Issuu on Google+

ORGAN TOWARZYSTWA CHIRURGÓW POLSKICH

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY ROK ZAŁOŻENIA 1893 LUTY 2011 • TOM 83 • NR 2

WYDAWCA FUNDACJA POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY


Redaktor Naczelny / Editor-In-Chief Adam Dziki (Łódź, Poland) Zastępcy Redaktora Naczelnego / Co-Editors Norman Rich (Bethesda, USA) Grzegorz Wallner (Lublin, Poland) Redaktor Honorowy / Honorary Editor Wojciech Noszczyk (Warszawa, Poland) Redaktorzy Zarządzający / Managing Editors Marek Hara (Warszawa, Poland) Michał Mik (Łódź, Poland) Redaktor Naukowy / Scientific Editor Maciej Banach (Łódź, Poland) Kolegium Redakcyjne / Editorial Board Piotr Krokowicz (Poznań, Poland) Donato Altomare (Bari, Italy) Jan Kulig (Kraków, Poland) David Bergqvist (Uppsala, Sweden) Krzysztof Kuzdak (Łódź, Poland) Steven Brown (Sheffield, UK) Paweł Lampe (Katowice, Poland) Markus W. Büchler (Heidelberg, Germany) Soren Laurberg (Arhus, Denmark) Jacek Dadan (Białystok, Poland) Simon Law (Hongkong, China) Conor Delaney (Cleveland, Ohio, USA) Krzysztof Leksowski (Bydgoszcz, Poland) Nicolas Demartines (Lausanne, Switzerland) Ari Leppaniemi (Helsinki, Finland) Marek Dobosz (Gdańsk, Poland) Hans Lippert (Magdeburg, Germany) Piotr Domagała (Warszawa, Poland) Jan Lubiński (Szczecin, Poland) Henning Dralle (Halle, Germany) Jacques Marescaux (Strasbourg, France) Michał Drews (Poznań, Poland) Keiichi Maruyama (Tokyo, Japan) Maciej Dryjski (Buffalo, USA) Hans-Joachim Meyer (Solingen, Germany) Stanley J. Dudrick (Waterbury, USA) Piotr Paluszkiewicz (Lublin, Poland) Stanisław Głuszek (Kielce, Poland) Piotr Richter (Kraków, Poland) Zygmunt Grzebieniak (Wrocław, Poland) Takeshi Sano (Tokyo, Japan) Najib Haboubi (Manchester, UK) Jerzy Sarosiek (El Paso, USA) John Harmon (Baltimore, USA) Maria Siemionow (Cleveland, Ohio, USA) Arkadiusz Jawień (Bydgoszcz, Poland) Rüdiger Siewert (Munich, Germany) Arkadiusz Jeziorski (Łódź, Poland) Paul H. Sugarbaker (Washington, USA) Marek Kamiński (Szczecin, Poland) Jacek Szmidt (Warszawa, Poland) Henrik Kehlet (Copenhagen, Denmark) Zbigniew Śledziński (Gdańsk, Poland) Bogusław Kędra (Białystok, Poland) Paris Tekkis (London, UK) Wojciech Kielan (Wrocław, Poland) Satoru Todo (Sapporo, Japan) Yuko Kitagawa (Tokyo, Japan) Steven D. Wexner (Weston, Florida, USA) Józef Kładny (Szczecin, Poland) Peer Wille-Jørgensen (Copenhagen, Denmark) Radzisław Kordek (Łódź, Poland) Christopher K. Zarins (Stanford, USA) Marek Krawczyk (Warszawa, Poland) Adres redakcji / Editorial Correspondence 00-235 Warszawa, ul. Nowiniarska 1 lok. 28, tel./fax: (022) 635 45 31 i 831 75 24 e-mail: redakcjappch@poczta.fm http://www.ppch.pl Wydawca / Publisher Fundacja Polski Przegląd Chirurgiczny Prezes / President: Prof. Wojciech Noszczyk Kolportaż / Subscription Grupa Wydawnicza Infor 05-270 Marki, ul. Okólna 40, tel. (022) 761 31 81, fax (022) 761 30 34 ISSN 0032-373X Przygotowanie i druk / Produced and printed by: Invest Druk, 04-514 Warszawa, ul. Szumna 5, tel./fax: (022) 812 75 55 Nakład 1500 egz.


S P I S

T R E Ś C I

Prace oryginalne

U. Will, F. Fueldner, A.-K. Mueller, F. Meyer: Prospektywne badanie zastosowania kryteriów ultrasonografii endoskopowej w celu wyboru metody postępowania u pacjentów z guzami podśluzówkowymi górnego odcinka przewodu pokarmowego.................................................................................................................... R. Bandurski, M. Gryko, Z. Kamocki, B. Okulczyk, K. Zaręba, Z. Piotrowski, B. Kędra: „Double tract reconstruction” (DTR) – alternatywna propozycja odtworzenia ciągłości przewodu pokarmowego po całkowitym wycięciu żołądka z powodu raka -– doświadczenie własne....................................................... K. Przybyłowska, J. Mrowicki, A. Sygut, P. Narbutt, Ł. Dziki, A. Dziki, I. Majsterek: Znaczenie polimorfizmu -173 G/C genu inhibitora migracji makrofagów dla ryzyka występowania nieswoistych chorób zapalnych jelit................................................................................................................................................................... M. Proczko-Markuszewska, T. Stefaniak, Ł. Kaska, Z. Śledziński: Wpływ Roux-en-Y gastric by-pass na regulację cukrzycy typu 2 u chorych z <35 BMI >35 kg/m2 – doniesienie wstępne..................................... A. Żyluk, P. Janowski: Wyniki leczenia złożonych, wielotkankowych uszkodzeń rąk....................................... G. Ćwik, A. Dąbrowski, T. Skoczylas, G. Wallner: Obrazowanie węzłów chłonnych na szyi i w jamie brzusznej w trakcie skojarzonego leczenia płaskonabłonkowego raka przełyku..........................................................

113 125 134 142 153 166

Spostrzeżenia kliniczne

K. Olszewski, J. Stążka, E. Krawczyk, M. Kozłowicz: Trudności diagnostyczne powikłań neurologicznych u pacjenta po operacyjnym leczeniu ostrego rozwarstwienia aorty wstępującej – opis przypadku .......... J. Matykiewicz, S. Głuszek: Rzadki przypadek samoistnego pęknięcia śledziony.............................................

Prace poglądowe

179 185

E. Salmo, N. Haboubi: Aktualne dane dotyczące diagnostyki i leczenia raka odbytu.......................................

191

Regulamin zamieszczania prac ...............................................................................................................

105

Komunikaty

Kursy doskonalące dla lekarzy w trakcie specjalizacji i specjalistów chirurgii ogólnej..................................... Chirurgia Wieku Podeszłego................................................................................................................................. VI Konferencja Naukowo-Szkoleniowa Sekcji Żywienia Pozajelitowego i Dojelitowego TChP......................... VIII Usteckie Dni Onkologiczne............................................................................................................................ Chirurgia 2011. Co nowego?.................................................................................................................................. III Konferencja Naukowo-Szkoleniową Współczesna Terapia Żywieniowa....................................................... VII Konferencja: Zaawansowane Operacje Laparoskopowe................................................................................ XVII Zjazd Polskiego Towarzystwa Chirurgii Onkologicznej i XXVIII Konferencja Naukowo-Szkoleniowa PTCHO............................................................................................................................................................. Jubileusz 60-lecia Centrum Onkologii..................................................................................................................

„Polski Przegląd Chirurgiczny” jest pismem indeksowanym w Excerpta Medica EMBASE Prenumeratorzy otrzymują 5 punktów edukacyjnych

178 184 205 211 212 213 213 214 214


C O N T E N T S Original papers

U. Will, F. Fueldner, A.-K. Mueller, F. Meyer: A prospective study on endoscopic ultrasonography criteria to guide management in upper gi submucosal tumors..................................................................................... R. Bandurski, M. Gryko, Z. Kamocki, B. Okulczyk, K. Zaręba, Z. Piotrowski, B. Kędra: Double tract reconstruction (DTR) – an alternative type of digestive tract reconstructive procedure after total gastrectomy – own experience........................................................................................................................ K. Przybyłowska, J. Mrowicki, A. Sygut, P. Narbutt, Ł. Dziki, A. Dziki, I. Majsterek: Contribution of the -173 G/C polymorphism of macrophage migration inhibitory factor gene to the risk of inflammatory bowel diseases............................................................................................................................................................ M. Proczko-Markuszewska, T. Stefaniak, Ł. Kaska, Z. Śledziński: Early results of Roux-en-y gastric by-pass on regulation of diabetes type 2 in patients with BMI above and below 35 kg/m2 . ................................... A. Żyluk, P. Janowski: Results of the treatment of major, complex hand injuries............................................ G. Ćwik, A. Dąbrowski, T. Skoczylas, G. Wallner: Imaging of the cervical and abdominal lymph nodes in a combined treatment of squamous cell oesophageal carcinoma.................................................................

113 125 134 142 153 166

Case reports

K. Olszewski, J. Stążka, E. Krawczyk, M. Kozłowicz: Diagnostic difficulties of neurological complications after surgical treatment of acute ascending aorta dissection – a case report............................................. J. Matykiewicz, S. Głuszek: Spontaneous rupture of the spleen – a rare case...................................................

Review papers

179 185

E. Salmo, N. Haboubi: An update on anal cancer diagnosis and treatment......................................................

191

Submission requirements ..........................................................................................................................

105

„Polish Journal of Surgery” is indexed in Excerpta Medica EMBASE


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2011, 83, 2, 113–124

P R A C E O R Y G I N A L N E O R I G I N A L P A P E R S

Prospektywne badanie zastosowania kryteriów ultrasonografii endoskopowej w celu wyboru metody postępowania u pacjentów z guzami podśluzówkowymi górnego odcinka przewodu pokarmowego A prospective study on endoscopic ultrasonography criteria to guide management in upper gi submucosal tumors Uwe Will1, Frank Fueldner2, Anne-Kathrin Mueller1, Frank Meyer2 Z III Oddziału Chorób Wewnetrznych Szpitala Miejskiego, Gera, Niemcy1 ( 3rd Department of Internal Medicine Municipal Hospital, Gera, Germany) Kierownik: dr U. Will Z Oddziału Chirurgii Szpitala Uniwersyteckiego w Magdeburgu, Niemcy2 (Department of Surgery, University Hospital, Magdeburg, Germany) Kierownik: prof. H. Lippert Ultrasonografia endoskopowa (EUS) pozwala na różnicowanie pomiędzy zniekształceniem śluzówki a guzem podśluzówkowym (SMT); nie wiadomo jednak czy kryteria EUS mogą w sposób wiarygodny wpływać na postępowanie terapeutyczne. Celem pracy była prospektywna ocena znaczenia kryteriów EUS w powiązaniu z danymi klinicznymi dla zalecenia usunięcia zmiany względnie dalszej obserwacji, tj. wartości predykcyjnej proponowanej metody w odniesieniu do różnicowania pomiędzy zmianami złośliwymi i łagodnymi. Materiał i metodyka. Do badania włączano w sposób prospektywny w okresie 7 lat wszystkich pacjentów kierowanych w celu oceny za pomocą badania EUS zmian podśluzówkowych w górnym odcinku przewodu pokarmowego. Zmiany rozpoznane w badaniu EUS jako zniekształcenia śluzówki nie były dalej diagnozowane. Jeżeli guz stwierdzony w badaniu EUS dawał objawy albo w badaniu stwierdzono jeden z  dodatkowych czynników (wielkość guza >3 cm, nieregularne brzegi, niehomogenna echostruktura i/lub powiększone węzły chłonne), zalecano resekcję. Pozostałych pacjentów poddawano obserwacji z powtarzanym badaniem EUS. Wyniki. Spośród 241 pacjentów u  65 stwierdzono zniekształcenia śluzówki, a  u  176 – rzeczywiste zmiany podśluzówkowe. W 29 przypadkach zmiany nie były nowotworami (torbiele, żylaki itp.). U 59 pacjentów resekcję uznano za konieczną z uwagi na objawy kliniczne i budzący niepokój obraz zmiany w endoskopii konwencjonalnej. Resekcję wykonano metodą chirurgiczną (w przypadku zmian wywodzących się z mięśniówki właściwej) lub endoskopową (zmiany podśluzówkowe): w 35,6% przypadków zmiany okazały się złośliwe, co dotyczyło częściej zmian usuwanych chirurgicznie (41,6% wobec 20%). U 52,5% (n = 31) z 59 pacjentów, u których stwierdzono rzeczywiste SMT nie dające poważnych objawów, resekcja zmiany była wskazana z  uwagi na dodatkowe kryteria EUS. Osiemnastu pacjentów (12,2%) nie zgodziło się na usunięcie SMT ani regularną kontrolę EUS. Dalsza obserwacja kliniczna przez lekarzy rodzinnych nie potwierdziła u tych pacjentów obecności nowotworu złośliwego (nie zarejestrowano przejścia). Obserwacja i  regularna kontrola EUS została zalecona w  70 przypadkach (okres obserwacji: 1-7 lat, średnio 5 lat). Obraz zmiany nie zmienił się u 67/70 pacjentów; u 2 z pozostałych 3 usunięto chirurgicznie zmiany łagodne (mięśniaki gładkokomórkowe), jeden pacjent odmówił poddania się operacji (bez zmian w kontrolnym MRI po roku). Wnioski. Dla strategii zakładającej resekcję SMT na podstawie określonej charakterystyki w badaniu EUS, przy braku poważnych objawów lub budzących niepokój zmian w endoskopii konwencjonalnej,


114

U. Will i wsp.

stwierdzono znaczną zgodność postępowania z zaleceniami oraz istotną dodatnią wartość predykcyjną dla rozpoznania nowotworu (88%). Objawy kliniczne, same lub w powiązaniu z obrazem endoskopowym, są często zbyt mało precyzyjne, by uzasadnić resekcję SMT. Potwierdzono wartość wybranych kryteriów EUS w  odniesieniu do: 1) uzyskania pierwotnej resekcji wszystkich potencjalnie złośliwych SMT, 2) uniknięcia przeoczenia takich zmian dzięki obserwacji i powtarzaniu badania u pacjentów, u których nie stwierdzono zmiany złośliwej. Słowa kluczowe: guz podśluzówkowy, przewód pokarmowy, endoskopowa ultrasonografia, guz podścieliska przewodu pokarmowego Endoscopic ultrasonography (EUS) can differentiate between impression and submucosal tumor (SMT) but it is not known whether EUS criteria can reliably guide management. The aim of this prospective study was to assess an approach to recommend removal versus followup investigation based on clinical and EUS criteria, with respect to the predictive values to recognize malignancy versus benign lesions. Material and methods. Over a 7-years time period, all patients referred for the EUS assessment of submucosal upper GI lesions were prospectively enrolled. Extraluminal impressions diagnosed with EUS were not further considered. If submucosal tumors seen with EUS were clearly symptomatic or one of several parameters (tumor size >3 cm, irregular margins, inhomogeneous echotexture and/or enlarged lymph nodes) were found, resection was recommended. The remaining cases were subjected to EUS follow-up. Results. Of cases with 241 submucosal lesions, 65 had impressions and 176 had true submucosal lesions. Of the latter, 29 cases had non-neoplastic lesions (cysts, varices). In 59 cases, removal was deemed necessary due to clinical symptoms and suspicious findings in conventional endoscopy. These subjects underwent either surgical (originating layer, muscularis propria) or endoscopic resection (submucosal origin): 35.6% were malignant, more frequently in the surgical group (41.6% vs 20%). However, in 52.5% (n=31) of the 59 cases with no severe symptoms and true SMT, EUS suggested removal because of their additional criteria. Eighteen patients (12.2%) refused SMT removal and even regular EUS-based follow-up investigation. Clinical follow-up investigation by the family practitioner did not show frank malignancy in these cases (retransferal not registered). Follow-up investigation with EUS was recommended in 70 cases (mean follow-up period, 5 years; range, 1-7 years). The pattern remained unchanged in 67/70, and 2 of the 3 cases with changes underwent surgery for benign leiomyoma (patient refusal, n=1 with no change in the one-year follow-up MRI). Conclusions. An EUS strategy based on defined characteristics to remove SMT with no severe symptoms and suspicious finding in the conventional endoscopy shows a  good adherence to the recommended approach and has a reasonable positive predictive value for malignancy (88%). Clinical symptoms alone or with endoscopic finding are frequently too vague to decide for a reasonable SMT resection. The chosen EUS criteria are valuable to: 1) achieve the primary resection of all potentially malignant SMT and 2) avoid to overlook them as shown by the results of the follow-up investigations with no detected malignant lesion. Key words: submucosal tumor, gastrointestinal tract, endoscopic ultrasonography, gastrointestinal stromal tumor, leiomyoma

Wielokrotnie wykazano, że ultrasonografia endoskopowa (EUS) stanowi najdokładniejszą metodę diagnostyki guzów podśluzówkowych (SMT – submucosal tumors) (1, 2), dzięki możliwości określenia warstwy, z której wywodzi się zmiana (3), oraz prawidłowego odróżnienia jej od zniekształcenia śluzówki (2, 4). Co więcej, określenie warstwy pozwala przewidzieć rodzaj guza (2-5). Jakkolwiek możliwość różnicowania pomiędzy łagodnymi i  złośliwymi zmianami guzowatymi na podstawie EUS pozostaje kontrowersyjna, wydaje się że jest to możliwe (2, 4, 6, 7, 8).

Endoscopic ultrasonography (EUS) has been repeatedly shown to be the most accurate test in the diagnosis of submucosal tumors (SMT) (1, 2) by definition of its layer of origin (3) as well as by the correct differentiation from impressions (2, 4). In addition, the tumor type can be suspected on the basis of the originating layer (2-5). However, though the ability of EUS to further differentiate between benign and malignant tumor lesions has been discussed controversially, it appears to be possible (2, 4, 6, 7, 8). The majority of mesenchymal stromal tumors is discovered by coincidence in asymp-


EUS w leczeniu guzów podśluzówkowych górnego odcinka przewodu pokarmowego

Większość mezenchymalnych guzów podścieliskowych jest wykrywana przypadkowo, u chorych bezobjawowych, i ma bez wątpienia charakter łagodny. Jednakże w 10-30% przypadków zmiany okazują się złośliwe, a rokowanie jest niepomyślne (6, 7, 9, 10). W 50-60% przypadków mezenchymalne guzy podścieliskowe to GIST. Są one uznawane za odrębny rodzaj guzów z uwagi na specyfikę komórek, z których się wywodzą (komórki Cajala), i ich dalszy rozwój (11, 12), tj. możliwość zezłośliwienia (1, 4, 6, 7). Rozpoznanie GIST ma istotne znaczenie przy podejmowaniu decyzji o podjęciu bądź zaniechaniu leczenia chirurgicznego (1). W publikacjach medycznych brak jednak ogólnych wytycznych postępowania w przypadku wykrycia małych, bezobjawowych guzów podśluzówkowych. W  niniejszym badaniu oceniono w  sposób prospektywny znaczenie kryteriów EUS w powiązaniu z danymi klinicznymi dla zalecenia usunięcia zmiany względnie dalszej obserwacji, tj. wartości predykcyjnej proponowanej metody w odniesieniu do różnicowania pomiędzy zmianami złośliwymi i łagodnymi. Materiał i metodyka W okresie 7 lat do niniejszego badania włączano w sposób prospektywny wszystkich pacjentów kierowanych do EUS z powodu podejrzenia SMT górnego odcinka przewodu pokarmowego w badaniu endoskopowym. Po wykluczeniu zniekształceń śluzówki i  zmian śródściennych nie będących nowotworami (np. torbieli lub żylaków) oceniano następujące parametry rzeczywistych SMT: 1) największy rozmiar w 2 wymiarach, 2) warstwę, z której wywodził się guz, 3) zewnętrzne kontury zmiany (gładkie/nieregularne), 4) echogenność (słabo/silnie echogeniczna lub mieszana), 5) echostrukturę (homogenna/niehomogenna), 6) budowę wewnętrzną zmiany (torbielowata, cewkowa, lita), 7) naciekanie ściany przewodu pokarmowego z zaburzeniem struktury warstwowej, 8) powiększenie lokalnych węzłów chłonnych (wielkość >1 cm, kulisty kształt, utrata silnie echogennego centrum, odbicie w formie pierścienia). Na podstawie objawów klinicznych (dysfagia, krwawienie, uczucie przeszkody, ból,

115

tomatic patients and is obviously benign. The 10-30% of cases with malignant tumors are, however, associated with a poor prognosis (6, 7, 9, 10). Fifty to 60% of mesenchymal stromal tumors are GISTs. They are considered a separate tumor entity based on the originating cells (specific interstitial cells called Cajal cells) and the specific biological behavior (11, 12), e.g., GISTs may have malignant potential (1, 4, 6, 7). The knowledge about GIST appears to have changed the decision for non-operative treatment versus surgical intervention (1). Nevertheless, there are no general therapeutic guidelines available in the literature how to approach asymptomatic and smaller SMT. The present study prospectively assessed an approach to recommend removal versus follow-up investigation based on clinical and EUS criteria, with respect to the predictive values to recognize malignancy versus benign lesions. Material and methods Over a 7-years time period, all patients referred to EUS with an endoscopic suspicion of an upper GI SMT were enrolled in this prospective study. After exclusion of extraluminal impressions and non-neoplastic intramural lesions (e.g. cysts, varices), true SMT were analyzed according to the following parameters: 1) maximal size in 2 dimensions, 2) layer of origin, 3) outer contour (smooth / irregular), 4) echostructure (echo-poor / echo-rich / mixed), 5) internal echopattern (homogeneous / inhomogeneous), 6) detection of inner structures (cystic, tubular, solid), 7) deep infiltration with loss of layer structure, 8) enlarged locoregional lymph nodes (size, >1 cm; spheric form; loss of central echo-rich band-like reflex). bases on clinical signs (dysphagia, bleeding, obstruction, pain, unspecific abdominal discomfort) and certain EUS features, either resection (endoscopic or surgical) or follow-up investigation was recommended. Removal was advised if EUS showed either a tumor size of >3 cm, an irregular outer contour, an inhomogeneous echopattern and/or enlarged lymph


116

U. Will i wsp.

nieokreślony dyskomfort w  obrębie brzucha) i  wybranych cech w  badaniu EUS zalecano resekcję zmiany (endoskopową lub chirurgiczną) albo dalszą obserwację. Usunięcie zmiany zalecano jeśli w badaniu EUS stwierdzono guz wielkości >3 cm, o  nieregularnych obrysach, niehomogennej echostrukturze i/lub powiększone węzły chłonne (do podjęcia decyzji o usunięciu zmiany wystarczała obecność jednej z wymienionych cech). W pozostałych przypadkach zalecano dalszą obserwację i powtarzanie badania EUS. Usunięcie metodą endoskopową rozważano w przypadku zmian: – wielkości do 4 cm, – ograniczonych do II lub III warstwy ściany przewodu pokarmowego, – bez powiększenia węzłów chłonnych (tj. bez cech zajęcia węzłów chłonnych), – dla których możliwe było uzyskanie resekcji radykalnej (R0), – lub dla uzyskania ostatecznego rozpoznania histologicznego. U pacjentów włączonych do grupy obserwowanej zalecano powtarzanie badania EUS co 6 mies. przez pierwsze 2 lata, a następnie co rok. Od każdego z  pacjentów włączonych do badania uzyskano świadomą zgodę na udział w badaniu. Nie zasięgano opinii Komisji Etycznej, ponieważ przedmiotem badania była ocena postępowania klinicznego wybranego na podstawie najlepszych dostępnych danych. Wyniki Analizie poddano ogółem dane 241 pacjentów skierowanych do badania EUS z powodu podejrzenia SMT; wszystkie badania EUS wykonał jeden doświadczony lekarz (U.W.). Z badania wykluczono 65 pacjentów, u których w  badaniu EUS rozpoznano zniekształcenie śluzówki; 29 dalszych pacjentów wykluczono, ponieważ obserwowane u  nich zmiany śródścienne w badaniu EUS okazały się zmianami innymi niż nowotwory (w 13 przypadkach były to żylaki i zmiany żylakowate, w 7 – torbiele, w 2 – ropnie, w 6 – zdwojenie i w 1 – nieokreślona zmiana zapalna). Resekcja guza ze względu na objawy kliniczne, w tym budzący niepokój obraz w endoskopii konwencjonalnej (ryc. 1) Spośród pozostałych 147 pacjentów usunięcie guza było wskazane u 59 (23 mężczyzn i 36

nodes (one present parameter was sufficient in decision-making for removal). In the remaining cases, EUS-based follow-up investigation was recommended. As tumor removal was concerned, endoscopic resection was attempted for lesions: – up to 4 cm in size, – limited to the 2nd or 3rd wall layer, – without enlarged lymph nodes, i.e., with no evidence of lymph node involvement, – in potentially achievable R0 resection status, and – to find definite histologic diagnosis. Subjects enrolled into the follow-up group were advised to undergo EUS follow-up investigations every 6 months through the first 2 years, and in yearly intervals thereafter. Informed consent was obtained from each patient who was included in the study. The study was not submitted to an Ethical Committee since it evaluated the clinical approach, which had been chosen on the basis of best available evidence. Results Overall, 241 patients referred for EUS because of a suspected SMT were primarily analyzed; all EUS examinations were performed by one experienced examiner (U.W.). 65 of these cases were then excluded due to the EUS diagnosis of an extraluminal impression, and 29 further cases were excluded since their intramural lesion was found to be non-neoplastic on EUS (13 varices (varices & varix-like nodes), 7 cysts, 2 abscesses, 6 duplications, 1 undefined inflammatory lesion). Tumor resection due to clinical symptoms including suspicious findings in the conventional endoscopy (fig. 1) Of the remaining 147 cases, tumor removal was indicated in 59 cases (23 men, 36 women; mean age, 62 years; range, 31-89 years) on the basis of clinical symptoms (dysphagia, n=7 (11.9%); bleeding, n=28 (47.5%); obstruction, n=0; pain, n=19 (32.2%); unspecific abdominal discomfort, n=51 (86.4%)). Histopathologically, of these tumors were 21 malignant (35.6%) and 38 benign (64.4%) (tab. 1). On the basis of EUS appearance (2nd or 3rd layer origin), removal was attempted endoscopically in 10 cases and all could be fully


117

EUS w leczeniu guzów podśluzówkowych górnego odcinka przewodu pokarmowego

241 chorych, u których wykonano badanie EUS w okresie 7 lat / 241 patients underwent EUS over the 7- years time period Zniekształcenie śluzówki / impressions (n=65)

Guz podśluzówkowy / SMT (n=176) Σ: n=147

Inne zmiany podśluzówkowe / other SMT (n=29)

Guz podśluzówkowy ograniczony do błony podśluzówkowej / SMT within the submucosa (n=55)

Guz podśluzówkowy ograniczony do 2 i 4 warstwy / SMT within the 2nd & 4th layer (n=92) n=7

Σ: n=18

Varices Varix-like nodes Cysts Abscesses Duplications Inflammation

n=11

(n=7) (n=6) (n=7) (n=2) (n=6) (n=1)

Kontrola EUS / EUS follow-up Brak zgody na leczenie chirurgiczne / surgery refused Kontrola endoskopowa / endoscopic follow-up (n=3) Chirurgiczne / surgical (n=41)

Endoskopowe resekcje / endoscopic resections (n=2)

Łagodne / bening (n=24)

Leiomyoma GIST Schwannoma

(n=11) (n=10) (n=3)

Σ: n=59

Chirurgiczne / surgical (n=5)

(n=43)

Złośliwe / malignant (n=17)

GIST Leiomyosarcoma Neurosarcoma Rhabdomyosarcoma

Endoskopowe resekcje / endoscopic resections (n=8)

Łagodne / bening (n=10)

(n=10) (n=3) (n=3) (n=1)

“Pancreas aberrans” Lipoma Brunnerinoma Granular cell tumor

Przerzuty raka jajnika / metastasis of an ovarian carcinoma (n=1) Węzły chłonne zmienione w wyniku pylicy węglowej / “Collection of anthracotic lymph nodes“ (n=1)

(n=5) (n=3) (n=1) (n=1)

(n=16)

Złośliwe / malignant (n=3)

Somatostatinoma Carcinoid tumor Neurofibrosacroma

(n=1) (n=1) (n=1)

Zmiany zapalne sięgające błony podśluzowej / inflammations reaching the submucosa (n=3)

Σ: n=70

n=23

1-<2 lata/years n=1

Łagodne / benign (n=2)

(n=42)

Kontrola EUS przy podejrzeniu łagodnych zmian / follow-up EUS in suspected being SMT

n=19

2-7 lata/years

(n=28) n=11

1-<2 lata/years

n=17

2-7 lata/years

n=2

Progresja choroby / progressive disease

(n=1)

Odmowa leczenia chirurgicznego i kontroli EUS – w badaniu NMR po roku bez progresji / surgery & follow-up EUS refused MRI 1 year later showing no progression

Ryc. 1. Diagram przepływu pacjentów – diagnostyka różnicowa SMT: liczba pacjentów, rodzaj postępowania i wyniki Fig. 1. Flow chart indicating differential diagnosis of SMT, case numbers, type of management, and outcome

kobiet; średni wiek: 62 lata, zakres: 31-89 lat) z powodu objawów klinicznych [dysfagia, n = 7 (11,9%); krwawienie, n = 28 (47,5%); zwężenie, n = 0; ból, n = 19 (32,2%); nieokreślony dyskomfort w jamie brzusznej, n = 51 (86,4%)]. W badaniu histopatologicznym 21 usuniętych

resected. Histopathology showed 2 malignant cases (histopathology, GIST; rate of malignancy, 20%). These two subjects were not surgically re-approached but they underwent EUS-based follow-up investigation with no further suspicious finding.


118

U. Will i wsp.

zmian (35,6%) okazało się zmianami złośliwymi, a 38 (64,4%) łagodnymi (tab. 1). Na podstawie obrazu w badaniu EUS (zmiana wywodząca się z II lub III warstwy ściany) w  10 przypadkach podjęto próbę endoskopowego usunięcia zmiany; wszystkie zmiany usunięto w całości. W badaniu histopatologicznym w  2 przypadkach (20%) stwierdzono zmianę złośliwą (GIST). Żadnego z  tych pacjentów nie poddano leczeniu chirurgicznemu, ale u obu zastosowano obserwację z powtarzanym badaniem EUS nie wykrywając dalszych podejrzanych zmian. Chirurgiczne usunięcie zmiany zastosowano u 46 pacjentów (zmiany wywodzące się z IV warstwy ściany; pozostałe kryteria – p. wyżej). W badaniu histopatologicznym stwierdzono 19 złośliwych SMT (41,3%) i  27 zmian łagodnych. Dodatnia i  ujemna wartość predykcyjna parametrów EUS wynosiła odpowiednio: 41% i 88% dla wielkości guza >3 cm (57% i 87% dla wielkości >4 cm), 41% i 95% dla niehomogennej echostruktury, 45% i 87% dla zmian torbielowatych oraz 60% i 87% dla zmian o niehomogennej echostrukturze i wielkości >4 cm. W 18 przypadkach (SMT wywodzące się z II lub IV warstwy ściany przewodu pokarmowego, n = 7; SMT w błonie podśluzowej, n = 11) zalecono usunięcie zmiany lub co najmniej

Surgical removal was performed in 46 cases (4th layer origin, other criteria see above). Histopathology revealed 19 malignant SMT (41.3%) and 27 benign. Of the EUS parameters, the positive and negative predictive value of tumor size >3 cm was 41% and 88%, respectively (size >4 cm, 57% and 87%, respectively); other EUS features as follows: Inhomogeneous texture, 41% and 95%, resp.; cystic lesions, 45% and 87%, respectively; inhomogeneous texture plus size >4 cm, 60% and 87%, respectively. There were 18 cases (SMT of the 2nd and 4th layer, n=7; SMT within the submucosa, n=11), in whom removal or at least EUS follow-up investigation was recommended but not performed due to various reasons, mostly patient refusal. Finally, 3 subjects had sporadical follow-up investigations with EUS (follow-up period, 3-7 years) and did not show any change of the locally detected SMT. The remaining 15 indivduals had only clinical follow-up examination (follow-up period, 3-7 years; mean, 5 years), all without evidence of frank malignancy (no retransferal registered). However, these patients were classified to be lost for EUS-based follow-up investigation, i.e., lost for further evaluation in this study with its specific conditions (“drop out”, 12.2%; n=18/147).

Tabela 1. Klasyfikacja histopatologiczna usuniętych guzów podśluzówkowych w odniesieniu do danych klinicznych i kryteriów EUS Table 1. Histopathological classification of resected SMT according to clinical and EUS-based criteria SMT II i IV warstwy / SMT of the 2nd and 4th layer Zmiany złośliwe / (n = 18): malignant (n = 21; – GIST, n = 10 35,6%): – mięsak gładkokomórkowy / leiomyosarcoma n = 3 – nerwiakomięsak / neurosarcoma n = 3 – mięsak prążkowanokomórkowy / rhabdomyosarcoma n = 1 (Przerzut raka jajnika / metastasis of an ovarian carcinoma n = 1) * Zmiany łagodne / (n = 25): benign (n = 38; – mięśniak gładkokomórkowy / 64,4%): leiomyoma n = 11 – GIST, n = 10 – nerwiak osłonkowy / schwannoma n = 3 („Konglomerat antrakotycznych węzłów chłonnych” / “Collection of anthracotic lymph nodes”, n = 1) * * Nie były to klasyczne SMT / no classical SMT

SMT w błonie podśluzowej / SMT within the submucosa (n = 3): – guz somatostatynowy / somatostatinoma n = 1 – rakowiak / carcinoid tumor n = 1 – nerwiakowłókniakomięsak / neurofibrosarcoma n=1

(n = 13): – trzustka ekotopowa / “pancreas aberrans” / n = 5 – tuszczak / lipoma n = 3 – brunnerinoma, n = 1 – guz ziarnistokomórkowy / granular cell tumor n = 1 (Zmiana zapalna w błonie podśluzowej / inflammation reaching the submucosa n = 3) *


EUS w leczeniu guzów podśluzówkowych górnego odcinka przewodu pokarmowego

obserwację z  powtarzanym badaniem EUS, jednakże od postępowania odstąpiono z  różnych przyczyn, głównie na skutek braku zgody pacjenta. Ostatecznie 3 pacjentów poddano obserwacji ze sporadycznym badaniem EUS (czas obserwacji: 3-7 lat) nie stwierdzając żadnych zmian w wykrytych SMT. Pozostałych 15 pacjentów poddano jedynie obserwacji klinicznej (czas obserwacji: 3-7 lat, średnio 5 lat); u  żadnego z  nich nie stwierdzono objawów wskazujących na złośliwy charakter zmiany. Pacjentów tych sklasyfikowano jednak jako utraconych z obserwacji na podstawie badania EUS, tj. utraconych w odniesieniu do dalszej oceny w specyficznych warunkach niniejszego badania (odsetek pacjentów utraconych: 12,2%; n = 18/147). Wartość predykcyjna objawów klinicznych dla rozpoznania zmiany złośliwej wynosiła zatem 5,43% (n = 7/129), podczas gdy odsetek zmian złośliwych wynosił około 14,3% (n = 21/147), a  po uwzględnieniu niewielkiej poprawki z uwagi na uzyskanie niekompletnych danych: 16,3% (n = 21/129). Postępowanie na podstawie kryteriów EUS (ryc. 1) Po odjęciu wspomnianych powyżej 18 pacjentów oraz 59 poddanych zabiegowi usunięcia zmiany od całkowitej liczby 147 pacjentów pozostałych 70 pacjentów (35 mężczyzn i  35 kobiet; średnia wieku: 55 lat, zakres: 20-78 lat) stanowiło grupę chorych z  bezobjawowymi SMT. Zmiany zlokalizowane były w przełyku (n = 21), żołądku (n = 38) i dwunastnicy (n = 11). 1. Grupa pacjentów poddanych zabiegowi resekcji zmiany U 31 pacjentów nie występowały poważne objawy (większość zgłaszała nieokreślony dyskomfort w jamie brzusznej), ale ze względu na budzący niepokój obraz zmiany w konwencjonalnym badaniu endoskopowym górnego odcinka przewodu pokarmowego wykonano u nich zabieg usunięcia SMT [pacjentów tych uwzględniono w grupie 59 pacjentów ogółem poddanych zabiegowi usunięcia zmiany; n = 31/59 (52,5%)]. 2. Grupa pacjentów poddanych obserwacji na podstawie badania EUS Spośród 70 pierwotnie bezobjawowych pacjentów, których na podstawie kryteriów EUS zakwalifikowano do dalszej obserwacji, u żad-

119

Thus, the predictive value of clinical symptoms for malignancy was 5.43% (n=7/129) whereas the rate of malignancy was approximately 14.3% (n=21/147), which eventually needs to be slightly corrected because of a not complete data acquisition: 16.3% (n=21/129). Management on the basis of EUS criteria (fig. 1) Subtracting these 18 and the 59 resected patients from the total number of 147 cases, the remaining 70 patients (35 men, 35 women; mean age, 55 years; range, 20-78 years) formed the study group of asymptomatic SMT. Their lesions were located in esophagus (n=21), stomach (n=38) and duodenum (n=11). 1. Resected group There was a group with no severe symptoms but suspicious finding in conventional upper GI endoscopy (the majority of them reported unspecific abdominal discomfort) of 31 patients (out of the total number of patients with resection, n=59; 52.5%), who followed the EUSbased recommendation of SMT removal. 2. Group with EUS-based follow-up investigation Of the 70 primarily asymptomatic cases, in whom EUS criteria suggested follow-up investigation only, none underwent primary resection. These patients underwent a mean of 4 follow-up EUS examinations (range, 1-8) over a follow-up period between 1 year and 7 years (mean, 5 years). Of the 70 cases with EUS follow-up, the tumor was located within the submucosa and the muscle (2nd and 4th) layer in 28 and 42 cases, respectively. While no changes could be noted in patients with tumor lesions in the submucosa, such changes were detected in 3 patients of the group with suspected mesenchymal tumors of the muscle layer after 1, 2 and 2.5 years, respectively. Two lesions showed an increased size of + 1-2 cm whereas in the remaining lesion, a changed (inhomogeneous) texture was detected. All 3 SMT were located within the 4th layer of the gastric wall. Two of these patients underwent surgical intervention with the result of benign leiomyomas. The remaining one patient refused the recommended surgical approach and underwent MRI instead one year later showing no progression. Thus, for this group, a no change situation led to the assumption of a benign SMT. Taking


120

U. Will i wsp.

nego nie wykonano pierwotnego zabiegu usunięcia zmiany. U  pacjentów tych wykonano średnio 4 badania EUS (zakres: 1-8) podczas obserwacji trwającej od roku do 7 lat (średnia: 5 lat). Zmiana była zlokalizowana w  błonie podśluzowej lub błonie mięśniowej (II i  IV warstwa ściany) odpowiednio u 28 i 42 pacjentów. Podczas gdy u  pacjentów ze zmianami zlokalizowanymi w  błonie podśluzowej nie stwierdzono zmian, u  3 pacjentów w  grupie z podejrzeniem mezenchymalnych guzów błony mięśniowej stwierdzono zmiany odpowiednio po upływie 1, 2 i 2,5 roku obserwacji. W 2 przypadkach zmiana powiększyła się o 1-2 cm, podczas gdy u trzeciego pacjenta echostruktura zmiany stała się niehomogenna. Wszystkie trzy SMT były umiejscowione w IV warstwie ściany żołądka. U dwóch pacjentów chirurgicznie usunięto zmiany łagodne (mięśniaki gładkokomórkowe). Trzeci pacjent nie wyraził zgody na zalecane leczenie chirurgiczne, rok później został natomiast poddany badaniu MRI, w  którym nie stwierdzono progresji guza. Ponieważ w  grupie tej nie stwierdzono zmian założono, że obserwowane SMT mają charakter łagodny. Na tej podstawie można stwierdzić, że ujemna wartość predykcyjna omawianych kryteriów EUS w odniesieniu do zmian złośliwych (tj. dodatnia wartość predykcyjna w odniesieniu do łagodnych SMT) wynosiła 95,7% (n = 67/70), jeśli uwzględnić tylko obserwację z  powtarzaniem badania EUS, a 100% przy uwzględnieniu jakiejkolwiek metody obserwacji. Nie przedstawiono danych klinicznych dotyczących dalszej obserwacji pacjentów poddanych zabiegowi resekcji zmiany, ponieważ badanie trwa nadal, a zagadnienia te nie są przedmiotem niniejszej pracy. Nie stwierdzono jednak poważnych powikłań po zabiegach chirurgicznych lub endoskopowych.

this as basis, the EUS approach had a negative predictive value of EUS criteria for malignancy (i.e., positive predictive value for a benign SMT) of 95.7% (n=67/70), including only cases with EUS follow-up and 100% if all cases with any follow-up were included. Clinical information on the follow-up of resected cases is not shown since this study is ongoing and this was not the focus of the present paper. There were, however, no major postoperative or postendoscopic complications. Discussion By the mean of EUS, differentiation between SMT and extraluminal compressions appears to be possible in each case (2, 4). In addition, lipomas, cysts, and varices are detectable with no doubt and with no diagnostic or methodological problems because of the typical echo signalling and the location within the submucosa (2) (fig. 2, 3). In these cases, followup EUS is not required. “Pancreas aberrans” usually located in the prepyloric antrum (endoscopic finding) shows a heterogeneous echo pattern and, in the majority of cases, a central, echo-rich, ligamentlike structure. Based on the preferential location within the submucosa and the possible

Omówienie Wydaje się, że badanie EUS w  każdym przypadku umożliwia różnicowanie pomiędzy SMT a zniekształceniem śluzówki (2, 4). Ponadto, rozpoznanie tłuszczaka, torbieli lub żylaka zwykle nie budzi wątpliwości diagnostycznych ani metodologicznych z  uwagi na typowy obraz ultrasonograficzny i umiejscowienie w  błonie podśluzowej (2) (ryc. 2 i  3). W tych przypadkach dalsza obserwacja z po-

Ryc. 2. Diagnostyka różnicowa SMT: torbiel ściany żołądka – zmiana bezechowa („cień echa”) o regularnych obrysach Fig. 2. Differential diagnosis of SMT: cyst of the gastric wall showing echo-free texture (“shadow of the echo“) and regular peripheral contours


EUS w leczeniu guzów podśluzówkowych górnego odcinka przewodu pokarmowego

A

B

121

C Ryc. 3. Łagodne SMT Fig. 3. Benign SMT

A. Podejrzenie mięśniaka gładkokomórkowego w IV warstwie ściany żołądka: – homogenna, słabo echogenna struktura <3 cm o regularnych obrysach / A. Suspected leiomyoma within the 4th layer of the gastric wall: – homogeneous and echo-poor structure, <3 cm, regular peripheral contours; B. Zmiana typu GIST w II warstwie (żołądek): – niehomogenna struktura <3 cm o regularnych obrysach / B. GIST within the 2nd layer (stomach): - Inhomogeneously structured, <3 cm, regular peripheral contours; C. Tłuszczak w błonie podśluzowej (żołądek): – homogenna, silnie echogenna struktura o regularnych obrysach / C. Lipoma within the submucosa (stomach): – homogeneous and echo-rich structure, regular peripheral contours

wtarzaniem badania EUS nie jest konieczna. Trzustka ektopowa jest zwykle zlokalizowana w okolicy przedodźwiernikowej, wykazuje heterogenną echostrukturę, a  w  większości przypadków w centrum zmiany można uwidocznić silnie echogenną strukturę przypominającą więzadło. Z  uwagi na typową lokalizację zmiany w  błonie podśluzowej i możliwość jej zezłośliwienia (opisano pojedyncze przypadki), zaleca się endoskopowe usunięcie zmiany i  wykonanie badania histologicznego, zwłaszcza u  pacjentów objawowych (1). Dla różnicowania pomiędzy zmianami złośliwymi i łagodnymi w badaniu EUS (ryc. 4) (2, 4, 6, 7, 8), szczególnie w  odniesieniu do guzów podścieliska (4, 7, 8, 10), metodą analizy wieloczynnikowej danych endosonograficznych wykazano w  naszym badaniu czułość równą 71% i swoistość równą 81%. W piśmiennictwie odnaleziono tylko jedno porównywalne badanie Palazza i  wsp. (4), którzy podają wskaźniki czułości i  swoistości równe odpowiednio 41% i 94% dla wykrywania struktur torbielowatych w  obrębie zmiany oraz 77% i 55% dla wykrywania zmian złośliwych (wielkość guza >3 cm). Wysoka częstość występowania zmian łagodnych (65%) w grupie pacjentów poddanych leczeniu chirurgicznemu z powodu podejrzenia nowotworu złośliwego oraz brak cech złośliwości zmian u  chorych obserwowanych (zabieg

malignant transformation of this lesion in single cases as reported, endoscopic resection is recommended for histologic investigation, in particular, in patients who are symptomatic (1). The endosonographic differentiation between malignant and benign tumors (fig. 4) (2, 4, 6, 7, 8), in particular, in stromal tumors (4, 7, 8, 10), is associated with a sensitivity of 71% and a specificity of 81% using a multivariate analysis of endosonographic characteristics in our study. In the literature, there is only one comparable study by Palazzo et al. (4) who has reported on a sensitivity of 41% and a specificity of 94% for the detection of cystic structures within the tumor lesion, and 77% and 55%, respectively, for the detection of a malignant tumor lesion (tumor size, >3 cm). A high prevalence of benign tumor lesions (65%) in the group of patients who underwent surgical intervention because of suspected malignancy and the still missing detection of a malignant tumor lesion in the observation group (surgical intervention, n=2; stable finding in the remaining) indicate a favorable selection mode for a reasonable surgical approach using EUS. In this context, follow-up EUS is a suitable diagnostic option to overcome uncertainty in asymptomatic patients with small (<3 cm), smoothly contoured, homogeneously structured SMT, which were discovered by coinci-


122

U. Will i wsp.

B

A

Ryc. 4. Złośliwe SMT Fig. 4. Malignant SMT

A. Złośliwa zmiana typu GIST w obrębie mięśniówki właściwej (żołądek, zmiana wielkości ok. 3 cm) – niehomogenna struktura, zmiana torbielowata o nieregularnych obrysach; w badaniu cytologicznym materiału z biopsji aspiracyjnej pod kontrolą EUS – obecność antygenów CD117/CD34 / A. Malignant GIST within the ”Lamina muscularis propria“ (stomach; size, approximately 3 cm) - inhomogeneous texture, cystic lesion, irregular peripheral contours, histologic investigation of EUS-guided FNP (biopsy) - positive CD117/CD34 B. Mięsak w obrębie mięśniówki właściwej ściany żołądka (>3 cm): – niehomogenna struktura, zmiany torbielowate, nieregularne obrysy / B. Sarcoma within the ”Lamina muscularis propria“ of the gastric wall (> 3 cm): inhomogeneous texture, cystic lesions, irregular peripheral contours

chirurgiczny: n = 2, stabilny obraz zmian u pozostałych pacjentów) wskazuje na korzyści z zastosowania rozsądnej metody kwalifikacji pacjentów do leczenia chirurgicznego na podstawie badania EUS. W tym kontekście dalsza obserwacja z powtarzaniem badania EUS jest odpowiednią opcją diagnostyczną w  niepewnych przypadkach u bezobjawowych pacjentów z przypadkowo wykrytymi, małymi (<3 cm) guzami podśluzówkowymi o gładkich obrysach i homogennej echostrukturze. W przypadku powiększania się guza lub zmiany jego echostruktury należy w każdym przypadku rozważyć interwencję chirurgiczną. U pacjentów bezobjawowych interwencja chirurgiczna jest wskazana w przypadku każdej zmiany >3 cm, o niehomogennej strukturze, wykazującej częściowo utkanie torbielowate lub cewkowate albo o nieregularnych obrysach z  cechami naciekania. Inne grupy podają podobną charakterystykę zmian (1, 4, 7, 8, 10). Badanie EUS nie pozwala jednak na różnicowanie pomiędzy łagodnymi mięśniakami gładkokomórkowymi a łagodnymi GIST (ryc. 3A i B), które mogą ulec zezłośliwieniu (2, 9, 14). Biopsja aspiracyjna pod kontrolą EUS (9, 13, 14, 15) z wykrywaniem antygenów CD34 i  CD117 za pomocą metod immunohistochemicznych (9, 13, 16, 17) może przyczynić się do

dence. In case of increasing tumor size or change of texture, surgical intervention is rather indicated in each case. If the tumor lesion is >3 cm in asymptomatic patients, inhomogeneously structured, showing cystoid or tubular parts and an irregular contour with infiltrating tumor growth, surgical intervention is indicated in each case. Similar characteristics have been reported by other groups (1, 4, 7, 8, 10). However, EUS can not differentiate between benign leiomyomas and benign GISTs (fig. 3 A,B) with potential for malignant transformation (2, 9, 14). EUS-guided FNP (9, 13, 14, 15) including immunhistologic detection of CD34 and CD117 (9, 13, 16, 17) may have an impact on a better detection rate and differentiation. If the surface markers are detectable in homogeneous, smoothly contoured tumors <3 cm, surgical approach is urgently recommended because of the indifferent biological behaviour of this type of GISTs. Since GISTs are also found within the 2nd layer (“Lamina muscularis mucosae“) (3), extended endoscopic resection is demanded, which 1) leads to the definite diagnosis, 2) avoids further endosonographic follow-up, and 3) prevents fear in patients because of possible malignant transformation. However, tumor lesions located within the 4th layer are not


EUS w leczeniu guzów podśluzówkowych górnego odcinka przewodu pokarmowego

poprawy wykrywalności i możliwości różnicowania zmian. W przypadku wykrycia markerów na powierzchni komórek homogennej zmiany <3 cm o gładkich obrysach wskazana jest pilna interwencja chirurgiczna z uwagi na niepweność co do dalszego rozwoju zmiany w tym typie GIST. Ponieważ zmiany typu GIST są również znajdowane w  II warstwie ściany przewodu pokarmowego (tj. mięśniówce błony śluzowej) (3), wskazana jest ich resekcja metodą endoskopową w  celu: 1) ustalenia ostatecznego rozpoznania, 2) uniknięcia dalszej obserwacji z powtarzaniem badania EUS, 3) uchronienia pacjenta przed obawą o możliwe zezłośliwienie zmiany. Guzy zlokalizowane w  IV warstwie nie mogą jednak być usuwane metodą endoskopową. Ustalenie ostatecznego rozpoznania poprzez usunięcie zmiany metodą endoskopową jest również zalecane w  przypadku słabo echogennych zmian zlokalizowanych w błonie podśluzowej, ponieważ w diagnostyce różnicowej należy uwzględnić guzy neuroendokrynne. Podsumowując należy stwierdzić, że badanie EUS umożliwia jednoznaczne różnicowanie pomiędzy odkształceniem śluzówki na skutek ucisku z  zewnątrz, torbielą i  SMT w  ścianie przewodu pokarmowego (2). Przedstawione powyżej kryteria EUS są wystarczające dla określenia: 1) dalszych etapów postępowania terapeutycznego (1, 2, 18) oraz 2) częstości powtarzania dalszych badań EUS w ramach obserwacji odpowiednio do wysokiej wykrywalności zmian złośliwych w tym badaniu. Wnioski Dla strategii zakładającej resekcję SMT na podstawie określonej charakterystyki EUS, przy braku poważnych objawów, lub budzących niepokój zmian w endoskopii konwencjonalnej, stwierdzono znaczną zgodność postępowania z  zaleceniami oraz istotną dodatnią wartość predykcyjną dla rozpoznania nowotworu (88%), podczas gdy ujemna wartość predykcyjna (tj. w odniesieniu do rozpoznania zmiany łagodnej) jest dość wysoka (100% u  chorych obserwowanych). Objawy kliniczne, same lub w  powiązaniu z  obrazem endoskopowym, są

123

resectable by the mean of an endoscopic approach. Aiming for the definite diagnosis is also recommendable using endoscopic resection in echo-poor tumor lesions located within the submucosa, since a neuroendocrine tumor needs to be included in considerations about the differential diagnosis. In conclusion, EUS can differentiate clearly between impression from outside, cyst, and SMT within the GI tract (2, 4). Established EUS-based criteria as mentioned above are suitable to determine 1) reasonable subsequent steps of the required therapeutic management (1, 2, 18) and 2) appropriate time periods for endosonographic follow-up investigations based on a high detection rate of malignant lesions provided by EUS. Conclusions An EUS strategy based on certain characteristics to remove SMT with no severe symptoms and suspicious finding in the conventional endoscopy shows a good adherence to the recommended approach and has a reasonable positive predictive value for malignancy (88%), whereas the negative predictive value – i.e. the diagnosis of a benign lesion – is quite high (100% of those with follow-up). Clinical symptoms alone or with endoscopic finding are frequently too vague to decide for a reasonable SMT resection. The chosen EUS criteria are valuable to: 1) achieve the primary resection of all potentially malignant SMT and 2) avoid to overlook them as shown by the results of the follow-up investigations with no detected malignant lesion.

często zbyt mało precyzyjne, by uzasadnić resekcję SMT. Potwierdzono wartość wybranych kryteriów EUS w odniesieniu do: 1) uzyskania pierwotnej resekcji wszystkich potencjalnie złośliwych SMT, 2) uniknięcia przeoczenia takich zmian dzięki obserwacji i powtarzaniu badania u pacjentów, u których nie stwierdzono zmiany złośliwej.


