Issuu on Google+

ORGAN TOWARZYSTWA CHIRURGÓW POLSKICH

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY ROK ZAŁOŻENIA 1893 CZERWIEC 2010 • TOM 82 • NR 6

WYDAWCA FUNDACJA POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY

Redaktor Naczelny / Editor-In-Chief Adam Dziki (Łódź, Poland) Zastępcy Redaktora Naczelnego / Co-Editors Norman Rich (Bethesda, USA) Grzegorz Wallner (Lublin, Poland) Redaktor Honorowy / Honorary Editor Wojciech Noszczyk (Warszawa, Poland) Redaktorzy Zarządzający / Managing Editors Marek Hara (Warszawa, Poland) Michał Mik (Łódź, Poland) Redaktor Naukowy / Scientific Editor Maciej Banach (Łódź, Poland) Kolegium Redakcyjne / Editorial Board Donato Altomare (Bari, Italy) Jan Kulig (Kraków, Poland) David Bergqvist (Uppsala, Sweden) Krzysztof Kuzdak (Łódź, Poland) Steven Brown (Sheffield, UK) Paweł Lampe (Katowice, Poland) Markus W. Büchler (Heidelberg, Germany) Soren Laurberg (Arhus, Denmark) Jacek Dadan (Białystok, Poland) Simon Law (Hongkong, China) Conor Delaney (Cleveland, Ohio, USA) Krzysztof Leksowski (Bydgoszcz, Poland) Nicolas Demartines (Lausanne, Switzerland) Ari Leppaniemi (Helsinki, Finland) Marek Dobosz (Gdańsk, Poland) Hans Lippert (Magdeburg, Germany) Henning Dralle (Halle, Germany) Jan Lubiński (Szczecin, Poland) Michał Drews (Poznań, Poland) Jacques Marescaux (Strasbourg, France) Maciej Dryjski (Buffalo, USA) Keiichi Maruyama (Tokyo, Japan) Stanley J. Dudrick (Waterbury, USA) Hans-Joachim Meyer (Solingen, Germany) Stanisław Głuszek (Kielce, Poland) Piotr Paluszkiewicz (Lublin, Poland) Zygmunt Grzebieniak (Wrocław, Poland) Piotr Richter (Kraków, Poland) Najib Haboubi (Manchester, UK) Takeshi Sano (Tokyo, Japan) John Harmon (Baltimore, USA) Jerzy Sarosiek (El Paso, USA) Arkadiusz Jawień (Bydgoszcz, Poland) Maria Siemionow (Cleveland, Ohio, USA) Arkadiusz Jeziorski (Łódź, Poland) Rüdiger Siewert (Munich, Germany) Marek Kamiński (Szczecin, Poland) Paul H. Sugarbaker (Washington, USA) Henrik Kehlet (Copenhagen, Denmark) Jacek Szmidt (Warszawa, Poland) Bogusław Kędra (Białystok, Poland) Zbigniew Śledziński (Gdańsk, Poland) Wojciech Kielan (Wrocław, Poland) Paris Tekkis (London, UK) Yuko Kitagawa (Tokyo, Japan) Satoru Todo (Sapporo, Japan) Józef Kładny (Szczecin, Poland) Steven D. Wexner (Weston, Florida, USA) Radzisław Kordek (Łódź, Poland) Peer Wille-Jørgensen (Copenhagen, Denmark) Marek Krawczyk (Warszawa, Poland) Piotr Krokowicz (Poznań, Poland) Christopher K. Zarins (Stanford, USA) Adres redakcji / Editorial Correspondence 00-235 Warszawa, ul. Nowiniarska 1 lok. 28, tel./fax: (022) 635 45 31 i 831 75 24 e-mail: redakcjappch@poczta.fm http://www.ppch.pl Wydawca / Publisher Fundacja Polski Przegląd Chirurgiczny Prezes / President: Prof. Wojciech Noszczyk Kolportaż / Subscription Grupa Wydawnicza Infor 05-270 Marki, ul. Okólna 40, tel. (022) 761 31 81, fax (022) 761 30 34 ISSN 0032-373X Przygotowanie i druk / Produced and printed by: Invest Druk, 04-186 Warszawa, ul. Szumna 5, tel./fax: (022) 812 75 55

S P I S

T R E Ś C I

Praca redakcyjna

H. Dralle, A. Machens, C. Sekulla, K. Lorenz, I. Gastinger, P. Mroczkowski, H. Lippert: Prospektywne badania wieloośrodkowe w analizie czynników ryzyka operacyjnego w leczeniu operacyjnym tarczycy.................

Prace oryginalne

P. Arkuszewski, K. Kuzdak: Postępowanie chirurgiczne z uchyłkiem Meckla................................................... K. Łukawski, M. Jeleńska, B. Solonynko, P.  Kulisiewicz, J. Szmidt: Ocena wczesnych wyników leczenia fibrynolitycznego ostrego niedokrwienia kończyn dolnych .......................................................................... Ł. Murlikiewicz, R. Trzciński, A. Sygut, M. Rutkowski, K. Grzegorczyk, A. Dziki: Stan bariery antyoksydacyjnej u chorych z rakiem jelita grubego.................................................................................................................. B. Piotuch, A. Żyluk: Ocena przydatności kwestionariusza PEM (patient evaluation measure) do oceny wyników leczenia operacyjnego zespołu kanału nadgarstka . ..................................................................... B. Jabłońska, P. Lampe, M. Olakowski, Z. Górka: Odległe wyniki leczenia chirurgicznego jatrogennych uszkodzeń dróg żółciowych.............................................................................................................................

583 590 606 612 621 632

Spostrzeżenia kliniczne

D. Łaski, S. Hać, M. Smoczyński: Przewlekłe zapalenie trzustki z  licznymi zaostrzeniami – zaskakujące rozpoznanie ostateczne...................................................................................................................................

Prace poglądowe

646

J. Strużyna, A. Krajewski: Uwagi w sprawie nazewnictwa urazów prądowych................................................ H. Arasiewicz, B. Szubryt, M. Wylędowska-Kania: Biochirurgia przyszłością trudno gojących się ran...........

654 661

Regulamin zamieszczania prac ...............................................................................................................

670

Komunikaty

Kursy doskonalące dla lekarzy w trakcie specjalizacji i specjalistów chirurgii ogólnej..................................... VII Usteckie Dni Onkologiczne.............................................................................................................................

„Polski Przegląd Chirurgiczny” jest pismem indeksowanym w Excerpta Medica EMBASE Prenumeratorzy otrzymują 5 punktów edukacyjnych

653 675

C O N T E N T S Editorial paper

H. Dralle, A. Machens, C. Sekulla, K. Lorenz, I. Gastinger, P. Mroczkowski, H. Lippert: Prospective multicentric evaluation studies for analysis of surgical risk factors in thyroid surgery..................................................

Original papers

P. Arkuszewski, K. Kuzdak: Surgical treatment of Meckel’s diverticulum......................................................... K. Łukawski, M. Jeleńska, B. Solonynko, P. Kulisiewicz, J. Szmidt: Assessment of early results of fibrinolytic treatment of acute ischemia of the lower limbs............................................................................................. Ł. Murlikiewicz, R. Trzciński, A. Sygut, M. Rutkowski, K. Grzegorczyk, A. Dziki: The antioxidative barrier in patients with colorectal cancer................................................................................................................... B. Piotuch, A. Żyluk: An assessment of the usefulness of patient evaluation measure questionnaire as an outcome measure after carpal tunnel surgery............................................................................................... B. Jabłońska, P. Lampe, M. Olakowski, Z. Górka: Long-term results in the surgical treatment of iatrogenic bile duct injuries..............................................................................................................................................

Case reports

D. Łaski, S. Hać, M. Smoczyński: Chronic pancreatitis with numerous exacerbations – surprising final .....

Review papers

583 590 606 612 621 632 646

J. Strużyna, A. Krajewski: Remarks concerning the nomenclature of electrical injuries.................................. H. Arasiewicz, B. Szubryt, M. Wylędowska-Kania: Biosurgery the future of non healing wounds...................

654 661

Submission requirements ..........................................................................................................................

670

„Polish Journal of Surgery” is indexed in Excerpta Medica EMBASE

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2010, 82, 6, 583–589

P R A C A R E D A K C Y J N A E D I T O R I A L P A P E R

Prospektywne badania wieloośrodkowe w analizie czynników ryzyka operacyjnego w leczeniu operacyjnym tarczycy Prospective multicentric evaluation studies for analysis of surgical risk factors in thyroid surgery Henning Dralle1, Andreas Machens1, Carsten Sekulla1, Kerstin Lorenz1, Ingo Gastinger2, Pawel Mroczkowski2, Hans Lippert3 Z Oddziału Chirurgii Ogólnej, Trzewnej i Naczyniowej, Uniwersytet Halle-Wittenberg, Niemcy1 (Department of General, Visceral and Vascular Surgery, University of Halle-Wittenberg) Z Oddziału Chirurgii Ogólnej, Carl-Thiem-Klinikum w Cottbus, Niemcy2 (Department of General Surgery, Carl-Thiem-Klinikum in Cottbus) Z Oddziału Chirurgii Ogólnej, Trzewnej i Naczyniowej, Uniwersytet w Magdeburgu, Niemcy3 (Department of General, Visceral and Vascular Surgery, University in Magdeburg)

Ponad 100 lat po tym jak Kocher otrzymał nagrodę Nobla z  medycyny, około 125 lat po wprowadzeniu przez Mikulicza subtotalnej tyreidektomii (“Keilresektion”) (1, 2, 3) i  niemalże 150 lat po opublikowaniu przez Billrotha pierwszego doniesienia o operacji tarczycy (4), powikłania związane z tyreidektomią są w dalszym ciągu przedmiotem debaty. Pomimo znacznej zmiany spektrum powikłań operacyjnych oraz systematycznego spadku umieralności okołooperacyjnej, toczy się dyskusja na temat dwóch głównych zagrożeń związanych z leczeniem operacyjnym tarczycy: pooperacyjnej hipokalcemii jako najczęstszego powikłania pooperacyjnego oraz porażenia nerwu krtaniowego wstecznego (NKW). W 1899 r., asystent Mikulicza, Reinbach dokonał przeglądu 162 kolejnych operacji tarczycy przeprowadzonych na oddziale Mikulicza w okresie poprzednich 9 lat i  stwierdził wskaźnik umieralności 2,5%, wskaźnik krwotoków pooperacyjnych 3,7%, wskaźnik porażeń NKW 3,1% oraz zaskakująco niski wskaźnik 0,6% nawrotowego wola wymagającego reoperacji (1). W przeciwieństwie do wyników współczesnych prac (5), na oddziale Mikulcza nie stwierdzono żadnego przypadku zgonu z  powodu ostrej tężyczki w  przebiegu

More than 100 years after Kocher was awarded the Nobel prize of Medicine, some 125 years after Mikulicz introduced his concept of subtotal thyroidectomy (“Keilresektion”) (1, 2, 3), and almost 150 years after Billroth published his first experience with thyroid surgery (4), the morbidity of thyroidectomy continues to be the subject-matter of debate. Despite a marked shift in the spectrum of surgical complications and a decline of surgical mortality over time, the discussion has been ruled ever since by the two principal risks of thyroid surgery: postoperative hypocalcemia as the most frequent surgical complication, and recurrent laryngeal nerve (RLN) palsy. In 1899, Mikulicz’ surgical assistent Reinbach, on review of 162 consecutive thyroid operations carried out in Mikulicz’ department during the past 9 years, found a 2.5% mortality rate, a 3.7% rate of postoperative hemorrhage, a 3.1% rate of RLN palsy, and an astoundingly low rate of 0.6% for recurrent goiter requiring reoperation (1). In contrast to other contemporaneous series (5), there was no surgical mortality from acute thyroprival tetany in Mikulicz’ department (1). These surgical complication rates subsequently have decreased further although

584

H. Dralle i wsp.

pooperacyjnej niedoczynności przytarczyc (1). Następnie wskaźnik powikłań pooperacyjnych uległ dalszemu obniżeniu, chociaż w  Europie Środkowej w dalszym ciągu wiele operacji tarczycy wykonuje się z powodu wola. Natomiast pomimo faktu, że od badania Mikulicza upłynęło wiele czasu, jedynie w kilku dużych badaniach prospektywnie oceniano związek między zakresem resekcji tarczycy, doświadczeniem operatora a ostatecznym wynikiem operacji pod względem krótkoterminowych i  odległych powikłań pooperacyjnych (6, 7, 8). Kausch, kolejny uczeń Mikulicza (który przy okazji wsławił się pierwszym opisem resekcji głowy trzustki), omówił zalety i wady subtotalnej resekcji tarczycy metodą Mikulicza na tle lobektomii jednego lub obu płatów tarczycy (2). Stwierdził on, że ważną zaletą subtotalnej resekcji tarczycy, w porównaniu z ulubioną tyroidektomią Kochera („całkowitą resekcją”), było zachowanie przytarczyc oraz nerwów krtaniowych wstecznych. Po opublikowaniu retrospektywnej analizy autorstwa Reinbacha w 1899 r. i  wielu innych prac w  dwudziestym wieku, dopiero niedawno temu przeprowadzono badania prospektywne, w  których ujawniono ścisły związek między zakresem resekcji a powikłaniami pooperacyjnymi (6-10). W ciągu ostatnich dziesięciu lat do arsenału chirurga zajmującego się operacjami tarczycy wprowadzono szereg innowacji. Te techniki pozwalają na bardziej skuteczne zachowanie przytarczyc i nerwu krtaniowego wstecznego, skrócenie czasu operacji i hospitalizacji, lepsze wyniki kosmetyczne oraz zmniejszenie bólu pooperacyjnego (11). Wiele z tych wprowadzonych nowości jest bardzo kosztownych i  nie wykazano, aby wiązały się z istotnymi korzyściami klinicznymi lub „zwrotem z inwestycji”, takimi jak zmniejszenie powikłań pooperacyjnych. W dalszym ciągu za lwią część odległych powikłań operacji tarczycy odpowiada porażenie nerwu krtaniowego wstecznego i  niedoczynność przytarczyc. Paradoksalnie największym wyzwaniem dla oceny tych nowych technik jest rzadkość występowania powikłań pooperacyjnych, w związku z czym dla wykazania przewagi nowej techniki nad konwencjonalną techniką potrzeba przebadać dużą grupę pacjentów (6). W istocie większość badań jednoośrodkowych, nawet tych z randomizacją, posiada ewidentnie za małą moc statystyczną. Z tego względu konieczne są duże, prospektywne, wieloośrodkowe badania, pozbawione czę-

a lot of operations in Central Europe are still being performed for goiter. Yet, despite the great deal of time elapsed since, only a few large-scale studies have prospectively assessed the relationship between the extent of thyroid resection, surgeon experience and final outcome with regard to transient and permanent surgical complications (6, 7, 8). Kausch, another disciple of Mikulicz – who, by the way, was the famous surgeon to describe resection of the pancreatic head first – discussed the pros und cons of Mikulicz’ subtotal thyroid resection in relation to lobectomy of one or both thyroid lobes (2). One major advantage of subtotal thyroid resection, as opposed to Kocher’s favorite thyroidectomy (“total excision”), as he stated, was the preservation of the parathyroid glands and recurrent laryngeal nerves. Subsequent to Reinbach’s 1899 retrospective analysis and many other reports from institutions in the twentieth century, prospective evaluation studies only recently disclosed the close association between the extent of resection and surgical morbidity (6-10). In the past decade, several innovations have became part of the thyroid surgeon’s armamentarium. These techniques enable better preservation of the parathyroid glands and the recurrent laryngeal nerve, reduce operating time and duration of inpatient care, optimize the cosmetic result and diminish postoperative pain (11). Many of these advancements, being fairly expensive, have not managed to demonstrate a measurable clinical benefit or “return on investment”, such as lowering surgical morbidity. Still, RLN palsy and hypoparathyroidism make up the lion’s share of the longterm burden of thyroid surgery. Paradoxically, it is the rarity of the surgical complications of interest which represents the largest challenge for these health technology assessments: large numbers of patients usually are needed to show superiority of a new over the conventional technique, (6). As a matter of fact, most single center studies, even those with a randomized study design, are clearly underpowered. It is here where large prospective multicentric evaluation studies, circumventing some of these limitations, come into play. One such fine example is the German multi-center study on thyroid surgery (PETS1), conducted from 1998 through 2001, so far the first and worldwide largest study of its kind (6, 9, 12-20).

Badania wieloośrodkowe czynników ryzyka operacyjnego w leczeniu operacyjnym tarczycy

ści z powyższych ograniczeń. Jednym z przykładów takich badań jest niemieckie badanie wieloośrodkowe operacji tarczycy (PETS1), przeprowadzone w latach 1998 – 2001. Jest to pierwsze i obecnie największe badanie takiego typu na świecie (6, 9, 12-20). Porażenie nerwu krtaniowego wstecznego (NKW) Częstość występowania porażenia NKW zależy od doświadczenia operatora w chirurgii tarczycy, które z kolei jest funkcją liczby zoperowanych przypadków (6, 19, 21, 22, 23). Poza doświadczeniem operatora istnieją jeszcze dwa, nawet istotniejsze czynniki ryzyka: wskazanie do operacji tarczycy (wole łagodne czy złośliwe, operacja pierwotna czy reoperacja) oraz zakres resekcji (resekcja subtotalna czy lobektomia/tyreidektomia) (6). Początkowo uważano, że śródoperacyjny neuromonitoring (IONM) będzie tylko techniką pomocniczą wobec będącej obecnie złotym standardem, wzrokowej identyfikacji nerwu przy użyciu okularów powiększających. Dopiero niedawno temu pokazano w  badaniach prospektywnych, że IONM zmniejsza częstość występowania porażenia NKW, w szczególności w przypadku reoperacji lub w innych trudnych sytuacjach (6, 20, 24). Ze względu na to, że technika IONM pozwala na bezpośredni wgląd w  czynność nerwu, wyniki IONM pozwalają na dokładne przewidzenie pooperacyjnej funkcji strun głosowych (18). Ta wyjątkowo użyteczna właściwość czyni IONM ważnym narzędziem do monitorowania śródoperacyjnego pacjenta. Instrument ten pozwala na podejmowanie śródoperacyjnych decyzji u pacjentów z obustronną chorobą, u których dochodzi do utraty sygnału z neuromonitoringu po jednej stronie (20). Ze względów bezpieczeństwa należy odwlec zakończenie resekcji po drugiej stronie (strategia dwuetapowa) do czasu przywrócenia lub wyjaśnienia przyczyny utraty sygnału: czy był to fałszywie dodatni wynik badania (na podstawie pooperacyjnej laryngoskopii), czy prawdziwie dodatni wynik, wymagający ustąpienia porażenia NKW przed ukończeniem operacji. Niedoczynność przytarczyc Pooperacyjna hipokalcemia, będąca najczęstszym powikłaniem operacji tarczycy,

585

Recurrent laryngeal nerve palsy (RLNP) RLNP rate depends on the surgeon’s experience in thyroid surgery, which is a function of case load (6, 19, 21, 22, 23). Beyond surgeon experience, there are two additional risk factors that are even stronger: the indication for thyroid surgery (benign vs. malignant goiter, primary or reoperative surgery), and the extent of resection (subtotal resection vs. total lobectomy/thyroidectomy) (6). Originally, intraoperative neuromonitoring (IONM) was thought to be merely an adjunct to the current gold standard, visual nerve identification with the use of magnifying glasses. Only recently was it shown in prospective studies to lower the RLNP rate, especially in reoperations or other difficult situations (6, 20, 24). Because they closely reflect nerve function, IONM results accurately predict postoperative vocal cord mobility (18). This extremely useful property makes IONM an important surgical device. This instrument allows for intraoperative decisions on patients with bilateral disease in whom the neuromonitoring signal is lost on one side (20). For safety reasons, completion of the resection on other side should be postponed and undertaken only (two-staged approach) after the signal loss has been clarified: false-positive signal based on postoperative laryngoscopy, as opposed to true-positive signal requiring resolution of the RLN palsy before completion, respectively. Hypoparathyroidsm Postoperative hypocalcemia, representing the most frequent complication of thyroid surgery, is found in up to one third of patients undergoing total thyroidectomy. The causes underlying this condition include the failure to identify and preserve the parathyroid glands, compromise of the glands’ vascular supply during dissection, or the peripheral metabolic effects of hyperthyroidism. Randomized studies have not been performed in this area. Nevertheless, the German prospective multicentric evaluation study PETS1 confirmed that anatomical identification and preservation of at least two parathyroid glands was significantly associated with normal parathyroid function after thyroidectomy (17). In this study, the type of inferior thyroid artery

586

H. Dralle i wsp.

występuje u  nawet jednej trzeciej pacjentów po całkowitej tyreidektomii. To powikłanie może być związane z  nie znalezieniem i  nie zabezpieczeniem przytarczyc w trakcie operacji, upośledzeniem perfuzji gruczołów w trakcie operacji lub obwodowymi działaniami metabolicznymi nadczynności tarczycy. Dotychczas nie przeprowadzono randomizowanych badań dla oceny tego powikłania, natomiast w  niemieckim prospektywnym, wieloośrodkowym badaniu PETS1 potwierdzono, że anatomiczna identyfikacja i zachowanie co najmniej dwóch przytarczyc było powiązane w istotnym stopniu z prawidłową czynnością przytarczyc po tyreidektomii (17). W tym badaniu rodzaj preparatyki tętnicy tarczowej dolnej (obwodowa wobec centralnej) nie wpływał na częstość występowania pooperacyjnej hipokalcemii, w  przeciwieństwie do sugestii we wcześniejszych badaniach (25). Miejscowe nagromadzenie płynu surowiczego, krwiak, zakażenie Nie da się zapobiec powstawaniu zbiorników płynów po operacji tarczycy, natomiast często takie zmiany ustępują po ich drenażu. Debata dotycząca potrzeby profilaktycznego pozostawiania drenów w ranie pooperacyjnej jest tak stara, jak sama chirurgia tarczycy (26, 27). Wyniki badań prospektywnych nie wskazują na żadną przewagę rutynowego stosowania drenów nad stosowaniem drenów w razie potrzeby (27). Większość chirurgów zaleca stosowanie drenów we wczesnym okresie pooperacyjnym, wychodząc z założenia, że dreny mogą zmniejszać pooperacyjny obrzęk szyi i zapobiegać występowaniu dyskomfortu w tym regionie. W przeciwieństwie do omawianych zbiorników płynu o niewielkiej objętości, które można z powodzeniem leczyć zachowawczo, wczesny krwotok pooperacyjny wymaga natychmiastowej reoperacji. Takie krwotoki, nawet jeżeli początkowo nie stanowią bezpośredniego zagrożenia życia, mogą prowadzić do zakażenia rany lub powodować istotny dyskomfort do czasu wchłonięcia krwiaka. Szczyt występowania pooperacyjnych krwotoków przypada na okres do 8 godzin po operacji (28, 29, 30), co sprawia że ciągły nadzór we wczesnym okresie pooperacyjnym jest niezbędny. Ryzyko wystąpienia krwotoku pooperacyjnego jest głównym argumentem przeciwko wykonywaniu operacji

dissection (peripheral versus central) did not affect the rate of postoperative hypocalcemia, contrary to what earlier studies had suggested (25). Seroma, hematoma, infection Fluid collections after thyroid surgery cannot be prevented but frequently resolve after placement of a surgical drain. The debate on the need for prophylactic placement of drains is as old as thyroid surgery itself (26, 27). Prospective studies did not show any superiority of routine use over the use of surgical drains as needed (27). Most surgeons advocate surgical drains for the early postoperative period presuming that drains may reduce postoperative swelling in the neck and thus prevent discomfort. Unlike these low-volume collections, which are successfully managed conservatively, early postoperative hemorrhage should prompt immediate reoperation. These hemorrhages, if not life-threatening straight away, may give rise to wound infections or cause major discomfort until the hematoma has resolved. The peak incidence of postoperative hemorrhage is less than 8 hours (28, 29, 30), rendering continuous surveillance during in the early postoperative period mandatory. This risk of postoperative hemorrhage, more than the risk of postoperative hypocalcemia, is the leading argument against starting day care programs for thyroid surgery (29). Large multicentric studies (7, 8, 12) rated the risk of wound infection from benign goiter surgery at one percent. The cosmetic results after secondary wound closure are satisfactory most of the time, rarely necessitating excision of the scar and realignment of the skin margins. Deep-seated wound infections or infections of the vascular sheath require immediate surgical attention and “source control” because of the imminent threat of rupture of the great vessels (31). The advent of improved surgical equipment, enabling minimally invasive procedures with the use of magnifying glasses, intraoperative neuromonitoring and knotless sealing of vessels (6, 18, 20, 24, 32-36), has considerably changed the surgical landscape. These sweeping changes also had a major impact on our surgical strategy regarding multinodular and Graves’ goiter, exacting a shift from subtotal to near-total/total thyroidectomy during the

Badania wieloośrodkowe czynników ryzyka operacyjnego w leczeniu operacyjnym tarczycy

tarczycy w  ramach chirurgii jednego dnia, w większym nawet stopniu niż ryzyko pooperacyjnej hipokalcemii (29). Na podstawie dużych wieloośrodkowych badań (7, 8, 12) ocenia się, że ryzyko zakażenia rany po operacji łagodnego wola wynosi jeden procent. W większości przypadków, wyniki kosmetyczne zamknięcia wtórnej rany są zadowalające, w  rzadkich przypadkach występuje konieczność wycięcia blizny i zbliżenia brzegów skóry. Głębokie zakażenia rany lub zakażenia pęczka naczyniowego wymagają pilnej interwencji chirurgicznej i „kontroli źródła” ze względu na ryzyko pęknięcia dużych naczyń (31). Wprowadzenie nowoczesnego sprzętu operacyjnego, pozwalającego na wykonywanie minimalnie inwazyjnych operacji przy użyciu okularów powiększających, śródoperacyjny neuromonitoring i  bezwęzłowe uszczelnianie naczyń (6, 18, 20, 24, 32-36), w sposób istotny zmieniły chirurgię tarczycy. Te szeroko zakrojone zmiany miały także duży wpływ na naszą strategię operacyjną w zakresie wola wieloguzkowego i choroby Gravesa, sprzyjając przesunięciu z subtotalnej na prawie całkowitą lub całkowitą tyreidektomię w  ciągu ostatnich dziesięciu lat (37, 38). W związku z tym wydaje się istotne uwzględnienie tej transformacji w naszej praktyce klinicznej. Najlepszym sposobem na ocenę zakresu tej transformacji jest przeprowadzenie prospektywnego badania klinicznego. Celem takiego badania jest porównanie aktualnej jakości operacji tarczycy (PETS2) z wynikami pierwszego prospektywnego wieloośrodkowego obserwacyjnego badania PETS1 (6, 9, 12-20), przeprowadzonego dziesięć lat temu na przełomie tysiąclecia (w latach 1998-2001). Do „poprzedniego” badania PETS1 włączono 16 500 pacjentów z zagrożonymi 30  000 nerwami. Przewidywana data początku „następczego” badania PETS2 to pierwszy lipca 2010 roku. W tym badaniu wezmą udział niemieccy i  polscy chirurdzy operujący tarczyce, którzy będą zainteresowani udziałem w tym badaniu. Dodatkowe informacje dotyczące badania PETS2 oraz kartę obserwacji klinicznej w  języku niemieckim i polskim można ściągnąć z internetu pod adresem (http://www.medizin.uni-halle.de/avgc/ index.php?id=352). W chirurgii tarczycy, która wchłonęła szereg nowych technologii w  ciągu ostatnich dziesięciu lat, obserwujemy przesunięcie środka ciężkości z bardziej ograniczonych operacji,

587

past decade (37, 38). It seems therefore important to take note of the transformation of our practice patterns. Keeoing record of the extent of this transformation is best accomplished through the conduct of a prospective evaluation study. This study aims at comparing current quality of thyroid surgery (PETS2) with the results from the first prospective multicentric evaluation study PETS1 (6, 9, 12-20) performed one decade ago around the turn of the millennium (1998 through 2001). The “predecessor” PETS1 study registered a total of 16.500 patients with 30 000 nerves at risk. The PETS2 ”follow-on” study, projected to start on the first of July 2010, will be open to all German and Polish thyroid surgeons who are interested in participating. Additional information about PETS2 and a case report form in German and Polish language is available for download on the internet (http://www.medizin.uni-halle.de/avgc/index.php?id=352). In conclusion, thyroid surgery, absorbing several new technologies over the past decade, has embarked for total thyroidectomy, moving away from the more limited surgical approaches, which include Mikulicz’ subtotal resection. Whereas prospective randomized studies, focused on a limited set of pre-defined endpoints in the pursuit of efficacy, operate in a highly artificial environment, prospective evaluation studies like PETS2 provide a comprehensive view of practice patterns under “real life” conditions. For thyroid surgery, recognized key performance indicators of surgical quality include recurrent laryngeal nerve palsy and hypoparathyroidism. Comparative analyses of previous (PETS1) with current (PETS2) crosssectional studies, providing unique snapshots of past and current practice patterns, document the long way thyroid surgery has come and where it stands today.

takich jak subtotalna resekcja metodą Mikulicza, do całkowitej tyreidektomii. O  ile prospektywne, randomizowane badania, skoncentrowane są na ograniczonych, z góry określonych punktach końcowych w  poszukiwaniu skuteczności, dodatkowo toczą się w wybitnie sztucznym środowisku, natomiast prospektywne badania obserwacyjne, takie jak badanie PETS2, pozwalają na wszechstronny wgląd w normalną praktykę kliniczną. W przypadku

588

H. Dralle i wsp.

chirurgii tarczycy, uznanymi wskaźnikami jakości operacji są wskaźnik występowania porażenia nerwu krtaniowego wstecznego i niedoczynności tarczycy. Analizy porównawcze wcześniejszego badania PETS1 oraz aktu-

alnie prowadzonego PETS2 pozwolą na unikatowe porównanie praktyki klinicznej sprzed dziesięciu lat i obecnej, dokumentując drogę, jaką chirurgia tarczycy przeszła oraz jej obecny status.

Piśmiennictwo / References 1. Reinbach G: Erfahrungen über die chirurgische Behandlung der gutartigen Kröpfe in der Mikulicz’schen Klinik. Beitr Klin Chirurgie 1899; 25: 267-43. 2. Kausch W: Beidseitige Resection oder einseitige Exstirpation des Kropfes? Arch f Klin Chir 1910; 93: 829-856. 3. Komorowski AL, Wysocki WM, Wysocki A: European surgical community: the unification of surgical sciences anticipated by German-Polish surgeons in the 19th century. Langenbeck’s Arch Surg 2004; 389: 234-36. 4. Billroth Th: Geschwülste der Schilddrüse. Langenbeck Archiv für Chirurgie 1869; 10: 15-171. 5. Orth O: Klinische Erfahrungen bei 300 Kropfoperationen. Deutsche Zeitschrift für Chirurgie 1919; 148: 360-73. 6. Dralle H, Sekulla C, Haerting J et al.: Risk factors of paralysis and functional outcome after recurrent laryngeal nerve monitoring in thyroid surgery. Surgery 2004; 136: 13610-22. 7. Rosato L, Avenia N, Bernate B et al.: Complications of thyroid surgery: analysis of a multicentric study on, 14.934 patients operated on in Italy over 5 years. World J Surg 2004; 28: 271-76. 8. Bergenfelz A, Jannsson S, Kristoffersson A et al.: Complications to thyroid surgery: results as reported in a database from a multicenter audit comprising 3.660 patients. Langenbeck’s Arch Surg 2008; 393: 667-73. 9. Thomusch O, Sekulla C, Dralle H: Rolle der totalen Thyreoidektomie im primären Therapiekonzept der benignen Knotenstruma. Chirurg 2003; 74: 437-43. 10. Agarwal G, Aggarwal V: Is total thyroidectomy the surgical procedure of choice for benign multinodular goiter? An evidence-based review. World J Surg 2008; 32: 1313-24. 11. Dralle H: Impact of modern technologies on quality of thyroid surgery. Langenbeck’s Arch Surg 2006; 391: 1-3. 12. Thomusch O, Machens A, Sekulla C et al.: Multivariate analysis of risk factors for postoperative complications in benign goiter surgery: prospective multicenter study in Germany. World J Surg 2000; 24: 1335-41. 13. Thomusch O, Sekulla C, Walls G et al.: Analysis of surgery-related complications in thyroid carcinoma-a German prospective multicentre study with 275 patients. Acta Chir Austriaca 2001; 33: 194-98. 14. Thomusch O, Sekulla C, Ukkat J et al.: Qualitätssicherungsstudie benigne und maligne Struma.

Prospektive multizentrische Erhebungsstudie mit 7617 Patienten. Zentralbl Chir 2001; 126: 664-71. 15. Thomusch O, Sekulla C, Walls G et al.: Intraoperative neuromonitoring of surgery for benign goiter. Am J Surg 2002; 183: 673-78. 16. Thomusch O, Sekulla C, Timmermann W et al.: Intraoperative neuromonitoring in thyroid surgeryresults of the German prospective multicentre study. Eur Surg 2003; 35: 240-45. 17. Thomusch O, Machens A, Sekulla C et al.: The impact of surgical technique on postoperative hypoparathyroidism in bilateral thyroid surgery: A  multivariate analysis of 5846 consecutive patients. Surgery 2003; 133: 180-85. 18. Thomusch O, Sekulla C, Machens A et al.: Validity of intra-operative neuromonitoring signals in thyroid surgery. Langenbeck’s Arch Surg 2004; 389: 499-503. 19. Dralle H, Sekulla C: Schilddrüsenchirurgie: Generalist oder Spezialist? Zentralbl Chir 2005; 130: 428-33. 20. Dralle H, Sekulla C, Lorenz K et al.: Intraoperative monitoring of the recurrent laryngeal nerve in thyroid surgery. World J Surg 2008; 32: 135866. 21. Sosa JA, Bowman HM, Tielsch JM et al. The importance of surgeon experience for clinical and economic outcomes from thyroidectomy. Ann Surg 1998; 228: 320-30. 22. Stavrakis AI, Ituarte PHG, Ko CY et al.: Surgeon volume as a predictor of outcome in inpatient and outpatient endocrine surgery. Surgery 2007; 142: 887-99. 23. Boudourakis LD, Wang TS, Roman SA et al.: Evolution of the surgeon-volume, patient-outcome relationship. Ann Surg 2009; 250: 159-65. 24. Barczynski M, Konturek A, Cichoń S: Randomized clinical trial of visualization versus neuromonitoring of recurrent laryngeal nerves during thyroidectomy. Br J Surg 2009; 96: 240-46. 25. Nies C, Sitter H, Zielke A  et al. Parathyroid function following ligation of the inferior thyroid arteries during bilateral subtotal thyroidectomy. Br J Surg 1994; 81: 1757-59. 26. Dubs J: Strumektomie ohne Drainage. Deutsche Zeitschrift für Chirurgie 1921; 163: 257-77. 27. Dralle H: Wunddrainage in der Schiddrüsenchirurgie. Chir Praxis 2004; 63: 47-50. 28. Burkey SH, van Heerden JA, Thompson GB et al.: Re-exploration for symptomatic hematomas after cervical exploration. Surgery 2001; 6: 914920.

Badania wieloośrodkowe czynników ryzyka operacyjnego w leczeniu operacyjnym tarczycy

29. Dralle H, Sekulla C, Lorenz K et al.: Ambulante und kurzzeitstationäre Schilddrüsen- und Nebenschilddrüsenchirurgie. Chirurg 2004; 75: 131-43. 30. Harding J, Sebag F, Sierra M et al.: Thyroid surgery: postoperative hematoma-prevention and treatment. Langenbeck’s Arch Surg 2006; 391: 16973. 31. Machens A, Dralle H: Mycotic aneurysm of common carotid artery induced by staphylococcus aureus infection after cervical reoperation. World J Surg 2001; 25: 1113-16. 32. Siperstein AE, Berber E, Morkoyun E: The use of the harmonic scalpel vs conventional knot tying for vessel ligation in thyroid surgery. Arch Surg 2002; 137: 137-42. 33. Shen WT, Baumbusch MA, Kebebew E et al.: Use of the electrothermal vessel sealing system versus standard vessel ligation in thyroidectomy. Asian J Surg 2005; 28: 86-89.

589

34. Sgourakis G, Sotiropoulos GC, Neuhäuser M et al.: Comparison between minimally invasive video-assisted thyroidectomy and conventional thyroidectomy: is there any evidence-based information? Thyroid 2008; 18: 721-27. 35. Leonard DS, Timon C: Prospective trial of the ultrasonic dissector in thyroid surgery. Head Neck 2008; 30: 904-08. 36. Barczynski M, Konturek A, Cichon S: Minimally invasive video-assisted thryeoidectomy (MIVAT) with and without use of harmonic scalpel-a randomized study. Langenbecks Arch Surg 2008; 393: 647-54. 37. Delbridge L: Total thyroidectomy: the evolution of surgical technique. ANZ J Surg 2003; 73: 76168. 38. Dralle H: Rekurrens- und Nebenschilddrüsenpräparation in der Schilddrüsenchirurgie. Chirurg 2009; 80: 352-63.

Pracę nadesłano: 5.02.2010 r. Adres autora: Uniwersytet Halle-Wittenberg, Ernst-Grube- Str. 40, D-06097 Halle/Saale, Niemcy

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2010, 82, 6, 590–605

P R A C E O R Y G I N A L N E O R I G I N A L P A P E R S

Postępowanie chirurgiczne z uchyłkiem Meckla Surgical treatment of Meckel’s diverticulum Piotr Arkuszewski, Krzysztof Kuzdak Z Kliniki Chirurgii Endokrynologicznej i Ogólnej Uniwersytetu Medycznego w Łodzi (Department of Endocrine and General Surgery, Medical University in Łódź) Kierownik: prof. dr hab. K. Kuzdak Celem pracy była ocena materiału własnego dotyczącego postępowania chirurgicznego z uchyłkiem Meckla (UM). Materiał i  metodyka. Retrospektywna analiza historii chorób 27 pacjentów leczonych w  Klinice Chirurgii Endokrynologicznej i Ogólnej Uniwersytetu Medycznego w Łodzi w okresie od 01.10.2002 do 31.12.2009 r., u  których podczas zabiegu przypadkowo znaleziono niepowodujący objawów uchyłek Meckla oraz operowanych z powodu dolegliwości przez niego spowodowanych. Wyniki. Po wycięciu powodującego objawy UM nie doszło do powikłań chirurgicznych, które mogły mieć bezpośredni związek z jego wycięciem. Po profilaktycznym wycięciu UM powikłania takie wystąpiły u 2 chorych (11,11%). Ponadto w grupie tej zanotowaliśmy jeden zgon po operacji, który nie miał jednak związku z wykonaną diwertikulektomią, a jego przyczynę stanowiły liczne dodatkowe obciążenia. W 3 spośród 14 profilaktycznie wyciętych po appendektomii i niewykazujących makroskopowo cech patologii uchyłków Meckla w badaniu histopatologicznym stwierdzono cechy odczynowego procesu zapalnego. Wnioski. Wycięcie UM zarówno powodującego dolegliwości, jak i znalezionego przypadkowo, obarczone jest niskim ryzykiem powikłań. Po rozpoznaniu ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego powinno się usuwać wszystkie znalezione uchyłki Meckla, nawet niewykazujące makroskopowo zmian, gdyż mogą być one odczynowo zmienione zapalnie. Sposób wycięcia UM dającego objawy jest uzależniony od rozpoznania śródoperacyjnego. Ryzyko wystąpienia objawów spowodowanych przez UM może rosnąć wraz z wiekiem. Słowa kluczowe: uchyłek Meckla, powikłania, ostre zapalenie wyrostka robaczkowego The aim of the study. Assessment of own research material associated with surgical treatment of Meckel’s diverticulum (MD). Material and methods. Retrospective analysis of medical records of 27 patients managed in the Department of Endocrine and General Surgery of Medical University in Łódź between 1st October 2002 and 31st December 2009 due to incidentally found during surgery and not producing symptoms MD and also operated on for its complications. Results. After excision of MD causing symptoms surgical complications possibly directly associated with the removal of MD were not observed. After prophylactic excision of MD such complications occurred in 2 patients (11.11%). Moreover, in this group we found one death after the operation, but it was not attributable to performed diverticulectomy and was caused by multiple coexisting diseases. In 3 of 14 prophylactically removed and macroscopically normal Meckel’s diverticula the presence of reactive inflammation was diagnosed on histopathology. Conclusions. Excision of MD, both producing symptoms and incidentally found, is associated with the low risk of complications. After the recognition of acute appendicitis all identified Meckel’s diverticula should be removed, even macroscopically normal, because they can present with the reactive

Postępowanie chirurgiczne z uchyłkiem Meckla

591

inflammatory process. The method of MD excision depends on intraoperative diagnosis. The risk of MD-related complications may increase with age. Key words: Meckel’s diverticulum, complications, acute appendicitis

Uchyłek Meckla (UM) jest uchyłkiem wrodzonym jelita krętego, zawierającym wszystkie warstwy jego prawidłowej ściany (1-6). Obecny jest u  2% ludzi (3). Przeważnie występuje w odległości 20-100 cm od zastawki krętniczokątniczej (7). Zwykle znajduje się na przeciwkrezkowym brzegu jelita krętego (2, 3, 8). Jest on unaczyniony przez końcową gałąź tętnicy krezkowej górnej (3, 5, 9). Nie oddaje ona żadnych gałęzi ani nie tworzy anastomoz, odwrotnie niż inne gałęzie unaczyniające jelito kręte (9). UM powstaje w  wyniku niezamknięcia przewodu pępkowo-jelitowego (żółtkowego) (1-6, 8, 10, 11). Do jego zarośnięcia powinno dojść między 5 a 7 tygodniem ciąży (2, 5, 6, 10). Przewód pępkowo-jelitowy stanowi połączenie pomiędzy pęcherzykiem żółtkowym a jelitem (1, 2, 3, 12, 13). U  3-tygodniowego zarodka pęcherzyk żółtkowy łączy się z jelitem poprzez szeroki przewód żółtkowy, któremu zaopatrzenie w krew zapewniają parzyste tętnice żółtkowe (1). W  ósmym tygodniu ciąży przewód powinien być już zarośnięty, gdyż łożysko zastępuje pęcherzyk żółtkowy w roli źródła zaopatrzenia płodu w  składniki odżywcze (1). Z  prawej tętnicy żółtkowej powstaje tętnica krezkowa górna, lewa z reguły zanika, jednak sporadycznie pozostałość po niej tworzy pasmo łączące uchyłek Meckla z krezką (1). Niezarośnięcie przewodu żółtkowego prowadzi do powstania różnych patologii: przetoki pępkowojelitowej, torbieli jelitowej (enterocystis), włóknistego pasma łączącego jelito z pępkiem, zatoki pępkowej lub UM (1, 8, 12). Najczęściej powstaje jednak UM (12). Do typowych powikłań związanych z obecnością uchyłka Meckla należą: krwawienie, niedrożność jelit, zapalenie i perforacja uchyłka, przy czym najczęściej występuje krwawienie, a  następnie niedrożność jelit (10). Ciało obce, które utkwiło w uchyłku, może spowodować jego zapalenie (10) lub perforację (9). Mechanizm powstania niedrożności obejmuje przewieszenie się jelita cienkiego przez włókniste pasmo łączące się z pępkiem, zadzierzgnięcie pętli jelita w  zachyłku utworzonym przez włókniste pasmo łączące UM z krezką, wgłobienie jelita z UM jako elementem wiodą-

Meckel’s diverticulum (MD) is a true diverticulum of the ileum containing all layers of the normal intestinal wall (1-6). It is present in 2% of the population (3). MD most often is situated 20-100 cm from the ileocaecal valve (7). It is usually localized on the antimesenteric border of the ileum (2, 3, 8). MD receives its blood supply from a terminal branch of the superior mesenteric artery (3, 5, 9). This diverticular artery has no branches and does not form anastomoses, in contrast to other vessels vascularizing the ileum (9). MD results from an incomplete obliteration of the omphalomesenteric duct (vitelline duct) (1-6, 8, 10, 11). It is normally obliterated between the 5th and the 7th week of gestation (2, 5, 6, 10). The omphallomesenteric duct makes a communication between the yolk sac and the intestine (1, 2, 3, 12, 13). In the 3-week-old embryo the yolk sac communicates with the gut through the broad vitelline duct receiving blood supply from paired vitelline arteries (1). During the 8th week of gestation the duct should be obliterated because the placenta takes over from the yolk sac the role of the source of fetal nutrition (1). The right vitelline artery forms the superior mesenteric artery and the left usually involutes, but occasionally its remnant persists as a mesodiverticular band connecting MD with the mesentery (1). Failure of the obliteration of the vitelline duct leads to formation of various anomalies: fistula between the intestine and the umbilicus, enterocyst, fibrous band connecting the intestine with the umbilicus, umbilical sinus or MD (1, 8, 12). MD develops the most often (12). Typical complications attributable to the presence of MD include bleeding, bowel obstruction, diverticulitis and perforation of the diverticulum, while bleeding occurs the most often and bowel obstruction is the second most common complication (10). A foreign body entrapped in the diverticulum can cause its inflammation (10) or perforation (9). Mechanisms of obstruction include the small bowel hanged on the fibrous band attached to the umbilicus, strangulation of an intestinal loop within the pouch formed by the mesodiver-

592

P. Arkuszewski, K. Kuzdak

cym wgłobienia, skręcenie jelita wraz z  UM wokół pasma włóknistego oraz zwężenie jelita będące następstwem przewlekłego zapalenia UM (1). Podobnie jak podczas ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego (OZWR), zamknięcie światła UM powoduje stan zapalny jego dystalnej części, martwicę, a nawet perforację prowadzącą do powstania ropnia lub zapalenia otrzewnej (1). Rzadziej przedziurawienie wrzodu trawiennego zlokalizowanego w UM powoduje zapalenie okołouchyłkowe, zapalenie otrzewnej lub powstanie przetoki pęcherzowouchyłkowej (1). Należy pamiętać o  tym, że odróżnienie ostrego zapalenia UM od OZWR przed operacją może być niemożliwe badaniem klinicznym. Objawowy uchyłek Meckla stwierdza się rzadziej – stanowi on 15,4-43,7% rozpoznawanych uchyłków Meckla, częściej znajduje się go podczas laparotomii wykonywanej z innego powodu (6, 8, 9, 10, 12-17). Wyjątek stanowi materiał Pinero i wsp., w którym 62,2% stanowiły uchyłki objawowe (7). Z  kolei Peoples i wsp. stwierdzili objawowy UM tylko w 4,3% przypadków (5). Ponadto UM znajduje się podczas 2,9% appendektomii (18). Rozważając temat chirurgicznego postępowania z UM konieczne jest zdefiniowanie objawowego i bezobjawowego uchyłka. Za objawowy uważa się UM, który spowodował chorobę, z powodu której podjęto decyzję o wykonaniu laparotomii, natomiast za bezobjawowy taki, który znaleziono podczas operacji wykonywanych z innego powodu i nie spowodował dolegliwości stanowiących wskazanie do przeprowadzenia zabiegu. MATERIAŁ I METODYKA W  okresie od 01.10.2002 do 31.12.2009 r. w Klinice Chirurgii Endokrynologicznej i Ogólnej Uniwersytetu Medycznego w Łodzi uchyłek Meckla znaleziono u 27 chorych w wieku od 18 do 83 lat (14 mężczyzn, 13 kobiet), których średni wiek wynosił 38,52 lat. Łącznie wycięto 25 uchyłków Meckla. Siedmioro chorych (2 mężczyzn, 5 kobiet) operowano z powodu dolegliwości spowodowanych przez UM, ich średni wiek wynosił 48,57 lat, SD=22,32 lat (48,57 ± 22,32) (tab. 1). Przypadkowo wykryte i  makroskopowo niezmienione zapalnie uchyłki Meckla wycięto w trakcie 18 operacji przeprowadzonych u 10 mężczyzn i 8 kobiet (tab. 2).

