Page 1

ORGAN TOWARZYSTWA CHIRURGÓW POLSKICH

POLSKI PRZEGL¥D CHIRURGICZNY ROK ZA£O¯ENIA 1893 LIPIEC 2009 • TOM 81 • NR 7

WYDAWCA FUNDACJA POLSKI PRZEGL¥D CHIRURGICZNY


Komitet Honorowy / Honorary Board Prof. dr Otmar Gedliczka Prof. dr Bogdan Łazarkiewicz Prof. dr Michał Krauss Prof. dr Wacław Sitkowski Prof. dr Andrzej Kułakowski Prof. dr Jan Słowikowski Prof. dr Tadeusz Tołłoczko Komitet Redakcyjny / Editorial Board

Prof. dr Jose L. Balibrea (Madrid) Prof. dr Andrzej Biederman (Warszawa) Prof. dr Leszek Brongel (Kraków) Prof. dr Henning Dralle (Halle) Prof. dr Michał Drews (Poznań) Prof. dr Maciej Dryjski (Buffalo) Prof. dr Stanley Dudrick (Waterbury) Prof. dr John W.L. Fielding (Birmingham) Prof. dr Zygmunt Grzebieniak (Wrocław) Prof. dr James G. Hoehn (Albany) Prof. dr Svante Horsch (Koln) Prof. dr Arkadiusz Jeziorski (Łódź) Prof. dr Constantine P. Karakousis (Buffalo) Prof. dr Martin S. Karpeh Jr (New York) Prof. dr Kazimierz Kobus (Polanica) Prof. dr Waldemar Kozuschek (Bochum) Prof. dr Marek Krawczyk (Warszawa) Prof. dr Krzysztof Kuzdak (Łódź) Dr hab. Jarosław Kużdżał (Kraków) Prof. dr Paweł Lampe (Katowice)

Prof. dr Marco Lanzetta (Milan) Prof. dr Giovanni de Manzoni (Verona) Prof. dr Keiichi Maruyama (Tokyo) Prof. dr Paweł Misiuna (Lublin) Prof. dr Mychajło Pawłowski (Lviv) Prof. dr Tadeusz Popiela (Kraków) Prof. dr Zbigniew Puchalski (Białystok) Prof. dr Frantisek Rehak (Praha) Prof. dr Zbigniew Religa (Warszawa) Prof. dr Takeshi Sano (Tokyo) Prof. dr Maria Siemionow (Cleveland) Prof. dr J. Rudiger Siewert (München) Prof. dr Paul H. Sugarbaker (Washington) Prof. dr Jacek Szmidt (Warszawa) Prof. dr Mieczysław Szostek (Warszawa) Prof. dr Frank Veith (New York) Prof. dr Grzegorz Wallner (Lublin) Prof. dr Dov Weissberg (Holon) Prof. dr Wojciech Witkiewicz (Wrocław) Prof. dr Richard Windle (Leicester)

Redaktor Naczelny / Editor-In-Chief Prof. dr Wojciech Noszczyk

Sekretarze Redakcji / Assistant Editors Dr med. Marek Hara Dr hab. med. Maciej Kielar Adres redakcji / Editorial Correspondence 00-235 Warszawa, ul. Nowiniarska 1 lok. 28, tel./fax: (022) 635 45 31 i 831 75 24 e-mail: redakcjappch@poczta.fm http://www.ppch.pl Wydawca / Publisher Fundacja Polski Przegląd Chirurgiczny Prezes / President: Prof. Wojciech Noszczyk Kolportaż / Subscription Grupa Wydawnicza Infor 05-270 Marki, ul. Okólna 40, tel. (022) 761 31 81, fax (022) 761 30 34 ISSN 0032-373X Przygotowanie i druk / Produced and printed by: Invest Druk, 04-186 Warszawa, ul. Szumna 5, tel./fax: (022) 812 75 55


S P I S

T R E Ś C I

Prace oryginalne

M. Olszyna-Serementa, M. Kołodziejczyk, A. Sprawka, J. Olędzki, K. Bujko: Ocena jakości resekcji raka odbytnicy..........................................................................................................................................................

559

Spostrzeżenia kliniczne

A. Żyluk, W. Jagielski: Niezwykła przyczyna niegojącej się rany ramienia u chorej z zespołem otępiennym – opis przypadku............................................................................................................................................. A. Jamroż, T. Dryka, S. Rudzki: Przypadek odszczepionej tkanki o strukturze gruczołu tarczowego przyczyną trudności diagnostycznych.............................................................................................................................. M. Rodzeń: Uchyłek Meckla przyczyną ostrej niedrożności jelit.........................................................................

567 572 580

Prace poglądowe

P. Drozdowski, R. Matkowski, B. Szynglarewicz, G. Pietrzyk: Ujarzmiając czerniaka – strategie w profilaktyce nowotworów złośliwych skóry.........................................................................................................................

583

Z dziejów chirurgii

A. Wasilewska, R. Marciniak, M. Drews: Choroba Leśniowskiego i Crohna – rys historyczny. Komentarz: W. Lejman . .....................................................................................................................................................

600

Regulamin ogłaszania prac .......................................................................................................................

614

Komunikaty

Kursy doskonalące dla lekarzy w trakcie specjalizacji i specjalistów chirurgii ogólnej..................................... VI Usteckie Dni Onkologiczne............................................................................................................................... Pierwotne nowotwory tkanek miękkich i kości.................................................................................................... III Kongres Naukowo-Szkoleniowy Polskiego Towarzystwa Leczenia Ran....................................................... III Środkowoeuropejski Kongres Osteoporozy i Osteoartrozy............................................................................. 64. Kongres Towarzystwa Chirurgów Polskich....................................................................................................

„Polski Przegląd Chirurgiczny” jest pismem indeksowanym w Excerpta Medica EMBASE Prenumeratorzy otrzymują 5 punktów edukacyjnych

579 599 620 621 621 622


C O N T E N T S Original papers

M. Olszyna-Serementa, M. Kołodziejczyk, A. Sprawka, J. Olędzki, K. Bujko: The quality of surgery in rectal cancer...............................................................................................................................................................

559

Case reports

A. Żyluk, W. Jagielski: An unusual cause of nonhealing wound in the arm in patient with psychoorganic dementia.......................................................................................................................................................... A. Jamroż, T. Dryka, S. Rudzki: A thyroid tissue split-off – the cause of diagnosis difficulties....................... M. Rodzeń: Meckel’s diverticulum as the cause of acute intestinal obstruction................................................

567 572 580

Review papers

P. Drozdowski, R. Matkowski, B. Szynglarewicz, G. Pietrzyk: Making melanoma less dangerous – skin malignancies prevention tendencies..............................................................................................................

583

From history of surgery

A. Wasilewska, R. Marciniak, M. Drews: Leśniowski-Crohn disease – historical overview. Commentary: W. Lejman . .....................................................................................................................................................

600

Submission requirements ..........................................................................................................................

614

„Polish Journal of Surgery” is indexed in Excerpta Medica EMBASE


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2009, 81, 7, 559–566

P R A C E O R Y G I N A L N E O R I G I N A L P A P E R S

Ocena jakości resekcji raka odbytnicy The quality of surgery in rectal cancer Marta Olszyna-Serementa1, Milena Kołodziejczyk1, Arkadiusz Sprawka1, Janusz Olędzki2, Krzysztof Bujko1 Z Zakładu Teleradioterapii1 (Department of Radiotherapy) Kierownik: prof. dr hab. K. Bujko Z Kliniki Chirurgii Jelita Grubego2 (Department of Colorectal Cancer) Kierownik: prof. dr hab. M. P. Nowacki Centrum Onkologii-Instytut im. M. Skłodowskiej-Curie w Warszawie (M. Skłodowska-Curie Memorial Cancer Centre in Warsaw) Do aktualnych standardów leczenia raka odbytnicy należy całkowite (TME) lub subtotalne wycięcie mezorektum (STME) z makroskopową oceną patomorfologiczną jakości chirurgii. Nasza praca została zaprojektowana, aby sprawdzić czy powyższe standardy są wdrażane do praktyki klinicznej. Celem pracy była ocena jakości operacji raka odbytnicy na podstawie opisów patomorfologicznych i raportów chirurgicznych. Materiał i  metodyka. Retrospektywna ocena raportów chirurgicznych i  patomorfologicznych 51 kolejnych chorych kwalifikowanych do pooperacyjnej radiochemioterapii w okresie od stycznia 2006 do grudnia 2007 r. Chorzy operowani byli w 19 różnych ośrodkach; jedynie z czterech pochodziło więcej niż 5 chorych. Wyniki. Jedynie 7 na 48 wszystkich raportów patomorfologicznych (15%) zawierało makroskopową ocenę jakości resekcji guzów odbytnicy i wszystkie pochodziły z ośrodków akademickich lub instytutów. Jedynie 25% opisów operacji zawierało stwierdzenie, że wykonano TME/STME, z 19% opisów wynikało, że wykonano TME/STME, w 14% przypadków opis był niejednoznaczny uniemożliwiający odpowiedź na pytanie czy wykonano TME/STME i 42% opisów operacji sugerowało, że prawdopodobnie nie wykonano TME/STME. Ocenę narządów jamy brzusznej pod kątem przerzutów odległych zawierało 44 z 48 (92%) opisów operacji. Wnioski. Jakość technik chirurgicznych i opisów chirurgicznych oraz patomorfologicznych jest niesatysfakcjonująca. Wskazuje to na potrzebę podjęcia działania zmierzającego do poprawy obecnej sytuacji. Należy podkreślić, że odsetek wznów miejscowych i  czas przeżycia chorych z  rozpoznanym rakiem odbytnicy zależą od jakości chirurgii. Jedynym skutecznym sposobem leczenia raka odbytnicy jest leczenie chirurgiczne, a  doświadczenie chirurga jest istotnym czynnikiem rokowniczym w  leczeniu miejscowo zaawansowanego raka odbytnicy. Z tego powodu uważa się, że chorzy na raka odbytnicy powinni być leczeni wyłącznie w ośrodkach specjalizujących się w leczeniu chorych z tym rozpoznaniem. Słowa kluczowe: rak odbytnicy, całkowite wycięcie mezorektum, jakość chirurgii The aim of the study. Total or subtotal mesorectal excision (TME/STME) and macroscopic assessment by pathologist of surgical quality are standards in rectal cancer. Our study was designed to find out whether those standards had been implemented into the clinical practice. Material and methods. This is a retrospective evaluation of surgical and pathological reports of 51 consecutive patients who were referred from 19 hospitals for postoperative chemoradiation between


560

M. Olszyna-Serementa i wsp.

January 2006 and December 2007. Patients were operated in 19 centres; only from four centres more than 5 patients were referred. Results. In 25% of surgical reports it was literally stated that TME/STME was done; in 19% the description of surgical technique allowed to deduce that TME/STME was carried out; 14% reports were ambiguous and 42% reports suggested that TME/STME was not carried out. Evaluation of abdominal organs for the presence of distant metastases was well followed standard. Only 15% pathological reports included the macroscopic evaluation of TME/STME quality. Evaluation of abdominal organs for the presence of distant metastases was found in 44 of 48 (92%) surgical reports Conclusions. The quality of surgical technique and the quality of surgical and pathological reports were unsatisfactory. Unfortunately, only ¼ of surgical reports included the statement that TME or STME was carried out. Action should be taken to improve the current situation, because the rate of local recurrence and survival in rectal cancer depend on the quality of surgery. The use of TME /STME compared with conventional surgery reduces the risk of local relapse by half. Patients with cancer of the rectum should be treated only in specialized centres Key words: rectal cancer, total mesorectal excision, quality of surgery

Postępowanie u chorych na raka odbytnicy zmieniło się diametralnie na przestrzeni ostatnich dekad. Podstawowym leczeniem jest chirurgia, której jakość znacząco wpływa na przeżycie chorych z  tym rozpoznaniem (1). Obecnie standardem postępowania jest całkowite wycięcie mezorektum (total mesorectal excision, TME) dla dolnej i  środkowej części odbytnicy lub subtotalne wycięcie mezorektum (tumour-specific mesorectal excision, STME) dla guzów zlokalizowanych w górnej 1/3 odbytnicy (1, 2). Resekcja metodą TME to technika anatomicznego i radykalnego wycięcia okołoodbytniczej tkanki tłuszczowo-chłonnej, pod kontrolą wzroku, z zastosowaniem preparowania pomiędzy blaszką trzewną a  ścienną powięzi miednicy do poziomu mięśni dźwigaczy i  dna miednicy. W  technice STME wycięcie mezorektum kończy się 5 cm poniżej dolnego bieguna guza. W  latach osiemdziesiątych pionierem tej techniki był Heald (2). Natomiast u pacjentów z rozpoznanym dziedzicznym niepolipowatym rakiem jelita grubego należy rozważyć subtotalną kolektomię z  oszczędzeniem odbytnicy (3). Wdrożenie techniki TME-STME spowodowało zmniejszenie częstości występowania wznów miejscowych w porównaniu z dotychczas wykonywaną tzw. resekcją osiową z około 30 do 10% (4, 5). Różnice w jakości operacji pomiędzy poszczególnymi ośrodkami znajdują odbicie w różnicach przeżyć wolnych od wznowy miejscowej oraz przeżyć całkowitych chorych na raka odbytnicy (6). Jakość operacyjnego leczenia rzutuje na decyzję o zastosowaniu pooperacyjnej radiochemioterapii; wskazania są szersze w przypadku niedostatecznej jakości

The management of patients with rectal cancer has changed dramatically over the past decades. The primary treatment is surgery. A quality of surgery significantly affects the longterm survival (1). Currently, the standard is total mesorectal excision (TME) for the lower and middle parts of the rectum or tumourspecific mesorectal excision (STME) for tumours located in the upper 1 / 3 part of the rectum (1, 2). With the TME technique, the tissue compartment containing the rectum and whole mesorectum covered by visceral lamina of the pelvic fascia is removed by sharp dissection along the avascular plane to the level of the levators. In the STME technique the distal part of mesorectum remains and dissection ends 5 cm below the lower tumour’s border. Heald was pioneer of TME technique during the 80s (2). Patient suspected of hereditary nonpolyposis colorectal cancer should undergo hemicolectomy (3). Implementation of the TME-STME resulted in a reduction in the incidence of local recurrence compared to the previously performed blunt dissection from about 30% to about 10% (4, 5). The difference in quality of operation between the various centers are reflected in differences in local relapse free survival and overall survival (6). The quality of the surgery impacts the decision whether to use or not to use postoperative radiochemoterapy; indications are broader in the case of insufficient quality of surgery than of the properly carried out TME-STME. While the standard should be preoperative radiotherapy (7), but unfortunately, still patients are referred to our centre in order to provide postoperative radiotherapy. Apart from surgical


561

Ocena jakości resekcji raka odbytnicy

chirurgii niż w przypadku prawidłowego wykonania TME-STME. Wprawdzie standardem powinna być radioterapia przedoperacyjna (7), to jednak – niestety – nadal kierowani są do nas chorzy w celu podania radioterapii pooperacyjnej. Ocenę jakości operacji, oprócz raportu chirurga, umożliwia opis makroskopowy preparatu pooperacyjnego w skali 3-stopniowej (tab. 1), który powinien być rutynowo wykonywany przez patologa (8). Obserwowaliśmy niepokojąco często opisy zabiegów wskazujące na niedostateczną jakość chirurgii. Ponadto, opisy te często były niejednoznaczne, co uniemożliwiało odpowiedź na pytanie czy wykonano TME-STME. Powodowało to trudności w  kwalifikacji chorych do pooperacyjnej radioterapii. Celem pracy była ocena skali tego problemu na podstawie raportów chirurgicznych i patomorfologicznych. Materiał i metodyka Poddano retrospektywnej ocenie 51 historii kolejnych chorych z rozpoznaniem raka gruczołowego odbytnicy, którzy przebyli pooperacyjną radioterapię od stycznia 2006 do grudnia 2007 r. w Zakładzie Radioterapii II Centrum Onkologii w  Warszawie. Opisu operacji nie znaleziono w  trzech historiach chorób (6%). Ostatecznie zanalizowano pozostałych 48 historii chorób. Chorzy operowani byli w  19 różnych ośrodkach; jedynie z czterech pochodziło więcej niż 5 chorych. W  instytutach i  ośrodkach akademickich operowanych było

report, an assessment of the quality of the operation is carried out by macroscopic evaluation of the postoperative specimen using a 3-point scale (tab. 1) (8). We have often seen surgical reports indicating poor quality of surgery. Moreover, these reports were often ambiguous, as it had been impossible to answer the question of whether the TME-STME has been carried out or not. This has resulted in difficulties in qualifying patients for postoperative radiotherapy. The purpose of this analysis is to assess the scale of the problem on the basis of surgical and pathological reports. Material and methods This is the retrospective evaluation of 51 consecutive patients with rectal cancer who had postoperative radiotherapy from January 2006 to December 2007 at the Department of Radiotherapy Maria Skłodowska-Curie Memorial Cancer Centre in Warsaw. Surgical report was not found in the 3 medical records (6%). The remaining 48 medical records were analysed. Patients were operated in 19 centres; only from four centres more than 5 patients were referred. In the academic institutes 24 patients were operated and 24 remaining patients had surgery in local hospitals. Evaluation of surgical reports Surgical reports were evaluated in order to address the following questions:

Tabela 1. Kryteria oceny jakości chirurgii dokonywanej przez patologa na podstawie makroskopowej oceny preparatu pooperacyjnego (8) Table 1. Grading system of quality of surgery based on macroscopic assessment of postoperative specimen (8) Płaszczyzny resekcji / Plane of resection Powięź mezorektum / mesorectal fascia

Tkanka tłuszczowa mezorektum / mesorectal fat Błona mięśniowa właściwa / muscularis propria

Definicja / Definition

Wynik oceny / Implication

Mezorektum nienaruszone o gładkiej powierzchni; możliwe niewielkie ubytki nie głębsze niż 5 mm. Brak zwężenia stożkowatego preparatu w odcinku dystalnym / smooth circumferential margin, no defects deeper than 5 mm, intact mesorectum Średnia objętość mezorektum z nieregularną powierzchnią i ubytkami; żaden z nich nie dochodzi do błony mięśniowej jelita. Nieznaczne zwężenie stożkowate preparatu w odcinku dystalnym / irregular mesorectal surface, moderate bulk to the mesorectum Niewielka objętość mezorektum i bardzo nieregularna jego powierzchnia; głębokie ubytki sięgają błony mięśniowej jelita / defects down onto the muscularis propia, very irregular circumferential margin

Stopień I – całkowite wycięcie tkanek mezorektum / grade I – complete, good prognosis Stopień II – pośrednie wycięcie mezorektum / grade II – intermediate Stopień III – niekompletne wycięcie mezorektum / grade III – incomplete, poor prognosis


562

M. Olszyna-Serementa i wsp.

24 chorych, w szpitalach rejonowych pozostałych 24 chorych. Ocena opisów operacji Opisy operacji raków odbytnicy oceniano pod względem obecności informacji pozwalających na odpowiedź na następujące pytania: 1) czy opis zabiegu zawiera makroskopową ocenę narządów jamy brzusznej pod kątem przerzutów odległych? 2) czy opis operacji wskazuje, że resekcję wykonano według obowiązującego standardu, tj. całkowitego wycięcia mezorektum (TME) u  chorych na raka środkowego i  dolnego odcinka odbytnicy lub subtotalnego wycięcia mezorektum (STME) u chorych na raka górnego odcinka odbytnicy? Odpowiedzi na to pytanie kodowano według 4-stopniowej następującej skali: 1) raport zawiera stwierdzenie, że wykonano TME/STME), 2) z opisu wynika, że wykonano TME/STME, 3) opis jest niejednoznaczny, uniemożliwiający odpowiedź na pytanie czy wykonano TME/STME, 4) raport zawiera stwierdzenie lub stwierdzenia, które sugerują, że nie wykonano TME (STME). Oceniając jakość operacji przyjęto definicję, że resekcja metodą TME lub STME to technika anatomicznego i  radykalnego wycięcia okołoodbytniczej tkanki tłuszczowo-chłonnej, wykonanego pod kontrolą wzroku, z zastosowaniem preparowania pomiędzy blaszką trzewną a ścienną powięzi miednicy do poziomu mięśni dźwigaczy i dna miednicy lub wyżej w przypadkach guzów górnego odcinka odbytnicy. Uznano, że w  przypadku prawidłowo wykonanej TME/STME nie jest możliwa peritonizacja miednicy mniejszej ze względu na dużą powierzchnię martwej przestrzeni powstałej po wyciętych tkankach. Poniżej przytoczone są przykłady stwierdzeń zawartych w opisach operacji, które według oceniających sugerują, że nie wykonano TME/STME: „preparując częściowo na tępo, uruchomiono tylną i boczne ściany odbytnicy”, „peritonizacja miednicy mniejszej”, „wypreparowano odbytnicę wraz z guzem”. Ocenę opisów operacji przeprowadziły niezależnie dwie osoby, chirurg i radioterapeuta. Wszystkie informacje wskazujące, w którym ośrodku została wykonana operacja, zostały utajnione przed oceniającym chirurgiem. Wszelkie rozbieżności były

1) whether the report includes an macroscopic assessment of the abdominal organs for a presence of distant metastases? 2) whether the resection was carried out according to TME standard in patients with cancer of the middle or lower part of the rectum or STME standard in patients with cancer of the upper rectum? To answer to this question, the following 4-point scale was used: 1) it was literally stated that TME/STME was done, 2) the description of surgical technique allowed to deduce that TME/STME was carried out, 3) the description was ambiguous, so the answer to the question whether the TME / STME had been done, was impossible, 4) reports suggested that TME/STME was not carried out. In assessing the quality of surgery the following definition of TME or STME technique was used: the tissue compartment containing the rectum and whole mesorectum surrounded by visceral lamina of the pelvic fascia is removed by sharp dissection along the avascular plane to the level of the levators. In the technique STME the distal part of mesorectum remains and dissection ends 5 cm below the lower tumour’s border. It was considered that in the case of a properly performed TME / STME it is not possible to cover by peritoneum a small pelvis due to the large dead space created. Below are examples of statements in the surgical reports which, according to the opinion of investigators, suggest that TME / STME was not performed: „partly blunt resection,” „ small pelvis was covered by peritoneum”, “rectum was dissected together with the tumour”. Evaluation of surgical reports was carried out independently by a surgeon and by a radiotherapist. All the information indicating the centre in which surgery was carried out were blinded before the surgeon’s evaluation. Any discrepancies were solved by consensus. An additional criterion for assessing the quality of operations was macroscopic descriptions of post-operative specimen, which should be carried out by a pathologist according to the scale shown in tab. 1 (8). Results Evaluation of surgical reports Evaluation of abdominal organs for the presence of distant metastases was found in


563

Ocena jakości resekcji raka odbytnicy

przedmiotem dyskusji i ustalenia wspólnego stanowiska. Dodatkowym kryterium oceny jakości operacji były opisy makroskopowe preparatu pooperacyjnego, które powinny być wykonywane przez patologa wg skali przedstawionej w tab. 1 (8). Wyniki Ocena opisów operacji Ocenę narządów jamy brzusznej pod kątem przerzutów odległych zawierało 44 z 48 (92%) opisów operacji (tab. 2). Jedynie 25% opisów zawierało stwierdzenie, że wykonano TME/STME, 19% opisów operacji pozwoliło na wysunięcie wniosku, że wykonano TME/STME, 14% opisów operacji było niejednoznacznych. Niestety, aż w 42% opisów operacji znaleziono stwierdzenia sugerujące, że nie wykonano TME/STME (tab. 2). Zaobserwowano niewielkie różnice w ocenie opisów operacji sugerujące lepszą jakość chirurgii w ośrodkach akademickich (tab. 2). Opisy jakości operacji na podstawie makroskopowej oceny preparatu pooperacyjnego przez patologa Jedynie 7 na 48 wszystkich raportów patomorfologicznych (15%) zawierało makroskopową ocenę jakości resekcji guzów odbytnicy.

44 of 48 (92%) surgical reports (tab. 2). Only in 25% of surgical reports it was literally stated that TME/STME was done; in 19% the description of surgical technique allowed to deduce that TME/STME was carried out; 14% reports were ambiguous and 42% reports suggested that TME/STME was not carried out (tab. 2). There was a slight difference in the surgical reports assessment suggesting a better quality of surgery in academic centres (tab. 2). Assessment of quality of surgery on the basis of macroscopical evaluation by the pathologist of postoperative specimen Only 7 of 48 pathological reports (15%) had the macroscopic evaluation of TME/STME quality. This assessment was found in 7 of 24 reports (29%) from academic centres and in any of the 24 patients from the local hospitals. A correlation was found between the assessment of the quality of surgery carried out on the basis of the surgical and pathological reports (tab. 3). Discussion Evaluation of abdominal organs for the presence of distant metastases was well followed standard. Unfortunately, only 1/4 of surgical reports included the statement that TME or STME was carried out. There has been little

Tabela 2. Ocena jakości resekcji raków odbytnicy na podstawie opisów operacji w instytutach/ośrodkach akademickich i szpitalach rejonowych Table 2. Evaluation of quality of surgery on the basis on surgical reports from academic centres and local hospitals Ośrodki akademickie Szpitale rejonowe / i instytuty / Local hospitals Academic centres n=24 n=24 Stwierdzono, że wykonano TME/STME / it was literally 7 (29%) 5 (21%) stated that TME/STME was done Z opisu operacji wynika, że wykonano TME/STME / the 5 (21%) 4 (16,5%) description of surgical technique allowed to deduce that TME/STME was carried out 5 (21%) 2 (8%) Opis jest niejednoznaczny uniemożliwiający odpowiedź na pytanie czy wykonano TME/STME / the description was ambiguous, so the answer to the question whether the TME / STME had been done, was impossible Z opisu operacji wynika, że prawdopodobnie nie 7 (29%) 13 (54%) wykonano TME/STME / reports suggested that TME/ STME was not carried out

Razem / Total n=48 12 (25%) 9 (19%) 7 (14%)

20 (42%)

TME – całkowite wycięcie mezorektum / total mesorectal excision; STME – subtotalne wycięcie mezorektum / subtotal mesorectal excision


564

M. Olszyna-Serementa i wsp.

Ocenę tę zawierało 7 raportów spośród 24 chorych (29%) operowanych w ośrodkach akademickich i  u  żadnego spośród 24 chorych operowanych w ośrodkach rejonowych. Stwierdzono korelację pomiędzy oceną jakości chirurgii na podstawie opisów operacji z oceną jakości chirurgii na podstawie oceny patologa (tab. 3).

difference in favour of academic centres compared to local hospitals. It should be noted that even in academic centres the situation is not satisfactory. Very disturbing is the fact that approximately 40% of total analyzed surgical reports suggested that the current surgical standard has not been followed. This percentage was as high as 65% in district hospitals.

Tabela 3. Ocena jakości chirurgii na podstawie opisów operacji i makroskopowej oceny preparatu pooperacyjnego przez patomorfologa Table 3. Assessment of quality of surgery on the basis of macroscopic evaluation by the pathologist of postoperative specimen in relation to evaluation of quality of surgery on the basis on surgical reports Ocena makroskopowa preparatów przez patologa / Macroscopical evaluation by the pathologist of postoperative specimen * I stopień / grade I II stopień / grade II III stopień / grade III

Ocena opisów operacji / Evaluation of surgical reports nie wykonano opis prawdopodobne wykonano TME/ TME/STME / niejednoznaczny / TME/STME / STME / TME/ TME/STME was ambiguous TME/STME was STME was done not carried out description probably done 4 0 0 0 2 0 1 0 0 0 0 0

* skala została przedstawiona w tab. 1 / the scale is shown in tab. 1

Omówienie Dobrze przestrzeganym standardem w analizowanych opisach operacji była śródoperacyjna ocena przez chirurga stanu narządów jamy brzusznej pod kątem obecności przerzutów odległych. Niestety, zaledwie 1/4 opisów resekcji raka odbytnicy zawierała stwierdzenie, że wykonano całkowite lub subtotalne wycięcie mezorektum. Zaobserwowano niewielką różnicę na korzyść ośrodków akademickich i instytutów w porównaniu do szpitali rejonowych. Należy jednak stwierdzić, że nawet w ośrodkach akademickich sytuacja nie jest zadowalająca. Bardzo niepokojący jest fakt, że około 40% wszystkich analizowanych w  badaniu raportów chirurgicznych sugerowało, że obowiązujące standardy operacyjnego leczenia raka odbytnicy nie zostały spełnione. W ośrodkach rejonowych odsetek ten wyniósł aż 65%. Słabą stroną obecnego opracowania jest oparcie oceny jakości resekcji na opisie operacji. Nie było wiadome, jaki zabieg został w rzeczywistości wykonany. Opisy operacji nie były standaryzowane według jednakowego schematu, tak wiec mogły zawierać informacje niekompletne. Dotyczy to szczególnie opisów operacji zakwalifikowanych do kategorii „opis jest niejednoznaczny uniemożliwiający odpo-

The limitation of the present work is basing the assessment of quality of resection on the surgical report. In fact, it was not known what type of surgery had been actually performed. Surgical reports have not been standardized, so the information were incomplete. This is especially true for the surgical reports classified as „ambiguous description” were the answer to the question whether TME / STME was performed or not was impossible. Thus, the results should be regarded as uncertain. An objective assessment is possible on the basis of macroscopical evaluation of postoperative specimen performed by a pathologist. Unfortunately only 15% of pathological reports included this evaluation. It should be noted that the rate of local recurrence and survival depend on the quality of surgery (1, 7, 9). The only effective method of treatment in rectal cancer is surgery. The surgeon’s experience is an independent prognostic factor for stage T3 rectal cancer patients (10). The use of TME / STME compared with conventional surgery reduces the risk of local relapse by half (1, 2, 4). In addition, it was shown that better results were obtained in centres specializing in rectal cancer surgery, where the average number of


565

Ocena jakości resekcji raka odbytnicy

wiedź na pytanie czy wykonano TME/STME”. Tak więc, należy uznać uzyskane wyniki za szacunkowe i niepewne. Obiektywna ocena jest możliwa na podstawie oceny makroskopowej preparatu pooperacyjnego wykonywanej przez patologa (8). Niestety, tylko 15% raportów zawierało taką ocenę. Należy podkreślić, że odsetek wznów miejscowych i  czas przeżycia zależą od jakości chirurgii (1, 7, 9). Jedynym skutecznym sposobem leczenia raka odbytnicy jest leczenie chirurgiczne, a  doświadczenie chirurga jest niezależnym czynnikiem rokowniczym w  leczeniu miejscowo zaawansowanego raka odbytnicy (T3) (10). Zastosowanie TME/STME w porównaniu z operacją tradycyjną zmniejsza ryzyko wznowy miejscowej o połowę (1, 2, 4). Ponadto wykazano, że lepsze wyniki uzyskiwano w  ośrodkach specjalizujących się w resekcji raka odbytnicy, gdzie średnia liczba tych zabiegów wykonywanych w czasie jednego roku przez jednego chirurga jest wysoka (9). Z tego powodu uważa się, że chorzy na raka odbytnicy powinni być leczeni wyłącznie w  ośrodkach specjalizujących się w  leczeniu chorych z tym rozpoznaniem. W krajach skandynawskich, ogólnonarodowe programy szkolenia chirurgów w technice TME/STME, centralizacja leczenia chorych na rakach odbytnicy w szpitalach o największym doświadczeniu oraz prowadzone ogólnokrajowe rejestry spowodowały poprawę wyników leczenia (1, 11, 12). Wnioski Biorąc pod uwagę obecne opracowanie, a także fakt, że nadal wyniki leczenia chorych

procedures performed during one year by a single surgeon is high (9). For this reason, it is believed that patients with cancer of the rectum should be treated only in specialized centres. In the Nordic countries, the nationwide TME / STME training programs, the centralization of treatment in hospitals with the greatest experience and national registries resulted in improvement of treatment results (1, 11, 12). Conclusions Taking into account the current analysis and that the results of treatment of colorectal cancer in Poland are inferior compared to the European average results (13), corrective action should be implemented. This action might be based on the experiences of the Nordic countries described above. The publication of the present work aims to start a discussion in a surgical community about means needed to improve a quality of rectal cancer resection.

na raka jelita grubego w Polsce niekorzystnie odbiegają od średniej europejskiej (13), konieczne są działania naprawcze. Działania te mogłyby oprzeć się na opisanych powyżej doświadczeniach krajów skandynawskich. Przeprowadzonym audytem chcielibyśmy wywołać dyskusję w  środowisku chirurgicznym, która miałaby na celu poprawę obecnego stanu rzeczy.

