Issuu on Google+

ORGAN TOWARZYSTWA CHIRURGÓW POLSKICH

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY ROK ZAŁOŻENIA 1893 STYCZEŃ 2011 • TOM 83 • NR 1

WYDAWCA FUNDACJA POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY


Redaktor Naczelny / Editor-In-Chief Adam Dziki (Łódź, Poland) Zastępcy Redaktora Naczelnego / Co-Editors Norman Rich (Bethesda, USA) Grzegorz Wallner (Lublin, Poland) Redaktor Honorowy / Honorary Editor Wojciech Noszczyk (Warszawa, Poland) Redaktorzy Zarządzający / Managing Editors Marek Hara (Warszawa, Poland) Michał Mik (Łódź, Poland) Redaktor Naukowy / Scientific Editor Maciej Banach (Łódź, Poland) Kolegium Redakcyjne / Editorial Board Piotr Krokowicz (Poznań, Poland) Donato Altomare (Bari, Italy) Jan Kulig (Kraków, Poland) David Bergqvist (Uppsala, Sweden) Krzysztof Kuzdak (Łódź, Poland) Steven Brown (Sheffield, UK) Paweł Lampe (Katowice, Poland) Markus W. Büchler (Heidelberg, Germany) Soren Laurberg (Arhus, Denmark) Jacek Dadan (Białystok, Poland) Simon Law (Hongkong, China) Conor Delaney (Cleveland, Ohio, USA) Krzysztof Leksowski (Bydgoszcz, Poland) Nicolas Demartines (Lausanne, Switzerland) Ari Leppaniemi (Helsinki, Finland) Marek Dobosz (Gdańsk, Poland) Hans Lippert (Magdeburg, Germany) Piotr Domagała (Warszawa, Poland) Jan Lubiński (Szczecin, Poland) Henning Dralle (Halle, Germany) Jacques Marescaux (Strasbourg, France) Michał Drews (Poznań, Poland) Keiichi Maruyama (Tokyo, Japan) Maciej Dryjski (Buffalo, USA) Hans-Joachim Meyer (Solingen, Germany) Stanley J. Dudrick (Waterbury, USA) Piotr Paluszkiewicz (Lublin, Poland) Stanisław Głuszek (Kielce, Poland) Piotr Richter (Kraków, Poland) Zygmunt Grzebieniak (Wrocław, Poland) Takeshi Sano (Tokyo, Japan) Najib Haboubi (Manchester, UK) Jerzy Sarosiek (El Paso, USA) John Harmon (Baltimore, USA) Maria Siemionow (Cleveland, Ohio, USA) Arkadiusz Jawień (Bydgoszcz, Poland) Rüdiger Siewert (Munich, Germany) Arkadiusz Jeziorski (Łódź, Poland) Paul H. Sugarbaker (Washington, USA) Marek Kamiński (Szczecin, Poland) Jacek Szmidt (Warszawa, Poland) Henrik Kehlet (Copenhagen, Denmark) Zbigniew Śledziński (Gdańsk, Poland) Bogusław Kędra (Białystok, Poland) Paris Tekkis (London, UK) Wojciech Kielan (Wrocław, Poland) Satoru Todo (Sapporo, Japan) Yuko Kitagawa (Tokyo, Japan) Steven D. Wexner (Weston, Florida, USA) Józef Kładny (Szczecin, Poland) Peer Wille-Jørgensen (Copenhagen, Denmark) Radzisław Kordek (Łódź, Poland) Christopher K. Zarins (Stanford, USA) Marek Krawczyk (Warszawa, Poland) Adres redakcji / Editorial Correspondence 00-235 Warszawa, ul. Nowiniarska 1 lok. 28, tel./fax: (022) 635 45 31 i 831 75 24 e-mail: redakcjappch@poczta.fm http://www.ppch.pl Wydawca / Publisher Fundacja Polski Przegląd Chirurgiczny Prezes / President: Prof. Wojciech Noszczyk Kolportaż / Subscription Grupa Wydawnicza Infor 05-270 Marki, ul. Okólna 40, tel. (022) 761 31 81, fax (022) 761 30 34 ISSN 0032-373X Przygotowanie i druk / Produced and printed by: Invest Druk, 04-514 Warszawa, ul. Szumna 5, tel./fax: (022) 812 75 55 Nakład 1500 egz.


S P I S

T R E Ś C I

Prace oryginalne

M. B. Haick, O. J. Abilez, B. L. Johnson, C. Xu, C. A. Taylor, N. M. Rich, C. K. Zarins: Miejscowa kontrola krwotoku tętniczego prowadzącego do skrwawienia: model eksperymentalny........................................... I. Dębińska, K. Smolińska, J. Osiniak, P.  Paluszkiewicz: Skala POSSUM i  parametry morfotyczne krwi w przewidywaniu powikłań po operacjach resekcyjnych w polu trzustkowo-dwunastniczym................... P. Ławniczak, B. Grobelski, Z. Pasieka: Porównanie właściwości dootrzewnowych siatek przepuklinowych w plastyce powłok jamy brzusznej – badanie na modelu zwierzęcym......................................................... A. Walczak, K. Przybyłowska, R. Trzciński, A. Sygut, Ł. Dziki, A. Dziki, I. Majsterek: Związek polimorfizmu -1112 C/T regionu promotorowego genu interleukiny 13 z występowaniem raka jelita grubego............... S. Głuszek, M. Korczak, M. Kot, J. Matykiewicz, D. Kozieł: Przetoki przewodu pokarmowego – problem wciąż aktualny........................................................................................................................................................... W. Masiak, A. Szponar, G. Chodorowska, A. Dąbrowski, T. Pedowski, G. Wallner: Ocena stężeń endostatyny i nabłonkowego czynnika wzrostu w surowicy krwi chorych na raka żołądka............................................

1 16 32 45 53 70

Spostrzeżenia kliniczne

A. Ratajczak, J. Szmeja, M. Łukaszuk, P. Majewski: Naczyniak limfatyczny krezki jelita cienkiego – opis przypadku............................................................................................................................................. S. Milnerowicz, M. Strutyńska-Karpińska, E.  Nienartowicz: Uchyłek dwunastnicy imitujący guz stromalny.........................................................................................................................................................

81 85

Prace poglądowe

D. A. F. Morończyk, I. W. Krasnodębski: Fast track surgery (szybka ścieżka chirurgiczna) ze szczególnym uwzględnieniem chorych poddanych zabiegom resekcyjnym jelita grubego...............................................

92

Regulamin zamieszczania prac ...............................................................................................................

105

Komunikaty

Jubileusz 60-lecia Centrum Onkologii.................................................................................................................. Kursy doskonalące dla lekarzy w trakcie specjalizacji i specjalistów chirurgii ogólnej..................................... Chirurgia Wieku Podeszłego................................................................................................................................. VII Konferencja: Zaawansowane Operacje Laparoskopowe................................................................................ VI Konferencja Naukowo-Szkoleniowa Sekcji Żywienia Pozajelitowego i Dojelitowego TChP......................... XVII Zjazd Polskiego Towarzystwa Chirurgii Onkologicznej i XXVIII Konferencja Naukowo-Szkoleniowa PTCHO............................................................................................................................................................. III Konferencja Naukowo-Szkoleniową Współczesna Terapia Żywieniowa....................................................... Chirurgia 2011. Co nowego?..................................................................................................................................

„Polski Przegląd Chirurgiczny” jest pismem indeksowanym w Excerpta Medica EMBASE Prenumeratorzy otrzymują 5 punktów edukacyjnych

15 31 52 69 80 91 110 111


C O N T E N T S Original papers

M. B. Haick, O. J. Abilez, B. L. Johnson, C. Xu, C. A. Taylor, N. M. Rich, C. K. Zarins: Localized control of exsanguinating arterial hemorrhage: an experimental model .................................................................... I. Dębińska, K. Smolińska, J. Osiniak, P. Paluszkiewicz: The POSSUM scoring system and complete blood count in the prediction of complications after pancreato-duodenal area resections .................................. P. Ławniczak, B. Grobelski, Z.  Pasieka: Properties comparison of intraperitoneal hernia  meshes in reconstruction of the abdominal wall – animal model study........................................................................ A. Walczak, K. Przybyłowska, R. Trzciński, A. Sygut, Ł. Dziki, A. Dziki, I. Majsterek: Association of -1112 C/T promoter region polymorphism of the interleukin 13 gene with occurrence of colorectal cancer....... S. Głuszek, M. Korczak, M. Kot, J. Matykiewicz, D. Kozieł: Digestive system fistula – a problem still relevant today................................................................................................................................................................ W. Masiak, A. Szponar, G. Chodorowska, A. Dąbrowski, T. Pedowski, G. Wallner: Evaluation of endostatin and EGF serum levels in patients with gastric cancer.................................................................................

1 16 32 45 53 70

Case reports

A. Ratajczak, J. Szmeja, M. Łukaszuk, P. Majewski: Lymphatic angioma of mesentery of the small intestine – a case report................................................................................................................................................. S. Milnerowicz, M. Strutyńska-Karpińska, E.  Nienartowicz: Duodenal diverticulum mimicking duodenal stromal tumor..................................................................................................................................................

81 85

Review papers

D. A. F. Morończyk, I. W. Krasnodębski: Fast track surgery particularly in case of patients undergoing colonic resection . ........................................................................................................................................................

92

Submission requirements ..........................................................................................................................

105

„Polish Journal of Surgery” is indexed in Excerpta Medica EMBASE


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2011, 83, 1, 1–15

P R A C E O R Y G I N A L N E O R I G I N A L P A P E R S

Miejscowa kontrola krwotoku tętniczego prowadzącego do skrwawienia: model eksperymentalny* Localized control of exsanguinating arterial hemorrhage: an experimental model M. Brent Haick1, Oscar J. Abilez1,2, Bonnie L. Johnson1, Chengpei Xu2, Charles A. Taylor2, Norman M. Rich3, Christopher K. Zarins2 Z Zakładu Bioinżynierii1 i Oddziału Chirurgii2, Stanford University, Stanford, California (Departments of Bioengineering1 and Surgery2, Stanford University, Stanford, California) Z Oddziału Chirurgii, The Uniformed Services University of the Health Sciences, Bethesda, Maryland3 (Department of Surgery, The Uniformed Services University of the Health Sciences, Bethesda, Maryland3) Cel. Opracowanie modelu uszkodzenia tętnicy w  celu oceny produktów hemostatycznych w  dobrze określonych warunkach intensywnego i niewielkiego krwawienia. Materiał i metodyka. W tętnicy szyjnej owcy wytworzono pojedynczy otwór. Utraconą krew gromadzono w żylnym zbiorniku szyjnym i szybkość krwawienia w miejscu uszkodzenia tętnicy kontrolowano za pomocą regulacji oporu wypływu krwi ze zbiornika żylnego. Badano dwa modele: niekontrolowany krwotok, prowadzący do skrwawienia zwierzęcia oraz krwawienie z kontrolowaną szybkością, z krwią zwracaną do układu krążęnia w celu zachowania stabilnych parametrów hemodynamicznych. Dla określenia parametrów ultrasonograficznych przy różnych szybkościach krwawienia posłużono się przezskórnym obrazowaniem metodą Doppler duplex. Wyniki. Otwór o średnicy 2,5 mm w tętnicy szyjnej doprowadził do wystąpienia krwotoku prowadzącego do skrwawienia zwierzęcia z początkową szybkością krwawienia 400 ml/min, która, bez resuscytacji, zmniejszyła się do poniżej 100 ml/min po 5 min. Po 17 min krwawienie z miejsca uszkodzenia uległo zahamowaniu, gdy zwierzę straciło 60% całkowitej objętości krwi. Zwrot utraconej krwi do układu naczyniowego prowadził do utrzymania prawidłowych parametrów hemodynamicznych przy wysokiej i niskiej szybkości krwawienia, bez wstrząsu krwotocznego. Szybkość krwawienia utrzymywała się na poziomie 395±78 ml/min przez 8 min, 110±11 ml/min przez 15 min i 12±1 ml/min przez 12 min. Dla wyników badania dopplerowskiego w miejscu uszkodzenia typowe były wysokie maksymalne i końcowo-rozkurczowe szybkości przepływu, które różniły się w zależności od szybkości krwawienia. Wniosek. Opracowano hemodynamicznie stabilny model ostrego uszkodzenia tętnicy, który może być wykorzystywany do oceny metod diagnostycznych i leczniczych koncentrujących się na kontroli uszkodzenia tętnicy. Słowa kluczowe: model uszkodzenia tętnicy, szybkość krwawienia, szybkość krwawienia z tętnicy, ultrasonografia dopplerowska To develop an arterial injury model for testing hemostatic devices at well-defined high and low bleeding rates. * Badanie było finansowane z grantu W81XWH-06-2-0001 Defense Advanced Research Projects Agency. Ten dokument został zatwierdzony do publicznego ujawnienia / Research conducted under grant W81XWH-06-2-0001 from the Defense Advanced Research Projects Agency. This document has been approved for public release.


2

M. B. Haick i wsp.

Material and method. A side-hole arterial injury was created in the carotid artery of sheep. Shed blood was collected in a jugular venous reservoir and bleeding rate at the site of arterial injury was controlled by regulating outflow resistance from the venous reservoir. Two models were studied: uncontrolled exsanguinating hemorrhage and bleeding at controlled rates with blood return to maintain hemodynamic stability. Transcutaneous Duplex ultrasound was used to characterize ultrasound signatures at various bleeding rates. Results. A 2.5 mm arterial side-hole resulted in exsanguinating hemorrhage with an initial bleeding rate of 400 ml/min which, without resuscitation, decreased to below 100 ml/min in 5 minutes. After 17 minutes, bleeding from the injury site stopped and the animal had lost 60% of total blood volume. Reinfusion of shed blood maintained normal hemodynamics and both high and low bleeding rates could be maintained without hemorrhagic shock. Bleeding rate at the arterial injury site was held at 395±78 ml/min for 8 minutes, 110±11 ml/min for 15 minutes, and 12±1 ml/min for 12 minutes. Doppler flow signatures at the site of injury were characterized by high peak and end-diastolic flow velocities at the bleeding site which varied with the rate of hemorrhage. Conclusion. We have developed a hemodynamically stable model of acute arterial injury which can be used to evaluate diagnostic and treatment methods focused on control of the arterial injury site. Key words: arterial injury model, bleeding rate, arterial hemorrhage rate, Doppler ultrasound signature

Niekontrolowany krwotok na skutek urazu odniesionego na polu bitwy jest główną przyczyną śmierci żołnierzy (1, 2) i  drugą pod względem częstości przyczyną śmierci cywili w przebiegu urazów (1, 3, 4, 5). Opanowanie krwotoku jest szczególnie istotne w przypadku, gdy ewakuacja rannych pacjentów jest opóźniona, na przykład z powodu sytuacji taktycznej w niedawnych konfliktach: w trakcie operacji Pustynna Burza (6) i  w  Somalii (7). Wcześniejsze badania pokazały, że szybkie i  skuteczne opanowanie krwotoku może zmniejszyć śmiertelność wśród rannych w walce (8, 9). Historyczne wskaźniki wskazują, że 20% rannych zmarło w przebiegu działań wojennych, przy czym 90% z nich zmarło przed dotarciem do szpitala polowego (2). Przegląd statystyki dotyczącej ofiar wojny wietnamskiej pokazuje, że niemalże 40% zgonów w  walce z  powodu utraty krwi można było zapobiec, stosując proste techniki hemostazy na polu walki (10). Opracowano wiele modeli zwierzęcych pozwalających na badanie niekontrolowanego krwotoku tętniczego, przy użyciu różnych metod. W niektórych badaniach wykorzystywano miejscowe nacięcia tętnic obwodowych lub centralnych (11-15), natomiast w innych stosowano uraz eksplozyjny, który prowadził do uszkodzenia tkanek miękkich i naczyń krwionośnych (16, 17). W szeregu modeli stosowano masywny uraz wątroby (18, 19, 20), a w innych uszkodzenie pod postacią otworu w  bocznej ścianie aorty (21, 22, 23). Natomiast w żadnym

Uncontrolled hemorrhage from battlefield trauma is the primary cause of death for soldiers (1, 2), and the second leading cause of civilian deaths from trauma (1, 3, 4, 5). Control of hemorrhage is of particular concern when evacuation of the injured patient is delayed, such as due to the tactical situations in recent conflicts in Desert Storm (6) and Somalia (7). Past studies have shown that prompt and effective control of hemorrhage would decrease mortality in combat casualties (8, 9). Historically, 20% of combat casualties were killed in action, with 90% of those dying before reaching a field hospital (2). A review of Vietnam War casualty statistics shows that nearly 40% of combat deaths from exsanguination could have been controlled using simple hemostatic techniques in the field (10). Many animal models have been developed to study uncontrolled arterial hemorrhage, employing a variety of methods. Some studies have utilized localized incisions in peripheral or central arteries (11-15), while others have utilized uncontrolled blast injuries which include soft tissue as well as vascular injury (16, 17). A  number of models include extensive liver lacerations (18, 19, 20), while others utilized side-hole injuries in the aorta (21, 22, 23). However, none of these studies assessed the injured artery bleeding rate separately and distinctly from the hemorrhagic shock response to the injury. Variations in vasoconstriction, blood pressure, and cardiac output cause bleeding rates in the injured artery to


Model eksperymentalny krwotoku tętniczego

z tych badań nie oceniano szybkości krwawienia z uszkodzonego miejsca w sposób niezależny od odpowiedzi pod postacią wstrząsu krwotocznego na uszkodzenie. Zmienny poziom skurczu naczyń, ciśnienia krwi i  pojemności serca sprawiają, że szybkość krwawienia z  uszkodzonej tętnicy zmienia się w  sposób nieprzewidywalny. Szybkość krwawienia z tętnicy była bardzo zmienna i utrzymanie jej na stałym poziomie przez odpowiednio długi okres, który pozwoliłby na ocenę skuteczności poszczególnych miejscowych zabiegów hemostatycznych przy różnych szybkościach krwotoku tętniczego, było niemożliwe. Masywne uszkodzenie tętnic i krwotok mogą ulec samoistnemu zakończeniu w efekcie skurczu naczyń krwionośnych, hipowolemii i wstrząsu, a nie w  wyniku zastosowania lokalnej hemostazy, co z kolei wiąże się z ryzykiem nawrotu krwawienia, gdy centralne parametry hemodynamiczne u rannego pacjenta (żołnierza) ulegną normalizacji. Niniejsze badanie przeprowadzono w celu opracowania modelu do badania projektu DBAC (Deep Bleeder Acoustic Coagulator, Urządzenie akustyczne do hamowania głębokiego krwawienia), finansowanego przez Agencję Badań Zaawansowanych Projektów Obronnych (DARPA, Defense Advanced Research Projects Agency). Celem projektu DBAC było wykorzystanie przezskórnej ablacji zogniskowanymi ultradźwiękami o wysokim natężeniu (HIFU) w celu opanowania ostrego krwawienia tętniczego i uzyskania hemostazy w urazach tętnic na polu walki. Skuteczność metody HIFU miano oceniać w  modelu ogniskowego uszkodzenia tętnic z dobrze określonymi wysoką i niską szybkością krwawienia, niepowikłanymi wstrząsem krwotocznym. W tym badaniu opisujemy model eksperymentalnego uszkodzenia tętnic, który jest odpowiedni do tego celu. Uraz naczyniowy polegał na wytworzeniu otworu w bocznej ścianie tętnicy, co jest zbliżone do uszkodzeń tętnic występujących u żołnierzy i pacjentów (ryc. 1). Aktywację kaskady krzepnięcia ograniczono poprzez wytworzenie żylnego zbiornika wyścielonego komórkami śródbłonka, który służył także do ewakuacji krwi i zapobiegał uciskowi tętnicy przez ewentualnego krwiaka. Zapobiegano wystąpieniu wstrząsu krwotocznemu w tym modelu, zwracając utraconą krew do układu żylnego. Dodatkowo kontrolowano szybkość krwawienia

3

vary unpredictably with time. Arterial bleeding rates were very variable and could not be maintained for a  sufficient length of time to assess the effectiveness of specific local hemostatic control measures at various rates of arterial hemorrhage. Major arterial injuries and hemorrhage may halt spontaneously as a result of vasoconstriction, hypovolemia and shock, and not as a result of a local hemostasis device, thus exposing the injured patient (soldier) to rebleeding when central hemodynamics are restored. This investigation was undertaken to develop a test bed for the Deep Bleeder Acoustic Coagulator (DBAC) project, funded by the Defense Advanced Research Projects Agency (DARPA). The goal of the DBAC project was to utilize transcutaneous high intensity focused ultrasound (HIFU) to control acute arterial bleeding and achieve hemostasis in battlefield arterial injuries. The effectiveness of HIFU was to be evaluated in a test bed which had focal arterial injuries with well-defined high and low bleeding rates, uncomplicated by hemorrhagic shock responses. In this study we describe an experimental arterial injury model which is suitable for this purpose. The injury is an arterial side-hole, similar to clinically encountered arterial injuries in soldiers and patients (fig. 1). Activation of the coagulation cascade was minimized by creation of an endothelial lined venous collection reservoir which also served to evacuate blood and prevent compression by hematoma. Hemorrhagic shock was prevented in this model by returning shed blood via the venous system and bleeding rate at the site of the injury was controlled by regulating the outflow resistance of the collecting reservoir. Since ultrasound localization and characterization of the bleeding site is used to guide the application of HIFU in the DBAC system, ultrasound signal characteristics of defined bleeding rates were studied in this model. Material and Methods All animals received humane care in compliance with the “Guide for Care and Use of Laboratory Animals”, prepared by the National Academy of Sciences and published by the National Institutes of Health (Publication No. 85-23, Revised 1996). This study was approved by the Association for Assessment and


4

M. B. Haick i wsp.

Ryc. 1. Po lewej stronie, pacjent z urazem bocznym powierzchownej tętnicy udowej, spowodowanym postrzałem. Po prawej stronie, boczny otwór 2,5 x 6 mm w tętnicy szyjnej owcy. Otwór ten zespolono z podobnym otworem w żyle szyjnej, która pełni rolę zbiornika dla utraconej krwi tętniczej, wydostającej się z bocznego otworu w tętnicy szyjnej Fig. 1. On the left, a patient with a side-hole injury of the superficial femoral artery, caused by a gunshot wound. On the right, a 2.5 x 6 mm side-hole in the sheep carotid artery. This is anastomosed to a similar size hole in the jugular vein which acts as a reservoir to collect shed blood exiting the side-hole in the carotid artery

w  miejscu urazu, regulując opór odpływu ze zbiornika żylnego. Ponieważ ultrasonograficzna lokalizacja i charakterystyka miejsca krwawienia są wykorzystywane jako czynniki decydujące o  zastosowaniu HIFU w  systemie DBAC, charakterystykę ultrasonograficzną określonych szybkości krwawienia badano w tym modelu.

Accreditation of Laboratory Animal Care (AALAC) certified Stanford University Administrative Panel on Laboratory Animal Care (APLAC) and conducted in accordance with Stanford University animal care and use program.

Materiał i metodyka

Sheep were chosen as the experimental model because of similarities in cardiovascular characteristics to humans. Mean arterial pressure, cardiac output, pulse and stroke volume in sheep are comparable to humans, and equivalent-sized arterial injuries should bleed at similar rates (24-28). Animals were sedated, intubated and anesthetized with 0.5 mg/kg of intramuscular atropine, 4 mg/kg of intravenous ketamine hydrochloride, 0.5 mg/kg of intravenous diazepam, and inhalation of 1-3% isoflurane. Femoral arterial and venous sheaths were placed and maintenance lactated Ringers solution was administered at a rate of 10 mg/kg/hr. The right common carotid artery (CCA) and right jugular vein (JV) were exposed through a midline neck incision and animals were anticoagulated with 10,000 units of aqueous heparin. The CCA and JV were cross-clamped, and a side-hole was created in the CCA using a 2.5 mm aortic punch to control the size of the arterial injury. Additional punches in a longitudinal direction could be used to increase the

Wszystkie zwierzęta były traktowane w sposób humanitarny, zgodnie z wytycznymi „Guide for Care and Use of Laboratory Animals”, National Academy of Sciences, opublikowanymi przez National Institutes of Health (nr publikacji 85-23, korekta 1996). To badanie zostało zatwierdzone przez Komisję Administracyjną ds. Opieki nad Zwierzętami Uniwersytetu Stanforda (APLAC) certyfikowaną przez Stowarzyszenie ds. Oceny i Akredytacji Laboratoryjnej Opieki nad zwierzętami (AALAC) i przeprowadzone zgodnie z programem opieki nad zwierzętami i wykorzystywania zwierząt na Uniwersytecie Stanforda. Procedura Jako model eksperymentalny wybrano model owcy ze względu na podobieństwa w zakresie układu sercowo-naczyniowego między ludźmi a owcami. Średnie ciśnienie tętnicze, pojemność minutowa serca, tętno i  objętość

Procedure


Model eksperymentalny krwotoku tętniczego

wyrzutowa u owiec są podobne do odpowiednich parametrów u  człowieka, w  związku z czym podobnej wielkości uszkodzenie tętnic powinno powodować krwawienia z  podobną szybkością (24-28). Zwierzęta poddano sedacji, zaintubowano i  znieczulono 0,5 mg mg/kg atropiny podawanej domięśniowo, 4 mg/kg chlorowodorku ketaminy podawanego dożylnie, 0,5 mg/kg diazepamu podawanego dożylnie i 1-3% izofluranu podawanego wziewnie. Wprowadzono koszulki naczyniowe do tętnicy i żyły udowej i podawano wlew podtrzymujący z roztworu Ringera z mleczanami z szybkością 10 mg/kg/godzinę. Prawą tętnicę szyjną wspólną (CCA) i prawą żyłę szyjną (JV) odsłaniano poprzez cięcie pośrodkowe i podawano 10 000 jednostek wodnego roztworu heparyny. Zakładano zaciski na CCA i JV i w bocznej ścianie CCA wytwarzano otwór o średnicy 2,5 mm przy użyciu wycinaka aortalnego w celu uzyskania stałej wielkości otworu tętniczego. Istniała możliwość wykonania dodatkowych nacięć w kierunku podłużnym w celu zwiększenia wielkości otworu do 5-6 mm. Następnie w  sąsiadującym odcinku żyły szyjnej wytwarzano otwór (ryc. 1) i tętnicę zeszywano z żyłą metodą bok do boku, przy użyciu polipropylenowego szwu 6-0. Po zdjęciu zacisków, szeroka żyła szyjna była zbiornikiem dla utraconej krwi tętniczej, wydostającej się z tętnicy szyjnej przez otwór w jej ścianie bocznej (ryc. 2). Stosowano dwa modele eksperymentalne: w pierwszym, zakładano podwiązkę na bliższy odcinek żyły szyjnej, a dalszą część żyły szyjnej kaniulowano dużym cewnikiem w celu odbierania utraconej krwi ze zbiornika żylnego. Dzięki temu można było uzyskać informację na temat szybkości krwawienia w niekontrolowanym krwotoku prowadzącym do skrwawienia zwierzęcia z otworów w bocznej ścianie tętnicy o  różnych rozmiarach. W  drugim modelu, zakładano podwiązkę na dalszą część żyły szyjnej, a do bliższej części żyły szyjnej zwracano straconą krew na skutek krwotoku z  tętnicy. Szybkość wypływu krwi z tętnicy kontrolowano zwężając bliższą część żyły szyjnej, zapewniając w  ten sposób opór dla odpływu krwi. Szybkość wypływu krwi przez otwór w tętnicy kontrolowano przy użyciu ultrasonograficznego czujnika szybkości przepływu umieszczonego na żyle szyjnej, którą krew powracała do serca. Mięśniem mostkowo-obojczykowo-sutkowym przykrywano tętnicę szyjną i zamykano przecięcie w linii

5

length of the opening to 5-6 mm. An opening was then made in the adjacent jugular vein (fig. 1) and the artery and vein were sewn together in a side-to-side fashion with 6-0 polypropylene suture. When cross-clamps were removed, the large caliber jugular vein served as a collection reservoir for shed blood exiting the side-hole in the carotid artery (fig. 2). Two experimental models were used: in the first, the proximal jugular vein was ligated and the distal jugular vein was cannulated with a large bore tube to collect shed blood from the venous reservoir. This provided information on bleeding rates in uncontrolled, exsanguinating hemorrhage from arterial side holes of varying dimensions. In the second model, the distal jugular vein was ligated and the proximal jugular vein was utilized to allow reinfusion of shed blood from the arterial injury. Flow rates at the site of the arterial injury were

Ryc. 2. Górny panel: boczny otwór w tętnicy szyjnej, zespolony z żyłą szyjną, podwiązaną z jednej trony. Dolny panel: obraz Doppler duplex przepływu krwi przedostającej się z bocznego otworu w tętnicy szyjnej do zbiornika w żyle szyjnej Fig. 2. On top: the carotid artery side-hole, anastomosed to the jugular vein which is ligated on one end. On the bottom: a duplex ultrasound image of blood flow exiting the carotid artery side-hole into the jugular venous reservoir


6

M. B. Haick i wsp.

pośrodkowej. W  ten sposób uzyskano możliwość kontroli ultrasonograficznej miejsca uszkodzenia i kontroli szybkości krwawienia przez zacisk na żyle szyjnej. Do kontroli charakterystyki przepływu w  CCA przed i  po wytworzeniu uszkodzenia tętnicy, lokalizacji miejsca krwawienia i scharakteryzowania obrazu różnych szybkości przepływu posługiwano się metodą Doppler duplex. Przepływ w CCA i miejscu uszkodzenia tętnicy scharakteryzowano przy szybkości krwawienia od 5 do 400 ml/min. Na podstawie modelu, w  którym zwracano utraconą krew, porównano znaną szybkość krwawienia z maksymalną prędkością skurczową, prędkością końcowo-rozkurczową oraz wskaźnikiem oporności. Podczas eksperymentu kontrolowano utraconą krew i parametry hemodynamiczne. Po zakończeniu eksperymentu zwierzęta uśmiercano 100 mg/kg dożylnie podawanego pentobarbitalu. Sprzęt Szybkość krwawienia mierzono przy użyciu modułu Transonic TS410 Flowmeter Module z czujnikiem przepływu Transonic 5PXL Sensor (Transonic Systems, Inc, Ithaca, NY, Stany Zjednoczone). Szybkość przepływu rejestrowano z częstotliwością 20 Hz przy użyciu National Instruments DAQPad 6020E (National Instruments Corporation, Austin, TX, Stany Zjednoczone). Tętnicze i żylne ciśnienie krwi rejestrowano metodą krwawą, przez cewniki umieszczone w  tętnicy i  żyle udowej, połączone z przetwornikiem Medex MX 860 do pomiaru ciśnienia (Medex Inc., Hillard, OH, Stany Zjednoczone). Częstotliwość rytmu serca mierzono przy użyciu elektrod 3M ECG (3M, St Paul, MN). Badanie ultrasonograficzne szyi wykonywano przy użyciu aparatu Philips iU22 (Philips Medical Systems, Bothell, WA, Stany Zjednoczone). Do uzyskania dopplerowskich obrazów czarno-białych i  kolorowych wraz z  pulsacyjną analizą Dopplera spektralnego posługiwano się głowicą liniową 9 MHz (L9-3). Ultrasonograficznie rejestrowano maksymalną prędkość skurczową, prędkość końcowo-rozkurczową, wskaźnik oporności i częstotliwość rytmu serca. Wskaźnik oporności to (maksymalna prędkość skurczowa – prędkość końcowo-rozkurczowa) / maksymalną prędkość skurczową. Do wytworzenia uszkodzenia tęt-

controlled by constricting the proximal jugular vein to provide outflow resistance and the rate of blood flow exiting the arterial injury site was monitored using an ultrasonic flowmeter on the jugular vein returning blood to the heart. The sternocleidomastoid muscle was mobilized to cover the carotid artery and the midline skin incision was closed. The site of arterial injury could thus be imaged and accessed through covering tissue, and intact skin and bleeding rate could be controlled with a pinch clamp on the jugular vein remote from the arterial injury site. Duplex ultrasound imaging was used to document flow characteristics in the CCA before and after creation of the arterial injury, to locate the bleeding site, and to characterize variation in ultrasound signatures around the injury site at various flow rates. Flow signatures were obtained in the CCA and arterial injury site with bleeding rates ranging from 5 to 400 ml/min. A comparison of known bleeding rate to peak systolic velocity, end diastolic velocity, and resistive index was made from the reinfusion model. Shed blood and hemodynamic parameters were monitored during the course of the experimental procedure and animals were euthanized with 100 mg/kg of intravenous pentobarbital at the completion of the procedure. Equipment The bleeding rate was measured using a  Transonic TS410 Flowmeter Module with a Transonic 5PXL Sensor (Transonic Systems, Inc, Ithaca, NY). The flow rate data was recorded at 20 Hz using a National Instruments DAQPad 6020E (National Instruments Corporation, Austin, TX). Arterial and venous blood pressures were recorded via catheters in the femoral artery and vein, connected to a Medex MX 860 blood pressure transducer (Medex Inc., Hillard, OH). The heart rate was recorded using 3M ECG electrode pads (3M, St Paul, MN). Philips iU22 diagnostic imaging ultrasound equipment (Philips Medical Systems, Bothell, WA) was used to externally scan the neck prior to and during the procedures. A 9 MHz linear transducer (L9-3) was used to obtain both grayscale and color Doppler images along with pulsed wave Doppler spectral analysis. Ultrasound recorded the peak systolic velocity,


7

Model eksperymentalny krwotoku tętniczego

nicy posługiwano się Medtronic Aortic Punch o średnicy 2,5 mm (Medtronic, Inc, Minneapolis, MN, Stany Zjednoczone). Do kontroli szybkości krwawienia posługiwano się zaworem zaciskającym rękawowym. Wyniki W  pierwszym modelu niekontrolowanego krwotoku prowadzącego do skrwawienia zwierzęcia, początkowa szybkość krwawienia przez otwór w  tętnicy o  średnicy 2,5 mm wynosiła 400 ml/min. Szybkość krwawienia szybko spadała w miarę narastania hipotonii. Po 2 min średnie ciśnienie krwi spadło z  wyjściowych 100 mm Hg do 50 mm Hg, a szybkość krwawienia do 150 ml/min. Po 5 min szybkość krwawienia spadła do poniżej 100 ml/min, gdy zwierzę straciło około 50% całkowitej objętości krwi (ryc. 3). Po 6 min średnie ciśnienie krwi wynosiła 40 mm Hg, gdy zwierzę straciło około 53% całkowitej objętości krwi. Po 7 min zwierzę straciło 60% całkowitej objętości krwi. Po 10 min szybkość krwawienia spadła do 10 ml/min, a po 17 min, gdy zwierzę straciło 63% całkowitej objętości krwi, krwawienie całkowicie ustało. W tym okresie częstotliwość rytmu serca wzrosła ze 100 do 150 uderzeń na minutę. Nie stwierdzono różnic pod względem szybkości niekontrolowanego krwawienia między otworem w tętnicy szyjnej 2,5 x 2,5 mm a otworem 2,5 x 6 mm. Po ustaniu krwawienia z uszkodzonej tętnicy przez 30 min podawano roztwór fizjologiczny soli do żyły ramiennej i udowej, z szybkością 100 ml na minutę. To doprowadziło do wzrostu średniego ciśnienia tętniczego o  15 mm Hg i spadku częstotliwości tętna o 30 uderzeń na minutę oraz wznowienia krwawienia z uszkodzonej tętnicy z szybkością 30-40 ml/ min w  okresie 30 min toczenia płynów (ryc. 3). W drugim modelu toczenie utraconej krwi ze zbiornika żylnego zapobiegło utracie krwi krążącej i  wstrząsowi hipowolemicznemu. Szybkość wypływu krwi z uszkodzonej tętnicy mogła być kontrolowana i  korygowana przy użyciu zaworu zaciskającego i była utrzymywana na pożądanym poziomie, podczas gdy centralne parametry hemodynamiczne utrzymywały się na niezmienionym poziomie podczas całego eksperymentu. Jak pokazano na ryc. 4, szybkość krwawienia 395±78 ml/min utrzymano przez 8 min, szybkość krwawienia

the end diastolic velocity, resistive index and heart rate. Resistive index is equal to (peak systolic velocity – end diastolic velocity) / peak systolic velocity. A Medtronic Aortic Punch 2.5 mm in diameter created the vascular injury (Medtronic, Inc, Minneapolis, MN). Pinch valves with fine thread screw were chosen to give finer control over bleeding rate. Results In the first model of uncontrolled exsanguinating hemorrhage, the initial bleeding rate through the 2.5 mm diameter arterial side-hole was 400 ml/min. The rate of bleeding through the side-hole decreased rapidly as the animal became hypotensive. After 2 minutes, mean blood pressure dropped from a baseline of 100 mm Hg to 50 mm Hg and bleeding rate de-

Ryc. 3. Niekontrolowany krwotok w modelu skrwawienia zwierzęcia. Utracona krew jest drenowana ze zbiornika żylnego i nie jest odprowadzana z powrotem do układu krążenia. Początkowa szybkość krwawienia w miejscu uszkodzenia wynosi 400 ml/min. Po 5 minutach utrata krwi wynosi 50%, a ciśnienie krwi 40 mm Hg; szybkość krwawienia spadła do poniżej 100 ml/min. Po 10 min szybkość krwawienia spadła do 10 ml/min, a krwawienie ustało po 17 min. Resuscytacja płynowa prowadzi do wzrostu ciśnienia krwi z nawrotem krwawienia z szybkością 30-40 ml/min Fig. 3. Uncontrolled hemorrhage in the exsanguination model. Shed blood is drained from the venous reservoir with no resuscitation. Initial bleeding rate at the site of injury is 400 ml/min. After 5 minutes, 50% of blood volume is lost and blood pressure is 40 mm Hg; bleeding rate has decreased to less than 100 ml/min. After 10 minutes bleeding rate has decrease to 10 ml/ min and ceases at 17 minutes. Fluid resuscitation results in an increase in blood pressure with a resumption of bleeding at a rate of 30-40 ml/min


8

M. B. Haick i wsp.

Ryc. 4. Szybkości krwawienia w miejscu uszkodzenia tętnicy w modelu z reinfuzją krwi. Szybkość krwawienia kontrolowano regulując opór odpływu krwi ze zbiornika w żyle szyjnej. Utrzymywano szybkość przepływu 395±78 ml/min przez 8 min, 110±11 ml/min przez 15 min i 12±1 ml/min przez 12 min Fig. 4. Bleeding rates at site of arterial injury in reinfusion model. The rate of bleeding was controlled by regulating outflow resistance from the jugular venous reservoir. Flow was maintained at 395±78 ml/ min for 8 minutes, at 110±11 ml/min for 15 minutes and at 12±1 ml/min for 12 minutes

110±11 ml/min utrzymano przez 15 minut, a szybkość krwawienia 12±1 ml/min utrzymano przez 12 min. Zwierzęta były hemodynamicznie stabilne i można było utrzymać daną szybkość krwawienia przez dłuższy okres. Doppler duplex pozwolił na lokalizację miejsca uszkodzenia tętnicy w obu modelach. Potwierdzono szybkość przepływu krwi w miejscu krwawienia i zróżnicowano przepływ tętniczy i  przepływ żylny. Stwierdzono maksymalną skurczową prędkość przepływu krwi 229 cm/s i  końcowo-rozkurczową prędkość przepływu krwi 54 cm/s w tętnicy szyjnej wspólnej przed uszkodzeniem tętnicy (ryc. 5). Po uszkodzeniu tętnicy, w  odcinku tętnicy szyjnej wspólnej położonym proksymalnie do uszkodzonego miejsca, maksymalna skurczowa prędkość przepływu krwi wynosiła 153 cm/s, a końcoworozkurczowa prędkość przepływu krwi 63 cm/s. Dystalnie do miejsca uszkodzenia maksymalna skurczowa prędkość przepływu krwi wynosiła 101 cm/s, a fluktuująca końcowo-rozkurczowa prędkość przepływu krwi wynosiła 27 cm/s (ryc. 6). W miejscu uszkodzenia tętnicy o średnicy 2,5 mm, przy wysokiej szybkości przepływu 150 ml/min, maksymalna skurczowa prędkość przepływu krwi wynosiła 321 cm/s z wysoką

creased to 150 ml/min. After 5 minutes, bleeding rate had decreased to a rate of less than 100 ml/min and the animal had lost approximately 50% of total blood volume (fig. 3). After 6 minutes, mean blood pressure was 40 mm Hg and the animal had lost 53% of total blood volume. After 7 minutes, the animal had lost 60% of blood volume. Bleeding rate dropped to 10 ml/min at 10 min and ceased entirely after 17 minutes with 63% total blood volume loss. Heart rate rose from 100 to 150 bpm during this period. There was no difference in uncontrolled bleeding rate between a  2.5x2.5 mm carotid hole and a  2.5x6 mm carotid hole. Once bleeding from the arterial injury had stopped, normal saline was administered into both the brachial and femoral veins at a rate of 100 ml per minute for 30 minutes. This resulted in a  15 mm Hg rise in mean arterial pressure and a 30 bpm decrease in pulse rate with resumption of bleeding from the arterial injury site at a rate of 30-40 ml/min for the 30 minute period of fluid resuscitation time (fig. 3). In the second model, reinfusion of blood from the jugular venous reservoir prevented blood loss and hypovolemic shock. Flow rates through the arterial injury could be adjusted and controlled by the pinch valve and were maintained at the desired level while central hemodynamics remained stable throughout the experiment. As shown in fig. 4, a bleeding rate of 395±78 ml/min was maintained for 8 minutes, a bleeding rate of 110±11 ml/min was held steady for 15 minutes, and a bleeding rate of 12±1 ml/min was held for 12 minutes. The animals were hemodynamically stable and longer periods of bleed flow at each desired level could be maintained as needed. Duplex ultrasound successfully located the arterial injury site in each model. Blood velocity at the bleeding site was confirmed and differentiated from arterial and venous flow. Doppler flow characteristics of the common carotid artery prior to creation of the arterial side-hole included a peak systolic velocity of 229 cm/sec, an end-diastolic velocity of 54 cm/ sec (fig. 5). After creation of the side-hole arterial injury, peak systolic flow velocity in the common carotid artery proximal to the injury decreased to 153 cm/sec with an end-diastolic velocity of 63 cm/sec. Distal to the site of injury, common carotid artery peak systolic ve-


Model eksperymentalny krwotoku tętniczego

9

Ryc. 5. Podsumowanie danych uzyskanych obrazowaniem dopplerowskim w miejscu uszkodzenia tętnicy. Po lewej stronie: porównanie ultrasonograficznych obrazów przepływu. Prawidłowy przepływ w tętnicy szyjnej wspólnej, wysoka szybkość krwawienia w miejscu uszkodzenia i niska szybkość krwawienia w miejscu uszkodzenia. Po prawej stronie: maksymalna skurczowa prędkość przepływu krwi, końcowo-rozkurczowa prędkość przepływu krwi przy rosnącym przepływie w miejscu uszkodzenia. Proszę zwrócić uwagę, że wskaźnik oporności spadał wraz ze wzrostem przepływu w miejscu uszkodzenia Fig. 5. Summary of Doppler ultrasound data at arterial injury. On the left: a comparison of an ultrasound flow signatures. Normal blood flow in the common carotid artery, high rate bleeding at the injury site, and low rate bleeding at the injury site. On the right: peak systolic velocity, end-diastolic velocity with increasing flow at site of injury. Note that resistive index decreased with increasing flow at site of injury

i ciągłą końcowo-rozkurczową prędkością przepływu krwi 201 cm/s. Przy niskich prędkościach przepływu 7 ml/min maksymalna skurczowa prędkość przepływu krwi wynosiła tylko 62 cm/s, a  końcowo-rozkurczowa prędkość przepływu krwi zero cm/s (ryc. 5). Na ryc. 5 przedstawiono zbiorcze dane dotyczące ultrasonograficznej oceny przepływu krwi w miejscu uszkodzenia wraz z reprezentatywnymi danymi dla niskiej i wysokiej szybkości krwawienia. Maksymalna skurczowa i  końcowo-rozkurczowa prędkość przepływu krwi wzrosła wraz ze wzrostem szybkości krwawienia z 5 do 150 ml/min. Przy szybkości krwawienia 12 ml/min maksymalna skurczowa prędkość przepływu krwi wynosiła 69 cm/s, a  końcowo-rozkurczową prędkość przepływu krwi zero cm/s. Przy szybkości krwawienia 110 ml/min, maksymalna skurczowa prędkość

locity decreased to 101 cm/sec with a fluctuating end-diastolic velocity of 27 cm/sec (fig. 6). At the site of the 2.5 mm arterial injury, at high flow rates of 150 ml/min, peak systolic flow velocity was 321 cm/sec with a high and continuous end-diastolic velocity of 201 cm/sec. At low flow rates of 7 ml/min, peak systolic velocity was only 62 cm/sec with end-diastolic flow velocity of zero cm/sec (fig. 5). A summary of ultrasound flow data at the site of the arterial injury with representative data at low and high bleeding rates are shown in fig. 5. Peak systolic velocity and end-diastolic velocity increased as the rate of bleeding increased from 5 to 150 ml/min. At a bleeding rate of 12 ml/min, peak systolic velocity was 69 cm/sec and end-diastolic velocity was 0 cm/ sec. At a  bleeding rate of 110 ml/min peak systolic velocity was 319 cm/sec with end-dia-


10

M. B. Haick i wsp.

Ryc. 6. Obrazy dopplerowskie przepływu w modelu z reinfuzją krwi. Po prawej stronie: przepływ w tętnicy szyjnej wspólnej proksymalnie i dystalnie wobec uszkodzonego miejsca. Po lewej stronie: przepływ w uszkodzonym miejscu Fig. 6. Doppler ultrasound flow signatures in the reinfusion model. Right: common carotid flow proximal and distal to injury. Left: flow at the injury site

przepływu krwi wynosiła 319 cm/s, a końcoworozkurczowa prędkość przepływu krwi 123 cm/s. Wyjściowy wskaźnik oporności w tętnicy szyjnej wspólnej wynosił 0,76 [przy czym wskaźnik oporności = (maksymalna prędkość skurczowa – prędkość końcowo-rozkurczowa) / maksymalną prędkość skurczowa]. W miejscu uszkodzenia tętnicy wskaźnik oporności spadał w miarę wzrostu szybkości krwawienia. Przy szybkości krwawienia 10 ml/min wskaźnik oporności wynosił 1, przy szybkości krwawienia 150 ml/min wskaźnik oporności wynosił 0,37. Przy klinicznie istotnych szybkościach krwawienia powyżej 30 ml/min wskaźnik oporności był niższy od 0,55. W trakcie tych pomiarów częstotliwość rytmu serca wynosiła 99±8 uderzeń na minutę. Omówienie Ten model eksperymentalny jest jedyny w swoim rodzaju, gdyż jest to pierwszy model ostrego uszkodzenia tętnicy ukierunkowany na oddzielną ocenę miejsca krwawienia i odróżnienie krwawienia od wstrząsu krwotocznego będącego odpowiedzią na uszkodzenie. Motywacją do opracowania tego modelu był projekt DARPA, który polega na zintegrowaniu

stolic velocity of 123 cm/sec. Resistive index in the common carotid artery at baseline was 0.76, where resistive index = (peak systolic velocity – end diastolic velocity) / peak systolic velocity. At the site of arterial injury, resistive index decreased as bleeding rate increased. At a bleeding rate of 10 ml/min, resistive index was 1.0 and at a bleeding rate of 150 ml/min resistive index was 0.37. At clinically significant bleeding rates above 30 ml/min, resistive index was less than 0.55. Heart rate was 99±8 bpm during these measurements. Discussion This experimental model is unique as it is the first model of acute arterial injury designed to study the arterial bleeding point separately and distinctly from the hemorrhagic shock response to injury. This was motivated by a DARPA project focused on integrating high intensity therapeutic ultrasound technology with diagnostic duplex ultrasound into a single device which can be used to control battlefield hemorrhage. The requirements of the model to test these new devices included focal arterial injuries with defined rates of bleeding. Previously described models of arterial injury


Model eksperymentalny krwotoku tętniczego

technologii terapeutycznej z  zastosowaniem ultradźwięków o wysokim natężeniu z diagnostycznym obrazowaniem Doppler duplex w jednym urządzeniu, które można by wykorzystywać na polu walki do opanowania krwotoku. Aby model eksperymentalny nadawał się do badań tego nowego urządzenia musi go cechować ogniskowe uszkodzenie tętnicy oraz określone szybkości krwawienia. Wcześniej opisywane modele uszkodzenia tętnic nie nadawały się do tego celu ze względu na niestabilność hemodynamiczną lub brak informacji na temat szybkości krwawienia w miejscu uszkodzenia (11-23). Model ten zapewnia stabilne podłoże badawcze, ze zmiennymi i  kontrolowanymi szybkościami krwotoku tętniczego. Można go wykorzystać dla badania charakterystyki miejsca krwawienia oraz skuteczności działań ukierunkowanych na opanowanie krwawienia. Pierwszym problemem przy opracowywaniu tego modelu było ustalenie znaczenia klinicznego uszkodzenia tętnicy. W  eksperymencie niekontrolowanego skrwawienia, w  ciągu pierwszych 6 minut krwawienia, owca utraciła 53% całkowitej objętości krwi poprzez otwór o  średnicy 2,5 mm w  bocznej ścianie tętnicy szyjnej (ryc. 3), co wskazuje na to, że jest to model śmiertelny. W  2001 roku w  trakcie Warsztatów Medycyny Wojskowej, poświęconych krwotokom i resuscytacji płynowej w warunkach walki w modelach zwierzęcych stwierdzono, że utrata 50% krwi u większości gatunków wiąże się z 50% wska��nikiem śmiertelności (27, 29). Potwierdziliśmy także dobrze znany fakt, że krwawienie ustaje przy ciężkiej hipotonii, a  powraca przy wzroście ciśnienia w  efekcie resuscytacji płynowej. Urządzenie DBAC opracowywane przez DARPA ma poradzić sobie z tym problemem dzięki ciągłej ultrasonograficznej kontroli i wykrywaniu miejsc krwawienia, sprzężonej w razie potrzeby z leczeniem przy użyciu technologii HIFU. W zakresie szybkości utraty krwi, określiliśmy trzy klinicznie istotne szybkości krwawienia: 400 ml/min, 100 ml/min i 10 ml/min. Szybkość krwawienia 400 ml/min może wystąpić w momencie urazu, ale najprawdopodobniej takie szybkości można zmierzyć wyłącznie w  warunkach eksperymentalnych. Szybkość krwawienia spadała do około 100-150 ml/min po 5 min od uszkodzenia, co stanowi prawdopodobną ilość czasu, jaką potrzebuje medyk wojskowy na dotarcie do rannego i zastosowa-

11

were unsuitable because of hemodynamic instability or lack of information on bleeding rate at the site of injury (11-23). This model provides a stable test-bed with variable and controllable rates of arterial hemorrhage which can be used to study the characteristics of the bleeding site and the effectiveness of measures directed at the bleeding site. The first issue in developing this model was to establish the clinical significance of the arterial injury. In the uncontrolled exsanguination experiment the sheep lost 53% of total blood volume through the 2.5 mm diameter carotid artery side-hole in the first 6 minutes of bleeding (fig. 3), thus demonstrating the lethality of the model. The 2001 Military Medicine Workshop on Animal Models in Hemorrhage and the Combat Fluid Resuscitation noted that a 50% blood loss in most species results in a  50% mortality rate (27, 29). We also demonstrated the well known fact that bleeding stops with severe hypotension and that bleeding resumes when blood pressure is increased with fluid resuscitation. The DBAC device being developed by DARPA is designed to deal with this issue with continuous ultrasound monitoring and detection of bleeding sites, coupled with HIFU treatment, if necessary. With respect to the rate of blood loss, we identified three clinically relevant bleeding rates: 400 ml/min, 100 ml/min, and 10 ml/min. The bleeding rate of 400 ml/min would be experienced at the time of the injury, but would likely be measured only under experimental conditions. The bleeding rate would have slowed to approximately 100-150 ml/min within 5 minutes after injury, which represents the likely amount of time required for a combat medic to reach the casualty and apply a hemostatic device. Since humans have approximately twice the blood volume of sheep, an injured patient would have lost a smaller percent of total blood volume at this time point than we found in this experiment (25-28). The bleeding rate of 10 ml/min would be expected from a major arterial injury in patients who are hypovolemic and in shock. However, this bleeding rate could rise with resuscitation and a useful battlefield hemorrhage control device should be able to detect such low volume bleeding points in a soldier who is in shock. Stable bleeding rates from 10 ml/min to 400 ml/min at the site of arterial injury were read-


12

M. B. Haick i wsp.

nie urządzenia hemostatycznego. Ponieważ objętość krwi u człowieka jest mniej więcej dwa razy większa od objętości krwi u owcy, ranny pacjent straciłby w  tym momencie mniejszy odsetek całkowitej objętości krwi od stwierdzonego w naszym eksperymencie (25-28). Szybkości krwawienia 10 ml/min można oczekiwać na skutek dużego uszkodzenia tętnicy u  pacjenta w stanie hipowolemii i wstrząsu. Natomiast taka szybkość krwawienia może zwiększyć się w  efekcie zastosowania resuscytacji i użyteczne urządzenie do kontroli krwotoku w warunkach pola walki powinno być w stanie wykryć takie niskoobjętościowe miejsce krwawienia u żołnierza będącego we wstrząsie. Stabilne szybkości krwawienia od 10 ml/ min do 400 ml/min w  miejscu uszkodzenia tętnicy uzyskano bez problemy w drugim modelu, dzięki precyzyjnej kontroli szybkości krwawienia, jaką zapewniał zawór zaciskający umieszczony na proksymalnym odcinku żyły szyjnej. Powrót krwi do układu krążenia poprzez żyłę szyjną pozwolił na uniknięcie hipotonii i utrzymanie stałych parametrów hemodynamicznych, w  ten sposób dostarczając czasu na zastosowanie urządzenia hemostatycznego zarówno przy wysokim, jak i niskim przepływie. Ponieważ krew przez otwór w tętnicy wypływała do żyły szyjnej, nie przedostawała się do tkanek otaczających tętnicę, gdzie w  przeciwnym razie wyzwoliłaby kaskadę krzepnięcia i wytworzyła krwiaka, który mógłby ucisnąć tętnicę i zmienić przepływ w tętnicy. Proponowane urządzenie hemostatyczne stosuje się zewnętrznie, na polu walki. Jest ono wyposażone w liczne detektory ultradźwiękowe, pozwalające na lokalizację miejsca krwawienia, oraz w  system pozwalający na kauteryzację naczynia i wytworzenie skrzepu przy użyciu ultradźwięków o wysokim natężeniu (HIFU). W tętnicy szyjnej można wytworzyć dodatkowe otwory o  różnej wielkości, każdy prowadzący do zbiornika szyjnego, aby zbadać zdolność urządzenia DBAC do lokalizacji i  leczenia bardziej złożonych ran. Ten model można także wykorzystać do oceny innych zewnętrznych metod kontroli krwotoków, takich jak inteligentna opaska uciskowa, która ulega nadmuchaniu, blokując przepływ w tętnicy proksymalnie do miejsca uszkodzenia tylko w przypadku wykrycia krwawienia. Skuteczność wewnętrznych metod kontroli krwawienia, takich jak stentów naczyniowych lub balonu naczyniowego, w miejscu uszkodze-

ily achieved in the second model with precise control of the rate of bleeding by the pinch valve on the proximal jugular vein. Blood return via the jugular vein prevented hypotension and maintained stable hemodynamics, thus allowing sufficient time to apply and test the hemostatic control device at both high and low flow conditions. Since the arterial side-hole empties into the jugular vein, shed blood does not enter the surrounding tissue, where it would initiate the coagulation cascade and create a hematoma which may compress the artery and alter its flow. The proposed DBAC hemostatic device is applied externally in the battlefield, with multiple ultrasound detectors to localize the bleeding site and guidance systems to cauterize and coagulate the bleeding artery with high intensity focused ultrasound (HIFU). Additional holes of varying sizes can be made in the carotid artery, each emptying into the jugular pouch, to test the ability of the DBAC device to localize and treat more complex wounds. This model could also be used to assess other external methods of hemorrhage control, such as a smart tourniquet, which inflates to occlude the artery flow proximal to the injury site only if bleeding is detected. The effectiveness of internal methods to control bleeding, such as endovascular stents or a transvascular balloon, either at the site of injury or in the proximal artery, could also be assessed using this model. Since bleeding in this model is contained and not exposed to surrounding tissues, it will not be a useful model to test prothrombotic substances or bandages applied to open hemorrhagic wounds. Vaezy et al. at the University of Washington have demonstrated the validity of using HIFU to achieve hemostasis in acute arterial injuries in experimental models (14, 15). These investigators created arterial injuries with bleeding rates varying between 27.5 ml/min and 240 ml/min in their models. However, the rate and duration of hemorrhage was difficult to control and replicate due to hemodynamic instability, thus allowing little time to prepare and evaluate the HIFU treatment. In addition, it was difficult to differentiate between hemostasis due to successful HIFU application and bleeding cessation due to hemorrhagic shock. Our model avoids these difficulties and can provide a  stable experimental model to evaluate the effectiveness of HIFU in controlling bleeding sites.