ticular band, intussusception with MD as a leading point, volvulus around the fibrous band and stenosis due to chronic Meckel’s diverticulitis (1). Similarly as observed in acute appendicitis (AA), luminal obstruction of MD causes distal inflammation, necrosis and even perforation leading to abscess or peritonitis (1). More rarely perforation of a peptic ulcer localized in MD results in peridiverticulitis, peritonitis or vesicodiverticular fistula (1). It is also necessary to remember that differentiation of Meckel’s diverticulitis from AA before surgery can be impossible on clinical examination. Symptomatic MD occurs more rarely being 15.4-43.7% of all recognized Meckel’s diverticula and MD is more often found during laparotomy warranted due to other causes (6, 8, 9, 10, 12-17). The research material of Pinero et al. is the exception with 62.2% symptomatic diverticula (7). However, only 4.3% of Meckel’s diverticula detected by Peoples et al. were producing symptoms (5). MD is identified during 2.9% of appendectomies (18). Considering surgical management of MD it is indispensable to define symptomatic and asymptomatic MD. Symptomatic MD is found to result in disease that is an indication for laparotomy, while asymptomatic is recognized during surgical procedures performed for other clinical findings and does not cause symptoms being indications for surgery. MATERIAL AND METHODS Between 1st October 2002 and 31st December 2009 in the Department of Endocrine and General Surgery of Medical University in Łódź MD was found in 27 patients. There were 14 men and 13 women, the mean age was 38.52 years (range 18-83 years). 25 Meckel’s diverticula were removed. 7 patients (2 men, 5 women) were operated on due to complications caused by MD. Their mean age was 48.57 years, SD=22.32 years (48.57 ± 22.32) (tab. 1). Incidentally found and macroscopically normal Meckel’s diverticula were resected during 18 operations warranted in 10 men and 8 women (tab. 2). During the other two operations MD was also identified, but left intact. In the 27-yearold man operated on due to AA MD was not excised due to the preferences of the operating surgeon. In the 63-year-old man operated on for bowel obstruction after the recognition of

67

34

23

83

K/F

K/F

K/F

K/F

Płeć / Wiek / Age Sex (lata / years)

Wykonany zabieg / Surgical procedure

uwięźnięcie przepukliny pępkowej, zapalenie otrzewnej, stan po appendektomii przed laty / incarcerated umbilical hernia, peritonitis, status post appendectomy in the past

podejrzenie OZWR / suspicion of AA

sieć większa w bardzo licznych, starych zrostach stanowiąca zawartość worka przepuklinowego, martwica jelita cienkiego i części wstępującej jelita grubego / in the hernial sac the greater omentum with multiple and old adhesions, necrosis of the portion of the small intestine and the portion of the ascending colon

zmieniony zapalnie wyrostek robaczkowy, zmieniony zgorzelinowo i wtopiony w krezkę jelita cienkiego UM / inflamed vermiform appendix, gangrenous MD attached to the small bowel mesentery cięcie pośrodkowe, odprowadzenie sieci większej z worka przepuklinowego do jamy brzusznej, resekcja jelita cienkiego i hemikolektomia prawostronna z zespoleniem sposobem koniec do boku / midline incision, placing back the greater omentum from the hernial sac into the abdominal cavity, resection of the small intestine and right hemicolectomy with end-to-side anastomosis

cięcie naprzemienne McBurneya, appendektomia, diwertikulektomia, zszycie krezki jelita cienkiego / McBurney’s incision, appendectomy, diverticulectomy, suturing the small bowel mesentery

cięcie przezprostne lewe górne, diwertikulektomia / left upper transrectal incision, diverticulectomy podejrzenie wgłobienie pętli jelita cienkiego do kątnicy cięcie przyprostne prawe dolne, niedrożności przewodu z UM jako czołem wgłębienia, wyrostek odgłobienie pętli jelita długości ok. pokarmowego, robaczkowy bez cech patologii / invagination 60 cm, diwertikulektomia, podejrzenie OZWR / of the small intestine loop into the caecum appendektomia / right lower suspicion of bowel with MD as a leading point, normal pararectal incision, devagination of obstruction, suspicion vermiform appendix the 60 cm long small intestine loop, of AA diverticulectomy, appendectomy

Rozpoznanie Obraz śródoperacyjny / Intraoperative przedoperacyjne / appearance Preoperative diagnosis bóle śródbrzusza, zmieniony zapalnie UM / inflamed MD nudności / umbilical pain, nausea

Tabela 1. Chorzy z objawowym uchyłkiem Meckla Table 1. Patients with symptomatic MD

przewlekły naciek zapalny UM w ścianie jelita cienkiego, 5 cm od linii odcięcia, guz o średnicy 1 cm, w którym obecne jest ektopowe utkanie trzustki z towarzyszącym gruczolakowatym rozrostem przewodów żółciowych, w ścianie jelita cienkiego i krezce znacznie poszerzone naczynia krwionośne, ogniskowe wylewy krwi w błonie śluzowej jelita grubego / chronic inflammatory infiltration of the MD, in the wall of the small intestine 5 cm from the resection margin a mass of 1 cm in diameter containing ectopic pancreatic tissue with the adenomatous hyperplasia of the bile ducts, significantly dilated vessels in the wall of the small intestine and in the mesentery, focal extravasations of the blood in the mucosa of the large bowel

zgorzelinowe zapalenie UM, odczynowe zapalenie wyrostka robaczkowego / gangrenous Meckel’s diverticulitis, reactive appendicitis

niedrożność jelit, UM z cechami przewlekłego zapalenia, wyrostek robaczkowy bez cech zapalenia / bowel obstruction, symptoms of chronic Meckel’s diverticulitis, normal vermiform appendix

Rozpoznanie pooperacyjne i histopatologiczne / Postoperative and histopathological diagnosis ostre zapalenie UM / acute Meckel’s diverticulitis

Postępowanie chirurgiczne z uchyłkiem Meckla

593

58

M / M 18

K/F

M / M 57

Płeć / Wiek / Age Sex (lata / years)

podejrzenie OZWR / suspicion of AA

podejrzenie ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego / suspicion of acute cholecystitis

Wykonany zabieg / Surgical procedure

Rozpoznanie pooperacyjne i histopatologiczne / Postoperative and histopathological diagnosis cięcie pośrodkowe, odcinkowa niedrożność jelit z zadzierzgnięcia, UM resekcja ok. 3 cm jelita krętego i fragment jelita z cechami przewlekłego wraz z UM, zespolenie jelita zapalenia i przekrwienia biernego / sposobem koniec do końca / midline bowel obstruction due to strangulation, incision, segmental ileal resection symptoms of the chronic inflammatory of the 3 cm long intestinal portion process and passive hyperaemia within with MD, end-to-end anastomosis the MD and the portion of the ileum wodniakowato rozdęty pęcherzyk żółciowy cięcie przezprostne prawe górne, zgorzelinowe zapalenie UM, przewlekłe ze złogami, przyklejony do pęcherzyka cholecystektomia, resekcja ok. 15 zapalenie pęcherzyka żółciowego / żółciowego UM ze zmianami krwotocznymi cm jelita krętego wraz z UM, gangrenous Meckel’s diverticulitis, i zgorzelinowymi, które obejmują także zespolenie jelita sposobem koniec chronic cholecystitis ścianę jelita / dilated hydrops-like do końca / right upper transrectal gallbladder with gallstones, MD attached incision, cholecystectomy, ileal to the gall-bladder, hemorrhagic and resection of the 15 cm long gangrenous lesions of MD involving also the intestinal portion with MD, end-tointestinal wall end anastomosis zmieniony zapalnie UM, odczynowo cięcie przyprostne prawe dolne, ropowicze zapalenie UM, odczynowe zmieniony zapalnie wyrostek robaczkowy / klinowa resekcja ok. 4 cm jelita zapalenie wyrostka robaczkowego / inflamed MD, reactively inflamed vermiform krętego wraz z UM, zespolenie phlegmonous Meckel’s diverticulitis, appendix jelita  posobem koniec do końca / reactive appendicitis right lower pararectal incision, wedge ileal resection of the 4 cm long intestinal portion with MD, end-to-end anastomosis

Rozpoznanie Obraz śródoperacyjny / Intraoperative przedoperacyjne / appearance Preoperative diagnosis niedrożność przewodu UM przewieszony na zroście oraz skręcenie pokarmowego / bowel pętli jelita cienkiego / MD hanged around obstruction the  dhesion and volvulus of the small intestine loop

594 P. Arkuszewski, K. Kuzdak

1

1

1

78

K/F

M / M 64

K/F

21

1

M / M 70

podejrzenie OZWR / suspicion of AA

OZWR (ropowicze – 9, proste – 4, zgorzelinowe – 1, dodatkowo odczynowe zapalenie UM u 3 chorych) / AA (phlegmonous – 9 cases, simple – 4 cases, gangrenous – 1 case, additionally reactive Meckel’s diverticulitis in 3 patients)

Rozpoznanie pooperacyjne / Postoperative diagnosis

odprowadzenie niezmienionej chorobowo sieci większej z worka przepukliny do jamy brzusznej, uwolnienie zrostów jelitowych, diwertikulektomia, pobranie wycinków z guza macicy / placing back the normal greater omentum from the hernial sac into the abdominal cavity, adhesiolysis, diverticulectomy, uterine mass tissue procurement

klinowa resekcja jajnika z podstawą pękniętej torbieli krwotocznej, appendektomia, diwertikulektomia / wedge resection of the ovary together with the basis of a ruptured hemorrhagic cyst, appendectomy, diverticulectomy

pęknięta torbiel krwotoczna jajnika prawego / ruptured hemorrhagic cyst of the right ovary

krwawienie z przewodu pokarmowego / gastrointestinal bleeding

niedrożność jelit, liczne zrosty uniemożliwiające w kilku miejscach pasaż treści pokarmowej, uwięźnięcie sieci w worku przepukliny kresy białej, niskozróżnicowany rak macicy / bowel obstruction, multiple adhesions impairing the intestinal passage in a few sites, omental incarceration in the hernial sac, low differentiated uterine cancer

hemikolektmia prawostronna z zespoleniem krwawienie do przewodu pokarmowego, sposobem koniec do boku, resekcja 10 cm jelita gruczolakorak kątnicy / gastrointestinal cienkiego wraz z UM z zespoleniem jelita sposobem bleeding, adenocarcinoma of the caecum koniec do końca / right hemicolectomy with end-toside anastomosis, resection of the 10 cm long portion of the small bowel with MD, end-to-end anastomosis

appendektomia i diwertikulektomia – 14; 1 zabieg rozpoczęto metodą laparoskopową, konwersję wykonano po stwierdzeniu nieruchomych pętli jelita w miednicy i rozległych zmian ropowiczych wyrostka robaczkowego / appendectomy and diverticulectomy – 14 cases; 1 procedure was started laparoscopically, conversion was performed after the recognition of immobile intestinal loops in the pelvis and extensive phlegmonous lesions of the vermiform appendix

Wykonany zabieg / Surgical procedure

krwawienie do przewodu podkłucie krwawiącego wrzodu na tylnej ścianie pokarmowego / gastrointestinal odźwiernika, diwertikulektomia / ligation of bleeding a bleeding ulcer localized on the posterior pyloric wall, diverticulectomy

niedrożność jelit, uwięźnięcie przepukliny kresy białej / bowel obstruction, incarcerated hernia of the linea alba

krwawienie do przewodu pokarmowego, guz jelita grubego / gastrointestinal bleeding, large bowel mass

Liczba chorych Płeć / Wiek / Age (lata / / The Rozpoznanie przedoperacyjne / Sex years) amount Preoperative diagnosis of patients M / M 21– w 5 14 OZWR – 14 / AA – 14 cases – 8 K / przypadkach / 5 F – 6 cases, 18, 19, 22, 24, 28, 29, 34, 43, 52– po 1 przypadku / each 1 case

Tabela 2. Chorzy, którym wycięto znaleziony przypadkowo bezobjawowy uchyłek Meckla Table 2. Patients with incidentally found and removed asymptomatic MD

Postępowanie chirurgiczne z uchyłkiem Meckla

595

596

P. Arkuszewski, K. Kuzdak

Podczas dwóch kolejnych operacji również znaleziono UM, jednak odstąpiono od jego wycięcia. U  27-letniego mężczyzny operowanego z  powodu OZWR nie wycięto UM ze względu na preferencje operatora. U  63letniego mężczyzny operowanego z  powodu niedrożności przewodu pokarmowego, u  którego po stwierdzeniu na granicy okrężnicy zstępującej i esowatej guza całkowicie zamykającego światło jelita grubego wykonano resekcję jelita grubego i  operację sposobem Hartmanna, od wycięcia UM odstąpiono ze względu na zanieczyszczenie jamy otrzewnej treścią kałową. Średni wiek w grupie chorych z rozpoznanym przypadkowo i bezobjawowym UM wyniósł 35 lat, SD=19,23 lat (35 ± 19,23). WYNIKI W grupie z objawowym uchyłkiem Meckla nie zaobserwowano pooperacyjnych powikłań chirurgicznych, które mogły mieć związek przyczynowy z wycięciem uchyłka, natomiast u 2 spośród 18 chorych, którym wycięto bezobjawowy UM (28-letni mężczyzna, 21-letnia kobieta) doszło do powikłań, które mogły ewentualnie być związane z  diwertikulektomią. W obu przypadkach było to ropienie rany pooperacyjnej po appendektomii z powodu ostrego ropowiczego zapalenia wyrostka robaczkowego i diwertikulektomii, przy czym u mężczyzny w badaniu histopatologicznym dodatkowo stwierdzono cechy odczynowego zapalenia UM. Ponadto w grupie tej zanotowano jeden zgon 78-letniej chorej po wykonanym ze wskazań życiowych zabiegu z powodu niedrożności zrostowej jelit i  uwięźniętej przepukliny kresy białej. Nie miał on jednak związku z diwertikulektomią, a jego przyczynę stanowiły współistniejące choroby internistyczne i onkologiczne (niewydolność serca III/IV° wg NYHA, utrwalone migotanie przedsionków, cukrzyca typu 2 oraz rozpoznany w okresie okołooperacyjnym niskozróżnicowany rak macicy, a  po zabiegu dodatkowo krytyczne niedokrwienie podudzia prawego). Istotnym jest też fakt, iż w  3 spośród 14 profilaktycznie wyciętych po appendektomii i niewykazujących makroskopowo cech patologii uchyłkach Meckla w badaniu histopatologicznym stwierdzono cechy odczynowego procesu zapalnego, w opinii patomorfologów zaś diwertikulektomia była w  tych przypadkach postępowaniem, które pozwoliło na uniknięcie kolejnej operacji.

the tumor localized between the ascending and sigmoid colon completely obliterating the lumen of the large bowel, Hartmann’s procedure was performed and MD resection was abandoned due to contamination of the peritoneal cavity with fecal material. The mean age of patients with incidentally found and asymptomatic MD was 35 years, SD=19.23 years (35 ± 19.23). RESULTS In the group with symptomatic MD postoperative complications caused by excision of diverticulum were not observed. However, in 2 of 18 patients with asymptomatic MD removed (the 28-year-old man, the 21-year-old woman) complications eventually attributable to diverticulectomy occurred. Both patients suffered from wound infection after previous appendectomy due to phlegmonous acute appendicitis and after diverticulectomy, but in the male patient additional reactive Meckel’s diverticulitis was identified on histopathological examination. Moreover, in this group one death occurred in the 78-year-old woman after the operation performed on vital indications due to adhesive bowel obstruction and incarcerated hernia in the linea alba. However, it was not attributable to diverticulectomy and was caused by additional internal and oncologic diseases (III/IV° NYHA heart failure, chronic atrial fibrillation, type 2 diabetes and low differentiated uterine cancer diagnosed in the perioperative period, and after the surgical procedure also critical ischemia of the right lower limb below the knee). It is significant that in 3 of 14 prophylactically resected after appendectomy and macroscopically normal Meckel’s diverticula symptoms of reactive inflammation were identified on histopathological examination. In pathomorphologists’ opinion diverticulectomy was indispensable and contributed to avoidance of reoperations. In these 3 patients diverticulectomy was performed after appendectomy due to AA – phlegmonous in 2 cases and simple in 1 case, with only one intraoperative appearance eventually suggesting reactive Meckel’s diverticulitis. Inflammatory changes in the portion of the omentum were observed and this part was resected. In none of the remaining 11 patients with MD excised after appendectomy due to AA (phlegmonous in 7 cases, simple in

597

Postępowanie chirurgiczne z uchyłkiem Meckla

U wspomnianych 3 chorych diwertikulektomię wykonano po appendektomii z powodu OZWR – ropowiczego w  2 przypadkach i  prostego w jednym, przy czym tylko u jednego śródoperacyjnie stwierdzono obraz, który mógł sugerować odczynowe zapalenie UM. Był to zmieniony zapalnie fragment sieci, który usunięto. U żadnego z pozostałych 11 chorych, którym uchyłek Meckla wycięto po appendektomii z  powodu OZWR (ropowiczego w  7 przypadkach, prostego w 3, zgorzelinowego w 1), nie stwierdzono w  badaniu histopatologicznym cech odczynowego zapalenia UM. Objawowy UM stanowił 25,9% wszystkich przypadków (7/27). Pacjenci w wieku 18-29 lat stanowili 65% chorych z bezobjawowym UM (13/20), a resztę osoby w przedziale wiekowym 34-78 lat. Z 7 chorych z objawowym UM tylko 2 miało mniej niż 34 lata (18 i 23 lata). Chorzy z  uchyłkiem objawowym wśród 15 chorych w wieku 18-29 lat stanowili 13,33% (2/15), zaś w grupie 12 chorych w wieku 34-83 lata 41,67% (5/12). Zaobserwowana tendencja częstszego występowania objawowego UM u  chorych w wieku 34 lat i starszym nie wykazała istotności statystycznej, choć była jej bliska (p=0,094, test dokładny Fishera). Średni wiek chorych z objawowym UM (48,57 lat) był wyższy niż wśród osób z rozpoznanym przypadkowo UM (35 lat), jednak nie różnił się istotnie statystycznie pomiędzy obiema grupami (t=1,481, p>0,05, test t-Studenta) (tab. 3). W  żadnym z  wyciętych uchyłków Meckla nie znaleziono tkanki ektopowej. OMÓWIENIE Wszystkie objawowe i  wykazujące cechy patologii uchyłki Meckla powinny zostać wycięte. Nierozstrzygniętym problemem pozostaje postępowanie z bezobjawowym UM znajdywanym przypadkowo w trakcie różnych operacji. Wycięcie go ma zapobiec wystąpieniu w przyszłości chorób przez niego spowodowanych, może jednak stanowić przyczynę wcze-

3 cases and gangrenous in 1 case) symptoms of reactive Meckel’s diverticulitis were identified on histopathological examination. Of all recognized Meckel’s diverticula 25.9% (7/27) were symptomatic. Among patients with asymptomatic MD 65% (13/20) were aged 1829 years and the remaining patients were aged 34-78 years. Only 2 of 7 patients with symptomatic MD were under 34 years of age (18 and 23 years). Patients with producing symptoms diverticulum were 13.33% (2/15) among 15 patients aged 18-29 years, while in the group of 12 patients aged 34-83 years they were 41.67% (5/12). The observed tendency of more frequent occurrence of symptomatic MD in 34-year-old and elder patients did not present a statistical significance, but was almost significant (p=0.094, Fisher exact test). The average age for patients with symptomatic MD (48.57 years) was higher than for persons with incidentally found MD (35 years), but was not statistically different between these two groups (t=1.481, p>0.05, Student’s t-test) (tab. 3). Ectopic tissue was not identified in any of resected Meckel’s diverticula. DISCUSSION All symptomatic and presenting pathology Meckel’s diverticula ought to be removed. Management of asymptomatic and incidentally found during various surgical procedures MD is an unresolved problem. Excision of the diverticulum should prevent further MD attributable diseases, but can be a cause of early postoperative complications, for example anastomotic leak. Cullen et al. calculated that the overall risk of MD-related complications requiring surgical treatment, with expected lifetime length of 80 years, was 6.4% and they find it significant (17). Early postoperative complications occured in 12% patients after excision of symptomatic diverticulum and in 2% after resection

Tabela 3. Zróżnicowanie chorych z objawowym i bezobjawowym uchyłkiem Meckla pod względem wieku Table. 3. Differentiation of patients with symptomatic and asymptomatic MD according to age Wiek / Age Poniżej 34 lat / under 34 years 34 lata i więcej / 34 years and older Razem / together

Objawowy UM / Symptomatic MD 2 5 7

Bezobjawowy UM / Asymptomatic MD 13 17 20

Razem / Together 15 12 27

598

P. Arkuszewski, K. Kuzdak

snych powikłań pooperacyjnych, np. rozejścia zespolenia. Cullen i wsp. obliczyli, że całkowite ryzyko wystąpienia chorób spowodowanych przez UM wymagających leczenia operacyjnego, przy spodziewanej długości życia 80 lat, wynosi 6,4% i uważają je za znaczące (17). Wczesne powikłania pooperacyjne wystąpiły u  12% chorych po wycięciu uchyłka objawowego i u 2% po wycięciu bezobjawowego. Śmiertelność po wycięciu objawowego uchyłka wyniosła 2%, bezobjawowego zaś 1%, jednak zgony nie były spowodowane wycięciem UM. Ryzyko wystąpienia odległych powikłań pooperacyjnych na przestrzeni 20 lat wyniosło 7% po wycięciu uchyłka objawowego, a bezobjawowego 2%. Dlatego też autorzy zalecają usunięcie każdego bezobjawowego UM u  wszystkich chorych aż do 80 roku życia, pod warunkiem braku czynników zwiększających ryzyko tego zabiegu, np. rozlanego zapalenia otrzewnej. Arnold i Pellicane po wycięciu wszystkich bezobjawowych i objawowych uchyłków ­Meckla nie zanotowali powikłań ani zgonów (15). W ich materiale objawowe uchyłki Meckla częściej występowały u  mężczyzn i  autorzy uważają, że – poza ewentualnie płcią męską – nie ma kryteriów pozwalających przewidzieć wystąpienie w przyszłości powikłań ze strony znalezionego przypadkowo UM. Dlatego też, a także ze względu na małą liczbę powikłań i zgonów pooperacyjnych, zalecają wycięcie wszystkich znalezionych przypadkowo uchyłków Meckla, pod warunkiem braku absolutnych przeciwwskazań, takich jak rozlane zapalenie otrzewnej czy konieczność wykonania zabiegów z zakresu chirurgii naczyniowej. McKay stwierdził, że objawy ze strony UM miało 70% pacjentów poniżej 50 roku życia i tylko 10% pacjentów powyżej 50 roku życia, chorzy zaś poniżej 50 roku życia stanowili 77,78% w grupie z uchyłkiem objawowym (16). Dlatego zaleca usuwanie wszystkich uchyłków Meckla u chorych poniżej 50 roku życia. Park i wsp. stwierdzili, że do wystąpienia objawów ze strony UM predysponują następujące czynniki: wiek poniżej 50 lat, płeć męska, długość uchyłka większa niż 2 cm oraz obecność w nim tkanki ektopowej bądź nieprawidłowej (10). Dlatego też zalecają usuwanie każdego bezobjawowego UM, gdy spełnione jest choćby jedno z powyższych kryteriów. Bani-Hani i Shatnawi stwierdzili, że średnica UM ≤ 2 cm istotnie zwiększała ryzyko

of asymptomatic diverticulum. Mortality after excision of symptomatic diverticulum was 2% and 1% after asymptomatic, but deaths were not attributable to resection of MD. The risk of developing late postoperative complications by 20 years was 7% after excision of symptomatic diverticulum and 2% after asymptomatic. That is why the authors recommend the removal of each asymptomatic MD in all patients up to 80 years unless other conditions increasing the risk of operation are present, such as generalized peritonitis. Arnold and Pellicane after resection of all asymptomatic and symptomatic Meckel’s diverticula did not observe morbidity or mortality (15). In their research material symptomatic Meckel’s diverticula were more frequent in men and the authors think that – except for male sex – there are no criteria allowing to predict the development of symptoms caused by incidentally found MD in the future. That is why, and on the basis of low morbidity and mortality in the postoperative period, they recommend excision of all incidentally found Meckel’s diverticula in the absence of absolute contraindications, such as diffuse peritonitis or associated vascular procedures. McKay found that in the group with MD 70% of patients younger than 50 years and only 10% of patients older than 50 years were symptomatic, while patients under 50 years were 77.78% of symptomatic patients (16). That is why he recommends removing all Meckel’s diverticula in patients under 50 years. Park et al. found that 4 features are associated with symptomatic MD: age younger than 50 years, male sex, diverticulum longer than 2 cm and the presence of ectopic or abnormal tissue within the diverticulum (10). That is why they recommend resection of all incidentally found Meckel’s diverticula fulfilling any of these criteria. Bani-Hani and Shatnawi found that a diameter of MD ������������������������������� ≤������������������������������ 2 cm was significantly associated with more complications, but diverticula with diameters of > 2 cm also caused complications (6). In both groups (with symptomatic and asymptomatic MD) they observed no deaths and found a similar incidence of postoperative complications. The authors did not support clearly the removal of all incidentally found Meckel’s diverticula. However, they turn attention to the fact that 4 of 28 symptomatic

Postępowanie chirurgiczne z uchyłkiem Meckla

wystąpienia objawów ze strony UM, jednak uchyłki o  średnicy > 2 cm również dawały powikłania (6). W obu grupach chorych (z objawowym i  bezobjawowym UM) nie zanotowali żadnych zgonów, stwierdzili też w nich podobny odsetek powikłań pooperacyjnych. Autorzy nie opowiedzieli się jednoznacznie za usuwaniem wszystkich przypadkowo znalezionych uchyłków Meckla. Zwracają jednak uwagę na to, że 4 spośród 28 objawowych uchyłków Meckla zostały znalezione i  pozostawione podczas wcześniejszych operacji (3 appendektomie, 1 laparotomia z powodu przedziurawienia wrzodu dwunastnicy). Dlatego też sądzą, że usunięcie ich byłoby lepszym rozwiązaniem. Uważają, że wycięcie bezobjawowego UM jest obarczone niskim odsetkiem powikłań oraz zgonów i nie zwiększa ich liczby. Robijn i  wsp. na podstawie danych z  piśmiennictwa opracowali system rokowniczy dotyczący oceny ryzyka wystąpienia w  przyszłości objawów ze strony przypadkowo znalezionego UM (19). Oparty jest on na przyznawaniu punktów za określone kryteria. Za płeć męską przyznają 3 punkty, za żeńską – 1, za wiek < 45 lat – 2, za wiek ≥ 45 lat – 1, za długość uchyłka > 2 cm – 2, za długość ≤ 2 cm – 1, za obecność włóknistego pasma łączącego uchyłek ze ścianą jamy brzusznej – 3, natomiast w razie jego braku – 0 punktów. Autorzy ci zalecają wycięcie UM w  przypadku uzyskania 6 punktów lub więcej. Peoples i  wsp. sugerują zaniechanie usuwania bezobjawowych uchyłków Meckla uzasadniając to niskim ryzykiem wystąpienia powikłań i zgonów po chirurgicznym wycięciu objawowego UM oraz bardzo małym prawdopodobieństwem wystąpienia u  dorosłych chorób spowodowanych przez uchyłek i  wymagających leczenia operacyjnego (5). U pacjentów z objawowym UM nie zaobserwowali powikłań pooperacyjnych. Po profilaktycznym jego wycięciu w 2% przypadków (2 chorych) zanotowali powikłania, które mogły być spowodowane wykonaniem tego zabiegu – ropień wewnątrzbrzuszny i nieszczelność zespolenia – oraz 2 zgony (2%), które nie były związane z samym wycięciem uchyłka. Jednak w całej grupie 94 chorych tylko 4 miało objawowy UM, dlatego do zaleceń autorów opartych na małym ryzyku wystąpienia powikłań po wycięciu uchyłka objawowego należy podchodzić sceptycznie.

599

Meckel’s diverticula had been identified and left intact during previous surgical procedures (3 appendectomies, 1 laparotomy due to perforated duodenal ulcer). On the basis of this fact they think that excision of these incidentally found diverticula would have been a better solution. They think that diverticulectomy of asymptomatic MD is associated with the low risk of postoperative complications and deaths and does not increase it. Robijn et al. basing on the literature data proposed a scoring system associated with the risk of complications caused by incidentally found MD in the future (19). It is based on awarding points for definite criteria. For male sex 3 points are awarded, for female sex – 1, for age < 45 years – 2, for age ≥ 45 years – 1, for the length of MD > 2 cm – 2, for the length ≤ 2 cm – 1, for the presence of the fibrous band connecting MD with the abdominal wall – 3 and 0 in the absence of the fibrous band. The authors recommend resection of MD in case of receiving 6 points or more. Peoples et al. suggest abandoning asymptomatic Meckel’s diverticulectomies due to the low risk of operative morbidity and mortality after surgical removal of symptomatic MD and a very low probability of complications caused by MD and requiring surgical intervention in adults (5). In patients with symptomatic MD postoperative complications were not observed. After the prophylactic removal of MD complications probably attributable to this surgical procedure were found in 2 patients (2%) – intraabdominal abscess and anastomotic leak. Also 2 deaths (2%) not attributable to incidental diverticulectomy occured. However, in the entire group of 94 patients with MD only 4 were symptomatic, so the authors’ recommendations based on the low risk of complications after symptomatic diverticulectomy should be treated sceptically. Stone et al. think that Meckel’s diverticula are seldom symptomatic and complications attributable to diverticulectomy are not frequent (4). They also proved that women more rarely suffer from symptoms caused by MD. They were present in 12.9% female patients and in 50% male patients (p<0.05). The authors observed no deaths. 2 of 4 postoperative complications occured after excision of asymptomatic MD in women. That is why the authors do not recommend prophylactic diverticulectomy, especially in women.

600

P. Arkuszewski, K. Kuzdak

Stone i  wsp. uważają, że UM rzadko daje objawy, a powikłania związane bezpośrednio z  jego wycięciem nie są częste (4). Wykazali też, że u kobiet znacznie rzadziej dochodzi do wystąpienia objawów ze strony UM. Stwierdzono je bowiem u 12,9% kobiet i u 50% mężczyzn (p<0,05). Nie zanotowali również żadnego zgonu. Dwa z  4 powikłań pooperacyjnych zanotowali po wycięciu bezobjawowego UM u  kobiet. Dlatego też autorzy ci nie zalecają profilaktycznego usuwania UM, szczególnie u pacjentów płci żeńskiej. Zani i  wsp. w metaanalizie dokonanej na podstawie publikacji na temat UM w piśmiennictwie anglojęzycznym nie zalecają usuwania przypadkowo znalezionego UM, ponieważ zwiększa to ryzyko wystąpienia wczesnych powikłań pooperacyjnych, a dla zapobiegnięcia w przyszłości jednemu zgonowi z powodu powikłań spowodowanych przez UM trzeba ich wyciąć 758 (11). Infekcja i  niedrożność jelit wystąpiły znacząco częściej u chorych, którym usunięto bezobjawowy UM (5,3%) niż u  chorych, którym go pozostawiono (1,3%) (p<0,0001). Pacjenci, którym wycięto przypadkowo rozpoznany UM mieli istotnie większe ryzyko wystąpienia niedrożności jelit i innych powikłań. Na tej podstawie autorzy wywnioskowali, że nieplanowana resekcja jelita z  jego zespoleniem może zwiększać ryzyko wystąpienia powikłań pooperacyjnych. Oceniają, że spośród osób posiadających UM 4% będzie wymagało z  jego powodu hospitalizacji, a  3% operacji. Śmiertelność z powodu UM jest niska (0,001%) i najczęstsza u pacjentów w wieku dziecięcym. Wyniki metaanalizy świadczą o tym, że pozostawienie bezobjawowego UM zmniejsza ryzyko wczesnych powikłań pooperacyjnych bez zwiększania ryzyka powikłań odległych. Nie ma też dowodu, który uzasadnia profilaktyczne usunięcie przypadkowo znalezionego UM, nawet u dzieci. Ueberrueck i wsp. zalecają, by po appendektomii zmienionego zgorzelinowo lub wykazującego cechy perforacji wyrostka robaczkowego UM pozostawić, natomiast przy mniej nasilonych zmianach zapalnych w wyrostku skłaniają się ku wycięciu UM (18). Odsetek powikłań pooperacyjnych u chorych, którym pozostawiono UM wynosił 17,7% i był wyższy, choć nie znacząco, niż w grupie z wyciętym UM, gdzie wynosił 9,5%. Wyjaśnieniem takiego stanu jest fakt, iż u chorych, którym pozostawiono UM, w wyrostku robaczkowym obserwowano bar-

Zani et al. in their metaanalysis made on the basis of the MD related English literature do not recommend removing all incidentally found Meckel’s diverticula because it increases the risk of early postoperative complications and 758 Meckel’s diverticula must be removed to prevent 1 MD attributable death in the future (11). Infection and bowel obstruction occurred significantly more often in patients after resection of asymptomatic MD (5.3%) than in patients with MD left intact (1.3%) (p <0.0001). Patients who underwent excision of incidentally identified MD had a significantly higher risk of developing bowel obstruction and other complications. That is why the authors conclude that unplanned intestinal resection and anastomosis can increase the risk of postoperative complications. They calculate that of patients with MD only 4% will need hospital stay and 3% will need surgery. Mortality related to MD is low (0.001%) and the most common in pediatric patients. The results of this metaanalysis demonstrate that leaving asymptomatic MD declines the risk of early postoperative complications without increasing the risk of late complications. There is also no convincing evidence substantiating prophylactic resection of incidentally found MD, even in children. Ueberrueck et al. recommend to leave MD untouched after appendectomy due to gangrenous or perforated appendicitis, but when inflammatory stages of appendicitis are less advanced they incline to resection of MD (18). The rate of postoperative complications was higher – but not significantly higher – in patients with MD left intact (17.7%) than in patients after excision of MD (9.5%). It can be explained by more advanced inflammatory stages of the vermiform appendix in the nonremoved MD group than in patients with MD resected. No late complications were observed in patients with asymptomatic MD left untouched. However, only 40% of patients from this group gave a response to the authors. Groebli et al. think that during laparotomy warranted due to suspected and unconfirmed appendicitis, excision of all identified Meckel’s diverticula is indicated (9). Detection of ectopic tissue within MD is the other factor determining management of asymptomatic diverticulum. The presence of ectopic tissue significantly increases the risk of MD-related complications (6, 7, 9, 10, 16).

Postępowanie chirurgiczne z uchyłkiem Meckla

dziej nasilone zmiany zapalne niż u  tych, którym uchyłek wycięto. Nie doszło też do żadnych odległych powikłań u chorych, którym pozostawiono bezobjawowy UM. Autorom udało się jednak uzyskać informacje tylko od 40% osób z tej grupy. Groebli i wsp. uważają, iż w przypadku laparotomii z powodu spodziewanego, a następnie niepotwierdzonego OZWR, wskazane jest usunięcie każdego znalezionego UM (9). Czynnikiem decydującym o  postępowaniu z  bezobjawowym UM jest też stwierdzenie w nim tkanki ektopowej. Jej obecność istotnie zwiększa ryzyko wystąpienia objawów ze strony UM (6, 7, 9, 10, 16). Jest ona obecna w 12,2334,44% wszystkich wyciętych uchyłków Meckla (4, 6, 7, 9, 10, 2-16, 18), 23,08-51,52% objawowych (7, 9, 10, 12-16) oraz 9,09-20% bezobjawowych (6, 7, 9, 12-15). McKay nie stwierdził tkanki ektopowej w  żadnym z  10 wyciętych uchyłków bezobjawowych (16). W  analizowanym przez nas materiale tkanki ektopowej nie znaleziono w żadnym przypadku. Varcoe i  wsp. stwierdzili, że wyczuwalna pogrubiała ściana UM nie jest pewną cechą obecności tkanki ektopowej, ponieważ prawdopodobieństwo jej występowania w uchyłkach o pogrubiałej ścianie wynosi tylko 54%, natomiast 14% uchyłków Meckla bez pogrubiałej ściany zawiera tkankę ektopową (12). Fakt, iż palpacyjnie nie można w  sposób pewny potwierdzić ani wykluczyć obecności tkanki ektopowej stanowi dla nich pośrednio kolejny argument za usuwaniem przypadkowo znajdywanych UM. Park i wsp. zwracają uwagę na to, że tylko 38% przypadków tkanki ektopowej było palpacyjnie wyczuwalne podczas zabiegu (10). Również Groebli i wsp. uważają, że wzrokowo i palpacyjnie nie można w sposób pewny potwierdzić jej obecności (9). Ze względu na obserwacje zawarte w powyższych trzech artykułach Robijn i wsp. nie umieścili obecności tkanki ektopowej w swoim systemie rokowniczym, choć uważają ją za czynnik zwiększający ryzyko wystąpienia powikłań ze strony UM (19). W przypadku krótkiego UM o szerokiej podstawie lub w sytuacji, gdy palpacyjnie wyczuwa się masę przy podstawie, zalecają oni klinowe wycięcie UM, co pozwala na całkowite usunięcie go i bezpośrednią wzrokową kontrolę błony śluzowej jelita oraz ocenę marginesu wycięcia (19). W UM można znaleźć też utkanie nowotworowe, np. raka, gruczolakomięśniaka, rakowiaka, tłuszczaka, mięśniaka lub

601

It is found in 12.23-34.44% of all resected Meckel’s diverticula (4, 6, 7, 9, 10, 12-16, 18), in 23.08-51.52% of symptomatic (7, 9, 10, 1216) and in 9.09-20% of asymptomatic (6, 7, 9, 12-15). McKay identified ectopic tissue in none of 10 resected asymptomatic diverticula (16). In our research material no ectopic tissue was found. Varcoe et al. demonstrated that a palpable thickened wall of MD is not a reliable method for the detection of ectopic tissue because there is only a 54% chance of the presence of ectopic tissue in thickened Meckel’s diverticula. However, 14% of not thickened Meckel’s diverticula contain ectopic tissue (12). For the authors the fact that it is impossible to confirm the presence or absence of ectopic tissue on palpation indirectly supports the recommendation of removing all incidentally found Meckel’s diverticula. Park et al. pay attention to the fact that only 38% of ectopic tissue specimens were palpable during surgery (10). Groebli et al. also think that visual examination and palpation are not reliable to detect the presence of ectopic tissue (9). Due to these observations in above articles Robijn et al. did not add the presence of ectopic tissue to their scoring system, despite they find it to be a risk factor for MD-related complications (19). In case of short MD with a wide base or when a palpable mass at the base is present they suggest wedgeshaped excision of MD to remove it entirely and to make a direct visual control of the bowel mucosa with the margin of excision possible (19). Neoplasmatic tissue can also be found in MD, for example carcinoma, adenomyoma, carcinoid, lipoma, leiomyoma or leiomyosarcoma and metastatic adenocarcinoma (3, 4, 9, 10, 15). There are also no well-defined guidelines for a technique of MD resection. Diverticulectomy or small bowel resection can be performed. The choice of a method depends on the size of MD, the presence of ectopic or neoplasmatic tissue within a diverticulum and a type of MD-related complication. Inversion and invagination of the MD stump into the lumen of the ileum has not been recommended for ages because it can cause intussusception and bowel obstruction (8). When the inflammatory process involves the base of MD and the contiguous intestinal wall too, small bowel resection should be performed (8). It may be also necessary in case of strangulation due to vol-

602

P. Arkuszewski, K. Kuzdak

mięsaka gładkokomórkowego oraz gruczolakoraka przerzutowego (3, 4, 9, 10, 15). Nie ma również jednoznacznych wytycznych dotyczących sposobu wycięcia UM. Możliwe jest wykonanie diwertikulektomii lub resekcji jelita cienkiego. Wybór metody może być uzależniony od wielkości UM, obecności w  nim tkanki ektopowej lub nowotworowej i rodzaju powikłania spowodowanego przez UM. Od dawna nie zaleca się natomiast inwersji i zagłabiania kikuta UM do światła jelita i zabezpieczania szwem kapciuchowym, gdyż może to spowodować wgłobienie jelita i  jego niedrożność (8). W przypadkach zapalenia UM obejmującego także jego podstawę i przylegającą ścianę jelita należy wykonać resekcję jelita cienkiego (8). Może być ona również wskazana w przypadku zadzierzgnięcia jelita na skutek skrętu jelit lub wgłobienia (8). Jeżeli UM był przyczyną krwawienia z owrzodzenia lub posiada szeroką podstawę, wówczas również wskazane jest wykonanie resekcji jelita (2). Varcoe i wsp. wykazali, że wszystkie uchyłki Meckla posiadające żołądkową tkankę ektopową o wskaźniku długości do średnicy ≥2 nie zawierały tkanki ektopowej u  podstawy (12). Z kolei w uchyłkach zawierających żołądkową tkankę ektopową o wskaźniku <2 w aż 60% przypadków była ona zlokalizowana u  podstawy. Dlatego też zalecają wykonanie diwertikulektomii w przypadku stwierdzenia uchyłków Meckla o  wskaźniku długości do średnicy 2 i większym, ponieważ nie posiadają one tkanki ektopowej przy podstawie. W sytuacji, gdy wskaźnik wynosi poniżej 2, zalecają odcinkową resekcję jelita wraz z  uchyłkiem, gdyż w  takim przypadku tkanka ektopowa często występuje przy podstawie uchyłka i istnieje ryzyko pozostawienia jej po wykonaniu diwertikulektomii. Park i wsp. stwierdzili, że 13% palpacyjnie wyczuwalnej tkanki ektopowej było zlokalizowane przy podstawie uchyłka (10). Zalecają wykonać w takiej sytuacji resekcję jelita cienkiego z marginesem wolnym od tej masy, natomiast w  przypadku niestwierdzenia jej uważają diwertikulektomię za postępowanie wystarczające. Pinero i  wsp. nie zanotowali zgonów, nie stwierdzili także różnic w  odsetku powikłań pooperacyjnych po wycięciu uchyłków objawowych i  bezobjawowych (7). Jednak częstość występowania powikłań, zwłaszcza takich jak zakażenie w  ranie i  niedrożność w  miejscu

vulus or intussusception (8). If MD is the cause of bleeding from an ulcer or has a wide base, bowel resection is also indicated (2). Varcoe et al. demonstrated that in all Meckel’s diverticula containing ectopic tissue with a height to diameter ratio ≥�������������� ��������������� 2 ectopic tissue was not localized at the base (12). Furthermore, in 60% of Meckel’s diverticula containing ectopic tissue with a height to diameter ratio <2 the base was involved by ectopic tissue. That is why they recommend diverticulectomy for Meckel’s diverticula with a height to diameter ratio 2 or greater because there is no involvement of the base by ectopic tissue. If a height to diameter ratio is less than 2, small bowel resection with MD is indicated because after diverticulectomy ectopic tissue, which is often localized at the base of diverticulum, can be left. Park et al. noticed that 13% of palpable ectopic tissue specimens were localized at the base of diverticulum (10). In such a case they recommend small bowel resection with the resection margin free of the entire mass and if ectopic tissue was not identified they find diverticulectomy sufficient. Pinero et al. found no deaths, they also did not observe differences in prevalence of postoperative complications between the patients with symptomatic and asymptomatic Meckel’s diverticula (7). However, incidence of complications, especially wound infection and bowel obstrction in the site of anastomosis, was higher after intestinal resection than after diverticulectomy. Stone et al. observed complications in 4 of 47 patients (12 symptomatic, 35 asymptomatic) after excision of MD (4). 3 of them underwent ileal resection and complications included wound infection in 2 cases and anastomotic leak in 1 case. In the authors’ opinion it may indicate the appropriateness of performing diverticulectomy instead of small bowel resection, particularly in patients with asymptomatic MD. MD is found more often in men – a male to female ratio is from 1.23:1 to 2.85 (5-9, 12-17). Symptomatic diverticulum also occurs more frequently in male patients – a male to female ratio is from 1,25:1 to 4,5:1 (5-9, 12-17). Furthermore, in patients with asymptomatic diverticulum a male to female ratio is from 1.05 to 3.25:1 (4, 6, 8, 9, 10, 12, 14-17). Stone et al. received in the entire group with MD a male

Postępowanie chirurgiczne z uchyłkiem Meckla

zespolenia, była znacząco wyższa po resekcji jelita cienkiego niż po diwertikulektomii. Spośród 47 chorych, którym Stone i  wsp. wycięli UM (12 objawowych, 35 bezobjawowych) u 4 wystąpiły powikłania (4). U 3 z nich wykonano resekcję jelita, a powikłania stanowiły zakażenie w ranie w 2 przypadkach oraz nieszczelność zespolenia w  jednym. Może to według nich wskazywać na zasadność wykonywania diwertikulektomii zamiast resekcji jelita cienkiego, szczególnie w przypadku chorych z bezobjawowym UM. Uchyłek Meckla stwierdza się częściej u mężczyzn – wskaźnik płci męskiej do żeńskiej wynosi od 1,23:1 do 2,85 (5-9, 12-17). Uchyłek objawowy również częściej stwierdza się u chorych płci męskiej – wskaźnik mężczyzn do kobiet wynosi od 1,25:1 do 4,5:1 (4, 6, 8, 9, 10, 12, 14-17). Z kolei w grupie z uchyłkiem bezobjawowym wskaźnik mężczyzn do kobiet wynosi od 1,05 do 3,25:1 (5-9, 12, 14, 15, 16). Stone i wsp. zanotowali w całej grupie chorych z  UM wskaźnik mężczyzn do kobiet 0,52, w grupie z uchyłkiem bezobjawowym zaś 0,3 (4). Wytłumaczeniem takiego wyniku jest fakt, iż zdecydowaną większość bezobjawowych uchyłków Meckla usunęli podczas zabiegów ginekologicznych. Peoples i  wsp. zanotowali w grupie z objawowym UM wskaźnik mężczyzn do kobiet 1:3, ale liczyła ona tylko 4 chorych (5). Jedynie Cullen i wsp. zanotowali wskaźnik mężczyzn do kobiet <1 (0,89) w grupie z uchyłkiem bezobjawowym (17). W całym materiale Kliniki Chirurgii Endokrynologicznej i Ogólnej Uniwersytetu Medycznego w Łodzi wskaźnik mężczyzn do kobiet wyniósł 1,08:1, w grupie z uchyłkiem objawowym (7 osób) 1:2,5, a w grupie z bezobjawowym (20 osób) 1,5:1. PODSUMOWANIE Nie ma jednoznacznych wytycznych dotyczących postępowania z  bezobjawowym UM znalezionym przypadkowo podczas operacji. W  Klinice Chirurgii Endokrynologicznej i Ogólnej Uniwersytetu Medycznego w Łodzi po wycięciu 7 objawowych uchyłków Meckla nie zanotowano powikłań związanych z  tą procedurą. Jest to jednak liczba zbyt mała, by na jej podstawie sugerować pozostawienie każdego bezobjawowego UM ze względu na niskie ryzyko wystąpienia powikłań po wycięciu uchyłka objawowego. Natomiast po profilaktycznym wycięciu UM u  2 z  18 chorych

603

to female ratio 0.52, while in the group with asymptomatic diverticulum 0.3 (4). The explanation of this result is that the vast majority of asymptomatic Meckel’s diverticula were removed during gynecological procedures. Peoples et al. found a male to female ratio 1:3 in symptomatic patients, but only 4 persons were in this group (5). Only Cullen et al. received a male to female ratio <1 (0.89) in the group with asymptomatic diverticulum (17). In the entire research material of the Department of Endocrine and General Surgery of Medical University of Lodz the male to female ratio was 1.08:1, in symptomatic patients (7 patients) 1:2.5, and in asymptomatic (20 patients) 1.5:1. SUMMARY There are no guidelines for management of asymptomatic MD incidentally found during surgery. In the Department of Endocrine and General Surgery of Medical University of Lodz after excision of 7 symptomatic Meckel’s diverticula complications possibly attributable to this procedure were not observed. However, this amount is too small to suggest leaving intact each asymptomatic MD due to the low risk of complications after resection of producing symptoms diverticulum. On the contrary, after prophylactic excision of MD, in 2 of 18 patients (11.11%) complications eventually attributable to diverticulectomy occurred. The fact that in 3 of 14 patients after appendectomy due to AA and after prophylactic diverticulectomy reactive Meckel’s diverticulitis was confirmed demonstrates that macroscopically normal MD can be reactively inflamed during AA and resection of the divericulum is then justified. The literature (9, 10, 12) demonstrates that it is difficult to confirm or negate within MD the presence of ectopic tissue increasing the risk of MD directly attributable symptoms (6, 7, 9, 10, 16). In our research material none of resected Meckel’s diverticula contained ectopic tissue. On the basis of the above informations and our own experience we take a position that it can be impossible to confirm symptoms of the inflammatory process and the presence of ectopic tissue within MD macroscopically and on palpation. We have no group of patients with MD left intact to assess it according to the occurrence of MD related complications in the future. We think that all

604

P. Arkuszewski, K. Kuzdak

(11,11%) doszło do powikłań, które mogły mieć ewentualny bezpośredni związek z wykonaną diwertikulektomią. Fakt, iż spośród 14 chorych, którym po appendektomii z  powodu OZWR wykonano profilaktyczną diwertikulektomię, u  3 rozpoznano odczynowe zapalenie UM pokazuje, że niewykazujący makroskopowo zmian zapalnych UM może być podczas toczącego się OZWR objęty procesem odczynowego zapalenia, a jego wycięcie jest wówczas zasadne. Informacje zawarte w piśmiennictwie (9, 10, 12) pokazują, że trudno jest też palpacyjnie potwierdzić lub wykluczyć obecność utkania ektopowego w UM, którego obecność zwiększa ryzyko wystąpienia dolegliwości związanych bezpośrednio z UM (6, 7, 9, 10, 16). W naszym materiale nie stwierdzono tkanki ektopowej w żadnym wyciętym UM. Na podstawie powyższych doniesień i własnych doświadczeń stoimy na stanowisku, że makroskopowo i  palpacyjnie można nie stwierdzić cech procesu zapalnego ani obecności tkanki ektopowej w  obrębie UM. Nie mamy grupy chorych, którym pozostawiono UM i którą moglibyśmy poddać analizie pod kątem wystąpienia w przyszłości dolegliwości z jego strony. Uważamy jednak, że wszystkie stwierdzone przypadkowo uchyłki Meckla należy wyciąć pod warunkiem braku ewidentnych przeciwwskazań. W naszym materiale bezobjawowy UM częściej (65%) występował u pacjentów poniżej 34 roku życia, natomiast objawowy 2,5-krotnie częściej u  chorych w wieku 34 lat i starszych. Może to pośrednio przemawiać za usuwaniem każdego przypadkowo znalezionego UM ze względu na możliwość wystąpienia dolegliwości z  jego strony w  wieku późniejszym, gdy ryzyko powikłań pooperacyjnych jest większe ze względu na częściej występujące wtedy choroby współistniejące. Zwracamy też uwagę na fakt, iż najstarsza chora w naszym materiale, 83-letnia kobieta z objawowym UM, przebyła przed laty appendektomię. Nie udało nam się jednak ustalić czy nie znaleziono wtedy UM, czy pozostawiono go celowo. Nie ma również zasad dotyczących sposobu wycięcia UM. Resekcja jelita cienkiego gwarantuje doszczętne usunięcie ewentualnie obecnego i niewyczuwalnego palpacyjnie utkania ektopowego (12). Obarczona jest jednak większym ryzykiem powikłań (7). Czasami wykonanie resekcji jelita cienkiego może zostać wymuszone rodzajem i rozległością powikłania

incidentally found Meckel’s diverticula should be resected providing that absolute contraindications are absent. In our research material asymptomatic MD occured more frequently (65%) in patients under 34 years, while symptomatic was 2,5 times more common in 34year-old and elder patients. It can indirectly support resection of each incidentally found MD due to a possibility of MD related complications in the future, when the risk of postoperative complications is higher because of more frequent coexisting diseases in this period. We also turn attention to the fact that the oldest patient in our group, the 83-year-old woman with symptomatic MD, had undergone appendectomy in the past. However, we were unable to find out whether MD was missed or left intact intentionally. There is also no consensus on the technique of MD excision. Small bowel resection ensures complete resection of eventually present and non-palpable ectopic tissue (12). However, it is associated with a higher risk of complications (7). Sometimes the surgeon may be forced to perform small bowel resection due to the type and extensiveness of complications caused by MD, for example hemorrhagic and gangrenous lesions of MD involving also the intestinall wall, the same as observed in one of our patients. CONCLUSIONS 1. Excision of MD, either symptomatic or asymptomatic, is associated with the low risk of postoperative complications. 2. In patients suffering from AA removing of all found Meckel’s diverticula, even macroscopically normal, is justified because they can be the site of reactive inflammation. 3. Small bowel resection may be a necessary method of MD removal due to the intensive and extensive inflammatory reactions caused by MD, involving also the portion of the intestine. 4. The risk of complications caused by MD may increase with age, but the observed tendency was not statistically significant, probably due to the relatively small amount of patients.

