, peroneal nerve, neurophysiology examinations, the estimation of the life quality

Żylaki kończyn dolnych należą do jednej z najczęściej spotykanych chorób w dzisiejszych czasach. W krajach uprzemysłowionych stwierdza się je aż u 30-60% dorosłych osób. Ma to związek z wieloma czynnikami ryzyka tej choroby m.in. z wiekiem, siedzącym lub stojącym trybem życia, czy też predyspozycjami genetycznymi (1, 2, 3). Zarówno względy zdrowotne, jak i kosmetyczne przemawiają za koniecznością wdrożenia postępowania leczniczego w celu eliminacji objawów, jak i późniejszych powikłań. Podstawowym sposobem leczenia chirurgicznego żylaków z towarzyszącą niewydolnością żyły odpiszczelowej jest stripping polegający na usunięciu niewydolnego naczynia (4-9). Jednym z częstych powikłań towarzyszących tej procedurze jest uszkodzenie nerwów kończyn dolnych. Najczęściej dochodzi do uszkodzenia nerwu udowo-goleniowego (gałęzi podrzepkowej i gałęzi skórnych przyśrodkowych goleni) (8-16). Częstość tego powikłania może sięgać nawet 58% (12, 16). Na goleni nerw ten przebiega nadpowięziowo w bezpośrednim sąsiedztwie żyły odpiszczelowej, zaopatrując czuciowo powierzchnię przednio-przyśrodkową

Lower limb varicose vein is a circulatory system disorder also, one of the most common modern diseases. It is estimated that 30-60% of adult population in industrialized countries suffers from varicose veins. A number of risk factors are associated with the disorder such as age, sedentary and standing life style and genetic pre-conditioning (1, 2, 3). Medical treatment of varicose veins is crucial because of health and cosmetic concerns also to eliminate any possible further complications. Stripping of the great saphenous vein is a standard surgical treatment of a varicose vein with the accompanying insufficient great saphenous vein (4-9). One of the postoperative complications of such treatment is the injury of lower limb nerves. The most common is saphenous nerve injury (with intra-patellar and medial cutaneous tibial branches) (8-16). The occurrence rate of this injury may even reach 58% (12, 16). In the lower leg region, the saphenous nerve pierces the fascial lata, passes along the tibial side of the leg, accompanied by the long saphenous vein. The nerve supplies the anterior and medial side of the thigh, the knee, tibia, the me-


Zmiany w przewodnictwie nerwów kończyn dolnych po operacjach żylaków

uda, kolana, goleni, aż do brzegu przyśrodkowego stopy i podstawy palucha (17, 18, 19). Ucisk lub uszkodzenie tego nerwu w zależności od poziomu i ciężkości urazu może powodować objawy podrażnieniowe, takie jak: błędna percepcja czucia (parestezje) w postaci mrowień, drętwień, „przebiegania prądu”, niedoczulicy i bóle odczuwane jako palenie, pieczenie, przeczulica (18-22). Dolegliwości te najczęściej zlokalizowane są w okolicy kostki przyśrodkowej i na przyśrodkowej powierzchni goleni, co sugeruje powstawanie tych zmian podczas preparowania i usuwania żyły odpiszczelowej poniżej stawu kolanowego (4-16). Podczas usuwania żyły odpiszczelowej może dochodzić również do przejściowego uszkodzenia pozostałych nerwów kończyn dolnych, tzn. gałęzi nerwu piszczelowego i strzałkowego (11). Duża liczba powikłań związanych z uszkodzeniem nerwu udowo-goleniowego i pozostałych nerwów kończyn dolnych w trakcie strippingu żyły odpiszczelowej stwarza podstawy do podejmowania prób poszukiwania jak najlepszej metody leczenia, ograniczającej objawy uboczne. Celem pracy było wykazanie i zobiektywizowanie istnienia zależności pomiędzy operacją żylaków kończyn dolnych z zastosowaniem strippingu długiego żyły odpiszczelowej a uszkodzeniem nerwów obwodowych goleni oraz ocena wpływu powyższego zabiegu na jakość życia chorych. MATERIAŁ I METODYKA Badaniami neurofizjologicznymi objęto randomizowaną grupę badawczą 80 chorych obu płci z potwierdzoną testami klinicznymi (wg klasyfikacji CEAP: stopień C2) i obrazowymi (ultrasonografia dopplerowska) niewydolnością żyły odpiszczelowej w stopniu III i IV wg Hacha. Chorzy operowani byli w Klinice Chirurgii Ogólnej i Naczyń UM w Poznaniu, z zastosowaniem techniki strippingu długiego. Do badań neurofizjologicznych, przeprowadzonych w Zakładzie Patofizjologii Narządu Ruchu UM w Poznaniu, zakwalifikowani zostali tylko chorzy w przedziale wiekowym od 20. do 50. roku życia (średnio 42,2 lata). Stanowili oni homogenną grupę z punktu widzenia badań neurofizjologii klinicznej. Kwalifikacja zmierzająca do ujednolicenia powstałej grupy opierała się na badaniu podmiotowym i

761

dial side of the foot and the sole of the great toe (17, 18, 19). Any compression or lesion to the nerve, depending on its severity, may cause paraesthesia: formication, numbness, tingling, hypaesthesia, or pain: feeling of burning and hyperaesthesia (18-22). The symptoms are usually localized in the region of medial malleoulus and medial tibia. This suggests that the nerve injuries are effect of the preparation and removal of the great saphenous vein in the region below the knee joint (4-16). The great saphenous vein obliteration may also result in a transient injury of other lower limb nerves, i.e. the tibial and peroneal nerve (11). Alternative treatment methods should be considered in order to limit the occurrence of complications resulting from the injuries of the saphenous nerve and other lower extremity nerves at the obliteration of the great saphenous vein. The aim of the study was to establish the correlation between the occurrences of nerve injuries and the long stripping of the great saphenous vein and to estimate the impact of this surgical treatment on the quality of patients’ life. MATERIAL AND METHODS A randomized group of 80 male and female patients was subjected to neurophysiological examinations. In all patients insufficiency of the greater saphenous vein (from second to fourth stage according to Hach) was recognized. All patients underwent clinical examinations (recognized stage C2 of the CEAP) and Duplex Doppler US. In all cases a long stripping of great saphenous vein was performed in the Department of General and Vascular Surgery of K. Marcinkowski Medical University in Poznań. Patients accepted fot the neurophysiological examinations conducted in the Department of Pathophysiology of Locomotor Organs, Medical University in Poznań, were aged 20 to 50 (mean 42.2). To create a homogenous group eligible for the clinical neurophysiological examinations, the patients were qualified on the basis of interviews and physical examinations, with special attention paid to concomitant neurological abnormalities. A standardized examination protocol was developed in order to exclude any patients with prior neurological disorders such as polineuropathy, arterial dise-


762

G. Oszkinis i wsp.

przedmiotowym, ze zwróceniem szczególnej uwagi na współistnienie ewentualnych nieprawidłowości w układzie nerwowym. Przyjęty protokół badawczy miał na celu wykluczenie z analizy chorych z wcześniejszymi zaburzeniami neurologicznymi, takimi jak: polineuropatie, choroby tętnic, zaawansowana dyskopatia, urazy kończyn oraz kręgosłupa, epizody zakrzepicy żył powierzchownych, czy wreszcie zespół pozakrzepowy (23, 26). W związku z około 5-krotnie częstszym występowaniem żylaków kończyn dolnych wśród kobiet, w badanej grupie 80 chorych, mężczyzn było 20, co stanowiło 25% badanej grupy. Pacjenci zostali poddani badaniu przewodnictwa nerwowego czterokrotnie: przed zabiegiem, 2 tyg., 3 mies. i 6 mies. po leczeniu operacyjnym. Oceniano stan czynnościowy układu aferentnego (nerw udowo-goleniowy) i eferentnego (nerwy strzałkowy i piszczelowy). Wyniki badań porównywano w odniesieniu do badań grupy kontrolnej, która liczyła 50 zdrowych ochotników. W badaniach czynności aferentnej wykorzystano trzy metody diagnostyki neurofizjologicznej. Główną metodą było badanie czuciowych potencjałów wywołanych (ang. SCV – sensory conduction velocity) po stymulacji elektrycznej nerwu udowo-goleniowego (23-33). Wykorzystano dwie techniki badania nerwu: tzw. dystalną, gdzie rejestracja jest dokonywana do przodu od okolicy kostki przyśrodkowej, a stymulacja: 18 cm powyżej rejestracji, na przyśrodkowej krawędzi kości piszczelowej oraz technikę tak zwaną proksymalną, gdzie stymulacja była dokonywana między ścięgnem mięśnia krawieckiego i smukłego, 1 cm powyżej górnego brzegu rzepki, a rejestracja 18 cm poniżej miejsca stymulacji. Oceniano parametry amplitudy, latencji i korespondujących prędkości przewodnictwa eferentnego. Za normę przyjęto amplitudę większą niż 1 mV i prędkość przewodzenia większą niż 36,8 m/s przy zastosowaniu metody dystalnej i 38,6 m/s przy zastosowaniu metody proksymalnej. Metodą uzupełniającą ocenę przewodnictwa aferentnego było badanie krzywych pobudliwości czuciowej (ang. IC-SD – intensity of current vs. stimulus duration) w zakresie włókien nerwu udowo-goleniowego, wykonane po stymulacji monopolarnej następujących okolic: do przodu od okolicy kostki przyśrodkowej, 14 cm powyżej kostki przyśrodkowej oraz 26 cm powyżej kostki przyśrodkowej (34, 35).

ases, advanced discopathy, extremity and spinal cord injury, DVT and postphlebitic syndrome (23, 26). The rate of lower extremities varicose vein occurrence is five times higher among women then men. For this reason out of 80 subjects 20 were men, what constituted 25% of the total. Nerve conduction was examined on four occasions: once preoperatively and once 2 weeks, 3 months and 6 months postoperatively. Functional states of afferent (saphenous nerve) and efferent (peroneal and tibial nerve) systems were also assessed. The results were compared with results obtained in control group of 50 healthy volunteers. Three neurophysiological examinations were performed to assess the afferent functions. The main method, the sensory conduction velocity study (SCV), was applied following electrical stimulation of the saphenous nerve (23-33). Two techniques were applied to examine the nerve. In distal technique the recording was anterior to the medial malleoulus. The stimulator was 18 cm distal to the recording, in the medial tibia region. In proximal technique the stimulator was placed between the tendon of sartorius muscle and the gracilis tendon, 1 cm distal from patella. The recording was 18 cm below the stimulator. The goal of the examination was to assess the amplitude and latency parameters together with corresponding efferent conduction velocities. The normal range was: for amplitude >1 mV, for conduction velocity >36.8 m/s in distal and 38.6 m/s in proximal technique. The intensity of current vs. stimulus duration was used to determine the afferent conduction in saphenous nerve fibers. To do this, unipolar stimulation was applied to the anterior of the medial malleoulus, 14 cm and 26 cm above the medial malleoulus (34, 35). Von Frey filaments examination was used for sensory testing in regions innervated by the saphenous nerve: the popliteal medial region, medial third of tibia and the medial malleoulus region. Sensory stimuli were applied in three trials using three filaments (34, 36, 37). No sensory disturbance was recorded if the subject reported a tactile sensation in two out of three tests (positive response). If the subject responded positively when a thin filament was applied, a case of hyperaesthesia was recognized. In the same way, a negative response to a thick filament was described as analgesia.


Zmiany w przewodnictwie nerwów kończyn dolnych po operacjach żylaków

Wykorzystano również badanie percepcji czucia filamentami von Frey’a (FvF) z miejsc unerwianych przez nerw udowo-goleniowy, polegające na zastosowaniu bodźca dotykowego w określonym obszarze kończyny dolnej (okolica podkolanowa po stronie przyśrodkowej, 1/3 środkowa goleni po stronie przyśrodkowej i okolica kostki przyśrodkowej) podczas trzech prób, przy użyciu trzech filamentów (34, 36, 37). Jeżeli pacjent zgłaszał wrażenie dotyku w dwóch z trzech wykonanych prób, stanowiło to potwierdzenie prawidłowej percepcji w zakresie badanego obszaru kończyny (próba dodatnia). W przypadku dodatniej próby przy zastosowaniu najcieńszego filamentu, wskazywało to na przeczulicę, a przy ujemnej próbie po zastosowaniu najgrubszego filamentu rozpoznawano analgezję. Przewodnictwo eferentne nerwów strzałkowych i piszczelowych testowano w badaniach elektroneurograficznych (ENG) przy rejestracjach fal M potencjałów wywołanych, po stymulacji elektrycznej gałęzi nerwowych w miejscach standardowych (21-26, 34, 35). Analizowano parametry amplitud oraz prędkości przewodzenia, obliczonych na podstawie korespondujących z nimi latencjami potencjałów oraz odległościami przewodzenia. Za normę przyjęto amplitudę większą niż 2,5 mV oraz prędkość przewodzenia większą niż 40 m/s. W badaniach czynności eferentnej zastosowano również obustronne rejestracje elektromiografii globalnej (EMG) wykonywane w warunkach spoczynkowych i wysiłkowych, przy odprowadzeniach z mięśni kończyn dolnych: piszczelowego przedniego, brzuchatego łydki i prostownika długiego palców (21-26, 34, 35). Oceniano amplitudę potencjałów czynnościowych rekrutujących jednostek ruchowych mięśni oraz częstotliwość zapisu (35). Badano również wpływ powyższego zabiegu na jakość życia chorych. Przeprowadzono ankietę, w której pytano, jak zabieg usunięcia żylaków kończyn dolnych wpłynął na życie chorych, czy ewentualne związane z nim powikłania wpłynęły negatywnie na jakość życia oraz w jakim stopniu je utrudniły i czy pacjenci wyraziliby zgodę na ponowne takie samo leczenie. W analizie statystycznej otrzymanych wyników posłużono się programem STATISTICA. Zastosowano następujące testy: test Q Cochrana, McNemary, Shapiro-Wilka, analizę wariancji ANOVA, test Post-Hoc Tukey’a, test niepa-

763

Efferent conduction of peroneal and tibial nerves was tested in electroneurographic examination (ENG) with M-wave studies following electrical stimulation of nerve branches applied on standard regions (21-26, 34, 35). Amplitude and conduction parameters were analyzed and assessed in correlation with the corresponding potential latencies and conduction distances. Normal range for amplitude was > 2.5 mV and for conduction velocity >40 m/s. To test the efferent function, a bilateral recording of global electromyography (EMG) was conducted on lower extremities muscles: anterior tibial, gastrocnemius, and long extensor muscle of the toe. The testing was performed in resting state and in intensive physical exercise (21-26, 34, 35). The amplitude of the recruited muscle motor units action potentials and the frequency of the record were assessed in the examination (35). To estimate the quality of life among the patients after the varicose vein operation, a questionnaire was conducted. Patients were asked how the varicose vein operation influenced their lives, if the possible complications had negative impact on the quality of their lives, to what degree were the patients’ lives hampered and if the patients would agree on a repeated treatment. Statistical analysis was performed by means of STATISTICA software and the following tests: the Cochran’s Q test, McNemara’s test, the Shapiro-Wilk, analysis of variance (ANOVA), the post hoc Tukey test, the non-parametric Friedman test and Dunn’s multiple comparison test. The results were statistically significant when p<0.05. RESULTS 30 out of 80 (37.5%) patients were found to be injured with the saphenous nerve. The conduction disorders recognized 2 weeks after the operation persisted in 17 patients (21. 25%) for 3 months and in 11 patients (13.75%) for 6 months of the follow-up period (tab. 1). In 7 patients (8.75) no sensory potential was recorded in SCV examination 2 weeks after the operation, in 5 patients (6.25%) 3 months and in 2 patients (2.5%) 6 after the operation. The most frequent sensory impairment was the slowing of muscle nerve conduction, when the correct amplitude parameters were retained. The mean amplitude, latency and conduction velo-


764

G. Oszkinis i wsp.

rametryczny Friedmana oraz test wielokrotnych porównań Dunna. Wyniki traktowano jako statystycznie istotne, gdy p<0,05. WYNIKI Do uszkodzenia włókien nerwu udowo-goleniowego doszło u 30 chorych (37,5%) z 80 operowanych. Zaburzenia przewodnictwa nerwowego stwierdzone 2 tyg. po zabiegu utrzymywały się u 17 (21,25%) chorych po 3 mies. po operacji i u 11 (13,75%) chorych po 6 mies. obserwacji (tab. 1). U 7 (8,75%) chorych 2 tyg. po zabiegu w badaniu czuciowych potencjałów wywołanych nie udało się zarejestrować potencjału. Podobna sytuacja wystąpiła u 5 (6,25%) chorych 3 mies. i u 2 (2,5%) chorych 6. mies. po zabiegu. Najczęściej dochodziło do zwolnienia prędkości przewodzenia we włóknach nerwu, z zachowaniem prawidłowych wartości parametrów amplitudy. Średnie wartości parametrów amplitudy, latencji i prędkości przewodzenia we włókach nerwu udowo-goleniowego przedstawia tab. 2. Uwagę zwraca fakt stopniowej poprawy średniej wartości parametrów prędkości przewodzenia i latencji wśród badanych chorych, jak i zmniejszanie się liczby chorych z zaburzeniami przewodnictwa nerwowego w miarę upływu czasu od zabiegu. Wyniki badań czuciowych potencjałów wywołanych korelują z wynikami badań krzywych pobudliwości czuciowej i percepcji czucia filamentami von Frey’a (tab. 3 i 4). Zaburzenia czucia wystąpiły u prawie połowy pacjentów (38 chorych 47,5%) 2 tyg. po zabiegu, najczęściej pod postacią parestezji – niedoczulicy i drętwienia (32 chorych, co stanowiło 40%). U wielu z nich zaburzenia te wystąpiły w kilku badanych miejscach. Nie wpłynęły one jednak znacząco

city parameters for saphenous nerve are presented in tab. 2. One fact is especially worth noting, i.e. a gradual increase in the mean conduction velocity and latency parameters accompanied by a decrease in the number of subjects with disorders in nerve conduction. The SCV results correlate with the IC-SD von Frey filaments results (tab. 3 and 4). Two weeks after the operation a sensory impairment was reported in nearly 50% of the patients (38 individuals – 47.5%). Most common reported disorders were paraesthesia, hypaesthesia and numbness (32 individuals, 40%). In many cases the disorders were located in more than one of the examined areas. However, this did not significantly worsen the quality of life and only one patient would not agree to a repeated operation. Occurrence of hyperaesthesia was reported in 6 patients (7.5%). It had a significantly bad impact on the patients’ life, 5 patients (83.33%) would not agree to undergo such an operation again. Sensory impairments occurred in at least two of the examined regions, most frequently in the medial malleoulus area (incision place) and in the lower third of the shin bone. The range and intensity of the disturbances usually regressed within 6 months after the procedure. Basing on the ENG results, one can conclude that the efferent system nerve fibers in the peroneal and tibial nerve were temporary injured (neuropraxia). Similar conclusions can be drawn from the analysis of EMG examinations of muscles innervated by these nerves (tab. 5). Nerve conduction disturbances (prolonged latency phase and the reduction of conduction velocity) regressed within 3 months following the procedure. Patients diagnosed with these

Tabela 1. Wyniki badań czuciowych potencjałów wywołanych (SCV), oceniające stan przewodnictwa aferentnego nerwu udowo-goleniowego u operowanych pacjentów Table 1. Sensory Conduction Velocity (SCV) examination results: afferent conduction in the saphenous nerve

Badanie czuciowych potencja³ów wywo³anych (SCV) / Sensory conduction velocity (SCV)

Norma / Norm Uszkodzenie / Lesion Liczba chorych / Number Liczba chorych / Number of patients (%) of patients(%)

Przed zabiegiem / preoperatively (Z1)

80 (100%)

0

2 tyg. po zabiegu / 2 weeks after (Z2)

50 (62,5%)

30 (37,5%)

3 mies. po zabiegu / 3 months after (Z3)

63 (78,75%)

17 (21,25%)

6 mies. po zabiegu / 6 months after (Z4)

69 (86,25%)

11 (13,75%)

IstotnoϾ statystyczna / Significance p Z1: Z2 < 0,0001 Z1: Z3 < 0,0001 Z1: Z4 = 0,0010 Z2: Z3 = 0,0008 Z2: Z4 < 0,0001 Z3: Z4 = 0,0412


Zmiany w przewodnictwie nerwów kończyn dolnych po operacjach żylaków

765

Tabela 2. Średnie wartości parametrów amplitudy (A – µV), latencji (L – ms) i prędkości przewodzenia (V m/s) we włóknach nerwu udowo- goleniowego (badane metodą dystalną i proksymalną) Table 2. Average amplitude (A – µV), latency (L – ms) and conduction velocity (V m/s) in saphenous nerve fibers (distal and proximal method)

Metoda proksymalna / proximal method

Metoda dystalna / distal method

W³ókna nerwu udowoNorma / Norm -goleniowego / Saphenous nerve fibers >1 A µV istotnoœæ statystyczna / significance L 3,4- 6,1 ms istotnoœæ statystyczna / significance V m/s >36,8 istotnoœæ statystyczna / significance >1,5 A µV istotnoœæ statystyczna / significance L 2,8- 5,8 ms istotnoœæ statystyczna / significance V m/s >38,8 istotnoœæ statystyczna / significance

Przed zabiegiem / Preoperatively (Z1)

2 tyg. po zabiegu / 2 weeks after (Z2)

2,14 ± 0,91 Z1:Z2 p = NS Z1:Z3 p = NS 4,98 ± 0,37 Z1:Z2 p< 0,001 Z1:Z3 p<0,001 42,42 ± 2,43 Z1:Z2 p<0,001 Z1:Z3 p<0,01 2,13 ± 0,49 Z1:Z2 p<0,0010 Z1:Z3 p = NS 4,84 ± 0,33 Z1:Z2 p<0,001 Z1:Z3 p<0,01 44,30 ± 2,88 Z1:Z2 p<0,001 Z1:Z3 p<0,001

na pogorszenie jakości życia operowanych. Zaledwie jedna chora nie zdecydowałaby się na ponowny zabieg. U 6 (7,5%) chorych wystąpiła przeczulica, która w dość znacznym stopniu negatywnie wpływała na życie chorych i aż 5 z nich (83,33%) nie wyraziłoby zgody na ponowny zabieg. Zaburzenia czucia z reguły występowały w co najmniej dwóch badanych okolicach, najczęściej w okolicy kostki przyśrodkowej (miejsce nacięcia skóry) i 1/3 dolnej goleni i u większości ustępowały po 6 mies. od zabiegu. W tym okresie zmniejszała się zarówno powierzchnia obszaru z zaburzeniami, jak i natężenie odczuwanych zmian.

