Page 1

ORGAN TOWARZYSTWA CHIRURGÓW POLSKICH

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY ROK ZAŁOŻENIA 1893 LISTOPAD 2010 • TOM 82 • NR 11

WYDAWCA FUNDACJA POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY


Redaktor Naczelny / Editor-In-Chief Adam Dziki (Łódź, Poland) Zastępcy Redaktora Naczelnego / Co-Editors Norman Rich (Bethesda, USA) Grzegorz Wallner (Lublin, Poland) Redaktor Honorowy / Honorary Editor Wojciech Noszczyk (Warszawa, Poland) Redaktorzy Zarządzający / Managing Editors Marek Hara (Warszawa, Poland) Michał Mik (Łódź, Poland) Redaktor Naukowy / Scientific Editor Maciej Banach (Łódź, Poland) Kolegium Redakcyjne / Editorial Board Jan Kulig (Kraków, Poland) Donato Altomare (Bari, Italy) David Bergqvist (Uppsala, Sweden) Krzysztof Kuzdak (Łódź, Poland) Steven Brown (Sheffield, UK) Paweł Lampe (Katowice, Poland) Markus W. Büchler (Heidelberg, Germany) Soren Laurberg (Arhus, Denmark) Jacek Dadan (Białystok, Poland) Simon Law (Hongkong, China) Conor Delaney (Cleveland, Ohio, USA) Krzysztof Leksowski (Bydgoszcz, Poland) Nicolas Demartines (Lausanne, Switzerland) Ari Leppaniemi (Helsinki, Finland) Marek Dobosz (Gdańsk, Poland) Hans Lippert (Magdeburg, Germany) Henning Dralle (Halle, Germany) Jan Lubiński (Szczecin, Poland) Michał Drews (Poznań, Poland) Jacques Marescaux (Strasbourg, France) Maciej Dryjski (Buffalo, USA) Keiichi Maruyama (Tokyo, Japan) Stanley J. Dudrick (Waterbury, USA) Hans-Joachim Meyer (Solingen, Germany) Stanisław Głuszek (Kielce, Poland) Piotr Paluszkiewicz (Lublin, Poland) Zygmunt Grzebieniak (Wrocław, Poland) Piotr Richter (Kraków, Poland) Najib Haboubi (Manchester, UK) Takeshi Sano (Tokyo, Japan) John Harmon (Baltimore, USA) Jerzy Sarosiek (El Paso, USA) Arkadiusz Jawień (Bydgoszcz, Poland) Maria Siemionow (Cleveland, Ohio, USA) Arkadiusz Jeziorski (Łódź, Poland) Rüdiger Siewert (Munich, Germany) Marek Kamiński (Szczecin, Poland) Paul H. Sugarbaker (Washington, USA) Henrik Kehlet (Copenhagen, Denmark) Jacek Szmidt (Warszawa, Poland) Bogusław Kędra (Białystok, Poland) Zbigniew Śledziński (Gdańsk, Poland) Wojciech Kielan (Wrocław, Poland) Paris Tekkis (London, UK) Yuko Kitagawa (Tokyo, Japan) Satoru Todo (Sapporo, Japan) Józef Kładny (Szczecin, Poland) Steven D. Wexner (Weston, Florida, USA) Radzisław Kordek (Łódź, Poland) Peer Wille-Jørgensen (Copenhagen, Denmark) Marek Krawczyk (Warszawa, Poland) Christopher K. Zarins (Stanford, USA) Piotr Krokowicz (Poznań, Poland) Adres redakcji / Editorial Correspondence 00-235 Warszawa, ul. Nowiniarska 1 lok. 28, tel./fax: (022) 635 45 31 i 831 75 24 e-mail: redakcjappch@poczta.fm http://www.ppch.pl Wydawca / Publisher Fundacja Polski Przegląd Chirurgiczny Prezes / President: Prof. Wojciech Noszczyk Kolportaż / Subscription Grupa Wydawnicza Infor 05-270 Marki, ul. Okólna 40, tel. (022) 761 31 81, fax (022) 761 30 34 ISSN 0032-373X Przygotowanie i druk / Produced and printed by: Invest Druk, 04-514 Warszawa, ul. Szumna 5, tel./fax: (022) 812 75 55


S P I S

T R E Ś C I

Prace oryginalne

H. Stadnik, K. Brzuzgo, J. Szmeja, M. Janicka-Jedyńska, P. Majewski, M. Drews: Ocena wartości diagnostycznej i rokowniczej przezdwunastniczej biopsji cienkoigłowej u chorych z guzami głowy trzustki w materiale Kliniki Chirurgii Ogólnej, Gastroenterologicznej i Endokrynologicznej UM w Poznaniu..... M. Krawczyk, M. Grąt, O. Kornasiewicz, K.  Zieniewicz, P. Nyckowski, W. Patkowski, I.  Grzelak, K. Dudek, T. Wróblewski, R.  Paluszkiewicz: Przeszczepianie wątroby w  leczeniu chorych na raka wątrobowokomórkowego................................................................................................................................. M. M. Jeleńska, Ł. Romanowski: Chorzy z zakrzepicą żył głębokich kończyn górnych w materiale klinicznym Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego................................................................................................... J. Gosk, R. Rutowski, M. Urban, R. Wiącek, W.  Wnukiewicz, P. Mazurek: Wyniki leczenia operacyjnego deformacji przedramienia w przebiegu okołoporodowego uszkodzenia splotu ramiennego....................... M. Tyndorf, B. Manowska, P. Arkuszewski, E. Gaszyńska: Złamania patologiczne żuchwy w materiale Kliniki Chirurgii Czaszkowo-Szczękowo-Twarzowej UM w Łodzi............................................................................ A. Klimczak, M. Mik, Ł. Dziki, W. Seroka, A. Dziki: Operacje resekcyjne i paliatywne u chorych operowanych z powodu raka jelita grubego w Polsce w latach 2005-2008.........................................................................

1049 1057 1068 1081 1088 1097

Spostrzeżenia kliniczne

P. Arkuszewski, A. Przygoński, M. Tyndorf: Kliniczne aspekty diagnostyki i leczenia zespołu wydłużonych wyrostków rylcowatych................................................................................................................................... W. Szczęsny, S. Dąbrowiecki, J. Szmytkowski, A.  Reśliński: Uwięźnięcie ciała obcego w  obrębie „pseudoodźwiernika” po zabiegu bariatrycznym sposobem Masona – opis przypadku.............................. C. Płatkowski, P. Rogoza, M. Dobosz: Użycie endoklipsów w leczeniu przetok przewodu pokarmowego – opis dwóch przypadków..........................................................................................................................................

Regulamin zamieszczania prac ............................................................................................................... Komunikaty

XVI Zjazd Sekcji Wideochirurgii Towarzystwa Chirurgów Polskich.................................................................. Jubileusz 60-lecia Centrum Onkologii.................................................................................................................. Kursy doskonalące dla lekarzy w trakcie specjalizacji i specjalistów chirurgii ogólnej..................................... Chirurgia 2011. Co nowego?..................................................................................................................................

„Polski Przegląd Chirurgiczny” jest pismem indeksowanym w Excerpta Medica EMBASE Prenumeratorzy otrzymują 5 punktów edukacyjnych

1105 1112 1117 1125 1096 1116 1130 1131


C O N T E N T S Original papers

H. Stadnik, K. Brzuzgo, J. Szmeja, M. Janicka-Jedyńska, P. Majewski, M. Drews: Assessment of diagnostic and prognostic value of transduodenal fine needle biopsy in patients with tumors of the pancreatic head in the material of Deparment of General, Gastroenterological and Endocrinological Surgery, Medical University in Poznań...................................................................................................................................... M. Krawczyk, M. Grąt, O. Kornasiewicz, K. Zieniewicz, P. Nyckowski, W. Patkowski, I. Grzelak, K. Dudek, T. Wróblewski, R. Paluszkiewicz: Liver transplantation in the treatment of patients with hepatocellular carcinoma......................................................................................................................................................... M. M. Jeleńska, Ł. Romanowski: Patients with upper extremity deep vein thrombosis in a clinical material of Warsaw Medical University ...................................................................................................................... J. Gosk, R. Rutowski, M. Urban, R. Wiącek, W. Wnukiewicz, P. Mazurek: The results of surgical treatment of the forearm deformity in perinatal brachial plexus palsy........................................................................ M. Tyndorf, B. Manowska, P. Arkuszewski, E.  Gaszyńska: Pathological fractures of the mandible in the Department of Cranio-Maxillofacial Surgery Medical University in Łódź.................................................. A. Klimczak, M. Mik, Ł. Dziki, W. Seroka, A. Dziki: Resections and palliative procedures in patients operated on for colorectal cancer in Poland in 2005-2008............................................................................................

1049 1057 1068 1081 1088 1097

Case reports

P. Arkuszewski, A. Przygoński, M. Tyndorf: Clinical aspects of diagnosis and treatment of elongated styloid process syndrome............................................................................................................................................ W. Szczęsny, S. Dąbrowiecki, J. Szmytkowski, A. Reśliński: Foreign body impaction within the pseudopylorus after Mason’s vertical bariatric gastroplasty – a case report....................................................................... C. Płatkowski, P. Rogoza, M. Dobosz: Endoscopic clipping in the treatment of gastrointestinal fistulas – two cases report......................................................................................................................................................

Submission requirements ..........................................................................................................................

„Polish Journal of Surgery” is indexed in Excerpta Medica EMBASE

1105 1112 1117 1125


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2010, 82, 11, 1049–1056

P R A C E O R Y G I N A L N E O R I G I N A L P A P E R S

Ocena wartości diagnostycznej i rokowniczej przezdwunastniczej biopsji cienkoigłowej u chorych z guzami głowy trzustki w materiale Kliniki Chirurgii Ogólnej, Gastroenterologicznej i Endokrynologicznej UM w Poznaniu Assessment of diagnostic and prognostic value of transduodenal fine needle biopsy in patients with tumors of the pancreatic head in the material of Deparment of General, Gastroenterological and Endocrinological Surgery, Medical University in Poznań Honorata Stadnik1, Katarzyna Brzuzgo2, Jacek Szmeja1, Małgorzata Janicka-Jedyńska3, Przemysław Majewski3, Michał Drews1 Z Kliniki Chirurgii Ogólnej, Gastroenterologicznej i Endokrynologicznej UM w Poznaniu1 (Chair and Department of General, Gastroenterological and Endocrinological Surgery, Medical University in Poznań) Kierownik: prof. dr hab. M. Drews Z Oddziału Chirurgii Szpitala im F. Raszei w Poznaniu2 (Department of Surgery, F. Raszei Hospital in Poznań) Ordynator: dr n. med. B. Ciesielczyk Z Pracowni Cytologicznej Zakładu Patomorfologii Klinicznej UM w Poznaniu3 (Department of Pathomorphology, Medical University in Poznań) Kierownik: prof. dr hab. P. Majewski Rak trzustki jest trzynastym co do częstości występowania w populacji nowotworem złośliwym i stanowi do 2% wszystkich nowotworów. W większości przypadków rak trzustki jest rozpoznawany w chwili, gdy miejscowe zaawansowanie nowotworu dyskwalifikuje z  radykalnego leczenia operacyjnego. Zakres leczenia operacyjnego guzów głowy trzustki jest planowany na podstawie przedoperacyjnych badań obrazowych i endoskopowych, a ostateczna decyzja jest uzależniona od śródoperacyjnej oceny stopnia zaawansowania zmiany oraz wyników badań cytologicznych lub histopatologicznych pobranych śródoperacyjnie. Przed ewentualną resekcją guza głowy trzustki wykonuje się biopsję cienkoigłową. Celem pracy było porównanie wyników biopsji cienkoigłowej z ostateczną oceną histopatologiczną pobranych preparatów oraz przeżycie pacjentów, u których wynik badania cytologicznego był negatywny z tymi chorymi, u których przezdwunastnicza biopsja cienkoigłowa potwierdziła obecność komórek nowotworowych. Materiał i metodyka. Badaniem retrospektywnym objęto 63 chorych, hospitalizowanych z powodu guza głowy trzustki w Klinice Chirurgii Ogólnej, Gastroenterologicznej i Endokrynologicznej w latach 2000-2007. W  czasie laparotomii u  każdego chorego wykonano biopsję cienkoigłową. U  niektórych pacjentów śródoperacyjnie decydowano się na wykonanie biopsji gruboigłowej z miejsc podejrzanych o nowotwór, pomimo ujemnego wyniku badania cytologicznego. W analizie uwzględniono wyłącznie pacjentów, u których materiał pobrany do badania cytologicznego był diagnostyczny. Odległe wyniki leczenia uzyskano na podstawie badania klinicznego chorych, którzy zgłosili się na kontrolę oraz ankiety telefonicznej przeprowadzonej wśród pacjentów i ich rodzin, którzy osobiście nie poddali się badaniu kontrolnemu.


1050

H. Stadnik i wsp.

Wyniki. Długość przeżycia pacjentów z pozytywnym wynikiem badania cytologicznego i przeprowadzonym zabiegiem paliatywnym wynosił maksymalnie 10 miesięcy, natomiast u pacjentów leczonych radykalnie długość przeżycia była większa sięgając 2 lat. Czułość biopsji cienkoigłowej w przeprowadzonym badaniu wyniosła 85,7%. Wnioski. Wykonanie biopsji cienkoigłowej jest nieodłącznym elementem diagnostyki raka trzustki i nie może być pominięte nawet w przypadkach potwierdzonych radiologicznie nieoperacyjnych nowotworów. Pozwala nie tylko na ustalenie leczenia chirurgicznego chorego, ale także wdrożenie odpowiedniego adiuwantowego i neoadiuwantowego leczenia systemowego – radio- i chemioterapii. Słowa kluczowe: przezdwunastnicza biopsja cienkoigłowa, guz głowy trzustki, rokowanie Pancreatic cancer is the thirteen leading most common malignancy, accounting for up to 2% of all malignancies. In majority of cases pancreatic cancer is diagnosed when local progression of the malignancy makes radical surgical treatment impossible. The extent of surgical treatment of tumors of the pancreatic head is planned on the basis of preoperative imaging studies and endoscopic studies and the final decision depends on intraoperative assessment of the lesion progression and results of cytological or histopathological examination of intraoperatively collected specimens. Fine needle aspiration biopsy (FNAB) is performed before possible resection of the tumor of the pancreatic head. The aim of the study was to compare results of FNAB with final histopathological assessment of collected specimen and survival of patients with negative cytological examination and patients in whom transduodenal fine needle aspiration biopsy confirmed the presence of cancer cells. Material and methods. This retrospective study involved 63 patients hospitalized due to tumor of the pancreatic head in Department of General, Gastroenterological and Endocrinological Surgery between 2000 and 2007. All patients underwent fine needle aspiration biopsy during the laparotomy. In some patients, an intraoperative decision was taken to proceed to core biopsy from suspected malignancy sites despite negative result of cytological examination. This analysis included only patients with evaluable material collected for cytological examination. Long-term results of treatment were obtained basing on clinical examination of patients who attended a follow-up visit and telephone survey conducted among patients and their families in the event of patients who did not attend a followup visit. Results. The longest overall survival of patients with positive cytological examination who underwent a palliative procedure was 10 months, while in patients who underwent radical treatment amounted to 2 years. Sensitivity of fine needle aspiration biopsy (FNAB) in our study was 85.7% Conclusions. FNAB is an indispensible part of diagnostic workup in the pancreatic cancer and cannot be omitted even in inoperable cancers confirmed by imaging studies. FNAB not only guides surgical treatment but also dictates adequate adjuvant and neoadjuvant systemic therapy – radio- and chemotherapy. Key words: transduodenal fine needle aspiration biopsy, tumor of the head of the pancreas, prognosis

Rak trzustki jest trzynastym co do częstości występowania w populacji nowotworem złośliwym i stanowi do 2% wszystkich nowotworów. Najczęstszym z nich jest rak gruczołowy, wychodzący w 95% przypadków z komórek egzokrynnych i  w  ponad 60% zlokalizowany jest w głowie trzustki (1). W większości przypadków rak trzustki jest rozpoznawany w  chwili, gdy miejscowe zaawansowanie nowotworu dyskwalifikuje z radykalnego leczenia operacyjnego. Niestety, tylko około 10-20% pacjentów spełnia kryteria resekcyjności i tym samym ma szansę na wyleczenie. Objawy guza trzustki są niespecyficzne i mało swoiste. Należą do nich: dyskomfort i bóle w nadbrzuszu i śródbrzuszu, bóle pleców, utrata łaknienia, żółtaczka mechaniczna, wy-

Pancreatic cancer is the thirteen most common malignancy, accounting for up to 2% of all malignancies. Adenocarcinoma is its most common histology, in 95% of cases originating from exocrine cells and in over 60% of cases located in the head of the pancreas (1). In majority of cases pancreatic cancer is diagnosed when local progression of the malignancy makes radical surgical treatment impossible. Unfortunately, only 10-20% patients meet resectability criteria and therefore have the chance of cure. Signs and symptoms of the tumor of pancreas are nonspecific and exhibit low specificity. They include epigastric and middle-abdominal discomfort and pain, back pain, anorexia, obstructive jaundice, cachexia. When a tumor is located in the head of


Ocena wartości diagnostycznej i rokowniczej przezdwunastniczej biopsji cienkoigłowej

niszczenie. W przypadku guza zlokalizowanego w  głowie trzustki żółtaczka mechaniczna jest wczesnym objawem z powodu bliskiej lokalizacji w  stosunku do brodawki Vatera i  końcowego odcinka przewodu żółciowego wspólnego. Udowodniono, że pacjenci z żółtaczką mechaniczną mają dziewięciokrotnie większe szanse na radykalne leczenie w porównaniu do chorych bez żółtaczki. Do niedawna tradycyjnym narzędziem diagnostycznym była laparotomia zwiadowcza, w  czasie której pobierano wycinki, oceniano resekcyjność i stopień zaawansowania choroby. Zakres leczenia operacyjnego guzów głowy trzustki jest planowany na podstawie obrazu w spiralnej tomografii komputerowej, rezonansu magnetycznego (MRI), endoskopowej cholangiopankreatografii wstecznej (ERCP), endoskopowej ultrasonografii, laparoskopii zwiadowczej, śródoperacyjnej oceny stopnia zaawansowania zmiany oraz wyników badań cytologicznych lub histopatologicznych pobranych śródoperacyjnie. Przed ewentualną resekcją guza głowy trzustki wykonuje się biopsję cienkoigłową przez część zstępującą dwunastnicy, aby zapobiec rozsianiu komórek nowotworowych w jamie otrzewnej oraz powstaniu przetoki trzustkowej w przypadku stwierdzenia nieresekcyjności zmiany nowotworowej. Według dostępnego piśmiennictwa czułość przezdwunastniczej biopsji cienkoigłowej waha się w granicach od 70 do 100% (2). W  naszym badaniu porównujemy wyniki biopsji cienkoigłowej z ostateczną oceną histopatologiczną pobranych preparatów oraz przeżycie pacjentów, u których wynik badania cytologicznego był negatywny z  tymi chorymi, u których przezdwunastnicza biopsja cienkoigłowa potwierdziła obecność komórek nowotworowych. Materiał i metodyka Badaniem retrospektywnym objęto 63 chorych, hospitalizowanych z powodu guza głowy trzustki w Klinice Chirurgii Ogólnej, Gastroenterologicznej i Endokrynologicznej w Poznaniu w latach 2000-2007. Wszystkich pacjentów przed zakwalifikowaniem do laparotomii poddano ocenie ultrasonograficznej jamy brzusznej oraz tomografii komputerowej, które potwierdzały obecność guza w  głowie trzustki i wykluczyły obecność przerzutów do wątroby,

1051

the pancreas, obstructive jaundice is its early sign due to proximity between papilla of Vater and final part of the common bile duct. Patients with obstructive jaundice were shown to have 9-fold higher chance of radical treatment than patients without jaundice. Until recently, explorative laparotomy was a  traditional diagnostic tool during which specimens were collected, resectability and disease stage were assessed. The extent of surgical treatment of tumors of the head of the pancreas is planned basing on spiral computed tomography image, magnetic resonance imaging (MRI), endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP), endoscopic ultrasound imaging, exploratory laparoscopy, intraoperative assessment of the lesion extent and results of cytological or histopathological intraoperative testing. Before possible resection of the tumor of the head of the pancreas, fine-needle aspiration biopsy (FNAB) is performed through descending duodenum to prevent dissemination of cancer cells in the peritoneal cavity and formation of pancreatic fistula when the cancer is found to be inoperable. According to available literature, sensitivity of transduodenal fineneedle aspiration biopsy ranges from 70 to 100% (2). Our study we compares results of FNAB with final histopathological assessment of the collected specimens and survival of patients with negative cytological testing and survival of patients in whom transduodenal fine-needle aspiration biopsy confirmed the presence of cancer cells. Material and methods This retrospective study involved 63 patients hospitalized due to tumor of the pancreatic head in Department of General, Gastroenterological and Endocrinological Surgery between 2000 and 2007. Before qualification to laparotomy, all patients underwent ultrasound assessment of abdominal cavity and computed tomography that confirmed the presence of the tumor of the head of the pancreas and ruled out presence of liver metastases as well as chest X-ray to rule out lung metastases. All patients underwent fine needle aspiration biopsy during the laparotomy. In some patients, an intraoperative decision was taken to proceed to core biopsy from suspected ma-


1052

H. Stadnik i wsp.

a także badaniu radiologicznemu klatki piersiowej celem wykluczenia zmian przerzutowych w płucach. W czasie laparotomii u każdego chorego wykonano biopsję cienkoigłową. U niektórych pacjentów śródoperacyjnie decydowano się na wykonanie biopsji gruboigłowej z  miejsc podejrzanych o  nowotwór, pomimo ujemnego wyniku badania cytologicznego. W analizie uwzględniono wyłącznie pacjentów, u których materiał pobrany do badania cytologicznego był diagnostyczny. Odległe wyniki leczenia uzyskano na podstawie badania klinicznego chorych, którzy zgłosili się na kontrolę oraz ankiety telefonicznej przeprowadzonej wśród pacjentów i  ich rodzin, którzy osobiście nie poddali się badaniu kontrolnemu. W obu przypadkach ocenę przeprowadzono w okresie co najmniej 12 mies. od zabiegu chirurgicznego. Wyniki Na podstawie wyników badania cytologicznego pacjentów podzielono na trzy grupy (tab. 1). Do grupy I włączono chorych z ujemnym wynikiem badania cytologicznego (33 pacjentów – 52,4%), do grupy II zakwalifikowano chorych, u których w badaniu cytologicznym stwierdzono obecność komórek atypowych (10 pacjentów – 15,9%), a do grupy III – pacjentów z dodatnim wynikiem biopsji cienkoigłowej, w  których stwierdzono obecność komórek nowotworowych (20 pacjentów – 31,7%). Czułość biopsji cienkoigłowej w przeprowadzonym badaniu wyniosła 85,7%. Wynik biopsji cienkoigłowej oraz obraz kliniczny i  zaawansowanie guza decydowały o przeprowadzeniu poszczególnych zabiegów, co ilustruje tab. 2. W grupie I chorych z dodatnim wynikiem biopsji cienkoigłowej w 4 przypadkach wykonano proksymalną pankreatoduodenektomię (12,1%), u 25 pacjentów zespolenia omijające (75,6%), dodatkowo pobierając wycinek z guza głowy trzustki do badania histopatologicznego. U pozostałych 4 chorych operację ograniczono

lignancy sites despite negative result of cytological examination. This analysis included only patients with evaluable material collected for cytological examination. Long-term results of treatment were obtained basing on clinical examination of patients who attended a  follow-up visit and telephone survey conducted among patients and their families in the event of patients who did not attend a follow-up visit. In both cases, the assessment was conducted at least 12 months after the surgical procedure. Results The study subjects were divided into 3 groups basing on results of cytological testing (tab. 1). Group I included patients with negative cytological testing (33 patients – 52.4%), group II – patients with atypical cells found during cytological testing (10 patients – 15.9%), and group III – patients with positive fine needle aspiration biopsy that found cancer cells (20 patients – 31.7%). Sensitivity of fine needle aspiration biopsy (FNAB) in our study was 85.7% Results of fine Needles aspiration biopsy and clinical presentation as well as tumor stage dictated performance of individual surgical procedures; this is illustrated in tab. 2. In group I  (patients with negative fine needle aspiration biopsy), proximal pancreatoduodenectomy was performed in 4 patients (12.1%), while 25 patients underwent by-pass anastomosis (75.6%) with additional collection of a specimen from the tumor of the head of the pancreas for histopathological testing. In the remaining four patients, the surgical procedure was limited to collection of the tumor specimen for the final histopathological testing. Pancreatoduodenectomy was performed despite cytological confirmation of the presence of cancer cells was dependent on intraoperative assessment of the tumor by the operator and high level of suspicion of a malignant lesion.

Tabela 1. Podział pacjentów na grupy Table 1. Inclusion of patients in the study groups Liczba chorych / number of patients Wyniki badania cytologicznego (FNAB) / result of fine needles aspiration biopsy (FNAB)

Grupa / Group I 33 komórki trzustki / pancreatic cells

Grupa / Group II 10 komórki atypowe / atypical cells

Grupa / Group III 20 komórki nowotworowe / cancer cells


1053

Ocena wartości diagnostycznej i rokowniczej przezdwunastniczej biopsji cienkoigłowej Tabela 2. Zabiegi chirurgiczne przeprowadzone w poszczególnych grupach pacjentów Table 2. Surgical procedures performer in individual patient groups Wykonany zabieg w poszczególnych grupach / Surgical procedure performer in individual patient groups Proksymalna pankreatoduodenoektomia / proximal pancreatoduodenectomy Zespolenia omijające z biopsją gruboigłową / by-pass anastomosis with core biopsy Laparotomia zwiadowcza / exploratory laparotomy

do pobrania wycinka z guza do ostatecznego badania histopatologicznego. Wykonanie pankreatoduodenektomii, pomimo braku potwierdzenia w  badaniu cytologicznym komórek raka, wynikało z  doraźnej śródoperacyjnej oceny guza przez chirurga i dużego podejrzenia o zmianę złośliwą. Po wykonanej resekcji głowy trzustki w wyniku histopatologicznym w 3 przypadkach stwierdzono raka brodawki Vatera, a w jednym raka gruczołowego trzustki. Wśród tych chorych 2 osoby zmarły. W grupie 25 pacjentów, u  których zabieg polegał na wytworzeniu zespoleń omijających przewodu pokarmowego i pobraniu wycinków w wyniku ostatecznej oceny histopatologicznej, w 5 przypadkach stwierdzono obecność raka trzustki. Wszyscy chorzy z dodatnim wynikiem badania histopatologicznego zmarli do momentu przeprowadzonego badania (tab. 3). W  grupie II pacjentów z  występującymi komórkami atypowymi w biopsji cienkoigłowej proksymalną pankreatoduodenektomię wykonano u 4 chorych (40%), zespolenia omijające w 6 przypadkach (60%). Po radykalnym leczeniu chirurgicznym w wyniku histopatologicznym stwierdzono raka głowy trzuski. Odsetek przeżyć w przeprowadzonym badaniu wynosił 100%. W podgrupie chorych, u których ograniczono zabieg do wytworzenia zespoleń omijających przewodu pokarmowego z pobranego wycinka guza głowy trzustki w badaniu histopatologicznym, w 5 przypadkach stwierdzono raka. Wszyscy ci chorzy zmarli (tab. 4). U jed-

Grupa / Group I

Grupa / Group II Grupa / Group III

4

4

3

25

6

17

4

0

0

There were 3 cases of cancer of papilla of Vater and once case of pancreatic adenocarcinoma after the surgical resection of the head of the pancreas. Two of these patients died. Final histopathological assessment found 5 cases of pancreatic cancer in the group of 25 patients in whom the procedure involved formation of by-pass anastomoses of the gastrointestinal tract and collection of specimens. All patients with positive histopathological testing died until the end of follow-up (tab. 3). In group II (patients with atypical cells in fine needle aspiration biopsy), proximal pancreatoduodenectomy was performed in 4 patients (40%) and by-pass anastomoses in 6 cases (60%). Histopathological testing demonstrated cancer of the head of the pancreas following radical surgical treatment. Survival rate in our study was 100%. In the subgroup of patients in whom the procedure was limited to formation of gastrointestinal by-pass anastomoses, histopathological testing of specimens collected from the head of the pancreas demonstrated 5 cases of cancer. All these patients died (tab. 4). Final histopathological testing did not confirm cancer in the specimen in one patient. In group III, 1 person died 23 months after the pancreatoduodenectomy, 1 survived 18 months after the procedure of resection of the head of the pancreas. The remaining patients died within 6 to 10 months after the diagnosis (tab. 5).

Tabela 3. Wyniki odległe leczenia chirurgicznego chorych grupy I Table 3. Long-term results of surgical treatment of patients from group I Proksymalna Zespolenia omijające z biopsją pankreatoduodenektomia / Proximal gruboigłowa / By-pass anastomosis pancreatoduodenectomy with core biopsy Wynik badania histopatologicznego / rak brodawki Vatera / cancer of 3 rak głowy trzustki / cancer of 5 result of histopathological testing papilla of Vater the head of the pancreas rak głowy trzustki / cancer of 1 the head of the pancreas Zgony / deaths 2 5


1054

H. Stadnik i wsp.

nego chorego ostateczne badanie histopatologiczne nie potwierdziło obecności raka w preparacie. W gupie III jedna osoba zmarła 23 mies. od wykonanej operacji pankreatoduodenektomii, a jedna osoba przeżyła 18 mies. od wykonanego zabiegu resekcji głowy trzustki. Pozostali chorzy zmarli w  okresie od 6 do 10 mies. od postawionego rozpoznania (tab. 5). Należy podkreślić, iż w przedstawionym materiale w  żadnym przypadku nie zanotowano powikłań po wykonanych biopsjach trzustki.

We must emphasize that there were no complications after the procedure of pancreatic biopsy. Discussion Adenocarcinoma of the pancreas is characterized by the worst prognosis among all gastrointestinal malignancies. Stage of the cancer at the time of its diagnosis is the factor of poor prognosis. In more than 95% of cases, pancreatic cancer is diagnosed at an advanced stage.

Tabela 4. Wyniki odległe leczenia chirurgicznego chorych grupy II Table 4. Long-term results of surgical treatment of patients from group II Proksymalna Zespolenia omijające z biopsją pankreatoduodenektomia / Proximal gruboigłową / By-pass anastomosis pancreatoduodenectomy with core biopsy Wynik badania histopatologicznego / rak głowy trzustki / cancer of 2 rak głowy trzustki / cancer of 5 result of histopathological testing the head of the pancreas the head of the pancreas Zgony / deaths 0 5 Tabela 5. Wyniki odległe leczenia chirurgicznego chorych grupy III Table 5. Long-term results of surgical treatment of patients from group III Proksymalna Zespolenia omijające z biopsją pankreatoduodenektomia / Proximal gruboigłową / By-pass anastomosis pancreatoduodenectomy with core biopsy 17 Wynik badania histopatologicznego / rak głowy trzustki / cancer of the 3 rak głowy trzustki / cancer of result of histopathological testing head of the pancreas the head of the pancreas Zgony / deaths 1 17

Omówienie Gruczolakorak trzustki charakteryzuje się najgorszym rokowaniem ze wszystkich nowotworów złośliwych przewodu pokarmowego. Na złe wyniki leczenia bezpośredni wpływ ma stopień zaawansowania nowotworu w momencie jego rozpoznania. W ponad 95% przypadków rak trzustki zostaje zdiagnozowany w  stopniu zaawansowanym. Jedynie o  około 10-20% chorych można przeprowadzić potencjalnie radykalną resekcję zmiany R0. Potwierdziło to badanie przeprowadzone na grupie chorych naszej kliniki. Pankreatoduodenektomię wykonano w 17,3% przypadków (4, 5, 9). W przypadku nieresekcyjnych guzów trzustki głównym celem chirurgicznego leczenia paliatywnego jest wykonanie zespoleń omijających pozwalających obarczyć żółtaczkę lub zapobiegać jej wystąpieniu i  rozwijającej się niedrożności dwunastnicy. Autorzy sugerują

Only in approximately 10-20% of patients, potentially radical tumor resection (R0) can be performed. This was confirmed by our study: pancreatoduodenectomy was performed in 17.3% of cases (4, 5, 9). The principal goal of surgical palliative treatment of inoperable tumors of the pancreas is to create by-pass anastomoses to resolve the jaundice or prevent it and prevent duodenal obstruction. Authors suggest that patients with estimated survival longer than half year (no liver metastases and no cancer dissemination in the peritoneum) should undergo by-pass anastomoses. The main method is to anastomose the common bile duct or hepatic duct with the intestine. The previous studies have proven advantage efficacy of such anastomosis over cholecystojejunal anastomosis, considering both recurrence of the jaundice and patient survival. It is commonly recommended although considered as more techni-


Ocena wartości diagnostycznej i rokowniczej przezdwunastniczej biopsji cienkoigłowej

wykonanie zespoleń omijających u pacjentów, których przewidywany czas przeżycia jest dłuższy niż pół roku (brak obecności przerzutów w wątrobie i rozsiewu w jamie otrzewnej). Podstawową metodą leczenia jest zespolenie przewodu żółciowego wspólnego lub przewodu wątrobowego wspólnego z jelitem. Przeprowadzone badania udowodniły większą skuteczność takiego zespolenia nad zespoleniem pęcherzykowo-jelitowym biorąc pod uwagę zarówno nawrót żółtaczki, jak i  czas przeżycia chorych. Jest ono powszechnie rekomendowane, chociaż uznane za trudniejsze technicznie i bardziej czasochłonne, zwłaszcza w chirurgii małoinwazyjnej (13). Tomografia komputerowa uznana za złoty standard w diagnostyce guzów trzustki w znacznym odsetku daje fałszywe wyniki mniejszej średnicy guza i jego ekspansji na sąsiadujące tkanki i węzły chłonne od rzeczywistych stwierdzanych w czasie laparotomii (9). Złe rokowanie nowotworów złośliwych trzustki i wysoki odsetek powikłań okołooperacyjnych sięgający około 20%, a w 3-5% prowadzący do okołooperacyjnych zgonów skłania do próby postawienia pewnego rozpoznania przed podjęciem rodzaju przeprowadzonej operacji (11). Prawidłowo wykonana biopsja cienkoigłowa guza trzustki podejrzanego o zmianę złośliwą połączona z  dobrą oceną patologa pozwala uniknąć niepotrzebnie wykonanych dużych zabiegów resekcyjnych oraz przeprowadzić zabieg radykalny w przypadkach wątpliwych. W naszym badaniu czułość biopsji cienkoigłowej wyniosła 85,7% i nie odbiega od współczesnych doniesień z  piśmiennictwa medycznego. W przypadkach wątpliwych materiał z biopsji trzustki może być poddany badaniom molekularnym. Rak trzustki ma najwyższy odsetek mutacji K-ras spośród wszystkich guzów litych (80-100%). Zheng i  wsp. wykazali, że ocena występowania mutacji onkogenu K-ras w połączeniu z badaniem cytologicznym preparatów pobranych za pomocą biopsji cienkoigłowej jest dobrym sposobem diagnostyki różnicowej w przypadku guzów trzustki. Jest to jednak badanie często niedostępne w praktyce klinicznej (12). Pomocniczym badaniem w przedoperacyjnej ocenie stopnia zaawansowania raka trzustki może być oznaczanie Ca 19-9. Schlieman i wsp. ustalili, że duże stężenie Ca 19-9 u  chorych

1055

cally demanding and more time consuming, in particular in low invasive surgery (13). Computed tomography is considered as a gold standard in the diagnostics of pancreatic tumors but has a  marked false positive rate in tumors with low diameter and in cases of its expansion to the adjacent tissues and lymph nodes that actually found during laparotomy (9). Poor prognosis in pancreatic malignancies and high rate of perioperative complications achieving approximately 20% and 3-5% perioperative mortality, dictates the need to make a definite diagnosis before making an attempt to operative (11). Correctly performed fine needle aspiration biopsy of a pancreatic tumor suspected of malignancy combined with good assessment by a  pathologist, allows to avoid unnecessary extensive resections and perform radical procedure in doubtful cases. Sensitive of FNAB in our study was 85.7% and did not differ from that reported in the literature. In doubtful cases, pancreatic biopsy specimens may be subjected to molecular testing. Pancreatic cancer has the highest K-ras mutation rate among all solid tumors (80-100%). Zheng et al. have demonstrated that assessment of K-ras oncogene mutations combined with cytological testing of fine needle aspirates is a  good method of differential diagnosis in pancreatic tumors. However, this test is often unavailable in routine clinical practice (12). Determination of CA 19-9 can be a supplementary test in the preoperative assessment of stage of pancreatic cancer. Schlieman et al. established that high concentration of CA 19-9 in patients qualified to resection of the pancreas basing on preoperative imaging studies could indicate that the tumor is inoperable (10). Recently progressively more emphasis has been put on endoscopic ultrasound (EUS) imaging in the diagnostics of pancreatic tumors, allowing to visualize the pancreas directly though the gastric or pancreatic wall. This study enables precise measurement of the tumor diameter, infiltration of adjacent organs and vascular structures. EUS can be used to guide fine needle aspiration biopsy to certain tumor fragments. It enables preoperative histopathological diagnosis, planning of patient therapy and avoidance of exploratory laparotomy (3, 6, 7, 8).


1056

H. Stadnik i wsp.

zakwalifikowanych do resekcji trzustki na podstawie przedoperacyjnych badań radiologicznych może świadczyć o  nieresekcyjności nowotworu (10). Na coraz większą uwagę w  diagnostyce guzów trzustki zasługuje ultrasonografia endoskopowa (EUS), która pozwala na obrazowanie narządu bezpośrednio przez ścianę żołądka lub dwunastnicy. Badanie umożliwia dokładny pomiar średnicy guza, naciekanie przyległych narządów i  struktur naczyniowych. Za pomocą EUS można wykonać biopsję cienkoigłową z precyzyjnie określonych fragmentów guza. Pozwala to na przedoperacyjne ustalenie rozpoznania histopatologicznego zmiany rozrostowej, zaplanowanie leczenia chorego i  uniknięcie wykonania laparotomii zwiadowczej (3, 6, 7, 8). Wykonanie biopsji cienkoigłowej jest nieodłącznym elementem diagnostyki raka trzustki i nie może być pominięte nawet w przypadkach potwierdzonych radiologicznie nieoperacyjnych nowotworów. Pozwala nie tylko na ustalenie leczenia chirurgicznego chorego, ale także wdrożenie odpowiedniego adiuwantowego i neoadiuwantowego leczenia systemowego – radio- i chemioterapii.

FNAB is an indispensible part of diagnostic workup in the pancreatic cancer and cannot be omitted even in inoperable cancers confirmed by imaging studies. FNAB not only guides surgical treatment but also dictates adequate adjuvant and neoadjuvant systemic therapy – radio- and chemotherapy. Sensitivity of fine needle aspiration biopsy (FNAB) in our study was 85.7% The longest overall survival of patients with positive cytological examination who underwent a  palliative procedure was 10 months, while in patients who underwent radical treatment amounted to 2 years.

Czułość biopsji cienkoigłowej w przeprowadzonym badaniu wyniosła 85,7%. Długość przeżycia pacjentów z  dodatnim wynikiem badania cytologicznego i przeprowadzonym zabiegiem paliatywnym wynosił maksymalnie 10 mies., natomiast u pacjentów leczonych radykalnie długość przeżycia była większa sięgając 2 lat.