124

U. Will i wsp.

Piśmiennictwo / References 1. Brand B, Oesterhelweg L, Binmoeller KF et al.: Impact of endoscopic ultrasound for evaluation of submucosal lesions in gastrointestinal tract. Dig Liver Dis 2002; 34(4): 290-97. 2. Rosch T, Kapfer B, Will U et al.: Endoscopic ultrasonography. Accuracy of endoscopic ultrasonography in upper gastrointestinal submucosal lesions: a  prospective multicenter study. Scand J Gastroenterol 2002; 37(7): 856-62. 3. Rosch T, Lorenz R, Dancygier H et al.: Endosonographic diagnosis of submucosal upper gastrointestinal tract tumors. Scand J Gastroenterol 1992; 27(1): 1-8. 4. Palazzo L, Landi B, Cellier C et al.: Endosonographic features predictive of benign and malignant gastrointestinal stromal cell tumours. Gut 2000; 46(1): 88-92. 5. Adani GL, Marcello D, Sanna A et al.: Gastrointestinal stromal tumours: evaluation of biological and clinical current opinions. Chir Ital 2002; 54(2): 127-31. 6. Abdulkader I, Cameselle-Teijeiro J, Gude F et al.: Predictors of malignant behaviour in gastrointestinal stromal tumours: a  clinicopathological study of 34 cases. Eur J Surg 2002; 168(5): 28896. 7. Chak A, Canto MI, Rosch T et al.: Endosonographic differentiation of benign and malignant stromal cell tumors. Gastrointest Endosc 1997; 45(6): 468-73. 8. Tsai TL, Changchien CS, Hu TH et al.: Differentiation of benign and malignant gastric stromal tumors using endoscopic ultrasonography. Chang Gung Med J 2001; 24(3): 167-73. 9. Kinoshita K, Isozaki K, Tsutsui S et al.: Endoscopic ultrasonography-guided fine needle aspiration biopsy in follow-up patients with gastrointestinal stromal tumours. Eur J Gastroenterol Hepatol 2003; 15(11): 1189-93.

10. Soweid AM: Endosonographic features predictive of benign and malignant gastrointestinal stromal cell tumors. Gastrointest Endosc 2001; 53(7): 836-38. 11. Goldblum JR: Gastrointestinal stromal tumors. A review of characteristics morphologic, immunohistochemical, and molecular genetic features. Am J Clin Pathol 2002; 117 Suppl: S49-S61. 12. Trupiano JK, Stewart RE, Misick C et al.: Gastric stromal tumors: a clinicopathologic study of 77 cases with correlation of features with nonaggressive and aggressive clinical behaviors. Am J Surg Pathol 2002; 26(6): 705-14. 13. Fu K, Eloubeidi MA, Jhala NC et al.: Diagnosis of gastrointestinal stromal tumor by endoscopic ultrasound-guided fine needle aspiration biopsy-a potential pitfall. Ann Diagn Pathol 2002; 6(5): 294-301. 14. Okubo K, Yamao K, Nakamura T et al.: Endoscopic ultrasound-guided fine-needle aspiration biopsy for the diagnosis of gastrointestinal stromal tumors in the stomach. J Gastroenterol 2004; 39(8): 747-53. 15. Vander Noot MR 3rd, Eloubeidi MA, Chen VK et al.: Diagnosis of gastrointestinal tract lesions by endoscopic ultrasound-guided fine-needle aspiration biopsy. Cancer 2004; 102(3): 157-63. 16. Emile JF, Theou N, Tabone S et al.: Clinicopathologic, phenotypic, and genotypic characteristics of gastrointestinal mesenchymal tumors. Clin Gastroenterol Hepatol 2004; 2(7): 597-605. 17. Medeiros F, Corless CL, Duensing A et al.: KITnegative gastrointestinal stromal tumors: proof of concept and therapeutic implications. Am J Surg Pathol 2004; 28(7): 889-94. 18. Muro-Cacho CA, Cantor AB, Morgan M: Prognostic factors in malignant gastrointestinal stromal tumors. Ann Clin Lab Sci 2000; 30(3): 23947.

Pracę nadesłano: 10.01.2011 r. Adres autora: U. Will, MD, Department of Internal Medicine III, Municipal Hospital, Strasse des Friedens 122, D-07548 Gera, Germany


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2011, 83, 2, 125–133

„Double tract reconstruction” (DTR) – alternatywna propozycja odtworzenia ciągłości przewodu pokarmowego po całkowitym wycięciu żołądka z powodu raka -– doświadczenie własne Double tract reconstruction (DTR) – an alternative type of digestive tract reconstructive procedure after total gastrectomy – own experience Roman Bandurski, Mariusz Gryko, Zbigniew Kamocki, Bogna Okulczyk, Konrad Zaręba, Zdzisław Piotrowski, Bogusław Kędra Z II Kliniki Chirurgii Ogólnej i Gastroenterologicznej Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku (2nd Department of General and Gastroenterological Surgery, University Clinical Hospital in Białystok) Kierownik: prof. dr hab. B. Kędra (do 2004 r. prof. dr hab. Z. Piotrowski) Jedynym skutecznym leczeniem raka żołądka jest zabieg chirurgiczny – najczęściej całkowite wycięcie żołądka. Celem pracy było przedstawienie i  zarekomendowanie rzadkiej, dotychczas wykonywanej prawie tylko w Japonii, metody odtworzenia ciągłości przewodu pokarmowego po gastrektomii – „double tract reconstruction” (DTR). Materiał i metodyka. Odtworzenie ciągłości przewodu pokarmowego metodą DTR jest wykonywane w Klinice autorów od 2000 roku. Zastosowano tę metodę u 75 pacjentów. Wyniki. Nie zaobserwowano większego odsetka powikłań pooperacyjnych w  porównaniu z  metodą Roux-en-Y. Czas operacji w obydwu metodach był porównywalny. Zachowanie pasażu przez dwunastnicę utrzymuje fizjologiczną stymulację przewodu pokarmowego. Ponadto, umożliwia dostęp endoskopowy do brodawki Vatera, w przypadkach które wymagają eksploracji dróg żółciowych. Wnioski. Łatwość jej wykonania pozwala rekomendować tę metodę jako bezpieczną alternatywę dla klasycznego odtworzenia ciągłości przewodu pokarmowego Roux-en-Y. Słowa kluczowe: rak żołądka, double tract reconstruction, zespolenie Roux-en-Y, gastrektomia The only proven, effective therapy in case of the gastric cancers is surgery. The aim of the study. The most common procedure which is made in such a situation is total resection of the stomach. In our publication we would like to present and to recommend a very rare made type of the reconstructive procedures after total gastrectomy, which is called “double tract reconstruction” (DTR). This type of reconstruction is occasionally made mainly in Japan. Material and methods. Double tract reconstruction has been made in 2nd Department of General and Gastroenterological Surgery since 2000. Till today 75 patients were treated with this method. Results. The frequency of complications after double tract reconstruction was occasional, and there were no differences between this procedure and Roux-en-Y method of the reconstruction. There were no differences in the time of the operation between this two methods. The most important advantage of this method is that duodenal passage is extant. Because of that the endoscopic examination of papilla Vateri can be made. Conclusions. We would like to recommend this method as an alternative to Roux-en-Y procedure because of its simplicity and safeness. Key words: gastric cancer, double tract reconstruction, Roux-en-Y procedure, gastrectomy


126

R. Bandurski i wsp.

Jedynym skutecznym leczeniem raka żołądka jest zabieg chirurgiczny polegający na całkowitym lub częściowym wycięciu żołądka oraz regionalnych węzłów chłonnych. W większości przypadków zabiegiem z wyboru jest całkowite wycięcie żołądka – gastrektomia. Od czasów wykonania przez Schlattera w 1884 r. pierwszego tego typu zabiegu, stałym problemem jest sposób odtworzenia ciągłości przewodu pokarmowego. Wycięcie żołądka skutkuje wieloma zaburzeniami funkcjonowania przewodu pokarmowego. Zniesiona zostaje funkcja magazynowania, mieszania pokarmu, wstępnego trawienia oraz wchłaniania wielu substancji. Usunięcie naturalnych zwieraczy (wpust i odźwiernik) powoduje szybsze przedostawanie się pokarmu do jelita cienkiego oraz zarzucanie alkalicznej treści do przełyku. Upośledzone zostaje wstępne trawienie białek i wchłanianie witaminy B12. Z powodu braku wydzielania kwasu solnego występuje nasilona kolonizacja przewodu pokarmowego przez bakterie. Gdy zamknięta zostaje dwunastnica zaburzone zostaje wydzielanie peptydów jelitowych, a ponadto zmniejsza się wchłanianie tłuszczów, żelaza, wapnia i innych pierwiastków (1-6) Sposób odtworzenia ciągłości przewodu pokarmowego wpływa na ilość i jakość przyswajanych pokarmów, a tym samym na stan odżywienia i jakość życia po operacji. Od rodzaju zespolenia wykonanego przez chirurga zależy również szybkość adaptacji organizmu chorego do nowych warunków anatomicznych oraz zminimalizowanie objawów zespołu poposiłkowego. O  tym, że jest to ważny i  ciągle nierozwiązany problem świadczy liczba opisanych sposobów odtworzenia ciągłości przewodu pokarmowego po gastrektomii, których jest około 70. Nie istnieją ścisłe, światowe standardy postępowania chirurgicznego i ciągle wprowadzane są różne modyfikacje, poprawiające jakość życia chorych. Obecnie najczęstszą metodą odtworzenia ciągłości przewodu pokarmowego po gastrektomii jest Roux-en-Y. W ostatnich latach podnoszony jest problem pasażu treści pokarmowej przez dwunastnicę oraz zasadność wykonywania zbiorników z  jelita cienkiego, mających zastąpić funkcjonalnie wycięty żołądek (2, 3, 7). W roku 1965 Kajitani i Sato po raz pierwszy opisali odtworzenie ciągłości przewodu pokarmowego, w  którym kikut dwunastnicy połączono z jelitem czczym (double tract reconstruction – DTR), zamiast zamykać go „na głucho” (8). Od tego czasu

The only effective method of treating gastric cancer consists in the partial or complete excision of the stomach and local lymph nodes. In most cases gastrectomy is the method of choice. Since 1884, when Schlatter was the first to perform the above-mentioned procedure the continuous problem is connected with the reconstruction of the digestive tract. The excision of the stomach leads towards several digestive tract functioning disturbances. The following functions of the stomach are abolished: storage, mixture of food, initial digestion and absorption of many substances. The excision of natural sphincters (pylorus and cardia) leads towards fast passage of food to the small bowel, and reflux of the alkaline contents to the esophagus. Initial protein digestion and vitamin B12 absorption is impaired. Due to the lack of gastric acid secretion one may observe increased bacterial colonization of the digestive tract. In case of duodenal closure the secretion of intestinal peptides is impaired, and absorption of fat, iron, calcium and other elements is reduced (1-6). The digestive tract reconstruction method influences the amount and quality of absorbed food, and thus, the patients’ state of nutrition and quality of life after the operation. Depending on the type of anastomosis one may observe the speed of adaptation of the human body to new anatomical conditions and minimize postprandial symptoms. The abovementioned issue remains an important and unsolved problem, which is demonstrated by the number of digestive tract reconstructive procedures after gastrectomy, amounting to only 70. There are no specific surgical management standards considering the mentioned problem. Different modifications are introduced, improving the patients’ quality of life. Nowadays, the Roux-en-Y method is most often used, considering digestive tract reconstruction surgery after gastrectomy. In recent years the problem of gastric content passage through the duodenum has been brought up, as well as the need to perform intestinal pouches, which would functionally replace the excised stomach (2, 3, 7). In 1965, Kajitani and Sato were the first to describe the double tract reconstruction (DTR) method (8). Ever since, one may observe the development of the above-mentioned method in countries of the Far East (tab. 1)


Odtworzenie ciągłości przewodu pokarmowego po całkowitym wycięciu żołądka z powodu raka

następuje rozwój tej metody, zwłaszcza w krajach Dalekiego Wschodu (tab.1). Materiał i metodyka W II Klinice Chirurgii Ogólnej i Gastroenterologicznej Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku po całkowitym wycięciu żołądka wykonywane są dwa rodzaje odtworzenia ciągłości przewodu pokarmowego: Roux-en-Y i od stycznia 2000 roku – „double tract reconstruction” (DTR). Początkowa część zabiegu jest taka sama w obydwu przypadkach i polega na wycięciu żołądka (ewentualnie poszerzonego o wycięcie nacieczonych przez nowotwór sąsiednich narządów) oraz regionalnych węzłów chłonnych. Pierwszy rodzaj odtworzenia ciągłości przewodu pokarmowego wykonywanego w klinice autorów (Roux-en-Y) to klasyczne zespolenie przełyku z pętlą Roux i zamknięciem dwunastnicy. U tych chorych pokarm z przełyku dostaje się do pętli jelita czczego, a z żółcią i sokiem trzustkowym miesza się ok. 45 cm poniżej, w miejscu połączenia z pętlą jelita cienkiego doprowadzającą treść dwunastniczą. Ta odległość od zespolenia jelitowo-jelitowego do przełykowo-jelitowego (ok. 45 cm) ma zminimalizować cofanie się żółci oraz soku trzustkowego do przełyku i  dolegliwości związane z refluksem alkalicznym (1, 2, 7, 9). Drugi sposób (DTR) różni się od poprzedniego tym, że dwunastnica (przy poprzednim zespoleniu zamknięta „na głucho”) zostaje połączona z jelitem czczym ok. 35 cm od zespolenia przełykowego. Drugie zespolenie jelitowo-jelitowe wykonane jest nieco niżej (ok. 20-25 cm) (ryc. 1 i 2). Skutkiem wytworzenia zespolenia jelita z  dwunastnicą pokarm częściowo dostaje się do dwunastnicy i tutaj miesza się z żółcią i sokiem trzustkowym. Zachowana zostaje funkcja dwunastnicy – trawienia i wchłaniania pokarmu. Pozostała część pokarmu przemieszcza się podobnie jak w przypadku zespolenia typu Roux-en-Y przez jelito cienkie, mieszając się z  treścią pokarmową z  dwunastnicy w  miejscu zespolenia jelita z pętlą odprowadzającą treść z dwunastnicy. Ten typ zespolenia stwarza w  górnej części przewodu pokarmowego możliwość pasażu treści pokarmowej dwiema drogami: przez dwunastnicę i  z  ominięciem jej przez jelito cienkie. Z tego powodu został nazwany „double

127

Tabela 1. Stopień zaawansowania klinicznego raka żołądka chorych operowanych sposobem DTR Table 1. Stage of gastric cancer in case of patient’s subject to DTR surgery Stopień zaawansowania klinicznego / Stage of cancer

I II III IV A IV B

Liczba chorych / Number of patients 4 14 34 14 9

Material and methods In case of patients after total gastrectomy two types of digestive tract reconstruction procedures are performed at the II Department of General and Gastroenterological Surgery, Medical University in Białystok: the Rouxen-Y method and since January, 2000 the „Double Tract Reconstruction” (DTR) technique. The initial part of the procedure is similar in case of both methods consisting in gastrectomy with regional lymph nodes. The Roux-en-Y method consists in the anastomosis of the esophagus and Roux loop with

Ryc. 1. Schemat odtworzenia ciągłości przewodu pokarmowego po gastrektomii: A – Roux-en-Y, B – double tract reconstruction [Iwahashi i wsp. (11)] Fig.1. Diagram of the digestive tract reconstructive procedures after total gastrectomy: A – Roux-en Y, B – double tract reconstruction [Iwahashi et al. (11)]


128

R. Bandurski i wsp.

Ryc. 2. Pole operacyjne po wycięciu regionalnych węzłów chłonnych w trakcie całkowitego wycięcia żołądka z powodu raka żołądka Fig. 2. Intraoperation photo after regional limphadenectomy during total gastrectomy procedure because of the gastric cancer

tract reconstruction” (3, 6, 7, 8). Cały zabieg trwa od 260 do 300 min, w zależności od zaawansowania nowotworu i ewentualnych dodatkowych procedur chirurgicznych (tab. 2). Wykonanie dodatkowego zespolenia jelitowojelitowego tylko nieznacznie (o  ok. 15 min) wydłuża czas operacji. Wszystkim pacjentom wykonano poszerzone wycięcie regionalnych węzłów chłonnych (>D2) (ryc. 3). W każdym przypadku śródoperacyjnie poniżej zespolenia jelitowo-jelitowego zakładany był zgłębnik do żywienia enteralnego, które wprowadzano od pierwszej doby po operacji. W czwartej dobie po zabiegu wykonywano próbę szczelności zespoleń (doustne podanie 100 ml błękitu metylenowego), a następnie wdrażano żywienie doustne. Zgłębnik

concomitant duodenal closure. Food passes through the esophagus to the jejunal loop, and mixes with bile and pancreatic juice 45  cm below. The distance between the entero-enterostomy and esophagoduodenostomy (about 45 cm) minimizes biliary content and pancreatic juice reflux to the esophagus, and ensuing symptoms connected with alkaline reflux (1, 2, 7, 9). The DTR method differs from the previously described technique by the fact that the duodenum is anastomosed to the jejunum 35 cm from the esophageal anastomosis. The second entero-enterostomy is performed 20‑25 cm below (fig. 1 and 2). Therefore, due to the duodeno-intestinal anastomosis part of the nutritional content passes to the duodenum mixing with the biliary content and pancreatic juice. The digestive and absorption functions of the duodenum are maintained. The remaining nutritional passage is similar to that observed in case of the Roux-en-Y method. The above-mentioned method enables food to pass through the duodenum, and by bypassing the organ to the small bowel. Thus, the terminology: „double tract reconstruction” (3, 6-8). The operation lasts between 260 and 300 minutes, depending on the stage of the tumor and possible additional surgical procedures (tab. 2). An additional entero-enterostomy slightly prolongs the operation (by about 15 minutes). All patients were additionally subject to regional lymph node excision (>D2) (fig. 3). Intraoperatively, an enteral nutrition tube was introduced below the entero-enterostomy, which was initiated on the first day after the procedure. On the fourth postoperative day an

Tabela 2. Dodatkowe procedury chirurgiczne wykonane podczas operacji całkowitego wycięcia żołądka z powodu raka sposobem DTR Table 2. Additional surgical procedures performed in patient’s subject to total gastrectomy, due to cancer by means of the DTR method Dodatkowe procedury chirurgiczne wykonane podczas gastrektomii / Additional procedures performed during gastrectomy Wycięcie śledziony / splenectomy Resekcja ogona trzustki / pancreatic tail resection Wycięcie pęcherzyka żółciowego / cholecystectomy Wycięcie uchyłka jelita cienkiego / small bowel diverticulectomy Częściowa resekcja jelita grubego / partial enterectomy Wycięcie torbieli wątroby / liver cystectomy Wycięcie lewego płata wątroby / left lobectomy of the liver Obustronne wycięcie jajników / bilateral ovariectomy

Liczba chorych / Number of patient’s 42 17 11 3 2 2 1 1


Odtworzenie ciągłości przewodu pokarmowego po całkowitym wycięciu żołądka z powodu raka

129

anastomotic leakage test was performed (oral administration of 100 ml of methylene blue), followed by the introduction of oral nutrition. The tube was removed on the seventh postoperative day. It should be underlined that the II Department of General and Gastroenterological Surgery, Medical University in Białystok is one of the few centers in Europe performing digestive tract reconstruction procedures by means of the DTR method. So far, such operations were only performed in Japan (fig. 4).

Ryc. 3. Preparat po całkowitym wycięciu żołądka z powodu raka Fig. 3. Postoperative photo stomach with spleen

usuwano zwykle w siódmej dobie, po włączeniu pełnej diety. Należy podkreślić, że II Klinika Chirurgii Ogólnej i Gastroenterologicznej Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku jest jednym z nielicznych ośrodków w  Europie wykonującym odtworzenie ciągłości przewodu pokarmowego sposobem DTR. Dotychczas tego typu operacje najczęściej wykonywane są w Japonii (ryc. 4).

Results During the period between 2000 and 2009, 274 patients with diagnosed gastric cancer were subject to surgical treatment at the II Department of General and Gastroenterological Surgery, Medical University in Białystok. Total gastrectomy was performed in 230 patients. Digestive tract reconstruction was performed by means of the DTR method in 75 (32.6%) patients, including 29 women and 46 men, aged between 27 and 84 years (mean age: 64.8 years). Most patients were diagnosed in

Wyniki W latach 2000-2009 w naszej klinice z powodu raka żołądka leczono operacyjnie 274 pacjentów. Całkowite wycięcie żołądka wykonano u 230. Ciągłość przewodu pokarmowego sposobem DTR odtworzono u 75 (32,6%) chorych – 29 kobiet i 46 mężczyzn w wieku od 27 do 84 lat (średnia 64,8). U większości pacjentów stwierdzono znaczne zaawansowanie choroby nowotworowej. Największą grupę stanowili chorzy w III i IV stadium klinicznym choroby (tab. 1). U części pacjentów zabieg poszerzono o dodatkowe procedury chirurgiczne. W większości przypadków było to spowodowane zaawansowaniem raka żołądka i  naciekaniem przez nowotwór sąsiednich narządów (tab. 2). W  przebiegu pooperacyjnym stwierdzono niewielki odsetek powikłań. U dwóch chorych wystąpiła nieszczelność połączenia przełykowo-jelitowego, u  jednego chorego powikłana powstaniem ropnia podprzeponowego po stronie lewej. U  kolejnych dwóch pacjentów wy-

Ryc. 4. Obraz śródoperacyjny odtworzenia ciągłości przewodu pokarmowego sposobem DTR Fig. 4. Double tract reconstruction – intraoperative photography


130

R. Bandurski i wsp.

stąpiło pooperacyjne ciężkie zapalenie trzustki, które u  jednego z  nich doprowadziło do nieszczelności zespolenia dwunastniczo-jelitowego. Zanotowano jeden przypadek nieszczelności zespolenia jelitowo-jelitowego skutecznie leczonego zachowawczo. W dwóch przypadkach wystąpiło pooperacyjne krwawienie wewnątrzotrzewnowe wymagające reoperacji. Dwaj obciążeni internistycznie pacjenci zmarli we wczesnym okresie okołooperacyjnym z powodów kardiologicznych. U obu chorych stwierdzono rozległy zawał mięśnia sercowego, który nie był związany z przeprowadzoną procedurą chirurgiczną (tab. 3). Pozostali chorzy leczeni tą metodą w  stanie ogólnym i  miejscowym dobrym zostali wypisani do domu średnio w 9 dobie po zabiegu. Omówienie Odtworzenie ciągłości przewodu pokarmowego po gastrektomii powinno zapewnić choremu jak najszybszy powrót do normalnego życia, maksymalnie redukując dolegliwości wynikające z  braku żołądka. Jednocześnie powinno być technicznie łatwe do wykonania minimalizując możliwość wystąpienia powikłań pooperacyjnych. Takie jest naszym zdaniem zespolenie typu DTR. Czas wykonania oraz odsetek powikłań pooperacyjnych jest zbliżony do metody Roux-en-Y. Wykonanie zespolenia sposobem DTR jest potencjalnie bardziej ryzykowne z  powodu wytworzenia dodatkowego zespolenia dwunastniczo-jelitowego zwiększającego ryzyko możliwości pooperacyjnej nieszczelności. Badania własne nie potwierdzają tej teorii. Podobnie wszyscy autorzy podnoszący ten problem stwierdzają znikomą liczbę nieszczelności tego zespolenia. Zjawisko to tłumaczone jest zmniejszeniem ciśnienia w  dwunastnicy dodatkowo wytworzonym zespoleniem (9-14).

the advanced stage of the disease. Stages III and IV were most often diagnosed (tab. 1). Some of the above-mentioned patient’s were subject to additional surgical procedures. This was connected with the stage of the disease and infiltration of surrounding organs (tab. 2). During the postoperative period we observed a small rate of complications. Two patients presented with esophago-intestinal anastomosis leakage, in case of one complicated by left subphrenic abscess development. Two other patients developed severe postoperative pancreatitis, which lead towards duodenoenterostomy leakage in one case. One patient presented with entero-enterostomy leakage subject to conservative therapy. Two patients presented with postoperative intraperitoneal bleeding requiring reoperation. Two patients with numerous concomitant diseases died during the early postoperative period, due to cardiological reasons. Both patients were diagnosed with extensive myocardial infarction, which was not connected with the surgical intervention (tab. 3). The remaining patients treated by means of the above-mentioned method were discharged from the hospital in good general condition (an average of 9 days after surgery). Discussion Digestive tract reconstruction after gastrectomy should ensure the patient’s fast return to normal everyday activities, maximally reducing symptoms resulting from the absence of the stomach. At the same time the method should be technically easy to perform, minimizing possible postoperative complications. In our opinion the DTR method fulfills the abovementioned. The duration of the procedure and percentage of complications is similar to that

Tabela 3. Powikłania chirurgiczne u chorych po całkowitym wycięciu żołądka sposobem DTR Table 3. Surgical complications in patients after total gastrectomy by means of the DTR method Powikłania chirurgiczne po gastrektomii sposobem DTR / Surgical complications after gastrectomy –DTR method Nieszczelność zespolenia przełykowo-jelitowego / esophagoenterostomy leakage Ropień podprzeponowy lewostronny / left subphrenic abscess Ostre zapalenie trzustki / acute pancreatitis Nieszczelność zespolenia jelitowo- jelitowego / entero-enterostomy leakage Krwawienie wewnątrzotrzewnowe / intraperitoneal hemorrhage Zawał mięśnia sercowego (zgon) / myocardial infarction (death)

Liczba chorych / Number of patients 2 (2,6%) 1 (1,3%) 2 (2,6%) 1 (1,3%) 2 (2,6%) 2 (2,6%)


Odtworzenie ciągłości przewodu pokarmowego po całkowitym wycięciu żołądka z powodu raka

Niektórzy autorzy podkreślają w przypadku zachowania pasażu przez dwunastnicę brak możliwości wystąpienia rzadkiego powikłania w postaci zespołu ślepej pętli z następowymi uporczywymi biegunkami (3, 6). W dwunastnicy i początkowej części jelita czczego, w  warunkach fizjologicznych, ma miejsce trawienie i wchłanianie wielu substancji, takich jak: białka, znaczna część tłuszczów, wszystkie witaminy rozpuszczalne w  tłuszczach, większość rozpuszczalnych w  wodzie (oprócz witaminy B12) oraz niektórych mikroelementów, takich jak żelazo i  potas. Zachowanie nawet częściowego pasażu przez dwunastnicę teoretycznie powinno poprawić ich wchłanianie, a poprzez szybsze mieszanie pokarmu z żółcią również i w pozostałych odcinkach przewodu pokarmowego (3, 6, 7). Teorię tę potwierdzają badania większości autorów. Wykonanie dodatkowego zespolenia owocuje w przebiegu pooperacyjnym poprawą trawienia i wchłaniania pokarmu, a zwłaszcza tłuszczów, szybszym przyrostem masy ciała i powrotem do pełnej aktywności życiowej (12, 15, 16). Podobne wyniki uzyskiwane są przy zachowanym pasażu przez dwunastnicę innymi metodami chirurgicznymi (17). Niektórzy autorzy jednak nie znajdują wyraźnej przewagi DTR i innych technik z zachowaniem pasażu przez dwunastnicę nad Roux-en-Y we wczesnym okresie pooperacyjnym (11, 14). Ogoshi i  wsp. analizując 1061 chorych po gastrektomii z powodu raka żołądka, wykazał znamiennie dłuższe przeżycia chorych, u których wykonano DTR lub inną technikę zachowującą pasaż pokarmu przez dwunastnicę (14). W nielicznych doniesieniach porównujących stężenia glukozy, somatostatyny, cholecystokininy i insuliny u chorych po zespoleniu DTR w  porównaniu z  Roux-en-Y udowodniono, że w przypadku DTR stężenia badanych substancji najmniej różnią się od występujących fizjologicznie (18). Kolejnym zagadnieniem jest problem odtworzenia funkcji magazynującej żołądka. Problem ten rozwiązywany jest przez wykonanie dodatkowego zbiornika z  jelita cienkiego (pouch). W piśmiennictwie opisywane są różne zbiorniki z jelita cienkiego, wytwarzane zarówno w  górnej – podprzeponowej, jak i  dolnej podokrężniczej części jelita cienkiego. Rodzaj i zasadność wytworzenia zbiornika jelitowego ciągle jest tematem dyskusji. Część autorów wykazuje lepsze przyswajanie pokarmu, po-

131

observed in case of the Roux-Y method. The DTR method is potentially more risky, due to the possibility of an additional duodeno-enterostomy increasing the risk of postoperative leakage. Our own investigations did not confirm the above-mentioned. All Authors observed the insignificant number of anastomotic leakage cases. This phenomenon may be explained by the reduced pressure in the duodenum, due to the additional anastomosis (9, 10-14). In case of intact duodenal passage there is no possibility of blind loop syndrome with ensuing diarrhea (3, 6). Digestion and absorption of many substances, such as proteins, fats, fat-soluble vitamins, most water-soluble vitamins (except vitamin B12), and selected microelements (iron, potassium) takes place in the duodenum and initial part of the jejunum. The maintenance of partial duodenal passage should in theory improve absorption, even in other segments of the bowel (3, 6, 7). The above-mentioned theory was confirmed by most authors. An additional anastomosis results in postoperative improvement of digestion and absorption of food (especially fat), increased body mass and return to everyday activities (12, 15, 16). Similar results were obtained in case of other surgical methods (17). However, some authors found no advantage of DTR and other techniques where duodenal passage was maintained during the early postoperative period, as compared to the Rouxen-Y method (11, 14). Ogoshi et al. (14) analysed 1061 patients with gastric cancer after gastrectomy demonstrating significantly longer survival in patients subject to DTR or other methods, where the duodenal passage was maintained (14). In the few reports comparing the level of glucose, somatostatin, cholecystokinin and insulin, considering patients after DTR and Roux-Y surgery, the former technique showed values of the above-mentioned substances least different from physiological (18). Another issue is the problem of the storage function that the stomach plays. The problem was solved by the creation of an additional intestinal pouch. Literature data described different jejunal pouches, created in the subphrenic and subcolonic part of the small bowel. The nature and validity of producing


132

R. Bandurski i wsp.

prawę jakości życia u chorych z wytworzonym zbiornikiem jelitowym, zwłaszcza we wczesnym okresie po operacji (19, 20). Inni nie potwierdzają wyższości obecności zbiornika jelitowego nad jego brakiem (3, 6, 21). W przypadku DTR uruchomiona do pasażu treści pokarmowej dwunastnica może teoretycznie stanowić rezerwuar pokarmu, częściowo przynajmniej kompensujący brak żołądka. Dodatkową rolą ewentualnego zbiornika jest zapobieganie zarzucaniu treści żółciowej do przełyku i związanych z tym konsekwencji. Możliwość pasażu treści pokarmowej przez dwunastnicę w przypadku DTR zwiększa objętość górnej części przewodu pokarmowego i zapobiega refluksowi żółci do przełyku. Zachowanie pasażu przez dwunastnicę, niezależnie od typu zespolenia, zmniejsza częstość żółciowego zapalenia przełyku podobnie jak obecność zbiornika z jelita cienkiego (10, 17), chociaż część autorów nie potwierdza tego faktu, zwłaszcza przy wieloletnich obserwacjach (3, 6, 21). Samo wykonanie zespolenia typu DTR nie zapewnia przewagi pasażu treści pokarmowej przez dwunastnicę. Jak wykazują badania scyntygraficzne Fujiwary i wsp. po odtworzeniu ciągłości typu DTR pasaż przez dwunastnicę zostaje zachowany w  bardzo różnym stopniu, często jest niewielki. W żadnym przypadku autorzy nie stwierdzili większej ilości pokarmu w dwunastnicy w porównaniu z jelitem cienkim. Może być to zależne od warunków anatomicznych i technicznego wykonania zespoleń (9). Dodatkową zaletą DTR, na którą zwracają uwagę autorzy opisujący tę metodę, jest zachowanie dostępu endoskopowego do dwunastnicy, co w  kontekście częstszej kamicy żółciowej, szczególnie przewodowej u chorych po gastrektomii, nabiera szczególnego znaczenia (8, 13). W klinice autorów w trakcie realizacji przeprowadzane są badania mające na celu zobiektywizowanie obserwowanych klinicznie zalet prezentowanego sposobu odtworzenia ciągłości przewodu pokarmowego po gastrektomii w obserwacji odległej. W tym celu wykonywane są prospektywne badania porównawcze metody Roux-en-Y i DTR zarówno kliniczne, jak i czynnościowe, takie jak np.: ocena przełykowego refluksu żółciowego sondą Bilitec, impedancja śródprzełykowa, pH-metria oraz badania oceny jakości życia. Wstępne wyniki tych badań prezentowano w sesjach referatowych 8. Między-

the intestinal pouch remains under discussion. Some authors demonstrated better absorption of food and improved quality of life in case of patients with an intestinal pouch, especially during the early postoperative period (19, 20). Others did not confirm the superiority of pouch versus no pouch presence after total gastrectomy (3, 6, 21). In case of DTR the duodenum serves as a food reservoir, at least partly compensating for the lack of the stomach. An additional role of the above-mentioned pouch is to prevent possible biliary content reflux into the esophagus, and ensuing complications. The possibility of food passage through the duodenum in case of the DTR method prevents biliary content reflux to the esophagus. If the duodenal passage is present, regardless the anastomotic method used, one may observe fewer cases of biliary esophagitis and presence of an intestinal pouch (10, 17). However, some authors did not confirm the above-mentioned fact, in spite of long-term observations (3, 6, 21). Double tract reconstruction procedures do not ensure an advantage of the nutritional content passage through the duodenum. Scintigraphic assessment of DTR after total gastrectomy performed by Fujiwara et al. (9) showed that the duodenal passage was present, although sometimes minimal. In none of the patients did the authors observe an increased amount of food in the duodenum, as compared to the small bowel. The above-mentioned may be dependent of the anatomical conditions and technical method of the performed anastomotic procedures (9). An additional advantage of the DTR method, is the possible endoscopic approach to the duodenum, which in case of cholelithiasis, especially in patients after gastrectomy is particularly important (8, 13). Investigations are under way determining the distant advantages connected with double tract reconstruction procedures after gastrectomy. Prospective investigations are under way comparing the Roux-en-Y and DTR methods, both clinical and functional, such as the evaluation of the esophageal biliary reflux by means of the Bilitec fibreoptic system, intraesophageal impedance, pH-metry, and patients’ quality of life. Initial results were presented during sessions at the 8-th Interna-


Odtworzenie ciągłości przewodu pokarmowego po całkowitym wycięciu żołądka z powodu raka

133

narodowego Kongresu Raka Żołądka w  Krakowie, a będą tematem kolejnych publikacji.

tional Gastric Cancer Congress, and will be the subject of future publications.

Wnioski

Conclusions

Doświadczenia własne jak i  przytoczone piśmiennictwo pozwalają rekomendować DTR jako bezpieczną, prostą technikę chirurgiczną, która może pomóc w zmniejszeniu dolegliwości wynikających z braku żołądka i poprawić jakość życia pacjentów.

Our own experience and literature data permit to recommend the DTR method as safe and easy to perform, which might alleviate symptoms connected with the absence of a stomach, improving the patient’s quality of life.

Piśmiennictwo / References 1. Barrett MW, Myers JC, Watson DI et al.: Detection of bile reflux: in vivo validation of the Bilitec fibreoptic system. Dis Oesophagus 2000; 13: 44. 2. Hubens A, Van Hee R, Van Vooren W et al.: Reconstruction of the digestive tract after total gastrectomy. Hepatogastroenterol 1989; 36: 18-22. 3. Lehnert T, Buhl K: Techniques of reconstruction after total gastrectomy for cancer. Br J Surg 2004; 91: 528-39. 4. Liedman B: Symptoms after total gastrectomy on food intake, body composition, bone metabolizm, and quality of livfe in gastric cancer patients – is reconstruction with a reservoir worthwhile? Nutrition 1999; 15: 677-82. 5. Sekiyama S, Takagi S, Kondo Y: Periferal neuropaty due to thiamine deficiency after inappropriate diet and total gastrectomy. Tokai J Exp Clin Med 2005; 30: 137-40. 6. Sharma D: Choice of digestive tract reconstructive procedure following total gastrectomy: A critical reappraisal. Indian J Surg 2004; 65: 270-76. 7. Mabrut JY, Collard JM, Romagnoli R et al.: Oesophagal and gastric bile exposure after gastroduodenal surgery with Henleys interposition or Roux-en-Y loop. Br J Surg 2004; 91: 580-85. 8. Kajitani K, Sato E: Evaluation of the procedures of total gastrectomy and proximal gastrectomy (in Japanese). J Jpn Surg Soc 1965; 66: 1285-87. 9. Fujiwara Y, Kusunoki M, Nakagawa K et al.: Scintigraphic assesment of double tract reconstruction after total gastrectomy. Dig Surg 1998; 15: 404-09. 10. Ichikura T, Chochi K, Sugasawa H et al.: Antireflux contrivance in jejunal pouch reconstruction after total and proximal gastrectomies. Dig Surg 2006; 23: 381-86. 11. Iwahashi M, Nakamori M, Nakamura M et al.: Evaluation of double tract reconstruction after total gastrectomy with gastric cancer: prospective randomized controlled trial. World J Surg 2009; 33: 1882-88.

12. Kondoh Y, Okamoto Y, Morita M et al.: Clinical outcome of jejunal pouch double-tract re construction after total gastrectomy. Hepatogastroenterology 2008; 55: 1118-21. 13. Maksimovic S: Double tract reconstruction after total gastrectomy in patients with gastric cancer: our experience. Med Arch 2010; 64: 116-18. 14. Ogoshi K, Okamoto Y, Nabeshima K et al.: Focus on the conditions of resection and reconstruction in gastric cancer. Digestion 2005; 71: 213-24. 15. Seva-Pereira G, Lopes LR, Brandalise NA et al.: Fat absorbtion after gastrectomy in rats submitted to Roux-en-Y or Rosanov-like double tract technique. Acta Clinica Brasil 2006; 21: 380-84. 16. Takase M, Sumiyama Y, Nagao J: Quantitive evaluatio of re construction methods after gastrectomy using a new type of examination: digestion and absorbtion test with stable isotope C13-labeled lipid compound. Gastric Cancer 2003; 6: 131-41. 17. Adachi S, Inagawa S, Enomoto T et al.: Subjective and functional result after total gastrectomy: prospective study for long term comparison of reconstruction procedures. Gastric Cancer 2003; 6(1): 24-29. 18. Kalmar K, Nemeth J, Kelemen A et al.: Postprandial gastrointestinal hormone production is different, depending on the type of re construction following total gastrectomy. Ann Surg 2006; 243 (4): 465-471. 19. Fein M, Fuchs KH, Thlheimer A et al.: Longterm benefits of Roux-en-Y re construction after total gastrectomy. Ann Surg 2008; 247: 759-65. 20. Gertler R, Rosenberg R, Feith M et al.: Pouch vs no pouch following total gastrectomy: meta-analysis and systematic review. Am J of Gastroenterology 2009; 104: 2838-51. 21. Wei H-B, Wei B, Zheng Z-H et al.: Comparative study on three types of alimentary reconstruction after total gastrectomy. J Gastrointest Surg 2008; 12: 1376-82.

Pracę nadesłano: 25.01.2011 r. Adres autora: 15-276 Białystok, ul. M. Skłodowskiej-Curie 24a


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2011, 83, 2, 134–141

Znaczenie polimorfizmu -173 G/C genu inhibitora migracji makrofagów dla ryzyka występowania nieswoistych chorób zapalnych jelit* Contribution of the -173 G/C polymorphism of macrophage migration inhibitory factor gene to the risk of inflammatory bowel diseases Karolina Przybyłowska1, Jerzy Mrowicki1, Andrzej Sygut2, Piotr Narbutt2, Łukasz Dziki2, Adam Dziki2, Ireneusz Majsterek1 Z Zakładu Chemii i Biochemii Klinicznej Uniwersytet Medyczny w Łodzi1 (Department of Chemistry and Biochemistry, Medical University in Łódź) Kierownik: dr hab. I. Majsterek, prof. nadzw. Z Kliniki Chirurgii Ogólnej i Kolorektalnej Uniwersytetu Medycznego w Łodzi2 (Department of General and Colorectal Surgery, Medical University in Łódź) Kierownik: prof. dr hab. A. Dziki Nieswoiste choroby zapalne jelit (NChZJ) to niejednorodna grupa przewlekłych, nawracających, nieuleczalnych schorzeń przewodu pokarmowego o  nieznanej etiologii. Istnieje przypuszczenie, że do rozwoju chorób zapalnych jelita grubego dochodzi tylko u osób predysponowanych genetycznie, pod wpływem działania egzogennych czynników środowiskowych. Obecnie uważa się, że predyspozycje te związane są z  polimorfizmami oraz mutacjami genów kodujących białka odpowiedzialne za rozwój procesów zapalnych. U pacjentów chorych na NChZJ oraz u myszy z eksperymentalnie wywołanym zapaleniem jelita grubego wykazano znaczny wzrost ekspresji czynnika migracji makrofagów (MIF) co sugeruje istotną rolę tej cytokiny w etiologii tych schorzeń. Celem pracy była ocena znaczenia funkcjonalnego polimorfizmu G/C w pozycji -173 regionu promotorowego genu MIF dla ryzyka występowania nieswoistych zapaleń jelit. Materiał i  metodyka. Analizę polimorfizmów genu MIF przeprowadzono w  grupie 99 pacjentów z NChZJ, w tym 58 chorych na wrzodziejące zapalenie jelita grubego (WZJG) oraz 41osób z chorobą Leśniowskiego i  Cohna (ch. L-C). Grupę kontrolną stanowiły 123 potencjalnie zdrowe osoby. Obie grupy pochodziły z populacji polskiej. Analizę wariantów polimorficznych dla genu MIF przeprowadzono metodą RFLP-PCR. Wyniki. Stwierdzono związek między allelem C polimorfizmu G/C w pozycji -173 regionu promotorowego genu MIF a wzrostem ryzyka występowania WZJG. Nie było różnicy w rozkładzie genotypów między osobami zdrowymi i z ch. L-C. Wnioski. Wykazanie związku między występowaniem allela C a wzrostem ryzyka zachorowania na WZJG wskazuje na potencjalne znaczenie polimorfizmu G/C regionu promotorowego genu MIF jako genetycznego czynnika ryzyka rozwoju tej choroby w populacji polskiej. Słowa kluczowe: nieswoiste zapalenie jelit, polimorfizm genu MIF, choroba Leśniowskiego i Crohna Inflammatory bowel disease (IBD) represents a heterogeneous group of chronic disorders characterized by inflammation of gastrointestinal tract, typically with a relapsing and remitting clinical course of unknown etiology. Presumably, IBD develops with response exogenous environmental factors only in * Praca finansowana z grantu nr N N402 422138 Polskiego Ministerstwa Nauki i Szkolnictwa Wyższego oraz z grantu UM w Łodzi 502-17-555 / This work was supported by grant N N402 422138 from Polish Ministry of Science and Higher Education and by grant of UM in Łódź 502-17-555


Polimorfizm genu MIF a nieswoiste choroby zapalne jelit

135

persons with genetic predisposition. This predisposition was suggested to be associated with polymorphism and mutations in genes encoding proinflammatory immune system proteins. Enhanced production of macrophage migration inhibitory factor (MIF) was found in patients with inflammatory bowel disease (IBD) and mice with experimental colitis. These results suggest that MIF plays a critical role in etiology of the colitis. The aim of the study was determine whether the MIF -173 G/C gene polymorphism is associated with the susceptibility to inflammatory bowel disease (IBD). Material and methods. A total of 99 IBD patients, including 58 patients with ulcerative colitis (UC) and 41 with Crohn’s disease (CD) and 436 healthy controls recruited from the Polish population, were genotyped for MIF polymorphisms. Genotyping of MIF gene polymorphism was performed by a RFLP-PCR. Results. We found an increased risk of UC for the C allele of the MIF-173 G/C polymorphism. The distribution of the genotypes was not significantly different in the CD group compared with the controls. Conclusions. We demonstrated that the C allele is associated with an increased risk for development of UC. This suggests that the G/C polymorphism in the MIF gene promoter may be a potential risk factor for UC in Polish population. Key words: inflammatory bowel disease, MIF -173 G/C gene polymorphism, Crohn’s disease

Nieswoiste choroby zapalne jelit (NChZJ) to niejednorodna grupa przewlekłych, nawracających, wyniszczających organizm, niezwykle uciążliwych, a zarazem całkowicie nieuleczalnych schorzeń przewodu pokarmowego o  nieznanej etiologii. Dwie główne postacie tych chorób to: wrzodziejące zapalenie jelita grubego (WZJG) i  choroba Leśniowskiego i  Crohna (ch. L-C). Etiopatogeneza nieswoistych zapaleń jelit jest związana z czynnikami immunologicznymi błony śluzowej jelita, mikroflorą jelitową oraz predyspozycją osobniczą (1). Przypuszcza się, że przewlekłe schorzenia zapalne jelit są wynikiem zaburzenia równowagi między czynnikami pro- i przeciwzapalnymi w błonie śluzowej jelita grubego (WZJG) lub w obrębie całej ściany przewodu pokarmowego (ch. L-C). Obecnie uważa się, że zaburzenia te związane są z  polimorfizmami oraz mutacjmi genów kodujących białka odpowiedzialne za rozwój procesów zapalnych, które powodują zmiany w ekspresji lub aktywności tych białek, a to z kolei przyczynia się do powstania przewlekłego stanu zapalnego w obrębie błony śluzowej jelit (2). Za genetycznym podłożem nieswoistych zapaleń jelit przemawiają różnice rasowo-etniczne, decydujące o  częstości ich występowania oraz znaczny wzrost ryzyka wystąpienia tych schorzeń u osób spokrewnionych z chorymi (3). Dlatego istotnym wydaje się poszukiwanie genetycznych czynników ryzyka NChZJ, które pozwoliłby na determinację osób zagrożonych chorobą i  objęcie ich programem profilaktycznym polegającym na unikaniu poznanych środowiskowych czynników ryzyka czy wczesną tera-

Inflammatory bowel disease (IBD) represents a heterogeneous group of chronic disorders that lead to cachexia and are very bothersome and completely incurable, typically with a relapsing and remitting clinical course of unknown etiology. Its two major forms include ulcerative colitis (UC) and Crohn’s disease (CD). Etiology of inflammatory bowel disease is related to immune factors in the intestinal mucosa, intestinal microflora and genetic predisposition (1). Chronic bowel inflammation is presumed to result from imbalance between pro- and anti-inflammatory agents in the large intestine mucosa (UC) or in the whole wall of the gastrointestinal system (CD). Currently these disorders are believed to be related to polymorphisms and mutations of genes encoding protein responsible for the development of inflammatory processes that change expression or activity of these proteins, which in turn contributes to chronic inflammation in the intestinal mucosa (2). Genetic etiology of inflammatory bowel disease is supported by racial and ethnical difference in their incidence and marked increase of their risk in relatives of the patients suffering from these diseases (3). Therefore, there is a need for genetic risk factors of IBD that could identify subjects at risk and subject them to prophylactic management involving avoidance of known environmental risk factors or early therapy reducing complications of these disorders. The recent studies indicate significant role of macrophage migration inhibitory factor (MIF) in the development of IBD: high level of this protein was found in the serum of IBD


136

K. Przybyłowska i wsp.

pią ograniczającą powikłania towarzyszące tym schorzeniom. Ostatnie badania wskazują na duże znaczenie czynnika migracji makrofagów (MIF) w rozwoju NChZJ, wysoki poziom tego białka wykazano w surowicy pacjentów z NChZJ oraz w błonie śluzowej jelita grubego myszy z eksperymentalnie indukowanym WZJG (4, 5). Ze względu na obserwowany w  ostatnich latach wzrost zachorowalności na NChZJ w Polsce celem naszej pracy była ocena znaczenia funkcjonalnego polimorfizmu G/C w pozycji -173 regionu promotorowego genu kodującego czynnik migracji makrofagów (MIF) dla rozwoju NChZJ w populacji polskiej. Substytucja G/C w pozycji -173 genu MIF, prowadzi do pojawienia się sekwencji wiążącej czynnik AP-4 co powoduje znaczy wzrost poziomu ekspresji MIF (6). U nosicieli allela C w różnych chorobach zapalnych obserwowano podwyższony poziom MIF w surowicy (7, 8, 9). Ponieważ MIF odgrywa istotną rolę w przebiegu chorób zapalnych, w  tym ma znaczenie dla NChZJ, badany polimorfizm może stać się markerem genetycznym tych schorzeń. MATERIAŁ I METODYKA Analizę polimorfizmów genu MIF przeprowadzono w  grupie 99 pacjentów z  NChZJ, w tym 58 chorych na wrzodziejące zapalenie jelita grubego oraz 41 osób z chorobą Leśniowskiego i  Crohna. Grupę kontrolną stanowiły 123 potencjalnie zdrowe osoby, u których nie wykazano objawów zapalenia błony śluzowej jelit. Do badań kwalifikowane były osoby w przedziale wiekowym od 18 do 60 lat, hospitalizowane w Klinice Gastroenterologii i Chorób Wewnętrznych Uniwersytetu Medycznego w Łodzi oraz Klinice Chirurgii Ogólnej i Kolorektalnej Uniwersytetu Medycznego w Łodzi. Chorzy na NChZJ do odpowiednich jednostek chorobowych WZJG lub ch. L-C byli kwalifikowani na podstawie kryteriów radiologicznych, histologicznych oraz objawów klinicznych. Grupy badane i kontrolne pochodziły z populacji polskiej. Na przeprowadzenie badań wydana jest 15.12.2009  r. zgoda Komisji Biomedycznej Uniwersytetu Medycznego w Łodzi o numerze RNN/835/09/KB. Od pacjentów oraz osób z grupy kontrolnej pobrano 5 ml krwi obwodowej do probówek z  EDTA, z  której otrzymywano limfocyty,

patients and in the mucosa of the large intestine of mice with experimentally induced IBD (4, 5). In view of recently observed increased incidence of IBD in Poland, the aim of our study was to assess functional significance of G/C polymorphism at position 173 of the promoter region in the gene encoding macrophage migration inhibitory factor (MIF) for the development of IBD in the Polish population. G/C substitution at position 173 of the MIF gene results in appearance of AP-4 binding sequence that markedly increases MIF expression (6). Increased serum level was found in C allele carriers with various diseases (7, 8, 9). Since MIF plays a significant role in inflammatory disorders, including IBD, the studies polymorphism may become a genetic marker of these disorders. MATERIAL AND METHODS MIF polymorphism was analyzed in 99 patients with IBD, including 58 patients with ulcerative colitis and 41 patients with Crohn’s disease. The control group included 123 apparently healthy subjects with no signs of intestinal mucosa inflammation. Subjects enrolled to the study were from 18 to 60 years old, were hospitalized in Department of Gastroenterology and Internal Medicine, Medical University in Łódź and in Department of General and Colorectal Surgery, Medical University in Łódź and in Department of General and Colorectal Surgery, Medical University in Łódź. UC and CD were diagnosed on the basis of radiological, pathological and clinical criteria. Both the study group and control group were recruited from the Polish population. Bioethics Committee of Medical University in Łódź approved the study on 15.12.2009 (approval number RNN/835/09/KB). Five ml of peripheral blood was collected from the study subjects to EDTA tubes; lymphocytes were obtained from these samples and were used to isolate DNA using DNA Gdańsk kit, according to manufacturer’s instructions. Analysis of polymorphic variants for MIF was performed using RFLP-PCR method (10). PCR reaction used oligonucleotide pairs restricting the polymorphic site of the studied gene to the following sequence: MIF173:F; 5’ACTAAGAAAGACCCGAGGC-3’, MIF173:R; 5’GGGGCACGTTGGTGTTTA-3’.