3 mies. po zabiegu / 3 months after (Z3)

1,71 ± 0,82 1,76 ± 0,76 Z1:Z3 p = NS Z2:Z3 p = NS 5,88 ± 1,61 5,65 ± 1,66 Z1:Z4 p = NS Z2:Z3 p = NS 34,43±12,76 36,87± 1,72 Z1:Z4 p = NS Z2:Z3 p<0,01 1,60 ± 0,71 1,82 ± 0,82 Z1: Z4 p = NS Z2: Z3 p<0,0100 5,75 ± 1,46 5,38 ± 1,13 Z1:Z4 p = NS Z2:Z3 p<0,05 35,79±12,59 38,23±11,60 Z1:Z4 p = NS Z2:Z3 p<0,05

6 mies. po zabiegu / 6 months after (Z4)

1,92 ± 0,66 Z2:Z4 p = NS Z3:Z4 p = NS 5,34 ± 1,17 Z2:Z4 p<0,001 Z3:Z4 p<0,05 39,05 ± 9,65 Z2:Z4 p<0,001 Z3:Z4 p<0,05 1,88 ± 0,60 Z2: Z4 p<0,0010 Z3: Z4 p = NS 5,23 ± 1,09 Z2:Z4 p<0,001 Z3:Z4 p<0,05 40,13 ± 9,95 Z2:Z4 p<0,001 Z3:Z4 p<0,05

disturbances were not aware of the disturbances and did not see any difference in their clinical state prior to and after the operation. Thus, it can be claimed that the patients’ quality of life was not influenced by the disturbances. The mean amplitudes and conduction velocities in tibial and peroneal nerves are presented in tables 6 and 7 together with the mean amplitudes from global electromyography. The mean conduction velocity values recorded in ENG examination remain on the normal level. However, a slight drop in the velocity parameter was detected 2 weeks after the operation and was followed by a gradual reco-

Tabela 3. Wyniki badania krzywych pobudliwości czuciowej (badanie IC-SD) Table 3. The intensity of current-stimulus duration curves (IC-SD)

Badanie krzywych pobudliwoœci czuciowej Norma / Norm Uszkodzenie / Lesion (badanie IC- SD) / Study of the intensity Liczba chorych / Number Liczba chorych / Number of current-stimulus duration curves of patients (%) of patients(%) Przed zabiegiem / preoperatively (Z1)

80 (100%)

0

2 tyg. po zabiegu / 2 weeks after (Z2)

31 (38,75%)

49 (61,25%)

3 mies. po zabiegu / 3 months after (Z3)

58 (72,5%)

22 (27,5%)

6 mies. po zabiegu / 6 months after (Z4)

68 (85%)

12 (15,0%)

IstotnoϾ statystyczna / Significance p Z1: Z2 < 0,0001 Z1: Z3 < 0,0001 Z1: Z4 < 0,0001 Z2: Z3 < 0,0001 Z2: Z4 < 0,0001 Z3: Z4 = 0,0044


766

G. Oszkinis i wsp.

Tabela 4. Wyniki badania percepcji czucia filamentami von Frey’a. Podział w zależności od rodzaju i miejsca występowania objawów podrażnieniowych Table 4. Von Frey filament examination, symptoms grouped by types and area

Miejsce zaburzeñ czucia / area of sensory disorder

Rodzaj zaburzeñ czucia / sensory disturbance

Zaburzenia percepcji czucia w badaniu percepcji czucia filamentami von Frey’a / Sensory perception disturbance in von Frey filament examination Liczba chorych, u których wyst¹pi³y zaburzenia / Number of patience with symptoms

Przed zabiegiem / Preoperatively n – 80 (Z1)

2 tyg. 3 mies. 6 mies. po zabiegu / 2 po zabiegu / 3 po zabiegu / 6 weeks after months after months after n – 80 n – 80 n – 80 (Z2) (Z3) (Z4)

0 /80 (0%)

38 /80 (47,5%)

24 /80 (30%)

15 /80 (18,75%)

niedoczulica / hypaesthesia (A)

0 /80 (0%)

32 /80 (40%)

18 /80 (22,5%)

10 /80 (12,5%)

przeczulica / hyperaesthesia (P)

0 /80 (0%)

6 /80 (7,5%)

6 /80 (7,5 %)

5 /80 (6,25%)

A:P<0,0001

A:P=0,0136

A:P=0,2778

0 /80 (0%)

33 /80 (41,25%)

23 /80 (28,75%)

13 /80 (16,25%)

1/3 dolna goleni / the lower third of the shin (II)

0 /80 (0%)

22 /80 (27,5%)

13 /80 (16,25%)

8 /80 (10%)

okolica podkolanowa przyœrodowa / medial below knee (III)

0 /80 (0%)

15 /80 (18,75%)

8 /80 (1,00%)

3 /80 (3,75%)

istotnoœæ statystyczna / significance okolica kostki przyœrodkowej / medial malleoulus (I)

wartoœæ p (porównanie lokalizacji) / p (area comparison)

I: II= 0,0218 I:III< 0,0001 II:III=0,0961

I: II=0,0044 I: II= 0,3493 I: III= 0,0007 I: III=0,0154 II: III=0,1306 II: III=0,2100

Przed zabiegiem / Preoperatively (Z1) Z1: Z2<0,0001 Z1: Z3<0,0001 Z1: Z4<0,0001 Z2: Z3=0,0005 Z2: Z4<0,0001 Z3: Z4=0,0076 Z1: Z2<0,0001 Z1: Z3<0,0001 Z1: Z4=0,0019 Z2: Z3=0,0019 Z2: Z4=0,0001 Z3: Z4=0,0005 Z1: Z2=0,0312 Z1: Z3=0,0312 Z1: Z4=0,0625 Z2: Z3 Z2: Z4=0,9999 Z3: Z4=0,9999

Z1: Z2<0,0001 Z1: Z3<0,0001 Z1: Z4=0,0002 Z2: Z3=0,0044 Z2: Z4=0,0002 Z3: Z4=0,0044 Z1: Z2<0,0001 Z1: Z3=0,0002 Z1: Z4=0,0078 Z2: Z3=0,0076 Z2: Z4=0,0005 Z3: Z4=0,0736 Z1: Z2<0,0001 Z1: Z3=0,0078 Z1: Z4=0,2500 Z2: Z3=0,0233 Z2: Z4=0,0015 Z3: Z4=0,0700

n – liczba chorych objętych badaniem / number of examined patients

Z przeprowadzonych badań elektroneurografii (ENG) wynika, że u badanych chorych doszło również do przejściowego uszkodzenia włókien układu eferentnego (neuropraksja) nerwu strzałkowego i piszczelowego, co znajduje również odzwierciedlenie w badaniach elektromiografii globalnej (EMG) z mięśni

very to the preoperative level. A similar pattern was obtained in EMG results. DISCUSSION Trial results presented in this study correlate with the results presented in the literatu-


Zmiany w przewodnictwie nerwów kończyn dolnych po operacjach żylaków

unerwianych przez te nerwy (tab. 5). Zaburzenia przewodnictwa nerwowego przejawiały się wydłużeniem latencji i zwolnieniem prędkości przewodzenia i ustępowały u wszystkich chorych do 3 mies. po zabiegu. Chorzy, u których stwierdzono powyższe zaburzenia, nie byli ich świadomi i nie odczuwali różnicy w stanie klinicznym przed, jak i po operacji, przez co nie wpłynęło to na jakość ich życia. Średnie wartości amplitud i prędkości przewodzenia we włóknach nerwu piszczelowego i strzałkowego oraz średnie wartości amplitud zapisów elektromiogramów globalnych przedstawiają tab. 6 i 7. Mimo iż średnie wartości prędkości przewodzenia stwierdzone w badaniu ENG nie odbiegają od wartości prawidłowych, obserwowano niewielkie zwolnienie parametru prędkości 2 tyg. po zabiegu i stopniowy powrót do wartości przed operacją. Podobna sytuacja dotyczyła wartości amplitudy zapisów EMG z mięśni kończyn dolnych. Stwierdzono niewielki spadek 2 tyg. po zabiegu i stopniowy powrót do wcześniejszych wartości. OMÓWIENIE Wyniki badań przestawione w pracy, dotyczące uszkodzenia nerwu udowo-goleniowego

767

re on the subject (4-16). Sensory impairments, which are very common postoperative complications, can be transient or permanent. They result from nerve trunk and branch injuries. The great saphenous vein and the saphenous nerve adhere to each other. If a stripper is applied to remove LSV, its head may engage in the nerve branching and so it very often causes nerve injury, especially in the shin area (4-17). The sensory disturbances objectively determined in SCV 2 weeks following the operation were in most cases transient and they regressed within 6 months. However, many patients still subjectively perceived the disturbances, which were determined in the FvF examination. The most frequent complications resulting from distal vein preparation were nerve fiber injury and irritation, manifested by sensory disturbances in medial malleoulus, below the incision. Sensory disturbances were also reported in the lower third of the leg. The impairment was caused by cutaneous branch injury, most often in patients with advanced vascular disease (especially with a large number of inefficient perforators). Nerve branches occur in close relationship to the saphenous vein and form an inverted V branching from the main nerve trunk. In removing the LSV the head of the stripper may damage the branches, especially if

Tabela 5. Liczba chorych z nieprawidłowymi wynikami badań elektroneurograficznych (ENG - zwolnienie prędkości przewodzenia) i badań elektromiografii globalnej (EMG - spadek amplitudy zapisu) Table 5. Number of patients with abnormal ENG (lower conduction velocity) and EMG results (lower record amplitude)

Czas od operacji / Period

Badanie / Examination ENG

EMG

nerw strza³kowy / peroneal nerve nerw piszczelowy / tibial nerve miêsieñ piszczelowy przedni / anterior tibial muscle miêsieñ brzuchaty ³ydki / gastrocnemius muscle miêsieñ prostownik palców / long extensor muscle of toes

Przed zabiegiem / Preoperatively n – 80 (Z1) 0 0 0

2 tyg. 3 mies. 6 mies. po zabiegu / 2 po zabiegu / 3 po zabiegu / 6 weeks after months after months after n – 80 n – 80 n – 80 (Z2) (Z3) (Z4) 17 0! 0! (21,25%) 7 0! 0! (8,75%) 26 4 0! (32,5%) (5%)

Przed zabiegiem / Preoperatively (Z1) Z1: Z2 < 0,0001 Z1: Z2 = 0,0156 Z1: Z2 < 0,0001 Z1: Z3 = 0,1250! Z2: Z3 < 0,0001

0

17 (21,25%)

4 (5%)

0!

Z1: Z2 < 0,0001 Z1: Z3 = 0,1250! Z2: Z3 = 0,0009

0

14 (17,5%)

3 (3,75%)

0!

Z1: Z2 < 0,0001 Z1: Z3 = 0,2500! Z2: Z3 = 0,0026

n – liczba chorych objętych badaniem / number of examined patients


768

G. Oszkinis i wsp.

Tabela 6. Średnie wartości amplitud i prędkości przewodzenia we włóknach nerwu piszczelowego i strzałkowego stwierdzone w badaniu elektroneurograficznym Table 6. Average amplitude and conduction velocity in tibial and peroneal nerve fibers in electroneurographic study

A µV L ms

>2,5

6,42 ± 2,49 12,09 ± 1,13

6,03 ± 2,46 13,32 ± 2,45

3 mies. po zabiegu / 3 months after Œrednia / Average ±SD (Z3) 6,89 ± 2,60 12,34 ± 1,16

V m/s

>40

47,95 ±3,96

44,79 ± 6,71

47,29 ± 4,18

47,40 ± 4,05

A µV

>2,5

8,18 ± 4,05

7,53 ± 3,68

8,17 ± 3,45

8,20 ± 3,71

NS Z1:Z2<0,0010 Z1:Z3= NS Z1:Z4= NS Z2:Z3= NS Z2:Z4= NS Z3:Z4= NS Z1:Z2 <0,0010 Z1:Z3= NS Z1:Z4<0,0500 Z2:Z3<0,0500 Z2:Z4<0,0500 Z3:Z4= NS NS

13,93 ± 1,20

14,52 ± 1,93

14,21 ± 1,33

14,04 ± 1,56

NS

45,75 ± 3,17

44,16 ± 4,16

45,27 ± 3,15

46,25 ± 3,53

NS

Nerw piszczelowy / tibial nerve

Nerw strza³kowy / peroneal nerve

ENG

Przed zabiegiem / 2 tyg. po zabiegu / Preoperatively 2 weeks after Norma / Œrednia / Œrednia / Norm Average ±SD Average ±SD (Z1) (Z2)

L ms V m/s

>40

podczas operacji żylaków kończyn dolnych z zastosowaniem strippingu długiego żyły odpiszczelowej, korelują z wynikami badań przedstawionymi w piśmiennictwie poświęconym temu tematowi (4-16). Zaburzenia czucia powstałe po tej operacji, będące bardzo częstym powikłaniem, mogą być przejściowe lub stałe i są wynikiem uszkodzenia pnia nerwu lub jego gałęzi. Bliski przebieg żyły odpiszczelowej i nerwu udowo-goleniowego, zwłaszcza na wysokości goleni, sprzyja powstawaniu uszkodzeń podczas usuwania żyły z zastosowaniem sondy (4-17). W przedstawionej pracy obiektywne zaburzenia czucia, stwierdzone w badaniu SCV 2 tyg. po zabiegu, u większości pacjentów okazały się przejściowe i ustępowały do 6 mies. od zabiegu, aczkolwiek wielu tych chorych subiektywnie odczuwało jeszcze zaburzenie i stwierdzano je w badaniu FvF. Najczęściej dochodziło do uszkodzenia, bądź podrażnienia włókien nerwu udowo-goleniowego w miejscu preparowania dystalnego żyły odpiszczelowej, co manifestowało się klinicznie zaburzeniami czucia w okolicy kostki przyśrodkowej, poniżej nacięcia skóry. Kolejnym obszarem, w którym stwierdzano zaburzenia czucia

6 mies. po zabiegu / 6 months after Œrednia / Average ±SD (Z4) 6,75 ± 2,47 12,25 ± 1,19

IstotnoϾ statystyczna / Significance p

the stripping is done in proximal direction (4 8, 13). In patients with chronic vascular disease of lower limbs the saphenous nerve adheres to the dilated saphenous vein and its pathologic venous tributary vessel. This can also cause nerve fiber damage in LSV stripping (8). Studies show that the saphenous nerve injuries are of no crucial clinical importance as they do not negatively influence patients’ quality of life (16, 38, 39). Present findings prove that the great saphenous vein extraction and the saphenous nerve injury do not generally worsen the patients’ quality of life. However, almost all patients of the few who experienced hyperaesthesia complained about the complication and would not consider a repeated operation. Majority of patients experienced hypaesthesia and numbness, which did not infer with their everyday activities. The results show that only sensory disorders affect negatively the patients’ life. Examinations of the efferent system show that the saphenous vein ablation can lead to a temporal injury of tibial and peroneal nerve fibers. In all patients with motor conduction disorders detected 2 weeks after the surgical treatment, the neurophysiological parameters were stabilized within 3 months postoperati-


Zmiany w przewodnictwie nerwów kończyn dolnych po operacjach żylaków

769

Tabela 7. Średnie wartości amplitud zapisów EMG (elektromiografii globalnej) z mięśni kończyn dolnych wykonane w warunkach wysiłkowych Table 7. Average EMG (global electromyography) amplitude for lower limb muscles under intensive physical exercise

A µV

>750

1260 ± 406

920± 491

3 mies. po zabiegu / 3 months after Œrednia / Average ±SD (Z3) 1212 ± 404

A µV

>650

911 ± 180

708 ± 290

903 ± 226

920 ± 190

Z1:Z2=0,0010 Z1:Z3= NS Z1:Z4= NS Z2:Z3<0,0010Z 2:Z4=0,0010 Z3:Z4= NS

A µV

>700

1086 ± 290

888 ± 357

1102 ± 314

1095 ± 305

Z1:Z2=0,0100 Z1:Z3= NS Z1:Z4= NS Z2:Z3<0,0010 Z2:Z4<0,0100 Z3:Z4= NS

Miêsieñ prostownik palców / long extensor muscle of toes

Miêsieñ brzuchaty ³ydki / gastro cnemius

Miêsieñ piszczelowy przedni / anterior tibial muscle

EMG

Przed zabiegiem / 2 tyg. po zabiegu / preoperatively 2 weeks after Norma / Œrednia / Œrednia / Norm Average ±SD Average ±SD (Z1) (Z2)

była 1/3 dalsza goleni. Ma to związek z uszkodzeniem gałęzi skórnych przyśrodkowych goleni podczas usuwania żyły, zwłaszcza u pacjentów z zaawansowaną chorobą żylną w tej okolicy (a zwłaszcza dużą liczbą niewydolnych perforatorów). Anatomicznie gałęzie nerwowe odchodzą od pnia nerwu tworząc odwróconą literę V, co sprzyja ich uszkodzeniu przez główkę sondy, szczególnie przy pociąganiu żyły w kierunku proksymalnym (4-8, 13). U chorych z długo trwającą chorobą układu żylnego kończyn dolnych dochodzi również do przyrośnięcia nerwu udowo-goleniowego do poszerzonej żyły odpiszczelowej i jej żylakowato zmienionych dopływów, co także przyczynia się do uszkodzenia włókien nerwu w trakcie usuwania tej żyły (8). Z obecnych badań wynika jednak, że uszkodzenia nerwu udowo-goleniowego nie mają

6 mies. po zabiegu / 6 months after Œrednia / Average ±SD (Z4) 1170 ± 320

IstotnoϾ statystyczna / Significance p Z1:Z2=0,0010 Z1:Z3= NS Z1:Z4= NS Z2:Z3<0,0010 Z2:Z4<0,0500 Z3:Z4= NS

vely. For this reason, it can be claimed that the impairment caused was a neuropraxia (20 - 26). Conduction disorders seem not to be connected with the surgical treatment itself. Postoperative nerve compressions, such as inadequate compression therapy, edema and haematoma, appear to be the cause of the disorders. It applies especially to patients suffering from obesity, who in the immediate postoperative period fail to keep the lower limb in a raised position and maintain active lifestyle (40, 41). The EMG examination results correlate with the ENG results. However they are not fully objective, especially if conducted within the first 2 postoperative weeks. This may be caused by active life style and/ or experienced strong pain (23, 25). In patients with recorded tibial and peroneal nerve conduction disorders with no subjec-


770

G. Oszkinis i wsp.

dużego znaczenia klinicznego, gdyż nie wpływają negatywnie na jakość życia chorych (16, 38, 39). Przeprowadzone przez nas obserwacje potwierdzają, iż zabieg usunięcia żyły odpiszczelowej i związane z nim uszkodzenie nerwu udowo-goleniowego generalnie nie pogarsza jakości życia, aczkolwiek prawie wszyscy chorzy, u których po zabiegu wystąpiły objawy podrażnieniowe pod postacią przeczulicy, znacznie uskarżali się na powstałe dolegliwości i nie zdecydowaliby się na ponowny zabieg. Chorych o tym charakterze zaburzeń czucia było jednak niewielu. U większości pacjentów wystąpiły zaburzenia o charakterze niedoczulicy lub drętwienia, które jednak nie przeszkadzały w ich codziennej aktywności. Wyniki badań sugerują, że tylko objawy podrażnieniowe mają negatywne znaczenie przy ocenie jakości życia. Badania układu eferentnego dowodzą, że podczas zabiegu usunięcia żyły odpiszczelowej może dochodzić również do przejściowego uszkodzenia włókien nerwu piszczelowego i strzałkowego. U wszystkich chorych, u których stwierdzono zaburzenia w przewodnictwie ruchowym 2 tyg. po zabiegu, parametry neurofizjologiczne wróciły do normy w ciągu 3 mies. od zabiegu, co sugeruje uszkodzenie o charakterze neuropraksji (20-26). Dlatego też wydaje się, że zaburzenia przewodnictwa nie są najprawdopodobniej związane z samym zabiegiem, lecz raczej z uciskiem nerwu po zabiegu. Neuropraksja włókien nerwowych może być spowodowana bądź niewłaściwą kompresjoterapią albo obrzękiem i krwiakiem (wydaje się, że wszystkie wymienione elementy mają ostateczny wpływ na to powikłanie) i dotyczy zwłaszcza osób otyłych, którzy we wczesnym okresie po zabiegu nie przestrzegają zasady uniesienia kończyny i prowadzą nazbyt aktywny tryb życia (40, 41). Wyniki badań EMG, aczkolwiek korelują z wynikami badań ENG, to nie są w pełni obiektywne, zwłaszcza 2 tyg. po zabiegu. Gorsze wyniki badania EMG mogą być bowiem spowodowane zbyt aktywnym trybem życia po operacji lub/i silnymi dolegliwościami bólowymi (23, 25). U wszystkich chorych z potwierdzonymi w badaniu zaburzeniami przewodnictwa we włóknach nerwów piszczelowych i strzałkowych, u których nie stwierdzono objawów podmiotowych, zabieg nie miał wpływu na ich jakość życia.

tive symptoms recognized, the operation had no negative impact on their quality of life. The study suggests that the lower limb nerve injuries caused by long stripping of the great saphenous vein carry no statistical significance. Yet, patients should be informed about the possible motor and sensory disturbances, especially about the saphenous nerve lesion, as it can be permanent. Hyperesthesia, though occurring seldom, has negative impact on the patients’ quality of life. Patients are generally pleased with the outcome of the surgical treatment. Thus, it needs to be suggested that a nerve injury risk shouldn’t influence a patient’s decision to undergo a saphenous vein stripping. However, to avoid nerve lesions, alternative measures should be considered. One such method is short stripping to the knee joint level, with varicose vein phlebectomy performed in the lower leg area (42). Endovenous saphenous vein laser treatment has recently gained a wide attention (43-48). The saphenous vein is ablated and any other varicose veins can be removed my means of phlebectomy. Sclerotherapy is also a modern alternative to saphenous vein stripping (49, 50). In all the methods mentioned no neurological disorders are caused, what is of primary importance. Summing up the study results, it can be claimed that the sensory disturbances and other neurological symptoms occurring due to surgical removal of great saphenous vein can persist with some patients. However, it is very uncommon that they have negative effect on the quality of patients’ life. It has to be emphasized that the benefits of such surgical treatment by far surpass any discomforts caused by the possible neurological disturbances (38, 39). CONCLUSIONS 1. Lower limb varicose vein operation with saphenous vein stripping has a considerable impact on the sensory conduction of the saphenous nerve. 2. Lower limb varicose vein operation can cause temporal injury to tibial and peroneal nerve motor and sensor fibers. 3. Paresthesia may have a negative impact on the patient’s quality of life.


Zmiany w przewodnictwie nerwów kończyn dolnych po operacjach żylaków

Z badań przeprowadzonych w pracy wynika, iż mimo że często dochodzi do uszkodzeń nerwów kończyn dolnych podczas strippingu długiego żyły odpiszczelowej, nie mają one istotnego statystycznie znaczenia klinicznego. Wydaje się, że chorzy powinni być poinformowani o możliwości powstania tego typu zaburzeń w przewodnictwie czuciowym i ruchowym. Dotyczy to zwłaszcza nerwu udowo-goleniowego, gdzie zaburzenia czucia mogą być trwałe. Zmiany o charakterze przeczulicy, pomimo że występują stosunkowo rzadko, mają wpływ na jakość życia chorych. Chorzy są z reguły zadowoleni z wyniku operacji i ryzyko uszkodzenia nerwów kończyn dolnych nie powinno determinować decyzji o jej przeprowadzeniu. Można jednak zastanowić się nad alternatywnymi sposobami leczenia niewydolnej żyły odpiszczelowej. Jedną z takich metod może być wykonanie strippingu krótkiego, do poziomu stawu kolanowego z dodatkową flebektomią żylaków poniżej tego poziomu (42). Współcześnie wiele uwagi poświęca się również metodom endowaskularnym zarówno z użyciem lasera, jak i wysokich i niskich temperatur (43-48). Metody te polegają na wyeliminowaniu niewydolnej żyły odpiszczelowej, a ewentualne zmienione żylakowato naczynia usuwa się dodatkowo metodą flebektomii. Natomiast, co jest bardzo istotne, w obu metodach

771

praktycznie nie występują zaburzenia neurologiczne. Kolejną alternatywą leczenia niewydolnej żyły odpiszczelowej jest zastosowanie piankowej skleroterapii (49, 50). Sposób ten również całkowicie eliminuje problem powikłań neuropatycznych. Reasumując wyniki przeprowadzonych badań, można stwierdzić, że zaburzenia czucia i inne objawy neurologiczne powstałe po zabiegu chirurgicznego usunięcia całej niewydolnej żyły odpiszczelowej mogą utrzymać się u niektórych chorych, są one jednak niezwykle rzadko przyczyną pogorszenia jakości życia. Natomiast należy podkreślić, że korzyści wynikające z usunięcia żylaków, znacznie przewyższają niedogodności związane z ewentualnymi powikłaniami neurologicznymi (38, 39). WNIOSKI 1. Operacja żylaków kończyn dolnych z zastosowaniem strippingu długiego żyły odpiszczelowej znacząco wpływa na przewodnictwo czuciowe nerwu udowo-goleniowego. 2. Operacja żylaków kończyn dolnych może powodować przejściowe uszkodzenie włókien ruchowych i czuciowych nerwu piszczelowego i strzałkowego. 3. Zaburzenia czucia o charakterze parestezji mogą pogarszać jakość życia chorych.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Adhikari A, Criqui M, Wool IV et al.: The epidemiology of chronie venous diseases. Phlebology 2000; 15: 2. 2. Evans CJ, Fowkes FG, Ruckley CV et al.: Prevalence of varicose veins and chronic venous insufficiency in men and women in the general population: Edinburgh Vein Study. J Epidemiol Community Health 1999, 53(3): 149-53. 3. Van den Oever R, Hepp B, Debbaut B et al.: Socioeconomic impact of chronic venous insufficiency. International Angiology 1998; 3(17): 161-67. 4. Jacobsen BH, Wallin L: Proximal or distal extraction of the internal saphenous vein. VASA 1975; Band 4: 240-42. 5. Sorrentino P, Renier M, Coppa F et al.: How to prevent saphenous nerve injury. A personal modified technique for stripping of the long saphenous vein. Minerva Chir 2003; 58: 123-28. 6. Conrad P, Gassner P: Invagination stripping of the long and short saphenous vein using the PIN stripper. Aust N Z J Surg 1996; 66: 394-96.