Postępowanie chirurgiczne z uchyłkiem Meckla

spowodowanego przez UM, np. zmianami krwotocznymi i zgorzelinowymi UM obejmującymi także ścianę jelita, które stwierdzono u jednej z naszych chorych. WNIOSKI 1. Wycięcie UM, zarówno objawowego, jak i  bezobjawowego, obarczone jest niskim ryzykiem powikłań pooperacyjnych. 2. U chorych z OZWR zasadne jest usuwanie wszystkich znalezionych uchyłków Meckla, także makroskopowo prawidłowych, ponie-

605

waż mogą one być odczynowo zmienione zapalnie. 3. Resekcja jelita krętego może być koniecznym sposobem wycięcia UM ze względu na nasilone, rozległe zmiany zapalne spowodowane przez uchyłek, obejmujące także fragment jelita. 4. Ryzyko wystąpienia dolegliwości spowodowanych UM może rosnąć wraz z wiekiem, jednak zaobserwowana tendencja nie okazała się istotna statystycznie, prawdopodobnie ze względu na stosunkowo niewielką liczbę chorych.

PIŚMIENNICTWO / references 1. Yahchouchy EK, Marano AF, Etienne J-CF et al.: Meckel’s Diverticulum. J Am Coll Surg 2001; 192: 658-62. 2. Mendelson KG, Bailey BM, Balint TD et al.: Meckel’s Diverticulum: Review and Surgical Management. Curr Surg 2001; 58: 455-57. 3. Dumper J, Mackenzie S, Mitchell P et al.: Complications of Meckel’s diverticula in adults. Can J Surg 2006; 49: 353-57. 4. Stone PA, Hofeldt MJ, Campbell JE et al.: Meckel Diverticulum: Ten-year Experience in Adults. South Med J 2004; 97: 1038-41. 5. Peoples JB, Lichtenberger EJ, Dunn MM: Incidental Meckel’s diverticulectomy in adults. Surgery 1995; 118: 649-52. 6. Bani-Hani KE, Shatnawi NJ: Meckel’s Diverticulum: Comparision of Incidental and Symptomatic Cases. World J Surg 2004; 28: 917-20. 7. Pinero A, Martinez-Barba E, Canteras M et al.: Surgical Management and Complications of Meckel’s Diverticulum in 90 Patients. Eur J Surg 2002; 168: 8-12. 8. Johns TNP, Wheeler JR, Johns FS: Meckel’s Diverticulum and Meckel’s Diverticulum Disease. A Study of 154 Cases. Ann Surg 1959; 150: 24156. 9. Groebli Y, Bertin D, Morel P: Meckel’s Diverticulum in Adults: Retrospective Analysis of 119 Cases and Historical Review. Eur J Surg 2001; 167: 518-24. 10. Park JJ, Wolff BG, Tollefson M et al.: Meckel Diverticulum. The Mayo Clinic Experience With Pracę nadesłano: 30.03.2010 r. Adres autora: 93-813 Łódź, ul. Pabianicka 62

1476 Patients (1950-2002). Ann Surg 2005; 241: 529-33. 11. Zani A, Eaton S, Rees CM et al.: Incidentally Detected Meckel Diverticulum. To Resect or Not to Resect?. Ann Surg 2008; 247: 276-81. 12. Varcoe RL, Wong SW, Taylor CF et al.: Diverticulectomy is inadequate treatment for short Meckel’s diverticulum with heterotopic mucosa. ANZ J Surg 2004; 74: 869-72. 13. DeBartolo HM Jr, van Heerden J. Meckel’s Diverticulum. Ann Surg 1976; 183: 30-33. 14. Witczak A, Kondras M, Modzelewski B i wsp.: Postępowanie chirurgiczne w uchyłku Meckla. Acta Clin Morphol 2008; 11 (3): 3-6. 15. Arnold JF, Pellicane JV: Meckel’s diverticulum: a ten-year experience. Am Surg 1997; 63: 354-55. 16. McKay R: High Incidence of Symptomatic Meckel’s Diverticulum in Patients Less Than Fifty Years of Age: An Indication for Resection. Am Surg 2007; 73: 271-75. 17. Cullen JJ, Kelly KA, Moir CR et al.: Surgical Management of Meckel’s Diverticulum. An Epidemiologic, Population-Based Study. Ann Surg 1994; 220: 564-68. 18. Ueberrueck T, Meyer L, Koch A et al.: The Significance of Meckel’s Diverticulum in Appendicitis – A Retrospective Analysis of 233 Cases. World J Surg 2005; 29: 455-58. 19. Robijn J, Sebrechts E, Miserez M: Management of Incidentally Found Meckel’s Diverticulum. A New Approach: Resection Based on a Risk Score. Acta Chir Belg 2006; 106: 467-70.

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2010, 82, 6, 606–611

Ocena wczesnych wyników leczenia fibrynolitycznego ostrego niedokrwienia kończyn dolnych Assessment of early results of fibrinolytic treatment of acute ischemia of the lower limbs Krzysztof Łukawski1, Maria Jeleńska1, Bohdan Solonynko1, Piotr Kulisiewicz2, Jacek Szmidt1 Z Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej, Naczyniowej i Transplantacyjnej Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego1 (Chair and Clinic of General, Vascular and Transplantation Surgery, Warsaw Medical University) Kierownik: prof. dr hab. J. Szmidt Z II Zakładu Radiologii Klinicznej Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego2 (2nd Department of Clinical Radiology, Warsaw Medical University) Kierownik: prof. dr hab. O. Rowiński Ostre niedokrwienie kończyn dolnych na skutek zakrzepicy dużych naczyń tętniczych jest obarczone wysoką śmiertelnością oraz znaczną liczbą groźnych powikłań. Izolowana tromboliza dotętnicza może poprawić rokowanie u chorych wysokiego ryzyka operacyjnego. Celem pracy była ocena wczesnych wyników miejscowego leczenia trombolitycznego (rekombinowanym tkankowym aktywatorem plazminogenu r-tPA), ostrego niedokrwienia kończyn dolnych (okres niedokrwienia do 15 dni) u chorych w ciężkim stanie ogólnym oraz po wcześniej przebytych operacjach naczyniowych. Materiał i metodyka. W latach 2003-2006 w Klinice Chirurgii Ogólnej, Naczyniowej i Transplantacyjnej Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego wykonano miejscową dotętniczą trombolizę u 35 chorych, u których w przebiegu zakrzepicy doszło do ostrego niedokrwienia kończyn dolnych. Dwudziestu sześciu z nich miało wcześniej wszczepione protezy ze sztucznego tworzywa. Objawy niedokrwienia trwały od kilku godzin do 15 dni. Dziewięciu chorych zakwalifikowano do skali ryzyka ASA-IV, 26 chorych do ASA-III. W leczeniu trombolitycznym stosowano miejscowy wlew rekombinowanego tkankowego aktywatora plazminogenu r-tPA (Actylise) przez cewnik wprowadzony do tętnicy udowej wspólnej (po przeciwnej stronie do niedokrwionej kończyny). Po zakończeniu trombolizy, włączano leczenie drobnocząsteczkową heparyną w dawce profilaktycznej, do końca pobytu szpitalnego. Wyniki. W wyniku zastosowanego u 35 chorych leczenia trombolitycznego udrożnienie naczyń uzyskano u  18 leczonych (51%). Skuteczność leczenia była tym większa, im krótszy był czas niedokrwienia kończyny. W trakcie trombolizy u jednego chorego wystąpiło krwawienie do przewodu pokarmowego, które pomimo zastosowanego leczenia doprowadziło do zgonu. U dziesięciu chorych stwierdzono lokalne krwawienia z miejsc wkłucia, leczone za pomocą ucisku w 9 przypadkach, a jeden chory wymagał postępowania chirurgicznego (ewakuacja krwiaka). Po skutecznej trombolizie wykonanej u 18 chorych nie było ani jednego zgonu, ani też amputacji kończyny w trakcie pobytu szpitalnego. Trzech chorych wymagało angioplastyki z powodu wykrytych w angiografii po trombolizie zwężeń naczyniowych jako przyczyny zakrzepicy. U pięciu chorych po nieskutecznej trombolizie, przy braku możliwości dalszych rekonstrukcji naczyniowych, doszło do martwicy obwodowych części kończyny i amputacji. Operacyjne udrożnienie wykonane u pozostałych 12 chorych było skuteczne u ośmiu, ale u czterech z nich nie przyniosło zamierzonego efektu i również doszło do konieczności amputacji kończyny. W tej grupie chorych miały miejsce trzy zgony. Nastąpiły one w przebiegu niewydolności krążenia po zabiegach udrażniania. Wnioski. Uzyskane wyniki wykazują, że u chorych z przeciwwskazaniami do leczenia operacyjnego, miejscowe leczenie trombolityczne może być skuteczne w ratowaniu zagrożonej kończyny. Słowa kluczowe: leczenie trombolityczne, ostre niedokrwienie kończyn dolnych

Ocena wczesnych wyników leczenia fibrynolitycznego ostrego niedokrwienia kończyn dolnych

607

Acute ischemia of lower limbs due to thrombosis of large arteries is associated with high mortality and high rate of dangerous complications. Isolated intraarterial thrombolysis may improve prognosis of patients at high operative risk. The aim of the study was to assess early results of local thrombolytic therapy (recombinant tissue plasminogen activator r-tPA) of acute ischemia of lower limbs (duration of ischemia up to 15 days) in patients with poor general condition and with a history of vascular operations. Material and methods. Local intraarterial thrombolysis was performed in 35 patients who had developed acute ischemia of lower limbs due to thrombosis, in Chair and Clinic of General, Vascular and Transplantation Surgery, Warsaw Medical University in the period of time between 2003 and 2006. Twenty six of these patients previously underwent implantation of grafts made of artificial material. Signs and symptoms of ischemia persisted from several hours to 15 days. Nine patients were classified as ASA-IV, 26 patients as ASA-III on the risk scale. Thrombolytic therapy involved local infusion of recombinant tissue plasminogen activator r-tPA (Actylise) through a catheter inserted into the common femoral artery (contralateral to the ischemic limb). When thrombolysis was completed, heparin (given at a prophylactic dose) was started and continued until discharge. Results. Thrombolytic therapy resulted in vessel patency in 18 out of 35 treated patients (51%). Treatment effectiveness increased with shortening of duration of the limb ischemia. During thrombolytic therapy, one patient developed gastrointestinal bleeding that despite treatment resulted in death. In ten treated patients local bleeding from the puncture site was found, treated with compression in 9 patients while one patient required surgical intervention (evacuation of hematoma). Neither death nor limb amputation occurred during the hospitalization of 18 patients after the successful thrombolysis. Three patients required angioplasty due to vascular stenoses found in angiography as the cause of thrombosis. After unsuccessful thrombolysis, necrosis of peripheral parts of the limbs occurred and due to lack of possibility of further vascular reconstruction, amputation was required. Surgical restoration of vessel patency performed in the remaining 12 patients was successful in eight patients, while unsuccessful in the other 4 patients who also required limb amputation. Three deaths occurred in this group, caused by heart failure after the procedure of restoration of vessel patency. Conclusions. Our results indicate that local thrombolytic therapy can be effective in rescuing a limb at risk in patients with contraindications to surgical treatment. Key words: fibrinolytic treatment, acute ischemia of the lower limbs

Zakrzepica dużych naczyń tętniczych powodująca krytyczne niedokrwienie kończyn dolnych jest główną przyczyną ich amputacji u chorych powyżej 60 roku życia (1). Śmiertelność w tej grupie wynosi około 20% chorych. W pierwszym roku po operacji najczęściej spowodowana jest zaawansowaną miażdżycą naczyń wieńcowych oraz występowaniem innych chorób (2). Tromboliza stosowana jest od początku lat pięćdziesiątych ubiegłego stulecia w leczeniu ostrego niedokrwienia kończyn dolnych. Na początku lat dziewięćdziesiątych, celem zmniejszenia liczby powikłań krwotocznych, wprowadzono miejscowe dotętnicze podawanie leku trombolitycznego przez cewnik umieszczony w skrzeplinie (3, 4). Celem niniejszej pracy była ocena wczesnych wyników miejscowego leczenia trombolitycznego r-tPA, ostrego niedokrwienia kończyn dolnych (okres niedokrwienia do 15 dni)

Thrombosis of large arteries causing critical ischemia of lower limbs is a principal cause of their amputation in patients older than 60 years of age (1). Mortality in this group is approximately 20% within one year after the surgical treatment, most commonly due to advanced atherosclerosis of coronary arteries and co-morbidities (2). Thrombolysis has been used in the treatment of acute ischemia of lower limbs since the beginning of 1950’s. At the beginning of 1990’s, to reduce hemorrhagic complication rate, local intraarterial delivery of thrombolytic drugs through a catheter placed inside a thrombus, was implemented (3, 4). The aim of our study was to assess early results of local thrombolytic therapy (recombinant tissue plasminogen activator r-tPA) of acute ischemia of lower limbs (duration of ischemia up to 15 days) in patients with poor general condition and with a history of vascular operations.

608

K. Łukawski i wsp.

u chorych w ciężkim stanie ogólnym po wcześniej przebytych operacjach naczyniowych.

Materiał i metodyka W  latach 2003-2006 w  Klinice Chirurgii Ogólnej, Naczyniowej i  Transplantacyjnej Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego wykonano miejscową dotętniczą trombolizę u  35 chorych (w  tym 9 kobiet) z  miażdżycą zarostową tętnic w  wieku 37-96 lat (średnia wieku 62 lata), u których w przebiegu zakrzepicy doszło do ostrego niedokrwienia kończyn dolnych. Większość chorych (29 osób) przebyła wcześniejsze operacje naczyniowe, a 26 z nich miało wszczepione protezy ze sztucznego tworzywa (21 chorych – proteza z politetrafluoroetylenu, trzech chorych – proteza dakronowa, stentgraft u  dwóch chorych). U  25 chorych niedrożność dotyczyła odcinka udowo-podkolanowego, u siedmiu chorych odcinka aortalnobiodrowego i u trzech chorych tętnicy udowej głębokiej. U wszystkich chorych zakrzepica była potwierdzona w tomograficznej angiografii komputerowej. Objawy niedokrwienia trwały krócej niż 1 dzień u  15 chorych, 1 do 2 dni u trzech chorych, 3 do 7 dni u dziewięciu chorych i 8-15 dni u dziewięciu chorych. Zaawansowanie niedokrwienia oceniano według skali Fontaina u 23 chorych jako stopień IIB, a u pozostałych 12 chorych – stopień III. Stan chorych oceniano według zaleceń Amerykańskiego Towarzystwa Anestezjologów (ASA). Dziewięciu chorych zakwalifikowano do skali ryzyka ASA-IV, 26 chorych do ASA-III. W omawianej grupie chorych większość pacjentów stanowili nałogowi palacze tytoniu (68,6%). Stwierdzono następujące choroby współistniejące: nadciśnienie tętnicze u 94,3% chorych, choroba niedokrwienna serca u 45,7%, cukrzycę typu 2 u  40% i  ciężką niewydolność oddechową u  11,4%. Dwóch chorych wcześniej przebyło amputację kończyny dolnej. Wszyscy chorzy zakwalifikowani do lokalnej trombolizy mieli niekorzystne warunki naczyniowe dla leczenia operacyjnego. U  żadnego z nich nie było bezwzględnych przeciwwskazań do leczenia trombolitycznego. W leczeniu trombolitycznym stosowano miejscowy wlew rekombinowanego tkankowego aktywatora plazminogenu r-tPA (Actylise) przez cewnik wprowadzony do tętnicy udowej wspólnej (po

Material and methods Local, intraarterial thrombolysis was performed in 35 patients (including 9 women) with obliterating arteritis at the age of 37-96 years (an average age 62 years) who developed acute ischemia of lower limbs caused by thrombosis, in Chair and Clinic of General, Vascular and Transplantation Surgery, Medical University of Warsaw, between 2003-2006. Majority of these patients (n=29) had a history of previous vascular operations and 26 of them had implanted grafts made of artificial material (21 patients – PTFE graft, three patients – Dacron graft, two patients – stentgraft). In 25 patients, the occluded segment was located in the femoro-popliteal region, in seven patients in aortoiliac segment, while in three patients in the deep femoral artery. Computed tomography angiography confirmed the presence of thrombosis in all patients. Signs and symptoms of ischemia persisted for shorter than 1 day in 15 patients, for 1 to 2 days in three patients, for 3 to 7 days in nine patients and 8-15 days in nine patients. Severity of ischemia was assessed on Fontain’s scale: grade IIB was present in 23 patients and grade III in the remaining 12 patients. Patient’s physical status was assessed according to recommendations of American Society of Anesthesiologists (ASA). Nine patients were classified as ASA IV, 26 patients as ASA III. Smokers with a long standing history constituted majority of the study group (68.6%). The following co-morbidities were found: arterial hypertension in 94.3% of patients, coronary artery disease in 45.7% of patients, type 2 diabetes mellitus in 40% and severe respiratory failure in 11.4% of patients. Two patients had a history of amputation of a lower limb. All patients qualified for local thrombolysis had unsatisfactory local vascular conditions for surgical treatment. None of them had absolute contraindications for thrombolytic therapy. Thrombolytic therapy involved local infusion of recombinant tissue plasminogen activator r-tPA (Actylise) through a catheter inserted into the common femoral artery (contralateral to the ischemic limb). First a 5 mg bolus was given and then r-tPA infusion was continued at a rate of 1-2 mg/hour for 12-48 hours. Fibrinogen was assessed every 4 hours and complete blood cell count was monitored every 6 hours. Angiography was repeated after 6 hours of r-tPA infu-

Ocena wczesnych wyników leczenia fibrynolitycznego ostrego niedokrwienia kończyn dolnych

przeciwnej stronie do niedokrwionej kończyny). Po podaniu 5 mg w bolusie kontynuowano wlew r-tPA w dawce 1-2 mg/godzinę przez 1248 godzin. Fibrynogen oznaczano co 4 godziny, a morfologię co 6 godzin. Po 6 godzinach wlewu r-tPA wykonywano angiografię. Trombolizę oceniano jako skuteczną jeżeli został przywrócony przepływ krwi w udrażnianym naczyniu lub protezie. W razie niecałkowitego udrożnienia przemieszczano cewnik i  kontynuowano wlew przez kolejne 6 godzin, po czym wykonywano kolejną angiografię. Po zakończeniu trombolizy włączano leczenie drobnocząsteczkową heparyną (nadroparyna) w dawce profilaktycznej, do końca pobytu szpitalnego.

Wyniki W  wyniku zastosowanego u  35 chorych z miażdżycą zarostową tętnic leczenia trombolitycznego udrożnienie światła naczyń uzyskano u 18 leczonych (51%). Skuteczność leczenia była tym większa, im krótszy był czas niedokrwienia kończyny (ryc. 1). Po sześciu godzinach trombolizy badanie angiograficzne wykazało skuteczne udrożnienie naczyń u czterech z 35 leczonych. Kontynuowanie miejscowego wlewu r-tPA przez następne 6 godzin spowodowało udrożnienie naczyń u kolejnych 14 osób. W trakcie trombolizy u jednego chorego wystąpiło krwawienie do przewodu pokarmowego, które pomimo zastosowanego leczenia doprowadziło do zgonu. U dziesięciu leczonych stwierdzono lokalne krwawienia z miejsca wkłucia. Zahamowanie krwawienia u dziewięciu z nich uzyskano przez zastosowanie ucisku, a jeden chory wymagał ewakuacji krwiaka. Po skutecznej trombolizie wykonanej u 18 chorych nie było ani jednego zgonu, ani też amputacji kończyny w trakcie pobytu szpitalnego. Trzech chorych wymagało angioplastyki z powodu wykrytych w angiografii po trombolizie zwężeń naczyniowych jako przyczyny zakrzepicy. Znacznie gorsze wyniki uzyskano u 17 chorych, u których leczenie trombolityczne okazało się nieskuteczne. U pięciu chorych po nieskutecznej trombolizie, przy braku możliwości dalszych rekonstrukcji naczyniowych, doszło do martwicy obwodowych części kończyny i amputacji. Natomiast operacyjne udrożnienie

609

sion. Thrombolysis was considered successful if blood flow through the affected blood vessel or graft was restored. If the restoration of patency was incomplete, the catheter was moved and the infusion was continued for another 6 hours when angiography was repeated. When thrombolysis was completed, a treatment with low-molecular weight heparin (nadroparin) at a prophylactic dose was started and continued until discharge. Results Thrombolytic therapy given to 35 patients with obliterating arteritis resulted in restoration of target vessel patency in 18 (51%) patients. The treatment effectiveness increased with shortening of the limb ischemia (fig. 1). Angiography performed after six hours of thrombolysis demonstrated effective restoration of the target vessel patency in four of 35 treated patients. Local r-tPA infusion, continued for another 6 hours, resulted in restoration of the target vessel patency in another 14 persons. During thrombolytic therapy, one patient developed gastrointestinal bleeding that despite treatment resulted in death. Local bleeding from the puncture site was found in nine treated patients. Bleeding was stopped in nine of these patients with compression while one patient required surgical management (hematoma evacuation). Neither death nor limb amputation occurred during the hospitalization of 18 patients following a successful thrombolysis. Three patients required angioplasty due to vascular stenoses found in angiography as the cause of thrombosis.

Ryc. 1. Wpływ czasu niedokrwienia kończyn dolnych na skuteczność trombolizy Fig. 1. Effect of limb ischemia duration on thrombolysis effectiveness

610

K. Łukawski i wsp.

wykonane u pozostałych 12 chorych było skuteczne u ośmiu, ale u czterech z nich nie przyniosło zamierzonego rezultatu i również doszło do konieczności amputacji kończyny. W  tej grupie chorych miały miejsce trzy zgony. Nastąpiły one w przebiegu niewydolności krążenia po zabiegach udrażniania.

Omówienie W pięciu badaniach randomizowanych obejmujących 1283 osoby z  krytycznym niedokrwieniem kończyn dolnych porównywano efekty leczenia chirurgicznego i trombolitycznego (5). Nie wykryto istotnych różnic w liczbie ocalonych kończyn ani liczbie zgonów powyżej 30 dni od zabiegu (5). W naszej pracy nie porównywaliśmy efektów leczenia trombolitycznego z leczeniem chirurgicznym. To ostatnie było próbą ratowania kończyny po nieskutecznej trombolizie i  dlatego zanotowaliśmy tak wysoką liczbę zarówno amputacji, jak i zgonów w leczonej grupie chorych. Miejscowe leczenie trombolityczne chorych w ciężkim stanie ogólnym i brakiem możliwości rekonstrukcji naczyniowej może być jedyną możliwością przywrócenia drożności naczyń w kończynie z zakrzepicą tętniczą i uniknięcia amputacji. Nie znaleziono istotnych statystycznie różnic niedokrwienia kończyn w  skali Fontaina pomiędzy grupami chorych, u  których tromboliza była skuteczna lub bez rezultatu. Natomiast istniała odwrotnie proporcjonalna zależność pomiędzy skutecznością leczenia trombolitycznego a czasem niedokrwienia kończyny. Najlepsze wyniki (80% udrożnienia) uzyskano przy czasie niedokrwienia kończyny poniżej jednej doby (ryc. 1). Spostrzeżenia te potwierdzają liczne doniesienia w piśmiennictwie światowym (2, 6, 7). Dzięki zastosowanej miejscowej trombolizie udało się uzyskać przepływ naczyniowy u 18 z 35 leczonych chorych. U 12 chorych w ciężkim stanie ogólnym, po niepowodzeniu trombolizy,

Markedly worse results were obtained in 17 patients in whom thrombolytic therapy was unsuccessful. In five patients, after unsuccessful thrombolysis, and due to lack of possibility of further vascular reconstruction, necrosis of peripheral parts of the limbs occurred and amputation was required. Surgical restoration of vessel patency performed in the remaining 12 patients was successful in eight patients, while unsuccessful in the other 4 patients who also required limb amputation. Three deaths occurred in this group, caused by heart failure after the procedure of restoration of vessel patency. Discussion Five randomized trials that enrolled 1283 subjects with critical ischemia of the lower limbs, compared the outcome of surgical and thrombolytic effects (5). No significant differences with regard to the number of rescued limbs or number of deaths more than 30 days after the procedure, were found (5). We did not compare effects of thrombolytic therapy with effects of surgical treatment. The latter was an attempt to rescue the limb after an unsuccessful thrombolysis and therefore such high rate of both amputations and deaths in the treated group. Local thrombolytic therapy can be the only possibility of restoration of patency of limb vessels with arterial thrombosis and the only way to avoid amputation in patients in poor general condition in whom vascular reconstruction is impossible. No statistically significant differences on Fontain’s scale were found between groups of patients in whom thrombolysis was successful and unsuccessful. However, effectiveness of thrombolytic therapy was inversely proportional to duration of the limb ischemia. The best results (80% recanalization) were obtained when duration of the limb ischemia was shorter than one day (fig. 1). These observations support numerous reports in international literature (2, 6, 7).

Tabela 1. Skuteczność trombolizy w zależności od stopnia niedokrwienia w skali Fontaina Table 1. Effectiveness of thrombolysis depending on degree of ischemia on Fontain`s scale Stopień niedokrwienia / Degree of ischemia F III F IIB

Skuteczna tromboliza / Successful thrombolysis

Nieskuteczna tromboliza / Unsuccessful thrombolysis

p (chi2)

11 7

9 8

0,018 0,0007

Ocena wczesnych wyników leczenia fibrynolitycznego ostrego niedokrwienia kończyn dolnych

podjęto próbę udrożnienia operacyjnego celem uniknięcia amputacji, pomimo niekorzystnych warunków naczyniowych. Próba ta powiodła się u  8 z  nich (67%), natomiast po operacji trzech chorych zmarło w przebiegu niewydolności krążenia. U pięciu z 17 chorych po nieskutecznej trombolizie z powodu braku możliwości udrożnienia operacyjnego wystąpiła konieczność amputacji kończyny.

Wnioski Miejscowe leczenie trombolityczne zastosowane u  35 chorych z  ostrym, trwającym poniżej 15 dni niedokrwieniem kończyny dolnej doprowadziło u 18 z nich (51%) do udrożnienia naczyń własnych, albo wszczepionych wcześniej protez naczyniowych. Po nieskutecznej trombolizie (17 chorych) kolejne operacje naczyniowe były możliwe do przeprowadzenia u 12 z nich. Operacje te spowodowały uratowanie kończyny u siedmiu chorych, ale u trzech osób wystąpiły powikłania pooperacyjne zakończone zgonami (25% operowanych). Uzyskane wyniki wykazują, że u chorych z przeciwwskazaniami do leczenia operacyjnego, miejscowe leczenie trombolityczne może być skuteczne w ratowaniu zagrożonej kończyny.

611

Local thrombolysis resulted in restoration of vascular flow in 18 of 35 treated patients. In 12 patients in poor general condition, after unsuccessful thrombolysis an attempt of surgical recanalization was taken to avoid amputation, despite unsatisfactory vascular conditions. This attempt was successful in 8 of these patients (67%) while three patients died after the operation for heart failure. Five of 17 patients required the limb amputation after an unsuccessful thrombolysis when surgical recanalization was impossible. Conclusions Local thrombolytic therapy (r-tPA) in 35 patients with acute lower limb ischemia, persisting for shorter than 15 days, resulted in recanalization of native blood vessels or previously implanted vascular grafts in 18 of them (51%). After an unsuccessful thrombolysis (17 patients), another vascular operations were possible in 12 of these patients. This operations resulted in the limb rescue in seven patients, however resulted in three postoperative deaths (25% of patients who underwent surgical treatment). Our results indicate that local thrombolytic therapy can successfully rescue the limb at risk in patients with contraindications to surgical treatment.

Piśmiennictwo / references 1. Dormandy JA, Rutherford RB: Management of peripheral arterial disease. TASC Working Group. J Vasc Surg 2000; 31: 1-296 2. Ouriel K, Shortell CK, DeWeese JA et al.: A comparison of thrombolytic therapy with operative revascularization in the initial treatment of acute peripheral arterial ischemia. J Vasc Surg 1994;19: 1021-30. 3. Hall TB, Matson M, Belli AM: Thrombolysis In the peripheral vascular system. Eur Radiol 2001; 11: 439-45. 4. Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease (TASC II). Eur J Vasc Endovasc Surg 2007; 33: Supplement 1. Pracę nadesłano: 25.01.2010 r. Adres autora: 02-097 Warszawa, ul. Banacha 1a

5. Berridge DC, Kessel DO, Robertson I: Surgery versus thrombolysis for initial management of acute limb ischaemia: The Cochrane Collaboration Issue 4, 2009. 6. Korn P, Khilinani NM, Fellers JC et al.: Thrombolysis for native arterial occlusion of lower extremities: clinical outcome and cost. Vasc Surg 2001; 33: 1148-57. 7. Ouriel K, Veith F, Sahara AA: compression of recombinant urokinase with vascular surgery as initial treatment for acute arterial occlusion of the legs. Thrombolysis or Peripheral Arterial Surgery (TOPAS) Investigators. N Engl J Med 1998; 338: 1105-11.

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2010, 82, 6, 612–620

Stan bariery antyoksydacyjnej u chorych z rakiem jelita grubego The antioxidative barrier in patients with colorectal cancer Łukasz Murlikiewicz1, Radzisław Trzciński1, Andrzej Sygut1, Maciej Rutkowski2, Krzysztof Grzegorczyk3, Adam Dziki1 Z Kliniki Chirurgii Ogólnej i Kolorektalnej Uniwersytetu Medycznego w Łodzi1 (Department of General and Colorectal Surgery, Medical University in Łódź) Kierownik: prof. dr hab. A. Dziki Z Zakładu Chemii i Biochemii Klinicznej Uniwersytetu Medycznego w Łodzi2 (Department of Clinical Biochemistry, Medical University in Łódź) Kierownik: dr hab. n. biol. I. Majsterek, prof. UM Z Pracowni Endoskopii Zabiegowej z Pododdziałem Gastroenterologii Dziennej, Wojewódzkiego Specjalistycznego Szpitala im. W. Biegańskiego w Łodzi 3 (Department of Endoscopy and Department of One-day Gastroenterology, Wł. Biegański Memorial Voivodship Specialistic Hospital in Łódź) Kierownik: dr n. med. K. Grzegorczyk Rak jelita grubego stanowi ciągle narastający problem medyczny, społeczny i ekonomiczny. Patogeneza raka jelita grubego nie jest w pełni wyjaśniona. Uważa się, że podłoże jest wieloprzyczynowe i obejmuje zarówno czynniki środowiskowe, jak i genetyczne. Od dawna wiadomo, że niektóre formy tlenu mogą być szkodliwe. W sytuacji, kiedy cząsteczka tlenu nie ulega pe��nej czteroelektronowej redukcji, powstają produkty nazywane reaktywnymi formami tlenu. Reagują one z białkami, lipidami, cukrami i kwasami nukleinowymi obecnymi w komórkach i uszkadzają je. Organizmy tlenowe wyposażone są w złożony, wieloelementowy system obrony chroniący je przed toksycznym działaniem reaktywnych form tlenu. Miarą działania wszystkich elementów bariery antyoksydacyjnej osocza jest jego całkowita zdolność antyoksydacyjna. Celem pracy była ocena stanu bariery antyoksydacyjnej u chorych z rakiem dystalnego odcinka jelita grubego na podstawie pomiaru całkowitej zdolność antyoksydacyjnej osocza krwi. Materiał i metodyka. Badaniem objęto grupę 102 pacjentów, w różnych stadiach zaawansowania choroby, operowanych z powodu gruczolakoraka odbytnicy lub esicy. Do oznaczenia całkowitej zdolności antyoksydacyjnej osocza użyto zestawu „Total Antioxidant Status Kit” firmy Randox. Wyniki. We wszystkich stadiach zaawansowania choroby w porównaniu z grupą kontrolną stwierdzono istotnie statystycznie mniejszą całkowitą zdolność antyoksydacyjną osocza. Stwierdzono spadek średniej całkowitej zdolności antyoksydacyjnej osocza wraz ze wzrostem zaawansowania klinicznego nowotworu. Wnioski. U chorych z rakiem dystalnego odcinka jelita grubego występują zaburzenia funkcjonowania bariery antyoksydacyjnej ustroju i pogłębiają się one wraz ze stadium rozwoju choroby. Słowa kluczowe: rak jelita grubego, bariera antyoksydacyjna, reaktywne formy tlenu Colorectal cancer is still a major medical, economical and public health problem. Pathogenesis of colorectal cancer remains unknown. It is thought both genetic and environmental factors contribute to the etiology and progression of the disease. Reactive oxygen species are known to play a dual role in biological systems they can be either harmful or beneficial. Oxygen-free radicals are important mediators of damage to cell structures, including lipids, proteins and nucleic acids. Radical-related damage to cell structures has been proposed to play a key role in the development of many diseases including cancer.

Stan bariery antyoksydacyjnej u chorych z rakiem jelita grubego

613

Humans have evolved complex antioxidant strategies to protect cells from oxidation. Total antioxidant capacity (TAC) considers the cumulative action of all the antioxidants present in plasma or other body fluids. The aim of the study was to investigate antioxidant status in patients with colorectal cancer measuring plasma TAC as a tool. Material and methods. The study group comprised 102 patients in different clinical stages operated on for colorectal cancer. To evaluate plasma total antioxidant capacity we used “Total Antioxidant Status Kit” – Randox Results. Statistical evaluation of results demonstrated significantly lower serum total antioxidant capacity in patients with colorectal cancer, as compared to the healthy control group. We observed increase mean plasma total antioxidant capacity correlating with decrease of clinical disease stage. Conclusions. Colorectal patient have impairment antioxidant barrier. The deterioration of its functioning corresponds with the stage of the disease. Key words: colorectal cancer, antioxidant barrier, oxygen-free radicals

Rak jelita grubego stanowi ciągle narastający problem medyczny, społeczny i ekonomiczny. Jest jednym z  najczęściej występujących nowotworów złośliwych na świecie. Obecnie, w strukturze zachorowań na nowotwory złośliwe, rak jelita grubego zajmuje drugie miejsce u  obu płci. Umieralność z  powodu nowotworów złośliwych jelita grubego wśród mężczyzn jest drugą nowotworową przyczyną zgonów, a u kobiet trzecią (1). Wykryty w  najwcześniejszej fazie rak odbytnicy pozwala na uzyskanie odsetka wyleczeń w  ok. 90%, natomiast w  Polsce 60-70% przypadków raka jelita grubego rozpoznaje się w III i IV stopniu zaawansowania klinicznego, stąd tak złe wyniki leczenia (2). Patogeneza raka jelita grubego nie jest w pełni wyjaśniona. Mimo iż od dziesięcioleci wiele uwagi poświęca się analizie czynników ryzyka i  badaniu hipotez powstawania tej choroby, nadal wiele pytań pozostaje bez odpowiedzi (3). Czynniki środowiskowe według licznych autorów odpowiadają za większość przypadków (80-90%) raka jelita grubego (4). Wśród nich najczęściej podkreśla się rolę rodzaju spożywanego pokarmu. Dieta jest uznawana za jeden z głównych, modyfikowalnych czynników wpływających na częstość występowania raka jelita grubego u ludzi (5). Składniki zawarte w pokarmie mogą nie tylko powodować uszkodzenia komórek błony śluzowej jelita predysponujące do wystąpienia raka, ale również mogą mieć działanie protekcyjne, np. witaminy antyoksydacyjne. Przyjmuje się, że w zdecydowanej większości przypadków rak jelita grubego rozwija się na podłożu gruczolaka u osób bez genetycznych czynników ryzyka (6, 7).

Colorectal cancer remains a major medical, economical, and public health problem. It is one of the most common malignant neoplasms diagnosed worldwide. Currently, it is considered as the second most frequent malignant neoplasm, regardless patient gender. Mortality connected with colorectal cancer in male patients is second most frequent, while in female patients-third (1). Early diagnosis of rectal cancer is connected with a 90% recovery rate. Unfortunately, in Poland 60-70% of colorectal cancer cases are diagnosed in stages III and IV, thus, poor treatment results (2). The pathogenesis of colorectal cancer remains unknown. In spite of the fact that for tens of years much attention is directed towards the analysis of risk factors and different hypotheses of the development of the disease, numerous questions remain unanswered (3). Epidemiological factors according to many authors are responsible for most cases (8090%) of colorectal cancer (4). A significant role is attributed to the type of nutrition. Diets are considered as one of the main, modifiable factors influencing the occurrence of colorectal cancer in human beings (5). Nutritional elements can not only lead towards intestinal cell structure damage predisposing the development of cancer, but also exert a protective effect. In most cases colorectal cancer develops on the basis of an adenoma in patients without genetic risk factors (6, 7). It is well-known that oxygen in particular cases can be toxic. During the past 30 years intensive investigations have been undertaken concerning the metabolic role of oxygen, which

614

Ł. Murlikiewicz i wsp.

Od dawna wiadomo, że życiodajny tlen może w niektórych sytuacjach być szkodliwy. Ostatnie trzydziestolecie to okres intensywnych badań nad metaboliczną rolą tlenu, które wyjaśniły mechanizmy jego toksyczności. Już w  1939 r. Michaelis wysunął hipotezę, którą potwierdziły liczne późniejsze badania, że komórkowe procesy utleniania i  redukcji przebiegają przez stadia wolnorodnikowe z wytworzeniem reaktywnych form tlenu. Źródłem reaktywnych form tlenu jest wiele podstawowych procesów biochemicznych, takich jak oddychanie komórkowe czy przemiany nukleotydów. Poza fizjologicznym metabolizmem komórki także aktywność biologiczna wielu egzogennych związków chemicznych (np. spalin, dymów przemysłowych, leków), jak i  czynników fizycznych (promieniowania jonizującego, ultrafioletowego, termicznego), jest przyczyną tworzenia się wolnych rodników. Ich zwiększona synteza następuje również w  procesach fagocytozy w przebiegu infekcji, w reakcji na uraz, stan zapalny (8, 9). Wolne rodniki tlenowe mogą wchodzić w reakcje ze wszystkimi składnikami komórki (z białkami, lipidami, cukrami i kwasami nukleinowymi). Pod ich wpływem dochodzi w białkach do uszkodzenia struktury łańcucha białkowego, utleniania reszt aminokwasowych oraz modyfikacji grup prostetycznych. Prowadzić to może do rozerwania łańcucha polipeptydowego, tworzenia wiązań krzyżowych oraz do zmian w strukturze reszt aminokwasowych i nieaminokwasowych składników białek złożonych (10). Skutkiem takich uszkodzeń jest utrata lub zaburzenie funkcji białka (np. zmiana właściwości antygenowych, hamowanie aktywności enzymów) Peroksydacja lipidów jest jednym z najlepiej poznanych biologicznych procesów wolnorodnikowych. Produkty peroksydacji lipidów mają zdolność modyfikowania właściwości fizycznych błon komórkowych, zaburzają ich dwuwarstwową organizację, co prowadzi do zmiany przepuszczalności błony i jej depolaryzację, czego skutkiem może być utrata integralności błon wewnątrzkomórkowych (11). Oddziaływanie reaktywnych form tlenu bezpośrednio na materiał genetyczny komórki prowadzi do zmian w strukturze kwasów nukleinowych, pękania nici DNA, zaburzenia replikacji i  transkrypcji. Jeżeli uszkodzenia nie zostaną naprawione, a dotyczą genów od-

would explain the mechanisms of its toxicity. In 1939, Michaelis presented a hypothesis, which was confirmed by future investigations demonstrating that cellular oxidation and reduction processes progressed by means of free-radical stages with the creation of reactive oxygen species. Basic biochemical processes, such as cellular oxidation and nucleotides changes are the source of these reactive oxygen species. Apart from the physiological cellular metabolism, the biological activity of many exogenous chemical substances (combustion gases, industrial smoke, drugs), and physical factors (ionizing, thermal and ultraviolet radiation) are responsible for the development of free-radical particles. There increased synthesis is also observed in case of phagocytosis during the course of an infection, as a consequence of an injury, as well as inflammatory condition (8, 9). Free oxygen radicals can react with all cellular substances (proteins, lipids, carbohydrates, and nucleic acids). Under their influence, in case of proteins, one can observe protein chain structure damage, oxidation of residual aminoacids, and modification of prosthetic groups. This can lead towards rupture of the polypeptide chain, development of cross-bonds and changes in the structure of residual aminoacids and non-aminoacid elements of complex proteins (10). This in turn leads towards damage or loss of protein function (antigen property changes, enzymatic activity inhibition). Lipid peroxidation is one of the best known free-radical biological processes. Lipid peroxidation products have the ability to modify the physical properties of cellular membranes, disturbing their two-layered organization, which leads towards membrane permeability changes and there depolarization. Thus, one can observe intracellular membrane integrality loss (11). The influence of reactive oxygen species directly on the genetic material of the cell leads towards nucleic acid structural changes, DNA strand rupture, as well as replication and transcription disturbances. If damage is not fixed and concerns genes responsible for the regulation of apoptosis processes, protooncogenes or suppressor genes, the above-mentioned can initiate disturbances leading towards improper proliferation, disturbed cel-

Stan bariery antyoksydacyjnej u chorych z rakiem jelita grubego

powiedzialnych za regulację procesów apoptozy, protoonkogenów i/lub genów supresorowych mogą zainicjować serię zaburzeń prowadzącą do nieprawidłowej proliferacji, zaburzonego różnicowania komórek i  rozwoju nowotworu (12). Stacjonarne stężenia reaktywnych form tlenu zależą od dynamicznego stanu równowagi między szybkością ich wytwarzania i neutralizacji. Zwiększenie ilości wytwarzanych w ustroju reaktywnych form tlenu, ekspozycja organizmu na ich dodatkowe źródła i/lub zaburzone funkcjonowanie tzw. „bariery antyoksydacyjnej” powodują zaburzenie homeostazy prooksydacyjno-antyoksydacyjnej w kierunku zwiększenia stacjonarnych stężeń reaktywnych form tlenu – taką sytuację określa się mianem „stresu oksydacyjnego”. Uważa się, że „stres oksydacyjny” leży u  podłoża lub występuje w  przebiegu wielu stanów chorobowych, w tym nowotworów także raka jelita grubego (13). Organizmy tlenowe wyposażone są w złożony system obrony chroniący je przed szkodliwym działaniem reaktywnych form tlenu. Zachowanie równowagi ustrojowej między procesami wytwarzania i eliminacji reaktywnych form tlenu zapewnia zbudowana głównie z  enzymów, związków niskocząsteczkowych oraz niektórych mikroelementów „bariera antyoksydacyjna”. Wszystkie oksydanty pełnią zasadniczo tę samą funkcję – zapobiegają niekontrolowanym, zwłaszcza wolnorodnikowym, reakcjom utleniania. Oznaczenie zawartości i  funkcji poszczególnych składników bariery antyoksydacyjnej byłoby niezmiernie trudne i  pracochłonne, jeśli w  ogóle możliwe. Wydaje się również, że efekt działania wszystkich antyoksydantów nie jest jedynie prostą sumą poszczególnych elementów. Miarą działania wszystkich składników bariery antyoksydacyjnej jest całkowita zdolność antyoksydacyjna (ang. total antioxidant capacity – TAC). TAC opisuje właściwości antyoksydacyjne złożonych układów biologicznych (np. osocze krwi) często lepiej niż stężenia wszystkich antyoksydantów zawartych w próbce mierzonych oddzielnie (14). Do wyrażania wielkości całkowitej zdolności antyoksydacyjnej stosuje się jako standard równoważnik stężenia troloksu – syntetycznego, rozpuszczalnego w wodzie analogu witaminy E.

615

lular differentiation and carcinoma development (12). Stationary concentrations of reactive oxygen species depend on the dynamic equilibrium between the speed of their preparation and neutralization. The increased number of reactive oxygen species, systemic exposure to their additional sources or impaired functioning of the so-called “antioxidative barrier”, leads towards prooxidative-antioxidative homeostasis disturbances. The increased number of reactive oxygen species is called “oxidative stress”. It is considered that „oxidative stress” underlies or is observed in the course of many diseases including neoplasms, such as colorectal cancer (13). Aerobic organisms are equipped with a complex defense system protecting them from the harmful effects of reactive oxygen species. The system balance between developmental processes and elimination of reactive oxygen species is possible, thanks to the enzymes, low-molecular compounds, and selected microelements of the “antioxidative barrier”. All oxidants serve the same function- they prevent uncontrolled, free-radical oxidation reactions. The indication of the contents and function of particular antioxidative barrier elements would prove difficult and laborious, if at all possible. The effect of all antioxidants is not the simple sum of the activity of particular elements. The total antioxidative capacity (TAC) is the measure of all components of the antioxidative barrier. TAC describes the antioxidative properties of complex biological systems (serum) often better than the concentration of all antioxidants measured separately (14). Trolox, a synthetic, water-soluble vitamin E analogue is used to determine the total antioxidative capacity. Experimental investigations ongoing for many years confirmed the influence of reactive oxygen species in the etiopathogenesis of colorectal cancer, as well as the role of the antioxidative barrier in the protection of the organism against negative oxygen compounds. The demonstration of increasing antioxidative barrier functioning disturbances, together with the stage of the neoplasm (colorectal carcinoma) would be evidence confirming the legitimacy of the use of neoplastic chemoprevention by means of antioxidant substances.