Polimorfizm genu MIF a nieswoiste choroby zapalne jelit

a z nich izolowano DNA przy użyciu zestawu DNA Gdańsk, zgodnie z zaleceniami producenta. Analizę wariantów polimorficznych dla genu MIF przeprowadzono metodą RFLP-PCR (10). W reakcji PCR stosowane były pary oligonukleotydów ograniczające miejsca polimorficzne badanego genu o następującej sekwencji: MIF173:F; 5’ACTAAGAAAGACCCGAGGC-3’, MIF173:R; 5’GGGGCACGTTGGTGTTTA-3’. Reakcje PCR przeprowadzano w termocyklerze MultiGene, firmy Labnet International Inc, w całkowitej objętości 20 µl, zawierającej 100 ng genomowego DNA, 1,45 nmol każdego z oligonukleotydów (Eurogentec, Seraing, Belgium), 200 mM każdego z deoksynukleotydów dATP, dCTP, dGTP i dTTP (Qiagen, Germany), 20 mM Tris-HCl (pH 8,4) 50 mM KCl, 1,5 µl MgCl2, i 1 U Taq polimeraza (Qiagen, Germany). Reakcje przeprowadzono w następujących warunkach termicznych: etap predenaturacji w 94°C przez 5 min, a następnie w 35 cyklach: denaturacja w 94°C przez 30 s, przyłączanie oligonukleotydów: 51°C przez 30 s, amplifikacja produktów PCR w  72°C przez 30 s, oraz końcowa inkubacja w 72°C przez 5 min. Produkty reakcji PCR były poddane w temp. 37˚C trawieniu enzymem restrykcyjnym AluI (1,5 U). Po 16 godzinnym trawieniu enzymem restrykcyjnym próbki były rozdzielane elektroforetycznie w  8% żelu poliakrylamidowym, a otrzymane fragmenty restrykcyjne były wizualizowane przez wybarwienie bromkiem etydyny. W przypadku homozygoty G/G w obrazie elektroforetycznym widoczne są 2 prążki na wysokości 268, 98 par zasad; heterozygota G/C widoczne są 4 prążki na wysokości 268, 206,98, 62 pz. Homozygotę C/C obrazują 3 prążki w żelu na wysokości 268, 206,98,62 pz. Przykładowy elektroforegram uzyskany po trawieniu produktów PCR przedstawia ryc. 1. Istotność różnic w częstości alleli oraz rozkładzie genotypów między dwiema grupami oceniano testem chi2. Dla grupy badanej i kontrolnej przeprowadzono test równowagi HardyWeinberg’a. Iloraz szans oraz odpowiadający mu 95% przedział ufności (ORs) użyto do oceny związków między genotypami i allelmi oraz NChZJ. WYNIKI Tabela 1 przedstawia rozkład genotypów w grupie pacjentów z NChZJ oraz grupie kon-

137

The PCR reaction was performed in a MultiGene thermocycler (Labnet International Inc) in a total volume of 20 µl, containing 100 ng of genomic DNA, 1.45 nmol of any oligonucleotide (Eurogentec, Seraing, Belgium), 200 mM of any deoxynucleotide dATP, dCTP, dGTP and dTTP (Qiagen, Germany), 20 mM Tris-HCl (pH 8.4) 50 mM KCl, 1.5 µl MgCl2 and 1 U Taq polymerase (Qiagen, Germany). The reactions were conducted under the following temperature conditions: predenaturation step at 94°C for 5 min, and then in 35 cycles: denaturation at 94°C for 30 s, oligunucleotide annealing: 51°C for 30 s, amplification of PCR products at 72°C for 30 s, and final incubation at 72°C for 5 minutes. Products of PCR reaction were subjected to digestion by a restrictive enzyme AluI (1,5 U) at 37˚C. After 16 hours of digestion by a restrictive enzyme, the samples were separated by electrophoresis on a 8% polyacrylamide gel and obtained restrictive fragments were visualize by staining with ethidium bromide. In G/G homozygotes, electrophoresis resulted in 2 bands at the level of 268, 98 base pairs; G/C heterozygotes had 4 bands at the level of 268, 206, 98, 62 base pairs. C/C homozygotes had 3 bands at the level of 268, 206, 98, 62 base pairs. Figure 1 presents a representative electrophoregram obtained after digestion of PCR products. Chi2 test was used to test significance of differences in the allele frequency and genotype distribution between the two study groups. Hardy-Weinberg equilibrium test was

Ryc. 1. Elektroforegram uzyskany podczas analizy polimorfizmu G/C -173 genu MIF po trawieniu enzymem restrykcyjnym AluI Fig. 1. Electrophoregram obtained during analysis of G/C polymorphism at position 173 of the MIF gene after digestion by a restrictive enzyme AluI


138

K. Przybyłowska i wsp.

Tabela 1. Polimorfizm G/C regionu promotorowego genu MIF wśród pacjentów z nieswoistymi chorobami zapalnymi jelit (NChZJ) oraz w grupie kontrolnej Table 1. The genotype and allele frequency and odds ratios (OR) of the MIF G/C polymorphism in inflammatory bowel disease (IBD) patients and controls Genotyp/Allel / Genotype/Allele G/G G/C C/C G C

Pacjenci z NChZJ (n=99)a / IBD patients (n=99)a 66 (0,67) 31 (0,31) 2 (0,02) 163 (0,82) 35 (0,18)

Kontrola (n=123)b / Controls (n=123)b 99 (0,80) 23 (0,19) 1 (0,01) 221 (0,90) 25 (0,10)

OR (PU 95%) Ref. 2,02 (1,08; 1,93) p=0,03 3,00 (0,27; 33,75) p=0,36 Ref. 1,89 (1,09; 3,29) p=0,02

a (p>0,05) i b (p>0,05) zgodne z prawem Hardy’ego i Weinberga / a (p>0.05) and b (p>0.05) consistent with Hardy-Weinberg equilibrium

trolnej. Rozkłady genotypów w grupie pacjentów oraz grupie kontrolnej były zgodne z rozkładem wg prawa Hardy’ego i  Weinberga (p=0,57071 i 0,42721 odpowiednio). Wykazano istotne statystycznie różnice w  rozkładzie i  częstości alleli między badanymi grupami, stwierdzono około dwukrotny wzrost ryzyka zachorowania na NChZJ w przypadku genotypu G/C i  allela C (OR=2,02 (1,08; 1,93); OR=1,89 (1,09; 3,29) odpowiednio). Pacjentów z  NChZJ podzielono na grupy z  WZJG i  ch. L-C. Stwierdzono statystycznie istotne różnice w rozkładzie genotypów między grupą pacjentów z WZJG i grupą kontrolną (tab. 2). Uzyskane wyniki wskazują, że wysoki odsetek allela C związany jest z WZJG (genotyp G/C: OR=2,15 (1,05; 4,39); allel C: OR=1,95 (1,04, 3,66; p=0,03). Nie wykazano zamiennych statystycznie różnic w  rozkładzie genotypów i częstości alleli polimorfizmu G/C genu MIF między grupą pacjentów z  ch. L-C i  grupą kontrolną (tab. 3). Omówienie Czynnik migracji makrofagów MIF jest kluczowym mediatorem prozapalnym, ważną

performed for both study groups. Odds ratio (OR) and corresponding 95% confidence intervals (CI) were used to assess correlations between genotypes and alleles and IBD. RESULTS Table 1 present distribution of genotypes and allele in the IBD group and control group. Distribution of genotypes in the IBD group and control group was compatible with HardyWeinberg equilibrium (p=0.57071 and 0.42721, respectively). Statistically significant differences in the distribution and frequency of alleles between the study groups was shown. Risk of IBD was approximately two-fold higher for the G/C genotype and C allele (OR=2.02 (1.08;1.93); OR=1.89 (1.09;3.29), respectively). IBD patients were subdivided into UC and CD subgroups. Statistically significant differences in the distribution of genotypes between UC subgroup and the control group were found (tab. 2). Our results indicate that high C allele rate is correlated with UC (genotype G/C: OR=2.15 (1.05;4.39); allele C: OR=1.95 (1.04, 3.66) p=0.03). No statistically significant differences were found between CD patients and

Tabela 2. Polimorfizm G/C regionu promotorowego genu MIF wśród pacjentów z wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego (WZJG) oraz w grupie kontrolnej Table 2. The genotype and allele frequency and odds ratios (OR) of the MIF G/C polymorphism in ulcerative colitis (UC) patients and controls Genotyp/Allel / Genotype/Allele G/G G/C C/C G C

Pacjenci z WZJG (n=58) / UC patients (n=58)

Kontrola (n=123) / Controls (n=123)

OR (PU 95%)

38 (0,66) 19 (0,33) 1 (0,02) 95 (0,82) 21 (0,18)

99 (0,80) 23 (0,19) 1 (0,01) 221 (0,90) 25 (0,10)

Ref. 2,15 (1,05; 4,39) p=0,03 2,60 (0,16; 42,71) p=0,48 Ref. 1,95 (1,04; 3,66) p=0,03


139

Polimorfizm genu MIF a nieswoiste choroby zapalne jelit

Tabela 3. Polimorfizm G/C regionu promotorowego genu MIF wśród pacjentów z chorobą Leśniowskiego i Crohna (L-C) oraz w grupie kontrolnej Table 3. The genotype and allele frequency and odds ratios (OR) of the MIF G/C polymorphism in Crohn’s disease (L-C) patients and controls Genotyp/Allel / Genotype/Allele G/G G/C C/C G C

Pacjenci z ch. L-C (n=41) / L-C patients (n=41)

Kontrola (n=123) / Controls (n=123)

OR (PU 95%)

28 (0,68) 12 (0,29) 1 (0,02) 68 (0,83) 14 (0,17)

99 (0,80) 23 (0,19) 1 (0,01) 221 (0,90) 25 (0,10)

Ref. 1,84 (0,81; 4,16) p=0,21 3,53 (0,21; 58,34) p=0,40 Ref. 1,82 (0,89; 3,69) p=0,09

cytokiną biorącą udział w regulacji wrodzonego układu odpornościowego. MIF znany jest jako hormon przysadkowy uwalniany w odpowiedzi na stymulację endotoksynami, odpowiedzialny za kontrolowanie odpowiedzi immunologicznej przez hamowanie przeciwzapalnego działania glukokortykoidów (11, 12). MIF może być syntetyzowany przez różne typy komórek w  wyniku stymulacji prozapalnych cytokin, a jego uwolnienie indukuje produkcję TNF-α przez makrofagi (13). Zaburzenia ekspresji MIF mają duże znaczenie w patogenezie przewlekłych chorób zapalnych, takich jak reumatoidalne zapalenie stawów (6), ostra choroba układu oddechowego (7) czy kłębuszkowym zapaleniu nerek (8). Wykazano także wysoki poziom MIF w  surowicy pacjentów z  NChZJ i  eksperymentalnie indukowanym zapalenie jelita grubego (4, 5, 14). W przypadku zapalenie jelita grubego obserwowano znaczny wzrost ekspresji MIF w  komórkach nabłonka oraz komórkach układu immunologicznego infiltrujących tkanki jelita grubego (4). Ponadto, blokowanie biologicznej aktywnści MIF przez przeciwciała znacząco ograniczyła produkcję TNF-α, interferonu (IFN)-γ i metaloproteinaz macierzowych w  tkankach jelita grubego w eksperymentalnie indukowanym zapaleniu jelita grubego u myszy (4). Wyniki tych badań wskazują na istotne znaczenie MIF w przebiegu stanów zapalnych w obrębie jelita grubego. Dlatego należało zbadać czy obecność allela C w pozycji -173 związana z nasiloną ekspresją genu MIF C może powodować nadmierną aktywację i proliferację limfocytów T oraz wzmożoną produkcję prozapalnych cytokin i w konsekwencji doprowadzić do przewlekłego procesu zapalnego w błonie śluzowej jelita. W przedstawionej pracy oceniano czy polimorfizm G/C w pozycji -173 regionu promoto-

the control group with regard to genotype distribution and frequency of alleles of G/C polymorphism of MIF gene (tab. 3). DISCUSSION Macrophage migration inhibitory factor (MIF) is a key proinflammatory mediator, an important cytokine involved in regulation of innate immunity. MIF is also know as a pituitary hormone released in response to endotoxin stimulation, responsible for controlling immune response and through inhibition of anti-inflammatory effects of glucocorticosteroids (11, 12). MIF may be synthesized by various cell types in response to their stimulation by proinflammatory cytokines and its release induces production of TNF-α by macrophages (13). Abnormal MIF expression plays an important role in the pathogenesis of chronic inflammatory disease such as rheumatoid arthritis (6), acute respiratory diseases (7) or glomerulonephritis (8). High serum MIF levels were also shown in IBD patients and in experimentally induced colitis (4, 5, 14). Marked increase of MIF expression was demonstrated in epithelial cells and immune cells infiltrating the large intestine, in the colitis model (4). Furthermore, blockade of biological activity of MIF through antibodies markedly limited production of TNF-α, interferon (IFN)-γ and matrix metalloproteinases in the large intestinal tissues in experimentally induced murine colitis model (4). Results of these studies indicate significance of MIF for the progression of inflammation in the large intestine. Therefore it should be tested if C allele in the position 173, correlating with increased MIF gene expression, could result in excessive activation and proliferation of T cells and increased production of proinflammatory cytok-


140

K. Przybyłowska i wsp.

rowego genu MIF predysponuje do rozwoju NChZJ. Badania wykazały znacząco wyższy odsetek allela C, w grupie NChZJ gdzie allel ten związany był głównie z  WZJG. Wyniki sugerują, że badany polimorfizm ma związek z większą częstością występowania wrzodziejącego zapalenia jelita grubego w  populacji polskiej. Wiadomo, że wpływ każdego polimorfizmu na prawdopodobieństwo wystąpienia danej jednostki chorobowej waha się między populacjami. Wyniki uzyskane w różnych populacjach nie są jednoznaczne. Doniesienia z  publikacji wskazują, że polimorfizm G/C w  pozycji -173 genu MIF jest związany ze zwiększoną podatnością lub nasileniem chorób zapalnych, w tym UC (15). Znaleziono również związek między występowaniem genotypu C/C w pozycji -173 genu MIF z predyspozycją do UC w populacji chińskiej (16). Prowadzone badania w populacji japońskiej nie pokazały znaczących różnic w rozkładzie genotypów między pacjentami z UC i zdrowymi (17). Również Shiroeda i wsp. wykazali, że omawiany polimorfizm nie miał wpływu na podatność i fenotypowanie UC w populacji japońskiej(18). W  badaniach prowadzonych w  populacji polskiej u chorych na NChZJ nie odnotowano związku analizowanego polimorfizmu z rozpoznaniem choroby Crohna. Wskazuje to na brak wpływu posiadania allela C na częstość występowania powyższej jednostki chorobowej. Inni badacze również nie potwierdzają związku między zwiększoną zachorowalnością na CD a występowaniem polimorfizmu G/C -173 genu MIF (19). W podsumowaniu można stwierdzić, iż wykazanie związku między występowaniem allela C a  wzrostem ryzyka zachorowania na WZJG wskazuje na potencjalne znaczenie polimorfizmu G/C regionu promotorowego genu MIF jako genetycznego czynnika ryzyka rozwoju tej choroby w populacji polskiej. Natomiast brak zależności między badanym polimorfizmem i ch. L-C może sugerować znacznie mniejszy udział MIF w  patogenezie tego schorzenia, co potwierdzają wcześniejsze publikacje.

ines, eventually resulting in chronic inflammation of intestinal mucosa. Here we tested if G/C polymorphism at position 173 of the promoter region in the MIF gene predisposes to IBD development. Our study demonstrated much higher C allele frequency in the IBD group where it correlated with UC. Available data suggest that this polymorphism is associated with increased incidence of ulcerative colitis in the Polish population. Contribution of any polymorphism to the risk of occurrence of a particular disorder is known to vary between populations. Results obtained in various populations are unclear. Literature data indicate that G/C polymorphism at position 173 of the MIF gene is associated with higher predisposition or intensity of inflammatory disorders, including UC (15). Correlation between C/C genotype at position 173 of the MIF gene and predisposition to UC was also identified in the Chinese population (16). Studies in Japanese population did not demonstrate any significant differences in the distribution of genotypes between UC patients and healthy subjects (17). Similarly Shiroeda H. et al. demonstrated that the discussed polymorphism had no effect on predisposition and phenotyping of UC in the Japanese population (18). Studies in Polish population of IBD patients did not find any correlation between the analyzed polymorphism and Crohn’s disease. This indicates lack of C allele on incidence of this disease. Other researchers also did not conform a correlation between increased incidence of CD and G/C polymorphism at position 173 of the MIF gene (19). In summary, demonstration of a correlation between C allele and increased risk of UC indicates potential significance of G/C polymorphism at position 173 of the promoter region in the MIF gene as a genetic risk factor of this disease in Polish population. However, lack of correlation between the studied polymorphism and CD may suggest markedly lower contribution of MIF to pathogenesis of this disorder, which is supported by previous publications.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Kamińska B, Lewandowski P: Rola wybranych czynników środowiskowych w etiopatogenezie nieswoistych zapaleń jelit. Forum Medycyny Rodzinnej 2009; 3(1): 42-48.

2. Matsuura T, West GA, Youngman KR et al.: Immune activation genes in inflammatory bowel disease. Gastroenterology 1993; 104(2): 448-58.


Polimorfizm genu MIF a nieswoiste choroby zapalne jelit

3. Pena AS et al.: Genetics and epidemiology may contribute to understanding the pathogenesis of IBD– a new approach is now indicated. Can J Gastroenterol 1993; 7: 71-75. 4. Ohkawara T, Nishihira J, Takeda H et al.: Amelioration of dextran sulfate sodium-induced colitis by anti-macrophage migration inhibitory factor antibody in mice. Gastroenterology 2002; 123: 256-70. 5. Murakami H, Akbar SMF, Matsui H et al.: Macrophage migration inhibitory factor in the sera and at the colonic mucosa in patients with ulcerative colitis: clinical implications and pathogenic significance. Eur J Clin Invest 2001; 31: 337-43. 6. Donn R, Alourfi Z, De Benedetti F et al.: Mutation screening of the macrophage migration inhibitory factor gene: positive association of a functional polymorphism of macrophage migration inhibitory factor with juvenile idiopathic arthristis. Arthritis Rheum 2002; 46(9): 2402-09. 7. Onodera S, Tanji H, Suzuki K et al.: High expression of macrophage migration inhibitory factor in the synovial tissues of rheumatoid joints. Cytokine 1999; 11: 163-67. 8. Donnelly SC, Haslett C, Reid PT et al.: Regulatory role for macrophage migration inhibitory factor in acute respiratory distress syndrome. Nat Med 1997; 3: 320-23. 9. Lan HY, Yang N, Nikolic-Paterson DJ et al.: Expression of macrophage migration inhibitory factor in human glomerulonephritis. Kidney Int 2000; 57: 499-509. 10. Miterski B. Drynda S, Böschow G et al.: Complex genetic predisposition in adult and juvenile rheumatoid arthrist. BMC Genet 2004 Feb 4; 5: 2. Pracę nadesłano: 22.11.2010 r. Adres autora: 90-647 Łódź, Pl. Hallera 1

141

11. Bucala R: MIF rediscovered: pituitary hormone and glucocorticoid-induced regulator of cytokine production. FASEB J 1996; 7: 19-24. 12. Calandra T, Bernhagen J, Metz CN et al.: MIF as a glucocorticoid-induced modulator of cytokine production. Nature 1995; 377: 68-71. 13. Calandra T, Bernhagen J, Mitchell RA et al.: The macrophage is an important and previously unrecognized source of macrophage migration inhibitory factor. J Exp Med 1994; 179: 1895-1902. 14. de Jong YP, Abadia-Molina AC, Satoskar AR et al.: Development of chronic colitis is dependent on the cytokine MIF. Nat Immunol 2001; 2: 1061-66. 15. Renner P, Roger T, Calandra T: Macrophage migration inhibitory factor: gene polymorphisms and susceptibility to inflammatory diseases. Clin Infect Dis 2005; 41 Suppl 7: S513-19 16. Fei BY, Lv HX, Yang JM et al.: Association of MIF-173 gene polymorphism with inflammatory bowel disease in Chinese Han population. Cytokine 2008; 41(1): 44-47. 17. Nohara H, Okayama N, Inoue N et al.: Association of the -173 G/C polymorphism of the macrophage migration inhibitory factor gene with ulcerative colitis. J Gastroenterol 2004; 39(3): 242-46. 18. Shiroeda H, Tahara T, Nakamura M et al.: Association between functional promoter polymorphisms of macrophage migration inhibitory factor (MIF) gene and ulcerative colitis in Japan. Cytokine 2010 Aug; 51(2): 173-77. 19. Dambacher J, Staudinger T, Seiderer J et al.: Macrophage migration inhibitory factor (MIF) -173G/C promoter polymorphism influences upper gastrointestinal tract involvement and disease activity in patients with Crohn’s disease. Inflamm Bowel Dis. 2007 Jan; 13(1): 71-82.


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2011, 83, 2, 142–152

Wpływ Roux-en-y gastric by-pass na regulację cukrzycy typu 2 u chorych z <35 bmi >35 kg/m2 – doniesienie wstępne Early results of Roux-en-y gastric by-pass on regulation of diabetes type 2 in patients with bmi above and below 35 kg/m2 Monika Proczko-Markuszewska, Tomasz Stefaniak, Łukasz Kaska, Zbigniew Śledziński Z Kliniki Chirurgii Ogólnej, Endokrynologicznej i Transplantacyjnej Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego (Department of General, Endocrine and Transplant Surgery, Medical University in Gdańsk) Kierownik: prof. dr hab. Z. Śledziński Idea operacyjnego leczenia cukrzycy typu 2 powstała w USA i związana była z obserwacją pacjentów po operacjach bariatrycznych. Przeprowadzane w przypadkach otyłości patologicznej ominięcie dwunastnicy i operacyjne połączenie żołądka bezpośrednio ze środkową częścią jelita wykazały korzystny wpływ na obniżenie masy ciała, ustępowanie chorób towarzyszących i zmniejszenie ryzyka rozwoju chorób układu krążenia oraz nowotworów złośliwych. Analiza wyników leczenia chirurgicznego otyłych pacjentów z cukrzycą typu 2 również potwierdziła przydatność metod operacyjnych. Celem pracy była ocena remisji cukrzycy typu 2 w  grupie otyłych chorych po zabiegu Roux-en-Y gastric by-pass (RYGB) oraz ocena skuteczności i bezpieczeństwa stosowania tej metody u chorych z BMI 30-35 kg/m2. Materiał i metodyka. W pracy przedstawiono 66 chorych na cukrzycę typu 2, u których wykonano zabieg chirurgiczny sposobem RYGB z powodu otyłości patologicznej (BMI >35 kg/m2) oraz 3 nieotyłych patologicznie cukrzyków z BMI <35 kg/m2. W grupie chorych na cukrzycę typu 2 i BMI < 35 kg/m2 kryterium włączenia do terapii operacyjnej była trudna do uregulowania cukrzyca typu 2 trwająca <10 lat. Wskazania ustalane zostały na podstawie kolejnych trzech pomiarów HbA1c >7% oraz glikemii z tendencją do częstych incydentów hipo- jak i hiperglikemii. Wyniki. Za kryterium wyleczenia przyjęto stężenie HbA1c <6%, glikemii na czczo < 100 mg/dl. W grupie 66 chorych na  cukrzycę typu 2 i  BMI >35 kg/m2 cukrzyca ustąpiła u  48 (73%) chorych jeszcze w trakcie hospitalizacji, u 11 (16,7%) w okresie do 8 tyg. po operacji. W 7 (10,6%) przypadkach nadal istniała konieczność podawania leków przeciwcukrzycowych z lepszą kontrolą glikemii. Po roku remisję obserwowano u 89% chorych. W grupie chorych z BMI <35 kg/m2  i cukrzycą typu 2 we wszystkich trzech przypadkach zaobserwowano całkowite ustąpienie cukrzycy jeszcze w okresie hospitalizacji. W tej grupie chorych nie wystąpiło żadne powikłanie pooperacyjne. W grupie 66 otyłych patologicznie z cukrzycą typu 2 stwierdzono w 7 przypadkach powikłania związane z infekcją rany pooperacyjnej, 1 przypadek ropnia wewnątrzbrzusznego, który zdrenowano przez­ skórnie pod kontrolą USG. Wnioski. Ostateczna ocena nowej metody na pewno potrwa jeszcze kilka lat, biorąc jednak pod uwagę koszty długotrwałej terapii cukrzycy i  jej powikłań, znacząco upośledzających jakość życia oraz istotne powikłania w następstwie samej choroby, leczenie chirurgiczne może się okazać skutecznym kierunkiem w poszukiwaniu nowych metod leczenia cukrzycy. Słowa kluczowe: cukrzyca typu 2, operacyjne leczenie, Roux-en-Y gastric by-pass, inkretyny The idea of surgical treatment of type 2 diabetes was established in the U.S. and was based on observation of patients after bariatric operations. Performed in cases of morbid obesity exclusion of the


Wpływ Roux-en-Y gastric by-pass na regulację cukrzycy typu 2 u chorych z <35 BMI >35 kg/m2

143

duodenum and anastomose the stomach with the central part of the intestines cause shortened absorbtion of nutrients, what showed a beneficial effect on weight loss, resolution of comorbidities and reduce the risk of developing cardiovascular diseases and cancer. Analysis of the results of surgical treatment of obese patients with type 2 diabetes confirmed the usefulness of surgical methods. The aim of the study was to evaluate the impact of Roux-en-Y gastric by-pass (RYGB) on diabetes in patients with BMI below and above 35 kg/m2. Material and methods. The study comprised 66 patients with DM2, who underwent Roux-en-Y gastric bypass due to morbid obesity (BMI above 35 kg/m2) and three patients with DM2 and BMI below 35 kg/m2. In patients with DM2 and BMI < 35 kg/m2 criteria for inclusion in the operational treatment were: DM2 difficult to be regulated pharmacologically lasting less than 10 years and BMI at the qualification about 35 kg/m2. Indications have been determined on the basis of three consecutive measurements of HbA1c values above 7%, and measurements of blood glucose (frequent fluctuations in blood glucose levels on the value of hypoglycemia to hyperglycemia). Results. The criteria for diagnosing resolution of DM2 included the level of HbA1c < 6% and glucose fasting level below 100 mg/ dl. In a group of 66 patients with DM2 and obesity, regression of DM2 was observed in 48 patients (73%) as early as during the hospitalization. In 11 patients (16.7%) glycaemia and HBA1c were stabilized within 8 weeks after surgery. In 7 (10.6%) cases of patients with difficult to control DM2, there was still need for antidiabetic medication, but glycemic control was much more effective. After one year remission was observed in 89% of patients. In all three patients with DM2 and BMI < 35 kg/m2 total glycemic resolution of DM2 was observed during hospitalization. In this group there has been no postoperative complications. In the group of 66 obese patients with DM2 postoperative complications were found in 7 cases, they were related to infection and prolonged healing of surgical wound. One patient had an intraabdominal abscess located in the left subphrenic region, it was punctured under ultrasound guidance. Conclusions. The ultimate evaluation of this method demands several years of meticulous clinical studies. Despite of that, considering high cost of life-long conservative therapy of DM2 and its complications, severe impact on quality of life and serious consequences of the disease, the surgical metabolic intervention may become the most resonable solution in many cases. Key words: diabetes type 2, surgical treatment, Roux-en-Y gastric by-pass, incretines

Cukrzyca typu 2 od wielu lat nazywana jest epidemią, a  niekiedy nawet plagą naszych czasów. W roku 1995 chorowało 135 mln ludzi na całym świecie, a szacunkowe dane mówią, że w  roku 2025 będzie ponad 330 mln osób dotkniętych tą chorobą (1). Polskie dane również nie brzmią optymistycznie, w latach 19862000 liczba chorych na cukrzycę typu 2 wzrosła dwukrotnie. Aktualnie wskaźnik chorobowości w populacji wielkomiejskiej w Polsce wynosi 4-7%, w większości krajów europejskich oraz USA mieści się on w granicach 2-6%. Cukrzyca typu 2 jako choroba społeczna w  znaczny sposób wpływa na obciążenia budżetu przeznaczonego na ochronę zdrowia. Nakłady na opiekę nad chorymi z  cukrzycą typu 2 znacznie przewyższają średnie koszty leczenia przypadające na tzw. „przeciętnego pacjenta”. Na koszty terapii cukrzycy typu 2 składają się zarówno koszty bezpośrednie (koszty badań diagnostycznych, leczenia i hospitalizacji pacjentów), jak i koszty pośrednie (koszty rent inwalidzkich, wcześniejszych emerytur, zwolnień lekarskich i  czasowych

Diabetes type 2 (DM2) has been known as contemporary pandemia or even plague of modern world. In 1995 there have been 135 milion people suffering from diabetes type 2 worldwide, while estimates for 2025 predict that there will be more than 330 million of patients with DM2 (1). Polish data are similarly unfavourable, the number of patients with DM2 has doubled between 1986-2000 and currently the incidence in Poland reaches 7%, comparatively to 2-6% incidence in other European countries and the USA. DM2 is considered a social disease and has a significant impact on the funding spent on health care. The average cost of treatment of DM2 patient considerably exceeds mean cost of treatment of so called „random patient“. Those expences include both direct (diagnostics, treatment and hospitalization) and indirect costs (sickleaves, early retirement, home care of patients). In the US the annual cumulated cost of treatment of DM2 patients reaches 100 billion dollars. In Poland, those costs are estimated at the level of 2.6 billion PLN, while the


144

M. Proczko-Markuszewska i wsp.

absencji w pracy oraz koszty dojazdów do szpitala i domowej opieki nad chorymi). W Stanach Zjednoczonych na leczenie chorych na cukrzycę wydaje się rocznie 100 mld dolarów. W Polsce koszty szacowane są na ok. 2,6 mld złotych, a  koszt leczenia powikłań cukrzycy wyniósł 435 185 000 złotych (dane z 2002 roku) (2). Cukrzyca typu 2 to również jedno z najczęstszych powikłań kolejnej cywilizacyjnej choroby jaką jest otyłość, pojawia się bowiem u ponad 20% chorych z tej grupy. Ten stan rzeczy sprawił, że wzrasta zainteresownie wszystkimi potencjalnymi metodami leczenia zarówno samego schorzenia, jak i jego następstw. Alternatywą w  stosunku do dotychczasowych form terapii, o której coraz częściej się mówi, jest operacyjne leczenie cukrzycy typu 2. Idea takiego postępowania powstała w USA i  oparta była na obserwacjach pacjentów po operacjach bariatrycznych. Na podstawie licznych metaanaliz zobserwowano ustąpienie cukrzycy niezależne od farmakoterapii w 4770% przypadków po operacjach restrykcyjnych, w 80-98% przypadków po operacji Roux-en-Y gastric by-pass (RYGB) i  aż w  92-100% po zabiegu typu bilipancreatic diversion (BPD) (3). Pierwsze próby wykorzystania metod operacyjnych w  terapii cukrzycy miały miejsce w  roku 2004, kiedy to Rubino i  Marescaux wykorzystali model zwierzęcy cukrzycy typu 2 (Goto-Kakizaki) do oceny wyników zabiegu wyłączenia dwunastnicy. U wszystkich badanych zwierząt zaobserwowano ustąpienie choroby w ciągu 3 tyg. po zabiegu, gdzie średnie stężenie glikemii wynosiło 96,3 ± 10,1 mg/ dl (4). W latach 2008-2009 w USA zoperowano już ponad 1000 nieotyłych chorych na cukrzycę typu 2, jednak Amerykańskie Towarzystwo Diabetologiczne (American Diabetes Association ADA) uznało, że ta metoda terapii wymaga dalszych badań  klinicznych. W  marcu 2011 r. w Nowym Jorku ma odbyć się kongres pod auspicjami European Association for Endoscopic Surgery (EAES) i ADA, gdzie zostanie sformułowany kolejny konsensus dotyczący operacyjnego leczenia cukrzycy typu 2 u nieotyłych chorych. Mniej zachowawcze stanowisko zostało przedstawione w  konsensusie 53 ekspertów w dziedzinie cukrzycy w Rzymie już w  2007 r. Za dopuszczalne uznano operacje

costs of treatment of complications of DM2 in 2002 was 431 million PLN (2). DM2 is also one of the most frequent complication of another civilizational disease which is obesity – DM2 diagnosed in more than 20% of patients from that group. Such situation has led to the increase in every potential alternative to the treatment of DM2 and its consequence. Currently one of the most interesting alternatives is surgical treatment of DM2. The idea of such approach has been based on the observation of the postoperative course of bariatric patients. Several studies have documented withdrawal of DM2 independent of pharmacotherapy in 47-70% of cases after restrictive procedures, 80-98% after RYGB and as much as 92-100% after biliopancreatic diversion (BPD) (3). First attempts to utilize surgical intervention in DM2 therapy have been undertaken in 2004 by Rubino and Marescaux who treated Goto-Kakizaki rats (animal model of DM2) with BPD. In all of the examined animals DM2 disappeared within 3 weeks after surgery with avarage glicaemia of 96.3 ± 10.1 mg/ dl (4). In 2008-2009 there have been more than 1000 patients with DM2 treated surgically because of diabetes type 2, nevertheless American Diabetes Association (ADA) still claimed the method needs further clinical resaerch. In March 2011 NY is going to be the host of the congress organized by European Association for Endoscopic Surgery (EAES) and ADA, aiming to set a new consensus on the role of surgical treatment of DM2 in nonobese patients. Less conservative attitude has been included in consensus of 53 experts in diabetes that has been reached in Rome in 2007. In that document the surgical treatment has been considered acceptable in patient with BMI 30-35 in whom the DM2 is difficult to control in a standard conservative way. Next step has been done in February 2010 during Diabetes Surgery University of Malaga meeting, when the participants concluded that metabolic surgery procedures could be performed in all patient in 18-65 years old with insulin-dependent, difficult to be controlled DM2, as well as in patients treated with oral antiglicaemic drugs who are considred to be transfered to insulin therapy (5, 6).


Wpływ Roux-en-Y gastric by-pass na regulację cukrzycy typu 2 u chorych z <35 BMI >35 kg/m2

z  powodu cukrzycy typu 2 u  chorych z  BMI pomiędzy 30 a  35, u  których cukrzyca jest trudno kontrolowana przy użyciu konwencjonalnego leczenia. Krok dalej posunęli się zebrani w  lutym 2010 r. na Diabetes Surgery University of Malaga Meeting endokrynolodzy, którzy zgodzili się, że zabiegi chirurgii metabolicznej wskazane są u wszystkich pacjentów między 18 a 65 rokiem życia z insulinozależną, trudno kontrolowaną cukrzycą typu 2, jak również u  tych chorych, u  których zawiodło leczenie doustnymi lekami przeciwcukrzycowymi i w związku z tym musieli być przestawieni na terapię insulinową (5, 6). Celem pracy była ocena ustępowania cukrzycy typu 2 w  grupie otyłych chorych po zabiegu Roux-en-Y gastric by-pass oraz ocena skuteczności i bezpieczeństwa stosowania tej metody u chorych z BMI 30-35 kg/m2. Materiał i metodyka Materiał W pracy przedstawiono 66 chorych na cukrzycę typu 2, u  których wykonano zabieg chirurgiczny sposobem Roux-en-Y gastric bypass z powodu otyłości patologicznej (BMI >35 kg/m2) w  latach 2007-2010. Badanie miało charakter prospektywny. Kolejne 3 przypadki stanowili chorzy z BMI <35 kg/m2, u których również zastosowano RYGB. W grupie 66 otyłych chorych z BMI >35 kg/ m2, średnio BMI 42,3. było 37 kobiet i 29 mężczyzn wieku 37-62 lat. U wszystkich chorych z  założenia wykonywano zabieg RYGB, jako terapeutyczny w przypadku cukrzycy typu 2. W  2010 r. wykonano RYGB u  3 nieotyłych chorych (3 kobiety) w wieku 26-57 lat. W momecie kwalifikacji do leczenia chirurgicznego BMI wynosiło 30-32 kg/m2, ale dzięki edukacji dietetycznej w okresie przygotowawczym BMI obniżyło się do wartości poniżej 30 kg/m2. Spadek masy ciała nie spowodował jednak poprawy regulacji glikemii (tab. 1). Średni okres trwania cukrzycy typu 2 w grupie chorych z otyłością wynosił 8,2 lat, w grupie chorych z BMI < 35 kg/m2 – 7 lat. Metody We wszystkich przypadkach przedoperacyjnie oznaczano stężenie hemoglobiny glikolowanej (HbA1c) oraz najwyższe i  najniższe

145

The aim of the study was to evaluate the impact of RYGB on diabetes in patients with BMI below and above 35 kg/m2. Material and methods Material We present 66 patients with DM2, who underwent Roux-en-Y gastric bypass due to morbid obesity (BMI above 35 kg/m2) in 20082010. The study had a prospective nature. Another three patients with DM2 and BMI below 35 kg/m2 were operated on in 2010 also with RYGB. In the group of 66 obese patients with BMI >35 kg/m2, (mean BMI = 42.3), there were 37 women and 29 men in age 37-62. In all patients RYGB was chosen due to concomitant diabetes type 2, as a potentially curative procedure. In 2010 three cases with BMI <35 kg/m2 were also treated with RYGB. There were 3 females in age 26-60 and BMI at qualification of 30-31 kg/ m2 on the begining of preoperative period and lower BMI at the time of the operation. The weight lose hasn’t improve the controlled glycemia (tab. 1). The average duration of DM2 in the group of obese patients was 8.2 years, in patients with BMI <35 kg/m2 – 7 years. Methods In all cases, the preoperatively glycosylated hemoglobin (HbA1c) and the highest and lowest blood fasting glucose level were determined. In addition, the dose and type of antidiabetic agents (insulin vs oral agents) and the duration of the disease were taken into account. Similarly, the HbA1c was assessed every 4 weeks after surgery, glucose measured at 0 and 1 day after surgery, every 4 hours, then 4 times a day until discharge from hospital. Then, the levels of glucose have been observed for 8 weeks, presented as a daily average of three measurements. The reports of the need for diabetes medication after surgery were also evaluated. In patients with DM2 and BMI <35 kg/m2 criteria for inclusion in the operational treatment were: DM2 difficult to be regulated pharmacologically lasting less than 10 years and BMI at the qualification about 35 kg/m2. Indications have been determined on the basis of three consecutive measurements (at intervals of 3 months) with HbA1c values above 7%,


146

M. Proczko-Markuszewska i wsp. Tabela 1. Charakterystyka pacjentów z BMI 30-35 kg/m2 i cukrzycą typu 2 Table 1. Characteristics of patients with BMI < 35 kg/m2 and DM2

Lp. / No 1 2 3

Wiek / Age Płeć / Gender 51 60 26

K/F K/F K/F

BMI kwalifikacyjne / BMI at qualification 31 32 30

stężenie glikemii. Dodatkowo pod uwagę brano dawki i rodzaj leków przeciwcukrzycowych (leki doustne vs insulina) oraz czas trwania choroby. Podobnie po zabiegu oceniano stężenie HbA1c co 4 tyg. po operacji, obserwowano glikemię mierzoną w 0 i 1 dobie po operacji co 4 godziny, następnie 4 razy dziennie do momentu wypisu ze szpitala. Następnie przez 8 tyg. obserwowano wartości glikemii, średnia z 3 dziennych pomiarów. Odnotowywano również konieczność przyjmowania leków przeciwcukrzycowych po leczeniu operacyjnym oraz okres przez jaki były one stosowane. Należy nadmienić, że wszystkie uwzględnione w tym opracowaniu badania biochemiczne stanowią standardowy zestaw badań wykonywanych u pacjentów z cukrzycą w ramach nowoczesnego podejścia diagnostyczno-terapeutycznego w diabetologii. Stąd też zgoda komisji etycznej nie była niezbędna w odniesieniu do ich wykonywania. W grupie chorych na cukrzycę typu 2 i BMI 30-35 kg/m2 kryterium włączenia do terapii operacyjnej była trudna do uregulowania farmakologicznego cukrzyca typu 2 trwająca krócej niż 10 lat oraz BMI <35 kg/m2. Wskazania ustalane zostały na podstawie kolejnych trzech pomiarów (w odstępach 3-miesięcznych) stężenia HbA1c o  wartościach przekraczających 7% oraz pomiarów glikemii (częste wahania stężenia glukozy we krwi od wartości hipoglikemii < 60 mg% do wartości hiperglikemii > 250 mg%). Kryteria wyłączenia w  grupie nieotyłych chorych: 1) cukrzyca trwająca powyżej 10 lat, 2) dodatnie przeciwciała anty-GAD – rozpoznanie cukrzycy typu LADA, 3) stężenie C-peptydu <1 ng/mL, rozpoznanie cukrzycy typu 1, 4) choroby wątroby (np marskość wątroby, wirusowe zapalenie wątroby typu C), 5) niewydolność nerek (stężenie kreatyniny > 1,5 mg/dl,

Czas trwania cukrzycy (lata) / Rodzaj stosowanej Duration of DM2 terapii / Therapy 9 INS 10 INS 2 INS

and measurements of blood glucose (frequent fluctuations in blood glucose levels on the value of hypoglycemia <60 mg% to hyperglycemia <250 mg%). The exclusion criteria in the group of patients with BMI <35 kg/m2: 1) diabetes lasted over 10 years, 2) positive anti-GAD antibody, 3) C-peptide levels <1 ng / mL – the diagnosis of DM1, 4) liver disease (eg cirrhosis, hepatitis C), 5) renal insufficiency (creatinine level <1.5 mg/ dl, 6) hepatic ALT and AST levels <3x the value of reference, 7) cancer in patients history <5 years. All the patients were qualified to RYGB. In a group of patients with morbid obesity in 5 cases the laparoscopic approach was used, in 61 cases a combined access: the initial step of operation – sleeve gastrectomy – was performed laparoscopically (typical location of ports), followed by a 10 cm left hypochondrion Kocher, which was made for manual entero-enteric anastomosis and stapled gastro-intestinal one. Such a modification access was dictated by economic reasons, as it allows for manual intestinal anastomoses. Roux-en-Y anastomosis was performed after exclusion of intestinal limbs biliopancreatic and digestive both with length of 120-130 cm. In patients with DM2 and BMI <35 kg/m2 in 3 cases RYGB was performed (a typical gastric pouch with slightly larger capacity of about 100 ml), in all cases combined access was also used. The excluded limbs were: 80 cm from the Treitz ligament – the biliopancreatic limb and 60 cm alimentary one (fig. 1). Routinely in all cases intraoperatively methylene blue or air-leak test was performed. On the 4th day postoperatively X-ray study of upper GI tract was done with contrast to evaluate the anastomotic leak. Postoperative follow-up took place according to the following schedule: the first visit – 4 weeks after surgery,


Wpływ Roux-en-Y gastric by-pass na regulację cukrzycy typu 2 u chorych z <35 BMI >35 kg/m2

6) niewydolność wątroby ALT, AST stężenie >3x wartość prawidłowa, 7) choroba nowotworowa w  wywiadzie <5 lat. Wszyscy chorzy zakwalifikowani zostali do operacji sposobem RYGB. W  grupie chorych z otyłością patologiczną wykonano w 5 przypadkach zabieg metodą laparoskopową, w pozostałych 61 chorych operowano sposobem klasycznym lub z  dostępu kombinowanego: początkowy etap zabiegu – mankietowa resekcja żołądka – wykonywano sposobem laparoskopowym (typowa lokalizacja trokarów), następnie przez cięcie skórne długości do 10 cm, wykonywano zespolenie jelitowo-jelitowe i żołądkowo-jelitowe. Taka modyfikacja dostępu podyktowana jest względami ekonomicznymi, pozwala bowiem na ręczne wykonanie zespoleń jelitowych. Zespolenia sposobem Roux-en-Y wykonywano po uprzednim wyłączniu pętli jelitowych: ramię enzymatyczne i pokarmowe długości 120-130 cm. W  ośrodku, z  którego pochodzą autorzy, wykonuje się zmodyfikowaną operację RYGB, polegającą na wytworzeniu zbiornika żołądkowego na drodze mankietowej resekcji żołądka, a następnie etapu wyłącznia dwunastniczo-jelitowego sposobem Roux-en-Y. Postępowanie takie autorzy motywują tym, że wycięcie dna żołądka, w którym produkowana jest grelina pozwala na uzyskanie dodatkowego efektu metabolicznego. Wykonanie ponad 150 operacji taką metodą i odległe dobre obserwacje potwierdziły skuteczność metody. Szczegółowe omówienie wyników w tej grupie chorych nie stanowi jednak tematu niniejszego omówienia, które koncentrowało się na zagadnieniu leczenia cukrzycy typu 2. W grupie chorych na cukrzycę typu 2 i BMI 30-35 kg/m2 w trzech przypadkach wykonano zabieg RYGB (typowy pouch żołądkowy o nieco większej pojemności ok. 100 ml) z dostępu kombinowanego. Wyłączono pętle odpowiednio 80 cm licząc od więzadła Treitza – pętla żółciowotrzustkowa i 60 cm pętla pokarmowa (ryc. 1). Każdorazowo we wszystkich przypadkach śródoperacyjnie przeprowadzano próbę szczelności z błękitem metylenowym lub próbę powietrzną, w 4 dobie pooperacyjnej wykonywano rtg przewodu pokarmowego z kontrastem w celu oceny szczelności zespoleń. Pooperacyjny follow-up odbywał się według schematu 1: wizyta – 4 tyg. po zabiegu, kolejne po 3, 6, 12, 18 mies. i co roku przez kolejnych 5 lat.

147

followed by 3, 6, 12, 18 months and every year for the next 5 years. Results The criteria for diagnosing resolution of DM2 included the level of HbA1c <6% and glucose fasting level below 100 mg/ dl. The criteria for diagnosing resolution of DM2 included the level of HbA1c <6% and glucose fasting level below 100 mg/ dl. In 7 (10.6%) cases of patients with difficult to control DM2, there was still need for antidiabetic medication, but glycemic control was much more effective. The average difference between the highest and the lowest measurements of blood glucose (Δ) 4 weeks after RYGB in this group was 68.3 mg/dl ± 10.4 mg/dl. The average HbA1c in the group of 66 obese patients, 4 weeks after surgery was 6.4% ± 0.8%, 8 weeks after RYGB 6.1 ± 0.43 (tab. 2). In patients with DM2 and BMI <35 kg/m2, similar curative criteria were used as for patients with morbid obesity. In all three cases treated in the second half of 2010 total glycemic resolution of DM2 was observed during hospitalization, without need for any hypoglyceemic drugs within 12 weeks after surgery covered by follow-up (tab. 3). In patients with BMI <35 kg/m2 and DM2, there has been no postoperative complications and average hospital stay was 4.3 days. In the group of 66 obese patients with DM2 postop-

Ryc. 1. RYGB w grupie chorych z BMI <35 kg/m2 i cukrzycą typu 2 Fig. 1. RYGB in group with BMI <35 kg/m2 and DM2


148

M. Proczko-Markuszewska i wsp.

erative complications were found in 7 cases, they were related to infection and prolonged healing of surgical wound. One patient had an intraabdominal abscess located in the left subphrenic region, it was punctured under ultrasound guidance and drained percutaneously for 10 days. The average period of hospitalization in this group was 6.2 days.

Wyniki W  grupie 66 chorych na  cukrzycę typu 2 i otyłością zaobserwowano ustąpienie cukrzycy u 48 (73%) chorych jeszcze w trakcie hospitalizacji, u 11 (16,7%) w okresie do 8 tyg. po operacji. U 7 (10,6%) chorych z trudno regulującą się cukrzycą nadal istniała konieczność podawania leków przeciwcukrzycowych. Stwierdzono jednak lepszą kontrolę glikemii. Za kryterium wyleczenia cukrzycy przyjęto stężenie HbA1c <6%, stężenie glikemii na czczo poniżej 100 mg/dl. Średni poziom różnicy pomiędzy najwyższym i  najniższym stężeniem glikemii (∆) 4 tyg. po operacji RYGB w  tej grupie wyniósł 68,3 ± 10,4 mg/dl. Natomiast średnia wartość HbA1c w  grupie 66 otyłych chorych, 4 tyg. po zabiegu wyniosła 6,4 ± 0,8%, 8 tyg. po RYGB 6,1 ± 0,43 (tab. 2). W grupie chorych z BMI 30-35 kg/m2  i cukrzycą typu 2 stosowano podobne kryteria wyleczenia cukrzycy jak w  grupie chorych z otyłością patologiczną. We wszystkich trzech przypadkach leczonych w  drugiej połowie 2010 r. zaobserwowano całkowite ustąpienie cukrzycy jeszcze w okresie hospitalizacji, bez konieczności podawania jakichkolwiek leków przeciwcukrzycowych, w  okresie powyżej 12 tyg. po zabiegu (tab. 3).