Model eksperymentalny krwotoku tętniczego

nia lub w proksymalnym odcinku uszkodzonej tętnicy, można także oceniać przy użyciu tego modelu. Ponieważ krwawienie w tym modelu jest ograniczone i krew nie wylewa się do otaczających tkanek, nie jest to użyteczny model do badania substancji prozakrzepowych lub bandaży stosowanych na otwarte, krwawiące rany. Vaezy i wsp. z Uniwersytetu w Waszyngtonie wykazali skuteczność HIFU w uzyskiwaniu hemostazy w ostrych uszkodzeniach tętnic w  modelach eksperymentalnych (14, 15). Ci badacze w swoich modelach powodowali uszkodzenia tętnic, które cechowała szybkość krwawienia od 27,5 ml/min do 240 ml/min. Natomiast szybkość i czas trwania krwotoku były trudne do kontrolowania i  powtórzenia ze względu na niestabilność hemodynamiczną, co zostawiało niewielką ilość czasu do przygotowania i oceny leczenia z zastosowaniem HIFU. Dodatkowo, trudno było zróżnicować hemostazę spowodowaną skutecznym zastosowaniem HIFU i ustanie krwawienia z powodu wstrząsu krwotocznego. Nasz model jest pozbawiony tych wad i może zapewnić stabilny model eksperymentalny do oceny skuteczności HIFU w kontroli krwawień tętniczych. Ultrasonograficzna lokalizacja i scharakteryzowanie krwawiącego miejsca jest ważnym elementem systemu DBAC, a kluczowym czynnikiem w takim algorytmie może być wskaźnik oporności. Luo i  wsp. skorelowali wskaźnik oporności z  uszkodzeniem bocznym tętnicy w  normalnej tętnicy udowej królika (30). Stwierdzili, że wskaźnik oporności w nieuszkodzonej tętnicy wynosi 1, w  porównaniu z niższym wskaźnikiem oporności 0,47 w miejscu uszkodzenia. Stwierdziliśmy podobny trend w naszych badaniach. Zarówno w modelu krwotoku prowadzącego do skrwawienia zwierzęcia, jak i w modelu z reinfuzją utraconej krwi, wskaźnik oporności dla prawidłowego przepływu wynosił około 0,75. Wskaźnik oporności w  miejscu uszkodzenia jest zasadniczo niższy od prawidłowego przepływu przy klinicznie istotnych szybkościach krwawienia. Konieczne są dodatkowe badania dla scharakteryzowania precyzyjnej zależności między wskaźnikiem oporności a szybkością krwawienia. W tym badaniu stosowaliśmy heparynę, żeby zapobiec krzepnięciu krwi podczas eksperymentalnego wytworzenia otworu w  bocznej części tętnicy. Jednakże w eksperymencie w tym mo-

13

Ultrasound localization and characterization of the bleeding site is an important component of the DBAC system, and resistive index may be a key factor in such an algorithm. Luo et al. at made a correlation between resistive index and the differentiation of an arterial, side-hole injury site from the normal rabbit femoral artery (30). They observed a resistive index of 1.0 in the uninjured artery, compared to a lower resistive index of 0.47 at the injury site. We identified a similar trend in our studies. In both the exsanguinating hemorrhage and reinfusion models, the resistive index of normal CCA flow was approximately 0.75. The resistive index at the site of injury is generally less than that of normal flow at clinically significant bleeding rates. More study is required to characterize the precise relationship between resistive index and bleeding rates. In this study, we used heparin to prevent coagulation during the creation of the experimental arterial side-hole. However, this model could also be used without heparin, since the arterial hemorrhage enters the venous reservoir of the jugular vein and thus does not initiate the coagulation cascade. It is important to note that during their experiments, Vaezy et al. showed little difficulty halting bleeding with HIFU in heparinized animals (15). Conclusions We have developed an experimental model of acute arterial injury that can maintain both high and low bleeding rates without inducing hemorrhagic shock. This hemodynamically stable model can create variable bleeding rates at the site of injury from 10 to 400 ml/min and can be used as a test-bed to evaluate diagnostic and therapeutic methods designed focused on the control of arterial bleeding sites.

delu można także nie używać heparyny, gdyż krwotok tętniczy przedostaje się do zbiornika żylnego wytworzonego z żyły szyjnej, w związku z czym nie uruchamia kaskady krzepnięcia. Co istotne, Vaezy i wsp. nie mieli problemów z za-


14

M. B. Haick i wsp.

trzymaniem krwawienia przy użyciu HIFU u heparynizowanych zwierząt (15). Wnioski Opracowaliśmy model eksperymentalny ostrego uszkodzenia tętnicy, w którym można utrzymać wysoką, jak i niską szybkość krwa-

wienia, nie wywołując wstrząsu krwotocznego. Ten hemodynamicznie stabilny model może pozwolić na uzyskanie różnych szybkości krwawienia w miejscu uszkodzenia, od 10 do 400 ml/min i  może służyć jako model testowy do oceny metod diagnostycznych i  leczniczych ukierunkowanych na kontrolę tętniczych miejsc krwawienia.

Piśmiennictwo / References 1. Pusateri AE, Delgado AV, Dick EJ et al.: Application of a  granular mineral-based hemostatic agent (QuikClot) to reduce blood loss after grade V liver injury in swine. J Trauma-Injury Infection and Critical Care 2004; 57: 555-562. 2. Bellamy RF: The causes of death in conventional land warfare – implications for combat casualty care research. Military Medicine 1984; 149: 5562.13 3. Acosta JA, Yang JC, Winchell RJ et al.: Lethal injuries and time to death in a level I trauma center. J American College of Surg 1998; 186: 52833. 4. Sauaia A, Moore FA, Moore EE et al.: Epidemiology of trauma deaths – a reassessment. J TraumaInjury Infection and Critical Care 1995; 38: 18593. 5. Stewart RM, Myers JG, Dent DL et al.: Seven hundred fifty-three consecutive deaths in a  level trauma center: The argument for injury prevention. J Trauma-Injury Infection and Critical Care 2003; 54: 66-70. 6. Carey ME: Analysis of wounds incurred by US Army Seventh Corps personnel treated in corps hospitals during Operation Desert Storm, February 20 to March 10, 1991. J Trauma-Injury Infection and Critical Care 1996; 40: S165-S169. 7. Mabry RL, Holcomb JB, Baker AM et al.: United States Army Rangers in Somalia: an analysis of combat casualties on an urban battlefield. J Trauma-Injury Infection and Critical Care 2000; 49: 515-28. 8. Bellamy RF: How shall we train for combat casualty care. Military Medicine 1987; 152: 617-21. 9. Bellamy RF, ed. Combat trauma overview. Washington, DC: TMM Publication; 1995. 10. Joint Technical Coordinating Group for Mutations Effective Evaluation of Wound Data and Munitions Effectiveness in Vietnam (WDMEV). Alexandria, VA: Defense Technical Information Center 1970. 11. Sakles JC, Sena MJ, Knight DA et al.: Effect of immediate fluid resuscitation on the rate, volume, and duration of pulmonary vascular hemorrhage in a sheep model of penetrating thoracic trauma. Ann of Emergency Med 1997; 29: 392-99.

12. Holmes J: Effects of delaying fluid resuscitation on an injury to the systemic arterial vasculature. Academic Emergency Medicine 2002; 9: 267-74. 13. Oung CM, Li MS, Shumtim D et al.: In-vivo study of bleeding-time and arterial hemorrhage in hypothermic versus normothermic animals J Trauma-Injury Infection and Critical Care 1993; 35: 251-54. 14. Vaezy S, Martin R, Yaziji H et al.: Hemostasis of punctured blood vessels using high-intensity focused ultrasound. Ultrasound in Medicine and Biology 1998; 24: 903-10. 15. Vaezy S, Martin R, Kaczkowski P et al.: Use of high-intensity focused ultrasound to control bleeding. J Vascular Surg 1999; 29: 533-42. 16. Alam HB, Uy GB, Miller D et al.: Comparative analysis of hemostatic agents in a swine model of lethal groin injury. J of Trauma-Injury Infection and Critical Care 2003; 54: 1077-82. 17. Holcomb J, MacPhee M, Hetz S et al.: Efficacy of a  dry fibrin sealant dressing for hemorrhage control after ballistic injury. Archiv of Surg 1998; 133: 32-35. 18. Holcomb JB, Pusateri AE, Harris RA et al.: Effect of dry fibrin sealant dressings versus gauze packing on blood loss in grade V liver injuries in resuscitated swine. J Trauma-Injury Infection and Critical Care 1999; 46: 49-57. 19. Jewelewicz DD, Cohn SM, Crookes BA et al.: Modified rapid deployment hemostat bandage reduces blood loss and mortality in coagulopathic pigs with severe liver injury. J TraumaInjury Infection and Critical Care 2003; 55: 275-80. 20. Pusateri AE, Modrow HE, Harris RA et al.: Advanced hemostatic dressing development program: Animal model selection criteria and results of a study of nine hemostatic dressings in a model of severe large venous hemorrhage and hepatic injury in swine. J Trauma-Injury Infection and Critical Care 2003; 55: 518-26. 21. Sondeen JL, Coppes VG, Holcomb JB: Blood pressure at which rebleeding occurs after resuscitation in swine with aortic injury. J Trauma-Injury Infection and Critical Care 2003; 54: S110S117.14


Model eksperymentalny krwotoku tętniczego

22. Sondeen JL, Pusateri AE, Coppes VG et al.: Comparison of 10 different hemostatic dressings in an aortic injury. J Trauma-Injury Infection and Critical Care 2003; 54: 280-85. 23. Vournakis JN, Demcheva M, Whitson AB et al.: The RDH bandage: hemostasis and survival in a lethal aortotomy hemorrhage model. J Surgical Research 2003; 113: 1-5. 24. Hecker JF: The sheep as an experimental animal. London: Academic Press; 1983. 25. Adams DaM, M. The Sheep. ANZCCART News 1995; 8: 1-4. 26. Traber DL, Traber LB: Sheep as a cardiopulmonary model. In: Passmore JC, ed. Perspectives in Shock Research: Metabolism, Immunology, Me-

15

diators, and Models. New York: Alan R Liss; 1989: 253-263. 27. Majde JA: Animal models for hemorrhage and resuscitation research. J Trauma-Injury Infection and Critical Care 2003; 54: S100-S105. 28. Hole JW: Human anatomy and physiology. Dubuque: Wm. C. Brown Publishers; 1990. 29. Pope A, French, G, Longnecker, DE: Fluid resuscitation: state of the science for treating combat casualties and civilian injuries. Institute of Medicine Report. Washington, DC; 1999: 109-115. 30. Luo W, Zderic V, Mann FA et al.: Color and pulsed Doppler sonography for arterial bleeding detection. J Ultrasound in Medicine 2007; 26: 10191029.15

Pracę nadesłano: 27.12.2010 r. Adresa autora: Christopher K. Zarins, MD; 318 W Campus Dr, Stanford University, Stanford, CA 94305-5431; email: zarins@stanford.edu

Jubileusz 60-lecia Centrum Onkologii – Instytutu im. M. Skłodowskiej-Curie, Oddział w Krakowie Kraków, 2−3 czerwca 2011 r.

Krakowskie Centrum Onkologii zaprasza na konferencję naukową połączoną z uroczystościami rocznicowymi Jubileuszu 60-lecia Centrum Onkologii – Instytutu im. M. Skłodowskiej-Curie, Oddział w Krakowie. Program:

v konferencja naukowa – czwartek, 2 czerwca (Pałac Larischa, ul. Bracka 12) v uroczystości Jubileuszu 60-lecia krakowskiego oddziału Centrum Onkologii – Instytutu im. M. Skłodowskiej-Curie – piątek, 3 czerwca (Sala Obrad Rady Miasta Krakowa, Pl. Wszystkich Świętych 3−4) v uroczyste spotkanie Gości i Pracowników − piątek, 3 czerwca (Ogrody Muzeum Archeologicznego, ul. Poselska) Komitet Organizacyjny zaprasza wszystkich Przyjaciół krakowskiej onkologii do udziału w spotkaniach. Wszelkie informacje dostępne są w Internecie, pod adresem: www.onkologia.krakow.pl/60lat


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2011, 83, 1, 16–31

Skala possum i parametry morfotyczne krwi w przewidywaniu powikłań po operacjach resekcyjnych w polu trzustkowo-dwunastniczym The possum scoring system and complete blood count in the prediction of complications after pancreato-duodenal area resections Iwona Dębińska1, Katarzyna Smolińska1, Jakub Osiniak2, Piotr Paluszkiewicz1,2 Z Zakładu Chirurgii i Pielęgniarstwa Chirurgicznego Uniwersytet Medyczny w Lublinie1 (Department of Surgery and Surgical Nursing. Medical University in Lublin) Kierownik: prof. dr hab. P. Paluszkiewicz Z Oddziału Chirurgii Ogólnej Samodzielnego Publicznego Szpitala Wojewódzkiego im. Jana Bożego w Lublinie2 (Department of General Surgery, St John Regional Hospital in Lublin) Ordynator: prof. dr hab. P. Paluszkiewicz Wprowadzenie wskaźników pomagających w identyfikacji chorych zagrożonych powikłaniami pooperacyjnymi stwarza szansę na ich skuteczniejsze rozpoznawanie i leczenie. Celem pracy była ocena wskaźników morfologicznych krwi oraz wyników obliczeń skal POSSUM i  P-POSSUM w  okresie przedoperacyjnym w  prognozowaniu powikłań po operacjach resekcyjnych w obszarze trzustkowo-dwunastniczym. Materiał i metodyka. Prospektywne 30-dniowe badanie obserwacyjne bez interwencji przeprowadzono w grupie 65 chorych poddanych planowej operacji resekcyjnej z powodu raka głowy trzustki lub powikłań przewlekłego zapalenia trzustki. Całkowitą pankreatoduodenektomię wykonano u  24,1% chorych, u pozostałych hemipankreatoduodenektomię. Przedoperacyjnie oceniano parametry morfotyczne krwi oraz wyliczano ryzyko powikłań i ryzyko zgonu po operacji z zastosowaniem skal audytowych POSSUM i P-POSSUM. Wyniki. Powikłania pooperacyjne stwierdzono u 32,4% chorych. Liczba leukocytów i liczba krwinek płytkowych we krwi w okresie przedoperacyjnym była statystycznie istotnie niższa w grupie chorych, u których odnotowano powikłania pooperacyjne w porównaniu do chorych, u których nie obserwowano powikłań pooperacyjnych. Stwierdzono, że chorym u których wystąpiły powikłania pooperacyjne można przypisać statystycznie istotnie wyższe liczbowe wartości ciężkości operacji wyliczone w skali PPOSSUM oraz wyższe ryzyko śmierci w okresie okołooperacyjnym. Nie stwierdzono związku wystąpienia powikłań z płcią, wiekiem, rodzajem operacji resekcyjnej, przedoperacyjnym stężeniem hemoglobiny, bezwzględną liczbą limfocytów oraz liczbową wartością reprezentującą stan ogólny chorego (POSSUM) i przewidywaną chorobowością pooperacyjną. Wnioski. Bezwzględna liczba leukocytów i całkowita liczba krwinek płytkowych w okresie przedoperacyjnym mogą być wskaźnikiem zwiększonego ryzyka powikłań po operacjach resekcyjnych w polu trzustkowo-dwunastniczym. Użyteczność skal POSSUM i P-POSSUM jest ograniczona, jednak wskaźnik ciężkości operacji i  wyliczone ryzyko śmierci mogą ułatwiać identyfikację chorych zagrożonych powikłanym przebiegiem pooperacyjnym. Słowa kluczowe: chirurgia trzustki, pankreatoduodenektomia, powikłania, czynniki ryzyka, skala POSSUM, skala P-POSSUM The introduction of markers which help in the identification of patients prone to suffer from postoperative complications enables to recognize them more easily and thus, treat them more effectively.


Skala POSSUM i parametry morfotyczne krwi po operacjach w polu trzustkowo-dwunastniczym

17

The aim of the study was to evaluate complete blood count indicators, as well as preoperative results obtained on the basis of the POSSUM and P-POSSUM scoring systems, considering the prediction of complications after surgical resections in the pancreato-duodenal area. Material and methods. A  prospective 30-day non-interventional clinical study was conducted on a group of 65 patients who underwent scheduled surgery, due to pancreatic head cancer or chronic pancreatitis. Total pancreatoduodenectomy was performed in 24.1% of patients, while the remaining were subject to hemi-pancreatoduodenectomy. The authors evaluated the preoperative complete blood count parameters, as well as the risk of complications and mortality using the audit POSSUM and P-POSSUM scoring systems. Results. Postoperative complications were observed in 32.4% of patients. The white blood cell count and platelet count in the preoperative period were statistically lower in the group of patients with postoperative complications, in comparison to patients without diagnosed complications. Higher severity scores obtained by means of the P-POSSUM scoring system, as well as higher mortality during the perioperative period can be ascribed to patients who suffered postoperative complications. However, no correlation was found between the occurrence of complications and gender, age, type of resection, preoperative hemoglobin level, absolute lymphocyte count, or numerical value representing the patient’s general condition (POSSUM) and predicted postoperative morbidity. Conclusions. The absolute white blood cell count and total platelet count during the preoperative period may be considered as an indicator of the higher risk of complications during pancreato-duodenal area resections. The usefulness of the POSSUM and P-POSSUM scoring systems is limited. However, the surgical severity index and calculated mortality coefficient risk can facilitate the identification of patients threatened with postoperative complications. Key words: complete blood count, surgical severity index, POSSUM and P-POSSUM scoring systems, pancreato-duodenal area, pancreatoduodenectomy

Uwarunkowania anatomiczne oraz złożone procesy patofizjologiczne odpowiadają za obiektywne trudności związane z  leczeniem chirurgicznym chorych z chorobami trzustki. Zabiegi resekcyjne miąższu trzustki zaliczane są do trudnych operacji chirurgicznych i wiążą się z  podwyższonym ryzykiem wystąpienia powikłań pooperacyjnych (1). Postęp w  chirurgii trzustki spowodował znaczne zmniejszenie śmiertelności po operacjach resekcyjnych, szczególnie w wyspecjalizowanych ośrodkach. Powikłania pooperacyjne nadal stanowią istotny problem i dotyczą 2540% chorych poddanych operacjom resekcyjnym trzustkowo-dwunastniczym, wpływając na ostateczny wynik leczenia, wydłużenie czasu hospitalizacji oraz zwiększając całkowite koszty leczenia chorych (2). Obecnie jako czynniki podnoszące ryzyko wystąpienia powikłanego przebiegu pooperacyjnego wymienia się palenie tytoniu, alkoholizm, żółtaczkę, niedożywienie oraz hiperglikemię pooperacyjną (3-8). Dodatkowymi czynnikami związanymi z częstością wystąpienia powikłań po operacji trzustki są: wyspecjalizowanie ośrodka, technika operacji, w szczególności odtwarzania połączenia kikuta trzustki z cewą pokarmową, nasilenie śródoperacyjnych strat krwi, dobór antybiotykoterapii, zastosowanie analogów

Anatomical conditions and complex pathophysiological processes are responsible for the difficulties connected with the surgical management of patients with pancreatic disorders. Pancreatic resections are considered as difficult operations connected with increased risk of postoperative complications (1). Progress in pancreatic surgery, lead towards significant mortality reduction after resection procedures, especially in specialistic centers. Postoperative complications continue to pose a significant problem concerning 2540% of patients subject to pancreatoduodenectomies, influencing the final treatment result, prolonged hospitalization, and increasing therapeutic costs (2). Smoking, alcoholism, jaundice, malnutrition, and postoperative hyperglycemia are considered as factors increasing the risk of postoperative complications (3, 8). Additional factors influencing the occurrence of postoperative complications include the experience of the center, operative technique, increased intraoperative blood loss, antibiotic therapy, use of somatostatin analogues, and perioperative nutrition (6, 9, 10). Predictive indicators are being sought for. There use not requiring additional effort and costs. Thus, the need to perform routine complete blood count tests with an overview of the


18

I. Dębińska i wsp.

somatostatyny oraz żywienie w okresie okołooperacyjnym (6, 9, 10). Nadal trwają poszukiwania wskaźników predykcyjnych, których zastosowanie nie wymagałoby dodatkowego nakładu pracy i kosztów. Z  tego powodu ponownie zwraca się uwagę na rutynowo wykonywane wyniki badań podstawowych oraz zestawienia tych badań w  złożonych algorytmach matematycznych. Pewne nadzieje wiąże się ze skalą audytową POSSUM opartą na 12 zmiennych, której zastosowanie jest łatwe i nie wymaga specjalnych umiejętności (11). Analizowanymi parametrami są dane dotyczące wieku chorych, objawów ze strony układów krążenia i oddechowego, wartości ciśnienia skurczowego krwi, częstości akcji serca w spoczynku, stanu świadomości w skali punktowej Glasgow, stężenia hemoglobiny, mocznika, kationów sodu i potasu, liczby leukocytów we krwi obwodowej oraz odchyleń w  zapisie elektrokardiograficznym. Modyfikacja Portsmouth (skala P-POSSUM) pozwala dodatkowo ustalić liczbową wartość ciężkości operacji na podstawie sześciu dodatkowych zmiennych (12). Zmienne operacyjne obejmują stopniowaną przewidywaną rozległość operacji, liczbę procedur operacyjnych, przewidywaną całkowitą utratę krwi, obecność wolnego płynu i  jego charakteru w  jamie otrzewnej, obecność choroby nowotworowej i jej kliniczne zaawansowanie oraz tryb przeprowadzanej operacji. Celem pracy było określenie znaczenia prognostycznego podstawowych parametrów morfotycznych krwi obwodowej oraz przydatności skal POSSUM i P-POSSUM w przewidywaniu wystąpienia powikłań po operacjach resekcyjnych w  polu trzustkowo-dwunastniczym. Materiał i metodyka Pacjenci i konstrukcja badania Prospektywne 30-dniowe badanie obserwacyjne bez interwencji rozpoczynano 2 dni przed zaplanowanym zabiegiem i prowadzono 28 dni po operacji. Do badania, w latach 2002-2007, włączono 87 chorych zakwalifikowanych do leczenia polegającego na operacji resekcyjnej trzustkowo-dwunastniczej. Operacje przeprowadzano na Oddziale Chirurgii Ogólnej Samodzielnego Publicznego Szpitala Wojewódzkiego im. Jana Bożego w Lublinie (ordynator w la-

results on the basis of mathematical algorithms. Some expectations are associated with the POSSUM audit scoring system based on 12 variables, which are easy to use and do not require special skills (11). The analysed parameters were as follows: patient age, circulatory and respiratory system symptoms, systolic blood pressure, heart rate at rest, Glasgow coma scale, hemoglobin, urea, potassium, and sodium levels, leucocyte count, and ECG changes. The Portsmouth modified scoring system (P-POSSUM) enables to estimate the point value of the severity of the operation, based on six additional variables (12). The operating variables include the predictive range of the surgical procedure, number of surgical interventions, prognostic blood loss, presence and character of peritoneal cavity fluid, presence of neoplastic disease and its clinical stage, as well as type of performed operation. The aim of the study was to evaluate complete blood count indicators, as well as preoperative results obtained on the basis of the POSSUM and P-POSSUM scoring systems, considering the prediction of complications after surgical resections in the pancreato-duodenal area. Material and methods Patients and study design A prospective 30-day non-interventional study was initiated two days before planned surgery, being continued for a period of 28 days after the operation. During the period between 2002 and 2007, 87 patients were qualified for pancreatoduodenectomy. The operations were performed at the Department of Surgery, Regional Hospital in Lublin (Head of Department Prof. Piotr Paluszkiewicz). Patients with a history of abdominal operations, severe malnutrition, coagulopathies, or admitted due to emergency surgery were excluded from the study (fig. 1). The primary end-point was the occurrence of a complication, the secondary end-point the 28-th day after the operation. Consent was granted by The Ethical Committee. Patient characteristics The study group comprised 65 patients, aged between 32 and 83 years (mean age:


Skala POSSUM i parametry morfotyczne krwi po operacjach w polu trzustkowo-dwunastniczym

19

tach 2001-2007 dr hab. Piotr Paluszkiewicz). Z  badania wyłączono chorych po przebytych operacjach w nadbrzuszu, z objawami ciężkiego niedożywienia, zaburzeniami krzepnięcia krwi lub operowanych w  trybie przyspieszonym (ryc. 1). Pierwotnym punktem końcowym było wystąpienie powikłania, wtórnym 28 doba po operacji. Na przeprowadzenie badania uzyskano zgodę właściwej Komisji Etycznej.

57.5 years), including 21 female and 44 male subjects. Six patients (4 male and 2 female) underwent preoperative biliary duct drainage: from the duodenal approach (3 male and 1 female patient) and percutaneuos approach (1 man and 1 woman), 10-50 days before study inclusion. The risk of anesthesia according to the ASA scale was grade III in five, grade II in 56, and grade I in four patients.

Charakterystyka chorych włączonych do badania

Surgical methods and extent of the operation

Do badania ostatecznie włączono 65 pacjentów w wieku 32-83 lata (średnia 57,5), w tym 21 kobiet i  44 mężczyzn. Sześciu chorych (4 mężczyzn i 2 kobiety) miało wykonany przedoperacyjnie drenaż dróg żółciowych: oddwunastniczo (3 mężczyzn i  1 kobieta) lub przezskórnie (1 mężczyzna i  1 kobieta), w  czasie 10-50 dni przed włączeniem do badania. Ryzyko znieczulenia w skali ASA oceniono na stopień III u  5 chorych, II u  56 chorych i  I  u  4 chorych. Metody operacyjne i zakres operacji Zakres operacji ustalano na podstawie wskazania klinicznego i  patologicznego oraz Całkowita liczba chorych poddanych resekcji w obszarze trzustkowodwunastniczym / Total number of patients subject area resection n=87

The extent of the operation was determined on the basis of clinical ad pathological indications, as well as imaging examination results (tab. 1). Surgery consisted in the excision of the head and isthmus of the pancreas, duodenum, and peripheral part of the stomach by means of Whipple-Kausch’s method, or complete pancreas, spleen, duodenum, and peripheral part of the body of the stomach resections. Alimentary tract reconstruction was performed by means of anastomosis of the stump of the common hepatic duct to the side of the intestinal loop, using interrupted, absorbable, multi-fiber 4-0 sutures. The gastric stump was anastomosed to the side of the intestinal loop, using continuous, absorbable, multi-fiber 3-0 sutures. The nasogastric tube was introduced

Niekompletna dokumentacja / Incomplete documentation n=5 Operacje wykonane w trybie nagłym lub przyspieszonym / Emergency surgery n=3 Objawy kliniczne niedożywienia pomimo przedoperacyjnego leczenia żywieniowego / Clinical symptoms of malnutrition in spite of preoperative nutritional therapy n=7 Zaburzenia krzepnięcia krwi przed operacją / Clotting disorders before surgery n=1 Cukrzyca insulinozależna lub insulinoniezależna leczona insuliną / Insulindependent DM Insulin non-dependent DM treated with insulin n=4

Całkowita liczba chorych poddanych analizie / Total number of patients subject to analysis n=65

Przebyte operacje w nadbrzuszu z wyjątkiem cholecystektomii / History of abdominal operations except cholecystectomy n=2

Ryc. 1. Kwalifikacja chorych poddanych operacji resekcyjnej w polu trzustkowo-dwunastniczym spełniających kryteria włączania do badania Fig. 1. Qualification of patients subject to pancreato-duodenal area resections fulfilling study inclusion criteria


20

I. Dębińska i wsp.

during the postoperative period for enteral nutrition. In case of 49 patients subject to hemipancreato-duodenectomy the pancreatic stump was anastomosed to the side of the intestinal loop with pancreatic intussusception 1cm into the intestinal lumen. In case of pancreato-intestinal anastomosis, interrupted, absorbable, multi-fiber 4-0 sutures were used. The intestinal loop was visible in the rectocolonic area. In case of pancreatic cancer diagnosis surgery additionally consisted in the excision of extraperitoneal lymph nodes from the esophageal hiatus of the diaphragm and hepatic hilus to the level of the left renal vein. The surgical procedure was performed by one surgeon, although different teams were engaged.

wyników badań obrazowych (tab. 1). Operacje polegały na wycięciu głowy i  cieśni trzustki wraz z dwunastnicą i obwodową połową trzonu żołądka sposobem Whipple’a-Kauscha lub całkowitym wycięciu trzustki wraz ze śledzioną, dwunastnicą i  obwodową połową trzonu żołądka. Rekonstrukcję przewodu pokarmowego przeprowadzano wykonując zespolenie kikuta przewodu wątrobowego wspólnego w odległości około 1 cm od podziału z bokiem pętli jelita czczego, jednopiętrowo szwami pojedynczymi, wchłanialnymi, wielowłóknowymi 4-0. Zespolenie kikuta żołądka wykonywano do boku pętli jelita dwupiętrowo, szwami ciągłymi, wchłanialnymi, wielowłóknowymi 3-0 i przeprowadzano zgłębnik nosowo-jelitowy dla potrzeb żywienia dojelitowego w  okresie pooperacyjnym. U 49 chorych poddanych hemipankreatoduodenektomii połączenie przekroju kikuta trzustki wykonywano do boku pętli jelitowej jednopiętrowo na ścianie tylnej i dwupiętrowo na ścianie przedniej z  wgłobieniem trzustki do światła jelita na 1 cm. Do zespolenia trzustkowo-jelitowego używano szwów pojedynczych, wielowłóknowych, wchłanialnych 4-0. Pętla jelitowa była przeprowadzana zaokrężniczo.

Additional examinations and the POSSUM and P-POSSUM scoring systems Complete blood count and ECG examinations were performed in all patients, preoperatively, as well as the evaluation of the circulatory and respiratory systems, according to the POSSUM and P-POSSUM scoring systems. Anthropometric measurements were per-

Tabela 1. Rodzaje i liczba wykonywanych zabiegów resekcyjnych w obszarze trzustkowo-dwunastniczym u 65 chorych włączonych do badania z zaznaczeniem wskazań kwalifikujących do poszczególnych typów operacji Table 1. Types and number of resection procedures in the pancreato-duodenal area considering 65 study group patients Hemipankreatoduodenektomia sposobem Whipple’a-Kausha / Hemipancreatoduodenectomy Whipple-Kaush method n Przewlekłe zapalenie trzustki przebiegające z żółtaczką 2 i formowaniem guza w obrębie głowy trzustki widocznym w badaniach obrazowych (USG, TK) / chronic pancreatitis with jaundice and development of pancreatic head tumor visible on imaging examinations (USG, CT) Rak głowy trzustki rozpoznany przedoperacyjnie na podstawie biopsji przezdwunastniczej pod kontrolą ultrasonografii endoskopowej lub rozpoznany na podstawie cienkoigłowej aspiracyjnej biopsji przezskórnej pod kontrolą USG lub TK / pancreatic head cancer diagnosed preoperatively on the basis of a transduodenal biopsy under endoscopic ultrasound control, or percutaneous fine-needle biopsy under USG or CT control Rak głowy trzustki rozpoznany podczas badania histopatologicznego wykonanego śródoperacyjnie na podstawie oligobiopsji / pancreatic head cancer diagnosed during the intraoperative histopathological examination -oligobiopsy Razem / total

Całkowita pankreatoduodenektomia / Total pancreato-duodenectomy

n 3 Przewlekłe zapalenie trzustki przebiegające z żółtaczką zaporową, niewydolnością zewnątrzwydzielniczą trzustki, cukrzycą i znacznie nasilonymi dolegliwościami bólowymi / chronic pancreatitis with cholestatic jaundice, extrasecretory pancreatic insufficiency, diabetes mellitus, a significant pain 10 5 Rak głowy trzustki u chorych z powiększonymi śródoperacyjnie węzłami chłonnymi wzdłuż tętnicy śledzionowej i/lub we wnęce śledziony bądź zmianami przewlekle zapalnymi o charakterze torbielowatym w trzonie lub ogonie trzustki / pancreatic head cancer with enlarged lymph nodes along the splenic artery or in the hilus of the spleen, or chronic inflammatory lesions in the body or tail of the pancreas 42 Wieloogniskowy rak trzustki / multifocal 3 pancreatic cancer

49

16


Skala POSSUM i parametry morfotyczne krwi po operacjach w polu trzustkowo-dwunastniczym

W  przypadku rozpoznania raka trzustki operację uzupełniano wycięciem węzłów chłonnych przestrzeni zewnątrzotrzewnowej od rozworu przełykowego przepony oraz wnęki wątroby do wysokości lewej żyły nerkowej. Zabieg był przeprowadzany przez jednego chirurga w różnych zespołach operacyjnych. Badania dodatkowe i skale POSSUM i P-POSSUM U wszystkich chorych w okresie przedoperacyjnym wykonywano badania morfologiczne i biochemiczne krwi obwodowej, elektrokardiogram oraz oceniano stopień wydolności układu krążenia i oddechowego wg kryteriów systemu punktowego POSSUM i P-POSSUM. Rutynowo wykonywano pomiary antropometryczne obejmujące wysokość i masę ciała oraz obliczano wskaźnik masy ciała (BMI). Analiza statystyczna Uzyskane wyniki badań poddano analizie statystycznej z  wykorzystaniem oprogramowania StatDirect, (StatSoft, UK; 2010). Rozkład normalny testowano metodą Kołmogorowa-Smirnowa. W przypadku rozkładu normalnego wykorzystano test t-Student dla zmiennych niesparowanych oraz analizę wariancji. Zależności pomiędzy zmiennymi o rozkładzie nienormalnym badano testem U i testem niezależności χ2. Przyjęto 5% błąd wnioskowania, wobec czego wartość poziomu istotności p mniejsze niż 0,05 wskazywały na różnice istotne statystycznie. Wyniki Większość chorych została poddana operacji resekcyjnej w polu trzustkowo-dwunastniczym z powodu raka trzustki (n=60), pozostali z powodu przewlekłego zapalenia trzustki. Całkowite wycięcie trzustki wraz z  dwunastnicą, śledzioną i dystalną połową żołądka wykonano u 16 chorych. Powikłania pooperacyjne wystąpiły u  21 chorych (32,3%). U pięciu chorych konieczna była reinterwencja chirurgiczna w celu wycięcia tkanek martwiczych wątroby, opróżnienia ropnia międzypętlowego, zaopatrzenia przedziurawienia kikuta żołądka lub zamknięcia powłok jamy brzusznej (tab. 2). Wiek chorych, u których stwierdzono powikłania pooperacyj-

21

formed on a routine basis including patient height, weight, and BMI. Statistical analysis Statistical analysis was performed by means of the StatDirect softwere (StatSoft, UK; 2010). The normal distribution was estimated by means of Kolmogorov-Smirnov’ method. In case of normal distribution the t‑Student test was used for non-paired variables, and variance analysis. The U-test and χ2 independence test were used to estimate the correlation between variables. p<0.05 was considered as statistically significant. Results Most patients underwent pancreatoduodenal resections, due to pancreatic cancer (n=60), the remaining because of chronic pancreatitis. Complete pancreatoduodenectomy, splenectomy and distal gastrectomy were performed in 16 patients. Postoperative complications were observed in 21 (32.3%) patients. In case of five patients surgical re-intervention was required, consisting in the excision of necrotic liver tissues, interloop abscess drainage, ruptured gastric stump or abdominal integument closure (tab. 2). Patient age in case of postoperative complications was higher, as compared to non-complicated cases, although differences were statistically insignificant (tab. 3). No statistically significant differences were observed between complicated and non-complicated patient groups, considering gender, presence of pancreatic cancer and type of performed resection (tab. 3). The BMI of study group patients ranged between 16.8 and 32.5 kg/m2. BMI differences considering patients with or without postoperative complications were statistically insignificant (tab. 3). In most patients with diagnosed severe complications [class III – V, according to Dindo (13)], the BMI value exceeded 25. Patients included in the study presented with preoperative hemoglobin values ranging between 97 and 160 g/L. Analysis of the preoperative hemoglobin level in case of patients with or without postoperative complications showed no statistically significant differences (tab. 3). The preoperative absolute leucocyte and platelet count ranged between 4.8 – 18.9 K/µL and 114 – 889 K/µL, respectively. The white


22

I. Dębińska i wsp.

Tabela 2. Opis powikłań pooperacyjnych w grupie 65 chorych poddanych operacji resekcyjnej w polu trzustkowodwunastniczym Table 2. Postoperative complications in case of 65 patients subject to pancreato-duodenal area resections Rodzaj powikłania / Type of complication Wytrzewienie / eventration Martwica lewego płata wątroby / left hepatic lobe necrosis Niewydolność wielonarządowa / multiorgan failure Zawał mięśnia sercowego / myocardial infarction Posocznica / sepsis Przedziurawienie wrzodu trawiennego żołądka / peptic ulcer rupture Ropień wewnątrzbrzuszny / intraabdominal abscess Zakażenie rany pooperacyjnej / postoperative wound infection Zapalenie bakteryjne dolnych dróg moczowych / bacterial infection of the urinary tracts Opóźnione opróżnianie żołądka / delayed stomach emptying Zapalenie płuc odoskrzelowe / pneumonia

ne, był wyższy niż chorych z niepowikłanym przebiegiem pooperacyjnym, jednak obserwowane różnice nie były statystycznie istotne (tab. 3). Nie stwierdzono istotnych statystycznie różnic pomiędzy grupami chorych z powikłanym i niepowikłanym przebiegiem pooperacyjnym w zależności od płci, częstości występowania raka trzustki oraz rodzaju wykonanej operacji resekcyjnej (tab. 3). Wartość indeksu masy ciała (BMI) w grupie chorych włączonych do badania wynosił od 16,8 do 32,5 kg/m2. Różnice wartości BMI nie były istotne statystycznie pomiędzy grupami pacjentów z powikłaniami i bez powikłań w przebiegu pooperacyjnym (tab. 3). U  większości chorych, u  których rozpoznano powikłania ciężkie [klasa III – V wg klasyfikacji Dindo (13)], wartość wskaźnika BMI przekraczała 25. U chorych włączonych do badania stężenie hemoglobiny we krwi obwodowej w  okresie przedoperacyjnym zawierało się w wartościach 97-160 g/L. Analiza zależności stężenia hemoglobiny w okresie przedoperacyjnym nie wykazała istotnych statystycznie różnic pomiędzy grupami chorych z powikłaniami i bez powikłań pooperacyjnych (tab. 3). Bezwzględna liczba leukocytów i  krwinek płytkowych we krwi obwodowej badanych chorych w okresie przedoperacyjnym wynosiła odpowiednio 4,8-18,9 K/µL i  114-889 K/µL. Stwierdzono istotnie niższą liczbę krwinek białych w mikrolitrze krwi obwodowej u chorych z powikłaniami w porównaniu do chorych, u których odnotowano niepowikłany przebieg pooperacyjny. Podobnie liczba krwinek płyt-

Liczba chorych / Number of patients 2 1 2 1 1 1 1 4 3 3 2

blood and platelet counts were significantly lower in case of patients with postoperative complications, as compared to those without complications (tab. 3). The preoperative absolute lymphocyte count ranged between 800 and 6700. Patients that developed postoperative complications presented with lower preoperative lymphocyte count values (by 18%), as compared to those with the postoperative period uneventful. The differences were statistically insignificant. The POSSUM scoring system enables to estimate the patients’ general condition, severity of the surgical procedure, and risk of postoperative complications and possible death. There is a statistically significant correlation between the occurrence of postoperative complications and severity of the surgical procedure, based on the POSSUM scoring system (tab. 3). The severity of the patients’ general condition before the surgical intervention, according to the POSSUM scoring system had no statistically significant correlation with the frequency of postoperative complications. Additionally, there was no association between the observed and estimated frequency of postoperative complications calculed using POSSUM scoring system. The estimated risk of death (according to the POSSUM scoring system) after pancreatoduodenectomy correlated with the occurrence of postoperative complications. Discussion Considering our study material we evaluated the risk of postoperative complications in


23

Skala POSSUM i parametry morfotyczne krwi po operacjach w polu trzustkowo-dwunastniczym

Tabela 3. Charakterystyka grupy 65 chorych poddanych analizie częstości występowania powikłań po operacji resekcyjnej w polu trzustkowo-dwunastniczym. Przedstawione dane reprezentują średnią ( ) i odchylenie standardowe (SD), bądź wartość odsetkową (%).W przypadku rozkładu nienormalnego stężenia bilirubiny przedstawiono wartość środkową (â), najmniejszą (min) i największą (maks.). Analizę statystyczną wykonano porównując wyniki uzyskane dla grup chorych z przebiegiem pooperacyjnym niepowikłanym i powikłanym wyznaczając poziom istotności (p) Table 3. Characteristics of patients subject too analysis considering the occurrence of complications after pancreatoduodenal resections. Mean values ( ), standard deviation (SD), and percentages (%) were presented. In case of bilirubin middle values were presented (â), minimum (min) and maximum (max). Statistical analysis was performed comparing results obtained in case of postoperative complications or in their absence. The statistical significance of (p) was determined Charakterystyka chorych / Patient characteristics (SD) 57 (11) 67,7%

Przebieg niepowikłany / No complications (SD) 56 (10) 70,5%

Przebieg powikłany / Complications (SD) 61 (11) 61,9%

Wiek (w latach) / age (years) Płeć (odsetek mężczyzn) / gender (male ratio) Odsetek chorych z rakiem trzustki / rate 92,3% 88,6% 90,1% of pts with pancreatic cancer Odsetek chorych poddanych całkowitej 24,6% 22,7% 28,5% pankreatektomii / rate of pts subject to total pancreatectomy 10,8% 11,3% 9,5% Odsetek chorych z zadrenowanym drzewem żółciowym przed operacją / rate of pts with biliary duct drainage before surgery 7,7% 6,8% 9,5% Odsetek chorych ASA III w ocenie preanestetycznej / ASA III ratio according to the preanesthetic evaluation BMI (kg/m2) 24,70 (3,76) 24,49 (3,59) 25,13 (4,14) Stężenie hemoglobiny (g/L) / hemoglobin 129,6 (14) 129,3 (14) 130,2 (14) level (g/l) Liczba leukocytów (103/µL) / leucocyte 9,22 (3,19) 9,22 (3,19) 6,86 (2,23) level (103/µl) Liczba limfocytów (103/µL) / lymphocyte 2,13 (0,91) 2,26 (1,01) 1,85 (0,60) level (103/µl) Liczba krwinek płytkowych (103/µL) / 293,32 (121,33) 313,02 (128,43) 252,05 (94,87) platelet level (103/µl) Stężenie kreatyniny we krwi (µmol/L) / 93,7 (15,9) 93,7 (10,3) 89,2 (18,6) creatinine blood level (µmol/l) Stężenie bilirubiny (µmol/L) â; (min – 142,61 (5,64 – 139,02 (5,64 – 166,04 (11,28 – maks.) / bilirubin level (µmol/l) â; (min 314,64) 314,64) 308,14) max) Parametry skal POSSUM i P-POSSUM / POSSUM and P-POSSUM scale parameters Liczbowa ocena stanu ogólnego chorego / 16,86 (4,21) 16,84 (4,45) 16,90 (3,78) estimation of the patients general condition Liczbowa ocena ciężkości operacji / 20,42 (2,78) 19,91 (2,75) 21,48 (2,6) estimation of the severity of the operation Wyliczone ryzyko powikłań 64,34 (15,06) 61,84 (16,11) 69,57 (11,18) pooperacyjnych (%) / estimated risk of postoperative complications (%) Wyliczone ryzyko śmierci po operacji (%) / 18,92 (10,64) 17,91 (11,39) 21,05 (8,74) estimated risk of death after surgery (%) * test t-Student; ** test niezależności χ2; # test U / t-Student test; ** independency test χ2; # U test

p >0,05* >0,05** >0,05** >0,05** >0,05**

>0,05**

>0,05# >0,05# 0,001* >0,05# 0,011# >0,05* >0,05#

>0,05# 0,03* 0,05# 0,048#


24

I. Dębińska i wsp.

kowych we krwi chorych z okresu przedoperacyjnego była niższa w grupie pacjentów z powikłanym przebiegiem pooperacyjnym (tab. 3). Bezwzględna liczba limfocytów (BLL) w mikrolitrze krwi obwodowej z okresu przedoperacyjnego wahała się w badanej grupie chorych od 800 do 6700. Pacjenci, u których obserwowano powikłania pooperacyjne mieli niższą wartość BLL w  okresie przedoperacyjnym średnio o 18% w porównaniu do chorych, u których nie stwierdzono powikłań pooperacyjnych. Obserwowane różnice nie były istotne statystycznie. Wykorzystanie skali POSSUM dało możliwość liczbowej oceny stanu ogólnego pacjentów, ciężkości zabiegu oraz wyliczenia ryzyka wystąpienia powikłań i  śmierci po operacji. W wyniku przeprowadzonej analizy stwierdzono, że istnieje istotna zależność statystyczna pomiędzy wystąpieniem powikłań pooperacyjnych a ciężkością zabiegu mierzonego w skali POSSUM i określającą liczbowo rozległość operacji (tab. 3). Ciężkość stanu ogólnego pacjenta przed zabiegiem oceniana w skali POSSUM nie miała istotnego statystycznie związku z częstością wystąpienia powikłań pooperacyjnych. Ponadto, nie stwierdzono związku pomiędzy zarejestrowaną częstością wystąpienia powikłań a wyliczonym w skali POSSUM ryzykiem wystąpienia powikłanego przebiegu pooperacyjnego. Wyliczone w  skali POSSUM ryzyko śmierci po operacji resekcyjnej w polu trzustkowo-dwunastniczym korelowało z  wystąpieniem powikłanego przebiegu pooperacyjnego. Omówienie W  badaniach własnych do oceny ryzyka wystąpienia powikłań pooperacyjnych włączono chorych poddanych operacjom resekcyjnym w polu trzustkowo-dwunastnicznym. W analizowanej grupie chorych obserwowana częstość wystąpienia powikłań (32,4%) nie odbiega od danych (25-40%) pochodzących z  ośrodków referencyjnych (1, 3, 6). Konieczność reinterwencji operacyjnej dotyczyła 5 pacjentów (7,7%). Częstość powtórnych interwencji chirurgicznych przedstawiana w piśmiennictwie wynosi 0-12% (14) i jest konsekwencją rozległości zabiegu chirurgicznego oraz nasilonej odpowiedzi zapalnej (8, 9). Rola wieku jako czynnika ryzyka powikłanego przebiegu pooperacyjnego nie jest jednoznacznie określona. Chorzy, u których odnoto-

case of patients subject to pancreato-duodenal area resections. In case of the analysed group the rate of complications (32.4%) was similar to data (25-40%) obtained from reference centers (1, 3, 6). Surgical reintervention concerned 5 (7.7%) patients. Based on literature data the above-mentioned was observed in 0-12% (14), being a consequence of the extent of the operation and inflammatory response (8, 9). The role of patient age as a risk factor of postoperative complications is not clearly defined. Patients that developed postoperative complications were older by an average of 5 years, as compared to those without postoperative complications (tab. 3). Patient age was considered as an independent prognostic factor of postoperative complications occurrence (15). The estimation of the patient’s age is burdened with a considerable error, due to their selection during qualification for resection procedures (16). One should point to the fact that a significant number of elderly patients with pancreatic pathologies qualified for resection procedures are disqualified from surgery because of many concomitant diseases increasing the risk of postoperative complications. There is a documented belief that age as an independent prognostic factor does not matter, and that the risk of complications is multifactorial (5, 17). Considering the 65 patients we observed no correlation between the occurrence of postoperative complications and patient gender. Gender is not a risk factor of postoperative complications in case of patients subject to pancreato-duodenal resections (5, 17). Analysis showed no statistically significant differences between BMI values, in case of postoperative complications and without (tab. 3). The correlation between obesity and risk of postoperative complications has been described repeatedly (5). In obese patients the amount of fat tissue can account for nearly 50% of the pancreas, affecting the texture of the organ and quality of pancreatoenterostomies (18). The presence of pancreatic fistulas in patients with high BMI values may be a decisive factor determining the success of surgical treatment (7). Considering our study group pancreatic fistulas were absent (tab. 2), which might have influenced the lack of connection between BMI values and risk of postoperative complications. The increased number of postoperative complications, other than pancreatic fistulas


Skala POSSUM i parametry morfotyczne krwi po operacjach w polu trzustkowo-dwunastniczym

wano powikłany przebieg pooperacyjny byli starsi średnio o 4 lata w porównaniu do grupy z niepowikłanym przebiegiem pooperacyjnym. Wiek chorego wskazywano jako niezależny czynnik prognostyczny wystąpienia powikłań pooperacyjnych (15). Obliczenia wieku jako wskaźnika predykcyjnego są obarczone znacznym błędem ze względu na selekcję chorych podczas kwalifikacji do operacji resekcyjnych (16). Należy wspomnieć, że znaczna grupa starszych chorych z patologią trzustki kwalifikującą się do operacji resekcyjnej w rozumieniu anatomicznym jest dyskwalifikowana ze względu na liczne schorzenia dodatkowe podnoszące ryzyko przebiegu pooperacyjnego. Panuje udokumentowane przekonanie, że wiek jako samodzielny czynnik prognostyczny nie ma znaczenia, a ryzyko wystąpienia powikłań jest wieloczynnikowe (5, 17). W  przedstawionej grupie 65 chorych nie stwierdzono zależności pomiędzy częstością wystąpienia powikłań pooperacyjnych a płcią chorych. Przyjmuje się, że płeć nie jest czynnikiem ryzyka powikłań pooperacyjnych u chorych poddanych operacji w obszarze dwunastniczo-trzustkowym (5, 17). W przedstawionej analizie nie stwierdzono istotnych statystycznie różnic pomiędzy wartościami BMI chorych w grupie z powikłaniami w  porównaniu z  grupą o  niepowikłanym przebiegu pooperacyjnym (tab. 3). Związek otyłości z ryzykiem zwiększonej częstości powikłań po resekcji trzustkowo-dwunastniczej był opisywany wielokrotnie (5). U  chorych otyłych ilość tkanki tłuszczowej może stanowić niemal 50% masy trzustki wpływając na utkanie narządu i jakość wykonywanych zespoleń trzustkowo-jelitowych (18). Wystąpienie pooperacyjnych przetok trzustkowych u chorych z wysokim BMI może być czynnikiem decydującym o  powodzeniu leczenia chirurgicznego (7). W przedstawionej grupie chorych nie obserwowano przetoki trzustkowej (tab. 2), co mogło wpłynąć na brak związku BMI z wystąpieniem powikłań pooperacyjnych. Zwiększona częstość powikłań innych niż przetoka trzustkowa u chorych z wysokim BMI może wynikać z  zaburzeń wentylacji w  okresie pooperacyjnym i narastania insulinooporności tkankowej u chorych z nadmierną masą tkanki tłuszczowej (19). Znaczenie różnych wskaźników morfotycznych krwi obwodowej ocenianych w  okresie przedoperacyjnym w przewidywaniu powikłań

25

in patients with high BMI values might be connected with ventilation disturbances during the postoperative period, and growth of tissue insulin-resistance in patients with excessive amounts of adipose tissue (19). The importance of various peripheral blood morphological factors evaluated during the preoperative period as a prediction of postoperative complications has been the subject of numerous investigations (3, 11, 12). The role of anemia during the preoperative period remains unclear. Studies performed on Jehovah’s witnesses showed that decreased hemoglobin values before non-cardiosurgical operations significantly increased the risk of postoperative complications and mortality (20). The preoperative hemoglobin level < 100 g/L and intraoperative blood loss of 500 ml increases two-fold the risk of postoperative complications (21). In case of patients without religious or organizational limitations as to blood supplementation the postoperative course did not depend on the preoperative hemoglobin level (10). The possibility of adaptation to lower hemoglobin values, characteristic of younger people, consisting in increased stroke volume, reduced peripheral resistance, and increased tissue oxygenation may be limited in elderly patients, thus, leading towards circulatory system complications. One can assume that in the analysed group of patients subject to pancreatoduodenal area resections the relatively low average age and absence of laboratory signs of anemia (tab. 3) were factors influencing the lack of correlation between preoperative hemoglobin levels and risk of postoperative complications. The complete leucocyte count is an important indicator of the cellular response. The low leucocyte level is responsible for the susceptibility to infections and may be connected with the increased incidence of septic complications (22). Considering the analysed group of 65 patients the lowest leucocyte count levels were observed in subjects who developed postoperative wound, urinary tract, or respiratory tract septic complications. The complete leucocyte count was presented as a risk factor of septic complications in patients subject to different surgical interventions. Significant benefits of preoperative therapy with granulocyte colony stimulating factor (G-CSF) were observed in patients with increased perioperative risk demonstrating a reduced number of postop-


26

I. Dębińska i wsp.

pooperacyjnych było przedmiotem licznych analiz. Wartości parametrów morfotycznych krwi obwodowej były również uwzględniane w popularnych i nowych skalach prognostycznych (3, 11, 12). Znaczenie niedokrwistości w okresie przedoperacyjnym jest niejasne. Badania przeprowadzone u  Świadków Jehowy wykazały, że obniżone stężenie hemoglobiny przed operacją nie kardiochirurgiczną podnosi istotnie ryzyko wystąpienia powikłanego przebiegu pooperacyjnego i  śmiertelności pooperacyjnej (20). Przedoperacyjne stężenie hemoglobiny poniżej 100 g/L przy śródoperacyjnej utracie 500 ml krwi podnosi dwukrotnie ryzyko wystąpienia powikłań po operacji (21). U pacjentów, u których nie istniały ograniczenia religijne lub organizacyjne w  podaży preparatów krwi, przebieg pooperacyjny nie zależał od przedoperacyjnego stężenia hemoglobiny we krwi obwodowej (10). Możliwości adaptacji do obniżonego stężenia hemoglobiny we krwi, charakterystyczne dla ludzi młodych, polegające na zwiększeniu rzutu serca, obniżeniu oporu obwodowego i zwiększonej ekstrakcji tkankowej tlenu, mogą być w u ludzi starszych znacznie ograniczone i  prowadzić w  konsekwencji do istotnych powikłań ze strony układu krążenia. Można przypuszczać, że w analizowanej serii chorych poddanych operacjom resekcyjnym w obszarze trzustkowo-dwunastniczym stosunkowo niski średni wiek i brak objawów laboratoryjnych anemii były czynnikami wpływającymi na uzyskane wyniki braku korelacji przedoperacyjnego stężenia hemoglobiny z ryzykiem wystąpienia powikłanego przebiegu pooperacyjnego. Całkowita liczba leukocytów w  badaniu morfologicznym krwi obwodowej jest ważnym wskaźnikiem świadczącym o  odpowiedzi komórkowej ustroju. Niska liczba leukocytów odpowiada za podatność na zakażenia i może łączyć się ze zwiększoną szansą wystąpienia powikłań septycznych (22). W przedstawionej grupie 65 chorych najniższe wartości liczby leukocytów we krwi obwodowej stwierdzano u  chorych, u  których wystąpiły powikłania septyczne rany pooperacyjnej, układu moczowego lub układu oddechowego. Całkowita liczba leukocytów we krwi obwodowej była przedstawiana w ostatnich latach jako czynnik ryzyka powikłań septycznych u chorych poddanych leczeniu operacyjnemu z różnych powodów. Stwierdzono istotne korzyści wynika-

erative septic complications (22). During the past years the subpopulation of leucocytes seems to have greater clinical significance, and the performed studies exhibit greater sensitivity. The reduced number of complications observed in our study confirmed the participation of leucocytes in the complex response to injury, influencing the occurrence of septic complications. An open issue is the participation of leucocytes in response to surgical trauma considering patients with malignant neoplasms. In such cases leucocyte stimulation is more pronounced, as compared to patients without neoplastic pathologies, in addition to platelet count and coagulation system stimulation (23). In the analysed group of 65 patients there were no differences in the leucocyte count of subjects with pancreatic cancer, as compared to those with diagnosed chronic pancreatitis. The estimation of the preoperative platelet count serves as a risk factor of the occurrence of intraoperative hemorrhagic complications. The average platelet count in case of patients with diagnosed postoperative complications was significantly lower, as compared to patients without the above-mentioned (tab. 2). Literature data showed that the platelet count is an important element of the generalized response of the organism to trauma and inflammation. Considering patients with pancreatic head, duodenal, or distal biliary tract cancer a longer survival rate and disease-free interval were observed in case the preoperative platelet count exceeded 300 K/µL (24). Additionally, an increased preoperative platelet count was connected with shorter hospitalization and fewer postoperative complications (25). Probably, the antibacterial properties of platelets and there role in the cellular response are also significant (26). The preoperative platelet count estimation may be an important prognostic factor determining the risk of postoperative complications. However, further studies concerning the problem are required. The role of lymphocytes in the cellular and humoral response to surgical trauma is undisputed. The reduced lymphocyte count is connected with an increased number of septic complications during the postoperative period (7, 8, 27). Considering the 65 patients subject to pancreatoduodenal area resections the average lymphocyte count was 2.13 K/µL. The introduction of preoperative enteral nutrition serves to effectively restore the normal number