Piśmiennictwo / references 1. John L: Cameron, MD Atlas of Clinical Oncology – Pancreatic Cancer, 2001. 2. Yamao K, Sawaki A, Mizuno N et al.: Endoscopic ultrasound-guided fine-needle aspiration biopsy (EUS-FNBA): past, present and future. J Gastroenterol 2005; 40: 1013-23. 3. Vazquez-Sequeiros E: Endoscopic ultrasound and fine needle aspiration in inflammatory and cystic pancreatic pathology. Minerva Med 2007; 98(4): 357-60. 4. Pausawasdi N, Scheiman J: Endoscopic evaluation and palliation of pancreatic adenocarcinoma:current and future options. Curr Opin Gastroenterol 2007; 23(5): 515-21. 5. Boujaoude J: Role of endoscopic ultrasound in diagnosis and therapy of pancreatic adenocarcinoma. World J Gastroenterol 2007; 13(27): 3662-66. 6. Golbin SB, Brander MW, Zerwos EE: Rosemurgy AS2nd, Assesment of pancreatic neoplasms: rewiew of biopsy techniques. J Gastroenterol Surg 2007; 11(6): 783-90. 7. Chang F, Chandara A, Culora G et al.: Cytologic diagnosis of pancreatic endocrine tumors by endoPracę nadesłano: 5.06.2010 r. Adres autora: 60-355 Poznań, ul. Przybyszewskiego 49

scopic ultrasound-guided fine-needle aspiration :a review. Diagn Cytopathol 2006 34(9): 649-58. 8. Liman G: My approach to pancreatic fine needle aspiration. J Clin Patrol 2007; 60(1): 43-49. 9. Michl P, Pauls S, Gress TM: Evidence based diagnosis and staging of pancreatic cancer. Best Prac Res Clin Gastroenterol 2006; 20(2): 22751. 10. Schlieman MG, Ho H, Bold RJ: Utility of tumor markers in determining resectability of pancreatic cancer. Arch Surg 2003; 138: 951-56. 11. Beger HG, Rau B, Gansauge F et al.: Treatment of pancreatic cancer: challenge of the facts. World J Surg 2003; 27: 1075-84. 12. Zheng M, Liu LX, Zhu AL et al.: K-ras gene mutation in the diagnosis of ultrasound guided fineneedle biopsy of pancreatic masses. World J Gastroenterol 2003; 9: 188-91. 13. Urbach DR, Bell CM, Swanstrom LL et al.: Cohort study of surgical bypass to the gallbladder or bile duct for the palliation of jaundice due to pancreatic cancer. Ann Surg 2003; 237: 8693.


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2010, 82, 11, 1057–1067

Przeszczepianie wątroby w leczeniu chorych na raka wątrobowokomórkowego Liver transplantation in the treatment of patients with hepatocellular carcinoma Marek Krawczyk, Michał Grąt*, Oskar Kornasiewicz, Krzysztof Zieniewicz, Paweł Nyckowski, Waldemar Patkowski, Ireneusz Grzelak, Krzysztof Dudek, Tadeusz Wróblewski, Rafał Paluszkiewicz Z Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej, Transplantacyjnej i Wątroby Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego (Chair and Department of General, Transplant and Liver Surgery, Warsaw Medical University) Kierownik: prof. dr hab. M. Krawczyk * Student Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego / student of the Warsaw Medical University Celem pracy była analiza wyników przeszczepiania wątroby chorym na raka wątrobowokomórkowego z uwzględnieniem wybranych czynników na podstawie materiału kliniki. Materiał i metodyka. Dane dotyczące 82 chorych, u których wykonano transplantacje wątroby z powodu raka wątrobowokomórkowego w Klinice Chirurgii Ogólnej, Transplantacyjnej i Wątroby Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego w latach 2001-2010 poddano analizie retrospektywnej. Oceniono odległe wyniki przeżyć w zależności od spełniania kryteriów mediolańskich i przedoperacyjnego stężenia alfa-fetoproteiny we krwi. Uzyskane wyniki opracowano statystycznie, przyjmując wartość p<0,05 za granicę znamienności statystycznej. Wyniki. Średnie przeżycie ogólne chorych, u których wykonano transplantacje wątroby z powodu raka wątrobowokomórkowego wynosiło 66,7 mies. (95% PU 58,9-74,4), przeżycie zaś bez wznowy nowotworu – 62,3 mies. (95% PU 54- 70,6). Przeżycie 1-, 3- i 5-letnie wynosiło odpowiednio 88,7%; 74,8% i 72%, przeżycie bez wznowy nowotworu 87,5%; 67,1% i  67,1%. Przeżycie ogólne pacjentów spełniających w momencie przeszczepienia kryteria mediolańskie (44 chorych spośród 82-53,7%) było znamiennie statystycznie dłuższe w porównaniu do pacjentów niespełniających tych kryteriów (74,4 i odpowiednio 48,3 mies., p=0,025). Istotną różnicę zaobserwowano również w przypadku średnich przeżyć bez wznowy nowotworu (72,5 i odpowiednio 42,4 mies., p=0,007). W grupie pacjentów niespełniających kryteriów mediolańskich, u których przedoperacyjne stężenia alfa-fetoproteiny > 100 ng/ml było krótsze w stosunku do średniego przeżycia ogólnego, odpowiednio 32,5 i 64,4 mies., p=0,009, jak i w stosunku do średniego przeżycia bez wznowy nowotworu (27 i 57,1 mies., p=0,011). Wnioski. Uzyskane wyniki potwierdzają znaczenie kryteriów mediolańskich w kwalifikacji do przeszczepienia wątroby z powodu raka wątrobowokomórkowego. Wskazują również na potencjalną wartość oznaczania przedoperacyjnych stężeń alfa-fetoproteiny nie tylko w diagnostyce i wczesnym wykrywaniu raka wątrobowokomórkowego u pacjentów z marskością wątroby, lecz również w przewidywaniu przeżycia i wznowy nowotworu po transplantacji wątroby. Słowa kluczowe: rak wątrobowokomórkowy, przeszczepianie wątroby, wznowa nowotworu, przeżycie The aim of the study was to analyse liver transplantation results in patients with hepatocellular carcinoma, considering selected factors. Material and methods. The study group comprised 82 patients subject to liver transplantation at the Department of General, Transplant and Liver Surgery, Warsaw Medical University, due to hepatocellular carcinoma. Retrospective analysis concerned the period between 2001 and 2010. Distant


1058

M. Krawczyk i wsp.

survival results were evaluated, depending on whether Milan criteria were fulfilled, and the preoperative level of alpha-fetoprotein estimated. The obtained results were subject to statistical analysis. p<0.05 was considered as statistically significant. Results. Mean survival time considering patients subject to liver transplantation, due to hepatocellular carcinoma amounted to 66.7 months (95% PU 58.9-74.4), while survival without tumor recurrence – 62.3 months (95% PU 54-70.6). The one, three and five – year survival rate was 88.7%, 74.8% and 72.0%, respectively. Survival without tumor recurrence was 87.5%, 67.1% and 67.1%, respectively. The overall survival of patients fulfilling the Milan criteria (44 of 82 patients – 53.7%) was significantly longer, in comparison to patients not fulfilling the above-mentioned (74.4 and 48.3 months, respectively, p=0.025). A  significant difference was also observed, considering the overall survival in the absence of cancer recurrence (72.5 and 42.4 months, respectively, p=0.007). Considering patients not fulfilling the Milan criteria who presented with preoperative alpha-fetoprotein levels > 100  ng/ml, overall survival was shorter, as compared to the mean survival rate: 32.5 and 64.4 months, respectively, p = 0.009. Similar values were obtained in case of patients without tumor recurrence (27 and 57.1 months, p=0.011). Conclusions. The obtained results confirmed the significant value of Milan criteria, when qualifying patients with hepatocellular carcinoma for liver transplantation. The above-mentioned also showed the potential value of preoperative alpha-fetoprotein level measurements, not only in the diagnostics and early hepatocellular carcinoma diagnosis (patients with cirrhosis), but also in the prediction of survival and tumor recurrence after liver transplantation. Key words: hepatocellular carcinoma, liver transplantation, tumor recurrence, survival

Rak wątrobowokomórkowy (ang. hepatocellular carcinoma, HCC) jest najczęstszym pierwotnym złośliwym nowotworem wątroby i zajmuje piąte miejsce na świecie wśród nowotworów złośliwych ogółem (1, 2, 3). W zdecydowanej większości rozwija się na podłożu współistniejącej marskości wątroby (4, 5). Czynniki ryzyka rozwoju raka wątrobowokomórkowego obejmują przewlekłe zakażenie wirusem zapalenia wątroby typu B, C i D, alkoholizm, cukrzycę, otyłość, palenie tytoniu oraz inne (6, 7, 8). Rokowanie jest złe, 5-letnie przeżycie w przypadkach nie leczonych wynosi mniej niż 5% (9). Radykalne leczenie raka wątrobowokomórkowego obejmuje usunięcie wszystkich zmian z marginesem zdrowej tkanki. Jest to możliwe jedynie w  przypadku dwóch metod leczenia chirurgicznego – resekcji lub przeszczepienia wątroby (10). Możliwość leczenia resekcją jest często ograniczona przez współistniejącą marskość i  ryzyko wystąpienia pooperacyjnej niewydolności wątroby (11). Odległe wyniki resekcji zmian są niezadowalające z  powodu znacznego ryzyka rozwoju nowotworu w pozostawionej części wątroby (6, 12). Przeszczepienie wątroby poza usunięciem samego nowotworu eliminuje marskość, na podłożu której mogą powstawać nowe zmiany w wątrobie. Początkowe wyniki transplantacji w leczeniu raka wątrobowokomórkowego były

Hepatocellular carcinoma (HCC) is the most common primary malignant liver tumor, and the fifth worldwide, considering malignant carcinomas (1, 2, 3). In most cases the carcinoma develops in patients with liver cirrhosis (4, 5). Risk factors of hepatocellular carcinoma development include chronic hepatitis B, C and D infections, alcoholism, diabetes mellitus, obesity, smoking, and others (6, 7, 8). Prognosis is poor. The five-year survival in case of untreated patients is less than 5% (9). Radical treatment of hepatocellular carcinoma consists in the excision of all lesions with a healthy tissue margin. The above-mentioned is only possible in case of two surgical methodsresection or liver transplantation (10). The possibility of resection is often limited, due to the coexistence of cirrhosis and risk of developing postoperative liver insufficiency (11). Distant results in case of resection are unsatisfactory, due to the significant risk of neoplastic development in the non-excised fragment of the liver (6, 12). Apart from tumor excision, liver transplantation also eliminates cirrhosis, where possible new lesions could develop. Early transplantation results, considering management of patients with HCC, were connected with a high recurrence level and low five-year survival values (13). Poor transplantation results were connected with the frequent qualification to-


Przeszczepianie wątroby w leczeniu chorych na raka wątrobowokomórkowego

związane ze znacznym odsetkiem wznów i niskimi wartościami przeżyć 5-letnich (13). Przyczyną złych rezultatów transplantacji było częste kwalifikowanie do tego postępowania pacjentów z  licznymi i  rozległymi zmianami w  wątrobie. Punktem zwrotnym w  historii przeszczepiania wątroby z  powodu raka wątrobowokomórkowego była publikacja przedstawiająca odsetek 4-letnich przeżyć ogólnych i przeżyć bez wznowy na poziomie odpowiednio 85% i 92% w grupie pacjentów spełniających ścisłe kryteria dotyczące liczby i  wielkości guzów. Obejmowały one obecność pojedynczego nowotworu o średnicy nie przekraczającej 5 cm lub do 3 zmian o średnicy nie większej niż 3 cm każda (14). Zbliżone wyniki uzyskano w badaniach przeprowadzonych nie tylko przez Mazzafero i wsp. (14), ale i przez innych autorów i  kryteria te – znane jako tzw. kryteria mediolańskie – stały się w wielu ośrodkach na świecie standardem w kwalifikowaniu do przeszczepienia pacjentów z rakiem wątrobowokomórkowym (15, 16). Znacznie podwyższone stężenia alfa-fetoproteiny w surowicy pacjentów z rakiem wątrobowokomórkowym kwalifikowanych do przeszczepienia według niektórych badań wskazują na zwiększone ryzyko wznowy nowotworu i krótszy oczekiwany okres przeżycia (17, 18). Wartości stężenia alfa-fetoproteiny, powyżej których ryzyko wznowy jest znacząco wyższe, nie zostały jednak precyzyjnie ustalone. Czynnik ten nie jest aktualnie uwzględniany w kryteriach kwalifikacji do przeszczepienia chorych z  rakiem wątrobowokomórkowym (19). Na przestrzeni ostatnich dwóch dekad doszło do zwiększenia liczby metod stosowanych w leczeniu raka wątrobowokomórkowego. Do obecnie uznanych zalicza się przeztętniczą chemioembolizację, wstrzyknięcia etanolu, krio- i termoablację (6). Należy jednak podkreślić, iż jedynie resekcja wątroby i transplantacja stwarzają możliwości radykalnego postępowania z intencją wyleczenia (11). Na podstawie Europejskiego Rejestru Transplantacji Wątroby (ELTR) opartym na 69 981 dorosłych chorych nowotwory stanowią 14% wskazań do przeszczepienia. Rak wątrobowokomórkowy stanowi 85% tych nowotworów. Zgodnie z danymi z opisywanego rejestru przeżycia 1-, 3- i  5-letnie po przeszczepieniu z powodu raka wątrobowokomórkowego wynoszą odpowiednio 82%, 68% i 60%.

1059

wards the above-mentioned methods, considering patients with numerous and extensive liver lesions. The turning point in the history of liver transplantation, considering patients with hepatocellular carcinoma was the publishing of an article, which demonstrated the overall, four-year survival rate, and survival without tumor recurrence (85% and 92%, respectively) in case of patients fulfilling strict criteria concerning tumor number and size. The above-mentioned comprised the presence of a single neoplastic lesion not exceeding 5 cm in size, or three lesions, each no greater than 3  cm (14). Mazzaferro et al. (14), as well as other authors obtained similar results. Thus, the above-mentioned criteria-the Milan criteria, have become a  standard in qualifying patients with hepatocellular carcinoma for liver transplantation (15, 16). Significantly high alpha-fetoprotein values in patients with hepatocellular carcinoma, qualified for transplantation is evidence of the increased risk of tumor recurrence, and shorter expected survival time (17,18). However, alpha-fetoprotein values above which the risk of recurrence is significant remain to be determined. The above-mentioned factor is currently not considered in the qualification of patients with hepatocellular carcinoma for liver transplantation (19). Over the past two decades the number of therapeutic methods, considering patients with hepatocellular carcinoma has significantly increased. The following are recognized: transarterial chemoembolization, ethanol injections, cryoablation, and thermoablation (6). However, it should be underlined that only resection and transplantation render possible radical management with the curative intension (11). According to the European Liver Transplantation Registry (ELTR) considering 69  981 adult patients, tumors constitute 14% of all indications for transplantation. Hepatocellular carcinoma represents 85% of the above-mentioneed. According to data obtained from the ELT registry the one, three, and five-year survival rates after transplantation amounted to 82%, 68% and 60%, respectively. Material and methods During the period between December, 1989 and May, 2010, 786 adult liver transplanta-


1060

M. Krawczyk i wsp.

MATERIAŁ I METODYKA W okresie od grudnia 1989 do maja 2010 r. w Klinice Chirurgii Ogólnej, Transplantacyjnej i Wątroby Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego przeszczepienie wątroby wykonano łącznie u  786 dorosłych chorych. Pierwsze przeszczepienie z  powodu pierwotnego raka wątroby przeprowadzono w 2001 r. Rak wątrobowokomórkowy był wskazaniem do transplantacji u 82 pacjentów, co stanowi 10,4% ogółu wskazań. Badana grupa składała się z 58 mężczyzn i 24 kobiet, ze stosunkiem mężczyzn do kobiet 2,4. Mediana wieku wyniosła 54 lata (zakres 20-65 lat). W 80 (97,6%) przypadkach nowotwór rozwinął się w  marskiej wątrobie. U  64 (80%) chorych marskość powstała w wyniku wirusowego zapalenia wątroby. Przewlekłe zakażenie wirusem C stwierdzono u 36 pacjentów (45%), typu B u 20 (25%) oraz współistniejące zakażenie oboma typami wirusów u 8 (10%). Alkohol był czynnikiem etiologicznym u  7 (8,8%) chorych, hemochromatoza u  1 (1,3%). Marskość kryptogenną stwierdzono u pozostałych 2 (2,5%) chorych. U 2 pacjentek (2,5%), 24- i 29-letniej, rak wątrobowokomórkowy rozwinął się w zdrowym miąższu wątroby. W obu przypadkach w obrazie mikroskopowym rozpoznano typ włóknistoblaszkowy raka. Dwudziestu dwu pacjentów (26,8%) było leczonych przed transplantacją innymi metodami. Krio- lub termoablacja została przeprowadzona u  8 chorych, resekcja wątroby u  6 i chemioembolizacja u 5 pacjentów. Skojarzone leczenie z użyciem termoablacji i chemioembolizacji zastosowano u  2 pacjentów. Jeden chory został poddany resekcji wątroby połączonej z termoablacją zmian nieresekcyjnych. W grupie A było 33 pacjentów, 28 w grupie B i 19 w grupie C według klasyfikacji Childa. Mediana liczby punktów MELD (ang. Model for End-stage Liver Disease) w  momencie transplantacji wyniosła 11 (zakres 6-39). Okres od kwalifikacji do przeszczepienia zawierał się w granicach od 10 dni do 11 mies. (mediana 3 mies.). Stężenie alfa-fetoproteiny we krwi przed przeszczepieniem było podwyższone w surowicy 43 pacjentów (52,4%) (górna granica wartości referencyjnych 15 ng/ml). Mediana wartości stężenia wyniosła 24,1 ng/ml (zakres 1,2-12317  ng/ml). Stężenia przekraczające

tions were performed at the Department of General, Transplantation, and Liver Surgery, Warsaw Medical University. The first transplantation, due to diagnosed hepatocellular carcinoma was performed in 2001. Hepatocellular carcinoma was an indication for liver transplantation in 82 patients, which constituted 10.4% of all indications. The study group comprised 58 male and 24 female patients, with the male:female ratio of 2.4. Median patient age amounted to 54 years (ranging between 20-65 years). In 80 (97.6%) cases the tumor developed in patients with liver cirrhosis. In 64 (80%) patients, cirrhosis developed as a consequence of viral hepatitis. Chronic hepatitis C was diagnosed in 36 (45%), type B in 20 (25%), and the combination of both in 8 (10%) patients. Alcohol was an etiological factor in 7 (8.8%) patients, while hemochromatosis in one (1.3%). Cryptogenic cirrhosis was confirmed in the remaining two (2.5%) patients. In case of two female (2.5%) patients (24 and 29-years old) hepatocellular carcinoma developed in the previously healthy liver. The histopathological examination demonstrated the presence of the fibro-lamellar type of cancer. Twenty-two (26.8%) patients underwent therapy by means of different methods, prior to transplantation. Cryoablation and thermoablation was performed in 8 patients, liver resection in six, and chemoembolization in five. Combined treatment (thermoablation and chemoembolization) was performed in two patients. One patient was subject to liver resection combined with thermoablation of unresectable lesions. The study group comprised 33 group A, 28 group B, and 19 group C patients, according to Child’s classification. The median number of MELD (Model for End-stage Liver Disease) points at the time of transplantation was 11 (ranging between 6 and 39). The period from qualification to transplantation ranged from 10 days to 11 months (median of 3 months). The alpha-fetoprotein level before transplantation was elevated in 43 patients (52.4%) (upper limit of reference values –15 ng/ml). The median level was 24.1  ng/ml (ranging between 1.2 and 12317  ng/ml). Values exceeding 100 ng/ml were observed in 23 patients (28.1%). Sixty (73.2%) transplantations were performed by means of the method maintaining


Przeszczepianie wątroby w leczeniu chorych na raka wątrobowokomórkowego

wartość 100 ng/ml stwierdzono u 23 pacjentów (28,1%). Sześćdziesiąt (73,2%) transplantacji wykonano metodą z  zachowaniem ciągłości żyły głównej dolnej (metoda piggy-back). Pozostałe 22 (26,8%) przeprowadzono metodą klasyczną z  usunięciem zawątrobowego odcinka żyły głównej dolnej. Czasowe żylno-żylne krążenie pozaustrojowe zastosowano we wszystkich przypadkach przeszczepienia metodą klasyczną i  w  żadnym przypadku przeszczepienia metodą piggy-back. Wymiary i  liczbę zmian oceniano na podstawie badania histopatologicznego wyciętej wątroby. Kryteria mediolańskie w momencie przeszczepienia były spełnione w  przypadku 44 (53,7%) pacjentów. Ustalono śmiertelność pooperacyjną oraz częstość występowania i rodzaj powikłań. Porównano przeżycia ogólne i  przeżycia bez wznowy nowotworu w zależności od spełniania kryteriów mediolańskich i przedoperacyjnego stężenia alfa-fetoproteiny. Przeżycie bez wznowy nowotworu zdefiniowano jako czas od przeszczepienia do zgonu z innego powodu, stwierdzenia nawrotu nowotworu w wątrobie przeszczepionej lub zmian przerzutowych. Analizę przeżyć przeprowadzono z użyciem metody Kaplana i Meiera i testu logistycznego rank. Średnie przeżycia podano w miesiącach z 95% przedziałami ufności. Przedziały ufności stanowią podstawową metodę estymacji przedziałowej. Określają one pośrednio dokładność uzyskanych wyników przeżycia. W odróżnieniu od konkretnej wartości przeżycia wyliczonej dla grupy badanej przedstawiają zakres w jakim z 95% prawdopodobieństwem znajduje się poszukiwany wynik. Zakresy 95% przedziałów ufności podano w tekście w nawiasach i oznaczono skrótem 95% PU. Wartość p mniejsza od 0,05 została przyjęta jako granica istotności statystycznej. WYNIKI Częstość powikłań pooperacyjnych w opisywanym materiale wyniosła 32,9%. W  3 przypadkach wykonano retransplantację wątroby. Wskazaniami do ponownego przeszczepienia wątroby były: wczesna zakrzepica tętnicy wątrobowej, pierwotne niepodjęcie czynności oraz pęknięcie wątroby po reperfuzji bez ustalonej przyczyny. Przeprowadzono jedną relaparotomię z powodu krwawienia do jamy otrzewnej.

1061

the continuity of the inferior vena cava (piggyback method). The remaining 22 (26.8%) transplantations were performed by means of the classical method with the excision of the retrohepatic segment of the inferior vena cava. Temporary veno-venous extracorporeal circulation was used in all classical transplantation cases and in none considering the piggy-back method. The size and number of lesions was determined on the basis of the histopathological examination of the excised liver. Milan criteria at the time of transplantation were fulfilled in 44 (53.7%) patients. Postoperative mortality, the incidence and type of complications were determined. We compared the general survival rate and survival without tumor recurrence, depending on whether the Milan criteria were fulfilled, and on the basis of preoperative alpha-fetoprotein levels. Survival without cancer recurrence was considered from the time of transplantation to death not connected with the procedure, presence of recurrence in the transplanted liver, and metastatic lesions. Analysis was performed by means of Kaplan-Meier’s method and the logistic rank test. Mean survival was presented in months with the use of 95% confidence intervals, being considered as the basic method of estimation. The confidence intervals indirectly estimate the accuracy of the obtained survival results. In contrast to particular values of survival calculated for the study group they show the extent of the confidence interval which is sought. The 95% confidence intervals were presented in brackets and marked with the abbreviation 95%U. p< 0.05 was considered as statistically significant. Results The incidence of postoperative complications in the described material was 32.9%. Three patients required liver re-transplantation. Indications for the above-mentioned procedure were as follows: early hepatic artery thrombosis, primary hepatic insufficiency, and liver rupture after reperfusion without known cause. One relaparotomy was performed, due to bleeding to the peritoneal cavity. The mortality rate during the postoperative period amounted to 3.7%. Two patients died because of sepsis. In case of one patient we


1062

M. Krawczyk i wsp.

Współczynnik śmiertelności w  okresie pooperacyjnym wyniósł 3,7%. Dwóch pacjentów zmarło w przebiegu posocznicy. U jednej chorej wystąpiło pierwotne niepodjęcie czynności przez przeszczepiony narząd. Po wykonanej retransplantacji w  trybie pilnym doszło do niewydolności wielonarządowej i zgonu. Średnia przeżycia ogólnego dla wszystkich pacjentów wyniosła 66,7 mies. (95% PU 58,9 – 74,4), przeżycia ogólne 1-, 3- i 5-letnie odpowiednio 88,7%, 74,8% i  72% (ryc. 1a). 1-, 3i 5-letnie przeżycia bez wznowy przedstawiały się na poziomie odpowiednio 87,5%, 67,1% i  67,1%, przy średnim czasie przeżycia bez wznowy równym 62,3 mies. (95% PU 54-70,6) (ryc. 1b). Wznowa nowotworu po przeszczepieniu wystąpiła u 13 pacjentów (15,9%) po średnim czasie 70,3 mies. (95% PU 62,6-77,9). Odsetek wznów w  grupie pacjentów poza kryteriami mediolańskimi wyniósł 26,3% w porównaniu do 6,8% po przeszczepieniu zgodnym z  tymi kryteriami, przy średnim czasie wystąpienia wznowy na poziomie 48,8 (95% PU 37,9-59,6) i 79,8 (95% PU 73-86,5) mies. Różnica ta była znamienna statystycznie (p = 0,004). W grupie pacjentów spełniających kryteria mediolańskie przeżycia ogólne 1-, 3- i 5-letnie wyniosły odpowiednio 95,4%, 86% i  81,5% w stosunku do 80,8%, 60,7% i 60,7% w grupie pacjentów niespełniających tych kryteriów, przy średnim czasie przeżycia równym 74,4

observed primary failure of the transplanted liver. After emergency re-transplantation the patient developed multiorgan failure and died. Mean survival for all patients was 66.7 months (95% PU 58.9-74.4). One, three, and five-year overall survival was 88.7%, 74.8% and 72%, respectively (fig. 1a). One, three, and five-year survival without tumor recurrence was 87.5%, 67.1% and 67.1%, with the mean overall survival without cancer recurrence amounting to 62.3 months (95% PU 54.0-70.6) (fig. 1b). Tumor recurrence after transplantation was observed in 13 (15.9%) patients after an average of 70.3 months (95% PU 62.6-77.9). The recurrence rate in case of patients outside the Milan criteria was 26.3%, as compared to 6.8% of patients according to these criteria. The mean time of cancer recurrence was 48.8 (95% PU 37.9-59.6) and 79.8 (95% PU 73-86.5) months. The difference was statistically significant (p = 0.004). Considering patients fulfilling the Milan criteria the one, three, and five-year survival rate was 95.4%, 86% and 81.5%, respectively, as compared to 80.8%, 60.7% and 60.7% in case of patients outside the Milan criteria. The mean survival rate amounted to 74.4 (95% PU 65.8-82.9) and 48.3 (95% PU 37-58.6) months, p = 0.025 (fig. 2a). The survival rate without tumor recurrence was 95.4, 81.1% and 81.1%,

Ryc. 1a. Przeżycie ogólne w całej grupie pacjentów, u których wykonano przeszczepienie z powodu raka wątrobowokomórkowego Fig. 1a. Overall survival in patients subject to liver transplantation, due to hepatocellular carcinoma

Ryc. 1b. Przeżycie bez wznowy w całej grupie pacjentów, u których wykonano przeszczepienie z powodu raka wątrobowokomórkowego Fig. 1b. Survival without tumor recurrence in all patients subject to liver transplantation, due to hepatocellular carcinoma


Przeszczepianie wątroby w leczeniu chorych na raka wątrobowokomórkowego

(95% PU 65,8-82,9) i  48,3 (95% PU 37-58,6) miesiąca, p=0,025 (ryc. 2a). Wartości przeżyć wolnych od wznowy nowotworu kształtowały się na poziomie 95,4; 81,1% i 81,1% oraz 78,3%; 49,7% i 49,7% w grupach pacjentów odpowiednio w obrębie kryteriów mediolańskich i poza tymi kryteriami. Estymowane średnie przeżycia wolnego od wznowy wyniosły 72,5 (95% PU 63,4-81,6) i  42,4 (95% PU 31,6-53,1) mies., p=0,007 (ryc. 2b). W grupie pacjentów poza kryteriami mediolańskimi wartość stężeń alfa-fetoproteiny przed transplantacją powyżej 100 ng/ml związana była z krótszymi średnimi czasami przeżycia ogólnego (ryc. 3a) i przeżycia bez wznowy (ryc. 3b) wynoszącymi 32,5 (95% PU 14,3-50,7) i 27 (95% PU 10,4-43,7) mies. w porównaniu do wartości równych 64,4 (95% PU 55,8-73,1) i 57,1 (95% PU 45,2-69,1) mies. w grupie pacjentów o  stężeniu alfa-fetoproteiny poniżej 100 ng/ml. Różnice te były znamienne statystycznie o  wartości p dla przeżycia ogólnego równej 0,009 i 0,011 dla przeżycia bez wznowy. Nie zaobserwowano istotnych różnic w przeżyciu ogólnym i przeżyciu bez wznowy pacjentów spełniających kryteria mediolańskie w zależności od przetransplantacyjnych stężeń

Ryc. 2a. Przeżycie ogólne pacjentów po przeszczepieniu wątroby z powodu raka wątrobowokomórkowego w zależności od kryteriów mediolańskich. Linia ciągła – pacjenci spełniający kryteria mediolańskie, linia przerywana – pacjenci niespełniający kryteriów mediolańskich Fig. 2a. Survival after liver transplantation, due to hepatocellular carcinoma depending on Milan criteria. Continuous line – patients fulfilling Milan criteria, interrupted line – patients outside Milan criteria

1063

as well as 78.3%, 49.7% and 49.7%, respectively, considering Milan criteria and patients outside these criteria. The estimated mean survival time without tumor recurrence amounted to 72.5 (95% PU 63.4-81.6) and 42.4 (95% PU 31.6-53.1) months, p = 0.007 (fig. 2b). In case of patients outside the Milan criteria, values of alpha-fetoprotein levels exceeding 100  ng/ml before transplantation were connected with shorter mean survival rates (fig.  3a), and survival without cancer recurrence (fig. 3b) amounting to 32.5 (95% PU 14.3-50.7) and 27 (95% PU 10.4-43.7) months. In case of patients with alpha-fetoprotein levels <100 ng/ml, these values amounted to 64.4 (95% PU 55.8-73.1) and 57.1 (95% PU 45.269.1) months. Differences were statistically significant (p=0.009 and p=0.011, respectively). There were no significant differences considering overall survival and survival without cancer recurrence in case of patients fulfilling Milan criteria, depending on pre-transplantation alpha-fetoprotein values. The abovementioned were as follows: 73.2 (95% PU 64.3-82.1) and 74. 4 (95% PU 62.3-86.6) months in case of overall survival, and 67.3 (95% PU

Ryc. 2b. Przeżycie bez wznowy pacjentów po przeszczepieniu wątroby z powodu raka wątrobowokomórkowego w zależności od kryteriów mediolańskich. Linia ciągła – pacjenci spełniający kryteria mediolańskie, linia przerywana – pacjenci niespełniający kryteriów mediolańskich Fig. 2b. Survival without tumor recurrent after liver transplantation in patients with hepatocellular carcinoma, depending on Milan criteria. Continuous line – patients fulfilling Milan criteria, interrupted line – patients outside Milan criteria


1064

M. Krawczyk i wsp.

Ryc. 3a. Przeżycie ogólne w grupie pacjentów niespełniających kryteriów mediolańskich w zależności od przedoperacyjnych stężeń alfa-fetoproteiny. Linia ciągła – pacjenci z przedoperacyjnym stężeniem AFP poniżej 100 ng/ml, linia przerywana – pacjenci z przedoperacyjnym stężeniem AFP powyżej 100 ng/ml Fig. 3a. Overall survival in patients outside the Milan criteria, depending on preoperative alpha-fetoprotein values. Continuous line – patients with preoperative AFP values< 100 ng/ml, interrupted line – patients with preoperative AFP values> 100 ng/ml

Ryc. 3b. Przeżycie bez wznowy w grupie pacjentów niespełniających kryteriów mediolańskich w zależności od przedoperacyjnych stężeń alfa-fetoproteiny. Linia ciągła – pacjenci z przedoperacyjnym stężeniem AFP poniżej 100 ng/ml, linia przerywana – pacjenci z przedoperacyjnym stężeniem AFP powyżej 100 ng/ml Fig 3b. Survival without cancer recurrent in patients outside the Milan criteria, depending on the preoperative level of alpha-fetoprotein. Continuous line – patients with preoperative alpha-fetoprotein values < 100 ng/ml; interrupted line – patients with preoperative alpha-fetoprotein values> 100 ng/ml

alfa-fetoproteiny. Odpowiednie wartości średnie wyniosły 73,2 (95% PU 64,3-82,1) i 74, 4 (95% PU 62,3-86,6) mies. dla przeżycia ogólnego oraz 67,3 (95% PU 53,7-80,8) i 74,4 (95% PU 62,3-86,6) mies. dla przeżycia bez wznowy. W obu przypadkach różnice nie osiągnęły poziomu istotności statystycznej (p = 0,46 i p = 0,965). Podwyższone stężenia alfa-fetoproteiny (poniżej 100 ng/ml) nie wpływały na przeżycia ogólne i  przeżycia bez wznowy wszystkich pacjentów oraz w podgrupach w obrębie i poza kryteriami mediolańskimi.

53.7-80.8) and 74.4 (95% PU 62.3-86.6) months in case of survival without cancer recurrent. Differences were statistically insignificant (p = 0.46 and p = 0.965). Elevated alpha-fetoprotein values (<100 ng/ ml) had no influence on overall survival and survival without cancer recurrent, regardless whether patients fulfilled Milan criteria.

OMÓWIENIE Przedstawione odległe wyniki przeszczepienia wątroby u pacjentów na raka wątrobowokomórkowego odpowiadają rezultatom w doniesieniach z wiodących ośrodków europejskich i  światowych (5, 10, 20, 21). W  zestawieniu z danymi z Europejskiego Rejestru Transplantacji Wątroby odpowiednie przeżycia ogólne 1-, 3- i 5-letnie w badanym materiale prezentują się na wyższym poziomie.

Discussion The presented distant liver transplantation results in case of patients with hepatocellular carcinoma correspond to results obtained by leading European and world centers (5, 10, 20, 21). In comparison to data obtained from the European Liver Transplantation Registry the one, three, and five-year survival rates in our study are higher. The previous report from the Department of General, Transplant and Liver Surgery described liver transplantation results obtained from 26 patients with hepatocellular carcinoma in the period up to April, 2005 (22). The results considering the overall survival


Przeszczepianie wątroby w leczeniu chorych na raka wątrobowokomórkowego

W poprzednim doniesieniu z Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej, Transplantacyjnej i  Wątroby opisano wyniki przeszczepiania wątroby u 26 pacjentów chorych na raka wątrobowokomórkowego w  okresie do kwietnia 2005 r. (22). Przedstawione w  nim wartości przeżyć ogólnych i  przeżyć bez wznowy były znacząco gorsze od opisywanych obecnie. Fakt ten jest zrozumiały, ponieważ znaczącą część badanej grupy stanowili wówczas chorzy z zaawansowanymi zmianami, znacznie przekraczającymi kryteria mediolańskie, u  których w krótkim czasie po przeszczepieniu doszło do wznowy nowotworu. Należy zaznaczyć, iż w  porównaniu do poprzedniej analizy okres obserwacji pacjentów po przeszczepieniu uległ istotnemu wydłużeniu. Niezależnie od wysokich wartości 1-, 3i 5-letnich przeżyć ogólnych i przeżyć wolnych od wznowy należy zauważyć, iż wznowa procesu nowotworowego wystąpiła u  15,9% pacjentów. Uzasadnia to konieczność kwalifikowania chorych do transplantacji według ścisłych kryteriów w celu zminimalizowania ryzyka nawrotu choroby nowotworowej (11). Zmiany przerzutowe lub wznowę raka w przeszczepionej wątrobie zaobserwowano jednakże również w  grupie pacjentów spełniających kryteria mediolańskie w momencie transplantacji. Dowodzi to faktu, iż nawet odpowiednia kwalifikacja chorych nie eliminuje całkowicie ryzyka nawrotu nowotworu po przeszczepieniu. Na przestrzeni ostatnich lat niezmiennie obserwuje się niedostateczną liczbę dawców w stosunku do liczby chorych oczekujących na przeszczepienie. Skutkuje to wydłużeniem średniego czasu oczekiwania na narząd i w przypadku pacjentów z rakiem wątrobowokomórkowym może prowadzić do progresji nowotworu poza kryteria mediolańskie (23). W opisywanym materiale mediana czasu oczekiwania na narząd wyniosła 3 mies., jednak najdłuższy czas oczekiwania osiągnął 11 mies. Niespełnianie w chwili przeszczepienia kryteriów mediolańskich przez część pacjentów może być więc wynikiem progresji choroby nowotworowej w okresie oczekiwania na narząd. Progresja nowotworu nie tłumaczy jednakże wszystkich przypadków transplantacji poza kryteriami mediolańskimi w opisywanej grupie chorych. Pacjenci niespełniający tych kryteriów stanowili blisko 50% badanej grupy.

1065

rate, and survival without tumor recurrence were much worse, in comparison to current data. This is obvious since these patients were diagnosed with advanced lesions, outside the Milan criteria, and recurrence was observed shortly after the transplantation. One should not forget that the observation period during the current analysis was significantly prolonged, as compared to the previous analysis. Irrespective of the high values of one, three, and five-year survival rates, and survival without tumor recurrence, tumor recurrence was observed in 15.9% of patients. This justifies the need for eligibility of patients for transplantation according to strict criteria, in order to minimize the risk of cancer recurrence (11). Metastatic lesions or cancer relapse was also observed in case of patients fulfilling the Milan criteria at the time of transplantation. This is evidence that proper patient qualification does not eliminate the risk of tumor recurrence after transplantation. During the past years one can observe the insufficient number of donors in relationship to the number of recipients awaiting transplantation. Thus, the expected waiting time for the organ is prolonged, and one can observe disease progression outside the Milan criteria (23). The median waiting time was three months with the longest amounting to 11 months. The nonfulfillment of Milan criteria at the time of transplantation can result from disease progression during the waiting period. However, disease progression does not explain all transplantation cases outside the Milan criteria. Patients not fulfilling the abovementioned criteria comprised nearly 50% of the study group. Such a percentage of patients not meeting the criteria might result from the underestimation of the number or size of lesions observed during imaging examinations performed during the qualification procedure. The above-mentioned phenomenon was observed even in 30 to 45% of cases (14, 21). Long-term transplantation results were better in case of patients fulfilling the Milan criteria. Differences concerned both the overall survival, and survival without tumor recurrence. This is evidence of the legitimacy of the Milan criteria when qualifying patients with hepatocellular carcinoma for transplantation. The role of alpha-fetoprotein levels in the qualification of patients with hepatocellular


1066

M. Krawczyk i wsp.

Tak duży odsetek pacjentów niespełniających kryteriów wynikać może z  niedoszacowania liczby lub wielkości zmian w badaniach obrazowych wykonywanych podczas procedury kwalifikacji. Zjawisko takie obserwowane jest według innych doniesień nawet w 30 do 45% przypadków (14, 21). Odległe wyniki przeszczepienia były lepsze w przypadku pacjentów w obrębie kryteriów mediolańskich. Różnice dotyczyły zarówno przeżyć ogólnych, jak i  przeżyć wolnych od wznowy. Potwierdza to słuszność stosowania wspomnianego systemu kwalifikacji chorych do transplantacji z powodu raka wątrobowokomórkowego. Rola stężeń alfa-fetoproteiny w kwalifikacji do przeszczepienia chorych z  rozpoznanym rakiem wątrobowokomórkowym jest niejednoznaczna (19). Opisywane badanie przedstawia gorsze wyniki przy stężeniach przekraczających 100 ng/ml, jednak tylko w grupie pacjentów poza kryteriami mediolańskimi. Wskazuje to na potencjalną możliwość połączenia kryteriów radiologicznych określających makroskopową charakterystykę zmian z laboratoryjnym kryterium stężenia alfa-fetoproteiny przy kwalifikacji pacjentów do przeszczepienia. Zagadnienie to wymaga jednak dalszych badań o charakterze prospektywnym. Transplantacja wątroby jest uznaną metodą leczenia raka wątrobowokomórkowego w  przypadku zmian mało zaawansowanych (10). Poważnym ograniczeniem jej stosowania jest jednak niewystarczająca liczba dawców. W obliczu niedostatku narządów konieczne jest wyodrębnienie grupy pacjentów o najkorzystniejszym rokowaniu. Obecnie stosowany system kwalifikacyjny opierający się na zastosowaniu kryteriów mediolańskich charakteryzuje się dobrymi wynikami odległymi, jednak próby bardziej precyzyjnego wyodrębnienia pacjentów będących kandydatami do transplantacji wydają się słuszne. W 2009 r. opublikowano analizę retrospektywną 1556 chorych, u  których wykonano przeszczepienie wątroby z  powodu HCC (w  grupie tej są również chorzy, u  których wykonano przeszczepienie wątroby w  naszej

carcinoma for transplantation is ambiguous (19). The presented study showed worse results in case of alpha-fetoprotein levels exceeding 100 ng/ml, although only in case of patients outside the Milan criteria. This is evidence of the possibility to combine radiological criteria with alpha-fetoprotein values when qualifying patients for transplantation. However, further prospective investigations are required. Liver transplantation is a recognized method of treatment considering patients with small hepatocellular carcinoma lesions (10). A significant limitation is connected with the insufficient number of donors. In the face of shortage of organs it is necessary to select patients with best prognosis. The available qualification system which is based on Milan criteria is characterized by good distant results. However, attempts to clearly distinguish patients who are candidates for transplantation seem reasonable. A retrospective analysis published in 2009, considered 1556 patients with hepatocellular carcinoma subject to liver transplantation (including patients who underwent transplantation in our center). Based on the obtained results patients with a diagnosed single lesion, 7 cm in diameter, or smaller lesions, less than seven, are candidates for liver transplantation. The above-mentioned are termed the „up to seven” criteria. The publication begins the discussion on the extension of Milan criteria (24). Our future investigation will evaluate initial results considering the „up to seven” criteria classification.

klinice). Na podstawie tych danych rozważa się obecnie zaproponowanie akceptacji do transplantacji wątroby chorych z pojedynczym guzem o średnicy 7 cm lub mniejszymi guzami w liczbie do 7. Są to tzw. kryteria „up to seven”. Publikacja ta jest początkiem dyskusji o rozszerzeniu kryteriów mediolańskich (24). W kolejnej publikacji przedstawimy własną, wstępna ocenę kryteriów „up to seven”.

