Page 1

ORGAN TOWARZYSTWA CHIRURGÓW POLSKICH

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY ROK ZAŁOŻENIA 1893 KWIECIEŃ 2011 • TOM 83 • NR 4

WYDAWCA FUNDACJA POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY


Redaktor Naczelny / Editor-In-Chief Adam Dziki (Łódź, Poland) Zastępcy Redaktora Naczelnego / Co-Editors Norman Rich (Bethesda, USA) Grzegorz Wallner (Lublin, Poland) Redaktor Honorowy / Honorary Editor Wojciech Noszczyk (Warszawa, Poland) Redaktorzy Zarządzający / Managing Editors Marek Hara (Warszawa, Poland) Michał Mik (Łódź, Poland) Redaktor Naukowy / Scientific Editor Maciej Banach (Łódź, Poland) Kolegium Redakcyjne / Editorial Board Piotr Krokowicz (Poznań, Poland) Donato Altomare (Bari, Italy) Jan Kulig (Kraków, Poland) David Bergqvist (Uppsala, Sweden) Krzysztof Kuzdak (Łódź, Poland) Steven Brown (Sheffield, UK) Paweł Lampe (Katowice, Poland) Markus W. Büchler (Heidelberg, Germany) Soren Laurberg (Arhus, Denmark) Jacek Dadan (Białystok, Poland) Simon Law (Hongkong, China) Conor Delaney (Cleveland, Ohio, USA) Krzysztof Leksowski (Bydgoszcz, Poland) Nicolas Demartines (Lausanne, Switzerland) Ari Leppaniemi (Helsinki, Finland) Marek Dobosz (Gdańsk, Poland) Hans Lippert (Magdeburg, Germany) Piotr Domagała (Warszawa, Poland) Jan Lubiński (Szczecin, Poland) Henning Dralle (Halle, Germany) Jacques Marescaux (Strasbourg, France) Michał Drews (Poznań, Poland) Keiichi Maruyama (Tokyo, Japan) Maciej Dryjski (Buffalo, USA) Hans-Joachim Meyer (Solingen, Germany) Stanley J. Dudrick (Waterbury, USA) Piotr Paluszkiewicz (Lublin, Poland) Stanisław Głuszek (Kielce, Poland) Piotr Richter (Kraków, Poland) Zygmunt Grzebieniak (Wrocław, Poland) Takeshi Sano (Tokyo, Japan) Najib Haboubi (Manchester, UK) Jerzy Sarosiek (El Paso, USA) John Harmon (Baltimore, USA) Maria Siemionow (Cleveland, Ohio, USA) Arkadiusz Jawień (Bydgoszcz, Poland) Rüdiger Siewert (Munich, Germany) Arkadiusz Jeziorski (Łódź, Poland) Paul H. Sugarbaker (Washington, USA) Marek Kamiński (Szczecin, Poland) Jacek Szmidt (Warszawa, Poland) Henrik Kehlet (Copenhagen, Denmark) Zbigniew Śledziński (Gdańsk, Poland) Bogusław Kędra (Białystok, Poland) Paris Tekkis (London, UK) Wojciech Kielan (Wrocław, Poland) Satoru Todo (Sapporo, Japan) Yuko Kitagawa (Tokyo, Japan) Steven D. Wexner (Weston, Florida, USA) Józef Kładny (Szczecin, Poland) Peer Wille-Jørgensen (Copenhagen, Denmark) Radzisław Kordek (Łódź, Poland) Christopher K. Zarins (Stanford, USA) Marek Krawczyk (Warszawa, Poland) Adres redakcji / Editorial Correspondence 00-235 Warszawa, ul. Nowiniarska 1 lok. 28, tel./fax: (022) 635 45 31 i 831 75 24 e-mail: redakcjappch@poczta.fm http://www.ppch.pl Wydawca / Publisher Fundacja Polski Przegląd Chirurgiczny Prezes / President: Prof. Wojciech Noszczyk Kolportaż / Subscription Grupa Wydawnicza Infor 05-270 Marki, ul. Okólna 40, tel. (022) 761 31 81, fax (022) 761 30 34 ISSN 0032-373X Przygotowanie i druk / Produced and printed by: Invest Druk, 04-514 Warszawa, ul. Szumna 5, tel./fax: (022) 812 75 55 Nakład 1500 egz.


S P I S

T R E Ś C I

Prace oryginalne

S. Dąbrowiecki, W. Szczęsny, C. Popławski, D. Sosnowski : Balon dożołądkowy BIB w leczeniu otyłości oraz w  przygotowaniu pacjentów do zabiegów chirurgicznych – doświadczenia własne i  przegląd piśmiennictwa................................................................................................................................................. M. Głyda, W. Czapiewski, M. Karczewski, R. Pięta, A. Oko: Wpływ płci dawcy i biorcy oraz innych wybranych czynników na pięcioletnie przeżycie nerki przeszczepionej.......................................................................... M. Barczyński, A. Konturek, M. Stopa, A. Hubalewska-Dydejczyk, P. Richter, W. Nowak: Ocena wartości klinicznej śródoperacyjnego neuromonitoringu nerwu krtaniowego wstecznego w  poprawie wyników leczenia operacyjnego zróżnicowanego raka tarczycy................................................................................... W. Czarzasty, W. J. Kruszewski, J. Zieliński, M. Niżnik: Ocena jakości życia w okresie jednego roku po hemoroidopeksji z użyciem staplera.............................................................................................................. E. Gaszyńska, M. Tyndorf, B. Manowska, P. Arkuszewski: Zakażenia gronkowcem złocistym metycylinoopornym tkanek miękkich jamy ustnej, twarzy i  szyi hospitalizowanych na  oddziale chirurgii szczękowotwarzowej......................................................................................................................................................... B. Jabłońska, D. Dranka-Bojarowska, H. Palacz, A.  Lewiński, P. Lampe: Leczenie chirurgiczne guzów neuroendokrynnych trzustki – doświadczenia własne..................................................................................

337 349 362 374 387 395

Spostrzeżenia kliniczne

I. Mishin, G. Ghidirim, G. Zastavnitsky: Nieoperacyjne leczenie niedrożności żółciowej jelit – opis przypadku........................................................................................................................................................ K. Dyląg-Trojanowska: Przypadek olbrzymiego guza ślinianki podżuchwowej – raka śluzowo-naskórkowego w obrębie gruczolaka wielopostaciowego (guza mieszanego)........................................................................

Prace poglądowe

406 412

D. F. Altomare, S. Giuratrabocchetta: Rola chirurgii w przewlekłych zaparciach: kiedy i dlaczego................

418

Regulamin zamieszczania prac ...............................................................................................................

426

Komunikaty

III Konferencja Naukowo-Szkoleniowa: Współczesna Terapia Żywieniowa...................................................... Jubileusz 60-lecia Centrum Onkologii.................................................................................................................. Kursy doskonalące dla lekarzy w trakcie specjalizacji i specjalistów chirurgii ogólnej..................................... Chirurgia Wieku Podeszłego................................................................................................................................. VIII Usteckie Dni Onkologiczne............................................................................................................................

„Polski Przegląd Chirurgiczny” jest pismem indeksowanym w Excerpta Medica EMBASE Prenumeratorzy otrzymują 5 punktów edukacyjnych

361 394 417 425 431


C O N T E N T S Original papers

S. Dąbrowiecki, W. Szczęsny, C. Popławski, D. Sosnowski : Intragastric balloon (bib system) in the treatment of obesity and preparation of patients for surgery – own experience and literature review...................... M. Głyda, W. Czapiewski, M. Karczewski, R. Pięta, A. Oko: Influence of donor and recipient gender as well as selected factors on the five-year survival of kidney graft......................................................................... M. Barczyński, A. Konturek, M. Stopa, A. Hubalewska-Dydejczyk, P. Richter, W. Nowak: Clinical value of intraoperative neuromonitoring of the recurrent laryngeal nerves in improving outcomes of surgery for well-differentiated thyroid cancer.................................................................................................................. W. Czarzasty, W. J. Kruszewski, J. Zieliński, M. Niżnik: A one-year follow-up of the quality of life after stapled hemorrhoidopexy . .......................................................................................................................................... E. Gaszyńska, M. Tyndorf, B. Manowska, P.  Arkuszewski: Methicillin resistant staphylococcus aureus infections of soft issues of the oral cavity, face and neck in patients hospitalized at the cranio-maxillofacial surgery department........................................................................................................................................ B. Jabłońska, D. Dranka-Bojarowska, H. Palacz, A. Lewiński, P. Lampe: Surgical treatment of pancreatic neuroendocrine tumours – clinical experience..............................................................................................

Case reports

I. Mishin, G. Ghidirim, G. Zastavnitsky: Non-operative treatment for gallstone ileus: report of a case......... K. Dyląg-Trojanowska: Giant submandibular gland tumor: mucoepidermoid carcinoma within the pleomorphic adenoma (mixed tumor) .................................................................................................................................

Review papers

337 349 362 374 387 395 406 412

D. F. Altomare, S. Giuratrabocchetta: The role of surgery in chronic constipation: when and why.................

418

Submission requirements ..........................................................................................................................

426

„Polish Journal of Surgery” is indexed in Excerpta Medica EMBASE


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2011, 83, 4, 337–348

P R A C E O R Y G I N A L N E O R I G I N A L P A P E R S

Balon dożołądkowy BIB w leczeniu otyłości oraz w przygotowaniu pacjentów do zabiegów chirurgicznych – doświadczenia własne i przegląd piśmiennictwa* Intragastric balloon (bib system) in the treatment of obesity and preparation of patients for surgery – own experience and literature review Stanisław Dąbrowiecki1, Wojciech Szczęsny1, Cezary Popławski2, Dariusz Sosnowski1 Z Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej i Endokrynologicznej Collegium Medicum w Bydgoszczy, Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu1 (Department of General and Endocrine Surgery, Collegium Medicum in Bydgoszcz, Nicolaus Copernicus University in Toruń) Kierownik: prof. dr hab. S. Dąbrowiecki Z Zakładu Endoskopii Gastroenterologicznej Collegium Medicum w Bydgoszczy, Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu2 (Department of Gastroenterological Endoscopy, Collegium Medicum in Bydgoszcz; Nicolaus Copernicus University in Toruń) Kierownik: dr hab. C. Popławski, prof. UMK Mimo uznania chirurgii bariatrycznej za jedyną skuteczną metodę redukcji masy ciała nadal poszukuje się metod mniej inwazyjnych zarówno dla leczenia otyłości, jak i przygotowania tych pacjentów do zabiegów chirurgicznych. Celem pracy była ocena własnych wyników stosowania balonu żołądkowego firmy Allergan zarówno jako jedynej metody leczenia otyłości, jak i w przygotowaniu pacjentów do dalszych etapów leczenia otyłości i/lub operacji olbrzymich przepuklin brzusznych lub innych zabiegów chirurgicznych. Materiał i metodyka. W pracy przedstawiono wyniki własne zastosowania balonów dożołądkowych (system BIB) w leczeniu otyłości patologicznej i przygotowaniu do operacji bariatrycznych oraz przepuklin brzusznych. Materiał obejmował 18 kobiet i 7 mężczyzn. Średnia wieku w obu grupach wynosiła odpowiednio 50,6 i  54 lata. Wskazaniami do założenia balonu było przygotowanie do operacji przepuklin (10 przypadków) i bariatrycznych (5 chorych) oraz jako jedyne postępowanie redukujące masę ciała (8 pacjentów). W dwóch przypadkach implantacja balonu służyła przygotowaniu do operacji ginekologicznej i kręgosłupa. U jednej z pacjentek planowano operację bariatryczną i przepukliny łącznie. Zabieg wykonywano w  znieczuleniu ogólnym zgodnie z  zaleceniem producenta. Do analizy statystycznej włączono 22 pacjentów (wyłączono chorą, u której nastąpił zgon po 3 mies. oraz dwoje pacjentów, od których nie uzyskano pełnych danych). Wyniki. U dwóch chorych zestaw usunięto przed upływem 6 mies. z powodu nietolerancji. Jedna chora zmarła w okresie obserwacji z przyczyn nie związanych z zabiegiem. Uzyskana redukcja BMI oscylowała pomiędzy 2 a 6 kg/m2, co w przeliczeniu na masę ciała daje zmniejszenie wagi o maksymalnie 24 kg. W jednym przypadku wystąpił przyrost masy o 2 kg. U osób, które przygotowywały się do za*

Praca powstała ze środków własnych Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej i  Endokrynologicznej CM UMK / The study was financed by Department of General and Endocrine Surgery own means


338

S. Dąbrowiecki i wsp.

biegów przepuklin brzusznych spadek masy ciała był większy i lepiej utrzymywał się po usunięciu zestawu. Wnioski. Zdaniem autorów balon dożołądkowy spełnia swoje zadanie jedynie jako pomost do zabiegów bariatrycznych i dla redukcji masy ciała przed operacjami olbrzymich przepuklin pooperacyjnych. Zastosowanie balonu jedynie w celu redukcji masy ciała nie ma uzasadnienia medycznego ani ekonomicznego. Słowa kluczowe: balony dożołądkowe, przygotowanie do zabiegu, leczenie otyłości Despite the recognition of bariatric surgery as the only effective method of weight reduction, we remain in search of minimally invasive methods, both for the treatment of obesity and preparation of patients for surgical procedures. The aim of the study was to determine intragastric balloon (Allergan) implantation results as the only method of treating obesity, and patient preparation for further stages of abdominal hernia operations, as well as other surgical procedures. Material and methods. The study presented own results considering the use of Bioenteric Intragastric Balloons (BIB system) in the treatment of pathological obesity, and preparation of patients for bariatric surgery and abdominal hernia operations. The study group comprised 18 female and 7 male patients. Average patient age amounted to 50.6 and 54 years, respectively. Indications for intragastric balloon insertion were as follows: preparation for hernia (10 cases) and bariatric (5 patients) operations, and weight reduction management (8 patients). In two cases the implantation of the intragastric balloon served the preparation for gynecological and orthopedic (vertebral column) operations. One female patient was prepared for both bariatric and hernial surgery. The procedure was performed under general anesthesia. Statistical analysis considered 22 patients (one female patient was excluded from analysis, due to death, two other were excluded because of lack of sufficient data). Results. In case of two patients the intragastric balloon system was removed before 6 months had elapsed because of intolerance. One female patient died during the observation period for reasons not related to the procedure. The obtained BMI reduction ranged between 2 and 6 kg/m2, which amounted to a maximum weight loss of 24 kg. In one patient a weight gain of 2 kg was observed. Considering patients prepared for abdominal hernia operations weight reduction was greater and better maintained after the removal of the BIB system. Conclusions. According to the authors of the presented study the intragastric balloon serves its role as a bridge to bariatric procedures and weight reduction, before planned extensive postoperative hernia operations. The use of the intragastric balloon only to reduce weight has no medical and economic justification. Key words: intragastric balloon, preparation for surgery, treatment of obesity

Otyłość w krajach rozwiniętych została uznana w roku 1997 przez WHO za epidemię. Oblicza się, że na świecie dotyczy ona około 400-500 mln ludzi (1). Również w Polsce, co wykazały badania NATPOL i WOBASZ, problem dotyczy nawet do 50% społeczeństwa (2, 3). Otyłość ze wskaźnikiem BMI większym od 35 powoduje szereg powikłań, mogących doprowadzić do zgonu, znacznie obniża jakość życia, a na pewno skraca oczekiwane przeżycie nawet o 20 lat (4). W  ostatnich latach pojawiają się prace, które jednoznacznie oceniają chirurgię bariatryczną, jako jedyny sposób pozwalający na skuteczną redukcję masy ciała i  utrzymanie tego stanu, oraz jako metodę leczenia cukrzycy typu 2 i zespołu metabolicznego (5, 6). Otyłość jest niezależnym czynnikiem odpowiedzialnym za powstawanie i nawroty przepuklin brzusznych. Zaleca się profilaktyczne stosowanie wszczepów siatkowych przy zamy-

Obesity in developed countries has been recognized by the WHO in 1997 as an epidemic (1). Worldwide, there are 400- 500 million obese people (1). Also in Poland, NATPOL and WOBASZ studies demonstrated that nearly 50% of the society has weight problems (2, 3). Obesity with a BMI exceeding 35 leads towards numerous complications, which can result in patient death, reduced quality of life, shortening the expected survival rate even by 20 years (4). In recent years studies have been published that explicitly consider bariatric surgery as the only method to effectively reduce weight, and maintain the above-mentioned condition, as well as manage patients with type 2 diabetes mellitus and metabolic syndrome (5, 6). Obesity is an independent factor responsible for the development and recurrence of abdominal hernias. Mesh implantations should be used in case of postoperative hernia prophy-


Balon dożołądkowy BIB w leczeniu otyłości oraz w przygotowaniu pacjentów do zabiegów chirurgicznych

kaniu ran po laparotomiach z powodów bariatrycznych (7). Zabieg olbrzymiej przepukliny pooperacyjnej u osoby z BMI > 35 ze względu na podwyższone ciśnienie śródbrzuszne obarczony jest niezwykle wysokim ryzykiem powikłań i nawrotu. Chirurgia bariatryczna, mimo dowiedzionej skuteczności, nadzwyczaj powoli uzyskuje akceptację środowisk medycznych. Nawet w  USA tylko 15,4% lekarzy kieruje swoich otyłych pacjentów do chirurga bariatry (8). Poszukuje się innych mniej radykalnych sposobów redukcji wagi ciała. Jednym z nich jest balon dożołądkowy, który implantowany pod kontrolą endoskopii, powoduje uczucie sytości, redukując ilość przyjmowanego pokarmu. Ten sposób leczenia został wprowadzony w początku lat osiemdziesiątych XX w. przez Niebena i Harboe’a po serii badań eksperymentalnych (9). W Polsce metoda uzyskała w ostatnich latach pewną popularność. Żurawiński i  wsp. przedstawili dokładny opis metody zarówno od strony technicznej, jak i  historycznej (10). W  Europie jedynie w  Hiszpanii większa jest liczba chorych leczonych tą metodą. Liczba zabiegów nie idzie w parze z opracowaniami naukowymi – publikacji na ten temat jest relatywnie mało (11, 12). Do tej pory nie rozpatrywano terapii balonem w aspekcie przygotowania do następczych zabiegów. W celu uzupełnienia tej luki i  zobrazowania wyników w  populacji polskiej podsumowano doświadczenia własne. Celem pracy była ocena własnych wyników stosowania balonu żołądkowego firmy Allergan zarówno jako jedynej metody leczenia otyłości, jak i w przygotowaniu pacjentów do dalszych etapów leczenia otyłości i/lub operacji olbrzymich przepuklin brzusznych lub innych zabiegów chirurgicznych. Materiał i metodyka Badania przeprowadzono na podstawie wyników uzyskanych u 25 chorych leczonych w latach 2008-2009 za pomocą zestawów BioEnterics® Intragastric Balloon (BIB, producent Allergan, USA). Balony do żołądka wprowadzano i  usuwano w  Pracowni Endoskopii Gastroenterologicznej Szpitala Uniwersyteckiego nr 1 w  Bydgoszczy. W  badanej grupie było 18 kobiet (wiek śr. 50,6 lat) i 7 mężczyzn (śr. 54 lata). Wskazaniami do założenia BIB było przygotowanie chorych otyłych do opera-

339

laxis in bariatric surgery (7). Surgery in case of a large postoperative hernia in patients with the BMI exceeding 35 is burdened with the high risk of complications and recurrence, due to increased intraabdominal pressure. Bariatric surgery, despite the proven efficacy has extremely slowly gained the acceptance of the medical environment. Even in the USA only 15.4% of physicians direct their obese patients to the bariatric surgeon (8). There is search for other less radical weight reduction methods. The intragastric balloon is one such method, being implanted under endoscopic control causing a feeling of satiety, reducing the amount of ingested food. The above-mentioned method was introduced in the beginning of the eighties of the past century by Nieben et Harboe after a series of experimental investigations (9). In Poland the method has gained some popularity during recent years. Żurawiński et al. presented a precise description of the method, both from the technical and historical side (10). Considering Europe, only in Spain there is a greater number of patients treated by means of the above-mentioned method. There are relatively few publications concerning the matter (11, 12). Thus far, balloon therapy was not considered in the preparation of patients for surgical procedures. In order to fill this gap and present results from the Polish population our own experience was summarized. The aim of the study was to determine intragastric balloon (Allergan) implantation results as the only method of treating obesity, and patient preparation for further stages of abdominal hernia operations, as well as other surgical procedures. Material and methods The study group comprised 25 patients treated during the period between 2008 and 2009 by means of the BioEnterics® Intragastric Balloon system (BIB, manufactured by Allergan, USA). The balloons were inserted and removed at the Endoscopic laboratory, Department of Gastroenterology, University Hospital in Bydgoszcz. The study group comprised 18 female (mean age: 50.6 years) and 7 male (mean age: 54 years) patients. Indications for BIB implantation consisted in the preparation of obese patients for surgery (n=23): large


340

S. Dąbrowiecki i wsp.

cji (n=23): wielkich przepuklin brzusznych (n=9), bariatrycznych (n=5); (w obu przypadkach chorzy skierowani z  Kliniki Chirurgii Ogólnej i Endokrynologicznej) oraz po jednym przypadku – do operacji ginekologicznej i kręgosłupa (skierowanie przez specjalistę odpowiedniej dziedziny). Siedmiu innych chorych skierowano z  poradni bariatrycznej; balon żołądkowy miał być jedynym postępowaniem redukującym masę ciała. U 8 pacjentów (32%) występowała cukrzyca (zawsze typu 2) leczona lekami hipoglikemicznymi lub insuliną (n=3). Nadciśnienie tętnicze miało 6 chorych (64%) – wszyscy oni mieli cukrzycę. Balon żołądkowy implantowano w  sposób typowy, zgodnie z instrukcją producenta – firmy Allergan. Zarówno w  czasie implantacji (w sedacji propofolem prowadzona przez anestezjologa), jak i usuwania BIB (w znieczuleniu z intubacją) nie wystąpiły żadne powikłania. Nie było przypadku pęknięcia balonu w żołądku. Dwukrotnie balon był usuwany przed zakończeniem planowanej 6-miesięcznej terapii. Po zabiegu pacjentom zlecano przyjmowanie inhibitora pompy protonowej w dawce równoważnej 20 mg pantoprazolu. Tylko dwóch chorych kontynuowało to leczenie, pozostali zaprzestali tego po 2-3 tygodniach. Dane kontrolne po usunięciu BIB zbierano w przeddzień zabiegu lub – u chorych nieoperowanych – po kilku miesiącach na podstawie rozmowy telefonicznej lub korespondencji. Czas od usunięcia BIB do badania kontrolnego wynosił od 1 do 14 mies., mediana 6 mies. (1., 3. kwartyl, odp.: 3-13).

abdominal (n=9) and bariatric hernias (n=5; in both cases patients were directed to the Chair and Department of General and Endocrinological Surgery), as well as one case of a gynecological and orthopedic operation. Seven other patients were directed from the bariatric outpatient surgical clinic. The intragastric balloon was supposed to be the only weight reduction method. Eight (32%) patients were diagnosed with type 2 diabetes mellitus treated by means of hypoglycemic drugs or insulin (n=3). Arterial hypertension was observed in 6 (64%) patients – all had diabetes. The intragastric balloon was typically implanted, according to the manufacturer’s instructions. Both during implantation (propophol sedation) and removal of the BIB system (anesthesia and intubation) complications were not observed. Gastric balloon rupture was not observed. In two cases the balloon was removed before the completion of the planned six-month therapeutic period. After the procedure patients were recommended to take proton pump inhibitors (20 mg of pantoprazol). Only two patients continued the above-mentioned therapy, while the remaining discontinued treatment after 2-3 weeks. Follow-up data after BIB removal was obtained the day before the surgical procedure or in case of non-operated patients- after several months, on the basis of a phone conversation or letter. The time elapsed between BIB removal and the control examination ranged between 1 and 14 months-median of 6 months (1., 3. quartile: 3-13).

Analiza statystyczna

Statistical analysis

Wskaźnik masy ciała obliczano ze wzoru waga w kg/ wzrost w metrach2. Na podstawie wzrostu obliczano idealną masę ciała chorego. Wykorzystując ten parametr obliczano wstępny nadmiar masy ciała (IEW, Initial Excess Weight = masa aktualna – idealna masa ciała). Procent ubytku nadmiaru masy ciała (% EWL; % excess weight lost) obliczano: ubytek masy ciała po leczeniu / IEW x 100. Po usunięciu BIB ponownie obliczano IEW i przy badaniu kontrolnym oceniano kolejną zmianę % EWL. Dane wyjściowe (opisywane jako „przed BIB”) uzyskano w dniu wprowadzenia balonu żołądkowego. Dane oznaczone jako „po BIB” odnoszą się do pomiarów w  dniu usunięcia

The Body Mass Index (BMI) was calculated on the basis of the following formula: weight in kg/ height in meters2. On the basis of height the ideal patient body weight was estimated. Thus, the Initial Excess Weight (IEW) value was calculated. The percentage of excess weight loss (% EWL) was estimated: weight loss after treatment/ IEW x 100. After BIB removal the IEW was once again estimated, and during the control examination we calculated the % EWL. Initial data (described as „before BIB”) was obtained on the day of the insertion of the intragastric balloon. Data described as „after BIB” concern measurements collected on the


Balon dożołądkowy BIB w leczeniu otyłości oraz w przygotowaniu pacjentów do zabiegów chirurgicznych

341

balonu. Dane „kontrolne” pochodzą sprzed operacji lub ankiety telefonicznej/listowej (mediana 6 miesięcy od usunięcia BIB). Do obliczeń włączono 22 chorych, w tym 21 osoby, które miały balon w  żołądku 6 mies. oraz jedną osobę, która miała BIB przez 5 mies. Z analizy wyłączono jedną chorą, u której BIB (zastosowany w celu leczenia otyłości, hiperlipidemii i  opornego nadciśnienia tętniczego) usunięto po miesiącu – przyczyną były nie dające się opanować wymioty. U tej chorej trzy miesiące później doszło do zgonu z  powodu asystolii. Od dwojga pacjentów nie udało się uzyskać danych (brak kontaktu po zabiegu usunięcia balonu). Zmienne z rozkładem normalnym opisano przez wartość średnią i odchylenie standardowe. Te, które nie miały rozkładu normalnego opisano przez medianę oraz 1. i 3. -kwartyl. Do porównania powiązanych zmiennych sprzed i po terapii zastosowano test T dla prób zależnych. Gdy zmienne nie miały rozkładu normalnego porównanie dwóch grup niezależnych względem zmiennej grupującej dokonano testem U Manna-Whitney’a. Zależności między zmiennymi badano przez oznaczenie współczynnika R korelacji Spearmana. Wartość p≤0,05 przyjęto za znamienną statystycznie.

day of the intragastric balloon removal. “Control” data concern the preoperative period or phone survey (6 month median since BIB removal). Analysis considered 22 patients, including 21 who had the intragastric balloon for six months, and one with the BIB for 5 months. One patient was excluded from analysis. The BIB system (used in the treatment of obesity, hyperlipidemia, and resistant hypertension) was removed after one month, due to uncontrollable vomiting. Three months thereafter the patient died, due too asystole. We were unable to obtain data from two patients (lack of contact after balloon removal). Variables with a normal distribution were determined on the basis of mean values and standard deviation. Those without a normal distribution were estimated on the basis of the median, and 1. and 3. quartiles-the U MannWhitney test was used. The independent T test was used to compare the combined variables, before and after therapy. Variable dependency was calculated on the basis of Spearman’s correlation R index. p≤0.05 values were considered as statistically significant.

Wyniki

The full, six-month BIB treatment cycle was performed in 21 patients, while one had the BIB removed after 5 months. Earlier removal of the balloon was connected with abdominal pain (gastritis). Table 1 presented weight loss changes and BMI values in the analysed group. The T test demonstrated that the body weight after balloon removal and during the control examination was significantly lower, as compared to initial values (p<0.001). The body mass was determined after balloon removal and during control examinations, being significantly different. Similar dependencies concerned the BMI.

Pełen, sześciomiesięczny cykl leczenia BIB przeszło 21 pacjentów, jedna osoba miała balon przez 5 mies. Wcześniejsze usunięcie balonu było spowodowane bólami brzucha (stan zapalny błony śluzowej żołądka). Zmiany masy ciała i BMI w badanej grupie chorych opisano w tab. 1. Test T dla prób zależnych wykazał, że masa ciała chorych po usunięciu balonu, jak i w badaniu kontrolnym, była znamiennie niższa niż w badaniu wyjściowym (p<0,001). Masa ciała oznaczona po usunięciu balonu i  w  badaniu kontrolnym nie były znamiennie różne. Ana-

Results

Tabela 1. Wartości masy ciała, BMI u badanych chorych – przed założeniem balonu żołądkowego, po jego usunięciu i w badaniu kontrolnym (mediana 6 mies. po usunięciu BIB) Table 1. Body mass and BMI values in investigated patients-before intragastric balloon insertion, after its removal, and during the control examination (median of 6 months after BIB removal) Parametr śr. (zakres); SD / Parameter av. (range); SD Masa ciała / body weight (kg) BMI (kg/m2)

Przed BIB / Before BIB

Po BIB / After BIB

Kontrola / Control

115 (81-171); SD 25,1 43 (32,4-70,3); SD 9

101,3 (57-162); SD 27,1 37,7 (25,7-63,7); SD 9,1

102,4 (57-165); SD 28,9 38,1 (25,7-65,3); SD 9,8


342

S. Dąbrowiecki i wsp.

logiczne były relacje wskaźnika masy ciała BMI. Procent ubytku nadmiaru masy ciała (% EWL) po leczeniu BIB mieścił się w zakresie od 63,2% do +6,7%. Wartość dodatnia górnej granicy zakresu zmian wynika z tego, że jedna osoba – pomimo balonu w  żołądku – przytyła, inna – nie zmieniła swojego ciężaru. Średnia wartość % EWL wyniosła –26,2% (SD=18,5). Od usunięcia BIB do badania kontrolnego zmiana % EWL była dużo niższa, śr. -2,3% (od -42% do +64,4%). W badanej 22-osobowej grupie 7 pacjentów paliło papierosy, 8 miało cukrzycę, 16 nadciśnienie tętnicze. Nie stwierdzono (test U Manna-Whitney’a), by występowanie któregoś z tych trzech czynników wiązało się z istotnie większym spadkiem masy ciała po leczeniu BIB (zarówno bezwzględny spadek wagi w kg, zmiana BMI czy % EWL). Podobnie bez znaczenia była płeć chorego. Badanie współczynnika R korelacji Spearmana zmiennych wykazało, że im starszy był pacjent, tym uzyskiwał gorszy wynik – mniej tracił na wadze podczas leczenia BIB. Zmiany takie stwierdzano zarówno przy ocenie bezwzględnego spadku masy ciała, wskaźnika BMI, jak i % EWL. Efekt ten – choć wyraźny – jednak nie był statystycznie znamienny. Odwrotna zależność wystąpiła przy ocenie korelacji wyniku leczenia i wagi początkowej: im wyższa była waga chorego przed BIB, tym większy był efekt leczenia. Ponownie – zmiany nie osiągnęły znamienności statystycznej. Przy podziale grupy badanej pod względem wskazań wydzielono podgrupę, specjalnie interesującą badaczy, odchudzanych za pomocą balonu żołądkowego – jako przygotowanie do operacji wielkich, pooperacyjnych przepuklin brzusznych. Wyniki w tej grupie skonfrontowano z innymi chorymi, u których balon zakładany był z  innych wskazań (9 vs 13 chorych). Porównanie zmian wartości wskaźników oznaczonych bezpośrednio po usunięciu balonu (przed vs po BIB; bezwzględna zmiana wagi w kg, zmiana BMI, zmiana % EWL) wykazało, że wyniki w obu podgrupach były podobne. Różnice pojawiły się przy analizie zachowania się masy ciała chorych po usunięciu BIB. W grupie leczonych z powodu przepukliny po usunięciu BIB następował dalszy spadek masy ciała – w zakresie ubytku masy ciała zmiana w  porównaniu do innych chorych była znamienna statystycznie (tab. 2).

The EWL percentage (% EWL) after BIB treatment ranged between 63.2% +6.7%. The positive value is connected with the fact that one patient, despite the intragastric balloon, gained weight, while another maintained the same weight. The mean % EWL value was -26.2% (SD=18.5). During the time elapsed between BIB removal and the control visit the change in the % EWL value was significantly lower (mean: -2.3% (ranging between -42% and +64.4%). Considering the 22 study group patients, 7 were smokers, 8 were diagnosed with diabetes mellitus, and 16 with arterial hypertension. There was no correlation (U Mann-Whitney test) between the occurrence of one of the above-mentioned and significantly greater weight loss after BIB therapy (both concerning the BMI and % EWL). Patient gender was of no significance. Spearman’s correlation test demonstrated that the older the patient the worse outcomepoor body weight loss during BIB treatment. These changes were observed when evaluating the absolute weight, BMI, and % EWL. However, the above-mentioned effect was statistically insignificant. An inverse relation was observed when assessing the correlation between the therapeutic result and initial patient weight: the greater the weight before BIB treatment the better the therapeutic effect. Once again, statistical significance was not attained. When dividing the study group in terms of indications a subgroup was isolated, considering subjects treated for weight reduction by means of intragastric balloons, as a preparation for extensive operations, and postoperative abdominal hernias. The obtained study results were compared with those received from patients where the intragatric balloons were inserted for other reasons (9 vs. 13 patients). Comparison of different index values evaluated shortly after balloon removal (before vs. after BIB; absolute weight change, different BMI and % EWL) showed that results in both subgroups were similar. Differences were observed when analysing patient weight after BIB removal. In case of patients with hernias, one observed continuous weight reduction after BIB removal, being statistically significant (tab. 2). Figure 1 presented the above-mentioned. One may observe the different course of weight


Balon dożołądkowy BIB w leczeniu otyłości oraz w przygotowaniu pacjentów do zabiegów chirurgicznych

343

Tabela 2. Średnie zmiany oznaczanych parametrów w okresie od usunięcia BIB do badania kontrolnego u chorych odchudzanych z powodu planowej operacji przepukliny oraz innych wskazań Table 2. Mean value differences of estimated parameters, since BIB removal to control visit in case of patient weight reduction, due to planned hernia operations and other indications Przed BIB – kontrola / Before BIB – control % EWL Ubytek masy / loss of body weight (kg) BMI (kg/m2)

-8,6 -2,9

Inne wskazania / Other indication 12,9 3,8

0,07 0,05

-0,9

1,3

0,06

Przepuklina / Hernia

Obrazowo przedstawia to ryc. 1. Pokazane jest na niej odmienny przebieg zmian wagi w porównywanych grupach na podstawie wartości % EWL. Odmienne zachowanie chorych oczekujących na operację przepukliny potwierdza się, gdy porównuje się zmiany masy chorych w całym okresie obserwacji – od założenia BIB do badania kontrolnego. W tym czasie chorzy z przepuklinami uzyskali lepsze wyniki, a balon żołądkowy skutecznie pomógł im zmniejszyć masę ciała. W  zakresie parametru  % EWL zmiany

p=

loss, depending on the patient group, on the basis of % EWL values. The different behavior of patients awaiting hernia surgery is confirmed, when comparing the weight changes throughout the observation period: from BIB implantation to control visit. During the above-mentioned period patients with hernias obtained better results, and the intragastric balloon enabled them too effectively reduce weight. Considering the % EWL parameter changes in case of BIB therapy for other reasons were statistically

Ryc. 1. Utrata nadmiaru masy ciała (% EWL) w grupie chorych kwalifikowanych do BIB w trakcie przygotowania do operacji przepukliny brzusznej (B) oraz innych wskazań (A). Wartość oznaczona w czasie 0 obrazuje moment implantacji BIB, wartości na linii pionowej % EWL po usunięciu BIB (po 6 mies., w 1 przypadku – po 5), punkty na prawo od tej linii – wyniki pomiarów kontrolnych Fig. 1. Excessive weight loss (% EWL) in patients qualified to BIB during the preparation for abdominal hernia (B) or other operations (A). The 0 value shows the time of BIB implantation, while vertical line % EWL values – the time after BIB removal (after 6 months, in one case after 5); the points located to the right of the line correspond to control values


344

S. Dąbrowiecki i wsp.

w stosunku do leczonych BIB z innych wskazań były znamienne statystycznie (p=0,02). Ubytek wagi i zmiana BMI były też większe – różnica z chorymi leczonymi z innych wskazań była na granicy istotności statystycznej (tab. 3).

significant (p=0.02). Weight loss and BMI value changes were also greater-the difference between patients treated, due to other indications was on the border of statistical significance (tab. 3).

Tabela 3. Średnie zmiany oznaczanych parametrów w okresie od założenia BIB do badania kontrolnego u chorych odchudzanych z powodu planowej operacji przepukliny oraz innych wskazań Table 3. Mean differences in the estimated parameters during the period between BIB implantation and the control visit in case of patients subject to weight reduction, due to planed hernia surgery or other indications Przed BIB – kontrola / Before BIB – control % EWL Ubytek masy / weight loss (kg) BMI (kg/m2)

Przepuklina / Hernia -17,8 -18 -0,9

Inne wskazania / Other indication -7,28 -8,85 1,27

p= 0,02 0,07 0,06

Omówienie

Discussion

Uzyskane wyniki pozwalają traktować implantację balonu BIB jako metodę czasowej redukcji masy ciała w zakresie 2-6 kg/m 2 w  przeciągu 6 mies., co może być przydatne w  przygotowaniu do następczych procedur chirurgicznych, takich jak: zabiegi olbrzymich przepuklin u  skrajnie otyłych oraz operacje bariatryczne. Choć balon BIB od prawie 30 lat stanowi jedną z  metod redukcji masy ciała, jednak Dumonceau w metaanalizie prawie 5000 chorych stwierdza, że nadal nie ma jednoznacznych wskazań do stosowania BIB, zaś zmniejszenie się masy ciała jak i okres utrzymywania się takiego stanu jest relatywnie krótki (13). Zespoły tego autora i Lopez-Nava badały możliwość i wyniki dwukrotnej kuracji. Jest ona bezpieczna, lecz w dłuższym okresie obserwacji (ok. 5 lat) nie wpływa na odsetek pacjentów poddawanych zabiegom bariatrycznym oraz osiągającym spadek ≥ 10% pierwotnej masy ciała w  porównaniu do kuracji jednokrotnej (14, 15). Wydaje się więc, co potwierdzają badania Angrisaniego i wsp., że nie poddanie się operacji bariatrycznej po 6-miesięcznej kuracji balonem BIB prowadzi w  ciągu 12 mies. do powrotu uprzedniej masy ciała (16). W badaniach własnych u większości pacjentów wskazaniem do założenia balonu było przygotowanie do planowanej operacji bariatrycznej lub przepukliny brzusznej. Zdaniem autorów jest to jedyne uzasadnione wskazanie do tej metody leczniczej. Grupa osób przygotowywanych do zabiegu przepukliny brzusznej, po jej powiększeniu o  następnych pacjentów (materiał z  lat 2010), będzie przedmiotem

The obtained results allow too consider the implantation of the BIB system as a temporary method of weight reduction (2-6 kg/m2) during a period of 6 months, which may be helpful in the preparation of consecutive surgical procedures, such large hernia operations in obese patients and bariatric surgery. Although the BIB system has been considered for the past 30 years as one of many methods of weight reduction, Dumonceau in his meta-analysis of nearly 5000 patients demonstrated that there are no clear indications for the implantation of the BIB system, and that body weight reduction and the maintenance of the above-mentioned condition are relatively short (13). Dumonceau et al. and Lopez-Nava et al. investigated the possibility and results of double treatment. It is safe, but over a longer observation period (5 years) does not influence the rate of patients subject to bariatric surgery, as well as attaining a ≥ 10% decrease in initial body weight, as compared to one-time therapy (14, 15). Angrisani et al. showed that patients not subject to bariatric surgery after six months of BIB system therapy returned to their initial body weight during the consecutive 12 months (16). In our study, indications for intragastric balloon implantation considering most patients comprised the preparation for planned bariatric surgery or abdominal hernia operations. The authors believe that this is the only reasonable indication for the above-mentioned method. The group of subjects prepared for abdominal hernia procedures increased by consecutive patients (2010 data) will be the


Balon dożołądkowy BIB w leczeniu otyłości oraz w przygotowaniu pacjentów do zabiegów chirurgicznych

szczegółowej analizy. Zdaniem autorów to właśnie wskazanie może w przyszłości wyznaczyć podstawową ścieżkę małoinwazyjnej redukcji masy ciała u tych chorych stanowiących wyzwanie dla chirurgii bariatryczno-herniologicznej. W  tej grupie osiągnięto najlepsze wyniki, czego przyczyną może być silna motywacja psychologiczna. Powiązania między powstawaniem a  nawrotem przepuklin brzusznych a otyłością nie są do końca jasne, lecz z pewnością istotny jest wzrost ciśnienia wewnątrzbrzusznego, trudności techniczne, czysto mechaniczne rozejście się wczesnej rany, a także zwiększona u otyłych ekspresja metaloproteineaz oraz zaburzenia syntezy kolagenu. Wyrazem tego jest stosowanie specjalnych technik zabezpieczających chorych bariatrycznych przed powstaniem przepukliny (7, 17, 18). Otyłość zwiększa ryzyko zakażenia miejsca operowanego w chirurgii kolorektalnej, transplantologii i chirurgii plastycznej (19, 20, 21). Jakkolwiek śmiertelność u skrajnie otyłych po zabiegach onkologicznych, kardiochirurgicznych czy gastroenterologicznych w porównaniu z  pacjentami o  prawidłowej masie ciała nie wydaje się zwiększona (a  nawet mniejsza niż u  niedożywionych – tzw. paradoks otyłości), współistniejący często zespół metaboliczny i inne zaburzenia same w sobie skłaniają do przedoperacyjnej redukcji masy ciała (22, 23, 24). W  przypadku planowego zabiegu przepukliny brzusznej redukcja masy ciała jest bezdyskusyjnie korzystna dla uzyskiwanych wyników. U chorych otyłych operowanych z  innych powodów sytuacja nie jest tak jednoznaczna. de Goederen-van der Meij i wsp. stosując przez 6 mies. balon żołądkowy przed zabiegiem LAGB u otyłych nie stwierdzili wpływu takiego postępowania na wartość BMI po roku od zabiegu (25). Genco z zespołem porównali system BIB oraz „resekcję rękawową” w przygotowaniu do następowej operacji bariatrycznej (BDP) u  chorych z  BMI> 50. Stwierdzili oni porównywalny spadek wagi ciała w ciągu 12 mies. Biorąc pod uwagę powstałe, a także potencjalne ciężkie powikłania zabiegu resekcyjnego – zalecają oni system BIB przed zabiegiem BDP (26). Odmienne wnioski wyciągnęli ze swoich badań Milone’a i wsp.(27). W zakresie stosowania balonu żołądkowego w przygotowaniu do innych operacji są jedynie doniesienia kazuistyczne. Przykładowo de Waele z  zespołem na podstawie obserwacji

345

subject of detailed analysis. According to the authors the above-mentioned indication may in the future designate the basic pathway of minimally invasive weight loss, considering patients that pose a challenge to bariatric and hernia surgery. Best results were obtained in this group, which might be connected with the strong psychological motivation. The relationship between the development and recurrence of abdominal hernias, and obesity remain unclear. However, the increase in intraabdominal pressure, technical difficulties, wound dehiscence, increased expression of metalloproteinases, and collagen synthesis disturbances are significant factors. This is reflected by the use of special techniques protecting bariatric patients from hernia development (7, 17, 18). Obesity increases the risk of surgical site infections in case of colorectal, transplantology and plastic surgery (19, 20, 21). However, mortality after oncological, cardiosurgical, and gastroenterological procedures in morbidly obese patients does not seem to be increased, as compared to patients with normal weight (obesity paradox). The coexistence of the metabolic syndrome and other disorders incline patients to lose weight preoperatively (22, 23, 24). In case of planned abdominal hernia surgery weight reduction is without doubt beneficial, considering the obtained results. In case of obese patients subject to surgery for other reasons the above-mentioned situation is not so clear. According to de Goederen-van der Meij et al. six months of intragastric balloon treatment does not predict the success of gastric banding, including BMI values one year after the procedure (25). Genco et al. compared the BIB system and „sleeve gastrectomy” in patients with BMI values exceeding 50 prepared for bariatric surgery (BDP). The authors observed a comparable weight reduction during a period of 12 months. Considering the potential significant postoperative complications they recommended the BIB system, prior to the BDP procedure (26). Milone e al. came too opposite conclusions (27). There only exist casuistic publications concerning the use of the intragastric balloon in the preparation for other operations. Waele et al. recommended the preoperative use of the BIB system in case of two obese patients with abdominal hernias and coxarthrosis demon-


346

S. Dąbrowiecki i wsp.

dwóch otyłych pacjentek z przepukliną brzuszną i zwyrodnieniem stawu biodrowego zalecają przedoperacyjne zastosowanie systemu BIB, podkreślając gładki przebieg pooperacyjny po redukcji wagi (28). Badania własne wykazały, że użycie metody BIB jedynie do zredukowania masy ciała nie daje oczekiwanych efektów. Sześciu z ośmiu badanych pacjentów po usunięciu balonu znacznie przytyło nieomal zbliżając się do wagi sprzed zabiegu (zwłaszcza w dłuższej obserwacji). Uwzględniając wysokie koszty systemu jest to leczenie ekonomicznie nieopłacalne. Podobne wnioski wyciągają na podstawie metaanaliziy opublikowanych prac dotyczących BIB, Fernandes i wsp., zwracając jednocześnie uwagę na niejednorodność opublikowanego dotąd materiału (29). Mathus-Vliegen w metaanalizie 15 doniesień ocenia system BIB jako cenny, lecz obarczony ryzykiem nietolerancji, nieefektywności oraz efektem „jo-jo” (30). Crea i  wsp. zwracają uwagę na szybki powrót do pierwotnej masy ciała po usunięciu zestawu. Jednak ubytek masy ciała rzędu 10% utrzymywany przez rok pozwolił u obserwowanych przez nich chorych na znaczne zmniejszenie parametrów zespołu metabolicznego (31). Mui i jego grupa uzyskali bardzo dobre wyniki zarówno redukcji masy ciała, parametrów metabolicznych, jak i poprawę jakości życia. Dochodzą oni do wniosku, że metoda ta lepiej sprawdza się w populacji azjatyckiej niż europejskiej (32). Całkowicie odmiennego zdania są badacze z Singapuru, którzy tylko u 4 na 20 pacjentów uzyskali sukces po implantacji systemu BIB. Zalecają go tylko w przypadkach przeciwwskazań do zabiegów bariatrycznych (33). Główne powikłania systemu BIB to refluks żołądkowo-przełykowy oraz stany zapalne i owrzodzenia błony śluzowej żołądka i dwunastnicy. Zmiany o tym charakterze pojawiły się również u badanych pacjentów, będąc przyczyną wcześniejszego usunięcia balonu. W publikacjach takie postępowanie wymagane jest u 2,5-7% leczonych. Nudności czy wymioty są charakterystyczne dla pierwszej doby po założeniu balonu, a u około 7% pacjentów przedłużają się, mimo stosowania antyemetyków powyżej tygodnia (13). W  badaniach autorów wcześniejsze usunięcie balonu zostało wymuszone dwukrotnie przez nietolerancję (30 dni – chora zmarła trzy miesiące później) oraz stan zapalny błony śluzowej żołądka (5 miesiąc), co stanowi 8%.

strating the uneventful postoperative course (28). Own research has shown that the use of the BIB system only to reduce weight does not give the expected results. Six of the eight study patients significantly gained weight after balloon removal nearly attaining their initial weight (long observation period). Considering the significant costs of the BIB system the above-mentioned is uneconomic. Fernandes et al. came to similar conclusions on the basis of the meta-analysis of publications concerning BIB (29). Mathus-Vliegen in his meta-analysis of 15 publications evaluating the BIB system demonstrated that the method is valuable, although burdened with the risk of intolerance, inefficiency and the “yo-yo” effect (30). Crea et al. observed the rapid return to the initial weight after BIB system removal. However, a 10% weight reduction maintained for a period of one year enabled to reduce metabolic syndrome parameters (31). Mui et al. obtained very good results, considering weight and metabolic parameters reduction, and quality of life improvement. They came to the conclusion that the above-mentioned method is more effective in the Asian population, as compared to the European population (32). Investigators from Singapore disagree with the above-mentioned. Success after BIB system implantation was only observed in 4 of 20 patients. The authors recommend the method only in case of contraindications to bariatric surgery (33). The major complications after BIB system implantation include gastroesophageal reflux, gastritis, duodenitis, and ulcerations. The above-mentioned lesions were diagnosed in the study patients, which was responsible for the early removal of the intragastric balloon. According to literature data, such management is required in 2.5-7% of patients. Nausea and vomiting are characteristic symptoms observed during the first day after balloon implantation, and in 7% of patients continue to be present, despite antiemetic drugs administered for more than seven days (13). According to the authors of the study the early removal of the intragastric balloon was necessitated twice, due too intolerance (30 days-the patient died after 3 months), and gastritis (5 months), which represented 8%. Significant complications connected with intragastric balloon implantation, such us intestinal occlusion and perforation, are


Balon dożołądkowy BIB w leczeniu otyłości oraz w przygotowaniu pacjentów do zabiegów chirurgicznych

Poważne powikłania towarzyszące implantacji balonu żołądkowego, takie jak niedrożność czy perforacja, występują relatywnie rzadko – 0,2%. Do wyjątkowej kazuistyki należy przypadek śmierci sercowej w kilkanaście godzin po zabiegu implantacji (34). W materiale własnym śmierć chorej nastąpiła w wyniku postępu choroby układu krążenia i  nie miała związku z zabiegiem. W  rodzimym piśmiennictwie pięcioletnie doświadczenia z systemem BIB opisali autorzy ze Szpitala MSWiA w Warszawie. Uzyskali oni wyniki zbliżone do przedstawionych powyżej (średni spadek BMI o około 5 kg/m2). Zbliżony był również odsetek wcześniejszych usunięć (8,3%). Jako wskazania do implantacji balonu uznano przygotowanie do zabiegów bariatrycznych lub terapię uzupełniającą w  przypadku braku zgody czy możliwości leczenia operacyjnego. Wyjątkowo system BIB może służyć jako wspomaganie terapii zachowawczej (11). Konopko-Zubrzycka z zespołem badała wpływ systemu BIB u otyłych na stężenia greliny, leptyny i adiponektyny w surowicy, porównując tych pacjentów z podobną grupą leczonych dietą. Uzyskano spadek stężenia leptyny i  przejściowy wzrost greliny (35). Obecnie materiał tego ośrodka obejmuje 64 pacjentów, a wyniki odnoszące się do spadku masy ciała są zbliżone do uzyskanych przez autorów niniejszego doniesienia (12). Podsumowując wyniki można skonkludować, że wprowadzenie balonu żołądkowego ma stosunkowo ograniczone zastosowanie jako metoda redukcji masy ciała. Średnia redukcja masy ciała po 6-miesięcznej kuracji BIB sięga 15 kg (populacja brazylijska) do 20 kg (populacja europejska). Efekt ten jest jednak bardzo nietrwały. Balon BIB może być zastosowany z  powodzeniem w  przygotowaniu do zabiegu przepuklin brzusznych – u osoby patologicznie otyłej, co znacznie zmniejsza ryzyko okołooperacyjne. Skuteczność BIB w  przygotowaniu otyłych chorych do innych zabiegów ze względu na zbyt skąpy materiał nie może być jednoznacznie oceniona.