Piśmiennictwo / references 1. Martling A, Holm T, Rutqvist LE et al.: Impact of a surgical training programme on rectal cancer outcomes in Stockholm. Br J Surg 2005; 92: 22529. 2. Heald RJ, Husband EM, Ryall RD: The mesorectum in rectal cancer – the clue to pelvic recurrence? Br J Surg 1982; 69: 613-16. 3. Stal A, Stembalska A, Śmigiel R i  wsp.: Dziedzicznie uwarunkowany rak jelita grubego na terenie Dolnego Śląska. Pol Przegl Chir 2007; 79(3): 330-42. 4. Folkesson J, Birgisson H, Pahlman L et al.: Swedish Rectal Cancer Trial: long lasting benefits from radiotherapy on survival and local recurrence rate. J Clin Oncol 2005; 23: 5644-50.

5. Peeters KC, Marijnen CA, Nagtegaal ID et al.: The TME trial after a median follow-up of 6 years: increased local control but no survival benefit in irradiated patients with resectable rectal carcinoma. Ann Surg 2007; 246: 693-701. 6. Rogers SO Jr., Wolf RE, Zaslavsky AM et al.: Relation of surgeon and hospital volume to processes and outcomes of colorectal cancer surgery. Ann Surg 2006; 244: 1003-11. 7. Sauer R, Becker H, Hohenberger W et al.: Preoperative versus postoperative chemoradiotherapy for rectal cancer. N Engl J Med 2004; 351: 173140. 8. Nagtegaal ID, van de Velde CJ, van der Worp E et al.: Macroscopic evaluation of rectal cancer resec-


566

M. Olszyna-Serementa i wsp.

tion specimen: clinical significance of the pathologist in quality control. J Clin Oncol 2002; 20:172934. 9. Quirke P, Steele R, Monson J et al.: Effect of the plane of surgery achieved on local recurrence in patients with operable rectal cancer: a prospective study using data from the MRC CR07 and NCICCTG CO16 randomised clinical trial. Lancet 2009; 373: 821-28. 10. Kładny J, Al-Mawi T, Kozłowski M i wsp.: Czy doświadczenie chirurga jest niezależnym czynniPracę nadesłano: 12.05.2009 r. Adres autora: 02-781 Warszawa, ul. Roentgena 5

kiem rokowniczym w leczeniu raka odbytnicy? Pol Przegl Chir 2007; 79(6): 733-44. 11. Påhlman L, Bohe M, Cedermark B et al.: 2007; The Swedish rectal cancer registry. Br J Surg 2007; 94: 1285-92. 12. Angell-Andersen E, Tretli S, Coleman MP et al.: 2004; Colorectal cancer survival trends in Norway 1958-97. Eur J Cancer 2004; 40: 734-42. 13. Pawlęga J: Istotna poprawa przeżyć chorych na raka jelita grubego, piersi i stercza w Polsce. Nowotwory J Oncol 2008; 58:193 (list).


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2009, 81, 7, 567–571

SPOSTRZEŻENIA KLINICZNE CASE REPORTS

Niezwykła przyczyna niegojącej się rany ramienia u chorej z zespołem otępiennym – opis przypadku An unusual cause of nonhealing wound in the arm in patient with psychoorganic dementia Andrzej Żyluk, Wojciech Jagielski Z Kliniki Chirurgii Ogólnej i Chirurgii Ręki PAM w Szczecinie (Department of General and Hand Surgery, Pomeranian Medical University in Szczecin) Kierownik: prof. dr hab. A. Żyluk W pracy opisano przypadek chorej z zespołem psychoorganicznym otępiennym, u której okrężna, przewlekle niegojąca się rana na ramieniu powstała od gumki-recepturki, założonej przez samą chorą, co nie zostało zauważone ani w domu, ani w trakcie pobytu w szpitalu. Po usunięciu ciała obcego rana wygoiła się prawie całkowicie, pozostawiając znaczne, bliznowate przewężenie, nie upośledzające ukrwienia kończyny. Skrupulatne badanie chirurgiczne ran za pomocą rąk i narzędzi jest zasadą, którą warto przypominać dla dobra chorych i samych chirurgów. Słowa kluczowe: samouszkodzenia, chirurgia A case of a woman suffering from psychoorganic dementia, presenting with a circuitous, chronic nonhealing upper arm wound caused by the rubber band tied by herself is reported. The foreign body in the wound was not noticed neither by the family nor during her stay in the hospital. After removal of the rubber band, the wound healed almost completely, however, resulting in significant constriction of the upper arm, without compromising blood supply to the extremity. Meticulous surgical examination of the wounds with hands and instruments is a rule which is worth to remind for good of both patients and surgeons. Key words: self-mutilation, factitious disorders

Niegojące się rany powłok ciała mogą być skutkiem różnych czynników m.in. niedokrwienia, radioterapii, przyjmowania leków, ucisku (odleżyny), obecności ciała obcego, cukrzycy, chorób układowych i niedożywienia. Przyczyną może być nowotwór złośliwy, najczęściej rak skóry. Mogą także być powodowane przez samych chorych nieświadomie, w przypadkach chorób psychicznych czy otępienia, lub celowo, dla określonej korzyści (1, 2, 3). W pracy przedstawiamy przypadek chorej z zespołem psychoorganicznym, u której rozległa, okrężna rana na ramieniu powstała od gumki-recepturki, założonej przez samą chorą,

Chronic, nonhealing wounds of the body cover may be caused by various factors, including ischemia, radiotherapy, drug-therapy, compression (decubitas), foreign body interference and malnutrition. They may be caused by malignant neoplasm, particularly skin cancer. Patients themselves, consciously or unconsciously can produce chronic wounds in the course of psychiatric disorders, dementia or for personal gain (1, 2, 3). A case of patient suffering from psychoorganic dementia, presenting with an extensive, circuitous wound in the upper arm is reported. The wound was caused by a rubber band, tied


568

A. Żyluk, W. Jagielski

co nie zostało zauważone ani w domu, ani w trakcie pobytu w szpitalu.

by patient herself which was overlooked both at home and during the stay in the hospital.

własne Spostrzeżenie

Case report

W sierpniu 2008 r. do Szpitalnego Oddziału Ratunkowego SPSK nr 1 w Szczecinie przywieziono 60-letnią chorą J.J. z głębokim zespołem psychoorganicznym otępiennym, u której od kilku miesięcy utrzymywała się rozległa, niegojąca się, okrężna rana w połowie prawego ramienia. Chora była w stanie ogólnym dość dobrym, leżąca, w bardzo ograniczonym kontakcie. Z wywiadu zebranego od córki i dokumentacji lekarskiej wynikało, że obecność rany ramienia stwierdzono w czerwcu 2008 r., w trakcie hospitalizacji chorej na oddziale wewnętrznym jednego z warszawskich szpitali. Od około 10 lat córka zauważyła u matki stopniowe obniżanie sprawności intelektualnej, a także nadużywanie alkoholu, co spowodowało poważny konflikt rodzinny i wyjazd chorej do Warszawy, do swojej 80-letniej matki. Na początku roku 2008 chora przestała samodzielnie się poruszać i przez kilka miesięcy pozostawała pod opieką starszej kobiety. Cytujemy fragment epikryzy z karty informacyjnej leczenia na oddziale wewnętrznym: „60-letnia chora z rozległymi zanikami korowopodkorowymi, przyjęta w stanie ciężkim, skrajnie odwodniona i wyniszczona. Z relacji matki wynika, że od wielu dni nic nie jadła i nie piła. Na prawym ramieniu głęboka, rozległa rana drążąca do kości, powstała prawdopodobnie wskutek długotrwałego przywiązywania chorej za ramię do łóżka. O zaistniałym fakcie powiadomiono służby społeczne i prokuraturę”. W trakcie zastosowanego na oddziale leczenia stan chorej poprawił się, a codzienna pielęgnacja rany spowodowała jej częściowe zmniejszenie się, ale nie wygojenie. Chora była konsultowana przez chirurga, który zalecił odkażanie i opatrywanie rany. Po wypisaniu ze szpitala, córka zabrała chorą do Szczecina. Rana na ramieniu nie goiła się, mimo pielęgnacji, co skłoniło córkę do szukania pomocy. Przy przyjęciu do Szpitalnego Oddziału Ratunkowego stwierdzono w połowie prawego ramienia rozległą, okrężną, ziarninującą ranę szerokości 3 cm, powodującą znaczne zwężenie ramienia i nie wykazującą cech zakażenia. Dyżurny chirurg zaniepokojony możliwością zaciśnięcia pęczka naczyniowo-nerwowego wykonał badanie rany na

In August 2008, sixty years old women with psychoorganic dementia, suffering for several moths form extensive, circuitous, no healing wound in the middle of her right arm was referred to Rescue Unit of Teaching Hospital No 1 in Szczecin. The patient general shape was good, she was permanently recumbent, and communication with her was considerably limited. The history was obtained form patient’s daughter and patient’s notes and it revealed that the wound was identified in June 2008, during the stay of the patient in the Department of Internal Medicine of one of hospitals in Warsaw. For approximately 10 years, patients’ daughter noted gradual deterioration of mother mental dexterity and alcohol abuse, what resulted in serious interpersonal conflict and leave of the patient to Warsaw, to her 80 years old mother. At the beginning of 2008 the patient became permanently recumbent and for next several months reminded under a care of her 80 years old mother. A quotation form the summary of the patient note from Internal Medicine Department: “A 60 years old patient with excessive cortical and sub-cortical brain atrophy, admitted in a serious shape with dehydratation and malnutrition. Her mother reports that she avoided eating and drinking for many days. In the right upper arm, an excessive, deep, penetrating to the bone wound is seen, caused probably due to long-lasting binding her arm to the bed. Information on this fact was sent to social and legal services”. In the course of the treatment in the hospital the patient recovered and daily wound care resulted in its partial subsiding, but not healing. The patient was seen by the consultant surgeon, who had ordered daily wound care. After dismissal form the hospital, the patient has been transported to Szczecin, to her daughter. In spite of appropriate care the wound failed to heal, what inclined her daughter to seeking medical aid. At the admission to the Rescue Unit an excessive, circuitous, 3 cm wide granulating wound was seen in the half of the upper arm, which caused considerable narrowing of the arm, but with no features of infection. A surgical inspection of the wound on the


Niezwykła przyczyna niegojącej się rany ramienia u chorej z zespołem otępiennym

569

bocznej stronie ramienia za pomocą kleszczyków, stwierdzając pod ziarninującą tkanką obecność ciała obcego, które okazało się gumkąrecepturką (ryc. 1). Po jej usunięciu ranę opatrzono, a chora wróciła do domu pod opiekę rodziny. W czasie kontrolnej wizyty domowej po miesiącu stwierdzono, że rana wygoiła się prawie całkowicie, pozostawiając znaczne, bliznowate przewężenie, nie upośledzające ukrwienia kończyny (ryc. 2 i 3). Ze względu na znaczne otępienie chorej nie można było zbadać czy nastąpiło upośledzenie funkcji nerwu pośrodkowego.

lateral side was performed by consulting surgeon with an instrument, revealing a foreign body covered by granulating tissue, which was identified as a rubber band, typically used in pharmacy (fig. 1). After removal of the band, the wound was prepared and the patient dismissed. At one month follow-up, the wound was found almost completely healed, resulting in considerable, scarred constriction of the arm, but without vascular compromise (fig. 2 and 3). Due to severe dementia, a function of the median nerve was not available to evaluate.

Omówienie

Discussion

Samouszkodzeniami dotknięte są najczęściej kończyny górne, a objawy takie, jak: długotrwały obrzęk, niegojące się rany, czy przykurcze, których powstanie i utrzymywanie się nie daje się racjonalnie wytłumaczyć, budzą takie podejrzenie (2, 4). Al-Quattan wyróżnia dwie grupy chorych dokonujących samouszkodzeń: aktywni, którzy zadają sobie rany, zakładają taśmy i podwiązki lub wprowadzają ciała obce, aby spowodować widoczne objawy i bierni, którzy zgłaszając dolegliwości, lub demonstrując przymusową pozycją kończyny, nakłaniają chirurga do interwencji i dokonania uszkodzenia jego rękami. W obu grupach podłożem takiego zachowania może być choroba psychiczna, chęć zwrócenia na siebie uwagi

Self-inflicted injuries are most commonly observed in upper limbs and symptoms such as long-lasting swelling, non healing wounds or contractures which development and maintaining cannot be rationally explained, arouse this suspicion (2, 4). Al-Qattan distinguishes

Ryc. 1. Okrężna rana ramienia spowodowana widoczną, uniesioną gumką-recepturką Fig. 1. Circuitous upper arm wound caused by the visible, elevated rubber band

Ryc. 2. Znaczne zwężenie ramienia w następstwie opisywanej rany. Widok od strony bocznej Fig. 2. Significant constriction of the upper arm, as a consequence of reported wound. Lateral view

Ryc. 3. Znaczne zwężenie ramienia w następstwie opisywanej rany. Widok od strony przyśrodkowej Fig. 3. Significant constriction of the upper arm, as a consequence of reported wound. Medial view


570

A. Żyluk, W. Jagielski

przez osobę z zaburzoną osobowością, zamiar uniknięcia odpowiedzialności lub chęć osiągnięcia korzyści (rekompensaty) (5). Louis i wsp. w ciągu 13 lat zanotowali 33 przypadki schorzeń kończyny górnej wywołanych przez samych chorych. Najczęściej były to obrzęki, rany, owrzodzenia i przymusowe pozycje ręki, a u większości przyczyną była chęć otrzymania rekompensaty za chorobę powstałą w wyniku pracy. Jednak po uzyskaniu odszkodowania lub renty objawy ustąpiły tylko u czterech chorych, natomiast u większości utrzymywały się nadal, co wskazuje na inne, psychologiczne podłoże takiego zachowania (6). W naszym przypadku chora ze znacznym ubytkiem funkcji intelektualnych zacisnęła sobie gumkę na ramieniu prawdopodobnie w wyniku działania nawykowego. Z relacji córki wynika, że matka, kiedy pracowała jako listonoszka, często zakładała gumkę na prawe przedramię, aby przytrzymać rękaw szerokiej bluzki, przeszkadzający jej w wydawaniu przesyłek i pisaniu. Samouszkodzenia nie są zjawiskiem rzadkim w praktyce chirurgicznej, szczególnie u osób chorych psychicznie, z zaburzeniami osobowości, pozostających w konflikcie z prawem, czy liczących na rekompensatę. Typowe samouszkodzenia, wykonywane w złości, chęci wzbudzenia zainteresowania, współczucia, z zemsty, lub dla zaznaczenia przynależności do określonej subkultury, goją się zwykle bez problemów. Zwykle łatwo jest je rozpoznać, jednak pomysłowość niektórych chorych sprawia, że potrzebna jest wysokospecjalistyczna diagnostyka, aby wykryć przyczynę patologii. W omawianym przypadku rana była spowodowana nieświadomym działaniem otępiałej chorej, jej niegojenie wynikało z nierozpoznania przyczyny, a jej poznanie wymagało jednak jedynie właściwego zbadania chirurgicznego. Potencjalne zagrożenie, jakie stanowiła długotrwale zaciśnięta gumka, było związane z możliwością uszkodzenia pęczka naczyniowonerwowego na ramieniu, a szczególnie przecięcia tętnicy lub żyły ramiennej. Nie można wykluczyć, że doszło do uszkodzenia nerwu pośrodkowego, który – na przyśrodkowej powierzchni ramienia – przebiega bardziej powierzchownie niż tętnica i żyła. W dobie wideochirurgii i endoskopii, kiedy bezpośredni kontakt z chorym staje się coraz bardziej powierzchowny, warto przypomnieć ciągle aktualną zasadę, że chirurg powinien

two groups of self-mutilating patients: active mutilators who induce wounds, perform tapping or scratching or introduce foreign bodies to produce well apparent symptoms, and passive mutilators, who complying of factitious pain or presenting limb posturing persuade the surgeon to do the mutilation with his hands. In both groups, this behavior can be caused by mental disease, seeking for attraction by person with disturbed personality, intention to avoid prosecution or seeking secondary gain (compensation) (5). Louis et al. noted 33 cases of self-inflicted disorders of the upper limb during 13 years observation. The most commonly observed symptoms included persisted swelling, wounds, ulcerations and hand posturing, and in majority of patients the underlying cause was seeking compensation for work-related disease. After obtaining the compensation or pension, the symptoms withdrawn in the only 4 patients and in majority persisted, indicating to psychological background of such a behavior (6). In our case, patient witch severe mental deficit introduced and clamped the rubber band on her arm, probably as a habitual activity. Her daughter reported that mother had been employed as post-women and frequently had put a rubber band on her right forearm for protection of a wide sleeve of her shirt. Mutilations are not uncommon in the surgical practice, particularly in persons suffering from psychiatric disorders or with disturbed personality, involved in legal conflict or seeking compensation. Mutilations are easy to diagnose in most cases, however, ingenuity of some patients makes it extremely difficult, and requiring highly advanced diagnostic measures to detect true cause of this pathology. In the reported cause, to make a proper diagnosis needed only careful surgical examination. A long-lasting tapping of the arm was associated with a danger of injury to the neurovascular bundle in the arm, particularly division of the brachial artery or vein. One may not preclude a median nerve injury, which passes on the medial arm more superficial than vessels. It was mot possible to recognize due to mental disability of the patient. In the era of video- and endoscopic surgery, interpersonal contacts between patient and doctor became more superficial, and therefore, it is reasonable to remind always valid rule, that surgeon should to examine the patient


Niezwykła przyczyna niegojącej się rany ramienia u chorej z zespołem otępiennym

chorego zbadać własnymi rękami. W przypadku rany, jej rewizja i opracowanie chirurgiczne oznacza umycie z krwi, skrzepów i zabrudzeń, czasem zdjęcie włóknika, podważenie strupów lub wycięcie martwicy. Niegojąca się rana w sposób oczywisty wymaga rewizji, pobrania wycinka do badania histopatologicznego, lub zdjęcia nadmiaru ziarniny. Chirurg, jak niewierny Tomasz, powinien włożyć palec lub narzędzie w ranę i przekonać się co jest w środku, oczywiście po wcześniejszym znieczuleniu. Wiadomo, że takie badanie nie jest przyjemne, szczególnie gdy rana jest zaniedbana, ropieje, a chory nieładnie pachnie, jest pijany lub agresywny, co w chirurgicznej izbie przyjęć jest częstym zjawiskiem. Niemiłe okoliczności nie usprawiedliwiają jednak odstępowania od wyżej wspomnianych zasad, które powinny być przestrzegane dla dobra chorego i chirurga. Prezentując ten przypadek nie chcemy nikogo oceniać, tylko przypomnieć, że badanie rany jest obowiązkiem i przywilejem chirurga, dającym szansę na rozwiązanie pozornie skomplikowanego problemu.

571

with his own hands. When is faced with the wound, a proper surgical preparation includes its washing from blood, clots and debris, removal of the fibrin cover and excision of the necrosis. Non healing wound need obviously surgical inspection, taking a specimen for histological examination and removal of the excess of granulating tissue. A surgeon, as a faithless Thomas should insert his finger or an instrument into the wound, to control it, obviously after making a local anesthesia. This inspection may be sometimes unpleasant, particularly if the wound is neglected, infected and patient smells, is drunk or aggressive, which is common practice in surgical admission room. Troublesome circumstances do not justify avoiding of above mentioned rules, which must be met for a good of both patient and surgeon. A motivation to present this cause was not to evaluate nobody involved in the treatment of this patient, but to remind that detailed examination of the wound is an obligation and privilege of the surgeon, giving him an opportunity to explain an apparent complex clinical problem

Piśmiennictwo / references 1. Eckhardt-Henn A: Kot injiziert, Haut verbrannt, Arm abgeschnürt. Was sich manche Patienten selber antun. MMW Fortschr Med 2001; 143: 16. 2. Verhestraeten B, Münzenberg KJ, Koch W: Die häufigsten Arten von Selbstbeschädigung an den Extremitäten. Z Orthop Ihre Grenzgeb 1990; 128: 108-12. 3. Rogers DR: Autoamputation of the left arm – a bizarre suicide. Am J Forensic Med Pathol 1988; 9: 64-65. Pracę nadesłano: 17.10.2008 r. Adres autora: 71-252 Szczecin, ul. Unii Lubelskiej 1

4. Gardner AR, Gardner AJ: Self-mutilation, obsessionality and narcissism. Br J Psychiatry 1975; 127: 127-32. 5. Al-Qattan MM: Factitious disorders of the upper limb in Saudi Arabia. J Hand Surg 2001; 26B: 41421. 6. Louis DS, Lamp MK, Greene TL: The upper extremity and psychiatric illness. J Hand Surg 1985; 10A: 687-93.


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2009, 81, 7, 572–579

Przypadek odszczepionej tkanki o strukturze gruczołu tarczowego przyczyną trudności diagnostycznych A thyroid tissue split-off – the cause of diagnosis difficulties Adam Jamroż, Tadeusz Dryka, Sławomir Rudzki Z I Kliniki Chirurgii Ogólnej i Transplantacyjnej Uniwersytetu Medycznego w Lublinie (1st Department of General Surgery and Transplantology, Medical University in Lublin) Kierownik: dr hab. S. Rudzki W pracy przedstawiono rzadki przypadek odszczepionej tkanki o strukturze gruczołu tarczowego u 32letniej kobiety, z guzem w tkance podskórnej trójkąta tętnicy szyjnej. Pacjentka była poddana leczeniu operacyjnemu. Pooperacyjne badanie histologiczne potwierdziło rozpoznanie, które wykazało obecność gruczolaka pęcherzykowego w  guzku. Odszczepiona tkanka tarczycy może być powodem trudności w diagnostyce różnicowej. Dokładna diagnostyka przedoperacyjna i leczenie operacyjne ekotopowej tkanki o utkaniu tarczycowym gwarantują wyleczenie. Słowa kluczowe: odszczepiona tkanka tarczycy, ekotopowa tkanka tarczycy, wole odszczepione The study presents a rare case of split of the thyroid tissue in 32 years-old-woman with tumor in the subcutaneous tissue in the right carotid triangle. The patient was submitted to resection of the mass. Postoperative histological examination of the specimen confirmed the diagnosis and showed follicular adenoma in the tumor. Split of the thyroid tissue should be considered in the differential diagnosis. Thorough preoperative diagnostics and resection of the ectopic tissue guarantee a good outcome. Key words: split of the thyroid tissue, ectopic thyroid tissue, struma abberans

Odszczepieniem lub odszczepem tkanki o strukturze gruczołu tarczowego określa się skupisko takiej tkanki znajdowane poza miejscem prawidłowej lokalizacji gruczołu. Kliniczne znaczenie mają odszczepy w  bocznych okolicach szyi, gdyż mogą być mylone z przerzutami utajonego raka tarczycy do węzłów chłonnych szyjnych oraz odszczepy umiejscowione w śródpiersiu, zwłaszcza osiągające duże rozmiary. Powstają one w okresie embrionalnym podczas tworzenia się gruczołu tarczowego pomiędzy 4 a 7 tygodniem życia płodowego. Gruczoł tarczowy rozwija się z  ektodermy, poprzez uwypuklenie nabłonka dna pierwotnej gardzieli. W  5 tygodniu życia płodowego zawiązek tarczycy zstępuje do okolicy przedtchawiczej, a przewód tarczowo-językowy łączący gruczoł z  dnem gardzieli ulega zarośnięciu. W  wyniku zaburzeń zstępowania lub niecał-

A split-off or a cleavage of a thyroid glandtype tissue is understood as a cluster of such tissue outside the regular thyroid gland location. The cleavages identified in the lateral cervical areas have special clinical significance, as they can be confused with the metastasis of the latent cancer of the thyroid gland to the cervical lymphatic glands. The cleavages found in the mediastinum, especially the large ones, are equally significant. They are formed together with the thyroid gland in the embryonic period, and more specifically between the 4th and the 7th fetal week. The thyroid gland is developed from the ectoderm, through the prominence of the fundus epithelium of the primary pharynx. In the 5th fetal week, the thyroid gland primordium descends to the pretracheal area, and the thyrolingual duct joining the gland with the fundus of the pharynx


Przypadek odszczepionej tkanki o strukturze gruczołu tarczowego przyczyną trudności diagnostycznych

573

kowitego zarośnięcia przewodu tarczowo-językowego może dochodzić do nieprawidłowego położenia całej tarczycy, czyli tzw. ektopii gruczołu tarczowego lub powstawania odszczepionych ognisk tkanki o strukturze gruczołu tarczowego przy jednoczesnym prawidłowym umiejscowieniu tarczycy. Odszczepy pozagruczołowe występują rzadko. Najczęściej występują tzw. odszczepy pośrodkowe, położone wzdłuż linii pośrodkowej od nasady języka aż do przepony, lokalizujące się u podstawy języka lub podskórnie na szyi w jej środkowej osi bądź w śródpiersiu (1-4). Opisano przypadki odszczepów wewnątrzkrtaniowych i wewnątrztchawiczych, w okolicy kości gnykowej, śliniance przyusznej oraz bardzo rzadkie przypadki odszczepionej tkanki o strukturze gruczołu tarczowego w  odległych okolicach ciała, położonych wewnątrzsercowo, w nadnerczach czy w dwunastnicy (5-15). Objawy kliniczne związane z  obecnością odszczepów pozagruczołowych tarczycy zależą od lokalizacji. Mogą dawać objawy przewlekłych i  nawracających krwawień o  różnym nasileniu lub zaburzeń mowy przy umiejscowieniu odszczepów u podstawy języka, duszności lub przewlekłych zapaleń krtani w lokalizacji wewnątrzkrtaniowej lub wewnątrztchawiczej (4, 5, 7, 8, 16, 17). Najczęściej ogniska odszczepionej tkanki o  strukturze gruczołu tarczowego mają obraz guzka o  wyglądzie prawidłowej tkanki tarczycowej. Przypadki odszczepionego utkania gruczołu tarczowego bocznie od linii pośrodkowej ciała są niezwykle rzadkie. Dotychczas opisano kilka takich przypadków, a niezwykle rzadko miały obraz mikroskopowy gruczolaka pęcherzykowego (18, 19, 20). W pracy przedstawiono wyjątkowo rzadki przypadek odszczepu tkanki o strukturze gruczołu tarczowego w  trójkącie tętnicy szyjnej, który był powodem dużych trudności diagnostycznych.

becomes obliterated. As a result of the descend disorders or incomplete obliteration of the thyrolingual duct, the entire thyroid gland can be ill-positioned. This will lead to the so-called thyroid gland ectopy, or to the formation of split-off thyroid gland-type tissue focuses, despite the thyroid gland being located in the right place. Extraglandual cleavages are relatively rare. The most frequently occurring types include median cleavages, located along the medial line – from the tongue root to the diaphragm, and cleavages formed at the tongue root, or subcutaneously in the neck, i.e. in its median axis, or in the mediastinum (1- 4). Several cases of intralaryngeal and intratracheal cleavages, occurring in the vicinity of the hyoid bone and parotidectomy, as well as very isolated cases of cleavages of the thyroid glandtype tissue in remote parts of the body, located in the heart, in adrenal glands, or in duodendum have also been described (5-15). Clinical symptoms related to the presence of extraglandual cleavages depend on the location. There may be symptoms of chronic and recurrent haemorrhages of varied intensity, dysartria – when the cleavages are located at the tongue root, difficulties with breathing, or chronic laryngotracheitis – in the case of intralaryngeal and intratracheal cleavages (4, 5, 7, 8, 16, 17). The split-off thyroid gland-type tissue focuses look like a nodule resembling a normal thyroid gland-type tissue. The cases of a thyroid gland tissue which is split off laterally from the median body line are extremely rare. So far, only a couple of such cases have been described, very few of which had the microscopic view of a vesicular adenoma (18, 19, 20). In this study, we shall discuss the rare case of a thyroid gland-type tissue cleavage, located in the carotid artery triangle, which caused considerable diagnostic difficulties.

Własne spostrzeżenie

The patient, A. Sz., aged 32, MSc. in Clinical Nursing, was admitted to the 1st General and Transplantation Surgery Clinic at the Medical University in Lublin on 3 February 2008. The medical examination revealed the nodule in the right thyroid lobe – condition after the subtotal resection of the left thyroid lobe, and after the resection of the lower pole of the right thyroid lobe, both conducted in

Chora A.Sz., l. 32, magister pielęgniarstwa klinicznego, przyjęta do I Kliniki Chirurgii Ogólnej i  Transplantacyjnej Uniwersytetu Medycznego w Lublinie 3 lutego 2008 r. z rozpoznaniem guzka płata prawego tarczycy – stan po przebytej subtotalnej resekcji płata lewego tarczycy oraz resekcji bieguna dolnego

Case report


574

A. Jamroż i wsp.

płata prawego w 2001 r. z powodu wola guzowatego. W badaniu przedmiotowym stwierdzono obecność guzowatej zmiany w okolicy górnego bieguna prawego płata tarczycy, wielkości około 2 cm, o gładkiej i równej powierzchni, średnio twardej konsystencji. Pacjentka wcześniej diagnozowana w kilku różnych gabinetach USG. W  badaniu ultrasonograficznym z dnia 29.10.2007 r. opisano: stan po częściowej strumektomii lewostronnej, kikut płata lewego o  wymiarach 11x16x37  mm, bez zmian ogniskowych. Do przodu od górnego bieguna płata prawego przynaczyniowo widoczna zmiana tkankowa o  wymiarach 15x7  mm, nieco niejednorodna echogenicznie, o gładkich obrysach, o charakterze odczynowego węzła chłonnego. Ponadto widoczny odczynowy węzeł chłonny nadobojczykowy średnicy 11  mm (ryc. 1). W badaniu USG z 03.01.2000 r. opisano: w  porównaniu z  poprzednim badaniem stwierdza się nieznaczne powiększenie obserwowanego guzka (17x6  mm). Poza tym stan bez zmian. Chorą zakwalifikowano do biopsji aspiracyjnej cienkoigłowej pod kontrolą USG. W dniu 29.01.2008 r. wykonano BAC zmiany po stronie prawej. W opisie makroskopowym

Ryc. 1. Obraz badania ultrasonograficznego – do przodu od górnego bieguna płata prawego, przynaczyniowo widoczna zmiana tkankowa o wymiarach 15x7 mm, o gładkich obrysach, opisywana jako węzeł chłonny Fig. 1. USG imaging – from the front to the upper pole of the right lobe, paravascularly there is a tissue lesion sized 15x7 mm, with smooth contours, with features of a reactive lymphatic node

2001, due to the nodular goitre. The examination in question also revealed the presence of a nodular lesion in the vicinity of the upper pole of the right thyroid lobe, with the size of nearly 2 cm, having a smooth and regular surface, and a semi-hard consistency. Earlier on, the patient was diagnosed in several different USG units. The ultrasonographic imaging of 29 October 2007 revealed what follows: condition after partial left-side strumectomy, the left lobe stump sized 11 x 16 x 37 mm, with no focal lesions. To the front of the upper pole of the right thyroid lobe paravascularly there was a tissue lesion sized 15 x 7 mm, slightly nonuniform echogenically, with smooth contours, with features of a reactive lymphatic node. Moreover, there was a supraclavicular lymphatic node 11 mm in diameter (fig. 1). In the USG imaging from 3 January 2000 the description was the following: in comparison to the previous examination, a slight enlargement of the observed nodule (17 x 6 mm). Apart from that, the patient’s condition did not change. The patient was qualified for a fine needle aspiration biopsy monitored by means of ultrasonography. On 29 January 2008 a fine needle aspiration biopsy of the lesion on the right was carried out. In the macroscopic description of the examination, in the upper pole of the right thyroid lobe, where the material was drawn, the presence of a hypoechogenic nodule 5 mm in diameter was detected. The results of the cytological test: protein mass, erythrocytes, vestige of a colloid, scanty cells of the cystic epithelium of the thyroid. The patient reported that approx. half a year earlier she notices a small, not enlarging nodule in the right part of the neck. At the time of reporting to the clinic, the patient’s general condition was good, and she did not report any pain trouble. The results of the thyroid hormones test were normal. The interview showed that the issue of a disease related to the thyroid appeared incidentally. In 2000 the patient was admitted to the first year of studies in the Medical Academy in Lublin. The family doctor issuing the certificate concerning her health condition noticed an enlargement of the left thyroid lobe. According to the patient’s relation, in the USG imaging the presence of a nodular goiter was found then – no documentation. After approx. 6 months a fine needle aspiration biopsy was performed (no documentation either) and the


Przypadek odszczepionej tkanki o strukturze gruczołu tarczowego przyczyną trudności diagnostycznych

badania stwierdzono obecność hipoechogenicznego guzka średnicy 5 mm w górnym biegunie płata prawego tarczycy, skąd pobrano materiał. Wynik badania cytologicznego: masy białkowe, erytrocyty, ślad koloidu, nieliczne komórki nabłonka pęcherzykowego tarczycy. Według relacji chorej, około pół roku wcześniej zauważyła niewielki guzek po stronie prawej szyi, nie powiększający się. W  chwili zgłoszenia się do kliniki chora była w stanie ogólnym dobrym i nie zgłaszała żadnych dolegliwości bólowych. Wyniki badań hormonów tarczycy w normie. W  wywiadzie dotyczącym przeszłości chorobowej związanej z tarczycą problem pojawił się przez przypadek. W 2000 r. pacjentka została przyjęta na pierwszy rok studiów w Akademii Medycznej w Lublinie. Lekarz rodzinny, wystawiający zaświadczenie lekarskie o stanie zdrowia, zauważył powiększenie lewego płata tarczycy. Według relacji pacjentki w badaniu USG stwierdzono wtedy obecność wola guzowatego (brak dokumentacji). Po około 6 mies. wykonano biopsję cienkoigłową (również brak dokumentacji) i pacjentkę zakwalifikowano do operacji. Operowana w  II Klinice Chirurgii Ogólnej 16.10.2001 r. Według karty informacyjnej wykonano subtotalną resekcję płata lewego i resekcję bieguna dolnego płata prawego z powodu wola guzowatego. Brak opisów badania USG i wyniku biopsji przed operacją. Wynik badania histopatologicznego materiału operacyjnego z dnia 16.10.2001 r., nr 6632/01 – struma nodosa lobi sinistri et poli inferioris lobi dextri. Po operacji pacjentka pozostawała pod stałą kontrolą endokrynologiczną. Stwierdzono wówczas cechy pooperacyjnej niedoczynności tarczycy z  wysokimi wartościami TSH. Włączono na stałe Euthyrox, początkowo w dawce 50 potem 100, a po roku 125 µg. Po 18 mies. leczenia uzyskano normalizację TSH. Przez kolejne lata obserwacji kontrolne badania USG oraz stężenia TSH były prawidłowe. W połowie 2007 r. zauważyła niewielki guzek po prawej stronie szyi. Wcześniej, w badaniu USG z dnia 01.03.2006 r. stwierdzono: „poza obrysem płata prawego tarczycy po stronie prawej widoczny jest dobrze odgraniczony obszar tkankowy o wymiarach 13x5 mm, z hiperechogenicznym centrum odpowiadający odczynowemu węzłowi chłonnemu. Ze względu na obraz wykonanie biopsji jest niecelowe”.