616

Ł. Murlikiewicz i wsp.

Prowadzone są od wielu lat badania doświadczalne potwierdzające udział reaktywnych form tlenu w etiopatogenezie raka jelita grubego i  roli statusu antyoksydacyjnego w  ochronie organizmu przed negatywnym działaniem związków tlenu. Wykazanie narastających zaburzeń funkcjonowania bariery antyoksydacyjnej wraz ze stopniem zaawansowania nowotworu u chorych z rakiem jelita grubego stałoby się kolejnym dowodem potwierdzającym zasadność stosowania w  chemioprewencji nowotworów substancji o  charakterze antyoksydantów. Celem pracy była ocena stanu bariery antyoksydacyjnej u chorych z rakiem dystalnego odcinka jelita grubego na podstawie pomiaru całkowitej zdolność antyoksydacyjnej osocza krwi. MATERIAŁ I METODYKA Badaniem objęto grupę 102 chorych (42 kobiety, 60 mężczyzn; średnia wieku dla całej grupy 64,4±10,9), operowanych z powodu gruczolakoraka odbytnicy lub esicy w  Klinice Chirurgii Ogólnej i Kolorektalnej Uniwersytetu Medycznego w Łodzi w latach 2006-2008. Demografię grup przedstawiono w tab. 1. Badane grupy chorych w poszczególnych stadiach zaawansowania choroby nie różniły się istotnie statystycznie, co do średniej wieku i rozkładu płci. Grupę kontrolną stanowiło 20 zdrowych ochotników. Żadna z badanych osób nie przyjmowała w okresie co najmniej 6 miesięcy poprzedzającym badanie preparatów witaminowych. Do oznaczenia całkowitej zdolności antyoksydacyjnej osocza użyto zestawu „Total Antioxidant Status Kit” firmy Randox nr katalogowy NX 2332. Pomiary absorbancji wykonano aparatem Lambda 14p (Perkin – Elmer). Rozpoznanie kliniczne przeprowadzano według następującego schematu: – badanie przedmiotowe i podmiotowe,

The aim of the study was to determine the antioxidative barrier in patients with distal colorectal cancer, based on the total antioxidative capacity.

MATERIAl AND METHODS The study group comprised 102 patients (42 women and 60 men; average age- 64.4 ± 10.9 years) with colorectal adenocarcinoma operated at the Department of General and Colorectal Surgery, Medical University in Łódz, during the period between 2006 and 2008. Table 1 presented patient demographics. The investigated patient groups, depending on the stage of the disease showed no statistically significant differences, considering average patient age and gender. Twenty healthy volunteers comprised the control group. None of the investigated patients received vitamin preparations six months before study initiation. The total antioxidative capacity (TAC) was determined using the „Total Antioxidant Status Kit”, manufactured by Randox. Absorbance measurements were performed using the Lambda 14p device (Perkin – Elmer). Clinical diagnosis was determined on the basis of the following scheme: – History and physical examination – Colon examinations (rectoscopy or colonoscopy with sample collection, and their histopathological evaluation, transrectal ultrasound) – Imaging examinations in search of distant metastases (abdominal ultrasound and CT, chest x-ray). RESULTS Table 2 and figure 1 presented total antioxidative capacity measurement values (Trolox equivalent in mmol/l) in patients with distal

Tabela 1. Dane demograficzne w zależności od stopnia zaawansowania wg Dukesa Table 1. Demographic data depending on the stage of the neoplasm, according to Dukes classification

Liczba chorych / number of patients Średnia wieku / mean age ±SD Kobiety:mężczyźni / female:male

Stopień zawansowania klinicznego wg Dukesa / Dukes classification A B C D 34 17 30 21 63,1±12,8 65,9±9,4 65,9±9 62,6±10,2 15:19 6:11 12:18 8:13

617

Stan bariery antyoksydacyjnej u chorych z rakiem jelita grubego

– badanie jelita grubego (rektoskopia i/lub kolonoskopia z  pobraniem wycinków i  ich ocena histopatologiczna, USG przezodbytnicze), – badanie obrazowe w poszukiwaniu przerzutów odległych (USG jamy brzusznej i/lub KT jamy brzusznej, RTG klatki piersiowej). Wyniki W tab. 2 i na ryc. 1 przedstawiono wyniki pomiarów całkowitej zdolności antyoksydacyjnej osocza (w  równoważnikach troloksu w mmol/l) u chorych z rakiem dystalnego odcinka jelita grubego w  zależności od stopnia zaawansowania klinicznego według klasyfikacji Dukesa w  porównaniu z  osobami z  grupy kontrolnej. We wszystkich stadiach zaawansowania choroby w  porównaniu z  grupą kontrolną stwierdzono istotnie statystycznie mniejszą całkowitą zdolność antyoksydacyjną osocza (p<0,05). Dokonano również porównań pomiędzy wynikami uzyskanymi w poszczególnych stadiach zaawansowania choroby, stwierdzono spadek średniej całkowitej zdolności antyoksydacyjnej osocza wraz ze wzrostem zaawansowania choroby, jednak w przypadku porównań wyników chorych w stadium C i D różnice nie były istotne statystycznie.

colorectal cancer, depending on the stage of the disease, according to Dukes classification, as compared to the control group. A statistically significant lower total antioxidative capacity was observed in all stages of the neoplastic disease, as compared to the control group (p<0.05). Additionally, analysis comprised the comparison between results obtained from particular disease progression (stage) groups. We observed a decrease in the total antioxidative capacity, in relationship to the stage of the disease. However, in case of stages C and D these differences proved statistically insignificant.

DISCUSSION Epidemiological investigations suggest that the diet rich in antioxidative vitamins can significantly reduce the risk of cancer development, including colorectal carcinoma (15). Although the practical introduction of chemo-

OMÓWIENIE Obszerne badania epidemiologiczne sugerują, że dieta bogata w witaminy antyoksydacyjne może znacząco zmniejszać ryzyko wystąpienia nowotworów, w  tym raka jelita grubego (15). Chociaż praktyczne wdrożenie chemioprewencji wymaga jeszcze dalszych analiz wydaje się, że pozostaje jedynie kwestią czasu ostateczne udowodnienie jej skuteczności. Ocena stanu

Ryc. 1. Średnia i odchylenie standardowe pomiarów TAC w zależności od stopnia zaawansowania klinicznego nowotworu wg klasyfikacji Dukesa (* p<0,05) Fig. 1. Mean and standard deviation of TAC values, depending on the stage of the neoplasm, according to Dukes classification (* p<0.05)

Tabela 2. Wyniki pomiarów TAC (mmol/l) w zależności od stopnia zaawansowania klinicznego nowotworu wg klasyfikacji Dukesa Table 2. TAC measurement values (mmol/l) depending on the stage of the neoplasm, according to Dukes classification TAC Mediana / median Odchylenie standardowe / standard deviation Średnia arytmetyczna / arithmetical mean

Stopień zawansowania klinicznego wg Dukesa / Dukes classification Zdrowi / Healthy A B C D 1,192 1,078 0,917 0,812 1,785 0,155 0,139 0,146 0,112 0,034 1,191

1,070

0,931

0,899

1,783

618

Ł. Murlikiewicz i wsp.

bariery antyoksydacyjnej w kolejnych stadiach choroby nowotworowej i wykazanie jej narastającego upośledzenia wraz ze wzrostem stopnia zaawansowania klinicznego nowotworu mogłyby się stać kolejnym dowodem potwierdzającym tezę o  istotnej roli reaktywnych form tlenu w patogenezie chorób nowotworowych, a co za tym idzie zasadności stosowania chemioprewencji tych schorzeń z  zastosowaniem substancji o działaniu antyoksydacyjnym. Pomiar całkowitej zdolności antyoksydacyjnej osocza w ocenie stanu bariery antyoksydacyjnej organizmu ma od wielu lat ugruntowaną pozycję w piśmiennictwie światowym. Zaproponowano szereg metod pomiaru tego parametru. Najczęściej stosowane metody oparte są na pomiarze hamowania reakcji utleniania substancji indykatorowej. Klasycznym i jednym z najpowszechniej stosowanych oznaczeń jest sposób zaproponowany w 1993 r. przez Millera i Rice-Evansa (16). Główną zaletą tej metody jest możliwość bezpośredniego porównywania wyników uzyskanych w  różnych ośrodkach badawczych, gdyż warunki przeprowadzania pomiarów są ściśle określone, a  wystandaryzowane odczynniki można nabyć drogą komercyjną. Rezultatem naszych badań jest wykazanie zaburzenia funkcjonowania bariery antyoksydacyjnej u chory z rakiem dystalnego odcinka jelita grubego oceniane na podstawie pomiaru całkowitej zdolności antyoksydacyjnej osocza. W  każdym stadium zaawansowania choroby wg klasyfikacji Dukesa – w porównaniu z grupą kontrolną – stwierdziliśmy istotną statystycznie mniejszą całkowitą zdolność antyoksydacyjną osocza. Uzyskane dane zyskują potwierdzenie w  świetle analizowanego piśmiennictwa. Plavec i wsp. stwierdzili u zwierząt z  różnego rodzaju nowotworami m.in. chłoniakiem, czerniakiem, mięsakiem (17) obniżone wartości całkowitej zdolności antyoksydacyjnej. Hietanen i wsp. uzyskali niższe wartości TAC u  pacjentów z  rozpoznanym rakiem piersi, jelita grubego i  prostaty (18), a Erhola i wsp. otrzymali podobne wyniki u 13 chorych z rakiem płuca. Tu również korelowały one z ocenianymi równolegle parametrami oksydacyjnej modyfikacji białek (19). Postępujący spadek całkowitej zdolności antyoksydacyjnej wraz ze wzrostem zaawansowania raka jelita grubego stwierdzili Skrzydlewska i wsp. (20) oraz Czeczot i wsp. (21). Narastające zaburzenia bariery antyoksydacyjnej wraz ze

prevention requires further investigations, it is only a matter of time when we will prove its efficiency. The evaluation of the condition of the antioxidative barrier during consecutive stages of the neoplastic disease, and determination of its increasing impairment (disease progression) would be evidence of the significant role of reactive oxygen species in the pathogenesis of neoplastic diseases. Thus, the legitimacy of chemoprevention in case of the above-mentioned diseases with the use of antioxidative activity substances. The measurement of the total antioxidative capacity, considering the condition of the antioxidative barrier has had for many years a strong position in literature data. Several methods considering the measurement of the above-mentioned parameter were proposed. The most commonly used methods are based on the measurement of the inhibition of the oxidative reaction of the indicator substance. One of the most common and classical methods was that proposed in 1993 by Miller and RiceEvans (16). The main advantage of this method is the possibility to compare results obtained by different research centers, since the conditions of these measurements are clearly determined, and standardized reagents can be easily purchased. The results of our investigations demonstrated antioxidative barrier functioning disturbances in case of a patient with distal colorectal cancer evaluated on the basis of total antioxidative capacity measurements. In case of every stage of the neoplastic disease (according to Dukes classification), as compared to the control group, we observed a statistically significant smaller total antioxidative capacity (TAC). The obtained results gained confirmation in light of the analysed medical literature. Plavec et al. demonstrated in animal models with different neoplasms, such as lymphomas, sarcomas, and melanomas (17), decreased total antioxidative capacity values. Hietanen et al. obtained lower TAC values in patients with diagnosed breast, colon and prostate cancer (18), while Erhola et al. received similar results in case of 13 patients with lung cancer. The above-mentioned correlated with the simultaneously determined oxidative parameters of protein modification (19). The continuous decrease of the total antioxidative capacity with the progression of the neoplastic disease (colorectal cancer) was observed by Skrzydlewska

Stan bariery antyoksydacyjnej u chorych z rakiem jelita grubego

stopniem zaawansowania nowotworu ujawnili również Kim i  wsp. w  przypadkach raka szyjki macicy (22) oraz Czeczot i wsp. u chorych z rakiem wątroby (23). Balcerska i wsp. oceniali elementy bariery antyoksydacyjnej u dzieci na różnych etapach leczenia choroby nowotworowej: okresie wstępnym, remisji, progresji choroby, a także w okresie do 5 lat po zakończeniu terapii. Dla okresu wstępnego choroby nowotworowej typowe było znaczne obniżenie poziomu aktywności bariery antyoksydacyjnej ustroju. Poprawie stanu pacjenta i remisji klinicznej choroby nowotworowej towarzyszył wzrost aktywności enzymów o działaniu antyoksydacyjnym (24). Podobnych zależności nie wykazali Mantovani i wsp. (25). Odnotowują oni co prawda statystycznie niższe wartości TAC u 81 chory w różnych stadiach zaawansowania klinicznego nowotworu (II-IV) w porównaniu z grupa kontrolną, jednak nie stwierdzają korelacji stopnia zaburzeń funkcjonowania bariery antyoksydacyjnej ze stopniem zaawansowania choroby. Analizowana populacja chorych jest jednak bardzo niejednorodna, gdyż obejmuje chorych z 17 różnego rodzaju nowotworami, co według autorów pracy znacznie utrudnia interpretację wyników. Rak jelita grubego stanowi ogromne wyzwanie nie tylko w dziedzinie diagnostyki i terapii, ale przede wszystkim profilaktyki, tym bardziej że prognozy mówią o podwojeniu liczby zachorowań na nowotwory złośliwe w  ciągu następnych 20 lat (26). Jednym ze sposobów poprawy tego stanu rzeczy są badania zmierzające w  kierunku ustalenia środków o  potwierdzonym działaniu prewencyjnym. Trwający zwykle ok. 10–15 lat proces onkogenezy mógłby z powodzeniem stać się celem niespecyficznego działania profilaktycznego, jakim jest chemioprewencja z zastosowaniem środków o aktywności antyoksydacyjnej (27). Mimo braku jednoznacznych wyników badań (28) dotyczących zastosowania witamin antyoksydacyjnych w prewencji nowotworów istnieje zasadnicza zgoda, także wśród opiniotwórczych instytucji o międzynarodowym zasięgu, co do celowości zalecania diety bogatej w naturalne produkty zawierające witaminy antyoksydacyjne jako element profilaktyki chorób nowotworowych (29). Także uzyskane przez nas wyniki sugerują przydatność stosowania substancji o  charakterze antyoksydacyjnym w szeroko rozumianej chemioprewencji raka jelita grubego.

619

et al. (20), and Czeczot et al. (21). The increasing antioxidative barrier disturbances with neoplastic progression were also observed by Kim et al. in case of cervical cancer (22) and by Czeczot et al. in case of hepatocellular carcinoma (23)). Balcerska et al. determined the elements of the antioxidative barrier in children during treatment of different stages of the neoplasm: early, remission, disease progression, and five years after therapy. In case of the initial period of the disease, one observed significant reduction of the activity of the antioxidative barrier. Improvement of the patients’ condition and clinical remission of the neoplastic disease was accompanied by an increase of the antioxidative activity (24). Similar dependencies were not observed by Mantovani et al. (25). The latter, observed statistically smaller TAC values in 81 patients with different stages of the neoplastic disease (II-IV), as compared to the control group. However, the above-mentioned authors observed no correlation between the degree of antioxidative barrier functioning disturbances and the stage of the disease. The analysed patient population is heterogeneous comprising patients with 17 different neoplasms, which in my opinion significantly impedes the interpretation of results. Colorectal cancer remains a major challenge, not only in the field of diagnostics and therapy, but above all in case of prophylaxis. Forecasts predict a doubling of the number of malignant neoplasms within the next twenty years (26). One way to improve this condition is research aimed at establishing measures confirmed of preventive action. The process of oncogenesis, which usually lasts 10–15 years, could successfully become the target of nonspecific prophylactic activity- chemoprevention with the use of antioxidative activity measures (27). In spite of the lack of clear study results (28) concerning the use of antioxidative vitamins in the prevention of neoplasms, there is substantial agreement amongst influential institutions as to the advisability of recommending a diet rich in natural products containing antioxidative vitamins, as an element of neoplastic disease prophylaxis (29). Our results also suggest the usefulness of substances of antioxidative character in the widely understood chemoprevention of colorectal cancer.

620

Ł. Murlikiewicz i wsp.

Piśmiennictwo / references 1. Didkowska J, Wojciechowska U, Tarkowski W i in.: Nowotwory złośliwe w Polsce w 2005 roku. Biuletyn Centrum Onkologii w Warszawie. Warszawa 2007. 2. Nelson H, Petrelli N, Carlin A et al.: Guidelines 2000 for Colon and Rectal Cancer Surgery. J Natl Cancer Inst 2001; 93: 583-96. 3. Finn OJ: Cancer immunology. Molecular origins of cancer. N Engl J Med 2008; 358: 2704-19. 4. Walsh JME, Terdiman JP: Colorectal cancer screening: scientific review. JAMA 2003; 289: 128898. 5. Fernandez E, Negr E, La Vecchia C et al.: Diet diversity and colorectal cancer. Prev Med 2000; 31: 11-14. 6. Leslie A, Carey FA, Pratt NR: The colorectal adenoma-carcinoma sequence Br J Surg 2002; 89: 845-60. 7. Guillem JG, Smith AJ, Puig-La Calle J et al.: Gastrointestinal polyposis syndromes. Curr Probl Surg 1999; 36: 219-23. 8. Łuszczewski A, Matyska-Piekarska E, Trefler J i wsp.: Reaktywne formy tlenu – znaczenie w fizjologii i stanach patologii organizmu. Reumatologia 2007; 45: 284-89. 9. Skrzycki M, Czeczot H: Rola dysmutazy ponadtlenkowej w  powstawaniu nowotworów. Postępy Nauk Med 2005; 4: 7-15. 10. Ponczek MB, Wachowicz B: Oddziaływanie reaktywnych form tlenu i azotu z białkami. Postępy Biochem 2005; 51: 140-45. 11. Cejas P, Casado E, Belda-Iniesta C et al.: Implications of oxidative stress and cell membrane lipid peroxidation in human cancer. Cancer Causes Control 2004;15: 707-19. 12. Barrera G, Pizzimenti S, Dianzani MU: Lipid peroxidation: control of cell proliferation, cell differentiation and cell death. Mol Aspects Med 2008; 29: 1-8. 13. Skrzydlewska E, Stankiewicz A, Sułkowska M et al.: Antioxidant status and lipid peroxidation in colorectal cancer. J Toxicol Environ Health 2001; 64: 213-22. 14. Błauż A, Pilaszek T, Grzelak A et al.: Interaction between antioxidants in assays of total antioxidant capacity. Food Chem Toxicol 2008; 46: 2365-68. 15. Liu J, Zhang X, Yang F et al.: Antimetastatic effect of a lipophilic ascorbic acid derivative with antioxidation through inhibition of tumor invasion. Cancer Chemother Pharmacol 2006; 57: 584-90. 16. Miller NJ, Rice-Evans C, Davies MJ et al.: A novel method for measuring antioxidant capacity and its application to monitoring the antioxidant Pracę nadesłano: 16.02.2010 r. Adres autora: 90-647 Łódź, ul. Plac Hallera 1

status in premature neonates. Clin Sci 1993; 84: 407-12. 17. Plavec T, Nemec SA, Butinar J et al.: Antioxidant status in canine cancer patients. Acta Vet 2008; 58: 275-86. 18. Hietanen E, Bartsch H, Béréziat JC et al.: Diet and oxidative stress in breast, colon and prostate cancer patients: a case-control study. Eur J Clin Nutr 1994; 48: 575-86. 19. Erhola M, Nieminen MM, Kellokumpu-Lehtinen J et al.: Effects of surgical removal of lung cancer on total plasma antioxidant capacity in lung cancer patients. J Exp Clin Cancer Res 1998; 17: 219-25. 20. Skrzydlewska E, Stankiewicz A, Michalak K et al.: Antioxidant status and proteolyticantiproteolytic balance in colorectal cancer. Folia Histochem Cytobiol 39(Suppl.2): 98-99. 21. Czeczot H, Skrzycki M, Podsiad M i wsp.: Potencjał antyoksydacyjny u chorych na pierwotnego raka jelita grubego oraz z przerzutami z raka jelita grubego do wątroby. Pol Merkuriusz Lek 2005; 18: 58-61. 22. Kim SY, Ko JW, Koo JE et al.: Changes in lipid peroxidation and antioxidant trace elements in serum of women with cervical intraepithelial neoplasia and invasive cancer. Nutr Cancer 2003; 47: 126-30. 23. Czeczot H, Skrzycki M, Gawryszewska E i wsp.: Ocena statusu antyoksydacyjnego u chorych z pierwotnym rakiem wątroby. Pol Merkur Lekarski 2003; 15: 118-22. 24. Balcerska A, Stachowicz-Stencel T, Łysiak-Szydłowska W: Dynamika przebiegu choroby nowotworowej a  stan bariery antyoksydacyjnej ustroju. Wiad Lek 2000; 53: 128-33. 25. Mantovani G, Macciò A, Madeddu C et al.: Quantitative evaluation of oxidative stress, chronic inflammatory indices and leptin in cancer patients: correlation with stage and performance status. Int J Cancer 2002; 98: 84-91. 26. Dęgowska M, Rydzewska G: Chemoprewencja raka jelita grubego – rola mesalazyny Przegl Gastroenterol 2008; 5: 247-54. 27. Levine RL: Carbonyl modified proteins in cellular regulation, aging and disease. Free Radic Biol Med 2002; 32: 790-96. 28. Blot WJ, Li JY, Taylor PR et al.: Nutrition intervention trials in Linxian, China: supplementation with specific vitamin/mineral combinations, cancer incidence, and disease-specific mortality in the general population. J Natl Cancer Inst 1993; 85: 1483-92. 29. National Cancer Institute – www.cancer.gov

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2010, 82, 6, 621–631

Ocena przydatności kwestionariusza PEM (patient evaluation measure) do oceny wyników leczenia operacyjnego zespołu kanału nadgarstka An assessment of the usefulness of patient evaluation measure questionnaire as an outcome measure after carpal tunnel surgery Bernard Piotuch, Andrzej Żyluk Z Kliniki Chirurgii Ogólnej i Chirurgii Ręki Pomorskiej Akademii Medycznej w Szczecinie (Department of General and Hand Surgery, Pomeranian Medical University in Szczecin) Kierownik: prof. dr hab. A. Żyluk W ocenie skuteczności leczenia zespołu kanału nadgarstka uwzględnia się czynniki obiektywne – poprawę czucia i siły ręki oraz subiektywne – ustąpienie bólu czy poprawa ogólnej sprawności ręki. Do oceny subiektywnej używa się standaryzowanych kwestionariuszy. Celem pracy było zbadanie przydatności kwestionariusza PEM (ang. Patient Evaluation Measure) w ocenie wyników leczenia operacyjnego zespołu kanału nadgarstka. Materiał i metodyka. Badaniu poddano grupę 50 osób z zespołem kanału nadgarstka, 43 kobiety (86%) oraz 7 mężczyzn (14%), w wieku śr. 55 lat, którym wykonano dekompresję kanału nadgarstka metodą małoinwazyjną. Chorzy byli badani przed operacją, 1 i 6 mies. po operacji według tego samego protokołu. Mierzono siłę chwytów globalnego i klucza oraz próg czucia lekkiego dotyku. Część subiektywna badania składała się z oceny kwestionariuszem PEM. Określano następujące parametry formularza: czułość, zgodność i spójność wewnętrzną. Wyniki. W ciągu półrocznego okresu obserwacji, czucie poprawiło się statystycznie istotnie w ciągu pierwszego miesiąca, siła ręki najpierw zmalała w stosunku do stanu przed operacją, a potem stopniowo rosła. Punktacja formularza PEM wykazała systematyczną poprawę stanu ręki w każdym badaniu kontrolnym. Kwestionariusz PEM charakteryzował się bardzo dobrą czułością na zmianę badanych parametrów, w stosunku do stanu wyjściowego. Wykazał także dużą zgodność z siłą chwytu klucza i globalnego oraz z Indeksem Czucia, ale tylko w badaniu po 6 mies. Jednocześnie punktacja PEM wykazała niezgodność ze zmianą siły ręki w badaniu po miesiącu od operacji. Formularz charakteryzował się także bardzo dobrą spójnością wewnętrzną. Wniosek. Kwestionariusz PEM jest, z pewnymi zastrzeżeniami, dobrym i przydatnym narzędziem do oceny wyników leczenia operacyjnego zespołu kanału nadgarstka. Słowa kluczowe: kwestionariusze, ocena wyników, zespół kanału nadgarstka Outcome assessment of carpal tunnel release has relied upon objective measurements including grip strength and sensory testing as well as subjective parameters such as relief from pain and improvement of hand function. The latter can be obtained by the use of standardized questionnaires. The aim of the study was to assess the usefulness of Patient Evaluation Measure (PEM) questionnaire as an outcome measure after carpal tunnel surgery. Material and methods. Fifty patients, 43 women and 7 men with an average age of 55 years with carpal tunnel syndrome received mini-invasive carpal tunnel release. Patients were examined before the operation, and at 1 and 6 months after, according the same protocol. They had measured a total grip and key-pinch strengths and sensation by the filament test. They completed also the PEM questionnaire. The following parameters of the questionnaire were determined: responsiveness, concurrent validity and internal consistency.

622

G. Piotuch, A. Żyluk

Results. Over a half-year follow-up, the sensation improved statistically significantly during the first month after operation. Power of the hand decreased initially comparing to baseline values, following by further gradual increasing throughout the follow-up. PEM scores showed continuous improvement of the hand status at each assessment. The PEM questionnaire showed excellent responsiveness to change of considered parameters, comparing to baseline values. The PEM showed also high concurrent validity with total grip and pinch strengths, as well as with Sensory Index, but only at 6 months assessment. However, the PEM showed a discordance with total grip and key-pinch strength at 1 month assessment. The instrument showed excellent internal consistency. Conclusion. The PEM questionnaire is, with some exceptions, a good and useful instrument for outcome measurement after carpal tunnel treatment surgery. Key words: questionnaires, outcome measurement, carpal tunnel syndrome

Zespołem kanału nadgarstka (w  skrócie zkn) nazywamy zespół objawów wywołanych uciskiem na nerw pośrodkowy w kanale nadgarstka. W ocenie skuteczności leczenia tego schorzenia uwzględnia się czynniki obiektywne – poprawę czucia, siły ręki i  parametrów przewodzenia w  nerwie pośrodkowym oraz subiektywne – takie jak ustąpienie bólu czy poprawa ogólnej sprawności ręki. Uwzględnienie informacji o stanie operowanej ręki pochodzącej od pacjenta ma istotne znaczenie dla wszechstronnej oceny wyniku leczenia. Możliwość taką dają kwestionariusze. Wydaje się, że ich stosowanie jest obecnie niezbędne w prawidłowo zaprojektowanej pracy badawczej (1). W ocenie wyników leczenia zespołu kanału nadgarstka stosunkowo często (także w Polsce) wykorzystywano formularz Levine’a  (Boston Questinnaire, Carpal Tunnel Questionnaire) zaprojektowany właśnie dla tego schorzenia (2). Jego przydatność i parametry zostały ocenione pozytywnie przez większość użytkowników. W  ostatnich latach zaczęto sprawdzać przydatność innych, bardziej uniwersalnych formularzy, do oceny wyników leczenia różnych chorób i urazów ręki, w tym zespołu kanału nadgarstka: PEM (Patient Evaluation Measure), DASH (Disability of Arm, Shoulder nad Hand), MHQ (Michigan Hand Questionnaire) oraz SF-36 (Short Form 36) (3-6). Nie okazały się one być jednakowo dokładne i czułe w oddawaniu ciężkości schorzenia lub/oraz zmian stanu klinicznego w wyniku leczenia. Kwestionariusze charakteryzują się następującymi parametrami: czułością, adekwatnością i niezawodnością. Czułość (ang. responsiveness) to zdolność do odnotowania możliwie niewielkiej zmiany mierzonego parametru. Jest ona zwykle oceniana przez obliczenie rozmiaru skutku (ang. ES – effect size) i śred-

Carpal Tunnel Syndrome (CTS) is an array of specific symptoms caused by compression of the median nerve within the carpal tunnel. In assessment of outcomes of this condition objective factors – improvement of sensation, strength of grip and median nerve conduction parameters, and subjective ones – like pain relief or improvement of general hand function, are taken under consideration. Patient-derived information is essential for comprehensive evaluation of the treatment final result. The questionnaires give us such possibility. It seems that their usage is indispensable in correctly planned scientific research (1). Levine’s questionnaire (Boston Questionnaire, Carpal Tunnel Questionnaire) designed for evaluation of outcomes of CTS treatment, is quite frequently used (also in Poland ). Its usefulness and parameters have been positively evaluated by the majority of users. In recent years, usefulness of more versatile questionnaires has been undergoing thorough examination in assessment of variety of pathological conditions and injuries of the hand including CTS: PEM (Patient Evaluation Measure), DASH (Disabilities of Arm Shoulder and Hand), MHQ (Michigan Hand Questionnaire) or SF-36 (Short Form 36) (3-6). These occurred being not exactly on par one with each other, in depicting of severity of condition and/or changes of clinical state after treatment. Questionnaires are characterized by following parameters: responsiveness, validity and reliability. Responsiveness is an ability to detect possibly slight changes of measured parameter. It is estimated by calculation of an effect size (ES) and a standardized response mean (SRM). Both values over 0.8 indicate high, between 0.5 and 0.8 moderate, and under 0.5 low questionnaire’s responsiveness. Validity is another factor which expresses question-

Kwestionariusz PEM do oceny wyników leczenia operacyjnego zespołu kanału nadgarstka

niej standaryzowanej odpowiedzi (ang. SRM – standardized response mean). Wartości obu parametrów powyżej 0,8 oznaczają wysoką, od 0,5 do 0,8 – średnią, a poniżej 0,5 niską czułość kwestionariusza. Adekwatność (ang. validity) to zdolność do oceny właśnie tej cechy, którą faktycznie chcemy oceniać. Składa się z dwóch elementów: adekwatności zawartości (ang. content validity) i  adekwatności kryteriów (ang. criterion validity). Adekwatność kryteriów określa się oceniając zgodność (ang. concurrent validity), która wyraża zbieżność wyników oceny badanej cechy z wynikami uzyskanymi za pomocą innych, uznanych instrumentów, na przykład parametrów czynnościowych. Niezawodność (ang. reliability) wyraża zdolność do uzyskiwania powtarzalnych wyników w różnych okolicznościach. Ten parametr zawiera w  sobie cechę powtarzalności (ang. reproducibility lub test-retest consistency) oraz wewnętrznej spójności (internal consistency). Obie te cechy wyraża się współczynnikiem α Cronbacha, a jego wartość α>0,8 świadczy o  dobrej niezawodności kwestionariusza (1, 4). Z  wymienionych wyżej interesującym jest kwestionariusz PEM opracowany przez Macey’a i  Burke’a w  1995 roku. Składa się on z listy 10 pytań dotyczących bólu, czucia, siły, ruchomości, wyglądu i sprawności ręki w wykonywaniu czynności życiowych, w tym zawodowych (ryc. 1 – kwestionariusz) (3). Każde z pytań jest punktowane w zakresie od 1 do 7, gdzie 1 oznacza stan normalny, a  7 głęboką patologię. Ten formularz jest ukierunkowany na ocenę czynności ręki i nadgarstka. Zakres punktacji wynosi od 10 do 70, ale ostateczny wynik wyraża się jako procent największej możliwej liczby z 70 punktów. Zatem ostateczny zakres punktacji wynosi od 0 (pełna sprawność) do 100% (zupełne kalectwo). Jego niezawodność wyrażona powtarzalnością i spójnością wewnętrzną okazała się wysoka wynosząc α=0,83 dla zespołu kanału nadgarstka i α=0,94 dla złamań dalszego końca kości promieniowej (7, 8). Hobby i wsp., porównując kwestionariusze PEM i  DASH, stwierdzili że PEM jest lepszym instrumentem od formularza DASH, ponieważ wykazuje większą czułość i zgodność z  testem sprawności ręki oraz że punktacja kwestionariusza PEM wykazuje większą czułość w ocenie wyniku leczenia niż parametry czynnościowe – rozdzielczość czucia, siła chwytu globalnego i test 9 otworów (7).

623

naire ability to study of actual characteristic that it was conceptualized to study. It consists of two parameters: content validity and criterion validity. Criterion validity is determined by calculating concurrent validity - a measure of how well information obtained from questionnaire converges with information from other established means of measurement, for example functional parameters. Reliability express ability to obtain reproducible results irrespectively to changing circumstances. This parameter consists of reproducibility (or testretest consistency) and internal consistency. Both of this features are expressed by Cronbach’s α, and it’s value higher than 0.8 indicates good reliability of the questionnaire. Among mentioned questionnaires, very interesting one is PEM, designed by Macey and Burke in 1995. It consists of 10 questions concerning pain, sensation, strength, dexterity, appearance and function of the hand in every-day activities including occupational activities (fig. 1 – questionnaire) (3). Every question is rated in scale from 1 to 7, where 1 indicates normal state, and 7 severe pathology. This questionnaire is directed specifically to evaluate hand and wrist function. The spectrum of rating is between 10 and 70 points, but final result is expressed as a percentage. Therefore final scale ranges from 1 (absolute ability) to 100 % (absolute disability). It’s reliability expressed by reproducibility and internal consistency showed high values of α=0.83 for CTS and α=0.94 for distal radius fractures (7, 8). Hobby et al., in comparison of PEM and DASH denoted PEM as a better instrument for evaluation of CTS treatment outcome, because it showed higher responsiveness and concurrency with hand dexterity test and better responsiveness than functional parameters – sensibility discrimination, global grip strength and 9-hole peg test (7). Because PEM questionnaire had not been used in our country we decided to evaluate its usefulness in assessing of an outcome of CTS surgical treatment – most commonly treated condition in hand surgery departments – what was the goal of this work. Material and methods Seventy patients approached to this prospective study, with diagnosis of CTS based on clinical findings and median nerve conduction

624

G. Piotuch, A. Żyluk Kwestionariusz PEM (Patient Evaluation Measure)

1. Czucie (proszę ocenić w skali od 1 do 7 osłabienie czucia palców I, II, III oraz ręki, odnosząc ją do stanu przed wystąpieniem schorzenia lub w stosunku do ręki zdrowej): OCENA: 1 2 3 4 5 6 7 (gdzie 1 oznacza czucie niezaburzone, a 7 zupełny brak czucia) 2. Nadwrażliwość na zimno (proszę ocenić dolegliwości w obrębie dotkniętej schorzeniem ręki wywołanych przez kontakt z niską temperaturą, np. zimną wodą, powietrzem, przedmiotami, w porównaniu do stanu przed wystąpieniem schorzenia lub do ręki zdrowej) OCENA: 1 2 3 4 5 6 7 (gdzie 1 oznacza brak dolegliwości, a 7 całkowitą nietolerancję zimna) 3. Ból (proszę ocenić dolegliwości bólowe w obrębie ręki dotkniętej schorzeniem w porównaniu do stanu przed wystąpieniem schorzenia lub do ręki zdrowej) OCENA: 1 2 3 4 5 6 7 (gdzie 1 oznacza brak dolegliwości, a 7 ból nie do zniesienia) 4. Sprawność ręki (proszę ocenić sprawność chorej ręki w porównaniu do stanu przed wystąpieniem schorzenia lub do ręki zdrowej) OCENA: 1 2 3 4 5 6 7 (gdzie 1 oznacza całkowitą sprawność ręki, a 7 sprawność ręki nie do zaakceptowania) 5. Ruchomość (proszę ocenić zakres ruchów ręki w stosunku do stanu przed wystąpieniem schorzenia lub do ręki zdrowej) OCENA: 1 2 3 4 5 6 7 (gdzie 1 oznacza brak ograniczenia ruchomości, a 7 rękę praktycznie sztywną) 6. Siła chwytu (proszę ocenić siłę chwytu ręki chorej w porównaniu do stanu przed wystąpieniem schorzenia lub do ręki zdrowej) OCENA: 1 2 3 4 5 6 7 (gdzie 1 oznacza prawidłową siłę chwytu, a 7 siłę chwytu nie do zaakceptowania) 7. Codzienna aktywność życiowa (proszę ocenić w jakim stopniu chora ręka przeszkadza w wykonywaniu codziennych czynności w porównaniu do stanu przed wystąpieniem schorzenia lub do zdrowej ręki) OCENA: 1 2 3 4 5 6 7 (gdzie 1 oznacza brak zakłóceń, a 7 przeszkodę nie do zaakceptowania) 8. Praca (proszę ocenić w jakim stopniu chora ręka przeszkadza w wykonywaniu obowiązków zawodowych w porównaniu do stanu przed wystąpieniem schorzenia lub do zdrowej ręki) OCENA: 1 2 3 4 5 6 7 (gdzie 1 oznacza brak zakłóceń, a 7 przeszkodę nie do zaakceptowania) 9. Wygląd (proszę ocenić wygląd chorej ręki w porównaniu do stanu przed wystąpieniem schorzenia lub wyglądu zdrowej ręki) OCENA: 1 2 3 4 5 6 7 (gdzie 1 oznacza wygląd normalny, a 7 wygląd nie do zaakceptowania) 10. Ręka ogólnie (proszę ocenić ogólny stan ręki do stanu przed wystąpieniem schorzenia lub do ręki zdrowej) OCENA: 1 2 3 4 5 6 7 (gdzie 1 oznacza normalny stan ręki, a 7 stan nie do zaakceptowania) Ryc. 1. Kwestionariusz PEM w polskiej wersji językowej Fig 1. Patient Evaluation Measure questionnaire in Polish version

Ponieważ kwestionariusz PEM nie był dotychczas wykorzystywany w  naszym kraju, postanowiliśmy ocenić jego przydatność do oceny wyników leczenia operacyjnego najczęstszego schorzenia ręki – zespołu kanału nadgarstka, co stanowiło cel niniejszej pracy Materiał i metodyka Do badania przeprowadzonego w  sposób prospektywny przystąpiło 70 pacjentów z ze-

studies, and were treated operatively in authors’ department between may 2007 and September 2008. Twenty patients (29%) did not finish the trial and were excluded. Therefore 50 patients, 43 women (86%) and 7 men (14%) in mean age of 55 years (range 32 – 84 years) were the object of analysis. Among the group right handed counted 46 people (92%) and left handed counted 4 (8%). Dominant hand were operated in 28 patients (56%). Thirty eight of patients (76%) presented bilat-

Kwestionariusz PEM do oceny wyników leczenia operacyjnego zespołu kanału nadgarstka

społem kanału nadgarstka rozpoznanym na podstawie objawów klinicznych i ocenie przewodnictwa w  nerwie pośrodkowym, którzy leczeni byli operacyjnie w  klinice autorów w  okresie od maja 2007 do września 2008 r. Dwudziestu chorych (29%) nie ukończyło obu badań kontrolnych, zatem ostatecznie przedmiotem analizy była grupa 50 osób, 43 kobiety (86%) i 7 mężczyzn (14%) w wieku średnio 55 lat (zakres 32-84). Wśród badanych praworęczni stanowili 46 osób (92%), leworęczni zaś 4 (8%), a rękę dominującą operowano u 28 (56%). Trzydziestu ośmiu chorych (76%) miało obustronny zkn. Czas trwania dolegliwości przed przystąpieniem do leczenia operacyjnego wynosił średnio 70 mies. (zakres 3-280). Chorzy byli badani przed operacją, 1 i  6 mies. po operacji według tego samego protokołu. Część subiektywna badania składała się z oceny za pomocą kwestionariusza PEM, którego oryginalną wersję angielską z roku 1995 przetłumaczono na język polski (3). Określano następujące parametry formularza: a) czułość wyrażoną rozmiarem skutku i średnią standaryzowanej odpowiedzi, b) adekwatność kryteriów przez ocenę zgodności (siły związku) punktacji PEM z wynikami pomiarów parametrów czynnościowych, c) spójność wewnętrzną za pomocą współczynnika α-Cronbacha Mierzono następujące parametry czynnościowe: siłę chwytów globalnego i  klucza za pomocą dynamometrów sprzężonych z komputerem z systemu DataLink (Biometrics, Gwent, UK) oraz próg czucia lekkiego dotyku filamentami Semmesa-Weinsteina, którego wynik wyrażono jako Indeks Czucia. U wszystkich chorych dekompresję kanału nadgarstka przez przecięcie troczka zginaczy wykonano jedną z dwóch metod małoinwazyjnych: jednego małego cięcia lub dwóch małych cięć. Obie techniki operacyjne zostały ocenione we wcześniejszych badaniach jako jednakowo skuteczne w leczeniu zespołu (9). Analizę statystyczną wyników przeprowadzono za pomocą licencjonowanego oprogramowania STATISTICA, wersja 7.0, Excel 2007. Wyniki Wyniki pomiarów parametrów czynnościowych i punktacji kwestionariusza PEM w ba-

625

eral CTS. The mean time of lasting of symptoms to the moment of operation was 70 months (range 3-280). Patients were examined before, 1 moth, and 6 months after the operation after using the same protocol. The subjective part of the protocol consisted of evaluation with PEM, which original English version from 1995 had been translated to Polish (3). Following parameters of the questionnaire were determined: a) Responsiveness expressed by effect size and standardized response mean, b) Criterion validity by determination of convergence (strength of relationship) between PEM rating and values of functional tests, c) Internal consistency by calculating of Cronbach’s α. Following functional parameters were measured: total grip strength, key grip strength measured with dynamometers linked to computer (DataLink, Biometrics, Gwent, UK) and the threshold of sensation using SemmesWeinstein filaments, expressed with the index of sensation. All patients were treated operatively using one of two minimally invasive methods: one and two small incisions. Both techniques were recognized being on par in treatment of CTS in the previous studies (9). Statistic analysis was performed on licensed STATISTICA software ver. 7.0, and Excel 2007. Results Values of measured functional parameters and values of PEM ratings in preoperative, 1 month and 6 months after operation are shown in tab. 1. Changes of all measured parameters in all periods between checkups were statistically significant (Wilcoxon test, p<0.05), except key grip strength in period between preoperative and last postoperative checkup. No significant complications, like median nerve, finger nerves, vascular, tendon damage or algodystrophy were noted. Responsiveness of PEM questionnaire were checked by calculating effect size (ES) and standardized response mean (SRM). In checkup 1 month after operation PEM questionnaire showed high rate of responsiveness to change (either improvement or deterioration) in comparison to the preoperative values

626

G. Piotuch, A. Żyluk

daniu przedoperacyjnym oraz po 1 i 6 mies. po operacji podano w tab. 1. Zmiany wszystkich mierzonych parametrów we wszystkich okresach były statystycznie istotne (Wilcoxon test, p<0,05), z wyjątkiem siły chwytu klucza w okresie „przed – 6 mies. po operacji” i indeksu czucia w okresie między 1 a 6 mies. Nie zanotowano żadnych istotnych powikłań, w postaci uszkodzenia nerwu pośrodkowego, nerwów palcowych, naczyń, ścięgien ani algodystrofii. Czułość kwestionariusza PEM oceniono obliczając rozmiar skutku (ES) i średnią standaryzowanej odpowiedzi (SRM). W badaniu po miesiącu od operacji kwestionariusz PEM wykazał wysoką czułość na zmianę (poprawę lub pogorszenie) w stosunku do wartości przedoperacyjnych (ES=0,92, SRM=0,81), natomiast w  badaniu po 6 mies. od operacji czułość na zmianę w  stosunku do wartości po miesiącu była słaba (ES=0,41, SRM=0,45). W badaniu po 6 mies. od operacji, kwestionariusz wykazał się bardzo wysoką czułością na zmianę badanych cech w stosunku do wartości przedoperacyjnych (ES=1,24, SRM=1,29). Adekwatność kryteriów badano oceniając zgodność punktacji PEM z wynikami pomiarów parametrów czynnościowych (tab. 2). Wykazano dużą zgodność (silny związek) między punktacją kwestionariusza PEM a siłą chwytu klucza we wszystkich badaniach oraz siłą chwytu globalnego w badaniach po 1 i 6 mies. od operacji. Ujemne wartości współczynników Spearmana  oznaczają, że większe wartości tych parametrów (siły chwytów) przekładały się na niższe wartości punktacji PEM (odczucie lepszej czynności ręki). Dużą zgodność między punktacją kwestionariusza a Indeksem czucia odnotowano tylko w badaniu po 6 mies., natomiast w  badaniach przedoperacyjnym i  po

(ES=0.92, SRM=0.81), but in checkup after 6 months after operation responsiveness to change in period between postoperative checkups was poor (ES=0.41, SRM=0.45). In checkup 6 months after operation PEM showed high responsiveness to change in comparison to preoperative values (ES=1.24, SRM=1.29). Criterion validity was evaluated by assessing convergence between PEM values and values of functional parameters (tab. 2). High rate of convergence (strong correlation) between PEM rating and key grip strength in every checkup and also between global grip strength in postoperative checkups. Negative values of Spearman’s coefficient denote the higher values of those parameters (grip strengths) were correlated with the lower values of PEM rating (subjective improvement of hand function). High rate of correlation between PEM rating values and Index of sensation values were noted only in checkup 6 months after operation, however in preoperative checkup and checkup 1 month after operation correlation was poor. Positive values of Spearman’s coefficient mean the higher values of Index of sensation pertained to the higher values of PEM rating values (subjective worsening of hand function). Correlation between changes of PEM rating values and values of objective measurements in considered periods between checkups both data expressed as a percentage of preoperative values, was calculated (tab. 3). High correlation was demonstrated between changes of PEM rating and changes of global grip strength in “preoperative – 1 month after operation” period and “ 1 month after operation – 6 months after operation “ period (Spearman’s

Tabela 1. Zsumowane wyniki leczenia zespołu kanału nadgarstka w badanej grupie 50 chorych. Podane w tabeli wartości są średnimi Table 1. Summarized outcomes of the treatment of carpal tunnel syndrome in analyzed group. Figures in the table are mean values Badany parametr / Parameter analysed Siła chwytu globalnego/ total grip strength Siła chwytu klucza/ key-pinch strength Indeks czucia/ sensory Index Punktacja PEM/ PEM score

17,6 kG

13,2 kG

Badanie po 6 miesiącach / Assessment at 6 months 19,8 kG

4,8 kG

4,1 kG

5 kG

1,8 40

1,4 29

1,4 24

Badanie/ Przedoperacyjne / Badanie po miesiącu / Preoperative assessment Assessment at 1 month

Kwestionariusz PEM do oceny wyników leczenia operacyjnego zespołu kanału nadgarstka

627

Tabela 2. Analiza statystyczna korelacji między punktacją kwestionariusza PEM i wynikami badań czynnościowych. Silny związek wydrukowano pogrubioną czcionką Table 2. Statistical analysis of the correlation between PEM scores and functional measurements. Strong correlation is bolded Punktacja kwestionariusza PEM / PEM score Wartości mierzonych parametrów badanie przedoperacyjne badanie po miesiącu / badanie po 6 miesiącach / preoperative obiektywnych / Objective parameters assessment at/ 1 month / assessment at 6 months assessment measured Rs p Rs p Rs p Siła chwytu globalnego/ total grip -0,19 0,18 -0,63 <0,001 -0,52 <0,001 strength Siła chwytu klucza/ key-pinch -0,50 <0,001 -0,54 <0,001 -0,53 <0,001 strength Indeks czucia/ sensory Index 0,23 0,12 0,27 0,06 0,35 0,01

miesiącu była ona mała. Dodatnie wartości współczynników Spearmana oznaczają, że większe wartości Indeksu czucia (wyższy próg czucia dotyku) przekładały się na większe wartości punktacji PEM (odczucie gorszej sprawności ręki). Zbadano także jaka jest zgodność między wyrażoną w procentach wartości przedoperacyjnej zmianą punktacji PEM, a także wyrażonymi w procentach zmianami wartości parametrów czynnościowych, w  założonych okresach obserwacji (tab. 3). Wykazano dużą zgodność między zmianą punktacji PEM a  zmianą siły chwytu globalnego w  okresie „przed operacją – miesiąc po operacji” i „przed operacją – 6 mies. po operacji” (test Spearmana, R=-0,32 i -0,37, p<0,02), natomiast w okresie między 1 a 6 mies. zgodność ta była słaba (R=0,28, p>0,05). Dużą zgodność ze zmianami siły chwytu klucza wykazano w okresie „przed – miesiąc po” i między 1 a 6 mies. po operacji (R=0,38 i 0,45, p<0,008). Wykazano także dużą

rank coefficient R=-0.32 and -0.37, p<0.02), however in period between postoperative checkups correlation was poor (R=0.28, p>0.05). High correlation with key grips strength was observed in “ preoperative – 1 month after operation “ period and between postoperative checkups period (R=0.38 and 0.45, p< 0.008). High correlation was demonstrated between changes of Index of sensation values and PEM rating values in “ preoperative – 1 month after operation “ (R=0.34, p=0.03) however in other periods correlation was poor. PEM questionnaire was characterized by high internal consistency in every period between checkups (Cronbach’s α > 0.9). Discussion Collected values of functional parameters (tab. 1) in the following checkups in the period of 6 months after surgical decompression of