7. Ramasatry SS, Dick GO, Futrell WJ: Anatomy of the Saphenous Nerve: Relevance to Saphenous Vein Stripping. Am Surg 1987; 53: 274-77. 8. Holme JB, Holme K, Sorensen LS: The anatomic relationship between the long saphenous vein and the saphenous nerve. Relevance for radical varicose vein surgery. Acta Chir Scand 1988 154(11-12): 631-33. 9. Frings N, Głowacki P, Kohajda J: Major vascular and neural complications in varicose vein surgery. Prospective documentation of complication rate in surgery of the V. saphena magna and V. saphena parva. Chirurg 2001; 72(9): 1032-35. 10. Fox JS, Wellwood JM, Martin A: Saphenous nerve injury caused by stripping of the long saphenous vein. Br Med J 1974; 1: 415-17. 11. Critchley G, Handa A, Maw A et al.: Complications of varicose vein surgery. Ann R Coll Surg Engl 1997; 79(2): 105-10. 12. Negus D: Complications of superficial venous surgery: nerve lesions in the leg and the popliteal fossa. Phlebologie 1993; 46(4): 601-02.


772

G. Oszkinis i wsp.

13. Sukovatykh BS, Nazarenko PM, Belikov LN et al.: The causes and prevention of neurological disorders in the surgical treatment of varicose disease. Vestn Khir Im I I Grek 1996; 155(4): 60-63. 14. Lavorato F, Longoni F, Romagnoli G et al.: Neuralgia of the internal saphenous nerve after stripping as a treatment for essential varices of the legs. Personal experience. Angiologia 1983; 35(2): 5968. 15. Almazan EA, Ramos BM, Salvador FL: Neuropathic syndromes after varicose vein surgery of the lower limbs. Angiologia 1981; 33(2): 79-85. 16. Morrison C, Dansing MC: Signs and symptoms of saphenous nerve injury after greater saphenous vein stripping: prevalence, severity and relevance for modern practice. J Vasc Surg 2003; 38(5): 88690. 17. Murakami G, Negishi N, Tanaka K et al.: Anatomical relationship between saphenous vein and cutaneous nerves. Okajimas Folia Anat Jpn 1994; 71(1): 21-33. 18. McKechnie B: Saphenous nerve entrapment neuropathy. Neurology. Pasadena, Texas www.chiroweb.com/archives/13/11/04.html 19. Pecina MM, Krmpotic-Nemanie J, Markiewitz AD: Tunnel Syndromes. Peripheral nerve compression syndromes. Wyd. 3. CRC Press; 1997. 20. Mazur R, Kozubski W, Prusiński A: Podstawy kliniczne neurologii. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 1999. 21. Banach M, Bogucki A: Zespoły z ucisku - diagnostyka i leczenie. Wyd. 1. Medycyna Praktyczna; Kraków 2003. 22. Turner OA, Taslitz N, Ward S: Handbook of Peripheral Nerve Entrapments. Humana Press; 1990. 23. McCleanic: Electromyography. A Guide for the Referring Physician. WB Saunders Co, Wyd. 1. Philadelphia PA; 1990. 24. Buschbacher RM, Prahlow ND: Manual of nerve conduction studies. Wyd. 2. Demos Medical Publishing; 2006. 25. Oh SJ: Clinical Electromyography: Nerve Conduction Studies. Lippincott Williams & Wilkins; 2003: 254-57. 26. Delisa JA, Lee HJ et al.: Manual of Nerve Conduction Velocity and Clinical Neuropysiology. Wyd. 3. Raven Pr; 1994. 27. Wainapel SF, Kim DJ, Ebel A: Conduction studies of the saphenous nerve in helth subject. Arch Phys Med Rehabil 1978, 59: 316-19. 28. Buschbacher RM: Sural and saphenous 14-cm antidromic ensory nerve conduction studies. Am J Phys Med Rehabil 2003: 82(6): 421-26. 29. Kimura I, Ayyar DR, McVeety JC: Saphenous nerve conduction in healthy subjects. Tohoku J Exp Med 1983; 140: 67-71. 30. Ertekin C: Saphenous nerve conduction in man. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1969, 31: 28-33. 31. Stohr M, Shumm F, Ballier R: Normal sensory conduction in the saphenous nerve in man. EEG Ciln Neurophysiol 1978; 44: 172-78.

32. Senden R, Van Mulders J, Ghys R et al.: Coduction velocity of the distal segment of the saphenous nerve on normal adult subject. EMG Clin Neurophysiol 1987; 21: 3-10. 33. Seror P: Conductions nerveuses: techniques, pièges et solutions. Elsevier Masson; 2005. 34. Huber J, Kaczmarek M: Neurofizjologiczna diagnostyka różnicowa w przypadkach uszkodzeń włókien nerwowych splotu ramiennego. Nowiny Lekarskie 2004; 73, 2, 110-118. VF, ICSD, ENG M 35. Huber J: Badania neurofizjologiczne. C4, W: Szczeklik A (red.) Choroby wewnętrzne. Podręcznik multimedialny oparty na zasadach EBM, Rozdział VII. Choroby reumatyczne, C. Badania diagnostyczne, Tom II, Medycyna Praktyczna; Kraków 2006. 36. Von Frey: Untersuchungen ueber die sinnesfunktionen der menschlichen haut. Abhandl. Sachs. Ges.Wiss., 1986, 23, 175-266. 37. Kumar S: Semmes- Weinstein Monofilaments: a simple, effective and inexpensive screening device for identifying diabetic patients at risk of foot ulceration. Diabetes Res Clin Pract 1991; 13-63. 38. Baker DM, Turnbull NB, Pearson JC et al.: How successful is varicose vein surgery? A patient outcome study following varicose vein surgery using the SF-36 Health Assessment Questionnaire. Eur J Vasc Endovasc Surg 1995; 9(3): 299-304. 39. Davies AH, Steffen C, Cosgrove C et al.: Varicose vein surgery: patient satisfaction. J R Coll Surg Edinb 1995; 40(5): 298-99. 40. Price PE: Development of foot drop following compression therapy. Wounds 2004; 16(8): 270-72. 41. Thoma A, Levis C: Compression neuropathies of the lower extremity. Clin Plast Surg 2003; 30(2): 189-201. 42. Holme K, Matzen M, Bomberg AJ et al.: Partial or total stripping of the great saphenous vein. 5year recurrence frequency and 3-year frequency of neural complications after partial and total stripping of the great saphenous vein. Ugeskr Laeger. 1996 Jan 22; 158(4): 405-08. 43. Garde C: Cryosurgery of varicose veins. J Dermatol Surg Oncol 1994; 20(1): 56-58. 44. Etienne G, Constantin JM, Hevia M: Cryo-stripping: an alternative to perforate-invaginate stripping. Ann Vasc Surg 1997; 11(3): 325-28. 45. Min RJ, Zimmer SE, Issac MN et al.: Endovascular laser treatment of the incompetent greater saphenous vein. J Vasc Interv Radiol 2001; 9: 17-21 46. Manfrini S, Gasbarro V, Danielsson G et al.: Endovenous management of saphenous vein reflux. Endovenous Reflux Management Study Group. J Vasc Surg 2000; 32(2): 330-42. 47. Chandler JG, Pichot O, Sessa C et al.: Treatment of primary venous insufficiency by endovenous saphenous vein obliteration. Vasc Surg 2000; 34(3): 201-04. 48. Navarro L, Min R, Bone C: Endovenous laser: a new minimally invasive method of treatment for varicose veins - preliminary observations using an 810 nm diode laser. Dermatol Surg 2001; 27(2): 117-22.


Zmiany w przewodnictwie nerwów kończyn dolnych po operacjach żylaków

49. Tessari L, Cavezzi A, Frullini A: Preliminary experience with a new sclerosing foam in the treatment of varicose veins. Dermatol Surg 2001; 27(1): 58-60. Pracę nadesłano: 28.02.2008 r. Adres autora: 61-848 Poznań, ul. Długa 1/2

773

50. Cabrera J, Cabrera JJ, Carcia-Olmedo MA: Treatment of varicose long saphenous vein with sclerosant in microfoam form: Long-term outcomes. Phlebology 2000; 15: 19-23.


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2008, 80, 8, 774–779

SPOSTRZEŻENIA KLINICZNE CASE REPORTS

POBRANIE NERKI DO PRZESZCZEPU METODĄ LAPAROSKOPOWĄ Z DOSTĘPU ZAOTRZEWNOWEGO LAPAROSCOPIC LIVE-DONOR NEPHRECTOMY WITH RETROPERITONEOSCOPIC ACCESS

MARCIN SŁOJEWSKI1, TOMASZ ŚLUZAR2, MAREK UMIŃSKI2, ANDRZEJ SIKORSKI1 Z Katedry i Kliniki Urologii, Pomorska AM w Szczecinie1 (Department of Urology, Pomeranian Medical University in Szczecin) Kierownik: prof. dr hab. A. Sikorski Z Oddziału Chirurgii Ogólnej i Transplantacji Samodzielnego Publicznego Wojewódzkiego Szpitala Zespolonego w Szczecinie2 (Department of General Surgery and Transplantation, WSzZ in Szczecin) Ordynator: dr med. M. Umiński

Pobranie narządu od żywego dawcy jest jednym z najważniejszych czynników wpływających na odległe wyniki transplantacji. Klasyczne pobranie nerki na drodze operacji otwartej jest operacją o dużej urazowości i możliwości powikłań wynikających głównie z rozległego cięcia. Alternatywą szeroko stosowaną w wielu krajach jest laparoskopowa nefrektomia u żywego dawcy. Przedstawiono przypadek laparoskopowego pobrania nerki do przeszczepu. Zastosowano dostęp pozaotrzewnowy, czas operacji wyniósł 210 minut, a przeszczepiona biorcy nerka podjęła natychmiast swoją czynność. Autorzy żywią nadzieję, że zaoferowanie potencjalnym dawcom nerek operacji minimalnie inwazyjnej wpłynie na popularyzację idei dawstwa rodzinnego w Polsce. Słowa kluczowe: nerka, transplantacja, laparoskopia, nefrektomia u żywego dawcy Live donation remains the single most consistent factor affecting long-term results of the transplantation. Open live donor nephrectomy is associated with high traumatization and possibility of complications due to large skin incision. The alternative is laparoscopic live donor nephrectomy (LDN) which is widely used in many countries. We present the case of LDN. The retroperitoneal approach was applied and time of operation was 210 min. The immediate function of transplanted kidney was observed. Authors hope that the offering this minimally invasive procedure to the potential donors may popularize the idea of live donation in Poland. Key words: kidney, transplantation, laparoscopy, live-donor nephrectomy

Dokonany w ostatnich latach postęp w transplantologii dotyczący nowych leków immunosupresyjnych oraz zrozumienia zjawisk immunologicznych przeszczepów pozwolił na znaczącą poprawę przeżywalności przeszczepionych narządów i biorców. W dalszym jednak ciągu pobranie narządu od żywego dawcy pozostaje jednym z najważniejszych czynników wpływających na odległe wyniki transplanta-

Despite observed huge progress in understanding the immunological basis of transplantation and the development of new immunosuppressive agents that have significantly improved graft’s survival, still the kidney donation from live volunteers remains the most consistent factor which affects the long-term survival (1, 2, 3). The kidney for transplantation is retrieved either from a cadaver or a live do-


Pobranie nerki do przeszczepu metodą laparoskopową z dostępu zaotrzewnowego

cji (1, 2, 3). W przypadku przeszczepu nerki narząd może być pobierany zarówno od dawcy zmarłego, jak i żywego. Żyjący dawcy nie muszą być genetycznie spokrewnieni z biorcą. Pierwsze pobranie nerki od żywego dawcy zostało przeprowadzone w 1953 r. (4). Od tamtej pory, przez wiele lat, otwarta nefrektomia u dawcy żyjącego pozostawała standardem postępowania. Z powodu wysokiej urazowości tej operacji, przeprowadzanej u zdrowych osób, wielu potencjalnych dawców rezygnowało z tego aktu poświęcenia wobec swoich bliskich. Otwarta nefrektomia jest związana ze znacznym urazem chirurgicznym jamy brzusznej z powodu długiego cięcia wykonywanego w celu uzyskania odpowiedniego dostępu do nerki. Do powikłań i następstw zabiegu zalicza się znaczny ból pooperacyjny, ryzyko uszkodzenia przepony, wystąpienia przepukliny lub pseudoprzepukliny, długi czas pobytu w szpitalu, powikłania gojenia rany i długi okres rekonwalescencji (1, 5, 6). Alternatywą, pozwalającą na uniknięcie powyższych następstw otwartej nefrektomii, jest zastosowanie do tego celu techniki laparoskopowej. To rozwiązanie jest obecnie szeroko stosowane w większości krajów zajmujących się nowoczesną transplantologią. Przedstawiamy przypadek laparoskopowego pobrania nerki do przeszczepu od żywego dawcy. WŁASNE SPOSTRZEŻENIE 56-letnia chora (I. J.) oraz jej 36-letnia córka (B. W.) zostały zakwalifikowane do programu przeszczepu rodzinnego. Młodsza z nich od lat dziecięcych cierpiała na cukrzycę, która doprowadziła do nefropatii i skrajnej niewydolności nerek wymagającej przewlekłej dializoterapii. Dawczyni została poddana badaniom przedoperacyjnym w Ośrodku Nefrologii, Dializ i Transplantacji Nerek WSzZ w Szczecinie, gdzie dokonano jej oceny pod względem ogólnomedycznym, chirurgicznym i psychologicznym. Czynność nerek i pozostałych narządów zostały ocenione pozytywnie, co pozwoliło na jej kwalifikację jako dawcy. Scyntygrafia nerek wykazała wydzielanie na poziomie 51 i 49% odpowiednio po stronie prawej i lewej. Tomografia komputerowa nie wykazała żadnych istotnych nieprawidłowości poza obecnością niewielkiej gałęzi lewej tętnicy nerkowej, która odchodziła w odległości 1,5 cm od aorty. Pacjentka została szczegółowo poinformowana o cha-

775

nor. Spouses, close friends and step-parents are also nowadays considered for donation as well as siblings and parents. The first living-related donor nephrectomy (DN) was performed in 1953 (4). Since that moment open DN (ODN) has become the standard for many years. Probably due to morbidity associated with this technique of organ retrieval, many possible kidney donors were reluctant to donate. ODN is associated with significant trauma to the abdominal wall due to long surgical incision to enable adequate access to the kidney. Intensive postoperative pain, possible pleural injury, hernia or pseudohernia, long hospital stay, wound complications and long convalescence are commonly observed (1, 5, 6). The alternative, which can help avoid such a complications, is laparoscopic live donor nephrectomy (LDN) which is widely used in many countries with highly developed transplantation. We present the case of laparoscopic removal of the kidney from a living donor. CASE REPORT 56 year-old woman (I. J.) and her 36 yearold daughter (B. W.) were qualified for transplantation from living donor. The younger one suffered from the end stage renal insufficiency due to diabetic nephropathy. The donor was evaluated preoperatively in the Department of Nephrology of WSzZ in Szczecin where the evaluation included medical, surgical and psychosocial suitability for live donation. Her renal and other organs function was excellent and allowed for positive qualification as a donor. Renal scintigraphy revealed 51 and 49% of kidney function on the right and left side respectively. Computed tomography showed no major vascular abnormalities except for small branch of left renal artery which rose 1,5 cm above its aortic takeoff. The donor signed the informed consent for the laparoscopic donor nephrectomy. The day before surgery she was admitted to the Department of Urology of Pomeranian Medical University. Standard preoperative care was introduced with a special emphasis on plentiful hydration. On 22nd April 2008 the laparoscopic retrieval of left kidney was performed. We applied retroperitoneoscopic access which has been commonly used in our center for several years (7, 8). The general anaesthesia was given to the patient who was placed in an overexten-


776

M. Słojewski i wsp.

rakterze planowanej operacji, na którą wyraziła pisemną zgodę. W dniu poprzedzającym operację została przekazana do Kliniki Urologii PAM, gdzie dokonano przygotowania przedoperacyjnego, ze szczególnym zwróceniem uwagi na obfite nawodnienie pacjentki. 22 kwietnia 2008 r. wykonano pobranie nerki lewej drogą laparoskopową. Zastosowano do tego celu dostęp pozaotrzewnowy, który jest stosowany w naszym ośrodku rutynowo od wielu lat (7, 8). Chora została znieczulona ogólnie i ułożona w pozycji bocznej z wygięciem w okolicy lędźwiowej. Pierwsze cięcie długości około 1,5-2 cm wykonano tuż poniżej wierzchołka XII żebra. Warstwa mięśniowa została rozsunięta na tępo aż do osiągnięcia poziomu powięzi, która została otwarta na tępo. Za pomocą palca wskazującego odsunięto tłuszcz z wewnętrznej powierzchni ściany jamy brzusznej wytwarzając w ten sposób miejsce dla umieszczenia balonu. Wytworzony z dwóch palców gumowej rękawiczki zawiązanych na trokarze balon napełniono 1000 cm3 powietrza wytwarzając w ten sposób przestrzeń roboczą. Po jego opróżnieniu założono pod kontrolą palca dwa robocze trokary; 10 mm po stronie prawej i 5 mm po stronie lewej, oba w linii pachowej przedniej. W wytworzonym, jako pierwszy, otworze umieszczono trokar 10 mm dla kamery. Odmę zaotrzewną utrzymywano przez cały czas operacji na poziomie 12 mm Hg. Po identyfikacji mięśnia lędźwiowego nacięto podłużnie powięź Geroty. Po jej odsłonięciu odnaleziono moczowód, który został uwolniony do dołu z zachowaniem tkanek okołomoczowodowych i żyły jajnikowej. Szczególną uwagę przywiązywano do oszczędnego użycia koagulacji w tej okolicy w celu uniknięcia niedokrwienia moczowodu, co mogłoby spowodować jego martwicę po przeszczepie. Nerkę wypreparowano w warstwie pomiędzy torebką tłuszczową i włóknistą. Tętnica nerkowa została zidentyfikowana i uwolniona od otaczającej tkanki tłuszczowej i limfatycznej. Żyłę nerkową wypreparowano na długim, dokawalnym odcinku, w celu uzyskania jak najdłuższego jej kikuta proksymalnego. Żyła gonadalna i nadnerczowa zostały zaopatrzone za pomocą klipsów na poziomie ich odejścia od żyły nerkowej. Szypuła nerkowa była preparowana ze szczególną ostrożnością w celu uniknięcia uszkodzenia jej struktur. Po wypreparowaniu górnego bieguna i oddzieleniu nadnercza nerka została całkowicie uwol-

ded flank position. The first incision 1,5-2 cm long was made just below the tip of 12th rib. The underlying muscles were split till the thoracolumbar fascia was felt, opened bluntly and retroperitoneal space was entered. Finger dissection was done to separate the fatty tissue from the abdominal wall and to create an initial small retroperitoneal space for the placement of dilating balloon. We used a balloon made of two fingers of a glove, pulled one over the other and fixed on 10 mm trocar. The balloon was filled with 1000 cm of air in order to create a working space. After deflating the balloon, two other trocars were placed in the anterior axillary line under a finger guidance; 10 mm on the right side and 5 mm on the left side. 10 mm trocar for the camera was placed in the first incision and secured with Hasson’s device to avoid the gas leakage. The pneumoretroperitoneum was created up to the level of 12 mm Hg and remain at the same level during entire procedure. After identifying the psoas muscle, Gerota’s fascia was incised longitudinally and perirenal space was freed in cranial and caudal direction. The ureter was identified in the area of the medial line of psoas muscle and carefully freed. Care was taken not to dissect the periureteric sheath and hence not to damage the nutritive vessels of the ureter, which would result in necrosis after the transplantation. The kidney was dissected between the perirenal fatty tissue and the fibrous capsule. The renal artery was identified from its posterior aspect and freed from the surrounding fatty and lymphatic tissue. The renal vein was dissected in order to gain the full, proper length at the level of transsection. The left gonadal and adrenal veins were secured with clips and dissected adjoining the renal vein. Gentle and meticulous dissection was applied to avoid injuries to the renal vessels. After the dissection of the upper pole and the separation of the adrenal gland, the kidney was completely freed. The gonadal vein was then clipped and divided at the pelvic brim. The ureter was clipped distally and transected at the same level. Before retrieving the organ two manouvres were performed. 6 cm muscle-splitting incision was made in left inguinal area and left 10 mm trocar was replaced with 12 mm trocar for introducing the stapling device. After assuring of transplantation team readiness, two metal clips were placed on the distal part of the renal ar-


Pobranie nerki do przeszczepu metodą laparoskopową z dostępu zaotrzewnowego

niona. Żyła jajnikowa została zaklipsowana i odcięta na poziomie naczyń biodrowych, podobnie jak moczowód, którego koniec odnerkowy pozostawiono na otwarto. Przed ostatecznym usunięciem nerki wykonano jeszcze dwa manewry mające ułatwić ostatni etap operacji. W okolicy pachwinowej lewej wykonano nacięcie powłok długości 6 cm, a prawy trokar 10 mm został zastąpiony trokarem 12 mm. Jego średnica umożliwia wprowadzenie staplera naczyniowego. Po upewnieniu się co do gotowości zespołu transplantacyjnego założono dwa klipsy metalowe na maksymalnie doaortalny odcinek tętnicy nerkowej i naczynie odcięto. Następnie założono stapler Endo-GIA na żyłę nerkową starając się umieścić go maksymalnie dystalnie w kierunku żyły głównej dolnej. Po odcięciu żyły nerka została usunięta ręcznie przez uprzednio wykonane cięcie w podbrzuszu po stronie operowanej i natychmiast przekazana do perfuzji i opracowania chirurgicznego. Czas ciepłego niedokrwienia wyniósł 2 min. Skontrolowano hemostazę i założono drenaż Redona. Szwy ran zakończyły operację, która trwała 210 min. Utratę krwi oceniono na 250 ml. Nerka, po jej przygotowaniu, zgodnie z kryteriami transplantologicznymi, została umieszczona w pojemniku z lodem i przewieziona na blok operacyjny Oddziału Chirurgicznego Wojewódzkiego Szpitala Zespolonego, gdzie po godzinie od pobrania została wszczepiona biorcy w obręb prawego dołu biodrowego. Stan naczyń i moczowodu pobranej laparoskopowo nerki oceniono jako doskonały, a ich długość pozwoliła na bezproblemowe ich zespolenie z naczyniami biodrowymi zewnętrznymi i pęcherzem moczowym. Po przywróceniu krążenia krwi w nerce zaobserwowano natychmiastowe podjęcie przez nią funkcji wydzielniczej, co objawiało się diurezą jeszcze na stole operacyjnym i następnie w pierwszych godzinach po zabiegu (łącznie 5600 ml w ciągu pierwszych 24 godzin po przeszczepie). Parametry wydolności nerkowej u biorczyni wykazywały tendencję do normalizacji, a stężenie kreatyniny w surowicy spadło do poziomu 1,3 mg% w 7 dobie po zabiegu. Nie zaobserwowano powikłań w okresie pooperacyjnym, a całkowity czas pobytu w szpitalu wyniósł 18 dni ze stężeniem kreatyniny 1,12 mg% w dniu wypisu. Dawczyni była gotowa do opuszczenia szpitala w 3 dobie po operacji, lecz jej przebieg pooperacyjny był powikłany skąpoobjawowym