347

rarely observed – 0.2%. A casuistic case concerned a patient with cardiac arrest several hours after the implantation of the intragastric balloon (34). Patient death was connected with the progression of circulatory insufficiency, and was not related to the implantation procedure. The five-year experience with the BIB system in Poland was described by physicians from the MSWA Hospital in Warsaw. They obtained similar results to those observed in the above-mentioned study (mean BMI reduction of 5 kg/m2). The rate of early BIB system removal was also similar (8.3%). Indications for balloon implantation were as follows: preparation for bariatric procedures or adjunctive therapy in the absence of consent or possibility to perform surgery. In selected cases the BIB system may serve as adjunctive treatment to conservative therapy (11). KonopkoZubrzycka et al. investigated the influence of the BIB system in obese patients on the plasma levels of ghrelin, leptin and adiponectin, as compared to patients treated by means of a diet. The authors observed a decrease in the leptin level and transient increase of ghrelin levels (35). Currently, there are 64 patients included in the material of the above-mentioned authors, and weight reduction results are similar to those presented in this study (12). In conclusion, intragastric balloon implantation has limited value, as the method of weight reduction. The average weight reduction after a 6-month BIB system therapy amounted to 15 kg (Brazilian population) and 20 kg (European population). However, the effect is unstable. The BIB system may be used in the preparation of morbidly obese patients for abdominal hernia operations, which significantly reduces the perioperative risk. The efficacy of BIB in the preparation of obese patients for other procedures may not be clearly assessed, due to insufficient data.

Piśmiennictwo / references 1. Ogden C, Carroll M, Curtin L et al.: Prevalence of overweight and obesity in the United States, 1999-2004. JAMA 2006; 295: 1549-55. 2. Zdrojewski T, Babińska Z, Bandosz P et al.: Association of increased blood preasure with overweight and obesity: estimated from representative

surveys in Poland in 1997 and 2002 (NATPOL II, NATPOL III). Med Metabol 2002; 4 (supl.): 32. 3. Biela U, Pająk A, Kaczmarek-Chałas K i wsp.: Częstość występowania nadwagi i otyłości u kobiet i mężczyzn w wieku 20-74 lata. Wyniki programu WOBASZ. Kard Pol 2005; 63 (supl. 4): 51-54.


348

S. Dąbrowiecki i wsp.

4. Drenick EJ, Bale GS, Seltzer F et al.: Excessive mortality and causes of death in morbidly obese men. JAMA 1980; 243: 443-45. 5. Meneghini L: Impact of bariatric surgery on type 2 diabetes. Cell Biochem Biophys 2007; 48: 97-102. 6. Colquitt J, Picot J, Loveman E et al.: Surgery for obesity. Cochrane Database Syst Rev 2009 Apr 15; (2): CD003641. 7. Strzelczyk J, Szymański D, Nowicki M et al.: Randomized clinical trial of postoperative hernia prophylaxis in open bariatric surgery. Br J Surg 2006; 93: 1347-50. 8. Avidor Y, Still C, Brunner M et al.: Primary care and subspecialty management of morbid obesity: referral patterns for bariatric surgery. Surg Obes Relat Dis 2007; 3: 392-407. 9. Nieben OG, Harboe H.: Intragastric balloon as an artificial bezoar for treatment of obesity. Lancet 1982; 1(8265): 198-99. 10. Żurawiński W, Sosada K, Jopek J i wsp.: Endoskopowe leczenie otyłości z zastosowaniem balonu dożołądkowego. Pol Przegl Chir 2010; 82: 754-61. 11. Pawlik M, Rydzewska G: Metody terapeutyczne leczenia otyłości z uwzględnieniem zastosowania balonów dożołądkowych. Pol Merk Lek 2009; 26: 527-31 12. Świdnicka-Siergiejko A, Wróblewski E, Dąbrowski A: Endoskopowe metody leczenia otyłości. Gastroenterol Praktyczna 2010; 2: 62-72. 13. Dumonceau JM: Evidence-based review od bioenterics intragastric balloon for weight loss. Obes Surg 2008; 18: 1611-17. 14. Dumonceau JM, François E, Hittelet A et al.: Single vs Repeated Treatment with the Intragastric Balloon: A 5-Year Weight Loss Study. Obes Surg 2010; 206: 692-97 15. Lopez-Nava G, Rubio MA, Prados S et al.: BioEnterics® Intragastric Balloon (BIB)®. Single Ambulatory Center Spanish Experience with 714 Consecutive Patients Treated with One or Two Consecutive Balloons. Obes Surg 2010 (w druku). 16. Angrisani L, Lorenzo M, Borrelli V et al.: Is Bariatric Surgery Necessary after Intragastric Balloon Treatment. Obes Surg 2006; 16: 1135-37. 17. Vilallonga R, Fort JM, Gonzalez O et al.: Management of patients with hernia or incisional hernia undergoing surgery for morbid obesity. J Obes 2011 (w druku). 18. Głowińska-Olszewska B, Urban M: Elevated matrix metalloproteinase 9 and tissue inhibitor of metalloproteinase 1 in obese children and adolescents. Metabolism 2007; 56: 799-805. 19. Itani KM, Jensen EH, Finn TS et al.: Effect of body mass index and ertapenem versus cefotetan prophylaxis on surgical site infection in elective colorectal surgery. Surg Infect (Larchmt) 2008; 9: 131-37. 20. Lynch RJ, Ranney DN, Shijie C et al.: Obesity, surgical site infection, and outcome following renal transplantation. Ann Surg 2009; 250: 1014-20.

21. Drapeau CM, D’Aniello C, Brafa A et al.: Surgical site infections in plastic surgery: an Italian multicenter study. J Surg Res 2007; 143: 393-79. 22. Mullen JT, Moorman DW, Davenport DL: The obesity paradox: body mass index and outcomes in patients undergoing nonbariatric general surgery. Ann Surg 2009; 250: 166-72 23. Mathur AK, Ghaferi AA, Sell K et al.: Influence of body mass index on complications and oncologic outcomes following hepatectomy for malignancy. J Gastrointest Surg 2010; 14: 849-57. 24. Nafiu OO, Kheterpal S, Moulding R et al.: The association of body mass index to postoperative outcomes in elderly vascular surgery patients: a reverse J-curve phenomenon. Anesth Analg 2011; 112: 23-29. 25. de Goederen-van der Meij S, Pierik RG, Oudkerk Pool M et al.: Six months of balloon treatment does not predict the success of gastric banding. Obes Surg 2007; 17: 88-94. 26. Genco A, Cipriano M, Materia A et al.: Laparoscopic sleeve gastrectomy versus intragastric balloon: a case-control study. Surg Endosc 2009; 23: 1849-53. 27. Milone L, Strong V, Gagner M: Laparoscopic sleeve gastrectomy is superior to endoscopic intragastric balloon as a first stage procedure for superobese patients (BMI≥ 50). Obes Surg 2005; 15: 612-17. 28. De Waele B, Reynaert H, Urbain D et al.: Intragastric balloons for preoperative weight reduction. Obes Surg 2000; 10: 58-60. 29. Fernandes M, Atallah AN, Soares BG et al.: Intragastric balloon for obesity. Cochrane Database Syst Rev 2007 Jan 24; (1): CD004931. 30. Mathus-Vliegen EM: Intragastric balloon treatment for obesity: what does it really offer? Did Dis 2008; 26: 40-44. 31. Crea N, Pata G, Della Casa D et al.: Improvement of metabolic syndrome following intragastric balloon: 1 year follow-up analysis. Obes Surg 2009; 19: 1084-88. 32. Mui WL, Ng EK, Tsung BY et al.: Impact on Obesity-Related Illnesses and Quality of Life Following Intragastric Balloon. Obes Surg 2010; 20: 1128-32. 33. Ganesh R, Rao AD, Baladas HG et al.: The Bioenteric® Intragastric Balloon (BIB®) as a treatment for obesity: poor results in Asian patients. Singapore Med J 2007; 48: 227-31 34. Cubattoli L, Barneschi C, Mastrocinque E et al.: Cardiac arrest after intragastric balloon insertion in a super-obese patient. Obes Surg 2009; 19: 253-56. 35. Konopko-Zubrzycka M, Baniukiewicz A, Wróblewski E et al.: The effect of intragastric balloon on plasma ghrelin, leptin, and adiponectin levels in patients with morbid obesity. J Clin Endocrinol Metab 2009; 94: 1644-49.

Pracę nadesłano: 14.02.2011 r. Adres autora: 85-094 Bydgoszcz, ul. M. Skłodowskiej-Curie 9


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2011, 83, 4, 349–361

Wpływ płci dawcy i biorcy oraz innych wybranych czynników na pięcioletnie przeżycie nerki przeszczepionej Influence of donor and recipient gender as well as selected factors on the five-year survival of kidney graft Maciej Głyda1, Wojciech Czapiewski1, Marek Karczewski1, Renata Pięta1, Andrzej Oko2 Z Oddziału Transplantologii i Chirurgii Szpitala Wojewódzkiego w Poznaniu1 (Department of Transplantology and Surgery, Provincial Hospital in Poznań) Ordynator: dr n. med. M. Głyda Z Katedry i Kliniki Nefrologii, Transplantologii i Chorób Wewnętrznych w Poznaniu2 (Chair and Department of Nephrology, Transplantology and Internal Diseases in Poznań) Kierownik: prof. dr hab. A. Oko Celem pracy była ocena wpływu płci dawcy i biorcy oraz innych wybranych czynników na pięcioletnie przeżycie przeszczepów nerek. Materiał i metodyka. Badaniem retrospektywnym objęto losy 154 przeszczepów nerek pochodzących od 77 dawców, które zostały przeszczepione biorcom różnej płci. Powstały dwie grupy badane: w jednej dawca był płci męskiej, a w drugiej płci żeńskiej. Biorcami w każdej z obu grup była para biorców: jeden płci męskiej, a  drugi płci żeńskiej. Przeprowadzono analizę pięcioletniego przeżycia przeszczepów między poszczególnymi układami dawca-biorca. Wyniki. W grupie badanych biorców płci męskiej lub żeńskiej, 71% przeszczepów przeżyło okres pięciu lat, natomiast 62,5% gdy dawca był płci żeńskiej. W zależności od płci dawcy i biorcy, odsetek przeszczepów z pięcioletnim okresem przeżycia prezentował się następująco: dawca płci męskiej (M) i biorca płci żeńskiej (F) – 79,2%, dawca i biorca płci męskiej (MM) – 62,5%. Różnica między tymi układami ns. Gdy dawca był płci żeńskiej (F), a biorca płci męskiej (M) – przeżycie pięcioletnie wynosiło – (FM) 58,3%, natomiast dawca i biorca płci żeńskiej (MM) – 64,1%. Wnioski. Przeszczep pochodzący od dawcy płci męskiej wykazuje tendencję lepszego pięcioletniego przeżycia w porównaniu z przeszczepem pochodzącym od dawcy płci żeńskiej. Najlepszy odsetek pięcioletniego przeżycia graftu występuje w przypadku, gdy dawca jest płci męskiej a biorca płci żeńskiej (MF). Najgorszy – w przypadku żeńskiego dawcy i męskiego biorcy (FM). Słowa kluczowe: przeszczep nerki, płeć dawcy, biorcy The aim of the study was to determine the impact of the gender of renal allograft donor and recipient on the graft function over a 5-year follow-up period. Material and methods. The 154 kidney grafts from 77 donors transplanted into recipients of both genders. Two study groups were formed: one group consisted of male donors, while the other consisted of female donors. The recipients in each of the groups consisted of a pair, one male and one female. Results. 71% of grafts survived the five-year period in the group of male and female recipients when the donor was male; in case of female donors, the rate was 62.5%. Depending on the gender of the donor and the recipient, the rates of grafts with five-year survival were as follows: 79.2% for male donors and female recipients (MF); 62.5% for male donors and male recipients (MM). The difference between both groups was not statistically significant. In the case of female donors and male recipients (FM), the five-year survival rate was 58.3%, while in female donors and female recipients, the five-year survival rate was 64.1%.


350

M. Głyda i wsp.

Conclusions. Grafts from male donors show a trend towards better five-year survival compared to grafts from female donors. The highest five-year survival rate was observed when the donor was male and the recipient was female; the lowest rate was observed for female donors and male recipients. Key words: kidney transplantation, donor, recipient gender

Czynniki, które wpływają na czynność i przeżycie przeszczepu nerki dzielą się w zależności od kryteriów podziałów na: – zależne od dawcy i biorcy, – immunologiczne i nieimmunologiczne. W  piśmiennictwie są one określane jako czynniki ryzyka utraty przeszczepu albo czynniki dobrego lub złego rokowania co do jego przeżycia (1, 2, 3, 10, 11, 20, 22). Do najczęściej wymienianych czynników nieimmunologicznych, a zarazem zależnych od dawcy należą: jego wiek, czas zimnego niedokrwienia (CIT), przyczyna zgonu dawcy, wskaźnik masy ciała (body mass index – BMI), nadciśnienie tętnicze u dawcy czy też nieadekwatna masa przeszczepu w stosunku do masy ciała biorcy. Natomiast najczęściej wymienianymi czynnikami zależnymi od biorcy są: wiek i  płeć, BMI, okres dializowania, obecność nadciśnienia tętniczego, hiperlipidemia, białkomocz, infekcje wirusowe i  bakteryjne, nefrotoksyczność leków, nawrót choroby podstawowej, palenie tytoniu, cukrzyca. Za czynniki immunologiczne mające wpływ na krótko- i długotrwałe przeżycie przeszczepu uważa się stopień zgodności w układzie HLA, liczbę i nasilenie epizodów wczesnego i późnego ostrego odrzucania (17, 18), nieadekwatną immunosupresję. Przyczynami nieimmunologicznymi powodującymi wczesną utratę przeszczepu są najczęściej powikłania chirurgiczne, w  skład których wchodzą powikłania naczyniowe, urologiczne i zakażenia. Uwzględniając znany korzystny albo niekorzystny wpływ czynników immunologicznych i  nieimmunologicznych, zależnych od dawcy i biorcy na wyniki odległe przeżycia przeszczepów, można w  określonej sytuacji dokonać optymalnego doboru dawcy i biorcy. Jednym z kryteriów takiego doboru może być płeć dawcy i biorcy. Pojedyncze doniesienia w publikacjach sugerują „mniejszą wartość” przeszczepionych nerek pobranych od osobników płci żeńskiej (F). Jako przyczynę mniejszej wartości nerek kobiecych część autorów podaje mniejszą liczbę czynnych nefronów wynikają-

The factors influencing the survival of kidney graft may be divided, depending on the applied criteria, into: – donor- and recipient-dependent – immunological and non-immunological. In literature, these are defined as risk factors for graft loss and factors of good or bad graft survival prognosis (1, 2, 3, 10, 11, 20, 22). The most commonly cited non-immunological factors, and thus donor-dependent, include age, cold ischemia time (CIT), donor cause of death, body mass index (BMI), donor arterial hypertension, or inadequate graft mass in relation to the recipient body mass. On the other hand, the most often listed recipientdependent factors include age, gender, BMI, dialysis period, hypertension, hyperlipidaemia, proteinuria, viral and bacterial infections, drug nephrotoxicity, recurrence of primary disease, tobacco smoking and diabetes. The recognised immunological factors influencing the short-term and long-term graft survival include the level of HLA matching, the number and severity of acute early and late rejection episodes (17, 18), and inadequate immunosuppression. The non-immunological causes leading to graft loss encompass surgical complications, such as vascular and urological complications or infections. Considering the known beneficial and adverse impact of immunological and non‑immunological factors, both donor- and recipientdependent, on the long-term graft survival, in a specific case it is possible to make the optimal selection of the donor and the recipient. One of the criteria of such a selection may be the gender (both of the donor and the recipient). Isolated reports suggest a “lower value” of transplanted kidneys obtained from females (F). As the reason for this, some of the authors cite the lower number of active nephrons stemming from a lower kidney mass and volume, which may lead to glomerular hypertension and hyperfiltration in male recipients with disproportionately higher body mass (5, 8, 9, 14). Of significance is also the influence of sex


Wpływ płci dawcy i biorcy oraz innych czynników na pięcioletnie przeżycie nerki przeszczepionej

cą z mniejszej masy i objętości nerki, co może skutkować nadciśnieniem kłębuszkowym i hiperfiltracją u biorców płci męskiej o niewspółmiernie większej masie ciała (5, 8, 9, 14). Nie bez znaczenia pozostaje także wpływ „hormonów płci” – estrogenów i testosteronu na przeszczepiony narząd (19). Celem niniejszej pracy było określenie wpływu płci dawcy i biorcy alloprzeszczepu nerki na jego czynność w okresie 5-letniej obserwacji. MATERIAŁ I METODYKA Badaniom retrospektywnym poddano 154 przeszczepy, w których nerki pochodzące od 77 zmarłych dawców zostały przeszczepione biorcom różnej płci. Taki dobór materiału badawczego miał na celu ograniczenie innych, poza płcią czynników związanych z przeszczepioną nerką. W pracy wprowadzono dla ułatwienia oznaczenia kodowe poszczególnych grup, których wyjaśnienie przedstawia ryc. 1. Zgodnie z  założeniem pracy 50% biorców stanowiły kobiety i  50% mężczyźni. Dawców płci męskiej było 53, a płci żeńskiej 24. Średni wiek dawców wynosił dla płci męskiej 37,9 lat, dla płci żeńskiej 41,5 lat. Średni wiek biorców płci męskiej wynosił – 40,6 lat w układzie MM i  41,5 lat w  układzie FM, natomiast średni wiek biorców płci żeńskiej – 38,6 lat w układzie MF i 42 lata w układzie FF. Charakterystyka procentowa i  ilościowa poszczególnych układów dawca-biorca: MM; MF; FM i FF ze względu na przyczynę zgonu dawcy, wiek dawcy i biorcy, BMI dawcy i biorcy, CIT i  HLA z  podziałem na poszczególne przedziały przedstawia tab. 1. W grupie, gdy dawca był płci męskiej średni czas dializowania biorcy wynosił 4 lata 5 mies., natomiast w grupie gdzie dawca był płci żeńskiej wynosił 3 lata i 7 mies. Najczęstszą przyczyną przewlekłej niewydolności nerek u biorców płci męskiej i żeńskiej było odpowiednio kłębuszkowe zapalenie nerek 60% vs 37%. Kolejnymi przyczynami niewydolności nerek były: torbielowatość nerek 11% vs 14%, odmiedniczkowe zapalenie nerek 5% vs 23%, cukrzyca 4% vs 6%. Najczęstszą przyczynę zgonów dawców płci męskiej stanowiły urazy czaszkowo-mózgowe 66,1% natomiast dawców płci żeńskiej krwawienie do OUN 58,4%. Nie miało to jednak wpływu na wyniki badań, gdyż

351

hormones – estrogens and testosterone – exerted on the transplanted organ (19). The aim of this study was to determine the impact of the gender of renal allograft donor and recipient on the graft function over a 5-year follow-up period. MATERIAL AND METHODS There were 154 grafts subject to the retrospective study, among which kidneys from 77 deceased donors had been transplanted into individuals of different gender. Such a choice of study material was aimed at minimising the influence of other (non-gender) factors associated with kidney graft. For simplicity, code designations were introduced (fig. 1). According to the study assumptions, 50% of recipients were females and 50% males. There were 53 male donors and 24 female donors. The mean age of male and female donors was 37.9 and 41.5, respectively. The mean age of male recipients was 40.6 for the MM combination and 41.5 for the FM setting, while the mean age of female recipients was 38.6 in the MF combination and 42 in the FF setting. Table 1 presents the percentage and numerical data for individual donor-recipient combinations (MM; MF; FM and FF) depending on the donor cause of death, donor and recipient age, donor and recipient BMI, CIT and HLA with division into individual ranges. In the group of male donors, the mean dialysis period was 4 years and 5 months, while in the  female donor group – 3 years and 7 months. The most common cause of chronic renal failure in recipients of both genders was glomerulonephritis (60% of cases in males and 37%  in females). The other causes included

M – płeć męska / male F – płeć żeńska / female

Ryc. 1 Fig. 1


352

M. Głyda i wsp. Tabela 1. Charakterystyka grup (w nawiasach umieszczono rzeczywistą liczbę pacjentów) Table 1. Group characteristics (patient numbers are given in brackets)

Przyczyna zgonu dawcy / donor cause of death A – uraz czaszkowo-mózgowy / craniocerebral trauma B – krwawienie do ośrodkowego kładu nerwowego / central nervous system haemorrhage C – nagłe zatrzymanie krążenia / sudden cardiac arrest Wiek dawcy / donor age A – 18–35 lat B – 36-50 lat C – >50 lat Wiek biorcy / recipient age X – <35 lat Y – 36-50 lat Z – >50 lat BMI dawcy / donor BMI A – <20 kg/m2 niedowaga / underweight B – 20-25 kg/m2 norma / normal range C – >25 kg/m2 nadwaga / overweight BMI biorcy / recipient BMI X – <20 kg/m2 niedowaga / underweight Y – 20-25 kg/m2 norma / normal range Z – >25 kg/m2 nadwaga / overweight CIT – czas zimnego niedokrwienia / CIT – cold ischemia time A – <24 h B – 24 h-36 h C – 37 h-48 h HLA – ilość zgodnych antygenów / HLA – number of matching antigens A – 1-2 B–3 C – >4

biorcy różnej płci otrzymali nerki od tego samego dawcy. W leczeniu immunosupresyjnym zastosowano następujące leki immunosupresyjne: Prograf(Tac), Sandimmun-Neoral(CsA), Cell-Cept(MMF), Azatiopryna(AZA), Encorton(P). Ogółem u biorców wprowadzono następujące schematy immunosupresji: Tac/MMF/P – 36%, CsA/MMF/P – 46%, Tac/AZA/P – 7% i CsA/AZA/P – 11%. U 3,8% biorców wprowadzono indukcję – Simulect (Basiliximab). Udział schematów immunosupresyjnych w poszczególnych układach nie stanowił różnic znamiennie statystycznych. W układach MM, MF i  FM odnotowano po jednym przypadku pierwotnego braku funkcji przeszczepu. W  układzie MF stracono jeden przeszczep z powodu zakrzepicy żyły nerkowej. Również w tej grupie nastąpiło w trzeciej dobie po transplantacji pękniecie przeszczepu w konsekwencji ostrego odrzucania, ale przeszczep został uratowany. Łącznie zmarło 12 pacjentów

MM (53)

MF (53)

FM (24)

FF (24)

66,1% – (35) 30,2% – (16)

66,1% – (35) 30,2% – (16)

37,5% – (8) 58,4% – (14)

37,5% – (8) 58,4% – (14)

3,7% – (2)

3,7% – (2)

4,1% – (1)

4,1% – (1)

39,6% – (21) 49% – (26) 11,4% – (6)

39,6% – (21) 49% – (26) 11,4% – (6)

29,2% – (7) 45,8% – (11) 25% – (6)

29,2% – (7) 45,8% – (11) 25% – (8)

21,2% – (11) 59,6% – (32) 19,2% – (10)

29,8% – (16) 43,2% – (23) 27% – (14)

25% – (6) 58,4% – (14) 16,6% – (4)

16,6% -(4) 58,4% – (14) 25% – (6)

1,8% – (1) 69,8% – (37) 28,4% – (15)

1,8% – (1) 69,8% – (37) 28,4% – (15)

8,3% – (2) 54,2% – (13) 37,5% – (9)

8,3% – (2) 54,2% – (13) 37,5% – (9)

11,5% – (6) 67,3% – (35) 21,2% – (12)

21,2% – (11) 53,5% – (28) 22.3% – (14)

16,2% – (4) 54% – (13) 29,8% – (7)

25% – (6) 50% – (12) 25% – (6)

15,4% – (8) 67,3% – (35) 17,3% – (10)

20,4% – (11) 59,2% – (31) 20,4% – (12)

25% – (6) 66,7% – (16) 8,3% – (2)

29,2% – (7) 54,1% – (13) 16,7% – (4)

23,1% – (12) 59,4% – (31) 17,5% – (10)

25,9% – (14) 42,6% – (22) 31,5% – (17)

12,5% – (3) 58,3% – (14) 29,2% – (7)

20,5% – (5) 69,7% – (16) 9,8% – (3)

polycystic kidney disease (11% vs 14%), pyelonephritis (5% vs 23%), and diabetes (4% vs 6%). The most common cause of death in male donors was craniocerebral trauma (66.1%) and in female donors – central nervous system haemorrhage (58.4%). However, this had no impact on the study results, since the recipients of different gender obtained kidneys from the same donor. For immunosuppression, the following agents were used: Prograf(Tac), Sandimmun-Neoral(CsA), Cell-Cept(MMF), Azatiopryna(AZA) and Encorton(P). Overall, the following immunosuppression regimens were applied in the recipients: Tac/MMF/P – 36%, CsA/MMF/P – 46%, Tac/AZA/P – 7% and CsA/AZA/P – 11%. In 3.8% of recipients, induction – Simulect (Basiliximab) – was employed. The share of immunosuppressive regimens in individual settings did not constitute statistically significant differences. In  the MM, MF and FM combinations, there were observed


353

Wpływ płci dawcy i biorcy oraz innych czynników na pięcioletnie przeżycie nerki przeszczepionej

z czynnym przeszczepem. Przyczyną zgonów były powikłania sercowo-naczyniowe, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, zapalenie płuc. Najwięcej, bo 4 zgony, dotyczyły układu MM, ale nie stanowiło to różnic znamiennych statystycznie między poszczególnymi badanymi układami. Dializ po transplantacji wymagało 39% wszystkich chorych z przeszczepami, bez istotnych różnic w  poszczególnych układach. Losy wyodrębnionych 77 par przeszczepów oceniano po okresie 5 lat od transplantacji nerki. Nerki pochodzące od dawcy płci męskiej (M) zostały przeszczepione – jedna biorcy płci żeńskiej (F), a druga biorcy płci męskiej (M). Analogicznie biorcy różnej płci otrzymali nerki płci żeńskiej (F). W  ten sposób wszyscy przeszczepieni utworzyli cztery układy par dawca-biorca: MM; MF; FM i FF. Oceniając przeżycie przeszczepu i jego czynność po 5 latach w analizie statystycznej poza płcią uwzględniono następujące parametry: – wskaźnik masy ciała (BMI) dawcy i  biorcy, – wiek dawcy i biorcy, – czas zimnego niedokrwienia (CIT), – zgodność tkankową w układzie HLA. WYNIKI Tabela 2 przedstawia porównanie badanych grup pod względem wybranych parametrów. Nie stwierdzono różnic znamiennych staty-

single cases of primary graft failure. In the MF setting, one graft was lost due to renal vein thrombosis, and one case of graft rupture on day 3 post transplantation was observed in result of acute rejection, yet the graft was saved. In total, 12 patients with functional graft died. The cause of death was cardiovascular complications, meningitis and pneumonia. The highest mortality rate (4 cases) was observed in the MM combination, yet it did not constitute a statistically significant difference in relation to other studied settings. 39% of all recipients required post‑transplantation dialysis, with no differences observed between individual combinations. The fate of selected 77 graft donor-recipient pairs was assessed after the 5-year period post transplantation. Kidneys from male donors (M) were transplanted: one into a male recipient (M) and the other into a female recipient (F). Similarly, recipients of different gender obtained kidneys from female donors (F). In this manner, the four donor-recipient combinations were assigned: MM, MF, FM and FF. In the assessment of 5-year graft survival and function, the following parameters (apart from gender) were taken into account in the statistical analysis: – donor and recipient body mass index (BMI), – donor and recipient age, – cold ischemia time (CIT), – tissue HLA matching.

Tabela 2 Table 2 MM Wiek (średnia ± odch. std.) / age (mean ± SD) Dawca / donor 37,9 ± 12,7 Biorca / recipient 40,6 ± 12 Poziom istot. p / significance level; p ns BMI (średnia ± odch. std.) / BMI (mean ± SD) Dawca / donor 24,1 ± 2,1 Biorca / recipient 23,4 ± 3,7 Poziom istot. p / significance level; p ns CIT (średnia ± odch. std.) / 30 ± 6,5 CIT (mean ± SD) HLA (średnia ± odch. std.) / 13,2 ± 3,5 HLA (mean ± SD) Czas zespoleń (średnia ± odch. std.) / 40,6 ± 12 anastomosis time (mean ± SD)

Poziom istot. p / Significance level p

MF

FM

FF

37,9 ± 12,7 38,6 ± 11,7 ns

41 ± 14,4 37,5 ± 11,7 ns

41 ± 14,4 42 ± 13,3 ns

ns ns

24,1 ± 2,1 22,6 ± 3,8 p<0,01 30 ± 6,1

24,4 ± 3,3 22,3 ± 3,7 p<0,005 28,4 ± 5,6

24,4 ± 3,3 22,1 ± 4,8 p<0,01 28,5 ± 6,4

ns ns

14 ± 4,2

14,3 ± 3,6

12,7 ± 3,2

ns

42 ± 9,6

40,8 ± 11,2

39,5 ± 10,5

ns

ns


354

M. Głyda i wsp.

stycznie w zakresie wieku dawcy i biorcy, CIT, zgodności HLA i  czasu zespoleń między poszczególnymi układami. Jedynie w odniesieniu do BMI różnice między dawcą i biorcą w układach MF, FM i FF cechowały się znamiennością statystyczną. W grupie badanych biorców płci męskiej lub żeńskiej 71% przeszczepów przeżyło okres pięcioletni, gdy dawca był płci męskiej (układy MM oraz MF), natomiast 62,5% w grupie dawców płci żeńskiej (układy FM oraz FF). Odsetek pięcioletniego okresu przeżycia przeszczepów pochodzących od dawców płci męskiej nie różnił się jednak istotnie statystycznie od stwierdzonego w  przypadkach dawców płci żeńskiej. W zależności od płci dawcy i biorcy odsetek przeszczepów z pięcioletnim okresem przeżycia prezentował się następująco: – dawca płci męskiej i  biorca płci żeńskiej (MF): 79,2% – dawca i biorca płci męskiej (FF): 62,5% Różnica między tymi podgrupami nie była istotna statystycznie. Gdy dawca był płci żeńskiej odsetek przeszczepów z  pięcioletnim okresem przeżycia przeszczepów wynosił odpowiednio: – dawca płci żeńskiej i  biorca płci męskiej (FM): 58,3% – dawca i biorca płci żeńskiej (FF): 64,1% Różnica w przeżyciu przeszczepów między tymi układami również nie była istotna statystycznie. Analiza czasu przeżycia przeszczepów między poszczególnymi układami (dawca, biorca) wykazała różnicę bliską granicy istotności w układach MF i FF (poziom istotności testu Coxa-Mantela, p=0,0876). Nie stwierdzono istotnych różnic między pozostałymi układami (ryc. 2). Przeprowadzona analiza jednoczynnikowa wieku, BMI, CIT oraz HLA w  przypadkach pięcioletniego przeżycia przeszczepu nerki dla dawców i biorców tej samej płci wykazała, że parametry te nie różnią się istotnie od wyników par dawcy i biorcy różnej płci w tym samym przedziale wieku, BMI, CIT i  HLA. Jedynie w układzie, gdy dawca był płci męskiej, różnica w pięcioletnim przeżyciu przeszczepu między biorcą płci męskiej i żeńskiej w przedziale wieku 36-50 lat była istotna statystycznie (p = 0,04) na korzyść układu MF. Porównanie testem Kruskala i  Wallisa i  Friedmana średniego stężenia kreatyniny

Results Table 2 presents the comparison of studied groups in terms of the selected parameters. No statistically significant differences were found for the donor and recipient age, CIT, HLA matching and time of system anastomosis. Only for BMI the differences between the donor and the recipient in the MF, FM and FF combinations proved statistically significant. In the groups of studied male or female recipients, 71% of grafts survived 5 years if the donor was a male (MM and MF settings), while 62.5% in the female donor group (FM and FF combinations). However, the rate of 5-year survival of grafts from male donors did nor differ statistically significantly from that observed for female donors. Depending on the donor and recipient gender, the percentage of grafts with 5-year survival was as follows: – MF: 79.2% – MM: 62.5% The difference between the above groups was not statistically significant. For female donors, the percentage 5-year graft survival was as follows: – FM: 58.3% – FF : 64.1% The difference in the graft survival between the above groups was not statistically significant either. The analysis of survival time between individual donor-recipient combinations revealed a difference approaching the significance threshold between the MF and FF settings (Mantel‑Cox test significance level: p = 0.0876). No statistical differences were observed between the other combinations (fig. 2). The performed univariate analysis of age, BMI, CIT and HLA for the 5-year survival in the groups of donors and recipients of the same gender revealed that those parameters do not differ significantly from the results obtained for the groups of donors and recipients of different gender in the same age, MBI, CIT and HLA ranges. Only for male donors, the difference in the 5-year graft survival between male and female recipients aged 36-50 lat proved statistically significant (p=0.04) to the MF combination advantage. The performed Kruskal-Wallis and Friedman analysis of the mean serum creatinine levels of individual donor-recipient combina-


Wpływ płci dawcy i biorcy oraz innych czynników na pięcioletnie przeżycie nerki przeszczepionej

Ryc. 2 Fig. 2.

w surowicy poszczególnych układach dawcabiorca w czasie 12 i 60 mies. po przeszczepieniu nerki (tab. 3), nie wykazało istotnych różnic między układami. Jedynie po 36 mies. od transplantacji stwierdzono różnicę na granicy istotności między układem MM (najwyższe stężenie kreatyniny) a układem MF (najniższe stężenie kreatyniny). Analizując stężenie kreatyniny w  obrębie każdego z układów dawca-biorca w okresach 12, 36 oraz 60 mies. po transplantacji, stwierdzono istotnie wyższe średnie stężenie kreatyniny 36 mies. po przeszczepie w układzie MM (p<0,04) w porównaniu z 12 i 60 mies. po transplantacji oraz istotny spadek średniego stężenia kreatyniny w układzie FM po 36 mies. od przeszczepu nerki w porównaniu do stwierdzonego po 12 mies. po zabiegu (p<0,03).

355

tions at time points of 12 and 60 months post kidney transplantation (tab. 3) did not reveal any differences between the settings. Only at month  36 post transplantation, a difference was found, bordering on the significance threshold, between the MM combination (highest creatinine level) and MF setting (lowest creatinine level). The analysis of creatinine levels within each of the donor-recipient groups at 12, 36 and 60 months post transplantation revealed a significantly higher creatinine level at month 36 in the  MM setting, as compared with time points of month 12 and 60 (p<0.04), as well as a drop in the creatinine level after 36 months post transplantation for the FM combination, as compared with time point of month 12 (p<0.03). The analysis of the relationship between the donor age and serum creatinine level revealed that in the FM combination the creatinine level at month 12 and 36 post transplantation correlated with the donor age (for both, the Spearman’s correlation coefficient r=0.66, p<0.05). Thus, it appears that the older the female donor, the higher creatinine level in a  male recipient at 12 and 36 months post transplantation. No significant relationships were identified for other donor-recipient combinations. Discussion The present study, drawing on the collected material, aimed at establishing whether and what kind of impact the donor and recipient gender has on the graft prognosis. In addition, other donor- and recipient-dependent factors

Tabela 3. ANOVA (Kruskala i Wallisa oraz Friedmana) Table 3. ANOVA (Kruskal-Wallis and Friedman)

Stężenie kreatyniny mg/dl (średnia ± odch. std.) / creatinine level mg/dl (mean ± SD) 12 mies. / months 36 mies. / months 60 mies. / months Poziom istot. p (dla testu Friedmana) / significance level; p (for the Friedman test)

MM

MF

FM

FF

1,6 ± 0,5 1,9 ± 0,9 1,7 ± 0,8 p<0,04

1,6 ± 1 1,6 ± 0,7 1,8 ± 1,2 ns

2,3 ± 1,4 1,8 ± 0,7 1,8 ± 0,5 p<0,03

1,8 ± 0,8 1,8 ± 0,8 1,4 ± 0,1 ns

Poziom istot. p (dla testu Friedmana) / Significance level: p (for the Friedman test)

ns 0,0576 ns


356

M. Głyda i wsp.

Analiza zależności stężenia kreatyniny w surowicy od wieku dawcy wykazała, że w układzie FM stężenie to po 12 i po 36 mies. wykazywało związek z wiekiem dawcy (w obu przypadkach współczynnik korelacji Spearmana r=0,66, p<0,05). Wynika z tego, że im starszy dawca płci żeńskiej, tym wyższe stężenie kreatyniny u biorcy płci męskiej po 12 oraz 36 mies. od transplantacji. W pozostałych przypadkach nie stwierdzono istotnych korelacji dla par dawca-biorca. OMÓWIENIE W  niniejszej pracy dysponując zebranym materiałem starano się przede wszystkim uzyskać odpowiedź na pytanie, czy i jakie znaczenie ma płeć dawcy i biorcy dla losów przeszczepu. Przeanalizowano ponadto inne wybrane czynniki zależne od dawcy i  biorcy, które potencjalnie wpływają na przeżycie przeszczepów w  celu próby znalezienia sposobu optymalnego doboru biorcy do określonego dawcy. W dostępnym piśmiennictwie analizowane układy dawca-biorca odnoszą się do przypadkowych par mężczyzna (M) – kobieta (F), kobieta (F) – kobieta (F), kobieta (F) – mężczyzna (M) czy mężczyzna (M) – mężczyzna (M). Decyzja o takim doborze materiału uzasadniona była dążeniem do maksymalnego ograniczenia wpływu innych, poza płcią, czynników zależnych od dawcy, gdyż w przyjętym układzie biorcy różnej płci otrzymywali teoretycznie taką samą nerkę. W ten sposób uwydatniono czynnik płci dawcy i biorcy oraz ich zależność. Analiza statystyczna wykazała ogólnie gorsze 5-letnie przeżycie przeszczepów pobranych od dawców płci żeńskiej (62,5% vs 71%). Rozpatrując dalej poszczególne układy stwierdzono, że przeżycie przeszczepu jest najwyższe w układzie MF (79,2%) i jest lepsze od układu MM (64,1%). Różnica ta, choć nieznamienna, wynosiła jednak ponad 15%. Oznacza to, że przeszczepienie nerki męskiej kobiecie lepiej rokuje co do jej pięcioletniego przeżycia niż przeszczepianie takiej samej nerki mężczyźnie. Porównując dalej przeżycie pięcioletnie przeszczepów w  grupie drugiej, tzn. w układach FM (58,3%) i FF (62,5%), także nie stwierdzono znamiennej różnicy. Inni badacze także podają gorsze krótko i długoterminowe wyniki przeżycia nerek pobranych od kobiet. W pracy Zeiera i wsp. (23)

that may potentially influence the graft survival were analysed, in order to identify the optimal method of selecting the donor for a given recipient. In the available publications, the analysed donor-recipient combinations relate to random pairs: male(M)–female(F), female(F)–female(F), female(F)–male(M) and male(M)–male(M). The decision of such a material choice was aimed at maximally reducing the impact of other, apart from gender, donordependent factors, since in the adopted settings the recipients of different gender would theoretically receive an identical kidney. In this manner, it was possible to emphasise the donor and recipient factor and the resultant correlations. The performed statistical analysis revealed a poorer 5-year survival of grafts from female donors (62.5% vs 71%). Analysis further the individual settings, it was found that graft survival is the longest in the MF setting (79.2%) and better than for the MM combination (64.1%). This different, although not statistically significant, amounted to 15%, indicating that a kidney transplant from a male donor into a female recipient provides a better prognosis in terms of 5-year survival than transplantation of an identical kidney into a male recipient. Further analysis of the 5-year survival of grafts in the second group, i.e. in the FM (58.3%) and FF (62.5%) setting, did not reveal any significant difference either. Other researchers quote poorer short- and long-term survival of kidneys harvested from females. Zeier and colleagues (23) in their work have shown that a 10-year survival of kidney grafts in individual settings stood at: MF – 48%, FF – 46.9%, MM – 46.5%, FM – 42.1%. Thus, it appears that the longest survival was observed for a combination of a male donor and female recipient, while the shortest – for a female donor and a male recipient. In the remaining single-sex combinations, the survival results were almost identical. Thus, the effect of donor gender is of higher importance in the case of a male recipient as compared with a female one. Similar results have been presented by Vereeestraeten and colleagues (24), who have shown that at one year post transplantation the grafts from female donors exhibited significantly poorer survival than those harvested from male donors, yet with time the graft survival curve equalises


Wpływ płci dawcy i biorcy oraz innych czynników na pięcioletnie przeżycie nerki przeszczepionej

stwierdzono, że 10-letnie przeżycie przeszczepów nerek w poszczególnych układach wynosiło odpowiednio: MF – 48%, FF – 46,9%, MM – 46,5%, FM – 42,1%. Wynika z tego, że najdłuższe przeżycie przeszczepu było w układzie, gdzie dawcą był mężczyzna, a biorcą kobieta, najkrótsze przeżycie przeszczepu było w układzie, gdy dawcą była kobieta i nerka trafiła do mężczyzny. W pozostałych dwóch „jednopłciowych” układach wyniki czasu przeżycia przeszczepu były prawie identyczne. Efekt płci dawcy jest zatem ważniejszy dla biorcy płci męskiej niż żeńskiej. Podobne wyniki przedstawili Vereestraeten i wsp. (24), którzy wykazali, że po roku od transplantacji przeszczepy od dawców płci żeńskiej mają znamiennie gorsze przeżycie niż nerki pobrane od mężczyzn, ale później krzywa przeżycia przeszczepu w układzie FF „prostuje się” i po trzech latach przeżycie przeszczepów w  tej grupie jest podobne jak od dawców płci męskiej i znamiennie wyższe od układu FM. Zauważono także, że w układzie FM występowały trzykrotnie częściej techniczne problemy w ciągu pierwszych trzech miesięcy po transplantacji w porównaniu z pozostałymi trzema układami (3,5% vs 1,2% – p=0,04). W  materiale analizowanym w  niniejszej pracy średnie stężenie kreatyniny w surowicy biorców w 12, 36 i 60 mies. po transplantacji było stabilne. Najwyższe stężenie kreatyniny po roku stwierdzono wprawdzie w układzie FM i wynosiło 2,3 mg/dl, lecz w kolejnych ocenianych latach obniżyło się do wartości 1,8 mg/dl i  było podobne do pozostałych układów. Nie stwierdzono ponadto istotnej statystycznie różnicy w odniesieniu do tego parametru między poszczególnymi układami na przestrzeni 5 lat. Wyniki uzyskane przez Kouliego i wsp. (15) opierające się na badaniu klirensu kreatyniny potwierdzają, że płeć dawcy ma wprawdzie wpływ na czynność przeszczepu, ale nie jest to efekt statystycznie znamienny (p=0,07). Tym niemniej, biorcy nerek kobiecych mieli klirens kreatyniny średnio o 10 mL/min niższy niż biorcy nerek męskich. Jedna z  hipotez stawiana przez Valdesa i wsp. (25) tłumacząca gorsze wyniki przeszczepiania nerek pochodzących od kobiet głosi, że nerki kobiece mając mniejszą masę zawierają mniej nefronów i po przeszczepieniu biorcy płci męskiej o większej masie dochodzi do przeciążenia przeszczepu. W istocie, kobiety mają mniejsze nerki i około 20% mniej nefronów niż mężczyźni. W publi-

357

in the FF combination, and after 3 years the graft survival in this group is similar to that for male donors and significantly higher than in the FM setting. It was also found that technical problems during the first three months post transplantation occurred in the FM combination three times more frequently than in the remaining three settings (3.5% vs 1.2%; p = 0.04). In the material analysed in the present study, the serum creatinine levels in recipients at month 12, 36 and 60 post transplantation were stable. The highest levels at month 12 were observed in the FM combination and stood at 2.3 mg/dl, however in the subsequent years it dropped to 1.8 mg/dl and was similar as in other settings. On the other hand, no statistical significant differences in this parameter between the individual settings were observed over the period of 5 years. The results obtained by Kouli ad colleagues (15), based on the analysis of creatinine clearance, confirm that the donor gender has impact on the graft function, yet this effect is not statistically significant (p = 0.07). Still, the recipients of female grafts exhibited creatinine clearance lower by 10 ml/min, on average, than recipients of male kidneys. One of the hypotheses posed by Valdes and colleagues (25), explaining poorer results from kidney transplants from females states that female kidneys have lower mass containing less nephrons and upon transplantation into a recipient of higher body mass, a graft overload is observed. Indeed, females have smaller kidneys and approx. by 20% less nephrons than males. In literature, it is emphasised that better results are achieved upon transplanting adult kidneys into children than paediatric kidneys (7). The theory advocated by Brenner (1, 6, 21) also suggests that as a result of transplanting a kidney of small mass, e.g. from a petite woman, to a male recipient of average body build or with high BMI, hyperfiltration and glomerular hypertension are observed, which may results in an increased metabolic load. This, in consequence, leads to nephron damage or hypertrophy with subsequent sclerosis. The  loss of subsequent nephrons gradually impairs the graft function. Lee and colleagues (16) in their study reveal that the number of donor glomeruli associated with the kidney mass and long-term graft function. The biopsy results of transplanted kidneys confirmed the statistically significant


358

M. Głyda i wsp.

kacjach medycznych podkreśla się także lepsze wyniki transplantacji dzieciom nerek dorosłych niż pochodzących od dzieci (7). Teoria lansowana przez Brennera (1, 6, 21) także sugeruje, że w wyniku przeszczepienia nerki o małej masie, np. od dawcy drobnej kobiety do biorcy mężczyzny o przeciętnej masie ciała lub biorcy z wysokim BMI, dochodzi do hiperfiltracji i nadciśnienia wewnątrzkłębuszkowego, co ma sprostać zwiększonemu obciążeniu metabolicznemu. Prowadzi to w konsekwencji do uszkodzenia lub przerostu nefronów z następową ich sklerotyzacją. Ubytek kolejnych nefronów pogarsza stopniowo dalej czynność przeszczepu. Badania Lee’a i wsp. (16) wskazują, że liczba kłębuszków dawcy ma związek z masą nerki i długotrwałą funkcją przeszczepu. Wyniki biopsji przeszczepianych nerek potwierdziły statystycznie znamienną zależność między funkcją przeszczepów i  liczbą zawartych w  nich kłębuszków. Wyjściowa liczba nefronów, ich jakość i wielkość warunkują rezerwę funkcjonalną przeszczepianej nerki. Ta rezerwa zostaje dalej redukowana przez niedokrwienie podczas pobrania, prezerwację narządu, transport i  przechowywanie oraz w czasie zabiegu przeszczepiania. Mniejsza masa przeszczepianej nerki i, co za tym idzie, mniejsza liczba nefronów nie są jednak prawdopodobnie jedyną przyczyną gorszej przeżywalności nerek pochodzących od osobników żeńskich. Hormony płciowe wykazują wpływ na proces przewlekłego odrzucania. Muller i wsp. (22) wykazali bowiem protekcyjne działanie estradiolu na przeciwdziałające przewlekłemu odrzucaniu niezależnie od płci biorcy. Wiek dawcy uważany jest za istotny czynnik nieimmunologiczny wpływający na długoterminowe przeżycie przeszczepu. Badacze podkreślają znamiennie gorsze przeżycie przeszczepów od dawców powyżej 60 r.ż. Ryzyko utraty przeszczepu od dawcy powyżej 60 r.ż. zwiększa się dwukrotnie (1, 4, 12). W odniesieniu do czynności przeszczepu analiza statystyczna przeprowadzona metodą korelacji nieparametrycznej Spearmana wykazała, że w  układzie FM średnie stężenia kreatyniny w surowicy biorców są skorelowane z wiekiem dawcy, czyli im starszy dawca płci żeńskiej, którego nerka została przeszczepiona biorcy płci męskiej, tym wyższe stężenie kreatyniny w surowicy w trakcie dalszej obserwacji.

correlation between the graft function and the number of glomeruli in them. The baseline number of nephrons, their quality and size determine the functional reserve of the transplanted kidney. This reserve is further reduced by ischemia during harvesting, organ preservation, transport and storage, as well as the transplantation procedure itself. Yet, a lower mass of transplanted kidney and thus lower number of nephrons are probably not the only cause of poorer survival of grafts from female donors. Sex hormones have impact on the process of long-term rejection. Muller and colleagues (22) have shown that the protective activity of estradiol as counteracting long-term rejection independently of the recipient gender. Donor age is considered an important nonimmunological factor influencing the long‑term graft survival. Researchers emphasise the significantly poorer survival of grafts from donors aged over 60. The risk of a loss of graft from donors aged over 60 increases twofold (1, 4, 12). In terms of graft function, the statistical analysis by Spearman’s correlation coefficient, indicated that in the FM setting the mean recipient serum creatinine level correlated with the donor age – the older the female donor, the higher the creatinine level in the serum of a male recipient during the subsequent follow up. The cold ischemia time is one of the nonimmunological factors significantly impacting the graft damage. In the material for the present study, the mean CIT in individual settings ranged from 28.5 ± 6,4 to 30 ± 6.5, and the differences between the studied combinations for this parameter were not statistically significant. Analysis was performed of the influence of donor and recipient gender in individual setting, with CIT within the set range. No statistical differences in the graft survival depending on the CIT in individual settings were observed. Therefore, in the studied material, no difference in the 5-year survival is observed irrespective of whether a male graft is transplanted into a female or male patient, or if a female kidney is received by a male or female, in the same CIT range. In the present study, the mean donor and recipient BMI between the individual settings did not differ significantly, while in the MF, FM and FF the difference between the donor and recipient BMI was statistically significant:


Wpływ płci dawcy i biorcy oraz innych czynników na pięcioletnie przeżycie nerki przeszczepionej

Czas zimnego niedokrwienia jest jednym z czynników nieimmunologicznych, który znamiennie wpływa na uszkodzenie przeszczepu. W materiale niniejszej pracy średni CIT w poszczególnych układach wynosił od 28,5 ± 6,4 do 30 ± 6,5 i  różnice między poszczególnymi układami w zakresie tego parametru nie były istotne statystycznie. Przeanalizowano wpływ różnicy płci dawcy i biorcy w poszczególnych układach, gdy CIT mieścił się w określonych przedziałach czasowych. Nie stwierdzono istotnych różnic w  czasie przeżycia przeszczepu w zależności od czasu trwania CIT w poszczególnych układach. Oznacza to, że w  analizowanym materiale nie ma różnicy w przeżyciu pięcioletnim przeszczepu, gdy nerka płci męskiej trafi do biorcy kobiety lub mężczyzny i podobnie nerka płci żeńskiej do biorcy różnopłciowego w tym samym przedziale CIT. W  niniejszym opracowaniu średni BMI dawcy i biorcy między poszczególnymi układami nie różnił się statystycznie, natomiast w  trzech układach MF, FM i  FF różnica pomiędzy BMI dawcy i biorcy była statystycznie znamienna: MF p<0,01; FM p<0,005; FF p<0,01. Oceniając natomiast wpływ BMI biorcy na przeżycie pięcioletnie przeszczepów poprzez porównanie czy jest różnica w przeżyciu przeszczepu, gdy nerka od dawcy płci męskiej trafia do biorców różnej płci mieszczących się w określonym przedziale BMI i analogicznie nerka płci żeńskiej trafia do biorców różnej płci w identycznym przedziale BMI, nie stwierdzono statystycznie znamiennej różnicy w przeżyciu pięcioletnim przeszczepu, choć mała liczba biorców w poszczególnych grupach mogła mieć wpływ na uzyskane wyniki. Doniesienia o  wpływie otyłości biorców na przeżycie przeszczepów są dość kontrowersyjne. Yamamoto i wsp. (26) uważają, że otyłość u biorców jest statystycznie znamiennym czynnikiem ryzyka wpływającym na gorsze przeżycie przeszczepów, podczas gdy inni autorzy wykazują, że nie ma różnicy w przeżyciu zarówno pacjentów, jak i przeszczepu u biorców otyłych w stosunku do biorców o prawidłowej masie ciała. Holly i wsp. (13) podają, że u otyłych biorców poza wzrostem pooperacyjnych komplikacji stwierdza się niższy odsetek bezpośredniego podjęcia funkcji przeszczepu i gorsze przeżycie przeszczepu po roku w porównaniu z nie otyłymi, a  także znamiennie gorsze przeżycie pacjentów otyłych w porównaniu z nie otyłymi.