Skala POSSUM i parametry morfotyczne krwi po operacjach w polu trzustkowo-dwunastniczym

jące z  przedoperacyjnej terapii czynnikiem wzrostu kolonii granulocytarnych u  chorych z podwyższonym ryzykiem okołooperacyjnym stwierdzając mniejszą liczbę powikłań septycznych w przebiegu pooperacyjnym (22). W  ostatnich latach badanie subpopulacji leukocytów wydaje się mieć większe znaczenie kliniczne, a wykonywane badania cechują się większą czułością. Obniżona liczba powikłań obserwowana w badaniach własnych potwierdza udział układu leukocytarnego w mechanizmach złożonej odpowiedzi na uraz operacyjny wiążąc się z wpływem na częstość występowania powikłań septycznych. Otwartym zagadnieniem pozostaje udział leukocytów w odpowiedzi na uraz operacyjny u chorych z nowotworami złośliwymi. Przypuszcza się, że pobudzenie leukocytów przebiega bardziej wydajnie niż u  chorych bez patologii nowotworowej, czego wykładnikiem może być jednoczesne pobudzenie płytek krwi i układu krzepnięcia krwi (23). W analizowanej grupie 65 chorych nie znaleziono różnic w ilości leukocytów we krwi obwodowej u chorych z rakiem trzustki w porównaniu do grupy chorych z przewlekłym zapaleniem trzustki (danych nie przedstawiono). Liczba krwinek płytkowych we krwi obwodowej mierzona w okresie przedoperacyjnym służy przede wszystkim ocenie ryzyka wystąpienia śródoperacyjnych powikłań krwotocznych. Średnia liczba krwinek płytkowych we krwi chorych z  odnotowanymi powikłaniami pooperacyjnyjmi była istotnie niższa w przeciwieństwie do chorych, u których nie stwierdzono powikłań (tab. 2). Liczne dane z piśmiennictwa wskazują na krwinki płytkowe jako ważny element uogólnionej odpowiedzi organizmu na uraz i  zakażenie. Wśród chorych z rakiem głowy trzustki, dwunastnicy lub dystalnego odcinka drogi żółciowej obserwowano dłuższe przeżycia odległe i  interwały czasu życia wolnego od choroby wówczas, gdy przedoperacyjna całkowita liczba krwinek płytkowych we krwi przekraczała 300 K/µL (24). Ponadto, wykazano że podwyższona przedoperacyjnie liczba krwinek płytkowych we krwi obwodowej wiązała się z  krótszym pobytem w szpitalu i mniejszą liczbą powikłań pooperacyjnych (25). Prawdopodobnie istotne znaczenie mają właściwości przeciwbakteryjne krwinek płytkowych i ich udział w mechanizmach odpowiedzi komórkowej ustroju na zakażenia (26). Można przypuszczać, że pomiar

27

of lymphocytes by reducing the risk of postoperative complications (8). Fifty-eight of the study group patients received preoperative enteral or parenteral nutrition, in order to supplement malnutrition disturbances. Cancer and other pancreatic pathologies are often responsible for malnutrition, due to limited acceptance of food and avoidance of diets rich in fat responsible for pain and diarrhea (7). Preoperative nutrition demonstrated that differences in the occurrence of postoperative complications were statistically insignificant (tab. 3), which was easily proven by other authors considering patients with malnutrition (27). The use of prognostic scoring systems serves the evaluation of the patient’s condition by means of numerous parameters, in order to predict the course of the disease or efficacy of therapy. Complete blood count parameters, basic macroelement levels, and the efficiency of the circulatory, respiratory and renal systems were required to elaborate a mathematical algorithm estimating the possibility of postoperative complications. POSSUM scoring system results were only presented in few reports, where the assessment of the clinical usefulness of the above-mentioned was unclear (3, 11, 12, 28, 29, 30). The point values stratify the feature describing the general condition of the patient before surgery and the severity of the surgical procedure. The obtained results describe the possible risk of postoperative complications and mortality. The above-mentioned is important when determining therapy, and qualifying patients for surgical intervention (11, 28, 29, 30). A statistically significant correlation was observed between the P-POSSUM scoring system determining the severity of the surgical procedure and risk of postoperative complications (tab. 3). Algorithm data considering the extent of the operation, predicted blood loss, presence of cancer and tumor stage, as well as type of operation are known surgical perioperative risk factors. Each of the above-mentioned factors were considered independently showing the prognostic value in patients subject to pancreatoduodenal area resections (1, 3, 4, 5, 7, 9, 10, 18, 20, 25, 27). A comparable range of surgery in all patients is burdened with significant risk of complications, and resections of the pancreas and duodenum are considered as the most extensive and difficult


28

I. Dębińska i wsp.

całkowitej liczby krwinek płytkowych we krwi obwodowej wykonany przed operacją może być ważnym wskaźnikiem ryzyka przebiegu pooperacyjnego, jednak obecnie niewystarczające dane wymagają dalszych badań nad użytecznością tego parametru w praktyce klinicznej. Udział limfocytów w odpowiedzi komórkowej i humoralnej organizmu na uraz operacyjny jest niekwestionowany, a obniżona liczba limfocytów jest łączona ze zwiększoną liczbą powikłań septycznych w  okresie pooperacyjnym (7, 8, 27). W grupie przedstawionych 65 chorych poddanych operacji resekcyjnej w obszarze trzustkowo-dwunastniczym średnia całkowita liczba limfocytów wynosiła 2,13 K/ µL. Wprowadzenie żywienia wspierającego odporność w okresie przedoperacyjnym ma na celu efektywniejsze przywracania prawidłowej liczby limfocytów zmniejszając ryzyko wystąpienia powikłanego przebiegu pooperacyjnego (8). W przedstawionej w badaniach własnych grupie chorych 58 pacjentów otrzymywało żywienie przedoperacyjne drogą poza i/lub dojelitową w celu korygowania zaburzeń wynikających z niedożywienia. Rak i inne patologie trzustki są częstą przyczyną zaburzeń odżywiania ze względu na ograniczone przyjmowanie posiłków i unikanie diet bogatotłuszczowych wywołujących dolegliwości bólowe i biegunki (7). Przedoperacyjne żywienie chorych spowodowało, że różnice w częstości powikłań pooperacyjnych nie były istotne statystycznie (tab. 3), co było łatwe do wykazania przez innych autorów w nieselekcjonowanych seriach pacjentów w  większości z  objawami niedożywienia (27). Zastosowanie skal prognostycznych ma na celu wykorzystanie różnych parametrów oceniających stan chorego w celu przewidywania przebiegu choroby lub skuteczności terapii. Wykorzystanie wyników badania morfologicznego krwi, stężenia podstawowych makroelementów oraz wydolności układu krążenia, oddychania i nerek było podstawą zbudowania złożonego algorytmu matematycznego wyliczającego szansę wystąpienia powikłanego przebiegu pooperacyjnego. Dotychczas wyniki zastosowania skali POSSUM były przedstawiane jedynie w  nielicznych doniesieniach, gdzie ocena przydatności klinicznej była niejednoznaczna (3, 11, 12, 28, 29, 30). Wyliczane w skali wartości punktowe w sposób odrębny stratyfikują cechę opisująca stan ogólny cho-

operations of the alimentary tract (1, 4, 5, 30). The severity of the procedure was also connected with the duration of the operation. The time of the surgical procedure cannot be considered as a preoperative parameter, and thus, was excluded from analysis. The preoperative general condition of patients may be of great significance considering the postoperative course, especially during clinical situations that prevent the preoperative correction of metabolic disorders and improve the functioning of major systems. The obtained results determining the patient’s general condition have not shown sufficient predictive value in predicting the occurrence of postoperative complications. The study analysis showed no statistically significant correlation between preoperative physiological condition indices and occurrence of postoperative complications (tab. 3). The numerical values concerning postoperative complications were estimated as the risk percentage of perioperative death and occurrence of postoperative complications. Statistical analysis showed that the occurrence of postoperative complications was significantly dependent of the estimated risk of death after surgery, while postoperative morbidity was at the border of statistical significance. The rate of postoperative complications in the analysed group amounted to 64.34% (tab. 3), and was twice the actual value of the above-mentioned (32.3%). Despite the significant overestimation it is worth mentioning the correlation between the estimated risk and actual number of postoperative complications. Thus, the POSSUM scoring system enables to accurately estimate the risk of postoperative complications after pancreatoduodenal resections. The overestimation of postoperative complications was underlined by other authors, and most likely results from the meticulous and careful qualification of patients for extensive surgical operations, and proper preoperative therapy, which reduce the number of metabolic and functional disturbances possibly influencing the postoperative course (28, 30). The correlation between postoperative complications and estimated risk of postoperative death seems interesting. There was no statistically significant correlation between the occurrence of postoperative complications and risk of perioperative mortality. The mortality values are overestimated in relation to patients subject


Skala POSSUM i parametry morfotyczne krwi po operacjach w polu trzustkowo-dwunastniczym

rego przed operacją oraz ciężkość zabiegu chirurgicznego. W wyniku obliczeń kalkulatora prognostycznego uzyskuje się wartości wyrażone w procentach opisujące szansę wystąpienia powikłania pooperacyjnego i śmierci po operacji. Znaczenie tych parametrów ma niewielkie znaczenie indywidualne, ale jest pożytecznym narzędziem w ocenie przyjętego postępowania terapeutycznego i  kwalifikacji chorego do leczenia operacyjnego (11, 28, 29, 30). W przedstawionej grupie 65 chorych wykazano statystycznie istotną zależność pomiędzy wyliczoną w skali P-POSSUM liczbową wartością określającą ciężkość zabiegu a ryzykiem wystąpienia powikłań w przebiegu pooperacyjnym (tab. 3). Ocena tego parametru cząstkowego nie była dotychczas przedstawiana w piśmiennictwie. Uwzględniane w algorytmie dane obejmujące zakres operacji, przewidywaną całkowitą utratę krwi, obecność nowotworu złośliwego i  jego zaawansowanie oraz tryb operacji są znanymi w  chirurgii czynnikami ryzyka okołooperacyjnego. Każdy z przedstawianych czynników był rozpatrywany samodzielnie wykazując znaczenie prognostyczne u  chorych poddanych resekcji w  obszarze trzustkowo-dwunastniczym (1, 3, 4, 5, 7, 9, 10, 18, 20, 25, 27). Porównywalny zakres operacji u wszystkich chorych stwarza znaczące ryzyko powikłań, a  operacje resekcyjne w  obrębie trzustki i dwunastnicy są uważane za najbardziej rozległe i najtrudniejsze technicznie zabiegi wykonywane w obrębie układu pokarmowego (1, 4, 5, 30). Ciężkość zabiegu chirurgicznego wiązała się również z czasem trwania operacji. Czas operacji nie może być traktowany jako parametr oceniany przedoperacyjnie i z tego powodu nie został uwzględniony w niniejszej analizie. Stan ogólny chorych w  okresie przedoperacyjnym może mieć wielkie znaczenie dla przebiegu pooperacyjnego, szczególnie w sytuacjach klinicznych, które uniemożliwiają przedoperacyjne korygowanie powstałych zaburzeń metabolicznych i  poprawienie funkcji głównych układów. Uzyskane w  badaniach własnych wartości liczbowe określające stan ogólny chorego nie wykazały wystarczającej wartości predykcyjnej w  przewidywaniu wystąpienia powikłań pooperacyjnych. Analiza wydzielonego wskaźnika stanu ogólnego wyliczonego w kalkulatorze POSSUM nie była dotychczas przedstawiana w  piśmiennictwie w  aspekcie

29

to pancreatoduodenal resections (28, 30). Based on obtained data one can come to the conclusion that the type of operation presented in the study was characterized by a high degree of difficulty, being only performed in selected surgical centers which qualify and treat patients with pancreatoduodenal area pathologies. The general scoring system for different types of abdominal operations can be characterized by a certain margin of inaccuracy, which reduces its clinical value. The number of factors influencing the postoperative course considering patients after extensive pancreatoduodenal resections certainly does not exhaust the parameters determined by the POSSUM scoring system. Therefore, the obtained results should be only considered indicatively. Conclusions The reduced complete leucocyte or platelet count during the preoperative period is characteristic of increased risk of postoperative complications in patients qualified for pancretoduodenal resections. The clinical usefulness of the POSSUM and P-POSSUM scoring systems is limited. However, the surgical severity index and estimated risk of death can be helpful in identifying patients threatened with postoperative complications.

wystąpienia powikłań po operacji resekcyjnej w obszarze trzustkowo-dwunastniczym. Przeprowadzona w grupie 65 chorych analiza nie wykazała istotnych statystycznie zależności pomiędzy przedoperacyjnymi wskaźnikami stanu fizjologicznego a wystąpieniem powikłanego przebiegu pooperacyjnego (tab. 3). Liczbowe wartości wystąpienia niepożądanych zdarzeń pooperacyjnych zostały wyliczone w postaci procentowego ryzyka wystąpienia zgonu okołooperacyjnego i  ryzyka powikłań pooperacyjnych. Przeprowadzona analiza statystyczna wykazała, że obecność powikłań pooperacyjnych w  grupie 65 chorych poddanych operacji resekcyjnej była statystycznie istotnie zależna od wyliczonego ryzyka śmierci po operacji, natomiast związek z wyliczoną


30

I. Dębińska i wsp.

chorobowością pooperacyjną przyjmował wartości na granicy istotności statystycznej. Wyliczony odsetek powikłań pooperacyjnych w analizowanej grupie chorych wyniósł 64,34% (tab. 3) i  był niemal dwukrotnie wyższy od faktycznej liczby stwierdzonych powikłań pooperacyjnych (32,3%). Pomimo znacznego przeszacowania godny podkreślenia jest fakt związku wyliczonego ryzyka z faktyczną ilością w badanej serii chorych, co sprawia że skala POSSUM w  sposób matematyczny potrafi trafnie wskazać zwiększoną szansę wystąpienia powikłania po operacji resekcyjnej w obszarze trzustkowo-dwunastniczym. Przeszacowanie liczby powikłań było podkreślane przez innych autorów i  najprawdopodobniej wynika ze skrupulatnego i ostrożnego kwalifikowania chorych do rozległych operacji chirurgicznych oraz prowadzenia odpowiedniej terapii przedoperacyjnej mającej na celu zmniejszenie zaburzeń metabolicznych i czynnościowych mogących rzutować na przebieg pooperacyjny (28, 30). Interesującym jest związek występowania powikłań po operacji z wyliczonym ryzykiem śmierci pooperacyjnej. W badaniach własnych nie stwierdzono istotnej statystycznie zależności pomiędzy wystąpieniem powikłanego przebiegu pooperacyjnego a  ryzykiem śmierci chorego w okresie okołooperacyjnym. Wyliczone wartości śmiertelności w opinii innych autorów są przeszacowane w stosunku do chorych poddanych operacji resekcyjnej w  obszarze trzustkowo-dwunastniczym (28, 30).

Na podstawie przedstawionych danych można przyjąć, że rodzaj operacji wykorzystany w niniejszym badaniu cechuje się wysokim stopniem skomplikowania i jest wykonywany jedynie w  nielicznych ośrodkach chirurgicznych, które zdobywają unikalne umiejętności kwalifikowania i  leczenia okołooperacyjnego chorych z patologią pola dwunastniczo-trzustkowego. Zastosowanie skali ogólnej przeznaczonej dla różnych operacji w  obrębie jamy brzusznej może cechować się pewnym marginesem niedokładności, co obniża jej wartość kliniczną. Liczba czynników wpływających na przebieg pooperacyjny u chorych po rozległych operacjach trzustkowo-dwunastniczych nie jest z całą pewnością wyczerpana parametrami określanymi w skali POSSUM i z tego powodu otrzymane wyniki należy traktować jedynie orientacyjnie. Wnioski Obniżona całkowita liczba leukocytów lub krwinek płytkowych krwi w okresie przedoperacyjnym mogą wskazywać na zwiększone ryzyko powikłanego przebiegu pooperacyjnego u chorych kwalifikowanych do operacji resekcyjnych w polu trzustkowo-dwunastniczym. Przydatność kliniczna skal POSSUM i  PPOSSUM jest ograniczona, jednak wskaźnik ciężkości operacji i  wyliczone ryzyko śmierci mogą być przydatne w  identyfikowaniu chorych zagrożonych powikłanym przebiegiem pooperacyjnym.

Piśmiennictwo / References 1. Buchler MW, Wagner M, Schmied BM et al.: Changes in morbidity after pancreatic resection: toward the end of completion pancreatectomy. Arch Surg 2003; 138: 1310-14. 2. Muller-Nordhorn J, Bruggenjurgen B, Bohmig M et al.: Direct and indirect costs in a prospective cohort of patients with pancreatic cancer. Aliment Pharmacol Ther 2005; 22: 405-15. 3. DeOliveira ML, Winter JM, Schafer M et al.: Assessment of complications after pancreatic surgery: A  novel grading system applied to 633 patients undergoing pancreaticoduodenectomy. Ann Surg 2006; 244: 931-37. 4. DiCarlo V, Balzano G, Zerbi A et al.: Pancreatic cancer resection in elderly patients. Br J Surg 1998; 85: 607-10. 5. Gilsdorf RB, Spanos P. Factors influencing morbidity and mortality in pancreaticoduodenectomy. Ann Surg 1973; 177: 332-37.

6. Gouma DJ, van Geenen RC, van Gulik TM et al.: Rates of complications and death after pancreaticoduodenectomy: risk factors and the impact of hospital volume. Ann Surg 2000; 232: 786-95. 7. House MG, Fong Y, Arnaoutakis DJ et al.: Preoperative predictors for complications after pancreaticoduodenectomy: impact of BMI and body fat distribution. J Gastrointest Surg 2008; 12: 270-78. 8. Klek S, Kulig J, Sierzega M et al.: Standard and immunomodulating enteral nutrition in patients after extended gastrointestinal surgery--a prospective, randomized, controlled clinical trial. Clin Nutr 2008; 27: 504-12. 9. Bassi C, Falconi M, Salvia R et al.: Management of complications after pancreaticoduodenectomy in a high volume centre: results on 150 consecutive patients. Dig Surg 2001; 18: 453-57. 10. Muscari F, Suc B, Kirzin S et al.: Risk factors for mortality and intra-abdominal complications


Skala POSSUM i parametry morfotyczne krwi po operacjach w polu trzustkowo-dwunastniczym

after pancreatoduodenectomy: multivariate analysis in 300 patients. Surgery 2006; 139: 591-98. 11. Copeland GP, Jones D, Walters M. POSSUM: a scoring system for surgical audit. Br J Surg 1991; 78: 355-60. 12. Whiteley MS, Prytherch DR, Higgins B et al.: An evaluation of the POSSUM surgical scoring system. Br J Surg 1996; 83: 812-15. 13. Dindo D, Demartines N, Clavien PA: Classification of surgical complications: a  new proposal with evaluation in a cohort of 6336 patients and results of a survey. Ann Surg 2004; 240: 205-13. 14. McPhee JT, Hill JS, Whalen GF et al.: Perioperative mortality for pancreatectomy: a national perspective. Ann Surg 2007; 246: 246-53. 15. Donati A, Ruzzi M, Adrario E et al.: A new and feasible model for predicting operative risk. Br J Anaesth 2004; 93: 393-99. 16. Schnelldorfer T, Adams DB. Should elective surgery for chronic pancreatitis be performed in high-risk patients? Am Surg 2006; 72: 592-97. 17. Okabayashi T, Kobayashi M, Nishimori I et al.: Risk factors, predictors and prevention of pancreatic fistula formation after pancreatoduodenectomy. J Hepatobiliary Pancreat Surg 2007; 14: 557-63. 18. Noun R, Riachy E, Ghorra C et al.: The impact of obesity on surgical outcome after pancreaticoduodenectomy. JOP 2008; 9: 468-76. 19. Eichenberger A, Proietti S, Wicky S et al.: Morbid obesity and postoperative pulmonary atelectasis: an underestimated problem. Anesth Analg 2002; 95: 1788-92. 20. Carson JL, Duff A, Poses RM et al.: Effect of anaemia and cardiovascular disease on surgical mortality and morbidity. Lancet 1996; 348: 1055-60. 21. Spence RK, Carson JA, Poses R et al.: Elective surgery without transfusion: influence of preope-

31

rative hemoglobin level and blood loss on mortality. Am J Surg 1990; 159: 320-24. 22. Bauhofer A, Plaul U, Torossian A et al.: Perioperative prophylaxis with granulocyte colony-stimulating factor (G-CSF) in high-risk colorectal cancer patients for an improved recovery: A randomized, controlled trial. Surgery 2007; 141: 50110. 23. Nakchbandi IA, Lohr JM. Coagulation, anticoagulation and pancreatic carcinoma. Nat Clin Pract Gastroenterol Hepatol 2008; 5: 445-55. 24. Schwarz RE, Keny H: Preoperative platelet count predicts survival after resection of periampullary adenocarcinoma. Hepatogastroenterology 2001: 48: 1493-98. 25. Dominguez I, Crippa S, Thayer SP et al.: Preoperative platelet count and survival prognosis in resected pancreatic ductal adenocarcinoma. World J Surg 2008; 32: 1051-56. 26. Fitzgerald JR, Foster TJ, Cox D: The interaction of bacterial pathogens with platelets. Nat Rev Microbiol 2006; 4: 445-57. 27. Clark EJ, Connor S, Taylor MA et al.: Preoperative lymphocyte count as a prognostic factor in resected pancreatic ductal adenocarcinoma. HPB (Oxford) 2007; 9: 456-60. 28. Bann SD, Sarin S: Comparative audit: the trouble with POSSUM. J R Soc Med 2001: 94: 63234. 29. de Castro SM, Houwert JT, Lagard SM et al.: POSSUM Predicts Survival in Patients with Unresectable Pancreatic Cancer. Dig Surg 2009; 26: 75-79. 30. Khan AW, Shah SR, Agarwal AK et al.: Evaluation of the POSSUM scoring system for comparative audit in pancreatic surgery. Dig Surg 2003; 20: 539-45.

Pracę nadesłano: 28.11.2010 r. Adres autora: 20-090 Lublin, ul. Dr W. Chodźki 6

KOMUNIKAT Centrum Edukacyjne Pomorskiej Fundacji Rozwoju Chirurgii Oœrodek Szkolenia Wirtualnego akredytowany przez Sekcjê Wideochirurgii Towarzystwa Chirurgów Polskich zaprasza na kursy doskonal¹ce

dla lekarzy w trakcie specjalizacji i specjalistów chirurgii ogólnej Zaawansowane techniki chirurgii laparoskopowej - czêœæ 1 Zaawansowane techniki chirurgii laparoskopowej - czêœæ 2 Czas trwania ka¿dego z kursów: trzy dni (w tym 6 godzin æwiczeñ praktycznych na trena¿erach fizycznych i wirtualnym) Szczegó³y i najbli¿sze terminy na stronie: www.chirurgia-pomorska.edu.pl/Szkolenia.php lub email: szkolenia@chirurgia.pomorska.edu.pl Zapraszamy równie¿ do zapoznania siê z ofert¹ skierowan¹ do pielêgniarek operacyjnych i studentów


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2011, 83, 1, 32–44

Porównanie właściwości dootrzewnowych siatek przepuklinowych w plastyce powłok jamy brzusznej – badanie na modelu zwierzęcym Properties comparison of intraperitoneal hernia meshes in reconstruction of the abdominal wall – animal model study Piotr Ławniczak*, Bartłomiej Grobelski*, Zbigniew Pasieka Z Zakładu Chirurgii Doświadczalnej Uniwersytetu Medycznego w Łodzi (Department of Experimental Surgery, Medical University in Łódź) Kierownik: prof. dr hab. K. Kuzdak Współczesne metody beznapięciowego leczenia przepuklin wykorzystują bardzo szeroką gamę nowoczesnych biomateriałów. Część z nich jest stosowana przedotrzewnowo. Przy leczeniu rozległych przepuklin najkorzystniejszą i najwygodniejszą byłaby siatka nadająca się do użytku wewnątrzotrzewnowego o małej zdolności adhezji do narządów wewnętrznych. Celem pracy było zbadanie i porównanie właściwości trzech typów siatek wykorzystywanych w leczeniu przepuklin. Materiał i metodyka. W pracy porównano trzy typy siatek dootrzewnowych. Na podstawie subchronicznych (14 dni) i chronicznych (90 dni) obserwacji makro- i mikroskopowych wykonanych na implantowanych szczurach (n=69). Oceniono właściwości siatek polipropylenowych (PLP), Dynamesh®‑iPOM i polipropylenowych pokrywanych powłoką chitosanu (PLP+chitosan). Wyniki. Wykazano, że badane siatki w trakcie wgajania różnią się w nieznacznym stopniu między sobą. Wniosek. Najkorzystniejszymi cechami charakteryzowała się siatka PLP pokrywana chitosanem. Słowa kluczowe: siatki przepuklinowe, biomateriały, siatka PLP, siatka iPOM, chitosan Modern methods  of hernia tension free treatment use very wide range of modern biomaterials. Most of them are used transabdominal. For the best and most convenient treatment of large hernias would be a mesh suitable for intraperitoneal use with low adhesion ability to internal organs. The aim of the study was to compare three types of intraperitoneal meshes. Material and methods. The study compared three types of intraperitoneal meshes. Sub-chronic (14 days) and chronic (90 days) macro-and microscopic examination were performed on rats (n = 69). Properties of the polypropylene mesh (PLP), Dynamesh®‑iPOM and polypropylene covered with chitosan (PLP+chitosan) were evaluated and compared. Results. It has been shown that the test meshes differ slightly during the healing process. Conclusion. The PLP+chitosan mesh had the best biocompatible features of them all. Key words: hernia meshes, biomaterials, PLP mesh, iPOM mesh, chitosan

Przepukliny brzuszne dotyczą około 5% populacji, z czego najczęstszymi są przepukliny pachwinowe (75-80%) i przepukliny pooperacyjne (8-10%) (1).

Abdominal hernias affect close to 5% of population, with the most common cases being that of inguinal hernia (75-80%) and post-operative hernia (8-10%) (1).

* Obaj autorzy w równym stopniu współtworzyli pracę / both authors contributed equally in work


Porównanie właściwości dootrzewnowych siatek przepuklinowych w plastyce powłok jamy brzusznej

Leczenie przepuklin jest tylko operacyjne. Nie ulega ona samoistnemu wyleczeniu czy zmniejszeniu. Wyjątek od tej reguły stanowi jedynie przepuklina pępkowa u małych dzieci, która najczęściej zarasta samoistnie, a  leczy się ją za pomocą opatrunków uciskowych (2, 3). Metody leczenia przepuklin dzieli się na napięciowe i beznapięciowe. Pierwsza z metod wykorzystuje do plastyki powłok tylko własne tkanki, co powoduje jednak długotrwały ból pooperacyjny i powstawanie napięcia w  linii szwów i skutkuje często niezadowalająco wysokim odsetkiem nawrotów  (4, 5, 6). Druga z  metod opiera się na stosowaniu materiału syntetycznego, którego zastosowanie może jednak skutkować przewlekłym stanem zapalnym powodującym w dalszym okresie wytwarzanie zrostów, mogących prowadzić do przewlekłych, niespecyficznych dolegliwości bólowych, a w rzadszych przypadkach do niedrożności przewodu pokarmowego lub powstawania przetok jelitowo-skórnych (7, 8). W celu przeciwdziałania powikłaniom stosuje się różne rodzaje implantów, jednak odległe wyniki nie są wciąż zadowalające (9, 10). Na dzień dzisiejszy do najczęściej stosowanych materiałów, z których wykonuje się siatki przepuklinowe, należą politetrafluoroetylen (PTFE, polytetrafluoroethylene) lub polipropylen, rzadziej poliester połączony z warstwą nieprzywierającą do trzewi wykonaną z oksydowanej regenerowanej celulozy (ORC), silikonu lub kolagenu (siatki Proceed, Parietex, Parietene). Ograniczeniem stosowania tych siatek jest ich bardzo wysoka cena. Ograniczenie liczby powikłań, poprawa wyników leczenia oraz, co ma niebagatelne znaczenie, zmniejszenie kosztów produkcji, to główne aspekty skłaniające do dalszych poszukiwań idealnego biomateriału. Celem pracy było zbadanie i  porównanie właściwości trzech typów siatek wykorzystywanych w  leczeniu przepuklin: standardowo stosowanych polipropylenowych (PLP), PLP pokrywanych jednostronnie warstwą polifluorowinilidenu (Dynamesh®-IPOM) oraz PLP pokrywanych jednostronnie warstwą chitosanu. Wszystkie badane siatki implantowane były dootrzewnowo. Porównanie badanych siatek zostało dokonane na poziomie makroskopowym, gdzie oceniono m.in.: siłę i  typ zrostu, stopień unaczynienia, liczbę zrostów dojelitowych oraz na poziomie mikroskopo-

33

The only treatment for hernia is surgery, as it does not undergo spontaneous curing or reduction. The only exception to this rule is the umbilical hernia in small children, which usually heals by itself and is managed with compression dressings (2, 3). The hernia treatment methods are classified into tension and tension-free ones. The former use patient’s own self tissues in the wall plasty, which nevertheless causes long‑term post-operative pain, creates tension on the suture line and often results in an unsatisfactorily high rate of recurrence (4, 5, 6). The latter employ a synthetic material, the use of which may however cause chronic inflammation and in consequence, at later stages, development of adhesions that may lead to chronic unspecific pain and, in rarer cases, to gastrointestinal tract obstruction or occurrence of enterocutaneous fistula (7, 8). In order to prevent the complications, different types of implants are being used, however, long-term results remain unsatisfactory (9, 10). Currently, the materials most commonly used in the manufacture of hernia meshes are polytetrafluoroethylene (PTFE) or polypropylene (PP), and more rarely – polyester combined with a non-visceral-adhesive layer made of oxidised regenerated cellulose (ORC), silicone or collagen (the Proceed, Parietex or Parietene meshes). The limitation in the use of the above meshes is their high price. Reduction in the number of complication cases, improvement of treatment results and – of no small importance – lowering of the manufacture costs are the main aspects inducing further search for an ideal biomaterial. The aim of this study was to investigate and compare the properties of three types of meshes used in hernia treatment: the standard ones (PP), polypropylene ones with one-sided layer of polyvinylidene fluoride – PVFD (Dynamesh®IPOM), and PP ones with one-sided layer of chitosan. All the studied meshes were implanted intraperitoneally. The comparison of studied meshes was made by macroscopic means, with the evaluation of such parameters as strength and type of adhesion, vascularisation degree, number of enteric adhesions, and by microscopy assessing the number and type of inflammatory reactions and the composition of the tissue connecting the implant with the body. Based on the subchronic (14 day) and chronic (90 day) follow up, an attempt was


34

P. Ławniczak i wsp.

wym, gdzie oceniono ilość i typ odczynu zapalnego oraz skład tkanki łączącej implant z organizmem. Na podstawie uzyskanych obserwacji subchronicznych (14-dniowych) i  chronicznych (90-dniowych) staraliśmy się ocenić ewentualną przydatność kliniczną badanych biomateriałów. Materiał i metodyka Badania zostały przeprowadzone na (n=90) samicach szczurów Wistar o wadze 250-350 g. Po ustanowieniu grupy kontrolnej „0” pozostałe zwierzęta zostały podzielone na trzy grupy ze względu na rodzaj implantowanego materiału: grupa 1 – siatka PLP, grupa 2 – siatki Dynamesh®-IPOM oraz grupa 3 – siatki PLP modyfikowane jednostronnym pokryciem warstwą chitosanu. Każdą z  grup podzielono jednocześnie na dwie podgrupy, w zależności od okresu obserwacji (14 i 90 dni). Ostatecznie liczebność grup to: kontrolna „0” = 21 (n014dni=10, n090dni=11), grupa 1 = 23 (n114dni=12, n190dni=11), grupa 2 = 24 (n214dni=11, n290dni=13), a grupa 3 = 22 (n314dni=12, n390dni=10). Różnice w liczebności grup wynikały ze śmierci części zwierząt spowodowanej niestabilną reakcją na anestezję przy użyciu ketaminy. Mimo to we wszystkich grupach osiągnięto liczebność przekraczającą bądź równą planowanej n=10 (tab. 1). Użyte siatki PLP oraz Dynamesh®-IPOM otrzymaliśmy od firmy Tricomed. PLP to rodzima produkcja wyżej wymienionej firmy, natomiast Dynamesh®-IPOM to produkt nie-

made at evaluating the clinical usefulness of the used biomaterials. Material and methods The study was conducted on female Wistar rats weighting 250-350 g (n = 90). After forming the control group (“0”), the remaining animals were divided into three groups in respect of the implanted material used: group 1 – PP mesh, group 2 – Dynamesh®IPOM mesh, and group 3 – PP mesh with on-sided chitosan layer. At the same time, each group was split into two, depending on the follow-up period duration (14 days or 90 days). Ultimately, the group sizes were as follows: control – “0” = 21 (n014days = 10, n090days = 11), group 1 = 23 (n114days = 12, n190days = 11), group 2 = 24 (n214days = 11, n290days = 13), and group 3 = 22 (n314days = 12, n390days = 10). The differences in the size of individual groups stemmed from the death of some of the animals due to unstable reaction to anaesthesia with ketamine. Despite the above, the numbers in all groups equalled or exceeded the planned n = 10 (tab. 1). The PP and Dynamesh®-IPOM meshes were obtained from Tricomed. The former are a  part of the domestic production, while Dynamesh®-IPOM are manufactured by a German company FEG Textiltechnik mbH. The PP meshes layered with chitosan are a product of cooperation between Tricomed and the Institute of Biopolymers and Chemical Fibres in Łódź. All the provided meshes, de-

Tabela 1. Skład i liczebność grup eksperymentalnych Table 1. Composition and size of studied groups

Nazwa grupy / Group name

Całkowita Rodzaj implantowanego materiału / Type of liczebność implanted material grupy / Total group size

Grupa kontrolna / control – group Grupa / group 1 polipropylen (PLP) / polypropylene (PP) Grupa / group 2 Dynamesh®-IPOM (polipropylen pokrywany jednostronnie polifluorkiem winilidenu) / Dynamesh®-IPOM (polypropylene with one-sided polyvinylidene fluoride layer) Grupa / group 3 polipropylen pokrywany jednostronnie chitosanem / polypropylene with one-sided chitosan layer

21

Liczebność podgrup w zależności od okresu obserwacji / Sub-group size depending on the follow-up period duration 14 dni / days 90 dni / days 10 11

23 24

12 11

11 13

22

12

10


Porównanie właściwości dootrzewnowych siatek przepuklinowych w plastyce powłok jamy brzusznej

mieckiej firmy FEG Textiltechnik mbH. Siatki polipropylenowe pokryte chitosanem to produkt będący wynikiem współpracy firmy Tricomed z Instytutem Biopolimerów i Włókien Chemicznych w Łodzi. Wszystkie siatki dostarczone w formie sterylnej były śródoperacyjnie przycinane do jednakowego kształtu: kwadrat o  długości boku 2  cm. Uzyskane preparaty tkankowe po resekcji były przekazywane w roztworze 4% formaliny do firmy Olympus SA z siedzibą w Łodzi, w celu utrwalenia w parafinie i wykonania preparatów mikroskopowych. Ocenę histopatologiczną przeprowadzili badacze. Procedurę implantacji przeprowadzono w jednakowy sposób dla wszystkich rodzajów siatek. Po wykonaniu znieczulenia za pomocą podanej domięśniowo ketaminy w  dawce 20 mg/kg masy ciała oraz podanej podskórnie atropiny w dawce 0,05 mg/kg masy ciała (igłami nr 5) szczury były układane na stole operacyjnym w pozycji grzbietowej. Do przymocowania kończyn użyto taśm o  grubości większej niż kończyny zwierzęcia, aby nie spowodować niedokrwienia. Po ułożeniu zwierzęcia okolica brzucha została ogolona i zdezynfekowana (Cutasept). Jamę brzuszną otwarto cięciem wzdłuż kresy białej (cięcie pośrodkowe). Narządy odsunięto na prawą stronę ciała (z perspektywy badacza) za pomocą odpowiednich narzędzi tępych (haczyki skórne i łyżeczki tępe), aby uzyskać swobodny dostęp do otrzewnej ściennej po lewej stronie ciała. Płaska siatka (z przyciętymi rogami dla zmniejszenia podrażnień w  tym miejscu) o wymiarach 2x2 cm została ułożona tak, aby cała jej powierzchnia stykała się z otrzewną ścienną po stronie lewej. Następnie za pomocą czterech pojedynczych szwów wchłanianych założonych w  jej rogach (6/0 Ethicon) siatka została przymocowana do otrzewnej tak, aby uniemożliwić jej jakiekolwiek przesunięcie, czy podwinięcie przed wytworzeniem zrostu. Jamę brzuszną zamykano dwuwarstwowo, tzn.: otrzewną wraz z kresą białą pojedynczymi szwami wchłanianymi (6/0 Ethicon), a skórę pojedynczymi szwami niewchłanianymi (4/0 Prolene). Po odkażeniu rany pooperacyjnej, zwierzęta umieszczano pojedynczo w zdezynfekowanych klatkach. W grupie kontrolnej otwarcie i zamknięcie jamy brzusznej wykonano również w  wyżej opisany sposób. Natomiast zamiast implanta-

35

livered sterile, were cut to an exact the same size: a square of 2 x 2 cm. The obtained tissue samples post resection, in 4% formaldehyde, were provided to Olympus SA seated in Łódź for fixing in paraffin and preparation of microscopic specimens. Histopathology was performed by the investigators. Implantation was performed in the same manner for all types of meshes. After delivering anaesthesia in the form of administered intramuscular ketamine at a dose of 20 mg/kg bw and subcutaneous atropine at 0.05 mg/kg bw (needles No 5), the rats were placed on the operating table in a supine position. The limbs were fixed with a tape wider than the animal limb length in order not to prevent blood supply. Once the animals were positioned on the table, the abdominal region of the skin was shaved and disinfected (Cutasept). The  abdominal cavity was opened with a cut along the linea alba (midline cut). The organs were moved to the right (from the investigator perspective) with the use of appropriate blunt instruments (skin hooks and blunt curettes) in order to gain free access to the parietal peritoneum on the left-hand side. Flat mesh (with cut corners to reduce irritation at those sites) measuring 2 x 2 cm was inserted in such a manner that its whole surface was in contact with parietal peritoneum on the left-hand side. Next, with the use of four single absorbable sutures put on its corners (6/0 Ethicon), the mesh was fixed to the peritoneum in a manner preventing it from shifting or folding due to the adhesion development. The abdominal cavity was closed in two layers, i.e. the peritoneum and linea alba with the use of single absorbable sutures (6/0 Ethicon) and the skin with single non-absorbable sutures (4/0 Prolene). After the disinfection of postoperative wound, the animals were placed individually in disinfected cages. The opening and closing of the abdominal cavity in the control group was performed in the same manner. However, instead of the mesh implantation, the peritoneal cavity was accessed with the use of the same instruments as in the study groups. During the postoperative period, rats were given the LSM feed and water. The resection of study material was performed at two time points post surgery: after 14 days in 35 rats and after 90 days in 34 rats. After atropine and ketamine administration,


36

P. Ławniczak i wsp.

cji siatki dokonano rewizji jamy otrzewnej z  użyciem takich samych instrumentów jak w grupach badanych. W okresie pooperacyjnym szczury karmiono paszą LSM oraz pojono wodą. Resekcję badanego materiału przeprowadzono w dwóch punktach czasowych od operacji: po 14 dniach u 35 szczurów i po 90 u 34 szczurów. Po podaniu atropiny i  ketaminy wykonano powtórne otwarcie jamy brzusznej. W grupie kontrolnej dokonano tego z osobnego cięcia (po 14 dniach u 10, a po 90 u 11 szczurów). Miało to na celu uwidocznienie miejsca zamknięcia jamy otrzewnej i ocenę ewentualnych zrostów między blizną, użytymi szwami, a narządami wewnętrznymi. W grupach badanych relaparotomii dokonano wzdłuż linii blizny i poddawano resekcji siatkę wraz z fragmentem ściany jamy brzusznej, do której była przyrośnięta. Po dokonaniu obserwacji makroskopowych zwierzęciu podano Thiopental w dawce letalnej. Podczas obserwacji makroskopowych oceniono stan wszczepu, zliczono zrosty implantu z  narządami wewnątrz otrzewnej, oceniono migrację oraz stopień unaczynienia i integracji wszczepu. Do ułożenia wszystkich skal badawczych wykorzystano informacje z publikacji (11, 12). Do oceny stanu zapalnego (rozumianego jako niekorzystne nacieki zapalne) posłużono się trzystopniową skalą numeryczną, w której jako „0” oznaczono brak stanu zapalnego, jako „1” drobną ziarninę z  niewielkim odczynem zapalnym, a  „2” zarezerwowano dla stanu z widocznymi owrzodzeniami i wyciekiem treści ropnej. Migrację siatki rozpoznawano po przemieszczeniu się jej w stosunku do użytych szwów. Unaczynienie wszczepu połączone ze stopniem wrośnięcia w tkankę oceniane było według skali: „0” siatka nieprzyrośnięta, bez pokrycia widocznymi naczyniami krwionośnymi; „1” siatka częściowo przyrośnięta, bez widocznych naczyń krwionośnych; „2” siatka całkowicie przyrośnięta i pokryta widocznymi naczyniami; „2+” wszczep całkowicie zrośnięty i  silnie pokryty wyraźną szypułą naczyniową. Łączny stopień adhezji siatki oceniany był na podstawie skali Vandendaela, pozwalającej na bezpośrednie porównywanie wyników z danymi z piśmiennictwa (13). Każda z cech zrostu (grubość, szerokość, siła oraz liczba) otrzymu-

the  abdominal cavity was reopened. In the control group, this was done by a separate cut (after 14 days in 10 rats and after 90 days in 11 rats). This was aimed at the visualisation of the peritoneal cavity closure site and evaluation of any potential adhesions between the scar, the applied sutures and the internal organs. In the study groups, relaparotomy was performed along the scar line and the mesh together with a fragment of abdominal wall to which it was attached were resected. After macroscopic examination, the animals were given Thiopental at a lethal dose. During the macroscopic examination, there were evaluated the implant condition, the number of adhesions to intraperitoneal organs, the migration and vascularisation as well as implant integration degree. Data from available publications were used in the formulation of all study scales (11, 12). In the assessment of inflammation (defined as inflammatory infiltrations), a triple-grade numerical scale was used, in which “0” meant no inflammation, “1” – slight granulation with mild inflammation reaction, while “2” represented a state with clearly visible ulcers and suppurations. Mesh migration was identified as its shift in relation to the applied sutures. Implant vascularisation combined with the degree of adhesion to tissue was assessed according to the following scale: “0” non-attached mesh with no coverage of visible blood vessels; “1” mesh partially attached with no visible blood vessels; “2” mesh fully attached and covered with visible blood; “2+” implant fully integrated and extensively covered with a clear vascular stem. The combined degree of mesh adhesion was evaluated based on the Vandendael scale enabling direct comparison of obtained results with literature data (13). Each of the adhesion features (thickness, width, strength and number) was given a certain amount of points (tab.  2), which when aggregated determined the adhesion type (tab. 3). On this scale, one of the parameters is the number of adhesions, which was calculated numerically in the case of permanently integrated parts of the intestine with continuity maintained with the implant over a section exceeding 2 mm. In cases where the organ adhered at more than 2 mm


Porównanie właściwości dootrzewnowych siatek przepuklinowych w plastyce powłok jamy brzusznej

37

Tabela 2. Skala Vandendeala do oznaczania cech zrostu Table 2. Vandendeal scale for adhesion feature evaluation Skala Vandendaela / Vandendael Scale liczba kryterium / Parametr / Parameter punktów / criterion points Szerokość / width [mm] <2 1 2-10 2 >10 3 Grubość / thickness [mm] <1 1 1-3 2 >3 3 Siła / strength + 1 ++ 2 +++ 3 Liczba / number 0-2 1 3-4 2 >4 3

je w niej określoną liczbę punktów (tab. 2), co po podsumowaniu określa typ zrostu (tab. 3). W skali tej jednym z parametrów jest liczba zrostów, która liczona była numerycznie w przypadku trwale przyrośniętych fragmentów jelita utrzymujących ciągłość z wszczepem na odcinku powyżej 2 mm. W przypadku, gdy narząd przyrastał na odcinku przekraczającym 2 mm w  swym najdłuższym miejscu, każde kolejne 2 mm liczone były jako dodatkowy zrost. Po dokonaniu obserwacji makroskopowych cały preparat zatopiono w formalinie. W warunkach pracowni patomorfologicznej wykonano z każdego z nich oddzielne bloczki parafinowe, które następnie celem uzyskania preparatów mikroskopowych cięto mikrotomem co 5 µm w najszerszej płaszczyźnie oraz zabarwiono hematoksyliną-eozyną. Oceniono stopień i  jakość zrostu wytworzonego między implantowaną siatką a  otrzewną trzewną. Ocenie histopatologicznej podlegała również obecność: makrofagów, limfocytów, trombocytów oraz wytworzonej tkanki włóknistej. Tkanka łącząca siatkę ze ścianą otrzewnej będąca finalnym rezultatem toczącego się procesu zapalnego w  miejscu implantacji, nazywana dalej zrostem, rozpoznawana była jako suma odczynu zapalnego i  tkanki włóknistej. Ilość ziarniny i włóknienia otaczająca siatkę wyrażona została jako procent powierzchni całego ocenianego preparatu. Na ziarninę składała się pewna ilość nacieku zapalnego i zwłóknie-

Ryc. 1. Implantacja siatki polipropylenowej Fig. 1. Implantation of polypropylene mesh

in its longest part, each new 2 mm was calculated as an extra adhesion. After the macroscopic examination, whole specimens were fixed in formaldehyde. In  a  pathomorphlogical laboratory, paraffin blocks were made out of each of them, which were next cut every 5 µm in the widest plane with the use of a microtome and stained with hematoxylin-eosin, in order to obtain microscopic preparations. The degree and quality of the  adhesion formed between the implanted mesh and the visceral peritoneum were evaluated. The histopathological assessment included also: the presence of macrophages, lymphocytes, platelets and the developed fibre tissue. The tissue connecting the mesh with the peritoneal wall, being the final product of inflammation occurring at the implantation site, further referred to as adhesion, was determined as the sum of inflammatory reaction and the fibre tissue. The amount of granulation and fibrosis surrounding the mesh was expressed as a percentage of the surface of the whole assessed preparation. Granulation consisted of a  specific amount of inflammatory infiltration and fibrosis, which was expressed Tabela 3. Stopień zrostu wg skali Vandendeala Table 3. Adhesion degree as per the Vandendeal scale Stopień zrostu (suma uzyskanych punktów):/ Adhesion degree (aggregated points): Stopień I (łagodny) / grade 1 (mild) 1-4 Stopień II (umiarkowany) / grade 2 5-8 (moderate) Stopień III (silny) / grade 3 (severe) 9-12


38

P. Ławniczak i wsp.

nia, co zostało wyrażone we wzajemnym ich stosunku procentowym do całości ziarniny otaczającej siatkę. Dla określenia istotności różnic w objętości i  składzie tkanki pokrywającej implant od strony otrzewnej przeprowadzono analizę statystyczną. Rozkład wyników odbiegał od normalnego i  w  celu poddania analizie testem parametrycznym dane zostały poddane transformacji kumulatywnej. Dane po transformacji nie odbiegały od rozkładu normalnego, co sprawdzono testem Shapiro-Wilka i poddano je analizie niesparowanym testem t‑Studenta wykazując poziom p badanych różnic (p<0,05 wskazywał na istotność różnic). Do analizy wykorzystano program StatsDirect (wersja 2.7.8).

in their mutual percentage ratio in relation to whole granulation surrounding the mesh. In order to determine the differences in the volume and composition of the tissue covering the implant on the peritoneal side, statistical analysis was performed. The  distribution of obtained results was not normal, and the data were subject to cumulative transformation for the purposes of using parametric tests. Data after transformation did not deviate from normal distribution, as demonstrated by the Shapiro-Wilk test, and were analysed with the use of unpaired Student’s t-test to determine the p value for studied differences (p < 0.05 indicated significant differences). The StatsDirect (version 2.7.8) software was employed in the analysis.

Wyniki

Results

W grupie kontrolnej zarówno po 14, jak i po 90 dniach nie zaobserwowano u  żadnego ze zwierząt zmian patologicznych pod postacią nacieku zapalnego, czy zrostu między blizną a  narządami wewnętrznymi. Widoczne było miejsce szycia wraz z użytymi szwami. Nie zaobserwowano również zrostów łączących wzajemnie narządy wewnętrzne. W grupach badanych w pierwszym okresie pooperacyjnym po 14 dniach typy implantowanych siatek nie różniły się od siebie w znaczący sposób. Wszystkie dawały podobnie mały odczyn zapalny i nie powodowały zrostów dojelitowych. Według skali Vandendeala siatki PLP i PLP+chitosan ulegały silnemu zrostowi z otrzewną trzewną, Dynamesh®-IPOM o jeden stopień słabiej. Po 14 dniach siatki PLP przyrastały do tkanki blisko połową swojej powierzchni, w mniejszym stopniu przyrastał Dynamesh®-IPOM, a  w  najmniejszym PLP+chitosan. Po 14 dniach skład histologiczny tkanki łączącej siatki z  organizmem był bardzo zbliżony: przewagę stanowiło włóknienie, które stanowiło około 73% powierzchni tkanki łącznej pokrywającej implant od strony jamy brzusznej. Stosunek ten zmieniał się w  czasie. Po 90 dniach najmniejszy naciek zapalny otaczał PLP+chitosan, a  największy PLP. Największą powierzchnią adhezji nadal charakteryzował się PLP, a  najmniejszą PLP+chitosan. W  czasie zmieniła się także liczba zrostów dojelitowych: PLP i PLP+chitosan zaczęły powodować pojedyncze zrosty. Po 90 dniach Dynamesh®-IPOM posiadał również

In the control group, there were no pathological changes observed either after 14 days or after 90 days, in the form of an inflammatory infiltration or adhesion between the scar and internal organs. The closure site along with the applied sutures was visible. No adhesions joining the internal organs with each other were seen either. In the study groups, in the first postoperative period of 14 days, the types of implanted meshes did not differ significantly between each other. They all produced a similar, mild, inflammatory reaction and did not result in enteric adhesions. On the Vandendeal scale, the PP and PP+chitosan meshes demonstrated strong adhesion with the visceral peritoneum, while Dynamesh®-IPOM scored one point less. After 14 days, the PP meshes adhered to the  tissue on over half of their surface, Dynamesh®-IPOM did so to a smaller extent, while PLP+chitosan to the smallest. After 14 days, the histological composition of the tissue connecting the mesh with the body was similar: fibrosis was the dominant process, accounting for ca. 73% of the surface of connective tissue covering the implant on the abdominal cavity side. This proportion changed in time. After 90 days, the least extensive inflammatory infiltrations surrounded the PP+chitosan meshes, while the most extensive – PP. The latter still exhibited the largest adhesion surface, while the former – the smallest. The number of enteric adhesions changed in time as well: PP and PP+chitosan started to cause isolated


Porównanie właściwości dootrzewnowych siatek przepuklinowych w plastyce powłok jamy brzusznej

39

Tabela 4 Table 4

Grupa / Group

Rodzaj siatki / Mesh type

Kontrola / control Badana / study 1 Badana / study 2 Badana / study 3

— PLP / PP Dynamesh® PLP+Chitosan / PP+chitosan

Kontrola / control Badana / study 1 Badana / study 2 Badana / study 3

— PLP / PP Dynamesh® PLP+chitosan / PP+chitosan

Ocena makroskopowa / Macroscopic evaluation liczba zrostów unaczynienie adhezja z narządami powierzchni migracja wg skali ocena stanu jamy brzusznej implantu / siatki / Vandendaela / / number of zapalnego / vascularisation mesh adhesion on the inflammation adhesions with of implant migration Vandendael scale abdominal surface cavity organs Ocena po 14 dniach / Assessment after 14 days 1 1 nie dotyczy / not applicable 1 0 0 III 2 1 0 0 II 2 1 0 0 III 2 Ocena po 90 dniach / Assessment after 90 days 0 1 nie dotyczy / not applicable 1 1 0 II 2 1 0 0 II 2+ 1 1 0 II 2

Tabela 5 Table 5

Grupa / Group

Kontrola / control Badana / study 1 Badana / study 2 Badana / study 3 Kontrola / control Badana / study 1 Badana / study 2 Badana / study 3

Ocena mikroskopowa / Microscopic evaluation % pokrycia implantu przez % nacieku zapalnego tkankę łączną od strony % włóknienia w tkance w tkance łącznej / jamy otrzewnej / łącznej / percentage of percentage of Rodzaj siatki / percentage of mesh fibrosis in the connective inflammatory Mesh type coverage by connective tissue infiltration in the tissue on the peritoneal connective tissue cavity side Ocena po 14 dniach / Assessment after 14 days — –* PLP / PP 44,17±6,69 25±5,22 75±5,22 Dynamesh® 32,73±6,47 27±6,47 73±6,47 PLP+chitosan / 23,33±6,51 29±10,84 71±10,84 PP+chitosan Ocena po 90 dniach / Assessment after 90 days — –* PLP / PP 15±5 30±7,16 70±7,16 Dynamesh® 8,23±2,86 11±4,16 89±4,16 PLP+chitosan / 6,27±3,47 6±2,02 94±2,02 PP+chitosan

*Ze względu na obserwowany w grupie kontrolnej podczas oceny makroskopowej brak zrostów między blizną a narządami wewnętrznymi grupę tę wyłączono z oceny mikroskopowej / Due to the lack of adhesions between the scar and internal organs found in the control group in macroscopic evaluation, this group was not evaluated by microscopic means

największą ilość nowotworzonych naczyń krwionośnych pokrywających implant. Podsumowanie obserwacji makro- i mikroskopowych przedstawiono w tab. 4 i 5 oraz na ryc. 1. Analiza statystyczna wykazała, że objętość tkanki pokrywającej implant PLP+chitosan od

adhesions. In addition, after 90 days, Dynamesh®-IPOM exhibited the largest number of blood vessels formed de novo, covering the implant. The summary of macro- and microscopic observations is presented in tab. 4 and 5 and fig. 1.