777

tery which was then immediately dissected. Next the Endo-GIA stapler was placed on the distal part of the renal vein and fired. Kidney was then immediately retrieved with the hand introduced through previously performed inguinal incision and placed in the icy solution for perfusion and surgical preparation. Warm ischaemia time was 2 minutes. The hemostasis was checked and drainage was placed. Wounds closure finished the operation which lasted 210 minutes. Blood loss was evaluated for 250 ml. The kidney, immediately after having been retrieved from the donor, was prepared according to transplantation requirements, placed in a freezing bag and transported to the operating room of the Department of General and Transplant Surgery of WSZ. The implantation procedure began one hour from its retrieval. The condition of renal vessels and ureter was evaluated as excellent. Their length was enough for anastomoses with external iliac vessels and bladder. After kidney reperfusion urine output from the ureter was immediately observed with diuresis 5600 ml within the first 24 hours after transplantation. Kidney parameters showed a tendency to normalize, and serum creatinine decreased to the level of 1.3 mg% in 7 days. Hospitalization time of the recipient reached the total of 18 days. No important complication during that time was observed. The recipient left hospital in good general condition with serum creatinine level of 1.12 mg%. The donor was ready to leave hospital on the third postoperative day but her hospitalization period was prolonged because of urine tract infection, the most probably due to catheterization of urine bladder. DISCUSSION Laparoscopic nephrectomy (LN) was introduced into urological practice in 1991 by Clayman (9). Currently it is very common procedure performed in experienced centers with laparoscopic equipment. According to guidelines of European Association of Urology (EAU) LN may be considered as the standard method of treatment in particular stages of kidney tumors (10). The rapid development of this technique allowed for applying in kidney retrieval from living donor. The first laparoscopic live-donor nephrectomy (LDN) was performed by Kavoussi and Ratner in John Hopkins Bayview Medical Center in Baltimore (USA) in 1995


778

M. Słojewski i wsp.

stanem zapalnym dolnych dróg moczowych, spowodowanym najprawdopodobniej cewnikowaniem pęcherza moczowego. OMÓWIENIE Nefrektomia laparoskopowa została wprowadzona do praktyki urologicznej w roku 1991 przez Claymana i wsp. (9). Obecnie jest to zabieg szeroko wykonywany w ośrodkach dysponujących doświadczeniem i sprzętem laparoskopowym. Zgodnie z wytycznymi Europejskiego Towarzystwa Urologicznego nefrektomia laparoskopowa może być uważana w takich ośrodkach za procedurę standardową w określonych stadiach choroby nowotworowej nerki (10). Szybki rozwój tej techniki pozwolił na jej zastosowanie przy pobraniu nerki do przeszczepu od żywego dawcy. Pierwsza taka operacja (live-donor laparoscopic nephrectomy – LDN) została wykonana przez Kavoussiego i Ratnera w John Hopkins Bayview Medical Center w Baltimore (USA) w roku 1995 (11). Od tego czasu technika ta została udoskonalona i przeszła wiele modyfikacji w centrach urologicznych i transplantologicznych. Laparoskopowa nefrektomia u żywego dawcy jest operacją unikalną ze względu na fakt operowania zdrowej osoby w celu usunięcia zdrowego narządu z zamiarem jego późniejszego wykorzystania. Rodzi to również szczególnego rodzaju i nasilenia stres operacyjny zarówno dla chirurga, jak i dla osoby operowanej. Zabieg ten może być wykonywany zarówno z dostępu przez, jak i pozaotrzewnowego po obu stronach ciała oraz z wykorzystaniem techniki „hand-assissted”(12, 13). Tego typu operacja została wykonana w Polsce w roku 2004 (14). Częściej wykorzystywany jest dostęp przezotrzewnowy, który zdaniem stosujących go autorów pozwala na wytworzenie odpowiedniej przestrzeni roboczej i na bezpieczne wypreparowanie nerki. Kwestia zastosowanego dostępu pozostaje kwestią wyboru operatora, który powinien opierać się na posiadanym doświadczeniu. Fakt wieloletniego i rutynowego stosowania retroperitoneoskopii skłonił nas do zastosowania właśnie tego dostępu, który naszym zdaniem zapewnia szybki dostęp do szypuły nerkowej i minimalizuje ryzyko uszkodzenia narządów położonych wewnątrzotrzewnowo. W sensie technicznym laparoskopowa nefrektomia u żywego dawcy znacząco różni się od klasycznej nefrektomii laparoskopowej, kie-

(11). Since that moment the technique of LDN has evolved and many modifications have been introduced in urological and surgical centers. LDN is a unique surgical challenge where surgery is performed on healthy individuals, from whom the healthy organ is removed for later use. It cause the operative stress of special kind and intensity either for surgeon or the donor. LDN can be done transperitoneally or retroperitoneally on either side (12). “Hand-assisted” technique is also used by some authors (13). Such a operation was also performed in Poland in 2004 (14). The most common approach is transperitoneal as it provides adequate working space and safe kidney dissection, however, the choice of access should be based on individual experience of a surgeon. Because of having many-years experience in retroperitoneoscopic surgery we decided to apply it in during LDN. In our opinion it allows for an easy and immediate access to the renal pedicle and it limits the risk of intraperitoneal organs injury. Technically LDN differs significantly from classical laparoscopic nephrectomy when the quality of removing specimen does not matter. In case of LDN the main goal is delicate and careful organ dissection, especially vessels and ureter. Even small neglecting or carelessness may cause serious complications including rejection of transplanted kidney. In 2006 of all 917 kidney transplantations performed in Poland, only 18 was retrieved from the living donors, which is less than 2% (15). Despite intensive efforts of many organizations which are involved in popularization of the idea of organ donation, the situation in Poland is very bad. In western countries the percentage of living donors is much higher, a dozen or so (Germany 20%) to several dozen (Sweden and USA 40%) (6). One of the reason may be the fear of surgical trauma caused by open nephrectomy and lack of information how the kidney removal affect the health status and style of life. In Poland, most of the renal transplantations are performed in surgical centers whereas laparoscopic nephrectomies are performed in urological departments and clinics. We hope that our cooperation between urologists and transplantologists will set a good example to other centers in Poland. We also hope that offering to the donor, the minimally invasive operation such as this successful case of LDN will have a positive effect on rate of kidney donation in Poland. Finally the relati-


Pobranie nerki do przeszczepu metodą laparoskopową z dostępu zaotrzewnowego

dy jakość usuniętego preparatu nie ma znaczenia. W przypadku zabiegu z udziałem żywego dawcy nadrzędnym celem jest ostrożne i delikatne preparowanie narządu, a szczególnie struktur naczyniowych i moczowodu. Najmniejsze niedopatrzenie lub niedbalstwo w tej kwestii może doprowadzić do późniejszych poważnych powikłań z odrzuceniem przeszczepu włącznie. W 2006 r. w Polsce w 17 ośrodkach wykonano łącznie 917 transplantacji nerek. Jedynie w 18 przypadkach narządy pochodziły od dawców żywych, co stanowiło niecałe 2% wszystkich przeszczepów (15). Pomimo intensywnych wysiłków wielu organizacji zajmujących się popularyzacją idei dawstwa organów sytuacja w naszym kraju jest pod tym względem bardzo zła. W krajach zachodnich odsetek żywych dawców jest znacznie wyższy i wynosi od kilkunastu (Niemcy 20%) do kilkudziesięciu procent (Szwecja i USA 40%) (6). Jedną z przyczyn niechęci do ofiarowywania nerek swoim bliskim może być obawa przed urazem chirurgicznym, który powoduje nefrek-

779

ves and friends of patients suffering from renal insufficiency will be able to donate something more than only compassion.

tomia otwarta oraz niewiedza o wpływie tej operacji na losy i stan zdrowia dawcy. Polską specyfiką jest fakt przeprowadzania przeszczepów nerek niemal wyłącznie przez ośrodki chirurgiczne. Techniką i doświadczeniem niezbędnym do wdrożenia techniki laparoskopowej nefrektomii u żywego dawcy dysponują zaś oddziały i kliniki urologiczne. Mamy nadzieję, że nasze doświadczenia dotyczące współpracy urologiczno-transplantologicznej staną się przykładem do zastosowania w innych ośrodkach w Polsce, a udana próba zaoferowania żywemu dawcy operacji minimalnie inwazyjnej pod tą postacią wpłynie na zwiększenie liczby żywych dawców mogących w ten sposób zaoferować swoim bliskim z ciężką niewydolnością nerek coś więcej niż tylko współczucie.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Troppmann C, Ormond DB, Perez RV: Laparoscopic (vs open) live donor nephrectomy: a UNOS database analysis of early graft function and survival. Am J Transplant 2003; 3; 1295-1301. 2. Kim FJ, Ratner LE, Kavoussi LR: Renal transplantation: laparoscopic live donor nephrectomy. Urol Clin North Am 2000; 27: 777-85. 3. Velosa JA, Griffin MD, Larson TS et al.: Can a transplanted living donor kidney function equivalently to it native partner? Am J Transplant 2002; 2: 252-59. 4. Merril JP, Murray JE, Arrison JH: Successful homotransplantations of human kidney between identical twins. JAMA 1956; 160: 277-82. 5. Brown SL, Biehl TR, Rawlins MC et al.: Laparoscopic live donor nephrectomy: a comparison with the conventional open approach. J Urol 2001;165: 766-69. 6. Khauli RB: Laparoscopic donor nephrectomy is the future. Trans Proc 2003; 35: 41-42. 7. Słojewski M, Petrasz P, Gołąb A et al.: Retroperitoneoscopic radical nephrectomy - technique and results based on 80 cases. Eur Urol Meet 2007; 4: 19. 8. Słojewski M, Gołąb A, Lemiński A i wsp.: Chirurgia laparoskopowa górnych dróg moczowych z dostępu pozaotrzewnowego z użyciem trzech troka-

rów jako etap na drodze zmniejszenia inwazyjności techniki retroperitoneoskopii. Urol Pol 2004; 57: 3337. 9. Clayman RV, Kavoussi LR, Soper NJ et al.: Laparoscopic nephrectomy: initial case report. J Urol 1991; 146: 278-82. 10. Ljungberg B, Hanbury BC, Kuczyk MA et al.: Guidelines on renal cell carcinoma. European Association of Urology, 2008. 11. Ratner LE, Ciseck LJ, Moore RG et al.: Laparoscopic live donor nephrectomy. Transplantation 1995; 60: 1047-49. 12. Tanabe K, Miyamoto N, Ishida H et al.: Retroperitoneoscopic live donor nephrectomy (RPLDN): establishment and initial experience of RPLDN at a single center. Am J Transplant 2005; 5: 739-45. 13. Wadström J: Hand-assisted retroperitoneoscopic live donor nephrectomy: reduced perioperative risk and excellent outcome – experience from the first 110 consecutive cases. Transplantationsmedizin 2006; 18: 15-20. 14. Nazarewski S, Gałązka Z, Grochowiecki T i wsp.: Wideoskopowe pobranie nerki od żywego dawcy. Pol Przegl Chir 2004; 76: 305-14. 15. Czerwiński J, Antoszkiewicz K, Malanowski P et al.: Organ donation in Poland 2006. Ann Transplant 2007; 12: 5-10.

Pracę nadesłano: 16.06.2008 r. Adres autora: 70-111 Szczecin, ul. Powstańców Wlkp. 72


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2008, 80, 8, 780–787

P R A C E P O G L Ą D O W E R E V I E W P A P E R S

KWAS A-AMINOKAPRONOWY (EACA) A-AMINOCAPROIC ACID (EACA)

MAREK GACKO, ANNA WOROWSKA Z Kliniki Chirurgii Naczyń i Transplantacji, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku (Department of Vascular Surgery and Transplantation, Medical University in Białystok) Kierownik: dr hab. n. med. M. Gacko

Kwas A-aminokapronowy (EACA) jest alifatycznym aminokwasem monoaminomonokarboksylowym. Otrzymali go w roku 1899 Gabriel i Maass (1). Związkiem wyjściowym do otrzymania EACA jest kaprolaktam. W latach 19481952 wykazano właściwości antyfibrynolityczne EACA (2). Charakterystykę EACA podano w tab. 1.

A-aminocaproic acid (EACA) is aliphatic, monoamino-monocarboxylic acid. This compound was synthesised in 1899 by Gabriel and Maass (1) and its antifibrinolytic activity was demonstrated in 1948-1952 (2). The starting compound for the EACA synthesis was caprolactam. Its properties are shown in tab. 1.

Mechanizm antyfirbynolitycznego działania

A-aminocaproic acid is specific inhibitor of fibrinolysis. In the concentration 0.015 mg/ml, it inhibits plasminogen activation by tissue plasminogen activator (t-PA), urokinase plasminogen activator (u-PA), streptokinase (SK) and staphylokinase (SFK) (4) (fig. 1). In the concentration 6.5 mg/ml, it inhibits fibrinolytic activity of plasmin (5, 6). It does not inhibit synthetic substrate hydrolysis by plasminogen activators as well as hydrolysis synthetic substrate and protein degradation by plasmin. EACA binds to lysine binding sites (LBS) in plasmi-

Kwas A-aminokapronowy jest specyficznym inhibitorem fibrynolizy. W stężeniu 0,015 mg/ ml hamuje on aktywację plazminogenu przez tkankowy aktywator plazminogenu (t-PA), urokinazowy aktywator plazminogenu (u-PA), streptokinazę (SK) i stafylokinazę (SFK) (4) (ryc. 1). W stężeniu 6,5 mg/ml hamuje fibrynolityczną aktywność plazminy (5, 6). Nie hamuje hydrolizy syntetycznych substratów przez aktywatory plazminogenu oraz hydrolizy syntetycznych substratów i degradacji białek przez

Mechanism of antifibrinolytic activity

Tabela 1. Charakterystyka EACA (3) Table 1. EACA characteristic (3)

Sk³ad/w³aœciwoœci / Composition/property Wzór sumaryczny / chemical formula Masa cz¹steczkowa / molecular weight Temperatura topnienia / melting point Rozpuszczalnoœæ H2O* / H2O solubility* Stê¿enie terapeutyczne / therapeutic concentration LD50 (mysz) / LD50 (mouse)**

Wartoœæ liczbowa / Numerical value C6H13O2N 131,2 201-203°C 2,5 g/100 ml 15 mg/100 ml 8,12 g/kg. (b.w.)

* - słaba w etanolu, nierozpuszczalny w eterze i chloroformie / slight in ethanol, insoluble in ether and chloroform ** - dootrzewnowo / intraperitoneally


Kwas A-aminokapronowy (EACA)

Ryc. 1. Aktywacja plazminogenu przez różne aktywatory i działanie plazminy na różne substraty oraz hamowanie tych procesów przez EACA Fig. 1. Plasminogen activation with the use of different activators, plasmin action on various synthetic substrates and the inhibition of these processes by EACA Strzałka: ciągła – aktywacja, przerywana – hamowanie / arrow: continuous – activation, broken – inhibition

plazminę. EACA przyłącza się do miejsca wiążącego lizynę (lysine binding site, LBS) w cząsteczce aktywatorów plazminogenu oraz w cząsteczce plazminogenu (zarówno wolnej, jak i skompleksowanej z SK i SFK) i w cząsteczce plazminy (7, 8, 9). W ten sposób EACA uniemożliwia wiązanie tych aktywatorów oraz plazminogenu i plazminy z C-końcowymi resztami lizyny łańcuchów polipeptydowych fibryny i rozpuszczalnych produktów jej degradacji (ryc. 2). W mechanizmie działania zasadnicze znaczenie posiada interakcja jonowa zdysocjowanej grupy karboksylowej i grupy aminowej EACA z miejscem wiążącym lizynę cząsteczki t-PA, u-PA, plazminogenu/plazminy skompleksowanych z SK i SFK oraz plazminogenu/plazminy wolnej. Zablokowanie grupy karboksylowej lub grupy aminowej w EACA obniża aktywność antyfibrynolityczną o ponad 90%. Właściwości antyfibrynolityczne posiadają także syntetyczne aminokwasy o strukturze zbliżonej do EACA i wzorze ogólnym H2N(CH2)n-COOH. O sile działania antyfibrynolitycznego tych związków decyduje odległość dzieląca węgiel grupy karboksylowej od azotu grupy aminowej. Optymalna odległość między tymi grupami wynosi 0,68 nm (10). Zmniejszenie lub zwiększenie tej odległości powoduje

781

nogen activators, plasminogen (free and in SK or SFK complex) and plasmin molecules (7, 8, 9). Thereby EACA makes impossible the binding of these activators, plasminogen and plasmin with C-terminal lysine residues of fibrin polypeptide chains and of its soluble degradation products (fig. 2). According to the mechanism of the action, most important are ion interactions of carboxylate and amino groups of EACA with lysine binding sites of t-PA, u-PA and plasminogen/plasmin (free and in SK or SFK complex). A substitution of amino or carboxylic groups in EACA results in above 90% decrease of antifibrinolytic activity. EACA analogues, synthetic amino acids with general formula H2N-(CH2)n-COOH, also show antifibrinolytic activity. Their antifibrinolytic activity depends on a distance between carboxylic group carbon and amino group nitrogen. The optimal distance between these groups is 0.68 nm (10). A decrease or an increase of this distance results in a reduction or a disappearance of antifibrinolytic activity (11, 12). The ion bonds are strengthened by hydrophobic interactions between middle part of EACA with LBS. The more efficient antifibrinolytic activity of EACA analogues with the higher hydrophobicity of middle part of the structure as p-aminomethylbenzoic acid (PAMBA) and t-4-aminomethylcyclohexanocarboxylic acid (AMCA) confirm the role of these interactions (4, 13). It is illustrated by the data presented in tab. 2. Therapeutic, indications, pharmacokinecits EACA is used in: bleedings owing to an activation of fibrinolytic system and a overdose of t-PA or streptokinase; systemic diseases bleedings: congenital haemorrhagic diathesis, thrombocytopenia, leukaemia, aplastic anaemia; surgical procedures: after heart-vascular operations, prostatectomy, lungs and liver operations and in the surgical wound bleedings; bleedings associated with internal disease: cirrhosis of the liver, oesophageal varices, chronic gastric ulcer disease; non-surgical bleedings, for example parenchymatous bleedings; obstetric- gynaecological problems: an excessive menstrual bleeding, after abortion, an excessive bleeding after plancetal detachment, in uterine myoma; stomatology and laryngology: prophylactic oral treatment 1 h before a tooth or tonsils extraction in the case of patients with haemophilia and locally (as tampons) after a tooth extraction or epistaxis (3, 14, 15, 16).


782

E. Gacko, A. Worowska

Ryc. 2. Aktywacja plazminogenu przez t-PA: śladowa w fazie płynnej osocza i intensywna w fazie stałej skrzepliny Fig. 2. Plasminogen activation with the use of t-PA: slight in plasma liquid phase and intensive in thrombus solid phase LBS – miejsce wiążące lizynę, Lys – C-końcowa reszta lizyny fibryny i rozpuszczalnych produktów degradacji fibryny. Grubość strzałki wskazuje intensywność procesu / LBS – lysine biding site, Lys – C-terminal lysine residue from fibrin polypeptide chains and soluble products of fibrin degradation. An arrow thickness is proportional to the intensity of the process.

osłabienie lub zanik aktywności antyfibrynolitycznej (11, 12). Wiązania jonowe wzmacniają oddziaływania hydrofobowe części środkowej struktury EACA z LBS. Na znaczenie tych oddziaływań wskazuje większa siła działania antyfibrynolitycznego analogów strukturalnych EACA, takich jak kwas para-aminometylobenzoesowy (PAMBA) i kwas trans-4-amino-metylocykloheksokarboksylowy (AMCA), które cechuje większa hydrofobowość części środkowej struktury (4, 13). Ilustrują to dane zawarte w tab. 2. Wskazania terapeutyczne, dawkowanie i działanie w ustroju Kwas A-aminokapronowy stosowany jest w przypadku krwawień spowodowanych aktywacją układu fibrynolitycznego oraz po przedawkowaniu t-PA lub streptokinazy; krwawień występujących w chorobach układowych: wrodzone skazy krwotoczne, małopłytkowość, białaczka, niedokrwistość aplastyczna; w chirurgii: po operacjach sercowo-naczyniowych, po prostatektomii, po operacjach na płucach i na wątrobie, w przypadku krwawień z ran pooperacyjnych; w krwawieniach towarzyszących chorobom wewnętrznym: marskość wątroby, żylaki przełyku, choroba wrzodowa żołądka; w przy-

A-aminocaproic acid is producing for oral taking: as a granulate drug (50%) for adults and a syrup (20%) for children and is producing the ampoules containing EACA (4 g in 20 ml) for intravenous drop infusion. EACA is administrated orally in the dosage of 200 to 350 mg/kg body weight /24 h (divided into 6 doses) for 3-5 days. In heavy fibrinolytic states, 4 g of EACA is administrated intravenously with the use of drip infusion during 1 hour and next 1 g every hour. Total dose can not exceed 500 mg/kg body weight /24 h. A-aminocaproic acid is absorbed almost completely from alimentary tract during 30 minutes and reaches the maximum concentration in blood after 2 hours. Therapeutic EACA concentration is 0.06-0.18 mg/ml of blood (3, 17). About 80% of EACA are excreted in the urine within 3 hours in the case of intravenous administration and within 12 hours in the case of oral administration. EACA is non-toxic in the shortand long-term use. It does not undergo changes and it is not built in the proteins and also it is not cumulated in the organisms (18, 19, 20). Indications and therapeutic effects of EACA were widely presented and discussed in literature (21-25), mainly as an evaluation of a de-


Kwas A-aminokapronowy (EACA)

783

Tabla 2. Porównanie siły działania antyfibrynolitycznego kwasu A-aminokapronowego i syntetycznych aminokwasów pierścieniowych (4) Table 2. A comparison of antifibrinolytic activity of A-aminocaproic acid and synthetic cyclic amino acids (4)

Nazwa aminokwasu / Amino acid Kwas A-aminokapronowy / A-aminocaproic acid (EACA) Kwas p-aminometylobenzoesowy (PAMBA) / paraaminometylobenzoic acid (PAMBA) Kwas trans-4-amino-ethylocyklo-heksanokaroksylowy (AMCA) / trans-4-aminomethylocycloheksanecarboxylic acid (AMCA)

padku krwawień nie mogących być zaopatrzonych chirurgicznie, np. krwawień miąższowych; w położnictwie i ginekologii: nadmierne krwawienie menstruacyjne, po poronieniu, nadmierne krwawienie po odklejeniu łożyska, w mięśniakach macicy; w stomatologii i laryngologii: zapobiegawczo doustnie na godzinę przed ekstrakcją zęba lub wycięciem migdałków u hemofilików oraz miejscowo (w postaci tamponów) po ekstrakcji zębów i krwawieniach z nosa (3, 14, 15, 16). Kwas A-aminokapronowy produkowany jest do zażywania doustnego w postaci proszku i granulatu (50%) dla dorosłych oraz syropu (20%) dla dzieci, a także dożylnych wlewów kroplowych w ampułkach (4 g w 20 ml). Doustnie EACA podaje się w dawce od 200 do 350 mg/kg m.c./24 h, podzielonej na 6 porcji, przez 3-5 dni. W ciężkich stanach fibrynolitycznych podaje się 4 g EACA dożylnie w kroplówce w ciągu godziny, następnie po 1 g co godzinę. Łączna dawka EACA nie może przekroczyć 500 mg/kg m.c./24 h. Kwas A-aminokapronowy wchłania się w ciągu 30 minut nieomal całkowicie z przewodu pokarmowego i osiąga największe stężenie we krwi po 2 godzinach. Stężenie terapeutyczne EACA wynosi 0,06-0,18 mg/ml krwi (3, 17). Około 80% EACA jest wydalane z moczem, w przypadku podania dożylnego w ciągu 3 godzin i podania doustnego w ciągu 12 godzin. EACA jest nietoksyczny zarówno przy zastosowaniu krótkotrwałym, jak i długotrwałym, nie ulega przemianom, nie jest wbudowywany do białek i nie kumuluje się w organizmie (18, 19, 20). Wskazania i efekty stosowania leczniczego EACA są prezentowane i dyskutowane szeroko w piśmiennictwie (21-25). Głównie w aspek-

