Issuu on Google+

ORGAN TOWARZYSTWA CHIRURGÓW POLSKICH

POLSKI PRZEGL¥D CHIRURGICZNY ROK ZA£O¯ENIA 1893 GRUDZIEŃ 2009 • TOM 81 • NR 12

WYDAWCA FUNDACJA POLSKI PRZEGL¥D CHIRURGICZNY


Komitet Honorowy / Honorary Board Prof. dr Otmar Gedliczka Prof. dr Bogdan Łazarkiewicz Prof. dr Michał Krauss Prof. dr Wacław Sitkowski Prof. dr Andrzej Kułakowski Prof. dr Jan Słowikowski Prof. dr Tadeusz Tołłoczko Komitet Redakcyjny / Editorial Board Prof. dr Jose L. Balibrea (Madrid) Prof. dr Andrzej Biederman (Warszawa) Prof. dr Leszek Brongel (Kraków) Prof. dr Henning Dralle (Halle) Prof. dr Michał Drews (Poznań) Prof. dr Maciej Dryjski (Buffalo) Prof. dr Stanley Dudrick (Waterbury) Prof. dr John W.L. Fielding (Birmingham) Prof. dr Zygmunt Grzebieniak (Wrocław) Prof. dr James G. Hoehn (Albany) Prof. dr Svante Horsch (Koln) Prof. dr Arkadiusz Jeziorski (Łódź) Prof. dr Constantine P. Karakousis (Buffalo) Prof. dr Martin S. Karpeh Jr (New York) Prof. dr Kazimierz Kobus (Polanica) Prof. dr Waldemar Kozuschek (Bochum) Prof. dr Marek Krawczyk (Warszawa) Prof. dr Krzysztof Kuzdak (Łódź) Dr hab. Jarosław Kużdżał (Kraków) Prof. dr Paweł Lampe (Katowice)

Prof. dr Marco Lanzetta (Milan) Prof. dr Giovanni de Manzoni (Verona) Prof. dr Keiichi Maruyama (Tokyo) Prof. dr Paweł Misiuna (Lublin) Prof. dr Mychajło Pawłowski (Lviv) Prof. dr Tadeusz Popiela (Kraków) Prof. dr Zbigniew Puchalski (Białystok) Prof. dr Frantisek Rehak (Praha) Prof. dr Zbigniew Religa (Warszawa) Prof. dr Takeshi Sano (Tokyo) Prof. dr Maria Siemionow (Cleveland) Prof. dr J. Rudiger Siewert (München) Prof. dr Paul H. Sugarbaker (Washington) Prof. dr Jacek Szmidt (Warszawa) Prof. dr Mieczysław Szostek (Warszawa) Prof. dr Frank Veith (New York) Prof. dr Grzegorz Wallner (Lublin) Prof. dr Dov Weissberg (Holon) Prof. dr Wojciech Witkiewicz (Wrocław) Prof. dr Richard Windle (Leicester)

Redaktor Naczelny / Editor-In-Chief Prof. dr Wojciech Noszczyk

Redaktor Zeszytu / Leading Editor Prof. dr Danuta Karcz

Sekretarze Redakcji / Assistant Editors Dr med. Marek Hara Dr hab. med. Maciej Kielar Adres redakcji / Editorial Correspondence 00-235 Warszawa, ul. Nowiniarska 1 lok. 28, tel./fax: (022) 635 45 31 i 831 75 24 e-mail: redakcjappch@poczta.fm http://www.ppch.pl Wydawca / Publisher Fundacja Polski Przegląd Chirurgiczny Prezes / President: Prof. Wojciech Noszczyk Kolportaż / Subscription Grupa Wydawnicza Infor 05-270 Marki, ul. Okólna 40, tel. (022) 761 31 81, fax (022) 761 30 34 ISSN 0032-373X Przygotowanie i druk / Produced and printed by: Invest Druk, 04-186 Warszawa, ul. Szumna 5, tel./fax: (022) 812 75 55


S P I S

T R E Ś C I

Praca redakcyjna

D. Karcz: Endoskopia w chirurgii.........................................................................................................................

1083

Prace oryginalne

M. Matłok, M. Zazula, K. Rembiasz, A. Budzyński, M. Pędziwiatr, P. Major: Stopień dysplazji i niestabilność mikrosatelitarnego DNA w polipach gruczolakowych jelita grubego........................................................... M. Winiarski, M. Matłok, Z. Biesiada, L. Bolt, M. Woźniak, A. Merak: Krwawienie z górnego odcinka przewodu pokarmowego jako powikłanie ostrych schorzeń chirurgicznych................................................................. K. Rembiasz, A. Budzyński, J. Kulawik, M. Matłok, M. Migaczewski, A. Hubalewska-Dydejczyk, F. Gołkowski: Operacje złośliwych nowotworów nadnerczy techniką laparoskopową z  dostępu przezotrzewnowego. Komentarz: M. Otto......................................................................................................................................... A. Budzyński, A. Gwóźdź, J. Kulawik, M. Strzałka, M. Matłok: Minimalnie inwazyjne zabiegi z oszczędzeniem miąższu śledziony. Komentarz: W. Kostewicz................................................................................................ M. Matłok, A. Budzyński, M. Pędziwiatr, J. Bahyrycz, J. Kulawik, M. Zazula, P. Kuczia: Pojawienie się nowych polipów u  chorych po radykalnej endoskopowej polipektomii polipów gruczolakowych jelita grubego. Komentarz: J. Dzieniszewski........................................................................................................... K. Rembiasz, W. Kostarczyk, M. Matłok, A.  Budzyński, M. Pędziwiatr, J. Bahyrycz: Śródoperacyjna kolonoskopia w leczeniu chorych na raka jelita grubego.............................................................................. K. Rembiasz, M. Bednarek, P. Budzyński, M.  Poźniczek, A. Budzyński: Endoskopowo-ultrasonograficzny drenaż torbieli trzustki. Komentarz: E. Stanowski....................................................................................... M. Strzałka, A. Budzyński, A. Bobrzyński, P. Budzyński, A. Gwóźdź: Analiza częstości i przyczyn konwersji w chirurgii małoinwazyjnej............................................................................................................................ J. Zasada, J. Panek, M. Dolecki, Z. Biesiada, M. Dembiński: Zakażenie żółci a stężenie kwasów żółciowych w żółci w ostrym żółciopochodnym zapaleniu trzustki. Komentarz: J. Dzieniszewski................................

Varia

1090 1103 1112 1129 1144 1157 1167 1179 1190

W. Noszczyk: Polski Przegląd Chirurgiczny w latach 1989-2009........................................................................

1215

Regulamin ogłaszania prac .......................................................................................................................

1226

Komunikaty

Kursy doskonalące dla lekarzy w trakcie specjalizacji i specjalistów chirurgii ogólnej..................................... VIII Międzynarodowe Sympozjum „Choroby przełyku”......................................................................................

„Polski Przegląd Chirurgiczny” jest pismem indeksowanym w Excerpta Medica EMBASE Prenumeratorzy otrzymują 5 punktów edukacyjnych

1102 1189


C O N T E N T S Editorial Paper

D. Karcz: Endoscopy in surgery............................................................................................................................

1083

Original paper

M. Matłok, M. Zazula, K. Rembiasz, A. Budzyński, M. Pędziwiatr, P. Major: Dysplasia and microsatellite DNA instability in colorectal adenomas........................................................................................................ M. Winiarski, M. Matłok, Z. Biesiada, L. Bolt, M. Woźniak, A. Merak: Gastrointestinal bleeding in patients with acute surgical diseases........................................................................................................................... K. Rembiasz, A. Budzyński, J. Kulawik, M. Matłok, M. Migaczewski, A. Hubalewska-Dydejczyk, F. Gołkowski: Laparoscopic transperitoneal approach to adrenal gland malignancies. Commentary: M. Otto............... A. Budzyński, A. Gwóźdź, J. Kulawik, M. Strzałka, M. Matłok: Laparoscopic spleen preserving procedures. Commentary: W. Kostewicz............................................................................................................................ M. Matłok, A. Budzyński, M. Pędziwiatr, J. Bahyrycz, J. Kulawik, M. Zazula, P. Kuczia: Occurrence of new adenomas in patients after performed radical endoscopic polypectomy. Commentary: J. Dzieniszewski. K. Rembiasz, W. Kostarczyk, M. Matłok, A. Budzyński, M. Pędziwiatr, J. Bahyrycz: Intraoperative colonoscopy in obstructing colon cancer............................................................................................................................. K. Rembiasz, M. Bednarek, P. Budzyński, M. Poźniczek, A. Budzyński: Endoscopic-ultrasound guided drainage of the pancreatic pseudocyst. Commentary: E. Stanowski........................................................................... M. Strzałka, A. Budzyński, A. Bobrzyński, P. Budzyński, A. Gwóźdź: Analysis of conversion rates and reasons in minimally invasive surgery........................................................................................................................ J. Zasada, J. Panek, M. Dolecki, Z. Biesiada, M. Dembiński: Bile infection and bile acids concentration in bile in acute biliary pancreatitis. Commentary: J. Dzieniszewski...............................................................

1190

Submission requirements ..........................................................................................................................

1226

„Polish Journal of Surgery” is indexed in Excerpta Medica EMBASE

1090 1103 1112 1129 1144 1157 1167 1179


Spokojnych Świąt Bożego Narodzenia i Szczęśliwego Nowego Roku Wszystkim Czytelnikom życzy Zespół Redakcyjny


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2009, 81, 12, 1083–1089

P R A C A R E D A K C Y J N A E D I T O R I A L P A P E R

Endoskopia w chirurgii Endoscopy in surgery Danuta Karcz Z II Katedry Chirurgii Ogólnej CM UJ w Krakowie (2nd Department of General Surgery, Collegium Medicum Jagiellonian University in Cracow) Kierownik: prof. dr hab. D. Karcz

W  bieżącym roku minęło 35 lat od chwili powołania jednej z pierwszych w Polsce pracowni endoskopowych działających w Klinice Chirurgicznej. Podjęto w niej ideę prof. Mikulicza – chirurga, który jako pierwszy ponad sto lat temu wykonał endoskopię i opisał widoczne tą drogą zmiany nowotworowe w  żołądku. Podkreślił on również korzyści jakie dla chorego mogą wynikać ze stosowania tej metody. W ciągu tych 100 lat różne były losy endoskopii. Od początkowego sceptycyzmu ze strony lekarzy różnych specjalności po dzień dzisiejszy, kiedy to endoskopia jest ogólnie akceptowanym standardem w diagnostyce i leczeniu schorzeń przewodu pokarmowego i narządów jamy brzusznej. Postęp w  endoskopii, jaki dokonuje się w  ostatnich latach, wynika między innymi z wprowadzania coraz doskonalszych instrumentów, a tym samym nowych technik diagnostycznych i  leczniczych. Rozwinęła się tzw. endoskopia interwencyjna, początkowo wewnątrzprzewodowa, a  ostatnio wkroczyła do jam ciała jako laparoskopia. Tak endoskopia wdrożona i coraz szerzej stosowana w chirurgii prowadzi do zminimalizowania urazu operacyjnego, pozwala na wczesne rozpoznanie i skuteczne leczenie wielu schorzeń. Jednak od momentu uznania i docenienia endoskopii, jako metody diagnostyczno-leczniczej w schorzeniach przewodu pokarmowego, rozgorzała dyskusja jakiej specjalności ona przynależy i kto jest najbardziej kompetentny aby ją wykonywać. Przyjmując, że kompetencja

This year 35 years have passed since one of the first Polish endoscopic laboratories in Surgery Clinic has been established. It undertook the idea popularised by professor Mikulicz – surgeon who performed the first endoscopy over a hundred years ago and described neoplastic changes within the stomach visible during this procedure. He also emphasized advantages for the related with the use of this method. During these 100 years endoscopy had a turbulent history. From initial scepticism of doctors specializing in various domains, until today, when endoscopy is a commonly accepted standard in diagnostics and treating ailments of alimentary tract and abdominal cavity organs. Progress visible in endoscopy during recent years results mainly from the introduction of more advanced instruments, and by the same new diagnostic and therapeutic techniques. The so-called interventional endoscopy, initially intra-ductal, it recently entered body cavities as laparoscopy. Hence the implemented endoscopy, which is more and more widely used in surgery leads to minimisation of operational injury and allows for earlier diagnosis and successful treatment of numerous diseases. However, from the moment of accepting and valuing endoscopy as diagnostic and therapeutic method used in alimentary tract ailments, a heated discussion has raised concerning the specialization to which endoscopy belongs and who is more competent to perform it. Taking into consideration that competence means not only theoretical but also practical experience


1084

D. Karcz

to nie tylko teoretyczne, ale i praktyczne doświadczenie w  rozpoznawaniu i  leczeniu zachowawczym i operacyjnym schorzeń przewodu pokarmowego, to specjalista chirurg po odbyciu właściwego szkolenia w zakresie endoskopii jest szczególnie kompetentny w stosowaniu metod endoskopowych, zwłaszcza interwencyjnych, ze względu na jego doświadczenie operacyjne i  znajomość tzw. anatomii chirurgicznej. Tak więc, winna być kontynuowana idea prof. Mikulicza, że endoskopia jest nierozerwalnie związana z chirurgią. Zastosowanie endoskopii w chirurgii to nie tylko rozpoznawanie przyczyn zgłaszanych przez chorego dolegliwości ostrych czy przewlekłych, ale i kwalifikacja do odpowiedniego sposobu leczenia. Pozwala ona chirurgowi na przedoperacyjne planowanie rodzaju i zakresu zabiegu chirurgicznego oraz na określenie ryzyka wystąpienia powikłań. W  przypadku ich zaistnienia jest on w stanie je rozpoznać i wdrożyć doraźne leczenie chirurgiczne, a to niejednokrotnie decyduje o  losach chorego. Endoskopia w chirurgii przydatna jest również śródoperacyjnie w lokalizacji zmian patologicznych trudnych do identyfikacji innymi metodami oraz wykrywaniu ognisk chorobowych niedostępnych diagnostycznie w okresie przedoperacyjnym. Codziennością w  pracy oddziałów chirurgicznych są ostre schorzenia jamy brzusznej, w  tym przewodu pokarmowego. Określenie ostre schorzenia przewodu pokarmowego to pojęcie obejmujące różne stany chorobowe, które wymagają szybkiej diagnostyki i podjęcia decyzji co do kwalifikacji do doraźnego leczenia operacyjnego, względnie intensywnego nadzoru chirurgicznego. Do niedawna endoskopia jako metoda diagnostyczna w  tych przypadkach była przeciwwskazana. Szczególnego znaczenia nabrała ona z chwilą wprowadzenia nowej metody endoskopowej tzw. laparoskopii, która dzięki możliwości wglądu do jam ciała uzupełniła diagnostykę wewnątrzprzewodową. Dynamiczny rozwój tej techniki okazał się nad wyraz przydatny u  chorych, u  których przyczyna ostrych objawów brzusznych jest niejasna i  jedynym sposobem jej ustalenia jest otwarcie jamy otrzewnej. Zastosowanie techniki laparoskopowej w tych przypadkach minimalizuje uraz operacyjny, ustala przyczynę dolegliwości, co najważniejsze pozwala uniknąć zbędnej laparotomii.

in diagnosing and conservative as well as operational treatment of alimentary tract diseases, then specialist in surgery after proper training on endoscopy is particularly competent to use endoscopic methods, especially the interventional ones, because of his operational experience and knowledge of the socalled surgical anatomy. Therefore idea of professor Mikulicz, stating that endoscopy is closely related with surgery, should be continued. Using endoscopy in surgery signifies not only the diagnosis of origin of acute or chronic diseases described by the patient, but also the classification for appropriate therapeutic method. This allows the surgeon to plan the type and scope of operational procedure before the operation, and to determine the risk of complications. In case of any complications he is able to determine them and implement emergency surgical treatment, and this quite often saves patient’s life. Endoscopy in surgery is also an intraoperational advantage allowing locating pathological lesions, which are hard to identify by means of other methods, and enabling detection of disease focuses diagnostically unavailable within the preoperational period. Acute abdominal cavity conditions, including diseases of alimentary tract, are present in surgical departments on everyday basis. Acute alimentary tract condition is a name covering various medical conditions requiring quick diagnostics and decision on qualifying for emergency operating treatment, or possibly intensive surgical supervision. Until recently using endoscopy for diagnostics was contraindicated in the above-mentioned cases. It obtained specific meaning with the moment of introducing new endoscopic method, laparoscopy, which supplemented intra-ductal diagnostics with the possibility to look into body cavities. Dynamic development of this technique proved to be extremely useful in patients with uncertain origin of acute abdominal symptoms and the only manner of determining the origin is to open the peritoneal cavity. In these cases the use of laparoscopic technique minimizes the operational injury, settles the cause of ailments, and what is the most important aspect, it allows avoiding unnecessary laparotomy. Progress that took place in intra-ductal endoscopy is most clearly visible in case of


Endoskopia w chirurgii

Postęp jaki dokonał się w dziedzinie endoskopii wewnątrzprzewodowej najwyraźniej widać na przykładzie krwawień z  przewodu pokarmowego. Do roku 1980 prawie 80% krwotoków z górnego odcinka przewodu pokarmowego było poddawanych doraźnemu leczeniu operacyjnemu. Z chwilą pojawienia się endoskopii w latach 1980-1990 doraźnej endoskopii i wczesnej elektywnej operacji, od roku 1990 zaś doraźnej endoskopii z zastosowaniem różnych metod tamowania krwawienia. Postępowanie to istotnie wpłynęło na liczbę doraźnie wykonywanych zabiegów chirurgicznych, których częstość zmalała do 3%. Niemniej jednak w przypadku krwawień z przewodu pokarmowego liczyć się zawsze należy z koniecznością wykonania operacji w trybie pilnym. Dlatego chorzy ci w większości przypadków leczeni są na oddziałach chirurgicznych, zwłaszcza gdy krwawienie ma charakter krwotoku. Znaczne straty objętości krwi krążącej szybko prowadzą do niestabilności hemodynamicznej, spadku perfuzji tkankowej, hipoksji tkanek, niewydolności wielonarządowej i śmierci. Przebieg tego procesu ma znaczną dynamikę w grupie chorych w wieku podeszłym, u których zmiany narządowe i  funkcjonalne są z jednej strony wynikiem fizjologicznego procesu starzenia, z drugiej zaś towarzyszących schorzeń ważnych dla życia narządów i właśnie w  tej grupie chorych szybkie ustalenie źródła i  intensywności krwawienia, jego zatrzymanie, uzupełnienie utraconej objętości krwi krążącej oraz kwalifikacja do ewentualnego doraźnego leczenia operacyjnego decyduje o dalszych losach chorego. Źródłem krwotoku z przewodu pokarmowego najczęściej jest jego górny odcinek, dolny stanowi około 20% i zlokalizowany jest w zakresie jelita grubego. Cechuje się on mniejszą dynamiką i rzadziej prowadzi do poważnych zaburzeń hemodynamicznych, przyczyną są uchyłki, zmiany naczyniowe lub polipy. Inaczej przedstawia się problem krwotoków z górnego odcinka przewodu pokarmowego, który często ma przebieg gwałtowny, a źródłem jego mogą być owrzodzenia, naciek nowotworowy, względnie ostre uszkodzenia wikłające przebieg innych schorzeń, takich jak urazy wielonarządowe, oparzenia czy posocznica. Dodatkowo potęgowane zaburzeniami wynikającymi z długotrwale stosowanych leków przeciwkrzepliwych u chorych leczonych na chirurgicznych Oddziałach Intensywnej Terapii.

1085

haemorrhage from alimentary tract. Until 1980 almost 80% of haemorrhages were treated by means of emergency operational treatment. With occurrence of endoscopy between 1980 and 1990 they were treated with emergency endoscopy and early prophylactic operation, whereas since 1990 they were treated by means of emergency endoscopy with the use of various method of controlling the haemorrhage. This procedure had a considerable influence on the number of surgical procedures performed in an emergency mode, as their frequency dropped to 3%. Nevertheless in case of bleeding from alimentary tract it is always necessary to consider the performance of emergency surgical procedure. That is why majority of these patients was treated in surgical departments, especially when bleeding is of haemorrhagic character. Significant losses in circulating blood volume quickly lead to haemodynamic instability, decrease in tissue perfusion, tissue hypoxia, multi-organ insufficiency and death. The course of this process is characterized by noteworthy dynamics in group of elderly patients, in case of whom organic and functional changes are on one hand a result of physiological ageing process, and on the other hand they are caused by co-existing diseases important for the life of these organs. Within this group of patients fast determination concerning the origin and intensiveness of the haemorrhage, controlling it, supplementing the lost circulating blood volume and qualifying for possible emergency operating treatment decides on further fate of the patient. Haemorrhage from the alimentary tract usually origins from its upper segment, as the lower segment constitutes about 20% and is located within the scope of the large intestine. It is characterized with smaller dynamics and less frequently leads to serious haemodynamics disorders and is caused by diverticula, vascular changes or polyps. The situation with haemorrhages from the upper segment of the alimentary tract is quite different, as they are often of violent character and they may originate from ulcerations, neoplastic infiltration, and possibly acute injuries complicating the course of other diseases, such as multi-organ injuries, burns or sepsis. Additionally enhanced with disorders resulting from long use of anticoagulant medicines in patients treated on Intensive Care Units.


1086

D. Karcz

Powszechnie uznaną metodą diagnostyczną w tych przypadkach jest endoskopia, która jest możliwa do wykonania u prawie 95% chorych, a jej istotną zaletą jest możliwość wykonania przy łóżku chorego. Obok ustalenia źródła krwawienia pozwala na określenie jego intensywności oraz równocześnie daje możliwość ostatecznego lub czasowego zatamowania. Podstawową zasadą w endoskopowym ustalaniu źródła krwawienia w zakresie górnego odcinka przewodu pokarmowego jest każdorazowe badanie przełyku, żołądka i dwunastnicy. Okazało się bowiem, że w 20-30% przypadków występuje więcej niż jedna zmiana patologiczna będąca źródłem krwawienia. Równie istotne znaczenie ma czas wykonania badania. Obecnie wszyscy autorzy są zgodni, że powinien on być jak najkrótszy od chwili pojawienia się krwawienia. Skuteczność diagnostyczna endoskopii w pierwszych 24 godzinach wynosi 90-97%, a po 72 godzinach tylko 50%. Opóźnienie gastroskopii naraża chorego na pogłębienie się skutków krwawienia, a tym samym nie pozwala na przewidywanie nawrotu krwawienia. Nawrót krwawienia, zwłaszcza u osób obciążonych innymi schorzeniami, szybko prowadzi do zaburzeń hemodynamicznych i ponownego rozwoju wstrząsu u chorego, u którego nie w  pełni wyrównały się funkcje ważnych dla życia narządów. Stan ten obarczony jest najwyższym odsetkiem śmiertelności. Opracowana w  1974 r. przez Forresta skala z  dużym prawdopodobieństwem pozwala określić ryzyko nawrotu krwawienia. Stwierdzono, że jest ono największe w przypadku krwawienia tętniczego – stopień Ia i wynosi według różnych autorów 85-100%, a w stopniu III tylko 5-8%. Możliwość zatamowania krwawienia jest ogromną zaletą endoskopii. Do jej dyspozycji pozostaje szereg metod termicznych i nietermicznych. U  znaczącej liczby chorych ten sposób postępowania pozwala uniknąć doraźnego zabiegu chirurgicznego, części zaś chorych daje szansę na jego odroczenie, a  tym samym uzyskanie czasu na przygotowanie do leczenia operacyjnego. Jest to szczególnie istotne u osób w wieku podeszłym. Prawie do końca XX wieku niedostępne diagnostyce endoskopowej, w tym w przypadku krwawień, było jelito cienkie. Dzięki postępowi techniki wprowadzono specjalną „kapsułkę endoskopową”, która przesuwając się przez przewód pokarmowy przekazuje obraz błony śluzowej. Metoda ta posiada jedynie wartość

In such cases endoscopy is a commonly acknowledged diagnostic method, as it can be executed in almost 95% of patients, and it’s crucial benefit lies in the fact that it can be performed by the patient’s bed. Apart from determining the source of haemorrhage it enables o state its intensiveness and by the same gives the possibility of final or temporary control. The basic principle in endoscopic diagnosing related with determination of the source of bleeding in the upper segment of the alimentary tract is to control the gullet, stomach and duodenum every time. It was proved that in 20-30% of cases there is more than one pathological lesion causing the haemorrhage. Time of performing the examination is of equal significance. At present times all authors are unanimous that the period between occurrence of bleeding and performing the examination should be as short as possible. Diagnostic efficiency of endoscopy during the first 24  h equals 90-97%, and after 72 hours – only 50%. Delaying gastroscopy endangers the patient with intensification of haemorrhagic results and by the same it does not allow to anticipate recurrence of the haemorrhage. Recurrence of bleeding, especially in persons with other ailments, quickly leads to haemodynamics disorders and repeated shock in patient, whose functions of vital organs were not fully stable. This condition is related with the highest death rate. A scale elaborated in 1974 by Forrest allows determining, with high probability, the risk of haemorrhage recurrence. It was reported that the highest risk occurs in case of arterial bleeding – Ia degree that, according to various authors, ranges between 85% and 200%, while in III degree it amounts solely to 5-8%. The chance to arrest bleeding is an incredible advantage of endoscopy. It may use a number of thermal and non-thermal methods. In a significant number of patients this manner of proceedings allows to avoid emergency operation, and in some patients it is the chance to delay the above and provides time to prepare for operational treatment. This is particularly important in elderly people. Almost until the end of the 20th century small intestine was not available for endoscopic diagnostics, also in case of bleeding. Due to technical progress a special “endoscopic capsule” was elaborated, which being transferred within the alimentary tract transmits


Endoskopia w chirurgii

diagnostyczną, gdyż nie istnieje tą drogą możliwość zatamowania krwawienia ani usunięcie stwierdzonej zmiany. Dodatkowo przeciwwskazana jest w przypadku podejrzenia przewężeń światła przewodu pokarmowego. Postępem było wprowadzenie balonowej enteroskopii, w tym podwójnej balonowej enteroskopii, która umożliwia np. w przypadku krwawienia jego zatamowanie. Kolejnym ostrym stanem, w leczeniu którego metody endoskopowe w  ostatnim okresie odgrywają znaczącą rolę, jest ostre zapalenie trzustki. Jest to schorzenie którego specyficzną cechą jest szybko zmieniający się obraz kliniczny tak miejscowy, jak i  ogólny prowadzące niejednokrotnie do niewydolności wielonarządowej, czyli stanu zagrażającego życiu chorego, a więc w trudnym do określenia czasie wymagać może doraźnej interwencji chirurgicznej. Przyjmuje się, że przyczyną tej niestabilności schorzenia jest dwufazowość jego przebiegu. Pierwsza faza to skutek uszkodzenia komórek pęcherzykowych, nadmierna aktywacja układu białokrwinkowego i komórek śródbłonka. Wraz z uwalnianiem mediatorów zapalenia dochodzi do ucieczki płynu do tzw. „trzeciej przestrzeni” dając objawy hipowolemii, która nie leczona prowadzi do wczesnego rozwoju niedomogi wielonarządowej. W  fazie drugiej dominuje infekcja i toksemia ze wszystkimi ich następstwami. Większość autorów podkreśla, że istotne znaczenie dla efektów leczenia OZT posiada określenie etiologii schorzenia oraz jego zaawansowania. Koncepcje leczenia ostrego zapalenia trzustki zmieniały się na przestrzeni lat wielokrotnie i to radykalnie. Od zachowawczego do agresywnego leczenia chirurgicznego. To ostatnie polegające na usuwaniu całego narządu obarczone było olbrzymią liczbą powikłań i śmiertelnością sięgającą prawie 100%. Z tego też powodu to agresywne postępowanie zostało zweryfikowane i  szybko zarzucone. Podstawą postępu na przestrzeni ostatnich lat jaki dokonał się w diagnostyce i leczeniu ostrego zapalenia trzustki, w tym głównie żółciopochodnego, było wprowadzenie technik endoskopowych i  laparoskopowych. Zasadą tego leczenia jest wczesne wykonanie papillotomii endoskopowej, która poza usunięciem konkrementów z dróg żółciowych usprawnia odpływ zakażonej żółci, a więc likwiduje źródło wysiewu chorobotwórczych patogenów, równoczesne pobranie zaś żółci do badania bakteriologicz-

1087

the image of the mucous membrane. This method is only of diagnostic value, as it is impossible to arrest bleeding or remove the diagnosed lesion. What is more, it is contraindicated in case of assumption concerning narrowing within the lumen of the alimentary tract. Introduction of balloon enteroscopy, including double balloon enteroscopy was an improvement allowing controlling haemorrhage in case of such. Acute pancreatitis is yet another acute condition, where endoscopic methods lately play an important role. This disease is specific for its rapidly changing clinical image, both local and general one, often leading to multi-organ insufficiency, which is a life threatening condition and it may therefore require emergency surgical intervention within a period of time that is hard to be defined. It is assumed that disease instability is caused by diphase property of its course. First phase results from the damage of follicular cells, excessive activation of white blood cell system and endothelial tissue cells. Together with releasing inflammation mediators the fluid escapes to the so-called “third space”, causing symptoms of hypovolemia, which if untreated leads to early development of multiorgan asthenopia. The second phase is characterized with domination of infection and toxemia with all their consequences. Majority of authors emphasize that as far as AP treatment results are concerned, it is essential to determine ethiology of the disease and its advancement. Throughout the years acute pancreatitis therapeutic conceptions underwent frequent and radical changes – from conservative to aggressive surgical treatment. The last one lied in removing the whole organ was burdened with enormous amount of complications and death rate reaching almost 100%. Due to the above this aggressive procedure has been verified and quickly dropped. The progress which took place in diagnostics and treatment of acute pancreatitis, mainly the biliary one, during the recent years was based on introduction of endoscopic and laparoscopic techniques. This therapy bases on early execution of endoscopic papillotomy, which not only removes concrements from bile ducts, but also improves the outflow of the infected bile, and by the same it removes the source of pathogenic pathogens, and the simultaneous bile sampling for bacteriological


1088

D. Karcz

nego jest przydatne w dalszym procesie leczenia. Kolejnym krokiem w  leczeniu tej postaci ostrego zapalenia trzustki jest usunięcie do 24 godzin po papillotomii drogą laparoskopii zmienionego zapalnie pęcherzyka żółciowego. W  ten sposób usuwa się rezerwuar kamieni żółciowych oraz likwiduje drugie źródło infekcji oraz uwalnia chorego od dolegliwości. Równocześnie laparoskopia pozwala ocenić stopień zaawansowania procesu zapalnego, dokonać płukania jamy otrzewnej i pod kontrolą założyć drenaż płuczący. Postępowanie w ostrym zapaleniu trzustki wymagające doświadczenia chirurgicznego to usunięcie martwicy, zwłaszcza zainfekowanej oraz zmian cystowatych, niejednokrotnie znacznych rozmiarów, upośledzających pasaż treści pokarmowej. Doświadczenie chirurgiczne i  opanowanie techniki endoskopowej pozwala na usunięcie martwicy poprzez ścianę żołądka oraz w przypadku cyst również tą drogą założenie przetoki odbarczającej. Niedrożność w zakresie przewodu pokarmowego stanowi jedną z głównych przyczyn hospitalizacji chorych przyjmowanych w ramach dyżurów chirurgicznych. Wydawać by się mogło, że w tych przypadkach endoskopia winna być przeciwwskazana. Okazało się jednak, że przynosi ona korzyści tak w określeniu przyczyny tego stanu, jak i może stanowić metodę leczenia radykalnego lub paliatywnego, a  u  wielu osób poprzedza jedynie właściwe leczenie chirurgiczne. U większości chorych przyczyna niedrożności zlokalizowana jest w dolnym odcinku przewodu pokarmowego. Stanowią ją polipy i nacieki nowotworowe. Usunięcie endoskopowe polipów i wykluczenie ich złośliwego charakteru jest postępowaniem ostatecznym, ale nie zwalnia od wykonania w krótkim czasie kontrolnej pełnej kolonoskopii, jako że znane są fakty mnogiego występowania polipów jak i sekwencji gruczolak – rak. Zwężający naciek nowotworowy w  jelicie grubym, dający objawy niedrożności będącej przyczyną zgłoszenia się chorego na ostrym dyżurze chirurgicznym, wymaga w pierwszym rzędzie ustalenia lokalizacji zmiany oraz jej charakteru. Na tym etapie pomocna jest endoskopia. Tą drogą możliwe jest czasowe odbarczenie niedrożności poprzez założenie protezy samorozprężalnej do przewężonego odcinka jelita aż do czasu przygotowania chorego do

examination is useful in further therapeutic process. Removing the infected and changed gall‑bladder within 24 hours after laparoscopic papillotomy is the following step in treating acute pancreatitis. This way the gallstone reservoir and the second source of infection is being removed and the patient does not suffer from ailments anymore. Simultaneously, laparoscopy allows evaluating the advancement of inflammatory process, peritoneal cavity lavage and implement lavaging drain under supervision. Proceedings in case of acute pancreatitis requiring experience of the surgeon include removal of necrosis, especially the infected one, and cystic changes, quite often large and compromising passage of the ingesta. Surgical experience and perfection of endoscopic technique allows removing necrosis through gastric wall and in case of cysts also allows introducing decompressing fistula by the same route. Occlusion in the alimentary tract constitutes one of the main reasons for hospitalising patients administered in surgical emergency rooms. It would seem that endoscopy should be contraindicated in such cases. However, it turned out that it is advantageous not only as far as diagnosing the reason for this condition is concerned, but it may also become a method of radical or palliative therapy, and in a certain number of persons it only precedes the surgical treatment. In majority of patients the reason of occlusion is located within the lower segment of the alimentary tract. The occluding elements are polyps and neoplastic infiltrations. Endoscopic removal of polyps and excluding their neoplastic character is a final means of treatment, although it does not release from performing complete control colonoscopy within a short period of time, as there have been reports stating the existence of multiple polyps and the sequence adenoma – cancer. First of all, the narrowing neoplastic infiltration in large intestine, giving symptoms of occlusion because of which the patient reported to surgical emergency room requires determining the location and character of the lesion. Endoscopy is quite helpful at this stage, as it allows for temporary decompression of the occlusion by introducing self-expanding prosthesis into the narrowed intestinal segment until the patient is prepared for the proper surgical treatment. When such conditions do not exist


Endoskopia w chirurgii

właściwego leczenia chirurgicznego. Przy braku takich warunków i konieczności wdrożenia doraźnego leczenia operacyjnego obowiązującą zasadą winno być równoczesne śródoperacyjne badanie kolonoskopowe całego jelita grubego, a przy zabiegach jedynie odbarczających wykonanie go w krótkim czasie po zabiegu. Wiadomym bowiem jest, że w około 10% przypadków jednej odkrytej zmianie nowotworowej mogą towarzyszyć inne, jak i zmiany polipowate uznawane za stan przedrakowy. Tak więc chirurgia jelita grubego to nie tylko leczenie operacyjne, ale i endoskopia, która w ostatnim czasie pod postacią laparoskopii coraz szerzej wkracza w leczenie tej części przewodu pokarmowego. Codzienność, z którą należy się liczyć na oddziałach chirurgicznych, to  także rozpoznawanie i  leczenie powikłań pooperacyjnych. Najbardziej kompetentny w  tej dziedzinie jest chirurg. Nowoczesna endoskopia i tutaj przyniosła wymierne korzyści, zwłaszcza w grupie chorych obciążonych, u których ponowna interwencja operacyjna stanowi istotne zagrożenie. Najczęściej spotykane powikłania to rozejście zespolenia, zwężenie czy krwawienie. Założenie tą drogą drenażu, zastosowanie różnego rodzaju klejów czy wprowadzenie protez, okazało się w  znacznym odsetku przypadków skuteczną metodą leczenia. Tak więc w chwili obecnej endoskopia nierozerwalnie związana jest z chirurgią i trudno sobie wyobrazić pracę oddziału operacyjnego bez jej dostępności. W omówionych sytuacjach nie sposób sobie wyobrazić, by mógł ją wykonywać ktoś inny niż chirurg. Jego kompetencja w tym zakresie winna być oceniana jak najwyżej. Dowodem na to stwierdzenie niech będą prezentowane przez zespół II Katedry Chirurgii Ogólnej CM UJ wyniki wieloletniego stosowania endoskopii w  leczeniu schorzeń jamy brzusznej. Pracę nadesłano: 2.09.2009 r. Adres autora: 31-501 Kraków, ul. Kopernika 21

1089

and it is necessary to implement emergency operational treatment, it should be essential to simultaneously perform intraoperational colonoscopy of the whole intestine, and as far as decompressing procedures are concerned colonoscopy should be executed shortly after the operation. It is commonly known that in about 10% of the cases one diagnosed neoplastic lesion may be associated by other ones, as well as polyp lesions considered to be a precancer stage. Hence large intestine surgery covers not only operational treatment, but also endoscopy, which in the form of laparoscopy has lately become more and more widely used in treating this part of the alimentary tract. Everyday life, which needs to be faced in surgical departments, also includes diagnosis and treatment of postoperative complications. Surgeon is the most competent person within this aspect. Within this aspect modern endoscopy also brought rational benefits, especially in group of burdened patients, in case of whom following surgical intervention would pose a considerable risk. The most commonly met complications include disjunction of the anastomosis, narrowing or bleeding. Implementing a drain by this route, using various types of glue or introducing prostheses turned out to be a successful therapeutic method in a substantial percentage of cases. Therefore, nowadays endoscopy is integrally related with surgery and it is hard to imagine activity of any operation department without available endoscopic devices. In described cases it is impossible to imagine someone else than a surgeon could have performed that endoscopy. His competence within this scope should be highly evaluated. Results related with long-lasting use of endoscopy in treating abdominal cavity diseases, presented by the Team of 2nd Department of General Surgery Jagiellonian University Medical College only prove the above statement.


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2009, 81, 12, 1090–1102

P R A C E O R Y G I N A L N E O R I G I N A L P A P E R S

Stopień dysplazji i niestabilność mikrosatelitarnego DNA w polipach gruczolakowych jelita grubego Dysplasia and microsatellite dna instability in colorectal adenomas Maciej Matłok1, Monika Zazula2, Kazimierz Rembiasz1, Andrzej Budzyński1, Michał Pędziwiatr1, Piotr Major3 Z II Katedry Chirurgii Ogólnej CM UJ w Krakowie1 (2nd Department of General Surgery, Collegium Medicum Jagiellonian University in Cracow) Kierownik: prof. dr hab. D. Karcz Z Katedry Patomorfologii CM UJ w Krakowie2 (Department of Pathomorfology, Collegium Medicum Jagiellonian University in Cracow) Kierownik: prof. dr hab. R. Tomaszewska Studenckie Koło Naukowe II Katedry Chirurgii Ogólnej CM UJ w Krakowie3 (Students’ Society of Science, 2nd Department of General Surgery, Collegium Medicum Jagiellonian University in Cracow) Opiekunowie Koła: dr n. med. M. Winiarski, dr n. med. M. Matłok Niestabilność mikrosatelitarnego DNA (MSI) jest konsekwencją zaburzeń genów mutatorowych kodujących białka naprawcze DNA chroniące komórkę przed błędami replikacyjnymi. Ich dysfunkcja prowadzi do gromadzenia niekorzystnych mutacji w komórce, co może przyczynić się do jej transformacji nowotworowej. Celem pracy była analiza występowania niestabilności mikrosatelitarnego DNA w polipach gruczolakowych jelita grubego usuwanych podczas endoskopowej polipektomii. Materiał i metodyka. Badaniem objęto grupę 97 chorych (30 kobiet i 67 mężczyzn), u których w latach 2004-2007 wykonano kolonoskopową polipektomię w Pracowni Endoskopii II Katedry Chirurgii CM UJ. Pobrany materiał weryfikowano histopatologicznie oraz wykonywano badania genetyczne przy użyciu sekwenatora ABI PRISM 310 pozwalające na wykrycie niestabilności mikrosatelitarnego DNA. W odstępie od 90 do 360 dni od pierwszej kolonoskopii u 86 (78,2%) chorych wykonano ponowne badanie endoskopowe w celu poszukiwania nowych polipów jelita grubego. Wyniki. U 97 chorych usunięto łącznie 207 polipów gruczolakowych. Dalszym badaniom poddano 130 gruczolaków. Najczęstszą lokalizacją zmian była esica. Niestabilność mikrosatelitarnego DNA stwierdzono łącznie w 21 (16,6%) polipach, utratę heterozygotyczności zaobserwowano w 25 (19%) polipach. W wykonanej w rok po pierwotnej, kontrolnej kolonoskopii nawrót polipów stwierdzono u 15% chorych (7% kobiet i 15% mężczyzn). Niestabilność mikrosatelitarnego DNA wykryto najczęściej dla loci p53 di oraz DCC. Niestabilność mikrosatelitarnego DNA częściej występowała w grupie osób młodszych i dotyczyła polipów większych. Wnioski. Analiza niestabilności mikrosatelitarnego DNA w polipach gruczolakowych jelita grubego dostarcza dodatkowych cennych informacji w zakresie badań nad przemianą gruczolaków w gruczolakoraka jelita grubego. Słowa kluczowe: gruczolaki jelita grubego, niestabilność mikrosatelitarnego DNA Microsatellite DNA instability (MSI) is a consequence of disorder within mismatch repair genes coding DNA repair proteins, protecting the cell against replication errors. Their dysfunction leads


Stopień dysplazji i niestabilność mikrosatelitarnego DNA w polipach gruczolakowych jelita grubego

1091

to gathering of adverse mutations within a cell, which may result in its neoplastic transformation. The aim of the study was to analyse the occurrence of microsatellite DNA instability in polypoid adenomas of large intestine removed during endoscopic polypectomy. Material and methods. The study covered 97 patients (30 women and 67 men), who underwent colonoscopic polypectomy in Endoscopy Ward, 2nd Department of Surgery, Jagiellonian University, Medical College in Cracow, between 2004 and 2007. Sampled materials was verified histopathologically and genetic tests were performed with the use of ABI PRISM 310 sequenator, which enabled to diagnose microsatellite DNA instability.Between 90 and 360 days from the first colonoscopy, 86 (78.2%) patients underwent following endoscopic colonoscopy in order to search for new polyps of large intestine. Results. 130 polypoid adenomas were removed in 97 patients. Sigmoid colon was the most common location of lesions. Microsatellite DNA instability was diagnosed in 21 (16.6%) polyps, loss of heterozygosity was observed in 25 (19%) polyps. During control colonoscopy performed a year after the initial colonoscopy recurrence of polyps was stated in 15% of patients (7% of women and 15% of men). Microsatellite DNA instability was most commonly diagnosed for loci p53 di and DCC. Microsatellite DNA instability was more common in group of younger people and was related with larger polyps. Conclusions. Analysis of microsatellite DNA instability in polypoid adenomas of large intestine provides further essential information within the scope of studies on transformation of adenomas in malignant adenoma of large intestine. Key words: large intestine adenomas, microsatellite DNA instability

Bezpośrednie przyczyny, które mogą prowadzić do rozwoju raka jelita grubego, nie są do końca poznane. Obecnie powszechnie akceptowana jest teoria jego rozwoju na podłożu polipów gruczolakowych (1). Czas przemiany od zdrowej błony śluzowej do wystąpienia komórek typowych dla raka jelita grubego określany jest na około 10 lat. Taki okres przemiany stanowi dostateczne uzasadnienie dla prowadzenia zakrojonych na szeroką skalę badań przesiewowych w grupach wiekowych, w których najczęściej rozwijają się polipy gruczolakowe (2, 3). Ryzyko ich wystąpienia w populacji zwiększa się wraz z wiekiem. Uważa się, iż 50-65% populacji po 65. roku życia znajduje się w  grupie ryzyka wystąpienia tego rodzaju zmian. Aktualnie opisywane są dwie główne ścieżki przemian genetycznych na szlaku gruczolak–gruczolakorak. Jedna z  nich polega na utracie stabilności chromosomalnej, którą charakteryzuje utrata alleli, druga natomiast wiąże się z  występowaniem niestabilności mikrosatelitarnego DNA (1, 4, 5). Niestabilność mikrosatelitarnego kwasu deoksyrybonukleinowego (DNA) ma miejsce, gdy dochodzi do nieprawidłowego funkcjonowania mechanizmów kontrolujących poprawność i  dokładność parowania zasad w  czasie replikacji DNA lub też niewłaściwego działania polimeraz. Może to prowadzić do niekontrolowanego skrócenia lub wydłużenia łańcucha

Direct reasons, which may lead to development of large intestine cancer, are still not fully acknowledged. Currently, the commonly accepted theory states that this cancer develops on the grounds of polypoid adenomas (1). The time of transformation from the healthy membrane to the occurrence of cells typical for large intestine cancer is determined for about 10 years. This period of transformation is a sufficient justification for introduction of wide screening tests in age groups in which polypoid adenomas are most commonly diagnosed (2, 3). Risk of their occurrence in population increases with age. It is believed that 50-65% of population over 65 years of age falls within the risk group related with these types of lesions. Currently there are two main described routes of genetic transformations within the route adenoma – malignant adenoma. One of them lies in losing chromosomal stability, which is characterised by the loss of allels, while the other one is related with the occurrence of microsatellite DNA instability (1, 4, 5). Microsatellite deoxyribonucleic acid (DNA) instability occurs in case of irregular functioning of mechanisms controlling the regularity and precision of pairing bases during DNA replication or the irregular activity of polymerases. This may lead to uncontrolled shortening or prolonging the nucleotide chain. This


1092

M. Matłok i wsp.

nukleotydów. Proces ten najczęściej występuje w  rejonach zbudowanych z  dużej liczby monotonnych, powtarzających się, krótkich sekwencji DNA zwanych mikrosatelitami. Wyniki badań analizujących zjawisko niestabilności mikrosatelitarnego DNA w nowotworach jelita grubego zyskują na znaczeniu, dlatego podjęto badania, których celem było określenie częstości występowania poszczególnych typów histologicznych polipów, poszczególnych stopni dysplazji oraz zbadanie, czy wiąże się to z występowaniem niestabilności mikrosatelitarnego DNA. Materiał i metodyka Materiał W  okresie od czerwca 2004 r. do lutego 2007 r. w II Katedrze Chirurgii Ogólnej Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego w  Krakowie wykonano kolonoskopię u  2880 osób (1764 kobiet i  1116 mężczyzn). Polipy gruczolakowe jelita grubego wykryto u  259 z  nich (8,99%). Dalszymi badaniami objęto grupę 97 osób, które – świadomie i dobrowolnie – wyraziły zgodę na udział w badaniach i u których usunięto łącznie 207 polipów gruczolakowych jelita grubego oraz u których uzyskane z  wywiadu i  dokumentacji medycznej dane kliniczne nie wskazywały na rodzinne występowanie raka jelita grubego ani żadnego innego nowotworu przewodu pokarmowego. W badanej grupie było 30 kobiet w średniej wieku 65 lat oraz 67 mężczyzn w średniej wieku 65,3 lat; dla całej grupy 97 osób średnia wieku wynosiła 65,1 lat (tab. 1). Metodyka Kolonoskopię wykonywano wideoendoskopem firmy Olympus (modele CF-Q145L lub CF-Q165L) podłączonym do toru wizyjnego zbudowanego z  wideoprocesora CV160 oraz

process is usually observed in areas made of large amount of monotonous and repetitious short DNA sequences called microsatellites. Results of the tests analysing the phenomenon of microsatellite DNA instability in large intestine cancers gain importance, hence studies have been undertaken, aiming to determine frequency concerning the occurrence of particular types of histological polyps, individual degrees of dysplasia and to examine whether the above is related with the occurrence of microsatellite DNA instability. Material and methods Material Between June 2004 and February 2007 in the 2nd Department of General Surgery, Jagiellonian University, Medical College in Cracow colonoscopy was performed in 2880 persons (that is 1764 women and 1116 men). Polypoid adenomas of large intestine were diagnosed in 259 of them (8.99%). Further studies covered a group of 97 patients, who – consciously and voluntarily – agreed to participate in the study and who had 207 polypoid adenomas of large intestine and in case of whom clinical data obtained from their history and medical documentation did not indicate existence of large intestine cancer or any other cancer of the alimentary tract in their families. The examined group covered 30 women and their average age was 65 years old, as well as 67 men with their average age equalling 65.3 years old; in case of the whole group of 97 people the average age was 65.1 years old (tab. 1). Methods Colonoscopy was performed with Olympus videoendoscope (CF-Q145L or CF-Q165L models) connected to vision track constructed from

Tabela 1. Charakterystyka demograficzna badanej grupy Table 1. Demographic characteristics of the study group Płeć / Sex Kobiety / female Mężczyźni / male Łącznie / total

Liczba osób / Odchylenie standardowe Przedział wieku (lata) / Średni wiek (lata) / Number of pts (lata) / Standard deviation Age range (years) Mean age (years) (n) (years) 30 42–93 65 10,4 67 41–86 65,3 10,6 97 41–93 65,1 10,5


Stopień dysplazji i niestabilność mikrosatelitarnego DNA w polipach gruczolakowych jelita grubego

źródła światła kryptonowego CLV 160. Polipy, których średnica nie przekraczała 5 mm, kwalifikowano do polipektomii z użyciem kleszczyków biopsyjnych. Zmiany uszypułowane o średnicy do 20 mm usuwano pętlą podłączoną do generatora diatermicznego. Zmiany uszypułowane, których średnica przekraczała 20 mm, zaopatrywano w  pierwszym etapie, zakładając u podstawy szypuły elastyczny ligator EndoLoop® firmy Olympus, a następnie odcinano pętlą podłączoną do generatora diatermicznego. Polipy siedzące przed odcięciem podstrzykiwano u podstawy roztworem adrenaliny (1 ml leku w 1 ml 10% roztworu NaCl oraz 8 ml 0,9% roztworu NaCl). Tak wytworzona pseudoszypuła umożliwiała bezpieczną polipektomię pętlą koagulacyjną. Stosowano również metodę polipektomii kęsowej. Materiał pobrany w trakcie endoskopowej polipektomii weryfikowano histopatologicznie. Do badań molekularnych wykorzystywano wycinki z polipów gruczolakowych oraz próbki krwi obwodowej zamrażane bezpośrednio po otrzymaniu w temp. -80°C. Ekstrakcję DNA wykonywano przy użyciu komercyjnego zestawu QIAmp Mini Kit. Wyizolowany materiał DNA służył jako matryca w reakcji łańcuchowej polimerazy (PCR). We wszystkich przypadkach analizowano DNA pod kątem obecności niestabilności mikrosatelitarnego DNA przy użyciu urządzenia ABI PRISM 310 Genetic Analyser sterowanego oprogramowaniem GeneScan i GenoTyper firmy Applera Corporation. Wykorzystywano panel znakowanych barwnikami fluorescencyjnymi primerów flankujących sekwencję mikrosatelitarną wokół genów: APC, DCC, NM23, hMLH1, hMSH2, HPC1, MET, p53 (primery dimerowych i pentamerowych sekwencji mikrosatelitarnych). Zgodnie z zaleceniami WHO (World Health Organisation), za wysoce niestabilne (MSI-H) przyjmowano polipy wykazujące niestabilność mirosatelitarnego DNA (MSI) w przynajmniej 30% badanych loci, za zmiany z niskiego stopnia niestabilnością mikrosatelitarnego DNA (MSI-L) – polipy wykazujące MSI przynajmniej w  jednym badanym locus z  wykluczeniem zmian MSI-H. Pozostałe polipy uznano za polipy mikrosatelitarnie stabilne (MSS). W każdym badanym polipie oprócz MSI odnotowywano utratę heterozygotyczności (LOH). Ponadto, każdy polip sprawdzono pod kątem występowania mutacji genu K-ras w zakresie eksonu 1 i 2 z wykorzystaniem metody SSCP

1093

CV160 video-processor and CLV160 krypton light source. Polyps with diameter not exceeding 5 mm were qualified for polypectomy with the use of biopsy pincers. Pedicled lesions with diameter of up to 20 mm were removed with a loop connected to diathermic generator. Pedicled lesions with diameter exceeding 20 mm were treated during the first stage by placing flexible Olympus EndoLoop® ligator at the basis of the crus, and then they were cut with a loop connected to diathermic generator. Polyps located before the cutting were injected at the basis with adrenalin solution (1 ml of the drug in 1 ml of 10% NaCl solution and 8 ml of 0.9% NaCl solution). Pseudo-crus created this way enabled safe polypectomy with coagulation loop. Piecemeal polypectomy was also used. Material collected during endoscopic polypectomy was verified histopathologically. Molecular tests were using specimens of polypoid adenomas and peripheral blood samples frozen directly after obtaining in temperature of -80ºC. DNA extraction was performed with the use of commercial QIAmp Mini Kit. Isolated DNA material was used as matrix in polymerase chain reaction (PCR). In all cases DNA was analysed for the presence of microsatellite DNA instability by means of ABI PRISM 310 Genetic Analyser device controlled by GeneScan and  GenoTyper software, produced by Applera Corporation. Panel of primers, marked with fluorescent dyes, flanking the microsatellite sequence around genes: APC, DCC, NM23, hMLH1, hMSH2, HPC1, MET, p53 (primers of dimeric and pentameric microsatellite sequences). According to WHO (World Health Organisation) recommendations polyps characterised with microsatellite DNA instability (MSI) in at least 30% of examined loci were considered as highly instable (MSI-H), and polyps with MSI in at least one of the examined loci with exclusion of MSI-H lesions were considered as lesions with low microsatellite DNA instability (MSI-L). Other polyps were considered as microsatellite stable (MSS) polyps. In each polyp, apart from MSI, loss of heterozygosity (LOH) was noted. Moreover, every polyp was examined towards the presence of K-ras gene mutation within the scope of exon 1 and 2 with the use of SSCP (single-stranded conformational polymorphism) method. Between 90 and 360 days from the first colonoscopy, the next


1094

M. Matłok i wsp.

(single-stranded conformational polymorphism). W  okresie 90–360 dni od pierwszej kolonoskopii wykonano u 86 chorych (78,2%) ponowne badanie endoskopowe w celu poszukiwania nowych polipów jelita grubego. Uzyskane wyniki poddano analizie statystycznej z  wykorzystaniem programów SAS (modele liniowe) i STATISTICA (analiza klastrowa). Korelację Mantela oraz jej istotność obliczono przy użyciu programu BIODIVERSITY 4.0.

endoscopic examination was performed in 86 patients (78.2%) in order to search for new polyps of large intestine. Obtained results were analysed statistically with the use of SAS (line models) and STATISTICA (cluster analysis) programmes. Mantel correlation and its significance were calculated with the use of BIODIVERSITY 4.0 programme.

Wyniki

207 polypoid adenomas were removed in 97 persons constituting the examined group. Pattern of malignant adenoma was not observed in any of these polyps. Genetic tests, results of which constituted the subject of the further analysis, were performed on 130 polyps. 77 polyps were not tested genetically, as these changes did not qualify for these tests because they were too small (the whole removed tissue material was used for histopathological test). 130 genetically tested polyps covered all lesions originating from all 97 persons. There were 8 polyps located within caecum, including 3 tubular adenomas, 4 tubular-villous adenomas and 1 villous adenoma. 4 from the 8 removed adenomas were tubular adenomas, and 4 were tubular-villous adenomas. 23 adenomas were removed from transverse colon, including 18 tubular adenomas, 4 tubularvillous adenomas and 1 villous adenoma. 28 polypoid adenomas were removed from descending colon, and these were 12 tubular adenomas, 11 tubular-villous adenomas and 5 villous adenomas. 49 polypoid adenomas were located within the sigmoid colon, including 26 tubular adenomas, 19 tubular-villous adenomas and 4 villous adenomas, whereas 14 adenomas removed from rectum include: 5 tubular adenomas, 7 tubular-villous adenomas and 2 villous adenomas. Altogether, within all segments of the large intestine, an overall number of 68 tubular adenomas, 49 tubular-villous adenomas and 13 villous adenomas were removed (tab. 2). 5 lesions out of 8 polyps located in caecum were lesions of low degree of dysplasia, and 3 of high degree of dysplasia. From among 8 polyps located in ascending colon 5 were lesions of low degree of dysplasia and 3 of high degree of dysplasia. In case of transverse colon 18 out of 23 adenomas were lesions with

U 97 osób stanowiących badaną grupę usunięto łącznie 207 polipów gruczolakowych. W  żadnym z  tych polipów nie stwierdzono utkania gruczolakoraka. Badania genetyczne, których wyniki stanowiły przedmiot dalszej analizy, przeprowadzono na 130 polipach. Nie przebadano genetycznie 77 polipów, były to bowiem zmiany, które nie kwalifikowały się do tych badań z powodu zbyt małych rozmiarów (cały usunięty materiał tkankowy został wykorzystany do badania histopatologicznego). Wśród 130 przebadanych genetycznie polipów znajdowały się zmiany pochodzące od wszystkich 97 osób. W kątnicy zlokalizowanych było 8 polipów gruczolakowych, w tym 3 gruczolaki cewkowe, 4 gruczolaki cewkowo-kosmkowe oraz 1 gruczolak kosmkowy. Wśród 8 gruczolaków usuniętych z okrężnicy wstępującej 4 to gruczolaki cewkowe, a 4 to gruczolaki cewkowo-kosmkowe. Z  okrężnicy poprzecznej usunięto 23  gruczolaki, w  tym 18 gruczolaków cewkowych, 4 gruczolaki cewkowo-kosmkowe oraz 1 gruczolak kosmkowy. Z okrężnicy zstępującej usunięto 28 polipów gruczolakowych, przy czym 12 gruczolaków cewkowych, 11 gruczolaków cewkowo-kosmkowych oraz 5 gruczolaków kosmkowych. W  esicy zlokalizowanych było 49 polipów gruczolakowych, w tym 26 gruczolaków cewkowych, 19 gruczolaków cewkowo-kosmkowych oraz 4 gruczolaki kosmkowe. Czternaście gruczolaków usuniętych z odbytnicy to: 5 gruczolaków cewkowych, 7 gruczolaków cewkowokosmkowych oraz 2 gruczolaki kosmkowe. Łącznie we wszystkich odcinkach jelita grubego usunięto 68 gruczolaków cewkowych, 49 gruczolaków cewkowo-kosmkowych oraz 13 gruczolaków kosmkowych (tab. 2). W  kątnicy na 8 polipów 5 było zmianami o małym stopniu dysplazji, a 3 o dużym stopniu

Results


1095

Stopień dysplazji i niestabilność mikrosatelitarnego DNA w polipach gruczolakowych jelita grubego Tabela 2 Lokalizacja oraz typ histologiczny usuniętych polipów Table 2. Localization and histological type of the removed polyps

Lokalizacja / Localization Kątnica / caecum   Łącznie w kątnicy / caecum total Okrężnica wstępująca / ascending colon   Łącznie w okrężnicy wstępującej / ascending colon total Okrężnica poprzeczna / transverse   Łącznie w okrężnicy poprzecznej / transverse colon total Okrężnica zstępująca / descending colon   Łącznie w okrężnicy zstępującej / descending total Esica / sigmoid colon   Łącznie w esicy / sigmoid colon total Odbytnica / rectum   Łącznie w odbytnicy / rectum total Razem / total

Stopień dysplazji / Degree of dyplasia

Gruczolaki cewkowe / Tubular adenoma

mały / small duży / large

2 1 3 4 0 4

mały / small duży / large

Gruczolaki Gruczolaki cewkowokosmkowe / kosmkowe / Villous Tubulovillous adenoma adenoma 3 0 1 1 4 1 1 0 3 0 4 0

Łącznie / Total 5 3 8 5 3 8

mały / small duży / large

14 4 18

4 0 4

0 1 1

18 5 23

mały / small duży / large

10 2 12

3 8 11

5 0 5

18 10 28

mały / small duży / large

18 8 26 3 2 5 68

10 9 19 3 4 7 49

0 4 4 0 2 2 13

28 21 49 6 8 14 130

mały / small duży / large

dysplazji. W  okrężnicy wstępującej wśród 8 polipów 5 to zmiany o małym stopniu dysplazji oraz 3 o dużym stopniu dysplazji. W okrężnicy poprzecznej na 23 gruczolaki 18 to zmiany o małym stopniu dysplazji, a 5 o dużym stopniu dysplazji. Analizując stopień dysplazji polipów z okrężnicy zstępującej zaobserwowano, iż 18 gruczolaków to zmiany o małym, a 10 o dużym stopniu dysplazji. Na 49 polipów usuniętych z esicy 28 cechowało się małym, a 21 dużym stopniem dysplazji. Wśród 14 gruczolaków usuniętych z odbytnicy 6 było polipami o małym stopniu dysplazji, a  8 o  dużym stopniu dysplazji. Łącznie 80  polipów wykazywało cechy zmian o małym stopniu dysplazji, a 50 usuniętych zmian zaliczono do grupy polipów o dużym stopniu dysplazji (tab. 3). W  analizowanej grupie 68 gruczolaków cewkowych 51 charakteryzowało się małym, a 17 dużym stopniem dysplazji. Wśród 49 gruczolaków cewkowo-kosmkowych 24 to zmiany o małym, a 25 o dużym stopniu dysplazji. Pośród gruczolaków kosmkowych 5 polipów gruczolakowych zaliczono do zmian o małym, a 8 o dużym stopniu dysplazji (tab. 4).

low degree of dysplasia, and 5 with high degree of dysplasia. When analysing the degree of dysplasia in case of polyps from the descending colon it was observed that 18 adenomas were lesions of low degree of dysplasia and 10 with high degree of dysplasia. Within 49 polyps removed from sigmoid colon 28 were characterized by low degree of dysplasia and 21 with high degree of dysplasia. From 14 adenomas removed from rectum 6 polyps had low degree of dysplasia and 8 had high degree of dysplasia. Altogether 80 polyps showed features of lesions with low degree of dysplasia, and 50 removed lesions were included in the group of polyps with high degree of dysplasia (tab. 3). Within the analysed group of 68 tubular adenomas, 51 had features of low and 17 had features of high degree of dysplasia. Among 49 tubular-villous adenomas, 24 were lesions with low and 25 were lesions with high degree of dysplasia. From among tubular adenomas 5 polypoid adenomas were encountered among lesions with low and 8 among lesions with high degree of dysplasia (tab. 4).


1096

M. Matłok i wsp. Tabela 3. Stopień dysplazji usuniętych polipów Table 3. Degree of dysplasia of removed polyps

Lokalizacja – odcinek jelita grubego / Localization Kątnica / caecum Okrężnica wstępująca / ascending colon Okrężnica poprzeczna / transverse colon Okrężnica zstępująca / descending colon Esica / sigmoid colon Odbytnica / rectum Łącznie / total

Stopień dysplazji / Degree of dysplasia mały / small duży / large 5 3 5 3 18 5 18 10 28 21 6 8 80 50

Łącznie / Total 8 8 23 28 49 14 130

Tabela 4. Typ histopatologiczny a stopień dysplazji usuniętych polipów Table 4. Histological type related to degree of dysplasia Typ histopatologiczny / Histological type Gruczolak cewkowy / tubular adenoma Gruczolak cewkowo-kosmkowy / tubulovillous adenoma Gruczolak kosmkowy / villous adenoma Łącznie / total

Zaobserwowano, że 6 spośród 130 polipów (4,62%) to według kryteriów WHO polipy o fenotypie MSI-H, natomiast 15 (11,54%) to polipy MSI-L. Łącznie zmiany, w których stwierdzono niestabilność mikrosatelitarnego DNA, reprezentowało 21  gruczolaków (16,16%). Spośród 130 usuniętych polipów 106 (81,54%) uznano za mikrosatelitarnie stabilne (MSS). W przypadku trzech zmian nie udało się uzyskać amplifikacji materiału genetycznego (tab. 5). Średnia wieku kobiet, u których nie wykryto niestabilności mikrosatelitarnego DNA w tkance polipów, wynosiła 63,3 lat, mężczyzn – 68,1 lat. Kobiety, u  których stwierdzono MSI-L w polipach gruczolakowych, cechowała średnia wieku 58,4 lat, natomiast mężczyzn – 65 lat. Kobiety wykazujące fenotyp MSI-H w  tkance polipów stanowią grupę o  średniej wieku 58,6 lat, a  mężczyźni – 56 lat (tab. 6, ryc. 1). Obserwowane różnice w średniej wieku między przedstawionymi grupami są istotne statystycznie (c 2 = 5,58; df = 1; p = 0,0188).

Stopień dysplazji / Degree of dysplasia mały / small duży / large 51 17 24 25 5 8 80 50

Łącznie / Total 68 49 13 130

It was observed that according to WHO criteria 6 from among 130 polyps (4.62%) are polyps with MSI-H phenotype, whereas 15 (11.54%) were MSI-L polyps. All in all, 21 polypoid adenomas were characterized by microsatellite DNA instability (16.16%). From 130 removed polyps, 106 (81.54%) were considered to be microsatellite stable (MSS). In case of 3 lesions it was impossible to obtain amplification of the genetic material (tab. 5). Average age of women, who were diagnosed with microsatellite DNA instability in polyp

Omówienie Polipy gruczolakowe jelita grubego wykryto u 8,99% chorych, u których wykonano kolonoskopię. Reguła i  wsp. stwierdzili polipy gruczolakowe u 9,5% badanych chorych. Z ba-

Ryc. 1. Wiek i płeć a fenotyp polipów Fig. 1. Polyps’ phenotype related to age and sex


Stopień dysplazji i niestabilność mikrosatelitarnego DNA w polipach gruczolakowych jelita grubego

1097

Tabela 5. Niestabilność mikrosatelitarnego DNA w usuniętych polipach Table 5. DNA microsatellite instability in removed polyps Status mikrosatelitarnego DNA / Status of microsatellite DNA Niestabilny / instable MSI-H MSI-L Stabilny / stable MSS Brak amplifikacji / no amplification Łącznie / total

Tabela 6. Wiek i płeć a fenotyp polipów Table 6. Polyps’ phenotype related to age and sex Płeć/ średni wiek (lata) / Sex / mean age (years) Kobiety / female Mężczyźni / male

Fenotyp polipów / Polyps’ phenotype MSI-H MSI-L MSS 58,6 58,4 63,3 56 65 68,1

Liczba polipów / Number of polyps (n) 6 15 106 3 130

Odsetek zmian / Ratio of changes (%) 4,62 16,16 11,54 81,54 2,30 100

tissue, was 63.3 years old, and in men – 68.1 years old. Women with MSI-H phenotype in polyp tissue constitute a group with average age of 58.6 years old, and men – 56 years old (tab. 6, fig. 1). Differences observed in the average age between presented groups are statistically significant (c2 = 5.58; df = 1; p = 0.0188). Discussion

dań Poxa i Schmiegla natomiast wynika, że częstość występowania polipów gruczolakowych w populacji niemieckiej wynosi 20% (2, 3). Porównując przytoczone wyniki należy zauważyć, że częstość występowania polipów – nawet w podobnych przedziałach wiekowych – różni się w  zależności od kraju, z  którego pochodzi badana grupa. Wyniki uzyskane w niniejszej pracy zbliżone są do zaprezentowanych przez Regułę i wsp., którzy prowadzili swoje badania na populacji polskiej. Wydaje się, że w miarę upływu czasu i wydłużania się okresu oddziaływania współczesnych wzorców dietetycznych na polską populację częstość wykrywania polipów gruczolakowych będzie się zwiększać. Shinya i Wolff podają w swojej pracy (podobnie jak Gillespie), że polipy gruczolakowe jelita grubego najczęściej lokalizują się w esicy (6, 7). Banaszkiewicz i wsp. w wynikach dotyczących lokalizacji polipów gruczolakowych nie uwzględniają precyzyjnego podziału na poszczególne odcinki jelita grubego, lecz jedynie podają, że 91,76% wszystkich zmian gruczolakowych zlokalizowane było w  lewej połowie okrężnicy (8). Velayos i wsp. także nie podają dokładnej lokalizacji usuniętych zmian, ograniczając się do podziału na zmiany znajdującej się od kątnicy do zgięcia śledzionowego (61%) oraz od  zgięcia śledzionowego do odbytnicy (39%) (9). W grupie chorych objętych analizą w niniejszej pracy polipy stwierdzano najczę-

Polypoid adenomas of large intestine were diagnosed in 8.99% patients, who had colonoscopy performed. Reguła et al. observed polypoid adenomas in 9.5% of patients. Whereas studies by Pox and Schmiegel prove that frequency of polypoid adenomas in German population equals 20% (2, 3). Comparing the above-mentioned results it is worth to emphasize that frequency concerning the occurrence of polypoid adenomas – even in similar age groups – differs depending on the country, from which the studied group originates. Results obtained in this thesis are similar to those presented by Reguła et al., who performed their studies on Polish population. It seems that with time and with growing influence of dietetic standards on Polish population the frequency related with occurrence of polypoid adenomas shall increase. Shinya and Wolff state in their studies (similarly to Gillespie) that polypoid adenomas of large intestine are usually located in sigmoid colon (6, 7). In his results related with location of polypoid adenomas Banaszkiewicz et al. does not take into consideration precise division into specific large intestine segments, and he only states that 91.76% of all adenomatic lesions were located in the left half of the colon (8). Velayos et al. also does not state the exact location of removed lesions, and he only limits himself to divide lesions into those located between caecum and left colic flexure (61%)


1098

M. Matłok i wsp.

ściej w esicy (37,69%) oraz kolejno: w okrężnicy zstępującej (21,53%), w okrężnicy poprzecznej (17,69%) i w odbytnicy (10,79%). Uzyskane wyniki dotyczące rozmieszczenia gruczolaków są zatem zgodne z  danymi prezentowanymi przez innych autorów. Należy zauważyć, że  polipy gruczolakowe występowały we wszystkich odcinkach jelita grubego. Informacja ta zyskuje na  znaczeniu szczególnie w kontekście pojawiającej się dyskusji o przydatności wykorzystania sigmoideoskopii w badaniach przesiewowych w kierunku raka jelita grubego. Na podstawie przedstawionych wyżej wyników należy uznać, że jedyną metodą pozwalającą na wykluczenie obecności polipów gruczolakowych w tym odcinku przewodu pokarmowego jest dokładne zbadanie całego jelita grubego, czyli pełna kolonoskopia do kątnicy. Banaszkiewicz i wsp. w swojej pracy określają częstość poszczególnych typów polipów gruczolakowych następująco: cewkowe – 65%, cewkowo-kosmkowe – 27%, kosmkowe – 8%, natomiast Shinya i Wolff podają, że gruczolaki cewkowe stanowiły 64,37%, cewkowo-kosmkowe 26,65%, a kosmkowe 8,98% (6, 10). Wyniki badań Koha i  wsp. wskazują, że 80% wykrytych polipów gruczolakowych stanowiły polipy cewkowe, natomiast 20% – cewkowokosmkowe (11). Biorąc pod uwagę typ histopatologiczny usuniętych polipów, stanowiących przedmiot pracy, 68 z nich (52,3%) to gruczolaki cewkowe, 49 (37,7%) to gruczolaki cewkowo-kosmkowe, a 13 (10%) to gruczolaki kosmkowe. Uzyskane wyniki są zgodne z przedstawionymi w cytowanym piśmiennictwie. Dokładna ocena histopatologiczna wykrytych w kolonoskopii gruczolaków usuwanych w trakcie polipektomii ma kluczowe znaczenie. Po pierwsze, pozwala na określenie radykalności zabiegu, po drugie zaś dostarcza informacji o potencjalnym ryzyku przemiany gruczolaka w gruczolakoraka. W opinii wielu autorów największe ryzyko rozwoju raka na podłożu gruczolaka występuje w przypadku gruczolaków kosmkowych (3, 12, 13). Uzyskanie zatem informacji o braku radykalności polipektomii, szczególnie w  przypadku gruczolaków kosmkowych, powinno stanowić podstawę do podjęcia decyzji o  natychmiastowym wykonaniu kontrolnej kolonoskopii i poszerzeniu rozległości zabiegu endoskopowego lub też kwalifikacji do leczenia operacyjnego.

and between left colic flexure and rectum (39%) (9). In the group covered by the analysis within this thesis polyps were usually observed in sigmoid colon (37.69%) and subsequently: descending colon (21.53%), transverse colon (17.96%) and rectum (10.79%). Obtained results concerning the location of polypoid adenomas are hence compliant with data presented by other authors. It is worth noticing that polypoid adenomas occurred in all large intestine segments. This information gains importance especially as far as discussion on suitability of sigmoidoscopy in screening large intestine cancer examinations is concerned. Basing on the above-mentioned results it is to be assumed that the only method enabling to exclude the presence of polypoid adenomas within this segment of the alimentary tract is a thorough examination of the whole large intestine, namely a complete colonoscopy up to caecum. In their thesis Banaszkiewicz et al. determine the frequency of particular types of polypoid adenomas in the following manner: tubular – 65%, tubular-villous – 27%, villous – 8%, whereas Shinya and Wolff state that tubular adenomas constituted 64.37%, tubular-villous –26.65%, and villous once – 8.98% (6, 10). Results of tests by Koh et al. indicate that tubular adenomas constituted 80% of diagnosed polypoid adenomas, while tubular-villous ones – 20% (11). Taking into consideration the histopathological type of removed polyps, which were the subject of the thesis, 68 of them (52.3%) were tubular adenomas, 49 (37.7%) were tubular-villous adenomas, and 13 (10%) were villous adenomas. Obtained results are compliant with those included in quoted literature. Precise histopathological evaluation of adenomas detected during colonoscopy and removed during polypectomy is of crucial significance. Firstly, it enables to determine the radicalness of the procedure, and secondly, it provides information on potential risk related with the change of adenoma into malignant adenoma. According to many authors the greatest risk concerning the development of cancer on the basis of adenoma occurs in case of villous adenomas (3, 12, 13). Therefore obtaining information on no radicalness in polypectomy, especially in case of villous adenomas, should become the basis for making the decision on immediate execution of control colonoscopy and expanding


Stopień dysplazji i niestabilność mikrosatelitarnego DNA w polipach gruczolakowych jelita grubego

Elementem oceny histopatologicznej gruczolaków jelita grubego jest także określenie stopnia dysplazji. Odniesienie się w dyskusji do tego zagadnienia jest o tyle utrudnione, że różne ośrodki stosują dla określenia stopnia dysplazji odmienne skale oceny. I tak, Reguła i  wsp. przyjmuje w  swojej pracy podział na zmiany o niskim i wysokim stopniu dysplazji, przy czym do  drugiej grupy zaliczają także polipy gruczolakowe ze śródśluzówkowym ogniskiem gruczolakoraka. W opisanej przez nich grupie chorych zmiany z tak określonym wysokim stopniem dysplazji wystąpiły w  23,47% usuniętych gruczolaków (3). Van Stolk i wsp., analizując w swojej pracy stopień dysplazji gruczolaków jelita grubego, podzielili badaną grupę na dwie podgrupy. Do pierwszej, obejmującej 95% badanych zmian, zaliczyła polipy gruczolakowe z małym i średnim stopniem dysplazji. W 4% zmian wykryła dysplazję dużego stopnia, a w 1% – ogniska gruczolakoraka śródśluzówkowego (14). Rubio i wsp. posługują się w swoich badaniach klasyfikacją wiedeńską, określając częstość występowania poszczególnych stopni dysplazji w zależności od typu histopatologicznego gruczolaka jelita grubego. Do  grupy o  małym i średnim stopniu dysplazji zaliczają zmiany odpowiadające w klasyfikacji wiedeńskiej kategorii 3, do grupy o dużym stopniu dysplazji – kategorii 4.1. I tak, 52,6% gruczolaków cewkowych to zmiany o małym i pośrednim stopniu dysplazji, 44,2% natomiast o dużym stopniu dysplazji. Pozostałe 3,2% przypadków to zmiany z  ogniskiem śródśluzówkowego raka jelita grubego i obejmujące pozostałe stopnie klasyfikacji wiedeńskiej. Spośród gruczolaków cewkowo-kosmkowych 23,6% to zmiany o małym i  średnim stopniu dysplazji, 68,1% to gruczolaki o dużym stopniu dysplazji, a 8,3% to zmiany obejmujące utkanie gruczolakoraka wewnątrzśluzówkowego i inne stopnie klasyfikacji wiedeńskiej. Wśród polipów kosmkowych 20,9% zmian cechuje dysplazja małego i  średniego stopnia, a  49,5% gruczolaków – dysplazja dużego stopnia (15). Analizując stopnie dysplazji w  badanej grupie należy stwierdzić, że  ogółem w  80 (61,53%) polipach gruczolakowych wystąpiła dysplazja małego stopnia, a w 50 (38,45%) – dysplazja dużego stopnia. Biorąc pod uwagę poszczególne typy histopatologiczne gruczolaków jelita grubego należy wskazać, że 51 (75%) spośród 68 gruczolaków cewkowych

1099

the scope of endoscopic procedure or qualification for operational treatment. What is also an element of histopathological evaluation of large intestine adenoma is the determination concerning the degree of dysplasia. Referring to this issue during the discussion is difficult, as various centres use different evaluation scales to determine the degree of dysplasia. In their work Reguła et al. accept division into lesions of low and high degree of dysplasia, whereas the second group also covers polypoid adenomas with intramucosal focus of malignant adenoma. Within the group of patients he described, lesions with such a high degree of dysplasia were observed in 23.47% of removed adenomas (3). When analysing the degree of dysplasia within adenomas of large intestine, Van Stolk et al. divided the studied group into two sub-groups. The first one, covering 95% of examined lesions, included polypoid adenomas with low and medium degree of dysplasia. In 4% of lesions she observed a high degree of dysplasia, and in 1% – focuses of intramucosal malignant adenoma (14). Rubio et al. use the Vienna classification in his studies, determining the frequency of occurrence of particular degrees of dysplasia, depending on the histopathological type of large intestine adenoma. The group covering low and medium degree of dysplasia includes changes reflecting category 3 of the Vienna classification, and the group of large degree of dysplasia – category 4.1. Hence, 52.6% of tubular adenomas are lesions with low and intermediate degree of dysplasia , whereas 44.2% are lesions with high degree of dysplasia. The remaining 3.2% of cases are lesions with intramucosal focus of the large intestine cancer and those covering the other degrees of the Vienna classification. Among tubular-villous adenoma 23.6% are lesions with low and medium degree of dysplasia, 68.1% are adenomas with high degree of dysplasia, and 8.3% are lesions covering the pattern of intramucosal malignant adenoma and other degrees of the Vienna classification. From among tubular polyps 20.9% of lesions are characterized by dysplasia of low and medium degree, and 49.5% of adenomas – high degree of dysplasia (15). Analysing the degrees of dysplasia within this group, it is essential to state that low degree of dysplasia was observed in 80 (61.53%) polypoid adenomas, and high degree dysplasia


1100

M. Matłok i wsp.

cechował mały, a  17 (25%) – duży stopień dysplazji. Wśród 49 gruczolaków cewkowokosmkowych 24 polipów (48,97%) to zmiany o małym, a 25 (51,03%) o dużym stopniu dysplazji. Wśród 13  gruczolaków kosmkowych 5  (38,46%) polipów miało dysplazję małego stopnia, a 8 (61,54%) dysplazję dużego stopnia. Uzyskane wyniki są zbieżne ze wskazanymi w  cytowanych publikacjach. Zwraca uwagę duży odsetek zmian o wysokim stopniu dysplazji, szczególnie wśród gruczolaków kosmkowych. Ostatnio coraz wyraźniejsza staje się tendencja do poszerzania diagnostyki patomorfologicznej (obejmującej tradycyjne badanie histopatologiczne do oceny polipów gruczolakowych jelita grubego) o  dodatkowe metody diagnostyczne, takie jak badania immunohistochemiczne czy – coraz popularniejsze – badania molekularne. W ostatnich latach ukazało się wiele publikacji na temat niestabilności mikrosatelitarnego DNA w rakach jelita grubego, natomiast tylko nieliczne traktują o częstości niestabilności mikrosatelitarnego DNA w  polipach gruczolakowych (21). Ricciardiello i wsp. określają częstość występowania niestabilności mikrosatelitarnego DNA w polipach gruczolakowych jelita grubego na 45,7% (MSI-H – 17,1%, MSI-L – 28,6%) (16). Niektórzy badacze uważają, iż zjawisko to występuje znacznie rzadziej; np. Samowitz i Slattery podają, że niestabilność mikrosatelitarnego DNA występuje w  1,8% polipów gruczolakowych jelita grubego, natomiast według Aaltonena i wsp. – w  3% przypadków (17, 18). Sasaki i  wsp. wykryli niestabilność mikrosatelitarnego DNA u  33% osób z  objętej badaniem grupy chorych z  licznymi polipami jelita grubego (19). Z badań Iino i wsp. wynika natomiast, że niestabilność mikrosatelitarnego DNA występuje w  13% polipów gruczolakowych (20). Interesujących informacji dotyczących badań ploidii guzów nowotworowych jelita grubego dostarczają natomiast badania Olewińskiego i wsp. (21). W grupie stanowiącej przedmiot niniejszej pracy niestabilność mikrosatelitarnego DNA stwierdzono w 21 polipach gruczolakowych (16,16%), przy czym w przypadku 6 (4,62%) badanych zmian była to  niestabilność wysokiego stopnia (MSI-H), a w 15 (11,54%) niestabilność niskiego stopnia (MSI-L).

in 50 (38.45%) cases. Taking into consideration individual histopathological types of large intestine adenomas, it needs to be stated that 51 (75%) from 68 tubular adenomas were characterized with low, while 17 (25%) with high degree of dysplasia. From 49 tubular-villous adenomas, 24 polyps (48.97%) are lesions of low, and 25 (51.03%) of high degree of dysplasia. Among 13 villous adenomas 5 (38.46%) polyps had low degree dysplasia, and 8 (61.54%) high degree dysplasia. Obtained results are compliant with those indicated in quoted publications. What is worth noticing is a great proportion of lesions with high degree of dysplasia, especially among villous adenomas. Recently, the tendency to expand pathomorphological diagnostics (covering traditional histopathological examination for evaluating polypoid adenomas of large intestine) with additional diagnostic methods, such as immunohistochemical tests or – more and more common – molecular tests, becomes clearer. During recent years many publications have focused on microsatellite DNA instability in large intestine cancers, yet, only a small number of works discuss the frequency of microsatellite DNA instability in polypoid adenomas (21). Ricciardiello et al. determine that the frequency of microsatellite DNA instability in polypoid adenomas equals 45.7% (MSI-H – 17.1%, MSI-L – 28.6%) (16). Some researchers believe that this phenomenon occurs much less often; f. ex. Samowitz and Slattery stated that microsatellite DNA instability occurs in 1.8% of polypoid adenomas of large intestine, whereas according to Aaltonen et al. – in 3% of cases (17, 18). Sasaki et al. observed microsatellite DNA instability in 33% of patients from the group of patients with numerous large intestine polyps included in the study (19). Studies by Iino proved that microsatellite DNA instability occurs in 13% of polypoid adenomas (20). Studies by Olewiński et al. provide interesting information on ploidy examinations of neoplastic tumours of large intestine (21). Within the group being the subject of this thesis microsatellite DNA instability was observed in 21 polypoid adenomas (16.16%), whereas in case of 6 (4.62%) examined changes this was an instability of high degree (MSI-H), and in 15 (11.54%) an instability of low degree (MSI-L).