Tabela 3. Zmiany punktacji PEM i parametrów czynnościowych wyrażonych jako procent wartości przedoperacyjnych w założonych okresach. Analiza statystyczna korelacji jest podana w tekście pracy Table 3. Changes of PEM scores and functional measurements expressed as a percent of pre-operative values throughout the follow-up. Statistical calculations of the correlation between changes of scores and functional measures are provided in the text Zmiana w okresie „przed Zmiana w okresie „przed Zmiana między 1 a 6 operacją – 6 mies. po operacją – miesiąc po mies. po operacji / Parametr / Parameter operacji”/ Change “before – operacji” / Change “before – at Change between 1 and 6 at 6 months after month after operation” months post-operatively operation” Punktacja PEM / PEM score -23% -17% -40% Siła chwytu globalnego/ total -25% 50% 12% grip strength Siła chwytu klucza/ Key-14% 22% 4% pinch strength Indeks czucia/ sensory Index 22% 0 22%

628

G. Piotuch, A. Żyluk

zgodność między zmianami Indeksu czucia, a zmianami punktacji PEM w okresie „przed operacją – miesiąc po operacji” (R=0,34, p=0,03), natomiast w  pozostałych okresach była ona słaba. Kwestionariusz PEM charakteryzował się wysoką spójnością wewnętrzną dla każdego z  trzech badań kontrolnych (α-Cronbacha >0,9). Omówienie Uzyskane wyniki pomiarów parametrów czynnościowych (tab. 1) w kolejnych badaniach w ciągu 6 mies. od dekompresji kanału nadgarstka są zgodne z wynikami wcześniejszych badań i  podawanymi w  innych publikacjach (9-12). W niepowikłanym przebiegu pooperacyjnym ból ustępuje niemal od razu, czucie poprawia się w ciągu miesiąca, a siła ręki najpierw maleje w stosunku do stanu przed operacją, a potem systematycznie wzrasta. W ocenie subiektywnej dolegliwości i sprawności ręki odnotowuje się systematyczną poprawę. Używanie kwestionariuszy w ocenie wyników leczenia w chirurgii ręki jest obecnie powszechne i należy do standardu. Dotychczasowe piśmiennictwo nie pozwala jednoznacznie wskazać, który z używanych najczęściej kwestionariuszy jest najbardziej przydatny do konkretnych schorzeń, lub urazów ręki, choć dla oceny wyników leczenia zespołu kanału nadgarstka najczęściej wykorzystywano formularz Levine’a (9-12). Pod względem czułości na zmianę oceniany kwestionariusz PEM wypadł bardzo dobrze w okresach „przed i miesiąc” oraz „przed i 6 mies. po operacji”, jednak w  okresie między 1 a  6 mies. wykazał słabą czułość. Interpretacja tych wyników nie jest łatwa. Jak wynika z tab. 1, w pierwszym miesiącu po operacji siła chwytu globalnego i klucza maleje, z czego można spodziewać się raczej pogorszenia sprawności ręki. Natomiast ból zmniejsza się najbardziej właśnie w  czasie miesiąca po operacji, podobnie jak poprawia się czucie. W  tym okresie punktacja PEM zmniejszyła się statystycznie istotnie, co świadczyło o odczuwanej przez chorych poprawie stanu ręki w wyniku operacji. Formularz PEM jest bardziej ukierunkowany na ocenę czynności ręki niż na odczuwane dolegliwości. Pięć z  10 pytań dotyczy funkcji ręki (sprawność, ruchomość, siła chwytu, codzienna aktywność życiowa i praca), trzy pytania można

carpal tunnel are compatible with other obtained in previous studies and presented in other publications (9-12). During uncomplicated postoperative course of healing, neuropathic pain subsides almost immediately, sensation improves after one month, and the strength of the hand in comparison to the preoperative state deteriorates initially but rises systematically later on. Subjective improvement in evaluation of discomfort and hand function is noted. Usage of questionnaires for evaluation of treatment outcomes is common, and practically a standard nowdays. So far publications do not clearly indicate, the one most useful for evaluation of specific disorders and injuries of the hand, although for evaluation of CTS treatment most frequently used has been Levine’s questionnaire (9-12). Regarding responsiveness to changes PEM questionnaire showed high sensitivity in “preoperative and 1 month after operation “ and “ preoperative and 6 months after operation” periods, but poor in “ 1 month after and 6 months after operation “ period. Interpretation of such results is not easy. What comes from table 1 is that strength of the global and key grips decrease in first month after operation and therefore deterioration of hand function should be expected. Pain however subsides most significantly during this particular period, and sensitivity improves simultaneously. In this period PEM rating decreased significantly what proved improvement of hand state observed by patients. PEM questionnaire is greatly directed for assessment of hand function than ailments experienced by patients. 5 of 10 questions pertain hand function (agility, range of movement, grip strength, every day activities and occupation), 3 questions can be received as “ symptomatic “ (cold intolerance, pain, deterioration of sensation), 2 last consider appearance of the hand, and it’s general condition. So, nonetheless most of questions are aimed to hand function and loss of strength, PEM questionnaire showed better responsiveness to reduction of ailments observed by patients in first month. In one month after operational decompression of carpal tunnel, responsiveness of PEM, that is ability to notice important change was very high, however in period between 1 and 6 month after operation was poor despite of statistically significant decrease of rating of the questionnaire indicating improvement of hand

Kwestionariusz PEM do oceny wyników leczenia operacyjnego zespołu kanału nadgarstka

uznać za „objawowe” (nadwrażliwość na zimno, ból i czucie), a dwa pozostałe dotyczą wyglądu ręki i oceny jej ogólnego stanu. Zatem, mimo większości pytań ukierunkowanych na czynność i  mimo osłabienia siły w  tym okresie, formularz PEM wykazał większą „wrażliwość” na odczuwane przez chorych zmniejszenie dolegliwości w pierwszym miesiącu po operacji. W  okresie miesiąca po dekompresji kanału nadgarstka, czułość kwestionariusza PEM, a więc jego zdolność do wychwycenia istotnej zmiany w tym okresie była bardzo dobra, natomiast w okresie między 1 a 6 mies. po operacji czułość była słaba, mimo statystycznie istotnego zmniejszenia punktacji tego kwestionariusza, świadczącego o poprawie sprawności ręki. Zatem zakres pytań kwestionariusza PEM pozwala na odnotowanie istotnej zmiany badanych cech tylko w  stosunku do badania wyjściowego (przedoperacyjnego), natomiast nie daje takiej możliwości w ciągu okresu obserwacji. Ocena adekwatności kryteriów kwestionariusza PEM wykazała dużą zgodność z  siłą chwytu globalnego i klucza, we wszystkich 3 badaniach i z Indeksem Czucia w badaniu po 6 mies. od operacji. Badanie zgodności między wyrażonymi w procentach wartości przedoperacyjnej zmianami punktacji PEM, a  także wyrażonymi w procentach zmianami wartości parametrów czynnościowych, wykazało dużą zgodność między zmianami siły chwytu globalnego i  punktacji PEM w  okresach „przed – miesiąc po” i „przed – 6 mies. po operacji. O ile ten drugi związek jest logiczny, to pierwszy jest trudny do wytłumaczenia: statystycznie istotne osłabienie chwytu globalnego, które wystąpiło w  ciągu pierwszego miesiąca po dekompresji kanału nadgarstka powinno się wiązać z  pogorszeniem subiektywnej oceny sprawności ręki. Tymczasem punktacja PEM zmniejszyła się w  tym okresie statystycznie istotnie, co oznacza odczucie poprawy sprawności ręki. Taki wynik należy zatem interpretować jako niezgodność między zmianą punktacji PEM a  zmianą siły chwytu globalnego w okresie „przed – miesiąc po operacji”, chociaż analiza statystyczna wykazała silny związek (dużą zgodność). Tylko w jednej opublikowanej pracy zbadano przydatność formularza PEM do oceny wyników leczenia zespołu kanału nadgarstka, porównując go z  kwestionariuszem DASH i z wynikami pomiarów parametrów obiektyw-

629

function. Therefore spectrum of questions in PEM questionnaire allows remarking significant change of tested features referring only to preoperative values, but doesn’t give such possibility along the period of observation. Evaluation of criterion validity of the PEM questionnaire showed high correlation with global and key grip strength in every checkup and with Index of sensation in checkup after 6 months after operation. Correlation between changes of PEM rating and values of functional parameters, all expressed as a percentage of preoperative values, occurred high for changes of grip strength and PEM rating in “ preoperative and 1 month after” and “ preoperative and 6 months after” periods. However the second one seems logical, first one is hard to explain: statistically significant decrease of global grip strength, which occurred in the first month after decompression of carpal tunnel should have been correlated with subjective deterioration of hand function, while PEM rating decreased statistically significantly in this period which meaned subjective improvement of hand function. Such result should be interpreted as a discrepancy between PEM rating and changes of global grip strength in “preoperative – 1 month after operation” period, even though statistic analysis showed high correlation. Only one published study, examined usefulness of PEM questionnaire to evaluate outcomes of CTS treatment in comparison to DASH questionnaire and results of the objective measurements: sensibility discrimination, hand dexterity and the global strength. Analyzed group consisted of 24 patients, checked once, this is 4 months after carpal tunnel decompression. Like in this study, authors found statistically significant, negative correlation of PEM and DASH questionnaires with global grip strength. PEM rating showed statistic significantly higher responsiveness to changes of objective parameters in comparison to DASH rating (ES 0.97 vs 0.49 and SRM 0.95 vs 0.43). Statistically significant correlation with PEM rating and time of 9-hole peg test completion was found. However correlation of PEM and DASH questionnaires with two point discrimination sensitivity test has not been found (7). There are several studies evaluating usefulness of questionnaires in CTS. Greenslade et al. compared Levine’s and DASH question-

630

G. Piotuch, A. Żyluk

nych: rozdzielczością czucia, sprawnością ręki i siłą chwytu globalnego. Grupę badaną stanowiło 24 chorych, ocenianych 4 mies. po dekompresji kanału nadgarstka. Podobnie jak w naszej pracy, autorzy stwierdzili statystycznie istotną, ujemną korelację między punktacją PEM i DASH a siłą chwytu globalnego. Punktacja PEM wykazywała statystycznie istotnie większą czułość na zmianę badanych parametrów w  porównaniu do punktacji DASH (ES 0,97 vs 0,49 i  SRM 0,95 vs 0,43). Wykazano statystycznie istotną zgodność między punktacją PEM i czasem wykonania zadania w teście 9 otworów (ang. nine-hole peg test), natomiast nie wykazano zgodności punktacji PEM i DASH z rozdzielczością czucia dwupunktowego (7). W kilku pracach oceniono przydatność innych kwestionariuszy dla zespołu kanału nadgarstka. Greenslade i wsp. porównali kwestionariusze Levine’a i DASH w ocenie wyników leczenia 52 chorych z  zkn badanych 3 mies. od operacji. Czułość na zmianę wyrażona współczynnikiem SRM, wynosiła dla DASH 0,66, dla części objawowej Levine’a 1,07 i dla czynnościowej Levine’a 0,62. Autorzy zauważają, że uniwersalny kwestionariusz DASH jest tak samo przydatny w  monitorowaniu wyników leczenia zespołu kanału nadgarstka, jak ukierunkowany formularz Levine’a (11). Gay i  wsp. porównali skuteczność trzech kwestionariuszy: Levine’a, DASH i  SF-36 w ocenie wyników leczenia 40 chorych z zkn badanych po 1,5 i 3 mies. od operacji, wykazując najlepsze parametry formularza Levine’a, dobre DASH i słabe SF-36. Biorąc pod uwagę umiarkowaną czułość na zmianę punktacji DASH i części czynnościowej Levine’a w badaniu po 1,5 miesiąca autorzy zauważają, że w ocenie wyników czynnościowych ten okres obserwacji jest zbyt krótki do odnotowania istotnej zmiany (poprawy). Natomiast ustępowanie objawów choroby (bólu i  drętwienia palców) po 1,5 mies. od operacji jest wyraźne i zauważalne w zmianie punktacji części objawowej kwestionariusza Levine’a (12). Niektórzy autorzy uważają, że przydatność formularza dla oceny różnych sytuacji klinicznych i badawczych jest zależna przede wszystkim od celu badania. Jeżeli celem jest ocena wpływu choroby na ogólny stan zdrowia, na życie domowe i  zawodowe, albo porównanie wpływu różnych chorób na te wskaźniki, wtedy pożądane i  właściwsze jest użycie instru-

naires in assessment of treatment outcomes in 52 patients diagnosed with CTS and checked 3 months after operation. Responsiveness to change expressed with SRM, was 0.66 for DASH and 1.07 for symptomatic part of Levine’s questionnaire and 0.62 for its functional part. Authors notified that versatile DASH questionnaire is on par with particularly directed Levine’s questionnaire in control of the course of the treatment in CTS (11). Gay et al. compared efficiency of 3 questionnaires: Levine’s, DASH and SF-36 in assessment of outcomes in group of 40 patients with CTS diagnose. Patients were checked 1.5 and 3 months after operation. Best parameters achieved Levine’s questionnaire, good DASH and poor SF-36. Taking under consideration average responsiveness to change of DASH and functional part of Levine’s questionnaire in checkup 1.5 month after operation, authors suggested that evaluation of functional result of treatment is not possible in such short time from the operation to observe significant change (improvement). However subsiding of symptoms (pain and numbness of fingers) after 1.5 month after operation is distinctive and discernible in changes of symptomatic part of Levine’s questionnaire (12). Some authors claim, that usefulness of questionnaire to assess of different clinical conditions and investigative situations is dependent mostly on the aim of the study. If it’s evaluation of influence of disease on general condition of the patient, his or her every day and occupational activities, or if it’s comparison of influences of many different conditions on these, then it is more desirable and correct to use universal, versatile questionnaires, that are PEM and DASH questionnaires for the hand problems. If the aim of the study is to compare of treatment outcomes of particular condition for example CTS treated with two different methods, it seems that questionnaire directed specifically on this problem (for example Levine’s questionnaire) or the function of upper limp exclusively (DASH) is better to respond to changes during course of the treatment (13). Conclusion Summarizing collected data we conclude that PEM questionnaire has been characterized with very good responsiveness to changes

Kwestionariusz PEM do oceny wyników leczenia operacyjnego zespołu kanału nadgarstka

mentów uniwersalnych, w  przypadku ręki będą to formularze DASH i PEM. Jeżeli celem badania jest np. porównanie wyników leczenia konkretnej choroby, np. zespołu kanału nadgarstka dwiema metodami, to wtedy formularz ukierunkowany na tę chorobę (Levine’a), lub na czynność kończyny górnej (DASH), jest lepszy w odnotowywaniu zmian w wyniku leczenia (13). Wniosek Podsumowując uzyskane wyniki stwierdzamy, że kwestionariusz PEM charakteryzował się bardzo dobrą czułością na zmianę badanych parametrów po dekompresji kanału nadgarstka w stosunku do stanu wyjściowego. Wykazał także dobrą adekwatność kryteriów, przez dużą zgodność z siłą chwytu klucza i globalnego oraz z Indeksem czucia, ale tylko w badaniu po 6 mies. Jednocześnie punktacja PEM wykazała niezgodność ze zmianą siły ręki w badaniu po miesiącu od operacji. Formularz

631

of measured objective parameters after surgical decompression of carpal tunnel regarding initial state. It showed good criterion validity, by convergence with global and key grip strength parameters and Index of sensation, but only 6 months after surgery. However PEM rating showed discrepancy with changes of hand strength 1 month after surgery. The questionnaire presented very high internal consistency. This results justify our claim, PEM being, with some exceptions, a good and useful instrument for outcome measurement after carpal tunnel treatment surgery.

charakteryzował się także bardzo dobrą spójnością wewnętrzną. Wyniki te upoważniają nas do stwierdzenia, że kwestionariusz PEM jest, z pewnymi zastrzeżeniami, dobrym i przydatnym narzędziem do oceny wyników leczenia zespołu kanału nadgarstka.

Piśmiennictwo / references 1. Żyluk A, Piotuch B: zastosowanie kwestionariuszy w  ocenie wyników leczenia w  chirurgii ręki. Chir Narz Ruchu Ortop Pol 2009; 74: 193-201. 2. Levine DW, Simmons BP, Koris MJ et al.: A self-administered questionnaire for the assessment of severity of symptoms and functional status in carpal tunnel syndrome. J Bone Joint Surg 1993; 75A: 1585-92. 3. Macey AC, Burke FD: Outcomes in hand surgery. J Hand Surg 1995; 20B: 841-55. 4. Dias JJ, Bhowal B, Wildin CJ et al.: Assessing the outcome of disorders of the hand. Is the patient evaluation measure (PEM) reliable, valid, responsive and without bias? J Bone Joint Surg 2001; 83B: 235-40. 5. Hudak PL, Amadio PC, Bombardier C: Upper Extremity Collaborative Group. Development of an upper extremity outcome measure: the DASH (Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand). Am J Industr Med 1996; 29: 602-08. 6. Chung KC, Hamil JB, Walters MR: The Michigan Hand Outcomes Questionnaire (MHQ): assessment of responsiveness to clinical change. Ann Plast Surg 1999; 42: 619-22. 7. Hobby JL, Watts C, Elliot D: Validity and responsiveness of the patients evaluation measure as an outcome measure for carpal tunnel syndrome. J Hand Surg 2005; 30B: 350-54. Pracę nadesłano: 23.02.2010 r. Adres autora: 71-252 Szczecin, ul. Unii Lubelskiej 1

8. Forward DP, Sithole JS, Davis TR: The internal consistency and validity of the patient evaluation measure for outcomes assessment in distal radius fractures. J Hand Surg 2007; 32E: 262-67. 9. Żyluk A, Strychar J: A comparison of two limited open techniques for carpal tunnel syndrome release. J Hand Surg 2006; 31B: 466-72. 10. Bednarski M, Żyluk A, Żyluk B: Ocena ewolucji siły chwytów po dekompresji kanału nadgarstka. Chir Narz Ruchu Ortop Pol 2005; 70: 21-26. 11. Greenslade JR, Mehta LR, Belward P et al.: DASH and Boston questionnaire assessment of the carpal tunnel outcome: what is the responsiveness of an outcome questionnaire? J Hand Surg 2004; 29B: 159-64. 12. Gay RE, Amadio PC, Johnson JC: Comparative responsiveness of the DASH, the Carpal Tunnel Questionnaire and the SF-36 to clinical change after carpal tunnel release. J Hand Surg 2003; 28A: 250-54. 13. Amadio PC, Silverstein MC, Ilstrup DM et al.: Outcome assessment for the carpal tunnel surgery: the relative responsiveness of generic, arthritis specific, diesease specific and physical examination measures. J Hand Surg 1996; 21A: 33846.

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2010, 82, 6, 632–645

Odległe wyniki leczenia chirurgicznego jatrogennych uszkodzeń dróg żółciowych Long-term results in the surgical treatment of iatrogenic bile duct injuries Beata Jabłońska, Paweł Lampe, Marek Olakowski, Zygmunt Górka Z Katedry i Kliniki Chirurgii Przewodu Pokarmowego Śl. UM w Katowicach (Department of Gastrointestinal Surgery, Silesian Medical University in Katowice) Kierownik: prof. dr hab. P. Lampe Celem pracy była analiza odległych wyników leczenia chirurgicznego u chorych operowanych z powodu jatrogennych uszkodzeń dróg żółciowych (JUDŻ) przy zastosowaniu różnych metod rekonstrukcji. Materiał i metodyka. W okresie od stycznia 1990 do marca 2005 r. w Klinice Chirurgii Przewodu Pokarmowego w  Katowicach leczono operacyjnie 138 chorych – 37 (26,8%) mężczyzn i  101 (73,2%) kobiet z powodu JUDŻ. Średni wiek chorych wynosił 52,9 (18-85) lat. Wykonano następujące metody rekonstrukcji: zespolenie przewodowo-jelitowe z użyciem pętli Roux-Y (49 osób), zespolenie przewodowo-przewodowe koniec do końca (45 osób), wstawka z jelita cienkiego pomiędzy drogą żółciową i dwunastnicą (27 osób), plastyka dróg żółciowych (6 osób), zespolenie przewodu żółciowego wspólnego z dwunastnicą (2 osoby) i inne (8 osób). Oceny wyników odległych dokonano na podstawie wywiadu, badania przedmiotowego oraz badań dodatkowych (laboratoryjne i ultrasonografia jamy brzusznej). Otrzymane wyniki zostały sklasyfikowane według skali Terblanche’a. Jakość życia została oceniona i sklasyfikowana według skali sprawności Karnofsky’go. Wyniki. Informacje o wynikach odległych uzyskano od 91 (66%) chorych. Odległe wyniki w skali Terblanche’a były następujące: I stopień – 58 (63,7%) chorych, II stopień – 14 (15,4%) chorych, III stopień – 13 (14,3%) chorych, IV stopień (nawrotowe zwężenie zespolenia) – 6 (6,6%) chorych. Jakość życia w  skali Karnofsky’go była bardzo dobra (najwyższa liczba 100 punktów) u  większości (40,5%) chorych. Wnioski. Chirurgiczne rekonstrukcje JUDŻ są zabiegami wymagającymi maksymalnej precyzji i znajomości różnych metod odtworzenia ciągłości dróg żółciowych. Wybór metody leczenia zależy od sytuacji w polu operacyjnym. W warunkach ośrodków doświadczonych w chirurgii wątroby i dróg żółciowych możliwe jest osiągnięcie bardzo dobrych wyników odległych. Słowa kluczowe: uszkodzenia jatrogenne, drogi żółciowe, rekonstrukcja chirurgiczna, wyniki odległe The aim of the study was analysis of long-term results in patients following different methods of the surgical treatment of iatrogenic bile duct injuries. Material and methods. Between January 1990 and March 2005, 138 patients – 37 (26.8%) men and 101 (73.2%) women were operated for IBDI in the Department of Gastrointestinal Surgery, Silesian Medical University in Katowice. The mean age was 52.9 (18-85) years. The following reconstructions were performed: Roux-Y hepaticojejunostomy (49), end-to-end ductal anastomosis (45), jejunal interposition hepaticoduodenostomy (27), bile duct plastic reconstruction (6), choledochoduodenostomy (2) and others (8). Long-term results were assessed based on anamnesis, physical examination and accessory investigations (laboratory an ultrasonography of the abdominal cavity). Obtained results were classified according Terblanche scale. Quality of life was classified according to the Karnofsky Performance Score. Results. Information of long-term results was obtained in 91 (66%) patients. Long-term results according to Terblanche classification were the following: I grade – 58 (63.7%) patients, II grade – 14 (15.4%) patients, III grade – 13 (14.3%) patients, IV grade (recurrent anastomosis stricture) – 6 (6.6%)

Odległe wyniki leczenia chirurgicznego jatrogennych uszkodzeń dróg żółciowych

633

patients. Quality of life according to Karnofsky Performance Score was very good (the highest number of 100 points) in most (40.5%) patients. Conclusions. Surgical reconstructions of IBDI are procedures that require maximal precision and knowledge of different methods of reconstruction of biliary tract continuity. The choice of the method depends on the situation in the operation area. Achievement of successful long-term results is possible in referral centers experienced in hepatobiliary surgery. Key words: iatrogenic injuries, bile duct, surgical reconstruction, long-term results

Jatrogenne uszkodzenia dróg żółciowych (JUDŻ) stanowią istotny problem w chirurgii gastroenterologicznej i  pozostają dużym wyzwaniem dla chirurga. Jest to związane z faktem, że cholecystektomia jest najczęściej wykonywanym zabiegiem chirurgicznym na świecie. Cholecystektomia jest najczęstszą przyczyną JUDŻ. Częstość JUDŻ wzrosła z powodu rozpowszechnienia cholecystektomii laparoskopowej (1-10), w  następstwie której dochodzi dwukrotnie częściej do JUDŻ (ok. 0,4%) w porównaniu z cholecystektomią otwartą (ok. 0,2%). Wczesne i właściwe leczenie jest bardzo ważne, ponieważ nierozpoznane lub nieprawidłowo leczone JUDŻ prowadzą do poważnych powikłań, takich jak marskość żółciowa wątroby, niewydolność wątroby, zespół zaniku-przerostu wątroby oraz zgon (11, 12, 13). Wczesne i właściwe leczenie jest bardzo istotne, gdyż pozwala uniknąć tych poważnych powikłań oraz poprawia jakość życia chorych. Początkowo u chorych z JUDŻ zaleca się leczenie endoskopowe. Kiedy techniki endoskopowe są nieskuteczne, wykonywane są różne rekonstrukcje chirurgiczne dróg żółciowych (14, 15). Celem leczenia chirurgicznego jest odtworzenie prawidłowego spływu żółci do przewodu pokarmowego. Aby cel ten osiągnąć, stosuje się różne techniki. Chirurgiczne rekonstrukcje JUDŻ są bardzo trudne. Są one związane z 1030% częstością nawrotowych zwężeń (14, 16, 17), co wynika ze współistniejących urazów naczyń, pooperacyjnego niedokrwienia oraz włóknienia. Warunki techniczne podczas rekonstrukcji chirurgicznej są również bardzo trudne z powodu odczynu zapalnego w obrębie więzadła wątrobowo-dwunastniczego. Nawrotowe zwężenia prowadzą do nawracającego zapalenia dróg żółciowych i wtórnej marskości wątroby. Dlatego też chorzy po chirurgicznej rekonstrukcji JUDŻ wymagają bacznej obserwacji. Odległe wyniki są najważniejsze w ocenie skuteczności naprawy chirurgicznej JUDŻ.

Iatrogenic bile duct injuries (IBDI) are an important problem in gastrointestinal surgery and remain a big challenge for a surgeon. It is associated and with a fact, that a cholecystectomy is the commonest surgical procedure in the world. A cholecystectomy is the most frequent cause of IBDI. Incidence of IBDI has increased because of widespread of laparoscopic cholecystectomy (1-10). Incidence of IBDI following laparoscopic cholecystectomy (LC) is higher two-fold than after open cholecystectomy (OC) (approximally 0.4% vs 0.2%). The early and proper treatment of IBDI is very important, because unrecognized or improperly treated IBDI lead to serious complications such as biliary cirrhosis, hepatic failure, atrophy-hypertrophy complex and death (11, 12, 13). The early and proper treatment of IBDI is very important, because it allows to avoid these serious complications and improve quality of life in patients. Initially, endoscopic treatment is recommended in patients with IBDI. When endoscopic techniques are not effective, different surgical reconstructions are performed (14, 15). The goal of surgical treatment is to reconstruct the proper bile flow to the alimentary tract. In order to achieve this goal, many techniques are used. Surgical reconstructions of IBDI are very difficult. They are associated with 1030% incidence of recurrent strictures (14, 16, 17). It is associated with coexistent vascular injuries, postoperative ischemia and fibrosis. Technical conditions during surgical reconstruction are also difficult due to inflammation within the hapatoduodenal ligament. Restrictures lead to recurrent cholangitis and secondary biliary cirrhosis. Therefore, these patients require careful observation following surgical reconstruction of IBDI. Long-term results are the most important in assessment of effectiveness of IBDI surgical repair. Therefore, the aim of this study was to analyze long term results in patients following

634

B. Jabłońska i wsp.

Dlatego też celem pracy była analiza odległych wyników leczenia chirurgicznego u chorych po zastosowaniu różnych metod rekonstrukcji JUDŻ.

different methods of the surgical treatment of IBDI.

MATERIAŁ I METODYKA

Patients’ characteristics and qualification to the operation

Charakterystyka chorych i kwalifikacja do zabiegu chirurgicznego Od stycznia 1990 do marca 2005 w Klinice Chirurgii Przewodu Pokarmowego Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w  Katowicach leczono operacyjnie 138 chorych z JUDŻ. W analizowanej grupie chorych było 37 (26,8%) mężczyzn i  101 (73,2%) kobiet. Średni wiek chorych wynosił 52,9±15,02 (18-85) lat (tab. 1). Do badania włączono chorych z JUDŻ z powodu cholecystektomii otwartej, laparoskopo-

MATERIAL AND METHODS

From January 1990 to March 2005, 138 patients with IBDI were operated on in the Department of Gastrointestinal Surgery, Silesian Medical University in Katowice. There were 37 (26.8%) men and 101 (73.2%) women in the analyzed group of patients. The mean age was 52.9±15.02 (18-85) years (tab. 1). Patients with IBDI caused by open and laparoscopic cholecystectomy, choledochotomy, and partial gastric resection were included in this study. Patients with bile duct stricture due to a malignant neoplasm and benign bile

Tabela 1. Charakterystyka chorych Table 1. Patient characteristics Wiek (lata) / age (years) Kobieta/Mężczyzna / Female/Male Masa ciała / body mass (kg) Wskaźnik masy ciała / body mass index (kg/m2) Pierwotny zabieg uszkadzający / Initial trauma Cholecystektomia otwarta / open cholecystectomy Cholecystektomia laparoskopowa / laparoscopic cholecystectomy Choledochotomia / choledochotomy Resekcja częściowa żołądka (Reichel-Poly’a) / rartial gastric resection (Reichel-Poly) Poprzednia naprawa / previous repair Choledochoduodenostomia / choledochoduodenostomy Hepatikojejunostomia / hepaticojejunostomy Objawy kliniczne / Clinical presentation Żółtaczka / jaundice Ból nadbrzusza / epigastric pain Świąd / pruritus Nudności, wymioty / nausea, vomiting Ostre zapalenie dróg żółciowych / acute cholangitis symptoms Przetoka żółciowa / biliary fistula Cholestaza / cholestasis Czas od uszkodzenia do naprawy (miesiące) / time from injury to referral (months) Czas trwania objawów (miesiące) / Presentation duration (months) Przedoperacyjny drenaż żółciowy / biliary preoperative drainage Proteza żółciowa endoskopowa / endoscopic biliary prothesis Chirurgiczny drenaż T / surgical T drainage Wyniki badań laboratoryjnych przed naprawą / Laboratory results before repair Bilirubina / bilirubin (mg/dl) Transaminaza alaninowa / alanine transaminase (U/l) Transaminaza asparaginianowa / aspartate transaminase (U/l) Fosfataza alkaliczna / alkaline phosphatase (U/l) Gamma-glutamylotranspeptydaza / gamma-glutamyltranspeptidase (U/l)

52,9±15,02 (18-85) 101 (73,2%) / 37 (26,8%) 64,53±10,22 (44,5-92) 24,47±3,63 (17,5-35,9) 110 (79,71%) 26 (18,84%), 53 (38,40%) 1 (0,72%) 42 (30,43%) 24 (17,39%) 18 (13,04%) 78 (56,52%) 63 (45,65%) 13 (9,42%) 13 (9,42%) 69 (50%) 16 (11,59%) 9 (6,52%) 74,96±94,52 (0,3-443,1) 22,94±51,36 (0,1-332) 35 (25,36%) 27 (19,56%) 8 (5,79%) 3,27±5,16 (0,41-30) 114,29±116,70 (9-588) 48,33±49,91 (16-227) 386,02±294,1 (40-1334) 358,48±319,61 (14-1400)

Odległe wyniki leczenia chirurgicznego jatrogennych uszkodzeń dróg żółciowych

wej, choledochotomii i resekcji częściowej żołądka. Z analizy wykluczono chorych ze zwężeniem przewodu żółciowego z powodu nowotworu złośliwego oraz z łagodnym zwężeniem spowodowanym przewodową kamicą żółciową, zapaleniem dróg żółciowych, przewlekłym zapaleniem trzustki i guzami pola trzustkowodwunastniczego. Najczęstszą przyczyną JUDŻ była cholecystektomia. Wszystkie pierwotne zabiegi będące przyczyną JUDŻ przedstawiono w tab. 1. U 42 (30,4%) chorych wykonano przed naprawą w  klinice nieskuteczne zespolenie przewodowo-jelitowe. Zespolenie przewodu żółciowego wspólnego z dwunastnicą było wykonane wcześniej u 24 (17,4%) chorych. Średni czas od pierwotnego zabiegu uszkadzającego do operacji naprawczej w  naszej klinice wynosił 74,96±94,52 (0,3-443,1) mies. Drogi żółciowe zdrenowano endoskopowo lub chirurgicznie przed operacją naprawczą u 35 (25,4%) chorych. Proteza żółciowa była założona u 27 (19,6%) chorych przed zabiegiem chirurgicznym. Chirurgiczny drenaż sposobem Kehra odnotowano u 8 (5,8%) chorych przed operacją naprawczą. Średni czas trwania objawów klinicznych wynosił 22,94±51,36 (0,1-332) mies. Obserwowano następujące objawy kliniczne: żółtaczka u 78 (56,5%) chorych, ból w nadbrzuszu u 63 (45,6%) chorych, świąd u  13 (9,4%) chorych, cholestaza u  9 (6,5%) chorych oraz nudności i wymioty u 13 (9,4%) chorych. Objawy ostrego zapalenia dróg żółciowych występowały u 69 (50%) chorych. Przetokę żółciową odnotowano u 16 (11,6%) chorych. Decyzję dotyczącą operacji naprawczej podjęto na podstawie badań laboratoryjnych i radiologicznych. Przed zabiegiem przeprowadzono następujące badania laboratoryjne: wskaźniki cholestazy (bilirubina, fostataza alkaliczna – FA), gamma-glutamylotranspeptydaza – GGTP), parametry funkcji wątroby (aminotransferaza alaninowa (AlAT) i  asparaginianowa (AspAT) oraz ogólne parametry morfologiczne i  biochemiczne (morfologia krwi, elektrolity, białko, albumina, kreatynina, parametry krzepnięcia). Wykonano następujące badania radiologiczne: ultrasonografię jamy brzusznej, cholangiografię, endoskopową wsteczną cholangiopankreatografię (ERCP), tomografię komputerową jamy brzusznej i cholangiografię rezonansu magnetycznego). Poziom uszkodzenia sklasyfikowano według skali Bismutha (18) (tab. 2).

635

duct stricture due to choledocholithiasis, cholangitis, chronic pancreatitis, and tumors of the pancreatic-duodenal area were excluded from this study. The most frequently, biliary injury was caused by cholecystectomy. All initial trauma procedures in the analyzed group of patients are presented in tab. 1. Ineffective biliary-enteric anastomoses had been performed earlier in 42 (30.4%) patients. Choledochoduodenostomy had been performed earlier in 24 (17.4%) patients. Hepaticojejunostomy had been performed earlier in 18 (13%) patients. The mean interval between the initial trauma and repair procedure in our department was 74.96±94.52 (0.3-443.1) months. Bile ducts had been drained endoscopically or surgically before the repair procedure in 35 (25.4%) patients. Biliary prothesis was noted in 27 (19.6%) patients before the surgical procedure. Surgical biliary drainage by Kehr was noted in 8 (5.8%) patients before surgical procedures. The mean duration of clinical presentation was 22.94±51.36 (0.1-332) months. Clinical symptoms were the following: jaundice in 78 (56.5%) patients, epigastric pain in 63 (45.6%) patients, pruritus in 13 (9.4%) patients, cholestasis in 9 (6.5%) patients and nausea and vomitus in 13 (9.4%) patients. Acute cholangitis symptoms occurred in 69 (50%) patients. Biliary fistula was noted in 16 (11.6%) patients. Decision concerning the repair procedure was based on laboratory and radiological examinations. The following laboratory investigations were performed before operation: cholestasis markers (bilirubin, alkaline phosphatase (ALP), gamma-glutamylotranspeptydase (GGT), liver function parameters (alanine (ALT) and asparagine (AST) aminotransferases) and general morphological and biochemical parameters (blood morphology, electrolytes, protein, albumines, creatinine and coagulation parameters) The following radiological investigations were performed: ultrasonography of the abdominal cavity, cholangiography, endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP), computed tomography, and magnetic resonance-cholangiography). The level of injury was classified according to Bismuth (tab. 2) (18). Biliary reconstructions The following reconstructions were performed: Roux-Y hepaticojejunostomy (49),

636

B. Jabłońska i wsp.

Rekonstrukcje dróg żółciowych Wykonano następujące rekonstrukcje: zespolenie przewodowo-jelitowe z użyciem pętli Roux-Y – 49 osób, zespolenie przewodowoprzewodowe koniec do końca – 45, wstawka z  jelita cienkiego pomiędzy drogą żółciową i dwunastnicą – 27, plastyka dróg żółciowych – 6, zespolenie przewodu żółciowego wspólnego z dwunastnicą – 2) i inne – 9 osób (tab. 2). Najczęstszą rekonstrukcją chirurgiczną w naszym materiale było zespolenie przewodowo-jelitowe z  użyciem pętli Roux-Y. W  tej metodzie chirurgicznej identyfikowano i preparowano przygotowując do zespolenia bliższy odcinek przewodu wątrobowego wspólnego (PWW), natomiast dalszy odcinek przewodu żółciowego wspólnego (PŻW) zszywano. Do zespolenia przewodowo-jelitowego przygotowywano pętlę Roux-Y o długości około 40-50 cm jelita cienkiego. Zespolenie przewodu wątrobowego wspólnego z pętlą jelita cienkiego

end-to-end ductal anastomosis (45), jejunal interposition hepaticoduodenostomy (27), bile duct plastic reconstruction (6), choledochoduodenostomy (2) and others (9) (tab. 2). Roux-Y hepaticojejunostomy (HJ) was the most frequent type of surgical reconstruction in our material. In this surgical technique, a proximal common hepatic duct was identified and prepared and the distal common bile duct was sutured. A Roux-Y jejunal limb, about 4050 cm long, was prepared for biliary-enteric anastomosis. End-to-side or end-to-end hepaticojejunostomy was performed in a single layer using interrupted absorbable polydioxanone (PDS 4-0 or 5-0) sutures. This reconstruction was performed in patients with the length-loss more than 4 cm when a tension-free end-to-end ductal anastomosis was not possible to create. End-to-end ductal anastomosis (EE) was created in patients when it was possible to dissect and approximate both the proximal and

Tabela 2. Klasyfikacja Bismutha, klasyfikacja Amerykańskiego Towarzystwa Anestezjologów, typ naprawy chirurgicznej i drenaż żółciowy Table 2. Bismuth injury classification, American Society of Anesthesiologists classification, type of surgical repair and biliary drainage Poziom uszkodzenia według klasyfikacji Bismutha / Level of injury according to Bismuth classification I 21 (42,86%) II 16 (32,65%) III 7 (14,29%) IV 4 (8,16%) V 1 (2,04%) Klasyfikacja ASA / ASA classification I 59 (42,75%) II 54 (39,13%) III 23 (16,66%) IV 1 (0,72%) VE 1 (0,72%) Typ naprawy chirurgicznej / Type of surgical repair Zespolenie przewodowo-jelitowe Roux-Y / Roux-Y hepaticojejunostomy 49 (35,5%) Zespolenie przewodowo-przewodowe / end-to-end anastomosis 45 (32,6%) Wstawka z jelita cienkiego / jejunal interposition hepaticoduodenostomy 27 (19,6%) Plastyka przewodu żółciowego / bile duct plastic reconstruction 6 (4,3%) Zespolenie żółciowo-dwunastnicze / choledochoduodenostomy 2 (1,4%) Inne / others 8 (5,8%) Drenaż żółciowy / Biliary drainage Tak / yes 109 (79%) Nie / no 29 (21%) Typ drenażu żółciowego / Type of biliary drainage Zewnętrzny drenaż T / external T tube 50 (36,2%) Wewnętrzny drenaż Y / internal Y tube 31 (22,5%) Rodney-Smitha / Rodney-Smith 19 (13,8%) Inne / others 9 (6,5%)

Odległe wyniki leczenia chirurgicznego jatrogennych uszkodzeń dróg żółciowych

wykonywano koniec do boku lub koniec do końca w jednej warstwie wchłanianych szwów pojedynczych polydioksanone (PDS 4-0 lub 5-0). Ta rekonstrukcja była wykonywana u  chorych z  ubytkiem przewodu żółciowego większym niż 4 cm, kiedy nie było możliwe do wykonania zespolenie przewodowo-przewodowe koniec do końca bez napięcia. Zespolenie przewodowo-przewodowe koniec do końca wykonywano u  chorych, u  których było możliwe wypreparowanie i zbliżenie obu (proksymalnego i dystalnego) końców przewodu żółciowego bez napięcia. W tej technice było ważne wycięcie zwężenia przewodu żółciowego, wypreparowanie oraz odświeżenie bliższego i dalszego kikuta aż do granic zdrowych tkanek bez odczynu zapalnego. Zespolenie przewodowo-przewodowe koniec do końca wykonywano w jednej warstwie nietraumatycznych, monofilamentowych pojedynczych szwów 5-0. Zbliżenie obu końców było możliwe dzięki szerokiemu manewrowi Kochera (uruchomienie z  przestrzeni zaotrzewnowej głowy trzustki z  częścią zstępującą, poziomą i  wstępującą dwunastnicy). Maksymalny ubytek przewodu żółciowego wynosił 4 cm. Wstawkę z jelita cienkiego pomiędzy drogą żółciowa i dwunastnicą, z użyciem pętli jelita czczego długości około 25-35 cm, wykonywano w celu odtworzenia fizjologicznego spływu żółci do dwunastnicy, kiedy zespolenie przewodowoprzewodowe koniec do końca bez napięcia nie było możliwe do wykonania u chorych, u których była istotna profilaktyka wrzodu trawiennego. Ta rekonstrukcja obejmowała trzy zespolenia: żółciowo-jelitowe, jelitowo-dwunastnicze i jelitowo-jelitowe. Zespolenie żółciowo-jelitowe wykonywano w jednej warstwie wchłanianych szwów pojedynczych 5-0, natomiast zespolenie jelitowo-dwunastnicze w jednej warstwie wchłanianych szwów pojedynczych lub ciągłych 4-0. Wstawkę z  jelita cienkiego stosowano tylko u chorych w dobrym stanie ogólnym, bez aktywnego procesu zapalnego w obrębie jamy otrzewnej, ze stężeniem białka całkowitego powyżej 6 g/dl i  stężeniem bilirubiny poniżej 20 mg/dl. Istotnym czynnikiem prawidłowego gojenia zespolenia z użyciem wstawki jelitowej był dobry stan ściany dwunastnicy. U  pozostałych chorych wykonywano zespolenie przewodowojelitowe Roux-Y. Inne typy rekonstrukcji dróg żółciowych wykonywano u  pojedynczej liczby chorych. Zespolenie przewodu żółciowego wspólnego

637

distal bile ductal ends without tension. In this surgical technique, excision of the bile duct stricture, dissection and refreshing of the proximal and distal stumps as far as the tissues were healthy and without inflammation was important. EE was created in a single layer using non-traumatic, monofilament-interrupted sutures 5-0. The approximating of both ends was possible because of a wide Kocher maneuver (mobilization of the pancreatic head with the descending, horizontal, and ascending part of the duodenum out of the peritoneum). The maximal length-loss of the bile duct was 4 cm. Jejunal interposition hepaticoduodenostomy (JIHD), using 25-35 cm of the jejunal loop, was performed, in order to reconstruct physiological bile flow into the duodenum in patients when tension-free EE was not possible to create and prevention of duodenal ulcer was important. This reconstruction included three (biliary-enteric, enteric-duodenal and enteroenteric) anastomoses. Biliary-enteric anastomosis was performed in a single layer with interrupted absorbable sutures 5-0 and enteric-duodenal in a single layer with interrupted or continuous absorbable sutures 4-0. JIHD was used only in patient in good general condition, without active inflammation within the peritoneal cavity, with protein level more than 6 g/dl and serum bilirubin level less than 20 mg/dl. Good condition of the duodenal wall was important factor for proper healing of hepaticoduodenostomy with jejunal interposition. In other patients, HJ was performed. Other types of biliary reconstructions were performed in a singular number of patients. Choledochoduodenostomy (ChD) was performed only in two cases of IBDI within the distal portion of the common bile duct, when the use of the jejunal loop was impossible. Bile duct plastic reconstruction or other surgical repairs were performed in lesions within shortlength bile duct portion. Other repair types (biliary drainage, suturing of the common bile duct, and removing of clips after laparoscopic cholecystectomy, revision and dilatation of biliary anastomosis) were used in patients with minor biliary injuries. Biliary drainage The bile ducts were drained after repair procedures in 109 (79%) patients. Bilary drain-

638

B. Jabłońska i wsp.

z dwunastnicą wykonano tylko w dwóch przypadkach JUDŻ w obrębie dystalnego odcinka PŻW, kiedy użycie pętli jelita cienkiego było niemożliwe. Plastyka przewodu żółciowego lub inne naprawy chirurgiczne były wykonywane w uszkodzeniach krótkiego odcinka przewodu żółciowego. Inne typy naprawy (drenaż dróg żółciowych, zszycie PŻW i  usunięcie klipsów po cholecystektomii laparoskopowej oraz rewizja i  dylatacja zespolenia żółciowego) były stosowane u chorych z mniejszymi JUDŻ. Drenaż dróg żółciowych Drogi żółciowe zdrenowano po zabiegu naprawczym u 109 (79%) chorych. Drenażu dróg żółciowych nie zastosowano u  29 (21%) chorych. Zastosowano następujące typy drenażu dróg żółciowych: zewnętrzny drenaż Kehra, wewnętrzny drenaż Y wyprowadzony do dwunastnicy przez brodawkę Vatera, drenaż Rodney-Smitha oraz inne (tab. 2). Zewnętrzny drenaż T polegał na użyciu typowego drenu Kehra z założeniem jego krótkich ramion do przewodu żółciowego i wyprowadzeniem długiego ramienia przez powłoki brzucha na zewnątrz. Drenaż Y polegał na założeniu krótkich ramion drenu Kehra do prawego i  lewego przewodu wątrobowego, szynowaniu zespolenia i wyprowadzeniu długiego ramienia przez pętlę jelita cienkiego i  powłoki brzucha na zewnątrz (zewnętrzny drenaż Y) lub do dwunastnicy przez brodawkę Vatera (wewnętrzny drenaż Y). Zewnętrzny drenaż T lub Y usuwano przezskórnie, natomiast wewnętrzny drenaż Y usuwano endoskopowo. Zewnętrzny drenaż T lub Y był najczęściej stosowany w celu szynowania zespolenia przewodowo-jelitowego, natomiast wewnętrzny drenaż Y w celu szynowania zespolenia przewodowo-przewodowego. W drenażu Rodney-Smitha dwa proste dreny szynujące zespolenie przewodowo-jelitowe były przeprowadzane przez przewody wątrobowe i miąższ wątroby oraz wyprowadzane przez powłoki brzucha na zewnątrz. Zbieranie i analiza danych Informacje o wynikach odległych uzyskano u 91 (66%) chorych poprzez wizyty kontrolne chorych w Poradni Przyklinicznej oraz drogą telefoniczną. Drogą pocztową wysłano listy do wszystkich chorych operowanych z  powodu

age was not used in 29 (21%) patients. The following types of biliary drainage were used: external Kehr drainage, internal drainage conducted into the duodenum by the papilla of Vater, Rodney-Smith drainage and others (tab. 2). External T drainage involved using a typical Kehr tube with insertion of its short branches into the bile duct and conducting of its long branch through the abdominal wall outside. Y drainage involved insertion of short branches of the Kehr tube into both right and left hepatic ducts, splinting of the anastomosis and conducting of its long branch through the jejunal loop and abdominal wall outside (external Y drainage) or into the duodenum by the papilla of Vater (internal Y drainage). An external T or Y tube were removed percutaneously and an internal Y tube was removed endoscopically. The most frequently, external T drainage was used in biliary-enteric anastomosis and internal Y drainage in end-to-end ductal anastomosis. In Rodney Smith drainage, two straight tubes splinting the biliaryenteric anastomosis were brought via hepatic ducts and through liver parenchyma and conducted through the abdominal wall outside. Data collection and analysis Information of long-term results was obtained in 91 (66%) patients through patient ambulatory control visit and by telephone surveys. Letters to all operated patients were sent by postal surveys. Patients who had answered the letters were invited to the hospital for control visits. Assessment of long-term results was performed on the grounds of medical review, physical examination, and additional (laboratory and radiological) investigations. All patients were asked about their general health status, presence of clinical symptoms of cholangitis (fever, chills, jaundice, abdominal pain), and weight loss. Laboratory investigations (serum bilirubin, alkaline phosphatase, gamma-glutamyltranspeptidase, alanine and aspartate aminotransferases) were performed. The ultrasonography of the abdominal cavity in order to asses intra- and extra-hepatic bile ducts with measurement of the common bile duct (CBD) or common hepatic duct (CHD) diameter was performed. Obtained results were classified with the clinical grading according to Terblanche (16).Quality of life was