575

patient was qualified for a surgery. She was operated in the 2nd Clinic of General Surgery on 16 October 2001. According to the medical report, a subtotal resection of the right lobe and a resection of the lower pole of the right lobe was carried out due to the nodular goiter. No descriptions of the USG imaging and the results of a biopsy before the surgery. The result of the histopathological investigation of the surgical material from 16 October 2001, no. 6632/01 – struma nodosa lobi sinistri et poli inferioris lobi dextri. After the surgery the patient stayed under the constant endocrinological supervision. The features of postoperative hypothyreosis with high values of TSH were found then. A permanent treatment with euthyrox was applied, first in the dose of 50, then 100 and, after a year, 125 µg. After 18 months of treatment normalisation of TSH was achieved. Through the subsequent years of observation, the control USG imaging and tests of the TSH concentration were normal. In the middle of 2007 the patient noticed a small nodule in the right part of the neck. Earlier, in the USG imaging from 1 March 2006 it was stated that “outside the contour of the right thyroid lobe on the right side there is a delomorphic tissue area sized 13 x 5 mm with a hypoechogenic centre, resembling a reactive lymphatic node. Due to the image, carrying out a fine needle aspiration biopsy is not necessary.” Other diseases from which the patient suffered are: meningitis at the age of 16, and several episodes of sudden headaches with a short loss of consciousness and numbness of the left half of the body. Due to this fact in 2004 she was twice admitted to the hospital and diagnosed in neurological wards. Similar episodes occurred several times later. No evident cause of these disorders was found. At the time of reporting to the clinic the patient’s values of TSH and thyroid hormones were normal. She was qualified for a surgery. Operated on 4 February 2008 under general anaesthesia. Cutting through the postoperative scar. After the exfoliation of the skin lobe and dividing infrahyoid muscles, in the upper pole of the right lobe the presence of a nodule the size approx. 6 mm was detected through a palpable examination. The stub of left lobe not enlarged, without noticeable focal lesions. No other lesions in the area of the right lobe were found. A subtotal resection of the right thyro-


576

A. Jamroż i wsp.

Inne choroby przebyte to zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych w 16 r.ż. oraz kilkakrotne epizody nagłych bólów głowy z krótkotrwałą utratą przytomności i z drętwieniami lewej połowy ciała. Z tego powodu była dwukrotnie hospitalizowana i  diagnozowana na oddziałach neurologii w 2004 r. Podobne epizody powtarzały się jeszcze kilka razy. Nie ustalono ewidentnej przyczyny tych zaburzeń. Pacjentka w chwili zgłoszenia się do kliniki miała prawidłowe wartości TSH i hormnów tarczycy. Zakwalifikowana do operacji. Operowana 04.02.2008 r. w  znieczuleniu ogólnym. Cięcie przez bliznę pooperacyjną. Po odwarstwieniu płata skórnego i rozdzieleniu mięśni podgnykowych badaniem palpacyjnym stwierdzono obecność około 6 mm guzka w  górnym biegunie płata prawego. Kikut płata lewego niepowiększony, bez wyczuwalnych zmian ogniskowych. Nie stwierdzono innych zmian w okolicy płata prawego. Resekowano subtotalnie płat prawy tarczycy, który posłano do badania histopatologicznego. Założono dren ssący Redona. Ranę zszyto warstwowo. Przebieg pooperacyjny bez powikłań. Wypisana do domu w trzeciej dobie po operacji. Po trzech tygodniach pacjentka ponownie zgłosiła się do kliniki z  powodu szybko powiększającego się guzka powyżej blizny pooperacyjnej po stronie prawej szyi. W badaniu klinicznym widoczny i wyczuwalny guzek średnicy około 2 cm, położony do przodu od mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego (MOS), bezpośrednio pod skórą, o  miernie twardej konsystencji. W badaniu USG, sondą o  częstotliwości 10  MHz, stwierdzono obecność hipoechogenicznego, okrągłego guzka średnicy 25 mm, położonego w tkance podskórnej, bocznie i  ku górze od kikuta prawego płata tarczycy, w  bezpośrednim sąsiedztwie mięśnia MOS, o echostrukturze miąższu tarczycy. Hormony tarczycy w normie. Pacjentkę zakwalifikowano do powtórnej operacji. Reoperowana 07.03.2008 r. Śródoperacyjnie stwierdzono obecność guzka średnicy około 25 mm położonego w tkance podskórnej, w  bezpośrednim sąsiedztwie mięśnia MOS, o gładkiej powierzchni, średnio twardej konsystencji. Po wypreparowaniu guzka uwidoczniono szypułę naczyniową idącą w  głąb pod mięsień MOS (ryc.  2). Podwiązano szypułę

id lobe was carried out and the lobe was sent to a histopathological examination. A Redon suction drain was used. The wound was sutured in layers. The postoperative period without any complications. The patient was discharged in the third day after the operation. After three weeks the patient reported to the Clinic again due to a fast-enlarging nodule above the postoperative scar on the right side of the neck. In the clinical examination a visible and palpable nodule 2 cm in diameter was found, located towards the front of the sternal-clavicular-mastoid muscle directly under the skin, of a slightly hard consistency. In the USG imaging with the use of a sound with the frequency 10 MHz the presence of a hypoechogenic circular nodule 25 mm in diameter located in the subcutaneous tissue laterally, towards the top of the right thyroid lobe stub, directly next to the sternal-clavicularmastoid muscle, of an echostructure of a thyroid parenchyma. Thyroid hormones normal. The patient was qualified for reoperation. Reoperated on 7 March 2008. Intraoperatively, the presence of nodule 25 mm in diameter was found, situated in the subcutaneous tissue, directly next to the sternal-clavicular-mastoid muscle, with a smooth surface and moderately hard consistency. After the dissection of the nodule the vascular crus directed inwards to the sternal-clavicular-mastoid muscle became visible (fig.  2). The vascular crus was ligated and the nodule was resected. It was sent to a

Ryc. 2. Obraz śródoperacyjny – guzek średnicy około 25 mm położony w tkance podskórnej, w bezpośrednim sąsiedztwie mięśnia mostkowo-obojczykowosutkowego, z widoczną szypułą naczyniową idącą w głąb pod mięsień Fig. 2. Interoperative image – nodule of the size approx. 25 mm situated in the subcutaneous tissue, directly next to the sternal-clavicular-mastoid muscle, with a visible vascular crus directed inwards to the muscle


Przypadek odszczepionej tkanki o strukturze gruczołu tarczowego przyczyną trudności diagnostycznych

naczyniową i resekowano guzek. Całość posłano do badania histopatologicznego. Rany nie sączkowano. Przebieg pooperacyjny bez powikłań. Wypisana do domu po kilkugodzinnej obserwacji. Obecnie pozostaje pod stałą kontrolą endokrynologiczną. Aktualne stężenie TSH wynosi 37  µU/dl. Przyjmuje Euthyrox w  dawce 150 µg. Ocena mikroskopowa

577

histopathological examination. The wound was not drained. The postoperative process without complications. The patient discharged after a few hours’ observation. Now the patient is under a constant endocrinological supervision. The current concentration of TSH amounts to 37 µU/dl. She receives Euthyrox in the dose of 150 µg. Microscopic assessment

W badaniu histopatologicznym po operacji subtotalnej resekcji prawego płata tarczycy z  dnia 04.02.2008 r. stwierdzono: makroskopowo – guzek średnicy 5 mm w górnym biegunie płata prawego. Mikroskopowo – masy białkowe, koloid, komórki nabłonka pęcherzykowego tarczycy. W badaniu histopatologicznym po operacji usunięcia guzka z  dnia 7.03.2008 r. stwierdzono: makroskopowo – guzek średnicy 25 mm, mikroskopowo – adenoma folliculare glandulae thyroideae.

The results of the histopathological examination after the surgery of the subtotal resection of the right thyroid lobe, carried out on 4 February 2008 were the following: macroscopically – a nodule 5 mm in diameter in the upper pole of the right lobe. Microscopically – protein masses, colloid, cells of the cystic epithelium of the thyroid. In the histopathological examination after the surgery of the removal of the nodule carried out on 7 March 2008 the following results were obtained: macroscopically – nodule of a size 25 mm, microscopically – adenoma folliculare glandulae thyroideae.

Omówienie

Discussion

Obecność odszczepionej tkanki o strukturze gruczołu tarczowego w trójkącie tętnicy szyjnej jest wyjątkowo rzadka (18, 19, 20). Objawy kliniczne zależą od jej lokalizacji. W tym przypadku powodem zgłoszenia się pacjentki do lekarza był guzek w  okolicy prawego płata tarczycy. Ze względu na niejednoznaczne opisy badań obrazowych oraz wynik badania BAC, chorą zakwalifikowano do operacji z rozpoznaniem guzka prawego płata tarczycy, co potwierdzono śródoperacyjnie. Zasadniczej zmiany, z którą pacjentka zgłosiła się do szpitala i która była różnie interpretowana w  badaniach obrazowych, nie uwidoczniono śródoperacyjnie, gdyż po odwarstwieniu płata skórnego znalazła się ona w jego obrębie. Badano śródoperacyjnie samą tarczycę i okolicę prawego płata, gdzie nie stwierdzono żadnych nieprawidłowości poza niewielkim guzkiem w górnym biegunie tego płata. Dodatkowo przebyty przed 6 laty zabieg chirurgiczny i zmiany bliznowate w tej okolicy przyczyniły się do trudności interpretacyjnych. Można sądzić, że pierwotnie niewidoczne ognisko odszczepionej tkanki tarczycowej w  trójkącie tętnicy szyjnej uległo powiększeniu i uwidocznieniu się jako guzek na skutek hi-

The presence of a split-off tissue of a thyroid gland-type structure in the carotid artery triangle is exceptionally rare (18, 19, 20). The clinical symptoms depend on its location. In this case, the reason of the patient’s reporting to the doctor was a nodule in the area of the right thyroid lobe. Due to inconsistent descriptions of image examinations and the result of the fine needle aspiration biopsy, the patient was qualified for a surgery with a diagnosis of a nodule in the right thyroid lobe, which was confirmed interoperatively. The principal lesion, with which the patient reported to the hospital and which was differently interpreted in image examinations, was not visible interoperatively since after the exfoliation of the cutaneous lobe it was found within the exfoliated part. The thyroid and the area of the right lobe was examined interoperatively, and no irregularities were found, apart from a small nodule in the upper pole of this lobe. In addition, the surgery undergone 6 years ago and cicatrical lesions in this area contributed to the difficulties in interpretation. One may assume that the previously invisible focus of the split-off thyroid tissue in the carotid artery triangle became enlarged and appeared as a


578

A. Jamroż i wsp.

perstymulacji w przebiegu zwiększonego wydzielania hormonu TSH na drodze sprzężenia zwrotnego po pierwszej operacji w 2001 r. Ponieważ odszczep tarczycy w trójkącie tętnicy szyjnej jest bardzo rzadki, a przypadki odszczepu w  tkance podskórnej nad mięśniami nie były dotychczas opisywane, należy wziąć również pod uwagę możliwość innej koncepcji, a  mianowicie możliwość wszczepu komórek tarczycy w tkankę podskórną w czasie pierwszej operacji. Powstaje jednak pytanie, czy możliwe byłoby wytworzenie szypuły naczyniowej, która odchodziła od górnego bieguna guzka i  wchodziła pod mięsień mostkowoobojczykowo-sutkowy? Mając również na uwadze ryzyko przerzutu do węzła podskórnego szyi raka pęcherzykowego tarczycy, który może imitować gruczolaka, poddano materiał histopatologiczny z trzech operacji powtórnej weryfikacji, która potwierdziła pierwotne rozpoznanie adenoma folliculare glandulae thyroideae. Wykonano również scyntygrafię szyi i śródpiersia, która nie wykazała innych skupisk tkanki o  strukturze gruczołu tarczowego. Należy zaznaczyć, że przy podejrzeniu istnienia odszczepów utkania gruczołu tarczowego, w  diagnostyce obok objawów klinicznych i badań obrazowych, podstawową wartość powinno mieć badanie izotopowe tarczycy z oceną jej czynności. Opisany przypadek prezentujemy ze względu na duże problemy diagnostyczne.

nodule due to hyperstimulation in the course of an increased secretion of TSH hormone as a feedback to the first surgery in 2001. Since the split-off thyroid tissue in the carotid artery triangle is very rare, and the cases of a split-off in the subcutaneous tissue above the muscles have not been described so far, a different explanation should be taken into consideration, namely, the possibility of implanting theroid cells in the subcutaneous tissue during the first surgery. However, a question arises whether a vascular crus could have occurred, which went from the upper pole of the nodule and below the sternal-clavicular-mastoid muscle. Taking into consideration the risk of a metastasis of the cystic thyroid cancer, which can imitate an adenoma, to the subcutaneous knot of the neck, the histopathological material from the third surgery was verified again, and the result of this verification confirmed the previous diagnosis – adenoma folliculare glandulae thyroideae. The scintigraphy of the neck and mediastinum was also performed, and it did not detect any other focuses of a gland-type tissue. It should be noted that in the case of suspicion of the presence of cleavages in the tissue of the thyroid gland, in diagnostics, apart from considering clinical symptoms and image examinations, an isotopic examination of the thyroid together with an assessment of its functioning should be of the basic value. The described case is presented due to significant diagnostic problems.

Piśmiennictwo / references 1. Williams JD, Sclafani AP, Slupchinskij O et al.: Evaluation and management of the lingual thyroid gland. Ann Otol Rhinol Laryngol 1996; 105: 312-16. 2. Kousta E, Konstantinidis K, Michalaki C et al.: Ectopic thyroid tissue in the lower cervix with a coexisting normally located multinodular goiter. Endocrine Abstracts 2005; 10: 11. 3. Arriaga M, Myers E: Ectopic thyroid in the retroesophageal superior mediastinum. Otolaryngol Head Neck Surg 1988; 99: 338-31. 4. Biliński A, Klisowski: Przypadek tarczycy językowej z odszczepem wewnątrzkrtaniowym. Otolar Pol 1979; 33: 129-31. 5. Bętkowski A. Orłowski J: Wewnątrzkrtaniowa ektopia tarczycy. Otolar Pol 1978; 32: 355-57.

6. Richardson GM, Assor D: Thyroid tissue within the larynx. Case report. Laryngoscope 1971; 8: 10508. 7. Brzozowski W, Kowalska B, Stankiewicz C et al.: Przypadek odszczepionej tkanki tarczycowej w krtani. Otolar 2003; 2: 94-96. 8. Ferlito A, Giarelli L, Silvestri F: Intratracheal thyroid. J Laryngol Otol 1988; 102: 95-97. 9. Gierek T, Klimczak-Gołąb L, Jura-Szołtys E: Odszczepiona tkanka tarczycowa – opis przypadku. Otolar Pol 2003: 57: 421-22. 10. MysorekarV, Dandekar C, Sreevathsa M: Ectopic thyroid tissue in the parotid salivary gland. Singapore Med J 2004; 45: 437-38. 11. Bando T, Genka K, Ishikawa K et al.: Ectopic intrapulmonary thyroid. Chest 1993; 103: 1278-79.


Przypadek odszczepionej tkanki o strukturze gruczołu tarczowego przyczyną trudności diagnostycznych

12. Baykut D, Fiegen U, Krian A et al.: Ectopia thyroid tissue in the left ventricular outflow tract. Ann Thorac Surg 2000; 69: 620-23. 13. Pollice L, Caruso G: Struma cordis. Ectopic thyroid goiter in the right ventricule. Arch Pathol Lab Med 1986; 110: 452-54. 14. Shiraishi T, Imai H, Fukutome K et al.: Ectopic thyroid tissue in the adrenal gland. Hum Pathol 1999; 30: 105-08. 15. Takahashi T, Ishikura H, Kato H et al.: Ectopic thyroid follicles in the submucosa of the duodenum. Virchows Arch A  Pathol Anat Histopathol 1991; 418: 547-50. 16. Gotkowska K, Bętkowski A, Powęzka I: Tarczyca językowa jako guz ustnej części gardła-

579

problem terapeutyczny. Otolar Pol 1979; 33: 335-37. 17. Gallo A, Leonetti, F. Torri E et al.: Ectopic linguinal thyroid as unusual case of severe dysphagia. Dysphagia 2001,16,220-22. 18. Gierek T, Majzel K, Ślaska-Kaspera A: Rzadki przypadek odszczepionej tkanki tarczycowej umiejscowionej w trójkącie tętnicy szyjnej. Otolar Pol 2000; 54: 193-95. 19. Rubenfeld S, Joseph U, Schwartz M et al.: Ectopic thyroid in the right carotid triangle. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1988; 114: 913-15. 20. Bartnik W: Przypadek gruczolaka bocznego odszczepu tarczycy. Otolar Pol 1984; 38: 7579.

Pracę nadesłano: 9.10.2008 r. Adres autora: 20-954 Lublin, ul. Jaczewskiego 8

KOMUNIKAT Centrum Edukacyjne Pomorskiej Fundacji Rozwoju Chirurgii Oœrodek Szkolenia Wirtualnego akredytowany przez Sekcjê Wideochirurgii Towarzystwa Chirurgów Polskich zaprasza na kursy doskonal¹ce

dla lekarzy w trakcie specjalizacji i specjalistów chirurgii ogólnej Zaawansowane techniki chirurgii laparoskopowej - czêœæ 1 Zaawansowane techniki chirurgii laparoskopowej - czêœæ 2 Czas trwania ka¿dego z kursów: trzy dni (w tym 6 godzin æwiczeñ praktycznych na trena¿erach fizycznych i wirtualnym) Szczegó³y i najbli¿sze terminy na stronie: www.chirurgia-pomorska.edu.pl/Szkolenia.php lub email: szkolenia@chirurgia.pomorska.edu.pl Zapraszamy równie¿ do zapoznania siê z ofert¹ skierowan¹ do pielêgniarek operacyjnych i studentów


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2009, 81, 7, 580–582

Uchyłek Meckla przyczyną ostrej niedrożności jelit Meckel’s diverticulum as the cause of acute intestinal obstruction Marek Rodzeń Z Oddziału Chirurgii Samodzielnego Publicznego Zespołu Opieki Zdrowotnej, Szpital w Górze (Department of Surgery, Public Health Center, Hospital in Góra) Ordynator: lek. M. Rodzeń W pracy przedstawiono chorą, u której ostra niedrożność jelit spowodowana była uciskiem na jelito kręte dużego i wypełnionego treścią pokarmową uchyłka Meckla. Wskazaniem do operacji w trybie pilnym były objawy niedrożności, a miejsce przeszkody w pasażu zlokalizowano śródoperacyjnie. Wykonano resekcję odcinka jelita krętego wraz z uchyłkiem, a ciągłość przewodu pokarmowego odtworzono zespoleniem „koniec do końca”. Przebieg pooperacyjny bez powikłań. Słowa kluczowe: ostra niedrożność jelit, uchyłek Meckla This paper presents a patient in whom acute intestinal obstruction occurred due to a very rare cause. In this case the intestinal obstruction within the ileum resulted from a pressure exerted by the large Meckel’s diverticulum filled with chyme. Clinical symptoms and radiological signs of acute mechanical ileus were indications for an emergency surgery. The reason and location of the intestinal obstruction was identified intra-operationally. A part of the ileum along with the diseased Meckel’s diverticulum was resected and the continuity of the intestine was reestablished by an end to end anastomosis. Postoperative course was unremarkable. Key words: acute intestinal obstruction, Meckel’s diverticulum

Ostra niedrożność jelit może wystąpić wskutek najrozmaitszych przyczyn, znajdujących się zarówno w świetle jelita, jak i  poza nim. W obrębie jelita cienkiego najczęstszą przyczyną niedrożności są zrosty w  obrębie jamy otrzewnej lub uwięźnięcie pętli jelitowej we wrotach przepukliny (1, 2). Całe jelito cienkie, począwszy od zgięcia dwunastniczo-czczego, leży wewnątrzotrzewnowo, zawieszone na ruchomej krezce, łatwo może ulec zagięciu, skręceniu, czy też uwięźnięciu. Niedrożność z  zaciśnięcia przebiega zwykle gwałtownie, objawy jej są burzliwe, a  zmiany w  jelicie wskutek zaburzeń w krążeniu w zaciśniętych naczyniach krezki postępują szybko, prowadząc do obumarcia ściany. Niedrożność spowodowana zatkaniem światła jelita rozwija się nieco wolniej, a objawy są mniej gwałtowne.

Acute intestinal obstruction might appear due to various reasons, both within and beyond the intestine itself. Within the small intestine, the most common cause are adhesions in the peritoneal cavity or intestinal incarceration in a hernia ring (1, 2). The entire small intestine, beginning at the duodeno-jejunal flexure, is located intra-peritoneally, suspending on a mobile mesentery and can easily be folded, twisted or incarcerated. Obstruction caused by constriction usually has a rapid course with tumultuous symptoms; changes in the bowel resulting from circulatory disturbances within the constricted mesenteric vessels happen fast and lead to necrosis of the intestinal wall. Obstruction caused by blocking of the intestinal lumen develops somewhat slower, with less violent symptoms. Acute intestinal obstruction


Uchyłek Meckla przyczyną ostrej niedrożności jelit

Ostra niedrożność jelit stanowi wskazanie do interwencji chirurgicznej w trybie pilnym, często bez sprecyzowania przed zabiegiem miejsca i rodzaju przeszkody, którą lokalizuje się śródoperacyjnie. Własne spostrzeżenie Chora J. B-W (nr hist. chor. 3036/1150) lat 36, przyjęta została do szpitala z powodu bólów w prawym dole biodrowym z towarzyszącymi objawami niedrożności jelit. Operowana w trybie pilnym – stwierdzono rozdęte, z zalegającą treścią pokarmową pętle jelita krętego oraz surowiczy przesięk w jamie otrzewnej w ilości około 1 litra. Przeszkodę w  pasażu stanowił uchyłek Meckla na szerokiej podstawie (8 cm) i  długości 6 cm położony około 20 cm od zastawki krętniczo-kątniczej, wypełniony licie treścią (nie strawione ziarna kukurydzy). Uchyłek uciskał jelito i był przyczyną niedrożności (ryc. 1). Wykonano resekcję odcinka jelita krętego wraz z uchyłkiem, ciągłość odtwa-

581

requires immediate surgical intervention, quite often with no prior attempt to specify the location and type of obstruction. The reason is diagnosed during surgery. Case report A 36-year old woman (J.B-W, history nr 3036/1150) was admitted to our hospital because of pains in the right iliac fossa with accompanying symptoms of intestinal obstruction. She was operated on urgently – a distended ileum with retained chyme and serous transudation in the peritoneal cavity of 1 liter capacity were found intraoperatively. The obstruction was caused by Meckel’s diverticulum with a wide base (8 cm) and of 6 cm length, located 20 cm from ileocoecal valve, filled with intestinal content (undigested corn seeds) (fig. 1). A part of the ileum was resected with the diverticulum, and the continuity was reconstructed with end-to-end anastomosis. A slightly congested appendix was also removed. Postoperative course was unremarkable. Discussion

Ryc. 1. Dużych rozmiarów uchyłek Meckla, który wypełniony treścią jelitową był przyczyną niedrożności jelit Fig. 1. Large Meckel’s diverticulum, filled with intestinal content caused for an intestinal obstruction

Meckel’s diverticulum is one of the most common developmental anomalies of the digestive tract. This anomaly is seen in up to 2% of population (3, 4, 5). Identified as early as in 1598 by Fabricus Hildanus; however, it was Johann Meckel who made a detailed description in 1809 (6). In most cases, Meckel’s diverticulum does not cause any noticeable problems and is found during laparotomy due to other ailments. In a few patients it can cause chronic abdominal pain, nausea, constipation or anemia due to bleeding from ulceration in the diverticulum. The diverticulum can, however, become the reason for obstruction when a band of remains of yolk-stalk causes strangulation. Meckel’s diverticulum can give rise to intussusception or the ulcerations within its wall and after excision it may result in a stenosis of the small intestine (7). It is still a controversial issue whether an uncomplicated diverticulum incidentally detected should be resected. Most authors, however, opt for the resection of an incidentally detected diverticulum because in their opinion the procedure does not increase postoperative complications (3, 5, 7). In the presented case, this large diverticulum, filled with chyme (corn seeds), Meckel’s diver-


582

M. Rodzeń

rzając zespoleniem „koniec do końca”. Wycięto również nieznacznie przekrwiony wyrostek robaczkowy. Przebieg pooperacyjny bez powikłań. Omówienie Uchyłek Meckla jest jedną z najczęściej spotykanych wad rozwojowych przewodu pokarmowego, stwierdzany do 2% populacji (3, 4, 5). Zidentyfikowany został już w 1598 roku przez Fabricusa Hildanusa, jednak jego szczegółowego opisu dokonał Johann Meckel w roku 1809 (6). W  większości przypadków uchyłek Meckla nie daje uchwytnych dolegliwości i jest stwierdzany w  czasie laparotomii z  powodu innych schorzeń. U nielicznych chorych może powodować przewlekłe bóle brzucha, nudności, zaparcia lub niedokrwistość spowodowaną krwawieniem z owrzodzenia w uchyłku. Uchyłek ten może jednak stać się powodem niedrożności, kiedy pasmo będące pozostałością przewodu żółtkowego spowoduje zadzierzgnięcie. Wolny uchyłek Meckla może też stać się początkiem wgłobienia, natomiast owrzodzenia trawienne w obrębie uchyłka, gdy ulegną wygojeniu, mogą spowodować zwężenie jelita

ticulum exerted pressure on ileum and caused development of the obstructive symptoms. Acute intestinal obstruction is one of the most frequent causes of urgent surgical intervention. However, in some cases, the reasons can be exceptional and surprising, even for an experienced surgeon.

cienkiego (7). Kontrowersyjnym problemem jest odpowiedź na pytanie czy należy wycinać niezmieniony uchyłek stwierdzany przypadkowo. Większość autorów jest jednak zdania, że resekcja przypadkowo stwierdzonego uchyłka nie zwiększa odsetka powikłań pooperacyjnych (3, 5, 7). W prezentowanym przypadku duży, wypełniony nie strawionymi resztkami pokarmowymi (ziarna kukurydzy) był powodem ucisku na jelito kręte i przyczyną rozwoju objawów niedrożności. Ostra niedrożność jelit jest jedną z  częstszych przyczyn interwencji chirurgicznych i rutynowym zabiegiem wykonywanym w trybie pilnym, jednak czasem jej przyczyna może być wyjątkowa i zaskoczyć nawet doświadczonego chirurga.

Piśmiennictwo / references 1. Chen X, Wie T, Jiang K et al.: Etiological factors and mortality of acute intestinal obstruction: a review of 70 cases. J Chin Int Med 2008; 6: 10. 2. Miller G, Boman J, Shrier I et al.: Natural history of patients with adhesive small bowel obstruction. Br J Surg 2000; 87(9): 1240-47. 3. Zani A, Eaton S, Rees CM et al.: Incidentally detected Meckel diverticulum; to resect or not to resect. Ann Surg 2008; 247(2): 276-81. 4. Bona D, Schipani LS, Nencioni M et al.: Laparocopic resection for incidentally detected Meckel Pracę nadesłano: 29.12.2008 r. Adres autora: 56-200 Góra, ul. Hirszfelda 8

diverticulum. World J Gastroenterol 2008; 14(31): 4961-63. 5. Zulfikaroglu B, Ozalp N, Zulfikaroglu E et al.: Is incidental Meckel’s diverticulum resected safety? N Z Med J 2008; 121(1282): 39-40. 6. Dumper J, Mackenzie S, Mitchell P et al.: Complications of Meckel’s diverticula in adults. Can J Surg 2006; 49(5): 353-57. 7. Park JJ, Wolff BG, Tollefson MK et al.: Meckel diverticulum: the Mayo Clinic experience with 1476 patients. Ann Surg 2005; 241(3): 529-33.