Discussion The main reason behind the incidence and progression of DM2 are increasing insulin resistance together with impaired endocrine function of pancreatic beta cells (7). This disfunction results in lack of ability to produce insulin in response to changes of glicaemia. Despite hypoglicaemic oral therapy or even institution of insulin, further progressing beta insufficiency is being observed. It is suspected that the background of this pathology is associated with defect of intestinal hormones – incretines, that constitutes mostly of decreased secretion of glucagon-like peptide (GLP-1) with maintained its insulinotropic effect. At the same time the secretion of gastric inhibitory peptide (GIP) is within physiologic values but its effectiveness is severly impaired. Incretines act in various directions. First, they increase

Tabela 2. Wyniki leczenia w grupie 66 chorych na cukrzycę typu 2 i otyłością patologiczną BMI > 35 kg/m2 Table 2. Results of RYGB in group of patients with DM2 and BMI >35 kg/m2 Ustąpienie ∆ mg/dl cukrzycy HbA1c (%) HbA1c (%) HbA1c (%) HbA1c przed (najwyższe / % w okresie ∆ mg/dl 12 tyg. po 8 tyg. po 4 tyg. po najniższe operacją% do 4 tyg. / 4 tyg. po RYGB / RYGB / RYGB/ stężenie średnia z 3 DM2 RYGB / ∆ mg/ glikemii) / ∆ HbA1c (%) 4 HbA1c (%) 8 HbA1c (%) pomiarów / dl 4 weeks resolution% of HbA1c before mg/dl (highest/ weeks after weeks after 12 weeks cases after after RYGB after RYGB RYGB RYGB lowest glycemia RYGB% RYGB level) In 4 weeks 7, 6 ± 0,7 190 ± 13,2 6,4 ± 0,8 6,1 ± 0,43 5,5 ± 0,31 68,3 ± 10,4 73

Ustąpienie cukrzycy% w okresie do 8 tyg. / DM2 resolution% of cases after RYGB In 8 weeks 16,7

Tabela 3. Wyniki leczenia w grupie chorych na cukrzycę typu 2 i BMI 30-35 kg/m2 Table 3. Results of RYGB in group of patients with DM2 and BMI <35 kg/m2

Lp. / No 1 2 3

HbA1c przed operacją% średnia z 3 pomiarów / HbA1c before RYGB 9,4 7,81 7,23

∆ (różnica: najwyższe stężenie glikemiinajniższe stężenie glikemii) / ∆ mg/dl (highest/ lowest glycemia level) 260 195 210

∆ mg/dl HbA1c (%) HbA1c (%) HbA1c (%) 4 tyg. po RYGB 12 tyg. po 8 tyg. po RYGB 4 tygo. po / ∆ mg/dl 4 RYGB / HbA1c / HbA1c (%) 8 RYGB / HbA1c weeks after (%) 12 weeks weeks after (%) 4 weeks RYGB after RYGB RYGB after RYGB 7,7 6,9 6,2

6,8 5,9 5,7

5,5 5,4 5,7

70 60 65


Wpływ Roux-en-Y gastric by-pass na regulację cukrzycy typu 2 u chorych z <35 BMI >35 kg/m2

W grupie chorych z BMI 30-35 kg/m2 i cukrzycą typu 2 nie wystąpiło żadne powikłanie pooperacyjne, a  średni okres hospitalizacji wyniósł 4,3 doby. W  grupie 66 otyłych chorych na  cukrzycę typu 2 stwierdzono w 7 przypadkach powikłania pooperacyjne związane z infekcją i wydłużonym gojeniem rany pooperacyjnej. U jednego chorego stwierdzono ropień wewnątrzbrzuszny, zlokalizowany podprzeponowo w lewym nadbrzuszu, który nakłuto i  zdrenowano przez­ skórnie pod kontrolą USG. Średni okres hospitalizacji w tej grupie wyniósł 6,2 doby. Omówienie Głównymi przyczynami zarówno rozwoju, jak i postępu cukrzycy typu 2 są narastająca insulinooporność wraz z  towarzyszącymi zaburzeniami funkcji wydzielniczej komórek beta wysp trzustkowych. Dysfunkcja ta polega na utracie zdolności wydzielania insuliny w  odpowiedzi na zmiany glikemii. Mimo zastosowania doustnej terapii hipoglikemizującej czy leczenia insuliną, obserwuje się dalszą, postępującą niewydolność komórek beta (7). Podejrzewa się, że u podłoża tej patologii leży defekt inkretynowy – hormonów jelitowych, polegający na zmniejszonej sekrecji glukagonopodobnego peptydu-1 (GLP-1 glucagon-like peptide) z jednocześnie zachowanym efektem insulinotropowym, podczas gdy wydzielanie polipeptydu insulinotropowego zależnego od glukozy (GIP gastric inhibitory peptide) pozostaje w granicach fizjologicznych, ale jego działanie ulega znacznemu upośledzeniu. Inkretyny działają na kilku płaszczyznach. Po pierwsze, nasilają wydzielanie insuliny przez komórki beta trzustki, hamując jednocześnie sekrecję glukagonu. Po drugie, spowalniają proces opróżniania się żołądka i hamują apetyt. Ponadto zwiększają insulinowrażliwość. U  osób z  cukrzycą typu 2 stwierdzono upośledzone wydzielanie GLP-1 (8, 9). Zauważono, że po operacji sposobem RYGB dochodzi do spadku wydzielania GIP u chorych na cukrzycę typu 2, podczas gdy nie zaobserwowano tego zjawiska u chorych otyłych bez cukrzycy (10). Właśnie efekt inkretynowy to jeden z  poznanych mechanizmów ustępowania cukrzycy niezwiązany z utratą masy ciała. Przypuszcza się również, że dwunastnica może wysyłać sygnał chemiczny, który sprawia, że tkanki nie

149

the production of insulin by beta cells and supress secretion of glucagon. Second, they slow down the stomach emptying and suppress apetite. They also are supposed to increase peripheral insulin susceptibility. In patients with DM2, GLP-1 secretion has been proved to be decreased (8, 9). It has been noted that after RYGB the secretion of GIP drops in patients with DM2, while this has not been presented in non-diabetic obese patients (10). It is the incretin effect that has been perceived as the most important mechanism behind the miraculous disappearance of diabetes after RYGB unrelated to the loss of weight. It has been also been hypothesied that an unknown biochemical signal/hormone can be produced in duodenum. This signal/hormone would be responsible for resistance of the peripheral tissues to insulin. It has also been speculated that one or more unknown substances, possibly blocking insulin activity, can be produced in the initial part of small intestine, those substances are called anti-incretines (11, 12). Duodenal by-pass and surgical connection of the stomach with medial part of jejunum results in shortening of the period of absorption of nutrients, which directly leads to the weight loss. The results of surgical treatment of obesity has been proved to be successful in reducing body weight, but also in resolution of concomitant diseases as well as alleviating risks of vascular diseases and cancer. The analysis of the results of surgical treatment of obese patients with DM2 has also proved unquestionable effectiveness. The normalization of glicaemia has been observed in most of the patients within few weeks postoperatively and in some of them as early as during the hospitalization (13). Rubino et al. published studies in 2006 and 2010 in which they emphasise the role of gastrointestinal tract endocrine mechanisms and underline the issue of duodenal exclusion from the nutrient passage as more important than faster transportation of nutrients to the terminal part of ileum, where incretines are produced (14, 15). Encouraging results have been presented by Schauer et al. on the basis of 240 bariatric patients with obesity, in whom in 80% not only insulin but oral hypoglicaemic drugs could been discontinued postoperatively (16). In the study by DePaula presenting the results of surgical treatment of non-obese pa-


150

M. Proczko-Markuszewska i wsp.

reagują na działanie insuliny obniżającej stężenie glukozy we krwi. Podejrzewa się, że w początkowym odcinku przewodu pokarmowego powstaje nieznana dotychczas substancja lub nawet kilka substancji, które blokują aktywność insuliny. Grupę tych substancji nazwano antyinkretynami (11, 12). Przeprowadzane w  przypadkach otyłości patologicznej ominięcie dwunastnicy i operacyjne połączenie żołądka bezpośrednio ze środkową częścią jelita powoduje skrócenie czasu wchłaniania składników odżywczych, co w oczywisty sposób sprzyja odchudzaniu. Wyniki leczenia chirurgicznego wykazały korzystny wpływ na obniżenie masy ciała, ustępowanie chorób towarzyszących oraz zmniejszenie ryzyka rozwoju chorób układu krążenia i  nowotworów złośliwych. Analiza wyników leczenia chirurgicznego otyłych pacjentów z  cukrzycą typu 2 również potwierdziła przydatność metod operacyjnych. Wykonujący te zabiegi chirurdzy zauważyli, że u większości operowanych pacjentów w ciągu kilku tygodni ustępuje cukrzyca, a  u  części zjawisko to obserwowane jest już w  trakcie hospitalizacji (13). Rubino i wsp. opublikowali w 2006 r. pracę, a kolejną w roku 2010, w których podkreślają rolę mechanizmów endokrynnych przewodu pokarmowego, zwracając szczególną uwagę na kwestię wyłączenia dwunastnicy z  pasażu treści pokarmowej niż na sam fakt szybszego jej przedostawania się do końcowego odcinka jelita cienkiego, w którym jak wiadomo produkowane są inkretyny (14, 15). Zachęcające wyniki zaprezentowali Schauer i wsp. na podstawie 240 operacji bariatrycznych chorych z  otyłością i  cukrzycą typu 2, gdzie w  80% przypadków uzyskano na tyle dobry efekt terapeutyczny, że można było odstawić zarówno insulinę, jak i  doustne leki przeciwcukrzycowe (16). W  pracy przedstawionej przez DePaulę i  wsp. opisano wyniki leczenia operacyjnego cukrzycy typu 2 u nieotyłych chorych z BMI 20-34 kg/m2, całkowite ustąpienie cukrzycy stwierdzono u  64,7% operowanych chorych (HbA1c <6%), 26,5% chorych wymagało kontroli glikemii i okresowej podaży leków przeciwcukrzycowych (HbA1c 6-7%), natomiast u 8,8% operowanych pacjentów uzyskano polepszenie kontroli cukrzycy (HbA1c <7%) (17). Ciekawego porównania dokonano w przedstawionej przez Geloneza pracy, gdzie 180 chorych

tients with DM2 with BMI 20-34 kg/m2, the complete resolution of DM2 has been achived in 64.7% of patients (HbA1c <6%). In 26.5% of patients periodical glicemia control and oral hypoglicemic drugs were needed (HbA1c 6-7%), while in 8.8% only improvement in control of diabetes has been reached (HbA1c <8%) (17). An interesting comparison has been undertaken by Geloneze et al. 180 patients with diabetes type 2 have been dichotomized to surgical treatment vs. conventional treatment – control group (CG). At 24 weeks after surgery, patients experienced greater reductions on fasting glucose (14% vs. 7% on CG), HbA1c (from 8.78 to 7.84 in RYGB – p<0.01) and 8.93 to 8.71 in CG; p<0.05 between groups)) and reductions on average daily insulin requirement (93% vs 29%, p<0.01). Ten patients stopped insulin usage in RYGB group but they remained on oral hypoglycaemic medications (18). In metaanalysis presented by Fried, the criteria of diabetes type 2 resolution were relatively strict (fasting glicemia <99 mg/dl, HbA1c <6% plus complete lack of any DM2 conservative treatment). Positive result has been presented in 81.8% of cases with RYGB and BPD considered most effective (19). Summarizing, the results published worldwide seem so promising that they encourage the use the bariatric procedures with exclusion of initial part of small intestine in patients with diabetes and obesity as well as with normal body weight (20, 21). The experience of the authors of this study arising from 66 RYGBs in patients with BMI above 35 kg/m2 and three RYGBs in patients below 35 kg/m2 supports optimistic point of view on the future of metabolic surgery in Poland. Both reduction of the biochemical measures of DM2 (glicemia, HbA1c) as well as lack of necessity for any hypoglicaemic drugs one month after surgery support international enthusiasm about this alternative in treatment of DM2. It should be remembered that the level HbA1c as early as 4 weeks after RYGB does not always have to be within normal values, as HbA1c reflects the highest level of glicaemia in previous 120 days. Therefore, this measurement should not be considered as the most relevant proof of DM2 resolution in the early post-operative period. The modification of the surgical access – combined laparoscopic and open – has been chosen due to economic reasons, as manual


Wpływ Roux-en-Y gastric by-pass na regulację cukrzycy typu 2 u chorych z <35 BMI >35 kg/m2

z  cukrzycą typu 2 (długość trwania choroby w obu grupach <10 lat) podzielono na 2 grupy. Grupa 1 to pacjenci, którzy spełnili kryteria i zostali dopuszczeni do leczenia operacyjnego, grupa 2 to chorzy leczeni konwencjonalnie. Po 24 mies. od wykonania zabiegu wyłączenia dwunastniczo-jelitowego stwierdzono znamiennie statystycznie obniżenie wartości glikemii i HbA1c (odpowiednio w grupie 1 14% vs 7% w grupie 2 – kontrolna, HbA1c 8,7% przed operacją do 7,4 po zabiegu w grupie 1 i 8,93% do 8,74 po 24 mies. obserwacji w grupie 2 – kontrolnej; p<0,01). Podobne różnice zaobserwowano w spadku średniego dziennego zapotrzebowania na insulinę, w grupie 1 u 93% chorych w  stosunku do 29% chorych w  grupie 2 (18). U 10 chorych z grupy 1 konieczne było podawanie doustnych leków przeciwcukrzycowych. W metaanalizie przedstawionej przez Frieda oceniono wyniki chirurgicznego leczenia cukrzycy typu 2, kryteria wyleczenia były bardzo zaostrzone (glikemia na czczo < 99 mg/ dl, HbA1c < 6%, bez żadnej formy pooperacyjnego leczenia cukrzycy), pozytywny wynik odnotowano u 81,8% przypadków, a za najskuteczniejsze operacje uznano RYGB i  bilipancreatic diversion (BPD) (19). Podsumowując wyniki uzyskane przez wielu autorów są one na tyle zachęcające, że mogą zadecydować o wykorzystaniu operacji bariatrycznych z wyłączeniem początkowego odcinka jelita czczego w leczeniu chorych na cukrzycę i  nadwagę lub nawet z  prawidłową masą ciała (20, 21). Doświadczenie autorów niniejszej pracy, związane z przeprowadzeniem trzech operacji typu RYGB u chorych z BMI <35 kg/m2 i cukrzycą typu 2 oraz 66 otyłych chorych z cukrzycą typu 2, pozwala na optymistyczne wnioski, bowiem redukcja parametrów cukrzycy zarówno stężenia glikemii, jak i HbA1c, oraz brak konieczności przyjmowania jakichkolwiek leków obniżających glikemię u większości chorych w miesiąc po operacji RYGB, pozwalają na dobrą prognozę co do wyleczenia cukrzycy. Należy pamiętać, że wyniki HbA1c w 4 tyg. po zabiegu RYGB nie we wszystkich przypadkach mogą mieścić się w granicach referencyjnych, ponieważ HbA1c odzwierciedla średnie stężenie glukozy we krwi w ciągu poprzednich 120 dni i  stąd pomiar ten we wczesnym okresie pooperacyjnym nie powinien być traktowany jako ostateczny do zdiagnozowania ustąpienia cukrzycy.

151

jejunal-jejunal anastomosis is associated with low cost at similar risk of comlications and only insignificant prolongation of the procedure. Conclusions The ultimate evaluation of this method demands several years of meticulous clinical studies. Despite of that, considering high cost of life-long conservative therapy of DM2 and its complications, severe impact on quality of life and serious consequences of the disease, the surgical metabolic intervention may become the most resonable solution in many cases.

Modyfikacja dostępu – kombinowany dostęp laparoskopowy z klasycznym podyktowany jest względami ekonomicznymi. Możliwość wykonania części zespoleń ręcznie pozwala na obniżenie kosztów zabiegu chirurgicznego. Nie mniej jednak dostęp laparoskopowy jest szczególnie przydatny przy wytwarzaniu zbiornika żołądkowego ze względu na znacznie lepszą wizualizację operowanej okolicy. Realny koszt procedury wykonanej sposobem laparoskopowym przekracza wysokość refundacji z  NFZ (Narodowy Fundusz Zdrowia). W tym miejscu warto nadmienić, że operacja RYGB bez wskazań  bariatrycznych w  ogóle nie mieści się w katalogu procedur NFZ. Procedury chirurgii metabolicznej w  grupie chorych nieotyłych patologicznie, jak do tej pory nie znalazły się w  katalogu zabiegów finansowanych przez NFZ, choć wiadomo że obecnie podejmowane są próby negocjacji w sprawie refundacji operacji bariatrycznych w  tej grupie chorych. Problem finansowania tej formy leczenia jest niezwykle ważny dla dalszego rozwoju chirurgii metabolicznej w  Polsce, to jednak jego szczegółowa analiza wykracza poza zakres niniejszej pracy. Wnioski Ostateczna ocena nowej metody na pewno potrwa jeszcze kilka lat, biorąc jednak pod uwagę koszty długotrwałej terapii cukrzycy i jej powikłań, znacząco upośledzających jakość życia oraz istotne powikłania w  następstwie samej choroby, leczenie chirurgiczne może się okazać skutecznym kierunkiem w poszukiwaniu nowych metod leczenia cukrzycy.


152

M. Proczko-Markuszewska i wsp.

Piśmiennictwo / References 1. King H, Aubert RE, Herman WH: Global burden of diabetes, 1995-2005: prevalence, numerical estimates, and projections. Diabetes Care 1998; 21: 1414-31. 2. Kawalec P, Pilc A: Analiza kosztów powikłań cukrzycy poniesionych przez płatnika w  Polsce w 2002 roku. www.viamedica.pl. 3. Patriti A, Facchiano E, Sanna A et al.: The enteroinsu- lar axis and the recovery from type 2 diabetes after bariatric surgery. Obes Surg 2004; 14: 840-8. 4. Rubino F, Marescaux J: Effect of duodenal-jejunal exclusion in non-obese animal model of type 2 diabetes: a new perspective for an old disease. Ann Surg 2004; 239(1): 1-11. 5. Rubino F, Kaplan LM, Schauer PR: Cummings D on behalf of the Diabetes Surgery Summit Delegates. The Diabetes Surgery Summit Consensus Conference. Recommendations for the Evaluation and Use of Gastrointestinal Surgery to Treat Type 2 Diabetes Mellitus. Ann Surg 2010; 251: 399405. 6. Rubino F: Is type 2 diabetes an operable intestinal disease Diab Care 2008; 31 (Suppl. 2): S290– S296. 7. Matuszek B, Lenart-Lipińska M, Nowakowski A: Incretin hormones in the treatment of diabetes type 2. New possibilities for pharmacotherapy of diabetes type 2. Pol J Endocrinol 2008; 59(4): 322-29. 8. Gautier JF, Fetita S, Sobngwi E et al.: Biological actions of incretins GIP and GIP-1 and therapeutic perspectives in patients with type 2 diabetes. Diabetes Metab 2005; 31: 233-42. 9. Mingrone G, Castagneto-Gissey L: Mechanisms of early improvement / resolution of type 2 diabetes after bariatric surgery. Diabetes Metab 2009; 35, (6): 518-23. 10. Rubino F, Gagner M, Gentileschi P et al.: The Early Effect of the Roux-en-Y Gastric Bypass on Hormones Involved in Body Weight Regulation and Glucose Metabolism. Ann Surg 2004; 240: 236-42. 11. Rubino F, Schauer PR, Kaplan LM et al.: Metabolic surgery to treat type 2 diabetes: clinical Pracę nadesłano: 11.12.2010 r. Adres autora: 80-952 Gdańsk, ul. Dębinki 7

outcomes and mechanisms of action. Ann Rev Med 2010; 61: 393-11. 12. Laferrere B: Effect of gastric bypass surgery on the incretins. Diabetes Metab 2009; 35(6Pt 2): 51317. 13. Kwiatkowski A, Paśnik K, Stanowski E et al.: Regression of metabolic syndrome depending on type of bariatric surgery. Videosurgery 2009; 42: 53-58. 14. Rubino F, Forgione A, Cummings D et al.: The mechanism of diabetes control after intestinal bypass surgery reveals a role of the proximal intestine in pathophysiology of type 2 diabates. Ann Surg 2006; 244: 741-49. 15. Rubino F, R’bibo SL, del Genio F et al.: Metabolic surgery: the role of the gastrointestinal tract in diabetes mellitus. Rev Endocrinol 2010; 6(2): 102-09. 16. Schauer PR, Burguera B, Ikramudin S et al.: Effect of Laparoscopic Roux-En Y Gastric By-pass on Type 2. Diabetes Mellitus Ann Surg 2003; 238(4): 467-85. 17. DePaula ALV, Macedo V, Schraibman BR et al.: Hormonal evaluation following laparoscopic treatment of type 2 diabetes mellitus patients BMI 20-34. Surg Endosc (2009) 23: 1724-32. 18. Geloneze B, Geloneze SR, Fiori C et al.: Surgery for non-obese type 2 patients: an interventional study with duodenal-jejunal exclusion. Obes Surg 2009; 19(8): 1077-83. 19. Fried M, Ribaric G, Buchwald JN et al.: Metabolic surgery for the treatment of type 2 diabetes in patients with BMI < 35 kg/m2 : an integrative review of early studies. Obes Surg 2010; 20(6): 77690. 20. IX Meeting Surgical Continous Education and XIV Nutrition Which surgical procedure should be carried out for type 2 diabetes. Malaga 17-19 February 2010. 21. Buchwald H et al.: Weight and Type 2 Diabetes after Bariatric Surgery: Systematic Review and Meta-analysis. The American J Med 2009; 122(3): 248-56.


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2011, 83, 2, 153–165

Wyniki leczenia złożonych, wielotkankowych uszkodzeń rąk Results of the treatment of major, complex hand injuries Andrzej Żyluk, Piotr Janowski Z Kliniki Chirurgii Ogólnej i Chirurgii Ręki, Pomorski Uniwersytet Medyczny w Szczecinie (Department of General and Hand Surgery, Pomeranian Medical University in Szczecin) Kierownik: prof. dr hab. A. Żyluk

Konsekwencje złożonych obrażeń ręki są niejednokrotnie poważne: długotrwała niezdolność do pracy, trwały uszczerbek na zdrowiu, niemożność powrotu do wyuczonego zawodu lub do pracy w ogóle. Częstość tych urazów sprawia, że ich skutki ekonomiczne są znaczne i dlatego możliwie najbardziej fachowa naprawa, zmniejszająca potencjalny ubytek sprawności jest bardzo pożądana. Celem pracy była analiza struktury złożonych, wielotkankowych urazów ręki leczonych w  ciągu jednego roku oraz ocena wyników leczenia tych urazów, w aspekcie medycznym (odzyskania sprawności ręki) i ekonomicznym (okres niezdolności do pracy i koszty leczenia). Materiał i metodyka. W pracy przedstawiono wyniki leczenia 78 chorych z poważnymi urazami ręki, którzy doznali uszkodzenia co najmniej 2 z 4 struktur w obrębie ręki lub nadgarstka (kości, ścięgien, tętnic lub nerwów), lub ciężkiego urazu co najmniej 2 palców. Wyniki czynnościowe oceniono po śr. 10 mies. od urazu. Ścięgna zszywano u  wszystkich 42 chorych, kości zespalano u  29 (69%), zszywano nerwy u 21 (50%), tętnice u 14 (33%), a w 2 przypadkach (5%) zaopatrzono ubytek skóry płatem (jeden lokalny, jeden pachwinowy). Wyniki. Całkowity zakres ruchomości palców wynosił średnio 2/3 normalnego zakresu ruchomości zdrowych palców, a  siła chwytu globalnego wynosiła średnio połowę siły zdrowej ręki. U  chorych z uszkodzeniami nerwów w większości przypadków uzyskano zadowalający powrót czucia w uszkodzonych palcach. Sprawność ręki w życiu codziennym chorzy ocenili na śr. 30 pkt w skali DASH. Okres niezdolności do pracy spowodowany urazem w grupie 31 osób pracujących wynosił śr. 4,4 miesiąca (zakres 1-12). Łącznie 27 osób (87% pracujących) wróciło do pracy, z czego 24 do wcześniej wykonywanego zawodu, a 3 musiały się przekwalifikować. Czterech chorych (13%) nie wróciło do pracy. Średni łączny koszt leczenia szpitalnego w analizowanej grupie chorych wynosił 2600 zł. Wniosek. Wyniki leczenia ciężkich urazów ręki jakie osiągnęliśmy w naszym ośrodku w ciągu jednego roku były dobre, mając na uwadze ich rozległość i złożoność. Naszym zdaniem pokazują one wyraźnie korzyści wynikające z istnienia specjalistycznych jednostek dla leczenia urazów reki. Słowa kluczowe: urazy ręki – chirurgia, urazy ręki – epidemiologia, urazy ręki – ekonomika Complex hand injuries are associated with serious consequences including long period off-work, permanent disability, inability to return to original profession or to work at all. As these injuries are common, they create considerable economical consequences and, therefore, it is desirable their treatment would be as perfect as possible to reduce potential loss of function. The aim of the study was analysis of the structure of complex, multi-structural hand injuries and evaluation of the outcomes of the treatment of these injuries in both medical (recovery of function) and economical (period of inability to work and costs of medical care) aspects. Material and methods. The study presents the results of treatment of 78 patients suffered from severe, major hand injuries, involving damage of at least two of four anatomical structures within the hand or wrist (bones, tendons, arteries or nerves) as well as severe injury involving at least two digits. Functional results were assessed at a mean of 10 months after the accident. Tendons were repaired


154

A. Żyluk, P. Janowski

in all 42 patients, bones were fixed in 29 (69%), nerves were repaired in 21 (50%), arteries in 14 (33%) and in two patients skin defect was covered by the flap (one local and one groin flap). Results. Total active motion of affected digits amounted 2/3 of normative active motion of the healthy digits and total grip strength approximated half of the grip strength of the unaffected hand. In patients with nerve injuries, a satisfactory recovery of sensation in the affected digits was obtained. Dexterity of the hand in daily activity was scored 30 points in DASH scale. Injury-related duration of sick leave in 31 patients worked at the time of the accident amounted 4.4 months in average (range 1-12). A total of 27 subjects (87% of worked) returned to work: 24 to their previous profession and three had to qualify for a new job. Total hospital costs of the treatment in the analysed group amounted a mean of 2600 PLN. Conclusion. The outcomes of the treatment of major hand injuries achieved in our institution over the period of the one year were satisfactory, considering their severity and complexity. These results, in our mind, show clearly advantages coming from an existence of qualified service for hand injuries. Key words: hand injury, outcome, costs

Obrażenia ręki należą do najczęstszych urazów w  obrębie ludzkiego ciała. Ręka jest narażona na działanie wielu czynników traumatyzujących ze względu na jej używanie przy wszelkich formach ludzkiej aktywności. Do złożonego, wielotkankowego urazu ręki dochodzi najczęściej przy pracy potencjalnie niebezpiecznymi narzędziami mechanicznymi, takimi jak piła tarczowa, heblarka, prasa, ale także prostymi, takimi jak nóż (1, 2). Dość często do poważnego okaleczenia doprowadza szkło: szyba lub butelka. Uraz jest zwykle skutkiem nieuwagi, nieprzestrzegania zasad bezpieczeństwa pracy, lub używania narzędzi w  niewłaściwy sposób (3, 4). Ręce są także poważnie okaleczane przy czynnościach domowych lub rekreacyjnych. Spożycie alkoholu stosunkowo często towarzyszy, a  nieraz jest bezpośrednim powodem tych urazów (4). Za poważne obrażenie ręki uważa się uszkodzenie kilku jej struktur (tkanek): skóry, mięśni, ścięgien, nerwów, naczyń i kości (ryc. 1-5). Naprawa tych uszkodzeń wymaga zatem kompleksowego zaopatrzenia wszystkich elementów, co niejednokrotnie jest dużym wyzwaniem. Optymalne jest dążenie do pierwotnej rekonstrukcji wszystkich okaleczonych struktur, jednak nie zawsze jest to możliwe. Typowe dla takich złożonych obrażeń zadanych maszynami są ubytki tkanek, których nie można naprawić w czasie pierwszej operacji i wymagają one wtórnej rekonstrukcji. Konsekwencje złożonych obrażeń ręki są niejednokrotnie poważne: długotrwała niezdolność do pracy, trwały uszczerbek na zdrowiu, niemożność powrotu do wyuczonego zawodu lub do pracy w ogóle (3-6). Częstość tych urazów sprawia, że ich skutki ekonomiczne są znaczne i dlatego możliwie najbardziej fachowa

Injuries to the hand are very common. Hands are frequently exposed to trauma, because their use at all kinds of human activity. Complex injuries occur typically at work, by using potentially dangerous power machines, such as circular (power) saw, log-trimmer or press, but they may also be caused by simple tool which is a knife (1, 2). Glass – window pane or bottle – is fairly common cause of serious hand laceration. The injury is usually result of inadvertence, non-compliance with rules of safety at work or using tools in an inadequate manner (3, 4). Hands are also traumatised at homework and leisure activities. Alcohol use is fairly common associated, or even directly causal circumstance of these injuries (4). Serious (complex) injury to the hand is associated with damage of several hand structures (tissues): skin, muscles, tendons, nerves, vessels and bones (fig. 1-5). The adequate repair of these injuries demands complex reconstruction of all elements, what is frequently challenging. Primary reconstruction of all lacerated structures is optimal and desirable, but not always possible option. Tissue losses, commonly caused by power tools, which are irrepairable at primary operation need delayed, secondary reconstruction. Complex hand injuries are associated with serious consequences including long period offwork, permanent disability, inability to return to original profession or to work at all (3-6). As these injuries are common, they create considerable economical consequences and, therefore, it is desirable their treatment would be as perfect as possible, to reduce potential loss of function. This service is offered by surgical or orthopaedic units, directed to hand surgery and equipped with instruments, materials and surgeons skilled in such a complex surgery.


Wyniki leczenia złożonych, wielotkankowych uszkodzeń rąk

Ryc. 1. Uraz dalszej części przedramienia typu „spaghetti” Fig. 1. „Spaghetti” type injury of the distal forearm

155

Ryc. 2. Rozmiar uszkodzeń w urazie typu „spaghetti” Fig. 2. The range of devastation in „spaghetti” type injury

Ryc. 3. Czynność ręki 8 mies. po urazie z rycin 1 i 2. Punktacja DASH 22 Fig. 3. Functional result at 8 months after injury from figures 1 and 2. DASH score 22 points

naprawa, zmniejszająca maksymalnie potencjalne kalectwo, jest bardzo pożądana. Taki serwis oferują oddziały chirurgiczne lub ortopedyczne o profilu chirurgii ręki, dysponujące wyszkolonymi specjalistami, sprzętem i materiałami niezbędnymi do takiego kompleksowego zaopatrzenia. Celem pracy była analiza struktury złożonych, wielotkankowych urazów ręki leczonych w ciągu jednego roku oraz ocena wyników leczenia tych urazów, w aspekcie medycznym (odzyskania sprawności ręki) i ekonomicznym (okres niezdolności do pracy i koszty leczenia). Materiał i metodyka W okresie 12 miesięcy, od stycznia do końca grudnia 2009 roku, w Klinice Chirurgii Ogólnej

The objective of this study was analysis of the structure of complex, multi-structural hand injuries and evaluation of the outcomes of the treatment of these injuries in both medical (recovery of function) and economical (period of inability to work and costs of medical care) aspects. Material and methods Over a period of 12 months (January-December 2009), a total of 78 patients with serious hand injuries meeting criteria of inclusion to this study were treated in the Department of General and Hand Surgery. These criteria included involvement of at least 2 of the 4 main structures within the hand and/or wrist (bones, tendons, nerves or vessels). In cases


156

A. Żyluk, P. Janowski

Ryc. 4. Rozległy uraz ręki z ubytkiem kości i tkanek miękkich grzbietu ręki, zaopatrzony płatem pachwinowym Fig. 4. Severe laceration of the dorsum of the hand with loss of bones and soft tissue, covered by a groin flap

Ryc. 5. Czynność ręki 12 mies. po tym urazie. Punktacja DASH 12 Fig. 5. Hand function at 5 months after this injury. DASH score 12 points

i Chirurgii Ręki leczono 78 chorych z poważnymi urazami ręki, którzy spełniali kryteria włączenia do tej analizy. Były to: obrażenia co najmniej 2 z 4 ważnych struktur w obrębie ręki i/lub nadgarstka (kości, ścięgien, naczyń lub nerwów). W wypadku uszkodzeń palców, kryterium włączenia był uraz co najmniej 2 palców, w  których były uszkodzone przynajmniej 2 z wymienionych struktur (ryc. 1-5). Do próby nie włączono amputacji ręki lub palców, w których wykonano skuteczną replantację oraz oskalpowań ręki, które leczono uszypułowanymi płatami sieci większej, ponieważ te najcięższe, ale znacznie rzadsze urazy, są przedmiotem odrębnej analizy. Włączone do obecnej pracy zawyżyłyby istotnie stopień ciężkości urazu, czas i koszty leczenia, a pogorszyły wyniki. Spośród 78 chorych do badania kontrolnego po śr. 10 mies. od urazu (zakres 7-12 mies.) zgłosiły się 42 osoby (54%) i  ta grupa jest przedmiotem poniższej analizy. Było w niej 40

of digital injuries, these included involvement of at least two digits, in which at least two of above-mentioned structures were damaged (fig. 1-5). Hand, thumb or digit amputations in which successful replantation was performed were excluded, as well as degloving injuries to the hand managed by the coverage with greater omentum pedicled flaps. These extremely severe cases were subjected to a separate analysis. We intuitively assumed, that inclusion them to the present study, would probably overweight the average grade of severity of trauma, duration and costs of the treatment, and would deteriorate the outcomes. Of 78 initially included, 42 patients (54%) were available to a follow-up assessment, at a mean of 10 months (range 7-12 months) and this group constitutes the subject of the analysis. It consisted of 40 men (95%) and 2 women (5%), aged a mean of 45 years (range 19-76).


Wyniki leczenia złożonych, wielotkankowych uszkodzeń rąk

mężczyzn (95%) i 2 kobiety (5%), w wieku śr. 45 lat (zakres 19-76). Uraz dotyczył prawej ręki u 24 osób (57%), a lewej u 18 (43%), doszło do niego w  pracy w  26 przypadkach (62%) i w domu w 16 (38%). W pracy analizowano strukturę doznanych obrażeń, zakres ich zaopatrzenia operacyjnego, czas pobytu na oddziale i koszty leczenia szpitalnego. W badaniu klinicznym po śr. 10 mies. oceniano następujące parametry: a) całkowity zakres ruchomości palców. Jest to suma kątów zgięcia palca w każdym ze stawów palca, pomniejszona o kąt ubytku wyprostu. Wyrażano tę wielkość jako procent prawidłowego zakresu ruchomości, wynoszącego dla palców długich 270O, a dla kciuków 170O. Całkowity zakres ruchomości wszystkich uszkodzonych palców sumowano i dzielono przez liczbę palców, uzyskując w ten sposób wartość średnią; b) siłę chwytu globalnego, którą mierzono dynamometrem Jamar i  wyrażano jako procent siły zdrowej ręki; c) próg czucia lekkiego dotyku badano filamentami Semmesa-Weinsteina, a wynik wyrażono jako Indeks Czucia. Badano próg czucia dotyku w obrębie opuszki każdego uszkodzonego palca lub palców unerwionych przez uszkodzony nerw (pośrodkowy palce I-IV, łokciowy – palce IV-V). Rejestrowano wynik pod postacią rangi: 1 – czucie normalne (filament zielony), 2 – czucie zadowalające (filament niebieski), 3 – czucie osłabione (filament fioletowy), 4 – czucie ochronne (filament czerwony) i  5 – brak czucia (filament czarny). Otrzymane wartości z każdego palca sumowano i dzielono przez liczbę badanych palców, otrzymując Indeks Czucia dotyku; d) subiektywną ocenę sprawności ręki w wykonywaniu czynności życia codziennego badano kwestionariuszem DASH (ang. Disability of Arm, Shoulder and Hand) (7); e) czas hospitalizacji; f) całkowity koszt leczenia szpitalnego; g) okres niezdolności do pracy.

Right hand was involved in 24 subjects (57%) and left in 18 (43%), and the accident was work-related in 26 cases (62%) and occurred at home in 16 (38%). The study analysed structure of sustained injuries, range of the surgical repair, time of stay at the ward and total hospital costs associated with the treatment. At a mean of 10 months follow-up, the following variables were assessed: a) total active motion of digits (abbr. TAM). It is defined as a sum of flexion of the individual digit in each joint, reduced by a loss of extension. This variable was expressed as a proportion of normative value amounting 270O for fingers and 170O for thumbs. Total active motion measurements of all involved digits were added and then divided by number of digits finally giving average TAM; b) total grip strength was measured with Jamar dynamometer and expressed as a proportion of the strength of the other (unaffected hand); c) threshold of light touch was examined with Semmes-Weinstein filaments and the result was given as Sensory Index. The filament test was performed at the pulp of each involved digit or digits innervated by injured nerve (in the median nerve – digits I-IV, in the ulnar nerve – fingers IV-V). The result was registered as a rank: 1 – normal sensation (touch detectable with green filament), 2 – satisfactory sensation (blue filament), 3 – reduced sensation (purple filament), 4 – protective sensation (red filament) and 5 – no sensation (black filament). The measurements from each digit were added and then divided by number of digits, finally giving the Sensory Index; d) subjective (patient’s) opinion about dexterity of the hand in a daily life was assessed with DASH (Disability of Arm, Shoulder and Hand) questionnaire (7); e) duration of hospitalisation; f) total hospital costs; g) duration of inability to work.

Wyniki Struktura obrażeń Wszystkie obrażenia miały charakter ran, o typie szarpanym lub miażdżonym u 33 chorych (78%) i ciętym u 9 (22%). U 21 chorych (50%) uraz dotyczył tylko palców (co najmniej

157

Results Injuries pattern All injuries were open wounds, lacerated or mutilated in 33 patients (78%) and clean-cut in 9 (22%). Only digits (minimum two) were


158

A. Żyluk, P. Janowski

dwóch), u 8 (19%) nadgarstka, u 6 (14%) palców i śródręcza, u 5 (12%) samego śródręcza i u 2 (5%) dalszej części przedramienia. Narzędziem raniącym była piła tarczowa u 24 chorych (57%), nóż lub szkło u 9 (21,5%) i inna niż piła maszyna (najczęściej heblarka lub prasa) u 9 (21,5%). Uszkodzone były następujące struktury anatomiczne: ścięgna i  kości u  19 chorych (45%), ścięgna, nerwy i naczynia u 10 (24%), ścięgna, kości, nerwy i  naczynia u  7 (17%), a ścięgna, kości i nerwy u 6 (14%). Uszkodzenie ścięgien (zginaczy lub prostowników) było obecne u wszystkich chorych. W 11 przypadkach (26%) uszkodzenie dotyczyło stawów: w 9 międzypaliczkowych i  w  2 śródręczno-palcowych. U 7 osób (17%) uraz był typu „spaghetti”, tzn. uszkodzone były prawie wszystkie struktury (ścięgna, nerwy i  naczynia) w  obrębie dłoniowej części nadgarstka lub dalszej części przedramienia (ryc. 1 i 2). W 14 przypadkach (1/3 grupy) uraz spowodował ubytek tkanek: ścięgien i  kości w  7, samych ścięgien w 2, nerwów w 4, stawów w 3 i skóry w 2 przypadkach (ryc. 4). Jedenastu chorych (26%) doznało amputacji łącznie 15 palców, na różnych poziomach, których nie replantowano zwykle z  powodu ich znacznego uszkodzenia. Najczęściej amputowanym palcem był wskaziciel – u 8 chorych. Spośród 42 operacji, 21 (50%) wykonali samodzielnie lekarze w  trakcie specjalizacji (z chirurgii ogólnej, ale z pewnym doświadczeniem w  chirurgii ręki), 13 (31%) lekarze w trakcie specjalizacji w asyście specjalistów, a  8 operacji wykonali sami specjaliści. Taka struktura wynikała głównie z systemu pracy, w którym część dyżurów pełnią młodsi lekarze, ubezpieczani przez doświadczonych kolegów będących „pod telefonem”. Liczbę naprawionych w  trakcie operacji struktur i  sposób naprawy podano w  tab. 1. Ścięgna zszywano u  wszystkich 42 chorych (zginacze u  21, prostowniki u 15, a zginacze i prostowniki u 6), zespalano kości u 29 (69%), zszywano nerwy u  21 (50%), naczynia u  14 (33%), a  w  2 przypadkach (5%) zaopatrzono ubytek skóry płatem (jeden lokalny, jeden pachwinowy, ryc. 4). U  chorych, u  których stwierdzono ubytki kości, wykonywano zespolenia drutami dystansowymi, starając się zachować długość kości. Przy ubytkach stawów (międzypaliczkowych – 2 i  śródręczno-palcowego – 1) wykonywano definitywną artrodezę

the most commonly involved – in 21 subjects (50%), followed by wrist in 8 (19%), digits combined with midhand in 6 (14%), only midhand in 5 (12%) and distal forearm in 2 (5%) patients. Circular saw was the lacerating tool in 24 persons (57%), knife or glass in 9 (21.5%) another than circular saw machinery (logtrimmer or press) in 9 (21.5%). The following anatomical structures were damaged: bones and tendons in 19 patients (45%), tendons, nerves and vessels in 10 (24%), tendons, bones, nerves and vessels in 7 (17%) and tendons, bones and nerves in 6 (14%). Injury to the tendons (flexors or extensors) was present in all patients within the group. Eleven patients (26%) had additional articular injury: 9 included interphalangeal and 2 metacarpophalangeal joints. Seven patients (17%) had „spaghetti – type” laceration i.e. almost all structures (nerves, tendons and vessels) of the palmar side of the wrist or the distal forearm were divided (fig. 1 and 2). In 14 patients (1/3 of the group) the injury caused tissues defects: tendons and bones in 7, nerves in 4, joints in 3, tendons in 2, and skin in 2 cases (fig. 4). Eleven patients sustained an amputation of a total of 15 digits, at various level, which were not replanted mostly because of their badly damage. The most common amputated finger was index – in 7 patients. Of a total of 42 operations, 21 (50%) was performed by residents themselves (being intraining in general surgery, but having some experience in hand surgery), 13 (31%) by residents with assistance of qualified specialist and 8 (19%) by the specialists themselves. This structure of involvement of operating surgeons arises from department-specific schedule of duties, in which some duties are fulfilled by residents, secured by specialist being on call. Number of repaired structures and methods of the repair are showed in tab. 1. Tendons suture was performed in all 42 patients (flexors in 21, extensors in 15 and both in 6), bones fixation in 29 (69%), nerve repair in 21 (50%), vessels (arteries) anastomosis in 14 (33%), and in two patients (5%) skin defects were covered by flaps (one local and one groin flap). In patients with bony defects the spacer-wires were used to protect the length of the bone. In articular defects (two interphalangeal and one metacarpo-phalangeal), a definitive arthrodesis was done with K-wires. Tendon and nerve


Wyniki leczenia złożonych, wielotkankowych uszkodzeń rąk

159

Tabela 1. Liczba i rodzaj naprawianych struktur w analizowanej grupie 42 chorych Table 1. Number and type of repaired structures in the analysed group of 42 patients Naprawiana struktura / Structure repaired Ścięgna zginacze / flexor tendons Ścięgna prostowniki / extensor tendons Kości / bones

Liczba / Number 27

21

29

śródręcza, paliczków / metacarpal, phalanges pośrodkowy/median n=6 łokciowy/ ulnar n=4 palcowe/digital* n=9 t. promieniowa / radial n=5 t. łokciowa / ulnar n=4 t. łuku dłoniowego / palmar arch n=5 znaczny ubytek / major defect płat lokalny / local flap – 1 płat pachwinowy / inguinal flap – 1

Nerwy / nerves

21

Tętnice / arteries

14

Skóra / skin

2

Dokładne określenie struktury / Details

Sposób naprawy / Method of the repair szew Kesslera 2 lub 4 nitkowy / Kessler suture szew materacowy lub szew Kesslera / mattress or Kessler suture druty K / K-wires– 27 płytka / plate – 2 przyp. / cases szew otoczkowy / epineural suture – 18 neurotuba – 1 przypadek / case zespolenie koniec do końca / end to end anastomosis

* W 2 przypadkach z ubytkiem nerwów palcowych, nie wykonywano ich rekonstrukcji / in 2 cases nerves were not reconstructed

drutami K. Ubytków ścięgien i  nerwów nie naprawiano, pozostawiając je do wtórnej rekonstrukcji, co nie zawsze było konieczne. Stosowano znieczulenie przewodowe u  37 chorych (88%) i  ogólne u  5 (12%). Operacje wykonywano w niedokrwieniu, z użyciem opaski pneumatycznej, a ich czas trwania wynosił średnio 2,5 godziny (zakres 1-5). Czas pobytu na oddziale wynosił śr. 3 dni (zakres 2-7), co świadczy że chorzy z rozległymi obrażeniami byli szybko zwalniani do leczenia ambulatoryjnego. Powikłania wczesne wystąpiły u  12 chorych (28%) i  były to: zakażenie rany u  7, martwica skóry u 4, niedokrwienie i następnie martwica palca u jednego. Po wypisaniu z oddziału, wszyscy chorzy byli kontrolowani w przyklinicznej Poradni Chirurgii Ręki, zaliczając śr. 3 wizyty (zakres 2-8) w trakcie leczenia. Chorzy spoza Szczecina byli również pacjentami przychodni w miejscach zamieszkania. Trzydziestu chorych (72%) przez okres śr. 1,8 miesiąca uczęszczało na rehabilitację w czasie leczenia ambulatoryjnego.

losses were not primarily repaired, leaving it for further secondary reconstruction which, however, was not always necessary. The anaesthesia for the operation included brachial plexus block in 37 patients (88%) and general in 5 (12%). All operations were performed in a bloodless field with the use of tourniquet. Duration of surgery was 2.5 hours in average (range 1-5). The length of the ward stay was a mean of 3 days (range 2-7), indicating relatively quick discharge of patients with severe hand injuries. Early complications occurred in 12 patients (28%), including wound infection in 7, skin necrosis in 4 and ischemia followed by necrosis of finger in one. After discharge, patients were controlled in the Hand Clinic, supervised by the Department staff, attending a mean of 3 visits (range 2-8) in the course of the treatment. Persons living outside Szczecin underwent also ambulatory care in their home-sites. Thirty patients (72%) availed of a formal rehabilitation over the period of a mean of 1.8 months.

Wyniki leczenia

Results of the treatment

Oceniono wyniki leczenia 42 chorych po średnio 10 mies. (zakres 7-12) od urazu. Zsumowane wyniki w postaci średnich i zakresu badanych parametrów podano w tab. 1. Całkowity zakres ruchomości palców wynosił średnio 2/3 prawidłowego (normatywnego) zakresu ruchomości palców, co wydaje się być korzystnym wynikiem zważywszy, że obrażenia dotyczyły kości, stawów i ścięgien, a więc

Final outcomes were assessed in 42 patients at a mean of 10 months (range 7-12) after injury. Results of all measurements (means and ranges) are showed in tab. 1. The total active motion of involved digits was in average of 2/3 of the normal TAM, which seems to be satisfactory, considering involvement of bones, joints and tendons in these injuries. Total grip strength averaged a half of the strength of the


160

A. Żyluk, P. Janowski Tabela 2. Badane parametry w grupie 42 chorych, śr. 10 miesięcy po urazie Table 2. Analyzed parameters in a group of 42 patients, at a mean of 10 months after injury Badany parametr / Parameter analysed

Całkowita ruchomość czynna / total active motion Siła chwytu globalnego / total grip strength Indeks Czucia / sensory Index Punktacja DASH / DASH score Czas pobytu na oddziale / time in ward Czas leczenia ambulatoryjnego / duration of out-patient treatment Czas rehabilitacji / duration of rehabilitation Okres niezdolności do pracy / time off-work

Wynik po śr. 10 miesiacach / Outcome at a mean of 10 months średnia / mean zakres / range 67% 24-100% 50% 4-100% 2,1 1-4 30 0-74 3 dni/days 2-7 dni/days 2 mies./months 1-4 mies./months 1,8 mies./months 1-4 mies./months 4,4 mies./months 1-12 mies./months

elementów układu ruchu. Siła chwytu globalnego wynosiła średnio połowę siły zdrowej ręki. W rozbiciu na przedziały, 9 chorych miało siłę większą niż 80%, 15 w granicach 50-80%, 16 w granicach 10-50%, a 2 mniej niż 10%. Średnia wartość Indeksu Czucia (badanie w przypadkach z  uszkodzeniem nerwów) wynosiła 2,1, co świadczy o prawidłowym lub zadowalającym czuciu w  uszkodzonych palcach w  większości przypadków. Punktacja DASH śr. 30 świadczy o  zadowalającej sprawności ręki w życiu codziennym. W rozbiciu na przedziały, 15 osób (36%) miało punktację DASH <20 (dyskretne zaburzenie sprawności, dobra czynność ręki), 20 (48%) w  zakresie 21-40 (umiarkowane zaburzenie sprawności, zadowalająca czynność ręki), a 7 chorych (16%) >40 (istotny ubytek sprawności ręki).

healthy hand; nine patients had strength greater than 80%, 15 within the range 50-80%, 16 within the range 10-50% and two had strength lower than 10%. A mean value of Sensory Index (measured in cases with nerve injuries) was 2.1 suggesting normal or satisfactory sensation in the involved digits in most cases. An average DASH score of 30 indicates moderate satisfaction of patients with the dexterity of the hand in daily living. Fifteen patients (36%) had DASH score less than 30 (mild impairment, good function), 20 patients had score within the range 21-40 (moderate impairment, satisfactory function) and 7 had score higher than 40 (serious impairment and loss of function).

Powrót do pracy

Thirty-one patients were employed at the time of injury and 11 (26%) were retired, on disability pension or unemployed. Injuryrelated duration of sick leave in 31 patients worked at the time of the accident amounted 4,4 months in average (range 1-12). A total of 27 subjects (87% of worked) returned to work: 24 to their previous profession and three had to qualify for a new job. Four patients (13%) did not return to work, of this number two obtained a disability pension, and two availed of prolonged sick leave for rehabilitation, thus having good prognosis for return to work.

Trzydziestu jeden chorych (74%) było w czasie wypadku zatrudnionych, a 11 (26%) było emerytami, rencistami lub bezrobotnymi. Okres niezdolności do pracy spowodowany urazem ręki w grupie osób pracujących wynosił śr. 4,4 mies. (zakres 1-12). Dwadzieścia siedem osób (87% pracujących) wróciło do pracy, z  czego 24 do wcześniej wykonywanego zawodu, a  3 musiały się przekwalifikować. Czterech chorych (13%) nie wróciło do pracy, z czego 2 uzyskało rentę, a 2 pozostawało na świadczeniu rehabilitacyjnym w czasie badania kontrolnego, a więc potencjalnie rokowali oni powrót do pracy. Koszty leczenia Strukturę jednostkowych kosztów leczenia w  Klinice autorów podano w  tab. 3. Średni

Return to work

Costs of the hospital treatment The structure of separate costs of the treatment in authors’ unit is showed in tab. 3. Total hospital costs of the treatment in the analysed group amounted 2600 PLN in aver-


161

Wyniki leczenia złożonych, wielotkankowych uszkodzeń rąk Tabela 3. Pozycje składające się na koszty leczenia szpitalnego w szpitalu autorów Table 3. Items comprising hospital costs in authors’ institution Pozycja / Item Godzina bloku operacyjnego / theatre costs per hour Dzień pobytu na oddziale / ward 1 day stay Znieczulenie / anaesthesia Materiały do operacji / operation materials Leki i materiały na oddziale / drugs and materials in ward Razem / total

Cena / Price (zł) 400 300 240-480 100-500 100

Średnie wartości / Mean values operacja śr. 2,5 h / operation av. 2.5 hrs pobyt śr. 3 dni / 3 days stay średnio / average średnio / averave średnio / average

Suma (zł) / Total amount (PLN) 1000 900 400 200 100 2600

łączny koszt leczenia szpitalnego w analizowanej grupie chorych wynosił 2600 zł, z  czego najwyższą pozycję stanowił ryczałtowy koszt bloku operacyjnego – 1000 zł. Koszty znieczulenia zostały podane tak, jak wynika to z rozliczeń wewnątrzszpitalnych – średnio 400 zł za jednego chorego. Na koszty oddziałowe składały się: ryczałt jednego dnia pobytu, wynoszący 300 zł powiększony o rzeczywisty koszt zużytych leków i materiałów, nie przekraczający 100 zł na jednego chorego. Chorzy ze złożonymi, wielotkankowymi urazami rąk byli wykazywani do Narodowego Funduszu Zdrowia z  następujących pozycji katalogowych JGP: H41 (mikrochirurgia) – refundacja 9000 zł, H42 (naprawa ścięgien, nerwów) – refundacja 4200 zł i H63 (operacje złamań kości) – refundacja 3500 zł. Jak widać z tego zestawienia, w każdym przypadku płatność z  NFZ przekraczała rzeczywiste koszty leczenia, były to więc przypadki przynoszące zysk jednostce.

age, of this sum the greatest item constituted the average theatre cost – 1000 PLN. Costs of the anaesthesia were provided according to calculations in the authors’ hospital – a mean of 400 PLN per patient. Ward costs included average cost of one day stay – 300 PLN, augmented by the cost of drugs and materials factually spent, usually not exceeding 100 PLN per patient. Patients with complex hand injuries were categorised for National Health Fund by the following JPG codes: H41 (microsurgery) – reimbursement of 9000 PLN, H42 (tendon, nerve repair) – reimbursement of 4200 PLN and H63 (bone fixation) – reimbursement of 3000 PLN. As seen from this specification, in each case NHF reimbursement exceeded real costs of the hospital treatment, thus being profitable for the Department.