Odległe wyniki leczenia chirurgicznego jatrogennych uszkodzeń dróg żółciowych

JUDŻ. Chorych, którzy odpowiedzieli na listy, zaproszono do kliniki na wizytę kontrolną. Oceny wyników odległych dokonano na podstawie wywiadu, badania przedmiotowego oraz badań dodatkowych (laboratoryjnych i radiologicznych). Wszystkich chorych pytano o ogólne samopoczucie, obecność objawów klinicznych zapalenia dróg żółciowych (gorączka, dreszczce, żółtaczka, ból brzucha) oraz ubytek (przyrost) masy ciała. Wykonano badania laboratoryjne (stężenie bilirubiny, aktywność FA, GGTP, AlAT i  AspAT). Wykonano USG jamy brzusznej w celu oceny wewnątrz- i zewnątrzwątrobowych dróg żółciowych z pomiarem średnicy przewodu żółciowego wspólnego (PŻW) lub przewodu wątrobowego wspólnego (PWW). Otrzymane wyniki sklasyfikowano według klinicznej skali Terblanche’a (16). Jakość życia sklasyfikowano według skali sprawności Karnofsky’go (19). Wyniki przedstawiono jako wartość średnia ± odchylenie standardowe. WYNIKI Odległe wyniki przeanalizowano u 91 (66%) chorych. Średni czas obserwacji wynosił 82,50±61,98 (0,8-200,23) miesięcy. Nawrotowe zwężenie wymagające naprawy odnotowano u 6 (6,6%) chorych. U chorych z nawrotowym zwężeniem wykonano następujące zabiegi naprawcze: rozszerzanie endoskopowe (1 osoba) – 3171 dni od pierwotnej naprawy; rewizja operacyjna, dylatacja i drenaż zespolenia żółciowego (3 osoby) – 467, 1179 i  2004 dni od pierwotnej naprawy; zespolenie przewodowojelitowe Roux-Y (1 osoba) – 2771 dni od pierwotnej naprawy; zespolenie przewodowo-przewodowe koniec do końca (1 osoba) – 1508 dni od pierwotnej naprawy. Dodatkowo u 2 chorych wykonano rewizję operacyjną dróg żółciowych z wykluczeniem nawrotowego zwężenia. Jednego chorego operowano z powodu nawrotowej przewodowej kamicy żółciowej (631 dni od pierwotnej naprawy). Ponadto, przeprowadzono inne zabiegi chirurgiczne niezwiązane z  nawrotem zwężenia żółciowego: plastykę przepukliny brzusznej, wycięcie uchyłku dwunastnicy, usunięcie drenażu żółciowego przez choledochotomię. Otrzymano następujące wyniki odległe sklasyfikowane w skali Terblanche’a: I  stopień (bardzo dobry wynik) – 58 chorych, II stopień (dobry wynik) – 14 chorych, III stopień (średni wynik) – 13 chorych, IV

639

classified according to the Karnofsky Performance Scale (19). Results are reported as the mean ± standard deviation and range. RESULTS Long-term results were analyzed in 91 (66%) patients. The mean duration of follow-up was 82.50±61.98 (0.8-200.23) months. Recurrent stricture of biliary anastomosis requiring correction was observed in 6 (6.6%) patients. In patients with restrictures, the following repair procedures were performed: endoscopic dilatation (1) – 3171 days after primary repair; surgical revision, dilatation and drainage of biliary anastomosis (3) – 467, 1179 and 2004 days after primary repair; Roux-Y hepaticojejunostomy (1) – 2771 days after primary repair; and end-to-end ductal anastomosis (1) – 1508 days after primary repair. Additionally, surgical revision of bile ducts with exclusion of biliary restructure was performed in 2 patients. One patient received surgery due to recurrent choledocholithiasis (631 days after primary repair). The other surgical procedures, not associated with biliary restrictures were: abdominal hernioplasty, excision of duodenal diverticle, and removing of biliary drainage through choledochotomy. Long-term results according to Terblanche classification were the following: I grade (excellent result) – 58 patients, II grade (good result) – 14 patients, III grade (fair result) – 13 patients, IV grade (poor result) (recurrent anastomosis stricture) – 6 patients. Excellent and good long-term results were achieved in 79.12% patients. Quality of life according to Karnofsky Performance Scale was high (100 points) in most (40.5%) patients. All long-term results are presented in tab. 3. DISCUSSION The most important goal of all biliary repairs is to reconstruct the physiological bile flow to the alimentary tract. It allows proper digestion and absorption within the gastrointestinal tract. Also, it allows to avoid serious complications such as recurrent cholangitis and secondary biliary cirrhosis with liver failure. According to the literature, duration of biliary obstruction is the most important risk factor of biliary cirrhosis. According to Negi et al, basal ALT levels and time to normalization of serum total bilirubin, ALT, and ALP levels

640

B. Jabłońska i wsp.

stopień (zły wynik) – 6 chorych. Bardzo dobre i  dobre wyniki leczenia uzyskano u  79,12% chorych. U większości (40,5%) chorych odnotowano wysoką (100 punktów) jakość życia. Wszystkie wyniki odległe przedstawiono w tab. 3. OMÓWIENIE Najważniejszym celem wszystkich napraw dróg żółciowych jest odtworzenie prawidłowego spływu żółci do przewodu pokarmowego, co umożliwia prawidłowe trawienie i wchłanianie w  obrębie przewodu pokarmowego. Ponadto,

after surgical drainage are significant predictors of advanced hepatic fibrosis in patients with IBDI (20). Sikora’s et al study revealed that prolonged time from injury to repair and portal hypertension were important parameters correlating with secondary biliary cirrhosis. They recommend early biliary repair in order to prevent liver fibrosis. A successful relief of biliary obstruction may halt and/or reverse pathological changes in the liver (21). According to the literature, biliary cirrhosis occurs in two thirds of patients without effective biliary repair. Portal hypertension is noted in 15-25% of patients with biliary cir-

Tabela 3. Wyniki odległe Table 3. Long-term results Czas obserwacji (miesiące) / Follow-up duration (months) Ogólne samopoczucie / General health status Dobre / good Średnie / fair Złe / poor Masa ciała podczas obserwacji / body mass in follow-up (kg) Różnica: masa ciała przed naprawą – masa ciała podczas obserwacji / body mass difference between before repair/follow-up values Objawy kliniczne / Clinical symptoms Gorączka / fever Dreszcze / chills Żółtaczka / jaundice Ból brzucha / abdominal pain Wyniki badań laboratoryjnych / Laboratory results Bilirubina / bilirubin (mg/dl) Transaminaza alaninowa / alanine transaminase (U/l) Transaminaza asparaginianowa / aspartate transaminase (U/l) Fosfataza alkaliczna / alkaline phosphatase (U/l) Gamma-glutamylotranspeptydaza / gamma-glutamyltranspeptidase (U/l) Średnica przewód żółciowy wspólny / przewód wątrobowy wspólny / common bile duct / common hepatic duct diameter (mm) Zwężenie zespolenia żółciowego / biliary anastomosis stricture Klasyfikacja Terblanche’a / Terblanche clinical grading I –bardzo dobry wynik / excellent result II – dobry wynik / good result III – średni wynik / fair result IV – zły wynik / poor result Jakość życia w skali Karnofsky’go / quality of life according Karnofsky scale 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10

82.50±61.98 (0.8-200.23) 86 (94,5%) 2 (2,19%) 4 (4,39%) 65,89±10,74 (44,5-92 -6,77±8,72 (-27-15) 10 (26,32%) 9 (23,68%) 3 (7,89%) 4 (10,53%) 0,67±0,23 (0,1-1,14) 26,31±14,53 (12-74) 27,58±11,77 (10-68) 146,58 ±213,95 (43,7-1310) 79,51±90,98 (9,0-370,5) 7,05±2,49 (2-14) 6 (6,6%) 58 (63,7%) 14 (15,4%) 13 (14,3%) 6 (6,6%) 37 (40,66%) 21 (23,08%) 17 (18,68%) 9 (9,89%) 6 (6,6%) 0 (0%) 1 (1,09%) 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%)

Odległe wyniki leczenia chirurgicznego jatrogennych uszkodzeń dróg żółciowych

pozwala uniknąć poważnych powikłań takich jak nawracające zapalenie dróg żółciowych oraz wtórna marskość żółciowa z niewydolnością wątroby. Według piśmiennictwa czas trwania zwężenia w obrębie przewodu żółciowego jest najważniejszym czynnikiem wtórnej marskości żółciowej wątroby. Według Negiego i wsp. aktywność AlAT, czas normalizacji stężenia bilirubiny całkowitej oraz aktywność AlAT i FA po drenażu chirurgicznym stanowią istotne czynniki ryzyka zaawansowanego procesu włóknienia wątroby u  chorych z  JUDŻ (20). Badanie Sikory i wsp. wykazało, że przedłużający się czas od urazu do naprawy oraz nadciśnienie wrotne są istotnymi parametrami korelującymi z  wtórną marskością żółciową wątroby. Autorzy zalecają wczesną naprawę dróg żółciowych, aby zapobiec procesowi włóknienia wątroby. Skuteczne odbarczenie zwężenia przewodu żółciowego może zatrzymać i/ lub odwrócić patologiczne zmiany w  obrębie wątroby (21). Według piśmiennictwa marskość żółciowa wątroby występuje u 2/3 chorych bez skutecznej naprawy dróg żółciowych. Nadciśnienie wrotne obserwuje się u 15-25% chorych z marskością żółciową wątroby z powodu JUDŻ (22, 23, 24). Powtórne operacje w obrębie procesu zapalnego, włóknienia oraz wysokiego ryzyka krwawienia z  powodu nadciśnienia wrotnego z  krążeniem obocznym, są trudne i związane z większą śmiertelnością (26-36%) (24). Dlatego też wczesna i  właściwa rekonstrukcja dróg żółciowych zwiększa odsetek przeżycia i obniża chorobowość i śmiertelność u chorych z JUDŻ. Törnqvist i wsp. wykazali w badaniu kohortowym niższy odsetek przeżycia u chorych z JUDŻ w porównaniu z chorymi, którzy przebyli cholecystektomię bez urazu dróg żółciowych (25). Wyniki odległe są najważniejsze w ocenie skuteczności leczenia chirurgicznego JUDŻ. Najlepszym dowodem skuteczności leczenia chirurgicznego jest brak zwężenia w  obrębie zespolenia żółciowego. W ośrodkach doświadczonych w  zakresie chirurgii wątroby i  dróg żółciowych sukces po operacji naprawczej obserwuje się u  70-90% chorych. Nawrotowe zwężenia po rekonstrukcji odnotowuje się u 1030% chorych (12, 15, 16). Według innych danych piśmiennictwa dotyczących większych i  nawrotowych zwężeń powtórne zwężenia powstają ponad 30-50% przypadków (26, 27). 2/3 (65%) nawrotowych zwężeń powstaje w ciągu 2-3 lat od rekonstrukcji, 80% w ciągu 5 lat

641

rhosis due to IBDI (22, 23, 24). Reoperations within inflammation, fibrosis and a higher risk of intra-operative bleeding due to portal hypertension with collateral circulation and intraperitoneal adhesions are very difficult and associated with increased mortality rate (2636%) (24). Therefore, early and proper biliary reconstruction increases survival rate and decreases morbidity and mortality rates in patients with IBDI. Törnqvist et al, revealed in a cohort study, that patients with iatrogenic reconstructed bile duct injury had a decreased survival rate compared with non injured cholecystectomy patients (25). Long-term outcome is the most important in assessment of results of IBDI surgical treatment. The best proof of successful surgical treatment is absence of biliary anastomosis stricture. In referral hepatobiliary centers, a successful outcome after surgical repair of IBDI is observed in 70-90% of patients. Biliary strictures following reconstructions appear in 10-30% of patients (12, 15, 16). According to another literature data concerning major and recurrent IBDI, restrictures are reported in more than 30-50% (26, 27). Two-thirds (65%) of recurrent biliary strictures develop within 2-3 years after the reconstruction, 80% within 5 years, and 90% within 7 years. Recurrent strictures 10 years after the surgical procedure are also described in the literature (12, 28, 29). Satisfactory length of follow-up, which is necessary in order to assess long-term results of the repair procedure, is 2 to 5 years (28, 30). Some authors recommend 10 or 20 years of observation (16, 31). The follow-up period reported in the literature, is commonly from several months to many years (the mean length of follow-up is 30-36 months) (32, 33). In our study, the mean duration of follow-up was 82.50 months and in some patients it was more than 200 months (16 years). We noted recurrent biliary restrictures (grade IV according to the Terblanche classification) in 6.66% of patients. The incidence of recurrent strictures in our patients was lower than in most analyzed groups in the literature (10-30%). Satisfactory long-term results according to Terblanche classification correlated with high quality of life according to Karnofsky score in most patients. High location of biliary injury (III-V grade according to Bismuth scale), concomitant arterial injury, especially involving branches of

642

B. Jabłońska i wsp.

oraz 90% w ciągu 7 lat. W piśmiennictwie opisywane są również nawrotowe zwężenia powstałe 10 lat po zabiegu chirurgicznym (12, 28, 29). Zadowalający czas obserwacji niezbędny do oceny odległych wyników operacji naprawczej wynosi od 2 do 5 lat (28, 30). Niektórzy autorzy zalecają 10 lub 20 lat obserwacji (16, 31). Odnotowany w piśmiennictwie czas obserwacji wynosi najczęściej od kilku miesięcy do wielu lat (średnia długość follow-up wynosi 30-36 mies.) (32, 33). W naszym badaniu średni czas obserwacji wynosił 82,50 mies., a  u  niektórych chorych wynosił ponad 200 mies. (16 lat). Nawrotowe zwężenie (stopień IV w klasyfikacji Terblanche’a) odnotowaliśmy u 6,66% chorych. Odsetek powtórnych zwężeń u naszych chorych był niższy niż w większości grup analizowanych w  piśmiennictwie (1030%). U  większości chorych zadowalające wyniki odległe w  skali ­Terblanche’a korelowały z wysoką jakością życia w skali Karnofsky’go. Wysoka lokalizacja uszkodzenia dróg żółciowych (III-V stopień według skali Bismutha), towarzyszący uraz tętnicy, dotyczący zwłaszcza gałęzi tętnicy wątrobowej właściwej, marskość żółciowa wątroby oraz nadciśnienie wrotne są częściej związane z gorszymi wynikami naprawy (34). Właściwa rekonstrukcja chirurgiczna jest głównym czynnikiem wpływającym na wyniki odległe u chorych z JUDŻ. Dlatego też decyzja dotycząca typu naprawy jest bardzo ważna. W leczeniu chirurgicznym JUDŻ stosuje się wiele rekonstrukcji. Istnieje kilka warunków prawidłowego gojenia każdego zespolenia żółciowego. Zespalane brzegi powinny być zdrowe, bez odczynu zapalnego, niedokrwienia oraz włóknienia. Zespolenie powinno być wykonane bez napięcia i być prawidłowo ukrwione. Powinno być wykonane w jednej warstwie szwów wchłanialnych (1, 25, 36). Uzyskanie zadowalających wyników odległych jest możliwe jeżeli naprawa spełnia wymienione wyżej kryteria. Najczęściej wykonywaną rekonstrukcją chirurgiczną JUDŻ jest zespolenie przewodowo-jelitowe z  użyciem pętli jelita cienkiego Roux-Y (1, 37, 38). U naszych chorych wykonano różne metody rekonstrukcji. Najczęściej stosowano trzy typy naprawy: zespolenie przewodowo-jelitowe Roux -Y, zespolenie przewodowo-przewodowe koniec do końca oraz wstawka z jelita cienkiego pomiędzy drogą żółciową i dwunastnicą. Pozosta-

proper hepatic artery, biliary cirrhosis and portal hypertension are associated with poor result of repair more frequently) (34). Proper surgical reconstruction is the commonest factor influencing on long-term outcome in patients with IBDI. Therefore, decision regarding the type of repair is very important. A number of reconstructions are used in surgical treatment of IBDI. There are some conditions of proper healing of each biliary anastomosis. The anastomosed edges should be healthy, without inflammation, ischemia and fibrosis. The anastomosis should be tension-free and properly vascularized. It should be performed in a single layer with absorbable sutures (1, 25, 36). It is possible to achieve satisfactory longterm results, if repair follows criteria mentioned above. Roux-Y hepaticojejunostomy is the most frequently performed surgical reconstruction of IBDI (1, 37, 38). In our patients, different methods of reconstruction were performed. Three types of repair were performed the most frequently: Roux-Y hepaticojejunostomy, end-to-end biliary anastomosis and jejunal interposition hepaticoduodenostomy. Another surgical procedures were performed in minor IBDI such as biliary drainage or removing of laparoscopic clips. Decision regarding type of repair was made during operation and it depended on intra-operative situation and conditions. EE was created as the method of choice, when it was possible, because it is the most physiological reconstruction. In patients, who didn’t follow criteria of qualification to this repair, in good general condition, without hypoalbuminemia and inflammation, JIHD was created. This method of repair doesn’t disturb proper bile flow into the duodenum and it is useful in patients with peptic ulcers. In other patients, HJ was created. The aim of this paper was not comparison of different methods of reconstruction (HJ and EE were compared in the other study (38), but general assessment of long-term results after surgical repairs in our department. Based on our many years experience, we can recommend EE as the method of choice in the surgical treatment of IBDI. If it impossible to create, JIHD should be considered. HJ is used commonly and it is possible to perform in most patients. It should be emphasized that in more than 30% of patient, a previous ineffective repair

Odległe wyniki leczenia chirurgicznego jatrogennych uszkodzeń dróg żółciowych

łe zabiegi chirurgiczne przeprowadzono w  przypadku mniejszych JUDŻ, takich jak drenaż żółciowy lub usunięcie klipsów laparoskopowych. Decyzję dotyczącą rodzaju naprawy podejmowano podczas operacji i  zależała ona od sytuacji oraz warunków śródoperacyjnych. Zespolenie przewodowo-przewodowe było metodą z wyboru, jeśli było to możliwe, ponieważ jest najbardziej fizjologiczną rekonstrukcją. U chorych, którzy nie spełniali kryteriów kwalifikacji do tej naprawy, w dobrym stanie ogólnym, bez hipoalbuminemii i  zapalenia wykonywano wstawkę z  jelita cienkiego. Ta metoda naprawy nie zaburza prawidłowego spływu żółci do dwunastnicy i jest użyteczna u chorych z chorobą wrzodową. U pozostałych chorych wykonywano zespolenie przewodowojelitowe Roux-Y. Celem niniejszej pracy nie było porównanie różnych metod rekonstrukcji (zespolenie przewodowo-jelitowe Roux-Y i zespolenie przewodowo-przewodowe porównano w innym badaniu) (38), ale ogólna ocena odległych wyników u chorych poddanym chirurgicznej naprawie dróg żółciowych w naszej klinice. Na podstawie wieloletniego doświadczenia możemy zalecić zespolenie przewodowo-przewodowe koniec do końca jako metodę z wyboru w leczeniu chirurgicznym JUDŻ. Należy rozważyć wstawkę z  jelita cienkiego pomiędzy drogą żółciową i dwunastnicą, jeśli jest możliwe do wykonania Najczęściej stosuje się zespolenie przewodowo-jelitowe Roux-Y, które jest możliwe do wykonania u większości chorych. Należy podkreślić, że u ponad 30% chorych była wykonana przed rekonstrukcją w naszej klinice wcześniejsza nieskuteczna naprawa (zespolenie żółciowo-dwunastnicze lub zespolenie przewodowo-jelitowe) na oddziałach chirurgii ogólnej. Stanowi to dowód, że JUDŻ powinny być poddane naprawie w ośrodkach doświadczonych w  chirurgii wątroby i  dróg żółciowych. Jest to ważne, ponieważ powtórne operacje po nieskutecznych naprawach JUDŻ są trudniejsze i obarczone większym ryzykiem powikłań w porównaniu z pierwotnymi rekon-

643

(choledochoduodenostomy or hepaticojejunostomy) had been performed in general surgery hospitals before surgical reconstruction in our department. It is a proof, that IBDI should be repaired in referral centers experienced in hepatobiliary surgery. It is important, because reoperations following ineffective repairs of IBDI are more difficult and associated with higher morbidity rate than first biliary reconstructions. Different cases of male-repair requiring second reconstruction are reported in the literature (39).

CONCLUSIONS 1. Surgical reconstructions of IBDI are procedures that require maximal precision and knowledge of different methods of reconstruction of biliary tract continuity. 2. The choice of the method depends on the situation in the operation area. 3. Achievement of successful long-term results is possible in centers experienced in hepatobiliary surgery.

strukcjami. W  piśmiennictwie opisywane są różne przypadki nieprawidłowej naprawy wymagające wtórnej rekonstrukcji (39). WNIOSKI 1. Chirurgiczne rekonstrukcje JUDŻ są zabiegami wymagającymi maksymalnej precyzji oraz znajomości różnych metod odtworzenia ciągłości dróg żółciowych. 2. Wybór metody leczenia zależy od sytuacji w polu operacyjnym. 3. W  ośrodkach doświadczonych w  chirurgii wątroby i  dróg żółciowych możliwe jest osiągnięcie bardzo dobrych odległych wyników leczenia jatrogennego uszkodzenia dróg żółciowych.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Jabłońska B, Lampe P: Iatrogenic bile duct injuries: etiology, diagnosis and management. World J Gastroenterol 2009; 15(33): 4097-4104.

2. Archer SB, Brown DW, Smith CD et al.: Bile Duct Injury During Laparoscopic Cholecystectomy. Results of a National Survey. Ann Surg 2001; 234: 549-59.

644

B. Jabłońska i wsp.

3. Gouma DJ, Obertop H: Management of Bile Duct Injuries: Treatment and Long-Term Results. Dig Surg 2002; 19: 117-22. 4. Gazzaniga GM, Filauro M, Mori L: Surgical treatment of Iatrogenic Lesions of the Proximal Common Bile Duct. Word J Surg 2001; 25: 125459. 5. Coleman JA, Yeo ChJ: Postoperative Bile Duct Strictures: Management and Outcome In the 1990s. Ann Surg 2000; 232(3): 430-41. 6. Savar A, Carmody I, Hiatt JR et al.: Laparoscopic Bile Duct Injuries: Management at a Tertiary Liver Center. Am Surg 2004; 70: 906-09. 7. Moore DF, Feurer ID, Holzman MD et al.: Longterm Detrimental Effect of Bile Injury on HealthRelated Quality of Life. Arch Surg 2004; 139: 47682. 8. Gentileschi P, Di Paola M, Catarci M et al.: Bile duct injuries during laparoscopic cholecystectomy. A 1994-2001 audit on 13,718 operations in the area of Rome. Surg Endosc 2004; 18: 232-36. 9. Misra S, Melton GB, Geschwind JF et al.: Percutaneous Management of Bile Duct Strictures and Injuries Associated with Laparoscopic Cholecystectomy: A Decade of Experience. J Am Coll Surg 2004; 198: 218-26. 10. Kaman L, Sanyal S, Behera A et al.: Comparison of major bile duct injuries following laparoscopic cholecystectomy and open cholecystectomy. ANZ J Surg 2006; 76: 788-91. 11. Negi SS, Sakhuja P, Malhotra V et al.: Factors Predicting Advanced Hepatic Fibrosis in Patients With Postcholecystectomy Bile Duct Strictures. Arch Surg 2004; 139: 299-303. 12. Pellegrini CA, Thomas MJ, Way LW: Recurrent biliary stricture: patterns of recurrence and outcome of surgical therapy. Am J Surg 1984; 147: 17580. 13. Pottakkat B, Vijayahari R, Prasad KV et al.: Surgical management of patients with post – cholecystectomy benign biliary stricture complicated by atrophy – hypertrophy complex of the liver. HPB 2009; 11: 125-29. 14. Tocchi A, Mazzoni G, Liotta G et al.: Management of Benign Biliary Strictures. Arch Surg 2000; 135: 153-57. 15. Davids P, Tanka A, Rauws E et al.: Benign Biliary Strictures. Surgery or Endoscopy? Ann Surg 1993; 217: 237-43. 16. Terblanche J, Worthley ChS, Krige JEJ: High or low hepaticojejunostomy for bile duct strictures? Surgery 1990; 108: 828-34. 17. Chaudhary A, Chandra A, Negi S et al.: Reoperative Surgery for Postcholecystectomy Bile Duct Injuries. Dig Surg 2002; 19: 22-27. 18. Bismuth H, Majno PE: Biliary strictures: classification based on the principles of surgical treatment. Word J Surg 2001; 25: 1241-44. 19. Karnofsky DA, Abelmann WH, Craver LF et al.: The use of nitrogen mustards in the palliative treatment of carcinoma. Cancer 1948; 1: 634-56.

20. Negi SS, Sakhuja P, Malhotra V et al.: Factors Predicting Advanced Hepatic Fibrosis in Patients With Postcholecystectomy Bile Duct Strictures. Arch Surg 2004; 139: 299-303. 21. Sikora SS, Srikanth G, Agrawal V et al.: Liver histology in benign biliary stricture: fibrosis to cirrhosis... and reversal? J Gastroenterol Hepatol 2008; 23(12): 1879-84. 22. Bolton JS, Braasch JW, Rossi RL: Management of benign biliary stricture. Surg Clin North Am 1980; 60: 313-32. 23. Kozicki I, Bielecki K, the late Kowalski A, Krolicki L: Repeated reconstruction for recurrent benign bile duct stricture. Br J Surg 1994; 81: 67779. 24. Perakath B, Sitaram V, Mathew G et al.: Postcholecystectomy benign biliary stricture with portal hypertension: is a portosystemic shunt before hepaticojejunostomy necessary? Ann R Coll Surg Engl 2003; 85: 317-20. 25. Törnqvist B, Zheng Z, Ye W et al.: Long-term effects of iatrogenic bile duct injury during cholecystectomy. Clin Gastroenterol Hepatol 2009; 7(9): 1013-18. 26. Ozturk E, Can MF, Yagci G et al.: Management and mid- to long-term results of early referred bile duct injuries during laparoscopic cholecystectomy. Hepatogastroenterology 2009; 56(89): 17-25. 27. Goykhman Y, Kory I, Small R et al.: J Gastrointest Surg. Long-term outcome and risk factors of failure after bile duct injury repair. J Gastrointest Surg 2008; 12(8): 1412-17. 28. Hall JG, Pappas TN: Current Management of Biliary Strictures. J Gastrointest Surg 2004; 8(8): 1098-10. 29. Pitt HA, Miyamoto T, Parapatis SK et al.: Factors influencing outcome in patients with postoperative biliary strictures. Am J Surg 1982; 144: 14-21. 30. Lillemoe KD, Melton GB, Cameron JL et al.: Postoperative Bile Duct Strictures: Management and Outcome in the 1990s. Ann Surg 2000; 232(3): 430-41. 31. Tocchi A, Costa G, Lepre L et al.: The LongTerm Outcome of Hepaticojejunostomy in the Treatment of Benign Bile Duct Strictures. Ann Surg 1996; 224: 162-67. 32. Ahrendt S, Pitt H: Surgical Therapy of Iatrogenic Lesions of Biliary Tract. Word J Surg 2001; 25: 1360-65. 33. Lillemoe KD, Martin SA, Cameron JL et al.: Major Bile Duct Injuries During Laparoscopic Cholecystectomy. Follow-Up After Combined Surgical and Radiologic Management. Ann Surg 1997; 225(5): 459-71. 34. Mercado MA, Chan C, Orozco H: Bile duct reconstruction after iatrogenic injury in the elderly. Ann Hepatol 2004; 3(4): 160-62. 35. Connor S, Garden OJ. Bile duct injury in the era of laparoscopic cholecystectomy. Br J Surg 2006; 93: 158-68.

Odległe wyniki leczenia chirurgicznego jatrogennych uszkodzeń dróg żółciowych

36. Steward L, Way LW: Bile Duct Injuries During Laparoscopic Cholecystectomy. Factors That Influence the Results of Treatment. Arch Surg 1995; 130: 1123-28. 37. Jabłońska B, Lampe P, Olakowski M i wsp.: Leczenie chirurgiczne jatrogennych uszkodzeń dróg żółciowych. Pol Przegl Chir 2008, 80(6): 299305. Pracę nadesłano: 9.03.2010 r. Adres autora: 40-752 Katowice, ul. Medyków 14

645

38. Jabłońska B, Lampe P, Olakowski M et al.: Hepaticojejunostomy vs. end-to-end biliary reconstructions in the treatment of iatrogenic bile duct injuries. J Gastrointest Surg 2009; 13(6): 108493. 39. Aldumour A, Aseni P, Alkofahi M et al.: Repair of a  mal-repaired biliary injury: a  case report. World J Gastroenterol 2009; 15(18): 2283-86.

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2010, 82, 6, 646–653

SPOSTRZEŻENIA KLINICZNE CASE REPORTS

Przewlekłe zapalenie trzustki z licznymi zaostrzeniami – zaskakujące rozpoznanie ostateczne Chronic pancreatitis with numerous exacerbations – surprising final Dariusz Łaski1, Stanisław Hać1, Marian Smoczyński2 Z Kliniki Chirurgii Ogólnej, Endokrynologicznej i Transplantacyjnej Uniwersytetu Medycznego w Gdańsku1 (Department of General, Endocrine and Transplant Surgery, Medical University in Gdańsk) Kierownik: prof. dr hab. Z. Śledziński Z Kliniki Gastroenterologii i Hepatologii Uniwersytetu Medycznego w Gańsku2 (Department of Gastroenterology and Hepatology, Medical University in Gdańsk) Kierownik: prof. dr hab. M. Smoczyński W  pracy przedstawiono przypadek 62-letniego chorego, który wielokrotnie w  ciągu ostatnich 3 lat przyjmowany był do szpitala z powodu zaostrzeń przewlekłego zapalenia trzustki. Podczas ostatnich dwóch hospitalizacji, biorąc pod uwagę wynik badania ERCP i  stężenie CEA oraz Ca 19,9 w  soku trzustkowym, wysunięto hipotezę rozwoju guza typu IPMN. Pacjent przeszedł dystalną pankreatektomię ze splenektomią. W preparacie histopatologicznym stwierdzono poszerzenie przewodu Wirsunga w  dystalnej części trzustki oraz obecność drobnych torbielek wkoło światła głównego przewodu trzustkowego. Badanie mikroskopowe potwierdziło obecność IPMN z dysplazją średniego stopnia, bez cech raka. Po skonfrontowaniu prezentowanego przypadku z dostępnym piśmiennictwem zauważyliśmy, że IPMN nie jest częstą przyczyną nawracających zapaleń trzustki, jednakże pacjenci obciążeni tym typem guza wymagają innej strategii terapeutycznej niż pacjenci z przewlekłym zapaleniem trzustki. Słowa kluczowe: wewnątrzprzewodowy nowotwór brodawkowo-śluzowy, nawracające zapalenie trzustki, przewlekłe zapalenie trzustki The authors presented a case of 62-year old caucasian race male patient that was repeatedly admitted to hospitals, in 3 last years, with exacerbations of the chronic pancreatitis. During two last hospitalisations, according to the ERCP examination and high level of CEA and Ca 19.9 in pancreatic juice, a hypothesis of IPMN was put. Patient underwent a distal pancreatectomy with splenectomy. Postoperative specimen examination revealed dilated Wirsung duct in distal part of the pancreas. Small cysts and multiple papillas in the lumen of MPD were found. Microscopy reveal Intraductal Papillary Mucinous Neoplasm with medium grade dysplasia without cancer. When we confronted the reported case with available literature, we found that IPMN is not a frequent cause of recurrent pancreatitis, but those patiets require separate treatment strategy to other chronic pancreatitis patients. Key words: intraductal papillary mucinous neoplasm, recurrent pancreatitis, chronic pancreatitis

Wewnątrzprzewodowy nowotwór brodawkowo-śluzowy, czyli IPMN (Intraductal Papillary Mucinous Neoplasm), po raz pierwszy

Intraductal Papillary Mucinous Neoplasm was first described in 1982 by Ohashei et al. The term IPMT (Intraductal Papillary Muci-

Przewlekłe zapalenie trzustki z licznymi zaostrzeniami – zaskakujące rozpoznanie ostateczne

został opisany przez Ohashei w 1982 r. Termin IPMT (Intraductal Papillary Mucinous Tumors) wprowadził Sessa w 1994 r. (2). Jednostkę tę dokładnie zdefiniowało WHO w 1996 r., a w 2000 r. przyjęto termin IPMN (1) określający wewnątrzprzewodowe brodawkowate nowotwory śluzowe trzustki, które rozwijają się w obrębie przewodu trzustkowego lub jego głównych gałęzi. Guz ten głównie lokalizuje się w głowie i wyrostku haczykowatym trzustki. IPMN można podzielić na trzy podtypy: guz głównego przewodu trzustkowego (MD) (ryzyko raka inwazyjnego 57-92%), guz rozwijający się w rozgałęzieniach przewodów trzustkowych (BD) (ryzyko raka inwazyjnego 6-46%) oraz postać mieszaną. Podział histopatologiczny obejmuje cztery typy ( zależnie od ekspresji receptorów MUC1, MUC2, MUC5AC): jelitowy, żołądkowo-dołeczkowy, onkocytarny, trzustkowo-żółciowy. Częstość tego nowotworu to 1/100 000/rok. Stanowi to 1-5% nowotworów trzustki oraz 21-33% zmian torbielowatych trzustki (2). Nowotwór występuje nieco częściej u mężczyzn (1, 4). Zachorowania obserwowane są między 60-72 rokiem życia (2, 4). Postać MD – głównie 4-5 dekada życia, BD – 6-7 dekada życia (7). Najczęstsze objawy to: ból brzucha (59%), ból pleców (25%), utrata masy ciała (33%), biegunka tłuszczowa (17-37%), żółtaczka (16-25%), świeżo rozpoznana cukrzyca (37%), zmęczenie, nudności i wymioty (14%), zaparcia, krwawienie z  przewodu pokarmowego, wyczuwalny guz, 7-67% pacjentów ma historię przewlekłego zapalenia trzustki z  nawrotami. Dwa procent przewlekłych zapaleń trzustki związane jest z  IPMN (jak w  prezentowanym przypadku), natomiast u 14% zdiagnozowano w przeszłości incydent ostrego zapalenia trzustki (2, 4, 8). Czynnikami sugerującymi złośliwość guza są: poszerzony główny przewód trzustkowy do 3 cm, obecność powiększonych węzłów chłonnych i guzków przyściennych wielkości ponad 3  mm, wyciek z  brodawki Vatera, żółtaczka oraz świeżo rozpoznana cukrzyca lub ogólne objawy nowotworu złośliwego (zmęczenie, utrata masy ciała, gorączka) (1). Częstym problemem diagnostycznym i leczniczym (zauważalnym również w opisywanym przypadku) jest wyselekcjonowanie pacjentów z IPMN z grupy chorych z przewlekłym zapaleniem trzustki.

647

nous Tumors) was first proposed by Sessa et al. In 1994 (2). World Health Organisation defined intraductal papillary mucinous tumor in 1996 and in 2000 IPMT was renamed to IPMN (1). WHO define IPMN as an intraductal papillary mucin-producing neoplasm derived from the main pancreatic duct or its major branches. Typically neoplasm occurs in head or uncinate process of the gland, but it can also be found in the neck and distal pancreas. IPMN can be classified as Main Duct IPMN (MD) (57-92% risk of invasive carcinoma), Branch Duct IPMN (BD) (6-46% risk of invasive carcinoma) and mixed form (risk of invasive carcinoma like in MD-IPMN). Histopathologically IPMN`s is divided into four subtypes (depending on MUC1, MUC2, MUC5AC receptors expression): intestinal, gastric, oncocytic, pancreatobiliary. Incidence rate of IPMN is less than 1/100 000/year. It makes approximately 1-5% of pancreatic neoplasms and 21-33% of cystic neoplasms of the pancreas (2). It occurs more frequently in males (1, 4). The mean age of incidence is 60-72 years (2, 4). MD type occure mainly in the 4th-5th decade of life, while BD type in the 6th -7th decade. The most commonest symptoms of IPMN are abdominal pain (59%), back pain (25%), weight lost (33%), steatorrhea (17-37%), jaundice (16-25%), recently diagnosed diabetes or its deterioration (37%), fatigue, nausea and vomiting (14%), constipation, gastrointestinal bleeding, palpable abdominal tumor, flu-like symptoms. Patient frequentlly presents a history of acute pancreatitis or chronic pancreatitis with exacerbations (7-67%). Two percent of chronic pancreatitis population is realated to IPMN (like in presented case). About 14% of patient have an incidence of acute pancreatitis (2, 4, 8). Factors suggesting malignancy within IPMN are Main Pancreatic Duct (MPD) dilation exceed 3 cm, presence of mural nodules (>3 mm), dilated papilla of Vater leaking mucin, jaundice, recently diagnosed diabetes or general neoplasmatic disease (fatigue, weight loss, fever) (1). Common problem, in diagnostics and treatment, also seen in presented case, is to select a group of patients with IPMN among chronic pancreatitis.

648

D. Łaski i wsp.

Własne spostrzeżenie

Case report

Pacjenta K.Z. (nr hist. chor. 46425/2009) lat 62) obciążonego kardiologicznie (przebyty zawał mięśnia sercowego, PTCA, CABG oraz protezowanie tętniaka aorty brzusznej) z przewlekłym zapaleniem trzustki, gruczolakiem nadnercza, operowanego z powodu wola guzowatego tarczycy, z przepukliną rozworu przełykowego i  dodatnim wywiadem w  kierunku choroby wrzodowej żołądka i  dwunastnicy przyjęto do kliniki celem leczenia operacyjnego guza trzustki, w stosunku do którego wysunięto podejrzenie zmiany typu IPMN. Chory od ok. 3 lat cierpiał na przewlekłe zapalenie trzustki o typowej manifestacji klinicznej. Z powodu licznych zaostrzeń był 10krotnie hospitalizowany. Podczas ostatnich dwóch hospitalizacji, biorąc pod uwagę zmiany zaobserwowane w ECPW, wysunięto podejrzenie rozwoju zmiany o charakterze IPMN (widoczna 20  mm torbiel oraz zaciek kontrastu z ogona trzustki do zbiornika) (ryc. 1). W pobranym podczas badania soku trzustkowym oznaczono CEA = 1241,97 ng/ml; Ca 19,9 = 240,7 U/ml. U pacjenta przeprowadzono dystalną resekcję trzustki oraz splenektomię. W znieczuleniu ogólnym, cięciem pod lewym łukiem żebrowym, otwarto jamę otrzewnej. Po rozpreparowaniu zrostów po poprzednich zabiegach otwarto

62-year old caucasian race patient (K.Z., case history no. 46425/2009) with history of myocardial infarction, PTCA, CABG, endovascular treatment of abdominal aortic aneurysms, chronic pancreatitis with exacerbations, adrenal adenoma, goiter surgery, hiatus hernia, peptic ulcers was admitted to Department to perform a surgical treatment of intraductal pancreatic tumor. 3 years prior to admission patient suffers from chronic pancreatitis with a typical clinical manifestation. He was admitted to hospital 10 times because of exacerbations of the disease. During two last hospitalisations, according to the ERCP examination (cyst – 20 mm in diameter and contrast medium leak to reservoir in distal part of pancreas) a hypothesis of IPMN was put (fig. 1). High level of CEA (1241.97 ng/ ml) and Ca 19.9 (240.7 U/ml) were detected in pancreatic juice specimen. Patient underwent distal pancreatectomy with splenectomy was performed. In general anaesthesia, by left subcostal incision peritoneal cavity was opened. After opening of omental bursa an atrophic pancreas with fluctuation in tail was visualized. Using Liga-Sure instrument the gastrosplenic and gastrocolic ligament and splenic flexure were divided. Splen and proximal part of pancreas (up to the con-

Ryc. 1. Obraz ERCP; trójkąty – poszerzony główny przewód trzustkowy, strzałka – zbiornik płynowy w dystalnej części trzustki Fig. 1. ERCP; triangles – dilated MPD, arrow – fluid reservoir in distal part of pancreas

Przewlekłe zapalenie trzustki z licznymi zaostrzeniami – zaskakujące rozpoznanie ostateczne

torbę sieciową, stwierdzono zanikową trzustkę w  zakresie ogona z  wyczuwalnym chełbotaniem. Używając narzędzia Liga-Sure uwolniono więzadła śledzionowo-żołądkowe i śledzionowo-poprzecznicze, uwolniono zagięcie śledzionowe. Wytoczono śledzionę z proksymalną częścią trzustki do połączenia z żyłą krezkową (ryc. 2). Podkłuto naczynia śledzionowe i usunięto śledzionę oraz 2/3 dystalne trzustki. Przewód trzustkowy poszerzono od strony głowy do 6 mm, z proksymalnej części trzustki pobrano sok trzustkowy do badania cytologicznego. Przecięto usunięty fragment trzustki uwidoczniając balonowato rozdęty przewód Wirsunga (do 3 cm w ogonie). W kikucie trzustki wybiórczo zaopatrzono przewód Wirsunga (Prolene 4-0) oraz plastycznie obszyto miąższ. Następnie wykonano płukanie otrzewnej, założono dren Redona w okolicę kikuta trzustki i zamknięto powłoki szwami warstwowymi. Do badania histopatologicznego przesłano preparat trzustki o wymiarach 10 x 3 x 1,7 cm. Rozcięty przewód trzustkowy miał ok 1,3 cm średnicy. W świetle przewodu widoczne były makroskopowo brodawki o średnicy do 0,6 cm, natomiast wkoło przewodu zauważono drobne torbiele do 1,3 cm średnicy (ryc. 3). Płyn pobrany z przewodu Wirsunga określono jako treść śluzowatą ze skupiskami złuszczonego nabłonka śluzotwórczego z  cechami atypii małego stopnia. W wycinkach z rozdętego przewodu Wirsunga stwierdzono obecność struktur brodawkowatych wysłanych wysokim nabłonkiem śluzotwórczym z ogniskowo zaznaczoną stratyfikacją i atypią jądrową. Nie zanotowano nacieku podścieliska. Wysoki nabłonek śluzotwórczy obecny jest również w linii odcięcia operacyjnego. Podobne, do opisanych powyżej, zmiany wykryto w obrębie torbieli miąższu trzustki, co świadczy najprawdopodobniej o zajęciu odgałęzień przewodu Wirsunga. Całość obrazu histopatologicznego przemawia za rozpoznaniem Intraductal Papillary Mucinous Neoplasm z dysplazją średniego stopnia. W  przesłanym preparacie śledziony nie stwierdzono istotnych odchyleń od obrazu prawidłowego. Omówienie W krajach wysokouprzemysłowionych główną przyczyną ostrego zapalenia trzustki oraz zaostrzeń przewlekłego zapalenia trzustki (PZT) są kamica żółciowa oraz nadużywanie

649

fluence with superior mesenteric vein) were exposed (fig. 2) Splenic vessels were underpined and splen and distal 2/3 part of pancreas were removed. In the pancreatic head MPD was dilated up to 6 mm, the sample of pancreatic juice was taken for cytology. In pancreatic stump MPD was selectively sutured up (Prolene 4-0) and the gland parenchyma was trimmed. Then irrigation of the abdominal cavity was made. Closed drainage system was placed and integument was sutured. Postoperative specimen (dimensions: 10 x 3 x 1.7 cm) examination revealed dilated Wirsung duct in distal part of the pancreas (up to 3 cm in distal part). Small cysts (up to 0.6 cm)

Ryc. 2. Obraz śródoperacyjny; wytoczone dystalne 2/3 trzustki Fig. 2. Intraoperative picture – distal 2/3 part of pancreas

Ryc. 3. Preparat operacyjny – przecięty wzdłuż przewód Wirsunga; trójkąty – poszerzony przewód Wirsunga (do 3 cm w części dystalnej), kółko – mała torbiel w pobliżu głównego przewodu, strzałka – brodawki Fig. 3. Gross examination – section Wirsung duct longitudinal incision; triangles – dilated Wirsung duct (up to 3 cm in distal part); circle – small cysts in the lumen of MPD; arrow – papillas

650

D. Łaski i wsp.

alkoholu. W 10% przypadków przyczyną może być przeszkoda w odpływie soku trzustkowego (nowotwór, pasożyt, ciało obce, pancreas divisum, pancreas annulare), leki (azatiopryna, merkaptopuryna, tetracykliny, metronidazol, furosemid, sulfonamidy, ranitydyna, acetaminofen, erytromycyna), urazy, hiperlipoproteinemia (głównie typ 5), hiperkalcemia, infekcje (świnka, wzw A, B, CMV, EBV, HIV mykobakteriozy, leptospirozy) oraz ostre niedokrwienie trzustki. W 10% ostre zapalenie trzustki lub zaostrzenie przewlekłego stanu ma charakter idiopatyczny (8). Możemy wyróżnić dwie zasadnicze postacie przewlekłego zapalenia trzustki. Pancreatitis chronica calcificans (95% przypadków), wywoływane przez nadużywanie alkoholu, błędy dietetyczne, hiperkalcemię lub defekty genetyczne. Pancreatitis chronica obstructiva (niespełna 5% przypadków) jest efektem zamknięcia przewodu Wirsunga przez pozapalne zwłóknienie, wrodzone zwężenie lub wolno rosnący guz (8). Biorąc pod uwagę rosnącą wykrywalność guzów torbielowatych trzustki istotnym staje się ujęcie guzów typu IPMN w  diagnostyce różnicowej przewlekłego zapalenia trzustki. Około 2% wszystkich zdiagnozowanych przewlekłych zapaleń trzustki związane jest z IPMN. Nawet 25% pacjentów ze zdiagnozowanym IPMN ma wieloletni wywiad z objawami przypominającymi zapalenie trzustki (ból nadbrzusza, hiperamylazemia). Nadprodukcja śluzu może powodować okresową niedrożność głównego przewodu trzustkowego prowadząc do zaostrzeń PZT. Nawet u  50% pacjentów dochodzi do niewydolności trzustki objawiającej się cukrzycą, utratą masy ciała, biegunką tłuszczową. Objawy te utrudniają postawienie prawidłowego rozpoznania, symulując przewlekłe zapalenie trzustki z zaostrzeniami (10). Identyfikacja etiologii ostrego lub nawracającego zapalenia trzustki ma podstawowe znaczenie dla wdrażania leczenia oraz dalszego postępowania z  pacjentem. Niestety, często zmiany torbielowate stwierdzane w TK lub MRI u pacjentów z niedawnym epizodem zapalenia trzustki opisywane są jako pseudotorbiele lub przestrzenie płynowe. Zmiany tego typu mogą być w rzeczywistości BD-IPMN (9). Odnosząc się do aktualnych wytycznych wszystkie nowotwory wewnątrzprzewodowe brodawkowo-śluzowe głównego przewodu trzustkowego oraz postacie mieszane ze względu na wysoki potencjał złośliwości powinny być

and multiple papillas (diameter up to 1.3 cm) in the lumen of MPD were found (fig. 3). Fluid specimen, from the Wirsung duct, analysis demonstrated presence of mucin and exfoliated epithelium cells with low grade cellular atypia. In biopsy specimen from wall of the dilated MPD presence of papillar structures with high, myxopoietic epithelium with focal nuclear atypia were exposed. The same epithelium was revealed in the line of pancreas transection. No interstitial infiltration was found. Similar changes were disclosed in gland parenchyma cysts what shows pancreatic branch ducts also were involved in process. Histopathological analysis reveal Intraductal Papillary Mucinous Neoplasm with medium grade dysplasia and no foci of cancer. Splen specimen analysis revealed normal histological structure.

