Page 1

ORGAN TOWARZYSTWA CHIRURGÓW POLSKICH

POLSKI PRZEGL¥D CHIRURGICZNY ROK ZA£O¯ENIA 1893 LISTOPAD 2009 • TOM 81 • NR 11

WYDAWCA FUNDACJA POLSKI PRZEGL¥D CHIRURGICZNY


Komitet Honorowy / Honorary Board Prof. dr Otmar Gedliczka Prof. dr Bogdan Łazarkiewicz Prof. dr Michał Krauss Prof. dr Wacław Sitkowski Prof. dr Andrzej Kułakowski Prof. dr Jan Słowikowski Prof. dr Tadeusz Tołłoczko Komitet Redakcyjny / Editorial Board Prof. dr Jose L. Balibrea (Madrid) Prof. dr Andrzej Biederman (Warszawa) Prof. dr Leszek Brongel (Kraków) Prof. dr Henning Dralle (Halle) Prof. dr Michał Drews (Poznań) Prof. dr Maciej Dryjski (Buffalo) Prof. dr Stanley Dudrick (Waterbury) Prof. dr John W.L. Fielding (Birmingham) Prof. dr Zygmunt Grzebieniak (Wrocław) Prof. dr James G. Hoehn (Albany) Prof. dr Svante Horsch (Koln) Prof. dr Arkadiusz Jeziorski (Łódź) Prof. dr Constantine P. Karakousis (Buffalo) Prof. dr Martin S. Karpeh Jr (New York) Prof. dr Kazimierz Kobus (Polanica) Prof. dr Waldemar Kozuschek (Bochum) Prof. dr Marek Krawczyk (Warszawa) Prof. dr Krzysztof Kuzdak (Łódź) Dr hab. Jarosław Kużdżał (Kraków) Prof. dr Paweł Lampe (Katowice)

Prof. dr Marco Lanzetta (Milan) Prof. dr Giovanni de Manzoni (Verona) Prof. dr Keiichi Maruyama (Tokyo) Prof. dr Paweł Misiuna (Lublin) Prof. dr Mychajło Pawłowski (Lviv) Prof. dr Tadeusz Popiela (Kraków) Prof. dr Zbigniew Puchalski (Białystok) Prof. dr Frantisek Rehak (Praha) Prof. dr Zbigniew Religa (Warszawa) Prof. dr Takeshi Sano (Tokyo) Prof. dr Maria Siemionow (Cleveland) Prof. dr J. Rudiger Siewert (München) Prof. dr Paul H. Sugarbaker (Washington) Prof. dr Jacek Szmidt (Warszawa) Prof. dr Mieczysław Szostek (Warszawa) Prof. dr Frank Veith (New York) Prof. dr Grzegorz Wallner (Lublin) Prof. dr Dov Weissberg (Holon) Prof. dr Wojciech Witkiewicz (Wrocław) Prof. dr Richard Windle (Leicester)

Redaktor Naczelny / Editor-In-Chief Prof. dr Wojciech Noszczyk Sekretarze Redakcji / Assistant Editors Dr med. Marek Hara Dr hab. med. Maciej Kielar Adres redakcji / Editorial Correspondence 00-235 Warszawa, ul. Nowiniarska 1 lok. 28, tel./fax: (022) 635 45 31 i 831 75 24 e-mail: redakcjappch@poczta.fm http://www.ppch.pl Wydawca / Publisher Fundacja Polski Przegląd Chirurgiczny Prezes / President: Prof. Wojciech Noszczyk Kolportaż / Subscription Grupa Wydawnicza Infor 05-270 Marki, ul. Okólna 40, tel. (022) 761 31 81, fax (022) 761 30 34 ISSN 0032-373X Przygotowanie i druk / Produced and printed by: Invest Druk, 04-186 Warszawa, ul. Szumna 5, tel./fax: (022) 812 75 55


S P I S

T R E Ś C I

Prace oryginalne

P. Budzyński, M. Kuliś, L. Brongel, M. Trybus, W. Hładki: Ultrasonografia w diagnostyce obrażeń tułowia. A. Domanasiewicz, L. Kaczmarzyk, M. Paruzel, J. Jabłecki: Zaopatrywanie rozległych lub zainfekowanych ubytków tkanek miękkich kończyn górnych za pomocą uszypułowanych płatów sieci większej. Komentarz: M. Trybus . ...................................................................................................................................................... A. Kazimierczak, M. Cnotliwy, P. Gutowski: Znaczenie szacowanego wskaźnika filtracji kłębuszkowej nerek w przewidywaniu wczesnych powikłań po rekonstrukcji tętnic obwodowych............................................. L. Brongel, J. Lasek, J. Karski, J. Gwoździewicz, W. Hładki, J. Lorkowski: Wieloośrodkowa analiza optymalnej strategii postępowania w ciężkich mnogich obrażeniach ciała..................................................................... L. Brongel, W. Jarzynowski, P. Budzyński, W. Hładki, J. Lorkowski, M. Kuliś: Reguła 2+2 w leczeniu złamań kości długich u chorych z ciężkimi mnogimi obrażeniami ciała ..................................................................

Spostrzeżenia kliniczne

B. Madej, A. Bednarek, K. Janikowska: Izolowany przerzut do kości ramiennej u pacjentki z rakiem piersi. Z. Szczepanowski, K. Sosada: Leczenie rozległej martwicy przodostopia w przebiegu zespołu stopy cukrzycowej z wykorzystaniem metody biochirurgicznej. Komentarz: G. Oszkinis......................................................... A. Fabiszewski, M. Jackowski: Krwawienie z  tętnicy śledzionowej do rzekomej torbieli trzustki ze współistniejącą mikroprzetoką do okrężnicy poprzecznej jako nietypowe nawrotowe masywne krwawienie do przewodu pokarmowego. Komentarz: P. Lampe....................................................................................... J. Hermann, A. Ratajczak, W. Meissner: Wewnątrzotrzewnowe zastosowanie siatek powlekanych do zaopatrzenia dużych ubytków przedniej ściany brzucha ze współistniejącymi innymi schorzeniami jamy brzusznej . .......................................................................................................................................................

Prace poglądowe

M. Krawczyk, P. Arkuszewski: Chirurgiczne leczenie obrażeń wątroby............................................................. P. Arkuszewski, M. Krawczyk: Chirurgiczne leczenie obrażeń żył wątrobowych i zawątrobowego odcinka żyły głównej dolnej.................................................................................................................................................. L. Brongel, J. Lorkowski, W. Hładki, W. Jarzynowski, M. Kuliś, P. Budzyński: Damage control.................... J. Wójcik, T. Grodzki: Autoprzeszczepy tkanki śledziony w obrębie jamy opłucnej i płuca .............................

Wspomnienie pośmiertne

917 926 940 950 962 971 976 988 1002 1009 1029 1039 1050

I. W. Krasnodębski: Prof. dr hab. Stanisław Świtka (1929-2009).......................................................................

1067

Regulamin ogłaszania prac .......................................................................................................................

1072

Komunikaty

Kursy doskonalące dla lekarzy w trakcie specjalizacji i specjalistów chirurgii ogólnej..................................... VIII Międzynarodowe Sympozjum „Choroby przełyku”......................................................................................

„Polski Przegląd Chirurgiczny” jest pismem indeksowanym w Excerpta Medica EMBASE Prenumeratorzy otrzymują 5 punktów edukacyjnych

1079 1079


C O N T E N T S Original papers

P. Budzyński, M. Kuliś, L. Brongel, M. Trybus, W. Hładki: Ultrasound in diagnosing torso injuries.............. A. Domanasiewicz, L. Kaczmarzyk, M. Paruzel, J. Jabłecki: Management of extensive or infected soft tissue defects in upper limb by means of pediculated omental flaps. Commentary: M. Trybus........................... A. Kazimierczak, M. Cnotliwy, P. Gutowski: Efficacy of estimated glomerular filtration rate in prediction of the early complication after peripheral artery reconstruction..................................................................... L. Brongel, J. Lasek, J. Karski, J. Gwoździewicz, W. Hładki, J. Lorkowski: Multicenter study of optimal management strategy in severe multiple trauma......................................................................................... L. Brongel, W. Jarzynowski, P. Budzyński, W. Hładki, J. Lorkowski, M. Kuliś: The 2+2 rule in the management of long bone fractures in patients with severe multiple trauma..................................................................

Case reports

B. Madej, A. Bednarek, K. Janikowska: Isolated humeral bone metastasis in breast cancer patient.............. Z. Szczepanowski, K. Sosada: Treatment of extensive necrosis of the forefoot in the course of diabetic foot with the use of biosurgical method. Commentary: G. Oszkinis.................................................................... A. Fabiszewski, M. Jackowski: Bleeding from the splenic artery into a pancreatic pseudocyst with a coexisting microfistula to the transverse colon as atypical recurrent massive gastrointestinal bleeding. Commentary: P. Lampe.......................................................................................................................................................... J. Hermann, A. Ratajczak, W. Meissner: Sublay incisional hernia repair with composite mesh in patients with additional abdominal disorders.............................................................................................................

Review papers

M. Krawczyk, P. Arkuszewski: Surgical management of liver trauma............................................................... P. Arkuszewski, M. Krawczyk: Surgical management of injuries of the hepatic veins and retrohepatic inferior vena cava ........................................................................................................................................................ L. Brongel, J. Lorkowski, W. Hładki, W. Jarzynowski, M. Kuliś, P. Budzyński: Damage control.................... J. Wójcik, T. Grodzki: Thoracic splenosis ............................................................................................................

Obituary

917 926 940 950 962 971 976 988 1002 1009 1029 1039 1050

I. W. Krasnodębski: Prof. dr hab. Stanisław Świtka (1929-2009).......................................................................

1067

Submission requirements ..........................................................................................................................

1072

„Polish Journal of Surgery” is indexed in Excerpta Medica EMBASE


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2009, 81, 11, 917–925

P R A C E O R Y G I N A L N E O R I G I N A L P A P E R S

Ultrasonografia w diagnostyce obrażeń tułowia Ultrasound in diagnosing torso injuries Piotr Budzyński, Marek Kuliś, Leszek Brongel, Marek Trybus, Waldemar Hładki Z Kliniki Medycyny Ratunkowej i Obrażeń Wielonarządowych II Katedry Chirurgii Ogólnej CM UJ w Krakowie (Department of Emergency Medicine and Multiple Trauma, 2nd Chair of General Surgery, Medical College Jagiellonian University in Cracow) Kierownik: dr hab. L. Brongel U chorych z obrażeniami tułowia, a w szczególności przy podejrzeniu obrażeń narządów jamy brzusznej, niezmiernie ważne jest jak najszybsze ich rozpoznanie i podjęcie decyzji co do sposobu leczenia. Obecnie pierwszym z badań obrazowych, które wykonuje się w izbie przyjęć lub Szpitalnym Oddziale Ratunkowym w takich przypadkach, jest badanie ultrasonograficzne. Celem pracy było określenie w materiale własnym wartości ultrasonografii w diagnostyce chorych z obrażeniami tułowia, szczególnie w kwalifikacji do leczenia operacyjnego lub zachowawczego. Materiał i metodyka. Badaniem objęto 808 chorych o średnim wieku 44,92 lat, leczonych w Klinice Medycyny Ratunkowej i Obrażeń Wielonarządowych II Katedry Chirurgii CM UJ w latach 2004-2008, u których w diagnostyce zastosowano badanie ultrasonograficzne jamy brzusznej według schematu FAST (Focused Assessment with Sonograpny for Trauma). Wyniki badań ultrasonograficznych weryfikowane były śródoperacyjnie (u chorych leczonych operacyjnie) lub przy użyciu tomografii komputerowej (u chorych leczonych zachowawczo) lub badaniem sekcyjnym (u chorych zmarłych w wyniku doznanych obrażeń przed zakończeniem diagnostyki), lub na podstawie przebiegu klinicznego hospitalizacji. Wyniki. Czułość ultrasonografii w badanej grupie chorych wyniosła 90,43%, a swoistość aż 99,44%. Wartość predykcyjna dodatnia ultrasonografii (a więc odsetek osób z prawdziwe pozytywnym wynikiem wśród osób z dodatnim wynikiem testu diagnostycznego) dla całości badanego materiału to 95,5, a wartość predykcyjna ujemna to aż 98,75. Wniosek. Na podstawie uzyskanych wyników można stwierdzić, iż ultrasonografia jest metodą o trudnym do przecenienia znaczeniu w doraźnej diagnostyce chorych po urazie tułowia, a szczególnie chorych niestabilnych krążeniowo, pozwalającą na precyzyjną kwalifikację do doraźnej operacji. Słowa kluczowe: ultrasonografia, obrażenia tułowia, diagnostyka obrazowa In patients with torso injuries, especially the ones with suspicion of injuries of intraabdominal organs, prompt making of diagnosis and decision about further management plays crucial role. Nowadays ultrasound is the first imaging technique used in Emergency Room in such cases. The aim of the study. Assessment of the value of ultrasound in diagnostics of patients with torso injuries, especially in qualification for operative or conservative treatment. Material and methods. 808 patients with an average age of 44.92 with torso injuries treated in the Department of Emergency Medicine and Multiple Injuries of 2nd Chair of General Surgery, Medical College of Jagiellonian University from 2004 to 2008, in whom ultrasound according to FAST protocol was used were included in the study. Results of sonographic examinations were verified during surgical operation (in patients treated surgically), or with the use of computed tomography (in patients treated conservatively), or on the basis of post-mortem examination (in patients who died due to sustained injuries), or on the basis of clinical course of hospitalization.


918

P. Budzyński i wsp.

Results. Sensitivity of ultrasound in the study material amounted to 90.43%, while specificity as much as 99.44%. Positive predictive value (so percentage of patients with truly positive result amongst the patients with positive result of diagnostic test) for whole study material was 95.5 while negative predictive value was 98.75. Conclusion. Results of the study confirm that ultrasound constitutes imaging technique of unique value in diagnostics of patients suffering from torso injuries, especially the circulatory unstable ones, allowing for precise qualification for prompt surgery. Key words: ultrasound, torso injuries, imaging studies

Następstwa urazów są najważniejszą przyczyną zgonów w  populacji chorych przed 45 rokiem życia i jedną z głównych przyczyn zgonów w populacji ogólnej (1, 2, 3). Jakkolwiek obrażenia tułowia stanowią wskazanie do hospitalizacji tylko u 4-10% wszystkich poszkodowanych leczonych szpitalnie, jednak często dotyczą chorych z mnogimi obrażeniami ciała, stanowiąc nierzadko czynnik przesądzający o ostatecznym rokowaniu. U chorych z obrażeniami tułowia, a w szczególności przy podejrzeniu obrażeń narządów jamy brzusznej, niezmiernie ważne jest jak najszybsze ich rozpoznanie i podjęcie decyzji co do sposobu leczenia. Obecnie pierwszym z  badań obrazowych, które wykonuje się w  izbie przyjęć lub w  Szpitalnym Oddziale Ratunkowym w takich przypadkach, jest badanie ultrasonograficzne. Pierwsze doniesienie o zastosowaniu ultrasonografii w  rozpoznawaniu skutków tępego urazu jamy brzusznej pochodzi ze Skandynawii sprzed ponad 35 lat i dotyczy krwawienia z uszkodzenia narządu miąższowego (śledziony) (4), ale rozkwit swój metoda ta przeżyła w latach osiemdziesiątych XX w., szczególnie w krajach Europy (głównie w Niemczech) i Azji (głównie w  Japonii) (5-13). Zainteresowanie metodą nie zmniejsza się w ostatnich latach, zwłaszcza w  diagnostyce najciężej poszkodowanych, czego wyrazem jest wzrost odsetka chorych diagnozowanych z jej zastosowaniem (6, 14-17). W  roku 1999 stworzono schemat wykonywania badania ultrasonograficznego zwany FAST, będący akronimem od angielskich słów Focused Assessment with Sonography for Trauma (14) oraz określono cel badania, jakim jest rozpoznanie obecności wolnego płynu – początkowo w  czterech, następnie w sześciu okolicach (w jamie brzusznej, miednicy i klatce piersiowej). Przeprowadzone według tego schematu badanie ultrasonograficzne to szybka, dokład-

Injuries and their consequences constitute leading cause of death in population under 45 and one of the main causes of death in general population (1, 2, 3). Although torso injuries account for only 4-10% of all trauma victims requiring hospitalization, but quite often involve patients with multiple injuries influencing prognosis. In patients with torso injuries, especially the ones with suspicion of injuries of intraabdominal organs, prompt making of diagnosis and decision about further management plays crucial role. Nowadays ultrasound is the first imaging technique used in Emergency Room in such cases. First report about use of ultrasound in diagnosing results of blunt abdominal injury comes from Scandinavia from before 35 years and applies to bleeding from damaged parenchymatous organ (spleen) (4), however marked development of the technique was observed in 80-ties of 20th century, especially in Europe (particularly Germany) and Asia (principally in Japan) (5-13). This imaging technique still arouses marked interest that is confirmed by continually increasing number of patients diagnosed this way (6, 14-17). In 1999 “FAST” protocol (acronym of Focused Assessment with Sonography for Trauma) of sonographic examination was proposed (14) defining the aim of such assessment, that is looking for the presence of free fluid in – initially four, then six – torso regions (abdomen, pelvis and chest). Such examination constitutes quick, accurate, non-invasive and cheap method of assessment of injuries of abdomen and chest (11, 13, 17-20). Ultrasound is performed in realtime and due to development of smaller and smaller ultrasound devices can be used in any location (in emergency room, operating theatre or as a bed-side procedure). Moreover generally the doctor who takes care of the patient performs the examination himself, so he poses


Ultrasonografia w diagnostyce obrażeń tułowia

na, nieinwazyjna i  tania metoda oceny następstw urazu brzucha i klatki piersiowej (11, 13, 17-20). Badanie przeprowadzane jest w czasie rzeczywistym, a dzięki coraz mniejszym rozmiarom aparatów przenośnych może być zastosowane w dowolnym miejscu (w izbie przyjęć, sali operacyjnej czy przy łóżku chorego). Co więcej, najczęściej badanie wykonuje lekarz bezpośrednio zajmujący się chorym, a więc posiadający wszystkie niezbędne dane umożliwiające postawienie szybkiej i  prawidłowej diagnozy, tym samym skracając czas wdrożenia adekwatnego leczenia. Celem pracy było określenie w grupie 808 leczonych chorych wartości ultrasonografii w diagnostyce chorych z obrażeniami tułowia i  jej przydatności w  kwalifikacji do leczenia operacyjnego lub zachowawczego. MATERIAŁ I METODYKA Badaniem objęci zostali chorzy z obrażeniami tułowia leczeni w Klinice Medycyny Ratunkowej i Obrażeń Wielonarządowych II Katedry Chirurgii CM UJ w  ostatnich pięciu latach, u których w diagnostyce zastosowano badanie ultrasonograficzne jamy brzusznej według schematu FAST. Za wynik ujemny uznano brak płynu w jamach ciała, za wynik dodatni – obecność płynu. Do badania włączono 808 chorych o średniej wieku 44,92 roku, leczonych szpitalnie w latach 2004-2008 z powodu obrażeń tułowia. U 156 z nich (19,3%) rozpoznano mnogie obrażenia ciała. W  grupie badanej dominowali mężczyźni (585 wobec 223 kobiet). Byli oni o ponad 10 lat młodsi (średnia wieku mężczyzn to 41,6, a kobiet 53,65). Większość obrażeń, to obrażenia nieprzenikające. Przenikające stanowiły tylko niecałe 10% (tab. 1). Wyniki badania ultrasonograficznego weryfikowane były śródoperacyjnie (u  chorych leczonych operacyjnie) lub przy użyciu tomografii komputerowej (u chorych leczonych zachowawczo), lub badaniem sekcyjnym (u chorych zmarłych w wyniku doznanych obrażeń przed zakończeniem diagnostyki), lub na podstawie przebiegu klinicznego hospitalizacji. Za niepowikłany przebieg uznawano brak objawów klinicznych sugerujących uszkodzenia narządów wewnętrznych tułowia oraz brak istotnych odchyleń od normy w  badaniach dodatkowych (w tym kontrolnej ultrasonografii wykonywanej zgodnie ze standardem, z wykorzystaniem m.in. oceny dopplerowskiej lub

919

all the data necessary for making diagnosis properly and quickly, thus shortening time of implementation of appropriate management. Assessment of the value of ultrasound in diagnostics in the group of 808 patients treated due to torso injuries, especially in qualification for operative or conservative treatment, constituted the aim of the study. Material and methods Patients with torso injuries treated in the Department of Emergency Medicine and Multiple Injuries of 2nd Chair of General Surgery, Medical College of Jagiellonian University in last five years, in whom ultrasound according to FAST protocol was used were included in the study. Lack of free fluid in body cavities was regarded as a negative result, while presence of free fluid – as positive. 808 patients with an average age of 44.92 hospitalized from 2004 to 2008 due to torso injuries were included in the study. In 156 of them (19.3%) multiple injuries were diagnosed. Men dominated in the study group (585 vs 223 women). They were more than 10 years older than women (mean age 41.6 vs 53.65). Vast majority of injuries were blunt injuries – penetrating injuries constituted less than 10% (tab. 1). Results of sonographic examinations were verified during surgical operation (in patients treated surgically), or with the use of computed tomography (in patients treated conservatively), or on the basis of post-mortem examination (in patients who died due to sustained injuries), or on the basis of clinical course of hospitalization. Course was classified as uncomplicated in patients presenting no clinical symptoms nor signs suggesting injury of internal organs together with lack of significant changes in other tests (including ultrasound performed according to normal standards with the use of, among others, Doppler assessment, with the use of X-ray including contrast studies and in laboratory test) during hospitalization and during follow-up in outpatient clinic. Ultrasound was performed according to FAST protocol (7, 14, 17, 21-25). This examination was performed as a first diagnostic technique used in initial diagnostics. In cases of negative result ultrasound was repeated after 1 or 2 hours (in some patients several times), it was also used for monitoring of the course of treatment (including postoperative


920

P. Budzyński i wsp.

Tabela 1. Liczba chorych z obrażeniami tułowia (w tym z mnogimi obrażeniami ciała i obrażeniami przenikającymi) poddanych badaniom w poszczególnych latach Table 1. Number of patients with torso injuries (including patients with multiple injuries and penetrating injuries) included in the study in consecutive years Rok / Year 2004 2005 2006 2007 2008 Ogółem / total

Obrażenia tułowia / Torso injuries 181 191 150 141 145 808

Obrażenia przenikające / Penetrating injuries 20 13 21 10 14 78

badania rentgenowskie, również z  użyciem kontrastu, a  także w  badaniach laboratoryjnych) zarówno w  trakcie hospitalizacji, jak i w czasie kontroli ambulatoryjnych. Badanie przeprowadzano według schematu FAST (7, 14, 17, 21-25). Wykonywano je jako pierwsze spośród wszystkich badań obrazowych zastosowanych we wstępnej diagnostyce. W  przypadku uzyskania ujemnego wyniku badanie powtarzano po 1-2 godzinach (u niektórych chorych kilkakrotnie), służyło też do monitorowania przebiegu leczenia (w  tym przebiegu pooperacyjnego). Zebrany materiał poddano analizie statystycznej. WYNIKI U  wszystkich w  procesie diagnostycznym jako pierwsze po badaniu fizykalnym wykonano badanie ultrasonograficzne według protokołu FAST (tab. 1). Co dziesiąty chory (85 chorych spośród objętych badaniem) wymagał leczenia operacyjnego z  powodu obrażeń narządów wewnętrznych jamy brzusznej, klatki piersiowej lub miednicy mniejszej (tab. 2). U 66 chorych wykonano tomografię komputerową (tab. 3), przy czym w ostatnich latach zauważyć można wzrost liczby wykonywanych badań. Z  powodu doznanych obrażeń 59 (tj. 7,3%) chorych zmarło i poddanych zostało badaniu sekcyjnemu. U  pozostałych chorych wyniki badania ultrasonograficznego weryfikowane były na podstawie przebiegu klinicznego oraz wyników badań dodatkowych. Wśród 808 chorych diagnozowanych przy zastosowaniu ultrasonografii stwierdzono jedynie 9 wyników fałszywie ujemnych i 4 wyniki fałszywie dodatnie (tab. 4). U 7 chorych, u których pierwsze badanie ultrasonograficzne

Odsetek obrażeń przenikających / Percentage of penetrating injuries 11,05 6,806 14 7,092 9,655 9,653

Odsetek mnogich Mnogie obrażenia ciała / obrażeń ciała / Percentage of Multiple multiple injuries injuries 38 20,994 26 13,613 28 18,667 33 23,404 31 21,379 156 19,307

course). Collected material was analyzed statistically. Results In all of the included patients ultrasound according to FAST protocol was performed as a first imaging technique, right after physical examination (tab. 1). About one tenth of patients (85 patients from the study group) required surgical operation due to injuries of internal organs of abdomen, chest or pelvis (tab. 2). In 66 patients computed tomography was performed (tab. 3), with increase in the number of such examinations observed in recent years. 59 patients (7.3%) died due to sustained injuries and autopsy was performed in all of them. In the remaining group of patients results of ultrasound were verified on the basis of clinical course of hospitalization and results of additional imaging techniques. Tabela 2. Liczba i odsetek chorych leczonych operacyjnie w poszczególnych latach Table 2. Number and percentage of patients requiring operation in consecutive years of the study Odsetek chorych Chorzy operowanych / leczeni Obrażenia Rok / tułowia / operacyjnie / Percentage of patients Patients Year Torso requiring requiring injuries operation operation 2004 181 18 9,945 2005 191 19 9,948 2006 150 16 10,67 2007 141 17 12,06 2008 145 15 10,34 Ogółem / 808 85 10,52 total


921

Ultrasonografia w diagnostyce obrażeń tułowia Tabela 3. Liczba badań tomograficznych wykonywanych w poszczególnych latach Table 3. Number of tomographies performed in consecutive years of the study

Rok / Year

Obrażenia tułowia / Torso injuries

2004 2005 2006 2007 2008 Ogółem / total

181 191 150 141 145 808

Liczba tomografii komputerowych / Number of tomographies performed 9 8 11 16 22 66

There were only 9 false-negative results and 4 false-positive results found in the group of 808 patients diagnosed with the use of ultrasound (tab. 4). In 7 patients in whom first sonographic examination was false-negative, results of the assessment were verified on the basis of ultrasound repeated 1 or 2 hours later (probably dynamics of bleeding was not severe enough to make collection of blood in body cavities sufficient to be diagnosed in those patients during the examination performed directly at admission). One of the patients from “false-negative” group suffered from injury of small intestine and mesentery and was qualified for surgery on the basis of phy-

Tabela 4. Ocena wyników pierwszego badania ultrasonograficznego w poszczególnych latach Table 4. Assessment of results of first ultrasound in consecutive years of the study Rok / Year 2004 2005 2006 2007 2008 Ogółem / total

Wyniki fałszywie ujemne / Falsenegative results 2 3 2 1 1 9

Wyniki fałszywie dodatnie / Falsepositive results 2 1 0 1 0 4

dało wynik fałszywie ujemny, powtórzone po 1-2 godzinach badanie ultrasonograficzne pozwoliło na weryfikację rozpoznania (być może dynamika krwawienia u tych chorych nie była wystarczająca, by w czasie badania wykonywanego bezpośrednio przy przyjęciu chorego ilość krwi w jamach ciała osiągnęła ilość widoczną w USG). U jednego chorego powtórzone badanie dało również wynik ujemny. Doznał on obrażenia jelita cienkiego i krezki, a został zakwalifikowany do zabiegu na podstawie badania fizykalnego. U  kolejnego chorego stwierdzono w  badaniu tomograficznym krwiak zaotrzewnowy z  uszkodzeniem nerki, które również wymagało leczenia operacyjnego. Wśród chorych, u których badanie ultrasonograficzne dało wynik fałszywie dodatni, był jeden chory leczony dializoterapią otrzewnową (o czym badający nie wiedział). U tego chorego, jak i u pozostałych trzech, po stabilizacji krążeniowej wykonano tomografię, która wykluczyła obecność obrażeń narządów wewnętrznych tułowia. Czułość ultrasonografii w badanej grupie chorych wyniosła 90,43%, a  swo-

Wyniki prawdziwie dodatnie / True-positive results 18 19 16 17 15 85

Wyniki prawdziwie ujemne / True-negative results 159 168 132 122 129 710

sical examination. In last patient from this group retroperitoneal hematoma and injury of the kidney requiring operation was diagnosed with the use of computed tomography. There was one patient in the group of patients with false-positive results that was formerly treated with peritoneal dialysis (doctor performing ultrasound had no idea about that). In this patient – and in the rest 3 of patients from this group – computed tomography was performed after stabilization of patient’s cardio-vascular system that ruled out injuries of internal organs of the torso. Sensitivity of ultrasound in the study material amounted to 90.43%, while specificity as much as 99.44%. Positive predictive value (so percentage of patients with truly positive result amongst the patients with positive result of diagnostic test) for whole study material was 95.5 while negative predictive value was 98.75 (fig. 1 and 2). These results confirm the value of ultrasound especially in ruling out indications for prompt surgical intervention.


922

P. Budzyński i wsp.

istość aż 99,44%. Wartość predykcyjna dodatnia ultrasonografii (a  więc odsetek osób z  prawdziwie pozytywnym wynikiem wśród osób z dodatnim wynikiem testu diagnostycznego) dla całej badanej grupy to 95,5, a wartość predykcyjna ujemna to aż 98,75 (ryc. 1 i  2). Potwierdza to znaczenie ultrasonografii, szczególnie w  wykluczeniu wskazań do doraźnej interwencji operacyjnej. Omówienie Ultrasonografia stanowi doskonałą przesiewową metodę pozwalającą na szybką kwalifikację chorego, zwłaszcza niestabilnego krążeniowo, do doraźnego zabiegu chirurgicznego (5, 6, 14, 16, 17, 25-29). Czułość ultrasonografii u  chorych z  tępymi obrażeniami brzucha oceniana jest bardzo wysoko – na 63-99% – a swoistość na ponad 90% (10, 16, 17, 21-24, 27, 30, 31). W naszym badaniu czułość metody wyniosła powyżej 90%, co nie odbiega od wyników podawanych przez innych autorów z  ośrodków posiadających doświadczenie w  diagnostyce ultrasonograficznej obrażeń ciała. W  badanym okresie zauważalny jest wzrost czułości i  swoistości ultrasonografii w  kolejnych latach stosowania tej metody. Związane jest to z rosnącym doświadczeniem zespołu (ryc. 3). W przeciwieństwie do tomografii komputerowej, ultrasonografia jest całkowicie nieszkodliwa i  może być wykonywana wielokrotnie przy łóżku chorego, zwiększając tym samym szanse poprawnej kwalifikacji do leczenia operacyjnego lub zachowawczego. Należy zwrócić uwagę, że badanie przy łóżku chorego ni-

Ryc. 2. Wartość predykcyjna ujemna ultrasonografii w poszczególnych latach Fig. 2. Negative predictive value of ultrasound in consecutive years of the study

Discussion Ultrasound constitutes an excellent screening technique allowing for quick qualification of the patients, especially the ones that are circulatory unstable, for prompt surgical operation (5, 6, 14, 16, 17, 25-29). Sensitivity of ultrasound is assessed to be very high – between 63 and 99% – while specificity – more than 90% (10, 16, 17, 21-24, 27, 30, 31). In our study sensitivity of the technique exceeded 90%, that is comparable to the results found by other authors from trauma centers possessing experience in sonographic assessment of trauma victims. There is an increase in the sensitivity and specificity found during the study period, related to increase in the experience of medical staff performing the examination (fig. 3).

Ryc. 1. Wartość predykcyjna dodatnia ultrasonografii w poszczególnych latach Fig. 1. Positive predictive value of ultrasound in consecutive years of the study

Ryc. 3. Czułość i swoistość badania ultrasonograficznego w kolejnych latach Fig. 3. Sensitivity (blue line) and specificity (red line) of ultrasound in consecutive years of the study


Ultrasonografia w diagnostyce obrażeń tułowia

weluje konieczność transportu do właściwej pracowni, np. tomografii, podczas którego zachodzi obawa co do jakości prowadzenia niektórych czynności resuscytacyjnych. W większości polskich ośrodków zajmujących się leczeniem ofiar wypadków oddalenie od pracowni tomograficznej wydłuża czas konieczny do ustalenia diagnozy, co w niektórych przypadkach może przesądzić o ostatecznym wyniku leczenia. W badaniu FAST podstawowe znaczenie ma wykluczenie lub ustalenie wskazań do doraźnej operacji, a więc identyfikacja wolnego płynu w  jamie otrzewnej, osierdziu lub jamach opłucnej, a w dalszej kolejności poszukiwanie obrażeń poszczególnych narządów wewnętrznych. U chorych niestabilnych krążeniowo, u których istotne jest ustalenie miejsca krwotoku i wdrożenie stosownego leczenia (laparotomia, drenaż opłucnej lub torakotomia, czy stabilizacja złamania miednicy), identyfikacja źródła krwawienia ma miejsce podczas operacji. Stworzono nawet system ułatwiający kwalifikację do leczenia operacyjnego oparty na orientacyjnej ocenie objętości wolnego płynu w jamie otrzewnej (32). U chorych stabilnych krążeniowo ultrasonografia pozwala na wykluczenie konieczności natychmiastowej operacji i  umożliwia bezpieczne skierowanie chorego do pracowni tomograficznej lub arteriograficznej (5, 8). Według większości autorów ograniczeniem metody jest możliwość przeoczenia uszkodzeń narządowych, nie wywołujących krwawienia do jamy otrzewnej (w tym uszkodzenie jelit – podobnie jak w  naszym materiale). Częstość tego rodzaju pomyłek diagnostycznych oceniana jest na ok. 1% (5, 8, 11, 13, 16, 28, 29). Także niektóre sytuacje kliniczne, takie jak rozedma podskórna czy znaczna otyłość chorego, stanowią istotne utrudnienie techniczne w interpretacji wyników. Podsumowując, ultrasonografia jest metodą z wyboru w doraźnej diagnostyce chorych po urazie tułowia, zwłaszcza niestabilnych krążeniowo, pozwalając na precyzyjną kwalifikację do doraźnej operacji (5, 6, 17, 27, 33). Umożliwiając także z  dużą czułością wykluczenie obecności wolnego płynu w  jamie otrzewnej (14, 16, 26, 31), pozwala na wyodrębnienie grupy chorych, u których konieczne jest poszerzenie diagnostyki, m.in. na podstawie tomografii komputerowej z kontrastem (8, 9, 25, 34, 35). Tomografia wielorzędowa umożliwia nie tylko zdiagnozowanie krwawienia,

923

Unlike computed tomography, ultrasound is totally harmless and can be performed repeatedly as a bed-side procedure, thus increasing chances for proper qualification of the patients for operative or conservative treatment. It’s worth mentioning that performance of ultrasound as a bed-side procedure eliminates necessity of transportation to the specific laboratory, e.g. tomography, during which fear of the quality of some resuscitation procedures occurs. In most of the Polish trauma centers long distance from the tomography laboratory prolongs the time necessary for making the diagnosis thus influencing in some cases prognosis. Ruling out or confirming indications for prompt surgery on the basis of identification of presence of free fluid in peritoneal cavity, pericardium or pleural cavities is crucial in FAST examination, while looking for organ injuries plays less important role. Circulatory unstable patients require recognition of localization of bleeding and employment of proper treatment (laparotomy, pleural drainage, thoracotomy or stabilization of pelvic fracture) while identification of the source of bleeding occurs during operation. There is even special classification allowing for qualification for surgery on the basis of approximate assessment of the amount of free fluid in peritoneal cavity published (32). In circulatory stable patients ultrasound allows for ruling out necessity of prompt surgery and safe transportation to tomographic or angiographic laboratory (5, 8). According to most authors possibility of omission of organ injuries without bleeding to peritoneal cavity (including bowel injuries – like in our study material) constitutes limitation of the method. Incidence of such misdiagnoses is assessed to be about 1% (5, 8, 11, 13, 16, 28, 29). Some clinical situations including subcutaneous emphysema or severe obesity can result in technical problems affecting sonographic assessment. Concluding ultrasound constitutes imaging technique of unique value in diagnostics of patients suffering from torso injuries, especially the circulatory unstable ones, allowing for precise qualification for prompt surgery (5, 6, 17, 27, 33). Ruling out with high sensitivity presence of free fluid in peritoneal cavity (14, 16, 26, 31) with the use of ultrasound allows also for identification of group of patients requiring further diagnostic procedures, e.g.


924

P. Budzyński i wsp.

ale również lokalizację jego źródła z czułością zbliżoną, lub niewiele gorszą niż cyfrowa angiografia subtrakcyjna (36, 37, 38) zarówno w przypadkach obrażeń nieprzenikających, jak i przenikających (35, 37, 39, 40, 41). Wielorzędowa tomografia jest najczulszym narzędziem obrazowania w diagnostyce obrażeń jelit i krezki, które w  okresie bezpośrednio po urazie bywają nieme klinicznie i niewykrywalne przy zastosowaniu USG, a mają istotny wpływ na ostateczne rokowanie (39, 42). Wnioski Tomografia pozwala na precyzyjną ocenę uszkodzeń narządowych i  przez większość autorów jest zalecana przy leczeniu zachowawczym. W  naszej opinii jednak nie umniejsza to znaczenia ultrasonografii, która pozostaje metodą szczególnie cenną we wstępnej kwalifikacji chorego do leczenia zachowawczego lub operacyjnego, pozwalając na wykluczenie konieczności przeprowadzenia doraźnego zabiegu.

computed tomography with contrast (8, 9, 25, 34, 35). Spiral multidetector computed tomography allows not only for diagnosis of bleeding but also for localization of its source with sensitivity similar or insignificantly lower than subtraction angiography (36-38) in both penetrating and blunt injuries (35, 37, 39-41). Multidetector tomography is the most sensitive imaging technique in diagnostics of injuries of bowels and mesentery that can be initially clinically silent and cannot be diagnosed with the use of ultrasound, and that can determine prognosis (39, 42). Conclusions Tomography allows for precise assessment of organ injuries and is suggested by most of the authors in conservative treatment. Still in our opinion this do not decrease the role of the ultrasound that constitutes particularly valuable technique in initial qualification of the trauma victim for conservative or operative treatment, allowing for ruling out necessity of prompt surgery.

Piśmiennictwo / references 1. Brongel L: Ciężkie mnogie i  wielonarządowe obrażenia ciała: zasady postępowania. Przegl Lek 2003; 60 suppl 7: 56-62. 2. Cirera E, Plasencia A, Ferrando J et al.: Factors associated with severity and hospital admission of motor-vehicle injury cases in a southern European urban area. Eur J Epidemiol 2001; 17(3): 201-08. 3. MacLeod J, Lynn M, McKenney MG et al.: Predictors of mortality in trauma patients. Am Surg 2004; 70(9): 805-10. 4. Kristensen JK, Buemann B, Kuhl E: Ultrasonic scanning in the diagnosis of splenic haematomas. Acta Chir Scand 1971; 137(7): 653-57. 5. Brown MA, Casola G, Sirlin CB et al.: Blunt abdominal trauma: screening us in 2,693 patients. Radiology 2001; 218(2): 352-58. 6. Farahmand N, Sirlin CB, Brown MA et al.: Hypotensive patients with blunt abdominal trauma: performance of screening US. Radiology 2005; 235(2): 436-43. 7. Lingawi SS, Buckley AR: Focused abdominal US in patients with trauma. Radiology 2000; 217(2): 426-29. 8. Miller MT, Pasquale MD, Bromberg WJ et al.: Not so FAST. J Trauma 2003; 54(1): 52-9; discussion 59-60. 9. Radwan MM, Abu-Zidan FM: Focussed Assessment Sonograph Trauma (FAST) and CT scan in

blunt abdominal trauma: surgeon’s perspective. Afr Health Sci 2006; 6(3): 187-90. 10. Valentino M, Serra C, Zironi G et al.: Blunt abdominal trauma: emergency contrast-enhanced sonography for detection of solid organ injuries. AJR Am J Roentgenol 2006; 186(5): 1361-67. 11. Brongel L: Postępy w  diagnostyce mnogich obrażeń ciała. Nowiny Lekarskie 2007; suplement I: 45-46. 12. Brongel L, Budzyński P: Uwarunkowania i zagrożenia w  leczeniu chorych z  obrażeniami ciała w  stanach terminalnych. Pol Przegl Chir 2007; 79(7): 843-47. 13. Brongel L, Hładki WA, Jarzynowski W i wsp.: Wybrane zagadnienia w postępowaniu w obrażeniach jamy brzusznej. Pol Przegl Chir 2007; 79(5): 836-51. 14. Brenchley J, Walker A, Sloan JP et al.: Evaluation of focussed assessment with sonography in trauma (FAST) by UK emergency physicians. Emerg Med J 2006; 23(6): 446-48. 15. McGahan JP, Richards J, Gillen M: The focused abdominal sonography for trauma scan: pearls and pitfalls. J Ultrasound Med 2002; 21(7): 789-800. 16. Sirlin CB, Brown MA, Andrade-Barreto OA et al.: Blunt abdominal trauma: clinical value of negative screening US scans. Radiology 2004; 230(3): 661-68.