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2009, 81, 7, 583–599

P R A C E P O G L ĄD O W E R E V I E W P A P E R S

Ujarzmiając czerniaka – strategie w profilaktyce nowotworów złośliwych skóry Making melanoma less dangerous – skin malignancies prevention tendencies Piotr Drozdowski1,2, Rafał Matkowski3,4, Bartłomiej Szynglarewicz4, Grażyna Pietrzyk4 Z Kliniki Chirurgii Plastycznej AM we Wrocławiu1 (Department of Plastic Surgery, Medical University in Wrocław) Kierownik: dr hab. P. Wójcicki Z Oddziału Chirurgii Plastycznej Specjalistycznego Centrum Medycznego w Polanicy Zdroju2 (Plastic Surgery Department, Specialist Medical Center in Polanica Zdrój) Ordynator: dr hab. P. Wójcicki Z Katedry Onkologii AM we Wrocławiu3 (Department of Oncology, Medical University in Wrocław) Kierownik: prof. zw. dr hab. J. Kornafel Z II Oddziału Chirurgii Onkologicznej Dolnośląskiego Centrum Onkologii4 (2nd Department of Surgery, Lower Silesian Oncology Center) Ordynator: dr n. med. J. Forgacz

Czerniak skóry (Cutaneous Malignant Melanoma – CMM) jest jednym z najbardziej niebezpiecznych i  podstępnych nowotworów złośliwych skóry. Bardzo często dotyka grupę młodych dorosłych (w  wieku 20-29 lat) (1). Tłumaczy to jego socjoekonomiczne znaczenie. Ponadto, częstość jego występowania i współczynnik umieralności stale wzrastają. Powyższa tendencja jest widoczna zarówno na poziomie światowym (wzrost o  odpowiednio150 i 44% od 1973 roku) (2), jak i w Polsce (wzrost odpowiednio o 200 i 300% w okresie 1981-1996) (3). Odsetek pięcioletniego przeżycia w Polsce jest bardzo niski. Pomimo iż wzrósł on z 51% dla mężczyzn i  59,6% dla kobiet w  okresie 1984-1987 odpowiednio do 65,3% i 69,8% dla okresu 1996-1999 (4), jest nadal o około 30% niższy niż w innych krajach Unii Europejskiej (5). Według najnowszych danych EUROCARE-4 obejmujących okres 1995-1999 z okresem kontroli (follow-up) do roku 2003 opublikowanych we wrześniu 2007, Polska ma nadal najniższy wskaźnik pięcioletniego przeżycia

Cutaneous Malignant Melanoma (CMM) is the most dangerous and insidious among all skin malignancies. It very often affects the group of young adults (aged 20-29 years) (1). This fact explains its distinct socio-economical impact. Moreover, its incidence and mortality are constantly rising. This tendency is visible worldwide (increase respectively by 150% and 44% since 1973) (2) as well as in Poland (increase respectively by 200% and 300% in the period 1981-1996) (3). The 5-year survival rate in Poland is very low. Although it increased from 51% for men and 59.6% for women in the period 1984-1987 to 65.3% for men and 69.8% for women in the period 1996-1999 (4), it is still about 30% lower than in EU countries (5). Also according to the latest EUROCARE-4 data, which cover the period 1995-1999, with follow- up till 2003, published in August 2007, Poland has still the lowest 5-year survival rate among all european countries (6). The only positive aspect is a 7.3% rise in 5-year relative survival rate regarding the period covered by EUROCARE-3


584

P. Drozdowski i wsp.

(6). Jedynym pozytywnym aspektem jest 7,3‑procentowy wzrost powyższego wskaźnika w porównaniu do danych z EUROCARE-3 (5). Inne nowotwory złośliwe skóry, jak: rak podstawnokomórkowy oraz rak kolczystokomórkowy, określane razem mianem raka skóry (Nonmelanoma Skin Cancer – NMSC), charakteryzują się lepszym rokowaniem. Wynik leczenia nowotworów skóry zależy od stopnia ich zaawansowania w czasie podjęcia leczenia. Dowiedziono, że najskuteczniejszym sposobem obniżenia zachorowalności oraz śmiertelności spowodowanych nowotworami skóry są pierwotna i wtórna profilaktyka (7). Ponadto, profilaktyka czerniaka i innych nowotworów skóry jest najprawdopodobniej najprostsza spośród profilaktyki wszystkich nowotworów. Biorąc pod uwagę etiologię czerniaka, najbardziej odpowiednim okresem do podjęcia działań jest dzieciństwo. W  związku z  tym, grupą docelową programów profilaktycznych są dzieci (a  właściwie ich opiekunowie) oraz młodzież (8). Dobrze zaprojektowane programy przyczyniły się do redukcji zachorowalności oraz umieralności na nowotwory skóry w Australii oraz USA. W  Polsce istnieją lokalne inicjatywy, wśród których „Program Profilaktyki i  Wczesnego Wykrywania Nowotworów Skóry”, opracowany we Wrocławiu przy współpracy władz samorządowych, jest godny zauważenia i naśladowania (9). Etiologia Głównym czynnikiem ryzyka rozwoju zarówno CMM, jak i NMSC jest ekspozycja na promieniowanie ultrafioletowe. Ryzyko wystąpienia czerniaka jest ściśle skorelowane z liczbą oparzeń słonecznych w dzieciństwie, ich stopniem oraz z  ogólną ekspozycją na promieniowanie ultrafioletowe. Ryzyko wystąpienia NMSC jest związane z kumulacyjną dawką ultrafioletu (przyjmowaną przez całe życie) (10, 11). W związku z powyższym nie jest zaskoczeniem, że najwyższy odsetek występowania CMM notuje się w krajach o wysokiej dawce promieniowania UV połączonej z  niskim fototypem skóry ich mieszkańców (I i II wg Fitzpatricka). Najlepszymi przykładami są Stany Zjednoczone, Australia oraz Izrael. Powyższe kraje mają również najlepiej rozwinięte programy profilaktyki nowotworów skóry.

data (5). Other skin malignant neoplasms – Basal Cell Carcinoma (BCC) and Spinal Cell Carcinoma (SCC), together referred to as nonmelanoma skin cancer (NMSC) have better prognosis. The skin malignancies treatment results depend on the stage of the disease. It has been proven that the most effective way of reducing morbidity and mortality in skin malignancies is the primary and secondary prophylaxis (7). Furthermore, the skin cancer/ melanoma prevention is probably the easiest among all cancer prevention strategies. Considering the ethiology of melanoma, the most appropriate period for its prophylaxis is the childhood. In effect the target group for the melanoma prophylaxis is composed of the children (actually their care givers) and adolescents (8). Well-designed skin malignancies prophylaxis programmes have resulted effective in skin neoplasms morbidity and mortality reduction in Australia and in the USA. In Poland there are also such locally established and conducted programmes, among which Prophylaxis and Early Detection Program performed in Wroclaw, developed in collaboration with the local authorities, is worth mentioning (9). Ethiology The main risk factor for both CMM and NMSC is exposure to ultraviolet radiation. CMM developing risk is strongly related to the childhood sunburns number and their severity as well as to the childhood UV exposure. On the other hand, NMSC developing risk increases with total lifetime UV cumulative exposure (10, 11). It does not seem surprising the fact that the highest incidence of CMM is recorded in the countries with extremely high UV exposure combined with low phototype (Fitzpatrick skin type I and II) of its inhabitants. Australia, Israel and some regions of the United States of America are the best examples. These countries are also the ones with the best skin malignancies prophylaxis programmes. Screening strategies More than once has it been proved that asymtomatic melanoma has better prognosis. This is the rational explanation for screening programmes implementation (12). As most of all skin malignancies are situated superficial-


Ujarzmiając czerniaka – strategie w profilaktyce nowotworów złośliwych skóry

Strategie programów profilaktyki Niejednokrotnie udowodniono, że we wczesnych czerniakach rokowanie jest dobre, co stanowi podstawę do wprowadzenia programów badań przesiewowych (12). Ze względu na to, że większość nowotworów skóry jest łatwo dostępna badaniu wzrokiem, jest ono, zwłaszcza jeśli przeprowadzane przez dermatologów, narzędziem z wyboru w  badaniach przesiewowych nowotworów złośliwych skóry. Wykazano, że jest ono nie tylko tanie, ale również skuteczne. Koh i wsp. stwierdzili, że czułość badania skryningowego przeprowadzanego przez dermatologów wynosiła 97% dla CMM, 94% dla BCC oraz 89% dla SCC (13). Rampen i wsp. dowiedli, że badanie przesiewowe nowotworów skóry ma wysoką czułość (93,3%), swoistość, negatywną wartość rokowniczą oraz dopuszczalny poziom fałszywych wyników ujemnych (14). Niewiele badań poddawało analizie związek pomiędzy świadomością onkologiczną pacjenta a rokowaniem w wykrytych nowotworach skóry, z czerniakiem włącznie. Sugerowano jednak, a następnie udowodniono wpływ świadomości pacjenta o wczesnych objawach choroby na zwiększenie prawdopodobieństwa wczesnego wykrycia czerniaka. Co więcej, osoby z pozytywnym wywiadem rodzinnym odnośnie do raka skóry lub innego nowotworu złośliwego, chętniej i wcześniej szukały pomocy lekarza. Okres opóźnienia w  rozpoznaniu wynosił od 0,5 do 22 miesięcy. Większa świadomość pacjentów była związana ze zmniejszoną grubością zmiany w momencie rozpoznania (15). Kto powinien prowadzić badania przesiewowe? Udowodniono, że specjaliści zajmujący się nowotworami skóry stawiają bardziej trafne diagnozy niż dermatolodzy, a  ci z  kolei wykazują się większą specyficznością niż inni lekarze (nie-dermatolodzy). Boiko i wsp. przeanalizowali potencjał amerykańskiej służby zdrowia w badaniach przesiewowych czerniaka skóry. Zasugerowali, iż główną rolę odgrywają w nich lekarze rodzinni (230 000), ich 12 000 asystentów, setki tysięcy innych lekarzy oraz 7000 dermatologów. Niewątpliwie lekarze pierwszego kontaktu są „mistrzami” profilaktyki oraz wczesnego wykrywania nowotworów skóry, pod warunkiem że mają możliwość konsultacji i  weryfikacji swoich rozpoznań. Należy jednak podkreślić, iż regularne i  dokładne samobadanie skóry

585

ly on the skin, visual inspection performed especially by dermatologists is the most appropriate tool in melanoma and other skin malignancies screening. It has been demonstrated that it not only is cheap, but also effective. Koh et al. stated that the sensitivity of skin examination by dermatologists was 97% for CMM, 94% for BCC and 89% for SCC (13). Rampen et al. proved that it had high sensitivity (93.3%), specificity, negative predictive value and an acceptable rate of false- negative findings (14). Although very few studies investigated the relationship between patient’s skin awareness and prognosis in diagnosed skin malignancies, CMM included, it was suggested and then proved that the likelihood of early melanoma diagnosis was connected with patient’s awareness of its early symptoms. Furthermore, the patients with prior history of cacner and positive family malignancies history were more willing to seek earlier for their physician’s help. The delay periods varied from 0.5 to 22 months. Moreover, skin awarness was also associated with reduced thickness at time of the diagnosis (15). Who should screen for skin malignancies? It was proved that skin cancer specialists diagnose melanoma more accurately than dermatologists, who- on the other hand- diagnose skin lesions more accurately than non- dermatoloists. Boiko presented the US healthcare potential for melanoma early detection suggesting the main role of its 230 000 primary care phycisians, 12 000 primary care physicians assistants, hundreds of thousands other practitioners and 7  000 dermatologists. Undoubtely, the GPs are the “champions” of skin cancer prevention and early detection, provided they have good refferal. However, it is mainly the patients’ role to perform an accurate and regular skin self examination (SSE) and seek for professional help at any sign of malignant skin transformation (16). Although SSE is not yet regarded by recognised health agencies in the US, Europe and Australia as an effective tool in melanoma primary prophylaxis, it is becoming more and more popular, especially in Australia. In a study on skin examination conducted in 1998 (SSE and clinical whole- body skin examination) in Queensland, 44.7% of the participants stated that they intended to have a doctor


586

P. Drozdowski i wsp.

oraz zgłaszanie się do kontroli w razie pojawienia się niepokojących objawów transformacji nowotworowej jest obowiązkiem samego pacjenta (16). Mimo iż samobadanie skóry nie jest uznawane przez organy zarządzające w  służbie zdrowia w USA, Europie i Australii za efektywne narzędzie w  profilaktyce nowotworów skóry, staje się ono coraz bardziej popularne, zwłaszcza w Australii. W badaniu przeprowadzonym w roku 1998 w Queensland, dotyczącym samobadania i badania klinicznego skóry całego ciała, 44,7% ankietowanych chciało poddać się badaniu lekarskiemu w ciągu kolejnych 12 miesięcy, a  71,7% uczestników chciało zbadać swoją skórę pod kątem wczesnych objawów raka skóry. Pacjenci w wieku 50-60 lat, którzy mieli zamiar poddać się badaniu lekarskiemu, byli zaniepokojeni konkretnym znamieniem, po usunięciu zmiany skórnej w  przeszłości, generalnie świadomi możliwości wystąpienia nowotworu skóry oraz byli pozytywnie ustosunkowani do badań przesiewowych. Kobiety w wieku do 50 lat, mieszkające z partnerem, o przynajmniej średnim wykształceniu, urodzone w  Australii, o  rocznym dochodzie powyżej 20  000 dolarów, to grupa respondentów najchętniej poddająca się samobadaniu skóry (17). Doświadczenia australijskie Australia jest bez wątpliwości liderem we wdrażaniu programów prewencji czerniaka skóry. Fakt ten staje się szczególnie oczywisty, jeśli przeszukuje się bazę danych PubMed. Wytłumaczeniem dla zapotrzebowania na programy profilaktyki nowotworów skóry jest związek pomiędzy rodzajem fototypu skóry populacji australijskiej a dawką promieniowania UV dla tego kraju. Australijczycy zaczynają odczuwać korzyści płynące z  kampanii wprowadzonych w latach sześćdziesiątych oraz siedemdziesiątych. Przez lata zostały one utożsamione z poczuciem obowiązku narodowego (18). Od wczesnych lat osiemdziesiątych kampanie prewencji nowotworów skóry, z łatwymi do zapamiętania promującymi je hasłami takimi jak: Slip! Slop! Slap! oraz SunSmart, były obecne i  szeroko rozpoznawane przez społeczeństwo. W  prowincji Queensland, Fundacja na Rzecz Walki z  Nowotworami (Queensland Cancer Fund) została założona w roku 1961,

check their skin for early signs of skin cancer in the following 12 months. Seventy- one point seven per cent of the participants were willing to check their own skin for early signs of skin cancer in the same period. Those who intended to have a physician check-up, presented following characteristics: age between 50 and 60 years, currently concerned about a specific spot or mole, had had a skin lesion removed in the past, concerned about skin cancer in general or had positive attitudes towards skin cancer screening. Female patients, younger than 50 years, living with a partner, with at least high school education, born in Australia, with a yearly household income above $20 000 were more likely to check their own skin (17). Australian experience There is no doubt, especially when searching the PubMed database for melanoma prevention programmes articles, that Australia is their leader. If we have the average australian phototype together with Australia UV exposure pattern analysed, the coincidence is obvious. Australia is starting to benefit from the projects introduced in the 1960s and 1970s. Skin malignancies prevention has been made in Australia, over the years, a social responsibility (18). Skin cancer prevention campaigns have been, together with their popular and easily-remembered slogans such as Slip! Slop! Slap! and SunSmart, present and highly publicly recognized since the early 1980s. The Queensland Cancer Fund was started in 1961, whereas the Queensland Melanoma Project – in 1963. Both contributed to public and professional skin prevention education in the 1960s and were developed by the Queensland Health Department in the 1970s. As for Victoria, its Anti- Cancer Council started its activity in 1936 and developed in 1958 by raising ₤ 1 500 000 for cancer research, public education and patient aid, focusing on skin cancer from 1959 onwards. The New South Wales Cancer Council was started in 1955, with Sydney Melanoma Unit founded in 1968 on the basis of a hospital unit treating melanoma. The first Public Education Officer was appointed in 1967. Basing on this short historical account one could conclude that the melanoma prophylaxis policy is not homogeneous: by the time Sydney was forming an approach towards skin malignancies awareness, Victoria


Ujarzmiając czerniaka – strategie w profilaktyce nowotworów złośliwych skóry

natomiast „Projekt Melanoma” (Queensland Melanoma Project) w roku 1963. Za ich rozwój w  latach siedemdziesiątych odpowiedzialny był departament zdrowia Queensland. Już w roku 1936 w prowincji Wiktoria rozpoczęła działalność Rada Przeciwnowotworowa (AntiCancer Council). Dwadzieścia dwa lata później, wraz z przekazaniem 1 500 000 funtów, rozwinęła ona swoją działalność w zakresie badań nad nowotworami, edukacji społecznej oraz wsparcia pacjentów z chorobą nowotworową. Od roku 1959 zajmuje się ona głównie badaniami nad nowotworami skóry. New South Wales Cancer Council został założony w roku 1955, natomiast jednostka zajmująca się czerniakiem skóry (Sydney Melanoma Unit) w roku 1968. Rok wcześniej wyznaczono pierwszą osobę odpowiedzialną za edukację nowotworową (Public Education Officer). Na podstawie powyższego przegląd programów profilaktycznych w Australii można wyciągnąć wniosek, że nie były one jednorodne na terenie całego kraju. W czasie, gdy w Sydney rozpoczynano działalność edukacyjną w zakresie świadomości nowotworowej społeczeństwa, inne prowincje (Victoria, Queensland) miały już co najmniej dziesięcioletnie doświadczenie. Bez względu na powyższe różnice należy przyznać, że poziom rozwoju strategii profilaktyki nowotworowej w  Australii jest imponujący. Giles podaje zatrzymanie wzrastającego w okresie 1945-1985 współczynnika umieralności na czerniaka. Wcześniej prognozowano, że maksymalną wartość miał on osiągnąć około roku 2010. W  rzeczywistości nastąpiło to w  roku 1985 i  od tego czasu notuje się jego stały spadek. Do jeszcze ciekawszych wniosków można dojść po analizie danych dotyczących zachorowalności i umieralności na czerniaka dla różnych grup wiekowych. Okazuje się, iż dla kohort osób urodzonych po 1950 r. są one znacznie niższe. Dowodzi to skuteczności programów profilaktycznych (19). Władze odpowiedzialne za opiekę zdrowia w Australii dały przykład w jaki sposób wprowadzić do prawodawstwa zasady ochrony przed ekspozycją słoneczną. Przepisy dotyczące ochrony przeciw promieniowaniu UV obejmują standardy dla filtrów i szkieł przeciwsłonecznych oraz dopuszczalnej ekspozycji zawodowej na światło słoneczne (18). Taki stosunek do problemu profilaktyki nowotworów skóry

587

and Queensland had at least ten years of practice in that field. However, one has to admit that the cancer prophylaxis policy in Australia is impressive. It has been reported by G. G. Giles et al. that the rising trend in melanoma mortality, observed in the years 1945-1985 in Australia has changed. Before, it had been predicted that the melanoma mortality in Australia would peak around year 2010. However, it has reached the maximum value in 1985 and has decreased since that year. Moreover, if the mortality and incidence rates among various age cohorts are taken under consideration, it turns out that in cohorts born after 1950 CMM mortality and incidence rates have decreased, which proves the efficacy of the prophylactic programmes (19). The Australian healthcare authorities have shown how to implement the sun protective measures into the legislative regulations. The UV protective regulations were introduced into the legislative bills which set standards for sunscreens, sun protective glasses and occupational standards for sun exposure (18). Such attitude results in more efficient implementation of sun-protective measures in the population. Particular concerns When analyzing Australian skin cancer prevention models, certain attention should be paid to their multidirectional character. Not only skin type and UV index are taken under consideration. Also such sophisticated matters as the balance between harmful sun exposure and serum vitamin D concentration due to that (beneficial on the other hand) UV radiation effect are analyzed. According to Craig Sinclair, the sun protection programmes do not have to compete with the human need for vitamin D. The two campaigns may supply quite complementary messages. It was agreed that in order to determine a sufficient vitamin D production for reducing osteoporosis risk and to avoid excessive UV exposure it is enough to get an exposure of one third of the Minimal Erythema Dose (MED) on 15% of the body (e.g., the face, arms and hands) on most days of the week (20). It has been also proven that vitamin D serum concentration increases when an individual takes up physical activities (21). These guidelines help to defend Sun Exposure


588

P. Drozdowski i wsp.

zwiększa skuteczność jej akceptacji i stosowania przez społeczność. Szczególne aspekty ochrony przeciwsłonecznej Podczas analizowania australijskich modeli programów profilaktyki nowotworów skóry należy zwrócić szczególną uwagę na ich wielokierunkowość. Pod uwagę bierze się nie tylko fototyp skóry pacjenta czy indeks promieniowania UV dla danego obszaru. Analizuje się również tak wyrafinowane parametry jak zachowanie równowagi pomiędzy szkodliwością ekspozycji słonecznej a osoczowym stężeniem witaminy D, której synteza jest ściśle zależna od powyższego promieniowania. Programy profilaktyki nowotworów skóry nie muszą rywalizować z pokryciem zapotrzebowania na witaminę D – podaje Craig Sinclair (20). Kampanie informujące o obu aspektach działania promieniowania słonecznego mogą nieść uzupełniające się treści. Ustalono, iż do zapewnienia produkcji ilości witaminy D na poziomie chroniącym przed rozwojem osteoporozy, bez ryzyka nadmiernej ekspozycji na promieniowanie UV, wystarczy ekspozycja na około 1/3 wartości minimalnej dawki powodującej rumień (Minimal Erythema Dose – MED) 15% powierzchni ciała (np. twarzy, ramion, rąk) w większość dni tygodnia (20). Udowodniono, że stężenie witaminy D w osoczu wzrasta wraz z  podejmowaniem przez pacjenta aktywności fizycznej (21). Powyższe wytyczne bronią programów profilaktyki nowotworów skóry w aspekcie zarzucanego im zwiększania ryzyka występowania osteoporozy. W Australii zasady profilaktyki nowotworów skóry zostały wprowadzone do przepisów regulujących działanie systemu szkolnictwa (22). Na ich podstawie opracowano wytyczne programu SunSmart. Do szkół podstawowych oraz średnich dostarczono materiały edukacyjne na temat ochrony przeciwsłonecznej. Co więcej, prowadzona jest kontrola stopnia wprowadzania w życie zasad powyższego programu – zarówno w  sferze praktycznej, jak i  teoretycznej (np. zachowanie dzieci podczas codziennej aktywności na świeżym powietrzu, wprowadzenie nakrycia głowy do stroju szkolnego, ograniczenia przebywania dzieci na zewnątrz pomieszczeń pomiędzy godziną 11 a 15). Innym, wcześniej wspomnianym, ważnym parametrem, jest Globalny Indeks Promienio-

Reduction Programmes when osteoporosis risk is taken under concern. Australia implemented sun-protective measures into the educational system regulations (22). On its basis a SunSmart policy guidelines for the schools were developed. The primary and secondary schools were provided with educational materials on sun protection. Moreover, the schools are monitored for the programme implementation – both in theory and in practice (e.g. everyday student behavior during outdoor activity, making hats part of uniform, reducing outdoor stay between 11 a.m. and 3 p.m.). Another important issue, already mentioned above, is the Global Solar UV index. Released by the WHO in 2002 (23), it determines when, in correlation with certain latitude and day time, solar protection is necessary and equally, when it is not required. In this way it makes it possible to avoid excessive and unnecessary sun protection, making the Skin Cancer Prevention Programmes more accurate, specific and less troublesome. SkinWatch A group of authors described an evaluation process of a community-based screening programme for melanoma in Australia (24). For the first time such a complex, multidirectional and long-lasting programme has been developed in Australia or anywhere else. It lasted for three years and consisted in patients skin self-examination education as well as physicians education and clinical total – body evaluation in search for suspected skin lesions. Its main goal was to deliver free whole-body skin examination to 60% of the population older than 30 years. A well – edited brochure (the Skin Book) was delivered to the residents by mail and published in the local newspapers. The authors took under consideration every detail which could increase the efficacy of the programme. Since men were less likely to be reached by the message, special attention was paid to them. The Skin Book was therefore placed in points easily reached by men (pubs, banks, shops, hardware stores, libraries). The campaign was also introduced to the newspapers in order to enhance the message. Apart from the population educational campaign, also a constant professional training for medical practitioners was organized. Further-


Ujarzmiając czerniaka – strategie w profilaktyce nowotworów złośliwych skóry

wania UV (Global Solar UV Index). Opracowany w roku 2002 przez WHO (23) określa zapotrzebowanie na ochronę przeciwsłoneczną w zależności od szerokości geograficznej i pory dnia. Minimalizując w ten sposób zapotrzebowanie na niepotrzebną i nadmierną protekcję przeciw promieniowaniu UV, pomaga w zoptymalizowaniu programów profilaktycznych nowotworów skóry, czyniąc je bardziej selektywnymi oraz mniej kłopotliwymi w przestrzeganiu. Program SkinWatch Program SkinWatch to społeczny program przesiewowy czerniaka przeprowadzony w Australii (24). Należy zaznaczyć, iż był to pierwszy tak wielokierunkowy i długotrwały (3 lata) program w odniesieniu nie tylko do tego kontynentu, ale również w  skali całego globu. Składało się na niego samobadanie skóry przeprowadzane przez pacjenta oraz badanie kliniczne całej powierzchni ciała wykonywane przez lekarza w  poszukiwaniu podejrzanych zmian skórnych. Głównym celem akcji było przeprowadzenie badania klinicznego u ponad 60% osób powyżej 30. roku życia. Mieszkańcy otrzymywali pocztą odpowiednio zredagowaną ulotkę (Skin Book), której treść publikowano również w miejscowych gazetach. Jej autorzy ujęli każdy szczegół mogący zwiększyć szansę dotarcia wiadomości do potencjalnych odbiorców. Mężczyźni stanowili trudniejszą grupę docelową, w  związku z  czym poświęcono im o wiele więcej uwagi. Broszury zostały umieszczone w miejscach często odwiedzanych przez mężczyzn (puby, banki, sklepy, biblioteki, składy z narzędziami). Aby wzmocnić przekaz kampanii, została ona wprowadzona do prasy. Oprócz stałej akcji informacyjnej skierowanej do mieszkańców, regularnie organizowano szkolenia dla lekarzy. Zachęcano również lekarzy rodzinnych i pracujących w szpitalach do przeprowadzania całościowego badania skóry. Okazało się jednak, że ze względu na ogrom obowiązków, nie byli oni w stanie przeprowadzić tak czasochłonnego badania. W  związku z  tym zorganizowano bezpłatne, łatwo dostępne placówki (Skin Clinics) zapewniające diagnostykę zmian skórnych. Dwa razy w roku osoby powyżej 30. roku życia przechodziły w nich badanie skóry pod kątem identyfikacji zmian podejrzewanych o transformację

589

more, local GPs and hospitals were encouraged to perform a whole-body skin examination. However, it turned out that they were overloaded with work and therefore unable to perform such a time-consuming activity. For that reason, free, open-access Skin Clinics were created. Twice a year the patients aged over 30 years were invited to undergo a melanoma screening skin examination. In the result, the programme turned out to succeed. Only after four months of the programme duration almost 60% of those who heard about the SkinWatch were able to identify its goal (“You or your doctor checking your skin for early signs of skin cancer”). Almost all the practitioners invited to the programme attended in the information session and received the information package on melanoma. Forty – three per cent of them were also provided with so-called “self-paced education programme” which enabled their constant education on melanoma and other skin malignancies. This was not the first time a melanoma prevention programme was introduced. However, for the first time such multidirectional actions were undertaken both to ameliorate the efficacy of the programme itself and to monitor it in the most efficient way possible. The important point about this programme is that it was based mainly on the already existing components such as the infrastructure (hospitals, clinics) and the staff (volunteers and medical practitioners). The aim of the programme was to educate the personnel, to create the media campaign and to adapt the existing infrastructure to the modest needs of a practitioner performing a skin examination. If taken under the consideration both area of Queensland (1 722 000 km2) and its population (3.6 million inhabitants) as well as its variety, it becomes clear that creating such a programme is not as easy as one might think. Learning good habits As most of the melanoma cases are caused by sunburns in childhood, the most appropriate way of reducing CMM incidence would be reducing sunburns number during childhood. That is where the programmes aimed at parents education may be implemented. Good sun-protective habits established in early childhood result in regular, life- long UV protec-


590

P. Drozdowski i wsp.

w kierunku czerniaka. Program zakończył się sukcesem. Po zaledwie czterech miesiącach jego trwania, prawie 60% osób, które o nim słyszało, było w  stanie określić jego cel („samobadanie lub badanie lekarskie skóry w kierunku wczesnych stadiów nowotworu złośliwego”). Niemal wszyscy lekarze rodzinni, którzy zostali zaproszeni do udziału w programie, uczestniczyli w sesji informacyjnej i  otrzymali pakiet edukacyjny na temat czerniaka. Czterdzieści trzy procent z nich dostało tak zwany „zindywidualizowany program do samokształcenia” umożliwiający ciągłe poszerzanie zasobu wiadomości na temat czerniaka i innych nowotworów złośliwych skóry. Można zapytać, na czym polegała odmienność powyższego projektu. Po raz pierwszy w  programach skryningowych czerniaka skóry podjęto tak wielokierunkowe działania mające na celu z  jednej strony zwiększenie wydajności samego programu, a  z  drugiej – monitorowanie go w  najbardziej efektywny sposób. Ważnym aspektem powyższego programu było bazowanie na już istniejącej infrastrukturze (szpitale, kliniki) oraz personelu (ochotnicy oraz personel medyczny). Celem programu była edukacja pracowników służby zdrowia, stworzenie kampanii medialnej oraz zaadaptowanie istniejącej bazy do skromnych potrzeb lekarza przeprowadzającego badanie powierzchni skóry. Należy dodać, że biorąc pod uwagę powierzchnię (1 722 000 km2) i populację Queensland, a  także zróżnicowanie jej mieszkańców, stworzenie takiego programu wymagało ogromnego zaangażowania ze strony jego pomysłodawców. Uczenie się dobrych nawyków Najważniejszym czynnikiem etiologicznym czerniaka skóry są oparzenia słoneczne w dzieciństwie. W związku z powyższym najbardziej skutecznym sposobem redukcji częstości jego występowania byłoby zmniejszenie liczby tego typu urazów. Miałyby temu służyć programy edukacyjne skierowane do rodziców. Prawidłowe nawyki wypracowane w wieku dziecięcym skutkują regularną, dożywotnią ochroną przed promieniowaniem ultrafioletowym. Wizyty kontrolne (bilanse) są zalecane w 2, 4, 6, 9, 12, 18, 24 i 36 miesiącu życia dziecka. Przeprowadzane przez pediatrę lub lekarza rodzinnego są doskonałą okazją do wprowadzenia elemen-

tion. The well-child visits are recommended at 2, 4, 6, 9, 12, 18, 24 and 36 months of age. Those visits, performed by a pediatrician or a General Practitioner, constitute a great opportunity to perform a skin cancer and melanoma preventive education. In a randomized intervention study on sun protection promotion in well-child care in Colorado (USA) the behavioral impact of sun protection education was investigated (25). Again some recognizable slogans (e.g. ‘‘Block the Sun, Not the Fun’’), brochures, everyday objects such as fridge magnets, “Sun Protection Tips” sheets appropriate for the child age, and free sunscreen samples have been employed in a multidirectional programme. The parents’ education lasted for 3 years and then the results were assessed according to specially designed protocols (parents interviews, skin examination). The programme resulted in better parents’ sun protection awareness from which their children would benefit in adolescence, when the risky behaviors might appear. Another skin malignancies prevention programme directed to children is the “Pool Cool” oriented towards sun safety on the swimming pools frequented by children. A large number of participating swimming pools is worth mentioning (26). Sunscreen use Although there are some doubts about the role of the sunscreens in the prevention of melanoma (27, 28), their use may reflect the need for sun protection and therefore correlate with sun protection awareness. Keeping that in mind, it is very important to create a habit of sunscreen use, as a complementary sun protective measure, especially during the unintentional sun exposure (29). Jolieke C. van der Pols et al. in their work (30) which covered a period of 5 years proved that aninduced, regular, voluntary sunscreen use may turn into a habit. The sunscreen use was sustained until 5 years after the end of the trail. Such studies do not refer only to sunscreen use. They also refer to the whole attitude towards skin cancer risk awareness. Thanks to such rather simple trails the patients get rid of some psychological barriers which disable them from sunscreen or any other sun preventive measures understanding or application.