Stopień dysplazji i niestabilność mikrosatelitarnego DNA w polipach gruczolakowych jelita grubego

1101

Podsumowanie

Summary

Przeprowadzone badania pozwoliły na określenie częstości występowania polipów gruczolakowych w badanej populacji, dokładne określenie rozkładu ich lokalizacji w obrębie jelita grubego. Określono częstość występowania poszczególnych stopni dysplazji, a także zbadano częstość występowania niestabilności mikrosatelitarnego DNA w polipach gruczolakowych jelita grubego.

Executed studies enabled to determine frequency concerning the occurrence of polypoid adenomas in the examined population, and to determine in detail the layout of their location within the large intestine. The study determined the frequency of certain degrees of dysplasia and frequency of microsatellite DNA instability in polypoid adenomas of large intestine.

Wnioski Na podstawie przeprowadzonych badań można stwierdzić, że: 1. Najczęstszym typem polipów gruczolakowych jelita grubego w  badanej grupie są gruczolaki cewkowe (52,3%), a  następnie: gruczolaki cewkowo-kosmkowe (37,7%) oraz gruczolaki kosmkowe (10%). 2. W stanowiącej przedmiot badań grupie gruczolaki o małym stopniu dysplazji stanowią 61,53%, natomiast o dużym stopniu dysplazji – 38,47%. Dysplazja dużego stopnia dotyczy najczęściej polipów kosmkowych (61,54%). 3. a. Niestabilność mikrosatelitarnego DNA stwierdzono w  16,16% badanych polipów gruczolakowych, przy czym w  4,62% tych zmian zaobserwowano niestabilność mikrosatelitarnego DNA niskiego stopnia, a w 11,54% – niestabilność mikrosatelitarnego DNA wysokiego stopnia. b. Niestabilność mikrosatelitarnego DNA częściej występuje u osób młodszych.

Conclusions Basing on the executed studies, the following can be stated: 1. The most common type of colonic polyps within the studied group includes tubular adenomas (52.3%), and then: tubular-villous adenomas (37.7%) and villous adenomas (10%). 2. Within the studied group adenomas with small degree of dysplasia constitute 61.53%, whereas with high degree of dysplasia – 38.47%. High degree of dysplasia usually concerns villous adenomas (61.54%). 3. a. Microsatellite DNA instability was stated in 16.16% of examined polypoid adenomas, whereas low degree microsatellite DNA instability was stated in 4.62% of these lesions, and high degree microsatellite DNA instability in 11.54%. b. Microsatellite DNA instability is more common in younger people.

Piśmiennictwo / references 1. Fearon ER, Vogelstein B: A  genetic model for colorectal tumorigenesis. Cell 1990; 61(5): 759– 67. 2. Pox C, Schmiegel W: Colorectal screening in Germany. Z Gastroenterol 2008; 46 (Suppl. 1): S31S32. 3. Reguła J, Rupiński M, Kraszewska E et al.: Colonoscopy in colorectal-cancer screening for detection of advanced neoplasia. N  Engl J Med 2006; 355(18): 1863-72. 4. Atkin NB: Microsatellite instability. Cytogenet Cell Genet 2001; 92(3–4): 177-81. 5. Cappell MS: From colonic polyps to colon cancer: pathophysiology, clinical presentation, screening and colonoscopic therapy. Minerva Gastroenterol Dietol 2007; 53(4): 351-73.

6. Shinya H, Wolff WI: Morphology, anatomic distribution and cancer potential of colonic polyps. Ann Surg 1979; 190(6): 679-83. 7. Gillespie PE, Chambers TJ, Chan KW et al.: Colonic adenomas – a colonoscopy survey. Gut 1979: 20(3): 240-45. 8. Banaszkiewicz Z, Jarmocik P, Rydzykowski M i wsp.: Leczenie raka w polipie jelita grubego – 10letnie doświadczenie. Valetudinaria – Post Med Klin Wojsk 2004; 9(2): 76-80. 9. Velayos FS, Allen BA, Conrad PG et al.: Low rate of microsatellite instability in young patients with adenomas: reassessing the Bethesda guidelines. Am J Gastroenterol 2005; 100(5): 1143-49. 10. Banaszkiewicz Z, Tojek K, Jawień A: Gruczolaki jelita grubego. Przew Lek 2002; 4: 34-36.


1102

M. Matłok i wsp.

11. Koh DC, Luchtefeld MA, Kim DG et al.: Microsatellite instability and MLH1 hypermethylation – incidence and significance in colorectal polyps in young patients. Colorectal Dis 2007; 9(6): 521-26. 12. Trawiński J, Patera J, Stanek-Widera A i wsp.: Zasady diagnostyki patomorfologicznej polipów jelita grubego. Pol Merkuriusz Lek 2007; 22(131): 454-56. 13. Marshall JB: Polipy jelita grubego – odpowiedzi na najważniejsze pytania. Med Dypl 1993; 2(2): 26-32. 14. van Stolk RU, Beck GJ, Baron JA et al.: Adenoma characteristics at first colonoscopy as predictors of adenoma recurrence and characteristics at follow-up. The Polyp Prevention Study Group. Gastroenterology 1998; 115(1): 13-18. 15. Rubio CA, Nesi G, Messerini L et al.: The Vienna classification applied to colorectal adenomas. J Gastroenterol Hepatol 2006; 21(11): 1697-1703. 16. Ricciardiello L, Goel A, Mantovani V et al.: Frequent loss of hMLH1 by promoter hypermethylation leads to microsatellite instability in adenomatous polyps of patients with a single first-degree

member affected by colon cancer. Cancer Res 2003; 63(4): 787-92. 17. Samowitz WS, Slattery ML: Transforming growth factor-beta receptor type 2 mutations and microsatellite instability in sporadic colorectal adenomas and carcinomas. Am J Pathol 1997; 151(1): 33-35. 18. Aaltonen LA, Peltomaki P, Mecklin JP et al.: Replication errors in benign and malignant tumors from hereditary nonpolyposis colorectal cancer patients. Cancer Res 1994; 54(7): 1645-48. 19. Sasaki S, Masaki T, Umetani N et al.: Microsatellite instability is associated with the macroscopic configuration of neoplasms in patients with multiple colorectal adenomas. Jpn J Clin Oncol 1998; 28(7): 427-30. 20. Iino H, Jass JR, Simms LA et al.: DNA microsatellite instability in hyperplastic polyps, serrated adenomas, and mixed polyps: a mild mutator pathway for colorectal cancer? J Clin Pathol 1999; 52(1): 5-9. 21. Olewiński R, Bednarz W, Ogorzałek A: Analiza ploidii DNA w leczonych operacyjnie nowotworach jelita grubego. Pol Przegl Chir 2005; 8(77): 831‑44.

Pracę nadesłano: 3.11.2009 r. Adres autora: 31-501 Kraków, ul. Kopernika 21

KOMUNIKAT Centrum Edukacyjne Pomorskiej Fundacji Rozwoju Chirurgii Oœrodek Szkolenia Wirtualnego akredytowany przez Sekcjê Wideochirurgii Towarzystwa Chirurgów Polskich zaprasza na kursy doskonal¹ce

dla lekarzy w trakcie specjalizacji i specjalistów chirurgii ogólnej Zaawansowane techniki chirurgii laparoskopowej - czêœæ 1 Zaawansowane techniki chirurgii laparoskopowej - czêœæ 2 Czas trwania ka¿dego z kursów: trzy dni (w tym 6 godzin æwiczeñ praktycznych na trena¿erach fizycznych i wirtualnym) Szczegó³y i najbli¿sze terminy na stronie: www.chirurgia-pomorska.edu.pl/Szkolenia.php lub email: szkolenia@chirurgia.pomorska.edu.pl Zapraszamy równie¿ do zapoznania siê z ofert¹ skierowan¹ do pielêgniarek operacyjnych i studentów


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2009, 81, 12, 1103–1111

Krwawienie z górnego odcinka przewodu pokarmowego jako powikłanie ostrych schorzeń chirurgicznych Gastrointestinal bleeding in patients with acute surgical diseases Marek Winiarski1, Maciej Matłok1, Zbigniew Biesiada1, Leszek Bolt1, Magdalena Woźniak2, Anna Merak 2 Z II Katedry Chirurgii Ogólnej CM UJ w Krakowie1 (2 Department of General Surgery, Collegium Medicum Jagiellonian University in Cracow) Kierownik: prof. dr hab. D. Karcz Studenckie Koło Naukowe II Katedry Chirurgii Ogólnej CM UJ w Krakowie2 (Student’s Scientific of Science, 2nd Department of General Surgery, Collegium Medicum Jagiellonian University in Cracow) Opiekunowie Koła: dr n. med. M. Winiarski, dr n. med. M. Matłok nd

Celem pracy była analiza wyników uzyskanych w grupie chorych, u których krwawienie z górnego odcinka przewodu pokarmowego wystąpiło podczas hospitalizacji z powodu ostrych schorzeń chirurgicznych nie tylko przewodu pokarmowego. Materiał i metodyka. Analizowaną grupę stanowiło 61 osób. Wśród nich było 35 kobiet i 26 mężczyzn. Średnia wieku kobiet wyniosła 76 lat, a mężczyzn 64,8 lat. Średnia wieku całej grupy wyniosła 72,3 lat. Trzydziestu chorych (49%) było hospitalizowanych na oddziale chirurgii ogólnej, 16 (26%) na oddziale chirurgii urazowej, a 15 chorych (25%) na oddziale intensywnej terapii. Wyniki. Przyczyny przyjęcia na oddział chirurgii ogólnej to: ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego, ostre zapalenie trzustki, zapalenie otrzewnej, niedokrwienie kończyn dolnych z martwicą stopy, rak jelita grubego i rak pęcherzyka żółciowego. Na oddziale chirurgii urazowej chorzy byli hospitalizowani z powodu złamania szyjki kości udowej, złamania miednicy i otwartego złamania kości podudzia. Najczęstszym źródłem krwawienia było owrzodzenie dwunastnicy i żołądka. Stwierdzono je odpowiednio u 28 (45,9%) i 18 (29,5%) pacjentów. Dalszymi przyczynami krwawienia były: krwotoczne zapalenie błony śluzowej żołądka (9 chorych – 14,8%) i zespół Mallory’ego i Weissa (6 chorych – 9,8%). Nawrót krwawienia wystąpił u 21 pacjentów (34,4%). Śmiertelność wśród tych chorych była wysoka i wyniosła 43%. Największa była wśród chorych przebywających na oddziale intensywnej terapii 60%. Wnioski. Na podstawie przeprowadzonej analizy można stwierdzić, że: 1. Krwawenie z górnego odcinka przewodu pokarmowego jest istotnym powikłaniem leczenia ostrych schorzeń chirurgicznych; 2. Dotyczy ono szczególnie osób starszych; 3. Powikłanie to cechuje się wysokim odsetkiem nawrotów i jest obarczone znaczną śmiertelnością. Słowa kluczowe: krwawienie do światła przewodu pokarmowego, hospitalizacja, ostre choroby chirurgiczne, owrzodzenie żołądka, owrzodzenie dwunastnicy The aim of the study was to analyse patients in whom upper gastroinentestinal bleeding appeared during hospitalization in the surgical clinic. Material and methods. The study group consisted on 61 patients. 35 were women and 26 were men. The mean age of women was 76 and men 64.8 years. The mean age of the whole group was 72.3 years. 30 patients (49%) were hospitalized in general surgery ward, 16 (26%) in trauma unit and 15 patients (25%) in intensive care unit. Results. The reasons of hospitalisation in general surgery ward were: acute cholecystitis, acute pancrtatitis, peritonitis, lower extremity ischemia with foot necrosis, large bowel cancer and cancer of the gall-bladder. Patients were admitted to trauma unit because of hip and pelvic fractures. Patients were hospitalized in intensive care unit because of polytrauma, diffuse peritonitis, isolated head trauma


1104

M. Winiarski i wsp.

and necrotising pancreatitis. The main source of bleeding were duodenal and gastric ulcers. It appeared in 28 (45.9%) and 18 (29.5%) patients respectively. The other reasons of bleeding were: erosive gastritis (9 patients) and Mallory-Weiss syndrome (6 patients). Bleeding recurrence was found in 21 patients (34.4%). This group of patients was characterised by high mortality rate 43%. The highest was among patients in intensive care unit. It reached 60%. Conclusions. Based on the performed analysis we come to the following conclusions: 1. Upper gastrointestinal bleeding is serious complication during hospitalisation in surgical clinic; 2. Usually it affects older patients; 3. This complication is associated with high rate of rebleeding and high mortality rate. Key words: secondary upper gastrointestinal bleeding, hospitalisation, acute surgical diseases, gastric ulcer, duodenal ulcer

Krwawienie do światła górnego odcinka przewodu pokarmowego nadal stanowi poważny problem kliniczny. Świadczy o  tym nie tylko liczba hospitalizowanych chorych (w USA:150-300/100 tys. chorych rocznie), ale również utrzymująca się na stałym poziomie śmiertelność. Waha się ona między 10 a 20%. Szczególną grupę stanowią chorzy, u których krwawienie wystąpiło podczas pobytu w szpitalu z innej przyczyny. W wielu publikacjach hospitalizacja jest wymieniana jako jeden z czynników ryzyka krwawienia i zwiększonej śmiertelności (1-4). Większość prac dotyczących tego problemu koncentruje się na jednej grupie chorych, mianowicie tych, którzy są hospitalizowani na oddziale intensywnej terapii. Niewydolność oddechowa, wstrząs, koagulopatia, posocznica są znanymi czynnikami ryzyka wystąpienia krwawienia u tych pacjentów (5, 6, 7). Opisano również wystąpienie krwawienia podczas pobytu na oddziałach gastrologicznych czy internistycznych (8-11). Brak jest natomiast publikacji dotyczących krwawienia podczas pobytu w klinice chirurgicznej, u  pacjentów z  ostrymi schorzeniami nie tylko przewodu pokarmowego. Celem pracy była analiza wyników uzyskanych w grupie chorych, u których krwawienie z  górnego odcinka przewodu pokarmowego wystąpiło podczas pobytu w klinice z powodu ostrych schorzeń chirurgicznych. Porównano ją z grupą chorych przyjętych w tym samym okresie z powodu krwawienia do światła górnego odcinka przewodu pokarmowego.

Upper gastrointestinal bleeding is still considered to be a serious clinical problem. The above is proved not only by the number of hospitalised patients (in USA: 150-300/100 thousand patients a year), but also by the maintaining death rate. It ranges between 10 and 20%. Patients who suffered from haemorrhage during their stay in the hospital due to other causes constitute another peculiar group. In numerous publications hospitalisation is enumerated as one of risk factors related with bleeding and increased death rate (1-4). Majority of works related with this problem focus only on one group of patients, namely those who are hospitalised on intensive care unit. Respiratory failure, concussion, coagulopathy and sepsis are well known haemorrhage risk factors in these patients (5, 6, 7). Occurrence of haemorrhage during stay on gastric and internal medicine departments was also described (8-11). Nonetheless, there are no publications concerning haemorrhage during stay at surgical clinic, in patients suffering from acute ailments not only within the alimentary tract. The aim of the thesis was to analyse results obtained in group of patients, in case of whom bleeding from the upper segment of the alimentary tract occurred during their stay in the clinic due to acute surgical ailments. It was compared with group of patients admitted during the same period due to haemorrhage to the lumen of the upper segment of the alimentary tract.

Materiał i metodyka

Material and methods

Przedmiotem badań byli chorzy hospitalizowani w  II Katedrze Chirurgii Ogólnej CM UJ w  Krakowie w  latach 1993-2008. W  tym czasie przebywało w klinice 61 chorych, u któ-

The study covered patients hospitalised in 2nd Department of General Surgery Collegium Medicum Jagiellonian University in Cracow between 1993 and 2008. Within this period of


Krwawienie z górnego odcinka przewodu pokarmowego jako powikłanie schorzeń chirurgicznych

rych krwawienie wystąpiło w trakcie leczenia ostrych schorzeń chirurgicznych (grupa I). Wśród nich było 35 kobiet i 26 mężczyzn. Średnia wieku kobiet wyniosła 76 lat, a mężczyzn 64,8 lat. Średnia wieku całej grupy wyniosła 72,3 lat (tab. 1). Trzydziestu chorych (49%) było hospitalizowanych na oddziale chirurgii ogólnej, 16 (26%) na  oddziale chirurgii urazowej i  15 (25%) na oddziale intensywnej terapii. W tym samym czasie z powodu krwawienia z  górnego odcinka przewodu pokarmowego przyjęto 1150 chorych (grupa II). Wśród nich były 323 kobiety i 827 mężczyzn. Średnia wieku kobiet wynosiła 61,13 lat, a mężczyzn 50,2 lat. Średnia wieku całej grupy wynosiła 54,2 lat (tab. 1). Wszyscy chorzy prowadzeni byli według jednolitego protokołu diagnostyczno-terapeutycznego. Krwawienie rozpoznawano na podstawie wywiadu, badania fizykalnego i badania per rectum, w  którym stwierdzano smolisty stolec. W  następnej kolejności wykonywano badanie endoskopowe, w  którym oceniano przełyk, żołądek i dwunastnicę. Do określenia aktywności krwawienia wykorzystano skalę Forresta (Ia – widoczne tryskające naczynie tętnicze, Ib – sączącą się krew z owrzodzenia, IIa – widoczne w dnie owrzodzenia niekrwawiące naczynie tętnicze, IIb – owrzodzenie pokryte skrzepem, III – owrzodzenie bez cech krwawienia). W celu zatamowania krwawienia stosowano najczęściej ostrzykiwanie roztworem adrenaliny w  soli fizjologicznej o  stężeniu 1:10000, koagulację plazmą argonową, a w przypadku sterczącego naczynia z  dna owrzodzenia, zakładano klipsy. U chorych z wrzodem żołądka, po ustąpieniu objawów krwawienia gastroskopowo pobierano wycinki z brzegów i dna owrzodzenia celem wykluczenia procesu nowotworowego. U  wszystkich chorych równolegle stosowano leczenie farmakologiczne początkowo dożylnie, a później doustnie w postaci leków blokujących pompę protonową. W przypadku stwierdzenia infekcji H. pylori włączano lecze-

1105

time 61 patients were hospitalised, in case of whom haemorrhage occurred during the treatment of acute surgical diseases (group I). The group included 35 women and 26 men. Average age in case of women was 76 years old, and in case of men it was 64.8 years old. The average age of the whole group was 72.3 years old (tab.  1). 30 patients (49%) were hospitalised on general surgery ward, 16 (26%) on traumatic surgery ward and 15 (25%) on intensive care unit. During this period of time 1150 patients were admitted due to bleeding from the upper segment of the alimentary tract (group II). 323 women and 827 men were hospitalised. Average age of women was 61.13 years old, and the average age of men was 50.2 years old. Average age of the whole group equalled 54.2 (tab. 1) All patients were treated according to homogenous diagnostic and therapeutic protocole. Haemorrhage was diagnosed on the basis of medical history, physical examination and per rectum examination, in which tarry stool was observed. Next, an endoscopic examination was performed, during which esophagus, stomach and duodenum were evaluated. Forrest’s scale was utilized to determine the haemorrhage activity (1a – visible spurting arterial vessel, Ib – blood oozing from ulceration, IIa – unbleeding arterial vessel visible at the bottom of the ulceration, IIb – ulceration covered with thrombus, III – ulceration without features of bleeding). In order to control bleeding usually injections with adrenaline solution in physiological saline with 1:10000 concentration and coagulation with argon plasma, and in case of vessel protruding from the bottom of ulceration clips were placed. In patients with gastric ulcer, after controlling the haemorrhage symptoms samples were taken from edges and bottom of the ulceration by means of gastroscopic method, in order to exclude neoplastic process. In al patients pharmacological therapy was used simultaneously, at first it was venous therapy

Tabela 1. Charakterystyka badanych grup chorych Table 1. Characteristics of the study groups Grupa / Group I II Ogółem / total

Liczba chorych / Number of patients 61 1150 1211

Kobiety / Female

Średnia wieku / Mean age

Mężczyźni / Male

Średnia wieku / Mean age

35 (57,4%) 323 (28%) 358 (29,6%)

76 61,13 66,3

26 (42,6%) 827 (71,9%) 853 (70,4%)

64,8 50,2 56,2


1106

M. Winiarski i wsp.

nie eradykacyjne. W celu wyrównania ubytków krwi przetaczano masę erytrocytarną. Wyniki Krwawienie w  trakcie leczenia ostrych schorzeń chirurgicznych wystąpiło u  61 chorych (grupa I). Przyczynami przyjęcia na oddział chirurgii ogólnej (30 chorych) były: ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego – 6 chorych, ostre zapalenie trzustki – 8 chorych, zapalenie otrzewnej – 7 chorych, niedokrwienie kończyn dolnych z martwicą stopy – 4 chorych, rak jelita grubego – 3 chorych i  rak pęcherzyka żółciowego – 2 chorych. Na oddziale chirurgii urazowej krwawienie wystąpiło u 16 chorych. Byli oni hospitalizowani z  powodu złamania szyjki kości udowej – 13 chorych, złamania miednicy – 2 pacjentów i otwartego złamania kości podudzia – 1 chory. Na oddziale intensywnej terapii krwawienie stwierdzono u  15 chorych. Przyczynami pobytu były: uraz wielonarządowy – 6 chorych, rozlane zapalenie otrzewnej z posocznicą – 4 chorych, izolowany uraz głowy – 3 pacjentów i ciężkie martwicze zapalenie trzustki – 2 chorych. Średni czas hospitalizacji wszystkich powyższych pacjentów wynosił 28 dni. Najczęściej krwawienie występowało w 14 dobie niezależnie od oddziału, w którym chory przebywał. W grupie I było więcej kobiet niż mężczyzn (35/26). Były one również starsze (76/64,8 lat). W grupie II przeważali mężczyźni (827). Kobiet było 323. Średni wiek mężczyzn wynosił 50,2 lat, a kobiet 61,13 lat. Pacjenci w grupie I byli zdecydowanie starsi niż chorzy w  grupie II (72,3/54,2 lat) (tab. 1). Głównymi przyczynami krwotoku u chorych grupy I było owrzodzenie dwunastnicy i żołądka. Krwawiący wrzód dwunastnicy stwierdzono u 28 chorych (45,9%). Owrzodzenie żołądka było przyczyną krwawienia u  18 pacjentów (29,5%). U  9 chorych (14,8%) stwierdzono krwotoczne zapalenie błony śluzowej żołądka, a  u  6 pacjentów (9,8%) zespół Mallory’ego i Weissa (tab. 2). W grupie II również najczęstszą przyczyną krwawienia było owrzodzenie dwunastnicy i żołądka. Stwierdzono je łącznie u  52% chorych. Kolejnymi były: krwotoczne zapalenie błony śluzowej żołądka (16,7%), zespół Mallory’ego i Weissa (11,3%). Inne przyczyny, takie jak żylaki przełyku, owrzodzenie w zespoleniu po resekcji żołądka, rak żołądka stanowiły 20% (tab. 2). Źródła krwawienia

and then oral administration in the form of medications blocking proton pomp. Eradication therapy was introduced in case of diagnosing H. pylori infection. Erythrocyte mass was transfused to level blood losses. Results Bleeding during acute surgical disease therapy occurred in 61 patients (group I). Reasons for admitting to general surgery department (30 patients) included: acute cholecystitis – 6 patients, acute pancreatitis – 8 patients, peritonitis – 7 patients, ischaemia of lower limbs with feet necrosis – 4 patients, large intestine cancer – 3 patients and gallbladder cancer – 2 patients. As far as traumatic surgery ward is concerned, haemorrhage was observed in 16 patients. They were hospitalised due to femoral bone neck fracture – 13 patients, pelvic fracture – 2 patients and open shinbone fracture – 1 patient. On intensive care unit haemorrhage was observed in 15 patients. Reasons for hospitalisation included: multiorgan injury – 6 patients, diffuse peritonitis with sepsis – 4 patients, isolated head injury – 3 patients and severe necrotizing pancreatitis – 2 patients. Average stay at the hospital of all the above-mentioned patients equalled 28 days. Usually haemorrhage occurred in 14th day, regardless of the ward where the patient was hospitalised. Group I included more women than men (35/26). Women were also older (76/64.8). In group II there were more men (827). Group included 323 women. Average age of men equalled 50.2 years old, and the average age of women – 61.13 years old. Patients in group I were much older than those in group II (72.3/54.2 years old) (tab. 1). Main reasons for haemorrhage in patients from group I was duodenal and gastric ulceration. Bleeding duodenal ulcer was observed in 28 patients (45.9%). Gastric ulceration caused bleeding in 18 patients (29.5%). In 9 patients (14.8%) haemorrhagic gastritis, and in 6 patients (9.8%) Mallory-Weiss syndrom were observed (tab. 2). In group II the most common cause of haemorrhage was gastric and duodenal ulceration. It was observed altogether in 52% of patients. Other ones: haemorrhagic gastritis (16.7%) and Mallory-Weiss tear (11.3%). Other reasons, such as esophagus varices, ulceration in anastomosis after stom-


1107

Krwawienie z górnego odcinka przewodu pokarmowego jako powikłanie schorzeń chirurgicznych Tabela 2. Przyczyny krwawienia w grupie I i II Table 2. Etiology of bleeding in the I and II group Grupa / Group I II Ogółem / total

Liczba chorych / Number of patients

wrzód dwunastnicy / duodenal ulcer

61 1150 1211

28 (45,9%) 339 (29,5%) 367 (30,3%)

Przyczyna krwawienia / Etiology of bleeding gastritis zespół Mallory’ego wrzód haemorrhagica / inne / i Weissa / Malloryżołądka / hemorrhagic others Weiss tear gastric ulcer gastritis 18 (29,5%) 9 (14,8%) 6 (9,8%) 259 (22,5%) 192 (16,7%) 130 (11,3%) 230 (20%) 277 (22,9%) 201 (16,6%) 136 (11,2%) 230 (18,9%)

z  górnego odcinka przewodu pokarmowego w grupie I w zależności od przyczyny hospitalizacji przedstawiono w tab. 3. Oceniając nasilenie krwawienia według skali Forresta w grupie I w przypadku wrzodu dwunastnicy czynne krwawienie (Forrest Ia, Ib) stwierdzono u 12 pacjentów (40%), znamiona przebytego krwawienia (Forresta IIa, IIb) wystąpiły u 14 chorych (46,7%). U 4 pacjentów (13,3%) dno owrzodzenia było czyste, pokryte włóknikiem (Forrest III). W przypadku owrzodzenia żołądka czynne krwawienie wystąpiło u  13 chorych (72,3%), znamiona przebytego krwawienia stwierdzono u 3 chorych (16,7%). Owrzodzenie o  czystym dnie wystąpiło u  2 chorych (11,1%). W grupie II w przypadku owrzodzenia dwunastnicy czynne krwawienie wystąpiło u 136

ach resection and stomach cancer amounted to 20% (tab. 2). Sources of bleeding from the upper alimentary tract in group I, depending on the reason for hospitalisation are presented in tab. 3. Evaluating the intensification of bleeding according to Forrest’s scale in group I in case of duodenal ulcer, active bleeding (Forrest Ia, Ib) was diagnosed in 12 patients (40%); symptoms of previous haemorrhage (Forrest IIa, IIb) were observed in 14 patients (46.7%). In 4 patients (13.3%) the bottom of the ulceration was clean, covered with fibrin (Forrest III). In case of gastric ulceration active bleeding occurred in 13 patients (72.3%), symptoms of previous haemorrhage were observed in 3 patients (16.7%). Clear bottom ulceration was observed in 2 patients (11.1%). In group II in

Tabela 3. Źródła krwawienia w grupie I w zależności od przyczyny hospitalizacji Table 3. Etiology of bleeding in the group I according to the indication for hospital admission Przyczyna leczenia / Liczba chorych / Indication for Number of admission patients

Przyczyna krwawienia / Etiology of bleeding gastritis zespół wrzód haemorrhagica / Mallory’ego i wrzód żołądka / dwunastnicy / hemorrhagic Weissa / Mallorygastric ulcer duodenal ulcer gastritis Weiss tear 15 (53,6%) 6 (33,3%) 2 (22,2%) 2 (33,2%)

Uraz / trauma

25

Zapalenie otrzewnej / peritonitis Ostre zapalenie trzustki / acute pancreatitis Schorzenia pęcherzyka żółciowego / gallbladder diseases Niedokrwienie kończyn dolnych / lower extremity ischemia Rak jelita grubego / colonic cancer Ogółem / total

11

3 (10,7%)

4 (22,2%)

3 (33,3%)

1 (16,6%)

10

5 (17,8%)

4 (22,2%)

-

1 (16,6%)

8

4 (14,3%)

2 (11,1%)

-

2 (33,3%)

4

1 (3,6%)

1(5,5%)

2 (22,2%)

-

3

-

1 (5,5%)

2 (22,2%)

-

61

28 (45,9%)

18 (29,5%)

9 (14,8%)

6 (9,8%)


1108

M. Winiarski i wsp.

chorych (40,2%), znamiona przebytego krwawienia stwierdzono u 100 pacjentów (29,6%). Owrzodzenie o czystym dnie wystąpiło u 103 chorych (30,3%). W  przypadku owrzodzenia żołądka czynne krwawienie wystąpiło u  108 chorych (41,7%), znamiona przebytego krwawienia obserwowano u 110 pacjentów (42,5%). Owrzodzenie o czystym dnie znaleziono u 41 chorych (15,8%). Istotnym czynnikiem wpływającym na rokowanie w przypadku krwawienia do światła przewodu pokarmowego jest jego nawrót. W  grupie I  objawy ponownego krwawienia wystąpiły u 21 pacjentów (34,4%). Natomiast w grupie II nawrót zaobserwowano u 124 chorych (20,7%). W  grupie I  objawy ponownego krwawienia nieco częściej występowały u kobiet niż mężczyzn. Średnia wieku chorych wynosiła 69,7 lat. Nawrót krwawienia wiązał się w tej grupie z dużą śmiertelnością. Wyniosła ona 76,2%. W grupie II do nawrotu dochodziło zdecydowanie częściej u  mężczyzn niż kobiet. Średnia wieku wyniosła 59,8 lat. Śmiertelność wyniosła 14,6%. W  obu grupach często współwystępowały schorzenia towarzyszące. U  chorych z  grupy I  choroby towarzyszące stwierdzono u  53 (86,8%.) pacjentów. U 30 chorych (56,6%) były to choroby sercowo-naczyniowe, u  5 (9,5%) schorzenia układu oddechowego, u  3 (5,6%) inne (cukrzyca, schorzenia neurologiczne). U 15 chorych (28,3%) występowało więcej niż jedno schorzenie towarzyszące. W  grupie II choroby towarzyszące występowały u 690 chorych (60%). U 314 (45,5%) osób były to schorzenia układu sercowo-naczyniowego, u  108  (15,6%)  choroby układu oddechowego, u 127 (18,4%) inne schorzenia (cukrzyca, choroby neurologiczne). U 141 pacjentów (20,5%) występowało więcej niż jedno schorzenie. Grupa I charakteryzowała się również wysokim odsetkiem osób zażywających profilaktycznie blokery pompy protonowej. Dotyczyło to szczególnie chorych przebywających na oddziale intensywnej terapii. Dzięki skutecznemu leczeniu endoskopowemu tylko niewielka liczba pacjentów wymagała doraźnych zabiegów chirurgicznych. W grupie I operowano 6 chorych (9,8%), a w grupie II 33 (5,51%). Dwudziestu sześciu chorych z grupy I zmarło. Śmiertelność wyniosła 43%. Największa była wśród chorych przebywających na oddziale intensywnej terapii 60% (9 chorych). W gru-

case of duodenal ulceration active bleeding was reported in 136 patients (40.2%), symptoms of previous haemorrhage in 103 patients (30.3%). In gastric ulceration active bleeding was noted in 108 patients (41.7%), symptoms of previous haemorrhage were reported in 110 patients (42.5%). Clear bottom ulceration was diagnosed in 41 patients (15.8%). Significant factor having an influence on prognosis in case of bleeding to the lumen of the alimentary tract is its recurrence. In group I symptoms of repeated bleeding were observed in 21 patients (34.4%). Whereas in group II recurrence was observed in 124 patients (20.7%). In group I symptoms of repeated haemorrhage were slightly more often in women than in men. Average age of patients equalled 69.7 years old. Within this group bleeding recurrence was related with high death rate. It amounted to 76.2%. In group II the recurrence occurred much more often in men than women. Average age was 59.8 years old. Death rate equalled 14.6%. In both groups co-existing diseases were often observed. In patients from group I coexisting diseases were diagnosed in 53 patients (86.8%). In 30 patients (56.6%) they were heart-vascular diseases, in 5 (9.5%) respiratory system diseases, and in 3 patients (5.6%) other diseases (diabetes, neurological diseases). 15 patients (28.3%) were diagnosed with more than one existing disease. In group II co-existing diseases occurred in 690 patients (60%). In 314 patients (45.5%) they were heartvascular diseases, in 108 (15.6%) respiratory system diseases, and in 127 patients (18.4%) other diseases (diabetes, neurological diseases). 141 patients (20.5%) were diagnosed with more than one existing disease. Group I was also characterized with high percentage of people taking proton pomp blockers in a preventive manner. This was particularly true as far as intensive care unit patients are concerned. Due to efficient endoscopic therapy only a small number of patients required emergency surgical procedures. In group I 6 patients underwent surgery (9.8%), and in group II – 33 (5.51%). 26 patients from group I died. Death rate amounted to 43%. The highest death rate was observed in patients on intensive care unit – 60% (9 patients). In group II 99 patients died. Death rate – 8.62%. (tab. 4). Main reason of


Krwawienie z górnego odcinka przewodu pokarmowego jako powikłanie schorzeń chirurgicznych

pie II zmarło 99 pacjentów. Śmiertelność wyniosła 8,62% (tab. 4). Główną przyczyną zgonu w  grupie I  była pogłębiająca się na skutek krwawienia niewydolność narządowa układów wcześniej obciążonych różnego rodzaju schorzeniami, zwłaszcza u  osób w  wieku podeszłym. Omówienie Krwawienie do światła górnego odcinka przewodu pokarmowego, które występuje podczas hospitalizacji z innej przyczyny, związane jest ze złym rokowaniem. W dostępnych publikacjach dotyczących tej grupy chorych autorzy podają śmiertelność rzędu 34-36% (8-12). Większość zgonów nie jest spowodowana samym krwawieniem, ale równoczesnym zaostrzeniem schorzeń towarzyszących. Podobne wyniki wystąpiły również w naszym badaniu. Śmiertelność w  całej grupie wyniosła 43%. Największa była na oddziale intensywnej terapii – 60%. W pracy Tredimana i Ostroffa najczęstszymi przyczynami krwawienia u chorych hospitalizowanych z innych przyczyn była choroba wrzodowa żołądka i  dwunastnicy (8). Wrzód dwunastnicy wystąpił u 36%, a żołądka u 10% pacjentów. Również w  naszym badaniu najczęstszą przyczyną krwawienia w  tej grupie chorych było owrzodzenie dwunastnicy – 49,2%. Podobne wyniki podają także inni autorzy (9, 10, 11). Warto jednak podkreślić, że prace te dotyczyły pacjentów hospitalizowanych na oddziałach internistycznych. W naszej pracy przedstawiliśmy chorych przebywających w klinice chirurgicznej. W  grupie naszych chorych hospitalizowanych z innych przyczyn najczęściej do krwawienia dochodziło w 14 dobie pobytu. Trediman i Ostroff stwierdzili podobną tendencję. W grupie badanych przez nich chorych krwawienie najczęściej pojawiało się około 14 doby (8). Autorzy ci analizowali występowanie infekcji H. pylori u  chorych z  chorobą wrzodową. Porównali dwie grupy chorych. Jedna to pacjenci przyjęci do szpitala z powodu krwawie-

death in group I was developing organ insufficiency, resulting from haemorrhage, within systems previously burdened with various diseases, especially in elderly persons. Discussion Bleeding into the lumen of the upper segment of the alimentary tract, which occurs during hospitalisation due to other reasons, is related with bad prognosis. In all available publications related with this group of patients, authors report a death rate reaching 34-36% (8-12). Majority of deaths is not caused by the sole bleeding, but by simultaneous exacerbation of co-existing diseases. Similar results were also observed in our study. Death rate in the whole group amounted to 43%. The greatest number was reported on intensive care unit – 60%. In his thesis, Trediman and Ostroff states that the most common causes of bleeding in patients hospitalised due to other reasons included gastric and duodenal ulcers (8). Duodenal ulcer occurred in 36%, and gastric ulcer in 10% of patients. Duodenal ulcer was also the most common cause of haemorrhage in this group of patients in our study – 49.2%. Other authors also report similar results (9, 10, 11). It is worth emphasizing that these theses are related with patients hospitalised on internal ward. In our thesis we have presented patients hospitalised in surgery clinic. Within the group of our patients hospitalised due to other reasons, bleeding usually occurred on the 14th day of the stay at the hospital. J. Trediman and Ostroff observed a similar tendency. In the group of patients he studied, haemorrhage usually occurred around the 14th day of hospitalisation (8). This author analysed the occurrence of H. pylori infection in patients with ulcer disease. He compared two groups of patients. One of them covered patients admitted to hospital due to bleeding from the ulcer. Positive test confirming the presence of H. pylori infection within this group equalled 14%. The second

Tabela 4. Śmiertelność w grupie I i II Table 4. Mortality in groups I and II I II

Grupa / Group

1109

Liczba chorych / Number of patients 61 1150

Śmiertelność / Mortality 26 (43%) 99 (8,62%)


1110

M. Winiarski i wsp.

nia z wrzodu. Dodatni test na obecność infekcji H. pylori w tej grupie wynosił 14%. Drugą grupą byli pacjenci, u  których krwawienie wystąpiło podczas hospitalizacji. U nich infekcja H. pylori występowała znacznie częściej. Odsetek dodatnich testów wynosił 62%. Dodatkowo badano zażywanie niesteroidowych leków przeciwzapalnych. U chorych przyjętych z powodu krwawienia 48% stosowało te preparaty. W grupie chorych, u których krwawienie wystąpiło podczas pobytu w szpitalu, odsetek był większy i wynosił 68%. Wydaje się więc, iż w etiopatogenezie wrzodów u chorych z krwawieniem, występującym podczas hospitalizacji, odgrywają ważną rolę inne czynniki poza infekcją H. pylori. Wielu autorów zwraca uwagę na stres powodujący upośledzenie funkcji cytoprotekcyjnych błony śluzowej żołądka i dwunastnicy (13, 14, 15). Chorzy, u  których krwawienie wystąpiło podczas pobytu w szpitalu, charakteryzują się gorszym rokowaniem. Wyraża się to nie tylko w większej śmiertelności, ale również w ryzyku nawrotu krwawienia. W naszym materiale wśród chorych, u których krwawienie wystąpiło podczas hospitalizacji, nawrót wystąpił u 34,4%. Dotyczył on głównie osób starszych. Średnia wieku wynosiła 69,7 lat. Większa była także u  nich śmiertelność 76,2%. W  grupie pacjentów przyjętych z  powodu krwawienia nawrót zaobserwowano u 20,7%. Chorzy ci byli młodsi. Średnia wieku wyniosła 58,9 lat, a  śmiertelność 14,6%. Należy podkreślić, że w obu grupach śmiertelność w przypadku nawrotu krwawienia była większa w porównaniu z  ogólną śmiertelnością w  tych grupach. Podobne dane prezentują inni autorzy (8-11). Ciekawy jest również problem profilaktyki krwawienia stosowany szczególnie u chorych na oddziałach intensywnej terapii. Obecnie stosuje się głównie blokery pompy protonowej. Oprócz nich stosuje się blokery receptora H2 i sukralfat. Stosowanie tych leków nie zapobiega jednak wystąpieniu krwawienia. Dotyczy to szczególnie pacjentów oddziałów intensywnej terapii. Wśród czynników ryzyka wymienia się niewydolność oddechową z  koniecznością sztucznej wentylacji i  koagulopatię (13-16). Dostępne dane wykazują, iż stosowane obecnie metody zapobiegania krwawieniom nie są w pełni skuteczne (13, 14, 15, 17, 18). Dalsze badania powinny odpowiedzieć na pytanie, którzy pacjenci obarczeni są największym ryzykiem wystąpienia krwawienia i jaka profi-

group included patients, in case of whom bleeding occurred during hospitalisation. In these patients H. pylori infection occurred much more often. Proportion of positive tests amounted to 62%. Additionally, administering of non-steroid anti-inflammatory drugs was analysed. 48% of patients admitted due to haemorrhage used these preparations. Within the group of patients, who suffered from bleeding during their stay in the hospital, this rate was higher and equalled 68%. Therefore it seems that other factors, apart from H. pylori infection, play a crucial role in etiopathogenesis of ulcers in patients with haemorrhage occurring also during hospitalisation. Many authors emphasize the stress causing impairment of cytoprotective functions of gastric and duodenal mucous membrane (13, 14, 15). Patients, in case of whom bleeding occurred during the stay at the hospital, are characterised with bad prognosis. This is proved not only by increased death rate, but also by the risk of haemorrhage recurrence. In our material, recurrence was observed among 34.4% of patients who suffered from haemorrhage during hospitalisation. It concerns mainly elderly people. Average age was 69.7 years old. The death rate was also higher in this case – 76.2%. Whereas in the group of patients admitted because of haemorrhage recurrence was observed in 20.7% of them. These patients were much younger. Average age was 58.9 years old, and the death rate equalled 14.6%. It is worth emphasizing that in both groups the death rate in case of haemorrhage recurrence was higher when compared with general death rate within these groups. Other authors report similar data (8-11). What is also interesting is the problem of haemorrhage prophylaxis used particularly in patients of intensive care units. Currently proton pump blockers are used. Additionally, H2 receptor blockers and sucralfate are used. The use of these medicines does not prevent haemorrhage. This is related mainly with intensive care unit patients. Respiratory failure with the necessity to perform artificial ventilation and coagulopathy (13-16). Available data prove that currently used haemorrhage preventing methods are not fully efficient (13, 14, 15, 17, 18). Further studies should provide an answer to the question, which patients are exposed to the highest risk of haemorrhage and what kind of prophylaxis shall be the most


Krwawienie z górnego odcinka przewodu pokarmowego jako powikłanie schorzeń chirurgicznych

1111

laktyka będzie dla nich najlepsza. Dotyczy to nie tylko oddziałów intensywnej terapii.

appropriate one for them. The above is related not only with intensive care units.

Wnioski

Conclusions

1. Krwawienie z  górnego odcinka przewodu pokarmowego jest istotnym powikłaniem leczenia ostrych schorzeń chirurgicznych, a endoskopia jest skuteczną metodą rozpoznawania ich przyczyny. 2. Grupa tych osób, mimo pierwotnego endoskopowego zatamowania krwawienia w wysokim stopniu narażona jest na jego nawrót. 3. Nawrót krwawienia w  tych przypadkach obarczony jest znaczną śmiertelnością, a więc chorzy ci wymagają szczególnie intensywnego nadzoru aż do chwili pełnego wyleczenia schorzenia podstawowego.

1. Bleeding from the upper segment of the alimentary tract is a noteworthy complication in treating acute surgical diseases, and endoscopy is an efficient method of diagnosing their origin. 2. Group of these people, despite original endoscopic control of haemorrhage is highly endangered with its recurrence. 3. In these cases recurrence of haemorrhage is burdened with increased death rate, therefore these patients require particularly intensive supervision until achieving complete healing of the basic disease.

Piśmiennictwo / references 1. Branicki FJ, Coleman SY, Fok PJ et al.: Bleeding peptic ulcers: a prospective evaluation of risk factors for rebleeding and mortality. World J Surg 1990; 14: 269-270. 2. EllC, Hagmuller F, Schmitt W et al.: Multizentrische prospective Untersuchung zum aktuellen Stand der Ulcersbluntung in Deutschland. Dtsch Med Wohenschr 1995; 120: 3-9. 3. Hasselgren G, Carlsson J, Lind T: Risk factors for rebleeding and fatal outcome in elderly patients with acute ulcer bleeding. Eur J Gastroenterol Hepatol 1998; 10: 667-672. 4. Winiarski M, Biesiada Z, Rembiasz K et al.: Czynniki ryzyka i  częstość nawrotu krwawienia z wrzodu żołądka i dwunastnicy w materiale własnym. Przegl Lek 2003; 60 (supl.7): 7-12. 5. Cook DJ, Fuller HD, Guyatt GH et al.: Risk factors for gastrointestinal bleeding in critically ill patients. N Engl J Med 1994; 330: 377-81. 6. Schuster DP, Rowley H, Einstein S et al.: Prospective evaluation of risk of upper gastrointestinal bleeding after admission to a medical intensiva care unit. Am J Med 1984; 76: 623-30. 7. Cook DJ, Griffith LE, Walter SD et al.: The attributable mortality and lengh of intensiva care unit stay of clinically important gastrointestinal bleeding in critically ill patients. Crit Care 2001; 5: 368-75. 8. Terdiman JP, Ostroff JW: Gastrointestinal bleeding in the hospitalized patent: a  case –control study to assess risk factors,causes and outcome. Am J Med 1998; 104: 349-54. 9. Qadeer MA, Richter JE, Brotman DJ: Hospitalacquired gastrointestinal bleeding outsider the critical care unit. Risk factors,role of acid suppresPracę nadesłano: 27.07.2009 r. Adres autora: 31-501 Kraków, ul. Kopernika 21

sion and endoskopy findings. J Hosp Med 2006; 1: 13-20. 10. Zimmerman J, Meroz Y, Siguencia J et al.: Upper gastrointestinal hemorrhage. Comparison of the causes and prognosis in primary and secondary bleeders. Scan J Gastroenterol 1994; 29: 795-808. 11. Cohen M, Sapoznikov B, Niv Y: Primary and secondary nonvariceal upper gastrointestinal bleeding. J Clin Gastroenterol 2007; 41: 810-13. 12. Zimmerman J, Meroz Y, Arnon R et al.: Predictors of mortality in hospitalized patients with secondary upper gastrointestinal haemorrhage. J Intern Med 1995; 237: 331-37. 13. Spirt MJ: Stress related mucosal disease: risk factors and profilactic therapy. Clinical Therapeutics 2004; 26: 197-213. 14. Stollman N, Metz D: Pathophysiology and prophylaxis of stressulcer in intensiva care unit patients. J Crit Care 2005; 20: 35-45. 15. Kantorowa I, Svoboda P, Scheer P et al.: Stress ulcer prophylaxis in critically ill patients: a randomized controlled trial. Hepatogastroenterology 2004; 51: 757-61. 16. Liebrel JM, Benner K, Putnam T et al.: Respiratory complications in critically ill medical patients with acute upper gastrointestinal bleeding. Crit Care Med 1991; 19: 1152-57. 17. Jedynak M, Siemiątkowski A, Jasiewicz P: Stress related mucosal disease prophylaxis in intensiva care unit patients. Pol Merkur Lek 2008; 24: 48-53. 18. Wallner G, Skoczylas T, Lundell L: Postępowanie u chorych z krwawieniem z górnego odcinka przewodu pokarmowego. Pol Przegl Chir 2007; 79(1): 89-102.


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2009, 81, 12, 1112–1128

Operacje złośliwych nowotworów nadnerczy techniką laparoskopową z dostępu przezotrzewnowego Laparoscopic transperitoneal approach to adrenal gland malignancies Kazimierz Rembiasz1, Andrzej Budzyński1, Jan Kulawik1, Maciej Matłok1, Marcin Migaczewski1, Alicja Hubalewska-Dydejczyk2, Filip Gołkowski2 Z II Katedry Chirurgii Ogólnej CM UJ w Krakowie1 (2 Department of General Surgery, Collegium Medicum Jagiellonian University in Cracow) Kierownik: prof. dr hab. D. Karcz Z Katedry Endokrynologii CM UJ w Krakowie2 (Department of Endocrinology, Collegium Medicum Jagiellonian University in Cracow) Kierownik: dr hab. A. Hubalewska-Dydejczyk nd

Zastosowanie techniki laparoskopowej w leczeniu złośliwych guzów nadnerczy budzi pewne zastrzeżenia. Operacja z dostępu przezotrzewnowego bocznego pozwala jednak na zachowanie zasad chirurgii onkologicznej i bezpieczne usunięcie guzów złośliwych. Celem pracy było przedstawienie własnego doświadczenia w laparoskopowej adrenalektomii z dostępu przezotrzewnowego u chorych ze złośliwymi guzami nadnerczy. Materiał i metodyka. W okresie do marca 2003 do maja 2009 r. zakwalifikowano do laparoskopowej adrenalektomii z dostępu przezotrzewnowego 200 chorych. W grupie tej było 82 chorych operowanych z  powodu guza nie wykazującego czynności hormonalnej (incidentaloma) o  średnicy 1,5 do 14 cm. U pozostałych 118 wskazaniem do zabiegu był guz wydzielający hormony; rdzenia nadnerczy (63 chorych), aldosteron (26 chorych), glikokortykoidy (25 chorych) i androgeny (4 chore). Wyniki. Zabieg laparoskopowy wykonano u 197 chorych, u 3 chorych zaszła konieczność konwersji (u jednego chorego z powodu wątpliwości co do operacyjności zmiany). U 14 chorych (7%) pooperacyjne badanie histologiczne wykazało obecność nowotworu złośliwego; u 7 chorych pierwotnego guza nadnercza (rak kory nadnercza – 3, pheochromocytoma – 3, chłoniak nadnercza – 1); u 7 chorych guza przerzutowego (płaskonabłonkowego płuca – 2, jasnokomórkowego nerki – 2, wątrobowokomórkowego – 1, neuroendokrynnego płuca – 1, z cewek zbiorczych nerki – 1). Kolejnych 19 guzów (9,5%) zostało ocenionych histologicznie jako potencjalnie złośliwe (guzy chromochłonne – 16, guzy z układu nerwowego – 2, onkocytoma – 1). Pozostałe 167 guzów zostało ocenione jako łagodne. Jeden z guzów złośliwch był nieoperacyjny, pozostałe zaś 32 usunięto radykalnie. U trojga chorych z guzami przerzutowymi doszło do progresji nowotworu. Wnioski. Laparoskopowa adrenalektomia z dostępu przezotrzewnowego pozwala na bezpieczne i radykalne usunięcie wszystkich guzów nadnerczy, także złośliwych. Dalszych badań wymaga ocena odległych wyników leczenia. Słowa kluczowe: guzy nadnercza, laparoskopowa adrenalektomia, dostęp przezotrzewnowy Even though there is not enough good data, the use of laparoscopic approach in malignant disease is regarded by some controversial issue. On the other hand it seems that transperitoneal access to the adrenal gland allows for effective and safe oncological removal of adrenal gland neoplasms. The aim of the study was to present our experience with the use of transperitoneal approach in patients with adrenal gland malignancies. Material and methods. From March 2003 till May 2009 we performed 200 laparoscopic transperitoneal adrenalectomies. There were 82 hormonally silent tumors (1.5-14 cm in diameter) and 118 hormonally active (63 pheochromocytomas, 26 Conn’s syndrome, 25 Cushing’s syndrome and 4 virylizing tumors).


Operacje złośliwych nowotworów nadnerczy techniką laparoskopową z dostępu przezotrzewnowego

1113

Results. 197 procedures were completed laparoscopically and 3 were converted (including one for inability to assess resectablility of the tumor). 14 tumors (7%) were overtly malignant; 7 arising form the adrenal (adrenal cortex – 3, pheochromocytoma – 3, lymphoma – 1) and 7 metastatic (squamous cell cancer of the lungs – 2, clear cell carcinoma of the kidney – 2, collecting duct carcinoma of the kindey – 1, hepatocellular cancer – 1, NET lung tumor – 1). Further 19 tumors (9.5%) were assessed histologically as potentially malignant (pheochromocytomas – 16, tumors of neural origin – 2, oncocytomas – 1). One malignant tumor was unresectable other were operated radically. Progression of the cancer was observed in 3 patients with metastatic tumors. Conclusions. Laparoscopic transperitoneal adrenalectomy allows for safe and radical removal of adrenal gland malignancies. Longer follow-up and larger patients volume are needed for better evaluation of long-term results. Key words: adrenal tumors, laparoscopic adrenalectomy, transperitoneal approach

Różne odmiany małoinwazyjnych operacji wycięcia nadnercza stały się integralną częścią chirurgii endokrynologicznej i uznawane są za podstawową metodę leczenia. Wśród wielu dyskusji odnośnie do optymalizacji wskazań do zabiegu przewija się temat bezpieczeństwa operacji guzów złośliwych. Niezależnie od coraz rzadziej podnoszonych wątpliwości – co do zasadności użycia technik małoinwazyjnych w chirurgii onkologicznej – pojawiają się rozważania nad wyborem optymalnego dostępu operacyjnego. W  każdej z  czterech obecnie stosowanych odmian endoskopowych technik wycięcia nadnercza zwraca uwagę doskonały przebieg pooperacyjny w porównaniu do zabiegów klasycznych. Wynika to w głównej mierze z korzystnego stosunku wielkości operowanego narządu do długości cięcia w  powłokach. W  przypadku zmian budzących podejrzenie nowotworu złośliwego dostęp przezotrzewnowy boczny posiada takie zalety, jak: szerokie pole operacyjne z możliwością oceny także innych narządów jamy brzusznej, zabieg przeprowadzany w obrębie naturalnych płaszczyzn anatomicznych z zachowaniem szerokiego marginesu niezmienionych tkanek, wczesna izolacja i zaopatrzenie naczyń żylnych. Celem pracy była ocena wyników zastosowania laparoskopowego dostępu przezotrzewnowego podczas operacji usunięcia guzów nadnercza ze szczególnym uwzględnieniem zmian złośliwych.

Various types of minimally invasive surgical adrenal gland removal have become an integral part of endocrinological surgery and are considered to be the fundamental method of treatment. Subject concerning the safety of operating malicious tumours is present among numerous discussions on optimising recommendations to execute a surgical procedure. Despite less often raised doubts regarding the relevance to use minimally invasive techniques in oncological surgery, there have been deliberations on selecting optimal surgical access. What is worth noticing in the four currently used kinds of endoscopic adrenal gland removal techniques, compared to classis procedures, and is the excellent postoperative course. This is mainly due to favourable relation between the size of operated organ and the length of cut within layers. In case of lesions, suspected to be malicious tumours, transperitoneal lateral access has the following advantages: wide operational field allowing to evaluate other organs in the abdominal cavity, the procedure is performed within natural anatomical surfaces and maintains a wide margin of unchanged tissues, early insulation and treatment of venous vessels. The aim of the study was to evaluate results related with the use of laparoscopic transperitoneal access during the procedure of removing adrenal tumours with particular consideration of malicious lesions.

Materiał i metodyka

Material and methods

Zasady kwalifikacji

Classification principles

Kwalifikacja do adrenalektomii odbywa się w ramach ścisłej współpracy zespołu, w skład

Classification to adrenalectomy is realized as a result of close cooperation of the team,


1114

K. Rembiasz i wsp.

którego wchodzą endokrynolog, chirurg i anestezjolog. Do wycięcia nadnercza metodą laparoskopową kwalifikowani są chorzy z guzami tak o czynności hormonalnej, jak i ze zmianami hormonalnie niemymi, u których: – wielkość guza przekracza 4 cm w największym wymiarze, – następuje powiększanie się guza w trakcie obserwacji co najmniej o  1 cm w  ciągu roku, – występują radiologiczne cechy tzw. „złośliwego fenotypu guza” w  badaniu TK i/lub MRI, – występuje zmiana charakteru (fenotypu radiologicznego) guza w trakcie obserwacji, – istnieje zmiana w  nadnerczu, która jest jedynym ogniskiem podejrzanym o przerzut po wcześniejszej radykalnej operacji onkologicznej.

including endocrinologist, surgeon and anaesthesiologist. Patients classified for laparoscopic adrenal gland removal are those with tumours of both hormonal activity and those with hormonally silent lesions, where: – size of the tumour exceed 4 cm in the greatest dimension, – tumour continues to increase during observations at least by 1 cm a year, – radiological features of the so-called “malicious tumour phenotype” visible in CT or MRI examination, – change of tumour character (radiological phenotype) visible during observation, – lesion in the adrenal gland, which is the only focus suspected to be the metastasis after previous radical oncological surgery.

Technika operacyjna

Laparoscopic adrenalectomy from transperitoneal access is performed on a lateral position, opposite to the operated side. Within one of the first stages of the procedure, the operator accesses vessels, especially the venous ones, closes their lumen with clips and cuts them. These initial stages of the procedure are realised without pressing, moving or manoeuvring the gland. When removing left adrenal gland, in order to obtain access to retroperitoneal space it is essential to actuate left colic flexure, and then the spleen. Procedure of removing right adrenal gland begins with lifting , and quite often with actuation of the right lobe of the liver. During operations of malicious tumours (or clinically suspicious) the basic principles of the so-called “oncological aseptics” were observed. Trocars were firmly fixed, without possibility to be moved within layers. Each time the whole adrenal gland was removed, covered with undamaged sac with possibly wide margin of surrounding fatty tissue, operators avoided catching the gland itself and they used screens, to limit the contact between the tumour and the layers. Between March 2003 and May 2009 in 2nd Department of General Surgery, Jagiellonian University Medical College 200 laparoscopic adrenalectomies from transperitoneal access were performed (including 3 conversions). This group included 139 females and 61 males. Average age of operated patients was 53.42 ± 14.02 years old (53.71 years in female group

Zabieg laparoskopowej adrenalektomii z dostępu przezotrzewnowego przeprowadzany jest w ułożeniu na boku przeciwnym do operowanej strony. W jednym z pierwszych etapów operacji dociera się do naczyń, zwłaszcza żylnych, zamyka ich światło klipsami i przecina. Te wstępne etapy zabiegu przebiegają bez uciskania, poruszania czy manewrowania gruczołem. Podczas usuwania lewego nadnercza, celem uzyskania dostępu do przestrzeni zaotrzewnowej, konieczne jest uruchomienie lewego zgięcia okrężnicy, a  następnie śledziony. Zabieg usunięcia prawego nadnercza rozpoczyna się od uniesienia, a  często także uruchomienia prawego płata wątroby. Podczas operacji guzów złośliwych (lub klinicznie podejrzanych) przestrzegano podstawowych zasad tzw. „aseptyki onkologicznej”. Trokary były osadzone pewnie, bez możliwości przesuwania w  powłokach. Zawsze usuwano całe nadnercze, objęte nieuszkodzoną torebką z możliwie szerokim marginesem otaczającej tkanki tłuszczowej, unikano chwytania samego gruczołu i używano osłonek, tak by ograniczyć kontakt guza z powłokami. W okresie od marca 2003 do maja 2009 r. w II Katedrze Chirurgii Ogólnej CM UJ w Krakowie wykonano 200 laparoskopowych adrenalektomii z  dostępu przezotrzewnowego (w tym trzy konwersje). W grupie tej było 139 kobiet i 61 mężczyzn. Średnia wieku operowa-

Surgical technique


Operacje złośliwych nowotworów nadnerczy techniką laparoskopową z dostępu przezotrzewnowego

nych wynosiła 53,42 ± 14,02 lat (53,71 lat w grupie kobiet i 55,77 lat mężczyzn). Najmłodsza operowana chora miała lat 18, najstarsza 81 (tab. 1). U  99 chorych usunięto prawe nadnercze, u pozostałych 101 lewe. U 82 chorych usuwano nadnercze z powodu guza nie wykazującego czynności endokrynnej o wielkości od 1,5 do 14 cm (średnio 4,61 cm). U 58 chorych z tej grupy wskazaniem do zabiegu była wielkość guza powyżej 4 cm (średnio 5,31 cm). W przypadku pozostałych 24 guzów, mniejszych niż 4 cm, kwalifikacja do zabiegu obejmowała: powiększanie się guza w trakcie obserwacji co najmniej 1 cm w ciągu roku (8 chorych), stan po radykalnej operacji nowotworu złośliwego innego narządu z  pojedynczą Tabela 1. Badana grupa chorych Table 1. Study group

Liczba osób /

Średni wiek /

Mężczyźni /

61

55,77

Łącznie / total

200

53,42

Płeć / Sex Kobiety / female

Number of pts (n) 139

male

Mean age (lata / years) 53,71

1115

and 55.77 years in male group). The youngest operated person was 18 years old, and the oldest one was 81 years old (tab. 1). 99 patients had their right adrenal gland removed, while the remaining 101 patients had their left adrenal gland removed. In case of 82 patients the adrenal gland was removed due to 1.5-14 cm large (on average – 4.61 cm) tumour without features of endocrine activity. In 58 patients it was the size of the tumour exceeding 4 cm (on average 5.31 cm), which constituted the indication to perform the surgery. As far as the remaining 24 tumours are concerned, smaller than 4 cm, surgical classification included: expansion of the tumour during observation at least by 1cm a year (8 patients), condition after radical oncological surgery of another organ with single focal change in the adrenal gland (6 patients), change of tumour radiological phenotype during observation – loss of glandular features (5 patients), suspicion of malicious lesion in radiological examinations in patients without oncological history (5 patients). In case of remaining 118 patients 1-10 cm large tumour (on average 3.51 cm) was hormonally active. Most commonly, in as much as 63 patients it was a chromaffin tumour. Other 55 tumours produced adrenal cortex hormones,

Tabela 2. Wskazania do laparoskopowych operacji nadnerczy Table 2. Indications for laparoscopic adrenalectomy

Guzy hormonalnie czynne / hormonally active tumors

Guzy hormonalnie nieczynne / hormonally silent tumors

n 82

118

Wielkość średnio Wielkość (od-do) / Mean graniczna / Size Wskazanie / Indication size (range) cut-off 4.61 cm >4 cm wstępnie przekroczona wielkość (1,5-14 cm) graniczna / primary above cut-off <4 cm powiększający się / increasing in size wywiad onkologiczny / history of other malignancy złośliwy fenotyp radiologiczny we wstępnym badaniu / malignant radiological phenotype in primary evaluation zmiana fenotypu radiologicznego na złośliwy w trakcie obserwacji / change in radiological phenotype during follow-up 3.51 cm guz chromochłonny / (1-10 cm) pheochromocytoma zespół Conna / Conn’s syndrome zespół Cushinga / Cushing’s syndrome guz wirylizujący / virylizing tumor

n

%

58

70,73

8 6

9,75 7,32

5

6,10

5

6,10

63

53,39

26 25

22,03 21,19

4

3,39


1116

K. Rembiasz i wsp.

zmianą ogniskową w  nadnerczu (6 chorych), zmiana radiologicznego fenotypu guza w trakcie obserwacji – utrata cech gruczolaka (5 chorych), podejrzenie zmiany złośliwej w badaniach radiologicznych u chorych bez wywiadu onkologicznego (5 chorych). U pozostałych 118 chorych guz o wielkości 1-10 cm (średnio 3,51 cm) był hormonalnie czynny. Najczęściej, bo u 63 chorych, był to guz chromochłonny. Pozostałych 55 guzów produkowało hormony kory nadnerczy dając odpowiednie zespoły objawów: Conna (26 chorych), Cushinga (25 chorych) oraz wirylizacji (4 chorych) (tab. 2). Wyniki Spośród 200 chorych zakwalifikowanych do operacji małoinwazyjnej – 197 zabiegów ukończono laparoskopowo. Jedynie u  3 chorych (1,5%) konieczne było wykonanie konwersji. Przyczyną konwersji były: brak możliwości jednoznacznej oceny operacyjności zmiany, liczne zrosty po przebytych laparotomiach, zaburzenia rytmu serca u chorego z nietypowo położonym, dużym guzem chromochłonnym, którego nie udało się usunąć techniką odnaczyniową. U 4 chorych doszło do powikłań śródoperacyjnych (2%), które zostały zaopatrzone laparoskopowo. Były to: uszkodzenie żyły próżnej dolnej (zszyte laparoskopowo), uszkodzenie gałęzi żyły śledzionowej (zaklipsowane laparoskopowo), uszkodzenie przepony z  odmą opłucnową (zszyte laparoskopowo, bez drenażu opłucnej), uszkodzenie lewego zgięcia okrężnicy (uruchomiono jelito laparoskopowo i przez minilaparotomię wykonano resekcję). Powikłania w okresie pooperacyjnym odnotowano u 9 chorych (4,5%). Czterech chorych było reoperowanych z  powodu krwawienia. Powodem były: uszkodzenie tętnicy nabrzusznej górnej w miejscu wprowadzenia trokara, krwiak podtorebkowy wątroby, krwiak podtorebkowy śledziony oraz krwiak wewnątrz­ otrzewnowy bez ustalonego źródła krwawienia. We wszystkich tych przypadkach zatamowano krwawienie podczas kolejnego zabiegu laparoskopowego. U 3 chorych wystąpiło zakażenie rany pooperacyjnej. U  wszystkich w  okresie poprzedzającym zabieg stwierdzano cechy hyperkortyzolemii albo w  przebiegu zespołu Cushinga (2 chorych), albo przewlekłej steroidoterapii (1 chory). U jednej chorej wystąpiła

causing certain set of symptoms; Conn’s syndrome (26 patients), Cushing’s syndrome (25 patients) and virilization (4 patients) (tab. 2). Results From among 200 patients qualified for minimally invasive surgical procedure – 197 procedures were finished by means of laparoscope. Only in 3 patients (1.5%) it was necessary to perform conversion. The reasons for conversion included: impossibility to homogenously evaluate operations on the lesion, numerous adhesions after previous laparotomies, heart rhythm disorders in patient with atypically located, large chromaffin tumour, which could not have been removed by vascular technique. 4 patients suffered from post-operative complications (2%), which were treated laparoscopically. These complications included: damage of inferior caval vein (sutured laparoscopically), damage of splenic vein branch (clipsed laparoscopically), damage of the diaphragm with pneumothorax (sutured laparoscopically, without draining the pleura), damage of the left colic flexure (colon actuated laparoscopically and resection performed by means of minilaparotomy). Complications during the post-operative period were observed in 9 patients (4.5%). Four patients underwent repeated operations due to bleeding. The reasons included: damage of the superior epigastric artery in the place of trocar introduction, subcapsular hepatic haematoma, subcapsular splenic haematoma and intraperitoneal haematocele without established bleeding source. In all the above cases bleeding was stopped during the following laparoscopic procedure. 3 patients had postoperative wound infection. Features of hypercortisolemia were observed in all patients during the pre-operative period, or features of Cushing’s syndrome (2 patients) or chronic steroidotherapy (1 patient) during the course. In one female patient symptomatic post-operative adrenal failure was observed, and in one female patient pleural effusion was stated. No deaths were recorded (tab. 3). Histopathological examinations of postoperative adrenal preparations proved that in 14 (7%) patients the tumours were homogenously diagnosed as malicious. They had an average diameter of 5.68 cm (2.3-8 cm). From among


Operacje złośliwych nowotworów nadnerczy techniką laparoskopową z dostępu przezotrzewnowego

objawowa pooperacyjna niewydolność nadnerczy, u jednej wysięk płynu w jamie opłucnej. Nie odnotowano zgonów (tab. 3). W badaniach histopatologicznych preparatów pooperacyjnych nadnerczy u 14 (7%) chorych guzy jednoznacznie oceniono jako złośliwe. Miały one średnią wielkość 5,68 cm (2,3-8 cm). Spośród 58 guzów zakwalifikowanych na podstawie kryterium wielkości (>4 cm) 9 miało charakter złośliwy (15,52%). W  grupie tej znalazło się aż 5 zmian mniejszych niż 4 cm (20,83% spośród 24 guzów mniejszych niż 4 cm zakwalifikowanych do leczenia operacyjnego). Natomiast niezależnie od wielkości w  badaniach radiologicznych guzy te zawsze miały tzw. fenotyp zmiany złośliwej. W ocenie histologicznej guzów ocenionych jako złośliwe u 3 chorych był to rak kory nadnerczy (u  jednej chorej z  zespołem MEN IIa współistniejący z guzem chromochłonnym w tym samym nadnerczu). U  7 chorych guzy miały charakter przerzutowy. Czworo z tych chorych było wcześniej leczonych radykalnie z  powodu innych nowotworów, a  guz nadnercza był jedynym, późnym ogniskiem odległym. Były to przerzuty raka płaskonabłonkowego płuc (2 chorych), raka jasnokomórkowego nerki (2 chorych). U trojga chorych guz przerzutowy nadnercza był pierwszym objawem choroby nowotworowej. W przypadku jednego chorego był to przerzut raka wątrobowokomórkowego. Podczas tego samego zabiegu wykryto ognisko pierwot-

1117

58 tumours classified basing on the size criteria (> 4 cm) 9 had a malicious character (15.52%). This group included 5 lesions smaller than 4 cm (20.83% from 24 tumours not exceeding 4 cm classified for operational treatment). However, despite the size observed in radiological examination these tumours always had the so-called phenotype of malicious lesion. In histological evaluation of tumours evaluated as malicious in case of 3 patients it was an adrenal cortical carcinoma (in one female patient with MEN-II A syndrome coexistent with chromaffin tumour in the same adrenal gland). In 7 patients the tumour was of metastatic character. Four of them were previously treated radically due to other carcinomas, and adrenal tumour was the only, late distant focus. They were metastasis of squamous cell carcinoma of the lung (2 patients), renal adenocarcinoma (2 patients). In three patients metastatic adrenal tumour was the first symptom of neoplastic disease. In case of one patient this was a metastasis of hepatocellular carcinoma. During the same procedure an initial focus was observed in the left lobe of the liver, invisible during the CT and MRI examination. The lesion was operated radically during the second stage. Metastasis of collecting duct carcinoma (CDC) was detected in tumour pattern in one female patient, who later refused further diagnostics and treatment. In one female patient the adrenal

Tabela 3. Laparoskopowa adrenalektomia. Powikłania śród- i pooperacyjne Table 3. Intra- and postoperative complications of laparoscopic adrenalectomy Liczba Rodzaj zabiegu operacji / / Type of Number of procedure operations 200 konwersja / conversion laparoskopia / laparoscopy

n (%) 3 (1,5%) 197 (98,5%)

Powikłania / Complications

n (%)

śródoperacyjne / intraoperative

0 (0%) 4 (2%)

-

pooperacyjne / postoperative

9 (4,5%)

Rodzaj powikłań / Type of complication uszkodzenie żyły głównej dolnej / injury of ICV uszkodzenie żyły śledzionowej / injury of splenic vein uszkodzenie przepony / injury of diaphragm uszkodzenie okrężnicy / injury of the colon krwawienia wymagające reoperacji / reoperations for bleeding ropienie rany / wound infection niewydolność nadnerczy / adrenal insufficiency wysięk w opłucnej / pleural effusion

1 1 1 1 4 3 1 1


1118

K. Rembiasz i wsp.

ne w lewym płacie wątroby niewidoczne w badaniu TK i MRI. Zmianę zoperowano radykalnie w drugim etapie. Przerzut raka wywodzącego się z  nabłonka kanalików zbiorczych nerki wykryto w utkaniu guza u jednej chorej, która później odmówiła dalszej diagnostyki i leczenia. U jednej chorej guz nadnercza okazał się przerzutem guza neuroendokrynnego oskrzela. Z uwagi na szybki postęp i uogólnienie choroby leczenie radykalne nie było możliwe. Trzy guzy chromochłonne miały w badaniu histologicznym jednoznacznie charakter złośliwy (cechy naciekania naczyń, torebki, otaczającej tkanki tłuszczowej). Odnotowano również jeden przypadek pierwotnego chłoniaka nadnercza. U 13 spośród 14 chorych ze złośliwymi guzami nadnercza udało się laparoskopowo wykonać zabieg radykalny. U jednego chorego z przerzutem raka płaskonabłonkowego płuc zmianę oceniono laparoskopowo jako nieoperacyjną. Z uwagi na wątpliwości co do wiarygodności tej oceny wykonano konwersję, która potwierdziła nieoperacyjność guza. Okres obserwacji tych chorych wynosi 6-53 mies. (średnio 26,6 mies., SD = 16,46). U 3 chorych odnotowano progresję choroby nowotworowej (dwoje z nich zmarło). Wszyscy ci chorzy byli leczeni z powodu guzów przerzutowych. W tej grupie znaleźli się: chory z nieoperacyjnym przerzutem raka płuca, chora z  przerzutem raka wywodzącego się z nabłonka kanalików zbiorczych nerki, która nie wyraziła zgody na dalsze leczenie oraz chora z  guzem neuroendokrynnym płuca. Pozostali (11 chorych) podlegają obserwacji klinicznej. W  przypadku 19 (9,5%) chorych badanie histopatologiczne wykazało obecność zmian potencjalnie złośliwych. Jako kryteria oceny przyjęto wysoką aktywność mitotyczną, cechy martwicy, podejrzenia naciekania torebki nadnercza lub naczyń. W tej grupie znalazło się 16 chorych z guzami chromochłonnymi, u których podejrzenie zmiany złośliwej postawiono na podstawie wysokiego indeksu PASS (Pheochromocytoma of the Adrenal Scaled Score). Ponadto, jeden chory z guzem onkocytarnym (oncocytoma), jeden z guzem o typie Schwannoma oraz jeden z nerwiakiem zwojowym (ganglioneuroma). U wszystkich tych chorych zabieg laparoskopowy został oceniony histologicznie jako radykalny. Czas obserwacji tej grupy chorych to 6-72 mies. (średnio 38,2 mies., SD=17,19). U żadnego z tych chorych nie odnotowano cech wznowy, ani progresji choroby (tab. 4).

gland turned out to be a metastasis of bronchial neuroendocrine tumour (NET). Because of quick progress and generalisation of the disease, it was impossible to perform radical treatment. Histopathological examination of three chromaffin tumours unambiguously proved to be malicious (features of infiltration of vessels and sac surrounding fatty tissue). One case of initial adrenal lymphoma was stated. In 13 from 14 patients with malicious adrenal tumours it was possible to perform laparoscopic radical surgery. In case of one patient with metastasis of squamous cell carcinoma of the lung the lesion was evaluated laparoscopically as non-operative. Duet o doubts related with reliability of this evaluation, a conversion was made, which confirmed the fact that the tumour is non-operative. Observation period of these patients was 6-53 months (on average 26.6 months, SD = 16.46). In 3 patients a progression of neoplastic disease was observed (two of these patients deceased). All these patients were treated due to metastatic tumours. This group included: the patient with non-operative squamous cell carcinoma of the lung, the female patient with CDC metastasis, who did not agree to undergo further treatment and female patient with neuroendocrine tumour of the lung. Others (11 patients) remain under clinical observation. In case of 19 (9.5%) patients histopathological examination proved presence of potentially malicious lesions. Evaluation criteria included high mitotic activity, features of necrosis, suspicion of adrenal sac or vessel infiltration. This group covered 16 patients with chromaffin tumours, who were suspected of malicious lesion on the basis of high PASS (Pheochromocytoma of the Adrenal Scaled Score) index. What is more, one patient with oncocytoma, one with Schwannom tumour and one with ganglioneuroma. In these three cases laparoscopic surgery was histologically evaluated as radical. Observation period of this group was 6-72 months (on average 38.2, SD = 17.19). Renewal features or progression of the disease were not observed in these patients (tab. 4). Discussion Adrenal operations have currently become the fastest developing branch of endocrino-


Operacje złośliwych nowotworów nadnerczy techniką laparoskopową z dostępu przezotrzewnowego

1119

Tabela 4. Wyniki leczenia złośliwych i potencjalnie złośliwych guzów nadnerczy Table 4. Results of the treatment of malignant and potentially malignant adrenal tumors Rodzaj guza / Type of the tumor

n (%)

Pochodzenie / Place of origin

Potencjalnie złośliw / potentioally malignant

Złośliwy / malignant

14 pierwotny / (7%) primary

Razem / total

przerzutowy / przerzutowy

19 (9,5%)

33

n

Rodzaj guza / Type of the tumor

n

7

rak kory nadnercza / cortical cancer guz chromochłonny / pheochromocytoma chłoniak nadnercza / lymphoma rak płuca / lung cancer rak jasnokomórkowy nerki / clear cell cancer of the kidney CDC (rak z kanalików zbiorczych nerki) / collecting ducts carcinoma rak wątrobowokomórkowy / hepatocellular cancer NET / (przerzut guza neuroendokrynnego oskrzela) guz chromochłonny / pheochromocytoma oncocytoma Schwannoma ganglioneuroma

3

Radykalna operacja / Radical surgery 3

3

3

0

1 2 2

1 1 2

0 1 0

1

1

1

1

1

0

1

1

1

16

16

0

1 1 1 33

1 1 1 32

0 0 0 3

7

Omówienie Operacje nadnerczy stały się obecnie najszybciej rozwijającą się dziedziną chirurgii endokrynologicznej. Z jednej strony niezwykle upowszechnił się dostęp małoinwazyjny – postrzegany jako podstawowa technika operacji nadnerczy – z drugiej zaś z roku na rok znacząco wzrasta liczba zabiegów (1-5). Wraz z tym powrócił problem wskazań do usunięcia nadnercza. Nie budzi wątpliwości adrenalektomia u chorych z guzami hormonalnie czynnymi. Niezwykle dokładna diagnostyka hormonalna i obrazowa pozwala na postawienie precyzyjnego rozpoznania nawet niewielkich zmian, których usunięcie skutecznie leczy zespół objawów spowodowanych zwiększonym wydzielaniem danego hormonu. Przy tym w większości doniesień liczba operacji wykonywanych z powodu guzów hormonalnie czynnych uległa jedynie nieznacznemu zwiększeniu. Jest ona bowiem bezpośrednio zależna od epidemiologii tych zespołów hormonalnych, których częstość występowania pozostaje od lat praktycznie stała. Jedynie większa świadomość tych schorzeń wśród lekarzy opieki podstawowej oraz lepsza dostępność zaawansowanych metod diagnostycznych sprawia, że

Progresja / Progression 0

logical surgery. On one hand the minimally invasive access has become increasingly popular – it is perceived as the basic technique in operating adrenal glands –and on the other hand the number of surgeries continues to grow considerably every year (1-5). This has once again brought up the problem related with recommendations to remove the adrenal gland. Adrenalectomy does not raise any doubts in patients with hormonally active tumours. Incredibly precise hormonal and imaging diagnostics enables to state an exact diagnosis concerning even the smallest lesions, which removed shall efficiently treat symptoms caused by increased secretion of the given hormone. What is more, according to majority of reports the number of operations performed due to hormonally active tumours has only slightly increased. This number depends directly on epidemiology of these hormonal complexes, whose frequency of occurrence remains constant for years. It is only the greater awareness of these illnesses among general practitioners and greater accessibility of advanced diagnostic methods, which causes that the number of adrenalectomies in patients with hormonally active adrenal tumours slightly, yet gradually increases (6-9).