Omówienie

As it was mentioned in the introduction, hand is frequently exposed to trauma, including severe, mutilating and potentially devastating injuries of several anatomical structures (1, 3, 4). Hand is considered an extraordinary complicated and perfect instrument, being a mechanical manipulator controlled by bioelectrical stimuli conducted by nerves. Management of hand injuries is challenging and – in complex cases – restoration of the anatomical structure followed by recovery of function is frequently impossible. In our country traumatised hand is commonly treated in orthopaedic and general surgery units by doctors having no particular training in this field (2, 3, 4, 8). It concerns both insufficient surgical skills (i.e. tendons repair, fixation of small bones’ fractures, suture of the nerves and anastomosing

Jak już wspomniano na wstępie, urazowość ręki jest bardzo duża, z  czego niemałą część stanowią potencjalnie okaleczające, poważne urazy kilku struktur anatomicznych (1, 3, 4). Ręka jest wyjątkowo skomplikowanym i  doskonałym narządem, będącym mechanicznym manipulatorem sterowanym bodźcami bioelektrycznymi przewodzonymi przez nerwy. Leczenie urazów ręki jest trudne, a – w przypadkach złożonych urazów – odtworzenie jej struktury anatomicznej i odzyskanie prawidłowej czynności jest często niemożliwe. W naszym kraju leczeniem urazów rąk zajmują się najczęściej oddziały ortopedyczne i chirurgiczne, których lekarze nie mają specjalnego przeszkolenia w tej dziedzinie (2, 3, 4, 8). Dotyczy to zarówno

Discussion


162

A. Żyluk, P. Janowski

umiejętności chirurgicznych (szycia ścięgien, zespalania złamań drobnych kości, szycia nerwów i naczyń), ale także prawidłowego postępowania pooperacyjnego, którego najważniejszą zasadą jest wczesne rozpoczęcie ćwiczenia palców, aby zapobiec ich przykurczom. W  znacznej części przypadków zaopatrzenie urazu na takim oddziale nie jest kompleksowe ani optymalne. Dlatego pożądane jest, aby większość urazów ręki była leczona w ośrodkach specjalistycznych, które zapewniają jednoczasową naprawę wszystkich uszkodzonych struktur (2, 3, 4, 8). Jednym z celów tego opracowania była ocena działalności takiego ośrodka, aby przekonać się, czy wyniki leczenia faktycznie potwierdzają zasadność istnienia osobnego serwisu dla urazów ręki. Przedstawione w  pracy wyniki leczenia ciężkich urazów ręki oceniamy ogólnie jako dobre, mając na uwadze ich wyjściową rozległość i  złożoność. Średni zakres ruchomości palców i siła chwytu globalnego po śr. 10 mies. od urazu wynosiły odpowiednio 2/3 i  połowę wartości w  zdrowej ręce. Zważywszy, że we wszystkich przypadkach uszkodzone były ścięgna, a w znacznej większości (70%) kości, taki wynik można uznać za dobry. U  12 chorych (28%) w  ciągu pierwszych 3 mies. po urazie wykonano łącznie 15 operacji, aby poprawić czynność ręki po pierwotnym zaopatrzeniu. Były to: tenoliza ścięgien zginaczy (n=4), rekonstrukcja ścięgien zginaczy lub prostowników (n=4), przeszczep kości (n=3), odcięcie i  plastyka płata (n=3) oraz artroliza stawu (n=1). Można zatem przypuszczać, że czynność ręki w tych przypadkach może się jeszcze poprawić, ponieważ chorzy ci byli badani w okresie 2-6 mies. po ostatniej operacji naprawczej. Punktacja DASH wynosząca śr. 30 pkt także świadczy o  zadowalającej sprawności ręki. Tylko 7 chorych (16%) miało DASH powyżej 40 pkt, wskazujący na istotny ubytek czynnościowy. W pracy Rosberga i wsp. u 26 chorych badanych po roku od ciężkiego uszkodzenia ręki, średnia punktacja DASH wynosiła 21 (zakres 5-62), była więc wyraźnie niższa niż w naszej grupie (9). Jednak struktura i ciężkość obrażeń były różne w  cytowanej pracy i w naszym opracowaniu. Trudno się odnieść do okresu niezdolności do pracy (śr. 4,4 mies.) spowodowanego urazem ręki, jako wykładnika skuteczności leczenia. Porównaliśmy go z  okresem niezdolności do pracy po operacjach zespołu kanału nadgarst-

of vessels) and adequate postoperative care, with a fundamental rule of the earliest mobilization of digits, to prevent their contractures. In most cases, in these units the primary care for severe hand injuries is neither complex nor optimal. Thus, it is desirable to manage the majority these cases in reference (tertiary) hand departments, capable for primary and complex repair of all damaged structures (2, 3, 4, 8). Evaluation of the activity of such a department was one of the objectives of this study, to convince if outcomes of the treatment factually justify necessity of separate service for hand trauma. In general, we estimate positively the outcomes achieved in this survey, considering severity and complexity of the injuries. A mean range of total active motion of the digits and total grip strength amounted 2/3 and a half of its values in the healthy hand, respectively. Bearing in mind that tendons were damaged in all cases and bones were involved in 70%, this result may be considered good. Over the period of 3 months after injury, 12 patients (28%) received a total of 15 secondary operations in order to improve function of the hand after primary supply. These included: flexor tendon tenolysis (n=4), secondary reconstruction of tendons (flexors or extensors, n=4), bone graft (n=3), division and debulking of the flap (n=3) and arthrolysis (n=1). One may suppose further improvement of the function of the involved hands in these patients, because they were assessed at 2-6 months after the last reconstructive procedure. DASH score amounting 30 points in average, suggest also satisfactory hand function. Only 7 patients (16%) had the DASH score higher tha 40 points, indicating serious functional impairment. Rosberg et al. reported a mean DASH score of 21 points (range 5-62) in a group of 26 patients assessed at one year after severe hand trauma (9). Although this result is significantly superior to our (lower score indicates better hand function), but the structure and severity of injuries were different between the studies. It is difficult to estimate the duration of the sick leave (a mean of 4.4 months) as a determinant of the effectiveness of the treatment. We compared this with duration of the sick leave in patients after carpal tunnel release, which we analyse in our earlier study (10). It amounted a mean of 2.3 months (range 1-6), but 8 of 56 employed persons (14%) did not


Wyniki leczenia złożonych, wielotkankowych uszkodzeń rąk

ka, który analizowaliśmy we wcześniej opublikowanej pracy (10). Wynosił on śr. 2,3 mies. (zakres 1-6), przy czym 8 z 56 osób (14%) zatrudnionych nie wróciło do pracy w  ciągu 6 mies. od operacji. Na tle tych danych okres niezdolności do pracy w wyniku ciężkiego urazu ręki wynoszący śr. 4,4 mies. należy uznać za stosunkowo krótki, co świadczy dobrze o jakości leczenia. Także odsetek osób, które nie powróciły do pracy w ciągu 6 mies. od urazu ręki (13%), taki sam, jak po operacjach zespołu kanału nadgarstka (14%), potwierdza tę opinię. W  publikacji Rosberga i  wsp. okres niezdolności do pracy wśród 26 chorych z ciężkimi urazami ręki wynosił śr. 6,2 mies. (zakres 1-12), a 90% chorych wróciło do pracy w ciągu roku. Te różnice w długości pozostawania na zwolnieniu mogą wynikać zarówno z  różnej struktury obrażeń, jak i specyfiki opieki powypadkowej w Szwecji (9). W naszym materiale aż 27 osób (87% pracujących) wróciło do pracy, z czego 24 do wcześniej wykonywanego zawodu, a trzeba pamiętać, że w tej grupie było 10 osób, które miały amputowany przynajmniej jeden palec. Tylko jeden chory z amputacja 3 palców ręki dominującej na wysokości stawów międzypaliczkowych bliższych (DASH 28 pkt) nie powrócił do pracy. Na świadczeniach rehabilitacyjnych pozostawały 2 osoby badane 8 i 10 mies. po urazach nadgarstka typu „spaghetti” (ryc. 1 i 2), z uszkodzeniem większości ścięgien zginaczy, tętnicy promieniowej i nerwu pośrodkowego (53 lata, DASH 63 pkt) i t. łokciowej i n. łokciowego (26 lat, DASH 56 pkt), jednak osiągnięta przez nich czynność ręki uzasadniała ostrożny optymizm co do odzyskania zdolności do pracy (11). W innej pracy cytowanych wcześniej autorów, średni czas niezdolności do pracy po leczeniu uszkodzeń nerwów na poziomie przedramienia wynosił 7 mies. (zakres 1-155) (12). W pracy obliczyliśmy koszty leczenia szpitalnego, opierając się na cenniku i  rozliczeniach wewnątrzszpitalnych. Okazało się, że średni koszt nie jest wysoki, a dodatkowo, na ten koszt w  większości składają się pozycje ryczałtowe, czyli cena godziny bloku operacyjnego i  dnia pobytu na oddziale wynoszące łącznie śr. 1900 zł na osobę (73% całej kwoty). Zatem faktyczne koszty zużycia materiałów i leków nie przekraczały 700 zł. Dla porównania, koszt leczenia podobnych urazów w Szwecji jest skalkulowany na śr. 11  000 euro za jednego chorego (9). Gdzieś w  tych kosztach

163

return to work within 6 months after surgery. In the light of these data, the time of inability to work as a consequence of severe hand injury may be regarded as relatively short, thus suggesting good quality of the service. Likewise, the proportion of subjects no returning to work within 6 months after hand trauma amounting 13%, the same as after carpal tunnel release – 14%, confirms this opinion. In Rosberg et al., study, the time of sick leave in 26 patients with severe hand injuries was a mean of 6.2 months(range 1-12), and 90% of them returned to work within one year. The differences in duration of a sick leave may arise both from different types of injuries between studies and specificity of post-traumatic care in Sweden (9). In our material as many as 27 patients (87%) returned work, of this 24 to their original job. It is important to notice that this group consisted of 10 persons with amputations of at least one finger. Only the patient with amputation of three fingers (non-dominant hand, at the level of proximal interphalangeal joint, DASH score of 28) did not get back to work. Two persons assessed at 8 and 10 months after “spaghetti” type injuries (fig. 1 and 2), involving most of flexor tendons, radial artery and median nerve (53 years, DASH score 63) and ulnar artery and nerve (26 years, DASH score 56) were on extended sick leave. However, the function of the hand achieved by those patients justified a good prognosis regarding their recovery and return to work (11). In the previously cited paper, a mean time of sick leave after treatment of isolated nerve injuries at the level of the forearm amounted 7 months (range 1-155) (12). Our calculations of costs of the hospital treatment were based on institutional reckoning and price list. It was shown that in-patient care is not particularly expensive in average and, moreover, the expenses are mostly consisted of wholesale costs, including cost of theatre’s hour and ward’s one day stay, amounting total of 1900 PLN per person (73% of the total amount). Thus, the factual costs spent for materials and drugs did not exceed 700 PLN. In comparison, in Sweden the cost of treatment of similar injuries is counted at an average of 11  000 Euros per patient (9). These wholesale costs included also the value of surgeon’s work, which is calculated – depending of the degree of qualifications and mode of employment – within the range of 35-


164

A. Żyluk, P. Janowski

ryczałtowych mieściła się także wartość pracy chirurga, wyceniana – w zależności od posiadania specjalizacji i sposobu zatrudnienia – na od 35 do 100 zł za godzinę dyżuru (niezależnie od wykonanych operacji). W porównaniu do 21 euro za minutę (!) pracy chirurga ręki w Szwecji, jest to „stosunkowo” tanio (12). Oprócz kosztów szpitalnych, na ogólny koszt leczenia składają się wydatki na opiekę ambulatoryjną, rehabilitację i te związane z niezdolnością do pracy. Zakładając, że osoby pracujące miały pensję na poziomie średniej krajowej (w 2009 roku wynosiła 2900 zł miesięcznie), średni okres zwolnienia lekarskiego 4,4 mies. daje sumę zasiłku chorobowego średnio 12 760 zł na jednego chorego. Te obliczenia wskazują jak istotne znaczenie ma omawiany problem dla budżetu państwa, a nie tylko służby zdrowia. Jednak w porównaniu z realiami szwedzkimi, wydatki te są małe, gdyż łączny ekonomiczny skutek ciężkich urazów ręki jest tam skalkulowany na od 25 do 70 tys. euro na jednego chorego, przy czym w  tę sumę włączone są koszty leczenia i wartość utraconych zarobków (ang. lost production), które – podobnie jak nasz zasiłek chorobowy – stanowią największą pozycję w tej kwocie (9). Obliczony w ten sposób łączny koszt leczenia jednego chorego z uszkodzeniem nerwu pośrodkowego lub łokciowego wynosił w Szwecji śr. 45 800 euro (12) W rodzimym piśmiennictwie wyniki leczenia urazów ręki były przedstawiane w  kilku publikacjach. W serii prac z ośrodka krakowskiego oceniono materiał ok. 1200 osób z obrażeniami ręki, z których do najpoważniejszych należały te spowodowane piłą tarczowej (19% wszystkich urazów). Czas leczenia tych chorych był dłuższy, a wyniki leczenia gorsze niż po urazach innymi narzędziami: 13% osób doznało trwałego okaleczenia i uzyskało rentę inwalidzką (2). W innej pracy obliczono, że 27% chorych doznało urazu ręki będąc pod wpływem alkoholu, średni czas leczenia wynosił 2,5 mies., a prawie 60% chorych doznało różnego stopnia trwałego uszczerbku na zdrowiu. Podobnie jak w naszej pracy, główną część kosztów stanowiły zasiłki chorobowe i  odszkodowania (4). Największe kalectwo powodowały urządzenia mechaniczne używane w gospodarstwie rolnym i pracy zawodowej (3). Wykazano także, że obrażenia rąk u  chorych w  wieku powyżej 60 lat były przeciętnie cięższe niż u pozostałych chorych i skutkowały większym ubytkiem sprawności ręki (8). Grys i  wsp.

100 PLN per hour on duty (regardless the operations performed). Comparing to the 21 Euros per minute (!) paid for Swedish hand surgeon work it is “relatively cheap” (12). Except of hospital costs, a total medical care costs consist of expenses spent for ambulatory care, rehabilitation and sick leave refunding. Assuming that employed persons received the salary equal the national average (in 2009 it was 2900 PLN per month), a mean period of the sick leave of 4,4 months gives a refund sum of 12 760 PLN per patient. These calculations indicate the significance of the mentioned issue for state but not only health care budget. However, comparing to the Swedish system, these expenses are minor, because a total economical effect of severe hand injuries is calculated for 25 000-70 000 Euros per patient, including cost s of medical care and amount of the “lost production”, constituting the greatest item in this sum (9). The total cost of the treatment of a single patient with median or ulnar nerve injury, calculated in this way amounted in Sweden 45 800 Euros (12). In Polish literature, results of the treatment of hand injuries were presented in several publications. In a series of studies coming from Cracow, a total of 1200 patients suffered form hand trauma were analysed. The most devastating injuries were caused by circular saw, amounting 19% of the total number of cases. Duration of treatment of these patients were longer and outcomes were poorer than those injured by other machinery and 13% of patients obtained a disability pension (2). It the other study, authors showed that 27% of patients sustained hand trauma were at alcohol abuse. Duration of treatment of these patients was a mean of 2.5 months and almost 60% of them sustained a permanent disability of a various degree. Similarly to our study, the main portion of the total costs of the treatment of these patients consisted of sick leave refund and compensations (4). In the other study it was shown that the most devastating injuries were caused by machines used in industry and agriculture (3). It was also shown that hand traumas in patients older than 60 years were more serious in average than in other persons and resulted in greater reduction of the function of the hand (8). Grys et al., reported the results of the treatment of 78 patients with major hand injuries. A mean duration of in-patient stay was of 14 days and


Wyniki leczenia złożonych, wielotkankowych uszkodzeń rąk

przedstawili wyniki leczenia 78 chorych w wieku śr. 39 lat z  poważnymi obrażeniami ręki. Średni czas hospitalizacji wynosił 14 dni, a leczenia ambulatoryjnego 4,5 mies. Połowa chorych wróciła do wcześniej wykonywanej pracy, 13 (17%) zmieniło pracę na lżejszą, 12 (15%) było trwale niezdolnych do pracy (renta) (5).

165

ambulatory care of 4.5 months. A half of these patients return to their previous work, 13 (17%) qualified for the new job and 12 (15%) were permanently unable to work (disability pension) (5).

Conclusions

Wnioski W  podsumowaniu możemy stwierdzić, że wyniki leczenia ciężkich urazów ręki uzyskane w naszym ośrodku w ciągu jednego roku były dobre, mając na uwadze rozległość i złożoność tych obrażeń. Naszym zdaniem pokazują one wyraźnie korzyści płynące z istnienia specjalistycznych ośrodków dla urazów ręki. Ich liczba w Polsce jest bardzo mała, w porównaniu z naszymi sąsiadami (z wyjątkiem wschodnich). Dlatego pożądane jest działanie w  kierunku utworzenia specjalizacji szczegółowej z chirurgii ręki tak, aby odpowiednio wyszkoleni w  tej dziedzinie chirurdzy byli dostępni w większości oddziałów ortopedycznych i chirurgicznych, co z pewnością przyczyni się do poprawienia poziomu leczenia takich urazów.

The outcomes of the treatment of major hand injuries achieved in our institution over the period of the one year were satisfactory, considering their severity and complexity. These results, in our mind, show clearly advantages coming from an existence of qualified service for hand injuries. Number of such a qualified units is in Poland insufficient, comparing to our neighbouring countries (except of those at the east side). Therefore, it is desirable to continue the efforts for establishing specific sub-speciality in hand surgery, in order to adequately qualified specialists were available in most of orthopaedic and surgical departments. This, certainly would elevate the quality of management of these injuries.

Piśmiennictwo / References 1. Rosberg HE, Dahlin LB: Epidemiology of hand injuries in a middle-sized city in southern Sweden: a retrospective comparison of 1989 and 1997. Scand J Palst Reconstr Surg Hand Surg 2004; 38: 34755. 2. Trybus M, Guzik P, Lorkowski J i wsp.: Obrażenia rąk spowodowane piłą tarczową. Przegl Lek 2008; 65: 43-46. 3. Trybus M, Lorkowski J, Hładki W i wsp.: Kalectwo pourazowe rąk. Przegl Lek 2006; 63 (supl. 5): 40-42. 4. Trybus M, Lorkowski J, Brongel L et al.: Causes and consequences of hand injuries. Am J Surg 2006; 192: 52-57. 5. Grys G, Uszyński H, Sawicki G i wsp.: Socjoekonomiczne następstwa obrażeń pourazowych ręki. Chir Narz Ruchu Ortop Pol 1998; 63: 67-71. 6. O’Sullivan ME, Colville J: The economic impact of hand injuries. J Hand Surg 1993; 18B: 395-98. 7. Hudak PL, Amadio PC, Bombardier C: Upper Extremity Collaborative Group. Development of an Pracę nadesłano: 10.02.2011 r. Adres autora: 71-252 Szczecin, ul. Unii Lubelskiej 1

upper extremity outcome measure: the DASH (Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand). Am J Industr Med 1996; 29: 602-08. 8. Trybus M, Guzik P, Lorkowski J: Obrażenia rąk u  osób w  starszym wieku. Przegl Lek 2004; 61: 1356-59. 9. Rosberg HE, Carlsson KS, Dahlin LB: Prospective study of patients with injuries to the hand and forearm: costs, function and general health. Scand J Palst Reconstr Surg Hand Surg 2005; 39: 360-69. 10. Żyluk A, Puchalski P: Niezdolność do pracy po leczeniu zespołu nadgarstka. Chir Narz Ruchu Ortop Pol 2008;73: 303-08. 11. Weinzweig N, Chin G, Mead M et al.: „Spaghetti wrist”: management and results. Plast Reconstr Surg 1998; 102: 96-102. 12. Rosberg HE, Carlsson KS, Hojgard S et al.: Injury to the human median and ulnar nerves in the forearm – analysis of costs for treatment and rehabilitation of 69 patients in southern Sweden. J Hand Surg 2005; 30B: 35-39.


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2011, 83, 2, 166–178

Obrazowanie węzłów chłonnych na szyi i w jamie brzusznej w trakcie skojarzonego leczenia płaskonabłonkowego raka przełyku Imaging of the cervical and abdominal lymph nodes in a combined treatment of squamous cell oesophageal carcinoma Grzegorz Ćwik, Andrzej Dąbrowski, Tomasz Skoczylas, Grzegorz Wallner Z II Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej, Gastroenterologicznej i Nowotworów Układu Pokarmowego, Uniwersytetu Medycznego w Lublinie (2nd Department of General, Gastrointestinal and Oncological Surgery of the Alimentary Tract, Medical University in Lublin) Kierownik: prof. dr hab. G. Wallner Obecność przerzutowo zmienionych węzłów chłonnych w raku przełyku jest jednym z głównych wskaźników prognostycznych. Celem pracy była ocean węzłów chłonnych (cecha N/pN) na szyi w trakcie leczenia płaskonabłonkowego raka przełyku u chorych zakwalifikowanych do operacji usunięcia przełyku na podstawie badania USG. Materiał i metodyka. Analizie poddano 110 chorych zakwalifikowanych do leczenia skojarzonego (74 do neoadiuwantowej chemioterapii oraz 36 do chemioradioterapii). Ostateczną weryfikacją podejrzenia zmian przerzutowych w węzłach była ocena histopatologiczna preparatu operacyjnego. Na jej podstawie oceniano diagnostyczną wartość badania USG szyi i jamy brzusznej oznaczając czułość i swoistość testu, wartość predykcyjną testu dodatniego oraz ujemnego. Wyniki. W badanej grupie chorych całkowitą regresję zmian węzłowych przy skojarzonym leczeniu raka przełyku określa się na 14,3-22,2%. Nie stwierdza się większych różnic przy ocenie zmian węzłowych dla grupy chemio- oraz chemioradioterapii. Wnioski. Badanie USG jest szczególnie dokładne przy ocenie węzłów szyi, gdzie określono swoistość badania na 96%, a czułość na 100%. Potwierdzenie w badaniu nowotworowo zmienionych węzłów szyi wskazuje na celowość przeprowadzenia trójpolowej dissekcji układu chłonnego. Słowa kluczowe: płaskonabłonkowy rak przełyku, przerzuty do węzłów chłonnych, USG węzłów chłonnych szyi The presence of lymph node metastases in esophageal cancer is one of the most principle prognostic indicators. The aim of the study was the assessment of cervical and abdominal lymph nodes (N/pN) by ultrasound (US) examination in patients with squamous cell carcinoma of the thoracic esophagus referred to esophagectomy. Material and methods. The analyzed study population consisted of 110 patients who underwent a combined-modality treatment (neoadjuvant chemotherapy – 74 patients or chemoradiotherapy – 36 patients). The results of US lymph node assessment were compared to the results of histopathological evaluation of lymph nodes harvested during surgery and diagnostic value of cervical and abdominal US in terms of sensitivity, specificity, positive and negative predictive value were determined. Results. The complete metastatic regression was shown by US in 14.3-22.2% of patients depending on the node location and mode of neoadjuwant treatment. There was no significant difference in the assessment of lymph nodes between chemotherapy and chemoradiotherapy patients.


Ocena węzłów chłonnych na szyi i w jamie brzusznej w leczeniu płaskonabłonkowego raka przełyku

167

Conclusions. US investigation is a method recommended for the assessment of metastatic lymph nodes in squamous cell oesophageal carcinoma, especially – for cervical nodes, where its specificity amounted to 96% and sensitivity – 100%. When positive nodes are suggested by US of the neck esophagectomy should be combined with 3-field lymphadenectomy. Key words: Squamous cell oesophageal carcinoma, lymph nodes metastases, US of cervical lymph nodes

Obecnie uważa się, iż niezbyt często spotykany, płaskonabłonkowy rak przełyku, jest najgorzej rokującym guzem nowotworowym przewodu pokarmowego (1, 2, 3). Operacyjne leczenie zaawansowanych postaci raka przełyku osiąga zwykle niezadowalające rezultaty. W związku z tym w większości ośrodków na świecie, w tym także w Polsce, zaczęto poszukiwać nowych, bardziej skutecznych metod terapii (4-7). Duże nadzieje łączy się z wprowadzeniem leczenia skojarzonego z  użyciem chemioterapii bądź chemioradioterapii, poprzedzających rozległy zabieg chirurgiczny (5-9). W Polsce większość chorych z rakiem przełyku skierowanych do leczenia zgłasza się w  zaawansowanej postaci, najczęściej przy istniejących objawach dysfagii (4). W przebiegu choroby dochodzi do wczesnego zajęcia węzłów chłonnych – nawet w postaci ograniczonej do blaszki mięśniowej błony śluzowej i podśluzowej, co potwierdza się w 34-40% (1, 10, 11, 12). Przerzuty do węzłów chłonnych świadczą zwykle o złym rokowaniu (1, 4, 5, 13). Pięcioletnie przeżycie po resekcji przełyku z powodu raka ma miejsce u 53-67% chorych, u których nie stwierdzono przerzutów węzłowych, a tylko u 9-15% przy ich obecności (11, 13, 14, 15). Przeprowadzane badania określają zajęcie węzłów chłonnych u  około 65-80% pacjentów. Najczęściej są to węzły śródpiersia, w dalszej kolejności węzły górnej części jamy brzusznej oraz okolicy górnego otworu klatki piersiowej i szyi (4, 9, 14, 16, 17). Podejrzenie obecności zmian przerzutowych w  węzłach chłonnych powoduje znaczne rozszerzenie zabiegu o limfadenektomię śródpiersia i górnego piętra jamy brzusznej. W niektórych przypadkach wymagana jest tzw. limfadenektomia trójpolowa z  uwzględnieniem usunięcia węzłów szyi i górnego otworu klatki piersiowej (1, 10, 14, 16, 18, 19). Resekcja przełyku w połączeniu z doszczętną trójpolową limfadenektomią jest najbardziej radykalnym i rozległym zabiegiem, obarczona jest jednak licznymi powikłaniami oraz większą śmiertel-

Squamous cell carcinoma (SCC) of the esophagus is one of the most malignant gastrointestinal neoplasms (1, 2, 3). Yet unsatisfactory results of surgical treatment of advanced SCC of the esophagus have inclined researchers to inquire and investigate a combined modality treatment (CMT) with neoadjuvant chemotherapy or chemoradiotherapy (4-9). In Poland the majority of patients with esophageal cancer are diagnosed in advanced stage with prominent dysphagia (4). Early lymph node involvement is a common finding in the course of esophageal cancer – even in cancer infiltrating the submucosa lymph node metastases are found in 34-40% of the patients (1, 10, 11, 12). Positive lymph nodes usually indicate poor prognosis (1, 4, 5, 13). Five-year survival after curative esophagectomy can be achieved in 53-67% of the patients without lymph node invasion and only in 9-15% of the patients with positive nodes (11, 13, 14, 15). The rate of lymph node involvement in esophageal cancer has been reported as 65-80%. Positive nodes most frequently are found in the mediastinum, then in the upper abdomen, within the upper aperture of the thorax and in the neck (4, 9, 14, 16, 17). The suspicion of lymph node involvement results in the extension of the resection range about the dissection of lymphatic tissue of the mediastinum and the upper abdomen. In some cases a 3-field lymphadenectomy including the dissection of lymphatic tissue of the neck and the upper aperture of the thorax could be a recommended surgical approach (1, 10, 14, 16, 18, 19). Esophagectomy with 3-field lymph node dissection is the most radical and extensive surgical procedure associated with numerous complications and increased postoperative mortality risk (2, 3, 10, 11, 13). In many Japanese centers this approach is performed as a recommended therapy for esophageal cancer (10, 14, 16, 18). A more selective application of 3-field lymphadenectomy has been lately


168

G. Ćwik i wsp.

nością okołooperacyjną (2, 3, 10, 11, 13). Operację taką można wykonywać jako postępowanie rutynowe, tak jak to ma miejsce w większej części ośrodków japońskich (10, 14, 16, 18). Ostatnio jednak zauważyć można tendencję do wybiórczego stosowania metody (1, 2, 3, 10, 19). Autorzy niniejszej pracy uzależniają wskazania do określonego postępowania operacyjnego na podstawie zobrazowania przerzutów węzłowych zarówno w jamie brzusznej, jak i na szyi. Celem pracy była ocena węzłów chłonnych (cecha N/pN) na szyi i  w  jamie brzusznej w trakcie leczenia płaskonabłonkowego raka przełyku u  chorych zakwalifikowanych do operacji usunięcia przełyku, poddanych przed zabiegiem chemio- lub chemioradioterapii. Ocenę prowadzono na podstawie badania USG. W  pracy dodatkowo określono skuteczność i czułość badania USG przy określaniu nowotworowo zmienionych węzłów. MATERIAŁ I METODYKA W okresie od 1992 do 2009 roku w II Katedrze i Klinice Chirurgii Ogólnej UM w Lublinie wykonano 297 zabiegów resekcyjnych u  pacjentów z  histopatologicznie potwierdzonym płaskonabłonkowym rakiem przełyku. Z grupy tej zakwalifikowano 110 osób z zaawansowaną postacią raka do leczenia skojarzonego (grupa chorych objętych programem KBN Nr 4P05C01611 oraz 440149102 – wieloośrodkowym, prognostycznym badaniem). Ustalenie klinicznego stopnia zaawansowania raka dokonywano na podstawie oceny miejscowej zaawansowania guza (cecha T), stanu węzłów chłonnych regionalnych (cecha N) oraz obecności lub braku przerzutów odległych – cecha M (wg V, a następnie VI klasyfikacji UICC/TNM). Przy czym w odróżnieniu od przerzutów narządowych (M1) określono przerzuty do węzłów chłonnych nadobojczykowych lub/i  wokół pnia trzewnego i  tętnicy wątrobowej wspólnej jako M-lym+. Rak zaawansowany we wszystkich 110 przypadkach określono jako zmianę T3, N0-N1, M0 lub T4, N0-N1, M0. Spośród 110 chorych poddanych leczeniu skojarzonemu wyodrębniono dwie grupy – pierwszą stanowiły 74 osoby, które przed leczeniem operacyjnym otrzymały chemioterapię, oraz kolejnych 36 chorych leczonych przed operacją chemioradioterapią. Pierwsza grupa

advocated (1, 2, 3, 10, 19). The authors of the current report conditionate a  surgical approach based on lymph node status of the neck and abdomen. The aim of the present study was to establish the role of ultrasound (US) in the assessment of cervical and abdominal lymph nodes in patients with SCC of the thoracic esophagus referred to esophagectomy who underwent preoperative chemotherapy or chemoradiotherapy. The accuracy and sensitivity of ultrasound in the assessment of metastatic lymph nodes were additionally estimated. MATERIAL AND METHODS Two-hundred and ninety-seven patients with SCC of the thoracic esophagus were operated on at Second Department of General Surgery, Medical University of Lublin, Poland between 1992 and 2009. In this study we analyzed a series of 110 patients who underwent a combined modality treatment with neoadjuvant chemotherapy – 74 patients (SCSR 440149102) or neoadjuvant chemoradiotherapy – 36 patients followed by esophagectomy or chemoradiotherapy (SCSR 4P05C01611) (multicenter, prospective randomized trials). The clinical staging was established based on radiology, endoscopy, US (percutaneous cervical and abdominal, endoscopic – EUS) and computed tomography (CT) performed before and after the neoadjuvant treatment. The depth of tumor infiltration – T category, the regional lymph nodes status – N category and distant metastases – M category were determined (V and VI UICC/TNM staging classification system). Metastases to cervical and/or celiac lymph node stations were determined as M1a and distinguished from distant organ metastases (M1b). T3 N0-N1 M0 or T4 N0-N1 M0 cancers were diagnosed in all 110 patients. The 21-day combination chemotherapy regimen consisted of a continuous infusion of cisplatin at 20 mg/m2/day on days 1-5, 17-21 and 5-fluorouracil at 300 mg/m2/day on days 1-21. The patients who underwent chemoradiotherapy received fractionated radiation of 2 Gy on days: 1-5, 8-12, 15-19 to a total dose of 30 Gy with the concurrent combination chemotherapy regimen described above. The US examination was performed using sonograph HITACHI EUB-410. The evaluation


Ocena węzłów chłonnych na szyi i w jamie brzusznej w leczeniu płaskonabłonkowego raka przełyku

chorych przez 21 dni otrzymywała cisplatinę w dawce 20 mg/m2/24 h (1-5 i 17-21 dnia) oraz 5-Fluorouracyl w dawce 300 mg/m2/24 h (przez 21 dni) w  ciągłym wlewie dożylnym. Chorzy z drugiej grupy (36 osób), oprócz wspomnianej chemioterapii, byli jednocześnie napromieniani dawką frakcyjną 200 cGy (x15), do dawki całkowitej 3000 cGy. Badano węzły szyjne głębokie (w tym także węzły otaczające nerw krtaniowy wsteczny), węzły chłonne przytchawicze oraz węzły nadobojczykowe. Pełny zakres badań USG prowadzony był zarówno przed, jak i po przeprowadzeniu leczenia neoadiuwantowego z użyciem sondy liniowej 7,5 MHz. Wyniki te były porównywane i uzupełniane o równolegle prowadzone obserwacje z  tomografii komputerowej. Pełny obraz z udziałem obu badań był podstawą do oceny zaawansowania guza i  oceny przerzutów do węzłów chłonnych. W ocenie obrazu USG wykorzystano kryteria przedstawione przez Japońskie Towarzystwo Chorób Przełyku dotyczące oceny przerzutów raka przełyku do węzłów chłonnych (17). Uwzględniały one: wyraźną granicę węzła chłonnego, niejednorodność echogeniczną wnętrza, podłużny wymiar węzła przekraczający 10  mm. Dodatkowo uwzględniono wartość współczynnika wynikającego z  porównania wymiaru krótkiego do długiego węzła. Współczynnik większy od 0,5 może świadczyć o zmianie przerzutowej. Po usunięciu przełyku ciągłość przewodu pokarmowego odtwarzano wykorzystując uformowany żołądek u  98 (89,1%) operowanych, a tylko w 4 (3,6%) przypadkach jelito cienkie i w 8 (7,3%) jelito grube. Najczęściej wykorzystywaną drogą, przez którą przemieszczano narząd zastępujący przełyk, było tylne śródpiersie. W nim umieszczono przeszczep u 61 (55,4%) operowanych, w tunelu pozamostkowym zaś u 49 (44,6%) pozostałych. Istotnym elementem leczenia operacyjnego było usuwanie układu chłonnego. Za standard przyjęto wykonywanie limfadenektomii dwupolowej rozszerzonej (19). W 21 przypadkach zabieg rozszerzono o usunięcie węzłów chłonnych na szyi po obu stronach (limfadenektomia trójpolowa). Usuwano przy tym od 8 do 64 węzłów chłonnych (33,4±13,7). Średnia liczba usuwanych węzłów chłonnych wynosiła 22. Po operacji wykonywano weryfikację histopatologiczną zmienionych węzłów chłonnych

169

of abdominal lymph nodes was carried out with the Convex head at 3.5 MHz. The following abdominal lymph node stations were evaluated: paracardiac, lesser curvature, celiac trunk, left gastric artery, common hepatic artery nodes. The evaluation of cervical lymph nodes was carried out with the linear head at 7.5 MHz and included deep cervical nodes with recurrent nerve lymphatic chain, paratracheal and supraclavicular nodes. The overall US evaluation was performed before and after the neoadjuvant therapy. The results of US examination were compared and supplemented by CT. A combined analysis of both studies determined a clinical staging and lymph node status. The US assessment of lymph node metastases in esophageal cancer was made based on the criteria proposed by the Japanese Society for Esophageal Diseases (17). A lymph node was regarded as metastatic when a distinct lymph node boundary with internal inhomogeneous echo pattern were found, when a  long diameter exceeded 5 mm in the neck and 10 mm in the abdomen or when a short/ long diameter ratio was higher than 1:2. The reconstruction after esophagectomy was performed with gastric tube formation in 98 patients (89.1%). The jejunum was used as the esophageal subsitute in 4 patients (3.6%) and the colon in the remaining 8 patients (7.3%). The esophageal substitute was traversed through the posterior mediastinum in 61 patients (55.4%) and through the anterior mediastinum (retrosternal route) in 49 patients (44.6%). The principal surgical procedure was a subtotal transthoracic esophagectomy with the anasthomosis in the neck and two-field extended lymph node dissection (19). In 21 patients, in whom cervical lymph node metastases were suspected on cervical ultrasound, esophagectomy was accompanied with threefield lymph node dissection. The mean number of lymph nodes harvested was 22, range 8-64 (median ±SD: 33.4 ±13.7). A  detailed histopathological evaluation (HP) of the entire removed specimen enabled a pathological staging and establishing a true lymph node involvement (N/pN). In a statistical analysis the results of US lymph node assessment were compared with the results of HP of lymph nodes harvested during surgery and diagnostic value of cervical and abdominal US in the assessment of lymph


170

G. Ćwik i wsp.

(cecha N/pN). Analiza statystyczna porównująca wyniki badania USG oraz badania histopatologicznego przedstawiona została z  uwzględnieniem testu czułości, swoistości oraz testów wartości predykcyjnych.

node status was determined using sensitivity, specificity, positive and negative predictive value tests.

WYNIKI

In the assessment of lymph node status in patients who underwent a combined modality treatment an US complete and partial response to the neoadjuvant treatment were defined according to the criteria provided by the Japanese Society for Esophageal Diseases (17). An US complete response (US CR) was defined when previously regarded as metastatic lymph nodes were undetectable. An US partial response (US PR) to the neoadjuvant treatment was defined when at least 50% decrease in lymph node diameter or changes in lymph node US presentation (boundary, shape, internal echo pattern) were found. A pathological complete response (CR) was defined when no cancer cells were found within the esophageal wall and lymph nodes harvested. A partial pathological response (PR) was defined when fibrosis with only few cancer cells were found. HP of the specimen revealed that preoperative chemotherapy resulted in CR in 6/74 (8.1%) and in PR in 18/74 (24.3%) patients. In patients who underwent preoperative chemoradiotherapy CR was found in 4/36 (11.1%), and PR in 15/36 (41.6%) patients (tab. 1). US performed at presentation (before any treatment) suggested lymph node metastasis in 17/74 patients. On US re-evaluation after neoadjuvant treatment, US CR and US PR was found in 3/17 (17.6%) and 5 (29.4%) patients, respectively. In the remaining 9 patients US lymph node presentation was not altered by the neoadjuvant treatment. HP did not reveal cancer cells in lymph nodes in 2 patients. The detailed analysis of lymph node status and their US presentation before and after neoadjuvant chemotherapy or chemoradiotherapy has been show in tab. 1. For cervical US, no false negative results (not detected by US metastatic nodes) were observed and false positive results (positive nodes on US not confirmed by HP) were found in 4 patients (4/26). More distinct differences were evident for abdominal US. False negative (overlooked nodes) and false positive results were observed in 8 and 6 patients, respec-

W ocenie węzłów chłonnych w skojarzonym leczeniu płaskonabłonkowego raka przełyku za odpowiedź całkowitą przyjęliśmy brak uprzednio widocznych w badaniu USG określonych jako przerzutowo zmienionych węzłów. Za odpowiedź częściową – pomniejszenie się wymiaru węzła co najmniej o 50% lub zmianę charakteru wyglądu węzła (granicy węzła, kształtu i wewnętrznego echa), które to kryteria przedstawia Japońskie Towarzystwo Chorób Przełyku (17). Kryterium histopatologiczne określa całkowitą odpowiedź (CR) jako brak komórek nowotworowych w ścianie przełyku oraz w węzłach chłonnych. Odpowiedź częściowa (PR) określana jest jako włóknienie z obecnością pojedynczych komórek nowotworowych. Z oceny patomorfologicznej guza w obrębie przełyku w badanych grupach wynika, iż zastosowanie chemioterapii u 6/74 (8,1%) pacjentów doprowadziło do całkowitej (CR), a u 18/74 (24,3%) odpowiedzi częściowej (PR). W grupie chemioradioterapii CR zaobserwowano u 4/36 (11,1%), a PR u 15/36 (41,6%) chorych. Spośród chorych zakwalifikowanych do chemioterapii u 17/74 określono nowotworowo zmienione węzły szyjne we wstępnej ocenie po badaniach USG. Po leczeniu odpowiedź całkowitą stwierdzono tylko w trzech przypadkach – (17,6%), częściową w pięciu (29,4%), u pozostałych 9 chorych w obrazie węzłów nie zaszły większe zmiany. W ocenie preparatu pooperacyjnego w dwóch przypadkach nie stwierdzono komórek nowotworowych w węzłach. Dokładne dane dotyczące chemioterapii i chemioradioterapii i  oceny leczenia wspomagającego przedstawia tab. 1. Przy ocenie porównawczej cechy N/pN węzłów szyjnych (obie grupy razem) nie stwierdzono fałszywie ujemnych wyników, u czterech chorych (4/26) nie potwierdzono obecności nowotworowych węzłów w ocenie histopatologicznej (wynik fałszywie dodatni). Większe odchylenia określono przy ocenie węzłów jamy brzusznej, gdzie wynik fałszywie ujemny (węzły przeoczone) miał miejsce u  8 badanych,

RESULTS


Ocena węzłów chłonnych na szyi i w jamie brzusznej w leczeniu płaskonabłonkowego raka przełyku

171

Tabela 1. Ocena przerzutów w węzłach chłonnych na szyi i w jamie brzusznej w trakcie leczenia skojarzonego raka przełyku Table 1. The assessment of lymph node (LN) metastases in the neck and abdominal cavity in the course of a combined therapy for esophageal cancer

Węzły szyjne Chemioterapia / Neck LN Chemotherapy Węzły szyjne Chemioradioterapia / Neck LN Chemoradiotherapy Węzły j. brzusznej Chemioterapia / Abdominal LN Chemotherapy Węzły j. brzusznej Chemioradioterapia / Abdominal LN Chemoradiotherapy

Wstępna ocena – USG / Initial US 17/74

Odpowiedź całkowita – USG / US CR 3/17 (17,6%)

Odpowiedź częściowa – USG / US PR 5/17 (29,4%)

Ocena hist.-pat. węzły (+) / HP positive LN 10/74

9/36

2/9 (22,2%)

2/9 (22,2%)

7/36

28/74

4/28 (14,3%)

7/28 (25%)

24/74

14/36

2/14 (14,3%)

5/14 (35,7%)

14/36

a fałszywie dodatni u 6. Pełną analizę przedstawiono w tab. 2. W podsumowaniu, przy ocenie USG węzłów chłonnych szyi zanotowano swoistość badania w 95,9% oraz czułość 100%. Bardzo wysoka wartość predykcyjna wyniku ujemnego – 100% – sugeruje, że badanie USG szyi jest wystarczające dla wykluczenia przerzutów raka przełyku do węzłów chłonnych szyi. W  podobnej ocenie węzłów jamy brzusznej swoistość badania wynosi 92,1%, czułość 82,6%. Pełną analizę statystyczną przedstawiono w tab. 3.

tively. The detailed analysis has been show in tab. 2. In overall analysis, the sensitivity and specificity of cervical US in detecting lymph node involvement were 96% and 100%, respectively. A very high positive predictive value of cervical US – 100% – suggests, that US of the neck is sufficient to rule out metastases of esophageal cancer to cervical lymph nodes. The sensitivity and specificity of abdominal US in detecting lymph node involvement were 94% and 82%, respectively. The detailed analysis has been show in tab. 3.

Tabela 2. Porównanie badania USG do badania histopatologicznego Table 2. The comparison of ultrasound (US) and histopathology (HP) Grupa chemioter. Grupa Węzły (+) po leczeniu Węzły (+) po leczeniu Węzły (+) przeoczone Węzły (–) w badaniu – ocena hist.-pat. / w badaniu USG / US hist.-pat. do USG / – ocena chemioradioterapia– US positive / HP negative / HP USG / US positive HP positive LN after razem / Chemotherapy + negative LN positive LN treatment LN after treatment Chemoradiotherapy Węzły szyjne / Neck LN 22/26 17/26 0 4 Węzły j. brzusznej / 36/42 38/42 8 6 Abdominal LN

Tabela 3. Ocena statystyczna badania USG w stosunku do wyniku histopatologicznego badanych węzłów Table 3. The overall statistical assessment of US accuracy in detecting of lymph node involvement Test statystyczny / Statystics Czułość testu / sensitivity Swoistość testu / specificity Wartość predykcyjna testu dodatniego / positive predictive value Wartość predykcyjna testu ujemnego / negative predictive value

Wartość testu w% – węzły szyi / Neck US 17/(17+0) x100%= 100% 93/(93+4) x100%= 95,9% 17/(17+4) x100%= 81,0%

Wartość testu w% – węzły j. brzusznej / Abdominal US 38/(38+8) x100%= 82,6% 70/(70+6) x100%= 92,1% 38/(38+6) x100%= 86,4%

93/(93+0) x100%= 100%

70/(70+8) x100%= 89,7%


172

G. Ćwik i wsp.

OMÓWIENIE

DISCUSSION

Resekcja chirurgiczna jest leczeniem z wyboru w  większości przypadków miejscowo ograniczonego raka przełyku (4, 5, 7, 14, 18). Nowotworowe przerzuty do regionalnych oraz dalszych węzłów chłonnych są podstawowym prognostycznym czynnikiem okresu przeżycia po operacji resekcyjnej z powodu raka przełyku (1, 3, 5, 13, 18). Zobrazowanie obecności przerzutów do węzłów chłonnych u osób z potwierdzonym płaskonabłonkowym rakiem przełyku decyduje o wyborze metody leczenia. Właściwa ocean obecności zmienionych węzłów może wskazać zarówno na konieczność prowadzenia leczenia neoadiuwantowego, jak też wyznaczyć rozległość limfadenektomii przy planowanej resekcji przełyku (4, 6, 7, 8). Najstarszą metodą badania szyi w  celu określenia powiększonych węzłów chłonnych jest badanie palpacyjne, obecnie wykorzystywane jedynie jako procedura wstępna. Przyczyną jest mała precyzyjność, zgodność badania określana jest na 12,5-24% (19, 20, 21). Węzły o średnicy do 12 mm są najczęściej pomijane przy palpacji szyi (22). Wykorzystanie USG oraz KT lub NMR dla oceny przerzutów do węzłów szyi oraz jamy brzusznej znacznie podnosi efektywność badania, czułość określana jest zwykle na 78 do 99% (6, 12, 18, 20, 23), w naszym materiale 100% oraz 82,6%. Należy podkreślić, iż badanie to posiada dużą swoistość szczególnie przy diagnozowaniu węzłów szyjnych osiągając 95,9% w  przytoczonym materiale oraz 92,1% przy ocenie węzłów jamy brzusznej. Porównywalne dane przytaczają inni autorzy – swoistość oceny węzłów szyi 86 do 96% oraz jamy brzusznej 78 do 94% (9, 18, 23, 24). Współczesna diagnostyka wnika głęboko w strukturę samego węzła chłonnego. Wykonuje się ocenę wnęki węzła, porównuje się parametry spektrum dopplerowskiego przepływu w  naczyniach węzła. Duże nadzieje wiązane są z  obrazowaniem architektoniki naczyń węzłów i określaniem nieprawidłowych wzorców unaczynienia, szczególnie przy wykorzystaniu środków kontrastujących (25). Wymaga to jednak odpowiedniego sprzętu diagnostycznego oraz dużego doświadczenia w ocenie tak drobnych struktur. EUS jest równie polecaną metodą obrazowania węzłów chłonnych, szczególnie około­ wpustowych, śródpiersia oraz węzłów leżących

Surgical resection is the method of choice in majority cases of regional advanced oesophageal carcinoma (4, 5, 7, 14, 18). In patients who undergo resection regional and distant lymph node metastases are regarded as one of the most significant prognostic factors (1, 3, 5, 13, 18). The appropriate assessment of lymph node involvement can indicate the necessity of neoadjuvant treatment or determine the extent of lymph node dissection before planned surgery (4, 6, 7, 8). The simplest method of the detection of metastases in cervical lymph nodes is palpation currently performed as a  preliminary gross-assessment. A low precision estimated at the rate of 12.5-24% and a high probability to miss nodes less than 12mm in size make this examination only preliminary diagnostic procedure (19,20,21,22). Imaging techniques such as US, CT or NMR significantly increase the efficacy of the examination with the accuracy of 78-99% (6, 12, 18, 20, 23). In presented data that was 100% and 82.6%. The high specificity of the US assessment of lymph node involvement reaching in our series 95.9% for cervical and 92.1% for abdominal lymph node stations is worth of note finding.. The comparable results have been also reported by other investigators with the specificity of US assessment of 86-96% for cervical and 78-94% for abdominal nodes (9, 18, 23, 24). Currently available diagnostic techniques can deeply penetrate into the internal structure of lymph node. The presentation of lymph node hilum, Doppler spectrum parameters of flow within the lymph node vasculature have been lately available for investigation. A promising results has been expected from imaging techniques visualizing architecture of lymph node vasculature and allowing to establish abnormal patterns of blood supply, specially with utilizing of contrast media (25). The accurate assessment of such detailed structures, however, requires a  highly advanced equipment and diagnostic experience. EUS is strongly recommended diagnostic method for imaging of lymph nodes specifically pericardiac, mediastinal and nodes on the boundary of the neck and superior mediastinum. Its accuracy has been reported as 70-90% with the specificity estimated slightly below 78-87 (13, 19, 24). The accuracy of EUS


Ocena węzłów chłonnych na szyi i w jamie brzusznej w leczeniu płaskonabłonkowego raka przełyku

na granicy szyi i górnego śródpiersia. Zgodność badania szacuje się na 70 do 90%, swoistość jest oceniana jednak nieco niżej 78 do 87% (13, 19, 24). Dokładność badania EUS uzależniona jest głównie od wielkości węzłów, osiągając 93%, jeżeli ich wielkość przekracza 10 mm (13). Budowa anatomiczna dróg chłonnych (obfita sieć kanałów limfatycznych poszczególnych warstw przełyku, liczne kanały biegnące w podłużnej płaszczyźnie narządu) powoduje, iż częściej oraz wcześniej uwidaczniają się przerzuty do odległych węzłów chłonnych (10, 11). Gdy pierwotne ognisko raka znajduje się powyżej lub na poziomie rozwidlenia tchawicy przerzuty najczęściej lokalizują się w węzłach chłonnych szyi lub wzdłuż nerwu krtaniowego wstecznego. Lokalizacja poniżej rozwidlenia powoduje zwiększoną liczbę przerzutów w węzłach nadbrzusza (10, 14). Przerzuty do węzłów szyi w  raku piersiowego odcinka przełyku zdarzają się u 15 do 35% chorych (11, 13, 14, 16, 20, 21). Najczęściej zajęte są węzły wzdłuż prawego nerwu krtaniowego wstecznego oraz węzły nadobojczykowe, najrzadziej węzły szyjne wewnętrzne oraz przedtchawicze (6, 12, 15). Największą liczbę przerzutów do węzłów szyjnych określa się w raku górnej części przełyku, nawet do 50% (14, 18, 20, 21), w naszym materiale miało to miejsce aż u 46% chorych (26). W jamie brzusznej najczęściej zajęte są węzły okołowpustowe, rzadziej węzły wzdłuż krzywizny mniejszej żołądka, pnia trzewnego oraz tętnicy wątrobowej wspólnej i śledzionowej (10, 14, 16, 18, 27). Przyczyną są zwykle przerzuty z  guza dolnego odcinka przełyku, w  naszym materiale 48%, rzadziej ze środkowego odcinka – 27% (26). Akiyama i  wsp. (14) potwierdza w swoim materiale duży procent przerzutów raka dolnej części piersiowego odcinka przełyku do węzłów nadbrzusza określając częstość zajęcia węzłów okołowpustowych nawet na 70%. Zmienione przerzutowo węzły mogą wykazywać naciekanie zewnątrzkapsularne, poza otoczkę węzła chłonnego do otaczającej tkanki tłuszczowej, co dodatkowo wpływa na pogorszenie rokowania w takich przypadkach (27). Taki rodzaj nowotworu charakteryzuje się najczęściej odmienną biologią o agresywnym, skłonnym do tworzenia przerzutów charakterze. Węzły podejrzane o  zmiany przerzutowe cechuje obecność wyraźnej granicy, słabe, nie-

173

is predominantly related to a node size, reaching 93% when the lymph node diameter exceeds 10 mm (13). The peculiar anatomy of the esophagus with respect to its lymphatic drainage (rich net of lymphatic channels within particular esophageal wall layers, numerous lymphatic channels spreading along the longitudinal axis of the esophagus) results in more frequent and early manifestation of lymph node involvement (10, 11). When the primary tumor is situated above or at the level of the tracheal bifurcation lymph node metastases are seen most often in cervical lymph node stations and in recurrent nerve lymphatic chain. Location of the primary tumor below the tracheal bifurcation is associated with the increased risk of abdominal lymph node involvement (10, 14). Cervical lymph node involvement in carcinoma of the thoracic esophagus is observed in 15-30% of patients (11, 13, 14, 16, 20, 21). The most common sites of nodal metastases in the neck are nodes of the right recurrent nerve lymphatic chain and supraclavicular nodes (6, 12, 15). Most frequent lymph node involvement in the neck, even in 50% of patients, is observed when a  tumor is located in the upper part of the esophagus (26). Our data revealed positive lymph nodes in the neck in 46% of the patients. Among abdominal lymph nodes most frequently involved are pericardiac nodes. Lesser curvature, celiac or common hepatic artery nodes are the rarer sites of lymph node metastases (10, 14, 16, 18, 27). The source of metastases is usually a tumor of the lower esophagus and than of the middle esophagus – in our data in 48% and 27%, respectively (26). Akiyama et al. (14) reported lymph node involvement of the epigastric lymph node stations in 70% of patients with carcinoma of the lower part of the esophagus. Metastatic nodes may show extracapsular infiltration beyond lymph node capsule into surrounding fat tissue what additionally may result in worsening of the prognosis (27). Most frequently in such cases cancer represents specific biological pattern with aggressive and prone to spreading behavior. The US findings indicating metastatic character of enlarged lymph nodes are a distinct node boundary, poor, inhomogeneous internal echo pattern and a size exceeding 10 mm (17, 23, 25). A more precise criterion is a shorter/ longer node diameter ratio. The ratio higher


174

G. Ćwik i wsp.

jednorodne wewnętrzne echo i  powiększenie wymiaru powyżej 10 mm (17, 23, 25). Bardziej dokładnym kryterium jest określenie stosunku krótkiej osi węzła do długiej osi, wynik > 0,5 sugeruje zmianę nowotworową (19), a bliski 1 – jest niemal pewnym potwierdzeniem przerzutu (20). Kolejnym wyznacznikiem przemiany nowotworowej jest wymiar krótkiej osi węzła, wartość powyżej 6 mm może świadczyć o obecności przerzutu (12, 20, 23), inne prace określają ten wymiar na 10 mm (6, 22, 24), szczególnie przy ocenianiu węzłów jamy brzusznej. Węzeł hipoechogeniczny, okrągły, o wyraźnej granicy i  wielkości minimum 1  cm – zawsze powinien być traktowany jako przerzutowy. Taki obraz przyjęliśmy w naszej pracowni jako potwierdzenie obecności przerzutu w obwodowym węźle chłonnym. Informacje uzyskane w  badaniu USG same nie mogą w  pełni potwierdzić obecności pozytywnego węzła, do tego celu służy badanie cytologiczne, a  przede wszystkim histopatologiczne usuniętego materiału (1, 11, 20, 21, 27). Należy wnikliwie ocenić strukturę węzła, przebudowę nowotworową, naciekanie elementów węzła oraz sąsiadującej tkanki. Potwierdzenie w  badaniu histopatologicznym przerzutów do węzłów znacznie zmniejsza szansę chorego na długi czas życia po operacji (1, 5, 13, 18). Pięcioletnie przeżycie po resekcji przełyku z powodu zaawansowanego raka ma miejsce u 53-67% chorych, u których nie stwierdzono przerzutów w węzłach, a tylko u 9-15% przy ich obecności (11, 13, 14, 15). Przerzuty do węzłów chłonnych szyi oraz jamy brzusznej (M- lym+) rokowniczo zapewniają stosunkowo lepsze przeżycie 3- i  5-letnie po trójpolowej dissekcji niż ma to miejsce przy przerzutach hematogennych (M1), gdy przeprowadzenie radykalnej operacji praktycznie staje się niemożliwe (10, 11). Cechą rokowniczą jest również liczba zmienionych nowotworowo węzłów, zajęcie 5 i więcej węzłów sprawia, iż 5-letnie przeżycie po ezofagektomii może spadać poniżej 10% (15). Znacznie lepszą cechą rokowniczą jest brak potwierdzenia obecności przerzutów w węzłach lub też pojedyncze pozytywne węzły chłonne w nie przekraczalnej liczbie od 1 do 3 sztuk (28). W tych grupach 5-letnie przeżycie określono na średnio 34% i 27%. Właściwe określenie zakresu limfadenektomii przy usuwaniu przełyku jest ważnym problemem chirurgii raka przełyku. W Europie oraz Ameryce Północnej zwyczajowo przepro-

than 1:2 usually suggests (19) and approximating 1:1 is almost a certain evidence of metastatic nature of enlarged nodes (20). The next indicator of metastatic nature is a short diameter of a node and its value higher than 6 mm may suggest metastasis (12, 20, 23), in other reports this diameter has been established as 10 mm (6, 22, 24), particularly for abdominal nodes. A round, hypoechogenic node, 10 mm in size, with clear distinct margin should always be regarded as metastatic. This presentation was established in our unit as a diagnosis of matastatic peripheral lymph node. Findings delivered by US solely can not confirm positive nodes, is should be done by cytological and particularly histopathological assessment of a taken specimen (1, 11, 20, 21, 27). An internal nodal architecture, neoplastic rearrangement, infiltration of nodal structures and surrounding tissues should be assessed in detail. A  histopathologically proven lymph node involvement in esophageal cancer patients results in a dramatic decrease of a long-term survival (1, 5, 13, 18). A five-year survival rate for patients without lymph node metastases after a curative resection has been reported to be 53-67% as compared to 9-15% for patients with lymph nodes involved (11, 13, 14, 15). Moreover, metastases found in distant lymph node stations in the neck and along celiac trunk (M1a) are still associated with the higher 3- and 5- year survival rates after the curative resection with three-field lymph node dissection than in patients in whom distant hematogenous metastases (M1b) are observed and thus the curative resection cannot be achieved (10, 11). An important prognostic factor is a number of positive nodes, involvement of 5 and more lymph nodes results in a  decrease of 5-year survival rate after esophagectomy to less than 10% (15). Much better prognostic indicator is a lack lymph node involvement or small number of positive node between 1 and 3 (28) with 5-year survival rates of 34 and 27%, respectively. The appropriate extend of lymph node dissection in esophageal cancer surgery has still remained a  matter of debate. en block eso­ phagectomy with two-field lymph node dissection is a  principle surgical procedure in the treatment of carcinoma of the thoracic esophagus is carried out in Europe and in the United States whereas in Japan three-field