Piśmiennictwo / references 1. Rustgi VK: Epidemiology of hepatocellular carcinoma. Gastroenterol Clin N Am 1987; 16: 545-51.

2. Thomas MB, Abbruzzese JL: Opportunities for targeted therapies in hepatocellular carcinoma. J Clin Oncol 2005; 23: 8093.


Przeszczepianie wątroby w leczeniu chorych na raka wątrobowokomórkowego

3. Parkin MD, Laara E, Muir CS: Estimates of the worldwide frequency of sixteen major cancers in 1980. Int J Cancer 1988; 41: 184. 4. Moray G, Karakayali F, Yilmaz U  et al.: Expanded Criteria for Hepatocellular Carcinoma and Liver Transplantation. Transplant Proc 2007; 39: 1171-74. 5. Baccarani U, Adani GL, Avellini C et al.: Comparison of Clinical and Pathological Staging and Long-Term Results of Liver Transplantation for Hepatocellular Carcinoma in a Single Transplant Center. Transplant Proc 2006; 38: 1111-13. 6. Krawczyk M: Hepatocellular carcinoma. Med Sci Rev Hepatol 2008; 8: 92-99. 7. Yu L, Sloane DA, Guo C et al.: Risk Factors for Primary Hepatocellular Carcinoma in Black and White Americans in 2000. Clin Gastroenterol Hepatol 2006; 4: 355-60. 8. Marrero JA, Fontana RJ, Fu S et al.: Alcohol, tobacco and obesity are synergistic risk factors for hepatocellular carcinoma. J Hepatology 2005; 42: 218-24. 9. Kew MC: Epidemiology of hepatocellular carcinoma. Toxicology 2002; 27: 35-38. 10. Baccarani U, Benzoni E, Adani GL et al.: Superiority of Transplantation Versus Resection for the Treatment of Small Hepatocellular Carcinoma. Transplant Proc 2007; 39: 1898-1900. 11. Adam R, Del Gaudio M: Evolution of liver transplantation for hepatocellular carcinoma. J Hepatology 2003: 39: 888-95. 12. Kanematsu T, Furui J, Yanaga K et al.: A 16year experience in performing hepatic resection in 303 patients with hepatocellular carcinoma: 19852000. Surgery 2002; 131: 153-58. 13. Suehiro T, Terashi T, Shiotani S et al.: Liver transplantation for hepatocellular carcinoma. Surgery 2002; 131: 190-94. 14. Mazzaferro V, Regalia E, Doci R et al.: Liver transplantation for the treatment of small hepatocellular carcinoma in patients with cirrhosis. N Engl J Med 1996; 334: 693-99. Pracę nadesłano: 7.09.2010 r. Adres autora: 02-097 Warszawa, ul. Banacha 1a

1067

15. Llovet JM, Bruix J, Fuster J et al.: Liver transplantation for small hepatocellular carcinoma; the tumour-node-metastases classification does not have prognostic power. Hepatology 1998; 27: 157277. 16. Shetty K, Timmins K, Brensinger C et al.: Liver transplantation for hepatocellular carcinoma validation of present selection criteria in predicting outcome. Liver Transplant 2004; 10: 911-18. 17. Kondili LA, Lala A, Gunson B et al.: Primary hepatocellular cancer in the explanted liver: Outcome of transplantation and risk factors for HCC recurrence. EJSO 2007; 33: 868-73. 18. Carr BI, Kanke F, Wise M et al.: Clinical evaluation of lens culinaris agglutinin-reactive alphafetoprotein and des-gamma-carboxy prothrombin in histologically proven hepatocellular carcinoma in United States. Dig Dis Sci 2007; 52: 776-82. 19. Sherman M: The resurrection of alphafetoprotein. J Hepatology 2010; 52: 939-940. 20. Ioannou GN, Perkins JD, Carithers RL: Liver Transplantation for Hepatocellular Carcinoma: Impact of the MELD Allocation System and Predictors of Survival. Gastroenterology 2008; 134: 134251. 21. Herrero JI, Sangro B, Quiroga J et al.: Influence of Tumor Characteristics on the Outcome of Liver Transplantation Among Patients With Liver Cirrhosis and Hepatocellular Carcinoma. Liver Transplant 2001; 7: 631-36. 22. Zieniewicz K, Patkowski W, Nyckowski P et al.: Results of liver transplantation for hepatocellular cancer. Ann Transplant 2007; 12: 11-14. 23. Llovet JM, Fuster J, Bruix J: Intention-to-treat analysis of surgical treatment for early hepatocellular carcinoma: resection versus transplantation. Hepatology 1999; 30: 1434-40. 24. Mazzaferro V, Llovet JM, Miceli R et al.: Predicting survival after liver transplantation in patients with hepatocellular carcinoma beyond the Milan criteria: a retrospective, exploratory analysis. Lancet Oncol 2009; 10: 35-43.


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2010, 82, 11, 1068–1080

Chorzy z zakrzepicą żył głębokich kończyn górnych w materiale klinicznym Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego Patients with upper extremity deep vein thrombosis in a clinical material of Warsaw Medical University Maria Magdalena Jeleńska, Łukasz Romanowski Z Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej, Naczyniowej i Transplantacyjnej Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego (Department of General, Vascular and Transplant Surgery, Warsaw Medical University) Kierownik: prof. dr hab. J. Szmidt Celem pracy była analiza przyczyn, lokalizacji i objawów zakrzepicy żył głębokich kończyn górnych (ZŻGKG) u dwunastu chorych leczonych w latach 2002 do 2009 w poszczególnych Klinikach Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, u których zlecono wykonanie badań w kierunku trombofilii. Materiał i metodyka. W retrospektywnej analizie zebrano dane kliniczne hospitalizowanych chorych dotyczące objawów i lokalizacji zakrzepicy, leczenia przeciwzakrzepowego oraz wyników badań w kierunku trombofilii. Do analizowanej grupy chorych nie włączono pacjentów z zakrzepicą spowodowaną cewnikiem do dializ, chemioterapii lub żywienia pozajelitowego oraz elektrodą stymulatora serca. Wyniki. U ośmiu z analizowanych chorych wystąpiła pierwotna zakrzepica, która aż u pięciu z nich była zakrzepicą powysiłkową. Wtórną zakrzepicą zdiagnozowano u czterech osób, z których dwie miały czynną chorobę nowotworową, trzecia stosowała doustne środki antykoncepcyjne, zaś u czwartej ciężarnej pacjentki ZŻGKG pojawiła się w przebiegu zespołu nadmiernej stymulacji jajników. Wnioski. Wystąpienie zatorowości płucnej, bez zakrzepicy kończyn dolnych, powinno spowodować poszukiwanie ZŻGKG, która może przebiegać bezobjawowo. U jednego z omawianych pacjentów pojawienie się zatorowości płucnej sprowokowało wykonanie badań obrazowych, które potwierdziły obecność zakrzepicy żyły ramienno-głowowej lewej. Duży udział w badanej grupie (pięciu chorych) stosunkowo młodych pacjentów z powysiłkową ZŻGKG wskazuje na problem konsekwencji zakrzepowych po zbyt intensywnych ćwiczeniach fizycznych. Zakrzepica żył głębokich kończyn górnych, która wystąpiła u ciężarnej pacjentki była jednym z powikłań hormonalnej stymulacji jajników stosowanej w leczeniu niepłodności. Obecność bólu i obrzęku szyi u tych chorych powinna skłonić lekarza prowadzącego do wykonania badań obrazowych, a w przypadku wykrycia zakrzepicy wdrożenia terapii przeciwzakrzepowej. Słowa kluczowe: zakrzepica żylna, zakrzepica żył głębokich kończyn górnych, trombofilia The aim of the study was to analyze causes, location and signs and symptoms of the upper extremity deep vein thrombosis (UEDVP) in twelve patients who were referred for tests for trombophilia; these patients were treated from 2002 to 2009 in various Clinics of Warsaw Medical University. Material and methods. Retrospective analysis involved collection of clinical data of hospitalized patients related to signs and symptoms and location of the thrombosis, antithrombotic treatment and results of tests for thrombophilia. Patients with thrombosis caused by dialysis catheter, chemotherapy or paranteral nutrition and cardiac pacemaker electrode were excluded from the study. Results. Eight of the study subjects had a primary thrombosis: in as many as five of them this was an exercise-induced thrombosis. Secondary thrombosis was diagnosed in four patients, two of whom had a malignancy, the third one used oral contraceptives while the fourth, pregnant patient, had UEDVP associated with ovarian hyperstimulation syndrome.


Chorzy z zakrzepicą żył głębokich kończyn górnych

1069

Conclusions. Pulmonary embolism (PE) without lower extremity thrombosis should prompt the search for UEDVT that can be asymptomatic. One of the study subjects underwent imaging studies that confirmed presence of thrombosis of the left brachiocephalic vein only after PE was detected. The study group contained many relatively young patients (five patients) with exercise-induced UEDVT, indicating possible thrombotic complications following too vigorous physical exercise. UEDVT that occurred in a pregnant patient was a complication of hormonal stimulation of ovaries used in the treatment of infertility. Pain and edema of the neck in such patients should prompt their attending physician to perform imaging studies. Should UEDVT be detected, antithrombotic heparin therapy should be started. Key words: venous thrombosis, upper extremity deep vein thrombosis, trombophilia

Cytowana w  piśmiennictwie medycznym częstość występowania objawowej zakrzepicy żył głębokich kończyn górnych (ZŻGKG) waha się w granicach od 4 do 10% wszystkich przypadków zakrzepicy żył głębokich (1-5). Dane te mogą być jednak zaniżone, gdyż ZŻGKG często przebiega bezobjawowo, a  jej pierwszym przejawem jest wystąpienie zatorowości płucnej (4, 6). Większość czynników ryzyka zakrzepicy kończyn dolnych zwiększa również ryzyko ZŻGKG, aczkolwiek w różnym stopniu. Do zakrzepicy kończyn górnych najczęściej predysponuje obce ciało w  świetle naczynia (cewnik naczyniowy, a niekiedy elektroda stymulatora serca) oraz czynna choroba nowotworowa (1, 2, 5, 7-11). Wrodzona trombofilia wykrywana jest znacznie rzadziej u chorych z zakrzepicą kończyn górnych niż dolnych (5, 12, 13, 14). Zakrzepica kończyn górnych może też być wywołana intensywnymi ćwiczeniami fizycznymi. W 1875 r. Paget w Anglii, a następnie w 1884 r. Schrötter w Niemczech jako pierwsi opisali zakrzepicę żyły podobojczykowej lub pachowej po bardzo dynamicznych ćwiczeniach fizycznych. Zakrzepica ta, obecnie określana jako powysiłkowa, może być spowodowana przez np. podnoszenie ciężarów, wiosłowanie, zapasy (10, 15, 16, 17). Obecnie wiadomo, że zakrzepicy powysiłkowej dodatkowo sprzyjają anomalie anatomiczne. Anomalie te zwane zespołem górnego otworu klatki piersiowej wykryto u 4% chorych z ZŻGKG (12). Dotyczą one kości (nieprawidłowa budowa pierwszego żebra lub obojczyka), ścięgien (dodatkowe pasma łącznotkankowe) lub mięśni okolic żył drenujących kończyny górne (mięsień pochyły przedni i piersiowy mniejszy) i powodują zwolnienie przepływu krwi poprzez mechaniczny ucisk na naczynia (15, 17). Powysiłkowa zakrzepica żyły podobojczykowej i/lub pachowej u pacjentów z nieprawidłowościami anatomicznymi nazwana jest zespołem Pageta i Schröt-

Incidence of symptomatic upper extremity deep vein thrombosis (UEDVT) reported in the literature ranges from 4 to 10% of all deep vein thrombosis cases (1-5). However these data may be underestimated since UEDVT is often asymptomatic and pulmonary embolism is often its first manifestation (4, 6). Most risk factors of lower extremity deep vein thrombosis also increases the risk of UEDVT although to a variable degree. The most common predisposing factors to upper extremity deep vein thrombosis include foreign body in the vessel lumen (vascular catheter and sometimes cardiac pacemaker electrode) and active malignancy (1, 2, 5, 7-11). Congenital thrombophlilia is detected much less often in patients with upper than in lower extremity deep vein thrombosis (5, 12, 13, 14). Upper extremity thrombosis may also be caused by intensive physical exercise. In 1875 Paged in England and then in 1884 Schrötter in Germany were the first to report subclavian or axillary vein thrombosis after very dynamic physical exercise. This thrombosis, currently referred to as exercise-induced thrombosis, may be caused e.g. by weight lifting, rowing, wrestling (10, 15, 16, 17). Currently it is recognized that exercise-induced thrombosis is furthermore favored by anatomical anomalies. These anomalies, referred to as upper chest opening syndrome, were found in 4% patients with UEDVT (12). They affect bones (abnormal structure of the first rib or clavicle), tendons (additional connective tissue bands) or muscles in the region where veins that drain the upper extremity are located (scalenus anterior muscle and pectoris minor muscle) and result in slowing of blood flow through mechanical compression of the blood vessels (15, 17). Exercise-induced thrombosis of the sunclavian and/or axillary vein in patients with


1070

M. M. Jeleńska, Ł. Romanowski

tera (15, 16). Zakrzepica powysiłkowa z towarzyszącymi jej anomaliami anatomicznymi lub bez, oraz samoistna zakrzepica, zaliczane są do tzw. pierwotnej ZŻGKG. Natomiast zakrzepica spowodowana obecnością czynników ryzyka, w  tym najczęściej cewnika i  czynnej choroby nowotworowej, określana jest jako wtórna i stanowi około 80% wszystkich przypadków ZŻGKG (4, 18, 19). Powikłania ZŻGKG – podobnie jak zakrzepicy kończyn dolnych – dotyczą nie tylko zatorowości płucnej, ale też przewlekłej, pozakrzepowej niewydolności żylnej i nawrotów zakrzepicy, a ponadto mogą spowodować utratę dostępu naczyniowego (5, 9, 11, 17, 18, 20, 21, 22). Celem pracy była analiza przyczyn, lokalizacji i objawów ZŻGKG u dwunastu chorych leczonych w latach 2002 do 2009 w poszczególnych klinikach WUM, u których zlecono wykonanie badań w kierunku trombofilii. MATERIAŁ I METODYKA W latach 2002 do 2009 hospitalizowano 12 chorych (6 kobiet i 6 mężczyzn), w wieku od 18 do 58 lat (średni wiek 36 lat) z ZŻGKG w poszczególnych Klinikach WUM (Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej, Naczyniowej i Transplantacyjnej; Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej i Chorób Klatki Piersiowej; Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej, Gastroenterologicznej i Onkologicznej; Katedra i Klinika Hematologii, Onkologii i Chorób Wewnętrznych; Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych i Endokrynologii; Katedra i Klinika Gastroenterologii i Chorób Przemiany Materii, u których zlecono wykonanie badań w kierunku trombofilii. Do analizowanej grupy nie włączono pacjentów z zakrzepicą spowodowaną cewnikiem do dializ, chemioterapii lub żywienia pozajelitowego, oraz elektrodą stymulatora serca. Rozpoznanie zakrzepicy stawiano po wykonaniu badań obrazowych (USG ew. TK) wykonanych przez radiologów. U każdego chorego prócz morfologii oznaczano: stężenie fibrynogenu (metoda kolorymetryczna), aktywność czynników II, V i  VII (jednostopniowe metody koagulometryczne), stężenie D-dimeru (ELISA, bioMerieux, VIDAS D-dimer). Badania w kierunku trombofilii obejmowały oznaczania: aktywności antytrombiny i białka C (metoda amidolityczna), oporności na aktywne białko C (metoda koagulometryczna), oraz testy w kierunku obecności antykoagulantu tocznia (metoda koagulometryczna).

anatomical anomalies is referred to as PagetSchrötter syndrome (15, 16). Exercise-induced thrombosis with or without accompanying anatomical anomalies and essential thrombosis are termed primary UEDVT. Thrombosis caused by risk factors, including the most common catheter and active malignancy, is termed secondary thrombosis and accounts for approximately 80% of all UEDVT cases (4, 18, 19). UEDVT complications – similarly as for lower extremity thrombosis – are not limited to pulmonary embolism, but also manifest as chronic, thrombosis-induced venous insufficiency and recurrent thrombosis; furthermore they may result in loss of vascular access (5, 9, 11, 17, 18, 20, 21, 22). The aim of this study was to analyze causes, location and signs and symptoms of UEDVT in twelve patients who were referred for tests for trombophilia; these patients were treated from 2002 to 2009 in various clinics of Warsaw Medical University (MUW). MATERIAL AND METHODS From 2002 to 2009, 12 patients (6 women and 6 men) with UEDVT, aged 18 to 58 years (average age 36 years) were hospitalized in various clinics of MUW (Department of General, Vascular and Transplantation Surgery; Department of General and Thoracic Surgery; Department of General, Gastroenterological and Oncological Surgery; Department of Hematology, Oncology and Internal Medicine; Department of Internal Medicine and Endocrinology; Department of Gastroenterology and Metabolic Disease) and were referred for tests for trombophilia. Patients with thrombosis caused by dialysis catheter, chemotherapy or paranteral nutrition and cardiac pacemaker electrode were excluded from the study. The thrombosis was diagnosed basing on imaging studies (US imaging, possibly CT), performed by radiologists. Complete blood cell count, fibrinogen concentration (colorimetric method), factor II, V and VII activity (one-step coagulometric metho d s) , D- d im e r co nce nt ra t i o n ( E LI SA , bioMerieux, VIDAS D-dimer) were analyzed in all patients. Tests for trombophilia included: activity of antithrombin and protein C (amidolytic metod), resistance to active protein C (coagulometric method), and tests for lupus anticoagulant (coagulometric method).


Chorzy z zakrzepicą żył głębokich kończyn górnych

1071

WYNIKI

RESULTS

Z charakterystyki pacjentów przedstawionej w  tab. 1 wynika, że u  ośmiu chorych ZŻGKG wystąpiła bez wykrycia czynników ryzyka (choroba nowotworowa, ciąża, cewnik naczyniowy, trombofilia). U pięciu z nich miała ona związek z  intensywnymi ćwiczeniami fizycznymi (siłownia, skoki ze spadochronem). Ponadto, zakrzepicę zdiagnozowano u czterech osób, z  których dwie miały czynną chorobę nowotworową, trzecia stosowała doustne środki antykoncepcyjne, czwarta zaś pacjentka z ZŻGKG była w 11 tygodniu bliźniaczej ciąży po uprzednim zapłodnieniu pozaustrojowym poprzedzonym hormonalną stymulacją jajników. Spośród dwunastu badanych chorych u siedmiu zakrzepica dotyczyła prawej kończyny. U  żadnego z  pacjentów nie odnotowano zmian zakrzepowych obustronnych. Najczęściej zakrzepica była zlokalizowana w  żyle podobojczykowej i  kolejno w  żyle pachowej, żyłach ramiennych i  żyle szyjnej (tab. 1). U trzech chorych zakrzepica dotyczyła więcej niż jednego odcinka żylnego. Zakrzepica żył głębokich kończyn górnych u dziewięciu chorych została udokumentowana w  badaniu ultrasonograficznym. U  jednego chorego wyniki badań USG były niejednoznaczne i obecność ZŻGKG została potwierdzona w  badaniu tomografii komputerowej. U dwóch chorych rozpoznanie ZŻGKG postawiono na podstawie tomografii komputerowej z pominięciem USG. U żadnego z chorych nie istniała potrzeba wykonywania wenografii w celu potwierdzenia obecności zmian zakrzepowych. U żadnego z dwunastu badanych pacjentów z  ZŻGKG nie wykryto obecności antykoagulantu tocznia, niedoboru antytrombiny, białka C ani oporności na aktywne białko C. Wyniki pozostałych badań układu krzepnięcia zestawiono w  tab. 2. Nadpłytkowość znaleziono tylko u  jednej pacjentki Ł.E., po przebytej hormonalnej stymulacji jajników. Stwierdzono u  niej zwiększoną aktywność czynników II, V i VII oraz zwiększone stężenie fibrynogenu. Stężenie fibrynogenu przekraczające górną granicę normy wykryto również u  dwóch pacjentów z  chorobą nowotworową (G.B., K.W.) i jednego z zakrzepicą powysiłkową (P.P.). Zwiększone stężenie D-dimeru, świadczące o degradacji fibrynolitycznej obec-

Patient characteristics presented in tab. 1 indicates that eight patients developed UEDVT without detected risk factors (malignancy, pregnancy, vascular catheter, trombophilia). It was related to intensive physical exercise in five of them (bodybuilding, parachute jumping). Furthermore, thrombosis was diagnosed in four subjects: two of them had an active malignancy, the third one used oral contraceptives while the fourth patient was 11 weeks pregnant: her twin pregnancy was a result of in vitro conception preceded by hormonal stimulation of ovaries. The thrombosis occurred in the right extremity in seven of twelve patients. Neither patient was found to have a bilateral thrombosis. Most commonly the thrombosis was located in the subclavian vein, followed by the axillary vein, brachial veins and jugular vein (tab. 1). More than one venous segment was affected by thrombosis in three patients. UEDVT was documented by ultrasound (US) imaging in nine patients. Results of US imaging in one patient were inconclusive and UEDVT was confirmed by computed tomography imaging. UEDVT was diagnosed using computed tomography imaging, without US imaging, in two patients (tab. 1). Neither patient required venography to confirm thrombosis. Lupus anticoagulant, antithrombin deficiency, protein C deficiency or resistance to an active protein C were found in none of the twelve patients. Table 2 summarizes other coagulation tests. Thrombocytosis was found only in one patient Ł.E. who had undergone hormonal stimulation of ovaries. She was found to have an increased activity of clotting factors II, V and VII and increased fibrinogen concentration. Fibrinogen concentration above the normal range was also found in two patients with malignancy (G.B., K.W.) and in one patient with exercise-induced thrombosis (P.P.). Increased D-dimer concentration, suggesting fibrinolytic degradation of intravascular fibrin deposits, was found in eight patients. Normal D-dimers were found in four patients who were receiving treatment with low molecular weight heparin (LMWH). All study patients received LMWH during their hospitalization according to Polish recom-


34

30

18

26

44

37

44

22

45

53

36

R.A.

K.J.

W.K.

P.P.

G.T.

Ł.E.

G.B.

P.K.

W.K.

W.K.

S.B.

K/F

M

M

K/F

K/F

K/F

M

M

M

M

K/F

ból, obrzęk / pain, edema

Objawy zakrzepicy / Signs and symptom sof the thrombosis

Diagnostyka / Diagnostic procedures TK / CT

USG / US

ból, obrzęk / pain, edema

ból, obrzęk, zasinienie / pain, edema, cyanosis

żyła podobojczykowa prawa / ból, obrzęk / pain, edema right subclavian vein

żyła podobojczykowa prawa / ból, obrzęk / pain, edema right subclavian vein żyła ramienno-głowowa lewa bezobjawowa zatorowość / left brachiocephalic vein płucna / asymptomatic, pe

żyła podobojczykowa lewa / left subclavian vein

USG / US

TK / CT

USG / US

USG / US

USG / US

USG / US

USG / US

ból, obrzęk / pain, edema

ból, obrzęk / pain, edema

USG / US

USG / US

ból, obrzęk / pain, edema

ból, obrzęk / pain, edema

żyła pachowa lewa, żyły ból, obrzęk / pain, edema ramienne / left axillary vein, brachial veins

żyła pachowa prawa / right axillary vein żyła pachowa prawa / right axillary vein prawa żyła podobojczykowa pachowa i ramienna / right subclavian, axillary and brachial vein żyła podobojczykowa prawa / right subclavian vein żyła podobojczykowa lewa, żyła szyjna wewnętrzna lewa / left subclavian vein, left internal jugular vein

żyła podobojczykowa prawa / ból, obrzęk, zaczerwienienie / USG, TK / US right subclavian vein pain, edema redness CT

Inicjały Wiek / Płeć / Lokalizacja zakrzepicy / chorego / Age Gender Thrombosis location Patient W.A. 34 K / F żyła podobojczykowa lewa / left subclavian vein Czynniki ryzyka / Risk factors Leczenie / Treatment

nie wykryto / none detected enoksaparyna 1,5 mg/kg co 24 h / enoxaparin 1,5 mg/kg every 12 h 11 tydzień ciąży bliźniaczej, enoksaparyna 1 mg/kg co 12 h / enoxaparin 1 mg/kg every 12 h / zespół nadmiernej enoxaparin 1 mg/kg every 12 h stymulacji jajników / 11 weeks gestation, ovarian hyperstimulation syndrome enoksaparyna 1 mg/kg co 12 h / ostra białaczka szpikowa, enoxaparin 1 mg/kg every 12 h dwufenotypowa / acute myelogenous leukemia, 2-u phenotypic intensywne ćwiczenia enoksaparyna 1 mg/kg co 12 h / fizyczne / vigorous exercise nadroparyna 170 IU/kg every 24 h skoki ze spadochronem / nadroparyna 170 j.m./kg co 24 h / parachute jumping nadroparin 170 IU/kg every 24 h rak trzustki (rozsiany proces enoksaparyna 1 mg/kg co 12 h / nowotworowy) / (metastatic) enoxaparin 1 mg/kg every 12 h pancreatic cancer intensywne ćwiczenia nadroparyna 170 j.m./kg co 24 h / fizyczne / vigorous exercise nadroparin 170 IU/kg every 24 h

enoksaparyna 1 mg/kg co 12 h / doustna antykoncepcja, enoxaparin 1 mg/kg every 12 h palenie tytoniu / oral contraception, cigarette smoking nie wykryto / none detected nadroparyna 170 j.m./kg co 24 h / nadroparin 170 IU/kg every 24 h intensywne ćwiczenia nadroparyna 170 j.m./kg co 24 h / fizyczne / vigorous exercise nadroparin IU/kg every 24 h intensywne ćwiczenia enoksaparyna 1,5 mg/kg co 24 h / fizyczne / vigorous exercise enoxaparin 1,5 mg/kg every 12 h

nie wykryto / none detected nadroparyna 170 j.m./kg co 24 h / nadroparin 170 IU/kg every 24 h

Tabela 1. Charakterystyka chorych z ZŻGKG Table 1. Characteristics of UEDVT patients

1072 M. M. Jeleńska, Ł. Romanowski


1073

Chorzy z zakrzepicą żył głębokich kończyn górnych Tabela 2. Wyniki badań laboratoryjnych chorych z ZŻGKG Table 2. Results of laboratory analyses in UEDVT patients Inicjały chorego / Patient W.A. R.A. K.J. W.K. P.P. G.T. Ł.E. G.B. P.K. W.K. W.K. S.B. Norma / normal range

Czynniki krzepnięcia / Clotting factor fibrynogen II V VII (mg/dl) (%) (%) (%) 325 111 124 97 310 114 103 104 305 117 109 90 280 98 91 78 515 120 80 102 345 104 106 99 545 144 126 135 500 145 154 92 250 89 76 65 360 90 147 98 795 119 166 100 290 107 100 96 220-376 70-120 70-120 70-120

nych w naczyniach złogów fibryny, było zwiększone u ośmiu chorych. Mieszczące się w granicach normy wartości D-dimeru oznaczono u czterech pacjentów, którzy w momencie wykonywania badania mieli już wdrożone przeciwzakrzepowe leczenie heparyną drobnocząsteczkową (LMWH). Wszyscy omawiani chorzy z ZŻGKG w trakcie pobytu w  szpitalu otrzymywali LMWH według polskich wytycznych leczenia zakrzepicy kończyn dolnych, obowiązujących w okresie hospitalizacji chorego. Przy wypisie ze szpitala pięciu chorym zalecono kontynuowanie leczenia przeciwzakrzepowego LMWH przez okres trzech do sześciu miesięcy, w przypadku zaś ciężarnej Ł.E. do końca ciąży. Pięciu chorym, przed opuszczeniem szpitala, włączano leczenie doustnymi antagonistami witaminy K pod kontrolą INR i zalecono kontynuowanie leczenia przez okres co najmniej trzech miesięcy. Jeden chory, z  zakrzepicą niewielkiego stopnia, został wypisany ze wskazaniem przyjmowania kwasu acetylosalicylowego w dawce 2 mg/kg m.c. OMÓWIENIE Aktualnie nie ma przyjętej definicji ZŻGKG, jednakże ogólnie uważa się, że dotyczy ona zakrzepicy żył podobojczykowych, pachowych i  rzadziej ramiennych oraz żyły szyjnej wewnętrznej. Najczęstszą przyczyną ZŻGKG jest obecność w naczyniu cewnika. Do analizowanej w tej pracy grupy chorych nie włączono pacjen-

D-dimer (ng/ml) 920 792 622 444 988 446 1650 5017 259 810 3535 205 <500

Płytki krwi / Blond platelets (x103/μl) 216 207 192 167 174 191 630 337 245 202 324 279 150-400

mendations of treatment of lower extremity thrombosis, valid at the time of patient hospitalization. At discharge, five patients were advised to continue antithrombotic treatment with LMWH for three to six months while the pregnant patient (Ł.E.) was advised to continue her treatment until the end of her pregnancy. Five patients had an oral antagonist of vitamin K implemented during their hospitalization, under INR guidance, and advised to continue their treatment for at least three months. One patient with mild thrombosis was discharged and advised to take acetylsalicylic acid (2 mg/kg). DISCUSSION Currently there is no established definition of UEDVT, however it is generally believed to refer to thrombosis of subclavian, axillary and less often brachial vein as well as internal jugular vein. Vascular catheter is the most common cause of UEDVT. Patients with dialysis catheter, receiving chemotherapy or parenteral nutrition, were excluded from the study group. Therefore, secondary thrombosis rate was much lower than reported in the literature (4, 18, 19). However, a group of patients with exercise-induced UEDVT is clearly overrepresented in our study population versus literature data, which is the result of patient selection method used. A limitation of this study is lack of comprehensive tests to detect a superior chest opening


1074

M. M. Jeleńska, Ł. Romanowski

tów z  ZŻGKG spowodowaną cewnikiem do dializ, chemioterapii lub żywienia pozajelitowego. Dlatego też odsetek pacjentów z zakrzepicą wtórną jest znacznie niższy od wymienianego w piśmiennictwie (4, 18, 19). Natomiast w zebranym materiale, w stosunku do danych z piśmiennictwa, niewątpliwie nadreprezentowana jest grupa chorych z  powysiłkową ZŻGKG, co wynika z  metody doboru pacjentów. Ograniczeniem niniejszej pracy jest brak kompleksowych badań umożliwiających wykrycie zespołu górnego otworu klatki piersiowej u pacjentów z zakrzepicą powysiłkową. W  zebranym materiale bardzo ciekawy i  rzadki przypadek stanowi pacjentka Ł.E. z zakrzepicą żyły podobojczykowej i żyły szyjnej wewnętrznej w 11. tygodniu ciąży bliźniaczej. Chora ta była wcześniej leczona z powodu niepłodności poprzez hormonalną stymulację jajników, a  następnie poddana zapłodnieniu pozaustrojowemu. Konsultujący ginekolog, po wykonaniu badań dodatkowych, rozpoznał u  chorej łagodną postać zespołu nadmiernej stymulacji jajników. Po dwóch tygodniach leczenia LMWH od momentu rozpoznania ZŻGKG, ból i obrzęk kończyny ustąpiły, a pacjentka została wypisana z oddziału z zaleceniem przyjmowania LMWH do końca ciąży. Zakrzepica żył szyjnych i podobojczykowych występująca u chorej Ł.E. jest jednym z powikłań hormonalnej stymulacji jajników stosowanej w leczeniu niepłodności. Zakrzepica ta jest konsekwencją wystąpienia zespołu nadmiernej stymulacji jajników, do którego dochodzi u 2-6% leczonych kobiet (23, 24). Zespół ten objawia się powiększeniem jajników, masywnym wodobrzuszem, płynem w obydwu jamach opłucnej oraz hemokoncentracją (23-31). Hemokoncentracja spowodowana jest hipowolemią wywołaną przez nadmierną przepuszczalność naczyń w  przebiegu aktywacji kaskady renina-angiotensyna (28). W układzie hemostazy pacjentek z zespołem nadmiernej stymulacji jajników opisywana jest predysponująca do zakrzepicy nadpłytkowość, zwiększone stężenie fibrynogenu i czynnika V, oraz nadmiar inhibitorów fibrynolizy (32). U  chorej Ł.E. obecna była nadpłytkowość, zwiększone stężenie fibrynogenu oraz zwiększona aktywność czynników krzepnięcia II, V i  VII (tab. 2). Zmiany te jednak nie tłumaczą dlaczego hormonalna stymulacja jajników predysponuje do zakrzepicy kończyn górnych, a  nie dolnych.

syndrome in patients with exercise induced thrombosis. A female Ł.E. with subclavian vein and internal jugular vein thrombosis in 11 weeks gestation (twin pregnancy) is an interesting and rare case in our study population. The patient had been treated for infertility with hormonal stimulation of ovaries and then underwent in vitro fertilization. A consulting gynecologist, after performing additional tests, diagnosed the patient with a mild ovarian hyperstimulation syndrome. After two weeks of treatment with LMWH, pain and edema of the extremity resolved and the patient was discharged home and advised to continue LMWH therapy until the end of her pregnancy. Jugular and subclavian vein thrombosis, found in patient Ł.E., is one of the complications of hormonal stimulation of ovaries, used in the treatment of infertility. This thrombosis is a consequence of ovarian hyperstimulation syndrome that occurs in 2-6% of the treated women (23, 24). This syndrome manifests as enlarged ovaries, massive ascites, pleural fluid and hemoconcentration (23-31). Hemoconcentration is caused by hypovolemia resulting from excessive blood vessel permeability mediated by rennin-angiotensin system activation (28). Patients with ovarian hyperstimulation syndrome were reported to have a tendency toward thrombocytosis that could facilitate thrombosis, increased concentration of fibrinogen and factor V and excess of fibrinolysis inhibitors (32). The patient Ł.E. had thrombocytosis, increased fibrinogen concentration and increased activity of clotting factors II, V and VII (tab. 2). However, these changes do not account for hormonal ovary stimulation predisposing to the upper extremity thrombosis instead of lower extremity thrombosis. According to Bauersachs et al. (31), high estrogen concentration is found in the peritoneal fluid in ovarian hyperstimulation syndrome. These estrogens then migrate through lymphatic system, via thoracic duct, back to the venous system of the upper extremities, resulting in local activation of coagulation. Venous thrombosis accompanying infertility treatment is located almost exclusively in upper extremities and manifests – as in patient Ł.E. – a few weeks after resolution of ovarian hyperstimulation syndrome (23, 2629). The thrombosis is more commonly found


Chorzy z zakrzepicą żył głębokich kończyn górnych

Według Bauersachsa i  wsp. (31) w  zespole nadmiernej stymulacji w płynie otrzewnowym obecne jest duże stężenie estrogenów. Estrogeny te poprzez układ chłonny dostają się przewodem piersiowym do układu żylnego kończyn górnych wpływając na miejscową akty­wację krzepnięcia. Zakrzepica żylna towarzysząca leczeniu niepłodności zlokalizowana jest prawie wyłącznie w kończynach górnych i ujawnia się – tak jak u chorej Ł.E. – w kilka tygodni po ustąpieniu objawów zespołu nadmiernej stymulacji jajników (23, 26-29). Lokalizacja zakrzepicy z  nieznanych przyczyn częściej dotyczy żył szyjnych niż podobojczykowych (29). W ostatnich latach znacznie wzrosła liczba kobiet korzystających z metod wspomaganego rozrodu, co znalazło odbicie w  podwyższonej liczbie publikacji dotyczących powikłań zakrzepowych towarzyszących tej metodzie. Dlatego też pojawiły się opinie, że wystąpienie ciężkiego lub umiarkowanego zespołu nadmiernej stymulacji jajników powinno być wskazaniem do wdrożenia profilaktyki przeciwzakrzepowej trwającej 1-2 mies. po ustąpieniu objawów (30). Natomiast wystąpienie u leczonych kobiet bólu i obrzęku szyi, powinno skłonić lekarza prowadzącego do wykonania badań obrazowych celem wyjaśnienia czy przyczyną wspomnianych objawów nie jest zakrzepica żył szyjnych lub podobojczykowych (27, 28). W przypadku udokumentowanej ZŻGKG natychmiast powinna być wdrożona i kontynuowana do końca ciąży terapia przeciwzakrzepowa za pomocą heparyny (29), co też miało miejsce u pacjentki Ł.E. Istnieją różnice w charakterystyce klinicznej pacjentów z  ZŻGKG i  kończyn dolnych. Pacjenci z  zakrzepicą kończyn górnych są młodsi, o  mniejszej masie ciała i  z  rzadziej występującą chorobą zakrzepową w  rodzinie (5). Analizowani przez nas chorzy z ZŻGKG to ludzie stosunkowo młodzi (średnia wieku 36 lat) i bez nadwagi, a papierosy palił tylko jeden badany. Według danych z  piśmiennictwa objawy najczęściej towarzyszące ZŻGKG to obrzęk (82% chorych) i ból kończyny (37% chorych), a niekiedy rumień, obrzęk szyi i ramion, zasinienie kończyny (2, 11, 17, 18). Ponieważ wymienione objawy u około 50% chorych nie są spowodowane ZŻGKG często konieczna jest diagnostyka różnicowa (11, 21) uwzględniająca zakrzepicę żył powierzchownych, zapalenie tkanki podskórnej, obrzęk limfatyczny, oraz

1075

in the jugular vein than in subclavian veins, but the reason behind it remains unknown (29). Recently the number of women who use the assisted reproduction has markedly increased, which is reflected by increased number of publications on the thrombotic complications that accompany this method. Therefore, there have been suggestions that severe of moderate ovarian hyperstimulation syndrome should be an indication to thrombotic prophylaxis for 1 – 2 months after symptom resolution (30). Hoverer, neck pain and edema should make the affected woman looking for imaging studies to explain whether jugular or subclavian vein thrombosis is the cause for the above mentioned signs and symptoms (27, 28). In the event of documented UEDVT, antithrombotic heparin therapy (29) should be started immediately and continued until the end of her pregnancy. The patient Ł.E. was managed in such manner. Clinical characteristics of patients with UEDVT and lower extremity deep vein thrombosis differ. Patients with upper extremity thrombosis are younger, have lower body weight and less often have a family history of thrombotic disease (5). Patients with UEDVT analyzed by us were relatively young (average and 36 years) and were not overweight; only one study subject was a cigarette smoker. According to the literature, the most common signs and symptoms of UEDVT include: edema (82% of patients) and pain (37% of patients) of the extremity and sometimes neck and shoulder erythema and edema, cyanosis of the extremity (2, 11, 17, 18). Due to the fact that these signs and symptoms in approximately 50% of patients are not caused by UEDVT, differential diagnostics is often required (11, 21), including superficial vein thrombosis, cellulitis, lymphatic edema and local disease conditions that result in secondary thrombosis (e.g. malignant infiltrate around a vein, fibro-muscular hypertrophy of venous walls). Eleven of our study subjects presented with both pain and edema of the extremity. Furthermore, edema and cyanosis of the extremity occurred in two patients. The twelfth patient developed pulmonary embolism caused by asymptomatic UEDVT (tab. 1). Pulmonary embolism (PE) is a life threatening complication of UEDVT. Symptomatic PE is definitely less common in patients with up-