Ultrasonografia w diagnostyce obrażeń tułowia

17. Grodziński T, Gackowski W, Hevelke P i wsp.: Przydatność ultrasonografii w diagnostyce skutków tępych urazów tułowia. Pol Przegl Chir 2003; 75 (11): 1080-92. 18. Dolich MO, McKenney MG, Varela JE et al.: 2,576 ultrasounds for blunt abdominal trauma. J Trauma 2001; 50(1): 108-12. 19. Rozycki GS, Pennington SD, Feliciano DV: Surgeon-performed ultrasound in the critical care setting: its use as an extension of the physical examination to detect pleural effusion. J Trauma 2001; 50(4): 636-42. 20. Yoshii H, Sato M, Yamamoto S et al.: Usefulness and limitations of ultrasonography in the initial evaluation of blunt abdominal trauma. J Trauma 1998; 45(1): 45-50; discussion 50-51. 21. Bode PJ, Edwards MJ, Kruit MC et al.: Sonography in a clinical algorithm for early evaluation of 1671 patients with blunt abdominal trauma. AJR Am J Roentgenol 1999; 172(4): 905-11. 22. Hsu JM, Joseph AP, Tarlinton LJ et al.: The accuracy of focused assessment with sonography in trauma (FAST) in blunt trauma patients: experience of an Australian major trauma service. Injury 2007; 38(1): 71-75. 23. Lee BC, Ormsby EL, McGahan JP et al.: The utility of sonography for the triage of blunt abdominal trauma patients to exploratory laparotomy. AJR Am J Roentgenol 2007; 188(2): 415-21. 24. Richards JR, Schleper NH, Woo BD et al.: Sonographic assessment of blunt abdominal trauma: a 4-year prospective study. J Clin Ultrasound 2002; 30(2): 59-67. 25. Salera D, Argalia G, Giuseppetti GM: Screening US for blunt abdominal trauma: a  retrospective study. Radiol Med (Torino) 2005; 110(3): 211-20. 26. Holmes JF, Harris D, Battistella FD: Performance of abdominal ultrasonography in blunt trauma patients with out-of-hospital or emergency department hypotension. Ann Emerg Med 2004; 43(3): 354-61. 27. Moylan M, Newgard CD, Ma OJ et al.: Association between a positive ED FAST examination and therapeutic laparotomy in normotensive blunt trauma patients. J Emerg Med 2007; 33(3): 265-71. 28. Udobi KF, Rodriguez A, Chiu WC et al.: Role of ultrasonography in penetrating abdominal trauma: a prospective clinical study. J Trauma 2001; 50(3): 475-79. 29. Ciesielczyk B, Kolenda M, Szymaniak M: Wartość diagnostyczna badania ultrasonograficznego i płukania otrzewnej w mnogich obrażeniach ciała. Pol Przegl Chir 2002; 74 (8): 700. 30. Bakker J, Genders R, Mali W et al.: Sonography as the primary screening method in evaluating Pracę nadesłano: 5.10.2009 r. Adres autora: 31-501 Kraków, ul. Kopernika 21

925

blunt abdominal trauma. J Clin Ultrasound 2005; 33(4): 155-63. 31. Nural MS, Yardan T, Guven H et al.: Diagnostic value of ultrasonography in the evaluation of blunt abdominal trauma. Diagn Interv Radiol 2005; 11(1): 41-44. 32. Huang MS, Liu M, Wu JK et al.: Ultrasonography for the evaluation of hemoperitoneum during resuscitation: a simple scoring system. J Trauma 1994; 36(2): 173-77. 33. Rose JS, Richards JR, Battistella F et al.: The fast is positive, now what? Derivation of a clinical decision rule to determine the need for therapeutic laparotomy in adults with blunt torso trauma and a positive trauma ultrasound. J Emerg Med 2005; 29(1): 15-21. 34. Philipp MO, Kubin K, Hormann M et al.: Radiological emergency room management with emphasis on multidetector-row CT. Eur J Radiol 2003; 48(1): 2-4. 35. Shanmuganathan K: Multi-detector row CT imaging of blunt abdominal trauma. Semin Ultrasound CT MR 2004; 25(2): 180-204. 36. Anderson SW, Lucey BC, Rhea JT et al.: 64 MDCT in multiple trauma patients: imaging ­manifestations and clinical implications of active  extravasation. Emerg Radiol 2007; 14(3): 151‑59. 37. Marmery H, Shanmuganathan K, Alexander MT et al.: Optimization of selection for nonoperative management of blunt splenic injury: comparison of MDCT grading systems. AJR Am J Roentgenol 2007; 189(6): 1421-27. 38. Marmery H, Shanmuganathan K, Mirvis SE et al.: Correlation of multidetector CT findings with splenic arteriography and surgery: prospective study in 392 patients. J Am Coll Surg 2008; 206(4): 685-93. 39. Fang JF, Wong YC, Lin BC et al.: Usefulness of multidetector computed tomography for the initial assessment of blunt abdominal trauma patients. World J Surg 2006; 30(2): 176-82. 40. Ibirogba S, Nicol AJ, Navsaria PH: Screening helical computed tomographic scanning in haemodynamic stable patients with transmediastinal gunshot wounds. Injury 2007; 38(1): 48-52. 41. Shanmuganathan K, Mirvis SE, Chiu WC et al.: Penetrating torso trauma: triple-contrast helical CT in peritoneal violation and organ injury – a prospective study in 200 patients. Radiology 2004; 231(3): 775-84. 42. Brofman N, Atri M, Hanson JM et al.: Evaluation of bowel and mesenteric blunt trauma with multidetector CT. Radiographics 2006; 26(4): 1119‑31.


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2009, 81, 11, 926–939

Zaopatrywanie rozległych lub zainfekowanych ubytków tkanek miękkich kończyn górnych za pomocą uszypułowanych płatów sieci większej Management of extensive or infected soft tissue defects in upper limb by means of pediculated omental flaps Adam Domanasiewicz, Leszek Kaczmarzyk, Maciej Paruzel, Jerzy Jabłecki Z Oddziału Chirurgii Ogólnej, Pododdziału Replantacji Kończyn Szpitala św. Jadwigi Śląskiej w Trzebnicy (Department of General Surgery, Subdepartment of Replantation of Limbs St. Hedwig’s Hospital in Trzebnica) Ordynator: dr hab. J. Jabłecki Podstawą leczenia głębokich ubytków tkankowych, w  szczególności zainfekowanych, jest pokrycie odsłoniętych struktur anatomicznych dobrze ukrwionymi tkankami. Służą temu różnego typu płaty unaczynione uszypułowane i wolne. Pourazowe ubytki tkanek miękkich w zakresie kończyny górnej często dotyczą obszarów tkanek o słabym ukrwieniu, objętych martwicą oraz kolonizacją bakteryjną. Wielkość ubytku i intensywne ropienie ograniczają zastosowanie plastyk lokalnych i płatów skórnopowięziowych i mięśniowych. Jeden z najbardziej obiecujących i uniwersalnych płatów ze względu na właściwości bakteriobójcze i angiogenetyczne stanowi sieć większa. Pierwsze doniesienie o udanym użyciu sieci w chirurgii plastycznej pochodzi z roku 1965. Celem pracy było przedstawienie wyników leczenia rozległych oraz zainfekowanych ubytków tkanek kończyny górnej z  zastosowaniem uszypułowanych płatów sieci większej w  materiale Pododdziału Replantacji Kończyn w Trzebnicy. Materiał i metodyka. W latach 2005-2009 w Szpitalu św. Jadwigi w Trzebnicy leczono z użyciem sieci 35 chorych (30 M, 5 K); średni wiek wynosił 38,3 lat (zakres 10-73 lata). Przyczyną ubytków były głównie urazy zmiażdżeniowe – 13, rany oparzeniowe – 2, wtórna martwica tkanek replantowanych/ rewaskularyzowanych kończyn – 14, w tym przewlekłe zapalenia kości, kontaminowane oskalpowania kończyny górnej – 4. Obszar ubytku wynosił średnio 84 cm2 (zakres 25-227 cm2). Większość tej liczby, tj. 31/35 (89%), stanowiły rany zainfekowane (Staphylococcus aureus – 11, Escherichia coli – 12, Enterococcus faecalis – 11, Staphylococcus koagulazoujemny – 10, Pseudomonas aeruginosa – 5, Acinetobacter baumanii – 6, Proteus mirabilis – 6, Enterobacter cloaceae – 4). Zabieg polegał na pokryciu ubytków uszypułowanym płatem sieciowym pobranym podczas laparotomii nadbrzusza, z przeszczepem skóry pośredniej grubości na szypułę. Po zabiegu poza profilaktyką okołooperacyjną nie stosowano antybiotykoterapii ogólnej ani miejscowej. Po 3-4 tyg. odcinano szypułę płata, modelowano jego wygląd oraz pokrywano go wolnym przeszczepem skóry pośredniej grubości. Wyniki. Pełne wygojenie z dobrym wynikiem funkcjonalnym i kosmetycznym uzyskano w 32/35 przypadkach, po wszczepieniu sieci w 52% ran nastąpiła zmiana flory bakteryjnej na saprofityczną i antybiotykowrażliwą, a  w  38% uzyskano jałowe posiewy, w  pozostałych objawy infekcji ustąpiły, mimo obecności flory patologicznej. W 2 przypadkach doszło do całkowitej lub częściowej martwicy płata, w jednym żywy płat usunięto z powodu amputacji kończyny (crush syndrom). Powikłania w postaci przepukliny wystąpiły u  5/35 chorych, nie obserwowano natomiast dolegliwości bólowych w  jamie brzusznej i ropienia miejsca biorczego. Wnioski. Płaty sieciowe wolne i  uszypułowane wydają się być idealnym rozwiązaniem w  leczeniu przewlekłych zainfekowanych antybiotykoopornymi szczepami ubytków tkanek miękkich i  zapaleń kości. Sieć stanowi także dobry materiał do pokrycia świeżych ubytków z  odsłoniętymi ścięgnami,


Zaopatrywanie ubytków tkanek miękkich kończyn górnych uszypułowanymi płatami sieci większej

927

nerwami i kośćmi. Powikłania miejsca biorczego w naszym materiale występują rzadziej niż wg danych z piśmiennictwa. Obecnie możliwe jest także pobranie sieci drogą laparoskopii. Słowa kluczowe: sieć większa, płaty uszypułowane, ubytki tkanek kończyny górnej, rany zakażone The basis for the treatment of deep tissue defects, particularly those that are infected, is coverage of the exposed anatomical structures with well vascularized tissues. To this end various kinds of vascularized-pedicled and free flaps are utilized. Post-trauma, soft tissue defects in the region of the upper extremity often involve areas of tissue poorly perfused, affected by necrosis and bacterial colonization. The size of the defect with accompanying intense purulence limits the application of local reconstruction and fasciocutaneal and muscle flaps. The greater omentum is one of the most promising and universal flaps on account of it’s bactericidal and angiogenetic properties. The first report regarding a successful application of omentum in plastic surgery dates from 1965 year. The aim of the study was to present treatment results of extensive as well as infected tissue defects of upper limb with the application of pedicled omental flaps in material from Sub-Department of Limb Replantation in Trzebnica. Material and methods. Between 2005-2009 in the St. Hedwig’s Hospital 35 patients (30 M, 5 F) avg age 38.3 (range 10-73) were treated using omentum flaps. The causes of defects were primarily crush injuries (13), burn wounds (2), secondary necrosis of replanted/revascularized limb tissues (14) including chronic bone infections, contaminated degloving injuries of upper limb (4). The area of tissue defect amounted to avg 84 cm2 (range 25-227 cm2) Most of this, 31/35 (89%) posed infected wounds (Staphylococcus aureus 11, Escherichia coli 12, Enterococcus faecalis 11, Staphylococcus coagulsonegative 10, Pseudomonas aeruginosa 5, Acinetobacter baumanii 6, Proteus mirabilis 6, Enterobacter cloacae 4). The procedure was based on covering of the defects with pedicled omental flap obtained during epigastric laparotomy, with split- thikness skin graft. After the procedure apart from the surgical prophylaxis general antiobtic therapy was not applied, nor locally. After 3-4 weeks the pedicle of flap was cuted and it’s appearance was modeled as well as covered using skin graft. Results. Complete healing with good fuctional and cosmetic results was achieved in 32/35 cases, after transplantation of omentum in 52% of wounds a change in bacterial flora was observed to saprofitic and antibiotic-sensitive, and in 38% donor site was aseptic. Cultures were attained, in the remainder signs of infection receded despite the presence of pathological flora. In 2 cases complete or partial necrosis of flap was observed, in one the vital flap was removed due to amputation of limb (crush syndrome). Complication in the form of hernia were observed in 5/35 patients, however no complaints of abdominal pain or abscess of space drawing. Conclusions. Free and pedicled omental flaps appear to be the ideal solution in the treatment of tissue defects and bone infections chronically infected with antibiotic-resistant cultures. The omentum also is a appropriate material for covering of fresh defects with exposed ligaments, nerves and bones. The complications at the obtaining site in our material occured rarely when compared to the available published data. Currently it is possible also to harvest the omentum laparoscopically. Key words: greater omentum, pedicled flaps, upper limb defects, infected wounds, osteomyelitis

Ciężkim urazom kończyn górnych często towarzyszy zniszczenie tkanek na znacznym obszarze, a  rozległość powstałych ubytków tkanek miękkich wyklucza lub ogranicza zastosowanie metod miejscowej plastyki skóry (ryc. 1a, 2a, 3a). Pokrycie dobrze ukrwioną tkanką, uszkodzonych czy też tylko odsłoniętych, głębiej leżących struktur anatomicznych (kości, ścięgien, nerwów, naczyń) warunkuje prawidłowy przebieg ich gojenia, jak również stanowi klucz do powodzenia przeprowadzanych wtórnie zabiegów naprawczych. Wielokrotnie jednak ubytki te z powodu ich wtórnego zainfekowania i/lub obecności tkanek

Massive upper limb injuries are often accompanied by destruction of tissues of significant area, the extent of created soft tissue defects precludes or limits application of local skin plastics methods (fig. 1a, 2a and 3a). Covering with full-thickness, well vascularized tissue, of injured, or only exposed, deeper situated anatomical structures (bones, ligaments, nerves, vessels) pre-requisites of appropriate course of their healing, as well as poses a key to the success of repeat reconstruction procedures. However, frequently these defects due to their recurrent infection and/or presence of questionable vitality, metal im-


928

A. Domanasiewicz i wsp.

Ryc. 1a. Stan po rozległym zmiażdżeniu ręki i przedramienia u 16-letniego chorego w trzeciej dobie po urazie zaopatrzonym mikrochirurgicznie (zespolenie tętnicy promieniowej) w szpitalu w Serbii Fig. 1a. Condition on the 3rd day after after extensive crush injury to the hand and forearm in a 16-year old patient, managed microsurgically (anastamosis of radial artery) at a hospital in Serbia

o niepewnej żywotności, metalowych implantów, nie kwalifikują się do pokrycia poprzez zastosowanie skórno-tłuszczowych, mięśniowych płatów tkankowych (1, 2, 3). Dodatkowym problemem jest narastająca w przypadkach przewlekłych lekooporność bakterii i brak wystarczającej penetracji antybiotyku do ogniska zakażenia. Metodą, która w tego typu sytuacjach klinicznych wykazuje dużą skuteczność jest zastosowanie płatów sieci większej (PŚW). Sieć większa jest jednym z najbardziej obiecujących i  uniwersalnych materiałów na płat, o nieocenionym potencjale angiogenetycznym i bakteriobójczym, w warunkach fizjologicznych pełni rolę „policjanta” jamy otrzewnej i jako płat nieco „zapomniany” przeżywa swój renesans. Udział jej w  zwalczaniu infekcji wewnątrz jamy otrzewnej jest dobrze poznany. Sieć większa stanowi syncytium naczyń krwionośnych, tkanki tłuszczowej i limforetikularnej. Bogate unaczynienie tętnicze i limfatyczne odgrywa istotną rolę w  resorpcji wysięku zapalnego (drenaż limfatyczny), ograniczeniu i likwidacji infekcji (makrofagi – fagocytoza), przez co stanowi aktywny biologicznie i immunologicznie naturalny materiał opatrunkowy. Charakteryzuje ją dobra adhezja do uszkodzonych tkanek, zdolność do neoangiogenezy i  neoosteogenezy. Rewaskularyzacja podłoża umożliwia transport antybiotyku do wnętrza ogniska zakażenia (4, 5, 6).

Ryc. 1b. Stan kończyny 10 dni po pokryciu ubytków PŚW Fig. 1b. Condition of limb 10 days after coverage of defects with the GOF

Ryc. 1c. Stan po autoprzeszczepie ścięgien prostowników palców stopy w miejsce zginaczy palców ręki (10 mies. po urazie) Fig. 1c. Condition after autotransplantation of toe extensor tendons into the area for digit flexors of the hand (10 months after injury)

plants do not qualify for covering through application of skin-fat, muscle tissue flaps (1, 2, 3). An additional problem in chronic cases is the increasing bacterial drug-resistance and lack of adequate antibiotic penetration to the focus of infection. The method which in this type of clinical situation exhibits high effectiveness is the application of greater omentum flaps. (GOF) Greater omentum is one of the most promising and universal materials for flap, with unestimated angiogenetic and bacteriocidal potential, under physiological envi-


Zaopatrywanie ubytków tkanek miękkich kończyn górnych uszypułowanymi płatami sieci większej

Za autora metody należy uważać rumuńskiego chirurga – onkologa Iona Kiricutę, który w latach sześćdziesiątych ubiegłego wieku zastosował uszypułowane PŚW w leczeniu przetok pochwowych, uszkodzeniach poradiacyjnych klatki piersiowej, a  w  późniejszych latach (wykazując możliwość swobodnego wydłużania płatów) także w  leczeniu obrzęku limfatycznego (6, 7). W obecnej dobie zakres zastosowań tego „żywego opatrunku” znacznie się poszerzył (torakochirurgia, chirurgia szczękowa, kardiochirurgia, chirurgia plastyczna), jednak ostatnie z  wymienionych zastosowań nadal należy do najczęstszych (3, 8, 11, 15, 19). Celem pracy było przedstawienie wyników leczenia rozległych oraz zainfekowanych ubytków tkanek kończyny górnej metodą uszypułowanych płatów sieci większej. MATERIAŁ I METODYKA W Pododdziale Replantacji Kończyn Szpitala św. Jadwigi w  Trzebnicy w  okresie od 1 czerwca 2003 do 1 czerwca 2009 r. leczono przy użyciu PŚW 39 chorych z  rozległymi, zainfekowanymi ubytkami tkanek miękkich i  przewlekłymi zapaleniami kości, w  tym 35 na kończynie górnej (30 M, 5 K) z jednakową liczbą ubytków tkanek w  zakresie kończyny górnej (ręki – 8, ręki i  przedramienia – 13, przedramienia – 14); wiek chorych wynosił średnio 38,3 lat (zakres 5-76 lat). Do operacji kwalifikowaliśmy chorych po urazach zmiażdżeniowych, oskalpowaniach (prasy, maszyny rolnicze, wypadki komunikacyjne), nieprawidłowo leczonych typowych ranach szarpanych (uraz heblarką, piłą tarczową), oparzeniach, przypadki wtórnej martwicy tkanek replantowanych/rewaskularyzowanych kończyn, przypadki pourazowych zapaleń kości (ryc. 1a, 2a, 3a). Obszar ubytku wynosił średnio 84 cm2 (zakres 25-227 cm2). Większość przypadków, tj. 31/35 (89%), stanowiły rany zainfekowane, a  badanie bakteriologiczne wykazało w  60% przypadków florę mieszaną (Staphylococcus aureus – 11, Escherichia coli – 12, Enterococcus faecalis – 11, Staphylococcus koagulazoujemny – 10, Pseudomonas aeruginosa – 5, Acinetobacter baumanii – 6, Proteus mirabilis – 6, Enterobacter cloaceae – 4). Operacje (z  wyłączeniem zapaleń kości) przeprowadzaliśmy średnio w  15,3 dobie od wypadku (zakres: 1-43 doby), po wstępnym

929

ronment fullfills the role of „police” of the peritoneal cavity and as a flap somehow „forgotten” is undergoing its renaisanse. The greater omentum’s contribution role in combating infection within the peritoneal cavity is well recognized. Its rich arterial and lymphatic vascular network. Plays a significant role in resorption of inflammatory exudate (lymphatic drainage), limit and elimination of infection (macrophages – phagocytosis), through which action it represents an active vasculo- and immunological natural wound dressing material. It is characterized by good adhesiveness to injured tissue, potential for neogenesis and neo-osteogenesis. Revascularization of base allows for transport of antibiotic inside the focus of infection (4, 5, 6). Ion Kiricuta, a Romanian surgeon-oncologist, should be considered the author of this method, who in the 1960s applied pedicled greater omentum flaps in the treatment of vaginal fistulas, thoracic post-radiation injuries, and in later years (demonstrating the capability of freely flap elongation) as well as in the treatment of lyphatic edema (6, 7). In the current times the range of application of this „live wound dressing” has substantially expanded (thoracosurgery, maxillo-facial surgery, cardiosurgery, plastic surgery), however the last of the enumerated applications still remains the most frequent (3, 8, 11, 15, 19). The objective of this study is the presentation of treatment results of extensive as well as infected tissue defects of upper limb using the pedicled greater omentum flap method. MATERIAL AND METHODS In the Sub-department of Limb replantation of St. Hedwig’s Hospital in Trzebnica in te period from June 1, 2003 through June 1, 2009 39 patients with extensive, infected soft tissue defects and chronic bone infections were treated using greater omentum flaps (35 upper limb 30 M, 5 F; 8 hands, 13 hands and forearms, 14 forearms). Avg, age of patients 38.3 years (5-76 years). For the operation we qualified patients after crush injuries, degloving (printing press, agricultural machinery, transportation accidents), improperly treated typical lacerated wounds (injury with circular saw), burns, cases of recurrent necrosis of replanted/revascularized tissues of limbs, cases of post-traumatic bone inflammation (fig. 1a,


930

A. Domanasiewicz i wsp.

Ryc. 2a. Stan po oskalpowaniu palców u 48-letniego chorego Fig. 2a. Condition after degloving injury of hand digits in a 48-year old patient

Ryc. 2b. Stan kończyny po zabiegu wszczepienia PŚW Fig. 2b. Condition of limb after GOF implantation operation

Ryc. 2c. Stan kończyny 5 mies. po urazie Fig. 2c. Condition of limb 5 months after injury

leczeniu miejscowym zakażonych ran opatrunkami z jonami srebra lub środkiem antyseptycznym (chlorowodorek octenidyny), stosowaniem vaccum pack. W  przypadku szczepów wrażliwych, chorzy otrzymywali dożylnie antybiotyk zgodny z antybiogramem. Charakterystykę materiału chorych przedstawiono w tab. 1. Technika zabiegu. Jamę brzuszną otwieraliśmy z dostępu pośrodkowego górnego (cięcie długości ok. 10 cm). Po dokonaniu oceny typu unaczynienia sieci większej (unaczynienie od a. gastroepiploica dex.), oddzieleniu ewentualnych zrostów, wypreparowywaliśmy określonej wielkości płat sieciowy (uwalniając sieć okręż-

2a and 3a). The extent of defect on an average was 84  cm2 (range 25-227cm2). Most cases, 31/35 (89%) were consisted of infected wounds, and in 60% of cases bacteriological analysis revealed a mixed flora (Staphylococcus aureus – 11, Escherichia coli – 12, Enterococcus faecalis – 11, Staphylococcus coagulzonegative – 10, Pseudomonas aeruginosa – 5, Acinetobacter baumanii – 6, Proteus mirabilis – 6, Enterobacter cloacae – 4). The surgery (except bone inflammations) were conducted on an average in the 15,3 day after the accident (range 1-43 days), after initial local treatment of infected wounds with silver releasing dressings or an antiseptic so-


Zaopatrywanie ubytków tkanek miękkich kończyn górnych uszypułowanymi płatami sieci większej Tabela 1. Charakterystyka przypadków leczonych z użyciem PŚW Table 1. Characterization of patients treated with GOF Zainfekowane oparzenia III stopnia / infected third degree burns Zainfekowane ubytki tkanek miękkich i zapalenia kości po zmiażdżeniach / infected soft tissue defects and bone inflammations after crush injury Zainfekowane i kontaminowane oskalpowania / infected or contaminated degloving injuries Zainfekowane ubytki tkanek miękkich i zapalenia kości po replantacji / infected soft tissue defects and bone inflammation after replantation

2 13

4 14

nicy poprzecznej) na szypule naczyń żołądkowo-sieciowych lewych lub prawych (ryc. 4). Wypreparowany w ten sposób jeden lub dwa płaty wyprowadzaliśmy w  dolnym biegunie rany otrzewnej na zewnątrz, przez wąski tunel w tkance tłuszczowej pod skórą lub podpowięziowo, pod mięśniem prostym. Osobne wyprowadzenie szypuły płata poza raną operacyjną pozwalało uniknąć bezpośredniego kontaktu zakażonego obszaru rany na kończynie z jamą otrzewnej oraz zmniejszyć ryzyko powstania przepukliny (ryc. 3b). W dwóch przypadkach, ze względu na obecność oddalonych od siebie kilku ubytków w zakresie przedramienia, wypreparowywaliśmy jednocześnie dwa PŚW, wyprowadzając je z  oddzielnymi kanałami. Jamę brzuszną zamykaliśmy warstwowo, starając się nie wywołać ucisku w miejscu wyprowadzenia przez powięź szypuły płata. Czas zabiegu wynosił średnio 1,5 h (zakres: 0,8‑2,3 h).

Ryc. 3b. Przygotowany do wszczepienia dwupłatowy PŚW Fig. 3b. Double-leaf GOF prepared for implantation

931

lution of octenidine, using vaccum pack. In cases of sensitive strains, patients received antibiotic congruent with the antibiogram. Characterization of patient material is represented in tab. 1. Technique. Abdominal cavity was opened from the upper middle access (approximately 10 cm incision). After assessment of the type of vascularization of greater omentum (vasculature from right gastroepiploic artery), separation of any adhesions, we prepared a greater omental flap of predetermined size (freeing the

Ryc. 3a. Stan kończyny u 52-letniego chorego 3 tyg. po replantacji z powodu amputacji ręki przez zmiażdżenie Fig. 3a. Condition of the limb of a 52-year old patient 3 weeks after replantation due to hand amputation caused by crush/compression injury

Ryc. 3c. Stan kończyny 30 dni po odcięciu szypuły PŚW Fig. 3c. Condition of extremity 30 days after cutting off the pedicle of the GOF


932

A. Domanasiewicz i wsp.

Ryc. 4. Preparowanie PŚW Fig. 4. Dissection free of the GOF

Płat ustalaliśmy w miejscu biorczym, na kończynie pojedynczymi szwami wchłanialnymi, natomiast kończynę zabezpieczaliśmy przed nieświadomym naderwaniem szypuły. W  5 przypadkach operację przeprowadziliśmy trybie ostrodyżurowym. Zasadniczym sposobem ustalenia kończyny był typowy opatrunek bandażowy typu Desaulta. Płat sieciowy zabezpieczaliśmy siatką z  wazeliną i  opatrunkiem z  zwilżonym roztworem fizjologicznym soli. Szypułę płata zwykle pokrywaliśmy jednoczasowo przeszczepem cienkowarstwowym skóry (nie rutynowo) (ryc. 2b), natomiast sam płat sieci, w większości operowanych przypadków, pokrywaliśmy przeszczepem skórnym pośredniej grubości dopiero po jego odcięciu i wymodelowaniu. Zabieg ten przeprowadzaliśmy po upływie 18-26 dób (średnia 21,4 doby). Po odcięciu płata chorzy przebywali na oddziale przez okres średnio 4,2 doby. Do tego momentu chorzy poddani byli leczeniu opatrunkowemu w miejscu zamieszkania. WYNIKI Odnotowaliśmy jedno (1/35) niepowodzenie – martwicę całego płata, które wiążemy z uciskiem szypuły płata spowodowanym zbyt ciasnym zszyciem powięzi mięśnia prostego oraz jej zagięciem; w 3 przypadkach doszło do brzeżnej martwicy płata, nie przekraczającej 1/5 jego całkowitej powierzchni. U 5/39 chorych wystąpiła niewielka przepuklina w  dolnym biegunie blizny operacyjnej, trzech zgłosiło się do wtórnego leczenia operacyjnego. Nie stwierdziliśmy innego rodzaju powikłań przebiegu wgajania płata, natomiast obserwo-

omentum from transverse colon) on a pedicle of left or right gastro-epiploic vessels. Prepared in this way one or two flaps were guided in the inferior pole of the peritoneal wound. Outside, through a narrow tunnel in fat tissue underneath the skin or subfascial, under rectus muscle. A separate exit of flap pedicle away from the surgical wound allowed to prevent direct contact of the donor infected wound area on the limb with peritoneal cavity as well as minimize the risk of hernia formation. In two cases, due to the presence of separated from one another several defects in the forearm, we simultaneously prepared 2 flaps, leading them out through separate channels. The abdominal cavity was closed layered, careful not to exert pressure on the place of exit of pedicle of flap. The duration of the surgery on an average took 1.5 hours (range: 0.8-2.3 h) The flap was fixed in the obtaining place stabilized, on the limb single absorbable sutures, and the limb was secured against unconscious severance of pedicle, with one or two traction sutures to the abdominal wall. In 5 cases the surgery was conducted in acute situations. The principal method of limb stabilization was the typical immobilization Dessault type. The omental flap was secured with net-dressing with vaseline and dressing saturated with physiological normal saline solution. The pedicle of the flap we usually covered ex tempore with skin graft(not routinely) (fig. 2b), in turn the, in most of the operated cases, we covered with split skin graft only after its cut and modeling. This procedure was conducted after 18-26 days (avg. 21.4). After severing the flap the patients remained in the department for a period of an average of 4.2 days (range: 3-6 days). Until now the patient’s wound dressings care was conducted in their residences.

RESULTS We noted one (1/35) failure – necrosis of entire flap, which we attribute to the compression of flap pedicle caused by too tight suture of fascia of the rectus muscle, as well as its bending; in three cases we run into peripheral edge necrosis of the flap, not exceeding 1/5th of the entire surface. In 5/39 patients a small hernia occured in the inferior pole of the sur-


Zaopatrywanie ubytków tkanek miękkich kończyn górnych uszypułowanymi płatami sieci większej

waliśmy w  trakcie tego procesu ustąpienie objawów zapalnych w  obszarze rany wraz z redukcją wysięku i kolonizacji bakteryjnej. Posiewy z pokrytych PŚW obszarów ubytków wykazywały co najwyżej skąpą kolonizację florą saprofityczną (52%), wyjałowienie rany w 38%. W pozostałych 10% przypadków uzyskano wygojenie ran z  utrzymywaniem się pierwotnej flory w wymazie. We wszystkich przypadkach operowanych z powodu odsłonięcia i infekcji implantu uzyskano pełne pokrycie i wgojenie płata bez konieczności usuwania wszczepu. Wynik funkcjonalny i estetyczny operacji był satysfakcjonujący, ulegał dalszej kosmetycznej poprawie po zabiegu zmniejszenia grubości płata. Procedurze tej poddało się 13 chorych, u 8 chorych zabieg ten stanowił uzupełnienie wtórnej operacji rekonstrukcyjnej, takiej jak: implantacja tymczasowych protez ścięgien (silastic) – 4 chorych, rekonstrukcja nerwów – 2 chorych, uzupełnienie ubytków kostnych u 3 chorych; 4 chorych oczekuje na dalsze rekonstrukcje w  obrębie uszkodzonej kończyny. Wszyscy chorzy byli zadowoleni z  wyniku przeprowadzonej operacji, w ostatecznej ocenie nie uważając metody leczenia związanej z koniecznością przymusowego ułożenia kończyny przez 3 tyg. za nadmiernie uciążliwą. OMÓWIENIE Sieć większa spełnia w jamie otrzewnej rolę „psa strażnika – obrońcy” (watchdog of the abdomen, ang.) (8). Do roli tej usposabiają szczególne cechy sieci większej, takie jak duża powierzchnia oraz doskonałe unaczynienie tętniczo-żylne i limfatyczne, Śieć większa anatomicznie i fizjologicznie przystosowana jest do przetrwania w środowisku ropnym co wynika, jak to wykazali Goldsmith i  Browne, z  faktu wytwarzania substancji lipidowych o działaniu angiogenicznym, osteogenetycznym oraz immunostymulacyjnym (4, 6, 9-12). Szczególnych zdolności sieci dowodzi także jej przerastanie siatek z tworzywa sztucznego, materiałów ceramicznych, adhezja do metalowych implantów (13). Sieć większa doskonale daje się modelować, wypełniając wszystkie zagłębienia i krzywizny ubytku, bez pozostawiania przestrzeni martwej. Te rzadkie właściwości sprawiają, że stanowi ona niemal idealny materiał biologiczny do uzupełnienia obszarów wypełnionych tkanką martwiczą (np.

933

gical scar, 3 reported for secondary surgical treatment. We did not diagnose other kinds of complications in the course of haling of the flap, however we did observe in the course of this process the receding of signs of inflammation in the area of the wound with a reduction of exudate as well as colonization by bacteria. Cultures from the defect areas covered with the GOF showed, at most a meager colonization with saprophytic flora (52%), and aseptic wounds in 38%. In the remainder of the 10% of cases we achieved wound healing with persistence of primary flora in the swab. In all cases operated due to exposure and infection of the implant we achieved a complete coverage and healing of the flap without the necessity of removing the implant. The functional and aestethic result of the surgery was satisfactory, to further cosmetic improvement after reduction of the flap thickness. 13 patients underwent this procedure, in 8 of the patients this surgery consituted an additon to secondary reconstructive operation, such as: implantation of temporary prosthetic silicone rods – 4 patients, reconstruction of nerves – 2 patients, filler of bone defects in 3 patients; 4 patients await further reconstructions in the area of injured limb. All patients were satisfied with the results of the conducted surgery, in their final assessment not regarding the treatment method associated with necessity of mandatory suspension of limb for 3 weeks as excessively burdensome. DISCUSSION The greater omentum fullfills a role in the peritoneal cavity of a „watchdog of the abdomen” (8). This role is fostered by certain features of the greater omentum, such as large surface as well as excellent arterio-venous vascularization and lymphatics supply, greater omentum anatomically and physiologically is designed to survive in a purulent environment which stems from, as was demonstrated by Goldsmith and Browne, from the fact that it produces active lipid substances of angiogenetic, osteogenetic as well as immunostimulant properties. (4, 6, 9-12). Particular capacities of te omentum is proven its overgrowth of artificial nets, ceramic materials, and adhesion to metal implants (13). The greater omentum superbly allows for


934

A. Domanasiewicz i wsp.

po brachyradioterapii i  klasycznych oparzeniach) i/lub objętych procesem ropnym (torakochirurgia, kardiochirurgia, chirurgia plastyczna). W przypadkach uszkodzenia czy też odsłonięcia ścięgien oraz pni nerwowych istotne znaczenie posiada wytworzenie przez przeniesiony w tę okolicę płat korzystnego środowiska dla ich poślizgu. Cechę tę wykorzystują niektórzy autorzy w  leczeniu przewlekłego podrażnienia nerwu (neuritis), np. po niepowodzeniach wielokrotnego leczenia operacyjnego zespołu cieśni nadgarstka (14). Sieć większa, z uwagi na obecność względnie dużych naczyń, których średnica u dorosłego oscyluje w  granicach 2-3,5  mm, doskonale nadaje się również do przenoszenia, jako płat wolny, w  odległe okolice ciała (8, 15-21). Ze względu na profil oddziału (chirurgia ręki), w  pracy przedstawiliśmy wyniki uzyskane wyłącznie u  chorych, u  których w  leczeniu wystarczał płat uszypułowany. Większość zaopatrywanych przez nas chorych doznało pierwotnie uszkodzeń naczyniowych, co po rewaskularyzacji jednej z tętnic przedramienia często uniemożliwiało wtórne zastosowanie mikrochirurgicznych wolnych płatów (fenomen low-flow) (18). Ponadto, łatwość objęcia uszypułowaną siecią dowolnej okolicy kończyny górnej powoduje, że zastosowanie w tym wypadku płatów wolnych, jako bardziej czasochłonne i obciążone większym ryzykiem powikłań, nie wydaje się celowe. Oczywistą niedogodnością metody jest konieczność utrzymania kończyny przez okres około 3 tyg. w przymusowym ułożeniu oraz związane z tym utrudnienia w  wykonywaniu opatrunków. Zaletą jest natomiast niewielkie ryzyko niepowodzeń. Jak dotąd najobszerniejszy materiał chorych obejmujący 13 przypadków przedstawili w polskim piśmiennictwie Prowans i wsp. (15, 16). U  5 chorych autorzy wykonali wolny PŚW, u pozostałej grupy płat uszypułowany. W obu grupach pojawiła się jednakowa liczba powikłań (dotycząca 2 chorych) w postaci częściowej martwicy płata. Autorzy podają również, że część chorych w trakcie leczenia płatem uszypułowanym uskarżała się na dolegliwości o charakterze trzewnym wynikające z pociągania okrężnicy poprzecznej szypułą płata. Odpowiednio długa szypuła uzyskana przez odreparowanie sieci od okrężnicy poprzecznej pozwala pozostawić wystarczający zapas długości wewnątrz jamy otrzewnej, co powodowało że uniknęliśmy podobnych problemów

modeling, filling all depressions and curvatures of the defect, without leaving dead space. These unique rare properties render it an almost ideal biological material for filling areas filled with necrotic tissue (for example after brachyradiotherapy, classical burns) and/or involved by purulent process (thoracosurgery, cardiosurgery, plastic surgery). In cases of damage or exposure of ligaments as well as nerve trunks relevant value possesses creation by the transfered in this area flap favorable environment for their sliding. This feature some authors utilize in the treatment of chronic neuritis, for instance after failure of multiple surgical treatment of carpal tunnel syndrome (14). The greater omentum, due to the presence of relatively large vessels, whose diameter in an adult oscillated in the border of 2-3.5 mm, perfectly affords also for transfer, as a free flap, to distant areas of the body. On account of the profile of the department (hand surgery), in the study we presented results obtained solely in patients in whose treatment pedicled flap sufficed. Most of treated us patients suffered primary vascular injury, which after revascularization of one of the antebrachial arteries often prevented secondary application of microsurgical free flaps (low-flow phenomenon) (18). Moreover, the ease of circumference of the pedicled flap of any upper limb area causes, that the application of free flaps in this case, as more time-consuming and burdened by higher risk of complications does not appear to be advisable. An evident inconvenience of this method is the necessity to maintain the limb for a period of about 3 weeks in compulsory suspension as well as associated with this difficulties in wound care dressings, its advantage in turn is low risk of failure. Thus far the most extensive patient sample comprised of 13 cases presented in Polish literature was by Prowans (15, 16). In 5 patients the author performed a free greater omentum flap, in the remainder of the group pedicled flap. In both groups the same number of complications occurred (2 patients) in the form of partial flap necrosis. The author also reports, that part of the patients during the treatment using pedicled flap complained of ailments of the celiac character stemming from the pulling by the flap pedicle of transverse colon. An appropriately long pedicle obtained through dissection of the omentum from transverse colon allows


Zaopatrywanie ubytków tkanek miękkich kończyn górnych uszypułowanymi płatami sieci większej

u  naszym materiale klinicznym. Arnhold i  wsp. zastosowali uszypułowany PŚW w  leczeniu różnego typu trudno gojących się ran w  zakresie kończyny górnej, powłok brzusznych oraz klatki piersiowej, z czego w 69% (35 pacjentów) były to rany zainfekowane. Pełne wygojenie ran uzyskano u 26 z 35 (74%) chorych, PŚW zachował żywotność we wszystkich przypadkach (22). W naszym materiale ogólnie wygojenie osiągnęliśmy w  34/35 (97%) przypadków, w  tym bakteriologiczne wygojenie w 28/31 (90%) zainfekowanych. Jednym z elementów decydujących o wyborze płata jest stopień uszkodzenia okolicy dawczej (1, 2, 23). Brak w piśmiennictwie doniesień o  niekorzystnych skutkach redukcji masy sieci większej (8), w  aspekcie ryzyka wystąpienia u tych chorych ostrych schorzeń w obrębie jamy otrzewnej. Zdolność kompensacyjnego przerostu charakterystyczna dla tego „narządu” może częściowo przynajmniej służyć za wyjaśnienie (7). Ponadto, prace eksperymentalne na zwierzętach wykazały brak wpływu usunięcia sieci na zdolności obronne jamy otrzewnej (24). Krytyczne uwagi dotyczące metody, zgłaszane przez chirurgów jej nie stosujących, dotyczą możliwości przeniesienia infekcji z obszaru nią objętego (w tym przypadku kończyny górnej) do jamy otrzewnej. Możliwość ta wydaje się być czysto teoretyczna. W  piśmiennictwie dotyczącym stosowania PŚW nie udało nam się odnaleźć ani jednego doniesienia potwierdzającego taką możliwość, poza infekcjami skóry wokół wrót szypuły (25, 26). Nie zetknęliśmy się z podobnym problemem w  materiale operowanych przez nas chorych. Jedynym, jak nam się wydaje, ryzykiem konieczności otwarcia jamy brzusznej jest możliwość wystąpienia przepukliny w bliźnie pooperacyjnej (10-26%) (25-28). Użycie wolnego PŚW, wykonywane coraz częściej laparoskopowo, eliminuje także to ryzyko (29, 30). Spośród innych możliwych powikłań podawane w piśmiennictwie medycznym są możliwość powstania niedrożności (bez sprecyzowania czy była to niedrożność poprzez torsję, czy przez zrosty po laparotomii) oraz dolegliwości w nadbrzuszu związane z  zagięciem żołądka przy korzystaniu z szypuły opartej na naczyniach krzywizny dużej, zaburzeniach opróżniania żołądka spowodowane przecięciem prawego nerwu gastroepiploicus (27, 28). Niewątpliwym problemem technicznym jest przebycie przez chorego wcześniejszych zabiegów na jamie

935

for leaving of sufficient length reserve inside the peritoneal cavity, which caused that we avoided similar problems in our clinical material. Arnold applied pedicled GOF in the treatment of various types of difficult to heal wounds in the area of upper limb, abdominal wall as well as of the thorax, from which 69% (35 patients) were infected. Complete healing was achieved in 26 of 35 patients (74%), the greater omentum survived in all cases. In our sample we achieved general healing in 34/35 (97%) cases, including bacteriological healing in 28/31 (90%) of those infected. One of the decisive elements in the choice of flap is the degree of morbidity of donor site (1, 2, 23). There is a lack of reports in literature about unfavorable consequences of the reduction in greater omentum mass (8), in the aspect of risk of occurence in those patients of “acute abdomen”. The compensatory growth capacity characteristic of this organ may partially at least serve as an explanation (7). Moreover, experimental studies on animals showed lack of influence of removal of the omentum on the defense capacity of peritoneum (24). Critical comments regarding the method, reported by surgeons not utilizing it, regarding to the ability of translocation of infection from the affected area (in this case upper limb) to peritoneum. This possibility appears to be often theoretical. In literature regarding application of GOF we did not find any report evidencing such an eventuality, apart from infections of skin surrounding pedicle (25, 26). We did not come across a similar problem in the sample of patients operated by us. The only, as we perceive, risk of the necessity of opening abdominal cavity is the possibility of occurence of hernia in the post-operative surgical wound (10-26% in literature) (25-28). Utilization of free greater omentum flap, performed increasingly laparoscopically eliminates also this risk (29, 30). From among other possible complications reported in literature are possibility of arising of ileus (without stating precisely whether this was obstruction due to torsion, or through adhesions after laparotomy) as well as ailments in epigastrium associated with bending of stomach when using the pedicle based on vessel of greater curvature, disorder of stomach emptying cased by severance of the right gastroepiploic nerve (27, 28). Undoubtedly a technical problem is the experience by the


936

A. Domanasiewicz i wsp.

brzusznej, wypreparowanie PŚW wymaga wówczas poszerzenia dostępu i  rozległego uwalniania zrostów (25). Mimo wymienionych niedogodności, pokrycie zainfekowanych ubytków tkanek miękkich kończyn górnych, które nie poddają się leczeniu konwencjonalnemu (opatrunki bakteriobójcze, vaccum pack), PŚW daje spektakularne wyniki w  najtrudniejszych przypadkach, co potwierdziły wcześniej zastosowania w kardiochirurgii w posternotomijnych ropnych zapaleniach mostka (7, 11, 26, 28).

patient earlier procedures on the abdominal cavity, preparation of GOF requires in such cases widening of access and extensive freeing of adhesions (25). Despite the mentioned drawbacks, covering of infected soft tissue defects of the upper limb, which do not surrunde to conventional treatment (bactericidal dressings/ vaccum pack) the GOF flap yields spectacular results in the most difficult cases, which is confirmed earlier applications in cardiosurgery in posternotomy purulent infection of the sternum (7, 11, 26, 28).