359

MF p < 0.01; FM p < 0.005; FF p < 0.01. The analysis of the impact of donor BMI on the 5-year graft survival, by identifying the potential differences between the graft survival depending on whether a male or female kidney is transplanted into recipients of different gender falling within a given BMI range, did not reveal any statistically significant differences in the 5-year survival, although, the low number of recipients in individual groups might have impacted the obtained results. Reports concerning the impact of recipient obesity on graft survival are quite controversial. Yamamoto and colleagues (26) claim that recipient obesity is a significant risk factor for poorer graft survival, while other authors evidence a lack of differences between the survival of patients themselves and grafts in obese recipients as compared with those of normal body weight. Holly and al. (13) indicate that in obese recipients, apart from increased incidence of post-operative complications, a lower percentage is observed of direct graft functioning and a poorer graft survival after a year, as compared with non-obese recipients, as well as a significantly poorer survival of obese patients as compared with nonobese ones. HLA matching is one of the classic immunological factors influencing the graft survival. Similarly to other selected factors, three ranges of matching HLA antigens were set. The performed analysis covered the influence of individual donor-recipient gender combinations in individual ranges of matching antigens on the 5-year graft survival. The obtained results indicate that the level of HLA matching did not have a significant impact on the graft survival in the studied donor-recipient combinations. CONCLUSIONS 1. Kidney grafts from male donors tend to have better 5-year survival as compared with those from female donors. 2. The highest rate of 5-year kidney graft survival is observed for a male donor and a female recipient (79.2%), and the lowest – for a female donor and a male recipient (58.3%). 3. The most important factors influencing the 5-year survival of kidney graft in the studied material were the donor and recipient


360

M. Głyda i wsp.

Zgodność w układzie HLA należy do klasycznych immunologicznych czynników wpływających na przeżycie przeszczepu. Podobnie jak w przypadku innych wybranych czynników wyodrębniono trzy przedziały zgodnych antygenów HLA. Porównywano wpływ poszczególnych układów płci dawców i biorców w poszczególnych przedziałach zgodnych antygenów na przeżycie pięcioletnie przeszczepów. Wyniki wykazują, że stopień zgodności w  układzie HLA nie miał istotnego znaczenia dla przeżycia przeszczepu w  poszczególnych badanych układach dawca-biorca. WNIOSKI 1. Przeszczep nerki pochodzący od dawcy płci męskiej wykazuje tendencję lepszego pięcioletniego przeżycia w porównaniu z przeszczepem pochodzącym od dawcy płci żeńskiej. 2. Najlepszy odsetek pięcioletniego przeżycia przeszczepu nerki występuje w przypadku, gdy dawca jest płci męskiej, a  biorca płci żeńskiej – 79,2%, najgorszy natomiast

age, the cold ischemia time and the recipient body weight. 4. In the case of a kidney transplant from a female donor, the recipient should be carefully selected taking into account all the factors influencing the graft survival, with particular role for the graft function being played by the donor age.

w przypadku żeńskiego dawcy i męskiego biorcy – 58,3%. 3. Najważniejszymi czynnikami wpływającymi na pięcioletnie przeżycie przeszczepu nerki są w badanym materiale wiek dawcy i biorcy, czas niedokrwienia zimnego i masa ciała biorcy. 4. W  przypadku przeszczepiania nerki od dawcy płci żeńskiej należy dokonać starannego doboru biorcy zwracając uwagę na wszystkie czynniki wpływające na przeżycie przeszczepu, przy czym szczególne znaczenie dla czynności nerki przeszczepionej ma wiek dawcy.

PIŚMIENNICTWO / references 1. BasarH, Soran A, Shapiro R: Renal transplanatation in recipients over the age of 60: the impact of donor age. Transplantation 1999; 67(8): 119193. 2. Benoit G, N’Doye P, Busson M: Analysis of cadaver donor criteria on the kidney transpant survival rate in 5,129 transplantations. J Urol 1995; 154(2-1): 356-60. 3. Bertoni E, Zanazzi M, Rosati A: Fate of kindeys from the same donor grafted into different recipients: do They behave similarly and are they influenced by donor-related factors? J Nephrology 2000; 13(2): 150-54. 4. Blagojevia-Lazia R. Radivojevia D: Results of kidney transplantation at the Institute of Urology and Nephrology of the Serbian Clinical ter in Belgrade. SRPSKI ARHIV Za Celoko Lekarstvo Serbian Archives of Entire Medicine: Archives Serbes de Medicine Generale, 2000; 128(5-6): 149-56. 5. Bohatyrewicz. R: Rozprawa habilitacyjna. Anestezjologia, Intensywna Terapia 1/99 suplement. 6. Brenner B, Mackenzie H: Nephron endowment and the pathogenesis of chronic renal failure. Kluwer Academic Publishers, Late Graft Loss 1997; 93-100.

7. Chen CH, Shu KH,Yang CR: Long-Term Results with Pediatric Kidney Transplants in Adult Recipients. J Formosan Med Associati 1999; 98(12): 807-13. 8. Chertow GM, Brenner BM, Mackenzie HS: Nonimmunologic predictors of chronic renal allograft failure: data from the United Network of Organ Sharing. Kidney International-Suplement, 1995; 52(): 48-51. 9. Chertow Glenn M, Milford Edgar L, Mackenzie Harald L et al.: Antigen-independent determinants of cadaveric kidney transplant failure. JAMA 1996; 276(21): 1732-36. 10. Długosz R: Evaluation of factros affecting early and late outcome of 225 kidney Transplantations. Ann Acad Midicae Stetinensis 1999; 45: 93-107. 11. Frei U, Schindler R, Wieters D, Grouven U: Pre-transplant hypertention: a major risk factor chornic progressive renal allograft dysfunction? Nephrol Dialysis Transplant 1995; 10(7): 120611. 12. Gjertson DW: A multi-factor analysis of kidney graft outcomes at one and five years posttransplantation. Clinical Transplants 1997; 343-60.


Wpływ płci dawcy i biorcy oraz innych czynników na pięcioletnie przeżycie nerki przeszczepionej

13. Holly Jl, Shapiro R, Tzakis AG et al.: Obesity as a risk factor following cadaveric renal transplantation. Transplantation 1990; 49: 387-91. 14. Jakóbisiak M: Antygeny zgodności tkankowej u ludzi. Przeszczepianie nerek pod red. T Orłowskiego. PZWL, Warszawa 1995. 15. Kouli F, Morrell C, Ratner LE et al.: Impact of Donor/Recipient Traits Independent of rejection on Long-Term Renal Function. Am J Kidney Dis 2001; 37(2): 356-65. 16. Lee CM, Carter JT, Randall HB: The effect of age and prolonged cold ischemia times an the national allocation of cadaveric renal allografts. J Surg Res 2000; 91(1): 83-88. 17. Matas AJ, Gillingham KJ, Payne WD: The impact of an acute rejection episode on long-term renal allograft survival (t1/2). Transplantation 1994,; 57(6): 857-61. 18. Meier-Kriesche HU, Ojo AO, Hanson JA: Increased impact of acute rejection on chronic allograft failure in recent era. Transplantation 2000; 70(7): 1098-99 19. Meier-Krieche HU, Ojo AO, Leavey SF et al.: Gender Differences in the risk for chronik renal allograft failure. Transplantation 2001; 71(3): 42932 20. Mingxi Li, Kathy M. Nicholls, Gavin J.Becker. Risk factors for late renal allograft dysfunction:

361

Effects of baseline glomerular size. J Nephrol 2002; 15: 620-25. 21. Modlin C, Goldfarb D, Novick AC: Hyperfiltration nephropathy as a cause of late graft loss in renal transplanation. World J Urol 1997; 14(4): 256-64. 22. Muller V, Szabo A, Viklicky O: Sex hormones and gender-related differences: Their influence on chronic renal allograft rejection. Kidney International-Suplement, 1999; 55(5): 2011-20. 23. Zeier M, Dalhler B, Opelz G, Ritz E: The effect of donor gender an graft survival. J Am Society of Nephrol 2002; 13(10): 2570-76. 24. Vereerstraeten P, Wissing M, De Pauw L et al.: Male recipients of kidneys from female donors are at increased risk of graft lose from borh rejection and technical failure. Clinical Transplants 1999; 13(2): 181-86. 25. Valdes F, Pita S, Alonso A, Rivera CF et al.: The effect of donor gender on renal allograft survival and influence of donor age on posttransplant graft outcome and patient survival. Transplantation Proceedings 1998; 29(8): 3371-72. 26. Yamamoto, Shinji, Hanley, Eileen, Hahn, Amy B, Isenberg et al.: The impact of obesity in renal transplantation: an anlysis of paired cadaver kidneys. Clinical Transplantation 2002, 16 (4): 25256.

Pracę nadesłano: 15.02.2011 r. Adres autora: 60-479 Poznań, ul. Juraszów 7/19

KOMUNIKAT Katedra Żywienia Klinicznego Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego Zakład Propedeutyki Onkologii Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego Oddział Chirurgii Onkologicznej Gdyńskiego Centrum Onkologii, Szpital Morski im. PCK w Gdyni

zapraszają na

III Konferencję Naukowo-Szkoleniową WSPÓŁCZESNA TERAPIA ŻYWIENIOWA

Pod patronatem Jego Magnificencji Rektora Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego Polskiego Towarzystwa Żywienia Pozajelitowego i Dojelitowego Towarzystwa Chirurgów Polskich Towarzystwa Internistów Polskich Prezydenta Miasta Gdyni

Konferencja odbędzie się 7 maja 2011 roku. Miejscem obrad będzie Hotel Gdynia, ul. Armii Krajowej 22. Opłata rejestracyjna wynosi 50 zł. Konferencja ma charakter interdyscyplinarny. Warunkiem udziału jest rejestracja drogą elektroniczną. Prosimy o wczesną rejestrację. Liczba uczestników ograniczona. Każdy uczestnik otrzyma 8 punktów edukacyjnych. Tematem wiodącym spotkania będą powikłania leczenia żywieniowego. Szczegółowy program konferencji oraz formularz rejestracyjny na stronie: www.konferencja.szpital-morski.pl


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2011, 83, 4, 362–373

Ocena wartości klinicznej śródoperacyjnego neuromonitoringu nerwu krtaniowego wstecznego w poprawie wyników leczenia operacyjnego zróżnicowanego raka tarczycy* Clinical value of intraoperative neuromonitoring of the recurrent laryngeal nerves in improving outcomes of surgery for well-differentiated thyroid cancer Marcin Barczyński1, Aleksander Konturek1, Małgorzata Stopa1, Alicja Hubalewska-Dydejczyk2, Piotr Richter1, Wojciech Nowak1 Z III Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej CM UJ w Krakowie1 (3 Chair and Department of General Surgery, Collegium Medicum Jagiellonian University in Cracow) Kierownik: prof. dr hab. W. Nowak Z Katedry i Klinki Endokrynologii CM UJ w Krakowie2 (Chair and Department of Endocrinology, Collegium Medicum Jagiellonian University in Cracow) Kierownik: dr hab. A. Hubalewska-Dydejczyk, prof. UJ rd

Nerw krtaniowy wsteczny (NKW) jest szczególnie narażony na uszkodzenie w trakcie tyreoidektomii w przypadku jego rozgałęzienia w odcinku zewnątrzkrtaniowym, co ma miejsce u blisko 1/3 chorych w pobliżu skrzyżowania z tętnicą tarczową dolną lub na wysokości więzadła Berry’ego. Zachowanie starannej techniki preparowania tkanek w tej okolicy może być dodatkowo ułatwione poprzez zastosowanie śródoperacyjnego neuromonitoringu (IONM), co może przyczynić się do zwiększenia bezpieczeństwa i doszczętności całkowitego wycięcia tarczycy z powodu raka. Celem pracy była weryfikacja hipotezy, że zachowanie starannej techniki preparowania tkanek w okolicy tylnej powierzchni torebki tarczycy i sąsiadującego z nią NKW może być dodatkowo ułatwione poprzez zastosowanie śródoperacyjnego neuromonitoringu, i może przyczyniać się do zwiększenia bezpieczeństwa oraz doszczętności całkowitego wycięcia tarczycy u chorych ze zróżnicowanym rakiem tarczycy Materiał i metodyka. Porównano retrospektywnie wyniki całkowitego wycięcia tarczycy z limfadenektomią kompartmentu centralnego węzłów chłonnych szyjnych z  powodu zróżnicowanego raka tarczycy (ZRT; pT1-3,N0-1,Mx) w dwóch grupach: 151 chorych operowanych z IONM (01/2005-06/2009) i 151 chorych operowanych bez IONM (01/2003-12/2004). Powikłania ze strony NKW oceniano metodą wideolaryngoskopii lub laryngoskopii pośredniej (obowiązkowej przed i po zabiegu oraz w 12-miesięcznej kontroli). W trakcie każdego zabiegu analizowano zmienność anatomiczną zewnątrzkrtaniowego odcinka NKW. Wychwyt jodu badano po podaniu 6 MBq 131I w warunkach endogennej stymulacji TSH na tydzień przed leczeniem radiojodem. Wyniki. W grupie chorych operowanych z neuromonitoringiem NKW vs bez neuromonitoringu wczesne szkodzenie NKW stwierdzono u 3% vs 6,7% (p=0,02), z czego u 2% vs 5% (p=0,04) miało ono charakter przemijający, a utrwalony u 1% vs 1.7% (p=0,31). Rozgałęzienie NKW w odcinku zewnątrzkrtaniowym stwierdzono odpowiednio u 42 (27,8%) vs 25 (16,6%) chorych operowanych z IONM vs bez IONM (p<0,01). Średni wychwyt 131I po całkowitym wycięciu tarczycy z IONM vs bez IONM wynosił 0,67 ± 0,39% vs 1,59 ± 0,69% (p<0,001). Wychwyt 131I poniżej 1% stwierdzono odpowiednio u 106 (70,2%) vs 38 (25,2%) chorych operowanych z IONM vs bez IONM (p<0,001). *

Praca prezentowana na IV Konferencji – Rak Tarczycy, Zakopane 20-22 maja 2010 r. / This paper has been presented during the 4th Conference on Thyroid Cancer, Zakopane 20-22 May, 2010


Ocena wartości klinicznej śródoperacyjnego neuromonitoringu nerwu krtaniowego wstecznego

363

Wnioski. Większość chorych poddawanych całkowitemu wycięciu tarczycy z powodu raka tego narządu ma niewielką ilość rezydualnego utkania tarczycy w loży na szyi po zabiegu. Zastosowanie IONM może poprawić wyniki leczenia u tych chorych poprzez zwiększenie doszczętności całkowitego wycięcia tarczycy przy znaczącym zmniejszeniu ryzyka przejściowego uszkodzenia NKW. Możliwe wyjaśnienie mechanizmu tego zjawiska obejmuje pomoc w preparowaniu tkanek na wysokości więzadła Berry’ego jaką można uzyskać dzięki zastosowaniu IONM. Neuromonitoring zwiększa trafność makroskopowej identyfikacji wariantów anatomicznych rozgałęzionych NKW i  pozwala na zmniejszenie uszkodzeń „z pociągania” zapobiegając neuropraksji gałązki przedniej rozgałęzionego NKW. Słowa kluczowe: rak tarczycy, nerw krtaniowy wsteczny, śródoperacyjny neuromonitoring The recurrent laryngeal nerve (RLN) is particularly prone to injury during thyroidectomy in case of extralaryngeal bifurcation being present in approximately one-third of patients near the inferior thyroid artery or ligament of Berry. Meticulous surgical dissection in this area may be additionally facilitated by the use of intraoperative neuromonitoring (IONM) to assure safe and complete removal of thyroid tissue. The aim of the study was to verify the hypothesis that meticulous surgical technique of tissue dissection in the area of the posterior surface of the thyroid capsule and adjacent RLN may be additionally facilitated by intraoperative neuromonitoring (IONM), and may contribute to increasing the safety and radicalness of total thyroidectomy in patients with well-differentiated thyroid cancer. Material and methods. The outcomes of total thyroidectomy with level VI lymph node clearance for well-differentiated thyroid cancer (WDTC; pT1-3,N0-1,Mx) were retrospectively compared between 151 patients undergoing surgery with IONM (01/2005–06/2009) and 151 patients undergoing surgery without IONM (2003-2004). RLN morbidity (calculated for nerves at risk) was assessed by videolaryngoscopy or indirect laryngoscopy (mandatory before and after surgery and at 12-month follow-up). The anatomical course of the extralaryngeal segment of RLNs were analyzed in detail in each operation. Thyroid iodine uptake (131I) was measured during endogenous TSH stimulation test a week before radioiodine therapy. Results. Among patients operated with vs. without IONM, the early RLN injury rate was 3% vs. 6.7% (p=0.02), including 2% vs. 5% (p=0.04) of temporary nerve lesions, and 1% vs. 1.7% of permanent nerve events (p=0.31), respectively. Extralaryngeal RLN bifurcation was identified in 42 (27.8%) vs. 25 (16.6%) of patients operated with vs. without IONM, respectively (p=0.001). Mean I-131 uptake following total thyroidectomy with vs. without IONM was 0.67 ± 0.39% vs. 1.59 ± 0.69% (p<0.001). 131I uptake lower than 1% was found in 106 (70.2%) vs. 38 (25.2%) patients operated with vs. without IONM, respectively (p<0.001). Conclusions. Most patients with WDTC who undergo total thyroidectomy have a small amount of residual thyroid tissue. The use of IONM may improve the outcomes of surgery among these patients by both increasing the completeness of total thyroidectomy and significantly reducing the prevalence of temporary RLN injury. The possible mechanism of this improvement is the aid in dissection at the level of the Berry’s ligament offered by IONM which enhances the surgeon’s ability to identify a branched RLN, and allows for reduction of traction injury and neuropraxia of the anterior branch of bifid nerves. Key words: thyroid cancer, recurrent laryngeal nerve, intraoperative neuromonitoring

Całkowite pozatorebkowe wycięcie tarczycy jest zalecane u wszystkich chorych ze zróżnicowanym rakiem tarczycy rozpoznanym przedoperacyjnie (1, 2). Usunięcie całego miąższu tarczycy zmniejsza ryzyko wznowy miejscowej, a  także u  chorych po leczeniu operacyjnym i uzupełniającym leczeniu 131I ułatwia wykrycie zmian przerzutowych na podstawie monitoringu stężenia tyreoglobuliny bądź scyntygrafię 131I całego ciała (1, 3). Ponadto po całkowitym wycięciu tarczycy można oczekiwać poprawy efektów leczenia 131I w postaci sku-

Total extracapsular thyroidectomy is recommended in Poland in all patients with welldifferentiated thyroid cancer diagnosed preoperatively (1, 2). Removal of the entire thyroid tissue decreases the risk of local recurrent disease and – in patients after surgical treatment followed by adjuvant 131I therapy – it facilitates detection of metastatic lesions based on thyroglobulin monitoring or total body 131I scintiscan (1, 3). Additionally, after total thyroidectomy, one may expect improved effects of 131I therapy, such as a successful ablation of


364

M. Barczyński i wsp.

teczniejszej ablacji resztkowych komórek tarczycy i zniszczenia ewentualnych mikroognisk raka. Całkowite pozatorebkowe wycięcie tarczycy w rękach doświadczonego chirurga wiąże się z akceptowalnym ryzykiem trwałych powikłań, w  postaci uszkodzenia nerwu krtaniowego wstecznego (NKW) lub niedoczynności przytarczyc, jednak rzadko kiedy udaje się dokonać całkowitego usunięcia utkania tarczycy i z reguły konieczne jest uzupełniające leczenie ablacyjne 131I (1, 2, 3). W 1938 roku Lahey z Bostonu zaobserwował, że identyfikacja i zachowanie integralności anatomicznej NKW w czasie zabiegu wycięcia tarczycy zmniejsza odsetek jego uszkodzeń, co potwierdziły liczne późniejsze doniesienia (4-8). Takie postępowanie jest dziś powszechnie przyjętym standardem bezpiecznej techniki operacyjnej raka tarczycy. W  ostatnich kilku latach zwrócono jednak baczniejszą uwagę na zjawisko zmienności anatomicznej zewnątrzkrtaniowego odcinka NKW i  możliwości rozgałęziania się nerwu, co ma miejsce u  blisko 30% chorych (9-13). Sancho i  wsp. wykazali, że ryzyko uszkodzenia rozgałęzionego NKW jest dwukrotnie większe niż nerwu jednopiennego (9). Barczyński i wsp. zwrócili uwagę na możliwość zwiększenia trafności identyfikacji makroskopowej rozgałęzień NKW w okolicy więzadła Berry’ego poprzez zastosowanie neuromonitoringu NKW i  możliwe do uzyskania istotne obniżenie odsetka uszkodzeń przejściowych NKW poprzez zastosowanie neuromonitoringu (IONM) w  porównaniu do zabiegów z identyfikacją NKW, ale bez IONM (10). Ostatnie doniesienia Serpella i wsp. potwierdzają słuszność tej tezy zwracając uwagę na anatomię topograficzną dystalnego dwucentymetrowego odcinka NKW na wysokości więzadła Berry’ego, gdzie nerw jest owinięty przez dwie blaszki powięziowe, które to w przypadku całkowitego wycięcia tarczycy mogą narażać nerw na ryzyko nadmiernego pociągania w tym miejscu i neuropraksję objawiającą się jako przemijające uszkodzenie NKW (11, 12, 13). Celem tego badania była weryfikacja hipotezy, że zachowanie starannej techniki preparowania tkanek w okolicy tylnej powierzchni torebki tarczycy i  sąsiadującego z  nią NKW może być dodatkowo ułatwione poprzez zastosowanie śródoperacyjnego neuromonitoringu, i może przyczyniać się do zwiększenia bezpieczeństwa oraz doszczętności całkowitego wy-

residual thyroid cells and destruction of possible microfoci of thyroid cancer. In the hands of an experienced surgeon, total extracapsular thyroidectomy is associated with an acceptable risk of permanent complications, such as injury to the recurrent laryngeal nerve (RLN) or hypoparathyroidism; however, in rare instances only can the thyroid tissue be completely excised and as a rule supplementary 131 I ablation is necessary (1, 2, 3). In 1938, Lahey of Boston observed that identification and preserving the anatomical integrity of RLN in the course of thyroidectomy decreased the percentage of RLN injuries, what was later confirmed by numerous publications (4-8). Today, such a management strategy is a commonly accepted standard of a safe surgical technique in thyroid cancer. In the past few years, however, closer attention was focused on the phenomenon of anatomical diversity of the extralaryngeal RLN segment and its possible bifurcation, what is observed in almost 30% of patients (9-13). Sancho et al. demonstrated that the risk of damaging a bifurcated RLN was two times higher as compared to a single-trunk nerve (9). Barczyński et al. drew attention to the possibility of increasing the accuracy of macroscopic identification of RLN bifurcation in the area of the Berry’s ligament by RLN neuromonitoring (IONM) and to an achievable significant decrease in the percentage of transient RLN damage by employing IONM as compared to procedures performed with RLN identification, but without IONM (10). Recent papers by Serpell et al. confirm the validity of this statement, pointing to the topographical anatomy of the distal, 2 cm-long RLN segment at the level of the Berry’s ligament, where the nerve is sheeted with two ligament lamellae, which – in case of total thyroidectomy – may expose the nerve to the risk of undue traction at the site and neuropraxia manifested as a transient RLN injury (11, 12, 13). The purpose of the present study was to verify the hypothesis that meticulous surgical technique of tissue dissection in the area of the posterior surface of the thyroid capsule and adjacent RLN may be additionally facilitated by intraoperative neuromonitoring (IONM), and may contribute to increasing the safety and radicalness of total thyroidectomy in patients with well-differentiated thyroid cancer.


Ocena wartości klinicznej śródoperacyjnego neuromonitoringu nerwu krtaniowego wstecznego

cięcia tarczycy u chorych ze zróżnicowanym rakiem tarczycy. MATERIAŁ I METODYKA W  pracy przeprowadzono retrospektywną analizę danych gromadzonych w  klinicznym rejestrze operacji tarczycy. Porównano wyniki zabiegów całkowitego pozatorebkowego wycięcia tarczycy z limfadenektomią kompartmentu centralnego węzłów chłonnych szyjnych z powodu zróżnicowanego raka tarczycy (ZRT; pT1-3,N0-1,Mx) w dwóch grupach: 151 chorych operowanych z IONM (w okresie od stycznia 2005 do czerwca 2009 r.) i 151 chorych operowanych bez IONM (w okresie od stycznia 2003 do grudnia 2004 r.). Na przeprowadzenie badania uzyskano zgodę Komisji Bioetycznej UJ. W obu grupach chorych wykonywano zabieg całkowitego pozatorebkowego wycięcia tarczycy, ze śródoperacyjną identyfikacją NKW i  intencją zachowania przytarczyc in situ. W trakcie każdego zabiegu analizowano zmienność anatomiczną zewnątrzkrtaniowego odcinka NKW, zwracając uwagę na ewentualne rozgałęzienia nerwów i dokładnie opisując ich topografię. W  grupie chorych operowanych z  IONM stosowano aparat Neurosing 100 (Inomed, Teningen, Niemcy) z igłowymi elektrodami krtaniowymi (który zastosowano w 112 operacjach) lub aparat NIM2.0 (Medtronic, Jacksonville, USA) z  elektrodami powierzchniowymi zintegrowanymi z rurką intubacyjną (który zastosowano w 39 operacjach). Do stymulacji nerwów wykorzystywano elektrodę monopolarną stosując technikę stymulacji przerywanej, prądem o natężeniu 1 mA i czasie trwania impulsu 100 ms z częstotliwością 4 Hz. Oceniano efekt stymulacji „pośredniej” poprzez nerw błędny przed (V1) i po zakończeniu lobektomii (V2) oraz stymulacji „bezpośredniej” techniką mappingu NKW przed jego uwidocznienim (R1), w toku preparowania tkanek oraz po zakończeniu lobektomii (R2). W przypadku nerwów rozgałęzionych oceniano odpowiedź po stymulacji każdej z gałązek nerwu na podstawie oceny akustycznej sygnału, a  także stosując technikę palpacji tylnej części krtani („laryngeal twitch”). Stosowana w badaniu technika neuromonitoringu jest zgodna z ostatnimi zaleceniami Międzynarodowej Grupy Badawczej ds. Neuromonitoringu, którą przedstawiono na ryc. 1 (14).

365

MATERIAL AND METHODS In this study prospectively collected data in the Department’s register of thyroid surgery were analyzed. The authors compared the results of total extracapsular thyroidectomies with level VI lymph node clearance for welldifferentiated thyroid cancer (WDTC; pT1-3,N0-1,Mx) in two groups of patients: 151 patients operated on with IONM (between January 2005 and June 2009) and 151 patients operated on without IONM (between January 2003 and December 2004). Protocol of this study was approved by the Bioethics Committee of the Jagiellonian University. Both groups of patients were subjected to total extracapsular thyroidectomies with intraoperative RLN identification and intent to preserve the parathyroids „in situ”. During each procedure, the anatomical diversity of the extralaryngeal RLN segments was analyzed, attention was focused on their possible bifurcation and their topography was precisely described. In the group of patients operated on with IONM, the authors employed either a Neurosign 100 unit (Inomed, Teningen, Germany) with laryngeal needle electrodes (112 procedures), or a NIM2.0 unit (Medtronic, Jacksonville, USA) with surface electrodes integrated with intubation tube (39 procedures). The nerves were stimulated using a monopolar electrode and the interrupted stimulation technique at 1mA, 100ms impulse duration and 4 Hz frequency. The assessment included the effect of „indirect” stimulation via the vagus nerve prior to (V1) and after completion of lobectomy (V2), and of “direct” stimulation using RLN mapping prior to its visualization (R1), in the course of tissue dissection and following completion of lobectomy (R2). In case of bifurcated nerves, the assessment included post-stimulation response of each nerve branch based on acoustic evaluation of the signal and using the technique of posterior larynx palpation („laryngeal twitch”). The employed neuromonitoring technique is in agreement with the recommendations formulated recently by the International Intraoperative Monitoring Study Group that are presented in fig. 1 (14). RLN complications were assessed by videolaryngoscopy or indirect laryngoscopy (mandatory prior to – L1, and after surgery – L2, and at 12-month follow-up; chi2 test).


366

M. Barczyński i wsp.

Powikłania ze strony NKW oceniano metodą wideolaryngoskopii lub laryngoskopii pośredniej (obowiązkowej przed: L1 i po zabiegu: L2, oraz w  12-miesięcznej kontroli; test-chi2). Wychwyt jodu badano po podaniu 6 MBq 131 I w warunkach endogennej stymulacji TSH (pacjent miał odstawioną L-tyroksynę jako przygotowanie do leczenia 131I) i  na tydzień przed podaniem dawki terapeutycznej miał wykonaną scyntygrafię z  oceną wychwytu. Odsetek wychwytu 131I wyrażono w procentach dawki podanej (t-test). Chorzy byli następnie leczeni radioizotopowo zgodnie z obowiązującymi w Polsce standardami, czego szczegółowe omówienie przekracza zakres niniejszego opracowania (15). WYNIKI Dane demograficzne, zaawansowanie raka tarczycy wg TNM 2002, szczegóły przeprowadzonych zabiegów oraz stężenie TSH w warunkach stymulacji endogennej przed oceną wychwytu 131I po zabiegu przedstawiono w tab. 1, natomiast porównanie wyników uzyskanych w  obu grupach chorych przedstawiono w tab. 2. W grupie chorych operowanych z neuromonitoringiem NKW vs bez neuromonitoringu wczesne szkodzenie NKW stwierdzono u  3% vs 6,7% (p=0,02), z czego u 2% vs 5% (p=0,04) miało ono charakter przemijający, a utrwalony u  1% vs 1,7% (p=0,31). Rozgałęzienie NKW w odcinku zewnątrzkrtaniowym stwierdzono odpowiednio u 42 (27,8%) vs 25 (16,6%) chorych operowanych z IONM vs bez IONM (p<0,01). Średni wychwyt 131I po całkowitym wycięciu tarczycy z IONM vs bez IONM wynosił 0,67 ± 0,39% vs 1,59 ± 0,69% (p<0,001). Wychwyt 131I poniżej 1% stwierdzono odpowiednio u  106 (70,2%) vs 38 (25,2%) chorych operowanych z IONM vs bez IONM (p<0,001). OMÓWIENIE Śródoperacyjny neuromonitoring elektrofizjologiczny nerwów krtaniowych wstecznych w trakcie zabiegów tarczycy i przytarczyc zyskuje na świecie coraz powszechniejszą akceptację jako dodatkowe narzędzie uzupełniające standard identyfikacji wzrokowej tych nerwów i zapewniające możliwość ich śródoperacyjnej oceny czynnościowej (10, 12, 13, 16-25). Poten-

Iodine uptake was determined following administration of 6 MBq 131I during endogenous TSH stimulation (the patient was off L-thyroxine in preparation for 131I treatment and one week prior to administration of a therapeutic dose had a scintiscan with uptake assessment performed). The percentage of 131I uptake was expressed as the percentage of the administered dose (t-test). The patients were subsequently treated with radioisotopes in keeping with standards obligatory in Poland; a detailed discussion of the protocol is well beyond the scope of the present paper (15). RESULTS Demographic data, thyroid cancer stage according to TNM 2002, details of procedures performed and TSH concentration values during endogenous stimulation prior to assessment of 131I uptake after surgery are presented in tab. 1, while tab. 2 illustrates the comparison of results obtained in the two groups of patients. In the group of patients operated on with vs. without RLN neuromonitoring, early RLN injury was noted in 3% vs. 6.7% individuals (p=0.02); of these patients, 2% vs. 5% (p =0.04) manifested transient damage, while 1% vs. 1.7% (p=0.31) – permanent damage. RLN bifurcation in the extralaryngeal segment was seen respectively in 42 (27.8%) vs. 25 (16.6%) patients with vs. without IONM (p <0.01). The mean 131I uptake following total thyroidectomy with vs. without IONM was 0.67 ± 0.39% vs. 1.59 ± 0.69% (p <0.001). 131 I uptake below 1% was noted in 106 (70.2%) vs. 38 (25.2%) of patients operated on with vs. without IONM, respectively (p<0.001).

DISCUSSION Intraoperative electrophysiological neuromonitoring of recurrent laryngeal nerves in the course of thyroid and parathyroid surgery has been gaining acceptance worldwide as an additional tool that supplements the standard of visual RLNs identification and allows for their intraoperative functional assessment (10, 12, 13, 16-25). Potential advantages of employing IONM in surgical treatment of thyroid cancer, i.e. the subject of the present report,


367

Ocena wartości klinicznej śródoperacyjnego neuromonitoringu nerwu krtaniowego wstecznego

Tabela 1. Dane demograficzne, zaawansowanie raka tarczycy wg TNM 2002, rodzaj zabiegu, TSH przed oceną wychwytu 131I po zabiegu Table 1. Demographic data, thyroid cancer stage according to TNM 2002, type of procedure, TSH prior to postoperative 131I uptake assessment

Wiek, średnia ± OS, lata / age, mean ± SD, years Płeć (K : M) / gender (F : M) BMI, średnia ± OS / BMI, mean ± SD Rozpoznanie hist.-pat. n (%) / histopathological diagnosis, n (%): Rak brodawkowaty / papillary carcinoma Rak pęcherzykowy / follicular carcinoma Cecha TN wg TNM 2002, n (%) / TN stage according to TNM 2002, n (%) pT1a pT1b pT2 pT3 pTm N0 N1 Całkowite wycięcie tarczycy, n / total thyroidectomy, n (%) Limfadenektomia / lymphadenectomy n (%): VI wg ATA, jednostronna / unilateral VI wg ATA, obustronna / bilateral II, III, IV wg ATA jednostronna / unilateral II, III, IV wg ATA obustronna / bilateral TSH w warunkach stymulacji endogennej, mU/L / TSH during endogenous stimulation, mU/L

Chorzy z RT operowani bez IONM / Patients with WDTC operated on without IONM (lata 2003-2004) n=151 44,9 ± 15,7

Chorzy z RT operowani z IONM / Patients with WDTC operated on with IONM (lata 2005-2009) n=151 43,9 ± 18,1

0,82‡

135 : 16 24,3 ± 3,1

137 : 14 24,5 ± 3

0,70† 0,91‡

130 (86,1) 21 (13,9)

134 (88,7) 17 (11,3)

0,48† 0,48†

20 49 17 65 37 116 45 151 (100)

25 51 20 55 41 111 40 151 (100)

0,42† 0,81† 0,60† 0,24† 0,31† 0,52† 0,52† 1†

24 106 7 0

17 117 5 0

0,24† 0,15† 0,56† 1†

32,4 ± 3,7

31,4 ± 4,2

0,82‡

p

† test χ2; ‡ test-t; RT – zróżnicowany rak tarczycy / † test χ2; ‡ test-t; WDTC – well-differentiated thyroid cancer

cjalne korzyści wynikające z zastosowania IONM w leczeniu operacyjnym raka tarczycy, co jest przedmiotem niniejszej publikacji, zostały skrótowo przedstawione w tab. 3 (10, 12, 16, 18, 20). W ostatnich kilku latach zwrócono baczniejszą uwagę na zjawisko zmienności anatomicznej zewnątrzkrtaniowego odcinka NKW i możliwości rozgałęziania się nerwu, co ma miejsce u blisko 30% chorych (9, 12, 13). Sancho i wsp. wykazali, że ryzyko uszkodzenia rozgałęzionego NKW jest dwukrotnie większe niż nerwu jednopiennego (15,8% vs 8,1%; p<0,01) (9). Barczyński i wsp. zwrócili uwagę na możliwość zwiększenia trafności identyfikacji makroskopowej rozgałęzień NKW w  okolicy więzadła Berry’ego o blisko 10% poprzez zastosowanie IONM i możliwe do uzyskania istotne obniże-

are shown in brief in tab. 3 (10, 12, 16, 18, 20). Within the past few years, closer attention has been focused on the phenomenon of anatomical diversity of the extralaryngeal RLN segment and the possibility of the nerve bifurcation, what is observed in almost 30% of patients (9-13). Sancho et al. demonstrated that the risk of damaging a bifurcated recurrent laryngeal nerve was almost twice as high as in the case of a single-trunk nerve (15.8% vs. 8.1%; p<0.01) (9). Barczyński et al. emphasized the possibility of increasing the accuracy of macroscopic identification of RLN branches close to the Berry’s ligament by almost 10% through employing IONM, and the achievable significant decrease of the percentage of transient RLN damage when using IONM as com-


368

M. Barczyński i wsp. Tabela 2. Porównanie wyników w obu grupach chorych Table 2. Comparison of results in the two groups of surgical patients

Uszkodzenie NKW,% / RLN damage,%: Przejściowe / transient Utrwalone / permanent Razem / total NKW rozgałęziony w odcinku zewnątrzkrtaniowym, n (%) / RLN bifurcated in the extralaryngeal segment, n (%) Średni wychwyt 131I w loży po tarczycy, (%) / mean 131I uptake in the post-surgical bed, (%) / Wychwyt 131I w loży po tarczycy < 1%, n (%) / 131I uptake in the post-surgical bed < 1%, n (%)

Chorzy z RT operowani Chorzy z RT operowani bez IONM / Patients with WDTC z IONM / Patients with WDTC operated on with IONM operated on without IONM (lata 2005-2009) (lata 2003-2004) n=151 n=151

p

5 1,7 6,7 25 (16,6)

2 1 3 42 (27,8)

0,02† 0,31† 0,04† <0,01†

1,59 ± 0,69

0,67 ± 0,39

<0,001‡

38 (25,2)

106 (70,2%)

<0,001†

† test χ2; ‡ test-t; RT – zróżnicowany rak tarczycy / † test χ2; ‡ test-t; WDTC – well-differentiated thyroid cancer

nie odsetka uszkodzeń przejściowych NKW poprzez zastosowanie IONM w porównaniu do zabiegów z identyfikacją NKW, ale bez IONM (2% vs 4,9%; p=0,01) (10). Ostatnie doniesienia Serpella i wsp. potwierdzają słuszność tej tezy zwracając uwagę na anatomię topograficzną dystalnego dwucentymetrowego odcinka NKW na wysokości więzadła Berry’ego, gdzie nerw jest owinięty przez dwie blaszki powięziowe, które to w  przypadku całkowitego wycięcia tarczycy mogą narażać go na ryzyko nadmiernego pociągania w tym miejscu i neuropraksję objawiającą się jako przemijające uszkodzenie NKW (11, 12, 13). Powyższe spostrzeżenia mają ogromne znaczenie dla chirurga w operacjach raka tarczycy, kiedy to zalecane jest wykonanie całkowitego pozatorebkowego wycięcia tarczycy. Doszczętne wycięcie miąższu tarczycy w okolicy guzka Zuckerkandla i  więzadła Berry’ego, gdzie przebiega NKW przed wniknięciem do krtani, może sprawiać techniczne trudności, a chirurg w trosce o zachowanie integralności NKW może zdecydować się na pozostawienie niewielkiej ilości rezydualnego utkania tarczycy w tym miejscu i ograniczenie zakresu resekcji do tzw. „near-total thyroidectomy” (ang. prawie doszczętne wycięcie tarczycy, z  pozostawieniem poniżej 1  g miąższu tarczycy po każdej stronie szyi), które to postępowanie jest zgodne z najnowszymi poprawionymi zaleceniami Amerykańskiego Towarzystwa Tyreolo-

pared to procedures with RLN identification, but without IONM (2% vs. 4.9%; p=0.01) (10). Recent reports by Serpell et al. confirm the validity of this statement, drawing attention to the topographic anatomy of the distal 2 cmlong RLN segment situated at the level of the Berry’s ligament, where the nerve is sheeted by two ligament lamellae, which in case of total thyroidectomies may expose the nerve to the risk of undue traction at the site and neuropraxia manifested as transient RLN damage (11, 12, 13). The above observations are of a great importance for a surgeon performing thyroid cancer surgery, when total extracapsular thyroidectomies are recommended. Radical excision of the thyroid tissue in the area of the Zuckerandl’s tubercle and Berry’s ligament, where RLN extends prior to entering the larynx, may be technically difficult and a surgeon, striving for preserving the integrity of RLN, may decide to leave some residuals thyroid tissue at the site, thus restricting the scope of resection to the so-called „near-total thyroidectomy” (an almost complete resection of the thyroid, with less than 1 g of thyroid tissue left in situ bilaterally), a management strategy that is in accordance with the most recent revised recommendations of the American Thyroid Association (ATA) (1), as well as with Polish recommendations formulated in 2010. A procedure may be regarded a “near-total


Ocena wartości klinicznej śródoperacyjnego neuromonitoringu nerwu krtaniowego wstecznego

369

Tabela 3. Potencjalne korzyści wynikające z zastosowania śródoperacyjnego neuromonitoringu NKW w leczeniu operacyjnym raka tarczycy Table 3. Potential advantages of intraoperative RLN neuromonitoring in thyroid cancer surgery I. KORZYŚCI KLINICZNE / CLINICAL ADVANTAGES 1. Pomoc w identyfikacji i preparowaniu NKW / Facilitated RLN identification and dissection: a) technika „mappingu” NKW – ocena elektrofizjologiczna poprzedza wizualizację wzrokową / RLN „mapping” – electrophysiological assessment precedes visual assessment, b) potwierdzenie elektrofizjologiczne trafności oceny wzrokowej / electrophysiological confirmation of the accuracy of visual assessment, c) ułatwienie oceny zmienności anatomicznej NKW (nerwy rozgałęzione w odcinku zewnątrzkrtaniowym ok. 30%, w tym nerw krtaniowy niezwrotny ok. 0,5%) / facilitation of assessment of RLN anatomical diversity (bifurcation of RLNs in the extralaryngeal segment – approximately 30%, including the non-recurrent laryngeal nerve – approximately 0.5%), d) pomoc w identyfikacji NKW w bliznowato zmienionym polu operacyjnym (reoperacja) / facilitation of RLN identification in a scarred surgical field (reoperation), e) zwiększenie doszczętności chirurgicznej ablacji utkania tarczycy w raku tarczycy / increasing radicalness of surgical thyroid tissue ablation in thyroid cancer. 2. Śródoperacyjne prognozowanie pooperacyjnej czynności NKW / intraoperative prognosticating of RLN function: a) minimalizacja ryzyka obustronnego uszkodzenia NKW / minimizing the risk of bilateral RLN damage, b) indywidualizacja strategii leczenia operacyjnego (możliwa dwuetapowa tyroidektomia w przypadku utraty sygnału neuromonitoringu po wycięciu płata tarczycy z guzem, zwłaszcza u chorych ze zróżnicowanym rakiem tarczycy ocenionym jako „low-risk”) / individualized surgical strategy (two-stage thyroidectomy possible in case of neuromonitoring signal loss following resection of the tumor-containing thyroid lobe, especially in patients with well-differentiated thyroid cancer regarded “low-risk”). 3. Lokalizacja miejsca uszkodzenia i ocena mechanizmu uszkodzenia NKW / location of the site of RLN injury and assessment of damage mechanism: a) zachowanie integralności anatomicznej NKW przy utracie sygnału neuromonitoringu prognozuje uszkodzenie przejściowe, co ułatwia rozmowę pomiędzy pacjentem a chirurgiem po zabiegu, co do dalszego rokowania i powrotu sprawności ruchowej fałdu głosowego / maintaining anatomical RLN integrity with loss of neuromonitoring signal indicates a prognosis of a transient injury, what facilitates a conversation between the surgeon and the patient after the procedure on further prognosis and recovery of motor function of the vocal fold, b) pomoc w chirurgii rekonstrukcyjnej NKW / assistance in RLN reconstruction surgery. II. POMOC W EDUKACJI REZYDENTÓW / EDUCATIONAL TOOL IN TEACHING RESIDENTS 1. Poznanie anatomii prawidłowej NKW i ich zmienności anatomicznej / understanding normal anatomy of RLNs and their anatomical diversity. 2. Pomoc w identyfikacji NKW w bliznowato zmienionym polu operacyjnym (reoperacja) / facilitation of RLN identification in a scarred surgical field (reoperation). 3. Pomoc w orientacji w polu operacyjnym w przypadkach zaawansowanego raka tarczycy / Assistance in orientation in the surgical field in cases of high-stage thyroid cancer. III. POMOC W BADANIACH NAUKOWYCH / ASSISTANCE IN RESEARCH 1. Korelacja zmienności anatomicznej ze zmiennością neurofizjologiczną NKW / Correlation of RLN anatomical diversity and neurophysiologic versatility. 2. Ocena wartości prognostycznej neuromonitoringu / Assessment of prognostic value of neuromonitoring. IV. ZAGADNIENIA MEDYCZNO-PRAWNE / MEDICO-LEGAL ISSUES 1. Śródoperacyjna kontrola jakości leczenia / Intraoperative assessment of treatment quality. 2. Dokumentacja zapisu elektromiograficznego czynności NKW / Documenting electromyographic records of RLN function. 3. Wpływ na kształtowanie standardu postępowania w chirurgii tarczycy / Effect on developing management standards in thyroid surgery.

gicznego (ang. The American Thyroid Association, ATA) (1), a także rekomendacjami polskimi z  2010 roku. Operację można uznać za prawie całkowite wycięcie tarczycy, jeżeli w USG objętość pozostawionego resztkowego miąższu nie przekracza 1 ml po każdej stronie. Ocena jodochwytności i pooperacyjna scyntygrafia tarczycy, wykonane w warunkach stymulacji TSH, są pomocne w  ocenie zakresu

thyroidectomy” if ultrasonography shows that bilaterally, the volume of residual thyroid tissue does not exceed 1 ml. Evaluation of iodine uptake and postoperative thyroid scintiscan, when performed during TSH stimulation, are helpful in assessing the scope of the procedure but cannot provide an absolute criterion of its radicalness. In a surgical patient after total thyroidectomy, post-rhTSH iodine uptake is


370

M. Barczyński i wsp.

wykonanej operacji, ale nie mogą stanowić kryterium bezwzględnego jej radykalności. U chorego z  całkowitym wycięciem tarczycy jodochwytność po rhTSH jest na ogół mniejsza niż 1%. W warunkach stymulacji TSH uzyskanej przez przerwę w  stosowaniu tyroksyny należy oczekiwać jodochwytności mniejszej niż 5%, a jodochwytność mniejsza niż 2% jest dobrym dowodem całkowitego wycięcia tarczycy. Niemniej, wyższa jodochwytność przy małej objętości pozostałego miąższu w USG nie jest per se wskazaniem do reoperacji (15). W  omawianym badaniu zastosowanie IONM pozwoliło na zmniejszenie ryzyka uszkodzenia NKW o 3,7% (p=0,04), w tym o 3% ryzyka uszkodzenia przemijającego (p=0,02) i  o  0,7% ryzyka uszkodzenia utrwalonego (p=0,31). Co najistotniejsze, poprawie tych wyników towarzyszyło istotne zwiększenie radykalności wycięcia miąższu tarczycy w grupie chorych operowanych z  IONM w  ocenie wychwytu 131I po zabiegu (średnio o  0,92%), a  odsetek chorych z  jodochwytnością poniżej 1% zwiększył się przy zastosowaniu IONM aż o 45%. W przypadkach uzyskanie tak niskiej jodochwytności w loży na szyi celowe wydaje się indywidualne rozważenie wskazań do leczenia ablacyjnego 131I. Dotyczy to zwłaszcza chorych ze zróżnicowanym rakiem tarczycy ocenionym jako „low-risk” wg powszechnie przyjętych kryteriów (np. AGES, AMES lub MACIS), u których to możliwe staje się wówczas odstąpienie od leczenia ablacyjnego 131I o ile w badaniu USG po zabiegu nie stwierdza się miąższu tarczycy. Wyjaśnienie mechanizmu tego zjawiska wiąże się z  ułatwieniem identyfikacji rozgałęzień NKW w odcinku zewnątrzkrtaniowym przy zastosowaniu techniki śródoperacyjnego „mappingu” NKW (lokalizacja elektrofizjologiczna rozgałęzień nerwu poprzedza identyfikację wzrokową). Zatem wymiernym efektem zastosowania IONM było zwiększenie odsetka chorych, u których rozpoznano śródoperacyjnie rozgałęzienie NKW w odcinku dystalnym w obszarze 2 cm przed wniknięciem do krtani (na wysokości guzka Zuckerkandla i więzadła Berry’ego) aż u 11,2% chorych więcej niż w grupie, w której nie korzystano z  IONM (p<0,01). Technika IONM pozwala na minimalizację ryzyka uszkodzenia nierozpoznanej wzrokowo gałązki przedniej NKW przebiegającej z reguły pomiędzy tchawicą a guzkiem Zuckerkandala, lub więzadłem Berry’ego. Chirurg nie korzystający z IONM

generally lower than 1%. Under TSH stimulation obtained through interrupting thyroxine administration, one should expect an iodine uptake value below 5%, while the value below 2% is a reliable proof of a total excision of the thyroid. Nevertheless, a higher iodine uptake combined with a small volume of residual thyroid tissue seen in ultrasound does not per se constitute an indication for reoperation (15). In the presented study, the use of IONM allowed for decreasing the risk of RLN injury by 3.7% (p =0.04), including a 3% drop in the risk of transient (p =0.02) and a 0.7% drop in the risk of permanent damage (p =0.31). What is most important, the improvement of these outcomes was accompanied by a significant increase of radicalness of thyroid tissue resection in the group operated on with IONM as assessed by postoperative 131I uptake (by the mean value of 0.92%), and the percentage of patient with iodine uptake below 1% increased when IONM was employed by as much as 45%. In cases when such a low iodine uptake value is achieved in the post-thyroidectomy bed, individualized consideration of recommendations for 131I ablation seems warranted. This is particularly true in patients with well-differentiated thyroid cancer described as lowrisk” in keeping with the commonly accepted criteria (e.g. AGES, AMES or MACIS), in whom we may refrain from 131I ablation providing postoperative ultrasonography failed to visualize residual thyroid tissue. Explaining the mechanism of this phenomenon is associated with facilitated identification of RLN bifurcation in the extralaryngeal segment using the technique of intraoperative RLN “mapping” (electrophysiological location of the nerve bifurcation precedes visual identification). Thus, a tangible effect of the use of IONM was an increase in the percentage of patients with intraoperatively detected bifurcation of RLN in its distal segment within the area of 2 cm prior to the nerve entering into the larynx (at the level of the Zuckerandl’s tubercle and Berry’s ligament) by as much as 11.2% as compared to the group without IONM (p <0.01). IONM allows for minimizing the risk of damaging a visually undetected anterior branch of RLN, which as a rule travels between the trachea and the Zuckerandl’s tubercle or Berry’s ligament. A surgeons who does not take advantage of IONM may mistakenly interpret


Ocena wartości klinicznej śródoperacyjnego neuromonitoringu nerwu krtaniowego wstecznego

może mylnie zinterpretować uwidocznioną gałązkę tylną NKW przebiegającą z reguły bocznie i  z  przodu guzka Zuckerkandla jako cały pień nerwu, co sprzyja uszkodzeniu nierozpoznanej gałązki przedniej NKW, prowadząc do niedowładu lub porażenia fałdu głosowego po tej stronie (10, 12, 15, 17, 21). Na koniec należy zastanowić się jakie są perspektywy popularyzacji IONM w chirurgii tarczycy w Polsce na tle innych krajów? Szacuje się, że w USA około 40%, a w Niemczech blisko 90% zabiegów chirurgicznych tarczycy jest w ten sposób monitorowanych. Technika ta jest chętniej wykorzystywana w ośrodkach referencyjnych chirurgii tarczycy i przez chirurgów poniżej 40 roku życia (23, 24, 25). Jak na razie w Polsce IONM jest wykorzystywany zaledwie w  kilku ośrodkach zajmujących się chirurgią tarczycy i wg danych Polskiego Klubu Chirurgii Endokrynologicznej w skali całego kraju jedynie około 1-2% zabiegów tarczycy jest w ten sposób monitorowanych (10, 19, 26). Sytuacja ta może ulec w niedługim czasie poprawie, za sprawą powołania do życia w roku 2010 Polskiej Grupy Badawczej ds. Neuromonitoringu, która działa w  ramach Polskiego Klubu Chirurgii Endokrynologicznej, a wszelkie szczegóły dotyczące tego projektu można znaleźć w  internecie na stronie www.neuromonitoring.com.pl. Dodatkowo należy także wziąć pod uwagę, że działająca od 2007 roku Międzynarodowa Grupa Badawcza ds. Neuromonitoringu zakończyła opracowanie zaleceń dotyczących standardu techniki neuromonitoringu, co powinno usprawnić aplikację tej techniki w zainteresowanych ośrodkach (14). Zalecana metodyka IONM wg Międzynarodowej Grupy Badawczej ds. Neuromonitoringu została skrótowo przedstawiona na ryc. 1. W  podsumowaniu należy stwierdzić, że większość chorych poddawanych całkowitemu wycięciu tarczycy z powodu raka tego narządu ma niewielką ilość rezydualnego utkania tarczycy w loży na szyi po zabiegu. Zastosowanie IONM może poprawić wyniki leczenia u tych chorych poprzez zwiększenie doszczętności całkowitego wycięcia tarczycy przy znaczącym zmniejszeniu ryzyka przejściowego uszkodzenia NKW. Możliwe wyjaśnienie mechanizmu tego zjawiska obejmuje pomoc w preparowaniu tkanek na wysokości więzadła Berry’ego jaką można uzyskać dzięki IONM. Neuromonitoring zwiększa trafność makroskopowej identyfikacji wariantów anatomicznych rozgałęzio-

371

the visualized posterior branch of RLN, which generally has a lateral course, frontally with respect to the Zuckerandl’s tubercle, as the entire nerve trunk, what favors damaging the undetected anterior RLN branch, leading to paralysis or paresis of the ipsilateral vocal fold (10, 12, 15, 17, 21). Finally, we should give some thought to the perspectives of popularizing IONM in thyroid surgery in Poland as compared to other countries. In the United States, approximately 40%, and in Germany, almost 90% of thyroid surgery procedures are estimated to be monitored in this manner. The technique is more commonly employed in thyroid surgery referral centers and by surgeons below 40 years of age (23, 24, 25). To date, in Poland, IONM is used but in a few thyroid surgery centers and, according to the data collected by the Polish Club of Endocrine Surgeons, only 1-2% of thyroid procedures are monitored in this manner nationally (10, 19, 26). The situation may soon improve thanks to the Polish Intraoperative Neuromonitoring Study Group appointed in 2010 by the Polish Club of Endocrine Surgeons; details of the project can be found on the website www. neuromonitoring.com.pl. Additionally, it should be also borne in mind that the active since 2007 International Intraoperative Neuromonitoring Study Group finalized development of recommendations addressing neuromonitoring standards, what should facilitate the application of the technique in interested centers (14). The recommended methodology of IONM as described by the International Intraoperative Neuromonitoring Study Group is presented in brief in fig. 1. Summing up, it should be emphasized that the majority of patients subjected to total thyroidectomies due to thyroid cancer still have a small volume of residual thyroid tissue in the post-surgical bed in the neck. The use of IONM may improve the outcome in these patients through increasing radicalness of total thyroidectomies, at the same time significantly decreasing the risk of transient damage to RLNs. A possible explanation of the mechanism underlying the phenomenon lies in facilitation of tissue dissection at the level of the Berry’s ligament that may be achieved with use of IONM. Neuromonitoring increases the accuracy of macroscopic identification of anatomical variants of bifurcated RLNs and allows for


372

M. Barczyński i wsp.

Ryc. 1. Zalecana metodyka śródoperacyjnego neuromonitoringu nerwu krtaniowego wstecznych (wg Międzynarodowej Grupy Badawczej ds. Neuromonitoringu) (14) Fig. 1. Recommended methodology of intraoperative recurrent laryngeal nerve monitoring (according to the International Intraoperative Neuromonitoring Study Group) (14)

nych NKW i pozwala na zmniejszenie uszkodzeń „z pociągania” zapobiegając neuropraksji gałązki przedniej rozgałęzionego NKW.

decreasing “undue traction” injuries, thus preventing neuropraxia of the anterior branch of the bifurcated recurrent laryngeal nerve.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Cooper DS, Doherty GM, Haugen BR et al.: Revised American Thyroid Association Management Guidelines for Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer. Thyroid 2009; 19: 1167-1214 2. Barczyński M, Konturek A, Hubalewska-Dydejczyk A et al.: Five-year follow-up of a randomized clinical trial of total thyroidectomy versus Dunhill operation versus bilateral subtotal thyroidectomy for multinodular nontoxic goiter. World J Surg 2010; 34: 1203-13.