Ujarzmiając czerniaka – strategie w profilaktyce nowotworów złośliwych skóry

tów edukacyjnych związanych z profilaktyką czerniaka oraz innych nowotworów skóry. W randomizowanym badaniu stopnia promocji ochrony przeciwsłonecznej na poziomie poradni pediatrycznych w  stanie Colorado (USA) ocenie poddano wpływ edukacji przeciwsłonecznej na wypracowanie nawyków ochrony przed promieniowaniem UV (25). Ponownie pomocne okazały się łatwo rozpoznawalne hasła (np. Block the Sun, Not the Fun – „Hamuj słońce; baw się dalej”), ulotki, przedmioty codziennego użytku takie jak magnesy na lodówkę, „Sekrety ochrony przeciwsłonecznej” – dostosowane do wieku dziecka broszury oraz darmowe próbki filtrów przeciwsłonecznych. Wyniki programu edukacyjnego, skierowanego do rodziców, trwającego 3 lata, były oceniane za pomocą specjalnie zaprojektowanego schematu (m. in. rozmowy z rodzicami, badanie skóry). Powyższy program zwiększył poziom świadomości rodziców na temat ochrony przed promieniowaniem UV. Skorzystają na tym ich dzieci, zwłaszcza w wieku dojrzewania, kiedy najczęściej pojawiają się ryzykowne zachowania. Inny program profilaktyki nowotworów złośliwych skóry skierowany do dzieci to „Fajny basen” (Pool Cool). Ma on na celu zwiększenie ochrony przeciwsłonecznej podczas przebywania dzieci na basenie. Godną wzmianki jest duża liczba kąpielisk biorących udział w akcji (26). Stosowanie filtrów Pomimo że istnieją pewne wątpliwości co do roli filtrów przeciwsłonecznych w profilaktyce czerniaka (27, 28), ich stosowanie może odzwierciedlać potrzebę ochrony przed promieniowaniem UV i  być związane z  poziomem świadomości o jego szkodliwości. Biorąc powyższe pod uwagę, należy dążyć do wykształcenia nawyku stosowania filtrów jako uzupełniającego zachowania ochronnego – zwłaszcza podczas przypadkowego narażenia na promieniowanie słoneczne (29). Van der Pols i wsp. dowiedli w swojej pracy (30) obejmującej okres 5 lat, że regularne, dobrowolne stosowanie filtrów przeciwsłonecznych może utrwalić się jako nawyk. W powyższym badaniu, używanie ekranów było praktykowane przez uczestników jeszcze przez 5 lat po jego zakończeniu. Wyniki tego rodzaju programów odnoszą się nie tylko do stosowania filtrów, ale również do

591

Slip! Slop! Slap! Wrap! which stands for „Slip on a shirt, slop on sunscreen with an SPF of 15 or higher, slap on a hat with a wide brim, and wrap on sunglasses” is a well recognized and easy to remember slogan present on the shovels distributed as a part of a “No Sun for Baby” project in Maine, USA (31). The programme was adressed to Portland newborns, children between 5 and 14 years of age and their caregivers and to all inhabitants of that area. Its objectives were similar to those of the Australians programmes and consisted of: – increasing proportion of new parents who are aware of the dangers of sun exposure to newborns and the proper ways to protect their babies from UV, – improving protection policies for the 700 youths participating in Portland’s Parks and Recreation summer camp program, – increasing community awareness of the dangers of unprotected sun exposure. The programme was subdivided in the mentioned above “No Sun for Baby” targeted at newborns, “Parks and Recreation Sun Protection Guidelines” for campers aged 5 – 14 and “Protect the Skin You’re In Day” information sheets distributed among the members of Portland’s minor league baseball team, the Sea Dogs. This pilot programme could be easily replicated and sustained by other communities. Moreover, it is cheap to be introduced and easy to be modified. It is multidirectional and easily accessible (32). Great Britain Not only countries with high UV index develop melanoma prophylactic programmes. CMM is also a great health hazard in Great Britain. Since 1970s melanoma incidence rates has been one of the fastest rising among all cancers. The melanoma patients population is getting younger, making its socio-economical impact more and more distinct. The total cost of skin cancer in England in the year 2002 was over ₤ 190 million. Being the cause of over 30% of all dermatological consultations and onethird of all plastic surgery operations on NHS it constitutes a major health and economical problem.


592

P. Drozdowski i wsp.

szeroko pojętej świadomości nowotworowej. Dzięki prostym zabiegom, pacjenci pozbywają się pewnych barier psychologicznych uniemożliwiających im na przykład używanie filtrów czy zrozumienie i wprowadzenie w życie innych zachowań profilaktycznych. Slip! Slop! Slap! Wrap! Powyższe łatwo rozpoznawalne hasło, stanowiące część kampanii No Sun for Baby w Maine (USA), umieszczane między innymi na łopatkach do piasku, oznacza: „Załóż koszulkę, posmaruj się filtrem o SPF >15, nałóż kapelusz z szerokim rondem i załóż okulary” (31). Program był skierowany do populacji Portland: niemowląt, dzieci między 5 i 14 rokiem życia oraz ich opiekunów. Jego cele były zbliżone do założeń projektów australijskich i obejmowały: – zwiększenie odsetka rodziców świadomych zagrożeń związanych z  promieniowaniem UV oraz wiedzących jak chronić przed nim swoje dzieci, – poprawę stosunku do problemu ochrony przeciwsłonecznej u 700 młodych uczestników letniego obozu „Portland’s Park and Recreation Summer Camp”, – zwiększenie świadomości społecznej dotyczącej niebezpieczeństw związanych z niekontrolowaną ekspozycją na promieniowanie UV. Program podzielono na wyżej wspomniane No Sun for Baby skierowane do niemowląt, „Wytyczne ochrony przeciwsłonecznej podczas aktywności na świeżym powietrzu” (Parks and Recreation Sun Protection Guidelines) przeznaczone dla obozowiczów w  wieku 5-14 lat oraz ulotki informacyjne na temat ochrony przeciwsłonecznej podczas zajęć sportowych, Protect the Skin You’re In Day rozpowszechniane wśród członków młodzieżowej drużyny baseballowej The Sea Dogs. Powyższy program pilotażowy został udostępniony innym organizacjom. Co ważne, jest on prosty, tani i poddaje się dowolnym modyfikacjom. Ma wielokierunkowy charakter i jest łatwo dostępny (32). Wielka Brytania Programy profilaktyki czerniaka i  innych nowotworów skóry nie są wyłącznie domeną krajów o wysokiej wartości indeksu UV. Również w Wielkiej Brytanii pierwszy z wymienio-

The SunSmart campaign, funded by the UK Departments of Health in England, Wales, North Ireland and Scotland, was performed in order to: – increase knowledge of the causes of skin cancer and the importance of early detection among defined target groups, – increase awareness of actions that can be undertaken to prevent skin cancer, – influence positively attitudes to sun protection (33). The researchers investigated the sun awareness, attitude and behavior of the British population. It turned out that the Britons are a nation of sun-lovers. Together with the 650% increase in vacation overseas trips in the period 1971-1994 (mostly to the Mediterranean countries) the total sun exposure has increased. When combining the typical British citizen phototype with little or no knowledge about the sun protection measures it is easy to understand the increase in melanoma incidence in the UK. Seventy per cent of 16-24 years olds aim to get a tan on holiday (SunSmart ONS data 2004). Most of them are not aware of the fact that sunburn is potentially carcinogenic. They treat it as an obligatory stage on the way to the dream suntan. Here are some of the respondents’ opinions about tanning: – ‘‘Skin cancer’s the last thing I’m thinking about’’. – ‘‘You do feel good spending a day lying out in the sun’’. – ‘‘It makes you feel more confident – you feel better. I feel slimmer when I’ve got a tan.’’ – ‘‘You can’t cover up if you want to get a tan!’’ As for the sun-protective measures, the most common one is sunscreen use, which is not the most advised method because of various opinions about its beneficial or harmful influence on melanoma incidence (27, 28). Apart from lack of knowledge, there is a large discrepancy between any knowledge possessed and its implementation in practice. Approximately 50% of those who are aware of the sun-protective measures do not actually apply them. Furthermore, most of the people whose behavior is unhealthy, are in the age between 16 and 54 years. In other words, the risky way of enjoying the sunlight overlaps on the most vulnerable period in the lifetime, effecting in higher melanoma incidence risk.


Ujarzmiając czerniaka – strategie w profilaktyce nowotworów złośliwych skóry

nych nowotworów stanowi duże zagrożenie zdrowotne. Od 1970 roku tempo wzrostu współczynnika śmiertelności dla czerniaka jest jednym z najwyższych pośród wszystkich nowotworów. Populacja pacjentów zapadających na powyższą chorobę jest coraz młodsza, co zwiększa jej socjoekonomiczne znaczenie. Całkowity koszt związany z nowotworami złośliwymi skóry w  roku 2002 dla Anglii wynosił ponad 190 milionów funtów. Ponad 30% wszystkich konsultacji dermatologicznych oraz około jedna trzecia zabiegów z dziedziny chirurgii plastycznej finansowanych przez narodowy fundusz zdrowia (NHS) jest związana z nowotworami skóry. Tłumaczy to ekonomiczny wymiar tego problemu zdrowotnego. Kampania SunSmart przeprowadzona przez departamenty zdrowia w Anglii, Walii, Irlandii Północnej i Szkocji miała na celu: – zwiększyć poziom wiedzy o czynnikach ryzyka nowotworów skóry i roli ich wczesnego wykrywania w ściśle określonych grupach docelowych, – podkreślić znaczenie oraz zwiększyć dostępność akcji profilaktycznych, – poprawić nastawienie społeczne do ochrony przeciw promieniowaniu UV (33). Badacze poddali ocenie świadomość społeczeństwa brytyjskiego co do szkodliwości światła słonecznego oraz zachowania Brytyjczyków podczas przebywania w miejscach nasłonecznionych. Okazało się, że jest to naród, który uwielbia słońce. W  latach 1971-1994 liczba wakacyjnych wyjazdów zagranicznych wzrosła o  650% (głównie do krajów basenu Morza Śródziemnego), co bezpośrednio znajduje odzwierciedlenie w  dawce absorbowanego promieniowania słonecznego. Biorąc pod uwagę fototyp skóry przeciętnego obywatela tego państwa, oraz jego niewielką wiedzę na temat profilaktyki nowotworów skóry, nie dziwi tak duży wzrost w  częstości występowania czerniaka w Wielkiej Brytanii. Celem około 75% urlopowiczów w wieku 16-24 lata jest uzyskanie opalenizny (dane z 2004 roku pozyskane w  czasie kampanii SunSmart). Większość z  nich nie zdaje sobie sprawy, że oparzenie słoneczne jest potencjalnym czynnikiem rakotwórczym. „Uwielbiający słońce” postrzegają oparzenie jako obligatoryjny etap na drodze do uzyskania wymarzonej opalenizny. Oto kilka opinii respondentów na temat opalania: – „Nowotwór skóry to ostatnia rzecz, o jakiej myślę”.

593

Sara Hiom concludes saying that in those circumstances much attention should be paid to the development of effective sun awareness campaigns which would highlight the role of sunburns, especially in childhood, in melanoma genesis. The author underlines the need for what one could call “sane sun protection”. In other words, accurate sun protection considering the phototype, UV index of the country of residence and vacation without limiting the beneficial outdoor activity (33).

European adolescents According to De Vries et al. who conducted a study on a group of 602 Belgian adolescents in order to analyze their sun protection attitude, young people do not seem to regard sunlight as hazardous to their health. Seventy per cent of the respondents reported more than 3 hours of sun exposure daily. Over 59% of all respondents reported at least one sunburn in the past year and 26.5% – at least two. Twenty-four per cent used sunbeds over 6 times a year. Only 30% used sunscreens as the only method of sun protection (34).

Finland Not only australian authorities are aware of the fact that there is an urging need for social campaigns against skin malignancies. Scandinavian countries, Finland included, are beginning to introduce such programmes. In a recent study, Oivanen at al. compared effectiveness of campaigns and routine activity against skin malignancies in Finland. It was 1990 when the first early detection and prevention programme called “Sun and Health” was launched. It was based on Pirkanmaa Cancer Society (PCS) and skin examination was performed by nurses. Sensitivity and specificity of both campaign and routine activity were acceptable, still lower than in case of examinatin performed by dermatologists (respectively 84 vs 94% and 59 vs 94%). This study shows (however its results still need further verification) that it is possible to design and implement an effective cancer screening programme without engagement of extensive means and numerous medical personel (35).


594

P. Drozdowski i wsp.

– „Po dniu leżenia na słońcu czuję się naprawdę dobrze”. – „Czuję się bardziej pewna siebie i szczuplejsza, kiedy jestem opalona”. – „Jeśli chcesz się opalić, nie możesz się chronić przed słońcem”. Co do sposobów ochrony przeciwsłonecznej, najczęstszą jest stosowanie kremów z filtrem. Ze względu na rozbieżne opinie ekspertów odnośnie do jego wpływu na powstawanie nowotworów skóry (27, 28) nie należy ono do metod profilaktyki pierwotnej nowotworów skóry polecanych w pierwszej kolejności. Poza powszechnym brakiem wiedzy na temat zasad stosowania filtrów przeciwsłonecznych istnieje duża rozbieżność pomiędzy posiadanymi wiadomościami a ich zastosowaniem w praktyce. Około 50% osób, które wiedzą o metodach ochrony przeciwsłonecznej, nie stosuje ich. Co więcej, większość z nich jest w wieku 16-54 lat, co skutkuje nakładaniem się dwóch czynników ryzyka (ryzykowne zachowania oraz podwyższona wrażliwość na działanie czynników szkodliwych), prowadzącym do zwiększenia zachorowalności na czerniaka. Sara Hiom podsumowuje, że w powyższej sytuacji najważniejsze jest opracowanie skutecznych kampanii uświadamiających znaczenie oparzeń słonecznych (szczególnie w wieku dziecięcym) na powstawanie czerniaka skóry. Autorka podkreśla istnienie zapotrzebowania na ochronę przeciwsłoneczną, którą można określić mianem „rozsądnej”, czyli uwzględniającej fototyp, indeks UV kraju zamieszkania oraz miejsc wakacyjnych, bez ograniczania dobroczynnej aktywności na świeżym powietrzu (33). Europejska młodzież Również z badań przeprowadzonych przez De Vriesa i  wsp. na grupie 602 belgijskich dzieci wynika, że światło słoneczne nie jest przez nie postrzegane jako szkodliwe. Siedemdziesiąt procent respondentów podawało średnio ponad 3 godziny ekspozycji słonecznej na dzień. Więcej niż 59% z nich doznało przynajmniej jednego oparzenia słonecznego skóry w ciągu poprzedzającego roku, a 26,5% – przynajmniej dwóch. Dwadzieścia cztery procent badanych korzystało z  solarium więcej niż sześć razy do roku. Zaledwie 30% stosowało filtry przeciwsłoneczne – co gorsza – jako jedyną metodę ochrony (34).

Melanoma in Poland According to EUROCARE 3 Poland has one of the lowest 5-year survival rates for all types of malignancies, melanoma included, in Europe. In melanoma, the 5-year survival rate was 56.5% in men and 57.9% in women in the period 1990-1994. In comparison, the same survival rates for Switzerland are 84.7% and 91% (36). Melanoma treatement results in Poland are significantly worse than in neighbouring countries (tab. 1 and 2). EUROCARE-3 and EUROCARE-4 studies results show an increase in five – years survival rates in the period 1995 – 1999 up to 63%. However, when compared to other countries (e.g. 92.1% for Northern Ireland) or european mean rate (85.4%), it is still not satisfactory (6). Morover, it is the worst among all of 20 surveyed countries. Although Poland’s UV index is rather low, the incidence of melanoma is still rising. In the period 1981-1996, its incidence increased by 300% and mortality – by 200% (3). Together with the amelioration of an average Pole economical status there has been an increase in the vacation journeys to the southern countries. Unfortunately this tendency is not accompanied by the development of sun protective behaviors. On contrary, the inexperienced travelers, not aware of the health hazard, try to use the maximum amount of the sunlight available without any kind of UV protection in order to get a nice, “healthy” suntan. Therefore, an urgent need for skin malignancies prevention educational programmes occurs in our country. Preventive programmes are being developed in Poland. The best developed ones are those dealing with breast, colorectal and cervical cancer (part of National Programme of Malignancies Detection and Prophylaxis – Narodowy Program Zwalczania Chorób Nowotworowych). Among few melanoma and skin cancer prevention and early detection programmes developed in Poland the “Programme of prophylaxis and early detection of skin malignancies in Wrocław” is worth mentioning (9). The programme of prophylaxis and early detection of skin malignancies in Wrocław Starting from 2002, with the support of the City Council of Wrocław, the Programme of prophylaxis and early detection of skin mali-


Ujarzmiając czerniaka – strategie w profilaktyce nowotworów złośliwych skóry

Finlandia Rządy krajów skandynawskich również dostrzegają naglącą potrzebę stworzenia programów profilaktyki nowotworów skóry. W niedawno opublikowanym badaniu Oivanena i wsp. (35) porównali skuteczność organizowanych kampanii profilaktycznych oraz podstawowej, ciągłej aktywności z  dziedziny prewencji nowotworów skóry. W  roku 1990 opracowano i wprowadzono w życie pierwszy z programów – „Słońce a Zdrowie” (Sun and Health). Opierał się on na strukturach Towarzystwa Onkologicznego Pirkanmaa (Pirkanmaa Cancer Society – PCS). Badanie skóry było przeprowadzane przez pielęgniarki. Czułość i swoistość takiego badania były do zaakceptowania, ale pozostawały niższe niż analogiczne wartości dla badania przeprowadzonego przez dermatologa (odpowiednio 84% w porównaniu do 94% i 59% w porównaniu do 94%). Powyższe badanie pokazuje (choć wyniki wymagają jeszcze potwierdzenia), że możliwe jest zaprojektowanie i wprowadzenie w życie skutecznego programu przesiewowego bez zaangażowania dużych środków finansowych oraz licznego personelu medycznego (35). Czerniak w Polsce Zgodnie z danymi z EUROCARE 3, Polska miała najniższy w Europie czas przeżycia pięcioletniego w przypadku wszystkich nowotworów złośliwych, włączając czerniaka skóry, dla którego w latach 1990-1994 wynosił on 56,5% dla mężczyzn i 57,9% dla kobiet. Dla porównania, odpowiednie wskaźniki w Szwajcarii wynoszą 84,7% i 91% (36). Wyniki leczenia czerniaka w Polsce są znacząco gorsze niż w sąsiednich krajach (tab. 1 i 2). Wyniki badań EUROCARE-3 i EUROCARE-4 wskazują na to, że w latach 1995-1999 pięcioletnie przeżycia uległy wprawdzie popra-

595

gnancies in Wrocław (PPED) has been introduced. It is worth noting that the Wrocław Municipality lays great emphasis on health care and health prevention programmes. Mentioned programe is one of 25 other programmes, campaigns and initiatives supported or organized by the City Council of Wrocław. According to Krajowy Rejestr Nowotworów w Warszawie (the National Malignancy Register in Warsaw) data from the year 2002, 1831 new cases of CMM were detected in Poland. Melanoma caused 875 deaths in that year. As goes for the Lower Silesian Voivodeship, in 2003, 134 new CMM cases, among which 54 in the city of Wrocław alone, were registered. In the year 2004, 1926 new cases of melanoma were reported and 945 melanoma patients deaths were registered. A rising tendency is present, when compared to the year 2000 data (respectively 1601 and 928). A further rise in incidence and slight decrease in mortality rate was observed in the year 2005 (2189 new cases and 906 deaths) (37). Discussion In the last decades a huge increase in skin malignancies incidence and mortality has been recorded. Therefore an urging need for melanoma and skin cancer prophylaxis propagation has occurred. The skin malignancies are the easiest ones to be prevented. However, only few countries have developed efficient melanoma preventive programmes. The goal to achieve is to develop national skin malignancies prevention and early detection programmes in order to decrease still rising mortality rates. Among countries we should be learning from are the ones who benefit from well-designed and well-established programmes and campaigns against skin malignancies: Australia and the USA. If we have those programmes

Tabela 1. Pięcioletnie standaryzowane przeżycia chorych na czerniaka skóry w % (na podstawie EUROCARE-3, lata 1990-1994) (2) Table 1. Standarised five – year survival rates for skin melanoma in % (based on EUROCARE-3 data, for period 1990-1994) Austria / Austria Mężczyźni / men Kobiety / women

87 88,2

Czechy / Tschech Republic 60,4 78,1

Niemcy / Germany

Polska / Poland

77,6 89,9

56,5 57,9

Słowacja / Slovak Republic 52,1 65,6

Szwecja / Sweden

Hiszpania / Spain

84,7 90,6

73,9 89,8


596

P. Drozdowski i wsp.

Tabela 2. Pięcioletnie standaryzowane przeżycia chorych na czerniaka skóry w % (na podstawie EUROCARE-4, lata 1995-1999) (2) Table 2. Standarised five – year survival rates for skin melanoma in % (based on EUROCARE-4 data, for period 1995-1999)

Mężczyźni i kobiety ogółem / men and women

Austria / Austria

Czechy / Tschech Republic

Niemcy / Germany

Polska / Poland

82,1

76

85,1

63,0

wie i wynosiły w Polsce 63%, to jednak przy średniej europejskiej 85,4%, a w szczególności w porównaniu z krajami o najlepszych wynikach leczenia czerniaka (jak np. Irlandia Północna – 92,1%) – nie są zadowalające (6). Są to niestety najgorsze wyniki osiągnięte w 20 ankietowanych w tym badaniu krajach. Pomimo iż indeks promieniowania UV jest dla większości obszaru Polski niski, współczynnik zapadalności na ten nowotwór wciąż rośnie. W  latach 1981-1996 wzrósł on o  300%, natomiast współczynnik śmiertelności – o  200% (3). Wraz ze wzrostem zamożności polskiego społeczeństwa, wzrosła liczba podróży do krajów południowych. Niestety, nie towarzyszy jej wzrost świadomości i zachowań ochronnych. Przeciwnie – niedoświadczeni, nieświadomi niebezpieczeństwa podróżnicy próbują maksymalnie wykorzystać światło słoneczne, którego im brakuje na co dzień, aby uzyskać wymarzoną, „zdrową” opaleniznę. W  związku z  powyższym Polska należy do krajów, które pilnie potrzebują populacyjnego programu profilaktyki nowotworów skóry. Onkologiczne programy profilaktyczne istnieją już w  naszym kraju. Najlepiej rozwinięte dotyczą nowotworów piersi, jelita grubego oraz szyjki macicy (stanowią one część zadań Narodowego Programu Zwalczania Chorób Nowotworowych). Wśród niewielu inicjatyw w  zakresie profilaktyki nowotworów skóry należy wspomnieć o  „Programie Profilaktyki i Wczesnego Wykrywania Nowotworów Skóry” we Wrocławiu (9). Wrocławski „Program profilaktyki i wczesnego wykrywania nowotworów skóry” Zaczynając od roku 2002 we Wrocławiu wprowadzono, przy wsparciu lokalnych władz „Program Profilaktyki i Wczesnego Wykrywania Nowotworów Skóry”. Należy podkreślić, że

Irlandia Północna / North Ireland 92,1

Szwecja / Sweden

Hiszpania / Spain

90,2

83,7

analyzed, certain common features attract our attention: – the programmes are addressed to the children and their caregivers, – many easily recognizable slogans and logos era employed, – the programmes are multidirectional, – very often volunteers are employed, – informative brochures edited by experts and free sunscreen samples are distributed, – the mass media are widely used. Addressing mostly children, adolescents and their caregivers increases the efficacy of melanoma prevention. In this way it is possible to reduce the number of sunburns in the period of life responsible for melanoma development. Another, even more important and long-term effect of such campaigns on young people is the formation of healthy habits (following primary prophylaxis guidelines) which will pay back in the future. The multidirectional character of analyzed programmes consists of promoting all the primary and secondary prophylaxis guidelines in as many various ways as possible. All kinds of mass media are used, the message is often “wraped up” in an attractive, catchy way. Slogans, rhymes, drawings, photos and logos are used making the content more easy to understand and remember. The message itself is spread in all possible ways. Radio, television, the Internet, daily press, magazines, leaflets, posters etc. are employed so that the idea of sun protection could make its way to its most distant and hardly accessible potential beneficiaries. Employing volunteers and using the existing infrastructure for the aim of the programmes cuts some costs and at the same time proves that such an enterprise is not as expensive and complicated as one could imagine. The characteristics mentioned above give us the idea what a well designed skin mali-


Ujarzmiając czerniaka – strategie w profilaktyce nowotworów złośliwych skóry

Urząd Miejski Wrocławia kładzie duży nacisk na projekty dotyczące zdrowia i szeroko pojętej profilaktyki zdrowotnej. Wspomniana inicjatywa jest jedną z 25 innych programów i kampanii organizowanych lub wspieranych przez Urząd. Zgodnie z danymi Krajowego Rejestru Nowotworów w Warszawie za rok 2002, w Polsce wykryto 1831 nowych przypadków czerniaka skóry. Stanowił on przyczynę 875 zgonów. W  województwie dolnośląskim w  roku 2003 wykryto 134 nowe przypadki, z czego 54 w samym Wrocławiu. W roku 2004 w całym kraju zarejestrowano 1926 zachorowań oraz 945 zgonów. Wyraźnie zaznacza się tendencja wzrostowa, zwłaszcza jeśli odniesie się powyższe dane do tych z  roku 2000 (odpowiednio 1601 i  928 zachorowań i  zgonów). Kolejny wzrost zapadalności oraz dyskretny spadek umieralności zaobserwowano w  roku 2005 (2189 nowych przypadków oraz 906 zgonów) (37). Omówienie W ostatnich dekadach odnotowano ogromny wzrost zapadalności i umieralności związanych z  nowotworami złośliwymi skóry. W związku z tym pojawiła się nagląca potrzeba rozpowszechnienia zasad profilaktyki czerniaka oraz innych nowotworów skóry. Zauważyć należy, że nowotwory skóry należą, ze względu na swoją powierzchowną lokalizację, do najłatwiej wykrywalnych. Pomimo to jedynie kilka krajów opracowało skuteczne programy profilaktyki tych nowotworów. Celem, który należy osiągnąć, jest obniżenie wciąż rosnących wskaźników śmiertelności poprzez opracowanie populacyjnego programu profilaktyki. Pośród państw, od których należy brać przykład są te, które już wdrożyły dobrze przygotowane, efektywne programy: Australia oraz USA. Jeżeli przeanalizujemy ich założenia, można wyróżnić pewne wspólne cechy: – adresatami są dzieci oraz ich opiekunowie, – stosuje się łatwo rozpoznawalne hasła oraz znaki graficzne, – programy są wielokierunkowe, – często angażuje się wolontariuszy, – pacjenci otrzymują broszurki opracowane przez specjalistów oraz bezpłatne próbki filtrów przeciwsłonecznych,

597

gnancies prophylaxis programme should look like. Following these guidelines makes it possible to create an efficient programme or ameliorate an already existing one. Some efforts have been put into developing a Programme of prophylaxis and early detection of skin malignancies (PPED) in Wrocław. In present it consists mostly of skin malignancies secondary prophylaxis (excision of skin lesions suspected of malignancy, unaesthetic or large), but also some elements of primary prophylaxis are being introduced (patient education, sun protective habits formation). The population which is within this program reach is of very limited size. Conclusion Poland is still developing a National Cancer Prevention Programme. Three screening nationwide campaigns (colorectal, breast and cervical cancer) are well developed, organized and financed. As for melanoma, only few uncoordinated campaigns with low budget could be found. Nevertheless, both Polish doctors and patients are becoming more and more aware of the fact that melanoma and skin cancer prevention is not only much easier than its treatment, but also efficient. Therefore, introduction of nationwide programme of skin malignancies primary and secondary prophylaxis should be considered.

– szeroko korzysta się z pomocy mass‑mediów. Kierowanie przesłania głównie do dzieci, młodzieży oraz ich opiekunów zwiększa skuteczność profilaktyki czerniaka. Prowadzi bowiem do zmniejszenia częstości poważnych oparzeń słonecznych w okresie, kiedy są one powiązane z powstawaniem czerniaka. Innym, nawet bardziej istotnym skutkiem tego rodzaju kampanii jest uczenie młodych ludzi prawidłowych nawyków, z  których będą czerpać korzyści przez całe dorosłe życie. Wielokierunkowość analizowanych programów polega na promowaniu zasad profilaktyki pierwotnej na wszystkie możliwe sposoby. Korzysta się z wszystkich kanałów przekazu informacji – radia, telewizji, internetu,


598

P. Drozdowski i wsp.

prasy codziennej, magazynów, ulotek, plakatów itp. Ich treść jest atrakcyjnie „opakowana” – w hasła, rymowanki, rysunki, zdjęcia i  znaki graficzne. Czyni to je bardziej przystępnymi i łatwiejszymi do zrozumienia i zapamiętania. Działania te ukierunkowane są na dotarcie do tak zwanych „trudnych” odbiorców. Zaangażowanie wolontariuszy oraz istniejącej infrastruktury na potrzeby programu obniża koszty i umożliwia skuteczniejsze przeprowadzenie skomplikowanego przedsięwzięcia. Wyżej wymienione cechy dają nam wyobrażenie o  tym, jak powinien wyglądać dobrze zaprojektowany program profilaktyczny. Stosując się do powyższych wytycznych, możliwe jest stworzenie efektywnego projektu lub ulepszenie już istniejącego.

Wnioski Polska jest wciąż jeszcze na etapie stwarzania populacyjnego programu profilaktyki nowotworów złośliwych skóry. Dotychczas uruchomione programy badań przesiewowych (obejmujące raka jelita grubego, piersi i szyjki macicy) są dobrze zaprojektowane i  finansowane. Natomiast w odniesieniu do czerniaka skóry można znaleźć jedynie kilka nieskoordynowanych, lokalnych akcji o niskim budżecie. Zarówno polscy lekarze, jak i pacjenci stają się coraz bardziej świadomi faktu, że profilaktyka czerniaka skóry jest nie tylko prostsza niż jego leczenie, ale również bardziej skuteczna. Wskazane jest opracowanie i  uruchomienie w Polsce populacyjnego programu przesiewowego czerniaka skóry.

Piśmiennictwo / references 1. National Cancer Institute. SEER Cancer Statistics Review 1973-1998. 2. Wingo PA, Ries LA, Rosenberg HM et al.: Cancer incidence and mortality, 1973-1995: a report card for the U.S. Cancer 1998; 82(6): 1197-1207. 3. Zatoński W, Tyczyński J: Nowotwory złośliwe w Polsce w 1996 roku. Centrum Onkologii- Instytut im. M. Skłodowskiej- Curie. Warszawa 1999. 4. Błaszczyk J, Pudełko M, Cisarz K: Nowotwory złośliwe w woj. Dolnośląskim w roku 2003. Dolnośląski Rejestr Nowotworów, Dolnośląskie Centrum Onkologii 2005; 8,11: 18. 5. Sant M, Aareleid T, Berrino F et al.: Eurocare Working Group, Eurocare-3: survival of cancer patients diagnosed 1990-94 – results and commentary. Ann Oncol 2003; 14 (Suppl 5): 61-118. 6. Berrino F, De Angelis R, Sant M et al.: Survival for eight major cancers and all cancers combined for European adults diagnosed in 1995-99: results of the EUROCARE – 4 study. Lancet Oncol 2007: 773-83. Wersja online 21 sierpnia 2007. 7. Trzmiel DA, Wyględowska-Kania ME, Lis AD: Współczesne spojrzenie na leczenie czerniaka złośliwego. Wiad Lek 2002 LV; 9-10: 608. 8. Koh HK, Geller AC: Skin Cancer Prevention Comes of Age Am J Prev Med 2004; 27(5). 9. Matkowski R, Szynglarewicz B: Wrocławski Program Profilaktyki i  Wczesnego Wykrywania Nowotworów Skóry. Pol Med Rodz 2004, 6 (4); 145558. 10. Weinstock MA, Colditz GA, Willett WC et al.: Nofamilial cutaneous melanoma incidence in women associated with sun exposure before 20 years of age. Pediatrics 1989; 84: 199-204. 11. Gilcherst BA, Eller MS, Geller AC et al.: The pathogenesis of melanoma induced by ultraviolet radiation. N Engl J Med 1999; 340: 1341-48.