WNIOSKI

CONCLUSIONS

1. Wskazaniem do zastosowania PŚW w  zakresie kończyny górnej są zainfekowane ubytki tkanek miękkich oraz obszary ran pokryte słabo ukrwionymi tkankami. Jest ona w tym zakresie wysoce efektywna. 2. Metoda jako nieskomplikowana technicznie (niewymagająca szczególnego zaplecza operacyjnego), stosunkowo szybka i tania, może być z powodzeniem stosowana na każdym oddziale chirurgii ogólnej i urazowej, także w trybie ostrodyżurowym.

1. The indication to application of GOF in the area of upper limb are infected soft tissue defects as well as areas of wounds covered by poorly vascularized tissue. This flap in this scope of highly effective. 2. The method is not technically complicated (does not demand very special operating backup), it is relatively fast and inexpensive, can also with success applied in every general and trauma surgery department, as well in the emergency conditions.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Kobus K, Licznerski A, Stępniewski J i  wsp.: Płaty skórne, mięśniowe, mięśniowo-skórne. Pol Przegl Chir 1981; 53: 543-49. 2. Kobus K, Stępniewski J: Free flaps versus conventional surgery. Ann Plast Surg 1985; 15: 14-18. 3. Shen YM, Shen ZY: Greater omentum in reconstruction of refraktory wounds. Chin J Traumatol 2003; 6(2): 81-85. 4. Silva PC, Jamel N, Rafinetti RA et al.: Development of blood vessels of the greater omentum in the hepatic lobe after vascular ligation. An experimental model in the rats. Acta Cir Bras 2006; 21(6): 416-21. 5. Azuma H, Kondo T, Mikami M et al.: Treatment of chronic osteomyelitis by transplantation of autogenous omentum with microvascular anastomoses. Acta Orthop Scand 1976; 47: 271-73. 6. Munteanu M, Pirscoveanu M, Munteanu MC et al.: The great omentum in surgical pathology. Chirurgia (Bucur) 2004; 99(5): 357-66. 7. Kiricuta I: Use of greater omentum in plastic surgery. Wyd. I. Bucaresti. Editura medicala 1980. 8. Maloney CT, Wagas D, Upton J et al.: Free omental tissue transfer for extremity coverage and revascularization. Plast Reconstr Surg 2003; 111: 1899-1904.

9. Goldsmith HS et al.: Lipid angiogenic factor from omentum. J AM Med Assoc 1984; 252(15): 203446. 10. Browne JD, Thompson JN, Gibson FB: Omental extract as an adjunct to local skin flap surviaval. Surgical Forum 1986; 37: 588-91. 11. Zieliński M: Significance and application of the greater omentum in surgery. Pol Merkur Lekarski 2002; 13(73): 86-88. 12. Cartier R, Brunette J, Hushimoto K et al.: Angiogenic factor A possibile mechanism for neovascularizationproduced by omental pedicles. J Thorac Cardiovasc Surg 1990; 99: 264-66. 13. Voy ED: Vascularization and resorption of different supporting tissues by the greater omentum in the formation of compound microvascular transplants. Handchir Microchir Plast Chir 1985; 17 Suppl.: 62-65. 14. Goitz RJ, Steichen JB : Microvascular omental transfer for the treatment of severe recurrent median neuritis of the wrist: long term follow-up. Plast Reconstr Surg 2005; 115: 163-71. 15. Prowans P, Deskur Z, Brzeziński W  i  wsp.: Zaopatrywanie ubytków tkanek w obrębie kończyny górnej za pomocą sieci większej. Pol Przegl Chir 1998; 70: 54-59.


Zaopatrywanie ubytków tkanek miękkich kończyn górnych uszypułowanymi płatami sieci większej

16. Prowans P, Deskur Z, Żyluk A: Przeszczepy sieci większej – zastosowania i komplikacje. Chir Narz Ruchu Ortop Pol 1998; 63(6): 529-34. 17. Stock W, Lewan U, Lucas B et al.: Plastic surgery in soft tissue reconstruction in large extremity defects. Orthopade 1994; 23: 389-95. 18. Irons GB, Witzke DJ, Arnold PG et al.: Use of omental free flap for soft-tissue reconstruction Ann Plast Surg 1983; 11(6): 501-07. 19. Shilov B: Greater omental autotransplantation in plastic surgery. Plast Reconstr Surg 2004; 114: 1342-43. 20. Hari K: Free omental flap transfer. Clin Plast Surg 1978; 5 : 273-81. 21. Ciuce C, Seddiq F, Fodor M et al.: Omental free-tissue transfer; indications and results from personal experience. Microsurgery 2003; 23:19820. 22. Arnhold PG, Witzke DJ, Irons GB et al.: Use of omental transposition flaps for soft-tissue reconstruction. Ann Plast Surg 1983; 11: 508-12. 23. Krauss M: Podstawy chirurgii plastycznej. W: Śliwiński M, Rudowski R (red.): Chirurgia kliniczna i operacyjna. PZWL, Warszawa 1983; 699-708. 24. Agca B, Paksoy M et al.: Influence of omentectomy on peritoneal mechanisms in an experimental

937

model of intra-abdominal infection. Eur Surg Res 2003; 35(1): 35-40. 25. Hultman CS, Carlson GW, Losken A  et al.: Utility of the omentum in the reconstruction of complex extraperitoneal wounds and defects: donor site complications in 135 patients from 1975-2000. Ann Surg 2002; 235(6): 782-95. 26. Ghazi BH, Carlson GW, Losken A: Use of the greater omentum for reconstruction of infected sternotomy wounds: a  prognostic indicator. Ann Plast Surg 2008; 60(2): 169-73. 27. Van Garderen JA, Wiggers T, Van Geel AN: Complications of the pedicled omentoplasty. Neth J Surg 1991; 43(5): 171-74. 28. Matsumura Y, Handa M, Shiraishi Y et al.: Abdominal complications of the pedicled omental flap in chest surgery. Nippon Geka Gakkai Zasshi 1992; 93(5): 533-39. 29. Seitz IA, Williams CS, Weidrich TA et al.: Omental Transfer for Coverage of Complex Upper Extremity and Hand Defects- the Forgotten Flap. Hand (NY) 2009; 25. 30. Acarturc TO, Swartz WM, Luketich J et al.: Laparoscopically harvested omental flap for chest wall and intrathoracic reconstruction. Ann Plast Surg 2004; 53: 210-16.

Pracę nadesłano: 3.08.2009 r. Adres autora: 55-100 Trzebnica, ul. Prusicka 53

KOMENTARZ / commentary Leczenie rozległych, głębokich ubytków tkanek miękkich ręki i przedramienia z odsłonięciem ważnych anatomicznie struktur tkankowych stanowi nie lada wyzwanie dla zespołu leczącego. Ubytki te wymagają bowiem uzupełnienia wartościowym materiałem tkankowym, który powinien spełniać określone warunki. Należy do nich prawidłowe unaczynienie przenoszonych tkanek oraz ich niewielka grubość. Autorzy zastosowali w tym celu uszypułowane płaty z sieci większej, a przedstawione przez nich wyniki w pełni zasługują na uznanie. W  przeszłości używane były płaty skórnotłuszczowe planowane zazwyczaj w odległych okolicach ciała, takich jak powłoki jamy brzusznej, pachwina czy przeciwległe ramię. Wszystkie te techniki operacyjne wymagały unieruchomienia kończyny górnej chorego w  mało komfortowej pozycji przymusowej na okres kilku tygodni do czasu odcięcia szypuły płata i jego wymodelowania w miejscu ubytku. Często u chorych tych dochodziło do zesztywnień unieruchomionych stawów z  koniecznością ich następowego usprawniania. Zwykle też

Treatment of extensive, deep defects in the soft tissues of the hand and forearm with accompanying exposure of important anatomical tissue structures is a great challenge for the treating team. These tissue defects need to be filled with a valuable tissue material that should meet certain conditions. They include adequate blood supply of transferred tissues and their small thickness. For this purpose, Authors of the paper used pedunculated flaps of the greater omentum and they should be congratulated on their results. Previously cutaneous-adipose tissue flaps were usually transferred to remote parts of the body, such as abdominal wall, groin or contralateral arm. All these surgical techniques require immobilization of the upper limb in an uncomfortable, forced position, for several weeks until the flap peduncle could be cut off and it have modeled at the site of the defect. Often these patients experienced rigidity of the immobilized joint that required further mobilization of such joint. Usually, the flap that healed at


938

A. Domanasiewicz i wsp.

konieczne było wtórne zcieńczenie wgojonego w miejscu ubytku płata. Pomimo tych niedoskonałości, płaty te prawdopodobnie nadal są szeroko stosowane w  wielu ośrodkach chirurgii urazowej w kraju. Pokrycie ubytków tkanek miękkich kończyny górnej uszypułowanymi płatami z sieci większej także powoduje konieczność unieruchomienia kończyny górnej w pozycji przymusowej. W materiale Autorów u  1/3 chorych konieczne było również wtórne zcieńczenie wgojonego materiału tkankowego. Te niedogodności porównywalne są z niedogodnościami przy stosowaniu konwencjonalnych płatów skórno-tłuszczowych. Pozyskanie płata z  sieci większej wymaga otwarcia jamy brzusznej z wszelkimi możliwościami powikłań zarówno wczesnych, jak i odległych. Pomijając rzeczywiście rzadkie powikłania śródoperacyjne i wczesne, najczęściej opisywanym jest przepuklina w bliźnie pooperacyjnej. W  materiale Autorów do powikłania takiego doszło w ponad 12% przypadków. Teoretycznie niewykluczone jest również powstanie w  odległym czasie niedrożności mechanicznej spowodowanej zadzierzgnięciem pętli jelita na pooperacyjnych zrostach śródotrzewnowych lub na „moście” wytworzonym przez sieć większą wgojoną w powłoki brzuszne. Do wykonania laparotomii konieczny jest osobny zestaw instrumentów operacyjnych, a przede wszystkim umiejętność i chęć wykonania takiej operacji przez zespół chirurgów będących najczęściej chirurgami urazowymi. Ogranicza to możliwość wykonania takiej operacji doraźnie, w ramach ostrego dyżuru chirurgii urazowej. Oczywiście, zastosowanie techniki laparoskopowej niweluje niebezpieczeństwo powstania przepukliny w  bliźnie po klasycznym cięciu operacyjnym, lecz z kolei opisywane są przepukliny w obrębie pępka w miejscu wprowadzenia trokara. Zawsze istnieje również niebezpieczeństwo uszkodzenia zakładanym do światła otrzewnej instrumentem ściany jelita lub większego naczynia krwionośnego. Do tego typu operacji niezbędne jest specjalistyczne, najczęściej jednorazowe instrumentarium oraz umiejętności operacyjne zespołu. Współczesne techniki operacyjne dążą do jednoetapowego uzupełnienia ubytku wartościowym materiałem tkankowym, bez konieczności unieruchomienia kończyny w pozycji przymusowej. Optymalnym rozwiązaniem operacyjnym jest wykorzystanie w  tym celu lokalnych lub odległych płatów powięziowych pokrywanych jednoczasowo przeszczepem skóry pośredniej

the defect site required thinning. Despite these inconveniences, these flaps are probably still widely used in many centers of traumatic surgery in Poland. Coverage of soft tissue defects of the upper limb with pedunculated flaps of the great omentum also requires immobilization of the upper limb in an forced position. 1/3 of the patients in the Authors’ material also required secondary thinning of the healed tissue material. These inconveniences are comparable with inconveniences associated with conventional cutaneous-adipose tissue flaps. To obtain a greater omentum flap, one has to open the abdominal cavity what poses a risk of early and late complications. Apart from very rare intraoperative and early complications, the most commonly reported complication is a hernia in the postoperative scar. Such complication occurred in more than 12% of cases in the Authors’ material. In theory, one cannot rule out completely that in the future mechanical intestinal obstruction will result from strangulation of an intestinal loop on postoperative intraperitoneal adhesions or on a “bridge” formed by the greater omentum healed in the abdominal wall. Laparotomy requires a separate set of instruments but above all it requires skills and willingness to perform such operation by a team of surgeons who most commonly are surgeons traumatologists. It limits possibility that such operation is performed in an emergency setting. Obviously, use of a laparoscopic technique decreases the risk of hernia in the scar after the conventional surgical incision, but on the other hand hernias have been reported in the umbilicus, at the site of trocar insertion. There is always a risk of damage of intestinal wall of a large blood vessel with an instrument inserted into the peritoneal cavity. Such operation requires specialist, usually set of disposable instruments and high surgical skills of the team. Current surgical techniques aim at onestage coverage of the defect with a tissue material without requirement of immobilization of a limb in a forced position. Optimal surgical solution is to use local or remote fascial flaps for this purpose that are simultaneously covered with a skin graft of moderate thickness or to use thin perforator flaps with microvessel anastomoses.


Zaopatrywanie ubytków tkanek miękkich kończyn górnych uszypułowanymi płatami sieci większej

grubości lub użycie w tym celu cienkich płatów perforatorowych z zespoleniami mikronaczyniowymi. Płaty z sieci większej są wykorzystywane od lat w chirurgii rekonstrukcyjnej zarówno w formie uszypułowanej, jak i  wolnej. Ich ogromną zaletą jest doskonałe unaczynienie i drenaż limfatyczny oraz możliwość pokrywania lub wypełniania nimi rozległych ubytków tkankowych. Właśnie te rozległe ubytki tkankowe wydają się być głównym wskazaniem do ich zastosowania. Nie powinny być one jednak traktowane jako optymalne rozwiązanie operacyjne, lecz jako jedna z  ogólnie akceptowanych alternatywnych metod rekonstrukcji tkankowych w  trudnych przypadkach klinicznych. Wskazania do ich użycia powinny być więc ustalane indywidualnie. Przedstawiony przez Autorów materiał jest najbardziej obszernym z dotychczas opublikowanych w  Polsce, a  uzyskane przez Nich bardzo dobre wyniki leczenia świadczą o ogromnej Ich wiedzy i  doświadczeniu. W  praktyce klinicznej spotykamy się niekiedy z przypadkami rozległych, głębokich ubytków tkankowych w obrębie kończyn górnych, których zamknięcie wydaje się być technicznie niewykonalne. W  moim przekonaniu, w wielu ośrodkach leczenie takich ubytków sprowadza się niestety do postępowania zachowawczego – wyhodowania ziarniny z  następowym pokryciem jej przeszczepami skóry, co znacznie zmniejsza szanse na powrót funkcji kończyny, a czasem nawet na jej przeżycie. Przypomnienie możliwości leczenia operacyjnego rozległych ubytków tkanek miękkich kończyny górnej z  zastosowaniem płatów z  sieci większej i przedstawienie korzystnych jego wyników stanowi o dużej wartości pracy.

939

Greater omentum flaps have been used for years in the reconstructive surgery, both as pedunculated flaps and free flaps. Their vast advantage is their perfect blood supply and lymphatic drainage as well as ability to cover or fill large tissue defects with them. Such extensive tissue defects seem to be major indications for their use. However, they should not be considered as an optimal operative solution but rather as one of generally accepted alternative methods of tissue reconstruction in difficult clinical cases. Therefore, indications for their use should be established individually. The material presented by the Authors is the most extensive material published in Poland and their very good results of treatment indicate their substantial knowledge and experience. Sometimes, in our clinical practice, we find cases of extensive, deep tissue defects in the upper limbs, that seem impossible to close from the technical point of view. In my opinion, unfortunately such defects are treated by many centers using conservative methods – granulation tissue develops and later is covered by skin grafts which substantially reduces the chance for full recovery and sometimes for survival of such limb. The high value of this paper stems from reminding us of possible surgical treatment of extensive soft tissue defects in the supper limb by using the greater omentum flaps and presenting beneficial effects of such management. Dr hab. Marek Trybus II Katedra Chirurgii CM UJ w Krakowie


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2009, 81, 11, 940–949

Znaczenie szacowanego wskaźnika filtracji kłębuszkowej nerek w przewidywaniu wczesnych powikłań po rekonstrukcji tętnic obwodowych Efficacy of estimated glomerular filtration rate in prediction of the early complication after peripheral artery reconstruction Arkadiusz Kazimierczak, Miłosław Cnotliwy, Piotr Gutowski Z Kliniki Chirurgii Ogólnej, Naczyniowej i Angiologii PAM w Szczecinie (Vascular Surgery Department, Pomeranian Medical University in Szczecin) Kierownik: prof. dr hab. P. Gutowski Upośledzona funkcja filtracyjna nerek jest istotnym niezależnym czynnikiem ryzyka powikłań u chorych leczonych operacyjnie. Jej rozpoznanie na etapie kwalifikacji do zabiegu pozwala zapobiegać późniejszym powikłaniom. Ma to szczególne znaczenie u chorych z miażdżycą zarostową, u których częściej niż w pozostałej populacji występuje dysfunkcja nerek, w znacznym odsetku nierozpoznana. Oznaczenie szacowanego wskaźnika filtracji kłębuszkowej (eGFR) umożliwia szybką identyfikację tych chorych, co pozwala na planowanie leczenia lub modyfikację terapii. Celem pracy była ocena liczby chorych z upośledzoną czynność nerek (eGFR 15-60 ml/min/1,73 m2) kwalifikowanych do rekonstrukcji tętnic oraz rozpoznanie rodzaju i  częstości wczesnych powikłań pooperacyjnych. Materiał i  metodyka. Prospektywne badanie objęło grupę 828 chorych leczonych operacyjnie lub metodami endowaskularnymi. W  dniu przyjęcia do szpitala oznaczano eGFR wg wzoru CockroftaGaulta. Analizowano częstość występowania wczesnych ogólnych i  miejscowych powikłań w  dwóch grupach pacjentów: z eGFR ≥ 60 ml/min/1,73 m2 – 536 chorych i eGFR 15-60 ml/min/1,73 m2 – 292 chorych. Wyniki. Upośledzoną czynność nerek, definiowaną w zakresie eGFR 15-60 ml/min/1,73 m2, stwierdzono u ponad 35% chorych. W tej grupie, po leczeniu operacyjnym, częściej dochodziło do krwawienia z przewodu pokarmowego (p<0,0005), ostrej niewydolność nerek (p<0,0005), zapalenia płuc (p<0,05) i dekompensacji cukrzycy (p<0,005) oraz zawału mięśnia sercowego (p<0,05) niż w porównywanej. Po rekonstrukcji tętnic łuku aorty i po zabiegach wewnątrznaczyniowych zanotowano pojedyncze przypadki powikłań ogólnych jak i miejscowych, a różnice w porównywanych grupach nie były statystycznie istotne. Wnioski. Przedoperacyjne oznaczenie estymowanej filtracji kłębuszkowej jest przydatne w przewidywaniu poważnych powikłań po operacjach rekonstrukcyjnych tętnic obwodowych i powinno być stosowane rutynowo. Słowa kluczowe: szacowany wskaźnik filtracji kłębuszkowej nerek, powikłania wczesne, rewaskularyzacja tętnic obwodowych, chirurgia naczyniowa Glomerular Filtration Rate impairment is an important risk factor of complication after operation. The recognition of Chronic Kidney Disease prior to surgery assists in reducing postoperative complications. This is especially important for arteriosclerotic patients with kidney function impairment, which quite often persist unrecognized. Estimation of the eGFR identify patients with CKD and assist in the planning and modification of treatment. The aim of the study was evaluation of the number of patients with impaired kidney function (eGFR 15-60 ml/min/1.73 m2) from those referred for artery reconstruction. The analysis of early complications related to the impaired GFR.


Znaczenie szacowanego wskaźnika filtracji kłębuszkowej nerek

941

Material and methods. Prospective not-randomized trial of a group of 828 patients who had undergone surgical or endovascular procedures. On admission eGFR was assessed according to the Cockroft-Gault formula. Comparison in frequency and type of early complication was performed between two groups (eGFR ≥ 60 ml/min/1.73 m2 - 536 patients and eGFR 15-60 ml/min/1.73 m2 – 292 patients). Results. Impaired Kidney Function with eGFR in the range between 15- 60 ml/min/1,73 m2, was recognized in 35% of patients. In the impaired eGFR group gastrointestinal bleeding (p<0.0005), acute renal insufficiency (p<0.0005), pneumonia (p<0.05), diabetes decompensation (p<0.005) and myocardial infarct occurred more often (p<0.05) compared to the normal kidney group. Only a few general and local complications were noticed after the aortic arch arteries operations and endovascular procedures. No statistically insignificant differences were observed between both groups. Conclusions. Glomerular Filtration Rate assessment prior to surgery is useful in predicting severe complications after vascular surgery and should be performed on a regular basis. Key words: estimated glomerular filtration rate, early complication, peripheral artery reconstruction, vascular surgery

Powszechnie znany jest fakt, że występowanie przewlekłej niewydolności nerek jest częstsze u  osób ze schorzeniami układu sercowonaczyniowego niż w pozostałej populacji oraz że dysfunkcja nerek jest ważnym czynnikiem ryzyka tych chorób (1). Upośledzona funkcja filtracyjna nerek jest też istotnym niezależnym czynnikiem ryzyka powikłań i  śmiertelności u chorych operowanych z przyczyn kardiochirurgicznych, z powodu chorób tętnic obwodowych, jak i  ogólnochirurgicznych (2-9). Częstość występowania przewlekłej choroby nerek w Polsce szacowana jest na około 4 mln (10). Z uwagi na to, że dotyka w dużej mierze chorych wymagających rekonstrukcji tętnic, konieczna jest dokładniejsza przedoperacyjna diagnostyka pod kątem oceny czynności nerek. Definiowanie niewydolność nerek, jako podwyższenie stężenia kreatyniny w surowicy krwi (sCr), stosowane jeszcze do niedawna, powodowało, że istniała możliwość fałszywie ujemnych rozpoznań. Wykazano, że u większości chorych z  chorobami tętnic obwodowych i prawidłowym sCR obserwowano zmniejszenie klirensu endogennej kreatyniny (11). Oznaczenie filtracji kłębuszkowej (eGFR) wyliczanej z formuły Modification in Diet in Renal Disease (MDRD) Study lub Cockrofta-Gaulta, choć nie wyczerpuje wszystkich zalecanych badań w celu ustalenia rozpoznania przewlekłej choroby nerek, jest prostą i  wygodną metodą oceny czynności nerek (10-14). Szacowanie eGFR jest od pewnego czasu sugerowane w  przedoperacyjnej ocenie czynności nerek zarówno w  kardiochirurgii, jak i  w  chirurgii naczyniowej (4, 11, 15).

The link between Chronic Kidney Disease and Cardiovascular disorders is obvious. It is also well known that kidney dysfunction is a well known risk factor predisposing to cardiovascular diseases (1). An impaired kidney function is an independent risk factor of complication and death after a Cardio-thoracic operation. It can also be present following procedures instituted due to peripheral artery diseases (PAD) and general surgery (2-9). The evaluated number of patients with chronic kidney disease within the Polish population as a whole is around 4 million (10). It is due to the frequent coexistence of chronic kidney disease and peripheral artery disease that a close assessment of kidney function prior to the operation is deemed necessary. In the past kidney insufficiency was commonly recognized only on the basis of an increased creatinine level (sCr). This practice led to the discharge from hospital of large numbers of patients suffering from undiagnosed kidney disease. It is a proven fact that impaired creatinine clearance is more frequently observed in patients with peripheral artery disease even if the creatinine level is within the normal limit (11). The estimation of the Glomerular Filtration Rate (eGFR) based on Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) Study or the Cockroft-Gault formula is a useful and an easy method of assessing kidney function. Furthermore, although an eGFR calculation always points to chronic kidney insufficiency, nonetheless requires confirmation (10-14). It has been recently suggested that the calculation of the glomerular filtration rate is a useful pre-assessment tool prior to the car-


942

A. Kazimierczak i wsp.

Rozpoznanie niewydolności nerek i związanych z  tym wczesnych powikłań pooperacyjnych, co jest celem pracy, pozwoli na bezpieczniejsze przeprowadzenie chorych przez okres okołooperacyjny. Materiał i metodyka Do prospektywnego badania włączono kolejnych chorych przyjętych do planowych zabiegów w  Klinice Chirurgii Ogólnej i  Naczyniowej i Angiologii PAM w Szczecinie, w okresie od października 2005 do listopada 2006 r. W tym czasie rekonstrukcję tętnic obwodowych metodą chirurgiczną lub wewnątrznaczyniową przeprowadzono u 836 chorych. W dniu przyjęcia do szpitala, oprócz standardowych badań laboratoryjnych, oznaczano estymowany wskaźnik filtracji kłębuszkowej (eGFR) wg reguły Cockrofta-Gaulta (14). W celu analizy chorych podzielono na dwie grupy; pierwszą stanowili chorzy z eGFR ≥ 60 ml/min x 1,73 m2, drugą z eGFR < 60 ml/min x 1,73 m2 i >15 ml/min x 1,73 m2. Taki podział wynikał z  faktu, że rozpoznanie przewlekłej niewydolności nerek można postawić przy zmniejszeniu wartości eGFR poniżej 60 ml/ min, co obejmuje III i IV stadium przewlekłej choroby nerek, czyli jawną wyrównaną i niewyrównaną niewydolność nerek (10, 12). Z badania wyłączono ośmiu pacjentów ze schyłkową niewydolnością, z wartością eGFR <15 ml/ min x 1,73  m2, gdyż to stadium z  uwagi na mocznicę i związane z tym np. przewodnienie, nadciśnienie, niedokrwistość, zapalenie osierdzia itp. różni się od pozostałych (1, 12). Dane demograficzne i choroby współistniejące u badanych 828 chorych zestawiono w tab. 1. U 482 chorych leczonych operacyjnie, w 146 przypadkach rekonstrukcja tętnic dotyczyła odcinka aortalno-biodrowego, w  336 odcinka udowo-podkolanowego. Operacje w  obrębie tętnic łuku aorty wykonano u  192 chorych, w tym 190 udrożnień tętnicy szyjnej wewnętrznej i 2 pomosty szyjno-podobojczykowe. W 154 przypadkach wykonano przezskórną plastykę tętnic kończyn dolnych. W czasie hospitalizacji, po operacji lub zabiegach endowaskularnych, oceniano częstość występowania powikłań ogólnych oraz miejscowych: zachowanie drożności pomostów, zaburzenia gojenia ran, zakażeń. Analizę statystyczną przeprowadzono przy użyciu pakietu STATISTICA (StatSoft, Inc.

dio-thoracic and vascular operation (4, 11, 15). The aim of this study is to estimate the influence of kidney function impairment on the early results of surgical treatment in order to improve the method of prevention as well as to decrease the rate of complication in the postoperative period. Material and methods A prospective trial was conducted on 836 patients who had been referred to either selective surgical or endo-vascular procedures at the Vascular Surgery Department of Pomeranian Medical University between October 2005 and November 2006. The estimation of the Glomerular Filtration Rate (eGFR) based on the Cockroft-Gault formula was performed on admission in every case, as well as in all routine blood tests (14). In order to perform a statistical analysis all the patients were divided into two groups. The first group consisted of patients with a normal kidney function (eGFR≥ 60 ml/min x 1.73 m2). The second group was made up of patients with eGFR < 60 ml/min x 1.73 m2 but >15 ml/min x 1.73 m2. This division is a result of the fact that chronic kidney insufficiency might be recognized if the eGFR drops below 60  ml/min x 1.73 m2. This represents the III and IV stage of Chronic Kidney Disease which entails the moderate or severe reduction of GFR (10, 12). A number of 8 patients with eGFR <15 ml/min x 1.73 m2 were excluded from the study due to the fact that their clinical symptoms differed from the rest of the group. These patients suffered from fluid volume overload, azotaemia, hypertension, anemia, pericarditis and inconveniences due to permanent renal replacement therapy (1, 12). The demographic data, comorbidities and past medical history for all the 828 patients is shown in tab. 1. Surgical artery reconstruction was carried out on 482 patients. This figure includes 146 cases of abdominal surgery and 336 cases of peripheral bypasses (below the groin). Additionally a further 192 operations on the aortic arch arteries were conducted Of this number 190 were carotid artery endarteriectomys and two cases of sub-clavian artery reconstruction. Subcutaneous angioplasty of the arteries of the lower limb was performed on 154 patients.


943

Znaczenie szacowanego wskaźnika filtracji kłębuszkowej nerek Tabela 1. Dane demograficzne i choroby współistniejące w całej grupie Table 1. Demography and comorbidities

Kobiety / mężczyźni / male / female Wiek / age BMI Choroby współistniejące / comorbidities Nadciśnienie tętnicze / hypertention Choroba wieńcowa / coronary artery disease Przebyty zawał serca / past myocardial infarct Niewydolność krążenia / congestive heart failure Cukrzyca / diabetes TIA lub udar mózgu / TIA or stroke Palenie tytoniu / smoking Przewlekła obturacyjna choroba płuc / chronic oclussive pulmonary disease Niewydolność nerek w wywiadzie / confirm chronic kidney disease

eGFR≥60 ml/min /1.73 m2 wartość / liczba % lub SD / Value / % or SD number 131 / 404 24,63 / 75,37 61,71 10,95 28,81 22,28

eGFR<60 ml/min /1.73 m2 wartość / liczba / % lub SD / Value / % or SD number 122 / 170 41,78 / 58,22 72,28 8,18 24,69 4,38

p

<0,0001 <0,0001 <0,001

395 165 109 157 91 95 152 50

66,98 29,10 20,34 29,29 16,98 17,72 28,36 9,33

245 126 66 134 55 58 54 37

83,90 43,15 22,60 45,89 18,84 19,86 18,49 12,67

<0,0001 <0,0005 0,50011 <0,0001 0,5653 0,4505 0,00226 0,16753

0

0

10

1,19

<0,0001

USA). Cechy niemierzalne badano testem χ2 Pearsona dla liczebności oczekiwanych powyżej 10 oraz testem χ2 z poprawką Yatesa dla liczebności oczekiwanych poniżej 5. Stosunek szans (ods ratio – OR) oznaczono jako iloraz szans wystąpienia powikłania w  badanych grupach. Natomiast szansę wystąpienia obliczano jako stosunek odsetka występowania powikłania do odsetka wolnego od powikłania w  badanych grupach. Normalność rozkładu zmiennych mierzalnych badano testem Shapiro i Wilka. Zmienne mierzalne badano z użyciem testu Kołmogorowa i Smirnowa ze względu na ich nienormalny rozkład. Zależności statystyczne uznawano za istotne przy p<0,05.

Wyniki W grupie chorych z wartościami eGFR <60 ml/min x 1,73  m 2 znamiennie częściej niż w grupie z eGFR ≥ 60 ml/min x 1,73 m2 współistniała choroba wieńcowa, zastoinowa niewydolność krążenia i nadciśnienie tętnicze. Statystycznie istotne różnice odnotowano także jeśli chodzi o  wiek, indeks masy ciała oraz liczbę chorych palących papierosy. Wyniki zestawiono w tab. 1.

The evaluation of the results during the patients stay in hospital was focused primarily on such general and local complications as the occlusion of the by-pass, wound complication, infection to name a few. The statistical analysis was conducted on the basis of the Statistica Desktop Application (STATISTICA PL, StatSoft, Inc. USA). Pearson’s chi-square test was utilized for the analysis of the categorical variable if the expected sample number was more than 10. However, if the expected sample number was less than 5 the chi-square test with Yates’ correction for continuity was used. The odds ratio was calculated as being the ratio of the odds of an event occurring in one group, to the odds of it happening in another group. The chances of such an event taking place were calculated by dividing the percentage of the event happening in the group by the percentage of the event not happening in the group. The distribution of the variable was estimated using the Shapiro‑Wilk test. All countable variables in our study have an abnormal distribution. The Kolmogorov-Smirnov test was used. To compare two independent samples with the mentioned abnormal distribution. The result of the analysis was recognized as statistically significant if p-value was less then 0.05.


944

A. Kazimierczak i wsp.

Wśród chorych z eGFR <60 ml/min x 1,73 m2 po operacyjnej rekonstrukcji tętnic kończyn dolnych częściej niż w  porównywanej grupie dochodziło w okresie pooperacyjnym do ostrej niewydolności nerek (p<0,0005), krwawienia z  górnego odcinka przewodu pokarmowego (p<0,0005), zapalenia płuc (p<0,05), dekompensacji cukrzycy (p<0,005) i  zawałów serca (p<0,05). Nie zanotowano istotnych różnic w częstości zaburzeń gojenia ran pooperacyjnych. Nie wykazano też aby poziom rekonstrukcji tętnic, aortalno-udowy lub udowopodkolanowy, wpływał na częstość obserwowanych powikłań. Wyniki przedstawiono w tab. 2, a  stosunek szans wystąpienia powikłań w tab. 3.

Results It was found that co-morbidities such as coronary artery disease, congestive heart failure and hypertension were statistically prevalent in the group with a glomerular filtration level below 60 ml/min x 1.73 as opposed to the group with eGFR ≥60 ml/min x 1.73 m2. The differences in other factors such as age, body mass index and smoking were also noticed. The aforementioned condition are shown in tab. 1. Patients with eGFR <60 ml/min x 1.73 m2 after the surgical reconstruction of their lower limb arteries more often than not developed acute renal insufficiency (p<0.0005), gastrointestinal bleeding (p<0.0005), pneumonia

Tabela 2. Powikłania po operacyjnej rekonstrukcji tętnic kończyn dolnych u 482 chorych Table 2. Complication after operative revascularization between 482 patients Powikłania / Complication Ogólne / General Zgony / deaths Zawał serca / myocardial infarct Ostra niewydolność lewokomorowa / acute left ventricular insufficiency Zapalenie płuc / pneumonia Niewydolność oddechowa wymagająca respiratora / respiratory insufficiency Ostra pooperacyjna dysfunkcja nerek / acute renal disfunction Destabilizacja cukrzycy / diabetes destabilisation Krwawienie z przewodu pokarmowego / gastrointestinal bleeding TIA lub udar po operacji / postoperative stroke or TIA Powikłania miejscowe / Local complication Zakrzep pomostu lub tętnicy / graft or artery thrombosis Powikłania gojenia rany / wound healing complication

Tabela 3. Stosunek szans wystąpienia powikłań u chorych leczonych operacyjnie Table 3. Complication odds ratio after surgical treatment Powikłanie po operacji / Complication after surgery Krwawienie z przewodu pokarmowego / gastrointestinal bleeding Ostra niewydolność nerek / acute renal disfunction Zawał serca / myocardial infarct Destabilizacja cukrzycy / diabetes destabilisation Zapalenie płuc / pneumonia

OR 19,6 10,81 9,51 4,51 3,04

eGFR≥60 ml/ min/1.73 m2 n=313

eGFR<60 ml/ min/1.73 m2 n=169

p

1 (0,32%) 1 (0,32%) 10 (3,19%)

3 (1,78%) 5 (2,96%) 7 (4,14%)

0,24816 0,03911 0,78013

7 (2,24%) 5 (1,60%)

11 (6,51%) 4 (2,37%)

0,03496 0,80811

2 (0,64%) 3 (0,96%) 1 (0,32%)

11 (6,51%) 10 (5,92%) 10 (5,92%)

0,00046 0,00359 0,00031

0 (0%)

3 (1,78%)

0,07881

24 (7,67%) 25 (7,99%)

21 (12,43%) 19 (11,24%)

0,12131 0,30851

(p<0.05), diabetes decompensation (p<0.05) and myocardial infarction (p<0.05) in the postoperative period. There was no difference found in wound healing complications. The level of artery reconstruction (aortal-iliac vs. femoro-popliteal) had no influence on the number of complications. The results are shown in tab. 2 and the odds ratio of complication in tab. 3. It was seen that ischemic strokes occurred 8 times in the group of patients who underwent carotid endarteriectomy and cervico-brachial by-passes; five in the group with eGFR < 60


Znaczenie szacowanego wskaźnika filtracji kłębuszkowej nerek

W grupie chorych po operacjach udrożnienia tętnic szyjnych i  pomostowania szyjno-podobojczykowego wystąpiło łącznie 8 udarów niedokrwiennych, 5 w grupie z eGFR < 60 ml/ min x 1,73  m2 i  3 w  grupie porównywanej (p=0,2482), 2 przypadki zawału mięśnia sercowego 0 vs 2 (p=0,7242), 5 przypadków zapalenia płuc 4 vs 1 (p=0,1232), 3 przypadki destabilizacji cukrzycy 1 vs 2 (p=0,7862). Nie notowano zgonów i innych powikłań. W  grupie chorych poddanych zabiegom wewnątrznaczyniowym zanotowano 3 zgony z powodu ostrej niewydolności lewokomorowej, na tle świeżego zawału serca; jeden w grupie z eGFR < 60 ml/min x 1,73 m2 i dwa w grupie drugiej (p=0,7919). U  4 chorych wystąpiło krwawienie z  górnego odcinka przewodu pokarmowego; trzy z grupy z eGFR < 60 ml/min x 1,73 m2 (p=0,2182), u jednego pacjenta z tej grupy wystąpiło zapalenie płuc (p=0,7918). W 4 przypadkach, jeden w grupie z obniżonym GRF i 3 w grupie drugiej (p=0,8729) obserwowano krwiaka w miejscu kaniulizacji tętnicy. U  jednego chorego, z  eGFR < 60 ml/min x 1,73 m2, doszło do wczesnego zakrzepu tętnicy podkolanowej (p=0,73055).

Omówienie Związek powikłań pooperacyjnych z niewydolnością nerek ma dwa oblicza. Jednym z nich jest ostra pooperacyjna niewydolność nerek, która jest stosunkowo częstym i groźnym wczesnym powikłaniem. Dochodzi do niej u około 0,8-7,5% operowanych z przyczyn nie kardiochirurgicznych, u których przed operacją nie stwierdzano żadnych oznak przewlekłej niewydolności i  obarczona jest śmiertelnością ponad 30%. U  chorych poddanych leczeniu kardiochirurgicznemu odsetki te są znacznie wyższe (16, 17, 18). Chociaż dużo wiemy o mechanizmach prowadzących do ostrej pooperacyjnej niewydolności nrek, to obecnie nie ma metod służących pełnej protekcji nerek (18). Dużo mniej poznanym problemem jest wpływ przewlekłej choroby nerek, w tym utajonych postaci dysfunkcji, na wystąpienie wczesnych powikłań po zbiegach naprawczych tętnic. Uznaliśmy za ważne zbadanie tego związku, szczególnie pod kątem weryfikacji przydatności przedoperacyjnego oznaczania stężenia kreatyniny w  surowicy krwi (sCr) i estymowanej filtracji kłębuszkowej (eGFR).