3. Salvatori M, Raffaelli M, Castaldi P et al.: Evaluation of the surgical completeness after total thyroidectomy for differentiated thyroid carcinoma. Eur J Surg Oncol 2007; 33: 648-54. 4. Lahey FH: Routine dissection and demonstration of recurrent laryngeal nerves in subtotal thyroidectomy. Surg Gynecol Obstet 1938; 66: 775-77. 5. Riddel VH: Injury to recurrent laryngeal nerves during thyroidctomy – a comparison between the results of identification and non-identification in 1022 nerves exposed to risk. Lancet 1956; 29: 638-41.


Ocena wartości klinicznej śródoperacyjnego neuromonitoringu nerwu krtaniowego wstecznego

6. Hermann M, Alk G, Roka R et al.: Laryngeal recurrent nerve injury in surgery for benign thyroid disease: effect of the nerve dissection and impact of individual surgeon in more than 27,000 nerves at risk. Ann Surg 2002; 235: 261-68. 7. Steurer M, Passler C, Denk DM et al.: Advantages of recurrent laryngeal nerve identification in thyroidectomy and parathyroidectomy and the importance of preoperative and postoperative laryngoscopic examination in more than 1000 nerves at risk. Laryngoscope 2002; 112: 124-33. 8. Randolph GW: The importance of pre- and postoperative laryngeal examination for thyroid surgery. Thyroid 2010; 20: 453-58. 9. Sancho JJ, Pascual-Damieta M, Pereira JA et al.: Risk factors for transient vocal cord palsy after thyroidectomy. Br J Surg 2008; 95: 961-67. 10. Barczyński M, Konturek A, Cichoń S: Randomized clinical trial of visualization versus neuromonitoring of recurrent laryngeal nerves during thyroidectomy. Br J Surg 2009; 96: 240-46. 11. Serpell JW: New operative surgical concept of two fascial layers enveloping the recurrent laryngeal nerve. Ann Surg Oncol 2010; 17: 1628-36. 12. Serpell JW, Yeung MJ, Grodski S: The motor fibers of the recurrent laryngeal nerve are located in the anterior extralaryngeal branch. Ann Surg 2009; 249: 648-52. 13. Barczyński M, Nowak W, Sancho JJ et al.: The motor fibers of the recurrent laryngeal nerves are located in the anterior extralaryngeal branch. Ann Surg 2010; 251: 773-74. 14. Randolph GW, Dralle H with the International Intraoperative Monitoring Study Group. Electrophysiologic recurrent laryngeal nerve monitoring during thyroid and parathyroid surgery – International standards guideline statement. Laryngoscope 2011; 121(S1): S1-S16. 15. Jarząb B, Sporny S, Lange D i wsp.: Diagnostyka i  leczenie raka tarczycy – rekomendacje polskie. Endokrnol Pol 2010; 61: 518-68. 16. Dralle H, Sekulla C, Lorenz K et al with the German IONM Study Group. Intraoperative moniPracę nadesłano: 17.02.2011 r. Adres autora: 31-202 Kraków, ul. Prądnicka 37

373

toring of the recurrent laryngeal nerve in thyroid surgery. World J Surg. 2008; 32: 1358-66. 17. Chiang FY, Lu IC, Kuo WR: The mechanism of recurrent laryngeal nerve injury during thyroid surgery – the application of intraoperative neuromonitoring. Surgery 2008; 143: 743-49. 18. Snyder SK, Hendricks JC: Intraoperative neurophysiology testing of the recurrent laryngeal nerve: Plaudits and pitfalls. Surgery 2005; 138: 1183-92. 19. Barczyński M, Konturek A, Cichoń S: Value of intraoperative neuromonitoring in surgery for thyroid cancer in identification and prognosis of function of the recurrent laryngeal nerves. Endokrynol Pol 2006; 57: 343-46. 20. Chan WF, Lang BHH, Lo CY: The role of intraoperative neuromonitoring of recurrent laryngeal nerve during thyroidectomy: A comparative study on 1000 nerves at risk. Surgery 206; 140: 866-73. 21. Snyder SK, Lairmore TC, Hendricks JC et al.: Elucidating mechanisms of recurrent laryngeal nerve injury during thyroidectomy and parathyroidectomy. J Am Coll Surg 2008; 206: 123-30. 22. Kruse E, Olthoff A, Schiel R: Functional anatomy of the recurrent and superior laryngeal nerve. Langenbecks Arch Surg 2006; 391: 4-8. 23. Angelos P: Recurrent laryngeal nerve monitoring: state of the art, ethical and legal issues. Surg Clin North Am 2009; 89: 1157-69. 24. Horne SK, Gal TJ, Brennan JA: Prevalence and patterns of intraoperative nerve monitoring for thyroidectomy. Otolaryngol Head Neck Surg 2007; 136: 952-56. 25. Sturgeon C, Sturgeon T, Angelos P: Neuromonitoring in thyroid surgery: attitudes, usage patterns, and predictors of use among endocrine surgeons. World J Surg 2009; 33: 417-25. 26. Dadan J, Łukaszewicz J, Safiejko K i  wsp.: Ocena przydatności śródoperacyjnej lokalizacji nerwów krtaniowych wstecznych z zastosowaniem neuromonitoringu w chirurgicznym leczeniu wola. Acta Clinica et Morphologica 2008; 11: 8-14.


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2011, 83, 4, 374–386

Ocena jakości życia w okresie jednego roku po hemoroidopeksji z użyciem staplera* A one-year follow-up of the quality of life after stapled hemorrhoidopexy Wojciech Czarzasty1, Wiesław Janusz Kruszewski2, Jacek Zieliński3, Marcin Niżnik1 Z Oddziału Chirurgicznego Szpitala Ministerstwa Spraw Wewnętrznych i Administracji w Gdańsku1 (Surgical Department, Ministry of the Interior and Administration Hospital in Gdańsk) Kierownik: dr med. J. Chybicki Z Oddziału Chirurgii Onkologicznej Gdyńskiego Centrum Onkologii Szpitala Morskiego w Gdyni; Z Zakładu Propedeutyki Onkologii Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego2 (Oncological Surgery Department, Gdynia Centre of Oncology, Maritime Hospital in Gdynia; Division of Propedeutics of Oncology, Medical University of Gdańsk) Kierownik: dr hab. W.J. Kruszewski, prof. nadzw. GUMed. Z Oddziału Chirurgii Onkologicznej Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego3 (Oncological Surgery Department, Medical University of Gdańsk) Kierownik: prof. dr hab. J. Jaśkiewicz Opracowania na temat wyników leczenia hemoroidopeksją z użyciem staplera okrężnego rzadko oparte są na szczegółowej analizie jakości życia pacjenta. Celem pracy było dokonanie oceny zmian jakości życia pacjentów w okresie jednego roku od wykonania hemoroidopeksji z użyciem staplera za pomocą kwestionariusza QLQ-C30 (wersja 3). Materiał i metodyka. Do badania włączono 120 pacjentów z chorobą hemoroidalną stopnia III i IV poddanych hemoroidopeksji z  użyciem staplera. Pacjenci udzielali odpowiedzi na pytania zawarte w kwestionariuszu QLQ-C30 i byli poddani ocenie lekarskiej dzień przed operacją oraz 1 dzień, 7 dni, 4 tyg., 6 i 12 mies. po operacji. Ocena ta obejmowała kontrolę obszaru zabiegu, pomiar intensywności bólu w skali VAS oraz parametry kwestionariusza QLQ-C30. Wyniki. Ogólna jakość życia tuż po operacji była niższa (50% dzień po operacji vs 60% przed operacją), lecz uległa szybkiej poprawie w okresie tygodnia i miesiąca (odpowiednio 60% i 80%), osiągając poziom plateau po upływie miesiąca. Powikłania wczesne wystąpiły u 6 pacjentów (5%). Nie stwierdzono nawrotu choroby. Do głównych powikłań należało krwawienie z obszaru zespolenia i silny ból w okolicy odbytu tuż po operacji, wynikający z niewłaściwego założenia szwu kapciuchowego. Wnioski. U pacjentów z chorobą hemoroidalną stopnia III lub IV, hemoroidopeksja z użyciem staplera zapewnia szybki powrót jakości życia po operacji do poziomu sprzed jej wykonania. Siedmiodniowy okres rekonwalescencji jest wystarczający. Po miesiącu ogólna jakość życia ulega znacznej poprawie i osiąga fazę plateau. Słowa kluczowe: jakość życia, hemoroidopeksja z użyciem staplera Articles presenting treatment outcomes of stapled hemorrhoidopexy are rarely based on detailed analyses of the quality of life. The aim of the study was the assessment of changes within one year of treatment in the quality of life of patients who underwent stapled hemorrhoidopexy using QLQ-C30 form (version 3).

* Praca nie wymagała dodatkowego finansowania / The study was not supported by any additional financial sources


Ocena jakości życia w okresie jednego roku po hemoroidopeksji z użyciem staplera

375

Material and methods. 120 patients with grade III and IV internal hemorrhoidal disease treated with stapled hemorrhoidopexy were enrolled in the study. They answered questions from QLQ-C30 form and were subjected to examination a day before surgery and 1 day, 7 days, 4 weeks, 6 and 12 months after surgery. Assessment included operation site inspection, pain intensity measurement in VAS scale and parameters incorporated in QLQ-C30 form evaluation. Results. The overall quality of life decreased immediately after surgery (a  day after 50% vs. 60% before surgery), but rapidly improved in one week and in one month periods (60% and 80% consecutively) reaching a plateau one month after surgery. Early complications occurred in 6 patients (5%). Recurrence of the disease was not observed. Bleeding from anastomosis site and severe pain in anal area immediately post surgery as a result of improper purse-string suture placement were the main complications. Conclusions. In patients with grade III or IV hemorrhoidal disease, stapled hemorrhoidopexy ensures a rapid improvement in the quality of life after surgery to the level experienced prior to the operation. 7-day convalescence period is sufficient. After one month, the overall quality of life improves significantly and reaches a plateau. Key words: quality of life, stapled hemorrhoidopexy

Pacjenci z chorobą hemoroidalną stopnia III i IV oraz pacjenci, u których nieinwazyjne leczenie choroby hemoroidalnej zakończyło się niepowodzeniem na ogół wymagają leczenia chirurgicznego (1, 2). Zabiegi chirurgiczne mogą, lecz nie muszą, polegać na wycięciu guzków krwawniczych. Hemoroidektomia jest związana z  wysokim ryzykiem silnego bólu pooperacyjnego oraz długim, trwającym do 6 tyg., procesem gojenia (1, 3, 4, 5). W 1998 r. Longo zaproponował nową metodę PPH (ang. procedure for prolapse and hemorrhoids), która nie polega na wycięciu guzków krwawniczych, lecz ich przesunięciu i umocowaniu we właściwej pozycji w kanale odbytniczym [hemoroidopeksja z użyciem staplera – ang. stapled hemorrhoidopexy (SH)]. Dopływ krwi do guzków zostaje ograniczony poprzez okrężne wycięcie błony śluzowej i tkanki podśluzowej odbytu za pomocą staplera okrężnego (6). Cięcie jest wykonywane w strefie nieunerwionej czuciowo, tzn. powyżej linii zębatej. Zalety hemoroidopeksji z użyciem staplera to mniejszy ból pooperacyjny, brak rany wymagającej dbałości oraz krótki okres rekonwalescencji (1, 3, 5, 7). Do ograniczeń metody należy podwyższone ryzyko powikłań, w  tym zakrzepica guzków krwawniczych, nieszczelność w zespoleniu i posocznica w obrębie miednicy, niedrożność odbytu oraz krwiaki okołorektalne (5, 8, 9, 10). Hemoroidopeksja z użyciem staplera jest uznawana za bezpieczną, szybką i skuteczną metodę leczenia choroby hemoroidalnej. W  publikacjach poszczególnych autorów istnieją nieznaczne różnice w  zakresie efektów leczenia

Patients with hemorrhoidal disease grade III and IV and those with failure of non-invasive treatment of hemorrhoidal disease usually require surgical treatment (1, 2). Surgical procedures involve excision of hemorrhoids or are performed without excision of the hemorrhoidal tissue. Excisional hemorrhoidectomy is associated with a high risk of significant postoperative pain and prolonged, up to 6 weeks, wound healing (1, 3, 4, 5). In 1998 Longo proposed a new non-excisional surgical procedure PPH (i.e. procedure for prolapse and hemorrhoids), which repositions and fixates the hemorrhoids to its proper location in the anal canal [stapled hemorrhoidopexy (SH)]. Blood supply to hemorrhoids is restricted through circumferential excision of the rectal mucosa and submucosa using circumferential stapler (6). The excision is performed in an area deprived of somatic sensation i.e. above the dentate line. SH’s benefits include decreased postoperative pain, absence of a wound requiring care and a short period of convalescence (1, 3, 5, 7). Limitations include: increased risk of complications such as hemorrhoidal thrombosis, rectal anastomotic leakages with pelvic sepsis, rectal obstruction, retrorectal hematomas (5, 8, 9, 10). SH is considered as a safe, fast and effective treatment for hemorrhoidal disease. Treatment and follow-up outcomes vary subtly among different authors. Patients’ quality of life was rarely considered an assessment criterion (11, 12, 13). This article focuses on the analysis of outcomes and complications after SH based on


376

W. Czarzasty i wsp.

i obserwacji podczas okresu kontrolnego. Jakość życia pacjentów rzadko stanowiła kryterium oceny (11, 12, 13). Niniejsza praca skupia się na analizie skutków i  powikłań hemoroidopeksji z  użyciem staplera na podstawie materiału własnego. Kluczowym elementem oceny była jakość życia pacjentów oceniona za pomocą kwestionariusza QLQ-C30 (wersja 3) (14). Materiał i metodyka Pacjenci Do badania włączono 120 pacjentów z chorobą hemoroidalną stopnia III i IV z grupy 183 pacjentów poddanych hemoroidopeksji z użyciem staplera na Oddziale Chirurgicznym Szpitala Ministerstwa Spraw Wewnętrznych i Administracji w Gdańsku w okresie od 2002 do 2006 roku. U wszystkich pacjentów guzki krwawnicze pochodziły z wewnętrznego splotu żylnego kanału odbytniczego powyżej linii zębatej. Kryteria wyłączenia dla pozostałych 63 pacjentów to choroby współistniejące (n=11), w tym szczeliny okołoodbytnicze (n=4), przetoka odbytu (n=2), kłykciny kończyste (n=1), choroba Crohna (n=2), wrzodziejące zapalenie jelita grubego (n=1) i rak jelita grubego (n=1). Na wzięcie udziału w  badaniu nie wyraziło zgody 52 pacjentów. W badaniu analizowano wyniki leczenia u  53 kobiet (44%) i  67 mężczyzn (56%). Dziewięćdziesięciu trzech pacjentów (77,5%) cierpiało na chorobę hemoroidalną stopnia III, a 27 pacjentów (22,5%) – stopnia IV. Pacjenci byli w wieku od 21 do 78 lat (średnia 50,6 lat; mediana 51 lat). Największą grupę stanowili chorzy w wieku od 41 do 50 lat (32%) oraz od 51 do 60 lat (28%). Głównym objawem było krwawienie z odbytu. Przebieg leczenia i okres kontrolny Zabieg chirurgiczny przeprowadzono w znieczuleniu podpajęczynówkowym. Podczas zabiegu wykorzystano zestaw SapiMed Transanal Mucostomy Kit firmy TYCO (TYCO Healthcare Group LP. Norwalk, Connecticut, 06856 USA) oraz stapler okrężny o wielkości 31 mm tego samego producenta. Nie wykonywano dywulsji odbytu. Przezroczysty anoskop, stanowiący część zestawu, posiada podziałkę i otwór w części dystalnej, co umożliwia założenie szwu kapciuchowego 3-0 za pomocą igły

own material. Patients’ quality of life evaluated using QLQ-C30 form (version 3) was considered a crucial assessment factor (14). Material and methods Patients The study involved 120 patients with he­ morrhoidal disease grade III and IV out of 183 patients treated using SH in Surgical Dpt. of Ministry of the Interior and Administration Hospital in Gdańsk from 2002 to 2006. Hae­ morrhoids in all patients originated from the internal haemorrhoidal venous plexus of the anal canal above the dentate line. The exclusion criteria for the remaining 63 patients were concomitant disorders (n=11) which included anal fissure (n=4), anal fistula (n=2), condylomata acuminata (n=1), Crohn’s disease (n=2), ulcerative colitis (n=1), colon cancer (n=1). 52 patients refused to participate in the study. The study analyzed the treatment outcomes of 53 female patients (44%) and 67 male patients (56%). 93 patients (77.5%) had hemorrhoidal disease grade III and 27 patients (22.5%) – grade IV. Patients’ age ranged from 21 to 78 years (average 50.6, median 51). The largest group comprised of patients between 41 and 50 years of age (32%) and between 51 and 60 (28%). The main symptom was rectal bleeding. Course of treatment and follow-up The surgical procedure was performed under spinal subarachnoid anesthesia. The procedures were carried out utilizing SapiMed Transanal Mucostomy Kit from TYCO (TYCO Healthcare Group LP. Norwalk, Connecticut, 06856 USA) and size 31 mm reusable circumferential stapler from the same manufacturer. Anal divulsion was not performed. Transpa­ rent anoscope which is a part of the kit has a scale and an opening in its distal part, which enables placement of the purse-string suture 3-0 with 5/8 of circle needle, 4 to 5 cm above the dentate line. After the mucosal ring was excised and remaining layers anastomosed using stapling device, bleeding sites were oversewn using horizontal sutures. Concomitant skin tags were not excised although their existence was noted. Patients were usually discharged one day after surgery with instruc-


Ocena jakości życia w okresie jednego roku po hemoroidopeksji z użyciem staplera

okrągłej 5/8, 4 do 5 cm powyżej linii zębatej. Po wycięciu pierścienia śluzówkowego i zespoleniu pozostałych warstw za pomocą staplera, podkłuwano krwawiące miejsca szwami 3-0 zakładanymi horyzontalnie. W przypadku współistniejących naddatków skórnych wokół odbytu notowano ich obecność i nie dokonywano ich wycięcia. Pacjentów wypisywano ze szpitala na ogół 1 dzień po operacji z zaleceniem stosowania płynnej parafiny, laktulozy, leków flebotropowych oraz przeciwbólowych w razie konieczności. Podczas oceny lekarskiej przeprowadzonej dzień przed operacją, dzień po operacji oraz podczas wizyt kontrolnych pacjenci wypełniali kwestionariusz QLQ-C30 (wersja 3). Wykonywano również pomiar intensywności bólu w 10-punktowej skali VAS. Pacjentów pytano o jakość i rytm wypróżnień, trzymanie stolca i gazów. Wykonywano badanie per rectum i anoskopię, aby sprawdzić czy nie wystąpił nawrót choroby i zwężenie odbytu. Wizyty kontrolne miały miejsce 7 dni, 4 tygodni oraz 6 i 12 miesięcy po operacji. Czynniki oceny Oceniano czas trwania i przebieg zabiegu, czas trwania hospitalizacji, efekty leczenia i  powikłania w  całej grupie badawczej oraz w  grupach A  i  B wyłonionych na podstawie intensywności bólu w skali VAS przed operacją, z punktem odcięcia VAS = 5,52 w metodzie k-średnich [A – mniejsza intensywność bólu (n = 72, średnia VAS = 2,26, odchylenie standardowe 0,872, wariancja = 0,760) oraz B – większa intensywność bólu (n = 48, średnia VAS = 4,68, odchylenie standardowe 0,803, wariancja = 0,645)]. Do oceny jakości życia wykorzystano kwestionariusz QLQ-C30 (wersja 3). Zgromadzone dane pogrupowano w skalach funkcjonalnych i  objawowych. Skale funkcjonalne oceniały ogólną jakość życia, funkcjonowanie fizyczne, zdolność pełnienia ról społecznych, funkcjonowanie emocjonalne, poznawcze i społeczne. W  skalach objawowych oceniano ból, zmęczenie, nudności, wymioty, duszności, bezsenność, utratę łaknienia, zaparcia, biegunkę i trudności finansowe. Analiza statystyczna Dane parametryczne przeanalizowano za pomocą testów ANOVA i testu post-hoc Scheffego. Do opisu danych nieparametrycznych

377

tions to use liquid paraffin, lactulose, phlebotropic agents and if necessary pain killers. Assessment performed a day before surgery, a day after surgery and during follow-up visits included the patient completing the QLQ-C30 form (version 3) and measuring pain intensity in VAS 10-point grading scale. Patients were asked about the quality and bowel habits, continence and other disturbing symptoms e.g. bleeding. Assessment included digital rectal examination and anoscopy to check for recurrence and anal stricture. Follow-up assessments were carried out 7 days, 4 weeks, 6 and 12 months after surgery. Factors evaluation Evaluated factors included duration and course of surgical procedure, duration of hospital stay, treatment outcomes and complications in the whole study group as well as in group A and B considering pain intensity in VAS scale before surgery, with cutting point VAS = 5.52 in k-means method [A – lower pain intensity (n = 72, mean VAS = 2.26, standard variation 0.872, variance = 0.760) and B – higher pain intensity (n = 48, mean VAS = 4.68, standard variation 0.803, variance = 0.645)]. QLQ-C30 form (version 3) was employed for quality of life evaluation. Acquired data was grouped into functional and symptomatic scales. The functional scales assessed the global quality of life, physical functioning, role functioning, emotional functioning, cognitive functioning and social functioning. Sympto­ matic scales evaluated pain, fatigue, nausea and vomiting, dyspnea, insomnia, loss of appetite, constipation, diarrhea and financial difficulties. Statistical analysis Parametric data were analyzed using ANOVA tests with post-hoc Scheffe’s comparisons. For non-parametric data description, median values, modal values and ranges were applied. Cluster analysis was performed employing k-means method with the aim of variance maximization between received clusters. Correlation analysis was performed employing Pearson r method for parametric variables and Spearman r method for discrete variables. Correlation with coefficient r > 0.6 was considered strong. Difference between evaluated


378

W. Czarzasty i wsp.

zastosowano mediany, wartości modalne i zakresy. Wykonano analizę skupień za pomocą metody k-średnich, w  celu maksymalizacji wariancji pomiędzy uzyskanymi skupieniami. Wykonano analizę korelacji za pomocą metody r Pearsona dla zmiennych parametrycznych oraz metody r Spearmana dla zmiennych dyskretnych. Korelacja o  współczynniku r > 0,6 była uznawana za silną. Różnica pomiędzy ocenianymi czynnikami była uznawana za istotną dla wartości p < 0,05. Obliczenia wykonano za pomocą programu STATISTICA 7.1 PL. Wyniki Średni czas trwania zabiegu wynosił 42,5 min. (20 do 90 min), a mediana 40 min. Pacjent był przyjmowany do szpitala dzień przed operacją. Średni czas trwania hospitalizacji wynosił 3,2 dni, a  mediana 3 dni. Wystąpiło 6 przypadków (5%) wczesnych powikłań pooperacyjnych. W  dniu operacji u  3 pacjentów (2,5%) wystąpiło krwawienie z obszaru zespolenia. W  dwóch przypadkach wystarczające było umieszczenie tamponu z gazy w kanale odbytniczym i odbytnicy. Trzeci pacjent wymagał założenia dodatkowych szwów w obszarze zespolenia oraz transfuzji dwóch jednostek koncentratu krwinek czerwonych. Dzień po operacji kolejny pacjent zgłosił silny ból odbytu (8 pkt w skali VAS) i podwyższoną temperaturę ciała (38ºC). W  badaniu per rectum stwierdzono bolesną masę i krwistą wydzielinę w obszarze rany. Objawy ustąpiły po 3 dniach antybiotykoterapii, którą kontynuowano do szóstego dnia po operacji. Jedynym objawem zgłoszonym przez dwóch (1,8%) innych pacjentów był silny ból (8 i  10 pkt w  skali VAS). W badaniu per rectum stwierdzono, że u obu pacjentów rana znajduje się na linii zębatej. Podano narkotyczne leki przeciwbólowe i nitroglicerynę w maści. Ból uległ zmniejszeniu, a  pacjentów wypisano ze szpitala w  drugim dniu po operacji. W  12-miesięcznym okresie kontrolnym nie stwierdzono powikłań późnych, np. klinicznie znamiennego zwężenia odbytu, uporczywego bólu lub nawrotu choroby. Rycina 1 przedstawia średnią intensywność bólu w skali VAS w grupie badawczej podczas okresu kontrolnego. Wyniki testu porównawczego znajdują się w tab. 1. Znacznie słabszy ból odnotowano od pierwszego dnia po operacji, a 7 dni po operacji jego nasilenie zmniejszyło

factors was considered significant for p value < 0.05. Computation was performed using STATISTICA 7.1 PL software. Results Mean duration of the procedure was 42.5 minutes (20 to 90 min.), median 40 min. The patient was admitted the day before surgery. Medium duration of hospital stay was 3.2 day, median 3 days. There were 6 cases (5%) of early postoperative complications. On the day of surgery, bleeding from anastomosis site occurred in 3 patients (2.5%). Placement of gauze tampon in anal canal and in rectum was sufficient to manage the bleeding in two cases. Third patient required placement of additional sutures in anastomosis area and a transfusion of two units of erythrocyte concentrate. The next patient reported severe pain in anal area (8 points in VAS scale) the first day after surgery and had increased body temperature to 38º Celsius. Digital rectal examination (DRE) revealed painful mass in the wound area with bloody discharge. Symptoms subsided after 3 days of antibiotics treatment, which was continued until the sixth day after surgery. Severe pain was reported as the only symptom by two (1.8%) other patients (8 and

Ryc. 1. Średnia intensywność bólu w wybranych punktach czasowych okresu kontrolnego (0 – ocena przed operacją, 1 – pierwszy dzień po operacji, 2 – tydzień po operacji, 3 – miesiąc po operacji, 4 – 6 miesięcy po operacji, 5 – 12 miesięcy po operacji) Fig. 1. Mean pain intensity in selected time points of follow-up (0 – assessment before surgery, 1 – first day after surgery, 2 –1 week after surgery, 3 – 1 month after surgery, 4 – 6 months after surgery, 5 – 12 months after surgery)


379

Ocena jakości życia w okresie jednego roku po hemoroidopeksji z użyciem staplera

Tabela 1. Wyniki testów porównań wielokrotnych (test post-hoc Scheffego) intensywności bólu w skali VAS, ogólnej jakości życia i w skalach funkcjonalnych kwestionariusza QLQ-C30, wersja 3 podczas okresu kontrolnego. Pojedyncza analiza wariancji, p < 0,001 jako wartość znamienna Table 1. Results of multiple comparison test (post-hoc Scheffe’s test) for pain intensity in VAS scale, general quality of life, and functional scales of QLQ-C30 form, version 3 during follow-up. One-way analysis of variance, p < 0.001 as significant Oceniany parametr / Czas oceny / Estimated parameter Estimatio n time * Ból w skali VAS / 1 pain in VAS scale 2 3 4 5 Ogólny stan zdrowia / 1 global health status 2 3 4 5 Funkcjonowanie 1 fizyczne / physical 2 functioning 3 4 5 Pełnienie ról 1 społecznych / role 2 functioning 3 4 5 Funkcjonowanie 1 emocjonalne / 2 emotional functioning 3 4 5 Funkcjonowanie 1 społeczne / social 2 functioning 3 4 5

Wyniki testu, wartość p / Test results, p value <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 1,000 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 0,954 0,999 0,984 0,916 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 0,984 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001

<0,001 <0,001 <0,001 <0,001

0,002 <0,001 <0,001

1 1

1

<0,001 <0,001 <0,001 <0,001

<0,001 <0,001 <0,001

0,993 0,655

0,938

<0,001 <0,001 <0,001 <0,001

0,806 0,621 0,403

1 1

1

<0,001 <0,001 <0,001 <0,001

<0,001 <0,001 <0,001

0,991 0,997

1

<0,001 <0,001 <0,001 <0,001

0,432 0,441 0,692

1 0,999

0,999

<0,001 <0,001 <0,001 <0,001

<0,001 <0,001 <0,001

1 1

1

* Czas oceny po operacji: 1 – dzień, 2 – 7 dni, 3 – miesiąc, 4 – 6 miesięcy, 5 – rok / estimation time postoperatively: 1 – 1 day, 2 – 7 days, 3 – 1 month, 4 – 6 months, 5 – 1 year

się jeszcze bardziej. Miesiąc po operacji osiągnęło ono wartość minimalną i pozostało stabilne w  okresie kontrolnym. Rycina 2 przedstawia wartości ogólnej jakości życia na podstawie kwestionariusza QLQ-C30, zdefiniowane jako wyniki porównania w tab. 1. Operacja znacznie obniżyła jakość życia. Siedem dni po operacji jakość życia powróciła do wartości sprzed operacji. Miesiąc po operacji ogólna jakość życia uległa znacznej poprawie. Tabela 1 przedstawia wyniki analiz skal funkcjonalnych, z wyłączeniem funkcjonowania poznawczego. Już tydzień po operacji funkcjonowanie fizyczne powróciło do stanu sprzed jej wykonania. W tym samym przedziale czasowym wystąpiła znaczna poprawa w zakresie zdolności pełnienia ról społecz-

10 points in VAS scale). DRE revealed that wound is located at the dentate line in both the patients. Narcotic analgesics and nitroglycerin ointment were administered. As a result pain was reduced and patients discharged on the second day after surgery. In 12-month follow up there were no late complications e.g. clinically significant anal stricture, persistent pain or recurrence. Figure 1 shows mean pain intensity in VAS scale in study group during follow-up period. Results of comparison test are presented in Table 1. Significantly reduced pain was recorded from first day after surgery. 7 days after surgery pain was even weaker, reaching its minimum 1 month after procedure and


380

W. Czarzasty i wsp.

Ryc. 2. Średnia jakość życia w wybranych punktach czasowych okresu kontrolnego (0 – ocena przed operacją, 1 – pierwszy dzień po operacji, 2 – tydzień po operacji, 3 – miesiąc po operacji, 4 – 6 miesięcy po operacji, 5 – 12 miesięcy po operacji) Fig. 2. Mean quality of life in selected time points of follow-up (0 – assessment before surgery, 1 – first day after surgery, 2 – 1 week after surgery, 3 – 1 month after surgery, 4 – 6 months after surgery, 5 – 12 months after surgery)

nych; miesiąc po operacji jej poziom powrócił do wartości sprzed jej wykonania. Funkcjonowanie emocjonalne tydzień po operacji osiągnęło wartości wyższe niż przed operacją i ulegało dalszej poprawie. Choroba miała wpływ na funkcjonowanie społeczne. Siedem dni po operacji uległo ono znacznej poprawie, a  miesiąc po operacji osiągnęło wysoce zadowalający poziom i pozostało na tym poziomie w okresie kontrolnym. Choroba i leczenie nie miały wpływu na funkcjonowanie poznawcze. Istniała bardzo silna korelacja (r=0,88; p<0,05) między wynikiem oceny bólu w skali VAS i  skali objawowej w  kwestionariuszu QLQ-C30. Operacja spowodowała zmniejszenie bólu. Siedem dni po operacji jego poziom zmalał poniżej 20% wartości maksymalnej. Miesiąc po operacji poziom bólu był poniżej 10% wartości maksymalnej i  utrzymywał się na tym poziomie w okresie kontrolnym (ryc. 3, tab. 2). Tuż po operacji intensywność zaparć uległa nasileniu, co może być przypisane silniejszemu bólowi. Siedem dni po operacji uległa ona zmniejszeniu (proporcjonalnie do poziomu bólu), a  miesiąc po operacji jej poziom uległ znacznemu obniżeniu. Wskaźnik bezsenności uległ zwiększeniu po operacji, lecz zmniejszył się i ustabilizował po 7 dniach. Trudności finansowe wystąpiły w  okresie okołooperacyj-

remained stable throughout the follow-up period. Figure 2 presents global quality of life values based on QLQ-C30 form defined as results of comparison in Table 1. Surgery lowered the quality of life significantly. 7 days after surgery the quality of life returned to values recorded prior to the procedure. One month after surgery global quality of life improved significantly. Table 1 presents results of functional scales analyses excluding cognitive functioning. As early as one week after surgery, physical functioning returned to preoperative values. The same time frame enabled role functioning to significantly improve, while a month after surgery it went beyond preo­ perative values. Emotional functioning a week after surgery reached higher values than before procedure and kept improving further. Social functioning was affected by disease. It significantly improved 7 days after procedure, while one month after surgery social functio­ ning reached highly satisfactory level and remained at this level throughout the follow up. Cognitive functioning was neither affected by illness nor the treatment. There was a very strong correlation (r = 0.88, p<0.05) between pain score in VAS scale and symptomatic scale in QLQ-C30. Pain decreased

Ryc. 3. Średnia intensywność bólu wg kwestionariusza QLQ w wybranych punktach czasowych okresu kontrolnego (0 – ocena przed operacją, 1 – pierwszy dzień po operacji, 2 – tydzień po operacji, 3 – miesiąc po operacji, 4 – 6 miesięcy po operacji, 5 – 12 miesięcy po operacji) Fig. 3. Mean pain intensity according to QLQ form in selected time points of follow-up (0 – assessment before surgery, 1 – first day after surgery, 2 – 1 week after surgery, 3 – 1 month after surgery, 4 – 6 months after surgery, 5 – 12 months after surgery)


381

Ocena jakości życia w okresie jednego roku po hemoroidopeksji z użyciem staplera

Tabela 2. Wyniki testu porównań wielokrotnych (test post-hoc Scheffego) wybranych parametrów ze skal objawowych kwestionariusza QLQ-C30, wersja 3. Pojedyncza analiza wariancji, p < 0,001 jako wartość znamienna Table 2. Results of multiple comparison test (post-hoc Scheffe’s test) for selected parameters from symptomatic scales of QLQ-C30 form, version 3. One-way analysis of variance, p < 0.001 as significant Oceniany parametr / Estimated parameter Ból / pain

Bezsenność / insomnia

Zaparcie / constipation

Trudności finansowe / rinancial difficulties

Czas oceny / Estimation time * 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5

Wyniki testu, wartość p / Test results, p value 0,181 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 0,010 1,000 0,237 0,121 <0,001 0,226 0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 0,997 <0,001 <0,001 <0,001

<0,001 <0,001 <0,001 <0,001

<0,001 <0,001 0,010

0,951 0,922

0,406

0,021 <0,001 <0,001 <0,001

0,145 0,067 <0,001

1,000 0,003

0,010

<0,001 <0,001 <0,001 <0,001

0,001 <0,001 <0,001

0,858 0,256

0,927

<0,001 <0,001 <0,001 <0,001

<0,001 <0,001 <0,001

0,999 0,999

0,999

* Czas oceny po operacji: 1 – dzień, 2 – 7 dni, 3 – miesiąc, 4 – 6 miesięcy, 5 –rok / estimation time postoperatively: 1 – 1 day, 2 – 7 days, 3 – 1 month, 4 – 6 months, 5 – 1 year

nym, lecz tydzień po operacji zaobserwowano ich stopniowe zmniejszenie (tab. 2). Analizy skal objawowych odkryły, że pierwszego dnia po operacji poziom zmęczenia uległ lekkiemu zwiększeniu, lecz nie był on czynnikiem znaczącym w populacji badania. Nudności i  wymioty, duszności, utrata łaknienia i biegunka nie były objawami związanymi z  leczeniem (poniżej 20% wartości maksymalnej). Jakość życia zależała od intensywności bólu przed operacją. Była ona zawsze niższa w grupie B, lecz różnica była istotna jedynie 7 dni i rok po operacji (ryc. 4, tab. 3). Nie zaobserwowano znamiennych różnic w zakresie funkcjonowania fizycznego pomiędzy grupą A i B; było ono bardzo dobre od drugiego dnia po operacji. Ból prawdopodobnie wpływał na funkcjonowanie emocjonalne, które było lepsze w  grupie A  przed operacją i  jeden dzień po operacji. Po miesiącu w obu grupach poziom funkcjonowania emocjonalnego osiągnął > 80% wartości maksymalnej. Między grupami nie stwierdzono różnicy w zakresie funkcjonowania poznawczego. Nie stwierdzono różnic w zakresie pełnienia ról społecznych. Większa

as a result of surgery, dropping below 20% of the maximum value 7 days after procedure. One month after surgery pain was below 10% of the maximum value. This level was retained throughout the follow-up period (fig. 3, tab. 2). Constipation intensity increased immediately after surgery, which can be attributed to increased pain. It decreased 7 days after surgery, correspondingly to pain, and significantly reduced a month after procedure. Insomnia was increased perioperatively, but improved and was stable after 7 days. Financial difficulties appeared in perioperative period, yet it continuously improved starting from a week after surgery (tab. 2). Symptomatic scales analyses revealed that fatigue slightly increased on the first day after surgery, but it was not a significant factor for study population. Nausea and vomiting, dyspnea, appetite loss, diarrhea were not treatment related symptoms (below 20% of maximum value). Quality of life depended on pain intensity before the procedure. It was always lower in group B, but significantly only 7 days and one year after surgery (fig. 4, tab. 3). No significant


382

W. Czarzasty i wsp.

intensywność bólu w grupie B miała wpływ na zdolność pełnienia ról społecznych przed operacją, lecz podczas wizyt kontrolnych zjawisko to nie było obserwowane. Wraz ze zmniejszeniem bólu zdolność pełnienia ról społecznych uległa poprawie w obu grupach; osiągnęła ona wyższy poziom po 7 dniach i ustabilizowała się po miesiącu od operacji. U pacjentów z grupy B wystąpiła znacznie wyższa intensywność bólu tuż po i tydzień po operacji, choć była ona znacznie niższa niż przed operacją (ryc. 4, tab. 3). Miesiąc po operacji poziom bólu uległ zmniejszeniu do < 20% wartości maksymalnej. W badaniu nie stwierdzono znacznych różnic dotyczących zmęczenia w  analizie skali objawowej. Tuż po operacji obserwowano silny trend wskazujący na nasilone zmęczenie w grupie B (p = 0,06), co może być przypisane silnemu bólowi przed operacją. Nudności i wymioty, duszności, utrata łaknienia i biegunka podczas badania były na poziomie poniżej 20% wartości maksymalnej, co wskazuje, że ich znaczenie dla badania było marginalne. W obu grupach nie stwierdzono różnic w  zakresie objawów. Nie stwierdzono również różnic związanych z  bezsennością, która była zauważalna tuż po operacji i tydzień po operacji. W  obu grupach zaparcia były prawdopodobnie spowodowane przez ból. Problem był poważniejszy w grupie B, jednak nie miał znaczenia statystycznego (ryc. 5, tab. 3). Między grupami nie stwierdzono różnic w zakresie subiektywnego postrzegania trudności finansowych. Wyjątek stanowi pomiar dokonany tydzień po operacji, który wskazał, że bardziej narażona była grupa B. Jednak birąc pod uwagę całe badanie, należy traktować to jako artefakt.

differences were observed in group A and B in physical functioning which was very good from the second day after surgery. Pain presumably affected emotional functioning which was higher before and one day after surgery in group A. Emotional functioning reached > 80% of the maximum value after one month in both groups. There was no difference between groups in cognitive functioning. Role functioning showed no differences as well. Presumably

Ryc. 4. Średnia intensywność bólu wg kwestionariusza QLQ w wybranych punktach czasowych okresu kontrolnego dla grup A i B (0 – ocena przed operacją, 1 – pierwszy dzień po operacji, 2 – tydzień po operacji, 3 – miesiąc po operacji, 4 – 6 miesięcy po operacji, 5 – 12 miesięcy po operacji; A – grupa o niższej intensywności bólu, B – grupa o wyższej intensywności bólu) Fig. 4. Mean pain intensity according to QLQ form in selected time points of follow-up for groups A and B (0 – assessment before surgery, 1 – first day after surgery, 2 – 1 week after surgery, 3 – 1 month after surgery, 4 – 6 months after surgery, 5 – 12 months after surgery; A – lower pain intensity group, B – higher pain intensity group)

Tabela 3. Porównanie wybranych parametrów w grupie o mniejszej intensywności bólu (A) i w grupie o większej intensywności bólu (B) podczas okresu kontrolnego, p < 0,05 jako wartość znamienna Table 3. Comparison of selected parameters in low pain intensity group (A) and high pain intensity group (B) during follow-up, p < 0.05 as significant A vs B Ogólna jakość życia / global quality of life Funkcjonowanie fizyczne / physical functioning Funkcjonowanie emocjonalne / emotional functioning Ból / pain Zaparcie / constipation

0* p = 0,065

1* p = 0,121

2* p = 0,019

3* p = 0,253

4* p = 0,183

5* p = 0,024

p = 0,628

p = 408

p = 408

p = 0,799

p = 0,826

p = 0,806

p = 0,006

p <0,001

p = 0,079

p = 0,726

p = 0,696

p = 0,676

p < 0,001 p = 0,924

p < 0,001 p = 0,814

p = 0,003 p = 0,737

p = 0,747 p=1

p=1 p=1

p = 0,706 p=1

0* – przed operacją, 1* – dzień po operacji, 2* – 7 dni po operacji, 3* – miesiąc po operacji, 4* – 6 miesięcy po operacji, 5* – rok po operacji / 0* – before operation, 1* – 1 day postoperatively, 2* – 7 days postoperatively, 3* – 1 month postoperatively, 4* – 6 months postoperatively, 5* – 1 year postoperatively


Ocena jakości życia w okresie jednego roku po hemoroidopeksji z użyciem staplera

Ryc. 5. Średni wskaźnik zaparć w wybranych punktach czasowych okresu kontrolnego dla grup A i B (0 – ocena przed operacją, 1 – pierwszy dzień po operacji, 2 – tydzień po operacji, 3 – miesiąc po operacji, 4 – 6 miesięcy po operacji, 5 – 12 miesięcy po operacji; A – grupa o niższej intensywności bólu, B – grupa o wyższej intensywności bólu) Fig. 5. Mean constipation value in selected time points of follow-up for groups A and B (0 – assessment before surgery, 1 – first day after surgery, 2 – 1 week after surgery, 3 – 1 month after surgery, 4 – 6 months after surgery, 5 – 12 months after surgery; A – lower pain intensity group, B – higher pain intensity group)

Omówienie Hemoroidopeksja z użyciem staplera jest metodą leczenia, która w porównaniu do tradycyjnego zabiegu chirurgicznego zapewnia szybsze zmniejszenie bólu i krótszy czas rekonwalescencji. Wskaźniki powikłań dla obu technik są porównywalne. Podstawową zaletą hemoroidopeksji z  użyciem staplera jest brak rany chirurgicznej wymagającej dodatkowej dbałości (1, 3, 4, 5). Pomimo kilku wyjątków (15, 16), autorzy notowali częstsze nawroty choroby po hemoroidopeksji z użyciem staplera (1, 4, 5, 17). Według autorów z  Chin, wskaźnik nawrotów po hemoroidopeksji z  użyciem staplera jest niższy. Uważają oni, że wycięcie naddatków skórnych jest błędnie uznawane za leczenie nawrotu (3). W naszym badaniu nie zaobserwowaliśmy żadnego przypadku nawrotu choroby w  okresie 12 mies. po operacji. Podobnie jak prace innych autorów, nasze badanie pokazało, że kluczowym punktem zabiegu było prawidłowe założenie szwu kapciuchowego (5, 7, 8, 15, 18). Założono go 4-5 cm powyżej linii zębatej. Wielu autorów prezentuje zadowalające wyniki przy marginesie 3-4 cm, co umożliwia lokalizację blizny przynajmniej 2 cm od linii zębatej (16, 20, 21, 22). Założenie szwu kapciuchowego zbyt

383

higher pain intensity in group B affected role functioning before surgery, yet during followup visits it was not observed. Role functioning improved in both groups along with pain reduction, reached higher level after 7 days and remained stable after a month. Patients in group B experienced significantly higher pain intensity immediately and a week after surgery, although it was considerably lower than before the treatment (fig. 4, tab. 3). A month after surgery pain was reduced to < 20% of the maximum value. The study showed no significant differences concerning fatigue in symptomatic scale analysis. Only immediately after the procedure there was a strong trend indicating increased fatigue in group B (p = 0.06), which can be attributed to aggravated pain experienced before surgery. Nausea and vomiting, dyspnea, appetite loss and diarrhea throughout the study were below 20% of the maximum value, which indicates they were of marginal significance to the study. Additionally, there were no differences in both study groups concerning the symptoms. Also there were no differences related to insomnia, which was noticeable immediately after surgery and one week after the procedure. Constipation was presumably caused by pain in both groups. The problem was more severe in group B, however without significance (fig. 5, tab. 3). Subjective perception of financial difficulties did not differ among groups, excluding the measurement taken one week after procedure, where group B was more affected. However taking into consideration the whole study, this should be considered an artifact. Discussion SH proves to be a method of treatment that allows faster pain reduction and shorter period of convalescence comparing to excisional methods. Complication rates for both techniques are comparable. Absence of surgical wound requiring additional care is the underlining advantage of SH (1, 3, 4, 5). Despite a few exceptions (15, 16), the authors indicate more frequent recurrences after SH (1, 4, 5, 17). According to authors from China recurrence rates after SH are lower. They believe that skin tags excision is considered as recurrence treatment erroneously (3). In our study we did not observe any recurrence during the