12. Montella M, Crispo A, Grimaldi M. Et al.: An Assessment of Factors Related to Tumor thickness and Delay in Diagnosis of Melanoma in Southern Italy. Prevent Med 2002; 35: 271-77. 13. Koh HK, Caruso A, Gage I et al.: Evaluation of melanoma/ skin cancer screening in Massachusetts. Cancer 1990; 65: 375-79. 14. Rampen FHJ, Casparie-van Velsen IJAMG, van Huyestee BE.L et al.: False- negative findings in skin cancer and melanoma screening. J Am Acad Dermatol 1995; 33: 59-63. 15. Oliveria SA, Christos PJ, Halpern AC et al.: Patient knowledge, Awarness, and Delay in Seeking Medical Attention for Malignant Melanoma. J Clin Epidemiol 1999; 52(11): 1111-16. 16. Boiko PE: Colleagues in Skin Cancer Prevention: The Family Practitioner, Pediatrician, Internist, Gynecologist, Physician Assistant and the Nurse. Clinics in Dermatology 1998; 16: 467-75. 17. Janda M, Youl PH, Lowe JB et al.: Attitudes and intentions in relation to skin checks for early signd of skin cancer. Prevent Med 2004; 39: 11-18. 18. Edlich RF, Winters KL, CoxMJ et al.: National health strategies to reduce sun exposure in Australia and the United States. Journal of Long-Term Effects of Medical Implants 2004; 14(3): 215-24. 19. Giles GG, Armstrong BK, Burton RC et al.: Has mortality from melanoma stopped rising in Australia? Analysis of trends. Br Med J 1996; 312(4), 7039. 20. Nowson CA, Diamond TH, Pasco JA et al.: Vitamin D in Australia. Issues and recommendations. Aust Fam Physician 2004; 33(3): 133-38. 21. Jones G, Blizzard L, Riley M et al.: Determinants of vitamin D levels in prepubertal children in Southern Tasmania. Eur J Clin Nutr 1999; 53: 824-29.


Ujarzmiając czerniaka – strategie w profilaktyce nowotworów złośliwych skóry

22. Schofield MJ, Edwards K, Pearce R: Effectiveness of two strategies for dissemination of sunprotection policy in New South Wales primary and secondary schools. Australian and New Zeland Journal of Public Health 1997; 21, 7; ProQuest Nursing & Allied Health Source pg. 743. 23. WHO, 2002. Global Solar UV Index: A Practical Guide. WHO. http: //www.who.int/uv/publications/ globalindex/en/index.html (z dnia 15.04.2008). 24. Lowe JB, Ball J, Lynch BM, Baldwin L et al.: Acceptability and feasibility of a community-based screening programme for melanoma in Australia Aitken Health Promotion International 2004; 19, 4; ProQuest Medical Library; 437. 25. Crane LA, Deas A, Mokrohisky ST et al.: A randomized intervention study of sun protection promotion in well-child care. Prevent Med 2006; 42: 162 -70. 26. Glanz K, Steffen A, Elliott T et al.: Diffusion of an effective skin cancer prevention program: design, theoretical foundations, and first-year implementation. Health Psychology 2005; 24(5): 477-87. 27. Weinstock MA: Do sunscreens increase or decrease melanoma risk: an epidemiologic evaluation. J Invest Dermatol Symp Proc 1999; 4: 97-100. 28. Saraiya M, Glanz K, Briss P et al.: Preventing Skin Cancer. Findings of the Task Force on Community Preventive Services on Reducing Exposure to Ultraviolet Light. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2003; 52/RR-15. 29. Glanz K, Saraiya M, Wechsler H: Guidelines for School Programs To Prevent Skin Cancer; MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2002; 51/RR-4: 1-5.

30. Van der Pols JC, Williams GM, Neale RE et al.: Long-term increase in sunscreen use in an Australian community after a skin cancer prevention trial. Prevent Med 2006; 42: 171-76. 31. Slip! Slop! Slap!: ACS helps launch national program to help shed light on skin cancer (wersja online). Atlanta (GA): American Cancer Society; c2004 (cytowane 6 lutego 2004). Dostępne na: URL: http: //www.cancer.org/docroot/ NWS/content/ NWS_5_1x_Slip__Slop__Slap_.asp. 32. Hayden CA: A  model community skin cancer prevention project in Maine. Prev Chronic Dis (wersja online) (cytowane w  kwietniu 2004). Dostępne na: URL: http://www.cdc.gov/pcd/issues/2004/apr/ 03_0032.htm 33. Hiom S: Public awareness regarding UV risks and vitamin D – The challenges for UK skin cancer prevention campaigns. Progress in Biophysics and Molecular Biology 2006; 92: 161-66. 34. De Vries H, Willems K, Mesters I  et al.: Skin cancer prevention behaviours during summer holidays in 14 and 18-year-old Belgian adolescents. Eur J Cancer Prevent 2006; 15(5): 431-38. 35. Oivanen T, Kojo K, Pylkkänen L et al.: Early detection of skin cancer as public health policy: Comparison of campaing and routine activity. Prevent Med 2008; 46: 160-65. 36. Sant M, Aareleid T, Berrino F et al.: Eurocare-3: survival of cancer patients diagnosed 1990-94 – results and commentary. Ann Oncol 2003; 14 (Suppl 5): S61-118. 37. Krajowa baza danych nowotworowych – http:// www.onkologia.org.pl/pl/p/7/ (cytowane 17.04.2008).

Pracę nadesłano: 16.03.2009 r. Adres autora: 53-413 Wrocław, Pl. Hirszfelda 12

KOMUNIKAT Komitet Organizacyjny i Naukowy zaprasza na konferencję naukowo-szkoleniową pn. VI Usteckie Dni Onkologiczne która odbędzie się w Łebie w dniach 4-6 września 2009 r. Tematami Konferencji będą: 1. Żywienie w raku przełyku 2. Nowotwory systemowe 3. Nowotwory przełyku i połączenia żołądkowo-przełykowego 4. Rola i miejsce badań obrazowych w diagnostyce i leczeniu nowotworów

Przewodniczący Komitetu Naukowego: Prof. dr hab. med. Janusz Jaśkiewicz Prof. dr hab. med. Andrzej Szawłowski

599

Przewodniczący Komitetu Organizacyjnego: Dr n. med. Zoran Stojčev


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2009, 81, 7, 600–613

Z D Z I E JÓ W C H I R U R G I I FROM HISTORY OF SURGERY

Choroba Leśniowskiego i Crohna – rys historyczny Leśniowski-Crohn disease – historical overview Agnieszka Wasilewska, Ryszard Marciniak, Michał Drews Z Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej, Gastroenterologicznej i Endokrynologicznej Uniwersytetu Medycznego im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu (Chair and Clinic of General, Gastroenterological and Endocrinological Surgery, K. Marcinkowski Medical University in Poznań) Kierownik: prof. dr hab. M. Drews

W piśmiennictwie medycznym już od wieków opisywane są przypadki występowania ostrej lub przewlekłej, krwistej lub śluzowej biegunki, występującej z gorączką, osłabieniem i utratą masy ciała. Diagnostyka oparta na ocenie histopatologicznej i mikrobiologicznej preparatów tkankowych była możliwa jednak dopiero po wprowadzeniu w  szpitalach rutynowych sekcji zwłok na przełomie XVIII i  XIX wieku (1). Wcześniej dokonywano autopsji jedynie w wyjątkowych sytuacjach, najczęściej w przypadku nagłej śmierci osób szlachetnie urodzonych. W  1643 r. autopsja wykonana u  zmarłego w wieku 42 lat Ludwika XIII wykazała liczne owrzodzenia błony śluzowej jelita cienkiego i grubego, a także ropień oraz przetoki okołoodbytnicze. Przez 16 lat Ludwik XIII cierpiał z  powodu okresowo nawracającej krwistej biegunki, bólów brzucha, gorączki i zapalenia stawów. Ówcześni anatomopatolodzy opisali jego przypadek jako gruźlicze zapalenie odcinka krętniczo-kątniczego lub zapalenie tego fragmentu jelit o innej nieznanej etiologii (2). W 1612 r. Wilhelm Fabry podczas wykonywania autopsji u chłopca, który zmarł z powodu długotrwałej biegunki z bólami brzucha zlokalizowanymi w  prawym podżebrzu, stwierdził zwężenie kątnicy wgłobionej do jelita krętego uniemożliwiające swobodny pasaż jelitowy. Po rozcięciu preparatu okazało się, że ściana kątnicy była owrzodziała i zwłókniała (3).

For ages there have been reports in medical literature of acute or chronic, bloody or mucous diarrhea, with accompanying fever, weakness and loss of body weight. Diagnosis based on histopathological and microbiological assessment of tissue specimens was possible only after introduction of routine autopsies in hospitals in 18th-19th century (1). Previously autopsies were performed only in exceptional cases, most commonly in the event of death of some noble born. In 1643, autopsy performed in Louis XIII who died at the age of 42, demonstrated numerous ulcerations of the small and large intestinal mucosa as well as an abscess and perirectal fistula. For 16 years Louis XIII was suffering for periodic recurrences of bloody diarrhea, abdominal pain, fever and arthritis. Pathologists at this time reported his case as tuberculous inflammation of ileocecal intestinal fragment or segmental inflammation of this fragment of unknown etiology (2). In 1612 Wilhelm Fabry was performing an autopsy of a boy who had died for persistent diarrhea with abdominal pain located in the right subcostal region and found a narrowing in a cecum that was intussuscepted to the ileum and made free intestinal passage impossible. When the preparation was cut, the wall of the cecum was found to be ulcerated and fibrotic (3). In 1761 G.B. Morgagni from Forli in his paper „De Sedibus et Causis Morborum” de-


Choroba Leśniowskiego i Crohna – rys historyczny

W 1761 r. G.B. Morgagni z Forli w swojej pracy „De Sedibus et Causis Morborum” opisał owrzodzenie i przedziurawienie zmienionego zapalnie dystalnego odcinka jelita krętego z  powiększeniem węzłów chłonnych krezki jelita u 20-letniego chorego, który zmarł w wyniku utrzymującej się przez 2 tygodnie biegunki z gorączką (3, 4). Na początku XIX wieku było opisywanych wiele podobnych przypadków. W 1813 r. C. Combe i H. Saunders zaobserwowali u  pacjenta, u  którego w  wywiadzie występowała biegunka z  bólami brzucha, owrzodzenia jelita grubego i dystalnego odcinka jelita krętego, a także zwężenie o długości 3 stóp (3). W  1828 r. Abercrombie w  swojej książce przedstawił choroby jelit dzieląc je na ostre i  przewlekłe; objawowe owrzodzenia błony śluzowej, zapalenia jelit występujące u dzieci oraz towarzyszące innym chorobom, a  także różnicował je na choroby dotyczące jelita krętego, jelita grubego lub wyłącznie odbytnicy (1). W 1830 r. Abraham Colles z Dublina opisał ileitis terminalis u dzieci, a także występowanie przetok: okołoodbytowych, odbytniczo-pochwowych i odbytniczo-pęcherzowych (3). Zapaleniu odcinka krętniczo-kątniczego mogą odpowiadać również opisy dokonane przez J.C.W. Levera (5), Bristowe’a (6) oraz J. Cruveilhera w jego książce „Anatomia Patologiczna” (1). Samuel Wilks z Londynu wykonał w 1859 r. sekcję zwłok 42-letniej kobiety – pani Bankes, będącej żoną doktora bigamisty podejrzanego o jej otrucie. W wywiadzie od kilku miesięcy cierpiała ona z  powodu biegunek i  gorączki. Autopsja ujawniła owrzodzenia błony śluzowej całego jelita grubego, a także zmiany zapalne końcowego odcinka jelita krętego (na długości trzech stóp od zastawki Bauchina) potwierdzając, że śmierć spowodowana była wystąpieniem ostrej, niezakaźnej biegunki w  wyniku ww. zmian (1, 7). Był to jeden z trzech przypadków na trzy tysiące wykonanych przez Wilksa sekcji, w którym doszło do zajęcia procesem zapalnym zarówno jelita grubego, jak i  cienkiego. Opisano ten preparat jako proste wrzodziejące zapalenie jelita grubego (simple ulcerative colitis). Po upływie wieku stwierdzono, że była to jednak choroba Crohna (1). W  pierwszym wydaniu „Lectures” w 1859 r. Wilks przedstawił klasyfikacje zmian zapalnych jelit. W dru-

601

scribed an ulceration and perforation of inflamed distal ileum with perforation and enlargement of mesenteric lymph nodes in a 20-year old patient who died of diarrhea with fever that had persisted for 2 weeks (3, 4). Multiple similar cases were reported at the beginning of 19th century. In 1813 C. Combe and H. Saunders observed ulcerations in the large intestine and distal ileum as well as a 3-feet stricture in a patient with a history of diarrhea and abdominal pain (3). In 1828 Abercrombie presented intestinal diseases in his book and classified them as acute or chronic, symptomatic mucosal ulcerations, pediatric intestinal inflammation and intestinal disease accompanying other disease; furthermore he classified them as affecting ileum, large intestine or only the rectum (1). In 1830 Abraham Colles from Dublina described terminal ileitis in children as well as fistulas: perianal, rectovaginal and rectovesical (3). Reports by J.C.W. Lever (5), Bristowe (6) and J. Cruveilher in his book „Pathological Anatomy” (1) may also correspond to inflammation of the ileocecal region. In 1859 Samuel Wilks from London performed an autopsy of a 42-year old woman – Mrs. Bankes, who had been a wife of a doctor-bigamist, suspected of poisoning her. She had a history of diarrhea and fever that had persisted for several months. Autopsy demonstrated ulceration of the mucosa of the whole large intestine as well as inflammatory changes in the terminal portion of the ileum (over the distance of three feet from the Bauchin’s valve). This supported the conclusion that the patient’s death was caused by an acute, noninfectious diarrhea as a result of the above mentioned lesions (1, 7). This was one of three cases in which inflammatory changes occurred both in the large and small intestine, out of three thousand autopsies performed by Wilks. This case was reported as a simple ulcerative colitis. However, a century later it was found to be Crohn’s disease (1). In 1859, in the first edition of “Lecture”, Wilks presented a classification of intestinal inflammatory lesions. In the second edition, he extended this classification, adding inflammation of the ileum that affected the whole thickness of the wall. Eventually, benefiting from the progress of microscopic technology, he reported granulomas


602

A. Wasilewska i wsp.

gim wydaniu poszerzył klasyfikację o zapalenie jelita krętego obejmujące całą grubość ściany, aż w końcu dzięki rozwojowi techniki mikroskopowej opisał obecność w ścianie jelit ziarniniaków („pyoid corpuscules”). Badania mikroskopowe pozwoliły również stwierdzić, że do zwężeń w obrębie zastawki krętniczo-kątniczej dochodzi w wyniku przewlekłego procesu zapalnego nie będącego zmianami gruźliczymi ani również nowotworowymi (1). W 1889 r. Samuel Fenwick z Londynu podczas autopsji 27-letniej kobiety, która zmarła z powodu uporczywej biegunki z utratą masy ciała, stwierdził zrosty pomiędzy pętlami jelita cienkiego oraz przetokę pomiędzy kątnicą a  jelitem cienkim. Dystalny odcinek jelita krętego był poszerzony i  przerośnięty, natomiast zastawka krętniczo-kątnicza była zwężona. W tym samym roku Fenwick poświęcił cały wykład nienowotworowym zwężeniom zastawki krętniczo-kątniczej, jednak nie przedstawił badań histologicznych (3). W  latach 1850-1899 Fielding na łamach „Przeglądu Londyńskiego Towarzystwa Patologów” dokonał opisu ponad 31 przypadków zapalenia jelit: 4 w obrębie jelita cienkiego, 15 obejmującego jelito grube oraz 12 przypadków z zajęciem zarówno jelita cienkiego, jak i grubego. Począwszy od 1840 r. opisał również 29 podobnych przypadków w Dublinie (1). Polski chirurg Antoni Leśniowski (ryc. 1) w artykule pt. „Przyczynek do chirurgii kiszek” będącym zapisem odczytu wygłoszonego przez niego w Warszawskiem Towarzystwie Lekarskiem w dniu 21 kwietnia 1903 r. opisał przypadek chorej hospitalizowanej w  Szpitalu Dzieciątka Jezus w Warszawie (ryc. 2) mogący odpowiadać ileitis terminalis (8, 9). 30-letnią J.R. przyjęto na Oddział Chirurgii 27 grudnia 1899 r. z  powodu guza brzucha. Kontakt z  pacjentką był niezwykle trudny, ponieważ chora była głuchoniema i  niepiśmienna. Używając języka migowego udało się ustalić, że cierpiała ona od około roku z powodu wzdęcia i bólów brzucha pojawiających się szczególnie po posiłku. Dolegliwości te nasiliły się znacznie tuż przed przyjęciem do szpitala. Dodatkowo chora wymiotowała, była wychudzona i  blada. Oddawała raz dziennie stolec o normalnej konsystencji i kolorze. W  badaniu brzucha, jak pisze Leśniowski „(...) na lewo od pępka spostrzega się wydatność. Za pomocą opukiwania prawej połowy brzucha nie wykrywamy nic nieprawidłowego.

(“pyoid corpuscules”) in the intestinal wall. Microscopic examinations also demonstrated that the strictures within the ileocecal valve result from a chronic inflammatory process rather than tuberculous or neoplastic changes (1). In 1889 Samuel Fenwick from London, found adhesions between small intestine loops and a fistula between the cecum and the small intestine during an autopsy of a 27-year old woman who died of persistent diarrhea with loss of body weight. Distal fragment of the ileum was enlarged and hypertrophied while the ileocecal valve was stenosed. In the same year, Fenwick devoted his whole lecture to non-neoplastic stenoses of the ileocecal valve, although did not present any histopathological findings (3). Between 1850 – 1899, Fielding reported 31 cases of enteritis in Transactions of the Pathological Society of London: 4 had small intestine disease, 15 large bowel involvement, and 12 had both small bowel and colon affected. He reported also 29 similar cases in Dublin, starting from 1840 (1). Polish surgeon, Antoni Leśniowski (fig. 1), in his paper titled „Przyczynek do chirurgii kiszek” (Treatise on the surgery of the bowels), which was an account of his lecture given in Warsaw Medical Society on April 21, 1903, reported a case of a female patient hospitalized in Baby Jesus Hospital in Warsaw (fig. 2) that could correspond to “terminal ileitis” (8, 9). We quote the author: „on 27 December 1899, a 30-year old female patient (J.R.) was transferred from department of internal medicine to department of surgery, due to abdominal mass. The patient was deaf-mute, she could not write. Therefore, communication with the patient regarding origin and development of the disease was extremely difficult. Communication using sign language indicated that had been sick for approximately one year, she had experienced episodes of flatulence and abdominal pain, in particular after meals, and that these complaints had recently significantly exacerbated and had been accompanied by vomiting. She had her bowel movements everyday, they had normal appearance. Percussion of the right half of her abdomen did not reveal any abnormality. However, on the left side there is a resistance at the site of the above mentioned protuberance, to the top reaching a finger above the umbilicus, to the


Choroba Leśniowskiego i Crohna – rys historyczny

Na stronie lewej natomiast znajduje się tępość w miejscu wspomnianej wyżej wydatności, sięgająca ku górze na poprzeczny palec powyżej pępka, ku dołowi na dwa poprzeczne palce poniżej pępka, w postaci pasa takiej właśnie szerokości zdążająca ku górze i  na lewo od pępka. Obmacując, znajdujemy tu guz, ogromnie bolesny i ze względu na to nie dający się dokładnie obmacać, kiełbasowaty, twardy, znacznie ruchomy, szczególnie ku górze” (8). Dnia 3 stycznia 1900 r. chorą zbadano w znieczuleniu wziewnym (chloroformem). Cytując za autorem „(...) wykryliśmy wówczas, że guz wielkości pięści dużego mężczyzny ma kształt kiełbasowaty, jest niezwykle ruchomy we wszystkich kierunkach; (...) ku dołowi guz spycha się aż do wejścia do małej miednicy, tak iż dolny odcinek guza wymacuje się przez przednie sklepienie pochwy” (8). Podczas uśpienia wypełniono jelito grube wodą a następnie jak pisze Leśniowski „(...) gdy wypuszczano wlaną do okrężnicy wodę, tak iż napięcie kiszki stawało się mniejszem, wymacywał się guz na prawej stronie brzucha, pod wątrobą; równoległe do jeszcze dalszego opróżniania się kiszki guz opuszczał się coraz niżej, zbliżał się ku pępkowi, stawał się bardziej ruchomym” (8). Po wykonaniu badań Leśniowski uznał, że „(...) guz w brzuchu, z powodu którego chora znalazła się w oddziale chirurgicznym, powodował przewlekłe zwężenie światła przewodu kiszkowego, można było nawet z dużem prawdopodobieństwem przyjąć, że siedzi on w okrężnicy, i mianowicie w wątrobowem zgięciu tejże” (8). Leśniowski uważał, że raczej nie jest to postać przerostowa gruźlicy jelitowej, gdyż ta zwykle występuje w kątnicy. Nie był natomiast pewny czy guz ten nie jest nowotworem złośliwym. Chorej zaproponowano leczenie operacyjne, na które nie wyraziła jednak zgody wypisując

Ryc. 2. Szpital Dzieciątka Jezus (za 15) Fig. 2. Baby Jesus Hospital (from 15)

603

Ryc. 1. Antoni Leśniowski (1867-1940) (za 15) Fig. 1. Antoni Leśniowski (1867-1940) (from 15)

bottom two fingers below the umbilicus, as a band of such width heading upwards and to the left of the umbilicus. Palpation demonstrated an extremely painful mass that could not be precisely palpated due to painfulness, sausage-like, hard, very mobile, in particular in its top portion. On January 3, 1900, due to the above mentioned painfulness of the mass, the patient was examined under chloroform anesthesia. Then we found that the mass which had a size of a large man’s fist, had a sausagelie shape, was unusually mobile in every direction and could especially easily be shoved under the liver. However, it was not a right kidney because the latter could be palpated in its normal location. To the bottom the mass reached as far as the entrance of the pelvis minor so that the bottom fragment of the mass could be palpated through the front fornix of the vagina. When the patient was anesthetized, we irrigated her colon with water and the irrigation produced a band that crossed the abdomen from the left to the right, at the level


604

A. Wasilewska i wsp.

się ze szpitala 5 stycznia 1900 r. Dwa tygodnie później w o wiele cięższym stanie została ponownie przyjęta. U chorej nasiliła się biegunka, utrzymywały się napadowe bóle brzucha, nudności oraz okresowo wymioty. Z powodu złego stanu ogólnego chorej wdrożono leczenie zachowawcze, a następnie 24 lutego 1900 r. leczenie operacyjne. Leśniowski opisuje przebieg tej operacji w następujący sposób: „(...)dokonałem jej dnia 24 lutego 1900 r. w  ostrożnem znieczuleniu chloroformowem. Cięcie poprowadziłem w smudze, poczynając na 4 cm ponad pępkiem i kończąc na 6 cm poniżej tegoż. Błona surowicza blada, nieco zgrubiała. Ręka wprowadzona do jamy otrzewny, napotkała guz na wysokości pępka i wydobyła tenże z łatwością na zewnątrz. Mieścił on się w samej rzeczy w zgięciu wątrobowem okrężnicy i był szeroko zrośnięty ze zgrubiałą, pofałdowaną siecią. Wraz ze zrostami był on wielkości dużej pięści, był podługowaty, o  mocno nierównej powierzchni. W krezce kiszki grubej wymacują się twarde gruczoły chłonne, wielkości od ziarnka grochu do małej wiśni, liczne tuż przy kiszce, mniej liczne w pobliżu kręgosłupa. Sieć, podwiązując stopniowo, odcięto od guza. Następnie w sposób typowy wyciąłem chory odcinek kiszki, odstępując z obu stron od guza na 2 do 3 cm. Z krezki wyciąłem klin, starając się wobec nieznanej natury operowanego guza usunąć wszystkie wymacujące się gruczoły chłonne. Ściana mocno rozszerzonej kiszki doprowadzającej była twarda, mocno zgrubiała i  bardzo krucha. Końce kiszki zespoliłem szwem trzypiętrowym, ranę ściany brzucha szwem jednopiętrowym. Przed zawiązaniem ostatniego szwu wlałem do jamy otrzewny 1000 c.s. ciepłego fizyologicznego roztworu soli kuchennej” (8). Operację chora zniosła dobrze. Przebieg pooperacyjny był niepowikłany. Po miesiącu od operacji chora opuściła łóżko, a po upływie pięciu tygodni wypisano ją do domu w bardzo dobrym stanie ogólnym, bez dolegliwości. Usunięty fragment jelita grubego miał 21 cm długości z bardzo grubą ścianą – do 3 cm. Leśniowski opisuje zmiany w następujący sposób: „(...) Śluzówka na całej przestrzeni zaczerwieniona, mocno rozpulchniona, pofałdowana. Na fałdach w wielu miejscach widać rozrosty brodawkowate i polipowate. Pomiędzy fałdami widać w śluzówce otwory. Przez otwory te wchodzi się zgłębnikiem do niedużych jam” a  następnie „(...) z  jam tych zgłębnik swobodnie idzie w rozmaitych kierunkach pod

of the umbilicus. From the latter the resistance headed obliquely upwards, reaching the liver and finally to the right iliac fossa. When the intestines were forcefully filled with water, the mass resolved completely. When water was evacuated from the colon so that the intestine tension became smaller, the mass could be palpated on the right side of the abdomen, under the liver; during further evacuation of water, the mass transferred lower and lower, approaching umbilicus and becoming more mobile. The above specified data obtained from imprecise interviews and possibly detailed examination of the patient led to the conclusion that the abdominal mass that led to the patient’s hospitalization in the department of surgery, caused chronic stenosis of the colon. It could be assumed, with high certainty, that it was located in the colon, namely in the hepatic flexure. With regard to the tumor nature, we had the right to believe that it was not tuberculosis of the large intestine, its hypertrophic form, since this form was usually located in the cecum. We were less sure if it was a malignancy. Nevertheless, in view of lack of detailed interview data, we had to be content with such incomplete diagnosis. All in all, a surgery was required and this position was presented to the patient. The patient refused to undergo surgery and on day 5 she left the hospital. However, two weeks later she was admitted to the hospital again. During this time her general health significantly deteriorated. She suffered from persistent diarrhea, pain attacks, nausea and occasionally vomiting. In view of her general health, major surgery seemed to be contraindicated. I performed the surgery on 24 February 1900, under careful chloroform anesthesia. I took the cut through the midline, starting 4 cm above the umbilicus and ending 6 cm below it. The peritoneum was pale, slightly thickened. My hand, introduced to the peritoneal cavity, encountered a mass at the level of the umbilicus and easily extracted it outside. Indeed it was located in the hepatic flexure of the colon and was extensively ingrown into the thickened, folded omentum. Along with adhesions, it had a size of a large fist, was elongated and had a highly uneven surface. Hard lymph nodes could be palpated in the mesentery of the large intestine: they had size of a bean to small cherry, were numerous immediately adjacent to the intestine, more scarce near the spine. The


Choroba Leśniowskiego i Crohna – rys historyczny

śluzówkę, nieraz na 3 cm daleko, i wychodzi przez drugi otwór w śluzówce. Błona mięśniowa mocno rozrośnięta, obrzęknięta. Tkanka łączna podsurowicza wybujała; do surowiczej szeroko przyrośnięta zgrubiała, stwardniała sieć. W obficie rozrośniętej tkance podsurowiczej, bliznowato zwyrodniałej, tu i ówdzie napotyka się ogniska rozmiękczone, wypełnione ziarniną i cuchnącym rozpadem, z których to ognisk zgłębnik za pomocą mniej lub bardziej krętych kanałów zdąża przez całą grubość ściany do owych otworów pomiędzy fałdami śluzówki. Nie znalazłszy w miejscu guza ani tkanki, wyglądającej nowotworowo, ani nawet poważniejszego owrzodzenia, byliśmy zdziwieni. Zrodziło się przypuszczenie, że mamy do czynienia z następstwem przewlekłej sprawy zapalnej w  ścianie kiszki, mianowicie, tak zwanej dyzenteryi mieszkowej” (8). W kolejnym, 22. numerze tygodnika „Medycyna” znajdujemy zapis: „(...) Klinicznie mamy najpierw po przebytej ostrej dyzenteryi długotrwałe, uporczywe, wyniszczające chorego rozwolnienie, napady bólów, gdy sprawa rozpadowa zbliża się ku powierzchni otrzewny, i  ta ostatnia ulega podrażnieniu. Gdy atoli światło kiszki staje się coraz węższem, wysuwają się powoli naprzód objawy przewlekłego zwężenia kiszki” (9). Według Leśniowskiego guzy takie jak w opisanym przypadku nie należały do rzadkości. Były jedynie nieprawidłowo diagnozowane, najczęściej jako nowotwory złośliwe. W  kwestii problemów diagnostycznych Leśniowski wypowiadał się następująco: „(...) odnośnie guzów, powstałych w  następstwie przewlekłej dyzenteryi mieszkowej, prawie decydujący jest oczywiście fakt przebycia przez pacyenta bezpośrednio przed obecnem cierpieniem biegunki krwawej. Ponieważ chora nasza ze względu na swe kalectwo nie mogła poinformować nas o przebytej dyzenteryi, dla tego ściśle rozpoznając umiejscowienie guza, nic nie mogliśmy sądzić o właściwej naturze tegoż” (9). W  1913 r. T. Kennedy Dalziel z  Glasgow podał poprawny opis zmian patomorfologicznych ileitis terminalis na podstawie 13 pacjentów, wyprzedzając opis Crohna o prawie 20 lat. Pierwszy z opisanych przez Dalziela pacjentów cierpiał z powodu biegunki i kurczowych bólów brzucha od 1901 r., a następnie zmarł w wyniku niedrożności jelit. W trakcie sekcji Dalziel stwierdził zmiany zapalne całego jelita cienkiego oraz powiększenie węzłów chłonnych

605

omentum was gradually ligated and cut off from the mass. Thereafter I typically resected an affected segment of the intestine, 2 to 3 cm from both sides of the mass. I cut a wedge from the mesentery, attempting to remove any lymph node that could be palpated, due to unknown nature of the operated mass. A wall of highly dilated proximal part of the intestine was hard, highly thickened and very fragile. I anastomosed ends of the intestine with a three-floor suture and a wound in the abdominal wall with a one-floor suture. I filled the peritoneal cavity with 1000 cm3 of warm physiological solution of kitchen salt before tying the last suture. The course of surgical procedure was successful. The patient’s condition slowly but steadily improved; one month after the surgery she left her bed while after 5 weeks she was discharged from the hospital, feeling very well, completely free from her previous complaints. Leśniowski described pathological changes in this case. We quote: “Length of the removed large intestine was 21 cm the intestinal wall was highly thickened, reaching 3 cm. The whole intestinal mucosa was reddened, very plumpy, folded. Multiple papillary and polypous lesions could be seen on the folds. Holes in the mucosa were seen between the folds. A probe can enter small cavities through these holes. The probe can penetrate, from these cavities, under the mucosal membrane in any direction, sometimes as far as 3 cm and go out through a second hole in the mucosa. The muscular membrane is highly hypertrophied, swollen. The subserous connective tissue is hypertrophied; thickened, hardened omentum extensively adhered to the serous membrane. Soft foci, filled with granuloma and odorous lysis can be found occasionally in the highly hypertorphic subserous tissue with scarry degeneration; from these foci the probe goes, through more or less tortuous turns, throughout the wall to these holes between mucosal folds. We were surprised because at the site of the mass we did not found neither tissue that could be malignant nor even a serious ulceration. We suspected that it could be some chronic inflammation of the intestinal wall, namely so called follicular dysentery (8). The subsequent, number 22 of weekly “Medycyna” states. Clinically, acute dysentery results first in prolonged, persistent, debilitating diarrhea, pain attacks, and when the lytic