H2N-CH2-(CH2)4-COOH H2N-CH2-C6H4-COOH

AktywnoϾ antyfibrynolityczna % / Antifibrinolytic activity % 100 500

H2N-CH2-C6H10-COOH

1000

Wzór strukturalny / Structural formula

crease of postoperative bleedings and a decrease of a volume of lost blood. Therapeutic effects of EACA and aprotinine are comparable (26-32). However favourable opinions about EACA and critical voices about safety and efficiency of aprotinum application prevail. Contraindications, interactions, undesirable effects The use of EACA is contraindicated in the case of: thrombotic diseases of veins and arteries, artheriosclerosis with a thrombus tendency, renal diseases, blood escape into body cavities and internal organs, pathological states with a accumulation of fibrin as pneumonia, a pregnancy until the end of first trimester, a period of mother’ s milk feeding, haematuria, ureters clogging by thrombus, a decrease to 1/ 3 twenty-four hours volume of urine, creatinine clearance lower than 80-50 ml/min (3, 14, 33, 34). Synergistic action of EACA and peptide inhibitors has been taken into consideration (35). Hormonal replacement therapy and oral anticonception drugs increase antifibrinolytic effect of EACA (36). Simultaneous application of these drugs may lead to thrombus formation. Undesirable effects of EACA are rare. They can be the general ailments: a weakness, an anxiety, vertigo and headache, orthostatic hypotension, a fainting tendency, an intensive diuresis and mucocutaneous reactions (an itch, an erythema, a rash, a conjunctiva hyperaemia, a nose mucosa oedema). Intravenous administration of EACA can result in bradycardia and cardiac arrhythmia. Large doses (20 g and more daily) of EACA increase an activity of aldolase, aminotransferases, creatine phosphokinase


784

E. Gacko, A. Worowska

tach oceny zmniejszenia pooperacyjnego krwawienia i zmniejszania objętości utraconej krwi. Porównywane są efekty lecznicze EACA i aprotininy (26-32). Przeważają pozytywne oceny EACA i głosy krytyczne co do skuteczności i bezpieczeństwa stosowania aprotininy. Przeciwskazania, interakcje, działanie niepożądane Przeciwwskazania do stosowania EACA stanowi: choroba zakrzepowa żył i tętnic, miażdżyca z tendencją do zakrzepów, choroby nerek i wątroby, wylewy krwi do jam ciała i narządów wewnętrznych, stany patologiczne z gromadzeniem się fibryny, takie jak zapalenie płuc, ciąża do końca pierwszego trymestru, okres karmienia mlekiem matki, hematuria, zaczopowanie moczowodów przez skrzep krwi, zmniejszenie do 1/3 dobowej objętości moczu, klirens kreatyniny niższy od 80 do 50 ml/min (3, 14, 33, 34). Wykazano synergistyczne działanie EACA i peptydowych inhibitorów fibrynolizy (35). Hormonalna terapia zastępcza i doustne środki antykoncepcyjne zwiększają efekt antyfibrynolitycznego działania EACA (36). Równoczesne podawanie tych preparatów może prowadzić do powstania zakrzepu. Działania niepożądane EACA występują rzadko. Stanowić je mogą dolegliwości ogólne: osłabienie, niepokój, zawroty i ból głowy, podciśnienie ortostatyczne, skłonność do omdleń, wzmożona diureza oraz odczyny skórne i śluzówkowe: świąd, rumień, wysypka, przekrwienie spojówek, obrzęk błony śluzowej nosa. Podanie dożylne EACA może spowodować bradykardię i niemiarowość pracy serca. Duże dawki EACA (20 g na dobę i więcej) zwiększają aktywność aldolazy, aminotransferaz i fosfokinazy kreatyny oraz stężenie kationu potasowego we krwi. Obniżają miano izoaglutynin i przeciwciał anty-Rh w osoczu krwi oraz hamują powstawanie kinin i C1 esterazy (37, 38). Długotrwałe podawanie (4-6 tygodni) dużych dawek (18-30 g na dobę) EACA może wywołać miopatię, manifestującą się bólami mięśni i mioglobinurią. Podawanie EACA zdrowym ochotnikom i zwierzętom doświadczalnym powoduje krótkotrwałe zwiększenie stężenia plazminogenu, antyplazminy i fibrynogenu w osoczu krwi (39). U chorych leczonych kwasem A-aminokapronowym obserwowano upośledzenie adhezji i agregacji płytek krwi i wydłużenie czasu krwawienia (40-43).

and a concentration of potassium cation in blood. They decrease titres of isoagglutinins and anti-Rh antibodies in human plasma and inhibit kinins and C1-esterase formation (37, 38). Long-standing administration (4-6 weeks) of large doses (18-30 g daily) of EACA can result in myopathy, manifested by a muscular pain and myoglobinuria. The administration of EACA in healthy volunteers and experimental animals result in short-term increase of plasminogen, antiplasmin, and fibrinogen concentration in blood plasma (39). An impairment of platelet adhesion and aggregation and a bleeding time elongation was observed in the case of patients undergoing EACA treatment (40-43). Determination of concentration and activity A concentration of A-aminocaproic acid is determined with the use of dinitrofluorobenzene (44) and ninhydrin (45). In the case of a presence of other reacting compounds in the mixture, classical chromatographic or HPLC methods of separation are used (46-49). Antifibrinolytic activity of EACA is determined after a deproteinization of plasma, urine and tissue homogenate with the use of trichloroacetic acid (TCA) or perchloric acid (HClO4) (50, 51). The purpose of this procedure is a removal of plasminogen, plasminogen activators, inhibitors of activators and antiplasmin. TCA is removed by the ether extraction and HClO4 is precipitated with the use of sodium hydroxide. Antifibrinolytic activity of EACA is determined by the measurement of the time of fibrinolysis using fibrinogen, plasmin and thrombin. Antifibrinolytic activity value makes possible to evaluate the EACA concentration in biological material. For this purpose, the time of fibrinolysis is measured in the presence of different EACA concentrations. The obtained results are used to plot a relationship between fibrinolysis time and a concentration. A determination of fibrinolysis time after an addition of deproteinized sample makes possible to read the EACA concentration from this chart. In the time of euglobulin precipitation from plasma, EACA dissociates from plasminogen activators and plasminogen molecules and is not precipitated (52). Thereby it does not influence the results of measurements of euglobulin fibrinolysis time. However it influences the value of euglobulin fibrinolytic activity measured in whole plasma.


Kwas A-aminokapronowy (EACA)

785

Oznaczanie stężenia i aktywności

Preparative and analytical use

Stężenie kwasu A-aminokapronowym oznacza się przy użyciu dinitrofluorobenzenu (44) lub ninhydryny (45). W przypadku mieszaniny związków reagujących z tymi odczynnikami oznaczenia dokonuje się po chromatograficznym rozdziale mieszaniny technikami klasycznymi oraz metodą wysokociśnieniowej chromatografii cieczowej (46-49). Aktywność antyfibrynolityczną EACA oznacza się po odbiałczeniu osocza, moczu i homogenatu tkankowego kwasem trichlorooctowym (TCA) lub kwasem nadchlorowym (HClO4) (50, 51). Ma to na celu usunięcie plazminogenu i aktywatorów plazminogenu oraz inhibitorów aktywatorów i antyplazminy. Kwas trichlorooctowy usuwa się za pomocą ekstrakcji eterem, a HClO4 przez wytrącenie wodorotlenkiem potasu. Aktywność antyfibrynolityczną EACA oznacza się w teście złożonym z fibrynogenu, plazminy i trombiny, dokonując pomiaru czasu fibrynolizy. Z oznaczonej aktywności antyfibrynolitycznej można wyznaczyć stężenie EACA w materiale biologicznym. W tym celu oznacza się czas fibrynolizy w obecności różnych stężeń EACA. Uzyskane wartości przenosi się na wykres ujmujący zależność czasu fibrynolizy od stężenia. Oznaczenie czasu fibrynolizy po dodaniu odbiałczanej próbki pozwala na odczytanie z tego wykresu stężenia EACA. W czasie wytrącania euglobulin z osocza EACA odłącza się od aktywatora plazminogenu i nie ulega precypitacji (52). Nie wpływa tym samym na wynik pomiaru czasu fibrynolizy euglobulin. Wpływa natomiast na wynik pomiaru aktywności fibrynolitycznej mierzonej w pełnym osoczu.

An association of EACA with plasminogen lysine binding sites is used to purification of this proenzyme by affinity chromatography (53). Lysine is covalent bounded to Sepharose 4B by =-amino group. Free =-carboxylic and A-amino groups bind plasminogen molecules. Plasma is passed through Lys-Sepharose 4B column, unbounded ballast proteins are washed up by neutral isotonic solution and lysine bounded plasminogen is eluted with the use of 26 mg/ml EACA solution. EACA is also used to the determination of fibrinogen concentration in plasma of patients with an activation of fibrinolytic system (54, 55). Blood is collected to 0.1mol/l sodium citrate containing 10 mg/ml EACA in ratio 9:1 v/v. 4.5 ml of thrombin (10 U/ml) containing 10 mg/ ml EACA is added to 0.5 ml of plasma and the content of fibrinogen is determined in the isolated thrombus.

Zastosowanie preparatywne i analityczne Łączenie się EACA z miejscem wiążącym lizynę w cząsteczce plazminogenu wykorzystywane jest do oczyszczania tego proenzymu metodą chromatografii powinowactwa (53). Lizynę wiąże się kowalencyjnie za pomocą grupy =-aminowej z Sepharozą 4B. Wolna grupa =-karboksylowa i A-aminowa lizyny wiąże plazminogen. Przepuszcza się osocze przez kolumnę wypełnioną Lys-Sepharoze 4B, wymywa niezwiązane białka balastowe obojętnym roztworem izotonicznym i eluuje plazminogen związany z lizyną przy użyciu 26 mg/l roztworu EACA.

Conclusion Literature review shows that A-aminocaproic acid, administered intravenously and orally, showed to be an effective drug in the therapy of haemorrhagic diathesis and bleedings. It is non-toxic, non-metabolised and excreted with urine compound.

Kwas A-aminokapronowy używany jest także do oznaczania stężenia fibrynogenu w osoczu chorych, u których wystąpiła aktywacja układu fibrynolitycznego (54, 55). Krew pobiera się do 0,1 mol/l cytrynianu sodu zawierającego 10 mg/ml EACA w stosunku 9:1 v/v. Do 0,5 ml osocza dodaje się 4,5 ml trombiny (10 j/ ml) zawierającej 10 mg/ml EACA i w wyizolowanym skrzepie oznacza zawartość fibrynogenu. Podsumowanie Z dokonanego przeglądu piśmiennictwa wynika, że kwas A-aminokapronowy (EACA), podawany doustnie i dożylnie, okazał się skuteczny w leczeniu fibrynolitycznych skaz krwotocznych i krwotoków. Jest związkiem nietoksycznym, nie ulegającym metabolizmowi, wydalanym z moczem w stanie niezmienionym.


786

E. Gacko, A. Worowska

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Gabriel S, Maass TA: Ueber A-aminocapronsäure. Ber Dtsch Chem Ges 1899; 32: 1266-72. 2. Okamoto S, Nakajima T, Okamoto U et al.: A suppresing effect of A-amino-n-caproic acid and the bleeding of dogs, produced with the activation of plasmin in the circulatory blood. Keio J Med 1959; 8: 247-56. 3. Niewiarowski S: Untersuchungen über die hämostatische wirkung von A-aminokapronsäure (EACA). Z Ges Inn Med 1965; 7: 323-25. 4. Westlund LE, Lunden R, Wallen P: Effect of EACA, PAMBA, AMCHA and AMBOCA on fibrynolysis induced by streptokinase, urokinase and tissue activator. Haemostasis 1982; 11: 235-41. 5. Łukasiewicz H, Niewiarowski S, Worowski K et al.: The plazmin inhibition by synthetic antifibrinolytic agents in relation to the type of substrate. Biochim Biophys Acta 1968; 159: 503-08. 6. Lammle B, Duckert F: Different assessment of plasmin with different substrates. In vitro alteration of plasmin, influence of A-aminocaproic acid and tranexamic acid upon its activity. Thromb Haemost 1980; 43: 112-17. 7. Wu TP, Padmanabhan K, Tulinsky A et al.: The refined structure of the A-aminocaproic acid complex of human plasminogen kringle 4. Biochemistry 1991; 30: 10589-94. 8. Anonick PK, Vasudevan J, Gonias SL: Antifibrinolytic activities of alpha-N-acetyl-L-lysine methyl ester, epsilon-aminocaproic acid, and tranexamic acid. Importance of kringle interactions and active site inhibition. Arterioscler Thrombos 1992; 12: 708-16. 9. Mathews II, Vanderhoff P, Castellino FJ et al.: Crystal structures of the recombinant kringle 1 domain of human plasminogen in complexes with the ligands A-aminocaproic acid and trans-4-/aminomethyl/cyclohexane-1-carboxylic acid. Biochemistry, 1996; 35: 2567-76. 10. McClung WG: Interactions of fibrinolytic system proteins with lysine-containing surfaces. J Biomed Mater Res Part A 2003; 66A: 795-801. 11. Okamoto S, Oshiba S, Mihara H et al.: Synthetic inhibitors of fibrynolysis: in vitro and in vivo action. Ann NY Acad Sci 1968; 146: 414-29. 12. Winn ES, Hu SP, Hochschwender SM et al.: Studies on the lysine-binding sites of human plasminogen. The effect of ligand structure on the binding of lysine analogs to plasminogen. Eur J Biochem 1980; 104: 579-86. 13. Midura-Nowaczek K: Low molecular inhibitors of plasmin. Wiad Chem 1998; 52: 11-12. 14. Griffin JD, Ellman L: Epsilon-aminocaproic acid (EACA). Sem Thrombos Haemotas 1978; 5: 27-40. 15. Schwartz BS, Williams EC, Conlan et al.: Epsilon-aminocaproic acid in the treatment of patients with acute promyelocytic leukemia and acquired alpha-2-plasmin inhibitor deficiency. Ann Int Med 1986; 105: 873-77. 16. Levy JH: Hemostatic agents and their safety. J Cardiothorac Vasc Anesth 1999; 13: 6-11.

17. Nielsen VG, Cankovic L, Steenwyk BK: A-aminocaproic acid inhibition of fibrynolisis in vitro: should therapeutic concentration be reconside? Blood Coagulat Fibrynol 2007; 18: 35-39. 18. McNicol GP, Fletcher AP.Alkjaersig N et al.: Absorption, distribution, and excretion of A-aminocapronic acid following oral or intravenous administration to man. J Lab Clin Med 1962; 59: 15-24. 19. Kostro B, Prokopowicz J, Serwatko A: Investigation on acute and chronic toxicity of epsilon-aminocapronic acid. Acta Physiol Pol 1964; 15: 372-79. 20. Frederiksen MC, Bowsher DJ, Ruo et al.: Kinetics of epsilon–aminocaproic acid distribution, elimination and antifibrinolytic effects in normal subjects. Clin Pharmacol Ther 1984; 35: 387-93. 21. Vander Salm TJ, Kaur S, Lancey RA et al.: Reduction of bleeding after heart operations through the prophylactic use of epsilon-aminocaproic acid. J Thorac Cardiovas Surg 1996; 112: 1098-1107. 22. Bonnett-Guerrero E, Sorohan JG, Canada AT et al.: Mythen MG. A-aminocaproic acid plasma levels during cardiopulmonary by-pass. Anesth Analg 1997; 85: 248-51. 23. Slaughter TF, Faghih F, Greenberg CS et al.: The effects of epsilon-aminocaproic acid on fibrinolysis and thrombin generation during cardiac surgery. Anesth Analg 1997; 85: 1221-26. 24. Kluger R, Olive DJ, Stewart AB et al.: Epsilonaminocaproic acid in coronary artery bypass graft surgery. Anesthesiology 2003; 99: 1263-69. 25. Kikura M, Levy JH, Tanaka KA et al.: A doublebind placebo-controlled trial of epsilon-aminocaproic acid for reducing blood loss in coronary artery bypass grafting surgery. J Am Coll Surg 2006; 202: 216-22. 26. Munoz JJ, Birkmeyer NJ, Birkmeyer JD et al.: Is epsilon-aminocaproic acid as effective as aprotinin in reducing bleeding with cardiac surgery? A meta-analysis. Circulation 1999; 99: 81-89. 27. Szczurek D, Andres J, Drwiła R et al.: The effects of tramaxamic acid and aprotinin on postoperative loss in coronary artery bypass surgery. Anestez Intens Terap 2001; 33: 247-49. 28. Choi TS, Greilich PE, Shi C et al.: Point-of-care testing for prethrombin time, but not activated partial thromboplastin time, correlates with laboratory methods in patients receving aprotinin or epsilon-aminocapronic acid while undergoing cardiac surgery. Am J Clin Pathol 2002; 117: 74-78. 29. Mangano DT, Tudor IC, Dietzel C: The risk associated with aprotinin in cardiac surgery. N Engl J Med 2006; 354: 353-65. 30. Suwalski G: Aprotinina – postępowanie antyfibrynolityczne w kardiochirurgii. Kardiol po Dypl 2006; 5: 10-21. 31. Bridges CR: Valid comparisons of antifibrinolytic agents used in cardiac surgery. Circulation 2007; 115: 2790-92. 32. Brown J, Birkmeyer NJO, O’Conner GT: Metaanalysis comparing the effectiveness and adverse


Kwas A-aminokapronowy (EACA)

outcoms of antifibrinolytic agents in cardiac surgery. Circulation 2007; 115: 2801-13. 33. Pitts TO, Spero JA, Bontempo FA et al.: Acute renal failure due to high-grade obstruction following therapy with A-aminocaproic acid. Am J Kidney Dis 1986; 8: 441-44. 34. Manjunath G, Fozailoff A, Mitcheson D et al.: Epsilon-aminocaproic acid and renal complications: case report and review of the literature. Clin Nephrol 2002; 58: 63-67. 35. Worowski K: Synergestic antifibrinolytic action of the potato protease inhibitor and A-aminocaproic acid. Acta Biol Acad Sci Hung 1976; 27: 125-28. 36. Smokovitz A, Kuintzis S, Kutsouris C et al.: The effects of intrafollicular iniection of plasmin and Aaminocaproic acid on the ovulation in the ewe. Fibrinolysis 1989; 3: 227-30. 37. Nilsson IM, Sjoerdsma A, Waldenstrom J: Antifibrinolytic activity and metabolism of A-aminocaproic acid in man. Lancet 1960; 18: 1322-26. 38. Vogt W, Schmiat G, Lynen R et al.: Cleavage of the third complement component (C3) and generation of the spasmogenic peptide, C3a, in human serum via properdin pathway: demonstration of inhibitory as well as enhancing effects of epsilon-amino-caproic acid. J Immunol 1975; 114: 671-77. 39. Wołosowicz N, Niewiarowski S: The in-vivo-effect of A-aminocaproic acid (EACA) on human plasma fibrinolytic system. Thrombos Diathes Haemorrhag 1966; 15: 491-500. 40. Glick R, Green D, Tsao C et al.: Hig dose A-aminocaproic acid prolongs the bleeding time and increase rebleeding and intraoperative hemorrhage in patients with subarachnoid hemorrhage. Neurosurgery 1981; 9: 398-401. 41. Green D, Tsao CH, Cerullo L et al.: Clinical and laboratory investigation of the effects of epsilonaminocaproic acid on hemostasis. J Lab Clin Med 1985; 105: 321-27. 42. Stassano P, Musumeci A, Santise G et al.: Can Aaminocaproic acid balance the off-pump bleeding advantage? Cardiovasc Surg 2003; 11: 219-24. 43. Greilich PE, Brouse CF, Rinder CS et al.: Effects of A-aminocaproic acid and aprotinin on leuko-

787

cyte-platelet adhesion in patients undergoing cardiac surgery. Anesthesiology 2004; 100: 225-33. 44. Johnson AJ, Skoza L: Chemical determination of epsilon aminocaproic acid, an inhibitor of plasminogen activation. Fed Proc 1961; 20: 59-62. 45. Czerepko K, Wołosowicz N: Analysis of aqueous mixtures of A-aminocaproic acid and =,A-diaminocaproic acid using ninhydryn. Talanta 1963; 10: 813-16. 46. Sjoerdsma A, Hanson A: Determination of Aaminocaproic acid in urine by means of high valtage electrophoresis. Acta Chem Scand 1959; 13: 215054. 47. Mc Nicol GP, Fletcher AP, Alkjaersig N et al.: Plasma amino acid chromatography with ion exchange resin loaded paper: assay of A-aminocaproic acid. J Lab Clin Med 1962; 59: 7-12. 48. Farid NA: Fluorescamine use in high-performance liquid chromatographic determination of aminocaproic acid in serum. J Pharm Sci 1979; 68: 249-52. 49. Lam S: High performance liquid chromatographic assay of Amicar A-aminocaproic acid in plasma and urine after pre-column derivatization with ophthalaldehyde for fluorescence detection. Biomed Chromatogr 1990; 4: 175-77. 50. Wołosowicz N, Niewiarowski S, Czerepko K: Method for determining A-aminocaproic acid (EACA) in blood plasma, based on the antifibrinolytic properties of the compound. Thromb Diath Haemorrh 1964; 10: 309-16. 51. Wołosowicz N, Niewiarowski S: A simpll method of determining A-aminocaproic acid (EACA) in urine. Clin Chim Acta 1965; 12: 555-57. 52. Blix S: The euglobulin method for estimation of fibrinolytic activity in streptokinase-activated plasma. Scand J Clin Lab Invest 1962; 14: 528-32. 53. Deutsch DG, Mertz ET: Plasminogen: purification from human plasma by affinity chromatography. Science 1970; 170: 1095-96. 54. Rosenberg AA, Peabody RA: Rapid estimation of fibrinogen in fibrinolytic and nonfibrinolytic states. Clin Chem 1972; 18: 666-68. 55. Steffen LW, Steffen BW: Improved method for measuring fibrinogen in plasma, with use of a plasmin inhibitor. Clin Chem 1976; 22: 381-83.

Pracę nadesłano: 30.05.2008 r. Adres autora: 15-276 Białystok, ul. M. Skłodowskiej-Curie 24a


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2008, 80, 8, 788–800

HIPERBARIA TLENOWA W OPARZENIACH HYPERBARIC OXYGEN THERAPY OF BURNS

JERZY STRUŻYNA1, KRZYSZTOF STAROŃ2, ANDRZEJ KRAJEWSKI3 Z Instytutu Medycyny Pracy w Sosnowcu1 (Occupational Health Institute in Sosnowiec) Dyrektor: dr n. med. E. Anczyc Z Wojskowego Instytutu Medycznego w Warszawie2 (Military Medical Institute in Warsaw) Dyrektor: płk dr hab. G. Gielerak Z Oddziału Leczenia Ciężkich Oparzeń i Chirurgii Plastycznej Szpitala Specjalistycznego w Gryficach3 (Department of Severe Thermal Injuries and Plastic Surgery, Specialized Hospital in Gryfice) Ordynator: płk dr hab. G. Gielerak

Wyniki leczenia oparzeń powłok i górnych dróg oddechowych nie są zadowalające. Wprowadzenie nowych metod postępowania z raną oparzeniową, z zakażeniem nieodłącznym w rozległym urazie, z zaburzeniami odporności, pozwoliło na znaczne zmniejszenie śmiertelności. Mimo to choroba oparzeniowa, zwłaszcza leczona zachowawczo, prowadzi zbyt często do zgonu. Poszukiwania nowych sposobów postępowania, uzasadnionych technicznie, wiążą się również z wprowadzeniem do leczenia oparzeń tlenu w nadciśnieniu. Tlen jest podstawowym materiałem energetycznym, bez którego zamiera życie. Zaburzenia w dostarczaniu tlenu drogą naczyniową są znamienne dla rozległych oparzeń. Idea wprowadzenia dużych ilości tlenu inną drogą niż poprzez przenoszenie jej w połączeniu z hemoglobiną jest kusząca. Tlen przenoszony bezpośrednio przez tkanki, pod odpowiednio wysokim ciśnieniem, wydaje się być bardzo korzystny dla niedotlenionych tkanek. Edward Teller, ojciec bomby wodorowej, podkreślił rolę hiperbarii tlenowej w dostarczaniu wolnego cząsteczkowego tlenu do komórek, co umożliwia jego metaboliczne zastosowanie bez wymiany energii, nawet w przypadku niewydolności krążenia (1).