384

W. Czarzasty i wsp.

blisko linii zębatej mogłoby spowodować uporczywy ból i obniżyć ogólną jakość życia (5, 8, 20). Stwierdziliśmy, że u  dwóch pacjentów, którzy zgłosili silny ból po operacji, szew kapciuchowy został założony zbyt nisko. Grubość wyciętego pierścienia tkanki jest kluczowym elementem techniki chirurgicznej przy założeniu, że wycięty zostanie pierścień błony śluzowej i tkanki podśluzowej odbytnicy. Choć stwierdzenie fragmentów warstwy mięśniowej w wyciętym preparacie niekoniecznie wpływa na ryzyko powikłań (13, 19, 23), wycięcie głębszych warstw ściany jelita może prowadzić do perforacji i przetok oraz do znacznie nasilonych dolegliwości bólowych. W  naszym badaniu te powikłania nie wystąpiły. U kobiet sprawdzono od strony światła pochwy jakość założenia szwu kapciuchowego. Wszyscy pacjenci byli operowani przez tego samego chirurga posiadającego duże doświadczenie w chirurgicznym leczeniu choroby hemoroidalnej. Niektórzy autorzy podkreślają, że doświadczenie chirurga jest kluczowe dla efektów hemoroidopeksji z użyciem staplera (5, 16). Jednym z  ważniejszych objawów choroby hemoroidalnej jest ból. Przeciętny zakres intensywności bólu w skali VAS przed operacją wynosił 3-3,5 pkt. Po zabiegu poziom bólu uległ szybkiemu obniżeniu (2,4-3 pkt dzień po operacji i 1,5-1,8 pkt tydzień po operacji). Jego poziom ulegał dalszemu zmniejszeniu (1-1,2 pkt 4 tyg., 1 pkt 6 mies. i rok po operacji). Jest to zgodne z obserwacjami innych autorów (18). W wielu innych raportach intensywność bólu po hemoroidopeksji z  użyciem staplera była oceniana w innych punktach czasowych i na podstawie innych kryteriów (np. ilość zażytych leków przeciwbólowych, intensywność bólu podczas defekacji). Na ogół obserwowano szybką i znaczną poprawę (7, 11, 13, 15, 16, 21, 22, 24). W naszym badaniu intensywność bólu przed operacją wynosiła 60% wartości maksymalnej w grupie B, tzn. w grupie pacjentów, u których intensywność bólu przed operacją była większa. W grupie A  intensywność bólu była mała (średnio 20% wartości maksymalnej). Intensywność bólu w grupie A nie zmieniła się pierwszego dnia po operacji (20%), w grupie B uległa ona zmniejszeniu o  20 pkt procentowych, osiągając 40% wartości maksymalnej. Choć miesiąc po operacji nie stwierdzono znamiennej różnicy w intensywności bólu pomiędzy grupami, była ona wyższa w grupie B podczas okresu kontrolnego. W  badaniu stwierdzono różnice w  dynamice

period of 12 months after surgery. As with other authors, our study showed that the crucial point of the procedure was proper pursestring suture placement (5, 7, 8, 15, 18). It was placed 4-5 cm above the dentate line. Many authors present satisfying results with 3-4 cm margin, which allows scar to be localized at least 2 cm from dentate line (16, 20-22). Placing the purse-string suture too close to dentate line could result in persistent pain and lower overall quality of life (5, 8, 20). In two patients with severe pain after surgery we discovered that purse-string suture was placed too low. Thickness of the excised tissue ring is a crucial element of surgical technique, with the assumption to excise ring of rectal mucosa and submucosa. Although presence of muscular fibers in the specimen does not necessarily affect complication rate (13, 19, 23), excision of deeper intestinal layers may lead to perforation or fistula and intense pain (8, 10). In our study these complications did not occur. In female patients purse-string suture placement was controlled per vagina. All patients were operated by the same surgeon with extensive experience in surgical treatment of hemorrhoidal disease. Some authors underline that surgeon’s experience is a key factor concerning outcomes in SH (5, 16). Pain is one of the important symptoms of hemorrhoidal disease. Average range of pain intensity in VAS scale before surgery was 3-3.5 point. After the procedure, pain was quickly reduced (2.4-3 points one day and 1.5-1.8 one week after surgery) and continued to decrease (1-1.2 point four weeks, 1 point six months and a year after surgery). This corresponds to other authors findings (18). In many other reports pain intensity after SH was assessed in different time periods and using various methods (e.g. amount of taken analgesics, pain intensity during defecation). Generally there was a fast and considerable improvement after SH (7, 11, 13, 15, 16, 21, 22, 24). In our study pain intensity before surgical treatment reached 60% of the maximum value in group B only, i.e. in group of patients with higher pain intensity before surgery. In group A pain intensity was minor (on average 20% of the maximum value). While pain intensity in group A remained unchanged (20%) on first day after surgery, in group B it was reduced by 20 percentage points to 40% of the maximum value. Al-


Ocena jakości życia w okresie jednego roku po hemoroidopeksji z użyciem staplera

zmian dotyczących parametrów jakości życia dla pacjentów z grupy A i B (tab. 3, ryc. 4 i 5). Zmiany w intensywności bólu w obu grupach wskazują na istnienie koła bólu indukowanego przez ból chroniczny w grupie B. Niższa jakość życia spowodowana bólem w  przedłużonym okresie 6 mies. po operacji może wskazywać na potrzebę szybszego kierowania takich pacjentów do leczenia chirurgicznego. Kwestionariusz QLQ-C30 (wersja 3) analizuje jakość życia bardziej obszernie niż kwestionariusz Medical Outcomes Study Short Form (SF-36) (14). Nie znaleźliśmy odniesień do artykułów stosujących kwestionariusz QLQ -C30 w  leczeniu choroby hemoroidalnej za pomocą hemoroidopeksji z użyciem staplera. Przeciętny poziom jakości życia przed operacją wynosił 60% wartości maksymalnej, a pierwszego dnia po operacji spadł do 50%. Tydzień po operacji wynosił on średnio 60%, natomiast po 4 tyg., 6 i 12 mies. osiągnął stabilny poziom 80% wartości maksymalnej, tzn. poziom znacznie wyższy (ryc. 2, tab. 1). Uzasadnione jest zatem mierzenie zmian jakości życia u pacjentów poddanych hemoroidopeksji z  użyciem staplera w  okresie dłuższym niż miesiąc po operacji. Inni autorzy potwierdzają tę tezę, wskazując na okres przynajmniej 6 tyg. (5, 11, 18, 21). Niska intensywność bólu i  brak konieczności dbania o ranę spowodowały powrót jakości życia do stanu sprzed operacji już 7 dni po zabiegu. Według wielu autorów, wysoka jakość życia w krótkim okresie po operacji jest dużą zaletą hemoroidopeksji z użyciem staplera (5, 15, 16). Niektórzy autorzy podzielają opinię, że w dłuższym okresie wyższy wskaźnik nawrotów po tym zabiegu eliminuje jego zalety (1). Kluczowym kryterium oceny hemoroidopeksji z użyciem staplera jest okres rekonwalescencji. Ogólna jakość życia po 7 dniach była równa jakości sprzed operacji (60%). Możemy zatem założyć, że okres rekonwalescencji wynosi 7 dni. Średni czas trwania zwolnienia lekarskiego w populacji badania wynosił 7 dni. Inni autorzy szacują czas trwania zwolnienia lekarskiego po zabiegu na 3 do 16 dni (5, 7, 22, 24). Wnioski Chirurgiczne leczenie choroby hemoroidalnej stopnia III i  IV za pomocą hemoroidopeksji z  użyciem staplera prowadzi do szybkiego zmniejszenia intensywności bólu w porównaniu do okresu sprzed operacji i poprawy we wszyst-

385

though one month after surgery there was no significant difference in pain intensity between the groups, it was higher in group B throughout the follow-up period. The study revealed differences in dynamics of changes concerning quality of life in parameters for patients in group A and B (tab. 3, fig. 4 and 5). Changes in pain intensity in both groups suggest existence of circle of pain induced by chronic pain in group B. Inferior quality of life for extended period of six months after surgery as a result of pain may call for quicker decisions on surgical treatment. QLQ-C30 form (version 3) analyzes quality of life more extensively than Medical Outcomes Study Short Form (SF-36) (14). We found no references to articles employing QLQ-C30 form in hemorrhoidal disease treatment using SH. Average quality of life before surgery was at 60% of the maximum value. It decreased on the first day after surgery to 50%. One week after the procedure it was on average 60%, while after 4 weeks, 6 and 12 months it reached a stable 80% of the maximum value, i.e. significantly higher level (fig. 2, tab. 1). Thus it is justified to measure changes in quality of life in patients treated with SH in period extending beyond one month after surgery. Other authors corroborate that claim sugges­ ting period of at least 6 weeks (5, 11, 18, 21). Low pain intensity and absence of wound care resulted in quality of life returning to preo­ perative values 7 days after surgery. In accordance with many authors, the high quality of life within a short period after surgery is the distinct advantage of SH (5, 15, 16). Certain authors share the opinion that higher recurrence rate after SH eliminates the advantage in longer period (1). Vital criterion for SH assessment is the convalescence period. General quality of life after 7 days was equal to that before the procedure (60%). Thus we can assume a convalescence period of 7 days. Mean sick leave time in study population was 7 days. Other authors estimate sick leave time after SH at 3 to 16 days (5, 7, 22, 24).

Conclusions The surgical treatment of hemorrhoidal disease grade III and IV utilizing SH method leads to rapid reduction of pain intensity in comparison with the preoperative period and to an improve-


386

W. Czarzasty i wsp.

kich parametrach jakości życia, na które miała wpływ choroba hemoroidalna, wg oceny kwestionariusza QLQ-C30. Zabieg wymaga krótkiego okresu rekonwalescencji (7 dni), co ogranicza czas zwolnienia lekarskiego do minimum.

ment in all quality-of-life parameters which were affected by hemorrhoidal disease, as assessed by QLQ-C30 questionnaire. These benefits allow for short convalescence period of 7 days, minimi­ zing the sick leave time.

Piśmiennictwo / references 1. Burch J, Epstein D, Baba-Akbari A et al.: Stapled haemorrhoidectomy (haemorrhoidopexy) for the treatment of haemorrhoids: a  systematic review and economic evaluation. Health Technol Assess 2008; 12: 1-193. 2. Kaidar-Person O, Person B, Wexner SD: Hemorrhoidal disease: a comprehensive review. J Am Coll Surg 2007; 204: 102-17. 3. Gao XH, Fu ChG, Nabieu PF: Residual skin tags following procedure for prolapse and hemorrhoids: differentiation from recurrence. World J Surg 2010; 34: 344-52. 4. Laughlan K, Jayne DG, Jackson D et al.: Stapled haemorrhoidopexy compared to Milligan-Morgan and Ferguson haemorrhoidectomy: a sysytematic review. Int J Colorectal Dis 2009; 24: 335-44. 5. Tjandra JJ, Chan MKY: Systematic review on the procedure for prolapse and hemorrhoids (stapled hemorrhoidopexy). Dis Colon Rectum 2007; 50: 878-92. 6. Longo A: Treatment of hemorrhoidal disease by reduction of mucosa an haemorrhoidal prolapse with a circular-stapling device: a new procedure. Proceedings of 6-th World Congress of Endoscopic Surgery 1998: 777-84. 7. Pesta W, Wirkowski A, Leksowski K: Stapled haemorrhoidopexy for the treatment of haemorrhoids: a review of our experience. Videosurgery and Other Miniinvasive Techniques 2009; 4: 147-53. 8. Ravo B, Amato A, Bianco V et al.: Complications after stapled hemorrhoidectomy: can it be prevented? Tech Coloproctol 2002; 6: 83-88. 9. Brusciano L, Ayabaca SM, Pescatori M et al.: Reinterventions after complicated or failed stapled hemorrhoidopexy. Dis Colon Rectum 2004; 47: 1846-51. 10. Wong L-Y, Jiang J-K, Chang S-Ch et al.: Rectal perforation: a life-threatening complication of stapled hemorrhoidectomy. Dis Colon Rectum 2003; 46: 116-17. 11. Martinsons A, Narbuts Z, Brunenieks I et al.: A comparison of quality of life and postoperative results from combined PPH and conventional hemorrhoidectomy in different cases hemorrhoid disease. Colorectal Dis 2007; 9: 423-29. 12. Smyth EF, Baker RP, Wilken BJ et al.: Stapled versus excision haemorrhoidectomy: long-term follow up of a randomised controlled trial. Lancet 2003; 361: 1437-38. 13. Wilson MS, Pope V, Doran HE et al.: Objective comparison of stapled anopexy and open hemorrPracę nadesłano: 7.02.2011 r. Adres autora: 80-104 Gdańsk, ul. Kartuska 4/6

hoidectomy: a randomized, controlled trial. Dis Colon Rectum 2002; 45: 1437-44. 14. Aaronson NK, Ahmedzai S, Bergman B et al.: The European Organization for Research and Treatment of Cancer QLQ-C30: a quality-of-life instrument for use in international clinical trials in oncology. J Natl Cancer Inst 1993; 85: 365-76. 15. Gravie JF, Lehur P-A, Huten N et al.: Stapled hemorrhoidopexy versus Milligan-Morgan hemorrhoidectomy. Ann Surg 2005; 242: 29-35. 16. Senagore AJ, Singer M, Abcarian H et al.: A prospective, randomized, controlled multicenter trial comparing stapled hemorrhoidopexy and Ferguson hemorrhoidectomy: perioperative and oneyear results. Dis Colon Rectum 2004; 47: 182436. 17. Jayaraman S, Colquhoun PHD, Malthaner RA: Stapled hemorrhoidopexy is associated with a higher long-term recurrence rate of internal hemorrhoids compared with conventional excisional hemorrhoid surgery. Dis Colon Rectum 2007; 50: 1297-1305. 18. Palimento D, Picchio M, Attanasio U  et al.: Stapled and open hemorrhoidectomy: randomized controlled trial of early results. World J Surg 2003; 27: 203-07. 19. Altomare DF, Rinaldi M, Sallustio PL et al.: Long-term effects of stapled haemorrhoidectomy on internal anal function and sensitivity. Br J Surg 2001; 88: 1487-91. 20. Corman ML, Gravie JF, Hager T et al.: Stapled haemorrhoidopexy: a consensus position paper by an International Working Party – indications, contra-indications and technique. Colorect Dis 2003; 5: 304-10. 21. Habr-Gama A, Sousa AHS, Rovelo JMO et al.: Stapled hemorrhoidectomy: initial experience of a Latin American Group. Gastrointest Surg 2003; 7: 809-13. 22. Racalbuto A, Aliotta I, Corsaro G et al.: Hemorrhoidal stapler prolapsectomy vs. Milligan-Morgan hemorrhoidectomy: a long-term randomized trial. Int J Colorectal Dis 2004; 19: 239-44. 23. Shanmugam V, Watson AJM, Chapman AD et al.: Pathological audit of stapled haemorrhoidopexy. Colorect Dis 2005; 7: 172-75. 24. Ganio E, Altomore DF, Gabrielli F et al.: Prospective randomized multicentre trial comparing stapled with open haemorrhoidectomy. Br J Surg 2001; 88: 669-74.


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2011, 83, 4, 387–394

Zakażenia gronkowcem złocistym metycylinoopornym tkanek miękkich jamy ustnej, twarzy i szyi hospitalizowanych na oddziale chirurgii szczękowotwarzowej Methicillin resistant staphylococcus aureus infections of soft issues of the oral cavity, face and neck in patients hospitalized at the cranio-maxillofacial surgery department Ewelina Gaszyńska, Marta Tyndorf, Bogusława Manowska, Piotr Arkuszewski Z Kliniki Chirurgii Czaszkowo-Szczękowo-Twarzowej i Onkologicznej Uniwersytetu Medycznego w Łodzi (Cranio-Maxillofacial and Oncologic Surgery Department, Medical University in Łódź) Kierownik: prof. dr hab. P. Arkuszewski Celem pracy było wyłonienie grupy pacjentów podatnych na zakażenie tkanek miękkich jamy ustnej, twarzy i szyi metycylinoopornym gronkowcem złocistym spośród pacjentów hospitalizowanych na oddziale chirurgii szczękowej. Materiał i metodyka. Retrospektywnej analizie poddano dane demograficzne, kliniczne i laboratoryjne pacjentów hospitalizowanych w Klinice Chirurgii Czaszkowo-Szczękowo-Twarzowej i Onkologicznej w latach 2005- 2009 zawarte w kartach zgłoszenia do Szpitalnego Rejestru Zakażeń dotyczące alertpatogenów izolowanych z jamy ustnej, twarzy i szyi. Wyniki. W  26 przypadkach identyfikowano gronkowca złocistego metycylinoopornego. Najczęściej izolowano go z wymazu z języka, u pacjentów po rozległych zabiegach onkologicznych w obrębie jamy ustnej. Do najczęstszych czynników ryzyka należały: wiek powyżej 65 roku życia, choroba nowotworowa, uraz wielomiejscowy z utratą przytomności, palenie papierosów, nadużywanie alkoholu, antybiotykoterapia bezpośrednio przed hospitalizacją. Ponad połowa pacjentów, u których stwierdzono zakażenie MRSA oprócz leczenia farmakologicznego wymagała wdrożenia leczenia chirurgicznego. Wnioski. Istotne pozostaje monitorowanie gojenia ran pooperacyjnych z uwzględnieniem możliwości wystąpienia zakażenia MRSA. Słowa kluczowe: MRSA, zakażenie rany, chirurgia szczękowa The aim of the study was to identify a group of patients at high risk of methicillin resistant Staphylococcus aureus (MRSA) infection following surgical procedures involving oral cavity, head and neck. Material and methods. A retrospective analysis of demographic, clinical and laboratory data was performed. A manual search of laboratory records for a five years period (2005-2009) was performed for specimens submitted to the diagnostic microbiology laboratory from patients admitted to the Cranio-Maxillofacial and Oncologic Surgery Department. Results. Methicillin resistant Staphylococcus aureus was identified in 26 cases. Most commonly it was isolated from tongue swabs in patients following extensive oncological surgical procedures involving oral cavity. Most common risk factors were: age above 65 years, neoplasms, multisite trauma with loss of consciousness, cigarette smoking, alcohol abuse, tobacco addiction, antibiotic therapy immediately before hospitalization. More than half of patients with MRSA infection required surgical treatment except for pharmacological treatment. Conclusions. Monitoring of postoperative wounds is of great importance with regard to he risk of MRSA infection. Key words: MRSA, wound infection, oral cavity, head and neck surgery


388

E. Gaszyńska i wsp.

Gronkowca złocistego metycylinoopornego (MRSA) po raz pierwszy wyizolowano w Wielkiej Brytanii w 1961 r. Początkowo zakażenia MRSA utożsamiano z zakażeniami szpitalnymi. Obecnie jednak wiadomo, że gronkowiec złocisty metycylinooporny jest szeroko rozpowszechniony w niektórych populacjach. Brak jednak badań dotyczących częstości występowania nosicielstwa i zakażeń CA-MRSA w polskiej populacji. Przypuszcza się, że MRSA w jamie ustnej może występować częściej niż wcześniej sądzono. A to oraz nosicielstwo nosowe u personelu oddziałów zabiegowych może przyczyniać się do ponownego zasiedlenia innych okolic ciała, a także zakażenia krzyżowego między pacjentami a pracownikami służby zdrowia (1). Zakażenia gronkowcem złocistym ran pozabiegowych są nadal jednym z istotnych powikłań pooperacyjnych. Według badań przeprowadzonych w Stanach Zjednoczonych prawdopodobieństwo ponownej hospitalizacji w grupie pacjentów z  zakażeniami szpitalnymi ran wzrasta pięciokrotnie, a  zgonu dwukrotnie. Ponadto, pacjenci zakażeni MRSA wymagają droższej terapii (2, 3). Celem badania było wyłonienie grupy pacjentów podatnych na zakażenie tkanek miękkich jamy ustnej, twarzy i szyi metycylinoopornym gronkowcem złocistym spośród pacjentów hospitalizowanych na oddziale chirurgii szczękowej. Materiał i metodyka Retrospektywnej analizie poddano informacje zawarte w kartach zgłoszenia do Szpitalnego Rejestru Zakażeń: dane demograficzne, kliniczne i laboratoryjne pacjentów hospitalizowanych w Klinice Chirurgii Czaszkowo -Szczękowo-Twarzowej i Onkologicznej w latach 2005-2009, u  których stwierdzano w  wyniku badania bakteriologicznego patogeny alarmowe izolowane z  jamy ustnej, twarzy i  szyi. W  latach objętych badaniem operowano 3185 pacjentów. Przy przyjęciu do kliniki materiał pobierano w przypadku wcześniejszej hospitalizacji w ciągu ostatnich 12 miesięcy z  nozdrzy przednich i/lub gardła, obecności sączących ran lub zmian oraz w trakcie hospitalizacji po nacięciu i odbarczeniu ropni, w przypadku objawów powikłanego zakażeniem gojenia ran pooperacyjnych.

For the first time methicillin resistant Staphylococcus aureus (MRSA) was isolated in the United Kingdom in 1961. Initially MRSA were considered as nosocomial infections. However, currently methicillin resistant staphylococcus aureus is known to be widely present among certain populations. Nevertheless, no studies are available on the incidence of CA-MRSA carrier status and infection in Polish population. MRSA is suspected to occur in oral cavity more often than it was thought previously. This plus nasal carrier status among the staff of interventional departments may contribute to recolonization of other body parts as well and crossinfection among patients and healthcare professionals (1). Staphylococcus aureus infections of postoperative wounds remain one of significant postoperative complications. According to studies conducted in the United States, the probability of rehospitalization in a group of patients with infections of hospital wounds increases by five-fold, while the risk of death by two-fold. Furthermore, patients infected with MRSA require more expensive therapy (2, 3). The aim of this study was to indentify a group of patients at risk of soft tissue of oral cavity, face and neck infection caused by methicillin-resistant Staphylococcus aureus among patients hospitalized at a cranio-maxillofacial surgery department. Material and methods Retrospective analysis included information contained in submission cards to a hospital register of infections: demographic, clinical and laboratory data of patients hospitalized at the Cranio-Maxillofacial and Oncologic Surgery Department between 2005 and 2009 in whom alerting pathogens were isolated from the oral cavity, face or neck as a result of bacteriological testing. A total of 3185 underwent study procedures within the study period. The material was collected at admission to the Clinic if a patient had been hospitalized during the previous 12 months, from anterior nostrils and/ or throat, oozing wounds or lesions and during a hospitalization after incision and decompression of an abscess, in the event of symptoms of complicated healing of postoperative wounds.


Zakażenia gronkowcem złocistym metycylinoopornym tkanek miękkich jamy ustnej, twarzy i szyi

389

Wyniki

Results

W badanym okresie spośród 674 próbek mikrobiologicznych materiału pobranego od chorych hospitalizowanych w Klinice Chirurgii Czaszkowo-Szczękowo-Twarzowej i  Onkologicznej w  Uniwersyteckim Szpitalu Klinicznym nr 1 w Łodzi patogeny alarmujące wykryto u 30 chorych (24 mężczyzn i 6 kobiet w wieku od 19 do 80 lat). W tym w 26 przypadkach zidentyfikowano gronkowca złocistego metycylinoopornego (MRSA), w  dwóch Klebsiella pneumoniae ESBL, w  jednym Enterobacter cloacae ESBL, a w jednym Streptococcus pyogenes. Na podstawie wymazu wykonanego w trakcie badania przy przyjęciu do Kliniki MRSA stwierdzono u  2 pacjentów z  wymazu z  ran pourazowych skóry twarzy, u 2 z wymazu ze spojówki, u  jednego z  wymazu z  nosa. U  13 pacjentów MRSA izolowano z wymazu z ran pooperacyjnych języka, u  8 z  wymazu z  ran pooperacyjnych pozostałych okolic błony śluzowej jamy ustnej. Najczęściej byli to pacjenci po rozległych zabiegach onkologicznych w obrębie jamy ustnej: w 13 przypadkach po usunięciu raka dna jamy ustnej i języka, w 4 raka dna jamy ustnej, w 2 raka podniebienia twardego, w 1 przypadku po operacji raka policzka, w  1 przypadku raka okolicy trójkąta zatrzonowcowego, u 1 spośród tych pacjentów w dalszym przebiegu stwierdzono bakteriemie. Ponadto, MRSA wyhodowano z wymazów pobranych z ran pozabiegowych skóry od jednego pacjenta po zabiegu rekonstrukcji nieunaczynionym przeszczepem autogennym kości z talerza kości biodrowej ubytku poresekcyjnego żuchwy, u 2 pacjentów po operacjach ortognatycznych, u  2 pacjentów z  wieloodłamowymi złamaniami szczęki – z  przemieszczeniem górnego masywu twarzy. Do najczęstszych czynników ryzyka spośród 24 (wiek >65 lat, unieruchomienie, wcześniejsze pobyty w  szpitalu i  badania inwazyjne w ostatnich sześciu miesiącach, antybiotykoterapia bezpośrednio przed hospitalizacją, uraz z  utratą przytomności, uraz wielomiejscowy, uraz ze zmiażdżeniem tkanek, nadużywanie alkoholu, narkomania, palenie papierosów, niedożywienie, otyłość, immunosupresja, ­POChP, choroba nowotworowa, niewydolność naczyń kończyn dolnych, cewnik w pęcherzu moczowym, cukrzyca, nadciśnienie tętnicze, choroby wieńcowe, drenaż jam ciała, rurka

Alerting pathogens were fund in 30 patients (24 men and 6 women at the age of 19 o 80 years) on the basis of 674 microbiological material samples collected from patients hospitalized at the Cranio-Maxillofacial and Oncologic Surgery Department, Medical University in Łódź. Methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) was isolated in 26 cases, Klebsiella pneumoniae ESBL in 2 cases, Enterobacter cloacae in 1 case ESBL, and Streptococcus pyogenes in 1 case, during the study period. Basing on swabs taken at admission of the Clinic, MRSA was found in 2 patients in the posttraumatic skin face wounds, in the conjunctivae in 1 patient, in the nose in 1 patient. MRSA was isolated from a swab of postoperative tongue wounds in 13 patients, from postoperative wounds from the other regional of oral mucosa in 8 patients. Most commonly these were patients after extensive oncological procedures involving oral cavity: in 13 cases after resection of carcinoma of the bottom of oral cavity and tongue, in 4 cases of the bottom of oral cavity, in 2 cases carcinoma of the hard palate, in 1 case after surgical treatment of carcinoma of the cheek, in case carcinoma of the retromolar trigone; one of these patients later went on to develop bacteriemia. Furthermore MRSA was cultured from swabs collected from posprocedural skin wounds in 1 patient after a reconstruction of postresection mandibular defect with an avascular autologous bone graft taken from the iliac bone, in 2 patients after orthognatic operations, in 2 patients with a multi-fragment maxilla fractures – with translocation of the upper face massif. The most common risk factors among 24 evaluated factors at admission to the hospital (age > 65 years, immobilization, previous hospitalization and invasive procedures within the last 6 months, antibiotic therapy immediately before the hospitalization, trauma with loss of consciousness, multisite trauma, trauma with tissue crushing, alcohol abuse, drug addiction, cigarette smoking, malnutrition, obesity, immunosuppression, COLD, malignancy, blood vessel insufficiency of the lower extremities, a catheter in the urinary bladder, diabetes mellitus, arterial hypertension, coronary artery disease, drainage of body cavities,


390

E. Gaszyńska i wsp.

tracheotomijna/intubacyjna, cewniki donaczyniowe) ocenianych w chwili przyjęcia do szpitala należały: wiek powyżej 65 roku życia, choroba nowotworowa, uraz wielomiejscowy z  utratą przytomności, palenie papierosów, nadużywanie alkoholu, antybiotykoterapia bezpośrednio przed hospitalizacją. Przed i po zabiegach stosowano rutynowo profilaktykę antybiotykową w postaci antybiotyków betalaktomowych najczęściej Cefuroksym. Po stwierdzeniu zakażenia MRSA chorych izolowano. U 14 pacjentów na podstawie otrzymanych antybiogramów wdrożono terapię wankomycyną podawaną dożylnie, u 6 ciprofloksacyną podawaną dożylnie lub doustnie, u  4 doksycykliną podawaną dożylnie, u  jednego erytromycyną i  u  jednego klindamycyną. Oprócz leczenia farmakologicznego u  14 pacjentów zastosowano leczenie chirurgiczne – odbarczenie i drenaż. Omówienie Zakażenia MRSA do lat dziewięćdziesiątych ubiegłego wieku przypisywano tylko pacjentom korzystającym z  systemu opieki zdrowotnej: długotrwale hospitalizowanym, poddawanym długiej terapii antybiotykowej, przebywającym na oddziałach intensywnej terapii lub oddziałach leczenia oparzeń, z rozległymi ranami pozabiegowymi lub przebywającym w bezpośrednim sąsiedztwie pacjenta z MRSA. Później jednak zaczęto identyfikować MRSA w przebiegu zakażeń pierwotnie dotyczących skóry i tkanek miękkich u osób nie narażonych na powyżej wymienione czynniki ryzyka (4). W niektórych miastach w Stanach Zjednoczonych szacuje się, że pozaszpitalne zakażenia MRSA dotyczą nawet 70% mieszkańców (5). Obecnie jako jedno z kryteriów zakażenia szpitalnego MRSA uznaje się jego stwierdzenie na podstawie badania przeprowadzonego ponad 48 godzin po przyjęciu do szpitala (6). W  badaniu przeprowadzonym w  Szkocji w ciągu 3 lat aż 51% pacjentów spośród tych, u których wykryto gronkowca złocistego MRSA w jamie ustnej lub w obrębie twarzy w ciągu ostatnich 12 miesięcy korzystało z podstawowej opieki medycznej: w  gabinetach dentystycznych, w  ramach opieki domowej lub w hospicjach. Podobnie jak w naszym badaniu stwierdzono, że MRSA najczęściej izolowano z wymazów z języka (28%), a zakażeniu naj-

tracheotomy/intubation tube, vascular catheters): age > 65 years, malignancy, multisite trauma with loss of consciousness, cigarette smoking, alcohol abuse, antibiotic therapy immediately before the hospitalization. Routine antibiotic therapy (beta lactam antibiotics, most commonly Cefuroxime) was used before and after the procedures. Patients were isolated after being diagnosed with MRSA infection. Basing on antibiograms, intravenous vancomycin therapy was started in 14 patients, intravenous or oral ciprofloxacin in 6 patients, intravenous doxacyclin in 4 patients, erythromycin in 1 patient and clindamycin in 1 patient. Surgical treatment – decompression and drainage – was used in 14 patients as addition to pharmacotherapy. Discussion Until 1990’s, MRSA infections were attributable only to patients using health care system services: undergoing long-term hospitalizations, subjected to prolonged antibiotic therapy, hospitalized in departments of intensive care or departments of burn treatment, with extensive postprocedural wounds or being in the direct neighborhood of patients infected with MRSA. However, later MRSA was started to being identified in primary skin and soft tissues infections in patients without the above mentioned risk factors (4). Community MRSA infections are estimated to occur in as much as 70% in some cities in the United States (5). Currently one of the criteria of nosocomial MRSA infection requires its establishment basing on a study conducted more than 48 hours after hospital admission (6). In a study conducted in Scotland over 3 years, as much as 51% of patients among subjects in whom MRSA was isolated from oral cavity or from the face used primary care services during the previous 12 months: in dentists’ offices, within home-based care or in hospices. Similarly to our study, MRSA most commonly was isolated from the tongue swabs (28%) and the infection was most commonly accompanied by: redness, edema, pain or burning of the oral mucosa (1). Therapeutic problems with these infections depend, among other, on methicillin-resistance of Staphylococcus aureus strains. A mechanism of methicillin-resistance involves lack of affinity for penicillin-binding proteins (PBP)


Zakażenia gronkowcem złocistym metycylinoopornym tkanek miękkich jamy ustnej, twarzy i szyi

częściej towarzyszyły: zaczerwienienie, obrzęk, ból lub pieczenie błony śluzowej jamy ustnej (1). O trudnościach leczniczych tych zakażeń decyduje między innymi metycylinooporność szczepów gronkowca złocistego. Mechanizm metycylinooporności polega na braku powinowactwa dla protein wiążących penicylinę (PBP), co oznacza utratę miejsca docelowego dla całej klasy obecnie dostępnych antybiotyków β-laktamowych. Wiele gatunków MRSA posiada także geny oporności wobec innych klas antybiotyków, takich jak: makrolidy (erytromycyna, klarytromycyna, azytromycyna), fluorochinolony (ciprofloksacyna, lewofloksacyna, gatifloksacyna, moksifloksacyna) i  linkozaminy (klindamycyna). Pozaszpitalne MRSA ma węższy zakres oporności niż szpitalne MRSA. Jednak wzrost patogenności pozaszpitalnego MRSA może być związany z pewnymi czynnikami zjadliwości: genem Panton-Valentine i enterotoksyn c oraz genów H. Czynniki ryzyka pozaszpitalnego MRSA to co najmniej jeden z poniższych: hospitalizacja w  ciągu ostatnich 24 miesięcy poprzedzających zakażenie lub zasiedlenie MRSA, wizyta w poradni w ciągu ostatnich 12 miesięcy, pobyt w  domu opieki, długotrwała antybiotykoterapia oraz choroby przewlekłe (choroby nerek w  stadium schyłkowym, cukrzyca, nowotwory), narkomania i bliski kontakt z osobą narażoną na czynniki ryzyka zakażenia MRSA (7). Podkreśla się znaczenie higieny osobistej w  zapobieganiu zakażeniom pozaszpitalnym MRSA oraz rozważne stosowanie antybiotyków (4). Istotne jest ograniczenie stosowania antybiotyków szeroko widmowych, szczególnie cefalosporyn III generacji i fluorochinolonów do przypadków uzasadnionych klinicznie, niestosowanie przewlekle glikopeptydów, gdyż wzrasta na nie oporność pozaszpitalnego MRSA (8). Zakażenia skóry, niepodejrzane o  MRSA powinny być leczone empirycznie antybiotykami β-laktamowymi, np. cefaleksyna lub makrolitami, np. doksycyklina. W poważniejszych zakażeniach lub potwierdzonych zakażeniach pozaszpitalnym MRSA powinno stosować się doustnie: klindamycynę, TMPSMX, tetracykliny (doksycyklina lub mincyklina i linezolid). Nie należy stosować w pierwszym rzucie wankomycyny, pozostawiając ją do leczenia zakażeń pozaszpitalnym MRSA zagrażających życiu (9, 10,11).

391

which means loss of target site for the whole class of currently available β-lactam antibiotics. Many MRSA species also have resistance genes to other antibiotic classes, such as macrolides (erythromycin, clarithromycin, azithromycin), fluoroquinolones (ciprofloxacin, levofloxacin, gatifloxacin, moxifloxacin) and lincosamines (clinadamicin). Community-acquired MRSA has a smaller resistance spectrum that nosocomial MRSA. However, increased pathogenicity of community-acquired MRSA may be related to some virulence factors: Panton-Valentine and enterotoxin x genes and H genes. Risk factors of community-acquired MRSA include at least one of the following: hospitalization within 24 months before the hospitalization or MRSA colonization, visit at an outpatient department within the past 12 months, staying at a residential care house, prolonged antibiotic therapy and chronic diseases (end-stage kidney disease, diabetes mellitus, neoplasms), drug addiction and close contact with a person at risk of MRSA infection (7). Significance of personal hygiene is emphasized in prevention of community-acquired MRSA infections as well as cautious use of antibiotics (4). It is important to limit use of wide spectrum antibiotics, in particular 3rd generation cephalosporines and fluoroquinolones to clinically justified cases, avoid chronic use of glycopeptides since there is a growing resistance of community-acquired MRSA to these agents (8). Skin infections where MRSA etiology is not suspected, should be treated with empiric β-lactam antibiotics, e.g. cefalexine or macrolides, e.g. doxycycline. Oral clindamycin, TMP-SMX, tetracyclines (doxycycline) or minocycline and linezolid should be used in more serious infections or in confirmed community-acquired MRSA infections. First line vancomycin should not be used, but rather be left to treat life threatening community-acquired MRSA infections (9, 10, 11). TMP-SMX has not been approved by FDA for the treatment of staphylococcal infections but due to high MRSA sensitivity in vitro, may be an alternative to be used in an outpatient treatment of soft tissue infections, with the exception of deep CA-MRSA in children and the elderly (12). Patients with open wounds resulting from intended or posttraumatic loss of continuity of the skin, with various catheters, are at par-


392

E. Gaszyńska i wsp.

TMP-SMX nie jest zatwierdzony przez FDA do leczenia zakażeń gronkowcem, ale ze względu na dużą wrażliwość MRSA w badaniach in vitro może stanowić alternatywę ambulatoryjnego leczenia zakażeń tkanek miękkich, z wyłączeniem głębokich CA-MRSA u dzieci oraz u osób starszych (12). Na zakażenie MRSA szczególnie narażeni są pacjenci z  otwartymi ranami, u  których doszło do zamierzonego lub pourazowego przerwania ciągłości powłok skórnych, z  różnego rodzaju cewnikami. Należy także uwzględnić ryzyko przenoszenia MRSA z powierzchni sali zabiegowej poprzez ręce i rękawiczki personelu do pacjentów, które może stać się źródłem zakażenia szpitalnego. Badania wykazują, że użycie jednorazowych sprzętów i  osłon jest skuteczniejsze w  ograniczeniu zakażenia MRSA niż dezynfekcja chemiczna powierzchni (13, 14). Postępowanie w  przypadku stwierdzenia obecności MRSA w okolicy rany powinno być uzależnione od obecności lub braku towarzyszących objawów klinicznych w postaci zaczerwienienia, obrzęku, podwyższenia temperatury. U pacjentów hospitalizowanych w przypadku powikłanego gojenia ran: z głębszymi zakażeniami tkanek miękkich, w zakażeniach ran chirurgicznych/pourazowych, dużych ropniach, zapaleniach tkanki łącznej, oprócz ich opracowania chirurgicznego i antybiotyku szeroko widmowego należy rozważyć wdrożenie empirycznej terapii MRSA, dożylne podanie wankomycyny, doustne lub dożylne linezolidu 600 mg 2 razy dziennie, daptomycyny 4 mg/kg m. c./dobę, klindamycyny 600 mg dożylnie lub 3 razy dziennie doustnie. Zastosowanie Quinpristyny, pomimo jej potwierdzonej skuteczności w leczeniu zakażeń MRSA tkanek miękkich, jest ograniczone ze względu na jej toksyczność. Ryfampicyny nie zaleca się do stosowania w monoterapii ze względu na gwałtownie rozwijającą się na nią oporność. Wankomycyna pozostaje podstawowym antybiotykiem dożylnym stosowanym w zakażeniach MRSA. Pomimo powolnego narastania aktywności bakteriobójczej, stwarzającego ryzyko wytworzenia oporności oraz zróżnicowanego stopnia penetracji tkanek w zależności od nasilenia stanu zapalnego, ograniczonego przenikania do kości i  płynu mózgowordzeniowego (12, 15). Obecnie nie zaleca się rutynowego stosowania maści mupirocin na rany (16).

ticular risk of MRSA infection. The risk of MRSA transmission from the procedural room via hands and gloves of the staff to patients, a potential source of nosocomial infection, should be emphasized. Studies indicate that use of disposable equipment and covers is more effective in limitation of MRSA infections than chemical disinfection of surfaces (13, 14). Management of MRSA infection of the wound region should depend on potential presence of accompanying clinical signs and symptoms: redness, edema, elevated temperature. In inpatients with complicated wound healing: with deeper infections of soft tissues, infections of surgical/posttraumatic wounds, large abscesses, connective tissue infections, except for their surgical management and wide spectrum antibiotic, empiric MRSA therapy should also be considered: intravenous vancomycin, oral or intravenous linezolid 600 mg twice daily, daptomycin 4 mg/kg b.wt./day, clindamycin 600 mg, intravenously or 3 times daily orally. Quinpristin, despite its proven efficacy in the treatment of soft tissue MRSA infections, is of limited utility due to its toxicity. Rifampicin is not recommended as monotherapy due to rapidly developing resistance. Vancomycin remains the basic intravenous antibiotic for the treatment of MRSA infections, despite slow progression of bactericidal efficacy, posing a risk of resistance and variable degree of tissue penetration related to severity of inflammation, limited penetration to bones and cerebrospinal fluid (12, 15). Currently routine use of mupirocin ointment on wounds is not recommended (16). A study that compared costs and efficacy of intravenous vancomycin and linezolid and oral linezolid in the treatment of nosocomial MRSA infections, demonstrated that although linezolid was more expensive, it was the most effective and therefore cost effective (11). Majority of patients in whom medical treatment (pharmacotherapy) was ineffective, required hospital admission and surgical treatment: abscess incision and decompression, resulting in a marked increase of treatment costs, prolonging he treatment and hospitalization. Very good bioavailability and lack of requirement for monitoring of hematology during the treatment are significant advantages of oral linezolid therapy (600 mg every 12 hours). However, in routine medical practice, linezolid is used most commonly in the treatment


Zakażenia gronkowcem złocistym metycylinoopornym tkanek miękkich jamy ustnej, twarzy i szyi

W badaniu, w którym porównywano koszty i  skuteczność terapii zakażeń szpitalnych MRSA wankomycyną i linezolidem podawanymi dożylnie i linezolidem podawanym doustnie, stwierdzono że jednostkowo droższy linezolid okazał się skuteczniejszy, a tym samym leczenie nim sumarycznie okazało się najtańsze (11). Większość pacjentów, u których leczenie zachowawcze – farmakoterapia – było nieskuteczne wymagało przyjęcia do szpitala i  zastosowania leczenia chirurgicznego, jak nacięcie i  odbarczenie ropni, co powodowało znaczny wzrost kosztów leczenia, wydłużając czas leczenia i hospitalizacji. Istotną zaletą doustnej terapii linezolidem (600 mg co 12 godzin) jest jego bardzo dobra biodostępność i  brak konieczności monitorowania parametrów krwi w  trakcie leczenia (2). Najczęściej jednak w  praktyce linezolid stosowany jest w  leczeniu zakażeń MRSA, tylko wówczas gdy wankomycyna okazuje się nieskuteczna. Kolejne zagadnienie stanowi leczenie zakażeń u osób starszych lub obciążonych chorobami przewlekłymi, u których istnieje potrzeba stosowania skutecznych, ale jednocześnie małotoksycznych, doustnych środków terapeu-

393

of MRSA infections only when vancomycin is ineffective. Another issue is treatment of the elderly or subjects with chronic diseases who require effective oral therapeutic agents, characterized by low toxicity. Pristinamycin, with or without doxycyline is recommended in these cases (17). Conclusions Monitoring of postoperative wound healing, with consideration of possible MRSA infection, in particular in the elderly after extensive oncological procedures, is an important issue.

tycznych. W tych przypadkach zaleca się pristinamycynę z lub bez doksycykliny (17). Wnioski Istotne pozostaje monitorowanie gojenia ran pooperacyjnych z uwzględnieniem możliwości wystąpienia zakażenia MRSA, szczególnie u starszych pacjentów po rozległych zabiegach onkologicznych.

Piśmiennictwo / references 1. Smith AJ, Robertson D, Tang MK et al.: Staphylococcal aureus infection in the oral cavity: a 3-year retrospective analysis of clinical laboratory data. Br Dent J 2003; 195: 701-03. 2. Patanwala AE, Erstad BL, Nix DE: Costeffectiveness of linezolid and vancomycin In the treatment of surgical site infections. Current Medical Research and Opinion 2007; 23: 185-93. 3. Denis O, Nonhoff C, Byl B et al.: Emergence of vancomycin-intermediate Staphylococcus aureus in Belgian hospital: microbiological and clinical features. JAC 2002; 50: 383-91. 4. Amos C: Prevention and treatment of community-acquired methicillin-resistant Staphylococcus aureus in adults. CPJ 2008; 141: 276-77. 5. Hawkes M, Barton M, Conley J et al.: Community associated MRSA: superbug at our doorstep. CMAJ 2007; 176: 54-56. 6. Guide to the elimination of MRSA transmission In hospital settings. APIC, March 2007; 1-52; s.11 7. Mangram AJ, Horan TC, Pearson ML et al.: Guideline for prevention of surgical site infection, 1999. Am J Infect Control 1999; 27: 97-132.

8. Coia JE, Duckworth GJ, Edwards DI et al.: Guidelines for the control and prevention of meticillin-resistant Staphylococcus ureus In Healthcare facilities. J Hospital Infection 2006; 63S: 1-44. 9. DeLucas-Villarubia JC, Lopez-Franco M, Granizo JJ et al.: Strategy to control methycilin-resistant Staphylococcus aureus postoperative infection in orthopaedic surgery. Int Orthop 2004; 28: 16-20. 10. de Lalla F: Antibiotic prophylaxis in orthopedic prosthetic surgery. J Chemother 2001; 13: 48-53. 11. Gould FK, Brindle R, Chadwick PR et al.: Guidelines for the prophylaxis and treatment of MRSA infections In the United Kingdom. JAC 2009; 63: 849-61. 12. Liu C, Bayer A, Cosgrove SE et al.: Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America for the Treatment of MethicillinResistant Staphylococcus Aureus Infections in Adults and Children. CID 2011; 52: 1-38. 13. Whitacle RJ: Environmental barriers in dental office infection control. Dent Clin North Am 1991; 35: 367-71.


394

E. Gaszyńska i wsp.

14. Kurita H, Kurashina K, Honda T: Nosocomial transmission of methicillin-resistant Staphylococcus aureus via the surfaces of the dental operatory. Brit Dent J 2006; 201: 297-300. 15. Rybak M, Lomaestro B, Rotschafer JC et al.: Therapeutic monitoring of vancomycin In adult patients: A consensus review of the American Society of Health-System Pharmacists, the Infectious Disease Society of America, and the Society of In-

fectious Disease Pharmacists. Am J Health-Syst Pharm 2009; 66: 82-98. 16. Patel S: The impact of MRSA on wound healing. Wound essentials 2007; 2: 144-148. 17. Dancer SJ, Robb A, Crawford A et al.: Oral streptogramins in the management of patients with methicillin-resistant Staphylococcus aureus infections. J Antimicrobial Chemiotherapy 2003; 51: 731-35.

Pracę nadesłano: 17.01.2011 r. Adres autora: 90-153 Łódź, ul. Kopcińskiego 22

Jubileusz 60-lecia Centrum Onkologii – Instytutu im. M. Skłodowskiej-Curie, Oddział w Krakowie Kraków, 2−3 czerwca 2011 r.

Krakowskie Centrum Onkologii zaprasza na konferencję naukową połączoną z uroczystościami rocznicowymi Jubileuszu 60-lecia Centrum Onkologii – Instytutu im. M. Skłodowskiej-Curie, Oddział w Krakowie. Program:

v konferencja naukowa – czwartek, 2 czerwca (Pałac Larischa, ul. Bracka 12) v uroczystości Jubileuszu 60-lecia krakowskiego oddziału Centrum Onkologii – Instytutu im. M. Skłodowskiej-Curie – piątek, 3 czerwca (Sala Obrad Rady Miasta Krakowa, Pl. Wszystkich Świętych 3−4) v uroczyste spotkanie Gości i Pracowników − piątek, 3 czerwca (Ogrody Muzeum Archeologicznego, ul. Poselska) Komitet Organizacyjny zaprasza wszystkich Przyjaciół krakowskiej onkologii do udziału w spotkaniach. Wszelkie informacje dostępne są w Internecie, pod adresem: www.onkologia.krakow.pl/60lat


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2011, 83, 4, 395–405

Leczenie chirurgiczne guzów neuroendokrynnych trzustki – doświadczenia własne Surgical treatment of pancreatic neuroendocrine tumours – clinical experience Beata Jabłońska, Daria Dranka-Bojarowska, Hanna Palacz, Adam Lewiński, Paweł Lampe Z Katedry i Kliniki Chirurgii Przewodu Pokarmowego Śl. UM w Katowicach (Department of Gastrointestinal Surgery, Silesian Medical University in Katowice) Kierownik: prof. dr hab. P. Lampe Celem pracy była charakterystyka kliniczna oraz analiza wczesnych wyników leczenia chirurgicznego guzów neuroendokrynnych trzustki (GNET) na podstawie własnego materiału. Materiał i metodyka. W okresie od 2005 do 2009 roku w Klinice Chirurgii Przewodu Pokarmowego Śl. UM w Katowicach leczono operacyjnie 27 chorych (15 mężczyzn i 12 kobiet) z guzami neuroendokrynnymi trzustki, które stanowiły 65,86% (27/41) wszystkich nowotworów neuroendokrynnych układu pokarmowego. Przed operacją wykonywano badania laboratoryjne oraz badania obrazowe – USG i TK jamy brzusznej. Odnotowano umiejscowienie guzów w: głowie trzustki – 14, trzonie trzustki – 4, ogonie trzustki – 5, trzonie i ogonie trzustki – 1, przestrzeni zaotrzewnowej – 4. Stwierdzono 24 (88,89%) guzy pierwotne i 3 (11,11%) wznowy. Zastosowano następujące sposoby leczenia chirurgicznego: pankreatoduodenektomię – 11, resekcję obwodową trzustki ze splenektomią – 6, resekcję środkową trzustki z zespoleniem ogona trzustki z pętlą jelita czczego sposobem Roux-Y – 1, resekcję trzustki sposobem Begera – 1, resekcję głowy i trzonu trzustki ze splenektomią – 1, wyłuszczenie lub miejscowe wycięcie guza – 4, laparotomię zwiadowczą z pobraniem wycinków z guza – 3. Wyniki. Średni czas hospitalizacji wynosił 25 (4-78) dni. Średni czas zabiegu wynosił 4,2 (1,15-9,15) godziny. Wczesne powikłania pooperacyjne zaobserwowano u 10 (37,04%) chorych. Odnotowano następujące powikłania wczesne: ropień wewnątrzbrzuszny – 2, ropienie rany – 2, przetokę trzustkową – 1, ostre zapalenie trzustki – 1, nieszczelność zespolenia trzustkowo-jelitowego – 1, krwotok do jamy otrzewnej – 1, ostre zapalenie dróg żółciowych – 1, niedrożność zrostową – 1, podniedrożność – 1, zakrzepicę układu żyły wrotnej – 1, posocznicę – 1, płyn w jamie opłucnej – 1, ostrą niewydolność krążenia – 1. Wykonano dwie (7,41%) reoperacje: jedną – z powodu niedrożności zrostowej i jedną – z powodu krwotoku do jamy otrzewnej. Odnotowano jeden (3,71%) zgon w okresie pooperacyjnym z powodu ostrej niewydolności krążenia. Wnioski. Guzy neuroendokrynne trzustki stanowiły większość guzów neuroendokrynnych układu pokarmowego w  analizowanej grupie chorych. Najczęściej GNET lokalizowały się w  obrębie głowy trzustki. W prezentowanym materiale śmiertelność nie przekracza 4%, podobnie jak w innych doświadczonych ośrodkach. Słowa kluczowe: guzy neuroendokrynne, trzustka The aim of the work was the clinical characteristics and analysis of preliminary results for surgical treatment of pancreatic neuroendocrine tumors (PNETs), based on own material. Material and methods. In the period from 2005 to 2009, in the Department of Gastrointestinal Surgery, Silesian Medical University in Katowice, there were 27 patients (15 males and 12 females) treated surgically for pancreatic neuroendocrine tumours, constituting 65.86% (27/41) of all gastroenteropancreatic neuroendocrine tumours. Prior to the surgery, the following diagnostic examinations were performed: laboratory tests and imaging examinations (abdominal ultrasound and CT scan). The following tumour localisation was established: head of the pancreas – 14, body of the pancreas – 4, tail


396

B. Jabłońska i wsp.

of the pancreas – 5, body and tail of the pancreas – 1, retroperitoneal space – 4. There were found 24 (88.89%) primary tumours and 3 (11.11%) recurrences. The following methods of surgical treatment were applied: pancreatoduodenectomy – 11, distal pancreatic resection with splenectomy – 6, middle segment resection with anastomosis between the pancreatic tail and jejunal loop: Roux-Y procedure – 1, pancreatic resection by Beger procedure – 1, pancreatic head and body resection with splenectomy – 1, tumour enucleation or local excision – 4, exploratory laparotomy with specimen collection – 3. Results. The mean hospitalisation period was 25 days (4 -78 days). The mean procedure duration was 4.2 hours (1.15-9.15 hours). Early post-operative complications were observed in 10 patients (37.04%). The following early complications were observed: intra-abdominal abscess – 2, wound suppuration – 2, pancreatic fistula – 1, acute pancreatitis – 1, pancreaticojejunal anastomosis leak – 1, peritoneal cavity haemorrhage – 1, acute cholangitis – 1, adhesion obstruction – 1, subobstruction – 1, portal vein thrombosis – 1, sepsis – 1, fluid in pleural cavity – 1, acute heart failure – 1. There were performed 2 (7.41%) repeat surgeries: one due to adhesion obstruction and one due to peritoneal cavity haemorrhage. Death of 1 patient (3.71%) was recorded in the post-operative period due to acute heart failure. Conclusions. Pancreatic neuroendocrine tumours constituted the majority of gastroenteropancreatic neuroendocrine tumours in the analysed patient group. Most commonly, PNETs were localised in the head of the pancreas. In the presented material, the mortality rate does not exceed 4%, similarly as in other renowned centres. Key words: neuroendocrine tumours, pancreas

Guzy neuroendokrynne trzustki (GNET) zalicza się do guzów neuroendokrynnych układu pokarmowego. Według klasyfikacji WHO z roku 2000 guzy neuroendokrynne dzieli się na cztery kategorie w  zależności od stopnia zróżnicowania i  potencjału złośliwości histopatologicznej (IP – indeks proliferacyjny): (1) dobrze zróżnicowane guzy endokrynne (IP  <2%), (2) dobrze zróżnicowane raki endokrynne (PI 2-15%), (3) słabo zróżnicowane raki endokrynne (PI >15%), (4) mieszane guzy egzokrynno-endokrynne (1-5). GNET wywodzą się z części wewnątrzwydzielniczej tego narządu zbudowanej z rozproszonych wśród części egzokrynnej komórek wysp Langerhansa. Komórki wysp Langerhansa produkują i  wydzielają do krwi hormony regulujące poziom glikemii oraz odpowiedzialne są za kontrolę funkcji układu pokarmowego (1-5). Po raz pierwszy guz trzustki wywodzący się z komórek wewnątrzwydzielniczych trzustki został opisany przez Nichollsa w 1902 r. (6). Guzy neuroendokrynne stanowią około 1-2% (według innych źródeł około 5%) wszystkich nowotworów trzustki. Szacowana częstość ich występowania wynosi około 4/milion osób w populacji (1-5). Celem pracy była charakterystyka kliniczna oraz analiza wczesnych wyników leczenia chirurgicznego guzów neuroendokrynnych trzustki na podstawie materiału oraz doświadczenia Kliniki Chirurgii Przewodu Pokarmowego Śl. UM w Katowicach.