Discussion Main causes of acute pancreatitis and exacerbations of chronic pancreatitis in highly industrialized countries are alcohol abuse and cholelithiasis. 10% of pancreatitis is secondary to: obstruction of MPD neoplasm like IPMN, parasites, foreign body, pancreas divisum, pancreas annulare) drugs (tetracyclines, azathioprine, mercaptopurine, metronidazole, furosemidum, acetaminophen, ranitidine, erythromycin, sulphonamides), trauma, hyperlipoproteinemy (mainly type 5), hipercalcemia, infections (mumps, HBV, HAV, CMV, EBV, HIV mycobacteriosis, leptospirosis) and acute pancreatic ischaemia. Another 10% of acute pancreatitis is thought to be idiopathic (8). According to increasing detectability of pancreatic cystic tumors, it becomes necessary to include IPMN in differential diagnosis of pancreatitis. About 2% of all diagnosed chronic pancreatitis are related to IPMN. On the other hand even 25% of patients with diagnosed IPMN have a long-term history of pancreatitis-like symptoms (epigastric pain, hyperamylasaemia). Mucin overproduction may cause MPD obstruction, leading to pancreatitis exacerbation. Even 50% of those patients develop pancreatic insufficiency manifested by diabetes mellitus, weight lost or steatorrhea. Those symptoms mimics chronic pancreatitis

Przewlekłe zapalenie trzustki z licznymi zaostrzeniami – zaskakujące rozpoznanie ostateczne

operowane. Zmiany typu BD – rozwijające się w odgałęzieniach przewodu trzustkowego można leczyć zachowawczo (kontrolne badania obrazowe co rok dla zmiany 0-1 cm, 6-12 miesięcy 1-2 cm, 3-6 miesięcy 2-3 cm) do momentu wystąpienia objawów klinicznych, przekroczenia przez guz średnicy 30 mm lub wystąpienia guzków śródściennych (3). IPMN pod względem częstości jest drugim po raku głowy trzustki wskazaniem do resekcji trzustki. Obecnie ok. 20% tego typu zabiegów jest wykonywanych z tego powodu (5). Siedemdziesiąt procent wykonywanych resekcji to pankreatoduodenektomie, 22% to totalne pankreatektomie, a 8% to dalsze pankreatektomie. Wiele problemów nastręcza planowanie rozległości zabiegu. W  przypadku częściowej pankreatektomii w guzach łagodnych częstość wznów jest minimalna, natomiast w przypadku zmian inwazyjnych wznowy zdarzają się często (58-62%) (5). Z drugiej strony, całkowita pankreatektomia nie daje większej częstości przeżyć niż mniejsze resekcje wykonywane u  pacjentów z  inwazyjną postacią IPMN (5), a  wiąże się z gorszym komfortem życia. Całkowite przeżycie pięcioletnie u pacjentów z  IPMN wynosi 36-77%. W  przypadku pacjentów z  postacią guza nieinwazyjnego przeżycie wynosi 77-100%, natomiast w guzach inwazyjnych 27-60%. Całkowite ryzyko wznowy wynosi 7-43%, więc odpowiedni protokół kontroli po zabiegu (follow–up) wymagany jest zarówno dla pacjentów z  inwazyjnym, jak i  nieinwazyjnym IPMN (6). Obecność raka inwazyjnego, przerzuty węzłowe, stwierdzenie komórek nowotworowych w linii cięcia chirurgicznego i  żółtaczka stanowią niekorzystne czynniki rokownicze (6). W  prezentowanym przypadku, po dyskusji z pacjentem i przedstawieniu opcji terapeutycznych uwzględniając liczne obciążenia podjęto decyzję o wykonaniu częściowej pankreatektomii. Złotym standardem diagnostycznym jest ERCP, a stwierdzenie wycieku treści śluzowatej z  brodawki Vatera uznaje się za objaw patognomiczny. Tak zwana triada Ohashei obejmuje obecność gęstego śluzu w przewodzie trzustkowym, widoczne, szerokie ujście uwypuklonej brodawki dwunastniczej (objaw „rybiego oka”) oraz poszerzony przewód trzustkowy (2, 4). Ponadto, znaczenie diagnostyczne ma stężenie CEA w soku trzustkowym pobranym podczas ERCP. Optymalny poziom odcięcia wynosi 192 ng/ml.

651

with exacerbations makes difficulties to establish proper diagnosis (10). Identification of etiology of pancreatitis plays a fundamental role in further therapeutic management. Unfortunately, cystic lesions revealed on CT or MRI in patients with recent episode of pancreatitis commonly are claimed to be pseudocysts or fluid collections. This kind of lesion can be missed with BD-IPMN and that fact changes treatment and prognosis. (9). According to latest guidelines, all MD-IPMN and mixed type IPMN, should be immediately treated surgically, because of high risk of malignancy. Patients with side branch IPMN who are asymptomatic without mural nodules in whom the main duct is less than <6 mm, and the cyst size is <3  cm, should underwent monitoring only. The frequency of follow-up is based on the size of the side branch cyst: 0-1 cm, yearly; 1-2 cm, every 6 to 12 months; 2-3 cm, every 3 to 6 months. Abdominal CT, ERCP, and EUS are utilized for assessing cyst size and the presence of mural nodules. The interval of follow-up may be lengthened if, with 2 years of follow-up, no change is observed. (3). IPMN is indication for pancreatic resection and comprise approximately 20% of pancreatic resections (5). Most of patients undergo pancreatoduodenectomy (70%), 22% have total pancreatectomy and 8% have distal resection of the pancreas. Many difficulties and controversions are connected with choice of resection extent. In the case of a partial pancreatectomy in patient with a benign tumors the risk of recurrence is minimal, but in case of an invasive tumors the risk of recurrence is relatively high (58-62%) (5) On the other hand in the Mayo series, for invasive IPMN, recurrence after partial pancreatectomy (67%) was similar to that observed after total pancreatectomy (62%) suggesting no oncologic advantage of total pancreatectomy, which considerably decreased patient life quality (5). The overall 5-year survival for IPMNs is 36%-77%. The 5-year survival of surgical resection for non-invasive IPMNs was reported from 77% to 100%, while the 5-year survival of surgical resection for IPMNs with invasive carcinoma vary from 27% to 60%. The presence of invasive carcinoma, lymph node metastases, vascular invasion, surgical margin involvement and jaundice are poor prognostic factors

652

D. Łaski i wsp.

ERCP w  przypadku MD-IPMN dostarcza dość jednoznacznych odpowiedzi co do rozpoznania, jednakże w przypadku BD-IPMN rola ERCP pozostaje dyskusyjna. By udowodnić komunikację zmiany zlokalizowanej w rozgałęzieniach przewodów trzustkowych z przewodem Wirsunga niejednokrotnie należy użyć znacznego ciśnienia, co zwiększa ryzyko wystąpienia zapalenia trzustki. Ponadto, dostęp do rozgałęzień przewodu głównego jest trudny, co często uniemożliwia pobranie wymazu szczoteczkowego czy aspirację soku trzustkowego z  badanego rejonu. W  przypadku BDIPMN bardziej użytecznym narzędziem okazuje się być EUS-FNA. Badanie to powinno być stałym punktem algorytmu diagnostycznego w przypadku niewyjaśnionego, nawracającego zapalenia trzustki (9). MRCP – cholangiopankreatografia rezonansu magnetycznego jest nową, nieinwazyjną metodą obrazowania pozawątrobowych dróg żółciowych oraz przewodów trzustkowych. W  pewnych aspektach metoda ta może być bardziej wartościowa niż ERCP, bowiem umożliwia obrazowanie przewodu trzustkowego proksymalnie względem zwężenia, daje możliwość wykrywania zmian patologicznych poza światłem przewodu trzustkowego oraz charakteryzuje się wyższą czułością w wykrywaniu guzków przyściennych. Wadą MRCP jest brak możliwości pobrania próbek soku trzustkowego do badań oraz niemożność wykonania biopsji ściany przewodu trzustkowego. Ponadto, diagnostyka z wykorzystaniem MRCP zamiast ERCP może odwlekać w  czasie wymagane zabiegi terapeutyczne, takie jak np. sfinkterotomia czy stentowanie przewodu trzustkowego (7). Czułość innych metod diagnostycznych w  ocenie złośliwości IPMN waha się od 63% dla USG przezbrzusznego, ERCP 73%, EUS 78% do 89% dla TK (2). Podsumowanie Zmiany typu IPMN nie stanowią częstej przyczyny zapalenia trzustki, jednakże by uniknąć pomyłek diagnostycznych należy rozważyć IPMN podczas diagnozowania przewlekłego zapalenia trzustki z  zaostrzeniami, szczególnie u pacjentów bez typowych czynników ryzyka. Czas jaki upłynie do postawienia właściwego rozpoznania determinuje rokowanie dla danego pacjenta (9)

(6). Pancreatic limited resection was performed in the presented case after patient ground discussion and because of important comorbidities. Endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) is a gold diagnostic standard in patient with MD-IPMN. Patognomic symptoms like presence of mucinous material extruding from papill of Vater during ERCP; wide, visible oriface of convected papill of Vater (“fish eye” sign) and dilated Wirsung duct are known as Ohashei triad (2, 4). The diagnosis of BD-IPMN is often more elusive because of less-frequent symptoms and findings on imaging studies that may not clearly differentiate other cystic lesions. To demonstrate communication of the cystic lesions with the MPD, injection of contrast is performed with high pressure to fill the side branches, potentially increasing the risk of pancreatitis. It is also difficult to access the side branches of pancreatic duct to perform brushings or aspirate fluid. EUS-FNA (Endoscopic Ultra Sonography with Fine Needle Aspiration) appears to be the useful diagnostic tool for diagnosing SB-IPMN and, when available, should be considered early in the differential diagnosis of unexplained recurrent pancreatitis (9). CEA antigen concentration in pancreatic juice have high diagnostic potential, with high accuracy (optimal cut-off 192 ng/mL). Magnetic Resonance Cholangiopancreatography (MRCP) is a non-invasive cholangiographic technique and may be more valuable than ERCP in the evaluation of IPMN`s because of increased sensitivity to the presence of mural nodules and mucin globs, the ability to visualize the pancreatic duct proximal to an obstruction. On the other hand MRCP does not offer any sampling possibilities (7). Accuracy of CT, ERCP, EUS in evaluation of malignancy/invasivness of IPMN is respectively 89%/76%, 73%/79% and 78%/76% (2).

Conclusion Although IPMN in not frequent cause of recurrent pancreatitis this patients require separate treatment strategy to other CP. The timing of diagnosis is detrimental for patient prognosis (9).

Przewlekłe zapalenie trzustki z licznymi zaostrzeniami – zaskakujące rozpoznanie ostateczne

653

Piśmiennictwo / references 1. Nagai K, Doi R, Kida A et al.: Intraductal Papillary Mucinous Neoplasms of the Pancreas: Clinicopathologic Characteristics and Long-Term Follow-Up After Resection. World J Surg 2008; 32: 271-78. 2. Liszka Ł, Zielińska-Pająk E, Pająk J et al.: Intraductal papillary mucinous neoplasms of pancreas. Review of selected pathologicand clinical aspects. Gastroenterol Pol 2007; 14(6): 432-43. 3. Farnell M: Surgical Management of Intraductal Papillary Mucinous Neoplasm (IPMN) of the Pancreas. J Gastrointest Surg 2008; 12: 414-16. 4. Lipiński M, Degowska M, Rydzewska G: Cystic lesions of the pancreas. Przegl Gastroenterol 2007; 2 (6): 315-19. 5. Farnell M: Intraductal papillary mucinous neoplasm, Surgical Treatment – Is Total Pancreatectomy Necessary or Is Surveillance Adequate? May 16, 2005 Mayo Clinic Rochester, MN.

6. Gourgiotis S, Ridolfini M, Germanos S: Intraductal papillary mucinous neoplasms of the pancreas. EJSO 2007; 33: 678-84. 7. Peters H, Vitellas K: Magnetic resonance cholangiopancreatography (MRCP) of intraductal papillary-mucinous neoplasm (IPMN) of the pancreas: case report. Magnetic Resonance Imaging 2001; 19: 1139-43. 8. Stachura J, Domagała W i wsp.: PATOLOGIA znaczy słowo o chorobie, tom 2 – patologia narządowa cz. 1, Polska Akademia Umiejętności. Kraków 2005; wyd. 1, str. 845-50. 9. Ringold et al.: Pancreatitis and side-branch intraductal papillary mucinous neoplasia. Gastrointestinal endoscopy: 2009; Vol. 70, No. 3 10. Retter J, Dinter D, Claus Bersch C et al.: Acute Recurrent Pancreatitis Curtaining an Intraductal Papillary Mucinous Tumor of the Pancreas. J Gastrointestin Liver Dis 2007; 16(4): 445-47.

Pracę nadesłano: 23.11.2009 r. Adres autora: 80-952 Gdańsk, ul. Dębinki 7

KOMUNIKAT Centrum Edukacyjne Pomorskiej Fundacji Rozwoju Chirurgii Oœrodek Szkolenia Wirtualnego akredytowany przez Sekcjê Wideochirurgii Towarzystwa Chirurgów Polskich zaprasza na kursy doskonal¹ce

dla lekarzy w trakcie specjalizacji i specjalistów chirurgii ogólnej Zaawansowane techniki chirurgii laparoskopowej - czêœæ 1 Zaawansowane techniki chirurgii laparoskopowej - czêœæ 2 Czas trwania ka¿dego z kursów: trzy dni (w tym 6 godzin æwiczeñ praktycznych na trena¿erach fizycznych i wirtualnym) Szczegó³y i najbli¿sze terminy na stronie: www.chirurgia-pomorska.edu.pl/Szkolenia.php lub email: szkolenia@chirurgia.pomorska.edu.pl Zapraszamy równie¿ do zapoznania siê z ofert¹ skierowan¹ do pielêgniarek operacyjnych i studentów

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2010, 82, 6, 654–660

P R A C E P O GLĄD O W E R E V I E W P A P E R S

Uwagi w sprawie nazewnictwa urazów prądowych Remarks concerning the nomenclature of electrical injuries Jerzy Strużyna1, Andrzej Krajewski2 Instytut Medycyny Wsi w Lublinie1 Ze Wschodniego Centrum Leczenia Oparzeń i Chirurgii Rekonstrukcyjnej SPZOZ w Łęcznej1 (Eastern Center of Thermal Injuries and Reconstructive Surgery in Łęczna) Koordynator: prof. dr hab. J. Strużyna Z Zachodniopomorskiego Centrum Leczenia Ciężkich Oparzeń i Chirurgii Plastycznej SPZOZ w Gryficach2 (West-Pomeranian Center of Severe Thermal Injuries and Plastic Surgery in Gryfice) Ordynator: dr n. med. A. Krajewski

Nazewnictwo urazów prądowych jest niejednolite z  powodu różnorodności przyczyn, właściwości prądu, niewyjaśnionych jednoznacznie mechanizmów działania. Uniemożliwia to niekiedy porównanie wyników leczenia, ich statystykę. W piśmiennictwie polskim dosłowne tłumaczenie określeń z języka angielskiego może nie być adekwatne dla jasnych terminów, wyjaśniających mechanizm urazu obrażenia prądowego.

The nomenclature of electrical injuries is non-uniform, due to the diversity of causative factors, electric current properties, and unexplained mechanisms of activity. The abovementioned often renders impossible the comparison of results, and statistics. The translation from English nomenclature might often be inadequate, considering simple terms explaining the mechanism of injury and electric current injuries.

Podziały, klasyfikacje, nazewnictwo

Division, classification, nomenclature

Według Shawa i  Robsona (1) po urazie elektrycznym występują trzy rodzaje uszkodzenia skóry: 1. Oparzenia kontaktowe w  miejscu wejścia i wyjścia prądu. 2. Oparzenia łukiem elektrycznym. 3. Oparzenia cieplne wywołane zapaleniem się ubrania. Duis (2) wyodrębnia: 1. Oparzenia po bezpośrednim kontakcie z prądem: – oparzenie elektrotermiczne 2. Oparzenia powłok bez kontaktu z prądem elektrycznym: – łuk elektryczny, – oparzenie płomieniem,

According to Shaw and Robson (1) there exist three types of skin damages following electrical injuries: 1. Contact burns at the entry and exit site of electrocution. 2. Electric arc burns. 3. Thermal burns after clothing catching fire. Duis (2) distinguished the following: 1. Burns after direct contact with electricity: – electrothermal burns, 2. Integument burns without electrical current contact: – electric arc, – flame burns, – flash burns.

Uwagi w sprawie nazewnictwa urazów prądowych

– oparzenie błyskowe. Inny podział wyróżnia: – prawdziwe oparzenia elektryczne, – cieplne oparzenia skóry. Te pierwsze powodują martwicę tkanek głębokich, mięśni, kości itd., a te drugie dotyczą tylko skóry i  są wywołane poprzez uraz błyskowy lub zapalenie się ubrania (3). Podobnie według Essesa i  wsp. (4) urazy elektryczne można podzielić na: – oparzenia błyskowe, – oparzenia łukiem elektrycznym, – oparzenia „ prawdziwe“ lub bezpośrednie. Najczęstszy przyjęty podział uszkodzenia dzieli obrażenia prądowe na: – bezpośrednie, – pośrednie. Obrażenia bezpośrednie powstają w wyniku przejścia prądu elektrycznego przez ciało i mogą przejawiać się w postaci: – oparzenia skóry i tkanek głębokich, – uszkodzenia i  porażenia narządów wewnętrznych, przez które przepłynął prąd. Uszkodzenia pośrednie mogą być wywołane: – bezpośrednim oparzeniem łukiem elektrycznym powłok wskutek wysokiej temperatury łuku (około 2500°C), – zapalenia się ubrania i oparzeń cieplnych (5). Podziały te poza odmiennością nazewnictwa są podobne. Opisują obrażenia elektryczne oraz powstałe w wyniku działania ciepła oparzenia powłok. Inne podziały zawierają już rozróżnienie czynnika sprawczego, tj. prądu elektrycznego i jego wpływ na powstałe obrażenia. Mechanizm oparzeń powłok, skóry w urazie wysokonapięciowym zależy od czasu kontaktu. Krótki przepływ prądu powodujący martwicę mięśni może wywołać oparzenie skóry nad miejscem uszkodzenia. Punkty wejścia występują najczęściej na rękach i głowie – wyjścia na stopach. Mogą być również wielomiejscowe. Wielkość i głębokość oparzenia skóry nie jest adekwatna do stopnia zniszczenia tkanek głębiej leżących. Typowe oparzenie w  bruździe zgięciowej mięśni zginaczy przedramienia nazywane jest pocałunkiem oparzeniowym (6). Często nad bruzda tą dochodzi do przeskoku prądu, szczególnie kiedy kończyna jest wilgotna i zgięta. Oparzenia błyskowe są zazwyczaj powierzchowne lub pośredniej grubości skóry. Izolo-

655

Another classification distinguishes the following: – true electrical burns, – thermal burns. The former injuries lead towards deep tissue, muscular, and osseous damage, while the latter only concern the skin, being caused by flash and flame burns (3). According to Esses and co-authors (4) electrical injuries can be divided as follows: – flash burns, – electric arc burns, – „true” or direct burns. The most commonly accepted classification of electrical injuries is as follows: – direct, – indirect. Direct burns are diagnosed when the electrical current passes through the body leading towards the following: – skin and deep tissue burns, – damage and electrocution of internal organs by means of the electric current. Indirect injuries can be caused by the following: – direct electric arc burns, due to a high temperature of the arc (nearly 2500°C), – combustibility of clothes and thermal burns (5). The above-mentioned classifications are similar, apart from the nomenclature. They describe electrical and thermal injuries of the integuments. Other classifications consider the electric current as the causative agent and its influence on the sustained injuries. The mechanism of integument and skin high-voltage injuries depends on the duration of contact. A short-lasting contact leading towards muscular necrosis can cause burn wounds over the injury. Entry points include the hands and head, while the feet are considered as the exit point. The extent and depth of the burn wound is not adequate to the degree of deep tissue injuries. Typical injuries localized in the crease of the flexor muscles of the forearm are termed as the “burn kiss” (6). One can observe a current change above the crease, especially when the limb is wet and flexed. Flash burns are usually superficial or intermediate. Isolated thermal burns of diverse depthness are usually associated with flame burns. The average surface of burn wounds in case of electrical injuries does not exceed 25% of the body mass.

656

J. Strużyna, A. Krajewski

wane oparzenia cieplne o  różnej głębokości i powierzchni występują w przypadku zapalenia się ubrania. Średnio powierzchnia oparzenia w  urazach elektrycznych nie przekracza 25% powierzchni ciała. Prąd niskonapięciowy z  reguły wywołuje zmiany odwracalne. Chociaż uszkodzenia niskonapięciowe mogą wywoływać wrażenie, że nie są poważne, to jednak wskutek porażenia tym prądem dochodzi do 50-88% wszystkich zgonów z powodu urazu elektrycznego. Przyczyną jest w  takich przypadkach porażenie elektryczne prowadzące do zatrzymania krążenia i oddychania (7, 8, 9). Uszkodzenie prądowe tkanek głębszych prowadzi do martwicy, np. mięśni, kości, zmian zakrzepowych naczyń krwionośnych o różnym przekroju. Przejście prądu przez mięsień sercowy może powodować poważne zaburzenia rytmu, migotanie przedsionków, komór, zatrzymanie akcji serca. Przejście prądu przez mózg oprócz zmian morfologicznych może wywołać porażenie ośrodka oddechowego (10). Wpływ energii elektrycznej na organizm ludzki jest określony przez: – rodzaj prądu, – wielkość dawki, – drogę przepływu, – czas ekspozycji, – powierzchnię kontaktu, – oporność ciała, – napięcie prądu. Podziału oparzeń możemy dokonać ze względu na wielkość napięcia. Niskonapięciowe urazy występują w czasie porażenia prądem do 1000 V. Wysokonapięciowe powyżej tej wartości. Niskonapięciowe oparzenia dotyczą praktycznie głównie rąk i jamy ustnej u dzieci. Szczególnym rodzajem urazu prądowego jest oparzenie łukiem elektrycznym, kiedy to dochodzi do przeskoku prądu poprzez zjonizowane środowisko. Bezpośredni przepływ prądu przemiennego przez ciało może prowadzić do szeregu zaburzeń neurologicznych, sercowonaczyniowych, płucnych, brzusznych, kostnych i stawowych oraz uszkodzenie naczyń (11). Oparzenia elektryczne według Lee’a i Frame’a (12) można podzielić na: – niskonapięciowe (mniejsze od 1000 V) - kontaktowe, - błyskowe. – wysokonapięciowe (równe lub większe od 1000 V) - kontaktowe lub łukiem elektrycznym,

In case of low-voltage current injuries changes are usually reversible. Although lowvoltage injuries might seem non-serious the consequences are significant. Nearly 50-88% of all deaths are caused by electrical injuries. The above-mentioned leads towards cardiac and respiratory arrest (7, 8, 9). Electrical injuries of deep tissues lead towards necrosis of the muscles, bones, and vascular thrombotic lesions. The electric current passing through the heart can cause severe rhythm disturbances, atrial fibrillation, ventricular fibrillation, and cardiac arrest. The passage of the current through the brain can cause morphological changes and respiratory center paralysis (10). The influence of electrical energy on the human organism is determined by the following: 1) type of current, 2) the dose, 3) current flow, 4) exposition time, 5) surface of contact, 6) body resistance, 7) current tension. Burn wounds can be divided on the basis of the dose of the current. Low-voltage injuries occur in case of 1000 V electric current injuries. High-voltage injuries are diagnosed in case of values exceeding 1000 V. Low-voltage electrical burns are usually confined to the arms and mouth of children. A specific electrical injury is the electric arc burn, when the current is conducted through the ionized environment. The direct flow of the transmutable current through the human body can lead towards a series of neurological, cardiovascular, pulmonary, abdominal, osseous and articular disturbances, as well as damage to the vessels (11). According to Lee and Frame (12) electrical burns can be divided as follows: – low-voltage (<1000 V) - contact, - flash. – high-voltage (≥1000 V) - contact or electric arc, - flash. In 1961, Lee presented the following division of electrical injuries: 1. Injury caused by the transformation of electric to light energy, which most often leads towards eye damage.

Uwagi w sprawie nazewnictwa urazów prądowych

- błyskowe. W  roku 1961 Lee przytoczył swój podział urazów prądowych na: 1. Uraz wywołany przemianą energii elektrycznej w świetlną, co prowadzi najczęściej do uszkodzeń narządu wzroku. 2. Zmiany oparzeniowe, najczęściej głębokie, wywołane tzw. ciepłem Joula, które są również następstwem działania łuku elektrycznego. 3. Wstrząs elektryczny, który można podzielić na występujący u  poszkodowanych mających długotrwały kontakt z  przewodem elektrycznym (held on) i  mających krótki kontakt. Tak zwany wstrząs elektryczny „held on“ może wystąpić i w urazie prądowym o średnim napięciu z  uwagi na dłuższy kontakt ze źródłem prądu. Z reguły towarzyszą mu objawy sercowo-naczyniowe i objawy ze strony klatki piersiowej. Przejście prądu przez ciało bez widocznych cech porażenia zalicza Lee do grupy wstrząsu, porażenia bez długotrwałego kontaktu z prądem (13). Według Yana i  wsp. (14) urazy prądowe mogą prowadzić do: – wstrząsu elektrycznego, – kontaktowego oparzenia elektrycznego, – oparzenia łukiem elektrycznym. Do wstrząsu elektrycznego dochodzi na miejscu zdarzenia, natychmiast po przepływie prądu, co wywołuje przejściową śpiączkę, zatrzymanie krążenia i oddechu. Częstość występowania tego obrażenia określono na 21% wszystkich obrażeń prądowych. Jest to właściwie manifestacja objawów ze strony układu sercowo-naczyniowego, mózgowego i oddechowego po przejściu prądu przez odpowiednie narządy. Bezpośrednie tłumaczenie z  języka angielskiego słowa wstrząs może w przypadku urazów elektrycznych prowadzić do mylnego rozumienia istoty i następstw wstrząsu elektrycznego. „Wstrząs“ sugeruje powstanie następstw, tu zatrzymania oddechu, akcji serca, śpiączki, które bez odpowiedniego postępowania medycznego organizm sam nie jest w stanie zwalczyć. Prowadzi to w  szybkim tempie do zaburzeń dystrybucji tlenu, niedotlenienia komórek i  śmierci. Przy takiej interpretacji pojęcie „wstrząsu“ podobnego, np. do wstrząsu sercowego, jest uzasadnione. Czy jednak każde zatrzymanie krążenia lub oddechu określa się mianem „wstrząsu“? Leczenie wstrząsu rozłożone jest w czasie, np. we wstrząsie oparzenio-

657

2. Deep burn wounds caused by “Joule heat”, which result from electric arc injuries. 3. Electric shock which occurs in patients following long-lasting contact with the electric wire (“held on”), and those with short wire contact. The so-called „held on” electric shock can also occur in case of medium-voltage electrical injuries, due to the long-lasting contact with the source of the current. The above-mentioned is usually accompanied by cardiovascular and thoracic symptoms. The passage of the current through the human body without evident electrocution symptoms is considered, according to Lee, as electric shock without long-lasting contact with the current (13). According to Yan and co-authors (14) electrical injuries can lead towards: – electric shock, – contact electrical injuries, – electric arc burns. Electric shock is observed immediately after electrocution, which leads towards transient coma, and cardiac and respiratory arrest. The above-mentioned was observed in 21% of all electrical injury cases. It is the manifestation of cardiovascular, cerebral, and respiratory symptoms after current passage through respective organs. The direct English translation of the word “shock” might, in case of electrical injuries, lead towards a false understanding of the nature and consequences of electric shock. The word “Shock” suggests the development of complications, such as respiratory and cardiac arrest, and coma, which without adequate medical management will not withdraw. The above-mentioned might lead towards oxygen distribution disturbances, cellular hypoxia and death. Thus, in case of such an interpretation the term “shock”, being similar to cardiac shock is justified. However, is every cardiac or respiratory arrest considered as “shock”? The treatment of shock is long-lasting (in case of burn shock up to 48 hours). Sudden electrical injury leading directly towards a life-threatening condition, due to respiratory and cardiac arrest can be termed in the Polish language as electrocution. This is contrary too electrical injuries, which are caused by the passage of electricity through the tissues, leading towards their necrosis. The translation from English of the word “shock“, is signified by electrocution applied in psychiatric treatment, as well as in case of death by means of

658

J. Strużyna, A. Krajewski

wym około 48 godzin. Wydaje się, że nagłe zdarzenie prądowe powodujące bezpośrednie zagrożenie dla życia wskutek zatrzymania krążenia i oddechu w języku polskim można nazwać porażeniem prądowym, w przeciwieństwie do oparzenia elektrycznego, które wywołane jest przejściem prądu przez ciało, tj. tkanki, wywołując ich martwicę różnego stopnia. Tłumaczenie z języka angielskiego słowa „shock“ ma tu znaczenie wstrząsu elektrycznego aplikowanego w  leczeniu psychiatrycznym, a nawet w wykonywaniu wyroków śmierci na krześle elektrycznym. Jest rodzajem pobudzenia elektrycznego, a  nie rozwojem następstw ogólnoustrojowych opartych na zaburzeniach dostarczania i konsumpcji tlenu w komórkach. W piśmiennictwie przeważają prace anglojęzyczne. Na nich też opiera się nazewnictwo dotyczące urazów elektrycznych. W  języku polskim tłumaczenie bezpośrednie tych określeń, definicji, nie jest najbardziej fortunne. Przyjęcie polskich określeń upraszcza podziały obrażeń elektrycznych i pozwala ujednolicić zasady klasyfikacji, oceny, zrozumienia prac naukowych na ten temat. W  piśmiennictwie spotyka się wyrażenia wstrząsu elektrycznego, porażenia elektrycznego, oparzenia elektrycznego, oparzenia łukiem elektrycznym, urazu prądowego, inne. Według Artza pojęcie „oparzenie elektryczne“ obejmuje wszystkie inne wyrażenia (15). Według New Oxford American Dictionary “electric shock” należy rozumieć jako nagły przepływ prądu przez ciało ludzkie (16). Natomiast częste w piśmiennictwie określenie electrocution oznacza samouszkodzenie albo śmiertelne porażenie [electric shock] prądem elektrycznym. Źródłosłów zawiera dwa słowa electro- i execution-egzekucja, co stanowi o drugim znaczeniu – electrocution- egzekucja prądem elektrycznym. Oba pojęcia, porażenia prądowego i oparzenia elektrycznego, różnią się ilościowo. Przejście prądu elektrycznego o  dużym napięciu przez tkankę mózgową może również wywołać jej martwicę. Pojęcia te różnią się zasadniczo drogą przejścia prądu. Przejście prądu przez tkankę mózgową może spowodować zatrzymanie akcji serca i  oddechu, wskutek różnych mechanizmów zależnych od siły czynnika niszczącego, natomiast przejście przez serce może prowadzić do zaburzeń rytmu o różnym nasileniu i  również zatrzymania pracy mięśnia

the electrical chair. It is a form of electrical stimulation, and not a consequence of oxygen supplementation and consumption disturbances in cells. Publications in English predominate in medical literature. Thus, nomenclature is based on the above-mentioned, considering electrical injuries. In Polish the direct translation of the definitions and expressions is often misfortunate. The acceptance of Polish terms facilitates the division of electrical injuries, enabling to standardize the principles of classification, evaluation and comprehension of scientific publications. Literature data often mentions the terms electric shock, electrocution, electrical burn, electric arc burn, electric injury and others. According to Artz the term „electric burn” includes all other meanings (15). According to the New Oxford American Dictionary electric shock should be understood as the sudden passage of electricity through the human body (16). The often mentioned term electrocution signifies self-damage or fatal electric shock by means of an electric current. The etymology contains two words electro- and execution, which is evidence of the second meaning of the word electrocution- execution by means of the electric current. Both expressions: electrocution and electrical burn differ in terms of quantity. The passage of the high-voltage electrical current through the cerebral tissue can lead towards necrosis. The passage of the current through the cerebral tissue can lead towards respiratory and cardiac arrest by means of different mechanisms, depending on the force of the damaging factor. Passage through the heart can lead towards rhythm disturbances, as well as cardiac and ensuing respiratory arrest. Electricity passing through the extremities can lead towards their necrosis and burn shock. The effect of the electrical current of appropriate voltage can cause a tetanus muscular contraction of the skeletal and respiratory muscles, leading towards respiratory arrest. Once the electrical stimulation is stopped consequences of respiratory insufficiency remain. The above-mentioned is a form of electrocution, although of a different mechanism. Similarly, one may observe damage to the muscles, such as there disruption, rupture, and even bone

Uwagi w sprawie nazewnictwa urazów prądowych

sercowego, a wtórnie oddechu. Przejście prądu przez kończyny, wywołując ich martwicę, nie zagraża bezpośrednio życiu, ale może prowadzić do powstania wstrząsu oparzeniowego. Działanie prądu elektrycznego o odpowiednim natężeniu może wywołać tężyczkowy kurcz mięśni, nie tylko szkieletowych ale i oddechowych, zatrzymując mechanicznie oddychanie. Z  chwilą przerwania dopływu prądu ustaje jednak źródło zatrzymania oddychania pozostawiając następstwa różnego stopnia niewydolności oddechowej. Jest to również rodzaj porażenia elektrycznego, ale o innym mechanizmie. Podobnie, ale już bez stanu bezpośredniego zagrożenia życia, dochodzi do przerwania, pękania mięśni, a nawet złamań kości. Ten rodzaj obrażenia można nazwać tężyczkowym porażeniem elektrycznym mięśni. Proponowany podział obrażeń bezpośrednich w  zależności od obrażenia następstw działania prądu jest prosty i jednoznaczny. Bezpośrednie urazy wywołane prądem elektrycznym: 1) porażenie elektryczne, tj. wywołanie stanów bezpośredniego zagrożenia życia, wskutek przejścia prądu elektrycznego przez tkankę mózgową lub serce powodujących zatrzymanie akcji serca i oddechu lub przejście prądu elektrycznego przez ciało nie wywołujące oparzenia, tj. martwicy głębokich tkanek; 2) oparzenie elektryczne, tj. martwica powłok i tkanek głębiej leżących (mięśni) wskutek przejścia prądu przez ciało, co nie musi wywołać nagłego zatrzymania akcji serca i oddychania. Oba te stany mogą występować wspólnie. 3) tężyczkowe elektryczne porażenie mięśni. Podział obrażeń pośrednich dotyczy głównie oparzeń powłok i jest zgodny z innymi podziałami. Rozróżnienie obrażenia kontaktowego wywołanego przejściem prądu przez tkanki z widocznymi miejscami wejścia i  wyjścia prądu od wstrząsu elektrycznego nie jest łatwe. Martwica powłok w miejscu wejścia i wyjścia prądu jest charakterystyczna dla oparzeń elektrycznych, ale w przypadku przepływu prądu drogą „ręka-ręka“ może być znamienna również dla porażenia elektrycznego. Najlepiej różnice w podziale porażenia i oparzenia elektrycznego oddaje stan kliniczny. W tym pierwszym stanie, po resuscytacji poszkodowany może nie mieć innych objawów wywołanych przepływem prądu elektrycznego. W tym dru-

659

fractures. The above-mentioned form of injury is termed “muscular electrocution tetany”. The proposed classification of direct injuries, depending on the type of injury, and ensuing consequences is simple and explicit. Direct injuries caused by the electric current: 1) electrocution caused by the passage of the electric current through the cerebral tissue or heart leading towards cardiac and respiratory arrest, or passage of the electric current through the body without deep tissue necrosis; 2) electrical burn- necrosis of the integuments and deep tissues (muscles), as a consequence of the passage of electricity through the body, which does not necessarily lead towards cardiac and respiratory arrest. Both conditions may occur simultaneously; 3) muscular electrocution tetany. The division of the indirect injuries mostly concerns integument burns, being in accordance with other classifications. The differentiation of a contact burn with the entry and exit lesions and electric shock might often pose a problem. Necrosis is characteristic of electrical burns, although in case of „hand-to-hand” electricity passage it can also be typical of electrocution. The patients’ clinical condition determines the differentiation between electrocution and electrical burn. In case of the former the patient might not have any other symptoms connected with the passage of the electric current, after resuscitation. In case of the latter fluid resuscitation is required as well as long-lasting therapy. As previously mentioned both conditions may occur simultaneously. According to the American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular CarePart 10.9: Electric Shock and Lightning Strikes the mechanism of electrical shock consists in the direct influence of the electric current on the heart, brain, cellular membranes, and smooth muscles of the vessels. Additional injuries consist in the conversion of electrical to thermal energy during the passage of the current through the human body (17). The differentiation of the terms electrocution and electrical burn enables to determine the mechanism of injury.

660

J. Strużyna, A. Krajewski

gim wymaga resuscytacji płynowej i  długotrwałego leczenia. Jak wspomniano powyżej oba te stany mogą występować wspólnie. Wedłu American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Part 10.9: Electric Shock and Lightning Strikes mechanizm wstrząsu elektrycznego, czyli porażenia, polega na bezpośrednim wpływie prądu elek-

trycznego na mięsień sercowy, mózg, błony komórkowe i mięśnie gładkie naczyń krwionośnych. Urazy dodatkowe wynikają z konwersji energii elektrycznej w energię cieplną w czasie przepływu prądu przez ciało (17). Rozróżnienie porażenia elektrycznego od oparzenia elektrycznego pozwala w  języku polskim intuicyjnie rozpoznać mechanizm urazu i obrażenia.

Piśmiennictwo / references 1. Shaw JM, Robson MC: Electrical injuries. In: “Total Burn Care”, Herndon D.N. (ed.), 2nd edition, Saunders, Philadelphia 1996; 401-10. 2. Duis HJ: Acute electrical burns, Semin Neurol 1995;15: 381-86. 3. Mathes, Plastic Surgery, I  Edition, Editor: J. G. McCarthy,Editors, Hand Surgery volumes: J. W. May Jr., J. W. Littler MD, vol. VII, D.G. Greenhalgh, H.L. Vu: Acute Management of the Burned Hand and Electrical Injuries, 598604. 4. Esses SI, Peters WJ: Electrical burns; pathophysiology and complications. Can J Surg 1981; 24: 11-4. 5. Hunt JL, Mason AD, Masterson TS et al.: Pathophysiology of acute electrical injuries. J Trauma 1976;16: 335- 40. 6. Jaffe RH: Electropathology: a review of the pathologic changes produced by electric currents. Arch Pathol 1928; 5: 839. 7. Wright RK, Davis JH: The investigation of electrical deaths: a report of 220 fatalities. J Forensic Sci 1980; 25: 514-21. 8. Fatovich DM: Electrocution in Western Australia, 1976-1990. Med J Aust 1992; 157: 762-64. Pracę nadesłano: 30.12.2009 r. Adres autora: 40-685 Katowice, ul. Sobańskiego 111

9. Sances A Jr, Larson SJ, Myklebust J et al.: Electrical injuries. Surg Gynacol Obstet 1979; 149: 97-108. 10. Wczesne leczenie oparzeń. Red. Jerzy Strużyna. Wydawnictwo Lekarskie PZWL. Warszawa 2006 11. Edlich RF, Farinholt HM, Winters KL et al.: Modern concepts of treatment and prevention of electrical burns. J Long Term Eff Med Implants 2005; 15: 511-32. 12. Lee VC, Frame JD: Electrical burns. W: Principles and practice of burns management. Red. Settle AD, Churchill Livingstone, New York Tokyo 1996. 13. Lee WR: A clinical study of electrical accidents. Brit J Industr Med 1961; 18: 260-69 14. Yan Geng-Rong, Li Mei, Wu Yali: A  Clinical Analysis of 836 Cases with Electric Injury. Ann NY Acad Sci 1999; 888:88-95. 15. Artz CP: Changing concepts of electrical injury. Am J Surg 1974;128: 600-02. 16. New Oxford American Dictionary. Apple System 2009. 17. American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care, 2005, Part 10.9: Electric Shock and Lightning Strikes

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2010, 82, 6, 661–669

Biochirurgia przyszłością trudno gojących się ran Biosurgery the future of non healing wounds Hubert Arasiewicz, Benita Szubryt, Mariola Wylędowska-Kania Z Katedry i Kliniki Dermatologii Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach (Department of Dermatology and Venerology, Medical University of Silesia in Katowice) Kierownik: prof. dr hab. L. Brzezińska-Wcisło

W miarę starzenia się naszego społeczeństwa liczba pacjentów cierpiących z powodu trudno gojących się ran związanych z cukrzycą lub obwodową chorobą naczyń stale rośnie. Jest to ogromne obciążenie dla systemu opieki zdrowotnej. Rany powikłane wymagają przewlekłego leczenia, co wiąże się z coraz większymi kosztami. Biochirurgia, jako alternatywa dla klasycznego zaopatrywania rany, okazała się rozwiązaniem, dzięki któremu dochodzi do szybkiego i efektywnego oczyszczenia rany. Przyspiesza to proces gojenia, obniżając tym samym globalne koszty leczenia (1). Wykorzystuje się w niej sterylne larwy muchy Lucilia sericata. Prostota użycia i ograniczona liczba efektów niepożądanych powodują, iż jest to obiecująca metoda zaopatrywania ran powikłanych. Niniejsza praca ma na celu przedstawienie aktualnego stanu wiedzy na temat biochirurgii zarówno od strony teoretycznej, jak i praktycznej. Historia Historia biochirurgii sięga czasów rdzennych plemion Nowej Południowej Walii, Birmijskich górali, a także starożytnych Majów. Pierwszym lekarzem, który zwrócił uwagę na korzystny wpływ larw muchy w procesie leczenia trudno gojącej się rany, był francuski chirurg Ambroise Paré (1510-1590). Punktem zwrotnym w jego doświadczeniach z biochirur-

As our society is ageing the number of patients suffering from chronic wounds arising from diabetes and peripheral vascular disease is constantly growing. It places an enormous burden on our health care system. Chronic wounds require long-term treatment, what results in the increasingly higher costs. Biosurgery, as an alternative to a classic wound dressing, proved to be a very effective and quick method of wound cleansing. It hastens the healing process, and hence lowers the overall cost of the treatment (1). It uses sterile maggots Lucilia sericata. The simplicity and limited number of side effects makes it a very promising method of chronic wound dressing. This article aims to present a current practical and theoretical understanding of biosurgery. History The history of biosurgery dates back to the times of native tribes of New South Wales, Burmese highlanders as well as ancient Maya people. The first physician to observed a positive influence of maggots on the process of chronic wounds healing was a French surgeon, Ambroise Paré (1510-1590). The turning point of his experience with biosurgery was during an observation of a patient with a severe head wound, where maggots significantly contributed to the recovery. Thereafter Paré allowed maggots to live in the open wounds, as a factor

662

H. Arasiewicz i wsp.

gią była obserwacja pacjenta z ciężkim urazem głowy, gdzie larwy znacząco przyczyniły się do wyleczenia. Od tamtej pory Paré zezwalał na przeżywanie larw w otwartych ranach, jako czynnika sprzyjającego gojeniu. Pierwszym udokumentowanym przypadkiem użycia larw bezpośrednio na ranę była publikacja Forney’a Zachariasa (1837-1901), który jako lekarz wojskowy opisał ich zastosowanie podczas Amerykańskiej Wojny Domowej. Przełomem okazało się zastosowanie w 1928 r. przez amerykańskiego ortopedę Williama Baera z Uniwersytetu Johnsa Hopkinsa zasady pasożytnictwa fakultatywnego w leczeniu zapalenia kości u czworga dzieci. W owym czasie terapia uchodziła za najszybszą i najskuteczniejszą metodę leczenia zapalenia kości. W okresie 1930-1940, w ponad 300 amerykańskich szpitalach, stosowano biochirurgię jako standard w leczeniu przewlekłych, trudno gojących się ran. W tymże okresie ukazało się ponad 100 publikacji na powyższy temat. Pojawienie się w latach czterdziestych ubiegłego wieku sulfonamidów i przemysłowej technologii produkcji penicyliny wyparło biochiurgię z lecznictwa. Obserwowany obecnie powrót do stosowania larw spowodowany jest narastającą antybiotykoopornością i stale rosnącymi kosztami leczenia ran przewlekłych. Spory wkład przypisuje się Ronaldowi Shermanowi, pracownikowi wydziału medycyny Uniwersytetu Kalifornijskiego w Irvine USA. Wraz ze swoimi współpracownikami przeprowadził on badania, dzięki którym biochirurgia na nowo zagościła w świecie medycyny akademickiej. W roku 1996 powstało Międzynarodowe Towarzystwo Bioterapii prowadzące badania nad rolą żywych organizmów w procesie gojenia się ran. Wykorzystanie larw muchy Lucilia sericata w celach leczniczych znajduje obecnie coraz większą rzeszę zwolenników. Obserwowany obecnie powrót do stosowania „żywych narzędzi” to skutek postępującego starzenia się społeczeństwa. Rezultatem zmian demograficznych jest wzrost zapadalności na choroby predysponujące do trudno gojących się ran, co powoduje generowanie olbrzymich kosztów nadmiernie obciążających system opieki zdrowotnej (2-6). Mechanizm działania Podstawą leczenia trudno gojących się ran jest prawidłowe oczyszczenie z tkanek martwi-

enhancing healing process. The first documented example of applying maggots at an open wound was a publication by a military physician, Forney Zacharias (1837-1901), who described it during The Civil War. A real breakthrough however transpired in 1928, when William Baer, an American orthopedist from John Hopkins University applied facultative parasitism principles in a bone inflammation treatment of four children. In those days the therapy was deemed the quickest and the most effective method of bone inflammation treatment. In the thirties over three hundred American hospitals were using biosurgery as a standard in chronic wounds treatment, and over one hundred papers were published on the subject. However, an advent of sulfonamides and industrial technology of penicillin production in the forties ousted biosurgery from the heath care. Present renaissance of the method is caused by a growing antibiotic resistance and constantly increasing cost of the chronic wounds treatment. A significant contribution to the revival of biosurgery is attributed to Ronald Sherman, employee of the University of California Irvine Medicine School, USA. Together with his coworker, he conducted research that helped biosurgery back to the academic medicine. In 1996 International Biotherapy Society, an entity examining role of the living organisms in the wound healing process, was established. Nowadays, utilization of maggots Lucilia sericata for healing purposes is getting a growing number of supporters. The comeback of maggots therapy is an effect of a progressive ageing of the society. This demographic transformation prompts the increase of illnesses causing intractable wounds, and in effect imposes heavy costs on the overloaded health care system (2-6). Mechanics Cornerstone of the intractable wounds treatment is a proper debridement, sustaining moist environment and preventing infection. Using maggots in the treatment helps to change the course of healing from chronic to to severe (normal wound healing phases)(7). During the process maggots devour bacteria along with liquid dead tissue, and subsequently bacteria are destroyed within their digestive

Biochirurgia przyszłością trudno gojących się ran

czych, utrzymanie wilgotnego środowiska i zapobieganie zakażeniom. Zastosowanie larw w lecznictwie pozwala zmienić profil gojenia z przewlekłego (martwica>wydzielanie>ziarninowanie>naskórkowanie) na ostry (zapalenie>proliferacja>dojrzewanie) (7). W trakcie tego procesu wraz z płynną martwą tkanką larwy pochłaniają także bakterie, które są niszczone w ich przewodzie pokarmowym. Proces ten jest na tyle wydajny, iż larwy są w stanie zmienić ranę z cuchnącej i zainfekowanej w czystą i zdrową w ciągu kilku dni. Liczni autorzy dzielą mechanizm działania larw na trzy etapy: oczyszczenie, dezynfekcja i stymulacja gojenia się rany. Oczyszczenie Oczyszczenie rany to etap, dzięki któremu mamy kontrolę nad procesem zapalnym, ograniczamy uwalnianie nieprzyjemnego zapachu i odsłaniamy zdrową, unaczynioną tkankę. Biochirurgia pozwala oczyścić ranę na poziomie mikroskopowym przy minimalnym uszkodzeniu zdrowych tkanek, co daje znaczną przewagę nad metodami klasycznymi. Larwy muchy Lucilia sericata to nekrofagi żywiące się martwą tkanką i surowiczym wysiękiem pochodzącym z rany (3). Jako organizmy nie posiadające zębów, trawią pozaustrojowo wydzielając szereg enzymów do których zaliczamy: karboksypeptydazę A i B, aminopeptydazę leucynową (LAP), kolagenzay i proteazy serynowe (trypsynopodobne i chymotrypsynopodobne), proteazę aspartylową i metaloproteinazy (8). Tak strawiona tkanka jest następnie bezboleśnie spożywana przez larwy. Pojedyncza larwa spożywa około 0,15  g tkanki martwiczej dziennie. W zależności od liczby zastosowanych larw i czasu pozostawienia opatrunku, pozwala to w znacznym stopniu oczyścić ranę (9). Sugeruje się umieszczenie około 5-10 larw na cm2 (10). Dezynfekcja Postrzeganie mechanizmu w jakim larwy potrafią opanować zakażenie w obrębie rany zmieniało się w miarę rozwoju metod badawczych. Jako pierwsza pojawiła się teoria zakładająca, iż aktywność larw powoduje zwiększenie wysięku surowiczego, co powo-

663

system. The whole process is so efficient, that maggots are able to change the wound from rank and infected to clean and healthy within just few days. Numerous authors divide the mechanics into three stages: debridement, disinfection and stimulation of healing. Debridement Debridement is a stage thanks to which we gain control over an inflammation, limit bad odour and expose healthy vascularized tissue. Biosurgery enables debridement on the microscopic level, with minimal damage to a healthy tissue – the quality that gives biosurgery an upper hand over traditional methods. Maggots Lucilia sericata are necrophagous organisms feeding on dead tissue and ooze coming from the wound (3). As an organism, maggot is devoid of teeth, and hence digest extracorporealy by secreting a number of enzymes including: carboxypeptidases A and B, leucine aminopeptidase, collagenase and serine proteases (trypsin-like and chymotripsin-like), aspartyl proteinase and metalloproteinase (8). Digested tissue is subsequently painlessly consumed by the maggot. One maggot consume approximately 0.15 gram of dead tissue a day. Depending on the number of maggots used and the time over which the dressing is applied, it enables to clean the wound to a substantial extent (9). Approximately 5 to 10 maggots a cm2 is suggested (10). Disinfection Apprehension of the mechanics by which maggots can bring infection under control in scope of the wound was altering alongside the development of the research methods. The first theory implied that maggots activity intensify the oozing, and hence cause mechanical rinsing of the wound. Rich with proteolytic enzyms ooze was supposed to contribute to digestion of bacteria. It was also proved that bacteria consumed by the maggot die in its digestive system. Excreting ammoniac and calcium carbonate, maggots increase pH index of the wound, what constrains expansion of the bacteria and broadens an activity of the proteolytic enzyms (6, 8, 11). The antiseptic mechanics is not completely intelligible. Due to the ambiguous results of the research, the direct antiseptic in vitro effect could not be proved (12).