Treatment results considering integument and upper respiratory tract burns are unsatisfactory. The introduction of novel management methods in case of burn wounds, infections of the injured area, and immunity disturbances, lead towards a significant reduction in mortality. In spite of the above-mentioned conservative therapy of burn disease often leads towards patient death. The search for new therapeutic methods, technically justified is connected with the introduction of hyperbaric oxygen in the treatment of burns. Oxygen is the basic energetic material without which life ceases to exist. Disturbances in the supply of vascular oxygen are characteristic in case of extensive burns. The idea of introducing significant amounts of oxygen by means of another method is tempting. Oxygen directly transported through tissues by means of increased pressure, without the participation of hemoglobin is favorable, considering tissue anoxia. Edward Teller, the father of the hydrogen bomb underlined the role of hyperbaric oxygen in the transportation of free molecular oxygen to the cells, which enables its metabolic use without energy exchange, even in case of circulatory insufficiency (1).

Uwagi historyczne

History

Wzmianki o leczeniu tlenem w nadciśnieniu (HBO) spotyka się już w V wieku przed n.e.

Mention of hyperbaric oxygen therapy was already found in the 5-th century B.C. In 1662,


Hiperbaria tlenowa w oparzeniach

W roku 1662 brytyjski duchowny Henshaw zbudował pierwszą komorę tlenową zwaną domicilium. Sprężone powietrze (21% tlenu) służyło do leczenia zapalenia, szkorbutu, artretyzmu i krzywicy (2). Z chwilą odkrycia tlenu próbowano w komorach bogatych w tlen leczyć trąd. W wieku XX stworzono już komory z rzeczywistym nadciśnieniem tlenu, w których leczeni byli pacjenci z chorobami serca. Medycyna wojskowa stworzyła podwaliny pod leczenie choroby dekompresyjnej. Ojcem współczesnej terapii tlenowej jest Boerema, który zastosował w latach pięćdziesiątych XX wieku tlen w nadciśnieniu, w leczeniu wspomagającym zabiegi wad wrodzonych serca (3). Brummelkamp w roku 1959 stwierdził zahamowanie zakażeń beztlenowych po podaniu tlenu w nadciśnieniu (4). Smith i Sharp w roku 1962 zastosowali leczenie tlenem w nadciśnieniu w ciężkich zatruciach tlenkiem węgla (5, 6). Użycie tej metody w leczeniu oparzeń można połączyć z obserwacjami Wada i wsp., którzy u górników kopalni węgla w trakcie leczenia zatrucia CO stwierdzili szybsze gojenie się oparzeń IIo (7). Gruber i wsp. w 1970 r. w szeregu badań doświadczalnych na szczurach stwierdzili niedotlenienie tkankowe w strefie oparzeń głębokich, co skłaniało do nasycenia tkanek tlenem w nadciśnieniu (8). Pierwsze nowoczesne komory hiperbaryczne służyły do leczenia choroby dekompresyjnej nurków. Jest to do dzisiaj główne wskazanie dla tego sposobu postępowania. Rozwój technologiczny pozwolił na konstrukcje bezpiecznych komór i poszukiwania leczenia wielu chorób i następstw urazów tlenem w nadciśnieniu. Powstało wiele ośrodków terapii hiperbarycznej, szczególnie w USA. W stanach północnych USA w latach 1971-1978 czynnych było 83 ośrodków hiperbarii. Obecnie jest ich ponad 260. Leczono w nich głównie chorobę dekompresyjną i zatory powietrzne z powodu wypadków przy nurkowaniu. Wzrastała częstość zastosowań w zatruciu tlenkiem węgla, w zapaleniu kości i martwicy popromiennej kości (9). W Polsce w latach siedemdziesiątych ubiegłego stulecia, pod kierunkiem prof. Tadeusza Orłowskiego, wykonano szereg prac doświadczalnych oceniając wpływ hiperbarii tlenowej na wgajanie się przeszczepów skóry (10), gojenie rany oparzeniowej (11), układ krzep-

789

the British clergyman-Henshaw constructed the first oxygen chamber called the domicilium. Compressed air (21% of oxygen) was used in the treatment of infections, scurvy, arthritis, and rickets (2). With the discovery of oxygen hyperbaric chambers were used in the treatment of leprosy. In the 20-th century, hyperbaric oxygen chambers were created, being applied in the treatment of patients with heart diseases. Military medicine created foundations for the treatment of decompression disease. Boerema was the father of contemporary oxygen therapy introducing hyperbaric oxygen in the fifties of the 20-th century, as adjunctive treatment in case of congenital heart diseases (3). Brummelkamp in 1959 observed the inhibition of anaerobic infections following hyperbaric oxygen therapy (4). Smith, Sharp and co-authors in 1962 applied hyperbaric oxygen therapy in case of severe carbon dioxide intoxication (5, 6). The use of the above-mentioned method in case of burn therapy can be connected with the observations of Wad and co-authors, who, during treatment of carbon dioxide intoxication observed much faster healing of IIo burns, considering coal miners (7). Gruber in 1970, based on numerous experimental investigations on rats demonstrated tissue anoxia in the area of the deep burns, which inclined towards the use of hyperbaric oxygen therapy (8). The first hyperbaric chambers were used in the treatment of decompression disease in divers. Nowadays, the above-mentioned disease entity is the main indication for such management. The technological development enabled to construct safe chambers and search for the therapeutic indications of numerous diseases, and complications of hyperbaric oxygen therapy. Many hyperbaric therapy centers were created, especially in the USA. Considering the northern states of the United States there were 83 active hyperbaric therapy centers during the period between 1971 and 1978. Nowadays, there are more than 260 such centers, mostly treating patients with decompression disease and air embolisms, due to injuries sustained during diving, as well as carbon dioxide intoxication, osteitis and osteoradionecrosis (9). In Poland, during the seventies of the past century numerous experimental investigations were undertaken (prof. Tadeusz Orłowski) evaluating


790

J. Strużyna i wsp.

nięcia w oparzeniach (12). Inne prace dotyczyły wskazań do leczenia tlenem w nadciśnieniu, jak i leczenia zgorzeli gazowej (13-16). Badań nad wpływem tego sposobu leczenia rany oparzeniowej dotyczy też współczesna praca autorów z ośrodka gdańskiego (17). Komory hiperbaryczne konstrukcji radzieckiej stosowane w tym czasie w Polsce nie stały na najwyższym poziomie technologicznym. Zdarzały się groźne wybuchy i pożary, na szczęście nie w Polsce, chociaż podkreśla się, że w większości stanowiły skutek kardynalnych błędów i zaniedbań obsługującego personelu. Zastosowania klinicznego w leczeniu oparzeń w latach siedemdziesiątych XX wieku w Polsce właściwie nie było. Wynikało to głównie z obaw o niedoskonałość sprzętu. Mechanizm działania Stężenie tlenu na poziomie morza wynosi 0,3 ml w 100 ml krwi. Do normalnej perfuzji tkankowej dochodzi po ekstrakcji ze 100 ml krwi 56 ml tlenu. Oddychanie 100% tlenem pod normalnym ciśnieniem zwiększa 5-krotnie ilość tlenu rozpuszczonego we krwi, do 1,5 ml na 100 ml, a tlen podany pod ciśnieniem 3 atmosfer prowadzi do rozpuszczenia około 6 ml tlenu na 100 ml (18, 19, 20). Tlen w nadciśnieniu rozpuszcza się w osoczu utrzymując się w bardzo wysokim stężeniu. Pomiary pO2 w tkankach i skórze wykazały, że zawartość tlenu jest tam 10-krotnie wyższa niż po oddychaniu tlenem o normalnym ciśnieniu. Hiperoksja, nadmierne utlenowanie, wywołuje uogólniony kurcz tętniczek, ale bez pogorszenia dystrybucji tlenu (21, 22). Pierwotny wpływ HBO na organizm przejawia się w: – hiperoksygenacji, – zmniejszeniu pęcherzyków gazowych we krwi (23). Znaczne zwiększenie utlenowania tkanek – hiperoksygenacja – wpływa na wzrost pojemności tlenu w tkankach i wysycenie nim płynów tkankowych. Znajduje przez to zastosowanie w przypadku zaburzeń przenoszenia tlenu do komórek wskutek braku lub znacznego zmniejszenia nośnika tlenu, hemoglobiny (anemia), zniszczenia, zmniejszenia sieci naczyń mikrokrażenia, jak ma to miejsce w przypadku ran miażdżonych, zespołów nadciśnienia przestrzeni powięziowych, zagrożonych płatów tkankowych, obrzęków tkanek, które oddalają

the influence of hyperbaric oxygen therapy on the healing of skin grafts (10), burn wounds (11), and coagulation system in case of burns (12). Other studies concerned indications towards hyperbaric oxygen therapy and treatment of gas gangrene wounds (13-16). The authors from Gdańsk also investigated the application of hyperbaric oxygen therapy in the management of burn wounds (17). Russian hyperbaric chambers used in Poland during those days were of poor technological quality. Explosions and fires were often observed, although luckily not in Poland, mostly connected with personnel neglect and mistakes. The clinical application of these chambers in the management of burn wounds during the seventies of the past century, in Poland, did not exist. This was connected with the imperfection of the equipment. Mechanism of action The concentration of oxygen at sea level amounts to 0.3 ml in 100 ml of blood. Normal tissue perfusion is observed after the extraction of 5-6 ml of oxygen from 100 ml of blood. Respiration by means of 100% oxygen under normal pressure increases the amount of diluted blood oxygen by five-fold (1.5 ml in 100 ml), while in case of 3 atmospheres of pressure-6 ml per 100 ml (18, 19, 20). Hyperbaric oxygen is dissolved in the human plasma with its level remaining quite high. Tissue and skin pO2 measurements demonstrated that the oxygen content is 10-fold greater, as compared to respiration in case of normal pressure. Hyperoxia, that is increased oxygenation, leads towards generalized contraction of arterioli without the deterioration of oxygen distribution (21, 22). The primary influence of hyperbaric oxygen therapy on the human organism is as follows: – hyperoxygenation, – decreased number of gas alveoli in blood (23). Increased tissue oxygenation (hyperoxygenation) exerts influence on the increased volume of tissue oxygen and extracellular tissue saturation. Thus, its application in case of oxygen transportation disturbances to the cells, due to decreased number or lack of oxygen carriers, anemia, cachexia, reduced microcirculatory vascularization, such as in case of crush wounds, increased pressure fascial space syndromes, endangered tissue flaps, and tissue edema, which reduce oxygenation (24, 25).


Hiperbaria tlenowa w oparzeniach

drogę od naczyń mikrokrążenia do komórek, znacznie osłabiając ich utlenowanie (24, 25). Choroba dekompresyjna i zatory powietrzne są wynikiem uwalnianiania się gazów w postaci pęcherzyków do krwi. W dużym uproszczeniu wg prawa Boyle’a objętość gazu w zamkniętej przestrzeni jest odwrotnie proporcjonalna do ciśnienia wywieranego przez niego. Większe ciśnienie od atmosferycznego redukuje pęcherzyki gazu i zapobiega tworzeniu się nowych. Jest to wykorzystywane w leczeniu choroby dekompresyjnej i zatorów powietrznych. Wtórnie, w trakcie leczenia HBO, obserwuje się: – nowotworzenie naczyn krwionośnych – angiogenezę. Ma ona znaczenie w niedokrwieniu ran przewlekłych, martwicy popromiennej, ułatwiając naturalne odżywianie tkanek (26, 27); – kurcz naczyń krwionośnych, który zmniejsza przesiąkanie płynów do podścieliska i zmniejsza zjawisko powstawania obrzęków. Korzystny wpływ byłby oczekiwany w zespołach zmiażdżeniowych, w oparzeniach, bezpośrednio po urazie (28); – zahamowanie wzrostu bakterii tlenowych (4). Tlen w nadciśnieniu jest bakteriobójczy dla niektórych bakterii beztlenowych (Clostridium perfringes) (29) i bakteriostatyczny dla pewnych szczepów Escherichia i Pseudomonas (30, 31); – zwiększenie proliferacji fibroblastów (32, 33); – zwiększenie aktywności wolnorodnikowej leukocytów (34). Miejscowe niedokrwienie sprzyja zakażeniu i osłabia obronę przeciwbakteryjną na drodze wydzielania wolnych rodników tlenowych przez krwinki białe obojętnochłonne (PPM). HBO odtwarza zdolności wydzielania zabójczych dla bakterii rodników (34, 35); – blokowanie toksyn, co jest znamienne dla alfa toksyny Clostridium (36, 37); – synergistyczne działanie tlenu w nadciśnieniu z niektórymi antybiotykami, dla których jest on niezbędny dla transportu przezbłonowego. Dotyczy to fluorokwinolonów, amfoterrycyny B i aminoglikozydów (38); – korzystny wpływ w zespole reperfuzyjnym. Ważną rolę przypisuje się oddziaływaniu krwinek białych obojętnochłonnych na ściany niedokrwionych naczyń mikrokrążenia w zespole reperfuzji, charakterystycznym

791

The decompression disease and air embolisms are connected with the release of alveoli to the blood. According to Boyle’s law the volume of gas in a closed space is reversely proportional to the pressure exerted by the gas. Higher pressure than atmospheric reduces gas alveoli preventing from the formation of new alveoli. The above-mentioned is used in the treatment of decompression disease and air embolisms. During hyperbaric oxygen therapy the following are observed: – angiogenesis, which is of significant value in case of ischemia of chronic wounds and post-radiation necrosis, facilitating natural tissue alimentation (26, 27); – vascular contraction, which reduces stromal fluid transudation and edema development. A favorable effect would be desired in case of crush syndromes, burns, and directly after the injury (28); – aerobic bacteria growth inhibition (4). Oxygen in case of increased pressure is bactericidal for some anaerobic bacteria (Clostridium perfringens) (29) and bacteriostatic for some Escherichia and Pseudomonas species (30, 31). – increased proliferation of fibroblasts (32, 33). – increased activity of free- radical leucocytes (34). Local ischemia favors inflammation and reduces the antibacterial defense system through the secretion of free oxygen radicals by neutrophils (PPM). Hyperbaric oxygen therapy reconstructs the ability to secrete killer radicals (34, 35); – blockage of toxins, which is characteristic of Clostridium alpha-toxins (36, 37); – synergistic activity of oxygen with selected antibiotics, being indispensable for transmembrane transport. The above-mentioned concerns fluoroquinolones, amphotericin B and aminoglycosides (38); – the favorable effect in case of the reperfusion syndrome. An important role is attributed to the activity of neutrophils on the walls of ischemic vascular microcirculation in the reperfusion syndrome, being characteristic of “clamping shock”, and increased tissue destruction in case of the crush syndrome, increased pressure fascial space syndrome, and newly created skin flaps. The above-mentioned syndrome also appears in case of deep burn wounds when the initially ischemic tissue is suddenly subjected to fluid saturation by means of fluid resuscita-


792

J. Strużyna i wsp.

dla tzw. wstrząsu opaskowego i pogłębiającym destrukcję tkanek w zespole zmiażdżenia, zespole nadciśnienia w przestrzeniach powięziowych, w nowowytworzonych płatach powłok. Zespół ten pojawia się też w oparzeniach głębokich, kiedy to pierwotnie niedokrwiona tkanka zostaje nagle „nasycona” płynami wskutek resuscytacji płynowej. Uraz reperfuzyjny wywołany jest głównie poprzez uwalnianie się wolnych rodników tlenowych z PPM przylegających do ściany naczyń mikrokrążenia (39, 40). Znaczącą rolę przypisuje się przewadze międzykomórkowej cząsteczki adhezyjnej ICAM1 nad wytwarzaniem komórkowego NO tlenku azotu, co pobudza PPM do przylegania śródbłonkowego (41, 42). Korzystny wpływ HBO w zespole reperfuzyjnym według Burasa i wsp. miałby polegać na osłabieniu tworzenia ICAM 1 poprzez pobudzenie wytwarzania komórkowego NO (43); – zmniejszenie obrzęku tkankowego. Obrzęk tkanek w oparzeniach prowadzi nie tylko do przesunięć płynowych w organizmie, ale i do wzrostu ciśnienia tkankowego upośledzającego mikrokrążenie, a przez to wymianę tlenu. Rozległość zniszczenia wskutek uszkodzenia cieplnego tkanek jest zjawiskiem dynamicznym i cechuje się popierwotną martwicą oraz strefami zaburzeń naczyniowych. Strefa zastoju, najczęściej wskutek wysychania, ulega również martwicy, a w strefie przekrwienia dystrybucja tlenu jest zaburzona. Mechanizm ten miałby być punktem uchwytu leczniczego działania tlenu w nadciśnieniu. Kurcz naczyniowy w strefie martwicy obniża ryzyko uogólnionych obrzęków, zmniejszając również zapotrzebowanie płynowe. Dowóz tlenu byłby zapewniony poprzez jego tkankową dystrybucję. W badaniach doświadczalnych na myszach wykazano znamiennie obniżenie uogólnionych obrzęków oparzeniowych po leczeniu HBO. Należy jednak zaznaczyć, że terapię tlenem rozpoczęto bezpośrednio po urazie (44); – zahamowanie uszkodzenia tkanek. W badaniach Nylandera na niedokrwionych mięśniach wielokrotne seanse w komorze hiperbarycznej zwiększały poziom ATP i obniżały poziom mleczanów. Redukcja aktywności fosforylazy, która jest czułym wskaźnikiem uszkodzenia komórek mięśniowych, w

tion. Reperfusion trauma is mainly caused by the release of free oxygen radicals from PPM adhering to the wall of the vascular microcirculation (39, 40). A significant role is attributed to the prevalence of the intercellular adhesive molecule ICAM1 over cellular nitrogen oxide (NO), which stimulates PPM towards endothelial adherence (41, 42). According to Buras and co-authors the favorable effect of hyperbaric oxygen therapy in case of the reperfusion syndrome would consist in the attenuation of ICAM 1 formation by means of increased cellular NO production (43); – reduced tissue edema. Tissue edema in case of burn wounds leads towards fluid displacement in the human organism and increased tissue pressure, impairing microcirculation and thus, oxygen exchange. The extent of tissue damage following thermal injuries is a dynamic phenomenon characterized by primary tissue necrosis and vascular disturbances. The stasis zone, apart from xerosis is also subjected to necrosis, and in the hyperemic zone the distribution of oxygen is disturbed. This mechanism would most likely be responsible for the therapeutic effect of oxygen in case of increased pressure. Vascular contraction in the necrotic zone decreases the risk of generalized edema and reduces the fluid demand. Oxygen supply would be possible by means of its tissue distribution. Experimental investigations on mice demonstrated a significant reduction of generalized burn edema after hyperbaric oxygen therapy. However, one should underline the important fact that oxygen therapy was initiated directly after the injury (44); – inhibition of tissue damage. Nylander and co-authors demonstrated that numerous hyperbaric chamber sessions increased the ATP level and decreased the lactate level. The reduction of phosphorylase activity, which is a sensitive indicator of muscular cell damage, was observed following hyperbaric oxygen therapy (45). Experimental animal study results often confirmed the above-mentioned observations, although many did not show the favorable effect of hyperbaric oxygen therapy on the healing of burn wounds. Ikeda and co-authors noted a reduction of post-radiation edema (46).


Hiperbaria tlenowa w oparzeniach

znacznej mierze była odpowiedzią na leczenie tlenem w nadciśnieniu (45). W badaniach doświadczalnych, w licznych pracach na zwierzętach wyniki z reguły potwierdzały powyższe obserwacje, chociaż wiele z nich nie wykazywało korzystnego wpływu HBO na gojenie się rany oparzeniowej. Ikeda i wsp. obserwowali zmniejszenie obrzęków pooparzeniowych (46). Ketchum i wsp. w 1967 r. obserwowali skrócenie czasu gojenia ran oparzeniowych i zmniejszenie liczby zakażeń (47), co potwierdzili również Härtwig i Kirste w roku 1974 (48). Bleser i wsp. obserwowali osłabienie objawów wstrząsu oparzeniowego i czterokrotnie wyższe przeżycie u oparzonych zwierząt na powierzchni ciała 30% w stosunku do grupy nie leczonej HBO (49, 50); – zahamowanie wczesnej konwersji rany oparzeniowej. Rolę HBO w zahamowaniu wczesnej konwersji martwicy oparzeniowej podkreślali Germonpre i wsp. W strefie bezpośrednich uszkodzeń, martwicy, dowóz tlenu poprzez jego duże nasycenie w tkankach byłby niezależny od uszkodzeń naczyniowych, co wiąże się także z wdrożeniem resuscytacji płynowej wywołującej w tej strefie powstanie zjawiska wstrząsu opaskowego z całym szeregiem miejscowych, niszczących następstw, pogłębiających martwicę. Brak jednoznacznej odpowiedzi co jest główną przyczyną konwersji w okresie wstrząsu. Wolne rodniki tlenowe, cytokiny zapalne, warunki hemodynamiczne w podścielisku, odgrywają tu główną rolę. W badaniach doświadczalnych na szczurach, oparzonych na powierzchni ciała 5%, obserwowano zahamowanie pogłębiania się martwicy rany po podaniu piracetamu i leczeniu tlenem w nadciśnieniu (51). Podobny efekt stwierdzali Kaiser i wsp. obserwując zmniejszenie obrzęku tkanki podskórnej po oparzeniu (52). Natomiast Perrins nie stwierdził korzystnego wpływu hiperbarii na ranę oparzeniową (53). Ciekawe, że obserwacje o zahamowaniu progresji martwicy oparzeniowej dotyczą też zwierząt leczonych w niedociśnieniu tlenowym (54). Badania doświadczalne na świnkach morskich pozwoliły na stwierdzenie, że HBO znamiennie poprawia gojenie ran oparzeniowych zakażonych Pseudomonas aeruginosa, szczególnie jeśli zastosowane jest wcześnie w połą-

793

Ketchum and co-authors in 1967 observed a reduction in the healing time of burn wounds and number of infections (47), which was also confirmed by Härtwig and co-authors in 1974 (48). Bleser and co-authors observed a reduction of burn shock symptoms and four-fold increased survival in burned animals (surface of 30%), as compared to animals not subjected to hyperbaric oxygen therapy (49, 50); – inhibition of early burn wound conversion. The role of hyperbaric oxygen therapy in the inhibition of early burn necrosis conversion was underlined by Germonpre and co-authors. Considering the area of necrosis, oxygen supplementation by means of tissue saturation would be independent of vascular damage, being partially connected with fluid resuscitation leading towards symptoms of “clamping shock” and ensuing local complications increasing necrosis. However, there is lack of an unequivocal answer as to the main cause of conversion during shock. Free oxygen radicals, inflammatory cytokines, and stromal hemodynamic conditions play the major role. Experimental studies performed on rats subjected to burns of 5% of their body surface demonstrated an inhibition of wound necrosis following hyperbaric oxygen therapy and piracetam administration (51). A similar effect was observed by Kaiser and co-authors who demonstrated subcutaneous tissue edema reduction after scalding (52). On the other hand, Perrins observed no positive influence of hyperbaria on burn wounds (53). It is interesting that observations on the inhibition of burn necrosis progression also concern animals subjected to hypobaric oxygen therapy (54). Experimental studies undertaken on guinea pigs demonstrated that hyperbaric oxygen therapy significantly improves the healing process of burn wounds infected with Pseudomonas aeruginosa, especially when applied in combination with local bacteriostatic agents (55, 56). Research undertaken at the Israel Naval Medical Institute concerned the epidermization and healing of burn wounds following hyperbaric oxygen therapy. In order to resemble the therapeutic protocol to the clinical conditions we investigated groups subjected to local silver sulphadiazine management. The above-men-