Pancreatic neuroendocrine tumors (PNETs) are classified in the group of gastroenteropancreatic neurocrine tumours. According to the WHO classification of 2000, neurocrine tumours cover four categories, depending on the differentiation level and the histopathological malignancy potential – the proliferative index (PI): (1) well‑differentiated neuroendocrine tumour (PI < 2%), (2) well-differentiated neuroendocrine carcinoma (PI 2-15%), (3) poorlydifferentiated neuroendocrine carcinoma (PI > 15%), (4) mixed endocrine/exocrine tumour (1-5). PNETs originate from the endocrine part of this organ, formed by the Langerhans islet cells dispersed in the exocrine part. The islet of Langerhans cells produce and secrete to the bloodstream the hormones that regulate the level of glycaemia and are responsible for the control of the gastrointestinal tract function (1-5). The first case of a tumour originating from the pancreatic endocrine cells was described by Nicholls in 1902 (6). Neuroendocrine tumours constitute approx. 1-2% (according to some sources 5%) of all pancreatic tumours. Their estimated incidence stands at approx. 4 cases per 1,000,000 persons (1-5). The aim of the study was the clinical characteristics and analysis of preliminary results for surgical treatment of pancreatic neuroendocrine tumors (PNETs) based on the material and practical experience of the Depart-


Leczenie chirurgiczne guzów neuroendokrynnych trzustki – doświadczenia własne

MATERIAŁ I METODYKA W  okresie od 2005 do 2009 r. w  Klinice Chirurgii Przewodu Pokarmowego Śl.UM w Katowicach leczono operacyjnie 41 chorych z guzami neuroendokrynnymi układu pokarmowego: 21 (51,22%) mężczyzn i 20 (48,78%) kobiet. Średni wiek chorych wynosił 55,42±13,13 (23-76) lat. Guzy neuroendokrynne trzustki rozpoznano u 27 (65,86%) chorych, w tym u 15 (55,55%) mężczyzn i 12 (44,45%) kobiet w wieku 55,85±11,74 (34-76) lat. Chorych kwalifikowano do operacyji na podstawie badań laboratoryjnych krwi oraz obrazowych (ultrasonografia i tomografia komputerowa jamy brzusznej), najczęściej w  II stopniu ryzyka znieczulenia ogólnego według klasyfikacji ASA (American Society of Anesthesiologists / Amerykańskie Towarzystwo Anestezjologów) – 14 (48,15%). W zależności od lokalizacji, wielkości oraz zaawansowania nowotworu zastosowano następujące sposoby leczenia chirurgicznego: pankreatoduodenektomię – 11 (40,74%) chorych, resekcja obwodowa trzustki ze splenektomią – 6 (22,22%) chorych, resekcję środkową trzustki z zespoleniem ogona trzustki z pętlą jelita czczego sposobem Roux-Y – 1 (3,71%) chorych, resekcja trzustki sposobem Begera – 1 (3,71%) chory, resekcję głowy i trzonu trzustki ze splenektomią – 1 (3,71%) chory, wyłuszczenie lub miejscowe wycięcie guza – 4 (14,81%) chorych, laparotomię zwiadowczą z pobraniem wycinków z  guza – 3 (11,11%) chorych. Usunięty podczas zabiegu preparat był poddawany ocenie histopatologicznej w Katedrze i Zakładzie Patomorfologii Śl.UM w Katowicach. Analizie poddano lokalizację, średnicę, rodzaj histopatologiczny oraz stopień zaawansowania klinicznego guza według rekomendacji Polskiej Sieci Guzów Neuroendokrynnych (2008 r.) (tab. 1), czas hospitalizacji (całkowity oraz po zabiegu), rodzaj i czas trwania objawów klinicznych, czas trwania operacji, objętość utraty krwi podczas zabiegu chirurgicznego oraz powikłania wczesne, reoperacje i śmiertelność w okresie pooperacyjnym. Najczęstszą lokalizacją GNET w  badanej grupie chorych była głowa trzustki – 14 (34,15%) chorych. Dokładny rozkład lokalizacji GNET przedstawiono w  tab. 2. Stwierdzono 24 (88,89%) guzy pierwotne i 3 (11,11%) wznowy. Do objawów klinicznych zgłaszanych przez chorych należały: ból brzucha – 13 (48,15%), spadek masy ciała – 9 (33,3%), nudności i wy-

397

ment of Gastrointestinal Surgery, Silesian Medical University in Katowice. MATERIAL AND METHODS In the period from 2005 to 2009, in the Department of Gastrointestinal Surgery, Silesian Medical University in Katowice, there were surgically treated 41 patients with gastroenteropancreatic neuroendocrine tumours: 21 (51.22%) males and 20 (48.78%) females. The mean patient age was 55.42 ± 13.13 (23-76). PNETs were diagnosed in 27 patients (65.86%), including 15 males (55.55%) and 12 females (44.45%) aged 55.85 ± 11.74 (34-76). The patients were qualified for the surgical procedure based on laboratory blood tests and imaging examinations (abdominal ultrasound and computed tomography scan), in most cases at grade 2 of general anaesthesia risk according to the ASA (American Society of Anesthesiologists) classification – 14 (48.15%). Depending on the localisation, size and advancement of the neoplasm, the following surgical approaches were employed: pancreatoduodenectomy – in 11 patients (40.74%), distal pancreatic resection with splenectomy – 6 patients (22.22%), middle segment resection with anastomosis between the pancreatic tail and jejunal loop: Roux-Y procedure – 1 patient (3.71%), pancreatic resection by Beger procedure – 1 patient (3.71%), pancreatic head and body resection with splenectomy – 1 patient (3.71%), tumour enucleation or local excision – 4  patients (14.81%), exploratory laparotomy with specimen collection – 3 patients (11.11%). The surgically excised specimen was subject to histopathological examination at the Department of Pathomorphology, Silesian Medical University in Katowice. The analysis covered tumour localisation, dimensions, histopathological type and clinical advancement stage, as per the guidelines of the Polish Network for Neuroendocrine Tumors (2008) (tab. 1), hospitalization period (total and post-operative), type and period of clinical symptoms, duration of the procedure, volume of perioperative blood loss, as well as early complications, repeat procedures and post-operative mortality. The most common PNET localisation in the studied patient group was the head of the pancrea – 14 cases (34.15%). The detailed distribution of PNETs is presented in tab. 2.


398

B. Jabłońska i wsp. Tabela 1. Stopień kliniczno-patologicznego zaawansowania guzów neuroendokrynnych trzustki (7) Table 1. Stages of clinical and pathological advancement of pancreatic neuroendocrine tumours (7) Klasyfikacja TNM / TNM classification

T – guz pierwotny / primary tumour TX – guz pierwotny nie może być zbadany / primary tumour cannot be assessed T0 – nie stwierdzono obecności guza pierwotnego / no evidence of primary tumour T1 – guz ograniczony do trzustki o średnicy <2 cm / tumour limited to pancreas, of <2 cm in diameter T2 – guz ograniczony do trzustki o średnicy 2–4 cm / tumour limited to pancreas, of 2-4 cm in diameter T3 – guz ograniczony do trzustki o średnicy >4 cm lub naciekający dwunastnicę lub przewód żółciowy wspólny / tumour limited to pancreas, of >4 cm in diameter, or infiltrating duodenum or common bile duct T4 – guz naciekający sąsiednie narządy (żołądek, śledzionę, okrężnicę, nadnercze) lub ścianę dużych naczyń (pień trzewny lub tętnicę krezkową górną) / tumour infiltrating near organs (gut, spleen, colon, adrenal glands) or walls of large vessels (celiac artery or superior mesenteric artery) N – regionalne węzły chłonne / regional lymph nodes NX – okoliczne węzły chłonne nie mogą być zbadane / regional lymph nodes cannot be assessed N0 – nie stwierdzono przerzutów do węzłów chłonnych / no regional lymph node metastasis N1 – obecne przerzuty w węzłach chłonnych / regional lymph node metastasis M – ocena przerzutów odległych / distant metastasis MX – nie badano przerzutów odległych / distant metastasis cannot be assessed M0 – nie stwierdzono obecności przerzutów odległych / no distant metastasis M1 – obecne przerzuty odległe / distant metastasis Stopień zaawansowania (Staging) Cecha T Cecha N Cecha M / Advancement Staging Parameter T Parameter N Parameter M Stopień I T1 N0 M0 / Stage I T1 N0 M0 Stopień IIa T2 N0 M0 / Stage IIa T2 N0 M0 Stopień IIb T3 N0 M0 / Stage IIb T3 N0 M0 Stopień IIIa T4 N0 M0 / Stage IIIa T4 N0 M0 Stopień IIIb każda cecha T N1 M0 / Stage IIIb any parameter T N1 M0 Stopień IV każda cecha T każda cecha N M1 / Stage IV any parameter T any parameter N M1 T, guz / tumour; N, przerzuty do węzłów chłonnych / lymph node metastasis; M, przerzuty odległe / distant metastasis

mioty – 6 (22,22%), żółtaczka – 2 (7,41%), zgaga i pieczenie w nadbrzuszu – 1 (3,71%), objawy hipoglikemii – 4 (14,81%) oraz biegunka – 2 (7,41%). Średni czas trwania objawów klinicznych wynosił 6,84±9,86 (0,75-36) miesięcy. WYNIKI Średni czas hospitalizacji wynosił 25±20,36 (4-78) dni. Średni czas hospitalizacji po zabiegu wynosił 18±17,9 (1-64) dni. Średni czas zabiegu wynosił 4,2±1,93 (1,15-9,15) godziny. Średnia objętość śródoperacyjnego ubytku krwi wynosiła 727,5±391,85 (100-1500) ml. Wczesne powikłania pooperacyjne zaobserwowano u 10 (37,04%) chorych. Odnotowano następujące powikłania wczesne: ropień wewnątrzbrzuszny – 2 (7,41%) po pankreatoduodenektomii i resekcji trzustki sposobem Begera, ropienie rany – 2 (7,41%) po pankreatoduodenektomii, przetoka trzustkowa – 1 (3,71%) po wyłuszczeniu guza trzonu trzustki, ostre zapalenie trzustki – 1 (3,71%) po pankreatoduodenektomii, nieszczelność zespolenia

There were diagnosed 24 primary tumours (88.89%) and 3 disease recurrences (11.11%). The clinical symptoms reported by patients included: abdominal pain – 13 (48.15%), body weight loss – 9 (33.3%), nausea and vomiting – 6 (22.22%), jaundice – 2 (7.41%), heartburn and epigastric burning – 1 (3.71%), hypoglycaemia symptoms – 4 (14.81%), and diarrhoea – 2 (7.41%). The mean time of clinical symptoms persistence was 6.84  ±  9.86 months (0.75‑36 months).

RESULTS The mean hospitalization period was 25±20.36 days (4-78 days). The mean post‑operative hospitalization time was 18±17.9 days (1-64 days). The mean procedure duration was 4.2±1.93 hours (1.15-9.15 hours). The mean volume of perioperative blood loss was 727.5 ±391.85 ml (100-1500 ml). Early post-operative complications were observed in 10 patients (37.04%). The following


Leczenie chirurgiczne guzów neuroendokrynnych trzustki – doświadczenia własne

trzustkowo-jelitowego – 1 (3,71%) po pankreatoduodenektomii, krwotok do jamy otrzewnej – 1 (3,71%) po resekcji trzustki sposobem Begera, ostre zapalenie dróg żółciowych – 1 (3,71%) po pankreatoduodenektomii, niedrożność zrostowa – 1 (3,71%) po pankreatoduodenektomii, podniedrożność – 1 (3,71%) po wycięciu miejscowym guza, zakrzepica układu żyły wrotnej – 1 (3,71%), posocznica – 1 (3,71%), płyn w jamie opłucnej – 1 (3,71%) po resekcji głowy i trzonu trzustki ze splenektomią, ostra niewydolność krążenia – 1 (3,71%) po resekcji ogona trzustki ze splenektomią. Wykonano 2 (7,41%) reoperacje: jedna – z powodu niedrożności zrostowej i jedna – z powodu krwotoku do jamy otrzewnej. Odnotowano jeden (3,71%) zgon w okresie pooperacyjnym z  powodu ostrej niewydolności krążenia po pankreatoduodenektomii (tab. 2). Średni wymiar guza GNET wynosił 5,92±6,06 (0,4-25) cm. W badaniu histopatologicznym najczęstszym typem GNET był dobrze zróżnicowany guz endokrynny (typ I  według klasyfikacji WHO z 2000 roku) – 13 (48,15%). Najrzadziej występował mieszany guz egzokrynno-endokrynny (typ IV) – 1 (3,71%). Przerzuty do węzłów chłonnych stwierdzono u  9 (33,33%) chorych. Przerzuty do wątroby odnotowano u 7 (25,92%) chorych, w tym wszystkie synchroniczne. Według klasyfikacji TNM najczęściej występował guz T2 – 12 (44,45%), natomiast najrzadziej guz T4 – 3 (11,11%). Najczęściej operowano guzy w stopniu IIa i IVa zaawansowania klinicznego – 7 (25,92%) chorych, natomiast najrzadziej guzy w stopniu IIb – 3 (11,11%). Żaden z  analizowanych guzów nie znajdował się w stopniu IIIa (tab. 3). OMÓWIENIE W  zależności od produkcji i  wydzielania hormonu guzy neuroendokrynne trzustki dzielą się na czynne hormonalnie (produkujące i wydzielające określony hormon) manifestujące się klinicznie zespołem hipersekrecji hormonalnej oraz nieczynne hormonalnie. Większość (70-85%) nowotworów wewnątrzwydzielniczych trzustki stanowią guzy hormonalnie czynne, natomiast guzy hormonalnie nieczynne są opisywane w 15-30% przypadków (1, 8). Guzy neuroendokrynne trzustki występują w każdym wieku, z największą częstością pomiędzy 30 i 60 rokiem życia. W analizowanej grupie średni wiek chorych wynosił 55,85±11,74

399

early complications were seen: intra-abdominal abscess – 2 (7.41%) post pancreatoduodenectomy and pancreatic resection by Beger procedure, wound suppuration – 2 (7.41%) post pancreatoduodenectomy, pancreatic fistula – 1 (3.71%) post pancreatic body tumour enucleation, acute pancreatitis – 1 (3.71%) post pancreatoduodenectomy, pancreaticojejunal anastomosis leak – 1 (3.71%) post pancreatoduodenectomy, peritoneal cavity haemorrhage – 1 (3,71%) post pancreatic resection by Beger procedure, acute cholangitis – 1 (3.71%) post pancreatoduodenectomy, adhesion obstruction – 1 (3.71%) post pancreatoduodenectomy, subobstruction – 1 (3.71%) post local tumour excision, portal vein thrombosis – 1 (3.71%), sepsis – 1 (3.71%), fluid in pleural cavity – 1 (3.71%) post pancreatic head and body resection with splenectomy, acute heart failure – 1 (3.71%) post pancreatic tail resection with splenectomy. There were performed 2 repeat surgeries (7.41%): 1 due to adhesion obstruction and 1 due to peritoneal cavity haemorrhage. There was one patient death (3.71%) recorded in the  post-operative period due to acute heart failure post pancreatoduodenectomy (tab. 2). The mean PNET dimension were 5.92 ± 6.06  cm (0.4-25  cm). By histopathology, the most common PNET type was well-differentiated neuroendocrine tumour (class 1 as per the 2000 WHO classification) – 13 (48.15%). The most rare was mixed endocrine/exocrine tumour (class 4) – 1 (3.71%). Metastases to lymph nodes were found in 9 patients (33.33%). Metastases to the liver were seen in 7 patients (25.92%), all synchronous. According to the TNM classification, the most common tumour type was T2 – 12 (44.45%), while the most rare was T4 – 3 (11.11%). The most commonly tumours operated on were at stage IIa and IVa of clinical advancement – 7 patients (25.92%), while most rarely – stage IIb: 3 (11.11%). None of the analysed tumours was at stage IIIa (tab. 3).

DISCUSSION Depending on the hormonal production and secretion, pancreatic neuroendocrine tumours are divided into hormonally active (producing and secreting a given hormone)


400

B. Jabłońska i wsp. Tabela 2. Charakterystyka kliniczna chorych Table 2. Clinical characteristics of patients

Charakterystyka demograficzna chorych / Demographical characteristics of patients Wiek (lata) / age (years) Kobieta/Mężczyzna / Female/Male Zabieg chirurgiczny / surgical procedure Pankreatoduodenektomia / pancreatoduodenectomy   sposobem Traverso / Traverso procedure   sposobem Whipple’a / Whipple procedure   sposobem Flautnera / Flautner procedure Resekcja obwodowa trzustki ze splenektomią / distal pancreatic resection with splenectomy Resekcja środkowa trzustki / middle segment resection Resekcja trzustki sposobem Begera / pancreatic resection – Beger procedure Resekcja głowy i trzonu trzustki ze splenektomią / pancreatic head and body resection with splenectomy Wyłuszczenie lub miejscowe wycięcie guza / tumour enucleation or local excision Laparotomia zwiadowcza z pobraniem wycinków / exploratory laparotomy with specimen collection Klasyfikacja ASA / ASA classification I  II III IV I/II II/III III/IV Objawy kliniczne / clinical symptoms Ból brzucha / abdominal pain Spadek masy ciała / body weight loss Nudności i wymioty / nausea and vomiting Żółtaczka / jaundice Zgaga i pieczenie w nadbrzuszu / heartburn and epigastric burning Objawy hipoglikemii / hypoglycaemia signs Biegunka / diarrhoea Czas trwania objawów (miesiące) / symptom duration (months) Całkowity czas hospitalizacji (dni) / total hospitalization period (days) Czas hospitalizacji po zabiegu (dni) / post-operative hospitalization (days) Czas trwania zabiegu (godziny) / surgical procedure duration (hours) Objętość śródoperacyjnego ubytku krwi (ml) / volume of perioperative blood loss (ml)

55,85±11,74 (34-76) 12 (44,45%) / 15 (55,55%) 11 (40,74%) 7 (25,92%) 2 (7,41%) 2 (7,41%) 6 (22,22%) 1 (3,71%) 1 (3,71%) 1 (3,71%) 4 (14,81%) 3 (11,11%) 1 (3,71%) 14 (48,15%) 6 (22,22%) 1 (3,71%) 1 (3,71%) 3 (11,11%) 1 (3,71%) 13 (48,15%) 9 (33,3%) 6 (22,22%) 2 (7,41%) 1 (3,71%) 4 (14,81%) 2 (7,41%) 22,94±51,36 (0,1-332) 25±20,36 (4-78) 18±17,9 (1-64) 4,2±1,93 (1,15-9,15) 727,5±391,85 (100-1500)

ASA – Amerykańskie Towarzystwo Anestezjologów / American Society of Anesthesiologists

(34-76) lat, co odpowiada zawartym w piśmiennictwie danym epidemiologicznym. Stwierdzono porównywalną częstość występowania GNET u obu płci z nieznaczną przewagą mężczyzn (55,55%). Nowotwory neuroendokrynne trzustki występują sporadycznie lub stanowią część składową zespołu mnogiej gruczolakowatości typu I (MEN I), zespołu Hippel-Lindau, nerwiakowłókniakowatości typu I i stwardnienia guzowatego. Według piśmiennictwa najczęstszym (15-20%) rodzajem guza neuroendokrynnego trzustki jest guz produkujący

manifesting clinically by hormone hypersecretion, and hormonally inactive ones. The majority of pancreatic endrocrine tumours (70-85%) are hormonally active tumours, while those inactive are reported for 15-30% of cases (1, 8). PNETs may develop at any age, yet most commonly at 30-60. In the analysed group, the mean patient age was 55.85 ± 11.74 (3476), which is in agreement with published epidemiological data. The reported PNETs incidence was comparable in both genders,


Leczenie chirurgiczne guzów neuroendokrynnych trzustki – doświadczenia własne

401

Tabela 3. Charakterystyka kliniczna GNET Table 3. Clinical characteristics of PNETs Lokalizacja guza / tumour location Głowa / head Trzon / body Ogon / tail Trzon i ogon / body and tail Przestrzeń zaotrzewnowa / retroperitoneal space Średnica guza (cm) / tumour dimensions (cm) Typ histopatologiczny wg WHO / histopathological type as per WHO I II III IV Klasyfikacja TNM / TNM classification T1 T2 T3 T4 N0 N1 NX M0 M1 Stopień zaawansowania klinicznego / clinical advancement stage I  IIa IIb IIIa IIIb IV

14 (34,15%) 4 (14,81%) 5 (18,52%) 1 (3,71%) 4 (14,81%) 5,92±6,06 (0,4-25) 13 (48,15%) 3 (11,11%) 10 (37,04%) 1 (3,71%) 3 (11,11%) 12 (44,45%) 9 (33,33%) 3 (11,11%) 9 (33,33%) 9 (33,33%) 9 (33,33%) 20 (74,08%) 7 (25,92%%) 4 (14,81%) 7 (25,92%) 3 (11,11%) 0 (0%) 6 (22,22%) 7 (25,92%)

GNET, guzy neuroendokrynne trzustki / PNETs, pancreatic neuroendocrine tumours ASA – Amerykańskie Towarzystwo Anestezjologów / American Society of Anesthesiologists

i wydzielający insulinę (insulinoma) (z  tego <10% nowotworów wykazuje utkanie złośliwe). Do innych rzadziej występujących GNET należą: guz produkujący gastrynę (gastrinoma) (15%), guz wydzielający polipeptyd trzustkowy (PP, pancreatic polypeptide), tzw. PPoma (8-10%), guz wydzielający wazoaktywny polipeptyd jelitowy (VIP, vazoactive intestinal polypeptide) (2-5%), guz produkujący glukagon (glucagonoma) (1-2%). Do sporadycznie występujących nowotworów neuroendokrynnych trzustki (częstość około 1%) zaliczamy: somatostatinoma (produkuje somatostatynę), bombesinoma (produkuje bombezynę), ACTHoma (produkuje adrenokortykotropinę – ACTH) oraz inne. W naszym materiale odnotowaliśmy trzy guzy glucagonoma (w tym jeden guz przerzutowy) oraz dwa insulinoma. Guzy neuroendokrynne charakteryzują się lepszym rokowaniem niż nowotwory wywodzące

with slight predominance in males (55.55%). Pancreatic neuroendocrine tumours are seen in isolated cases or constitute a part of multiple endocrine neoplasia type I (MEN I), Von Hippel-Lindau disease, neurofibromatosis type I or tuberous sclerosis. The available publications indicate that the most common form of pancreatic neuroendocrine tumour (15‑20%) is insulin-releasing insulinoma (of which < 10% are malignant). Other, less common PNETs include: gastrin-producing gastrinoma (15%), pancreatic polypeptide‑releasing PPoma (8-10%), vasoactive intestinal polypeptide-secreting VIPoma (2-5%), and glukagon-producing glucagonoma (1-2%). Very rare pancreatic neuroendocrine tumours (approx. 1%) include somatostatinoma (producing somatostatin), bombesinoma (producing bombesin), ACTHoma (producing adrenocorticotropic hormone – ACTH) and others. N


402

B. Jabłońska i wsp.

się z części zewnątrzwydzielniczej trzustki (1, 8). Na rokowanie istotny wpływ ma budowa histopatologiczna guza oraz jego zróżnicowanie. Guzy dobrze zróżnicowane (typ I) lepiej rokują i  są związane z wyższą przeżywalnością w porównaniu z  pozostałymi typami histopatologicznymi GNET. W analizowanej grupie chorych najczęstszym (48,15%) histopatologicznym typem GNET był dobrze zróżnicowany guz endokrynny (typ I według klasyfikacji WHO z 2000 roku), co odpowiada danym z piśmiennictwa (9, 10). Leczenie chirurgiczne nadal pozostaje podstawową metodą postępowania przypadku pierwotnych guzów neuroendokrynnych przewodu pokarmowego, w tym również guzów trzustki. Chirurgia stanowi „złoty standard” w leczeniu guzów neuroendokrynnych trzustki zarówno jako radykalne usunięcie guza, jak i  leczenie paliatywne mające na celu ustąpienie lub zmniejszenie nasilenia dolegliwości klinicznych oraz poprawienie jakości życia (1, 5, 8-16). Wskazania do chirurgicznego leczenia guzów neuroendokrynnych przewodu pokarmowego można podzielić na trzy kategorie: radykalne lub paliatywne usunięcie pierwotnego guza, resekcja przerzutów regionalnych lub odległych z  zamiarem cytoredukcji (zmniejszenia masy nowotworu o ponad 90%) oraz resekcja nowotworu jako leczenie paliatywne mające na celu zmniejszenie dolegliwości (np. w  przypadku niedrożności, żółtaczki, krwawienia do przewodu pokarmowego, zespołu bólowego) (1, 5). Rodzaj i zakres resekcji chirurgicznej guza zależy od jego umiejscowienia oraz stopnia zaawansowania nowotworu. Radykalne usunięcie pierwotnego guza jest leczeniem z wyboru w przypadku miejscowego zaawansowania nowotworu (resekcja R0 z  wolnymi od nowotworu marginesami w badaniu mikroskopowym). W przypadku łagodnych nowotworów trzustki wyłuszczenie (w  przypadku guzów zlokalizowanych w odległości 5 mm od głównego przewodu trzustkowego) lub wycięcie guza stanowi wystarczający sposób leczenia. W  przypadku niektórych łagodnych guzów neuroendokrynnych trzustki możliwa jest enukleacja laparoskopowa. Dostęp laparoskopowy jest przeciwwskazany w przypadku guzów o średnicy przekraczającej 10 cm, z obecnością przerzutów, naciekania dużych naczyń krwionośnych. W przypadku nowotworów złośliwych oraz ich większego klinicznego zaawansowania, zakres zabiegu powinien być odpowiednio większy (1, 5, 7, 8, 11, 13-18).

our material, we observed 3 cases of glucagonoma (including 1 metastatic tumour) and 2 cases of insulinoma. Neuroendocrine tumours have better prognosis than neoplasms of pancreatic exocrine origin (1, 8). The prognosis is affected by the histopathological structure of the tumour and its differentiation. Well-differentiated tumours (class 1) have better prognosis and are associated with higher survival as compared with other PNET histopathological types. In the analysed patient population, the most common histopathological PNET type (48.15%) was well‑differentiated neuroendocrine tumour (class 1 as per 2000 WHO classification), which is in agreement with previously published data (9, 10). Surgical treatment remains the primary approach in primary gastroenteropancreatic neurendocrine tumours, including pancreatic tumours. Surgery is the golden standard in the  treatment of pancreatic neuroendocrine tumours, both as radical tumour excision and as palliative treatment aimed at alleviating the clinical complaints and improving the quality of life (1, 5, 8-16). The indications for surgical treatment of gastroenteropancreatic neuroendocrine tumours may be divided into three categories: radical or palliative tumour excision, regional or distant metastasis resection for cytoreduction (reduction of the tumour mass by over 90%) and tumour resection as palliative treatment aimed at complaints alleviation – e.g. in cases of obstruction, jaundice, gastrointestinal bleeding, pain (1, 5). The type and scope of surgical tumour resection is dependent on its localisation and the tumour advancement stage. Radical resection of the primary tumour is the treatment of choice in cases of local neoplastic advancement (R0 resection with tumour-free margins in microscopy). For mild pancreatic neoplasms, enucleation (for tumours located 5 mm from the major pancreatic duct) or resection are sufficient forms of treatment. In the case of certain mild pancreatic neuroendocrine tumours, laparoscopic enucleation is possible. Laparoscopic access is contraindicated for tumours exceeding 10 cm in diameter, with metastases and infiltration of major blood vessels. For malignant tumours and in cases of their more pronounced clinical advancement, the scope of the procedure


Leczenie chirurgiczne guzów neuroendokrynnych trzustki – doświadczenia własne

Casadei i wsp. (2010) porównali w badaniu obejmującym 82 chorych wyniki leczenia chirurgicznego GNET przy zastosowaniu dwóch metod: wyłuszczenia guza i resekcji trzustki. Do wyłuszczenia kwalifikowali guzy o średnicy <4 cm i zlokalizowanych daleko od przewodu Wirsunga oraz bez patologii w  obrębie węzłów chłonnych. U pozostałych chorych wykonywano resekcję trzustki. Analiza porównawcza wykazała porównywalne wyniki odległe w  obu grupach, natomiast odnotowano znamienną różnicę w rozpoznaniu histopatologicznym usuniętych guzów (większa liczba wyłuszczeń niż resekcji guzów łagodnych). Stosując wymienione wyżej kryteria kwalifikacji do enukleacji można uzyskać zadowalające wyniki odległe. W naszym materiale wykonano wyłuszczenie lub miejscowe wycięcie u 14,81% chorych. Niewielki odsetek enukleacji wynikał z  dużego zaawansowania większości guzów (średni wymiar guza wynosił 5,92±6,06 cm). Z tego również powodu operowani w naszej klinice chorzy byli najczęściej kwalifikowani do resekcji trzustki (74%). W zależności od umiejscowienia nowotworu możliwe są różne rodzaje resekcji: pankretoduodenektomia – w przypadku guza zlokalizowanego w  obrębie głowy trzustki. resekcja środkowa trzustki (middle segment esection) (resekcja trzonu trzustki) – w przypadku guza zlokalizowanego w obrębie trzonu trzustki oraz resekcja obwodowa trzustki (resekcja trzonu i/lub ogona trzustki) – w przypadku guza zlokalizowanego w  obrębie trzonu lub/i  ogona trzustki (1, 7). Ze względu na lokalizację guza w obrębie głowy trzustki u większości chorych (34,15%) najczęstszym rodzajem zabiegu była pankreatoduodenektomia (40,74%). Wartą odnotowania jest resekcja środkowa trzustki, która według piśmiennictwa jest zalecana w leczeniu łagodnych guzów (w tym neuroendokrynnych) zlokalizowanych w obrębie środkowego segmentu trzustki. Zaletą tej metody chirurgicznej jest skuteczność i  jednocześnie bezpieczeństwo z niskim ryzykiem pooperacyjnej niewydolności zewnątrz- i  wewnątrzwydzielniczej trzustki, co wynika z zaoszczędzenia większej objętości miąższu trzustkowego (21-25). Wczesne powikłania pooperacyjne zaobserwowano u 37,04% chorych. Najczęściej występowały powikłania infekcyjne: ropień wewnątrzbrzuszny – 2 (7,41%) oraz ropienie rany – 2 (7,41%). Reoperacje wykonano u  7,41%

403

should be adequately larger (1, 5, 7, 8, 11, 13-18). Casadei and colleagues (2010), in their study on 82 patients, have compared the results of surgical treatment of PNETs with the use of 2 methods: tumours enucleation and pancreatic resection. Tumours qualifying for enucleation were of < 4 cm in diameter and those localised further from the duct of Wirsung, with no pathology in lymph nodes. In the remaining patients, pancreatic resection was performed. Comparative analysis revealed similar long-term results in both patient groups, while a significant difference was observed in the  histopathology of excised tumours (more enucleation procedures than resections for mild tumours). Applying the above-cited qualification criteria for enucleation, satisfactory long‑term results may be achieved. In our material, enucleation of local resection was used in 14.81% of patients. The small percentage of enucleation procedures was caused by a marked advancement of the majority of tumours (mean tumour diameter: 5.92 ± 6.06 cm). Also for this reason, the patients operated on in our Department were most often qualified for pancreatic resection (74%). Depending on the tumour localisation, different types of resection are possible: pancretoduodenectomy – for tumours located in the head of the pancreas; middle segment resection (body of the pancreas resection) – for tumours localised in the pancreatic head; and distal pancreatic resection (resection of the pancreatic body and/or tail) – for tumours localised in the body and/or tail of the pancreas (1, 7). Due to the tumour localisation within the pancreatic head in the majority of patients (34.15%), the most common type of procedure was pancreatoduodenectomy (40.74%). Of note is the middle segment resection, recommended in available literature for the treatment of mild tumours (including neuroendocrine) localised in the middle pancreatic segment. The advantages of this surgical procedure are its efficacy and safety with low risk of post-operative endocrine or exocrine pancreatic failure resulting from saving of the major portion of the pancreatic parenchyma (21-25). Early post-operative complications were observed in 37.04% of patients. The most common ones were: intra-abdominal abscess – 2 (7.41%) and wound suppuration – 2 (7.41%). Repeat surgeries were performed in 7.41% of


404

B. Jabłońska i wsp.

chorych. Odnotowano 3,71% śmiertelność w okresie pooperacyjnym. Otrzymane wyniki odpowiadają danym z piśmiennictwa dotyczącym resekcji trzustki. W najbardziej doświadczonych w chirurgii trzustki ośrodkach w świecie odsetek powikłań wynosi 30-50% z  1-5% śmiertelnością po pankreatoduodenektomii (w  niektórych ośrodkach odsetek powikłań przekracza 50%) oraz 12% po resekcji obwodowej trzustki. W  ostatnim czasie zmniejszyła się śmiertelność po pankreatoduodenektomii (początkowo sięgała 20%), natomiast częstość występowania powikłań po resekcji trzustki jest nadal na porównywalnym z wcześniejszymi latami poziomie. Najmniejszym ryzykiem powikłań (bliskim 0%) obarczone jest miejscowe wyłuszczenie guza (najmniej inwazyjny zabieg chirurgiczny). Jednym z  najczęściej występującym powikłaniem w chirurgii trzustki jest przetoka trzustkowa opisywana w piśmiennictwie z częstością 2-20%. Warto podkreślić fakt, że powikłanie to w prezentowanej przez nas grupie stwierdzono tylko u  3,71% chorych (25-30).

patients. The recorded post-operative mortality rate was 3.71%. The obtained results are in agreement with the published data concerning pancreatic resection. In the international centres with vastest experience in pancreatic surgery, the percentage of complications stands at 30-50%, with 1-5% post‑pancreatoduodenectomy mortality rate (in some centres the percentage of complications exceeds 50%) and 12% post distal pancreatic resection. Recently, the post‑pancreatoduodenectomy mortality rate has dropped (initially it stood at 20%), while the incidence of complications post pancreatic resection remains at a level comparable with previous years. The lowest risk of complications (approaching 0%) is associated with local tumour enucleation (the least invasive surgical procedure). One of the most common complications in pancreatic surgery is pancreatic fistula, with the reported incidence of 2‑20%. It should be emphasised that this complication was found in the population described in this paper in 3.71% of patients (2530).

WNIOSKI

CONCLUSIONS

1. Guzy neuroendokrynne trzustki stanowiły większość guzów neuroendokrynnych układu pokarmowego w analizowanej grupie chorych. 2. Najczęściej guzy neuroendokrynne trzustki lokalizowały się w obrębie głowy trzustki. 3. W prezentowanym materiale śmiertelność nie przekracza 4%, podobnie jak w innych doświadczonych ośrodkach.

1. Pancreatic neuroendocrine tumours constituted the majority of gastroenteropancreatic neuroendocrine tumours in the analysed patient group. 2. Most commonly, PNETs were localised in the head of the pancreas. 3. In the presented material, the mortality rate did not exceed 4%, similarly as in other, renowned, centres.

PIŚMIENNICTWO / references 1. Lampe P, Jabłońska B: Postępowanie chirurgiczne w guzach endokrynnych trzustki. Red. KosKudła B. W: Guzy neuroendokrynne układu pokarmowego. Gdańsk, Via Medica; 2010; 115-26. 2. Solcia E, Klöppel G, Sobin LH et al.: Histological Typing of Endocrine Tumors. WHO International Histological Classification of Tumors. 2nd ed. Berlin: Springer; 2000: 56-70.  3. Travis WD, Brambilla E, Muller-Hermlink HK et al.: World Health Organization Classification of Tumors. Pathology and Genetics of Tumours of the Lung, Pleura, Thymus and Heart. Lyon, France: IARC Press; 2004: 196-98.

4. Öberg K, Astrup L, Eriksson B et al.:. Guidelines for the management of gastroenteropancreatic neuroendocrine tumors (including bronchopulmonary and thymic neoplasms). Part I-general overview. Acta Oncol 2004; 43: 617-25. 5. Öberg K, Kvols L, M. Caplin M et al.: Consensus report on the use of somatostatin analogs for the management of neuroendocrine tumors of the gastroenteropancreatic system. Annals of Oncology 2004; 15: 966-73. 6. Nicholls A: Simple adenoma of pancreas arising from an islet of Langerhans. J Med Res 1902; 8: 385-95.


Leczenie chirurgiczne guzów neuroendokrynnych trzustki – doświadczenia własne

7. Kos-Kudła B, Bolanowski M, Hubalewska-Dydejczyk A et al.: Guzy endokrynne trzustki (zasady postępowania rekomendowane przez Polską Sieć Guzów Neuroendokrynnych). Endokrynol Pol 2008; 59 (1): 68-86. 8. Ong SL, Garcea G, Pollard CA et al.: A  fuller understanding of pancreatic neuroendocrine tumours combined with aggressive management improves outcome. Pancreatology 2009; 9: 583-600. 9. Ito H, Abramson M, Ito K et al.: Surgery and staging of pancreatic neuroendocrine tumors: a 14year experience. J Gastrointest Surg 2010; 14(5): 891-98. 10. Scarpa A, Mantovani W, Capelli P et al.: Pancreatic endocrine tumors: improved TNM staging and histopathological grading permit a  clinically efficient prognostic stratification of patients. Mod Pathol 2010; 23(6): 824-33. 11. Kos-Kudła B, Bolanowski M, HandkiewiczJunak D et al.: Zalecenia diagnostyczno-lecznicze w guzach neuroendokrynnych układu pokarmowego (rekomendowane przez Polską Sieć Guzów Neuroendokrynnych). Endokrynol Pol 2008; 59 (1): 41-56. 12. O’Grady HL, Conlon KC: Pancreatic neuroendocrine tumours. Eur J Surg Oncol 2008; 34(3): 324-32. 13. Anlauf M, Sipos B, Kloppel G: Tumors of the endocrine pancreas. Pathologe 2005; 26: 46-51. 14. Imamura M: Surgical Treatment. W: Beger HG, Warshaw A, Buchler M i wsp. ed: The Pancreas. 2nd edition. Massachusetts: Blackwell Publishing, 2008; 818-22. 15. Imamura M: Recent standardization of treatment strategy for pancreatic neuroendocrine tumors. World J Gastroenterol 2010; 16(36): 4519-25. 16. Kaemmerer D, Prasad V, Daffner W et al.: Neoadjuvant peptide receptor radionuclide therapy for an inoperable neuroendocrine pancreatic tumor. World J Gastroenterol  2009; 15(46): 5867-70. 17. Nakeeb A: Laparoscopic pancreatic resection. W: John L. Cameron, ed: Current surgical therapy. 9th ed., Philadelphia, Mosby, 2008; 1346-51. 18. Grant CS. Insulinoma. W: Doherty GM, Skogseid B, ed: Surgical Endocrinology. Philadelphia: Lippincott Williums & Wilkins, 2001: 345-60. Pracę nadesłano: 3.09.2011 r. Adres autora: 40-752 Katowice, ul. Medyków 14

405

19. Falconi M, Bettini R, Boninsegna L et al.: Surgical strategy in the treatment of pancreatic neuroendocrine tumors. JOP 2006; 7(1): 150-56. 20. Alexakis N, Neoptolemos JP: Pancreatic neuroendocrine tumours. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2008; 22(1): 183-205. 21. Müller MW, Friess H, Kleeff J et al.: Middle segmental pancreatic resection: An option to treat benign pancreatic body lesions. Ann Surg 2006; 244(6): 909-18. 22. Crippa S, Bassi C, Warshaw AL et al.: Middle pancreatectomy: indications, short- and long-term operative outcomes. Ann Surg 2007; 246(1): 6976. 23. Huang H, Dong X, Gao SL, et al.: Conservative resection for benign tumors of the proximal pancreas. World J Gastroenterol 2009; 15(32): 404448. 24. Sperti C, Beltrame V, Milanetto AC et al.: Parenchyma-sparing pancreatectomies for benign or border-line tumors of the pancreas. World J Gastrointest Oncol 2010; 2(6): 272-81. 25. Kennedy TJ, Cassera MA, Wolf R et al.: Surgeon volume versus morbidity and cost in patients undergoing pancreaticoduodenectomy in an academic community medical center. J Gastrointest Surg 2010; 14(12): 1990-96. 26. Schmidt CM, Turrini O, Parikh P et al.: Effect of hospital volume, surgeon experience, and surgeon volume on patient outcomes after pancreaticoduodenectomy: a single-institution experience. Arch Surg 2010; 145(7): 634-40. 27. Kazanjian KK, Reber HA, Hines OJ: Resection of pancreatic neuroendocrine tumors: results of 70 cases. Arch Surg 2006; 141(8): 765-69. 28. Gao C, Fu X, Pan Y, Li Q: Surgical treatment of pancreatic neuroendocrine tumors: report of 112 cases. Dig Surg 2010; 27(3): 197-204. 29. Butturini G, Marcucci S, Molinari E et al.: Complications after pancreaticoduodenectomy: the problem of current definitions. J Hepatobiliary Pancreat Surg 2006; 13(3): 207-11. 30. Butturini G, Daskalaki D, Molinari E et al.: Pancreatic fistula: definition and current problems. J Hepatobiliary Pancreat Surg 2008; 15(3): 24751.


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2011, 83, 4, 406–411

SPOSTRZEŻENIA KLINICZNE CASE REPORTS

Nieoperacyjne leczenie niedrożności żółciowej jelit – opis przypadku Non-operative treatment for gall-stone ileus – a case report Igor Mishin, Gheorghe Ghidirim, Gheorghe Zastavnitsky Z Pierwszego Oddziału Chirurgii „N. Anestiadi” i Laboratorium Chirurgii Wątrobowo‑Trzustkowo‑Żółciowej Uniwersytetu Medycznego „N.Testemitsanu”, Krajowy Ośrodek Medycyny Ratunkowej, Kiszyniów, Mołdawia (First Department of Surgery „N. Anestiadi” and Laboratory of Hepato-Pancreato-Biliary Surgery, Medical University „N.Testemitsanu”, National Center of Emergency Medicine, Kishinev, Moldova) Kierownik: prof. Gh. Ghidirim Niedrożność żółciowa jelit (NŻJ) jest rzadką przyczyną niedrożności mechanicznej jelit i rzadkim powikłaniem kamicy żółciowej. Leczenie tego zaburzenia jest przedmiotem kontrowersji, zazwyczaj jest operacyjne, ale wiąże się z wysokim odsetkiem powikłań i wysoką śmiertelnością. Samoistna ewakuacja kamienia żółciowego, który spowodował NŻJ, jest jeszcze większym wyjątkiem. Dotychczas opisano niewiele takich przypadków. W pracy opisano przypadek 81-letniej kobiety z NŻJ, która została przyjęta na oddział naszego szpitala z powodu bólu brzucha i wymiotów. W tomografii komputerowej wykazano obecność powietrza w drogach żółciowych, rozdęcie jelita czczego i zwapniałą masę w świetle jelita cienkiego. Rozpoznano NŻJ, ale ponieważ kamień żółciowy miał średnicę < 25 mm, a u pacjentki występowały ciężkie schorzenia układu sercowo-naczyniowego i oddechowego, zastosowano leczenie zachowawcze, uzyskując samoistną ewakuację kamienia żółciowego. Opisano postępowanie diagnostyczne i możliwości leczenia NŻJ oraz wykonano przegląd piśmiennictwa. Słowa kluczowe: kamienie żółciowe, przetoka żółciowo-jelitowa, niedrożność żółciowa jelit, samoistna ewakuacja  Gall-stone intestinal obstruction (GSO) is an unusual form of mechanical obstruction and a rare complication of cholelithiasis. The treatment options are controversial, usually the management is surgical but associated with significant morbidity and mortality. A spontaneous evacuation of the gall-stone that had induced GSO is even more exceptional, only few reports being published up to date. We report the case of an 81-year-old female patient presenting GSO admitted to our department due to abdominal pain and vomiting. Computed tomography revealed pneumobilia, distention of the ileum and a calcified mass in the small bowel lumen. The diagnosis of GSO was established, but since the gall-stone was <25 mm and severe cardiorespiratory co-morbidities conservative treatment was initiated and spontaneous evacuation of the gall-stone was obtained. Diagnostic and management modalities of GSO as well as literature reviews are reported. Key words: gall-stones, cholecystoenteric fistula, gall-stone ileus, spontaneous evacuation

Niedrożność żółciowa jelita cienkiego (NŻJ) jest niezbyt częstym powikłaniem kamicy żółciowej i odpowiada za 1-4% przypadków niedrożności mechanicznej jelit. To zaburzenie najczęściej stwierdza się u osób w podeszłym

Gall-stone induced small bowel obstruction is an uncommon complication of cholelithiasis, accounting for 1-4% of mechanical bowel obstructions, this condition being described mostly in elderly (1, 2). The GSO frequency is


Nieoperacyjne leczenie niedrożności żółciowej jelit

wieku (1, 2). Niedrożność ta odpowiada za nawet 25% przypadków niedrożności jelita cienkiego bez uwięźnięcia u pacjentów powyżej 65 r.ż., występując częściej u kobiet (3, 4). Pomimo wzrostu liczby rozpoznawanych przypadków w  związku z  uwzględnianiem tego schorzenia w diagnostyce różnicowej oraz coraz lepszymi technikami diagnostyki obrazowej, NŻJ stanowi istotne wyzwanie diagnostyczne i lecznicze (5). Leczenie NŻJ jest przedmiotem kontrowersji. Dotychczas uważano, że leczenie operacyjne jest leczeniem z wyboru: dwuetapowa enterolitotomia wraz z  cholecystektomią lub bez cholecystektomii i korektą przetoki lub jednoetapowa enterolitotomia, cholecystektomia i korekta przetoki (3, 5). Samoistna ewakuacja kamienia żółciowego, będącego przyczyną niedrożności, jest opisywana niezwykle rzadko i może wystąpić w przypadku średnicy kamienia <25 mm (6, 7, 8). W  pracy opisano dodatkowy przypadek kliniczny leczonej nieoperacyjnie NŻJ i samoistną ewakuację kamienia żółciowego u  81letniej chorej z ciężkimi schorzeniami układu sercowo-naczyniowego i oddechowego.