40

P. Ławniczak i wsp.

strony otrzewnej istotnie zmniejszyła się w czasie (p=0,0012). Skład tkanki nie zmienił się istotnie między 14 i 90 dniem obserwacji (p=0,9473). Objętość tkanki pokrywającej implant Dynamesh®‑iPOM zmniejszyła się istotnie w czasie (p=0,009), a w  jej składzie ilość nacieku zapalnego istotnie zmniejszyła się (p=0,0103). Objętość tkanki pokrywającej implant z PLP zmniejszyła się istotnie w czasie (p=0,0015), a w jej składzie ilość odczynu zapalnego istotnie zmniejszyła (p=0,0163). Różnice w  objętości tkanki między badanymi materiałami w czasie po 14 dniach od wszczepienia były istotne statystycznie tylko między PLP+chitosan a PLP (p=0,019). Po 90 dniach obserwacji różnice między materiałami były istotne między PLP+chitosan oraz PLP (p=0,0145). Po 14 dniach od wszczepienia różnice w składzie tkanki między badanymi ma-

The performed statistical analysis indicated that the volume of tissue covering the  PP+chitosan implants on the peritoneal side decreased significantly in time (p=0.0012). The tissue composition did not change significantly between time points 14 days and 90 days of follow up (p = 0.9473). The volume of tissue covering the Dynamesh®‑iPOM implants decreased significantly in time (p=0.009), and in its composition the amount of inflammatory infiltration dropped significantly (p = 0.0103). The volume of tissue covering the PP implants decreases significantly in time (p = 0.0015), and in its composition the amount of inflammatory infiltration dropped significantly (p = 0.0163). The differences in the tissue volume between the study materials in time after 14 days were statistically significant only for PP+chitosan and PP (p = 0.019). After 90 days

Ryc.  2. Resekcja po 90 dniach – kontrola Fig.  2. Resection after 90 days – control

Ryc. 3. Resekcja po 90 dniach – siatka PLP Fig. 3. Resection after 90 days – PP mesh

Ryc.  4. Resekcja po 90 dniach – siatka Dynamesh Fig.  4. Resection after 90 days – Dynamesh mesh

Ryc.  5. Resekcja po 90 dniach – PLP+chitosan Fig.  5. Resection after 90 days – PP+chitosan


Porównanie właściwości dootrzewnowych siatek przepuklinowych w plastyce powłok jamy brzusznej

teriałami nie były istotne statystycznie. Po 90 dniach skład tkanki pokrywającej PLP+chitosan różnił się istotnie od pokrywającej PLP (p=0,0313) oraz od  pokrywającej Dynamesh‑iPOM (p=0,0239). Skład tkanki różnił się również istotnie między PLP a  Dynameh®‑iPOM (p=0,0095) (ryc. 2, 3, 4, 5). Omówienie Współczesne metody leczenia przepuklin oparte są na stosowaniu materiału syntetycznego, zastępującego niepełnowartościową warstwę powięziowo-mięśniową. Największym problemem są olbrzymie przepukliny brzuszne z  dużym ubytkiem elementów powięziowomięśniowych, w  których konieczne jest wewnątrzotrzewnowe wszycie łaty. Polipropylen stanowi w chwili obecnej standard w leczeniu przepuklin  (14). Po  wszczepieniu siatki powoduje on intensywny wzrost komórek mezenchymalnych w  oczka siatki. Włóknienie obejmuje nie tylko siatkę, ale również tkanki przyległe, co skutkuje dodatkowym wzmocnieniem ściany jamy brzusznej. Niestety, właściwości te powodują jego bezużyteczność w leczeniu przepuklin, w których siatka polipropylenowa miałaby znaleźć się w bezpośrednim kontakcie z narządami wewnętrznymi. Proces włóknienia powoduje bowiem tworzenie zrostów z narządami jamy brzusznej, co w dalszym okresie może doprowadzić do wielu powikłań (m.in. niecharakterystycznych dolegliwości bólowych czy w rzadszych przypadkach niedrożności przewodu pokarmowego i/lub wystąpienia przetok jelitowo-skórnych). Dynamesh®-IPOM to monofilamentowa siatka polipropylenowa pokrywana warstwą polifluorku winilidenu (PVDF) (15). Polifluorek winilidenu jest wysokokrystalicznym, nie wzmocnionym polimerem fluorowym o wysokim stopniu krystalizacji, łączącym dobre własności mechaniczne, cieplne i elektryczne ze znakomitą odpornością chemiczną. Dynamesh® znajduje szerokie zastosowanie w  leczeniu przepuklin, w których siatka ma mieć bezpośredni kontakt z narządami wewnętrznymi. PVDF powoduje istotnie statystycznie zmniejszenie odczynu zapalnego ze strony organizmu oraz istotne ograniczenie liczby zrostów między biomateriałem a  narządami wewnętrznymi. Warstwa polipropylenowa umożliwia dobry, pełnowartościowy zrost siat-

41

of follow up, the differences between the study materials were significant for PP+chitosan and PP (p = 0.0145). After 14 days post implantation, the differences in the tissue composition between the study materials were not statistically significant. After 90 days, the composition of tissue covering the PP+chitosan meshes differed significantly from that of the one covering PP meshes (p = 0.0313) and Dynamesh®‑iPOM meshes (p = 0.0239). The tissue composition also differed significantly between PP and Dynameh®‑iPOM (p = 0.0095) (fig. 2, 3, 4, 5). Discussion Modern methods of hernia treatment are based on the use of synthetic material replacing the insufficient musculofascial layer. The biggest problem are large abdominal hernias with a significant depletion of musculofascial elements, necessitating intraperitoneal patch insertion. Polypropylene is currently the standard of care in hernia treatment (14). After mesh implantation, it causes intensive growth of mesenchymal cells into the mesh holes. Fibrosis involves not only the mesh but also the surrounding tissues, which produces additional strengthening of the abdominal wall. Unfortunately, the above properties render PP of no use for the treatment of hernias in which the polypropylene mesh would have to come into direct contact with internal organs. This is because fibrosis induces the development of adhesions with abdominal cavity organs, which may later result in many complications (among others: unspecific pain or, more rarely, obstruction of the gastrointestinal tract and/ or or occurrence of enterocutaneous fistula). Dynamesh®-IPOM is a monofilamentous polypropylene mesh covered with a layer of polyvinylidene fluoride (PVFD) (15). This is a highly crystalline non-strengthened fluoride polymer, combining good mechanical, thermal and electric properties with excellent chemical resistance. Dynamesh® has found extensive use in the treatment of hernias in which the mesh is to be in direct contact with internal organs. PVFD results in a statistically significant reduction of inflammatory reaction in the body and a significant drop in the number of adhesions between the biomaterial and internal organs. The polypropylene layer enables good, sufficient adhesion of the mesh to the


42

P. Ławniczak i wsp.

ki z otrzewna ścienną, co zapobiega migracji siatki (16). Chitosan to biologicznie aktywna celuloza komórkowa, właściwościami przypominająca ludzkie włókna kolagenowe. Bardzo ważnym aspektem przy stosowaniu materiałów syntetycznych jest zmiana jego wielkości po wszczepieniu. Na podstawie przeprowadzonych badań udowodniono, że np. siatki polipropylenowe mogą po roku zmniejszyć swą powierzchnię do 20%, a po kilku latach do prawie 40%. Pojedyncze doniesienia zwracają uwagę także na możliwość rozciągnięcia się siatek (17, 18). Niektórzy autorzy dowodzą jednak, że zmiany wielkości siatek są związane nie z właściwościami biomateriału, tylko z powodu toczącego się wokół siatki przewlekłego stanu zapalnego, np. zakażenia implantu. Z  kolei dotychczas znane materiały ulegające degradacji mogą niewystarczająco zabezpieczać przed nawrotem przepukliny. Te doniesienia skłaniają do dalszego poszukiwania biomateriału, który zapewniając odpowiednią wydolność mechaniczną we wczesnym okresie pooperacyjnym sam pobudzałby organizm do odtworzenia naturalnych struktur w  operowanym rejonie, a  po pewnym czasie ulegał wchłonięciu. Byłby on szczególnie przydatny w  uzupełnianiu ubytków tkankowych w narządach, w których zastosowanie nieulegających degradacji materiałów syntetycznych nie jest możliwe. Jedną z kolejnych wad stosowanych biomateriałów jest przemieszczanie się siatek po implantacji. Według większości autorów nie wynika to jednak z rodzaju stosowanego materiału, ale jest pochodną stosowanych technik operacyjnych. Migracja siatek dotyczy bowiem głównie sytuacji, w  których nie zostały one umocowane odpowiednio szwami lub zastosowano szwy o krótkim okresie podtrzymywania, co powoduje ich szybszą biodegradację w porównaniu z okresem potrzebnym do wytworzenia pełnowartościowego zrostu siatki z otaczającymi tkankami, i  związane z  tym nawroty przepuklin (19, 20, 21). Pośród zbadanych typów siatek trudno wyłonić materiał zdecydowanie najlepszy. Wszystkie trzy typy siatek charakteryzowały się dobrą integracją z tkanką biorcy. Nie zaobserwowano żadnych wyraźnych dyslokacji implantu. Nie odnotowano także ostrego stanu zapalnego wywołanego obecnością implantów dootrzewnowych. Większość użytych siatek od

parietal peritoneum, which prevents mesh migration (16). Chitosan is a biologically active cellular cellulose, with properties resembling those of human collagen fibres. An important aspect of using synthetic materials is the change in their size post implantation. The conducted studies have demonstrated that, for instance, the surface of polypropylene meshes may after a year drop by 20%, and after several years by close to 40%. Isolated reports indicate also the potential stretching of meshes (17, 18). However, some authors claim that the changes in the mesh size are not associated with the biomaterial properties but occur due to the chronic inflammation in the surrounding tissues caused by, for instance, implant contamination. At the same time, the known biodegradable materials may provide insufficient protection against hernia recurrence. These reports incline to further search for a biomaterial which, while providing adequate mechanical function in the early post-operative period, could in itself prompt the body to rebuild the natural structures in the area operated on and would be absorbed after certain time. It could prove particularly useful in the filling of tissue losses in organs, where the application of nondegradable synthetic materials is not possible. Yet another flaw of the applied biomaterials is the shifting of meshes post implantation. However, according to the majority of authors, this is not a result of the type of used material but a consequence of the employed surgical methods. This is because mesh migration concerns mainly the cases where it has not been appropriately secured with sutures or where the used sutures have been of short support period, which results in their more rapid biodegradation in terms of the time needed for the formation of sufficient mesh adhesion to the surrounding tissues, and thus in the associated hernia recurrence (19, 20, 21). It is difficult to identify the material that could be recognised as clearly the best among the studied mesh types. All three studied mesh types were characterised by good integration with the recipient’s tissue. No clear implant dislocation was observed. No acute inflammation caused by the intraperitoneal implant presence was seen either. Most of the used materials exhibited


Porównanie właściwości dootrzewnowych siatek przepuklinowych w plastyce powłok jamy brzusznej

43

strony otrzewnej miała przyrośniętą sieć, a niektóre pętle jelita zarówno cienkiego, jak i  grubego. Jednocześnie nie zaobserwowano żadnych zrostów dojelitowych powodujących niedrożność. Kosztowne siatki Dynamesh®-IPOM ulegały najsilniejszemu unaczynieniu i nie powodowały zrostów dojelitowych w  chronicznym okresie obserwacji pooperacyjnej i jednocześnie najwolniej ulegały wgojeniu. Pod kątem wielkości przyrośniętej powierzchni siatki te ustępowały PLP, a pod kątem ilości odczynu zapalnego stanowiącego skład tkanki zrostu ustępowały siatkom PLP+chitosan. Standardowo stosowane siatki PLP w okresie subchronicznym po operacji ulegały równie dobremu wgojeniu co dwa nowsze warianty. W  dłuższym okresie nadal górowały ze względu na największą powierzchnię siatki przyrośniętej do tkanki, co promuje je jako najstabilniejsze pod kątem migracji. Siatki pokrywane resorbowalnym chitosanem powodowały najmniejsze podrażnienie tkanki biorcy o  czym świadczy najniższy procent odczynu zapalnego wchodzącego w  skład tkanki łączącej. W  dłuższym okresie powodowały jednak zrosty dojelitowe, ale nie w  większym stopniu niż siatki PLP. Zatem siatki PLP wytwarzały najobszerniejszą bliznę stabilizującą, która w  największym stopniu jest odpowiedzialna za odzyskanie trwałości naprawianej ciągłości tkanek. Siatki Dynamesh®-IPOM powodowały najmniej zrostów dojelitowych, które są powodem najostrzejszych i  najniebezpieczniejszych powikłań zabiegu beznapięciowego leczenia przepukliny. Siatki PLP+chitosan w najmniejszym stopniu drażniły otaczające tkanki powodując najmniejszy odczyn zapalny, co jest gwarantem przyjęcia implantu i najmniejszego wytwarzania zrostów z narządami wewnętrznymi, a co za tym idzie, najmniejszego procentu powikłań.

adhered mesh on the peritoneal side, and some the intestinal loops, both for the small and the large intestine. At the same time, no enteric adhesions causing obstruction were observed. The expensive Dynamesh®-IPOM meshes underwent the most marked vascularisation and did not result in enteric adhesion formation in the chronic follow-up period, while at the same time their healing time was the longest. As regards the volume of adhered mesh surface, they rated poorer than PP meshes, while in terms of the adhesion tissue composition they were superseded by PP+chitosan meshes. The PP meshes, used as a standard, during the subchronic follow up exhibited as good adhesion as the two newer variants. In the longer period, they still proved superior in view of their larger surface adhered to the tissue, which indicates they could be the most stable in terms of migration. The meshes covered with resorbable chitosan resulted in the smallest irritation of the recipient’s tissue, as evidenced by the lowest rate of inflammatory reaction within the connective tissue. In a longer period, however, they caused enteric adhesion, although not to a larger degree than PP meshes. Thus, the PP meshes led to the development of the most extensive stabilising scar which is the main factor in recovering the stability of regenerated tissue continuity. The Dynamesh®-IPOM meshes resulted in the lowest number of enteric adhesions which are the cause of the most acute and dangerous complications of tension-free hernia treatment methods. The PP+chitosan meshes proved the least irritating for the surrounding tissues, causing the  smallest inflammatory reaction, which guarantees the implant acceptance and the least extensive adhesion to internal organs, and thus the lowest percentage of complications.

Wnioski

Conclusions

Uzyskane wyniki przeprowadzonego badania sugerują, iż siatki polipropylenowe pokrywane jednostronnie warstwą chitosanu dorównują pod względem jakości i  właściwości przeciwzrostowych uznawanej na całym świecie siatce Dynamesh®-IPOM. W świetle tego uważamy, że badana siatka rodzimej produkcji zasługuje na dalsze niezależne badania przed dopuszczeniem do oceny klinicznej.

The obtained results suggest that polypropylene meshes with one-sided layer of chitosan equal, in terms of quality and anti-adhesion properties, the globally recognised Dynamesh®‑IPOM mesh. In view of the above, we believe that the studied mesh manufactured domestically deserves further independent studies prior to being accepted for clinical evaluation.


44

P. Ławniczak i wsp.

Na badanie nie zostały pozyskane żadne fundusze z sektora prywatnego (poza darowizną w  postaci biomateriałów od firmy Tricomed) ani ministerialnego, a badacze oświadczają, że nie mają żadnego komercyjnego interesu w publikowaniu tych wyników. Rezultaty nie zostały przedstawione ani poddane dyskusji z dostawcą siatek przed publikacją wyników. Badanie w  pełni zrealizowane zostało środkami Zakładu Chirurgii Doświadczalnej Uniwersytetu Medycznego w Łodzi.

No private sector funds were received for the purposes of this study conduct (apart from a gift of biomaterials from Tricomed) nor ministerial ones, and the investigators declare they have no commercial interest in publishing these results. The results have not been presented to or discussed with the mesh supplier prior to their publication. The study was conducted entirely from the funds of the Department of Experimental Surgery, Medical University in Łódź.

Piśmiennictwo / References 1. Chirurgia pod redakcją W. Noszczyka, t. 2. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2005. 2. Weber T, Tracy T: Gron hernias and hydrocoeles. In: Pediatric surgery. Eds.: Ashcraft K et al. 3rd ed, W. Saunders Co. Philadelphia 2000; 654-62. 3. Scherer L, Grossfeld J: Inguinal hernia and umbilical anomalny. Pediatr Clin N Am 1993; 40: 1121-34. 4. Amid PK, Shulman AG, Lichtenstein IL: A critical evaluation of the Lichtenstein tension-free hernioplasty. Int Surg 1994; 79: 76-79. 5. Lichtenstein IL, Shulman AG, Amid PK et al.: The tension-free hernioplasty. Am J Surg 1989; 157: 188-93. 6. Kastel M, Schuh A: Inguinal hernia: diagnosis and therapy. MMW Fortschr Med 2008; Nov. 13: 150 (46). 34-36. 7. van’t Riet M, de Vos van Steenwijk PJ, Bonthuis F et al.: Prevention of adhesion to prosthetic mesh: comparison of different barriers using an incisional hernia model. Ann Surg 2003; 237: 123-28. 8. Mathes SJ, Steinwald PM, Foster RD et al.: Complex abdominal wall reconstruction: A comparison of flap and mesh closure. Ann Surg 2000; 232, 586-96. 9. Sikkink CJ, Vries de Reilingh TS, Malyar AW et al.:Adhesion formation and reherniation differ between meshes used for abdominal wall reconstruction. Hernia 2006; 10: 218-22. 10. Kastel M, Schuh A: Inguinal hernia: diagnosis and therapy. MMW Fortschr Med 2008; Nov. 13. 150 (46): 34-36. 11. Petter-Puchner AH, Fortelny RH, Mittermayr R et al.: Adverse effects of porcine small intestine submucosa implants in experimental ventral hernia repair. Surg Endosc 2006; 20: 942. Pracę nadesłano: 29.11.2010 r. Adres autora: 91-513 Łódź, ul. Pabianicka 62

12. Alexander H. Petter-Puchner MD, NadjaWalder CM et al.: Fibrin Sealant (Tissucol) Enhances Tissue Integration of Condensed Polytetrafluoroethylene Meshes and Reduces Early Adhesion Formation in Experimental Intraabdominal Peritoneal Onlay Mesh Repair. J Surg Res 2008; 150: 190-95. 13. Petter-Puchner AH,Fortelny R,Mittermayr R et al.: Fibrin saling versus stapling of hernia meches In a  non lay model in the rat. Hernia 2005; 9: 322. 14. Courtney C A, Lee A C, Wilson C: Ventral hernia repair: a study of current practice. Hernia 2003; 7: 44-46. 15. Urban E, King MW, Guidoin R et al.: Why make monofilament sutures out of polyvinylidene fluoride? ASAIO J 1994; 40(2): 145-56. 16. Klinge U, Klosterhalfen B, Ottinger AP et al.: PVDF as a  new polymer for the construction of surgical meshes. Biomaterials 2002; 23: 3487-93. 17. Coda A, Bendavid R, Botto-Micca F et al.: Structural alterations of prosthetic meshes in humans. Hernia 2003; 7: 29-34. 18. Collaboration EU Hernia Trialists: Repair of groin hernia with synthetic mesh. Meta-analysis of randomized controlled trials. Ann Surg 2002; 235: 322-32. 19. Dieter RA: Mesh plug migration into the scrotum: a New complication of hernia rep air. Int Surg 1999; 84: 57-59. 20. Nowak DD, Chin AC, Singer MA et al.: Large scrotal hernia: a  complicated case of mesh plug migration, ascites and bowel strangulation. Hernia 2005; 9: 96-99. 21. Moorman ML, Price PD: Migrating mesh plug: complication of well-established herniarepair technique. Am Surg 2004; 70: 298-99.


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2011, 83, 1, 45–52

Związek polimorfizmu -1112 C/T regionu promotorowego genu interleukiny 13 z występowaniem raka jelita grubego* Association of -1112 C/T promoter region polymorphism of the interleukin 13 gene with occurrence of colorectal cancer Anna Walczak1, Karolina Przybyłowska1, Radzisław Trzciński2, Andrzej Sygut2, Łukasz Dziki2, Adam Dziki2, Ireneusz Majsterek1 Z Zakładu Chemii i Biochemii Klinicznej Uniwersytetu Medycznego w Łodzi1 (Department of Clinical Chemistry and Biochemistry, Medical University in Łódź) Kierownik: prof. nadzw. dr hab. I. Majsterek Z Kliniki Chirurgii Ogólnej i Kolorektalnej Uniwersytetu Medycznego w Łodzi2 (Department of General and Colorectal Surgery, Medical University in Łódź) Kierownik: prof. dr hab. A. Dziki Rak jelita grubego jest chorobą nowotworową cechującą się wysoką śmiertelnością wśród dorosłych. Na poziomie molekularnym kluczowym komponentem środowiska guza indukującym odpowiedź zapalną są cytokiny. Badania, które pozwolą na lepsze zrozumienie podłoża molekularnego raka jelita grubego mogą dostarczyć ważnych narzędzi umożliwiających genotypowanie pacjentów i zaliczenie ich do grupy podwyższonego ryzyka, jak również na nieinwazyjne badanie i wykrycie zmian nowotworowych w ich wczesnym stadium. Celem pracy było określenie związku polimorfizmu -1112 C/T regionu promotorowego genu interleukiny 13 (rs1800925, często opisywanego również jako -1111 C/T lub -1055 C/T) z występowaniem raka jelita grubego. Materiał i metodyka. W badaniach wzięło udział 150 chorych oraz 170 osób zdrowych, stanowiących grupę kontrolną. Genotypowanie przeprowadzono przy użyciu metody RFLP-PCR (łańcuchowej reakcji polimerazy – polimorfizmu długości fragmentów restrykcyjnych). Wyniki. Badania wykazały związek między genotypem CT a zwiększonym ryzykiem wystąpienia raka jelita grubego (OR 2,51; 95% CI 1,57-4,02; p < 0,0001). Dokonano także korelacji wariantów polimorficznych genu IL-13 ze stanem zaawansowania nowotworu, jednak nie zaobserwowano związku pomiędzy badanym polimorfizmem a wielkością guza, jak również występowaniem przerzutów do węzłów chłonnych. Wnioski. Przedstawione wyniki sugerują związek między polimorfizmem -1112 C/T genu IL-13 a podwyższonym ryzykiem wystąpienia raka jelita grubego w polskiej populacji. Słowa kluczowe: rak jelita grubego, polimorfizm genu IL- 13, cytokiny Colorectal carcinoma is one of the leading causes of death from cancer amongst adults. Considering its molecular background, cytokines are the key component of the inflammatory microenvironment of these tumors. Investigations that enable better understanding of colorectal cancer concerning the molecular level, may provide important tools for genetic screening of disease high-risk groups, as well as molecular diagnostics for the non-invasive detection of cancer in its early stages. The aim of the study was to evaluate the association between colorectal cancer and the -1112 C/T single nucleotide polymorphism (SNP) of the interleukin-13 gene. *

Praca finansowana z grantu nr N N402 422138 Polskiego Ministerstwa Nauki i Szkolnictwa Wyższego / the study was supported by grant N N402 422138 from the Polish Ministry of Science and Higher Education


46

A. Walczak i wsp.

Material and methods. The study group comprised 150 cancer patients and 170 healthy subject genotypes from the Polish population. Analysis was performed by PCR-restriction fragment length polymorphism (PCR-RFLP). Results. We showed that the CT genotype is connected with a higher risk of colon cancer occurrence (OR 2.51; 95% CI 1.57-4.02; p < 0.0001). We also correlated the polymorphic variants of the IL-13 gene with the clinical characteristics of colorectal cancer patients. We observed no association between the investigated polymorphism and colorectal cancer progression, evaluated by tumor stage, as well as lymph node metastasis. Conclusions. The presented study suggested the possibility of a connection between the IL-13 gene polymorphism (-1112 C/T) and colorectal cancer risk in the Polish population. Key words: colorectal cancer, IL-13 gene polymorphism, cytokines

Rak jelita grubego (RJG) jest jednym z najczęściej występujących nowotworów. Według Krajowego Rejestru Nowotworów w 2007 roku w Polsce zanotowano 7892 nowych zachorowań wśród mężczyzn oraz 6352 wśród kobiet. Ryzyko zachorowania na raka jelita grubego wzrasta wraz z wiekiem, ze szczytem zachorowań przypadającym na siódmą dekadę życia. Rzadko obserwuje się zachorowania poniżej 20 roku życia (1). Identyfikacja i diagnostyka oraz zastosowanie odpowiedniej metody leczenia są ważnym aspektem skutecznej terapii przeciwnowotworowej, prowadzącej do zwiększenia przeżywalności pacjentów. Postęp choroby oraz czas jej zdiagnozowania jest najważniejszym czynnikiem prognostycznym w leczeniu raka – wykrycie nowotworu w jego wczesnym stadium rokuje pozytywnie. Etiologia nowotworów jelita grubego nie została dotychczas wyjaśniona. Większość przypadków tego nowotworu to rak występujący sporadycznie (65-85%), pozostała część jest uwarunkowania genetycznie. Przypuszcza się, że u podłoża procesu kancerogenezy mogą leżeć zmiany genetyczne prowadzące do zaburzeń strukturalnych i funkcjonalnych kodowanych przez określony gen białek, a  także do zmiany ich ekspresji (2). Badania wykazały, że progresja nowotworu może być związana z  oddziaływaniem cytokin prozapalnych, które działając niewłaściwie mogą indukować kancerogenezę. IL-13 hamuje wytwarzanie mediatorów procesu zapalnego w monocytach i makrofagach, takich jak prostaglandyny, reaktywne formy tlenu i azotu, TNF-α IL-1, -6, -8 oraz IL-12 (3). Interleukina 13 pobudza także limfocyty B i indukuje syntezę immunoglobiny E (4). Poprzez wpływ na zmianę ekspresji deaminazy cytydynowej AID może przyczyniać się do powstawania stanów zapalnych w obrębie jelita i  promować transformację nowotworową (5).

Colorectal cancer is one of the most common neoplasms. According to the National Cancer Registry, in 2007 in Poland, new colorectal cancer cases were diagnosed in 7892 male and 6352 female patients. The incidence risk of colorectal cancer increases with patient age, with peak incidence observed during the seventh decade of life. Diagnosis of colorectal cancer in patients under the age of 20 years is rarely observed (1). Identification, diagnostics, and proper therapy are an important aspect of effective anti-neoplastic treatment, leading towards an increased survival rate. The progression of the disease and stage at diagnosis are the most important prognostic factors. Early diagnosis is connected with a positive prognosis-prolonged survival. The etiology of colorectal carcinoma remains unclear. In most cases (65-85%) colorectal carcinoma is classified as sporadic, while the remaining cases are genetically predetermined. One hypothesis mentioned the possibility of genetic changes, being responsible for cancerogenesis and leading towards structural and functional protein disturbances, as well as changes in gene expression (2). Studies demonstrated that disease progression can be connected to the interaction of pro-inflammatory cytokines, which may function improperly, and thus, induce carcinogenesis. IL-13 inhibits the secretion of inflammatory mediators, such as prostaglandins, reactive oxygen and nitrogen species, TNF-α, IL-1, -6, -8, and IL-12 (3). Interleukin-13 stimulates B lymphocytes and induces immunoglobulin E synthesis (4). IL-13 also affect the expression level of activation-induced cytidine deaminase (AID), which can lead towards the development of colitis and promote neoplastic transformation (5). Additionally, IL-13 can also directly influence eosinophils by prolonging their sur-


Związek polimorfizmu -1112C/T regionu promotorowego genu IL 13 a rakiem jelita grubego

Ponadto IL-13 może również oddziaływać bezpośrednio na eozynofile, wywołując wydłużenie ich czasu przeżycia, aktywację oraz napływ do miejsc objętych zapaleniem (6). Ponadto, w monocytach i makrofagach IL-13 nasila ekspresję niektórych integryn (CD11b, CD11c, CD18 i CD29), odgrywających istotną rolę w procesie adhezji komórek. Zwiększoną ekspresję IL-13 obserwuje się w  raku jelita grubego, pęcherza moczowego, prostaty oraz trzustki. Wykazano, iż warianty polimorficzne genu dla interleukiny 13 sprzyjają również rozwojowi raka piersi i mastocytozy. Może ona także działać jako czynnik promujący wzrost guza i sprzyjający tworzeniu przerzutów (7). Ze względu na istotne znaczenie indukcji odpowiedzi prozapalnej, zależnej od cytokin dla progresji zmian zapalnych oraz raka jelita grubego, ważne jest dokładne poznanie molekularnych podstaw tych procesów. Zmiany polimorficzne w  obrębie genu kodującego interleukinę 13 mogą przyczyniać się do zmiany ekspresji lub funkcji tego białka, przez co traci ono swoje właściwości przeciwzapalne lub może wręcz zacząć działać prozapalnie. Określenie zależności między polimorfizmami w genie IL-13 a rakiem jelita grubego pozwoli na zakwalifikowanie osób obciążonych genetycznie do grupy największego ryzyka i objęcie ich specjalnym programem profilaktycznym. Celem pracy było określenie związku polimorfizmu -1112 C/T regionu promotorowego genu interleukiny 13 (rs1800925, często opisywanego również jako -1111 C/T lub -1055 C/T) z występowaniem raka jelita grubego.

47

vival, activation, and migration to sites of inflammation (6). Inside monocytes and macrophages, IL-13 enhances the expression of selected integrins (CD11b, CD11c, CD18 and CD29), which play an important role in the process of cellular adhesion. Increased IL-13 expression is observed in patients with diagnosed colorectal, urinary bladder, prostate and pancreatic cancer. Polymorphic variants of the interleukin-13 gene also favor the development of breast cancer and mastocytosis. The abovementioned can promote tumor growth and favor the development of metastatic lesions (7). Due to the significance of induction of proinflammatory responses dependent of cytokines, to the progression of inflammatory lesions and colorectal carcinoma, it is important to acknowledge the molecular basis of these processes. Polymorphic changes in the gene encoding interleukin-13 may contribute to expression or function changes of this protein. The above-mentioned can lead towards loss of the anti-inflammatory effect of the protein, and may even exert a pro-inflammatory response. The determination of the dependency between polymorphisms of the IL-13 gene and colorectal carcinoma will enable to qualify genetically affected patients to the high-risk group and thus, enable the introduction of a specialistic prophylactic program. The aim of our study was to evaluate the association between colorectal cancer and the -1112 C/T single nucleotide polymorphism (SNP) of the interleukin-13 gene (rs1800925, also known as -1111 C/T or -1055 C/T).

MATERIAŁ I METODYKA Pacjenci DNA do badań został wyizolowany z limfocytów krwi obwodowej 150 niespokrewnionych pacjentów rasy kaukaskiej, z histopatologicznie potwierdzonymi nowotworami jelita grubego (97 mężczyzn i 53 kobiety; średnia wieku 64; kwartyle: 54, 73 lata). Stopień zaawansowania nowotworu został oceniony według klasyfikacji TNM oraz American Joint Committee on Cancer. Charakterystyka pacjentów została przedstawiona w tab. 1. Grupę kontrolną stanowiło 170 osób wiekowo odpowiadających grupie badanej, u których nie stwierdzono występowania choroby nowotworowej ani rodzinnego obciążenia nowotworami złośliwymi.

Material and methods Patients DNA was isolated from peripheral blood lymphocytes of 150 unrelated Caucasian patients with histopathologically confirmed colorectal carcinoma (97 male and 53 female patients; mean age-64 years; quartiles: 54, 73 years). The stage of cancer was estimated on the basis of the TNM and American Joint Committee on Cancer classifications. Table 1 presented patient characteristics. The control group comprised 170 healthy volunteers of similar age group without neoplastic disease or family history of cancer.


48

A. Walczak i wsp. Tabela 1. Charakterystyka grup pacjentów chorych na raka jelita grubego Table 1. The characteristic of patients group with colorectal cancer

Pacjenci / Patients n / No 150

Płeć / Gender kobiety / female

mężczyźni / male

53

97

Stan zaawansowania nowotworu wg klasyfikacji TNM / Cancer staging according to TNM classification 1 4

T 2 3 40 103

4 3

0 79

N 1 55

M 2 0 1 16 150 0

Stan zaawansowania nowotworu wg klasyfikacji AJCC / Cancer staging according to AJCC classification I° II° III° (T1-2N0) (T3-4N0) (T1-4N1-2) 32

47

71

T(1-4) stopień zaawansowania nowotworu opisywany przez wielkość/rozległość guza pierwotnego / T(1-4) the size of the tumor N(0-2) stopień rozprzestrzenienia przerzutów do regionalnych węzłów chłonnych / N(0-2) spread of cancer to regional lymph nodes M(0-1) obecność przerzutów odległych / M(0-1) presence of distant metastasis

Analiza genotypów

Genotype analysis

Izolację DNA przeprowadzono komercyjnym zestawem QIAamp DNA Blood Mini Kit for isolation of high-molecular-weight DNA (Qiagen, Chatsworth, CA, USA). W celu zbadania wariantów polimorficznych genu IL-13 wykorzystano technikę PCR-RFLP (ang. Restriction Fragment Length Polymorphism). W 20 µl mieszaniny reakcyjnej zawarte było: 10 ng genomowego DNA, 1,25 U polimerazy Taq w 1×stężonym buforze do PCR, 1,5 mM MgCl2, 50 mM dNTPs (komercyjny zestaw Qiagen Taq PCR Core Kit, Qiagen Chatsworth, CA, USA) oraz 250 nM każdego ze starterów. Startery użyte w  amplifikacji miały następujące sekwencje: 5’-GGAATCCAGCATGCCTTGTGAGG-3’ oraz 5’-GTCGCCTTTTCCTGCTCTTCCCGC-3’. Warunki termalne reakcji przedstawiały się następująco: wstępna denaturacja 94°C – 5 min, a następnie 30 cykli 94°C – 30 s, 65°C – 45 s, 72°C – 1 min. Końcowe wydłużanie zostało przeprowadzone w 72°C przez 10 min. Produkt amplifikacji o  wielkości 246 pz był trawiony przy użyciu 2 U enzymu Hpy99I w temp. 37°C przez 16 godzin. Po trawieniu uzyskiwano następujące fragmenty restrykcyjne: 223 i  23 pz w przypadku występowania wariantu C oraz 246 pz w przypadku wariantu T. Fragmenty te były rozdzielane na 12% żelu poliakrylamidowym, barwione bromkiem etydyny i obserwowane w świetle UV (ryc. 1).

The QIAamp DNA Blood Mini Kit for isolation of high-molecular-weight DNA (Qiagen, Chatsworth, CA, USA) was used. In order to determine the polymorphic variants of the IL-13 gene the PCR-RFLP (Restriction Fragment Length Polymorphism) technique was used. The 20  µl reactive solution consisted of the following: 10  ng of genomic DNA, 1.25 U Taq polymerase in 1×concentrated PCR buffer, 1.5 mM MgCl2, 50 mM dNTPs (commercial Qiagen Taq PCR Core Kit, Qiagen Chatsworth, CA, USA), and 250  nM of each primer. The primers presented with the following sequences: 5’-GGAATCCAGCATGCCTTGTGAGG-3’, and 5’-GTCGCCTTTTCCTGCTCTTCCCGC-3 were used. Thermal conditions were as follows: initial denaturation of 94°C – 5 min., followed by 30 cycles of 94°C – 30 sec., 65°C – 45 sec, and 72°C – 1 min. The latter lasted for 10 minutes. The final elongation lasted for 10 minutes. The amplification product, 246 bp in size was digested by means of 2U of the Hpy99I enzyme at a temperature of 37°C for 16 hours. After digestion the following restriction fragments were obtained: 223 and 23 bp in case of variant C, and 246 bp in case of variant T. These fragments were separated on a 12% polyacrylamide gel, stained by means of ethyl bromide, and observed under UV light (fig. 1).

Analiza statystyczna Rejestrowana liczba każdego genotypu była porównywana z liczbą oczekiwaną na podstawie prawa Hardy’ego-Weinberga z  użyciem testu χ2. Istotność różnic między częstościami występowania alleli i genotypów dla poszczególnych grup była oceniana również za pomo-

Statistical analysis The registered amount of each genotype was similar to the expected number, based on Hardy-Weinberg’s equilibrium, using the χ2 test. The above-mentioned test also determined the significant difference between the occurrence of alleles and genotypes in particular patient groups. Multivariate regression


Związek polimorfizmu -1112C/T regionu promotorowego genu IL 13 a rakiem jelita grubego

49

Ryc. 1. Identyfikacja genotypów w amplifikowanym fragmencie genu IL-13. Kanały 1-3: prążki o wielkościach 223 oraz 23 pz (niewidoczny na zdjęciu) wskazują na genotyp CC; kanały 4-6: prążki o wielkościach 246, 223 i 23 pz oznaczają heterozygotę CT; kanał 7: prążek 246 pz wskazuje wariant TT; kanał M: marker wielkości rozdzielanych fragmentów DNA – 100 bp DNA Ladder (Solis Biodyne). Wielkość prążków jest oznaczona po prawej stronie zdjęcia Fig. 1. Identification of genotypes in an amplified fragment of the IL-13 gene. Lanes 1-3: bands 223 and 23 bp (invisible) indicate the CC genotype; lanes 4-6: bands 246, 223 and 23 bp indicate the presence of the CT heterozygote; lane 7: band 246 bp indicates the TT variant; lane M: DNA– 100 bp DNA Ladder (Solis Biodyne). The size of the bands was marked on the right side of the image

cą testu χ 2. Za pomocą wieloczynnikowej analizy regresji określono ryzyko wystąpienia zdarzenia (iloraz szans, OR – ang. odds ratio) oraz przedział ufności (CI 95% - ang. confidence interval 95%). WYNIKI Z analizy statystycznej wynika, że rozkład genotypów w  grupie kontrolnej pozostaje w zgodności z prawem Hardy’ego-Weinberga (χ2 = 0,55; p = 0,46). Nie wykazano tej zgodności w grupie badanej (χ2 = 4,52; p = 0,033). Wyniki przedstawiające rozkłady genotypów polimorfizmu -1112 C/T genu IL-13 w  grupie pacjentów chorych na RJG oraz grupie kontrolnej zostały przedstawione w  tab. 2. Badania wykazały, że obecność genotypu CT może podnosić ryzyko występowania raka jelita grubego (OR 2,51; 95% CI 1,57-4,02; p < 0,0001). Ponadto, wykazano związek między występowaniem allela T a zwiększonym ryzykiem zachorowalności na nowotwory jelita grubego (OR 2,14; 95% CI 1,46-3,14; p < 0,0001). Pacjenci zostali również podzieleni na grupy, gdzie kryterium przynależności stanowiły głębokość nacieku guza oraz obecność przerzutów do węzłów chłonnych wg klasyfikacji American Joint Committee on Cancer (tab. 3). Po analizie cech klinicznych stwierdzić można, iż polimorfizm -1112 C/T genu IL-13 nie ma

analysis estimated the odds ratio (OR) and confidence interval (CI 95%). Results Statistical analysis showed that the genotype distribution in the control group remains in agreement with Hardy-Weinberg’s equilibrium (χ2 = 0.55; p = 0.46). No such compliance was observed in the investigated group (χ2 = 4.52; p = 0.033). Table 2 presented results concerning the distribution of -1112 C/T polymorphism genotypes of the IL-13 gene, considering colorectal cancer and healthy control patients. The above-mentioned showed that the presence of the CT genotype may increase the risk of colorectal cancer occurrence (OR 2.51; 95% CI: 1.57-4.02; p < 0.0001). Additionally, the authors observed a dependency between the occurrence of the T allele and increased risk of colorectal cancer incidence (OR 2.14; 95% CI: 1.46-3.14; p < 0.0001). Patients were divided into groups, depending on the depth of neoplastic infiltration and presence of metastases to lymph nodes, according to the American Joint Committee on Cancer classification (tab. 3). After clinical feature analysis one can come to the conclusion that the -1112 C/T promoter region polymorphism of the IL-13 gene has no connection with the


50

A. Walczak i wsp.

Tabela 2. Analiza rozkładu genotypów dla polimorfizmu -1112 C/T genu IL-13 w grupie pacjentów z RJG oraz w grupie kontrolnej Table 2. The genotype and allele frequency and odds ratios (OR) of the IL-13 -1112 C/T polymorphism in colorectal cancer patients and healthy controls Pacjenci / Patients n = 150 liczba częstość 71 0,47 72 0,48 7 0,05 214 0,71 86 0,29

Genotyp/Allel / Genotype/Allele CC CT TT C T

Kontrola / Controls n = 170 liczba częstość 119 0,70 48 0,28 3 0,02 286 0,84 54 0,16

OR

95% CI

p

1 2,51 3,91 1 2,14

1,57-4,02 0,98-15,61 1,46-3,14

< 0,0001 0,045 < 0,0001

OR – iloraz szans / odds ratio 95% CI –przedział ufności / confidence interval p – poziom prawdopodobieństwa / probability

związku ani ze stopniem zaawansowania nowotworu, ani z  przerzutowaniem, a  jedynie z  podwyższonym ryzykiem występowania w populacji polskiej.

stage of cancer, nor presence of metastases, but only with the increased incidence in the Polish population. Discussion

OMÓWIENIE Celem naszej pracy było wykazanie związku między występowaniem wariantów polimorficznych genu IL-13 w regionie promotorowym (-1112 C/T) a rakiem jelita grubego. Przeprowadzone przez nas badania wykazały, że występowanie heterozygoty CT oraz allel T podnosi ryzyko rozwoju RJG w populacji polskiej (tab. 2). Nie wykazano związku między obecnością wariantów polimorficznych badanego regionu promotorowego z przerzutowym rakiem jelita grubego, ani ze stanem

The aim of our study was to determine the association between colorectal cancer and the -1112 C/T single nucleotide polymorphism (SNP) of the interleukin-13 gene. Our investigations showed that the presence of the CT heterozygote or T allele increased the risk of colorectal carcinoma development in the Polish population (tab. 2). There was no connection between the presence of polymorphic variants of the promoter region and metastatic colorectal cancer, nor tumor stage (tab. 3). There is no literature data con-

Tabela 3. Analiza rozkładu genotypów dla polimorfizmu -1112 C/T genu IL-13 w grupie pacjentów z RJG z guzami w różnym stopniu zaawansowania nowotworu wg klasyfikacji American Joint Committee on Cancer Table 3. The genotype and allele frequency and odds ratios (OR) of the IL-13 -1112 C/T polymorphism in colorectal cancer patients with different stages of cancer according to American Joint Committee on Cancer classification częstość / frequency

liczba / no

częstość / frequency

II° vs. I°

liczba / no

II° (T3-4N0) III° (T1-4N1-2)

częstość / frequency

I° (T1-2N0) liczba / no

Genotyp/ Allel / Genotype/ Allele CC CT

12 19

0,38 0,59

21 24

0,45 0,51

37 29

0,52 0,41

1 0,72

TT

1

0,03

2

0,04

5

0,07

1,14

C T

43 21

0,67 0,33

33 28

0,7 0,3

103 39

0,73 0,27

1 0,87

OR – iloraz szans / odds ratio 95% CI – przedział ufności / confidence interval p – poziom prawdopodobieństwa / probability

OR 95% CI 0,281,83 0,0913,97 0,441,72

III° vs. I° p

OR

0,49

1 0,5

95% CI

III° vs. II° p

0,21- 0,11 1,18 0,71 1,62 0,17- 0,56 15,29 1 0,69 0,78 0,41- 0,43 1,47

OR

95% CI

p

1 0,69 0,32- 0,33 1,47 1,42 0,25- 0,52 7,96 1 0,89 0,5- 0,69 1,59


Związek polimorfizmu -1112C/T regionu promotorowego genu IL 13 a rakiem jelita grubego

zaawansowania nowotworu (tab. 3). Brak jest danych z  publikacji medycznych na temat podobnych badań nad związkiem polimorfizmu IL-13 -1112 C/T z rakiem jelita grubego. Prowadzono natomiast badania nad związkiem tego polimorfizmu z  rakiem piersi (8) i płuc (9) w populacji irańskiej oraz glejakiem w populacji mieszanej (10). Żadne z nich nie wykazały jednak zależności między występowaniem polimorfizmu IL-13 -1112 C/T a którymkolwiek z badanych typów nowotworów. Otrzymane przez nas rezultaty zdają się potwierdzać i  uzasadniać wyniki badań prowadzonych nad ustaleniem funkcji jakie może sprawować sama interleukina 13 w komórkach raka jelita grubego. W  błonie śluzowej jelita i samych komórkach guza wykryto zwiększoną ekspresję interleukiny 13 oraz jej receptorów (IL13Ralfa1 i IL13Ralfa2). Wykazano również zdolność tej cytokiny do aktywacji szlaku STAT6 (ang. Signal Transducer and Activator of Transcription 6, przekaźnik sygnału i aktywator transkrypcji 6) (11). Innym białkiem transdukcji sygnału wewnątrzkomórkowego aktywowanym przez IL-13 w komórkach RJG jest kinaza JAK2 (ang. Janus kinase 2, kinaza Janusowa 2) (12). Ponadto, interleukina 13 jest aktywatorem ekspresji deaminazy cytydynowej AID (ang. Activation-Induced cytidine Deaminase), która poprzez indukowanie somatycznych hipermutacji może przyczyniać się do rozwoju raka jelita grubego (5). Interleukina 13 może także regulować poziom ekspresji cząsteczek adhezyjnych, m.in. białka CD44 i przez to wpływa na adhezję komórek guza (13, 14). Otrzymane przez nas wyniki badań sugerują związek między polimorfizmem -1112 C/T genu dla interleukiny 13 a występowaniem raka jelita grubego. Brak korelacji między tym polimorfizmem a innymi typami nowotworów daje nam nadzieję na określenie specyficznego markera, pozwalającego na wczesne wykrycie obciążenia genetycznego w kierunku zwiększonego ryzyka wystąpienia RJG. Jednakże konieczne są dalsze badania weryfikujące tę hipotezę.

51

cerning similar studies on the relationship of IL-13 -1112 C/T promoter region polymorphism and colorectal carcinoma. Research was conducted concerning the relationship between the above-mentioned polymorphism and breast (8) and lung (9) cancer in the Iranian population, and glioma presence in a mixed population (10). None of them, however, showed a relationship between IL-13 -1112 C/T polymorphism occurrence and presence of any of the examined tumors. The obtained results seem to affirm and justify the ongoing investigations concerning the function of interleukin-13 in colorectal carcinoma cells. Both the intestinal mucous membrane and carcinoma cells showed increased interleukin-13 and its receptors expression (IL13Rα1 and IL13Rα2). The abovementioned cytokine also activated the STAT6 pathway (Signal Transducer and Activator of Transcription 6) (11). Another protein of the intracellular transducer signal activated by IL-13 in colorectal carcinoma cells is the JAK2 kinase (Janus kinase 2, (12). Additionally, interleukin-13 is an activator of the expression of cytidine deaminase-AID (ActivationInduced cytidine Deaminase), which can contribute to the development of colorectal cancer by inducing somatic hypermutations (5). Interleukin- 13 can regulate the expression of adhesive particles, such as protein CD44 and thus, influence tumor cell adhesion (13, 14). The obtained results suggest a relationship between the -1112 C/T polymorphism of the interleukin -13 genes, and incidence of colorectal carcinoma. Lack of correlation between the above-mentioned polymorphism and other types of tumors gives us hope to determine a specific marker, enabling early detection of the genetic load, and risk of colorectal carcinoma. However, further investigations are needed in order to confirm the above-mentioned hypothesis.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Raporty na podstawie danych Centrum Onkologii – http://85.128.14.124/krn/; październik 2010. 2. Kemp Z, Thirlwell C, Sieber O et al.: An update on the genetics of colorectal cancer. Hum Mol Genet 2004; 13, 177-85.

3. Minty A, Ferrara P, Caput D: Interleukin-13 effects on activated monocytes lead to novel cytokine secretion profiles intermediate between those induced by interleukin-10 and by interferon-gamma. Eur Cytokine Netw 1997; 8: 189201.


52

A. Walczak i wsp.

4. Hajoui O, Janani R, Tulic M et al.: Synthesis of IL-13 by human B lymphocytes: regulation and role in IgE production. J Allergy Clin Immunol 2004; 114: 657-63. 5. Endo Y, Marusawa H, Kou T et al.: Activationinduced cytidine deaminase links between inflammation and the development of colitis-associated colorectal cancers. Gastroenterology 2008; 135: 889-98. 6. Rothenberg ME: Biology and treatment of eosinophilic esophagitis. Gastroenterology 2009; 137: 1238-49. 7. Formentini A, Prokopchuk O, Sträter J et al.: Interleukin-13 exerts autocrine growth-promoting effects on human pancreatic cancer, and its expression correlates with a propensity for lymph node metastases. Int J Colorectal Dis 2009; 24: 57-67. 8. Faghih Z, Erfani N, Razmkhah M et al.: Interleukin13 haplotypes and susceptibility of Iranian women to breast cancer. Mol Biol Rep 2009; 36: 1923-28. 9. Sameni S, Ghayumi MA, Mortazavi G et al.: Lack of association between interleukin-13 gene polymorphisms (-1055 C/T and +2044 G/A) in Iranian

patients with lung cancer. Mol Biol Rep 2009; 36: 1001-05. 10. Schwartzbaum JA, Ahlbom A, Lönn S et al.: M. An international case-control study of interleukin4Ralpha, interleukin-13, and cyclooxygenase-2 polymorphisms and glioblastoma risk. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2007; 16: 2448-54. 11. Mandal D, Levine AD: Elevated IL-13Ralpha2 in intestinal epithelial cells from ulcerative colitis or colorectal cancer initiates MAPK pathway. Inflamm Bowel Dis 2010; 16: 753-64. 12. Murata T, Noguchi PD, Puri RK: IL-13 induces phosphorylation and activation of JAK2 Janus kinase in human colon carcinoma cell lines: similarities between IL-4 and IL-13 signaling. J Immunol 1996; 156: 2972-78. 13. Kanai T, Watanabe M, Hayashi A et al.: Regulatory effect of interleukin-4 and interleukin-13 on colon cancer cell adhesion. Br J Cancer 2000; 82: 1717-23. 14. Trejdosiewicz LK, Morton R, Yang Y et al.: Interleukins 4 and 13 upregulate expression of cd44 in human colonic epithelial cell lines. Cytokine 1998; 10: 756-65.

Pracę nadesłano: 22.11.2010 r. Adres autora: 90-647 Łódź, pl. Hallera 1

KOMUNIKAT Oddział chirurgii ogólnej z pododdziałem Urazów Narządu Ruchu i Ortopedii w Krotoszynie oraz

Oddział wielkopolski TChP I Oddział dolnośląski TChP zapraszają na:

IV Konferencję Szkoleniowo-Naukową „Powiatowy Oddział Chirurgiczny” 17 czerwca 2011 roku

Krotoszyn „Chirurgia Wieku Podeszłego” Termin konferencji 17.06.2011 r. Termin zgłaszania uczestnictwa i opłata rejestracyjna (80 zł) do 30.05.2011 r. Miejsce obrad: Hotel-Zajazd „Pod Szyszkami” w Krotoszynie ul. Zdunowska 160 Komitet organizacyjny: Oddział Chirurgiczny w Krotoszynie ul. Mickiewicza 21, 63-700 Krotoszyn tel: +48 (62) 588 04 04 w. 420 fax: +48 (62) 588 04 02 www.spzoz.krotoszyn.pl chirurgia.krotoszyn@wp.pl


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2011, 83, 1, 53–69

Przetoki przewodu pokarmowego – problem wciąż aktualny Digestive system fistula – a problem still relevant today Stanisław Głuszek1, 2, Maria Korczak1, Marta Kot1, Jarosław Matykiewicz1, 2, Dorota Kozieł2 Z Klinicznego Oddziału Chirurgii Ogólnej, Onkologicznej i Endokrynologicznej Wojewódzkiego Szpitala Zespolonego w Kielcach1 (Clinical Division of General, Oncological and Endocrinological Surgery Provincial Hospital in Kielce) Kierownik: prof. zw. dr hab. S. Głuszek Z Zakładu Chirurgii i Pielęgniarstwa Chirurgicznego z Pracownią Badań Naukowych, Wydział Nauk o Zdrowiu Uniwersytetu Humanistyczno-Przyrodniczego Jana Kochanowskiego w Kielcach2 (Department of Surgery and Surgical Nursing with the Scientific Research Laboratory Faculty of Health Sciences, Jan Kochanowski University of Humanities and Sciences in Kielce) Kierownik: prof. zw. dr hab. S. Głuszek Przetoki przewodu pokarmowego powstają najczęściej jako powikłania zabiegów chirurgicznych, rzadziej pojawiają się w przebiegu chorób zapalnych, ponadto mogą być wynikiem chorób nowotworowych oraz urazów. Celem pracy była analiza przyczyn oraz retrospektywna ocena postępowania okołooperacyjnego i wyników leczenia przetok przewodu pokarmowego. Materiał i metodyka. Przedstawiono własne doświadczenia w leczeniu przetok przewodu pokarmowego. Grupę badaną stanowiło 32 chorych leczonych na Klinicznym Oddziale Chirurgii Ogólnej, Onkologicznej i  Endokrynologicznej w  okresie 1.05.2005- 30.04.2010 roku z  powodu różnych chorób przewodu pokarmowego. Analizowano przyczyny powstania przetok przewodu pokarmowego, sposoby i wyniki ich leczenia Wyniki. Analizą objęto 32 chorych z przetokami przewodu pokarmowego, wśród nich było 15 mężczyzn i 17 kobiet. Mediana wieku mężczyzn wynosiła 57 lat (20-78), a kobiet 61 lat (24-88). U 11 chorych były to samoistne przetoki przyczynowo związane z chorobą podstawową zapalną (7 przypadków) i nowotworową (4 przypadki), u 19 chorych przetoki były powikłaniami zabiegów chirurgicznych, u 2 - po urazach jamy brzusznej. Wyleczenie przetoki uzyskano u  23 (72%) chorych stosując indywidualnie planowane leczenie zachowawcze (TPN, EN, antybiotyki, drenaż, inne) i chirurgiczne, w zależności od potrzeb poszczególnych chorych. Zmarło 5 (16%) chorych, natomiast u 4 (12%) pozostałych nie uzyskano wyleczenia (przetoki u chorych leczonych paliatywnie, z zaawansowaną chorobą nowotworową przetoka oskrzelowo-przełykowa, nawrót raka macicy). Wnioski. Wyniki leczenia przetok uległy w ostatnim czasie poprawie, co wyraża się zmniejszeniem śmiertelności oraz skróceniem czasu gojenia przetoki. Przetoki przewodu pokarmowego jako ciężkie powikłanie stanowią jednak nadal bardzo trudny problem chirurgiczny. Słowa kluczowe: przetoki przewodu pokarmowego, leczenie żywieniowe, powikłania pooperacyjne Digestive system fistula originates most frequently as a complication after surgical procedures, less often occurs in the course of inflammatory diseases, but it can also result from neoplasm and injuries. The aim of the study was to analyze the causes and retrospectively assess the perioperative procedures as well as the results of digestive system fistula treatment. Material and methods. Own experience in digestive system fistula treatment was presented. The subject group consisted of 32 patients treated at the General Surgery, Oncology and Endocrinology


54

S. Głuszek i wsp.

Clinical Department between 01.05.2005 and 30.04.2010 due to different digestive tract diseases. The causes of the occurrence of digestive system fistula, methods and results of treatment were analyzed. Results. The analysis covered 32 patients with digestive system fistula, among them 15 men and 17 women. Average age for men was 57 years (20-78), and for women 61 years (24-88). In 11 patients idiopathic fistula causally connected with primary inflammatory disease (7 cases) and with neoplasm (4 cases) was diagnosed, in 19 patients fistula was the result of complications after surgery, in 2 – after abdominal cavity injury. Recovery from fistula was achieved in 23 patients (72%) with the use of individually planned conservative therapy (TPN, EN, antibiotics, drainage, and others) and surgery, depending on the needs of individual patient. 5 patients (16%) died, whereas in 4 left (12%) recovery wasn’t achieved (fistula in palliative patients, with advanced stages of neoplasm – bronchoesophageal fistula, the recurrence of uterine carcinoma). Conclusions. Recently the results of digestive system fistula treatment showed an improvement which manifests itself in mortality decrease and shortening of fistula healing time. Yet, digestive system fistula as a serious complication still poses a very difficult surgical problem. Key words: digestive system fistula, nutritional therapy, postoperative complications

Przetoki jelitowe stanowią nadal crux chirurgorum. Największym obciążeniem dla chirurgów są przetoki pooperacyjne, które w  pewnej części związane są przyczynowo z rękoczynem chirurgicznym. Najczęstszą postacią przetok pooperacyjnych są nieszczelności zespoleń, których przyczynami, rozważanymi od dawna, są: niedokrwienie zespalanych odcinków przewodu pokarmowego (przełyku, żołądka, jelita), nadmierne napięcie zespalanych tkanek, zakażenia, przeszkoda mechaniczna poniżej zespolenia lub też zła jakość biologiczna tkanek – w przypadku ostrych i  przewlekłych stanów zapalnych, a także popromiennego zapalenia (uszkodzenia) jelit. Odmiennym problemem są przetoki powstałe w przebiegu nieswoistych zapalnych chorób jelit (choroba Leśniowskiego i Crohna – ch. L-C, wrzodziejące zapalenie jelita grubego – colitis ulcerosa), ciężkiej postaci ostrego zapalenia trzustki czy choroby uchyłkowej jelit. Ponadto przetoki mogą występować w  przebiegu zaawansowanych chorób nowotworowych, po obrażeniach ciała w wyniku wypadków komunikacyjnych, wypadków w zakładach pracy i postrzałów. Podstawowym celem opieki nad chorym z przetoką jest ocena stanu ogólnego i miejscowego, odpowiednie postępowanie diagnostyczne (wyjaśnienie etiologii i określenie topografii przetoki) oraz ocena szans zagojenia przetoki leczeniem zachowawczym. U  chorego stabilnego hemodynamicznie, bez cech zakażenia ogniskowego (ropnia), bez cech rozlanego zapalenia otrzewnej, z zachowaną drożnością przewodu pokarmowego powyżej i poniżej

Intestinal fistula still constitute a crux chirurgorum. Postoperative fistula which are to some extent causally connected with surgical manual procedure create the biggest challenge to surgeons. The most frequently occurring form of postoperative fistula is anastomosis leakage resulting, as it has been considered for a long time, from: ischemia of anastomosed segments of digestive system (esophagus, stomach, intestine), excessive tension in anastomosed tissues, infections, a mechanical obstacle below anastomosis or also bad biological quality of tissues – in case of severe and prolonged inflammatory conditions, and also radiation-induced inflammation (injury) of intestines. Fistula originated in the course of nonspecific intestinal inflammatory diseases (Leśniowski-Crohn’s Disease – Ch L-C, ulcerative large intestine inflammation – colitis ulcerosa), severe form of acute pancreatitis or intestinal diverticulosis pose another problem. Moreover, fistula can occur in the course of advanced forms of neoplasm, after bodily injuries resulting from communications and industrial accidents as well as gunshots. The basic aim of a medical care of a patient with fistula is the assessment of general and local condition, proper diagnostic procedures (explaining the etiology and determining the topography of fistula) as well as the assessment of chances of healing fistula with the use of conservative therapy. In a patient who is stable in terms of hemodynamic condition, without symptoms of focal infection (abscess), without symptoms of diffuse peritonitis, with


Przetoki przewodu pokarmowego – problem wciąż aktualny

przetoki oraz skutecznym drenażem treści przetokowej, należy rozważać leczenie zachowawcze. Natomiast u chorych, u których wystąpiły przetoki końcowe całego przekroju światła przewodu pokarmowego, nie mające żadnych szans zagojenia leczeniem zachowawczym, powinno być rozważane leczenie operacyjne – po odpowiednim przygotowaniu: wyrównaniu zaburzeń wodno-elektrolitowych i osiągnięciu odpowiedniego stanu odżywienia poprzez żywienie pozajelitowe i dojelitowe. Przetoki przewodu pokarmowego, które wstępnie oceniono jako rokujące wyleczenie poprzez postępowanie zachowawcze, a wydzielające przez długi okres duże ilości treści przetokowej, bez tendencji do zmniejszania się tego wydzielania, również wymagają leczenia operacyjnego. Należy pamiętać, że wyniki leczenia operacyjnego przetok są obciążone ryzykiem powstawania nowych przetok i znaczącą śmiertelnością pooperacyjną. Śmiertelność szpitalna u chorych z przetokami przewodu pokarmowego kształtuje się w różnych seriach od 5 do 20%, a może sięgać nawet 40%. Nawrotowość przetok po ich leczeniu operacyjnym również stanowi poważny problem i kształtuje się w granicach 10-20%, a nawet ponad 30% (1-5). Wprowadzenie leczenia żywieniowego drogą pozajelitową i dojelitową zmniejszyło śmiertelność, która wcześniej kształtowała się w granicach 40-85%. Prawidłowe postępowanie zachowawcze pozwala zagoić ponad 80% przetok jelitowych. Około 20% przetok wymaga naprawy chirurgicznej. Do przetok, które rokują wyleczenie po postępowaniu zachowawczym, należą te o niskim wydzielaniu, ze skutecznym drenażem i późnym ujawnieniem się przetoki po operacji (5-6 dni). W przypadku wczesnych przetok pooperacyjnych wystąpienie objawów rozlanego zapalenia otrzewnej, ropnia, zacieku lub krwotoku zmusza do interwencji chirurgicznej. Natomiast odroczone leczenie chirurgiczne wskazane jest, kiedy wydzielanie przetoki nie ulega po 4 tyg. istotnemu zmniejszeniu, albo zmniejsza się nieznacznie i nie zachodzi zjawisko samoistnego zamykania się przetoki. Dla wszystkich zespołów lekarskopielęgniarskich działających w ramach oddziałów chirurgii ogólnej i onkologicznej przetoki pooperacyjne oraz przetoki występujące w  przebiegu chorób nowotworowych, zapalnych i  po urazach, stanowią wciąż aktualny problem. Dlatego też autorzy postanowili przeanalizować trudności związane z rozpoznawa-