945

ml/min x 1.73 m2 and three in another group (p=0.2482). Myocardial infarction occurred in two cases; 0 in the group with eGFR < 60 ml/ min x 1.73  m 2 and two in another group (p=0.7242). Pneumonia was developed in five cases; four in the group with eGFR < 60 ml/ min x 1.73  m 2 and one in another group (p=0.1232). Diabetes destabilisation was noticed in three cases; one in the group with eGFR < 60 ml/min x 1.73 m2 and two in another group (p=0.7862). There was no deaths in the group that had undergone an operation on the their aortic arch. Three deaths occurred in the group of patients who had been treated by endovascular methods. This was due to an acute left ventricular insufficiency that resulted from myocardial infarction. One patient suffered thus from the eGFR < 60 ml/min x 1.73 m2 group and two from another group (p=0.7919). Furthermore four patients suffered from gastrointestinal bleeding and three in the eGFR < 60 ml/min x 1.73 m2 (p=0.2182) group. One patient with an eGFR below 60 ml/min x 1.73  m2 developed pneumonia (p=0.7918). Haematoma occurred in four cases after arteriopunction, one in the group with an impaired filtration rate and three in another group (p=0.8729). One patient with eGFR < 60 ml/min x 1.73 m2 developed acute thrombosis of popliteal artery after PTA (p=0.73055). Discussion The correlation between post-operative complications with Chronic Kidney Disease has two aspects. One being acute renal disorder (ARD). ARD which is quite common and a dangerous early complication. The mortality rate of such patients varies between 0.8 to 7.5% after non-cardio surgical procedures for patients with normal kidney function estimated prior to the operation. Deaths due to this state occur in about 30% of cases. Moreover, the rates are even higher after cardio surgical operations (16, 17, 18). Although a lot is known about kidney damaging agents, a completely effective method of protecting the kidney has yet to be discovered (18). A lesser explored problem is the correlation between mild and moderate impairment of kidney function and early complications after vascular surgery operation. It is because we feel that this topic is very important that we


946

A. Kazimierczak i wsp.

Jednym z ważnych spostrzeżeń wynikających z tej pracy był fakt, że tylko nieco ponad 1% spośród naszych chorych miało ustalone rozpoznanie przewlekłej choroby nerek przed przyjęciem do szpitala. Zdając sobie sprawę z niedostatecznej diagnostyki ambulatoryjnej można założyć, że do leczenia rekonstrukcyjnego tętnic trafia duża grupa chorych z nierozpoznaną dysfunkcją nerek. Utajone zaburzenia czynności nerek w okresie przedoperacyjnym łatwo jest wykryć oznaczając filtrację kłębuszkową. Z pewnym uproszczeniem można przyjąć, że w Polsce filtracja kłębuszkowa poniżej 60 ml/min x 1,73 m2, co odpowiada stopniom III, IV i V przewlekłej choroby nerek, występuje u około 1,5 mln osób (19). Z analizy naszego materiału wynika, że ponad 35% leczonych chorych miało eGFR poniżej 60 ml/min x 1,73 m2. Jest to odsetek chorych podobny do występującego na oddziałach kardiologicznych (19, 20). Śmiertelność pooperacyjna w tej grupie była wyższa niż w  grupie z  prawidłową czynnością nerek 2,96% vs 0,32%. Odsetek zgonów w  naszym materiale jest mniejszy od podawanego przez innych autorów, ale różnice mogą wynikać z porównania niejednorodnego materiału (4, 5, 6, 8). Znacznie częstsze występowanie świeżego zawału mięśnia sercowego we wczesnym okresie pooperacyjnym jest potwierdzeniem ścisłej zależności upośledzonej funkcji filtracyjnej nerek i  podwyższonego ryzyka epizodów sercowonaczyniowych (1). U chorych z eGFR < 60/ml x 1,73 m2 prawie jedenastokrotnie częściej rozwijała się ostra niewydolność nerek, czego jednak można było oczekiwać. Podobnie nie zaskakuje fakt, że u  większej liczby chorych z tej grupy doszło do krwawienia z przewodu pokarmowego. Od dawna wiadomo, że chorzy z  przewlekłą chorobą nerek są narażeni na podwyższone ryzyko krwawień z górnego odcinka przewodu pokarmowego (21, 22). Może to być wywołane między innymi zaburzeniami hemostazy na podłożu upośledzenia funkcji płytek krwi i patologicznej odpowiedzi na rutynowe dawki heparyn (23, 24, 25). W okresie pooperacyjnym, u chorych z eGFR <60 ml/min, zdecydowanie częściej obserwowano dekompensację cukrzycy. Wiązało się to z koniecznością wdrożenia intensywnej insulinoterapii i  wydłużeniem hospitalizacji. Destabilizacja regulacji glikemi może być reakcją na uraz operacyjny i  być spowodowana uwalnianiem w  tym okresie diabetogennych hormonów,

are studying this correlation. We especially want to verify the usefulness of testing the serum creatinine level (sCr) and the estimation of Glomerular Filtration Rate (eGFR) prior to the operation. One of the most important findings of our study was the fact that only 1 % of the patients who came to the hospital had been diagnosed and confirmed to have chronic kidney disease. This fact is not surprising if we take into account the poor quality of ambulatory pre-assessment for surgical artery reconstruction procedures. It can be suspected then that there may well be a significant number of patients with unrecognized kidney impairment admitted to the hospital for operation. Acute kidney function impairment is easy to recognize prior to the operation by estimating the GFR. With the simplified demographic rate we can suspect that about 1.5  mln people within the Polish population have a decreased filtration rate below 60 ml/min x 1.73 m2, which is the equivalent to the III and IV stage of Chronic Kidney Disease (19). In our material over 35% of patients had an estimated eGFR below 60 ml/ min x 1.73 m2. A similar percentage was found in the group of cardiological patients (19, 20). The death rate was higher in the group with impaired kidney function, in contrast to the patients with normal kidney function 2,96% vs 0.32%. Although our general death rate was lower than in other studies, the differences can not be compared because of the possibility of material differences (4, 5, 6, 8). A higher percentage of acute myocardial infarction in the post-operative period reflects the correlation between kidney function impairment and higher cardiovascular risk (1). It is clear, indeed expected that such patients in the eGFR < 60/ml x 1.73 m2 group are eleven times more likely to be at a higher risk of acute renal insufficiency than others. Furthermore, it can be predicted that within such a high risk group a higher number of patients are more prone to develop gastrointestinal bleeding. The correlation between Chronic Kidney Disease and Gastrointestinal bleeding is well known (21, 22). The cause of such problems might be due to the patients redundant reaction to the standard dosage of heparin and pathological platelet function (23, 24, 25). Postoperative diabetes destabilization was seen to occur more often in the group of patients with a decreased eGFR < 60/ml x 1.73 m2.


Znaczenie szacowanego wskaźnika filtracji kłębuszkowej nerek

takich jak kortyzon i adrenalina (28). Kolejnym poważnym powikłaniem w okresie pooperacyjnym były udary mózgu, częściej występujące u chorych z upośledzoną czynnością nerek. Jest to zgodne z wynikami podawanymi przez innych autorów (6). Związek przewlekłej choroby nerek i udarów jest powszechnie znany. Albuminuria i  obniżona filtracja kłębuszkowa są czynnikami wpływającymi na zwiększenie ryzyka wystąpienia udaru mózgu (29). Niedawno wskazano, że związek ten dotyczy raczej udarów krwotocznych niż niedokrwiennych (30). Nie znaleźliśmy poparcia tego faktu. W naszym materiale różnica częstości wstępowania udarów między badanymi grupami była widoczna, 1,78% vs 0%, ale nieistotna statystycznie. W okresie pooperacyjnym u chorych z eGFR < 60 ml/min x 1,73 m2 częściej dochodziło do zapalenia płuc. Schorzenie to jest częstą przyczyną hospitalizacji chorych z przewlekłą chorobą nerek (31). Podwyższone ryzyko infekcji u chorych z obniżonym eGFR związane jest z osłabieniem reakcji immunologicznych spowodowaną między innymi zaburzeniami metabolizmu glutaminy (32). Porównując liczbę powikłań gojenia się ran operacyjnych, nie stwierdziliśmy statystycznie istotnych różnic w obu grupach i nasze wyniki są zgodne z  innymi autorami (6). Zanotowano natomiast większy odsetek wczesnych zakrzepów pomostów u  chorych z  gorszą filtracją nerek. W  świetle uzyskanych wyników można stwierdzić, że u chorych z eGFR < 60 ml/min x 1,73 m2 operacje udrożnienia tętnic szyjnych nie niosą ze sobą istotnego ryzyka wystąpienia poważnych powikłań ogólnych. Należy jednak zastrzec, że do tych zabiegów rutynowo stosujemy znieczulenie miejscowe, a czas hospitalizacji po operacji wynosi zwykle 2-3 dni. Porównując liczbę powikłań ogólnych i miejscowych u chorych z prawidłową i upośledzoną czynnością nerek poddanych leczeniu wewnątrznaczyniowemu nie zanotowaliśmy istotnych różnic. Jest to zachęta do jak najwcześniejszego rozpoznawania chorób tętnic obwodowych u  chorych ze współistniejącym obniżonym eGFR i odwrotnie, do wcześniejszej kwalifikacji do zabiegów endowaskularnych. W  świetle najnowszych doniesień wczesne wyniki tych zabiegów niezależnie od stadium dysfunkcji nerek są dobre (33, 34). Na podstawie uzyskanych wyników można stwierdzić, że oznaczenie eGFR jest cennym

947

These patients need a continuous pump infusion of insulin and a longer period of hospitalization. The destabilization of the glucose regulation mechanism may effect the release of cortisol and adrenalin hormones as they react to perioperative stress (28). According to the reports of other authors the occurrence of stroke is another sever complication that happens within the impaired kidney function group (6). This correlation is well documented. Despite the fact that Albuminuria and impaired kidney filtration rates are well known conditions related to a higher risk of stroke (29). Recent evidence nevertheless seems to indicate a strong correlation between impaired kidney function and the aforementioned hemorrhagic strokes (30). We can not confirm this fact in our study. In our material the difference in the stroke rate was visible (1,78% vs 0%) but not statistically significant. Additionally a higher rate of pneumonia in the group with eGFR < 60/ml x 1.73 m2 was found in the post-operative period. On the other hand pneumonia is the most common reason for hospitalization of patients with Chronic Kidney Disease (31). A higher risk of infection is in fact the reason of immunity disorders related to abnormal glutamine metabolism (32). Our findings correlated with those of other authors who did not find any differences comparing the statistics of wound healing complications within both groups (6). But we did, however notice a higher number of early bypass thrombosis in the group with impaired kidney function. According to our results, patients with eGFR < 60 ml/min x 1.73 m2 treated with carotid endarteriectomy, do not pose any higher risk of postoperative complications. However, we have to nonetheless only foster the routine use of local analgesia in such cases. This is because it is recognized as the safest method. The use of local analgesia also reduces the period of hospitalization to two or three days. We did not find any difference between the groups of patients with normal and impaired kidney function after comparing the number of local and general complications following endovascular procedures. This fact encourages the practice of referring patients with peripheral artery disease to undergo endovascular procedures. Indeed recently published data, suggest the results of endovascular procedures are good irrespective of kidney function (33, 34).


948

A. Kazimierczak i wsp.

uzupełnieniem diagnostyki przedoperacyjnej, gdyż pozwala wyodrębnić grupę chorych szczególnie narażonych na wystąpienie takich powikłań pooperacyjnych, jak: ostra niewydolność nerek, krwawienie z  górnego odcinka przewodu pokarmowego, udarów, zapalenie płuc czy zaburzenia metabolizmu glukozy, co z  kolei umożliwia ich zapobieganie. Ma to szczególne znaczenie w przypadkach utajonej dysfunkcji nerek i w sytuacji niedostatecznej ambulatoryjnej diagnostyki przewlekłej choroby nerek.

Wniosek Przedoperacyjne oznaczenie estymowanej filtracji kłębuszkowej eGFR jest przydatne w  przewidywaniu poważnych powikłań po operacjach rekonstrukcyjnych tętnic obwodowych i  powinno być stosowane rutynowo.

In accordance with our results the usefulness of GFR estimation as an assessment procedure prior to the operation is confirmed. This method aids in the identification of patients who have a higher risk of severe postoperative complication e.g.: acute renal disorders, gastrointestinal bleeding, stroke, pneumonia, and diabetes destabilization. Furthermore such recognition of the higher risk group can facilitate an effective prevention. This is especially important for patients with acute kidney dysfunction in cases when they have not received a fully effective ambulatory screening. Conclusion Glomerular Filtration Rate assessment prior to surgery is useful in the prediction of severe complications following a vascular surgery operation and should be performed on a regular basis.

Piśmiennictwo / references 1. Schiffrin EL, Lipman ML, Mann JFE: Chronic kidney disease. Effects on the cardiovascular system. Circulation 2007; 116: 85-97. 2. Noyez L, Plesiewicz I, Verheugt FWA: Estimated creatinine clearance instead of plasma creatinine levels as prognostic test for postoperative renal function in patients undergoing coronary artery bypass surgery. Eur J Cardiothorac Surg 2006; 29: 461-65. 3. Statius van Eps RG, Leurs LJ, Hobo R et al.: Impact of renal dysfunction on operative mortality following endovascular abdominal aortic aneurysm surgery. Br J Surg 2007; 94: 174-78. 4. Walsh SR, Tang T, Sadat U et al.: Preoperative glomerular filtration rate and outcome following open abdominal aortic aneurysm repair. Vasc Endovasc Surg 2007; 11: 225-29. 5. Peltonen S, Biancari F, Lindgren L et al.: Outcome of infrainquinal bypass surgery for critical leg ischemia in patients with chronic renal failure. Eur J Vasc Endovasc Surg 1998; 15: 122-27. 6. O’Hare AM, Feinglass J, Sidawy AN et al.: Impact of renal insufficiency an short-term morbidity and moartality after lower extremity revascularization: data from the Department of Veterans Affairs’ National Surgical Quality Improvement Program. J Am Soc Nephrol 2003; 14; 1287-95. 7. O’Hare AM, Sidawy AN, Feinglass J i wsp.: Influence of renal insufficiency on limb loss and mortality after initial lower extremity surgical revascularization. J Vasc Surg 2004; 39: 709-16.

8. Gerrard DJ, Ray SA, Barrio EA et al.: Effect of chronic renal failure on mortality rate following arterial reconstruction. Br J Surg 2002; 88: 7073. 9. O’Brien MM, Gonzales R., Shroyer AL et al.: Modest serum creatinine elevation affects adverse outcome after general surgery. Kidney Int 2002; 62: 585-92. 10. Król E, Rutkowski B : Przewlekła choroba nerek - klasyfikacja, epidemiologia i diagnostyka. Forum Nefrologiczne 2008; 1: 1-6. 11. Rashid ST, Salman M, Agarwal S et al.: Occult renal impairtment is common in patients with peripheral vascular disease and normal serum creatinine. Eur J Vasc Endovasc Surg 2006; 32: 294-99. 12. Levey AS, Coresh J, Balk E et al.: National Kidney Foundation practice guidelines for chronic kidney disease: evaluation, classification and stratification. Ann Intern Med 2003; 139: 137-47. 13. Levey AS, Greene T, Kusek JW et al.: A simplified equation to predict glomerular filtration rate from serum creatinine. J Am Soc Nephrol 2000; 11: A0828. 14. Cockroft DW, Gault MH: Prediction of creatinine clearance from serum creatinine. Nephron 1976; 16: 31-41. 15. Silva J, Ridao-Cano N, Segura A  et al.: Can estimated glomerular filtration rate improve the EuroSCORE. Interact Cardio Vasc Thorac Surg 2008; 7: 1054-57.


Znaczenie szacowanego wskaźnika filtracji kłębuszkowej nerek

16. Kheterpal S, Tremper K, Englesbe M et al.: Predictors of postoperative acute renal failure after noncardiac surgery in patients with previously normal renal function. Anesthesiology 2007; 107: 892-902. 17. Abelha FJ, Betelho M, Fernandes V et al.: Determinants of postoperative acute kidney injury. Critical Care 2009; 13: R79. 18. Sear JW: Kidney dysfunction in postoperative period. Br J Anaesth 2005; 95: 20-32. 19. Rozentryt P, Nowak J, Bronisz M i wsp.: Upośledzona filtracja kłębuszkowa u chorych ze schorzeniami serca. Kard i  Torakochir Pol 2007; 4; 189-98. 20. Martinez VB, Gonzales-Juanatey JR, BertomeuGonzales V et al.: Understimation of renal risk in cardiology clinics. RICAR study. Nefrologia 2008; 28: 621-26. 21. Zavada J, Sulkova S, Lukas M: Gastrointestinal hemorrhage and endoscopic findings in patients with chronic kidney failure. Vnitr Lek 2002; 48: 1011-16. 22. Zuckerman GR, Cornette GL, Clouse R et al.: Upper gastrointestinal bleeding in patients with chronic renal failure. Ann Intern Med 1985; 102: 588-92. 23. Mezzano D, Tagle R, Panes O et al.: Hemostatic disorder of uremia: the platelet defect, main determinant of the prolonged bleeding time, is correlated with indices of activation of coagulation and fibrinolysis. Thromb Haemost 1996; 76: 312-21. 24. Crowther M, Lim W: Low molecular weight heparin and bleeding in patients with chronic renal failure. Curr Opin Pulm Med 2007; 13: 409-13. 25. Lim W, Dentali F, Eikelboom JW et al.: Metaanalysis: low-molecular-weight heparin and ble-

949

eding in patients with severe renal insufficiency. Ann Intern Med 144: 673-84. 26. Feringa HHH, Vidakovic R, Karagianis SE et al.: Impaired glucose regulation, elevated glycated haemoglobin and cardiac ischaemic events in vascular surgery patients. Diabetic Medicine 2008; 25: 314-19. 27. van Kuijk J-P, Dunkelgrun M, Scheiner F et al.: Preoperative oral glucose tolerance testing in vascular surgery patients: long-term cardiovascular outcome. A H J 2009; 157: 919-25. 28. London GM: Cardiovascular disease in chronic renal failure; pathophysiologic aspects. Semin Dial 2003; 16: 85-94. 29. Ovbiagele B: Impairtment in glomerular filtration rate or glomerular filtration barrier and occurrence of stroke. Arch Neurol 2008; 65: 934-38. 30. Bos MJ, Koudstaal PJ, Hofman A et al.: Decreased glomerular filtration rate is a risk factor for hemorrhagic but not ischemic stroke. Stroke 2007; 38: 3127-32. 31. James MT, Quan H, Tonelli M et al.: CKD and risk of hospitalization and death with pneumonia. Am J Kidney Dis 2009; 54(1): 24-32. 32. Roth E: Nonnutritive effects of glutamine. J Nutr 2008; 138(10): 2025-31. 33. Bakken AM,Protack CD, Saad WE et al.: Impact of chronic kidney disease on outcomes of superfitial artery endoluminal intervention. Ann Vasc Surg (w druku 2009). 34. Kumada Y, Toru A, Ishii H et al.: Long-term outcome of percutaneus transluminal angioplasty in chronic haemodialysis patients with peripheral arterial disease. Nephrol Dial Transplant 2008; 23: 3996-4001.

Pracę nadesłano: 29.09.2009 r. Adres autora: 70-111 Szczecin, ul. Powstańców Wkp. 72


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2009, 81, 11, 950–961

Wieloośrodkowa analiza optymalnej strategii postępowania w ciężkich mnogich obrażeniach ciała* Multicenter study of optimal management strategy in severe multiple trauma Leszek Brongel1, Jerzy Lasek2, Jerzy Karski3, Jacek Gwoździewicz2, Waldemar Hładki1, Jacek Lorkowski1 Z Kliniki Medycyny Ratunkowej i Obrażeń Wielonarządowych II Katedry Chirurgii Ogólnej CM UJ w Krakowie1 (Department of Emergency Medicine and Multiple Trauma, 2nd Chair of General Surgery, Medical College Jagiellonian University in Cracow) Kierownik: dr hab. L. Brongel Z Katedry Chirurgii Urazowej AM w Gdańsku2 (Chair of Trauma Surgery, Medical University in Gdańsk) Kierownik: prof. dr hab. J. Lasek Z Katedry Chirurgii Urazowej i Medycyny Ratunkowej AM w Lublinie3 (Chair of Trauma Surgery and Emergency Medicine, Medical University in Lublin) Kierownik: prof. dr hab. J. Karski Celem pracy było stworzenie właściwego modelu postępowania u chorych z ciężkimi, mnogimi obrażeniami ciała w zależności od stopnia ciężkości obrażeń ciała. Materiał i metodyka. Badanie oparto na analizie materiału klinicznego trzech uniwersyteckich ośrodków leczenia ciężkich obrażeń ciała w Polsce: Krakowa, Lublina i Gdańska. Przy użyciu skal do oceny ciężkości obrażeń ciała wybrano 300 najbardziej poszkodowanych chorych z mnogimi wielonarządowymi obrażeniami ciała leczonych w latach 2000-2004. Oceniano czas i zakres stosowanych procedur chirurgicznych i ich wpływ na późniejsze wyniki na podstawie wnikliwej analizy dokumentacji medycznej. Wyniki. Po przeprowadzonej analizie utworzono trzy grupy pacjentów: I – chory z obrażeniami ciała w stanie krytycznym z ISS≥50 pkt, LSO>15 pkt, RTS 3 pkt, uszkodzeniami narządów w obrębie dwóch jam ciała, z wielomiejscowymi złamaniami kości długich i/lub złamaniami miednicy. Dozwolona jest tylko chirurgiczna kontrola narządów (damage control). Ostateczne zaopatrzenie uszkodzonych narządów w granicach 48-72 godzin. II – chory z ciężkimi obrażeniami ciała, niestabilny hemodynamicznie z ISS 35-49 pkt, LSO 10-15 pkt, RTS 4-10 pkt, uszkodzenie narządów jednej jamy ciała, z wielomiejscowymi złamaniami kości długich i/lub złamaniami miednicy. Dozwolone klasyczne procedury chirurgiczne oraz ortopedyczne (w granicach 48 godzin) pod warunkiem przestrzegania zasad reguły 2+2 (czas operacji do 2 godzin, przetoczenie nie więcej niż 2 jednostek krwi). III – chory z umiarkowanymi obrażeniami ciała, stabilny hemodynamicznie, z ISS 20-34 pkt, LSO<10 pkt, RTS>10 pkt, uszkodzenie narządów jednej jamy ciała, złamanie jednej kości długiej albo miednicy. Dozwolone klasyczne zabiegi chirurgiczne i ortopedyczne w ciągu 48 godzin. Wnioski. Rozwój i przebieg zespołu pourazowych zmian organizmu w aspekcie metabolicznym, immunologicznym i endokrynnym wymaga specjalnej strategii postępowania w zakresie zaopatrywania obrażeń ciała zagrażających życiu, także co do właściwego czasu, rodzaju i kolejności procedur chirurgicznych z ich ograniczeniem u najciężej poszkodowanych. Słowa kluczowe: mnogie obrażenia ciała, damage control, odpowiedź zapalna organizmu, ratunkowa torakotomia, skrócona laparotomia * Pierwszą wersję tej pracy wygłoszono w Stavanger, podczas Scandinavian update on trauma, resuscitation and emergency medicine. Stavanger, Norway, 2005, streszczenie tego referatu ukazało się w Akuttjournalen 2005; 13(3): 27


Wieloośrodkowa analiza optymalnej strategii postępowania w ciężkich mnogich obrażeniach ciała

951

The aim of the study. The development of a triage system to implement proper treatment based on severity of injury. Material and methods. The study is based on material from three Polish Universities’ trauma departments: Cracow, Lublin, and Gdańsk. Using trauma scales, 300 of the most severely injured multiple trauma (MT) patients from 2000-2004 have been chosen for this study. Medical documentation was carefully analysed, particularly the time and extent of the surgical procedures performed as well as their potential to influence later results. Results. There are three groups of patients: 1 – critically injured, with an ISS>50, LSO>15, RTS 3 pts, two body cavity involvement, multiple long bone and/or pelvis fractures. Only damage control was allowed and the definitive treatment necessary was within 48 hours. 2 – severely injured, with an unstable ISS 35-50, LSO 10-15, RTS 4-10 pts, one body cavity involvement, multiple long bone and/or pelvis fractures. Life-saving operations were possible with orthopaedic management (within 48 hours) provided using the “2+2 rule” (less than 2 hours of operation and no more than 2 units of blood transfused). 3 – moderately injured, with a stable ISS<35, LSO<10, RTS>10 pts, one body cavity involvement, a long bone or pelvis fracture. Classic surgical and orthopaedic management occurred within 48 hours. Conclusions. The history and course of post-traumatic syndrome from metabolic, immune and endocrine viewpoints requires a special strategy for repairing life –threatening trauma injures at the right time, in proper sequence, and with limited surgical activity in more severe cases. Key words: multiple trauma, damage control, inflammatory response, emergency thoracotomy, abbreviated laparotomy

Mimo znaczącego postępu w naukach medycznych i głębokich zmian w organizacji służb ratowniczych w ciągu ostatniego ćwierćwiecza ubiegłego wieku, ciężkie mnogie obrażenia ciała są nadal poważnym problemem w traumatologii, z towarzysząca śmiertelnością sięgającą 10% w najlepszych ośrodkach na świecie. Zgodnie z aktualnymi doniesieniami, najczęstszą przyczyną szpitalnych zgonów pourazowych (>30-50%) są późne powikłania ciężkich obrażeń ciała, wstrząs pourazowy, łącznie z powikłaniami septycznymi i zespołem niewydolności wielonarządowej (MOC – mnogie obrażenia ciała). Ciężkie pierwotne obrażenia ośrodkowego układu nerwowego i utrzymujące się krwawienie są główną przyczyną zgonów (50-70%) na miejscu wypadku, w karetce pogotowia (w okresie pomocy przedszpitalnej) i podczas pierwszych godzin leczenia szpitalnego (1). Obserwujemy ciągły postęp w możliwie jak najszybszym udzielaniu pomocy ofiarom wypadków na miejscu zdarzenia, przewożeniu ich do właściwych ośrodków leczenia obrażeń i stosowaniu pomocy medycznej na jak najwyższym poziomie zarówno w zakresie działań ratunkowych, jak i aktywności zespołów chirurgów (ciągłe ulepszanie procedur i standardów, wysoko specjalistyczne centra medycyny ratunkowej i centra urazowe) (2-7).

Despite considerable progress in medical sciences and profound changes in the organization of emergency services within the past quarter of a century, severe multiple trauma continues to be a major problem in traumatology with the associated mortality rates exceeding 10% in the best centers worldwide. According to recent reports, the most common causes of posttraumatic deaths in hospitals (>30-50% of all fatal outcomes) are late complications of a severe traumas and post-traumatic shock, including septic complications and multi-organ failure (MOF). Severe primary injuries of the central nervous system and exsanguinations continue to be the main causes of death (5070%), at the site of the accident, in an ambulance (i.e. in the pre-hospital period), and during the first hours of hospitalization (1). Thus, we are witnessing continued progress in reaching the injured victims as quickly as possible and transporting them to an appropriate trauma center and to ensuring from the very beginning of medical care the highest competence in emergency and surgical teams (ever-improving procedures and standards, highly-specialized emergency and trauma centers) (2-7). For years, diagnostic methods have been improving by aiming to identify and stop bleeding as quickly, as possible. This begins with a


952

L. Brongel i wsp.

Przez lata ulepszano metody diagnostyczne w celu właściwej identyfikacji miejsca krwawienia i jego zatamowania w jak najkrótszym czasie. Najwcześniej wykonywano nakłucie diagnostyczne jamy opłucnej i diagnostyczne nakłucie z płukaniem jamy otrzewnej (8, 9). Potem zostało wykorzystane badanie ultrasonograficzne czy angiografia, a w końcu niezbędne stało się zastosowanie tomografii komputerowej (10). Wprowadzono nowe techniki chirurgiczne, a stare ulepszono w związku z koniecznością zatrzymania w jak najkrótszym czasie krwawienia (11, 12, 13). Największym obecnie osiągnięciem na tym polu są na nowo odkryte procedury damage control (14-24) i bardziej efektywne zabiegi w ramach radiologii interwencyjnej (25-28). Jakkolwiek chirurg czy radiolog są w stanie zatrzymać krwawienie z dużych naczyń, to w wielu przypadkach krwawienia śródmiąższowego z poszczególnych narządów czy mięśni krwawienie utrzymuje się nadal. U niektórych pacjentów takie krwawienie prowadzi do wczesnego zgonu, a u innych może być przyczyną późnych ciężkich zaburzeń metabolicznych i powikłań infekcyjnych. Problem ten nabiera znaczenia w obliczu ciągle narastającej siły spotykanych urazów (rosnącej prędkości pocisków czy pojazdów mechanicznych) i jest spowodowany poszerzaniem się nierozpoznanych wcześniej obszarów uszkodzenia tkanek. W tych przypadkach traumatologia może być wspomagana przez nowoczesną farmakologię (29, 30, 31). Celem pracy była retrospektywna analiza chorych z ciężkimi, mnogimi i wielonarządowymi obrażeniami ciała dla ich oceny, i ustalenia optymalnego czasu interwencji terapeutycznej, oraz dopuszczalnego zakresu procedur leczniczych. Materiał i metodyka Badania oparto na materiale chorych z trzech uniwersyteckich ośrodków urazowych z lat 2002-2004: Gdańska, Krakowa i Lublina. Przy użyciu cyfrowych skal oceny ciężkości urazu wybrano 300 chorych z ciężkimi obrażeniami ciała. Wybrani chorzy oceniani w skali ciężkości obrażeń ciała (ISS) mieli 20 lub więcej punktów. Obszerna dokumentacja medyczna była poddana uważnej analizie ze szczególnym zwróceniem uwagi na czas przeprowadzenia leczenia chirurgicznego i jego potencjalny

diagnostic peritoneal lavage or thoracocentesis. Then ultrasonography (8, 9) or angiography are performed, ending with recently developed CT analysis if necessary (20). New surgical procedures have been introduced and old ones have been improved in order to establish bleeding control within a short time (11, 12, 13). The most recent achievements in this field are the newly-rediscovered “damage control” (14-24) and more effective interventional radiology procedures (25-28). Although a surgeon or a radiologist is capable of stopping the bleeding from major vessels, in many cases interstitial hemorrhage in particular organs, muscles, and investments continues. In some patients such bleeding contributes to early death, and in others it results in late severe metabolic and infectious complications. The problem is significant as the ever-increasing force of trauma (e.g. the growing velocity of bullets or vehicles) increasingly results in the formation of previously undetectable areas of destruction around the obvious injuries to various organs that today are easily identifiable. In these cases, traumatology may be assisted by modern pharmacology (29, 30, 31). Based on retrospective analysis of our patients with severe multiple and multi-organ injuries, an attempt has been made both to evaluate and to determine an optimal time for therapeutic interventions and admissible range of necessary operations. Material and methods The study is based on materials from three Polish university trauma departments from 2002 to 2004: Gdańsk, Cracow, and Lublin. Using digital trauma scales, we have chosen 300 severely injured trauma patients. Patients chosen had an ISS (Injury Severity Score) value equal or greater than 20 points. Detailed medical data have been carefully analyzed with special attention to the timing of the implemented surgical procedures and their potential influence on final results. Among polytraumatized patients 3 subgroups have been distinguished regarding the severity of injuries: I – critically injured (ISS=50-75 pts, two body cavity involvement, multiple fractures), II – severely injured (ISS= 35-49 pts, one body cavity involvement, fractures) and III – moderately injured


Wieloośrodkowa analiza optymalnej strategii postępowania w ciężkich mnogich obrażeniach ciała

wpływ na końcowy wynik leczenia. Po przeprowadzonej analizie utworzono trzy podgrupy pacjentów: I – chorzy z obrażeniami ciała w stanie krytycznym (ISS = 50-75 pkt, uszkodzeniami narządów w obrębie dwóch jam ciała, z wielomiejscowymi złamaniami kości długich i/ lub miednicy); II – chorzy z ciężkimi obrażeniami ciała (ISS 35-49 pkt, uszkodzenie narządów jednej jamy ciała, z wielomiejscowymi złamaniami kości długich i/lub złamaniami miednicy); III – chorzy z umiarkowanymi obrażeniami ciała, stabilny hemodynamicznie (ISS=20-34 pkt, uszkodzenie narządów jednej jamy ciała, złamanie jednej kości długiej albo miednicy). Przeprowadzone badania dotyczyły analizy mechanizmu urazu, czasu przybycia do szpitala, lokalizacji obrażeń, rodzaju zastosowanych badań diagnostycznych i zabiegów chirurgicznych. Oceniano także występowanie powikłań i wynik końcowy zastosowanego leczenia. We wszystkich przypadkach zgonów rozpoznanie kliniczne było weryfikowane na podstawie badań sekcyjnych wykonywanych w zakładach medycyny sądowej. Możliwość uniknięcia śmierci pourazowej i wskaźnik zgonów do uniknięcia były oceniane i określane przez wybrany zespół specjalistów traumatologów. Badania statystyczne wykonywano z użyciem programu komputerowego MS Office (wartości średnie, odchylenie standardowe, test t-Studenta test χ 2). Używano ogólnie przyjętego nazewnictwa anatomicznego i medycznego do określania rodzaju i miejsca obrażeń ciała, prowadzenia dokumentacji medycznej, opisywania powikłań i sposobu leczenia. Wyniki W badanej grupie 300 chorych urazowych przeważali mężczyźni (n = 223; 74,33%). Wiek pacjentów wahał się od 14 do 91 lat i wyniósł średnio 42,45 ± 19,76 lat. Kobiety (46,62 ± 22,79 lat) były znacznie starsze niż mężczyźni (40,99 ± 18,89 lat, p < 0,05). Pacjenci, którzy doznali obrażeń wewnątrz pojazdów mechanicznych, stanowili prawie połowę wszystkich poszkodowanych (44%), piesi potrąceni przez samochody 27%, motocykliści 3%. Upadki z wysokości stanowiły 16%, obrażenia w wyniku przemocy 6%, a inne zdarzenia 4%. Niemal 64% pacjentów było przyjętych do szpitala w granicach godziny od

953

(ISS= 20-34  pts), one body cavity involvement, fractures). The analysis included the mechanism of trauma, time of arrival, localization of injuries, diagnostic and therapeutic measures. Incidence of complications and final results of the implemented management have also been evaluated. In all fatalities, clinical diagnosis has been verified on the basis of post-mortem examinations; autopsies were performed at the departments of forensic medicine. Preventability of post-traumatic deaths and PDR – Preventable Death Rate have been evaluated by an audit committee that decided after a panel discussion whether the death was preventable or not. Statistical analysis was achieved using MS Office tools (average, standard deviation, tStudent’s test, χ2). Generally accepted medical and anatomical nomenclature was used to define injuries and document accompanied illnesses, complications, and operations. Results In the investigated group of 300 trauma victims, males predominated (n = 223; 74.33%). The age of the patients ranged from 14 to 91 years and the mean age was 42.45 ± 19.76. Among the victims women (46.62 ± 22.79 years) were significantly older than men (40.99 ± 18.89 years with p < 0.05). Patients injured inside a motor vehicle accounted for almost a half of all the patients (44%), pedestrians struck by cars were 27%, and motorcyclists were 3%. Falls from heights constituted 16%, assault accounted for 6% and other accidents were 4%. Almost 64% of the patients were admitted within 1 hour of the accident and 12% of them within 2 hours. The majority of all the analyzed victims (54.33%) were initially treated in intensive care units due to profound shock, respiratory and cardiac insufficiency, or deep unconsciousness. The severity of these multiple injuries measured by the ISS ranged from 20 to 75 pts (mean value 39.47 ± 15.36). These patients sustained a total number of 897 injuries (3 traumatized body regions per patient on the average). The anatomical distribution of all the injuries is presented in tab. 1. The most frequent and severe injuries involved the chest and the head. Half of the victims sustained injuries to the lower extremities and 1/3 had injuries in the abdomen


954

L. Brongel i wsp.

wypadku, a 12% w granicach do 2 godzin. Większość pacjentów (54,33%) była początkowo leczona na oddziałach intensywnej terapii z powodu zaawansowanego wstrząsu, niewydolności oddechowej i krążeniowej, czy stanu głębokiej nieprzytomności. Stopień ciężkości obrażeń ciała w badanej grupie chorych wahał się od 20 do 75 pkt (średnio 39,47 ± 15,36). Pacjenci ci doznali łącznie 897 obrażeń ciała (średnio uszkodzenie 3 okolic ciała). Anatomiczny rozkład wszystkich obrażeń ciała przedstawiono w tab. 1. Najczęściej ciężkie obrażenia dotyczyły głowy i klatki piersiowej. Połowa poszkodowanych doznała obrażeń kończyn dolnych, a 1/3 obrażeń jamy brzusznej i miednicy. Obrażenia klatki piersiowej, brzucha i głowy charakteryzowały się wysoką ciężkością obrażeń w skali AIS. Dwustu pięćdziesięciu siedmiu (85,67%) chorych było leczonych operacyjnie, a dużych zabiegów chirurgicznych (bez zaopatrywania chirurgicznego ran) wykonano 515. Przeprowadzono w ciągu pierwszych 24 godzin od przyjęcia do szpitala 329 (63,88%). Rodzaje zabiegów przedstawiono w tab. 2. Zmarło 77 (25,67%) pacjentów, a połowa z nich (39 osób) w ciągu pierwszych 24 godzin od przyjęciu do szpitala. Większość z nich zmarła z powodu wstrząsu albo uszkodzeń centralnego systemu nerwowego. Wyróżniono trzy podgrupy: I – z krytycznymi obrażeniami ciała, II – z ciężkimi obrażeniami ciała i III – z umiarkowanymi obrażeniami ciała (tab. 3). Podgrupę z obrażeniami krytycznymi stanowiło 80 pacjentów z wartością ISS od 50 do 75 pkt, z obrażeniami w obrębie dwóch jam ciała skojarzonymi ze złamaniami kości dłu-

and pelvis. Injuries within the chest, abdomen, and head were characterized by high AIS values. A total number of 257 multiple-injury patients (85.67%) were submitted to surgical operations; a number of 515 major surgical procedures were performed on the patients (excluding sutures of the wounds), and 329 (63,88%) of these operations were performed during the first 24 hours of admission. A list of the procedures is presented in tab. 2. 77 patients (25.67%) died, half of whom (39) died during the first 24 hours of admission. Most of them died from shock or central nervous system trauma. We have distinguished 3 subgroups of patients among the studied 300 multiple-injury patients: I. Critically injured, II. Severely injured, and III. Moderately injured (tab. 3). Critically injured subgroup (I) consists of 80 patients determined by an ISS score ranging from 50 to 75 points with two body cavitiy involvement combined with fractures of pelvis and long bones. Within this subgroup, 21 people sustained injuries characterized by the maximal value of the ISS (75 pts). Ultimately, 51 patients died (63.75%) and 29 survived (36.25%). According to the ISS criteria, injuries in 18 of the fatalities were regarded as critical and definitely unsurvivable, mainly due to cerebral injuries (in 14 persons). From among 62 trauma victims profound shock resulting from massive hemorrhage was found as the leading cause of death in 17 patients. MOF and sepsis was the cause in 10 people and cerebral complications for the remaining 6. Severity of injuries as measured by the ISS were similar in nonsurvivors and survivors (58.36 ± 8.23 vs 55.69 ± 6.31 ISS pts), while age was significantly higher for nonsur-

Tabela 1. Umiejscowienie obrażeń ciała Table 1. Location of injuries Okolica uszkodzenia / Region involved Głowa / head Klatka piersiowa / chest Brzuch / abdomen Miednica z narządami / pelvis and pelvic organs Kręgosłup / spine Kończyna górna / upper extremity Kończyna dolna / lower extremity

Liczba chorych / Number of patients 239 166 106 98 33 102 153

* Skrócona skala obrażeń / AIS – abbreviated injury scale

Odsetek / Percentage 79,67% 55,33% 35,33% 32,67% 11% 34% 51%

Średnia wartość wg skróconej skali obrażeń (1-6 pkt) / Mean AIS* score (range 1-6 pts) 4,05 ± 2,21 4,48 ± 1,40 4,45 ± 1,17 3,36 ± 1,29 3,21 ± 1,11 2,90 ± 0,85 3,88 ± 1


Wieloośrodkowa analiza optymalnej strategii postępowania w ciężkich mnogich obrażeniach ciała

955

Tabela 2. Wykonane zabiegi chirurgiczne Table 2. Surgical procedures performed Neurochirurgia / neurosurgery Chirugia klatki piersiowej / thoracic surgery Drenaż klatki piersiowej / thoracic suctions Chirurgia brzucha / abdominal surgery Chirurgia naczyniowa / angiosurgery

24 14 77 122 2

Operacje kręgosłupa / operations of spine Stabilizacja miednicy / stabilizations of pelvis Zabiegi ortopedyczne / orthopedics Chirurgia szczękowo-twarzowa / maxillo-facial Inne zabiegi / other

5 19 226 18 8

Tabela 3. Charakterystyka chorych z mnogimi obrażeniami ciała w podgrupach w zależności od ciężkości obrażeń ciała Table 3. Characterization of the polytraumatized patients in subgroups distinguished on the basis of the severity of injuries I – Obrażenia krytyczne/ Critically injured ISS 50-75 Główne obrażenia/ 2 jamy ciała / 2 body cavities, Main injuries mnogie złamania (miednica, kości długie) / multiple fractures (pelvis and long bones) Liczba pacjentów / 80 no of patients ISS (średnio) / ISS 61,14 ± 9,97 (mean) Liczba zgonów % / 51 (63,75%) no of deaths (%) Główna przyczyna obrażenia śmiertelne / lethal zgonu / sominating (n=18) cause of death wstrząs / shock (massive hemorrhage) (n=17) brain injury (n=6) MOC (n=10)

II – Obrażenia ciężkie/ Severely injured ISS 35-49 1 jama ciała / 1 body cavity, mnogie złamania (miednica, kości długie) / multiple fractures (pelvis and/or long bones) 56

III – Obrażenia umiarkowane/ Moderately injured ISS 20-34 1 jama ciała / 1 body cavity, złamania miednicy / fractures of pelvis zlamania kości and/or long bones 164

42,02 ± 3,21

28,04 ± 4,09

14 (25,0%)

12 (7,32%)

obrażenia mózgu / brain injury (n=2) wstrząs / shock (massive hemorrhage) (n=2) MOC, ARDS*, powikłania septyczne/ septic complications (n=9) niedomoga krążenia / circulatory failure (n=1)

niedomoga krążenia / circulatory failure (n=4) zatorowość płucna / pulmonary embolism (n=2) uszkodzenie mózgu / brain injury (n=2) wstrząs / shock (n=1) zakażenie / infection (n=3)

* ARDS: zespół niewydolności oddechowej dorosłych / adult respiratory distress syndrome, MOC – mnogie obrażenia ciałą / multi organ failure

gich i miednicy. W tej podgrupie, 21 osób doznało obrażeń o największym stopniu ciężkości w skali ISS, tj. 75 pkt Ostatecznie, 51 pacjentów zmarło (63,75%), a 29 przeżyło (36,25%). Zgodnie z kryteriami skali ISS obrażenia 18 z nich były uznane za krytyczne bez możliwości przeżycia, głównie spowodowane obrażeniami mózgu (u 14 osób). Spośród 62 ofiar urazów z pogłębiającym się wstrząsem w wyniku masywnego krwotoku zmarło 17 pacjentów. Niewydolność wielonarządowa i posocznica były powodem zgonu u 10 osób, a powikłania móz­ gowe u kolejnych sześciu. Ciężkość obrażeń mierzona w skali ISS była podobna w grupie osób, które przeżyły i które zmarły (58,36 ± 8,23 vs 55,69 ± 6,31 ISS pkt), jednakże wiek był znamiennie wyższy w grupie zmarłych (49,36 ± 17,18 vs 35,83 ± 18,48 lat; p < 0,05).

vivors (49.36 ± 17.18 vs 35.83 ± 18.48 years; p <0.05)). Severely injured subgroup (II) consists of 56 patients was determined by ISS scores ranging from 35 to 49 points, one body cavity involvement, and fractures of pelvis and long bones. They were younger then the previous group (38.68 ± 18.21 years). In this group,14 patients (25%) died as a result of trauma. In two cases, the cause of death was complications of head trauma and in another two cases shock as a result of abdominal trauma. Nine consecutive patients died from late complications of trauma (ARDS, MOF, gastrointestinal bleeding) and another one, a 74-year-old male died from circulatory insufficiency. One patient underwent abbreviated laparotomy with was unfortunately ineffective. In the four next


956

L. Brongel i wsp.

Podgrupę chorych z  ciężkimi obrażeniami (II) stanowiło 56 pacjentów z  wartością ISS pomiędzy 35 a 49 pkt, obrażeniami w obrębie jednej jamy ciała i złamaniami miednicy, oraz kości długich. Byli oni młodsi niż w  grupie poprzedniej (38,68 ± 18,21 lat). W tej grupie w wyniku urazu zmarło 14 (25%) poszkodowanych. W dwóch przypadkach przyczyną zgonu były powikłania po urazie głowy, a w kolejnych dwóch wstrząs jako wynik obrażeń jamy brzusznej. Dziewięciu kolejnych pacjentów zmarło z  powodu późnych powikłań urazów (ARDS, MOC, krwawienie do przewodu pokarmowego), a  jeden 74-letni mężczyzna zmarł z  powodu niewydolności krążenia. Jeden pacjent zmarł w trakcie nieskutecznej skróconej laparotomii ratunkowej. W następnych czterech przypadkach przeprowadzono pięć rozległych zabiegów ortopedycznych, a  jednego pacjenta ze złamanym udem leczono zachowawczo. Wśród pacjentów, którzy przeżyli, u 11 przeprowadzono rozległe zabiegi ortopedyczne (17 operowanych złamań), u 5 wystąpiły różne powikłania (13 złamań zaopatrzono całkowicie stosując 16 procedur chirurgicznych wg zasady 2+2). W tej ostatniej grupie powikłania stwierdzono tylko u  jednego chorego. Dodatkowo, u trzech pacjentów z tej grupy wykonano zewnętrzną stabilizację złamań miednicy. Podgrupę chorych z umiarkowanymi obrażeniami (III) ciała stanowiło 164 osoby. Średnia wartość ISS w tej podgrupie wyniosła 28,04 ± 4,09, a średni wiek wyniósł 43,75 ± 20,91 lat. Spośród nich 12 (7,32%) pacjentów zmarło. Głównymi przyczynami zgonów były późne powikłania krążeniowe (4 osoby), zatorowość płucna u 2 osób (mimo stosowania typowego leczenia przeciwzakrzepowego) i późne powikłania uszkodzeń mózgu także u 2 osób. Dwóch zaawansowanych wiekiem pacjentów zmarło powodu krwawienia do przestrzeni zaotrzewnowej, kolejny z powodu rozerwania śledziony i powikłań septycznych (zastosowano typowe postępowanie chirurgiczne dla uszkodzonej śledziony) i jeden chory z powodu zakażenia po otwartym złamaniu. Wiek tych chorych wahał się w granicach od 41 do 89 lat – średnio prawie 69 lat. Zgodnie z ustaleniami komitetu oceniającego można było uniknąć zgonów u 13 (16,88%) spośród 77 zmarłych. Stwierdzono następujące uchybienia w postępowaniu diagnostycznym i leczniczym: nierozpoznane obrażenia (n=3), niewłaściwa kolejność zabiegów chirurgicz-

cases, 5 extensive orthopedic procedures were performed and one patient was treated conservatively for his femur fracture. Among survivors, 11 were treated by extensive orthopedic surgery (with 17 total fractures repaired among them) and 5 patients sustained various complications (with 13 total fractures repaired using 16 abbreviated procedures according to “2+2 rule”). In this last group complications were observed only in one patient. Additionally, three of these patients had successful external stabilizations of fractured pelvises. The moderately-injured subgroup (III ) consisted of 164 persons. A mean value of the ISS in this subgroup was equal to 28.04 ± 4.09 and an average age was equal to 43.75 ± 20.91 years. Among these patients 12 people (7.32%) died. The main causes were late circulatory failure (4), pulmonary thrombo-embolism (2 – since typical anticoagulative therapy), and late complications of traumatic brain injury (2). Two old patients died as a result of retroperitoneal hemorrhage, another one from ruptured spleen and septic complications (a common outcome for a ruptured spleen) and one from infection in open fractures. The age of these patients ranged from 41 to 89 years and the average was almost 69 years. According to the committee’s judgement, 13 preventable deaths have been identified among 77 fatalities (16.88%). The following shortcomings in the management have been pointed out: missed injuries (n=3), improper sequence of surgical procedures (n=3), delay or absence of orthopedic operations (n=3), faulty intraoperative decision (n=2), delayed pre-hospital time which resulted in delayed operation (1) and 1 due to invasive and premature orthopedic procedures. In the group of deceased patients, one person only was operated on by “abbreviated laparotomy” procedure. Alternatively, in the group of survivors three “abbreviated laparotomies” were performed and three patients were initially treated by orthopedic damage control for long bones fractures. Inadequate intraoperative diagnosis and decisions occurred during dramatic emergency procedures. In general patients were operated on earlier in this group. For example, 10 of 14 chest drains in the first hour after admission were given to surviving patients, whereas in the deceased the insertion of tubes was delayed and only 9 of 16 received them within 24 hours.