WŁASNE SPOSTRZEŻENIE Chora 81-letnia, rasy kaukaskiej, została skierowana do naszego szpitala z powodu utrzymującego się od 24 godzin przemijającego bólu brzucha i wymiotów. W wywiadzie miała ciężkie współistniejące schorzenia układu sercowo-naczyniowego i  oddechowego, ale nie miała epizodów kamicy żółciowej. Przy przyjęciu miała częstotliwość rytmu serca 90/min i  ciśnienie krwi 130/80 mm  Hg. Brzuch był lekko wzdęty, ale miękki, bez obrony mięśniowej. Osłuchowo stwierdzono słabą perystaltykę. Nie stwierdzono nieprawidłowości w badaniach laboratoryjnych poza umiarkowaną leukocytozą. Na zdjęciu przeglądowym jamy brzusznej stwierdzono niedrożność jelita czczego, nie stwierdzając powietrza w drogach żółciowych ani ektopowego kamienia żółciowego. W ramach dalszych badań wykonano tomografię komputerową, stwierdzając obecność powietrza w wewnątrzwątrobowych drogach żółciowych oraz rozdęcie jelita czczego i zwapniałą masę w świetle jelita czczego (ryc. 1, 2). Na podstawie badań radiologicznych i klinicznych postawiono rozpoznanie NŻJ. Wiel-

407

up to 25% of all nonstrangulated small bowel obstructions in patients over 65 years, female patients being more frequently affected (3, 4). Despite the increase of the reported cases recently due to high suspicion index and improved diagnostic imaging techniques, GSO represents a significant diagnostic and treatment challenge (5). The management of GSO remains controversial. Up to date surgery is considered the treatment of choice: enterolithotomy with or without interval cholecystectomy and fistula repair or one-stage enterolithotomy, cholecystectomy and fistula repair (3, 5). Spontaneous passage of a stone that has induced GSO is extremely rare and is possible for gall-stones < 25 mm (6, 7, 8). We describe an additional clinical case of GSO with a spontaneous evacuation in a 81year-old female patient with severe cardiorespiratory co-morbidities which was managed non-operatively. Case Report An 81-year-old Caucasian female patient was referred to our hospital presenting a 24 h history of intermittent abdominal pain and vomiting. Past medical history was significant for severe cardiorespiratory co-morbidities but no episodes of cholecystitis. Her heart rate on admission was 90 beats/min and blood pressure – 130/80 mm Hg. The abdomen was slightly distended but soft without muscle guarding. Abdominal auscultation revealed weak but audible bowel sounds. The laboratory tests were unremarkable except a moderate leucocytosis. A plain abdominal X ray showed an obstruction in the ileum. Neither pneumobilia nor an ectopic gall-stone was apparently observed on plain abdominal X ray. For further examination a CT scan was performed and air in the intrahepatic biliary ducts, as well as distention of the ileum and a calcified mass in the small bowel lumen were revealed (fig. 1, 2). Based on these radiologic and clinical assessment the diagnosis of GSO was established. The gall-stone size measured on the CT scan was 22.8x17.3 mm. Since most reports (6, 7, 8) indicate stones < 25 mm usually pass through spontaneously and severe cardiorespiratory co-morbidities in our patient, non-operative treatment with nasogastric decompression and i/v fluids was started. On the second day after


408

I. Mishin i wsp.

kość kamienia żółciowego zmierzona w TK wynosiła 22,8 x 17,3 mm. Ponieważ według większości doniesień (6, 7, 8) kamienie o średnicy < 25 mm ulegają zazwyczaj samoistnej ewakuacji, a  dodatkowo u  naszej pacjentki występowały ciężkie współistniejące schorzenia układu sercowo-naczyniowego i oddechowego, rozpoczęto leczenie zachowawcze, zakładając odbarczającą sondę nosowo-żołądkową i  podając płyny dożylne. Drugiego dnia, po przyjęciu pacjentki do szpitala, w  badaniu jamy brzusznej nie stwierdzono cech pogarszania, a  kamień uległ samoistnej ewakuacji. Pacjentka została wypisana do domu 72 godziny po przyjęciu do szpitala, w dobrym stanie ogólnym, bez cech niedrożności jelit w badaniu klinicznym ani rentgenowskim.

Ryc. 1. Tomografia komputerowa jamy brzusznej, na której widać powietrze w wewnątrzwątrobowych drogach żółciowych Fig. 1. Abdominal CT scan showing air in the intrahepatic biliary ducts

OMÓWIENIE Ze względu na stały wzrost odsetka starzejącej się populacji w krajach zachodnich, NŻJ odgrywa coraz większą rolę. Pierwszy opis NŻJ przypisuje się Bartolinowi, a  pochodzi z 1654 roku. Około 50% pacjentów z NŻJ ma w wywiadzie chorobę pęcherzyka żółciowego (3, 5). Kilkadziesiąt lat temu NŻJ wiązała się ze śmiertelnością rzędu 70%, natomiast dzięki postępowi w zakresie diagnostyki i technik operacyjnych oraz innowacyjnym lekom, śmiertelność obecnie spadała do 15-20% (9). Za wysoką chorobowość i śmiertelność w tej grupie pacjentów może odpowiadać kilka czynników: 1) NŻJ jest chorobą wieku podeszłego; 2) choroby współistniejące; 3) skąpe objawy kliniczne prowadzące do późnego postawienia rozpoznania i błędnych rozpoznań (3, 5). Kamień będący przyczyną niedrożności zazwyczaj pochodzi z pęcherzyka żółciowego, chociaż istnieją opisy przypadków NŻJ u pacjentów z  agenezją pęcherzyka żółciowego (10). Epizody ostrego lub przewlekłego zapalenia pęcherzyka żółciowego, przebiegające z  niedrożnością przewodu pęcherzykowego, zapaleniem i zrostami ostatecznie prowadzą do rozwoju przetoki pęcherzykowo-jelitowej w  mechanizmie drążenia kamienia żółciowego przez ścianę pęcherzyka żółciowego do jelita (11). Najczęstszą przetoką jest przetoka pęcherzykowo-dwunastnicza, występująca w ponad 80% przypadków, a następnie przetoki pęcherzykowo-okrężnicze lub między pęcherzykiem żół-

Ryc. 2. Tomografia komputerowa jamy brzusznej, na której widać rozdęcie jelita krętego i zwapniałą masę w świetle jelita cienkiego Fig. 2. Abdominal CT scan showing distention of the ileum and a calcified mass in the small bowel lumen

admission abdominal examination showed no sign of deterioration and the stone was evacuated spontaneously. The patient was discharged 72 h after admission in good condition with neither clinical nor X ray signs of intestinal obstruction. Discussion Due to the progressive rise in the proportion of aging population in the western world, GSO is assuming an increasing significance. The first description of GSO is attributed to Bartolin in 1654 and about 50% of patients present a history of gall-bladder disease (3, 5). Decades


Nieoperacyjne leczenie niedrożności żółciowej jelit

ciowym a innymi odcinkami przewodu pokarmowego, na przykład żołądkiem i  jelitem cienkim (5, 11, 12, 13). Losy kamienia, który przedostanie się do przewodu pokarmowego, mogą być różne: 1) może ulec zaklinowaniu, powodując NŻJ; 2) może ulec samoistnej ewakuacji; 3) w wyjątkowych przypadkach może być usunięty w trakcie wymiotów (13). W przypadku wystąpienia zaklinowania kamienia, samoistna ewakuacja występuje rzadko, a tacy pacjenci zazwyczaj wymagają leczenia operacyjnego (2, 14). Głównymi czynnikami, od których zależy to czy kamień ulegnie zaklinowaniu, czy samoistnej ewakuacji, są wielkość kamienia i  średnica światła jelita. Większość autorów uważa, że kamienie o średnicy poniżej 25 mm samoistnie przechodzą przez przewód pokarmowy (6, 7, 8, 15). Zaklinowanie kamienia żółciowego o  średnicy poniżej 20 mm zdarza się wyjątkowo rzadko, natomiast NŻJ może występować w niektórych stanach patologicznych, takich jak skurcz, zagięcie lub zrosty, w  tym zwężenie światła jelita (6). Najczęstszym miejscem zaklinowania kamienia żółciowego jest końcowy odcinek jelita czczego (85%), zastawka krętniczo-kątnicza, a rzadziej jelito czcze, okrężnica lub dwunastnica (zespół Bouvereta), chociaż zaklinowanie kamienia żółciowego może wystąpić w  każdym odcinku przewodu pokarmowego (1, 4, 5, 13). Objawy NŻJ są nieswoiste i  podstępne, często wskazują na niedrożność jelita cienkiego i  mogą obejmować ból brzucha, wzdęcia, nudności i  wymioty. Kamica żółciowa w  wywiadzie występuje w  około 27% przypadków (5). Objawy mogą występować w sposób przemijający w  związku z  przemieszczaniem się kamienia poprzez przewód pokarmowy. Te wszystkie czynniki prowadzą zazwyczaj do opóźnienia postawienia rozpoznania, do 3 – 8 dni po przyjęciu pacjenta do szpitala (13). Objawy kliniczne NŻJ są zazwyczaj nieswoiste. Przez szereg lat rozpoznanie NŻJ opierało się na stwierdzeniu triady Riglera (obecności powietrza w drogach żółciowych, ekotopowo położonego karmienia żółciowego i niedrożności mechanicznej jelit) w  przeglądowym zdjęciu rentgenowskim jamy brzusznej (5). Zdjęcie przeglądowe jamy brzusznej jest pomocne w diagnostyce niedrożności jelit, w tym NŻJ, aczkolwiek obecność klasycznej triady Riglera stwierdza się w mniej niż 50% przypadków (1, 4, 15).

409

ago GSO was known to be a disease with a mortality rate about 70%, however due to current progress in diagnostic and surgical techniques as well as innovative drugs, the mortality dropped to 15-20% nowadays (9). Several reasons could be responsible for high morbidity and mortality rates in this group of patients: 1) GSO is a disease of the elderly; 2) preexisting co-morbidity; 3) uncommon clinical signs inducing diagnosis delay and misdiagnosis (3, 5). Usually the obstructed stone in GSO originates from the gall-bladder although there are cases reported in the presence of gallbladder agenesis (10). The preceding episodes of acute or chronic cholecystitis with the gall-stone obstruction of the cystic duct, inflammation and adhesions finally result in cholecysto-enteric fistula by erosion of the gall-stone through the gall‑bladder wall into the gut (11). The commonest fistula site is the cholecystoduodenal fistula accounting over 80% of cases, followed by cholecystocolonic fistulas or other sites of the gastrointestinal tract such as stomach and small bowel (5, 11, 12, 13). Once in the gastrointestinal tract, the stone can follow the following scenario: 1) become impacted causing GSO; 2) pass through; 3) exceptionally be expelled by vomiting (13). Once impacted a spontaneous passage is rare, these patients usually requiring surgery (2, 14). The main determining factors whether the stone will be impacted or passed through are the stone size and luminal diameter, most authors believe that stones less than 25 mm will pass spontaneously through the gastrointestinal tract (6, 7, 8,15). An impaction of a gall-stone less than 20 mm is mostly unusual, still GSO may occur in some pathologic state of the intestine including spasms, angulations or adhesions inducing intestinal lumen narrowing (6) The most common stone impaction site include the terminal ileum (85%), ileocecal valve and rarely the jejunum, colon or duodenum (Bouveret’s syndrome), although stone impaction site can be anywhere in the gastrointestinal tract (1, 4, 5, 13). Symptoms of GSO are vague and insidious, often characteristic for small intestinal obstruction and include abdominal pain, distension, nausea and vomiting. The antecedent history of gall-stone disease is reported in about 27% of cases (5). Symptoms may be intermittent due to stone passage through the gastrointestinal tract,


410

I. Mishin i wsp.

Obecnie TK jest powszechnie akceptowana jako badanie diagnostyczne z wyboru w  diagnostyce niedrożności jelit, gdyż może w sposób skuteczny uwidocznić miejsce i etiologię niedrożności jelit. W NŻJ tomografia komputerowa pozwala także na określenie miejsca występowania niedrożności, wielkości kamienia żółciowego oraz obecności przetoki żółciowojelitowej (1, 15). Celem leczenia NŻJ jest szybkie ustąpienie niedrożności jelit i w ten sposób ograniczenie chorobowości i śmiertelności. Leczenie NŻJ jest w  dalszym ciągu przedmiotem kontrowersji, a dostępne są następujące możliwości: 1) zabiegi jednoetapowe; 2) zabiegi dwuetapowe; 3) sama enterolitotomia lub 4) postępowanie nieoperacyjne (3, 5, 7). Zabiegi jednoetapowe obejmują enterolitotomię, cholecystektomię i  zamknięcie przetoki. Zabiegi dwuetapowe obejmują początkową enterolitotomię, a  cholecystektomię i zamknięcie przetoki wykonuje się 4 – 6 tygodni później. Sama enerolitotomia stała się ostatnio popularna dzięki ciągłemu starzeniu się populacji oraz wysokiemu wskaźnikowi powikłań i  wysokiej śmiertelności u  osób w  podeszłym wieku oraz faktowi, że samoistne zamknięcie przetoki występuje w około 50% przypadków, pomimo wskaźnika zapalenia dróg żółciowych 11% (4, 5, 13). Samoistne zamknięcie przetoki występuje tylko w przypadku, gdy w pęcherzyku żółciowym nie ma kamieni, a  przewód pęcherzykowy jest drożny (16). Zwolennicy zabiegów jednoetapowych uważają, że wysoka chorobowość związana z utrzymującymi się objawami kamicy żółciowej uzasadnia takie postępowanie jako sposób zapobiegania nawrotom (3, 4, 12). Natomiast ten typ zabiegu wiąże się z podwyższoną chorobowością i śmiertelnością u pacjentów wysokiego ryzyka (17). Zasadniczo opisywana w publikacjach medycznych śmiertelność związana z jednoetapowymi zabiegami i enterolitotomią wynosi odpowiednio 17 i  11,7% (4). Z drugiej strony, Clavien i wsp. nie stwierdzili istotnych różnic pod względem chorobowości i śmiertelności między zabiegami jedno- i dwuetapowymi (18). U  pacjentów z  kamieniami żółciowymi o średnicy poniżej 25 mm w TK można podjąć próbę postępowania nieoperacyjnego, gdyż te kamienie zazwyczaj ulegają samoistnej ewakuacji (6, 7, 8, 15). Według niedawno temu opublikowanej pracy poglądowej, 14,2%

all the above mentioned being incriminated for diagnosis delay of 3-8 days after admission (13). The clinical signs in GSO are mostly nonspecific, for several years the diagnosis being established upon the presence of Rigler’s triad (pneumoblia, ectopic gall-stone and mechanical bowel obstruction) on a plain abdominal radiograph (5). Plain abdominal X ray is helpful to diagnose intestinal obstruction, including GSO, although the classical Rigler’s triad occurs in less than 50% of cases (1, 4, 15). Up to date the CT scan is widely accepted as the investigation of choice in the diagnosis of bowel obstruction, since it can effectively show the site and etiology of the intestinal obstruction. In GSO, CT allows to determine the obstruction site, gall-stone size, as well as the presence of biliary-enteric fistula (1, 15). The treatment goal of GSO is early relief of intestinal obstruction, thus reducing morbidity and mortality. The treatment modality is still a matter of debate, several options being available: 1) one-stage procedures; 2) two-step procedures; 3) enterolithotomy alone or 4) nonoperative management (3, 5, 7). The one-stage procedures include enterolithotomy, cholecystectomy and fistula repair. The two-step procedures include initial enterolithotomy with a cholecystectomy and fistula repair some 4-6 weeks later on. Enterolithotomy alone becomes more popular recently taking in account the progressive rise in the proportion of aging population and significant morbidity and mortality rates in these patients, as well as a rate of spontaneous fistula closure of about 50% despite a cholangitis rate of 11% (4, 5, 13). Spontaneous fistula closure occurs only in cases of stone-free gall-bladder and permeable cystic duct (16). Advocates of the one-stage procedures believe that the elevated morbidity associated with persistent cholelithiasic symptoms justifies this kind of approach in order to prevent recurrence (3, 4, 12). Still this type of procedure is associated with a elevated rate of morbidity and mortality in high-risk patients (17). Generally the reported death rate after one-stage procedures and enterolithotomy is 17 and 11.7% respectively (4). On the other hand Clavien et al. reports no significant difference in morbidity and mortality referring to one- and two-stage procedures (18). Non-operative management can be attempted in those patients with gall-stones size


Nieoperacyjne leczenie niedrożności żółciowej jelit

(25/176) wśród 176 pacjentów z Japonii leczono w sposób zachowawczy (2). W  podsumowaniu, niedrożność żółciowa jelit jest niezbyt częstą sytuacją kliniczną, której rozpoznanie wymaga pamiętania o tym zaburzeniu. Powszechniejsze stosowanie technik diagnostycznych może poprawić dokładność rozpoznania i  jego szybkość. Leczenie niedrożności żółciowej jelit musi być zindywidualizowane. Nasz przypadek podkreśla możliwość zastosowania postępowania nieoperacyjnego, gdy wielkość kamienia żółciowego nie przekracza 25 mm na podstawie wyniku badania TK oraz u pacjentów wysokiego ryzyka, z istotnymi schorzeniami współistniejącymi. Ostateczne wnioski w zakresie leczenia NŻJ będzie można wyciągnąć po uwzględnieniu w badaniach większych grup pacjentów.

411

less than 25mm established on CT since these stones usually pass through spontaneously (6, 7, 8, 15). According to the recently published review, among 176 Japanese patients, 14.2% (25/176) were managed conservatively (2). In conclusion, gall-stone ileus is an uncommon situation requiring a high index of suspicion in order to establish a correct diagnosis. The diagnosis accuracy and prompt therapeutic decision making can be improved with the unreserved use of the imaging techniques. The management of gall-stone ileus must be individualized. Our case highlights that non-operative management can be attempted when the gall-stone size does not exceed 25 mm based on the CT findings and in high risk patients with significant co-morbidities. In order to drag out the final conclusions larger patient series must be accumulated.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Lassandro F, Gagliardi N, Scuderi M et al.: Gall-stone ileus analysis of radiological findings in 27 patients. Eur J Radiol 2004; 50: 23-29. 2. Nakao A, Okamoto Y, Sunami M et al.: The oldest patient with gallstone ileus: report of a case and review of 176 cases in Japan. Kurume Med J 2008; 55: 29-33. 3. Kirchmayr W, Mühlmann G, Zitt M et al.: Gallstone ileus: rare and still controversial. ANZ J Surg 2005; 75: 234-38. 4. Reisner RM, Cohen JR: Gall-stone ileus: a review of 1001 reported cases. Am Surg 1994; 60: 441-46. 5. Ayantunde AA, Agrawal A: Gall-stone ileus: diagnosis and management. World J Surg 2007; 31: 1292-97. 6. Ihara E, Ochiai T, Yamamoto K et al.: A case of gall-stone ileus with a spontaneous evacuation. Am J Gastroenterol 2002; 97: 1259-60. 7. Farooq A, Memon B, Memon MA: Resolution of gall-stone ileus with spontaneous evacuation of gallstone. Emerg Radiol 2007; 14: 421-23. 8. Wysocki AP, Nath J, McGowan B: Spontaneous resolution (and other rarities) of gall-stone ileus. ANZ J Surg 2009; 79: 958-59. 9. Zuegel N, Hehl A, Lindemann F et al.: Advantages of one-stage repair in case of gall-stone ileus. Hepatogastroenterology 1997; 44: 59-62. 10. Lassandro F, Romano S, Ragozzino A  et al.: Role of helical CT in diagnosis of gall-stone ileus

and related conditions. AJR Am J Roentgenol 2005; 185: 1159-65. 11. Dittrich K, Weiss H: Ileus of the small intestine caused by a lost gall-stone! A late complication of laparoscopic cholecystectomy. Chirurg 1995; 66: 443-45. 12. Pavlidis TE, Atmatzidis KS, Papaziogas BT et al.: Management of gall-stone ileus. J Hepatobiliary Pancreat Surg 2003; 10: 299-302. 13. Abou-Saif A, Al-Kawas FH: Complications of gall-stone disease: Mirizzi syndrome, cholecystocholedochal fistula, and gallstone ileus. Am J Gastroenterol 2002; 97: 249-54.  14. Kasahara Y, Umemura H, Shiraha S et al.: Gall-stone ileus. Review of 112 patients in the Japanese literature. Am J Surg 1980; 140: 43740. 15. Yu CY, Lin CC, Shyu RY et al.: Value of CT in the diagnosis and management of gall-stone ileus. World J Gastroenterol 2005; 11: 2142-47. 16. Doko M, Zovak M, Kopljar M et al.: Comparison of surgical treatments of gall-stone ileus: preliminary report. World J Surg 2003; 27: 400-04. 17. Rodríguez-Sanjuán JC, Casado F, Fernández MJ et al.: Cholecystectomy and fistula closure versus enterolithotomy alone in gall-stone ileus. Br J Surg 1997; 84: 634-37. 18. Clavien PA, Richon J, Burgan S et al.: Gall‑stone ileus. Br J Surg 1990; 77: 737-42.

Pracę nadesłano: 30.12.2010 r. Adres autora: str. Muncesti 52, ap. 60, 2001 Kishinev, Republic of Moldova


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2011, 83, 4, 412–417

Przypadek olbrzymiego guza ślinianki podżuchwowej – raka śluzowo-naskórkowego w obrębie gruczolaka wielopostaciowego (guza mieszanego) Giant submandibular gland tumor: mucoepidermoid carcinoma within the pleomorphic adenoma (mixed tumor) Katarzyna Dyląg-Trojanowska Z Oddziału Chirurgii Ogólnej Szpitala Rejonowego w Suchej Beskidzkiej (Department of General Surgery, Regional Hospital in Sucha Beskidzka) Ordynator: dr n. med. T. Bernacki Gruczolak wielopostaciowy (guz mieszany) jest najczęściej występującym i leczonym operacyjnie guzem dużych gruczołów ślinowych – w większości ślinianek przyusznych. W pracy omówiono przypadek olbrzymiego guza mieszanego ślinianki podżuchwowej u 78-letniej chorej. Na skutek początkowo powolnego i długotrwałego (25 lat) wzrostu bez leczenia guz osiągnął wymiary 25 x19 x 16 cm i wagę 4 kg. Chorą leczono operacyjnie. Badanie histopatologiczne wykazało, że uległ także przemianie złośliwej – w obrębie gruczolaka wielopostaciowego pojawiły się ogniska raka śluzowo-naskórkowego o wysokim stopniu złośliwości. Mimo pooperacyjnego dobrego efektu miejscowego estetycznego i funkcjonalnego, u chorej wykryto odległe przerzuty w płucach. Słowa kluczowe: gruczolak wielopostaciowy, rak śluzowo-naskórkowy, nowotwory ślinianek podżuchwowych Pleomorphic adenoma (mixed tumor) is the most common type of salivary gland tumors, most often involving the parotid glands. The study presented a case of a giant pleomorphic adenoma of the submandibular gland in a 78-year old woman. Due to the initially slow and progressive growth (during a period of 25 years) without treatment, the tumor attained a size of 25x19x16 cm and a weight of 4 kg. The patient underwent surgery. The histopathological examination showed that the tumor was subject to malignant transformation: within the pleomorphic adenoma one observed mucoepidermoid carcinoma lesions of high-degree malignancy. In spite of the good postoperative esthetic and functional effect the patient was diagnosed with distant metastases to the lungs. Key words: pleomorphic adenoma, mucoepidermoid carcinoma, neoplasms of the submandibular gland

Gruczolak wielopostaciowy jest najczęstszym nowotworem zarówno dużych, jak i małych gruczołów ślinowych. Jako jeden z nielicznych nowotworów łagodnych może ulec przemianie złośliwej (1, 2). W  większości przypadków guz mieszany rozwija się w  śliniankach przyusznych (6696%). Lokalizacja w  gruczołach ślinowych podżuchwowych jest 8-krotnie rzadsza (12%). Najrzadziej  zaś występuje w śliniance podjęzykowej, małych gruczołach ślinowych błon

The pleomorphic adenoma is one of the most common tumors of the small and large salivary glands. As one of the few benign tumors it may be subject to malignant transformation (1, 2). In most cases the mixed tumor develops in the parotid glands (66-96%). Its location in the submandibular salivary glands is 8-fold less frequent (12%). The most rare location includes the sublingual gland, small salivary glands of the mucous membranes of the oral cavity,


Rak śluzowo-naskórkowy w obrębie gruczolaka wielopostaciowego (guza mieszanego)

śluzowych jamy ustnej, gardła, warg, zatok szczękowych, oskrzeli (około 3%) (4, 5). Część guzów ślinianek podżuchwowych należy do guzów złośliwych. Sygnałami ostrzegawczymi o potencjalnej złośliwości guza są: przyspieszenie wzrostu, unieruchomienie w  stosunku do otaczających tkanek i  skóry, wciągnięcie, owrzodzenie skóry pokrywającej guz, ból, powiększenie węzłów chłonnych w obrębie regionalnego drenażu chłonki, niedowład nerwu podjęzykowego (niedowład języka) czy językowego (zaburzenia czucia w obrębie języka), niedowład nerwu twarzowego, wydzielina posokowata zamiast śliny wypływająca z ujścia naturalnego. Podstawową metodą terapii w guzach gruczołów ślinowych jest leczenie chirurgiczne. Pierwotnym zabiegiem powinno być całkowite usunięcie gruczołu ślinowego wraz z  guzem. Jeśli guz nacieka okoliczne tkanki konieczna jest resekcja żuchwy i usunięcie węzłów chłonnych podżuchwowych. Operacje guzów ślinianki podżuchwowej to: proste wycięcie ślinianki, wycięcie ślinianki z  zawartością dołu podżuchwowego, wycięcie ślinianki i struktur sąsiednich. Skuteczność pierwszego leczenia chirurgicznego ma znaczenie decydujące. Pooperacyjna radioterapia jest wskazana po usunięciu guza złośliwego, który nacieka torebkę lub sąsiednie tkanki. Leczenie napromienianiem stosuje się także przy przeciwwskazaniach do zabiegu chirurgicznego, braku zgody chorego na leczenie chirurgiczne, a także jako metodę leczenia paliatywnego (6). W przypadku III i IV stopnia zaawansowania klinicznego zasięg resekcji chirurgicznej guza jest określany indywidualnie. W  przypadku klinicznych przerzutów do węzłów chłonnych obowiązuje radykalna bądź radykalna zmodyfikowana operacja węzłów chłonnych szyi wraz z uzupełniającą radioterapią w każdym przypadku. Własne spostrzeżenie Chora lat 78, została przyjęta na Oddział Chirurgii Ogólnej Szpitala Rejonowego w Suchej Beskidzkiej z powodu olbrzymiego guza szyi. Osiem lat wcześniej była diagnozowana na oddziale wewnętrznym tego samego szpitala z  powodu guza szyi, który wtedy miał 8 cm średnicy. Rozpoznano guz wychodzący najprawdopodobniej z tarczycy – gruczolak pęche-

413

throat, lips, maxillary sinuses, and bronchi (nearly 3%) (4, 5). Some of the submandibular gland tumors are considered as malignant. Warning signals of potential tumor malignancy include the following: accelerated growth, immobilization in relation to surrounding tissues and skin, retraction, ulceration of the skin covering the tumor, pain, lympadenopathy within the local lymph drainage system, hypoglossal nerve (tongue paresis) or lingual nerve paresis (dysesthesia within the tongue), facial nerve paresis, and ichoroid secretion. Surgical treatment is the basic therapeutic method in case of salivary gland tumors. Primary surgery includes the complete excision of the salivary gland with the tumor. If the tumor infiltrates surrounding tissues mandibular and submandibular lymph nodes resection is required. Surgery of submandibular gland tumors is as follows: simple resection of the gland, submandibular gland and submandibular fossa content resection, as well as gland excision with surrounding structures. The efficacy of the first surgical intervention is decisive. Postoperative radiotherapy is indicated after the excision of the malignant tumor, which infiltrates the capsule or surrounding tissues. Radiotherapy is also indicated in case of surgical contraindications, lack of patient consent to surgery, and as a palliative therapeutic method (6). In case of III and IV degree clinical stage tumors surgical resection is individual. Considering patients with clinically confirmed lymph node metastases radical surgery of the cervical lymph nodes is recommended with adjuvant radiotherapy. Case report A 78-year old female patient was admitted to the Department of General Surgery, Regional Hospital in Sucha Beskidzka, due to a giant cervical tumor. Eight years earlier the patient was diagnosed at the Department of Internal Medicine, due to a cervical tumor, which was 8cm in diameter. The patient was diagnosed with follicular adenoma. However, she did not report for elective surgery. For the first time the patient noticed the appearance of the tumor 25 years ago. During the initial 16 years tumor growth was slow and did not interfere with her everyday activities.


414

K. Dyląg-Trojanowska

rzykowaty (adenoma foliculare). Chora jednak nie zgłosiła się do planowego zabiegu. Po raz pierwszy chora zauważyła pojawienie się guza 25 lat temu. Przez pierwsze 16 lat guz rósł powoli, nie utrudniał jej życia codziennego, a chora przyzwyczaiła się do jego obecności. Przez następne 8 lat guz znacznie powiększył swe rozmiary, a w ciągu ostatnich miesięcy na jego bocznej części pojawiło się owrzodzenie – okresowo sączące, krwawiące i  wydzielające przykrą woń. Guz zaczął przeszkadzać w  jej codziennym życiu. Wywiad socjalny ujawnił, że chora żyła w złych warunkach socjalnych z synem alkoholikiem i nie miała należytej opieki. Do zgłoszenia się do szpitala skłoniło ją ogólne osłabienie, duszność i  ból w  prawej połowie klatki piersiowej spowodowane uciskiem  leżącego na niej ciężkiego guza.   Chora została przyjęta  w  stanie ciężkim, wyniszczona (spadek masy ciała ok. 20 kg w ciągu roku). W badaniu fizykalnym stwierdzono w prawej okolicy podżuchwowej olbrzymi,  nieregularny guz o średnicy 25 cm z owrzodzeniem skóry średnicy 10 cm w bocznej jego części, naciągający skórę twarzy i uciskający klatkę piersiową. Osłuchowo nad polami płucnymi stwierdzono brak szmeru pęcherzykowego poniżej kąta łopatki prawej i  stłumienie opukowe w  tej okolicy. Wykonano rtg klatki piersiowej – prawe płuco zacienione z powodu przysłaniającego go guza, lewe bez zmian.  Badanie USG  wykazało płyn w  prawej jamie opłucnej. Wykonano punkcję prawej jamy opłucnej uzyskując 1400 ml ciemnożółtego płynu. Badanie cytologiczne płynu uzyskanego z opłucnej nie wykazało podejrzanych komórek. Wykonano BAC guza okolicy podżuchwowej. Stwierdzono, że obraz mikroskopowy przemawia za zmianą zawierającą utkanie ślinianki, prawdopodobnie o złośliwym charakterze. Chorą zakwalifikowano do operacji. Podczas zabiegu usunięto guz o wymiarach  25x19x16 cm, ważący 4 kg wychodzący ze ślinianki podżuchwowej prawej. Podstawa guza utworzona była z  torebki włóknistej. Założono dren do jamy pooperacyjnej, szwy skóry, opatrunek. Gojenie rany per primam, bez powikłań. Szwy usunięto w 7 dobie. W  okresie hospitalizacji nie obserwowano zaburzeń w zakresie nerwu twarzowego, podjęzykowego ani językowego. Rana goiła się prawidłowo. W drugiej dobie po zabiegu założono drenaż prawej jamy opłucnej z  powodu obecności  płynu – spłynęło 2100 ml surowi-

The patient got used to its presence. For the next eight years the tumor significantly grew in size, and during recent years, one observed the appearance of a suppurating, bleeding and emitting an unpleasant odor, ulceration on its lateral wall. The tumor began to interfere with the patients’ daily life. The patient lived in poor social conditions with an alcoholic son and lacked proper care. The patient reported to the hospital, due to general weakness, shortness of breath, and right-sided chest pain caused by the compression of the tumor. The patient was admitted to the hospital in poor general condition with symptoms of cachexia (20kg weight reduction during the past year). The physical examination showed the presence of a giant submandibular, irregular tumor, 25 cm in diameter with a 10 cm ulceration of the skin infiltrating the face and compressing the chest. Over the lungs there was no vesicular murmur below the right shoulder angle and dullness in the area. The chest X-ray was as follows: presence of a tumor in the right lung, the left lung being without pathology. The ultrasound examination showed the presence of a right pleural effusion. A pleural tap was performed and 1400 ml of a dark-yellow fluid was obtained. Pleural effusion cytology showed no abnormalities. BAC of the submandibular tumor was performed. The histopathological examination revealed the presence of a parotid-like gland malignancy. The patient was qualified for surgery. During the surgical procedure a right submandibular gland lesion, 25x19x16 cm in size and weighing 4 kg was excised. Postoperative drainage was required. Wound healing per primam without complications was observed. The sutures were removed on the seventh postoperative day. During hospitalization facial, lingual and hypoglossal nerve disturbances were not observed. Proper wound healing was observed. On the second day after the operation right pleural cavity drainage was performed, due to the presence of a pleural effusion- 2100 ml of serous fluid was obtained. On the sixth day after the operation the drain was removed- the patient was without pain and shortness of breath. Two days later fluid accumulation was once again observed. The patient was transferred to the Department of Internal Medicine. A chest X-ray was performed showing left pleural cavity effusion and possibility of left pulmo-


Rak śluzowo-naskórkowy w obrębie gruczolaka wielopostaciowego (guza mieszanego)

czego płynu, objętość drenażu dobowego stopniowo malała. W 6 dobie usunięto dren z jamy opłucnej – chora bez dolegliwości i duszności. Po kolejnych dwóch dobach ponownie zaobserwowano sekwestrację płynu w  prawej jamie opłucnej. W  celu dalszej diagnostyki chorą przeniesiono  na oddział wewnętrzny. Wykonano kontrolne rtg  klatki piersiowej. Stwierdzono prawdopodobieństwo przerzutów w lewym płucu i obecność płynu w prawej opłucnej. Tomografia komputerowa klatki piersiowej wykazała przerzuty w obu płucach, powiększone węzły chłonne okołoaortalne oraz w okolicy rozdwojenia tchawicy – obraz przemawiający za rozsiewem nowotworowym. Badanie histopatologiczne guza szyi wykazało raka śluzowo-naskórkowego w gruczolaku wielopostaciowym: tumor mixtus malignus  glandulae salivariae – carcinoma mucoepidermale (high grade) ex tumore mixto. W obrębie guza dominowało utkanie gruczolaka wielopostaciowego z polami o utkaniu raka śluzowonaskórkowego. W guzie zaobserwowano ogniska martwicy i wylewy krwi. Nowotwór naciekał skórę powodując jej owrzodzenie. Podstawa guza wytworzona została z torebki włóknistej, której nowotwór nie przekraczał (nr badania 14430). Na podstawie całości obrazu klinicznego ustalono zaawansowanie guza na T4N1M1 (IV stopień). Chorą skierowano do dalszego leczenia (radioterapia), na które się nie zgłosiła. Omówienie Przedstawiony przypadek zasługuje na szczególną uwagę ze względu na nietypowe umiejscowienie oraz długoletni  wzrost guza, w czasie którego doszło do zezłośliwienia gruczolaka wielopostaciowego. W  większości przypadków guz mieszany rozwija się w śliniankach przyusznych. Lokalizacja w gruczołach ślinowych podżuchwowych jest 8-krotnie rzadsza. Nowotwór dotyka pacjentów w każdym wieku, nieco częściej kobiety w piątej i szóstej dekadzie życia. Przypadki przemiany złośliwej dotyczą od 1,9 do 23,3% gruczolaków wielopostaciowych (7). Ryzyko zezłośliwienia wzrasta wraz z czasem trwania choroby, jej nawrotami, u  ludzi w  starszym wieku i  w  przypadku  lokalizacji w  dużych gruczołach ślinowych. Guz rosnący powoli przez wiele lat z następowym szybkim wzrostem w ostatnim czasie

415

nary metastases. CT of the chest demonstrated metastatic lesions in both lungs and enlarged periaortic and tracheal bifurcation lymph nodes- characteristic of cancer dissemination. The histopathological examination of the tumor revealed the presence of a mucoepidermoid carcinoma within the pleomorphic adenoma: malignant mixed tumor of the salivary gland- high-grade mucoepidermal carcinoma. Multiform adenoma texture predominated with mucoepidermoid carcinoma foci. One observed necrotic lesions and blood extravasations. The tumor infiltrated the skin causing ulcerations. The base of the tumor was composed of a fibrous capsule, which the tumor did not exceed (examination nb.14430). Based on the clinical picture the patient was diagnosed with T4N1M1 cancer (stage IV). The patient was directed for further treatment (radiotherapy), which she did not report too. Discussion The presented case deserves special attention, due to the atypical location of the tumor and long-time growth, during which there was malignant transformation of the pleomorphic adenoma. In most cases the mixed tumor develops in the parotid glands. Its location in the submandibular salivary glands is 8-fold less frequent (12%). The tumor affects patients of all ages, more often women in the fifth and sixth decades of life. Malignant transformation concerns 1.9% to 23.3% of all pleomorphic adenomas (7). The risk of malignant transformation increases with the duration and progression of the disease, in case of recurrence, in elderly patients, and when located in large salivary glands. A tumor growing slowly over many years, followed by rapid growth in recent times is a classic example of the clinical course of cancer developing within the mixed tumor (9). Most often the malignant mixed tumor is diagnosed in the seventh and eighth decades of life. The above-mentioned tumor is not encapsulated, being partially necrotic with hemorrhagic effusions, cysts and perineural infiltration. Lymph nodes metastases are diagnosed in 15% and distant metastases in 30% of patients. Submandibular gland carcinomas are rare malignant neoplasms representing less than 1% (10) of all malignant neoplasms of the head


416

K. Dyląg-Trojanowska

jest klasycznym przykładem przebiegu klinicznego raka rozwijającego się w  obrębie guza mieszanego (9). Najczęściej guz mieszany złośliwy występuje w siódmej i ósmej dekadzie życia. Guz tego typu zwykle nie jest otorbiony, może być w części zmieniony martwiczo  z  wylewami krwi, torbielami i naciekiem okołonerwowym. Przerzuty do węzłów chłonnych występują u 15% pacjentów, a u około 30% rozwijają się przerzuty odległe. Raki ślinianki podżuchwowej są dosyć rzadkimi nowotworami złośliwymi – stanowią mniej niż 1% (10) wszystkich nowotworów złośliwych głowy i szyi  i od 2,5-7,5% wszystkich nowotworów ślinianek (połowa guzów ślinianek podżuchwowych). Ze względu na tę rzadkość  niewiele informacji na temat przeżycia i czynników predykcyjnych dla poszczególnych nowotworów można znaleźć w publikacjach medycznych. Neil Bhattacharyya podaje, że średnie przeżycie w przypadku raka śluzowo-nabłonkowego wynosi 78 miesięcy, a 5-letnie przeżycie 55,4% (10). Według Bienia rak w gruczolaku wielopostaciowym, obok raka przewodowego ślinianek i raka gruczolakowotorbielowatego, jest jednym z najgorzej rokujących nowotworów ślinianek w  przebiegu których przeżycia 10-letnie nie przekraczają 30% (6). Rak śluzowo-naskórkowy jest drugim co do częstości rakiem ślinianki podżuchwowej. Stopień złośliwości jest ważnym czynnikiem prognostycznym w przypadku raka śluzowonaskórkowego dużych gruczołów ślinowych (11). Nowotwór o wysokim stopniu złośliwości ma większą skłonność do odległych przerzutów, a tym  samym daje gorsze rokowania (12). Nowotwór ten ma zdolność naciekania tkanek wzdłuż naczyń limfatycznych i krwionośnych. Tą drogą doprowadza do tworzenia przerzutów w węzłach chłonnych, skórze, kościach, wątrobie i  mózgu (12). Przerzuty w  regionalnych węzłach chłonnych obserwuje się w  20-30% przypadków (13, 14). W przypadku naszej chorej mogliśmy zaobserwować wszystkie charakterystyczne cechy przemiany złośliwej guza. Leczeniem z wyboru gruczolaka wielopostaciowego jest usunięcie guza wraz ze ślinianką. Obawa pacjentki przed zabiegiem chirurgicznym oraz trudna sytuacja socjalna były przyczynami  niezgłoszenia się do planowego zabiegu 8 lat temu. Pozwoliło to rozrosnąć się

and neck, and 2.5-7.5% of all salivary gland tumors (submandibular gland tumors constitute 50%). Due to the rare occurrence of the above-mentioned little information concerning survival and tumor predicting factors can be found in medical literature. Neil Bhattacharyya et al. demonstrated that mean survival in case of patients with diagnosed mucoepidermoid carcinomas amounted to 78 months, while the five-year survival was 55.4% (10). According to Stanisław Bien cancer within the pleomorphic adenoma is one of the worst prognostic tumors of the salivary glands (apart from ductal and adenoid cystic carcinomas), where tenyear survival does not exceed 30% (6). Mucoepidermoid carcinoma is the second most common neoplasm of the submandibular gland. The stage of the disease is an important prognostic factor in case of mucoepidermoid carcinoma of large salivary glands (11). High malignancy cancer is more likely to develop distant metastases and thus, is burdened with worse prognosis (12). The above-mentioned tumor has the ability of infiltrating tissues along the lymphatic and blood vessels. This leads to the development of metastases in the lymph nodes, skin, bones, liver and brain (12). Local lymph nodes metastases are observed in 20-30% of cases (13, 14). In case of our patient we observed all the characteristics of malignant tumor transformation. The treatment of choice in case of multiform adenoma is to excise the tumor along with the salivary gland. The patients’ concern considering surgery and the difficult social condition were the reasons for not arriving to planned surgery eight years ago. This enabled the mass of the tumor to grow to such large sizes. If surgery was performed in the slow tumor growth stage malignant transformation could have been avoided. The best therapeutic and preventive method considering cancer within the pleomorphic adenoma is the radical excision of the salivary glands tumor. It is important to raise the awareness of the patient of the possibility of malignant transformation of the pleomorphic adenoma, as well as the fact that final histopathological evaluation is possible only after tumor excision. BAC in the differentiation of cancer is insufficiently sensitive (15).


Rak śluzowo-naskórkowy w obrębie gruczolaka wielopostaciowego (guza mieszanego)

masie guza do tak dużych rozmiarów. Gdyby leczenie operacyjne zastosowano w  fazie powolnego wzrostu guza, prawdopodobnie  nie doszłoby do jego  zezłośliwienia. Najlepszym bowiem  sposobem leczenia i  prewencji raka w gruczolaku jest szybkie i radykalne usuwanie każdego guza dużych gru-

417

czołów ślinowych. Ważne jest uświadomienie choremu możliwości zezłośliwienia łagodnego gruczolaka wielopostaciowego, a także faktu, że ostateczna ocena histopatologiczna guza jest możliwa tylko po jego wycięciu, gdyż BAC w różnicowaniu gruczolaka wielopostaciowego  z rakiem w gruczolaku ma niewystarczającą czułość (15).

PIŚMIENNICTWO / references 1. Altemani A, Martins MT, Freitag L et al.: Carcinoma ex pleomorphic adenoma (CXPA): immunoprofile of the cell involved In carcinomatous progression. Histopatology 2005; 46(6): 635-41. 2. Bradley PJ: Metastasing pleoomorphic salivary adenoma should now be considered a low-grade malignancy with a  lethal potential. Otolaryngol Head Neck Surg 2005; 13(2): 123-26. 3. Szmidt J., Kużdżał J: Podstawy Chirurgii. MP, Kraków 2009; t.1: 837-39 4. Sikorowa L, Meyza J: Guzy ślinianek. PZWL, Warszawa 1989. 5. Zawiślak J, Polberg K: Przypadek olbrzymiego gruczolaka wielopostaciowego ślinianki przyusznej The case of gigantic pleomorphic adenoma of parotid gland. Otolaryngol Pol 2002; LVI(2): 259-62. 6. Jeziorski A, Szawłowski A, Towpik E: Chirurgia Onkologiczna. PZWL, Warszawa 2009; t.3: 63750. 7. Auclair PL, Ellis GL: Atypical features in salivary gland mixed tumors: their relationship to malignant transformation. Mod Pathol 1996 Jun; 9(6): 652-57. 8. Szmidt J., Kułakowski A: Podstawy Chirurgii. MP, Kraków 2003; t.1: 557-59.

9. Boneu F, González-Lagunas J, Huguet P et al.: Massive malignant pleomorphic adenoma of the palate. J Oral Maxillofac Surg 1998 Jan; 56(1): 91-96. 10. Neil Bhattacharyya: Survival and Prognosis for Cancer of the Submandibular Gland, MD J Oral Maxillofac Surg 2004; 62: 427-30. 11. Brandwein MS, Ivanov K, Wallace DI et al: Mucoepidermoid carcinoma: A clinicopathologic study of 80 patients with special reference to histological grading. Am J Surg Pathol 2001; 25: 835. 12. Bradley PJ: Distant metastases from salivary glands cancer. ORL J Otorhinolaryngol Relat Spec 2001; 63: 233. 13. Bell RB Dierks EJ, Homer L et al.: Management and outcome of patients with malignant salivary gland tumors. J Oral Maxillofac Surg 2005; 63(7): 917. 14. Osmólski A, Forlot J, Bukrewicz M: Otolaryngol Pol 2000; 54(4); 443. 15. Stodulski D, Rzepko R, Kowalska B et al.: Carcinoma ex pleomorphic adenoma of major salivary glans- a  clinical revive. Otolaryngol Pol 2007; LXI(5): 687-93.

Pracę nadesłano: 28.10.2010 r. Adres autora: 34-200 Sucha Beskidzka, ul. Szpitalna 22

KOMUNIKAT Centrum Edukacyjne Pomorskiej Fundacji Rozwoju Chirurgii Ośrodek Szkolenia Wirtualnego akredytowany przez Sekcję Wideochirurgii Towarzystwa Chirurgów Polskich zaprasza na kursy doskonalące

dla lekarzy w trakcie specjalizacji i specjalistów chirurgii ogólnej Zaawansowane techniki chirurgii laparoskopowej - czêœæ 1 Zaawansowane techniki chirurgii laparoskopowej - czêœæ 2 Czas trwania każdego z kursów: trzy dni (w tym 6 godzin æwiczeñ praktycznych na trena¿erach fizycznych i wirtualnym) Szczegóły i najbliższe terminy na stronie: www.chirurgia-pomorska.edu.pl/Szkolenia.php lub email: szkolenia@chirurgia.pomorska.edu.pl Zapraszamy równie¿ do zapoznania się z ofert¹ skierowaną do pielęgniarek ­operacyjnych i studentów


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2011, 83, 4, 418–425

P R A C E P O GLĄD O W E R E V I E W P A P E R S

Rola chirurgii w przewlekłych zaparciach: kiedy i dlaczego The role of surgery in chronic constipation: when and why Donato F. Altomare, Simona Giuratrabocchetta Z Oddziału Medycyny Ratunkowej i Transplantologii Uniwersytetu “Aldo Moro”, Bari, Włochy (Colorectal Unit, Department of Emergency and Organ Transplantation, University “Aldo Moro” in Bari, Italy)

Zaparcia są najczęstszymi zaburzeniami czynnościowymi jelit i wywierają ogromny wpływ na jakość życia i samopoczucie pacjentów. Szacunkowo zaparcia występują u około 30% osób w krajach zachodnich (1), co wiąże się z  istotnymi następstwami dla krajowego systemu ochrony zdrowia. Zaparcia mogą być zaburzeniem pierwotnym lub wtórnym do nieprawidłowości neurologicznych, farmakologicznych, depresji, chorób wydzielania wewnętrznego lub krzywdzenia dzieci (2). Zgodnie z „Kryteriami Rzymskimi III”, zaparcia pierwotne często dzieli się na zaparcia w  przebiegu inercji jelita grubego i zaparcia w przebiegu zaburzeń mechanizmu defekacji lub obu (3). Zaparcia obu typów występują częściej u  kobiet w  każdym wieku. Częstość występowania prawdziwych zaparć w przebiegu inercji jelita grubego przy prawidłowej okrężnicy była w przeszłości przeszacowywana, natomiast wzrost dostępności nowych procedur diagnostycznych sprawił, że obecnie coraz więcej rozpoznaje się przypadków zaparć w  przebiegu zaburzeń mechanizmu defekacji. Badania diagnostyczne u  pacjentów z  zaparciami powinno koncentrować się na wykluczeniu przyczyn organicznych lub wtórnych zaparć poprzez zastosowanie kolonoskopii (lub badania rentgenowskiego jelita grubego z barytem) i szczegółowego wywiadu chorobowego, a następnie wykonać bardziej celowane czynnościowe badania (badanie czasu pasażu

Constipation is the most frequent bowel dysfunction with paramount affects on people’s quality of life and mental wellness; it has been estimated that about 30% of people in western countries are afflicted by constipation (1) with heavy aftermath on the health national system. Constipation can be a primary disorder or secondary to neurological, pharmacological, depression, endocrine diseases or child abuse (2). Primary constipation is commonly distinguished in slow transit type, outlet obstruction or both, according to “Rome III Criteria” (3). Females of any age are more frequently affected by both these types of constipation. The incidence of true slow transit constipation in presence of a normal colon was overestimated in the past, whilst an increasing number of outlet obstruction constipation cases are now identified after the availability of new diagnostic procedures. Clinical work-up in patients with constipation should focus on the exclusion of organic or secondary causes of constipation by colonoscopy (or barium enema) and accurate anamnesis, followed by more specific functional investigations (colonic transit study by radiopaque markers for slow transit constipation, and dynamic defecography for outlet obstruction). Complementary investigations are anorectal manovolumetry (to exclude Hirschs­ prung’s disease and rectal hyposensitivity) and some autonomic tests to identify patients with


Rola chirurgii w przewlekłych zaparciach: kiedy i dlaczego

okrężniczego przy użyciu markerów cieniujących w zaparciu w  przebiegu inercji jelita grubego i dynamiczna defekografia w zaparciu w przebiegu zaburzeń mechanizmu defekacji). Uzupełniającymi badaniami są manometria odbytu i odbytnicy (w celu wykluczenia choroby Hirschsprunga i obniżonej wrażliwości odbytnicy) oraz pewne badania autonomiczne w celu wyodrębnienia pacjentów z autonomiczną neuropatią, którzy prawdopodobnie nie odniosą korzyści z leczenia operacyjnego (4). Kolejnym kluczowym punktem jest ocena ciężkości choroby, przy użyciu specjalistycznych systemów oceny [wskaźnik WexnerAgachan (5), wskaźnik KESS (6), wskaźnik Altomare ODS (7), wskaźnik PAC-SYM (8)] i ocena wpływu choroby na jakość życia pacjenta [PAC QoL (9) i CRQoL (10)]. Te oceny wprowadzono ostatnio nie tylko do badań klinicznych, ale także do procesu podejmowania decyzji w rutynowej praktyce klinicznej. Chociaż zaparcia są problemem głównie o charakterze internistycznym, istnieje kilka przypadków, w których pacjent może odnieść korzyści z  leczenia operacyjnego. Pierwsze próby leczenia zaparć w przebiegu inercji jelita grubego podejmowano już we wczesnej epoce wiktoriańskiej, w Anglii (11), gdzie Arbuthnot Lane jako pierwszy przeprowadził z powodzeniem całkowitą kolektomię z powodu zaparć, zyskując sławę i zaszczyty (z tego powodu królowa Wiktoria nadała nu tytuł szlachecki). Natomiast to agresywne postępowanie wypadło z łask, gdy pojawiła się niczym niepotwierdzona teoria o  samozatruciu kałowym i leczenie operacyjne zaparć zostało zarzucone na ponad 60 lat. Obecnie kolektomia i  zespolenie czczo-odbytnicze w leczeniu zaparć w przebiegu inercji jelita grubego jest uważana za ostatnią opcję leczniczą dla szczegółowo wyselekcjonowanej grupy pacjentów, gdy inne sposoby leczenia skończyły się niepowodzeniem i gdy zaparcia w  znacznym stopniu zaburzają jakość życia pacjenta. W zaparciach tego typu stosuje się środki przeczyszczające bazujące na glikolu polietylenowym (12, 13, 14) oraz eksperymentowano z szeregiem nowych leków, znajdujących się obecnie w  fazie badań klinicznych, posiadających różne punkty uchwytu, na przykład aktywator kanału chlorkowego (lubiproston), agonista cyklazy guanylowej (linakloyd), agonista 5HT(4) (prukalopryd, alwimopan) (15).