55

preserved patency of digestive tract above and below fistula and effective drainage of fistula contents conservative therapy should be considered. Whereas in patients with terminal fistula of the whole cross-section of the lumen of digestive tract, with no chances of healing by means of conservative therapy, surgical treatment should be considered – after proper preparation: compensation of aqua-electrolyte disturbances and achieving suitable nourishment state through parenteral and intraintestinal nutrition. Digestive system fistula which were initially diagnosed as prognosticating healing through conservative therapy but secreting large amounts of fistula contents for a long time, without tendency to reduce the secretion, also require surgical treatment. It should be remembered that the results of fistula surgery are burdened with the risk of the occurrence of new fistula and a significant postoperative mortality. Hospital mortality in patients with digestive system fistula ranges in different series from 5 to 20%, and may even reach 40%. Fistula recurrence after their surgery also poses a serious problem and ranges in the area of 10-20%, and even over 30% (1-5). Introducing of parenteral and intraintestinal nutrition treatment decreased mortality which previously oscillated in the 40-85% range. Suitable conservative management allow the healing of over 80% of intestinal fistula. Around 20% of fistula require reconstructive surgery. Among fistula that prognosticate healing through conservative therapy are those with low secretion, with effective drainage and late disclosure of fistula after surgery (5-6 days). In case of early postoperative fistula the occurrence of symptoms of diffuse peritonitis, abscess, damp patch or major bleeding enforces surgical intervention. Whereas delayed surgical treatment is suggested when fistula secretion is not significantly lower after 4 weeks or decreases only slightly and the phenomenon of idiopathic closure of fistula does not occur. Postoperative fistula as well as fistula accompanying the course of neoplasm and inflammatory diseases or occurring after injuries pose a still topical problem for all teams of doctors and nurses working at general surgery and oncology departments. For this reason the authors decided to analyze difficulties connected with diagnosis and treatment of fistula on the basis


56

S. Głuszek i wsp.

niem i  leczeniem przetok na podstawie własnego materiału klinicznego ostatnich 5 lat. Celem pracy była retrospektywna analiza przyczyn, metod leczenia i wyników leczenia przetok przewodu pokarmowego, a także określenie zasad postępowania, mogących poprawić te wyniki oraz wskazanie działań zapobiegawczych, zmniejszających ryzyko przetok chirurgicznych na tle aktualnego poziomu wiedzy w tym zakresie. Materiał i metodyka Analizie poddano okres od 01.05.2005 do 30.04.2010 r. (5 lat). W tym czasie na Klinicznym Oddziale Chirurgii Ogólnej, Onkologicznej i  Endokrynologicznej leczono 18  500, a operowano 8800 chorych. Przedmiotem analizy było 32 chorych z przetokami przewodu pokarmowego. Wśród nich było 15 mężczyzn i 17 kobiet. W badanej grupie 32 chorych analizowano „samoistne” przetoki w przebiegu chorób nowotworowych, „samoistne” przetoki w  przebiegu chorób zapalnych ciężkiej postaci ostrego zapalenia trzustki i nieswoistych zapalnych chorób jelit oraz przetoki będące następstwem zabiegów wykonywanych z powodu chorób nowotworowych i nienowotworowych. Analizowano przyczyny powstania przetok przewodu pokarmowego, ich rodzaje, sposoby i wyniki ich leczenia, czas leczenia oraz powikłania związane z  leczeniem już powstałych przetok. W  pracy klinicznej przyjęto następujące ogólne zasady postępowania u chorych z przetokami: 1) rozpoznanie przetoki (nieszczelności zespolenia), określenie przyczyn, rodzaju i miejsca przetoki; 2) włączenie leczenia zachowawczego opartego na skutecznym drenażu czynnym albo biernym, w  zależności od stanu miejscowego oraz właściwe wyrównanie wodno-elektrolitowe chorego; 3) leczenie żywieniowe pozajelitowe, dojelitowe lub kombinowane; 4) antybiotykoterapia w  zależności od oceny stanu klinicznego, badania mikrobiologicznego i  antybiogramu; 5) ustawiczna ocena stanu klinicznego ogólnego i miejscowego, wydolności narządowej w  trakcie leczenia; 6) leczenie chirurgiczne, w zależności od sytuacji klinicznej, w  przypadku braku postępu w  leczeniu zachowawczym. Interwencja planowa nie wcześniej niż po 4 tyg. leczenia. W przypadku

of own clinical experience during last 5 years. The aim of the study was to retrospectively analyze the causes, methods of treatment and results of digestive system fistula treatment as well as to determine the procedures which may lead to the improvement of the results and to recommend the preventive measures lowering the risk of surgery-induced fistula based on current expertise in the field. Material and methods Analysis covered the period from 01.05.2005 to 30.04.2010 (5 years). At that time 18  500 patients were treated and 8800 operated on at the General Surgery, Oncology and Endocrinology Clinical Department. The group of 32 patients with digestive system fistula, among them 15 men and 17 women, were subjected to the analysis. Within the 32 patients “idiopathic” fistula accompanying the course of neoplasm and inflammatory diseases, severe form of acute pancreatitis and non-specific inflammatory diseases of intestines and fistula, which resulted from surgical procedures performed due to neoplastic and non-neoplastic diseases, were analyzed. Analysis covered the causes of the occurrence of digestive system fistula, their types, methods and results of their treatment, time of treatment and complications related to the treatment of already existing fistula. During clinical studies the following general rules of therapeutic management in patients with fistula were adopted: 1) diagnosis of fistula (anastomosis leakage), determination of causes, type and location of fistula; 2) application of conservative therapy based on the effective active or passive drainage, depending on the local condition as well as proper compensation of aquaelectrolyte disturbances in a patient; 3) sitotherapy through parenteral, intraintestinal or combined nutrition; 4) antibiotic-therapy depending on the assessment of clinical condition, microbiological examination and antibiogram; 5) continual assessment of general and local clinical condition, competence of organs during treatment; 6) surgical treatment, depending on clinical condition, in case of lack of progress during conservative ther-


Przetoki przewodu pokarmowego – problem wciąż aktualny

rozlanego zapalenia otrzewnej, stanu septycznego, niedrożności i krwawienia nie poddającego się leczeniu zachowawczemu, istnieje konieczność interwencji chirurgicznej w trybie ostrym; 7) szczególne postępowanie w wybranych sytuacjach klinicznych, w  tym zastosowanie somatostatyny w leczeniu przetok górnego odcinka przewodu pokarmowego i trzustkowych. Celem analizy było również określenie zasad postępowania, które mogłyby zmniejszyć ryzyko przetok chirurgicznych oraz poprawić wyniki leczenia przetok. Punktami końcowymi analizy były: 1) wyleczenie przetoki, 2) brak wyleczenia, ale wynik leczenia łagodzący objawy przetoki, 3) zgon. Rodzaje przetok i ich liczbę, sposoby, czas i wyniki ich leczenia oraz dane demograficzne przedstawiono w tabelach. Wyniki W  okresie maj 2005-kwiecień 2010 r. na Klinicznym Oddziale Chirurgii Ogólnej, Onkologicznej i  Endokrynologicznej leczono 18 500 chorych, operowano 8800. W tym czasie leczono 32 chorych z przetokami przewodu pokarmowego. Wśród nich było 15 mężczyzn i 17 kobiet. Mediana wieku mężczyzn wynosiła 57 lat (20-78), a kobiet 61 lat (24-88). Spośród 4 chorych z „samoistnymi” przetokami w  przebiegu zaawansowanych chorób nowotworowych (tab. 1) zadowalający efekt złagodzenia objawów związanych z  przetoką uzyskano u 3 z nich; jedna osoba zmarła w wyniku choroby podstawowej (rak płuca). U  wszystkich postępowanie terapeutyczne polegało na wyrównaniu zaburzeń wodno-elektrolitowych i leczeniu żywieniowym. W  podgrupie 7 chorych z  „samoistnymi” przetokami w wyniku chorób zapalnych 4 osoby były leczone z  powodu przetok jelitowych w przebiegu choroby Leśniowskiego i Crohna; 3 chorych leczono operacyjnie z dobrym wynikiem; u jednej chorej śladowa przetoka jelitowa w  bliźnie po cięciu cesarskim zagoiła się po leczeniu zachowawczym (tab. 2 i 3). Istotny problem kliniczny w chirurgii stanowią przetoki chirurgiczne po operacjach nowotworów układu pokarmowego – raka trzustki, raka jelita grubego, raka żołądka. Bardzo trudna do leczenia jest przetoka zespo-

57

apy. Planned intervention no earlier than after 4 weeks of treatment. In case of diffuse peritonitis, septic state, obstruction and bleeding which can not be subjected to conservative therapy the necessity of urgent surgical intervention appears; 7) specific proceeding in selected clinical situations, including the use of somatostatin in the treatment of upper segment of gastrointestinal tract fistula and pancreatic fistula. The aim of the analysis was also to determine the procedures which might lower the risk of the occurrence of surgery-induced fistula and improve the results of fistula treatment. The final points of the analysis were: 1) cure of fistula, 2) lack of cure – but the result of treatment alleviating fistula symptoms, 3) death. Types of fistula and their number, methods, time and results of their treatment together with demographic data were presented in tables.

Results Over the period 05.2005 - 04.2010 the total of 18 500 patients were treated and 8800 operated on at the General Surgery, Oncology and Endocrinology Clinical Department. Within that time 32 patients with digestive system fistula, among them 15 men and 17 women, were treated. Average age for men was 57 years (20-78), and for women 61 years (2488). Among 4 patients with “idiopathic” fistula in the course of advanced stages of neoplastic diseases (tab. 1) the satisfactory effect of alleviating fistula symptoms was achieved in 3 of them; one person died of primary disease (pulmonary carcinoma). In all patients therapeutic management consisted in compensation of aqua-electrolyte disturbances and sitotherapy. Within the subgroup of 7 patients with “idiopathic” fistula resulting from inflammatory diseases 4 people were treated due to intestinal fistula in the course of LeśniowskiCrohn’s disease; 3 patients underwent surgery with good results; in one woman trace intestinal fistula in caesarean section scar healed after conservative therapy (tab. 2 and 3).


58

S. Głuszek i wsp.

Lp. / No

Płeć / Sex

Wiek / Age

Tabela 1. Zestawienie przetok „samoistnych” w przebiegu chorób nowotworowych Table 1. Collective data concerning „idiopathic” fistula in the course of neoplastic diseases

1

M

53 rak płuca / pulmonary carcinoma

2

M

61 rak przełyku / carcinoma of the esophagus

3

M

63 rak przełyku / carcinoma of the esophagus

4

Rozpoznanie podstawowe / Primary diagnosis

Czas leczenia Rodzaj leczenia / Rodzaj przetoki / (dni) / Type of treatment Type of fistula Treatment time (days) przetoka oskrzelowo4 zachowawcze (ŻP, przełykowa / bronAn) / conservative choesophageal fistula (ŻP, An) przetoka oskrzelowo10 zachowawcze (ŻP, przełykowa / bronA) / conservative choesophageal fistula (ŻP, A) przetoka oskrzelowoprzełykowa / bronchoesophageal fistula

22

K / F 80 rak odbytu. Stan po operacji przetoka jelitowo-pochwowa / enterovagi(2004), CTH i RTH. nal fistula Wznowa miejscowa w miednicy. Stan po histerektomii, TRTH i BRTH (1973) z powodu raka szyjki macicy / anal carcinoma. Postoperative condition (2004), CTH and RTH. Local recurrence in the pelvis. State after hysterotomy, TRTH and BRTH (1973) due to cervical carcinoma

4

Wynik leczenia / Result of treatment zgon / death

opieka paliatywna / palliative care zachowawcze (ŻD, opieka An) + gastrostomia paliatywna / odżywcza / conse- palliative rvative (ŻD, An) + care nutritive gastrostomy zachowawcze (ŻP, opieka paliatywna / An, IPP) / consepalliative rvative (ŻP, An, care IPP)

Objaśnienia: ŻP – żywienie pozajelitowe, A – antybiotyki, pM – leki przeciwgrzybicze, An – analgetyki, IPP – inhibitory pompy protonowej, PK – prokinetyki, HDCz – heparyna drobnocząsteczkowa, IAKP – inhibitor agregacji krwinek płytkowych, ASA – pochodne kwasu acetylosalicylowego, S – steroidy, Som – somatostatyna, Ap – aminy presyjne, Ins – insulina, pkrw – leki przeciwkrwotoczne, M – leki moczopędne, N – leki nootropowe, KKCz – koncentrat krwinek czerwonych, FFP – świeżo mrożone osocze, ChKL – cholecystektomia klasyczna, ChLAP – cholecystektomia laparoskopowa, ERCP – endoskopowi cholangiopankreatografia wsteczna, PŻW – przewód żółciowy wspólny, CTH – chemioterapia, RTH – radioterapia, TRTH – teleradioterapia, BRTH – brachyterapia, ch. L-C – choroba Leśniowskiego i Crohna, OZT – ostre zapalenie trzustki Abbreviations: ŻP – parenteral nutrition, A – antibiotics, pM – anti-mycosis drugs, An – analgesic drugs, IPP – proton pump inhibitors, PK – prokinetics, HDCz – micro-molecular heparin, IAKP –platelet aggregation inhibitor, ASA – acetylsalicylic acid derivatives, S – steroids, Som – somatostatin, Ap – pressor amines, Ins – insulin, pkrw – antihemorrhagic drugs, M – diuretics, N – nootropic drugs, KKCz – erythrocytes concentrate, FFP – freshly frozen plasma, ChKL – classic cholecystectomy, ChLAP – laparoscopic cholecystectomy, ERCP – endoscopic retrograde cholangiopancreatography, PŻW – common bile duct, CTH – chemotherapy, RTH – radiotherapy, TRTH – teleradiotherapy, BRTH – brachytherapy, ch. L-C – Leśniowski-Crohn’s disease, OZT – acute pancreatitis

lenia jelitowo-trzustkowego po proksymalnej resekcji trzustki. Po resekcjach obwodowych przetoki trzustkowe występują w  30-60%. W prezentowanym materiale przetoka trzustkowa po obwodowej resekcji trzustki ze splenektomią z powodu torbielakogruczolaka (cystadenoma) była skutecznie leczona endoskopowym protezowaniem przewodu trzustkowego i przezskórnym drenażem zbiornika treści przetokowej w jamie otrzewnej (tab. 4). W podgrupie 13 chorych, w wieku 20-81 lat, z przetokami chirurgicznymi różnego rodzaju

Surgery-induced fistula after surgical operations of digestive system neoplasm – carcinoma of the pancreas, colonic carcinoma, carcinoma of the stomach constitute a significant clinical problem in surgery. Fistula of pancreatoenterostomy after proximal resection of the pancreas is very difficult to cure. After peripheral resections pancreatic fistula occur within 30-60% range. In the presented material pancreatic fistula after peripheral resection of the pancreas with splenectomy due to cystadenoma was effectively treated with the


59

Przetoki przewodu pokarmowego – problem wciąż aktualny

Lp. / No

Płeć / Sex

Wiek / Age

Tabela 2. Zestawienie przetok „samoistnych” w przebiegu chorób zapalnych Table 2. Collective data concerning „idiopathic” fistula in the course of inflammatory diseases

1

M

26

2

K/F

61

3

K/F

85

Czas leczenia Wynik (dni) / Treat- Rodzaj leczenia / leczenia / ment time Type of treatment Result of (days) treatment 15 zachowawcze (ŻP, dobry / good martwicze zapalenie trzust- przetoka żółciowa / biliary fistula A, pM, HDCz) / ki. Zapalenie pęcherzyka conservative (ŻP, A, żółciowego / necrotic inflampM, HDCz) mation of the pancreas. Cholecystitis 7 operacyjne (ChKL dobry / good zapalenie pęcherzyka przetoka pęcherzy– konwersja żółciowego / cholecystitis kowo-dwunastnicza z ChLAP); / cholecystoduodeA, An, HDCz, PK / nal fistula operative (ChKL – conversion with ChLAP); A, An, HDCz, PK 12 operacyjne (entero- dobry / good kamica pęcherzyka żółciowe- przetoka pęcherzytomia, usunięcie kowo-dwunastnicza go. kamienia żółcioweNiedrożność jelita cienkiego / cholecystoduodego, ChKL); nal fistula (zatkanie kamieniem A, An, HDCz, PK / żółciowym). operative (enterotoCukrzyca / cholecystolithiamy, removal of the sis gall stone, ChKL); Obstruction of the small A, An, HDCz, PK intestine (obstruction with the gall stone). Diabetes Rozpoznanie podstawowe / Primary diagnosis

Rodzaj przetoki / Type of fistula

Wiek / Age

Płeć / Sex

Lp. / No

Tabela. 3. Zestawienie przetok „samoistnych” w przebiegu choroby Leśniowskiego i Crohna Table 3. Collective data concerning „idiopathic” fistula in the course of Leśniowski-Crohn’s disease

Rozpoznanie podstawowe / Primary diagnosis

1

K / F 25

choroba Leśniowskiego i Crohna / LeśniowskiCrohn’s disease

2

K / F 24

choroba Leśniowskiego i Crohna. Stan po endoskopowym zamknięciu przetoki dwunastniczej / Leśniowski- Crohn’s disease. State after endoscopic closure of duodenal fistula

Czas leczenia Rodzaj leczenia / (dni) / Rodzaj przetoki / Treatment Type of treatment Type of fistula time (days) 28 zachowawcze przetoka przewodu (miejscowe); ASA, pokarmowego (otwór HDCz / conservative zewnętrzny w bliźnie (local); ASA, HDCz po cesarskim cięciu) / digestive system fistula (external opening in the scar after caesarian section) 28 operacyjne (hemikoprzetoka jelitowa lektomia prawo(jelito kręte i wstępstronna); ŻP, A, IPP, nica) / intestinal An, PK, HDCz / fistula (ileum and operative (dexter ascending colon) hemicolectomy); ŻP, A, IPP, An, PK, HDCz

Wynik leczenia / Result of treatment dobry (wymaga dalszej obserwacji) / good (requires further observation)

dobry / good


60

S. Głuszek i wsp. przetoka jelitowoskórna i jelitowo-pęcherzowa / enterocuta-neous fistula and enterovesical fistula

3

K / F 29

choroba Leśniowskiego i Crohna. Stan po usunięciu wyrostka robaczkowego w przeszłości / Leśniowski- Crohn’s disease. State after past removal of the appendix

4

M

choroba Leśniowskiego liczne przetoki jelitowe / numerous i Crohna. Zawał serca powikłany intestinal fistula zapaleniem wsierdzia i skrzepliną w prawym przedsionku / Leśniowski- Crohn’s disease. Cardiac infarction complicated with endocarditis and thrombus in the right atrium

37

w przebiegu chorób nienowotworowych, leczono 7 chorych z przetokami jelita cienkiego, 3 chorych z przetokami dwunastniczymi, jednego chorego z  przetoką żółciową po wycięciu pęcherzyka żółciowego oraz 2 chorych z przetokami w zespoleniu jelita cienkiego z okrężnicą poprzeczną. W tej podgrupie zmarł jeden chory (stan po udarze mózgu, utrwalone migotanie przedsionków), u  którego wykonano

53

108

operacyjne (hemiko- dobry / good lektomia prawostronna); ŻP, A, IPP, An, PK, HDCz, ASA, S, pM / operative (dexter hemicolectomy); ŻP, A, IPP, An, PK, HDCz, ASA, S, pM dobry / good operacyjne (1) laparotomia i drenaż jamy otrzewnej; 2) hemikolektomia prawostronna + częściowa resekcja jelita cienkiego); ŻP, A, IPP, An, PK, Som, HDCz, IAKP, Ap, pM, N, KKCz / operative (1. laparotomy and peritoneal cavity drainage; 2. dexter hemicolectomy + partial resection of the small intestine); ŻP, A, IPP, An, PK, Som, HDCz, IAKP, Ap, pM, N, KKCz

use of endoscopic prosthesis of the pancreatic duct and percutaneous drainage of fistula contents cistern in peritoneal cavity (tab. 4). Within the subgroup of 13 patients, aged 20-81, with surgery-induced fistula of different types in the course of non-neoplastic diseases, the treatment covered 7 patients with small intestine fistula, 3 patients with duodenal fistula, 1 patient with biliary fistula after

Lp. / No

Płeć / Sex

Wiek / Age

Tabela. 4. Zestawienie przetok „chirurgicznych” w przebiegu leczenia chorób nowotworowych Table 4. Collective data concerning „surgery-induced” fistula in the course of neoplastic diseases

1

K/F

52

Czas leczenia Rodzaj Rodzaj leczenia / Type of (dni) / Rozpoznanie podstawowe / przetoki / treatment Treatment Primary diagnosis Type of fistula time (days) 18 ERCP – protezowanie przetoka cystadenoma trzustki. przewodu trzustkowego; Stan po obwodowej pankre- trzustkowa / przezskórny drenaż zbiornipancreatic atektomii ze splenektomią. ka w jamie otrzewnej; A, Cukrzyca (po resekcji trzust- fistula IPP, HDCz, PK, Ins / ERCP ki) / Cystadenoma of the – prosthesis of the pancrepancreas. atic duct; percutaneous State after peripheral drainage of fistula contents pancreatectomy with spleneccistern in peritoneal cavity; tomy. A, IPP, HDCz, PK, Ins Diabetes (after the resection of the pancreas)

Wynik leczenia / Result of treatment dobry / good


61

Przetoki przewodu pokarmowego – problem wciąż aktualny przetoka dwunastniczożółciowa (w zespoleniu) / duodenobiliary fistula (in anastomosis)

23

przetoka jelitowa (w zespoleniu) / intestinal fistula (in anastomosis) przetoka rak odbytnicy (przednia resekcja odbytnicy). Choroba zespolenia esiczo-odbytniedokrwienna serca. Cukrzyca / rectal carcinoma niczego. Przetoka (anterior resection of the jelita cienkierectum).Ischemic heart go / sigmoidodisease. Diabetes rectostomy. Small intestine fistula

31

2

M

48

nieresekcyjny guz trzustki (zespolenie przewodowo­ ‑dwunastnicze) / non-resectable tumor of the pancreas (choledochoduodenostomy)

3

K/F

51

rak esicy / carcinoma of the sigmoid colon

4

K

74

5

K/F

52

rak żołądka (gastrektomia, zespolenie przełykowo-jelitowe Roux-en-Y zaokrężnicze z hemiplikacją) / gastric carcinoma (gastrectomy, esophago-intestinal Rouxen-Y extracolonic anastomosis with hemiplication)

8 przetoka jelitowa (martwica obwodowej części pętli Roux) / intestinal fistula (necrosis of the peripheral segment of the Roux loop)

107

operacyjne (1 – wtórne szycie zespolenia; 2 – likwidacja zespolenia, szycie dwunastnicy, drenaż PŻW sp. Kehra); endoskopowe tamowa-nie krwawienia z wrzodu dwunastnicy w okresie pooperacyjnym; ŻP, A, pM, An, PK, IPP, HDCz, KKCz, FFP / operative (1 – secondary suturing of the anastomosis; 2 – elimination of the anastomosis, suturing of the duodenum, drainage PŻW in Kehr’s way); endoscopic arrest of hemorrhage from duodenal ulcer in the postoperative period; ŻP, A, pM, An, PK, IPP, HDCz, KKCz, FFP zachowawcze; ŻP, A, pM, An, HDCz / conservative; ŻP, A, pM, An, HDCz

operacyjne (1 – likwidacja zespolenia, wyłonienie sztucznego odbytu na esicy; 2 – resekcja okrężnicy wstępującej i esicy, wyłonienie sztucznego odbytu na okrężnicy poprzecznej; 3 – odcinkowa resekcja jelita cienkiego); ŻP, A, pM, An, PK, IPP, Ins, HDCz, KKCz, FFP; czynne odsysanie treści przetokowej / operative (1 – elimination of the anastomosis, exteriorization of artificial anus on sigmoid; 2 – resection of the ascending colon and sigmoid, exteriorization of artificial anus on transverse colon; 3 – segmental resection of the small intestine); ŻP, A, pM, An, PK, IPP, Ins, HDCz, KKCz, FFP; active aspiration of fistula contents operacyjne (resekcja martwiczo zmienionej pętli Roux); ŻP, A, An, PK, HDCz, KKCz / operative (resection of the Roux loop with necrotic change); ŻP, A, An, PK, HDCz, KKCz

dobry / good

dobry / good

dobry / good

zgon (zator tętnicy płucnej) / death (pulmonary embolism)


62

S. Głuszek i wsp.

6

M

65

7

M

74

8

K/F

88

53 przetoka jelitowa w zespoleniu (jelito czcze) / intestinal fistula in anastomosis (jejunum)

zgon / zachowawcze: ŻP, A, An, PK, IPP, HDCz, KKCz, FFP death / conservative: ŻP, A, An, PK, IPP, HDCz, KKCz, FFP

20 przetoka jelitowa w wyniku rozejścia się zespolenia / intestinal fistula resulting from separation of the anastomosis 36 przetoka rak zgięcia śledzionowego okrężnicy z objawami zabu- jelitowa (w zespoleniu) rzeń drożności przewodu pokarmowego (lewostronna / intestinal hemikolektomia) / carcinoma fistula (in anastomosis) of the splenic flexure of the colon with symptoms of patency disturbances of digestive tract (left-side hemicolectomy)

zgon / zachowawcze: ŻP, A, Ap, An, PK, KKCz, FFP; czynne death odsysanie treści przetokowej / conservative: ŻP, A, Ap, An, PK, KKCz, FFP; active aspiration of fistula contents

rak zgięcia śledzionowego okrężnicy – stan po lewostronnej hemino-lektomii (2006) i CTH. Wznowa w zespoleniu poprzeczniczo-esiczym z zaburzeniami drożności (guz naciekający krzywiznę większą żołądka, trzustkę, pętlę jelita czczego, torebkę śledziony, przeponę) – resekcja paliatywna / carcinoma of the splenic flexure of the colon – state after the left-side hemicolectomy (2006) and CTH. Recurrence in the anastomosis of transverse colon and sigmoid with patency disturbances (tumor infiltrating the greater curvature of the stomach, pancreas, jejunum loop, capsule of the spleen, diaphragm) – palliative resection rak okrężnicy poprzecznej (resekcja okrężnicy poprzecznej) / carcinoma of the transverse colon (resection of the transverse colon)

rozległą resekcję zmienionego martwiczo jelita cienkiego, w wyniku zatoru tętnicy krezkowej górnej, a następnie prawostronną hemikolektomię z resekcją pozostałej części jelita cienkiego – w związku z rozszerzaniem się martwicy, powstaniem w jej obrębie przetok jelitowych i  objawami rozlanego zapalenia otrzewnej. U pozostałych chorych wynik leczenia powstałych przetok był pomyślny. Podsumowując analizę 32 chorych z przetokami przewodu pokarmowego stwierdzono: u 11 chorych samoistne przetoki przyczynowo związane z chorobą podstawową – zapalną (7

dobry / zachowawcze: ŻP, A, An, good PK, Ap, HDCz, KKCz / conservative: ŻP, A, An, PK, Ap, HDCz, KKCz

cholecystectomy and 2 patients with fistula in anastomosis of small intestine and transverse colon. In this subgroup one patient died (condition after cerebral stroke, fixed auricular fibrillation), in whom extensive resection of small intestine, which showed necrotic change resulting from upper mesenteric embolism, was performed and subsequently right-sided hemicolectomy with resection of the remaining part of small intestine was also performed – in connection with the dilation of necrosis, emergence of intestinal fistula in its area and symptoms of diffuse peritonitis. In the rest of


63

Przetoki przewodu pokarmowego – problem wciąż aktualny Tabela 5. Podsumowujące zestawienie przetok Table 5. Summary of fistula types Rodzaj przetoki w przebiegu chorób zapalnych / in the course of inflammatory diseases Przetoki – w przebiegu ch. L-C / in the course of Ch. L.-C. disease „samoistne” / – w przebiegu OZT / in the course of OZT „Idiopathic” – w przebiegu kamicy żółciowej / in the course of cholelithiasis fistula w przebiegu chorób nowotworowych / in the course of neoplastic diseases – przetoka przełykowo-oskrzelowa / bronchoesophageal fistula – przetoka odbytniczo-pochwowa / rectovaginal fistula Razem / Total przetoka trzustkowa (po dystalnej splenopankreatektomii) / pancreatic fistula Przetoki „chirurgiczne” / (after distal splenopancreatectomy) „Surgeryprzetoka żółciowa (po ChLAP) / biliary fistula (after ChLAP) induced” fistula przetoka dwunastnicza (po resekcji żołądka) / duodenal fistula (after the resection of the stomach) przetoka jelitowa / intestinal fistula – po resekcji esicy / after the resection of the sigmoid – inna / other Razem / Total

przypadków) i  nowotworową (4 przypadki), u 19 chorych – przetoki będące powikłaniami zabiegów chirurgicznych, u  2 – przetoki po urazach jamy brzusznej. Wyleczenie przetoki uzyskano u 23 chorych (72%), zmarło 5 chorych (16%), natomiast u 4 (12%) nie uzyskano wyleczenia (przetoki u chorych z zaawansowaną chorobą nowotworową) (tab. 5 i 6). Prawie wszyscy chorzy otrzymywali leczenie żywieniowe (żywienie poza- lub dojelitowe) oraz antybiotykoterapię – najczęściej celowaną, trwającą przeciętnie 7-10 dni, w zależności od ogólnego stanu klinicznego i ustępowania zakażenia miejscowego. W szczególnych przypadkach, zwłaszcza przy podejrzeniu posocznicy, stosowano empiryczną szerokowidmową antybiotykoterapię deeskalacyjną. Niektórzy chorzy wymagali przetoczenia koncentratu krwi-

Tabela 6. Zestawienie podsumowujące wyniki leczenia Table 6. Summary of the results of treatment Rodzaj leczenia / Type of treatment Zachowawcze / conservative Operacyjne / operative Wynik leczenia / Result of treatment Wygojenie przetoki / healing of fistula Czynna przetoka / active fistula Zgon / death

Liczba chorych / Number of patients 18 14 Liczba chorych / Number of patients 23 4 5

Liczba chorych 4 1 1 3 1 11 1 2 3 3 12 21

patients results of fistula treatment were satisfactory. Summing up the analysis of 32 patients with digestive system fistula the following was revealed: in 11 patients idiopathic fistula causally connected with primary inflammatory disease (7 cases) and with neoplasm (4 cases), in 19 patients - fistula resulting from complications after surgery, in 2 – fistula after abdominal cavity injuries. Recovery from fistula was achieved in 23 patients (72%), 5 patients (16%) died, whereas in 4 left (12%) recovery wasn’t achieved (fistula in patients with advanced stages of neoplasm). – tab. 5 and 6. Almost all patients received sitotherapy (parenteral or intraintestinal nutrition) as well as antibiotic-therapy – most frequently guided, lasting on the average 7-10 days, depending on general clinical condition and disappearance of local infection. In particular cases – especially with suspicion of sepsis – empirical wide-spectrum de-escalating antibiotic-therapy was applied. Some patients required the transfusion of red blood cells concentrate and freshly frozen plasma. Each form of provided treatment (conservative and surgical) was individualized depending on the needs of particular patient – his/her general state and clinical condition. Discussion Digestive system fistula may occur “spontaneously” in the course of neoplasm or inflam-


64

S. Głuszek i wsp.

nek czerwonych i  świeżo mrożonego osocza. Każda forma zastosowanego leczenia (zachowawczego i operacyjnego) była indywidualizowana w zależności od potrzeb chorego – jego stanu ogólnego i sytuacji klinicznej. Omówienie Przetoki przewodu pokarmowego mogą powstawać „samoistnie” w  przebiegu chorób zapalnych lub nowotworowych, mogą być wynikiem urazu albo też mogą być przetokami jatrogennymi, powstającymi w wyniku leczenia chirurgicznego lub radioterapii. Ze zwiększonym ryzykiem powikłania w postaci pooperacyjnej przetoki przewodu pokarmowego należy liczyć się u chorych w podeszłym wieku, obciążonych chorobami metabolicznymi i chorobami nowotworowymi, po przebytym w przeszłości napromienianiu, po wcześniejszych laparotomiach, z niewydolnością nerek (4). Jatrogenne uszkodzenie jelit podczas zabiegu jest jedną z najczęstszych przyczyn powstania przetok, które mogą się ujawniać w różnym czasie po operacji. Zabieg pierwotny często bywa przeprowadzany w  trybie ostrym, bez możliwości przygotowania metabolicznego chorego. W piśmiennictwie (3-10, 16, 17) podkreśla się, że przetoki częściej powstają u chorych operowanych ze wskazań nagłych. Ryzyko wystąpienia przetok pooperacyjnych wzrasta wraz z wiekiem chorego; w przedstawionej grupie chorych mediana wieku wynosiła 59 lat. U chorych obciążonych cukrzycą, innymi chorobami metabolicznymi, miażdżycą, otyłością, chorobą nowotworową i  niedożywieniem, istnieje większe ryzyko powstania pooperacyjnej przetoki jelitowej niż u chorych bez tych obciążeń. Konieczność wykonania rozległych resekcji jelit jest również czynnikiem niekorzystnym: pogłębia katabolizm, zwiększa ryzyko nieszczelności zespoleń oraz wpływa niekorzystnie na cały przebieg pooperacyjny (11-19). Szczególnie trudnym zagadnieniem są przetoki jelitowe w chorobie Leśniowskiego i Crohna. We własnym doświadczeniu chorzy z przetokami w przebiegu tej choroby stanowili na ogół złożony problem diagnostyczny i leczniczy. Przetoki w chorobie Leśniowskiego i Crohna bywają „wielonarządowe” – jelitowo-skórne, jelitowo-jelitowe, jelitowo-pęcherzowe i mogą dotyczyć zarówno jelita cienkiego, jak i grubego. Taką właśnie złożoną przetokę – jelitowoskórną i  jelitowo-pęcherzową – stwierdzono

matory diseases, may result from an injury or they may also occur as iatrogenic fistula, emerging as a result of surgical procedure or radiotherapy. An increased risk of complications in the form of postoperative digestive system fistula should be considered in elderly patients, with medical history of metabolic and neoplastic diseases, after past irradiation, after previous laparotomy, with renal failure (4). Iatrogenic injury of intestines during the operation is one of the most frequent causes of the occurrence of fistula, which may appear in different time period after surgery. Primary procedure is often performed as an urgent intervention, without the possibility of metabolic preparation of a patient. In medical writing (3-10, 16, 17) it is emphasized that fistula occur more often in patients operated on due to urgent indications. The risk of the occurrence of surgery-induced fistula rises along with a patient’s age; in the presented group of patients the average age was 59 years. In patients having medical history of diabetes, other metabolic diseases, atheromatosis, obesity, neoplastic disease and malnutrition the risk of the occurrence of surgery-induced intestinal fistula is higher than in patients without such history. The necessity of carrying out extensive resections of intestines is also an unfavorable factor: it deepens catabolism, increases the risk of anastomosis leakage and has an adverse effect on the whole postoperative course (11-19). Intestinal fistula originated in the course of Leśniowski-Crohn’s disease raise a particularly difficult issue. In own experience patients with fistula in the course of this disease created in general a complex diagnostic and therapeutic problem. Fistula in the course of Leśniowski-Crohn’s disease happen to be „multiorgan” – enterocutaneous, entero-intestinal, enterovesical – and may relate to both small and large intestine. Such a complex enterocutaneous and enterovesical fistula was diagnosed in 29-yearold female patient and was surgically treated at our clinical department with good result. Both conservative therapy (preparing a patient to a reconstructive procedure) as well as surgical treatment of fistula originated in the course of Leśniowski-Crohn’s disease require high level knowledge of pathology and the ability to solve most difficult


Przetoki przewodu pokarmowego – problem wciąż aktualny

u 29-letniej chorej i leczono operacyjnie z dobrym skutkiem na naszym oddziale klinicznym. Zarówno leczenie zachowawcze (przygotowanie chorego do zabiegu naprawczego), jak i  leczenie operacyjne przetok powstających w przebiegu choroby Leśniowskiego i Crohna wymaga od lekarzy wysokiego stopnia znajomości patologii i umiejętności rozwiązywania najtrudniejszych problemów powikłań chirurgicznych. Yong Sik Yoon i wsp. (20) przedstawili 254 chorych z ch. L-C z okresu 1991-2008. W tej grupie u 83 chorych przeprowadzono 93 procedury chirurgiczne, które były stosowane z  powodu 122 przetok wewnątrzbrzusznych. Przetoki jelitowo-jelitowe były najczęstsze (30,3%); pozostałe występowały z następującą częstością: jelitowo-skórne - 23%, krętniczoesicze - 19,7%, krętniczo-okrężnicze - 9,7% i jelitowo-pęcherzowe - 9,7%. Częstość występowania poszczególnych rodzajów przetok była porównywalna z  danymi innych ośrodków. Chorzy z przetokami mieli częściej posocznicę zależną od choroby niż chorzy, u których przetok nie było, co z  punktu widzenia analizy biologicznej wydaje się w pełni uzasadnione. Leczenie operacyjne przetok przewodu pokarmowego nadal wywołuje szereg kontrowersji, ze względu na wagę problemu i duży odsetek niepowodzeń. Brenner i wsp. (21) analizowali grupę 135 chorych z przetokami jelitowoskórnymi, poddanych zabiegom naprawczym. W tej grupie chorych zanotowano śmiertelność 8% i nawrotowość 17%. Autorzy (22) na podstawie wieloczynnikowej analizy ustalili, że ryzyko śmiertelności zwiększa znacząco nawrotowość przetoki, a  czynniki które zwiększają ryzyko nawrotowości to zapalne nieswoiste choroby jelit, przerwa między rozpoznaniem a leczeniem operacyjnym dłuższa niż 36 tyg., umiejscowienie przetoki w jelicie cienkim i resekcja jelitowa z zastosowaniem szwu staplerowego. W zależności od techniki zespalania tkanek nawroty występowały w 35% po resekcji staplerowej, w  22% po prostym szyciu i w 11% po resekcji i szyciu ręcznym. Nawroty występowały w 12%, jeżeli operacja była wykonana przed 36 tyg. od rozpoznania i w 36% jeżeli była wykonana po tym okresie. Poza doborem odpowiedniego okresu przygotowania, redukcji nacieku zapalnego w  jamie otrzewnej, ułatwienia przebiegu techniki rozdzielania nacieku i zrostów, uzyskania właściwego stanu przygotowania żywieniowego

65

problems relating to surgical complications on doctors’ side. Yong Sik Yoon et al. (20) presented 254 patients with Ch. L-C from the years 19912008. Out of this group in 83 patients 93 surgical procedures were carried out due to 122 intra-abdominal fistula. Entero-intestinal fistula were most frequent (30,3%); others occurred with the following frequency: enterocutaneous - 23%, ileo-sigmoid - 19,7%, ileocolic - 9,7% and enterovesical fistula - 9,7%. The frequency of the occurrence of individual types of fistula was comparable with data from other research centers. Patients with fistula more often suffered from sepsis related to the disease than patients without fistula, which from the biological analysis point of view seems to be fully justified. Surgical treatment of digestive system fistula still causes many controversies, on account of the significance of the problem and high percentage of failure. Brenner et al. (21) analyzed a group of 135 patients with enterocutaneous fistula undergoing reconstructive procedures. In this group of patients the mortality of 8% and the recurrence of 7% were reported. The authors (22) on the bases of multifactor analysis discovered that the risk of mortality occurrence increases significantly the recurrence of fistula, and factors that increase the risk of recurrence are the following: non-specific intestinal inflammatory diseases, the break between the diagnosis and the surgical treatment longer than 36 weeks, localization of fistula inside small intestine as well as intestinal resection with the use of stapler suture. Depending on the technique of tissues anastomosis recurrences appeared in 35% cases after stapler resection, in 22% cases after simple suturing and in 11% cases after resection and hand suturing. Recurrences occurred in 12%, if the operation was performed prior to the 36th week since diagnosis and in 36% if it was performed after this period. Apart from the right choice of preparation period, reduction of inflammatory infiltration in peritoneal cavity, alleviating the course of the technique leading to separation of infiltration from adhesions, achieving the proper nourishment preparative state and compensation of all aquaelectrolyte disturbances the resection procedure of intestine segment with anastomosis performed by the use of hand suturing is 4-times safer than stapler technique. Own


66

S. Głuszek i wsp.

i wyrównania wszelkich zaburzeń elektrolitowych zabieg resekcyjny odcinka jelita z wykonaniem zespolenia techniką szwu ręcznego jest czterokrotnie bezpieczniejszy od techniki staplerowej. Własne doświadczenie w  zakresie operacji naprawczych również wskazuje na szew ręczny jako bardziej delikatny, mniej traumatyzujący, mniej zgniatający i miażdżący zapalnie zmienione tkanki oraz zapewniający lepszą biomechanikę, większą elastyczność zespolenia, mniej zwężeń, szybszy powrót do fizjoanatomicznej charakterystyki jelita. Doświadczenie własne znajduje potwierdzenie w wynikach badań Brennera i wsp. (21). Nieswoiste choroby zapalne jelit, a  szczególnie choroba Leśniowskiego i  Crohna, są ważną przyczyną przetok samoistnych. Przetoki wikłają przebieg ch. L-C nawet u  40% chorych (23-27). Czynnik martwicy guza (TNF – tumor necrosis factor) odgrywa kluczową rolę w patogenezie nieswoistych chorób zapalnych jelit, a ch. L-C w szczególności. Stąd też próby kliniczne wykazały skuteczność celowanej terapii infliksimabem, chimerycznym przeciwciałem anty-TNF, w leczeniu zaostrzeń choroby oraz powikłań w postaci przetok. Terapia w przypadku leczenia przetok powinna trwać przynajmniej 8 tyg. (27). Kliniczne doświadczenia z adalimumabem, ludzkim przeciwciałem monoklonalnym przeciw TNF, wykazały efektywność w  indukcji remisji u  chorych z  ciężką lub umiarkowaną postacią choroby L-C. Ponadto obserwowano, że adalimumab jest bezpieczny i skuteczny w indukcji remisji u chorych ze złą tolerancją infliksimabu (22). W randomizowanych badaniach III fazy, z podwójnie ślepą próbą, Colombel i  wsp. (22) wykazali, że u chorych z aktywną ch. L-C leczenie adalimumabem w  indukcji gojenia przetoki jest bardziej efektywne niż placebo. Spośród 31 chorych z przetokami uzyskano ich zagojenie w 90% przypadków (28/31) w ciągu roku obserwacji. Leczenie w dawce 40 mg dożylnie tygodniowo trwało od 26 do 56 tyg., w zależności od statusu przetoki. Innym problemem, który wydaje się coraz częstszy z  racji wydłużenia się okresu życia, lepszych wyników leczenia onkologicznego i pewnej kumulacji objawów ubocznych związanych ze stosowaną terapią, w  tym niekorzystnych efektów napromieniania, są powikłania w postaci stanów zapalnych i przetok, nawet w późnym okresie po zakończeniu leczenia (24). Nasze doświadczenie wskazuje, że

experience in reconstructive operations also points at hand suture as more delicate, less traumatizing, less crumpling and crushing tissues with inflammatory change as well as securing better biomechanics, higher flexibility of anastomosis, less strictures, faster return to physio-anatomical characteristics of intestine. Own experience is proven by the results of research conducted by Brennera et al. (21). Non-specific intestinal inflammatory diseases, and Leśniowski-Crohn’s disease in particular, are important causes of idiopathic fistula. Fistula complicate the course of Ch L-C in up to 40% patients (23-27). The tumor necrosis factor (TNF – tumor necrosis factor) plays vital role in non-specific intestinal inflammatory diseases’ pathogenesis, and Ch L-C in particular. Hence, clinical trials showed the effectiveness of guided therapy with the use of infliximab, a chimerical antibody antiTNF, in the treatment of acute cases of the disease and complications in the form of fistula. Therapy in cases of fistula treatment should last at least 8 weeks (27). Clinical experiments with adalimumab, human monoclonal antibody anti- TNF, proved the effectiveness in re-emission induction in patients with severe or moderate form of L-C disease. Moreover, it was observed that adalimumab is safe and effective in re-emission induction in patients with bad tolerance to infliximab (22). In randomized examinations of III phase, with double blind test, Colombel et al. (22) showed that in patients with active form of Ch L-C the adalimumab therapy in fistula healing induction is more effective than placebo. Out of 31 patients with fistula the cure was achieved in 90% cases (28/31) over one year of observation. Therapy with weekly doses of 40 mg intravenously lasted from 26 to 56 weeks, depending on fistula status. Another problem which seems to be more and more frequent – due to the elongation of lifespan, better results of oncologic treatment and sort of accumulation of side effects connected with applied therapy, including unfavorable effects of irradiation – are complications in the form of inflammatory conditions and fistula, even late after termination of treatment (24). Our experience show that the treatment of such fistula, i.e. rectovaginal fistula, sometimes combined with the recurrence of neoplastic disease, is very often ineffective.


Przetoki przewodu pokarmowego – problem wciąż aktualny

leczenie takich przetok, np. przetok pochwowoodbytniczych, powiązanych niekiedy z nawrotem choroby nowotworowej, bardzo często jest nieskuteczne. Terapia w takim stanie powinna być ukierunkowana na poprawienie komfortu funkcjonowania tych chorych w aspekcie walki z bólem oraz samoopieki i higieny osobistej. Przetoki powstałe w wyniku ciężkiej postaci ostrego zapalenia trzustki, będące wynikiem zakażonej martwicy trzustki i tkanki zaotrzewnowej oraz agresywnego działania soku trzustkowego na narządy wewnątrzotrzewnowe, są trudne do leczenia, aczkolwiek stanowią nieco odmienny problem niż przetoki trzustkowojelitowe powstające po zabiegach resekcyjnych z powodu raka trzustki lub przewlekłego zapalenia trzustki (30, 31). Większość przetok udaje się wyleczyć metodami zachowawczymi, z zastosowaniem skutecznego drenażu. Częstość przetok w  następstwie zabiegów resekcyjnych trzustki kształtuje się od kilku do kilkunastu procent (29, 30, 31). W większości przypadków, dzięki skutecznemu drenażowi i leczeniu zachowawczemu (celowana antybiotykoterapia, żywienie poza- i dojelitowe, leczenie somatostatyną), można osiągnąć wyleczenie. Dodatkową trudnością może być krwawienie z „obszaru poresekcyjnego trzustki”, które w rzadkich przypadkach może stać się przyczyną śmierci chorego w okresie pooperacyjnym, w wyniku niemożliwego do opanowania krwotoku. Gui i Wang (31) przeanalizowali nieszczelność zespolenia w grupie 653 chorych, u których wykonano niską przednią resekcję odbytnicy. W grupie chorych z przedoperacyjną radioterapią stwierdzono 13,3% (25/195) nieszczelności, w  grupie bez przedoperacyjnej radioterapii – 4,5% (20/448) nieszczelności. W wyniku wieloczynnikowej analizy ustalono, że jedynym czynnikiem wysokiego ryzyka nieszczelności u  tych chorych była odległość zespolenia od brzegu odbytnicy (poniżej 4 cm). Autorzy (31) ustalili jednocześnie, że niżej wymienione czynniki nie zwiększają ryzyka nieszczelności po przedniej resekcji odbytnicy: płeć, BMI, nikotynizm, przedoperacyjna TK, stężenie albumin, hemoglobiny, rozmiar guza, śródoperacyjna utrata krwi, czas trwania operacji, stopień zaawansowania TNM oraz zapobiegawcza stomia. W  postępowaniu operacyjnym rutynowo uwzględniano drenaż miednicy, opcjonalnie zabezpieczającą stomię, bezpieczne zespolenie na poziomie co najmniej 4 cm od brzegu odbytu.

67

Therapy in such a state should be oriented toward the improvement of the comfort of functioning in these patients in terms of fighting the pain, self-care and personal hygiene. Fistula resulted from severe form of acute pancreatitis, related to the infecting necrosis of the pancreas and retroperitoneal tissue as well as aggressive action of pancreatic juice on intra-peritoneal organs, are difficult to cure, however they constitute a slightly different problem than pancreato-intestinal fistula emerging after resection procedures carried out due to carcinoma of the pancreas or chronic inflammation of the pancreas (30, 31). Majority of fistula can be cured with the use of conservative methods, including effective drainage. The frequency of fistula following resection procedures of the pancreas ranges from few to several percent (29, 30, 31). In most cases, thanks to the effective drainage and conservative therapy (guided antibiotic-therapy, parenteral and intraintestinal nutrition, somatostatin therapy) cure can be achieved. Additional difficulty may be bleeding from „post-resection area of the pancreas”, which in rare cases may result in the death of a patient within the postoperative period as a result of impossible to control hemorrhage. Gui and Wang (31) analyzed anastomosis leakage in the group of 653 patients, in whom low front resection of the rectum was performed. The findings were as follows: in the group of patients with preoperative RT 13,3% (25/195) cases of leakage, in the group without preoperative radiotherapy – 4.5% (20/448) cases of leakage. As a result of multifactor analysis they came to the conclusion that the only factor leading to the high risk of leakage in those patients was the distance between the anastomosis and the edge of the rectum (less than 4 cm). At the same time the authors (31) determined that the factors mentioned below do not increase the risk of leakage after front resection of the rectum: sex, BMI, nicotinism, preoperative CT, concentration of albumins, hemoglobin, the size of tumor, intra-operative loss of blood, operation time, the degree of TNM progression as well as preventive stoma. Within operative procedures drainage of the pelvis, optional preventive stoma, safe anastomosis at the level of at least 4 cm from the edge of anus were routinely taken into account.


68

S. Głuszek i wsp.

Leczenie przetok przewodu pokarmowego obejmowało wyrównanie zaburzeń wodno-elektrolitowych, kontrolę zakażenia miejscowego i  powikłań septycznych, zapewnienie odpowiedniego drenażu (skutecznego odprowadzenia treści wydzielanej z  przetoki), ochronę skóry, celowaną antybiotykoterapię i wczesne zastosowanie kompletnego żywienia pozajelitowego i dojelitowego. Przygotowanie żywieniowe chorego do kolejnych operacji naprawczych ma podstawowe znaczenie. Równie ważne jest pozajelitowe lub dojelitowe żywienie chorego w okresie pooperacyjnym (15, 16, 17). Celem żywienia parenteralnego jest dostarczenie odpowiedniej ilości kalorii, w sytuacji, kiedy konieczne jest wyłączenie pasażu przewodu pokarmowego (15, 17, 18). Zapobieganie niedożywieniu ma ogromne znaczenie dla prawidłowego gojenia przetoki. Prawie wszyscy opisani w niniejszej pracy chorzy otrzymywali kompletne żywienie pozajelitowe. Leczenie żywieniowe jest obarczone ryzykiem specyficznych powikłań. Podczas stosowania żywienia pozajelitowego mogą wystąpić powikłania związane z zakażeniem cewnika w żyle centralnej. W przedstawionej grupie chorych wystąpiło ono w dwóch przypadkach. Drugą grupę powikłań stanowią powikłania metaboliczne. Regularne monitorowanie metabolizmu i stałe dopasowywanie składu mieszanin odżywczych do potrzeb chorych zapewniło bezpieczne leczenie żywieniowe.

The treatment of digestive system fistula included compensation of aqua-electrolyte disturbances, local infection and septic complications control, securing proper drainage (effective removal of the contents secreted from fistula), skin protection, guided antibiotictherapy and early application of the complete parenteral and intraintestinal nutrition. Nutritional preparation of a patient to subsequent reconstructive operations is of basic significance. Equally important is parenteral or intraintestinal nutrition of a patient in the postoperative period (15, 16, 17). The aim of parenteral nutrition is to supply the adequate amount of calories, in the situation when the exclusion of gastrointestinal passage is necessary (15, 17, 18). Malnutrition prevention has a great significance for the right healing of fistula. Almost all patients described in this paper received complete parenteral nutrition. Sitotherapy is burdened with the risk of specific complications. During the parenteral nutrition therapy complications related to the infection of catheter in the central vein may occur. In the analyzed group of patients it occurred in 2 cases. Metabolic complications constitute the other group of complications. Regular monitoring of metabolism and constant adjustment of nutritious mixture make-up to the needs of patients ensured safe sitotherapy. Conclusions

Wnioski Kompleksowe leczenie powikłań chirurgicznych, jakimi są przetoki jelitowe, pozwoliło w szczególnie trudnych przedstawionych przypadkach uzyskać wyleczenie chorych. Stosowane zasady leczenia, indywidualizowane w  zależności od potrzeb poszczególnych chorych, odpowiadają wytycznym przedstawionym w polskich rekomendacjach leczenia przetok.

Complex treatment of surgery-induced complications, namely intestinal fistula, allowed to achieve recovery in particularly difficult cases presented in this study. The therapeutic procedures which were used, individualized according to the needs of a particular patient, respond to the guidelines presented in the Polish recommendations concerning fistula treatment.

PIŚMIENNICTWO / references 1. Gutowski P, Butkiewicz J, Cnotliwy M: Przetoki pomiędzy protezą aortalną a  jelitem. Pol Przegl Chir 1996; 68: 584-88. 2. Kościński T, Sękowska M:. Leczenie chirurgiczne przetok odbytniczo-pochwowych. Pol Przegl Chir 2007; 79: 961-71.

3. Rychlewski D, Krawczyk Z, Bednarz W: Przetoki żołądkowo-okrężnicze – postępowanie chirurgiczne. Pol Przegl Chir 2004; 78: 373-82. 4. Torres-Garcia A, Arguello J, Balibrea J: Gastrointestinal fistulas: patology and prognosis. Scan J Gastroenterol 1994; 207: 39-41.


Przetoki przewodu pokarmowego – problem wciąż aktualny

5. Stachowiak M: Współistnienie dwóch przetok pęcherzykowo-dwunastniczych oraz kamicy dróg żółciowych u chorej bez żółtaczki – opis przypadku. Pol Przegl Chir 2007; 79: 1290-97. 6. Saint-Marc O, Tiret E: Surgical management of internal fistulas in Crohn disease. J Am Coll Surg 1996; 183: 97. 7. Jałocha W, Łuczak R: Perforacja jelita krętego na na tle gruźliczym. Wiad Lek 1994; 47: 302. 8. Meissner W, Szabłoński W, Krokowicz P: Leczenie chirurgiczne chorób zapalnych jelit u  dzieci i młodzieży. Pol Przegl Chir 2007; 79: 60-71. 9. Singh V, Wadleigh R: Gastrocolic fistula as a complication of colon carcinoma. Acta Oncol 1997; 24: 1085-89. 10. Sitges-Serra A, Jaurrieta E, Sitges-Sreus A: Management of postoperatice enterocutaneous fistulas. The roles of parenteral nutrition and surgery. Br J Surg 1982; 69: 147-50. 11. Paluszkiewicz P, Pertkiewicz M: Podstawy patofizjologiczne leczenia przetok dwunastnicy. Postępy Żywienia Klinicznego 2008; 1: 32-35. 12. Foster III CE, Lefor AT: General management of gastrointestinal fistulas. Surg Clin North Am 1996; 76: 1019. 13. Friess H, Malferheiner P, Isenmann K: The risk of pancreatointestinal anastomosis can be predicted preoperatively. Pancreas 1996; 12: 202. 14. Szczepanik A, Jaśkowiak W, Huszcza S: Leczenie przetok jelitowych przy zastosowaniu całkowitego odżywiania pozajelitowego i  somatostatyny. Pol Przegl Chir 2005; 77: 1323-1331. 15. Alivzatos V, Felekis D, Zorbalas A: Evaluation of the effectiveness of octreotide In the conservative treatment of postoperative enterocutaneous fistulas. Hepatogastroenterology 2002; 49: 1010-12. 16. Głuszek S, Kot M, Matykiewicz J: Przetoki przewodu pokarmowego. Pol Przegl Chir 1999; 71: 40-49. 17. Głuszek S, Kot M, Matykiewicz J: Problemy kliniczne rozszerzonych zabiegów resekcyjnych jelit. Wiad Lek 2003; 56: 1-5. 18. Ysebaert D, Van Hee G, Hubens W: Management of digestive fistulasd Scand. J Gastroenterol 1994; 29: Suppl. 207.