1120

K. Rembiasz i wsp.

liczba adrenalektomii u chorych z hormonalnie czynnymi guzami nadnerczy nieznacznie, ale stopniowo wzrasta (6- 9). Nieco inaczej przedstawia się sytuacja w przypadku guzów pozbawionych czynności hormonalnej. Takie klinicznie nieme, przypadkowo wykryte guzy nadnerczy określane są mianem incidentaloma (czy też „przypadkowiak”). A rosnąca z roku na rok liczba operacji nadnerczy może budzić obawy co do zasadności wskazań. Niewątpliwie powodem zwiększonej wykrywalności hormonalnie niemych guzów nadnercza jest upowszechnienie badań obrazowych, przede wszystkim ultrasonografii, ale także coraz częściej tomografii komputerowej. Liczba rozpoznań incydentaloma wzrasta lawinowo i można się spodziewać, że wraz z doskonaleniem i  coraz większą dostępnością dokładnych metod obrazowania całego ciała nadal będzie dalej rosła. Przypadkowo wykryte guzy nadnerczy stały się niezwykle popularnym tematem doniesień naukowych, których liczba w  ostatnich trzech dekadach zwiększyła się dwudziestokrotnie! (1, 3, 4, 5). Pojawiają się – niewątpliwie uzasadnione – obawy, że jest to raczej choroba „współczesnej technologii obrazowania”, a  nie istotny problem medyczny. Griffing ironizując określił ją jako AIDS w świecie endokrynologów podstawiając pod znany akronim nazwę Adrenal Incidentaloma Discovered Serendipitously będącą w  zasadzie rozwinięciem określenia „przypadkowiak”. Rozwijając ten dowcip stwierdził, że „te dwa typy AIDS są podobnie bezobjawowe we wczesnych postaciach, obydwa powodują znaczący wzrost wydatków w lecznictwie, tyle tylko, że śmiertelność z powodu ‘endokrynologicznego AIDS’ jest znikoma” (10). Niezależnie od ironicznego stylu tej wypowiedzi dobrze oddaje ona rozterki większości specjalistów zajmujących się tematem przypadkowo wykrytych guzów nadnerczy. Największym bowiem dylematem jest stworzenie algorytmu postępowania, który dając korzyści z  wczesnego wykrycia i  wyleczenia schorzeń nadnerczy mogących dawać poważne następstwa nie niósł by istotnego zwiększenia odsetka powikłań i kosztów zbyt agresywnego podejścia diagnostyczno-terapeutycznego (1, 3, 4, 11, 12, 13). Najważniejszym bowiem powodem usunięcia niemego klinicznie guza nadnercza jest obawa, że guz taki może mieć charakter nowotworu złośliwego lub stanowić zagrożenie

The matter looks quite different as far as tumours deprived of hormonal activity are concerned. Such clinically silent, accidentally detected adrenal tumours are known as incydentaloma (or under the Polish name “przypadkowiak – accidental carcinoma”). And the annually growing number of adrenal surgeries may evoke apprehension related with the grounds for recommendations. Undoubtedly the reason for greater detection of hormonally silent adrenal tumours is the fact that imaging examinations, mainly the ultrasound examining, but also the computer tomography, are more widely accessible. Number of detected incydentalomas grows extensively and one may expect that, together with perfection and a wider accessibility of more detailed imaging methods of the whole body will continue to rise. Currently detected adrenal tumours have become an incredibly popular topic of scientific news, whose number has grown twenty times during the last three decades! (1, 3, 4, 5). There are – which are doubtlessly justified – concerns that it is rather a disease of “modern imaging technology” and not a significant medical problem. Griffing ironically determined it as AIDS in the world of endocrinologists, placing the following name under the commonly known acronym – Adrenal Incidentaloma Discovered Serendipitously, which can be perceived as prolongation of the name “accidental carcinoma”. Developing this joke, he said that “these two types of AIDS are similarly asymptomatic in early stages, they both cause significant increase of health care expenditures, the only difference lies in the fact that mortality due to ‘endocrine AIDS’ is insignificant” (10). Despite the ironic style of this statement, it suitably reflects hesitancy of specialists dealing with the subject of accidentally detected adrenal tumours. The greatest dilemma lies in creating the algorithm of proceedings, which would provide benefits resulting from early detection and treatment of adrenal gland diseases that may cause serious consequences, and would not evoke substantial increase in the rate of complications and costs regarding too aggressive diagnostic-therapeutic approach (1, 3, 4, 11, 12, 13). The most important reason for removing clinically silent adrenal tumour is the apprehension that such a tumour may be of malicious tumour character or it may pose a threat with cancer development. Any diagnostic al-


Operacje złośliwych nowotworów nadnerczy techniką laparoskopową z dostępu przezotrzewnowego

rozwojem raka. Wszelkie algorytmy diagnostyczne jako podstawowe kryterium kwalifikacji podają zawsze wielkość guza, natomiast przedmiotem nieustającej dyskusji jest określenie granicznych rozmiarów guza stanowiących wskazanie do leczenia operacyjnego. Podawana w piśmiennictwie rozpiętość wielkości jest spora: od 3 do 6 cm, przy czym pod uwagę bierze się zawsze największy wymiar. Szersza kwalifikacja uwzględniająca również niewielkie guzy niesie zagrożenie dużym odsetkiem powikłań w stosunku do liczby stwierdzanych zmian złośliwych. Wyższa wartość graniczna może stwarzać większe ryzyko przeoczenia wczesnego stadium zaawansowania nowotworu. Nie  budzi większych wątpliwości stwierdzenie, że każdy guz większy niż 6 cm powinien być usunięty. Badania epidemiologiczne wskazują, że w  przypadku guzów o  tak dużych rozmiarach ryzyko nowotworu złośliwego przekracza 20-25% (3, 11, 14, 15). Wydaje się również, że guzy mniejsze niż 4 cm – o ile nie występują inne cechy przemawiające za złośliwym charakterem zmiany – można bezpiecznie obserwować, a zalecenia by za wartość graniczną uznać 3 cm wydają się nie mieć większego uzasadnienia. Najwięcej wątpliwości budzą guzy wielkości 4-6 cm. Przeważa opinia, że również one powinny być leczone operacyjnie, o ile stan ogólny chorego nie stwarza istotnego zagrożenia. Takie też kryterium wielkości przyjęto w  II Katedrze Chirurgii Ogólnej CM UJ. Chorzy z nieczynnymi hormonalnie guzami większymi niż 4 cm, niezależnie od kryteriów tzw. fenotypu radiologicznego, kwalifikowani są do adrenalektomii. Można także spotkać w  piśmiennictwie pogląd, że wielkość graniczna powinna być płynna i zależna od takich kryteriów jak wiek chorego oraz ryzyko operacyjne. W myśl tego u  młodych, ogólnie zdrowych osób, granicą mogłoby być nawet 3 cm, u chorych zaś w wieku podeszłym, obciążonych różnymi schorzeniami, 5 lub 6 cm. To zdroworozsądkowe podejście nie zostało potwierdzone badaniami naukowymi (16, 17, 18). Znacznie bardziej złożony problem przedstawia kwalifikacja do leczenia operacyjnego guzów mniejszych niż 4 cm. Tu pojawia się szereg sytuacji klinicznych, w których wycięcie nadnercza może być uzasadnione. Jednym z najczęściej podnoszonych wskazań jest obecność tak zwanego „obrazowego fenotypu zmiany złośliwej” na podstawie kryterium oceny

1121

gorithms constituting fundamental classification criterion always state the size of the tumour, while the subject of the ongoing discussion is the determination of tumour dimensions forming indications for operative treatment. Size range stated in the literature is quite extensive; from 3 to 6 cm, whereas it is always the biggest size that is taken into consideration. Wider classification also including small tumours causes a threat with large rate of complications in comparison with the number of diagnosed malicious lesions. Higher borderline value may pose greater risk of overlooking the initial stage of carcinoma. Assertion stating that each tumour larger than 6 cm should be removed, evokes no doubts. Epidemiological examinations prove that in case of such large tumours the risk of malicious cancer exceeds 20-25% (3, 11, 14, 15). It also seems that tumours smaller than 4 cm – unless there are other features indicating malicious character of the lesion – it may be safely observed, and recommendations to acknowledge 3cm as the borderline value seem to have no remarkable justification. Tumours ranging between 4 and 6 cm raise the greatest doubts. In accordance with prevailing opinion, they should also be treated surgically, if the general condition of the patient does not pose substantial threat. This exact criterion was accepted in UJ CM II Surgical Department. Patients with hormonally inactive tumours, which were larger than 4cm, regardless of criteria of the so-called radiological phenotype, are qualified for adrenalectomy. Another opinion present in literature is that the borderline value should be fluctuant and should depend on such criteria as the age of the patient and the operational risk. According to the above, in case of young and generally healthy people it would equal even 3 cm, whereas in elderly persons, suffering from various ailments, it could be 5 or 6 cm. This reasonable approach has not been proved by any clinical studies (16, 17, 18). Classifying tumours not exceeding 4 cm for surgical operations is far more complex. In this case there are several clinical situations, where removal of the adrenal gland may be justified. One of the most commonly emphasized indications is the presence of the so-called “imaging phenotype of malicious lesion”, basing on evaluation criteria related with computer tomography or nuclear magnetic resonance im-


1122

K. Rembiasz i wsp.

tomografii komputerowej lub tomografii magnetycznego rezonansu jądrowego. Niektóre zmiany, takie jak myelolipoma, torbiele, krwiaki można rozpoznać z prawdopodobieństwem graniczącym z  pewnością. Z  praktycznego punktu widzenia znacznie istotniejsze jest jednak określenie, które zmiany budzą na tyle istotne podejrzenie nowotworu złośliwego, że warto rozważyć ich usunięcie. Za najistotniejsze cechy sugerujące złośliwość zmiany uchodzą: nieregularność obrysu, cechy naciekania, niejednorodność sygnału, ogniska martwicy, zwapnienia, wysoka densyjność podstawowa oraz wysokie, niejednorodne wzmocnienie po podaniu środka cieniującego w  badaniu TK, a także wysoki sygnał w obrazach T2-zależnych i  niska zawartość lipidów w  MRI. Także powiększanie się w trakcie obserwacji klinicznej zmiany mniejszej od przyjętej wielkości granicznej należy traktować jako wskazanie do leczenia chirurgicznego. Za kryterium istotnej zmiany wielkości uzasadniającej leczenie operacyjne uznaje się wzrost największego wymiaru guza powyżej 1 cm w ciągu roku obserwacji (1, 3, 14, 19). W naszym materiale do leczenia operacyjnego zakwalifikowano 24 chorych z  guzami nadnerczy bez czynności hormonalnej mniejszymi niż 4 cm, z których 5 okazało się zmianami złośliwymi. Można zatem stwierdzić, że kryterium cech fenotypu złośliwego oraz powiększania się guza okazało się bardziej wydolne diagnostycznie niż wielkość guza (20,83% vs 15,52%). Uważa się, że przy zastosowaniu właściwych kryteriów kwalifikacji w przybliżeniu 1/5 – 1/6 usuniętych guzów typu incydentaloma można zaliczyć do patologii stanowiącej istotne zagrożenie dla chorego z powodu potencjalnej bądź ewidentnej złośliwości (1, 2, 11, 20). Guzy zlokalizowane w polu nadnerczowym mogą pochodzić z różnych tkanek i narządów. Zmiany łagodne – występujące znacznie częściej – mają mniejsze znaczenie kliniczne. Najczęstszą z nich, a przy tym i najczęstszym guzem nadnercza, jest gruczolak rozwijający się z  warstwy korowej. Znacznie istotniejsze są jednak dużo rzadziej występujące guzy złośliwe. Pierwotny rak kory nadnercza jest rzadkim guzem. Stanowi on 0,05-2% wszystkich nowotworów złośliwych. Zapadalność określa się na 0,5-2 przypadków/ milion/ rok. Raka kory nadnercza stwierdza się raz na 4000 wszystkich guzów nadnerczy i – w zależności

aging. Certain lesions, such as myelolipoma, haematomas may be diagnosed with probability close to certainty. From practical point of view it seems much more important to determine which lesions evoke such a noteworthy suspicion of malicious cancer that it is advisable to consider removing them. The most important features suggesting malicious lesions include: irregular outline, features of infiltration, signal heterogeneity, focus of the necrosis, calcifications, high basic density and high, heterogenous strengthening after administering contrast in CT examination, as well as high signal in T2-dependent images and low lipid content in MRI. Increase of a lesion, which was smaller than the accepted borderline value, during observation may be treated as a recommendation for surgical treatment. Increase in the greatest size of the tumour by 1 cm during a year of observation, stands as a criterion of significant change in size justifying the operational treatment (1, 3, 14, 19). In our study 24 patients were classified for operational treatment, with adrenal tumours without hormonal activity, smaller than 4 cm, 5 of which turned out to be malicious lesions. It may be stated that the criterion of malicious phenotype features and tumour increase proved to be more efficient diagnostically than the size of the tumour (20.83% vs 15.52%). It is assumed that with the use of proper qualification criteria about 1/5-1/6 of removed incydentaloma tumours may be enumerated among pathology stating significant threat for a patient, due to potential or evident maliciousness (1, 2, 11, 20). Tumours located in the adrenal area may origin from various tissues and organs. Benign lesions – occurring more commonly – are of much less clinical significance. The most common of the above, and moreover the most common adrenal tumour is the glandular tumour developing from the cortical layer. Yet, the less often occurring malicious tumours are much more noteworthy. Initial adrenal cortical carcinoma is a rare tumour. It constitutes about 0.05-2% of all malicious tumours. Morbidity rate equals 0.5-2 cases / million / year. Adrenal cortical carcinoma is diagnosed once on every 4000 all adrenal tumours and – depending the accepted qualification criteria – in case of several percentages (0-25%) of patients undergoing operational treatment. Probability that the tumour detected during accidental imaging


Operacje złośliwych nowotworów nadnerczy techniką laparoskopową z dostępu przezotrzewnowego

od przyjętych kryteriów kwalifikacji – u kilku procent (0-25%) chorych poddawanych leczeniu operacyjnemu. Prawdopodobieństwo, że  wykryty w  przypadkowym badaniu obrazowym guz jest rakiem kory nadnercza rośnie wraz z  jego wielkością. I  tak, raka stwierdza się w 2% guzów o średnicy mniejszej niż 4 cm, 6% gdy mierzy on 4-6 cm i nawet 25% większych. Mimo że schorzenie to jest rzadkie budzi zrozumiałe obawy, tym bardziej że rokowanie jest bardzo złe. Pięć lat przeżywa mniej niż 50% chorych (21-24). Inną grupę nowotworów złośliwych zlokalizowanych w  polu nadnerczowym stanowią guzy przerzutowe. Są one raczej rzadkie u osób bez wywiadu onkologicznego (0-21%) i wyraźnie częstsze (8-38%) u  chorych diagnozowanych i leczonych z powodu nowotworów złośliwych, których punktem wyjścia jest najczęściej rak płuca, nerki, przewodu pokarmowego, sutka, czerniak. W większości przypadków są to guzy o  dużej złośliwości, a  obecność przerzutów odległych w nadnerczach znacznie pogarsza rokowanie. Jedynie w wyjątkowych przypadkach, gdy ognisko pierwotne zostanie radykalnie usunięte, a guz w nadnerczu jest jedynym przerzutem, wycięcie go w granicach zdrowych tkanek może przynieść wyleczenie. Pozostałym chorym usunięcie pojedynczego przerzutu do nadnercza może przedłużyć życie nawet o 10-12 mies. (25-29). Zdarzają się też nierzadko takie sytuacje kliniczne, gdy przerzut w  nadnerczu jest pierwszym objawem choroby nowotworowej. Dopiero po usunięciu go i uzyskaniu wyniku badania mikroskopowego wdrażana jest diagnostyka pozwalająca na ustalenie punktu wyjścia guza. W  przedstawionym materiale taka sytuacja miała miejsce u  trojga chorych. Jedynie u  jednego możliwe było radykalne leczenie ogniska pierwotnego. Kwalifikując chorego do leczenia operacyjnego z powodu zmiany mogącej mieć potencjalnie charakter złośliwy należy rozważyć zasadność zastosowania technik małoinwazyjnych. Obecnie większość chirurgów przychyla się do opinii, że w przypadku guzów łagodnych najkorzystniejsze jest wykonanie adrenalektomii laparoskopowej. Argumentem szczególnie przemawiającym za zastosowaniem metod małoinwazyjnych jest przebieg pooperacyjny (12, 13, 30-34). Usiłowano podnosić takie ograniczenia dla technik małoinwazyjnych jak wielkość zmiany oraz guzy wydzielające kate-

1123

examination is adrenal cortical carcinoma grows together with its size. And so cancer is diagnosed in 2% of tumours with diameter smaller than 4 cm, 6% with diameter of 4-6 cm and even 25% in case of larger diameters. Despite the fact that this disease is quite rare, it evokes understood apprehensions, especially because of truly bad prognosis. Less than 50% of patients survive five years (21-24). Metastatic tumours are yet another group of malicious cancers located within the adrenal area. They are rather rare in people without oncological history (0-21%) and much more often met (8-38%) in patients diagnosed and treated because of malicious cancers, which usually originate from lung cancer, alimentary tract cancer, breast cancer and melanoma. In majority of cases these are tumours of great maliciousness and the presence of distant metastases in adrenal glands considerably worsens the prognosis. Only in exceptional cases, when the original focus will be radically removed, and the tumour in the adrenal gland is the only metastasis, the removal of this tumour within limits of healthy tissues may result in healing. In case of remaining patients removal of single metastasis to the adrenal gland may prolong life even by 10 12 months (25-29). Other common clinical situations include those, when the metastasis in the adrenal gland is the first symptom of neoplastic disease. Only after removing such a tumour and obtaining result of microscopic examination, diagnostics enabling to determine the origin of the tumour may be implemented. In the presented material such a situation occurred in case of three patients. Radical treatment of original focus was possible only in one patient. When qualifying patient to operational treatment due to lesion of potential malicious character it is advisable to consider validity related with the use of minimally invasive techniques. Currently majority of surgeons consent to the opinion that performing laparoscopic adrenalectomy is most favourable in case of benign tumours. The postoperative course is encountered among arguments particularly supporting the use of minimally invasive methods (12, 13, 30-34). There were attempts to raise certain limitations for minimally invasive techniques, such as size of the lesion and tumours secreting catecholamines, however, more and more often one can read


1124

K. Rembiasz i wsp.

cholaminy, jednak coraz częściej pojawiają się doniesienia dokumentujące bezpieczne wykonanie adrenalektomii laparoskopowej także u chorych z dużymi, kilkunastocentymetrowymi zmianami oraz guzami chromochłonnymi. Natomiast, gdy zachodzi istotne podejrzenie raka nadnercza znaczna część chirurgów jest przekonana, że bezpieczniejszym sposobem postępowania jest usunięcie nadnercza techniką klasyczną. Brak jest jednak jednoznacznych dowodów na słuszność tego poglądu. Tym bardziej, że praktycznie we wszystkich doniesieniach na temat laparoskopowej adrenalektomii istotny odsetek pooperacyjnych badań patologicznych wykazuje obecność nowotworu złośliwego. Istnieją też coraz lepiej udokumentowane publikacje oceniające odległe wyniki leczenia zmian złośliwych przy użyciu technik małoinwazyjnych (24, 30, 33, 35, 36, 37). Pozostaje jeszcze wybór optymalnej techniki operacyjnej. Obecnie adrenalektomię przeprowadza się technikami małoinwazyjnymi, głównie z  trzech dostępów: przezbrzusznego bocznego, zaotrzewnowego bocznego oraz zaotrzewnowego tylnego (lędźwiowego). Opisywany niekiedy w piśmiennictwie czwarty dostęp – przezbrzuszny przedni, praktycznie nie jest obecnie stosowany. W obu odmianach dostępu zaotrzewnowego wykonuje się w sztucznie wytworzonej przestrzeni w  tkankach miękkich, bez wprowadzania do jamy otrzewnej narzędzi, stąd stosowanie w odniesieniu do tej metody określenia „laparoskopowa” nie jest poprawne. Podnoszone często w doniesieniach w  piśmiennictwie zalety i  wady rozmaitych odmian endoskopowych operacji nadnerczy wyraża głównie osobiste przekonanie autorów i nie ma siły dowodu naukowego. Nie udało się też w  żadnej publikacji spełniającej kryteria Medycyny Opartej na Faktach (EBM) wykazać jednoznacznie wyższości którejkolwiek z tych technik. Stąd wszelkie zalecenia mają charakter głównie intuicyjny, a  wybór optymalnej metody operacyjnej zależny jest głównie od doświadczenia chirurga (38, 39, 40). O ile w przypadku operacji guzów łagodnych – zarówno czynnych hormonalnie, jak i  niemych – trudno doszukać się wyraźnej przewagi którejś z opisywanych technik, to w odniesieniu do zmian złośliwych dostęp przezotrzewnowy wydaje się być najkorzystniejszy. Mimo że brak jest jednoznacznych dowodów, to jednak przemawiają za nią zalety takie jak wczesne zamykanie światła naczyń żylnych, ogra-

reports documenting safe performance of laparoscopic adrenalectomy also in patients with large lesions, of several centimetres and chromaffin tumours. Nonetheless, when there is a noteworthy suspicion of adrenal tumour, quite a number of surgeons believe that removal of adrenal gland by means of classical technique is a much safer procedure. Yet there is no unequivocal evidence proving this opinion. What is more, almost all reports on laparoscopic adrenalectomy a notable proportion of postoperative pathological examinations indicate presence of malicious tumour. There are better documented publications evaluating distant results of treating malicious lesions with the use of minimally invasive techniques (24, 30, 33, 35, 36, 37). What remains is the choice of optimal operational technique. Nowadays adrenalectomy is performed with minimally invasive techniques, mainly from three accesses: transabdominal on the side, retroperitoneal on the side and retroperitoneal from the back (lumbar). The fourth access, which is sometimes described in literature – transabdominal frontal, is practically not used these days. In both types of the retroperitoneal access is performed in artificially created area in soft tissues, without introducing tools into peritoneal cavity, hence calling this precise method a “laparoscopic” method is simply wrong. Advantages and disadvantages of various kinds of endoscopic adrenal surgeries, which are often mentioned in literature, are only personal opinions of the authors, which are not scientific proofs. It was also impossible to indicate unequivocal superiority of any of these techniques in publications meeting the criteria of Evidence Based Medicine (EBM). Hence all recommendations are mainly of intuitive character, and the choice of optimal operating method depends mainly on the experience of the surgeon (38, 39, 40). Although in case of operating benign tumours – both the hormonally active ones and the silent ones – it is hard to find clear advantage related with the use of the described techniques, yet in case of malicious lesions the transperitoneal access seems to be the most beneficial one. Even though there are no homogenous proofs, there are certain benefits in favour of this method, such as early closure of venous vessel lumen, limitation of tumour manipulation (no touch technique), size of


Operacje złośliwych nowotworów nadnerczy techniką laparoskopową z dostępu przezotrzewnowego

niczenie manipulacji guzem (no touch technique), wielkość pola operacyjnego, możliwość oceny pozostałych narządów jamy brzusznej, szerokie marginesy operacyjne. Niezwykle przekonująca wydaje się wiarygodna ocena takich cech jak rozsiew dootrzewnowy, czy zmiany w pozostałych narządach. Jako przykład może posłużyć chory, u którego w przedoperacyjnej TK jamy brzusznej i  USG nie stwierdzono obecności zmiany w  wątrobie. Dopiero podczas operacji wycięcia lewego nadnercza (jak się później okazało z powodu przerzutu raka wątrobowokomórkowego) rozpoznano guz wątroby. Stanowisko akceptujące pogląd o  bezpieczeństwie i skuteczności zastosowania technik małoinwazyjnych także do leczenia zmian złośliwych czyni je postępowaniem z wyboru w  leczeniu większości schorzeń nadnerczy pozostawiając adrenalektomii klasycznej miejsce jedynie w przypadkach konwersji i niepowodzeń oraz niektórych wyjątkowo dużych guzów.

1125

operating field, possibility to evaluate remaining organs within the abdominal cavity, and wide operating margins. Reliable evaluation of features such as peritoneal dissemination or lesions in other organs seems incredibly persuasive. The above may be proved by an example of the patient, in case of whom no lesions in liver were observed in preoperational CT and ultrasound examination of the abdominal cavity. It was only during the surgery of removing left adrenal gland (as it turned out later, caused by metastasis of hepatocellular carcinoma) when the hepatic tumour was stated. The position accepting the opinion on safety and efficiency concerning the use of minimally invasive techniques in treating malicious lesions makes it a procedure of choice in treating majority of adrenal diseases, leaving classical adrenalectomy only for conversions and failures, as well as certain extremely large tumours. Conclusions

Wnioski 1. Laparoskopowa adrenalektomia pozwala na bezpieczne i radykalne usunięcie wszystkich guzów nadnerczy, także złośliwych. 2. Zabieg wykonywany z dostępu przezotrzewnowego spełnia kryteria onkologicznej radykalności, a  dotarcie do nadnercza od strony jamy otrzewnej może być uważane za zaletę, jako że stwarza doskonałą możliwość oceny pozostałych narządów jamy brzusznej, a także jednoczasowego wykonania innego zabiegu. 3. Mimo obiecujących wstępnych doświadczeń, krótki czas obserwacji nie pozwala na jednoznaczne odniesienie się do odległych wyników leczenia tą techniką guzów złośliwych.

1. Laparoscopic adrenalectomy allows for safe and radical removal of all adrenal tumours, also the malicious ones. 2. The procedure performed from transperitoneal access meets the criterion of oncological radicalness, and access to adrenal gland from the side of peritoneal cavity may be considered as an advantage, as it creates a perfect opportunity to evaluate remaining organs within the abdominal cavity, and to simultaneously perform another procedure. 3. Despite the promising initial experiences, the short time of observation does not allow for unequivocal reference to distant results of treating malicious tumours with this technique.

Piśmiennictwo / references 1. Aron DC: The adrenal incidentaloma: disease of modern technology and public health problem. Rev End Metab Disorders 2001; 2: 355-42. 2. Vaughan ED Jr: Diseases of the adrenal gland. Med Clin North Am 2004; 88: 443-66. 3. Thompson GB, Young WF Jr: Adrenal incidentaloma. Curr Opin Oncol 2003; 15: 84-90. 4. Mantero F, Terzolo M, Arnaldi G et al.: A survey of adrenal incidentalomas in Italy. J Clin Endocrinol Metab 2000; 85: 637-44.

5. Young WF Jr: The incidentally discovered adrenal mass. NEJ 2007; 356: 601-10. 6. Nadar S, Lip GY, Beevers DG: Primary hyperaldosteronism. Ann Clin Biochem 2003; 40: 439-52. 7. Young WF Jr: Primary aldosteronism: management issues. Ann N Y Acad Sci 2002; 970: 61-76. 8. Kalady MF, McKinlay R, Olson JA et al.: Laparoscopic adrenalectomy for pheochromocytoma. A comparison to aldosteronoma and incidentaloma. Surg Endosc 2004; 18: 621-25.


1126

K. Rembiasz i wsp.

9. Kazaryan AM, Kuznetsov NS, Shulutko AM et al.: Evaluation of endoscopic and traditional open approaches to pheochromocytoma. Surg Endosc 2004; 18: 937-41. 10. Griffing CT: AIDS. The new endocrine epidemic. J Clin Endocrinol Metabol 1994; 79: 1530-31. 11. Papierska L, Kasperlik-Zaruska A: Przypadkowo wykryte guzy (incydentaloma) nadnerczy. Kogo operować? Postępy Nauk Medycznych 2008; 2: 12631. 12. Lal G, Duh QY: Laparoscopic adrenalectomyindications and technique. Surg Oncol 2003; 12: 105-23. 13. McKinlay R, Mastrangelo MJ Jr, Park AE: Laparoscopic adrenalectomy: indications and technique. Curr Surg 2003; 60: 145-49. 14. Grumbach MM, Biller BM, Braunstein GD et al.: Management of the clinically inapparent adrenal mass („incidentaloma”). Ann Int Med 2003; 138: 424-29. 15. Sturgeon C, Shen WT, Clark OH et al.: Risk assessment in 457 adrenal cortical carcinomas: how much does tumor size predict the likelihood of malignancy? J Am Coll Surg 2006; 202: 423-30. 16. Bertherat J, Mosnier-Pudar H, Bertagna X: Adrenal incidentalomas. Curr Opin Oncol 2001; 14: 58-63. 17. Brunt LM, Moley JF: Adrenal incidentaloma. World J Surg 2001; 25: 905-913. 18. Barnett CC Jr, Varma DG, El-Naggar AK et al.: Limitations of size as a criterion in the evaluation of adrenal tumors. Surgery 2000; 128: 97382. 19. Park BK, Kim CK, Kim B: Adrenal incidentaloma detected on triphasic helical CT: evaluation with modified relative percentage of enhancement washout values. Br J Radiol 2008; 81: 526-30. 20. Allolio B, Fassnacht M: Clinical review: Adrenocortical carcinoma: clinical update. J Clin Endocrin Metab 2006; 91: 2027-37. 21. Paton BL. Novitsky YW. Zerey M et al.: Outcomes of adrenal cortical carcinoma in the United States. Surgery 2006; 140: 914-20. 22. Kirschner LS: Editorial: paradigms for adrenal cancer: think globally, act locally. J Clin Endocrin Metab 2006; 91: 4250-52. 23. De Leon DD, Lange BJ, Walterhouse D et al.: Long-term (15 years) outcome in an infant with metastatic adrenocortical carcinoma. J Clin Endocrin Metab 2002; 87: 4452-56. 24. Moinzadeh A, Gill IS: Laparoscopic radical adrenalectomy for malignancy in 31 patients. J Urol 2005; 173: 519-25. Pracę nadesłano: 27.07.2009 r. Adres autora: 31-501 Kraków, ul. Kopernika 21

25. Siemer S, Lehmann J, Kamradt J et al.: Adrenal metastases in 1635 patients with renal cell carcinoma: outcome and indication for adrenalectomy. J Urol 2004; 171: 2155-59. 26. Remer EM, Obuchowski N, Ellis JD et al.: Adrenal mass evaluation in patients with lung carcinoma: a cost-effectiveness analysis. AJR 2000; 174: 1033-39. 27. Lenert JT, Barnett CC Jr, Kudelka AP et al.: Evaluation and surgical resection of adrenal masses in patients with a  history of extra-adrenal malignancy. Surgery 2001; 130: 1060-67. 28. Margulis V, McDonald M, Tamboli P et al.: Predictors of oncological outcome after resection of locally recurrent renal cell carcinoma. J Urol 2009; 181: 2044-51. 29. Frilling A, Tecklenborg K, Weber F et al.: Importance of adrenal incidentaloma in patients with a history of malignancy. Surgery 2004; 136: 128996. 30. Assalia A, Gagner M: Laparoscopic adrenalectomy. Br J Surg 2004; 91: 1259-74. 31. Shichman SJ, Herndon CD et al.: Lateral transperitoneal laparoscopic adrenalectomy. World J Urol 1999; 17: 48-53. 32. Baba S, Iwamura M: Retroperitoneal laparoscopic adrenalectomy. Biomed Pharmacother 2002; 56: 113-19. 33. Guazzoni G, Cestari A, Montorsi F et al.: Laparoscopic treatment of adrenal diseases: 10 years on. BJU Int 2004; 93: 221-27. 34. Budzyński A: Wycięcie nadnercza techniką laparoskopową. Medycyna Praktyczna 2006; 06: 95112. 35. Saunders BD, Doherty GM: Laparoscopic adrenalectomy for malignant disease. Lancet Oncol 2004; 5: 718-26. 36. Sturgeon C, Kebebew E: Laparoscopic adrenalectomy for malignancy. Surg Clin North Am 2004; 84: 755-74. 37. Walz MK, Peitgen K, Walz MV et al.: Posterior retroperitoneoscopic adrenalectomy: lessons learned within five years. World J Surg 2001; 25: 72834. 38. Del Pizzo JJ: Transabdominal laparoscopic adrenalectomy. Curr Urol Rep 2003; 4: 81-86. 39. Budzyński A, Rembiasz K, Bobrzyński A i wsp.: Laparoskopowa adrenalektomia z dostępu przez­ otrzewnowego. Videochirurgia 2005; 10: 53-57. 40. Budzyński A, Huszno B, Rembiasz K i wsp.: Przezotrzewnowa laparoskopowa adrenalektomia w leczeniu hormonalnie czynnych i niemych guzów nadnerczy. Pol Przegl Chir 2005, 77: 1161-71.


Operacje złośliwych nowotworów nadnerczy techniką laparoskopową z dostępu przezotrzewnowego

1127

Komentarz / commentary Na wstępie chciałbym pogratulować Autorom pracy poruszającej istotny, bardzo aktualny problem, dotyczący chirurgii endokrynologicznej w czasach burzliwego rozwoju technik małoinwazyjnych. Problem wiążący się z kwalifikacją chorych ze zmianami nadnerczowymi do operacji wideo­ skopowych, w  szczególności dotyczący zmian wykrytych przypadkowo bez klinicznych objawów nadczynności. Kwestię tą potęguje uznanie metody laparoskopowej w chirurgicznym leczeniu guzów nadnerczy za postępowanie z wyboru, a  nawet przez niektórych autorów uznanej za złoty standard. To przekonanie, szeroko już zakorzenione u chorych, a nierzadko i lekarzy, powoduje niepotrzebne zaszufladkowanie metody. Czy rozpoznanie guza nadnercza jest równoznaczne z koniecznością wykonania adrenalektomii laparoskopowej? Jakie guzy operować z założenia metodą otwartą? Które wymagają wstępnie tylko systematycznej obserwacji klinicznej i czy laparoskopia pozwala na doszczętne wykonanie operacji? To kwestie niezmiernie ważne, które należy rozważyć w  kwalifikacji chorych. Stereotyp dyskwalifikujący guzy złośliwe z  operacji laparoskopowej stopniowo się zmienia. Obowiązuje, również w moim przekonaniu, w przypadku raka nadnercza w postaci regionalnej (obejmujący okoliczne tkanki i węzły chłonne) oraz w postaci przerzutowej. Pozytywne doświadczenia, w wykonywaniu laparoskopii w  guzach przerzutowych, jak również w przypadku raka nadnercza w postaci miejscowej (obejmuje tylko nadnercze), pozwalają kwalifikować również tych chorych do operacji małoinwazyjnej. Obawy w  tych przypadkach dotyczyły doszczętności zabiegu wykonanego metodą laparoskopową pozwalającą na zachowanie zasad chirurgii onkologicznej. Recenzowana praca jest właśnie taką „cegiełką” dołączającą do dyskusji, czy guzy inwazyjne mogą być operowane laparoskopowo. Widoczne jest to zwłaszcza w guzach typu incydentaloma nieczynnych hormonalnie, gdzie założeniem leczenia operacyjnego jest obawa istnienia procesu rozrostowego. Problem ten wiąże się z brakiem jednoznacznych markerów oceny złośliwości zmian, gdy wciąż jedyną pewną oceną złośliwości pozostaje pooperacyjne badanie histopatologiczne. W  piśmiennictwie kwestia ta rodzi dylemat zmian inwazyjnych, które nie były rozpoznane, a  nawet nie było

I would like to congratulate the Authors’ on the selection of such an important and actual problem concerning endocrinologial surgery, during the turbulent times of development of minimally invasive techniques. The problem is connected with the qualification of patients with adrenal lesions towards videoscopic operations, especially accidentally diagnosed lesions without clinical symptoms of hyperadrenalism. The above-mentioned issue is enhanced by the fact that the laparoscopic technique is the recognized method of choice, considering the surgical management of adrenal tumors, and by some even as the golden standard. This conviction deeply rooted, both in patients and physicians leads towards an unnecessary pigeonhole of the method. Is the diagnosis of an adrenal tumor equivalent with the need to perform laparoscopic adrenalectomy? Which tumors require open surgery? Which tumors require systematic clinical observation, and does laparoscopy enable radical excision of the lesion? The above-mentioned should be considered when qualifying patients. The stereotype disqualifying malignant lesions from laparoscopy is continuously changing. It exists in case of adrenal carcinomas, both in the presence of local (surrounding tissues and lymph nodes) and metastatic lesions. The positive experience, considering laparoscopy in case of metastatic lesions and local adrenal carcinomas, enable to qualify such patients towards minimally invasive procedures. Anxiety in such cases concerned the radicalism of the laparoscopic procedure enabling to maintain oncological surgery principles. The presented study is such a „milestone”, considering the discussion whether invasive tumors can be operated by means of laparoscopy. The above-mentioned is especially visible in case of hormonally inactive incidentalomas, where treatment is based on fear of the possibility of malignancy. The problem is connected with the absence of clear-cut markers determining the malignancy of the lesion, with postoperative histopathological evaluation as the only golden standard. Considering literature data the mentioned issue raises controversies concerning invasive lesions which were not diagnosed, even during qualification towards surgery. Without doubt the excision of the lesion during its early


1128

K. Rembiasz i wsp.

przesłanek by rozważać taką możliwość przed operacją, w trakcie kwalifikacji. Wiadomym jest, iż guz usunięty we wczesnej fazie rozwoju zwykle rokuje lepiej niż usuwany w bardziej zaawansowanym stadium. Dlatego też, dla zachowania zasad onkologicznych, w  każdym przypadku zmian nieaktywnych, staje się konieczne w chirurgii nadnerczy dążenie do całkowitego wycięcia guza, bez jego uszkodzenia wraz z nadnerczem i tkankami go otaczającymi. Czy daje to laparoskopia? Niniejsza praca porusza właśnie powyższe problemy i pozwala w znacznym stopniu odpowiedzieć na to pytanie. Wszystkie te fakty przyczyniają się do dyskusji o dopuszczalnej granicy wielkości zmian nadnerczowych, które można kwalifikować do leczenia operacyjnego metodą laparoskopową. Metodą, która powinna zapewnić bezpieczeństwo operacji. To znaczy radykalne wycięcie, gdyż rokowanie w  raku nadnercza przede wszystkim uzależnione jest od doszczętności pierwotnej operacji. W  zmianach aktywnych zaś całkowite usunięcie guza bez uszkodzenia jego torebki pozwala na uniknięcie nawrotów choroby i ustąpienie zaburzeń hormonalnych. Praca poruszająca bardzo ważny, by nie powiedzieć podstawowy problem chirurgii laparoskopowej nadnerczy, potwierdza duże doświadczenie Autorów w  przedstawianych kwestiach oraz w  technice przeprowadzania laparoskopowych operacji. Dowodem na to jest chociażby rozwiązanie metodą laparoskopową problemów technicznych występujących w czasie zabiegu, jak i opanowanie również tą metodą powstałych powikłań śródoperacyjnych. Jestem pod wrażeniem perfekcyjnej znajomości zasad chirurgii małoinwazyjnej i umiejętności wykorzystania jej nawet w tak trudnych sytuacjach. To, że istnieje taka możliwość świadczy o uniwersalności tej metody operacji, a jednocześnie pozwala na stwierdzenie, iż dostęp przezotrzewnowy stwarza większe możliwości operacyjne, widoczne zwłaszcza w tak zwanych trudnych przypadkach, do których również należy naprawa wynikłego powikłania.

stage is a far better prognostic factor, in comparison to surgery of advanced lesions. Thus, in order to maintain oncological principles, every hormonally inactive tumor should be subject to complete excision with the adrenal glands and surrounding tissues. Does laparoscopy render possible such an extensive operation? The presented study mentioned these issues enabling to extensively answer the question. All the above-mentioned facts contributed to the discussion on the acceptable size of the adrenal lesions, which could be qualified towards laparoscopic surgery. Laparoscopy should ensure the safety of the operation, meaning radical excision, since prognosis in case of adrenal carcinoma depends on the radicalism of the primary operation. In case of hormonally active lesions the complete excision of the tumor without damage to the capsule enables to avoid disease recurrence and regression of hormonal disturbances. The study mentioned a very important surgical problem, which is adrenal laparoscopy, and at the same time confirmed the significant experience of the Authors in laparoscopic techniques. Evidence of the abovementioned was confirmed by the solution of technical problems by means of laparoscopy during the procedure, as well as management of postoperative complications. I am impressed by the Authors’ knowledge of minimally invasive methods, and their application in difficult situations. Such a possibility is evidence of the versatility of the operative method, and at the same time enables to certify that the transperitoneal approach creates a greater operative potential. This is especially visible in difficult cases and in the management of resulting complications. Prof. dr hab. Maciej Otto Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej, Naczyniowej i Transplantacyjnej WUM


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2009, 81, 12, 1129–1143

Minimalnie inwazyjne zabiegi z oszczędzeniem miąższu śledziony Laparoscopic spleen preserving procedures Andrzej Budzyński, Anna Gwóźdź, Jan Kulawik, Marcin Strzałka, Maciej Matłok Z II Katedry Chirurgii Ogólnej CM UJ w Krakowie1 (2 Department of General Surgery, Collegium Medicum Jagiellonian University in Cracow) Kierownik: prof. dr hab. D. Karcz nd

Laparoskopowa splenektomia stała się powszechnie stosowaną procedurą w chirurgii śledziony. Jednak znana krótko- i długoterminowa chorobowość związana ze stanem asplenicznym skłania do stosowania leczenia z oszczędzeniem miąższu śledziony. Celem pracy była ocena możliwości zastosowania techniki laparoskopowej w zabiegach oszczędzających miąższ śledziony. Materiał i metodyka. Ocenie poddano wyniki uzyskane u chorych leczonych operacyjnie w II Katedrze Chirurgii Ogólnej CM UJ z powodu schorzeń śledziony z użyciem techniki laparoskopowej w okresie od sierpnia 1998 do maja 2009 r. Operowano 278 chorych (164 kobiet i 114 mężczyzn), 256 (92,09%) ze wskazań planowych i 22 (7,91%) ze wskazań doraźnych. Do całkowitej laparoskopowej splenektomii zakwalifikowano 235 (84,53%) chorych. Najczęstszym wskazaniem była plamica małopłytkowa (ITP) (142 chorych). Do laparoskopowego zabiegu z oszczędzeniem miąższu zakwalifikowano 43 (15,47%) chorych, wskazaniem były: pęknięcie śledziony w następstwie tępego urazu brzucha, torbiele, guzy oraz ropień śledziony. Wyniki. Operację oszczędzającą miąższ śledziony wykonano u 23 (53,49%) spośród 43 chorych zakwalifikowanych wstępnie do tej operacji. Były to zabiegi fenestracji torbieli (9 chorych), hemostazy pękniętej śledziony (8 chorych), hemisplenektomii (5 chorych), drenażu ropnia (1 chory). Powikłania odnotowano u 18 chorych (7,66%) po całkowitym wycięciu śledziony, w tym u 8 (3,4%) infekcyjne. Po operacji oszczędzającej 3 chorych (6,98%) było reoperowanych z  powodu krwawienia, u żadnego nie odnotowano powikłań infekcyjnych. Wnioski. W leczeniu chorób śledziony laparoskopowe zabiegi oszczędzające miąższ znajdują zastosowanie tylko w nielicznych wskazaniach. Mimo znacznego odsetka niepowodzeń techniki laparoskopowej warto podjąć próbę leczenia oszczędzającego miąższ śledziony technikami małoinwazyjnymi, które wiąże się z niskim odsetkiem powikłań, zwłaszcza infekcyjnych. Słowa kluczowe: laparoskopowa splenektomia, operacje oszczędzające miąższ śledziony Laparoscopic splenectomy evolved into one of the principal operations of the spleen. High short- and long-term morbidity associated with asplenia has prompted surgeons to implement spleen preserving procedures. The aim of the study was to evaluate laparoscopic spleen preserving procedures with regard to their feasibility and treatment results. Material and methods. Prospective evaluation of treatment results in patients submitted to laparoscopic operations of the spleen in 2nd Department of General Surgery CM UJ in Cracow. From August 1998 until May 2009 we performed 278 laparoscopic operations of the spleen. The group consisted of 164 females and 114 males, of which 256 (92.09%) patients were operated on electively and 22 (7.91%) in emergency settings. 235 patients (84.53%) were assigned to total splenectomy (most for ITP – 142 patients). In 43 patients (15.47%) the laparoscopic spleen preserving procedure was attempted. The indications included rupture of the spleen, cysts, tumors and abscess.


1130

A. Budzyński i wsp.

Results. Laparoscopic spleen preserving procedure was successfully performed in 23 out of 43 patients (53.49%). There were 9 excisions of the splenic cysts, 8 hemostases from ruptured spleen, 5 resections of the tumors and one drainage of the abscess. Postoperative complications were observed in 16 (7.66%) patients after total splenectomy, including 8 (3.4%) infectious. 3 patients (6.98%) after spleen preserving procedure were re-operated due to bleeding. There were no infectious complications in this group. Conclusions. There is a limited number of indications for laparoscopic procedures preserving splenic parenchyma. Despite high failure rate attempts to perform laparoscopic spleen sparing operation are usually beneficial due to low risk of complications, particularly infections. Key words: laparoscopic splenectomy, spleen preserving procedures

Dwa istotne aspekty postępu – jaki dokonał się w chirurgii śledziony – ukształtowały aktualne poglądy na leczenie schorzeń tego narządu. Pierwszym było wprowadzenie, a później coraz szersze stosowanie, zabiegów z  oszczędzeniem jak największej części jej miąższu, mające na celu zmniejszenie liczby wczesnych oraz późnych powikłań pooperacyjnych (1). Drugim było zastosowanie niezwykle wysoko ocenionych technik laparoskopowych związanych z typowym dla metod małoinwazyjnych korzystniejszym przebiegiem pooperacyjnym (2, 3, 4). Pojawiła się zatem tendencja, by kiedy tylko jest to możliwe nie usuwać całej śledziony, z  drugiej zaś strony, by jak najszerzej kwalifikować chorych do zabiegów minimalnie inwazyjnych. Postępowanie oszczędzające miąższ śledziony to głównie domena chirurgii urazowej, a zatem klasycznych technik operacyjnych. W tych przypadkach operacje laparoskopowe stanowią jedynie niewielki odsetek (5). Zabiegi małoinwazyjne wykonywane są głównie jako operacje planowe, przeprowadzane ze  wskazań hematologicznych. W tych schorzeniach najczęściej o powodzeniu leczenia chirurgicznego decyduje jak najbardziej doszczętne usunięcie miąższu śledziony. Wskazania do usunięcia jedynie części tego narządu u chorych leczonych planowo są rzadkie. Wydaje się jednak, że dzięki rosnącemu doświadczeniu u  coraz większej liczby chorych możliwe jest połączenie obu tych koncepcji. Celem pracy było określenie możliwości zastosowania techniki laparoskopowej w  zabiegach oszczędzających miąższ śledziony.

Two significant aspects of progress, which has occurred in spleen surgery, have shaped current opinions on treating diseases of this organ. The first aspect was the introduction, and then wider utilization, of procedures saving the biggest possible part of its parenchyma, which aim to reduce the amount of early and late postoperative complications (1). The second aspect included the use of laparoscopic techniques related with more advantageous postoperative course that is typical for minimally invasive laparoscopic techniques (2, 3, 4). Therefore a tendency has occurred not to remove the whole spleen, whenever such a situation is possible, while on the other hand, to use the widest possible classification of patients to minimally invasive procedures. Procedures saving splenic parenchyma are mainly a domain of traumatic surgery, and this means classical operating techniques. Here laparoscopic operations are only a slight percentage (5). Minimally invasive surgical procedures are performed mainly as scheduled operations, performed because of haematological recommendations, and in case of these diseases it is usually the widest possible removal of splenic parenchyma that decides about the advantage of surgical treatment. Recommendations to remove only a part of this organ in patients treated according to schedule are rare. However, it seems that due to increasing experience, it is possible to join both these concepts in case of larger number of patients. The aim of the thesis was to determine the possibility to use laparoscopic technique in procedures saving splenic parenchyma.

Materiał i metodyka

Material and methods

Metodyka

Methods

Ocenie poddano wyniki uzyskane u chorych leczonych operacyjnie w II Katedrze Chirurgii

We have evaluated results obtained in patients treated operationally between August


Minimalnie inwazyjne zabiegi z oszczędzeniem miąższu śledziony

Ogólnej CM UJ z użyciem techniki laparoskopowej z powodu schorzeń śledziony w okresie od sierpnia 1998 do maja 2009  r. Oceniano następujące dane: płeć, wiek, wskazania do zabiegu, typ zabiegu, częstość i  rodzaj wczesnych (tj. do 30 dni) powikłań pooperacyjnych oraz wczesną pooperacyjną śmiertelność. Szczególną uwagę zwrócono na odsetek niepowodzeń zastosowania techniki laparoskopowej oraz ryzyko powikłań infekcyjnych. Do planowych zabiegów usunięcia całej śledziony kwalifikowani byli chorzy leczeni z powodu rozmaitych schorzeń hematologicznych. Planowe operacje resekcji części miąższu śledziony wykonywano u chorych ze zmianami ogniskowymi w  śledzionie, gdy jej położenie pozwalało na uzyskanie dobrego unaczynienia pozostawianego fragmentu miąższu. W przypadkach pourazowych wskazaniem do operacji laparoskopowej było narastanie ilości wolnego płynu w  jamie otrzewnej w  kolejnych badaniach USG. Chorzy ci byli stabilni hemodynamicznie, a próba zastosowania takiego sposobu postępowania nie opóźniała podjęcia innych niezbędnych czynności leczniczych. W  okresie 1998-2009 stosowano kilka odmian zabiegu laparoskopowej splenektomii, różniących się miejscami wkłucia trokarów, a także ich liczbą, oraz sposobem zaopatrzenia naczyń śledzionowych. Wszystkie zabiegi zarówno całkowitej splenektomii, jak i z oszczędzeniem jej miąższu wykonywano w ułożeniu chorego na prawym ,boku. W latach 1998-2005 podczas laparoskopowej splenektomii stosowana była niemal wyłącznie technika „vessels first”. Potwierdzono jej wysoką uniwersalność podczas zabiegów wykonywanych z  różnych wskazań, nawet w przypadku bardzo powiększonych śledzion, oraz w wybranych przypadkach pourazowych. Jedynie w  wyjątkowych sytuacjach śledzionę usuwano z użyciem staplera naczyniowego typu Endo-GIA zakładanego na całą okolicę wnęki śledziony bez izolowania poszczególnych tworów, niejako „na ślepo” i przecinano wszystkie tkanki. W ostatnich dwóch latach stosowano technikę wycięcia śledziony przy użyciu aparatu Ligasure, którym przecinano wnękę śledziony zamykając światło rozgałęzień naczyń. W większości przypadków wcześniej izolowano i zakładano pojedynczy klips na pnie tętnicy, lub tętnicy i żyły, bez ich przecinania. Każda ze stosowanych metod wymagała jednak opanowania techniki izolacji naczyń

1131

1998 and May 2009 in 2nd Department of General Surgery, Jagiellonian University Medical College with the use of laparoscopic technique due to spleen diseases. The following aspects were evaluated: gender, age, recommendations for the procedure, type of the procedure, frequency and type of early (to 30 days) postoperative complications, as well as earlier postoperative death rate. Particular attention was paid to percentage of failures related with the usage of laparoscopic technique and risk of infection complications. Patients treated due to various haematological diseases were classified for scheduled whole spleen removal procedures. Scheduled surgical procedures of partial resection of splenic parenchyma were performed in patients with focal lesions in spleen, when its location enabled to obtain good vascularisation of the remained parenchyma fragment. In posttraumatic cases increasing of free fluid amount in peritoneal space in subsequent ultrasound examinations were considered as recommendations for laparoscopic operations. These patients were haemodynamically stable, and an attempt to utilize such means of procedure did not delay undertaking other essential treatment activities. Between 1998 and 2009 several types of laparoscopic splenectomy procedure were performed, varying in places of trocar injection, as well as the amount and means of treating spleen vessels. All procedures, both procedures of complete splenectomy, as well as those saving splenic parenchyma, were performed in a lateral position, on the right side. Between 1998 and 2005 during laparoscopic splenectomy almost the only utilized technique was the “vessels first” technique. Its high universality was confirmed during procedures performed due to various recommendations, even in case of incredibly enlarged spleens, and in selected posttraumatic cases. Only in exceptional situations the spleen was removed with the use of Endo-GIA vascular stapler placed on the whole area of spleen cavity without isolating particular units, almost “blindly” and all tissues were cut. During the last two years the utilised spleen removal technique was using Ligasure apparatus, which cut the spleen cavity closing the lumen of vessel network. In majority of cases the core of the artery, or artery and vein was previously isolated with singular clips, without the necessity to cut these vessels.


1132

A. Budzyński i wsp.

śledzionowych, co pozwoliło również na opracowanie metody częściowego wycięcia miąższu śledziony, z  wcześniejszym odnaczynieniem resekowanego fragmentu. W  przypadkach częściowej resekcji śledziony z powodu guzów po uzyskaniu pełnego uruchomienia śledziony zamykano aparatem Ligasure naczynia dochodzące do resekowanego fragmentu miąższu śledziony. Po uzyskaniu niedokrwienia, potwierdzonego zasinieniem, oznaczano granicę resekcji. Następnie zamykano czasowo światło pni naczyń śledzionowych poprzez podwiązanie gumową podwiązką i wykonywano resekcję aparatem Ligasure koagulując przeciętą powierzchnię plazmą argonową. Jedynie w przypadkach fenestracji torbieli możliwe było wycięcie fragmentu ściany torbieli, bez podwiązywania gałęzi naczyń śledzionowych. Do wycięcia szerokiego okna posługiwano się nożyczkami z elektrokoagulacją, nożem harmonicznym lub staplerem endoskopowym typu Endo-GIA. Do tamowania krwawienia z brzegów stosowano koagulację plazmą argonową (APC). Przy jej użyciu dodatkowo niszczono wyściółkę pozostałych ścian torbieli położonych wewnątrz jej miąższu. U chorych operowanych z powodu obrażeń jamy brzusznej, podczas hemostazy stosowano koagulację plazmą argonową lub preparaty o  miejscowym działaniu hemostatycznym, takie jak Tachocomb czy Surgicel.

Each of the utilized methods required the knowledge of spleen vessels isolation technique, which also allowed elaborating methods of partial splenic parenchyma removal, with previous devascularisation of the resected fragment. In case of partial spleen resection due to tumours, after gaining complete actuation of the spleen, vessels coming into the resected fragment of splenic parenchyma were closed with Ligasure apparatus. When ischaemia was obtained, confirmed with livedo, indicated border of the resection. Then the lumen of stem in spleen vessels was closed by ligation with a rubber suspender, and a resection was performed with Ligasure apparatus – coagulation of cut surface with argon plasma. Only in case of cyst fenestration it was possible to cut fragment of the cyst wall, without suspending network of spleen vessels. Cutting a wide window was performed by means of scissors with electrocoagulation, harmonic knife or EndoGIA endoscopic stapler. Argon plasma coagulation (APC) was used to stop bleeding from the edges. The use of APC also damaged the lining of remaining cyst walls located within the parenchyma. In patients operated because of abdominal cavity injuries, argon plasma coagulation or preparations with local haemostatic activity, such as Tachocomb or Surgicel, were used during haemostasis.

Materiał

Material

W okresie sierpień 1998 – maj 2009 r. zakwalifikowano do operacji laparoskopowej z  powodu schorzeń śledziony 278 chorych. W grupie tej było 164 kobiet i 114 mężczyzn. Średnia wieku wynosiła odpowiednio 38,35 lat (15-78 lat, SD = 17,2) oraz 43,51 lat (16-84 lat, SD = 15,8). Spośród nich 256 chorych (92,09%) operowanych było ze wskazań planowych, natomiast 22 (7,91%) ze wskazań doraźnych. Wiek chorych operowanych planowo (średnio 40,98 lat, 15-84 lat, SD = 16,8) nie różnił się istotnie statystycznie do wieku chorych operowanych doraźnie (średnio 34,7 lat, 17 – 71 lat, SD = 16,3) (p=0,18). Z  całej grupy 278 chorych, 235 (84,53%) pierwotnie zakwalifikowano do laparoskopowej całkowitej splenektomii, natomiast 43 (15,47%) do zabiegu z oszczędzeniem miąższu śledziony. Do wycięcia całej śledziony kwalifikowani byli chorzy operowani planowo z po-

Between August 1998 and May 2009 278 patients were qualified for laparoscopic operation due to spleen diseases. This group included 164 women and 114 men. The average age was respectively 38.35 years old (15-78 years old, SD = 17.2) and 43.51 years old (16-84 years old, SD = 15.8). Within the above-mentioned group 256 patients (92.09%) were operated according to schedule, whereas 22 (7.91%) were operated because of emergency recommendations. The age of patients operated on schedule (on average 40.98 years old, 15-84 years old, SD = 16.8) did not significantly differ statistically from the age of persons operated due to emergency recommendations (on average 34.7 years old, 17-71 years old, SD = 16.3) (p=0.18). From the whole group of 278 patients, 235 (84.53%) were initially qualified for complete laparoscopic splenectomy, whereas 43 (15.47%)


Minimalnie inwazyjne zabiegi z oszczędzeniem miąższu śledziony

wodu schorzeń hematologicznych, najczęściej samoistnej plamicy małopłytkowej (ITP – immune thromocytopenic purpura) (142 chorych) oraz rozpoznania lub podejrzenia chłoniaka nieziarniczego (47 chorych). Rzadziej wskazaniem była niedokrwistość: mikrosferocytarna – 18 chorych lub autoimmunohemolityczna – 13 chorych, hipersplenizm – 6 chorych, torbiele bąblowcowe (Echinococcus granulosus) – 3 chorych, objawowa splenomegalia – 3 chorych, osteomielofibroza – 2 chorych oraz tętniak tętnicy śledzionowej – 1 chory (tab. 1). W  grupie 43 chorych zakwalifikowanych z uwagi na charakter schorzenia podstawowego do laparoskopowej operacji z oszczędzeniem miąższu śledziony było 21 chorych (8,2%) spośród 256 osób operowanych planowo. Wśród wskazań do częściowej resekcji miąższu śledziony znalazły się torbiele proste śledziony – 8 chorych, guzy śledziony – 10 chorych, atypowa wielokomorowa torbiel śledziony – 2 chorych, ropień śledziony – 1 chory. W grupie tej było również 22 chorych operowanych z powodu pęknięcia śledziony z objawami krwawienia podtorebkowego lub do jamy otrzewnej. Wszyscy ci chorzy byli stabilni hemodynamicznie, a w kolejnych badaniach USG udokumentowano progresję wolnego

1133

were qualified for procedure saving splenic parenchyma. Patients qualified for whole spleen resection were operated on schedule due to haematological ailments, most commonly due to immune thromocytopenic purpura (ITP) (142 patients) and diagnosis or suspicion of non-Hodgkin lymphoma (NHL) (47 patients). Less often the recommendations were based on ischaemia: microspherecytic anaemia – 18 patients or autoimmune haemolytic anaemia – 13 patients, hypersplenism – 6 patients, Echinococcus granulosus – 3 patients, symptomatic splenomegaly – 3 patients, osteomyelofibrosis – 2 patients and splenic artery aneurysm – 1 patient (tab. 1). Within a group of 43 patients qualified for laparoscopic surgery saving the splenic parenchyma due to the character of the basic disease, there were 21 patients (8.2%) from among 256 operated on schedule. The following may be enumerated among recommendations for partial resection of splenic parenchyma: simple splenic cysts – 8 patients, tumour of the spleen – 10 patients, multicellular atypical cyst of the spleen – 2 patients and splenic abscess – 1 patient. This group also included 22 patients operated due to spleen rupture with symptoms of bleeding below the cyst or into the peritoneal cavity. All these patients were haemodynami-

Tabela 1. Wskazania do laparoskopowych operacji śledziony Table 1. Indications for laparoscopic operations of the spleen Tryb operacji / n Type of Wskazania / Indications (%) indications Planowy / 256 samoistna plamica małopłytkowa / immune elective (92,09%) thrombocytopenic purpura chłoniaki nieziarnicze / non-Hodgkin lymphomas niedokrwistości / anemia hipersplenizm / hypersplenism bąblowiec / Echinococcus splenomegalia / splenomegaly osteomielofibroza / osteomyelofibrosis tętniak tętnicy śledzionowej / splenic artery aneurysm torbiele śledziony / cysts guzy śledziony / tumors ropień śledziony / abscess Doraźny / 22 tępy uraz jamy brzusznej / blunt abdominal emergency (7,91%) trauma samoistne pęknięcie / spontaneous rupture (mononucleosis) śródoperacyjne uszkodzenie / iatrogenic injury

n 142 47

Rodzaj zabiegu / Type of procedure

n (%)

całkowita splenektomia / total splenectomy

235 (84,53%)

zabieg oszczędzający / spleen preserving procedure

43 (15,47%)

31 6 3 3 2 1 10 10 1 20 1 1


1134

A. Budzyński i wsp.

płynu w jamie brzusznej. U większości chorych wskazaniem do interwencji chirurgicznej było pęknięcie w następstwie tępego urazu brzucha (20 chorych). Jeden chory był operowany z powodu samoistnego pęknięcia śledziony powiększonej w  przebiegu mononukleozy, kolejna chora z  powodu jatrogennego uszkodzenia w trakcie laparoskopowej lewostronnej adrenalektomii. U wszystkich tych chorych podjęto próbę leczenia z zaoszczędzeniem miąższu śledziony (tab. 1). Wyniki W  grupie 235 chorych zakwalifikowanych pierwotnie do laparoskopowej całkowitej splenektomii zabieg zakończono techniką małoinwazyjną u 228 chorych (97,02%), a u 7 (2,98%) konieczna była konwersja do laparotomii z powodu krwawienia nie dającego się opanować techniką laparoskopową (5 chorych) lub braku możliwości bezpiecznego dotarcia w  okolicę wnęki z powodu pakietów węzłów chłonnych. W początkowym okresie zdobywania doświadczenia u 3 chorych (1,58%), z uwagi na znaczną splenomegalię, wykonano splenektomię metodą video-assisted (tab. 2). Równoczasowo, wraz zabiegiem usunięcia śledziony, u 19 chorych wykonano inne operacje (czasami były to nawet trzy rodzaje zabiegów wykonane u tego samego chorego). Najczęściej była to cholecystektomia (15 chorych), plastyka przepukliny pępkowej (3  chorych), pobranie węzłów chłonnych przestrzeni zaotrzewnowej (2 chorych), operacja torbieli jajnika (2 chore), usunięcie nacieku chłoniaka z powłok jamy brzusznej (1 chora).

cally stable, and subsequent ultrasound examinations documented a progression of free fluid in abdominal cavity. In majority of cases, rupture resulting from blunt injury of the abdomen constituted the indication for surgical intervention (20 patients). One patient was operated due to self-rupture of the spleen, enlarged in the course of mononucleosis, while another female patient underwent surgery because of iatrogenic injury during laparoscopic left-sided adrenalectomy. In case of all these patients an attempt of administering treatment saving splenic parenchyma was made (tab. 1). Results In a group of 235 patients initially qualified for complete laparoscopic splenectomy, the procedure was ended with minimally invasive technique in 228 patients (97.02%), and in 7 (2.98%) cases conversion to laparotomy was necessary due to bleeding, which could not have been stopped with laparoscopic technique (5 patients) or because there was no possibility to safely access the area of the cavity due to lymph node sets. During the initial stage of gaining experience in 3 patients (1.58%), due to significant splenomegaly, a video-assisted splenectomy was performed (tab. 2). Simultaneously, together with the removal of the spleen, in 19 patients other operations were performed (sometimes even three types of procedures were performed in the same patient). Usually these procedures included: cholecystectomy (15 patients), umbilical hernioplasty (3 patients), sampling lymph

Tabela 2. Rodzaj wykonanej laparoskopowej operacji śledziony, odsetek i rodzaj konwersji Table 2. Laparoscopic operations of the spleen, success rate and conversion rate Liczba / Number of patients

Splenektomie / total splenectomy Zabiegi oszczędzające / spleen preserving procedure

Zakończone zgodnie z kwalifikacją / Success rate

n 235

% 84,53

n 228

% 97,02

43

15,4%

23

53,49

Konwersje do innego zabiegu / Conversion to Rodzaj konwersji / Type of different conversion procedure n % 7 2,98 klasyczna splenektomia / classical splenectomy 20 46,51 laparoskopowa splenektomia / laparoscopic splenectomy klasyczna splenektomia / classical splenectomy klasyczny zabieg oszczędzający / classical spleen preserving procedure

n

7 9 9 2


1135

Minimalnie inwazyjne zabiegi z oszczędzeniem miąższu śledziony

U 217 chorych z grupy 235 chorych poddanych całkowitej splenektomii (92,34%) przebieg pooperacyjny był niepowikłany, natomiast u 18 chorych (7,66%) odnotowano powikłania. U 8 chorych (3,40%) były to powikłania infekcyjne. Do grupy tej zaliczono ropnie w loży po splenektomii – 6 chorych (2,55%), infekcje płucne – 1 chory (0,43%), oraz zakażenie rany pooperacyjnej – 1 chory (0,43%) Jedną spośród 6 chorych z ropniem w loży po splenektomii leczono z dobrym skutkiem drenażem pod kontrolą USG. Z  tej grupy trzech chorych było reoperowanych skutecznie techniką laparoskopową, dwóch  wymagało reoperacji metodą klasyczną. U 10 chorych powikłania inne niż infekcyjne związane były z techniką operacyjną – dwukrotnie reoperowano chorych z powodu krwawienia, dwa razy zaobserwowano uszkodzenie przepony i odmę, dwukrotnie przedziurawienie żołądka, raz wystąpiła przetoka trzustkowa. Pozostałe powikłania to: zbiornik płynu w loży po śledzionie leczony zachowawczo (2 chorych), pooperacyjne OZT oraz zatorowość płucna. W 8 dobie po zabiegu z powodu zatorowości płucnej zmarł jeden chory (0,43%) (tab. 3). Z 43 chorych zakwalifikowanych do zabiegu oszczędzającego u  23 (53,49%) udało się wykonać laparoskopowo operację z zachowaniem miąższu śledziony. U 9 chorych była to skuteczna resekcja ściany torbieli, u dalszych 8 chorych hemostaza po urazach śledziony, u 5 chorych usunięto fragment miąższu śledziony wraz z guzem, u jednego chorego wykonano drenaż ropnia śledziony. U chorych, u  których wykonano laparoskopowo zabieg usunięcia części miąższu śledziony (5 chorych), trzykrotnie była to resekcja ok. 2/3 narządu, dwukrotnie 1/2. W  ocenie histologicznej preparatów po zabiegach resekcyjnych wykonanych u 14 chorych stwierdzono: prostą

nodes of retroperitoneal cavity (2 patients), ovary cyst operation (2 female patients), and removal of lymphoma infiltration from abdominal cavity layers (1 female patient). In case of 217 patients from a group of 235 patients, who underwent complete splenectomy (92.34%), there were no complications during the postoperative course, whereas in 18 patients (7.66%) certain complications were observed. In 8 patients (3.40%) they were infectious complications. This group covered abscesses in the cavity after splenectomy – 6 patients (2.55%), pulmonary infections – 1 patient (0.43%) and infection of postoperative wound – 1 patient (0.43%). One of the 6 patients with abscess in the cavity after splenectomy was treated with good result by means of drainage, under ultrasound control. Within this group, 3 patients underwent successful repeated operation with laparoscopic technique, and 2 required reoperation with the use of classical method. In 10 patients, complications other than infectious ones were related with operating technique – patients were reoperated twice due to haemorrhage, injury of diaphragm and pneumothorax were observed twice, two stomach perforations were observed and one pancreatic fistula occurred. Other complications include: fluid receptacle in the cavity after spleen treated conservatively (2 patients), post-operative acute pancreatitis and pulmonary embolism. One patient (0.43%) died on the 8th day after the operation due to pulmonary thromboembolism (tab. 3). Out of 43 patients qualified for saving procedure, it was possible to perform laparoscopic operation saving the splenic parenchyma in case of 23 of them (53.49%). In 9 patients this was a successful cyst wall resection, and in further 8 patients haemostasis after spleen injuries, in 5 patients a fragment of splenic

Tabela 3. Powikłania ogółem i powikłania infekcyjne po całkowitej splenektomii i zabiegach oszczędzających Table 3. Postoperative complications including infections complications

% 84,53

Zakończone zgodnie Powikłania / z kwalifikacją / Complications Success rate n % n % 228 97,02 18 7,66

Powikłania infekcyjne / Infectious complications n % 8 3,4

15,47

23

0

Liczba / Number of patients Splenektomie / 235 total splenectomy Zabiegi oszczędzające / spleen 43 preserving procedure

n

53,49

3

6,98

0


1136

A. Budzyński i wsp.

torbiel (7 chorych), naczyniaka krwionośnego (4 chorych), torbiel rzekomą (2 chorych) SANT (Sclerosing Angiomatoid Nodular Transformation) (1 chora). U  20 chorych (46,51%) próba wykonania laparoskopowo zabiegu z oszczędzeniem miąższu śledziony zakończyła się niepowodzeniem. U 9 z nich wykonano techniką laparoskopową całkowite usunięcie śledziony, u 9 klasyczną splenektomię, u  2 zabieg z  oszczędzeniem miąższu narządu metodą klasyczną (tab. 2). Spośród 20 chorych, u których nie udało się wykonać laparoskopowo operacji oszczędzającej śledzionę, 15 było operowanych z powodu pęknięcia śledziony. Z  powodu braku skuteczności tamowania krwawienia tą metodą u czterech z nich wykonano splenektomię techniką laparoskopową, u dwóch zatamowano krwawienie na drodze zabiegu klasycznego, u dziewięciu wykonano splenektomię metodą otwartą. Pozostałych 5 chorych, u  których próba wykonania zabiegu oszczędzającego zakończyła się niepowodzeniem, operowanych było planowo. U wszystkich z nich wykonano laparoskopowo całkowitą splenektomię. U trojga chorych z guzami śledziony śródoperacyjnie zdecydowano o  odstąpieniu od częściowej resekcji z powodu wielkości guza nie pozwalającego na oszczędzenie wystarczającej ilości miąższu, wieloogniskowego charakteru, oraz podejrzenia zmiany o charakterze złośliwym. U jednej chorej kwalifikowanej do częściowej resekcji śledziony z powodu nietypowej, wielokomorowej torbieli śródoperacyjnie zadecydowano o całkowitej splenektomii z powodu wątpliwej żywotności pozostałej części miąższu śledziony. U jednego chorego wykonano całkowite usunięcie śledziony z powodu mnogich torbieli. W grupie 23 chorych, u których wykonano zabieg oszczędzający (spośród 43,  u  których podjęto próbę leczenia z zachowaniem miąższu śledziony) w okresie pooperacyjnym odnotowano trzy powikłania (6,98%). U dwóch chorych z  urazowym pęknięciem śledziony, u których pierwotnie skutecznie zatamowano krwawienie ze śledziony przy użyciu techniki laparoskopowej, doszło do jego nawrotu w kilka godzin po operacji. W  trakcie reoperacji wykonano u nich całkowite wycięcie śledziony; u  jednego chorego metodą laparoskopową, natomiast u drugiego chorego z dostępu klasycznego. Jeden chory po częściowej resekcji śledziony z  powodu guza był reoperowany

parenchyma with the tumour was removed, and one patient had splenic abscess drainage. In patients, who underwent laparoscopic procedure of removing part of splenic parenchyma (5 patients) – these were three resections of about 2/3 of the organ, twice 1/2. As far as histological evaluation of preparations after resection procedures performed in 14 patients is concerned, the following was stated: straight cyst (7 patients), haemangioma (4 patients), false cyst (2 patients) and SANT (Sclerosing Angiomatoid Nodular Transformation) (1 patient). In 20 patients (46.51%) an attempt to perform laparoscopic procedure saving splenic parenchyma ended in failure. In case of 9 patients a complete spleen removal was removed with laparoscopic technique, in 9 patients a classic splenectomy was performed, while in case of 2 patients saving splenic parenchyma classic procedure was performed (tab. 2). From among 20 patients, in case of whom it was impossible to perform surgical procedure saving splenic parenchyma, 15 were operated due to splenic rupture. Because of the fact that this method is unsuccessful in stopping bleeding, in 4 of these patients a laparoscopic splenectomy was executed, in 2 of them the bleeding was stopped by means of classical method, and in case of 9 patients a splenectomy with open method was performed. The remaining 5 patients, in case of whom the attempt to realise procedure saving parenchyma ended in failure, were operated on schedule. All of them underwent complete laparoscopic splenectomy. In three patients with splenic tumours a transoperational decision was made to avoid partial resection due to size of the tumour not allowing for saving enough amount of the parenchyma, multifocal character, and suspicion of malicious character of the lesion. In one female patient qualified for partial resection of the spleen due to atypical, multilocular cyst, a transoperational decision was made to perform complete splenectomy due to doubtful lifespan of the remaining part of the splenic parenchyma. In one patient a complete removal of the spleen was executed due to multiple cysts. 3 complications (6.98%) were observed during postoperative period in a group of 23 patients, who underwent saving procedure (from among 43 ones, in case of whom an attempt to save splenic parenchyma was realised). Two of them, with traumatic spleen rupture, who had bleeding from the spleen stopped with use of


Minimalnie inwazyjne zabiegi z oszczędzeniem miąższu śledziony

w 2 tyg. później w innym ośrodku z powodu krwawienia z pozostawionego fragmentu śledziony. U żadnego z chorych, u których wykonano zabieg z oszczędzeniem miąższu śledziony, nie odnotowano powikłań o  charakterze infekcyjnym. Powikłania odnotowane w odległym okresie po  zabiegu w  grupie chorych operowanych doraźnie z  powodu pęknięcia śledziony związane były z przebytym urazem wielonarządowym, bez bezpośredniego związku z  przeprowadzoną operacją śledziony (tab. 3). Omówienie Przez pierwsze kilkadziesiąt lat chirurgii śledziony całkowite jej usunięcie było leczeniem z wyboru wszystkich schorzeń tego narządu. Takie postępowanie wynikało z przekonania, że śledziona nie jest narządem koniecznym do życia, nie goi się, a w przypadku urazów, krwawienie często nawraca. Pomimo wyników badań doświadczalnych, dowodzących istotnych immunologicznych funkcji śledziony, oraz niekorzystnego wpływu asplenizmu na zdolność do przeżycia infekcji w modelach zwierzęcych, dopiero w  latach sześćdziesiątych XX wieku nastąpiła zmiana postrzegania roli śledziony przez chirurgów, a w związku z tym strategii operacyjnego leczenia jej schorzeń. Udowodniono wtedy, między innymi, że splenektomia do końca życia predysponuje do zakażeń bakteryjnych, oraz że niektóre z nich przebiegają w sposób piorunujący i obarczone są olbrzymią śmiertelnością (OPSI – ang. overhelming postsplenectomy infections) (6). Usunięcie śledziony, największego, a przez to prawdopodobnie najważniejszego narządu układu retikuloendotelialnego, powoduje długotrwałe upośledzenie odpowiedzi humoralnej, obniżenie poziomu przeciwciał klasy M, upośledza odpowiedź na otoczkowe antygeny bakteryjne (7, 8). Powoduje również upośledzenie funkcji limfocytów T oraz opsonizacji i fagocytozy przez komórki BrowiczaKupfera wątroby (9). Wydaje się, że upośledzenie odpowiedzi humoralnej, oraz brak fagocytujących funkcji śledziony, jest główną przyczyną OPSI (10). Wykazano także, że splenektomia zwiększa ryzyko zatorowości płucnej i  choroby niedokrwiennej serca, prawdopodobnie z powodu zwiększonej ilości płytek krwi (11, 12, 13).