606

A. Wasilewska i wsp.

krezki. Dalziel łączył to zapalenie jelit z mykobakteryjnym zapaleniem jelit u bydła, zwanym chorobą Johnego (3). Do 1930 r. amerykańscy lekarze opisywali przypadki zapalenia ściany jelita o charakterze przerostowym ze zmianami o charakterze ziarniniaków (granulomatous lesions) pierwotnie nazwane „gruźlicą jelitową o charakterze przerostowym” (hyperplastic intestinal tuberculosis). W latach 1922-1937 J.J. Pemberton i P.W. Brown opisali 39 takich pacjentów. Objawy kliniczne były podobne jak opisywane wcześniej, zmiany te występowały bowiem u  dzieci, nastolatków i  młodych dorosłych, operowanych niekiedy z powodu podejrzenia zapalenia wyrostka robaczkowego. Chorzy często podawali w  wywiadzie gorączkę, kurczowe bóle brzucha, biegunkę i  utratę masy ciała. Zmiany patologiczne obejmowały końcowy odcinek jelita krętego lub odcinek krętniczo-kątniczy (3, 5). W 1925 r. Coffen z Portland opisał przypadek 20-letniego chorego, który w  ciągu 13 miesięcy miał trzykrotnie wykonywaną odcinkową resekcję jelita cienkiego z  powodu nawracających objawów niedrożności (1). W niektórych krajach, tj. Stanach Zjednoczonych, Szwecji, Anglii w  odróżnieniu od Danii czy Norwegii, zaobserwowano częstsze występowanie ileitis terminalis u Żydów, szczególnie aszkenazyjskich (3). Bezpośrednio poprzedzając opis dokonany przez Crohna i  wsp. (ryc. 3) w  1932 r., F.J. Nuboer z Holandii, M. Golob z Nowego Jorku w 1932 oraz A.D. Bissell z Chicago w 1934 r. opisali przypadki podobnej choroby (1, 3). Już w  latach 1870-1880 lekarze z  Mount Sinai Hospital w Nowym Jorku zaobserwowali częste występowanie w populacji żydowskiej zapalenia końcowego odcinka jelita krętego oraz kątnicy o przebiegu podobnym do gruźliczego zapalenia jelit, jednak bez obecności prątków gruźlicy w materiale operacyjnym (1, 3). Obserwacje te poczynione zostały głównie przez chirurgów: A.A. Berga i jego asystenta Leona Ginzburga oraz chiurga patologa Gordona Oppenheimera. Ginzburg przez kilka lat asystował Bergowi przy resekcjach zmienionego zapalnie końcowego odcinka jelita cienkiego. W wyniku tych obserwacji powstała praca pt. „Non-Specific Granuloma of the Gastrointestinal Tract”, w której opisanych zostało szesnastu chorych. Wkrótce po jej napisaniu, latem 1931 roku, zgłosił się do gabinetu doktora

process approaches peritoneal surface, peritoneum becomes irritated. However when intestinal lumen becomes progressively stenotic, symptoms of chronic intestinal stenosis appear at first. Our case, as the above provided macroscopic description indicates, was indeed a case of such mass that resulted from chronic follicular dysentery. However I do think that this type of masses in not an extremely rare event: I rather think that in some cases, that were not studied in detail, they were mistaken for colon malignancy. Unfortunately, so far we have not enough data to be able to differentiate in detail respective intestinal masses. With regard to masses resulting from chronic follicular dysentery, the key element is a recent history of bloody diarrhea, immediately preceding the current complaint. Because our patient was unable to inform us about her dysentery (due to her disability), while we precisely located the mass, we were unable to guess its proper nature” (9). In 1913 T. Kennedy Dalziel from Glasgow provided a correct description of pathomorphological changes in terminal ileitis basing on examination of 13 patients, preceding Crohn’s report by almost 20 years. First of the patients described by Dalziel, had been suffering from diarrhea and spasmodic abdominal pain since 1091 and thereafter died of intestinal obstruction. Dalziel found inflammation of the whole small intestine and enlarged mesenteric lymph nodes during an autopsy. Dalziel associated this ileitis with bovine mycobacterial ileitis, called Johne’s disease (3). Until 1930 American doctors reported cases of inflammation of intestinal wall of hyperplastic nature with granulomatous lesions, initially called hyperplastic intestinal tuberculosis. In 1922 – 1937 J.J. Pemberton and P.W. Brown reported 39 such cases. Clinical symptoms were similar to that described previously since these changes occurred in children, adolescents and young adults who sometimes were operated for suspected appendicitis. Patients often reported a history of fever, spasmodic abdominal pain, diarrhea and loss of body weight. Pathological lesions involved the terminal segment of the ileum or ileocecal segment (3, 5). In 1925 Coffen from Portland reported a case of 20-year old patient who underwent three segmental resections of the small intestine over 13 months due to recurrent symp-


Choroba Leśniowskiego i Crohna – rys historyczny

Winkelsteina chory cierpiący z powodu krwistej biegunki, której przyczyną były jak podawał chory – żylaki odbytu. Doktor jednak celem potwierdzenia diagnozy zaproponował choremu badania przewodu pokarmowego: sigmoidoskopię i wlew cieniujący, na który chory nie wyraził zgody i udał się do gabinetu doktora Crohna. Ten z kolei rozpoznał u pacjenta gruźlicę jelit i wysłał go na Florydę celem zażywania kąpieli słonecznych. Podczas tej kuracji u chorego doszło do niedrożności jelit, z powodu której był operowany przez doktora Berga w Mount Sinai Hospital. Berg wykonał resekcję odcinka krętniczo-kątniczego. Doktor Crohn dowiedziawszy się, że jego pacjent był operowany przez Berga chciał koniecznie zobaczyć preparat pooperacyjny. Doktor Winkelstein był w  tym czasie wolontariuszem na Oddziale Patomorfologii Szpitala Mount Sinai i  on osobiście pokazał Crohnowi preparat. Crohn zapytawszy co to za choroba usłyszał w  odpowiedzi, że jest to „terminal ileitis”. Crohn stwierdził, że nigdy wcześniej nie słyszał o takiej chorobie. Winkelstein wytłumaczył, że doktor Ginzburg i  Oppenheimer opisali już dzięki doktorowi Bergowi szesnaście takich przypadków i  jak im wiadomo są to zmiany w ścianie jelita o charakterze zapalnym. Nie jest to gruźlica jelit ani zmiany nowotworowe. Kilka tygodni później do Crohna zgłosił się kolejny pacjent, u którego doktor od razu podejrzewał „terminal ileitis”. Następnie Crohn udał się na rozmowę do Berga i stwierdził, że jest bardzo zainteresowany tą chorobą. Berg kazał Ginzburgowi i Oppenheimerowi przeka-

Ryc. 3. Oppenheimer, Crohn i Ginzburg (za 1) Fig. 3. Oppenheimer, Crohn and Ginzburg (from 1)

607

toms of intestinal obstruction (1). Terminal ileitis was found to occur more often in Jews, especially in Ashkenazi Jews, in some countries (i.e. United States, Sweden, England), while not in other countries (Denmark or Norway) (3). F.J. Nuboer from the Netherlands in 1932, M. Golob from New York in 1932 and A.D. Bissell from Chicago in 1934 reported cases of similar disease, immediately preceding its description by Crohn and associates (fig. 3). As early as in 1870-1880 doctors from Mount Sinai Hospital in New York noted that inflammation of the terminal segment of ileum and cecum, with course similar to tuberculous ileitis but without Mycobacterium tuberculosis in postoperative material is common in the Jewish population (1, 3). These observations were performed mainly by surgeons: A. A. Berg and his assistant Leon Ginzburg as well as a surgeon-pathologist Gordon Oppenheimer. Ginzburg assisted Berg for several years in resections of terminal segment of the small intestine which was affected by inflammatory process. These observations resulted in a paper titled: ”Non-Specific Granuloma of the Gastrointestinal Tract” reporting on sixteen patients. Soon after it was written, a patient came to Doctor Winkelstein’s office; he was suffering from bloody diarrhea that reportedly was caused by hemorrhoids. However, to support diagnosis, the doctor suggested that gastrointestinal examinations should be performed: sigmoidoscopy and barium enema. The patient did not agree to undergo these examinations and visited Doctor Crohn’s office. Doctor Crohn diagnosed intestinal tuberculosis and advised the patient to go to Florida to use sunbathing. During this treatment the patient experienced an episode of intestinal obstruction. He was operated by Doctor Berg in Mount Sinai Hospital. Dr. Berg performed ileocecal resection. When Doctor Crohn found out that his patient had been operated, he was very eager to see the postoperative specimen. At this time Doctor Winkelstein was a volunteer at Department of Pathomorphology of Mount Sinai Hospital and he personally showed the specimen to Doctor Crohn. Doctor Crohn asked what the disease was and was answered that this was called “terminal ileitis”. Crohn said that he never heard of such disease before. Doctor Winkelstein explained that Doctor


608

A. Wasilewska i wsp.

zać wyniki badań Crohnowi. Spotkało się to jednak z dużym oporem z ich strony i nawet powołana specjalnie do zbadania tej sprawy komisja wewnątrzszpitalna przyznała prawa pierwszeństwa opisu tej choroby młodszym lekarzom. Komisja stwierdziła jednak, że aby nie dopuścić do skandalu, spór ten musi być rozwiązany pomiędzy zainteresowanymi stronami. Doktor Berg pod groźbą zwolnienia z pracy ponownie nakazał swoim pracownikom oddać Crohnowi wyniki badań. 11 grudnia 1931 r. Crohn napisał do Amerykańskiego Towarzystwa Gastroenterologów, że odkrył nową chorobę jelit – „terminal ileitis” i chciałby się swoimi spostrzeżeniami podzielić (1). 2-3 maja 1932 r. w Atlantic City Ginzburg i Oppenheimer przedstawili pracę o „terminal ileitis” na zebraniu Amerykańskiego Towarzystwa Gastroenterologów, a  następnie wraz z nazwiskiem Crohna została ona opublikowana w  tym samym roku w  Przeglądzie ww. Towarzystwa. W  1933 r. opublikowano ją w  rozszerzonej wersji w  Rocznikach Chirurgicznych (1, 10). 13 maja 1932 r. w Nowym Orleanie na zebraniu Sekcji Gastroenterologów i Proktologów Amerykańskiego Towarzystwa Medycznego Crohn sam przedstawił wyniki pracy „swojego zespołu”, dotyczące piętnastu chorych. Zmiany zapalne dotyczyły końcowego odcinka jelita krętego (8-12 cali). Głównym objawem klinicznym tej przewlekłej choroby była biegunka. Inną patognomiczną cechą była skłonność do formowania się przetok, zwykle pomiędzy jelitem cienkim a  grubym, ale w  niektórych przypadkach mających ujście zewnętrzne na przedniej ścianie brzucha. Wszyscy opisywani pacjenci zostali poddani zabiegowi chirurgicznemu polegającemu na resekcji zmienionego zapalnie odcinka jelita. Dwóch chorych zmarło w przebiegu zapalenia otrzewnej. Czynnik etiologiczny był nieznany, ale według Crohna choroba ta nie miała podłoża nowotworowego ani bakteryjnego, a  jej przyczyną mogły być zaburzenia dopływu krwi w  obrębie krezki jelit (1, 10). Wyniki te zostały następnie opublikowane 15 października 1932 r. w czasopiśmie JAMA jako praca pt. „Regional Ileitis- A Pathological and Clinical Entity”. Pierwotny tytuł pracy „Terminal Ileitis” został zmieniony pod wpływem sugestii jej recenzenta J. Arnolda Burgera, który stwierdził, że „terminalny” kojarzy się raczej z  agonalnym „ileitis” niż z  końco-

Ginzburg and Oppenheimer reported sixteen such cases, courtesy of Doctor Berg, and they claimed that these were inflammatory changes in the intestinal wall. This was neither tuberculosis nor malignancy. When several weeks later another patient visited Doctor Crohn, this time the doctor diagnosed him with “terminal ileitis”. Then Crohn came to talk with Berg and said that he was interested in this disease. Berg ordered Ginburg and Oppenheimer to hand over the test results to Crohn. However they resisted and even a special hospital committee that was appointed to examine this case, ruled that the first report of this disease should be by the younger doctors. However the committee decided that this controversy should be settled by the involved parties to prevent scandal. Doctor Berg again ordered his employees to hand over the test results to Crohn and threatened to fire them should they do otherwise. On 11 December 1931 Crohn wrote to American Society of Gastroenterologists that he had discovered a new bowel disease – “terminal ileitis” and would like to share his views (1). On 2-3 May 1932 Ginzburg and Oppenheimer presented a study on “terminal ileitis” at session of American Society of Gastroenterologists in Atlantic City and published it, along with Crohn’s name, in Overview of American Society of Gastroenterologists in the same year. Its expanded version was published in Annals of Surgery in 1933 (1, 10). On 13 May 1932 at the session of Gastroenterological and Proctological Section of American Medical Association in New Orleans, Crohn personally presented results of “his team’s” investigation including fifteen patients. Inflammatory changes were restricted to the terminal segment of the ileum (8-12 inches). Diarrhea was the cardinal clinical symptom of this chronic disease. Another pathognomonic sign was a tendency toward fistula formation, usually between small and large intestine but occasionally fistulas with orifice on an anterior abdominal wall. All reported patients had undergone a surgical procedure involving resection of the affected bowel segment. Two patients died of peritonitis. Etiological factor was unknown but according to Crohn this disease had neither malignant nor bacterial etiology and could be caused by disturbances of mesenteric blood flow (1, 10).


Choroba Leśniowskiego i Crohna – rys historyczny

wym. Doktor Berg poproszony zarówno przez Crohna, jak i przez swoich asystentów, o bycie pierwszym autorem tej pracy, odmówił zarówno tego zaszczytu, jak i w ogóle umieszczenia swojego nazwiska wśród autorów, gdyż pracy tej nie napisał. Berg zarządził ponadto, żeby nazwiska pozostałych kolegów ustawione były w  porządku alfabetycznym. Od tej pory, po publikacji w czasopiśmie JAMA, w literaturze światowej przyjęła się nazwa: „choroba Crohna” (1, 8, 10). W  polskiej terminologii medycznej natomiast jako synonim ileitis terminalis granulomatosa jest stosowana nazwa „choroba Leśniowskiego i  Crohna” dla upamiętnienia opisu tego schorzenia przez Antoniego Leśniowskiego w 1904 r. (8). W 1933 r. Harris i wsp. opisali zmiany zapalne dotyczące jelita grubego oraz czczego (3). Rok później Colp wspominał o możliwości wystąpienia choroby Crohna w jelicie grubym (6), a w 1936 r. B.B. Crohn i B.D. Rosenak opisali 9 przypadków występowania zapalenia jelita krętego łącznie z prawostronnym zapaleniem jelita grubego (3, 6). Po raz pierwszy terminu „choroba Crohna w jelicie grubym” użył Wells w 1952 r. (6). W roku 1983 ukazał się w czasopiśmie „Gut” artykuł autorstwa C.L. White’a i wsp., w którym opisali przypadek 29-letniej chorej zarówno z chorobą Crohna, jak i wrzodziejącym zapalniem jelita grubego. U pacjentki tej po upływie 11 lat od resekcji dystalnego odcinka jelita krętego oraz grubego do wysokości okrężnicy wstępującej z powodu choroby Crohna doszło do rozwoju lewostronnego colitis ulcerosa (11). W 1938 r. R.J. Coffey podkreślał cechy charakterystyczne tej choroby: podostry lub przewlekły przebieg, tendencję do zwężenia światła jelita oraz do tworzenia przetok. W  1943 r. Tallroth nazwał ileitis terminalis zapaleniem alergicznym (ileitis allergica) ze względu na obecność dużej ilości eozynofilów w  nacieku zapalnym ściany jelita (3, 5). W kolejnych latach badania skupiły się na epidemiologii i etiologii ileitis terminalis. W  1960 r. E.D. Acheson w  swojej pracy analizując dane pochodzące od 2320 mężczyzn, m.in. z rozpoznaniem regional ileitis, doszedł do wniosku, że najczęściej występuje ono w populacji żydowskiej. W latach sześćdziesiątych XX wieku A.I. Mendeloff i  wsp. z  Baltimore stwierdzili, że nieswoiste zapalenia jelit dotyczą zarówno mężczyzn, jak i  kobiet, częściej

609

Thereafter these results were published on 15 October 1932 in JAMA, in a paper titled “Regional Ileitis- A Pathological and Clinical Entity”. An initial title of the paper “Terminal ileitis” was changed following a suggestion of its reviewer, J. Arnold Burger, who claimed that the term “terminal” was associated with agonal “ileitis” rather than distal. Doctor Berg was asked both by Crohn and his assistant to be the first author of this paper but refused to do so as well as refused to be a co-author of this paper since he did not contribute to this paper. Furthermore Berg ordered to insert names of the authors in alphabetical order. Thus, after publication in JAMA, this disease was termed “Crohn’s disease” in international literature (1, 8, 10). However in Polish medical literature “ileitis terminalis granulomatosa” is called “Leśniowski-Crohn disease” to commemorate description of this disorder by Antoni Leśniowski in 1904 (8). In 1933 Harris et al. reported inflammatory changes of the large intestine and ileum (3). A year later Colp mentioned a possibility of large intestine involvement in Crohn’s disease (6) and in 1936 B.B. Crohn and B.D. Rosenak described 9 cases of ileitis together with right sided colitis (3, 6). For the first time the term “Crohn’s colitis” was used by Wells in 1952 (6). In 1983 a paper by C.L. White et al. was published in Gut. The authors reported a case of a 29-year old female suffering from both Crohn’s disease and ulcerative colitis. 11 years after resection of distal ileum and colon up to the level of ascending colon for Crohn’s disease, this patient developed left sided ulcerative colitis (11). In 1938 R.J. Coffey emphasized characteristic features of this disease: subacute or chronic course, tendency to stenosis of intestinal lumen and fistula formation. In 1943 Tallroth coined a term ileitis allergica (allergic ileitis) for terminal ileitis due to large number of eosinophils present in the inflammatory infiltration in the intestinal wall (3, 5). Later investigations focused on epidemiology and etiology of terminal ileitis. In 1960 E.D. Acheson analyzed data from 2320 males who were diagnosed with, among others, regional ileitis and concluded that it most commonly occurred in Jewish population. In 1960’s A.I. Mendeloff et al. from Baltimore claimed that nonspecific inflammatory bowel


610

A. Wasilewska i wsp.

rasy kaukaskiej niż kolorowej, występują w krajach zachodnich, najczęściej Północnej Europy, przede wszystkim u Żydów Północnej Ameryki i  Europy, dotyczą mieszkańców miast, rzadziej wsi, oraz że są to choroby występujące rodzinnie. W  1982 r. J.M. Rhodes i wsp. z Cardiff w Walii opublikowali wyniki listownej ankiety, z których wynikało, że blisko połowa osób z chorobą Crohna to palacze tytoniu (3, 5). Wpływ stresu jako czynnika spustowego był badany m.in. przez Blackburna w  1939 r. i Grace’a z wsp., którzy byli zdumieni swoimi obserwacjami w jakim stopniu stres psychiczny może przyczynić się do wystąpienia pierwszych objawów lub kolejnego rzutu choroby. Inni badacze, jak np. Crockett i Ardali, skupili się natomiast na fakcie, że ta przewlekła, ciężka choroba, doprowadza do zaburzeń emocjonalnych, depresji itp. (3). Wśród czynników mikrobiologicznych mogących być przyczyną choroby opisywane są m.in. bakterie z  rodziny Mycobacteriaceae (kansasii, paratuberculosis) oraz Mycobacterium linda, beztlenowce (szczepy Eubacteria Me46, Me47, Bacteroides vulgatus, coprococcus, bifidobacteria, Campylobacter fetus ssp. jejuni, Yersinia enterocolica, Chlamydia trachomatis), jak również składniki bakterii (lipopolisacharydy, peptydoglikany, oligopeptydy), produkty metaboliczne (toksyny i neurotoksyny), a także wiriony i priony (3, 12). Żaden z  ww. patogenów nie zyskał jednak miana czynnika etiologicznego choroby Leśniowskiego i Crohna. Podobna sytuacja dotyczy badanych pod tym kątem wirusów, tj. Epsteina i Barr, CMV, Echo, Cocksackie A i B, adenowirusa, rotawirusa i wirusa Norwalk. Najbardziej prawdopodobne, lecz nadal sprzeczne, doniesienia dotyczą natomiast badań nad wpływem wirusa odry. Do podobnych zmian patologicznych w ścianie jelita jak w chorobie Leśniowskiego i  Crohna dochodzi pod wpływem infekcji Mycobacterium paratuberculosis u  bydła – tzw. Choroba Johnego (1913 r.) i może dotyczyć końcowego odcinka jelita krętego. Pod wpływem infekcji dochodzi również do zapalenia ww. odcinka jelita u świnek morskich, enterocolitis u psów rasy Cocker spaniel (1954 r.) czy też ziarniniakowego zapalenia jelita grubego u psów rasy Bokser. Żadne jednak z ww. zapaleń jelita nie ma cech histologicznych choroby Leśniowskiego i Crohna (3, 12).

diseases occur both in men and women, were more common in Caucasians than in other races, occurred in Western countries, most commonly in the Northern Europe, predominantly in Jews from North America and Europe, in residents of cities, less common rural areas and these disorders had an inherited component. In 1982 J.M. Rhodes et al. from Cardiff, Wales, published results of a letterbased survey that indicated that almost half of patients with Crohn’s disease were cigarette smokers (3, 5). Effect of stress as a triggering agent was investigated by e.g. Blackburn in 1939 and Grace et al who were surprised by their observations indicating that stress in a large degree could contribute to occurrence of first disease symptoms or another episode of the disease. Other researchers, such as Crockett and Ardali, focused on the fact that this chronic, severe disease led to emotional disturbances, depression, etc. (3). The reported possible etiological factors of this disease include Mycobacteriaceae (Kansasii, paratuberculosis) and Mycobacterium Linda, anaerobes (Eubacteria strains Me46, Me47, Bacteroides vulgatus, coprococcus, bifidobacteria, Campylobacter fetus ssp. jejuni, Yersinia enterocolica, Chlamydia trachomatis as well as bacterial constituents (lipopolysaccharides, peptydoglycanes, oligopeptides), metabolic products (toxins and neurotoxins) and virions and prions (3, 12). However neither of the above mentioned pathogens has been considered an etiological factor of LeśniowskiCrohn’s disease. Similar situation applies to viruses that were tested as possible etiological factors of this disease, i.e. Epstein-Barr, CMV, Echo, Cocksackie A and B, adenovirus, rotavirus and Norwalk virus. The most probable etiological factor is measles virus although this is still a controversial issue. Bovine infection caused by Mycobacterium paratuberculosis, so called Johne’s disease (1913) induces similar pathologic lesions in the intestinal wall as are found in Leśniowski-Crohn’s disease. The former can also affect terminal segment of the ileum. Infection causes also inflammation of this intestinal segment in guinea-pig, enterocolitis in Cocker spaniel dogs (1954) and granulomatous colitis in Boxer dogs. However neither of these bowel inflammatory diseases has histological features of Leśniowski-Crohn’s disease (3, 12).


Choroba Leśniowskiego i Crohna – rys historyczny

Badacze skupili się w swoich pracach również na wpływie czynników immunologicznych na rozwój nieswoistych zapaleń jelit. Kirsner i Palmer w 1954 r. zauważyli, że w chorobach tych dochodzi do zaburzenia układu immunologicznego błony śluzowej jelita w wyniku jej nadwrażliwości na składniki pokarmowe, pyłki i  inne alergeny. Badania Kirsnera i  wsp., Broberga i wsp. oraz Berniera i wsp. dowiodły istnienia w surowicy chorych z wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego przeciwciał reagujących z antygenami błony śluzowej jelita (6). W latach sześćdziesiątych XX wieku nastąpił rozwój badań nad antygenami jelitowymi, przeciwciałami przeciwko błonie śluzowej jelit oraz eksperymentalnym immunologicznym zapaleniem jelita grubego. Z  powodu jednak niedoskonałości techniki i metod wpływ ww. czynników na rozwój NZJ nie został udowodniony (3, 13). Obecnie, po ponad 50 latach badania nad immunologią NZJ przeprowadzane są w znacznie szerszym zakresie, a ich wyniki przynoszą rezultaty w postaci nowych modeli leczenia (3, 6, 12, 13, 14).

611

Researchers focused their investigations also on the effect of immune factors on development of nonspecific inflammatory bowel disease. Kirsner and Palmer in 1954 noticed that these diseases involve disturbances of immune system in the intestinal mucosa as a result of its hypersensitivity to nutrients, pollen and other allergens. Studies by Kirsner et al., Broberg et al. and Bernier et al., have proven that patients with ulcerative colitis have antibodies in their blood that react with antigens of intestinal mucosa (6). Investigations of intestinal antigens, antibodies against intestinal mucosa and experimental immune-mediated colitis flourished in 1960’s. However, due to imperfect nature of technology and methods, effect of the above mentioned factors on development of nonspecific inflammatory bowel disease has not been proven (3, 13). Currently, over 50 years later, investigations of immunology of nonspecific inflammatory bowel disease are much more extensive and they result in new models of therapy (3, 6, 12, 13, 14).

Piśmiennictwo / references 1. Baron JH et al.: Inflammatory Bowel Disease up to 1932. Mount Sin J 2000; 67(3): 174-89. 2. Goldfischer S, Janis M: A 42-year-old king with a cavitary pulmonary lesion and intestinal perforation. Bull N Y Acad Med 1981; 57(2): 139-43. 3. Kirsner JB: Historical origins of current IBD concepts. World J Gastroentero 2001; 7(2): 175184. 4. Klemperer P: Morbid Anatomy Before and After Morgagni. Bull N Y Acad Med 1961; 37(11): 741-60. 5. Kirsner JB: The Historical Basis of the Idiopathic Inflammatory Bowel Disease. Inf Bowel Dis 1995; 1: 2-26. 6. Lockhart-Mummery HE, Morson BC: Crohn’s disease (regional ileitis) of the large intestine and its distinction from ulcerative colitis. Gut 1960; 1: 87-105. 7. Fielding JF: “Inflammatory” Bowel Disease. Br Med J 1985; 290: 47-48. 8. Leśniowski A: Przyczynek do chirurgii kiszek. Medycyna1903; t.XXXI; 21: 460-64. Pracę nadesłano: 21.07.2008 r. Adres autora: 60-355 Poznań, ul. Przybyszewskiego 49

9. Leśniowski A: Przyczynek do chirurgii kiszek. Medycyna 1903; t.XXXI; 22: 483-89. 10. Janowitz HD. Burrill B: Crohn (1884-1983) Life and Work. Falk Foundation 2003; 14-16. 11. White III CL, Hamilton SR, Diamond MP et al.: Crohn’s disease and ulcerative colitis in the same patient. Gut 1983; 24: 857-62. 12. Wasilewska A, Chudzicka-Strugała I: Ocena stanu klinicznego, mikroflory jelitowej oraz wybranych cytokin u chorych z nieswoistymi zapaleniami jelit. Rozprawa doktorska. Poznań 2007; 113-24. 13. Kirsner JB: Inflammatory Bowel Disease: From the mystical to the cellular and now the molecular. World J Gastroenterol 2005; 11(26): 4127-28. 14. Janowitz HD: Inflammatory Bowel Disease after 1932. Mount Sin J Med 2000; 67(3): 190-97. 15. Lichtarowicz AM, Mayberry JF: Antoni Leśniowski and his contribution to regional enteritis (Crohn’s disease). J Royal Soc of Med 1988; 81: 468-70.


612

A. Wasilewska i wsp.

KOMENTARZ / commentary W dniu 19 października 1887 roku, na posiedzeniu Towarzystwa Lekarskiego Krakowskiego, prowadzonym przez doc. P. Pieniążka1, prof. A. Obaliński2 przedstawił wyjątkowy, operowany przez siebie przypadek. Streszczenie tego wystąpienia zostało opublikowane na łamach „Przeglądu Lekarskiego” (rok XXVI, Nr. 46, str. 626). Dotyczyło ono (cyt.): kobiety 30kilkoletniéj cierpiącéj od lat kilku na chroniczne zaparcie żywota, u któréj w początkach sierpnia b. r. przystąpić musiał do laparotomii z powodu wzmożenia się owych przypadów, w przypuszczeniu zwężenia jelita. Po otwarciu jamy brzusznej, stwierdzono znacznie rozdęte pętle jelita cienkiego oraz guz (cyt.): w okolicy kątnicy (przemieszczonéj na środek i nieco ku stronie lewéj) wielkości dwóch pięści o powierzchni nierównéj guzowatéj twardy z tylną ścianą zrośnięty i z licznemi do okoła powiększonemi gruczołami. Obaliński, będąc przekonany, że ma do czynienia z nieoperacyjnym guzem nowotworowym, założył, (cyt.): sztuczną odbytnicę wszywając część jelita biodrowego na 15 cm. powyżej guza położonego w ranę brzuszną. W przebiegu pooperacyjnym, po opróżnieniu jelit przez przetokę, w ciągu kilku tygodni, stopniowo zaczęły pojawiać się stolce drogą naturalną, a sama przetoka uległa samoistnemu zamknięciu. Co więcej, duży, wyczuwalny przez powłoki guz, prawie zupełnie zanikł, tak że (cyt.): nie bez słuszności o rakowatéj budowie owego guza powątpiewać, a tylko złudne ukształtowanie się wytworów chronicznego zapalenia kątnicy podejrzewać zaczęto. W dyskusji, która wywiązała się po wystąpieniu Obalińskiego, zabrał m.in. głos Ludwik Rydygier, który (cyt.): podnosi, że Lauenstein3 zwrócił już uwagę, że zdarzają się guzy na tle zapalném powstałe, które za nowotworowe uchodzą i zgadza się, że guz kol. Obalińskiego zapalnéj musiał być natury.

On 19 October 1887, at the session of Medical Society of Cracow chaired by doc. P. Pieniążek1, prof. A. Obaliński2 presented an exceptional case operated by himself. Summary of this presentation was published by Przegląd Lekarski (Volume XXVI, No. 46, page 626). It was related to (quote): a 30-or-so year old woman who has been suffering for chronic constipation for several years; at the beginning of August the author had to proceed to laparotomy due to potentiation of her complaints, probably in the course of intestinal stenosis. After opening the abdominal cavity, significantly distended small intestine loops were found and a mass (quote): in the cecal region (displaced to the middle and slightly to the left), which had a size of two fists, uneven surface, nodular, hard, with its posterior wall adhered and numerous adjacent enlarged glands. Obaliński thought that it was an inoperable malignant tumor, created (quote): an artificial rectum, by suturing a 15-cm fragment of iliac intestine above the mass in the abdominal wound. After the surgery and after bowel emptying through the fistula, within a few weeks natural stools appeared and the fistula closed spontaneously. Furthermore, a large mass that was palpated through the abdominal wall, almost completely resolved so that (quote): cancerous nature of this mass was put in serious doubt and we suspected an atypical form of chronic cecal inflammation. The discussion after Obaliński’s presentation included, among others, Ludwig Rydygier, who (quote): claims that Lauenstein3 has already emphasized that there are masses of inflammatory etiology that are mistaken for malignancies and he agrees that the mass reported by Obaliński must have been of inflammatory nature.

Przemysław Pieniążek (1950-1916) był pierwszym w Polsce profesorem laryngologii. Veniam legendi z laryngologii i rynologii uzyskał na UJ w 1879 roku. Był dwukrotnie prezesem Towarzystwa Lekarskiego Krakowskiego. 2 Prof. Alfred Obaliński (1843-1897) był prymariuszem oddziału chirurgicznego szpitala im. Św. Łazarza w Krakowie. 3 Carl Lauenstein (1850-1915) pracował podówczas jako “Oberarzt der Chirurgischen Abteilung des Diakonissenspital Bethseda”.

1

1

Przemysław Pieniążek (1950-1916) was the first professor of laryngology in Poland. He obtained Veniam legendi from laryngology and rhinology on JU in 1879. He was a chairman of Medical Society of Kraków twice. 2 Prof. Alfred Obaliński (1843-1897) was the head of department of surgery of St. Lazarus Hospital in Cracow. 3 Carl Lauenstein (1850-1915) was a “Oberarzt der Chirurgischen Abteilung des Diakonissenspital Bethseda” then.


Choroba Leśniowskiego i Crohna – rys historyczny

Nie wdając się w dywagacje, czy powyższy przypadek mógł być jakąś formą choroby Crohna, przywołałem go po to, by przynajmniej wykazać, że guzy jelita powstałe na tle zapalnym, były znane polskim chirurgom, już kilkanaście lat wcześniej, zanim Leśniowski opublikował swoje obserwacje na ten temat. Nie ujmując nic dokonaniom znakomitego chirurga, jakim był prof. Antoni Leśniowski, nieodparcie nasuwa się jednak pytanie: czy nazwisko, które związane zostaje z daną chorobą, winno przypadać temu, kto pierwszy opublikował domniemany przypadek, czy też temu, kto opisując go udowodnił, iż jest to nieznana wcześniej, nowo wyodrębniona jednostka nozologiczna?