69

19. Szawłowski A, Pertkiewicz M, Drews M i wsp: Rekomendacje Towarzystwa Chirurgów Polskich i Polskiego Towarzystwa Chirurgii Onkologicznej. Przetoki układu pokarmowego u chorych leczonych z powodu nowotworów – diagnostyka i leczenie. Pol Przegl Chir 2008; 80: 1267-97. 20. Yong Sik Yoon, Chang Sik Yu , Suk-Kyun Yang et al.: Intra-abdominal Fistulas in Surgically Treated Crohn’s Disease Patients. World J Surg 2010; Published online 7 april 21. Brenner M, Clayton JL, Tillou A  et al.: Risk factors for recurrence after repair of enterocutaneous fistula. Arch Surg 2009;144: 500-05. 22. Colombel J-F, Schwartz DA, Sandborn WJ et al.: Adalimumab for the treatment of fistulas in patients with Crohn’s disease. Gut 2009; 58: 940-48. 23. Kountouras J, Zavos C: Recent advances in the management of radiation colitis. World J Gastroenterol  2008; 14: 7289-7301. 24. Schwartz DA, Pemberton JH, Sandborn WJ: Diagnosis and treatment of perianal fistulas in Crohn disease. Ann Intern Med 2001; 135: 906-18. 25. Schwartz DA, Loftus EV, Jr, Tremaine WJ, et al.: The natural history of fistulizing Crohn’s disease in Olmsted County, Minnesota. Gastroenterology 2002; 122: 875-80. 26. Lapidus A, Bernell O, Hellers G et al. : Clinical course of colorectal Crohn’s disease: a 35-year follow-up study of 507 patients. Gastroenterology 1998; 114: 1151-60. 27. Sands BE, Anderson FH, Bernstein CN et al.: Infliximab maintenance therapy for fistulizing Crohn’s disease. N Engl J Med 2004; 350: 876-85. 28. Becker HP, Willms A, Schwab R: Small bowel fistulas and the open abdomen. Scand J Surg 2007; 96: 263-71. 29. Bradley EL, Dexter ND: Management of severe acute pancreatitis. A surgical odyssey. Ann Surg 2010; 251: 6-17. 30. Andresen DK, Frey ChF: The evolution of the surgical treatment of chronic pancreatitis. Ann Surg 2010; 251: 18-32. 31. Gui J, Wang L: Anastomotic leakage mid- low rectal cancer patients following pre- radiated and total mesorectum excision. Ann Oncol 2008; 19 i 24.

Pracę nadesłano: 12.01.2011 r. Adres: 25-317 Kielce, Al. IX Wieków Kielc 19

KOMUNIKAT XVI Zjazd Sekcji Wideochirurgii Towarzystwa Chirurgów Polskich VII Konferencja: Zaawansowane Operacje Laparoskopowe 14-15 kwietnia 2011 r. Gdańsk, Filharmonia Bałtycka http://laparoskopia2011.pl/


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2011, 83, 1, 70–80

Ocena stężeń endostatyny i nabłonkowego czynnika wzrostu w surowicy krwi chorych na raka żołądka Evaluation of endostatin and egf serum levels in patients with gastric cancer Wioletta Masiak1, Anna Szponar2, Grażyna Chodorowska2, Andrzej Dąbrowski1, Tomasz Pedowski1, Grzegorz Wallner1 Z II Kliniki Chirurgii Ogólnej, Gastroenterologicznej i Nowotworów Układu Pokarmowego w Lublinie1 nd (2 Department of General Surgery, Medical University in Lublin) Kierownik: prof. dr hab. G. Wallner Z Kliniki Dermatologii, Wenerologii i Dermatologii Dziecięcej w Lublinie2 (Dermatology Department Medical University in Lublin) Kierownik: prof. dr hab. G. Chodorowska Celem pracy była próba oceny roli czynników angiogennych endostatyny i nabłonkowego czynnika wzrostu (EGF) jako markerów rozwoju raka żołądka. Materiał i metodyka. Badaniami objęto grupę 20 chorych na raka żołądka (10 kobiet, 10 mężczyzn) w wieku od 35 do 75 lat (średnia wieku 55 ± 11,2 lat), którzy byli leczeni w II Klinice Chirurgii Ogólnej, Gastroenterologicznej i Nowotworów Układu Pokarmowego w Lublinie w okresie od czerwca 2008 do czerwca 2009 roku. Grupę kontrolną stanowiło 10 ochotników, u których wykonano gastroskopię z powodu choroby refluksowej, nie stwierdzając obecności nowotworu górnego odcinka przewodu pokarmowego. Wyniki. Stężenie endostatyny w  grupie 10 ochotników z  chorobą refluksową wynosiło 5,21 ng/mL ±1,372. U chorych na raka żołądka średnie stężenie endostatyny było wyższe niż w grupie kontrolnej i wyniosło 5,91 ng/mL ±1,5 różnica ta nie była istotna statystycznie (p= 0,714). Stężenie EGF w grupie kontrolnej wynosiło 28,19 pg/mL ±12,94. U pacjentów z rakiem żołądka stężenie EGF było wyższe niż w grupie kontrolnej i wynosiło 28,8 pg/mL ±12,63. Różnica ta nie była istotna statystycznie (p = 0,85). Stężenie endostatyny przed operacją wynosiło 5,91 ng/mL ± 1,5, natomiast po operacji 5,33 ng/mL ± 2,01, różnica ta nie była istotna statystycznie (p = 0,75). Stężenie EGF przed leczeniem operacyjnym wynosiło 28,8 pg/mL ± 12,63, po leczeniu 29,04 pg/mL ± 12,94, różnica ta nie była istotna statystycznie (p=0,52). Wnioski. Na podstawie uzyskanych w pracy wyników nie potwierdzono przydatności oznaczania stężenia endostatyny i EGF w wykrywaniu raka żołądka i efektywności leczenia. Stwierdzono korelację pomiędzy stężeniem endostatyny a stopniem zróżnicowania histologicznego raka żołądka, przy jednoczesnym braku zależności między zróżnicowaniem histologicznym a stężeniem nabłonkowego czynnika wzrostu. Słowa kluczowe: rak żołądka, endostatyny, nabłonkowy czynnik wzrostu The aim of the study was to assess angiogenesis markers – endostatin and endothelial growth factor (EGF) as markers of detection of gastric carcinoma. Material and methods. The study involved 20 patients with colorectal cancer (10 women, 10 men) aged 35 – 75 years, mean age = 55 years ± 11.2 who referred to the 2nd Department of General Surgery, Medical University in Lublin between June 2008 and June 2009. The control group comprised 10 volunteers (6 women, 4 men) who underwent upper gastrointestinal (GI) endoscopy due to the reflux disease and in whom gastric cancer was not diagnosed.


Ocena stężeń endostatyny i nabłonkowego czynnika wzrostu w surowicy krwi chorych na raka żołądka

71

Results. The mean endostatin concentration in controls was 5.21 ng/mL ± 1.37. Mean concentrations in patients with gastric cancer were higher than those in controls – 5.91 ng/mL ± 1.5. The difference was not statistically significant (p= 0.714). The EGF concentration in the control group was 28.19 pg/ mL ± 12.94. EGF concentrations in patients with gastric cancer were higher compared to the control group – 28.8 pg/mL ± 12.63. The difference was not statistically significant (p= 0.85). The mean concentration of endostatin before the operation was 5.91 ng/mL ± 1.5 and after surgery was 5.33 ng/mL ± 2.01, the difference was not statistically significant. Conclusions. Blood endostatin and EGF quantitative determinations probably is not useful for detection of gastric carcinoma and effectiveness of treatment. Key words: gastric cancer, endostatin, endothelial growth factor

Wpływ wczesnego rozpoznania raka żołądka w  niskich stadiach zaawansowania TNM ma zasadnicze znaczenie w terapii tego nowotworu. Dowiedzione jest, że rak żołądka wykryty w  zaawansowanej fazie choroby wiąże się z  gorszymi wynikami pięcioletnich niż w stadium wczesnym, kiedy naciek nowotworowy nie przekracza błony śluzowej i podśluzowej – niezależnie od rozległości zmiany i  obecności przerzutów (1). Rak żołądka jest trzecią co do częstości przyczyną zgonów z powodu nowotworów złośliwych na świecie po raku płuca i raku jelita grubego (1). Według danych pochodzących zarówno z Europy, jak i  ze Stanów Zjednoczonych odsetek przeżyć 5-letnich wynosi około 50% wśród chorych z rozpoznaniem raka w stadium zaawansowanym, podczas gdy w  grupie chorych z  wczesnym rakiem żołądka może sięgać nawet 95% (1). Głównym powodem wysokiej umieralności chorych z rakiem żołądka są trudności w rozpoznaniu nowotworu we wczesnej fazie, której towarzyszą niespecyficzne objawy. Z  danych zgromadzonych w  Polskim Krajowym Rejestrze Nowotworów wynika, że w  roku 2007 odnotowano łącznie 5246 nowych zachorowań i 5610 zgonów z powodu złośliwych nowotworów żołądka, natomiast odsetek przeżyć 5-letnich zawiera się w przedziale 10-25% (2, 3). Skuteczność leczenia chirurgicznego, które jest postępowaniem z wyboru oraz szansą na pełną radykalność onkologiczną, wprost proporcjonalnie zależą od stopnia zaawansowania raka żołądka (2). W roku 1971 Folkman wysunął hipotezę, że rozwój i ekspansja nowotworów są ściśle związane z  rozwojem sieci naczyń krwionośnych w  obrębie guza (4). W  procesie angiogenezy bierze udział szereg stymulatorów (cytokiny, chemokiny, czynniki wzrostowe) i  endogennych inhibitorów (4). Oznaczanie stężeń markerów angiogenezy, m.in. nabłonkowego czyn-

The early detection of gastric cancer has a great influence on the effectiveness of treatment. It has been proved that gastric cancer diagnosed in advanced stage has worse prognosis than when detected in the early stage (cancer infiltration limited to the mucosal and submucosal layer; not related to the extend of lesion and the presence of metastases) (1). Gastric cancer is the third cause of cancerrelated death in the world (after lung cancer and colon cancer) (1). The 5-year survival is observed in 50% of patients with advanced cancer and in 95% of early diagnosed patients (1). The main cause of such a high mortality from gastric cancer are difficulties in early diagnosis due to the non-specific manifestation of the disease. In Poland in 2007 year, 5246 new cases and 5610 deaths were noticed due to the malignant gastric cancer (The National Cancer Registry of Poland) (2), the 5-year survival was observed in 10-25% of patients (2, 3). The effectiveness of surgery, considered as primary treatment and its radicalness depends on the stage of the cancer. Detailed medical history and different diagnostic methods can be useful in the early diagnosis. In 1971, Folkman suggested that tumour growth and expansion are closely related to the development of a network of blood vessels within the tumour (4). Angiogenesis involves a number of stimulators (cytokines, chemokins, growth factors) and endogenous inhibitors (4). Determinations of angiogenesis markers, including epidermal growth factor, in serum may be useful for monitoring the course of disease and effectiveness of cancer treatment (4). Studies on inhibitors of angiogenesis, including endostatin and antibodies directed against the promoter receptors, focus on novel methods of angiogenic therapy of cancers. The aim of this study was to assess angiogenesis markers – endostatin and endothelial


72

W. Masiak i wsp.

nika wzrostu w surowicy, może być pomocne w monitorowaniu przebiegu choroby nowotworowej oraz skuteczności jej leczenia (4). Natomiast prace nad inhibitorami angiogenezy, w tym endostatyny oraz przeciwciał skierowanych przeciwko receptorom stymulatorów tego procesu, wiążą się z  poszukiwaniem nowych metod angiogennej terapii chorób nowotworowych. W pracy podjęto próbę oceny roli czynników angiogennych – endostatyny i nabłonkowego czynnika wzrostu (EGF) jako markerów raka żołądka. Dokonano analizy użyteczności oznaczania stężeń tych substancji celem wykrywania i efektywności leczenia raka żołądka. Materiał i metodyka Badaniami objęto grupę 20 chorych z  rakiem żołądka (10 kobiet, 10 mężczyzn) w wieku od 35 do 75 lat (średnia wieku 55 lat ± 11,2), u  których pobrano próbki krwi żylnej przed operacją oraz pięć dni po zabiegu. U wszystkich chorych została wykonana resekcja R0. Grupę kontrolną stanowiło 10 ochotników, u których wykonano gastroskopię z powodu choroby refluksowej, nie stwierdzając obecności nowotworu górnego odcinka przewodu pokarmowego. U 13 chorych (65%) występował rozlany typ raka wg klasyfikacji Laurena, u  6 (30%) typ jelitowy, natomiast u  jednego pacjenta typ mieszany (5%). U 25% osób badanej grupy stopień zróżnicowania histologicznego (ang. grading, cecha G) został oceniony przez patologa jako G2, a u pozostałych 75% jako G3. W  badanej grupie trzy osoby (15%) były w okresie klinicznym rozwoju choroby nowotworowej kwalifikowanym wg skali TNM (tab. 1 i 2) jako stopień I, trzy osoby (15%) jako stopień II, dwóch chorych (10%) jako III, pozostałe 12 osób (60%) – stopień IV. U  wszystkich chorych z  rakiem żołądka wykonano: endoskopię górnego odcinka przewodu pokarmowego z  pobraniem wycinków, tomografię jamy brzusznej, USG jamy brzusznej, zdjęcie rentgenowskie klatki piersiowej, oznaczono morfologię krwi, układ krzepnięcia, poziom elektrolitów i parametrów nerkowych w surowicy krwi. Próbki krwi żylnej pacjentów z rakiem żołądka i grupy kontrolnej pobrano z żyły łokciowej, odwirowywano, a  uzyskaną surowicę przechowywano w temp. -72ºC aż do wykona-

growth factor (EGF) as markers of detection of gastric carcinoma. Material and methods The study involved 20 patients with colorectal cancer (10 women, 10 men) aged 35 – 75 years, mean age = 55 years ± 11,2. The control group comprised 10 volunteers (6 women, 4 men) who underwent upper gastrointestinal (GI) endoscopy due to the reflux disease and in whom gastric cancer was not diagnosed. According to the Lauren classification, the diffuse-type gastric cancer was diagnosed in 13 patients (65%), intestinal-type cancer in 6 patients (30%), the mixed-type cancer in 1 person. In 25% patients of the study group, histological differentiation (grading, G trait) was assessed as 2, and in the remaining 75% as 3. The TNM stages (tab. 1 and 2) were as follows: three patients (~15%) stage I, three patients (~ 15%) stage II, two (~ 10%) – stage III, and remaining twelve patients (~ 60%) – stage IV. Patients with gastric cancer underwent upper GI endoscopy with biopsies, abdominal CT, abdominal US, chest X-ray, full blood tests, coagulometry; levels of electrolytes and renal parameters were determined. Blood samples were taken from the ulnar vein one day before and 5 days after surgery. The blood was centrifuged 1 hour after collecting. The obtained serum was stored at -72ºC until use. Determinations were performed using enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA) with Quantikine Human Endostatin Immunoassay (Catalog Number DNST0) of R&D Systems and Quantikine Human EGF Immunoassay (Catalog Number DEG00, SEG00, PDEG00) of R&D. The results were statistical analysed with STATISTICA 7.0. Results The mean endostatin concentration in controls was 5.21 ng/mL ± 1.37. Mean concentrations in patients with gastric cancer were higher than those in controls – 5.91 ng/mL ± 1.5. The difference was not statistically significant (p= 0.714) (tab. 3). The EGF concentration in the control group was 28.19 pg/mL ± 12.94. EGF concentrations in patients with gastric cancer were higher compared to the control group – 28.8 pg/mL ± 12.63. The difference was not statistically


Ocena stężeń endostatyny i nabłonkowego czynnika wzrostu w surowicy krwi chorych na raka żołądka

73

Tabela 1. Klasyfikacja TNM raka żołądka wg AJCC * Table 1. TNM staging in gastric cancer * TX T0 Tis T1 T1a T1b T2 T3 T4 T4a T4b NX N0 N1 N2 N3 N3a N3b M0 M1

Cecha T / Primary tumor (T) nie można ocenić guza pierwotnego / primary tumor cannot be assessed nie stwierdza się guza pierwotnego / no evidence of primary tumor rak śródbłonkowy bez zajęcia blaszki właściwej błony śluzowej (in situ) / carcinoma in situ: intraepithelial tumor without invasion of the lamina propria guz nacieka blaszkę właściwą bądź warstwę mięśniową błony śluzowej lub warstwę podśluzową / tumor invades the lamina propria, the muscularis mucosa, or the submucosa guz nacieka blaszkę właściwą bądź warstwę mięśniową błony śluzowej / tumor invades the lamina propria or muscularis mucosa guz nacieka warstwę podśluzową / tumor invades the submucosa guz nacieka błonę mięśniową / tumor invades the muscularis propria layer guz nacieka podsurowiczą tkankę łączną bez naciekania otrzewnej trzewnej i sąsiadujących narządów / tumor invades the subserosa layer without invasion of the serosa and adjacent structures guz nacieka błonę surowiczą (otrzewną trzewną) lub sąsiadujące narządy / tumor penetrates the serosa (visceral peritoneum) or adjacent structures guz nacieka błonę surowiczą (otrzewną trzewną) / tumor penetrates the serosa (visceral peritoneum) guz nacieka sąsiadujące narządy / tumor invades adjacent structures Cecha N / Regional lymph nodes (N) nie można ocenić regionalnych węzłów chłonnych / regional lymph node(s) cannot be assessed nie stwierdza się przerzutów w regionalnych węzłach chłonnych / no regional lymph node metastasis przerzuty w 1-2 regionalnych węzłach chłonnych / metastasis in 1 to 2 regional lymph nodes przerzuty w 3-6 regionalnych węzłach chłonnych / metastasis in 3 to 6 regional lymph nodes przerzuty w ≥7 regionalnych węzłach chłonnych / metastasis in more than 7 regional lymph nodes przerzuty w 7–15 regionalnych węzłach chłonnych / metastasis in 7 to 15 regional lymph nodes przerzuty w ≥16 regionalnych węzłach chłonnych / metastasis in more than 16 regional lymph nodes Cecha M / Distant metastasis (M) nie stwierdza się przerzutów odległych / no distant metastasis przerzuty odległe / distant metastasis

*Wg Edge S.B., Byrd D.R., Compton C.C. i wsp.: AJCC cancer stagig handbook. 7th edition. New York-Dordrecht-Heidelberg-London, Springer, 2010; 145-152 / According: Edge S.B., Byrd D.R., Compton C.C. et al.: AJCC cancer stagig handbook. 7th edition. New York-Dordrecht-Heidelberg-London, Springer, 2010; 145-152

nia oznaczeń stężeń endostatyny i nabłonkowego czynnika wzrostu (EGF). Oznaczeń stężeń endostatyny i EGF dokonano metodą immunoenzymatyczną (ELISA) za pomocą komercyjnie dostępnych zestawów Quantikine Human Endostatin Immunoassay (Catalog Number DNST0), firmy R&D Systems oraz Quantikine Human EGF Immunoassay (Catalog Number DEG00, SEG00, PDEG00) tej samej firmy. Zebrane wyniki zostały poddane analizie statystycznej za pomocą programu STATISTICA 7.0. Wyniki Stężenie endostatyny w grupie 10 ochotników z chorobą refluksową wynosiło 5,21 ng/mL ±1,372. U  chorych na raka żołądka średnie stężenie endostatyny było wyższe niż w grupie kontrolnej i wyniosło 5,91 ng/mL ±1,5 różnica

significant (p= 0.85) (tab. 3). The serum levels of EGF were similar in both sexes – 31.58 ± 11.87 in women and 26.02 ± 13.54 in men. The difference was not statistically significant (p= 0.25) – tab. 5. The mean serum concentration of endostatin in patients with intestinal-type cancer was 6.42 ng/mL ± 1.42. Mean concentrations in patients with diffuse-type cancer were lower than those in intestinal type – 5.22 ng/ mL ± 2.16. The difference was not statistically significant (p= 0.22) (tab. 5). The mean serum concentration of EGF in patients with intestinal-type cancer was 36.07 pg/mL ± 16.73. Mean concentrations in patients with diffuse-type cancer were lower than those in intestinal type – 27.31 pg/mL ± 11.79. The difference was not statistically significant (p= 0.19) – tab. 5. The correlation between the histological differentiation (grading, G trait) and serum concentrations of endostatin was statistically significant (p=0.04) – tab. 5. The mean


74

W. Masiak i wsp. Tabela 2. Stopnie zaawansowania raka żołądka wg AJCC* Table 2. Stage grouping for gastric cancer*

Stopień zaawansowania / Stage 0 IA IB IIA IIB

IIIA IIIB

IIIC IV

Cecha T / T Tis T1 T1 T2 T1 T2 T3 T4a T3 T2 T1 T4a T3 T2 T4b T4b T4a T3 T4b T4b T4a dowolne T / any T

Cecha N / N N0 N0 N1 N0 N2 N1 N0 N0 N1 N2 N3 N1 N2 N3 N0 N1 N2 N3 N2 N3 N3 dowolne N / any N

Cecha M / M M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 dowolne M / any M

*Wg Edge S.B., Byrd D.R., Compton C.C. i wsp.: AJCC cancer stagig handbook. 7th edition. New York-Dordrecht-Heidelberg-London, Springer, 2010; 145-152 / According: Edge S.B., Byrd D.R., Compton C.C. et al.. AJCC cancer stagig handbook. 7th edition. New York-Dordrecht-Heidelberg-London, Springer, 2010; 145-152

ta nie była istotna statystycznie (p=0,714) (tab. 3). Stężenie EGF w grupie kontrolnej wynosiło 28,19 pg/mL ±12,94. U  pacjentów z  rakiem żołądka stężenie EGF było wyższe niż w grupie kontrolnej i wynosiło 28,8 pg/mL ±12,63. Różnica ta nie była istotna statystycznie (p=0,85) – tab. 3. Wartość stężenia endostatyny w surowicy krwi była podobna u obu płci, u kobiet wyno-

serum concentration of endostatin in patients with grade II was 8.37 ng/mL ± 0.34, in patients with grade III was 4.95 ng/mL ± 2.2. The difference was statistically significant (p=0.04) (tab. 5). The mean serum concentration of EGF in patients with grade II was 17.4 pg/mL ± 2.01 and with grade III was 30.28 pg/mL ± 13.5. The difference was not statistically significant because of the high standard deviation (p=0.2) – tab. 5. The mean concentration of endostatin in patients

Tabela 3. Średnie stężenie endostatyny i EGF w surowicy krwi chorych na raka żołądka przed zabiegiem oraz w grupie kontrolnej Table 3. Mean serum concentration of endostatin and EGF in patients with gastric cancer before surgical procedure and in control group Mediator Endostatyna / endostatin   EGF

Pacjenci / patients

20

Stężenie w surowicy krwi przed zabiegiem / Serum concentrations before operation (mean levels) 5,91 ng/mL ± 1,5

grupa kontrolna / control Pacjenci / patients grupa kontrolna / control

10 20 10

5,21 ng/mL ± 1,372 28,8 pg/mL ± 12,63 28,19 pg/mL ± 12,94

Badana populacja / Study population

Liczba / No. of samples

* Test średnich względem stałej wartości odniesienia (grupa kontrolna) / one-sample t-test Zaznaczone różnice są istotne z p <,05 / Statistical significance was accepted when p < 0.05

p* / p-value* 0,714   0,85


75

Ocena stężeń endostatyny i nabłonkowego czynnika wzrostu w surowicy krwi chorych na raka żołądka

siła średnio 5,99 ng/mL ±1,3, u mężczyzn 4,8 ng/mL ±2,45 (brak zależności statystycznej: p = 0,29 – tab. 5).

with stage I was 4.92 ng/mL ± 1.54 ng/mL, in patients with stage II was 8.18 ng/mL ± 0.34, in stage III was 6.96 ng/mL ± 1.01, in stage IV – 4.83

Tabela 4. Średnie stężenie endostatyny i EGF w surowicy krwi chorych na raka żołądka przed i po zabiegu Table 4. Mean serum concentration of endostatin and EGF in patients with gastric cancer before and after surgical procedure

5,91 ng/mL

Odch.std / standard deviations 1,5

5,33 ng/mL

2,01

28,8 pg/mL

12,63

29,04 pg/mL

12,94

Średnia / Mean level Stężenie endostatyny przed zabiegiem / pre-operative endostatin serum concentrations Stężenie endostatyny po zabiegu / post-operative endostatin serum concentrations Stężenie EGF przed zabiegiem / pre-operative EGF serum concentrations Stężenie EGF po zabiegu / post-operative EGF serum

p* / p-value* 0,75

0,52

* Test T dla prób zależnych / T-test for dependent samples Zaznaczone różnice są istotne z p < 0,05 / Statistical significance was accepted when p < 0.05

Tabela 5. Podział chorych na raka żołądka w zależności od płci, okresu klinicznego choroby, skali TNM, typu Laurena, zaawansowania histologicznego oraz średnie stężenie endostatyny i EGF w poszczególnych grupach Table 5. Patient distribution according to: sex, stage, TNM, Lauren classification, grading and mean serum concentration of endostatin and EGF in these groups (patient with gastric cancer before surgical procedure)  

N

K M

10 10

I II III IV

3 3 2 12

pT1 pT2 pT3 pT4 pN0 pN1 pN2 pN3 pM0 pM1

2 2 5 11 4 4 3 9 13 7

Jelitowy / intestinal-type Rozlany / diffuse-type Mieszany / mixed-type

6 13 1

2 3

5 15

Endostatyna / pa pb Endostatin (ng/mL) Płeć / Sex 5,99 ± 1,3 4,8 ± 2,45 0,29 Okres kliniczny / Stage 4,92 ± 1,54 NS 8,18 ± 0,34 0,05 6,96 ± 1,01 NS 4,83 ± 1,91 0,09 NS TNM 4,82 ± 2,18 NS 5,12 ± 1,43 NS 7,57 ± 0,73 0,007 4,59 ± 1,86 0, 04 NS 6,5 ± 2,32 NS 6,04 ± 1,3 NS 3,37 ± 2,8 NS 5,45 ± 1,16 0,23 NS 5,3 ± 2,35 NS 5,39 ± 1,03 0,86 NS Typ Laurena / Lauren classification 6,42 ± 1,42 NS 5,22 ± 2,16 NS 3,28 ± 0,1 0,22 NS Grading 4,95 ± 2,2 0,75 8,37 ± 0,34 0,04 0,49

EGF (pg/ml)

pa

31,58 ± 11,87 26,02 ± 13,54

0,25

29,78 ± 12,8 17,39 ± 2,01 54,49 ± 13,2 28,22 ± 11,23 26,08 ± 15,68 37,16 ± 10,92 30,58 ± 17,6 27,69 ± 11,78 21,74 ± 10,41 45,83 ± 12,25 17,49 ± 2,42 32,82 ± 10,25 27,67 ± 13,37 31,28 ± 11,86

b

NS 0,08 NS NS

0,46

NS NS 0,8 NS NS NS 0,016 NS NS NS

36,07 ± 16,73 27,31 ± 11,79 15,0 ± 0,0

0,19

NS NS NS

17,4 ± 2,01 30,28 ± 13,5

0,2

0,08 0,67

ANOVA rang Kruskala-Wallisa / The Kruskal-Wallis test (ANOVA) Test średnich względem stałej wartości odniesienia / one-sample t-test Zaznaczone różnice są istotne z p < 0,05 / Statistical significance was accepted when p < 0.05

0,23

pb

0,88

0,04


76

W. Masiak i wsp.

Stężenie EGF w surowicy krwi również było podobne u obu płci, u kobiet wynosiło średnio 31,58 ±11,87, u mężczyzn 26,02 ±13,54 (brak zależności statystycznej: p = 0,25 – tab. 5). U chorych z jelitowym typem raka żołądka wg klasyfikacji Laurena średnie stężenie endostatyny w surowicy krwi wynosiło 6,42 ng/ mL ±1,42 i było wyższe niż u chorych z typem rozlanym (5,22 ng/mL ± 2,16). Różnica ta nie była istotna statystycznie (p = 0,22) – tab. 5. U chorych z jelitowym typem raka żołądka wg klasyfikacji Laurena średnie stężenie EGF w surowicy krwi wynosiło 36,07 pg/mL ±16,73 i było wyższe niż u chorych z typem rozlanym (27,3 pg/mL ±11,8). Różnica ta nie była istotna statystycznie (p = 0,19) – tab. 5. W badanej grupie chorych na raka żołądka stopień zróżnicowania histologicznego (ang. grading, cecha G) istotnie wpływał na stężenie endostatyny w  surowicy krwi. U  chorych ze stopniem G2 zaawansowania histologicznego wynosiło ono 8,37 ng/mL ± 0,34, a  u  osób ze stopniem G3 4,95 ng/mL ± 2,2 (p = 0,04) – tab. 5. U chorych ze stopniem G2 zaawansowania histologicznego stężenie EGF w surowicy krwi wynosiło 17,4 pg/mL ±2,01, a u osób ze stopniem G3 30,28 pg/mL ±13,5. Ze względu na duże odchylenie standardowe różnica ta nie była jednak istotna statystycznie (p = 0,2) – tab. 5. U osób w I stopniu zaawansowania klinicznego nowotworu wartość endostatyny wynosiła 4,92 ng/mL ± 1,54 ng/mL, u chorych w stopniu II wynosiła średnio 8,18 ng/mL ±0,34, u badanych w stopniu III średnio 6,96 ng/mL ±1,01, w stopniu IV – 4,83 ng/mL ±1,91. U osób w I stopniu zaawansowania klinicznego nowotworu stężenie EGF wynosiło 29,78 pg/mL ±12,8, u chorych w stopniu II wynosiło średnio 17,39 pg/mL ±2,01, u badanych w stopniu III średnio 54,49 pg/mL ±13,2, w  stopniu IV – 28,22 pg/mL ±11,23. Stężenie endostatyny przed zabiegiem wynosiło 5,91 ng/mL ± 1,5, natomiast po operacji wynosiło 5,33 ng/mL ± 2,01, różnica ta nie była istotna statystycznie (p = 0,75). Stężenie EGF przed leczeniem operacyjnym wynosiło 28,8 pg/mL ± 12,63, po leczeniu wynosiło 29,04 pg/mL ± 12,94, różnica ta nie była istotna statystycznie (p = 0,52). Omówienie Endostatyna jest dobrze znanym czynnikiem antywzrostowym i  antymigracyjnym

ng/mL ± 1.91. The mean serum concentration of EGF in patients with stage I was 29.78 pg/mL ± 12.8, with stage II was 17.39 pg/mL ± 2.01, with stage III was 54.49 pg/mL ± 13.2 and with stage IV was 28.22 pg/mL ± 11.23. The mean concentration of endostatin before the operation was 5.91 ng/mL ± 1.5 and after surgery was 5.33 ng/mL ± 2.01, the difference was not statistically significant. Discussion Endostatin is a well-known anti-growth factor and anti-endothelial cells migration factor (5). It is considered an angiogenesis inhibitor, potentially able to reduce the blood supply required for the neoplasm development (6). Endostatin was primarily isolated from mouse hemangiothelioma cells (EOMA) as a part of proteolysed type VIII collagen with a molecular weight of 20 kDa (6). Potential anti-neoplastic effects of endostatin were best described in animal models. Almost total complete regression of different types of neoplastic tumours, including lung cancer, fibrosarcoma, melanoma, EOMA, was observed after mouse endostatin. Further studies showed that human endostatin has similar effects in various animal models (7, 8). Higher levels of circulating endostatin were detected in histologically various forms of neoplasms, e,g, breast cancer, renal cancer, ovarian cancer, endometrial cancer, sarcomas, acute myeloid leukaemia, non-Hodgkin’s lymphoma, non-small cell lung carcinoma, pancreatic cancer, liver cancer, thyroid cancer, head and neck cancer (9-25). In this study, higher serum concentration of circulating endostatin was detected in patients with gastric cancer compared to the control group. The difference was not statistically significant (tab. 3). The post-treatment levels of circulating endostatin were found to be lower in patients with various histological forms of neoplasms. Such a correlation was observed in patients with acute myeloid leukaemia after chemotherapy, in women with endometrial cancer after surgery and in patients with non-small cell lung carcinoma after surgery (18, 21, 30). In the authors’ study, a similar correlation was demonstrated. The post-operative levels of endostatin in the study group were lower than those before surgery but the differences were not statistically significant – tab. 4. Lack of the statistical sig-


Ocena stężeń endostatyny i nabłonkowego czynnika wzrostu w surowicy krwi chorych na raka żołądka

komórek śródbłonka (5). Uważa się, że jako inhibitor angiogenezy jest potencjalnie zdolna do zredukowania dopływu krwi niezbędnego do egzystencji i wzrostu tkanki nowotworowej (6). Endostatyna została pierwotnie wyizolowana z  komórek hemangioteliomy mysiej (łagodnego naczyniaka z komórek śródbłonka, ang. EOMA – mouse hemangioendothelioma endothelial cells) jako 20 kDa cząsteczka będąca fragmentem sproteolizowanego kolagenu typu XVIII (6). Przypuszczalne właściwości antynowotworowe endostatyny zostały najlepiej poznane na modelach zwierzęcych. Efekt terapeutyczny został po raz pierwszy opisany dla mysiej endostatyny i była nim prawie kompletna regresja kilku typów guzów nowotworowych, w tym raka płuca, włókniakomięsaku i  czerniaku, EOMA (7, 8). Od tej pory przeprowadzono kilka eksperymentów przy użyciu endostatyny ludzkiej, zakładając że podobnie jak u myszy, działa ona antynowotworowo również na innych modelach zwierzęcych (7, 8). Podwyższone stężenie krążącej endostatyny odnotowano w różnych histologicznie formach choroby nowotworowej, w tym w raku piersi, nerek, jajnika, raka endometrium, mięsakach tkanek miękkich, ostrej białaczce szpikowej, chłoniakach nieziarniczych, niedrobnokomórkowym raku płuc, nowotworach trzustki, wątroby, tarczycy oraz głowy i szyi (9-25). W badaniu własnym u pacjentów z rakiem żołądka autorzy obserwowali wyższą niż w grupie kontrolnej wartość krążącej endostatyny w surowicy krwi. Różnica ta nie była jednak istotna statystycznie (tab. 3). Zauważono, że w wyniku leczenia pacjentów z chorobą nowotworową, dochodzi do spadku stężenia krążącej w surowicy krwi endostatyny. Taką zależność zaobserwowano u chorych z  ostrą białaczką szpikową po zastosowaniu chemioterapii, u kobiet z rakiem endometrium po leczeniu operacyjnym, a także u pacjentów z rakiem niedrobnokomórkowym płuc po zabiegu chirurgicznym (18, 21, 30). Podobną zależność stwierdzono również w naszym badaniu. Wartość stężęnia endostatyny po zabiegu resekcyjnym była niższa niż przed leczeniem, a różnica ta nie była jednak znamienna statystycznie – tab. 4. Brak znamienności statystycznej spadku stężenia badanego czynnika po leczeniu operacyjnym mogła być związana ze zbyt wczesnym ponownym pobraniem krwi (piąta doba pooperacyjna).

77

nificance can result from too short period between surgery and blood collecting (5 days). Suzuki et al. proved a high correlation between endostatin concentrations in patients with non-small cell lung carcinoma after surgery and T and N grades (21). Authors of this study did not observed this correlation – tab. 5, but they observed a correlation between grading and the mean serum level of endostatin. The higher serum concentration of circulating endostatin was detected in patients with grade III gastric cancer compared to the patients with grade II – tab. 5. EGF is a polypeptide isolated from submandibular glands of Swiss Webster mice by Stanley Cohen in 1960. Early opening of the eyes, growth of the incisors, inhibition of hair growth were triggered by the injection of EGF to newborn mice (9, 10). EGF belongs to growth factors binding 170 kDa receptor molecule. The endothelial growth factor receptor (EGFR) is a transmembrane receptor, a 170 kDa glycoprotein. The EGFR receptor protein contains extracellular ligand-binding domain, transmembrane region, intracellular domain with tyrosine kinase internal activity. EGF (epithelial growth factor) and TGF α (transforming growth factor alfa) are two main EGFR – activating endogenous ligands (11). According to literature data, the serum EGF level depends on the histological types of neoplasm. The EGF concentrations in women with endometrial cancer (Tomaszewski et al.) and in men with thyroid cancer (Konturek et al.) were lower compared to controls (27, 28). Tomaszewski et al. suggested that low serum EGF concentrations and low EGFR expression could reduce the risk of endometrial cancer (27). In the study by Konturek et al., serum EGF concentrations correlated with and clinical severity of thyroid cancer according to TNM staging – the higher the stage, the higher the EGF serum concentration (28). Otherwise, serum EGF levels were lower in patients with stomach cancer and breast cancer compared to control groups. Pawlikowski et al. observed that low serum EGF concentrations in patients with stomach cancer correlated with higher risk of this neoplasm (29). In authors’ study, mean EGF serum concentrations in patients with gastric cancer were similar to those in a control group. The study carried out by Chinese researchers in the group of 600 women with breast cancer showed that mean EGF


78

W. Masiak i wsp.

Suzuki i  wsp. udowodnili silną korelację między stężeniem endostatyny w  surowicy chorych na raka niedrobnokomorkowego płuc po leczeniu operacyjnym a cechami T i N (21). Autorzy pracy nie obserwowali takich zależności – tab. 5. Zauważyli natomiast, że na stężenie endostatyny w surowicy krwi u chorych na raka żołądka wpływał stopień zróżnicowania histologicznego – tab. 5. Nabłonkowy czynnik wzrostu (ang. the Epidermal Growth Factor, EGF) jest polipeptydem wyizolowanym po raz pierwszy w 1960 r. przez Cohena ze ślinianek podżuchwowych dorosłych myszy szczepu Swiss Webster. Wstrzyknięty nowo narodzonej myszy powodował wczesne otwarcie powiek, wzrost siekaczy, zahamowanie wzrostu włosów (9, 10). EGF jest członkiem rodziny czynników wzrostu, stymulatorów procesu angiogenezy, które wiążą się z tą samą 170 kDa cząsteczką receptora. Receptor nabłonkowego czynnika wzrostu (ang. the EGF receptor, EGFR) należy do receptorów transbłonowych, jest glikoproteiną o  masie 170 kDa. W  skład białka receptora EGFR wchodzi zewnątrzkomórkowa domena wiążąca ligandy, region transbłonowy oraz domena wewnątrzkomórkowa z  wewnętrzną aktywnością białka – kinazy tyrozynowej. EGF i TGF α (ang. transforming growth factor alfa, transformujący czynnik wzrostu) są dwoma głównymi endogennymi ligandami, które aktywują receptor EGFR (11). W dostępnym piśmiennictwie, stężenie EGF w surowicy krwi zależy od typu histologicznego nowotworu. W badaniu przeprowadzonym przez Tomaszewskiego i wsp. u kobiet z rakiem endometrium oraz w  pracy Konturka i  wsp. u chorych z rakiem tarczycy stężenie EGF było wyższe niż w  grupach kontrolnych (27, 28). Tomaszewski i wsp. wysnuli wniosek, że niskie stężenie EGF w surowicy krwi oraz niska ekspresja EGRF mogą zmniejszać ryzyko karcenogenezy w ludzkim endometrium (27). W badaniu Konturka i wsp. wartość EGF w surowicy krwi korelowała z zaawansowaniem klinicznym raka tarczycy ocenianym wg klasyfikacji TNM. Im bardziej zaawansowana choroba nowotworowa, tym obserwowane było wyższe stężenie EGF w surowicy krwi (28). Odmienne zależności zauważono u chorych na raka żołądka oraz u  pacjentek z  rakiem piersi. Stężenia EGF w  surowicy obu grup chorych były dużo niższe niż w grupach kontrolnych (29, 30). W  badaniu przeprowadzo-

concentrations in patients were markedly lower than those in controls. The authors suggested that EGF could be a protective factor for breast cancer (30). According to them, low serum EGF concentrations observed in patients with breast cancer resulted from binding of EGF particles with endothelial growth factor receptors (EGFRs) present in cancer cells whereas increased EGF concentrations after chemotherapy were associated with the response to treatment – reduced number of cancer cells led to a decrease in the number of EGFRs and an increase in free EGF. A similar correlation was not observed in this study – the mean EGF serum concentrations in patients with gastric cancer after resection were similar to those before surgery. In this study, serum concentrations of endostatin and EGF in patients with gastric cancer were assessed statistically depending on the disease stage according to TNM classification, the histologic tumor grade score (grading) and Lauren classification – intestinal or diffuse type – Table 5. We observed statistically significant difference between the endostatin serum concentrations in patients with grade 2 and 3 gastric cancer. The mean serum concentration of endostatin in patients with grade 3 cancer was significantly higher than in grade 2. Blood endostatin and EGF quantitative determinations probably is not useful for early detection of gastric carcinoma and effectiveness of treatment. This study was performed in a small group of volunteers and blood was collected early, on fifth post-operative day; therefore, further studies should be carried out in larger populations and over longer postoperative periods.

nym przez Pawlikowskiego i wsp. u pacjentów z rakiem żołądka, niskie stężenie EGF w surowicy krwi wiązało się ze zwiększonym ryzykiem zapadalności na ten typ nowotworu (29). W badaniu autorów stężenie EGF u chorych na raka żołądka było podobne jak u osób z grupy kontrolnej. W badaniu wykonanym przez Wanga i wsp. na dużej 600-osobowej grupie kobiet chorych na raka piersi średnie stężenie EGF było znacznie niższe niż w grupie kontrolnej (30). Uznano, że EGF jest ochronnym markerem


Ocena stężeń endostatyny i nabłonkowego czynnika wzrostu w surowicy krwi chorych na raka żołądka

przeciwko rakowi piersi (30). Niskie stężenie EGF u pacjentek z nowotworem piersi autorzy tłumaczyli tym, że cząsteczki EGF zostały związane przez receptory EGRF obecne w komórkach rakowych. Natomiast wzrost stężenia tego czynnika w  surowicy po chemioterapii wiązali z odpowiedzią na leczenie – zmniejszenie liczby komórek nowotworowych prowadziło do zmniejszenia liczby receptorów EGRF, a  tym samym do zwiększenia wolnych nie związanych cząsteczek EGF w surowicy krwi (30). W badaniu własnym autorów niniejszej pracy nie udało się zaobserwować podobnych zależności u chorych na raka żołądka. Stężenie EGF w surowicy krwi było podobne przed i po leczeniem operacyjnym. Analiza stężeń endostatyny i EGF w surowicy krwi u  chorych na raka żołądka w  poszczególnych stopniach zaawansowania nowotworu w  skali TNM, w  poszczególnych stopniach zróżnicowania histologicznego (grading) oraz w typach: jelitowym i rozlanym wg klasyfikacji Laurena ilustruje tab. 5. Zauważono istotną statystycznie różnicę w stężeniu endostatyny pomiędzy G2 a G3 stopniem zróżnicowania histologicznego. W stopniu G3 stężenie

79

tej substancji było znacznie wyższe niż w G2. Pozostałe parametry nie różniły się statystycznie. Podsumowując, na podstawie uzyskanych w  pracy wyników nie udało się udowodnić użyteczności oznaczania stężenia endostatyny i EGF we wczesnym wykrywaniu raka żołądka i efektywności leczenia. W tym miejscu należy zaznaczyć, że nasza praca została przeprowadzona na niewielkiej grupie ochotników. Drugą, porównawczą próbkę krwi pobrano u chorych w piątej dobie po zabiegu, czyli w okresie, w którym dochodzi do utrzymywania się procesu zapalnego i związanej z  nim neoangiogenezy. Naszym zdaniem istnieje potrzeba przeprowadzenia takich badań na większych grupach badawczych. Wydaje się, iż ponowne pobranie krwi powinno odbywać się w odleglejszej dobie pooperacyjnej, co najmniej 3-4 tygodnie po leczeniu operacyjnym, kiedy dochodzi do zmniejszenia procesu zapalnego związanego z zabiegiem. Pozwoli to na właściwszą ocenę mechanizmów angiogenezy przebiegających w chorobie nowotworowej żołądka oraz wpływu, jaki wywiera na nie leczenie operacyjne.

Piśmiennictwo / References 1. National Cancer Institute, U.S. National Institutes of Health; (online) (dostęp 1 listopada 2010), baza internetowa: http://www.nci.nih.gov/cancer_ information/cancer_type/stomach. 2. Krajowy Rejestr Nowotworów; (online) (dostęp 1 listopada 2010), baza internetowa: http://85.128.14.124/krn/ 3. Biuletyn Statystyczny Ministerstwa Zdrowia 2007. Centrum Systemów Informacyjnych Ochrony Zdrowia 2007; 10-11. 4. Wallner G, Ciechański A, Dąbrowski A  et al.: Vascular endothelial growth factor and basic fibroblast growth factor in patients with squamous cell oesophageal cancer. Folia Histochem Cytobiol 2001; 39, 2: 122-23. 5. Ren B, Höti N, Rabasseda X et al.: The antiangiogenic and therapeutic implications of endostatin. Methods Find Exp Clin Pharmacol 2003; 25: 21524. 6. O’Reilly MS, Boehm T, Shing Y et al.: Endostatin: An Endogenous Inhibitor of Angiogenesis and Tumor Growth. Cell 1997; 88: 277-86. 7. Kisker O, Becker CM, Prox D et al.: Continuous Administration of Endostatin by Intraperitoneally Implanted Osmotic Pump Improves the Efficacy and Potency of Therapy in a Mouse Xenograft Tumor Model. Cancer Res 2001; 61: 766974.

8. Eisterer W, Jiang X, Bachelot T et al.: Unfulfilled Promise of Endostatin in a  Gene Therapy-Xenotransplant Model of Human Acute Lymphocytic Leukemia. Mol Ther 2002; 5: 352-59. 9. Cohen S: Purification of a nerve-growth promoting protein from the mouse salivary gland and its neuro-cytotoxic antiserum. Proc Natl Acad Sci USA 1960; 46: 302-11. 10. Levi-Montalcini R, Cohen S: Effects of the extract of the mouse submaxillary salivary glands on the sympathetic system of mammals. Ann N Y Acad Sci 1960; 85: 324-41. 11. Massague J: Transforming growth factor-alpha. A model for membrane-anchored growth factors. J Biol Chem 1990; 263: 21393-96. 12. Gross ME, Zorbas MA, Danels YJ et al.: Cellular growth response to epidermal growth factor in colon carcinoma cells with an amplified epidermal growth factor receptor derived from a familial adenomatous polyposis patient. Cancer Res 1991; 51:1452-59. 13. Radinsky R, Risin S, Fan D et al.: Level and function of epidermal growth factor receptor predict the metastatic potential of human colon carcinoma cells. Clin Cancer Res 1995; 1: 19-31. 14. Messa C, Russo F, Caruso MG et al.: EGF, TGF-alpha, and EGFR-R in human colorectal adenocarcinoma. Acta Oncol 1998; 37: 285-89.


80

W. Masiak i wsp.

15. Mayer A, Takimoto M, Fritz E: The prognostic significance of proliferating cell nuclear antigen, epidermal growth factor receptor, and mdr gene expression in colorectal cancer. Cancer 1993; 71: 2454-60. 16. Kluftinger AM, Robinson BW, Quenville NF: Correlation of epidermal growth factor receptor and c-erbB2 oncogene product to known prognostic indicators of colorectal cancer. Surg Oncol 1992; 1: 97-105. 17. Kuroi K, Tanaka C, Toi M: Circulating levels of endostatin in cancer patients. Oncol Rep 2001; 8:405-09. 18. Shaarawy M, El-Sharkawy SA: Biomarkers of Intrinsic Angiogenic and Anti-angiogenic Activity in Patients with Endometrial Hyperplasia and Endometrial Cancer. Acta Oncol 2001; 40: 513. 19. Glengen N, Mosevoll KA, Bruserud O  et al.: Serum levels of angiogenin, basic fibroblast growth factor and endostatin in patients receiving intensive chomiotherapy for acute myelogenous leukemia. Int J Cancer 2002; 101: 86-94. 20. Hata, K, Kumar Dhar D, Kanasaki H et al.: Serum endostatin levels in patients with epithelial ovarian cancer. Anticancer Res 2003; 23:190712. 21. Suzuki M, Iizasa T, Ko E et al.: Serum endostatin correlates with progression and prognosis of non-small cell lung cancer. Lung Cancer 2002; 35: 29-34. 22. Dhar DK, Ono T, Yamanoi A et al.: Serum Endostatin Predicts Tumor Vascularity In Hepatocellular Carcinoma. Cancer 2002; 95: 2188-95.

23. Homer JJ, Greenman J, Stafford ND: Circulating angiogenic cytokines as tumour markers and prognostic factors in head and neck squamous cell carcinoma. Clin Otolaryngol 2002; 27: 32-37. 24. Öhlund D, Ardnor B, Öman M et al.: Expression pattern and circulating levels of endostatin in patients with pancreas cancer. Int J Cancer 2008; 122: 2805-10. 25. Hedayati M, Kołomecki K, Pasieka Z  i  wsp.: Ocena stężeń naczyniowo-śródbłonkowego czynnika wzrostu oraz endostatyny w  surowicy krwi chorych z łagodnymi i złośliwymi guzami tarczycy. Onkol Pol 2005; 8, 1: 7-12. 26. Wróbel T, Mazur G, Kapelko K et al.: Endostatin serum level in acute myeloid leukemia. Neoplasma 2005; 52, 2: 182-84. 27. Tomaszewski J, Miturski R, Kotarski J: Concentration of epidermal growth factor (EGF) in serum of women with endometrial cancer. Gin Pol 1996; 67: 248-53. 28. Konturek A, Barczyński M, Cichoń S et al.: Significance of vascular endothelial growth factor and epidermal growth factor in development of papillary thyroid cancer Langenbeck’s. Arch Surg 2005; 390, 3: 216-21. 29. Pawlikowski M, Cieslak D, Stepien H et al.: Elevated blood serum levels of epidermal growth factor in some patients with gastric cancer. Endokrynol Pol 1989; 40: 149-53. 30. Wang Y, Tian T, Hu Z  et al.: EGF promoter SNPs, plasma EGF levels and risk of breast cancer in Chinese women. Breast Cancer Res Treat 2008; 111: 321-27.

Pracę nadesłano: 11.01.2011 r. Adres autora: 20-081 Lublin, ul. Staszica 16

KOMUNIKAT VI KONFERENCJA NAUKOWO-SZKOLENIOWA SEKCJI ŻYWIENIA POZAJELITOWEGO I DOJELITOWEGO TCHP

Jachranka, Hotel „Warszawianka” 25-26.03.2011 r. Temat: „Uraz, sepsa, oparzenie – leczenie żywieniowe” Adres: Warszawa, Banacha 1a tel. (22) 599 22 57, fax: (22) 599 20 57 Adres e-mail: gastrochirurgia@wum.edu.pl www.sekcja-zywienia-tchp.pl Przewodniczący Komitetu Naukowego prof. dr hab.n.med. Ireneusz W. Krasnodębski

Przewodniczący Komitetu Organizacyjnego dr hab.n.med. Maciej Słodkowski

Komitet Organizacyjny Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej, Gastroenterologicznej i Onkologicznej WUM


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2011, 83, 1, 81–84

SPOSTRZEŻENIA KLINICZNE CASE REPORTS

Naczyniak limfatyczny krezki jelita cienkiego – opis przypadku Lymphatic angioma of mesentery of the small intestine – a case report Andrzej Ratajczak1, Jacek Szmeja1, Mirosław Łukaszuk1, Przemysław Majewski2 Z Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej, Gastroenterologicznej i Endokrynologicznej UM w Poznaniu1 (Department of General, Gastroenterological and Endocinological Surgery, Medical University in Poznań) Kierownik: prof. dr hab. M. Drews Z Katedry i Zakładu Patomorfologii Klinicznej UM w Poznaniu2 (Department of Clinical Pathomorphology, Medical University in Poznań) Kierownik: prof. dr hab. P. Majewski W pracy przedstawiono chorą, u której wykryto rzadki guz krezki jelita cienkiego – naczyniak limfatyczny. Pacjentkę poddano leczeniu operacyjnemu, które doprowadziło do całkowitego powrotu do zdrowia. Na podstawie omawianego przypadku przedstawiono objawy kliniczne naczyniaków limfatycznych. Omówiono także problemy związane z trudnościami diagnostycznymi i stosowane metody leczenia naczyniaków krezki. Słowa kluczowe: naczyniak limfatyczny, lymphangioma The authors presented a rare case of lymphatic angioma of mesentery of the small intestine. The patient underwent successful surgery. The study presents clinical symptoms, diagnostic and therapeutic problems in patients with lymphatic angiomas. Key words: lymphatic angioma, lymphangioma

Naczyniaki limfatyczne (lymphangioma) są wadami rozwojowymi układu chłonnego. Ich etiopatogeneza pozostaje niewyjaśniona. Część autorów zalicza je do zmian o  charakterze hamartoma, inni sugerują wady połączeń limfatyczno-żylnych. Najczęściej występują w wieku dziecięcym i  dotyczą głowy i  szyi. Naczyniaki limfatyczne dotyczące krezki jelita występujące u  dorosłych są bardzo rzadkie (1:100 000 do 1:200 000 przyczyn hospitalizacji), a w piśmiennictwie medycznym opisywane są pojedyncze przypadki.

Lymphatic angiomas (lymphangioma) are birth defects of the lymphatic system. Their ethiopathogenesis remains unexplained. Some authors classify them as hamartoma-type changes, others suggest defects of lymphaticvenous connections. They are most often observed in children, in the area of the head or neck. Lymphatic angiomas of mesentery of the intestine observed in adults are extremely rare (1:100 000 to 1:200 000 reasons for hospitalization), and in specialist literature only single cases are described.


82

A. Ratajczak i wsp.

Własne spostrzeżenie

Case report

Chora I.W. lat 63, przyjęta do kliniki 16.11.2009 r., z  guzem brzucha odkrytym przypadkowo podczas badania USG. Guz nie powodował żadnych dolegliwości. W  ramach diagnostyki przed przyjęciem do kliniki wykonano także badanie TK, które wykazało w przedniej części miednicy dobrze ograniczoną zmianę o nieregularnym kształcie i wymiarach 7,5x4,5 cm. Do guza przylegały pętle jelitowe bez istotnych cech ich ucisku. W przeszłości pacjentka nie przechodziła poważniejszych chorób, a  wywiad rodzinny okazał się bez znaczenia dla jej obecnego schorzenia. Pół roku przed przyjęciem do kliniki chora całkowicie wyłysiała. Przyczyny wyłysienia ani ewentualnego związku z  obecną chorobą nie udało się ustalić. Nie straciła na masie ciała. Po przeprowadzeniu rutynowych badań (morfologia, układ krzepnięcia, elektrolity, badania biochemiczne krwi, EKG, rtg klatki piersiowej) i  ocenie anestezjologicznej chorą operowano 19.11.2009 r. W trakcie zabiegu stwierdzono miękki, morwowaty, biały guz o średnicy około 8 cm, wychodzący z krezki jelita cienkiego (ryc. 1, 2, 3). Guz nie wciągał pętli jelita i nie zwężał jego światła. Wykonano resekcję guza w granicach zdrowej krezki jelita wraz z przylegającą pętlą jelitową długości ok. 20  cm. Zespolenie koniec do końca wykonano ręcznie szwem jednowarstwowym. Nie stwierdzono innych patologii w  obrębie jamy otrzewnej. Przebieg pooperacyjny był niepowikłany. Chorą w stanie dobrym zwolniono do domu w ósmej dobie po zabiegu. Wynik badania histopatologicznego, wykonanego w Katedrze i Zakładzie Patomorfologii Klinicznej UM w  Poznaniu (kierownik prof. dr hab. med. Przemysław Majewski) potwierdził naczyniaka limfatycznego (lymphangioma cavernosum).

The patient I.W., aged 63, was admitted to the Clinic on 16.11.2009, with an abdominal tumour discovered accidentally during an ultrasound examination. The tumour did not cause any complaints. Diagnostics prior to admission to the Clinic included CT, which showed a well-limited change of irregular shape, size 7.5x4.5 cm, in the front pelvis. Intestinal loops adhered to the tumour without clear pressure. No weight loss. In the past the patient did not suffer from any serious diseases. Family history insignificant for present disease. Six months before admission to the Clinic the patient lost all her hair. It was not possible to trace a reason for this or any connection with present disease. After routine tests (morphology, blood clotting, electrolytes, biochemistry of the blood, ECG, X-ray of the chest) and anaesthesia evaluation, on 19.11.2009 the patient was operated on. During the operation a soft, mulberry, white tumour with the diameter of about 8 cm from the small intestine mesentery (fig. 1, 2, 3) was discovered. The tumour did not drag the intestinal loop and did not narrow the intestinal lumen. The tumour was resected within the limits of healthy mesentery of the small intestine including the adjacent loop. End-to-end anastomosis was performed by hand with single-layer suture. No other pathologies were observed within the peritoneal cavity. Postoperative course was uncomplicated. The patient was released in good condition from hospital on the 8th day after the operation. Result of histopathology test of the tumour – lymphatic angioma (lymphangioma cavernosum).