794

J. Strużyna i wsp.

czeniu z miejscowymi środkami bakteriostatycznymi (55, 56). Badania w Israel Naval Medical Institute dotyczyły naskórkowania i gojenia się rany oparzeniowej w warunkach hiperbarii tlenowej. W celu upodobnienia protokołu leczenia do warunków klinicznych badano grupy leczone miejscowo srebrzanem sulfadiazyny. Podzielono je na grupy leczone tlenem w nadciśnieniu, 100% tlenem pod normalnym ciśnieniem i bez leczenia tlenem. Określano przepływy mikronaczyniowe, kurczliwość blizn i naskórkowanie rany. Nie stwierdzono różnic w przepływach naczyniowych i wielkości obkurczania się blizn. Znamienny wzrost naskórkowania ran obserwowano tylko w grupie leczonej tlenem pod normalnym ciśnieniem w 10 dobie od urazu. Wyniki badań sugerują, że nadmiernie wysoki poziom PO2 w tkankach może upośledzać gojenie się rany oparzeniowej (57). Myers nie stwierdzał różnic w gojeniu się przewlekłych ran po miejscowym zastosowaniu tlenu w nadciśnieniu i leczonych w warunkach konwencjonalnych. Podejrzewa się, że miejscowa aplikacja tlenu w nadciśnieniu skłania do zablokowania utlenowania tkanek wskutek działania pneumatycznego, uciskowego (58). Natomiast według Korna i wsp., którzy stwierdzili po leczeniu HBO szybsze naskórkowanie w oparzeniach II stopnia po zdjęciu pęcherzy i szybsze udrożnienie naczyń włosowatych, efekt ten mógł być wywołany nie tylko samym dostarczeniem tlenu, ale i jego nadciśnieniem (59). Według Nicolle’a i wsp. tlen w nadciśnieniu spełnia rolę łagodnego środka antyseptycznego. Jednocześnie nie działa korzystnie w gojeniu oparzeń pełnej grubości lub pośredniej grubości skóry, również w połączeniu z leczeniem miejscowym srebrzanem sulfadiazyny. Nie wpływa ponadto na oddzielanie się martwiczego strupa, tworzenie ziarniny, jak i na czas całkowitego wygojenia oparzeń pośredniej grubości skóry. To samo dotyczy zmian metabolicznych (60). Prace kliniczne Zachęcajacy i korzystny wpływ HBO na procesy destrukcyjne w oparzeniach, opisany w pracach doświadczalnych, wpłynął na podjęcie prób i badań klinicznych potwierdzających skuteczność i potrzebę leczenia oparzeń w komorach hiperbarycznych.

tioned were divided into groups treated by means of hyperbaric oxygen therapy, 100% oxygen under normal pressure conditions, and without oxygen therapy. Microcirculation flow, scar contractility and wound epidermization were determined. There were no differences between the vascular flow and extent of scar contractility. Significantly increased wound epidermization was only observed in the group subjected to normobaric oxygen therapy, ten days after the sustained injury. Study results suggest that the increased tissue PO2 level can impair the healing of the burn wound (57). Myers showed no differences in the healing of chronic wounds after local hyperbaric oxygen therapy, as compared to wounds treated by means of conventional methods. It is suspected that local hyperbaric oxygen therapy leads towards inhibition of tissue oxygenation, as a result of the pneumatic-compression effect (58). According to Korn, who demonstrated faster epidermization in case of II° burns and capillary patency restoration, the above-mentioned effect could result not only from the oxygen supply but also from its increased pressure (59). According to Nicolle, oxygen in case of increased pressure plays the role of a mild antiseptic agent. Simultaneously, the above-mentioned has no favorable effect in the healing of deep burn wounds, even in combination with local silver sulphadiazine treatment. Additionally, oxygen has no influence on the separation of the necrotic crust, granulation tissue formation, and total healing time of intermediate skin wounds. The same concerns metabolic lesions (60). Clinical studies An encouraging and beneficial influence of hyperbaric oxygen therapy on destruction processes in case of burn wounds presented in experimental studies lead towards the initiation of clinical trials confirming the efficacy and need of burn wound management by means of hyperbaric chambers. Many investigations were undertaken, considering the influence of hyperbaric oxygen therapy on numerous concomitant diseases. Treatment results in case of animal and human burn wounds are often contradictory. Controlled investigations in humans are limited. The postulated favorable effect of hyperbaric oxygen therapy in case of burn wounds consi-


Hiperbaria tlenowa w oparzeniach

Przeprowadzono wiele badań dotyczących wpływu HBO na liczne choroby. W leczeniu oparzeń wyniki badań na zwierzętach i ludziach są niekiedy sprzeczne. Ograniczone są kontrolowane badania u ludzi. Postulowany korzystny wpływ hiperbarii w oparzeniach ma polegać na zmniejszeniu obrzęków na skutek kurczu naczyniowego wywołanego hiperoksją, formowaniu kolagenu i poprawie zdolności żernych bakterii przez fagocyty. W ostatnich dwóch dekadach doszło do znacznego postępu w leczeniu oparzeń włączając w to polepszenie opieki oddechowej, optymalizację stosowania miejscowego i ogólnego antybiotyków, wczesne wycięcie rany, jak żywienie dojelitowe. Obecnie pytanie czy HBO dodany do zwyczajowego sposobu leczenia w ośrodkach oparzeniowych niesie z sobą jakieś korzyści dla oparzonego jest kluczowe. W roku 1974 Hart i wsp. w badaniach klinicznych wykazali, że leczenie HBO zmniejsza zapotrzebowanie płynowe we wstrząsie u oparzonych, przyspiesza gojenie i zmniejsza śmiertelność w stosunku do grupy nieleczonej (61). W ocenie Merolego i Piscitellii z roku 1978 w grupach 37 oparzonych obserwowano szybsze gojenie się oparzeń pośredniej grubości w stosunku do nieleczonych hiperbarią (62). W badaniach Lee’a i wsp. u oparzonych w wieku 15-45 lat i o powierzchni ciała 35-70% współczynnik umieralności dla grupy leczonej HBO wynosił 6,8% w przeciwieństwie do grupy nieleczonej, u której śmiertelność sięgała 14,8% (63). Praca Niezgody i wsp. z Oddziału Medycyny Hiperbarycznej Travis Air Force Base,USA jest powtórzeniem pracy Hammarlunda i wsp. z Helsinborga, Szwecja. Badanie randomizowane dotyczyło 12 ochotników, określając wpływ działania tlenu w nadciśnieniu na oparzenie wywołane promieniowaniem ultrafioletowym. Stwiedzono, że leczenie tlenem w nadciśnieniu zmniejszało obszar rany, jej przekrwienie i wysięk. Nie stwierdzano zmian w naskórkowaniu. Autorzy uważają, że HBO jest korzystnym sposobem w leczeniu powierzchownych ran skórnych (64). Do takich samych wniosków doszli autorzy szwedzcy (65). Niu i wsp. stwierdzili znamiennie statystycznie obniżenie śmiertelności u 266 ciężko oparzonych, którzy dodatkowo leczeni byli tlenem w nadciśnieniu, w stosunku do grupy 609 oparzonych nie leczonych tą metodą. Długość okresu leczenia była podobna (66).

795

sts in the reduction of edema following vascular contraction, as a result of hyperoxia, collagen formation, and improved phagocyte bactericidal activity. During the past two decades one can observe significant progress in the management of burn wounds including improved respiratory care, local and general antibiotic therapy optimization, early wound excision and parenteral nutrition. The question whether hyperbaric oxygen therapy in addition to conventional treatment, considering burn centers, is beneficial, remains the key issue. In 1974, Hart in his clinical trials demonstrated that hyperbaric oxygen therapy decreases the fluid demand in case of shock, accelerates the healing process, and reduces mortality, in comparison to the non-treated group of patients (61). According to data presented by Merol and co-authors in 1978, 37 patients with burn wounds showed faster healing of burn wounds, as compared to non-treated wounds (62). Lee et al. investigated patients, aged between 15 and 45 years with the burned surface ranging between 35-70% demonstrating that the mortality index in case of patients subjected to hyperbaric oxygen therapy amounted to 6.8%, in comparison to the non-treated group, where mortality amounted to 14.8% (63). The study undertaken by Niezgoda and coauthors from the Department of Hyperbaric Medicine, Travis Air Force Base, United States, is a copy of the study presented by Hammarlund and co-authors from Helsinborg, Sweden. The randomized study concerned 12 volunteers subjected to hyperbaric oxygen therapy, due to ultraviolet radiation burns. Hyperbaric oxygen therapy reduced the wound area, its congestion and the amount of exudate. Epidermization lesions were not observed. Thus, the authors consider hyperbaric oxygen therapy to be beneficial in the management of superficial skin wounds (64). The Swedish authors came to the same conclusions (65). Niu and co-authors demonstrated a statistically significant decrease of mortality in case of 266 severely burned patients, who were additionally subjected to hyperbaric oxygen therapy, as compared to the 609 patients without the above-mentioned therapy. The duration of therapy was similar in both groups (66). According to Cianci and co-authors hyperbaric oxygen therapy was responsible for the


796

J. Strużyna i wsp.

Według Cianciego i wsp. podawanie tlenu w nadciśnieniu przyczyniło się do znamiennego statystycznie obniżenia czasu przebywania poszkodowanych w szpitalu, bez wzrostu kosztów leczenia, w grupie oparzonych o powierzchni 18-39% (67). Ten sam autor poddał analizie koszty leczenia w grupie oparzonych o powierzchni ciała 19-50%. Zastosowanie HBO znacznie obniżyło czas pobytu oparzonych w szpitalu, częstość procedur leczniczych, co zaowocowało zaoszczędzeniem 31 600 $ u każdego leczonego (68). Grossman i wsp. opisując leczenie 800 oparzonych podkreśla, że jest to jedynie leczenie dodatkowe w standardowej resuscytacji i nie zastępuje właściwego postępowania. Zanotowano jednak zmniejszenie zachorowalności i czasu pobytu w szpitalu, a także wskaźnika śmiertelności w stosunku do uprzednio leczonych grup oparzonych (69). Wybitną szkodliwość hiperbarii tlenowej przedstawili w swej pracy Waisbren i wsp. Nie obserwowali korzystnego jej wpływu na czas leczenia oparzonych, średnią liczbę zgonów i pobyt w szpitalu. Stwierdzili natomiast wzrost częstości uszkodzeń nerek i dodatnich posiewów bakteryjnych krwi, co klinicznie przejawiało się posocznicą (70). Według Leacha i wsp. brak jest przekonywujących danych co do zastosowania HBO w oparzeniach. W badaniach randomizowanych, kontrolowanych, okres pobytu w szpitalu, stosowanie przeszczepów skóry, jak i śmiertelność, były identyczne w porównaniu do grupy nie leczonej HBO. Ponadto objawy uboczne, które są zazwyczaj umiarkowane, po terapii HBO mogą zagrażać życiu. Nie jest też w pełni akceptowany komórkowy, biochemiczny i fizjologiczny mechanizm działania, wskutek którego HBO ma działać korzystnie (23). W badaniach klinicznych Brannena i wsp. przeprowadzono randomizowaną ocenę 125 oparzonych przyjętych w okresie 24 godzin od urazu, u których porównywalny był wiek, rozległość oparzenia i obecność lub brak urazu wziewnego. Stosowano HBO 2 ATA (atmosfery) przez 90 minut, dwa razy dziennie, minimum 10 natlenień, a maksimum jedną sesję na % powierzchni oparzenia. Grupa kontrolna leczona była podobnie z wyjątkiem stosowania HBO. Nie stwierdzono statystycznych różnic pomiędzy obiema grupami zarówno pod względem śmiertelności, liczby operacji, jak i czasu pobytu w szpitalu dla tych, którzy przeży-

statistically significant decrease in the duration of the hospitalization, without an increase in treatment costs, considering patients with burn wounds between 18%-39% of their body surface (67). The same author analysed the therapeutic costs in case of patients with burn wounds comprising 19%-50% of their body surface. Hyperbaric oxygen therapy significantly shortened the hospitalization and the number of therapeutic procedures, which enabled to save 31 600 $ in every patient (68). Grossman and co-authors described the treatment of 800 burn patients demonstrating that hyperbaric oxygen therapy is the only adjuvant method in case of standard resuscitation and does not replace proper management. However, they observed decreased morbidity and mortality index, and shorter hospitalization, as compared to previously treated burn patients (69). Waisbren and co-authors demonstrated significant harmfulness of hyperbaric oxygen therapy. They observed no favorable effect of the above-mentioned method on the duration of therapy, average number of patient deaths, and hospitalizations. However, the authors observed increased frequency of renal damage and positive bacteriological blood cultures under the form of sepsis (70). According to Leach and co-authors there are no convincing data as to the application of hyperbaric oxygen therapy in case of burn wounds. Randomized, controlled studies demonstrated that the average hospitalization period, use of skin grafts and mortality, were similar to patients that were not subjected to hyperbaric oxygen therapy. Additionally, adverse effects which are usually moderate can be lifethreatening after hyperbaric oxygen therapy. Moreover, the cellular, biochemical and physiological mechanisms of hyperbaric oxygen therapy are not fully accepted (23). Brannen and co-authors performed a randomized evaluation of 125 burn patients admitted to the hospital within 24 hours of trauma, comparing their age, extent of the burn wound and presence or absence of an inhalatory injury. Patients were subjected to hyperbaric oxygen therapy by means of 2 atmospheres for a period of 90 minutes, twice daily, minimum of 10 sessions or maximum of one session per % of the surface of their burn wound. The control group was treated similarly, hy-


Hiperbaria tlenowa w oparzeniach

li.W tym dużym badaniu klinicznym nie udało się wykazać korzystnego wpływu HBO w leczeniu oparzeń (71). W danych piśmiennictwa poświęconych hiperbarii tlenowej w oparzeniach panuje zamęt. Z jednej strony, w licznych pracach doświadczalnych na zwierzętach wyłania się, co prawda fragmentarycznie, obraz wpływu tego sposobu leczenia na utlenowanie tkanek, zachowanie się poziomu wolnych rodników tlenowych, obrzęk tkanek i poziom związków wysokoenergetycznych w mięśniach, zachowanie się strefy zastoju w oparzonej tkance, gojenie oparzeń głębokich, zapotrzebowanie na płyny we wstrząsie oparzeniowym, wpływ na zakażenie i śmiertelność zwierząt doświadczalnych. Wyłania się z tego dość logiczny obraz korzystnego działania tego sposobu leczenia. Z drugiej strony, wyniki prac klinicznych różnią się zasadniczo co do oceny wpływu hiperbarii tlenowej na śmiertelność, długość i koszty leczenia, rzeczywistą wartość tej metody w oparzeniach. Komory hiperbaryczne wielomiejscowe lub dla pojedynczego pacjenta są drogie i nie są produkowane w Polsce. Obserwuje się wielkie zainteresowanie wielu ośrodków w naszym kraju leczeniem HBO, które wydaje się proste i prawie bezproblemowe. Czy jednak współcześnie rzeczywista wartość lecznicza hiperbarii tlenowej stanowi uzasadnienie dla wyposażenia w nie nielicznych ośrodków oparzeniowych w Polsce? W materiałach WHO można znaleźć raport Regionalnego Komitetu w Sydney, Australia z 22-26 września 1997 roku (48. posiedzenie), w którym stwierdzono, że leczenie tlenem w nadciśnieniu jest przykładem technologii medycznej, która rozwija się szybko i jest obiecująca, ale której dane na temat skuteczności i efektywności kosztów są nieprzekonywujące (72). W państwie znacznie od naszego bogatszym, w Wielkiej Brytanii, przed ewentualnym utworzeniem ośrodka hiperbarii tlenowej w rejonie West Midlands prześledzono dokładnie publikację naukową dotyczacą HBO. Od roku 1968 znaleziono tylko 13 badań randomizowanych, w których nie stwierdzono przekonywujących danych. Podkreślono, że oprócz ustalonych wskazań do leczenia tlenem w nadciśnieniu, które obejmują chorobę dekompresyjną, zatory powietrzne i gazowe, brak jest przekonywujących dowodów na efektywność tego sposobu leczenia między innymi w oparzeniach (73).

797

perbaric oxygen therapy excluded. No statistically significant differences between both groups were observed, considering mortality, number of operations, and duration of the hospitalization. In case of this large clinical trial the beneficial effect of hyperbaric oxygen therapy, considering burn wounds was not proved (71). There is chaos considering literature data on hyperbaric oxygen therapy. On one hand, numerous experimental investigations undertaken on animals demonstrated the influence of the above-mentioned method on tissue oxygenation, level of free oxygen radicals, tissue edema, muscular level of high-energy compounds, stasis zone in the burned tissue, healing of deep burn wounds, fluid demand in case of burn shock, inflammation and mortality. Thus, one can observe the favorable effect of the above-mentioned therapeutic method. On the other hand, clinical study results significantly differ considering the influence of hyperbaric oxygen therapy on mortality, duration and costs of treatment, as well as the actual value of the method in case of burn wounds. Hyperbaric chambers, both for a single patient and those seating many are expensive and are not produced in Poland. Many centers in our country are interested in hyperbaric oxygen therapy, which seems to be simple and easy. However, does the actual therapeutic value of the method justify the need to equip the few burn centers in Poland with such hyperbaric chambers? Based on World Health Organization data, one can find a report of the Regional Committee in Sydney, Australia, dated September 2226, 1997 (48 sessions), which demonstrated that hyperbaric oxygen therapy is an example of a medical technology developing rapidly, quite promising, although data concerning its efficacy and cost-effectiveness are unconvincing (72). In Great Britain, before creating a hyperbaric oxygen therapy center in the West Midlands scientific literature concerning the above-mentioned method was followed through. Since 1968, only 13 randomized studies were found, which showed no convincing data. Apart from the established indications towards hyperbaric oxygen therapy, which comprise decompression disease, and air and gas embolisms there is no convincing evidence concerning the efficacy of the method in case of burn wounds (73). The European Consensus Conference recommends hyperbaric oxygen therapy only as


798

J. Strużyna i wsp.

European Consensus Conference poleca HBO w leczeniu oparzeń tylko jako postępowanie opcjonalne (najniższe w trzystopniowej skali wskazań HBO) sugerując użycie jej tylko u rozlegle oparzonych, powyżej 20% powierzchni ciała (74). Na ostatniej konferencji europejskiej poświęconej HBO (2004 r.) potwierdzono, że leczenie tlenem w nadciśnieniu jest sposobem opcjonalnym w oparzeniach głębokich przekraczających 20% powierzchni ciała. Nie jest to więc sposób ratujący życie. Jest to jedynie postępowanie wspomagające, bez wyraźnego uzasadnienia naukowego. W oparzeniach mniej rozległych nie poleca się leczenia HBO (75). Taki stan rzeczy stoi niekiedy w sprzeczności z odczuciem wielu posługujących się tą metodą. Jednakże dowody naukowe i piśmiennictwo są zbyt ubogie i źle opracowane metodycznie, aby stały się podstawą do bardziej zachęcających zastosowań tego sposobu leczenia. Potwierdziła to ostatnia analiza piśmiennictwa dotyczącego leczenia oparzeń grupy Cochrana. Analizując bazy literatury medycznej za główne kryterium oceny ważności doniesień uznano prace randomizowane, w których porównywano grupy oparzonych leczonych HBO i nieleczonych. Znaleziono cztery takie prace, z których tylko dwie spełniały dostatecznie założone warunki i nie potwierdzały skuteczności leczenia HBO. Według autorów nie jest to wystarczająca podstawa wdrożenia leczenia HBO w oparzeniach. Prac poprawnych metodycznie jest zbyt mało (76).

an optional method in the treatment of burns (lowest in the 3-scale HBO indications), suggesting its application only in case of extensive burns, exceeding 20% of the body surface (74). During the last European conference dedicated to hyperbaric oxygen therapy (2004), the method was considered as optional in the management of deep burn wounds, exceeding 20% of the body surface. Thus, the above-mentioned method is not a lifesaver. The method is considered as supportive therapy without scientific justification. In case of less severe burns hyperbaric oxygen therapy is not recommended (75). The above-mentioned is often in contradiction to the belief of many applying the method. However, scientific and literature data are scarce and poorly elaborated, considering the methodology, Thus, limited indications towards the application of the method. Cochrane’s last analysis concerning treatment of burn wounds confirmed the above-mentioned. When analyzing literature data randomized studies were considered as most valuable, comparing patients subjected to hyperbaric oxygen therapy and those not treated by means of the method. Four such studies were found, although only two satisfactorily fulfilled the assumed conditions and did not confirm the efficacy of hyperbaric oxygen therapy. The above-mentioned is insufficient to implement hyperbaric oxygen therapy in the management of burn wounds. Only a few studies are methodologically correct (76).

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. http://www.oceanhbo.com 2. Henshaw N: A Register for the Air; in Five Chapters. Dublin 1664. 3. Boerema I, Meyne NG, Brummelkamp WK et al.: Life without blood: a study of the influence of high atmospheric pressure and hypothermia on dilution of the blood. J Cardiovasc Surg (Torino) 1960; 1: 133-46. 4. Brummelkamp WH: Treatment of anaerobic infections by drenching the tissues with oxygen under high atmospheric pressure. Surgery 1961; 49: 299-302. 5. Smith G, Sharp GR: Treatment of coal gas poisoning with oxygen at two atmospheres pressure. Lancet 1962; 1: 816-19. 6. Tibbles PM, Perrotta PL: Treatment of carbon monoxide poisoning: a critical review of human outcome studies comparing normobaric oxygen with hyperbaric oxygen. Ann Emerg Med 1994; 24: 269-76.

7. Wada J, Ikeda K, Kagaya H et al.: Oxygen hyperbaric treatment and severe burn. Jap Med J 1966; 13: 2203. 8. Gruber RAP, Brinkley B, Amato JJ et al.: Hyperbaric oxygen and pedicle flaps, skin grafts, burns. Plast Reconstr Surg 1970; 45: 24-30. 9. Myers RA, Baker T, Cowley RA: Hyperbaric medicine: state of the art, 1979. Am Surg 1982; 48: 487-94. 10. Paczyński A, Badowski A, Witczak W: Wpływ tlenowej hiperbarii na wgajanie się przeszczepów skórnych w ranie oparzeniowej. Klinika i Leczenie Oparzeń u Dzieci. PZWL, Warszawa 1979: 43-44. 11. Zaraś T, Badowski A, Witczak W: Wpływ leczenia tlenem w nadciśnieniu na gojenie się rany oparzeniowej. Klinika i Leczenie Oparzeń u Dzieci. PZWL, Warszawa 1979: 36-37. 12. Witkowski W, Badowski A, Strużyna J: Zaburzenia hemostazy w przebiegu doświadczalnej choroby


Hiperbaria tlenowa w oparzeniach

oparzeniowej i próba leczenia tlenem w nadciśnieniu. VIII Konferencja Naukowo-Szkoleniowa Transfuzjologów Wojskowych. Poznań, 18-19 maja 1979; str. ref. 17. 13. Badowski A, Dęga K, Doboszyński T i wsp.: Podstawy terapii hiperbarycznej – red. Doboszyński T i Orłowski T, Gdynia 1977: 355. 14. Badowski A, Daciewicz Z: Leczenie zgorzeli gazowej tlenem w nadciśnieniu. Lek Wojsk 1974; 7: 576-82. 15. Badowski A, Daciewicz Z, Orłowski T: Aktualne możliwości zastosowania hiperbarycznej oksygenacji (HO) w intensywnej terapii. Lek Wojsk 1975; 8: 518-26. 16. Badowski A, Orłowski T, Pelasa J: Niektóre wskazania do leczenia hiperbaryczną oksygenacją. Lek Wojsk 1976; 2: 99-106. 17. Miron-Klein E, Pęgiel E, Renkielska A i wsp.: Hyperbaria tlenowa (HBO) w leczeniu rany oparzeniowej. Dermatologia Kliniczna i Zabiegowa 1999; supl. 2: 50-52. 18. Marx RE, Johnson RP: Problem wounds in oral and maxillofacial surgery: the role of hyperbaric oxygen. In: Davis JC, Hunt TK, eds. Problem wounds the role of oxygen. New York: Elsevier, 1988l; 65-123. 19. http://cms.hhs.gov/ 20. http://www.uhms.org/reimbursement.htm 21. Lambertsen CJ, Kough RH, Cooper DY et al.: Oxygen toxicity: effects in man of oxygen inhalation at 1 and 3.5 atmospheres upon blood gas transport, cerebral circulation and cerebral metabolism. J Appl Physiol 1953; 5: 471-86. 22. Mader JT, Brown GL, Guckian JC et al.: A mechanism for the amelioration by hyperbaric oxygen of experimental staphylococcal osteomyelitis in rabbits. J Infect Dis 1980; 142: 915-22. 23. Leach RM, Rees PJ, Wilmshurst P: ABC of oxygen. Hyperbaric oxygen therapy. BMJ 1998; 317: 1140-43. 24. Bassett BE, Bennett PB: Introduction to the physical and physiological bases of hyperbaric therapy. In: Davis JC, Hunt TK, eds. Hyperbaric Oxygen Therapy. Betheseda: Undersea Medical Society; 1977; 20. 25. Fife CE, Camporesi EM: Physiologic effects of hyperbaric hyperoxia. Probs Resp Care 1991; 4: 142-49. 26. Davis JC: Soft tissue radionecrosis: The role of hyperbaric oxygen. HBO Review 1981; 2: 153. 27. Knighton DR, Silver IA, Hunt TK: Regulation of wound-healing angiogenesis-effect of oxygen gradients and inspired oxygen concentration. Surgery 1981; 90: 262-70. 28. Oriani G, Michael M, Longoni C: Physiology and physiopathology of hyperbaric oxygen. In: Handbook on Hyperbaric Medicine. NY: Springer-Verlag; 1996; 1-24. 29. Hill GB, Osterhout S: Experimental effects of hyperbaric oxygen on selected clostridial species. I. In-vitro studies. J Infect Dis 1972; 125: 17-25. 30. Boehm DE, Vincent K, Brown OR: Oxygen and toxicity inhibition of amino acid biosynthesis. Nature 1976; 262: 418-20.