1076

M. M. Jeleńska, Ł. Romanowski

miejscowe stany chorobowe prowadzące do wtórnego wystąpienia zakrzepicy (np. naciek nowotworowy wokół żyły, przerost włóknistomięśniowy ściany). U jedenastu z omawianych chorych objawami zakrzepicy był zarówno ból, jak i  obrzęk kończyny. Dodatkowo, rumień kończyny i zasinienie wystąpiły u dwóch chorych. U dwunastego chorego doszło do zatorowości płucnej spowodowanej bezobjawową zakrzepicą ZŻGKG (tab. 1). Zatorowość płucna jest zagrażającym życiu powikłaniem ZŻGKG. Objawowa zatorowość występuje znacznie rzadziej u pacjentów z zakrzepicą kończyn górnych niż dolnych (5). U jednego z omawianych w tej pracy chorych W.K. doszło do niewydolności oddechowej która była spowodowana zatorowością płucną potwierdzoną zarówno w tomografii komputerowej, jaki i w późniejszym badaniu sekcyjnym. Przyczyną tej zatorowości była bezobjawowa zakrzepica lewej żyły ramienno-głowowej. Zgon chorego nastąpił z powodu niewydolności wielonarządowej wynikającej z  rozsianego procesu nowotworowego. Przykład chorego W.K. potwierdza doniesienia, iż często pierwszym objawem ZŻGKG jest zatorowość płucna (4, 6). Obecnie najczęściej diagnostyka zmian zakrzepowych jest przeprowadzana za pomocą USG z próbą uciskową żył, często uzupełnioną badaniem przepływów metodą Dopplera. Natomiast tomografia komputerowa jest stosowana w ocenie światła żył położonych w klatce piersiowej. Badaniem rozstrzygającym jest – uważana za złoty standard – wenografia (33). Zakrzepica żył głębokich kończyn górnych najczęściej dotyczy żyły podobojczykowej, a w mniejszym stopniu żył pachowych, ramiennych i pozostałych żył głębokich kończyn górnych, przy czym zazwyczaj obejmuje ona jednocześnie więcej niż jeden odcinek żylny (11, 12). Wśród chorych z ZŻGKG hospitalizowanych w Klinikach WUM zakrzepica najczęściej występowała w  żyle podobojczykowej (8/12 pacjentów), a w dalszej kolejności żyle pachowej (4/12 pacjentów), żyłach ramiennych (2/12 pacjentów) oraz żyle ramienno-głowowej w jednym przypadku. U trzech chorych zakrzepica dotyczyła więcej niż jednego odcinka żylnego. Nieco częściej, bo w  siedmiu przypadkach, zmiany zakrzepowe stwierdzane były po stronie prawej, natomiast w zebranym materiale nie było zakrzepicy obustronnej.

per than lower extremity thrombosis (5). One of the study subjects (Z.P.) developed respiratory insufficiency caused by P.E., confirmed both by computed tomography imaging as well as by subsequent autopsy. Asymptomatic thrombosis of the left brachiocephalic vein was the cause of this thrombosis. The patient died of multiorgan failure caused by metastatic malignancy. Example of this patient supports literature reports that pulmonary embolism is often the first sign of UEDVT (4, 6). Currently, most common diagnostic procedure used to demonstrate thrombosis, is US imaging with vein compression tests often accompanied by flow examination using Doppler imaging. On the other hand, computed tomography imaging is used to assess lumen of thoracic veins. Venography is the ultimate study – considered as a gold standard (33). Upper extremity deep vein thrombosis most often affects the subclavian vein, followed by axillary, brachial and other upper extremity veins, usually affecting simultaneously more than one venous segment (11, 12). In patients with UEDVT hospitalized in MUW clinics, the thrombosis most often affected the subclavian vein (8/12 patients), followed by axillary vein (4/12 patients), brachial veins (2/12 patients) and brachiocephalic vein in one case. The thrombosis affected more than one venous segment in three patients. Thrombosis developed slightly more often in the right extremity (seven cases) and there was no bilateral thrombosis in our study. Studies of congenital thrombophilia in patients with UEDVT are very limited. Linnermann et al. compared a series of 150 patients with the upper extremity thrombosis from a single-site register MAISTHRO with a group of 300 patients with the lower extremity thrombosis, matched for gender and age (12). Thrombophilia was found in 55% of patients with the lower extremity thrombosis and only in 34% of patients with UEDVT which may account for less common family history of thrombosis in these patients (2, 12). We did not find lupus anticoagulant or antithrombin deficiency, protein C deficiency or resistance to active protein C in our study subjects. However, we did not assay activity of protein S inhibitor or prothrombin gene mutations (G 20210 A). Since no prospective, comparative studies are available (due to difficulties in enrollment


Chorzy z zakrzepicą żył głębokich kończyn górnych

Prace dotyczące wrodzonej trombofilii u chorych z  ZŻGKG są bardzo nieliczne. Linnermann i wsp. porównywali serię 150 pacjentów z zakrzepicą kończyn górnych z jednoośrodkowego rejestru MAISTHRO z grupą 300 chorych z zakrzepicą kończyn dolnych dobranych pod względem płci i wieku (12). Trombofilię wykryto u  55% chorych z  zakrzepicą kończyn dolnych, zaś tylko u 34% pacjentów z ZŻGKG, co być może przyczynia się do rzadziej spotykanego u tych chorych, dodatniego wywiadu zakrzepowego (2, 12). W  badanej przez nas grupie chorych nie wykryto obecności antykoagulantu tocznia ani niedoboru antytrombiny, niedoboru białka C ani oporności na aktywne białko C. Nie oznaczano jednak aktywności inhibitora krzepnięcia białka S ani mutacji genu protrombiny (G 20210 A). Z  powodu braku prospektywnych badań porównawczych (trudności w pozyskaniu dużej liczby chorych) nie ma consensusu co do optymalnego leczenia przeciwzakrzepowego chorych z ZŻGKG. Joffe i wsp. analizując czynniki ryzyka u największej dotychczas liczby 592 chorych z ZŻGKG nie przedstawiają odległych wyników leczenia (2). Według sugestii ACCP (American College of Chest Physicians) uaktualnianych w  kolejnych latach pacjenci z  ZŻGKG powinni być tak samo leczeni jak z zakrzepicą kończyn dolnych. Jednakże, w dużym retrospektywnym badaniu Spencera i wsp. (7) tylko 56 procent chorych po wypisie ze szpitala było leczonych przeciwzakrzepowo. Może to wynikać z dość powszechnego przekonania, że zakrzepica kończyn górnych nie wymaga długoterminowej antykoagulacji (1). W zebranym materiale WUM wszyscy chorzy przyjęci do szpitala byli leczeni LMWH w dawkach terapeutycznych według polskich wytycznych profilaktyki i  leczenia żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej. U  jedenastu chorych w czasie hospitalizacji obserwowano stopniowe ustępowanie dolegliwości, natomiast jeden chory zmarł z powodu niewydolności wielonarządowej w przebiegu rozsianego raka trzustki. Przy wypisie chorym zalecano leczenie przeciwzakrzepowe przez okres co najmniej trzech miesięcy. Pięciu chorych miało kontynuować leczenie LMWH, a  kolejnym pięciu zalecono dalsze leczenie przeciwzakrzepowe doustnymi antagonistami witaminy K. Jeden chory (W.K.) z  niewielką zakrzepicą, który ponadto nie wyraził zgody na żadną z powyższych terapii, został wypisany z  zaleceniem

1077

of large number of patients), there is no consensus with regard to optimal antithrombotic treatment of UEDVT. Joffe et al. analyzed risk factors in the largest group of 592 patients with UEDVT did not present long-term results of treatment (2). According to ACCP (American College of Chest Physicians) suggestions updated periodically, patients with UEDVT should receive the same treatment as patients with lower extremity thrombosis. However, a large retrospective study by Spencer et al. (7) demonstrated that only 56 per cent of patients received antithrombotic treatment following their discharge from a hospital. This may reflect quite common belief that the upper extremity thrombosis does not require long-term anticoagulation (1). All our hospitalized study subjects received LMWH treatment at therapeutic doses, according to Polish guidelines of prophylaxis and treatment of thromboembolic disease. Gradual resolution of complaints was noted in eleven patients while one patient died for multiorgan failure resulting from metastatic pancreatic cancer. At discharge the patients were advised to continue their antithrombotic treatment for at least three months. Five patients were to continue LMWH treatment and another five were advised to continue their treatment with oral vitamin K antagonists. One patient (W.K.) with mild thrombosis – who furthermore did not consent to any of the above mentioned therapies – was discharged home and advised to take acetylsalicylic acid at a dose of 2 mg/kg every 24 hours. The decision of a clinician with regard to antithrombotic treatment of patients with upper extremity thrombosis often is additionally dictated by the presence of malignancy. In RIETE (1) study, patients with UEDVT, following initial LMWH treatment, received long-term LMWH treatment if they had a malignancy (75% of patients) or at least three months of vitamin K antagonist treatment if they had no malignancy (76% of patients). ACCP recommends avoidance of thrombolysis and surgical procedures in most of UEDVT patients due to numerous possible complications (34). Patients with PagetSchrötter are an exception to this rule because antithrombotic treatment preceded by thrombolysis is often successful in these patients. However, further surgical procedures in these patients are dependent on the type of detected anatomical anomaly (16).


1078

M. M. Jeleńska, Ł. Romanowski

stosowania kwasu acetylosalicylowego w dawce 2 mg/kg co 24 h. Decyzja klinicysty odnośnie do sposobu leczenia przeciwzakrzepowego chorych z zakrzepicą kończyn górnych często jest dodatkowo uwarunkowana obecnością choroby nowotworowej. W badaniu RIETE (1) chorzy z ZŻGKG po wstępnym leczeniu LMWH byli w przypadku choroby nowotworowej długoterminowo leczeni LMWH (75% chorych), bez choroby nowotworowej zaś przez minimum trzy miesiące antagonistami witaminy K (76% chorych). ACCP u większości chorych z ZŻGKG zaleca unikanie trombolizy i zabiegów chirurgicznych z  powodu licznych powikłań (34). Do wyjątku należą chorzy z  zespołem Pageta i Schröttera, u których często dobre efekty daje poprzedzone trombolizą leczenie przeciwzakrzepowe. Natomiast, dalsze zabiegi chirurgiczne u tych chorych uzależnione są od rodzaju wykrytej anomalii anatomicznej (16). Wnioski 1. Wystąpienie zatorowości płucnej bez zakrzepicy kończyn dolnych powinno spowodować poszukiwanie ZŻGKG, która może przebiegać bezobjawowo. U jednego z omawianych pacjentów (z chorobą nowotworową) dopiero pojawienie się zatorowości płucnej sprowokowało wykonanie badań obrazowych, które potwierdziły obecność zakrzepicy żyły ramienno-głowowej lewej. 2. Duży udział w badanej grupie (pięciu chorych) stosunkowo młodych pacjentów z powysiłkową ZŻGKG wskazuje na problem konsekwencji zakrzepowych po zbyt intensywnych ćwiczeniach fizycznych. 3. ZŻGKG, która wystąpiła u pacjentki w 11 tygodniu ciąży bliźniaczej, była jednym z powikłań hormonalnej stymulacji jajników stosowanej w leczeniu niepłodności. Obecność bólu i  obrzęku szyi u  tych chorych powinna skłonić lekarza prowadzącego do wykonania badań obrazowych. W przypadku wykrycia ZŻGKG należy wdrożyć przeciwzakrzepową terapię heparyną, która będzie kontynuowana do końca ciąży, co miało miejsce u omawianej pacjentki. 4. Nie ma obecnie consensusu co do optymalnego leczenia przeciwzakrzepowego chorych

CONCLUSIONS 1. Pulmonary embolism (P.E.) without lower extremity thrombosis should prompt the search for UEDVT that can be asymptomatic. One of the study subjects (with malignancy) underwent imaging studies that confirmed presence of thrombosis of the left brachiocephalic vein only after P.E. was detected. 2. The study group contained many relatively young patients (five patients) with exerciseinduced UEDVT, indicating possible thrombotic complications following too vigorous physical exercise. 3. UEDVT that occurred in a patient at 11 weeks gestation (twin pregnancy) was a complication of hormonal stimulation of ovaries used in the treatment of infertility. Pain and edema of the neck in such patients should prompt their attending physician to perform imaging studies. Should UEDVT be detected, antithrombotic heparin therapy should be started and continued until the end of the pregnancy what was the case in our patient. 4. Currently there is no consensus with regard to optimal antithrombotic treatment of UEDVT. All study subjects with UEDVT received LMWH during their hospitalization, according to Polish guidelines of treatment of the lower extremity thrombosis. Acknowledgements. We would like to tank heads of individual clinics of MUW for their consent to the access to medical records of the discussed patients and to publish data contained in them.

z  ZŻGKG. Wszyscy omawiani w  tej pracy chorzy z ZŻGKG w trakcie pobytu w szpitalu otrzymywali LMWH według polskich wytycznych dotyczących leczenia zakrzepicy kończyn dolnych. Podziękowania. Bardzo dziękujemy Kierownikom Poszczególnych Klinik WUM za wyrażenie zgody na dostęp do historii choroby omawianych w  tej pracy chorych i opublikowanie zawartych tam danych.


Chorzy z zakrzepicą żył głębokich kończyn górnych

1079

PIŚMIENNICTWO / references 1. Muñoz J, Mismetti P, Loggio R et al.: Clinical outcome of patients with upper-extremity deep vein thrombosis. Results from the RIETE registry. CHEST 2008; 133: 143-48. 2. Joffe HV, Kuchner N, Tapson VF et al.: Upperextremity deep vein thrombosis. A  prospective registry of 592 patients. Circulation 2004; 110: 1605-11. 3. Martinelli I, De Stefano V: Rare thromboses of cerebral, splachnic and upper-extremity veins. Thromb Haemost 2010; 103: 1-9. 4. Flinterman LE, van der Meer FJM, Rosendaal FR et al.: Current perspective of venous thrombosis in the upper extremity. J Thromb Haemost 2008; 6: 1262-66. 5. Lechner D, Wiener C, Weltermann A et al.: Comparison between idiopathic deep vein thrombosis of the upper and lower extremity regarding risk factors and recurrence. J Thromb Haemost 2008; 6: 1269-74. 6. Spaniolas K, Velmahos GC, Wicky S et al.: Is upper extremity deep venous thrombosis underdiagnosed in trauma patients? American Surg 2008; 74: 124-28. 7. Spencer FA, Emery C, Lessard D et al.: for the Worcester Venous Thromboembolism Study: Upper extremity deep vein thrombosis: A  communitybased perspective. Am J Med 2007; 120: 678-84. 8. Van Roden CJ, Tesslaar MET, Osanto S et al.: Deep vein thrombosis associated with central venous catheters – a review. J Thromb Haemost 2005; 3: 2409-19. 9. Ong B, Gibbs H, Hetherington R et al.: Peripherally inserted central catheters and upper extremity deep vein thrombosis. Australasian Radiol 2006; 50: 451-54. 10. Blom JW, Doggen CJM, Osanto S et al.: Old and new risk factors for upper extremity deep venous thrombosis. J Thromb Haemost 2005; 3: 247178. 11. Bernardi E, Pesavento R, Prandoni P: Upper extremity deep venous thrombosis. Semin Thromb Haemost 2006; 32: 729-36. 12. Linnemann B, Meister F, Schwonberg J et al.: Hereditary and acquired thrombophilia in patients with upper extremity deep-vein thrombosis. Results from the MAISTHRO registry. Thromb Haemost 2008; 100: 440-46. 13. Hoffman U, Spannagl M: Deep venous thrombosis of the upper extremity: Is thrombophilia a relevant clinical issue? Thromb Haemost 2008; 100: 369-70. 14. Martinelli I, Battaglioli T, Buccirelli P et al.: Risk factors and recurrence rate of primary deep vein thrombosis of the upper extremities. Circulation 2004; 110: 566-70. 15. Zell L, Kinderman W, Marschal F et al.: PagetSchroetter syndrome in sport activities. Case study and literature review. Angiology 2001; 52: 33742.

16. Chin-Wo W, Haw-Chong C, Cheng-Ooi L: Paget-Schroetter syndrome: Case report and review of the literature. Internet J Orthopedic SurgTM ISSN: 1531-2968. 17. Gaffar M: Upper extremity deep vein thrombosis. Hospital Physician 2005; June: 29-34. 18. Sajid MS, Ahmed N, Desai M et al.: Upper limb deep vein thrombosis  : A  literature review to streamline the protocol for management. Acta Haematol 2007; 118: 10-18. 19. Lancaster SL, Owens A, Ramey LS et al.: Upperextremity deep vein thrombosis. AJN 2010; 110: 48-52. 20. Elman EE, Kahn SR: The post-thrombotic syndrome after upper extremity deep venous thrombosis in adults: A systematic review. Thromb Res 2006; 117: 609-14. 21. Prandoni P, Polistena P, Brrnardi E et al.: Upper-extremity deep vein thrombosis. Risk factors, diagnosis, and complications. Arch Intern Med 1997; 157: 57-62. 22. Prandoni P, Bernardi E, Marchiori A et al.: The long term clinical course of acute deep vein thrombosis of the arm: Prospective cohort study. BMJ 2004; 329: 484-85. 23. Salomon O, Schiby G, Heiman Z et al.: Combined jugular and subclavian vein thrombosis following assisted reproductive technology – new observation. Fert Steril 2009; 92: 620-25. 24. Abramov Y, Elchalal U, Schenker JG: An epidemic of severe OHSS: a  price we have to pay? Human Reprod 1999; 14: 2181-83. 25. Papanikolaou EG, Pozzobon C, Kolibianakis EM et al.: Incidence and prediction of ovarian hyperstimulation syndrome in women undergoing gonadotropin-releasing hormone antagonist in vitro fertilization cycles. Fertility and Sterility 2006; 85: 112-20. 26. Stewart JA, Hamilton PJ, Murdoch AP: Thromboembolic disease associated with ovarian stimulation and assisted conception techniques. Hum Reprod 1997; 12: 2167-73. 27. Scanzer A, Rochman CB, Rockman B et al.: Internal jagular vein thrombosis in association with the ovarian hyperstimulation syndrome. J Vasc Surg 2000; 31: 815-18. 28. Chipwete E, Bugren S, Rafla N: Thrombosis post ovarian hyperstimulation. Fertil Steril 2009; 91: 1956.e13-e14. 29. Chan WS Ginsberg JS: A review of upper extremity deep vein thrombosis in pregnancy: unmasking the “ART” behind the clot. J Thromb Haemost 2006; 4: 1673-77. 30. Chan WS: The “ART” of thrombosis: a review of arterial and venous thrombosis in assisted reproductive technology. Curr Opinion Obstet Gynecol 2009; 21: 207-18. 31. Bauersachs RM, Manolopoulos K, Hoppe I  et al.: More on: the „ART“ behind the clot: solving the mystery. J Thromb Haemost 2007; 5: 438-39.


1080

M. M. Jeleńska, Ł. Romanowski

32. Phillips LL, Gladstone W, van de Wiele R: Studies of the coagulation and fibrinolytic system in hyperstymulation syndrome after administration of human gonadotrophins. J Reprod Med 1975; 14: 138-43. 33. Di Nisio M, Van Sluis GL, Bossuyt PMM et al.: Accuracy of diagnostic tests for clinical suspected Pracę nadesłano: 13.10.2010 r. Adres autora: 02-097 Warszawa, ul. Banacha 1a

upper extremity deep vein thrombosis: a systematic review. J Thromb Haemost 2010; 8: 684-92. 34. Kearon C, Kahn SR, Agnelli G et al.: Therapy for venous thromboembolic disease: American College of Chest Physicians evidence-based clinical practice guidelines (8 th edition). Chest 2008; 133(6Suppl): 454S-545S.


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2010, 82, 11, 1081–1087

Wyniki leczenia operacyjnego deformacji przedramienia w przebiegu okołoporodowego uszkodzenia splotu ramiennego The results of surgical treatment of the forearm deformity in perinatal brachial plexus palsy Jerzy Gosk1, Roman Rutowski1,2, Maciej Urban1, Roman Wiącek1, Witold Wnukiewicz1, Piotr Mazurek1 Z Katedry Chirurgii Urazowej, Klinika Chirurgii Urazowej i Chirurgii Ręki Akademii Medycznej we Wrocławiu1 (Department of Traumatology, Clinic of Traumatology and Hand Surgery, Medical University in Wrocław) Kierownik: prof. dr hab. R. Rutkowski Z Katedry Biostruktury, Zakład Medycyny Sportu i Żywienia Akademii Wychowania Fizycznego we Wrocławiu2 (Department of Biostructure, Department of Sport Medicine and Nutrition, University of Physical Education in Wrocław) Kierownik: prof. dr hab. M. Mędraś

Celem pracy była ocena wyników leczenia po operacjach korygujących pronacyjną lub supinacyjną deformację przedramienia. Materiał i  metodyka. Materiał kliniczny obejmował 19 pacjentów obojga płci w  wieku od 2 lat 3 miesięcy do 14 lat leczonych operacyjnie w latach od stycznia 2001 do grudnia 2007 z powodu deformacji przedramienia w przebiegu okołoporodowego uszkodzenia splotu ramiennego. Ocenę wyników leczenia operacyjnego przeprowadzono u wszystkich pacjentów przy użyciu skali Al-Qattana. Wyniki. W wyniku zastosowanych zabiegów tenomioplastycznych u wszystkich operowanych pacjentów uzyskano funkcjonalne ustawienie przedramienia (stopień 3 w skali Al-Qattana), a u 8 dodatkowo dobry zakres ruchu nawracania i odwracania (stopień 4 w skali Al-Qattana). Wnioski. Potrzeba korekcji deformacji przedramienia będącej konsekwencją okołoporodowego uszkodzenia splotu ramiennego może dotyczyć zarówno pacjentów leczonych mikrochirurgicznie w okresie wczesnego dzieciństwa, jak i  pacjentów niekwalifikowanych do pierwotnego zabiegu naprawczego z  powodu wyraźnej poprawy funkcji kończyny górnej w  wyniku leczenia rehabilitacyjnego. Zabiegi tenomioplastyczne stosowane w korekcji ustawienia przedramienia powinny być zarezerwowane dla pacjentów bez utrwalonego przykurczu, u których możliwe jest wykonanie biernych ruchów rotacyjnych przedramienia. Te obarczone niskim ryzykiem powikłań procedury mogą przy odpowiedniej kwalifikacji zapewnić wyraźną poprawę sprawności funkcjonalnej kończyny górnej. Słowa kluczowe: supinacyjna deformacja przedramienia, pronacyjna deformacja przedramienia, okołoporodowe uszkodzenie splotu ramiennego, leczenie chirurgiczne The aim of the study was the estimation of the results of surgical correction in pronation or supination forearm deformity. Material and methods. Clinical material comprised 19 patients, both sexes, in age from 2 years 3 months to 14 years who were treated in years 2001-2007 because of forearm deformation due to perinatal brachial plexus palsy. Evaluation of the results of surgical treatment has been performed in all cases with using Al-Qattan’s scale.


1082

J. Gosk i wsp.

Results. As a result of performed tenomioplastic operations in all operated patients functional position of forearm has been achieved (grade 3 in Al-Qattan’s scale)., and in 8 cases additionally good range of pronation and supination (grade 4 in Al-Qattan’s scale). Conclusions. The necessity of forearm deformity correction in perinatal brachial plexus palsy may concern patients who have been treated microsurgically in very early childhood, and also patients who haven’t been qualified to primary surgical treatment because of significant improvement of upper limb function as a result of rehabilitation. Tenomioplastic operations used in forearm position correction should be reserved for patients without fixed contracture who have possibility of forearm passive rotation moves. These procedures are burdened by low risk of complications and with proper qualification they can provide significant improvement of upper limb functional efficiency. Key words: supination forearm deformity, pronation forearm deformity, perinatal brachial plexus palsy, surgical treatment

Deformacja przedramienia (pronacyjna lub supinacyjna) w  przebiegu okołoporodowego uszkodzenia splotu ramiennego jest wynikiem zaburzonej równowagi pomiędzy mięśniami odwracającymi (mięsień dwugłowy ramienia unerwiany przez nerw mięśniowo-skórny, mięsień odwracacz przedramienia unerwiany przez nerw promieniowy) a  nawracającymi przedramię (mięsień nawrotny obły i mięsień nawrotny czworoboczny unerwiane przez nerw pośrodkowy) (1, 2). W przypadkach deformacji supinacyjnej poddającej się biernej redresji poprawę można uzyskać przenosząc przyczep dalszy mięśnia dwugłowego ramienia lub wykonując plastykę przyczepu dalszego mięśnia ramienno-promieniowego (1, 2). W  pewnych sytuacjach uzyskanie ruchów pronacyjnych jest niemożliwe z uwagi na konflikt pomiędzy guzowatością kości promieniowej a kością łokciową. Eberhard zaleca wówczas przeniesienie guzowatości kości promieniowej (3). Deformacja pronacyjna przedramienia z  możliwością biernej redresji może zostać skorygowana przez wydłużenie lub przeniesienie przyczepu mięśnia nawrotnego obłego pod kością promieniową (4, 5). W miarę upływu czasu obserwuje się tendencję do utrwalania przykurczu bez możliwości biernej redresji. Taki stan rzeczy może być skorygowany wyłącznie poprzez wykonanie osteotomii lub osteoklazji (1, 6). Materiał i metodyka Materiał kliniczny stanowiło 19 pacjentów obojga płci z  okołoporodowym uszkodzeniem splotu ramiennego leczonych operacyjnie w latach 2001-2007 z powodu deformacji pronacyjnej (17) i supinacyjnej (2) przedramienia. Wiek chorych wahał się od 2 lat 3 miesięcy do 14 lat. W przypadkach deformacji pronacyjnej wyko-

Forearm deformity (supination or pronation) in perinatal brachial plexus palsy is a result of disturbed balance between supinators (biceps innervated by musculocutaneous nerve, supinator antebrachi innervated by radial nerve) and pronators (pronator teres, and pronator quadratus innervated by median nerve) (1, 2). In cases of supination deformity which are susceptible to passive redressment, improvement can be obtained by translocation of distal insertion of biceps brachii or plastic of distal insertion of brachioradialis muscle (1, 2). In some situations it is impossible to achieve pronation moves because of conflict between bicipital tuberosity and ulna. In such cases, Eberhard recommends transposition of bicipital tuberosity (3). Pronation forearm deformity with possibility of passive redressment can be corrected by elongation or transpositon of pronator teres muscle insertion under radial bone (4, 5). Tendention to contracture consolidation without possibility of passive redressment becomes stronger with the passage of time. Such a state of affairs can be corrected only by osteotomy or osteoclasis (1, 6). Material and methods Clinical material comprised 19 patients, both sexes, with perinatal brachial plexus palsy who were treated surgically because of pronation (17) and supination (2) forearm deformity from January 2001 till December 2007. Patients age was between 2 years 3 months and 14 years. In cases of pronation deformity transposition of distal insertion of muscle pronator teres under radial bone has been performed. In one case of supination deformity tenomioplasty of brachioradialis muscle


Deformacja przedramienia w okołoporodowym uszkodzeniu splotu ramiennego

nywano przeniesienie przyczepu dalszego mięśnia nawrotnego obłego pod kością promieniową. W jednym przypadku deformacji supinacyjnej wykonano tenomioplastykę ścięgna mięśnia ramienno-promieniowego, a w drugim przeniesienia przyczepu dalszego mięśnia dwugłowego ramienia (ryc. 1 i 2). Podstawowe dane kliniczne, takie jak: obraz kliniczny uszkodzenia, wiek pacjentów w czasie przeprowadzania zabiegu tenomioplastyczengo, rodzaj zastosowanego wcześniej u  części chorych leczenia mikrochirurgicznego przedstawiono w  tab. 1. Dla oceny wyjściowego charakteru deformacji przedramienia oraz uzyskanych wyników leczenia posłużono się skalą Al-Qattana (7). Skala Al-Qattana dla oceny ruchów obrotowych przedramienia: – stopień 1 – pronacja przedramienia upośledzająca funkcję kończyny i  powodująca defekt kosmetyczny; – stopień 2 – supinacja przedramienia upośledzająca funkcję kończyny i powodująca defekt kosmetyczny; – stopień 3 – funkcjonalne ustawienie przedramienia (w pozycji pośredniej lub niewielkiej pronacji) bez lub z niewielką czynnością ruchową; – stopień 4 – funkcjonalne ustawienie przedramienia z dobrym zakresem ruchu pronacji i supinacji; – stopień 5 – normalna siła i zakres ruchu. Ocena: korekcji operacyjnej wymaga stopień 1 i 2 (7).

1083

tendon has been performed, and in second case transposition of distal insertion of biceps brachii has been performed (fig. 1 and 2). Basic clinical data such as: clinical view of lesion, patient’s age during tenomioplastic surgery, kind of microsurgical treatment (early performed in some cases) have been presented in tab.  1. For evaluation of initial character of forearm deformity and achieved results of treatment Al-Qattan’s scale has been used (7). Al-Qattan’s scale for evaluation of forearm rotation moves: – grade 1 – pronated forearm causing a functional and cosmetic disability of the limb; – grade 2 – supinated forearm causing a functional and cosmetic disability of the limb; – grade 3 – functional forearm position (mid pronation-supination or slight pronation) with no or minimal active motion; – grade 4 – functional forearm position with good active pronation and supination; – grade 5 – normal power and range of motion. Evaluation: operative correction is necessary in grade 1 and 2 (7) Results Pronation forearm deformity has been observed in 2 cases of upper lesions (C5-C6), in

Wyniki Deformację pronacyjną przedramienia obserwowano w 2 przypadkach uszkodzeń gór-

Ryc. 1. Obraz śródoperacyjny: stan po odcięciu przyczepu dalszego mięśnia dwugłowego ramienia Fig. 1. Intraoperative view: status after dissection of the distal insertion of the biceps brachi

Ryc. 2. Obraz śródoperacyjny: stan po przeniesieniu przyczepu dalszego mięśnia dwugłowego ramienia i umocowaniu do kości promieniowej Fig. 2. Intraoperative view: status after transposition of the distal insertion of the biceps brachii and fixation to the radial bone


całkowite / total

całkowite / total

całkowite / total

górne / upper górne / upper górno-środkowe / upper-middle górno-środkowe / upper-middle górno-środkowe / upper-middle górno-środkowe / upper-middle

10

11

12

13

14 15 16

19

18

17

8 9

7

4 5 6

3

2

górno-środkowe / upper-middle górno-środkowe / upper-middle górno-środkowe / upper-middle całkowite / total całkowite / total górno-środkowe / upper-middle górno-środkowe / upper-middle całkowite / total górno-środkowe / upper-middle całkowite / total

1

Lp. / Case no

Obraz kliniczny uszkodzenia / Clinical view of lesion

13 lat

12 lat 5 mies.

10 lat 2 mies.

3 lata 6 mies. 5 lat 4 mies. 3 lata 5 mies.

4 lata 6 mies.

2 lata 3 mies.

5 lat 5 mies.

4 lata 6 mies.

4 lata 6 mies. 3 lata 6 mies.

9 lat

9 lat 6 mies. 8 lat 6 mies. 2 lata 6 mies.

14 lat

2 lata 5 mies.

3 lata 2 mies.

1

1

1

1 1 1

1

1

1

1

2 1

1

1 2 1

1

1

1

Wyjściowy Wiek charakter operowadeformacji / nych / Primary characPatient’s age ter of deformity

4

3

3

4 4 4

3

3

3

3

3 4

4

3 3 3

4

3

4

Wynik leczenia / Treatment result

neuroliza zewnętrzna / external neurolysis rekonstrukcja pnia górnego szwem bezpośrednim + neuroliza pnia środkowego / upper trunk reconstruction by direct neurorrhaphy + middle trunk neurolysis rekonstrukcja gałęzi brzusznych C5, C6 szwem bezpośrednim + neuroliza pnia środkowego i dolnego / ventral ramus of C5, C6 reconstruction by direct neurorrhaphy and middle + lower trunk neurolysis rekonstrukcja pnia górnego szwem bezpośrednim + neuroliza pnia środkowego i dolnego / upper trunk reconstruction by direct neurorrhaphy+ middle and lower trunk neurolysis rekonstrukcja pnia górnego szwem bezpośrednim + rekonstrukcja pozaanatomiczna wewnątrzsplotowa nerwu rdzeniowego C8 z częścią bliższą pnia górnego + rekonstrukcja pozaanatomiczna pozasplotowa nerwu rdzeniowego C7 z gałązkami czuciowymi splotu szyjnego + neuroliza Th1 / upper trunk reconstruction by direct neurorrhaphy+ extraanatomical intraplexus reconstruction of spinal nerve C8with proximal part of upper trunk + extraanatomical extraplexus reconstruction of spinal nerve C7with sensory ramus of cervical plexus + Th1 neurolysis rekonstrukcja pozaanatomiczna pozasplotowa nerwów rdzeniowych C5, C6 z gałązkami ruchowymi do mięśnia czworobocznego i nerwu rdzeniowego C7 z gałązkami czuciowymi splotu szyjnego / extraanatomical extraplexus reconstruction of spinal nerve C5, C6 with motor ramus to trapezius muscle and spinal nerve C7 with sensory ramus of cervical plexus – – –

neuroliza zewnętrzna i wewnętrzna / external and internal neurolysis

neuroliza zewnętrzna / external neurolysis neuroliza zewnętrzna i wewnętrzna / external and internal neurolysis neuroliza zewnętrzna / external neurolysis

neuroliza zewnętrzna / external neurolysis

neuroliza zewnętrzna / external neurolysis

neuroliza zewnętrzna / external neurolysis

Leczenie mikrochirurgiczne / Microsurgical treatment

Tabela 1. Dane kliniczne i uzyskane wyniki leczenia operacyjnego pacjentów z deformacją przedramienia w przebiegu okołoporodowego uszkodzenia splotu ramiennego Table 1. Clinical data and achieved results of surgical treatment of patients with forearm deformity due to perinatal brachial plexus palsy

1084 J. Gosk i wsp.


Deformacja przedramienia w okołoporodowym uszkodzeniu splotu ramiennego

1085

nych (C5-C6), w  10 przypadkach uszkodzeń górno-środkowych (C5-C6-C7) oraz w 5 przypadkach uszkodzeń całkowitych (C5-Th1). Jedenastu pacjentów z  tej grupy przebyło w okresie niemowlęcym leczenie mikrochirurgiczne, podczas gdy u  6 uzyskano znaczną poprawę funkcji kończyny górnej w  wyniku leczenia rehabilitacyjnego (tab. 1, poz. 14-19). U tych dzieci, niekwalifikowanych do pierwotnego zabiegu mikrochirurgicznego, obserwowano w długotrwałej kontroli wyłącznie pojedyncze deficyty funkcji, tj. pronacyjną deformację przedramienia, przykurcz mięśnia podłopatkowego (2 chorych – tab. 1, poz. 16, 17) oraz przykurcz w stawie łokciowym (1 chory – tab. 1, poz. 18). Deformację supinacyjną obserwowano wyłącznie w  przebiegu uszkodzeń całkowitych splotu ramiennego (tab. 1, poz. 5, 8). W  wyniku przeprowadzonego leczenia deformacji pronacyjnej przedramienia uzyskano u 9 pacjentów poprawę ze stopnia 1 na 3 oraz u 8 pacjentów poprawę ze stopnia 1 na 4 w skali Al-Qattana. Pacjenci z deformacją pronacyjną i poprawą do stopnia 3 uzyskali funkcjonalne ustawienie przedramienia bez czynnego ruchu odwracania. Deficyt czynnego ruchu nawracania nie przekraczał u  żadnego pacjenta 20 stopni. W obu przypadkach deformacji supinacyjnej uzyskano poprawę ze stopnia 2 na 3.

10 cases of upper-middle (C5-C6-C7) lesions, and in 5 cases of total lesions (C5-Th1). 11 patients from this group have been microsurgically treated in infancy, whereas in 6 cases a significant improvement of upper limb function has been achieved by rehabilitation (tab.  1, pos. 14-19). In these children, who haven’t been qualified to primary microsurgical treatment, only single deficits of function such as pronation forearm deformation, contracture of subscapular muscle (2 patients – tab. 1, pos. 16, 17), and elbow contracture (1 patient – tab. 1, pos. 18) have been observed in long term observation. Supination deformity has been observed only in cases of total brachial plexus lesions (tab. 1, pos. 5, 8). As a result of pronation deformity treatment in 9 patients improvement from grade 1 to 3 and in 8 patients improvement from grade 1 to 4 in AlQattan’s scale has been achieved. The patients with pronation deformation and improvement to grade 3 obtained functional position of the forearm without active suspination movement. The deficit of active pronation movement didn’t exceed 20 degree in any patient. In both cases of supination deformity improvement from grade 2 to 3 has been obtained.

Omówienie

In literature more attention is being payed to treatment a supination forearm deformity in perinatal brachial plexus palsy (1, 2, 3, 8, 9). According to some authors pronation forearm deformity is not such a significant functional problem to give reasons for surgical treatment (1, 8). It is necessary to remember that each of discussed deformity significantly disadvantages function of the upper limb (4, 5). In their course with time such deformations of osteoarticular system as: palmar subluxation of distal end of ulna, anterior or posterior subluxation of radial bone head are beeing observed (1, 5, 10). In own material dominated pronation deformities. To surgical treatment a cases with extreme pronation position of the forearm without fixed contracture, and with possibility of passive rotation of the forearm have been qualified. Classically pronation deformity of the forearm appear in upper injuries of the brachial plexus with concomitant adduction and internal rotation of shoulder (5, 11, 12). In own material pronation deformity has been ob-

W piśmiennictwie więcej uwagi poświęca się leczeniu deformacji supinacyjnej przedramienia w  przebiegu okołoporodowego uszkodzenia splotu ramiennego (1, 2, 3, 8, 9). Według niektórych autorów deformacja pronacyjna przedramienia nie stanowi na tyle istotnego problemu funkcjonalnego, by uzasadniało to leczenie operacyjne (1, 8). Należy jednak pamiętać, iż każda z  omawianych deformacji w  znaczny sposób upośledza funkcję kończyny górnej (4, 5). W ich przebiegu z  czasem dochodzi do deformacji układu kostno-stawowego, takich jak: dłoniowe podwichnięcie dalszego końca kości łokciowej, przednie lub tylne podwichnięcie głowy kości promieniowej (1, 5, 10). W materiale własnym dominowały deformacje pronacyjne. Do leczenia operacyjnego kwalifikowano przypadki ze skrajnie pronacyjnym ustawieniem przedramienia bez utrwalonego przykurczu z  możliwością biernej rotacji przedramienia. Klasycznie pronacyjna deformacja przedramienia występuje w  uszkodzeniach górnej

Discussion


1086

J. Gosk i wsp.

części splotu ramiennego z  towarzyszącym przywiedzeniem i rotacją wewnętrzną w stawie ramiennym (5, 11, 12). W materiale własnym deformację pronacyjną obserwowano również w uszkodzeniach całkowitych (w 5 z 17 operowanych przypadków). Podobne obserwacje poczynili Liggio i wsp., którzy u 5 z 7 operowanych osób wyjściowo stwierdzali objawy całkowitego uszkodzenia splotu ramiennego (5). Zaburzenia balansu mięśniowego doprowadzające do deformacji przedramienia w uszkodzeniach całkowitych są konsekwencją zróżnicowanego powrotu funkcji neurologicznej poszczególnych części splotu ramiennego (5). W  wyniku przeprowadzonego leczenia u wszystkich pacjentów uzyskano funkcjonalne ustawienia przedramienia, a u 8 z 19 operowanych dodatkowo dobry zakres ruchu nawracania i odwracania (ryc. 3 i 4).

served also in total lesions (in 5 from 17 operated cases). Liggio and co-workers had the similar observations; they have found total lesions of brachial plexus in 5 from 7 operated patients (5). Muscular balance disorders that lead to forearm deformity in total palsies are the consequences of diversified return of neurologic function of each part of brachial plexus (5). As a result of performed treatment in all patients functional position of forearm has been achieved, and in 8 from 19 operated also good range of pronation and supination moves (fig. 3 and 4).

Wnioski 1. Potrzeba korekcji deformacji przedramienia będącej konsekwencją okołoporodowego uszkodzenia splotu ramiennego może dotyczyć zarówno pacjentów leczonych mikrochirurgicznie w okresie wczesnego dzieciństwa, jak i pacjentów niekwalifikowanych do pierwotnego zabiegu naprawczego z  powodu wyraźnej poprawy funkcji kończyny górnej w wyniku leczenia rehabilitacyjnego. 2. Zabiegi tenomioplastyczne stosowane w korekcji ustawienia przedramienia powinny

Ryc. 3. Wynik leczenia operacyjnego po przeniesieniu przyczepu dalszego mięśnia nawrotnego obłego: czynny ruch odwracania przedramienia Fig. 3. The result of the surgical treatment after transposition of the distal insertion of pronator teres muscle: active forearm supination

Conclusions

Ryc. 4. Wynik leczenia operacyjnego po przeniesieniu przyczepu dalszego mięśnia nawrotnego obłego: czynny ruch nawracania przedramienia Fig. 4. The result of the surgical treatment after transposition of the distal insertion of pronator teres muscle: active forearm pronation

1. The necessity of forearm deformity correction in perinatal brachial plexus palsy may concern patients who have been treated microsurgically in very early childhood, and also patients who haven’t been qualified to primary surgical treatment because of significant improvement of upper limb function as a result of rehabilitation.