1137

laparoscopic technique, suffered from recurrence within several hours after the operation. During reoperation a complete spleen removal was performed in the above cases, in one patient with laparoscopic method, whereas in case of the second patient from classical access. One patient after partial spleen resection due to a tumour was reoperated two weeks later in another centre, because of bleeding from the maintained fragment of the spleen. None of the patients, who underwent procedure saving splenic parenchyma, suffered from infectious complications. Complications observed in the distant postoperative period in the group of patients operated in an emergency mode due to splenic rupture were related with previous multi-organ injury, without direct relation with performed spleen operation (tab. 3). Discussion During the first several dozen years of surgery, complete removal of the spleen was a therapy selected for all diseases of this organ. This proceeding resulted from the belief that spleen is not an organ necessary to live, it does not heal, and in case of injuries, the bleeding often recurs. Despite the results of experimental studied, proving significant immune splenic functions, and the disadvantageous influence asplenism may pose on the ability to survive infection in animal models, only the 60s of the 20th century brought a change in perceiving the role of the spleen by surgeons, and by the same the operational strategy to treat its diseases. It was proved then, among others, that splenectomy predisposes the patient to bacterial infection till the end of his life, and that some of them proceed in a rapid manner and are related with enormous death rate (OPSI – overhelming postsplenectomy infections) (6). Resection of the spleen, the biggest and concurrently the most important organ of the reticuloendothelial system, causes long lasting impairment of hormonal response, lowering M class immunoglobulin level, and it impairs response for areolar bacterial antigens (7,8). It also causes impairment of T lymphocytes functions, and opsonisation as well as phagocytosis by Browicz-Kupffer cells (9). It seems that impairment of hormonal response, next to phagocytosing spleen functions constitutes the main cause of OPSI (10). It was also proved that splenectomy increases risk of pulmonary


1138

A. Budzyński i wsp.

Pomimo niewielkiej zapadalności na OPSI u dorosłych, szacowanej na około 0,5%, duża śmiertelność, sięgająca 50%, czyni zeń problem kliniczny (14, 15). W  związku z  tym pojawiła się tendencja do przeprowadzania mniej radykalnych zabiegów, a rozwój techniki operacyjnej umożliwił wykonywanie operacji oszczędzających zdrowy miąższ śledziony. W latach 70. i 80. XX wieku wprowadzono i zaczęto coraz szerzej stosować w urazowych uszkodzeniach śledziony różnorodne zabiegi oszczędzające, z zastosowaniem elektrokoagulacji, spongostanu, kolagenu, celulozy, koagulacji argonowej, siatek wchłanialnych, szycia śledziony, z  podwiązywaniem naczyń segmentalnych i usunięciem tkanek martwiczych. Przy stosowaniu wyżej wymienionych technik, można było uniknąć splenektomii w 50-75% tępych urazów brzucha. Lata dziewięćdziesiąte XX wieku przyniosły kolejną rewolucyjną zmianę sposobu postępowania z urazami śledziony. Aktualnie podstawą leczenia urazów śledziony u chorych hemodynamicznie stabilnych jest leczenie zachowawcze, przy zastosowaniu którego można uniknąć leczenia operacyjnego w  około 5060% wszystkich ofiar tępych urazów brzucha. Skuteczność takiego postępowania u chorych hemodynamicznie stabilnych sięga 90%, jednak w przypadku niepowodzenia i konieczności leczenia operacyjnego liczba powikłań jest większa niż u chorych, u których zdecydowano się na wczesne leczenie operacyjne. Na ryzyko niepowodzenia leczenia zachowawczego wskazują nieprawidłowe wyniki badań obrazowych, głównie USG i tomografii komputerowej jamy brzusznej ze środkiem cieniującym, obecność płynu w jamie otrzewnej oraz konieczność przetoczeń preparatów krwiopochodnych (16). Stosowana przez nas strategia postępowania z hemodynamicznie stabilnymi chorymi z  urazami śledziony, u  których w  seryjnie wykonywanych USG jamy brzusznej narastała ilość płynu, a��więc ryzyko niepowodzenia leczenia zachowawczego było duże, polegała na laparoskopowej eksploracji jamy brzusznej i ewentualnej próbie zatamowania krwawienia przy użyciu technik małoinwazyjnych z zachowaniem miąższu śledziony. Pozwoliło to na zachowanie miąższu śledziony ok. ¼ chorych, u pozostałych chorych konieczna była splenektomia wykonywana techniką laparoskopową bądź otwartą.

thromboembolism and ischaemic heart disease, probably due to increased amount of platelets (11, 12, 13). Despite slight OPSI morbidity in adults, estimated for about 0.5%, significant death rate, reaching up to 50%, makes it a clinical problem (14, 15). As a result there was a tendency to perform less radical procedures, and the development of operational technique enabled to execute operations saving healthy splenic parenchyma. During 70s and 80s of the 20 th century various saving procedures with the use of electrocoagulation, spongostan lining, collagen, cellulose, argon coagulation, absorbable nets, spleen suture, with ligature of segmental vessels and removal of necrotic tissues were implemented and more widely used in traumatic spleen injuries. With the use of the above-mentioned techniques it was possible to avoid splenectomy in 50-75% of blunt abdominal injuries. 90s of the 20th century brought yet another revolutionary change in proceeding with splenic injuries. Nowadays, conservative therapy forms the basis of treating spleen injuries in haemodynamically stable patients, which allows avoiding operational treatment in about 50-60% of all victims with blunt abdominal injuries. Efficiency of such conduct in haemodynamically stable patients reaches 90%, however, in case of failure and necessity to perform operational treatment the number of complications is much greater than in patients, who underwent early operational therapy. The risk of failure in conservative treatment is indicated by improper results of imaging techniques, mainly the ultrasound examinations and computer tomography of the abdominal cavity with contrast medium in the peritoneal cavity and necessity to transfuse blood derivatives (16). The strategy we used, which was related with treating haemodynamically stable patients with spleen injuries, where a series of abdominal cavity ultrasound examinations showed a growing amount of fluid, hence the risk of failure related with conservative treatment was considerable, lied in laparoscopic exploration of the abdominal cavity and possible attempt to stop bleeding with the use of minimally invasive techniques saving the splenic parenchyma. This enabled saving splenic parenchyma in about 25% of patients, while other patients had to undergone splenectomy performed with laparoscopic or open technique.


Minimalnie inwazyjne zabiegi z oszczędzeniem miąższu śledziony

Zabiegi laparoskopowe zyskujące od ponad 15 lat coraz większa popularność wydają się obecnie być „złotym standardem” w planowym leczeniu chorób śledziony. Zastosowanie techniki laparoskopowej w chirurgii narządu o takiej budowie anatomicznej i położeniu w jamie brzusznej jak śledziona pozwala na dobrą wizualizację pola operacyjnego, prowadzenie zabiegu in situ, a także zmniejszenie szeroko pojętego urazu okołooperacyjnego, co wydaje się być szczególnie ważne u chorych ze schorzeniami, w leczeniu których zachodzi konieczność usunięcia śledziony: mniejszą śródoperacyjną utratę krwi, mniejszy ból pooperacyjny, lepszą pooperacyjną czynność płuc, wcześniejszy powrót funkcji przewodu pokarmowego, skrócenie czasu hospitalizacji, a w wyniku tego zmniejszenie narażenia na infekcje (2, 3, 4). Pomimo to, technika laparoskopowa jak dotąd praktycznie nie znalazła szerszego zastosowania w leczeniu urazów śledziony. Kazuistyczne doniesienia w piśmiennictiwe o laparoskopowym zaopatrywaniu urazów śledziony świadczą o  możliwości zastosowania tej techniki, także z  oszczędzeniem miąższu narządu, co potwierdzają również nasze wyniki (17-22). Wyniki największej jak dotąd opublikowanej grupy, obejmującej 11 chorych hemodynamicznie stabilnych z  urazem wielonarządowym, pokazują że u 6 chorych wykonano laparoskopową splenektomię, u 5 opanowano krwawienie oszczędzając miąższ śledziony, tylko jeden z tych chorych wymagał konwersji (5). Wyniki te przekonują, że połączenie technik małoinwazyjnych i leczenia oszczędzającego miąższ śledziony jest wykonalne u pewnego odsetka chorych. Otwartym pozostaje pytanie, czy w przypadku braku powodzenia laparoskopowych metod tamowania krwawienia lepiej jest wykonać laparoskopowo całkowitą splenektomię, czy po konwersji do operacji otwartej podjąć próbę leczenia oszczędzającego miąższ śledziony. Sądzi się, że dla zachowania funkcji w układzie odpornościowym konieczne jest pozostawienie co najmniej 30% masy prawidłowo ukrwionego miąższu śledziony (23). Spośród licznych wskazań do planowych operacji śledziony, tylko w niektórych przypadkach (torbiele śledziony – oprócz pasożytniczych, łagodne guzy śledziony, przerzuty do śledziony, zawały śledziony, choroba Gauchera) leczenie oszczędzające miąższ ma wartość terapeutyczną. W  naszej grupie 256 chorych leczonych

1139

Currently, laparoscopic procedures, which have become more and more popular during the recent 15 years, seem to be a “golden standard” in schedule treatment of spleen injuries. The use of laparoscopic techniques in surgery concerning the organ with such anatomical structure and location within the abdominal cavity like that of the spleen, allows good visualisation of operating field, performing in situ procedure, as well as decreasing a widely perceived perioperational injury. This seems to be particularly important in patients with diseases requiring the removal of the spleen: smaller intraoperational blood loss, smaller operational pain, better postoperative pulmonary activity, earlier restoration of alimentary tract functions, shortening the period of hospitalisation, and as a consequence decreasing the risk of infections (2, 3, 4). Despite of the above, laparoscopic technique was not widely used in treating spleen injuries. Casuistic reports in literature on laparoscopic treatment of spleen injuries prove the possibility of using this technique, also with saving splenic parenchyma, and our results also confirm the above (17-22). The results of the biggest hitherto published group, covering 11 haemodynamically stable patients with multi-organ injury, show that in 6 patients a laparoscopic splenectomy was performed, and in 5 of them bleeding was stopped with saving splenic parenchyma, and only one patient required conversion (5). These results reason that combination of minimally invasive techniques and therapy saving splenic parenchyma is enforceable in certain proportion of patients. The question, which still remains open, is whether in case of failure in laparoscopic methods of stopping bleeding it shall be better to perform complete splenectomy, or whether after conversion to open operation it is advisable to undertake therapy saving splenic parenchyma. It is assumed that in order to save functions in immune system it is essential to save at least 30% of the mass of splenic parenchyma properly supplied with blood (23). From among numerous recommendations for scheduled spleen operations, only in some cases (splenic cysts – except for parasitical ones, benign tumours of the spleen, splenic metastases, spleen infarctions, Gaucher’s disease) treatment saving the splenic parenchyma may be of therapeutic value. In our group of 256 patients treated on schedule surgically due to splenic


1140

A. Budzyński i wsp.

chirurgicznie w  trybie planowym z  powodu schorzeń śledziony tylko 21 chorych (8,2%) z  torbielami i  guzami kwalifikowało się do takiego leczenia. U 12 z nich wykonano zabiegi oszczędzające miąższ – laparoskopowe fenestracje w  przypadku torbieli, laparoskopowe hemisplenektomie w przypadku guzów śledziony oraz drenaż ropnia śledziony. W chorobach hematologicznych opornych na leczenie zachowawcze (ITP, anemia hemolityczna, sferocytoza, chłoniaki), będących najczęstszymi wskazaniami do planowego leczenia operacyjnego i  stanowiących ponad 90% chorych w  naszej grupie, pozostawienie miąższu śledziony wiąże się zwykle z nieskutecznością leczenia. Powikłania pooperacyjne wśród chorych kwalifikowanych do laparoskopowego leczenia z  oszczędzeniem miąższu były nieco rzadsze niż u chorych, u których wykonano całkowitą splenektomię laparoskopową (7,66% vs 6,98%). Przy czym powikłania infekcyjne wystąpiły tylko u nielicznych chorych, którym usunięto całą śledzionę (3,68%). Odpowiada to danym z piśmiennictwa (2, 24, 25). Usunięcie śledziony, niezależnie od wskazań, czy trybu przeprowadzania operacji, jest związane z  większą liczbą wczesnych powikłań pooperacyjnych. Ryzyko to jest największe w przypadkach tzw. przypadkowej splenektomii oraz u  chorych operowanych z  powodu raka żołądka, jelita grubego, oraz przy obwodowej resekcji trzustki (27-33). Podkreśla się, że wykonanie częściowej splenektomii nie zabezpiecza w pełni przed występowaniem powikłań infekcyjnych, a jedynie obniża znacząco ich odsetek. Uważa się, że głównym powodem może być pozostawienie zbyt małej ilości czynnego miąższu śledziony po rozległych resekcjach lub wtórne zawały w obrębie pozostałej części narządu. Różnica w częstości powikłań u chorych po całkowitej splenektomii i u chorych po zabiegach oszczędzających miąższ wynika prawdopodobnie również po części z niejednorodności tych populacji. Znane czynniki ryzyka pooperacyjnych powikłań – przedoperacyjne stosowanie steroidów, nowotwory złośliwe oraz splenomegalia – występowały praktycznie wyłącznie u chorych poddawanych całkowitej splenektomii (25, 26). Z drugiej strony, z powodu zbyt małej liczby chorych poddanych leczeniu oszczędzającemu miąższ, nie możemy wykluczyć niekorzystnego wpływu samej splenektomii na przebieg pooperacyjny, o którym świadczą doniesienia z piśmiennictwa.

diseases, only 21 patients (8.2%) with cysts and tumours qualified for this kind of therapy. In 12 of them procedures saving parenchyma were performed – laparoscopic fenestrations in case of cysts, laparoscopic hemisplenectomy in case of splenic tumours and drainage of splenic abscess. As far as haematological diseases resistant to conservative therapy (ITP, haemolytic anaemia, spherocytosis, lymphomas) are concerned, being the most common recommendations for scheduled operational treatment and constituting more than 90% of patients within our group, retaining splenic parenchyma is usually related with inefficiency of the treatment. Postoperative complications among patients qualified for laparoscopic treatment saving splenic parenchyma was slightly less often than in patients, who underwent complete laparoscopic splenectomy (7.66% vs. 6.98%). Whereas infectious complications occurred only in case of few patients, who had whole spleen removed (3.68%). This reflects the data in literature (2, 24, 25). Spleen removal, regardless of recommendations or mode of performing the operation is related with increased number of early postoperative complications. This risk is most considerable in cases of the so-called incidental splenectomy, and in patients operated due to gastric carcinoma, colonic carcinoma and during peripheral pancreatic resection (27-33). It is emphasized that performing partial splenectomy does not fully secure against occurrence of infectious complications, and only significantly decreases their proportion. It is assumed that the main reason may lie in retaining an insufficient amount of active splenic parenchyma after wide resections or repeated infarctions within the area of the remained part of the organ. Probably the difference in frequency of complications in patients after complete splenectomy and in patients after procedures saving parenchyma also partially results from heterogeneity of these populations. Acknowledged risk factors related with postoperative complications – preoperative use of steroids, malicious tumours and splenomegaly occurred almost solely in patients who underwent complete splenectomy (25, 26). On the other hand because of inadequate amount of patients undergoing treatment saving parenchyma, we cannot exclude disadvantageous influence of splenectomy on postoperative course, which is reported in literature.


Minimalnie inwazyjne zabiegi z oszczędzeniem miąższu śledziony

1141

Wnioski

Conclusions

W leczeniu chorób śledziony laparoskopowe zabiegi oszczędzające miąższ znajdują zastosowanie tylko w  nielicznych wskazaniach. Zabieg taki możliwy jest tylko w niektórych, stosunkowo rzadkich wskazaniach planowych, oraz u wybranych chorych z urazami śledziony. Mimo znacznego odsetka niepowodzeń techniki laparoskopowej – wymagającego konwersji do metody otwartej lub wykonania całkowitej splenektomii laparoskopowej – warto podjąć próbę leczenia oszczędzającego miąższ śledziony technikami małoinwazyjnymi, które wiąże się z  niskim odsetkiem powikłań, zwłaszcza infekcyjnych.

Utilisation of laparoscopic procedures saving the parenchyma in treating spleen diseases is the right choice only in case of several recommendations. Such a procedure is possible only in certain, quite rare scheduled recommendations, and in selected patients with spleen injuries. Despite the significant proportion of failures related with laparoscopic technique – requiring conversion to open method or performing complete laparoscopic splenectomy – it is worth to try to undertake the treatment with minimally invasive techniques saving the splenic parenchyma, which is related with low proportion of complications, especially infections.

Piśmiennictwo / references 1. Pickhardt B, Moore EE, Moore FA: Operative splenic salvage in adults: a decade perspective. J Trauma 1989; 29: 1386-91. 2. Winslow ER, Brunt LM: Perioperative outcomes of laparoscopic versus open splenectomy: a metaanalysis with an emphasis on complications. Surgery 2003; 134: 647-53. 3. Budzyński A, Bobrzyński A, Biesiada Z i wsp.: Laparoskopowa splenektomia – doświadczenia własne. Videochirurgia 1999; 4: 42-46. 4. Park A, Marcaccio M, Sternbach M: Laparoscopic vs open splenectomy. Arch Surg 1999; 134: 12631269. 5. Huscher CG, Mingoli A, Sgarzini G: Laparoscopic treatment of blunt splenic injuries: initial experience with 11 patients. Surg Endosc 2006; 20: 1423-26. 6. King H, Shumacher HB Jr.: Splenic studies. I. Susceptibility to infection after splenectomy performed in infancy. Ann Surg 1952; 136: 239-42. 7. Drew PA, Kiroff GK, Ferrante A: Alterations in immunoglobulin synthesis by peripheral blood mononuclear cells from splenectomized patients with and without splenic regrowth. J Immunol 1984; 132: 191-96. 8. Di PF, Durig M, Wadstrom J.: Role of spleen in immune response to polyvalent pneumococcal vaccine. Br Med J (Clin Res Ed) 1983; 287: 18291832. 9. Sullivan JL, Ochs HD, Schiffman G: Immune response after splenectomy. Lancet 1978; 1: 17881. 10. Hansen K, Singer DB: Asplenic-hyposplenic overwhelming sepsis: postsplenectomy sepsis revisited. Pediatr Dev Pathol 2001; 4: 105-21. 11. Robinette CD, Fraumeni JF Jr.: Splenectomy and subsequent mortality in veterans of the 193945 war. Lancet 1977; 2: 127-29. 12. Pimpl W, Dapunt O, Kaindl H: Incidence of septic and thromboembolic-related deaths after

splenectomy in adults. Br J Surg 1989; 76: 51721. 13. Robertson DA, Simpson FG, Losowsky MS.: Blood viscosity after splenectomy. Br Med J (Clin Res Ed) 1981; 283: 573-75. 14. Singer DB: Postsplenectomy sepsis. Perspect Pediatr Pathol 1973; 1: 285-311. 15. Dickerman JD.: Bacterial infection and the asplenic host: a review. J Trauma 1976; 16: 662-68. 16. Velmahos GC, Toutouzas KG, Radin R: Nonoperative treatment of blunt injury to solid abdominal organs: a prospective study. Arch Surg 2003; 138: 844-51. 17. Tricarico A, Tartaglia A, Taddeo F: Videolaparoscopic treatment of spleen injuries. Report of two cases. Surg Endosc 1994; 8: 910-12. 18. Koehler RH, Smith RS, Fry W.: Successful laparoscopic splenorrhaphy using absorbable mesh for grade III splenic injury: report of a case. Surg Laparosc Endosc 1994; 4: 311-15. 19. Kwon AH, Inui H, Kamiyama Y: Successful laparoscopic haemostasis using an argon beam coagulator for blunt traumatic splenic injury. Eur J Surg 2001; 167: 316-18. 20. Orcalli F, Elio A, Veronese E: Conservative laparoscopy in the treatment of posttraumatic splenic laceration using microfiber hemostatic collagen: three case histories. Surg Laparosc Endosc 1998; 8: 445-48. 21. Basso N, Silecchia G, Raparelli L: Laparoscopic splenectomy for ruptured spleen: lessons learned from a case. J Laparoendosc Adv Surg Tech 2003; 13: 109-12. 22. Poulin EC, Thibault C, DesCoteaux JG: Partial laparoscopic splenectomy for trauma: technique and case report. Surg Laparosc Endosc 1995; 5: 306-10. 23. Van Wyck DB, Witte MH, Witte CL: Critical splenic mass for survival from experimental pneumococcemia. J Surg Res 1980; 28: 14-17.


1142

A. Budzyński i wsp.

24. Budzyński A, Bobrzyński A, Krzywoń J i wsp.: Technika „vessel first” w technicznie trudnej splenektomii laparoskopowej. Pol Przegl Chir 2002; 74: 789-96 25. Targarona EM, Espert JJ, Bombuy E: Complications of laparoscopic splenectomy. Arch Surg 2000; 135: 1137-40. 26. Budzyński A, Bobrzyński A, Krzywoń J: Laparoskopowe operacje śledziony. Przegl Lek 2001; 58: 158-61 27. Danforth DN Jr, Thorbjarnarson B: Incidental splenectomy: a review of the literature and the New York Hospital experience. Ann Surg 1976; 183: 124-29. 28. Ziemski JM, Rudowski WJ, Jaskowiak W: Evaluation of early postsplenectomy complications. Surg Gynecol Obstet l987; 165: 507-14.

29. Carlstedt A, Tholin B.: Infectious complications after splenectomy. Acta Chir Scand 1984; 150: 607610. 30. Griffith JP, Sue-Ling HM, Martin I: Preservation of the spleen improves survival after radical surgery for gastric cancer. Gut 1995; 36: 684-90. 31. Sasako M: Risk factors for surgical treatment in the Dutch Gastric Cancer Trial. Br J Surg 1997; 84: 1567-71. 32. Varty PP, Linehan IP, Boulos PB: Does concurrent splenectomy at colorectal cancer resection influence survival? Dis Colon Rectum 1993; 36: 602-06. 33. Shoup M, Brennan MF, McWhite K: The value of splenic preservation with distal pancreatectomy. Arch Surg 2002; 137: 164-68.

Pracę nadesłano: 25.06.2009 r. Adres autora: 31-501 Kraków, ul. Kopernika 21

Komentarz / commentary Operacje z oszczędzeniem miąższu śledziony należą do niezwykle trudnych problemów w chirurgii. Zmuszają do dalszych poszukiwań technik mniej inwazyjnych niż laparotomia i jednocześnie w pełni wiarygodnych. Dlatego też, coraz większe nadzieje wiąże się z użyciem techniki laparoskopowej. Tymi właśnie zagadnieniami, w bardzo szerokim zakresie i klarownej formie, zajmują się Autorzy komentowanej pracy, którym pogratulować należy wyboru ważnego tematu, rzadko podejmowanego w piśmiennictwie. Dotychczas wykonano na świecie kilkadziesiąt tego typu zabiegów. Zwykle są publikowane doniesienia o pojedynczych przypadkach. Praca ta zasługuje również na szczególną uwagę ze względu na duży materiał, jak i szerokie omówienie szczegółów technicznych laparoskopowych operacji śledziony. Nasuwa jednak kilka uwag i spostrzeżeń. Celem doniesienia była ocena możliwości zastosowania techniki laparoskopowej w zabiegach oszczędzających miąższ śledziony, natomiast Autorzy analizowali również wyniki wszystkich wykonanych w ośrodku laparoskopowych splenektomii, co nie było już istotą pracy. Zwraca także uwagę dosyć niski odsetek chorych, u których udało się wykonać laparoskopową operację z oszczędzeniem miąższu śledziony bez konieczności konwersji do operacji otwartej. Dowodzi to o małej stosunkowo

Spleen parenchyma sparing operations are considered as extremely difficult procedures. Therefore, the need to search for less invasive and more reliable techniques, as compared to laparotomy, are of utmost importance. Thus, high hopes connected with laparoscopy. The Authors of the above-mentioned study presented these issues quite clearly. I would like to congratulate them on the selection of the problem rarely mentioned in literature data. Worldwide, only several dozen of these procedures have been performed. Publications usually concerned isolated cases. The study is worth attention, due to the large material and wide range of laparoscopic techniques, considering spleen surgery. The study is very interesting. The aim of the study was to determine the possibilities of the use of the laparoscopic technique in case of spleen parenchyma sparing operations. Additionally, the Authors analyzed all laparoscopic splenectomy operation results, which was not the issue of the above-mentioned study. Detailed analysis of laparoscopic splenectomy results definitely requires another study to be performed. One should also mention the low percentage of patients where we were able to perform parenchymal spleen sparing laparoscopic operations without conversion to open surgery. The above-mentioned is evidence of the low efficacy


Minimalnie inwazyjne zabiegi z oszczędzeniem miąższu śledziony

skuteczności laparoskopowej metody oszczędzającego leczenia miąższu śledziony. Wyjątkowo kontrowersyjne jest również stosowanie metod oszczędzających wykonywanych laparoskopowo w zaopatrywaniu urazów śledziony. Autorzy odnoszą się do tego rodzaju postępowania zbyt optymistycznie. A przecież leczenie urazów tym sposobem może być bardzo niebezpieczne z uwagi na niepewne zaopatrywanie miąższu i pozostawianie potencjalnego źródła krwawienia. Nie przekonuje również koncepcja laparoskopowego dostępu do jamy brzusznej z zamiarem oszczędzania miąższu narządu u chorych po urazie śledziony, leczonych dotychczas zachowawczo, u których z powodu pogarszającego się stanu ogólnego istnieją wskazania do operacji. Postępowanie to przeważnie kończy się niepowodzeniem. Rzeczywistym problemem i największą przeszkodą podczas częściowej splenektomii były dotychczas sprawy techniczne związane przede wszystkim z uporczywym, trudnym do zatrzymania krwawieniem z przeciętego, kruchego miąższu śledziony. W nowszych opracowaniach ograniczenia te są coraz to mniej widoczne ze względu na udoskonalanie się techniki operacyjnej i wzrastające doświadczenie chirurgów w użyciu nowoczesnych instrumentów. Wprowadzenie klejów tkankowych, koagulacji argonowej, a zwłaszcza koagulacji jednobiegunowej o częstotliwości radiowej, jak również aparatów Ligasure i noża harmonicznego oraz staplerów liniowych, znacznie ułatwiło uzyskanie miejscowej hemostazy i w znakomity sposób poprawiło technikę i bezpieczeństwo tych operacji. Dlatego też, podzielam pogląd Autorów, że technika laparoskopowa użyta racjonalnie, w wybranych przypadkach, może ograniczyć liczbę zbędnych laparotomii. W podsumowaniu należy podkreślić, że laparoskopowe operacje z oszczędzeniem miąższu śledziony, pomimo że mogą z początku wydawać się łatwymi technicznie, pozostają w rzeczywistości nadal operacjami trudnymi, wymagającymi doświadczonego zespołu i powinny być wykonywane w wyspecjalizowanych ośrodkach.

1143

of laparoscopy, considering parenchymal spleen sparing operations. The problem concerning laparoscopic splenectomy is also controversial, especially in case of patients with spleen injuries. The Authors seem too optimistic concerning the issue. As it is well-known, treatment of the above-mentioned is dangerous, due to the uncertain parenchymal blood supply, and remaining potential source of bleeding. We are not convinced as to the conception of the abdominal approach with the intention of a sparing operation in case of patients after spleen injuries subjected to conservative treatment. Due to the deteriorating general condition of these patients surgery is indicated. Such management usually ends in failure. The actual problem and greatest obstacle of partial splenectomy were technical difficulties connected with the persistent, difficult to stop bleeding from the severed parenchymal spleen. Considering the latest publications these limitations are rarely observed, due to progress in operative techniques and increasing experience in the use of novel surgical equipment. The introduction of tissue glues, coagulation, both argon and of unipolar radiofrequency, Ligasure equipment, harmonic knife, and linear staplers significantly facilitated local hemostasis, and improved the technique and safety of the above-mentioned operations. Thus, I agree with the Authors of the study that the laparoscopic technique performed in selected cases can limit the number of unnecessary laparotomies. In conclusion, laparoscopic spleen parenchymal sparing operations are difficult procedures, although might initially seem technically easy, requiring an experienced team, and thus, should be performed in referential centers.

Prof. dr hab. Waldemar Kostewicz Oddział Chirurgii Ogólnej i Naczyniowej, Międzyleski Szpital Specjalistyczny w Warszawie


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2009, 81, 12, 1144–1156

Pojawienie się nowych polipów u chorych po radykalnej endoskopowej polipektomii polipów gruczolakowych jelita grubego Occurrence of new adenomas in patients after performed radical endoscopic polypectomy Maciej Matłok1, Andrzej Budzyński1, Michał Pędziwiatr1, Jan Bahyrycz2, Jan Kulawik1, Monika Zazula3, Paweł Kuczia4 Z II Katedry Chirurgii Ogólnej CM UJ w Krakowie1 (2 Department of General Surgery, Collegium Medicum Jagiellonian University in Cracow) Kierownik: prof. dr hab. D. Karcz Z Zakładu Chemioterapii Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie2 (Department of Chemotherapy, University Hospital in Cracow) Kierownik: dr hab. K. Krzemieniecki Z Katedry Patomorfologii CM UJ w Krakowie3 (Department of Pathomorfology, Collegium Medicum Jagiellonian University in Cracow) Kierownik: prof. dr hab. R. Tomaszewska Studenckie Koło Naukowe II Katedry Chirurgii Ogólnej CM UJ w Krakowie4 (Students’ Society of Science, 2nd Department of General Surgery) Opiekunowie Koła: dr n. med. M. Winiarski, dr n. med. M. Matłok nd

Celem pracy było określenie częstości pojawiania się nowych gruczolaków u chorych po radykalnej polipektomii oraz zbadanie wpływu obecności niestabilności mikrosatelitarnego DNA na częstość pojawiania się nowych polipów. Materiał i metodyka. Spośród 2880 osób poddanych kolonoskopii w II Katedrze Chirurgii Ogólnej CM UJ w okresie od czerwca 2004 r. do lutego 2007 r., polipy wykryto u 259 (8,99%) chorych. Dalszymi badaniami objęto grupę 97 osób (średnia wieku całej grupy wynosiła 65,1 lat), które – świadomie i dobrowolnie – wyraziły zgodę na udział w badaniu. Wyniki. U chorych tych usunięto łącznie 207 polipów gruczolakowych jelita grubego. W okresie 90-360 dni wykonano kontrolne badanie kolonoskopowe. Pobrany w trakcie endoskopowej polipektomii materiał weryfikowano histopatologicznie oraz wykonywano badania genetyczne pozwalające określić stopień niestabilności mikrosatelitarnego DNA. W kontrolnych badaniach kolonoskopowych pojawienie się nowych polipów jelita grubego stwierdzono łącznie u 15 (17,4%) osób. Niestabilność mikrosatelitarnego DNA stwierdzono u 16 (18,6%) badanych. Zaobserwowano, iż do pojawienia się nowych polipów częściej dochodziło w grupie chorych z niestabilnością mikrosatelitarnego DNA (u 4 chorych – 25%) niż w  grupie chorych, w  której nie stwierdzono zaburzeń genetycznych tego typu (11 chorych – 15,7%). Wnioski. Naszym zdaniem dalsze badania poświęcone temu zagadnieniu mogą przyczynić się do wyodrębnienia grupy chorych, u których do pojawienia się nowych gruczolaków dochodzi częściej i w krótszym czasie, u których częstsze wykonywanie kontrolnej kolonoskopii może mieć swoje uzasadnienie kliniczne. Słowa kluczowe: polipy jelita grubego, nawrót polipów The aim of the study was to analyze recurence of large intestine adenomas after polypectomy and its co-incidence with DNA microsatellite instability (MSI). Material and methods. Among 2880 patients who underwent polypectomy during colonoscopy in our department from June 2004 to February 2007 we revealed adenomas in 259 cases (8.99%). Then we


Pojawienie się nowych polipów u chorych po radykalnej endoskopowej polipektomii

1145

chose 97 patients who agreed to participate in further study. Mean age of the group was 65.1 yrs. In these patiens we removed 207 adenomas of the large intestine. Within 90-360 days all of the patients underwent control colonoscopy in our department. All removed lesions were verified histologically and genetically to determine presence of microsatellite instability. Results. In 15 (17.4%) patients we revealed recurence of adenomas. Microsatellite instability was detected in 16 (18.6%) patients. The recurence of polyps was more frequent in patients with MSI (4 cases – 25%) than in patients without MSI (11 cases – 15.7%). Conclusions. In our opinion further study may help to determine the group of patients with faster adenoma recurence. In those cases more frequent colonoscopy may be justified. Key words: colon adenomas, polyp recurence

Około 25-50% wszystkich wykonywanych w  ośrodkach endoskopowych kolonoskopii to badania kontrolne u  osób po  endoskopowej polipektomii (1, 2). Precyzyjne określenie czasu wykonania kontrolnych badań kolonoskopowych zyskuje na znaczeniu. Wzbogacenie kryteriów umożliwiających zaszeregowanie chorych do poszczególnych grup ryzyka nawrotów polipów gruczolakowych jelita grubego o wyniki badań niestabilności mikrosatelitarnego DNA mogło by pozwolić na jeszcze bardziej precyzyjne ich określenie, a jednocześnie wskazanie grupy chorych w największym stopniu zagrożonych rozwojem nowych gruczolaków. Niestabilność mikrosatelitarnego kwasu deoksyrybonukleinowego (DNA) ma miejsce, gdy dochodzi do nieprawidłowego funkcjonowania mechanizmów kontrolujących poprawność i  dokładność parowania zasad w  czasie replikacji DNA lub też niewłaściwego działania polimeraz. Może to prowadzić do niekontrolowanego skrócenia lub wydłużenia łańcucha nukleotydów. Proces ten najczęściej występuje w  rejonach zbudowanych z  dużej liczby monotonnych, powtarzających się, krótkich sekwencji DNA zwanych mikrosatelitami. Mikrosatelity należą do tzw. satelitarnego DNA i wykazują znaczny polimorfizm w zakresie długości fragmentów DNA. Niestabilność mikrosatelitów można zdefiniować jako sytuację, w której długość sekwencji DNA występującego w komórkach patologicznych różni się od długości tychże sekwencji otrzymanych z komórek zdrowych. Celem pracy było określenie częstości pojawienia się nowych polipów gruczolakowych u chorych po wykonanej radykalnej endoskopowej polipektomii oraz zbadanie czy obecność niestabilności mikrosatelitarnego DNA w polipach gruczolakowych ma wpływ na częstość pojawienia się nowych polipów jelita grubego.

About 25-50% of all colonoscopies performed in endoscopic centres are control examinations in people after endoscopic polypectomy (1, 2). Precise determination of time when control endoscopic examinations should be performed gains significance. Expanding the criteria enabling to classify patients into particular large bowel glandular polyps recurrence risk groups with results of studies concerning microsatellite DNA instability would allow an even more precise determination of the above, and it would simultaneously indicate groups of greatest risk related with the development of new glandular polyps. Microsatellite deoxyribonucleic acid (DNA) instability occurs when mechanisms controlling regularity and precision of base pairing during DNA replication function abnormally or when polymerases operate improperly. This may lead to uncontrolled shortening or prolonging the nucleotide sequence. This process usually occurs in areas consisting of large amounts of monotonous, repeating, short DNA sequences called microsatellites. Microsatellites are included among the so-called satellite DNA and they are characterised with significant polymorphism within the scope related with the length of DNA fragments. Microsatellite instability may be defined as a situation, where the length of DNA sequences in pathologic cells differs from the length of these sequences obtained from healthy cells. The aim of the thesis was to determine frequency related with occurrence of new glandular polyps in patients after performed radical endoscopic polypectomy and to examine whether the microsatellite DNS instability in glandular polyps has an influence on the frequency of occurrence of new large intestine polyps.


1146

M. Matłok i wsp.

Materiał i metodyka

Material and methods

W  okresie od czerwca 2004 r. do lutego 2007 r. w II Katedrze Chirurgii Ogólnej UJ CM w  Krakowie wykonano kolonoskopię u  2880 osób (tj. u  1764 kobiet i  u  1116 mężczyzn). Polipy gruczolakowe jelita grubego wykryto u  259 z  nich (8,99%). Dalszymi badaniami objęto grupę 97 osób, które – świadomie i dobrowolnie – wyraziły zgodę na udział w badaniu, u  których usunięto łącznie 207 polipów gruczolakowych jelita grubego oraz u których uzyskane z wywiadu i dokumentacji medycznej dane kliniczne nie wskazywały na rodzinne występowanie raka jelita grubego ani żadnego innego nowotworu przewodu pokarmowego oraz które wyraziły zgodę na wykonanie kontrolnej kolonoskopii w okresie 90-360 dni po pierwszym badaniu endoskopowym. W badanej grupie było 30 kobiet w średniej wieku 65 lat oraz 67 mężczyzn w średniej wieku 65,3 lat; dla całej grupy 97 osób średnia wieku wynosiła 65,1 lat (tab. 1). Kolonoskopię wykonywano wideoendoskopem firmy Olympus. W przypadku stwierdzenia obecności polipa wykonywano endoskopową polipektomię (kleszczykami biopsyjnymi, pętlową lub kęsową). Pobrany w trakcie endoskopowej polipektomii materiał weryfikowano histopatologicznie. Do badań molekularnych wykorzystywano wycinki z polipów gruczolakowych oraz próbki krwi obwodowej zamrażane bezpośrednio po  otrzymaniu w  temperaturze –80°C. Ekstrakcję DNA wykonywano przy użyciu komercyjnego zestawu QIAmp Mini Kit. Wyizolowany materiał DNA służył jako matryca w reakcji łańcuchowej polimerazy (PCR). We wszystkich przypadkach analizowano DNA pod kątem obecności niestabilności mikrosatelitarnego DNA przy użyciu urządzenia ABI PRISM 310 Genetic Analyser sterowanego oprogramowaniem GeneScan i  GenoTyper firmy Applera Corporation. Wykorzystywano panel znakowa-

Between June 2004 and February 2007 in Jagiellonian University Medical College 2nd General Surgery Department in Cracow colonoscopy was performed in 2880 persons (in 1764 women and 1116 men). Glandular polyps of large intestine were observed in 259 patients (8.99%). A group of 97 people, who – consciously and voluntarily – gave consent to participate in the study, was covered with further tests and they had 207 large intestine glandular polyps were removed, and who, according to clinical data obtained from medical history and medical documentation, had no family history of large intestine cancer or any other cancer, and who gave consent to perform control colonoscopy within 90-360 days after first endoscopic examination. The examined group included 30 women, with average age of 65 years old, and 67 men, with average age of 65.3 years old; and for the whole group of 97 people with the average age of 65.1 years old (tab. 1). Colonoscopy was performed with Olympus videoendoscope. When a polyp was observed an endoscopic polypectomy was executed (with biopsy pincers, flex or angular). Material obtained during endoscopic polypectomy was verified histopathologically. Specimens from glandular polyps and peripheral blood samples frozen directly after obtaining in temperature of – 80°C were used for molecular tests. DNA extraction was executed with the use of commercial QIAmp Mini Kit. Isolated DNA material constituted a matrix in polymerase chain reaction (PCR). In all cases DNA analysis concerning the presence of microsatellite DNA instability was realized by means of ABI PRISM 310 Genetic Analyser device, controlled with Applera Corporation GeneScan and GenoTyper software. Panel of primers marked with fluorescent dyes, flanking microsatellite sequence around APC, DCC, NM23, hMLH1, hMSH2, HPC1, MET, p53

Tabela 1. Charakterystyka demograficzna badanej grupy Table 1. Demographical characteristics of the study group Płeć / Sex Kobiety / female Mężczyźni / male Łącznie / total

Liczba osób / Number of pts (n) 30 67 97

Przedział wieku / Age range (lata / years) 42-93 41-86 41-93

Średni wiek / Mean age (lata / years) 65 65,3 65,1

Odchylenie standardowe / Standard deviation (lata / years) 10,4 10,6 10,5


Pojawienie się nowych polipów u chorych po radykalnej endoskopowej polipektomii

nych barwnikami fluorescencyjnymi primerów flankujących sekwencję mikrosatelitarną wokół genów: APC, DCC, NM23, hMLH1, hMSH2, HPC1, MET, p53 (primery dimerowych i pentamerowych sekwencji mikrosatelitarnych). Zgodnie z zaleceniami WHO (World Health Organisation), za wysoce niestabilne (MSI-H) przyjmowano polipy wykazujące niestabilność mirosatelitarnego DNA (MSI) w przynajmniej 30% badanych loci, za zmiany z niskiego stopnia niestabilnością mikrosatelitarnego DNA (MSI-L) – polipy wykazujące MSI przynajmniej w  jednym badanym locus z  wykluczeniem zmian MSI-H. Pozostałe polipy uznano za polipy mikrosatelitarnie stabilne (MSS). W każdym badanym polipie oprócz MSI odnotowywano utratę heterozygotyczności (LOH). Ponadto, każdy polip sprawdzono pod kątem występowania mutacji genu K-ras w zakresie eksonu 1 i 2 z wykorzystaniem metody SSCP (single-stranded conformational polymorphism). W  okresie 90-360 dni od pierwszej kolonoskopii wykonano u 86 chorych (78,2%) ponowne badanie endoskopowe w celu poszukiwania nowych polipów jelita grubego. Uzyskane wyniki poddano analizie statystycznej z  wykorzystaniem programów SAS (modele liniowe) i STATISTICA (analiza klastrowa). Korelację Mantela oraz jej istotność obliczono przy użyciu programu BIODIVERSITY 4.0. Wyniki Zgodę na wykonanie kontrolnej kolonoskopii w okresie 90-360 dni po pierwszym badaniu wyraziło 86 osób (21 kobiet i  67 mężczyzn) (tab. 1). W kontrolnych badaniach kolonoskopowych pojawienie się nowych polipów jelita grubego stwierdzono u 15 osób (2 kobiet i 13 mężczyzn), tj. u 17,44% badanych (tab. 2). Nowe polipy stwierdzono u  2 spośród 21 kobiet (9,52%), które zgłosiły się na badanie

genes (primers of dimer and pentamer microsatellite sequences). According to WHO (World Health Organisation) guidelines, polyps featuring microsatellite DNA instability (MSI) within at least 30% of examined loci were considered highly instable (MSI-H), whereas lesions with low degree of microsatellite DNA instability (MSI‑L) – polyps with MSI at least in one examined locus with exclusion of MSI-H lesions. The remaining polyps were deemed microsatellite stable polyps (MSS). Apart from MSI, the loss of heterozygosity (LOH) was observed in each examined polyp. What is more, each polyp was tested towards the presence of K-ras gene mutation within exon 1 and 2 with the use of SSCP (single-stranded conformational polymorphism) method. Within 90-360 days after the first colonoscopy, repeated endoscopic examination aiming to search for new large intestine polyps was performed in 86 patients (78.2%). Obtained results were analysed statistically with the use of SAS (line models) and STATISTICA (cluster analysis) programmes. Mantel correlation and its significance were calculated with help of BIODIVERSITY 4.0 programme. Results 86 people (21 women and 67 men) gave consent to undergo control colonoscopy within 90-360 days after the first examination (tab. 1). Control examinations proved the occurrence of new large intestine polyps in 15 persons (2 women and 13 men), which is 17.44% of examined persons (tab. 2). New polyps were observed in 2 from among 21 women (9.52%), which reported to control examination, and in 13 from 67 men undergoing repeated examination (19.4%) (tab. 2); according to observations, the probability of occurrence of new polyps was not related with gender (c2 = 2.92; df = 1; p = 0.1368).

Tabela 2. Pojawienie się nowych polipów w badanej grupie Table 2. New polyps appearing in the study group

Kobiety / female Mężczyźni / male Łącznie / total

1147

Osoby, które zgłosiły się do kontroli / Patients submitted to follow-up

Nowe polipy / New polyps

21 (70%) 67 (100%) 88 (88,65%)

2 (9,52%) 13 (19,40%) 15 (17,44%)


1148

M. Matłok i wsp.

kontrolne i u 13 spośród 67 ponownie przebadanych mężczyzn (19,4%) (tab. 2); nie zaobserwowano, by prawdopodobieństwo wystąpienia nowych polipów było związane z  płcią (c2 = 2,92; df = 1; p = 0,1368). U  żadnej z  osób, u  których stwierdzono obecność nowych polipów w kontrolnej kolonoskopii, nie pojawiły się one w lokalizacji, w której znajdował się polip pierwotny. U  6 osób nowe polipy pojawiły się proksymalnie w stosunku do zmiany pierwotnej, a u 9 osób dystalnie w  stosunku do lokalizacji polipa, który został usunięty podczas pierwszej kolonoskopii (tab. 3). W grupie osób, u których pojawiły się nowe polipy, podczas pierwszej kolonoskopii stwierdzono obecność 7 zmian o typie gruczolaków cewkowych, 4 zmian o typie gruczolaków kosmkowych i 4 zmian o typie gruczolaków cewkowo-kosmkowych. Dysplazja małego stopnia wystąpiła w 5 zmianach, średniego stopnia w 5 przypadkach, dużego stopnia również w  5 zmianach (tab. 3). Wśród 16 chorych z grupy osób poddanych kontrolnej kolonoskopii, u których w pierwszym badaniu stwierdzono obecność polipów o wysokim stopniu niestabilności mikrosatelitarnego DNA, nowe zmiany zaobserwowano u  4 osób (25%), natomiast w grupie 70 chorych z polipami stabilnymi mikrosatelitarnie nowe zmiany pojawiły się u 11 z nich (15,71%) (tab. 4). Nie dowiedziono, by prawdopodobieństwo pojawienia się nowych zmian zależało w istotny statystycznie sposób od obecności niestabilności mikrosatelitarnego DNA (c2 = 0,93; df = 1; p = 0,33). Spośród 16 chorych, u których w pierwszym badaniu stwierdzono utratę heterozygotyczności, pojawienie się nowych zmian zaobserwowano u 4 z nich (25%), natomiast w grupie 70 chorych, które nie utraciły heterozygotyczności, nowe polipy zaobserwowano u 11 pacjentów (15,71%) (tab. 5). Nie dowiedziono, by prawdopodobieństwo pojawienia się  nowych zmian zależało w istotny statystycznie sposób od utraty heterozygotyczności (c2 = 0,93; df = 1; p = 0,33). Interesujących informacji dostarcza analiza zależności pomiędzy średnicą usuniętych zmian a pojawieniem się nowych. Nowe polipy gruczolakowe zaobserwowano u  pacjentów, u  których w  pierwszej kolonoskopii wykryto polipy o większej średnicy (c2 = 0,93; df = 1; p = 0,0126) (ryc. 1).

None of the persons, in whom presence of new polyps were observed in control colonoscopy, had polyps in places, where the original polyp was located. In 6 people new polyps appeared proximally to the original lesion, and in 9 people distally to location of the polyp, which was removed during the first colonoscopy (tab. 3). In a group of patients, who were diagnosed with new polyps, during the first colonoscopy existence of 7 tubular adenomas, 4 villous adenomas and 4 tubulovillous adenomas were stated. Small degree dysplasia occurred in 5 lesions, average degree dysplasia – in 5 cases and high degree was also observed in 5 cases (tab. 3). From among 16 patients within the group of people who underwent control colonoscopy, who were diagnosed with microsatellite DNA instability during the first examination, new lesions were observed in 4 persons (25%), whereas in a group of 70 people with microsatellite stable polyps new lesions occurred in 11 patients (15.71%) (tab. 4). It was not proved that the probability related with occurrence of new lesions depended significantly on the presence of microsatellite instable DNA (c2 = 0.93; df = 1; p = 0.33). From among 16 patients, who were diagnosed with loss of heterozygosity during the first examination, occurrence of new lesions was observed in 4 of those (25%), while in a group of 70 patients, who did not lose heterozygosity, new polyps were observed in 11 patients (15.71%) (tab. 5).

Ryc. 1. Średnica polipa a pojawienie się nowych zmian w badaniu kontrolnym Fig. 1. Risk of new polyp formation related to the size of the primary polyp


58

27

8 Z.S.

9 S.M.

60

67

4

73

7 C.A.

J.S.

3

60

59

S.K.

2

84

6 K.M.

T.D

Lp. / No

50

K.W.

Wiek (lata) / Age (years)

5 E.H.

Inicjały chorego / Patients initials

1

lokalizacja polipów w pierwszej kolonoskopii / localization of the polyps in first colonoscopy

Płeć / Sex

K/F

M/M

M/M

M/M

M/M

okrężnica zstępująca / descending okrężnica wstępująca / ascending

okrężnica poprzeczna / transverse okrężnica poprzeczna / transverse esica / sigmoid

M / M esica / sigmoid

M / M okrężnica wstępująca / ascending M / M esica / sigmoid

M / M kątnica / cecum

średnica usuniętego polipa (mm) / size of the removed polyp 5

30

7

7

7

15

10

5

20

typ histopatologiczny / type of the adenoma gruczolak cewkowy / tubular

gruczolak kosmkowy / villous

gruczolak cewkowokosmkowy / tubulovillous gruczolak cewkowy / tubular

gruczolak cewkowokosmkowy / tubulovillous gruczolak cewkowokosmkowy / tubulovillous gruczolak kosmkowy / villous gruczolak cewkowy / tubular gruczolak cewkowy / tubular

stopień dysplazji / degree of dysplasia mały / small

średni / moderate

średni / moderate

mały / small

średni / moderate

mały / small

duży / large

duży / large

duży / large

LOH

MSI/LOH

MSI/LOH

MSI

lokalizacja polipa w kolonoskopii kontrolnej / localization of the poly in follow-up colonoscopy kątnica / cecum

okrężnica zstępująca / descending okrężnica poprzeczna / transverse esica / sigmoid

odbytnica / rectum odbytnica / rectum esica / sigmoid

okrężnica poprzeczna / transverse esica / sigmoid

średnica usuniętego polipa (mm) / size of the removed polyp 10

9

5

6

8

6

5

7

5

mały / small

średni / moderate

średni / moderate mały / small średni / moderate

gruczolak cewkowokosmkowy / tubulovillous gruczolak cewkowo‑kosmkowy / tubulovillous

średni / moderate

średni / moderate

gruczolak kosmkowy / mały / villous small

gruczolak kosmkowy / villous gruczolak cewkowy / tubular gruczolak cewkowo‑kosmkowy / tubulovillous gruczolak kosmkowy / villous

gruczolak kosmkowy / mały / villous small

gruczolak cewkowy / tubular

typ histopatologiczny / type of the adenoma

Kolonoskopia kontrolna / Follow-up colonoscopy stopień dysplazji / degree of the dysplasia

Pierwsza kolonoskopia / Fist colonoscopy zaburzenia genetyczne / genetical disorders

Tabela 3. Charakterystyka grupy osób, u których w kontrolnej kolonoskopii uwidoczniono nowe polipy Table 3. Characteristics of the patients with polyps newly found during follow-up colonoscopy

Pojawienie się nowych polipów u chorych po radykalnej endoskopowej polipektomii

1149


1150

średni / moderate gruczolak cewkowy / tubular 7

średni / moderate gruczolak cewkowy / tubular 5

kątnica / cecum średni / moderate gruczolak cewkowy / tubular 8 odbytnica / rectum

63

56

14 R.M.

15 F.A.

M/M

gruczolak cewkowy / tubular 5 okrężnica wstępująca / ascending

61 13 M.S.

M/M

średni / moderate gruczolak cewkowokosmkowy / tubulovillous 15 okrężnica poprzeczna / transverse

79 12 M.C.

K/F

duży / large gruczolak kosmkowy / villous 20 esica / sigmoid

64 11 J.S.

M/M

mały / small

LOH

esica / sigmoid

mały / small gruczolak cewkowy / tubular 10 okrężnica zstępująca / descending

gruczolak mały / cewkowo‑kosmkowy / small tubulovillous 7 okrężnica wstępująca / ascending

gruczolak cewkowy / tubular 6 duży / large gruczolak kosmkowy / villous 45 odbytnica / rectum

60

M/M

It was not proved that the probability related with occurrence of new lesions depended significantly on the loss of heterozygosity (c2 = 0.93; df = 1; p = 0.33). Analysis of dependences between the diameter of removed lesions and occurrence of new ones provides interesting information. New glandular polyps were observed in patients, who during the first colonoscopy were diagnosed with polyps of larger diameter (c2 = 0.93; df = 1; p = 0.0126) (fig. 1). Discussion

10 M.M.

M/M

okrężnica zstępująca / descending

20

gruczolak cewkowy / tubular

mały / small

MSI

okrężnica wstępująca / ascending

gruczolak kosmkowy / mały / villous small 5 odbytnica / rectum

mały / small

M. Matłok i wsp.

A significant issue, which evokes heated discussions, is the occurrence of new glandular polyps in patients, who underwent radical endoscopic polypectomy. Bonithon-Kopp determined the frequency concerning the occurrence of new polyps during the control colonoscopy performed within the 4 month after endoscopic polypectomy between 5.5 and 18.1% (3). Martinez states the occurrence of new polyps within a year after endoscopic polypectomy in 9.4-16.6% of patients (4). During control colonoscopy performed within 10-42 months after the removal of glandular polyps Noshirwani detected new polyps in 3-34.5% of patients (5). Van  Stolk performed control colonoscopy within 4 years after polypectomy. Occurrence of new polyps was stated in 3.2-6% of patients (6). Whereas Winawer states that new lesions of glandular polyp character occurred in 36.5% of persons who underwent endoscopic polypectomy (7). In our study the existence of new polyps was observed in 15 out of 86 patients, which is 17.44%. New polyps occurred in 13 from among 67 men (19.4%) and in 2 from among 21 women (9.52%), however, the observed differences depending on gender have no features of statistical significance, which should be related with different abundance of males and females within the examined group. Nonetheless, the fact that new polyps occurred twice as often in males than in females should prompted us towards more detailed observation of males and determining more frequent control examinations within this group of patients. Among factors related with greater percentage of new polyps, which occurred after previously performed endoscopic polypectomy Fossi enumerates the glandular polyp diameter of >1  cm (8). Martinez and  Noshirwani


Pojawienie się nowych polipów u chorych po radykalnej endoskopowej polipektomii

1151

Tabela 4. Pojawienie się nowych polipów a niestabilność mikrosatelitarnego DNA w polipie pierwotnym Table 4. Risk of new polyp and DNA microsatelite instability in the primary polyp

MSI-H MSS Łącznie / total

16 70 86

Liczba osób, które zgłosiły się do kontroli / Patients submitted to follow-up colonoscopy

Nowe polipy / New polyps 4 (25%) 11 (15,71%) 15 (17,44%)

Tabela 5. Pojawienie się nowych polipów a utrata heterozygotyczności (LOH) w polipie pierwotnym Table 5. Risk of new polyp and loss of heterozygosity (LOH) in the primary polyp

LOH Bez LOH / no LOH Łącznie / total

16 70 86

Liczba osób, które zgłosiły się do kontroli / Patients submitted to follow-up colonoscopy

Omówienie Istotnym zagadnieniem, wokół którego toczą się gorące dyskusje, jest pojawianie się nowych polipów gruczolakowych u  chorych poddanych radykalnej endoskopowej polipektomii. Bonithon-Kopp i wsp. określili częstość pojawiania się nowych polipów w  kontrolnej kolonoskopii wykonywanej w czwartym miesiącu po endoskopowej polipektomii na 5,5‑18,1% (3). Martinez i wsp. donoszą o pojawieniu się nowych polipów w rok po endoskopowej polipektomii u  9,4-16,6% chorych (4). Noshirwani i wsp. w kontrolnych kolonoskopiach wykonywanych w okresie 10-42 miesięcy po usunięciu polipa gruczolakowego wykryli nowe polipy u 3-34,5% chorych (5). Van Stolk i wsp. wykonali kontrolną kolonoskopię w cztery lata po polipektomii. Pojawienie się nowych polipów stwierdzili u  3,2-6% pacjentów (6). Natomiast Winawer i  wsp. podają, że nowe zmiany o charakterze polipów gruczolakowych pojawiły się u 36,5% osób poddanych endoskopowej polipektomii (7). W naszym badaniu pojawienie się nowych polipów zaobserwowano u 15 z 86 chorych, co stanowi 17,44%. Nowe polipy pojawiły się u 13 spośród 67 mężczyzn (19,4%) oraz u 2 spośród 21 kobiet (9,52%), jednakże zaobserwowane różnice w  zależności od płci nie noszą cech znamienności statystycznej, co należy wiązać z różną liczebnością mężczyzn i kobiet w badanej grupie. Jednakowoż dwukrotnie częstsze wystąpienie nowych polipów wśród mężczyzn niż u  kobiet powinno skłonić do baczniejszej

Nowe polipy / New polyps 4 (25%) 11 (15,71%) 15 (17,44%)

have a similar opinion (4, 5). However, Winawer states that the probability of occurrence of new glandular polyps is greater when the polyp diameter is >0.6 cm (7). In our group of patients it was observed that polyps of diameter > 8.7 mm is connected with significantly greater risk related with the occurrence of new lesions. Due to the above the precise and detailed determination of the diameter of the removed polyp should become a constant element in the description of colonoscopic examination. The degree of dysplasia was also taken into consideration as a factor aiming to help in determining the risk related with occurrence of new polyps in control colonoscopy. BonithonKopp did not show in studies he performed any significant statistical dependence between frequency concerning the occurrence of new glandular polyps and the degree of dysplasia of polyps removed during the first colonoscopy (3). Van Stolk also did not manage to demonstrate that the occurrence of new glandular polyps was related with the degree of dysplasia within the lesions removed during endoscopic polypectomy performed during initial colonoscopic examination (6). Within our group polyps occurred in 5 people, who had polyps removed during the first colonoscopy with features of slight degree of dysplasia, and also in 5 patients with polyps of medium degree of dysplasia and in 5 people with large degree of dysplasia. Our studies – confirming observations of other scientists – indicate the fact that the determination concerning the degree of


1152

M. Matłok i wsp.

obserwacji mężczyzn i ustalenia w tej grupie chorych częstszych badań kontrolnych. Wśród czynników związanych z większym odsetkiem nowych polipów, które się pojawiły po uprzednio wykonanej endoskopowej polipektomii, Fossi i wsp. wymienili średnicę polipa gruczolakowego wynoszącą >1 cm (8). Podobnie uważają Martinez i Noshirwani (4, 5). Winawer i  wsp. natomiast twierdzą, że prawdopodobieństwo pojawienia się nowych gruczolaków jest większe już przy średnicy polipa >0,6  cm  (7). W  naszej grupie chorych zaobserwowano, że z  polipami o  średnicy >8,7 mm wiąże się statystycznie znamiennie istotnie większe ryzyko pojawienia się nowych zmian. Z  tego względu dokładne i  staranne określenie średnicy usuwanego polipa powinno się stać stałym elementem opisu wyniku badania kolonoskopowego. Pod uwagę brany był również stopień dysplazji jako czynnik mający pomóc w określeniu ryzyka pojawiania się nowych polipów w kontrolnej kolonoskopii. Bonithon-Kopp i  wsp. w swoich badaniach nie wykazali istotnej statystycznie zależności pomiędzy częstością pojawienia się nowych polipów gruczolakowych a stopniem dysplazji polipów usuwanych podczas pierwszej kolonoskopii (3). Również Van Stolk i wsp. nie wykazali, aby pojawienie się nowych polipów gruczolakowych miało związek ze stopniem dysplazji zmian usuniętych w trakcie endoskopowej polipektomii wykonywanej podczas wyjściowego badania kolonoskopowego (6). W  naszej grupie nowe polipy pojawiły się u 5 osób, u których polipy usunięte podczas pierwszej kolonoskopii cechowała dysplazja małego stopnia, a także u 5 chorych z polipami z dysplazją średniego stopnia i u 5 z polipami z dysplazją dużego stopnia. Nasze badania – potwierdzając obserwacje innych naukowców – wskazują na fakt, że oznaczanie stopnia dysplazji, choć konieczne, nie może być uwzględniane jako wskaźnik określający ryzyka pojawienia się nowych zmian w kontrolnej kolonoskopii. Zaobserwowaliśmy ponadto, że wśród 16 badanych, u których wykryto polipy gruczolakowe z wysokiego stopnia niestabilnością mikrosatelitarnego DNA, nowe polipy pojawiły się u 4 z nich (25%), natomiast wśród 70 badanych, u których stwierdzono polipy mikrosatelitarnie stabilne, nowe polipy pojawiły się u 11 z nich (15,71%). Brak w dostępnym aktualnie piśmiennictwie wyników badań, do któ-

dysplasia, although necessary, may not be taken into consideration as an indicator determining the risk related with occurrence of new lesions in control colonoscopy. We have also observed that among 16 examined patients, who were diagnosed with glandular polyps of high degree of microsatellite DNA instability, new polyps occurred in 4 patients (25%), whereas among 70 examined patients, who were diagnosed with microsatellite stable polyps, new polyps occurred in 11 of them (15.71%). There are no test results in the available literature, to which we could relate the results we have obtained. This aspect should certainly motivate to undertake further examinations. Various frequency of occurrence of new polyps in people with polyps characterized with microsatellite DNA instability and in patients with microsatellite stable polyps incites to consider the evaluation of microsatellite instable DNA as one of the parameters enabling to determine the risk of occurrence of new polyps. We have no knowledge related with results of tests, which would deal with the influence concerning the loss of heterozygosity by cells of glandular polyps on the occurrence of new glandular polyps in the control examination. In the group of 16 patients, who were diagnosed with the loss of heterozygosity in the first examination, new lesions were observed in 4 of them (25%), whereas in 70 patients, who did not suffer from the loss of heterozygosity, new polyps were observed in 11 of them (15.71%). As far as we are concerned, it is essential to perform further studies and observations, since they will enable to use information related with the occurrence of glandular polyps in cells, removed with endoscopic polypectomy of microsatellite DNA instability or loss of heterozygosity to determine frequency of control colonoscopies. Conclusions Control colonoscopies performed after a year proved that new polyps occurred in 17.44% of patients. Male patients, who had polyps with diameter >8  mm and were diagnosed with high degree microsatellite DNA instability or loss of heterozygosity, were threatened with increased risk of new polyps occurring in the large intestine.


Pojawienie się nowych polipów u chorych po radykalnej endoskopowej polipektomii

rych można byłoby odnieść uzyskane przez nas wyniki. Aspekt ten z pewnością powinien skłonić do podjęcia dalszych badań. Obserwowana w naszej pracy różna częstość występowania nowych polipów u osób z polipami z niestabilnością mikrosatelitarnego DNA oraz u chorych z polipami mikrosatelitarnie stabilnymi skłania do rozważenia oceny niestabilności mikrosatelitarnego DNA jako jednego z parametrów pozwalających określić ryzyko pojawienia się nowych polipów. Nie są nam także znane wyniki badań, które traktowałyby o wpływie utraty heterozygotyczności przez komórki polipów gruczolakowych na pojawienie się nowych gruczolaków w badaniu kontrolnym. W grupie 16 chorych, u których stwierdzono w pierwszym badaniu utratę heterozygotyczności, nowe zmiany pojawiły się u 4 z nich (25%), natomiast wśród 70 chorych, u  których nie doszło do utraty heterozygotyczności, nowe polipy zaobserwowano u 11 z nich (15,71%). Naszym zdaniem, celowe są dalsze badania i obserwacje, które umożliwią wykorzystanie informacji o występowaniu w komórkach polipów gruczolakowych usuwanych metodą endoskopowej polipektomii niestabilności mikrosatelitarnego DNA oraz utraty heterozygotyczności dla  określenia częstości wykonywania kontrolnych kolonoskopii.

1153

As far as we are concerned, it is essential to perform further studies and observations, since they will enable to use information related with the occurrence of glandular polyps in cells, removed with endoscopic polypectomy of microsatellite DNA instability or loss of heterozygosity to determine frequency of control colonoscopies.

Wnioski W wykonanych po roku kontrolnych kolonoskopiach stwierdzono, że nowe polipy pojawiły się u 17,44% chorych. Zwiększonym ryzykiem pojawienia się nowych polipów jelita grubego obarczone były osoby płci męskiej, u których polipy osiągały średnicę >8 mm i w których wykryto niestabilność mikrosatelitarnego DNA wysokiego stopnia lub utratę heterozygotyczności. Naszym zdaniem, celowe są dalsze badania i obserwacje, które umożliwią wykorzystanie informacji o występowaniu w komórkach polipów gruczolakowych usuwanych metodą endoskopowej polipektomii niestabilności mikrosatelitarnego DNA oraz utraty heterozygotyczności dla określenia częstości wykonywania kontrolnych kolonoskopii.

Piśmiennictwo / references 1. Lieberman DA, De Garmo PL, Fleischer DE et al.: Patterns of endoscopy use in the United States. Gastroenterology 2000; 118(3): 619-24. 2. Rex DK: Postpolypectomy and post-cancer resection surveillance. Rev Gastroenterol Disord 2003; 3(4): 202-09. 3. Bonithon-Kopp C, Piard F, Fenger C et al.: Colorectal adenoma characteristics as predictors of recurrence. Dis Colon Rectum 2004;  47(3): 32333. 4. Martinez ME, Sampliner R, Marshall JR et al.: Adenoma characteristics as risk factors for recurrence of advanced adenomas. Gastroenterology 2001; 120(5): 1077-83. 5. Noshirwani KC, van Stolk RU, Rybicki LA et al.: Adenoma size and number are predictive of adenoma recurrence: implications for surveillance coloPracę nadesłano: 20.08.2009 r. Adres autora: 31-501 Kraków, ul. Kopernika 21

noscopy. Gastrointest Endosc 2000; 51(4 Pt 1): 43337. 6. van Stolk RU, Beck GJ, Baron JA et al.: Adenoma characteristics at first colonoscopy as predictors of adenoma recurrence and characteristics at follow-up. The Polyp Prevention Study Group. Gastroenterology 1998; 115(1): 13-18. 7. Winawer SJ, Zauber AG, O’Brien MJ et al.: Randomized comparison of surveillance intervals after colonoscopic removal of newly diagnosed adenomatous polyps. The National Polyp Study Workgroup. N Engl J Med 1993; 328(13): 901-06. 8. Fossi S, Bazzoli F, Ricciardiello L et al.: Incidence and recurrence rates of colorectal adenomas in first-degree asymptomatic relatives of patients with colon cancer. Am J Gastroenterol 2001; 96(5): 1601-04.


1154

M. Matłok i wsp.

Komentarz / commentary Polipektomia endoskopowa jest obecnie główną metodą usuwania polipów w przewodzie pokarmowym, szczególnie w obrębie jelita grubego, i jest to podstawowa metoda profilaktyki raka jelita grubego. Dotychczasowe obserwacje i doświadczenia dotyczące nawrotu polipów po pełnej eradykacji pozwoliły wypracować powszechnie akceptowane ustalenia dotyczące częstości kontrolnych badań kolonoskopowych (1). Zależy to od: (a) cech histopatologicznych usuniętego polipa (polipów), jego wielkości, liczby usuniętych polipów, budowy makroskopowej (uszypułowany, siedzący); (b) stopnia nasilenia dysplazji w usuniętym polipie (mała, średnia, duża); (c) czynników zwiększających ryzyko zachorowania na raka jelita grubego (zespoły polipowatości rodzinnej, zespół polipowatości młodzieńczej, zespół Peutza i Jeghersa, rak jelita grubego w rodzinie przy pokrewieństwie I stopnia ); (d) potrzeby oceny doszczętności polipektomii (zwłaszcza przy polipach siedzących usuwanych we fragmentach). Autorzy komentowanej pracy poszukują dodatkowych molekularnych czynników (niestabilności mikrosatelitarnego DNA) mogących mieć wpływ na częstość wznowy polipów gruczolakowatych jelita grubego po doszczętnej polipektomii endoskopowej, co mogło by stanowić podstawę do ustalenia dodatkowych kryteriów kwalifikacji do kontrolnej kolonoskopii. W  badaniach prezentowanych w  tej pracy stwierdzono (aczkolwiek bez uzyskania znamienności statystycznej i na stosunkowo małej grupie chorych), że w  okresie rocznej kontroli częściej następowała wznowa polipów jelita grubego u mężczyzn oraz częściej obserwowano u tych osób niestabilność mikrosatelitarną DNA lub utratę heterozygotyczności w porównaniu do pozostałych pacjentów (25% vs 15,7%). Jedynie statystycznie istotne znaczenie dla większej częstości wznowy miała średnica (>8 mm) polipów usuwanych podczas pierwszej kolonoskopii, co potwierdza uprzednie doniesienia innych badaczy i co znalazło już od kilkunastu lat praktyczne zastosowanie w monitorowaniu chorych po endoskopowej polipektomii (2). Niestabilność mikrosatelitarną stwierdza się w  różnego typu nowotworach dziedzicznych i  sporadycznych, w  tym w  raku jelita grubego powstałego na tle polipów, polipowatości rodzinnej, jak i  w  dziedzicznym raku tego narządu niezwiązanym z polipowatością (zespół Lyncha)

Currently endoscopic polypectomy is the principal method of removal of gastrointestinal polyps, in particular in the large intestine; therefore it is a principal method of prophylaxis of the colorectal cancer. Previous observations and experience with regard to recurrence of polyps after complete eradication enabled preparation of commonly accepted recommendations for frequency of follow-up colonoscopy (1). It depends on: (a) histological characteristics of the removed polyp (polyps), its size, number of removed polyps, macroscopic structure (pedunculated, sitting), (b) degree of dysplasia in the removed polyp (low, moderate, high), (c) factors increasing the risk of colorectal cancer (familial polyposis syndromes, juvenile polyposis syndrome, PeutzJeghers syndrome, family history of colorectal cancer in a 1st degree relative), (d) requirement for completeness of polypectomy (especially with sitting polyps resected in fragments). Authors of the commented paper search for additional molecular markers (instability of microsomal DNA) that could affect the incidence of recurrence of adenomatous polyps of the large intestine after radical endoscopic polypectomy. This could be the base for establishment of additional qualification criteria for follow-up colonoscopy. Studies presented in this paper demonstrated (although no statistical significance was demonstrated and the study group was relatively small) that, in a one-year follow-up, polyps in the large intestine recurred more often in males and that microsatellite instability of DNA or loss of heterozygocity was observed more often in subjects with polyp recurrence versus other patients (25% vs 15.7%). The only statistically significant factor for higher incidence of recurrence was the diameter (> 8 mm) of polyps removed during the first colonoscopy, which supports previous reports of other investigators and have been used for several years in practice to monitor patients who underwent endoscopic polypectomy (2). Microsatellite instability is detected in various inherited and sporadic malignancies, including colorectal cancer originating from polyps, familial polyposis as well as in inherited cancer of this organ unrelated to polyposis (Lynch syndrome) (3). Studies of this type


Pojawienie się nowych polipów u chorych po radykalnej endoskopowej polipektomii

(3). Prowadzono również badania tego typu w Polsce (4). Być może mały liczebnie materiał (86 osób) nie pozwolił Autorom omawianej pracy na wyciągniecie bardziej udokumentowanych wniosków. Sądzę, że warto te poszukiwania kontynuować, aczkolwiek rutynowa molekularna ocena każdego usuwanego polipa w obecnej chwili ze względu na dostępność i koszt jest niemożliwa. Polipy nienowotworowe (młodzieńcze, hiperplastyczne, polipy towarzyszące zespołowi Peutza i Jeghersa, zapalne) dawniej uznawane za mniej istotne klinicznie i nie ulegające przemianie nowotworowej mogą przejść w nowotwór złośliwy, szczególnie kiedy występują licznie (np. zespół polipowatości młodzieńczej) lub występują w zespołach uwarunkowanych genetycznie (zespół Peutza i Jeghersa) , oraz gdy ich średnica przekracza 10 mm. Polipy nowotworowe (gruczolaki) związane z rozrostem nabłonka gruczołowego są główną przyczyną raka jelita grubego (~90%) i z tych względów ich usuwanie metodami endoskopowymi jest podstawową metodą profilaktyki raka tego narządu. W  ocenie nawrotowości polipów osobnym problemem jest techniczna jakość pierwszego badania kolonoskopowego (dobre oczyszczenie jelita, osiągnięcie zastawki krętniczo-kątniczej, niezbyt szybkie wycofywanie aparatu), co stwarza maksymalne możliwości weryfikacji i usunięcia wszystkich widocznych polipów, a  co w  istotny sposób może mieć wpływ na ocenę częstości wznowy (polipy małe, przeoczone w pierwszej kolonoskopii). Z praktycznego punktu widzenia warto podzielić pacjentów po kolonoskopii i polipektomii na dwie grupy. Grupę pacjentów z mniejszym ryzykiem wznowy polipów stanowią osoby z: a) jednym lub dwoma niewielkimi gruczolakami (< 1 cm), b) gruczolakami o utkaniu cewkowym (adenoma tubulare), c) gruczolakami z dysplazją małego i średniego stopnia. Grupa większego ryzyka obejmuje chorych z jedną z następujących cech: a) trzema lub większą liczbą gruczolaków, b) gruczolak lub gruczolaki z dysplazją dużego stopnia, c) gruczolak lub gruczolaki zawierające utkanie kosmkowe (adenoma villosum i tubulo-villosum), d) gruczolak lub gruczolaki o  średnicy ponad 1 cm,

1155

have also been conducted in Poland (4). Maybe the small study group (86 subjects) prevented Authors of the discussed study from drawing more documented conclusions. I believe that these investigations are worth continuation, although routine molecular analysis of any removed polyp is currently impossible due to its availability and cost. Previously non-malignant polyps (juvenile, hyperplastic, polyps accompanying Peutz-Jeghers syndrome, hyperplastic, inflammatory polyps) were considered less clinically relevant. Although conventionally they do not undergo malignant transformation, they can become malignant, especially when they are numerous (e.g. juvenile polyposis syndrome) or occur as part of inherited syndromes (Peutz-Jeghers syndrome) and when their diameter exceeds 10 mm. Malignant polyps (adenomas) related to proliferation of adenomatous epithelium, are the main cause of the colorectal cancer (~90%) and therefore their removal using endoscopic methods is the principal method of prophylaxis of colorectal cancer. Technical quality of the first colonoscopy (good cleaning of the intestine, advancement to the ileocecal valve, avoidance of too rapid withdrawal of the apparatus) is a separate problem in the assessment of polyp recurrence, to maximize ability to verify and remove any visible polyps. This could significantly affect the assessment of incidence of recurrence (small polyps, overlooked during the first colonoscopy). From the practical point of view, it is desirable to classify patients who underwent colonoscopy and polypectomy, into two groups. Patients with lower risk of polyp recurrence include subjects with: a) 1 or 2 small adenomas (< 1 cm), b) tubular adenomas, c) adenomas exhibiting low or moderate grade dysplasia. Higher risk group includes patients with at least one of the following: a) three or more adenomas, b) adenoma or adenomas with high grade dysplasia, c) villous or tubulovillous adenoma or adenomas, d) adenoma or adenomas of more than 1 cm in diameter,


1156

M. Matłok i wsp.

e) liczne i  większe polipy hiperplastyczne, zwłaszcza w prawej połowie jelita grubego. Zgodnie z  powszechnie akceptowanymi uzgodnieniami zespołu ekspertów (1) w grupie małego ryzyka zezłośliwienia kontrolną kolonoskopię należy wykonać po 5-10 latach. W grupie zwiększonego ryzyka badanie kontrolne należy wykonać po 3 latach, a następne co 5 lat. W tej grupie dla pacjentów z większą liczba gruczolaków (>10) zalecane jest wykonanie kontrolnej kolonoskopii wcześniej niż po 3 latach i rozważenie badań w  kierunku zespołów rodzinnej polipowatości. W przypadkach szczególnych kontrolne badania kolonoskopowe powinny być wykonywane znacznie częściej. Należą do nich: (a) gruczolak siedzący, szczególnie usuwany we fragmentach – pierwsza kontrolna kolonoskopia po 2-3 miesiącach dla oceny doszczętności zabiegu, a następne w odstępach czasowych zależnych od wyniku badania histologicznego; (b) obecność gruczolakoraka w usuniętym polipie; (c) pacjenci i ich rodziny z dziedzicznym rakiem jelita grubego niezwiązanym z  polipowatością; (d) pacjenci z  rodzinną polipowatością gruczolakową. W trzech ostatnich sytuacjach niezbędna jest stała kontrola onkologiczna z  wykonywaniem częstych kolonoskopii według indywidualnego harmonogramu.

e) numerous and larger hyperplastic polyps, in particular in the right half of the large intestine. According to commonly accepted justifications by expert teams (1), a follow-up colonoscopy should be performed after 5-10 years in the low risk group, while in the high risk group: after 3 years and thereafter every 5 years. In patients with a large number of adenomas (>10), a follow-up colonoscopy is recommended earlier than after 3 years and tests for familial polyposis should be considered. In special situations, follow-up colonoscopy should be performed significantly more often. Such situations include: (a) sitting adenoma, in particular when removed in fragments – first follow-up colonoscopy after 2-3 months to assess completeness of the procedure and thereafter depending on results of histological examination, (b) presence of adenocarcinoma in the resected polyp, (c) patients and their families with inherited colorectal cancer unrelated to polyposis, (d) patients with familial adenomatous polyposis. In the latter three situations, continuous oncological monitoring is necessary and frequent colonoscopies should be performed according to individual schedule.