Omówienie Wobec kazuistycznego występowania naczyniaków limfatycznych krezki, trudno mówić o charakterystycznych objawach chorobowych. Czasem wyczuwa się miękki, ruchomy guz w obrębie jamy brzusznej. Najczęściej wykrywane są jednak przypadkowo podczas badań obrazowych jamy brzusznej. Objawy kliniczne w  postaci efektu masy, poszerzenia obwodu brzucha czy ucisku na przewód pokarmowy, występują bardzo późno, ze względu na „mięk-

Discussion In view of their casuistic character, the symptoms cannot be described as typical. Sometimes a soft, mobile tumour within the abdominal cavity can be observed. However, these tumours are detected accidentally during imaging examination of the abdominal cavity. Clinical symptoms such as mass effect, widening of the circumference of the abdomen or pressure on the alimentary canal occur very late, due to the ‘soft’ structure of the tumour and are a result of very advanced, extensive changes (1, 2). Peracute clinical symptoms such as acute abdomen are due to angiomatic


Naczyniak limfatyczny krezki jelita cienkiego – opis przypadku

83

Ryc.1-3. Zdjęcia śródoperacyjne guza

ką” strukturę guza i dają je tylko zaawansowane, rozległe zmiany (1, 2). Burzliwe objawy kliniczne, w postaci ostrego brzucha są efektem jedynie powikłań naczyniaka w postaci krwawienia w  obrębie guza lub z  guza do wolnej jamy otrzewnej (3, 4). Nastąpić to może np. w wyniku błahego urazu brzucha. Innym opisywanym powikłaniem jest skręt jelita z następową niedrożnością, szczególnie jeśli lymphangioma dotyczy krezki jelita cienkiego (5). Niektóre naczyniaki powodują niecharakterystyczne bóle brzucha oraz mogą wywołać uogólnioną reakcję zapalną. Innymi opisywanymi objawami są trudne do diagnostyki krwawienia z  przewodu pokarmowego lub objawy sugerujące ostre zapalenie wyrostka robaczkowego. Czasami wykrywane są podczas laparotomii z innego powodu lub laparotomii zwiadowczej (6). Diagnostyka naczyniaków krezki opiera się na badaniach obrazowych (USG, KT, MRI, PET), które jednakże rzadko są badaniami pozwalającymi jednoznacznie ustalić rozpoznanie (7, 8). Przeszkodę, usztywnienie ściany jelita cienkiego lub ucisk pętli jelita przez guz można także uwidocznić podczas pasażu przewodu pokarmowego. Istnieją doniesienia o użyciu kapsuły endoskopowej i rozpoznaniu naczyniaka mającego kontakt ze światłem jelita cienkiego (9). Leczenie naczyniaków limfatycznych krezki jest wyłącznie chirurgiczne i  polega na ich całkowitym usunięciu, często z przylegającym do nich fragmentem jelita (10). Istnieją donie-

complications such as bleeding within the tumour or from the tumour to the free peritoneal cavity (3, 4). They can occur as a result of a trivial injury of the abdomen. Another complication is the twisted intestine with subsequent bowel obstruction, especially if lymphangioma concerns mesentery of the small intestine (5). Some angiomas cause non-typical abdomen pains and can lead to a general inflammatory reaction. Other symptoms difficult for diagnosis are alimentary canal bleeding or symptoms suggesting acute appendicitis. They may be detected during laparotomy connected with another disease or exploratory laparotomy (6). Mesentery angioma diagnosis is based on imaging examination (ultrasound, CT, MRI, PET), which are rarely of decisive character (7, 8). The obstruction – the hardening of the wall of the small intestine or intestinal loop pressure caused by the tumour can also be seen in the gastrointestinal passage. There are reports of capsule endoscopy and diagnosis of angioma in contact with the small intestine lumen (10). The treatment of lymphatic angiomas of mesentery of


84

A. Ratajczak i wsp.

sienia o  resekcjach laparoskopowych. Niewskazane są próby biopsji czy przezskórnej aspiracji naczyniaka, gdyż ze względu na wielokomorowy charakter nie przynosi to dobrych efektów leczniczych. Nie powinno się także wstrzykiwać środków obliterujących do wnętrza naczyniaka (11). Naczyniaki są zmianami łagodnymi i całkowite ich wycięcie powoduje wyleczenie chorego. Jedynie guzy leżące bezpośrednio w  sąsiedztwie ważnych naczyń krezki mogą być ze względu na lokalizację miejscowo złośliwe. Odróżnić je należy od guzów o  typie lymphangiosarcoma, będących guzami złośliwymi o złym rokowaniu (12). W  podsumowaniu należy stwierdzić, że nawet wykryte przypadkowo, bezobjawowe naczyniaki, należy kwalifikować do leczenia operacyjnego, gdyż są one jedną z  potencjalnych przyczyn „ostrego brzucha”, a  ryzyko wystąpienia powikłań przekracza ryzyko związane z elektywnym zabiegiem.

the small intestine is through surgery only and consists in their complete resection, often with adjacent part of the intestine (11). There are reports of laparoscopic resections. Biopsy or percutanous aspiration of the angioma is not recommended, since, due to its multi-chamber character it does not bring positive therapeutic effects. Obliterating liquids should not be injected inside the angioma (11), either. Angiomas are benign changes and their complete resection heals the patient. Only tumours in the vicinity of important vessels of mesentery can be locally malignant. They must be differentiated from lymphangiosarcoma tumours, which are malignant tumours of bad prognosis (12). In summary, it should be stated that accidentally diagnosed, asymptomatic angiomas should be qualified for surgery, since they are one of potential causes of ‘acute abdomen’, and the risk of complications exceeds the risk connected with elective surgery.

Piśmiennictwo / References 1. Jakob J., Moesta KT, Rau B: Zunehmende abdominelle Schmerzen durch einen großen Unterbauchtumor bei einer 21-jährigen Patientin. Chirurg 2005; 76:175-78. 2. Tsukada H, Takaori K, Ishiguro S et al.: Giant Cystic Lymphangioma of the Small Bowel Mesentery: Report of a Case. Surg Today 2002; 32: 73437. 3. Okamoto D, Ishigami K, Yoshimitsu K et al: Hemorrhagic mesenteric cystic lymphangioma presenting with acute lower abdominal pain: the diagnostic clues on MR Imaging. Emerg Radiol 2009; 16: 327-30. 4. Losanoff JE, Kjossev KT: Mesenteric cystic lymphangioma: unusual cause of intraabdominal catastrophe in an adult. Int J Clin Pract 2005; 59(8): 986-87. 5. Jang JH, Lee SL, Ku YM et al.: Small Bowel Volvulus Induced by Mesenteric Lymphangioma in an Adult: a  Case Report. Korean J Radiol 10(3): June 2009. 6. Hwang SS, Choi HJ, Park SY: Cavernous mesenteric lymphangiomatosis mimickingmetastasis in a patient with rectal cancer: A case report World J Gastroenterol 2009 August 21; 15(31): 394749. Pracę nadesłano: 18.06.2010 r. Adres autora: 60-355 Poznań, ul. Przybyszewskiego 49

7. Łosowska-Kaniewska D, Biegański T: CT and MR imaging In diagnosis and monitoring of treatment in lymphangioma. Pol J Radiol 2004; 69(1): 59-65. 8. Jeong WK, Kim Y, Song SY et al.: Cavernous mesenteric lymphangioma. Eur Radiol (2006) 16: 1625-1628 J Gastroenterol Hepatol 2006; 21: 916. 9. Corbin GM, Pitman RH, Lewis BS: Increased diagnostic yield of small bowel tumors with capsule endoscopy. Published online 30 May 2006 (www. interscience. wiley.com) 2006 American Cancer Society. 10. Su CM, Yu MC, Chen HY et al.: Single-Centre Results of Treatment of Retroperitoneal and Mesenteric Cystic Lymphangiomas. Dig Surg 2007; 24: 181-85. 11. Ryu WS, Kwak JM, Seo UH et al.: Laparoscopic treatment of a huge cystic lymphangioma: partial aspiration technique with a spinal needle. J Laparoendoscopic and Advanced Surg Tech; 2008; 18(4) 12. Hornick JL, Fletcher CDM: Intraabdominal cystic lymphangiomas obscured by marked superimposed reactive changes: clinicopathological analysis of a  series. Human Pathology 2005; 36: 426-32.


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2011, 83, 1, 85–91

Uchyłek dwunastnicy imitujący guz stromalny Duodenal diverticulum mimicking duodenal stromal tumor Stanisław Milnerowicz¹, Marta Strutyńska-Karpińska¹, Ewa Nienartowicz² Z Katedry i Kliniki Chirurgii Przewodu Pokarmowego i Chirurgii Ogólnej AM we Wrocławiu1 (Department of Gastrointestinal and General Surgery, Medical University in Wrocław) Kierownik: prof. dr hab. K. Grabowski Z Katedry Radiologii AM we Wrocławiu2 (Department of Radiology, Medical University in Wrocław) Kierownik: dr hab. U. Zaleska-Dorobisz, prof. nadzw. W pracy przedstawiono przypadek pacjenta z uchyłkiem dwunastnicy, który wstępnie mylnie zdiagnozowano jako guz stromalny. Przypadek jest o tyle ciekawy, gdyż ilustruje trudności w interpretacji badań pomocniczych i wybór optymalnego sposobu postępowania. Badania USG oraz TK wykazały dwie duże zmiany guzowate o konsystencji płynowej w ścianie dwunastnicy, które nasuwały podejrzenie obecności guza stromalnego lub zmiany guzowatej okolicy przybrodawkowej. Diagnostyka była tym bardziej utrudniona, że obecność śródściennego guza dwunastnicy potwierdzono w badaniu endoskopowym. Podobny obraz może występować również w uchyłkach dwunastnicy, zwłaszcza gdy uchyłek nie jest wypełniony powietrzem czy kombinacją płynu i powietrza. Przedstawiony chory demonstruje taki właśnie przypadek. Słowa kluczowe: uchyłek dwunastnicy, guz stromalny dwunastnicy A patient with duodenal diverticulitis who was initially misdiagnosed with stromal tumor of the duodenum is presented. This case is of interest because it illustrates difficulties in the interpretation of auxiliary investigations and the choice of the best treatment option. US and CT images revealed two large ovoid masses of fluid density in the duodenal wall which may have suggested stromal tumor of the duodenum as well as periampullary cystic neoplasm, the more so because intramural tumor of the duodenum was seen in duodenoscopy. A similar picture may also be seen in duodenal diverticula, especially in diverticula which are not filled with gas or a combination of fluid and gas. This case demonstrates one such entity. Key words: duodenal diverticulum, GIST

Uchyłki dwunastnicy występują dość często. Analiza kliniczna wykazuje ich obecność u około 25% populacji (1). Większość uchyłków dwunastnicy przebiega bez objawów i w badaniach autopsyjnych ich częstość wykazywana jest w 22%. W badaniach radiologicznych przewodu pokarmowego uchyłki dwunastnicy są wykrywane u 6% badanych, a w badaniach ERCP u 9 – 23% (2). Około 5% chorych z uchyłkami dwunastnicy manifestuje objawy kliniczne – głównie z powodu powikłań, takich jak

Duodenal diverticula are very common. In clinical analysis their presence is described in about 25% of people (1). Most duodenal diverticula are asymptomatic and autopsy studies have revealed their prevalence to be as high as 22% and in an upper gastrointestinal series, duodenal diverticula were found in 6% and in 9-23% of ERCP procedures (2). Approximately 5% of patients with duodenal diverticula develop clinical symptoms most commonly because of complications such as hemorrhage,


86

S. Milnerowicz i wsp.

ostre zapalenie lub przedziurawienie uchyłka. Jednak objawy zwykle są niespecyficzne i mogą sugerować inne procesy chorobowe w zakresie jamie brzusznej (1).Uchyłki dwunastnicy są często zlokalizowane w drugiej lub trzeciej części dwunastnicy i z tego powodu w diagnostycznych badaniach przedoperacyjnych różnicowanie ich z patologiami w obrębie dwunastnicy i trzustki jest trudne (2-5).

acute diverticulitis, or perforation, but the symptoms are usually nonspecific and can mimic other intra-abdominal processes (1). Duodenal diverticula are most frequently located in the second or third portion of the duodenum and because of this it is difficult to distinguish between pancreatic and duodenal pathologies in preoperative diagnostic images (2-5).

Własne spostrzeżenie

Case report

Chory L.T., 52-letni (nr hist. chor. 704/09, 730/09), został skierowany do kliniki z wstępnym rozpoznaniem guza stromalnego dwunastnicy. W wywiadzie chorobowym dominowały objawy dyspepsji oraz sporadyczne wymioty i dolegliwości bólowe w nadbrzuszu. Ponadto, chory uskarżał się na inne niespecyficzne objawy z zakresu górnego odcinka przewodu pokarmowego, głównie odbijania. Wystąpiła również utrata około 12 kg masy ciała. Pacjent nie podawał związku wspomnianych dolegliwości z piciem alkoholu czy paleniem papierosów, dotychczas nigdy poważnie nie chorował, a wywiad rodzinny był bez znaczenia. Badania kliniczne pozwoliły wykluczyć jakiekolwiek zmiany w układzie sercowym, oddechowym i moczowym. W badaniu fizykalnym stwierdzono bolesność w prawym nadbrzuszu, ale bez objawów otrzewnowych. Jedynym odchyleniem, w badaniach laboratoryjnych, był wysoki poziom płytek krwi (PLT–506x1030/µl). W gastroduodenoskopii, poniżej opuszki dwunastnicy, stwierdzono śródścienny guz bez zmian makroskopowych w obrębie błony śluzowej. Ponadto, poniżej guza stwierdzono zwężenie światła dwunastnicy i liczne nadżerki błony śluzowej. Pozostała część dwunastnicy była prawidłowa. Kontrastowe badanie radiologiczne górnego odcinka przewodu pokarmowego wykazało poszerzenie opuszki dwunastnicy z zaleganiem kontrastu i zwężeniem poniżej na długości około 3 cm (ryc. 1). Badanie USG jamy brzusznej wykazało, w ścianie dwunastnicy przylegającej do prawego płata wątroby, torbielowatą zmianę o wymiarach 4,3x2 cm. W badaniu TK jamy brzusznej z użyciem kontrastu uwidoczniono dwie owalne guzowate zmiany o gęstości płynowej ściśle złączone z drugą częścią dwunastnicy (prawdopodobnie guz stromalny dwunastnicy) (ryc. 2). Rozpoznanie guza stromalnego dwunastni-

Patient L. T., a 52-year-old man (med. record no. 704/09, 730/09) was admitted to the hospital with an initial diagnosis of stromal duodenal tumor. The patient presented several episodes of nausea and dyspepsia, occasional epigastric pain, and other nonspecific upper abdominal symptoms such as eructation and vomiting associated with a 12 kg weight loss. He had no history of alcohol or tobacco abuse and his family history was noncontributory. So far he had no history of health problems. Clinical examination revealed no cardiac, respiratory, or urinary disorders. On physical examination he was tender in the right epigastrium, but without peritoneal signs. The only laboratory abnormality was PLT of 506×10³/µl. An intramural tumor below the duodenal bulb with an intact mucosa over the mass was revealed by fiberoptic gastroduodenoscopy. Moreover, narrowing of the duodenal lumen and numerous mucosal erosions were seen below the tumor. The remaining part of the duodenum was normal. Barium gastrointestinal examination showed a widened duodenal bulb with barium retention and with narrowing below as long as ca. 3 cm (fig. 1). Upperabdominal ultrasound revealed:. in the duodenal wall directly adjacent to the right liver lobe, cystic masses measuring 4.3 x 2 cm. Contrastenhanced computerized tomography showed two large ovoid masses of fluid density closely associated with the second portion of the duodenum (possibly duodenal stromal tumor) (fig. 2). The diagnosis of stromal tumor of the duodenum was made after discussion with radiologist and on the basis of radiological and endoscopic examinations mentioned above. The patient was operated. The duodenum was mobilized by the Kocher maneuver. Periduodenal and peripancreatic lymph


Uchyłek dwunastnicy imitujący guz stromalny

87

Ryc. 1. Kontrastowe badanie radiologiczne przewodu pokarmowego ukazujące poszerzenie opuszki dwunastnicy z zaleganiem kontrastu i zwężeniem Fig. 1. Barium gastrointestinal examination showing widened duodenal bulb with barium retention and narrowing below

Ryc. 2. Badanie TK jamy brzusznej ukazujące dwie duże zmiany kształtu jajowatego (strzałki) ściśle przylegające do drugiej części dwunastnicy imitujące guz stromalny lub zmianę guzowatą okolicy przybrodawkowej Fig. 2. CT scan of abdomen showing two large ovoid masses (arrows) closely associated with the second portion of the duodenum mimicking a stromal tumor or periampullary neoplasm

cy ustalono po dyskusji z radiologami i na podstawie badań radiologicznych oraz ednoskopowych wymienionych wyżej. Chorego operowano. Dwunastnicę uruchomiono sposobem Kochera. Śródoperacyjne badanie węzłów chłonnych okołodwunastniczych i okołotrzustkowych wykluczyło zmiany nowotworowe i potwierdziło odczynowy stan zapalny. Dwunastnicę zrotowano przyśrodkowo i wówczas w polu widzenia ukazał się zapalnie zmieniony uchyłek dwunastnicy, ściśle przylegający do nacieczonej zapalnie ściany dwunastnicy. Wykonano podłużne nacięcie przedniej ściany dwunastnicy w zakresie drugiej i trzeciej części. Stwierdzono workowato wydłużony uchyłek długości około 3-4 cm w stanie zapalnym, obejmujący 3/4 obwodu dwunastnicy i zwężający jej światło. W celu uniknięcia uszkodzenia brodawki Vatera i przewodu żółciowego wspólnego, w ujście brodawki wprowadzono cewnik. Następnie wykonano częściową resekcję dwunastnicy z następowym zespoleniem Roux-en-Y. Resekcja objęła odźwiernik, bliższą część dwunastnicy wraz z uchyłkiem i zwężeniem poniżej. Kikut dwunastnicy zamknięto dwuwarstwowo. W przebiegu pooperacyjnym wystąpiła drobna przetoka kikuta dwunastnicy, którą wygojono zachowawczo. Badanie histopatologiczne prepa-

nodes were taken for intraoperative histopathology. Pathology examination revealed reactive lymph nodes. The duodenum was turned medially and an inflamed diverticulum came to view. Then a longitudinal duodenotomy through the anterior duodenal wall between the second and third portion of the duodenum was made. An elongated sac of inflamed duodenal diverticulum surrounding three quarters of the duodenal wall as long as 3-4 cm, narrowing the duodenal lumen, could be identified. To avoid injury to the papilla of Vatera, a catheter was inserted into its opening and partial resection of the duodenum by means of a Roux-en-Y was made. The resection encompassed the pylorus, proximal portion of the duodenum along with the diverticulum and narrowing below. The duodenal stump was closed with two layers. After the operation, small leakage of the duodenal stump was observed. The complication was successfully treated conservatively. Histopathological examination of the specimen after the operation revealed a duodenal diverticulum with chronic inflammatory process. Furthermore, active deep inflammation and multiple erosions in the duodenal wall were revealed below the diverticulum.


88

S. Milnerowicz i wsp.

ratu potwierdziło obecność uchyłka dwunastnicy z przewlekłym procesem zapalnym, wykazało ponadto aktywny, głęboki stan zapalny z licznymi nadżerkami w obrębie ściany dwunastnicy poniżej uchyłka. Omówienie Po raz pierwszy uchyłki dwunastnicy opisał Chomall w 1710 roku, a Morgagni w 1762 roku potwierdzając ich obecność uznał je za kuriozum anatomiczne. Niemal 200 lat później Case udokumentował uchyłki dwunastnicy w badaniach radiologicznych (4). Kontrastowe badania górnego odcinka przewodu pokarmowego, badania USG, TK i badania MR wykazują, że uchyłki dwunastnicy występują u 25% populacji (1). Z anatomicznego i histopatologicznego punktu widzenia wyróżnia się dwa rodzaje uchyłków dwunastnicy: 1 – nabyte lub fałszywe i 2 – wrodzone lub prawdziwe, składające się ze wszystkich warstw ściany dwunastnicy. Przy czym wrodzone uchyłki występują w dwóch postaciach – wpuklające się do światła dwunastnicy lub uwypuklające się na zewnątrz dwunastnicy (6). Nabyte uchyłki są znacznie częstszej i występują jako tzw. pierwotne nabyte lub wtórne. Pierwsze z nich są spowodowane uwypuklaniem się błony śluzowej w słabszych punktach ściany dwunastnicy – obok przewodu żółciowego lub trzustkowego, czy obok naczyń. Wtórne uchyłki są wynikiem workowatego uwypuklenia się ściany dwunastnicy w okolicy gojących się owrzodzeń. (3, 6). Druga część dwunastnicy jest najczęściej miejscem powstawania uchyłka (62%).W trzeciej części uchyłki występują w 30%. Zaledwie 8% uchyłków rozwija się w czwartej części dwunastnicy (3, 6). Chociaż uchyłki dwunastnicy występują dość często, zdecydowana większość z nich przebiega bezobjawowo (1, 5). Objawy, jeśli w ogóle występują, są niespecyficzne i uzależnione przede wszystkim od wielkości uchyłka lub powikłań w przebiegu choroby (2). Objawy kliniczne zwykle obejmują dolegliwości bólowe w zakresie nadbrzusza lub prawej połowy jamy brzusznej, występują nudności i wymioty oraz spadek masy ciała. W przypadkach powikłanych obserwowane są przedziurawienia, krwawienia, zwężenia czy niedrożności przewodu żółciowego lub trzustkowego (7). Podstawa wewnątrzdwunastniczego uchyłka zwykle obejmuje mniej niż połowę światła dwunastni-

Discussion In the first reports by Chomall in 1710 and Morgagni in 1762, duodenal diverticula were considered an anatomical curiosity. Almost 200 years later, Case was the first who demonstrated them in radiological examination (4). Upper gastrointestinal and US studies, CT, and MRI showed that duodenal diverticula are present in about 25% of people (1). From an anatomic and histopatological point of view there are two basic types of duodenal diverticula: 1) acquired or false and 2) congenital or true, i.e. containing all layers of the duodenal wall. Moreover, congenital diverticula occur in two forms: intraluminal and extraluminal (6). Acquired diverticula are more common, of which there are two subtypes: the so-called primary acquired and the secondary acquired. The first is caused by protrusion of the duodenal mucosa through the weak points of the duodenal wall (near the common bile and pancreatic duct or blood vessels). The secondary occurs as a result of outpouching of the duodenal wall near a healing duodenal ulcer (3, 6). The most common site of duodenal diverticulum formation is the second (62%) and the third (30%) portion of the duodenum. Only about 8% of diverticula develop in the fourth portion (3, 6). Although duodenal diverticula are quite common, the great majority are asymptomatic (1, 5). Symptoms, if they occur, can be nonspecific and depend primarily on the size or complications in the course of the disease (2). The clinical presentation usually includes abdominal pain in the epigastrium or right upper abdomen, nausea, vomiting, and loss of weight. In complicated cases, perforation, hemorrhage, and common bile or pancreatic duct obstruction can be seen (7). Attachment of an intraluminal diverticulum to the duodenum usually involves less than one-half of the wall circumference, although in a few cases it has been reported to be attached to the entire circumference (8). It seems probable that intermittent filling and emptying of the diverticulum with food may be responsible for the above symptoms (9). Duodenal diverticulum is easily diagnosed in upper-gastrointestinal barium studies when the diverticular orifice is wide enough and the diverticulum is completely filled with contrast medium. As pointed out by Macari et al., CT


Uchyłek dwunastnicy imitujący guz stromalny

cy, chociaż opisywano pojedyncze przypadki, kiedy podstawa uchyłka obejmowała całe światło dwunastnicy (8). Wydaje się bardzo prawdopodobne, że powtarzające się wypełnianie i opróżnianie się uchyłka jest przyczyną objawów klinicznych opisanych wyżej (9). Uchyłek dwunastnicy można łatwo rozpoznać w badaniu kontrastowym górnego odcinka przewodu pokarmowego, kiedy jego ujście jest wystarczająco szerokie, co umożliwia wypełnienie się uchyłka kontrastem. Jak zauważyli Macari i wsp. badania TK lub MR mogą być pomocne w tych przypadkach, kiedy uchyłek wypełniony jest powietrzem lub powietrzem i płynem (2). W przypadkach wątpliwych inne, bardziej skomplikowane techniki radiologiczne lub endoskopowe, winny być brane pod uwagę –ERCP, arteriografia czy wykorzystanie badań ze znakowanym technetem 99, zwłaszcza w przypadkach krwawienia (3). Miller i wsp. uważają, że na podstawie obrazów radiologicznych zaledwie 1-13% uchyłków w stanie zapalnym może zostać prawidłowo rozpoznana przed operacją (10). Uchyłek dwunastnicy, który całkowicie jest wypełniony płynem, może dość często imitować zmianę nowotworową trzustki. Przy zmianach torbielowatych, widzianych w badaniu TK czy badaniu MR, przylegających do głowy trzustki i drugiej części dwunastnicy w diagnostyce różnicowej należy brać pod uwagę torbielowate zmiany nowotworowe trzustki, pseudotorbiele, zmiany przerzutowe w węzłach chłonnych czy ropień trzustki. Takie obserwacje były opisywane w wielu pracach (6, 10, 11, 12). W niektórych przypadkach zróżnicowanie uchyłków dwunastnicy w badaniu TK czy MR jest wyjątkowo trudne, a czasami nawet niemożliwe, zwłaszcza kiedy ich zawartość jest ubogopłynowa (2). Prezentowany przypadek jest właśnie takim przykładem: duże owalne masy (guzy) o wysyceniu płynowym zlokalizowane śródściennie w obrębie dwunastnicy sugerowały obecność guza stromalnego. Ponadto, wrzód dwunastnicy w połączeniu ze stanem zapalnym dwunastnicy oraz widocznym podśluzówkowymśródściennym guzem zwężającym światło dwunastnicy widzianym w badaniu endoskopowym nasunął takie podejrzenie. Tym bardziej, że zmiany były potwierdzone w badaniu USG i badaniu TK, co było przyczyną niewłaściwego rozpoznania. Badanie histopatologiczne wyciętego preparatu wykazało uchyłek w świetle dwunastnicy z przewlekłym masyw-

89

or MR imaging can be helpful in cases in which the diverticulum is filled with air or a combination of fluid and air (2). If the diagnosis is doubtful, modern radiological techniques or endoscopic procedures should be considered, i.e. ERCP, arteriography, and scanning with Technetium 99, especially in case of bleeding (3). Miller et al. stated that on the base of radiological imaging that only 11-13% of duodenal diverticulitis is correctly diagnosed before surgery (10). A duodenal diverticulum that is entirely filled with fluid may quite frequently mimic neoplastic tumor arising from the pancreas. Cystic masses seen on CT or MR imaging adjacent to the pancreatic head and the second portion of the duodenum should lead to the consideration of a number of conditions in the differential diagnosis, such as cystic pancreatic neoplasm or pseudocyst, metastatic lymph nodes, and pancreatic abscess. Such observations were reported in numerous studies (6, 10, 11, 12). In some cases it is extremely difficult or even impossible to distinguish duodenal diverticula on CT or MR if their content is purely fluid (2). The presented case demonstrates such an entity: large ovoid masses of fluid density in the duodenal wall simulated stromal tumor of the duodenum. In the presented case, duodenal ulcer combined with duodenitis and visible submucosal intramural tumor narrowing the duodenal lumen were seen in gastroduodenoscopy. The findings were confirmed by US and CT images suggesting stromal tumor. That was probably the main cause of misdiagnosis. Histopathological examination of the resected specimen showed an intraluminal diverticulum with chronic massive inflammation and a duodenal ulcer below. Inflammation in the diverticulum combined with the healing duodenal ulcer were perhaps the main cause of the duodenal narrowing, as seen in the gastrointestinal barium study. Also, the intensity of the inflammation was the main reason why the diverticular neck was invisible in both endoscopy and US images. Asymptomatic diverticula do not require surgical management (4). Only 1-5% of diagnosed duodenal diverticula require surgery when complications have occurred, as in the present case. Extramural diverticula can be surgically removed from outside the duodenum (1).


90

S. Milnerowicz i wsp.

nym procesem zapalnym i obecnością owrzodzenia poniżej. Naciek zapalny w uchyłku oraz obecność gojącego się owrzodzenia były prawdopodobną przyczyną zwężenia dwunastnicy, które uwidoczniono w kontrastowym badaniu przewodu pokarmowego. Również nasilony proces zapalny był główną przyczyną, że ujście uchyłka nie było uwidocznione zarówno w badaniu endoskopowym, jak i badaniu USG. Bezobjawowe uchyłki dwunastnicy nie wymagają leczenia chirurgicznego (4). Zaledwie 1-5% rozpoznawanych uchyłków dwunastnicy wymaga takiego leczenia i to w przypadkach, kiedy występują powikłania, jak miało to miejsce w prezentowanym przypadku. Zewnętrzne uchyłki dwunastnicy mogą być chirurgicznie usuwane z dostępu zewnętrznego. Uchyłki śródścienne wymagają nacięcia ściany dwunastnicy. Opisywane są również przypadki leczenia ich z wykorzystaniem procedur endoskopowych. Najlepszą opcją dla pacjentów z uchyłkami dwunastnicy wydaje się być leczenie chirurgiczne. Procedura składa się z usunięcia uchyłka poprzez laparotomię i duodenotomię. Macari i wsp. wskazują, że leczenie chirurgiczne jest najwłaściwszym postępowaniem w przypadkach dużych uchyłków z towarzyszącymi objawami klinicznymi (2). Jednak dostęp chirurgiczny w tej okolicy jest wyjątkowo trudny i jak zauważają Mahajan i wsp. połączony jest z wysokim odsetkiem powikłań pooperacyjnych i wysoką śmiertelnością (4). Są doniesienia o śmiertelności sięgającej nawet 30% po operacji usunięcia uchyłka dwunastnicy. Z drugiej strony, opóźnienie rozpoznania może prowadzić do przedziurawienia uchyłka, co może skutkować śmiertelnością sięgającą nawet 90% (5). W przypadku guzów stromalnych dwunastnicy najlepszym rozwiązaniem jest chirurgiczne wycięcie z bezpiecznym marginesem onkologicznym (13). Klinowe wycięcie jest zwykle zarezerwowane dla guzów o małych wymiarach. Jednak w niektórych przypadkach, przy wyjątkowo korzystnych warunkach śródoperacyjnych, resekcja klinowa lub częściowa resekcja trzeciej części dwunastnicy jest możliwa również w guzach bardzo dużych (20-30 cm), wyrastających z przedniej ściany dwunastnicy, o czym donoszą Milnerowicz i wsp. oraz Saka-

Intramural diverticula are surgically removed through an incision in the wall of the duodenum, although there are reports of treatment with the use of endoscopic procedures. The best option of treatment in patients with duodenal diverticula seems to be surgical resection. The procedure consists of removal of the diverticulum by laparotomy and duodenotomy. Macari et al. indicated that surgical resection is the most appropriate treatment procedure in large diverticula and in symptomatic patients (2). However, the surgical approach in this area is difficult to perform and, as noted by Mahajan et al., is associated both with a high rate of postoperative complications and mortality (4). In the literature a mortality rate of 30% after diverticulectomy in the postoperative period has been reported. On the other hand, a delay in diagnosis can lead to diverticulum perforation, which carries a mortality rate of 90% (5). Surgical resection with a safe oncological margin is the best option of treatment for stromal tumor of the duodenum (13). Wedge resection is usually reserved for small tumors, although under favorable conditions, wedge resection or segmental resection of the third portion of the duodenum is also possible in very large tumors (20x30 cm) arising from the anterior wall of the duodenum, as described by Milnerowicz and Sakamoto (14, 15). However, if there is a preoperative suspicion of malignancy or for some conditions which prove to be benign, more extensive surgery is not unusual. The rate of Whipple procedures for benign lesion of the duodenum ranges to up to 9.2% (16).

moto i wsp. (14, 15). Jednak zarówno w przypadkach przedoperacyjnego podejrzenia zmian złośliwych, jak i w przypadkach niektórych zmian łagodnych, wykonywane są rozległe resekcje. W przypadkach łagodnych zmian dwunastnicy odsetek leczenia operacyjnego sposobem Whipple’a sięga nawet 9,2% (16).


Uchyłek dwunastnicy imitujący guz stromalny

91

Piśmiennictwo / references 1. Harford WV: Diverticula of the hypopharynx and esophagus, the stomach and small bowel. In: Fledman M, Scharschmidt BF, Sleisenger MH, (Ed). Sleisenger and Fordtran’s Gastrointestinal and Liver Diseases. 6th (Ed). Philadelphia: WB Saunders Co 1998; 1: 313-316. 2. Macari M, Lazarus D, Israel G et al.: Duodenal Diverticula Mimicking Cystic Neoplasms of the Pancreas: CT and MR Imaging Findings in Seven Patients. AJR Am J Roentgenol 2003; 180: 195-99. 3. Yin WY, Chen HT, Huang SM et al.: Clinical analysis and literature reviwe of massive duodenal diverticular bleeding. World J Surg 2001; 25: 84855. 4. Mahajan SH, Kashyap R, Chandel UK et al.: Duodenal diverticulum. Review of literature. Indian J Surg 2004; 66: 140-45. 5. Afridi SA, Fichenbaum CJ, Taubin H: Review of duodenal diverticula. Am J Gastroenterology 1991; 86: 935-38. 6. Abdel-Hafiz AA, Birkelt DH, Ahmed MS: Congenital duodenal diverticula: a report of three cases and review of the literature. Surgery 1988; 104: 74-78. 7. De Castro ML, Hermo JA, Pineda JR et al.: Acute bleeding and anemia associated with intraluminal duodenal diverticulum: case report and review. Gastrointest Endosc 2003; 57: 976-79. 8. Karoll MP, Ghahremani GG, Port RB et al.: Diagnosis and management of intraluminal du-

odenal diverticulum. Dig Dis Sci 1983; 28: 41116. 9. Clemente G, Sarno G, Giordano M et al.: G. Intramural duodenal diverticulum mimicking a periampullary neoplasm. Am J Surg 2008; 196: 3132. 10. Miller G, Mueller C, Yim D et al.: Perforated duodenal diverticulitis: a report of three cases. Dig Surg 2005; 22: 198-202. 11. Stone EE, Brant WE, Smith GB: Computed tomography of duodenal diverticula. J Comput Assist Tomogr 1989; 13: 61-63. 12. Ginaldi S, Zornoza J: Large duodenal diverticulum as a pancreatic mass by computed tomography. Comput Tomogr1980; 4: 169-72. 13. Berman JJ, O’Leary TJ: Gastrointestinal stromal tumor workshop. Hum Pathol 2001; 32: 57882. 14. Milnerowicz S, Strutyńska-Karpińska M, Markowska-Woyciechowska A et al.: Retroperitoneal stromal tumour arising from the duodenum –Case presentation. Adv Clin Exp Med 2005; 14: 175-78. 15. Sakamoto Y, Yamamoto J, Takahashi H et al.: Segmental resection of the third portion of the duodenum for a gastrointestinal stroma tumor: a case report. Jpn J Clin Oncol 2003; 33: 364-66. 16. Abraham SC, Wilentz RE, YeoCJ et al.: Pancreaticoduodenectomy (Whipple resections) in patients without malignancy: are they all “chronic pancreatitis”? Am J Surg Pathol 2003; 27: 110-20.

Pracę nadesłano: 29.11.2010 r. Adres autora: 50-366 Wrocław, ul. M. Skłodowskiej-Curie 66

KOMUNIKAT XVII Zjazd Polskiego Towarzystwa Chirurgii Onkologicznej i XXVIII Konferencja Naukowo-Szkoleniowa PTCHO odbędą się w dniach 19-21 maja 2011 roku

w Międzyzdrojach Tematy główne :

1. Nowotwory klatki piersiowej 2. Postępy genetyki w prewencji i leczeniu nowotworów 3. Postępy chirurgii onkologicznej Temat wiodący XXVIII Konferencji Naukowo-Szkoleniowej PTCHO:

Genetyka dla chirurga onkologa Wczesna rejestracja do 31.03.2011r. Strona Zjazdu: www.primus-szczecin.pl Informacje dodatkowe: Agencja Zjazdowa: Primus- doradztwo i Usługi; Tel 605 083545; fax 91 8869060, e-mail: biuro@primus-szczecin.pl Przewodniczący Komitetu Organizacyjnego Prof. Józef Kładny

Przewodniczący Komitetu Naukowego Prof. Wojciech Polkowski


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2011, 83, 1, 92–104

P R A C E P O GLĄD O W E R E V I E W P A P E R S

Fast track surgery (szybka ścieżka chirurgiczna) ze szczególnym uwzględnieniem chorych poddanych zabiegom resekcyjnym jelita grubego Fast track surgery particularly in case of patients undergoing colonic resection Daniel Antoni F. Morończyk, Ireneusz Wojciech Krasnodębski Z Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej, Gastroenterologicznej i Onkologicznej Samodzielnego Publicznego Centralnego Szpitala Klinicznego Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego (Department of General, Gastroenterological and Oncological Surgery, Central Public Clinical Hospital, Warsaw Medical University) Kierownik: prof. dr hab. I. W. Krasnodębski

Na przestrzeni ostatnich kilkunastu lat pojawiły się doniesienia o  nowym sposobie postępowania okołooperacyjnego, które przyjęło nazwę „fast track surgery”, co można tłumaczyć jako „szybka ścieżka chirurgiczna”. Zostało ono zapoczątkowane w odniesieniu do chirurgii jelita grubego przez zespół prof. Henrika Kehleta z oddziału Chirurgii Gastroenterologicznej Hvidovre Hospital w Kopenhadze (obecnie z  Sekcji Patofizjologii Chirurgicznej w Rigshospitalet). W użyciu są również inne określenia omawianej strategii, takie jak: Enhanced Recovery After Surgery (w  skrócie ERAS), multimodal rehabilitation, czy zaproponowana przez autorów amerykańskich: Pathway of Controlled Rehabilitation with Early Ambulation and Diet (CREAD). Tak zwane parametry „fast track’’ można przydzielić do trzech grup, a  mianowicie przed-, śród- i  pooperacyjnej. Do pierwszej z nich zalicza się ustną i pisemną informację na temat postępowania okołooperacyjnego, napój węglowodanowy 2 godziny przed zabiegiem, podaż synbiotyków, rezygnację z mechanicznego przygotowania jelita (nie licząc niewielkiej wlewki doodbytniczej) oraz z premedykacji, a  także ograniczenie ilości płynów dożylnych. Do czynników śródoperacyjnych, poza ostatnim z wyżej wymienionych, zalicza

During the past several years numerous articles were published concerning the novel perioperative management method, the socalled ”fast track surgery”. The above-mentioned terminology was first used in case of colon surgery by Prof. Henrik Kehlet from the Department of Gastroenterological Surgery, Hvidovre Hospital in Copenhagen (currently section of Pathophysiological Surgery in Rigshospitalet). The following terminology is also used concerning the issue: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS), multimodal rehabilitation, or Pathway of Controlled Rehabilitation with Early Ambulation and Diet (CREAD). The so-called “fast track’’ parameters can be allocated to three groups: preoperative, perioperative and postoperative. The former consists of an oral and written consent for perioperative management, a  carbohydrate drink two hours before the procedure, administration of synbiotics, resignation from mechanical bowel preparation and premedication, as well as the limitation of intravenous fluids. Intraoperative factors include oxygenation, hypothermia prevention, high thoracic epidural anesthesia, minimally invasive surgery, resignation from the use of a nasogastric tube and abdominal drains. The latter group consists of rehabilitation and nutrition on the day


Fast track surgery u chorych po zabiegach resekcyjnych jelita grubego

się podaż tlenu o wysokim stężeniu, prewencję hipotermii, wysokie znieczulenie zewnątrz­ oponowe w odcinku piersiowym, minimalnie inwazyjną chirurgię, rezygnację ze stosowania zgłębnika nosowo-żołądkowego oraz drenów brzusznych. W  ostatniej grupie parametrów wymienia się rehabilitację i dietę w dniu operacji, unikanie ogólnoustrojowej podaży leków opioidowych, stosowanie środków przeczyszczających, wczesne usunięcie cewnika z pęcherza moczowego, rezygnację z  podaży płynów dożylnych, a ostatnio także żucie gumy. Całość postępowania ma za zadanie: 1) poprzez lepsze poznanie patofizjologii urazu operacyjnego – zmniejszyć liczbę pozabiegowych powikłań; 2) poprzez postępowanie zgodne z zasadami Medycyny Opartej na Dowodach Naukowych – wyeliminować nie mające uzasadnienia działania ograniczające komfort życia chorego; 3) poprzez skrócenie czasu pobytu pacjenta w szpitalu – zmniejszyć koszty związane z hospitalizacją. Choć przesłanki odnośnie do stosowania poszczególnych czynników pojawiały się już wcześniej, zbiorcze ich zestawienia w piśmiennictwie zawierają dopiero artykuły z lat dziewięćdziesiątych. I tak w roku 1997 prof. Kehltet opublikował patofizjologiczne założenia proponowanej strategii (1). Z kolei już 2 lata wcześniej Bardram i  wsp. (2) z  tego samego zespołu opisali 9 chorych w wieku podeszłym po laparoskopowej resekcjach w obrębie jelita grubego, z których większość opuściła szpital w  2. dobie po zabiegu. Natomiast w  1999 r. twórca strategii opublikował doniesienie o średnio 2-dwudniowym pobycie chorych po otwartej sigmoidektomii (3). W piśmiennictwie ukazują się również artykuły poglądowe, zawierające aktualne dane co do badań nad omawianą strategią (4, 5). Jedną z najnowszych publikacji w literaturze światowej dość szeroko omawiającą parametry „fast track” zamieścili Counihan i Favuzza (6). Nie można zapomnieć również o grupie ERAS, którą utworzyło pięć uniwersyteckich jednostek z Dani, Norwegii, Szwecji, Szkocji i Holandii. Swój konsensus opublikowali w  roku 2005 (7) oraz w  2010 (8). Pojawiają się też pojedyncze prace z omawianego zakresu w polskim piśmiennictwie medycznym (9, 10). W  pracy zostaną kolejno przedstawione główne czynniki „fast track surgery’’ na podstawie najnowszych danych z piśmiennictwa, zgodnie z  założeniami Medycyny Opartej na

93

of the operation, avoidance of opioids, the use of laxatives, early urinary bladder catheter removal, resignation from intravenous fluids and gum chewing. Management consists in the following: 1) better understanding of the pathophysiology of the injury- reduction of the number of postoperative complications, 2) management according to Evidence Based Medicine guidelineselimination of factors negatively influencing the patients quality of life, 3) shorter hospitalization which leads towards lower costs. In 1997, prof. Kehltet published the pathophysiological assumptions of the proposed strategy (1). However, two years earlier Bardram et al. (2) described nine elderly patients subject to laparoscopic resection of the colon. Most were discharged from the hospital two days after the procedure. In 1999, the founder of fast track surgery published an article concerning a twoday hospitalization after open sigmoidectomy (3). Literature data presented review articles containing actual data concerning fast track surgery (4, 5). One of the most recent publications concerning fast track parameters was elaborated by Counihan and Favuzza (6). One must not forget about the ERAS group, which was created by 5 university centers from Denmark, Norway, Sweden, Scotland, and Holland. The consensus review was published in 2005 (7) and 2010 (8). There also exist individual studies present in the Polish literature (9, 10). The study presented the main factors of “fast track surgery’’ based on recent literature data, according to Evidence Based Medicine. Novel investigations were selected from each field published after 2000. Data was collected from the Pub Med database and analysis of the British Journal of Surgery articles published between 2008 and 2010. Meta-analyses with the highest reliability predominated. Articles and references obtained from the Workshop on Fast track colonic surgery organized by Hvidovre Hospital in September 2009 were also used. Additionally, experience obtained during training with the team of professor Jens Hillings from Rigshospitalet, and doctor Henrik Harling from Bispebjerg Hospital in Copenhagen proved helpful. Pain therapy The basic element of ERAS (Enhanced Recovery After Surgery) is optimal anesthe-


94

D. A. F. Morończy, J. W. Krasnodębski

Dowodach Naukowych (Evidence Based Medicine). Wybrano najnowsze badania z  każdej dziedziny opublikowane w większości po roku 2000. Dane te zebrano dokonując przeglądu bazy Pub Med oraz analizując pozycje bibliograficzne artykułów zawartych w  „British Journal of Surgery” wydanych na przestrzeni lat 2008-2010. W miarę możliwości uwzględniono pozycje o jak najwyższej wiarygodności danych – w  przeważającej większości są to metaanalizy. Posłużono się również artykułami i  listą piśmiennictwa dostarczoną przez organizatorów szkolenia „Workshop on «Fast track colonic surgery»” zorganizowanego w Hvidovre Hospital we wrześniu 2009 r. Bardzo pomocne było też doświadczenie zdobyte podczas stażu w zespole profesora Jensa Hillingsa z  Rigshospitalet i  doktora Henrika Harlinga z Bispebjerg Hospital Kopenhadze, a także doświadczenie własne kliniki. Leczenie bólu Podstawowym elementem ERAS jest optymalne znieczulenie. Choć niektórzy z autorów próbowali upatrywać właściwej analgezji w lekach opioidowych podawanych pozajelitowo (11), za podstawę leczenia przeciwbólowego należy uznać znieczulenie zewnątrzoponowe piersiowe. Wdraża się je tuż przed zabiegiem na sali operacyjnej, a kończy 48-72 godziny po zabiegu. Jednocześnie w trakcie operacji stosuje się krótkodziałające leki opioidowe, propofol, ogranicza się używanie leków zwiotczających. Natomiast po operacji stosuje się dodatkowo doustnie paracetamol i niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ). Do wyboru takiego postępowania doprowadziło zgłębienie patofizjologii bólu operacyjnego. Znieczulenie zewnątrzoponowe wyłącza przewodzenie bólu oraz hamuje odruchową reakcję współczulną (metaboliczno-endokrynną). Umieszczenie cewnika w  odcinku piersiowym ważne jest z dwóch powodów. Po pierwsze, jama brzuszna unerwiona jest właśnie przez segmenty piersiowe rdzenia kręgowego (segmenty lędźwiowe unerwiają kończyny dolne). Po drugie, w odcinku piersiowym znajduje się pień współczulny odpowiedzialny w dużej mierze za reakcję na stres. Przy wysokim znieczuleniu zewnątrzoponowym należy również pamiętać o możliwych spadkach ciśnienia tętniczego. W przypadku ich wystąpienia stosuje się pozajelitowo efedrynę (a nie dodatkowe nawodnienie). Efek-

sia. Although some authors tried to administer parenteral opioid drugs (11), epidural anesthesia seems to be the method of choice considering pain control. Anesthesia is initiated in the operating room just before surgery and continued for a  period of 48-72 hours after the procedure. Simultaneously, short-lasting opioids and propofol are used during the operation. However, after the operation oral paracetamol and non-steroid anti-inflammatory drugs are additionally used. Such management is based on the pathophysiology of operative pain. Epidural anesthesia inhibits the conduction of pain and the sympathetic reflex reaction (metabolicendocrine). Catheter placement in the thoracic segment is important for two reasons: the abdominal cavity is innervated by segments of the thoracic spinal cord (lumbar segments innervate the lower extremities). Secondly, the sympathetic trunk responsible for stressful reactions is localized in the thoracic segment. In case of high epidural anesthesia one should not forget about the possibility of blood pressure reduction. In such cases parenteral ephedrine is used (not additional fluid supplementation). The efficacy of epidural anesthesia was confirmed by a  meta-analysis (12). The authors of the above-mentioned used an analogue scale of pain evaluating (in case of abdominal operations) the differences between both types of anesthesia, collected from 16 randomized trials. Values amounted to 10.9 mm with p<0.001. In case of lumbar anesthesia the above-mentioned was even greater (17.8 mm). When only an opioid drug was used worse results were observed. Conduction and local anesthesia also limit the endocrine-metabolic response following perioperative trauma. The above-mentioned types of anesthesia, in addition to non-steroid anti-inflammatory drugs and paracetamol are designed to reduce to a  minimum the systemic use of opioids. The use of the abovementioned is connected with the following: delayed return of peristalsis, which inhibits the early introduction of oral nutrition, general symptoms and consciousness disturbances impeding early rehabilitation. Limited mechanical trauma influences the inflammatory component of the stress reaction. Minimally invasive surgery seems to best fulfill the above-mentioned role.


Fast track surgery u chorych po zabiegach resekcyjnych jelita grubego

tywność znieczulenia zewnątrzoponowego w odcinku piersiowym potwierdziła metaanaliza (12). Jej autorzy stosując analogową skalę bólu dla podgrupy operacji brzusznych obliczyli średnią ważoną różnic między obydwoma typami znieczulenia zebraną z 16 randomizowanych badań. Wyniosła ona 10,9 mm przy p<0,001. Dla znieczulenia lędźwiowego była ona nawet większa (8, 17), ale dane pochodzą jedynie z  dwóch badań. Autorzy zauważają również, że zastosowanie samego leku opioidowego w porównaniu z dodaniem do niego miejscowego anestetyku daje gorsze wyniki. Pewną rolę w ograniczaniu odpowiedzi endokrynno-metabolicznej na uraz okołooperacyjny przypisuje się również znieczuleniu przewodowemu oraz miejscowemu. Wszystkie te rodzaje znieczulenia, jak również dodanie do niego niesteroidowych leków przeciwzapalnych i paracetamolu, mają za zadanie ograniczyć do minimum systemowe stosowanie leków opioidowych. Z ich użyciem wiąże się bowiem: spowolnienie powrotu perystaltyki – co stoi na przeszkodzie szybkiemu wdrożeniu podaży doustnej, ogólnoustrojowych oraz zaburzenia świadomości – utrudniające wczesną rehabilitację. Z kolei wpływ na zapalną składową reakcji stresowej ma ograniczenie urazu mechanicznego. Tę rolę wydaje się najlepiej spełniać chirurgia małoinwazyjna. Będzie o tym mowa w dalszej części niniejszego artykułu. Płynoterapia Ważne miejsce w  opiece okołooperacyjnej odgrywa racjonalna gospodarka płynami. Jak wiadomo zbyt oszczędne podawanie choremu płynów grozi uszkodzeniem mikrokrążenia i powstaniem niewydolności wielu narządów. Z kolei zbyt duże objętości płynów mogą powodować niewydolność układu krążenia, obrzęk zespolenia i ran utrudniając gojenie oraz powrót perystaltyki. Opublikowano wiele prac porównujących różne metody nawadniania chorych. Wobec braku jednolitej definicji liberalnej i restrykcyjnej płynoterapii porównanie tych strategii jest dosyć trudne (13). Naprzeciw potrzebom usystematyzowania zagadnienia wyszli autorzy jednego z  systematycznych przeglądów piśmiennictwa (14). Odniesiono się w nim do obu strategii nawodnienia na podstawie podręcznika anestezjologii autorstwa Millera. I  tak nawodnienie okołooperacyjne wyniosło ok. 1750 ml (nie licząc uzupełniania

95

Fluid therapy An important role in perioperative care is attributed to proper fluid management. It is well-known that the insufficient administration of fluids might lead towards microvascular disturbances and thus, multiorgan failure. On the other hand, fluid excess might lead to circulatory insufficiency, edema of the wound and anastomosis impeding healing and return of peristalsis. Numerous articles have been published comparing different methods of fluid supplementation. Due to the lack of a  single definition concerning liberal and restrictive fluid management the comparison of both strategies seems difficult (13). Rahbari et al. systematized the above-mentioned issue (14). The authors presented both fluid supplementation strategies on the basis of Miller’s anesthesia textbook. Perioperative fluid supplementation amounted to 1750  ml (without blood supplementation). The administration of intravenous fluids exceeding 10% of values presented in the textbook was considered as liberal, while less than 10% as restrictive. Thus, the authors were able to perform a meta-analysis consisting of 4 randomized trials. There were no statistically significant differences between both groups, considering mortality, occurrence of infections, and anastomotic leakage. Differences were observed in case of the number of complications, in favor of the restrictive fluid balance (OR=0.41, p=0.005, NNT=6). In case of Departments favoring fast track surgery patients that received 1000ml of intravenous fluids were encouraged to continue oral fluid supplementation. Apart from the benefits of restrictive fluid therapy the authors of the above-mentioned study also investigated fluid management monitoring methods. Such parameters as arterial blood pressure, diuresis, and central venous pressure are insufficient. The meta-analysis of three randomized investigations showed that the reduced number of complications was observed in case of transesophageal Doppler ultrasound performed intraoperatively (OR=43, p=0.001, NNT=5). This enables to cease fluid supplementation in the absence of an increase in the ejection fraction volume. Preoperative factors One of the most controversial issues is the resignation of the mechanical preparation of


96

D. A. F. Morończy, J. W. Krasnodębski

utraty krwi). Stosowanie płynów infuzyjnych w ilości większej o 10% od podanej w podręczniku uznano za gospodarkę liberalną, w ilości mniejszej o 10% – za restrykcyjną. W ten sposób autorom udało się wykonać metaanalizę 4 badań randomizowanych. Nie było statystycznie istotnych różnic między grupami w odniesieniu do śmiertelności, częstości wystąpienia infekcji oraz nieszczelności zespolenia. Zauważano natomiast różnicę w liczbie powikłań na korzyść gospodarki restrykcyjnej (OR=0,41, p=0,005, NNT=6). Na oddziałach praktykujących szybką ścieżkę chirurgiczną po przetoczeniu ok. 1000  ml płynów dożylnych podczas operacji zaleca się chorym wypicie odpowiedniej ilości napojów. Oprócz wykazania przewagi oszczędnego podawania płynów autorzy ostatniej z omawianych wyżej prac zajęli się również zbadaniem metod monitorowania nawodnienia. Stosowane zwykle parametry, takie jak: ciśnienie tętnicze, diureza, ośrodkowe ciśnienie żylne okazują się być nie wystarczające. Wykonując metaanalizę trzech badań randomizowanych badacze stwierdzili, że zmniejszenie liczby powikłań uzyskuje się dopiero przy zastosowaniu podczas operacji przezprzełykowego badania USG metodą Dopplera (OR=43, p=0,001, NNT=5). Pozwala to na zaprzestanie zwiększania nawodnienia w przypadku braku dalszego wzrostu objętości wyrzutowej serca. Czynniki przedoperacyjne Jednym z  najbardziej kontrowersyjnych czynników omawianego sposobu postępowania jest bez wątpienia rezygnacja z mechanicznego przygotowania jelita do operacji. Dotychczas uważało się, że takie postępowanie poprzez eliminację treści kałowej z jelita zmniejszało ryzyko wewnątrzbrzusznego zakażenia oraz ewentualnego rozejścia zespolenia. Jednakże już w latach siedemdziesiątych pojawiły się pierwsze prace podważające ten pogląd, a od lat dziewięćdziesiątych – pierwsze metaanalizy. Streszczenie jednej z  nich przetłumaczone na język polski przedstawili Wysocki i Leśniak (wg 15). Całość problemu dość dobrze podsumowuje przegląd systematyczny i metaanaliza przedstawiona przez Slima i  wsp. (16) oraz przegląd systematyczny z Cochrane Database (17). W podsumowaniu pierwszej z prac autorzy stwierdzają, iż wobec braku korzyści przy jednoczesnym istnieniu ryzyka wystąpienia zaburzeń wodno-

the bowel for surgery. Until know it was thought that such behavior, consisting in the elimination of the fecal contents from the intestine reduced the risk of intraabdominal infection and possible anastomotic dehiscence. However, in the seventies of the past century the first studies were published, which undermined the above-mentioned view, and since the nineties, first meta-analyses. Wysocki and Leśniak (15) presented a translated summary of one of such meta-analyses. Slim et al. (16) and the Cochrane Database (17) presented a systematic review and metaanalysis of the randomized clinical trials. The Authors of the former study showed that in the absence of benefits, risk of water-electrolyte disturbances, and patient discomfort routine mechanical bowel preparation may be abandoned. The above-mentioned does not concern rectal surgery or laparoscopy. In case of the latter case being extended to rectal surgery similar conclusions were obtained. The comfort for the surgeon is also an interesting issue. A  translated summary was presented by Wysocki and Leśniak (18). They presented similar rates considering the use or not of bowel preparation (42% of cases). Another controversial issue in case of preoperative patient care is the rule of “nothing oral after midnight”, in order to prevent aspiration. The Cochrane Database consisting of 22 randomized trials is against the abovementioned (19). It shows that there are no reasons why the patient should not drink more than two hours before surgery. The article presented no differences, considering the amount of complications, gastric content volume and gastric pH. After oral fluid administration on the day of surgery one can observe reduced feeling of hunger and thirst. This is connected with the postoperative problem of insulin resistance, leading towards prolonged convalescence through reduced immunity, increased number of infections and intensified catabolism. Preoperative carbohydrate nutrition should prevent the abovementioned phenomenon. One can observe reduced fatigue, anxiety, feeling of hunger and thirst, as well as period of hospitalization (20, 21). However, the recently published randomized trials did not confirm these dependencies, in regards to the feeling of fatigue, discomfort, and duration of hospitalization (22). Further investigations are required.