Deformacja przedramienia w okołoporodowym uszkodzeniu splotu ramiennego

być zarezerwowane dla pacjentów bez utrwalonego przykurczu, u których możliwe jest wykonanie biernych ruchów rotacyjnych przedramienia. Te obarczone niskim ryzykiem powikłań procedury mogą przy odpowiedniej kwalifikacji zapewnić wyraźną poprawę sprawności funkcjonalnej kończyny górnej.

1087

2. Tenomioplastic operations used in forearm position correction should be reserved for patients without fixed contracture who have possibility of forearm passive rotation moves. These procedures are burdened by low risk of complications and with proper qualification they can provide significant improvement of upper limb functional efficiency.

Piśmiennictwo / References 1. Bahm J, Gilbert A: Surgical correction of supination deformity in children with obstetric brachial plexus palsy. J Hand Surg 2002; 27B: 2023. 2. Ozkan T, Aydin A, Ozer K et al.: A surgical technique for pediatric forearm pronation: brachioradialis rerouting with interosseous membrane release. J Hand Surg 2004; 29A: 22-27. 3. Eberhard D: Transposition of the bicipital tuberosity for treatment of fixed supination contracture in obstetric brachial plexus lesions. J Hand Surg 1997; 22B: 261-63. 4. Chuang DC, Ma HS, Wei FC: A new evaluation system to predict the sequelae of late obstetric brachial plexus palsy. Plast Reconstr Surg 1998, 101: 673-85. 5. Liggio FJ, Tham S, Price A et al.: Outcome of surgical treatment for forearm pronation deformities in children with obstetric brachial plexus injuries. J Hand Surg 1999; 24B: 4345. Pracę nadesłano: 5.10.2010 r. Adres autora: 50-556 Wrocław, ul. Borowska 213

6. Blount WP: Osteoclasis for supination deformities in children. J Bone Joint Surg 1940; 22: 300-14. 7. Al-Qattan MM: Assessment of the motor power in older children with obstetric brachial plexus palsy. J Hand Surg 2003; 28B: 46-49. 8. Gilbert A: Long-term evaluation of brachial plexus surgery in obstetrical palsy. Hand Clin 1995; 11: 583-94. 9. Price A, Grossman JA: A management approach for secondary shoulder and forearm deformities following obstetrical brachial plexus injury. Hand Clin 1995; 11: 607-17. 10. Gosk J, Rutowski R, Szmida A: Okołoporodowe obrażenia splotu ramiennego. W: Czernik J (red.) Powikłania w chirurgii dziecięcej.: PZWL, Warszawa 2009; s. 297-313. 11. Birch R: Obstetric brachial plexus palsy. J Hand Surg 2002; 27B: 3-8. 12. Price A, Tidwell M, Grossman JA: Improving shoulder and elbow function in children with Erb’s palsy. Sem Pediatr Neurol 2000; 7: 44-51.


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2010, 82, 11, 1088–1096

Złamania patologiczne żuchwy w materiale Kliniki Chirurgii Czaszkowo-Szczękowo-Twarzowej UM w Łodzi Pathological fractures of the mandible in the Department of Cranio-Maxillofacial Surgery Medical University in Łódź Marta Tyndorf, Bogusława Manowska, Piotr Arkuszewski, Ewelina Gaszyńska Z Kliniki Chirurgii Czaszkowo-Szczękowo-Twarzowej i Onkologicznej w Łodzi (Department of Cranio-Maxillofacial Surgery in Łódź) Kierownik: prof. dr hab. P. Arkuszewski Złamania patologiczne żuchwy są rzadkie i stanowią 1-2% wszystkich złamań tej kości. Celem pracy było przeanalizowanie danych demograficznych, przyczyn, umiejscowienia szczeliny złamania oraz sposobów leczenia złamań patologicznych. Materiał i metodyka. Badaniem retrospektywnym objęto 17 pacjentów, u których rozpoznano złamanie patologiczne. Na podstawie dokumentacji medycznej odnotowano dane demograficzne takie jak wiek i płeć oraz dane kliniczne – mechanizm złamania, jego przyczynę (patologia powodująca obniżenie wytrzymałości mechanicznej żuchwy), lokalizację oraz sposób leczenia. Wyniki. Najczęstszą patologią, na podłożu której dochodziło do złamania, okazała się atrofia żuchwy oraz obecność torbieli zębopochodnej. Najczęstszym mechanizmem urazu było żucie oraz upadek. Niezależnie od przyczyny złamania najczęściej przebiegało ono w obrębie trzonu żuchwy. Wniosek. Leczenie złamań patologicznych było ściśle związane z jego przyczyną. Słowa kluczowe: złamanie żuchwy, złamanie patologiczne Pathological fractures of the mandible are rare, comprising 1-2% of this injuries. The aim of the study was to analyse demographic data, etiology, site and treatment procedures of pathological mandible fractures. Material and methods. The retrospective study comprised 17 patients (10 males and 7 females) with pathological mandible fracture. Upon the basis of the medical documentation, demographic data, such as age and sex, were recorded, and so were clinical data: mechanism of the fracture, its cause (pathology, causing lowering the mechanical resistibility of the mandible), location and manner of the treatment. Results. Most common cause of the fracture was presence of odontogenic cyst and mandibular atrophy. Most common mechanism of injury were chewing and falls. Regardless of the causes, the majority of the fractures occurred in the body of mandible. Conclusion. Treatment of the mandibular pathological fractures differs according to etiology. Key words: mandibular fracture, pathological fracture

Złamania żuchwy należą do najczęstszych urazów części twarzowej czaszki. Według badań epidemiologicznych dwiema najczęstszymi przyczynami tych obrażeń są pobicia i wypadki komunikacyjne (ponad 70% wszystkich złamań w  obrębie żuchwy) (1-5). Złamania patologiczne natomiast występują niezwykle

Mandible fractures belong to the most frequent injuries of facial part of the skull. According to epidemiologic research, the two most frequent causes of these injuries are interpersonal violence and road accidents (more than 70% of all the fractures within the mandible) (1-5). Pathological fractures, in


Złamania patologiczne żuchwy

rzadko i stanowią od 1 do 2% (1, 6). Definiowane są one jako samoistne lub powstające w wyniku niewielkiego urazu przerwanie ciągłości tkanki kostnej na podłożu toczącego się w niej procesu patologicznego (1, 3, 6, 7, 8). Al Gahtani i wsp. oraz Coletti i Ord przedstawiają dwie propozycje klasyfikacji przyczyn złamań patologicznych żuchwy (6, 7) (tab. 1 i 2). Wśród licznych przyczyn złamań patologicznych powyżej 50% wiąże się z  przewlekłym infekcyjnym zapaleniem kości i martwicą popromienną – osteoradionekrozą. Kolejną stosunkowo liczną grupę stanowią złamania żuchwy atroficznej, następnie złamania w przebiegu procesów rozrostowych (pierwotnych i  przerzutowych) oraz złamania jatrogenne związane z chirurgicznym usunięciem zębów zatrzymanych (1, 3, 6, 7, 9-15).

1089

turn, are extremely infrequent and constitute between 1 and 2% (1, 6). They are defined as spontaneous or caused by a  minor injury break-up of the continuity of the bone due to the pathological process or lesion (1, 3, 6, 7, 8). Al Gahtani and Coletti present two proposals of the classification of the causes of pathological mandibular fractures (tab. 1 and 2) (6, 7). Among the numerous causes of pathological fractures, more than 50% are connected with chronic infection-related bone inflammation and osteoradionecrosis. Another comparatively numerous group is that of atrophic mandible fractures, followed by the fractures in the course of tumour (primary and metastatic) and iatrogenic fractures connected with the surgical removal of impacted teeth (1, 3, 6, 7, 9-15).

Tabela 1. Klasyfikacja przyczyn złamań patologicznych żuchwy wg Al Gahtaniego (7) Table 1. The classification of the mandibular pathological fractures causes according to Al Gahtani (7) Wrodzone / hereditary Nabyte / acquired

Zmiany patologiczne powodujące destrukcję kości / pathological changes causing bone destruction

niedorozwój części żuchwy lub mikrogenia / partial mandibular hypoplasia or microgenia osteogenesis imperfecta / osteogenesis imperfecta osteoporoza / osteoporosis skrajna atrofia żuchwy / extreme mandible atrophy długotrwające bezzębie / long-time edentulism obecność lub usunięcie głęboko zatrzymanych lub ekotopowych zębów / the presence or removal of the deeply arrested or ectopic teeth osteoradionekroza / osteoradionecrosis zapalenie kości / osteitis osteonekroza związana z leczeniem bifosfonianami / osteonecrosis related to bisphosphonate treatment rozległe torbiele / extensive cysts nowotwory łagodne / benign neoplasms nowotwory złośliwe / malignant neoplasms przerzuty / metastases

Materiał i metodyka

Material and methods

W czasie od stycznia 2005 do grudnia 2009 roku w Klinice Chirurgii Czaszkowo-SzczękowoTwarzowej i Onkologicznej w Łodzi z powodu złamania żuchwy było leczonych 600 chorych. Retrospektywnemu badaniu poddano pacjentów, u  których rozpoznano złamanie patologiczne. Do grupy badanej włączono 17 osób, w tym 10 mężczyzn i 7 kobiet. Na podstawie dokumentacji medycznej odnotowano dane demograficzne, takie jak wiek i płeć oraz dane kliniczne – mechanizm złamania, jego przyczynę (patologia powodująca obniżenie wytrzymałości mechanicznej żuchwy), lokalizację oraz sposób leczenia.

Between January 2005 and December 2009, in the Clinic of Cranio-Maxillofacial and Oncologic Surgery, Medical University in Łódź, 600 people were treated due to mandible fracture. Those of the patients in whom pathological fractures were diagnosed underwent a  retrospective research 17 patients (10 males and 7 females) were included in the researched group. Upon the basis of the medical documentation, demographic data, such as age and sex, were recorded, and so were clinical data: mechanism of the fracture, its cause (pathology, causing lowering the mechanical resistibility of the mandible), location and manner of the treatment.


1090

M. Tyndorf i wsp.

Wyniki

Results

W  ciągu pięciu lat (od stycznia 2005 do grudnia 2009 r.) w naszym ośrodku leczono 17 osób, u których rozpoznano złamanie patologiczne żuchwy, co stanowi 3,3% wszystkich pacjentów ze złamaniem żuchwy przyjętych na oddział w ww. okresie. U 3 chorych wystąpiło obustronne złamanie żuchwy. Wśród nich było 10 mężczyzn (0,59%) w wieku od 20 do 76 lat (średnia wieku 51 lat) oraz 7 kobiet (0,41%) w wieku od 52 do 80 lat (średnia wieku 67 lat). Głównymi mechanizmami urazu było pobicie oraz uraz minimalny jakim jest żucie (po 5 przypadków), 3 chorych doznało urazu podczas upadku, 3 złamania były jatrogenne, a w jeden chory doznał złamania żuchwy w trakcie wypadku komunikacyjnego (ryc. 1). Najczęściej szczelina złamania przebiegała w obrębie trzonu (12 złamań), następnie w okolicy bródki (4 złamania), kąta (3 złamania) oraz wyrostka stawowego żuchwy (1 przypadek) (ryc. 2).

In five years (January 2005 – December 2009), 17 patients in whom pathological mandible fracture was diagnosed were treated in our centre; this constitutes 3.3% of all the patients with the mandible fracture, admitted to the Ward in the period above. In 3 of the patients, the bilateral mandible fracture occurred. Among the patients, there were 10 males (0.59) at the age of 20-76 (average age: 51 years) and 7 women (0.41) at the age of 5280 years (average age: 67 years). The main mechanisms of the injury included assault and minimal trauma namely chewing (5 cases in each group), 3 patients suffered an injury during a fall, 3 fractures were iatrogenic, and in one case a patient suffered mandible fracture because of road accident (fig. 1). The most frequent fissure of the fracture occurred within the mandible body (12 fractures), followed by the one in the area of the mentum (4 fractures), angle (3 fractures) and the articular process of the mandible (1 case) (fig. 2). In the researched group of patients, there was not a single dominating cause of the weakening of the mechanical properties of the mandible bones. Pathological fractures occurred with the same frequency with the mandible atrophy, a follicular cyst, presence of a deeply impacted tooth as the bottom lines, or as a result of the surgical removal of the impacted teeth (3 patients in every group) (fig. 3, 4, 5). A bit less frequent cause was the chronic bone inflammation and osteoradionecrosis (2 patients in every group) (fig. 6). In one case, the mandible fractures, infiltrated by carcinoma planoepitheliale of the floor of the mouth occurred (fig. 7). In one female patient, in turn, a radicular cyst and chronic bone inflammation were coexisting (fig. 8). Majority of the patients were

Ryc. 1. Mechanizm urazu Fig. 1. Mechanism of the injury

Ryc. 2. Miejsce złamania patologicznego (n=20 złamań u 17 pacjentów) Fig. 2. Location of a pathological fracture (n = 20 fractures in 17 patients)

Ryc. 3. Zdjęcie pantomograficzne – złamanie żuchwy na tle atrofii Fig. 3. OPG – mandible fracture due to atrophy


Złamania patologiczne żuchwy

1091

Ryc.4. Zdjęcie pantomograficzne – złamanie żuchwy w obrębie torbieli korzeniowej Fig. 4. OPG – mandible fracture within the root cyst

Ryc, 5. Skan osiowy tomografii komputerowej – widoczne wieloodłamowe złamanie żuchwy przebiegające w obrębie rozległej zmiany o charakterze torbieli Fig. 5. The axial scan of CT – visible many-part mandible fracture within an extensive cystic change

W  badanej grupie pacjentów nie było jednej dominującej przyczyny osłabienia mechanicznych właściwości kości żuchwy. Do złamania patologicznego z jednakową częstością dochodziło na podłożu atrofii żuchwy i torbieli zębopochodnej, obecności głęboko zatrzymanego zęba, w wyniku chirurgicznego usunięcia zębów zatrzymanych (po 3 pacjentów) (ryc. 3, 4, 5). Nieco rzadziej powodem złamania było przewlekłe zapalenie kości i osteoradionekroza (po 2 chorych) (ryc. 6). W jednym przypadku

qualified for surgical treatment (13 persons; 0,73); in 7 of them, extra-oral access was used. Orthopedic treatment was applied in 3 patients (including one in whom both orthopedic and surgical treatment were applied together). One of the female patients due to the critical general condition and lack of cooperation (advanced stage of Alzheimer’s disease) was undergoing conserving treatment (antibiotics and liquid diet) (tab. 3). Intra-oral osteosynthesis was applied in the older people in whom the fracture affected the atrophic bone.

Tabela 2. Klasyfikacja przyczyn złamań patologicznych żuchwy wg Colettiego (6) Table 2. The classification of the causes of pathological mandibular fractures according to Coletti (6) Wrodzone / hereditary Zakaźne / inflammatory

Jatrogenne / iatrogenic

Guzy łagodne / benign tumours Nowotwory złośliwe / malignant neoplasms

Choroby metaboliczne / metabolic diseases Idiopatyczne / idiopathic Degeneracyjne / degenerative

osteogenesis imperfecta / osteogenesis imperfecta osteopetroza / osteopetrosis ostre zapalenie kości / acute osteomyelitis przewlekłe zapalenie kości / chronic osteomyelitis stwardniające zapalenie kości / sclerosing osteomyelitis gruźlicze zapalenie kości / tuberculous osteomyelitis osteoradionekroza / osteoradionecrosis osteonekroza związana z leczeniem bisfosfonianami / osteonecrosis related to bisphosphonate treatment krioterapia / cryotherapy leczenie chirurgiczne / surgical treatment zatrzymanych zębów / of arrested teeth wprowadzanie implantów zębowych / inserting teeth implants nowotwory łagodne / benign neoplasms torbiele / cysts naciek nowotworu pierwotnego / infiltrate of primary neoplasm przerzuty do kości żuchwy / metastases to mandible bones nowotwory układu krwiotwórczego / blood production system neoplasm białaczki / leukaemias chłoniaki / lymphomas szpiczak / myeloma osteomalacja / osteomalacia osteoporoza / osteoporosis choroba Gorhama / Gorham’s disease atrofia żuchwy / mandibular atrophy


1092

M. Tyndorf i wsp.

Ryc. 6. Złamanie trzonu żuchwy po stronie prawej. Zmiany w strukturze kości odpowiadają martwicy popromiennej kości Fig. 6. Fracture of the mandible body on the right. Changes in the bone structure correspond to osteoradionecrosis

doszło do złamania żuchwy nacieczonej przez raka płaskonabłonkowego dna jamy ustnej (ryc. 7). U jednej chorej zaś współistniała torbiel korzeniowa i przewlekłe zapalenie kości (ryc. 8). Większość chorych zakwalifikowano do leczenia chirurgicznego (13 osób; 0,73%), w tym u 7 osób wykorzystano dostęp zewnątrzustny. Leczenie ortopedyczne wdrożono u 3 osób (w tym u jednej osoby łącznie zastosowano leczenie ortopedyczne i chirurgiczne). Jedną pacjentkę ze względu na ciężki stan ogólny i  brak współpracy (zaawansowana choroba otępienna) leczono zachowawczo (antybiotykoterapia i dieta płynna) (tab. 3). Osteosyntezę zewnątrzustną stosowano u  osób starszych, u których złamanie obejmowało kość atroficzną. Omówienie W ciągu ostatnich 5 lat złamania patologiczne były rzadko rozpoznawane u pacjentów leczonych z powodu złamań żuchwy w naszym ośrodku. Odsetek tych obrażeń był zbliżony do wartości podawanych przez Gerhardsa i wsp. (2%) oraz Colettiego i Orda (1%). Średni wiek chorych jest wyższy niż w  grupie pacjentów leczonych z powodu złamań żuchwy odniesionych w wyniku urazu (1, 6). W badanej przez nas grupie chorych nie było jednej dominującej przyczyny osłabienia wytrzymałości mechanicznej kości żuchwy, sprzyjającej złamaniu. Rzadziej niż w innych seriach pacjentów przyczyną było przewlekłe zapalenie kości i osteoradionekroza. Podobnie jak w  pracach Gerhardsa i Colettiego do złamań najczęściej dochodziło w zakresie trzonu żuchwy.

Ryc. 7. Zdjęcie pantomograficzne – widoczne złamanie trzonu żuchwy w obrebie nacieku nowotworowego Fig. 7. OPG – the visible fracture of the mandible body within the neoplastic infiltration

Ryc. 8. Zdjęcie pantomograficzne – złamanie na podłożu współistniejących torbieli zębopochodne i przewlekłego zapalenia kości w obrębie bródki Fig. 8. Fracture with the co-existing follicular cysts and chronic bone inflammation within the mentum as the bottom line

Discussion In the last five years, pathological fractures were infrequently diagnosed in patients treated due to the mandible fractures in our centre. Percentage of these traumas was similar to the values given by Gerhards et al. (2%) and Coletti and Ord, (1%). The average age of the patients is higher than in the group of the patients treated due to the mandible fractures suffered as a result of an injury (1, 6). In the group, researched by us, there was not a single dominating cause of the weakening of the mechanical resistibility of the mandible bones, favourable for fracture. Less frequently than in other series of patients the cause was chronic bone inflammation and osteoradionecrosis. Similarly to Gerhard’s and Coletti’s works, fractures occurred most frequently within the mandible body (1, 6). A very important clinical problem is that of the choice of the method of treatment of the patients with pathological fractures. Due to an unusual variety of pathological changes which may influ-


Złamania patologiczne żuchwy

1093

Tabela 3. Dane demograficzne i kliniczne dotyczące grupy badanych chorych Table 3. Demographic and clinical data referring to the group of examined patients Płeć / Uraz / Injury Sex M pobicie / battering K żucie / chewing M chirurgiczne usunięcie zębów 34, 35 / surgical removal of teeth 34, 35 K chirurgiczne usunięcie torbieli i zatrzymanego zęba 48 / surgical removal of cysts and arrested teeth 48 M wypadek komunikacyjny / road accident M pobicie / battering M upadek podczas napadu padaczkowego / fall during a fit of epilepsy M pobicie / battering M pobicie / battering K M K K M K

żucie / chewing upadek / fall chirurgiczne usunięcie zatrzymanego zęba 48 żucie / chewing żucie / chewing upadek / fall

M

żucie / chewing

K

pobicie / battering

Bardzo istotnym problemem klinicznym jest wybór sposobu leczenie chorych ze złamaniami patologicznymi. Ze względu na niezwykłą różnorodność zmian chorobowych mogących wpłynąć na powstanie tego typu obrażenia nie można sformułować jednorodnego, prostego algorytmu postępowania terapeutycznego. Plan leczenia zawsze należy tworzyć indywidualnie, biorąc pod uwagę stan miejscowy i  ogólny pacjenta oraz możliwości leczenia choroby podstawowej. Coletti i wsp. zaproponowali ramowy schemat podejmowania decyzji leczniczych u pacjentów ze złamaniami patologicznymi żuchwy (ryc. 9). Jest to schemat ułatwiający podejmowanie decyzji leczniczych, lecz nie zawsze może być realizowany w praktyce. Zalecane przez Colettiego natychmiastowe rekonstruowanie ubytku poresekcyjnego nie może być zastosowane, gdy brak jest możliwości wykonania zespolenia mikronaczyniowego. Alternatywna rekonstrukcja wolnym, nieunaczynionym przeszczepem kości, np. z talerza kości biodrowej, u osób w wieku podeszłym ma nikłe szanse na wgojenie z powodu zaburzeń krążenia w okolicy operowanej.

Choroba kości / Bone disease torbiel okołowierzchołkowa / periapical cyst osteoradionekroza / osteoradionecrosis torbiel żuchwy związana z całkowicie zatrzymanym zębem 48 / mandible cyst related to an entirely arrested tooth 48 zatrzymany ząb 33 / arrested teeth 33 zatrzymany ząb 35 / arrested teeth 35 zatrzymany ząb 35 / arrested teeth 35 przewlekłe zapalenie kości / chronic bone inflammation zlokalizowane przewlekle zapalenie kości / localized chronic bone inflammation atrofia żuchwy / mandible atrophy atrofia żuchwy / mandible atrophy atrofia żuchwy / mandible atrophy osteoradionekroza / osteoradionecrosis torbiel około wierzchołkowa związana z zębem 42 / periapical cyst connected with a tooth 42 rak płaskonabłonkowy jamy ustnej naciekający żuchwę / carcinoma planoepitheliale of the oral cavity infiltrating the mandible torbiel okołowierzcholkowa / periapical cyst

ence the appearing of such an injury, the injury cannot have an homogenous, straightforward algorithm of therapeutic decisions. Treatment plan needs to be always created individually, taking into consideration the local and overall condition of the patient and possibility of the treatment of the primary disease. Coletti and collaborators proposed a framework plan of treatment decision-making in patients with pathological mandible fractures (fig. 9). This scheme is the one that facilitates making treatment decisions, however, it is not always applicable in practice. Recommended by Coletti, the immediate reconstruction of the post-resection deletions cannot be applied when it is impossible to perform microvascular anastomosis. The alternative reconstruction with a free, nonvascularized bone transplant e.g. from the iliac crest; in the elderly, chances of healing-in are very low due to disturbances of the circulation in the operation area. In the algorithm, proposed by Coletti, a  proposal of the choice of operational access is also missing. This problem is broadly discussed and, in different


1094

M. Tyndorf i wsp. Czy pacjent cierpi na chorobę ogólnoustrojową? / medical history of systemic disease TAK / YES – pierwotna choroba kości / primary bone disease – obniżenie odporności (AIDS) / immunocompromised (AIDS)

NIE / NO Czy kość w okolicy złamania jest prawidłowa? / local bone unchanged

Czy jest potencjalna możliwość prawidłowego gojenia kości? / potential for normal hearling?

TAK / YES Czy są wystarczające do osteosyntezy kikuty złamania? / adeqyate bone buttresing?

TAK / YES Standardowe unieruchomienie złamania / normal fracture fixation

NIE / NO – resekcja żuchwy / reconstruction/LPR – płat miejscowy / local flap – przeszczep kości / bone graft – rekonstrukcja wolnym przeszczepem / free flap reconstruction

NIE / NO Leczenie choroby podstawowej / treatment underlying pathology

TAK / YES Standardowe unieruchomienie złamania / normal fracture fixation

Ryc. 9. Algorytm postępowania w patologicznych złamaniach żuchwy (wg Colettiego i wsp., 2008) Fig. 9. Algorithm of the action in pathological mandible fractures (according to Coletti at al., 2008)

W algorytmie proponowanym przez Colettiego brakuje również propozycji wyboru dostępów operacyjnych. Problem ten jest szeroko dyskutowany i  w  różnych ośrodkach proponowane są różne rozwiązania. Na naszym oddziale, u  chorych w  podeszłym wieku, ze zmianami atroficznymi w  żuchwie, proponowana jest osteosynteza z dostępu zewnątrzustnego. Pozwala ona na minimalne odwarstwienie okostnej, a co za tym idzie daje szansę zachowania ukrwienia wystarczającego do prawidłowego zagojenia rany kostnej. W  przypadku złamań, w  których zmiany w  kości nie dają szans na prawidłowy zrost, autorzy proponują wycięcie zmienionej chorobowo tkanki aż pojawi się obfite krwawienie z części gąbczastej. Następnie zaś zalecane jest zespolenie z wykorzystaniem płyty rekonstrukcyjnej oraz rekonstrukcją (pierwotną lub odroczoną). Powyższa metoda szczególnie zalecana jest u chorych z przewlekłym zapaleniem kości, martwicą popromienną oraz martwicą po leczeniu biofosfonianami. W tych przypadkach dodatkowo zalecane jest prowadzenie leczenia hiperbaryczną tlenoterapią. Leczenie to jednak jest drogie i niesie ze sobą ryzyko zaistnienia poważnych efektów ubocznych, takich jak

centers, different solutions are proposed. At our Ward, for the elderly patients with atrophic changes in the mandible, osteosynthesis with the extra-oral access is proposed. It makes it possible to ensure the minimal detachment of the periosteum, and, consequently, to maintain blood perfusion sufficient for correct healing of the osseous wound. In case of fractures in which changes in the bones exclude the possibility of the correct symphysis, the authors suggest the removal of the pathologically changed tissue until profuse bleeding from penile part appears. Subsequently, it is recommended that anastomosis with the use of the reconstruction plate and reconstruction (primary or postponed) is caused. The above method is particularly recommended in the case of patients with chronic bone inflammation, radiation necrosis and necrosis after bisphosphonate treatment. In these cases, conducting hyperbaric oxygentherapy treatment is additionally recommended. This treatment, however, is expensive and involves a  risk of occurrence of serious side-effects, such as convulsions, brain stroke, acute coronary syndrome or the blockage of the Eustachian tube, leading to necessity of


Złamania patologiczne żuchwy

drgawki, udar mózgu, ostry zespół wieńcowy, czy niewydolność trąbki słuchowej prowadzące do konieczności wykonania myringoplastyki. W  przypadku leczenie złamań żuchwy w  przebiegu rozwoju nowotworu złośliwego, leczenie opiera się na resekcji z następczą rekonstrukcją (bądź płyta rekonstrukcyjna, bądź z rekonstrukcją wolnym płatem z mikrozespoleniem). Oczywiście, ze względu na bardzo dobre wyniki czynnościowe i estetyczne preferowana jest druga metoda, niestety, ograniczeniem jest niewielka liczba ośrodków wykonujących te procedury. Kolejną przyczyną złamania może być obecność guza przerzutowego w  żuchwie. Najczęściej są to przerzuty raka piersi, płuc, nerek, tarczycy i  gruczołu krokowego. W  tych przypadkach podstawą leczenia jest paliatywna radiochemioterapia oraz zachowawcze leczenie złamania żuchwy pod postacią płynnej diety oraz antybiotykoterapii (6, 7, 10, 11). Ważnym problemem klinicznym są również jatrogenne złamania żuchwy po operacyjnym usunięciu zatrzymanych zębów mądrości. Złamanie te częściej występują u  mężczyzn, zazwyczaj w  pierwszym lub drugim tygodniu pooperacyjnym usunięciu zęba – w  naszym materiale złamania po dłutowaniu występowały bezpośrednio lub w pierwszym tygodniu po zabiegu (6, 9, 16). Leczenie w tych przypadkach uzależnione jest od możliwości wykonania stabilnej osteosyntezy. W  sytuacjach gdy w trakcie zabiegu chirurgicznego doszło do zbyt dużej redukcji ilości tkanki kostnej, bądź doszło do zlokalizowanego zapalenia kości, wskazane jest odstąpienie od leczenia chirurgicznego i zastosowanie leczenia ortopedycznego oraz antybiotykoterapii. Leczenie złamań żuchwy atroficznej z kolei od wielu lat budzą dyskusje i spory badaczy, począwszy od sposobu leczenia: ortopedyczne vs chirurgiczne, poprzez wybór dostępu – zewnątrz- czy wewnątrzustne, aż do sposobu zespolenia. Planując leczenie należy wziąć pod uwagę ogólny stan pacjenta i rozważyć bilans korzyści wypływających ze stabilnej osteosyntezy dającej większe prawdopodobieństwo zrostu oraz ryzka zaburzeń ukrwienia kości żuchwy wypływającej z pozbawienia jej głównego zaopatrzenia przez okostną. Wybór leczenia zachowawczego niesie natomiast ze sobą duże ryzyko wytworzenia się stawu rzekomego (1, 6, 17).

1095

performing myringoplastic. In case of treatment of mandibular fractures in the course of malignant neoplasm, treatment is based upon resection with consecutive reconstruction (reconstruction plate, or reconstruction with a free flap with microanastomosis, obviously due to very good performative and aesthetic results the other method is preferred; unfortunately, its popularity is limited by a small number of centers, performing these procedures). Another cause of fractures may be the presence of a metastatic tumor in the mandible. Most frequently, these are metastases of cancer of breasts, lungs, kidneys, thyroid and prostate. In these cases, the basis of the treatment is palliative radio-chemotherapy and conservative treatment of the mandible by means of liquid diet and antibiotic therapy (6, 7, 10, 11). A  major clinical problem is as well iatrogenic mandible fractures after operational removal of impacted wisdom teeth. These fractures more frequently occur in men, usually in the first or second week after the operational removal of a tooth; in our material, fractures after surgical removal of impacted teeth occurred directly in the first week after the procedure (6, 9, 16). Treatment in these cases is dependent on a possibility of performing stable osteosynthesis. In situations of occurring during the surgical procedure excessive reduction of the amount of the osseous tissues or localized bone inflammation, it is recommended that surgical treatment be abandoned and orthopedic treatment along with antibiotic therapy be applied. Treatment fractures of the atrophic mandible, in turn, has for many years causing discussions and disputes among the researchers, commencing with the method of treatment: orthopedic vs. surgical, to the choice of access – extra-or intraoral to the method of anastomosis. Planning the treatment, one should take into consideration the general state of the patient and weigh up the advantages of the stable osteosynthesis, providing greater likelihood of the symphysis, and the risk of the disturbances of the blood perfusion in the mandible bones, stemming from the depriving it of its main supply canal through the periosteum. The choice of conserving treatment results, in turn, in a substantial risk of forming pseudarthrosis (1, 6, 17).


1096

M. Tyndorf i wsp.

Piśmiennictwo / References 1. Gerhards F, Kuffner HD, Wagner W: Pathological fractures of the mandible. A review of the etiology and treatment. Int J Oral Maxillofac Surg 1998; 27: 186-90. 2. Martini MZ, Takahashi A, Oliveira Neto HG et al.: Epidemiology of mandibular fractures treated in Brazilian Level I trauma public hospital in the City of Sao Paulo, Brazil. Braz Dent J 2006; 17: 243-48. 3. Wright GW, Wiesenfeld D, Seymour JF: Bilateral fracture of mandible in chronic lymphocytic leukemia. Case report. Aust Dent J 1997; 42: 2024. 4. Simsek S, Simsek B, Abubaker AO et al.: A comparative study of mandibular fractures in the United States and Turkey. Int J Oral Maxillofac Surg 2007; 36: 395-97. 5. Sirimaharaj W, Pyungtanasup K: The epidemiology of mandibular fractures treated at Chiang Mai University Hospital: A review of 198 Cases. J Med Assoc Thai 2008; 91: 868-74. 6. Coletti D, Ord RA: Treatment rationale for pathological fractures of the mandible: a series of 44 fractures. Int J Oral Maxillofac Surg 2008; 37: 215-22. 7. Al Gahtani M, Alqudah M, Al. Shehri S et al.: Pathologic fracture of the mandible caused by metastatic follicular thyroid carcinoma. JCAD 2009; 75: 457-60. 8. Manowska B, Arkuszewski P, Hilt T, Tyndorf M: Trudności w  leczeniu złamania patologicznego żuchwy. Wiad Lek 2008; 1-3: 82-84.

9. Dustan SP, Sugar AW: Fractures after removal of wisdom teeth. Br J Oral Maxillofac Surg 1997; 35: 396-97. 10. Wojtukiewicz MZ, Sawicki Z: Przerzuty do żuchwy w  przebiegu raka komórek wątrobowych – opis przypadku. Onkol Pol 1999; 2: 53-54. 11. Jia J, Zhang WF, Liu B et al.: Pathological fracture of condyle from metastatic Brest adenocarcinoma. Oral Oncol Extra 2006; 42: 98-100. 12. Osagawa T, Sano K, Hatsusegawa C et al.: Pathological fracture of the mandible resulting from osteomyelitis successfully treated with only intermaxillary elastic guiding. Int J Oral Maxillofac Surg 2007; 37: 581-83. 13. Borgiel-Marek H, Jędrusik-Pawłowska M, Drugacz J i wsp.: Śluzak kości szczęki i zuchwy – opis dwóch przypadków i przegląd piśmiennictwa. Czas Stomatol 2005; 63: 667-72. 14. Pawela T, Konopka T, Gerber-Leszczyszyn H: Ziarniniak kwasochłonny wyrostka zębodołowego i zębodołowej części żuchwy. Dent Med Probl 2004; 41: 647-54. 15. Wahl MJ: Osteoradionecrosis prevention myths. Int J Radiation Oncol Biol Phys 2006; 64: 661-69. 16. Wgner KW, Otten R, Schmelzeisn R: Pathological mandibular fractures following third molar removal. Int J Oral Maxillofac Surg 2005; 34: 72226. 17. Ellis E III, Price C: Treatment protocol for fractures of atrophic mandible. J Oral Maxillofac Surg 2008; 66: 421-35.

Pracę nadesłano: 21.10.2010 r. Adres autora: 90-153 Łódź, ul. Kopcińskiego 22

KOMUNIKAT XVI Zjazd Sekcji Wideochirurgii Towarzystwa Chirurgów Polskich VII Konferencja: Zaawansowane Operacje Laparoskopowe 14-15 kwietnia 2011 r. Gdańsk, Filharmonia Bałtycka http://laparoskopia2011.pl/


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2010, 82, 11, 1097–1104

Operacje resekcyjne i paliatywne u chorych operowanych z powodu raka jelita grubego w Polsce w latach 2005-2008 Resections and palliative procedures in patients operated on for colorectal cancer in Poland in 2005-2008 Alicja Klimczak1, Michał Mik2, Łukasz Dziki2, Wojciech Seroka3, Adam Dziki2 Z Zakładu Historii Medycyny i Farmacji Uniwersytetu Medycznego w Łodzi1 (Department of History of Medicine and Pharmacy, Medical University in Łódź) Kierownik: prof. dr hab. J. Supady Z Kliniki Chirurgii Ogólnej i Kolorektalnej Uniwersytetu Medycznego w Łodzi2 (Department of General and Colorectal Surgery, Medical University in Łódź) Kierownik: prof. dr hab. A. Dziki Z Państwowego Zakładu Higieny, Centrum Monitorowania i Analiz Stanu Zdrowia Ludności w Warszawie3 (National Department of Hygiene, Centre for Monitoring and Analysis of Population Health in Warsaw) Kierownik: dr B. Wojtyniak Celem pracy była analiza liczby wykonanych operacji resekcyjnych i paliatywnych u chorych operowanych z powodu raka okrężnicy i odbytnicy w Polsce. Poddano analizie także liczbę wykonywanych operacji oszczędzających zwieracze. Materiał i metodyka. Dane statystyczne dotyczące wykonanych zabiegów u chorych z rozpoznanym gruczolakorakiem odbytnicy i okrężnicy otrzymano z Państwowego Zakładu Higieny w Warszawie. Procedury chirurgiczne podzielono na paliatywne i resekcyjne. Analizę przeprowadzono w okresie od 2005 do 2008 roku. Przeanalizowano dane łącznie dla kobiet i mężczyzn. Wyniki. Stwierdzono wzrost liczby wykonanych operacji resekcyjnych z  3381 do 3768 (85,6-88% wszystkich zabiegów) (okres 2005-2008) u chorych z gruczolakorakiem okrężnicy. Podobną prawidłowość zaobserwowano u chorych operowanych z powodu raka odbytnicy, odpowiednio z 2335 do 2712 wykonanych zabiegów resekcyjnych, co stanowiło od 76,4 do 81,4% wszystkich zabiegów. Podobnie liczba operacji oszczędzających zwieracze na przestrzeni analizowanego okresu zwiększyła się z 1502 do 1916. Wnioski. Wzrost odsetka operacji resekcyjnych oraz operacji oszczędzających zwieracze może świadczyć o  postępie we wcześniejszym wykrywaniu gruczolakoraka jelita grubego. Inną przyczyną tego wzrostu może być poprawiający się poziom wykształcenia chirurgów wynikający z większej dostępności warsztatów i  szkoleń. Analiza oparta jest jednak na zbyt krótkim okresie i  wniosków tych nie można traktować jako ostateczne. Słowa kluczowe: rak jelita grubego, leczenie operacyjne, analiza statystyczna The aim of the study was analysis of the number of resection and palliative procedures in patients operated on for colorectal cancer in Poland. We also analyzed the number of sphincter-sparing surgery in patients with rectal cancer. Material and methods. Statistical data about surgical procedures performed in patients with colorectal cancer were obtained from the National Institute of Hygiene in Warsaw. The procedures were


1098

A. Klimczak i wsp.

divided into palliations and resections. The analysis was performed for the period from 2005 to 2008. We analyzed the data including women and men. Results. We observed an increase in the number of resections from 3381 to 3768 (85.6-88% of all treatments) (2005-2008) in patients with colon cancer. A similar regularity was observed in patients who underwent surgery for rectal cancer from 2335 to 2712, respectively (76.4 to 81.4% of all treatments). Similarly, the number of sphincter-sparing surgery over the course of the period has increased from 1502 to 1916 operations. Conclusions. The increase in the percentage of resections and sphincter-sparing surgery may indicate the progress in the earlier detection of colorectal cancer. Another reason for this increase may be improving the level of education of surgeons due to the better availability of workshops and training. However, analysis is based on too short period of time and these conclusions cannot be regarded as final. Key words: colorectal cancer, surgical treatment, statistical analysis

W naszym kraju liczba zachorowań na raka jelita grubego wynosi ok. 11 tys. rocznie, liczba zgonów to ok. 8 tys. (1). Rak jelita grubego stanowi 11,1% wszystkich nowotworów złośliwych u mężczyzn i 10,2% u kobiet. U obu płci znajduje się na drugiej pozycji pod względem częstości zachorowań i przyczyn zgonów spowodowanych nowotworami. Jednak wskaźnik występowania tej choroby utrzymuje się na wyższym poziomie u  mężczyzn niż u  kobiet, wynosząc odpowiednio 16,8 i 12,7. Odbytnica jest najczęstszym miejscem występowania raka jelita grubego (1, 2). Stopień zaawansowania nowotworu jest jednym z podstawowych czynników rokowniczych. Efektem zbyt późnego wykrycia choroby jest mniejsza skuteczność zastosowanych metod leczenia. W Polsce odsetek 5-letnich przeżyć nadal jest niski i stanowi dla raka okrężnicy 30,8-32,4%, dla raka odbytnicy zaś 24-33,2%, natomiast w  Europie Zachodniej przekracza 50%. Choroba wykryta w  najwcześniejszej fazie wiąże się z  wysokim odsetkiem wyleczeń wynoszącym powyżej 90%, w najbardziej zaawansowanych stadiach choroby, wartość ta nie przekracza niestety 5% (3). W  przeprowadzonych w  Polsce badaniach przesiewowych kolonoskopii stwierdzono, że w grupie mężczyzn, niezależnie od wieku, występuje statystycznie znamiennie większe prawdopodobieństwo wykrycia zaawansowanego raka jelita grubego (4). Znaczne zaawansowanie choroby uniemożliwia wykonanie zabiegu resekcyjnego i zmusza chirurga do przeprowadzenia zabiegu paliatywnego, często związanego z wyłonieniem stomii. Szybkie wykrycie raka może wpłynąć na zwiększenie proporcji wykonywanych zabiegów resekcyjnych w stosunku do zabiegów paliatywnych.