Wieloośrodkowa analiza optymalnej strategii postępowania w ciężkich mnogich obrażeniach ciała

nych (n=3), opóźnienie lub brak zabiegów ortopedycznych (n=3), niewłaściwe decyzje podjęte w czasie zabiegu (n=2), zbyt długi okres pomocy przedszpitalnej powodujący opóźnienie zabiegu (n=1) i u jednego pacjenta zbyt rozległe i przedwczesne zabiegi ortopedyczne. W grupie zmarłych pacjentów tylko jedna osoba była operowana wg procedur skróconej laparotomii. Odpowiednio, w grupie osób które przeżyły, przeprowadzono trzy skrócone laparotomie i wstępne zaopatrzenie ortopedyczne wg zasad orthopedic damage control z powodu złamań kości. Niewłaściwe śródoperacyjne rozpoznanie obrażeń i złe decyzje operacyjne wystąpiły podczas zaopatrywania najciężej poszkodowanych w czasie procedur ratunkowych. Niektóre procedury nie zostały zastosowane odpowiednio wcześniej. Na przykład 10 z 14 drenaży klatki piersiowej u osób, które przeżyły zostały założone w pierwszej godzinie po przyjęciu do szpitala, a u chorych którzy zmarli drenaż był w 9 przypadkach na 16 opóźniony i wykonany w pierwszych 24 godzinach. Także 12 z 17 laparotomii było przeprowadzonych w ciągu pierwszej godziny od przyjęcia u chorych, którzy przeżyli w przeciwieństwie do tylko 13 na 23 laparotomie u chorych, którzy zmarli. Dodatkowo 11 z 15 chorych przeszło niezbędne zabiegi ortopedyczne w czasie 72 godzin, zaś tylko 4 z 7 w grupie zmarłych. Jednocześnie zewnętrzną stabilizację złamanej miednicy u chorych, którzy przeżyli wykonano 2 godziny po przyjęciu, a u 3 z 5 chorych, którzy zmarli zabieg ten był opóźniony o kilka dni. Omówienie Przedstawiony materiał prezentuje najciężej poszkodowanych chorych z mnogimi i wielonarządowymi obrażeniami ciała. Jest oczywiste, że w tej grupie chorych główną, możliwą do uniknięcia przyczyną zgonu jest krwotok i późne powikłania wstrząsu (32). Dlatego opanowanie krwawienia różnymi środkami jest niezbędne, stanowi podstawowy najważniejszy element postępowania u tych pacjentów (33, 34). Chirurg urazowy powinien być świadomy, że krwotok jest nie zawsze wynikiem rozległego uszkodzenia narządów czy dużych naczyń krwionośnych (35). Proste badania diagnostyczne, jak ultrasonografia (tomografia komputerowa, jeżeli jest to możliwe), powinny być zastosowane jak najwcześniej dla rozpoznania

957

Also, 12 of 17 laparatomies in the first hour after admission were performed in survivors while only 13 of 23 were performed quickly in nonsurvivors. Furthermore, 11 of 15 patients passed necessary orthopedic procedures during first 72 hours versus 4 of 7 in deceased group. Both external stabilizations of fractured pelvises in survivors were done 2 hours after admission as opposed to 3 of 5 done being delayed several days in the deceased group. Discussion The presented material includes the most severely injured patients with multiple and multi-organ trauma. It is evident that in this group the main, preventable cause of death is hemorrhage and late complications of shock constituted the principal cause of death (32). Thus, the control of bleeding by any means necessary, appears to be the basic and most important element of the management in theese patients (33, 34). Trauma surgeon should be aware that hemorrhage is not always a result of extensive organ or large vessel injuries (35). The simple imaging diagnostic measures like ultrasound (or CT, if possible), should be implemented so that earlier hemorrhage detection is possible or adequate emergency procedures of a different type (i.e. diagnostic peritoneal lavage or thoracocentesis) (36-41) and more widespread implementation of other methods such as intravascular embolization or stenting may be usefull to stop bleeding (42-46). The focus of managing polytraumatized patients should be limiting the consequences of severe trauma such as hypothermia, acidosis, hypoxia, acute renal insufficiency, ARDS, SIRS (systemic inflammatory response syndrome), MOF, prolonged occult hypoperfusion, reperfusion, compartment syndromes, and other causes which may contribute to the “second hit” (47-57). Timing of surgical interventions is of paramount value in this respect. Moreover, our results seem to support the approach that trauma surgery introducing “damage control” procedures and staged management may be helpful in improvement of the final results of treatment in these patients (58-67). Particularly, this refers to orthopedic damage control (68, 69, 70). Late complications of trauma (ARDS, MOF, gastrointestinal bleeding) have been identified as important causes of death in severely in-


958

L. Brongel i wsp.

krwawienia czy zastosowania odpowiedniego typu zabiegów ratunkowych (np. diagnostyczne płukanie jamy otrzewnej czy nakłucie klatki piersiowej) (36-41) i umożliwić zastosowanie innych metod, jak śródnaczyniowa embolizacja, czy stentowanie naczyń dla zatrzymania krwawienia (42-46). Głównym celem postępowania u chorych z mnogimi obrażeniami ciała powinno być ograniczenie następstw ciężkiego urazu, takich jak: obniżenie temperatury ciała, kwasica, niedotlenienie, ostra niezapalna niewydolność nerek, ARDS, SIRS (zespół systemowej odpowiedzi zapalnej), MOC, przedłużający się nierozpoznany spadek przepływu tkankowego krwi, zespół reperfuzji, zespół przedziałów powięziowych i inne przyczyny, które ułatwiają powstanie tzw. „drugiego uderzenia” (47-57). Wybór momentu interwencji chirurgicznej ma w tym względzie najważniejsze znaczenie. Ponadto, przedstawione wyniki zdają się potwierdzać słuszność wprowadzenia do chirurgii urazowej postępowania damage control, co może być pomocne w uzyskaniu lepszych wyników końcowych leczenia w tej grupie chorych (58-67). Szczególnie odnosi się to do orthopedic damage control (68, 69, 70). Późnie powikłania urazu (ARDS, MOC, krwawienia do światła przewodu pokarmowego) zostały uznawane za ważną przyczynę śmierci w podgrupie chorych z ciężkimi obrażeniami ciała. Dlatego ostateczne zabiegi chirurgiczne rozległych obrażeń wewnętrznych powinny być wykonywane w połączeniu z ograniczonym zakresem zabiegów ortopedycznych. W tym względzie reguła „2+2” (czas zabiegu nie dłuższy niż dwie godziny i przetoczenie nie więcej niż 2 jednostek krwi) wydaje sie być optymalnym sposobem ratowania życia oraz zmniejszenia stopnia niesprawności u tych chorych. Analiza wyników w trzeciej podgrupie chorych wydaje się sugerować, że wiek pacjenta i choroby współistniejące mają podobne oddziaływanie na końcowy wynik leczenia jak ciężkość doznanych obrażeń (71). W końcu stwierdzono 13 zgonów do uniknięcia spośród 77 zmarłych (16,88%). Te wyniki są porównywalne z doniesieniami innych autorów (72, 73, 74). Dlatego rekomendujemy strategię, w której głównym celem jest zoperowanie najpierw i we właściwym czasie obrażeń zagrażających życiu, z uwzględnieniem odpowiedniej kolejności zabiegów i z ograniczeniem zabiegów chirur-

jured subgroup. So definitive surgery of major internal injuries should be combined with a limited range of orthopedics procedures. In this respect, the “2+2 rule” (not longer than 2 hours of operation and not more than 2 units of blood) seems the optimal strategy to save lives and to diminish the rate and degree of disability in these patients. Analysis of results in the third group seems suggest the traumatized patients’ age and concomitant illnesses have a similar impact on the final result of treatment as the severity of injuries (71). At last 13 preventable deaths have been identified among 77 fatalities (16.88%). This result is comparable to that of other authors (72, 73, 74). So, we recommend a strategy which aims to first repair life-threatening injuries at the right time, in proper sequence with limited surgical activity in severely injured patients, and to implement definitive surgical treatment in later stages (75-78). Conclusions 1. Massive hemorrhage is still of paramount importance in patients following multiple trauma. 2. Strategy of resuscitation and surgical management should be adjusted to the severity and extensivity of injuries and to the age and preexisting diseases of the patient. 3. Priorities and range of surgical interventions should be adjusted to different subgroups of poytraumatized victims.

gicznych u chorych z ciężkimi obrażeniami ciała, oraz odłożenie ostatecznego zaopatrzenia chirurgicznego na późniejsze etapy (75-78). Wnioski 1. Masywny krwotok ma nadal najważniejsze znaczenie u pacjentów po przebytych mnogich obrażeniach ciała. 2. Strategia postępowania resuscytacyjnego i chirurgicznego powinna uwzględniać ciężkość i rozległość obrażeń, wiek i towarzyszące pacjentowi choroby. 3. Kolejność i zakres zabiegów chirurgicznych powinny być dostosowane do różnych grup pacjentów z mnogimi obrażeniami ciała.


Wieloośrodkowa analiza optymalnej strategii postępowania w ciężkich mnogich obrażeniach ciała

959

Piśminnictwo / references 1. Vaslef SN, Knudsen NW, Neligan PJ et al: Massive transfusion exceeding 50 units of blood products in trauma patients. J Trauma 2002; 53: 291-96. 2. Bose D, Tejwani NC: Evolving trends in the care of polytrauma patients. Injury 2006; 37: 20-28. 3. Helling TS, Nelson PW, Moore BT et al.: Is trauma centre care helpful for less severely injured patients? Injur 2005; 36: 1293-97. trauma. Ann Chir 2006; 131: 342-46. 4. Margulies DR, Cryer HG, McArthur DL et al.: Patient volume per surgeon does not predict survival in adult level I trauma centers. J Trauma 2001; 50: 597-603. 5. Osler TM, Vane DW, Tepas JJ: Do pediatric trauma centers have better survival rates then adult trauma centers? An examination of the national pediatric trauma registry. J Trauma 2001; 50: 96-101. 6. Potoka DA, Schall LC, Ford HR: Improved functional outcome for severely injured children treated at pediatric trauma centers. J Trauma 2001; 51: 824-34. 7. Selzer D, Gomez G, Jacobson L et al.: Public hospital-based level I trauma centers: Financial survival in the new millenium. J Trauma 2001; 51: 301-07. 8. Blaivas M: Triage in the trauma bay with the focused abdominal sonography for trauma (FAST) examination. J Emerg Med 2001; 21: 41-44. 9. Blaivas M: Emergency diagnostic paracentesis to determine intraperitoneal fluid identity discovered on bedside ultrasound of unstable patients. J Emerg Med 2005; 29: 461-65. 10. Fong SY, Yip SK, Tay KH: Clinics in diagnostic imaging. Singapore Med J 2000; 41: 511-14. 11. Grove CA, Lemmon G, Anderson G et al.: Emergency thoracotomy: appropriate use in the resuscitation of trauma patients. Amer Surg 2002; 68: 313-17. 12. Lazzara S, Palmeri R, Melita G et al.: Laparoscopy in traumatic abdominal emergencies. Chir Ital 2006; 58: 485-91. 13. Miglietta MA, Robb TV, Eachempati SR et al.: Current opinion regarding indications for emergency department thoracotomy. J Trauma 2001; 51: 670-76. 14. Biffl WL, Smith WR, Moore EE et al.: Evolution of a multidisciplinary clinical pathway for the management of unstable patients with pelvic fractures. Ann Surg 2001; 233: 843-50. 15. Bowley DM, Barker P, Boffard KD et al.: Damage control surgery: concepts and practice. JR Army Med Corps 2000; 146: 176-82. 16. Brongel L: One-day surgery in multiple trauma patients. Eurosurgery, Przegl Lek 2000; 57: (suppl. 5) 133-35. 17. Broos PLO, Janzing HMJ, Vandermeeren LAS et al.: Life saving surgery in polytrauma patients.

Eurosurgery. Przegl Lek 2000; 57: (suppl. 5) 11819. 18. Jacome T, Hunt J: Salvage surgery. South Med J 2001; 94: 933-35. 19. Johnson JW, Gracias VH, Schwab CW et al.: Evolution in damage control for exsanguinating penetrating abdominal injury. J Trauma 2001; 51: 261-71. 20. Lipiński J, Lasek J: Modern approach to management of patients following major trauma. Przegl Lek 2000; 57: (suppl. 5) 120-23. 21. Rittmeister M, Lindsey RW, Kohl HW III: Pelvic fracture among polytrauma decedents. Traumabased mortality with pelvic fracture – a case series of 74 patients. Arch Orthop Trauma Surg 2001; 121: 43-49. 22. Shapiro MB, Jenkins DH, Schwab CW et al.: Damage control: Collective review. J Trauma 2000; 49: 969-78. 23. Vargo DJ, Battistella FD: Abbreviated thoracotomy and temporary chest closure: an application of damage control after thoracic trauma. Arch Surg 2001; 136: 21-24. 24. Zacharias SR, Offner P, Moore EE et al.: Damage control surgery. AACN Clin Issues 1999; 10: 95-103. 25. Hagiwara A, Murata A, Matsuda T et al.: The efficacy and limitations of transarterial embolization for severe hepatic injury. J Trauma 2002; 52: 1091-96. 26. Velmahos GC, Chahwan S, Falabella A et al.: Angiographic embolisation for intraperitoneal and retroperitoneal injuries. World J Surg 2000; 24: 539-45. 27. Velmahos GC, Toutouzas KG, Vassiliu P et al.: A prospective study on the safety and efficacy of angiographic embolization for pelvic and visceral injuries. J Trauma 2002; 52: 303-08. 28. Wahl WL, Ahrns KS, Brandt MM et al.: The need for early angiographic embolization in blunt liver injuries. J Trauma 2002; 52: 1097-1101. 29. Lynn M, Jerokhimow I, Jewelewicz D et al.: Early use of recombinant factor VIIa improves mean arterial pressure and may potentially decrease mortality in experimental hemorrhagic shock: a pilot study. J Trauma 2002; 52: 703-07. 30. Martinowitz U, Holcomb JB, Pusateri AE et al.: Intravenous rFVIIa administered for hemorrhage control in hypothermic coagulopathic swine with grade V liver injuries. J Trauma 2001; 50: 72129. 31. Schreiber MA, Holcomb JB, Hedner U et al.: The effect of recombinant factor VIIa on coagulopathic pigs with grade V liver injuries. J Trauma 2003; 53: 252-59. 32. Wong YCh, Wang LJ, Ng ChJ et al.: Mortality after successful transcatheter arterial embolization in patients with unstable pelvic. J Trauma 2000; 49: 71-80.


960

L. Brongel i wsp.

33. Hunt PA, Greaves I, Owens WA: Emergency thoracotomy in thoracic trauma-a review. Injury 2006; 37: 1-19. 34. Routt ML Jr, Falicov A, Woodhouse E et al.: Circumferential pelvic antishock sheeting: a temporary resuscitation aid. J Orthop Trauma 2006; 20: (Suppl. 1): 3-6. 35. Martinowitz U, Kenet G, Segal E et al.: Recombinant activated factor VII for adjunctive hemorrhage control in trauma. J Trauma 2001; 51: 43139. 36. Heyer CM, Rduch GJ, Wick M et al.: Anwendung der 16-Zeilen-Mehrdetektor-CT in der Initialdiagnostik beim Polytrauma: Eine Zeitanalyse. Rofo 2005; 177: 1677-82. 37. Kirkpatrick AW, Sirois M, Laupland KB et al.: Prospective evaluation of hand-held focused abdominal sonography for trauma (FAST) in blunt abdominal trauma. Can J Surg 2005; 48: 453-60. 38. McGahan JP, Horton S, Gerscovich EO et al.: Appearance of solid organ injury with contrastenhanced sonography in blunt abdominal trauma: preliminary experience. Am J Roentgenol 2006; 187: 658-66. 39. Prokop A, Hotte H, Kruger K et al.: Multiplice CT in diagnostic work-up of polytrauma. Unfallchirurg 2006; 109: 545-50. 40. Salim A, Sangthong B, Martin M et al.: Whole body imaging in blunt multisystem trauma patients without obvious signs of injury: results of a prospective study. Arch Surg 2006; 141: 468-73. 41. Wurmb T, Fruhwald P, Brederlau J et al.: Management of seriously injured patients without conventional radiography? Does a whole body MSCT scanner replace the conventional X-ray unit in the emergency room? Anaesthesist 2006; 55: 1725. 42. Brandt MM, Kazanjian S, Wahl W: The utility of endovascular stents in the treatment of blunt arterial injuries. J Trauma 2001; 51: 901-905. 43. Johnson JW, Gracias VH, Gupta R et al.: Hepatic angiography in patients 44. Krotz M, Pfeifer KJ, Reiser M: Radiological intervention in multiply injured patients. Radiologe 2005; 45: 1129-45. 45. Peterson BG, Matsumura JS, Morasch MD et al.: Percutaneous endovascular repair of blunt thoracic aortic transsection. J Trauma 2005; 59: 1062-65. undergoing damage control laparotomy. J Trauma 2002; 52: 1102-06. 46. Velmahos GC, Demetriades D, Chahwan S et al.: Angiographic embolisation for arrest of bleeding after penetrating trauma to the abdomen. Am J Surg 1999; 178: 367-73. 47. Baue AE, Faist E: Multiple Organ Failure summary. World J Surg 1996; 20: 499-503. 48. Blow O, Magliore L, Claridge JA et al.: The golden hour and the silver day: detection and correction of occult hypoperfusion within 24 hours improves outcome after major trauma. J Trauma 1999; 47: 964-69.

49. Burch JM: New Concepts in Trauma. Am J Surg 1997; 173: 44-46. 50. Ciesla DJ, Moore EE, Johnson JL et al.: Decreased progression of postinjury lung dysfunction to the acute respiratory distress syndrome and multiple organ failure. Surgery 2006; 140: 640-47. 51. Cosgriff N, Moore EE, Sauaia A et al.: Predicting Life-Threatening Coagulopathy in the Massively Transfused Trauma patient: Hyporthermia and Acidosis Revisited. J Trauma 1997; 42: 85761. 52. Hill AG, Hill GL: Metabolic response to severe injury. Br J Surg 1998; 85: 884-90. 53. Moore EE. Thomas G: Orr Memorial Lecture. Staged Laparotomy for the Hypothermia, Acidosis, and Coagulopathy Syndrome. Am J Surg 1996; 172: 405-10. 54. Nathens AB, Marshall JC: Sepsis, SIRS, and MODS: whatâ&#x20AC;&#x2122;s in a bame? World J Surg 1996; 20: 386-91. 55. Peng RY, Bongard FS: Hypothermia in Trauma Patients. J Am Coll Surg 1999; 188: 685-96. 56. Sauaia A, Moore FA, Moore EE et al.: Early risk factors for postinjury multiple organ failure. World J Surg 1996; 20: 392-400. 57. Schulman AM, Claridge JA, Carr G et al.: Predictors of patients who will develop prolonged occult hypoperfusion following blunt trauma. J Trauma 2004; 57: 795-800. 58. Aihara R, Millham FH, Blansfield J et al.: Emergency room thoracotomy for penetrating chest injury: effect of an institutional protocol. J Trauma 2001; 50: 1027-30. 59. Arthurs Z, Kjorstad R, Mullenix P et al.: The use of damage-control principles for penetrating pelvic battlefield trauma. Am J Surg 2006; 191: 604-09. 60. Arvieux C, Cardin N, Letoublon C: Abbreviated laparotomy in severe abdominal trauma. Ann Chir 2006; 131: 342-46. 61. Coats TJ, Keogh S, Clark H et al.: Prehospital resuscitative thoracotomy for cardiac arrest after penetrating trauma: rationale case series. J Trauma 2001; 50: 670-73. 62. Coplin WM, Cullen NK, Policherla PN et al.: Safety and feasibility of craniectomy with duraplasty as the initial surgical intervention for severe traumatic brain injury. J Trauma 2001; 50: 105059. 63. Henderson KI, Coats TJ, Hassan TB et al.: Audit of time to emergency trauma laparotomy. Br J Surg 2000; 87: 472-76. 64. Lee JC, Peitzman AB: Damage-control laparotomy. Curr Opin Crit Care 2006; 12: 346-50. 65. Meier U, Lemcke J, Reyer T et al.: Decompressive craniectomy for severe head injury in patients with major extracranial injuries. Acta Neurochir Suppl 2006; 96: 373-76. 66. Navsaria P, Thoma M, Nicol A: Foley catheter balloon tamponade for life-threatening hemorrhage in penetrating neck trauma. World J Surg 2006; 30: 1265-68.


Wieloośrodkowa analiza optymalnej strategii postępowania w ciężkich mnogich obrażeniach ciała

67. Nicholls TP, Shoemaker WC, Wo CC: Survival, hemodynamics, and tissue oxygenation after head trauma. J Am Coll Surg 2006; 202: 120-30. 68. Nast-Kolb D, Ruchholtz S, Waydhas C et al.: Damage control orthopedics. Unfallchirurg 2005; 108: 806-11. 69. Renaldo N, Egol K: Damage-control orthopedics: evolution and practical applications. Am J Orthop 2006; 35: 285-91. 70. Rixen D, Sauerland S, Oestern HJ et al.: Management strategies in the first operative phase after long-bone injury of the lower extremity in multiple-injured patients. A systematic literature review. Unfallchirurg 2005; 108: 829-42. 71. Demetriades D, Sava J, Alo K Newton E et al.: Old age as a criterion for trauma team activation. J Trauma 2001; 51: 754-57. 72. Gruen RL, Jurkovich GJ, McIntyre LK et al.: Patterns of errors contributing to trauma mortality: lessons learned from 2,594 deaths. Ann Surg 2006; 244: 371-80. 73. Shen LY, Marcotte KN, Helmer SD et al.: Correlation of clinical findings and autopsy results Pracę nadesłano: 3.08.2009 r. Adres autora: 31-501 Kraków, ul. Kopernika 21

961

after fatal injury from motor vehicular-related crashes. Am Surg 2006; 72: 282-87. 74. Stanescu L, Talner LB, Mann FA: Diagnostic errors in polytrauma: a structured review of the recent literature. Emerg Radiol 2006; 12: 119-23. 75. Twardosz W, Słowiński W, Salamon-Słowińska D: Miejsce urazów klatki piersiowej i brzucha w leczeniu mnogich obrażeń ciała po ATLS. Now Lek 2004; 73(1): 3-6. 76. Gwoździewicz J, Lasek J, Raniszewska E i wsp.: Krytyczna ocena wstępnego postępowania diagnostyczno-leczniczego w przypadku mnogich obrażeńciała. Pol J Emerg Med 2008; 1(2) 4-12. 77. Gwoździewicz J, Lasek J, Urbański A i wsp.: Packing wątroby u chorych z ciężkimi, mnogimi ograżeniami ciała. I Krakowskie Sympozjum „Ostry dyżur”; IV Sympozjum Sekcji Chirurgii Urazowej TChP, Kraków 31.05.-2.06.2007: streszczenia. 78. Nogalski A, Lübek T, Jankiewicz L et al.: Patients withltiple injures – diagnosis and treatment in Emergency Department. Annales Universitatis Mariae Skłodowska-Curie, Sectio D: Medicina 2005; 60(2): 762-66.


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2009, 81, 11, 962–970

Reguła 2+2 w leczeniu złamań kości długich u chorych z ciężkimi mnogimi obrażeniami ciała The 2+2 rule in the management of long bone fractures in patients with severe multiple trauma Leszek Brongel, Wiesław Jarzynowski, Piotr Budzyński, Waldemar Hładki, Jacek Lorkowski, Marek Kuliś Z Kliniki Medycyny Ratunkowej i Obrażeń Wielonarządowych II Katedry Chirurgii Ogólnej CM UJ w Krakowie (Department of Emergency Medicine and Multiple Trauma, 2nd Chair of General Surgery Medical College Jagiellonian University in Cracow) Kierownik: dr hab. L. Brongel Celem pracy była ocena efektywności stabilizowania złamań kości długich w ciągu 48 godzin u pacjentów z wieloma ciężkimi obrażeniami, zastosowana po wykonaniu procedur ratunkowych i wyrównaniu parametrów krążeniowo-oddechowych. Materiał i metodyka. Badanie obejmowało 364 pacjentów z wieloma obrażeniami, osiągających 7 i więcej punktów w Liczbowej Skali Obrażeń (LSO), którzy zostali przyjęci i leczeni w klinice w latach 1992-2000. Po przyjęciu pacjenci dokumentowani byli na podstawie komputerowej historii przypadków choroby i standardowych arkuszy kalkulacyjnych. Założeniem było twierdzenie, że wszystkie złamania kości długich u tych chorych zostaną ustabilizowane w ciągu 48 godzin. Warunki operacji ustalono w taki sposób, by czas trwania procedury operacyjnej nie przekraczał 2 godzin, a ilość przetoczonej krwi 2 jednostek. Wyniki. Spośród 364 leczonych z  powodu mnogich obrażeń ciała, osiągających 7 i  więcej punktów w skali LSO, 192 doznało złamań kości długich, wymagających opieki/interwencji chirurgicznej. Jedną trzecią chorych stanowiły kobiety, średnia wieku wynosiła niespełna 45 lat, a średnia ciężkość obrażeń 10,28 punktów w  skali LSO. Stu czterdziestu sześciu pacjentów zostało poddanych 226 operacjom ortopedycznym kończyn, z których 127 zostało przeprowadzone w czasie pierwszych 24 godzin, a 23 w ciągu kolejnych 24 godzin pobytu w szpitalu. Śmiertelność wynosiła 13,5%. Wnioski. Stabilizacja złamań kości długich w ciągu 48 godzin u chorych z ciężkimi mnogimi obrażeniami ciała poprzedzona wyrównaniem parametrów krążeniowo-oddechowych jest terapią ratującą życie. Słowa kluczowe: mnogie obrażenia, złamania kości, niewydolność wielonarządowa, ortopedyczna kontrola obrażeń, odpowiedź zapalna The aim of the study was to estimate the efficacy of surgically stabilizing long bone fractures within 48 hours in patients with severe multiple injuries following life-saving procedures and compensating for circulatory-respiratory parameters. Material and methods. The study comprised 364 patients with multiple injuries scoring 7 or more LSO points, who were admitted and treated university department during 1992-2000. Upon admission patients were documented on the basis of computer case histories of diseases and the standard calculation sheets. The assumption was that all long bone fractures in patients with multiple trauma would be stabilized within 48 hours. Parameters for operating were set so that the duration time of the operative procedure could not exceed 2 hours, and the amount of blood transfused could not exceed 2 units. Results. From among 364 patients with multiple traumas scoring 7 or more LSO points, 192 patients sustained long bone fractures that required surgical attention. One-third of the patients were female,


Reguła 2+2 w leczeniu złamań kości długich u chorych z ciężkimi mnogimi obrażeniami ciała

963

the average age of the patients was nearly 45 years, and the average injure severity was 10.28 LSO points. 146 patients underwent 226 orthopaedic operations, out of which 127 were carried out in the first 24 hours, and 23 in the next 24 hours of the hospital stay. The mortality was 13.5%. Conclusions. Stabilization of the long bone fractures within the first 48 hours in patients with multiple traumas, after compensating circulatory parameters, is a life-saving treatment. Key words: multiple trauma, bone fractures, multiple organ failure, orthopaedic damage control, inflammatory response

Złamania kości długich i  miednicy, obok obrażeń głowy, u wszystkich ofiar wypadków z mnogimi obrażeniami ciała (MOC) występują w największym odsetku, a ich leczenie stanowi do dziś jeden z  najbardziej dyskutowanych problemów. Chodzi tu tak o samą kwalifikację do operacji i stosowane techniki operacyjne, jak i czasu wykonania zabiegu. W  Polsce jeszcze do niedawna zabiegów ortopedycznych u chorych z MOC w ogóle nie wykonywano, lub też odkładano, wychodząc z założenia, że stan pacjentów jest zbyt ciężki, by ryzykować „niekonieczną” operację. Na świecie jednak taktyka „one day operative treatment” obowiązuje już co najmniej od lat osiemdziesiątych (1, 2). Uważa się, że stan tych chorych jest zbyt ciężki, by ich nie operować. W Polsce nadal jest to problem kontrowersyjny, choć od czasu zjazdu chirurgów w Bydgoszczy (1999 r.), a potem w Warszawie (2001 r.) wydaje się, że liczba przekonanych do takiej taktyki postępowania wzrosła, i  to zarówno wśród chirurgów i ortopedów, jak i anestezjologów. Utrwaliło się ostatecznie przekonanie, że skutkiem leczenia zachowawczego w  tych stanach mogą być jedynie kolejne powikłania, które ostatecznie doprowadzą do zgonu chorego (3, 4). Trwa bowiem nadal ból, utrzymuje się zagrożenie zatorowo-zakrzepowe, pozostają nieewakuowane krwiaki, które obciążą i tak zagrożone nerki, a  same staną się kolejnym ogniskiem zakażenia. Wymuszona przez gipsy i  wyciągi pozycja chorego nie tylko utrudnia pielęgnację, ale wręcz sprzyja zakażeniom dróg moczowych (cewnik), niedodmie pęcherzyków płucnych i na jej tle rozwojowi procesu zapalnego, powstawaniu odleżyn, przykurczów i  zaników mięśniowych, nasila katabolizm pourazowy (ryc. 1). W tej sytuacji jedynym rozwiązaniem jest stabilizacja operacyjna złamań kości udowej, a także podudzia i ramienia. W czasie zabiegu usuwa się krwiaki, chirurgicznie wyjaławia rany. Stabilne zespolenie pozwala uniknąć unieruchomienia w gipsie, sprzyja więc pielę-

Long bone and pelvic fractures occur in the majority of all accident victims who have sustained multiple traumas (MT). Their treatment is still a matter of considerable controversy regarding indications for surgery, surgical techniques and timing of the procedure. Until recently, in Poland, either no orthopedic procedures were performed in MT patients, or operations were delayed, fearing that the condition of these patients is too severe to risk an “unnecessary” operation. Elsewhere in the world, the tactics of „first day operative treatment” have been obligatory since the eighties at the earliest (1, 2). The common belief for them is that the condition of these patients is too severe to ignore. In Poland the problem is still controversial. Since the surgical congresses held in Bydgoszcz (1999) and in Warsaw (2001) it appears that the number of physicians recognizing the necessity of operating on MT patients has increased, among surgeons, orthopedists and anesthesiologists alike. Finally, doctors are beginning to realize that conservative treatment in such patients may cause complications that can ultimately lead to the death of the patient (3, 4). Such patients are still in pain, and also at risk for

Ryc. 1. Operacje ortopedyczne Fig. 1. Orthopedic operations


964

L. Brongel i wsp.

gnacji i  czyni chorego mobilnym, umożliwia prawidłową i  wczesną rehabilitację. Szeroki wybór stabilizatorów zewnętrznych pozwala uniknąć zastrzeżeń wynikających z wprowadzania metalu w potencjalnie zakażone środowisko złamań otwartych, a nowoczesne techniki stabilizacji wewnętrznej nie tylko ułatwiają zabieg, ale w znacznej mierze ograniczają jego ujemne skutki. Wczesne zespolenie pozwala zdążyć przed upośledzeniem wydolności immunologicznej i uniknąć zakażenia śródoperacyjnego. Odroczona operacja może przyczynić się do pogłębienia pourazowych zaburzeń ogólnoustrojowych w fazie poprawy, stanowiąc drugi, tym razem decydujący „cios” w  przebiegu niewydolności wielonarządowej (5-11). Taktyka „doraźnej” operacji złamań dotyczy także tych przypadków, gdzie jako izolowane, uszkodzenia równie dobrze, a czasem nawet lepiej (kość ramienna), dają się leczyć zachowawczo. Przyjmuje się oczywiście, że do wykonania zabiegu kostnego muszą być spełnione pewne warunki w zakresie parametrów klinicznych i laboratoryjnych (ryc. 2). Przy współczesnych metodach leczenia wstrząsu i skutecznej wentylacji, stan stabilizacji krążenia i  oddychania u  wielu chorych z mnogimi obrażeniami ciała uzyskać można w ciągu kilku – kilkunastu, a najdalej 48 godzin. Szczególne wskazania do zabiegu istnieją u pacjentów z ciężkimi obrażeniami czaszkowomózgowymi. O ile sam uraz mózgu nie determinuje niepomyślnego zejścia, stabilizację złamań należy wykonać nie czekając na poprawę stanu świadomości. Podobnie nieustabilizowane złamania kości długich stanowią olbrzymie zagrożenie dla uszkodzonych po urazie płuc, a nieusunięte, towarzyszące złamaniom, krwiaki obciążenie dla nerek.

Ryc. 2. Warunki operacji ortopedycznej Fig. 2. Conditions of orthopedic operation

embolisms and thrombi with non-evacuated hematomas. This further endangers the already compromised kidneys and becomes yet another focus for infection. The position of the patient, enforced by plaster casts and traction, not only hinders nursing care, but also facilitates the development of catheter-induced urinary tract infections, atelectasis with the resultant pneumonia, bed sores, contractures and muscular atrophy, and intensification of post-traumatic catabolism (fig. 1). Thus, the only solution is a surgical stabilization of femoral, crural and humeral fractures. In the course of the procedure, hematomas are drained and the wounds are surgically rendered sterile. A stable osteosynthesis allows for the avoidance of plaster cast immobilization. Without immobilization, nursing care and an appropriate, early rehabilitation are facilitated. A wide selection of external stabilizers allows for avoiding the difficulties of introducing metal objects into a potentially infected environment of open fractures. External stabilizers also facilitate the procedure of placing internal ones and greatly diminish their negative effects. Except for “orthopedic damage control” in critical states, where external stabilization of long bones and pelvis is the only possibility, an early osteosynthesis can be performed before immunoincompetence develops. If immunoimcompetence is avoided, the chances of intraoperative infection decrease. A delayed operation may contribute to the intensification of post-traumatic systemic disturbances because the patient is recovering. This is another time-dependent “blow” in the course of multi-organ deficiency syndrome (5-11). The tactics of „emergency” fracture surgery are also applicable in cases where the same fractures could be treated equally well, or even better (e.g. the humerus) conservatively. Obviously, for bone surgery to be performed, certain requirements must be fulfilled with respect to clinical and laboratory parameters (fig. 2). Employing modern methods of shock management and effective ventilation, many multiple trauma patients can achieve circulatory and respiratory stabilization within 24 hours. Some recover in as little as several hours but it never takes more than 48. Specific indications for surgery occur in patients with severe cerebro-cranial injuries. Although brain injury itself does not determine


Reguła 2+2 w leczeniu złamań kości długich u chorych z ciężkimi mnogimi obrażeniami ciała

Celem pracy była ocena zasadności i skuteczności leczenia operacyjnego złamań kości długich, zwłaszcza we wczesnym okresie, u  chorych z  ciężkimi mnogimi obrażeniami ciała w dobie urazu, po zakończeniu procedur ratujących życie i  wyrównaniu parametrów krążeniowo-oddechowych. Materiał i metodyka W pracy analizowano przebieg leczenia 192 spośród 364 ofiar wypadków, przyjętych podczas „ostrego dyżuru chirurgicznego” w  II Katedrze Chirurgii CM UJ w  okresie 19922000, którzy doznali MOC o ciężkości co najmniej 7 pkt LSO (Liczbowa Skala Obrażeń), w tym obrażeń kości o ciężkości co najmniej 3 pkt LSO, a którzy przeżyli pierwsze 24 godziny od wypadku. Dokumentowano prospektywnie wszystkich leczonych po wypadkach, korzystając z komputerowej historii choroby i powszechnie dostępnych arkuszy kalkulacyjnych. Założeniem było stabilizować wszystkie złamania kości długich u chorych z MOC w czasie nie dłuższym niż 48 godzin od przyjęcia do szpitala.