613

Avoiding discussion whether this could be some form of Crohn’s disease, I present it here to prove that intestinal masses of inflammatory etiology had been known to Polish surgeons several years before Leśniowski published his own observations on this issue. Not derogating from achievements of such outstanding surgeon as prof. Antoni Leśniowski, we must ask a question: whether a disease should be associated with a name of the subject who was the first to publish a possible case or the one who reported it, proving that this was a previously unknown, newly found disease unit? Doc. dr hab. Władysław Lejman Katedra Historii Medycyny, CM UJ w Krakowie


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2009, 81, 7, 614–620

R E GU L A M I N O GŁA S Z AN I A P R A C S U B M I S S I O N R E QU I R E M E N T S

1. W „Polskim Przeglądzie Chirurgicznym” (Pol Przegl Chir) zamieszczane są prace z zakresu chirurgii i związanych z nią dziedzin: redakcyjne, oryginalne, z chirurgii operacyjnej i usprawnień technicznych, spostrzeżenia kliniczne, prace historyczne, poglądowe, oceny książek, wspomnienia pośmiertne, sprawozdania stypendystów Fundacji Polski Przegląd Chirurgiczny z wyjazdów zagranicznych, kronika Towarzystwa, komunikaty oraz varia.

1. „Polish Journal of Surgery” (Pol Przegl Chir) accepts for publication papers on surgery and related fields, including editorial and original works, articles on operative surgery and technical improvements, clinical observations, historical articles, review papers, book reviews, obituary notices, reports from journeys to foreign centres made by the holders of scholarship founded by the Polish Journal of Surgery, chronicle of the Association of Polish Surgeons, news bulletins and varia.

Polityka wydawnicza „Polskiego Przeglądu Chirurgicznego”

Editorial Policy

Wydawca „Polskiego Przeglądu Chirurgicznego” kieruje się generalnymi zasadami zawartymi w Deklaracji Helsińskiej i oczekuje od autorów badań, których wyniki mają ukazać się na łamach „Przeglądu” przestrzegania zawartych w niej praw. Autorzy prac wykorzystujących modele zwierzęce zobowiązani są do przestrzegania zasad formułowanych przez Interdisciplinary Principles and Guidelines for the Use of Animals in Research, Testing, and Education przyjętych przez New York Academy of Sciences Adhoc Committee on Animal Research. Wszelkie prace zgłaszane do publikacji, wymagające zgody Komisji Etycznej, odpowiedniej do lokalizacji terytorialnej, powinny zawierać takową zgodę. Zasady dopuszczenia prac do druku. Prace zgłaszane do publikacji w „Polskim Przeglądzie Chirurgicznym” są oceniane pod względem wartości merytorycznej i poznawczej. Pismo przewodnie załączone do pracy, podpisane przez jej autorów, oznacza równocześnie zgodę na wszczęcie procedury oceny pracy. Nadesłane prace podlegają wstępnej ocenie przez Kolegium Redakcyjne. Prace niezgodne z Regulaminem Ogłaszania Prac nie podlegają dalszej ocenie i zostają odesłane autorom. W przypadku wstępnej kwalifikacji praca zostaje opatrzona numerem referencyjnym, który zostaje przekazany autorom jako odno-

„Polish Journal of Surgery” editors endorse the general rules of the Declaration of Helsinki and expect that all investigations involving humans will have been performed in accordance with these principles. For animal experimentation reported in the journal, it is expected that investigators will have observed the Interdisciplinary Principles and Guidelines for the Use of Animals in Research, Testing, and Education issued by the New York Academy of Sciences Adhoc Committee on Animal Research. All human and animal studies must have been approved by the investigators Institutional review board. Review process. Manuscripts are evaluated on the basis that they present new insights to the investigated topic, are likely to contribute to a research progress or change in clinical practice or in thinking about a disease. The signature of the corresponding author on the letter of submission signifies that these conditions have been fulfilled. Received manuscripts are first examined by the editors. Incomplete packages or manuscripts not prepared in the advised style will be sent back to authors without scientific review. The authors are notified with the reference number upon manuscript registration at the Editorial Office. The registered manuscripts are sent to independent experts for scientific


Regulamin ogłaszania prac

śnik do dalszej korespondencji. Praca zostaje przekazana do dalszej oceny merytorycznej przez niezależnych recenzentów, uznanych specjalistów danej dziedziny chirurgii. Praca zostaje skierowana do druku po uzyskaniu pozytywnej opinii recenzentów. Konflikt interesów. Autorzy zobowiązani są do ujawnienia powiązań finansowych z podmiotami gospodarczymi, których produkty w sposób wyraźny są zaznaczone w przedstawionej do oceny publikacji. Informacja ta pozostaje utajniona przez Redakcję do czasu zakończenia oceny i nie może wpływać na decyzję Kolegium Redakcyjnego. W przypadku zakwalifikowania do publikacji, Redakcja ustala z autorami sposób przekazania czytelnikom informacji o zasadach finansowania pracy. Dla zachowania wartości naukowej prac oraz ich obiektywności, w przypadkach opracowań zawierających ocenę leków, urządzeń medycznych lub innych produktów wykorzystywanych w praktyce klinicznej, Redakcja oczekuje iż autorzy nie będą pozostawać w zależności finansowej od ich producentów lub dystrybutorów. Redakcja nakłada również wymóg ujawnienia sprzeczności interesów na recenzentów prac. Recenzenci są zobligowani do przekazania oświadczenia o możliwości wystąpienia takowych podczas oceny pracy, co nakazuje Redakcji dokonać zmiany recenzenta. Zgody. W przypadku umieszczenia w pracach rycin, ilustracji czy danych pozyskanych z innych źródeł, autorzy zobowiązani są do pozyskania i przedstawienia zgody autorów i właścicieli praw autorskich źródła. Zgody są również wymagane w przypadkach danych niepublikowanych, złożonych do druku, czy pozyskanych w kontaktach personalnych (tzw. doniesienie ustne). Tajemnica danych osobowych. Autorzy zobowiązani są do zachowania poufności danych personalnych chorych. Należy dążyć do takiego przygotowania materiału, ażeby zminimalizować możliwość rozpoznania przedstawianych chorych przez czytelników. Publikowane dane osobowe powinny zawierać wyłącznie elementy ważne dla wartości naukowej pracy. Redakcja zastrzega sobie prawo do pozyskania od autorów, przed opublikowaniem pracy, zgody chorych na publikacje ich danych osobowych czy wizerunku, gdy zachodzi możliwość ich rozpoznania przez czytelników.

615

evaluation. Submitted papers are accepted for publication after a positive opinion of the independent reviewers. Conflict of interests. Authors of research articles should disclose at the time of submission any financial arrangement they may have with a company whose product figures prominently in the submitted manuscript. Such information will be held in confidence while the paper is under review and will not influence the editorial decision, but if the article is accepted for publication, the editors will usually discuss with the authors the manner in which such information is to be communicated to the reader. Because the essence of reviews and editorials is selection and interpretation of the literature, the Journal expects that authors of such articles will not have any financial interest in a company (or its competitor) that makes a product discussed in the article. Journal policy requires that reviewers and editors reveal in a letter to the Editor-in-Chief any relationships that they have that could be construed as causing a conflict of interest with regard to a manuscript under review. Permissions. Materials taken from other sources must be accompanied by a written statement from both author and publisher giving permission to the Journal for reproduction. Obtain permission in writing from at least one author of papers still in press, unpublished data, and personal communications. Patients confidentiality. Changing the details of patients in order to disguise them is a form of data alteration. However authors of clinical papers are obliged to ensure patients privacy rights. Only clinically or scientifically important data are permitted for publishing. Therefore, if it is possible to identify a patient from a case report, illustration or paper, PJS Editors ask for a written consent of the patient to publish their data, including photograms prior to publication. The description of race, ethnicity or culture of a study subject should occur only when it is believed to be of strong influence on the medical condition in the study. When categorizing by race, ethnicity or culture, the names should be as illustrative as possible and reflect how theses groups were assigned. Copyright transfer. Upon acceptance, authors transfer copyright to the PJS. Once


616

Regulamin ogłaszania prac

Zastosowanie w pracy wyznaczników rasowych, etnicznych czy kulturowych jest możliwe wyłącznie w przypadkach, kiedy dane te mają wpływ na pozyskane wyniki lub formułowane wnioski wynikające z zebranego materiału. Przeniesienie praw autorskich. Po zakwalifikowaniu pracy do druku prawa autorskie zostają przeniesione na Wydawcę „Polskiego Przeglądu Chirurgicznego”. Od tej chwili dane zawarte w pracy nie mogą być rozpowszechniane bez zgody Wydawcy. Przekłamania. Komitet Redakcyjny dokłada wszelkich starań, aby na łamach „Polskiego Przeglądu Chirurgicznego” nie pojawiły się informacje, opinie lub poglądy nieprawdziwe bądź wprowadzające czytelników w błąd. Ze względu na specyfikę prac naukowych, za zawarte w nich stwierdzenia odpowiadają wyłącznie autorzy. Redakcja i Wydawca nie ponosi odpowiedzialności za sformułowania zawarte w publikowanych materiałach.

an article is accepted for publication in the Journal, the information therein is embargoed from reporting by the media until the mail date of the issue in which the article appears. Upon acceptance all published manuscripts become the permanent property of the Publisher of „Polish Journal of Surgery”, and may not be published elsewhere without written permission from the Publisher. Disclaimer. Every effort is made by the Publisher and Editorial Board to see that no inaccurate or misleading data, opinion or statement appear in the PJS. However, they wish to make it clear that the data and opinions appearing in the articles and advertisements herein are the responsibility of the contributor, sponsor or advertiser concerned. Accordingly, the Publisher and the Editorial Board accept no liability whatsoever for the consequences of any such inaccurate of misleading data, opinion or statement.

2. Każdy element pracy: strona tytułowa, streszczenie i słowa kluczowe, tekst oraz podpisy pod rycinami powinny zaczynać się na osobnej stronie.

2. The title page, summary with key words, the text proper and description of figures should be printed on separate pages.

3. Strona tytułowa powinna zawierać: a) tytuł pracy, b) imiona i nazwiska autorów wraz z zaznaczeniem instytucji, w których pracują, oraz ich podpisy, c) pełne nazwy instytucji, w których pracują, podane w języku polskim i angielskim, d) imiona i nazwiska kierowników tych instytucji oraz ich zgodę na opublikowanie pracy, e) imię, nazwisko, tel/fax/e-mail autora odpowiedzialnego za kontakty z redakcją, f) źródła sponsorowania, dane dotyczące grantów itp. 4. Autorzy prac oryginalnych mogą przesłać do oceny pracę w języku polskim. Jeżeli praca zostanie zakwalifikowana do druku, autorzy zobowiązani są do niezwłocznego przesłania wersji angielskiej pracy. W przypadku zaistnienia takiej potrzeby przekład pracy może zostać zlecony tłumaczom redakcji na koszt autora. 5. Maszynopis pracy (w dwóch egzemplarzach) zaopatrzony w podpisy autorów należy przygotować z podwójnym odstępem wierszy (30 wierszy na stronie), jednostronnie z wyjustowaniem, z marginesem z lewej strony 4 cm

3. Each manuscript ought to include title page with a) manuscript title, b) full names of author(s) and their signatures, c) the affiliations of the authors in Polish and English, d) full names of the authors’ superior (heads of the departments) and their permission for publication, e) full name, phone number, facsimile, e-mail of the author responsible for the relations with the editorial board, f) names of sponsors, grant numbers etc. 4. The authors of original papers may send them for evaluation only in their own language. If the paper is accepted for publication, the text may be translated in our office. 5. The authors are requested to prepare two copies of typewritten manuscript with double spaced text (30 lines a page) printed on one side of a page. The text should be justified, with 4 cm margin on the left. The authors are requested to use ordinary, nonbold typeface without underlining or spacing


Regulamin ogłaszania prac

i przesłać na adres Redakcji. Należy używać zwykłego pisma bez podkreślania, rozstrzelania i pogrubienia. Pracy powinna towarzyszyć wersja elektroniczna na płycie CD lub pendrivie. Wersja elektroniczna pracy może być przesłana na mailowy adres Redakcji (redakcjappch@poczta.fm) wraz z listem przewodnim. W przypadku „ciężkich” plików graficznych wskazane jest przesłanie ich w osobnym mailu. Pliki tekstowe powinny być przygotowane w środowisku Windows. 6. Objętość pracy redakcyjnej, oryginalnej, z chirurgii operacyjnej, z historii chirurgii może wynosić najwyżej 12 stron maszynopisu i zawierać do 50 pozycji piśmiennictwa. Streszczenie pracy oryginalnej w języku polskim i angielskim musi zawierać 200-250 słów i powinno zawierać: cel pracy, główne metody, najważniejsze wyniki i wnioski. Spostrzeżenie kliniczne oraz prace z chirurgii operacyjnej i usprawnień technicznych mogą zajmować do 7 stron maszynopisu i 20 pozycji piśmiennictwa; streszczenie do 150 słów w języku polskim i angielskim. Wskazane jest, aby liczbę autorów ograniczyć do trzech. Pod streszczeniem pracy oryginalnej, spostrzeżenia klinicznego oraz pracy z chirurgii operacyjnej i usprawnień technicznych należy podać 3-10 słów kluczowych w języku polskim i angielskim. Praca poglądowa opatrzona nazwiskami co najwyżej dwóch autorów może zajmować do 20 stron maszynopisu i do 100 pozycji piśmiennictwa. Do pracy należy dołączyć tylko niezbędne wykresy, tabele i ryciny. Możliwe jest tłumaczenie pracy na koszt autora przez redakcję. 7. Każda praca oryginalna powinna być podzielona na: a) krótki wstęp, będący wprowadzeniem do zagadnienia na podstawie aktualnego stanu wiedzy, b) metodykę i materiał doświadczalny lub kliniczny, który jest przedmiotem opracowania, c) wyniki należy przedstawić, o ile jest to możliwe, w tabelarycznym układzie. Jeżeli zachodzi potrzeba dane liczbowe powinny być opracowane statystycznie, d) omówienie wyników na tle aktualnego piśmiennictwa, e) krótkie podsumowanie, f) wnioski, które nie powinny być powtórzeniem wyników pracy.

617

out. The manuscript with authors signatures should be sent to the PJS. The manuscripts should be delivered together with a electronic version (on CD or pendrive) containing the text processed in Microsoft Windows. The data could be send via e-mail (redakcjappch@ poczta.fm). 6. Maximum space allowed for the editorial, original paper on operative surgery or the history of surgery is 12 pages of typewritten text followed by up to 50 reference sources. Summary of the original paper in Polish and English, including the aim of the study, methods, results and conclusions should consist 150-250 words. Clinical observations, works in operative surgery and technical improvements prepared by a maximum of 3 authors may take up to 7 pages of typewritten text followed by 20 reference sources; summary up to 100 words in Polish and English. Summary of original paper, clinical observation, an article on operative surgery and technical improvements should be followed by a list of 3-10 key words in Polish and English. Up to 20 typewritten pages are allowed for review papers prepared by a maximum of 2 authors. Review papers may be followed by up to 100 reference sources. The authors are requested to provide only necessary graphs, tables and figures. 7. Each original paper ought to be structured into the following sections: a) a short preface introducing discussed issue on the basis of the present state of knowledge, b) methods and clinical or experimental material being the subject of the publication, c) results, presented in tabular order whenever possible. If necessary, numerical data ought to be analysed statistically, d) discussion section with references to current literature on the subject, e) short roundup paragraph, f) conclusions which should not repeat the information presented in the section on the results of the investigation. 8. A list of references will contain the sources as cited in the text. Periodicals ought to be written in italics, without full stops. Year of publication will be followed by a semicolon, volume – by a colon and page number – by a


618

Regulamin ogłaszania prac

8. Spis piśmiennictwa powinien być ułożony według kolejności cytowania prac w tekście. Skróty nazw czasopism pisane są kursywą, bez kropek. Po podaniu roku wydania piszemy średnik, po podaniu tomu dwukropek, po podaniu stron kropkę. Cytując piśmiennictwo należy posługiwać się przykładami podanymi poniżej: – typowy artykuł w czasopiśmie: należy wymienić pierwszych trzech autorów (kursywą), a w miejsce pozostałych nazwisk wstawić skrót „i wsp.”, np. Parkin D, Clayton P, Black RF i wsp.: Childhood leukaemia in Europe after Chernobyl. Br J Cancer 1996; 73: 1006-12. – organizacja jako autor: The Cardiac Society of Australia and New Zeland. Clinical excercise strestesting Safety and performance guidelines. Med J Austr 1996; 164: 2832-34. – bez podanego autora: Cancer in South Africa (artykuł wstępny). S Afr Med J 1994; 84: 15. – książka „autorska” bez redaktora: Ringsven MK, Bond D. Gerontology and leadership skills for nurses. Wyd. 2, Albany: Delmar Publishers; 1996. – rozdział w monografii: Philips SJ, Whisnant JP.: Hypertension and stroke. W: Laragh JH, Brenner BM (red.) Hypertension: pathophysiology, diagnosis and management. Wyd. 2. New York: Raven Press; 1995, s. 465 78. – artykuł w tomie materiałów zjazdowych: Bengtsson S, Solheim BG: Enforcement of data protection, privacy and security in medical informatics. W: Lun KC, Degoulet P, Piemme TE, Rienhoff O, (red.). MEDINFO 92. Proceedings of the 7th World Congress on Medical Informatics; 6 10 Sept. 1992; Geneva, Switzerland and Amsterdam: North-Holland 1992; s. 1561-65. – rozprawa: Kaplan SJ: Post-hospital home health care: the elderly’s access and utilization [rozprawa]. St. Louis: Washington Univ. 1995. – w druku: Leshner AI: Molecular mechanisms of cocaine addiction. N Eng J Med. W druku 1997. Wskazane jest wykorzystywanie w pierwszej kolejności dostępnego piśmiennictwa polskich autorów. 9. Odpowiedzialność prawną i merytoryczną za nieprawidłowości związane z przygotowaniem pracy ponoszą wszyscy autorzy w równym stopniu, co potwierdzają podpisami na pierwszej

full stop. The following are sample references: – article in a periodical: the names of the first three authors are given, while „et al.” stands for the remaining authors: Parkin D, Clayton P, Black RF et al.: (in italic). Childhood leukaemia in Europe after Chernobyl. Br J Cancer 1996; 73: 1006-12. – organisation as an author: The Cardiac Society of Australia and New Zealand. Clinical exercise stressing Safety and performance guidelines. Med J Austr 1996; 164: 2832-34. – without the name of the author: Cancer in South Africa [preliminary paper]. S Afr Med J 1994; 84: 15. – publication without the editor: Ringsven MK, Bond D. Gerontology and leadership skills for nurses. 2nd ed., Albany: Delmar Publishers; 1996. – fragment of a monograph: Philips SJ, Whisnant JP: Hypertension and stroke. In: Laragh JH, Brenner BM, (ed.) Hypertension: pathophysiology, diagnosis and management. 2nd ed. New York: Raven Press; 1995, pp. 465-78. – conference materials: Bengtsson S, Solheim BG: Enforcement of data protection, privacy and security in medical informatics. In: Lun KC, Degoulet P, Piemme TE, Rienhoff O, (ed.). MEDINFO 92. Proceedings of the 7th World Congress on Medical Informatics; 6 - 10 Sept. 1992; Geneva, Switzerland and Amsterdam: North-Holland; 1992, pp. 156165. – dissertation: Kaplan SJ: Post-hospital home health care: the elderly’s access and utilization [dissertation]. St. Louis: Washington Univ. 1995. – in the press: Leshner AI: Molecular mechanisms of cocaine addiction. N Eng J Med. In the press 1997. 9. Legal and other responsibility for incorrect preparation of a paper is assumed by all the authors to equal extent which is confirmed by the authors’ personal signatures on the first page of the manuscript. The article cannot have been published or be submitted elsewhere before appearing in „Polish Journal of Surgery”, which is confirmed in a written statement sent by the authors together with the paper. Editorial Board will inform the author on receiving the manuscript, giving the regi-


Regulamin ogłaszania prac

stronie tytułowej. Praca nie może być wcześniej lub równocześnie skierowana do innego wydawnictwa, co autor potwierdza pisemnie przesyłając maszynopis. Redakcja zawiadamia autora o otrzymaniu pracy, podając numer rejestru, na który należy się powoływać. Prawa autorskie do pracy po jej wydrukowaniu należą do redakcji „Polskiego Przeglądu Chirurgicznego”. 10. Ilustracje, rysunki i fotografie muszą być wykonane w wersji elektronicznej. Podpisy i wyjaśnienia należy przedstawić na osobnej karcie, a nie bezpośrednio na rycinach. Ryciny należy ponumerować w kolejności, w jakiej ukazują się wzmianki o nich w tekście. Podpisy pod rycinami powinny być przedstawione na osobnej karcie i zaopatrzone w odpowiednie numery. Wszystkie znaki, litery i symbole ukazujące się na rycinie należy opisać. 11. Prace kliniczne, w których prowadzone badania mogą przedstawiać jakiekolwiek ryzyko dla chorego, oraz prace doświadczalne na zwierzętach, muszą mieć zgodę terenowej komisji etycznej. 12. W pracach klinicznych, obejmujących zestawienia liczbowe chorych, koniecznie trzeba umieścić okres (miesiąc, rok) będący podstawą analizy oraz wyszczególnić jednostki organizacyjne skąd pochodzi opracowany materiał. Jeżeli praca wykonana została w części pod kierunkiem poprzedniego kierownika (ordynatora) powinno to być wyraźnie zaznaczone w tekście pracy. 13. W opracowaniu treści należy uwzględnić uznane mianownictwo polskie i angielskie oraz zachować poprawność językową. Redakcja nie rozpatruje prac, w których nie uwzględniono zaleceń wydawniczych (punkt 2, 7). Redakcja bez porozumienia się z autorem poprawia błędy mianownictwa i uchybienia stylistyczne, skraca objętość, usuwa zbędne ryciny i wykresy. 14. Prace są oceniane przez recenzentów anonimowo, a autor otrzymuje zawiadomienie z redakcji o przyjęciu lub odrzuceniu pracy. Prace nie zakwalifikowane do druku redakcja zwraca autorowi jedynie na żądanie. 15. Prace drukowane są często wraz z komentarzem recenzenta. Jeśli autor chce usto-

619

ster number for further reference. The copyright for the paper after its publication is held by „Polish Journal of Surgery”. 10. Electronic version of illustrations, figures and photographs must be made in a professional manner. Descriptions ought to be presented on a separate page, not immediately on the figures. The author’s name, the number of the figure and its upper margin should be given overleaf, on a separate piece of paper, adhered to one edge of the sheet. The figures should be numbered as quoted in the text. Figure descriptions ought to be presented on a separate page and supplied with corresponding numbers. All the signs, letters and symbols used in a figure must be explained. 11. Clinical investigations presenting any risk for the patient as well as experimental studies on animals must obtain the approval of the local ethics committee. 12. Authors of the articles on clinical research operating with numerical sets of data must include the time period (month, year) being the basis of the analysis and specify organisational units from which the material was obtained. In the case of investigations supervised partly by the previous head of the department, this fact should be clearly indicated in the text. 13. The authors are requested to use recognised Polish and English terminology while preparing the manuscript. The Editor will not take under consideration those papers which do not conform to the recommendations discussed in points 2, 7. Editorial board reserves the right to introduce corrections in terminology or style, to reduce the size of the paper as well as to remove redundant figures and graphs without author’s permission. 14. Manuscripts are examined anonymously by reviewers and authors are informed whether the paper has been accepted or rejected. The papers which were not qualified for publication will be sent back only to author’s request. 15. The papers published in „The Polish Journal of Surgery” will be frequently followed by the commentary of the reviewer. The replies


620

Regulamin ogłaszania prac

sunkować się do zawartych w nim uwag może nadesłać odpowiedź, która zostanie opublikowana w dziale „Listy do Redakcji”.

of authors wishing to discuss the issues included in reviewer’s commentary will be published in „Letters to Editor” section.

16. Honorarium autorskiego za prace drukowane w „Polskim Przeglądzie Chirurgicznym” redakcja nie wypłaca. Nie wykonuje również odbitek autorskich.

16. „The Polish Journal of  Surgery” will ­neither grant any financial remuneration for the papers published therein nor provide author’s copies.

KOMUNIKAT Szanowni Pañstwo, Klinika Nowotworów Tkanek Miêkkich i Koœci Centrum Onkologii – Instytutu im. Marii Sk³odowskiej-Curie w Warszawie organizuje pod patronatem Polskiego Towarzystwa Chirurgii Onkologicznej i Przewodnicz¹cego Rady Naukowej Centrum Onkologii-Instytutu w dniu 3 paŸdziernika 2009 roku konferencjê dotycz¹c¹ diagnostyki i leczenia miêsaków tkanek miêkkich. Jest to IV Konferencja Naukowo-Szkoleniowa z cyklu Pierwotne nowotwory tkanek miêkkich i koœci Jej tematem wiod¹cym bêd¹: „Postêpy w leczeniu skojarzonym miêsaków tkanek miêkkich” Konferencji towarzyszyæ bêdzie miêdzynarodowe spotkanie EORTC Soft Tissue/Bone Sarcoma Group (1-2 paŸdziernika 2009) Program naukowy Konferencji obejmuje: 1. Diagnostyka patologiczna i radiologiczna miêsaków tkanek miêkkich 2. Leczenie skojarzone miêsaków tkanek miêkkich koñczyn, pow³ok i przestrzeni zaotrzewnowej 3. Nowe terapie celowane molekularnie miêsaków tkanek miêkkich 4. Rejestr kliniczny GIST Wszystkie bie¿¹ce informacje na temat zjazdu mo¿na znaleŸæ na stronie internetowej: http://www.coi.waw.pl (w zak³adce: Zjazdy, Sympozja, Konferencje) Koszt uczestnictwa: 150 PLN Komitet Organizacyjny: Klinika Nowotworów Tkanek Miêkkich i Koœci Centrum Onkologii - Instytut Ul. Roentgena 5; 02-781 Warszawa Tel. (0-22) 5462172 Fax (0- 22) 6439791 e-mail: miesaki@coi.waw.pl Dr n. med. Piotr Rutkowski Miejsce konferencji: Sala Wyk³adowa Centrum Onkologii - Instytutu Ul. Roentgena 5, Warszawa Uczestnikom konferencji przys³uguje 8 punktów edukacyjnych


621

Komunikaty

KOMUNIKAT Szanowni Państwo, w imieniu Komitetu Organizacyjnego i Naukowego mam zaszczyt zaprosić Państwa do udziału w 

III Kongresie Naukowo-Szkoleniowym Polskiego Towarzystwa Leczenia Ran

który odbędzie się w dniach 21-24 października 2009 roku w Bydgoszczy. Serdecznie zapraszamy do czynnego udziału lekarzy, pielęgniarki oraz wszystkich interesujących się problemami leczenia ran przewlekłych. Do udziału w Kongresie zaprosimy wybitnych specjalistów z Polski i z zagranicy zajmujących się problematyką leczenia ran. Zapewniamy prezentacje najnowszych osiągnięć naukowo-badawczych w dziedzinie diagnostyki, leczenia i pielęgnowania chorych z raną przewlekłą. Zapraszamy również na zajęcia warsztatowe i pogłębienie wiedzy praktycznej.

Mottem Kongresu jest Sztuka Leczenia Ran Przewlekłych Tematem Kongresu będzie szeroko rozumiana opieka nad chorym z raną przewlekłą, a wiodącymi zagadnieniami będą: – najnowsze osiągnięcia w zakresie profilaktyki i leczenia ran przewlekłych – metody ogólne i miejscowe leczenia ran przewlekłych np.: żylnych owrzodzeń goleni, odleżyn, oparzeń, ran przewlekłych kończyn dolnych o różnej etiologii w tym stopy cukrzycowej, przewlekłych ran pourazowych i innych – edukacja w zakresie leczenia ran przewlekłych – modele opieki nad chorym z raną przewlekłą Prosimy o nadsyłanie propozycji prac. Najbardziej wartościowe i ciekawe prace zostaną wybrane przez Komitet Naukowy do prezentacji podczas sesji plenarnych i satelitarnych. Wierzymy, że Kongres będzie doskonałą okazją nie tylko do poszerzenia wiedzy, ale również okazją do wymiany wzajemnych doświadczeń i integracji działań zespołów sprawujących opiekę nad chorym z raną przewlekłą. Serdecznie zapraszam do Bydgoszczy

Prof. dr hab. Arkadiusz Jawień Przewodniczący Komitetu Naukowego

Dr hab. Maria T. Szewczyk Przewodnicząca Komitetu Organizacyjnego

KOMUNIKAT III Środkowoeuropejski Kongres Osteoporozy i Osteoartrozy XV Zjazd Polskiego Towarzystwa Osteoartrologii i Polskiej Fundacji Osteoporozy Kraków, 24-26 wrzesień 2009 Tematy kongresu 1. Osteoporoza 2. Osteoartroza i inne choroby kości i stawów Języki wykładowe: polski i angielski. Tłumaczenie symultaniczne. Standardowa rejestracja: 15.08.2009 r.

Komitet Organizacyjny: Polskie Towarzystwo Osteoartrologii ul. Kopernika 32 31-501 Kraków tel. 012 423 2080, fax 012 430 3153 www.osteoporoza.org e-mail: krakow@osteoporoza.org


622

Komunikaty

KOMUNIKAT

Wroc³aw, 16-19 wrzeœnia 2009 r.

64. Kongres Towarzystwa Chirurgów Polskich Tematem wiod¹cym Kongresu bêdzie CHIRURGIA STANÓW OSTRYCH z opracowaniem aktualnych WYTYCZNYCH TCHP Sesje plenarne bêd¹ poœwiêcone:

– Ostrym stanom w chirurgii naczyniowej (Mayo Vascular Symposium) – Krwawieniom do przewodu pokarmowego – Ostremu zapalenie trzustki – Postêpom w chirurgii – Zapaleniu otrzewnej

Ponadto poruszone zostan¹ nastêpuj¹ce zagadnienia: Ostre stany w chirurgii onkologicznej; Ostre stany w chirurgii endokrynologicznej; Urazy wielonarz¹dowe; Ostre stany w torakochirurgii; Ostre stany w kardiochirurgii; Postêpy w anestezjologii i intensywnej terapii; Ciê¿kie krwotoki - problem wspó³czesnej chirurgii; Stan chirurgii polskiej; Chirurgia transplantacyjna; Zaka¿enia w chirurgii; Dostosowanie programów specjalizacji do wymagañ unijnych; Kobiety w chirurgii Sesje: Sesja polsko-niemiecka; Sesja polsko-japoñska; VIII. Sesja torakochirurgiczna Wroc³aw - Lwów Warsztaty: Warsztaty szkoleniowe endowaskularne, laparoskopowe oraz endoskopowe, ¿ywienie ciê¿ko chorych chirurgicznych Wszelkie informacje dotycz¹ce Kongresu i jego programu naukowego, zasad nadsy³ania streszczeñ, rejestracji uczestników i rezerwacji hotelowej znajduj¹ siê na stronie internetowej www.tchp64.pl. Rejestracja uczestników odbywa siê wy³¹cznie drog¹ elektroniczn¹ Termin sk³adania streszczeñ prac: 31.01.2009 r. (informacja o przyjêciu b¹dŸ odrzuceniu do 31.03.2009 r.) Termin wnoszenia op³at kongresowych: wczesna rejestracja do 31.03.2009 r. Organizator Kongresu: Wojewódzki Szpital Specjalistyczny we Wroc³awiu, Oœrodek Badawczo-Rozwojowy ul. H.M. Kamieñskiego 73 A 51-124 Wroc³aw tel. (071) 327 04 56 fax. (071) 325 41 01 e-mail: kongres@wssk.wroc.pl

Biuro Organizacyjne: Wroc³awskie Przedsiêbiorstwo Hala Ludowa Sp. z o.o. ul. Wystawowa 1 51-618 Wroc³aw tel. (071) 347 51 02, 347 72 00; (785) 999 050 tel.(071) 327 04 56 fax. (071) 348 68 51, 325 41 01 e-mail: kongres@halaludowa.wroc.pl

SERDECZNIE ZAPRASZAMY WSZYSTKICH ZAINTERESOWANYCH

www.tchp64.pl

Nr7_2009  

ORGAN TOWARZYSTWA CHIRURGÓW POLSKICH WYDAWCA FUNDACJA POLSKI PRZEGL¥D CHIRURGICZNY ROK ZA£O¯ENIA 1893 LIPIEC 2009 • TOM 81 • NR 7

Read more
Read more
Similar to
Popular now
Just for you