In our country the incidence of colorectal cancer is around 11 000 a year, the number of deaths is approximately 8 000 (1). Colorectal cancer represents 11.1% of all cancers in men and 10.2% in women. In both sexes is in the second position in terms of incidence and causes of cancer deaths. However, the prevalence of this disease remains higher in men than in women, amounting to 16.8 and 12.7, respectively. The rectum is the most common site of colorectal cancer (1, 2). The stage of cancer is one of the main prognostic factors. Late detection results in a lower efficacy of the applied treatment. In Poland 5-year survival rate is still very low and for colon cancer ranges from 30.8% to 32.4% and for rectal cancer from 24% to 33,2% while for Western Europe is over 50%. The disease detected in the earlier stage involves a  high cure rate greater than 90%, in the most advanced stages of disease, this value does not exceed 5%, unfortunately (3). In study, where screening colonoscopies were analyzed, authors revealed that in men, regardless of age, there is a significantly higher probability of advanced colorectal cancer detected (4). Advanced and spread disease makes curative treatment impossible, forcing the surgeon to carry out palliative procedures, often associated with a stoma. Early detection of cancer can affect the increase in the proportion of resections performed in relation to palliative procedures. Another problem associated with the surgical treatment of patients with rectal cancer is the number of abdominal-perineal extirpations. With the introduction of mechanical anastomosis the number of sphincter-sparing


Operacje resekcyjne i paliatywne u chorych operowanych z powodu raka jelita grubego

Innym problemem związanym z chirurgicznym leczeniem chorych z  gruczolakorakiem odbytnicy jest liczba wykonanych amputacji brzuszno-kroczowych. Dzięki wprowadzeniu zespoleń mechanicznych wzrosła liczba zabiegów oszczędzających zwieracze odbytu. Możliwość wykonania przedniej resekcji odbytnicy u chorego z nisko położonym guzem i sprawnym aparatem zwieraczowym pozwala uniknąć wytworzenia stomii oraz dać szansę na lepszą jakość życia po operacji (5). Celem pracy były: 1. Analiza liczby wykonanych operacji resekcyjnych i paliatywnych u chorych operowanych z powodu raka okrężnicy i odbytnicy w Polsce w latach 2005-2008. 2. Analiza liczby wykonywanych operacji oszczędzających zwieracze i  amputacji brzuszno-kroczowych w  Polsce w  latach 2005-2008. Materiał i metodyka Dane statystyczne dotyczące wykonanych zabiegów u chorych z rozpoznanym gruczolakorakiem odbytnicy i okrężnicy (wg klasyfikacji ICD-10: C-18, C-19, C-20) otrzymano z Państwowego Zakładu Higieny w Warszawie. Procedury chirurgiczne (wg klasyfikacji ICD-9) podzielono na: – paliatywne: ileostomia, kolostomia, zespolenie omijające: jelito cienkie, zespolenie omijające jelito cienkie – jelito grube, – resekcyjne: hemikolektomia prawostronna, resekcja okrężnicy poprzecznej, hemikolektomia lewostronna, resekcja esicy, resekcja odbytnicy, brzuszno-kroczowa amputacja odbytnicy. U  chorych operowanych z  powodu raka odbytnicy poddano ocenie liczbę operacji z zaoszczędzeniem zwieraczy (przednia resekcja odbytnicy, miejscowe wycięcie zmiany), w porównaniu z amputacją brzuszno-kroczową. Analizę przeprowadzono dla okresu od 2005 do 2008 roku. Przeanalizowano dane łącznie dla kobiet i mężczyzn. Wyniki Na podstawie dostępnych danych możemy stwierdzić, że w  przypadku gruczolakoraka okrężnicy łączna liczba operowanych chorych w  ciągu ostatnich lat wzrosła z  3948 w  2005 roku do 4281 w  2008 roku. Zauważyć można

1099

surgeries increased. Ability to perform anterior resection in patients with low tumors and sufficient anal sphincters allows to avoid stoma and give a chance for a better quality of life after surgery (5). Objective: 1. Analysis of the number of resection and palliative surgery in patients operated on for colorectal cancer in Poland between 2005 and 2008. 2. Analysis of the number of sphincter-saving operations and abdominal-perineal extirpations performed in Poland from 2005 to 2008.

Material and methods Statistical data about surgical procedures performed in patients with colorectal cancer (according to ICD-10 classification: C18, C19, C20), were obtained from the National Institute of Hygiene in Warsaw. Surgical procedures (by ICD-9 classification) were divided into: – palliative procedures: ileostomy, colostomy, bypass anastomosis of small intestine and small intestine, by-pass between small and large intestine, – resections: right colectomy, resection of the transverse colon, left colectomy, sigmoid resection, resection of the rectum, abdominal-perineal extirpation. In patients operated on for rectal cancer we evaluated the number of sphincter-sparing procedures (anterior resection of the rectum, local excision), compared with abdominalperineal extirpation. The analysis was performed for the period from 2005 to 2008. We analyzed the data, including for women and men.

Results Based on the available data we can conclude that in recent years total number of patients with colon cancer operated on increased from 3948 in 2005 to 4281 in 2008. It can be seen as a permanent increase in the number of resection procedures performed from 3381 to 3768. However the number of palliative procedures performed in these patients has slightly decreased. Interestingly enough is the


1100

A. Klimczak i wsp.

także stały wzrost liczby wykonanych operacji resekcyjnych z 3381 do 3768. Liczba wykonywanych zabiegów paliatywnych w  tej grupie chorych uległa natomiast niewielkiemu zmniejszeniu. Interesujący jest znaczny wzrost wskaźnika zabiegów resekcyjnych do zabiegów paliatywnych z 5,96 do 7,35 w analizowanym okresie. Szczegóły zamieszczone są w tab. 1 i na ryc. 1.

significant increase of the resection to palliative treatment rate with 5.96 to 7.35 during the period of time (2005-2008). Details are presented in tab. 1 and fig. 1. Analyzing patients who underwent surgery for rectal cancer at the same time you may notice a similar regularity. Increased both the total number of operations performed and the

Tabela 1. Porównanie wykonanych operacji resekcyjnych i paliatywnych u chorych na raka okrężnicy Table 1. Comparison of resection and palliative procedures performed in patients with colon cancer Rok / Year Operacje resekcyjne / resections (%) Operacje paliatywne / palliations (%) Łącznie / together Wskaźnik / resekcje : paliatywne / resections : palliations

Poddając analizie chorych operowanych z powodu raka odbytnicy w tym samym okresie można zauważyć podobną prawidłowość. Wzrosły zarówno łączna liczba wykonanych operacji, jak i  liczba zabiegów resekcyjnych. Również wskaźnik zabiegów resekcyjnych do paliatywnych zwiększył się. Jest on jednak znacznie niższy niż w przypadku chorych z rakiem okrężnicy (tab. 2, ryc. 2). Analizując liczbę operacji z  zaoszczędzeniem zwieraczy u chorych z gruczolakorakiem odbytnicy możemy stwierdzić, że na przestrzeni analizowanych 4 lat wzrasta odsetek chorych, u  których wykonuje się te procedury (1502 chorych w  2005 roku i  1916 chorych w 2008 roku). Liczba wykonanych amputacji brzuszno-kroczowych utrzymuje się na podobnym poziomie (833 i 796 w odpowiednich latach). W  roku 2008 29,4% chorych operowanych z powodu raka odbytnicy miała wykonaną amputację brzuszno-kroczową. Szczegóły przedstawiono w tab. 3 i ryc. 3. Łączna liczba wszystkich operowanych chorych z rakiem jelita grubego wzrosła z 7006

2005 3381 (85,6) 567 (14,4) 3948 5,96

2006 2007 3446 (85,7) 3503 (86,4%) 577 (14,3) 553 (13,6) 4023 4056 5,97 6,33

2008 3768 (88) 513 (12) 4281 7,35

Ryc. 1. Porównanie wykonanych operacji resekcyjnych i paliatywnych u chorych na raka okrężnicy Fig. 1. Comparison of resection and palliative procedures performed in patients with colon cancer

number of resections as well. Also, the ratio resections to palliations increased. It is, however, much lower than for patients with colon cancer (tab. 2, fig. 2)

Tabela 2. Porównanie wykonanych operacji resekcyjnych i paliatywnych u chorych na raka odbytnicy Table 2. Comparison of resection and palliative procedures performed in patients with rectal cancer Rok / Year Operacje resekcyjne / resections (%) Operacje paliatywne / palliations (%) Łącznie / together Wskaźnik / resekcje : paliatywne / resections : palliations

2005 2335 (76,4) 723 (23,6) 3058 3,23

2006 2470 (75,3) 812 (24,7) 3282 3,04

2007 2518 (77,2) 744 (22,8) 3262 3,38

2008 2712 (81,4) 619 (18,6) 3331 4,38


Operacje resekcyjne i paliatywne u chorych operowanych z powodu raka jelita grubego

Ryc. 2. Porównanie wykonanych operacji resekcyjnych i paliatywnych u chorych na raka odbytnicy Fig. 2. Comparison of resection and palliative procedures performed in patients with rectal cancer

1101

Analyzing the number of sphincter-sparing procedures in patients with rectal cancer, we can conclude that over the four year period it increased the percentage of patients who underwent these procedures (1502 of patients in 2005 and 1916 of patients in 2008). The number of abdominal-perineal extirpations is maintained at similar level (833 and 796, respectively). In 2008, 29.4% of patients who underwent surgery for rectal cancer underwent abdominal-perineal ­extirpation. Details are shown in tab. 3 and fig. 3. Total number of all patients with colorectal cancer has increased from 7006 in 2005 to 7612 in 2008. Patients with rectal cancer in 2005 accounted for 43.6% of all operated patients with colorectal adenocarcinoma. This percent-

Tabela 3. Porównanie wykonanych operacji oszczędzających zwieracze odbytu i amputacji brzuszno-kroczowych odbytnicy u chorych na raka odbytnicy Table 3. Comparison of sphincter-sparing operations and abdominal-perineal extirpations in patients with recital cancer Rok / Year Zabiegi oszczędzające zwieracze / sphincter-sparing procedures (%) Amputacje brzuszno-kroczowe / abdominal-perineal extirpations (%) Łącznie / together Wskaźnik / resekcje : paliatywne / resections : palliations oszczędzające : amputacje / sparing : amputation

2005 1502 (64,3)

2006 1605 (65)

2007 1693 (67,2)

2008 1916 (70,6)

833 (35,7)

865 (35)

825 (32,8)

796 (29,4)

2335 1,8

2470 1,85

2518 2,05

2712 2,4

w  2005 roku do 7612 w  2008 roku. Chorzy z  rakiem odbytnicy stanowili w  2005 roku 43,6% wszystkich operowanych chorych z powodu gruczolakoraka jelita grubego. Odsetek ten utrzymał się na tym samym poziomie w roku 2008 i wyniósł 43,8%. Omówienie Rak jelita grubego stanowi 11,1% wszystkich nowotworów złośliwych u  mężczyzn i  10,2% u  kobiet. U  obu płci znajduje się na drugiej pozycji pod względem częstości zachorowań i  przyczyn zgonów spowodowanych nowotworami (2). Leczenie chirurgiczne stanowi wciąż podstawową metodę leczenia chorych z gruczolakorakiem okrężnicy i  odbytnicy. Możliwość przeprowadzenia zabiegu resekcyjnego w wielu przypadkach pozwala wyleczyć chorego.

Ryc. 3. Porównanie wykonanych operacji oszczędzających zwieracze odbytu i amputacji brzusznokroczowych odbytnicy u chorych na raka odbytnicy Fig. 3. Comparison of sphincter-sparing operations and abdominal-perineal extirpations in patients with recital cancer


1102

A. Klimczak i wsp.

Istotna wydaje się ocena liczby wykonywanych zabiegów resekcyjnych na przestrzeni kilku lat. W  naszym badaniu u  chorych z  rakiem okrężnicy odsetek zabiegów resekcyjnych wzrósł z  85,6% w  2005 r. do 88% w  2008 r. Natomiast w  przypadku chorych z  rakiem odbytnicy wyniósł odpowiednio 76,4% i 81,4%. W pracy opublikowanej przez Carsina i wsp. autorzy analizując okres 1994-2002 (łącznie 15 249 operowanych chorych) odsetek resekcji wyniósł 78% (6). W badaniach Ciccolallo i wsp. w analizie operowanych chorych w USA w latach 1985-1991 był on jeszcze wyższy i wyniósł 90-92% (7). Gatta i wsp. poddali analizie populację europejską w  latach 1988-1991 i stwierdzili, że odsetek ten wyniósł 85% w najlepszych krajach takich jak Szwajcaria i Holandia (8). W  tym samym okresie w  Polsce wynosił poniżej 60% (9). Na podstawie przedstawionych danych można stwierdzić, że odsetek wykonywanych resekcji w stosunku do operacji paliatywnych w Polsce jest podobny jak w krajach Europy Zachodniej kilkanaście lat temu. Jednak stały wzrost świadczy o  ciągłej poprawie sytuacji w naszym kraju. Wzrost liczby operacji może być związany ze zwiększeniem zapadalności, ale także z poprawą świadomości społecznej. Zwiększenie liczby operacji resekcyjnych może być natomiast efektem poprawy wykrywalności wczesnych stadiów raka jelita grubego. Dokładna ocena wpływu tych czynników na ogólną liczbę wykonanych operacji z pewnością będzie wymagała dalszych szczegółowych analiz. Innym problemem jest liczba operacji z zaoszczędzeniem zwieraczy u chorych z rakiem odbytnicy. Wykonanie tej procedury pozwala na uniknięcie stałej kolostomii. Wzrost odsetka wykonywanych operacji oszczędzających wynika z  wprowadzenia zespoleń staplerowych. W naszym materiale odsetek tych operacji wynosił od 64,3 do 70,6%. Morris i wsp. po przeanalizowaniu grupy pacjentów operowanych w Anglii w latach 1998-2004 określili ten odsetek na poziomie od 69,5 do 77%, wyższy niż w naszym kraju (10). W innym badaniu Tilneya i wsp. odsetek operacji z zaoszczędzeniem zwieraczy wyniósł 75,1% (11). Obserwujemy w Polsce ciągły wzrost liczby wykonywanych operacji z  zaoszczędzeniem zwieraczy, wynikać to może z coraz lepszego wyszkolenia chirurgów oraz z szerszej dostępności szwów mechanicznych.

age remained at the same level in 2008 and amounted to 43.8%. Discussion Colorectal cancer represents 11.1% of all cancers in men and 10.2% in women. In both sexes is in the second position in terms of incidence and causes of cancer deaths. Surgical treatment is still the primary method of treatment of patients with adenocarcinoma of the colon and rectum. Performing resections in many patients can lead to cure the patient. It seems important to assess the number of resections performed over several years. In our study, patients with colon cancer the rate of resection procedures increased from 85.6% in 2005 to 88% in 2008. However, for patients with rectal cancer was 76.4% and 81.4%, respectively. In a paper published by Carsin et al. the authors analyze the period 1994-2002 (a total of 15 249 patients) resection rate was 78% (6). In studies of Ciccolallo et al in a cohort of patients operated on in U.S. in the years 1985-1991, it was even higher and amounted to 90-92% (7). Gatta et al., analyzed the population of European patients in the years 19881991 and found that this percentage was 85% in the best countries such as Switzerland and the Netherlands (8). In the same period in Poland it was lower than 60% (9). Based on our data it can be concluded that in Poland the ratio resection to palliation procedures is similar to that in Western Europe several years ago. But the permanent increase testifies to the continuing improvement of the situation in our country. The increase in the number of surgical procedures may be associated with an increased incidence but also the improvement of public awareness. Increasing the number of resectional surgery may be the result of improved detection of early stages of colon cancer. Accurate assessment of the impact of these factors on the total number of operations performed will certainly require further detailed analysis. Another problem is the number of sphincter-sparing operations in patients with rectal cancer. This procedure avoids a  permanent colostomy. The increase of the percentage of these operations is a result of introduction of stapling anastomosis. In our material, the percentage of these operations ranged from 64.3 to 70.6%. Morris et al., presented the


Operacje resekcyjne i paliatywne u chorych operowanych z powodu raka jelita grubego

Poszukując czynników ryzyka przeprowadzania zabiegów bez zaoszczędzenia aparatu zwieraczowego Tilney i  wsp. stwierdzili, że jednym z nich jest niski status społeczny chorych. Przebadano grupę 12 128 chorych operowanych z powodu raka odbytnicy w Wielkiej Brytanii w  latach 2000-2005. Niski status społeczny zwiększał ryzyko wykonania amputacji brzuszno-kroczowej. Innymi czynnikami były: płeć męska, leczenie neoadiuwantowe (12). W Polsce nie przeprowadzano tego typu analizy dla dużej populacji chorych operowanych z powodu raka odbytnicy. W badaniu Engel i wsp. oceniano wskaźnik wykonanych amputacji brzuszno-kroczowych w  stosunku do przednich resekcji odbytnicy dla dwóch okresów czasu: 1994-1996 przed wprowadzeniem narodowego programu szkoleń w technice TME oraz dla okresu 1997-1999 po jego wprowadzeniu. Autorzy podają zmniejszenie tego wskaźnika z 0,19 dla pierwszego okresu do 0,13 dla okresu drugiego. Wiążą to z polepszeniem jakości operacji, co było wynikiem przeprowadzanych szkoleń oraz kontroli jakości zabiegów. Nie stwierdzono także wzrostu śmiertelności pooperacyjnej u chorych operowanych w  drugim ocenianym okresie. (13). W  naszej analizie także stwierdziliśmy zmniejszenie odsetka amputacji brzuszno-kroczowych na korzyść zabiegów oszczędzających zwieracze. Istotnym elementem byłaby ocena wpływu zwiększenia liczby zabiegów z zachowaniem zwieraczy na wczesne i odległe wyniki leczenia. Nie można na podstawie dostępnych danych ocenić wpływu zwiększenia liczby zabiegów oszczędzających na pięcioletnie przeżycie chorych. Trudno jest to bezpośrednio odnieść do lepszego przeszkolenia chirurgów, gdyż w Polsce taki narodowy program nie był prowadzony. Od kilku lat jednak coraz bardziej dostępne stają się szkolenia i  warsztaty chirurgiczne w referencyjnych polskich ośrodkach zajmujących się chirurgią jelita grubego. Podczas szkoleń doskonalona jest technika chirurgiczna. Jest to jeden z podstawowych elementów bezpośrednio wpływających na poprawę jakości przeprowadzanych zabiegów, a  także na liczbę wykonywanych zabiegów oszczędzających zwieracze. Na podstawie przeanalizowanych danych można stwierdzić, że w Polsce w okresie 20052008 zwiększyła się liczba zabiegów resekcyjnych u chorych z rakiem odbytnicy i okrężnicy.

1103

group of patients operated on in England in 1998-2004, described it at the from 69.5 to 77%, higher than in our data (10). In another study, Tilney et al. the rate of sphincter-sparing operations was 75.1% (11). In Poland the permanent increase of the number of these operations may be due to better training of surgeons and the wider availability of mechanical sutures. Looking for risk factors of abdominalperineal excision Tilney et al. found that low social status of patients could be one of them. They studied a group of 12 128 patients underwent surgery for rectal cancer in the UK in 2000-2005. Low social status increased the risk of abdominal-perineal excision. Other factors were: male gender, neoadjuvant treatment (12). In Poland such an analyzes for a  large population of patients with rectal cancer were not performed. In Engel et al. study ratio of abdominalperineal excisions vs anterior resections in patients with rectal cancer was controlled. They studied two periods of time: 1994-1996 before the Dutch TME trial started and between 1997-1999. The authors revealed a reduction of that ratio of 0.19 for the first period to 0.13 for the second period. They related this to improved quality of operations, as a result of training program and controlling of surgical procedures They did not reveal any increase of postoperative mortality in patients operated on in the second studied period. (13). In our analysis we also found the reduction of the ratio. An important element of the analysis would be assessment the influence of increased number of sphincter preserving procedures early and late results of treatment. On the bases of available data it is not possible to assess the impact of increased number of treatment on five-year survival. It is difficult to directly relate it to better training of surgeons, because in Poland a national program was not carried out. For several years, however, increasingly becoming available training and workshops surgical reference in Polish centers involved in the surgery of the colon. While training surgical technique is improved. This is one of the key elements influencing the quality of procedures performed and the number of sphincter-sparing procedures performed. On the bases of analyzed data it can be concluded that in Poland during the period from 2005 to 2008 the number of resections in


1104

A. Klimczak i wsp.

Zaobserwowano także większy odsetek zabiegów z  zachowaniem aparatu zwieraczowego w stosunku do amputacji brzuszno-kroczowych w przypadku chorych z rakiem odbytnicy. Wnioski 1. Wzrost odsetka operacji resekcyjnych oraz operacji oszczędzających zwieracze może świadczyć o  postępie we wcześniejszym wykrywaniu gruczolakoraka jelita grubego. 2. Inną przyczyną tego wzrostu może być poprawiający się poziom wykształcenia chirurgów wynikający z większej dostępności warsztatów i szkoleń. 3. Analiza oparta jest jednak na zbyt krótkim okresie i wniosków tych nie można traktować jako ostateczne.

patients with colorectal cancer increased. We also observed a higher percentage of sphinctersparing procedures in relation to the abdominal-perineal amputations in patients with rectal cancer. Conclusions 1. The increase in the percentage of resections and sphincter-sparing surgery may indicate the progress in the earlier detection of colorectal cancer. 2. Another reason for this increase may be improving the level of education of surgeons due to the better availability of workshops and training. 3. However, our analysis is based on too short period of time and these conclusions cannot be regarded as final.

Piśmiennictwo / references 1. Nowacki MP: Rak jelita grubego. W: Onkologia kliniczna. Krzakowski M (red.). Warszawa 2001. 2. Didkowska J, Wojciechowska H, Tarkowski W, Zatoński WA: Nowotwory złośliwe w Polsce w 2000 roku. Centrum Onkologii-Instytut, Warszawa 2003. 3. Korniluk J, Wcisło G, Nurzyński P et al.: Epidemiologia raka jelita grubego. Współcz Onkol 2006; 10: 136. 4. Regula J, Rupiński M, Kraszewska E: Colonoscopy in colorectal-cancer screening for detection of advanced neoplasia. N Engl J Med 2006; 355: 1863-72. 5. Ponczek D, Nowicki A, Zegarski W, Banaszkiewicz Z: Ocena jakości życia chorych leczonych z powodu raka odbytnicy metodą resekcji przedniej niskiej lub wycięcia brzuszno-kroczowego, bez radioterapii przedoperacyjnej. Współcz Onkol 2005; 9: 359-64. 6. Carsin AE, Sharp L, Cronin-Fenton DP et. al.: Inequity in colorectal cancer treatment and outcomes: a population-based study. Br J Cancer 2008; 99: 266-74. 7. Ciccolallo L, Capocaccia R, Coleman MP et al.: Survival differences between European and US patients with colorectal cancer: role of stage at diagnosis and surgery. Gut 2005; 54: 268-73. Pracę nadesłano: 8.11.2010 r. Adres autora: 90-151 Łódź, ul. Muszyńskiego 2

8. Gatta G, Capocaccia R, Sant M et al.: Understanding variations in survival for colorectal cancer in Europe: a  EUROCARE high resolution study. Gut 2000; 47: 533-38. 9. Gatta G, Sant M, Coebergh JW, Hakulinen T: Substantial variation in therapy for colorectal cancer across Europe: EUROCARE analysis of cancer registry data for 1987. Eur J Cancer 1996; 32: 831-35. 10. Morris E, Quirke P, Thomas JD et al.: Unacceptable variation in abdominoperineal excision rates for rectal cancer: time to intervene? Gut 2008; 57: 1690-97. 11. Tilney HS, Heriot AG, Purkayastha S et al.: A national perspective on the decline of abdominoperineal resection for rectal cancer. Ann Surg 2008; 247: 77-84. 12. Tilney H, Lovegrove RE, Smith JJ et al.: The National Bowel Cancer Project: social deprivation is an independent predictor of nonrestorative rectal cancer surgery. Dis Colon Rectum 2009; 52: 104653. 13. Engel AF, Oomen JL, Eijsbouts QA, et al.: Nationwide decline in annual numbers of abdominoperineal resections: effect of a successful national trial? Colorectal Dis 2003; 5: 180-84.


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2010, 82, 11, 1105–1111

SPOSTRZEŻENIA KLINICZNE CASE REPORTS

Kliniczne aspekty diagnostyki i leczenia zespołu wydłużonych wyrostków rylcowatych Clinical aspects of diagnosis and treatment of elongated styloid process syndrome Piotr Arkuszewski, Aleksander Przygoński, Marta Tyndorf Z Kliniki Chirurgii Czaszkowo-Szczękowo-Twarzowej i Onkologicznej w Łodzi (Department of Cranial, Maxillofacial and Oncological Surgery in Łódź) Kierownik: prof. dr hab. P. Arkuszewski Zespół Eagle’a jest rzadkim zespołem bólowym szyi i gardła związanym z wydłużeniem wyrostka rylcowatego. Przyczyny jego rozwoju nie są znane. Autorzy prezentują cztery przypadki chorych leczonych z powodu objawów towarzyszących wydłużeniu jedno lub obustronnego wyrostków rylcowatych. Ponadto, zostały przedyskutowane aspekty diagnostyczne i terapeutyczne zespołu Eagle’a ze szczególnym uwzględnieniem technik operacyjnych. Słowa kluczowe: wyrostek rylcowaty, zespół Eagle’a, leczenie chirurgiczne Eagle’s syndrome is a rare cause of chronic cervical and throat pain connected with styloid process elongation. The etiology of this disorder remains unclear. The authors presented four cases of symptomatic, one-sided and both-sided elongation of the styloid process. Moreover, the study presented aspects of diagnosis and treatment of Eagle’s syndrome. The Authors especially focused on surgical techniques. Key words: styloid process, Eagle’s syndrome, surgical treatment

Watt W. Eagle w roku 1937 po raz pierwszy opisał przypadki zespołów bólowych szyi i gardła związanych z wydłużeniem wyrostka rylcowatego (1-10). Za wartość graniczną prawidłowej długości tego wyrostka przyjęto 25 mm, choć w piśmiennictwie spotyka szeroki zakres jego akceptowanych długości – od 20 aż do 50 mm (6, 11-14). Etiologia zespołu Eagle’a nie została jak do tej pory w  pełni wyjaśniona. W  przypadku postaci klasycznej cechującej się występowaniem ciągłego, tępego bólu gardła, wzmagającego się przy przełykaniu i  uczuciem ciała obcego w gardle, który pojawia się u pacjentów poddanych wycięciu migdałków podniebiennych, przyczyną może być powstanie blizny.

In 1937, Watt W. Eagle was the first to describe the case of cervical and throat pain connected with styloid process elongation (1-10). Twenty-five millimeters was considered as the borderline value of a  normal styloid process, although literature data mentioned values ranging between 20 and 50 mm (6, 1114). The etiology of Eagle’s syndrome remains unclear. Considering the classical case of the syndrome characterized by chronic throat pain, intensifying during the swallowing process, as well as the feeling of a  foreign body in the throat, which develops after the excision of the palatine tonsils, one may observe the development of a scar, being responsible for the above-


1106

P. Arkuszewski i wsp.

Tkanka łączna powstająca podczas gojenia przyrasta do szczytu wydłużonego wyrostka rylcowatego. Napinająca się tkanka, teoretycznie może uciskać nerwy V, VII, IX, X, XI oraz XII nerw czaszkowy. Gdy zaś uwapnieniu ulega więzadło rylcowo-gnykowe przykurcz mięśnia rylcowo-gardłowego powoduje podczas przełykania, ziewania i żucia przemieszczenie ściany gardła bocznie i ku górze. Skutkuje to natomiast pociąganiem nerwu językowo-gardłowego, a co za tym idzie bólem (2, 8, 12, 15, 16). Druga postać zespołu Eagle’a (nie związana z tonsillektomią) charakteryzuje się bólem szyi (zwłaszcza przy zwracaniu głowy ku bokowi) promieniującym do ucha. Wynika on z położenia wyrostka rylcowatego pomiędzy tętnicą szyjną zewnętrzną i wewnętrzną. Każda zmiana kąta położenia wyrostka, jego wydłużenie lub mineralizacja więzadła rylcowo-gnykowego, może zaowocować uciskiem na splot współczulny związany z  powyższymi naczyniami oraz carotydynią (4, 6, 9, 12). Przyczyna samego wydłużenia wyrostka rylcowatego również nie jest ustalona. Bierze się pod uwagę: wrodzone wydłużenie związane z  przetrwałym z  okresu embriogenezy analogiem chrząstki (stylohyal), wapnienie wywołane urazem, proces związany ze starzeniem się organizmu oraz przyczyny zapalne (6, 7, 16). Rozpoznanie zespołu Eagle’a opiera się na badaniu klinicznym oraz obrazowaniu radiologicznym. Podczas dwuręcznego badania jamy ustnej i gardła, częstym objawem jest ból wywołany palpacją okolicy migdałka podniebiennego. Sam wyrostek rylcowaty można wyczuć podczas tego badania, kiedy jego długość przekroczy 75 mm. Najlepiej stosunki anatomiczne, długość i kąt ustawienia wyrostków rylcowatych, można ocenić wykonując tomografię komputerową, a  szczególnie rekonstrukcję trójwymiarową. Przydatne jednak są również: zdjęcie boczne czaszki, PA żuchwy w projekcji Towna oraz ortopantomogram. W przypadku tego ostatniego zdjęcia radiologicznego należy pamiętać o pewnym jego powiększeniu w stosunku do wymiarów rzeczywistych. Za graniczną wartość długości wyrostka rylcowatego uznaje się w tym badaniu 28 mm. Aby ostatecznie potwierdzić diagnozę można zdeponować środek miejscowo znieczulający w okolicę dołu migdałka podniebiennego (4, 5, 11, 12, 13). W  leczeniu zespołu Eagle’a  wykorzystuje się metody zachowawcze, takie jak miejscowe znieczulenie i podawanie w okolicę wyrostka

mentioned. The connective tissue which develops during the healing process adheres to the apex of the elongated styloid process. The tightening connective tissue can compress the V, VII, IX, X, XI and XII cranial nerves. In case of stylohyoid ligament calcification contracture of the stylohyoid muscle leads towards laterosuperior displacement of the wall of the throat during swallowing, yawning and mastication. This in turn leads towards glossopharyngeal nerve traction responsible for pain (2, 8, 12, 15, 16). The second type of Eagle’s syndrome (not connected with tonsillectomy) is characterized by cervical pain, especially when rotating the head, radiating to the ear. This is connected with the localization of the styloid process between the external and internal carotid arteries. Every change in the angle of the styloid process, its elongation or mineralization of the stylohyoid ligament can lead towards compression of the sympathetic plexus and carotid vessels (4, 6, 9, 12). The cause of styloid process elongation remains unclear. The following hypotheses are considered: congenital elongation connected with persistent cartilage analogue (stylohyal) presence during embryogenesis, calcification following trauma, the process of aging, and inflammatory reasons (6, 7, 16). The diagnosis of Eagle’s syndrome is based on the clinical presentation and X-ray examinations. During the physical examination of the oral cavity and throat, pain is often observed during the palpation of the palatine tonsil. The styloid process can be palpated when it exceeds 75 mm. The anatomy, length and angle of the styloid process are best determined by means of computer tomography, especially 3D reconstruction. Lateral cranium X-rays, PA mandibular X-rays (Town’s projection), and orthopantograms are also helpful. In case of the latter, one should bear in mind its enlargement, in comparison to the actual size. 28 mm is considered as the borderline size of the styloid process. In order to confirm the diagnosis, one should place a local anesthetic agent in the fundus of the palatine tonsil (4, 5, 11, 12, 13). Treatment of Eagle’s syndrome consists in conservative therapy, such as local anesthesia and steroid injections to the styloid process. Radical methods include the excision of the styloid process or stylohyoid complex.


Kliniczne aspekty diagnostyki i leczenia zespołu wydłużonych wyrostków rylcowatych

kortykosteroidów oraz metody radykalne: zewnątrz- lub zewnątrzustne wycięcie wyrostka rylcowatego bądź kompleksu rylcowo-gnykowego. Własne spostrzeżenia W  ostatnich latach w  Klinice Chirurgii Czaszkowo-Szczękowo-Twarzowej i  Onkologicznej leczono 4 chorych z rozpoznanym zespołem Eagle’a. Byli to 3 mężczyźni i  jedna kobieta w  wieku od 53 do 71 lat. Pierwsza, 62‑letnia chora zgłosiła się do Kliniki Neurochirurgii z powodu lewostronnych bólów głowy oraz bólu szyi po tej samej stronie. Dolegliwości narastały podczas zwracania głowy ku bokom. W  wykonanym badaniu tomografii komputerowej głowy i szyi wykazano zmiany zwyrodnieniowe kręgosłupa w  odcinku szyjnym o  niewielkim nasileniu oraz znaczne wydłużenie lewego wyrostka rylcowatego. Wykluczono inne przyczyny dolegliwości zgłaszanych przez chorą i skierowano ją do dalszego leczenia na naszym oddziale. Zaproponowano chorej resekcję wyrostka rylcowatego z  dostępu wewnątrzustnego. Zaplanowany zabieg wykonano w znieczuleniu ogólnym dotchawiczym. Przebieg pooperacyjny był niepowikłany. W 36 miesięcy od zabiegu dolegliwości nie nawróciły. Drugi, 71-letni chory, został skierowany do naszego Ośrodka przez otolaryngologa, który wykluczył wszystkie laryngologiczne przyczyny dolegliwości, takie jak uczucie ciała obcego oraz ból bocznej strony gardła po stronie prawej. Chory przeszedł zabieg wycięcia migdałków podniebiennych około 30 lat wcześniej. Wykonano tomografię komputerową szyi, która ujawniła wydłużenie prawego wyrostka rylcowatego. Jak w  poprzednim przypadku choremu zaproponowano leczenie chirurgiczne z wykorzystaniem dostępu wewnątrzustnego. Zabieg przeprowadzono w  znieczuleniu ogólnym dotchawiczym. Dolegliwości ustąpiły całkowicie i  nie nawróciły podczas trwania obserwacji pacjenta w ciągu 29 miesięcy. Kolejny, trzeci 57-letni, chory po konsultacji neurologicznej, został skierowany do naszej Kliniki z powodu stwierdzenia na przeglądowym zdjęciu pantomograficznym wykonanym w trakcie leczenia protetycznego wydłużenie prawego wyrostka rylcowego. Pacjent zgłaszał okresowo występujące bóle prawej strony twarzy i szyi. Chory nie zgodził się na proponowane

1107

Case reports During the past years four patients were treated at the Department of Cranial, Maxillar, Facial, and Oncological Surgery with diagnosis of Eagle’s syndrome. The study group comprised three male and one female patient, aged between 53 and 71 years. The first female patient (62 years old) was admitted to the Department of Neurosurgery, due to left-sided cranial and cervical pain. Symptoms intensified when rotating the head and neck, laterally. Computer tomography of the head and neck showed degenerative changes of the cervical spine and a significantly elongated left styloid process. Other possibilities responsible for the above-mentioned symptoms were excluded and the patient was referred to our department. We proposed the resection of the styloid process from the intraoral approach. Surgery was performed under general, tracheal anesthesia. The postoperative period proved uneventful. Thirty-six months after the procedure recurrence of symptoms was not observed. The second 71-year old male patient was referred by an otolaryngologist, who excluded all possible causes of right-sided throat pain, and feeling of a  foreign body „bulge” in the throat. The patient underwent surgery of the palatine tonsils thirty years before. Computer tomography showed an elongated right styloid process. As in case of the previous patient we proposed the resection of the styloid process from the intraoral approach. Surgery was performed under general anesthesia. Symptoms completely regressed and did not recur during the 29-month observation period. The third 57-year old patient was referred to our department after a neurological consultation. The patient presented with an elongated right styloid process observed on a  screening pantomogram during the course of dental prosthetic treatment. The patient complained of right-sided cervical and cranial pain. The patient did not agree to the proposed surgical treatment. Conservative therapy was initiated, consisting in the injection of a  1% lidocaine solution into the area of the styloid process. The patient remained under our control, although he has not showed up recently for control visits. The fourth, 53 year old male patient was admitted to our department, due to cervical


1108

P. Arkuszewski i wsp.

leczenie operacyjne. Wdrożono leczenie zachowawcze, objawowe, polegające na ostrzykiwaniu okolicy wyrostka rylcowatego 1% roztworem lignokainy. Chory pozostawał pod opieką poradni przyklinicznej, jednak od dłuższego czasu nie zgłasza się na wizyty kontrolne. Czwarty, 53-letni chory, zgłosił się do kliniki z  powodu bólu szyi promieniującego do prawego ucha i narastającego w chwili zwracania głowy ku bokom. Bólowi jak w przypadku wszystkich pozostałych chorych nie towarzyszyły objawy wegetatywne, takie jak zawroty głowy czy nudności. Wywiad lekarski nie ujawnił żadnych chorób neurologicznych czy laryngologicznych występujących w przeszłości z wyjątkiem złamania prawego wyrostka rylcowatego dziewięć lata wcześniej. Pacjent przebył dwukrotnie udar mózgu (dziesięć i  dwanaście lat wcześniej) oraz był leczony z powodu nadciśnienia tętniczego. W badaniu przedmiotowym nie ujawniono odchyleń od stanu prawidłowego z wyjątkiem nieznacznego osłabienia siły mięśniowej po stronie lewej (5/6). Badaniem dwuręcznym ujawniono twardą nieprzesuwalną wobec podłoża, ale nie związaną z błoną śluzową, masę patologiczną w  okolicy przygardłowej prawej. U  chorego wykonano zdjęcie pantomograficzne, które ujawniło wydłużenie prawego wyrostka rylcowatego i mineralizację więzadła rylcowo-gnykowego z obecnością stawu rzekomego. Stwierdzono również okrągły cień sugerujący obecność kostniaka wyrostka rylcowatego po stronie lewej (ryc. 1). W  celu dokładniejszej oceny stosunków anatomicznych obu wyrostków rylcowatych wykonano tomografię komputerową z  rekonstrukcją 3D (ryc. 2, 3, 4).

pain radiating to the right ear, intensifying during the rotation of the head. Vegetative symptoms, such as nausea and dizziness were absent. The patients’ history showed no laryngological or neurological diseases, except for the fracture of the right styloid process, ten years before. Additionally, the patient had a history of cerebral stroke (10 and 12 years ago) and hypertension. The only abnormality observed during the physical examination was the weakening of the left muscular force (5/6). The bimanual palpation examination showed a solid mass in the right parapharyngeal area. The pantomogram showed an elongated right styloid process and mineralization of the stylohyoid ligament with the presence of pseudarthrosis. A round shadow in the left styloid process was also observed suggesting the presence of an osteoma (fig. 1). In order to precisely determine the anatomical localization of both styloid processes, 3D reconstruction computer tomography was performed (fig. 2, 3, 4). We decided to perform a two-staged operation. During the first stage of the procedure the incision was performed in the retromandibular area, reaching the styloid process tumor, which was significantly deformed. The stylohyoid ligament formed a  solid osseous structure, 5mm in diameter. In the center of the tumor we observed cartilage-connective tissue adhesions, corresponding to pseudarthrosis. The described structure was excised at the level of the hyoid bone and base of the styloid process. The postoperative period proved uneventful. Due to the patients’ general condition the second part of the operation was postponed for a period of 1.5 years. Under general anesthesia by means of the extraoral approach the styloid process was excised. The patient remains under outpatient control. During the 2.5 year observation period recurrence was not diagnosed.