Ocena węzłów chłonnych na szyi i w jamie brzusznej w leczeniu płaskonabłonkowego raka przełyku

wadza się en block ezofagektomię, w Japonii uznaną metodą jest trójpolowa dissekcja węzłów przy wycięciu piersiowego odcinka przełyku (10, 14, 16, 18). Z  powodu dużej liczby przerzutów do węzłów szyjnych, oraz ich specyficznego rozkładu i częstej wznowy węzłowej, Fujita (18), Okuma (13) rekomendują usuwanie węzłów przy nerwie krtaniowym wstecznym we wszystkich przypadkach oraz 3-polową dissekcję, jeżeli guz zlokalizowany jest w środkowej i górnej części przełyku. Zajęcie węzłów chłonnych wskazuje na dużą biologiczną dynamikę guza. Istnieje pytanie, jaka jest zalecana liczba węzłów chłonnych, którą należy usunąć, bez względu na podejrzenie obecności w  nich zmian przerzutowych? Herrera (29) uważa, że trzeba usunąć jak największą liczbę węzłów, a ich liczba rośnie wraz z zaawansowaniem guza przełyku. Przy potwierdzeniu T1 należy usunąć co najmniej 10 węzłów, T2 – powyżej 20 sztuk, natomiast dla T3 i T4 wskazane jest usunięcie powyżej 30 węzłów chłonnych. Nie wszyscy jednak uważają, aby profilaktyczne usuwanie węzłów szyjnych było wskazane u każdego chorego. Coraz częściej pojawiają się doniesienia przedstawiające trzypolową limfadenektomię jako metodę kontrowersyjną. Siewert i Stein (3) oraz Law i Wong (2) uważają, że metoda ta nie może być określona standardem postępowania z  uwagi na trudną kwalifikację u określonych chorych oraz dużą liczbę powikłań pooperacyjnych i równie częstą wznowę jak po dissekcji dwupolowej. Z uwagi na wysoką swoistość i zgodność w ocenie USG węzłów szyjnych, Tachimori i  wsp. (19), Igaki i wsp. (1) oraz Matsubara i wsp. (10) proponują wykonywanie 3-polowej dissekcji tylko w tych przypadkach, gdy wynik węzłów chłonnych określony został jako dodatni. Taką właśnie metodę postępowania przyjęliśmy za właściwą w  naszej klinice. Dodatkowo, przy podejrzeniu obecności przerzutów do węzłów, podobnie jak wielu innych autorów, kwalifikujemy takich pacjentów do leczenia skojarzonego (6, 27-31). Leczenie skojarzone raka przełyku ma na celu poprawę wyników leczenia. Oczekiwanym efektem działania chemioterapii bądź chemioradioterapii jest zwiększenie odsetka odpowiedzi (w tym całkowitych), tj. indukcja regresji nowotworu, a tym samym zwiększenia odsetka operacji radykalnych (4, 6, 7, 8). W  naszym materiale w ocenie węzłów odpowiedź całko-

175

lymph node dissection is routinely performed (10, 14, 16, 18). Fujita (18) and Okuma (13) recommend removal of the recurrent nerve lymphatic chain nodes in all cases and threefield dissection when a tumor is located in the upper or middle third of the thoracic esophagus because of a high rate of cervical lymph node involvement, its specific distribution and a frequent nodal recurrence pattern. Lymph node involvement indicates a high biological activity and dynamic of a tumor. The crucial issue is what optimal number of lymph nodes should be dissected irrespective of their metastatic status. Herrera (29) recommends, that the number of harvested lymph nodes should be as high as it possible and it should increase with the stage of cancer. In T1 tumor at least 10, in T2 more than 20 and in T3 and T4 cancer more than 30 lymph nodes should be removed. However, a prophylactic lymph node dissection in the neck in every esophageal cancer patient is not commonly advocated. The body of evidence questioning the appropriateness of three-field lymph node dissection has been accumulating. Siewert and Stein (3) as well as Law and Wong (2) do not advocate this method as a standard procedure due to an increased morbidity and mortality rate, a  difficulty in selection of patients who could benefit from this kind of the treatment, and also due to the increased local recurrence rate approximating the rate after two-field lymph node dissection. Taking into account the high specificity and accuracy of cervical US in the assessment of lymph node involvement Igaki (1), Matsubara (10) and Tachimori (19) proposed carrying out three-field lymph node dissection only in patients with positive cervical lymph nodes on US. This is also a strategy incorporated into the management of esophageal cancer at our department. Moreover, like many others, when metastatic nodes are suspected we refer patients with esophageal cancer to combined modality therapy (6, 27-31). A combined therapy for esophageal cancer is expected to improve the outcome of treatment. An anticipated effect of chemotherapy or chemoradiotherapy is a  reduction of response rates (including CR) and thus an increase of curative resection rates (4, 6, 7, 8). In our series a  CR and PR with respect to lymph node involvement was found in 14.322.2%, and 22.2-35.7% of the patients, respec-


176

G. Ćwik i wsp.

witą na leczenie uzyskano w 14,3-22,2%, częściową 22,2-35,7%. Nie było większej różnicy statystycznej pomiędzy grupą chemio- a chemioradioterapii. Pozytywną ocenę leczenia neoadiuwantowego przedstawiają dwa duże zestawienia podsumowujące wyniki osiągnięte w wielu ośrodkach, przedstawione przez Roula and panel of experts (9) oraz Medical Research Council Oesophageal Cancer Working Party (7). Przy całkowitej odpowiedzi na leczenie z użyciem chemioradioterapii lub chemioterapii, po następowej resekcji przełyku, 5-letnie przeżycie w grupie chorych poddanych terapii skojarzonej sięga 60% (31). Leczenie to wydaje się poprawiać stopień resekcji i  lokalnej kontroli nowotworu, zapobiegać lokalnej wznowie raka. Wydłuża się zwykle okres przeżycia oraz poprawia się jakość życia w grupie chorych, u których wystąpiła pozytywna reakcja na leczenie, w stosunku do pacjentów, u których wykonano jedynie resekcję (9, 27, 30, 31). Ogólnie należy się jednak liczyć ze zwiększoną pooperacyjną śmiertelnością i częstszymi powikłaniami oraz opóźnieniem wykonania właściwego zabiegu resekcyjnego. Do powikłań wczesnego okresu po leczeniu skojarzonym można zaliczyć niewydolność oddechową z powodu odczynu i  ostrego uszkodzenia płuc, upośledzonego gojenia zespoleń (możliwość przetoki) oraz osłabionej reakcji immunologicznej w  trakcie powikłań infekcyjnych (30). Obecnie uważa się, że lepsze rezultaty leczenia oraz dłuższe przeżycie pacjentów z potencjalnie operacyjnym rakiem przełyku zależą od: postępów w przedoperacyjnej ocenie zaawansowania guza i właściwej kwalifikacji do leczenia, postępów w zakresie technik operacyjnych oraz stosowaniu skojarzonej terapii (10, 27, 28, 30, 31). Jednocześnie autorzy wymienionych prac oświadczają, że ocena leczenia skojarzonego wymaga dalszych wnikliwych obserwacji oraz obiektywnej analizy na dużej grupie badanych chorych. WNIOSKI 1. Badanie USG jest polecaną metodą przy ocenie przerzutów do węzłów chłonnych w płaskonabłonkowym raku przełyku. 2. Jest szczególnie dokładne przy ocenie węzłów szyi, gdzie określono swoistość badania na 96%, a czułość na 100%. 3. Potwierdzenie w  badaniu nowotworowo zmienionych węzłów szyi w  raku górnego

tively. That was no statistically significant difference between chemotherapy and chemoradiotherapy settings. A  beneficial effect of neoadjuvant treatment in esophageal cancer has been discussed in 2 large reports summarizing results achieved in many institutions presented by Roul and panel of experts (9) and Medical Research Council Oesophageal Cancer Working Party (7). A  5-year survival in patients who underwent a combined treatment with complete response to chemotherapy or chemoradiotherapy and followed by curative resection reached a rate of 60% (31). This approach appears to improve respectability and local control of a tumor and also prevent local recurrence. In patients with good response to neoadjuvant treatment as compared to patients treated by surgery alone a longer survival and improved quality of life were clearly notified. (9, 27, 30, 31). When preoperative chemotherapy or chemoradiotherapy is used one may expect an increased postoperative morbidity and mortality rates as well as a delayed resection of a tumor. Early complications of a combined therapy include respiratory failure resulting from irradiation induced injury of the lungs, compromised healing of anasthomoses (increased leakage rates) and compromised immune response with septic complications (30). Currently, it is believed that outcome of treatment and longer survival of patients with potentially respectable esophageal cancer result from advances in preoperative assessment of tumor staging and an optimal selection of appropriate treatment option, advances in operative techniques and application of a combined modality therapy (10, 27, 28, 30, 31). Nevertheless, the authors of cited above reports conclude that the evaluation of a combined therapy still requires further detailed investigation and objective assessment in large settings of esophageal cancer patients. CONCLUSIONS 1. An ultrasound is a highly valuable and recommended diagnostic technique in the assessment of lymph node involvement in patients with SCC of the esophagus. 2. An ultrasound is specifically useful and accurate for neck lymph nodes with specificity of 96% and sensitivity of 100%. 3. In patients with cancer of the upper or middle esophagus in whom confirmed metasta-


Ocena węzłów chłonnych na szyi i w jamie brzusznej w leczeniu płaskonabłonkowego raka przełyku

i środkowego odcinka przełyku wskazuje na celowość przeprowadzenia trzypolowej dissekcji układu chłonnego.

177

tic lymph nodes are found on cervical ultrasound it seems to be a rational to carry out a 3-field lymph node dissection.

PIŚMIENNICTWO / references 1. Igaki H, Kato H, Tachimori Y et al.: Cervical lymph node matastasis in patients with submucosal carcinoma of the thoracic esophagus. J Surg Oncol. 2000; 75: 37-41. 2. Law S, Wong J: Two-field dissection is enough for esophageal cancer. Dis Esophagu. 2001; 14: 98-103. 3. Siewert JR, Stein HJ: Lymph-node dissection in squamous cell esophageal cancer – who benefits? Langenbecks Arch Surg 1999; 384: 141-48. 4. Misiuna P, Furman M, Kopacz A et al.: Combined modality treatment of oesophageal carcinoma. Skojarzone leczenie raka przelyku. W: Wybrane Zagadnienia z Chirurgii (Wiechowski S. red) Fund. Pol. Przegl. Chir. Warszawa 1995; 3: 178-181. 5. Tytgat G: Esophageal cancer. Opinion in Gastroenterology 1994; 10: 455-64. 6. Giovannini M, Seitz J, Thomas P et al.: Endoscopic ultrasonography for assesment of the response to combined radiation therapy and chemotherapy in patients with esophageal cancer. Endoscopy 1997; 29: 4-9. 7. Medical Research Council Oesophageal Cancer Working Party. Surgical resection with or without preoperative chemotherapy in oesophageal cancer: a  randomized controlled trial. Lancet 2002; 359: 1727-34. 8. Ilson D, Kelsen DP: Combined modality therapy in the treatment of esophageal cancer. Semin Oncol 1994; 21: 493-507. 9. Ruol A and panel of experts: Multimodality treatment for non-metastatic cancer of the thoracic esophagus. Results of a Consensus Conference held at the VI-th World Congress of the International Society for Diseases of the Esophagus. Dis Esoph 1996; 9 (suppl 1): 39-55. 10. Matsubara T, Ueda M, Abe T et al.: Unique distribution of metastatic lymph nodes in patients with superficial carcinoma of the thoracic oesophagus. Br J Surg 2000; 85: 669-73. 11. Kato H, Tachimori Y, Mizobuchi S et al.: Cervical, mediastinal lymph node dissection (3-field dissection) for superficial carcinoma of the thoracic esophagus. Cancer 1993; 72: 2879-82. 12. Natsugoe S, Yoshinaka H, Morinaga T et al.: Ultrasonographic detection of lymph-node metastasis in superficial carcinoma of the esophagus. Endoscopy 1996; 28: 674-79. 13. Okuma T, Kaneko H, Yoshioka M et al.: Prognosis in esophageal carcinoma with cervical lymph node metastases. Surgery 1993; 114: 513-18. 14. Akiyama H, Tsurumaru M, Kawamura T et al.: Principles of surgical treatment for carcinoma of the esophagus. Ann Surg 1981; 194: 438-47.

15. Tabira Y, Yasunaga M, Tanaka M et al.: Recurrent nerve nodal involvement is associated with cervical nodal metastasis in thoracic esophageal carcinoma. J Am College Surg 2000; 191: 23237. 16. Altorki NK, Skinner DB: Occult cervical nodal metastasis on esophageal cancer: preliminary results of three-field lymphadenectomy. J Thorac Cardiovasc Surg 1997; 113: 540-44. 17. Asakura S, Nabeya K, Hanaoka T et al.: The effectivenes of ultrasonography in diagnosis of cervical lymph node metastasis in preoperative esophageal cancer. Springer-Verlag Tokyo 1993: 58091. 18. Fujita H, Kakegawa T, Yamana H et al.: Lymph node metastasis and recurrence in patients with a carcinoma of the thoracic esophagus who underwent three-field dissection. World J Surg 1994; 18: 266-72. 19. Tachimori Y, Kato H, Watanabe H et al.: Neck ultrasonography for thoracic esophageal carcinoma. Ann Thorac Surg 1994; 57: 1180-83. 20. van Overhagen H, Lameris JS, Berger MY et al.: Supraclavicular lymph node metastases in carcinoma of the esophagus and gastro-esophageal junction: Assesment with Ct, US, and US-guided fine-needle aspiration biopsy. Radiology 1991; 179: 155-58. 21. Griffith JF, Chan AC, Ahuja AT et al.: Neck ultrasound in staging squamous oesophageal carcinoma – a high yield technique. Clin Radiol 2000; 55: 696-701. 22. Hajek P, Salomonowitz E, Turk R et al.: Lymph nodes of the neck: Evaluation with US. Radiology 1986; 158: 739-42. 23. Yusa H, Yoshida H, Ueno E: Ultrasonographic criteria for diagnosis of cervical lymph node metastasis of squamous cell carcinoma. J Oral Maxillofacial Surg 1999; 57: 41-48. 24. van den Brekel MW, Stel HV, Castelijns JA et al.: Cervical lymph node metastasis: Assesment of radiologic criteria. Radiology 1990; 177: 379-84. 25. Zajkowski P, Białek EJ, Jakubowski W: Ultrasonograficzna diagnostyka różnicowa powiększonych węzłów chłonnych szyi. Ultrasonografia 2000; 4: 57-63. 26. Ćwik G, Dąbrowski A, Ciechański A et al.: Rak przełyku – ocena zmian przerzutowych do węzłów chłonnych szyi oraz jamy brzusznej w  badaniu USG. Pol Przegl Chir 2002; 74(2): 150-59. 27. Metzger R, Bollschweller E, Drebber U  et al.: Neoadjuvant chemoradiotherapy for esophageal cancer: Impact on extracapsular lymph node invo-


178

G. Ćwik i wsp.

lvement. World J Gastroenterol 2010; 16: 198692. 28. Wilson M, Rosato EL, Chojnacki KA et al.: Prognostic significance of lymph node metastases and ratio in esophageal cancer. J Surg Res 2008; 146(1): 11-15. 29. Herrera LJ: Extent of lymphadenectomy in esophageal cancer: How many lymph nodes is enough? Ann Surg Oncol 2010; 17: 676-78.

30. Lv J, Cao XF, Zhu B et al.: Effect of neoadjuvant chemoradiotherapy on prognosis and surgery for esophageal carcinoma. World J Gastroenterol 2009; 15(39): 4962-68. 31. Schneider PM, Baldus SE, Metzger RM et al.: Histomorphologic tumor regression and lymph node metastases determine prognosis following neoadjuvant radiochemotherapy for esophageal cancer. Ann Surg 2005; 242: 684-92.

Pracę nadesłano: 21.02.2011 r. Adres autora: 20-081 Lublin, ul. Staszica 16

KOMUNIKAT Centrum Edukacyjne Pomorskiej Fundacji Rozwoju Chirurgii Oœrodek Szkolenia Wirtualnego akredytowany przez Sekcjê Wideochirurgii Towarzystwa Chirurgów Polskich zaprasza na kursy doskonalące

dla lekarzy w trakcie specjalizacji i specjalistów chirurgii ogólnej Zaawansowane techniki chirurgii laparoskopowej - czêœæ 1 Zaawansowane techniki chirurgii laparoskopowej - czêœæ 2 Czas trwania ka¿dego z kursów: trzy dni (w tym 6 godzin æwiczeñ praktycznych na trena¿erach fizycznych i wirtualnym) Szczegó³y i najbli¿sze terminy na stronie: www.chirurgia-pomorska.edu.pl/Szkolenia.php lub email: szkolenia@chirurgia.pomorska.edu.pl Zapraszamy równie¿ do zapoznania siê z ofert¹ skierowan¹ do pielêgniarek operacyjnych i studentów


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2011, 83, 2, 179–184

SPOSTRZEŻENIA KLINICZNE CASE REPORTS

Trudności diagnostyczne powikłań neurologicznych u pacjenta po operacyjnym leczeniu ostrego rozwarstwienia aorty wstępującej – opis przypadku Diagnostic difficulties of neurological complications after surgical treatment of acute ascending aorta dissection – a case report Krzysztof Olszewski, Janusz Stążka, Elżbieta Krawczyk, Michał Kozłowicz Z Kliniki Kardiochirurgii Uniwersytetu Medycznego w Lublinie (Department of Cardiosugery, Medical University in Lublin) Kierownik: prof. nadzw. dr hab. J. Stążka Niepożądane działania leków wpływają niekorzystnie na stan zdrowia chorego, utrudniają diagnostykę i terapię. Stosunkowo rzadko występują polekowe zespoły pozapiramidowe wywołane stosowaniem antagonistów receptora D2. W  pracy prezentujemy przypadek ostrej dystonii z  drżeniami kończyn górnych po stosowaniu metoklopramidu i neuroleptyków u młodego pacjenta poddanego operacyjnemu leczeniu ostrego rozwarstwienia aorty. U chorego wystąpiło rzadkie powikłanie pod postacią zwichnięcia stawu skroniowo-żuchwowego prawego i somatyczne objawy reakcji lękowej utrudniające postawienie właściwego rozpoznania i szybkie leczenie. Słowa kluczowe: polekowy zespół pozapiramidowy, ostra dystonia, metoklopramid, zwichnięcie stawu skroniowo-żuchwowego, reakcja lękowa, ostre rozwarstwienie aorty Adverse drug reactions deteriorate patient state, delay proper diagnosis and therapy. Drug-induced extrapyramidal syndromes caused by use of receptor D2 antagonists are relatively rare. We present a case of acute dystonia with upper limbs tremors after medication with metoclopramide and neuroleptic drugs in young patient operated on acute aortic dissection. Besides a rare comlication in the shape of right temporo-maxillary joint luxation and somatic symptoms of anxiety reaction occured, what made difficult the proper diagnosis and fast treatment. Key words: drug-induced extrapyramidal syndrome, acute dystonia, metoclopramide, temporomandibular joint luxation, anxiety reaction, acute aortic dissection

Powikłania farmakoterapii tworzą złożoną grupę problemów klinicznych. Wystąpienie powikłań polekowych zależy od właściwości leku, stosowanej dawki, częstości i drogi podawania oraz od interakcji z  innymi lekami, a także od cech osobniczych chorego. Najczęstszymi objawami niepożądanymi są objawy ze strony układu pokarmowego i skóry (1), rzadziej są to objawy neurologiczne pod postacią

Pharmacotherapy complications compose complex group of clinical problems. Drug-induced complications depend on drug features, dose, frequency and route of drug administration, interactions with other medications, and individual features of patient. The most frequent adverse effects concern digestive system and skin (1), rarely these are neurological signs as movement disorders, which wrongly diag-


180

K. Olszewski i wsp.

zaburzeń ruchowych, w których nieprawidłowe rozpoznanie oraz niewłaściwe postępowanie może powodować pogorszenie stanu chorego, a nawet jego śmierć (2, 3). Poniżej przedstawiamy opis przypadku zaburzeń ruchowych, którym towarzyszyły objawy wegetatywne w  następstwie typowej intensywnej farmakoterapii po zabiegu chirurgicznym ostrego rozwarstwienia aorty.

nosed and treated may deteriorate patient state causing even death (2, 3). Below authors present a case report of movement disorders accompanied by autonomic signs in consequence of typical intensive pharmacotherapy after surgical treatment of acute aortic dissection.

Własne spostrzeżenie

24 years old male was admitted to the Department of Cardiosurgery of Medical University of Lublin with the diagnosis of acute aortic dissection of type A according to Stanford classification and operated on immediately. The Bentall-De Bono procedure in deep hypothermia (20°C) with total circulation arrest, without brain perfusion, was performed. The time of extracorporeal circulation was 165 min., time of aortic clamping – 93 min, time of circulation arrest – 38 min. Because of bleeding chest was closed after obtaining sufficient hemostasis on the first postoperative day. A mechanical ventilation was preserved till sixth postoperative day because of respiratory disorders. Analgosedation with fentanyl and midazolam was given. Besides patient obtained plasma, platelets concentrat, 10% glucose, multielectrolyte fluid, voluven, mannitol, potassium chloride, magnesium sulfate, nitroglycerine, furosemide, pantoprazol, metoclopramide, piracetam, dexaven, non-fractioned and low molecular weight heparin, amiodaron, metoprolol, cephazoline, clindamycin, amikacin, and trilac. Patient received metoclopramide in the dose of 10 mg before surgery, and 2x10 mg intravenously daily since second to forth postoperative day. Then the dose of metoclopramide was increased to 40 mg per day in 2 doses because of lack of peristlsis, while on eight and ninth postoperative day the dose was again decreased to 20 mg per day. Since forth postoperative day attempts of reducing doses of sedative drugs were made. During awaking trials patient was logical periodically with periods of psychomotor agitation accompanied by tachycardia, increase of systemic pressure to 180/100 mm Hg leading again to full analgosedation with physical immobilization. Respiration improvement allowed to extubate the patient in spite of incomplete contact and orientation disorders.

Chory lat 24, przyjęty do Kliniki Kardiochirurgii UM w Lublinie z rozpoznaniem ostrego rozwarstwienia aorty typu A  wg klasyfikacji Stanford operowany w trybie pilnym. W głębokiej hipotermii (20°C), z całkowitym zatrzymaniem krążenia bez perfuzji mózgu wykonano operację metodą Bentall-De Bono. Czas krążenia pozaustrojowego 165 min, klemy aorty 93 min, zatrzymanie krążenia 38 min. Z powodu utrzymującego się krwawienia klatkę piersiową zamknięto po uzyskaniu hemostazy w pierwszej dobie pooperacyjnej. Mechaniczną wentylację utrzymano do szóstej doby pooperacyjnej z powodu utrzymującej się niewydolności oddechowej. Analgosedację prowadzono przy użyciu mieszaniny fentanylu z midazolamem i  propofolu. Poza tym pacjent otrzymywał osocze mrożone, koncentrat płytek krwi, 10% glukozę, płyn wieloelektrolitowy, woluven, mannitol, chlorek potasu, siarczan magnezu, nitroglicerynę, furosemid, pantoprazol, metoklopramid, nootropil, deksawen, heparynę niefrakcjonowaną i drobnocząsteczkową, amiodaron i  metoprolol oraz cefazolinę, klindamycynę i amikacynę łącznie z preparatem trilac. Metoklopramid w  dawce jednorazowej 10 mg pacjent otrzymał przed zabiegiem, a  od drugiej do czwartej doby dożylnie w  dawce 2x10 mg/dobę. Od piątej doby z powodu utrzymującego się braku perystaltyki dawkę metoklopramidu zwiększono do 40 mg na dobę w  dwóch dawkach podzielonych, by w  ósmej i dziewiątej powrócić do dawki poprzedniej. Od czwartej doby pooperacyjnej podejmowano próby redukowania dawek leków sedatywnych. Przy próbie wybudzania pacjent okresowo logiczny z okresowym pobudzeniem psychoruchowym z  tachykardią i  wzrostem ciśnienia systemowego do 180/100 mm Hg, co zmusiło zespół leczący do ponownej pełnej analgosedacji i  unieruchomienia fizycznego.

CASE REPORT


Powikłania neurologiczne po operacyjnym leczeniu ostrego rozwarstwienia aorty wstępującej

Poprawa wydolności oddechowej pozwoliła w  szóstej dobie na rozintubowanie pacjenta, mimo utrudnionego kontaktu z objawami zaburzenia orientacji psychicznej. W  siódmej dobie pooperacyjnej wystąpiły nagłe objawy wegetatywne pod postacią zlewnych potów, poszerzenia źrenic, z nienaturalną pozycją głowy i  szyi, skierowaniem gałek ocznych ku górze i całkowitą utratą kontaktu z  pacjentem. Został ponownie zaintubowany i mechanicznie wentylowany przez kolejne 24 godziny. Badanie tomograficzne nie wykazało zmian patologicznych w obrębie tętnic dogłowowych, jak również ośrodkowego układu nerwowego. W kolejnej dobie odstawiono fentanyl z midazolamem i wprowadzono promazynę w dawce 100 mg domięśniowo w dwóch dawkach podzielonych oraz 12 kropli 0,2% haloperidolu doustnie w  trzech dawkach podzielonych. Pacjent wybudził się w  pełnym kontakcie, bez objawów neurologicznych. W kolejnej dobie wystąpił nawrót obserwowanych poprzednio objawów z drżeniami i ruchami mimowolnymi mięśni kończyn górnych i dolnych i niepokojem psychicznym. Pacjent pozostawał przytomny, ale kontakt z nim był utrudniony. W ciągu doby nasilenie tych objawów naprzemiennie zmniejszało się i narastało. Dominowała nienaturalna pozycja głowy i  szyi, skierowanie gałek ocznych ku górze i  poszerzenie źrenic. W  trakcie konsultacji neurologicznej stwierdzono ponadto brak niedowładu kończyn, okresową tendencję do obustronnego objawu Babińskiego, kurcz mięśni, brak objawów oponowych i innych objawów ogniskowych. Zgodnie z  zaleceniami konsultanta pacjentowi podano klonazepam w  ciągłym wlewie dożylnym i 5 kropli haloperidolu doustnie w jednorazowej dawce. Konsultujący psychiatra zwrócił uwagę na możliwą komponentę reakcji lękowej w stanie klinicznym pacjenta. W trakcie ponownej konsultacji neurologicznej (przez innego specjalistę neurologa) zasugerowano, że wymienione wyżej objawy neurologiczne mogą być skutkiem ubocznym działania metoklopramidu. Zgodnie z zaleceniami konsultanta odstawiono metoklopramid i klonazepam. W kolejnej dobie pacjent obudził się z  otwartymi ustami, których – jak twierdził – nie mógł zamknąć. Mówił bardzo niewyraźnie. Kolejna konsultacja neurologiczna nie wykazała ograniczeń ruchomości szyi, zaburzeń funkcji mięśni gałkoruchowych i mimicznych twarzy oraz patologicznych

181

On seventh postoperative day autonomic signs as drenching sweat, pupil widening with unnatural position of head and neck, directing eyeballs upwards and total loss of contact with patient suddenly occurred. The patient was intubated and mechanically ventilated for 24 hours. Computed tomography examination revealed lack of pathological changes in central nervous system (cns) and upwards arteries. The next day fentanyl with midazolam were discontinued while promazine in the dose of 100 mg intramuscularly per day in two doses and 12 drops of 0.2% haloperidol daily in three doses were administered. The patient woke up in full contact, without neurological signs. The next day recurrence of previous signs occurred with trembling and involuntary movements of upper and lower extremity muscles and mental anxiety. The patient remained conscious, but contact with him was difficult. Intensity of these signs varied during the day. The most dominant signs were unnatural position of head and neck, directing eyeballs upwards and pupil widening. Besides, neurological consultation revealed lack of extremity paresis, periodical tendency to bilateral Babinsky sign, muscle spasm, lack of meningeal signs and other focal neurological signs. According to consultant recommendation clonazepam in continuous intravenous infusion and 5 drops of haloperidol orally were administered. Consulting psychiatrist indicated fear reaction as possible component of patient clinical state. The other consulting neurologist suggested that described neurological signs may be the adverse effect of metoclopramide. According to consultant recommendation metoclopramide and clonazepam were discontinued. The next day the patient woke up with mouth permanently opened, without possibility to close it, with blurred articulation. Next neurological consultation did not reveal restrictions in neck motility, disfunction of eyeball and mimic muscle and pathological pyramidal signs. Normal motility of tongue, palate, and throat muscles were confirmed. The neurological examination revealed pupil widening and gentle resting trembling of right upper extremity. Laryngologic consultation revealed temporomandibular joint dislocation. After refixation of joint luxation neurological signs were not observed any more, and patient state systematically improved in next days.


182

K. Olszewski i wsp.

objawów piramidowych. Stwierdzono prawidłową ruchomość języka, mięśni podniebienia i gardła. Z odchyleń od normy badanie neurologiczne ujawniło jedynie poszerzenie źrenic i  delikatne drżenie spoczynkowe kończyny górnej prawej. Konsultacja laryngologiczna wykazała zwichnięcie stawu skroniowo-żuchwowego prawego, który nastawiono w krótkotrwałym znieczuleniu dożylnym. W  kolejnych dniach nie stwierdzano zaburzeń neurologicznych, a stan ogólny pacjenta ulegał systematycznej poprawie. W okresie występowania zaburzeń neurologicznych u  pacjenta obserwowano podwyższoną liczbę leukocytów we krwi (12260-20760/ µL) oraz stany podgorączkowe i  gorączkę do 38,4°C, co wiązano z infekcją układu oddechowego. OMÓWIENIE Polekowa dysfunkcja układu pozapiramidowego jest przyczyną wystąpienia zaburzeń ruchowych określanych mianem polekowych objawów pozapiramidowych (2). Za ich powstanie odpowiadają substancje blokujące receptory dopaminergiczne D2 w  ośrodkowym układzie nerwowym. Najczęściej dotyczy to neuroleptyków (haloperidol, pochodne fenotiazyny), rzadziej leków przeciwwymiotnych (metoklopramid, ondansetron), a wyjątkowo zdarza się po zastosowaniu antydepresantów, karbamazepiny, diltiazemu, litu i innych substancji (3, 4). Metoklopramid jest jednym z  najczęściej stosowanych prokinetyków po operacjach kardiochirurgicznych. Lek ten działa na przewód pokarmowy i  ośrodkowy układ nerwowy poprzez receptory D2, 5-HT4 i  5-HT3. Podobnie jak haloperidol i promazyna jest to antagonista receptora D2. Poza tym działa agonistycznie na receptor 5-HT4, a w wysokich dawkach jest antagonistą receptora 5-HT3 (5). Już standardowe dawki leku mogą wywołać objawy pozapiramidowe, a zwłaszcza ostrą reakcję dystoniczną u 5% pacjentów. Zaburzenia te częściej dotyczą dzieci i młodych dorosłych, szczególnie kobiet (6). Chirurgiczne leczenia tętniaków rozwarstwiających aorty wstępującej niesie za sobą ryzyko powikłań ze zgonem włącznie. Powikłania mogą być następstwem samego rozwarstwienia aorty (niedokrwienie ośrodkowego układu nerwowego, jelit, nerek, kończyn dol-

During the period of neurological sings increased white blood cells level in blood (1226020760/µL) with subfebrile states and fever (to 38.4°C) were observed, what was probably connected to pulmonary infection. DISCUSSION Drug-induced dysfunction of extrapyramidal system causes motor disturbances named drug-induced extrapyramidal signs (2). They are caused by substances blocking D2 dopamine receptors in cns. The most frequently it concerns neuroleptics (haloperidol, phenotiazine analogues), rarely – antiemetics (metoclopramide, ondansetron), and exceptionally – antidepressants, carbamazepine, diltiazem, lithium, and other substances (3, 4). Metoclopramide is one of the most frequently used prokinetics after cardiac surgeries. This medication influences digestive tract and cns through D2, 5-HT4, and 5-HT3 receptors. Similarly to haloperidol and promazine, it is D2 receptor antagonsit. Besides, it acts agonisticly on 5-HT4 receptor, and it is antagonist of 5-HT3 receptor in high dose (5). Even standard doses of this drug may lead to extrapyramidal signs, especially acute dystonic reaction in 5% of patients. These disorders concern mainly children and young people, specially women (6). Surgical treatment of acute ascending aorta dissection has a risk of severe complication with death. These complications may arise from aorta wall dissection (ischaemia of cns, intestines, kidneys, lower extremities) or operative treatment (7). Surgeries of acute ascending aorta dissection are performed with the use of extracorporeal circulation in deep hypothermia (< 25°C) with circulation arrest. Deep hypothermia is often supplemented by brain vessel perfusion (retrograde cerebral perfusion via superior vena cava or selective cerebral perfusion via carotid arteries) especially in dissection of aortic arch and/or expected prolonged time of circulation arrest. Complications concerning cns are ones of the most frequent complications in patients operated on acute ascending aorta dissection. Signs of cns injury include plegia and pareses, seizures, unconsciousness, orientation disorders, postoperative psychoses. These complications may derive from preoperative ischaemia (cerebral circulation insufficiency due to ca-


Powikłania neurologiczne po operacyjnym leczeniu ostrego rozwarstwienia aorty wstępującej

nych), jak również leczenia operacyjnego (7). Operacje tętniaków rozwarstwiających aorty wstępującej przeprowadzane są przy użyciu krążenia pozaustrojowego w głębokiej hipotermii (poniżej 25°C) z zatrzymaniem krążenia. Często głęboka hipotermia uzupełniana jest perfuzją naczyń mózgowych (metoda wstecznej perfuzji poprzez żyłę główną górną „retrograde cerebral perfusion” lub metodą selektywnej perfuzji tętnic szyjnych – selective cerebral perfusion), szczególnie w przypadkach rozwarstwienia obejmującego łuk aorty i/lub spodziewanego przedłużenia czasu zatrzymania krążenia. Powikłania ze strony ośrodkowego układu nerwowego (oun) są jednym z najczęściej występujących powikłań u  pacjentów operowanych z powodu tętniaków rozwarstwiających aorty wstępującej. Objawami uszkodzenia oun mogą być porażenia i  niedowłady o  różnym nasileniu, drgawki, nie odzyskanie lub też zaburzenie świadomości u pacjentów, psychozy pooperacyjne. Powikłania te mogą być następstwem niedokrwienia przedoperacyjnego (niewydolność krążenia mózgowego wynikająca z  miażdżycy tętnic szyjnych lub rozwarstwienia obejmującego tętnice łuku aorty), zaburzeń metabolicznych wynikające ze stosowania krążenia pozaustrojowego, hipotermii (do 20°), wahania ciśnienia tętniczego w trakcie operacji, niewystarczającej protekcji mózgu w  trakcie zatrzymania krążenia (zbyt długi okres zatrzymania krążenia i/lub niewydolna perfuzja mózgu w trakcie zatrzymania krążenia, zatorowość powietrzna, jak i  tkankami miażdżycowymi) (8). I pod tym właśnie kątem przebiegało postępowanie diagnostyczne u pacjenta operowanego. Biorąc pod uwagę młody wiek pacjenta, brak wcześniejszych objawów ze strony oun, wykluczyliśmy miażdżycę tętnic domózgowych, co zostało potwierdzone także badaniem tomografii komputerowej. Brak patologicznych zmian w obrazie tomograficznym oun nie pozwolił na całkowite wykluczenie powikłań związanych z przebytym zabiegiem, chociaż nigdy wcześniej tego typu objawów nie obserwowaliśmy. W  piśmiennictwie światowym są liczne doniesienia na temat zespołów pozapiramidowych wywołanych metoklopramidem (3, 4, 9). Nietypowy w prezentowanym przypadku był natomiast zespół objawów wegetatywnych towarzyszący objawom pozapiramidowym. Wiadomo, że metoklopramid wywołuje raczej

183

rotid artery sclerosis or dissection of aorta arch branches), metabolic disorders resulted from extracorporeal circulation, hypothermia (to 20°), variations of systemic pressure during surgery, insufficient cerebral protection during circulation arrest (too long time of circulation arrest and/or ineffective cerebral perfusion during circulation arrest, air or sclerotic element embolism) (8). And from this point of view the diagnostic procedure was performed in described case. Taking into consideration young age of patient, lack of previous signs and symptoms concerning cns, carotid artery sclerosis was excluded, what was confirmed in computed tomography. Lack of pathologic changes in computed tomography examination did not allow to exclude totally complications connected with surgery, although such signs were never observed before in our Department. There are many reports on metoclopramideinduced extrapyramidal syndromes (3, 4, 9). Presented case is untypical because of autonomic signs accompanying extrapyramidal signs. It is known that metoclopramide may cause rather narrowing of the pupil than its widening, what was observed in described case (10). Tachycardia, tachypnoe, drenching sweat compose main somatic signs of fear reaction, which might develop in young patient in new, unknown for him situation of postoperative stress. Thus it was so difficult to diagnose the cause of described signs, and the suggestion of second consulting neurologist allowed to establish the cause of disorders, and the recovery 48 hours after discontinuation of metoclopramide confirmed the diagnosis.

zwężenie, a nie rozszerzenie źrenic, które występowało w opisanym przypadku (10). Tachykardia, tachypnoe, nadmierna potliwość i poszerzenie źrenic należą do głównych somatycznych objawów reakcji lękowej, która mogła rozwinąć się w warunkach stresu pooperacyjnego u  młodego pacjenta w  nieznanej nowej dla niego sytuacji. Dlatego tak trudne było rozpoznanie przyczyny wystąpienia zaburzeń, a  sugestia drugiego konsultanta neurologa pozwoliła na ustalenie przyczyny stwierdzonych zaburzeń, a  ustąpienie objawów po 48 godzinach od odstawienia metaklopramidu potwierdziło rozpoznanie.


184

K. Olszewski i wsp.

Piśmiennictwo / References 1. Onder G, Pedone C, Landi F et al.: Adverse drug reactions as cause of hospital admissions: results from the Italian Group of Pharmacoepidemiology in the Elderly (GIFA). J Am Geriatr Soc 2002; 50:1962-68. 2. Frucht SJ: Movement disorder emergencies. Curr Neurol Neurosci Rep 2005; 5: 284-93. 3. Fiszer U: Rozpoznawanie i leczenie stanów nagłych w zaburzeniach ruchowych. Przew Lek 2006; 9: 66-71. 4. Graczyk M, Adamczyk A: Polekowa dystonia mięśniowa. Pol Med Paliatywna 2006; 5: 58-61. 5. Adamczyk A: Prokinetyki w opiece paliatywnej. Pol Med Paliatywna 2003; 2: 199-202. 6. Twycross R, Wilcock A, Charlesworth S et al.: Palliative care formulary. Radcliffe Medical Press Ltd, 2002.

7. Gaul C, Dietrich W, Erbguth FJ: Neurological symptoms in aortic dissection: a challenge for neurologists. Cerebrovasc Dis 2008; 26: 1-8. 8. Estrera AL, Miller CC 3rd, Huynh TT et al.: Preoperative and operative predictors of delayed neurologic deficit following repair of thoracoabdominal aortic aneurysm. J Thorac Cardiovasc Surg 2003; 126: 1288-94. 9. Matysiakiewicz J, Błachut M, Badura-Brzoza K i wsp.: Zespół pozapiramidowy po metoklopramidzie. Post Psychiat Neurol 2007; 16: 263-64. 10. Larson MD: The effect of antiemetics on pupillary reflex dilation during epidural/general anesthesia. Anesth Analg 2003; 97: 1652-56.

Pracę nadesłano: 30.11.2010 r. Adres autora: 20-954 Lublin, ul. Jaczewskiego 8

KOMUNIKAT Oddział chirurgii ogólnej z pododdziałem Urazów Narządu Ruchu i Ortopedii w Krotoszynie oraz

Oddział wielkopolski TChP I Oddział dolnośląski TChP zapraszają na:

IV Konferencję Szkoleniowo-Naukową „Powiatowy Oddział Chirurgiczny” 17 czerwca 2011 roku

Krotoszyn „Chirurgia Wieku Podeszłego” Termin konferencji 17.06.2011 r. Termin zgłaszania uczestnictwa i opłata rejestracyjna (80 zł) do 30.05.2011 r. Miejsce obrad: Hotel-Zajazd „Pod Szyszkami” w Krotoszynie ul. Zdunowska 160 Komitet Organizacyjny: Oddział Chirurgiczny w Krotoszynie ul. Mickiewicza 21, 63-700 Krotoszyn tel: +48 (62) 588 04 04 w. 420 fax: +48 (62) 588 04 02 www.spzoz.krotoszyn.pl chirurgia.krotoszyn@wp.pl


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2011, 83, 2, 185–190

Rzadki przypadek samoistnego pęknięcia śledziony Spontaneous rupture of the spleen – a rare case Jarosław Matykiewicz1, 2, Stanisław Głuszek1, 2 Z Zakładu Chirurgii i Pielęgniarstwa Chirurgicznego z Pracownią Badań Naukowych, Wydział Nauk o Zdrowiu UJK w Kielcach1 (Department of Surgery and Surgical Nursing with the Scientific Research Laboratory Faculty of Health Sciences of The Jan Kochanowski University of Humanities and Sciences in Kielce) Kierownik: prof. dr hab. S. Głuszek Z Klinicznego Oddziału Chirurgii Ogólnej, Onkologicznej i Endokrynologicznej WSzZ w Kielcach2 (Clinical Department of General, Oncological and Endocrinological Surgery, Provincial Hospital in Kielce) Ordynator: prof. dr hab. S. Głuszek W pracy opisano dwa przypadki samoistnego pęknięcia śledziony. W pierwszym przypadku chorego zoperowano wykonując splenektomię. Przebieg leczenia był pomyślny. W drugim przypadku chorego, dializowanego z  powodu schyłkowej niewydolności nerek, leczono zachowawczo. Chory nie wyraził zgody na proponowany zabieg chirurgiczny. Podczas drugiego pobytu w szpitalu chory zmarł. Obaj chorzy przyjmowali acenokumarol z powodu migotania przedsionków i sztucznej zastawki serca. W wywiadzie nie podawali żadnego przebytego urazu. Przedstawiono szczegółowo przebieg kliniczny leczenia obu chorych. Słowa kluczowe: samoistne pęknięcie śledziony, doustne antykoagulanty The study presented two cases of spontaneous rupture of the spleen. Both patients were treated at the Department of General, Oncological, and Endocrinological Surgery. The first patient underwent splenectomy. The postoperative course was uneventful. The second patient was subject to pharmacological treatment because of non-acceptance to surgical intervention. The patient died during the following hospitalization. Both patients received oral anticoagulants, due to atrial fibrillation and an implanted heart valve. History of previous trauma was absent. The study presented a detailed description of the clinical course of splenic rupture. Key words: spontaneous splenic rupture, oral anticoagulants

Pęknięcie śledziony jest poważnym stanem zagrażającym potencjalnie życiu chorego. Najczęstszą przyczyną pęknięcia narządu są urazy klatki piersiowej i jamy brzusznej. Znacznie rzadziej dochodzi do samoistnego pęknięcia, które ma miejsce najczęściej w chorobach infekcyjnych (malaria, gorączka Q, AIDS) lub nowotworowych (białaczka, nowotwory lite) lub przy stosowaniu leków oddziaływujących na układ krzepnięcia (1). Przebieg kliniczny jest wówczas podobny do pęknięcia urazowego, jednak rozpoznanie przyczyn zagrożenia życia jest najczęściej zaskoczeniem dla lekarzy.

Rupture of the spleen is a severe, lifethreatening condition. The most common cause of splenic rupture is attributed to thoracic and abdominal injuries. Spontaneous splenic rupture is less often observed in case of infectious diseases (malaria, Q fever, AIDS), neoplastic diseases (lymphomas, solid tumors) or anticoagulation therapy (1). In such cases the clinical course is similar to that observed during traumatic rupture. However, diagnosis in such cases is often a surprise to most physicians. Dominating symptoms include abdominal pain and hypovolemic shock.


186

J. Matykiewicz, S. Głuszek

Wśród objawów dominują bóle brzucha, cechy wstrząsu hipowolemicznego. Często chorzy wymagają doraźnej operacji chirurgicznej. W pracy opisano dwa przypadki samoistnego pęknięcia śledziony, które wystąpiły u chorych leczony na Klinicznym Oddziale Chirurgii Ogólnej, Onkologicznej i  Endokrynologicznej WSzZ w Kielcach.

Patients often require emergency surgical intervention. The study presented two cases of spontaneous splenic rupture treated at the Department of General, Oncological, and Endocrinolgical Surgery in Kielce.