Piśmiennictwo / references 1. Winawer SJ, Zauber AG, Fletcher RH et al.: Guidelines for Colonoscopy Surveillance After Polipectomy: A Consensus Update by the US Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer and the American Cancer Society. Gastroenterology 2006; 130: 187285. 2. Atkin WS, Morson BC, Cuzick J: Long-term risk of colorectal cancer after excision of rectosigmoid adenomas. N Engl J Med 1992; 326: 658-62. 3. Umar A, Boland CR, Terdiman JP et al.: Revised Bethesda Guidelines for hereditary nonpolyposis

colorectal cancer (Lynch syndrome) and microsatellite instability. J Natl Cancer Inst 2004; 96: 261-68. 4. Śmigiel R, Stembalska A, Stal A  et al.: The Microsatellite Instability in Patients witch Colon Cancer Treated in Lower Silesia. Adv Clin Exp Med 2006; 15: 29-36. Prof. dr hab. Jan Dzieniszewski Klinika Chorób Metabolicznych i Gastroenterologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2009, 81, 12, 1157–1166

Śródoperacyjna kolonoskopia w leczeniu chorych na raka jelita grubego Intraoperative colonoscopy in obstructing colon cancer Kazimierz Rembiasz1, Wojciech Kostarczyk1, Maciej Matłok1, Andrzej Budzyński1, Michał Pędziwiatr1, Jan Bahyrycz2 Z II Katedry Chirurgii Ogólnej CM UJ w Krakowie1 (2 Department of General Surgery, Collegium Medicum Jagiellonian University in Cracow) Kierownik: prof. dr hab. D. Karcz Z Zakładu Chemioterapii Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie2 (Department of Chemotherapy, University Hospital in Cracow) Kierownik: dr hab. K. Krzemieniecki nd

Celem pracy była ocena przydatności śródoperacyjnej kolonoskopii u chorych operowanych z powodu raka jelita grubego. Materiał i  metodyka. W  latach 2002-2008 w  II Katedrze Chirurgii Ogólnej Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego w Krakowie leczono łącznie 480 chorych na raka jelita grubego. Śród­ operacyjną kolonoskopię wykonano u 80 osób (tj. u 28 kobiet i u 52 mężczyzn). Średnia wieku kobiet wynosiła 67,8 lat (35-84 lat), a mężczyzn 66,5 lat (38-81 lat). Wskazaniem do wykonania śródoperacyjnej kolonoskopii był brak możliwości jej pełnego wykonania w okresie przedoperacyjnym z powodu rozmiaru guza uniemożliwiającego wprowadzenie instrumentu. Wyniki. Wykonanie śródoperacyjnej kolonoskopii pozwoliło na wykrycie u 7 osób (8,75%) dodatkowego, nieznanego przed kwalifikacją do leczenia operacyjnego ogniska raka jelita grubego, a ponadto na stwierdzenie u 28 osób (35%) obecności polipów gruczolakowych. U 24 spośród nich usunięto polipy endoskopowo (85,7%), a w przypadku 4 osób zmieniono zakres planowanego pierwotnie zabiegu chirurgicznego. Wnioski. Śródoperacyjna kolonoskopia jest efektywną metodą uzupełniającą diagnostykę u chorych na raka jelita grubego, u których wykonanie pełnej kolonoskopii w okresie przedoperacyjnym nie jest możliwe z powodu stopnia miejscowego zaawansowania nowotworu. Wykrycie tą drogą drugiego synchronicznego ogniska raka pozwala na skuteczne leczenie choroby nowotworowej. Jednoczasowe usunięcie wykrytych polipów gruczolakowych zabezpiecza chorego przed rozwojem nowego ogniska raka. Słowa kluczowe: śródoperacyjna kolonoskopia, rak jelita grubego The aim of the study was to present our experience with the use of intraoperative colonoscopy in patients with obstructing colon cancer in whom complete preoperative colonoscopy was not possible. Material and methods. We treated 480 patients with colon cancer from 2002 to 2008 in our department. In 80 patients (28 female and 52 male) we performed intraoperative colonoscopy due to obstructing colon cancer. Mean age of female patients was 67.8 yrs. (35-84 yrs.) and mean age of male patients was 66.5 yrs. (38-81 yrs.). In all of the patients preoperative complete colonoscopy was not possible. Results. Thanks to intraoperative colonoscopy we revealed new synchronous cancer lesions in 7 patients (8.75%) and therefore we extended the operation. In 28 patients (35%) we revealed polyps which, in 24 (85.7%) cases, were removed endoscopically and in 4 cases we decided to extend the operation. Conclusions. Intraoperative colonoscopy is efficient method in diagnosis of colon cancer especially in patients with obstructing colon cancer. Thanks to intraoperative colonoscopy patients with synchronous lesions may benefit from detection of lesions and avoid further operation. Key words: intraoperative colonoscopy, colon cancer


1158

K. Rembiasz i wsp.

Rozwój cywilizacji, urbanizacja i industrializacja to niektóre z wymienianych przyczyn zwiększonej zapadalności na nowotwory złośliwe. Również w naszym kraju obserwuje się dynamiczny wzrost zachorowań na nowotwory złośliwe – wg danych z początku aktualnego stulecia na chorobę nowotworową zapada co roku ok. 120 tys. osób – z  czego największy odsetek stanowią chorzy po 65. roku życia (1). Rak jelita grubego (odbytnica i okrężnica) plasuje się na drugim miejscu wśród zachorowań na nowotwory złośliwe; tak wśród kobiet, jak i mężczyzn. Jest drugą przyczyną zgonów u mężczyzn (po raku płuca) i trzecią (po raku sutka i szyjki macicy) u kobiet. Zgodnie z przytoczonymi wyżej statystykami, w Polsce rozpoznaje się rocznie ok. 11 tys. przypadków raka jelita grubego i odbytnicy. Z powodu tego nowotworu co roku umiera 8 tys. chorych (2, 3, 4). W skutecznej diagnostyce wczesnego rozpoznania raka jelita grubego podkreślana jest konieczność wykonania pełnej kolonoskopii, tzn. oglądnięcia jelita grubego od  odbytu do kątnicy. Panujący wcześniej pogląd, że do badania przesiewowego wystarczy jedynie badanie sigmoideoskopowe (krótka kolonoskopia), aktualnie traci na znaczeniu, gdyż w  ciągu ostatnich dwóch dekad obserwuje się stały wzrost liczby zmian polipowatych zlokalizowanych w „prawej” części okrężnicy, a więc poza zasięgiem sigmoideoskopu. Ponadto, coraz częściej polipy „prawej” połowy okrężnicy rosną w sposób płaski, „słabo egzofityczny”, co praktycznie uniemożliwia ich wykrycie w badaniu rentgenowskim z  podwójnym kontrastem – proponowanym niegdyś jako uzupełnienie sigmoideoskopii. Według różnych autorów nawet 25% płaskich polipów ma cechy dysplazji dużego stopnia, a  w  zmianach o  średnicy powyżej 1  cm obserwowano dwukrotnie częściej cechy dysplazji dużego stopnia w porównaniu z polipami o egzofitycznym charakterze wzrostu (1, 4). Pomimo szerokiej propagacji wśród lekarzy pierwszego kontaktu czujności onkologicznej w odniesieniu do jelita grubego, nadal często zgłaszają się chorzy z zaawansowaną postacią raka jelita grubego (1, 2). Nierzadko wśród tych chorych lokalne zaawansowanie procesu nowotworowego uniemożliwia dotarcie kolonoskopem do proksymalnych względem guza odcinków okrężnicy. Uwzględniając fakt, że

Civilizational development, urbanisation and industrialisation are only some of the indicated reasons for increased morbidity from malicious tumours. In our country we have also observed a dynamic growth of morbidity from malicious tumours – according to data from the beginning of current century, every year about 120 000 persons fall for neoplastic disease, and the greatest proportion falls for people, who are over 65 years of age (1). Large intestine cancer (rectum and colon) is enumerated on the second place among morbidity from malicious tumours, both in case of women and in men. It is the second reason of deaths (after lung cancer) in men, and the third one (after breast cancer and cervical cancer) in case of women. According to the above-mentioned statistics, in Poland about 11 thousand cases of large intestine and rectum cancers are diagnosed every year. Due to this type of cancer 8 thousand patients die every year (2, 3, 4). What is emphasized in diagnostics of early diagnosis concerning large intestine cancer is the necessity to perform complete colonoscopy – the so-called viewing of large intestine from rectum to caecum. Previous belief that only sigmoidoscopy (short colonoscopy) is sufficient in case of screening examination, currently loses meaning, since during the last two decades we have observed a constant growth of the number of polyp lesions located in the “right” half of the colon, therefore outside the reach of sigmoidoscope. What is more, polyp lesions in the “right” half of the colon grow in a flat, “weakly exophytic” manner, which practically makes it impossible to diagnose them during X-ray examination with double contrast – once proposed as addition to sigmoidoscopy. According to various authors, even 25% of flat polyps is characterised by large degree dysplasia, and in diameter changes exceeding 1cm features of dysplasia were observed twice more often than in polyps with exophytic growth character (1, 4). Despite wide propagation among general practitioners of oncological awareness related with large intestine, there still is a large number of patients reporting with advanced form of large intestine cancer (1, 2). Quite often in case of these patients, local advancement of oncological process makes it impossible to access colon segments located proximally to the tumour with colonoscope. Taking into consid-


Śródoperacyjna kolonoskopia w leczeniu chorych na raka jelita grubego

w zależności od ośrodka, w ok. 8% przypadków raka jelita grubego istnieje synchroniczne ognisko raka w  jelicie grubym, to operując chorego po niepełnej kolonoskopii narażamy go na przeoczenie drugiego ogniska raka. Wiadomo, że rakowi jelita grubego często towarzyszą zmiany gruczolakowe, nie wykazujące aktualnie cech złośliwości, ale mające potencjalną zdolność przekształcenia się w  raka. Pozostawienie takich zmian do usunięcia podczas kolejnej kontrolnej kolonoskopii, która zwykle ma miejsce ok. 12 mies. po zabiegu, naraża chorego na rozwój raka w obrębie pozostawionego polipa. Uwzględniając zasady diagnostyki onkologicznej dotyczącej schorzeń nowotworowych jelita grubego przyjęto, że chorzy kwalifikowani do zabiegów, u których w obrazie przedoperacyjnym nie wykonano pełnej kolonoskopii, poddawani byli śródoperacyjnemu badaniu endoskopowemu. Uzyskane wyniki poddano analizie mającej na celu ocenę celowości wdrożonego postępowania.

eration the fact that, depending on the centre, in about 8% of large intestine cancers, there is a synchronic cancer focus in the large intestine, then when operating patient after incomplete colonoscopy, we may overlook the second cancer focus. It is acknowledged that large intestine cancer is often associated with adenoma lesions, which have no features of maliciousness, but they present potential capability of turning into cancer. Leaving such lesions for removal during subsequent control colonoscopy, which usually takes place about 12 months after surgical procedure endangers the patient with development of cancer within the area of the remained polyp. Considering the principles of oncological diagnostics related with large intestine neoplastic diseases, it has been assumed that patients qualified for surgical procedures, who had no complete colonoscopy in preoperative image, underwent intraoperational endoscopic examination. Obtained results were analysed in order to evaluate the efficacy of the implemented treatment.

Materiał i metodyka W latach 2002 – 2008 w II Katedrze Chirurgii Ogólnej CM UJ w Krakowie leczono 480 chorych na raka jelita grubego. Do śródoperacyjnej kolonoskopii zakwalifikowano 80 osób (17%) (tj. 28 kobiet i  52 mężczyzn). Średnia wieku kobiet wynosiła 67,8 lat (35-84 lat), a mężczyzn 66,5 lat (38-81 lat) (tab. 1). Do grupy chorych, u których wykonywano śródoperacyjną kolonoskopię kwalifikowano chorych z  rozpoznanym i  potwierdzonym histopatologicznie rakiem jelita grubego zlokalizowanym w odbytnicy, esicy, okrężnicy zstępującej i  poprzecznej, u  których z  racji na krytyczne zwężenie jelita – nie udało się wprowadzić kolonoskopu do proksymalnych, względem guza, odcinków jelita grubego w trakcie przygotowań przedoperacyjnych. Z  analizy wyłączono chorych, u których wykonano śródoperacyjną kolonoskopię w trybie doraźnym. Chorzy byli przygotowywani do kolonoskopii z wykorzystaniem roztworu Fleet PhosphoSoda® oraz doodbytniczymi wlewami oczyszczającymi. Kolonoskopię wykonywano wideoendoskopem firmy Olympus (modele CF-Q145L lub CF-Q165L) podłączonym do toru wizyjnego zbudowanego z  wideoprocesora CV160 oraz źródła światła kryptonowego CLV 160. Obraz

1159

Material and methods Between 2002 and 2008 in 2nd Department of General Surgery, Jagiellonian University, Medical College in Cracow 480 patients were treated due to large intestine cancer. 80 (17%) persons (that is 28 women and 52 men) were qualified to intraoperational colonoscopy. Average age in case of women was 68.7 (35-84 years old), and in case of men it was 66.5 (3881 years old) (tab. 1). People qualified to the group of patients, who underwent intraoperational colonoscopy

Tabela 1. Charakterystyka demograficzna badanej grupy Table 1. Demographic characteristics of the study group Płeć / Sex Kobiety / female

Liczba osób / Przedział Średni wiek Number of wieku (lata) (lata) / Mean / Age range pts age (years) (years) (n) 28 35-84 67,8

Mężczyźni / male

52

38-81

66,5

Łącznie / total

80

35-84

66,9


1160

K. Rembiasz i wsp.

analizowano na monitorze firmy Sony (model Trinitron HD) o  przekątnej ekranu 23 cale, a do zapisu wybranych obrazów użyto cyfrowego wideorejestratora firmy Panasonic, umożliwiającego zapis w standardzie DVD. Po usunięciu zmienionego nowotworowo odcinka jelita grubego poprzez kikut jelita grubego wprowadzano kolonoskop i  oceniano proksymalne części jelita. W  przypadku wykrycia dodatkowych zmian jelita grubego dokonywano zmiany zakresu resekcji. Polipy, których średnica nie przekraczała 10 mm, kwalifikowano do polipektomii z użyciem kleszczyków biopsyjnych. Zmiany uszypułowane o średnicy do 20 mm usuwano pętlą podłączoną do generatora diatermicznego. Zmiany uszypułowane, których średnica przekraczała 20 mm, zaopatrywano najczęściej w  pierwszym etapie, zakładając u  podstawy szypuły elastyczny ligator EndoLoop® firmy Olympus, a  następnie odcinano pętlą podłączoną do generatora diatermicznego. Usuwane polipy oraz wycinki z ognisk podejrzanych o charakter nowotworowy przesyłano do śródoperacyjnych badań histopatologicznych (badania histopatologiczne wykonano w Katedrze Patomorfologii CM UJ w Krakowie, kierownik prof. dr hab. Jerzy Stachura, a od września 2008 r. kierownik prof. dr hab. Romana Tomaszewska). Wyniki W  badanej grupie wykonano łącznie 80 kolonoskopii śródoperacyjnych. Kątnicę osiągnięto u wszystkich 80 chorych. Pięć osób ze względu na brak możliwości dokładnej oceny błony śluzowej jelita grubego zakwalifikowano do wczesnej kontrolnej kolonoskopii (w 6 tyg. po zabiegu), w  czasie której nie stwierdzono żadnych zmian patologicznych. Wśród osób zakwalifikowanych do śródoperacyjnej kolonoskopii były 52  kobiety i  28 mężczyzn. Śródoperacyjną kolonoskopię wykonano u  32 chorych z  rakiem odbytnicy (22 kobiety i 10 mężczyzn), 38 chorych z rakiem esicy (23 kobiety i 15 mężczyzn), 6 osób z rakiem okrężnicy zstępującej (4 kobiety i 2 mężczyzn) oraz 4 osób z rakiem okrężnicy poprzeczej (3 kobiety i 1 mężczyzna) (tab. 2). Wykonanie śródoperacyjnej kolonoskopii pozwoliło na wykrycie u  7 chorych (8,75%) synchronicznych ognisk raka jelita grubego. Nowo wykryte ogniska gruczolakoraka znaj-

were persons with diagnosed and histopathologically confirmed large intestine cancer located in rectum, sigmoid colon, descending colon and transverse colon, in case of whom, due to critical narrowing of the intestine, it was impossible to introduce colonoscope to proximal, as far as tumour is concerned, segments of the large intestine. The analysis excluded patients, who underwent intraoperational colonoscopy in an emergency mode. Patients were prepared to colonoscopy with the use of Fleet Phospho-Soda® solution and clysmas. Colonoscopy was performed with Olympus video-endoscope (CF-Q145L or CF-Q165L model) connected to vision track constructed with CV160 video-processor and CLV 160 krypton light source. The image was analysed on Sony monitor (Trinitron HD model) with screen diagonal dimension of 23 inches, and to record selected images a Panasonic video-recorder was used, enabling recording in DVD standard. After resection of the segment of the colon with cancer the colonoscope was introduced into a proximal part of the intestine. If new focus of cancer is found proximally the extent of resection is adjusted. Polyps with diameter not exceeding 10mm were qualified for polypectomy with the use of biopsy clips. Pendulum lesions with diameter of up to 20 mm were removed with a loop connected to diathermic generator. Pendulum lesions with diameter exceeding 20 mm were usually treated in the first stage, by placing flexible Olympus EndoLoop® ligator at the basis of the pendulum, and then cut with a loop connected to diathermic generator. Removed polyps and fragments from focuses suspected of neoplastic character were transferred to intraoperational histopathological examination (histopathological examinations were performed in CM UJ Pathomorphology Department in Cracow, Head of the Department – Prof. Jerzy Stachura, MD, Ph D, and since 2008 – Prof. Romana Tomaszewska, MD, Ph D). Results Within the studied group 80 intraoperational colonoscopies were performed altogether. Caecum was reached in all 80 patients. 5 persons, due to lack of possibility to thoroughly evaluate large intestinal mucosa, were


1161

Śródoperacyjna kolonoskopia w leczeniu chorych na raka jelita grubego Tabela 2. Lokalizacja ognisk pierwotnych raka jelita grubego w analizowanej grupie chorych Table 2. Localization of the primary cancer in the study group Lokalizacja – odcinek jelita grubego / Localization Kątnica / caecum Okrężnica wstępująca / ascending colon Okrężnica poprzeczna / transverse colon Okrężnica zstępująca / descending colon Esica / sigmoid colon Odbytnica / rectum Łącznie / total

Kobiety / Female

Mężczyźni / Male

Łącznie / Total

0 0 3 4 23 22 52

0 0 1 2 15 10 28

0 0 4 6 38 32 80

dowały się u 3 osób w okrężnicy wstępującej, u 3 osób w zstępującej i u jednej osoby w esicy (tab. 3). Wykrycie nowych ognisk gruczolakoraka pozwoliło na uchronienie ich przed dalszym niekontrolowanym rozwojem raka jelita grubego. Dzięki śródoperacyjnemu wykryciu dodatkowego ogniska raka 7 chorych (8,75%) przeszło jeden zabieg, który zapewnił im radykalne wycięcie zmiany nowotworowej (tab. 4). Ponadto, u 28 osób stwierdzono w kolonoskopii śródoperacyjnej obecność polipów gruczolakowych jelita grubego. Dziesięć polipów zlokalizowanych było w kątnicy, 4 w okrężnicy wstępującej, 5 w poprzecznej, 5 w zstępującej i 4 w esicy (tab. 5). Spośród 28 polipów, które wykryto w śródoperacyjnej kolonoskopii, 24 usunięto metodą endoskopowej polipektomii (85,7%). W  przypadku 4 polipów, których nie usunięto endoskopowo z uwagi na ich rozmiar, podjęto decyzję o zmianie rozległości pierwotnie planowanego zabiegu chirurgicznego. W  stanowiącej przedmiot analizy grupie chorych zaobserwowaliśmy u  jednej osoby

Tabela 3. Lokalizacja nowo wykrytych w kolonoskopii śródoperacyjnej ognisk raka jelita grubego Table 3. Localization of the synchronous, second cancer detected by intraoperative colonoscopy Lokalizacja – odcinek jelita grubego / Localization Kątnica / caecum Okrężnica wstępująca / ascending colon Okrężnica poprzeczna / transverse colon Okrężnica zstępująca / descending colon Esica / sigmoid colon Odbytnica / rectum Łącznie / total

Liczba / Number (n) 0 3 0 3 1 0 7

qualified for earlier control colonoscopy (during the 6th week after surgical procedure), during which no pathological lesions were observed. 52 women and 28 men were enumerated among persons qualified for intraoperational colonoscopy. Intraoperational colonoscopy was performed in 32 people with rectal cancer (22 women and 10 men), 38 patients with sigmoid colon cancer (23 women and 15 men), 6 patients with descending colon cancer (4 women and 2 men), as well as 4 patients with transverse colon cancer (3 women and 1 men) (tab. 2). Performing intraoperational colonoscopy enabled to diagnose synchronic large intestine cancer focuses in 7 (8.75%) patients. Newly diagnosed adenocarcinoma focuses were diagnosed in 3 persons in the ascending colon, in 3 persons in descending colon and in case of 1 person in sigmoid colon (tab. 3). Diagnosing new focuses of adenocarcinoma enabled to protect patients against further uncontrolled development of large intestine cancer. Due to intraoperational diagnosis of additional cancer focus 7 (8.75%) patients underwent only one operation, which ensured radical resection of neoplastic lesion (tab. 4). What is more, during intraoperational colonoscopy 28 persons were diagnosed with adenomatous polyps in large intestine. 10 polyps were located in the caecum, 4 in the ascending colon, 5 in the transverse colon, 5 in the descending colon and 4 in the sigmoid colon (tab. 5). From among 28 polyps detected during intraoperational colonoscopy, 24 were removed by means of endoscopic polypectomy (85.7%). In case of 4 polyps, which were not removed endoscopically due to their size, the decision was made to change the scope of initially planned surgical procedure.


1162

K. Rembiasz i wsp. Tabela 4. Lokalizacja zmian pierwotnych i synchronicznych w badanej grupie Table 4. Localization of the primary and synchronous cancer in the study group Liczba chorych z ogniskiem pierwotnym raka jelita grubego / Number of patients with primary cancer -

Odcinek jelita grubego / Localization Kątnica / caecum Okrężnica wstępująca / ascending colon Okrężnica poprzeczna / transverse colon Okrężnica zstępująca / descending colon Esica / sigmoid colon

Liczba chorych z synchronicznym ogniskiem raka / Number of patients with synchronous cancer -

4

-

6

-

38

3 (2 chorych – okrężnica wstępująca, 1 chory – okrężnica zstępująca / 2 pts – ascending colon, 1 pt – descending colon) 4 (2 chorych – okrężnica wstępująca, 1 chory – okrężnica zstępująca i 1 chory – esica / 2 pts – ascending colon, 1 pt – descending colon, 1 pt – sigmoid colon) 7

Odbytnica / rectum

32

Łącznie / total

80

Tabela 5. Lokalizacja nowo wykrytych w kolonoskopii śródoperacyjnej polipów gruczolakowych jelita grubego Table 5. Localization of the colonic adenomas newly found during intraoperative colonoscopy

Lokalizacja pierwotnego ogniska nowotworu Kątnica / caecum Okrężnica wstępująca / ascending colon Okrężnica poprzeczna / transverse colon Okrężnica zstępująca / descending colon Esica / sigmoid colon Odbytnica / rectum Łącznie / total (28 polipów / polyps)

Lokalizacja wykrytych w śródoperacyjnej kolonoskopii polipów gruczolakowych / Localization of the colonic adenomas newly found during intraoperative colonoscopy okrężnica okrężnica okrężnica esica / odbytnica / kątnica / wstępująca / poprzeczna / zstępująca / descending sigmoid colon rectum transverse caecum ascending colon colon colon – – – – – – – – – – – – 2

1

1

6

1

2

5

2 2 10

2 – 4

2 – 5

– – 5

4 – 4

– – 0

(0,8%) krwawienie po wykonanej śródoperacyjnie polipektomii, które udało się opanować endoskopowo. Omówienie W XIX wieku niemiecki chirurg z Heidelberga – Czerny – opisał równoczesne występowanie u  jednego chorego kilku ognisk nowotworu jelita grubego (6). Podobne obserwacje przedstawił kilka lat później Billroth (7). Od tego czasu minęło ponad 100 lat i w dostępnym

Within the analysed group of patients, we observed bleeding after intraoperational polypectomy, which was treated endoscopically, in 1 person (0.8%). Discussion In 19 th century, German surgeon from Heidelberg – Czerny – described simultaneous occurrence of several focuses of large intestine cancer in one patient (6). Similar observations were resented several years later by Billroth


Śródoperacyjna kolonoskopia w leczeniu chorych na raka jelita grubego

piśmiennictwie znaleźć można liczne, różniące się dane dotyczące częstości jednoczasowego występowania więcej niż jednego ogniska raka jelita grubego. Takeuchi wraz z grupą japońskich naukowców szacuje na podstawie własnych obserwacji, że z taką sytuacją mamy do czynienia u około 2% chorych (8). Finan i wsp. w opublikowanych danych donoszą o częstości synchronicznych ognisk raka jelita grubego sięgającej 9% (9). Identyczne dane prezentują Brullet i  wsp. (10). Prezentowane przez nas dane świadczą o częstości występowania ognisk synchronicznego raka jelita grubego wynoszącej około 8,75%. Godnym uwagi jest określenie częstości nie tylko synchronicznych ognisk gruczolakoraka, ale będących stanami przedrakowymi polipów gruczolakowych. W  analizowanej przez nas grupie, w trakcie wykonywania śródoperacyjnej kolonoskopii u  80 chorych, stwierdzono w 28 przypadkach polipy gruczolakowe (35%). Langevin i  Nvatvongs w  swoich badaniach stwierdzili obecność polipów gruczolakowych w śródoperacyjnej kolonoskopii u 28,25% chorych, a Cohen i Forde u 13% badanych (11, 12). W grupie chińskiego badacza – Huanga i wsp. obecność polipów gruczolakowych stwierdzono u  31,03%, a  grupa hiszpańskich chirurgów kierowana przez Brulleta wykryła w  trakcie śródoperacyjnej kolonoskopii polipy u  36% badanych (10, 13). W liczącej 1135 niemieckiej grupie chorych, która była przedmiotem analizy prowadzonej przez Athanasiadisa i wsp. u 24% chorych (14). Bat i Shemesh w swojej pracy stwierdzili obecność polipów gruczolakowych u 58% pacjentów (15). Stwierdzenie obecności synchronicznego ogniska raka jelita grubego ma kluczowe znaczenie dla poparcia zasadności wykonywania śródoperacyjnej kolonoskopii. W  stanowiącej przedmiot niniejszej pracy grupie chorych zmiana strategii postępowania objęła grupę 8,75% chorych. Blisko 9% chorych, u których dzięki wykryciu nowego ogniska raka podjęliśmy decyzję o rozszerzeniu zabiegu to osoby, które odniosły z  wykonania śródoperacyjnej kolonoskopii bezpośrednią korzyść. To dzięki temu endoskopowemu badaniu zostały zabezpieczone przed niekontrolowanym rozwojem nowotworu. Standardem postępowania terapeutycznego u chorych na raka jelita grubego jest w dzisiejszych czasach leczenie skojarzone obejmujące oprócz leczenia chirurgicznego leczenie syste-

1163

(7). Over 100 years have passed since then and available literature presents numerous, various data related with frequency of simultaneous occurrence of more than one focus of large intestine cancer. Basing on his own observations, Takeuchi, together with a group of Japanese scientists, estimates that we are dealing with the above situation in case of about 2% of patients (8). In the date he published, Finan et al. report about frequency of synchronic large intestine cancer focuses reaching up to 9% (9). Identical data have been presented by Brullet et al. (10). Data we presented prove the frequency of occurrence related with synchronic focus of large intestine cancer, equalling 8.75%. What is worth mentioning is the determination of frequency concerning not only the synchronic adenocarcinoma focuses, but also pre-cancer phases of adenomatous polyps. In the group we have analysed, during the performance of intraoperational colonoscopy in 80 patients, adenomatous polyps were observed in 28 patients (35%). Langevin and Nvatvongs reported presence of adenomatous polyps in intraoperational colonoscopy in 28.25% of patients, while Cohen and Forde in 13% of examined patients (11, 12). In a group of a Chinese scientist – Huang et al., the presence of adenomatous polyps was stated in 31.03%, and group of Spanish surgeons, supervised by Brullet, diagnosed polyps during intraoperational colonoscopy in 36% of examined patients (10, 13). In a German group of 1135 patients analysed by Athanasiadis et al., it was diagnosed in 24% of patients (14). In their study, Bat and Shemesh stated presence of adenomatous polyps in 58% of patients (15). Stating the presence of large intestine cancer synchronic focus is of crucial significance as far as support for the reliability of performing intraoperational colonoscopy is concerned. Within the group constituting the subject of the present thesis the change in strategy covered 8.75% of patients. Almost 9% of patients, in case of whom, due to detection of a new cancer focus, we have decided to extend the scope of surgical procedure, are persons, who benefited directly from the intraoperational colonoscopy. Because of this endoscopic examination they were protected against uncontrolled cancer development. Nowadays, combined treatment covering, apart from surgical treatment, systematic


1164

K. Rembiasz i wsp.

mowe prowadzone przez ośrodki onkologiczne. Jeśli nawet wszystkie osoby, u  których nie wykonano przed zabiegiem pełnej kolonoskopii miałby ją – jak postulują niektórzy – wykonywaną w 6 tyg. po operacji, to wykrycie nowego ogniska raka zmusiłoby do podjęcia ponownego leczenia operacyjnego opóźnionego o około 12 tyg. ze względu na rekonwalescencję, otrzymanie wyniku badania histopatologicznego i kwalifikację do leczenia systemowego opóźnionego o około 12 tyg. North i wsp. w swoich badaniach donoszą, że wykonanie śródoperacyjnej kolonoskopii pozwoliło na wykrycie nowego ogniska raka u 54% chorych, z czego u 17% chorych podjęto śródoperacyjnie decyzję o zmianie rozległości resekcji jelita grubego (16). Martinez i  wsp. z kolei u 10% chorych, u których w śródoperacyjnej kolonoskopii wykryli nowe, synchroniczne ognisko raka jelita grubego i jednocześnie zmienili kwalifikację do zabiegu chirurgicznego (17). Vamosi-Nagy i wsp. analizując węgierski materiał na podstawie 31 śródoperacyjnych kolonoskopii zmienili zakres rozległości resekcji u 6% chorych (18). Brullet i wsp. podają, że planowana rozległość zabiegu uległa zmianie u 9% chorych (10). Koreańska grupa badaczy kierowana przez Parka poszerzyła zakres zabiegu wobec wyniku śródoperacyjnej kolonoskopii u 17% chorych (19). Interesującą grupę stanowią chorzy, u których w  trakcie śródoperacyjnej kolonoskopii wykonano 24 endoskopowe polipektomie, w tym radykalne usunięcie polipów w 85,7% przypadków. W  dostępnym piśmiennictwie brak jest podobnych danych. Dwadzieścia cztery osoby, u  których usunęliśmy polipy gruczolakowe to chorzy, którzy zabezpieczeni zostali przed groźną transformacją gruczolaka w gruczolakoraka, a tym samym zabezpieczeni zostali przed rozwojem metachronicznych ognisk nowotworu. Często podnoszonymi przez przeciwników wykonywania śródoperacyjnej kolonoskopii argumentami jest rzekome znaczne wydłużenie czasu zabiegu śródoperacyjnej kolonoskopii oraz wzrost odsetka powikłań pooperacyjnych. Huang i  wsp. wśród 58 chorych, u  których wykonali śródoperacyjną kolonoskopię, nie obserwowali żadnych powikłań (13). W badaniach koreańskiego naukowca Kima wśród 265  chorych, u  których wykonano w  trakcie zabiegu kolonoskopię u  jednej  osoby (1,5%) stwierdzono rozejście się zespolenia jelitowego,

treatment performed by oncological centres constitutes a standard of therapeutic treatment in patients suffering from large intestine cancer. Even if all persons, who did no undergo complete colonoscopy before surgical procedure, would have it executed within 6 weeks after the operation, detection of a new focus would force to undertake following operational treatment, delayed by about 12 weeks due to convalescence, obtaining the result of histopathological examination and qualification for systemic treatment delayed by about 12 weeks. North et al. stated in their studies that performing intraoperational colonoscopy enabled to detect new cancer focus in 54% of patients, and 17% of these patients an intraoperational decision was made to change the extent of large intestine resection (16). Whereas Martinez et al. diagnosed new synchronic large intestine cancer focus during intraoperational colonoscopy in 10% of patients and simultaneously changed the qualification to surgical operation (17). When Vamosi-Nagy et al. analysed the Hungarian material based on 31 intraoperational colonoscopies, he changed the extent of resection in 6% of patients (18). Brullet et al. stated that scheduled extent of the procedure was altered in 9% of patients (10). Korean group of researchers, managed by Park, extended the scope of surgical procedure towards the result of intraoperational colonoscopy in 17% of patients (19). Interesting group of patients includes patients, who underwent 24 endoscopic polypectomies during intraoperational colonoscopy, including radical polyp removal in 85.7% of cases. There are no similar data in the available literature. 24 persons, whom we have removed adenomatous polyps, are patients, who were protected against a serious transformation of adenoma into adenocarcinoma, and simultaneously they were protected against the development of metachronic cancer focuses. An argument, frequently raised by antagonists of performing intraoperational colonoscopy is the apparent significant prolongation of the intraoperational colonoscopy and increase in the proportion of post-operative complications. Huang et al. did not observed any complications in 58 patients, in case of whom they performed intraoperational colonoscopy (13). Studies by Korean scientist – Kim, in case of 265 patients, who had colonos-


Śródoperacyjna kolonoskopia w leczeniu chorych na raka jelita grubego

u 3 chorych infekcję rany (7,14%) (20). Brullet i wsp. zaobserwowali jedynie dwa powikłania (2,98%) polegające na skaleczeniu błony śluzowej (10). North twierdzi, że w analizowanej przez niego grupie 69 chorych nie stwierdzono powikłań pooperacyjnych związanych z wykonaniem kolonoskopii w trakcie operacji, podobnie twierdzą Martinez i  Strodel (16, 17, 21). W stanowiącej przedmiot analizy grupie chorych zaobserwowaliśmy u jednej osoby (0,8%) krwawienie po wykonanej śródoperacyjnie polipektomii, które udało się opanować endoskopowo. Grupie chirurgów kierowanych przez Parka wykonanie śródoperacyjnej kolonoskopii zajęło przeciętnie 14 min (19). Brullet, w którego badaniach wykonanie śródoperacyjnej kolonoskopii wynosiło średnio 15 min podkreśla, że jest to badanie prostsze technicznie niż przedoperacyjna kolonoskopia (10). Strodel i  wsp. donoszą o  średnim czasie trwania badania endoskopowego wynoszącym 20 min (21). W  naszym materiale średni czas wykonania śródoperacyjnej kolonoskopii wyniósł 20 min. Innym zarzutem z jakim spotykają się osoby propagujące idee wykonywania śródoperacyjnej kolonoskopii mają być trudności w  osiągnięciu kątnicy i  brak możliwości dokładnej oceny błony śluzowej jelita grubego z powodu braku możliwości dokładnego przygotowania do badania chorego. Cohen i Forde podają, że dokładnej oceny błony śluzowej jelita grubego udało się dokonać u  93% chorych, podobne wyniki osiągnęli Sakanoue i wsp., według których pełnej oceny dokonać można u 92% chorych (12, 22). O bardzo wysokiej skuteczności śródoperacyjnej kolonoskopii sięgającej 99% donosi North i wsp. (16). Wśród 80 wykonanych przez nas kolonoskopii śródoperacyjnych kątnicę osiągnięto u wszystkich badanych, a wystarczającą ocenę błony śluzowej jelita grubego udało się osiągnąć u 94% chorych, co mieści się w  granicach podawanych przez innych autorów.

Wnioski Na podstawie uzyskanych wyników można stwierdzić: – zastosowanie śródoperacyjnej kolonoskopii pozwoliło u prawie 8% chorych na wykrycie drugiego, synchronicznego ogniska raka jelita grubego,

1165

copy performed during surgical procedure, a disjunction of intestinal anastomosis was observed in 1 patient (1.5%) and wound infection was observed in 3 patients (7.14%) (20). Brullet et al. observed only two cases of complications (2.98%), lying in mucosa injuries (10). North states that he did not observe any postoperative complications related with intraoperational colonoscopy within the group of 69 persons that he analysed, Martinez and Strodel had similar observations (16, 17, 21). Within the analysed group of patients, we observed bleeding after intraoperational polypectomy, which was treated endoscopically, in 1 person (0.8%). Group of surgeons supervised by Park performed intraoperational colonoscopy on average within 14 minutes (19). Brullet, in whose study the realization of intraoperational colonoscopy took averagely about 15 minutes, emphasizes that this examination is technically simpler than preoperative colonoscopy (10). Strodel et al. reports about the average time of endoscopic examination that lasts about 20 minutes (21). In our material the average time required to perform intraoperational colonoscopy equalled 20 minutes. Persons spreading ideas concerning performance of intraoperational colonoscopy face yet another accusation, namely potential difficulties in reaching caecum and lack of possibility to comprehensively evaluate large intestinal mucosa, as it is impossible to thoroughly prepare the patient for examination. Cohen and Forde stated that it was possible to evaluate large intestinal mucosa in 93% of patients, Sakanoue et al. obtained similar results, and he states that complete evaluation may be achieved in 92% of patients (12, 22). North et al. also report a high efficiency of intraoperational colonoscopy, reaching 99% (16). From among 80 intraoperational colonoscopies, which we have performed, caecum was reached in all examined patients, and sufficient evaluation of large intestinal mucosa was obtained in 94% of patients, which falls in limits stated by other authors. Conclusions Basing on the obtained results, the following conclusions may be stated: – use of intraoperational colonoscopy enabled to detect second, synchronic focus of intestine cancer in almost 8% of patients,


1166

K. Rembiasz i wsp.

– śródoperacyjna kolonoskopia jest prostą metodą badania, w  niewielkim stopniu przedłuża zabieg, nie wiąże się ze znacznym ryzkiem powikłań, a  przynosi wymierne korzyści chorym leczonym z  powodu raka jelita grubego. Można na tej podstawie przyjąć, że śródoperacyjna kolonoskopia winna zostać standardowym postępowaniem w leczeniu chorych na raka jelita grubego, u których w okresie przedoperacyjnym nie dokonano jej pełnego badania.

– intraoperational colonoscopy is a simple method of examination, which only slightly prolongs surgical procedure, and is not related with considerable risk of complications, while it brings computable advantages to patients treated due to large intestine cancer. On the basis of the above, it can be assumed that intraoperational colonoscopy should become a standard procedure in treating patients suffering from intestine cancer, who did not have its complete examination performed within the preoperational period.

Piśmiennictwo / references 1. Pox C, Schmiegel W: Colorectal screening in Germany. Z Gastroenterol 2008; 46 Suppl. 1: S3132. 2. Reguła J, Rupiński M, Kraszewska E et al.: Colonoscopy in colorectal-cancer screening for detection of advanced neoplasia. N  Engl J Med 2006; 355(18): 1863-72. 3. Rachtan J, Sokołowski A, Geleta M i wsp.: Zachorowalność na nowotwory złośliwe w Krakowie w latach 2002–2004. Centrum Onkologii Instytut im. Marii Skłodowskiej-Curie, Oddział w Krakowie. Kraków 2006. 4. Stachura J: Patologia chorób przewodu pokarmowego. W: Stachura J, Domagała W (red.): Patologia znaczy słowo o  chorobie. Polska Akademia Umiejętności, Kraków 2005; 799-806. 5. Fearon ER, Vogelstein B: A  genetic model for colorectal tumorigenesis. Cell 1990; 61(5): 759-67. 6. Czerny LL: Aus der Heidelberger Chirurgischen Klinik – Vortrag zur Darmresektion. Berl Klin Wochenschr 1880; 17: 683. 7. Billroth I: Die allgemeine chirurgische Pathologie und Therapie. Reisner, Berlin 1889; 908. 8. Takeuchi H, Toda T, Nagasaki S et al.: Synchronous multiple colorectal adenocarcinomas. J Surg Oncol 1997; 64: 304-07. 9. Finan PJ, Ritchie JK, Hawley PR: Synchronous ane „early“ metachronous carcinomas of the colon and rectum. Br J Surg 1987; 74: 945-47. 10. Brullet E, Montane JM, Bombardo J et al.: Intraoperative colonoscopy in patients with colorectal cancer. Br J Surg 1992; 79: 1376-78. 11. Langevin JM, Nvatvongs S: The true incidence of synchronous cancer of large bowel. A prospective study. Am J Surg 1984; 147: 330-33. Pracę nadesłano: 20.08.2009 r. Adres autora: 31-501 Kraków, ul. Kopernika 21

12. Cohen JL, Forde KA: Intraoperative colonoscopy. Ann Surg 1988; 207: 231-33. 13. Huang X, Song ZY, Peng JP et al.: Clinical analysis of intraoperative colonoscopy for colorectal carcinoma. Chin J Dig Dis 2005; suppl. 6: A27. 14. Athanasiadis S, Barry Ba, Gandjii D et al.: Experiences with intraoperative colonoscopy in patients protocols in 2547 cases. Zentralbl Chir 1982; 107: 773-78. 15. Bat L, Neumann G, Shemesh E: The association of synchronous neoplasms with occluding colorectal cancer. Dis Colon Rectum 1985; 28: 149-51. 16. North JH Jr, Rodriguez-Bigas MA, Petrelli NJ: Intraoperative colonoscopy in the management of patients with colorectal disease. Cancer Invest 1998; 16: 1-5. 17. Martinez SA, Hellinger MD, Martini M et al.: Intraoperative colonoscopy during colorectal surgery. Surg Laparosc Endosc 1998; 8: 123-26. 18. Vamosi-Nagy I, Koves I, Szanto I et al.: Intraoperative colonoscopy. Eur J Surg Oncol 1993; 19: 615-18. 19. Park UC, Chung SS, Kim KR et al.: Singlestage procedure with intraoperative colonoscopy and colonic irrigation in patients with obstructing left-sides colonic cancer. Int J Colorectal Dis 2004; 19: 487-92. 20. Kim MS, Park YJ: Detection and treatment of synchronous lesions in colrectal cancer: The clinical implication of perioperative colonoscopy. World J Gastroenterol 2007; 13: 4108-11. 21. Strodel WE, Eckhauser FE, Knol JA et al.: Intraoperative fiberoptic colonoscopy. Am Surg 1984; 50: 340-44. 22. Sakanoue Y, Nakao K, Shoji Y et al.: Intraoperative colonoscopy. Surg Endosc 1993; 7: 84-87.


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2009, 81, 12, 1167–1178

Endoskopowo-ultrasonograficzny drenaż torbieli trzustki Endoscopic-ultrasound guided drainage of the pancreatic pseudocyst Kazimierz Rembiasz, Marcin Bednarek, Piotr Budzyński, Marek Poźniczek, Andrzej Budzyński Z II Katedry Chirurgii Ogólnej CM UJ w Krakowie1 (2 Department of General Surgery, Collegium Medicum Jagiellonian University in Cracow) Kierownik: prof. dr hab. D. Karcz nd

Celem pracy była analiza wyników leczenia torbieli rzekomych trzustki metodą zakładanych pod kontrolą gastroskopii i przezskórnej ultrasonografii drenów “double pig tail”. Materiał i metodyka. W latach 1994-2008 w II Katedrze Chirurgii Ogólnej CM UJ w Krakowie leczono 126 chorych (45 kobiet i 81 mężczyzn) z powodu torbieli rzekomej trzustki. Średni wiek kobiet wynosił 41,05 lat (25-81 lat), a mężczyzn 48 lat (19-79 lat). Do założenia pod kontrolą gastroskopii i przezskórnej ultrasonografii drenu „double pig tail” zakwalifikowano 46 chorych (17 kobiet i 29 mężczyzn). Średnia wielkość torbieli wynosiła 11,02 cm (od 2,5 do 20 cm). Wyniki. Spośród 46 chorych zakwalifikowanych do drenażu wewnętrznego pod kontrolą USG i gastroskopii zabieg wykonano u  39 osób. Marsupializacja opisaną metodą zakończyła się sukcesem u  24 chorych (52,17%). Nie obserwowaliśmy opisywanych w piśmiennictwie groźnych powikłań, takich jak: uszkodzenia jatrogenne narządów jamy brzusznej czy przetoki. Dren usunięto u nich średnio po 5 mies. (1-9 mies.). Wnioski. Drenaż endoskopowy jako metoda małoinwazyjna może stanowić metodę leczenia u wybranych chorych z torbielami trzustki. Określenie właściwych kryteriów doboru chorych mogłoby zwiększyć skuteczność tego sposobu leczenia. Słowa kluczowe: torbiel rzekoma trzustki, drenaż wewnętrzny, gastroskopia, ultrasonografia The aim the study was the evaluation of the treatment results of the internal ultrasound and gastroscopy-guided pancreatic pseudocysts. Material and methods. From 1994-2008 at the 2nd Department of General Surgery UJ CM there were 126 patients (incl. 45 female and 81 male) treated for pancreatic pseudocyst. Mean age of the women was 41.05 years (25-81) while men 48 years (19-79). Ultrasound and gastroscopy-guided drainage by the means of insertion of double pig tail drain was attempted in 46 patients(17 female and 29 male). Mean diameter of the cyst was 11.02 cm (from 2.5-20 cm). Results. Out of 46 patients assigned to the internal ultrasound, gastroscopy guided drainage, the procedure was technically feasible in 39. Internal marsupialization was successful in 24 patients (52.17%). We did not observe serious complications mentioned in the literature incl. iatrogenic injuries of the intraabdominal organs or fistulas. Drain was removed after 5 month (1-9 month). Conclusions. Endoscopic drainage consists an interesting minimally invasive approach in the management of pancreatic pseudocyst. More precise inclusion criteria could increase its efficacy. Key words: pancreatic pseudocyst, internal drainage, gastroskopy, ultrasonography

Torbiele rzekome trzustki występują najczęściej jako zejście ostrego zapalenia trzustki, w przebiegu jej przewlekłego zapalenia lub po

Pancreatic pseudocysts usually occur as descent of acute pancreatitis, in the course of its chronic inflammation or after injuries. Op-


1168

K. Rembiasz i wsp.

urazach. Leczenie operacyjne polegające na wycięciu torbieli cechuje duża skuteczność, ale też znaczna inwazyjność oraz istotny odsetek powikłań. W związku z tym nie ustają próby opracowania skutecznej małoinwazyjnej metody, która mało obciążałaby chorego i  była obarczona niskim odsetkiem powikłań. Jedną z takich prób jest zastosowanie drenażu zewnętrznego zakładanego pod kontrolą ultrasonografii lub tomografii komputerowej. Jest on wprawdzie dobrze tolerowany przez chorych i może być zakładany w miejscowym znieczuleniu, ale cechuje go niska skuteczność oraz duże ryzyko powikłań, zwłaszcza przetok trzustkowych. Niezwykle obiecującą metodą, spełniającą wszelkie kryteria technik małoinwazyjnych, jest wykonanie drenażu wewnętrznego poprzez założenie drenu łączącego światło torbieli z żołądkiem. Wyniki leczenia chorych tą metodą są bardzo dobre. Istotnym ograniczeniem jest konieczność wykonania badania endosonograficznego (EUS), w dostęp do którego wyposażone są jedynie nieliczne ośrodki. Alternatywą tego leczenia jest zastosowanie drenażu wewnętrznego łączącego światło torbieli i żołądka zakładanego pod kontrolą gastroskopii i  klasycznej ultrasonografii przez­ skórnej. Celem badań była analiza wyników leczenia torbieli rzekomych trzustki metodą drenażu wewnętrznego zakładanego pod kontrolą gastroskopii i  klasycznej ultrasonografii przez­ skórnej. Materiał i metodyka

erational treatment lying in the resection of the cyst is characterised by significant efficiency, but also considerable invasiveness and noteworthy rate of complications. Therefore, scientists are continuously attempting to elaborate effective minimally invasive method, which would be of little burden to the patient and would be related with low rate of complications. One of such attempts is the use of external drainage implemented under ultrasound (USG) or computer tomography (CT) control. Although it is well tolerated by patients and may be implemented in local anaesthesia, it is characterised by low efficacy and significant risk of complications, especially pancreatic fistulas. Performing internal drainage through implementing drain connecting the lumen of the cyst with the stomach is an incredibly promising method, meeting all criteria anticipated for minimally invasive techniques. Results of treating patients with this method are extremely good. A major limitation lies in the necessity to execute endoscopic ultrasound examination (EUS), which can be accessed only in several centres. Use of internal drainage connecting lumen of the cyst and the stomach, implemented under gastroscopic control and control of classical transcutaneous ultrasound examination, is an alternative for the above-mentioned therapy. The aim of the study was to analyse results of treating pancreatic pseudocysts with method of internal drainage implemented under gastroscopic control and control of classical transcutaneous ultrasound examination.

Metodyka Do zabiegu kwalifikowani byli chorzy z dużymi, objawowymi torbielami trzustki utrzymującymi się w trakcie trwającej kilka miesięcy obserwacji. U wszystkich chorych podstawą kwalifikacji do wykonania drenażu wewnętrznego torbieli było badanie obrazowe – we wszystkich przypadkach ultrasonografia, w wybranych również tomografia komputerowa (ryc. 1). U każdego chorego wykonywana była również gastroskopia, w  trakcie której można uwidocznić ucisk torbieli na tylną ścianę żołądka. Technika zabiegu. Zabieg założenia drenażu wewnętrznego wykonywany był w znieczuleniu miejscowym oraz dożylnej analgosedacji.

Ryc. 1. Torbiel rzekoma trzustki w badaniu TK Fig. 1. Pancreatic pseudocyst in CT


Endoskopowo-ultrasonograficzny drenaż torbieli trzustki

W ułożeniu na boku, po założeniu gastroskopu, chorego obracano na wznak i określano miejsce wkłucia igły kierunkowej. Następnie wykonywano badanie ultrasonograficzne dobierając tor przebiegu igły. Po określeniu miejsca wkłucia i przebiegu igły znieczulano powłoki i wykonywano 2-3-milimetrowe nacięcie skóry, poprzez które wprowadzano cienką igłę (w naszym badaniu korzystaliśmy z  igły Becton Dickinson 20GA) obserwując na monitorze wideoendoskopu jej przebieg do tylnej ściany torbieli. Wzdłuż igły wprowadzano zestaw do cystogastrostomii (firmy Wilson-Cook CUPC8.5-8-PE) określany potocznie jako „double pig-tail”. Zwijanie spiralnego zakończenia wewnątrz torbieli kontrolowano na monitorze USG, a  końca żołądkowego na ekranie toru wizyjnego wideogastroskopu (ryc. 2, 3, 4). Wypływ treści do światła żołądka potwierdzał prawidłowe położenie drenu. Przez okres 2-3 dni monitorowano ultrasonograficznie skuteczność założonego wewnętrznego drenażu. Dren usuwano w  trybie ambulatoryjnym metodą endoskopową po 3-9 mies.

1169

Material and methods Methods

W  okresie styczeń 1994–kwiecień 2008  r. w  II Katedrze Chirurgii CM UJ leczono 126 chorych z powodu torbieli rzekomej trzustki. W grupie tej było 45 kobiet (35,7%) i 81 mężczyzn (64,3%). Średni wiek kobiet wynosił

Patients with large, symptomatic pancreatic cysts maintained during observation, which usually lasted several months, were qualified for the procedure. In all patients imaging examination was the basis for qualifying to execute internal drainage of the cyst – ultrasound examination performed in all cases, and in selected cases computer tomography was also performed (fig. 1). Each patient also had gastroscopy performed, which allowed seeing pressure of the cyst on the posterior gastric wall. Technique of the procedure. The procedure of implementing internal drainage was performed in local anaesthesia and venous analgosedation. Patient was placed in lateral position, after introducing the gastroscope, the patient was laid on the back and the place of injecting directional needle was determined. Then an ultrasound examination was performed, selecting the needle course track. After determining the place of injection and course of the needle, layers were anaesthetised and 2-3 mm skin incision was made, through which thin needle was introduced (in our study we used the Becton Dickinson 20GA needle), observing its course to the posterior wall of the cyst on the video-endoscope monitor. Cysto-

Ryc. 2. Marsupializacja wewnętrzna: etap wkłucia igły kierunkowej – widok od strony światła żołądka Fig. 2. Internal drainage; insertion of the guiding needle

Ryc. 3. Marsupializacja wewnętrzna: etap wprowadzanie cewnika „double pig tail” – widok od strony światła żołądka Fig. 3. Internal drainage; insertion of the double pig tail drain – endoscopic image

Materiał


1170

K. Rembiasz i wsp.

gastrostomy set (manufactured by WilsonCook CUPC-8.5-8-PE), commonly known as “double pig tail” was introduced along the needle. Rolling the spiral ending inside the cyst was controlled on ultrasound monitor, and the gastric end on the vision track screen of the video gastroscope (fig. 2, 3, 4). Efflux of the content into the gastric lumen confirmed the proper location of the drain. Efficiency of introduced internal drainage was monitored by ultrasound method for 2-3 days. The drain was removed after 3-9 months in an ambulatory mode with the use of endoscopic method. Ryc. 4. Marsupializacja wewnętrzna: założony cewnik „double pig tail” – widok od strony światła żołądka Fig. 4. Internal drainage; inserted double pig tail drain – endoscopic image

41,05 lat (25-81 lat), a mężczyzn 48 lat (19-79 lat) (tab. 1). Spośród 126 chorych 46 (36,5%) zakwalifikowano do założenia pod kontrolą gastroskopii i  przezskórnej ultrasonografii drenu „double pig tail”. W grupie tej było 17 kobiet i 29 mężczyzn. Pozostali chorzy byli leczeni zachowawczo (28 chorych: 9 kobiet i 19 mężczyzn), drenażem zewnętrznym zakładanym pod kontrolą USG (40 chorych: 15 kobiet i 25 mężczyzn) oraz operacyjnie (12 chorych: 4 kobiety i  8 mężczyzn). Spośród 46 chorych zakwalifikowanych do leczenia metodą drenażu wewnętrznego zakładanego metodami małoinwazyjnymi u blisko połowy do wystąpienia torbieli rzekomej trzustki doszło w przebiegu przewlekłego zapalenia trzustki (22 chorych). Natomiast torbiel, jako powikłanie ostrego zapalenia trzustki na tle kamiczym, wystąpiła u 14 chorych, a na tle alkoholowym u kolejnych 10 chorych. Tabela 1 Charakterystyka badanej grupy Table 1. Characteristics of the study group Płeć / Sex Kobiety / female Mężczyźni / male Łącznie / total

Średni wiek Przedział Liczba osób / (lata) / wieku (lata) / Number of Mean age Age range pts (n) (years) (years) 45 25-81 41,05 81

19-79

48

126

19-81

46,2

Material Between January 1994 and April 2008 in 2nd Department of General Surgery Jagiellonian University, Medical College 126 patients were treated due to pancreatic pseudocyst. This group covered 45(35.7%) women and 81 (64.3%) men. On average women were 41.05 years old (25-81 years old) and men were 48 years old (19-79 years old) (tab. 1). From among 126 patients, 46 (36.5%) were qualified for implementing “double pig tail” under gastroscopic and transcutaneous ultrasound control. There were 17 women and 29 men in this group. Other patients underwent conservative treatment (28 patients: 9 women and 19 men), with the use of external drainage, introduced under ultrasound control (40 patients: 15 women and 25 men), and operational treatment (12 patients: 4 women and 8 men). Almost half of 46 patients qualified for therapy with the method of internal drainage introduced by minimally invasive methods were diagnosed with pancreatic pseudocyst during the course of chronic pancreatitis (22 patients). Whereas cyst as complication related with acute pancreatitis resulting from lithiasis was reported in case of 14 patients, and resulting from alcohol abuse in the subsequent 10 patients. As far as the remaining 80 patients treated with other methods are concerned these numbers equalled 41 chronic pancreatitis, 24 biliary acute pancreatitis and in 15 patients – post-alcoholic acute pancreatitis (tab. 2). Cysts qualified for treatment with double pig tail endoscopic drainage were usually located within the peripheral part of the pancreas (67.4%), less often in the head (32.6%).


1171

Endoskopowo-ultrasonograficzny drenaż torbieli trzustki

U  pozostałych 80 chorych leczonych innymi metodami liczby te wynosiły 41 PZT, 24 żółciopochodne OZT i 15 chorych poalkoholowe OZT (tab. 2). Torbiele kwalifikowane do leczenia metodą drenażu endoskopowego „double pig tail” najczęściej były zlokalizowane w obwodowej części trzustki (67,4%), wyraźnie rzadziej w głowie (32,6%). Ich średnia wielkość wynosiła 11,02 cm (od 2,5 do 20 cm) (tab. 3). Wyniki Spośród 46 chorych zakwalifikowanych do drenażu wewnętrznego pod kontrolą USG i gastroskopii zabieg wykonano u 39 osób. Przy czym u  dwu z  nich podczas drugiej próby. Z  przyczyn technicznych oraz powikłań podczas wykonywania zabiegu nie udało się wykonać drenażu wewnętrznego u  7  (17,95%) chorych. U 4 chorych, u których odległość torbieli od ściany żołądka była zbyt duża, by bezpiecznie założyć drenaż „double pig tail” wykonano drenaż zewnętrzny pod kontrolą USG. Dwóch chorych, u których wskutek nieprawidłowego rozprężenia drenu przemieścił się on do światła torbieli było leczonych opera-

Their average value equalled 11.02 cm (between 2.5 and 20 cm) (tab. 3). Results From among 46 patients qualified for internal drainage under ultrasound and gastroscopic control, the procedure was performed in case of 39 patients. In two of them the operation succeeded during the second time. Because of technical causes and complications during the procedure, performing internal drainage in 7 (17.95%) patients ended in failure. In 4 patients, in case of whom distance from gastric wall was too big to safely place the double pig tail drainage, an external drainage was made, under ultrasound control. Two patients were operated in the emergency mode since their drains, because of expansion, shifted to the lumen of the cyst. One of them suffered from intensive bleeding from the gastric wall in the place of introducing the drain. In case of another patient, after introducing directional needle, it turned out that the liquid change described as cyst was pancreatic abscess; hence the qualification was changed into external drainage.

Etiologia / Etiology

Tabela 2. Etiologia torbieli kwalifikowanych do drenażu wewnętrznego Table 2. Etiology of the cysts qualified for the treatment by internal drainage

Ostre zapalenie trzustki kamica / acute pancreatitis biliary Ostre zapalenie trzustki alkohol / acute pancreatitis alcoholic Przewlekłe zapalenie trzustki / chronic pancreatitis Łącznie / total

Zakwalifikowani do „double Wykonano drenaż „double pig tail” / “Double pig tail” pig tail” / Successful drainage attempted „double pig tail” drainage 14 12

Inne metody leczenia / Other means of treatment 24

10

9

15

22

18

41

46

39

80

Tabela 3. Lokalizacja i wielkość torbieli kwalifikowanych do leczenia metodą drenażu wewnętrznego („double pig tail”) Table 3. Localization and size of the cysts qualified for the treatment by internal „double pig tail” drainage Okolica trzustki / Pancreas part Głowa / head Trzon / body Trzon / ogon / body / tail Ogon / tail Łącznie / total

Lokalizacja torbieli / Localization of the cyst n % 15 32,6 17 37 8 17,4 6 13 46 100

Wielkość torbieli / Size of the cyst średnio / mean min.-maks. / min.-max. 8,5 2,5-15 8,95 5,5-20 12,6 6-17,5 9,97 5,5-14 11,02 2,5-20


1172

K. Rembiasz i wsp.

cyjnie w  trybie doraźnym. U  jednego z  nich dodatkowo wystąpiło intensywne krwawienie ze ściany żołądka w  miejscu wprowadzenia drenu. U kolejnego chorego po założeniu igły kierunkowej okazało się, że zmiana płynowa opisywana jako torbiel jest ropniem trzustki, w związku z czym zmieniono kwalifikację do zabiegu na drenaż zewnętrzny. Marsupializacja opisaną metodą zakończyła się sukcesem u 24 chorych (52,17%). W trakcie obserwacji ambulatoryjnej stwierdzono przemieszczenie się drenu „double pig tail” do dwunastnicy (1 chory) lub jego wypadnięcie (2 chorych), co nie wypłynęło na wynik leczenia. Przejściowe i  małoistotne dolegliwości bólowe nadbrzusza z podwyższoną temperaturą ciała (do 39°C) wystąpiły u  7 chorych (15,21%). U  4 (8,69%) chorych stwierdzono w badaniu USG niewielką ilość wolnego płynu w jamie otrzewnej. Tylko u jednego z nich, ze współistniejącą marskością wątroby, konieczne było założenie drenu pod kontrolą USG. U 8 chorych odnotowano przejściowe podwyższenie aktywności amylazy, które ustąpiło pod wpływem leczenia. Owrzodzenie w okolicy założonego drenu „double pig tail” oraz nadżerkowe zapalenie błony śluzowej żołądka stwierdzono u 4 chorych (8,69%) w odległym czasie od założenia drenażu wewnętrznego (tab. 4). Zastosowane leczenie farmakologiczne umożliwiło skuteczne zagojenie się zmian i  ustąpienie dolegliwości. Nie obserwowaliśmy opisywanych w  piśmiennictwie groźnych powikłań, takich jak: uszkodzeń jatrogennych narządów jamy brzusznej, czy przetok. Dren usuwano u nich średnio po 5 mies. (1-9 mies.).

Marsupialization with the described method ended with success in 24 (52.17%) patients. During ambulatory observation double pig tail drain shift to duodenum (1 patient) or its slippage (2 patients) was stated, although it had no influence on therapeutic results. Temporary and insignificant pain ailments within the epigastric zone with increased body temperature (up to 39°C) occurred in case of 7 (15.21%) patients. In 4(8.96%) patients a slight amount of free fluid in peritoneal cavity was observed in ultrasound examination. Drain implementation under ultrasound control turned out to be necessary only in case of one patient with coexisting liver cirrhosis. Temporary increase of amylase level was reported in 8 patients, but it abated after therapy. Ulceration within the area of implemented double pig tail drain and erosive gastritis was stated in 4 (8.96%) patients within a distant period of time from implementing the internal drainage (tab. 4). The use of pharmacological treatment enabled efficient healing of changes and abatement of ailments. We have not observed serious complications described in literature, such as: iatrogenic damages of certain abdominal cavity organs or fistulas. The drain was removed on average after 5 months (1-9 months). Remaining 13 (28.26%) patients required implementation of other therapeutic methods, due to inefficiency of internal drainage. 6 patients were treated surgically due to pseudocyst infection, what is more in 2 of them there was an unsuccessful attempt to treat them with external drainage under ultrasound control. Repeated qualification for internal drain-

Tabela 4. Powikłania w drenażu wewnętrznym („double pig tail”) Table 4. Complications of the internal, “double pig tail” drainage

gorączka / fever ból w nadbrzuszu / epigastric pain krwawienie ze ściany podczas wkłucia / bleeding from gastric wall wolny płyn w jamie otrzewnej / free intraabdominal fluid nieudana próba założenia drenu / failure of drain insertion Powikłania zakażenie torbieli / infection późne / late owrzodzenie lub zapalenie błony śluzowej żołądka / stomach complications ulceration or gastritis nawrót torbieli / recurrence of the cyst samoistne przemieszczenie lub wypadnięcie drenu / migration of the drain Powikłania wczesne / early complications

4 4 1

Razem / Total 7 7 1

15,21 15,21 2,17

1 3 2 2

3 6 4 2

4 9 6 4

8,69 19,56 13,04 8,69

0 2

1 1

1 3

2,17 6,52

M/M

K/F

3 3 0

%


Endoskopowo-ultrasonograficzny drenaż torbieli trzustki

Pozostałych 13 (28,26%) chorych z powodu nieskuteczności drenażu wewnętrznego wymagało wdrożenia innych metod leczenia. Sześciu chorych leczono operacyjnie ze względu na zakażenie torbieli rzekomej, w tym u 2 wcześniej podjęto nieskuteczną próbę leczenia drenażem zewnętrznym pod kontrolą USG. Ponowna kwalifikacja do drenażu wewnętrznego okazała się skuteczna u jednego chorego. Pozostałych 6 chorych skutecznie leczono drenażem zewnętrznym. Nie odnotowano żadnego zgonu, który wiązałby się z zastosowaną techniką leczenia. Omówienie Torbiel trzustki to ograniczony zbiornik płynu powstający w wyniku zaburzeń rozwojowych, procesów zapalnych, nowotworowych lub w przebiegu pourazowym (1, 2, 3). Histologicznie wyróżnia się torbiele prawdziwe (wewnętrzna ściana wysłana jest nabłonkiem jednowarstwowym walcowatym lub sześciennym) i rzekome (nabłonek wewnętrznej ściany torbieli zastąpiony jest łącznotkankową otoczką) (1, 2, 3). Torbiele prawdziwe spotykamy głównie w miąższu trzustki i stanową od 4 do 25% wszystkich torbieli (2, 3). Torbiele rzekome występują znacznie częściej w  75-96% i powstają w wyniku procesu zapalnego (szczególnie ostrego) lub po urazie trzustki (1, 2, 3). Badania nad etiopatogenezą torbieli rzekomych trzustki rozpoczęły się blisko 300 lat temu w XVIII wieku. Włoski anatom i  patomorfolog z Padwy Giovanni Battista Morgagni opisał w  roku 1761 po raz pierwszy torbiel rzekomą trzustki (2, 3). W roku 1882 Bozeman dokonał usunięcia 10 kg torbieli u  kobiety w  wieku 41 lat (2, 3). Kolejnym „milowym krokiem” w  rozwoju chirurgii trzustki było skuteczne wykonanie w  roku 1882 drenażu zewnętrznego połączonego z  marsupializacją torbieli przez austriackiego chirurgia Carla Gussenbauera. Metoda ta była wykorzystywana przez chirurgów do początku lat pięćdziesiątych XIX wieku (2, 3, 4). Trzydzieści lat później, w roku 1911, francuski chirurg Louis Ombrédanne wykonał zespolenie torbieli rzekomej trzustki z dwunastnicą (2, 5). Następnie w  roku 1921 czeski chirurg Rudolf Jedlička zespolił torbiel rzekomą z żołądkiem (2, 3, 6). Metodę pierwszego zespolenia pseudotorbieli z jelitem cienkim wykonanego w Dortmundzie

1173

age was successful in one patient. Other six patients were successfully treated with external drainage. No death was reported, which would be related with administered therapeutic technique. Discussion Pancreatic cyst is a limited fluid receptacle occurring as a result of developmental disorders, inflammatory or neoplastic processes, or posttraumatic complications (1, 2, 3). Histologically, one can distinguish real cysts (internal wall lined with single layer cubvidal and cylindrical epithelium) and pseudocysts (internal wall of the cyst substituted with intramembranous membranes) (1, 2, 3). Real cysts occur mainly in the pancreatic parenchyma and they constitute 4-25% of all cysts (2, 3). Pseudocysts occur far more often, 75-96%, and they occur as a result of inflammatory process (especially the acute one) or after pancreatic trauma (1, 2, 3). Studies on etiopathogenesis of pancreatic pseudocysts began almost 300 years ago, in 18th century. Giovanni Battista Morgagni, Italian specialist in anatomy and pathomorphology from Padua was the first one to describe pancreatic pseudocyst in 1761 (2, 3). In 1882 Bozeman removed 10 kg cyst in a 41-year old women (2, 3). Another “major step forward” as far as development of pancreatic surgery is concerned was the successful of external drainage combined with cyst marsupialization performed by Austrian surgeon Carl Gussenbauer in 1882. This method was utilised by surgeons until the beginning of the 50s of the 19th century (2, 3, 4). 30 years later, in 1911, French surgeon, Louis Ombrédanne, performed an anastomosis of pancreatic pseudocyst with duodenum (2, 5). Then in 1921 Czech surgeon, Rudolf Jedlička, executed an anastomosis of pancreatic pseudocyst with stomach (2, 3, 6). Method utilised during the first pseudocyst anastomosis with small intestine made in Dortmund by German surgeon – Henle, was described in 1927 by his assistant – Hann (2, 3, 6). This method was modified 2 years later by the Paris surgeon – Duncombe (6). Poles also had significant contribution in pancreatic surgery: Antoni Tomasz Jurasz working in Poznań. He elaborated a method of cyst marsupialization with the stomach, which is still used nowadays (2, 3, 6). 70s of


1174

K. Rembiasz i wsp.

przez niemieckiego chirurga Henle’a opisał w roku 1927 jego asystent Hann (2, 3, 6). Metodę tę zmodyfikował 2 lata później paryski chirurg Duncombe (6). Również wielki wkład w  chirurgię trzustki mieli Polacy: pracujący w  Poznaniu Antoni Tomasz Jurasz. Opracowana przez niego metoda marsupializacji torbieli z żołądkiem jest wykorzystywana do dnia dzisiejszego (2, 3, 6). W  latach siedemdziesiątych XX wieku otworzyła się nowa epoka leczenia torbieli trzustki. W  1975  r. Rogers wspólnie ze współpracownikami opisał gastroskopową aspirację pseudotorbieli (6). Koncepcję tę rozwinął Cremer w  roku 1989 wprowadzając endoskopową przezżołądkową marsupializację torbieli z użyciem stentu (6, 7, 8). Siedem lat wcześniej w roku 1982 Liguory pracujący w Lucien Leger’s w Paryżu opisał endoskopową przezdwunastniczą metodę marsupializacji (6). W badaniach amerykańskich torbiele rzekome trzustki wystąpiły po ostrym zapaleniu trzustki o etiologii alkoholowej 70-78%, kamiczej 6-8%, idiopatycznej 6-16%, a  także po urazach lub operacyjach i w przebiegu hiperlipidemii 3-6,3% (1). W Republice Południowej Afryki etiologia powstania pseudotorbieli była podobna (1). Dohmoto badając populację japońską stwierdził, że alkohol był odpowiedzialny w  72% za  powstanie torbieli rzekomych (9). W  Europie Zachodniej etiologia alkoholowa była najczęstsza w  badaniach francuskich – 94%, fińskich – 85% oraz brytyjskich – 71%. W Polsce również najczęstszą przyczyną jest etiologia alkoholowa – 64%, kamica żółciowa – 15%, uraz operacyjny – 8%, nieoperacyjny – 3% (2). W naszym materiale torbiel rzekoma najczęściej tworzyła się w przebiegu przewlekłego zapalenia trzustki 49,2% (63 chorych), jako powikłanie zapalenia trzustki o etiologii kamiczej 29,7% (38 chorych) oraz alkoholowej 21% (27 chorych). Pseudotorbiele 2-3-krotnie częściej występują u mężczyzn niż kobiet i najczęściej w 4-5 dekadzie życia (2, 3, 5, 10, 11). Pomimo upływu blisko 3 stuleci badań torbiel rzekoma trzustki nadal stanowi jeden z trudniejszych problemów chirurgii, a jej leczenie obarczone jest wysoką śmiertelnością wg Hendriksena – 16%, a u Cheruvu’a nawet 15-25% (5, 10). Dążąc do poprawy wyników leczenia, a także jak najszerszego wprowadzenia mniej obciążających technik małoinwazyjnych, opracowano szereg metod leczenia tor-

the 20th century mark the beginning of a new era in treating pancreatic cysts. In 1975 Rogers, in cooperation with his associates, described gastroscopic pseudocyst aspiration (6). This conception was developed by Cremer in 1989, introducing an endoscopic transgastric cyst marsupialization with the use of stents (6, 7, 8). 7 years earlier, in 1982, Liguory, working in Lucien Leger’s in Paris, described endoscopic transduodenal marsupialization method (6). In American studies pancreatic pseudocysts occurred after acute pancreatitis with alcohol ethiology (70-78%), lithiasic ethiology (6-8%), idiopathic ethiology (6-16%), as well as after traumas and surgical procedures, and in the course of hyperlipidemia (3-6.3%) (1). In Republic of South Africa the ethiology of pseudocyst origin was similar (1). When studying Japanese population, Dohmoto observed that alcohol was responsible for the origin of pseudocysts in 72% (9). In Western Europe alcoholic ethiology was the most common one in French studies – 94%, Finnish studies – 85% and British ones – 71%. In Poland, alcoholic ethiology was also the most common cause – 64%, cholecystolithiasis – 15%, surgical trauma – 8% and non-operational trauma – 3% (2). In case of our material, pseudocyst usually originated during the course of acute pancreatitis – 49.2% (63 patients), as complication resulting from pancreatitis of lithiasic – 29.7% (38 patients) and alcoholic – 21% (27 patients) ethiology. Pseudocysts are 2-3 times more common in men than in women, and they occur usually when patients are 40-50 years of age (2, 3, 5, 10, 11). Despite the fact that pancreatic examinations are utilised for 3 hundred years, pancreatic pseudocyst still is one of the most difficult surgical problems and treating it is related with high death rate, which in Hendriksen studies equals 16%, and in Cheruvu studies it even ranges between 15-25% (5, 10). Aiming to improve therapeutic results, as well as to introduce less burdening minimally invasive techniques, a series of methods related with treating pancreatic cysts was elaborated. Operational treatment is still related with certain risk of complications, such as cyst infection or haemorrhage (12). Patients with pseudocyst located not further than 1 cm from the gastric wall or duodenum were qualified for endoscopic drainage (3). Certain authors pay atten-


Endoskopowo-ultrasonograficzny drenaż torbieli trzustki

bieli trzustki. Leczenie operacyjne wiąże się z pewnym ryzykiem powikłań, takich jak zakażenie torbieli czy też krwotok (12). Do drenażu endoskopowego kwalifikują się chorzy, u  których torbiel rzekoma lokalizuje się nie dalej niż 1 cm od ściany żołądka lub dwunastnicy (3). Niektórzy autorzy zwracają uwagę na korzyści jakie przynosi endoskopowa ultrasonografia (EUS): ocena odległości ściany torbieli od żołądka, ustalenie bezpiecznej drogi dla drenażu – lokalizacja naczyń krwionośnych (3, 5, 9, 13). Wielu autorów podkreśla znaczącą rolę endoskopowej wstecznej cholangiopankreatografii (EWCP) (9, 13, 14, 15). Zalety tego badania, takie jak: ocena anatomii przewodu Wirsunga i jego odgałęzień, możliwość obrazowania komunikacji przewodów ze światłem torbieli rzekomej, jak również możliwość wykonywania zabiegów endoskopowych, przeważają nad ewentualnymi powikłaniami. Testoni, Nealon i Walser oraz Sharma i wsp. zalecają wręcz wykonanie przed drenażem endoskopowej wstecznej cholagiopankreatografii (11, 13, 14, 15). Wszyscy chorzy w opisywanej grupie, którzy przeszli ostre zapalenie trzustki na tle kamiczym, lub byli leczeni z powodu przewlekłego zapalenia trzustki, mieli wykonaną endoskopową wsteczną cholangiopankreatografię (EWCP). Istotny odsetek niepowodzeń i  powikłań związanych z każdą metodą leczenia torbieli rzekomych trzustki skłania do dalszych badań i  poszukiwań optymalnego sposobu postępowania. Zastosowanie technik małoinwazyjnych, takich jak drenaż zewnętrzny pod kontrolą USG czy też różnych metod drenażu wewnętrznego, stanowi alternatywę dla leczenia operacyjnego. Techniki te w  wybranych przypadkach mogą być łączone nie stanowiąc zwykle istotnego obciążenia dla chorego. Przy czym – co najważniejsze – w przypadku niepowodzeń nie wykluczają możliwości tradycyjnego leczenia chirurgicznego. Jednym z najważniejszych problemów związanych z drenażem wewnętrznym jest prawidłowa kwalifikacja chorych. Istotną rolę odgrywa tu lokalizacja i wielkość torbieli rzekomej, odległość od ściany żołądka. W naszym materiale do założenia drenażu wewnętrznego metodą „double pig tail” kwalifikowało się 36,5% chorych leczonych w tym czasie z powodu torbieli trzustki. Skuteczność rozmaitych odmian techniki drenażu endoskopowego jest różnie oceniana. Niekiedy podaje się nawet tak wysoki odsetek

1175

tion to the benefits related with endoscopic ultrasound examination (EUS): evaluating the distance between the cyst wall and the stomach and determining safe access for drainage – location of blood vessels (3, 5, 9, 13). Many authors emphasize the role of endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) (9, 13, 14, 15). Advantages of this examination, such as: evaluation of pancreatic duct (duct of Wirsung) and its branches, possibility related with imaging communication between ducts and pseudocyst lumen, as well as possibility to perform endoscopic procedures, outweigh possible complications. Testoni, Nealon, Walser and Sharma et al. recommend performing endoscopic retrograde cholangiopancreatography before drainage (11, 13, 14, 15). All patients within the described group, who underwent acute pancreatitis of lithiasic origin, or were treated because of chronic pancreatitis, had endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) performed. Significant proportion of failures and complications related with every method of treating pancreatic pseudocysts incites further studies and searching for optimal means of proceedings. The use of minimally invasive techniques, such as external drainage under ultrasound control or various methods of internal drainage form an alternative for operational treatment. In certain cases these techniques may be combined, usually without posing considerable burden for the patient. However, what is most important in case of failures, they do not exceed possibility of implementing traditional surgical treatment. One of the most significant problems related with internal drainage is the proper qualification of patients. Location and size of pseudocyst, as well as distance from stomach wall play an important role here. In our material, 36.5% of patients treated at that time due to pancreatic cyst qualified to implementation of internal drainage with “double pig tail” method. Efficiency concerning different types of endoscopic draining techniques is variously evaluated. Sometimes the stated success rate reached as much as 94%, although it seems that these data are somewhat optimistic (5). In case of the described group the possibility to treat pancreatic cyst with internal drainage placed under ultrasound and endoscopic con-


1176

K. Rembiasz i wsp.

powodzenia jak 94%, choć wydaje się, że dane te są nieco optymistyczne (5). W opisanej grupie możliwość leczenia torbieli trzustki przy użyciu drenażu wewnętrznego zakładanego pod kontrolą USG i  endoskopii oceniono na 36,5%. Natomiast skuteczność tej metody leczenia oceniono na 52,17%. U jednego chorego, u  którego zaobserwowaliśmy nawrót torbieli – „double pig tail” był utrzymany relatywnie krótko (27 dni). Czas trwania drenażu wynosi ok. 2-4 mies., a nawet według niektórych autorów 6-45 mies. (3, 9, 10, 16). Również z naszego doświadczenia wynika, że bezpieczniej jest utrzymać drenaż dłużej, oczywiście jeśli chory go dobrze toleruje i nie istnieją wskazania do jego wcześniejszego usunięcia. Średnica protezy „double pig tail” zalecana przez badaczy wynosi od 7 do 10 F (3, 5). Wśród naszych chorych najczęściej używano protez o średnicy 8,5 F. Omawiając leczenie należy mieć na uwadze powikłania jakie towarzyszą każdej metodzie. Krüger i wsp. zauważyli, że najczęściej dochodzi do zatkania drenu (12%) i zainfekowania torbieli (12%), a  także nieskuteczności drenażu (9%) (5). Nealon i Walser zwracają uwagę na redukcję dolegliwości bólowych (ok. 90%) po wcześniejszym zastosowaniu drenażu endoskopowego w  przypadku chorych z  przewlekłym zapaleniem trzustki, a  Hendriksen i  Hancke wręcz ustąpienie tych dolegliwości (10, 14). W  ich obserwacji po zastosowaniu leczenia kombinowanego drenażowo-operacyjnego nawrót torbieli wystąpił u 1% leczonych chorych (14). W badaniu Bartoliego i wsp. powikłania wystąpiły u 7% leczonych chorych i nie zaobserwowano nawrotu torbieli rzekomych (16). W  naszej obserwacji u  12  chorych wystąpiły powikłania w okresie wczesnym (do 30 dni) oraz u 9 w okresie późnym, takie jak: krwawienia z żołądka przy próbie wprowadzenie drenu – 1 chory, przemieszczenie się drenu do światła torbieli – 2 chorych, pojawienie się treści ropnej po nakłuciu torbieli – 1 chory. W początkowym okresie doszło także do zakażenia torbieli rzekomej wymagającej leczenia operacyjnego (6 chorych) oraz wystąpiły przejściowe dolegliwości bólowe nadbrzusza z gorączką (4 chorych). W  okresie późniejszym nie wystąpiły istotne powikłania zagrażające życiu lub wymagające leczenia operacyjnego. Nawrót torbieli dotyczył jednego chorego skutecznie leczonego ponownym drenażem wewnętrznym. Zaobserwowano również owrzodzenia w okolicy założonego dre-

trol was evaluated on 36.5%. However, effectiveness of this therapeutic method was evaluated on 52.17%. In 1 patient, who was diagnosed with cyst recurrence – “double pig tail” was maintained relatively short (27 days). The draining time equated about 2-4 months, and according to certain authors it was even 6-45 months (3, 9, 10, 16). According to our experience, it is safer to maintain the drainage longer, of course if the patient tolerates it well and there are no indications concerning its previous removal. Diameter of the “double pig tail” prosthesis recommended by the researchers ranges between 7-10 F (3, 5). Among our patients prosthesis with 8.5 F diameter were most commonly used. When describing treatment, it is essential to take into consideration all complications related with every method. Krüger et al. noted that drain blockage (12%), next to cyst infection (12%), as well as drainage ineffectiveness (9%) are enumerated among the most common complications (5). Nealon and Walser emphasize reduction of pain ailments (about 90%) after previous use of endoscopic drainage in case of patients with chronic pancreatitis, and Hendriksen and Hancke indicated almost remission of these ailments (10, 14). In his observations after the administration of combined drainage-operational therapy, cyst remission occurred in 1% of treated patients (14). In study executed by Bartoli et al., complications were reported in 7% of treated patients, and there were no remission of pseudocysts (16). In our observation, complications during the early period (up to 30 days) were observed in 12 patients and during the later period in case of 9 patients. They included: bleeding from stomach at introducing the drain – one patient, shift of the drain into cystic lumen – two patients, and occurrence of pus content after puncturing the cyst – one patient. Pseudocyst infection requiring surgical procedure (six patients) and temporary pain ailments of the epigastric zone with fever (four patients) occurred within the initial period. During the later period no life-threatening complications or those requiring operational treatment were observed. Cyst remission concerned one patient efficiently treated with repeated internal drainage. We have also observed ulceration in the area of the implemented drain or after the removed drain (three patients) and erosive gastritis (one female patient), requiring solely


Endoskopowo-ultrasonograficzny drenaż torbieli trzustki

nu lub po usuniętym drenie (3  chorych) oraz nadżerkowe zapalenie błony śluzowej żołądka (1 chora) wymagające jedynie leczenia zachowawczego. Czas hospitalizacji u  Hendriksena i Hancke’a wyniósł 6,1 dnia (0-85) (10). U nas był dłuższy i wynosił 11 dni (2-49).

1177

conservative treatment. In case of Hendriksen the hospitalization period amounted to 6.1 days (0-85) (10). In our case it was longer and came to 11 days (2-49).