Discussion Ryc. 1. Zdjęcie pantomograficzne wykonane przed wdrożeniem leczenia. Widoczny wydłużony prawy wyrostek rylcowaty oraz guz wyrostka rylcowatego oraz uwapnienie więzadła rylcowo-gnykowego po stronie lewej Fig. 1. Orthopantomogram– visible elongation of both styloid processes and round shadow suggesting the possibility of an osteoma of the left stylohyoid ligament

The only effective method of treatment in case of Eagle’s syndrome is the surgical excision of the styloid process. Both the intraoral and extraoral approach methods are effective (1, 11, 15, 17-20). In case of the intraoral approach local anesthesia might prove sufficient. Surgery is shorter and scars are absent. The


Kliniczne aspekty diagnostyki i leczenia zespołu wydłużonych wyrostków rylcowatych

Ryc. 2. Rekonstrukcja 3D tomografii komputerowej. Widoczne znaczne wydłużenie prawego wyrostka rylcowatego Fig. 2. 3D reconstruction computer tomography- visible elongated styloid process and mineralization of the right stylohyoid ligament

1109

Ryc. 3. Rekonstrukcja 3D tomografii komputerowej. Widoczne zniekształcenie i wydłużenie lewego wyrostka rylcowatego oraz uwapnienie więzadła rylcowo-gnykowego Fig. 3. 3D reconstruction computer tomography – calcification of the stylohyoid ligament, pseudarthrosis of the left elongated styloid process

Zdecydowano o podjęciu dwuetapowego leczenia chirurgicznego. W pierwszym etapie z cięcia w  okolicy zażuchwowej dotarto do guza wyrostka rylcowatego, stwierdzono znaczną deformację. Więzadło rylcowo-gnykowe na całej swojej długości od miejsca przyczepu do kości gnykowej tworzyło litą kostną strukturę o średnicy około 5 mm. W okolicy równika guza obserwowano zrost chrzęstno-łącznotkankowy odpowiadający stawowi rzekomemu. Opisaną strukturę odcięto na poziomie kości gnykowej oraz u podstawy wyrostka rylcowatego. Przebieg pooperacyjny był niepowikłany. Z powodu stanu ogólnego pacjenta drugi etap leczenia odroczono o 1,5 roku. W znieczuleniu ogólnym z  dostępu zewnątrzustnego wycięto prawy wyrostek rylcowaty. Chory pozostaje pod opieka poradni przyklinicznej. W  ciągu 2,5 roku nie stwierdzono nawrotu dolegliwości. Omówienie Jedyną skuteczną metodą leczenia zespołu Eagle’a  jest chirurgiczne skrócenie wyrostka rylcowatego. Istnieją uznane drogi dojścia zarówno wewnątrz, jak i zewnątrzustne (1, 11, 15, 17-20). W  przypadku resekcji wykonywanej drogą wewnątrzustną zabieg można wykonać w  znieczuleniu miejscowym. Operacja trwa krócej i  co istotne nie pozostawia blizny na

Ryc. 4. Stosunek zniekształconego i uwapnionego kompleksu rylcowo-gnykowego po stronie lewej do naczyń szyi. Rekonstrukcja 3D tomografii komputerowej Fig. 4. 3D reconstruction computer tomography – styloid process in relationship to the carotid arteries on the left side


1110

P. Arkuszewski i wsp.

skórze. Nacięcie błony śluzowej wykonuje się w  okolicy loży migdałka podniebiennego, następnie oddziela się przyczepy mięśni i więzadeł od wyrostka rylcowatego. W kolejnym etapie od jego szczytu nacina się i unosi okostną, a następnie dokonuje się jego skrócenia. Ranę zamyka się warstwowo, na głucho (7, 10, 17). Według Pereiry, jeśli migdałek podniebienny znajduje się w swojej loży, pierwszym etapem zabiegu powinno być jego usunięcie (6). Dostęp zewnątrzustny niesie jednak ze sobą ryzyko szeregu powikłań, takich jak głębokie zakażenia szyi, związane z przeniesieniem bakterii kolonializujących błonę śluzową jamy ustnej. Kolejne zagrożenie niesie ze sobą mały wgląd w pole operacyjne, a co za tym idzie możliwość uszkodzenia tętnicy szyjnej zewnętrznej oraz V, VII, IX, X i XI nerwu czaszkowego. Nie bez znaczenia pozostają również obrzęk pooperacyjny zaburzający oddychanie, przełykanie i mowę (4, 6, 7, 10, 15). Dostęp zewnątrzustny jest szczególnie preferowany w  przypadku pacjentów, którzy nie przechodzili zabiegu wycięcia migdałka podniebiennego (5). Zabieg wykonuje się w znieczuleniu ogólnym dotchawiczym. Zaleca się ułożenie pacjenta na plecach, z lekko uniesionymi ramionami, głową zwróconą i odgiętą w stronę zdrową (6). Proponowane są następujące cięcia skóry i dostępy chirurgiczne: równoległe do mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego, podżuchwowe niskie oraz zmodyfikowane cięcie do operacji podniesienia twarzy (1, 5, 6). Dostęp zewnątrzustny daje dużo lepszy wgląd w pole operacyjne, szczególnie w okolicy rozwidlenia tętnicy szyjnej. Niestety, na skórze pozostaje blizna w zależności od wybranego dostępu bardziej lub mniej kosmetyczna. Każdorazowo zalecane jest użycie neurostymulatora w celu zapobieżenia uszkodzeniu nerwów czaszkowych (1, 6, 7, 10, 12, 16). Zespół Eagle’a  jest dość rzadkim schorzeniem, jednak powinien zawsze być uwzględniany w diagnostyce różnicowej zespołów bólowych twarzy, szyi i gardła. Dokładne badanie kliniczne wraz ze szczegółowym wywiadem mogą naprowadzić na rozpoznanie zespołu wydłużonego wyrostka rylcowatego. Wstępne rozpoznanie może być poparte łatwo dostępną i tanią diagnostyką obrazową jaką jest zdjęcie pantomograficzne. W celu zaplanowania leczenia konieczne jest jednak zobrazowanie wyrostków, stopnia ich wydłużenia, zagięcia i kierunku przebiegu oraz położenia w stosunku do istotnych struktur anatomicznych w ba-

incision is performed in the vicinity of the fundus of the palatine tonsil, followed by the separation of the muscle and ligament attachments from the styloid process. The next stage of the operation consists in the elevation of the periosteum followed by the excision of the elongated styloid process. The wound is closed layer by layer (7, 10, 17). According to Pereira and co-authors (6), if the palatine tonsil is localized in its pouch the first stage of the operation consists in its excision. However, the extraoral approach is connected with the risk of complications, such as deep cervical infections connected with the translocation of bacteria colonizing the mucous membrane of the oral cavity. Poor visualization of the operative field is also a problem, which might lead towards damage of the external carotid artery, and V, VII, IX, X, XI cranial nerves. Additionally, postoperative cerebral edema is also a problem, being responsible for breathing, swallowing, and speech disturbances (4, 6, 7, 10, 15). The extraoral approach is preferred in case of patients without previous palatine tonsil surgery (5). The above-mentioned procedure is performed under general, tracheal anesthesia. The patient is in the supine position with slightly elevated shoulders and the head turned towards the healthy side (6). The following skin incisions are proposed: parallel to the sternocleidomastoid muscle, low submandibular, and modified incision used in case of facial elevation (1, 5, 6). The extraoral approach enables better visualization of the operative field, especially in the area of the bifurcation of the carotid artery. Unfortunately, a visible scar is observed, its intensification depending on the approach method used. Each time the use of a  neurostimulator is recommended, in order to prevent damage of the cranial nerves (1, 6, 7, 10, 12, 16). Eagle’s syndrome is a rare disease entity, although should always be considered during differential diagnosis of cervical, facial, and throat pain. Precise clinical examination and history of the disease might lead towards suspicion of elongated styloid process syndrome. Initial diagnosis can be supplemented by the cheap and easily accessible diagnostic imaging method, the pantomogram. In order to plan treatment, imaging of the styloid processes is a necessity, with the determination of the degree of their elongation and localiza-


Kliniczne aspekty diagnostyki i leczenia zespołu wydłużonych wyrostków rylcowatych

daniu wielorzędową tomografią komputerową. Pomocna bywa również trójwymiarowa rekonstrukcja. Metodę leczenia należy wybierać z  uwzględnieniem indywidualnych wskazań u  poszczególnych pacjentów, pamiętając że ustąpienie objawów może przynieść jedynie leczenie chirurgiczne.

1111

tion, in relationship to significant anatomical structures observed in 3D reconstruction computer tomography. The therapeutic method should be chosen, according to individual needs bearing in mind that regression of symptoms is only possible after surgical treatment.

Piśmiennictwo / References 1. Buono U, Mangone GM, Michelotti A et al.: Surgical approach to stylohyoid process in Eagle’s syndrome. J Oral Maxillofac Surg 2005; 63: 714-16. 2. Cernea CR, Hojaij CH, Carlucci D et al.: First bite syndrome after resection of the styloid process. Laryngoscope 2007; 117: 181-82. 3. Chuang WC, Short JH, McKinney AM et al.: Reversible left hemispheric ischemia secondary to carotid compression in Eagle syndrome: surgical and CT angiographic correlation. Am J Neuroradiol 2007, 28: 143-45. 4. Fini G, Gasparini G, Filippini F et al.: The long styloid process syndrome or Eagle’s syndrome. J Cranio Maxillofac Surg 2000; 28: 123-27. 5. Mendelsohn AH, Berke GS, Chhetri DK: Heterogenity in the clinical presentation of Eagle’s syndrome. Otolaryngol Head Neck Surg 2006; 134: 389-93. 6. Pereira FL, Filho LI, Pavan AJ et al.: Styloidstylohyoid syndrome: literature review and case report. J Oral Maxillofac Surg 2007; 65: 1346-53. 7. Quereshy FA, Gold ES, Arnold J et al.: Eagle’s syndrome in an 11-year-old patient. J Oral Maxillofac Surg 2001; 59: 94-97. 8. Rizzatti Barbosa C, Lopes EB, Albergaria Barbosa JR et al.: Eagle’s syndrome associated with temporomandibular disorder: a  clinical report. J Prosthet Dent 1999, 81: 649-51. 9. Setubal Andrade MG, Teixeira Marchionni AM, Crusoe Rebello I et al.: Three-dimentional identification of vascular compression in Eagle’s syndrome using computed tomography: case report. J Oral Maxillofac Surg 2008; 66: 169-76. 10. Westhuijzen AJ, Merwe J, Grotepass FW: Eagle’s syndrome: lesser cornu amputation: an alternative Pracę nadesłano: 8.06.2010 r. Adres autora: 90-153 Łódź, ul. Kopcińskiego 22

surgical solution? J Oral Maxillofac Surg 1999; 28: 335-37. 11. Albrquerque RF, Muller K, Hotta TH et al.: Temporomandibular disorder or Eagle’s syndrome? A clinical report. J Proshet Dent 2003; 90: 317-20. 12. Ghosh LM, Dubey SP: The syndrome of longated styloid process. Auris Nasus Larynx 1999; 26: 169-75. 13. Lee S, Hillel A: Three-dimentional computed tomography imaging of Eagle’s syndrome. Am J Otolaryngol 2004; 25: 109. 14. Lorman JG, Biggs JR: The Eagle syndrome. AJR 1983; 140: 881-82. 15. Bafaqeeh SA: Eagle syndrome: classic and carotid artery types. J Otolaryngol 2000; 29: 88-94. 16. Murtagh RD, Caracciolo JT, Fernandez G: CT findings associated with Eagle syndrome. Am J Neuroradiol 2001; 22: 1401-02. 17. Beder E, Ozgursoy OB, Ozgursoy SK: Current diagnosis and transoral surgical treatment of Eagle’s syndrome. J Oral Maxillofac Surg 2005; 63: 1742-45. 18. Salomone FN, Falcigilla M, Steward DL: Eagle’s syndrome reconsidered as cervical manifestation of heterotopic ossification: Woman presenting with a  neck mass. Otolaryngol Head Neck Surg 2004, 4: 501-03. 19. Stavin KV: Eagle syndrome: entrapment of glossopharyngeal nerve? Case report and review of the literature. J Neurosurg 2002; 97: 216-18. 20. Thun-Szretter K, Jankowska M, Mąkal N i wsp.: Ocena wyrostków rylcowatych na zdjęciach pantomograficznych – doniesienie wstępne. Czas Stomatol 2006; 59: 670-78.


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2010, 82, 11, 1112–1116

Uwięźnięcie ciała obcego w obrębie „pseudoodźwiernika” po zabiegu bariatrycznym sposobem Masona – opis przypadku Foreign body impaction within the pseudopylorus after Mason’s vertical bariatric gastroplasty – a case report Wojciech Szczęsny, Stanisław Dąbrowiecki, Jakub Szmytkowski, Adrian Reśliński Z Kliniki Chirurgii Ogólnej i Endokrynologicznej Uniwersytet M. Kopernika w Toruniu, Collegium Medicum w Bydgoszczy (Department of General and Endocrine Surgery, Nicolaus Copernicus University in Toruń, Collegium Medicum in Bydgoszcz) Kierownik: prof. dr hab. S. Dąbrowiecki W pracy przedstawiono rzadki przypadek uwięźnięcia twardego ciała obcego w obrębie tzw. „pseudoodźwiernika” żołądka operowanego sposobem Masona z powodu patologicznej otyłości. Chory z dwudniowymi objawami wysokiej niedrożności miał wykonane endoskopowe usunięcie ciała obcego za pomocą koszyka Dormia. Miejsca zwężeń i  zespoleń po zabiegach bariatrycznych mogą powodować zatrzymanie kęsów pokarmowych, a także sprzyjać powstawaniu bezoarów. Istotne jest również wykonanie gastroskopii przed zabiegiem bariatrycznym celem wykluczenia istniejących już zmian patologicznych, w tym rozrostowych. Słowa kluczowe: otyłość, chirurgia bariatryczna, niedrożność przewodu pokarmowego A rare case of solid foreign body impaction within the pseudopylorus created during Mason’s bariatric vertical banded gastroplasty is discussed in the report. The patient was referred to the authors’ center with symptoms of high gastrointestinal obstruction, which had appeared 48 hours prior to admission. The situation was resolved by endoscopic removal of the impacting foreign body with the use of Dor­mia basket. Anastomoses and strictures resulting from bariatric procedures are a frequent location of food bolus obstructions and bezoars. It is therefore important to perform a diagnostic gastroscopy prior to performing a  bariatric procedure in order to check for preexisting conditions, including malignant tumors. Key words: obesity, bariatric surgery, gastrointestinal obstruction

W ciągu ostatnich dwudziestu lat chirurgia bariatryczna stała się jedną z podstawowych metod leczenia otyłości patologicznej oraz cukrzycy typu 2. Liczne metaanalizy wykazują, że tylko w ten sposób można uzyskać i utrzymać odpowiedni spadek masy ciała (1, 2, 3). Epidemia otyłości spowodowała wręcz przykładowy wzrost liczby wykonywanych zabiegów w ostatniej dekadzie XX wieku. Od roku 2003 w USA krzywa wzrostu osiągnęła plateau na

In the past 20 years, bariatric surgery has become one of the basic treatment methods of obesity and type 2 diabetes. Numerous metaanalyses indicate that it is only through bariatric surgery that one can achieve and sustain appropriate body mass reduction (1, 2, 3). The epidemic of obesity has led to an exponential growth of the number of bariatric procedures performed in the last decade of the 20th century. In the USA, the growth curve has reached


Uwięźnięcie ciała obcego w obrębie „pseudoodźwiernika” po zabiegu bariatrycznym

1113

poziomie około 150 tysięcy/rok (4). W  Polsce ten dział chirurgii powoli zaczyna zyskiwać uznanie wśród lekarzy zajmujących się problemem otyłości, stąd należy oczekiwać wzrostu liczby operacji (5). W  doświadczonych ośrodkach są one bezpieczne i  obarczone niskim odsetkiem śmiertelności i wczesnych powikłań (6). Mogą jednak pojawić się powikłania późne dotyczące zarówno miejsca operowanego, jak i blizny, wymagające postępowania endoskopowego i/lub reoperacji. Bariatryczne zabiegi chirurgiczne dzielą się na dwie podstawowe grupy, to jest operacje wyłączające i restrykcyjne. Pierwsze wyłączają z wchłaniania pewne odcinki przewodu pokarmowego, drugie zaś polegają na ograniczeniu możliwości przyjmowania pokarmów. Istnieją też zabiegi łączące w sobie obie te techniki. Autorzy spotkali się z przypadkiem ostrej niedrożności spowodowanej ciałem obcym po zabiegu restrykcyjnym.

a plateau of approximately 150 000 procedures per annum in 2003 (4). In Poland, this field of surgery has slowly been gaining acceptance among obesity specialists; thus, an increase in the number of performed procedures is to be expected (5). Bariatric procedures, when performed by experienced teams, are safe and carry low mortality and early complication rates (6). However, long-term complications of the surgical site and scar might develop; these require endoscopic or surgical intervention. Bariatric surgical procedures fall into two basic categories: by-pass and restrictive operations. The former serve to exclude a portion of the alimentary tract from digestion and absorption of nutrients; the latter limit the patient’s food intake. Several techniques utilize both of these concepts. The authors have encountered a case of acute gastrointestinal obstruction caused by a foreign body in a patient after a restrictive bariatric procedure.

Własne spostrzeżenie

Case report

Pacjent lat 40, po zabiegu pionowej gastroplastyki z  taśmą ograniczającą wg Masona (VGB) wykonanej w ośrodku autorów w czerwcu 2005 r. W chwili zabiegu BMI 54,3 kg/m2 oraz nadciśnienie tętnicze. Obecnie BMI 39,9 kg/m2, ciśnienie krwi w  normie (bez leków hipotensyjnych). W styczniu 2009 r. chory miał wykonane częściowe wycięcie tarczycy z powodu wola guzowatego i został zakwalifikowany do zabiegu abdominoplastyki. Dnia 30.07. 2009 r. przyjęty do ośrodka autorów z powodu trwających od dwóch dni wymiotów po każdym posiłku, również płynnym. Dobę przed hospitalizacją otrzymał w warunkach ambulatoryjnych (w innej jednostce) infuzję płynu wieloelektrolitowego i glukozy ze środkami rozkurczowymi. Wobec braku poprawy skierowany do kliniki. W dniu przyjęcia wykonano badanie gastroskopowe, stwierdzając w miejscu odpowiadającemu „pseudoodźwiernikowi” ciało obce pod postacią kandyzowanej czereśni (ryc. 1). Wydobyto ją za pomocą koszyka Dor­ mia. Ponowne wprowadzenie endoskopu nie wykazało zwężenia, a jedynie nadżerki w obrębie dwunastnicy. Po zabiegu bez zaburzeń pasażu pokarmu. Wypisany do domu w następnym dniu z zaleceniem przyjmowania inhibitorów pompy protonowej (IPP) w  standardowych dawkach.

The patient was a 40-year-old male, who had undergone Mason’s vertical gastroplasty with the use of a limiting band (VBG) at the authors’ center in June, 2005. At the time of surgery he had had a BMI of 54.3 kg/m2 and arterial hypertension. Upon readmission his

Ryc. 1. Obraz endoskopowy. W obrębie „pseudoodźwiernika” widoczna kandyzowana czereśnia spożyta dwie doby wcześniej Fig. 1. Endoscopy image. A candied cherry, ingested two days earlier, is impacted within the pseudopylorus


1114

W. Szczęsny i wsp.

Omówienie Późne powikłania i zabiegi wtórne po operacjach bariatrycznych nie są rzadkie. Osobnym zagadnieniem wykraczającym poza ramy tego doniesienia jest problem przepuklin pooperacyjnych oraz plastyki brzucha, ud i  ramion po znacznej redukcji masy. Obecnie zaleca się wykonanie endoskopii górnego odcinka przewodu pokarmowego przed operacją. Ma to zapobiec opisywanym przypadkom raka żołądka czy przełyku wykrytych wkrótce po udanym zabiegu bariatrycznym (7). Endoskopia pozwala również na wykrycie zmian łagodnych, mogących mieć wpływ na przebieg pooperacyjny, a także jest jedną z podstawowych metod leczniczych niektórych powikłań. Restrykcyjne zabiegi bariatryczne w  swej istocie skutkują powstaniem jatrogennych zwężeń wpustu lub w obrębie żołądka. W przypadku operacji sposobem Masona miejscem tym jest „pseudoodźwiernik” łączący dwa zbiorniki żołądkowe (z  zewnątrz ograniczony opaską PTFE), w  przypadku zaś laparoskopowego opasania żołądka (LAGB), obszar ucisku opaski silikonowej. Opaski te jako ciała obce mogą powodować erozję ściany żołądka i migrację do jego światła. W przypadku operacji VGB Moreno i wsp. oceniają częstość erozji ściany żołądka z  migracją opaski na 1-3% (8). Objawami są: nudności, wymioty, a także ból i krwawienie. W większości przypadków możliwe jest usunięcie za pomocą technik endoskopowych (nożyczki, laser Nd: YAG) (9). Istotę zabiegu Masona i  dokładne miejsce utkwienia ciała obcego przedstawia ryc. 2. Również regulowana opaska zakładana sposobem laparoskopowym może ulec migracji do światła przełyku lub żołądka. Odsetek tego powikłania oceniany jest na 0,54,6%, a według Lattuda i wsp. jego przyczyną jest zakażenie i/lub śródoperacyjne uszkodzenie ściany żołądka, a nie ucisk opaski (10, 11). Podobny do opisanego przypadek przedstawili Strodel i  wsp. omawiając serię badań i interwencji endoskopowych u pacjentów po zabiegach bariatrycznych. W  ich materiale przyczyną ostrych wymiotów była pestka wiśni w obrębie „pseudoodźwiernika”. Podobnie jak w przypadku autorów dolegliwości całkowicie ustąpiły po usunięciu ciała obcego (12). Oprócz twardych połkniętych ciał obcych, przyczyną niedrożności po zabiegach bariatrycznych na żołądku mogą być też bezoary. Fox i wsp. oceniają ich występowanie po zabiegu Masona na

BMI was 39.9 kg/m2 and his arterial blood pressure was within normal range (without medication). In January, 2009, he underwent a partial thyroidectomy for nodular goiter and was scheduled for abdominoplasty. The patient was referred to the authors’ department on July 30th, 2009 with a 48-hour history of uncontrollable vomiting after every meal, including liquids. Prior to admission he had received an infusion of polyelectrolyte solution, glucose and antispasmodic drugs (in another center). The infusion failed to relieve his symptoms and he was referred to our department. On the day of admission, a gastroscopy was performed, which revealed a foreign body (a candied cherry) impacted within the pseudopylorus (fig. 1). It was retrieved with a Dormia basket. The endoscope was then reinserted and no stricture was observed. The only abnormal findings were mucosal erosions within the duodenum. After gastroscopy, the intestinal passage returned to normal. The patient was discharged the following day with a prescription of a standard dose of IPP. Discussion Late complications and secondary procedures are not infrequent in patients after bariatric surgery. Incisional hernias and loose skin flaps within the abdomen, thighs and arms after significant weight reduction are a separate problem, far exceeding the scope of this report. Current guidelines recommend that upper gastrointestinal tract endoscopy be performed before surgery in order to prevent the rare cases of overlooked esophageal or gastric malignancies which are later discovered after a successful bariatric procedure (7). Another advantage of preoperative endoscopy is the ability to uncover benign lesions which may influence the postoperative course. Endoscopy is also one of the basic methods for the management of certain complications. Restrictive bariatric procedures inevitably lead to the formation of iatrogenic strictures within the cardia or body of the stomach. In Mason’s vertical gastroplasty, the stricture is located within the pseudopylorus, which joins the two stomach pouches and which is limited from the outside by a polytetrafluoroethylene (PTFE) band. In laparoscopic gastric banding (LAGB), the stricture develops in the area covered by the restricting silicone band. These


Uwięźnięcie ciała obcego w obrębie „pseudoodźwiernika” po zabiegu bariatrycznym

Ryc. 2. Schemat sytuacji anatomicznej po zabiegu Masona (ciało obce w obrębie „pseudoodźwiernika”). (Rycina autorstwa dra med. Wojciecha Stankiewicza z Kliniki Chirurgii Ogólnej i Naczyń) Fig. 2. Schematic drawing of the anatomical relationships after Mason’s gastroplasty (a foreign body is present within the pseudopylorus)

1% (13). Pojawianiu się fitobezoarów w grupie chorych po zabiegach bariatrycznych sprzyjają zaburzenia motoryki żołądka oraz przyjmowanie leków z  grupy IPP. Opisano również bezoar ze środków przeczyszczających (14). Omówiony przypadek zwraca uwagę na możliwość ostrej niedrożności górnego odcinka przewodu pokarmowego u chorych bariatrycznych. Przypadki takie wymagają szczególnej uwagi i  szybkiej interwencji diagnostycznoleczniczej za pomocą endoskopii. Należy je odróżnić od dosyć często występujących nudności i  wymiotów po błędach dietetycznych u chorych po zabiegach restrykcyjnych. Istnieje bowiem niebezpieczeństwo powikłań pod postacią owrzodzeń z  krwotokiem czy nawet perforacji.

1115

bands, being composed of a foreign material, may erode through the gastric wall into the lumen. For VBG, Moreno et al. have estimated the incidence of wall erosion and band migration at 1-3% (8). The symptoms include nausea, vomiting, pain and upper gastrointestinal bleeding. Most cases can be managed by endoscopy (scissors, Nd: YAG laser) (9) The concept of Mason’s gastroplasty and the exact location of the foreign body in our patient are presented in Figure 2. The laparoscopic band can also migrate to the gastric or esophageal lumen; the incidence of this complication is estimated at 0.5-4.6%, and according to Lattuada et al. it is caused by infection and/or intraoperative gastric wall lesion rather than by the pressure of the band itself (10, 11). A similar case has been presented by Strodel et al. in their series of endoscopic interventions in patients after bariatric procedures. In their material a cherry pit impacted within the pseudopylorus was the cause of vomiting. Like in our patient, the symptoms were completely relieved after removal of the foreign body (12). Bezoars may also cause alimentary tract obstruction after bariatric surgery. Fox et al. estimate that the incidence of bezoars after Mason’s procedure is 1% (13). The development of phytobezoars in this population is facilitated by gastric motor dysfunction and PPI intake. A bezoar composed of laxative agents has also been reported (14). The case presented here brings attention to the possibility of acute upper gastrointestinal obstruction in bariatric patients. Such cases require particular attention and swift endoscopic intervention. They need to be differentiated from the nausea and vomiting caused by dietary errors often committed by bariatric patients, because foreign body impaction carries the risk of serious complications such as ulcerations which may lead to hemorrhage or even perforation.

Piśmiennictwo/ References 1. Colquitt JL, Picot J, Loveman E et al.: Surgery for obesity. Cochrane Database Syst Rev 2009; 15:

CD003641.

2. Maggard MA, Shugarman LR, Suttorp M et al.: Meta-analysis: surgical treatment of obesity. Ann Intern Med 2005; 142: 547-59.

3. Meneghini LF: Impact of bariatric surgery on type 2 diabetes. Cell Biochem Biophys 2007; 48: 97-102. 4. Kohn GP, Galanko JA, Overby DW et al.: Recent trends in bariatric surgery case volume in the United States. Surgery 2009; 146: 375-80.


1116

W. Szczęsny i wsp.

5. Stanowski E, Wyleżoł M, Paśnik K: Laparoskopia w chirurgii bariatrycznej w Polsce – stan aktualny. Videochir 2007; 2: 18-23. 6. Melissas J: Safety, quality and excellence in bariatric surgery. Minerva Chir 2009; 64: 239-52. 7. Stroh C, Hohmann U, Urban H et al.: Gastric cancer after laparoscopic adjustable gastric banding. Obes Surg 2008; 18: 1200-02. 8. Moreno P, Alastrué A, Rull M et al.: Band erosion in patients who have undergone vertical banded gastroplasty: incidence and technical solutions. Arch Surg 1998; 133: 189-93. 9. Evans JA, Williams NN, Chan EP et al.: Endoscopic removal of eroded bands in vertical banded gastroplasty: a  novel use of endoscopic scissors (with video). Gastrointest Endosc 2006; 64: 80104.

10. Mittermair RP, Weiss H, Nehoda H et al.: Uncommon intragastric migration of the Swedish adjustable gastric band. Obes Surg 2002; 12: 37275. 11. Lattuada E, Zappa MA, Mozzi E et al.: Histologic study of tissue reaction to the gastric band: does it contribute to the problem of band erosion? Obes Surg 2006; 16: 1155-59. 12. Strodel WE, Knol JA, Eckhauser FE: Endoscopy of the partitioned stomach. Ann Surg 1984; 200: 582-86. 13. Fox SR, Oh KH, Fox K: Vertical banded gastroplasty and distal gastric bypass as primary procedures: a comparison. Obes Surg 1996; 6: 421-25. 14. Herrle F, Peters T, Lanq C et al.: Bolus obstruction of pouch outlet by a granular bulk laxative after gastric banding. Obes Surg 2004; 14: 1022-24.

Pracę nadesłano: 28.07.2010 r. Adres autora: 85-094 Bydgoszcz, ul. M. Skłodowskiej-Curie 9

Jubileusz 60-lecia Centrum Onkologii – Instytutu im. M. Skłodowskiej-Curie, Oddział w Krakowie Kraków, 2−3 czerwca 2011 r.

Krakowskie Centrum Onkologii zaprasza na konferencję naukową połączoną z uroczystościami rocznicowymi Jubileuszu 60-lecia Centrum Onkologii – Instytutu im. M. Skłodowskiej-Curie, Oddział w Krakowie. Program:

v konferencja naukowa – czwartek, 2 czerwca (Pałac Larischa, ul. Bracka 12) v uroczystości Jubileuszu 60-lecia krakowskiego oddziału Centrum Onkologii – Instytutu im. M. Skłodowskiej-Curie – piątek, 3 czerwca (Sala Obrad Rady Miasta Krakowa, Pl. Wszystkich Świętych 3−4) v uroczyste spotkanie Gości i Pracowników − piątek, 3 czerwca (Ogrody Muzeum Archeologicznego, ul. Poselska) Komitet Organizacyjny zaprasza wszystkich Przyjaciół krakowskiej onkologii do udziału w spotkaniach. Wszelkie informacje dostępne są w Internecie, pod adresem: www.onkologia.krakow.pl/60lat


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2010, 82, 11, 1117–1124

Użycie endoklipsów w leczeniu przetok przewodu pokarmowego – opis dwóch przypadków Endoscopic clipping in the treatment of gastrointestinal fistulas – two cases report Cezary Płatkowski, Paweł Rogoza, Marek Dobosz Z Oddziału Chirurgii Ogólnej, Gastroentrologicznej i Żywienia Pomorskiego Centrum Traumatologii im. M. Kopernika w Gdańsku (Department of General and Gastrointestinal Surgery Pomeranian Traumatology Centre in Gdańsk) Ordynator: prof. dr hab. M. Dobosz Endoskopowe stosowanie klipsów w  leczeniu krwawień z  górnego odcinka przewodu pokarmowego pochodzenia nieżylakowego stało się rutynowym postępowaniem leczniczym. Coraz częściej technika ta jest wykorzystywana do leczenia powikłań po zabiegach chirurgicznych dając alternatywę dla leczenia operacyjnego. Autorzy przedstawiają dwa przypadki skutecznego leczenia endoskopowego przetok przewodu pokarmowego. Słowa kluczowe: klipsowanie endoskopowe, przetoki przewodu pokarmowego The application of endoscopic clips is a routine technique for treatment of non-variceal upper gastrointestinal bleeding. Increasingly, this technique is used to treat complications after surgery, providing an alternative to surgical approach. The authors present two cases of successful endoscopic treatment of gastrointestinal fistulas. Key words: endoscopic clipping, the gastrointestinal fistula

Endoskopowa hemostaza z użyciem klipsów stała się rutynowym postępowaniem zalecanym przez Polskie Towarzystwo Gastroenterologiczne (1). Coraz częściej endoskopowe użycie klipsów staje się skuteczną metodą terapeutyczną stosowaną w  leczeniu powikłań po inwazyjnych badaniach diagnostycznych, jak również w leczeniu powikłań po zabiegach chirurgicznych. Rozwój technik małoinwazyjnych pozwala, w niektórych przypadkach, na alternatywne w  stosunku do leczenia operacyjnego, skuteczne postępowanie terapeutyczne. W pracy autorzy przedstawiają dwa przypadki skutecznego leczenia endoskopowego przetok przewodu pokarmowego. Własne spostrzeżenia 1. Chora K.B., lat 50 (nr hist. chor. 23798 /2009) została przyjęta na Oddział Chirurgii

The use of endoscopic clips for haemostasis is a  routine management recommended by Polish Society of Gastroenterology (1). Moreover, endoscopic clipping becomes an efficient and commonly used method also for treatment of complications after diagnostic or surgical procedures. Due to development of minimally invasive techniques, an alternative for surgical approach can be considered as treatment method in selected cases. Authors present two cases of successful endoscopic treatment of gastrointestinal tract fistulas. Case reports 1. 50-year old female (K.B., hospital record 23798/2009), who presented with the complaints of weakness, fever (up to 39° C degrees) and abdominal pain, lasting for 5 days prior to admission, with no dysfunction of the gas-


1118

C. Płatkowski i wsp.

Ogólnej, Gastroenterologicznej i  Żywienia Pomorskiego Centrum Traumatologii Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego w Gdańsku z powodu trwającego od 5 dni osłabienia, stanów gorączkowych (do 39°C) oraz dolegliwości bólowych jamy brzusznej z zachowaną czynnością przewodu pokarmowego. W wywiadzie – w sierpniu 2008 r. colectomia z ileostomią końcową z powodu perforacji jelita grubego w  przebiegu colitis ulcerosa, powikłana wytrzewieniem w  przebiegu pooperacyjnym oraz ropniem wewnątrzbrzusznym wymagającym drenażu przez relaparotomię. W czerwcu 2009 r. – odtworzenie ciągłości przewodu pokarmowego z zespoleniem krętniczo-odbytniczym oraz jednoczasową operacją przepukliny okołostomijnej. Przy przyjęciu do kliniki u  chorej stwierdzono bolesny opór w  lewym śródbrzuszu, w  badaniach laboratoryjnych zaś wysokie parametry stanu zapalnego z poziomem leukocytów 48,86 g/l oraz stężeniem białka Creaktywnego 377 mg/l. W wykonanych badaniach obrazowych USG i TK jamy brzusznej cechy zbiornika płynowego wewnątrzbrzusznego o charakterze ropnia (ryc. 1). Chora nie wyraziła zgody na leczenie operacyjne. Wykonano zabieg drenażu przezskórnego ropnia oraz włączono szerokospektralną antybiotykoterapię uzyskując w kolejnych dniach poprawę stanu ogólnego pacjentki, ustąpienie dolegliwości bólowych i stanów gorączkowych. W  kontrolnym badaniu TK jamy brzusznej, wykonanym w piątej dobie drenażu przezskórnego, stwierdzono brak istotnego zmniejszenia się przestrzeni płynowej wewnątrzbrzusznej oraz wysunięto podejrzenie komunikacji przestrzeni płynowej ze światłem jelita (ryc. 2). Wykonano badanie endoskopowe dolnego odcinka przewodu pokarmowego znajdując ujście przetoki około 3 cm poniżej widocznego prawidłowego zespolenia krętniczo-odbytniczego, a 17 cm od linii zwieraczy (ryc. 3). Po podaniu roztworu fizjologicznego soli do drenu drenującego przezskórnie ropień uzyskano wypływ treści ropnej do światła kikuta odbytnicy (ryc. 4). Ujście przetoki zamknięto klipsami typu Endo-clip firmy Olympus (ryc. 5). W dalszym przebiegu hospitalizacji nie obserwowano wycieku treści ropnej z drenu. Dren usunięto w trzeciej dobie od zamknięcia endoskopowego ujścia wewnętrznego przetoki. W  kontrolnym badaniu TK jamy brzusznej wykonanym w 5. dobie po zamknięciu przeto-

trointestinal tract in anamnesis, has been admitted to the General and Gastrointestinal Surgery Ward of Pomeranian Traumatology Centre in Gdańsk. In 2008 patient underwent colectomy with terminal ileostomy due to large bowel perforation in the course of ulcerative colitis. Surgery was complicated by eventration and intraabdominal abscess requiring relaparotomy. In June 2009 continuity of gastrointestinal tract was restored by ileo-recto anastomosis with the concurrent repair of the abdominal hernia in the former stoma site. On admission physical examination of the abdomen revealed painful pathological resistance in left lumbar region. Laboratory tests showed increased inflammatory markers with leukocytes count 48.86 g/l and C-reactive protein 377 mg/l. Abdominal ultrasound and fol-

Ryc. 1. Obraz TK, ropień jamy brzusznej widoczny na topogramie Fig. 1. Intraabdominal abscess visible on the topogram

Ryc. 2. Widoczne przedostawanie się kontrastu z przewodu pokarmowego do jamy ropnia Fig. 2. Passage of the contrast from the bowel loops into abscess cavity can be noted


Użycie endoklipsów w leczeniu przetok przewodu pokarmowego

Ryc. 3. Ujście wewnętrzne przetoki Fig. 3. Internal opening of the fistula

Ryc. 5. Zaklipsowanie ujścia wewnętrznego przetoki Fig. 5. Clipped internal opening of the fistula

ki uzyskano obraz regresji zbiornika płynowego. Pacjentka wypisana do domu z zaleceniami wykonania kontrolnego badania TK jamy brzusznej po okresie dwóch tygodni od wypisu ze szpitala. Badanie to wykonano, ze względu na infekcję układu oddechowego nabytego po okresie hospitalizacji w 34. dobie od zamknięcia przetoki, a w 29. od wypisu ze szpitala (ryc. 6). Nie stwierdzono w  nim cech ropnia wewnątrzbrzusznego. 2. Chory T.M., lat 55, (nr hist. chor. 18  463/2009) przyjęty na Oddział Chirurgii Ogólnej, Gastroenterologicznej i  Żywienia Pomorskiego Centrum Traumatologii Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego w Gdańsku z powodu objawów dysfagii trwającej od miesiąca. Nie obserwował ubytku masy ciała. W  wykonanym badaniu endoskopowym gór-

1119

Ryc. 4. Wyciek treści ropnej z przetoki po podaniu roztworu fizjologicznego soli do drenu drenującego przezskórnie ropień Fig. 4. Pus leakage from fistula’s opening after bolus of normal saline through transcutaneus drain

Ryc. 6. Kontrolne badanie TK jamy brzusznej nie wykazało cech ropnia Fig. 6. Monitoring abdominal CT scan with no signs of an abscess

lowing abdominal CT scan presented intraabdominal fluid collection with the features of an abscess (fig. 1). Patient refused consent for surgical treatment. Therefore transcutaneous biopsy was performed and wide-spectrum antibiotic introduced, resulting in the improvement of general condition, pain relief and regression of high body temperature. However, CT scan on day 5 after biopsy revealed no reduction of the fluid collection size. In addition, communication with the bowel lumen was suspected (fig. 2). During colonoscopy an opening of a fistula was found 3 cm below healthy ileo-rectal anastomosis, approximately 17 cm from anal sphincter (fig. 3). During procedure a bolus of normal saline was given via transcutaneous drain, resulting in the flow of pus


1120

C. Płatkowski i wsp.

nego odcinka przewodu pokarmowego stwierdzono naciek wpustu ciągnący się do wysokości 35 cm od linii siekaczy. W wykonanym badaniu TK jamy brzusznej i klatki piersiowej nie wykazano cech naciekania narządów sąsiednich ani zmian o charakterze przerzutowym. W  badaniu fizykalnym nie stwierdzono odchyleń od stanu prawidłowego. W Subiektywnej Globalnej Ocenie Stanu Odżywienia (SGA) wykazano prawidłowy stan odżywienia. W  badaniach biochemicznych i  morfologicznych nie wykazano odchyleń od normy. Po uzyskaniu wyniku histopatologicznego wycinków z nacieku wpustu chorego zakwalifikowano do leczenia operacyjnego z rozpoznaniem gruczolakoraka wpustu – II typ w klasyfikacji Siewerta. Zabieg chirurgiczny (nr 1283/2009) – z dwóch dostępów operacyjnych – wykonano 11.08.2009 roku. Jamę brzuszną otwarto z  cięcia poprzecznego w  nadbrzuszu, klatkę piersiową zaś otwarto przez prawą torakotomię. Stwierdzono guz wpustu nie przekraczający błony surowiczej przełyku. Wykonano resekcję górnej 1/2 żołądka z usunięciem węzłów chłonnych okolicy pnia trzewnego oraz okołoprzełykowych. Rozwór przepony poszerzono o przednią frenotomię, wypreparowano przełyk wraz z guzem od strony klatki piersiowej na długości około 12 cm i odcięto. Następnie po odcięciu fragmentu jelita cienkiego, z zachowaniem jego ukrwienia, transponowano je do klatki piersiowej i zespolono staplerem EEA26 koniec do boku, a następnie dolny koniec zespolono z tylną ścianą kikuta żołądka. Wykonano pyloroplastyke sposobem Hei­ nekego i Mikulicza i zespolenie jelitowe koniec do końca. Przeprowadzono sondę Flocare 10  Fr do żywienia dojelitowego. W  prawej jamie opłucnej pozostawiono dren asekuracyjny. W  przebiegu pooperacyjnym od pierwszej doby włączono żywienie dojelitowe utrzymując je do 9. doby pooperacyjnej. Dren opłucnowy usunięto w piątej dobie od zabiegu. W 8. dobie pooperacyjnej wykonano badanie kontrastowe górnego odcinka przewodu pokarmowego z  użyciem Iomeronu 400, które wykazało szczelność górnego piętra przewodu pokarmowego. Usunięto sondę i  rozpoczęto żywienie doustne. W 12. dobie pooperacyjnej u chorego wystąpiły kliniczne cechy zapalenia prawostronnego płuc potwierdzone badaniem radiologicznym i  bakteriologicznym plwociny (E.