Własne spostrzeżenia

1. A fifty-year old male, non-smoking farmer (history number: 22348/2009 and 24565/2009) was admitted to the hospital, due to abdominal pain lasting several hours. Symptoms developed spontaneously and were not connected with meals. The following were not present: history of abdominal injury, nausea, vomiting and defecation disturbances. The patient was on oral anticoagulation for a period of one year, due to persistent atrial fibrillation. Additionally, he received metoprolol and propafenon. The physical examination was as follows: severe general condition, irregular heart rate, and low blood pressure (60/40 mm Hg), peripheral pulse was absent, the abdomen tense, without pathological resistance. Digestive tract and spontaneous intra-articular bleeding were not observed. Laboratory parameters were as follows: INR – 3.9, prothrombin index29.6%, Hb – 8.77 g/dl, Ht – 25.3%, PLT – 529 ­K/µl, troponin-normal. The chest X-ray was normal, the plain abdominal film showed no abnormalities. The ultrasound examination showed an enlarged spleen (190 mm), with a non-homogeneous, echostructure and echogenicity, and presence of subcapsular fluid compartments. Near the lower pole of the spleen one observed a 20 mm layer of fluid. The patient was subject to contrast computer tomography which demonstrated an enlarged spleen with the possibility of its rupture, and a 25 mm thick subcapsular hematoma. Peritoneal cavity fluid was also observed. The patient received colloids and crystalloids, which lead towards blood pressure normalization. Oral anticoagulants were discontinued and 3 units of freshly frozen plasma (FFP) were transfused. On the second day of hospitalization the patient complained of severe abdominal pain with blood pressure reduction (90/60 mm Hg). The patient was qualified for emergency surgery. During the operation we observed a bloody content in the peritoneal cavity, a subcapsular hematoma of the spleen, and a ruptured splenic capsule. Splenectomy was

1. Chory 50-letni (nr ks. gł. 22348/2009 i 24565/2009) przyjęty został do szpitala z powodu dolegliwości bólowych brzucha trwających od kilku godzin. Bóle wystąpiły samoistnie, chory nie wiązał ich ze spożyciem posiłku, negował uraz brzucha. Nie podawał nudności i wymiotów oraz zaburzeń w oddawaniu stolca. Chory od roku leczony był z powodu utrwalonego migotania przedsionków. Przyjmował antykoagulanty doustne – acenokumarol, metoprolol i  propafenon. Zawód wykonywany – rolnik. Nie palił. W badaniu fizykalnym stwierdzono stan ogólny ciężki, akcja serca 88/min niemiarowa, ciśnienie tętnicze (RR) 60/40 mm Hg. Tętno na tętnicach obwodowych nie było wyczuwalne. Brzuch wysklepiony był w poziomie klatki piersiowej z  rozlaną bolesnością uciskową nad całą jamą brzuszną, bez oporów patologicznych, bez objawów otrzewnowych i  obrony mięśniowej. Nie stwierdzono cech krwawienia do światła przewodu pokarmowego. Nie stwierdzono samoistnych krwawień dostawowych. W wykonanym oznaczeniu INR – 3,9, wskaźnik protrombinowy – 29,6%. Wartości morfologii wynosiły: Hb 8,77 g/dl, Ht 25,3%, PLT 529 K/µl. Stężenie troponiny T w normie. W wykonanych badaniach radiologicznych (RTG klatki piersiowej) nie stwierdzono zmian patologicznych. Na zdjęciu przeglądowym jamy brzusznej nie stwierdzono obecności wolnego gazu pod kopułami przepony. W USG jamy brzusznej stwierdzono powiększenie śledziony do 190 mm, śledziona o nierównym obrysie, niejednorodnej echostrukturze i echogeniczności z obecnymi obszarami płynowymi podtorebkowo. Przy dolnym biegunie śledziony obecna była warstwa płynu 20 mm. Z  uwagi na opisywaną zmianę wykonano w trybie doraźnym tomografię komputerową jamy brzusznej z  kontrastem. W  badaniu stwierdzono powiększoną w całości śledzionę. W jej części grzbietowej widoczne było zaburzenie struktury mogące odpowiadać pęknięciu

Case reports


Rzadki przypadek samoistnego pęknięcia śledziony

oraz widoczny był podtorebkowo krwiak o grubości do 25 mm. Stwierdzono również mierną ilość płynu w jamie otrzewnej. Choremu przetoczono koloidy i krystaloidy, uzyskując normalizację wartości RR. Odstawiono antykoagulanty doustne i przetoczono 3  jednostki świeżo mrożonego osocza (FFP). W drugiej dobie hospitalizacji u chorego wystąpił ponownie silnym ból brzucha z towarzyszącym spadkiem RR do 90/60 mm Hg. Z uwagi na opisywane w badaniu ultrasonograficznym zwiększenie ilości wolnego płynu w jamie otrzewnej chory został zakwalifikowany do zabiegu chirurgicznego w trybie pilnym. Podczas zabiegu stwierdzono treść krwistą w jamie otrzewnej, śledzionę z krwiakiem podtorebkowym oraz pękniętą torebkę śledziony. Wykonano wycięcie śledziony. Opis badania histopatologicznego: w  preparatach wykonanych z miejsca pęknięcia widać było świeże zmiany krwotoczne, poza tym miąższ mikroskopowo był niezmieniony. Z uwagi na spadek stężenia Hb do 7,5 g/dl w okresie pooperacyjnym przetoczono choremu 3 j. KKCz zgodne grupowo. INR oznaczony w pierwszej dobie po zabiegu wynosił 1,05, wskaźnik protrombinowy 90,47%. Z uwagi na migotanie przedsionków choremu włączono heparynę drobnocząsteczkową w dawce profilaktycznej. Przebieg pooperacyjny, pomimo stosowania profilaktyki przeciwzakrzepowej, powikłany był zakrzepicą żyły piszczelowej tylnej na poziomie łydki w kończynie dolnej lewej. Poza tym żyły głębokie kończyn dolnych były drożne. Zwiększono dawkę heparyny drobnocząsteczkowej od momentu rozpoznania zakrzepicy żył głębokich do dawek leczniczych (6 doba pooperacyjna). Przebieg dalszego leczenia był niepowikłany. Chory został wypisany do domu w  8 dobie pooperacyjnej z zaleceniem kontynuacji leczenia heparyną drobnocząsteczkową w  dawce leczniczej jeszcze przez 7 dni, a  następnie w dużej dawce profilaktycznej. Chory pytany wielokrotnie w trakcie przyjęcia i po operacji negował jakikolwiek uraz jamy brzusznej i klatki piersiowej w ostatnich dniach. Miesiąc po operacji chory ponownie trafił do szpitala z powodu bólów brzucha, bez innych objawów towarzyszących. Stan chorego był stabilny, nie stwierdzono odchyleń od normy w badaniu fizykalnym. Rana pooperacyjna była zagojona. Chory zaprzestał przyjmowania leków przeciwzakrzepowych, ale nie potrafił wyjaśnić dlaczego. W wykonanych badaniach

187

performed. The histopathological examination result was as follows: fresh hemorrhagic lesions, with unchanged parenchyma. Due to hemoglobin reduction (7.5 g/dl) the patient received 3 units of FFP during the postoperative period. The INR value one day after surgery was 1.05. Due to the presence of atrial fibrillation the patient received a prophylactic dose of low molecular weight heparin (LMWH). The postoperative course was complicated by posterior tibial vein thrombosis of the left lower leg, which required the administration of therapeutic doses of LMWH (6-th postoperative day). No other complications were noted. The patient was discharged from the hospital eight days after the operation with continuation of therapeutic (7 days) and prophylactic LMWH. The patient denied any thoracic or abdominal cavity injuries, prior to hospitalization. One month after the operation the patient was once again admitted to the hospital, due to abdominal pain. The patient’s condition was stable; the physical examination showed no abnormalities; the postoperative wound was properly healed. The patient discontinued anticoagulation therapy without good reason. Laboratory parameters were as follows: Hb11.9 g/dl, Ht – 35%, PLT – 1403 K/µl, prothrombin time – 13.7 s., prothrombin index – 94%, INR-1.2, APTT-33.9 s, D-dimers 508 µg/l (normal values ranging between 63-246 µg/l). Abdominal ultrasound showed portal vein thrombosis. Control ultrasonography of the deep veins of the lower legs demonstrated complete recanalization of the posterior tibial left vein. LMWH therapy was once again initiated for a period of 14 days. The patient’s general condition improved and pain symptoms regressed. Control ultrasound showed lack of portal vein recanalization. The patient was discharged from the hospital with the recommendation to continue LMWH therapy, and eventual oral anticoagulation. However, the patient did not come in for follow-up and his fate is unknown. 2. A 55-year old patient (history number 7000/2010 and 16691/2010) on continuous dialysis, due to end-stage renal failure was admitted to the hospital because of abdominal pain, fever, and poor general condition. Symptoms were present for one week and were not connected with food consumption, or history of abdominal injury. The patient underwent previous surgery (no documentation): aortic


188

J. Matykiewicz, S. Głuszek

dodatkowych stwierdzono stężenie Hb 11,9 g/ dl, Ht 35%, PLT 1403 K/µl. W badaniu układu krzepnięcia stwierdzono czas protrombinowy – 13,7 s, wskaźnik protrombinowy 94%, INR 1,2, APTT 33,9 s, D-dimery 508 µg/l (wartość przekraczająca granice normy laboratoryjnej, norma 63-246 µg/l). W  badaniu USG jamy brzusznej stwierdzono zakrzepicę żyły wrotnej. Kontrolne USG żył głębokich kończyn dolnych wykazało całkowitą rekanalizację w  obrębie żyły piszczelowej tylnej lewej kończyny dolnej. Włączono ponownie leczenie stosując heparynę drobnocząsteczkową w dawce leczniczej przez okres 14 dni. Uzyskano poprawę stanu ogólnego i  ustąpienie dolegliwości bólowych. W kontrolnym badaniu USG stwierdzono brak rekanalizacji w obrębie żyły wrotnej. Chorego wypisano do domu z zaleceniem kontynuowania leczenia przeciwzakrzepowego heparyną drobnocząsteczkową i  intencją ewentualnej kontynuacji leczenia doustnymi antykoagulantami. Chory jednak nie zgłosił się do kontroli i dalsze jego losy są nieznane. 2. Chory 55-letni (nr ks. gł. 7000/2010 i  16691/2010) dializowany systematycznie z powodu przewlekłej schyłkowej niewydolności nerek, przyjęty został do szpitala z powodu bólów brzucha, gorączki i złego samopoczucia. Objawy występowały od tygodnia. Chory nie wiązał ich ze spożyciem pokarmu ani nie podawał urazu jamy brzusznej. W przeszłości (nie potrafił określić kiedy) był poddany operacji wszczepienia sztucznej zastawki aortalnej. W chwili przyjęcia przyjmował doustne antykoagulanty – acenokumarol. Przy przyjęciu INR wynosił 2,9. Stężenie mocznika 109 mg/ dl, kreatyniny 7,96 mg/dl. W wykonanym badaniu ultrasonograficznym jamy brzusznej stwierdzono powiększoną śledzionę o wymiarach 153x70 mm, w obrębie 1/3 dolnej obecne było zaburzenie echostruktury z  obszarami lito-płynowymi. Dodatkowo stwierdzono śladową ilość płynu wokół śledziony. Z uwagi na powyższy opis wykonano TK jamy brzusznej stwierdzając powiększoną śledzionę o wymiarach 160x150x90 mm z obszarem zawałowym. Od przodu w  miąższu śledziony i  częściowo podtorebkowo widoczny był nieregularny obszar hipodensyjny o wymiarach 90x65x60 mm mogący odpowiadać krwiakowi. Wokół śledziony obecny był wolny płyn. Także w lewej jamie opłucnej obecny był wolny płyn. Chorego zakwalifikowano do zabiegu, na który nie wyraził zgody. Zaprzestano podawania acenokuma-

valve implantation. The patient was on oral anticoagulation – acenokumarol. Laboratory parameters were as follows: INR – 2.9, urea – 109 mg/dl, creatinine – 7.96 mg/dl. Abdominal ultrasound showed an enlarged spleen 153x70 mm, with echostructure disturbances and solid-fluid areas. Therefore, computer tomography was performed demonstrating an enlarged spleen 160x150x90 mm with an area of infarction. The splenic parenchyma was location to an irregular hypodense mass, 90x65x60 mm in size, possibly corresponding to a hematoma. Fluid was present in the left pleural cavity and surrounding the spleen. The patient was qualified for surgery to which he did not agree. Oral anticoagulation was discontinued and the patient received LMWH prophylaxis. During hospitalization control ultrasound examinations showed an evolving splenic hematoma with fluid presence. The patient was discharged from the hospital at his own request after 16 days of hospitalization without consent for surgical intervention. The patient was readmitted to the hospital in August, 2010 due to abdominal pain and ultrasonographic presence of a splenic hematoma. The ultrasound examination showed an enlarged spleen (160 mm) with a hypoechogenic mass, 29x27  mm in size (splenic infarction) and fluid with hyperechogenic lesions-evolving hematoma. Laboratory parameters showed features of end-stage renal failure requiring systematic hemodialysis every other day. On the seventh day of hospitalization, before planned surgery the patient experienced sudden cardiac arrest. Resuscitation proved ineffective and the patient died. Discussion Spontaneous rupture of the spleen is a rare disease entity. It is often observed as a complication of Q fever (2). Literature data described two cases connected with rickettsia infections. Symptoms are most often unspecific including headaches, fatigue, fever, dry cough and chest pain. Abdominal symptoms include nausea, vomiting, pain and diarrhea. The physical examination often reveals an enlarged liver. Considering the two described cases rickettsia infection symptoms were absent, and serological tests were not performed. Polycystic disease is another cause of spontaneous splenic rupture. The parenchymal


Rzadki przypadek samoistnego pęknięcia śledziony

rolu i  zlecono heparynę drobnocząsteczkową w dawce profilaktycznej. W trakcie pobytu na oddziale (16 dni) w  kontrolnych badaniach ultrasonograficznych opisywano ewoluujący krwiak śledziony z  płynem wokół śledziony i w lewej jamie opłucnej. Chory wypisał się na własną prośbę po 16 dniach leczenia bez wyrażenia zgody na kilkakrotnie ponawianą propozycję leczenia operacyjnego. Ponownie chory trafił na oddział chirurgiczny w sierpniu 2010 roku. Przyczyną hospitalizacji były dolegliwości bólowe brzucha i ultrasonograficzny opis krwiaka śledziony. Chory był przygotowywany do zbiegu chirurgicznego. W  badaniu ultrasonograficznym stwierdzono śledzionę powiększoną, długości ok. 160 mm. W dolnej części narządu obszar hipoechogenny 29x27 mm (zawał śledziony) i  od strony grzbietowej przestrzeń płynową z  hiperechogennymi pasmami – ewoluujący krwiak. W badaniach biochemicznych obecne były nadal cechy schyłkowej niewydolności nerek wymagające systematycznych hemodializ, które wykonywano u chorego co dwa dni. W 7 dobie hospitalizacji, w przeddzień planowanego zabiegu, wystąpiło u  chorego nagłe zatrzymanie krążenia. Podjęta akcja resuscytacyjna była nieskuteczna i chory zmarł. Omówienie Samoistne pęknięcie śledziony jest rzadkim zdarzeniem. Może być powikłaniem chorób zakaźnych, np. gorączki Q (2). W Europie opisano dwa przypadki wywołane zakażeniem riketsjami. Objawy występujące najczęściej są niespecyficzne: bóle głowy, zmęczenie, gorączka, suchy kaszel i ból w klatce piersiowej. Ze strony przewodu pokarmowego występują nudności i wymioty, ból brzucha oraz biegunka. W  badaniu fizykalnym obserwujemy powiększenie wątroby. U  opisach chorych nie stwierdzano objawów zakażenia riketsjami i  nie przeprowadzono badań serologicznych wykrywających to zakażenie. Inną przyczyną samoistnego pęknięcia śledziony może być jej torbielowatość. Wówczas narząd miąższowy zawiera liczne wypełnione krwią przestrzenie (2). Choroba jest bezobjawowa i bywa wykrywana przypadkowo. Czynnikami wywołującymi mogą być leki i toksyny, takie jak: alkohol, kortykosteroidy, doustne środki antykoncepcyjne, tamoksifen, azatiopryna, androgeny. Zwraca się uwagę na zwią-

189

organ contains multiple blood-filled compartments (2). The disease is asymptomatic, often accidentally diagnosed. Causative factors include drugs and toxins, such as alcohol, corticosteroids, oral contraception, tamoxifen, azatioprin, and androgens. There is also a connection between immunologcal system disturbances (in patients with AIDS). The histopathological examination result showed no signs of cystic disease. Spontaneous splenic rupture was also described in case of a patient with histiocytosis (1). The rupture may be caused by the accumulation of histiocytes, which damage the architecture of the organ. Literature data described one case of spontaneous splenic rupture during anticoagulation therapy. Bodaoui et al. (4) presented a patient who was on oral anticoagulation, after artificial heart valve implantation. The patient underwent splenectomy. However, the description of the mechanism of splenic rupture during anticoagulation therapy was not found. Chun et al. (5) described another patient on oral anticoagulation with diagnosed splenic rupture. Spontaneous splenic rupture due to splenic metastases is another problem (6). In 2003, Georg et al. (7) presented a group of 670 patients with splenic lesions from which 41 were diagnosed with atraumatic splenic rupture (7). Most patients were diagnosed with malignant splenic cancer. Both our patients were clinically free of neoplastic disease. Considering Polish literature Barałkiewicz et al. (8) presented a case of spontaneous splenic rupture as a complication of infectious mononucleosis. Jankowski et al. (9), described a patient with spontaneous splenic rupture after myocardial infarction treated by means of streptokinase and heparin. In 2009, the British Journal of Surgery presented a meta-analysis comprising 632 publications describing 845 patients with spontaneous splenic rupture. Two large patient groups were identified: one with pathological splenic lesions responsible for atraumtic rupture (93%), and one with idiopathic splenic rupture (7%) (10). In case of both our patients imaging examinations showed no pathologies. Analysis demonstrated that acenokumarol therapy was directly responsible for splenic rupture.


190

J. Matykiewicz, S. Głuszek

zek z uszkodzeniem układu immunologicznego (występowanie choroby u  chorych z  AIDS). U chorego operowanego w badaniu histopatologicznym preparatu nie stwierdzono cech torbielowatości narządu. Przypadek samoistnego pęknięcia śledziony opisano także u  chorego z  histiocytozą (1). Pęknięcie może być spowodowane zniszczeniem architektury narządu przez nagromadzone histiocyty. W  piśmiennictwie znaleźliśmy jeden opis samoistnego pęknięcia śledziony podczas stosowania acenkumarolu. Opisany przez Bodaouiego i wsp. chory stosował doustny antykoagulant z powodu wszczepionej sztucznej zastawki serca (4). U chorego wykonano wycięcie śledziony. Nie znaleziono natomiast opisu mechanizmu pęknięcia śledziony w  trakcie przyjmowania leku. Inny przypadek chorego z pęknięciem śledziony stosującego antykoagulanty doustne przedstawił Chun i wsp (5). Kolejną przyczyną pęknięcia mogą być przerzuty nowotworowe do śledziony (6). W 2003 r. Georg i wsp. przedstawili grupę 670 chorych ze zmianami ogniskowymi śledziony i  wyodrębnili z niej 41 osób z nieurazowym pęknię-

ciem śledziony (7). Większość chorych miała nowotwór złośliwy z zajęciem śledziony. U obu opisanych przez nas chorych nie stwierdzano klinicznie jawnej choroby nowotworowej. W piśmiennictwie polskim opis samoistnego pęknięcia śledziony w  przebiegu mononukleozy przedstawili Barałkiewicz i wsp. (8), natomiast Jankowski i wsp. opisali przypadek pęknięcia śledziony u chorego po zawale mięśnia sercowego leczonego streptokinazą i heparyną (9). W 2009 r. w „British Journal of Surgery” ukazało się opracowanie na podstawie analizy 632 publikacji opisujących w  sumie 845 chorych z samoistnym pęknięciem śledziony. Wyodrębniono w sumie dwie duże grupy chorych: jedną z patologicznymi zmianami w śledzionie będącymi przyczyną nieurazowego pęknięcia (stanowiącą większość – 93%) oraz drugą z idiopatycznym pęknięciem śledziony prawidłowej (stanowili oni 7%) (10). U opisanych przez nas chorych nie stwierdzano w badaniach obrazowych żadnych patologii narządu. Analiza przedstawionych przypadków pozwala z  dużym prawdopodobieństwem przyjąć leczenie acenokumarolem jako bezpośrednią przyczynę pęknięcia śledziony.

Piśmiennictwo / references 1. Wilson CI, Cabello-Inchausti B, Sendzischew H et al.: Ceroid Histiocytosis: An Unusual Cause of Atraumatic Splenic Rupture. South Med J  2001; 94 (2): 237-39. 2. Kazemy AH: Spontaneous Rupture of Spleen Due to Q Fever. South Med J 2000; 93 (6): 609-10. 3. Lashbrook DJ, James RW, Phillips AJ et al.: Splenic Peliosis With Spontaneous Splenic Rupture: Report Of Two Cases. BMC Surgery www. medscape.com. 4. Badaoui R, Chebboubi K, Delmas J et al.: Splenic rupture and anticoagulant therapy. Ann Fr Anesth Reanim 2004; 23: 748-50. 5. Chun HJ, Osuga K, Ukai I et al.: Spontaneous splenic rupture due to extensive venous malformation with consumptive coagulopathy: treatment with splenic artery embolization. Jpn J Radiol 2010; 28: 381-84. Pracę nadesłano: 19.12.2010 r. Adres autora: 25-436 Kielce, ul. Grunwaldzka 45

6. Hester AK, Johnson DL, Awad ZT: Spontaneous splenic rupture due to splenic metastasis of esophageal cancer. Am Surg 2010; 76: 1025. 7. Georg C, Ceolle J, Georg K Et al.: Spontaneous rupture of the spleen: ultrasound patterns, diagnosis and follow-up. Br J Radiol 2003; 76: 70411. 8. Barałkiewicz G, Mijal J, Karon J et al.: Spontaneous splenic rupture as a complication of infectious mononucleosis. Przegl Epidemiol 1996; 50: 435-41. 9. Jankowski K, Liszewska-Pfejfer D, Ablewska U. Spleen rupture and ischemic cerebral stroke in a  patient with recent myocardial infarction. Pol Arch Med Wewn 1994; 91: 61-64. 10. Renzulli P, Hostettler A, Schoepfer AM et al.: Systematic review of atraumatic splenic rupture. Br J Surg 2009; 96: 1114-21.


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2011, 83, 2, 191–205

P R A C E P O GLĄD O W E R E V I E W P A P E R S

Aktualne dane dotyczące diagnostyki i leczenia raka odbytu An update on anal cancer diagnosis and treatment Emil Salmo1, Najib Haboubi2 The Royal Bolton Hospital NHS Foundation Trust, Minerva Road, Bolton, Wielka Brytania1 Trafford Healthcare NHS Trust, Davyhulme, Manchester, Wielka Brytania2

W ciągu ostatnich kilku lat zaszły istotne zmiany w  sposobach leczenia raka odbytu. Obecnie za leczenie pierwszoplanowe uznaje się chemioradioterapię, a optymalnym sposobem leczenia w  przypadku pozostałości lub wznowy nowotworu jest ratująca resekcja odbytu i odbytnicy. Klasyfikacja zaawansowania klinicznego raka odbytu opiera się obecnie na ocenie wielkości guza, zajęcia węzłów chłonnych i  obecności lub braku przerzutów odległych. Systemy klasyfikacji zaawansowania klinicznego na podstawie histopatologicznej oceny wycinków miały swoje zastosowanie dawniej, w okresie gdy zabieg chirurgiczny był leczeniem podstawowym, a zatem wymagają one zmiany. Epidemiologia i czynniki ryzyka Nowotwory złośliwe odbytu występują stosunkowo rzadko; stanowią one 1,5% wszystkich nowotworów złośliwych układu trawiennego oraz 1-8% wszystkich nowotworów złośliwych okolicy odbytowo-odbytniczej (1, 2). Raka odbytu uznaje się tradycyjnie za nowotwór kobiet w podeszłym wieku, ze względu na jego występowanie po siedemdziesiątym roku życia oraz stosunek przewagi jego występowania u kobiet względem mężczyzn sięgający nawet 5 : 1 (3, 4). Wraz z narastającą epidemią zakażeń HIV obserwuje się jednak coraz więcej zachorowań na tę odmianę raka wśród młodszych mężczyzn. U pacjentów tych odnotowuje

There have been major changes in the treatment of anal cancer in past few years with chemoradiotherapy (CRT) is now considered the first line treatment and residual or recurrent disease is best treated by salvage anorectal excision. Anal cancer is now staged clinically with emphasis on tumour size, lymph node status and the presence or absence of metastases. Pathological staging systems of resection specimens were historically validated when surgery was the primary treatment and are therefore in need of revision. Epidemiology and risk factors Anal malignancies are relatively uncommon, comprising 1.5% of all digestive system malignancies and 1 to 8% of all anorectal malignancies (1, 2). Traditionally, anal cancer had been a disease of older women, with onset in the 7th decade of life, and a female to male predominance of up to 5 to 1 (3, 4). However, with the increasing HIV epidemic, there has been an increase in the number of younger men affected with the disease. These patients have a 120-fold higher risk of developing anal canal cancers than those who are HIV negative (5). Human papilloma virus (HPV) infection, immunosupression, history of receptive anal intercourse, history of cervical, vulvar, or vaginal cancers, or HIV infection and smoking are a associated risk factors for the develop-


192

E. Salmo, N. Haboubi

się 120-krotnie większe ryzyko wystąpienia nowotworów odbytu niż u osób HIV-ujemnych (5). Czynnikami ryzyka związanymi z występowaniem raka odbytu są: zakażenie wirusem brodawczaka ludzkiego (HPV), leczenie immunosupresyjne, bierne stosunki analne w  wywiadzie, rak szyjki macicy, sromu czy pochwy w wywiadzie, lub zakażenie HIV oraz palenie papierosów (6, 7, 8). U  pacjentów HIV-dodatnich występuje 7-krotnie większe ryzyko utrzymującego się zakażenia HPV, a u nawet 100% pacjentów z  rakiem odbytu wykazano obecność wysoko onkogennych typów HPV (HPV 16 i 18) (9, 10). Wyniki recenzowanych przez naukowców badań na temat raka odbytu, w tym oznaczanie DNA HPV, wskazują na przewagę typów HPV 16 i 18 u 72% pacjentów (11). Sugeruje się wykonywać u  pacjentek badania szyjki macicy, pochwy i sromu, polegające m.in. na badaniach przesiewowych pod kątem raka pochwy i szyjki macicy oraz dokonywać oceny męskich zewnętrznych narządów płciowych, ze względu na częstą rolę HPV w tego typu nowotworach (12). Palenie papierosów może nasilić ostrą toksyczność podczas leczenia i prowadzić do gorszych wyników pod względem czasu przeżycia wolnego od objawów choroby (disease-free survival), a  pacjentom zaleca się zaprzestania palenia przed leczeniem (12). Równolegle występujące nowotwory U kobiet z rakiem odbytu istnieje większe prawdopodobieństwo wystąpienia raka sromu, pochwy lub szyjki macicy (13). W  badaniu z  wykorzystaniem danych pochodzących z  Duńskiego Rejestru Onkologicznego wykazano, iż prawdopodobieństwo wystąpienia raka odbytu po rozpoznaniu raka szyjki macicy lub przedinwazyjnego raka szyjki macicy jest 3-5 razy większe niż prawdopodobieństwo wystąpienia raka żołądka czy okrężnicy (14), przy czym istnieje silna zależność między rakiem szyjki macicy a  rakiem odbytu (14). Frisch i wsp. odkryli związek między rakiem odbytu a chłoniakiem/białaczką i [artykuł ich autorstwa] podnoszą kwestię ewentualnej roli niedoboru odporności w rozwoju raka odbytu (13). Zwiększone ryzyko wystąpienia raka odbytu występuje również u  pacjentów z  obniżoną odpornością, np. w wyniku AIDS lub po przeszczepie narządu miąższowego (6).

ment of anal cancer (6, 7, 8). HIV-positive patients have a 7-fold increased risk of persistent HPV infection, and high-risk HPV (HPV 16 and 18) has been demonstrated in up to 100% of anal cancers (9, 10). Results of peerreviewed studies of anal cancer, including detection of HPV DNA, showed the prevalence of HPV16 and 18 in 72% of patients (11). Assessment of the cervix, vagina and vulva is suggested in female patients, and includes screening for vaginal and cervical cancer and male external genitalia, because of the common role of HPV in these tumours (12). Smoking may worsen acute toxicity during treatment and lead to a poorer outcome in terms of disease free survival, and patients are advised to stop smoking before therapy (12). Concomitant neoplasia Women with anal cancer are more likely to have had vulvar, vaginal, or cervical cancers (13). A study using data from the Danish Cancer Registry demonstrated that the probability of developing anal cancer after a diagnosis of cervical cancer or cervical intraepithelial neoplasia was three to five times as high as the probability of developing stomach or colon cancer (14) with a strong association between cervical cancer and anal cancer (14). Frisch et al. have found an association between anal cancer and lymphoma/leukaemia and raises a possible role of immunodeficiency in the development of anal cancer (13). Patients with immunosuppressant such as AIDS or after solidorgan transplantation are also at a higher risk of developing anal cancer (6). Anatomy and histology The anal canal is the terminal part of the large intestine, which extends from the anorectal junction to the peri-anal skin (15). The anorectal ring is a clinically palpable ring surrounding the anal canal at the upper part of the pelvic floor. The mucosa below it represents longitudinal folds called the anal columns (transitional zone; ATZ) which end at the dentate line above which is the anal transitional zone (ATZ). The histologic anal canal begins at the level of the histological anorectal junction (beginning of ATZ) and ends at the junction with the anal margin skin (16). The ATZ is


Aktualne dane dotyczące diagnostyki i leczenia raka odbytu

Anatomia i histologia Kanał odbytniczy stanowi ostatni odcinek jelita grubego i ciągnie się od kresy odbytowoodbytniczej do kresy odbytowo-skórnej (15). Mięśnie zwieracze odbytu tworzą wyczuwalny palpacyjnie pierścień otaczający kanał odbytniczy na poziomie górnej części dna miednicy. Leżąca na tej wysokości błona śluzowa tworzy podłużne fałdy noszące nazwę słupów odbytniczych (strefa przejściowa odbytu), których granicę stanowi linia zębata, powyżej której leży obszar określany jako strefa przejściowa odbytu. Histologicznie kanał odbytniczy rozpoczyna się na poziomie histologicznego połączenia odbytowo-odbytniczego (początek strefy przejściowej odbytu), a kończy się na poziomie połączenia ze skórą brzegu odbytu (16). Strefę przejściową odbytu określa się jako obszar graniczny między błoną śluzową typu okrężniczo-odbytniczego (proksymalnie), a wyłącznie nabłonkiem płaskim (dystalnie), niezależnie od typu nabłonka występującego w samej strefie przejściowej (17). Anatomiczny kanał odbytniczy to odcinek między linią zębatą a  skórnym brzegiem odbytu (15, 16). Według definicji chirurgicznej kanał odbytniczy to obszar między wyczuwalnym palpacyjnie grzebieniem odbytniczym a skórą wokół odbytu; jest to najbardziej rozpowszechniona definicja z przyczyn praktycznych i  jest preferowaną definicją American Joint Committee on Cancer (AJCC) (18). Lokalizacja guza ma ogromne znaczenie; guzy leżące na wysokości kresy odbytowo-odbytniczej należy zaliczać do raków odbytnicy, jeśli ich środek znajduje się ponad 2 cm proksymalnie od linii zębatej lub do raków odbytu, jeśli ich środek znajduje się ≤2 cm od linii zębatej (18). Guzy skóry wokół odbytu klasyfikuje się jako raki okolicy odbytu; są one biologicznie podobne do innych nowotworów skóry i stopień ich zaawansowania miejscowego określa się według klasyfikacji nowotworów skóry (18). Wspomniany podział jest ważny, ponieważ raki kanału odbytniczego są bardziej inwazyjne (2) niż raki skóry wokół odbytu, ponadto częstość występowania guzów kanału odbytniczego jest nawet 5-krotnie większa niż guzów brzegu odbytu.

193

defined as the area between the colorectal type mucosa above and the pure squamous epithelium below, irrespective of the type of epithelium present in the zone itself (17). The anatomic anal canal is the segment between the dentate line to the anal verge (15, 16). However, the surgical definition of the anal canal, which is the area from the palpable anorectal ring to the peri-anal skin, is the one most widely accepted for practical reasons and is the preferred definition of the American Joint Committee on Cancer (AJCC) (18). The importance of tumour location cannot be overemphasized and tumours involving the anorectal junction should be classified as rectal cancers if the epicentre is more than 2 cm proximal to the dentate line and as anal cancers if the epicentre is 2 cm or less from the dentate line (18). Tumours of the peri-anal skin are classified as perianal cancers and are biologically similar to other skin tumours and are staged according to the classification for cancers of the skin (18). The above distinction is important as anal canal cancers are more aggressive (2) than cancers of the peri-anal skin and also the incidence of anal canal lesions is up to 5 times more common than that of anal margin lesions. Pathology Pre-malignant lesions Anal squamous dysplasia (anal intraepithelial neoplasia; AIN) may be found in tissues removed for a variety of disorders with a prevalence of 2 to 3 per 1000 individuals, but may be as high as 4.4% in at-risk populations that contain a greater proportion of homosexual men (19). Carcinoma in situ may be graded into mild (grade 1), moderate (grade 2) and severe (grade 3) dysplasia. Grade 1 is defined as nuclear abnormalities confined to the lower third of the epithelium, grade 2 to the lower two-thirds of the epithelium and grade 3 as abnormalities involve the full epithelial thickness (20) Progression of AIN is largely related to the immune status of the patient. Up to two thirds of immunosuppressed patients progress from low- to high-grade ACIN within 2 years (21). The rate of progression of in-situ carcinoma to an invasive neo-


194

E. Salmo, N. Haboubi

Dane histopatologiczne Zmiany przedrakowe W  tkankach wyciętych z  powodu różnych schorzeń czasem stwierdza się obecność dysplazji płaskonabłonkowej; jej chorobowość wynosi 2-3 na 1000 osób, ale w populacjach wysokiego ryzyka – obejmujących większość homoseksualistów – może sięgać nawet 4,4% (19). Rak przedinwazyjny (carcinoma in situ) można podzielić ze względu na stopień zaawansowania histologicznego na dysplazję stopnia małego (G1), średniego (G2) i dużego (G3). W stopniu G1 zaburzenia cytologiczne (komórki o  nieprawidłowych jądrach) nie wykraczają poza dolną jedną trzecią warstwy nabłonka, w stopniu G2 — zmiany nie wykraczają poza dolne dwie trzecie, a w stopniu G3 — zmiany występują na całej grubości nabłonka (20). Progresja nowotworzenia śródnabłokowego w kanale odbytniczym zależy głównie od stanu immunologicznego pacjenta. U  nawet dwóch trzecich pacjentów z osłabionym układem odporności do progresji ze stadium o  dużym do stadium o małym zróżnicowaniu histologicznym miejscowo zaawansowanej postaci raka odbytu (ACIN) dochodzi w  ciągu dwóch lat (21). Nie można jednoznacznie określić szybkości progresji raka ze stadium zaawansowania miejscowego do stadium inwazyjnego, szacuje się jednak, że nawet u 5% pacjentów dojdzie ostatecznie do rozwoju postaci inwazyjnej nowotworu (22). Klasyfikacja histologiczna i stopnie zaawansowania histologicznego Najczęstszym typem raka występującym w  kanale odbytniczym jest rak naskórkowy, stanowiący nawet do 80-85% wszystkich nowotworów (1). Rak płaskonabłonkowy kanału odbytniczego dzieli się na odmianę bazaloidalną, wielkokomórkową nierogowaciejącą oraz wielkokomórkową rogowaciejącą. Podtypy te charakteryzowała jednak niska powtarzalność rozpoznań, nie różniły się one również istotnie pod względem rokowania (23). Z tego względu według obecnej klasyfikacji Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) (tab. 1) zaleca się stosowanie terminu „rak płaskonabłonkowy” do określenia wszystkich typów histologicznych raka płaskonabłonkowego kanału odbytniczego (20). Zaleca się stosowanie dodatkowo opisu konkretnych cech obrazu histologicznego, jak

plasia is uncertain, but it is estimated to be up to 5% of patients will ultimately develop invasive disease (22). Histological classification and grading Epidermoid carcinoma is the most common type of cancer in the anal canal, seen in up to 80 to 85% of all tumours (1). Squamous cell carcinoma (SCC) of the anal canal has been divided into basaloid, large non-keratinising and large-keratinising variant. However, the diagnostic reproducibility of these subtypes has been low and there are no significant prognostic differences between these types (23). Therefore, the current WHO classification (tab. 1) recommends that the term ‘squamous cell carcinoma’ be used to cover all histological types of SCC of the anal canal (20). Using additional descriptive comment regarding specific histologic features, such as basaloid features as prominent basaloid features and small tumour cell size are usually linked with ‘highrisk’ human papilloma virus infection is recommeneded (20). SCC with a predominantly basaloid differentiation pattern was formerly known as cloacogenic carcinoma, but this term is now obsolete (24). Verrucous carcinoma (giant condyloma or Buschke-Lowenstein tumour) which resembles a condyloma macroscopically but is larger and does not usually respond to conservative therapy is also worthy of note separately. This is regarded by some as biologically intermediates between condyloma and SCCs, with a better prognosis than SCC. Histological grades for anal canal squamous carcinoma are as follows (18): grade X, grade cannot be assessed; grade 1, well-differentiated; grade 2, moderately differ-entiated; and grade 3, poorly differentiated. It should be stressed, however, that neither the histology type, nor the degree of differentiation have major prognostic significance (25), and therefore, have not been included in the American Joint Committee on Cancer (AJCC)/International Union Against Cancer (UICC) staging system (18, 26). It is worth noting that some groups have demonstrated that carcinomas arising below the dentate line tend to be better differentiated and keratinizing compared with those that arise above the dentate line (27). However, determining the precise site of these


Aktualne dane dotyczące diagnostyki i leczenia raka odbytu

np. „cechy bazaloidalne”, ponieważ wyraźne cechy bazaloidalne oraz niewielki rozmiar komórek guza wiążą się zwykle z zakażeniem onkogennym typem wirusa brodawczaka ludzkiego (20). Rak płaskonabłonkowy z przewagą bazaloidalnego typu różnicowania nazywano dawniej rakiem kloakogennym, jednak obecnie termin ten wyszedł z użycia (24). Na odrębną uwagę zasługuje rak brodawkowaty (kłykcina olbrzymia Buschke-Loewensteina), makroskopowo przypominający kłykcinę, ale od niej większy i zazwyczaj nie odpowiadający na leczenie zachowawcze. Niektórzy uznają ten nowotwór za pośredni pod względem biologicznym pomiędzy kłykciną a  rakiem płaskonabłonkowym, charakteryzujący się lepszym rokowaniem niż rak płaskonabłonkowy. Stopnie zróżnicowania histologicznego raka płaskonabłonkowego kanału odbytniczego są następujące (18): stopień GX – nie można ustalić stopnia zróżnicowania cytologicznego; G1 – wysoki stopień zróżnicowania; G2 – średni stopień zróżnicowania; oraz G3 – niski stopień zróżnicowania. Należy jednak podkreślić, że ani typ histologiczny guza, ani stopień zróżnicowania cytologicznego nie mają istotnego znaczenia rokowniczego (25), a zatem nie włączono ich do systemu oceny zaawansowania klinicznego nowotworów opracowanego przez American Joint Committee on Cancer (AJCC)/International Union Against Cancer (UICC) (18, 26). Warto zauważyć, że niektóre grupy [naukowe] wykazały, iż nowotwory złośliwe występujące poniżej linii zębatej są zwykle lepiej zróżnicowane i  zrogowaciałe w  porównaniu z  tymi, występującymi powyżej linii zębatej (27). Dokładne określenie umiejscowienia tych guzów może być jednak trudne, szczególnie przy zastosowaniu chemioterapii przedoperacyjnej, która również wpływa na możliwość histopatologicznego określenia właściwego miejsca, z którego wywodzi się nowotwór (6). Ocena stopnia zaawansowania klinicznego i rokowanie Ze względu na to, że główną metodą leczenia w przypadku raków odbytniczych nie jest resekcja chirurgiczna, stopień zaawansowania większości guzów ocenia się na podstawie obrazu klinicznego, ze szczególnym podkreśleniem wielkości guza pierwotnego ocenionej w badaniu przedmiotowym z potwierdzeniem histopatologicznym (18).

195

Tabela 1. Klasyfikacja histologiczna guzów kanału odbytniczego wg Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) (20) Table 1. WHO histological classification of tumours of the anal canal (20) 1. Guzy nabłonkowe / epithelial tumours a) nowotworzenie śródnabłonkowe (dysplazja) / intraepithelial neoplasia1 (dysplasia) b) nabłonek płaski lub przejściowy / squamous or transitional epithelium c) cruczołowy / glandular d) choroba Pageta / Paget disease 2. Nowotwory złośliwe / carcinoma a) rak płaskonabłonkowy / squamous cell carcinoma b) rak gruczołowy / adenocarcinoma c) rak gruczołowo-śluzowy / mucinous adenocarcinoma d) rak drobnokomórkowy / small cell carcinoma e) rak niezróżnicowany / undifferentiated carcinoma f) rak niesklasyfikowany / others 3. Rakowiak 8240/3 / carcinoid tumour 8240/3 4. Czerniak złośliwy 8720/3 / malignant melanoma 8720/3 5. Guzy nienabłonkowe / non-epithelial tumours 6. Guzy wtórne / secondary tumours

tumours can be difficult especially with the use of preoperative chemotherapy which also affect the pathologist’s ability to determine the correct site of origin of the neoplasm (6). Staging and prognosis As the primary treatment of anal cancer do not involve a surgical excision, most tumours are staged clinically, with a special emphasis on the primary tumor size assessed by clinical examination with the aid of histological confirmation (18). Staging of anal cancer should be performed in accordance with the AJCC/UICC staging system for anal cancer which includes assessment of the tumour size, lymph node status and distant metastasis. The “T” category is assessed by clinical examination, imaging and/ or surgical exploration as the “N” and the “M” categories. The latest TNM classification of cancer of anal canal 2009 includes the following categories (18, 26) (tab. 2). Physical examination includes digital rectal examination and vaginal examination and should determine the site and the size of the primary tumour and nodal status. Local stag-


196

E. Salmo, N. Haboubi

Stopień zaawansowania miejscowego raka odbytu należy określać zgodnie z  systemem klasyfikacji AJCC/UICC dotyczącym raka odbytu, czyli oceniać m.in. wielkość guza, ewentualne zajęcie węzłów chłonnych oraz ewentualną obecność przerzutów odległych. Oceny guza (T) dokonuje się za pomocą badania przedmiotowego, badań obrazowych i/lub eksploracji chirurgicznej, podobnie jak oceny węzłów (N) i  przerzutów odległych (M). Najnowsza klasyfikacja TNM raka kanału odbytniczego z 2009 r. obejmuje kategorie zawarte w tab. 2 (18, 26).

ing should include MRI of the pelvis and distant metastases should be assessed with CT. Tumour size is a major determinant of the clinical outcome with a size between 4-5 cm has been shown to distinguish good and poor prognostic groups (12, 28) with a significant difference in survival for tumours greater or lesser than 4 cm. Similar results have been found in patients receiving salvage anorectal excision after failed CRT, where a tumour size > 5 cm has been shown to affect adversely the survival of these patients (29).

Tabela 2. System oceny zaawansowania miejscowego raka odbytu wg AJCC (18, 26) Table 2. AJCC staging system for anal cancer (18, 26) Guz pierwotny / Primary Tumour (T) Nie można ocenić guza pierwotnego / primary tumour cannot be assessed Nie stwierdza się obecności guza pierwotnego / no evidence of primary tumour Rak przedinwazyjny / carcinoma in situ Guz o średnicy poniżej 2 cm / tumour 2 cm or less in greatest dimension Guz o średnicy 2–5 cm / tumour more than 2 cm but not more than 5 cm in greatest dimension T3 Guz o średnicy powyżej 5 cm / tumour more than 5 cm in greatest dimension T4 Guz (dowolnej wielkości) naciekający okoliczne narządy, np. pochwę, cewkę moczową, pęcherz moczowy / tumour of any size invades adjacent organ(s), eg, vagina, urethra, bladder* * Bezpośredni naciek ściany odbytnicy, skóry wokół odbytu, tkanki podskórnej lub mięśnia zwieracza nie podlega klasyfikacji do kategorii T4 / direct invasion of the rectal wall, perianal skin, subcutaneous tissue, or the sphincter muscle is not classified as T4 Okoliczne węzły chłonne / Regional Lymph Nodes (N) NX Nie można ocenić okolicznych węzłów chłonnych / regional lymph nodes cannot be assessed N0 Nie stwierdza się przerzutów w okolicznych węzłach chłonnych / no regional lymph node metastasis ** N1 Obecne przerzuty w węzłach około odbytniczych / metastasis in perirectal lymph node(s) N2 Obecne przerzuty w węzłach biodrowych i/lub pachwinowych po stronie guza / metastasis in unilateral internal iliac and/or inguinal lymph node(s) N3 Obecne przerzuty w węzłach okołoodbytniczych i pachwinowych i/lub obustronnie w węzłach chłonnych biodrowych wewnętrznych i/lub pachwinowych / metastasis in perirectal and inguinal lymph nodes and/or bilateral internal iliac and/or inguinal lymph nodes ** Ocena histopatologiczna okolicznych węzłów okołoodbytniczych/miednicznych wymaga wycięcia co najmniej 12 węzłów chłonnych. Do oceny histopatologicznej węzłów pachwinowych wystarczy jednak 6 węzłów. W przypadku ujemnego wyniku badania węzłów chłonnych jednak bez uzyskania ich wymaganej liczby, dane stadium nowotworu należy zaklasyfikować jako pN0 / Regional perirectal/pelvic lymph node dissection requires examination of at least 12 lymph nodes. However, histological examination of inguinal lymph nodes will require 6 lymph nodes. If the lymph nodes are negative but the required number is not met classify as pN0 Przerzuty odległe / Distant Metastasis (M) M0 Nie stwierdza się obecności przerzutów odległych / No distant metastasis M1 Obecne przerzuty odległe / Distant metastasis Stopień zaawansowania miejscowego / Stage groupings: Stopień / Stage 0 Tis N0 M0 Stopień / Stage I T1 N0 M0 Stopień / Stage II T2 N0 M0; T3 N0 M0 Stopień / Stage IIIA T1 N1 M0 ; T2 N1 M0 ; T3 N1 M0 ; T4 N0 M0. Stopień / Stage IIIB T4 N1 M0; Każdy T N2 M0; Każdy T N3 M0 / T4 N1 M0; Any T N2 M0; Any T N3 M0. Stopień / Stage IV Każdy T Każdy N M1 / Any T Any N M1 TX T0 Tis T1 T2


Aktualne dane dotyczące diagnostyki i leczenia raka odbytu

Badanie przedmiotowe z  uwzględnieniem badania per rectum oraz badania przezpochwowego powinno pozwolić ustalić umiejscowienie i rozmiary guza pierwotnego oraz stan węzłów chłonnych. Oceny zaawansowania miejscowego należy dokonywać za pomocą rezonansu magnetycznego miednicy, a oceny przerzutów odległych za pomocą tomografii komputerowej. Wielkość guza stanowi główny czynnik decydujący o rokowaniu: wykazano, iż wielkość guza między 4-5 cm stanowi granicę między dobrym i złym rokowaniem (12, 28), ponieważ stwierdzono istotną różnicę w długości przeżycia między pacjentami z guzem większym oraz mniejszym niż 4 cm. Podobne wyniki uzyskano u pacjentów poddawanych ratującej resekcji odbytu i odbytnicy po niepowodzeniu chemio-radioterapii, u  których wykazano, że wielkość guza >5  cm wpływa negatywnie na czas przeżycia (29). Niedawno przeprowadzone badanie prospektywne wykazało, iż średnica guza stanowi niezależny czynnik rokowniczy pod względem 5-letniego przeżycia bez nowotworu oraz całkowitego czasu przeżycia, jak również potwierdziło, że zajęcie węzłów oraz płeć męska stanowią niekorzystne czynniki rokownicze (30). W jednym badaniu wykazano szczególną zależność w występowaniu wznowy w zależności od wielkości guza (31), tj. u pacjentów z guzami T1 nie obserwowano żadnych wznów; u pacjentów z  guzami T2 dochodziło do wznowy miejscowej; w  przypadku guzów T3 nawroty miały charakter miejscowo-regionalny oraz dochodziło do zajęcia okolicy pachwinowej; a  u  pacjentów z  guzami T4 nawroty miały charakter miejscowo-regionalny i odległy. Badanie w  ośrodku Memorial Sloan-Kettering wykazało, iż przy wykonywaniu ratującej resekcji odbytu i  odbytnicy po niepowodzeniu chemioradioterapii o wyniku leczenia decydowała głębokość nacieku nowotworowego (32). Do okolicznych węzłów chłonnych (N) należą węzły okołoodbytnicze (odbytowo-odbytnicze, okołoodbytnicze i krzyżowe boczne), biodrowe wewnętrzne oraz pachwinowe (powierzchowne i  głębokie) (18). Zajęcie innych grup węzłów chłonnych oznacza obecność przerzutów odległych (M). Na podstawie doniesień z  badania EORTC (European Organization for Research and Treatment of Cancer) stwierdzono, iż przerzuty węzłowe wiążą się z gorszym rokowaniem (33). W  przypadku zajęcia węzłów chłonnych w czasie wykonywania operacji ratującej u pa-

197

A recent prospective study showed tumor diameter as an independent prognosticator of poorer 5-year disease free and overall survival and confirms nodal involvement and male sex as poor prognostic factors (30). One study had shown a specific pattern of recurrence according to the size of the tumour (31), i.e. in T1 patients, no recurrences were observed; in T2 tumours, the recurrence pattern was local; in T3 tumours, it was loco regional and to the groin area; and in T4 tumours, it was loco regional and distant. The study from Memorial Sloan-Kettering showed that when salvage anorectal excision was performed after CRT, the depth of invasion had a major impact on outcome (32). Regional lymph nodes (N) include the perirectal (anorectal, perirectal and lateral sacral), the internal iliac, and the inguinal (superficial and deep) (18). All other nodal groups represent sites of distant metastasis (M). Nodal metastasis was found to be associated with a worse outcome as reported by European Organization for Research and Treatment of Cancer (EORTC) trial (33). If nodal disease is present at the time of salvage surgery for patients with failed CRT, there appears to be both an increase in recurrence and a decrease in survival (34). With respect to tumor stage, the reported 5-year survival rates are 82% for stage I, 71% for stage II, and 53% for stage III disease. Worse survival has also been observed among patients with node-positive tumors versus node-negative tumors (35, 36). Hill et al. (25) showed that when the lateral excision margin was >1 mm, further pelvic recurrence occurred in 25% as opposed to 6075% when the lateral excision margins were less than 1 mm. These data, however, need to be validated but for the time being we suggest that the microscopic distance between the excision margin and the tumour is measured and recorded. Fixation of tumour to the pelvic sidewall at operation and invasion into the perirectal fat in the resection specimen adversely affected outcome of salvage surgery after CRT (32). Positive surgical margins seem to be the best predictor of worse outcome (37). One study found that no patient survived beyond 2 years when the lateral margin was involved after APR, a result that was similar to those not undergoing surgery (34). Other


198

E. Salmo, N. Haboubi

cjentów, którzy nie odpowiedzieli na chemioradioterapię, obserwuje się zarówno zwiększenie występowania nawrotów, jak i  skrócenie czasu przeżycia (34). Zgłaszany odsetek 5-letnich przeżyć zależy od stadium zaawansowania miejscowego i wynosi 82% w stadium I, 71% w stadium II oraz 53% w stadium III. Wśród pacjentów z zajęciem węzłów chłonnych również obserwowano mniejsze odsetki przeżyć niż u pacjentów bez zajęcia węzłów chłonnych (35, 36). Hill i wsp. (25) wykazali, że w przypadku gdy boczny margines chirurgiczny wynosi >1 mm w 25% przypadków dochodziło do późniejszej wznowy w obszarze miednicy w porównaniu do 60-75% wznów w  przypadku, gdy boczny margines chirurgiczny wynosi <1 mm. Dane te wymagają jednak potwierdzenia, a w międzyczasie proponujemy, aby w badaniu histologicznym mierzyć i  odnotowywać odległość między brzegiem wyciętej tkanki a zmianą nowotworową. Jeśli w momencie operacji nowotwór jest nieprzesuwalny wobec ściany miednicy, a  w  wyciętej tkance stwierdza się naciekanie okołoodbytniczej tkanki tłuszczowej, to wpływa to negatywnie na wynik operacji ratującej po chemioradioterapii (32). Dodatnie marginesy chirurgiczne wydają się najbardziej wiarygodnym czynnikiem rokowniczym gorszego wyniku leczenia (37). W jednym badaniu stwierdzono, że w przypadku stwierdzenia zajęcia marginesu bocznego przy operacji brzuszno-kroczowej nie obserwuje się żadnych przypadków przeżycia po 2 latach; podobne wyniki obserwowano u pacjentów nie poddanych operacji (34). Innymi czynnikami ryzyka niepowodzenia operacji ratującej są m.in. utrzymujący się proces nowotworowy (w porównaniu z przypadkami wznowy) (34), powiększenie pachwinowych węzłów chłonnych przy przyjęciu oraz zastosowanie napromieniania w dawce mniejszej niż 55 Gy (38). Do czynników ryzyka niepowodzenia miejscowego należą brak tolerancji pełnego leczenia oraz przerwy w leczeniu z powodu działań toksycznych (37, 39). Niepowodzenie leczenia miejscowo-regionalnego wiązano również z wielkością guza przy rozpoznaniu (34, 40). Leczenie Tradycyjnym sposobem leczenia raka odbytu we wczesnych latach 70. XX wieku była

risk factors for failure of surgical salvage include the presence of persistent rather than recurrent disease (34) inguinal adenopathy at presentation, and an administration of less than 55 Gy of radiation (38). Risk factors for local failure include inability to tolerate complete treatment and gaps in treatment due to toxicity (37, 39). Tumor size at time of presentation has also been associated with locoregional failure (34, 40). Treatment The traditional treatment in the early 1970s for anal cancer was abdominoperineal resection (APR) with a 5-year survival of 38-71% (41-44). In patients with small lesions, local excision was performed in an attempt to spare the anal sphincter; however, the results were poor in patients with anal canal lesions and only seemed to benefit those with anal margin lesions less than 2 cm in size (45). In 1974, Nigro et al. (46) introduced combined chemotherapy and radiotherapy (CRT) in an attempt to downstage the disease before surgery. They were, subsequently, able to achieve 2-11 year survival rates of 80% reserving APR as a salvage procedure for residual or recurrent disease (47). Reported initial complete response following CRT was 75-95% (48-51). Tumour regression with CRT led to its use as a primary treatment (52, 53) with subsequent disease-free survival of 65-75% at 5 years (34). Currently, most anal canal carcinomas are managed without surgery, using CRT (54). There are few randomized control trials which demonstrate a significantly lower local failure rate with chemoradiation compared with radiation alone with a significantly higher disease-free and colostomy-free survival with the addition of mitomycin C (33, 55). Combined chemotherapeutic regimens have been advocated in the treatment of metastatic disease; however, these treatments have not been standardized (56) with Cisplatin-based treatments commonly utilized in these patients. Surveillance regimens after CRT are not standardized, and controversies exist regarding evaluation for recurrent disease (56). It is well known that anal cancers continue to regress well after treatment but the exact timing of maximal tumor regression is unclear


Aktualne dane dotyczące diagnostyki i leczenia raka odbytu

resekcja brzuszno-kroczowa (operacja Milesa) charakteryzująca się 38-71% odsetkiem 5-letnich przeżyć (41-44). U pacjentów z małym rozmiarem guza, wykonywano miejscową resekcję z próbą oszczędzenia zwieracza odbytu. Jednak u pacjentów z guzem zlokalizowanym w  kanale odbytniczym wyniki leczenia były niekorzystne i zabieg wydawał się przynosić korzyści pacjentom, u których guz umiejscowiony był w obrębie brzegu odbytu i mierzył poniżej 2 cm (45). Nigro i wsp. (46) wprowadzili w 1974 r. połączenie chemio- i radioterapii, mające na celu zmniejszenie guza przed zabiegiem chirurgicznym. Następnie udało im się osiągnąć odsetek przeżyć 2-11-letnich rzędu 80% i zarezerwować operację brzusznokroczową jako zabieg ratujący w przypadku pozostałości lub wznowy nowotworu (47). Zgłoszone wstępnie wyniki pełnej odpowiedzi po chemio-radioterapii wynoszą 75-95% (4851). Regresja nowotworu przy chemio-radioterapii doprowadziła do stosowania tej metody jako leczenia pierwszej linii (52, 53) z uzyskaniem 5-letniego przeżycia bez objawów choroby rzędu 65-75% (34). Obecnie większość raków kanału odbytniczego leczy się zachowawczo, za pomocą chemioradioterapii (54). Dotychczas przeprowadzono niewiele badań z randomizacją i z grupą kontrolną wskazujących na istotne zmniejszenie odsetka wznów miejscowych po zastosowaniu chemioradioterapii w porównaniu z samym naświetlaniem, przy czym przy dodatkowym zastosowaniu mitomycyny C uzyskiwano znamiennie dłuższe przeżycie bez nowotworu oraz bez kolostomii (33, 55). W  leczeniu stadium przerzutowego zaleca się stosowanie chemioterapii skojarzonej; nie opracowano jednak standardów dla tych schematów leczenia (56), przy czym u pacjentów tych powszechnie stosuje się schematy z zastosowaniem cisplatyny. Nie opracowano standardów prowadzenia obserwacji po chemioradioterapii i  istnieją kontrowersje dotyczące badań pod kątem ewentualnych nawrotów (56). Wiadomo, iż w  przypadkach raka odbytu regresja guza trwa długo po zakończeniu leczenia, choć nie jest jasne, kiedy dokładnie dochodzi do maksymalnej regresji guza (56). U  większości pacjentów potrzeba 12 tyg. do uzyskania pełnej odpowiedzi klinicznej i  wykazano, że niezależnym czynnikiem rokowniczym długości przeżycia jest początkowa odpowiedź na

199

(56). Up to 12 weeks are needed for complete clinical response in the majority of patients, and it is the initial response that has been shown to be an independent factor for overall survival (57). Routine biopsy is controversial in monitoring response to treatment with CRT, with some clinicians advocating multiple random biopsies every 3 months, whereas others only target clinically suspicious lesions (56, 57). Following CRT 10-15% will have persistent disease and around10-30% of patients can be expected to have recurrence at a later date. The usual treatment for persistent and recurrent disease is APR(48, 49). Assessment of clinical response takes place at 6-8 weeks after completion of treatment with 60-85% of patients expecting to achieve complete clinical (54). Good partial regression can be managed by close follow-up to confirm that complete regression is achieved, which may take 3-6 months. A decision regarding salvage surgery can be deferred safely in these circumstances. Residual or ‘recurrent’ tumour must be confirmed histologically before considering proceeding to radical surgery (12). Complete response on PET/CT at 8 weeks following CRT may predict long-term outcome. Patients in complete remission at 8 weeks should be evaluated every 3-6 months for a period of 2 years, and 6-12 monthly until 5 years, with the appropriate clinical examination. Surgical excision remains an important treatment modality for residual or recurrent anal cancer there is a need for a validated staging system for post-CRT APR specimens to provide clear prognostic information and to decide on possible further treatment after salvage surgery. Haboubi et al. showed that, in the salvage surgery, the prognosis is worse in the following categories: non responders than recurrence, initial tumour size of 5 cm or over, depth of invasion into and beyond the lavator ani, 55 years or over age groups and lymph node involvement (58). They also showed that cancer of the anal canal margin tends to have a higher cure rate with wide local excision but if the tumour was well differentiated, small and superficially located. Location therefore is very important and need to be documented by the clinician. The factors, which were shown not to affect the outcome in the salvage opera-


200

E. Salmo, N. Haboubi

leczenie (57). Rutynowe wykonywanie biopsji w celu monitorowania odpowiedzi na chemioradioterapię wzbudza kontrowersje, przy czym niektórzy klinicyści zalecają pobieranie bioptatów losowo co 3 mies., a  inni jedynie w  przypadku zmian o  podejrzanym obrazie klinicznym (56, 57). U 10-15% pacjentów po chemioradioterapii choroba utrzymuje się, a u około 10-30% pacjentów można oczekiwać późniejszego wystąpienia nawrotu. Zazwyczaj stosowanym sposobem leczenia w  przypadku utrzymującego się nowotworu lub wznowy jest resekcja w przebiegu operacji brzuszno-kroczowej (48, 49). Ocena odpowiedzi klinicznej odbywa się po upływie 6-8 tyg. po zakończeniu leczenia i oczekiwany odsetek pacjentów, u których udaje się uzyskać pełną odpowiedź kliniczną wynosi 6085% (54). W przypadku dobrej regresji częściowej można prowadzić ścisłą obserwację w celu potwierdzenia uzyskania regresji całkowitej, co może trwać 3-6 mies. W takich przypadkach można bezpiecznie odłożyć decyzję o operacji ratującej. Rozważenie następnego kroku w postaci radykalnej resekcji wymaga uprzedniego histologicznego potwierdzenia pozostałości lub „nawrotu” guza (12). Całkowita odpowiedź w obrazie PET/TK po upływie 8 tyg. po zakończeniu chemioradioterapii możne posłużyć w ustalaniu odległego rokowania. U pacjentów, u których po 8 tyg. stwierdza się remisję całkowitą należy przez 2 lata wykonywać badania kontrolne z odpowiednim badaniem przedmiotowym co 3-6 mies., a  następnie do upływu piątego roku co 6-12 mies. W przypadku pozostałości lub wznowy raka odbytu istotnym sposobem leczenia jest nadal resekcja chirurgiczna. Analiza materiału operacyjnego po chemioradioterapii wymaga sprawdzonego systemu oceny zaawansowania klinicznego, dostarczającego jasnych danych rokowniczych i  umożliwiającego podjęcie decyzji co do ewentualnego dalszego leczenia po zabiegu ratującym. Haboubi i wsp. wykazali gorsze rokowanie w przypadku zabiegu ratującego u następujących grup pacjentów: nie odpowiadających na leczenie (w porównaniu do pacjentów ze wznową), początkowa wielkość guza ≥5 cm, głębokość nacieku mięśnia dźwigacza odbytu i nacieków rozleglejszych, grupy wiekowe ≥55 lat oraz zajęcie węzłów chłonnych (58). W pracy tej wykazano również, że umiejscowienie raka

tion, are the degree of tumour differentiation and lymphovascular or perineural invasion. Recent guidelines from the European Society of Medical Oncology suggest that local excision can be considered for small well-differentiated carcinomas of the anal margin (T1 N0) i.e. <2 cm in diameter, without evidence of nodal spread (12). Recurrence vs persistence disease Differentiating residual disease (positive biopsies < 6 months after the completion of CRT) from tumour recurrence (complete response initially, with positive biopsies >6 months after cessation of treatment) is important as the latter has a better prognosis than the former at salvage surgery (59). Approximately half of treatment failures will be persistent and half recurrent (60). Pathological examination of the surgical specimens following salvage surgery (APR) Haboubi et al. and Washington et al. (24, 58) recommended minimum dataset for reporting of excision specimens from salvage surgery (tab. 3). These should include information regarding the site of the tumour and the tumour size (length, width and depth) recorded in mm as well as the histological type together with the histological grade. The tumour should be specified whether recurrent or persistent. Assessment of the state of the margins is important and should include the proximal, distal as well as the radial/circumferential margins which should be inked when the specimen is received for examination. The distance should be specified in mm. Treatment Effect (histological tumour response to the previous chemotherapy or radiation therapy) should be reported and graded, although this has mainly been used for rectal cancers and its applicability to anal cancers has not been well studied. However, the threecategory system described by Ryan et al. in 2005 is recommended to be used as it provides a good interobserver reproducibility and prognostic information (61). Many studies in rectal cancer specimens have demonstrated that histological quantification of tumour regression is a useful method of determining tumour response to CRT and showed its prognostic


Aktualne dane dotyczące diagnostyki i leczenia raka odbytu

na brzegu kanału odbytniczego charakteryzuje się zazwyczaj większym odsetkiem całkowitych wyleczeń przy szerokiej resekcji miejscowej, ale tylko w  przypadkach wysokiego stopnia zróżnicowania cytologicznego guza, niewielkiego rozmiaru i powierzchownej lokalizacji. Świadczy to zatem o dużym znaczeniu lokalizacji nowotworu, co wymaga udokumentowania przez klinicystów. Czynniki nie mające – jak wykazano – wpływu na wynik leczenia za pomocą operacji ratującej to stopień zróżnicowania cytologicznego guza oraz obecność nacieków wzdłuż naczyń chłonnych lub nerwów. Europejskie Towarzystwo Onkologiczne (European Society of Medical Oncology) w  swych najnowszych wytycznych zleca rozważenie resekcji miejscowej w  przypadkach niewielkich, dobrze zróżnicowanych guzów brzegu odbytu (T1 N0), tj. o średnicy <2 cm, bez cech zajęcia węzłów chłonnych (12).