Conclusions

Wnioski Drenaż endoskopowy u chorych z torbielami rzekomymi trzustki, jako małoinwazyjna metoda leczenia, może być skutecznym sposobem postępowania w tej grupie chorych. Wymaga jednak opracowania właściwych ściśle określonych kryteriów wskazań przy kwalifikacji do tego sposobu leczenia.

Endoscopic drainage in patients with pancreatic pseudocysts as minimally invasive therapy may be an efficient manner of proceedings within this group of patients. However, it requires elaboration of appropriate, strictly determined criteria of recommendations when qualifying for this particular type of treatment.

Piśmiennictwo / references 1. Andrén-Sandberg A, Dervenis Ch: Pancreatic Pseudocysts in the 21st Century. Part I: Classification, Pathophysiology, Anatomic Considerations and Treatment JOP. J Pancreas (Online) 2004; 5: 8-24. 2. Bielecki K: Torbiele i torbiele rzekome trzustki. W: Dzieniszewski J, Gabryelewicz A (red.) Choroby trzustki. Wyd. 1. PZWL, Warszawa 1991; 245-59. 3. Melman L, Azar R, Beddow K et al.: Primary and overall success rates for clinical outcomes after laparoscopic, endoscopic, and open pancreatic cystgastrostomy for pancreatic pseudocysts. Surg Endosc 2009; 23: 267-71. 4. Schnelldorfer T, Kitvarametha YY, Adams DB: Carl Gussenbauer: pioneer in pancreatic surgery. World J Surg 2003; 27: 753-57. 5. Krüger M, Schneider AS, Manns MP et al.: Endoscopic management of pancreatic pseudocysts or abscesses after an EUS-guided 1-step procedure for initial access. Gastrointest Endosc 2006; 63: 409-16. 6. Howard JM, Hess W: Pancreatic Cysts, Pseudocysts and Cystics Tumors W: Howard JM, Hess W: History of the Pancreas: Mysteries of a  Hidden Organ Wyd. 1, Spinger 2002, s. 317-61. 7. Beckingham Mr IJ, Krige JEJ, Bornman PC et al.: Endoscopic management of pancreatic pseudocysts Br J Surg 84: 1638-45. 8. Cremer M, Deviere J, Engelholm L: Endoscopic management of cysts and pseudocysts in chronic pancreatitis: long-term follow-up after 7 years of experience. Gastrointest Endosc 1989; 35: 1-9. Pracę nadesłano: 17.08.2009 r. Adres autora: 31-501 Kraków, ul. Kopernika 21

9. Dohmoto M, Akiyama K, Lioka Y: Endoscopic and endosonographic management of pancreatic pseudocyst: a long-term follow-up. Rev Gastroenterol Peru 2003; 23: 269-75. 10. Henriksen FW, Hancke S: Percutaneous cystogastrostomy for chronic panceatic pseudocyst. Br J Surg 1994; 81: 1525-28. 11. Nealon WH, Walser E: Surgical management of complications associated with percutaneous and/ or endoscopic management of pseudocyst of the pancreas. Ann Surg 2005; 241: 948-57. 12. Cheruvu CV, Clarke MG, Prentice M et al.: Conservative treatment as an option in the management of pancreatic pseudocyst. Ann R Coll Surg Engl 2003; 85: 313-16. 13. Testoni PA: Endoscopic stenting in bening pancreatic diseases. JOP 2007; 8: 141-50. 14. Nealon WH, Walser E: Duct drainage alone is sufficient in the operative management of pancreatic pseudocyst in patients with chronic pancreatitis. Ann Surg 2003; 237: 614-20. 15. Sharma SS, Bhargawa N, Govil A: Endoscopic management of pancreatic pseudocyst: a long-term follow-up. Endoscopy 2002; 34: 203-07. 16. Bartoli E, Delcenserie R, Yzet T et al.: Endoscopic treatment of chronic pancreatitis. Gastroenterol Clin Biol 2005; 29: 515-21. 17. Lampe P: Chirurgia trzustki. W: Szmidt J (red.) Podstawy chirurgii, tom 2, Wyd 1. MP, Kraków 2004; 951-1024.


1178

K. Rembiasz i wsp.

KOMENTARZ / commentary Autorzy zwracają uwagę na dobór chorych do endoskopowo-ultrasonograficznego leczenia torbieli trzustki. Moim zdaniem zbyt mało uwagi zwrócono na dwa zasadnicze elementy skutecznego leczenia: 1) wytworzenie szerokiego połączenia pomiędzy torbielą ze światłem żołądka i 2) wykonanie wirsungografii, aby potwierdzić/ wykluczyć połączenie pomiędzy przewodami trzustki a torbielą. W mojej ocenie te dwie składowe mają istotny wpływ na czas i skuteczność leczenia torbieli trzustki. Poza tym Autorzy nie wspomnieli o małoinwazyjnym sposobie leczenia torbieli trzustki drogą laparoskopową. Sposób ten polega na wykonaniu laparoskopii, otwarciu przedniej ściany żołądka, a  następnie na tylnej ścianie żołądka wykonanie elektrokoagulacją otworu pomiędzy światłem żołądka i torbielą. Dla uzyskania szerokiego połączenia torbieli ze światłem żołądka, endostaplerem przeszywa się i  przecina skórę żołądka ze światłem torbieli. Laparoskopem można obejrzeć światło torbieli i usunąć ewentualne masy mogące się znajdować w świetle torbieli. Po sprawdzeniu hemostazy z połączonych ścian żołądka i torbieli szwem ręcznym lub endostaplerem zamyka się przednią ścianę żołądka. Artykuł godny polecenia ze względu na duży materiał i omówienie różnych możliwości leczenia torbieli rzekomych trzustki.

The Authors’ of the study mentioned the selection of patients towards endoscopic-ultrasound treatment of pancreatic cysts. In my opinion, not enough attention was directed towards two essential elements of effective management: 1) the creation of a wide anastomosis between the pancreatic cyst and stomach lumen, 2) virsungography, in order to confirm or exclude the presence of anastomoses between the pancreatic ducts and cyst. In my opinion, the above-mentioned have significant influence on the time and efficiency of pancreatic cyst treatment. The Authors’ did not mention laparoscopy as a minimally invasive method of treatment, considering pancreatic cysts. The above-mentioned consists in the opening of the anterior stomach wall followed by electrocoagulation of the foramen between the gastric lumen and cyst. In order to obtain a wide connection between the cyst and gastric lumen the endostapler pierces and cuts the stomach and cystic lumen. Laparoscopy enables to visualize the cystic lumen and remove eventual contents. Following hemostasis control the anterior gastric wall is closed by means of a manual suture or endostapler. The presented article is worth recommendation, due to the vast material and review of the different therapeutic methods, considering pancreatic pseudocysts. Prof. dr hab. Edward Stanowski Klinika Chirurgii Ogólnej, Onkologicznej i Torakochirurgii WIM w Warszawie


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2009, 81, 12, 1179–1189

Analiza częstości i przyczyn konwersji w chirurgii małoinwazyjnej Analysis of conversion rates and reasons in minimally invasive surgery

Marcin Strzałka, Andrzej Budzyński, Andrzej Bobrzyński, Piotr Budzyński, Anna Gwóźdź Z II Katedry Chirurgii Ogólnej CM UJ w Krakowie (2nd Department of General Surgery, Collegium Medicum Jagiellonian University in Cracow) Kierownik: prof. dr hab. D. Karcz

Obecnie zwiększa się liczba i zakres operacji laparoskopowych. Nie wszystkie jednak zabiegi mogą być wykonane laparoskopowo i to jest główną przyczyną zamiany tej techniki na tradycyjną. Celem pracy było przedstawienie częstości i przyczyn konwersji do jakich doszło podczas różnych zabiegów laparoskopowych wykonywanych w trybie planowym i doraźnym. Materiał i metodyka. Badaniem objęto 7685 chorych leczonych laparoskopowo w II Katedrze Chirurgii Ogólnej CM UJ w Krakowie w latach 1993-2008. Do operacji laparoskopowej zakwalifikowano 708 chorych z ostrym zapaleniem wyrostka robaczkowego (śr. wiek = 28,4 lat), 101 z perforacją wrzodu (śr. wiek = 46,4 lat), 236 osób ze schorzeniami układu krwiotwórczego wymagających usunięcia śledziony (śr. wiek = 41 lat), 166 chorych z guzami nadnerczy (śr. wiek = 53 lata), 117 chorych z chorobą refluksową (śr. wiek = 44,4 lat), 5311 osób z kamicą pęcherzykową (śr. wiek = 52,1 lat) oraz 834 chorych z przepukliną pachwinową (śr. wiek = 49,4 lat) i 212 osób z innymi schorzeniami. Wyniki. Odsetek konwersji w analizowanym okresie wynosił ogółem 2,88%, w przypadku appendektomii 3,95%, operacji z powodu perforacji wrzodu 19,80%, splenektomii 2,12%, adrenalektomii 1,81%, fundoplikacji Nissena 1,71%, operacji przepukliny pachwinowej 0,96%, a  cholecystektomii 2,92%. Odsetek konwersji podczas operacji doraźnych (4,98%) był wyraźnie wyższy niż podczas planowych (1,88%). Częściej konwersja spowodowana była względami technicznymi (2,48%) niż stwierdzonymi powikłaniami (0,41%). Wniosek. Większość konwersji spowodowanych było względami technicznymi, a  jedynie nieliczne wymuszone przez powikłania. Do zamiany na technikę klasyczną dochodziło częściej w  przypadku zabiegów doraźnych. Słowa kluczowe: operacje laparoskopowe, konwersje Nowadays the number and range of laparoscopic procedures is quickly increasing and contraindications are limited. But laparoscopic operations cannot be performed in every case, what leads to conversion. The aim of the study was to present the conversion rates and reasons in different types of laparoscopic procedures, both emergency and elective. Material and methods. 7685 patients operated laparoscopically in the 2nd Department of General Surgery of the Jagiellonian University between 1993 and 2008 were included in the study. Minimally invasive approach was used at the beginning in 608 patients with acute appendicitis (average age = 28,4 years), in 101 patients with perforated peptic ulcer (average age = 46.4 years), in 236 patients who underwent splenectomy (average age = 41 years), in 166 patients who had adrenalectomy (average age = 53 years), in 117 patients who underwent Nissen fundoplication (average age = 44,4 years), in 834 individuals who had inguinal hernia repair (average age = 49.4years), in 5311 who had cholecystectomy (average age = 52.1 years and in 212 patients who underwent other procedures.


1180

M. Strzałka i wsp.

Results. The conversion rates in the analyzed period were 2.88% in whole material, in case of appendectomy 3,95%, perforated ulcer operation 19,80%, splenectomy 2.12%, adrenalectomy 1.81%, Nissen fundoplication 1.71%, inguinal hernia repair 0.96% and cholecystectomy 2.92%. Emergency surgery was related to higher (4.98%) conversion rate than elective procedures (1.88%). Most frequently convestions were related to technical reasons (2,48%), than enforced by complications (0.41%). Conclusion. Most conversions were caused by technical reasons, not complications. The change of the approach from laparoscopic to open one was more frequent in case of emergency procedures. Key words: laparoscopic procedures, conversions

Chirurgia małoinwazyjna – utożsamiana często z laparoskopią – stała się narzędziem powszechnie, niemalże rutynowo, wykorzystywanym w pracy chirurga. Trudno sobie obecnie wyobrazić nowoczesny oddział chirurgiczny, który nie dysponowałby możliwością jej zastosowania, choćby w podstawowym zakresie. Przy tym w  coraz większej liczbie ośrodków przeprowadza się metodą laparoskopową niezwykle zaawansowane, rozległe zabiegi. Miejsce technik małoinwazyjnych w chirurgii określa przede wszystkim mniejszy uraz chirurgiczny związany z tego rodzaju operacjami i wynikający z tego szereg korzyści dla chorych. Najistotniejszymi są: mniejsze dolegliwości bólowe w okresie pooperacyjnym, niższe ryzyko powikłań pooperacyjnych, krótszy pobyt w szpitalu, szybszy powrót do pełnej aktywności życiowej po zabiegu czy też lepszy efekt kosmetyczny (1-9). Laparoskopia, tak jak wszystkie techniki chirurgiczne, ma również ograniczenia. Wielu zabiegów nie można bezpiecznie wykonać przy jej użyciu. Rozumiejąc te możliwości i ograniczenia część chorych kwalifikowana jest od razu do operacji otwartych. W  części jednak przypadków decyzja o zmianie techniki operacyjnej zapada w trakcie zabiegu, co określane jest jako „konwersja”. Jeśli jej przyczyną jest brak pewnej oceny anatomii, możliwości bezpiecznego wypreparowania poszczególnych struktur czy kontynuowania zabiegu techniką laparoskopową i chirurg uzna, że lepiej będzie wykonać to metodą otwartą, wówczas konwersję taką określa się jako „planową” lub „techniczną”. Tego rodzaju konwersja nie może być postrzegana jako powikłanie. Jest ona wyrazem troski chirurga o bezpieczeństwo chorego i dobrze świadczy o jego dojrzałości zawodowej. Rozumując w  ten sposób należy przyjąć, że wykonanie konwersji nigdy nie jest błędem. Podobnie, nie można mówić o konwersji wykonanej zbyt wcześnie lub o  „niepotrzebnej” konwersji.

Minimally invasive surgery – often identified with laparoscopy – has become a tool commonly, almost routinely used by surgeons in their work. Nowadays, it is hard to imagine a modern surgery department, which would be deprived of the possibility to use it even within the fundamental scope. In addition, more and more centres perform extremely advanced and extensive procedures by means of laparoscopic method. The position of minimally invasive techniques in current surgery is determined mainly by smaller surgical injury related with these kinds of procedures and a series of advantages for the patients. The most crucial ones include less pain during the preoperative period, lower risk of postoperative complications, shorter period of hospitalisation, faster return to full everyday activity after the operation and even better cosmetic result (1-9). Laparoscopy, as all other surgical techniques, also faces certain limitations. There are many procedures, which cannot be safely executed by means of laparoscopic surgery. Understanding these possibilities and limitations, some patients are immediately qualified for open operations. However, in several cases the decision concerning the change of operative technique is made during the procedure, which is known as “conversion”. If this is caused by lack of definitive anatomical evaluation, lack of possibilities concerning the safe preparation of individual structures or continuation of the procedure with laparoscopic technique and the surgeon shall decide that it is better to take advantage of the open method, then such a conversion is called a “scheduled” or “technical” conversion. This type of conversion may not be perceived as complication. It is simply a manifestation of surgeon’s care for the safety of the patient and it proves his professional maturity. By accepting this reasoning, one can assume that conversion can never be treated as a mistake. Similarly, we cannot say that a


Analiza częstości i przyczyn konwersji w chirurgii małoinwazyjnej

Sytuację natomiast znacznie pogarsza konieczność wykonania laparotomii dopiero wówczas, gdy dojdzie do powikłań w związku z ryzykownym użyciem techniki laparoskopowej. Najczęściej jest to obfite krwawienie lub uszkodzenie narządów jamy brzusznej, np.: dróg żółciowych, jelit, przepony. W takiej sytuacji zawsze warto dokończyć operację sposobem otwartym, nawet jeśli wydaje się, że niektóre z tych powikłań można by zaopatrzyć laparoskopowo. Tego rodzaju konwersje – określane jako „wymuszone” – stanowią, w przeciwieństwie do konwersji technicznych, obciążenie metody i to one właśnie określają sposób podejścia do zastosowania techniki laparoskopowej. Celem pracy było przedstawienie częstości konwersji, do jakich doszło podczas różnych zabiegów laparoskopowych wykonywanych zarówno w trybie planowym, jak i w przypadkach ostrych chirurgicznych schorzeń jamy brzusznej. Materiał i metodyka Badaniem zostało objętych 7685 chorych kwalifikowanych do operacji laparoskopowej w II Katedrze Chirurgii Ogólnej CM UJ w Krakowie w  latach 1993 – 2008. W  grupie tej znalazły się zarówno zabiegi ze wskazań planowych, jak i z powodu ostrych chirurgicznych schorzeń jamy brzusznej. Analiza retrospektywna obejmowała: liczbę chorych, wiek, płeć, a także rodzaj i tryb przeprowadzanego zabiegu (planowy i  doraźny). Określona została częstość konwersji w przypadku wszystkich typów zabiegów laparoskopowych oraz scharakteryzowane przyczyny zamiany techniki minimalnie inwazyjnej na otwartą. Przedstawione zostały i  dokładnie scharakteryzowane rodzaje powikłań śródoperacyjnych prowadzących do konwersji. W  analizowanym okresie 15 lat (1993 – 2008) zakwalifikowano do operacji laparoskopowej ogółem 7648 chorych. Znalazło się wśród nich 708 chorych z ostrym zapaleniem wyrostka robaczkowego (śr. wiek = 28,4 lat), u 101 chorych z perforacją wrzodu (śr. wiek = 46,4 lat), 236 osób ze schorzeniami układu krwiotwórczego wymagających usunięcia śledziony (śr. wiek = 41 lat), 166 chorych z hormonalnie czynnymi i niemymi guzami nadnerczy (śr. wiek = 53 lata), 117 chorych z  chorobą refluksową (śr. wiek = 44,4 lat), 5311 osób z kamicą pęche-

1181

conversion was performed too early or that it was “unnecessary”. Situation is worsened by the necessity to perform laparotomy only when complications related with the use of laparoscopic technique occur. The above usually includes vast bleeding or injury of abdominal cavity organs, e.g. bile ducts, intestines or diaphragm. In this case it is always advisable to end the operation with open technique, even if it seems that some of these complications may be treated laparoscopically. These kinds of conversions – described as “forced” ones – constitute, as opposed to technical conversions, a burden for the method and they determine the means of approach related with the use of laparoscopic technique. The aim of the study was to present frequency of conversions, which have occurred during various laparoscopic procedures performed both according to schedule, as well as in cases of acute surgical abdominal cavity conditions. Material and methods The study covered 7685 patients qualified for laparoscopic surgery in 2nd Department of General Surgery, Jagiellonian University, Medical College between 1993 and 2008. This group included both the scheduled surgical procedures, and those performed due to acute abdominal cavity surgical conditions. Retrospective analysis included: number of patients, age, gender, as well as type and mode of executed surgical procedure (scheduled and emergency mode). Frequency of conversions was determined in all types of laparoscopic surgeries and all reasons for changing minimally invasive technique into open technique was characterized. Various kinds of intraoperative complications leading to conversion were presented and thoroughly characterized. Within the analysed period of 15 years (1993-2008) an overall number of 7648 patients were qualified for laparoscopic surgery. This group included 708 patients with acute appendicitis (average age = 28.4 years old), 101 with ulcer perforation (average age = 46.4 years old), 236 persons with diseases of haematopoietic system requiring spleen removal (average age = 41 years old), 166 patients with hormonally active and silent adrenal gland


1182

M. Strzałka i wsp.

rzykową (śr. wiek = 52,1 lat) oraz 834 chorych z przepukliną pachwinową (śr. wiek = 49,4 lat) i 212 osób z innymi schorzeniami (tab. 1). Wyniki Całkowita liczba konwersji w  analizowanym okresie wynosiła 221. Odsetek konwersji dla wszystkich operacji laparoskopowych wynosił ogółem 2,88%. Najwyższy był odsetek konwersji podczas operacji przedziurawionego wrzodu (19,8%), najniższy operacji przepukliny pachwinowej (0,96%) (tab. 2).

tumours (average age = 53 years old), 117 patients with reflux disease (average age = 44.4 lat), 5311 patients with cholecystolithiasis (average age = 52.1 years old), 834 patients with inguinal hernia (average age = 49.4 years old) and 212 patients with other disease (tab. 1). Results The overall number of conversions within the analysed period of time equalled 221. Rate of conversion for all laparoscopic operations

Tabela 1. Chorzy operowani laparoskopowo w analizowanym okresie Table 1. Patients operated laparoscopically in the analyzed period Liczba chorych / Number of patients

Rodzaj zabiegu / Laparoscopic procedure Appendektomia / appendectomy Operacja perforowanego wrzodu / perforating gastroduodenal ulcer (suture) Splenektomia / splenectomy Adrenalektomia / adrenalectomy Fundoplikacja Nissena / Nissen fundoplication Operacja przepukliny pachwinowej / laparoscopic inguinal hernia repair Cholecystektomia / cholecystectomy Inne operacje / other Razem / total

n 708 101

% 9,21 1,31

236 166 117 834 5311 212 7685

3,07 2,16 1,52 10,85 69,11 2,76 100

Średni wiek chorych (lat) / Mean age (yrs.) 28,4 46,4 41 53 44,4 49,4 52,1 56,7 49,8

Tabela 2. Częstość konwersji w różnych typach zabiegów laparoskopowych Table 2. Conversion rate in different laparoscopic procedures Tryb / Konwersje / Intervention Conversion

Doraźne / emergent

2541

Razem / total

Planowe / elective

5144

7685

123 (4,98%)

98 (1,88%)

221 (2,88%)

708

Liczba konwersji / Number of conversions 28

101

20

73 1659 3652 236 166 117

0

Liczba zabiegów / Rodzaj zabiegu / Procedure type Number of procedures appendektomia / appendectomy operacja perforowanego wrzodu / perforated gastroduodenal ulcer suture inne / other cholecystektomia / cholcystectomy splenektomia / splenectomy adrenalektomia / adrenalectomy fundoplikacja Nissena / Nissen fundoplication operacja przepukliny pachwinowej / laparoscopic inguinal hernia repair inne / other

5311

155 5 3 2

Odsetek konwersji / Conversion rate 3,95% 19,80%

75 80

0% 4,52% 2,92% 2,19% 2,12% 1,81% 1,71%

834

8

0,96%

139 7685

0 221

0% 2,88%


Analiza częstości i przyczyn konwersji w chirurgii małoinwazyjnej

Do zamiany na technikę klasyczną dochodziło częściej w przypadku zabiegów doraźnych niż planowych. Ogółem wykonano 2468 operacji doraźnych i 5217 planowych. Liczba i odsetek konwersji wynosiły odpowiednio 123 (4,98%) i 98 (1,88%). Różnica była wysoce znamienna statystycznie (p<0,00001). Podczas 190 operacji konwersja miała charakter „planowy” („techniczny”, „zamierzony”). W grupie tej znalazło się 116 konwersji podczas cholecystektomii, których przyczyną był naciek zapalny w przebiegu ostrego lub przewlekłego zapalenia albo obecność litych zrostów uniemożliwiająca bezpieczne preparowanie i identyfikację struktur anatomicznych w  obrębie trójkąta Calota. Pozostałe planowe konwersje podczas operacji wycięcia pęcherzyka żółciowego spowodowane były obecnością lub podejrzeniem przetok (10 chorych) oraz podejrzeniem nowotworu pęcherzyka (6 chorych). Do konwersji planowych zaliczono także 28 operacji wycięcia wyrostka robaczkowego, podczas których naciek zapalny lub zakątnicze położenie uniemożliwiało bezpieczne kontynuowanie zabiegu metodą małoinwazyjną. Do grupy tej zaliczono także wszystkie konwersje (20 chorych) podczas operacji z  powodu perforacji owrzodzenia trawiennego. W tym przypadku zamiana metody operacyjnej była podyktowana wielkością lub nietypowym położeniem otworu perforacyjnego, bądź cechami zaawansowanego, długo trwającego rozlanego zapalenia otrzewnej. Także wszystkie osiem konwersji podczas operacji przepukliny miało charakter planowy, a powodem zmiany rodzaju operacji były zrosty po przebytych operacjach lub ześlizgowa przepuklina lewostronna zawierająca esicę. Także dwie spośród trzech konwersji podczas adrenalektomii spowodowane były względami technicznymi. U  jednego chorego były to trudności w ocenie operacyjności dużego, przerzutowego guza. U kolejnego chorego duży, nietypowo położony guz chromochłonny (jak się później okazało pozanadnerczowy) uniemożliwiał pewną i bezpieczną ocenę anatomii. U  31 (0,41%) chorych konwersja została wymuszona przez powikłania. Najczęstszym było krwawienie, którego nie można było opanować technikami laparoskopowymi (18 chorych). W  11 przypadkach jego źródłem było łożysko pęcherzyka lub nietypowo przebiegające naczynie w jego sąsiedztwie. U 5 chorych obfite krwawienie z żyły śledzionowej lub jej

1183

amounted to 2.88%. The highest conversion rate was observed during procedures related with perforated ulcer (19.8%), and the lowest one was noted during operations on inguinal hernia (0.96%) (tab. 2). Change into classical technique occurs more often in case of emergency procedures than in case of scheduled ones. 2468 emergency operations and 5217 scheduled procedures were performed. Number and rate of conversions equalled respectively 123 (4.98%) and 98 (1.88%). This difference was of considerable statistical significance (p<0.00001). During 190 operations conversion was of “scheduled” (“technical”, “planned”) character. Within this group there were 116 conversions made during cholecystectomy, which resulted due to inflammatory infiltration during the course of acute or chronic inflammation, or the presence of solid adhesions making it impossible to safely prepare and identify anatomical structures within the Calot triangle. Other scheduled conversions during appendectomies were caused by the presence or suspicion of fistula (10 patients) and suspicion of gallbladder tumour (6 patients). Scheduled conversions also covered 28 appendectomy procedures, where inflammatory infiltration or retrocaecal location made it impossible to safely continue the operation with minimally invasive method. This group also included all conversions (20 patients) during operations due to perforations of peptic ulceration. In this case change of operating method was caused by the size or atypical location of perforation hole, or features of advanced, long-lasting peritoneal inflammation. Moreover, all 8 conversions during hernia repairs were of planned character, and the change in type of procedure was dictated by adhesion after previous operations or sliding left hernia containing sigmoid colon. In addition, two out of three conversions made during adrenalectomy were caused by technical reasons. In one patient they meant difficulties in the evaluation related with the operational possibility of a large, metastatic tumour. In another patient a large, atypically located pheochromocytoma (which later turned out to be an extra-adrenal tumour) made it impossible to fully and safely evaluate the anatomy. In 31 patients (0.41%) complications forced the conversion. The most common ones included bleeding, which could not have been stopped with the use of laparoscopic methods


1184

M. Strzałka i wsp.

(18 patients). In 11 cases it originated from the liver bed of the gall-bladder or adjoining vessel with atypical course. In 5 patients extensive bleeding from splenic vein or its branches forced the change of splenectomy technique into an open one. Splenic haemorrhage also caused two conversions during anti-reflux procedure. In 12 patients bile duct damage was diagnosed during cholecystectomy, which was treated after conversion during open operation. In one female patient there was a suspicion of intestine injury during adrenalectomy, which was excluded during conversion. Reasons for conversion in various types of laparoscopic operations have been presented in tab. 3.

rozgałęzień wymusiło zmianę techniki splenektomii na otwartą. Krwawienie ze śledziony było także przyczyną dwu konwersji podczas operacji antyrefluksowej. U 12 chorych rozpoznano podczas cholecystektomii śródoperacyjnie uszkodzenie dróg żółciowych, które zaopatrzono po konwersji w trakcie operacji otwartej. U  jednej chorej podczas adrenalektomii wysnuto podejrzenie uszkodzenia jelita, które podczas konwersji wykluczono. Przyczyny konwersji w różnych typach operacji laparoskopowych zestawiono w tab. 3. Omówienie Każdy zabieg, podczas którego wykorzystuje się techniki małoinwazyjne, niesie pewne ryzyko niepowodzenia, które może wymagać konwersji. Należy zawsze taką możliwość przedyskutować wcześniej z chorym i uzyskać na to świadomą zgodę. Bardzo istotne jest jednak zaakceptowanie tezy, że nie można traktować konwersji jako powikłania albo porażki. Niewybaczalnym błędem może być dążenie do zakończenia każdej operacji metodą laparoskopową za wszelką cenę. Konwersja

Discussion Each procedure, during which minimally invasive techniques are used, brings certain risk of failure, which may require conversion. It is always necessary to previously discuss such a possibility with the patient and obtain an informed consent of the patient. However, it is extremely important to accept the thesis

Tabela 3. Przyczyny konwersji Table 3. Causes of conversion Rodzaj konwersji / Type of conversion Techniczna / technical

Wymuszona / forced

n (%)

Przyczyna konwersji / Cause of conversion

190 naciek zapalny / massive (2,48%) inflammatory process

n 108

zrosty / adhesions

45

nietypowa anatomia / atypical anatomy

18

przetoki / fistulas podejrzenie nowotworu / cancer suspicion inne / other

10 6

31 krwawienie / bleeding (0,41%) uszkodzenie dróg żółciowych / bile duct injury podejrzenie uszkodzenia jelita / intestine injury suspiction

3

Rodzaj zabiegu / Type of laparoscopy cholecystektomia / cholecystectomy appendektomia / appendectomy ulcus ruptur / perforating ulcer cholecystektomia / cholecystectomy hernioplastyka / hernioplasty appendektomia / appendectomy hernioplastyka / hernioplasty adrenalektomia / adrenalectomy cholecystektomia / cholecystectomy cholecystektomia / cholecystectomy

12

adrenalektomia / adrenalectomy ulcus ruptum / perforating ulcer cholecystektomia / cholecystectomy splenektomia / splenectomy operacja Nissena / Nissen fundoplication cholecystektomia / cholecystectomy

1

adrenalektomia / adrenalectomy

18


Analiza częstości i przyczyn konwersji w chirurgii małoinwazyjnej

nie stanowi dodatkowego obciążenia dla chorego jeśli chirurg wykonuje ją odpowiednio wcześnie z powodu braku pewności co do możliwości bezpiecznego kontynuowania zabiegu technikami małoinwazyjnymi albo niejasności oceny anatomii. Najtrudniej chyba zdefiniować precyzyjnie wskazanie do konwersji określane jako „brak postępu zabiegu”. Kryją się tu bowiem dwie sprzeczności: z jednej strony preparowanie ostrożne i bez zbędnego pośpiechu, z drugiej – nieprzedłużanie operacji poza bezpieczne granice. Określenie, kiedy i na jakiej podstawie stwierdzić, że dalsze próby kontynuowania zabiegu metodą laparoskopową najpewniej zakończą się niepowodzeniem lub niepotrzebnie i znacznie wydłużą zabieg bywa bardzo trudne. Tym bardziej, że w grę wchodzą często względy ambicjonalne. Wielu chirurgów traktuje niski odsetek konwersji jako wykładnik biegłości technicznej. Jest to tylko częściowo prawdą. Aby można było to w pełni ocenić konieczne jest jeszcze określenie odsetka powikłań wczesnego okresu pooperacyjnego wynikającego z niedokonania konwersji we właściwym momencie, co rzadko jest podnoszone w  piśmiennictwie tematu. Istotny jest także dobór materiału w analizowanych doniesieniach. Dla przykładu, odsetek cholecystektomii zakończonych techniką otwartą jest znacznie niższy, gdy ocenia się wyłącznie operacje planowe, co znalazło potwierdzenie także w przeprowadzonych badaniach. W przypadku laparoskopowej cholecystektomii ryzyko śródoperacyjnej zamiany techniki operacyjnej z małoinwazyjnej na klastyczną wynosi od 2 do 15%. Podawane są różne czynniki wpływające na ten odsetek. Zwiększa się ono wraz z wiekiem chorego, jest wyższe u mężczyzn, rośnie wraz ze wskaźnikiem masy ciała (BMI>30 kg/m2). Zwiększone ryzyko konwersji dotyczy także chorych po przebytych uprzednio laparotomiach, zwłaszcza w górnym piętrze jamy brzusznej, a także osób po przebytym ostrym zapaleniu pęcherzyka żółciowego czy też z cechami pogrubienia ściany pęcherzyka żółciowego w  przedoperacyjnym badaniu ultrasonograficznym (2, 10‑13). W  naszym materiale odsetek konwersji w  trakcie cholecystektomii laparoskopowych wynosił 2,92%, przy czym był on dwukrotnie wyższy w przypadku operacji wykonywanych doraźnie z  powodu ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego w porównaniu do zabiegów

1185

stating that conversion cannot be treated as a complication or failure. Aiming by all means to finish each operation with laparoscopic method may be an inexcusable mistake. Conversion does not pose any additional burden for the patient, if the surgeon performs it appropriately early, due to lack of confidence concerning the possibility related with safe continuation of the procedure with minimally invasive techniques or ambiguity regarding anatomical evaluation. What seems most difficult to be defined is the precise recommendation for conversion described as “no progress of the procedure”. This results from the fact that the above covers two contraries: on one hand thorough and slow preparation, and on the other hand – not prolonging the operation outside safe limits. Determination when and on what grounds one can state that further attempts to continue the procedure with laparoscopic method shall most probably end in failure, or they shall needlessly and significantly prolong the procedure, is extremely hard. Moreover, ambitious aspects play a crucial role here. Numerous surgeons perceive small percentage of conversions as an exponent of technical proficiency. This is only partially true. In order to fully evaluate the above it is essential to determine the percentage of complications during the postoperative period resulting from failure to perform conversion in appropriate moment, which is rarely raised in subject literature. Material selection is also significant in the analysed reports. For example rate of cholecystectomy procedures finished with open technique is much lower when only scheduled operations are being evaluated, which was also confirmed in the executed studies. Taking laparoscopic cholecystectomy into consideration, the risk related with intraoperative change of surgical technique from minimally invasive to open one, ranges from 2% to 15%. There are various factors enumerated among these having an influence on this proportion. It grows together with the age of the patient, it is higher in men, and increases together with body mass index (BMI>30  kg/m2). Increased risk of conversion also exists in case of patients after previous laparotomies, especially within the upper part of the abdominal cavity, as well as persons after acute appendicitis or those with features of thickened gall-bladder wall visible in preoperative ultrasound examination (2, 10-13).


1186

M. Strzałka i wsp.

planowych. Jest to w pełni zgodne z obserwacjami innych autorów (10, 12, 13). Zwiększone ryzyko konwersji w przypadku ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego nie stanowi przeciwwskazania do leczenia małoinwazyjnego. Przeciwnie, wykonanie laparoskopowej cholecystektomii, zwłaszcza we wczesnym okresie choroby, jest pomimo większej trudności technicznej postępowaniem bezpiecznym, mogącym przynieść szereg korzyści choremu (14, 15, 16). Operacje przeprowadzane ze wskazań doraźnych – nie tylko cholecystektomie – niemal zawsze wiążą się z wyższym odsetkiem konwersji. Zamiana metody leczenia z laparoskopowej na otwartą miała miejsce u 19,8% chorych operowanych z powodu przedziurawionego owrzodzenia trawiennego. Opisywane w  piśmiennictwie częstości konwersji w  tym przypadku są zwykle również wysokie i w pracach retrospektywnych sięgają 30%, a w prospektywnych nawet 60% (6). Podobnie jak w naszej grupie chorych zwykle decyzja o konwersji jest podyktowana względami technicznymi związanymi z  obecnością dużego (>10 mm) lub niekorzystnie zlokalizowanego otworu perforacyjnego, opóźnieniem interwencji chirurgicznej albo rzadziej współistniejącym krwawieniem z brzegów owrzodzenia (6). Wyższy od średniej był także odsetek konwersji podczas appendektomii laparoskopowych 3,95%. Ich przyczynami najczęściej były: znaczny naciek zapalny, a zwłaszcza zakątnicze położenie wyrostka robaczkowego, obecność zrostów w jamie brzusznej uniemożliwiających bezpieczne operowanie techniką małoinwazyjną. Do czynników związanych z  większym ryzykiem konwersji w trakcie operacji usunięcia wyrostka robaczkowego niektórzy autorzy zaliczają wiek chorego powyżej 65 lat, objawy rozlanego zapalenia otrzewnej oraz cechy nagromadzenia wolnego płynu, nacieku zapalnego lub ropnia okołowyrostkowego w badaniach obrazowych (17). Podział konwersji na „planowe” („techniczne”, „zamierzone”) i  „wymuszone” może się wydawać nieco sztuczny, jednak dość dobrze oddaje podejście zespołu chirurgicznego do zabiegów małoinwazyjnych. Jest oczywiste, że konwersja wykonana w przekonaniu, że kontynuowanie operacji będzie znacznie bezpieczniejsze techniką otwartą – określana jako „planowa” – nie stanowi obciążenia metody. Konieczność wykonania laparotomii dopiero

In our material the proportion of conversions during laparoscopic cholecystectomy equalled 2.92%, although it was twice higher in operations performed in an emergency mode due to acute cholecystitis when compared to scheduled operations. This is fully compliant with observations stated by other authors (10, 12, 13). Increased risk of conversion in acute cholecystitis is not a contraindication for minimally invasive therapy. On the contrary, performing laparoscopic cholecystectomy, especially during the initial stage of the disease, is a procedure that is safe and beneficial for the patient, despite greater technical difficulties (14, 15, 16). Operations performed in emergency mode – not only cholecystectomies – are almost always related with greater rate of conversions. Change of therapeutic method from laparoscopic to open one took place in 19.8% of patients operated due to perforated alimentary tract ulceration. In this case conversion frequencies reported in literature are also high and they reach 30% in retrospective studies, and even 60% in prospective papers (6). As it was the case in our group of patients, usually the decision to converse is caused by technical conditions related with the presence of big (>10 mm) or unfavourably located perforation hole, delay in surgical intervention or rarely co-existing haemorrhage from ulceration edges (6). Percentage of conversions during laparoscopic appendectomies was also higher than average – 3.95%. They were mainly caused by significant inflammatory infiltration, and especially by retrocaecal location of appendix, presence of adhesions in the abdominal cavity making it impossible to safely operate with minimally invasive technique. Among the factors related with increased risk of conversion during surgical removal of appendix certain authors enumerate the age of the patients, who were older than 65 years old, symptoms of vast diffused peritonitis, as well as features of collecting free fluid, inflammatory infiltration or periappendicular abscess in imaging examinations (17). Dividing conversions into “planned” (“technical”, “anticipated”) and “forced” ones may seem slightly artificial; yet, it quite well reflects the attitude of surgical team towards minimally invasive procedures. It is obvious that conversion performed in belief that it shall be much safer to continue the procedure with open tech-


Analiza częstości i przyczyn konwersji w chirurgii małoinwazyjnej

wówczas, gdy dojdzie do powikłań w związku z ryzykownym użyciem techniki laparoskopowej, znacznie natomiast pogarsza sytuację. Niski odsetek tych właśnie „wymuszonych” konwersji daje świadectwo doświadczenia i rozwagi chirurga oraz troski o chorego. Najczęstszą przyczyną konwersji planowych w  przedstawionym materiale była obecność zmian zapalnych lub zrostów uniemożliwiających bezpieczną ocenę anatomii. Czynniki te cytowane są przez większość autorów omawiających zagadnienie przyczyn zmiany techniki operacji na otwartą (2, 10-13, 17, 21). W  piśmiennictwie tematu podawane są także inne czynniki ryzyka. W analizowanym materiale nie stwierdzono jednak istotnego wpływu masy ciała na odsetek konwersji, mimo że parametr ten jest dość często przedmiotem dyskusji (2, 7, 10). Także wielkość operowanego narządu (zarówno guza nadnercza, jak i śledziony) nie wydawała się wpływać znacząco na sposób zakończenia operacji. Nie stwierdzono również – podnoszonego niejednokrotnie w piśmiennictwie – związku konwersji z  rodzajem guza nadnercza (zwłaszcza o typie pheochromocytoma) podczas adrenalektomii, czy poziomem płytek u chorych poddawanych splenektomii (4, 18, 19, 20). Jedną z najczęstszych przyczyn konwersji wymuszonych (także w przestawionym materiale) są krwawienia. Operacja otwarta stwarza znacznie lepsze możliwości oceny źródła krwotoku, a  także opanowania go w  sposób bezpieczny i pewny (2, 4, 7, 10, 11, 13). Inną, częstą przyczyną wymuszającą na chirurgu konieczność zmiany techniki operacyjnej na otwartą, jest stwierdzenie uszkodzenia istotnych struktur. Z uwagi na liczbę wykonywanych zabiegów najczęściej jest to uszkodzenie dróg żółciowych podczas operacji wycięcia pęcherzyka żółciowego. Śródoperacyjne rozpoznanie tego powikłania i jednoczasowe zaopatrzenie po wykonaniu konwersji związane jest z wyraźnie lepszym rokowaniem (2, 10, 11, 13). Podobnie znacznie lepsze są wyniki doraźnego zaopatrzenia uszkodzenia przewodu pokarmowego, choć w tym przypadku niekiedy możliwe jest zastosowanie techniki laparoskopowej. Pewne praktyczne znacznie może mieć stworzenie modelu pozwalającego na przewidzenie ryzyka konwersji. Podejmowane są – niestety na razie bez większego powodzenia – próby określenia znaczenia poszczególnych czynników ryzyka dla różnych rodzajów pro-

1187

nique – determined as “scheduled” one – is of no burden for the method. The necessity to execute laparotomy only when complications related with risky use of laparoscopic technique are observed worsens the situation considerably. Low percentage of such “forced” conversions proves the experience and deliberation of the surgeon and the care for the patient. In the presented material the most common cause of scheduled conversions was the presence of inflammatory changes or adhesions making it impossible to safely evaluate the anatomy. These factors are quoted by majority of authors describing the issue of changing operational technique into the open one (2, 10-13, 17, 21). Subject literature also states other risk factors. Nevertheless, no significant influence of the body mass on conversion percentage was stated in the analysed material, despite the fact that this parameter is quite often a subject for discussion (2, 7, 10). What is more, the size of the operated organ (both adrenal gland tumour and spleen) did not seem to considerably influence the means of finishing the operation. Connection between the conversion and the adrenal gland tumour (especially the pheochromocytoma type) during adrenalectomy, or the level of platelets in patients undergoing splenectomy was not observed (4, 18, 19, 20). One of the most common reasons for forced conversion (also in the presented material) is haemorrhage. Open operation provides much better possibilities to evaluate the source of haemorrhage, and to process it in a safe and reliable way (2, 4, 7, 10, 11, 13). Another quite frequent reason enforcing the surgeon to change operational technique is the diagnosis of damage within significant structures. Due to the number of performed procedures the above usually includes injury of the bile ducts during cholecystectomy. Intraoperative diagnosis of this complication and simultaneous treating it after performed conversion is related with much better further prognosis (2, 10, 11, 13). Similarly, results of treating alimentary tract injury are significantly better, although in this case it is sometimes possible to use laparoscopic technique. Creating a model enabling to anticipate the risk of conversion provides a certain practical implication. There have been attempts – unfortunately without substantial success – to determine the meaning of particular risk fac-


1188

M. Strzałka i wsp.

cedur małoinwazyjnych. Założeniem tych badań jest stworzenie systemu, dzięki któremu chorzy u których można by przewidzieć techniczne trudności podczas zabiegu, byli by operowani przez lub w  asyście najbardziej doświadczonych chirurgów laparoskopowych. Z drugiej strony, wysokie przewidywane prawdopodobieństwo zamiany na metodę otwartą u konkretnego chorego może wpłynąć na szybsze podjęcie decyzji o konwersji w przypadku napotkanych trudności śródoperacyjnych, skracając przez to czas zabiegu i zmniejszając liczbę powikłań. Mimo niezwykle obiecujących przesłanek teoretycznych modele takie nie funkcjonują jeszcze w praktyce (2, 4, 6, 7, 8, 10, 12, 13, 18-23).

tors for various types of minimally invasive techniques. Assumption of these studies lies in creation of a system, which would allow operating patients, in case of whom technical complications may be anticipated during the procedure, by or with assistance of the most experienced laparoscopic surgeons. On the other hand, high anticipated possibility of change into the open method in particular patient may influence on making faster decision on conversion in case of anticipated intraoperative difficulties, shortening by the same the time of procedure and decreasing the number of complications. Despite extremely promising theoretical prerequisites, such models still do not function in practice (2, 4, 6, 7, 8, 10, 12, 13, 18-23).

Wniosek

Conclusion

Większość konwersji spowodowanych było względami technicznymi, a  jedynie nieliczne wymuszone przez powikłania. Do zamiany na technikę klasyczną dochodziło częściej w przypadku zabiegów doraźnych.

Majority of conversions was performed due to technical reasons, and only several were forced by complications. The change into classical technique was more frequent in case of emergency procedures.

PIŚMIENNICTWO / references 1. Korolija D, Sauerland S, Wood-Dauphinee S et al.: Evaluation of quality of life after laparoscopic surgery: evidence – based guidelines of the European Association for Endoscopic Surgery. Surg Endosc 2004; 18: 879-97. 2. Kama NA, Doganay M, Dolapci M et al.: Risk factors resulting in conversion of laparoscopic cholecystectomy to open surgery. Surg Endosc 2001; 15: 965-68. 3. Champault A, Polliand C, Mendes da Costa P et al.: Laparoscopic appendectomies: retrospective study of 2074 cases. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2008; 18: 168-72. 4. Brody FJ, Chekan EG, Pappas TN et al.: Conversion factors for laparoscopic splenectomy for immune thrombocytopenic purpura. Surg Endosc 1999; 13: 789-91. 5. Siu WT, Chau CH, Law BK et al.: Routine use of laparoscopic repair for perforated peptic ulcer. Br J Surg 2004; 91: 481-84. 6. Lunevicius R, Morkevicius M: Management strategies, early results, benefits, and risk factors of laparoscopic repair of perforated peptic ulcer. World J Surg 2005; 29: 1299-10. 7. Gill J, Booth MI, Stratford J et al.: The extended learning curve for laparoscopic fundoplication:

a cohort analysis of 400 consecutive cases. J Gastrointest Surg 2007; 11: 487-92. 8. Rosenthal R, Peterli R, Guenin MO et al.: Laparoscopic antireflux surgery: long-term outcomes and quality of life. J Laparoendosc Adv Surg Tech A 2006; 16: 557-61. 9. Schultz C, Baca I, Götzen V: Laparoscopic inguinal hernia repair. Surg Endosc 2001; 15: 582-84. 10. Rosen M, Brody F, Ponsky J: Predictive factors for conversion of laparoscopic cholecystectomy. Am J Surg 2002; 184: 254-58. 11. Ishizaki Y, Miwa K, Yoshimoto J et al.: Conversion of elective laparoscopic to open cholecystectomy between 1993 and 2004. Br J Surg 2006; 93: 987-91. 12. Nachnani J, Supe A: Pre-operative prediction of difficult laparoscopic cholecystectomy using clinical and ultrasonographic parameters. Indian J Gastroeterol 2005; 24: 16-18. 13. Kanaan SA, Murayama KM, Merriam LT et al.: Risk factors for conversion of laparoscopic to open cholecystectomy. J Surg Res 2002; 106: 20-24. 14. Gourgiotis S, Dimopoulos N, Germanos S et al.: Laparoscopic cholecystectomy: a safe approach for management of acute cholecystitis. JSLS 2007; 11(2): 219-24.


Analiza częstości i przyczyn konwersji w chirurgii małoinwazyjnej

15. Suter M, Meyer A.: A 10-year experience with the use of laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis: is it safe? Surg Endosc 2001; 15(10): 1187-92. 16. Giger U, Michel JM, Vonlanthen R et al.: Laparoscopic cholecystectomy in acute cholecystitis: indication, technique, risk and outcome. Langenbecks Arch Surg 2005; 390(5): 373-80. 17. Liu S-I, Siewert B, Raptopoulos V et al.: Factors associated with conversion to laparotomy in patients undergoing laparoscopic appendectomy. J Am Coll Surg 2002; 194: 298-305. 18. Brodsky JA, Brody FJ, Walsh RM et al.: Laparoscopic splenectomy. Surg Endosc 2002; 16(5): 851-54. 19. Eto M, Harano M, Koga H et al.: Clinical outcomes and learning curve of a laparoscopic adre-

1189

nalectomy in 103 consecutive cases at a single institute. Int J Urol 2006; 13(6): 671-76. 20. Shen ZJ, Chen SW, Wang S et al.: Predictive factors for open conversion of laparoscopic adrenalectomy: a 13-year review of 456 cases. J Endourol 2007; 21: 1333-37. 21. Shen WT, Kebebew E, Clark OH et al.: Reasons for conversion from laparoscopic to open or handassisted adrenalectomy: review of 261 laparoscopic adrenalectomies from 1993 to 2003. World J Surg 2004; 28: 1176-79. 22. Budzyński A, Rembiasz K, Biesiada K i wsp.: Laparoskopowe operacje narządów miąższowych. Pol Przegl Chir 2006; 78: 257-70. 23. Budzyński A, Huszno B, Rembiasz K i  wsp.: Przezotrzewnowa adrenalektomia laparoskopowa w leczeniu hormonalnie czynnych i niemych guzów nadnerczy. Pol Przegl Chir 2005; 77: 1161-71.

Pracę nadesłano: 2.09.2009 r. Adres autora: 31-501 Kraków, ul. Kopernika 21

KOMUNIKAT VIII MIĘDZYNARODOWE SYMPOZJUM „CHOROBY PRZEŁYKU” LUBLIN, 23 KWIETNIA 2010 R. II Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej, Gastroenterologicznej i Nowotworów Układu Pokarmowego UM w Lublinie informuje, że w dniu 23 kwietnia 2010 r. organizuje

VIII Międzynarodowe Sympozjum „Choroby przełyku” w Lublinie Główne tematy: 1. Przełyk Barretta 2. Diagnostyka czynnściowa nienowotworowych chorób przełyku 3. Terapia endoskopowa chorób przełyku 4. Postępy w chirurgii bariatrycznej i chirurgii metabolicznej

Miejsce obrad: Collegium Maius Lublin, ul. Jaczewskiego 4 Językami obrad będą: j. polski i j. angielski Wykłady tylko na zaproszenie Zgłoszenia prac do prezentacji plakatowej i nadsyłanie streszczeń do 1 marca 2010 r. Zgłoszenia prac i rejestracja uczestników sympozjum oraz rezerwacja hotelu e-mail: izabela.woszuk.@umlub.pl Uczestnictwo w sympozjum jest równoznaczne z 8 punktami edukacyjnymi Komitet Organizacyjny: II Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej, Gastroenterologicznej i Nowotworów Układu Pokarmowego UM 20-081 Lublin, ul. Staszica 16 Tel. 81 – 532-41-27. Tel/fax 81 – 532-88-10 e-mail: grzegorz.wallner@umlub.pl


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2009, 81, 12, 1190–1214

Zakażenie żółci a stężenie kwasów żółciowych w żółci w ostrym żółciopochodnym zapaleniu trzustki Bile infection and bile acids concentration in bile in acute biliary pancreatitis Jakub Zasada, Józefa Panek, Mirosław Dolecki, Zbigniew Biesiada, Marcin Dembiński Z II Katedry Chirurgii Ogólnej CM UJ w Krakowie (2nd Department of General Surgery, Collegium Medicum Jagiellonian University in Cracow) Kierownik: prof. dr hab. D. Karcz Kamica żółciowa jest jedną z najczęstszych przyczyn OZT. Rozwój tego schorzenia tłumaczy się w oparciu o teorię wspólnego kanału wg Opiego. Materiał i metodyka. Przedmiotem badania była grupa 113 chorych na żółciopochodne OZT. Wśród nich było 91 leczonych z lekką postacią schorzenia i 22 z ciężką postacią choroby. Grupę kontrolną stanowiło 17 chorych z  kamicą pęcherzyka żółciowego i  dróg żółciowych bez współistnienia OZT. U wszystkich zastosowano taki sam model postępowania terapeutycznego, mianowicie EWCP ze sfinkterotomią w dobie przyjęcia do leczenia oraz w kolejnym dniu hospitalizacji laparoskopową cholecystektomię. Żółć do badania pobierana była z dróg żółciowych w trakcie EWCP, a z pęcherzyka żółciowego w trakcie laparoskopowej cholecystektomii. Określono częstość infekcji w poszczególnych grupach chorych, średnie stężenie całkowitych oraz indywidualnych kwasów żółciowych (KŻ). Wyniki. Pomiędzy analizowanymi grupami chorych nie stwierdzono istotnych statystycznie różnic, dotyczących odsetka infekcji w żółci dróg żółciowych, jak i pęcherzyka żółciowego. Odnotowano wyższy odsetek zakażeń żółci u chorych z ciężką postacią OZT. W większym stopniu dotyczył on żółci pęcherzyka żółciowego w  porównaniu do dróg żółciowych. Dominującą była flora jelitowa Gram-ujemna. Znaczący odsetek stanowiły także bakterie Gram-dodatnie i grzyby. Liczba gatunków patogenów nie była uzależniona od miejsca pobrania materiału (pęcherzyk żółciowy czy drogi żółciowe), ani od badanej grupy chorych. Stwierdzono różnicę średnich stężeń całkowitych KŻ pomiędzy badanymi grupami chorych zarówno w drogach żółciowych, jak i w pęcherzyku żółciowym. Ważnym spostrzeżeniem jest wzrost w  głównej drodze żółciowej procentowego udziału hydrofobowych KŻ, które mają toksyczne działanie przede wszystkim u chorych z ciężką formą schorzenia. Wnioski. Wydaje się, że w  przebiegu OZT kwasy żółciowe stają się czynnikami agresji, natomiast w warunkach fizjologicznych mają one charakter protekcyjny w stosunku do bakterii. Słowa kluczowe: ostre zapalenie trzustki, infekcja żółci, kwasy żółciowe Biliary stones are the most common etiology of acute pancretitis (AP). Pathomechanism of this etiology is based on common channel theory of Opie. Material and methods. 113 patients with ABP were included in the study – 91 with mild and 22 with severe form of ABP. 17 patients with cholelithiasis and choledocholithiasis without ABP served as controls. All the patients were submitted to the same model of treatment. Endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) with endoscopic sfincterotomy (ES) were performed in the day of admission and laparoscopic cholecystectomy within the next 24 hours. Bile specimens were taken from main bile duct (MBD) during ERCP and from gall-bladder (GB) during laparoscopic cholecystectomy. Bacteriological cultures, bile acids (BA) concentration and total and secretory form of IgA concentration were assessed in particular groups of patients. Results. No significant statistical differences of bile infection in MBD and GB were found between the analyzed groups of patients. Furthermore, the bile among the patients with severe ABP was more fre-


Zakażenie żółci a stężenie kwasów żółciowych w żółci w ostrym żółciopochodnym zapaleniu trzustki

1191

quently infected, particularly when obtained from gall-bladder. Most common pathogens found in cultures were Gram negative bacteria. Interestingly, Gram positive cultures and fungi were also significant. The number of species of pathogens was of no significance for infection concerning both: source of bile and groups of patients. Mean concentrations of total BA were different between study groups of patients in MBD and in GB. It is worth mentioning, that the fraction of hydrophobic, secondary BA which are potentially more toxic, was increased in total concentration of BA in MBD particularly in patients with severe form of AP. Among patients with mild AP and controls these values were lower and similar. Conclusions. It seems that BA play as an aggressive factor during AP while in physiologic condition have a protective, antibacterial meaning. Key words: acute pancreatitis, bile infection, bile acids

Wyróżnia się dwie zasadnicze postaci kliniczne ostrego zapalenia trzustki (OZT) – postać klinicznie lekką (łagodną) oraz klinicznie ciężką (1). Postać ciężka dotyczy 15-20% leczonych i cechuje się cięższym przebiegiem, powikłaniami miejscowymi i  systemowymi oraz obarczona jest znaczącą śmiertelnością sięgającą 10-30% (2). Wczesne rozpoznanie OZT, określenie etiologii schorzenia, a także stopnia ciężkości choroby z równoczesnym włączeniem adekwatnej terapii ma najważniejsze znaczenie w zapobieganiu szerzenia się procesu zapalnego, a tym samym wpływa na wynik leczenia (3-6). Kamica żółciowa pozostaje najczęstszą przyczyną OZT. Teorie wyjaśniające mechanizmy odpowiedzialne za rozwój żółciopochodnego OZT skupiają się wokół zjawiska zarzucania żółci do przewodów trzustkowych na skutek jej utrudnionego odpływu przez brodawkę Vatera (7-10). Zakładają one, że to niektóre ze składników żółci mogą bezpośrednio wywoływać OZT względnie decydować o ciężkości jego przebiegu. Pierwszym z nich są bakterie kolonizujące pęcherzyk i drogi żółciowe w przypadku współistnienia kamicy żółciowej. Drugim potencjalnym czynnikiem są kwasy żółciowe, których uszkadzające działanie na nabłonki dróg żółciowych i  trzustkowych oraz same komórki pęcherzykowe trzustki zostało potwierdzone pracami doświadczalnymi (1116). Blokada odpływu żółci sprzyja rozwojowi infekcji bakteryjnej w drogach żółciowych poprzez upośledzenie mechanizmów i czynników obronnych dróg żółciowych i  wątroby (17). Uważa się, że około 80% chorych z  kamicą przewodową ma skolonizowaną bakteriami żółć (bacterobilia) bez klinicznych objawów zapalenia dróg żółciowych i  objawów OZT. Najczęściej izolowanymi bakteriami z  dróg żółciowych i pęcherzyka żółciowego są: Esche-

There are two fundamental clinical forms of acute pancreatitis – mild and severe (1). Severe form concerns 15-20% of treated patients and is characterized with more severe course, local and systematic complications, and it is burdened with considerable death rate reaching 10-30% (2). Early diagnosis of acute pancreatitis, determining ethiology of the disease, as well as degree of disease severity with simultaneous inclusion of appropriate therapy is of greatest importance in preventing the expansion of inflammatory process, and by the same influences therapeutic result (3-6). Cholelithiasis remains the most frequent reason for acute pancreatitis. Theories explaining mechanisms responsible for the development of bile induced acute pancreatitis are focused on the phenomenon related with bile reflux to pancreatic ducts, due to its hampered reflux by papilla of Vater (7-10). They assume that some of bile components may directly evoke acute pancreatitis, or they may decide about the severity of its course. In case of coexisting cholelithiasis, bacteria colonizing gall-bladder and bile ducts are the first element. Bile acids are the second potential factor, as their damaging influence on epithelium of bile ducts and pancreatic ducts, as well as pancreatic follicular cells was confirmed by experimental works (11-16). Blocking bile reflux favours the development of bacterial infection in bile ducts by compromising mechanisms and factors protecting bile ducts and liver (17). It is assumed that about 80% of patients with choledocholithiasis have bile colonized with bacteria (bacterobilia) without clinical symptoms of bile duct inflammation and symptoms of acute pancreatitis. Bacteria, which were most commonly isolated from bile ducts and gall-bladder are Escherichia coli, Klebsiella sp., Enterobacter sp., Enterococcus sp. and Streptococcus sp. (18, 19).


1192

J. Zasada i wsp.

richia coli, Klebsiella sp., Enterobacter sp., Enterococcus sp. i Streptococcus sp. (18, 19). Z doświadczeń na zwierzętach wiadomo, że zainfekowana żółć może być czynnikiem inicjującym ostre zapalenie trzustki, szczególnie przy zatkaniu przez złóg brodawki Vatera z towarzyszącym wzrostem ciśnienia w świetle przewodów trzustkowych (11, 20, 21) oraz, że stanowi potencjalne źródło szerzenia się infekcji w obrębie zapalnie zmienionej trzustki (2226). Brak jest danych dotyczących zakażenia żółci u ludzi z kamicą żółciową i współistniejącym OZT. W  ostatnich latach wyniki takich badań jako jedyni opublikowali De Waele i wsp., jednak dotyczą one okresu 2 tyg. od rozpoczęcia choroby (19). Przesłanką, że kwasy żółciowe (KŻ) zawarte w żółci mogą być odpowiedzialne za wywołanie procesu zapalnego w trzustce stał się fakt wykorzystania jednego z nich do wywoływania martwiczych postaci OZT w eksperymentach na modelach zwierzęcych. Po raz pierwszy Aho w 1979 roku wykorzystał i opisał sól sodową kwasu taurocholowego do wywołania OZT u myszy (27). Od tego czasu właściwości KŻ, jako czynnika „spustowego” (ang. trigger) w wywołaniu OZT, stały się przedmiotem badań eksperymentalnych (28). Żółć zawiera cztery główne kwasy żółciowe: cholowy (CA), chenodeoksycholowy (CDCA), zwany również chenowym, deoksycholowy (DCA) i litocholowy (LCA) (tab. 1 i 2). Ich wza-

Experiments on animals proved that infected bile may be the factor initiating acute pancreatitis, especially with congestion by deposit in papilla of Vater, with co-existing pressure increase within the lumen of pancreatic ducts (11, 20, 21), and it is the possible source of expanding infection within the area of inflammatory-changed pancreas (22-26). Lack of data concerning bile infection in patients with cholelithiasis and co-existing acute pancreatitis. During the recent years De Waele et al. were the only ones to publish such results, however, they are related only with the period of 2 weeks from the beginning of the disease (19). The fact related with using one of the bile acids to evoke necrotic types of acute pancreatitis in animal experiments became a prerequisite that bile acids in bile may be responsible for evoking the inflammatory process in pancreas. In 1979 Aho was the first one, who described and used the sodium salt of taurocholic acid to evoke acute pancreatitis in mice (27). From that time features of bile acids as triggering factor (trigger) in evoking acute pancreatitis have become the subject of experimental studies (28). Bile contains four main bile acids: cholic acid (CA), chenodeoxycholic acid (CDCA), also known as chenic acid, deoxycholic acid (DCA) and lithocholic acid (LCA) (tab. 1, 2). Their mutual relation is 4:2:1:0,1 (29). Two first acids are enumerated among the so-called first grade

Tabela 1 Kwasy żółciowe – podział i nazewnictwo Table 1. Bile acids – categories and nomenclature Kwasy pierwszorzędowe / Primary bile acids Cholowy CA / cholic CA Chenodeoksycholowy CDCA / chenodeoxycholic CDCA

Kwasy drugorzędowe* i trzeciorzędowe** / Secondary* and tertiary bile acids** * deoksycholowy DCA / deoxycholic DCA * litocholowy LCA / litocholic LCA ** ursodeoksycholowy / ursodeoxycholic

Tabela 2. Kwasy żółciowe – skróty. W przypadku sprzężenia z tauryną dodajemy przed kwasem przedrostek tauro-, a przed skrótem literę „T”. W przypadku sprzężenia z glicyną przedrostek gliko-, a w przypadku skrótu literę „G” Table 2. Bile acids – abbreviations. Forms conjugated with taurine are preceded by prefix tauro-, and letter “T” in acronyms. Forms conjugated with glycine are preceded by prefix glico-, and letter “G” in acronyms Sprzężenie z glicyną / Conjugation with glycine Glikocholowy / glicocholic GCA Glikochenodeoksycholowy / GCDCA glicochenodeoxycholic Glikodeoksycholowy / GDCA glicodeoxycholid

Skrót (nazwa) / Acronym (name) CA (cholowy / cholic) CDCA (chenodeoksycholowy / chenodeoxycholic) DCA (deoksycholowy / deoxycholic)

Sprzężenie z tauryną / Conjugation with taurine TCA taurocholowy / taurocholic TCDCA taurochenodeoksycholowy / taurochenodeoxycholic TDCA taurodeoksycholowy / taurodeoxycholid


Zakażenie żółci a stężenie kwasów żółciowych w żółci w ostrym żółciopochodnym zapaleniu trzustki

jemny stosunek wynosi 4:2:1:0,1 (29). Dwa pierwsze kwasy należą do tak zwanych kwasów pierwszorzędowych (pierwotnych) i  produkowane są w hepatocytach. Pozostałe dwa zwane są kwasami drugorzędowymi lub wtórnymi i powstają w toku przekształceń kwasów pierwszorzędowych w  jelitach pod wpływem bakterii w procesach dekoniugacji i dehydroksylacji. Pierwszy z  drugorzędowych kwasów – litocholowy – jest słabo rozpuszczalny w wodzie i ulega w większości wydaleniu z kałem, drugi natomiast – kwas deoksycholowy – jest wchłaniany i bierze udział w krążeniu wątrobowo-jelitowym kwasów żółciowych. Istnieją również trzeciorzędowe KŻ powstające z wtórnych kwasów w jelitach lub wątrobie, a których głównym przedstawicielem jest kwas ursodeoksycholowy. Kwasy żółciowe pierwszorzędowe sprzężone są w 70% z glicyną i w 30% z tauryną. Ponieważ żółć zawiera znaczne ilości sodu i potasu, a jej pH jest zasadowe, przyjmuje się że kwasy żółciowe występują w  formie soli i  stąd również używana w  piśmiennictwie medycznym nazwa „sole kwasów żółciowych” (tab. 1 i 2). Udowodniono m.in. na zwierzętach wzrost przepuszczalności nabłonka dróg trzustkowych pod wpływem kwasów żółciowych (12, 13). Badania ostatnich lat (Voronina, Fischer i Kim) koncentrują się na próbie wyjaśnienia molekularnych mechanizmów uszkodzenia komórek pęcherzykowych przez KŻ Jak się wydaje kluczową rolę w  tych zjawiskach odgrywają jony wapniowe. Kwasy żółciowe już w  bardzo niewielkich stężeniach aktywują wewnątrzkomórkowe „wapniowo-zależne” sygnały których konsekwencją jest niekontrolowana aktywacja zymogenu i  wywołanie procesu zapalnego na poziomie komórkowym (14, 15, 16, 30). Podobne wnioski wysuwają Venglowecz i  wsp., którzy skupili uwagę na toksycznym działaniu KŻ na nabłonek dróg trzustkowych (31). Z  uzyskanych badań wynika, że  w  powstaniu OZT znaczenie ma nie sam fakt obecności KŻ w przewodach (jako wynik zarzucania), ale ich rodzaj oraz stężenie. Duże stężenie KŻ oraz kwasy nieskoniugowane z tauryną lub glicyną szybciej upośledzają lub w końcu blokują mechanizmy kompensacyjne nabłonka dróg trzustkowych, co prowadzi do zapalenia narządu (31). Przetrwałe zablokowanie odpływu żółci, powodujące wydłużoną ekspozycję dróg żołcio-

1193

acids (initial ones) and those produced in hepatocytes. The other two are called second grade acids or secondary acids, and they originate during transformation of first grade acids in intestine under the influence of bacteria in the process of deconjugation and dehydroxylation. The first of the second grade acids – lithocholic acid is weakly water-soluble and its majority is purged with faeces, whereas the second one – deoxycholic acid is absorbed and participates in hepato-intestinal circulation of bile acids. There are also third grade bile acids originating from secondary acids in intestines or liver, and their main representative is the ursodeoxycholic acid. Initial bile acids are coupled in 70% with glycin and in 30% with taurine. As bile contains significant amounts of sodium and potassium, and its pH is basic, it is assumed that bile acids exist in the form of salt and hence they are known in literature under the name “bile acid salts” (tab. 1, 2). Permeability of pancreatic duct epithelium under the influence of bile acids has been proved, among others on animals (12, 13). Studies during the recent years (Voronina, Fischer and Kim) concentrate on the attempt to explain molecular mechanisms concerning the damage of follicular cells by bile acids. Calcium ions seem to play a key role within these phenomena. Small concentrations of bile acids activate intracellular “calcium-dependent” signals, resulting in uncontrolled activation of zymogen and induction of inflammatory process within the cellular level (14, 15, 16, 30). Venglowecz draws similar conclusions, as she focused on toxic activity of bile acids on pancreatic dust epithelium (31). According to obtained studies, it is the type of bile acids and their concentration, which is of significance in origination of acute pancreatitis, and not their sole presence in bile ducts (resulting of reflux). High concentration of bile acids and acids unconjugated with taurine or glycin faster damage or finally block pancreatic duct epithelium compensation mechanisms, which leads to inflammation of the organ (31). Chronic blockade of bile reflux, causing prolonged exposition of bile ducts and pancreas to aggression factors, such as bacteria and bile acids, worsens the course and prognosis in patients suffering from acute pancreatitis. ERCP and sphincterotomy enable


1194

J. Zasada i wsp.

wych i trzustki na czynniki agresji m.in. bakterie i  KŻ, pogarsza przebieg i  rokowanie u  chorych na OZT. EWCP i  sfinkterotomia umożliwiają odpływ zakażonej żółci. Udowodniono w trzech randomizowanych badaniach obejmujących grupę 511 chorych, że polepszenie odpływu żółci poprzez wczesną endoskopową papillotomię wykonywaną 24 -72 godzin od przyjęcia do szpitala chorego na ostre żółciopochodne OZT zmniejsza ryzyko powikłań w przebiegu OZT (także infekcyjnych) (9, 3236). CEL PRACY Przeprowadzone badania miały na celu próbę odpowiedzi na następujące pytania: 1. Czy zakażenie żółci dróg żółciowych i pęcherzyka żółciowego jest częstsze u chorych na OZT w porównaniu do leczonych z kamicą pęcherzykową i przewodową i które patogeny w niej dominują? 2. Czy istnieje różnica stężeń i zmiana kompozycji kwasów żółciowych w  żółci dróg żółciowych i  pęcherzyka u  chorych na OZT? 3. Czy zakażenie żółci ma związek ze stężeniem kwasów żółciowych w żółci? MATERIAŁ I METODYKA W  okresie od czerwca 2003 do września 2007 r. w II Katedrze Chirurgii Ogólnej CM UJ leczono 236 chorych na ostre zapalenie trzustki, spośród których u  147 rozpoznano OZT o etiologii żółciopochodnej (115 z lekkim i 32 z ciężkim OZT). Przedmiotem badania stała się grupa 113 chorych na żółciopochodne OZT, w  tym 91 (80,5%) z lekką postacią choroby i 22 (19,5%) z  klinicznie ciężką jej postacią. U  każdego z nich wykonano w dobie przyjęcia do leczenia EWCP ze sfinkterotomią, oraz w kolejnym dniu hospitalizacji laparoskopową cholecystektomię (tab. 3). Grupę kontrolną stanowiło 17 chorych z kamicą pęcherzyka żółciowego i dróg żółciowych bez współistnienia OZT. Wśród badanych chorych było 80 kobiet (średnia wieku 60 lat) i 33 mężczyzn (średnia wieku 61 lat). Lekką postać choroby (OZTL) rozpoznano u 91 (średnia wieku 59 lat), a ciężką (OZTC) u 22 chorych (średnia wieku 61 lat). Wśród chorych z OZTL było 27 mężczyzn (średnia wieku 61 lat) i 64 kobiety (średnia wieku

the reflux of infected bile. It was proved in three randomised studies covering the group of 511 patients that improving bile reflux through early endoscopic papillotomy performed between 24 and 72 hours from administering the patient suffering from biliary acute pancreatitis to the hospital reduces the risk of complications in the course of acute pancreatitis (also the infectious ones) (9, 32-36). THE AIM OF THE STUDY Executed studies were an attempt to answer the following questions: 1. Whether the infection of bile in bile ducts and gall-bladder is more common in patients suffering from acute pancreatitis compared to treated patients suffering from cholelithiasis and choledocholithiasis, and which pathogens are the dominating ones? 2. Is there a difference in concentrations and change in composition of bile acids in the bile within bile ducts and gall-bladder in patients suffering from acute pancreatitis? 3. Whether bile infection is related with concentration of bile acids in bile? MATERIAL AND METHODS Between June 2003 and September 2007 in 2nd Department of General Surgery, Jagiellonian University, Medical College 236 patients were treated due to acute pancreatitis, and 147 of them were diagnosed with acute pancreatitis of biliary ethiology (115 with mild one and 32 with severe acute pancreatitis). The subject of the group covered a group of 113 patients suffering from acute biliary pancreatitis, including 91 (80.5%) with mild form of the disease and 22 (19.5%) with clinically severe form. Each of these patients had ERCP with sphincterotomy performed when administered to hospital, and laparoscopic cholecystectomy on the following day of hospitalisation (tab. 3). Control group included 17 patients with cholecystolithiasis and choledocholithiasis without coexisting acute pancreatitis. The studied group included 80 women (average age – 60 years old) and 33 men (average age – 61 years old). Mild form of the disease (mild acute pancreatitis – MAP) was diagnosed in 91 patients (average age – 59 years old), while severe form (severe acute pancreatitis – SAP) in 22 patients (average age – 61 years old).


Zakażenie żółci a stężenie kwasów żółciowych w żółci w ostrym żółciopochodnym zapaleniu trzustki

59 lat). W grupie chorych z OZTC było 6 mężczyzn (średnia wieku 59) i 16 kobiet (średnia wieku 62). Grupę kontrolną stanowiło 17 leczonych z  powodu kamicy pęcherzykowej i przewodowej (średnia wieku 61 lat), w której było 7 mężczyzn (średnia wieku 59 lat) i  10 kobiet (średnia wieku 62 lata) (tab. 4). U wszystkich badanych rozpoznanie postawiono na podstawie obrazu klinicznego oraz podwyższonych wartości aktywności amylazy i lipazy w surowicy krwi, jak również badań obrazowych. Etiologię schorzenia ustalono na podstawie badania USG jamy brzusznej wykonywanym w tej samej pracowni przez tych samych, doświadczonych chirurgów ultrasonografistów. Kolejnym ważnym elementem było określenie ciężkości choroby w  chwili przyjęcia do leczenia zgodnie z obowiązującymi kryteriami z Atlanty z 1992 roku, skalą APACHE II, kryteriami Ransona i  stężeniem białka Creaktywnego w surowicy krwi (1, 37, 38, 39). Klinicznie ciężka postać OZT charakteryzuje się spełnieniem przynajmniej trzech kryteriów Ransona, uzyskaniem więcej niż 8 pkt w skali APACHE II (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation) oraz stężeniem białka Creaktywnego w  surowicy krwi przekraczającym 150 mg/l (37, 38, 39).

1195

Among patients with MAP there were 27 men (average age – 61 years old) and 64 women (average age – 59 years old). The group of patients with SAP there were 6 men (average age – 59 years old) and 16 women (average age – 62 years old). Control group covered 17 patients treated due to cholecystolithiasis and choledocholithiasis (average age – 61 years old), including 7 men (average age – 59 years old) and 10 women average age – 62 years old) (tab. 4). All examined patients were diagnosed on the basis of clinical image and increased values of amylase and lipase activity in blood serum, as well as on the basis of imaging examinations. Ethiology of the disease was diagnosed basing on ultrasound examination of the abdominal cavity, performed in the same laboratory, by the same experienced surgeons, specializing in ultrasound examinations. Another crucial aspect lied in determining the severity of the disease at the moment of admitting for treatment, according to binding criteria from Atlanta, from 1992, APACHE II scale, Ranson’s criteria and C-reactive protein concentration in blood serum (1, 37, 38, 39). Clinically severe form of AP is characterized with fulfilment of at least 3 Ranson’s criteria, obtaining more than 8 points in APACHE II

Tabela 3. Liczba i odsetek chorych zakwalifikowanych do badania Table 3. Number and ratio of patients included into the study groups Żółciopochodne OZT liczba całkowita chorych / Biliary AP total number of patients OZTL / MAP OZTC / SAP Ogółem / total

115 32 147

Pomyślna EWCP, papillotomia i laparoskopowa cholecystektomia / Successful ERCP, papillotomy and laparoscopic cholecystectomy 91 22 113

Pomyślna EWCP, papillotomia i laparoskopowa cholecystektomia / Successful ERCP, papillotomy and laparoscopic cholecystectomy 79% 69% 77%

Tabela 4. Charakterystyka demograficzna chorych Table 4. Patients demographic data Grupa / Group Grupa kontrolna / controls OZTL / MAP OZTC / SAP

Mężczyźni / Male średnia wieku n (lata) / mean age (years) 7 59

Kobiety / Female średnia wieku n (lata) / mean age (years) 10 62

Razem / Total średnia wieku n (lata) / mean age (years) 17 61

27 6

64 16

91 22

61,6 59

59,2 61,5

59 60,8


1196

J. Zasada i wsp.

Próbki żółci z przewodu żółciowego wspólnego (PŻW) pobierano do oznaczeń podczas badania EWCP w pierwszej dobie, a z pęcherzyka żółciowego (P) podczas laparoskopowej cholecystektomii w drugiej dobie od przyjęcia. Były one rozdzielane na dwie części: pierwsza do badań bakteriologicznych, druga celem oznaczenia stężenia KŻ. Próbki żółci do oznaczeń KŻ były przechowywane w temp. -20°C. Pobraną do badania bakteriologicznego żółć z PŻW i pęcherzyka żółciowego wstrzykiwano natychmiast do przygotowanej butelki systemu do hodowli bakterii BacT/ALERT z  gotową pożywką hodowlaną. Butelkę przesyłano do Pracowni Mikrobiologii Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie (Kierownik: dr n. biol. Jolanta Kędzierska). Po uzyskaniu wzrostu bakterii, poszczególne ich gatunki były namnażane przy użyciu selekcyjnych podłoży wzrostowych i identyfikowane pod mikroskopem. Stężenie kwasów żółciowych w żółci oznaczono po rozmrożeniu techniką wysokociśnieniowej chromatografii cieczowej (HPLC – High Performance Liquid Chromatography) w Zakładzie Biochemii Klinicznej Polsko-Amerykańskiego Instytutu Pediatrii w  Krakowie (Kierownik: prof. dr n. med. Krystyna Sztefko). W badanym materiale starano się ustalić wpływ dwóch podstawowych czynników: grupy klinicznej (OZTL, OZTC i grupy kontrolnej) oraz miejsca pobrania materiału (PŻW i P) na wielkość mierzonych zmiennych – infekcji bakteryjnej i  stężenia kwasów żółciowych. W badaniach dotyczących infekcji żółci bazowano na regresji logistycznej. Stężenia kwasów żółciowych w żółci przed przystąpieniem do analizy przekształcano za pomocą transformacji logarytmicznej, ponieważ rozkłady stężeń kwasów w  grupach były rozkładami prawoskośnymi z  wariancjami rosnącymi wraz ze wzrostem wartości średnich stężeń. Zastosowana transformacja pozwoliła uniknąć złamania założeń metody statystycznej. Dla  obliczeń użyto statystyki dla złożonych modeli liniowych (GLM), a bezpośrednie porównania średnich stężeń pomiędzy grupami dokonano za pomocą tzw. analizy kontrastów. WYNIKI W drogach żółciowych odsetek chorych z zainfekowaną żółcią w grupie kontrolnej, OZTL

scale (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation) and concentration of C-reactive protein in blood serum exceeding 150 mg/l (37, 38, 39). Bile samples from common bile duct (CBD) were sampled for marking during ERCP examination in the first day, and from gall‑bladder (GB) during laparoscopic cholecystectomy in the second day since admission. They were divided for two parts: first was used for bacteriological examinations and second one for determine bile acids concentration. The samples used for BA were stored in temperature of minus 20°C. Bile sampled for bacteriological examination from CBD and gall-bladder was immediately injected to prepared system bottle to BacT/ALERT bacteria breed with ready culture medium. The bottle was sent to Microbiology Laboratory of University Hospital in Cracow (Head: Jolanta Kędzierska, Ph D in biology). If the positive bacteria breed was detected in the bottle, the specific species of bacteria were rised on selective media and identified under microscope. Concentration of bile acids in bile was marked after defrosting with High Performance Liquid Chromatography (HPLC) in the Clinical Biochemistry Department of PolishAmerican Paediatric Institute in Cracow (Head: professor Krystyna Sztefko, Ph D). The influence of two fundamental factors was to be evaluated in the examined material: clinical group (mild acute pancreatitis – MAP, severe acute pancreatitis – SAP and control group) and place of material collection (common bile duct – CBD and gall-bladder – GB) on the size of measured variables – bacterial infections and concentration of bile acids (BA). Examinations concerning bile infections were based on logistic regression. Concentration of bile acids in bile before analysis were transformed by means of logarithmic transformation, as arrangements of acid concentrations in groups were right-slanting arrangements with variances growing together with the increase of average concentration values. The utilised transformation allowed avoiding breaking the assumptions of statistical method. General linear model (GLM) statistics was used for calculations, and direct comparison of average concentrations between groups was performed with the help of the so-called contrast analysis.