into rectum via fistula (fig. 4). The opening of the fistula was closed with the use of Olympus Endo-clips (fig. 5). After procedure no more pus was drained by transcutaneous drain and it was removed on day 3. CT scan on day 5 after procedure showed reduction of the fluid collection. Patient was discharged and advised to undergo monitoring abdominal CT scan in two-week time. Due to upper respiratory tract infection the scan was postponed till day 34 post endoscopic procedure (29 days after discharge) where no sign of intraabdominal abscess was noted (fig. 6). 2. 55-year old male (T.M., hospital record 18463/2009), who was admitted to the ward with complaints of dysphagia lasting for 1 month, but no weight loss during that period. On esophagogastroduodenoscopy infiltration of cardia, 35 cm from incisors, was found. Abdominal and thoracic CT scan excluded infiltration of surrounding organs or metastases. Physical examination was unremarkable. Nutrition evaluation (SGA scale) was normal, as well as laboratory results. Pathological report of the biopsy from the infiltration stated: adenocarcinoma cardiae, type II (Siewert scale). Patient was qualified for surgical treatment. Surgery (protocol no 1238/2009) was performed on 11.08.2009, using two access sites: laparotomy via transversal incision in upper abdomen and right thoracotomy. Tumor of cardiae, not infiltrating the esophageal serous membrane was found. Gastrectomy of upper 1/2 of stomach was performed together with paraesophageal and celiac trunk lymph nodes removal. Diaphragmic hiatus was enlarged by anterior phrenotomy. Tumor together with 12 cm of esophagus was prepared via thoracic access and removed. A  segment of small bowel was isolated together with its vascularization and transposed to thorax. Mechanical anastomosis (EEA26 stapler) end-to-side with remaining esophagus on the proximal end and with posterior wall of stomach stump on distal end was performed. Pyloroplasty by HeinekeMikulicz and small bowel end-to-end anastomosis were done. Feeding tube Floacare 10 Fr was passed for enteral nutrition and drain inserted into right pleural cavity. Since day 1 of postoperative course enteral feeding commenced and continued till day 9. Pleural drain was removed on day 5. Anastomotic sealing was proven on day 8 in radiography with contrast (Ionomer 400). Therefore


Użycie endoklipsów w leczeniu przetok przewodu pokarmowego

1121

coli). Włączono celowaną antybiotykoterapię nie uzyskując spodziewanego rezultatu. W kontrolnym badaniu radiologicznym stwierdzono progresję zmian z tworzącym się ropniakiem prawej jamy opłucnej. Wykonano drenaż prawej jamy opłucnej. Ze względu na utrzymujący się drenaż treści ropnej na poziomie 1600 ml wykonano w 3. dobie od założenia drenażu opłucnowego badanie TK klatki piersiowej z podanym doustnie kontrastem, w którym stwierdzono nieszczelność przewodu pokarmowego na wysokości zespolenia przełykowo-jelitowego z przedostawaniem się kontrastu do prawej jamy opłucnej (ryc. 7). Wobec powyższego wykonano badanie endoskopowe górnego odcinka przewodu pokarmowego uwidoczniając prawidłowe szerokie szczelne zespolenie przełykowo-jelitowe oraz rozejście się kikuta ślepej pętli z wstawki jelita cienkiego, z  rozejściem się 1/2 obwodu i  widocznym przejściem do jamy ropniaka opłucnej (ryc. 8). U chorego w sedacji benzodwuazepinami wykonano zamknięcie nieszczelności klipsami firmy Olympus typu Long Clip (ryc. 9). Choremu włączono całkowite żywienie pozajelitowe. W kolejnych dniach obserwowano zmniejszenie wielości drenowanej wydzieliny przez dren opłucnowy do objętości początkowo 300 ml treści ropnej, a  następnie do 50  ml. W  8 dniu od wykonania zabiegu klipsowania w kontrolnym endoskopowym badaniu stwierdzono utrzymującą się nieszczelność klipsowanego miejsca średnicy około 0,5 cm, wymagające

enteral tube could be removed and oral feeding restored. On day 12 clinical features of right lung pneumonia were noted, confirmed in chest X-ray and cultures (E. coli). Patient was treated with antibiotics according to sensitivity with no clinical improvement. Repeated chest X-ray revealed progression of pneumonic changes and formation of pleural empyema, thus drainage of right pleural cavity was carried out. Due to large volume of drainage (1600ml of pus per 24 hours) thoracic CT scan with oral contrast was done, showing leakage at the level of esophago-jejunal anastomosis into right pleural cavity (fig. 7). Endoscopy of upper GI tract was performed revealing properly sealed and wide esophago-jejunal anastomosis, but large opening (1/2 of circumference) at the staples line of dead-end jejunal segment,

Ryc. 8. Rozejście się zespolenia wstawki jelitowej Fig. 8. Opening in sutures line of jejunal segment

Ryc. 9. Klipsowanie rozejścia się zespolenia wstawki jelitowej Fig. 9. Clips applied for closure of the opening in jejunal segment

Ryc. 7. Przedostawanie się kontrastu przez nieszczelną wstawkę jelitową do ropniaka opłucnej Fig. 7. Oral contrast passes through the leak in the jejunal segment into right-sided thoracic empyema


1122

C. Płatkowski i wsp.

ponownego założenia dwóch klipsów. W kolejnych 4 dniach obserwowano spadek ilości wydzieliny drenowanej z jamy opłucnej skutkującej usunięciem drenu opłucnowego. Kontrolne badanie radiologiczne z  podaniem doustnym środka kontrastowego wykonane po upływie 8 dni od powtórnego klipsowania nieszczelności wykazało szczelność zespolenia z prawidłowym pasażem środka kontrastowego. Rozpoczęto żywienie doustne. Chory w stanie ogólnym dobrym został wypisany do domu z zaleceniami kontroli w poradni onkologicznej i chirurgicznej. W kwietniu 2010 r. wykonano u  chorego badanie endoskopowe górnego odcinka przewodu pokarmowego (ryc. 10), które wykazało prawidłowe zespolenie oraz szczelność kikuta wstawki jelitowej.

Omówienie Pierwsze wzmianki o endoskopowym użyciu klipsów pochodzą sprzed 35 lat. W  1975 r. Hayashi i wsp. jako pierwsi opublikowali swoje doświadczenia w  użyciu terapeutycznym klipsów endoskopowych (2). Od tego czasu znajdowano coraz to nowsze wskazania do ich stosowania. Mają one swoje miejsce zarówno w terapii, jak i jako czynnik ułatwiający pozycjonowanie pod skopią RTG – zwłaszcza przy zakładaniu protez samorozprężalnych do przełyku. Obecnie endoklipsy stosowane są w leczeniu krwawień z górnego i dolnego odcinka przewodu pokarmowego: do tamowania krwawień z  owrzodzeń żołądka i  dwunastnicy (1, 3), z malformacji Dieulafoy (3), do klipsowania naczyń krwawiących z szypuły odciętego polipa. Metoda mechanicznego tamowania krwawienia za pomocą klipsów endoskopowych jest uznana za jedną ze skuteczniejszych metod hemostazy i zalecana jest w wytycznych polskiej grupy roboczej dotyczących krwawień z  górnego odcinka przewodu pokarmowego pochodzenia nieżylakowego (1). W  1993 r. Binmoeller i  wsp. opisali jako pierwsi użycie klipsów w jatrogennej perforacji żołądka powstałej po wycięciu łagodnego guza podśluzówkowego (5). Obecnie klipsy endoskopowe używa się również w celu zamykania perforacji jatrogennych powstałych w trakcie badania kolonoskopowego (4), oraz do zamykania perforacji powstałych na skutek polipektomii endoskopowej (5) czy mukosektomii (6).

Ryc. 10. Szczelność kikuta wstawki jelitowej w badaniu kontrolnym Fig. 10. Monitoring endoscopy proves proper sealing of jejunal segment

communicating with right pleural cavity (fig. 8). In benzodiazepine sedation the opening was closed with the use of Olimpus Long Clips (fig. 9). After procedure total parenteral nutrition was commenced. In the following days reduction of drainage from right pleural cavity was observed, accordingly 300 ml, eventually 50ml of pus per 24 hours. On day 8 after procedure monitoring endoscopy was performed, where a remaining opening of 0.5 cm diameter at the previous clipping site was noted and effectively closed with use of another 2 clips. Following 4 days brought total reduction of pleural drainage, therefore its removal. Monitoring radiography with oral contrast on day 8 post secondary clipping proved no leakage and proper passage of contrast. Oral feeding could be restored and patient presenting good general condition was discharged home, advised to remain under follow-up of surgical and oncological out-patients clinic. Monitoring endoscopy was performed in April 2010, presenting healthy anastomosis and proper sealing of transposed jejunal segment’s stump (fig. 10). Discussion The use of clips in endoscopy was first recorded 35 years ago. In 1975 Hayashi published his first experience in therapeutic use of endoscopic clips (1). Since then the list of indications for this technique continuously expands. In can be used both as a treatment method or diagnostic aid, for instance when


Użycie endoklipsów w leczeniu przetok przewodu pokarmowego

W piśmiennictwie coraz częściej opisywane są przypadki użycia klipsów endoskopowych w celu zamykania przetok przewodu pokarmowego. Używane one były z powodzeniem w zamknięciu przetoki jelitowo-pochwowej (7), do zamykania przetoki żołądkowo-skórnej przetrwałej jako powikłanie po usunięciu PEG (8), do zamknięcia przetoki pomiędzy jelitem grubym a skórą będącej powikłaniem ostrego zapalenia trzustki przebiegające z jej martwicą (9). Opisane są również przypadki zamknięcia perforacji przełyku za pomocą endoklipsów powstałych w wyniku działań endoskopowych (10) lub jako metoda lecznicza w przypadkach perforacji wywołanej ciałem obcym (11). Opisano również przypadek zamykania nieszczelności przewodu pokarmowego na wysokości dwunastnicy (12). Klipsowanie stosuje się także w zamykaniu nieszczelności zespoleń po wykonywanych operacjach chirurgicznych (12) bądź po zabiegach endoskopowych (13). Leczenie przetok przewodu pokarmowego jest trudnym problemem chirurgicznym. Nie ustalono jak dotąd jednolitego sposobu postępowania w leczeniu tego typu schorzeń, a dobór sposobu leczenia zależy od rodzaju przetoki, czasu jej trwania i  miejsca jej powstania w przewodzie pokarmowym. Stosuje sie leczenie operacyjne, leczenie żywieniem parenteralnym z  wyłączeniem całkowitym żywienia enteralnego, stosowaniem klejów tkankowych czy endoklipsów. W przypadku dużej nieszczelności, rozlanego zapalenia otrzewnej czy martwicy tkanek w miejscu ujścia wewnętrznego przetoki, leczeniem z wyboru pozostaje leczenie operacyjne (3). Skuteczność terapeutyczna w leczeniu przetok przewodu pokarmowego związana jest z  kilkoma czynnikami, takimi jak: średnica ujścia przetoki, czas od powstania przetoki do jej zaopatrzenia, naciek i sztywność ścian zamykanej części przewodu pokarmowego, jak również stan ogólny chorego. Niedogodność techniczną stanowi położenie nieszczelności na ścianie bocznej i  w  znaczny sposób utrudnia skuteczne założenie klipsów, zwłaszcza jeśli towarzyszy temu naciek zapalny ściany przewodu pokarmowego. Opisywane powyżej dwa przypadki skutecznego leczenia metodami małoinwazyjnymi są alternatywą dla otwartej chirurgii. Dobór pierwszego przypadku i kwalifikacji do takiego postępowania był wymuszony brakiem zgody chorej na leczenie operacyjne. Uwidocznienie

1123

positioning under X-ray camera self-expanding esophageal stents. Nowadays endo-clips are used for haemostasis in upper- and lower gastrointestinal bleeding: for bleeding from gastric or duodenal ulcers (1, 3), Dieulafoy malformations (3), vessels in the pedicle post polipectomy. Mechanical haemostasis with the use of endoscopic clips is considered as one of the most effective methods, therefore recommended in guidelines of Polish Workgroup for upper non-variceal gastrointestinal bleeding (1). In 1993 Binmoeller reported on the first application of clips for iatrogenic gastric perforation post benign submucosal tumor polipectomy (4). At present endoscopic clips are also used for repair of iatrogenic large bowel perforation during colonoscopy (4), as well as post endoscopic polipectomy (5) or mucosectomy (6). Increasing number of reports on use of endoscopic clips for closure of gastrointestinal fistulas can be found in literature. Successful application was reported for rectovaginal fistula (7), non healing gastrocutaneous fistula post PEG removal (8), for closure of colocutaneous fistula post necrotizing pancreatitis (9). Case reports on endoscopic clipping of iatrogenic esophageal perforation post esophagoscopy (10) as well as perforations caused by foreign body (11) were described. Literature provides reports of closing duodenal perforation (12), anastomotic leakages post surgical operations (12) or endoscopic procedures (13). Management of gastrointestinal fistulas is a difficult surgical problem. No common guidelines have been carried out so far and treatment differs depending on fistula’s type, location and duration. Surgical treatment, total parenteral nutrition with putting on hold enteral nutrition, tissue glue or endo-clips can be used. In case of large leakage, diffused peritonitis or necrosis at the internal opening site, surgical intervention remains a primary treatment option (3). Effectiveness of therapy for gastrointestinal fistulas depends on various factors, such as: diameter of the opening, period between occurrence and treatment, infiltration and stiffness of the walls of affected part of gastrointestinal tract, as well as patient’s general condition. Technically inconvenient are the openings on the lateral wall of intestine, where application of the clips is difficult, especially when the wall is infiltrated.


1124

C. Płatkowski i wsp.

miejsca przetoki w odbytnicy i mechanicznym jej zamknięciem połączonej z drenażem przezskórnym zbiornika ropnego wspomaganej celowaną antybiotykoterapią pozwoliło na skuteczne wyleczenie chorej. Poszukiwanie rozwiązania małoinwazyjnego w drugim przypadku spowodowane było przewidywanymi trudnościami operacyjnymi przy próbie operacyjnego zamknięcia nieszczelności. Powtórna torakotomia i operowanie w tkankach objętych naciekiem zapalnym związane jest z większym ryzykiem około- i pooperacyjnym niż endoskopowe zamknięcie nieszczelności, jak również związane jest z dużym ryzykiem niepowodzenia takiego postępowania. Wydaje się, że niektóre przypadki przetok przewodu pokarmowego mogą być skutecznie leczone za pomocą endoklipsów. Metoda ta staje się alternatywnym, małoinwazyjnym postępowaniem leczniczym pozwalającym na uniknięcie leczenia operacyjnego.

In both described cases effective, minimally invasive approach is a good alternative for surgical intervention. In the first case choice of treatment method was dictated by lack of consent from the patient for surgical procedure. Visualization of the fistula’s opening, its mechanical closure combined with transcutaneous drainage of an abscess and targeted antibiotic resulted in healing of the fistula and patients recovery. In the second case minimally invasive approach was chosen due to predicted difficulties during surgical procedure. Comparing to endoscopic approach, rethoracotomy and operation on infiltrated tissues is related with higher peri- and postoperative risk as well as higher risk of therapy failure. It seems that selected cases of gastrointestinal fistulas can be effectively treated with the use of endo-clips. This method becomes a minimally invasive option where open surgery is not the first choice of management.

Piśmiennictwo / References 1. Marek T, Baniukiewicz A, Wallner G i  wsp.: Wytyczne postępowania w krwawieniu z górnego odcinka przewodu pokarmowego pochodzenia nieżylakowego. Przegl Gastroneterol 2008; 3(1): 1-22. 2. Hayashi T, Yonezawa M, Kawabara T: The study of staunch clip for the treatment by endoscopy. Gastroenterol Endosc 1975; 17: 92-101. 3. Yeh R, Kaltenbach T, Soetikno R: Endoclips. Tech Gastrointest. Endosc 2006; 8: 2-11. 4. Albuquerque W, Moreira E, Arantes V et al.: Endoscopic rep air of large colonoscopic perforation with clips. Surg Endosc 2008; 22: 2072-74. 5. Binmoeller KF, Grimm H, Soehendra N: Endoscopic closure of a perforation using metallic clips after snare excision of gastric leiomyoma. Gastroinest. Endosc 1993; 39: 172-74. 6. Minami S, Gotoda T, Ono M et al.: Complete endoscopic closure of gastric perforation induced by endoscopic resection of early gastric cancer using endoclips can prevent surgery. Gastrointest Endosc 2006; vol 63,No 4: 596-601. 7. John B, Cortes R, Feinerman A et al.: Successful closure of rectovaginal fistula by using an endoPracę nadesłano: 5.09.2010 r. Adres autora: 80-302 Gdańsk, ul. Nowe Ogrody 4-6

scopically placed Resolution clip. Gastrointest Endosc 2008; vol 67, no 7: 1192-95. 8. Siddiqui A, Kowalski T. Cohen S: Closure of nonhealing gastrocutaneous fistula using an endoscopic clip. South Med Journ 2007; 100: 75-76. 9. Familliari P, Macri A, Consolo P et al.: Endoscoping clipping of colocutaneus fistula following necrotizing pancreatitis: case report. Dig Liver Dis 2003; 35: 907-10. 10. Cipolletta L, Bianko MA, Rotonadano G et al.: Endoscoping clipping of perforation following pneumatic dilation of esophago jejunal anastomotic strictures. Endoscopy 2000; 32: 720-22. 11. Shimamoto C,Hirata I, Umegaki E et al.: Closure of an esophageal perforation due to fish bone ingestion by endoscopic clip application. Gastroinest Endosc 2000; 51: 736-39. 12. Kaneko T, Akamatsu T, Schimodaira K et al.: Non-surgical treatment of duodenal perforation by endoscopic repair using a clipping device. Gastrointest Endosc 2000; 52: 566-68. 13. Ro della L, Laterza E, De Manzoni G et al.: Endoscopic clipping of anastomostic leakages In esophagogastric surgery. Endoscopy 1998; 30: 453-56.


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2010, 82, 11, 1125–1130

R E GUL A M I N Z A M I E S Z C Z A N I A P R A C SUBMISSION REQUIREMENTS

W  „Polskim Przeglądzie Chirurgicznym” zamieszczane są prace z  zakresu chirurgii i związanych z nią dziedzin: artykuły redakcyjne, oryginalne, poglądowe, opisy przypadków, listy do redakcji oraz komentarze. Polityka wydawnicza „Polskiego Przeglądu Chirurgicznego” Wydawca „Polskiego Przeglądu Chirurgicznego” kieruje się generalnymi zasadami zawartymi w Deklaracji Helsińskiej i oczekuje od autorów badań, których wyniki mają ukazać się na łamach „Przeglądu”, przestrzegania zawartych w  niej praw. Autorzy prac wykorzystujących modele zwierzęce zobowiązani są do przestrzegania zasad formułowanych przez Interdisciplinary Principles and Guidelines for the Use of Animals in Research, Testing, and Education przyjętych przez New York Academy of Sciences Adhoc Committee on Animal Research. Wszelkie prace zgłaszane do publikacji, wymagające zgody Komisji Etycznej, odpowiedniej do lokalizacji terytorialnej, powinny zawierać takową zgodę. Zasady dopuszczenia prac do druku. Prace zgłaszane do publikacji w „Polskim Przeglądzie Chirurgicznym” są oceniane pod względem wartości merytorycznej i poznawczej. Pismo przewodnie załączone do pracy i  przesłane do Redakcji drogą elektroniczną, faksem lub pocztą tradycyjną oznacza równocześnie zgodę na wszczęcie procedury oceny pracy. Wszystkie prace należy przesyłać na adres poczty internetowej Redakcji czasopisma: redakcja@ppch.pl, a począwszy od 3 numeru 2010 jedyną drogą nadsyłania prac będzie Panel Autorski (Online Submission System). Nadesłane prace podlegają wstępnej ocenie przez Kolegium Redakcyjne. Prace niezgodne z  regulaminem zamieszczania prac nie podlegają dalszej ocenie i zostają odesłane autorom. W  przypadku wstępnej kwalifikacji praca zostaje opatrzona numerem referencyj-

„The Polish Journal of Surgery” accepts for publication articles concerning surgery and related fields, including editorial and original studies, articles on operative surgery and technical improvements, clinical observations, historical articles, review papers, book reviews, obituary notices, reports from journeys to foreign centers by scholarship holders founded by the Polish Journal of Surgery, chronicle of the Association of Polish Surgeons, news bulletins and varia. Editorial Policy „Polish Journal of Surgery” editors endorse the general rules of the Declaration of Helsinki and expect that all investigations involving humans will be performed in accordance with these principles. In case of animal experiments mentioned in the journal, it is expected that the investigators will abide by the Interdisciplinary Principles and Guidelines for the Use of Animals in Research, Testing, and Education issued by the New York Academy of Sciences Adhoc Committee on Animal Research. All human and animal studies must be approved by the investigators Institutional review board. Review process. Manuscripts are evaluated on the basis that they present new insights to the investigated issue, contributing to the cognitive and factual knowledge of the disease. The signature of the corresponding author on the letter of submission signifies that these conditions have been fulfilled. The received manuscripts are first examined by the editors. Incomplete packages or manuscripts not prepared according to submission requirements will be sent back to the authors without scientific review. The authors are notified by means of a reference number upon manuscript registration at the Editorial Office. The registered manuscripts are sent to independent experts for scientific


1126

Regulamin zamieszczania prac

nym, który zostaje przekazany autorom jako odnośnik do dalszej korespondencji. Praca zostaje przekazana do dalszej oceny merytorycznej przez niezależnych recenzentów (co najmniej dwóch) zgodnie z obowiązującymi zasadami peer-review, uznanych specjalistów danej dziedziny chirurgii. Praca zostaje skierowana do druku po uzyskaniu pozytywnej opinii recenzentów. Konflikt interesów. Autorzy zobowiązani są do ujawnienia powiązań finansowych z podmiotami gospodarczymi, których produkty w sposób wyraźny są zaznaczone w przedstawionej do oceny publikacji. Informacja ta pozostaje utajniona przez Redakcję do czasu zakończenia oceny i  nie może wpływać na decyzję Kolegium Redakcyjnego. W przypadku zakwalifikowania do publikacji, Redakcja ustala z  autorami sposób przekazania czytelnikom informacji o zasadach finansowania pracy. Dla zachowania wartości naukowej prac oraz ich obiektywności, w przypadkach opracowań zawierających ocenę leków, urządzeń medycznych lub innych produktów wykorzystywanych w  praktyce klinicznej, Redakcja oczekuje, iż autorzy nie będą pozostawać w zależności finansowej od ich producentów lub dystrybutorów. Redakcja nakłada również wymóg ujawnienia sprzeczności interesów na recenzentów prac. Recenzenci są zobligowani do przekazania oświadczenia o  możliwości wystąpienia takowych podczas oceny pracy, co nakazuje Redakcji dokonać zmiany recenzenta. Zgody. W przypadku umieszczenia w pracach rycin, ilustracji czy danych pozyskanych z  innych źródeł, autorzy zobowiązani są do pozyskania i  przedstawienia zgody autorów i właścicieli praw autorskich źródła. Zgody są również wymagane w  przypadkach danych niepublikowanych, złożonych do druku, czy pozyskanych w kontaktach personalnych (tzw. doniesienie ustne). Tajemnica danych osobowych. Autorzy zobowiązani są do zachowania poufności danych personalnych chorych. Należy dążyć do takiego przygotowania materiału, ażeby zminimalizować możliwość rozpoznania przedstawianych chorych przez czytelników. Publikowane dane osobowe powinny zawierać wyłącznie elementy ważne dla wartości naukowej pracy. Redakcja zastrzega sobie prawo do pozyskania od autorów, przed opublikowaniem pracy, zgody chorych na publikacje ich danych osobowych czy wizerunku, gdy zachodzi możli-

evaluation. The submitted papers are accepted for publication after a positive opinion issued by independent reviewers. Conflict of interests. The Authors of the articles should disclose at the time of submission any financial arrangements they may have with a company whose product figures prominently in the submitted manuscript. Such information will be held in confidence, while the article is under review, and will not influence the editorial decision. However, if the article is accepted for publication, the editors will usually discuss with the authors the manner in which such information is to be communicated to the reader. Since the essence of reviewing and editing consists in the selection and interpretation of literature data, the Journal expects that the authors of such articles will have no financial interest in the producer or distributor of the product under issue. The policy of the Journal requires that reviewers and editors reveal in a letter to the Editor-in-Chief any relationships that they have that could be construed as causing a conflict of interest in regards to the article under review. Consents. Materials collected from other sources must be accompanied by a written statement from both the author and publisher giving permission for reproduction. Consents are also required in case of unpublished data, following personal contact, and when ready for publishing. Patient confidentiality. Changing patient details, in order to disguise them is a form of data alteration. However, study authors are obliged to ensure the patients’ privacy rights. Only clinically or scientifically important data are permitted for publishing. Therefore, if it is possible to identify a patient from a case report, illustration or study, the editors of the Polish Journal of Surgery require the patients’ written consent to publish data, including photographs prior to publication. The description of race, ethnicity or culture is only possible when it is believed to strongly influence the medical condition of the study. When categorizing by race, ethnicity or culture, the names should be as illustrative as possible, and reflect the assignment of these groups. Copyright transfer. Upon acceptance, the authors transfer copyrights to the Polish Journal of Surgery. Once an article is ac-


Regulamin zamieszczania prac

wość ich rozpoznania przez czytelników. Zastosowanie w pracy wyznaczników rasowych, etnicznych czy kulturowych jest możliwe wyłącznie w przypadkach, kiedy dane te mają wpływ na pozyskane wyniki lub formułowane wnioski wynikające z zebranego materiału. Przeniesienie praw autorskich. Po zakwalifikowaniu pracy do druku prawa autorskie zostają przeniesione na Wydawcę „Polskiego Przeglądu Chirurgicznego”. Od tej chwili dane zawarte w  pracy nie mogą być rozpowszechniane bez zgody Wydawcy. Komitet Redakcyjny dokłada wszelkich starań, aby na łamach „Polskiego Przeglądu Chirurgicznego” nie pojawiły się informacje, opinie lub poglądy nieprawdziwe bądź wprowadzające czytelników w  błąd. Ze względu na specyfikę prac naukowych, za zawarte w nich stwierdzenia odpowiadają wyłącznie autorzy. Redakcja i  Wydawca nie ponosi odpowiedzialności za sformułowania zawarte w publikowanych materiałach. Każdy element pracy: strona tytułowa, streszczenie i słowa kluczowe, tekst, piśmiennictwo oraz podpisy pod rycinami powinny zaczynać się na osobnej stronie. Strona tytułowa powinna zawierać: – tytuł pracy, – imiona i nazwiska autorów wraz z zaznaczeniem instytucji, w których pracują, – pełne nazwy instytucji, w których pracują, podane w języku polskim i angielskim, – imię, nazwisko, tel/fax/e-mail autora odpowiedzialnego za kontakty z redakcją, – źródła sponsorowania, dane dotyczące grantów itp. Podstawowymi językami „Polskiego Przeglądu Chirurgicznego” są język polski i język angielski. Tekst pracy należy przygotować z  podwójnym odstępem wierszy, czcionką nr 12 jednostronnie z wyjustowaniem, z marginesami 2,5 cm. Należy używać zwykłego pisma bez podkreślania, rozstrzelania i pogrubienia. Prace oryginalne powinny być napisane po polsku lub po angielsku i zawierać streszczenie pracy w języku polskim i angielskim składające się z  200-250 słów i  zawierające: Wstęp, Materiał i Metodyka, Wyniki i Wnioski. Objętość prac oryginalnych nie powinna przekraczać 12 stron wraz z piśmiennictwem (do 30 pozycji). Praca oryginalna powinna być podzielona na:

1127

cepted for publication, data should not be distributed without the editors’ consent. Every effort is made by the Editorial Board to foresee that no inaccurate or misleading data, opinions or statement appear in the Polish Journal of Surgery. However, they wish to make it clear that the data and opinions appearing in the articles and advertisements are the responsibility of the contributor, sponsor or advertiser in concern. Accordingly, the Publisher and the Editorial Board accept no liability whatsoever for the consequences of any such inaccurate misleading data, opinion or statement. The title page, summary with key words, proper text, references and legend to figures and tables should be printed on separate pages. The title page should comprise the following: – title, – full names of authors’ with their signatures, – the affiliations of the authors in Polish and English, – full names of the authors’ head of departments, and their permission for publication, – full name, phone number, facsimile, e-mail of the author responsible for contact with the editorial board, – names of sponsors and data concerning grants. Polish and English are the principle languages of the Polish Journal of Surgery. The authors are requested to prepare the manuscript with a double spaced text printed on one side of a page, using the number 12 typeface, with 2.5cm margins. An ordinary, nonbold typeface without underlining or spacing out should be used. Original articles should be written in Polish or English containing the summary in both languages (consisting of 200-250 words), comprising the aim of the study, material and methods, results, and conclusions. The volume of original articles should not exceed 12 pages, including reference (up to 30 sources). Original studies should be divided as follows: – introduction: a short preface introducing the discussed issue on the basis of the present state of knowledge with the aim of the study,


1128

Regulamin zamieszczania prac

– wstęp, będący wprowadzeniem do zagadnienia na podstawie aktualnego stanu wiedzy, zakończony zdaniem przedstawiającym cel pracy. – metody i materiał doświadczalny lub kliniczny, który jest przedmiotem opracowania, – wyniki należy przedstawić także o ile jest to możliwe, w układzie tabelarycznym. – dyskusję na tle aktualnego piśmiennictwa, – wnioski, stanowiące ostatni akapit dyskusji i nie będące powtórzeniem wyników. Opisy przypadków – powinny być napisane po polsku lub po angielsku i objętość ich nie powinna przekraczać 5 stron, włącznie z  piśmiennictwem (maksymalnie 15 pozycji piśmiennictwa), tabelami i rycinami. Prace poglądowe napisane w języku polskim lub angielskim. Objętość ich nie powinna przekraczać 12 stron włącznie z  piśmiennictwem (do 50 pozycji). Listy do Redakcji / Komentarze przesłane do Redakcji dotyczące opublikowanych prac będą odsyłane do autorów prac i publikowane wraz z odpowiedzią autora na komentarz. Tabele powinny być numerowane kolejno cyframi arabskimi i załączane w osobnych plikach. Każda tabela powinna być opatrzona tytułem i odpowiednimi objaśnieniami. Należy wskazać miejsca zamieszczenia tabel w  tekście. Ryciny i  fotografie należy numerować cyframi arabskimi i  załączać w  oddzielnych plikach. Do każdej ryciny (fotografii) należy dołączyć tytuł oraz zaznaczyć jej usytuowanie w  tekście pracy. Ryciny i  fotografie powinny być zapisane w jednym z wymienionych formatów: *.tif, *.jpg, *.gif lub *.bmp. oraz rozdzielczości co najmniej 300 dpi. Spis piśmiennictwa powinien być ułożony według kolejności cytowania prac w  tekście. Skróty nazw czasopism pisane są kursywą, bez kropek. Po podaniu roku wydania piszemy średnik, po podaniu tomu dwukropek, po podaniu stron kropkę. Cytując piśmiennictwo należy posługiwać się przykładami podanymi poniżej: – typowy artykuł w czasopiśmie: należy wymienić pierwszych trzech autorów (kursywą), a w miejsce pozostałych nazwisk wstawić skrót et al. lub „i wsp.”, np. Parkin D, Clayton P, Black RF i wsp.: Childhood leukaemia in Europe after Chernobyl. Br J Cancer 1996; 73: 1006-12.

– material and methods: clinical or experimental material being the subject of the publication, – results: presented in tabular order, whenever possible, – discussion: discussion with references to current literature concerning the subject, – conclusions: the last paragraph of the discussion and should not repeat information presented in the result section. Case reports- should be written in Polish or English and not exceed 5 pages including references (up to 15 sources), figures, and tables. Review articles- should be written in Polish or English and not exceed 12 pages including references (up to 50 sources). Letters to the editor and commentaries concerning the published articles will be sent to the authors of the above-mentioned and published with the response to the commentary. Tables should be printed using roman numbers and attached on separate files. Each table should present with a title and description and the localization of the table in the text. Figures and photographs should be printed using roman numbers and attached on separate files. Each figure and photograph should have a title with its localization in the text. Figures and photographs should be saved in one of the following formats:.if,.jpg,.gif, or.bmp, with the image resolution of at least 300 dpi. References – the list of references will contain the sources as cited in the text. Abbreviations of periodicals are written in italics, without full stops. The year of publication will be followed by a semicolon, volume – by a colon, and page number – by a full stop. The following are sample references: – typical article in a periodical: the names of the first three authors are mentioned (italics), while „et al.” stands for the remaining authors: Parkin D, Clayton P, Black RF et al.: Childhood leukemia in Europe after Chernobyl. Br J Cancer 1996; 73: 100612. – an organisation as the author: The Cardiac Society of Australia and New Zealand. Clinical exercise stressing Safety and performance guidelines. Med J Austr 1996; 164: 2832-34.


Regulamin zamieszczania prac

– organizacja jako autor: The Cardiac Society of Australia and New Zeland. Clinical excercise strestesting Safety and performance guidelines. Med J Austr 1996; 164: 283234. – bez podanego autora: Cancer in South Africa (artykuł wstępny). S Afr Med J 1994; 84: 15. – książka „autorska” bez redaktora: Ringsven MK, Bond D. Gerontology and leadership skills for nurses. Wyd. 2, Albany: Delmar Publishers; 1996. – rozdział w monografii: Philips SJ, Whisnant JP.: Hypertension and stroke. W: Laragh JH, Brenner BM (red.) Hypertension: pathophysiology, diagnosis and management. Wyd. 2. New York: Raven Press; 1995, s. 465 78. – artykuł w  tomie materiałów zjazdowych: Bengtsson S, Solheim BG: Enforcement of data protection, privacy and security in medical informatics. W: Lun KC, Degoulet P, Piemme TE, Rienhoff O, (red.). MEDINFO 92. Proceedings of the 7th World Congress on Medical Informatics; 6 10 Sept. 1992; Geneva, Switzerland and Amsterdam: NorthHolland 1992; s. 1561-65. – rozprawa: Kaplan SJ: Post-hospital home health care: the elderly’s access and utilization (rozprawa). St. Louis: Washington Univ. 1995. – w druku: Leshner AI: Molecular mechanisms of cocaine addiction. N Eng J Med 1997; (w druku). Odpowiedzialność prawną i  merytoryczną za nieprawidłowości związane z przygotowaniem pracy ponoszą wszyscy autorzy w równym stopniu. Praca nie może być wcześniej lub równocześnie skierowana do innego wydawnictwa, co autorzy potwierdzają podpisami na Oświadczeniu Autorów pobranym ze strony internetowej „PPCh”. Podpisane oświadczenie autorów należy przesłać faksem do Redakcji lub w  formie zeskanowanej przesłać na adres e-mailowy Redakcji. Redakcja zawiadamia autora o otrzymaniu pracy, podając numer rejestru, na który należy się powoływać. Prace kliniczne, w  których prowadzone badania mogą przedstawiać jakiekolwiek ryzyko dla chorego, oraz prace doświadczalne na zwierzętach, muszą mieć zgodę terenowej komisji etycznej. W pracach klinicznych, obejmujących zestawienia liczbowe chorych, koniecznie trzeba umie-

1129

– without the name of the author: Cancer in South Africa (preliminary paper). S Afr Med J 1994; 84:15. – publication without the editor: Ringsven MK, Bond D. Gerontology and leadership skills for nurses. 2nd ed., Albany: Delmar Publishers; 1996. – chapter of a monograph: Philips SJ, Whisnant JP: Hypertension and stroke. In: Laragh JH, Brenner BM, (ed.) Hypertension: pathophysiology, diagnosis and management. 2nd ed. New York: Raven Press; 1995, pp. 465-78. – conference materials: Bengtsson S, Solheim BG: Enforcement of data protection, privacy and security in medical informatics. In: Lun KC, Degoulet P, Piemme TE, Rienhoff O, (ed.). MEDINFO 92. Proceedings of the 7th World Congress on Medical Informatics; 6 – 10 Sept. 1992; Geneva, Switzerland and Amsterdam: North-Holland; 1992, pp. 1561-65. – dissertation: Kaplan SJ: Post-hospital home health care: the elderly’s access and utilization (dissertation). St. Louis: Washington Univ. 1995. – in the press: Leshner AI: Molecular mechanisms of cocaine addiction. N Eng J Med. In the press 1997. Legal and factual knowledge responsibility for incorrect preparation of a paper is assumed by all the authors to equal extent, which is confirmed by the authors’ personal signatures on the first page of the manuscript. The article cannot have been published or be submitted elsewhere, before appearing in the „Polish Journal of Surgery”, being confirmed in a written statement sent by the authors together with the paper. The Editorial Board will inform the author on receiving the manuscript, assigning the article a registration number for further reference. The copyright of the paper after its publication is held by the „Polish Journal of Surgery”. Clinical investigations presenting any risk for the patient, as well as experimental studies on animals must obtain the approval of the local ethics committee. The Authors of articles concerning clinical research operating with numerical sets of data must include the time period (month, year), being the basis of the analysis and specify the organizational units from which the material was


1130

Regulamin zamieszczania prac

ścić okres (miesiąc, rok) będący podstawą analizy oraz wyszczególnić jednostki organizacyjne skąd pochodzi opracowany materiał. Jeżeli praca wykonana została w części pod kierunkiem poprzedniego kierownika (ordynatora) powinno to być wyraźnie zaznaczone w tekście pracy. W  opracowaniu treści należy uwzględnić uznane mianownictwo polskie i angielskie oraz zachować poprawność językową. Redakcja nie rozpatruje prac, w  których nie uwzględniono zaleceń wydawniczych. Redakcja bez porozumienia się z autorem poprawia błędy mianownictwa i  uchybienia stylistyczne, skraca objętość, usuwa zbędne ryciny i wykresy. Honorarium autorskiego za prace drukowane w  „Polskim Przeglądzie Chirurgicznym” Redakcja nie wypłaca.

obtained. In case of investigations supervised partly by the previous head of the department, this fact should be clearly indicated in the text. The authors are requested to use recognised Polish and English terminology while preparing the manuscript. The Editor will not take under consideration those papers which do not conform to these recommendations. The Editorial board reserves the right to introduce corrections considering the terminology or style of the article, reduce the size of the paper, as well as remove unnecessary figures and graphs without the author’s permission. „The Polish Journal of Surgery” will neither grant financial remuneration for the articles published therein.

KOMUNIKAT Centrum Edukacyjne Pomorskiej Fundacji Rozwoju Chirurgii Oœrodek Szkolenia Wirtualnego akredytowany przez Sekcjê Wideochirurgii Towarzystwa Chirurgów Polskich zaprasza na kursy doskonal¹ce

dla lekarzy w trakcie specjalizacji i specjalistów chirurgii ogólnej Zaawansowane techniki chirurgii laparoskopowej - czêœæ 1 Zaawansowane techniki chirurgii laparoskopowej - czêœæ 2 Czas trwania ka¿dego z kursów: trzy dni (w tym 6 godzin æwiczeñ praktycznych na trena¿erach fizycznych i wirtualnym) Szczegó³y i najbli¿sze terminy na stronie: www.chirurgia-pomorska.edu.pl/Szkolenia.php lub email: szkolenia@chirurgia.pomorska.edu.pl Zapraszamy równie¿ do zapoznania siê z ofert¹ skierowan¹ do pielêgniarek operacyjnych i studentów


Komunikaty

1131


nr11_2010  

ORGAN TOWARZYSTWA CHIRURGÓW POLSKICH WYDAWCA FUNDACJA POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY ROK ZAŁOŻENIA 1893 LISTOPAD 2010 • TOM 82 • NR 11 ISSN 00...

Advertisement
Read more
Read more
Similar to
Popular now
Just for you