201

significance with regard to local recurrence and disease free survival  (62).Although this needs further research, we suggest adopting the following scheme of grading tumour regression in salvage APR: Grade 0*: no viable cancer cells (complete response), Grade 1: single cells or small groups of cancer cells (moderate response), Grade 2: residual cancer outgrown by fibrosis (minimal response), Grade 3: extensive residual cancer (poor response). * A complete pathological response is combined with grade 1 in Ryan’s classification. Additional information represents documenting the presence of Condyloma accuminatum, dysplasia, associated rectal carcinoma, solid organ transplantation, HIV/AIDS and Human papilloma virus infection. Details of the neo-adjuvant therapy should also be included.

Wznowa a utrzymywanie się nowotworu Odróżnienie pozostałości nowotworu (dodatnie bioptaty <6 mies. po zakończeniu chemioradioterapii) od wznowy nowotworu (początkowa odpowiedź całkowita z dodatnim wynikiem biopsji >6 mies. po zakończeniu leczenia) jest ważne, ponieważ wznowa charakteryzuje się lepszym rokowaniem niż pozostałość nowotworu w  przypadku zabiegu ratującego (59). W połowie przypadków niepowodzenie leczenia wynika z pozostałości nowotworu, a w połowie z nawrotu (60). Badanie histopatologiczne materiału wyciętego podczas ratującej operacji brzuszno-kroczowej Haboubi i wsp. oraz Washington i wsp. (24, 58) zalecają minimum danych, jakie należy odnotować odnośnie do tkanek wyciętych podczas zabiegu ratującego (tab. 3). Są to m.in. informacje dotyczące lokalizacji guza i  jego rozmiarów (długość, szerokość i  głębokość) podanych w milimetrach oraz typ histologiczny guza i  jego stopień zróżnicowania cytologicznego. Należy określić czy guz był nawrotem, czy pozostałością nowotworu. Istotna jest ocena marginesów chirurgicznych, w  której należy uwzględnić margines bliższy, dalszy i  obwód wyciętego materiału, które powinny być oznaczone tuszem, przy

przekazaniu materiału do badania histopatologicznego. Odległość zmiany [od brzegu wycinka] należy określić w milimetrach. Należy zgłaszać skutek i  oceniać stopień leczenia (histologiczna odpowiedź guza na uprzednią chemioterapię lub naświetlanie), choć dotychczas stosowano tę metodę głównie w rakach odbytnicy i nie zbadano dogłębnie jej zastosowania w  przypadku raków odbytu. Zaleca się stosowanie trzystopniowego systemu oceny opisanego w  2005  r. przez Ryana i wsp., ponieważ zapewnia on dobrą powtarzalność wyników pomiędzy poszczególnymi obserwatorami oraz dostarcza danych rokowniczych (61). W wielu badaniach dotyczących wycinków tkankowych z rakiem odbytnicy wykazano, że histologiczna ocena ilościowa stopnia regresji guza jest przydatna w określaniu odpowiedzi guza na chemioterapię i dowodzi swojego znaczenia rokowniczego pod względem wystąpienia wznowy miejscowej oraz czasu przeżycia wolnego od nowotworu (62). Wymaga to wprawdzie dalszych badań, ale sugerujemy przyjęcie następującego schematu oceny stopnia regresji nowotworu w ratującym zabiegu brzuszno-kroczowym:


202

E. Salmo, N. Haboubi

Tabela 3. Wzór karty do zgłoszenia wyników histopatologicznego badania wycinków raka odbytu po resekcji u pacjentów po chemioradioterapii (58) Table 3. Template for post-radiochemotherapy pathological reporting of anal cancer resectates (58) Nazwisko / Surname Szpital / Hospital Data otrzymania / Date of Receipt

Imię / Forename Data urodzenia / Date of Birth Numer szpitala / Hospital No. Płeć / Sex Data opisu badania / Date of Badanie numer / Report No. Reporting Patolog / Pathologist Klinicysta / Clinician Opis makroskopowy / Gross description - Umiejscowienie guza pierwotnego Brzeg odbytu Kanał odbytniczy Nieokreślone / Site of original tumour Anal margin Anal Canal Unidentifiable - Obecne umiejscowienie guza / Site of current tumour - Nawrót nowotworu / Recurrent tumour - Utrzymywanie się nowotworu / Persistent tumour - Długość wycinka w mm / Specimen length in mm - Długość guza w mm / Tumour length in mm - Szerokość guza w mm / Tumour width in mm - Głębokość guza w mm / Tumour depth in mm Wynik badania mikroskopowego / Microscopic findings - Typ guza / Tumour type o Rak płaskonabłonkowy / Squamous cell carcinoma o Odmiana brodawkująca / Verrucous variant o Odmiana śluzowo-mikrotorbielowata / Mucinous microcysts variant o Rak niepłaskokomórkowy / Non-squamous carcinoma o Rak gruczołowy / Adenocarcinoma o Rak gruczołowo-śluzowy / Mucinous adenocarcinoma o Rak drobnokomórkowy / Small cell carcinoma o Rak niezróżnicowany / Undifferentiated carcinoma Nacieki miejscowe / Local invasion - T1 guz ogranicza się do wewnętrznego zwieracza odbytu / T1 tumour limited to the internal anal sphincter - T2 guz naciekający zewnętrzny zwieracz odbytu / T2 tumour involving the external anal sphincter - T3 guz naciekający tkanki poza zwieraczami odbytu/warstwą mięśniową właściwą odbytnicy / T3 tumour extending outside the anal sphincters/muscularis propria of the rectum - T4 guz nacieka sąsiednie tkanki / T4 tumour involving adjacent tissue Marginesy chirurgiczne guza z resekcji (mm) / Tumour margins from excision (mm) - Końcowy (na długość) / Long - Obwodowy / Circumferential Przerzuty / Metastatic disease - Liczba wyizolowanych węzłów chłonnych / No. lymph nodes recovered - Liczba dodatnich węzłów chłonnych (pN1 1–3 węzły, pN2 > 3 węzły) / No. positive nodes (pN1 1–3 nodes, pN2 > 3 nodes) - Guzki nowotworowe nie związane z naciekiem limfocytowym/depozyty pozawęzłowe (END) / Tumour nodules not associated with lymphocytic infiltrate/ extra nodal deposits (END’s) - Lokalizacja przerzutów odległych potwierdzonych histopatologicznie / Site of histologically proven distant metastases Sposób leczenia przed zabiegiem chirurgicznym / Pre-surgical treatment modality - Chemioterapia / Chemotherapy o Dawka / Dose o Schemat / Schedule - Radioterapia / Radiotherapy o Dawka / Dose o Schemat / Schedule - Leczenie skojarzone / Combined modality treatment o Dawka / Dose o Schemat / Schedule Równolegle występujący nowotwór z komórek płaskich / Concomitant squamous neoplasia - Szyjki macicy / Cervical - Pochwy / Vaginal - Sromu / Vulval - Krocza / Perineal - Prącia / Penile Równolegle występujący nowotwór niepłaskokomórkowy / Concomitant non-squamous neoplasia


Aktualne dane dotyczące diagnostyki i leczenia raka odbytu

Stopień 0*: brak żywych komórek nowotworowych (odpowiedź całkowita) Stopień 1: pojedyncze komórki lub niewielkie grupy komórek nowotworowych (średnia odpowiedź) Stopień 2: pozostałości nowotworu przerośnięte tkanką włóknistą (odpowiedź minimalna) Stopień 3: dużo pozostałej tkanki nowotworowej (zła odpowiedź)

203

*  Całkowita odpowiedź histopatologiczna łączy się ze stopniem 1 klasyfikacji Ryana. Dodatkowe dane mogą stanowić: udokumentowane występowanie kłykciny kończystej, dysplazji związanej z rakiem odbytnicy, przeszczepu narządu miąższowego, zakażenie HIV/ AIDS oraz wirusem brodawczaka ludzkiego. Należy odnotować również szczegóły leczenia neoadiuwantowego.

Piśmiennictwo / References 1. Klas JV, Rothenberger DA, Wong WD et al.: Malignant tumors of the anal canal: the spectrum of disease, treatment, and outcomes. Cancer 1999 Apr 15; 85(8): 1686-93. 2. Whiteford MH, Stevens KR, Jr., Oh S et al.: The evolving treatment of anal cancer: How are we doing? Arch Surg 2001 Aug; 136(8): 886-91. 3. Salmon RJ, Fenton J, Asselain B et al.: Treatment of epidermoid anal canal cancer. Am J Surg 1984 Jan; 147(1): 43-48. 4. Mendenhall WM, Sombeck MD, Speer TW et al.: Current management of squamous cell carcinoma of the anal canal. Surg Oncol 1994 Jun; 3(3): 13546. 5. Oehler-Janne C, Huguet F, Provencher S et al.: HIV-specific differences in outcome of squamous cell carcinoma of the anal canal: a  multicentric cohort study of HIV-positive patients receiving highly active antiretroviral therapy. J Clin Oncol 2008 May 20; 26(15): 2550-57. 6. Ryan DP, Compton CC, Mayer RJ: Carcinoma of the anal canal. N Engl J Med 2000 Mar 16; 342(11): 792-800. 7. Frisch M, Glimelius B, van den Brule AJ, Wohlfahrt J et al.: Sexually transmitted infection as a cause of anal cancer. N Engl J Med 1997 Nov 6; 337(19): 1350-58. 8. Daling JR, Madeleine MM, Johnson LG et al.: Human papillomavirus, smoking, and sexual practices in the etiology of anal cancer. Cancer 2004 Jul 15; 101(2): 270-80. 9. Wexler A, Berson AM, Goldstone SE et al.: Invasive anal squamous-cell carcinoma in the HIVpositive patient: outcome in the era of highly active antiretroviral therapy. Dis Colon Rectum 2008 Jan; 51(1): 73-81. 10. De Vuyst H, Clifford GM, Nascimento MC et al.: Prevalence and type distribution of human papillomavirus in carcinoma and intraepithelial neoplasia of the vulva, vagina and anus: a metaanalysis. Int J Cancer 2009 Apr 1; 124(7): 162636. 11. Hoots BE, Palefsky JM, Pimenta JM et al.: Human papillomavirus type distribution in anal cancer and anal intraepithelial lesions. Int J Cancer 2009 May 15; 124(10): 2375-83.

12. Glynne-Jones R, Northover JM, Cervantes A: Anal cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol 2010 May; 21 Suppl 5: v87-92. 13. Frisch M, Olsen JH, Melbye M: Malignancies that occur before and after anal cancer: clues to their etiology. Am J Epidemiol 1994 Jul 1; 140(1): 12-19. 14. Melbye M, Sprogel P: Aetiological parallel between anal cancer and cervical cancer. Lancet 1991 Sep 14; 338(8768): 657-59. 15. Wendell-Smith CP: Anorectal nomenclature: fundamental terminology. Dis Colon Rectum 2000 Oct; 43(10): 1349-58. 16. Mitchell K, Owens S: Anal carcinoma and its differential diagnoses. 2008; 14(2): 61-67. 17. Fenger C: The anal transitional zone. A method for macroscopic demonstration. Acta Pathol Microbiol Scand A 1978 May; 86(3): 225-30. 18. Edge S, Byrd D, Compton C et al.: AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. ed. New York, NY: Springer-Verlag; 2010. 19. Fenger C, Nielsen VT: Dysplastic changes in the anal canal epithelium in minor surgical specimens. Acta Pathol Microbiol Scand A  1981 Nov; 89(6): 463-65. 20. Fenger C, Frisch M, Marti M et al.: In: Hamilton S, Aaltonen L, editors. World Health Organization Classification of Tumours: Pathology and Genetics of Tumours of the Digestive System. Lyon: IARC Press; 2000; p. 145-55. 21. Palefsky JM, Holly EA, Hogeboom CJ et al.: Virologic, immunologic, and clinical parameters in the incidence and progression of anal squamous intraepithelial lesions in HIV-positive and HIVnegative homosexual men. J Acquir Immune Defic Syndr Hum Retrovirol 1998 Apr 1; 17(4): 314-19. 22. Abbasakoor F, Boulos PB: Anal intraepithelial neoplasia. Br J Surg 2005 Mar; 92(3): 277-90. 23. Shepherd NA, Scholefield JH, Love SB et al.: Prognostic factors in anal squamous carcinoma: a multivariate analysis of clinical, pathological and flow cytometric parameters in 235 cases. Histopathology 1990 Jun; 16(6): 545-55. 24. Washington K BJ, Branton P, Burgart L et al.: Protocol for the Examination of Specimens from


204

E. Salmo, N. Haboubi

Patients with Carcinoma of the Anus. 2010 [cited 2010 15th October ]; Available from: http: //www. cap.org/apps/docs/committees/cancer/cancer_protocols/2009/Anus_09protocol.pdf. 25. Hill J, Meadows H, Haboubi N et al.: Pathological staging of epidermoid anal carcinoma for the new era. Colorectal Dis 2003 May; 5(3): 20613. 26. Sobin L GM, Wittekind C: International Union Against Cancer; TNM Classification of Malignant Tumours. Anal canal 7th ed. Oxford, UK: Wileyblackwell, A John Wiley & Sons, Ltd., ; 2009. 27. Levy R, Czernobilsky B, Geiger B: Cytokeratin polypeptide expression in a cloacogenic carcinoma and in the normal anal canal epithelium. Virchows Arch A Pathol Anat Histopathol 1991; 418(5): 44755. 28. Papillon J, Mayer M, Montbarbon JF et al.: A new approach to the management of epidermoid carcinoma of the anal canal. Cancer 1983 May 15; 51(10): 1830-37. 29. van der Wal BC, Cleffken BI, Gulec B et al.: Results of salvage abdominoperineal resection for recurrent anal carcinoma following combined chemoradiation therapy. J Gastrointest Surg 2001 Jul-Aug; 5(4): 383-87. 30. Ajani JA, Winter KA, Gunderson LL et al.: Prognostic factors derived from a prospective database dictate clinical biology of anal cancer: the intergroup trial (RTOG 98-11). Cancer 2010 Sep 1; 116(17): 4007-13. 31. Luna-Perez P, Fernandez A, Labastida S et al.: Patterns of recurrence in squamous cell carcinoma of the anal canal. Arch Med Res 1995 Autumn; 26(3): 213-19. 32. Ellenhorn JD, Enker WE, Quan SH: Salvage abdominoperineal resection following combined chemotherapy and radiotherapy for epidermoid carcinoma of the anus. Ann Surg Oncol 1994 Mar; 1(2): 105-10. 33. Bartelink H, Roelofsen F, Eschwege F et al.: Concomitant radiotherapy and chemotherapy is superior to radiotherapy alone in the treatment of locally advanced anal cancer: results of a phase III randomized trial of the European Organization for Research and Treatment of Cancer Radiotherapy and Gastrointestinal Cooperative Groups. J Clin Oncol 1997 May; 15(5): 2040-49. 34. Akbari RP, Paty PB, Guillem JG et al.: Oncologic outcomes of salvage surgery for epidermoid carcinoma of the anus initially managed with combined modality therapy. Dis Colon Rectum 2004 Jul; 47(7): 1136-44. 35. Ortholan C, Ramaioli A, Peiffert D et al.: Anal canal carcinoma: early-stage tumors < or =10 mm (T1 or Tis): therapeutic options and original pattern of local failure after radiotherapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2005 Jun 1; 62(2): 479-85. 36. Nilsson PJ, Svensson C, Goldman S et al.: Epidermoid anal cancer: a review of a populationbased series of 308 consecutive patients treated

according to prospective protocols. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2005 Jan 1; 61(1): 92-102. 37. Renehan AG, Saunders MP, Schofield PF et al.: Patterns of local disease failure and outcome after salvage surgery in patients with anal cancer. Br J Surg 2005 May; 92(5): 605-14. 38. Mullen JT, Rodriguez-Bigas MA, Chang GJ et al.: Results of surgical salvage after failed chemoradiation therapy for epidermoid carcinoma of the anal canal. Ann Surg Oncol 2007 Feb; 14(2): 478-83. 39. Grabenbauer GG, Kessler H, Matzel KE et al.: Tumor site predicts outcome after radiochemotherapy in squamous-cell carcinoma of the anal region: long-term results of 101 patients. Dis Colon Rectum 2005 Sep; 48(9): 1742-51. 40. Roohipour R, Patil S, Goodman KA et al.: Squamous-cell carcinoma of the anal canal: predictors of treatment outcome. Dis Colon Rectum 2008 Feb; 51(2): 147-53. 41. O’Brien PH, Jenrette JM, Wallace KM et al.: Epidermoid carcinoma of the anus. Surg Gynecol Obstet 1982 Nov; 155(5): 745-51. 42. Hardcastle JD, Bussey HJ: Results of surgical treatment of squamous cell carcinoma of the anal canal and anal margin seen at St. Mark’s Hospital 1928-66. Proc R Soc Med 1968 Jun; 61(6): 629-30. 43. Boman BM, Moertel CG, O’Connell MJ et al.: Carcinoma of the anal canal. A clinical and pathologic study of 188 cases. Cancer 1984 Jul 1; 54(1): 114-25. 44. Pintor MP, Northover JM, Nicholls RJ: Squamous cell carcinoma of the anus at one hospital from 1948 to 1984. Br J Surg 1989 Aug; 76(8): 80610. 45. Golden GT, Horsley JS, 3rd. Surgical management of epidermoid carcinoma of the anus. Am J Surg 1976 Mar; 131(3): 275-80. 46. Nigro ND, Vaitkevicius VK, Considine B, Jr. Combined therapy for cancer of the anal canal: a preliminary report. Dis Colon Rectum 1974 MayJun; 17(3): 354-56. 47. Nigro ND: An evaluation of combined therapy for squamous cell cancer of the anal canal. Dis Colon Rectum 1984 Dec; 27(12): 763-66. 48. Habr-Gama A, da Silva e Sousa Junior AH, Nadalin W et al.: Epidermoid carcinoma of the anal canal. Results of treatment by combined chemotherapy and radiation therapy. Dis Colon Rectum 1989 Sep; 32(9): 773-77. 49. Cummings BJ, Keane TJ, O’Sullivan B et al.: Epidermoid anal cancer: treatment by radiation alone or by radiation and 5-fluorouracil with and without mitomycin C. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1991 Oct; 21(5): 1115-25. 50. Leichman LP, Cummings BJ: Anal carcinoma. Curr Probl Cancer 1990 May-Jun; 14(3): 117-59. 51. Doci R, Zucali R, La Monica G et al.: Primary chemoradiation therapy with fluorouracil and cisplatin for cancer of the anus: results in 35 consecutive patients. J Clin Oncol 1996 Dec; 14(12): 3121-25.


Aktualne dane dotyczące diagnostyki i leczenia raka odbytu

52. Nigro ND, Vaitkevicius VK, Buroker T et al.: Combined therapy for cancer of the anal canal. Dis Colon Rectum 1981 Mar-Apr; 24(2): 73-35. 53. Nigro ND, Seydel HG, Considine B et al.: Combined preoperative radiation and chemotherapy for squamous cell carcinoma of the anal canal. Cancer 1983 May 15; 51(10): 1826-29. 54. Engstrom PF, Arnoletti JP, Benson AB et al.: NCCN clinical practice guidelines in oncology. Anal carcinoma. J Natl Compr Canc Netw 2010 Jan; 8(1): 106-20. 55. Flam M, John M, Pajak TF et al.: Role of mitomycin in combination with fluorouracil and radiotherapy, and of salvage chemoradiation in the definitive nonsurgical treatment of epidermoid carcinoma of the anal canal: results of a phase III randomized intergroup study. J Clin Oncol 1996 Sep; 14(9): 2527-39. 56. Fleshner PR, Chalasani S, Chang GJ et al.: Practice parameters for anal squamous neoplasms. Dis Colon Rectum 2008 Jan; 51(1): 2-9. 57. Deniaud-Alexandre E, Touboul E, Tiret E et al.: Results of definitive irradiation in a series of 305

205

epidermoid carcinomas of the anal canal. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2003 Aug 1; 56(5): 125973. 58. Haboubi NY, Edilbe MW, Hill J: Justification for staging of epidermoid anal carcinoma after salvage surgery: a pathological guideline. Colorectal Dis 2007 Mar; 9(3): 238-44. 59. Pocard M, Tiret E, Nugent K et al.: Results of salvage abdominoperineal resection for anal cancer after radiotherapy. Dis Colon Rectum 1998 Dec; 41(12): 1488-93. 60. Papaconstantinou HT, Bullard KM, Rothenberger DA et al.: Salvage abdominoperineal resection after failed Nigro protocol: modest success, major morbidity. Colorectal Dis 2006 Feb; 8(2): 124-29. 61. Ryan R, Gibbons D, Hyland JM et al.: Pathological response following long-course neoadjuvant chemoradiotherapy for locally advanced rectal cancer. Histopathology 2005 Aug; 47(2): 141-46. 62. Rodel C, Martus P, Papadoupolos T et al.: Prognostic significance of tumor regression after preoperative chemoradiotherapy for rectal cancer. J Clin Oncol 2005 Dec 1; 23(34): 8688-96.

Pracę nadesłano: 10.02.2011 r. Adres autora: Prof. Najib Haboubi, Consultant Histopathologist, Trafford Healthcare NHS Trust, Moorside Rd, Davyhulme, Manchester, M41 5SL Wielka Brytania E-mail: najibhaboubi@hotmail.com

KOMUNIKAT VI KONFERENCJA NAUKOWO-SZKOLENIOWA SEKCJI ŻYWIENIA POZAJELITOWEGO I DOJELITOWEGO TCHP

Jachranka, Hotel „Warszawianka” 25-26.03.2011 r. Temat: „Uraz, sepsa, oparzenie – leczenie żywieniowe” Adres: Warszawa, Banacha 1a tel. (22) 599 22 57, fax: (22) 599 20 57 Adres e-mail: gastrochirurgia@wum.edu.pl www.sekcja-zywienia-tchp.pl Przewodniczący Komitetu Naukowego prof. dr hab.n.med. Ireneusz W. Krasnodębski

Przewodniczący Komitetu Organizacyjnego dr hab.n.med. Maciej Słodkowski

Komitet Organizacyjny Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej, Gastroenterologicznej i Onkologicznej WUM


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2011, 83, 2, 206–211

R E GUL A M I N Z A M I E S Z C Z A N I A P R A C S U B M I S S I O N R E QU I R E M E N T S

W  „Polskim Przeglądzie Chirurgicznym” zamieszczane są prace z  zakresu chirurgii i związanych z nią dziedzin: artykuły redakcyjne, oryginalne, poglądowe, opisy przypadków, listy do redakcji oraz komentarze. Polityka wydawnicza „Polskiego Przeglądu Chirurgicznego” Wydawca „Polskiego Przeglądu Chirurgicznego” kieruje się generalnymi zasadami zawartymi w Deklaracji Helsińskiej i oczekuje od autorów badań, których wyniki mają ukazać się na łamach „Przeglądu”, przestrzegania zawartych w  niej praw. Autorzy prac wykorzystujących modele zwierzęce zobowiązani są do przestrzegania zasad formułowanych przez Interdisciplinary Principles and Guidelines for the Use of Animals in Research, Testing, and Education przyjętych przez New York Academy of Sciences Adhoc Committee on Animal Research. Wszelkie prace zgłaszane do publikacji, wymagające zgody Komisji Etycznej, odpowiedniej do lokalizacji terytorialnej, powinny zawierać takową zgodę. Zasady dopuszczenia prac do druku. Prace zgłaszane do publikacji w „Polskim Przeglądzie Chirurgicznym” są oceniane pod względem wartości merytorycznej i poznawczej. Pismo przewodnie załączone do pracy i  przesłane do Redakcji drogą elektroniczną, faksem lub pocztą tradycyjną oznacza równocześnie zgodę na wszczęcie procedury oceny pracy. Wszystkie prace należy przesyłać na adres poczty internetowej Redakcji czasopisma: redakcja@ppch.pl, a począwszy od 3 numeru 2010 jedyną drogą nadsyłania prac będzie Panel Autorski (Online Submission System). Nadesłane prace podlegają wstępnej ocenie przez Kolegium Redakcyjne. Prace niezgodne z  regulaminem zamieszczania prac nie podlegają dalszej ocenie i zostają odesłane autorom. W  przypadku wstępnej kwalifikacji praca zostaje opatrzona numerem referencyj-

„The Polish Journal of Surgery” accepts for publication articles concerning surgery and related fields, including editorial and original studies, articles on operative surgery and technical improvements, clinical observations, historical articles, review papers, book reviews, obituary notices, reports from journeys to foreign centers by scholarship holders founded by the Polish Journal of Surgery, chronicle of the Association of Polish Surgeons, news bulletins and varia. Editorial Policy „Polish Journal of Surgery” editors endorse the general rules of the Declaration of Helsinki and expect that all investigations involving humans will be performed in accordance with these principles. In case of animal experiments mentioned in the journal, it is expected that the investigators will abide by the Interdisciplinary Principles and Guidelines for the Use of Animals in Research, Testing, and Education issued by the New York Academy of Sciences Adhoc Committee on Animal Research. All human and animal studies must be approved by the investigators Institutional review board. Review process. Manuscripts are evaluated on the basis that they present new insights to the investigated issue, contributing to the cognitive and factual knowledge of the disease. The signature of the corresponding author on the letter of submission signifies that these conditions have been fulfilled. The received manuscripts are first examined by the editors. Incomplete packages or manuscripts not prepared according to submission requirements will be sent back to the authors without scientific review. The authors are notified by means of a reference number upon manuscript registration at the Editorial Office. The registered manuscripts are sent to independent experts for scientific


Regulamin zamieszczania prac

nym, który zostaje przekazany autorom jako odnośnik do dalszej korespondencji. Praca zostaje przekazana do dalszej oceny merytorycznej przez niezależnych recenzentów (co najmniej dwóch) zgodnie z obowiązującymi zasadami peer-review, uznanych specjalistów danej dziedziny chirurgii. Praca zostaje skierowana do druku po uzyskaniu pozytywnej opinii recenzentów. Konflikt interesów. Autorzy zobowiązani są do ujawnienia powiązań finansowych z podmiotami gospodarczymi, których produkty w sposób wyraźny są zaznaczone w przedstawionej do oceny publikacji. Informacja ta pozostaje utajniona przez Redakcję do czasu zakończenia oceny i  nie może wpływać na decyzję Kolegium Redakcyjnego. W przypadku zakwalifikowania do publikacji, Redakcja ustala z  autorami sposób przekazania czytelnikom informacji o zasadach finansowania pracy. Dla zachowania wartości naukowej prac oraz ich obiektywności, w przypadkach opracowań zawierających ocenę leków, urządzeń medycznych lub innych produktów wykorzystywanych w  praktyce klinicznej, Redakcja oczekuje, iż autorzy nie będą pozostawać w zależności finansowej od ich producentów lub dystrybutorów. Redakcja nakłada również wymóg ujawnienia sprzeczności interesów na recenzentów prac. Recenzenci są zobligowani do przekazania oświadczenia o  możliwości wystąpienia takowych podczas oceny pracy, co nakazuje Redakcji dokonać zmiany recenzenta. Zgody. W przypadku umieszczenia w pracach rycin, ilustracji czy danych pozyskanych z  innych źródeł, autorzy zobowiązani są do pozyskania i  przedstawienia zgody autorów i właścicieli praw autorskich źródła. Zgody są również wymagane w  przypadkach danych niepublikowanych, złożonych do druku, czy pozyskanych w kontaktach personalnych (tzw. doniesienie ustne). Tajemnica danych osobowych. Autorzy zobowiązani są do zachowania poufności danych personalnych chorych. Należy dążyć do takiego przygotowania materiału, ażeby zminimalizować możliwość rozpoznania przedstawianych chorych przez czytelników. Publikowane dane osobowe powinny zawierać wyłącznie elementy ważne dla wartości naukowej pracy. Redakcja zastrzega sobie prawo do pozyskania od autorów, przed opublikowaniem pracy, zgody chorych na publikacje ich danych osobowych czy wizerunku, gdy zachodzi możli-

207

evaluation. The submitted papers are accepted for publication after a positive opinion issued by independent reviewers. Conflict of interests. The Authors of the articles should disclose at the time of submission any financial arrangements they may have with a company whose product figures prominently in the submitted manuscript. Such information will be held in confidence, while the article is under review, and will not influence the editorial decision. However, if the article is accepted for publication, the editors will usually discuss with the authors the manner in which such information is to be communicated to the reader. Since the essence of reviewing and editing consists in the selection and interpretation of literature data, the Journal expects that the authors of such articles will have no financial interest in the producer or distributor of the product under issue. The policy of the Journal requires that reviewers and editors reveal in a letter to the Editor-in-Chief any relationships that they have that could be construed as causing a conflict of interest in regards to the article under review. Consents. Materials collected from other sources must be accompanied by a written statement from both the author and publisher giving permission for reproduction. Consents are also required in case of unpublished data, following personal contact, and when ready for publishing. Patient confidentiality. Changing patient details, in order to disguise them is a form of data alteration. However, study authors are obliged to ensure the patients’ privacy rights. Only clinically or scientifically important data are permitted for publishing. Therefore, if it is possible to identify a patient from a case report, illustration or study, the editors of the Polish Journal of Surgery require the patients’ written consent to publish data, including photographs prior to publication. The description of race, ethnicity or culture is only possible when it is believed to strongly influence the medical condition of the study. When categorizing by race, ethnicity or culture, the names should be as illustrative as possible, and reflect the assignment of these groups. Copyright transfer. Upon acceptance, the authors transfer copyrights to the Polish Journal of Surgery. Once an article is ac-


208

Regulamin zamieszczania prac

wość ich rozpoznania przez czytelników. Zastosowanie w pracy wyznaczników rasowych, etnicznych czy kulturowych jest możliwe wyłącznie w przypadkach, kiedy dane te mają wpływ na pozyskane wyniki lub formułowane wnioski wynikające z zebranego materiału. Przeniesienie praw autorskich. Po zakwalifikowaniu pracy do druku prawa autorskie zostają przeniesione na Wydawcę „Polskiego Przeglądu Chirurgicznego”. Od tej chwili dane zawarte w  pracy nie mogą być rozpowszechniane bez zgody Wydawcy. Komitet Redakcyjny dokłada wszelkich starań, aby na łamach „Polskiego Przeglądu Chirurgicznego” nie pojawiły się informacje, opinie lub poglądy nieprawdziwe bądź wprowadzające czytelników w  błąd. Ze względu na specyfikę prac naukowych, za zawarte w nich stwierdzenia odpowiadają wyłącznie autorzy. Redakcja i  Wydawca nie ponosi odpowiedzialności za sformułowania zawarte w publikowanych materiałach. Każdy element pracy: strona tytułowa, streszczenie i słowa kluczowe, tekst, piśmiennictwo oraz podpisy pod rycinami powinny zaczynać się na osobnej stronie. Strona tytułowa powinna zawierać: – tytuł pracy, – imiona i nazwiska autorów wraz z zaznaczeniem instytucji, w których pracują, – pełne nazwy instytucji, w których pracują, podane w języku polskim i angielskim, – imię, nazwisko, tel/fax/e-mail autora odpowiedzialnego za kontakty z redakcją, – źródła sponsorowania, dane dotyczące grantów itp. Podstawowymi językami „Polskiego Przeglądu Chirurgicznego” są język polski i język angielski. Tekst pracy należy przygotować z  podwójnym odstępem wierszy, czcionką nr 12 jednostronnie z wyjustowaniem, z marginesami 2,5 cm. Należy używać zwykłego pisma bez podkreślania, rozstrzelania i pogrubienia. Prace oryginalne powinny być napisane po polsku lub po angielsku i zawierać streszczenie pracy w języku polskim i angielskim składające się z  200-250 słów i  zawierające: Wstęp, Materiał i Metodyka, Wyniki i Wnioski. Objętość prac oryginalnych nie powinna przekraczać 12 stron wraz z piśmiennictwem (do 30 pozycji). Praca oryginalna powinna być podzielona na:

cepted for publication, data should not be distributed without the editors’ consent. Every effort is made by the Editorial Board to foresee that no inaccurate or misleading data, opinions or statement appear in the Polish Journal of Surgery. However, they wish to make it clear that the data and opinions appearing in the articles and advertisements are the responsibility of the contributor, sponsor or advertiser in concern. Accordingly, the Publisher and the Editorial Board accept no liability whatsoever for the consequences of any such inaccurate misleading data, opinion or statement. The title page, summary with key words, proper text, references and legend to figures and tables should be printed on separate pages. The title page should comprise the following: – title, – full names of authors’ with their signatures, – the affiliations of the authors in Polish and English, – full names of the authors’ head of departments, and their permission for publication, – full name, phone number, facsimile, e-mail of the author responsible for contact with the editorial board, – names of sponsors and data concerning grants. Polish and English are the principle languages of the Polish Journal of Surgery. The authors are requested to prepare the manuscript with a double spaced text printed on one side of a page, using the number 12 typeface, with 2.5cm margins. An ordinary, nonbold typeface without underlining or spacing out should be used. Original articles should be written in Polish or English containing the summary in both languages (consisting of 200-250 words), comprising the aim of the study, material and methods, results, and conclusions. The volume of original articles should not exceed 12 pages, including reference (up to 30 sources). Original studies should be divided as follows: – introduction: a short preface introducing the discussed issue on the basis of the present state of knowledge with the aim of the study,


Regulamin zamieszczania prac

– wstęp, będący wprowadzeniem do zagadnienia na podstawie aktualnego stanu wiedzy, zakończony zdaniem przedstawiającym cel pracy. – metody i materiał doświadczalny lub kliniczny, który jest przedmiotem opracowania, – wyniki należy przedstawić także o ile jest to możliwe, w układzie tabelarycznym. – dyskusję na tle aktualnego piśmiennictwa, – wnioski, stanowiące ostatni akapit dyskusji i nie będące powtórzeniem wyników. Opisy przypadków – powinny być napisane po polsku lub po angielsku i objętość ich nie powinna przekraczać 5 stron, włącznie z  piśmiennictwem (maksymalnie 15 pozycji piśmiennictwa), tabelami i rycinami. Prace poglądowe napisane w języku polskim lub angielskim. Objętość ich nie powinna przekraczać 12 stron włącznie z  piśmiennictwem (do 50 pozycji). Listy do Redakcji / Komentarze przesłane do Redakcji dotyczące opublikowanych prac będą odsyłane do autorów prac i publikowane wraz z odpowiedzią autora na komentarz. Tabele powinny być numerowane kolejno cyframi arabskimi i załączane w osobnych plikach. Każda tabela powinna być opatrzona tytułem i odpowiednimi objaśnieniami. Należy wskazać miejsca zamieszczenia tabel w  tekście. Ryciny i  fotografie należy numerować cyframi arabskimi i  załączać w  oddzielnych plikach. Do każdej ryciny (fotografii) należy dołączyć tytuł oraz zaznaczyć jej usytuowanie w  tekście pracy. Ryciny i  fotografie powinny być zapisane w jednym z wymienionych formatów: *.tif, *.jpg, *.gif lub *.bmp. oraz rozdzielczości co najmniej 300 dpi. Spis piśmiennictwa powinien być ułożony według kolejności cytowania prac w  tekście. Skróty nazw czasopism pisane są kursywą, bez kropek. Po podaniu roku wydania piszemy średnik, po podaniu tomu dwukropek, po podaniu stron kropkę. Cytując piśmiennictwo należy posługiwać się przykładami podanymi poniżej: – typowy artykuł w czasopiśmie: należy wymienić pierwszych trzech autorów (kursywą), a w miejsce pozostałych nazwisk wstawić skrót et al. lub „i wsp.”, np. Parkin D, Clayton P, Black RF i wsp.: Childhood leukaemia in Europe after Chernobyl. Br J Cancer 1996; 73: 1006-12.

209

– material and methods: clinical or experimental material being the subject of the publication, – results: presented in tabular order, whenever possible, – discussion: discussion with references to current literature concerning the subject, – conclusions: the last paragraph of the discussion and should not repeat information presented in the result section. Case reports- should be written in Polish or English and not exceed 5 pages including references (up to 15 sources), figures, and tables. Review articles- should be written in Polish or English and not exceed 12 pages including references (up to 50 sources). Letters to the editor and commentaries concerning the published articles will be sent to the authors of the above-mentioned and published with the response to the commentary. Tables should be printed using roman numbers and attached on separate files. Each table should present with a title and description and the localization of the table in the text. Figures and photographs should be printed using roman numbers and attached on separate files. Each figure and photograph should have a title with its localization in the text. Figures and photographs should be saved in one of the following formats:.if,.jpg,.gif, or.bmp, with the image resolution of at least 300 dpi. References – the list of references will contain the sources as cited in the text. Abbreviations of periodicals are written in italics, without full stops. The year of publication will be followed by a semicolon, volume – by a colon, and page number – by a full stop. The following are sample references: – typical article in a periodical: the names of the first three authors are mentioned (italics), while „et al.” stands for the remaining authors: Parkin D, Clayton P, Black RF et al.: Childhood leukemia in Europe after Chernobyl. Br J Cancer 1996; 73: 100612. – an organisation as the author: The Cardiac Society of Australia and New Zealand. Clinical exercise stressing Safety and performance guidelines. Med J Austr 1996; 164: 2832-34.


210

Regulamin zamieszczania prac

– organizacja jako autor: The Cardiac Society of Australia and New Zeland. Clinical excercise strestesting Safety and performance guidelines. Med J Austr 1996; 164: 283234. – bez podanego autora: Cancer in South Africa (artykuł wstępny). S Afr Med J 1994; 84: 15. – książka „autorska” bez redaktora: Ringsven MK, Bond D. Gerontology and leadership skills for nurses. Wyd. 2, Albany: Delmar Publishers; 1996. – rozdział w monografii: Philips SJ, Whisnant JP.: Hypertension and stroke. W: Laragh JH, Brenner BM (red.) Hypertension: pathophysiology, diagnosis and management. Wyd. 2. New York: Raven Press; 1995, s. 465 78. – artykuł w  tomie materiałów zjazdowych: Bengtsson S, Solheim BG: Enforcement of data protection, privacy and security in medical informatics. W: Lun KC, Degoulet P, Piemme TE, Rienhoff O, (red.). MEDINFO 92. Proceedings of the 7th World Congress on Medical Informatics; 6 10 Sept. 1992; Geneva, Switzerland and Amsterdam: NorthHolland 1992; s. 1561-65. – rozprawa: Kaplan SJ: Post-hospital home health care: the elderly’s access and utilization (rozprawa). St. Louis: Washington Univ. 1995. – w druku: Leshner AI: Molecular mechanisms of cocaine addiction. N Eng J Med 1997; (w druku). Odpowiedzialność prawną i  merytoryczną za nieprawidłowości związane z przygotowaniem pracy ponoszą wszyscy autorzy w równym stopniu. Praca nie może być wcześniej lub równocześnie skierowana do innego wydawnictwa, co autorzy potwierdzają podpisami na Oświadczeniu Autorów pobranym ze strony internetowej „PPCh”. Podpisane oświadczenie autorów należy przesłać faksem do Redakcji lub w  formie zeskanowanej przesłać na adres e-mailowy Redakcji. Redakcja zawiadamia autora o otrzymaniu pracy, podając numer rejestru, na który należy się powoływać. Prace kliniczne, w  których prowadzone badania mogą przedstawiać jakiekolwiek ryzyko dla chorego, oraz prace doświadczalne na zwierzętach, muszą mieć zgodę terenowej komisji etycznej. W pracach klinicznych, obejmujących zestawienia liczbowe chorych, koniecznie trzeba umie-

– without the name of the author: Cancer in South Africa (preliminary paper). S Afr Med J 1994; 84:15. – publication without the editor: Ringsven MK, Bond D. Gerontology and leadership skills for nurses. 2nd ed., Albany: Delmar Publishers; 1996. – chapter of a monograph: Philips SJ, Whisnant JP: Hypertension and stroke. In: Laragh JH, Brenner BM, (ed.) Hypertension: pathophysiology, diagnosis and management. 2nd ed. New York: Raven Press; 1995, pp. 465-78. – conference materials: Bengtsson S, Solheim BG: Enforcement of data protection, privacy and security in medical informatics. In: Lun KC, Degoulet P, Piemme TE, Rienhoff O, (ed.). MEDINFO 92. Proceedings of the 7th World Congress on Medical Informatics; 6 – 10 Sept. 1992; Geneva, Switzerland and Amsterdam: North-Holland; 1992, pp. 1561-65. – dissertation: Kaplan SJ: Post-hospital home health care: the elderly’s access and utilization (dissertation). St. Louis: Washington Univ. 1995. – in the press: Leshner AI: Molecular mechanisms of cocaine addiction. N Eng J Med. In the press 1997. Legal and factual knowledge responsibility for incorrect preparation of a paper is assumed by all the authors to equal extent, which is confirmed by the authors’ personal signatures on the first page of the manuscript. The article cannot have been published or be submitted elsewhere, before appearing in the „Polish Journal of Surgery”, being confirmed in a written statement sent by the authors together with the paper. The Editorial Board will inform the author on receiving the manuscript, assigning the article a registration number for further reference. The copyright of the paper after its publication is held by the „Polish Journal of Surgery”. Clinical investigations presenting any risk for the patient, as well as experimental studies on animals must obtain the approval of the local ethics committee. The Authors of articles concerning clinical research operating with numerical sets of data must include the time period (month, year), being the basis of the analysis and specify the organizational units from which the material was


211

Regulamin zamieszczania prac

ścić okres (miesiąc, rok) będący podstawą analizy oraz wyszczególnić jednostki organizacyjne skąd pochodzi opracowany materiał. Jeżeli praca wykonana została w części pod kierunkiem poprzedniego kierownika (ordynatora) powinno to być wyraźnie zaznaczone w tekście pracy. W  opracowaniu treści należy uwzględnić uznane mianownictwo polskie i angielskie oraz zachować poprawność językową. Redakcja nie rozpatruje prac, w  których nie uwzględniono zaleceń wydawniczych. Redakcja bez porozumienia się z autorem poprawia błędy mianownictwa i  uchybienia stylistyczne, skraca objętość, usuwa zbędne ryciny i wykresy. Honorarium autorskiego za prace drukowane w  „Polskim Przeglądzie Chirurgicznym” Redakcja nie wypłaca.

obtained. In case of investigations supervised partly by the previous head of the department, this fact should be clearly indicated in the text. The authors are requested to use recognised Polish and English terminology while preparing the manuscript. The Editor will not take under consideration those papers which do not conform to these recommendations. The Editorial board reserves the right to introduce corrections considering the terminology or style of the article, reduce the size of the paper, as well as remove unnecessary figures and graphs without the author’s permission. „The Polish Journal of Surgery” will neither grant financial remuneration for the articles published therein.

KOMUNIKAT Komitet Organizacyjny i Naukowy zaprasza na konferencję naukowo-szkoleniową pn. VIII Usteckie Dni Onkologiczne

która odbędzie się w Łebie w dniach 2-4 września 2011 r. Tematami sympozjum będą:

Współpraca patologa i chirurga w leczeniu nowotworów Nowotwory trzustki Choroby zapalne jelit

Patronat: Konsultant Krajowy ds. Chirurgii Onkologicznej Polskiego Towarzystwa Chirurgii Onkologicznej Redaktor Naczelny Dwumiesięcznika NOWOTWORY Polskie Towarzystwo Patologów Towarzystwo Chirurgów Polskich World Federation of Oncological Surgery Associations

Przewodniczący Komitetu Naukowego: Prof. dr hab. med. Janusz Jaśkiewicz Prof. dr hab. med. Andrzej Szawłowski

Przewodniczący Komitetu Organizacyjnego: Dr med. Zoran Stojćev


212

Komunikaty


Komunikaty

213

KOMUNIKAT XVI Zjazd Sekcji Wideochirurgii Towarzystwa Chirurgów Polskich VII Konferencja: Zaawansowane Operacje Laparoskopowe 14-15 kwietnia 2011 r. Gdańsk, Filharmonia Bałtycka http://laparoskopia2011.pl/

KOMUNIKAT Katedra Żywienia Klinicznego Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego Zakład Propedeutyki Onkologii Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego Oddział Chirurgii Onkologicznej Gdyńskiego Centrum Onkologii, Szpital Morski im. PCK w Gdyni

zapraszają na

III Konferencję Naukowo-Szkoleniową WSPÓŁCZESNA TERAPIA ŻYWIENIOWA

Pod patronatem Jego Magnificencji Rektora Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego Polskiego Towarzystwa Żywienia Pozajelitowego i Dojelitowego Towarzystwa Chirurgów Polskich Towarzystwa Internistów Polskich Prezydenta Miasta Gdyni

Konferencja odbędzie się 7 maja 2011 roku. Miejscem obrad będzie Hotel Gdynia, ul. Armii Krajowej 22. Opłata rejestracyjna wynosi 50 zł. Konferencja ma charakter interdyscyplinarny. Warunkiem udziału jest rejestracja drogą elektroniczną. Prosimy o wczesną rejestrację. Liczba uczestników ograniczona. Każdy uczestnik otrzyma 8 punktów edukacyjnych. Tematem wiodącym spotkania będą powikłania leczenia żywieniowego. Szczegółowy program konferencji oraz formularz rejestracyjny na stronie: www.konferencja.szpital-morski.pl


214

Komunikaty

KOMUNIKAT XVII Zjazd Polskiego Towarzystwa Chirurgii Onkologicznej i XXVIII Konferencja Naukowo-Szkoleniowa PTCHO odbędą się w dniach 19-21 maja 2011 roku

w Międzyzdrojach Tematy główne :

1. Nowotwory klatki piersiowej 2. Postępy genetyki w prewencji i leczeniu nowotworów 3. Postępy chirurgii onkologicznej Temat wiodący XXVIII Konferencji Naukowo-Szkoleniowej PTCHO:

Genetyka dla chirurga onkologa Wczesna rejestracja do 31.03.2011r. Strona Zjazdu: www.primus-szczecin.pl Informacje dodatkowe: Agencja Zjazdowa: Primus- doradztwo i Usługi; Tel 605 083545; fax 91 8869060, e-mail: biuro@primus-szczecin.pl Przewodniczący Komitetu Organizacyjnego Prof. Józef Kładny

Przewodniczący Komitetu Naukowego Prof. Wojciech Polkowski

Jubileusz 60-lecia Centrum Onkologii – Instytutu im. M. Skłodowskiej-Curie, Oddział w Krakowie Kraków, 2−3 czerwca 2011 r.

Krakowskie Centrum Onkologii zaprasza na konferencję naukową połączoną z uroczystościami rocznicowymi Jubileuszu 60-lecia Centrum Onkologii – Instytutu im. M. Skłodowskiej-Curie, Oddział w Krakowie. Program:

v konferencja naukowa – czwartek, 2 czerwca (Pałac Larischa, ul. Bracka 12) v uroczystości Jubileuszu 60-lecia krakowskiego oddziału Centrum Onkologii – Instytutu im. M. Skłodowskiej-Curie – piątek, 3 czerwca (Sala Obrad Rady Miasta Krakowa, Pl. Wszystkich Świętych 3−4) v uroczyste spotkanie Gości i Pracowników − piątek, 3 czerwca (Ogrody Muzeum Archeologicznego, ul. Poselska) Komitet Organizacyjny zaprasza wszystkich Przyjaciół krakowskiej onkologii do udziału w spotkaniach. Wszelkie informacje dostępne są w Internecie, pod adresem: www.onkologia.krakow.pl/60lat



Nr2_2011