Zakażenie żółci a stężenie kwasów żółciowych w żółci w ostrym żółciopochodnym zapaleniu trzustki

i  OZTC wynosił odpowiednio: 62, 61 i  73%. Analogicznie w pęcherzyku żółciowym stwierdzono infekcję u  52, 65 i 80% badanych. Zarówno w drogach żółciowych, jak i pęcherzyku żółciowym nie stwierdzono statystycznie istotnych różnic w odsetku infekcji żółci pomiędzy analizowanymi grupami (tab. 5, ryc. 1). Odsetek infekcji w drogach żółciowych był wyższy w grupie kontrolnej w porównaniu do pęcherzyka żółciowego, natomiast w grupach OZT było odwrotnie – wyższe odsetki zakażeń odnotowano w pęcherzyku niż w drogach żółciowych (tab. 5, ryc. 1). Pomiędzy tymi wynikami również nie odnotowano istotnych statystycznie różnic. W drogach żółciowych najczęściej izolowanymi patogenami były bakterie: E.  coli (1928%), Klebsiella (5-25%) oraz Enterobacter (3-13%), należące do  grupy bakterii Gramujemnych oraz Streptococcus (6-15%), Enterococcus (6-11%) i Staphylococcus (0-10%) będące bakteriami Gram-dodatnimi. Do mniej licznych patogenów, które wyhodowano, nale-

1197

RESULTS Taking into consideration the common bile ducts, the proportion of patients with infected bile in control group, MAP and SAP resulted respectively: 62, 61 and 73%. Analogously, gall-bladder infection was diagnosed in 52, 65 and 80% of patients. In bile ducts and in gallbladder there were no statistically significant differences were observed in proportion of bile between the analysed groups (tab, 5, fig. 1). Proportion of infections in bile ducts was higher in control group in comparison to gallbladder, whereas in AP groups it was the other way round – higher proportions of infections was observed in gall-bladder than in bile ducts (tab. 5, fig. 1). Between these results there were also no statistically significant differences observed. The most commonly isolated pathogens in bile ducts included: E.  coli (19-28%), Klebsiella (5-25%) and Enterobacter (3-13%), belonging to group of Gram negative bacteria and

Tabela 5. Odsetek infekcji żółci w przewodzie żółciowym wspólnym (PŻW) i w pęcherzyku żółciowym (P) w badanych grupach chorych Table 5. The ratio of infected bile in CBD and GB in the study groups PŻW / CBD LCI

P / GB UCI

1

LCI

2

UCI

Kontrola / controls 61,9

51,3

72,6

52,4

41,9

62,8

OZTL / MAP

60,8

55,3

66,3

64,6

59,2

69,9

73,3

60,7

85,9

80,0

67,6

92,4

OZTC / SAP

1 2

LCI – dolna granica 95% przedziału ufności / 95% lower confidential interval UCI – górna granica 95% przedziału ufności / 95% upper confidential interval

żały: Pseudomonas aeruginosa (0-6%), Bacillus (0-17%), Corynebacterium (0-13%) i  Gramujemne pałeczki (0-6%). W znaczącym odsetku posiewów wyhodowano również grzyby z  rodzaju Candida (0-17%) (tab. 6). W posiewach z pęcherzyka żółciowego odnotowano następujące wyniki. Dominowała flora Gram-ujemna, w  tym w  największym odsetku E. coli (11-33%), Enterobacter (4-11%), Klebsiella (0-8%). Wśród flory Gram-dodatniej w  największej ilości posiewów wyizolowano Streptococcus (2-11%), Staphylococcus (0-12%) i Enterococcus (0-12%) (tab. 7). Suma wartości procentowych udziału bakterii w infekcji żółci w poszczególnych grupach klinicznych nie jest równa 100 ze względu na

Ryc. 1. Odsetek infekcji żółci w PŻW i w pęcherzyku żółciowym (P) w badanych grupach chorych Fig. 1. Ratio of bile infection in CBD and GB in the study groups


1198

J. Zasada i wsp.

Tabela 6. Odsetek patogenów wyhodowanych w posiewach z żółci z (przewodu żółciowego wspólnego) PŻW w badanych grupach chorych Table 6. The ratios of the pathogens cultured form CBD bile in the study groups Patogen / Pathogen Streptococcus Staphylococcus Enterococcus Bacillus Burkholderia Candida E.coli Klebsiella Enterobacter Pseudomonas Acinetobacter G(-)pałeczki Hafnia alvei Citrobacter Morganella Xanthomonas maltophilia Corynebacterium

Grupa kontrolna / Controls 6 0 11 17 6 17 28 22 6 6 0 0 0 6 6 0 0

OZTL / MAP

OZTC / SAP

15 10 10 0 0 8 20 5 3 3 3 2 3 0 0 2

13 6 6 0 0 0 19 25 13 0 0 6 0 0 0 0

2

13

to, że niektórzy chorzy byli zainfekowani więcej niż tylko jednym gatunkiem bakterii (liczba ta wahała się od 1 do 4) (tab. 6 i 7). Porównanie średnich całkowitych stężeń KŻ pomiędzy badanymi grupami (przeprowadzone osobno dla żółci pęcherzyka i dróg żółciowych) wykazało, iż tylko dwa z nich nie były istotne statystycznie. Brak istotności dotyczył średnich stężeń KŻ w grupie OZTL i kontrolnej w drogach żółciowych oraz w grupie chorych na OZTL i OZTC w pęcherzyku żółciowym (tab. 8, ryc. 2). W żółci pobranej z PŻW najwyższe średnie całkowite stężenie KŻ wystąpiło w grupie chorych z OZTC. Było ono znamiennie wyższe w porównaniu do średniego stężenia zarówno w  grupie kontrolnej (p=0,004), jak i  w  grupie chorych na OZTL (p=0,0004). Stężenia KŻ w  żółci chorych na OZTL i  w  grupie kontrolnej nie różniły się w sposób istotny statystycznie (tab. 8, ryc. 2). W żółci pęcherzykowej odnotowano znamiennie statystycznie niższe średnie całkowite stężenia KŻ w grupach chorych na obie formy OZT w  porównaniu do średniego stężenia w grupie kontrolnej (dla OZTC jak i dla OZTL p<0,0001). Natomiast średnie stężenia KŻ wśród chorych na OZT były do siebie zbliżone,

Tabela 7. Odsetek patogenów wyhodowanych w posiewach z żółci z pęcherzyka żółciowego w badanych grupach chorych Table 7. The ratios of the pathogens cultured form GB bile in the study groups Grupa Patogen / Pathogen kontrolna / Controls Enterococcus 0 Bifidobacterium 0 Micrococcus 0 Staphylococcus 0 Streptococcus 11 Candida 0 Acinetobacter 0 Aeromonas 11 Citrobacter 0 Klebsiella 0 Acinetobacter 0 E. coli 11 Enterobacter 11 Hafnia alvei 0 Proteus mirabilis 0 Pseudomonas 11 Xanthomonas 0 maltophilia

OZTL / MAP

OZTC / SAP

12 2 2 12 2 12 2 0 2 4 2 15 4 6 0 2 0

0 0 0 0 8 0 8 0 0 8 8 33 8 0 8 0 8

Streptococcus (6-15%), Enterococcus  (6-11%) and Staphylococcus (0-10%) being Gram positive bacteria. The less numerous grown pathogens included Pseudomonas aeruginosa (0-6%), Bacillus (0-17%), Corynebacterium (0-13%) and  Gram negative bacilla (0-6%). Candida fungi (0-17%) were also grown in a significant percentage of cultures (tab. 6). In gall-bladder cultures the following results were reported. Gram negative flora was the dominating one, and the greatest rate was related with E. coli (11-33%), Enterobacter (4-11%), Klebsiella (0-8%). From among Gram positive flora in the greatest amount of cultures, the following were isolated: Streptococcus (2-11%), Staphylococcus (0-12%) and Enterococcus (0-12%) (tab. 7). Sum of percentage values related with bacterial participation in bile infections within particular clinical groups did not equal 100 due to the fact that certain patients were infected with more than one type of bacteria (the number ranged between 1 and 4) (tab. 6, 7). Comparison of average bile acid concentrations between examined groups (performed separately for bile from GB and CBD) proved


Zakażenie żółci a stężenie kwasów żółciowych w żółci w ostrym żółciopochodnym zapaleniu trzustki

1199

Tabela 8. Średnie wartości log10 całkowitych stężeń kwasów żółciowych (µmol/l) w PŻW i pęcherzyku żółciwym (P) w badanych grupach chorych Table 8. Mean log10 values of bile acid concentrations (µmol/l) in CBD and GB in the study groups PŻW / CBD x LCI UCI

Grupa / x group OZTC / 0,19*†# 0,04 0,34 0,49† SAP OZTL / -0,12* -0,2 -0,04 0,52‡ MAP Kontrolna -0,09* -0,18 -0,01 0,98 / controls

P / GB LCI UCI 0,38

0,60

0,44

0,60

0,87

1,09

Porównanie średnich p<0,05: *PŻW vs P; ‡ OZTL vs lontrola; † OZTC vs lontrola; # OZTC vs OZTL Comparison of means p<0,05: *CBD vs GB; ‡ MAP vs Controls; † SAP vs Controls; # SAP vs MAP

a różnice nie wykazały istotności statystycznej (tab. 8, ryc. 2). W  badanym materiale całkowite średnie stężenie KŻ było znacznie wyższe w żółci pęcherzykowej w porównaniu do żółci z  dróg żółciowych. Różnica pomiędzy średnimi stężeniami całkowitych KŻ w  żółci z  pęcherzyka i  dróg żółciowych w  poszczególnych grupach nie  była jednakowa. Najmniejsza wystąpiła w grupie OZTC (p=0,0025), większa była w grupie OZTL (p<0,0001), a  największa w  grupie kontrolnej (p<0,0001) (tab. 8, ryc. 2). W dalszej analizie przeprowadzono te same porównania dla sześciu indywidualnych kwasów żółciowych. W  kolejnym etapie analizy obliczono procentowy udział stężeń poszczególnych KŻ w całej puli KŻ próbując w ten sposób uzyskać odpowiedź na pytanie, czy zmieniające się pomiędzy grupami całkowite stężenie kwasów żółciowych zarówno w PŻW, jak i w pęcherzyku jest wynikiem proporcjonalnego wzrostu (bądź spadku) stężeń poszczególnych kwasów żółciowych, czy też jest efektem wzrostu stężenia jednego z  nich. Umożliwiło to ponadto łatwiejszą interpretację zachowań się poszczególnych KŻ w mieszaninie żółci z uwzględnieniem ich podziału na szlak syntezy oraz powinowactwo do lipidów bądź wody (hydrofobowość i hydrofilność KŻ). Opisywane poniżej zmiany procentowego udziału poszczególnych KŻ nie są istotne statystycznie, jednak rysujące się tu zależności wydają się ważne z klinicznego punktu widzenia.

Ryc. 2. Średnie wartości log10 całkowitych stężeń kwasów żółciowych (µmol/l) w PŻW i pęcherzyku żółciowym (P) w badanych grupach chorych Fig. 2. Mean log10 values of bile acid concentrations (µmol/l) in CBD and GB in the study groups

that only two of them were not significant statistically. Lack of significance concerned bile acid concentrations in MAP group and control group in CBD and in group of patients suffering from SAP and MAP in GB (tab. 8, fig. 2). In bile collected from CBD the greatest overall average bile acid concentration was noted in group of patients with SAP. It was noteworthy higher when compared to average concentration both in control group (p=0,004) and in group of patients suffering from APL (p=0.0004). Bile acid concentrations in patients suffering from MAP and in control group did not differ in a statistically significant manner (tab. 8, fig. 2). An overall lower average bile acid concentration was observed in GB bile in group of patients suffering from both AP forms, when compared to average concentration in control group (for SAP and for MAP p<0.0001). Whereas average overall BA concentration among patients suffering from AP were related, and differences did not show any statistical significance (tab. 8, fig. 2). Within the examined material overall average BA concentration was considerably higher in GB bile when compared to bile originating from CBD. Difference in average BA concentration in bile from GB and CBD was not identical in certain groups. The lowest one was observed in SAP group (p=0.0025), greater one was observed in MAP (p<0.0001), while the greatest one was noted in control group (p<0.0001) (tab. 8, fig. 2).


1200

J. Zasada i wsp. Tabela 9. Odsetek (%) poszczególnych kwasów żółciowych w żółci z PŻW w badanych grupach chorych Table 9. Ratio (%) of bile acids in the bile from CBD in the study groups

TCDCA GCDCA TDCA TCA GDCA GCA

10,08 22,65 12,46 13,72 15,85 25,24

OZTC / SAP LCI 5,12 16,43 6,54 5,39 9,50 16,73

UCI 15,04 28,86 18,39 22,05 22,19 33,75

14,52 23,06 9,87 16,44 10,08 26,04

W  PŻW w  grupie OZTC w  porównaniu do grupy kontrolnej, zaobserwowano większy o  ok. 8% udział kwasów szlaku syntezy (hydroksylacji) 12α (kwasy: GCA, GDCA, TCA i TDCA) w porównaniu do szlaku nie obejmującego hydroksylacji w  tej pozycji (GCDCA i TCDCA). Istotne również wydaje się spostrzeżenie, iż udział kwasów drugorzędowych (jednocześnie cechujących się większą hydrofobowością), tj. GDCA i TDCA wzrasta w grupie chorych OZTC o  11,44% w  stosunku do grupy kontrolnej. Wynika to głównie z mniejszego udziału innych hydrofobowych kwasów, mianowicie pierwszorzędowych KŻ szlaku syntezy bez hydroksylacji w pozycji 12α, tj. GCDCA (2,78%) i TCDCA (4,92%) oraz w mniejszym stopniu malejącym udziałem pierwszorzędowych kwasów szlaku 12α – GCA (2,64%) i  TCA (0,6%). W  grupie chorych z  OZTL udział kwasów drugorzędowych (GDCA i  TDCA) wynosi 19,95% i  jest 3,08% wyższy niż w grupie kontrolnej (tab. 9, ryc. 3). Odsetek wszystkich bardziej hydrofobowych, czyli posiadających mniejszą ilość grup hydroksylowych kwasów (GDCA, TDCA, GCDCA i TCDCA) w PŻW w grupie OZTC wyniósł 61% i  był nieznacznie wyższy niż w  grupie OZTL i grupie kontrolnej, gdzie stanowił odpowiednio 57,5% i  57,7% mieszaniny kwasów żółciowych (tab. 8, ryc. 2). W  pęcherzyku nie zaobserwowano zmian proporcji KŻ – wszystkie one w poszczególnych grupach chorych występowały w bardzo zbliżonych odsetkach. Notowane wahania pomiędzy grupami wynosiły maksymalnie do 2% i  były nieistotne statystycznie (danych nie przedstawiano w tabelach i na rycinach). Przeprowadzono porównanie całkowitego stężenia KŻ, jak również stężeń indywidualnych KŻ pomiędzy dwiema grupami chorych – z posiewem dodatnim oraz jałowym w żółci.

OZTL / MAP LCI 12,23 20,73 6,45 13,80 6,22 22,97

UCI 16,82 25,38 13,28 19,07 13,93 29,10

Kontrolna / Controls LCI UCI 15,50 12,02 18,98 25,43 21,25 29,61 5,99 4,00 7,98 14,32 10,30 18,34 10,88 5,08 16,69 27,88 23,13 32,62

Ryc. 3. Odsetek (%) poszczególnych kwasów żółciowych w żółci z PŻW w badanych grupach chorych Fig. 3. Ratio (%) of bile acids in the bile from CBD in the study groups

Further analysis included the same comparisons for 6 individual BA. The subsequent stage of analysis included calculation of percentage participation of concentration related with individual BA within the whole group of BA, as an attempt to answer the question whether the general BA concentration in CBD, as well as in GB, varying between certain groups, results from proportional increase (or decrease) of concentrations of certain BA, or whether it results from the growth of concentration of one acid. This also enabled easier interpretation concerning the activity of individual BA in bile mixture, taking into consideration their division into synthesis route and relation with lipids or water (hydrophobic properties and hydrophilic properties of BA). Changes in percentage share of particular BA, which have been described below, are of no statistical significance, however, the visible dependences seem important from the clinical point of view. Increased share of 12α synthesis route (hydroxylation) acids (acids: GCA, GDCA, TCA and TDCA), by about 8%, was observed in CBD


Zakażenie żółci a stężenie kwasów żółciowych w żółci w ostrym żółciopochodnym zapaleniu trzustki

Ryc. 4. Średnie wartości log10 stężeń całkowitych KŻ w PŻW i P a obecność infekcji w żółci Fig. 4. Mean log10 values of total BA concentrations in CBD and GB according to bile infection

W przeprowadzonej analizie nie wykazano, aby istniała istotna zależność pomiędzy średnim stężeniem kwasów żółciowych (zarówno całkowitym, jak i  indywidualnych) a  zainfekowaniem żółci (ryc. 4 i 5).

1201

in SAP group, compared to control group, in comparison to the route not covering the hydroxylation in this position (GCDCA and TCDCA). Observation that the share of II grade acids (simultaneously characterised by greater hydrophobic properties), namely GDCA and TDCA increases in the group of patients suffering from SAP by 11.44% when compared to control group. This results mainly from the smaller share of other hydrophobic acids that is I grade bile acids of the synthesis route without hydroxylation in 12α position – GCDCA (2.78%) and TCDCA (4.92%), and to a smaller extent with diminishing share of I grade bile acids of 12α route – GCS (2.64%) and TCA (0.6%). In the group of MAP patients the share of II grade acids (GDCA and TDCA) equals 19.95% and is 3.08% higher than in the control group (tab. 9, fig. 3). Percentage of all more hydrophobic acids, namely acids containing smaller amount of hydroxyl groups (GDCA, TDCA, GCDCA and TCDCA) in CBD in SAP group equalled 61% and was slightly higher than in MAP group and control group, where it equalled respectively 57.5% and 57.5% of BA mixture (tab. 8, fig. 2). No changes in bile acid proportions were observed in GB – they all occurred in particu-

Ryc. 5. Średnie wartości log10 stężeń indywidualnych KŻ w PŻW i P a obecność infekcji w żółci Fig. 5. Mean log10 values of indivitual BA concentrations in CBD and GB according to bile infection


1202

J. Zasada i wsp.

OMÓWIENIE Problem zakażenia żółci w  kamicy pęcherzyka żółciowego i dróg żółciowych został szeroko zbadany i  opisany w  piśmiennictwie (40-46). Natomiast problem infekcji żółci w OZT o etiologii żółciopochodnej, wg dostępnych źródeł, został podjęty do tej pory przez jednego autora – De Waele’a (19). Ważne wydaje się podkreślenie, że przeprowadzone badania jako pierwsze przedstawiają ten problem w bardzo wczesnym etapie OZT. W  uzyskanych wynikach odsetek chorych z  zainfekowaną żółcią w  drogach żółciowych wyniósł w grupie OZT o lekkim i ciężkim przebiegu odpowiednio 61% i  73%, a  w  grupie kontrolnej – 62%. W pierwszym opracowaniu De Waele’a 47%, a w rozszerzonych ilościowo badaniach tego autora z 2009 r. 41% chorych z  OZT miało dodatnie posiewy z  żółci dróg żółciowych (19, 47). Wyniki te były zatem znacznie niższe od uzyskanych we własnym materiale, szczególnie u  chorych o  ciężkim przebiegu OZT (OZTC – 73% vs 41%). Należy jednak zaznaczyć, iż wyniki uzyskane przez De Waele’a są nieporównywalne z własnymi ze względu na różny czas od początku choroby, w jakim wykonano posiewy bakteriologiczne. W  analizowanym materiale żółć pobierano z PŻW w pierwszej dobie od przyjęcia chorego do leczenia klinicznego, podczas gdy De Waele pobierał ją do tego badania podczas cholecystektomii wykonywanej w 10-14 dobie hospitalizacji (19, 47). Dwutygodniowy okres leczenia, obejmujący w części przypadków również antybiotykoterapię dożylną, prawdopodobnie zmniejszył odsetek infekcji żółci (19, 47). Nie jest możliwe dokładne porównanie własnych wyników z wynikami tego autora również dlatego, że w  prezentowanym materiale badani chorzy byli przydzieleni do różnych grup w zależności od ciężkości choroby (OZTL i  OZTC), podczas gdy w materiale De Waele’a nie dokonano takiego podziału. Dla porównania wyników grup kontrolnych, którą w materiale De Waele’a stanowili chorzy z kamicą pęcherzykową bez kamicy przewodowej, infekcję w PŻW stwierdzono u 45% badanych. Był to zatem taki sam odsetek jak u chorych z  OZT w  materiale cytowanego autora. Mniejszy odsetek infekcji także w grupie kontrolnej u De Waele’a może wynikać z faktu, iż stanowili ją chorzy bez współistnienia kamicy przewodowej.

lar groups of patients in very similar proportions. Noted variations between groups amounted to 2% maximum and they were statistically insignificant (data was not presented on tables and diagrams). A comparison of the whole BA concentration was performed, as well as individual BA concentrations between two groups of patients – with positive and aseptic bile culture. The executed analysis did not show any significant correlation between average bile acid concentration (both overall and individual) and bile infection (fig. 4, 5). DISCUSSION Problem of bile infection in cholecystolithiasis and choledocholithiasis was widely studied and described in literature (40-46). However, according to available literature, the problem related with bile infection in AP with biliary ethiology was until now undertaken by only one author – De Waele (19). It seems important to emphasize that conducted studies present this problem in a very early stage of AP. Within the obtained results the proportion of patients with infected bile in bile ducts amounted to 61% and 73% respectively in AP group with respectively Mild and severe course, and in control group – 62%. In the first elaboration by De Waele it equalled 47%, while in quantitatively extended studies by this author from 2009 41% of patients suffering from AP had positive culture from bile in bile ducts (19, 47). These results were then significantly lower from those obtained in own material, especially in patients with severe course of AP (SAP – 73% vs 41%). It is essential to emphasize that results obtained by De Waele are unparalleled with own results due to various time from the beginning of the disease, when the bacteriological cultures were performed. As far as the analysed material is concerned, bile was taken from CBD on the first day from accepting the patient for clinical treatment, whereas De Waele took the culture for this examination during cholecystectomy performed on 10th to 14th day of hospitalisation (19, 47). Two week period of treatment, covering in some cases also the intravenous antibiotic therapy, probably decreased the proportion of bile infection (19, 47). It is also impossible to perform detailed comparison between own results and results obtained by this au-


Zakażenie żółci a stężenie kwasów żółciowych w żółci w ostrym żółciopochodnym zapaleniu trzustki

Warto także przytoczyć wyniki innych autorów, dotyczące infekcji żółci w  pęcherzyku i drogach żółciowych w przebiegu kamicy żółciowej, jednak u  chorych bez współistnienia OZT. I tak np. Csendes i wsp. podają, iż w ich materiale infekcja żółci w drogach żółciowych w  przebiegu kamicy bez objawów zapalenia dróg żółciowych wystąpiła u 58% chorych, ale już u chorych z objawami zapalenia dróg żółciowych wahała się od 93 do 100% (40). Wyższe odsetki chorych z zainfekowaną żółcią w przebiegu kamicy przewodowej podają także Ohdan i wsp. oraz Sung i wsp., u których wynosiły one odpowiednio 83% i 73% (41, 48). W  przeprowadzonych badaniach odsetek chorych z zainfekowaną żółcią w pęcherzyku żółciowym wynosił w grupie kontrolnej 52%, w OZTL – 65%, a w OZTC – 80%. Zatem odsetek infekcji w pęcherzyku żółciowym jest wyższy w  grupach chorych z  OZT. Brak opracowań dotyczących bakteriologii żółci z  pęcherzyka żółciowego w przebiegu OZT (De Waele badał wyłącznie żółć z PŻW) nie pozwala na porównanie uzyskanych wyników z wynikami tego autora. Można jednak odnieść je do wyników prac autorów badających infekcję żółci w przebiegu kamicy pęcherzyka żółciowego bez współistnienia OZT. Z wielu dostępnych doniesień wynika, że infekcja ta waha się od 17 do 54% i nie bez znaczenia jest tutaj brak lub obecność ostrego stanu zapalnego pęcherzyka, który znacznie podwyższa odsetek infekcji (40, 43, 44, 49). Wyniki, jakie uzyskano w  grupach chorych z OZT są znacznie wyższe w porównaniu do przytoczonych powyżej i  szczególnie dotyczy to grupy chorych z  klinicznie ciężka postacią OZT, gdzie odsetek ten stanowił 80%. Niewielka liczba chorych w grupie z ciężkim OZT w przeprowadzonych badaniach pozwala jedynie przypuszczać, iż współistnienie klinicznie ciężkiego OZT może wiązać się z wyższym odsetkiem infekcji w pęcherzyku żółciowym. Najczęstszymi patogenami izolowanymi tak z dróg żółciowych, jak i pęcherzyka żółciowego były zarówno Gram-ujemne: E. coli, Klebsiella, Enterobacter, jak i Gram-dodatnie: Streptococcus, Staphylococcus i Enterococcus. Uzyskane wyniki dotyczące infekcji flory Gram-ujemnej są podobne do wyników podawanych przez innych autorów, jak Szczeklik, Suzuki, Ohdan, Leung, czy De Waele (18, 19, 41, 42, 50). W przypadku flory Gram-dodatniej zauważalny jest nieco wyższy procentowy udział flory Gram-dodatniej w porównaniu do

1203

thor, as in case of the presented material examined patients were classified into different groups, depending on disease severity (MAP and SAP), whereas in material provided by De Waele there was no such division. To compare results in control groups, since De Waele’s material included patients with cholecystolithiasis and without choledocholithiasis, CBD infection was reported in 45% of patients. It was therefore the same proportion, which was noted in patients with AP in the material of the quoted author. Smaller infection rate present also in the control group in De Waele study may result from the fact that it consisted of patients without co-existing choledocholithiasis. What is also worth to indicate results of other authors, related with bile infection in gallbladder and bile ducts during the course of choledocholithiasis, however, in patients without co-existing AP. And so Csendes states that in his material bile infection in bile ducts during the course of choledocholithiasis without symptoms of bile duct inflammation occurred in 58% of patients, yet in patients with symptoms of infected bile during the course of choledocholithiasis ranged between 93% and 100% (40). Higher rate of patients with infected bile during the course of choledocholithiasis is also stated by Ohdan and Sung, in whose studies it equalled respectively 83% and 73% (41, 48). In performed studies the rate of patients with infected bile in GB equalled 52% in control group, in MAP – 65%, and in SAP – 80%. Hence the proportion of infections in GB is higher in groups of patients with AP. Lack of elaborations concerning bacteriology of bile from GB in the course of AP (De Waele examined only the bile from CBD) does not allow to compare obtained results with results obtained by this author. Nonetheless they may be related to results presented in works by authors studying bile infection during the course of cholecystolithiasis without co-existing AP. As it results from numerous available information (Csendes 1996, Chang 2002, Sosna 2004 and Abeysuriya – 2008) this infection ranges between 17-54%, and lack or presence of acute pancreatitis is quite significant, as it considerably increases the infection rate (40, 43, 44, 49). Results obtained in groups of patients suffering from AP are higher when compared with the above-mentioned results, and this


1204

J. Zasada i wsp.

wyników przedstawianych przez np. Leunga, Suzuki czy Ohdana (18, 41, 50). Z kolei otrzymane wyniki są zbliżone do wartości podawanych przez De Waele’a  (19, 47). Może to być wynikiem tego, iż własne badania oraz badania De Waele’a dotyczyły chorych z żółciopochodnym OZT, pozostali autorzy zaś badali zakażenie żółci u  chorych z  kamicą żółciową, ale bez współistnienia OZT. Na marginesie tego spostrzeżenia można nadmienić, że w  ostatnich latach zwraca się uwagę na większy udział bakterii Gram-dodatnich w  zainfekowaniu martwicy trzustkowej w późniejszym okresie choroby (23, 25, 26). W uzyskanych wynikach stwierdzono istotny udział infekcji grzybiczych w grupach chorych z OZT wynoszący 8% i 12% odpowiednio w PŻW i pęcherzyku, podczas gdy w materiale De Waele’a  odsetek ten wynosi 2% dla dróg żółciowych. Kolejny problem to udział bakterii w rozwoju OZT. Badania eksperymentalne na zwierzętach wskazywały, że obecność bakterii w żółci powodowała rozwój OZT w przeciwieństwie do żółci jałowej (11, 20, 24, 51). Inne badania podkreślały rolę zwiększonego ciśnienia w przewodach trzustkowych, które obok infekcji żółci miałoby znaczący udział w wywoływaniu procesu zapalnego w  obrębie gruczołu trzustkowego (11, 20). Uzyskane wyniki własne w grupie chorych z OZTC (73% zainfekowanej żółci w  PŻW i  80% w  pęcherzyku) są wyższe niż w grupie kontrolnej (odpowiednio 62% i 52%), różnica jednak nie jest znamienna statystycznie. Odsetek infekcji z lekką formą OZT był taki sam, jak w grupie kontrolnej. Wyniki badań bakteriologicznych żółci, uzyskane u chorych na obie formy OZT w ich wczesnym etapie, nie dostarczają żadnych przekonywujących danych co do roli zakażenia żółci w rozwoju OZT. Można przypuszczać, że w tym wczesnym okresie choroby mechanizmy obronne organizmu są wystarczająco wydolne w  zwalczaniu infekcji w  odróżnieniu do późniejszych etapów, kiedy dochodzi do załamania funkcji immunologicznych w ustroju (52, 53, 54). Dotyczy to przede wszystkim chorych z  ciężką postacią ostrego zapalenia trzustki, gdzie podczas toczącego się procesu zapalnego w jamie brzusznej dochodzi do porażenia perystaltyki, zmniejszenia przepływu trzewnego, co w konsekwencji prowadzi do upośledzenia bariery śluzówkowej przewodu pokarmowego i załamania funkcji immunologicznej w obsza-

concerns mainly the group of patients with clinically severe form of AP, where this rate amounted to 80%. Small number of patients within the group suffering from severe AP within the conducted studies only allows to assume that co-existence of clinically severe AP may be related with the higher rate of gallbladder infections. The most commonly met pathogens isolated both from bile ducts as well as from gallbladder were not only the gram negative ones: E. coli, Klebsiella, Enterobacter, but also the gram positive ones: Streptococcus, Staphylococcus and Enterococcus. Obtained results concerning the infection of Gram negative flora are similar to results stated by other authors, such as Szczeklik, Suzuki, Ohdan, Leung or De Waele (18, 19, 41, 42, 50). In case of Gram positive flora, a slightly increased percentage proportion of Gram positive flora was observed when compared to results presented for example by Leung, Suzuki or Ohdan (18, 41, 50). What is more, the obtained results are close to values reported by De Waele (19, 47). This may result from the fact that own studies and those by De Waele concerned patients with biliary acute pancreatitis, whilst remaining authors examined bile infection in patients with choledocholithiasis, but without co-existing AP. What might also be mentioned as far as this aspect is concerned, is the fact that during recent years attention is paid to the greater participation of Gram positive bacteria in infecting pancreatic necrosis in the later stage of the disease (23, 25, 26). A significant share of fungal infections was observed within obtained results in groups of patients suffering from AP, equalling respectively 8% and 12% in CBD and GB, whereas in material by De Waele this proportion amounted to 2% for CBD. Bacterial participation in AP development is yet another problem. Experimental studies on animals showed that presence of bacteria in bile caused the development of AP, unlike the aseptic bile (11, 20, 24, 51). Other studies emphasized the role of increased pressure in pancreatic ducts, which next to bile infection would have a significant share in evoking inflammatory process within the pancreatic gland (11, 20). Obtained own results in group of patients with SAP (73% of infected bile in CBD and 80% in gall-bladder) are higher than those in control group (respectively 62% and 52%), although


Zakażenie żółci a stężenie kwasów żółciowych w żółci w ostrym żółciopochodnym zapaleniu trzustki

rze jelit. W efekcie prowadzi to do przedostawania się bakterii do chłonki, krwi i  płynu otrzewnowego. Znaczącą rolę w tym procesie odgrywa również przerwanie krążenia kwasów żółciowych, hamujących namnażanie się bakterii w  jelitach. Ponadto, inne czynniki, m.in. tzw. katastroficzny katabolizm u  tych chorych, prowadzą w konsekwencji do załamania się ogólnoustrojowych mechanizmów obronnych. Nie można pominąć faktu, że samo badanie EWCP może powodować wprowadzenie bakterii na cewniku czy papillotomie do PŻW. Próbowano wyeliminować ten czynnik i do badania bakteriologicznego wykorzystywano wyłącznie „środkową” porcję pobieranej cewnikiem żółci z PŻW. Podobną metodykę swojej pracy zastosował Kiesslich i  wsp. czy Bjornsson i  wsp. badający infekcję dróg żółciowych w cholestazie (45, 46). Poprzez sfinkterotomię uzyskuje się poszerzenie światła kanału brodawki Vatera z możliwością usunięcia złogów z  dróg żółciowych oraz odblokowanie odpływu żółci i soku trzustkowego, co daje przesłankę do wczesnego wykonania tej procedury w  OZT. Z  drugiej strony jednocześnie wytwarza się stałe połączenie dwunastnicy i PŻW. Likwidując więc przeszkodę w odpływie żółci otwiera się drogę wstępującą dla bakterii przewodu pokarmowego do dróg żółciowych, która potencjalnie stanowi czynnik sprzyjający powstawaniu infekcji dróg żółciowych, a  w  przebiegu ciężkiego, martwiczego OZT być może – jak niektórzy podają – zakażeniu martwicy trzustki (55, 56, 57). Problem ten poruszany jest także przez De W ­ aele’a (47). Według Konturka główne rodzaje pierwszorzędowych kwasów żółciowych – pochodnych kwasu cholowego (GCA i TCA) i chenodeoksycholowego (GCDCA i  TCDCA) i  drugorzędowych, czyli pochodnych kwasu deoksycholowego (GDCA i TDCA), występują w żółci w stosunku 4:2:1 (29). Obliczone na podstawie stężeń procentowych proporcje KŻ w  materiale własnym wyniosły w  PŻW w  grupie OZTC 2:1,5:1,5, w grupie OZTL 2:2:1 i w grupie kontrolnej 2,5:2,5:1. W pęcherzyku żółciowym ich proporcje rozkładały się we wszystkich grupach 2:2:1. Dominowały więc kwasy pierwszorzędowe, choć ich udział w mieszaninie KŻ był nieco mniejszy niż w  warunkach fizjologicznych. W badanych grupach chorych z żółciopochodnym OZT proporcje te ulegają zatem

1205

this difference is of no statistical significance. Proportion of infections with mild form of AP was the same as in the control group. Results of bacteriological bile tests, obtained from patients with both forms of AP in their initial stages, do not provide any convincing data as far as the role of bile infection during the development of AP is concerned. One may assume that during the initial stage of the disease protective mechanisms of the organism are efficient enough to fight the infection, as distinct from later stages, when immune functions in the system cease (52, 53, 54). This concerns mainly patients with severe form of acute pancreatitis, where during the ongoing inflammatory process in the abdominal cavity a paralysis of peristalsis, decreased celiac flow occurs, which in consequence leads to impairment of mucous barrier of the alimentary tract and cease of immune function within intestines. This leads to transfer of bacteria into lympha, blood and peritoneal liquor. Interrupted circulation of bile acids, inhibiting the proliferation of bacteria in the intestine also plays a noteworthy role within this process. Moreover, other factors, such as catastrophic catabolism in these patients, cause breakdown of systemic protective mechanisms. It is impossible not to mention the fact that the sole ERCP examination may cause introduction of bacteria on catheter or papillotomy to CBD. There were attempts to exclude this factor and only the “middle” portion of the bile sampled with catheter from CBD was used for bacteriological examination. Kiesslich or Bjornsson, examining bile duct infection in cholestasis, used similar design in their works (45, 46). By sphincterotomy it is possible to extend lumen within the papilla of Vater and to remove deposits from bile ducts, as well as to unblock bile and pancreatic juice reflux, which gives prerequisite towards early execution of this procedure in AP. On the other hand, simultaneously there is a constant connection between the duodenum and CBD. Therefore, by eliminating the hamper in bile reflux an ascending route to bile ducts for alimentary tract bacteria is opened, which is a potential factor conducing the occurrence of bile duct infection, and in the course of severe, necrotic AP, as some state, may conduce pancreas necrotic infection (55, 56, 57). Waele also mentions this problem (47).


1206

J. Zasada i wsp.

niewielkim zmianom na korzyść kwasów drugorzędowych. Około 70% kwasów żółciowych sprzężonych jest z glicyną, pozostałe 30% z tauryną (stosunek obu wyniósł 70:30=2,3) (29). W badanym materiale potwierdzono występowanie w  większych stężeniach kwasów sprzężonych z  glicyną niż z  tauryną, a  stosunek pomiędzy tymi kwasami był nieco niższy niż u zdrowej populacji i wahał się od 1,5 do 2 (średnia 1,8), co oznacza że nieco więcej było kwasów żółciowych, które były sprzężone z tauryną. Z indywidualnych kwasów żółciowych największe średnie stężenia zarówno w PŻW, jak i w pęcherzyku żółciowym uzyskano w przypadku pierwszorzędowych kwasów cholowego i następnie chenodeoksycholowego, najmniejsze zaś w drugorzędowym kwasie deoksycholowym. Niezależnie od analizowanej grupy chorych średnie stężenia kwasów żółciowych w pęcherzyku żółciowym są wyższe aniżeli w drogach żółciowych. Różnica ta nie jest jednakowa w poszczególnych grupach chorych. Największa jest w grupie kontrolnej, najmniejsza zaś wśród chorych z OZTC. W przypadku wszystkich kwasów obserwuje się wzrost ich średniego stężenia w drogach żółciowych i  obniżenie w  pęcherzyku żółciowym, przy czym większe różnice dotyczą badanych z OZTC aniżeli OZTL w porównaniu do grupy kontrolnej. Odmienne różnice średnich stężeń pomiędzy pęcherzykiem a drogami żółciowymi w poszczególnych grupach chorych dotyczą wszystkich kwasów niezależnie od szlaku syntezy, liczby grup hydroksylowych czy koniugacji z glicyną lub tauryną. W  przypadku dróg żółciowych nie da się wykluczyć, że właśnie zwiększone stężenia KŻ są istotą zmian biochemicznych odpowiedzialnych za rozwój danej postaci żółciopochodnego OZT. Przeprowadzone badania własne wykazały, że KŻ znajdują się w większym stężeniu w  drogach żółciowych w  klinicznie ciężkich postaciach żółciopochodnego OZT, aniżeli w jej formach lekkich i grupie kontrolnej. Być może wynika to z faktu utrudnionego odpływu żółci z dróg żółciowych oraz upośledzenia perystaltyki przewodu pokarmowego i w konsekwencji dłuższego przebywania pierwszorzędowych KŻ w  jelitach i  ich zwiększonego wchłaniania zwrotnego (wydłużony cykl krążenia wątrobo-

According to Konturek, main types of first grade bile acids – derivative of cholic acid (GCA and TCA) and chenodeoxycholic acid (GCDCA and TCDCA) and II grade acids, namely derivatives of deoxycholic acid (GDCA and TDCA) are present in bile in proportion 4:2:1 (29). Proportions of bile acids in own material, calculated on the basis of percentage concentrations, equalled 2:1,5:1,5 in CBD in SAP group, 2:2:1 in MAP and 2,5:2,5:1 in control group. In GB their proportions equalled 2:2:1 in all groups. Hence I grade acids were dominating, although their share in bile acid mixture was slightly smaller than in physiological conditions. In examined groups of patients with biliary AP these proportions are therefore slightly varied to the advantage of II grade acids. About 70% of bile acids are conjugated with glycin, and the remaining 30% with taurine (relation between both of them equalled 70:30 – 2,3) (29). The examined material proved the occurrence of increased concentration of acids conjugated with glycin than with taurine, and the relation between these acids was slightly lower when compared to healthy population and ranged between 1.5 and 2.0 (average – 1.8), which means there were somewhat more acids conjugated with taurine. In case of individual BA, the greatest average concentration, both in CBD and in GB, was obtained in I grade cholic acid and then chenodeoxycholic acid, while the smallest one was achieved in II grade deoxycholic acid. Regardless of the analysed group of patients average BA concentrations in GB are higher than in CBD. This difference is not identical in particular groups of patients. The greatest difference can be observed in control group, while the smallest one among patients with SAP. An increase in the average concentration within bile ducts and decrease within gallbladder were observed in all acids, whereas more substantial differences are related with those patients suffering from SAP than those suffering from MAP compared to control group. Diverse differences of average concentrations between GB and CBD in particular groups of patients concern all acids, regardless of synthesis route, number of hydroxyl groups or conjugation with glycin or taurine. It is impossible to rule out in case of bile ducts that it was exactly the increased concen-


Zakażenie żółci a stężenie kwasów żółciowych w żółci w ostrym żółciopochodnym zapaleniu trzustki

wo-jeltowego) w  grupie chorych z  ciężkim OZT. Potwierdzeniem tego mogłoby być wyższe stężenie drugorzędowych KŻ w żółci u wszystkich chorych na OZT. Ten fakt odnotowano w materiale własnym, w którym udział drugorzędowych kwasów wzrasta o 11% w grupie OZT­C. W  grupie OZTL nie było tak wyraźnej zmiany stężeń w stosunku do grupy kontrolnej, ponieważ odnotowany wzrost drugorzędowych KŻ wyniósł 3%. Pamiętać należy, iż całkowite stężenie KŻ w grupie OZTL i grupie kontrolnej w PŻW było praktycznie jednakowe. Bardzo trudno odnieść się do tego spostrzeżenia. Można snuć spekulacje, że cięższy stan chorego bardziej upośledza perystaltykę przewodu pokarmowego, co sprzyja zwiększonemu wchłanianiu zwrotnemu kwasów żółciowych. Eksperymentalne badania Farmera i wsp. udowodniły, że poddanie przewodów trzustkowych działaniu KŻ, nawet w  fizjologicznych stężeniach, powoduje znaczne zwiększenie ich przepuszczalności dla molekuł o  wielkości 20 tys. Daltonów. W prawidłowych warunkach przewody te nie przepuszczają cząsteczek nieprzekraczających 3000 Daltonów (13). Jeśli tak, to wyniki własnych badań w  pewnym przynajmniej stopniu korespondują z wynikami badań eksperymentalnych. I  tak wśród chorych na klinicznie ciężką postać OZT w przewodach żółciowych odnotowano w analizowanym materiale najwyższe średnie stężenia KŻ, które mogą ulegać w  takim samym stężeniu zarzucaniu do dróg trzustkowych z przewodów żółciowych. Przeprowadzone w ostatnich latach badania, głównie doświadczalne, dostarczyły nowych istotnych danych na ten temat. Venglovecz i wsp. w swoich badaniach eksperymentalnych udowodnili związek między wzrostem stężenia kwasów żółciowych a  wydzielaniem jonów HCO3– i  wody przez komórki przewodów trzustkowych. Wzrost wydzielania wodorowęglanów i wody stanowi mechanizm protekcyjny przed właściwościami detergencyjnymi KŻ (31). Stwierdzili oni także, że kwasy nieskoniugowane wywierają większy wpływ w porównaniu do skoniugowanych z glicyną lub tauryną tak na zmiany śródkomórkowego pH, jak i stężenie Ca2+. Niskie stężenia kwasów żółciowych stymulują sekrecję jonów wodorowęglanowych, które stanowią mechanizm protekcyjny przed uszkodzeniem komórek nabłonków

1207

trations of bile acids are the key of biochemical changes responsible for the development of the given form of biliary AP. Executed own studies proved that BA are in greater concentration in CBD in SAP than in MAP and in control group. This may result from the hampered bile reflux from CBD and impairment of alimentary tract peristalsis and as a consequence longer presence of I grade bile acids in intestines and their increased return absorption (prolonged cycle of liver-intestine circulation) in the SAP group of patients. An increased concentration of II grade bile acids in bile in all patients suffering from AP may support the above. This fact was observed in own material, in which participation of II grade acids increases by 11% in SAP group. In case of MAP the change in concentration was not so spectacular in comparison to control group, as the reported increase of II grade bile acids equalled 3%. It is worth mentioning that the whole bile acid concentration CBD in MAP and control group was almost identical. It is extremely hard to relate to this observation. One can speculate, that the more severe condition of the patient may damage the peristaltic motion of the alimentary canal, which supports the increased return absorption of bile acids. Experimental studies performed by Farmer proved that bile acid activity in pancreatic ducts, even in physiological concentrations increases permeability of pancreatic ducts for molecules of 20 000 Daltons. In proper conditions these ducts do not transmit molecules smaller than 3000 Daltons (13). If the above is true, then the results of our own studies correspond, at least to some extent, with results of the experimental studies. Hence the highest concentration of bile acids in CBD was observed in patients suffering from clinically severe form of AP, and these bile acids, of the same concentration, may be refluxed from CBD to pancreatic ducts. Studies executed during the recent years, mainly the experimental ones, provided significant data concerning this issue. Venglovecz et al. proved in her experimental studies that there is a connection between the increase of bile acid concentration and the excretion of HCO3– ions and water by pancreatic duct cells. Increase in the bicarbonate and water excretion stands as a protective mechanism against bile acid detergent properties (31). She also observed that unconjugated acids pose a


1208

J. Zasada i wsp.

przewodów trzustkowych. Wzrost ich wydzielania zapobiega także zmianie pH w  świetle dróg trzustkowych. Zbyt wysokie stężenia kwasów żółciowych, przekraczające mechanizmy kompensacyjne, hamują wydzielanie jonu wodorowęglanowego, co w konsekwencji może przyczynić się do martwicy komórek i progresji zmian zapalnych w  trzustce. Zwiększone wydzielanie wody i jonu wodorowęglanowego powoduje zwiększone ciśnienie w przewodach trzustkowych i  może zahamować dalszy napływ do nich żółci. Tym bardziej, jeśli odblokowany zostanie odpływ żółci przez brodawkę Vatera, również na drodze zwiększonego ciśnienia w  drogach trzustkowych. Zdaniem Venglovecza i  wsp. ten mechanizm obronny jest ograniczony. Wzrost stężenia kwasów żółciowych w żółci w przewodach trzustkowych doprowadza do uszkodzenia bariery nabłonka dróg trzustkowych z zablokowaniem jego sekrecyjnych mechanizmów obronnych w odpowiedzi na toksyczne działanie żółci. Na podstawie przeprowadzonych badań autorzy postulują istotny udział kwasów żółciowych w patogenezie żółciopochodnego ostrego zapalenia trzustki (31). Na podstawie przeprowadzonych badań wydaje się, że zmiany stężenia kwasów żółciowych w  drogach żółciowych i  w  pęcherzyku żółciowym mają pierwotny charakter w  stosunku do OZT. Niemniej jednak trudno jednoznacznie odpowiedzieć czy to właśnie żółciopochodne OZT nie powoduje tych zmian. Na tym etapie badań możliwe jest jedynie stwierdzenie, iż zachodzą zmiany stężeń KŻ tak w drogach żółciowych, jak i w pęcherzyku żółciowym we wczesnym okresie żółciopochodnego OZT. Konieczne wydaje się prowadzenie dalszych badań w tym zakresie. Przeanalizowano także skład KŻ w aspekcie ich hydrofobowości wyrażającej się w  ilości grup hydroksylowych (-OH) związanych z ich cząsteczką. Wiadomo bowiem, że im bardziej hydrofobowy KŻ, tym bardziej jest on toksyczny dla błon komórkowych. W analizie uwzględniono trzy główne KŻ połączone z glicyną bądź tauryną: cholowy (CA – tj. GCA i TCA), który w swej budowie posiada trzy grupy –OH, chenodeoksycholowy (CDCA – tj. GCDCA i TCDCA) oraz deoksycholowy (DCA – tj. GDCA i  TDCA) posiadające po dwie grupy – OH. W  uzyskanych wynikach stwierdzono nieznacznie wyższy udział bardziej hydrofobowych KŻ w kompozycji żółci z PŻW w grupie

greater influence than those conjugated with glycin or taurine both on changes in intracellular pH, as well as Ca2+ concentration. Low bile acid concentrations stimulate secretion of carbohydrate ions, which constitute protective mechanism against damage of pancreatic duct epithelium cells. Increase of their concentration also prevents pH change in the lumen of pancreatic ducts. Too high bile acid concentration, exceeding compensation mechanisms, inhibits excretion of carbohydrate ions, which in consequence may cause cellular necrosis and progression of inflammatory changes in pancreas. Increase secretion of water and carbohydrate ion causes increased pressure in pancreatic ducts and it can inhibit the further bile influx. Especially, when bile reflux by papilla of Vater shall be unblocked, also through increased pressure in pancreatic ducts. According to Venglovecz et al. this protective mechanism is limited. Increase in bile duct concentration in bile within pancreatic ducts causes damage of pancreatic duct epithelial barrier with blocking its secretive protective mechanisms in response to toxic bile activity. Basing on the executed studies authors postulate significant influence of bile acids in pathogenesis related with biliary acute pancreatitis (31). Basing on the performed studies, it seems that changes of bile acid concentration in CBD and in GB are of original character towards AP. Nevertheless, it is difficult to unequivocally state whether the biliary AP causes these changes. Within this stage of tests one can only state that changes in bile acid concentration are observed both in bile ducts and in GB during the initial stage of biliary AP. It seems necessary to conduct further examinations within this scope. Composition of bile acids was also examined as far as their hydrophobic features are concerned, reflected in the number of hydroxyl groups (-OH) connected with their molecule. It is known that the more hydrophobic bile acid, the more toxic it is for cell membranes. The analysis took into consideration three main bile acids connected with glycin or taurine: cholic acid (CA – that is GCA and TCA), which has three –OH groups in its construction, chenodeoxycholic acid (CDCA – that is GCDCA and TCDCA) and deoxycholic acid (DCA – that is GDCA and TDCA) containing 2 –OH groups each. What was observed in


Zakażenie żółci a stężenie kwasów żółciowych w żółci w ostrym żółciopochodnym zapaleniu trzustki

chorych na OZTC o ok. 4%, podczas gdy u chorych na lekkie OZTL odsetek ten nie różnił się od grupy kontrolnej (w obu przypadkach wyniósł około 58%). W przypadku OZTC nie jest to wynik znamienny statystycznie w porównaniu do grupy kontrolnej, niemniej może przemawiać za udziałem tych KŻ w przebiegu OZT. Spostrzeżenie to jest zgodne z sugestiami van Minnena i  wsp., którzy w  badaniu eksperymentalnym stwierdzili, iż ciężkość zapalenia korelowała dodatnio ze wzrostem hydrofobowych KŻ w  żółci podawanej do przewodu trzustkowego (58). Co więcej, w  ostatnich latach Voronina i Kim przeprowadzili również badania eksperymentalne dotyczące toksycznego działania KŻ uzależnionego od ilości związanych z nimi grup hydroksylowych (–OH) na komórki pęcherzykowe trzustki. Im więcej grup hydroksylowych zawartych jest w cząsteczce KŻ, tym mniejsze jest jego toksyczne działanie na błony komórkowe. Wynika to z mniejszego ich powinowactwa do lipidów błon komórkowych. Natomiast większa ich lipofilność związana jest z łatwiejszym wnikaniem do wnętrza komórki, niekontrolowanym wzrostem śródkomórkowego stężenia wapnia i aktywacji zymogenu (14, 15, 16, 59, 60). We wcześniejszych badaniach eksperymentalnych na zwierzętach także podkreślano udział tychże KŻ w ich toksycznym działaniu na różnego rodzaju błony komórkowe (6166). Porównano również stężenia KŻ (całkowite i  indywidualne) pomiędzy grupami chorych z jałową i zainfekowaną żółcią szukając zależności pomiędzy tymi czynnikami u  chorych z  OZT. Wyniki okazały się nieistotne statystycznie. Przesłanki skłaniające do takiego porównania wypływały z doniesień, mówiących o antybakteryjnym działaniu, szczególnie hydrofobowych KŻ (57). Udowodniono, iż sole KŻ posiadają hamujący wpływ na proliferację bakterii jelitowych dzięki ich detergencyjnym właściwościom (67, 68). Powierzchniowe właściwości KŻ powodują, że przenikają one przez błony komórkowe niszcząc wewnątrzkomórkowe struktury i tym samym bakterię. Badania wykazały, że im bardziej hydrofobowe są kwasy żółciowe, tym efektywniej hamują wzrost bakterii (57). Jednak nie do końca wiadomo czy antybakteryjne właściwości KŻ nie są przeceniane, ponieważ w  badaniach in vitro sole kwasów żółciowych występują w  tzw.

1209

obtained results was a slightly increased share of more hydrophobic bile acids in bile composition from CBD in the group of patients suffering from SAP by about 4%, whereas in patients suffering from APL this proportion did not differ from control group (in both cases it equalled about 58%). In case of SAP this is not a statistically significant result when compared to control group, however, it may support the participation of these bile acids in the course of AP. This observation is compliant with van Minnen’s suggestions, who stated in his experimental study that severity of pancreatitis was positively correlated with the increase of hydrophobic bile acids in bile transferred to pancreatic duct (58). What is more, during the recent years, Voronina and Kim also conducted experimental tests concerning the toxic activity of bile acids, depending on the amount of related hydroxyl groups (-OH), on pancreatic follicular cells. The bigger amount of hydroxyl groups in bile acid molecule, the less toxic activity on cell membranes. This results from their lesser relation with membrane cell lipids. Whereas their greater lipophilicity is related with easier penetration into the cell, uncontrolled growth of intracellular concentration of calcium and zymogen activation (14, 15, 16, 59, 60). The participation of these bile acids in their toxic activity on various types of cell membranes was also emphasized in previous experimental studies on animals (61-66). Bile acid concentrations (general and individual) were also compared between groups of patients with aseptic and infected bile, in search for dependences between these factors in patients with AP. Results turned out to be statistically insignificant. Prerequisites supporting the above comparison resulted from information stating the antibacterial activity, especially in case of hydrophobic bile acids (57). It was proved that bile acid salts contain obstructive influence on intestine bacteria proliferation, due to their detergency features (67, 68). Superficial characteristics of bile acids make them penetrate cell membranes, damaging their intracellular structures, and simultaneously the sole bacteria. Studies proved that the more hydrophobic bile acids are, the more effectively they inhibit bacterial growth (57). However, it is not entirely known whether the antibacterial characteristics of bile acids are not overrated, as in vitro studies on bile


1210

J. Zasada i wsp.

„wolnej” postaci, podczas gdy w drogach żółciowych tworzą one micelle, które cechują się wyraźnie mniejszą aktywnością przeciwbakteryjną (57). Badania eksperymentalne, szczególnie ostatnich lat, ukierunkowane na rolę KŻ w  OZT wskazują na zależność toksycznego działania KŻ na komórki pęcherzykowe i kanalikowe trzustki od ich stężenia oraz ich lipofilności. Brak jest natomiast w dostępnym piśmiennictwie opracowań dotyczących stężeń kwasów żółciowych w drogach żółciowych lub pęcherzyku żółciowym w  przebiegu żółciopochodnego OZT u ludzi w tak wczesnym stadium choroby. Stąd trudno odnieść uzyskane wyniki własne do innych spostrzeżeń w  tym zakresie.

acid salts are observed in the so-called “free” form, whereas in bile ducts they form micelles, which are characterised by significantly smaller antibacterial activity (57). Experimental studies, especially during the recent years, were focused on the role of bile acids in AP, indicate the toxic dependence of bile acid activity on pancreatic follicular and canal cells on their concentration and their lipophilicity. However, there is no information in available literature concerning the concentration of bile acid concentration in bile ducts or in gall-bladder during the course of biliary AP in people with the early phase of the disease. Therefore, it is extremely hard to relate own obtained results to other observations within this scope.

Wnioski

Conclusions

1. Wyższy odsetek zakażeń żółci stwierdzono u chorych z klinicznie ciężką postacią OZT. Dotyczył on w większym stopniu żółci pęcherzyka żółciowego niż dróg żółciowych. W infekcji żółci dominującą była flora jelitowa Gram-ujemna, jednak znaczący odsetek stanowiły też bakterie Gram-dodatnie i grzyby. 2. W początkowym okresie OZT zarówno całkowite średnie stężenie KŻ, jak  również średnie stężenie indywidualnych KŻ wzrastało w drogach żółciowych, a malało w pęcherzyku żółciowym. 3. Nie można wykluczyć, że udział drugorzędowych kwasów hydrofobowych u chorych na OZTC może inicjować proces zapalny na terenie trzustki. 4. W przebiegu OZT kwasy żółciowe stają się czynnikami agresji, natomiast w  warunkach fizjologicznych mają one charakter protekcyjny w stosunku do bakterii.

1. Higher rate of gall infections in patients with clinically acute pancreatitis. It was mainly related with gall originating from gallbladder not from bile ducts. What was dominating in gall infection was Gram negative intestinal flora, however, Gram positive bacteria and fungi also constituted a significant proportion. 2. During the initial stage of acute pancreatitis, both the complete average concentration of bile acids, as well as average concentration of individual bile acids increased in the common bile duct and decreased in gall-bladder. 3. It is impossible to exclude that participation of II grade hydrophobic acids in patients suffering from acute pancreatitis may initiate inflammatory process within pancreas. 4. During the course of acute pancreatitis bile acids become aggression factors, whereas in case of physiological conditions they are of protective character towards bacteria.

PIŚMIENNICTWO / references 1. Bradley EL 3rd: A clinically based classification system for acute pancreatitis. Summary of the International Symposium on Acute Pancreatitis, Atlanta, Ga, September 11 through 13, 1992. Arch Surg 1993; 128: 586-90. 2. Bradley EL 3rd: Necrotizing pancreatitis. Br J Surg 1999; 86: 147-48. 3. Sekimoto M, Takada T, Kawarada Y et al.: JPN Guidelines for the management of acute pancreati-

tis: epidemiology, etiology, natural history, and outcome predictors in acute pancreatitis. J Hepatobiliary Pancreat Surg 2006; 13: 10-24. 4. McKay CJ, Buter A: Natural history of organ failure in acute pancreatitis. Pancreatology 2003; 3: 111-14. 5. Isenmann R, Beger HG: Natural history of acute pancreatitis and the role of infection. Baillieres Best Pract Res Clin Gastroenterol 1999; 13: 291-301.


Zakażenie żółci a stężenie kwasów żółciowych w żółci w ostrym żółciopochodnym zapaleniu trzustki

6. Trapnell JE: The natural history and prognosis of acute pancreatitis. Ann R Coll Surg Engl 1966; 38: 265-87. 7. Acosta JM, Ledesma CL: Gallstone migration as a cause of acute pancreatitis. N Engl J Med 1974; 290: 484-87. 8. Kelly TR: Gallstone pancreatitis: pathophysiology. Surgery 1976; 80: 488-92. 9. Steinberg WM, Neoptolemos JP, Fosch UR et al.: Controversies in clinical pancreatology. The management of severe gallstone pancreatitis. Pancreas 2001; 22: 221-29. 10. Opie EL: The etiology of acute hemorrhagic pancreatitis. Am J Med Sci 121: 182-88. 11. Armstrong CP, Taylor TV, Torrance HB: Effects of bile, infection and pressure on pancreatic duct integrity. Br J Surg 1985; 72: 792-95. 12. Alvarez C, Fasano A, Bass BL: Acute effects of bile acids on the pancreatic duct epithelium in vitro. J Surg Res 1998; 7: 43-46. 13. Farmer RC, Tweedie J, Maslin S et al.: Effects of bile salts on permeability and morphology of main pancreatic duct in cats. Dig Dis Sci 1984; 29: 740-51. 14. Voronina SG, Barrow SL, Gerasimenko OV et al.: Effects of secretagogues and bile acids on mitochondrial membrane potential of pancreatic acinar cells: comparison of different modes of evaluating DeltaPsim. J Biol Chem 2004; 279: 27327-38. 15. Fischer L, Gukovskaya AS, Penninger JM et al.: Phosphatidylinositol 3-kinase facilitates bile acidinduced Ca(2+) responses in pancreatic acinar cells. Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol 2007; 292: 875-86. 16. Kim JY, Kim KH, Lee JA et al.: Transportermediated bile acid uptake causes Ca2+-dependent cell death in rat pancreatic acinar cells. Gastroenterology 2002; 122: 1941-53. 17. Gunn JS: Mechanisms of bacterial resistance and response to bile. Microbes Infect 2000; 2: 907-13. 18. Leung JW, Ling TK, Chan RC et al.: Antibiotics, biliary sepsis, and bile duct stones. Gastrointest Endosc 1994; 40: 716-21. 19. De Waele B, Van Nieuwenhove Y, Lauwers S et al.: Biliary tract infection in patients with acute biliary pancreatitis. Surg Infect (Larchmt) 2003: 4: 241-46. 20. Arendt T: Bile-induced acute pancreatitis in cats. Roles of bile, bacteria, and pancreatic duct pressure. Dig Dis Sci 1993; 38: 39-44. 21. Arendt T, Nizze H, Monig H et al.: Biliary pancreatic reflux-induced acute pancreatitis – myth or possibility? Eur J Gastroenterol Hepatol 1999; 11: 329-35. 22. White TT, Magee DF: Perfusion of the dog pancreas with bile without production of pancreatitis. Ann Surg 1960; 151: 245-50. 23. Schmid SW, Uhl W, Friess H et al.: The role of infection in acute pancreatitis. Gut 1999; 45: 311-16. 24. Arendt T, Nizze H, Stuber E et al.: Infected bile-induced acute pancreatitis in rabbits. The role of bacteria. Int J Pancreatol 1998; 24: 111-16.

1211

25. Hance E: Bacterial contamination of the pancreas with intestinal germs: a cause of acute suppurative pancreatitis? Acute pancreatitis. Berlin, Heidelberg, Springer-Verlag 1987. 26. Beger HG, Bittner R, Block S et al.: Bacterial contamination of pancreatic necrosis. A prospective clinical study. Gastroenterology 1986; 91: 43338. 27. Aho HJ, Koskensalo SM, Nevalainen TJ: Experimental pancreatitis in the rat. Sodium taurocholate-induced acute haemorrhagic pancreatitis. Scand J Gastroenterol 1980: 15: 411-16. 28. Senninger N: Bile-induced pancreatitis. Eur Surg Res 1992; 24: 68-73. 29. Fizjologia Człowieka pod red. S. Konturka, tom V, Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego, Kraków 2000. 30. Voronina SG, Gryshchenko OV, Gerasimenko OV et al.: Bile acids induce a cationic current, depolarizing pancreatic acinar cells and increasing the intracellular Na+ concentration. J Biol Chem 2005; 280: 1764-70. 31. Venglovecz V, Rakonczay Z Jr, Ozsvari B et al.: Effects of bile acids on pancreatic ductal bicarbonate secretion in guinea pig. Gut 2008; 57: 110212. 32. Ayub K, Imada R, Slavin J: Endoscopic retrograde cholangiopancreatography in gallstone-associated acute pancreatitis. Cochrane Database Syst Rev 2004: (4): CD003630. 33. Panek J, Karcz D, Rembiasz K et al.: Early endoscopic sphincterotomy and early laparoscopic cholecystectomy in the treatment of severe acute biliary pancreatitis – a  preliminary report. Adv Med Sci 2006; 51: 103-04. 34. Panek J, Rembiasz K, Karcz D et al.: J. Acute biliary pancreatitis in the era of minimally invasive surgery. Adv Med Sci 2006; 51: 98-102. 35. Neoptolemos JP, Carr-Locke DL, London NJ et al.: Controlled trial of urgent endoscopic retrograde cholangiopancreatography and endoscopic sphincterotomy versus conservative treatment for acute pancreatitis due to gallstones. Lancet 1988; 2: 979-83. 36. Neoptolemos JP, Carr-Locke DL, London NJ et al.: ERCP findings and the role of endoscopic sphincterotomy in acute gallstone pancreatitis. Br J Surg 1988; 75: 954-60. 37. Ranson JH, Rifkind KM, Roses DF et al.: Objective early identification of severe acute pancreatitis. Am J Gastroenterol 1974: 61: 443-51. 38. Knaus WA, Draper EA, Wagner DP: APACHE II: a severity of disease classification system. Crit Care Med 1985; 13: 818-29. 39. Larvin M, McMahon MJ: APACHE-II score for assessment and monitoring of acute pancreatitis. Lancet 1989; 2: 201-05. 40. Csendes A, Burdiles P, Maluenda F et al.: Simultaneous bacteriologic assessment of bile from gallbladder and common bile duct in control subjects and patients with gallstones and common duct stones. Arch Surg 1996; 131: 389-94.


1212

J. Zasada i wsp.

41. Ohdan H, Oshiro H, Yamamoto Y et al.: Bacteriological investigation of bile in patients with cholelithiasis. Surg Today 1993; 23: 390-95. 42. Szczeklik A: Choroby wewnętrzne. Przyczyny, rozpoznawanie i leczenie. Tom I.: Bartnik Witold, Choroby układu pokarmowego. Medycyna Praktyczna, Kraków 2005. 43. Sosna J, Kruskal JB, Copel L et al.: US-guided percutaneous cholecystostomy: features predicting culture-positive bile and clinical outcome. Radiology 2004: 230: 785-91. 44. Chang WT, Lee KT, Wang SR et al.: Bacteriology and antimicrobial susceptibility in biliary tract disease: an audit of 10-year’s experience. Kaohsiung J Med Sci 2002; 18: 221-28. 45. Kiesslich R, Holfelder M, Will D et al.: Interventional ERCP in patients with cholestasis. Degree of biliary bacterial colonization and antibiotic resistance. J Gastroenterol 2001; 39: 985-92. 46. Bjornsson ES, Kilander AF, Olsson RG: Bile duct bacterial isolates in primary sclerosing cholangitis and certain other forms of cholestasis – a study of bile cultures from ERCP. Hepatogastroenterology 2000; 47: 1504-08. 47. De Waele B, Delvaux G, Lauwers S: Microbiology of bile in cholelithiasis patients with and without acute pancreatitis. Pancreas 2009; 38: 102-03. 48. Sung JJ, Leung JC, Tsui CP et al.: Biliary IgA secretion in obstructive jaundice: the effects of endoscopic drainage. Gastrointest Endosc 1995; 42: 439-44. 49. Abeysuriya V, Deen KI, Wijesuriya T et al.: Microbiology of gallbladder bile in uncomplicated symptomatic cholelithiasis. Hepatobiliary Pancreat Dis Int 2008: 7: 633-37. 50. Suzuki Y, Kobayashi A, Ohto M et al.: Bacteriological study of transhepatically aspirated bile. Relation to cholangiographic findings in 295 patients. Dig Dis Sci 1984; 29: 109-15. 51. Arendt T, Nizze H, Liebe S et al.: Does bile of patients with acute gallstone pancreatitis cause pancreatic inflammatory lesions? A  study of the pancreatic toxicity of choledochal secretions collected at ERCP. Gastrointest Endosc 1999; 50: 209-13. 52. Abdo EE, Goncalez Y, Machado MC et al.: Mononuclear phagocytic system in acute pancreatitis. Braz J Med Biol Res 1993; 26: 285-90. 53. Kivilaakso E, Valtonen VV, Malkamaki M et al.: Endotoxaemia and acute pancreatitis: correlation between the severity of the disease and the anti-enterobacterial common antigen antibody titre. Gut 1984; 25: 1065-70. 54. Browder IW, Sherwood E, Williams D et al.: Protective effect of glucan-enhanced macrophage function in experimental pancreatitis. Am J Surg 1987; 153: 25-33. 55. Widdison AL, Karanjia ND, Reber HA et al.: Routes of spread of pathogens into the pancreas in Pracę nadesłano: 20.08.2009 r. Adres autora: 31-501 Kraków, ul. Kopernika 21

a feline model of acute pancreatitis. Gut 1994; 35: 1306-10. 56. Sung JY, Leung JW, Shaffer EA et al.: Ascending infection of the biliary tract after surgical sphincterotomy and biliary stenting. J Gastroenterol Hepatol 1992; 7: 240-45. 57. Sung JY, Costerton JW, Shaffer EA: Defense system in the biliary tract against bacterial infection. Dig Dis Sci 1992; 37: 689-96. 58. van Minnen LP, Venneman NG, van Dijk JE et al.: Cholesterol crystals enhance and phospholipids protect against pancreatitis induced by hydrophobic bile salts: a rat model study. Pancreas 2006; 32: 369-75. 59. Raraty M, Ward J, Erdemli G et al.: Calciumdependent enzyme activation and vacuole formation in the apical granular region of pancreatic acinar cells. Proc Natl Acad Sci U S A 2000; 97: 13126-31. 60. Raraty MG, Petersen OH, Sutton R et al.: Neoptolemos JP. Intracellular free ionized calcium in the pathogenesis of acute pancreatitis. Baillieres Best Pract Res Clin Gastroenterol 1999; 13: 24151. 61. Coleman R, Holdsworth G, Finean JB: Detergent extraction of erythrocyte ghosts. Comparison of residues after cholate and Triton X-100 treatments. Biochim Biophys Acta 1976; 436: 38-44. 62. Coleman R, Holdsworth G: The release of membrane components prior to haemolysis during extraction of intact eryghrocytes with bile salts. Biochim Biophys Acta 1976; 426: 776-80. 63. Coleman R, Holdsworth G, Vyvoda OS: Glycocholate can remove lipid and protein components from the outer leaflet of the plasma membrane without causing cell lysis. Biochem Soc Trans 1976; 4: 244. 64. Billington D, Evans CE, Godfrey PP et al.: Effects of bile salts on the plasma membranes of isolated hepatocytes. Biochem Soc Trans 1979; 7: 947. 65. Coleman R, Iqbal S, Godfrey PP et al.: Membranes and bile formation. Composition of several mammalian biles and their membrane-damaging properties. Biochem J 1979; 178: 201-08. 66. Vyvoda OS, Coleman R, Holdsworth G: Effects of different bile salts upon the composition and morphology of a liver plasma membrane preparation. Deoxycholate is more membrane damaging than cholate and its conjugates. Biochim Biophys Acta 1977; 465: 68-76. 67. Steward L, Pelegrini CA, Way LW: Antibacterial activity of bile acids against common biliary tract organisms. Surgical Forum 1986; 37: 157-59. 68. Hill MJ: Factors controlling the microflora of the healthy gastrointestinal tract. Human Microbial Etiology. Boca Roton, Florida, CRC Press 1989: 57-86.


Zakażenie żółci a stężenie kwasów żółciowych w żółci w ostrym żółciopochodnym zapaleniu trzustki

1213

Komentarz / commentary Etiopatogeneza ostrego zapalenia trzustki (OZT) ciągle nie jest w pełni wyjaśniona. Lepiej poznaliśmy czynniki etiologiczne, natomiast patomechanizm powstania zapalenia, szczególnie w okresie pierwszych godzin od zadziałania czynników uszkadzających, jest ciągle mało poznany. Co powoduje, że następuje wewnątrztrzustkowa aktywacja zdeponowanych w granulach zymogenu proenzymów, doprowadzająca do całej kaskady zjawisk wewnątrzkomórkowych, a następnie do uogólnionej reakcji ogólnoustrojowej? Czy te mechanizmy wewnątrzkomórkowe w pierwszym etapie są takie same dla różnych czynników etiologicznych (etanol, postacie żółciopochodne, czynniki metaboliczne)? Przyjmuje się, że następuje destabilizacja mechanizmów zabezpieczających komórki pęcherzyka trzustki przed autoaktywacją proenzymów, w którym to mechanizmie patologiczna nadmierna i przedłużona koncentracja jonów wapnia w  cytozolu tych komórek odgrywa istotną rolę (1) . Nie wdając się w szczegóły molekularne tego procesu można dzisiaj przyjęć, że w warunkach doświadczalnego OZT powoduje to w ciągu kilkudziesięciu minut aktywację proenzymów w granulach zymogeniu i jest mechanizmem spustowym dla dalszych reakcji wewnątrzkomórkowych i ogólnoustrojowych (2). W warunkach doświadczalnych stwierdzono, że czynnikami mogącymi powodować przedłużoną nadmierna koncentrację jonów Ca w komórkach pęcherzyka trzustki mogą być: etanol, sole kwasów żółciowych i kwasów tłuszczowych (3, 4). Odtworzenie w warunkach klinicznych pierwszych godzin OZT jest niemożliwe, ponieważ chorzy ci są na ogół hospitalizowani w  kilka godzin od pojawienia się objawów klinicznych, a często znacznie później. Dotychczas w rozważaniach nad mechanizmami żółciopochodnego OZT opieramy się na klasycznym mechanizmie „przeszkody” w odpływie żółci i zaciekaniu jej do przewodu trzustkowego opisanym ponad 100 lat temu (5). W warunkach żółciopochodnego OZT nie zawsze musi to być duży złóg, ale wystarczy kilkudziesięciominutowa blokada mikrozłogami, które już np. w  okresie hospitalizacji pacjenta zostały przesunięte do dwunastnicy, ale zapoczątkowały cały proces aktywacji proenzymów w komórce pęcherzykowej trzustki. W  warunkach doświadczalnych na zapoczątkowanie uszkodzenia komórek pęcherzykowych wystarczy 30 minut od zadziałania czynnika przyczynowego(1). Sfinkterotomia żółciowa w pierwszych 72 godzi-

Etiopathogenesis of acute pancreatitis (AP) remains still unclear. We know better etiological factors of AP than pathomechanism of AP, in particular within the first hours after noxious factors have damaged the pancreas. What does cause the intrapancreatic activation of proenzymes, deposited in the zymogen granules, triggering the whole cascade of intracellular events to cause the systemic reaction? Are initial intracellular mechanisms identical for different etiological factors (ethanol, Biliary AP, metabolic factors)? It is assumed that destabilization of mechanisms that protect the acinar pancreatic cells against autoactivation of proenzymes takes place and prolonged excessive concentration of calcium ions in the cytoplasm of these cells plays an important role in this mechanism (1). Not going into molecular details of this process, today we can assume that in experimental AP, this causes activation of proenzymes of the zymogen stored in the granules within several dozen minutes and triggers further intracellular and systemic reactions (2). It was shown that in the experimental conditions, the following factors can cause prolonged, excessive concentration of calcium ions in the acinar pancreatic cells: ethanol, salts of bile acids and fatty acids (3, 4). Reconstruction of first hours of AP in the clinical setting is impossible, because such patients are usually hospitalized a few hours after appearance of clinical signs and symptoms and often even markedly later. So far in our considerations over mechanisms of the biliary AP we have based on the classic mechanisms of “blockade” of bile outflow and its leakage into the pancreatic duct, reported over 100 years ago (5). This does not have to be a large concrement in the setting of the bile AP: a blockade with microconcrements, lasting for several dozen minutes is sufficient. These microconcrements could have already been moved to the duodenum at the time of patient’s hospitalization but have initiated the whole process of proenzyme activation in the pancreatic acinar cell. In the experimental setting, 30 minutes of activity of a damaging factor is enough to initiate damage of acinar cells (1). Biliary sphincterotomy performed within the first 72 hours of biliary


1214

J. Zasada i wsp.

nach żółciopochodnego OZT istotnie wpływa na dalszy przebieg, powikłania i  śmiertelność za czym przemawiają cytowane przez Autorów oraz wielokrotnie podsumowane klasyczne już prace dotyczące tego zagadnienia (6, 7), oraz prezentowane na wielu kongresach wyniki wieloletnich randomizowanych, nieopublikowanych badań Nowaka (8). Omawiana praca jest godna uwagi, ponieważ Autorzy starają się odpowiedzieć na pytanie, czy w okresie 2-3 doby od początku choroby można stwierdzić zmiany w żółci pęcherzykowej i przewodowej dotyczące składu żółci pod względem stężenia i proporcji pierwotnych i wtórnych kwasów żółciowych oraz zakażenia żółci. Autorzy omawianej pracy stwierdzili, że w  pierwszych dwóch dobach od początku choroby, całkowite średnie stężenie kwasów żółciowych oraz średnie stężenie poszczególnych kwasów żółciowych wzrastało w pierwszych dniach OZT w drogach żółciowych, a  malało w  pęcherzyku żółciowym. Stwierdzono również, u chorych z klinicznie ciężka postacią OZT większy odsetek żółci zakażonej, szczególnie w pęcherzyku żółciowym. Oczywiście, przy tak skonstruowanej obserwacji klinicznej trudno ocenić czy obserwowane zjawiska mają charakter pierwotny, czy powstają już w wyniku samego OZT. Jest to jednak istotny przyczynek do dalszego rozszerzania obserwacji na ten temat. Klinicznych prac badających związki pomiędzy składem żółci i jej zakażeniem a przebiegiem OZT jest niewiele i dotyczą one późniejszych okresów choroby. Istotną wartością tej pracy jest – moim zdaniem – próba oceny zmian we wczesnym okresie ostrego zapalenia trzustki.

AP, markedly affects further course of AP, its complications and mortality, which is indicated by studies cited by the Authors and classic studies investigating this issue, that have been summarized many times (6, 7), as well as results of long-term, randomized, unpublished studies by A. Nowak, presented at many conferences (8). The discussed study is valuable because it attempts to answer the question whether within 2-3 days of the disease onset, there are changes in vesical and ductal bile with regard to concentration and proportion of primary and secondary bile acids as well as bile infection. The Authors of the discussed paper established that within the first 2 days of the disease, total mean concentration of bile acids and mean concentration of individual bile acids increased during the first days of AP in biliary tract and decreased in the gallbladder. They also found higher rate of infected bile, in particular in the gallbladder, in patients with clinically severe AP. Of course, such designed clinical observation makes it impossible to establish whether the reported phenomena are primary or secondary to AP, however this is a significant observation that can trigger further studies in this area. There are only few clinical studies investigating relationship between the bile composition and its infection and course of AP; they were usually performed at later stages of the disease. In my opinion, a significant value of this paper is an attempt to assess these changes at an early stage of AP.

Piśmiennictwo / references 1. Sutton R, Criddle D, Raraty MGT et al.: Signal Transduction, Calcium and Acute Pancreatitis. Pancreatology 2003; 3: 497-505. 2. Raraty M, Ward J, Erdemli G et al.: Calcium-dependent enzyme activation and vacuole formation in the apical granular region of pancreatic acinar cells. Proc Natl Acad Sci USA 2000; 97: 13126-31. 3. Voronina S, Longbottom R, Sutton R et al.: Bile acids induce calcium signals in mouse pancreatic acinar cells: Implication for bile-induced pancreatic pathology. J Physiol 2002; 540: 49-55. 4. Kim JY, Kim KH, Lee JA et al.: Transporter-mediated bile acid uptake causes Ca2+-dependent cell death in rat pancreatic acinar cells. Gastroenterology 2002; 122: 1941-53.