965

an unfavorable outcome, fracture stabilization should be performed without waiting for improved state of consciousness. Similarly, nonstabilized long bone fractures pose a tremendous danger to the injured lungs, while nonevacuated hematomas that accompany fractures endanger the kidneys. The objective of the present investigation is to assess the rationale for and effectiveness of surgically managing long bone fractures, especially in the early period. The focus will be on patients who have sustained severe multiple traumas (MT) and undergone lifesaving procedures, with circulatory and respiratory stabilization, on the day of injury. Material and methods The authors analyzed the course of therapy in patients admitted as emergent cases to the Second Chair of Surgery, Jagiellonian University Medical College from 1996 to 2005. Patients who qualified for this study incurred multiple injuries that scored at least 25 points on the ISS (Injury Severity Score) scale and at least 3 points on the AIS (Abbreviated Injury Scale) due to bone injuries. Also, all patients

Wyniki W badanym materiale przeważają mężczyźni, których jest 127 (66,15%), a kobiet tylko 65. Ich średni wiek wynosi 44,63±20,83 lat. Poszkodowani ci doznali MOC o ciężkości średnio 10,28±3,48 pkt LSO (28,28±14,74 pkt ISS – Injury Severity Score), na które złożyło się 553 uszkodzenia różnych okolic ciała (średnio 2,88 na chorego), w  tym 163 obrażenia kończyn dolnych i 96 obrażeń kończyn górnych o średniej ciężkości odpowiednio 4,17±0,85 pkt i 3,07±0,73 pkt LSO (ryc. 3). Obrażenia te były w  połowie przypadków następstwem kolizji pieszych z pojazdem, w ¼ dotyczyły osób znajdujących się w chwili wypadku wewnątrz pojazdów, a tylko u ¼ powstały w innych okolicznościach, nie związanych z  ruchem drogowym. Ogółem operowano 155 chorych (80,7%), u 148 spośród nich, oprócz 31 innych operacji ratujących życie, wykonano 233 zabiegi na układzie kostnym: 226 operacji kończyn (z tego 127 w dobie urazu i 23 w następnej), 6 miednicy (z tego 4 w dobie urazu) i jeden kręgosłupa. Celem tych zabiegów była jak najszybsza stabilizacja złamań, tak by uniknąć urazu

LSO

3,06

3,96

3,77

3,74

2,83

3,07

4,17

Ryc. 3. Występowanie i ciężkość poszczególnych obrażeń Fig. 3. Prevalence and severity of particular injuries


966

L. Brongel i wsp.

operacyjnego w okresie, gdy reakcja obronna ustroju wiedzie już do odzyskania homeostazy, a naczelną zasadą przewodnią postępowania operacyjnego jest reguła 2+2. Reguła 2+2: Zabieg(i) ortopedyczny(e) nie może trwać dłużej niż 2 godziny i wymagać przetoczenia dodatkowo więcej niż 2 jednostek krwi Do grupy operowanych wliczono 146 osób (u dalszych 2 chorych nie wykonano najważniejszych z  punktu widzenia powikłań MOC operacji ortopedycznych – nie zaopatrzono złamań kości udowej), grupa leczonych ortopedycznie zachowawczo liczyła więc 46 osób. Grupy te nie różniły się od siebie pod względem ciężkości obrażeń (LSO odpowiednio 10,22±3,52 i  10,72±3,96, a  dla kończyn 3,86±0,93 i  3,45±1,02, ISS odpowiednio 28,37±14,03 i 27,80±16,83 pkt). Grupa operowanych natomiast była wyraźnie młodsza (odpowiednio 41,73±20,18 i 53,83±20,41 lat – p<0,01). Trudno jednak tylko tym wytłumaczyć aż trzykrotnie niższą wśród tych chorych śmiertelność (odpowiednio 10,27 i 30,43%). Biorąc pod uwagę, że w całej grupie 192 analizowanych śmiertelność wyniosła 15,10% (zmarło 29 chorych), wśród 364 pacjentów z MOC o ciężkości co najmniej 7 punktów 19,23%, a wśród wszystkich 740 hospitalizowanych z  MOC 13,11%, i  to, że nie różniły się one też wiekiem chorych, rola operacji ortopedycznej w ostrym okresie leczenia MOC zdaje się być ewidentna (ryc. 4). Spośród 29 zmarłych u 8 (3 operowanych i 5 nie operowanych z powodu złamań) zgon był skutkiem powikłań septycznych i narządowych po ciężkim urazie jamy brzusznej (4 osoby), klatki piersiowej (1 osoba) oraz wynikiem pierwotnego uszkodzenia mózgu (3 osoby) i leczenie ortopedyczne nie mogło mieć wpływu na ostateczny niepomyślny wynik. U dalszych 9 chorych, nieoperowanych z powodu złamań, rozwinęły się powikłania (5 – MOC, 2 – zaburzenia oddychania, 2 – niewydolność krążeniowo‑oddechowa), dla których brak innych przyczyn, jak długotrwałe unieruchomienie w łóżku. Podobnie, powikłania rozwinęły się u 5 chorych (4 – MOC i 1 – zator płucny), których wprawdzie operowano, ale późno (4, 6, 15 doba od urazu). Średnia wieku w tych grupach wynosiła odpowiednio 59,33 i  51,20 lat, a  ciężkość obrażeń 14,22 i 12,80 pkt LSO. Wszyscy ci chorzy zmarli więc m.in. z powodu braku operacji lub jej opóźnienia (ryc. 5).

involved in this study survived the first 24 hours following injury. All the patients were analyzed upon admission on the basis of their computerized medical records and commonly available spreadsheets. Within 48 hours of admission, all long bone fractures in the study patients were stabilized. Results Out of 364 emergent patients admitted during the time period of the study, 192 qualified and were managed according to the above parameters. Males predominated, accounting for 127 (66.15%) of the accident victims, while the number of females was 65. The mean age of the patients was 44.63±20.83 years. Their mean injury score was 10.28±3.48 DIS (28.28±14.74 ISS – Injury Severity Score); the total number of various injuries was 553 (the mean number of injuries per one patient was 2.88), including 163 lower limb and 96 upper limb injuries with the mean DIS score of 4.17±0.85 and 3.07±0.73, respectively (Fig. 3). In one fourth of the cases the injuries were a consequence of a pedestrians hit by cars. In another 25%, traumas were inflicted on motor vehicle passengers, and in another 25% the victims were injured in non-traffic related, but discernable causes. In the remaining patients the causes were unknown. In total, 155 patients (80.7%) were operated on; in 148 of them, apart from 31 other lifesaving procedures, 233 operations on the bone system were performed, including 226 limb operations (127 on the day the injury and 23 on the next day), six pelvic procedures (4 on the day of surgery) and one spinal surgery. The fracture stabilizations were performed as promptly as possible so that surgical trauma was avoided at the time when the body’s defense reaction was moving towards homeostasis restoration. The guiding principle of the operative management was the 2+2 rule. The 2+2 rule: An orthopedic procedure must not last longer than 2 hours or require the administration of more than 2 units of blood The surgical group included 146 patients (in two other individuals no significant orthopedic procedures were performed involving MT complications – no femur fractures were man-


Reguła 2+2 w leczeniu złamań kości długich u chorych z ciężkimi mnogimi obrażeniami ciała

Ryc. 4. Pacjenci leczeni operacyjnie oraz pacjenci leczeni zachowawczo z obrażeniami podobnego stopnia i w podobnym wieku. Współczynnik śmiertelności w grupie operacyjnej był trzykrotnie niższy w porównaniu z pacjentami leczonymi zachowawczo, jak również niższy niż współczynnik śmiertelności w całej grupie pacjentów z MOC Fig. 4. Surgical and conservatively treated patients with similar severity of injuries and age. The mortality rate in the surgical group was three times lower compared to the conservatively treated individuals and also lower than the mortality rate in the entire group of multiple trauma patients

Zmarło również 7 chorych prawidłowo zaopatrzonych operacyjnie w dobie urazu. Przyczyną zgonu również były powikłania narządowe (5 – MOC, 1 – ostra niezapalna niewydolność nerek, 1 – 77-letni chory zmarł wśród objawów niewydolności krążeniowo-oddechowej), ale średnia ciężkość ich obrażeń wynosiła aż 15,29 punktów, przy podobnym średnim wieku (50,14 lat). Zmarli więc oni mimo operacji. W dwóch przypadkach jednak procedury ortopedyczne przedłużyły się do 4 i 5 godzin. Omówienie Przedstawiony materiał ilustruje tezę o konieczności definitywnego leczenia operacyjnego poszczególnych obrażeń, w tym także złamań kości długich i miednicy, u chorych z MOC

967

aged), and thus the group subjected to conservative orthopedic treatment consisted of 146 individuals. The groups did not differ as to the severity of injuries (total DIS scores of 10.22±3.52 and 10.72±3.96, respectively, DIS scores for extremities of 3.86±0.93 and 3.45±1.02, ISS scores of 28.37±14.03 and 27.80±16.83, respectively). The surgical group was distinctly younger in age (41.73±20.18 vs 53.83±20.41 years, respectively, p<0.01). Even so, the difference in age does not account for the three-fold decrease in mortality rates for these patients (10.27 vs 30.43%, respectively). In the entire group of 192 analyzed patients the mortality rate was 15.10%. In the entire group of 364 emergent patients (with multiple trauma of at least 7 DIS score) mortality was 19.23%, and among all the 740 hospitalized MT patients during the trial period – 13.11%. In these larger groups the patients did not differ in age; therefore the decrease in mortality rates for the surgical group is a significant finding. The role of orthopedic operations performed in the acute period of multiple trauma management seems to be self-evident (fig. 4). Of 29 deceased patients, in eight (three operated on and five not operated on for fractures) deaths resulted from orthopedically unrelated causes. Five of the eight died of sepsis and various organ-associated complications following severe injuries to the abdomen (4) or chest (1). Another three died as a consequence of a primary cerebral injury. Orthopedic management could not have had any impact on the ultimately unfavorable outcome. Furthermore, nine patients, in whom no fracture surgeries were performed, developed complications (5 – MOF, 2 – ARDS, 2 – circulatory and respiratory failure), which could not have been explained by any other factor than prolonged immobilization in bed. Similar complications occurred in five patients (4 – MOF and 1 – pulmonary embolism), who had been operated on, but with surgical delays (4, 6 and 15 days after the injury). The mean age in these groups was 59.33 and 51.20 years, respectively, and the severity of injuries (DIS score) was 14.22 and 12.80. Thus, all these patients also died due to a failure to perform an orthopedic operation or because of a delay in surgery (fig. 5). Fatal outcome was also noted in seven patients who were appropriately managed surgi-


968

L. Brongel i wsp.

w dobie urazu, nie czekając na polepszenie się stanu pacjenta. Odczekiwanie – jak chcą niektórzy trzech dni, pięciu dni, czy dwóch tygodni nie tylko nie przyniesie tego polepszenia, ale wręcz pogorszy stan chorego, a zabieg w tym czasie załamie jego z trudem odzyskaną homeostazę (22). Zwolennikami jak najszybszego zabiegu są najwięksi współcześni znawcy problemów politraumatologii: Allgöwer i Border (12), Goris (1) oraz Tscherne i wsp. (2). Również my pisaliśmy na ten temat w licznych związanych z MOC opracowaniach. Podobnie myślą również i inni polscy autorzy. Tematem dyskusji jest wybór metod zaopatrzenia złamań. Guru wszystkich tych chirurgów, którzy zajmują się „politraumą”, Tscherne z Hannoweru, uważa za optymalną osteosyntezę stabilną w dobie urazu, dopuszcza gwoździowanie śródszpikowe (ale bez rozwiercania kanału) na równi ze stabilizacją zewnętrzną. Zasadą jest w takich przypadkach, by ciężki stan pacjenta nie uległ pogorszeniu na skutek zabiegu kostnego. Na podstawie szeregu prac doświadczalnych wyprowadzono wniosek, że operując złamania kości długich należy dostosować metodę nie tylko do rodzaju złamania, ale i do stanu pacjenta. Gwoździowanie śródszpikowe, zwłaszcza z rozwiercaniem kanału, mogłoby więc być z powodzeniem stosowane w złamaniach izolowanych, u chorych nie obciążonych płucnie, zaś stabilizacja zewnętrzna, bezpieczniejsza i szybsza, u tych z mnogimi obrażeniami ciała,

Ryc. 5. Pacjenci w poszczególnych grupach nie różnią się istotnie pod względem wieku lub ciężkości obrażeń Fig. 5. Patients in particular groups did not differ significantly either in age or severity of injuries

cally on the day of the injury. The causes of death were organ-associated complications: 5 – MOF, 1 – ARF, 1 – a 77-year old male patient with circulatory and respiratory failure. The mean injury severity score for these patients was high (up to 15.29), and their mean age was also high (50.14 years). High age and injury scores put these patients at greater risk of mortality. Thus, these patients died independently of the orthopedic operations. In two cases, nevertheless, orthopedic procedures were took over 4 hours and put patients at risk according to the 2+2 rule.

Discussion The presented material here is the best argument for needing definitive surgical management of particular injuries; especially long bone and pelvic fractures in patients with MT, without delaying the operation till the patient improves. Waiting one or two weeks, as some authors postulate, does not lead to an improvement, but will in fact deteriorate the patient’s health. Furthermore, a surgical procedure performed after waiting will disrupt the patient’s painstakingly restored homeostasis (22). The advocates of immediate surgery are among the most respected contemporary specialists in polytraumatology: Allgöwer and Border (12), Goris (1) and Tscherne et al. (2). A matter for discussion is the selection of methods for fracture management. The guru of surgeons who deal with polytrauma in Europe – H. Tscherne of Hanover – believes a stable osteosynthesis performed on the day of injury is optimal. He allows for intramedullary nailing (with no canal reaming) as a method equal to external stabilization for managing fractures. The governing principle is to not deteriorate the already compromised condition of the patient with a bone operation. Based on a series of experimental reports, the conclusion is that operating on patients for long bone fractures should be adapted not only to the type of the fracture, but also to the patient’s condition. Even intramedullary nailing with canal reaming might be successfully performed in patients with isolated fractures if they lack compromised pulmonary function. External stabilization – which is safer and faster –is used in individuals with multiple injuries, especially with concomitant damage


Reguła 2+2 w leczeniu złamań kości długich u chorych z ciężkimi mnogimi obrażeniami ciała

969

zwłaszcza przy współistniejących obrażeniach klatki piersiowej i mózgu (13-17). Ze względu na powikłania wiążące się z gwoździowaniem śródszpikowym inni autorzy niemieccy zalecają u  chorych z  mnogimi obrażeniami ciała stabilizację złamań kości udowej za pomocą płyty AO (18). Techniki operacyjne mogą zresztą być różne, w zależności od przypadku. NastKolb (19) tak ujmuje ten, mimo wszystko, wciąż dyskusyjny problem: „...skutki mnogich obrażeń ciała zależne są z jednej strony od ich ciężkości, a z drugiej od przebiegu odpowiedzi zapalnej ustroju, podobnie jak od ciężkości uszkodzenia klatki piersiowej. Wczesna stabilizacja złamania kości udowej jest niezbędna dla umożliwienia właściwej... wentylacji… choćby przez zapewnienie dogodniejszej pozycji pacjenta...”, i dalej: „...w krajach anglo-amerykańskich preferowana jest technika gwoździowania śródszpikowego, w krajach niemieckojęzycznych ...stosuje się różne techniki”. Zdaniem autorów, w przypadkach cięższych, powyżej 29 pkt ISS, lub/i w obecności ciężkich obrażeń klatki piersiowej (powyżej 3 pkt AIS), powinna być stosowana osteosynteza za pomocą stabilizacji zewnętrznej, później, w  razie potrzeby, zmieniana na śródszpikową, w pozostałych przypadkach można doraźnie stosować gwoździowanie, zwłaszcza jeśli wykonuje się je bez rozwiercania kanału szpikowego. Jest to zgodne z  opiniami wielu innych autorów (20-23). Obecna dostępność różnych technik umożliwia właściwy wybór w  każdym przypadku (24, 25, 26).

of the chest and brain (13-17). In view of complications that are associated with intramedullary nailing, other German authors recommend stabilizing femoral fractures in MT patients using an AO plate (18). Surgical techniques may vary depending on the case. Nast-Kolb (19) presents this still controversial problem in the following way: „...the effects of multiple injuries depend on the one hand on their severity, and on the other on the course of the inflammatory response of the patient, similarly as on the severity of thoracic damage. An early stabilization of femoral fracture is indispensable for appropriate... ventilation.. if only by permitting a more comfortable position for the patient...”, adding: „...in Anglo-American countries the technique of intramedullary nailing is preferred, in German-speaking countries ...various techniques are employed.”. According to current authors, in more severe cases (scored above 25 ISS), and/or in patients with severe chest injuries (scored above 3 AIS) osteosynthesis should be achieved by employing external stabilization. The external stabilizations may later be converted to intramedullary stabilization as the need arises. In the remaining cases, nailing may be used as an emergency procedure, especially if it is performed without canal reaming. This is consistent with the opinions of numerous other authors (20-23). The present availability of various techniques allows for an appropriate selection of a surgical method in every case (24, 25, 26).

Wnioski

Conclusions

1. Mimo przyjętego założenia, nie we wszystkich przypadkach udało się przeprowadzić stabilizację złamań w dobie urazu i w ciągu dwóch godzin. 2. Przedstawione wyniki jednoznacznie potwierdzają zasadność stabilizacji złamań w dobie urazu, zaraz po zakończeniu procedur operacyjnych ratujących życie i stabilizacji hemodynamicznej chorego. 3. Przestrzeganie reguły 2+2 zapewnia bezpieczne przeprowadzenie zabiegu. 4. Jej realizacja jest możliwa przy współczesnych technikach operacji ortopedycznych (stabilizacje przezskórne i  śródszpikowe), w  razie potrzeby wykonywanych różnoczasowo.

1. Despite the accepted assumption, it was not possible to stabilize all fractures on the day of the injury and to perform the procedure within two hours. 2. The presented results explicitly justify the principle of fracture stabilization on the day of the injury, immediately after completion of life-saving surgical procedures and stabilizing the patient hemodynamically 3. The adherence to the 2+2 rule ensures the safety of the operation. 4. The surgery is possible only by using the modern orthopedic techniques of transcutaneous and intramedullary stabilizations, performed simultaneously if necessary.


970

L. Brongel i wsp.

Piśmiennictwo / references 1. Goris RJA: The Injury Severity Score. World J Surg 1983; 7: 12-18. 2. Tscherne H, Oestern HJ, Sturm J: Osteosynthesis of major fractures in polytrauma. World J Surg 1983; 7: 80-87. 3. Baue AE, Durham RM, Mazuski JE: Clinical trials of new and novel therapeutic agents. World J Surg 1996; 20: 493-98. 4. Brongel L: One-day surgery in multiple trauma patients. Przegl Lek 2000; 57 (suppl.5): 133-35. 5. Baue AE, Faist E: Multiple Organ Failure - summary. World J Surg 1996; 20: 499-502. 6. Blow O, Magliore L, Claridge JA et al.: The golden hour and the silver day: detection and correction of occult hypoperfusion within 24 hours improves outcome after major trauma. J Trauma 1999; 47: 964-69. 7. Flohe S, Lendemans S, Schade FU et al.: Influence of surgical intervention in the immune response of severely injured patients. Intensive Care Med 2004; 30: 96-102. 8. Hietbrink F, Koenderman L, Rijkers G et al.: Trauma: the role of the innate immune system. World J Emerg Surg 2006; 20: 1-15. 9. Sauaia A, Moore FA, Moore EE et al.: Early risk factors for postinjury multiple organ failure. World J Surg 1996; 20: 392-400. 10. Schulman AM, Claridge JA, Carr G et al.: Predictors of patients who will develop prolonged occult hypoperfusion following blunt trauma. J Trauma 2004; 57: 795-800. 11. Sherwood ER, Toliver-Kinsky T: Mechanisms of the inflammatory response. Best Practice & Research Clinical Anesthesiology 2004; 18: 385-405. 12. Allgöver M, Border JM: Advances in the care of the multiple trauma patients. World J Surg 1983; 7: 1-3. 13. Burch JM: New Cocepts in Trauma. Am J Surg 1997; 173: 44-46. 14. Hupel TM, Aksenov SA, Schemitsch EH: Muscle perfusion after intramedullary nailing of the canine tibia. J Trauma 1998; 45: 256-62. 15. Linström T, Gullichsen E, Riutta A: The effect of unreamed and reamed intramedullary nailing Pracę nadesłano: 3.08.2009 r. Adres autora: 31-501 Kraków, ul. Kopernika 21

on the urinary excretion of prostacyclin and thromboxane A2 metabolites in patients with tibial shaft fractures. J Trauma 1998; 45: 743-46. 16. Pape HC, Bartels M, Pohlemann T et al.: Coagulatory response after femoral instrumentation after severe trauma in sheep. J Trauma 1998; 45: 720-28. 17. Schemitsch EH, Turchin DC, Anderson GI et al.: Pulmonary and systemic fat embolisation after medullary canal pressurization: a  hemodynamic and histologic investigation in the dog. J Trauma 1998; 45: 738-42. 18. Aufmkolk M, Neudeck F, Voggenreiter G et al.: Effect of primary femoral plate osteosynthesis on the course of polytrauma patients with or without thoracic trauma. Unfallchirurg 1998; 101: 433-39. 19. Nast-Kolb D: Intramedullary nailing in polytrauma. Pro and contra early management. Unfallchirurg 1997; 100: 80-84. 20. Kazakos KJ, Verettas DJ, Tilkeridis K et al.: External fixation of femoral fractures in multiply injured intensive care unit patients. Acta Orthop Belg 2006; 72: 39-43. 21. Nast-Kolb D, Ruchholtz S, Waydhas C et al.: Damage control orthopedics. Unfallchirurg 2005; 108: 804-11. 22. Renaldo N, Egol K: Damage-control orthopedics: evolution and practical applications. Am J Orthop 2006; 35: 285-91. 23. Roberts CS, Pape HC, Jones AL et al.: Damage control orthopaedics: evolving concepts in the treatment of patients who have systained orthopaedic trauma. Instr Course Lecture 2005; 54: 447-62. 24. Lϋbek T, Misztal M, Jankiewicz L i wsp.: Strategia leczenia złamań podudzia. Ostry dyżur 2009; 2(2): 27-29 25. Słowiński W, Słowiński K: Co nowego w leczeniu złamań na początku XXI wieku? Chir Narz Ruchu 2005; 70(3): 223-26. 26. Słowiński K, Twardosz W, Koźlan-Pawlaczyk M: Kontrowersje wokół działań diagnostyczno-leczniczych w pierwszym okresie po urazie. W: Intensywna terapia pod red. K. Kuszy i Z. Szkulmowskiego. Poznań 2006; 261-270.


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2009, 81, 11, 971–975

SPOSTRZEŻENIA KLINICZNE CASE REPORTS

Izolowany przerzut do kości ramiennej u pacjentki z rakiem piersi Isolated humeral bone metastasis in breast cancer patient Barbara Madej1,3, Andrzej Bednarek2, Karolina Janikowska3 Z Oddziału Chirurgii Ogólnej z Pododdziałem Chirurgii Onkologicznej Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego im. Stefana Kardynała Wyszyńskiego w Lublinie1 (Department of General Surgery and Sub-Department of Surgical Oncology, Stefan Cardinal Wyszyński’s District Hospital in Lublin) Ordynator: dr n. med. A. Chrościcki Z Oddziału Chirurgii Urazowo-Ortopedycznej Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego im. Stefana Kardynała Wyszyńskiego w Lublinie2 (Department of Orthopedic Surgery, Stefan Cardinal Wyszyński’s District Hospital in Lublin) Ordynator: dr n. med. A. Bednarek Z Katedry i Zakładu Anatomii Prawidłowej Człowieka Uniwersytetu Medycznego im. prof. Feliksa Skubiszewskiego w Lublinie3 (Department of Human Anatomy, Prof. Feliks Skubiszewski Medical University in Lublin) Kierownik: prof. dr hab. Z. Wójtowicz W pracy opisano przypadek złamania patologicznego kości ramiennej lewej, które wystąpiło w drugiej dobie po prawostronnej zmodyfikowanej radykalnej mastektomii. W przedoperacyjnym badaniu klinicznym nie stwierdzono żadnych objawów zajęcia układu szkieletowego. Chorą leczono chirurgicznie wykonując resekcję zmiany w trzonie oraz stabilizację prętami Rusha i płytką oraz wypełnienie ubytku cementem. Obecnie w piątym roku obserwacji pacjentka czuje się dobrze, nie stwierdzono nawrotu choroby. Sprawność lewej kończyny górnej jest całkowita. Słowa kluczowe: rak piersi, przerzut do kości, leczenie chirurgiczne The article reports a case of pathological fracture of the left humerus which occurred on the second postoperative day after a right-side modified radical mastectomy in patient primary diagnosed with an early stage of breast cancer. Lack of any clinical symptoms of bone metastasis were observed before surgery. The patient received operative treatment, i.e. resection of diaphyseal lesion and stabilization of the fracture with Rush rods and a plate were performed. Apart from that, bone defect was filled with concrete. In the fifth year of observation the patient feels well, there has been no recurrence of the disease detected. The left upper limb is fully mobile. The role of routine preoperative scintigraphy is discussed. Key words: breast cancer, isolated bone metastasis, surgery of bone metastasis

Przerzuty do kości o niejednokrotnie izolowanym charakterze są częstym umiejscowieniem przerzutów odległych i niejednokrotnie pierwszym objawem uogólniania się procesu nowotworowego u pacjentek z rakiem piersi.

Metastases into the bones, often isolated, are the most frequent location of distant metastases and the first symptom of the generalization of the neoplasm in patients with breast cancer. But they are very rare in the case of


972

B. Madej i wsp.

Nie mniej jednak rzadko pojawiają się u chorych we wczesnym stadium zaawansowania choroby. U blisko połowy pacjentek z przerzutami odległymi ich lokalizacją są kości jako umiejscowienie jedyne lub łącznie z  innymi lokalizacjami (1). Rozpoznawanie zmian w  kośćcu jest często przypadkowe, wiadomo natomiast, że szybka diagnostyka przerzutów do układu szkieletowego umożliwia skuteczną terapię i pozwala uzyskać pięcioletnie przeżycie u około 20% chorych (1, 2). W pracy opisano przypadek złamania patologicznego kości ramiennej lewej, które wystąpiło w drugiej dobie po prawostronnej zmodyfikowanej radykalnej mastektomii. Własne spostrzeżenie U pacjentki W.W., lat 46, rozpoznano raka naciekającego piersi prawej. Chorej wykonano rutynowe badanie kliniczne oraz badania dodatkowe, takie jak: mammografia, ultrasonografia piersi, radiogram klatki piersiowej, ultrasonografia jamy brzusznej, stężenie Ca 15.3 i komplet badań biochemicznych w surowicy krwi celem określenia stopnia zaawansowania klinicznego. Na tej podstawie stwierdzono, że chora jest w stadium IIA (T2N0M0). Pacjentka nie podawała żadnych dolegliwości ze strony układu szkieletowego. Chorą leczono chirurgicznie – wykonując zgodnie z  jej decyzją – zmodyfikowaną radykalną mastektomię. W drugiej dobie pooperacyjnej na skutek odciążania kończyny górnej po stronie operowanej i  większego obciążenia kończyny górnej strony przeciwnej wystąpiło złamanie patologiczne trzonu lewej kości ramiennej. Na radiogramach i  w  scyntygrafii kośćca rozpoznano izolowany przerzut do lewej kości ramiennej. Wykonano resekcję zmiany w  trzonie oraz stabilizację prętami Rusha i płytką oraz wypełnienie ubytku cementem (ryc. 1). W badaniu histopatologicznym stwierdzono pT2N1M1 (przerzut w  1 z  18 resekowanych węzłów chłonnych). Status receptorowy ER(+), PGR(+), HER 2(–). W  leczeniu uzupełniającym zastosowano chemioterapię (FAC), bifosfoniany, radioterapię lewej kości ramiennej oraz hormonoterapię (Tamoxifen). Obecnie w piątym roku obserwacji pacjentka czuje się dobrze, nie stwierdzono nawrotu choroby. Sprawność lewej kończyny górnej jest całkowita.

early breast cancer. In around half of patients the distant metastases in bones occur as isolated lesions or together with other localization (1). Diagnosis of bone lesions is often accidental. Quick diagnosis of osteal metastatic focus enables effective therapy and a 5-year survival time in around 20% of patients (1, 2). The article reports a case of pathological left humerus fracture which occured on the second postoperative day after a right-side modified radical mastectomy. Case report A 46-year-old woman was diagnosed with an infiltrating cancer of the right breast. The patient underwent routine clinical examination and auxiliary examination, i.e. mammography, breast ultrasonography, chest X-ray, ultrasnography of abdominal cavity, cancer antigen 15.3 as well as blood biochemical serum tests, in order to determine clinical stage of the disease. On the basis of aforementioned examination and tests, the patient was classified as having stage IIA neoplasm (T2N0M0). No symptoms from skeletar system were observed. Consequently, the patient underwent surgical treatment, i.e. a modified radical mastectomy was executed according to patient’s decision. On a second postoperative day, lightening of the upper limb on the operated side and increased load of the upper limb on the opposite side resulted in pathological left humerus shaft fracture. Radiograms and scintigraphy showed an isolated left humeral bone metastasis. The patient received operative treatment, i.e. resection of diaphyseal lesion and stabilization of the fracture with Rush rods and a plate were performed. Moreover, bone defect was filled with concrete (fig. 1). On postoperative histopathological examination pT2N1M1 was detected (metastasis in 1 out of 18 resected lymph nodes). Receptor status was following: ER(+), PGR(+), HER 2 (–). As supplementary treatment, the patient received chemotherapy according to the FAC scheme, biphosphonates, X-ray of the left humerus and hormonotherapy (Tamoxifen). In the fifth year of observation the patient feels well, there has been no recurrence of the disease detected. The left upper limb is fully mobile.


Izolowany przerzut do kości ramiennej u pacjentki z rakiem piersi

973

Discussion

Ryc. 1. Radiogram kości ramiennej po wykonanej resekcji przerzutu w trzonie, stabilizacji prętami Rusha i płytką oraz wypełnieniu ubytku cementem Fig. 1. X-ray of humeral bone after resection of diaphyseal lesion and stabilization of the fracture with Rush rods and a plate and concrete

Omówienie Układ szkieletowy jest jedną z  najczęstszych lokalizacji przerzutów odległych w raku gruczołu piersiowego. Ogniska mają zwykle charakter osteolityczny i  występują przede wszystkim w kręgosłupie. Za jeden z podstawowych czynników ryzyka tworzenia przerzutów kostnych uznano zajęcie węzłów chłonnych pachowych. Obecność tego typu rozsiewu stwierdzano aż u 36% pacjentek z cechą N(+) i tylko u 6,8% chorych bez przerzutów do węzłów chłonnych (3). Z częstością powstawania przerzutów do kości koreluje również stopień złośliwości guza – G. Ocenia się, że u pacjentek z  guzem G1 częstość przerzutów do układu kostnego wynosi 15,6%, natomiast w przypadku G3 około 20% (2). Mechanizmy tworzenia przerzutów są ciągle niejasne. Podkreśla się rolę wydzielanych przez komórkę nowotworową czynników autoi  parakrynnych (4, 5). Czynniki te mogą nie tylko pobudzać wzrost guza, ale także stymulować osteoklasty. Wydaje się, że rolę kluczową spełnia transformujący czynnik wzrostu beta

The osseous system is the most frequent localization of distant metastases in patients with breast cancer. The lesions usually are osteolitical and localizated in spinal column. Affecting lymph nodes with neoplastic process is one of risk factors of formation of metastases in bones. The presence of this metastatic spread was observed in 36% patients with N(+) and 6.8% patients without metastases in lymph nodes (3). The incidence of bone metastases is correlated with grade of malignancy (G). The number of patients with metastases in bones with tumor in stage G1 is estimated at 15.6% and in stage G3 at around 20% (2). The mechanisms involved in formation of metastases in bones are still unknown. The roles of auto and paracryne factors excreted by neoplasmatic cells are emphasized in previous studies (4, 5). These substances can stimulate osteoclasts as well as tumor growth. It seems, key role is played by Transforming Growth Factor – beta (TGF-β) stored in matrix of bones. During osteoclastic bone resorption TGF-β is secreted and stimulates production of Parathormone-like Protein (PTHrP) by breast cancer cells. PTHrP is responsible for acceleration of bone metastasis formation (6). According to Kakonen at al. PTHrP is major effector of TGF-β in pathways leading to formation and progression of bone metastasis. PTHrP induces osteolysis and leads to the release of large quantities of extracellular Calcium (7). Feedback regulation of Calcium stimulates release of PTHrP, and aggravates the bone resorption (6). Calcium reabsorption in proximal tubules is increased by the effect of vicious circle. These mechanisms lead to hypercalcemy (4). Second place of TGF-β uptake are IL-6, IL11 (Interleukin 6, 11) and Vascular Epithelial Growth Factor (VEGF) (7). TGF- β stimulates excretion of these substances from breast cancers cells. Experiments conducted on mice models showed the coincidence with formation of increased number of osteolitic metastases in bones (6). Stimulation of interleukins can increase the effect caused by PTHrP and induce metastases also in soft tissues (8). Last researches present the key role of osteoprotegrin/RANKL (receptor activator of NF-kappa β ligand) system in processes of bone remodeling. New medicine using mechanisms of the


974

B. Madej i wsp.

(TGF-β – ang. Transforming Growth Factor – beta), który magazynowany jest w macierzy międzykomórkowej kości. Podczas resorpcji osteoklastycznej TGF-β zostaje uwolniony i  stymuluje wytwarzanie peptydu przypominającego parathormon – PTHrP (ang. Parathormone-like Protein) przez komórki raka gruczołu piersiowego. PTHrP odpowiedzialny jest za przyspieszanie procesu tworzenia przerzutów kostnych (6). Według Kakonena i wsp. PTHrP jest głównym efektorem działania TGF-β w szlaku powstawania i progresji przerzutów do kości (7). PTHrP wywołuje osteolizę, podczas której dochodzi do uwolnienia znacznych ilości wapnia pozakomórkowego. Wapń zwrotnie stymuluje wydzielanie PTHrP, nasilając tym samym procesy niszczenia kości (6). Efekt sprzężenia zwrotnego dodatniego jest dodatkowo wynikiem wzrostu resorpcji wapnia w cewkach nerkowych bliższych, powodowanej przez PTHrH. Mechanizmy te prowadzą do hiperkalcemii (4). Drugim punktem uchwytu TGF-β są IL-6, IL-11 (interleukina 6, 11) i VEGF (7). TGF-β pobudza wydzielanie tych substancji przez komórki raka gruczołu piersiowego, co jak zostało udowodnione na modelach mysich, sprzyja powstawaniu większej liczby przerzutów osteolitycznych (6). Stymulacja interleukin może wzmacaniać efekt PTHrP, pobudzając przerzutowanie również do tkanek miękkich (8). Ostatnie badania zwracają uwagę na istotną rolę układu osteoprotegeryna – RANKL (ligand receptora aktywującego czynnik jądrowy NF-ĸβ) pełniącego podstawową funkcję w  procesach przebudowy kostnej. W  opracowaniu są leki wykorzystujące właściwości tego układu (9, 10, 11). Z  punktu widzenia klinicznego rozpoznawanie przerzutów do kości u pacjentek z rakiem gruczołu piersiowego jest nadal problemem. Dosyć często zgłaszane przez chore dyskretne dolegliwości ze strony układu szkieletowego są bagatelizowane i  kwalifikowane jako dyskopatia. Niejednokrotnie wykonywana w takich przypadkach podstawowa diagnostyka obrazowa jest niedostateczna, a domniemane rozpoznanie opiera się jedynie na niepełnym badaniu klinicznym. Ale z  drugiej strony, w części przypadków choroba szerzy się bezobjawowo i  dopiero patologiczne złamanie kości pozwala postawić rozpoznanie. Wydaje się, że w wybranych sytuacjach klinicznych, tj. u  chorych z  dużym ryzykiem powstawania

OPG /RANKL system is being prepared (9, 10, 11). Diagnosing bone metastases in patients with breast cancer is still a problem in clinical practice. Quite often discreet symptoms of osseous system noticed by patients are belittled and classified as discopathies. Repeatedly, basic diagnostic imaging conducted in these cases is not sufficient. The diagnosis is based only on incomplete clinical examination. On the other hand, the spread of neoplastic process is asymptomatic and pathological fracture leads to establishing the right diagnosis. It seems, in some cases, e.g. in patients with high risk of distant metastases formation, scintigraphy should be a routine preoperative examination performed in staging of neoplasmatic process. In the treatment of bone metastases there are various methods of osteosynthesis applied. In the case presented above, resection of lesion followed by stabilization of the fracture with Rush rods and a plate, and then filling bone defect with concrete and subsequent radiotherapy turned out to be an effective and radical method of treatment. Within a 5-year observation period there has been no recurrence of the disease detected and osteosynthesis has not impaired function of the left upper limb in any way. It appears that the future of treatment of bone metastases lies in amalgamation of different therapeutical methods. Surgical methods which use state-of-the-art bone replacement materials will be supported by pharmacological methods, i.e. application of drugs modeling osteoprotegerin/RANK/ RANKL system, and combined with radiotherapy (12). The following conclusions can be drawn on the basis of the case report presented above: 1. Metastases to the osseous system may appear in patients with early-stage breast cancer. 2. Better preliminary diagnostics of the osseous system is required. 3. The preoperative bone scintigraphy in all patients classified to radical surgical treatment should be taken into consideration, even in cases with no symptoms of osseous system. 4. Surgery combined with supplementary irradiation seems to be advisable in selected cases of metastases into long bones.


Izolowany przerzut do kości ramiennej u pacjentki z rakiem piersi

przerzutów odległych, scyntygrafia kośćca powinna być rutynowym badaniem przedoperacyjnym stosowanym w celu określenia stopnia zaawansowania choroby nowotworowej. W leczeniu przerzutów do kości stosowane są różne metody zespoleń. W przedstawionym przypadku resekcja zmiany, stabilizacja prętami Rusha i płytą oraz wypełnienie ubytku cementem z następową radioterapią okazały się efektywnym i radykalnym sposobem terapii. W ciągu pięciu lat obserwacji nie stwierdzono wznowy, a  funkcjonalność zespolenia była bardzo dobra. Wydaje się, że przyszłość leczenia przerzutów nowotworowych do kości to skojarzenie różnych metod terapeutycznych. Metody chirurgiczne, które wykorzystują nowoczesne materiały kościozastępcze, będą wspomagane metodami farmakologicznymi, tj. zastosowaniem preparatów modulujących system osteoprotegeryna/RANK/RANKL i uzupełniane radioterapią (12).

975

Na podstawie przedstawionego przypadku można sformułować następujące wnioski: 1. Przerzuty do układu kostnego dotyczą również chorych we wczesnym stadium zaawansowania klinicznego raka piersi. 2. Prawidłowa diagnostyka zgłaszanych przez pacjentów dolegliwości bólowych jest podstawą szybkiego rozpoznania i dalszej prawidłowej terapii. 3. Należy rozważyć rutynowe wykonywanie przedoperacyjnej scyntygrafii kośćca u wszystkich pacjentek kwalifikowanych do radykalnego leczenia operacyjnego, nawet w przypadku braku dolegliwości ze strony układu szkieletowego. 4. Metoda chirurgicznego leczenia izolowanych przerzutów do kości z  napromienianiem uzupełniającym wydaje się być polecanym sposobem postępowania w  wybranych przypadkach przerzutów do kości długich.

Piśmiennictwo / references 1. Paterson HG: Management of bone metastases in cancer. American Society of Clinical Oncology. Educational Book 2003; pp. 44-51. 2. Coleman RE, Smith P, Rubens RD: Clinical course and prognostic factors following bone recurrence from breast cancer. Cancer 1998; 77: 336-40. 3. Semiglazow VE: Histopathological factors for risk of breast cancer bone metastasis. Proceedings of the First International Conference: Cancerinduced bone disease. London 1997; 32. 4. Kanis JA, McCloskey EV: Bone turnover and biochemical markers in malignancy. Cancer 1997; 80: 1538-45. 5. Mundy GR: Hypercalcemia of malignancy revisited. J Clin Invest 1988; 82: 1-6. 6. Yin JJ, Selander K, Chirgwin JM et al.: TGF-β sygnaling blockade inhibits parathyroid hormonerelated protein secretion by breast cancer cells and bone metastases development. J Clin Invest 1999; 103: 197-206. 7. Kakonen SM, Selander KS, Chirgwin JM et al.: Transforming growth factor-β stimulates parathyroid hormone-related protein and osteolytic metasPracę nadesłano: 14.04.2009 r. Adres autora: 20-095 Lublin, ul. Jaczewskiego 8

tases via Smad and mitogen-activated protein kinase signaling pathways. J Biol Chem 2002; 277: 24571-8. 8. de la Mata J, Uy HL, Guise TA et al.: Interleukin-6 enhances hypercalcemia and bone resorption mediated by parathyroid hormone-related protein in vivo. J Clin Invest 1995; 95: 2846-52. 9. Hofbauer LC, Schoppet M: Clinical implications of the steoprotegerin/RANKL/RANK system for bone and vascular diseases. JAMA 2004; 292: 49095. 10. Body JJ, Lortholary A, Romieu G et al.: A phase I study of AMGN-0007, a recombinant osteoprotegerin construct, in patients with multiple myeloma or breast carcinoma related bone metastases. Cancer 2003; 97(Suppl 3): 887-92. 11. Pederson L, Ruan M, Westendorf JJ et al.: Regulation of bone formation by osteoclasts involves Wnt/BMP signaling and the chemokine sphingosine-1-phosphate. PNAS 2008; 105: 20764-69. 12. Clark JC, Dass CR, Choong PF: Current and future treatment of bone metastases. Expert Opinion Emerg Drugs 2008; 13: 609-27.