419

autonomic neuropathy which will probably do not benefit from surgery (4). Another clue point in this work-up is the assessment of the severity of the disease using dedicated scoring systems [Wexner-Agachan score (5), KESS score (6), Altomare ODS score (7), PAC-SYM score (8)] and the evaluation of effects of the disease on patient’s quality of life [PAC QoL (9) and CRQoL (10)]. These evaluation have recently been introduced not only in clinical research but also in the clinical decision making process. Although constipation is mainly a medical problem, there are several cases which could benefit from surgery. A surgical approach to slow transit constipation dates back to the early Victorian age in England (11) where Arbuthnot Lane first performed successfully a total colectomy for constipation getting fame and honors (for this he was nominated Sir by her majesty the Queen Victoria). However this aggressive approach fall into disgrace when he’s theory of fecal autointoxication was revealed unsubstantiated and surgery for constipation was abandoned for more than 60 years. Nowadays colectomy and ileorectal anastomosis for treating slow transit constipation is considered the last option in a very selected group of patients when any other kind of treatments has failed and when the patient’s quality of life is severely compromised. For this type of constipation, beside polyethylene glycol based laxatives (12, 13, 14), an increasing number of new drugs have been experimented and are currently under trial, targeting different mechanisms of action like chloride-channel activator (lubiprostone), guanylate cyclase agonist (linaclotide), 5HT(4) agonists (Prucalopride, Alvimopan) (15). With the exception of severe constipation caused by dilated, atonic colon and rectum (Ogilvie’s syndrome, adult megacolon, ect) the number of patients submitted to total or subtotal colectomy is very small and is decreasing. In these cases the exclusion of a colonic pseudobstruction or a panenteric autonomic neuropathy should be considered before surgery. A recent review on total colectomy and ileorectal anastomosis for constipation reports an overall patients satisfaction rate of 86% but a postoperative morbility of 20% and a postoperative mortality of 2.6%. Late complications


420

D. F. Altomare, S. Giuratrabocchetta

Poza przypadkami ciężkich zaparć spowodowanych rozdętą, atoniczną okrężnicą i odbytnicą (zespół Ogilviego, okrężnica olbrzymia u dorosłych), liczba pacjentów u których wykonuje się całkowitą lub subtotalną kolektomię jest bardzo mała i systematycznie spada. W takich przypadkach, przed zastosowaniem leczenia operacyjnego, należy wykluczyć niedrożność rzekomą lub neuropatię autonomiczną przewodu pokarmowego. W opublikowanej niedawno pracy przeglądowej dotyczącej całkowitej kolektomii i zespolenia czczo-odbytmiczego podano, że ogólne zadowolenie pacjentów po zabiegu wynosiło 86%, ale odsetek powikłań pooperacyjnych wynosił 20%, a  śmiertelność pooperacyjna 2,6%. Późne powikłania to głównie niedrożność mechaniczna jelita cienkiego (18%), biegunka (14%), nietrzymanie kału (15%), ból brzucha (35%) i nawrotowe zaparcia (9%) (16-24). Każda próba mniej inwazyjnego leczenia z  zastosowaniem segmentalnej kolektomii dawała niezadowalające wyniki (20), poza subtotalną kolekomią z cekoproktostomią antyperystaltyczną (zabiegiem Deloyera-Sarliego) (25), w której zachowanie zastawki okrężniczo-czczej zapobiega wystąpieniu zarzucania okrężniczo-czczego i kolonizacji jelita cienkiego przez bakterie, a zachowanie jelita ślepego pozwala na odpowiednie wchłanianie wody i  elektrolitów oraz obrót kwasów żółciowych (26, 27). Pacjenci z chorobą neurogenną (rozszczepem kręgosłupa, chorobą Hirschsprunga, pourazowymi zmianami rdzenia kręgowego) mogą odnieść korzyści z  mniej inwazyjnych metod leczenia, takich jak płukanie jelita grubego od strony proksymalnej lub zabieg omijający czczo-odbytniczy (28, 29). Oryginalna metoda płukania jelita grubego od strony proksymalnej (płukanie Malone’a) jest często niemożliwa do zastosowania z powodu wcześniejszego usunięcia wyrostka robaczkowego lub ze względu na to, że jest zbyt krótki i w związku z częstym występowaniem zrostów po appendektomii, natomiast zadowalające długofalowe efekty uzyskano przy użyciu zmodyfikowanej techniki (techniki Marsha i Kiffa) (30). Ostatnio opracowanie elektrycznych urządzeń do stymulacji nerwów obwodowych w dysfunkcji dna miednicy (31, 32) stworzyło nowe oczekiwania w  zakresie mniej inwazyjnych metod leczenia przewlekłych zaprać przy użyciu elektrostymulacji nerwu krzyżowego i nerwu piszczelowego.

are mainly small bowel obstruction (18%), diarrhoea (14%), fecal incontinence (15%), abdominal pain (35%), and recurrent constipation (9%) (16-24). Any attempts to have a less invasive approach by means of segmental colectomy got disappointing results (20) with the exception of subtotal colectomy with antiperistaltic cecoproctostomy (Deloyer-Sarli procedure) (25), where the spared ileocecal valve allows preventing the ceco-ileal reflux and small bowel bacterial overgrow and the persistence of the caecum allows adequate water and electrolytes absorption and biliary acid turnover (26, 27). Patients with neurogenic disease (spina bifida, Hirschsprung’s disease, spinal post-traumatic lesions) could benefit from less invasive alternatives like the antegrade colonic enema or the ileorectal bypass procedure (28, 29). The original technique of antegrade colonic enema (Malone) is often unfeasible as the appendix has frequently been removed or is too short and because of the frequent appendicostomy stricture, but reassuring long-term outcome have been shown using a modified technique (Marsh and Kiff technique) (30). More recently, the development of electrical devices for peripheral nerve stimulation in several pelvic floor dysfunctions (31, 32), has created new expectations for less invasive treatments of chronic constipation using sacral nerve and tibialis nerve electrostimulation. A recent multicenter trial on 65 patients with constipation (33)showed a very high success rate (65%) after a median follow up of 28 months, but these results need to be confirmed on the long term. Other similar experiences report less brilliant results (48% success rate) (34). Posterior tibial nerve stimulation (PTNS) has been recently introduced in clinical practice after a period of skepticism, to treat urinary (35) and fecal incontinence (36, 37) and, although at the moment there are no published studies about its use in constipation, same clinical trials have been proposed in Europe. In this perspective it is noteworthy to report an increasing number of studies dealing with (electro)acupuncture in treating chronic constipation, suggesting an interesting and effective role of acupuncture (38, 39). Although the clinical evidence of the use of electricity delivery to peripheral nerves in


Rola chirurgii w przewlekłych zaparciach: kiedy i dlaczego

W niedawnym wieloośrodkowym badaniu przeprowadzonym z  udziałem 65 pacjentów z  zaparciami (33) wykazano bardzo wysoki wskaźnik skuteczności (65%) przy medianie obserwacji wynoszącej do 28 miesięcy, ale istnieje konieczność potwierdzenia tych wyników w  dłuższej perspektywie czasowej. W  innym badaniu uzyskano mniej korzystne wyniki (wskaźnik skuteczności 48%) (34). Ostatnio, po okresie sceptycyzmu, do praktyki klinicznej wprowadzono stymulację nerwu piszczelowego tylnego (PTNS), do leczenia nietrzymania moczu (35) i nietrzymania kału (36, 37), i chociaż obecnie nie ma opublikowanych badań dotyczących zastosowania tej techniki w  zaparciach, zaproponowano przeprowadzenie takich badań klinicznych w Europie. W  tym kontekście należy podać coraz większą liczbę dostępnych badań, oceniających (elektro)akupunkturę w leczeniu przewlekłych zaparć, co sugeruje skuteczność akupunktury w tym wskazaniu (38, 39). Chociaż w dalszym ciągu nie dysponujemy dobrymi dowodami klinicznymi potwierdzającymi skuteczność stymulacji elektrycznej nerwów obwodowych w  leczeniu zaparć, ten obszar badań jest interesujący i  obiecujący (40). Zaburzenia mechanizmu defekacji (ZMD, ang. obstructed defecation) uznano za odrębna postać zaparć dopiero pod koniec lat siedemdziesiątych (41). Od tego czasu obserwowano rosnące zainteresowanie patofizjologią i leczeniem tego częstego zaburzenia, dzięki wprowadzeniu nowych technik operacyjnych i nowych urządzeń specjalnie do leczenia niektórych postaci ZMD. Natomiast ZMD wtórne do dyssynergii dna miednicy nie kwalifikuje się do leczenia operacyjnego i  powinno być leczone za pomocą terapii behawioralnej typu biofeedback i  innych postaci treningu mięśni dna miednicy (42, 43) lub wstrzykiwaniem toksyny botulinowej (44). Podobnie, w ZMD spowodowanych niedostateczną motoryką i  obniżoną wrażliwością odbytnicy korzyść może przynieść zastosowanie terapii behawioralnej typu biofeedback, a w wybranych przypadkach, elektrostymulacji nerwów krzyżowych. Zastosowanie dynamicznej defekografii i wskaźnika ODS może pomóc w wyodrębnieniu właściwych wskazań do leczenia operacyjnego, ale należy zawsze wziąć pod uwagę kwestie psychologiczne i w miarę możliwości

421

constipated patients is still poor, this field of research is promising and full of interests (40). Obstructed defecation (OD) was recognized to be an individualized type of constipation only in the late 70’s (41). Since then, there has been an increasing interest in the pathophysiology and treatment of this common condition, even because new surgical techniques and new devices, specifically designed to treat some types of OD, have been introduced. In this respect, however, OD caused by pelvic floor dissinergy should be excluded from surgery and treated by means of biofeedback and other forms of pelvic floor retraining (42, 43) or by Botulinum toxin injection (44). Similarly, OD caused by rectal hypomotility and low sensitivity could benefit from biofeedback or, in selected cases, by electrostimulation on the sacral nerves. The use of dynamic defecography and ODS score can help to identify the right indication for surgery, but psychological matters should always be taken into consideration and possibly excluded. Anatomical causes of OD like rectocele, rectal intussusceptions, rectal internal mucosal prolapse may be surgically treated, although correction of anatomy not necessarily restore the function (45). A large number of operations have been proposed to cure OD, with different approaches (endorectal, vaginal, perineal or intrabdominal route) and with different techniques, clearly indicating the great uncertainty about this topic. Some of the reasons for that are the frequent association of multiple perineal defects, the occurrence of undetected psychological disorders and probably an excessive extension of the indication for surgery. Rectocele was traditionally repaired by gynaecologists with transvaginal posterior colporrhaphy, independently of the occurrence of defecatory disturbances, but, in the last 20 years, it has become a field of interest of coloproctologist using endorectal, perineal or intrabdominal approaches. The correction of the rectocele, as an isolated dysfunction causing fecal entrapment and outlet obstruction, by an endorectal approach (Block, Sarles, Khubchandani) has become obsolete in favor of perineal or vaginal approach which better expose the anterior rectal wall allowing its reinforcement by rectal wall plication or application of a mesh


422

D. F. Altomare, S. Giuratrabocchetta

wykluczyć je przed przystąpieniem do leczenia operacyjnego. Anatomiczne przyczyny ZMD, takie jak uchyłek odbytnicy, wgłobienie odbytnicy, wypadanie wewnętrznej błony śluzowej odbytnicy, mogą być leczone operacyjnie, chociaż korekta zaburzeń anatomicznych nie zawsze prowadzi do przywrócenia prawidłowej funkcji (45). Sugerowano wiele typów operacji w leczeniu ZMD, z  różnych dostępów (wewnątrzodbytniczego, przezpochwowego, przezkroczowego i  śródbrzusznego) i  przy użyciu różnych technik, co jednoznacznie pokazuje dużą niepewność w tym względzie. Jedną z  przyczyn takiego stanu jest częste współwystępowanie licznych wad krocza, niewykrytych zaburzeń psychologicznych i prawdopodobnie zbyt liberalne podejście do wskazań do leczenia operacyjnego. Tradycyjnie uchyłek odbytnicy operują ginekolodzy, stosując przezpochwową kolporafię tylną, niezależnie od występowania zaburzeń defekacji, ale w ciągu ostatnich 20 lat to zaburzenie stało się przedmiotem zainteresowania proktologów, którzy stosują dostęp wewnątrzodbytniczy, przezkroczowy i śródbrzuszy. Obecnie nie stosuje się już korekty uchyłku odbytnicy, jako izolowanego zaburzenia powodującego zatrzymanie kału i  zaburzenia mechanizmu defekacji, z  dostępu wewnątrzodbytniczego (Block, Sarles, Khubchandani), zastępując taki zabieg dostępem przezkroczowym lub przezpochwowym, które pozwalają na lepsze wyłonienie przedniej ściany odbytnicy, umożliwiając jej wzmocnienie dzięki zastosowaniu plastyki lub siatki (46). Z drugiej strony, wgłobienie odbytnicy można z powodzeniem skorygować stosując wewnątrzodbytniczą mukosekomię (wewnętrzny zabieg Delorme’a) (47) lub przezodbytową resekcję odbytnicy (STARR) (48). Ta ostatnia technika zyskała sobie powszechną popularność wśród koloproktologów ze względu na jej prostotę i prawdopodobnie w związku z  naciskiem o  charakterze marketingowym. Udowodniono, że technika STARR z zastosowaniem dwóch staplerów PPH01 lub staplera Contour jest skuteczna w większości przypadków, w których kwalifikacja pacjenta do leczenia operacyjnego jest prawidłowa (49, 50), aczkolwiek opisywano niepokojąco dużą liczbę ciężkich powikłań po tej operacji (51). Ten fakt w połączeniu z częstym występowaniem nietrzymania kału o typie parcia naglącego oraz częstych przypadkach nawrotu objawów (52)

(46). On the other hand, rectal intussusception can effectively be repaired by endorectal mucosectomy (internal Delorme) (47) or stapled trans-anal rectal resection (STARR) (48). This latter technique has gained wide popularity among coloproctolgists because of its apparent simplicity and, probably, because of marketing pressure. STARR technique using two PPH01 staplers or the Contour stapler has been proved to be effective in most of the cases when patient’s selection is appropriate (49, 50), however a worrying number of severe complication have been reported (51). This consideration together with the frequent occurrence of fecal urgency and the high rate of symptomatic recurrences (52) should suggest caution (53), both in patient’s selection and procedure performance, which should be started only after an adequate surgical training. The intrabdominal approach to cure isolated rectal intussusception with rectopexy (Wells, Ripstein, Frikman-Goldberg) is going to be progressively abandoned in favor of the ventral rectopexy (better laparoscopic) which enable repair of associated enterocele and vaginal prolapse (54, 55). In conclusion, surgery must be considered the last option to cure a functional disease like constipation, and should be adopted only in selected cases unresponsive to any conservative treatment. The adoption of strict entry criteria (using validated scores, appropriate imaging and physiological tests) and choice of the most effective surgery performed only by dedicated colorectal surgeons, is of paramount importance for the success of these operations. Failure to follow these recommendation may lead to disappointing results, symptoms recurrence and complication not easy to treat and poorly acceptable, with consequent increase of medico-legal controversies. Patients with an impaired quality of life because of functional diseases want to fix their problem with low (or even no) risk, by minimally invasive operation and with low recurrence rate, but, at the moment, we are still in the middle way of a bridge between the old invasive and high risk approach and the future no-risk, minimally invasive and highly effective one.


Rola chirurgii w przewlekłych zaparciach: kiedy i dlaczego

powinien wskazywać na konieczność zachowania ostrożności (52) zarówno przy doborze pacjentów, jak i przy wykonywaniu samej operacji, której podejmować należy się dopiero po odbyciu odpowiedniego przeszkolenia. Dostęp śródbrzuszny w operacji izolowanego wgłobienia odbytnicy z rektopeksją (Wells, Ripstein, Frikman-Goldberg) będzie stopniowo zastępowany brzuszną rektopeksją (najlepiej laparoskopową), która pozwala na korektę współwystępującego uchyłku jelitowego i wypadania pochwy (54, 55). W podsumowaniu, leczenie operacyjne należy traktować jako ostatnią opcję terapeutyczną w  chorobach czynnościowych, takich jak zaparcia i jedynie w wyselekcjonowanych przypadkach nie odpowiadających na żadne leczenie zachowawcze. Przyjęcie rygorystycznych kryteriów kwalifikacyjnych (zastosowanie zweryfikowanych skal oceny, odpowiednich badań obrazowych i  badań fizjologicznych) i wybór najskuteczniejszej operacji wykonywa-

423

nej wyłącznie przez chirurga – specjalisty, zajmującego się okrężnicą i odbytnicą, ma ogromne znaczenie dla powodzenia tych operacji. Nieprzestrzeganie tych zaleceń może doprowadzić do niezadowalających wyników, nawrotu objawów i wystąpienia trudnych do leczenia i  nieakceptowanych powikłań z  następczymi kontrowersjami o charakterze medyczno-prawnym. Pacjenci z  upośledzoną jakością życia w związku z występowaniem czynnościowych chorób chcą rozwiązać swój problem, nie ponosząc przy tym dużego (lub w  ogóle żadnego) ryzyka, przy zastosowaniu minimalnie inwazyjnej operacji, techniki, która zapewnia niski wskaźnik nawrotów choroby, ale obecnie w dalszym ciągu znajdujemy się w okresie przejściowym między starymi, inwazyjnymi operacjami, które cechowało wysokie ryzyko a minimalnie inwazyjnymi i wysoce skutecznymi technikami, charakteryzującymi się niskim ryzykiem, które będą domeną przyszłości.

Piśmiennictwo / references 1. Wald A, Scarpignato C, Mueller-Lissner S et al.: A multinational survey of prevalence and patterns of laxatives use among adults with self-defined constipation. Aliment Pharmacol Ther 2008; 28(7): 917-30. 2. Beck DE, Jagelman DG, Fazio V: The Surgery of Idiopathic Constipation. Anorectal Disorders. Gastroenterol Clin North Am 1987; 16: 143-56. 3. Longstreth GF, Thompson WG, Chey WD et al.: Functional bowel disorders. Gastroenterology 2006; 130: 1480-91. 4. Altomare D, Pilot MA, Scott M et al.: Detection of subclinical autonomic neuropathy in constipated patients using a  sweat test. Gut 1992; 33: 153943. 5. Agachan F, Chen T, Pfeifer J et al.: A constipation scoring system to simplify evaluation and management of constipated patients. Dis Colon Rectum. 1996; 39: 681-85. 6. Knowles CH, Eccersley AJ, Scott SM et al.: Linear discriminant analysis of symptoms in patients with chronic constipation: validation of a new scoring system (KESS). Dis Colon Rectum 2000; 43: 1419-26. 7. Altomare DF, Spazzafumo L, Rinaldi M et al.: Set-up and statistical validation of a new scoring system for obstructed defaecation syndrome. Colorectal Dis 2008; 10: 84-88. 8. Slappendel R, Simpson K, Dubois D et al.: Validation of the PAC-SYM questionnaire for opioid-

induced constipation in patients with chronic low back pain. Eur J Pain 2006; 10: 209-17. 9. Marquis P, De La Loge C, Dubois D et al.: Development and validation of the Patient Assessment of Constipation Quality of Life questionnaire. Scand J Gastroenterol 2005; 40: 540-51. 10. Wang JY, Hart SL, Lee J et al.: A valid and reliable Measure of Constipation-Related Quality of Life. Dis Colon Rectum 2009; 52: 1434-42. 11. Lane WA: Discussion on the after-results of colectomy (partial and complete) performed for colon stasis. Proc R Soc Med 1922; 15(Surg Sect): 69-71. 12. Bass P, Dennis S” The laxative effects of lactulose in normal and constipated subjects. J Clin Gastroenterol 1981; 3: 23-28. 13. Andorsky RI, Goldner F: Colonic lavage solution (polyethylene glycole electrolyte lavage solution) as a treatment for chronic constipation: a double blind, placebo-controlled study. Am J Gastroenterol 1990; 85: 261-65. 14. Corazziari E, Badiali D, Bazzocchi G et al.: Long term efficacy, safety and tolerability of low daily doses of isosmotic polyethylene glycol electrolyte balanced solution in the treatment of functional chronic constipation. Gut 2000; 46: 52226. 15. Rao SS, Go JT: Update on the management of constipation in the elderly: new treatment options. Clin Interv Aging 2010; 5: 163-71.


424

D. F. Altomare, S. Giuratrabocchetta

16. Nylund G, Oresland T, Fasth S et al.: Long-term outcome after colectomy in severe idiopathic constipation. Colorectal Dis 2001; 3: 253-58. 17. Zutshi M, Hull TL, Trzcinski R et al.: Surgery for slow transit constipation: are we helping patients? Int J Colorectal Dis 2007; 22: 265-69. 18. Knowles CH, Scott M, Lunniss PJ: Outcome of colectomy for slow transit constipation. Ann Surg 1999; 230: 627-38. 19. Hassan I, Pemberton JH, Young-Fadok TM et al.: Ileorectal anastomosis for slow transit constipation: long-term functional and quality of life results. J Gastrointest Surg 2006; 10: 1330-36. 20. Pikarsky AJ, Singh JJ, Weiss EG et al.: Longterm follow-up of patients undergoing colectomy for colonic inertia. Dis Colon Rectum 2000; 44: 179-83. 21. Feng Y, Jianjiang L: Functional outcomes of two types of subtotal colectomy for slow transit constipation, ileosigmoidal anastomosis and cecorectal anastomosis. Am J Surg 2008; 195: 73-77. 22. Nyam DC, Pemberton JH, Ilstrup DM et al.: Long-term results of surgery for chronic constipation. Dis Colon Rectum 1997; 40: 273-79. 23. Fitharris GP, Garcia-Aguilar J, Parker SC et al.: Quality of life after subtotal colectomy for slow transit constipation: both quality and quantity count. Dis Colon Rectum 2003; 46: 433-40. 24. Hsiao KC, Jao SW, Wu CC et al.: Hand-assisted laparoscopic total colectomy for slow transit constipation. Int J Colorectal Dis 2008; 23: 419-24. 25. Sarli L, Iusco D, Violi V et al.: Subtotal colectomy with antiperistaltic cecorectal anastomosis. Tech Coloproctol 2002; 6: 23-26. 26. Iannelli A, Fabiani P, Mouiel J et al.: Laparoscopic subtotal colectomy with cecorectal anastomosis for slow transit constipation. Surg Endosc 2006; 20: 171-73. 27. Wang Y, Zhai C, Niu L et al.: Retrospective series of subtotal colonic bypass and antiperistaltic cecoproctostomy for the treatment of slow transit constipation. Int J Colorectal Dis 2010; 25: 61318. 28. Krogh K, Laurberg S: Malone antegrade continence enema for fecal incontinence and constipation in adults. Br J Surg 1998; 85: 974-77. 29. Pinedo G, León F, Molina ME et al.: A novel surgical approach to slow-transit constipation: report of two cases. Dis Colon Rectum 2008; 51: 139-41. 30. Altomare DF, Rinaldi M, Rubini D et al.: LongTerm Functional Assessment of Antegrade Colonic Enema for Combined Incontinence and Constipation Using a Modified Marsh and Kiff Technique. Dis Colon Rectum 2007; 50: 1023-31. 31. Altomare DF, Ratto C, Ganio E et al.: Long-term outcome of sacral nerve stimulation for fecal incontinence. Dis Colon Rectum 2009; 52: 11-17. 32. Govaert B, Pares D, Delgado-Aros S et al.: A  Prospective Multicenter study to investigate Percutaneous Tibial Nerve Stimulation for the treatment of fecal incontinence. Colorectal Dis 2010; 12: 1236-41.

33. Kamm MA, Dudding TC, Melenhorst J et al.: Sacral nerve stimulation for intractable constipation. Gut 2010; 59: 333-40. 34. Holzer B, Rosen HR, Novi G et al.: Sacral nerve stimulation in patients with severe constipation. Dis Colon Rectum 2008; 51: 524-29. 35. Vandoninck V, van Ballen MR, Finazzi Agro E et al.: Posterior tibial nerve stimulation in the treatment of voiding dysfunction: urodynamic data. Neurourol Urodyn 2004; 23: 246-51. 36. Findlay J, Maxwell-Armstrong C: Posterior tibial nerve stimulation for faecal incontinence. Br J Nurs 2010; 19: 750-54. 37. Boyle DJ, Prosser K, Allison ME et al.: Percutaneous tibial nerve stimulation for the treatment of urge fecal incontinence. Dis Colon Rectum 2010; 53: 432-37. 38. Wang CW, He HB, Li N et al.: Observation on therapeutic effect of electroacupuncture at Tianshu (ST 25) with deep needling technique on functional constipation. Zhongguo Zhen Jiu 2010; 30: 70508. 39. Jin X, Ding YJ, Wang LL et al.: Clinical study on acupuncture for treatment of chronic functional constipation. Zhongguo Zhen Jiu 2010; 30: 97-101. 40. Altomare DF, Giuratrabocchetta S: Electrical induced defecation in constipation: are we running the right way? Cirugia Espanola, 2011, in press. 41. Martelli H, Devroede G, Arhan P et al.: Mechanisms of idiopathic constipation: outlet obstruction. Gastroenterology 1978; 75: 623-31. 42. Heymen S, Scarlett Y, Jones K et al.: Randomized controlled trial shows biofeedback to be superior to alternative treatments for patients with pelvic floor dyssynergia-type constipation. Dis Colon Rectum 2007; 50: 428-41. 43. Gilliland R, Heymen S, Altomare DF et al.: Outcome and predictors of success of biofeedback for constipation. Br J Surg 1997; 84: 1123-26. 44. Ron Y, Avni Y, Lukovetsky A, Wardi J, Geva D, Birkenfeld S, Halpern Z. Botulinum toxin type-A in therapy of patients with anismus. Dis Colon Rectum 2001; 44: 1821-26. 45. Infantino A, Masin A, Melega E et al.: Does surgery resolve outlet obstruction from rectocele? Int J Colorectal Dis 1995; 10: 97-100. 46. Kościński T, Stadni H: Surgical Treatment of Rectocele as the Most Common Cause of Rectal Voiding Disturbances. Own Experience with the Use of Prosthetic Material. Polish J Surg 2010, 82: 556-63. 47. Watkins BP. Long-Term Follow-up of the Modified Delorme procedure for Rectal Prolapse. Arch Surg 2003; 138: 498-502. 48. Lehur PA, Stuto A, Fantoli M et al.: Outcomes of stapled transanal rectal resection vs biofeedback for the treatment of outlet obstruction associated with rectal intussusception and rectocele: a multicentre, randomized, controlled trial. Dis Colon Rectum 2008; 51: 1611-18. 49. Boccasanta P, Venturi M, Salamina G et al.: New trends in the surgical treatment of outlet


Rola chirurgii w przewlekłych zaparciach: kiedy i dlaczego

obstruction: clinical and functional results of two novel transanal stapled techniques from a randomized controlled trial. Int J Colorectal Dis 2004; 19: 359-69. 50. Boccasanta P, Venturi M, Roviaro G: What is the benefit of a new stapler device in the surgical treatment of obstructed defecation? Three-year outcomes from a randomized controlled trial. Dis Colon Rectum 2011; 54: 77-84. 51. Gagliardi G, Pescatori M, Altomare DF et al.: Results, outcome predictors and complications after stapled trans anal rectal resection for obstructed defecation. Dis Colon Rectum 2008; 51: 186-95.

425

52. Madbouly KM, Abbas KS, Hussein AM: Disappointing long-term outcomes after stapled transanal rectal resection for obstructed defecation. World J Surg 2010; 34: 2191-96. 53. Jayne DG, Finan PJ: Stapled transanal rectal resection for obstructed defecation and evidencebased practice. Br J Surg 2005; 92: 793-94. 54. Samaranayake CB, Luo C, Plank AW et al.: Systematic review on ventral rectopexy for rectal prolapsed and intussusceptions. Colorectal Dis 2010; 12: 504-12. 55. D’Hoore A, Cadoni R, Penninckx F: Long-term outcome of laparoscopic ventral rectopexy for total rectal prolapse. Br J Surg 2004; 91: 1500-05.

Pracę nadesłano: 16.02.2011 r. Adres autora: Policlinico, piazza G Cesare, 11 – 70124 Bari, Italy

KOMUNIKAT Oddział Chirurgii Ogólnej z pododdziałem Urazów Narządu Ruchu i Ortopedii w Krotoszynie oraz

Oddział wielkopolski TChP i Oddział dolnośląski TChP zapraszają na:

IV Konferencję Szkoleniowo-Naukową „Powiatowy Oddział Chirurgiczny” 17 czerwca 2011 roku

Krotoszyn Chirurgia Wieku Podeszłego Termin konferencji 17.06.2011 r. Termin zgłaszania uczestnictwa i opłata rejestracyjna (80 zł) do 30.05.2011 r. Miejsce obrad: Hotel-Zajazd „Pod Szyszkami” w Krotoszynie ul. Zdunowska 160 Komitet Organizacyjny: Oddział Chirurgiczny w Krotoszynie ul. Mickiewicza 21, 63-700 Krotoszyn tel: +48 (62) 588 04 04 w. 420 fax: +48 (62) 588 04 02 www.spzoz.krotoszyn.pl chirurgia.krotoszyn@wp.pl


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2011, 83, 4, 426–431

R E GUL A M I N Z A M I E S Z C Z A N I A P R A C S U B M I S S I O N R E QU I R E M E N T S

W „Polskim Przeglądzie Chirurgicznym” zamieszczane są prace z  zakresu chirurgii i związanych z nią dziedzin: artykuły redakcyjne, oryginalne, poglądowe, opisy przypadków, listy do redakcji oraz komentarze. Polityka wydawnicza „Polskiego Przeglądu Chirurgicznego” Wydawca „Polskiego Przeglądu Chirurgicznego” kieruje się generalnymi zasadami zawartymi w Deklaracji Helsińskiej i oczekuje od autorów badań, których wyniki mają ukazać się na łamach „Przeglądu”, przestrzegania zawartych w  niej praw. Autorzy prac wykorzystujących modele zwierzęce zobowiązani są do przestrzegania zasad formułowanych przez Interdisciplinary Principles and Guidelines for the Use of Animals in Research, Testing, and Education przyjętych przez New York Academy of Sciences Adhoc Committee on Animal Research. Wszelkie prace zgłaszane do publikacji, wymagające zgody Komisji Etycznej, odpowiedniej do lokalizacji terytorialnej, powinny zawierać takową zgodę. Zasady dopuszczenia prac do druku. Prace zgłaszane do publikacji w „Polskim Przeglądzie Chirurgicznym” są oceniane pod względem wartości merytorycznej i poznawczej. Pismo przewodnie załączone do pracy i  przesłane do Redakcji drogą elektroniczną, faksem lub pocztą tradycyjną oznacza równocześnie zgodę na wszczęcie procedury oceny pracy. Wszystkie prace należy przesyłać na adres poczty internetowej Redakcji czasopisma: redakcja@ppch.pl, a począwszy od 3 numeru 2010 jedyną drogą nadsyłania prac będzie Panel Autorski (Online Submission System). Nadesłane prace podlegają wstępnej ocenie przez Kolegium Redakcyjne. Prace niezgodne z  regulaminem zamieszczania prac nie podlegają dalszej ocenie i zostają odesłane autorom. W  przypadku wstępnej kwalifikacji praca zostaje opatrzona numerem referencyj-

„The Polish Journal of Surgery” accepts for publication articles concerning surgery and related fields, including editorial and original studies, articles on operative surgery and technical improvements, clinical observations, historical articles, review papers, book reviews, obituary notices, reports from journeys to foreign centers by scholarship holders founded by the Polish Journal of Surgery, chronicle of the Association of Polish Surgeons, news bulletins and varia. Editorial Policy „Polish Journal of Surgery” editors endorse the general rules of the Declaration of Helsinki and expect that all investigations involving humans will be performed in accordance with these principles. In case of animal experiments mentioned in the journal, it is expected that the investigators will abide by the Interdisciplinary Principles and Guidelines for the Use of Animals in Research, Testing, and Education issued by the New York Academy of Sciences Adhoc Committee on Animal Research. All human and animal studies must be approved by the investigators Institutional review board. Review process. Manuscripts are evaluated on the basis that they present new insights to the investigated issue, contributing to the cognitive and factual knowledge of the disease. The signature of the corresponding author on the letter of submission signifies that these conditions have been fulfilled. The received manuscripts are first examined by the editors. Incomplete packages or manuscripts not prepared according to submission requirements will be sent back to the authors without scientific review. The authors are notified by means of a reference number upon manuscript registration at the Editorial Office. The registered manuscripts are sent to independent experts for scientific


Regulamin zamieszczania prac

nym, który zostaje przekazany autorom jako odnośnik do dalszej korespondencji. Praca zostaje przekazana do dalszej oceny merytorycznej przez niezależnych recenzentów (co najmniej dwóch) zgodnie z obowiązującymi zasadami peer-review, uznanych specjalistów danej dziedziny chirurgii. Praca zostaje skierowana do druku po uzyskaniu pozytywnej opinii recenzentów. Konflikt interesów. Autorzy zobowiązani są do ujawnienia powiązań finansowych z podmiotami gospodarczymi, których produkty w sposób wyraźny są zaznaczone w przedstawionej do oceny publikacji. Informacja ta pozostaje utajniona przez Redakcję do czasu zakończenia oceny i  nie może wpływać na decyzję Kolegium Redakcyjnego. W przypadku zakwalifikowania do publikacji, Redakcja ustala z  autorami sposób przekazania czytelnikom informacji o zasadach finansowania pracy. Dla zachowania wartości naukowej prac oraz ich obiektywności, w przypadkach opracowań zawierających ocenę leków, urządzeń medycznych lub innych produktów wykorzystywanych w  praktyce klinicznej, Redakcja oczekuje, iż autorzy nie będą pozostawać w zależności finansowej od ich producentów lub dystrybutorów. Redakcja nakłada również wymóg ujawnienia sprzeczności interesów na recenzentów prac. Recenzenci są zobligowani do przekazania oświadczenia o  możliwości wystąpienia takowych podczas oceny pracy, co nakazuje Redakcji dokonać zmiany recenzenta. Zgody. W przypadku umieszczenia w pracach rycin, ilustracji czy danych pozyskanych z  innych źródeł, autorzy zobowiązani są do pozyskania i  przedstawienia zgody autorów i właścicieli praw autorskich źródła. Zgody są również wymagane w  przypadkach danych niepublikowanych, złożonych do druku, czy pozyskanych w kontaktach personalnych (tzw. doniesienie ustne). Tajemnica danych osobowych. Autorzy zobowiązani są do zachowania poufności danych personalnych chorych. Należy dążyć do takiego przygotowania materiału, ażeby zminimalizować możliwość rozpoznania przedstawianych chorych przez czytelników. Publikowane dane osobowe powinny zawierać wyłącznie elementy ważne dla wartości naukowej pracy. Redakcja zastrzega sobie prawo do pozyskania od autorów, przed opublikowaniem pracy, zgody chorych na publikacje ich danych osobowych czy wizerunku, gdy zachodzi możli-

427

evaluation. The submitted papers are accepted for publication after a positive opinion issued by independent reviewers. Conflict of interests. The Authors of the articles should disclose at the time of submission any financial arrangements they may have with a company whose product figures prominently in the submitted manuscript. Such information will be held in confidence, while the article is under review, and will not influence the editorial decision. However, if the article is accepted for publication, the editors will usually discuss with the authors the manner in which such information is to be communicated to the reader. Since the essence of reviewing and editing consists in the selection and interpretation of literature data, the Journal expects that the authors of such articles will have no financial interest in the producer or distributor of the product under issue. The policy of the Journal requires that reviewers and editors reveal in a letter to the Editor-in-Chief any relationships that they have that could be construed as causing a conflict of interest in regards to the article under review. Consents. Materials collected from other sources must be accompanied by a written statement from both the author and publisher giving permission for reproduction. Consents are also required in case of unpublished data, following personal contact, and when ready for publishing. Patient confidentiality. Changing patient details, in order to disguise them is a form of data alteration. However, study authors are obliged to ensure the patients’ privacy rights. Only clinically or scientifically important data are permitted for publishing. Therefore, if it is possible to identify a patient from a case report, illustration or study, the editors of the Polish Journal of Surgery require the patients’ written consent to publish data, including photographs prior to publication. The description of race, ethnicity or culture is only possible when it is believed to strongly influence the medical condition of the study. When categorizing by race, ethnicity or culture, the names should be as illustrative as possible, and reflect the assignment of these groups. Copyright transfer. Upon acceptance, the authors transfer copyrights to the Polish Journal of Surgery. Once an article is ac-


428

Regulamin zamieszczania prac

wość ich rozpoznania przez czytelników. Zastosowanie w pracy wyznaczników rasowych, etnicznych czy kulturowych jest możliwe wyłącznie w przypadkach, kiedy dane te mają wpływ na pozyskane wyniki lub formułowane wnioski wynikające z zebranego materiału. Przeniesienie praw autorskich. Po zakwalifikowaniu pracy do druku prawa autorskie zostają przeniesione na Wydawcę „Polskiego Przeglądu Chirurgicznego”. Od tej chwili dane zawarte w  pracy nie mogą być rozpowszechniane bez zgody Wydawcy. Komitet Redakcyjny dokłada wszelkich starań, aby na łamach „Polskiego Przeglądu Chirurgicznego” nie pojawiły się informacje, opinie lub poglądy nieprawdziwe bądź wprowadzające czytelników w  błąd. Ze względu na specyfikę prac naukowych, za zawarte w nich stwierdzenia odpowiadają wyłącznie autorzy. Redakcja i  Wydawca nie ponosi odpowiedzialności za sformułowania zawarte w publikowanych materiałach. Każdy element pracy: strona tytułowa, streszczenie i słowa kluczowe, tekst, piśmiennictwo oraz podpisy pod rycinami powinny zaczynać się na osobnej stronie. Strona tytułowa powinna zawierać: – tytuł pracy, – imiona i nazwiska autorów wraz z zaznaczeniem instytucji, w których pracują, – pełne nazwy instytucji, w których pracują, podane w języku polskim i angielskim, – imię, nazwisko, tel/fax/e-mail autora odpowiedzialnego za kontakty z redakcją, – źródła sponsorowania, dane dotyczące grantów itp. Podstawowymi językami „Polskiego Przeglądu Chirurgicznego” są język polski i język angielski. Tekst pracy należy przygotować z  podwójnym odstępem wierszy, czcionką nr 12 jednostronnie z wyjustowaniem, z marginesami 2,5 cm. Należy używać zwykłego pisma bez podkreślania, rozstrzelania i pogrubienia. Prace oryginalne powinny być napisane po polsku lub po angielsku i zawierać streszczenie pracy w języku polskim i angielskim składające się z  200-250 słów i  zawierające: Wstęp, Materiał i Metodyka, Wyniki i Wnioski. Objętość prac oryginalnych nie powinna przekraczać 12 stron wraz z piśmiennictwem (do 30 pozycji). Praca oryginalna powinna być podzielona na:

cepted for publication, data should not be distributed without the editors’ consent. Every effort is made by the Editorial Board to foresee that no inaccurate or misleading data, opinions or statement appear in the Polish Journal of Surgery. However, they wish to make it clear that the data and opinions appearing in the articles and advertisements are the responsibility of the contributor, sponsor or advertiser in concern. Accordingly, the Publisher and the Editorial Board accept no liability whatsoever for the consequences of any such inaccurate misleading data, opinion or statement. The title page, summary with key words, proper text, references and legend to figures and tables should be printed on separate pages. The title page should comprise the following: – title, – full names of authors’ with their signatures, – the affiliations of the authors in Polish and English, – full names of the authors’ head of departments, and their permission for publication, – full name, phone number, facsimile, e-mail of the author responsible for contact with the editorial board, – names of sponsors and data concerning grants. Polish and English are the principle languages of the Polish Journal of Surgery. The authors are requested to prepare the manuscript with a double spaced text printed on one side of a page, using the number 12 typeface, with 2.5cm margins. An ordinary, nonbold typeface without underlining or spacing out should be used. Original articles should be written in Polish or English containing the summary in both languages (consisting of 200-250 words), comprising the aim of the study, material and methods, results, and conclusions. The volume of original articles should not exceed 12 pages, including reference (up to 30 sources). Original studies should be divided as follows: – introduction: a short preface introducing the discussed issue on the basis of the present state of knowledge with the aim of the study,


Regulamin zamieszczania prac

– wstęp, będący wprowadzeniem do zagadnienia na podstawie aktualnego stanu wiedzy, zakończony zdaniem przedstawiającym cel pracy. – metody i materiał doświadczalny lub kliniczny, który jest przedmiotem opracowania, – wyniki należy przedstawić także o ile jest to możliwe, w układzie tabelarycznym. – dyskusję na tle aktualnego piśmiennictwa, – wnioski, stanowiące ostatni akapit dyskusji i nie będące powtórzeniem wyników. Opisy przypadków – powinny być napisane po polsku lub po angielsku i objętość ich nie powinna przekraczać 5 stron, włącznie z  piśmiennictwem (maksymalnie 15 pozycji piśmiennictwa), tabelami i rycinami. Prace poglądowe napisane w języku polskim lub angielskim. Objętość ich nie powinna przekraczać 12 stron włącznie z  piśmiennictwem (do 50 pozycji). Listy do Redakcji / Komentarze przesłane do Redakcji dotyczące opublikowanych prac będą odsyłane do autorów prac i publikowane wraz z odpowiedzią autora na komentarz. Tabele powinny być numerowane kolejno cyframi arabskimi i załączane w osobnych plikach. Każda tabela powinna być opatrzona tytułem i odpowiednimi objaśnieniami. Należy wskazać miejsca zamieszczenia tabel w  tekście. Ryciny i  fotografie należy numerować cyframi arabskimi i  załączać w  oddzielnych plikach. Do każdej ryciny (fotografii) należy dołączyć tytuł oraz zaznaczyć jej usytuowanie w  tekście pracy. Ryciny i  fotografie powinny być zapisane w jednym z wymienionych formatów: *.tif, *.jpg, *.gif lub *.bmp. oraz rozdzielczości co najmniej 300 dpi. Spis piśmiennictwa powinien być ułożony według kolejności cytowania prac w  tekście. Skróty nazw czasopism pisane są kursywą, bez kropek. Po podaniu roku wydania piszemy średnik, po podaniu tomu dwukropek, po podaniu stron kropkę. Cytując piśmiennictwo należy posługiwać się przykładami podanymi poniżej: – typowy artykuł w czasopiśmie: należy wymienić pierwszych trzech autorów (kursywą), a w miejsce pozostałych nazwisk wstawić skrót et al. lub „i wsp.”, np. Parkin D, Clayton P, Black RF i wsp.: Childhood leukaemia in Europe after Chernobyl. Br J Cancer 1996; 73: 1006-12.

429

– material and methods: clinical or experimental material being the subject of the publication, – results: presented in tabular order, whenever possible, – discussion: discussion with references to current literature concerning the subject, – conclusions: the last paragraph of the discussion and should not repeat information presented in the result section. Case reports- should be written in Polish or English and not exceed 5 pages including references (up to 15 sources), figures, and tables. Review articles- should be written in Polish or English and not exceed 12 pages including references (up to 50 sources). Letters to the editor and commentaries concerning the published articles will be sent to the authors of the above-mentioned and published with the response to the commentary. Tables should be printed using roman numbers and attached on separate files. Each table should present with a title and description and the localization of the table in the text. Figures and photographs should be printed using roman numbers and attached on separate files. Each figure and photograph should have a title with its localization in the text. Figures and photographs should be saved in one of the following formats:.if,.jpg,.gif, or.bmp, with the image resolution of at least 300 dpi. References – the list of references will contain the sources as cited in the text. Abbreviations of periodicals are written in italics, without full stops. The year of publication will be followed by a semicolon, volume – by a colon, and page number – by a full stop. The following are sample references: – typical article in a periodical: the names of the first three authors are mentioned (italics), while „et al.” stands for the remaining authors: Parkin D, Clayton P, Black RF et al.: Childhood leukemia in Europe after Chernobyl. Br J Cancer 1996; 73: 100612. – an organisation as the author: The Cardiac Society of Australia and New Zealand. Clinical exercise stressing Safety and performance guidelines. Med J Austr 1996; 164: 2832-34.


430

Regulamin zamieszczania prac

– organizacja jako autor: The Cardiac Society of Australia and New Zeland. Clinical excercise strestesting Safety and performance guidelines. Med J Austr 1996; 164: 283234. – bez podanego autora: Cancer in South Africa (artykuł wstępny). S Afr Med J 1994; 84: 15. – książka „autorska” bez redaktora: Ringsven MK, Bond D. Gerontology and leadership skills for nurses. Wyd. 2, Albany: Delmar Publishers; 1996. – rozdział w monografii: Philips SJ, Whisnant JP.: Hypertension and stroke. W: Laragh JH, Brenner BM (red.) Hypertension: pathophysiology, diagnosis and management. Wyd. 2. New York: Raven Press; 1995, s. 465 78. – artykuł w  tomie materiałów zjazdowych: Bengtsson S, Solheim BG: Enforcement of data protection, privacy and security in medical informatics. W: Lun KC, Degoulet P, Piemme TE, Rienhoff O, (red.). MEDINFO 92. Proceedings of the 7th World Congress on Medical Informatics; 6 10 Sept. 1992; Geneva, Switzerland and Amsterdam: NorthHolland 1992; s. 1561-65. – rozprawa: Kaplan SJ: Post-hospital home health care: the elderly’s access and utilization (rozprawa). St. Louis: Washington Univ. 1995. – w druku: Leshner AI: Molecular mechanisms of cocaine addiction. N Eng J Med 1997; (w druku). Odpowiedzialność prawną i  merytoryczną za nieprawidłowości związane z przygotowaniem pracy ponoszą wszyscy autorzy w równym stopniu. Praca nie może być wcześniej lub równocześnie skierowana do innego wydawnictwa, co autorzy potwierdzają podpisami na Oświadczeniu Autorów pobranym ze strony internetowej „PPCh”. Podpisane oświadczenie autorów należy przesłać faksem do Redakcji lub w  formie zeskanowanej przesłać na adres e-mailowy Redakcji. Redakcja zawiadamia autora o otrzymaniu pracy, podając numer rejestru, na który należy się powoływać. Prace kliniczne, w  których prowadzone badania mogą przedstawiać jakiekolwiek ryzyko dla chorego, oraz prace doświadczalne na zwierzętach, muszą mieć zgodę terenowej komisji etycznej. W pracach klinicznych, obejmujących zestawienia liczbowe chorych, koniecznie trzeba umie-

– without the name of the author: Cancer in South Africa (preliminary paper). S Afr Med J 1994; 84:15. – publication without the editor: Ringsven MK, Bond D. Gerontology and leadership skills for nurses. 2nd ed., Albany: Delmar Publishers; 1996. – chapter of a monograph: Philips SJ, Whisnant JP: Hypertension and stroke. In: Laragh JH, Brenner BM, (ed.) Hypertension: pathophysiology, diagnosis and management. 2nd ed. New York: Raven Press; 1995, pp. 465-78. – conference materials: Bengtsson S, Solheim BG: Enforcement of data protection, privacy and security in medical informatics. In: Lun KC, Degoulet P, Piemme TE, Rienhoff O, (ed.). MEDINFO 92. Proceedings of the 7th World Congress on Medical Informatics; 6 – 10 Sept. 1992; Geneva, Switzerland and Amsterdam: North-Holland; 1992, pp. 1561-65. – dissertation: Kaplan SJ: Post-hospital home health care: the elderly’s access and utilization (dissertation). St. Louis: Washington Univ. 1995. – in the press: Leshner AI: Molecular mechanisms of cocaine addiction. N Eng J Med. In the press 1997. Legal and factual knowledge responsibility for incorrect preparation of a paper is assumed by all the authors to equal extent, which is confirmed by the authors’ personal signatures on the first page of the manuscript. The article cannot have been published or be submitted elsewhere, before appearing in the „Polish Journal of Surgery”, being confirmed in a written statement sent by the authors together with the paper. The Editorial Board will inform the author on receiving the manuscript, assigning the article a registration number for further reference. The copyright of the paper after its publication is held by the „Polish Journal of Surgery”. Clinical investigations presenting any risk for the patient, as well as experimental studies on animals must obtain the approval of the local ethics committee. The Authors of articles concerning clinical research operating with numerical sets of data must include the time period (month, year), being the basis of the analysis and specify the organizational units from which the material was


431

Regulamin zamieszczania prac

ścić okres (miesiąc, rok) będący podstawą analizy oraz wyszczególnić jednostki organizacyjne skąd pochodzi opracowany materiał. Jeżeli praca wykonana została w części pod kierunkiem poprzedniego kierownika (ordynatora) powinno to być wyraźnie zaznaczone w tekście pracy. W  opracowaniu treści należy uwzględnić uznane mianownictwo polskie i angielskie oraz zachować poprawność językową. Redakcja nie rozpatruje prac, w  których nie uwzględniono zaleceń wydawniczych. Redakcja bez porozumienia się z autorem poprawia błędy mianownictwa i  uchybienia stylistyczne, skraca objętość, usuwa zbędne ryciny i wykresy. Honorarium autorskiego za prace drukowane w  „Polskim Przeglądzie Chirurgicznym” Redakcja nie wypłaca.

obtained. In case of investigations supervised partly by the previous head of the department, this fact should be clearly indicated in the text. The authors are requested to use recognised Polish and English terminology while preparing the manuscript. The Editor will not take under consideration those papers which do not conform to these recommendations. The Editorial board reserves the right to introduce corrections considering the terminology or style of the article, reduce the size of the paper, as well as remove unnecessary figures and graphs without the author’s permission. „The Polish Journal of Surgery” will neither grant financial remuneration for the articles published therein.

KOMUNIKAT Komitet Organizacyjny i Naukowy zaprasza na konferencję naukowo-szkoleniową pn. VIII Usteckie Dni Onkologiczne

która odbędzie się w Łebie w dniach 2-4 września 2011 r. Tematami sympozjum będą:

Współpraca patologa i chirurga w leczeniu nowotworów Nowotwory trzustki Choroby zapalne jelit

Patronat: Konsultant Krajowy ds. Chirurgii Onkologicznej Polskiego Towarzystwa Chirurgii Onkologicznej Redaktor Naczelny Dwumiesięcznika NOWOTWORY Polskie Towarzystwo Patologów Towarzystwo Chirurgów Polskich World Federation of Oncological Surgery Associations

Przewodniczący Komitetu Naukowego: Prof. dr hab. med. Janusz Jaśkiewicz Prof. dr hab. med. Andrzej Szawłowski

Przewodniczący Komitetu Organizacyjnego: Dr med. Zoran Stojćev


reklama

Nr4_2011  

ORGAN TOWARZYSTWA CHIRURGÓW POLSKICH WYDAWCA FUNDACJA POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY ROK ZAŁOŻENIA 1893 KWIECIEŃ 2011 • TOM 83 • NR 4 ISSN 003...