5. Oppie EL: The etiology of acute hemorrhagic pancreatitis. Johns Hopkins Hosp. Bull 1901; 12: 182-88. 6. Williamson RCN: Endoscopic Sphincterotomy in the Early Treatment of Acute Pancreatitis. (Editorial) N Engl J Med 1993; 328: 279-80. 7. Neoptolemos JP, Sttonelake P, Radley S: Endoscopic sphincterotomy for acute pancreatitis. Hepato-gastroenterology 1994; 40: 550-55. 8. Nowak A: Dane nieopublikowane, przedstawiane wielokrotnie na kongresach krajowych. Prof. dr hab. Jan Dzieniszewski Klinika Chorób Metabolicznych i Gastroenterologii w Warszawie


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2009, 81, 12, 1215–1225

V A R I A

„Polski Przegląd Chirurgiczny jest dla mnie Panteonem, w którym pozostały dokumenty i spuścizna tych, którym moje pokolenie zawdzięcza naukę i możliwość nowoczesnego wykonywania zawodu (...). Był też dla mnie źródłem wiedzy zawodowej, inspiratorem pracy naukowo-badawczej, a  także świadectwem postępu, który dokonywał się w Polsce” J. Nielubowicz (1)

Polski Przegląd Chirurgiczny w latach 1989-2009 Wojciech Noszczyk Życie społeczne zna wiele okazji do podsumowań. Jedną z  nich jest wykonanie powierzonych nam zadań, ukończenie pracy, odejście ze stanowiska. Gdy po 20 latach przestaję pełnić funkcję Redaktora Naczelnego „Polskiego Przeglądu Chirurgicznego” czuję się zobowiązany do zdania sprawy z  tego, co wraz z  licznym gronem osób, współpracujących ze sobą na różne sposoby, uczyniliśmy dla powierzonego mi i nam dziedzictwa chirurgów polskich, jakim był i  jest „Przegląd”. Do tego sprawozdania mają prawo Członkowie Towarzystwa Chirurgów Polskich, którego Zarząd Główny powierzył mi zadanie kierowania „Przeglądem”, mają do tego prawo publikujący w nim Autorzy i jego Czytelnicy, a także Ci, którzy przejmują pieczę nad tym periodykiem, po to, by rozumiejąc lepiej jego historię mogli planować jego wspaniałą przyszłość (2). *   * * „Polski Przegląd Chirurgiczny” jako kontynuator „Przeglądu Chirurgicznego”, wydawanego od 1893  r., jest najstarszym w  Polsce pismem naukowym poświęconym szeroko rozumianej problematyce chirurgii (3). W 1921 r. stał się oficjalnym organem nowopowstałego Towarzystwa Chirurgów Polskich (TChP). Naczelnymi redaktorami „Przeglądu” byli

wybitni chirurdzy, powszechnie znani i cenieni w  środowisku medycznym: Władysław Krajewski (założyciel miesięcznika) 1893 -1905, Zygmunt Radliński (1922-1924 do nr 2), Bronisław Szerszyński (1924 od nr 3-1939), Kornel Michejda (1947-1960), Stanisław Nowicki (1961-1972), Jan Oszacki (1973-1983) i Stanisław Szyszko (1984-1990) (4). Wszyscy byli wybierani na tę funkcję przez Zarząd Główny TChP na okres nieokreślony. Bardzo ważną rolę w  historii „Przeglądu” odegrał prof. Stanisław Szyszko, erudyta, Człowiek o wielkiej kulturze, dobroci i życzliwości, kierujący redakcją w końcowym okresie Polski Ludowej. Pod koniec tego okresu redaktor naczelny, oprócz codziennej pracy redakcyjnej, musiał co roku uzyskiwać nie tylko zgodę władz i Państwowego Zakładu Wydawnictw Lekarskich na wydawanie miesięcznika, ale również pozwolenie na stale ograniczany przydział papieru i kolportaż pisma (5). O problemach tych dowiedziałem się w  1986  r., kiedy prof. S. Szyszko włączył mnie w  skład Komitetu Redakcyjnego „Przeglądu” i zaproponował, abym przejął część Jego obowiązków administracyjnych. W ciągu następnych dwóch lat miałem zaszczyt i przyjemność wielokrotnie spotykać się z Profesorem, omawiać problemy administracyjne i  słuchać Jego spostrzeżeń i przemyśleń dotyczących nie tylko „Przeglą-


1216

W. Noszczyk

du”. Jesienią 1990 r. prof. S. Szyszko zawiadomił Prezesa Towarzystwa Chirurgów Polskich prof. Bogdana Łazarkiewicza o  rezygnacji z funkcji Redaktora Naczelnego (6). Stanowisko Redaktora Naczelnego „Polskiego Przeglądu Chirurgicznego” Zarząd Główny Towarzystwa Chirurgów Polskich (ZG TChP) powierzył mi po głosowaniu tajnym, które miało miejsce w  Warszawie 19 listopada 1990 r. (7). Kilka dni później zaprosił mnie do swojego mieszkania prof. Jan Nielubowicz. W czasie długiej rozmowy o historii chirurgii polskiej i o „Przeglądzie” przekazał mi następujące przesłanie do Komitetu Redakcyjnego profesorów: Stanisława Nowickiego, Kazimierza Dębickiego i Jana Oszackiego, które pięć lat później zostało opublikowane. „PPCh jest polskim czasopismem, powstał jako wynik dążeń Polaków do niepodległości. Pisma podobne wychodziły w czasie zaborów i okupacji, a PPCh jest ich dalszym ciągiem. Zobowiązujemy Panów, abyście jako młodsi, po naszym odejściu kontynuowali to dzieło, dbając i pilnując tego, aby PPCh był fachowo bardzo dobrym, polskim pismem (8)”. Pierwszy numer „Przeglądu”, który podpisałem do druku to zeszyt styczniowy z 1991 r. Kilka miesięcy wcześniej Państwowy Zakład Wydawnictw Lekarskich zawiadomił redakcję, że dalsze publikowanie miesięcznika jest możliwe tylko wówczas, gdy Towarzystwo Chirurgów Polskich będzie pokrywać deficyt związany z wydawaniem i kolportażem czasopisma. Przewidywany na 1991 r. deficyt przekraczał 70% wpływów, jakie uzyskiwało Towarzystwo ze składek członkowskich. W  takiej sytuacji ZG TChP zlecił redakcji wydawanie i kolportaż „Przeglądu”. Dzięki kilkunastu firmom farmaceutycznym, które zobowiązały się do zamieszczania informacji o  produkowanych przez siebie lekach, życzliwości kilku sponsorów, dotacji Ministerstwa Zdrowia i Opieki Społecznej oraz pomocy Dyrektora Instytutu Pediatrii w Krakowie prof. Jana Grochowskiego, który zobowiązał się do kolportażu pisma, począwszy od lipca 1991 r. „Przegląd” ukazywał się nakładem redakcji. Począwszy od 1992 r. wydawanie „Polskiego Przeglądu Chirurgicznego” zaczęło przynosić dochody. Fundusze przeznaczone dla „Przeglądu” napływały na konto bankowe ZG TChP i były przekazywane na subkonto redakcji (9). W  następnych latach wpływy te wzrastały, mimo że Ministerstwo Zdrowia i  większość

sponsorów wycofało się z dotowania „Przeglądu”. Jednak dalsze wydawanie miesięcznika staraniem samej redakcji stawało się coraz trudniejsze. Redakcja nie posiadała osobowości prawnej, co ograniczało możliwość podejmowania wielu czynności, zwłaszcza związanych z  przepływem i  lokowaniem funduszów oraz opłacaniem podatków. Konieczna była stała współpraca wielu osób o  różnych kwalifikacjach (sekretarka, księgowa oraz osoba zajmująca się prowadzeniem spraw związanych z  prenumeratą i  kolportażem miesięcznika). Obowiązków tych nie mógł przejąć Zarząd Główny Towarzystwa, który jako stowarzyszenie nie prowadził działalności gospodarczej, nie miał również stałej siedziby i nie zatrudniał osób mogących zająć się wydawaniem czasopisma. W tej sytuacji powstały trzy możliwości: zlecenie wydawania „Przeglądu” jednemu z wydawnictw, powołanie spółki wydawniczej lub utworzenie fundacji. Walne Zgromadzenie TChP 16 września 1991 r. podjęło uchwałę (10), na mocy której ZG TChP powołał do życia fundację o nazwie Fundacja Polski Przegląd Chirurgiczny (11). Zarząd postanowił również przekazać na rzecz powołanej Fundacji całkowitą kwotę znajdującą się na subkoncie redakcji „Polskiego Przeglądu Chirurgicznego” (12). Fundacja Polski Przegląd Chirurgiczny Od zeszytu nr 1/1993  r. „Polski Przegląd Chirurgiczny” wydawany jest przez Fundację Polski Przegląd Chirurgiczny, co jest jej głównym zadaniem. Pierwszym prezesem Rady Fundacji został prof. Witold Rudowski, po śmierci którego stanowisko to przez kolejne kadencje piastuje prof. Paweł Misiuna. Począwszy od pierwszej kadencji Rady jestem wybierany na stanowisko Prezesa Zarządu W  latach 1993-1995, dzięki dużej liczbie płatnych informacji o lekach, które ukazywały się w  „Polskim Przeglądzie Chirurgicznym”, sytuacja finansowa Fundacji była bardzo korzystna. Uwzględniając potrzeby ZG TChP i Fundacji, a także mając na uwadze inflację i korzystne przepisy finansowe, Rada Fundacji podjęła decyzję o zakupie lokalu w Warszawie (13). Zgodnie z tą uchwałą kupiono lokal o powierzchni 127 m2, znajdujący się w Warszawie przy ul. Nowiniarskiej 1. W następnych miesiącach przeprowadzono jego remont, wyposażono go w meble i urządzenia biurowe. W tym


Polski Przegląd Chirurgiczny w latach 1989-2009

lokalu mieszczą się siedziby: ZG TChP, Fundacji Polski Przegląd Chirurgiczny, redakcji „Przeglądu”, Archiwum Historii Chirurgii Polskiej i Fundacja Rozwoju Chirurgii. Jest on również miejscem obrad ZG TChP i  różnych jego komisji, oraz spotkań Prezesa Zarządu. Ponadto, jest użyczany Fundacji Postępy Chirurgii i Transplantacji oraz Fundacji na Rzecz Przeszczepów Wątroby i Wspierania Postępu w Chirurgii Przewodu Pokarmowego. Fundacja Polski Przegląd Chirurgiczny pokrywa wszelkie koszty związane z  wydawaniem „Przeglądu” i z utrzymaniem lokalu. Poza „Przeglądem” Fundacja wydaje książki i krótkie monografie. Począwszy od 1993 r. prenumeratorzy PPCh otrzymują bezpłatnie corocznie w  marcu „Przegląd Piśmiennictwa Chirurgicznego”. Są to obszerne książki liczące każda ponad 400 stron, przygotowane przez wybitnych specjalistów ze wszystkich dziedzin chirurgii, w których omawiane i komentowane są najważniejsze zagraniczne i krajowe publikacje dotyczące leczenia zabiegowego. Dzięki nim chirurdzy już wiosną każdego roku mogą zapoznać się z  ubiegłorocznymi postępami chirurgii światowej. Książki te (16 tomów) cieszą się dużym zainteresowaniem, są również pomocą dla młodych chirurgów przygotowujących się do egzaminów specjalistycznych. Ponadto, Fundacja wydała i  bezpłatnie przekazała prenumeratorom następujące książki: „Wybrane zagadnienia z  chirurgii” (red. S. Wiechowski, 1995, dwa tomy, str. 834), „Wybrane zagadnienia z  chirurgii” (red. Z. Mackiewicz, 1999, trzy tomy, str. 1294), „O chirurgii polskiej końca XX wieku” (red. W. Noszczyk, 2001, str. 544), „Chirurdzy i detektywi” (red. K. Bochenek, D. Kortko, 2001, str. 163), „Zasady diagnostyki i  leczenia nowotworów w Polsce” (red. A. Szawłowski, J. Szmidt, 2001, str. 235), „Pamiętnik 60. Jubileuszowego Zjazdu Chirurgów Polskich” (red. P. Andziak, W. Noszczyk, 2001, 2 tomy, str. 896), suplement do zeszytu 9/2009 PPCh (red. W. Witkiewicz) zawierający streszczenia prac nadesłanych na 64. Kongres TChP we Wrocławiu, oraz 17 monografii (tzw. „Zielonej Serii”). Przez dziesięć lat Fundacja prenumerowała dla chirurgów polskiego pochodzenia mieszkających na Litwie, Białorusi i  Ukrainie, około 100 egzemplarzy „Przeglądu”. Piętnastu młodym chirurgom przyznała trzy lub sześciomiesięczne stypendia zagraniczne. Od 1993 r. Fundacja finansuje nagrodę „Polskiego Prze-

1217

glądu Chirurgicznego” przyznawaną za najlepszą pracę opublikowaną na łamach „Przeglądu”. Od dziewiętnastu lat po grudniowym wspólnym posiedzeniu Komitetu Redakcyjnego, Rady i Zarządu Fundacji uczestnicy posiedzenia z żonami i zaproszonymi gośćmi spotykają się na uroczystym opłatku w jednej z restauracji Krakowa lub Warszawy. Prowadzenie działalności wydawniczej i redakcyjnej oraz inne inicjatywy podejmowane przez Fundację wymagają stałego zabezpieczenia finansowego. Zlecenia wykonawców zewnętrznych (korekta anglojęzyczna, tłumaczenia komentarzy i wielu artykułów, prowadzenie elektronicznej wersji czasopisma, skład, druk i  kolportaż) wykonywane na wysokim poziomie powodują ponoszenie stałych, wysokich kosztów. Koszty te w  ciągu ostatnich pięciu lat wzrosły o  blisko 20%, co związane jest z  ogólną sytuacją ekonomiczną kraju. Jednocześnie maleją możliwości pozyskiwania dodatkowych źródeł finansowania działalności redakcji. Zmniejsza się liczba publikowanych materiałów reklamowych, firmy zaś od lat współpracujące z  nami rezygnują z  dalszego wspierania naszego pisma. Mimo tych trudności sytuacja finansowa Fundacji nie jest zła, a zgromadzone fundusze zapewniają jej działalność na dotychczasowym poziomie przez około trzy lata. Kalendarium Po bardzo trudnych latach osiemdziesiątych w Polsce nastąpiły zmiany polityczne i gospodarcze powodujące wyraźne ożywienie, które uwidoczniło się również na łamach „Przeglądu”. W 1991 r., pomimo trudności finansowych, redakcja podjęła decyzję, aby począwszy od 7 zeszytu „Przegląd” ukazywał się w zmienionej szacie graficznej i na lepszym jakościowo papierze. Na decyzję tę wpłynęło kilka zasadniczych czynników. Przede wszystkim starano się, by pod względem technicznym dorównać renomowanym wydawnictwom zagranicznym i pozyskać nowych czytelników, w tym także lekarzy polskich pracujących poza granicami kraju. Uznano również, że polepszenie szaty graficznej obok podstawowego warunku, jakim jest podwyższenie naukowego poziomu miesięcznika, może przyczynić się do ponownego wpisania PPCh na Listę Filadelfijską. Zmiany, które wprowadzono to druk artykułów w dwóch


1218

W. Noszczyk

szpaltach, rozpoczynanie publikacji nie od nazwisk autorów, a od tytułu pracy, zamieszczanie streszczenia w  języku angielskim na początku artykułu i  spis treści na początku zeszytu. Drugą, trzecią i czwartą stronę okładki przeznaczono ze względów finansowych na ogłoszenia. W 1992 r. zgodnie z programem przedstawionym Zarządowi Głównemu i Czytelnikom (14) redakcja zaczęła zapraszać do publikowania w  „Przeglądzie” artykułów i  komentarzy wybitnych znawców poszczególnych działów chirurgii i  innych specjalności, mających bogate doświadczenie i dorobek własny. Dzięki tej inicjatywie w  „Przeglądzie” ukazało się wiele prac kardiochirurgów, urologów, neurochirurgów, ortopedów, chirurgów szczękowych i  anestezjologów (15). Pojawiły się również artykuły o problemach związanych z chirurgią, opracowane przez internistów, radiologów, specjalistów medycyny nuklearnej, filozofów i etyków (16). W wielu artykułach wykraczaliśmy poza ramy problematyki chirurgicznej starając się omawiać zagadnienia medycyny zabiegowej z uwzględnieniem szerokich aspektów humanistycznych. Wielokrotnie zwracaliśmy się również do wybitnych autorytetów – nie tylko w zakresie medycyny – z propozycją opracowania artykułu redakcyjnego, który przed opublikowaniem przesyłaliśmy do kilku, a czasem nawet do kilkunastu osób, z prośbą o komentarz, po czym artykuł ten wraz z wieloma komentarzami był publikowany (17). W zeszycie 7/92 opublikowaliśmy list Ojca Świętego, Jana Pawła II do chirurgów polskich. List ten za zgodą naszej redakcji został przedrukowany w wielu czasopismach oraz kilkakrotnie odczytany w  Radiu Polskim i  Watykańskim. W  zeszycie 10/93 opublikowaliśmy list Prezydenta III RP do chirurgów polskich. W 1993 r. udało się nam pozyskać do współpracy dziesięciu polskojęzycznych chirurgów pracujących poza krajem, którzy oceniali prace i  napisali wiele świetnie opracowanych komentarzy (18). W październiku 1996 r. ZG TChP ponownie wybrał mnie na stanowisko Redaktora Naczelnego „Przeglądu” na kadencję 1997-2002 (19). Cieniem kładzie się na naszą pracę opublikowanie w 1997 r. siedmiu prac, pochodzących z jednego ośrodka, które prawie w całości były „zapożyczone” z piśmiennictwa zagranicznego. O tych plagiatach zawiadomiliśmy odpowiednie polskie instytucje i redakcje zagranicznych

czasopism, w których opublikowano oryginalne teksty tych prac. Przeprosiliśmy również naszych Czytelników (20, 21). 22 września 1999 r. ZG TChP podjął uchwałę o przeniesieniu redakcji do Warszawy (22). Powody, które skłoniły Zarząd do takiej decyzji, były następujące: w Warszawie Towarzystwo ma lokal, w którym mieści się księgowość Towarzystwa i Fundacji wydającej „Przegląd”, co znacznie ułatwia i przyspiesza obieg dokumentów, a  centralne położenie Warszawy sprzyja łatwiejszym kontaktom z czytelnikami, autorami, członkami Komitetu Redakcyjnego i  firmami zamieszczającymi w  „Przeglądzie” informacje o  lekach. Istotnym argumentem przemawiającym za przeniesieniem redakcji do lokalu przy ul. Nowiniarskiej w Warszawie było również uniezależnienie się od zmian reorganizacyjnych występujących w szpitalu, w którym wówczas mieściła się redakcja. Nie bez znaczenia było również przejście na emeryturę Zastępcy Redaktora Naczelnego prof. Otmara Gedliczki i  Sekretarza Redakcji dr Antoniego Górniaka. Tak więc po sześćdziesięciu latach siedziba redakcji powróciła do stolicy (23). 22 listopada 1999 r. ZG TChP podjął jeszcze jedną istotną dla „Polskiego Przeglądu Chirurgicznego” decyzję. Uznał, że nasz miesięcznik stanowi kontynuację „Przeglądu Chirurgicznego” wydawanego w Warszawie od roku 1893. W uzasadnieniu podano, że w Polsce znajdującej się pod zaborami nie mogło znaleźć się w tytule czasopisma słowo „polski” (24). Powrót redakcji do Warszawy zamknął pewien rozdział w  historii „Przeglądu”. Dla Komitetu Redakcyjnego stało się zrozumiałe, że pismo nasze musi się stopniowo unowocześniać i upodobniać do pism wydawanych w krajach Europy Zachodniej i  Stanów Zjednoczonych. Aby osiągnąć zamierzony cel musieliśmy nie tylko zmieniać szatę graficzną PPCh, ale przede wszystkim wprowadzić bardziej obszerne tłumaczenia angielskie wszystkich prac i zrezygnować z publikowania m.in. sprawozdań z  wyjazdów zagranicznych, posiedzeń, kroniki i innych tekstów nie związanych bezpośrednio z nauką. Takie były również wymagania Komitetu decydującego o  przyjęciu na Listę Filadelfijską. Od stycznia 2000 r. miesięcznik ukazuje się w  formacie A4, zmieniono szatę graficzną, okładkę i kartę tytułową. Bardzo ważną zmianą było publikowanie początkowo prac orygi-


Polski Przegląd Chirurgiczny w latach 1989-2009

nalnych i komentarzy, a następnie wszystkich tekstów zarówno w języku polskim, jak i angielskim. Zgodnie z sugestiami Komitetu Badań Naukowych zmieniono również regulamin publikacji prac, tak aby był zgodny z obowiązującymi wymogami „The Vancouver style”. Streszczenia prac zgodnie z nowym regulaminem od nr 1/2000 są znacznie obszerniejsze i  zawierają wszystkie elementy metodyczne publikacji. Zamieszczane są one również w Internecie, na opracowanej przez redakcję stronie www. Począwszy od 2000 r. coraz częściej zaczęły ukazywać się w „Przeglądzie” prace autorów zagranicznych. Opublikowaliśmy 43 prace oryginalne i poglądowe pochodzące ze znanych ośrodków amerykańskich, angielskich, belgijskich, czeskich, francuskich, indyjskich, izraelskich, meksykańskich, niemieckich i  włoskich. Pozyskanie tych prac, z których kilkanaście było wielokrotnie cytowanych w  piśmiennictwie zagranicznym, było możliwe dzięki osobistym kontaktom Członków Komitetu Redakcyjnego. Od 2002  r. „Przegląd” jest indeksowany w Excerpta Medica EMBASE. Dwa lata później nastąpiły kolejne zmiany. Począwszy od pierwszego zeszytu 2004  r. na okładce dominuje tytuł miesięcznika w języku angielskim, a polska nazwa znajduje się na dole. Zaproszenie do prac w Komitecie przyjęło dziewięciu wybitnych zagranicznych chirurgów. W  grudniu 2002  r. ZG TChP przedłużył moją kadencję na stanowisku Redaktora Naczelnego „Przeglądu” do czasu 61. Zjazdu Towarzystwa (25). W  następnym roku podczas Zjazdu ponownie wybrano mnie na kadencję 2003-2009 (26). W  2005  r. w  celu promocji „Przeglądu” wśród czytelników angielskojęzycznych nawiązano współpracę z „American Journal Experts” – specjalistyczną firmą amerykańską zajmującą się korektą językową medycznych prac angielskojęzycznych publikowanych przez liczne wydawnictwa. Efektem tej współpracy było uzyskanie jednolitej wysokiej jakości językowej wersji angielskiej naszego miesięcznika. W  2006  r. nawiązaliśmy kontakt z  firmą „Versita”, będącą wyłącznym dystrybutorem platformy cyfrowej, z której korzystają czołowe wydawnictwa światowe m.in. Springer. Dzięki współpracy z „Versitą” uzyskaliśmy możliwość publikacji elektronicznej wersji czasopisma,

1219

z  wykorzystaniem platformy firmy „Metapress”, czołowego światowego dostawcy takiego rozwiązania technologicznego, tj. obróbki publikowanych artykułów w  formacie PDF (27). Dzięki temu uzyskano pełną angielskojęzyczną wersję elektroniczną „Przeglądu” w serwisach abstraktowych oraz zwiększono liczbę serwisów indeksujących nasz miesięcznik. Uzyskaliśmy również możliwość powiadamiania Czytelników, że w czasopiśmie pojawił się nowy artykuł na interesujący ich temat i otrzymywania statystyk korzystania przez czytelników z  czasopisma, co pozwoliło stwierdzić obiektywnie, że nowa forma elektronicznej wersji „Przeglądu” blisko dziesięciokrotnie zwiększyła liczbę odwiedzin na naszej stronie internetowej. Dzięki wprowadzeniu tej technologii miesięcznik stał się szeroko dostępny, częściej cytowany i widoczny w serwisach internetowych. W 2007 r. po raz kolejny zwróciliśmy się do wszystkich Członków Komitetu Redakcyjnego z prośbą o publikowanie prac w „Przeglądzie” i po raz kolejny zaapelowaliśmy do chirurgów polskich, by prenumerowali nasze pismo. 19 października 2009  r. po zakończeniu mojej kadencji ZG TChP wybrał na stanowisko Redaktora Naczelnego prof. Adama Dzikiego, Kierownika Kliniki Chirurgii Ogólnej i Kolorektalnej Uniwersytetu Medycznego w Łodzi (28). Prenumerata W  latach 1988/92 liczba prenumeratorów „Przeglądu” wahała się w granicach 2300-2500. Przeważającą większość egzemplarzy zamawiały szpitale i biblioteki medyczne. W następnych latach, mimo wielokrotnie powtarzanych apeli kierowanych również imiennie do kierowników klinik, ordynatorów i  wszystkich chirurgów polskich liczba ta stopniowo zmniejszała się. Bez wątpienia główną przyczyną były trudności finansowe szpitali i pojawianie się nowych czasopism chirurgicznych, zwłaszcza tych, które publikują przedruki prac poglądowych z czasopism zagranicznych. Aby zwiększyć liczbę prenumeratorów, podczas kolejnych posiedzeń Zarząd Główny TChP kilkakrotnie rozważał wprowadzenie, na wzór innych towarzystw naukowych, obowiązku prenumeraty „Przeglądu” przez wszystkich Członków Towarzystwa. W 2007 r. Zarząd Główny podjął decyzję o włączeniu prenumeraty „Przeglądu” do


1220

W. Noszczyk

sk��adki członkowskiej (29). Niestety, uchwała ta nie przyniosła pożądanych skutków, gdyż liczba prenumeratorów zwiększyła się minimalnie.

tości naukowej, w  tym wielu prac autorów zagranicznych.

Starania o umieszczenie „Przeglądu” na Liście Filadelfijskiej

W latach 1990-1995 redakcja otrzymywała rocznie około 250 prac. Począwszy od ostatnich lat ubiegłego wieku następuje stopniowe zmniejszenie liczby napływających manuskryptów do publikacji. Przyczyny należy się przede wszystkim dopatrywać w powstawaniu nowych czasopism chirurgicznych. Po 1993 r. utworzono w Polsce kilkanaście pism poświęconych chirurgii, w tym dwa pisma publikujące tłumaczenia wybranych wartościowych prac zagranicznych. Ponadto, wiele czasopism ogólnolekarskich, mających podobnie jak i  my problemy z  wypełnieniem teki redakcyjnej, chętnie drukuje artykuły o  tematyce chirurgicznej. Trzeba dodać, że „Przegląd” jest miesięcznikiem, a prawie wszystkie konkurencyjne czasopisma to kwartalniki. Aby powiększyć liczbę napływających prac, od kilku lat zwracamy się do wybitnych znawców różnych problemów chirurgicznych z prośbą o opracowanie zeszytu, w którym umieszczane są prace pochodzące z kierowanej przez nich kliniki i prace z innych ośrodków o podobnym profilu. Wielokrotnie redaktorzy tych zeszytów pozyskali prace autorów zagranicznych o znacznym dorobku naukowym. Dzięki życzliwości profesorów: Stanisława Cichonia, Piotra Kalicińskiego, Kazimierza Kobusa, Waldemara Kozuschka, Pawła Lampego, Zygmunta Mackiewicza, Tadeusza Popieli, Seweryna Wiechowskiego powstało kilkanaście zeszytów „Przeglądu”, co umożliwiło zachowanie ciągłości jego edycji. Drugą istotną przyczyną skąpej teki redakcyjnej jest nieobecność „Przeglądu” na Liście Filadelfijskiej. Większość autorów wysyła swoje prace do czasopism znajdujących się na tej liście i  dopiero po ewentualnej odmowie ich opublikowania przesyła je do polskiego pisma nieindeksowanego. Postępowanie takie jest zrozumiałe, gdyż zarówno władze wszystkich uczelni medycznych, jak i  Centralna Komisja ds. Stopni i Tytułów oceniając osiągnięcia naukowe lekarzy przede wszystkim biorą pod uwagę uzyskany przez nich wskaźnik oddziaływania (Impact Factor). W  ten sposób powstaje błędne koło – cenne prace publikowane są za granicą, słabsze w pismach krajowych, co utrudnia lub wręcz uniemożli-

„Polski Przegląd Chirurgiczny” został skreślony z  Listy Filadelfijskiej w  okresie stanu wojennego. Starania o ponowne umieszczenie pisma rozpoczęto w 1990 r. Pierwsza odmowa była uzasadniona przede wszystkim wadami wydawniczymi (bardzo złej jakości papier, za miękka okładka, małoczytelne ryciny, zwłaszcza zdjęcia rentgenowskie). Ponowne starania zakończyły się również niepowodzeniem. Zarzucano nam zbyt niski poziom naukowy publikowanych prac, za krótkie streszczenia angielskojęzyczne, brak publikacji autorów zagranicznych i brak w Komitecie Redakcyjnym obcokrajowców. Zaproponowano publikowanie nie tylko streszczeń, ale również pełnych tekstów prac w  języku angielskim. W  ciągu kilku lat udało się nam spełnić prawie wszystkie ww. wymagania, m.in. zaproszono do Komitetu Redakcyjnego kolejnych wybitnych chirurgów zagranicznych i opublikowano wiele prac autorów zagranicznych. W  2006  r. podjęliśmy kolejną próbę wprowadzenia „Przeglądu” na Listę Filadelfijską. Niestety, starania nasze zakończyły się niepowodzeniem, gdyż kolejnym bardzo ważnym o ile nie decydującym wskaźnikiem oceny stała się analiza cytowań. W analizie tej brana jest pod uwagę liczba cytowań prac opublikowanych w ocenianym piśmie w czasopismach znajdujących się na Liście Filadelfijskiej (30) oraz liczba cytowań prac Członków Komitetu Redakcyjnego. Ciągle jeszcze zbyt mała liczba prac autorów zagranicznych publikujących w „Przeglądzie” oraz skład redakcji i Komitetu Redakcyjnego nie gwarantują spełnienia tych warunków. Dlatego w  grudniu 2008  r. przedstawiliśmy projekt wypromowania wersji angielskojęzycznej „Przeglądu” jako samodzielnego pisma elektronicznego („Polish Journal of Surgery”) (31). Wydaje się, że jest to skuteczna i możliwie najszybsza droga do wprowadzenia go na Listę Filadelfijską, ponieważ pisma nowo powstałe nie podlegają wstecznej analizie cytowań, dzięki czemu warunki oceny są łagodniejsze. Realizacja tego projektu wymaga jednak opublikowania znacznej liczby prac o dużej war-

Teka redakcyjna


Polski Przegląd Chirurgiczny w latach 1989-2009

wia umieszczenie polskich pism na Liście Filadelfijskiej. Trzecią przyczyną zmniejszenia liczby nadchodzących tekstów są stawiane przez nas wysokie wymagania redakcyjne. Każda praca jest anonimowo oceniana często przez dwóch recenzentów. Odsetek odrzuconych prac w odniesieniu do liczby przysyłanych jest coraz większy i waha się w granicach 20-35% rocznie. Czwartym powodem wydaje się być zmniejszające się zainteresowanie młodych lekarzy pracą naukową i wyjazdy na stałe za granicę wielu potencjalnych autorów. W  ciągu 11 miesięcy 2009  r. do redakcji wpłynęło zaledwie 97 prac, w tym 44 zamówionych przez redakcję u  czterech kierowników klinik. Pierwszy zeszyt złożony z manuskryptów opracowanych przez prof. Marię M. Sąsiadek ukazał się w październiku b.r. (32), drugi redagowany przez prof. Danutę Karcz w grudniu b.r. Pozostałe przygotowane przez prof. Piotra Ciostka (11 prac) i prof. Lecha Pomorskiego (16 prac) znajdują się w  końcowym etapie opracowań redakcyjnych i mogą ukazać się jako pierwsze zeszyty 2010  r. Ponadto, nowej redakcji pozostawiamy 19 prac znajdujących się obecnie w ocenie u recenzentów. Kilka uwag Redaktora Naczelnego Stanowisko Redaktora Naczelnego „Polskiego Przeglądu Chirurgicznego” objąłem, jak już wspomniałem, w  początkowym okresie przemian polityczno-gospodarczych następujących w Polsce w dziewięćdziesiątych latach ubiegłego wieku. Wkrótce okazało się, że muszę również przejąć obowiązki wydawcy pisma i uzyskać środki finansowe na jego wydawanie. Zdobycie funduszy było początkowo stosunkowo łatwe, ale pochłaniało dużo czasu, gdyż wymagało bardzo wielu rozmów z potencjalnymi sponsorami i  przedstawicielami firm farmaceutycznych. Trudniejsze było stworzenie nawet bardzo małego wydawnictwa, konieczna była bowiem odpowiednia wiedza dotycząca nie tylko problemów wydawniczych, ale również prawnych i administracyjnych. Problemy te dzięki życzliwości wielu osób szybko udało się rozwiązać między innymi przez powołanie Fundacji. Wówczas niespodziewanie pojawiły się propozycje przejęcia wydawnictwa i naszego miesięcznika przez nowo powstałe polskie firmy, zwłaszcza zaś przez bardzo duże zagra-

1221

niczne korporacje wydawnicze. Po rozmowach z seniorami polskiej chirurgii, członkami Komitetu Redakcyjnego i  Zarządu Głównego TChP uznano, że propozycje te należy odrzucić. Najtrudniejsze jednak było pełnienie obowiązków Redaktora Naczelnego. Bezpośrednio po wyborze na to stanowisko zaczęto wywierać na mnie różnego rodzaju naciski. Wielokrotnie proponowano mi dokooptowanie różnych osób do Komitetu Redakcyjnego i  wybór nowego zastępcy. Skorzystałem z  kilku propozycji, pozostałe odrzuciłem, tworząc sobie – co później się okazało – wrogów zarówno z  osób proponujących, jak i proponowanych. Prawdziwe jednak problemy dotyczyły podjęcia decyzji o profilu „Przeglądu”. Wielu moich rozmówców proponowało, aby miesięcznik nadal był pismem publikującym wszelkie teksty dotyczące chirurgii, w tym również sprawozdania z wyjazdów zagranicznych, posiedzeń oddziałów Towarzystwa itp. Przekonywano mnie również, że w  „Przeglądzie” należy publikować wszystkie nadesłane prace, nawet te, które nie spełniają minimalnych kryteriów, jakie wymaga się od doniesienia naukowego. Publikowanie wszystkich prac miało zachęcić młodych kolegów, zwłaszcza z  małych ośrodków, do pracy naukowej i zbliżyć ich do „Przeglądu”. Inni proponowali publikowanie wyłącznie prac naukowych zakwalifikowanych do druku przez recenzentów stawiających wysokie kryteria. Zgodnie z moją propozycją Komitet Redakcyjny zdecydował, że na razie nie będziemy dokonywali żadnych istotnych zmian zachowując dotychczasowy profil pisma. Później w miarę upływu czasu zaostrzymy kryteria kwalifikowania prac do druku i zaprzestaniemy publikowania sprawozdań, kroniki i  tekstów nie mających charakteru naukowego. W  następnych latach plan ten stopniowo realizowaliśmy. Kolejny problem w codziennej pracy redakcyjnej stanowiły recenzje prac nadsyłanych do redakcji. Nie dość, że recenzenci odsyłali je ze znacznym opóźnieniem, nieraz wielotygodniowym, to często były one dwuznaczne lub negatywne, ale kończyły się wnioskiem o zakwalifikowaniu pracy do druku. Jeszcze większy dylemat sprawiały komentarze, które pisano przeważnie niechętnie, a tylko nieliczne zawierały uwagi krytyczne. Zdarzało się, że po opublikowaniu komentarza musiałem godzić autorów pracy i komentarza lub publikowałem


1222

W. Noszczyk

ich kolejne listy. Korespondencja taka, jak i inne publikowane listy wprawdzie ożywiały „Przegląd”, lecz czasami stawały się powodem jawnego niezadowolenia osób pod adresem których kierowano uwagi krytyczne. Wyjątkowo rzadko niezadowolenie wykazywali autorzy prac niezakwalifikowanych do opublikowania. Wielokrotnie odrzucone prace były publikowane w  innych polskich czasopismach medycznych, a dwukrotnie w miesięcznikach znajdujących się na Liście Filadelfijskiej. Jak już wspomniałem zdarzyło się, że siedmiokrotnie podpisałem do druku plagiaty. Zarówno mnie, jak i  recenzentów częściowo usprawiedliwia fakt, że były one „zapożyczone” z  czasopism zagranicznych, rzadko wówczas czytanych w Polsce. Często spotykałem się z ostrą krytyką zarówno mojej pracy, jak i  „Przeglądu”. Jedni zarzucali mi publikowanie słabych prac, natomiast inni zbyt wysokie wymogi redakcyjne uniemożliwiające przyjęcie do druku ich manuskryptu. Krytykowano długi, sześcio-, ośmiomiesięczny czas oczekiwania na opublikowanie przesłanej do redakcji pracy, co przeważnie było spowodowane oczekiwaniem na recenzje, często również na korektę autorską lub zakończeniem korespondencji między autorem, redakcją i recenzentem. Wielu chirurgów zarzucało mi brak przedruków, zwłaszcza prac poglądowych z czasopism zagranicznych, co było oczywiście możliwe do zrealizowania, ale utrudniłoby umieszczenie „Przeglądu” na Liście Filadelfijskiej. Przyznaję, że nieudane próby umieszczenia „Przeglądu” na tej liście uważam za najpoważniejszą osobistą porażkę jako redaktora „Przeglądu”. Kilka wspomnień W 1953 r. mój późniejszy nauczyciel chirurgii prof. Józef Dryjski pokazał mi zeszyt PPCh otwarty na doniesieniu kazuistycznym opisującym przebieg operacji, której poddałem się po postrzale tętnicy podkolanowej. Było to moje pierwsze spotkanie z „Przeglądem”. Cztery lata później, w czasie dyżuru pełnionego w klinice chirurgicznej już sam sięgnąłem po stojący na półce pięknie oprawiony tom tego miesięcznika. I tak się zaczęła moja trwająca ponad 50 lat przygoda z „Przeglądem”. Po rozpoczęciu pracy zawodowej dostąpiłem zaszczytu referowania na posiedzeniach klinicznych streszczeń prac opublikowanych

w  „naszym”, jak określano w  klinice „Przegląd”, miesięczniku. Już wówczas podziwiałem umiejętności i  wiedzę chirurgiczną autorów poszczególnych prac, a redaktorów dodatkowo darzyłem wielkim szacunkiem. W następnych latach różne okoliczności sprawiły, że kilkakrotnie rozmawiałem z  Redaktorem Naczelnym „Przeglądu” prof. Stanisławem Nowickim i jak już pisałem wielokrotnie z prof. Stanisławem Szyszką. Jestem Im wdzięczny za czas, który mi poświecili oraz za przekazywane mi myśli i spostrzeżenia dotyczące „Przeglądu”. W ostatnim 20-leciu ubiegłego wieku również wielokrotnie rozmawiałem o „Przeglądzie” z  prof. Witoldem Rudowskim i  prof. Janem Nielubowiczem. W czasie tych rozmów przekonałem się jak bardzo byli Oni uczuciowo związani z  „Przeglądem”, jak bardzo zależało Im na dalszym wydawaniu pisma i kultywowaniu jego ponad stuletnich tradycji. Obaj czytali każdy kolejny zeszyt miesięcznika chętnie dzieląc się ze mną licznymi uwagami dotyczącymi poszczególnych prac. Z wielką radością przyjmowali doniesienia o postępach chirurgii polskiej, zwłaszcza o technikach małoinwazyjnych. Byli zwolennikami stałego podnoszenia poziomu naukowego pisma przez publikowanie tylko wartościowych prac. Podkreślali rolę jaką odegrał i powinien odgrywać „Przegląd” w rozwoju chirurgii polskiej. Często wspominam te rozmowy i cenne rady, które mi przekazali. Bardzo wiele ciepłych wspomnień wiążę z  Osobą prof. Waldemara Kozuschka. Będąc w Warszawie zawsze odwiedzał redakcję i wręczał mi gotowe do druku manuskrypty chirurgów niemieckich. Wielokrotnie pisał dla „Przeglądu” wnikliwe recenzje i  krytyczne, ale życzliwe komentarze. Rozmiłowany w historii chirurgii namawiał mnie do publikowania prac historycznych. Kilkakrotnie w  Bethesdzie, ostatnio w 2008 r., prowadził rozmowy w sprawie umieszczenia „Przeglądu” na Liście Filadelfijskiej. W Niemczech opiekował się stypendystami Fundacji Polski Przegląd Chirurgiczny. Często mawiał „wychowałem się na Polskim Przeglądzie Chirurgicznym”. Pamiętam wiele rozmów, które miałem przyjemność przeprowadzić z  Czytelnikami „Przeglądu”. Przeważnie rozmówcy pytali mnie o warunki jakie powinny spełniać prace nadsyłane do redakcji i dzielili się uwagami o polskich pismach chirurgicznych. Czasami sugerowali różne zmiany w sposobie redagowania pisma i  proponowali wprowadzenie nowych


1223

Polski Przegląd Chirurgiczny w latach 1989-2009

działów mających uatrakcyjnić miesięcznik. Przykro mi, ale nie zawsze mogłem spełnić ich życzenia i  skorzystać przeważnie z  dobrych i  życzliwych rad, za co serdecznie przepraszam. Bardzo miłe wspomnienia dotyczą krakowskiego okresu mojej pracy w redakcji „Przeglądu”. Spotykaliśmy się przez 10 lat co miesiąc lub częściej w  klinice kierowanej przez prof. Otmara Gedliczkę. Byłem i jestem pełen uznania dla wiedzy i wielkiej kompetencji zespołu redakcyjnego, który wcześniej pracował pod kierunkiem dwóch kolejnych Redaktorów Naczelnych, profesorów: Jana Oszackiego i  następnie Stanisława Szyszki. Zespół ten uczył mnie stylu pracy moich poprzedników i przekazywał mi wnioski wynikające z wieloletniej pracy redakcyjnej. Spotkania w  krakowskiej klinice pozostają w  mojej pamięci jako czas zdobywania bardzo cennych doświadczeń. Zakończenie Jestem przekonany, że obecnie najważniejszym zadaniem jest wprowadzenie „Przeglądu” na Listę Filadelfijską. Zrealizowanie tego zadania będzie możliwe po spełnieniu dwóch podstawowych warunków. Pierwszy, to pozyskanie do Komitetu Redakcyjnego „Przeglądu” wielu zagranicznych i  polskich chirurgów, których dorobek naukowy charakteryzuje się bardzo dużą liczbą cytowań. Drugi warunek, to pozyskanie dobrych i bardzo dobrych prac, którymi będzie można wypełnić łamy naszego miesięcznika. Znając pozycję prof. Adama Dzikiego w polskim i zagranicznym środowisku chirurgicznym wiem, że pierwszy warunek zostanie łatwo i szybko zrealizowany. Spełnienie drugiego warunku będzie o wiele trudniejsze. Na przyszły rok są przygotowane do druku cztery zeszyty. Można powiedzieć, że to niewiele, można jednak uznać, że wystarczająco dużo, aby utrzymać ciągłość wydawania miesięcznika. Wiem, że prof. Adam Dziki przeprowadza rozmowy z  potencjalnymi autorami. Wierzę też, że moje ubiegło- i tegoroczne apele do wielu chirurgów zaowocują nadejściem do redakcji oczekiwanych manuskryptów. Kończąc, pragnę podziękować wszystkim Czytelnikom i Autorom, którzy przez ostatnie dwadzieścia lat czytali „Przegląd” i przysyłali do niego swoje manuskrypty. Dziękuję Państwu za listy i  dziesiątki rozmów o  naszym miesięczniku, w  których wyrażaliście swoje

życzenia, propozycje i uwagi, często krytyczne. Dziękuje za słowa zachęty i okazywaną redakcji życzliwość. Dziękuję Panom prof. Otmarowi Gedliczce, doc. Władysławowi Lejmanowi, dr Antoniemu Górniakowi i dr Kazimierzowi Durkowi oraz red. Maciejowi Zdechlikiewiczowi i pani Barbarze Pawlik za trud redagowania „Przeglądu” w latach 1991-1999 i za wspaniałą atmosferę, którą stworzyli dla Komitetu Redakcyjnego w Krakowie. Serdecznie dziękuję wszystkim byłym i  obecnym Członkom Komitetu Honorowego i Redakcyjnego za zaangażowanie w pracach „Przeglądu”, stały kontakt, rady, uwagi krytyczne i liczne świetnie opracowane komentarze. Szczere podziękowania składam prof. Piotrowi Andziakowi za kilkuletnią owocną pracę na stanowisku zastępcy Redaktora Naczelnego. Dziękuję sekretarzom redakcji Panom: doc. Maciejowi Kielarowi i  dr Markowi Harze za dziesięcioletnią intensywną pracę dla „Przeglądu”. Pani Elżbiecie Jakubowskiej dziękuję za okazywaną życzliwość, bardzo dobre kontakty z  Czytelnikami, kompetentne załatwianie korespondencji z  Autorami, Recenzentami i różnymi instytucjami oraz umiejętność współpracy ze wszystkimi pracownikami redakcji. Pani Halinie Dragan pragnę podziękować za rozważne i niezwykle staranne prowadzenie spraw finansowych Fundacji i redakcji. Pani red. Krystynie Naumowskiej składam podziękowanie za stałą dbałość o  poprawny język publikowanych w  „Przeglądzie” prac i artykułów, a Panu Grzegorzowi Onufrowiczowi za staranność w  przygotowaniu składu numerów PPCh. *   * * „Polski Przegląd Chirurgiczny” jest dziedzictwem polskich chirurgów od czasów zaborów. Jako Redaktor Naczelny czułem się kustoszem tego dziedzictwa, odpowiedzialnym za to wielkie dobro minionych pokoleń, które zawsze jest zaczynem dobra pokoleń przychodzących. Wiedziałem, że aby ustrzec przed zniszczeniem i zapomnieniem dobro przeszłe, trzeba tworzyć na jego fundamencie nowe dobra, co wymaga wysiłku i determinacji, choć jakość owocu uzależniony jest także od czynników zewnętrznych. Po dwudziestu latach


1224

W. Noszczyk

redagowania „Przeglądu”, co było moją pasją i  radością, oraz zabiegania o  stworzenie jak najlepszych warunków dla jego trwania, zżyłem się z nim i z Osobami, które go współtworzyły. Cieszy mnie jego rozwój i poziom naukowy, choć prawdziwa jego wartość, trudna do oszacowania, leży w poziomie praktyki lekarskiej, kształtowanej także przez publikacje zamieszczane w „Przeglądzie”. Cokolwiek bowiem lekarz czyni, także gdy podejmuje pracę naukową i  gdy za biurkiem redaguje teksty, czyni to dla dobra chorego. Przygotowując nowe numery „Przeglądu”, czułem się zawsze lekarzem, i tak jak z ulgą i radością patrzyłem i  patrzę na pacjenta, wydobywającego się ze swych dolegliwości, tak z radością i ulgą bra-

łem do ręki kolejny numer „Przeglądu”, świadectwo troski tak wielu osób o poziom polskiej chirurgii. Dzisiaj pieczę nad tym dziedzictwem, któremu na imię „Polski Przegląd Chirurgiczny”, przejmuje Pan prof. Adam Dziki wraz z nowym Komitetem Redakcyjnym. Jemu oraz Członkom Komitetu Redakcyjnego i redakcji „Przeglądu” gratuluję wyboru i życzę, by znacząco pomnożyli jego dorobek i przyczynili się do jego rozwoju na miarę swoich marzeń, na miarę marzeń nowych pokoleń polskich chirurgów, których kariera zawodowa związana jest z  medycyną XXI wieku. Życzę Państwu spokojnej, twórczej pracy dla dobra „Polskiego Przeglądu Chirurgicznego” i tym samym dla dobra polskiej chirurgii.

Przypisy 1. J. Nielubowicz. Mój Polski Przegląd Chirurgiczny. Pol Przegl Chir 1995; 67(10): 1069. 2. Szczegółowe Sprawozdania Redaktora Naczelnego były publikowane co dwa lata w Sprawozdaniach Zarządu Głównego Towarzystwa Chirurgów Polskich. 3. W 1893 r. w pierwszym numerze „Przeglądu” Wł. Krajewski pisał: „ I oto pozwalam sobie wystąpić przed naszą publicznością lekarską z pismem poświęconym wyłącznie medycynie zewnętrznej, a więc: chirurgii w najobszerniejszym zakresie, jako też: otiatryi, laryngologii, oftalmologii, akuszeryi, gynekologii, syfilidologii i dermatologii, rodzonym jej siostrzycom. Można by mi zarzucić, iż program taki nie odpowiada założeniu, gdyż łączę ze sobą cały szereg specjalności. Pozwolę sobie odpowiedzieć, że, mojem zdaniem, w obecnej chwili nie dorośliśmy jeszcze do tego, aby każda, z  wyszczególnionych wyżej, gałęzi była reprezentowaną przez odrębne pismo poszytowe; zabrakłoby wkrótce piszących, zaś czytelników byłoby tak niewielu, iż by się pismo utrzymać nie mogło. Gdy porośniemy w pierze, gdy się przekonamy, iż materyału nagromadza się dosyć, nic nam nie przeszkodzi wyodrębniać po kolei każdą, z wyszczególnionych wyżej, specyalności i zakładać dla niej pismo osobne. Tymczasem złączenie wszystkich tych gałęzi w jednem piśmie, wydaje mi się usprawiedliwionem ze względu na wiele cech i dążeń wspólnych” (Wł. Krajewski: Do czytelnika, Przegl Chir 1893; I, 1, 13). 4. W. Noszczyk 70-lecie „Polskiego Przeglądu Chirurgicznego”. Pol Przegl Chir 1992; 64, (1), 5-12. 5. Podobne problemy przezwyciężali również poprzedni redaktorzy „Przeglądu”. K. Michejda w  1949  r. obawiając się cenzury ze strony władz ostrożnie wspominał o „istniejących jeszcze trudnościach wydawniczych”. (K. Michejda: Od redakcji. Pol Przegl Chir 1949; XXI, 1.1). J. Nielubowicz wspominając lata siedemdziesiąte ubiegłego wieku pisał: „Przeżywaliśmy jednak

bardzo trudne chwile, gdy Ministerstwo Zdrowia chciało zamknąć pismo, jakoby z  braku papieru. Prof. Oszacki wiele razy przyjeżdżał do Warszawy i włożył wiele wysiłku w to, aby jednak PPCh istniał – i udało się” (J. Nielubowicz, op.cit. 1077). 6. Protokół z V posiedzenia ZG TChP w Warszawie z dnia 19 listopada 1990 r. w Warszawie. 7. Ibidem 8. J. Nielubowicz. Op cit. s.1076 9. Uchwały V posiedzenia ZG TChP w Warszawie z dnia 19 listopada 1990 r. 10. Uchwała Walnego Zgromadzenia TChP z dnia 16 września 1991 r. we Wrocławiu. 11. Uchwała ZG TChP z 7 października 1992 r. 12. Ibidem 13. Uchwała Rady Fundacji PPCh z dnia 30 listopada 1994 r. w Warszawie. 14. Polski Przegląd Chirurgiczny 1992; 64, 1, 5-12. 15. Bardzo ożywioną dyskusję na temat naszego miesięcznika spowodowało doniesienie pt. „Przeszczep serca zwierzęcego człowiekowi” (Pol Przegl Chir 1992; 64,(3): 243-51). Pracę tę opublikowaliśmy, mimo że trzech recenzentów uznało, że nie kwalifikuje się ona do druku. Przeważyła opinia ks. prof. Józefa Tischnera, który w komentarzu napisał: „O  ile wiadomo, decyzja prof. Zbigniewa Religi i Jego zespołu została podjęta pod naciskiem okoliczności, w szczególności braku ludzkiego dawcy i złego stanu zdrowia pacjenta. Usprawiedliwia to pewne „ryzyko etyczne, jakie stanowi konieczna cena postępu nauki”. Pol Przegl Chir 1992; 64, 3, 243-51. 16. Do „Przeglądu” pisali: prof. Józef Bogusz, prof. Włodzimierz Januszewicz, prof. Franciszek Kokot, ks. prof. Jan Krokos, prof. Bogdan Pruszyński, ks. prof. Jacek Salij, prof. Marek Sych, ks. prof. Józef Tischner. 17. Inicjatywa ta zaowocowała m.in. artykułami: prof. Józefa Bogusza pt. „Niektóre aktualne problemy etyczne chirurga” (Pol Przegl Chir 1992; 64, 6,


Polski Przegląd Chirurgiczny w latach 1989-2009

485-87), ks. Jana Krokosa pt. „ Mówić prawdę choremu” (Pol Przegl Chir 1992; 64, 8, 677-87), prof. Eleonory Zielińskiej pt. „Przetaczanie krwi chorym – świadkom Jehowy – w świetle prawa karnego” (Pol Przegl Chir 1992; 64, 4, 293-06), ks. Wacława Gubały pt. „Jan Paweł II o etyce lekarskiej” (Pol Przegl Chir 1993, 65, 12, 1262-68), ks. Jacka Salijego pt. „Euthanasia ante portas!” (Pol Przegl Chir 1996; 68, 5,425-36). Artykuły te i liczne komentarze opublikowane wraz z  nimi odbiły się szerokim echem nie tylko wśród naszych czytelników. 18. Byli to profesorowie: Maciej Dryjski z Buffalo (USA), Wiesław Dubiel z  Uppsali (Szwecja), Ryszard Fenigsen z  Cambridge (Wielka Brytania), Waldemar Kozuschek z Bochum (Niemcy), Michał Pawłowski z Lwowa (Ukraina), Stefan J. Skotnicki z  Nijmegen (Holandia), Dov Weissberg z  Holon (Izrael) oraz doktorzy: Stanisław Lucas z  Briey (Francja), Paweł Makarewicz z Arbutus (Kanada), Andrzej Michalski z Ontario (Kanada). 19. Protokół z posiedzenia ZG TChP z dnia 24 października 1996 r. w Warszawie. Uchwała nr II/8. 20. Od Redakcji Polskiego Przeglądu Chirurgicznego. Pol Przegl Chir 1998; 70, 3, 241-42. 21. Od Redakcji Polskiego Przeglądu Chirurgicznego. Pol Przegl Chir 1998; 70, 1, 5-6. 22. Protokół z posiedzenia ZG TChP w dniu 22 września 1999 r. w Ratuszu Miejskim w Chełmnie. 23. Po II wojnie światowej przeniesienie redakcji PPCh do Warszawy było tematem wielu dyskusji. Jan Nielubowicz pisze „ …. pamiętam długie rozmowy, jakie toczyły się na ten temat w Klinice prof. Butkiewicza, jednego z kandydatów na to stanowisko (redaktora naczelnego. W.N.). Zasadniczą sprawą tych dyskusji były rozważania, czy PPCh, który powstał w  Warszawie, ma się przenieść do Krakowa, czy ma nadal być w Warszawie. Przewa-

1225

żało to, że Kraków nie był zrujnowany i znalezienie drukarni było tam łatwiejsze. Do tego czasu Redakcja PPCh znajduje się w Krakowie, choć pamiętam, że na niektórych Zjazdach odzywały się głosy za jej powrotem do Warszawy” (J. Nielubowicz, op. cit. s. 1073). 24. Protokół z II posiedzenia ZG TChP w Warszawie w dniu 22 listopada 1999 r. 25. Protokół z posiedzenia ZG TChP w dniu 9 grudnia 2002 r. w Warszawie. 26. Protokół z  Walnego Zgromadzenia członków TChP z dnia 19 września 2003 r. w Gdańsku. 27. Taka publikacja elektroniczna daje ogromne możliwości m.in. automatyczne pozyskiwanie przez serwisy abstraktowe (np. EMBASE, PubMed) i podobne (np. Google Scholar) streszczeń publikowanych prac, możliwość wykorzystania serwisów fulltekstowych, uzyskiwanie i udostępnienie DOI (Digital Object Identifier). 28. Protokół z  posiedzenia ZG TChP w  dniu 19 października 2009 r. w Łodzi. 29. Protokół z II Posiedzenia ZG TChP w dniu 5 listopada 2007  r. we Wrocławiu – uchwała nr 1/2007. 30. W  dziesięciu losowo wybranych pracach polskich chirurgów opublikowanych w 2007 r. w pismach znajdujących się na Liście Filadelfijskiej na ponad 300 powołań były zaledwie trzy cytowania polskich prac, w  tym dwa autocytaty. Podobnie w pracach napływających do naszej redakcji przeważnie nie ma ani jednego powołania na prace polskich autorów. 31. Protokół z posiedzenia Komitetu Redakcyjnego w dniu 13 grudnia 2008 r. 32. Zeszyt ten zawiera wiele bardzo wartościowych prac dotyczących m.in. genetyki i  epidemiologii nowotworów.


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2009, 81, 12, 1226–1232

R E GULAM I N OGŁA S ZAN I A P R A C S UBM I S S I ON R E Q U I R E M E N T S

1. W „Polskim Przeglądzie Chirurgicznym” (Pol Przegl Chir) zamieszczane są prace z zakresu chirurgii i związanych z nią dziedzin: redakcyjne, oryginalne, z chirurgii operacyjnej i usprawnień technicznych, spostrzeżenia kliniczne, prace historyczne, poglądowe, oceny książek, wspomnienia pośmiertne, sprawozdania stypendystów Fundacji Polski Przegląd Chirurgiczny z wyjazdów zagranicznych, kronika Towarzystwa, komunikaty oraz varia.

1. „Polish Journal of Surgery” (Pol Przegl Chir) accepts for publication papers on surgery and related fields, including editorial and original works, articles on operative surgery and technical improvements, clinical observations, historical articles, review papers, book reviews, obituary notices, reports from journeys to foreign centres made by the holders of scholarship founded by the Polish Journal of Surgery, chronicle of the Association of Polish Surgeons, news bulletins and varia.

Polityka wydawnicza „Polskiego Przeglądu Chirurgicznego”

Editorial Policy

Wydawca „Polskiego Przeglądu Chirurgicznego” kieruje się generalnymi zasadami zawartymi w Deklaracji Helsińskiej i oczekuje od autorów badań, których wyniki mają ukazać się na łamach „Przeglądu” przestrzegania zawartych w niej praw. Autorzy prac wykorzystujących modele zwierzęce zobowiązani są do przestrzegania zasad formułowanych przez Interdisciplinary Principles and Guidelines for the Use of Animals in Research, Testing, and Education przyjętych przez New York Academy of Sciences Adhoc Committee on Animal Research. Wszelkie prace zgłaszane do publikacji, wymagające zgody Komisji Etycznej, odpowiedniej do lokalizacji terytorialnej, powinny zawierać takową zgodę. Zasady dopuszczenia prac do druku. Prace zgłaszane do publikacji w „Polskim Przeglądzie Chirurgicznym” są oceniane pod względem wartości merytorycznej i poznawczej. Pismo przewodnie załączone do pracy, podpisane przez jej autorów, oznacza równocześnie zgodę na wszczęcie procedury oceny pracy. Nadesłane prace podlegają wstępnej ocenie przez Kolegium Redakcyjne. Prace niezgodne z Regulaminem Ogłaszania Prac nie podlegają dalszej ocenie i zostają odesłane autorom. W przypadku wstępnej kwalifikacji praca zostaje opatrzona numerem referencyjnym, który zostaje przekazany autorom jako odno-

„Polish Journal of Surgery” editors endorse the general rules of the Declaration of Helsinki and expect that all investigations involving humans will have been performed in accordance with these principles. For animal experimentation reported in the journal, it is expected that investigators will have observed the Interdisciplinary Principles and Guidelines for the Use of Animals in Research, Testing, and Education issued by the New York Academy of Sciences Adhoc Committee on Animal Research. All human and animal studies must have been approved by the investigators Institutional review board. Review process. Manuscripts are evaluated on the basis that they present new insights to the investigated topic, are likely to contribute to a research progress or change in clinical practice or in thinking about a disease. The signature of the corresponding author on the letter of submission signifies that these conditions have been fulfilled. Received manuscripts are first examined by the editors. Incomplete packages or manuscripts not prepared in the advised style will be sent back to authors without scientific review. The authors are notified with the reference number upon manuscript registration at the Editorial Office. The registered manuscripts are sent to independent experts for scientific


Regulamin ogłaszania prac

śnik do dalszej korespondencji. Praca zostaje przekazana do dalszej oceny merytorycznej przez niezależnych recenzentów, uznanych specjalistów danej dziedziny chirurgii. Praca zostaje skierowana do druku po uzyskaniu pozytywnej opinii recenzentów. Konflikt interesów. Autorzy zobowiązani są do ujawnienia powiązań finansowych z podmiotami gospodarczymi, których produkty w sposób wyraźny są zaznaczone w przedstawionej do oceny publikacji. Informacja ta pozostaje utajniona przez Redakcję do czasu zakończenia oceny i nie może wpływać na decyzję Kolegium Redakcyjnego. W przypadku zakwalifikowania do publikacji, Redakcja ustala z autorami sposób przekazania czytelnikom informacji o zasadach finansowania pracy. Dla zachowania wartości naukowej prac oraz ich obiektywności, w przypadkach opracowań zawierających ocenę leków, urządzeń medycznych lub innych produktów wykorzystywanych w praktyce klinicznej, Redakcja oczekuje iż autorzy nie będą pozostawać w zależności finansowej od ich producentów lub dystrybutorów. Redakcja nakłada również wymóg ujawnienia sprzeczności interesów na recenzentów prac. Recenzenci są zobligowani do przekazania oświadczenia o możliwości wystąpienia takowych podczas oceny pracy, co nakazuje Redakcji dokonać zmiany recenzenta. Zgody. W przypadku umieszczenia w pracach rycin, ilustracji czy danych pozyskanych z innych źródeł, autorzy zobowiązani są do pozyskania i przedstawienia zgody autorów i właścicieli praw autorskich źródła. Zgody są również wymagane w przypadkach danych niepublikowanych, złożonych do druku, czy pozyskanych w kontaktach personalnych (tzw. doniesienie ustne). Tajemnica danych osobowych. Autorzy zobowiązani są do zachowania poufności danych personalnych chorych. Należy dążyć do takiego przygotowania materiału, ażeby zminimalizować możliwość rozpoznania przedstawianych chorych przez czytelników. Publikowane dane osobowe powinny zawierać wyłącznie elementy ważne dla wartości naukowej pracy. Redakcja zastrzega sobie prawo do pozyskania od autorów, przed opublikowaniem pracy, zgody chorych na publikacje ich danych osobowych czy wizerunku, gdy zachodzi możliwość ich rozpoznania przez czytelników.

1227

evaluation. Submitted papers are accepted for publication after a positive opinion of the independent reviewers. Conflict of interests. Authors of research articles should disclose at the time of submission any financial arrangement they may have with a company whose product figures prominently in the submitted manuscript. Such information will be held in confidence while the paper is under review and will not influence the editorial decision, but if the article is accepted for publication, the editors will usually discuss with the authors the manner in which such information is to be communicated to the reader. Because the essence of reviews and editorials is selection and interpretation of the literature, the Journal expects that authors of such articles will not have any financial interest in a company (or its competitor) that makes a product discussed in the article. Journal policy requires that reviewers and editors reveal in a letter to the Editor-in-Chief any relationships that they have that could be construed as causing a conflict of interest with regard to a manuscript under review. Permissions. Materials taken from other sources must be accompanied by a written statement from both author and publisher giving permission to the Journal for reproduction. Obtain permission in writing from at least one author of papers still in press, unpublished data, and personal communications. Patients confidentiality. Changing the details of patients in order to disguise them is a form of data alteration. However authors of clinical papers are obliged to ensure patients privacy rights. Only clinically or scientifically important data are permitted for publishing. Therefore, if it is possible to identify a patient from a case report, illustration or paper, PJS Editors ask for a written consent of the patient to publish their data, including photograms prior to publication. The description of race, ethnicity or culture of a study subject should occur only when it is believed to be of strong influence on the medical condition in the study. When categorizing by race, ethnicity or culture, the names should be as illustrative as possible and reflect how theses groups were assigned. Copyright transfer. Upon acceptance, authors transfer copyright to the PJS. Once


1228

Regulamin ogłaszania prac

Zastosowanie w pracy wyznaczników rasowych, etnicznych czy kulturowych jest możliwe wyłącznie w przypadkach, kiedy dane te mają wpływ na pozyskane wyniki lub formułowane wnioski wynikające z zebranego materiału. Przeniesienie praw autorskich. Po zakwalifikowaniu pracy do druku prawa autorskie zostają przeniesione na Wydawcę „Polskiego Przeglądu Chirurgicznego”. Od tej chwili dane zawarte w pracy nie mogą być rozpowszechniane bez zgody Wydawcy. Przekłamania. Komitet Redakcyjny dokłada wszelkich starań, aby na łamach „Polskiego Przeglądu Chirurgicznego” nie pojawiły się informacje, opinie lub poglądy nieprawdziwe bądź wprowadzające czytelników w błąd. Ze względu na specyfikę prac naukowych, za zawarte w nich stwierdzenia odpowiadają wyłącznie autorzy. Redakcja i Wydawca nie ponosi odpowiedzialności za sformułowania zawarte w publikowanych materiałach. 2. Każdy element pracy: strona tytułowa, streszczenie i słowa kluczowe, tekst oraz podpisy pod rycinami powinny zaczynać się na osobnej stronie. 3. Strona tytułowa powinna zawierać: a) tytuł pracy, b) imiona i nazwiska autorów wraz z zaznaczeniem instytucji, w których pracują, oraz ich podpisy, c) pełne nazwy instytucji, w których pracują, podane w języku polskim i angielskim, d) imiona i nazwiska kierowników tych instytucji oraz ich zgodę na opublikowanie pracy, e) imię, nazwisko, tel/fax/e-mail autora odpowiedzialnego za kontakty z redakcją, f) źródła sponsorowania, dane dotyczące grantów itp. 4. Autorzy prac oryginalnych mogą przesłać do oceny pracę w języku polskim. Jeżeli praca zostanie zakwalifikowana do druku, autorzy zobowiązani są do niezwłocznego przesłania wersji angielskiej pracy. W przypadku zaistnienia takiej potrzeby przekład pracy może zostać zlecony tłumaczom redakcji na koszt autora. 5. Maszynopis pracy (w dwóch egzemplarzach) zaopatrzony w podpisy autorów należy przygotować z podwójnym odstępem wierszy (30 wierszy na stronie), jednostronnie z wyjustowaniem, z marginesem z lewej strony 4 cm i przesłać na adres Redakcji. Należy używać zwykłego pisma bez podkreślania, rozstrzelania i pogrubienia. Pracy powinna towarzyszyć wersja elektroniczna na płycie CD lub pendri-

an article is accepted for publication in the Journal, the information therein is embargoed from reporting by the media until the mail date of the issue in which the article appears. Upon acceptance all published manuscripts become the permanent property of the Publisher of „Polish Journal of Surgery”, and may not be published elsewhere without written permission from the Publisher. Disclaimer. Every effort is made by the Publisher and Editorial Board to see that no inaccurate or misleading data, opinion or statement appear in the PJS. However, they wish to make it clear that the data and opinions appearing in the articles and advertisements herein are the responsibility of the contributor, sponsor or advertiser concerned. Accordingly, the Publisher and the Editorial Board accept no liability whatsoever for the consequences of any such inaccurate of misleading data, opinion or statement. 2. The title page, summary with key words, the text proper and description of figures should be printed on separate pages. 3. Each manuscript ought to include title page with a) manuscript title, b) full names of author(s) and their signatures, c) the affiliations of the authors in Polish and English, d) full names of the authors’ superior (heads of the departments) and their permission for publication, e) full name, phone number, facsimile, e-mail of the author responsible for the relations with the editorial board, f) names of sponsors, grant numbers etc. 4. The authors of original papers may send them for evaluation only in their own language. If the paper is accepted for publication, the text may be translated in our office. 5. The authors are requested to prepare two copies of typewritten manuscript with double spaced text (30 lines a page) printed on one side of a page. The text should be justified, with 4 cm margin on the left. The authors are requested to use ordinary, nonbold typeface without underlining or spacing out. The manuscript with authors signatures should be sent to the PJS. The manuscripts should be delivered together with a electronic


Regulamin ogłaszania prac

vie. Wersja elektroniczna pracy może być przesłana na mailowy adres Redakcji (redakcjappch@poczta.fm) wraz z listem przewodnim. W przypadku „ciężkich” plików graficznych wskazane jest przesłanie ich w osobnym mailu. Pliki tekstowe powinny być przygotowane w środowisku Windows. 6. Objętość pracy redakcyjnej, oryginalnej, z chirurgii operacyjnej, z historii chirurgii może wynosić najwyżej 12 stron maszynopisu i zawierać do 50 pozycji piśmiennictwa. Streszczenie pracy oryginalnej w języku polskim i angielskim musi zawierać 200-250 słów i powinno zawierać: cel pracy, główne metody, najważniejsze wyniki i wnioski. Spostrzeżenie kliniczne oraz prace z chirurgii operacyjnej i usprawnień technicznych mogą zajmować do 7 stron maszynopisu i 20 pozycji piśmiennictwa; streszczenie do 150 słów w języku polskim i angielskim. Wskazane jest, aby liczbę autorów ograniczyć do trzech. Pod streszczeniem pracy oryginalnej, spostrzeżenia klinicznego oraz pracy z chirurgii operacyjnej i usprawnień technicznych należy podać 3-10 słów kluczowych w języku polskim i angielskim. Praca poglądowa opatrzona nazwiskami co najwyżej dwóch autorów może zajmować do 20 stron maszynopisu i do 100 pozycji piśmiennictwa. Do pracy należy dołączyć tylko niezbędne wykresy, tabele i ryciny. Możliwe jest tłumaczenie pracy na koszt autora przez redakcję. 7. Każda praca oryginalna powinna być podzielona na: a) krótki wstęp, będący wprowadzeniem do zagadnienia na podstawie aktualnego stanu wiedzy, b) metodykę i materiał doświadczalny lub kliniczny, który jest przedmiotem opracowania, c) wyniki należy przedstawić, o ile jest to możliwe, w tabelarycznym układzie. Jeżeli zachodzi potrzeba dane liczbowe powinny być opracowane statystycznie, d) omówienie wyników na tle aktualnego piśmiennictwa, e) krótkie podsumowanie, f) wnioski, które nie powinny być powtórzeniem wyników pracy. 8. Spis piśmiennictwa powinien być ułożony według kolejności cytowania prac w tekście. Skróty nazw czasopism pisane są kursywą, bez kropek. Po podaniu roku wydania piszemy średnik, po podaniu tomu dwukropek, po podaniu stron kropkę. Cytując piśmiennictwo

1229

version (on CD or pendrive) containing the text processed in Microsoft Windows. The data could be send via e-mail (redakcjappch@ poczta.fm). 6. Maximum space allowed for the editorial, original paper on operative surgery or the history of surgery is 12 pages of typewritten text followed by up to 50 reference sources. Summary of the original paper in Polish and English, including the aim of the study, methods, results and conclusions should consist 150-250 words. Clinical observations, works in operative surgery and technical improvements prepared by a maximum of 3 authors may take up to 7 pages of typewritten text followed by 20 reference sources; summary up to 100 words in Polish and English. Summary of original paper, clinical observation, an article on operative surgery and technical improvements should be followed by a list of 3-10 key words in Polish and English. Up to 20 typewritten pages are allowed for review papers prepared by a maximum of 2 authors. Review papers may be followed by up to 100 reference sources. The authors are requested to provide only necessary graphs, tables and figures. 7. Each original paper ought to be structured into the following sections: a) a short preface introducing discussed issue on the basis of the present state of knowledge, b) methods and clinical or experimental material being the subject of the publication, c) results, presented in tabular order whenever possible. If necessary, numerical data ought to be analysed statistically, d) discussion section with references to current literature on the subject, e) short roundup paragraph, f) conclusions which should not repeat the information presented in the section on the results of the investigation. 8. A list of references will contain the sources as cited in the text. Periodicals ought to be written in italics, without full stops. Year of publication will be followed by a semicolon, volume – by a colon and page number – by a full stop. The following are sample references: – article in a periodical: the names of the first three authors are given, while „et al.” stands for the remaining authors: Parkin D, Clayton P, Black RF et al.: (in italic). Childhood


1230

Regulamin ogłaszania prac

należy posługiwać się przykładami podanymi poniżej: – typowy artykuł w czasopiśmie: należy wymienić pierwszych trzech autorów (kursywą), a w miejsce pozostałych nazwisk wstawić skrót „i wsp.”, np. Parkin D, Clayton P, Black RF i wsp.: Childhood leukaemia in Europe after Chernobyl. Br J Cancer 1996; 73: 1006-12. – organizacja jako autor: The Cardiac Society of Australia and New Zeland. Clinical excercise strestesting Safety and performance guidelines. Med J Austr 1996; 164: 2832-34. – bez podanego autora: Cancer in South Africa (artykuł wstępny). S Afr Med J 1994; 84: 15. – książka „autorska” bez redaktora: Ringsven MK, Bond D. Gerontology and leadership skills for nurses. Wyd. 2, Albany: Delmar Publishers; 1996. – rozdział w monografii: Philips SJ, Whisnant JP.: Hypertension and stroke. W: Laragh JH, Brenner BM (red.) Hypertension: pathophysiology, diagnosis and management. Wyd. 2. New York: Raven Press; 1995, s. 465 78. – artykuł w tomie materiałów zjazdowych: Bengtsson S, Solheim BG: Enforcement of data protection, privacy and security in medical informatics. W: Lun KC, Degoulet P, Piemme TE, Rienhoff O, (red.). MEDINFO 92. Proceedings of the 7th World Congress on Medical Informatics; 6 10 Sept. 1992; Geneva, Switzerland and Amsterdam: North-Holland 1992; s. 1561-65. – rozprawa: Kaplan SJ: Post-hospital home health care: the elderly’s access and utilization (rozprawa). St. Louis: Washington Univ. 1995. – w druku: Leshner AI: Molecular mechanisms of cocaine addiction. N Eng J Med. W druku 1997. Wskazane jest wykorzystywanie w pierwszej kolejności dostępnego piśmiennictwa polskich autorów. 9. Odpowiedzialność prawną i merytoryczną za nieprawidłowości związane z przygotowaniem pracy ponoszą wszyscy autorzy w równym stopniu, co potwierdzają podpisami na pierwszej stronie tytułowej. Praca nie może być wcześniej lub równocześnie skierowana do innego wydawnictwa, co autor potwierdza pisemnie przesyłając maszynopis. Redakcja zawiadamia autora o otrzymaniu pracy, podając numer rejestru, na który należy się powoływać. Prawa autorskie do pracy po jej wydrukowaniu

leukaemia in Europe after Chernobyl. Br J Cancer 1996; 73: 1006-12. – organisation as an author: The Cardiac Society of Australia and New Zealand. Clinical exercise stressing Safety and performance guidelines. Med J Austr 1996; 164: 2832-34. – without the name of the author: Cancer in South Africa (preliminary paper). S Afr Med J 1994; 84: 15. – publication without the editor: Ringsven MK, Bond D. Gerontology and leadership skills for nurses. 2nd ed., Albany: Delmar Publishers; 1996. – fragment of a monograph: Philips SJ, Whisnant JP: Hypertension and stroke. In: Laragh JH, Brenner BM, (ed.) Hypertension: pathophysiology, diagnosis and management. 2nd ed. New York: Raven Press; 1995, pp. 465-78. – conference materials: Bengtsson S, Solheim BG: Enforcement of data protection, privacy and security in medical informatics. In: Lun KC, Degoulet P, Piemme TE, Rienhoff O, (ed.). MEDINFO 92. Proceedings of the 7th World Congress on Medical Informatics; 6 - 10 Sept. 1992; Geneva, Switzerland and Amsterdam: North-Holland; 1992, pp. 156165. – dissertation: Kaplan SJ: Post-hospital home health care: the elderly’s access and utilization (dissertation). St. Louis: Washington Univ. 1995. – in the press: Leshner AI: Molecular mechanisms of cocaine addiction. N Eng J Med. In the press 1997. 9. Legal and other responsibility for incorrect preparation of a paper is assumed by all the authors to equal extent which is confirmed by the authors’ personal signatures on the first page of the manuscript. The article cannot have been published or be submitted elsewhere before appearing in „Polish Journal of Surgery”, which is confirmed in a written statement sent by the authors together with the paper. Editorial Board will inform the author on receiving the manuscript, giving the register number for further reference. The copyright for the paper after its publication is held by „Polish Journal of Surgery”. 10. Electronic version of illustrations, figures and photographs must be made in a professional manner. Descriptions ought to be presented on a separate page, not immedia-


Regulamin ogłaszania prac

należą do redakcji „Polskiego Przeglądu Chirurgicznego”. 10. Ilustracje, rysunki i fotografie muszą być wykonane w wersji elektronicznej. Podpisy i wyjaśnienia należy przedstawić na osobnej karcie, a nie bezpośrednio na rycinach. Ryciny należy ponumerować w kolejności, w jakiej ukazują się wzmianki o nich w tekście. Podpisy pod rycinami powinny być przedstawione na osobnej karcie i zaopatrzone w odpowiednie numery. Wszystkie znaki, litery i symbole ukazujące się na rycinie należy opisać. 11. Prace kliniczne, w których prowadzone badania mogą przedstawiać jakiekolwiek ryzyko dla chorego, oraz prace doświadczalne na zwierzętach, muszą mieć zgodę terenowej komisji etycznej. 12. W pracach klinicznych, obejmujących zestawienia liczbowe chorych, koniecznie trzeba umieścić okres (miesiąc, rok) będący podstawą analizy oraz wyszczególnić jednostki organizacyjne skąd pochodzi opracowany materiał. Jeżeli praca wykonana została w części pod kierunkiem poprzedniego kierownika (ordynatora) powinno to być wyraźnie zaznaczone w tekście pracy. 13. W opracowaniu treści należy uwzględnić uznane mianownictwo polskie i angielskie oraz zachować poprawność językową. Redakcja nie rozpatruje prac, w których nie uwzględniono zaleceń wydawniczych (punkt 2, 7). Redakcja bez porozumienia się z autorem poprawia błędy mianownictwa i uchybienia stylistyczne, skraca objętość, usuwa zbędne ryciny i wykresy. 14. Prace są oceniane przez recenzentów anonimowo, a autor otrzymuje zawiadomienie z redakcji o przyjęciu lub odrzuceniu pracy. Prace nie zakwalifikowane do druku redakcja zwraca autorowi jedynie na żądanie. 15. Prace drukowane są często wraz z komentarzem recenzenta. Jeśli autor chce ustosunkować się do zawartych w nim uwag może nadesłać odpowiedź, która zostanie opublikowana w dziale „Listy do Redakcji”. 16. Honorarium autorskiego za prace drukowane w „Polskim Przeglądzie Chirurgicznym” redakcja nie wypłaca. Nie wykonuje również odbitek autorskich.

1231

tely on the figures. The author’s name, the number of the figure and its upper margin should be given overleaf, on a separate piece of paper, adhered to one edge of the sheet. The figures should be numbered as quoted in the text. Figure descriptions ought to be presented on a separate page and supplied with corresponding numbers. All the signs, letters and symbols used in a figure must be explained. 11. Clinical investigations presenting any risk for the patient as well as experimental studies on animals must obtain the approval of the local ethics committee. 12. Authors of the articles on clinical research operating with numerical sets of data must include the time period (month, year) being the basis of the analysis and specify organisational units from which the material was obtained. In the case of investigations supervised partly by the previous head of the department, this fact should be clearly indicated in the text. 13. The authors are requested to use recognised Polish and English terminology while preparing the manuscript. The Editor will not take under consideration those papers which do not conform to the recommendations discussed in points 2, 7. Editorial board reserves the right to introduce corrections in terminology or style, to reduce the size of the paper as well as to remove redundant figures and graphs without author’s permission. 14. Manuscripts are examined anonymously by reviewers and authors are informed whether the paper has been accepted or rejected. The papers which were not qualified for publication will be sent back only to author’s request. 15. The papers published in „The Polish Journal of Surgery” will be frequently followed by the commentary of the reviewer. The replies of authors wishing to discuss the issues included in reviewer’s commentary will be published in „Letters to Editor” section. 16. „The Polish Journal of  Surgery” will ­neither grant any financial remuneration for the papers published therein nor provide author’s copies.


Nr12_2009