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2009, 81, 11, 976–987

Leczenie rozległej martwicy przodostopia w przebiegu zespołu stopy cukrzycowej z wykorzystaniem metody biochirurgicznej Treatment of extensive necrosis of the forefoot in the course of diabetic foot with the use of biosurgical method Zbigniew Szczepanowski1, Krystyn Sosada2 Z Oddziału Chirurgii Ogólnej Szpitala Powiatowego w Kędzierzynie-Koźlu1 (Department of General Surgery, Regional Hospital in Kędzierzyn-Koźle) Ordynator: lek. A. Mazur Z Katedry i Klinicznego Oddziału Chirurgii Ogólnej, Bariatrycznej i Medycyny Ratunkowej w Zabrzu2 (Department and Clinic of General and Bariatric Surgery and Emergency Medicine in Zabrze) Kierownik: prof. dr hab. K. Sosada W pracy przedstawiono przypadek skutecznego leczenia trudnogojącej rany stopy w przebiegu cukrzycy przy wykorzystaniu larw Lucilia sericata. Zwrócono uwagę na przyczyny występowania zespołu stopy cukrzycowej oraz wpływ niedokrwienia kończyny dolnej na proces gojenia rany i owrzodzenia stopy cukrzycowej. W pracy oceniono wpływ szybkiego wdrożenia skutecznego leczenia na ustępowanie infekcji w obrębie zakażonej rany. Słowa kluczowe: stopa cukrzycowa, terapia larwalna, Lucilia sericata This thesis presents a case study of an effective treatment of an indolent diabetic foot ulcer with the use of larvae of Lucilia sericata. The thesis draws the attention to the causes underlying the occurrence of diabetic foot and the influence of lower limb ischemia over the healing process of diabetic foot wounds and ulcers. The author of the thesis evaluates how implementing effective treatment influences the regression of infections within wounds and ulcers. Key words: diabetic foot, maggot therapy, Lucilia sericata

Wczesne wykrycie cukrzycy u chorych z wysokim ryzykiem wystąpienia zmian na stopie oraz podjęcie właściwego leczenia zmniejsza liczbę wykonywanych amputacji udowych kończyn dolnych (1). Stopa cukrzycowa charakteryzuje się najwyższym ryzykiem jej amputacji, dlatego infekcje w zakresie stopy cukrzycowej należy leczyć szybko i zdecydowanie. Zespołem stopy cukrzycowej określa się infekcję, owrzodzenie lub destrukcję tkanek głębokich w połączeniu z zaburzeniami neurologicznymi oraz chorobami naczyń obwodo-

Early detection of diabetes and undertaking proper treatment in patients with high risk for the occurrence of changes within the foot decreases the number of above-knee amputations of lower limbs (1). The chief quality of diabetic foot is the highest risk for foot amputations, therefore infections within diabetic foot ought to be treated promptly and with determination. Diabetic foot is defined as an infection, ulcer or destruction of deep tissues, accompanied by neurological disorders and peripheral vascular disease at different stages of progression, oc-


Leczenie rozległej martwicy przodostopia w przebiegu zespołu stopy cukrzycowej

wych w różnym stopniu zaawansowania występujących w kończynach dolnych w przebiegu cukrzycy (2). Najczęstszymi przyczynami zespołu stopy cukrzycowej są neuropatie: ruchowa, czuciowa oraz autonomiczna. Neuropatia ruchowa powoduje zniekształcenie stopy na skutek zaniku mięśni stopy. Neuropatia czuciowa, w  mechanizmie zaburzania czucia bólu i temperatury, naraża chorego na niekontrolowane urazy i zranienia. Neuropatia autonomiczna powoduje powstanie zmian troficznych stopy na skutek zmniejszenia potliwości stóp, wysuszenia skóry i skłonności do pęknięć (3). W badaniu przedmiotowym stopy oceniamy wygląd skóry, zwracamy uwagę na obrażenia stopy, otarcia oraz owrzodzenia. Oceniamy stopę pod kątem obrzęku, zmian troficznych, obecności modzeli. Oceniamy czucie powierzchowne i głębokie, przepływ krwi, tętno oraz ucieplenie i  obecność deformacji. Oceniając owrzodzenie w zakresie stopy zwracamy uwagę na wielkość oraz głębokość owrzodzenia z oceną okolicznych struktur. Zwracamy uwagę na obecność ziarniny lub jej brak, obecność wysięku oraz nacieku zapalnego (4). Ocena ukrwienia kończyny ma zasadnicze znaczenie dla dalszego postępowania u chorych z zespołem stopy cukrzycowej. Ważne jest stwierdzenie lub wykluczenie objawów krytycznego niedokrwienia kończyn dolnych. W  niedokrwionej stopie skóra jest sucha, pozbawiona owłosienia, a tkanka podskórna ulega atrofii. Stopy chorego są zimne i występują bóle spoczynkowe, szczególnie w nocy. Ocena palpacyjna tętna na tętnicy piszczelowej tylnej i grzbietowej stopy jest pierwszym badaniem diagnostycznym oceniającym ukrwienie stopy. W celu potwierdzenia zmian naczyniowych używa się techniki ultrasonograficznej z  zastosowaniem przepływomierza dopplerowskiego oraz technik color Doppler i Dopplera spektralnego (5). Najczęściej stosowaną klasyfikacją służącą do oceny zmian patologicznych w  obrębie stopy cukrzycowej jest klasyfikacja Wagnera (tab. 1). Niedostateczne opanowanie zakażenia rany w stopie cukrzycowej może być przyczyną jej nawrotu, a także amputacji kończyny (7). Jedną z  metod skutecznego oczyszczania ran w  przebiegu zespołu stopy cukrzycowej jest terapia larwalna. Żywe larwy much usuwają martwicę, zmniejszają liczbę bakterii w ranie i aktywują procesy gojenia. Ze względu na ich

977

curring within lower extremities in the course of diabetes (2). The most common causes of diabetic foot syndrome are neuropathies: motor neuropathy, sensory neuropathy and autonomic neuropathy. Motor neuropathy causes deformities of the foot as a result of muscular atrophy within the foot. Sensory neuropathy exposes the patient to uncontrolled injuries and wounds, due to aberration of pain and heat sensitivity. Autonomic neuropathy causes the occurrence of trophic changes within the foot, due to the decrease in foot perspiration, dryness of the skin and proneness to dermatorrexis (3). In physical examination of the foot a doctor evaluates the look of the skin, they pay attention to any injuries, excoriations and ulcers. They evaluate the foot in terms of the occurrence of oedmas, trophic changes and calluses. They evaluate superficial and deep sensibility, blood flow, pulse and temperature as well as the occurrence of deformities. When examining an ulcer within the foot a doctor pays attention to its size and depth and also evaluates the structures surrounding the ulcer. They pay attention to the presence or lack of granulation tissue, exudate or inflammatory infiltration (4). Evaluation of the limb perfusion in patients with diabetic foot is of crucial importance to determining further therapeutic management. It is vital to pronounce or exclude the symptoms of critical ischaemia of lower limbs. Within ischaemic foot the skin is dry, it lacks in pilosity and its subdermic tissue is subject to atrophy. The foot is cold and the patient suffers from rest pains, especially at night. Digital palpation of the pulse in the posterior tibial artery and dorsal metatarsal artery of the foot is the first diagnostic investigation performed to evaluate the perfusion of the foot. In order to confirm vascular changes ultrasound techniques such as laser Doppler flowmetry, colour Doppler imaging and spectral Doppler imaging are used (5). The most common classification used to evaluate pathological changes within diabetic foot is Wagner grading system (tab. 1). Insufficiently controlled inflammation of a wound in diabetic foot may result in its recurrence and even in amputation of the limb (7). One of the effective methods of wound clearing in the course of diabetic foot is maggot debridement therapy (MDT). Living larvae of fly remove necrosis, decrease the number of bacteria


978

Z. Szczepanowski, K. Sosada

Tabela 1. Ocena stopnia zaawansowania zmian patologicznych w stopie cukrzycowej wg klasyfikacji Wagnera (6) Table 1. Evaluation of the stage of progression of pathological changes within diabetic foot, according to Wagner grading system (6) Stopień zaawansowania zmian w stopie cukrzycowej / Stage of Głębokość owrzodzenia w obrębie stopy cukrzycowej / progression of pathological Depth of ulceration within diabetic foot changes within diabetic foot 0 stopa wysokiego ryzyka o zmienionej morfologii bez owrzodzenia / high-risk foot with morphological changes; free from ulceration 1 powierzchowne owrzodzenie / superficial ulceration 2 owrzodzenie ze stanem zapalnym skóry i tkanki podskórnej / ulceration accompanied by dermatitis and panniculitis 3 zaawansowana zmiana z zajęciem struktur kostnych, ropowica stopy / advanced ulceration penetrating to bone, foot phlegmon 4 miejscowa martwica sucha, leczona zachowawczo lub zgorzel wilgotna / topical dry necrosis (conservatively treated) or moist gangrene 5 rozległa zmiana martwicza kwalifikująca do amputacji / extensive necrosis qualifying for amputation

specyficzną biologię obecnie stosuje się w medycynie larwy muchy gatunku Lucilia sericata, które żywią się wyłącznie martwymi masami tkankowymi nie naruszając żywych tkanek (8). Pozytywne efekty zastosowania larw na przewlekłych niegojących się ranach znane są od stuleci (9). Terapia larwalna pierwszy raz została wprowadzona w 1931 r. w Stanach Zjednoczonych Ameryki i była tam rutynowo stosowana do połowy lat czterdziestych XX wieku w ponad 300 szpitalach. Nadejście ery antybiotykoterapii spowodowało, że stosowanie terapii larwalnej zarzucono aż do wczesnych lat dziewięćdziesiątych XX wieku, kiedy to ponownie zastosowano tę metodę leczenia najpierw w USA, a  następnie w  Izraelu, Wielkiej Brytanii, Niemczech, Szwecji, Tajlandii, Szwajcarii i Ukrainie. W terapii larwalnej stosowane są sterylne larwy pospolitej muchy zielonej Lucilia sericata, jest ona formą sztucznie indukowanej i kontrolowanej muszycy. Terapia larwalna jest najbardziej użyteczna w  ranach przewlekłych, ropnych. Larwy w ranie odżywiają się za pomocą wydzielanych enzymów proteolitycznych, które rozpuszczają martwiczą tkankę, usuwają bakterie z rany poprzez zwiększoną produkcję płynu wysiękowego w ranie, aktywnie pochłaniają bakterie, które giną w przewodzie pokarmowym larw. Wydzieliny larw zawierają substancje o  działaniu antybakteryjnym, a także zmieniają środowisko rany z kwaśnego na zasadowe, co poprawia gojenie ran. Przewlekłe rany nie reagują na typowe leczenie. Charakteryzują się przedłu-

within the wound and activate healing processes. Due to their specific biological qualities, medicine makes use of larvae of Lucilia sericata as they exclusively feed on masses of necrotic tissue and living tissue within their reach remains undisturbed (8). Positive effects of applying maggots on chronic indolent wounds have been known for centuries (9). Maggot debridement therapy (MDT) was first introduced in the United States of America in 1931 and was routinely used there until mid-1940s in over 300. With the advent of antibiotics, maggot therapy was almost forgotten until the early 1990s, when it was re-introduced first in the United States and then in Israel, Great Britain, Germany, Sweden, Thailand, Switzerland and Ukraine. Sterile maggots of the common green bottle fly, Lucilia sericata, are used for MDT. This therapy is a form of artificially induced and controlled myiasis. Maggot debridement therapy is most useful in chronic, purulent wounds. In a wound, maggots feed by the secretion of proteolytic enzymes that liquefy the necrotic tissue, remove bacteria from the wound through triggering an increased production of exudate and actively destroy the bacteria which die in their digestive systems. Maggot excretion contains substances proving potent antibacterial activity and they also change pH of the wound from acidic to alkaline, which accelerates wound healing. Chronic wounds do not respond to typical treatment. They are characterised by prolonged inflammation, inhibition of cell proliferation, incomplete extracel-


Leczenie rozległej martwicy przodostopia w przebiegu zespołu stopy cukrzycowej

żonym stanem zapalnym, zahamowaniem proliferacji komórkowej i niecałkowitą odbudową substancji międzykomórkowej oraz brakiem możliwości naskórkowania. Brak równowagi środowiska ran wyjaśnia, dlaczego nie goją się one przez lata. Żeby rana mogła się goić i przechodzić przez etapy leczenia od proliferacji do naskórkowania musi być wyeliminowana infekcja. Najczęściej izolowanym patogenem z  ran ostrych i  przewlekłych jest gronkowiec złocisty (10). Większość ran stanowi dobrą pożywkę zarówno dla bakterii tlenowych, jak i  beztlenowych, dlatego leczenie antybakteryjne niegojących się ran powinno obejmować antybiotyki o szerokim spektrum działania. Nie ma jednej skutecznej metody oczyszczania ran dla wszystkich pacjentów. W  zależności od środowiska rany korzystne może być stosowanie różnych metod leczenia ran u tego samego pacjenta (11). Zainteresowanie terapią larwalną spowodowane jest szybkim wzrostem opornych na antybiotyki bakteriami, które można usunąć przez mechaniczne oczyszczenie zakażonej rany (14). Terapia larwalna ponownie wzbudza zainteresowanie lekarzy, ponieważ skuteczne oczyszczenie zakażonej, trudnogojącej się rany, przyspiesza jej gojenie (15). Jedynym ograniczeniem tej metody jest dostęp do odpowiedniego materiału biologicznego (13). Terapię larwalną można stosować u pacjentów leczonych ambulatoryjnie lub w  warunkach szpitalnych. Jest to prosty, wydajny, dobrze tolerowany i tani sposób leczenia trudnogojących się ran, które nie odpowiadają na konwencjonalne metody leczenia i  interwencję chirurgiczną (12). Opis przypadku Chory 77-letni B.G. (nr hist. chor. 13468/07) z wieloletnią cukrzycą typu 2 został przyjęty na oddział chirurgii w  październiku 2007 r. z powodu suchej martwicy palców stopy prawej w przebiegu zespołu stopy cukrzycowej z towarzyszącym obrzękiem oraz rumieniem zapalnym grzbietowej powierzchni stopy, z wysoką gorączką do 39ºC oraz hiperglikemią powyżej 400  mg%. Po przyjęciu na oddział włączono antybiotyk amoksycylinę z kwasem klawulonowym w  dawce 2,2  g co 12 godzin dożylnie oraz metronidazol w dawce 500 mg co 8 godzin dożylnie. Włączono krótkodziałającą insulinę w dawce 12 j. co 8 godzin podskórnie. Na stopę

979

lural matrix (ECM) remodelling and a failure to epithelialize. Lack of balance in the environment of chronic wounds explains why they may persist for many years. In order for a healing process to commence and successfully progress through different stages from proliferation to epithelialization, infection needs to be eliminated. The pathogen which is most frequently isolated from acute and chronic wounds is Staphylococcus aureus (10). The majority of wounds host both anaerobic and aerobic bacteria, thus antimicrobial treatment of nonhealing wounds should encompass broadspectrum activity antibiotics. There is no single method of wound clearing effective for all patients. Depending on the wound milieu, the successive application of different methods of wound treatment in a given patient may prove beneficial (11). The recent resurgence and reintroduction of maggot debridement therapy is due to the steep rise in the emergence of antibiotic-resistant strains of bacteria, which can be removed by means of mechanical debridement of an infected wound (14). The interest in MDT on the part of clinicians also stems from the fact that effective clearing of an infected, indolent wound enhances its healing process (15). The only limitation of this method is the access to proper, good-quality biological material (13). Maggot debridement therapy can be successfully administered to both ambulatory and hospitalized patients. It is a simple, efficient, well-tolerated and costeffective tool for treatment of indolent wounds which fail to respond to conventional methods of treatment and surgical interventions (12). Case report A 77-year-old patient with long-standing type 2 diabetes was admitted to the surgical department in October 2007, due to dry necrosis of the right foot toes in the course of diabetic foot, accompanied by oedma and inflammatory erythema of the dorsum of the foot, high body temperature (up to 39°C) and hyperglycaemia of over 400 mg%. After the admission to the department the patient was intravenously administered an antibioticAmoxicillin in combination with cavulonic acid 2.2 g every 12 hours and Metronidazole 500 mg every 8 hours. He was also hypodermically administered short-acting insulin – 12 insulin units every 12 hours. The patient’s foot


980

Z. Szczepanowski, K. Sosada

założono opatrunek z  roztworu jodowanego powidonu. Zaawansowanie zmian patologicznych na stopie oceniono według klasyfikacji Wagnera i  zakwalifikowano zmiany jako czwarty stopień zaawansowania. Oznaczono morfologię, białko C-reaktywne, prokalcytoninę, czas krwawienia i krzepnięcia, kreatyninę, jonogram oraz stężenie mocznika w surowicy krwi. Wykonano badanie USG tętnic kończyn dolnych w  prezentacji B z  wykorzystaniem technik color Doppler i Dopplera spektralnego. W rozwidleniu aorty stwierdzono blaszki miażdżycowe układające się przyściennie bez wpływu na hemodynamikę przepływu. W tętnicach biodrowych wspólnych i tętnicach biodrowych zewnętrznych uwidoczniono blaszki miażdżycowe krótkoodcinkowe, zwężające światło naczyń w miernym stopniu bez wpływu na hemodynamikę przepływu. W  zakresie tętnicy udowej powierzchownej prawej, przed wejściem do kanału przywodzicieli, uwidoczniono istotną hemodynamicznie blaszkę miażdżycową powodującą zwężenie do 70%. Za zwężeniem widmo przepływu wykazywało turbulentny przepływ. W tętnicy podkolanowej prawej obserwowano pogłębienie zaburzeń hemodynamicznych, które w końcowym odcinku tętnicy piszczelowej tylnej prawej miało charakter patologicznego, jednozałamkowego widma ze znacznym spadkiem wartości prędkości przepływu. W tętnicy piszczelowej przedniej prawej uwidoczniono niewielkie zaburzenie przepływu pod postacią dwuzałamkowego charakteru widma. W zakresie naczyń tętniczych kończyny dolnej lewej stwierdzono liczne krótkoodcinkowe, uwapnione blaszki miażdżycowe, które we wszystkich badanych odcinkach do tętnicy podkolanowej nie powodowały istotnych zaburzeń hemodynamicznych (widmo trójzałamkowe). W końcowych odcinkach tętnic piszczelowych stwierdzono w  niewielki stopniu zaburzony przepływ pod postacią widma dwuzałamkowego. Wykonano również zdjęcie rentgenowskie prawej stopy, które wykazało zmiany osteolityczne w zakresie drugiej i trzeciej kości śródstopia. Na podstawie stanu ogólnego i miejscowego oraz wykonanych badań dodatkowych pacjent został zakwalifikowany do amputacji śródstopia metodą Jägera. Zgodnie z tą metodą amputowano trzony kości śródstopia, które pokryto płatem skóry naszytym od strony grzbietowej stopy. W przebiegu pooperacyjnym

was applied dressing material containing Povidone-Iodine solution. The progression of pathological changes within the patient’s foot was classified according to Wagner grading system and was evaluated as stage 4. The patient’s blood morphology, C-reactive protein, procalcitonin, bleeding time, coagulation time, creatinine, ionogram and concentration of urea in blood serum were determined. Then, ultrasound of the patient’s lower limb arteries was carried out. It was ultrasonography presentation B employing colour Doppler imaging and spectral Doppler imaging techniques. In aortic bifurcation the presence of atheromatous plagues was stated; they were parietally situated and had no impact on hemodynamics of the blood flow. In common iliac arteries and external iliac arteries, shortsegment atheromatous plagues were revealed; they narrowed the vascular lumen to the mediocre extent with no impact on hemodynamics of the blood flow. In the right superficial fermoral artery, before the entrance to adductor canal, an atheromatous plague, significant in terms of hemodynamics, protruding into the lumen and causing the narrowing of 70% was recognized. Past the narrowing, the blood flow had a turbulent character. In the right popliteal artery, the increase in hemodynamical disturbances was observed and in the endpart of the right posterior tibial artery the disturbance took on the character of pathological monophasic Doppler waveform, with a significant decrease in the blood flow velocity. In the right anterior tibial artery a slight disturbance of the blood flow, in the form of diphasic Doppler waveform, was noticed. In the left lower limb arteries numerous short-segment calcified atheromatous plagues were revealed and in all the examined sections, up to popliteal artery, they did not cause significant hemodynamical disturbances (triphasic Doppler waveform). In the final sections of tibial arteries, a slightly disturbed blood flow in was observed (diphasic Doppler waveform). The X-ray of the patient’s right foot was also performed and it revealed osteolitic changes in the second and third metatarsal bone. Having considered the patient’s general condition, the condition of the foot and additional examinations performed in the surgical department, the patient was qualified to metatarsal amputation by the method of Jäger. By this


Leczenie rozległej martwicy przodostopia w przebiegu zespołu stopy cukrzycowej

obserwowano narastający rumień zapalny oraz obrzęk początkowo grzbietowej powierzchni stopy, a następnie podudzia. Wystąpiła martwica tkanek w obrębie rany. Ranę pooperacyjną oczyszczono chirurgicznie. Usunięto szwy oraz poszerzono brzegi rany. Ewakuowano posokowaty wysięk ropny, wycięto martwicze tkanki oraz pobrano materiał do badania mikrobiologicznego celem oceny ilościowej i  jakościowej bakterii tlenowych i  beztlenowych oraz wykonania antybiogramu. Dwa razy dziennie ranę przemywano 0,9% roztworem NaCl oraz zakładano opatrunki z  roztworu jodowanego powidonu. Po otrzymaniu wyniku antybiogramu zmieniono amoksycylinę z kwasem klawulonowym na aminoglikozyd w dawce 500 mg co 12 godzin dożylnie kontrolując stężenie kreatyniny i mocznika w surowicy krwi dwa razy w tygodniu. Pomimo zastosowanego leczenia nie uzyskano zadowalającej miejscowej poprawy. Rana pokryła się warstwą martwicy rozpływnej z  towarzyszącym wysiękiem ropnym (ryc. 1). Wokół rany poszerzył się obszar martwiczych tkanek. Nadal utrzymywał się obrzęk oraz rumień zapalny stopy. Podjęto próbę oczyszczenia rany wykorzystując terapię ozonową. W tym celu chorego wypisano z oddziału chirurgii i przekazano do leczenia na oddzia-

Ryc. 1. Rozległa zakażona rana po amputacji przodostopia z widoczną martwicą rozpływną i wysiękiem ropnym (listopad 2007 r.) Fig. 1. Colliquative necrosis and purulent exudate to the extensive infected metatarsal amputation wound (November 2007)

981

method the shafts of metatarsal bones were amputated and covered with skin flap sutured to the dorsum of the foot. In the course of postoperative treatment, a growing inflammatory erythema and oedma of the foot were observed. Initially, the symptoms only concerned the dorsum the foot and then they also concerned the crus. Within the wound, necrosis of tissue was observed. The postoperative wound was surgically cleansed, the stitches were removed and the margins of the wound were broadened. Sceptic purulent exudate was evacuated from the wound and necrotic tissue was cut out. Then, the tissue sample from the wound was taken for microbiological examination to provide a quantitative and qualitative evaluation of aerobic and anaerobic bacteria and to perform an antibiogram. Twice a day the wound was bathed with a 0.9% NaCl solution and dressing material of Povidone-Iodine solution was applied. On the receipt of antibiogarm results, Amoxicillin in combination with cavulonic acid was replaced with Aminoglycoside 500 mg. It was administered intravenously every 12 hours and the level of creatinine and concentration of ureus in patient’s blood serum was controlled twice a week. Despite the administered treatment there was no satisfactory topical improvement. The wound got covered with a layer of colliquative necrosis accompanied by purulent exudate (fig. 1). The area of necrotic tissue around the wound increased. The inflammatory erythema and oedma of the foot was still present. Therefore, an attempt to cleanse the wound with the use of ozone therapy was made. In order to apply this therapy, the patient was discharged from the surgical department and admitted to the dermatological department. There, ozone produced by an ozone therapy apparatus was applied on the wound once a day for 20 minutes, by means of a plastic chute. After two weeks of such treatment, purulent exudate from the wound decreased and the surface of the wound got partially covered with dry necrosis. As there were no positive results of the treatment and the condition of the foot was deteriorating, the patient was suggested that above-ankle amputation of the limb should be necessary. The patient did not consent to the suggested level of amputation. In this case, the decision to employ a biological method of wound clearing was taken. The method chosen


982

Z. Szczepanowski, K. Sosada

le dermatologii, gdzie na ranę raz dziennie przez 20 min za pomocą rękawa z tworzywa sztucznego podawano ozon wytwarzany przez aparat do ozonoterapii. Po dwóch tygodniach leczenia uzyskano zmniejszenie wysięku ropnego z  rany oraz częściowe pokrycie powierzchni rany suchą martwicą. Z  powodu braku postępu leczenia oraz pogarszającego się stanu miejscowego stopy zaproponowano choremu amputację kończyny powyżej stawu skokowego. Na amputację kończyny w proponowanym zakresie pacjent nie wyraził zgody. W tym przypadku zdecydowano się na zastosowanie biologicznej metody oczyszczenia rany z wykorzystaniem larw Lucilia sericata. Chory został poinformowany o proponowanej metodzie leczenia i wyraził na nią pisemną zgodę. Na zastosowanie biologicznej metody oczyszczenia rany uzyskano zgodę Komisji Bioetycznej w  Opolu Nr 156/08. Leczenie przeprowadzono w  warunkach ambulatoryjnych. Sterylne larwy muchy Lucilia sericata sprowadzono z laboratorium Biomonde w Niemczech w specjalnie przygotowanych i zabezpieczonych przed przypadkowym otwarciem pojemnikach do transportu kultur bakteryjnych. Każdy pojemnik zaopatrzony był w filtr antybakteryjny oraz dokładnie opisany informując ile larw znajduje się w  pojemniku, datę przygotowania materiału biologicznego oraz gatunek larw. Transport sterylnych larw odbywał się w  pojemnikach zawierających worki z lodem i zabezpieczonych folią tak, aby utrzymać temperaturę około 4ºC. W  dniu otrzymania materiału biologicznego pacjent zgłosił się do poradni chirurgicznej. Ranę przepłukano 0,9% roztworem NaCl. Brzegi rany pokryto grubą warstwą wazeliny w celu zabezpieczenia skóry przed uszkodzeniem mechanicznym i maceracją. Obliczono pole powierzchni rany wykorzystując program komputerowy IRIS Laboratorium. Według zaleceń producenta na ranę należy zakładać 10 larw na 1 cm². Po otwarciu pojemnika zawierającego sterylne larwy w roztworze 0,9% NaCl zawartość pojemnika przelano na sterylny gazik, który położono bezpośrednio na ranę. Wykonano opatrunek składający się z dwóch warstw. Zewnętrzną warstwę stanowiła gaza 1  m², którą pacjent zmieniał dwa razy dziennie (16). Opatrunek biologiczny założono na trzy doby. Po trzech dobach opatrunek zdjęto, larwy spłukano z rany roztworem 0,9% NaCl. Stwier-

was maggot debridement therapy (MDT) – the method using larvae of Lucilia sericata. The patient was informed about the suggested method of treatment and gave his informed written consent to it. Then, a written consent to employ this biological method of wound clearing was issued by the Bioethics Committee in Opole (reference number: 156/08). The treatment was carried out in the outpatient surgical department of the hospital. Disinfected larvae of Lucilia sericata were imported from Biomonde Laboratory in Germany in containers specifically designed for the carriage of bacteria cultures and dully protected against accidental opening. Each container was provided with an antibacterial filter and it was properly labelled in terms of the quantity and the species of larvae it contained as well as the date of preparation of the biological material. These containers were put into larger containers where they were surrounded by plastic bags filled with ice and protected so as to maintain the temperature of about 4°C. On the day of receipt of the biological material, the patient reported to the outpatient surgical department. The wound on the patient’s foot was bathed with 0.9% NaCl solution and the margins of the wound were covered with a thick layer of vaseline in order to protect the skin from mechanical injury and maceration. The surface area of the wound was calculated with by means of a computer programme called “IRIS Laboratorium”. According to the producer’s suggestions, 10 larvae ought to be applied on every 1 cm² of the wound. After opening the container with disinfected larvae kept in 0.9% NaCl solution, the content was poured onto a disinfected gauze pad which was then applied directly on the wound. The twolayer dressing was performed. The outer layer comprised a 1  m² gauze which the patient changed twice a day (16). The biological dressing was applied for the period of 72 hours. After the 72 hours the dressing was removed and larvae were rinsed off with 0.9% NaCl solution. There was a decrease in the amount of purulent exudate and in the intensity of the accompanying offensive odour. Regression of inflammatory erythema and oedma of the foot were also stated. In the wound base the stumps of metatarsal bones and islets of granulation tissue became noticeable (fig. 2). Biological dressing was re-applied, following


Leczenie rozległej martwicy przodostopia w przebiegu zespołu stopy cukrzycowej

dzono zmniejszenie wysięku ropnego oraz towarzyszącego nieprzyjemnego zapachu. Ustąpił rumień zapalny oraz obrzęk stopy. W dnie rany uwidoczniono kikuty kości śródstopia oraz wyspy ziarniny (ryc. 2). Ponownie założono opatrunek biologiczny według opisanego schematu, który został zdjęty po trzech dniach. Uzyskano całkowite oczyszczenie rany z martwiczych tkanek. Pacjent został przyjęty na oddział chirurgii celem reamputacji stopy. Po przygotowaniu wykonano wyłuszczenie stopy w  stawie Lisfranca polegającą na usunięciu

Ryc. 2. Widok rany po aplikacji larw Lucilia sericata (styczeń 2008 r.) Fig. 2. The sight of the wound after several applications of larvae of Lucilia Sericata (January 2008)

Ryc. 3. Rana po reamputacji z widoczną ziarniną (kwiecień 2008 r.) Fig. 3. Granulation tissue to the re-amputation wound (April 2008)

983

the above mentioned formula, and it was removed again after the period of 72 hours. The result obtained was a complete clearing of the wound from necrotic tissue. The patient was admitted to the surgical department with the aim of re-amputation of the foot. After the necessary preparations, exarticulation at Lisfranc’s joint was performed. By this method of amputation, metatarsal bones were removed through tarsometatarsal arthrotomies and plantar skin flap was formed in order to cover the stump (17). The amputation was completed by performing a linear incision of the fascial compartment within the metatarsus (18). The wound was left to heal by granulation (fig. 3). After discharging the patient from the surgical department, further treatment was carried out in the outpatient department. The wound was applied hydrocolloid and hydro-gel dressings changed by the patient on alternate days. After five months of treatment the wound healed. The treatment of the patient was completed in June 2008. Thanks to the application of this method of treatment, the patient did not lose the lower limb (fig. 4). Conclusions 1. Maggot debridement therapy is an effective method of clearing of chronic indolent wounds within the foot in the course of diabetes. 2. Effective clearing of wounds from necrotic tissue significantly influences the decrease in the number of lower limb amputations, which, in turn, has impact on the locomotor aptitude of patients. 3. Removal of necrotic and infected tissue from wounds decreases patients’ demand for insulin, thus enabling efficient further treatment of the primary disease- diabetes.

kości śródstopia przez otwarcie stawów stępowo-śródstopnych i wytworzeniem płata podeszwowego skóry, który umożliwił pokrycie kikuta (17). Amputację uzupełniono podłużnym nacięciem przedziału powięziowego międzykostnego stopy (18). Ranę pozostawiono do gojenia przez ziarninowanie (ryc. 3). Po wypisaniu z  oddziału chirurgii dalsze leczenie prowadzono w  warunkach ambulatoryjnych w  poradni chirurgicznej. Na ranę stosowano


984

Z. Szczepanowski, K. Sosada

opatrunki hydrokoloidowe i hydrożelowe, które pacjent zmieniał co drugi dzień. Po pięciu miesiącach leczenia uzyskano zagojenie rany. Leczenie pacjenta zakończono w czerwcu 2008 r. Dzięki zastosowaniu tej metody leczenia chory nie utracił kończyny (ryc. 4). Wnioski 1. Terapia larwalna jest skuteczną metodą oczyszczania przewlekłych trudnogojących się ran stopy w przebiegu cukrzycy. 2. Skuteczne oczyszczenie ran z martwiczych tkanek ma duży wpływ na obniżenie poziomu amputacji kończyn dolnych, co z kolei wpływa na sprawność ruchową pacjenta. 3. Oczyszczenie rany z martwiczych i zakażonych tkanek zmniejsza zapotrzebowanie na insulinę umożliwiając dalsze skuteczne leczenie choroby zasadniczej, jaką jest cukrzyca.

Ryc. 4. Rana zagojona (czerwiec 2008 r.) Fig. 4. The healed wound (June 2008)

Piśmiennictwo / references 1. Burakowska-Korzon A: Infekcje stóp u chorych na cukrzycę – trendy problem diagnostyczny i terapeutyczny. Zakażenia 2008; 6: 78-83. 2. Kublik T: Wczesne wykrywanie stopy cukrzycowej. Diab Praktyczna 2008; 9: 48-53. 3. Burakowska-Korzon A: Zespół stopy cukrzycowej – patogeneza i praktyczne aspekty postępowania. Choroby Serca i Naczyń 2007; 4: 93-98. 4. Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na cukrzycę 2008. Diab Praktyczna 2008; 9; supl A. 5. Postępowanie w przebiegu chorób tętnic obwodowych (kończyn dolnych, nerkowych, trzewnych i  aorty brzusznej). Med Praktyczna – Chirurgia 2006; 3: 7-36. 6. Sieradzki J, Kublik T: Zespół stopy cukrzycowej. Wyd. 1. Gdańsk 2008; 52. 7. Oszkinis G, Gabriel M, Pukacki F i wsp.: Leczenie ran trudnogojących się. Wyd. 1.Warszawa 2006; 8; 209. 8. Simka M: Biochirurgiczne oczyszczanie ran za pomocą larw Lucilia Sericata. Leczenie Ran 2005; 2: 55-58. 9. Cesander G,Van Veen K, Bouwman L et al.: The Influence of Maggot Excretions on PAO Biofilm Formation on. The Association of Bone and Joint Surgeons 2008. 10. Nigam Y, Bexfield A, Thomas S et al.: Maggot Therapy: The Science and Implication for CAM Part

I – History and Bacterial Resistance. eCAM 2006; 3: 223-27. 11. Dissemound, J, Goos M: Optionen des Debridements in der Therapie chronischer wunden. Jurnal der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft 2004; Vol. 2(9): 743-51. 12. Nigam Y, Bexfield A, Thomas S et al.:: Maggot Therapy: The Science and Implication for CAM Part- II – Maggot Combat Infection. eCAM 2006; 3: 303-08. 13. Wollina U, Liebold K, Schmid WD et al.: Biosurgery supports granulation and debridement in chronic wounds – clinical data and remittance spectroscopy measurement. Inter J Dermatol 2002; 41: 635-39. 14. Wolff, Helene, Hansson C: Rearing Larvae of Lucilia Sericata for Chronic Ulcer Treatment – an Improved Method. Acta Dermato-Venereologica 2005; 85: 126-31. 15. Mumcuoglu KY: Clinical Aplications for Maggots in Wound Care. Am J Clin Dermatol 2001; 2: 219-27. 16. Fleischman W, Grassberger M: Erfolgreiche Wundheilung durch Maden – Therapie. Stuttgart 2002. 17. Noszczyk W: Chirurgia tętnic i żył obwodowych. Wyd 1.Warszawa 1998; 43: 575-76. 18. Operacyjne leczenie stopy cukrzycowej – znaczenie znajomości anatomii. Med Praktyczna – Chirurgia 2001; 7-8: 39-42.

Pracę nadesłano: 8.05.2009 r. Adres autora: 47-230 Kędzierzyn-Koźle, ul. Roberta Kocha 10


Leczenie rozległej martwicy przodostopia w przebiegu zespołu stopy cukrzycowej

985

Komentarz / commentary Leczenie owrzodzeń w stopie cukrzycowej jest trudnym zadaniem, które wymaga nie tylko odpowiedniej wiedzy i umiejętności, ale także olbrzymiego zaangażowania ze strony chirurga. Przy odpowiednio wcześnie podjętym i prawidłowym postępowaniu można uzyskać wygojenie owrzodzenia u większości chorych ze stopą cukrzycową. Należy również pamiętać, że ryzyko nawrotu lub pojawienia się nowego owrzodzenia wynosi aż 70% w ciągu pięciu lat. Należy jednak stanowczo podkreślić, iż zasadniczym leczeniem stopy cukrzycowej jest poprawa ukrwienia poprzez rewaskularyzację, wyeliminowanie zakażenia na drodze chirurgicznego usunięcia martwych i zakażonych tkanek i antybiotykoterapii oraz odciążenie miejsca owrzodzenia. Żadne inne metody leczenia nie mogą zastąpić i nie powinny opóźniać leczenia zasadniczego. Stąd też przedstawiony powyżej sposób leczenia należy traktować jedynie jako uzupełnienie leczenia zasadniczego. Można też rozważyć ich zastosowanie w przypadku niegojących się owrzodzeń niedokrwiennych i braku możliwości rewaskularyzacji. Charakterystyczną cechą miażdżycy tętnic kończyn dolnych w cukrzycy jest obwodowy i rozsiany charakter. W zdecydowanej większości przypadków zmiany miażdżycowe lokalizują się poniżej więzadła pachwinowego i mają wielopoziomowy charakter. Znacznie częściej niż u osób bez cukrzycy stwierdza się niedrożność tętnicy głębokiej uda, tętnicy podkolanowej i tętnic goleni. Zmiany w tętnicach stopy są natomiast znacznie mniej zaawansowane niż w tętnicach goleni. Stąd też chorzy z niedokrwioną stopą cukrzycową najczęściej wymagają rekonstrukcji odcinka udowo-podkolanowego lub pomostów obwodowych do tętnic goleni lub nawet stopy. Należy jednak podkreślić, że u części chorych stwierdza się istotne zmiany w odcinku aortalno-biodrowym, czasami nawet mimo badalnego tętna w pachwinie. Potwierdza to konieczność uwidocznienia w przedoperacyjnym badaniu naczyniowym tętnic począwszy od aorty brzusznej niezależnie od poziomu, na którym bada się tętno. Słaby napływ może być przyczyną niepowodzenia rekonstrukcji udowo-podkolanowej. Postępy w chirurgii naczyniowej w ostatnich latach umożliwiły rewaskularyzację niedokrwionych kończyn zabiegami endowaskular-

Treatment of ulcerations of the diabetic foot is a difficult task, requiring not only adequate expertise and skills, but also enormous engagement of a surgeon. Healing of the ulceration can be achieved in majority of patients with diabetic foot with early and correct management. It must be emphasized that the risk of recurrence or new ulceration is as high as 70% within five years. However, it must be strongly pointed out, that the basic management of diabetic foot is to improve its blood supply by revascularization, elimination of infection through surgical removal of necrotic and infected tissues and antibiotic therapy as well as decompression of the ulcerated site. No other treatment method can replace the basic treatment and should not delay it. Therefore, the above presented treatment method should only be considered as supplementary to the basic treatment. Also, it can be considered in the event of non-healing ischemic ulcerations and when revascularization is impossible. A typical feature of atherosclerosis of lower limb arteries in diabetes mellitus is its peripheral and disseminated nature. In vast majority of cases, atherosclerotic lesions are located below the inguinal ligament and are multilevel lesions. Obstruction of deep femoral artery, popliteal artery and shank arteries is significantly more common than in non-diabetic subjects. However, lesions in the foot arteries are significantly less developed than in shank arteries. Therefore, patients with ischemic diabetic foot most commonly require reconstruction of femoral-popliteal segment or peripheral by-passes to shank or even foot arteries. However, it must be emphasized, that some patients present with significant lesions of the aortic-iliac segment, sometimes despite pulse being present in the groin. This supports the requirement for visualization of arteries starting from abdominal aorta in the preoperative vascular imaging, irrespective of the level that the pulse is examined. Poor inflow may be the cause of femoral-popliteal reconstruction failure. Recent advances in vascular surgery made endovascular revascularization of ischemic limbs possible. These procedures involve percutaneous restoration of patency or widening of arteries (PTA – percutaneous angio-


986

Z. Szczepanowski, K. Sosada

nymi. Polegają one na przezskórnym udrożnieniu lub poszerzeniu tętnic (ang. PTA – percutaneous angioplasty) przy wykorzystaniu balonów i/lub stentów naczyniowych. W zaopatrzeniu zmian w tętnicy udowej wspólnej, metodą z wyboru pozostaje w głównej mierze chirurgia, ale można ją połączyć z zabiegami endowaskularnymi przy obecności innych zmian miażdżycowych w tętnicach. Zabiegi takie noszą nazwę operacji hybrydowych. Wewnątrznaczyniowe leczenie zwężenia i niedrożności tętnicy udowej powierzchownej pozostaje jednym z największych wyzwań współczesnej chirurgii naczyniowej. Ponad cztery dekady po pierwszej angioplastyce tętnicy udowej powierzchownej, nadal brak jest idealnego sposobu leczenia endowaskularnego w tym odcinku układu tętniczego. Przydatność zastosowania PTA w tętnicy udowej powierzchownej jest często ograniczona przez możliwość występowania powikłań w postaci elastycznego obkurczania ściany naczynia (ang. elastic recoil) oraz przez częste występowanie rozwarstwienia tętnicy powodującego całkowite zamknięcie jej przepływu. Wszczepienie stentu może poprawić wyniki leczenia, jednakże również obarczone możliwością powikłań w odległym czasie obserwacji. Założony bowiem stent może stymulować hiperplazję warstwy wewnętrznej i środkowej teęnicy, która prowadzi do jej częściowego lub całkowitego zamknięcia. Subintimalna angioplastyka to kolejna przydatna technika w leczeniu chorych, u których stwierdza się długoodcinkowe zamknięcie tętnicy udowej powierzchownej. Metoda ta polega na wytworzeniu specjalnym cewnikiem przestrzeni pod błoną wewnętrzną naczynia, proksymalnie do zmiany, w celu ominięcia niedrożnego odcinka tętnicy i ponownego dojścia do drożnego odcinka tętnicy, tuż za zmianą. Następnie cała długość rozwarstwienie rozszerzana jest balonem, a zabieg kończy się założeniem stentu naczyniowego. Tym samym, powstaje nowe światło w ścianie naczynia wcześnie niedrożnego (ang. extraluminal neolumen). Teoretycznie, to nowe światło między błoną wewnętrzną a mięśniówką naczynia jest wolne od blaszek miażdżycowych, a więc jest bardziej prawdopodobne, że pozostanie drożne przez dłuższy okres czas. Zmiany dystalne, tzn. znajdujące się poniżej tętnicy podkolanowej są szczególnym problemem leczniczym u chorych z miażdżycą i współistniejącą cukrzycą. W okresie przed powsta-

plasty) using balloons and/or vascular stents. Surgery remains essentially the treatment of choice in the management of lesions of the common iliac artery. However, it can be combined with endovascular procedures when there are other atherosclerotic lesions in the arteries. Such procedures are called hybrid operations. Endovascular treatment of the superficial femoral artery stenosis and obstruction remains one of the most challenging tasks of the modern vascular surgery. Despite the fact that it is now four decades after the first angioplasty of the superficial femoral artery, there is still no ideal endovascular management for this segment of arterial system. Utility of PTA in the treatment of lesions in the superficial femoral artery is often limited by possible complications, including elastic recoil and by common occurrence of arterial dissection, causing total blockade of blood flow. Stent implantation can improve the treatment results, however may cause long-term complications, because an implanted stent may stimulate hyperplasia of intima and media, resulting in complete obstruction of the artery. Subintimal angioplasty is another technique useful in the treatment of patients with long obstruction of the superficial femoral artery. This method involves creation of space underneath the vessel intima, with a special catheter, proximal to the lesion, to by-pass the obstructed arterial segment and reach the patent segment of the artery, immediately after the lesion. Then the whole length of the dissection is dilated with a balloon and the procedure is completed by placement of a vascular stent. The procedure results in a formation of a new lumen inside the wall of previously obstructed blood vessel (extraluminal neolumen). In theory, this new lumen between intima and muscular layer is free from atherosclerotic plaques and is likely to remain patent for longer periods of time. Distal lesions, i.e. located below the popliteal artery, are a special therapeutic problem for patients with atherosclerosis and coexisting diabetes mellitus. In the pre-endovascular treatment era, surgical treatment was associated with high failure rate. Endovascular therapy, both endovascular angioplasty and subintimal revasculariza-


Leczenie rozległej martwicy przodostopia w przebiegu zespołu stopy cukrzycowej

niem metod wewnątrznaczyniowych stosowane leczenie chirurgiczne obarczone było dużym odsetkiem niepowodzeń. Wydaje się, że terapia endowaskularna, zarówno angioplastyka śródnaczyniowa, jak i subintimalna rewaskularyzacja w tej grupie chorych, prowadzą do znacznego zmniejszenia liczby amputacji kończyn. A metody te stały się leczeniem z wyboru u tych pacjentów. Rozwój chirurgii wewnątrznaczyniowej stał się „kamieniem milowym” w leczeniu stopy cukrzycowej. Zabiegi endowaskularne można łatwo powtarzać, są dobrze tolerowane przez chorych, a równocześnie obarczone są niską liczbą poważnych powikłań. Reasumując, należy podkreślić, że leczenie stopy cukrzycowej wymaga podejścia wielodyscyplinarnego. Pojawienie się zmian martwiczych w tej grupie chorych wymaga agresywnego leczenia, które może prowadzić do znacznego spadku liczby amputacji i nawrotów owrzodzeń, porównywalnego do wyników leczenia osób bez cukrzycy. Połączenie różnych metod rewaskularyzacji, chirurgiczne opracowania ran oraz zastosowanie odpowiedniego leczenia diabetologicznego, stanowi warunek osiągniecia sukcesu terapeutycznego.