799

31. Brown OR: Reversible inhibition of respiration of Escherichia coli by hyperoxia. Microbios 1972; 5: 7-16. 32. Hunt TK, Pai MP: The effect of varying ambient oxygen tensions on wound metabolism and collagen synthesis. Surg Gynecol Obstet 1972; 135: 561-67. 33. Gimbell M, Hunt T: Wound healing and hyperbaric oxygen. In: Kindwall EP, Whelan HT, eds. Hyperbaric Medicine Practice. 2nd ed. Best Publishing Co; 1999: 169-204. 34. Hunt TK: The physiology of wound healing. Ann Emerg Med 1988; 17: 1265-73. 35. Knighton DR, Halliday B, Hunt TK: Oxygen as an antibiotic: a comparison of the effects of inspired oxygen concentration and antibiotic administration on in vivo bacterial clearance. Arch Surg 1986; 121: 191-95. 36. Bakker DJ: Clostridial myonecrosis. In: David JC, Hunt TK, eds. Problem Wounds: The Role of Oxygen. New York: Elsevier Science Publishing Co; 1988; 153-172. 37. Kaye D: Effect of hyperbaric oxygen on Clostridia in vitro and in vivo. Proc Soc Exp Biol Med 1967; 124: 360-66. 38. Park MK, Muhvich KH, Myers RAM et al.: Hyperoxia prolongs the aminoglycoside-induced postantibiotic effect in Pseudomonas aeruginosa. Antimicrob Agents Chemother 1991; 35: 691-95, 39. Hallenbeck, J, Dutka A: Background review and current concepts of reperfusion injury. Arch Neurol 1990; 47: 45-1254. 40. Kilgore KS, Lucchesi BR: Reperfusion injury after myocardial infarction: the role of free radicals and the inflammatory response. Clin. Biochem 1993; 26: 359-70. 41. De Caterina R, Libby P, Peng HB et al.: Nitric oxide decreases cytokine-induced endothelial activation. J Clin Invest 1995; 96: 60-68. 42. Kubes P, Suzuki M, Granger DN: Nitric oxide: an endogenous modulator of leukocyte adhesion. Proc Natl Acad Sci USA 1991; 88: 4651-55. 43. Buras JA, Stahl GL, Svoboda KK et al.: Hyperbaric oxygen downregulates ICAM-1 expression induced by hypoxia and hypoglycemia: the role of NOS. Am J Physiol Cell Physiol 2000; 278: 292-302. 44. Nylander G, Nordstrom H, Eriksson E: Effects of hyperbaric oxygen on oedema formation after a scald burn.Burns Incl Therm Inj 1984; 10: 193-96. 45. Nylander G: Tissue ischemia and hyperbaric oxygen treatment: an experimental study. Acta Chir Scand Suppl 1986; 533: 1-109. 46. Ikeda K, Ajiki H, Nagao H et al.: [Hyperbaric oxygen therapy of burns] Geka Chiryo 1968; 18: 689-93. 47. Ketchum SA 3rd, Thomas AN, Hall AD: Effect of hyperbaric oxygen on small first, second, and third degree burns. Surg Forum 1967; 18: 65-67. 48. Härtwig J, Kirste G: Experimental studies on revascularization of burns during hyperbaric oxygen therapy. Zentralbl Chir 1974; 99: 1112-17. 49. Bleser F, Benichoux R: Treatment of severe burns by hyperbaric oxygen. J Chir (Paris) 1973; 106: 281-90.


800

J. Strużyna i wsp.

50. Bleser F, Sztuka JC, Muller JP: Effects of hyperbaric oxygen, THAM and antibiotics on experimental burns in rats. Changes in body fluid compartments, electrolytes and acid-base balance. Eur Surg Res 1971; 3: 409-20. 51. Germonpre P, Reper P, Vanderkelen A: Hyperbaric oxygen therapy and piracetam decrease the early extension of deep partial-thickness burns. Burns 1996; 22: 468-73. 52. Kaiser VW, Schnaidt U, Leith H: Auswirkungen hyperbaren sauerstoffes auf die frische brandwunde. Handchir Mikrochir Plast Chir 1989; 21: 158. 53. Perrins DJD: Failed attempt to limit tissue destructrion in scalds of pigs skin with hyperbaric oxygen. In: Wada J, Iwa T: Proceedings of the Fourth International Congress on Hyperbaric Medicine. Tokyo: Igaku Shoin 1970, 381. 54. White WL, Argenta LC: Use of subatmospheric pressure to prevent progression of partial-thicknessurns in a swine model. J Burn Care Rehabil 1999; 20: 15-21. 55. Kaiser W, Berger A, Lieth H et al.: Hyperbaric oxygenation in burns. Handchir Mikrochir Plast Chir 1985; 17: 326-30. 56. Kaiser W: Experimental animal studies of the healing of burn wounds with the use of local antimicrobials and hyperbaric O2 therapy. Z Exp Chir Transplant Kunstliche Organe 1989; 22: 27-37. 57. Shoshani O, Shupak A, Barak A et al.: Hyperbaric oxygen therapy for deep second degree burns: an experimental study in the guinea pig. Br J Plast Surg 1998; 51: 67-73. 58. UNITED STATES FOOD AND DRUG ADMINISTRATION MEDICAL DEVICES ADVISORY COMMITTEE Meeting of: GENERAL AND PLASTIC SURGERY DEVICES PANEL. CLOSED SESSION. November 17, 1998, 9200 Corporate Boulevard Rockville, Maryland. 59. Korn HN, Wheeler ES, Miller TA: Effect of hyperbaric oxygen on second-degree burn wound healing. Arch Surg 1977; 112: 732-37. 60. Niccole MW, Thornton JW, Danet RT et al.: Hyperbaric oxygen in burn management: a controlled study. Surgery 1977; 82: 727-33. 61. Hart GB, O’Reilly RR, Broussard ND et al.: Treatment of burns with hyperbaric oxygen. Surg Gynecol Obstet 1974; 139: 693-96. 62. Merola L, Piscitelli F: Considerations on the use of HBOT in the treatment of burns. Ann Med Nav 1978; 83: 515. Pracę nadesłano: 28.05.2008 r. Adres autora: 41-200 Sosnowiec, ul. Kościelna 13

63. Lee HC, Niu KC, Chen SH et al.: Hyperbaric oxygen therapy in clinical application. A report of a 12-year experience. Zhonghua Yi Xue Za Zhi (Taipei) 1989; 43: 307-16. 64. Niezgoda JA, Cianci P, Folden BW et al.: The effect of hyperbaric oxygen therapy on a burn wound model in human volunteers. Plast Reconstr Surg 1997; 99: 1620-25. 65. Hammarlund C, Svedman C, Svedman P: Hyperbaric oxygen treatment of healthy volunteers with u.v.-irradiated blister wounds. Burns 1991; 17: 296-301. 66. Niu AKC, Yang C, Lee HC et al.: Burns treated with adjunctive hyperbaric oxygen therapy: a comparative study in humans. J Hyperbar Med 1987; 2: 75-85. 67. Cianci P, Lueders HW, Lee H et al.: Adjunctive hyperbaric oxygen therapy reduces length of hospitalization in thermal burns. J Burn Care Rehabil 1989; 10: 432-35. 68. Cianci P, Williams C, Lueders H et al.: Adjunctive hyperbaric oxygen in the treatment of thermal burns. An economic analysis. J Burn Care Rehabil 1990; 11: 140-43. 69. Grossman AR: Hyperbaric oxygen in the treatment of burns. Ann Plast Surg 1978; 1: 163-71. 70. Waisbren BA, Schutz D, Collentine G et al.: Hyperbaric oxygen in severe burns. Burns Incl Therm Inj 1982; 8: 176-79. 71. Brannen AL, Still J, Haynes M et al.: A randomized prospective trial of hyperbaric oxygen in a referral burn center population. Am Surg 1997; 63: 205-08. 72. www.wpro.who.int/public/policy/rcm48/doc/ An Overview of Australia Health Services.WPR/RC48/ Technical briefing/1 73. Saunders PJ: Hyperbaric oxygen therapy in the management of carbon monoxide poisoning, osteoradionecrosis, burns, skin grafts, and crush injury. Int J Technol Assess Health Care 2003; 19: 521-25. 74. Recommendations of the jury. In: Wattel F., Mathieu D., eds Proceedings of the 1st European Conference on hyperbaric medicine. Lille,France: The European Committee for Hyperbaric Medicine 1994; 493-504. 75. 7th EUROPEAN CONSENSUS CONFERENCE ON HYPERBARIC MEDICINE LILLE, DECEMBER 3rd – 4th 2004. 76. Villanueva E, Bennett MH, Wasiak J i wsp.: Hyperbaric oxygen therapy for thermal burns. Cochrane Database Syst Rev 2004; (3).


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2008, 80, 8, 801–804

LISTY L E T T E R

DO T O

UWAGI DO REKOMENDACJI POLSKIEGO TOWARZYSTWA CHIRURGII ONKOLOGICZNEJ I TOWARZYSTWA CHIRURGÓW POLSKICH PROFILAKTYKA I PRZECIWZAKRZEPOWE LECZENIE PACJENTÓW Z NOWOTWORAMI ZŁOŚLIWYMI (Pol Przegl Chir 5/2008; 509-518) Uwaga nr 1 Proponowana przez Autorów dawka heparyny niefrakcjonowanej (HNF) jest trudna do obliczenia i nierealna do odmierzenia przed wstrzyknięciem. Do profilaktyki przeciwzakrzepowej heparyną niefrakcjonowaną (HNF) używa się zagęszczony przetwór tej heparyny (Coaparin, Polfa) i w 1 ampułce tej heparyny znajduje się 0,2 ml roztworu, zawierającego 5 000 j.m. Typowa dawka HNF w profilaktyce przeciwzakrzepowej wynosi 5 000 j.m. Coapariny, wstrzykiwanej podskórnie 2 godziny przed operacją, następnie ok. 12 godzin po operacji i co 8 do 12 godzin przez 7 pooperacyjnych dni. Nie zwiększa się dawki Coapariny nawet u chorych z ryzykiem pooperacyjnej zakrzepicy żylnej, ocenianym jako bardzo duże, natomiast można zwiększyć skuteczność tej profilaktyki przez połączenie farmakologicznego wpływu HNF z fizykalnymi sposobami tej profilaktyki, np. z nałożeniem pończoch elastycznych o stopniowanym ucisku. Uwaga nr 2, odnosząca się do tab. 1 W części tabeli odnoszącej się do postępowania przedoperacyjnego zgadzam się z przedoperacyjnymi dawkami enoksaparyny i dalteparyny wymienionymi przez Autorów, natomiast Autorzy nie uzasadnili rozpiętości pooperacyjnych dawek nadroparyny: 2 850 j.m. do 5 700 j.m. W rzeczywistości, wielkość pooperacyjnej dawki nadroparyny powinna być uzależniona od masy ciała chorego, obciążonego ryzykiem żylnych powikłań zakrzepowych:

REDAKCJI T H E E D I T O R

COMMENTS TO THE RECOMMENDATIONS OF THE POLISH SOCIETY OF ONCOLOGICAL SURGERY AND POLISH ASSOCIATION OF SURGEONS PROPHYLAXIS AND ANTITHROMBOTIC TREATMENT IN PATIENTS WITH MALIGNANT NEOPLASMS Comment 1 The recommended dose of unfractionated heparin is difficult to calculate and impossible to measure before the injection. A condensed solution of heparin (Coaparin, Polfa) is used considering antithrombotic prophylaxis with unfractionated heparin. One ampoule of the drug contains 0.2 ml of the solution comprising 5000 units of heparin. The typical dose of unfractionated heparin considering antithrombotic prophylaxis is 5000 units of Coaparin injected subcutaneously, two hours before the operation, and 12 hours postoperatively, followed thereafter every 8 to 12 hours for a period of 7 days. The dose of Coaparin is not increased, even in case of patients at high risk of postoperative venous thrombosis, although the effect of unfractionated heparin can be enhanced following the use of graded pressure elastic stockings. Comment 2 concerning tab. 1 Considering preoperative management I agree with the presented preoperative doses of enoxaparin and dalteparin. However, the Authors did not substantiate the preoperative dosage of nadroparin, which ranged between 2850 and 5700 U. In fact, the postoperative dose of nadroparin should depend on the body weight of the patient burdened with the risk of thrombotic venous complications: – patients with a body weight of <51 kg receive 0.2 ml of nadroparin (1900 U), 12 hours before the operation, 12 hours after the operation, and once daily for the next three days, and 0.3 ml (2850 U) since the 4-th day;


802

Listy do Redakcji

– chorym z masą ciała poniżej 51 kg wstrzykuje się 0,2 ml nadroparyny (1 900 j.), 12 godzin przed operacją, 12 godzin po operacji i raz dziennie do 3 dnia po operacji, a od 4 dnia 0,3 ml (2 850 j.); – chorym z masą ciała od 51 do 70 kg wstrzykuje się 0,3 ml nadroparyny (2 850 j.), 12 godzin przed operacją, 12 godzin po operacji i raz dziennie do 3 dnia po operacji, a od 4 dnia 0,4 ml (3 800 j.); – chorym z masą ciała powyżej 70 kg wstrzykuje się 0,4 ml nadroparyny (3 800 j.), 12 godzin przed operacją, 12 godzin po operacji i raz dziennie do 3 dnia po operacji, a od 4 dnia 0,6 ml (5 700 j.). Uwaga nr 3, odnosząca się do tab. 1 i 2 Podział tab. 1 na „postępowanie pooperacyjne” i „postępowanie po wypisie” jest nieprecyzyjny, ponieważ istnieje obecnie tendencja do wczesnego wypisywania chorych po zabiegu. Dlatego wydaje się, że określenie „pooperacyjne” jest wystarczające. Pooperacyjne profilaktyczne dawki u chorych po operacji wykonanej z powodu złośliwego nowotworu narządów trzewnych, jajników lub płuc wynoszą: – 40 mg enoksaparyny raz dziennie, podskórnie, – 5 000 j. dalteparyny raz dziennie, podskórnie, – od 2 850 j. (0,3 ml) do 5 700 j. (0,6 ml) nadroparyny, zgodnie z dawką obliczoną dla 4 pooperacyjnego dnia i zależną od masy ciała. Długość pooperacyjnej profilaktyki zakrzepicy żylnej po operacjach brzusznych wykonanych z powodu złośliwego nowotworu narządów trzewnych, przedłużona o 3 do 4 tygodni w stosunku do pierwszego pooperacyjnego tygodnia tej profilaktyki, znacząco zmniejsza częstość żylnych powikłań zakrzepowych. Uwaga nr 4, odnosząca się do tab. 2 Wielkość dawki nadroparyny powinna być uzależniona od masy ciała chorego: 0,3 ml dla chorego o m.c. 51-70 kg, 0,4 ml dla chorego o m.c. 71-90 kg i 0,6 ml dla chorego o m.c. większej niż 90 kg. Uwaga nr 5 Zgadzam się, że leczenie zakrzepicy głębokich żył u chorych z nowotworami złośliwymi powinno być prowadzone z użyciem drobnocząstecz-

– patients weighing between 51 and 70 kg receive 0.3 ml of nadroparin (2850 U), 12 hours before and 12 hours after the operation, and once daily during the initial three days after surgery, followed by 0.4 ml (3800 U) since the 4-th day; – patients weighing >70 kg receive 0.4 ml of nadroparin (3800 U), 12 hours before and after the operation, and once daily during the initial three days after surgery, followed by 0.6 ml (5700 U) since the 4-th day. Comment 3 concerning tab. 1 and 2 The division of tab. 1 into postoperative management and management after discharge from the hospital seems imprecise, due to the tendency to discharge patients from the hospital soon after the operation. Thus, the term “postoperative” seems sufficient. Postoperative prophylactic doses considering patients following surgery, due to malignant neoplasms of the visceral organs, ovaries and lungs are as follows: – 40 mg of enoxaparin subcutaneously, once daily; – 5000 U of dalteparin subcutaneously, once daily; – 2850 U (0.3 ml) to 5700 U (0.6 ml) of nadroparin estimated on the 4-th postoperative day, depending on the body weight. Postoperative prophylaxis considering venous thrombosis after abdominal surgery, due to malignant visceral neoplasms prolonged by 3 to 4 weeks, in relationship to the initial postoperative week of prophylaxis, significantly reduces the frequency of venous thrombotic complications. Comment 4 concerning tab. 2 The dose of nadroparin should depend on the patients’ body weight: 0.3 ml in case of patients weighing between 51-70 kg, 0.4 ml in case of patients weighing between 71-90 kg, and 0.6 ml in case of patients weighing>90 kg. Comment 5 I agree with the fact that treatment of deep venous thrombosis in patients with malignant neoplasms should consider low molecular weight heparins (LMWH) at doses presented in tab. 2. Oral anticoagulation is connected with more frequent hemorrhagic complications, and recurrence of venous thrombosis, in comparison to LMWH. Indications for chronic treatment (several months) with LMWH seem especially


Listy do Redakcji

kowych heparyn w dawkach wymienionych w tab. 2 (z uwzględnieniem uwagi nr 4), ponieważ lecznicze dawki doustnych antykoagulantów z grupy dwuhydroksykumaryny częściej połączone są z powikłaniami krwotocznymi i z nawrotami zakrzepicy żylnej niż lecznicze dawki drobnocząsteczkowej heparyny. Te wskazania do przewlekłego, wielomiesięcznego leczenia drobnocząsteczkowymi heparynami są szczególnie istotne u chorych, którym nie można usunąć radykalnie złośliwego nowotworu. Z drugiej strony, należy uwzględnić u niektórych chorych ekonomiczny aspekt wielomiesięcznego leczenia: leczenie doustnymi antykoagulantami jest znacznie tańsze. Uwaga nr 6 Byłbym ostrożny ze sformułowaniem, że „...wszyscy pacjenci z masywnym zatorem tętnicy płucnej powinni być leczenie trombolitycznie”. Ten zator bywa niekiedy powikłaniem zakrzepicy żylnej rozwijającej się po zabiegu chirurgicznym, wykonanym z powodu złośliwego nowotworu narządów trzewnych. Podanie pełnej dawki leku trombolitycznego choremu z zatorem tętnicy płucnej w ciągu pierwszych 7-10 dni po tym zabiegu może spowodować ciężki krwotok z rany operacyjnej. Jeżeli chory otrzymywał profilaktykę przeciwzakrzepową, albo leczenie zakrzepicy żylnej, przebył i przeżył zator tętnicy płucnej, należy rozważyć niezależnie od leczenia przeciwzakrzepowego założenie filtru w żyle głównej dolnej. Uwaga nr 7 do tab. 3 „Clexane” jest zarejestrowaną w Polsce nazwą enoksaparyny i w spisie leków jest wymienionych osiem ampułkostrzykawek tego leku o różnej objętości i różnej zawartości enoksaparyny (w mg). Wymienione w tabeli „Clexane Forte” są tylko dwoma postaciami tych ampułkostrzykawek, przeznaczonymi szczególnie do podawania do linii tętniczej układu dializującego. Każdą z trzech wymienionych drobnocząsteczkowych heparyn można wstrzykiwać w leczeniu zakrzepicy głębokich żył 1 lub 2 razy na dobę, w dawce zależnej od masy ciała. – enoksaparynę – 1 mg/kg m.c. 2 razy w ciągu doby, – enoksaparynę – 1,5 mg/kg m.c. raz w ciągu doby,

803

important in case of patients without the possibility of radical excision of the malignant tumor. On the other hand, one should consider the economic aspect connected with several months of subcutaneous injections: treatment with oral anticoagulants is much cheaper. Comment 6 I would be cautious with the statement that “…all patients with massive pulmonary artery embolism should be subjected to thrombotic treatment.” The above-mentioned is often a complication of venous thrombosis after surgery, due to malignant visceral neoplasms. The administration of the full dose of the thrombotic drug in case of the patient with the pulmonary embolism during the initial 7-10 days can lead towards massive hemorrhage from the operative wound. If the patient received antithrombotic prophylaxis or venous thrombosis therapy, suffered and survived a pulmonary embolism, one should consider the implantation of a filter into the inferior caval vein. Comment 7 concerning tab. 3 There is no “endoxaparin”, but “enoxaparin” exists. “Clexane” is the registered enoxaparin in Poland with 8 different doses (in mg). The presented “Clexane Forte” exists in two doses, destined for the administration into the arterial line of the dialysis system. Each of the three mentioned LMWHs can be used in the treatment of deep venous thrombosis, once or twice daily, depending on the weight of the patient. – enoxaparin – 1 mg/kg/bw, twice daily, – enoxaparin – 1.5 mg/kg/bw, once daily, – nadroparin – 0.1 ml (950 U of aXa)/10 kg/ bw, twice daily, – nadroparin-condensed heparin under the name Fraxodi (1900 U of aXa in 0.1 ml), twice daily, or 0.1 ml/10 kg/bw, once daily, – dalteparin – 100 U of aXa/kg/bw, twice daily, – dalteparin – 200 U of aXa/kg/bw, once daily I do not understand why 7-10 days is sufficient to cure venous thrombosis (top of tab. 3), and during the following weeks and months one can only prevent recurrence. On what grounds can we reduce the dose of LMWH after 7-10 days of therapy?


804

Listy do Redakcji

– nadroparynę - 0,1 ml (950 j.m. aXa)/ 10 kg m.c. 2 razy w ciągu doby, – nadroparynę – 2 razy zagęszczoną, pod nazwą Fraxodi (1 900 j.m. aXa w 0,1 ml), wstrzykiwaną również w proporcji 0,1 ml/ 10 kg m.c. raz w ciągu doby, – dalteparynę – 100 j.m. aXa/kg m.c. 2 razy w ciągu doby, – dalteparynę – 200 j.m. aXa/kg m.c. raz w ciągu doby.

Jest dla mnie niezrozumiałe dlaczego 7 do 10 dni wystarczy dla wyleczenia aktualnej zakrzepicy żylnej (górna część tab. 3), a przez następne tygodnie i miesiące trwa tylko zapobieganie następnemu rzutowi tej zakrzepicy? Pozostaje również pytanie: na jakiej podstawie można zmniejszać do połowy dawki drobnocząsteczkowych heparyn już po 7-10 dniach leczenia? Prof. dr hab. Maciej Szczepański


Nr8_2008