Fast track surgery u chorych po zabiegach resekcyjnych jelita grubego

elektrolitowych oraz dużego dyskomfortu dla chorych rutynowe mechaniczne przygotowanie jelita powinno być zarzucone. Zastrzegają jednak, że nie można ich odnieść do chirurgii odbytnicy oraz bezpośrednio do laparoskopii. W  drugim z  badań rozszerzonym o  operację odbytnicy autorzy dochodzą do podobnych wniosków. Zastanawiające jest też pytanie o komfort dla chirurga. Częściowo odpowiedź na to pytanie zawiera inny artykuł, którego streszczenie w  języku polskim przedstawili Wysocki i  Leśniak (wg 18). Donoszą oni o podobnej częstości uzyskania czystego jelita (ok. 42% przypadków) zarówno po stosowaniu, jak i przy zaniechaniu mechanicznego przygotowania jelita. Kolejnym kontrowersyjnym punktem w opiece przedoperacyjnej chorych jest stosowanie zasady „nic doustnie od północy” w celu zapobiegania zachłyśnięciu. Przeciwko takiemu podejściu opowiada się opublikowany w bibliotece Cochrane przegląd 22 badań randomizowanych (19). Wynika z niego, że nie istnieją powody, dla których należy bronić choremu spożywania płynów powyżej dwóch godzin przed zabiegiem. W  przytaczanym artykule nie ma różnicy w  odniesieniu do powikłań, a także ilości treści zalegającej w żołądku i jej pH. Dzięki podaniu doustnych płynów rano w dniu operacji zmniejsza się natomiast uczucie głodu i pragnienia. Z tym zagadnieniem związany jest również problem pooperacyjnej oporności na insulinę, której przypisuje się rolę w przedłużeniu czasu rekonwalescencji m.in. poprzez zmniejszenie odporności i  zwiększenie częstości zakażeń oraz nasilenia katabolizmu. Zapobieganie temu zjawisku upatruje się w przedoperacyjnym stosowaniu napojów węglowodanowych. Wiąże się to ze zmniejszeniem zmęczenia, niepokoju oraz uczucia głodu i  pragnienia, a także ze skróceniem pobytu w szpitalu (20, 21). Jednak ostatnio opublikowane randomizowane badanie nie potwierdza takich zależności, przynajmniej w odniesieniu do uczucia zmęczenia, dyskomfortu oraz długości hospitalizacji (22). Sugeruje to potrzebę dalszych badań w tym zakresie. Czynniki okołooperacyjne Zrozumienie patofizjologii reakcji zachodzących w ustroju przyczyniło się do optymalizacji opieki okołooperacyjnej. Jak wspomniano wyżej zmniejszenie obszaru uszkodzenia tkanek

97

Perioperative factors The understanding of the pathophysiology taking place in the human body leads to the optimization of perioperative care. The reduction in the area of tissue damage during surgery leads to the decrease in the inflammatory reaction and perception of pain. Laparoscopic surgery seems to best fulfill the criterion for limiting surgical trauma. However, the comparison of results between laparoscopic surgery and classical operations showed no advantage in favor of the former method. M. Vlug et al. performed a systematic review of laparoscopic versus open surgery randomized trials (23). A statistically significant difference was only observed in particular studies. Considering laparoscopy, in case of two of the above-mentioned trials one observed shorter hospitalization, in one fewer hospital readmissions, and in one a reduced complication rate. There was no statistically significant difference considering mortality. Data meta-analysis was not performed. One blinded study, which showed the functional recovery after open versus laparoscopic surgery is worth mentioning (24). The patients’ abdomen was covered by two similar dressings and patients were subject to the fast track surgery protocol. There were no statistically significant differences in case of multi-factorial rehabilitation. However, the study group was small in number. The LAFA trial (25) authors performed a systematic review of the problem. In 2006, they initiated a multi-center, double-blinded study, randomizing patients to four groups: those subject to traditional care and laparoscopy or open surgery, and those subject to the ERAS pathway undergoing laparoscopy or open surgery. Results will probably be interesting. One of the factors of the abovementioned strategy consists in oxygen therapy. Komorowski and M. Bała summarized a metaanalysis comprising 5 trials (26), where 3001 patients were randomized to one group, either receiving a  30-35% oxygen mixture, or 80% oxygen. In case of the latter, one observed a  statistically significant risk reduction of operative wound infections, considering all patients (NNT=30) including those subject to colorectal resections (41% of patients). An increased number of pulmonary complications related to hyperoxia, was not observed. Another systematic review determined the role of perioperative warming in surgery (27).


98

D. A. F. Morończy, J. W. Krasnodębski

podczas operacji prowadzi do obniżenia nasilenia ustrojowej reakcji zapalnej, a  także przyczynia się do obniżenia natężenia impulsacji bólowej. Najlepiej kryterium ograniczenia urazu operacyjnego wydaje się spełniać chirurgia laparoskopowa. Jednak wyniki badań porównujących tę metodę z operacjami otwartymi u chorych prowadzonych w ramach ERAS wcale nie wykazują jednoznacznej przewagi laparoskopii. Vlug i wsp. dokonali przeglądu systematycznego dotychczas opublikowanych wyników kontrolowanych i klinicznych badań (23). Różnicę istotną statystycznie odnotowano w pojedynczych pracach. I tak w grupie laparoskopowej: w dwóch z tych badań wykazano krótszy pierwszorazowy pobyt w  szpitalu, w  jednym liczba powtórnych przyjęć była mniejsza, także w jednym badaniu całkowity czas pobytu w szpitalu był krótszy, w innym odsetek powikłań okazał się mniejszy. Nie znaleziono różnicy istotnej statystycznie pod kątem śmiertelności. Nie udało się wykonać metaanalizy danych. Na uwagę zasługuje jedno z  uwzględnionych w  przeglądzie badań wywodzące się z kolebki fast track surgery (24). Po pierwsze, dokonano w nim zaślepienia badania dla lekarza prowadzącego i pacjenta poprzez naklejanie takich samych opatrunków na cały brzuch. Po drugie, prowadzono obie grupy według protokołu fast track. Okazało się, że nie było różnic istotnych statystycznie w  osiąganiu parametrów wieloczynnikowej rehabilitacji. Było to jednak badanie obejmujące niewielką liczbę chorych. Do systematycznego rozwiązania problemu przewagi jednej ze strategii podeszli autorzy LAFA-trial (25). W  2006  r. rozpoczęli oni wieloośrodkowe podwójnie zaślepione badanie randomizujące chorych do 4 grup, a mianowicie pacjentów prowadzonych tradycyjnie i poddanych laparoskopii lub operacji otwartej oraz pacjentów prowadzonych według ERAS operowanych tymi metodami. Wyniki z pewnością będą interesujące. Jednym z parametrów omawianej strategii jest podaż wysokoprocentowej mieszaniny tlenu. Komorowski i  Bała streścili w  języku polskim metaanalizę 5 badań (wg 26), w których randomizowano 3001 chorych do grupy otrzymującej mieszankę 30-35% lub do grupy otrzymującej 80% tlen. W tej ostatniej stwierdzono istotnie statystycznie mniejsze ryzyko wystąpienia zakażenie miejsca operowanego zarówno u wszystkich chorych (NNT=30), jak

1785 patients from 19 clinical trials were randomized to two groups: one group comprised patients who were not subject to warming techniques, while the second group comprised those subject to warming. In case of the latter group one observed fewer complications (SMD=-2, p=0.11), infections (SMD=-0.32, p=0.0001), and blood loss (SMD=-2.1, p=0.0007). Considering other techniques used to maintain normothermia, one must mention the transfusion of warm fluids, the use of carbon fiber sheets, and transesophageal heat exchangers. Poor postoperative results in case of patients with reduced temperatures can be attributed to increased inflammatory incidence (vascular contraction and reduced oxygen supply), coagulopathies (poor platelet aggregation), inhibited metabolism (longer drug activity), presence of chills, and coronary ischemia (vascular contraction). Many physicians pose the question whether nasogastric tubes should be left after the operation. The answer is based on the systematic review and meta-analysis of 37 trials, which randomized more than 5 thousand patients to the group with or without the nasogastric tube (28). Pulmonary complications were more often observed in the former group (p=0.00083). Hospitalization was also prolonged in the former group, although without statistical significance. There were no significant differences observed between the occurrence of wound infections (p=0.3), anastomotic leakage (p=0.58), and postoperative hernias (p=0.91). Vomiting occurred less often in the group with the nasogastric tube. Thus, the argumentation that prophylactic nasogastric tube insertion reduces the risk of pulmonary complications, preventing from anastomotic dehiscence seems hard to justify. Prophylaxis of postoperative nausea and vomiting and their treatment Due to the early introduction of oral nutrition and resignation from the use of the nasogastric tube, prevention and postoperative therapy of vomiting are an essential issue in case of fast track surgery. During the past several years Cochrane’s database presented two meta-analyses evaluating the medication used. Dexamethasone in combination with ondasetron (RR=0.33 (0.22;0.49), 95%CI) seem most effective in the prevention of nausea and vomiting (29). Good results were also obtained


Fast track surgery u chorych po zabiegach resekcyjnych jelita grubego

i u tych u których wykonano resekcję w obrębie jelita grubego (41% badanych, względne zmniejszenie ryzyka = 44%). Nie zaobserwowano znamiennego wzrostu powikłań płucnych związanych z hiperoksją. Z kolei inny przegląd systematyczny ocenił rolę okołooperacyjnego ogrzewania chorych (27). Z 19 badań klinicznych 1785 pacjentów randomizowano w nim do jednej z dwóch grup: pierwszej, w  której nie stosowano technik ogrzewających i  drugiej, w  której przede wszystkim stosowano ogrzewane ciepłym powietrzem koce. W  grupie drugiej zaobserwowano mniej powikłań (średnia ważona różnicSMD=-2, p=0,11), mniejszą częstość zakażeń ran (SMD=-0,32, p=0,0001) oraz mniejszą utratę krwi (SMD=-2,1, p=0,0007). Wśród innych technik utrzymywania normotermii należy wymienić również przetaczanie ogrzanych płynów, użycie prześcieradeł z włóknami karbonowymi oraz przezprzełykowe wymienniki ciepła. Pogorszenie wyników pooperacyjnych u chorych z obniżoną temperaturą ciała upatruje się w zwiększonej podatności na zakażenia (będącej efektem obkurczenia naczyń i  spadku dostarczania tlenu), koagulopatii (gorsza agregacja płytek poprzez upośledzone działanie niektórych czynników krzepnięcia), w spowolnionym metabolizmie (i związanym z tym dłuższym działaniem leków), z występowaniem dreszczy (wydatkujące zapasy ogólnoustrojowej energii) oraz niedokrwieniem serca (wskutek obkurczenia naczyń). Wielu klinicystów stawia sobie pytanie o konieczność pozostawienia sondy żołądkowej po operacji. Z odpowiedzią przychodzi przegląd systematyczny i  metaanaliza (28). Zebrano w niej wyniki 37 badań randomizujących ponad 5 tys. chorych do grupy, w której pozostawiono sondę lub do takiej, w której ją usuwano. Czas do oddania gazów był istotnie statystycznie dłuższy w pierwszej z wymienionych grup. Również powikłania płucne występowały w niej znacząco częściej (p=0,00083). Długość pobytu w  szpitalu była dłuższa także w grupie z pozostawionym zgłębnikiem, jednak różnica nie była istotna statystycznie. Nie odnotowano znaczących różnic pomiędzy częstością: infekcji rany (p=0,3), nieszczelności zespolenia (p=0,58), przepuklin pooperacyjnych (p=0,91). Natomiast wymioty z  oczywistych względów występowały statystycznie rzadziej w tej grupie. Tak więc dotychczasowa argumentacja, jakoby profilaktyczne pozosta-

99

in case of separate use of the above-mentioned drugs: dexametasone (RR=0.48 (0.43;0.54), 95%CI), and ondansetron (RR=0.56 (0.5;0.62), 95%CI). In case of metoclopramid the observed efficacy is worse (RR=0.76 (0.7;0.82), 95%CI). Considering therapy of postoperative ileus (30) some hope is connected with lidocaine and neostigmine. The efficacy of alvimopan was also confirmed (selective antagonist of peripheral type mu opioid receptors): time to the appearance in first stool- HR=1.7 (95% CI: 1.43; 2.02), time to diet tolerance – HR=1.25 (95% CI: 1.06; 1.48), hospitalization– HR=1.33 (95% CI: 1.24; 1.43). However, such drugs as metoclopramid or erythromycin proved ineffective. Even more controversy is connected with the prophylactic maintenance of abdominal drains after the operation. The above-mentioned is considered to play a diagnostic (presence of blood in case of bleeding, fecal content in case of anastomotic dehiscence) and conservative role (before infection and compression) facilitating peritoneal cavity fluid outflow. On the other hand, the drain is prone to possible inflammation leading towards internal organ injuries and thus, increased feeling of pain. During the past years, two systematic reviews combined with a  meta-analysis were published. One review (31) evaluated complications in 1394 patients after colorectal operations, randomized in 8 clinical trials. Statistically significant differences were not observed considering anastomotic leakage, pulmonary complications, or wound infections. Some aspects of diagnostic value of the contents of the drain in case of complications were questioned. The second meta-analysis (32) comprised 1140 patients from 6 trials. No statistically significant difference was observed in case of the occurrence of wound infections, anastomotic leakage, extra-abdominal complications, reoperations, and mortality. The authors of both reviews demonstrated that there is no evidence favoring abdominal cavity drainage in colon surgery. Additionally, the presence of the abdominal drain in the strategy of fast track surgery makes rehabilitation difficult. Postoperative parameters One of the main aspects of postoperative care in case of fast-track surgery is early rehabilitation. The above-mentioned should


100

D. A. F. Morończy, J. W. Krasnodębski

wienie sondy zmniejszało ryzyko powikłań płucnych i zapobiegało rozejściu się zespolenia, wydaje się mało uzasadniona. Profilaktyka nudności i wymiotów pooperacyjnych oraz ich leczenie Wobec wczesnego wdrażania diety doustnej oraz rezygnacji ze stosowania sondy żołądkowej problem zapobiegania i leczenia pooperacyjnych wymiotów staje się ważnym aspektem strategii fast track. W ciągu ostatnich lat w bibliotece Cochrane pojawiły się dwie metaanalizy oceniające stosowane leki. Najbardziej skuteczne w zapobieganiu wymiotom lub nudnościom okazało się stosowanie deksametazonu w  połączeniu z  ondasetronem (RR=0,33 (0,22;0,49), 95%CI) (29). Całkiem dobry skutek osiągnięto również używając te leki oddzielnie: deksametazone (RR=0,48 (0,43;0,54), 95%CI), ondansetron (RR=0,56 (0,5;0,62), 95%CI). Natomiast stosunkowo gorszą skuteczność ma często stosowany w praktyce metoklopramid (RR=0,76 (0,7;0,82), 95%CI). Z kolei w leczeniu pooperacyjnej niedrożności przewodu pokarmowego pewną nadzieję upatruje się w podawaniu lidokainy i neostygminy (30). Potwierdzono także skuteczność alwimopanu (selektywnego antagonisty obwodowych receptorów opioidowych typu mu) – ryzyko względne skrócenia czasu do osiągnięcia danego parametru wynosiło odpowiednio: czasu do pojawienia się pierwszego. stolca – HR=1,7 (95% CI: 1,43; 2,02), czasu do tolerancji diety – HR=1,25 (95% CI: 1,06; 1,48), czasu pobytu w  szpitalu – HR=1,33 (95% CI: 1,24; 1,43). Nieskuteczne natomiast okazały się takie leki, jak metoklopramid czy erytromycyna. Jeszcze więcej kontrowersji wiąże się z profilaktycznym pozostawieniem drenów w jamie brzusznej po operacji. Z  założenia mają one pełnić funkcję diagnostyczną (pojawienie się krwi w wypadku krwawienia lub treści kałowej w razie rozejścia się zespolenia) oraz zapobiegawczą (przed zakażeniem, uciskiem) – ułatwiając odpływ treści z jamy otrzewnej. Z drugiej strony, dren stanowi wrota szerzenia się ewentualnego zakażenia, może bezpośrednio uszkadzać narządy wewnętrzne, a ze względu na dodatkowe nacięcie powłok potrzebne do jego wprowadzenia wiąże się z większą impulsacją bólową. W  ostatnich latach ukazały się dwa przeglądy systematyczne połączone z metaanalizą

begin on the day of the procedure with the following role: – reduce the number of pulmonary complications through better ventilation with patients in the standing position and increase the respiratory rate during physical exercise, – prevent muscle loss and progressive lassitude, – reduce the incidence of thromboembolic disease by increasing the functioning of the cardiac muscle during walking, preventing deep venous stasis of the lower legs and thrombus development. Proper anesthesia plays the key role in case of early rehabilitation. Literature data mentioned the term “prehabilitation” (33). Preoperative exercise serves to prepare the organism for increased exertion (similarly to the training of a sportsman before competition). An important issue in case of postoperative care is the initiation of oral fluids and a proper diet. So far such management was postponed, due to fear of vomiting and anastomotic dehiscence. However, in case of patient malnutrition during postoperative catabolism which may lead to weakness, wound healing and anastomosis disturbances, and decreased immunity, some surgeons introduced early nutrition. The metaanalysis (34) comprised 1173 patients (subject to colorectal procedures) which were randomized in 13 clinical trials too one of the two following groups: the first group comprised patients who received food during the initial 24 hours after surgery, while the second group remained fasting until the return of peristalsis. No statistically significant differences were observed considering postoperative complications (anastomotic leakage, pulmonary complications, intraabdominal abscesses, vomiting, and wound infections). Mortality (p<0.05) and hospitalization (p=0.011) in the second patient group were higher, while the frequency of vomiting was decreased (p=0.045). Thus, there is no evidence as to limit nutrition in these patients. An intriguing factor considered as a postoperative parameter is gum chewing. Imitating the presence of food in the oral cavity it stimulates peristalsis and digestive secretion (cephalovagal stimulation and neurohormonal mediator secretion). The systematic review and meta-analysis of the above-mentioned problem (35) considered 437 patients from 9 random-


Fast track surgery u chorych po zabiegach resekcyjnych jelita grubego

omawiające to zagadnienie. W  jednej z  nich (31), dokonano oceny powikłań u 1394 chorych po operacjach kolorektalnych randomizowanych w  ośmiu badaniach klinicznych. Nie stwierdzono różnic istotnych statystycznie odnośnie do częstości wystąpienia nieszczelności zespolenia, powikłań płucnych, ani infekcji rany. Poddano również w wątpliwość niektóre aspekty wartości diagnostycznej treści z drenu w  przypadku wystąpienia powikłań. Z  kolei w drugiej metaanalizie (32) obejmującej 1140 pacjentów z  sześciu badań nie odnotowano znamiennej różnicy w  częstości wystąpienia zakażeń rany, rozejścia zespolenia, powikłań pozabrzusznych, reoperacji, ani w śmiertelności. W podsumowaniu autorzy obu prac stwierdzają, że nie ma obecnie dowodów przemawiających za profilaktycznym drenażem jamy brzusznej w chirurgii okrężnicy. Nie bez znaczenia dla strategii fast track surgery może być również fakt, że pozostawienie drenu stanowi pewne utrudnienie w rehabilitacji. Parametry pooperacyjne Jednym z  podstawowych aspektów opieki pooperacyjnej w fast track surgery jest wczesna rehabilitacja. Rozpoczyna się ją już w dniu zabiegu. Jak powszechnie wiadomo ma ona za zadanie: 1) zmniejszyć liczbę powikłań płucnych poprzez lepszą wentylację na skutek przyjęcia pionowej pozycji (ułatwia ruchy przepony) i  pogłębienia toru oddechowego podczas wysiłku fizycznego; 2) zapobiegać utracie masy mięśniowej i  postępującemu podczas przedłużającego się leżenia znużeniu; 3) zmniejszyć częstość występowania choroby zakrzepowo-zatorowej poprzez zwiększenie pracy pompy mięśniowej podczas chodzenia, zapobiegając zastojowi krwi w  żyłach głębokich kończyn dolnych i  tworzeniu się w nich zakrzepów. Kluczową rolę w tak wczesnym uruchamianiu odgrywa optymalne znieczulenie o  czym była mowa wyżej. Ostatnimi czasy zaczął pojawiać się w piśmiennictwie aspekt „prehabilitacji” (33). Ćwiczenia przedoperacyjne mają za zadanie przygotować organizm do czasu zwiększonego wysiłku (podobnie jak trening u sportowca przed zawodami). Ważną kwestią w opiece pooperacyjnej nad chorym poddanym operacji jest czas wdrożenia doustnych płynów

101

ized, clinical trials subject to colorectal surgery. In case of patients chewing gum after surgery hospitalization and time required for defecation was statistically shorter, as compared to non-gum chewing patients (25, 14 and 21 hours, respectively). The rate of inflammatory complications was also reduced. Thus, the implementation of the above-mentioned element into postoperative care seems justified, including its low costs. Implementation There exist meta-analyses of controlled trials evaluating the use of rehabilitation programs considering the above-mentioned factors, in comparison to traditional care. One program (36) comprised 1021 patients from 4 randomized and 7 controlled studies. Considering the „fast track group” we observed a statistically significant shorter hospitalization period, including re-hospitalizations, by 2.35 days, and reduced amount of complications (RR=0.56). The risk of readmission and nasogastric tube placement between both groups was statistically insignificant. A  meta-analysis of 6 randomized, controlled trials comprising 452 patients was undertaken by Varadhan et al. (37). In case of the fast track group statistically significant differences were observed considering shorter hospitalization (average2.51 days), and reduced risk of complications (RR=0.53). When evaluating ERAS guidelines one should not forget about three important aspects: firstly, surgeons fear the increased number of admissions. However, Andersen et al. (38) showed that the readmission rate can be similar to that observed in case of traditional patient care. Secondly, there is lack of scientific data implemented into clinical practice. The authors of a previously cited study (4) demonstrated that reasons for such a state of the art are as follows: 1) absence of awareness or acceptance of proven data, 2) logistic limitations (lack of time, personnel, and means to implement the strategy), 3) problems in determining the responsibility for possible complications during the implementation of the program. One should not forget about the financial aspect of fast track surgery. During the tradi-


102

D. A. F. Morończy, J. W. Krasnodębski

i  diety. Dotychczas odraczano takie postępowanie z obawy przed wymiotami i rozejściem zespolenia. Jednak w  związku z  możliwym niedożywieniem pacjentów w okresie katabolizmu pooperacyjnego, mogącym skutkować osłabieniem, zaburzeniem gojenia rany i  zespolenia oraz spadkiem odporności, niektórzy chirurdzy zaczęli stosować wczesne żywienie u tych chorych. Opracowano metaanalizę (34), do której włączono 1173 pacjentów (poddanych głównie zabiegom w  obrębie jelita grubego i odbytnicy) randomizowanych w 13 badaniach klinicznych do jednej z dwóch grup: w pierwszej stosowano żywienie w  ciągu pierwszych 24 godzin po zabiegu, w drugiej chorzy w tym czasie prowadzeni byli na czczo do czasu wystąpienia objawów powrotu perystaltyki. Nie stwierdzono różnic istotnych statystycznie w powikłaniach pooperacyjnych (nieszczelność zespolenia, powikłania płucne, ropnie wewnątrzbrzuszne, wymioty, zakażenia rany). Jednocześnie zauważono, że w  drugiej grupie śmiertelność była wyższa (p<0,05), czas pobytu dłuższy (p=0,011), natomiast częstość wymiotów mniejsza (p=0,045). Tak więc przedstawione badanie udowodniło, że nie ma uzasadnienia wstrzymywania podaży diety u tych chorych. Dość intrygującym czynnikiem „aspirującym” do wejścia w skład parametrów pooperacyjnych jest żucie gumy. Imitując obecność pokarmu w  jamie ustnej, pobudza ono perystaltykę i  wydzielanie soków trawiennych poprzez stymulację głowowo-błędną i wydzielanie neurohormonalnych mediatorów. W ostatnim przeglądzie systematycznym i metaanalizie omawianego zagadnienia (35) wzięto pod uwagę 437 chorych z 9 randomizowanych badań klinicznych obejmujących głównie chirurgię kolorektalną. W grupie stosującej po operacji gumę do żucia zarówno czas hospitalizacji, jak i  do oddania gazów i  stolca był statystycznie krótszy niż w grupie nie żującej gumy (odpowiednio o 25, 14 i 21 godzin). Co ciekawe, podobnie jak u  chorych żywionych, odnotowano mniejszy odsetek powikłań infekcyjnych. Tak więc wydaje się uzasadnione wdrożenie tego elementu do opieki pooperacyjnej. Nie błahym argumentem jest również niski koszt tej interwencji. Wdrożenie Istnieją już metaanalizy kontrolowanych badań oceniających zastosowanie całych pro-

tional hospitalization of patients amounting to 10-12 days, three patients can be cured according to the fast track surgery method. The mentioned problem is more complex. Stephen et al. (39) presented the economic advantage of fast track surgery. Conclusions Based on the analysis of the presented investigations it seems justified to mention that the use of Enhanced Recovery After Surgery guidelines is not the only alternative to patient treatment. Such management shortens the duration of postoperative rehabilitation (fewer complications) without influence on the number of hospitalizations. The financial aspect of the “fast track surgical” pathway should not be forgotten. Thus, improvement in perioperative care should be continued in Polish hospitals.

gramów przyspieszonej rehabilitacji złożonych z wielu wyżej wymienionych czynników w porównaniu do opieki tradycyjnej. Do jednej z nich włączono 1021 chorych z 4 badań randomizowanych i  7 kontrolowanych (36). Dla grupy fast track wykazano statystycznie istotne: skrócenie pobytu w szpitalu, łącznie z powtórnymi przyjęciami o średnio 2,35 dnia oraz zmniejszenie liczby powikłań (RR=0,56). Ryzyko względne ponownych przyjęć i  powtórnych założeń zgłębnika nosowo-żołądkowego pomiędzy grupami nie osiągnęło znamienności statystycznej. W  innym wieloośrodkowym badaniu autorzy dokonali metaanalizy 6 badań klinicznych randomizujących 452 chorych (37). Również i  w  tym przypadku dla grupy fast track wykazano statystycznie istotne skrócenie całkowitego pobytu w szpitalu (średnio o 2,51 dnia) i  zmniejszenie ryzyka powikłań (RR=0,53). Rozważając zasady ERAS nie sposób nie wspomnieć jeszcze o trzech aspektach. Pierwszym z nich jest obawa chirurgów przed zwiększoną liczbą przyjęć do szpitala wobec wcześniejszego wypisania chorych. Jednak zarówno wnioski jednego z badań zajmujących się tym tematem (38), jak i przytaczane wyżej wyniki świadczą, że powtórne przyjęcia mogą być ograniczone do akceptowalnego poziomu,


Fast track surgery u chorych po zabiegach resekcyjnych jelita grubego

a nawet być porównywalne z obserwowanymi w opiece tradycyjnej. Drugim jest ciągły brak wdrożenia naukowo potwierdzonych danych do praktyki klinicznej. Autorzy jednej z cytowanych wcześniej prac (4) przyczyn takiego stanu wiedzy upatrują: 1) w braku świadomości istnienia lub akceptowania udowodnionych danych; 2) w ograniczeniach logistycznych (brak czasu, środków i personelu potrzebnego do wdrożenia strategii); 3) problemem w ustaleniu odpowiedzialności za ewentualne powikłania podczas wdrażania programu. Nie należy również zapominać o  aspekcie finansowym szybkiej ścieżki chirurgicznej. Już z prostej analizy wynika, że w czasie tradycyjnego pobytu chorego w szpitalu wynoszącym 10-12 dni może zostać wyleczonych co najmniej trzech pacjentów prowadzonych według omawianej strategii. Oczywiście problem jest bardziej złożony, do czego odnoszą się autorzy

103

jednego z badań dowodzącym wyższość ekonomiczną fast track surgery (39). Podsumowanie Rozważając wyniki przytoczonych badań wydaje się celowe uznać, że zastosowanie zasad Enhanced Recovery After Surgery nie jest jedynie alternatywnym sposobem prowadzenia chorych. Takie postępowanie poprzez zmniejszenie powikłań przyczynia się do skrócenia czasu pooperacyjnej rehabilitacji, nie wpływając istotnie na liczbę ponownych przyjęć. Nie bagatelnym argumentem za wdrożeniem przyspieszonej ścieżki chirurgicznej w  dzisiejszej medycynie, zależnej od ekonomicznych analiz, będzie też aspekt finansowy. Z wyżej wymienionych przyczyn, zdaniem autorów niniejszej publikacji, należy dołożyć starań, by stopniowo wdrożyć kolejne elementy strategii poprawiając tym samym jakość okołooperacyjnej opieki pacjentów w polskich szpitalach.

Piśmiennictwo / references 1. Kehlet H: Multimodal approach to control postoperative pathophysiology and rehabilitation Br J Anasth 1997; 78: 606-17. 2. Bardram L, Funch-Jensen P, Jensen P et al.: Recovery after laparoscopic colonic surgery with epidural analgesia, and early oral nutrition and mobilization. Lancet 1995; 345: 763-64. 3. Kehlet H, Mogensen T: Hospital stay of 2 days atfter open sigmoidectomy with multimodal rehabilitation programme. Br J Surg 1999; 86: 22730. 4. Kehlet H, Wilmore DW: Evidence-Based Surgical Care and the Evolution of Fast-track surgery. Ann Surg 2008; 248: 189-98. 5. Kehlet H: Fast-track colorectal surgery. Lancet 2008; 371: 791-93. 6. Counihan T, Favuzza J: Fast track Colorectal Surgery. Clin Colon Rectal Surg 2009: 22: 60-72. 7. Fearon K, Ljungqvist O, Meyenfeldt M et al.: Enhanced recovery after surgery: A consensus review of clinical care for patients undergoing colonic resection. Clin Nutr 2005; 24: 466-77. 8. Lassen K, Soop M, Nygren J et al.: Consensus Review of Optimal Perioperative Care in Colorectal Surgery. Arch Surg 2009; 144: 961-69. 9. Szczęsny W, Dąbrowiecki S, Szmytkowski J: Szybka ścieżka chirurgiczna (fast track surgery) – podstawy patofizjologiczne i współczesne zastosowanie. Chirurgia Polska 2007; 9: 3: 170-79. 10. Czyżewski P, Szczepkowski M, Domaniecki J: Rola fizjoterapii w strategii wczesnego uruchamia-

nia (fast track surgery) po operacjach jelita grubego. Proktologia 2009; 10 (2): 117-23. 11. Zutshi M, Delaney CP, Senagore AJ et al.: Randomized contolled trial comparing the controlled rehabilitation with early ambulation and diet versus the contolled rehabilitation with early ambulation and diet with preemptive epidural anesthesia/analgesia after laparotomy and intestinal resection. Am J Surg 2005; 189: 268-72. 12. Block B, Liu S, Rowlingston AJ et al.: Efficacy of postoperative epidural analgesia: a meta-analysis. JAMA 2003; 290: 2455-63. 13. Bundgaard-Nielsen M, Secher H, Kehlet H: “Liberal” vs. “restrictive” perioperative fluid therapy – a  critical assessment of the evidence. Acta Anaesthesiol Scand 2009; 53: 843-51. 14. Rahbari N, Zimmermann J, Schmidt T et al.: Meta-analysis of standard, restrictive and supplemental fluid administration in colorectal surgery. Br J Surg 2009; 96: 331-41. 15. Slim K, Vicaut E, Panis Y et al.: Meta-analysis of randomized clinical trails of colorectal burgery with Or without mechanical bowel preparation. Br J Surg 2004; 91: 1125-1130. Tłum w: Wysocki W, Leśniak W. Planowe operacje jelita grubego z mechanicznym przygotowaniem jelita przed operacją lub bez – metaanaliza. Medycyna Praktyczna. Chirurgia 2004/05. 16. Slim K, Vicaut E, Launay-Savary MV et al.: Updated systematic review and metaanalysis of randomized clinical trials on the role of mechanical


104

D. A. F. Morończy, J. W. Krasnodębski

bowel preperation before colorectal surgery. Ann Surg 2009; 249: 203-309. 17. GuenagaKKFG, MatosD, Wille-Jørgensen P: Mechanical bowel preparation for elective colorectal surgery. CochraneDatabase of Systematic Reviews 2009; Issue 1. Art. No.: CD001544. 18. Zmora O, Mahajna A, Bar-Zakai B et al.: Colon and recital burgery without mechanical bowel preparation. A randomized prospective trial. Ann Surg 2003; 237: 363-367. Tłum w: Wysocki W, Leśniak W. Operacje jelitowe niepoprzedzone mechanicznym przygotowaniem jelita grubego. Medycyna Praktyczna 2003/03. 19. Brady MC, Kinn S, Stuart P et al.: Preoperative fasting for adults to prevent perioperative complications. Cochrane Database of Systematic Reviews 2003, Issue 4. Art. No.: CD004423. 20. Nygren J, Thorell A, Ljungqvist O: Preoperative oral carbohydrate nutrition: an update. Curr Op Clin Nutr Metab Care 2001; 4: 255-59. 21. Ljungqvist O, Nygren J, Thorell A: Modulation of post-operative insulin resistance by pre-operative carbohydrate loading. Proc Nutr Soc 2002; 61: 329-35. 22. Mathur S, Plank LD, McCall JL et al.: Randomised controlled trial of preoperative oral carbohydrate treatment in major abdominal surgery. Br J Surg 2010; 97: 485-94. 23. Vlug M, Wind E, Zaag E et al.: Systematic review of laparoscopic vs open colonic surgery within an enhanced recovery program. Colrect Dis 2009; 11: 335-43 24. Basse L, Jakobsen D, Bardram LA: Functional Recovery after Open versus Laparoscopic Colonic Resection: A randomized, Blinded Study. Ann Surg 2005; 241: 416-23. 25. Wind J, Hofland J, Preckel B et al. Perioperative strategy in colonic surgery: laparoscopy and/ or fast track multimodal management versus standard care (LAFA trial). BMC Surg 2006; 6: 16-23. 26. Quadan M, Akca O et al. Perioperative suplememtal oxygen therapy and surgical site infection. Arch Surg 2009, 144:359-366. Tłum.: Komorowski A, Bała M. w  Medycyna praktyczna. Chirurgia 2010; 1(89): 44-45. 27. Sajid M, Shakir A, Khatri K et al.: The role of perioperative warming in surgery: a  systematic review. Sao Paulo Med J 2009; 127(4): 231-37. 28. Verma R, Nelson RL: Prophylactic nasogastric decompression after abdominal surgery. Cochrane Pracę nadesłano: 2.01.2011 r. Adres autora: 02-097 Warszawa, ul. Banacha 1a

Database of Systematic Reviews 2007, Issue 3. Art. No.: CD004929. 29. Carlisle J, Stevenson CA: Drugs for preventing postoperative nausea and vomiting. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 3. Art. No.: CD004125. 30. Traut U, Brügger L, Kunz R et al.: Systemic prokinetic pharmacologic treatment for postoperative adynamic ileus following abdominal surgery in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008, Issue 1. Art. No.: CD004930. 31. Petrowsky H, Demartines N, Rousson V et al.: Evidence-based value of prophylactic drainage in gastointestinal surgery. A  systematic review and meta-analysis. Ann Surg 2004; 240: 1074-85. 32. Jesus EC, Karliczek A, Matos D et al.: Prophylactic anastomotic drainage for colorectal surgery. Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Issue 2. Art.No.: CD 002100. 33. Carli F, Charlebois P, Stein B et al.: Randomised clinical trial of prehabilitation in colonic surgery. Br J Surg 2010; 97: 1187-97. 34. Andersen H, Lewis S, Thomas S: Early enteral nutrition within 24h of colorectal surgery versus commencement of feeding for postoperative complications. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006 Issue 4. No.: CD 004080. 35. Noble E, Harris R, Hosie KB et al.: Gum chewing reduces postoperative ileus? A  systematic review and meta-analysis. Int J Surg 2009; 7:10005. 36. Gouvas N, Tan E, Windsor A et al.: Fast-track vs standard care in colorectal surgery: a  metaanaysis update. Int J Colrect Dis 2009; 24: 111931. 37. Varadhan K, Neal K, Keith R et al.: The enhanced recovery after surgery (ERAS) pathway for patients undergoing major elective open colorectal surgery: A meta-analysis of randomized controlled trials. Clin Nutr 2010; 29: 434-40. 38. Andersen J, Hjort-Jakobsen D, Christiansen PS et al.: Readmission rates after a planned hospital stay of 2 versusu 3 days in fast-track colonic surgery. Br J Surg 2007; 94: 890-93. 39. Stephen AE, Berger DL: Shortened length of stay and hospital cost reduction with implementation of an accelerated clinical care pathway after elective colonic surgery. Surg 2003; 133: 277-82.


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2011, 83, 1, 105–110

R E GUL A M I N Z A M I E S Z C Z A N I A P R A C SUBMISSION REQUIREMENTS

W  „Polskim Przeglądzie Chirurgicznym” zamieszczane są prace z  zakresu chirurgii i związanych z nią dziedzin: artykuły redakcyjne, oryginalne, poglądowe, opisy przypadków, listy do redakcji oraz komentarze. Polityka wydawnicza „Polskiego Przeglądu Chirurgicznego” Wydawca „Polskiego Przeglądu Chirurgicznego” kieruje się generalnymi zasadami zawartymi w Deklaracji Helsińskiej i oczekuje od autorów badań, których wyniki mają ukazać się na łamach „Przeglądu”, przestrzegania zawartych w  niej praw. Autorzy prac wykorzystujących modele zwierzęce zobowiązani są do przestrzegania zasad formułowanych przez Interdisciplinary Principles and Guidelines for the Use of Animals in Research, Testing, and Education przyjętych przez New York Academy of Sciences Adhoc Committee on Animal Research. Wszelkie prace zgłaszane do publikacji, wymagające zgody Komisji Etycznej, odpowiedniej do lokalizacji terytorialnej, powinny zawierać takową zgodę. Zasady dopuszczenia prac do druku. Prace zgłaszane do publikacji w „Polskim Przeglądzie Chirurgicznym” są oceniane pod względem wartości merytorycznej i poznawczej. Pismo przewodnie załączone do pracy i  przesłane do Redakcji drogą elektroniczną, faksem lub pocztą tradycyjną oznacza równocześnie zgodę na wszczęcie procedury oceny pracy. Wszystkie prace należy przesyłać na adres poczty internetowej Redakcji czasopisma: redakcja@ppch.pl, a począwszy od 3 numeru 2010 jedyną drogą nadsyłania prac będzie Panel Autorski (Online Submission System). Nadesłane prace podlegają wstępnej ocenie przez Kolegium Redakcyjne. Prace niezgodne z  regulaminem zamieszczania prac nie podlegają dalszej ocenie i zostają odesłane autorom. W  przypadku wstępnej kwalifikacji praca zostaje opatrzona numerem referencyj-

„The Polish Journal of Surgery” accepts for publication articles concerning surgery and related fields, including editorial and original studies, articles on operative surgery and technical improvements, clinical observations, historical articles, review papers, book reviews, obituary notices, reports from journeys to foreign centers by scholarship holders founded by the Polish Journal of Surgery, chronicle of the Association of Polish Surgeons, news bulletins and varia. Editorial Policy „Polish Journal of Surgery” editors endorse the general rules of the Declaration of Helsinki and expect that all investigations involving humans will be performed in accordance with these principles. In case of animal experiments mentioned in the journal, it is expected that the investigators will abide by the Interdisciplinary Principles and Guidelines for the Use of Animals in Research, Testing, and Education issued by the New York Academy of Sciences Adhoc Committee on Animal Research. All human and animal studies must be approved by the investigators Institutional review board. Review process. Manuscripts are evaluated on the basis that they present new insights to the investigated issue, contributing to the cognitive and factual knowledge of the disease. The signature of the corresponding author on the letter of submission signifies that these conditions have been fulfilled. The received manuscripts are first examined by the editors. Incomplete packages or manuscripts not prepared according to submission requirements will be sent back to the authors without scientific review. The authors are notified by means of a reference number upon manuscript registration at the Editorial Office. The registered manuscripts are sent to independent experts for scientific


106

Regulamin zamieszczania prac

nym, który zostaje przekazany autorom jako odnośnik do dalszej korespondencji. Praca zostaje przekazana do dalszej oceny merytorycznej przez niezależnych recenzentów (co najmniej dwóch) zgodnie z obowiązującymi zasadami peer-review, uznanych specjalistów danej dziedziny chirurgii. Praca zostaje skierowana do druku po uzyskaniu pozytywnej opinii recenzentów. Konflikt interesów. Autorzy zobowiązani są do ujawnienia powiązań finansowych z podmiotami gospodarczymi, których produkty w sposób wyraźny są zaznaczone w przedstawionej do oceny publikacji. Informacja ta pozostaje utajniona przez Redakcję do czasu zakończenia oceny i  nie może wpływać na decyzję Kolegium Redakcyjnego. W przypadku zakwalifikowania do publikacji, Redakcja ustala z  autorami sposób przekazania czytelnikom informacji o zasadach finansowania pracy. Dla zachowania wartości naukowej prac oraz ich obiektywności, w przypadkach opracowań zawierających ocenę leków, urządzeń medycznych lub innych produktów wykorzystywanych w  praktyce klinicznej, Redakcja oczekuje, iż autorzy nie będą pozostawać w zależności finansowej od ich producentów lub dystrybutorów. Redakcja nakłada również wymóg ujawnienia sprzeczności interesów na recenzentów prac. Recenzenci są zobligowani do przekazania oświadczenia o  możliwości wystąpienia takowych podczas oceny pracy, co nakazuje Redakcji dokonać zmiany recenzenta. Zgody. W przypadku umieszczenia w pracach rycin, ilustracji czy danych pozyskanych z  innych źródeł, autorzy zobowiązani są do pozyskania i  przedstawienia zgody autorów i właścicieli praw autorskich źródła. Zgody są również wymagane w  przypadkach danych niepublikowanych, złożonych do druku, czy pozyskanych w kontaktach personalnych (tzw. doniesienie ustne). Tajemnica danych osobowych. Autorzy zobowiązani są do zachowania poufności danych personalnych chorych. Należy dążyć do takiego przygotowania materiału, ażeby zminimalizować możliwość rozpoznania przedstawianych chorych przez czytelników. Publikowane dane osobowe powinny zawierać wyłącznie elementy ważne dla wartości naukowej pracy. Redakcja zastrzega sobie prawo do pozyskania od autorów, przed opublikowaniem pracy, zgody chorych na publikacje ich danych osobowych czy wizerunku, gdy zachodzi możli-

evaluation. The submitted papers are accepted for publication after a positive opinion issued by independent reviewers. Conflict of interests. The Authors of the articles should disclose at the time of submission any financial arrangements they may have with a company whose product figures prominently in the submitted manuscript. Such information will be held in confidence, while the article is under review, and will not influence the editorial decision. However, if the article is accepted for publication, the editors will usually discuss with the authors the manner in which such information is to be communicated to the reader. Since the essence of reviewing and editing consists in the selection and interpretation of literature data, the Journal expects that the authors of such articles will have no financial interest in the producer or distributor of the product under issue. The policy of the Journal requires that reviewers and editors reveal in a letter to the Editor-in-Chief any relationships that they have that could be construed as causing a conflict of interest in regards to the article under review. Consents. Materials collected from other sources must be accompanied by a written statement from both the author and publisher giving permission for reproduction. Consents are also required in case of unpublished data, following personal contact, and when ready for publishing. Patient confidentiality. Changing patient details, in order to disguise them is a form of data alteration. However, study authors are obliged to ensure the patients’ privacy rights. Only clinically or scientifically important data are permitted for publishing. Therefore, if it is possible to identify a patient from a case report, illustration or study, the editors of the Polish Journal of Surgery require the patients’ written consent to publish data, including photographs prior to publication. The description of race, ethnicity or culture is only possible when it is believed to strongly influence the medical condition of the study. When categorizing by race, ethnicity or culture, the names should be as illustrative as possible, and reflect the assignment of these groups. Copyright transfer. Upon acceptance, the authors transfer copyrights to the Polish Journal of Surgery. Once an article is ac-


Regulamin zamieszczania prac

wość ich rozpoznania przez czytelników. Zastosowanie w pracy wyznaczników rasowych, etnicznych czy kulturowych jest możliwe wyłącznie w przypadkach, kiedy dane te mają wpływ na pozyskane wyniki lub formułowane wnioski wynikające z zebranego materiału. Przeniesienie praw autorskich. Po zakwalifikowaniu pracy do druku prawa autorskie zostają przeniesione na Wydawcę „Polskiego Przeglądu Chirurgicznego”. Od tej chwili dane zawarte w  pracy nie mogą być rozpowszechniane bez zgody Wydawcy. Komitet Redakcyjny dokłada wszelkich starań, aby na łamach „Polskiego Przeglądu Chirurgicznego” nie pojawiły się informacje, opinie lub poglądy nieprawdziwe bądź wprowadzające czytelników w  błąd. Ze względu na specyfikę prac naukowych, za zawarte w nich stwierdzenia odpowiadają wyłącznie autorzy. Redakcja i  Wydawca nie ponosi odpowiedzialności za sformułowania zawarte w publikowanych materiałach. Każdy element pracy: strona tytułowa, streszczenie i słowa kluczowe, tekst, piśmiennictwo oraz podpisy pod rycinami powinny zaczynać się na osobnej stronie. Strona tytułowa powinna zawierać: – tytuł pracy, – imiona i nazwiska autorów wraz z zaznaczeniem instytucji, w których pracują, – pełne nazwy instytucji, w których pracują, podane w języku polskim i angielskim, – imię, nazwisko, tel/fax/e-mail autora odpowiedzialnego za kontakty z redakcją, – źródła sponsorowania, dane dotyczące grantów itp. Podstawowymi językami „Polskiego Przeglądu Chirurgicznego” są język polski i język angielski. Tekst pracy należy przygotować z  podwójnym odstępem wierszy, czcionką nr 12 jednostronnie z wyjustowaniem, z marginesami 2,5 cm. Należy używać zwykłego pisma bez podkreślania, rozstrzelania i pogrubienia. Prace oryginalne powinny być napisane po polsku lub po angielsku i zawierać streszczenie pracy w języku polskim i angielskim składające się z  200-250 słów i  zawierające: Wstęp, Materiał i Metodyka, Wyniki i Wnioski. Objętość prac oryginalnych nie powinna przekraczać 12 stron wraz z piśmiennictwem (do 30 pozycji). Praca oryginalna powinna być podzielona na:

107

cepted for publication, data should not be distributed without the editors’ consent. Every effort is made by the Editorial Board to foresee that no inaccurate or misleading data, opinions or statement appear in the Polish Journal of Surgery. However, they wish to make it clear that the data and opinions appearing in the articles and advertisements are the responsibility of the contributor, sponsor or advertiser in concern. Accordingly, the Publisher and the Editorial Board accept no liability whatsoever for the consequences of any such inaccurate misleading data, opinion or statement. The title page, summary with key words, proper text, references and legend to figures and tables should be printed on separate pages. The title page should comprise the following: – title, – full names of authors’ with their signatures, – the affiliations of the authors in Polish and English, – full names of the authors’ head of departments, and their permission for publication, – full name, phone number, facsimile, e-mail of the author responsible for contact with the editorial board, – names of sponsors and data concerning grants. Polish and English are the principle languages of the Polish Journal of Surgery. The authors are requested to prepare the manuscript with a double spaced text printed on one side of a page, using the number 12 typeface, with 2.5cm margins. An ordinary, nonbold typeface without underlining or spacing out should be used. Original articles should be written in Polish or English containing the summary in both languages (consisting of 200-250 words), comprising the aim of the study, material and methods, results, and conclusions. The volume of original articles should not exceed 12 pages, including reference (up to 30 sources). Original studies should be divided as follows: – introduction: a short preface introducing the discussed issue on the basis of the present state of knowledge with the aim of the study,


108

Regulamin zamieszczania prac

– wstęp, będący wprowadzeniem do zagadnienia na podstawie aktualnego stanu wiedzy, zakończony zdaniem przedstawiającym cel pracy. – metody i materiał doświadczalny lub kliniczny, który jest przedmiotem opracowania, – wyniki należy przedstawić także o ile jest to możliwe, w układzie tabelarycznym. – dyskusję na tle aktualnego piśmiennictwa, – wnioski, stanowiące ostatni akapit dyskusji i nie będące powtórzeniem wyników. Opisy przypadków – powinny być napisane po polsku lub po angielsku i objętość ich nie powinna przekraczać 5 stron, włącznie z  piśmiennictwem (maksymalnie 15 pozycji piśmiennictwa), tabelami i rycinami. Prace poglądowe napisane w języku polskim lub angielskim. Objętość ich nie powinna przekraczać 12 stron włącznie z  piśmiennictwem (do 50 pozycji). Listy do Redakcji / Komentarze przesłane do Redakcji dotyczące opublikowanych prac będą odsyłane do autorów prac i publikowane wraz z odpowiedzią autora na komentarz. Tabele powinny być numerowane kolejno cyframi arabskimi i załączane w osobnych plikach. Każda tabela powinna być opatrzona tytułem i odpowiednimi objaśnieniami. Należy wskazać miejsca zamieszczenia tabel w  tekście. Ryciny i  fotografie należy numerować cyframi arabskimi i  załączać w  oddzielnych plikach. Do każdej ryciny (fotografii) należy dołączyć tytuł oraz zaznaczyć jej usytuowanie w  tekście pracy. Ryciny i  fotografie powinny być zapisane w jednym z wymienionych formatów: *.tif, *.jpg, *.gif lub *.bmp. oraz rozdzielczości co najmniej 300 dpi. Spis piśmiennictwa powinien być ułożony według kolejności cytowania prac w  tekście. Skróty nazw czasopism pisane są kursywą, bez kropek. Po podaniu roku wydania piszemy średnik, po podaniu tomu dwukropek, po podaniu stron kropkę. Cytując piśmiennictwo należy posługiwać się przykładami podanymi poniżej: – typowy artykuł w czasopiśmie: należy wymienić pierwszych trzech autorów (kursywą), a w miejsce pozostałych nazwisk wstawić skrót et al. lub „i wsp.”, np. Parkin D, Clayton P, Black RF i wsp.: Childhood leukaemia in Europe after Chernobyl. Br J Cancer 1996; 73: 1006-12.

– material and methods: clinical or experimental material being the subject of the publication, – results: presented in tabular order, whenever possible, – discussion: discussion with references to current literature concerning the subject, – conclusions: the last paragraph of the discussion and should not repeat information presented in the result section. Case reports- should be written in Polish or English and not exceed 5 pages including references (up to 15 sources), figures, and tables. Review articles- should be written in Polish or English and not exceed 12 pages including references (up to 50 sources). Letters to the editor and commentaries concerning the published articles will be sent to the authors of the above-mentioned and published with the response to the commentary. Tables should be printed using roman numbers and attached on separate files. Each table should present with a title and description and the localization of the table in the text. Figures and photographs should be printed using roman numbers and attached on separate files. Each figure and photograph should have a title with its localization in the text. Figures and photographs should be saved in one of the following formats:.if,.jpg,.gif, or.bmp, with the image resolution of at least 300 dpi. References – the list of references will contain the sources as cited in the text. Abbreviations of periodicals are written in italics, without full stops. The year of publication will be followed by a semicolon, volume – by a colon, and page number – by a full stop. The following are sample references: – typical article in a periodical: the names of the first three authors are mentioned (italics), while „et al.” stands for the remaining authors: Parkin D, Clayton P, Black RF et al.: Childhood leukemia in Europe after Chernobyl. Br J Cancer 1996; 73: 100612. – an organisation as the author: The Cardiac Society of Australia and New Zealand. Clinical exercise stressing Safety and performance guidelines. Med J Austr 1996; 164: 2832-34.


Regulamin zamieszczania prac

– organizacja jako autor: The Cardiac Society of Australia and New Zeland. Clinical excercise strestesting Safety and performance guidelines. Med J Austr 1996; 164: 283234. – bez podanego autora: Cancer in South Africa (artykuł wstępny). S Afr Med J 1994; 84: 15. – książka „autorska” bez redaktora: Ringsven MK, Bond D. Gerontology and leadership skills for nurses. Wyd. 2, Albany: Delmar Publishers; 1996. – rozdział w monografii: Philips SJ, Whisnant JP.: Hypertension and stroke. W: Laragh JH, Brenner BM (red.) Hypertension: pathophysiology, diagnosis and management. Wyd. 2. New York: Raven Press; 1995, s. 465 78. – artykuł w  tomie materiałów zjazdowych: Bengtsson S, Solheim BG: Enforcement of data protection, privacy and security in medical informatics. W: Lun KC, Degoulet P, Piemme TE, Rienhoff O, (red.). MEDINFO 92. Proceedings of the 7th World Congress on Medical Informatics; 6 10 Sept. 1992; Geneva, Switzerland and Amsterdam: NorthHolland 1992; s. 1561-65. – rozprawa: Kaplan SJ: Post-hospital home health care: the elderly’s access and utilization (rozprawa). St. Louis: Washington Univ. 1995. – w druku: Leshner AI: Molecular mechanisms of cocaine addiction. N Eng J Med 1997; (w druku). Odpowiedzialność prawną i  merytoryczną za nieprawidłowości związane z przygotowaniem pracy ponoszą wszyscy autorzy w równym stopniu. Praca nie może być wcześniej lub równocześnie skierowana do innego wydawnictwa, co autorzy potwierdzają podpisami na Oświadczeniu Autorów pobranym ze strony internetowej „PPCh”. Podpisane oświadczenie autorów należy przesłać faksem do Redakcji lub w  formie zeskanowanej przesłać na adres e-mailowy Redakcji. Redakcja zawiadamia autora o otrzymaniu pracy, podając numer rejestru, na który należy się powoływać. Prace kliniczne, w  których prowadzone badania mogą przedstawiać jakiekolwiek ryzyko dla chorego, oraz prace doświadczalne na zwierzętach, muszą mieć zgodę terenowej komisji etycznej. W pracach klinicznych, obejmujących zestawienia liczbowe chorych, koniecznie trzeba umie-

109

– without the name of the author: Cancer in South Africa (preliminary paper). S Afr Med J 1994; 84:15. – publication without the editor: Ringsven MK, Bond D. Gerontology and leadership skills for nurses. 2nd ed., Albany: Delmar Publishers; 1996. – chapter of a monograph: Philips SJ, Whisnant JP: Hypertension and stroke. In: Laragh JH, Brenner BM, (ed.) Hypertension: pathophysiology, diagnosis and management. 2nd ed. New York: Raven Press; 1995, pp. 465-78. – conference materials: Bengtsson S, Solheim BG: Enforcement of data protection, privacy and security in medical informatics. In: Lun KC, Degoulet P, Piemme TE, Rienhoff O, (ed.). MEDINFO 92. Proceedings of the 7th World Congress on Medical Informatics; 6 – 10 Sept. 1992; Geneva, Switzerland and Amsterdam: North-Holland; 1992, pp. 1561-65. – dissertation: Kaplan SJ: Post-hospital home health care: the elderly’s access and utilization (dissertation). St. Louis: Washington Univ. 1995. – in the press: Leshner AI: Molecular mechanisms of cocaine addiction. N Eng J Med. In the press 1997. Legal and factual knowledge responsibility for incorrect preparation of a paper is assumed by all the authors to equal extent, which is confirmed by the authors’ personal signatures on the first page of the manuscript. The article cannot have been published or be submitted elsewhere, before appearing in the „Polish Journal of Surgery”, being confirmed in a written statement sent by the authors together with the paper. The Editorial Board will inform the author on receiving the manuscript, assigning the article a registration number for further reference. The copyright of the paper after its publication is held by the „Polish Journal of Surgery”. Clinical investigations presenting any risk for the patient, as well as experimental studies on animals must obtain the approval of the local ethics committee. The Authors of articles concerning clinical research operating with numerical sets of data must include the time period (month, year), being the basis of the analysis and specify the organizational units from which the material was


110

Regulamin zamieszczania prac

ścić okres (miesiąc, rok) będący podstawą analizy oraz wyszczególnić jednostki organizacyjne skąd pochodzi opracowany materiał. Jeżeli praca wykonana została w części pod kierunkiem poprzedniego kierownika (ordynatora) powinno to być wyraźnie zaznaczone w tekście pracy. W  opracowaniu treści należy uwzględnić uznane mianownictwo polskie i angielskie oraz zachować poprawność językową. Redakcja nie rozpatruje prac, w  których nie uwzględniono zaleceń wydawniczych. Redakcja bez porozumienia się z autorem poprawia błędy mianownictwa i  uchybienia stylistyczne, skraca objętość, usuwa zbędne ryciny i wykresy. Honorarium autorskiego za prace drukowane w  „Polskim Przeglądzie Chirurgicznym” Redakcja nie wypłaca.

obtained. In case of investigations supervised partly by the previous head of the department, this fact should be clearly indicated in the text. The authors are requested to use recognised Polish and English terminology while preparing the manuscript. The Editor will not take under consideration those papers which do not conform to these recommendations. The Editorial board reserves the right to introduce corrections considering the terminology or style of the article, reduce the size of the paper, as well as remove unnecessary figures and graphs without the author’s permission. „The Polish Journal of Surgery” will neither grant financial remuneration for the articles published therein.

KOMUNIKAT Katedra Żywienia Klinicznego Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego Zakład Propedeutyki Onkologii Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego Oddział Chirurgii Onkologicznej Gdyńskiego Centrum Onkologii, Szpital Morski im. PCK w Gdyni

zapraszają na

III Konferencję Naukowo-Szkoleniową WSPÓŁCZESNA TERAPIA ŻYWIENIOWA

Pod patronatem Jego Magnificencji Rektora Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego Polskiego Towarzystwa Żywienia Pozajelitowego i Dojelitowego Towarzystwa Chirurgów Polskich Towarzystwa Internistów Polskich Prezydenta Miasta Gdyni

Konferencja odbędzie się 7 maja 2011 roku. Miejscem obrad będzie Hotel Gdynia, ul. Armii Krajowej 22. Opłata rejestracyjna wynosi 50 zł. Konferencja ma charakter interdyscyplinarny. Warunkiem udziału jest rejestracja drogą elektroniczną. Prosimy o wczesną rejestrację. Liczba uczestników ograniczona. Każdy uczestnik otrzyma 8 punktów edukacyjnych. Tematem wiodącym spotkania będą powikłania leczenia żywieniowego. Szczegółowy program konferencji oraz formularz rejestracyjny na stronie: www.konferencja.szpital-morski.pl


Komunikaty

111


112

OLYMPUS CHYBA

Komunikaty


Nr1_2011