664

H. Arasiewicz i wsp.

duje mechaniczne płukanie rany. Bogaty w enzymy proteolityczne przesącz miał przyczynić się do trawienia bakterii. Udowodniono także, iż spożyte przez larwy bakterie giną w ich przewodzie pokarmowym. Wydalając amoniak i węglan wapnia zwiększają pH rany, co ogranicza rozwój bakterii, a także rozszerza zakres działania enzymów proteolitycznych (6, 8, 11). Mechanizm działania bakteriobójczego nie jest w pełni zrozumiały o czym świadczą niejednoznaczne wyniki badań, gdzie bezpośredniego działania bakteriobójczego in vitro nie udało się udowodnić (12). Niemniej potwierdzono obecność co najmniej dwóch aktywnych czynników bakteriobójczych, charakteryzujących się szerokim spektrum działania G(+), G(-) w tym MRSA. Nowoczesne metody izolowania pozwoliły w przybliżeniu określić charakter substancji bakteriobójczych jako termostabilnych i proteazoodpornych (wielkość <500 Da i 0,5-3-kDa) (13, 14, 15). Ostatnie badania z których wynika, iż larwy pełnią istotną funkcję w przełamywaniu biofilmu bakteryjnego z Pseudomonas aeruginosa dodatkowo przemawiają za ich stosowaniem w przypadku ran zainfekowanych (16). Stymulacja gojenia się rany Larwy pobudzają proces gojenia poprzez drenowanie tkanki, co poprawia dostęp do tlenu i enzymów. Wydalają alantoinę i mocznik, które do dziś są składnikami licznych maści sprzyjających gojeniu (6). Potwierdzono w badaniach eksperymentalnych, iż wydzielina/wydalina (WW) larw powoduje zwiększenie ruchliwości fibroblastów in vitro (17, 18, 19), a także inhibuje prozapalną funkcję neutrofili (20) i monocytów (21) bez zahamowania fagocytozy. Opisano także działanie immunomodulujące oparte na zmniejszaniu produkcji TNF-a, IL-12p40 (funkcja prozapalna) i zwiększaniu IL-10 (funkcja przeciwzapalna) (21). Najnowsze badania pozwoliły wyizolować z WW larw IFN-gamma i beta-FGF należące do czynników posiadających zasadnicze znaczenie w fizjologicznych procesach gojenia (19). Wang i wsp. wykazali pobudzające działanie WW na migrację śródbłonka poprzez szlak AKT1 w trakcie angiogenezy (22). Ponadto, autorzy są zgodni co do korzystnego wpływu na remodeling rany.

Nevertheless, presence of at least two active antiseptic agents, characterized by a broad spectrum of activity G(+), G(-) including MRSA, has been proved. Modern methods of isolation allowed approximate stipulation of the antiseptic substances nature as thermostable and protease resistant (size <500 Da and 0,5-3-kDa) (13, 14, 15). Last researches indicate that maggots play a key role in breaking bacterial biofilm with Pseudomonas aeruginosa, what additionally promotes its usage for infected wounds (16). Stimulation of healing Maggots stimulate healing by draining a tissue, what enables better access to oxygen and enzymes. They excrete allantoin and urea, which are ingredients of numerous healing ointments (6). Experimental tests confirmed that maggots’ excretions/secretions (ES) causes increased activeness of fibroblasts in vitro (17, 18, 19), and also inhibits pro-inflammatory function of neutrophiles (20) and monocytes (21), without suppressing phagocytosis. Described was also immuno-moduling effect based on decreasing the production of TNF-a, IL-12p40 (pro-inflammatory function) and increasing IL-10 (anti-inflammatory function). The latest research enabled isolation of IFNgamma and beta-FGF from the ES maggots. Those agents have a fundamental role in philological healing processes (19). Wang and assoc. showed that ES induces human microvascular endothelial cell migration through AKT1 (22). Moreover, authors are unanimous regarding its beneficial effect on wound remodeling. Indications and contraindications for biosurgeral debridement Biosurgery is very effective with intractable wounds. Physicians all over the world use this method especially willingly with diabetic wounds and other wounds with large amount of dead tissue, and get good clinical results (23-28). Some the applications of “living wound dressings” described in the literature (6) are as follows: – diabetic ulcers, – ulceration (venous, arterial, venous-arterial, naturopathic),

Biochirurgia przyszłością trudno gojących się ran

Wskazania i przeciwwskazania do biochirurgicznego oczyszczenia rany Biochirurgia z powodzeniem zdaje egzamin na polu rany powikłanej. Lekarze na całym świecie stosują ją szczególnie chętnie do ran pochodzenia cukrzycowego i innych z dużą ilością tkanki martwiczej osiągając dobre wyniki kliniczne (23-28). Poniżej przedstawiono niektóre opisane w piśmiennictwie zastosowania żywych opatrunków (6): – stopa cukrzycowa, – owrzodzenia (żylne, tętnicze, tętniczo-żylne, neuropatyczne), – odleżyny, – zakrzepowo-zarostowe zapalenie tętnic, – rany pochodzenia nowotworowego, – martwicze zapalenie powięzi, – piodermia zgorzelinowa, – zapalenie szpiku, – poparzenia, – rany ostre, – zapalenie wyrostka sutkowatego, – zropiała torbiel włosowa, – zainfekowana rana po operacji piersi, – rany po zabiegach endoprotezowania stawu kolanowego, – nie gojące się rany po zabiegach chirurgicznych, – rany zainfekowane MRSA, – stan po wycięciu ropnia kostki przyśrodkowej. Opisano także zastosowania, które do niedawna były przeciwwskazane z racji kłopotliwej lokalizacji opatrunku, co sprawiało problemy podczas usuwania larw. Zaliczamy do nich między innymi oczyszczanie jamy brzusznej, żołędzi czy ropniaka przez torakotomię (29). Przedstawione wcześniej mechanizmy immunomodulujące uzasadniają leczenie piodermii zgorzelinowej i innych zmian skórnych o podłożu autoimmunologicznym. Kolejne prace podkreślają właściwości bakteriobójcze larw przekładające się na dobre wyniki kliniczne w zaopatrywaniu ran zainfekowanych MRSA (14). Należy także wspomnieć o niezwykle ważnym aspekcie leczenia ran pochodzenia nowotworowego, gdzie oczyszczanie w tym przypadku ma charakter paliatywny. Umożliwia uzyskanie kontroli nad nieprzyjemnym zapachem, który często jest powodem dyskomfortu i zakłopotania pacjenta. Obecnie obserwuje się również coraz odważniejsze stosowa-

665

– – – – – – – – – – – – – – –

pressure sores, thromboangiitis obliterans, tumour-related wounds, necrotizing fasciitis, pyoderma gangrenosum, osteomyelitis, burns, severe wounds, mastoiditis, pilonidal sinus, wound infected after breast operation, wounds after a knee joint endoprosthesis, non-healing wounds after surgeries, MRSA infected wounds, condition after removing medial malleolus abscess, – infected gun shot wound. A few of them were not long ago disadvised, due to a problematic location of the dressing (what caused difficulties during disposal of maggots). This includes: cleansing of peritoneal cavity, glans penis or pleural space (29). Immuno-modulating mechanics described above justify treatment of pyoderma gangrenosum and other skin alterations with autoimmunologic background. Another thesis emphasize antiseptic property of maggots which contribute to good clinical results in infected wounds dressing MRSA (14). Another extremely important aspect is a tumour-related wounds treatment, where cleansing has a palliative character. It helps to eliminate an unpleasant odour, which is often embarrassing for a patient. Nowadays maggots are more willingly used for non-chronic severe wounds (29). Relative contraindications include dry wounds (maggots require humid environment), opening abdominal cavity and neighborhood of large blood vessels (Difficult disposal of maggots). There is also one strict contraindication – allergy to maggots (6). Side effects Biosuregeral therapy is considerably safe and entails few possible side effects. One of the most dangerous is an infection transmitted by non-sterile maggots. However, ensuring proper breeding conditions and sterility minimize the problem considerably (30). In case of large amount of dead tissue a disagreeable oduor caused by engaging the wound is likely, but this can be mostly eliminated after first change of dressing. Very important factor is a tech-

666

H. Arasiewicz i wsp.

nie larw w przypadkach ran niepowikłanych (ostrych) (29). Do względnych przeciwwskazań zastosowania biochirurgii należą rany suche, gdyż larwy wymagają wilgotnego środowiska. Otwarte jamy, jak i sąsiedztwo dużych naczyń jest względnym przeciwwskazaniem z powodu trudności w usunięciu larw po zakończeniu leczenia. Alergia na same larwy jest bezwzględnym przeciwwskazaniem do ich stosowania (6).

nique and thoroughness of dressing application, as it determines the stability of dressing and prevent maggots from getting out, what could discourage patients and medical personnel alike from using the therapy. Pain rarely accompany the therapy and is easily subjected to pharmacotherapy (31, 32). Mentions about bleeding from biosurgeraly cleansed wound seldom occur (33).

Efekty uboczne

Correctly applied dressing is a significant element of the biosurgeral therapy. Its main purpose is to keep maggots within the limits of the wound. It has to be thigh enough lest “little surgeons” escape, and airy enough to enable them their work. During the process of debridement wound usually become more soggy and oozy, hence extra gauze should be applied. Biosurgeral dressing should be applied for approximately 3-4 days. However, it is not possible to stipulate the exact time, as it is individually tailored to each patient. A good yardstick is a size of maggots. While applying, they are the size of a rice grain, and provided the debridement proceeds successfully, they grow 1 cm long. Varied techniques of “living dressing” application, depending on the location of the wound, are available. They all consist in constructing a “cage” which restrict maggots to the area of the wound. There is an alternative dressing called Biofoam, in which sterile maggots are mixed up with scraps of foam and put into a handy bag, what keeps them out of sight. Cage dressing is cheaper and more available than biofoam, and being equally effective, it is more frequently in use(9). General rules of cage dressing preparation boils down to four simple steps, which are: I. Covering healthy skin → II. Applying maggots → III. Securing maggots with cage → IV. Applying outer dressing. It must be remembered that biosurgeral dressing, by virtue of its living nature, requires exceptional precautions. Wetting, drying or squashing is strongly disadvised as it can disturb the debridement (30, 31).

Terapia biochirurgiczna jest stosunkowo bezpieczna i niesie ze sobą ograniczoną liczbę ewentualnych wyników niepożądanych. Do jednych z najbardziej niebezpiecznych zaliczamy infekcje przenoszone przez niesterylne larwy. Zapewnienie odpowiednich warunków hodowli i realizacji zasad septyki pozwoliły jednak znacznie zminimalizować wspomniany problem (30). W przypadku dużej ilości tkanki martwiczej może pojawić się charakterystyczny nieprzyjemny zapach spowodowany uruchomieniem rany, który w większości przypadków udaje się zniwelować przy pierwszej zmianie opatrunku. Bardzo istotnym czynnikiem jest technika i staranność zakładania opatrunku, gdyż wpływa na jego stabilność i zapobiega ucieczce larw co mogłoby negatywnie wpłynąć na stosunek pacjenta i personelu do terapii. Ból podczas leczenia towarzyszy tylko niektórym pacjentom i podlega łatwej farmakoterapii (31, 32). Wzmianki o wystąpieniu krwawienia z biochirurgicznie oczyszczanej zmiany pojawiają się rzadko (33). Opatrunek biochirurgiczny Poprawnie założony opatrunek jest istotnym elementem terapii biochirurgicznej. Głównym jego celem jest utrzymanie larw w obrębie leczonej zmiany. Musi być on na tyle szczelny, by „mali chirurdzy” nie zbiegli i na tyle przewiewny, by mogli swobodnie pracować. Podczas procesu oczyszczania rana stanie się bardziej wilgotna i sącząca niż zwykle, toteż musimy pamiętać o nałożeniu dodatkowej gazy. Opatrunek biochirurgiczny powinien być umieszczony na ranie przez około 3-4 dni. Nie jest jednak możliwe określenie dokładnego czasu, gdyż jest on każdorazowo dostosowany do indywidualnych potrzeb pacjenta. Dobrym

Biosurgeral dressing

Costs Economic aspect of biosurgery was comprehensively described in British conditions.

Biochirurgia przyszłością trudno gojących się ran

wskaźnikiem jest rozmiar samych larw. W momencie nałożenia mają one wielkość ziarnka ryżu i w przypadku, gdy proces oczyszczania przebiega bez przeszkód osiągają wymiar około 1 cm długości. Dysponujemy różnymi technikami zakładania żywego opatrunku w zależności od lokalizacji zmiany. Wszystkie polegają na skonstruowaniu tzw. klatki, która ogranicza aktywność larw wyłącznie do leczonej zmiany. Istnieje także alternatywny opatrunek „Biofoam”, w którym sterylne larwy przemieszane są ze skrawkami styropianu i zamknięte w poręcznym woreczku, dzięki czemu pacjent nie ma z nimi wizualnego kontaktu. Opatrunek „klatkowy” ze względu na swoją cenę, dostępność, a także fakt, iż jest tak samo skuteczny jak opatrunek typu „Biofoam” powoduje że jest najczęściej stosowany (9). Poniżej przedstawiono ogólne zasady przygotowania opatrunku klatkowego, które ograniczają się do czterech prostych czynności: I – osłonięcie zdrowej skóry → II – nałożenie larw → III – zabezpieczenie siatką → IV – założenie opatrunku zewnętrznego. Należy pamiętać, iż opatrunek biochirurgiczny z racji swojego „żywego” charakteru wymaga szczególnych zasad ostrożności. Nie wskazane jest jego moczenie, wysuszanie lub ugniatanie, gdyż może to spowodować zakłócenie procesu oczyszczania rany (30, 31). Koszty Ekonomiczny wymiar biochirurgicznego zaopatrywania rany został kompleksowo opisany w warunkach brytyjskich. Pośród opublikowanych prac możemy doszukać się zarówno wyników ewidentnie korzystnych finansowo, jak i takich, które nie odbiegają od terapii klasycznej. Waymen i wsp. przedstawili wyniki £79 do £136, natomiast Thomas i wsp. £82 do £503 (po doliczeniu opieki pielęgnacyjnej) kolejno w grupie pacjentów leczonej żywymi i klasycznymi opatrunkami (34, 35). Dumville i wsp. zwrócili uwagę, iż czas oczyszczenia rany został znacznie skrócony, co nie wiązało się ze zmniejszeniem kosztów terapii (36). W odniesieniu do warunków Polskich hodowla sterylnych larw z gatunku Lucilia sericata staje się coraz bardziej powszechna, co wiąże się ze spadkiem ich ceny rynkowej. Istnieją obecnie ośrodki, które sprzedają larwy na terenie Polski, co przełamało barierę kosztownego importu. Niektórzy autorzy zachęcają do samodziel-

667

Among the publications we can find calculations unambiguously in favour of biosurgery, as well as those regarding it financially comparable with classic therapy. Wayman and assoc. presented result ranging from £79 to £136, whereas Thomas and assoc. put it between £82 and £503 (adding up nursing care cost) respectively for patients treating with biosurgeral and classic dressing (34, 35). Dumville and assoc. indicated that the time of wound debridement was considerable shortened, but it didn’t entail lower cost of the therapy (36). As for polish conditions, breeding of sterile maggots Lucilia sericata is getting more and more common, what entails its market price drop. Appearance of local sellers has broken the barrier of expensive import. Some of the authors encourage hospitals to breed maggots independently in specially appointed spaces, what should additionally lower costs of the therapy (37). Discussion Nowadays, maggots are used in hospital as well as ambulatory treatment all over the world. Researchers form prestigious R&D centres publish another papers confirming the relevancy of biosurgery. Moreover, there are reports indicating new and broader applications of the therapy. According to present knowledge biosurgery is a good form of intractable wounds treatment. It is characterized by efficient wound debridement, safety, simple usage and low cost. Possible problems with implementation of presented therapy most probably result from epidemiologic reasons. Physicians of different specializations on many occasions had to do with “quasi biosurgery”, when treating extremely neglected patients. Unfortunately there is an abundance of mentioned cases, what definitely poses a barrier for practical application of maggots in medical treatment. Another hindrance is a limited availability of good quality local maggots breeding centres, what gives no alternative for imported material, and has an ill effect on economic side of the therapy. Mentioned by numerous authors “yuck factor” seems to be of no significance after appropriate acquaintance of patient and personnel with the method. Hopefully, as time passes, “quasi surgery” will become history, replaced by modern and acceptable form of chronic wound treatment. It

668

H. Arasiewicz i wsp.

nego hodowania larw w wydzielonym do tego pomieszczeniu, co dodatkowo powinno obniżyć koszty przeprowadzenia terapii (37). Omówienie

is expected, that the number of high quality national maggots breeding centres will constantly grow, and hence biosurgeral therapy will become naturally and commonly worthwhile form of a chronic wound treatment.

Obecnie larwy much są wykorzystywane zarówno w lecznictwie wewnątrzszpitalnym, jak i ambulatoryjnym w wielu krajach na całym świecie. Badacze z prestiżowych ośrodków publikują kolejne prace potwierdzające zasadność stosowania biochirurgii. Co więcej, pojawiają się doniesienia, które wskazują na coraz to nowsze i szersze możliwości zastosowania terapii. Według aktualnego stanu wiedzy biochirurgia to dobra forma leczenia trudno gojących się ran. Charakteryzuje ją efektywne oczyszczanie rany, bezpieczeństwo, prostota użycia, a także zmniejszenie kosztów leczenia ran przewlekłych. Ewentualne problemy z wprowadzeniem prezentowanej terapii najpewniej wynikają ze względów epidemiologicznych. Lekarze różnych specjalności mieli już wielokrotnie kontakt z „biochirurgią rejonową” u pacjentów skrajnie zaniedbanych. Z przykrością trzeba stwierdzić, że wspomnianych pacjentów nie brakuje, co z pewnością stanowi

barierę w praktycznym zastosowaniu larw w leczeniu. Kolejną przeszkodą jest mała dostępność rodzimych ośrodków produkujących larwy dobrej jakości, co zmusza do sprowadzania materiału z zagranicy. Wpływa to niekorzystnie na ekonomiczną stronę terapii. Wspominany przez autorów tzw. „czynnik obrzydzenia” zdaje się nie grać znaczącej roli po odpowiednim zapoznaniu pacjenta i personelu z prezentowaną metodą. Miejmy nadzieję, iż z biegiem czasu „biochirurgia rejonowa” pozostanie tylko wspomnieniem, zastąpionym nowoczesną i akceptowalną formą leczenia ran powikłanych. Należy się spodziewać, iż liczba krajowych ośrodków produkujących odpowiednie jakościowo larwy będzie stale rosła, dzięki czemu wymiar ekonomiczny nabierze naturalnie opłacalnego charakteru.

Piśmiennictwo / References 1. Gwynne B, Newton M: An overview of the common methods of wound debridement. Br J Nurs 2006; 15: S4-S10. 2. Whitaker IS, Twine Ch, Whitaker MJ Et al.: Larval therapy from antiquity to the present day: mechanisms of action, clinical applications and future potential. Postgrad Med J 2007, 83: 40913. 3. Sherman RA, Hall MJR, Thomas S: Medical Maggots: An Ancient Remedy for Some Contemporary Affilctions. Annu Rev Entomol 2000; 45: 5581. 4. Orkiszewski M: Zastosowanie larw muchy Lucilia sericata w leczeniu trudno gojących się ran. Wiad Lek 2007; 60: 7-8. 5. Gupta A: A Review of the Use of Maggots in Wound Therapy. Ann Plast Surg 2008; 60: 224227. 6. Chan D, Fong D, Leung J et al.: Maggot debridement therapy in chronic wound care. Honk Kong Med J 2007; 13: 382-386 7. Steenvoorde P, Calame JJ, Oskam J: Maggottreated wounds follow normal wound healing phases. Int J Dermatol 2006; 45: 1477-1479. 8. Nigam Y, Bexfield A, Thomas S et al.: Maggot Therapy: The Science and Implication for CAM Part

I-History and Bacterial Resistance. Evid Based Complement Alternat Med 2006; 3(2): 223–227. 9. Blake FAS, Abromeit N, Bubenheim M et al.: The biosurgical wound debridement: Experimental investigation of efficiency and practicability. Wound Repair Regen 2007; 15: 756-761. 10. Thomas S, Jones M, Shutler S et al.: Wound care: all you need to know about maggots. Nurs Times 1996; 92: 63-70. 11. Wollina U, Liebold K, Schmidt WD et al.: Biosurgery supports granulation and debridement in chronic wounds-clinical data and remittance spectroscopy measurement. Int J Dermatol 2002; 41: 635-39. 12. Cazander G, Veen KEB, Bernards AT et al.: Do maggots have an influence on bacterial growth? A study on the susceptibility of strains of six different bacterial species to maggots of Lucilia sericata and their excretions/secretions. J Tissue Viability 2009; 18: 80-87. 13. Bexfield A, Nigam Y, Thomas S et al.: Detection and partial characterization of two antibacterial factors from the excretions/secretions of the medical maggot Lucilia sericata and their activity against methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA). Microbes Infect 2004; 6: 1297-04.

Biochirurgia przyszłością trudno gojących się ran

14. Beasley WD, Hirst G: Making a meal of MRSAthe role of biosurgery in hospital-acquired infection. J Hosp Infect 2004; 56: 6-9. 15. Bexfield A, Bond AE, Roberts EC et al.: The antibacterial activity against MRSA strains and other bacteria of a <500 Da fraction from maggot excretions/secretions of Lucilia sericata (Diptera: Calliphoridae). Microbes Infect 2008; 10: 325-33. 16. Cazander G, Veen KEB, Bouwman LH et al.: The Influence of Maggot Excretions on PAO1 Biofilm Formation on Different Biomaterials. Clin Orthop Relat Res 2009; 467: 536-45. 17. Prete PE: Growth effects of Phaenicia sericata larval extracts on fibroblasts: mechanism for wound healing by maggot therapy. Life Sci 1997; 8: 505-10. 18. Horobin AJ, Shakesheff KM, Pritchard DI: Maggots and wound healing: an investigation of the effects of secretions from Lucilia sericata larvae upon the migration of human dermal fibroblasts over a fibronectin-coated surface. Wound Repair Regen 2005; 13: 422-33. 19. Nigam Y, Bexfield A, Thomas S et al.: Maggot Therapy: The Science and Implication for CAM Part II-Maggots Combat Infection. Evid Based Complement Alternat Med 2006; 3: 303-08. 20. Plas MJA, Does AM, Baldry M et al.: Maggot excretions/secretions inhibit multiple neutrophil pro-inflamatory responses. Microbes Infect 2007; 9: 507-514 21. Plas MJA, Baldry M, Dissel JT et al.: Maggot secretions suppress pro-inflamatory responses of human monocytes through elevation of cyclic AMP. Diabetologia 2009; 52: 1962-70. 22. Wang S, Wang K, Xin Y et al.: Maggot excretions/secretions induces human microvascular endothelial cell migration through AKT1. Mol Biol Rep 2009; Published online: 16 Sep. 23. Sherman RA: Maggot Therapy for Treating Diabetic Foot Ulcers Unresponsive to Conventional Therapy. Diabetes Care 2003; 26: 446-51. 24. Jukema GN, Menon AG, Bernards AT et al.: Amputation-Sparing Treatment by Nature: “Surgical” Maggots Revisited. Clin Infect Dis 2002; 35: 1566-71. 25. Sherman RA, Shimoda KJ: Presurgical Maggot Debridement od Soft Tissue Wounds Is Associated Pracę nadesłano: 9.02.2010 r. Adres autora: 40-027 Katowice, ul. Francuska 20/24

669

with Decreased Rates of Postoperative Infection. Clin Infect Dis 2004; 39: 1067-70. 26. Sherman RA: Maggot versus conservative debridement therapy for the treatment of pressure ulcers. Wound Repair Regen 2002; 10: 208-14. 27. Steenvoorde P, Jacobi CE, Doorn L et al.: Maggot debridement therapy of infected ulcers: patient and wound factors influencing outcome – a study on 101 patients with 117 wounds. Ann R Coll Surg Engl 2007; 89: 596-602. 28. Mumcuoglu KY, Ingber A, Gilead L et al.: Maggot therapy for the treatment of intractable wounds. Int J Dermatol 1999; 38, 623-27 29. Sherman RA, Shapiro CE, Yang RM: Maggot Therapy for Problematic Wounds: Uncommon and Off-label Applications. Adv Skin Wound Care 2007; 20: 602-10. 30. Wollina U, Karte K, Herold C et al.: Biosurgery in wound healing – the renaissance of maggot therapy. J Eur Acad Dermatol Venereol 2000; 14: 28589. 31. BioTherapeutics, Education and Research Foundation – Maggot Debridement Therapy: Draft Policy and Procedure. www.BTERFoundation. org. 32. Claxton MJ, Armstrong DG, Short B et al.: 5 Questions – and Answers – about Maggot Debridement Therapy. Adv Skin Wound Care 2003; 16: 99-102. 33. Steenvoorde P, Doorn LP: Maggot Debridement Therapy: Serious Bleeding Can Occur. J Wound Ostomy Continence Nurs 2008; 35: 412-14. 34. Waymen J, Nirojogi V, Walker A et al.: The cost effectiveness of larval therapy in venous ulcers. J Tissue Viability 2000; 10: 91-94. Erratum in: J Tissue Viability 2001; 11: 51. 35. Thomas S, Jones M: Wound debridement: evaluating the costs. Nurs Stand 2001; 15: 59-61. 36. Dumville JC, Worthy G, Bland M et al.: Larval therapy for leg ulcers (VenUS II): randomized controlled trial. BMJ 2009; 338:b773 doi: 10.1136/bmj. b773. 37. Sherman RA, Wyle RA: Low-cost, low-maintenance rearing of maggots in hospitals, clinics, and schools. Am J Trop Med Hyg 1996; 54: 3841.

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2010, 82, 5, 670–675

R E GUL A M I N Z A M I E S Z C Z A N I A P R A C S U B M I S S I O N R E QU I R E M E N T S

W „Polskim Przeglądzie Chirurgicznym” zamieszczane są prace z zakresu chirurgii i związanych z nią dziedzin: artykuły redakcyjne, oryginalne, poglądowe, opisy przypadków, listy do redakcji oraz komentarze. Polityka wydawnicza „Polskiego Przeglądu Chirurgicznego” Wydawca „Polskiego Przeglądu Chirurgicznego” kieruje się generalnymi zasadami zawartymi w Deklaracji Helsińskiej i oczekuje od autorów badań, których wyniki mają ukazać się na łamach „Przeglądu”, przestrzegania zawartych w niej praw. Autorzy prac wykorzystujących modele zwierzęce zobowiązani są do przestrzegania zasad formułowanych przez Interdisciplinary ��������������������������������������� Principles and Guidelines for the Use of Animals in Research, Testing, and Education przyjętych przez New York Academy of Sciences Adhoc Committee on Animal Research������������������������� . Wszelkie prace zgłaszane do publikacji, wymagające zgody Komisji Etycznej, odpowiedniej do lokalizacji terytorialnej, powinny zawierać takową zgodę. Zasady dopuszczenia prac do druku. Prace zgłaszane do publikacji w „Polskim Przeglądzie Chirurgicznym” są oceniane pod względem wartości merytorycznej i poznawczej. Pismo przewodnie załączone do pracy i przesłane do Redakcji drogą elektroniczną, faksem lub pocztą tradycyjną oznacza równocześnie zgodę na wszczęcie procedury oceny pracy. Wszystkie prace należy przesyłać na adres poczty internetowej Redakcji czasopisma: redakcja@ppch.pl, a począwszy od 3 numeru 2010 jedyną drogą nadsyłania prac będzie Panel Autorski (Online Submission System). Nadesłane prace podlegają wstępnej ocenie przez Kolegium Redakcyjne. Prace niezgodne z regulaminem zamieszczania prac nie podlegają dalszej ocenie i zostają odesłane autorom. W przypadku wstępnej kwalifikacji praca zostaje opatrzona numerem referencyj-

„The Polish Journal of Surgery” accepts for publication articles concerning surgery and related fields, including editorial and original studies, articles on operative surgery and technical improvements, clinical observations, historical articles, review papers, book reviews, obituary notices, reports from journeys to foreign centers by scholarship holders founded by the Polish Journal of Surgery, chronicle of the Association of Polish Surgeons, news bulletins and varia. Editorial Policy „Polish Journal of Surgery” editors endorse the general rules of the Declaration of Helsinki and expect that all investigations involving humans will be performed in accordance with these principles. In case of animal experiments mentioned in the journal, it is expected that the investigators will abide by the Interdisciplinary Principles and Guidelines for the Use of Animals in Research, Testing, and Education issued by the New York Academy of Sciences Adhoc Committee on Animal Research. All human and animal studies must be approved by the investigators Institutional review board. Review process. Manuscripts are evaluated on the basis that they present new insights to the investigated issue, contributing to the cognitive and factual knowledge of the disease. The signature of the corresponding author on the letter of submission signifies that these conditions have been fulfilled. The received manuscripts are first examined by the editors. Incomplete packages or manuscripts not prepared according to submission requirements will be sent back to the authors without scientific review. The authors are notified by means of a reference number upon manuscript registration at the Editorial Office. The registered manuscripts are sent to independent experts for scientific

Regulamin zamieszczania prac

nym, który zostaje przekazany autorom jako odnośnik do dalszej korespondencji. Praca zostaje przekazana do dalszej oceny merytorycznej przez niezależnych recenzentów (co najmniej dwóch) zgodnie z obowiązującymi zasadami peer-review, uznanych specjalistów danej dziedziny chirurgii. Praca zostaje skierowana do druku po uzyskaniu pozytywnej opinii recenzentów. Konflikt interesów. Autorzy zobowiązani są do ujawnienia powiązań finansowych z podmiotami gospodarczymi, których produkty w sposób wyraźny są zaznaczone w przedstawionej do oceny publikacji. Informacja ta pozostaje utajniona przez Redakcję do czasu zakończenia oceny i nie może wpływać na decyzję Kolegium Redakcyjnego. W przypadku zakwalifikowania do publikacji, Redakcja ustala z autorami sposób przekazania czytelnikom informacji o zasadach finansowania pracy. Dla zachowania wartości naukowej prac oraz ich obiektywności, w przypadkach opracowań zawierających ocenę leków, urządzeń medycznych lub innych produktów wykorzystywanych w praktyce klinicznej, Redakcja oczekuje, iż autorzy nie będą pozostawać w zależności finansowej od ich producentów lub dystrybutorów. Redakcja nakłada również wymóg ujawnienia sprzeczności interesów na recenzentów prac. Recenzenci są zobligowani do przekazania oświadczenia o możliwości wystąpienia takowych podczas oceny pracy, co nakazuje Redakcji dokonać zmiany recenzenta. Zgody. W przypadku umieszczenia w pracach rycin, ilustracji czy danych pozyskanych z innych źródeł, autorzy zobowiązani są do pozyskania i przedstawienia zgody autorów i właścicieli praw autorskich źródła. Zgody są również wymagane w przypadkach danych niepublikowanych, złożonych do druku, czy pozyskanych w kontaktach personalnych (tzw. doniesienie ustne). Tajemnica danych osobowych. Autorzy zobowiązani są do zachowania poufności danych personalnych chorych. Należy dążyć do takiego przygotowania materiału, ażeby zminimalizować możliwość rozpoznania przedstawianych chorych przez czytelników. Publikowane dane osobowe powinny zawierać wyłącznie elementy ważne dla wartości naukowej pracy. Redakcja zastrzega sobie prawo do pozyskania od autorów, przed opublikowaniem pracy, zgody chorych na publikacje ich danych osobowych czy wizerunku, gdy zachodzi możli-

671

evaluation. The submitted papers are accepted for publication after a positive opinion issued by independent reviewers. Conflict of interests. The Authors of the articles should disclose at the time of submission any financial arrangements they may have with a company whose product figures prominently in the submitted manuscript. Such information will be held in confidence, while the article is under review, and will not influence the editorial decision. However, if the article is accepted for publication, the editors will usually discuss with the authors the manner in which such information is to be communicated to the reader. Since the essence of reviewing and editing consists in the selection and interpretation of literature data, the Journal expects that the authors of such articles will have no financial interest in the producer or distributor of the product under issue. The policy of the Journal requires that reviewers and editors reveal in a letter to the Editor-in-Chief any relationships that they have that could be construed as causing a conflict of interest in regards to the article under review. Consents. Materials collected from other sources must be accompanied by a written statement from both the author and publisher giving permission for reproduction. Consents are also required in case of unpublished data, following personal contact, and when ready for publishing. Patient confidentiality. Changing patient details, in order to disguise them is a form of data alteration. However, study authors are obliged to ensure the patients’ privacy rights. Only clinically or scientifically important data are permitted for publishing. Therefore, if it is possible to identify a patient from a case report, illustration or study, the editors of the Polish Journal of Surgery require the patients’ written consent to publish data, including photographs prior to publication. The description of race, ethnicity or culture is only possible when it is believed to strongly influence the medical condition of the study. When categorizing by race, ethnicity or culture, the names should be as illustrative as possible, and reflect the assignment of these groups. Copyright transfer. Upon acceptance, the authors transfer copyrights to the Polish Journal of Surgery. Once an article is ac-

672

Regulamin zamieszczania prac

wość ich rozpoznania przez czytelników. Zastosowanie w pracy wyznaczników rasowych, etnicznych czy kulturowych jest możliwe wyłącznie w przypadkach, kiedy dane te mają wpływ na pozyskane wyniki lub formułowane wnioski wynikające z zebranego materiału. Przeniesienie praw autorskich. Po zakwalifikowaniu pracy do druku prawa autorskie zostają przeniesione na Wydawcę „Polskiego Przeglądu Chirurgicznego”. Od tej chwili dane zawarte w pracy nie mogą być rozpowszechniane bez zgody Wydawcy. Komitet Redakcyjny dokłada wszelkich starań, aby na łamach „Polskiego Przeglądu Chirurgicznego” nie pojawiły się informacje, opinie lub poglądy nieprawdziwe bądź wprowadzające czytelników w błąd. Ze względu na specyfikę prac naukowych, za zawarte w nich stwierdzenia odpowiadają wyłącznie autorzy. Redakcja i Wydawca nie ponosi odpowiedzialności za sformułowania zawarte w publikowanych materiałach. Każdy element pracy: strona tytułowa, streszczenie i słowa kluczowe, tekst, piśmiennictwo oraz podpisy pod rycinami powinny zaczynać się na osobnej stronie. Strona tytułowa powinna zawierać: – tytuł pracy, – imiona i nazwiska autorów wraz z zaznaczeniem instytucji, w których pracują, – pełne nazwy instytucji, w których pracują, podane w języku polskim i angielskim, – imię, nazwisko, tel/fax/e-mail autora odpowiedzialnego za kontakty z redakcją, – źródła sponsorowania, dane dotyczące grantów itp. Podstawowymi językami „Polskiego Przeglądu Chirurgicznego” są język polski i język angielski. Tekst pracy należy przygotować z podwójnym odstępem wierszy, czcionką nr 12 jednostronnie z wyjustowaniem, z marginesami 2,5 cm. Należy używać zwykłego pisma bez podkreślania, rozstrzelania i pogrubienia. Prace oryginalne powinny być napisane po polsku lub po angielsku i zawierać streszczenie pracy w języku polskim i angielskim składające się z 200-250 słów i zawierające: Wstęp, Materiał i Metodyka, Wyniki i Wnioski. Objętość prac oryginalnych nie powinna przekraczać 12 stron wraz z piśmiennictwem (do 30 pozycji). Praca oryginalna powinna być podzielona na:

cepted for publication, data should not be distributed without the editors’ consent. Every effort is made by the Editorial Board to foresee that no inaccurate or misleading data, opinions or statement appear in the Polish Journal of Surgery. However, they wish to make it clear that the data and opinions appearing in the articles and advertisements are the responsibility of the contributor, sponsor or advertiser in concern. Accordingly, the Publisher and the Editorial Board accept no liability whatsoever for the consequences of any such inaccurate misleading data, opinion or statement. The title page, summary with key words, proper text, references and legend to figures and tables should be printed on separate pages. The title page should comprise the following: – title, – full names of authors’ with their signatures, – the affiliations of the authors in Polish and English, – full names of the authors’ head of departments, and their permission for publication, – full name, phone number, facsimile, e-mail of the author responsible for contact with the editorial board, – names of sponsors and data concerning grants. Polish and English are the principle languages of the Polish Journal of Surgery. The authors are requested to prepare the manuscript with a double spaced text printed on one side of a page, using the number 12 typeface, with 2.5cm margins. An ordinary, nonbold typeface without underlining or spacing out should be used. Original articles should be written in Polish or English containing the summary in both languages (consisting of 200-250 words), comprising the aim of the study, material and methods, results, and conclusions. The volume of original articles should not exceed 12 pages, including reference (up to 30 sources). Original studies should be divided as follows: – introduction: a short preface introducing the discussed issue on the basis of the present state of knowledge with the aim of the study,

Regulamin zamieszczania prac

– wstęp, będący wprowadzeniem do zagadnienia na podstawie aktualnego stanu wiedzy, zakończony zdaniem przedstawiającym cel pracy. – metody i materiał doświadczalny lub kliniczny, który jest przedmiotem opracowania, – wyniki należy przedstawić także o ile jest to możliwe, w układzie tabelarycznym. – dyskusję na tle aktualnego piśmiennictwa, – wnioski, stanowiące ostatni akapit dyskusji i nie będące powtórzeniem wyników. Opisy przypadków – powinny być napisane po polsku lub po angielsku i objętość ich nie powinna przekraczać 5 stron, włącznie z piśmiennictwem (maksymalnie 15 pozycji piśmiennictwa), tabelami i rycinami. Prace poglądowe napisane w języku polskim lub angielskim. Objętość ich nie powinna przekraczać 12 stron włącznie z piśmiennictwem (do 50 pozycji). Listy do Redakcji / Komentarze przesłane do Redakcji dotyczące opublikowanych prac będą odsyłane do autorów prac i publikowane wraz z odpowiedzią autora na komentarz. Tabele powinny być numerowane kolejno cyframi arabskimi i załączane w osobnych plikach. Każda tabela powinna być opatrzona tytułem i odpowiednimi objaśnieniami. Należy wskazać miejsca zamieszczenia tabel w tekście. Ryciny i fotografie należy numerować cyframi arabskimi i załączać w oddzielnych plikach. Do każdej ryciny (fotografii) należy dołączyć tytuł oraz zaznaczyć jej usytuowanie w tekście pracy. Ryciny i fotografie powinny być zapisane w jednym z wymienionych formatów: *.tif, *.jpg, *.gif lub *.bmp. oraz rozdzielczości co najmniej 300 dpi. Spis piśmiennictwa powinien być ułożony według kolejności cytowania prac w tekście. Skróty nazw czasopism pisane są kursywą, bez kropek. Po podaniu roku wydania piszemy średnik, po podaniu tomu dwukropek, po podaniu stron kropkę. Cytując piśmiennictwo należy posługiwać się przykładami podanymi poniżej: – typowy artykuł w czasopiśmie: należy wymienić pierwszych trzech autorów (kursywą), a w miejsce pozostałych nazwisk wstawić skrót et al. lub „i wsp.”, np. Parkin D, Clayton P, Black RF i wsp.: Childhood leukaemia in Europe after Chernobyl. Br J Cancer 1996; 73: 1006-12.

673

– material and methods: clinical or experimental material being the subject of the publication, – results: presented in tabular order, whenever possible, – discussion: discussion with references to current literature concerning the subject, – conclusions: the last paragraph of the discussion and should not repeat information presented in the result section. Case reports- should be written in Polish or English and not exceed 5 pages including references (up to 15 sources), figures, and tables. Review articles- should be written in Polish or English and not exceed 12 pages including references (up to 50 sources). Letters to the editor and commentaries concerning the published articles will be sent to the authors of the above-mentioned and published with the response to the commentary. Tables should be printed using roman numbers and attached on separate files. Each table should present with a title and description and the localization of the table in the text. Figures and photographs should be printed using roman numbers and attached on separate files. Each figure and photograph should have a title with its localization in the text. Figures and photographs should be saved in one of the following formats:.if,.jpg,.gif, or.bmp, with the image resolution of at least 300 dpi. References – the list of references will contain the sources as cited in the text. Abbreviations of periodicals are written in italics, without full stops. The year of publication will be followed by a semicolon, volume – by a colon, and page number – by a full stop. The following are sample references: – typical article in a periodical: the names of the first three authors are mentioned (italics), while „et al.” stands for the remaining authors: Parkin D, Clayton P, Black RF et al.: Childhood leukemia in Europe after Chernobyl. Br J Cancer 1996; 73: 100612. – an organisation as the author: The Cardiac Society of Australia and New Zealand. Clinical exercise stressing Safety and performance guidelines. Med J Austr 1996; 164: 2832-34.

674

Regulamin zamieszczania prac

– organizacja jako autor: The Cardiac Society of Australia and New Zeland. Clinical excercise strestesting Safety and performance guidelines. Med J Austr 1996; 164: 283234. – bez podanego autora: Cancer in South Africa (artykuł wstępny). S Afr Med J 1994; 84: 15. – książka „autorska” bez redaktora: Ringsven MK, Bond D. Gerontology and leadership skills for nurses. Wyd. 2, Albany: Delmar Publishers; 1996. – rozdział w monografii: Philips SJ, Whisnant JP.: Hypertension and stroke. W: Laragh JH, Brenner BM (red.) Hypertension: pathophysiology, diagnosis and management. Wyd. 2. New York: Raven Press; 1995, s. 465 78. – artykuł w tomie materiałów zjazdowych: Bengtsson S, Solheim BG: Enforcement of data protection, privacy and security in medical informatics. W: Lun KC, Degoulet P, Piemme TE, Rienhoff O, (red.). MEDINFO 92. Proceedings of the 7th World Congress on Medical Informatics; 6 10 Sept. 1992; Geneva, Switzerland and Amsterdam: NorthHolland 1992; s. 1561-65. – rozprawa: Kaplan SJ: Post-hospital home health care: the elderly’s access and utilization (rozprawa). St. Louis: Washington Univ. 1995. – w druku: Leshner AI: Molecular mechanisms of cocaine addiction. N Eng J Med 1997; (w druku). Odpowiedzialność prawną i merytoryczną za nieprawidłowości związane z przygotowaniem pracy ponoszą wszyscy autorzy w równym stopniu. Praca nie może być wcześniej lub równocześnie skierowana do innego wydawnictwa, co autorzy potwierdzają podpisami na Oświadczeniu Autorów pobranym ze strony internetowej „PPCh”. Podpisane oświadczenie autorów należy przesłać faksem do Redakcji lub w formie zeskanowanej przesłać na adres e-mailowy Redakcji. Redakcja zawiadamia autora o otrzymaniu pracy, podając numer rejestru, na który należy się powoływać. Prace kliniczne, w których prowadzone badania mogą przedstawiać jakiekolwiek ryzyko dla chorego, oraz prace doświadczalne na zwierzętach, muszą mieć zgodę terenowej komisji etycznej. W pracach klinicznych, obejmujących zestawienia liczbowe chorych, koniecznie trzeba umie-

– without the name of the author: Cancer in South Africa (preliminary paper). S Afr Med J 1994; 84:15. – publication without the editor: Ringsven MK, Bond D. Gerontology and leadership skills for nurses. 2nd ed., Albany: Delmar Publishers; 1996. – chapter of a monograph: Philips SJ, Whisnant JP: Hypertension and stroke. In: Laragh JH, Brenner BM, (ed.) Hypertension: pathophysiology, diagnosis and management. 2nd ed. New York: Raven Press; 1995, pp. 465-78. – conference materials: Bengtsson S, Solheim BG: Enforcement of data protection, privacy and security in medical informatics. In: Lun KC, Degoulet P, Piemme TE, Rienhoff O, (ed.). MEDINFO 92. Proceedings of the 7th World Congress on Medical Informatics; 6 – 10 Sept. 1992; Geneva, Switzerland and Amsterdam: North-Holland; 1992, pp. 1561-65. – dissertation: Kaplan SJ: Post-hospital home health care: the elderly’s access and utilization (dissertation). St. Louis: Washington Univ. 1995. – in the press: Leshner AI: Molecular mechanisms of cocaine addiction. N Eng J Med. In the press 1997. Legal and factual knowledge responsibility for incorrect preparation of a paper is assumed by all the authors to equal extent, which is confirmed by the authors’ personal signatures on the first page of the manuscript. The article cannot have been published or be submitted elsewhere, before appearing in the „Polish Journal of Surgery”, being confirmed in a written statement sent by the authors together with the paper. The Editorial Board will inform the author on receiving the manuscript, assigning the article a registration number for further reference. The copyright of the paper after its publication is held by the „Polish Journal of Surgery”. Clinical investigations presenting any risk for the patient, as well as experimental studies on animals must obtain the approval of the local ethics committee. The Authors of articles concerning clinical research operating with numerical sets of data must include the time period (month, year), being the basis of the analysis and specify the organizational units from which the material was

Regulamin zamieszczania prac

ścić okres (miesiąc, rok) będący podstawą analizy oraz wyszczególnić jednostki organizacyjne skąd pochodzi opracowany materiał. Jeżeli praca wykonana została w części pod kierunkiem poprzedniego kierownika (ordynatora) powinno to być wyraźnie zaznaczone w tekście pracy. W opracowaniu treści należy uwzględnić uznane mianownictwo polskie i angielskie oraz zachować poprawność językową. Redakcja nie rozpatruje prac, w których nie uwzględniono zaleceń wydawniczych. Redakcja bez porozumienia się z autorem poprawia błędy mianownictwa i uchybienia stylistyczne, skraca objętość, usuwa zbędne ryciny i wykresy. Honorarium autorskiego za prace drukowane w „Polskim Przeglądzie Chirurgicznym” Redakcja nie wypłaca.

675

obtained. In case of investigations supervised partly by the previous head of the department, this fact should be clearly indicated in the text. The authors are requested to use recognised Polish and English terminology while preparing the manuscript. The Editor will not take under consideration those papers which do not conform to these recommendations. The Editorial board reserves the right to introduce corrections considering the terminology or style of the article, reduce the size of the paper, as well as remove unnecessary figures and graphs without the author’s permission. „The Polish Journal of Surgery” will neither grant financial remuneration for the articles published therein.

KOMUNIKAT Komitet Organizacyjny i Naukowy zaprasza na konferencję naukowo-szkoleniową pn.

VII Usteckie Dni Onkologiczne która odbędzie się w Dolinie Charlotty w Strzelinku k/Słupska w dniach 10-12 września 2010 r. Tematami będą: – Wielodyscyplinarne leczenie raka piersi w XXI wieku: aspekty molekularne i kliniczne – Techniki specjalne w leczeniu nowotworów Dodatkowe informacje można uzyskać: tel./fax 059 842 95 35, 606 908 445, 601 490 560 e-mail: onkoustka@wp.pl, http://www.onko.ustka.pl Dziękujemy za współpracę Komitet Organizacyjny


nr6_2010