987

tion, leads to significant decrease of limb amputation in this group of patients. These method became treatment of choice for these patients. Development of endovascular surgery became a “milestone” in the treatment of diabetic foot. Endovascular procedures can be easily repeated, they are well tolerated by patients and concurrently they are rarely associated with serious complications. In conclusion, it must be emphasized that treatment of diabetic foot requires multimodal approach. Occurrence of necrotic lesions in this group of patients requires aggressive treatment that may lead to a significant reduction of the number of amputations and recurrences of ulceration, comparable to that achieved in non-diabetic subjects. Therapeutic success requires a combination of various revascularization methods, surgical wound management and use of adequate anti-diabetes treatment. Prof. AM, dr hab. Grzegorz Oszkinis Szpital Kliniczny Przemienienia Pańskiego Uniwersytetu Medycznego im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2009, 81, 11, 988–1001

Krwawienie z tętnicy śledzionowej do rzekomej torbieli trzustki ze współistniejącą mikroprzetoką do okrężnicy poprzecznej jako nietypowe nawrotowe masywne krwawienie do przewodu pokarmowego Bleeding from the splenic artery into a pancreatic pseudocyst with a coexisting microfistula to the transverse colon as atypical recurrent massive gastrointestinal bleeding Arkadiusz Fabiszewski, Marek Jackowski Z Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej, Gastroenterologicznej i Onkologicznej Collegium Medicum UMK w Toruniu (Clinic of General Gastroenterological and Oncological Surgery, Collegium Medicum of Nicolaus Copernicus University in Toruń) Kierownik: dr hab. M. Jackowski, prof. UMK W pracy opisano przypadek 49-letniego pacjenta przebywającego w naszej klinice od 2 do 16 grudnia 2008 r. z powodu nawracających masywnych krwawień do przewodu pokarmowego. Był to chory z ostrym nawracającym zapaleniem trzustki w wywiadzie. W przeszłości operowany z powodu pozapalnej torbieli trzustki (cystogastrostomia sposobem Jurasza). Pacjent hospitalizowany 5-krotnie w okresie od 28.01.2007 do 16.12.2008 r. W trakcie ostatniej hospitalizacji przetoczono choremu łącznie 12 jednostek masy erytrocytarnej. W  wykonanej gastroskopii i  kolonoskopii nie znaleziono miejsca krwawienia. W wykonanym angioTK jamy brzusznej stwierdzono wyraźnie powiększoną śledzionę, a w rzucie trzonu i ogona trzustki dobrze ograniczony obszar 30x35 mm dochodzący do wnęki śledziony wypełniony gęstą treścią sugerujący przetokę naczyniową. Chory zakwalifikowany do laparotomii. Śródoperacyjnie stwierdzono krwawienie z tętnicy śledzionowej do torbieli trzustki ze współistniejącą mikroperforacją do okrężnicy poprzecznej. Torbiel trzustki otwarto i zdrenowano, krwawiące naczynia podkłuto. Podkłuto również tętnicę śledzionową i wykonano splenektomię oraz zszyto ścianę okrężnicy poprzecznej. Pacjent reoperowany z powodu niedrożności zrostowej jelita cienkiego w 30 dobie po zabiegu. Obecnie w stanie ogólnym dobrym, bez dolegliwości, pod okresową opieką ambulatoryjną. Słowa kluczowe: krwawienie do przewodu pokarmowego, torbiel trzustki, tętnica śledzionowa, angiografia metodą tomografii komputerowej Here we present a case of a 49-year old male patient who was hospitalized at our Clinic from 2 to 16 December 2008 due to recurrent massive gastrointestinal bleeding. It was a patient with a history of recurrent pancreatitis. He had a history of surgical treatment for postinflamamtory pancreatic cyst (Jurasz cystogastrostomy). From 28.01.2007 to 16.12.2008 he was hospitalized five times. During the last hospitalization he received a total of 12 units of packed red blood cells. Neither gastroscopy nor colonoscopy did demonstrate the site of bleeding. AngioCT of the abdominal cavity demonstrated clearly enlarged spleen and a well delineated region, 30x35 mm, reaching spleen hilum, filled with dense fluid suggesting a vascular fistula, in the projection of the body and tail of the pancreas. The patient was qualified for laparotomy. Intraoperatively, bleeding from the splenic artery into the pancreatic pseudocyst with coexisting microperforation to the transverse colon was detected. The pancreatic cyst was opened and drained, the bleeding blood vessel as well as the splenic artery were underpinned. Splenectomy was performed and wall of the transverse colon was repaired. The patient underwent reoperation due to adhesion related small bowel obstruction on day 30 after the procedure.


Krwawienie z tętnicy śledzionowej do rzekomej torbieli trzustki

989

Currently the patient is in good general condition, without complaints, undergoes periodic follow up in the outpatient setting. Key words: gastrointestinal bleeding, pancreatic cyst, splenic artery, computed tomography angiography

Krwawienie do przewodu pokarmowego, a w szczególności krwawienie do górnego odcinka przewodu pokarmowego, stanowi bardzo częsty problem w codziennej praktyce lekarzy na całym świecie. Należy do najbardziej rozpowszechnionych przypadków klinicznych wymagających doraźnego postępowania (1). Jest uważane za najczęstszy stan nagły w gastroenterologii. Zapadalność na to schorzenie szacuje się na 50-170/100 tys. rocznie wśród populacji (2). Krwawienie, którego źródło zlokalizowane jest proksymalnie względem więzadła Treitza, nazywa się krwawieniem do górnego odcinka przewodu pokarmowego, a dystalnie – określa się jako krwawienie do dolnego odcinka przewodu pokarmowego (1). Objawy krwawienia do przewodu pokarmowego zależą od przyczyny, lokalizacji jego źródła, a także od stopnia nasilenia. Zalicza się do nich wymioty fusowate (melaenemesis), wymioty krwiste (haematemesis), smoliste stolce (melaena), stolce zmieszane z  krwią (haematochezia) charakterystyczne dla górnego odcinka przewodu pokarmowego (1). Najczęstszym objawem krwawienia do dolnego odcinka przewodu pokarmowego jest domieszka krwi w  stolcu. Przyczyną krwawienia do przewodu pokarmowego w większości, bo aż w ¾ przypadków, jest źródło krwawienia stwierdzone w górnym odcinku przewodu pokarmowego. Najczęstszą przyczyną krwawienia do górnego odcinka przewodu pokarmowego jest wrzód dwunastnicy (26-40%) oraz wrzód żołądka (10-20%), następnie krwotoczne nadżerkowe zapalenie błony śluzowej żołądka (11-20%), żylaki przełyku i sklepienia żołądka (10-16%) oraz zespół Mallory’ego i Wei­ssa (10-12%). Rzadziej przyczyną krwawienia bywają nowotwory (ok. 2%) (1). Nieco inaczej wygląda wykaz przyczyn krwawienia do dolnego odcinka przewodu pokarmowego. Jest on zróżnicowany w  zależności od wieku pacjenta. Najczęstszą przyczyną krwawienia u  osób w  wieku 40-60 lat są choroby odbytu i odbytnicy (guzki krwawnicze, szczeliny), uchyłki jelita grubego (17-40%), zapalenie jelita grubego (infekcyjne, nieswoiste) i różnego rodzaju angiodysplazje (2-30%) (1), natomiast u dzieci i młodych dorosłych – uchyłek Meckla

Gastrointestinal bleeding, upper gastrointestinal bleeding in particular, is a very common problem in the routine medical practice worldwide. It is one of the commonest clinical situation that require rapid management (1). It is considered as the most common urgent condition in gastroenterology. Its estimated incidence is 50-170/100  000 annually in the population (2). When the bleeding is located proximally to the ligament of Treitz, it is termed upper gastrointestinal bleeding, when distally – it is termed lower gastrointestinal bleeding (1). Signs and symptoms of gastrointestinal bleeding depend on its cause, location of its source as well as intensity. They include coffee-ground vomiting (melaenemesis), bloody vomiting (haematemesis), tarry stools (melaena), stools with blood admixture (haematochezia), typical for the upper gastrointestinal bleeding (1). The most common symptom of lower gastrointestinal bleeding is stool with blood admixture. In majority of cases (3/4 of cases), the cause of gastrointestinal bleeding is found in the upper gastrointestinal tract. The most common cause of upper gastrointestinal bleeding is duodenal ulcer (26-40%) and gastric ulcer (10-20%), then hemorrhagic ulcerative gastritis (11-20%), varices of the esophagus and gastric fundus (10-16%) and Mallory-Weiss syndrome (10-12%). Neoplasm is a less common cause of bleeding (approximately 2%) (1). Causes of lower gastrointestinal bleeding are somewhat different. They differ depending on the patient’s age. The most common cause of lower gastrointestinal bleeding in subjects at the age of 40-60 years are diseases of the rectum and anus (hemorrhoids, fissures), diverticuli of the large intestine (17-40%), inflammation of the large intestine (infectious, nonspecific) and various types of angiodysplasia (2-30%) (1), while in children and young adults – Meckel’s diverticulum (3). Sometimes it is difficult to unequivocally determine the site of bleeding. This situation is estimates to apply to approximately 5% of all gastrointestinal bleedings. Such bleeding is termed a bleeding of unknown etiology.


990

A. Fabiszewski, M. Jackowski

(3). Niekiedy trudno jest jednoznacznie określić źródło krwawienia. Szacuje się, że bywa tak w  ok. 5% wszystkich krwawień do przewodu pokarmowego. Mówimy wtedy o tzw. krwawieniach o niewyjaśnionej przyczynie. Pacjent, którego przypadek omawiamy, zgłaszał oddawanie dużej ilości krwistych stolców w krótkim okresie powodujących osłabienie i  spadek ciśnienia tętniczego krwi. Mogło to świadczyć zarówno o  masywnym krwawieniu do górnego odcinka przewodu pokarmowego, jak i  dotyczyć krwawienia do jelita cienkiego lub grubego. W  wykonanych badaniach endoskopowych (zarówno w gastro-, jak i kolonoskopii) nie uwidoczniono potencjalnego źródła krwawienia. Krwawienie do przewodu pokarmowego o  niewyjaśnionej przyczynie to nawracające lub utrzymujące się krwawienie, którego źródła nie zlokalizowano we wstępnych standardowych badaniach endoskopowych górnego i  dolnego odcinka przewodu pokarmowego (gastrofiberoskopia, kolonoskopia). Krwawienia te stanowią istotny problem diagnostyczny i  terapeutyczny. Mogą być jawne klinicznie z typowymi objawami lub utajone, prowadzące do niedokrwistości z niedoboru żelaza. Cechą charakterystyczną tych krwawień jest ich nawracanie, a źródłem są najczęściej zmiany zlokalizowane w jelicie cienkim. W części przypadków źródłem krwawień są zmiany patologiczne przeoczone we wstępnej ocenie endoskopowej, do których najczęściej należą: wrzody Camerona towarzyszące przepuklinie rozworu przełykowego, wrzody trawienne żołądka lub dwunastnicy, zmiany naczyniowe (angiodysplazja, zmiany Dieulafoya, GAVE (ang. gastric antral vascular ectasias), żylaki przełyku, izolowane żylaki sklepienia żołądka, a w dolnym odcinku angiodysplazja i nowotwory. Do nietypowych krwawień do przewodu pokarmowego możemy zaliczyć omówione w dalszej częsci pracy krwawienie z uchyłka Meckla (5), przetoki aortalno-jelitowej (11), czy też pękniętego tętniaka tętnicy śledzionowej do światła jelita grubego (4). Własne spostrzeżenie Pacjent W.P., lat 49, chorób towarzyszących nie stwierdzono. Hospitalizowany sześciokrotnie: – 28.01.-14.02.2007 r. z powodu ostrego zapalenia trzustki (potwierdzonego w  obrazie

Our patient reported passing large amounts of bloody stools in the short period of time, causing weakness and drop of arterial blood pressure. This could indicate both massive upper gastrointestinal bleeding as well as bleeding into a small or large intestine. Endoscopy (either gastroscopy or colonoscopy) did not reveal the potential site of bleeding. A gastrointestinal bleeding of unknown etiology is a recurrent or persistent bleeding which source was not located using preliminary conventional endoscopy of the upper and lower gastrointestinal tract (gastrofiberoscopy, colonoscopy). Bleedings of unknown etiology are an important diagnostic and therapeutic problem. They could be clinically overt, with typical signs and symptoms, or latent, causing iron deficiency anemia. A typical sign of these bleeding is their recurrence while their source is usually located in the small intestine. In some cases, pathological lesions overlooked in a preliminary endoscopic assessment are the source of the bleeding; most commonly they include: Cameron’s ulcers accompanying hiatal hernia, peptic ulcer disease of the stomach or duodenum, vascular lesions (angiodysplasia, Dieulafoy’s lesions, GAVE (Gastrin antral vascular ectasias), esophageal varices, isolated varices of the gastrin fundus) while in the lower gastrointestinal tract: angiodysplasia and malignancies. Atypical gastrointestinal bleedings also include: bleeding from Meckel’s diverticulum, described below (5), aorto-intestinal fistulas (11) or ruptured aneurysm of the splenic artery into the lumen of the large intestine (4). Case report (-).

A patient W.P., age 49, coexisting diseases

Hospitalized 6 times: – 28.01.-14.02.2007 due to acute pancreatitis (confirmed by CT imaging of the abdominal cavity and by laboratory biochemical tests), – 12.04.-16.04.2007 due to acute recurrent pancreatitis, – 03.09.-18.09.2007 due to acute recurrent pancreatitis with pancreatic cyst, – 14.11.-27.11.2008 due to massive gastrointestinal bleeding, – 02.12.-16.12.2008 due to massive gastrointestinal bleeding,


Krwawienie z tętnicy śledzionowej do rzekomej torbieli trzustki

TK jamy brzusznej oraz w badaniach biochemicznych), – 12.04.-16.04.2007  r. z  powodu ostrego nawracającego zapalenia trzustki, – 03.09.-18.09.2007  r. z  powodu ostrego nawracającego zapalenia trzustki z  torbielą trzustki, – 14.11.-27.11.2008 r. z powodu masywnego krwawienia do przewodu pokarmowego, – 02.12.-16.12.2008 r. z powodu masywnego krwawienia do przewodu pokarmowego, – 31.12.-09.01.2009 r. z powodu niedrożności zrostowej jelita cienkiego. Podczas dwóch pierwszych hospitalizacji leczony zachowawczo. W  trakcie trzeciej, ze względu na torbiel pozapalną trzustki, poddany operacji sposobem Jurasza z dobrym wynikiem. W listopadzie 2008 r. hospitalizowany z powodu masywnego krwawienia do przewodu pokarmowego. W  badaniach endoskopowych nie znaleziono ewidentnego miejsca krwawienia. Po ustąpieniu objawów krwawienia do przewodu pokarmowego i po uzyskaniu poprawy wypisany do domu. 2 grudnia 2008 r. ponownie przyjęty z powodu masywnego nawracającego krwawienia do przewodu pokarmowego. Przy przyjęciu stan ogólny średni; pacjent blady, spocony, RR 90/50, HR 110/min, w  badaniu per rectum stwierdzono świeżą krew. W badaniach laboratoryjnych z odchyleń HGB – 9,79 g/dl, HCT – 31%, WBC – 22,5 K/µl. W wykonanej gastro- i kolonoskopii nie zlokalizowano miejsca krwawienia. W  trakcie hospitalizacji z powodu nawracających epizodów masywnego krwawienia do przewodu pokarmowego przetoczono choremu w  sumie 12 jednostek masy erytrocytarnej. Wykonano angioTK jamy brzusznej, w której stwierdzono wyraźnie powiększoną śledzionę z  niewielką ilością wolnego płynu wokół i nieregularnym obszarem hipodensyjnym przywnękowo, a w rzucie trzonu i ogona trzustki dobrze ograniczony obszar 30x35 mm dochodzący do wnęki śledziony wypełniony gęstą treścią sugerujący przetokę naczyniową. W  okolicy zgięcia śledzionowego okrężnicy w  świetle jelita stwierdzono przyściennie zmianę hiperdensyjną 13x9 mm. Chorego zakwalifikowano do laparotomii. Śródoperacyjnie stwierdzono obecność rzekomej torbieli ogona trzustki w  okolicy wnęki śledziony, tylnej ściany żołądka i  okrężnicy poprzecznej. Po jej otwarciu ewakuowano dużą ilość skrzepów krwi pochodzących z  przebie-

991

– 31.12.-09.01.2009 due to adhesion-related obstruction of the small intestine. During the first two hospitalizations the patient was treated medically. During the third, due presence of postinflamamtory pancreatic cyst, the patient underwent successful Jurasz operation. In November 2008, he was hospitalized due to massive gastrointestinal bleeding. Endoscopy did not reveal a clear bleeding site. After resolution of the symptoms of bleeding and after improvement of his general condition, the patient was discharged home. On 2 December 2008, he was admitted again to the hospital due to a massive, recurrent gastrointestinal bleeding. At admission his general condition was moderate; the patient was pale, sweating, BP 90/50, HR 110 bpm, per rectum examination demonstrated fresh blood. Laboratory abnormalities included: HGB – 9.79 g/dl, HCT – 31%, WBC – 22,5 K/µl. Gastroscopy and colonoscopy did not demonstrate the bleeding site. During the hospitalizations due to recurrent massive gastrointestinal bleeding episodes, the patient received a total of 12 units of packed red blood cells. AngioCT of the abdominal cavity demonstrated clearly enlarged spleen, with small amount of free fluid around and irregular hypodense parahilar area and well delineated area, 30x35 mm, reaching the plenic hilum, filled with dense fluid, suggesting a vascular fistula. A paramural hyperdense lesion, 13x9 mm, was found in the intestinal lumen, in the region of splenic flexure. The patient was qualified for laparotomy. A presence of pseudocyt of the pancreatic tail in the region of splenic hilum, posterior gastric wall and transverse colon was found. After it has been opened, a large amount of blood clots from adjacent splenic artery was evacuated. The cyst was lined with an endothelium-like tissue. The bleeding vessel, branching from the splenic artery, was underpinned. A site after the hematoma removal with microperforation, was found in the wall of the transverse colon. Single sutures were placed on the wall of the transverse colon. The splenic artery was underpinned. Splenectomy and drainage of the abdominal cavity were performed. The postoperative period was uncomplicated. On day 12 after the operation the patient was discharged home in good general condition. On 31.12.2008 the patient was again admitted to the Clinic with symptoms of gastrointestinal


992

A. Fabiszewski, M. Jackowski

gającej w pobliżu tętnicy śledzionowej. Wnętrze torbieli pokryte tkanką przypominającą śródbłonek. Podkłuto krwawiące naczynia odchodzące od tętnicy śledzionowej. Na okrężnicy poprzecznej stwierdzono lożę po uwolnionym od ściany krwiaku z  mikroperforacją. Założono na ścianę poprzecznicy szwy pojedyncze. Podkłuto tętnicę śledzionową. Wykonano splenektomię i drenaż jamy brzusznej. Okres pooperacyjny niepowikłany. W  12 dobie po operacji wypisano pacjenta do domu w stanie ogólnym dobrym. 31.12.2008 r. pacjent ponownie przyjęty do kliniki z objawami niedrożności przewodu pokarmowego. Operowany 2.01.2009  r. – śródoperacyjnie stwierdzono niedrożność zrostową jelita cienkiego. Zrosty uwolniono na całej długości jelita cienkiego. Chorego wypisano do domu 9.01.2009 r. Obecnie pacjent w  stanie ogólnym dobrym, bez dolegliwości, pod okresową opieką ambulatoryjną w Poradni Chirurgicznej. OMÓWIENIE W  omawianym artykule przedstawiono rzadki przypadek nawracającego masywnego krwawienia do dolnego odcinka przewodu pokarmowego spowodowanego krwawieniem z  naczyń śledzionowych do torbieli rzekomej trzustki wraz ze współistniejącą mikroperforacją do okrężnicy. W przeglądanym piśmiennictwie opisano kilka podobnych przypadków (np. krwawienie z tętnicy śledzionowej do torbieli trzustki ze współistniejącą przetoką do okrężnicy – Acta Angiologica 2002). Jest to doskonały przykład nietypowego krwawienia do przewodu pokarmowego. Niekiedy potencjalnym źródłem masywnego krwawienia do przewodu pokarmowego może być tętniak tętnicy śledzionowej. Częstość występowania tej anomalii waha się od 1,6% w ogólnej populacji do 7,1% w populacji pacjentów z nadciśnieniem wrotnym na tle marskości wątroby (4). Wczesne rozpoznanie tych zmian naczyniowych jest ważne ze względu na możliwość powikłań, z których najgroźniejszym jest pęknięcie tętniaka (ryzyko pęknięcia – 3-9,6%) (4). Rzadko spotyka się pęknięcie tętniaka do światła jelita grubego, co może być przyczyną nawrotowego, nietypowego masywnego krwawienia do przewodu pokarmowego. Do innych źródeł nietypowych, nawracających krwawień, możemy zaliczyć wspomniany wcześniej uchyłek Meckla. Jest to najczęstsza

obstruction. He was operated on 2.01.2009 and intraoperatively an adhesion-related obstruction of the small intestine was found. The adhesions were freed along the whole small intestine. The patient was discharged home on 9.01.2009. Currently the patient is in good general condition, without any complaints, undergoes periodic follow up in the Outpatient Department of Surgery. Discussion In this paper we present a rare case if recurrent massive lower gastrointestinal bleeding, caused by the bleeding from splenic blood vessels into the pancreatic pseudocyst along with coexisting microperforation into the colon. A few similar cases have been reported in the available literature (e.g. Krwawienie z tętnicy śledzionowej do torbieli trzustki ze współistniejącą przetoką do okrężnicy – Acta Angiologica 2002). It is a perfect ex ample of atypical gastrointestinal bleeding. Sometimes an aneurysm of the splenic artery can be a potential cause of massive gastrointestinal bleeding. Prevalence of this anomaly ranges from 1.6% in general population to 7.1% in population of patients with portal hypertension caused by liver cirrhosis (4). Early diagnosis of these vascular lesions is important due to possible complications, including the most dangerous – aneurysm rupture (the risk of rupture is 3-9.6%) (4). Rarely the aneurysm ruptures into the lumen of the large intestine, which may be the cause of recurrent, atypical massive bleeding into the gastrointestinal tract. Other source of atypical, recurrent bleeding include the above mentioned Meckel’s diverticulum. This is the most common anomaly of the small intestine, reported for the first time in 1598 by Fabricius Hildanusa, resulting from incomplete obliteration of the vitelline duct (omphalomesenteric duct). Embryonal origin of the diverticulm was established in 1808‑1820 by Johann Friedrich Meckel. The Meckel’s diverticulum occurs in approximately 2% population. It usually can be found approximately 60 cm proximal to the ileocecal valve and usually is asymptomatic, being found accidentally, e.g. during appendectomy. Complications occur only in 2-4% of cases; intestinal obstruction (35%) and bleeding (32%) are the most common. An important pathology occurring in the diverticulum and contributing to gastrointes-


Krwawienie z tętnicy śledzionowej do rzekomej torbieli trzustki

wrodzona anomalia jelita cienkiego, opisana po raz pierwszy w  1598  r. przez Fabriciusa Hildanusa, powstająca na skutek niecałkowitego zarośnięcia przewodu żółtkowego (pępkowo-krezkowego). Embrionalne pochodzenie uchyłka ustalił w  latach 1808-1820 Johann Friedrich Meckel. Uchyłek Meckla dotyczy około 2% populacji. Zazwyczaj znajduje się ok. 60  cm proksymalnie od zastawki krętniczokątniczej. W większości przypadków nie daje żadnych objawów i jest stwierdzany przypadkowo, np. w  trakcie appendektomii. Tylko w  2-4% przypadków dochodzi do powikłań, z których najczęstszymi są niedrożność (35%) i krwawienie (32%). Istotną patologią występującą w  uchyłku i przyczyniającą się do wystąpienia krwotoku do przewodu pokarmowego jest ekotopowa błona śluzowa żołądka. Jej obecność w uchyłku Meckla stwierdza się w 80% przypadków (5). Krwawienie z uchyłka Meckla zazwyczaj występuje nagle, bez poprzedzających objawów, i jest z reguły bardzo masywne. W rozpoznawaniu uchyłka najczęściej znajduje zastosowanie scyntygrafia z  użyciem znakowanego nadtechnecjanu sodu 99mTc, który ma powinowactwo do komórek okładzinowych żołądka. Czułość tej metody wynosi 85-90%. Wyniki fałszywie dodatnie obserwuje się w 15% przypadków, a  fałszywie ujemne w  około 25%. Specyficzność badania jest oceniana na 80% (5). Do ustalenia miejsca krwawienia w przewodzie pokarmowym stosuje się znakowane in vivo lub in vitro 99mTc erytrocyty lub 99mTc koloid siarczkowy. Podczas badania w  miejscu krwawienia występuje utrzymujące się na kolejnych obrazach scyntygraficznych ognisko o  podwyższonej radioaktywności. Metoda ta pozwala na lokalizację ogniska krwawienia przy utracie co najmniej 0,2 ml krwi/min (6). Nową techniką pozwalającą na dokładną wizualizację takich potencjalnych źródeł krwawienia w jelicie cienkim – jak właśnie uchyłek Meckla czy też choroba Leśniowskiego i Crohna, angiodysplazje, guzy nowotworowe, polipy – jest wprowadzona w 2000 r. endoskopia kapsułkowa. Jest to badanie bezpieczne i małoinwazyjne dla pacjenta. Cały system składa się z trzech zasadniczych części: kapsuły endoskopowej, zewnętrznego rejestratora z anteną oraz systemu komputerowego odczytującego i  interpretującego zarejestrowane obrazy. Badanie można zastosować u  pacjenta praktycznie w każdym wieku. Czułość metody w diagno-

993

tinal bleeding is ectopic gastric mucosa. It is found in 80% of Meckel’s diverticuli (5). Bleeding from the Meckel’s diverticulum usually occurs suddenly, without any preceding symptoms, and usually is very massive. Most common diagnostic modality used to diagnose the diverticulum is scintigraphy with a labeled sodium pertechnetate 99mTc, which exhibits high affinity towards gastric parietal cells. Sensitivity of this method is 85-90%. False positive results are found in 15% of cases and false negative – in approximately 25%. An estimated specificity of this examination is 80% (5). In vivo or in vitro 99mTc labeled red blood cells or 99mTc sulphide colloid are used to locate the site of bleeding in the gastrointestinal tract. A focus of increased radioactivity is obtained at the bleeding site in consecutive scintigraphic images. This method allows for localization of the bleeding site when blood loss is at least 0.2 ml blood/min (6). Capsule endoscopy introduced in 2000 is a new technique, allowing for precise visualization of such potential sources of bleeding in the small intestine as Meckel’s diverticulum or Crohn’s disease, angiodysplasia, tumors, polyps. It is safe and exhibits low invasiveness for the patient. The complete system includes three main parts: an endoscopic capsule, an external recorder with an antenna and a computer system to read and interpret the recorded images. This examination can essentially be used in a patient at any age. An estimated sensitivity of this method in the diagnostics of gastrointestinal bleeding of unknown etiology in adults is 89% while specificity 95% (7). The principal failure of the examination is entrapment of the endoscopic capsule in the gastrointestinal tract (e.g. polyps, tumors, diverticuli). Some sites use so called trial capsule that is digested in the event of entrapment. Previous contrast enhanced examination is also recommended to rule out stenosis. Other less common complication include lack of image, lack of transition of the capsule in the specified time window, mechanical damage (chewing). Obviously, the biggest drawback of this wonderful method is its high cost and very low availability. X-ray contrast enhanced imaging studies (passage, enteroclisis), angiography, enteroscopy (push enteroscopy, double balloon or intraoperative enteroscopy) are also used to demonstrate a potential source of atypical gastrointestinal bleeding in the small intes-


994

A. Fabiszewski, M. Jackowski

styce niejasnego krwawienia do  przewodu pokarmowego oceniana jest u  dorosłych na 89%, a specyficzność na 95% (7). Podstawowym niepowodzeniem jakie się może przytrafić w  trakcie badania jest uwięźnięcie kapsuły endoskopowej w przewodzie pokarmowym (np. polipy, guzy nowotworowe, uchyłki). W  niektórych ośrodkach stosuje się tzw. kapsułę próbną, która w przypadku uwięźnięcia ulega strawieniu. Zaleca się również wcześniejsze wykonanie badania kontrastowego w  celu wykluczenia zwężenia. Innymi powikłaniami spotykanymi znacznie rzadziej są: brak obrazu, nieprzemieszczenie się w odpowiednim czasie kapsułki, uszkodzenie mechaniczne (rozgryzienie). Największą wadą tej znakomitej metody jest oczywiście wysoki koszt i bardzo mała dostępność. Do uwidocznienia potencjalnego źródła nietypowego krwawienia do przewodu pokarmowego w  jelicie cienkim wykorzystuje się również radiologiczne badania kontrastowe (pasaż, enterokliza), angiografię, enteroskopię (typu „push”, dwubalonową lub śródoperacyjną). Enteroskopia to badanie polegające na bezpośrednim wziernikowaniu jelita cienkiego. Główną jej zaletą, oprócz bezpośredniej oceny źródła krwawienia, jest możliwość pobrania wycinków do badania histopatologicznego oraz jednoczesnego zastosowania endoskopowych metod zatrzymania krwawienia (termicznych, iniekcyjnych lub mechanicznych). Ograniczeniem enteroskopii typu „push” jest stosunkowo krótki zasięg (ocena około 100 cm proksymalnej części jelita cienkiego) oraz zła tolerancja badania przez pacjentów. Nowszą i  bardziej dokładną metodą endoskopową jest tzw. enteroskopia dwubalonowa. Podobnie jak enteroskopia typu „push” również i ta metoda pozwala na możliwość pobrania wycinków oraz wykonania odpowiedniego zabiegu leczniczego. Przewaga enteroskopii dwubalonowej nad enteroskopią typu „push” polega na możliwości oceny całego jelita cienkiego. Jelito cienkie możemy również ocenić za pomocą badań radiologicznych, takich jak pasaż przewodu pokarmowego czy enterokliza (badanie, w którym przez zgłębnik wprowadzony do dwunastnicy podaje się metylocelulozę i  baryt) (8). Obie metody są znacznie tańsze od poprzednich i bardziej powszechne. Niestety, czułość tych metod pozostawia wiele do życzenia i w diagnostyce przyczyn krwawienia do przewodu pokarmowego są mało użyteczne.

tine. Enteroscopy involves direct endoscopy of the small intestine. Its principal advantage apart from direct assessment of the bleeding site, is possibility to take specimens for histopathological examination and to use endoscopic methods of stopping the bleeding (thermal, injection-based or mechanical). Limitation of push enteroscopy is its relatively small range (assessment of approximately 100 cm of proximal small intestine) and poor tolerance of this examination by patients. So called double balloon enteroscopy is newer and more accurate endoscopic method. As with push enteroscopy, this method also allows for taking specimen and performing a proper treatment procedure. Advantage of double balloon enteroscopy over push enteroscopy is ability to assess the whole small intestine. The whole small intestine can be also assessed with X-ray examinations such as gastrointestinal passage or enteroclisis (an examination involving administration of methylcellulose and barium to the duodenum through a probe) (8). Both these methods are significantly cheaper than the previously described methods, and their availability is bigger. Unfortunately, sensitivity of these methods is limited and their utility in the diagnostics of gastrointestinal bleeding is low. Apart from the above mentioned scintigraphy with technetium 99 labeled red blood cells, angiography of the superior mesenteric artery (that demonstrates extravasation of a contrast agent) can be performed in patients with active bleeding (>0.1 ml blood loss/min). It is less sensitive than scintigraphy, while more invasive and efficient only when the blood loss is at least 0.5 ml/min. However, it allows for concurrent stopping of the bleeding with embolization or intravascular drug administration (e.g. vasopressin). It is especially recommended in patients with active gastrointestinal bleeding with high perioperative risk (8). Aorto-intestinal fistulas are another cause of atypical, massive gastrointestinal bleeding. They have various causes, however most commonly are a consequence of surgical aortic repair and damage of the intestinal wall by implanted vascular grafts. Primary aorto-intestinal fistula results when the disease process in one of these organs creates connection between the aorta and the intestinal lumen. Causes of primary aorto-intestinal fistulas include: abdominal aorta aneurysm, aortic inflammation (bacterial, syphilitic, tubercu-


Krwawienie z tętnicy śledzionowej do rzekomej torbieli trzustki

U chorych z czynnym krwawieniem do przewodu pokarmowego (>0,1 ml utraty krwi/min), oprócz wspomnianej wcześniej scyntygrafii z  krwinkami znakowanymi technetem 99, można wykonać angiografię tętnicy krezkowej górnej, która uwidocznia wyciek kontrastu poza naczynie. W  porównaniu z  badaniem scyntygraficznym jest mniej czuła, bardziej inwazyjna i  skuteczna dopiero wtedy, gdy utrata krwi wynosi co najmniej 0,5 ml/min. Daje natomiast jednoczesną możliwość zatamowania krwawienia za pomocą embolizacji lub donaczyniowego podania leków (np. wazopresyny). Jest szczególnie polecana u pacjentów z  czynnym krwawieniem do przewodu pokarmowego obciążonych dużym ryzykiem okołooperacyjnym (8). Kolejną, istotną przyczyną nietypowego, masywnego krwawienia do przewodu pokarmowego, są przetoki aortalno-jelitowe. Powstają one z różnych przyczyn, jednak najczęściej są następstwem chirurgicznych zabiegów odtwórczych aorty i  uszkodzenia ściany jelita przez implantowane protezy naczyniowe. Pierwotna przetoka aortalno-jelitowa powstaje, gdy proces chorobowy w jednym z tych narządów spowoduje połączenie między aortą a światłem jelita. Do przyczyn powstania pierwotnych przetok aortalno-jelitowych zaliczamy: tętniak aorty brzusznej, zapalenie aorty (bakteryjne, kiłowe, gruźlicze), drążący wrzód trawienny, naciek nowotworowy, radioterapia, uraz. Wtórne przetoki aortalno-jelitowe powstają po operacjach odtwórczych na aorcie, np. po operacji tętniaka lub po operacyjnym leczeniu zespołu Leriche’a w 0,6 do 1,5% przypadków (9). W większości przypadków przetoka dotyczy proksymalnego zespolenia przeszczepu z aortą. Powstaje ona na skutek ciągłego przylegania wszytej protezy naczyniowej do fragmentu jelita, co w wyniku ucisku prowadzi do martwicy ściany jelita i połączenia aortalno-jelitowego. Najczęściej dochodzi do powstania przetoki w linii szwów, co prowadzi do masywnego krwotoku. Rozróżniamy również przetokę z tętniakiem rzekomym oraz „przetokę” okołoprotezową stanowiącą 15 do 20% przypadków. W ostatnim przypadku nie dochodzi do połączenia ze światłem aorty, a źródło krwawienia stanowi zniszczona ściana jelita. Przetoka aortalno-jelitowa najczęściej, bo 78,5% przypadków, powstaje w dystalnym odcinku dwunastnicy. Może również powstać w  jelicie

995

lous), penetrating peptic ulcer, malignant infiltration, radiation thrapy, injury. Secondary aorto-intestinal fistulas result from surgical aortic repair procedures, e.g. surgical treatment of an aneurysm or surgical treatment of Leriche syndrome (in 0.6 to 1.5% cases) (9). In majority of cases, the fistula occurs in the proximal anastomosis of the graft and aorta. It results from continuous adhesion of the implanted vascular graft to the intestinal wall, leading to necrosis of the intestinal wall due to compression and formation of aorto-intestinal connection. Most commonly a fistula is formed in the line of sutures, leading to massive bleeding. There are also fistulas with pseudoaneurysms and perigraft “fistulas”, accounting for 15 to 20% of cases. In the latter case there is no connection with the aortic lumen and damaged intestinal wall is the source of bleeding. Most commonly (in 78.5% of cases), the aorto-intestinal fistula occurs in the distal duodenum. Other locations, such as ileum (9%), jejunum (4%), large intestine (4%), stomach (3%), appendix vermiformis (1%), rectum (0.5%), are less common. The time between fistula formation and the gastrointestinal bleeding ranges from a few days to 14 years, 3 years on average (9). We begin diagnostic procedures of bleeding from aorto-intestinal fistula from routine endoscopy which can provide diagnosis in less than half of cases. Normal endoscopic image does not rule out the fistula. This examination should be performed in conditions allowing for immediate surgical intervention since a significant risk of endoscopy is triggering of severe hemorrhage by removal of a clot that blocked the fistula lumen. Computed tomography imaging is very helpful when aorto-intestinal fistula is suspected. Ectopic mass, fluid and soft tissue in the region of the graft, local intestinal thickening and pseudoaneurysm are suggestive of fistula. CT only rarely demonstrates a patent connection between the aorta and intestinal lumen. Arteriography is effective in the event of active bleeding and demonstrates contrast extravasation into the intestinal lumen. Demonstration of a pseudoaneurysm in the graft region is suggestive of fistula. All the above mentioned diagnostic examinations can be performed in hemodynamically stable patients. Exploratory laparotomy is performed in patients with severe hemorrhage or when results of other examinations are normal.


996

A. Fabiszewski, M. Jackowski

czczym (9%), jelicie krętym (4%), jelicie grubym (4%), żołądku (3%), wyrostku robaczkowym (1%), odbytnicy (0,5%). Okres od przeprowadzonego zabiegu do wytworzenia przetoki i pojawienia się krwawienia do przewodu pokarmowego waha się od kilku dni do 14 lat, średnio 3 lata (9). W diagnostyce krwawień z przetok aortalno-jelitowych zaczynamy od rutynowego badania endoskopowego, które może dać rozpoznanie w mniej niż połowie przypadków. Prawidłowy obraz endoskopowy nie wyklucza przetoki. Badanie to należy przeprowadzać w warunkach umożliwiających natychmiastową interwencję chirurgiczną, gdyż dużym niebezpieczeństwem endoskopii jest wywołanie ciężkiego krwotoku przez usunięcie skrzepliny zamykającej światło przetoki. Bardzo przydatnym badaniem w przypadku podejrzenia przetoki aortalno-jelitowej jest tomografia komputerowa. Obecność przetoki sugeruje ektopowa obecność gazu, płynu i tkanki miękkiej w okolicy przeszczepu, miejscowe zgrubienie jelita i tętniak rzekomy. Drożne połączenie między aortą a  światłem jelita rzadko jest widoczne w TK. Arteriografia jest skuteczna w przypadku aktywnego krwawienia i uwidocznia wynaczynienie kontrastu do światła jelita. Uwidocznienie tętniaka rzekomego w okolicy przeszczepu sugeruje przetokę aortalno-jelitową. Wszystkie wyżej wymienione badania możemy przeprowadzać u pacjentów stabilnych hemodynamicznie. U chorych z ciężkim krwotokiem lub w przypadku, gdy inne badania są prawidłowe wykonuje się laparotomię zwiadowczą. Wróćmy do naszego przypadku. U omawianego pacjenta dwukrotnie nie stwierdzono potencjalnego źródła krwawienia w  rutynowych badaniach endoskopowych. Ze względu na nawracające epizody krwawienia posłużyliśmy się badaniem angiograficznym z wykorzystaniem tomografii komputerowej (angioTK). To bardzo przydatne klinicznie badanie pojawiło się dzięki wprowadzeniu spiralnej TK, a jego jakość rozwija się wraz z ewolucją technologii wielorzędowej. Jest metodą małoinwazyjną. W czasie badania chory narażony jest na ryzyko związane ze stosowaniem środków cieniujących oraz promieniowania jonizującego. Aby zobrazować naczynia krwionośne i ew. źródło krwawienia, krążącą w nich krew musimy zmieszać ze środkiem cieniującym, a ze względu na konieczność podania dużej jego ilości (zwykle 2 lub więcej ml/kg masy ciała)

Let us go back to our case. Routine endoscopy twice did not demonstrate a potential source of bleeding in the discussed patient. Due to recurrent bleeding episodes, we decided to perform computed tomography angiography (angioCT). This very useful diagnostic modality was made possible by development of spiral CT and its quality improves along with evolution of multi-slice technology. It is a method characterized by low invasiveness. During the examination the patient is exposed to risk related to use of contrast agents and ionizing radiation. To visualize a blood vessel and a potential bleeding site, we have to mix the circulating blood with a contrast agent. Since large amounts of contrast agent need to be administered (usually 2 ml/kg body weight or more), non-ionic contrast agents are used (lower risk of complications). Side effect of intravenous administration of contrast agents are rare (0.5-1%) and are usually not life threatening. An estimated mortality is 1:50 000‑100 000 examinations (10). AngioCT performed in the discussed case, demonstrated a clearly enlarged spleen with a small amount of free fluid around and irregular hypodense perihilar region and a well delineated region, 30x35 mm, reaching spleen hilum, filled with dense fluid suggesting a vascular fistula, in the projection of the body and tail of the pancreas. Due to lack of a potential bleeding site in endoscopy and bleeding episodes becoming more and more common and massive, the patient was qualified for laparotomy. As we have already mentioned in Introduction, the most common site of gastrointestinal bleeding of unknown etiology is the small intestine. This was an additional significant diagnostic problem because an existing microfistula to the transverse colon was missed twice in colonoscopy. The “pancreatic” past of our patient – recurrent acute pancreatitis, status post Jurasz cystogastrostomy, proved an important fact in the diagnostic workup of our case. Pancreatic pseudocysts are the most common complication of acute and chronic pancreatitis as well as injuries of the pancreas. Pancreatitis (most often chronic) is the cause of 60-80% pancreatic pseudocysts. Other causes include surgical procedures of other abdominal organs adjacent to the pancreas (e.g. splenectomy, partial gastrectomy due to a penetrating duodenal ulcer) (11).


Krwawienie z tętnicy śledzionowej do rzekomej torbieli trzustki

do badania używane są środki niejonowe (mniejsze ryzyko powikłań). Reakcje uboczne po dożylnym podaniu środka cieniującego występują rzadko (0,5-1%) i zwykle są niegroźne dla życia. Śmiertelność szacowana jest w granicach 1:50 000-100 000 badań (10). W  omawianym przypadku w  wykonanej angioTK jamy brzusznej stwierdzono wyraźnie powiększoną śledzionę z niewielką ilością wolnego płynu wokół i nieregularnym obszarem hipodensyjnym przywnękowo, a w rzucie trzonu i ogona trzustki dobrze ograniczony obszar 30x35  mm dochodzący do wnęki śledziony wypełniony gęstą treścią sugerujący przetokę naczyniową. Ze względu na brak potencjalnego źródła krwawienia w badaniach endoskopowych i na coraz częstsze i bardziej masywne epizody krwawienia zakwalifikowano pacjenta do laparotomii. Jak zaznaczyliśmy we wstępie, najczęstszym miejscem krwawienia do przewodu pokarmowego o nieustalonej przyczynie jest jelito cienkie. Stanowiło to dodatkowy istotny problem diagnostyczny, ponieważ istniejąca mikroprzetoka do okrężnicy poprzecznej dwukrotnie nie została zauważona w kolonoskopii. Istotnym faktem w diagnostyce naszego przypadku okazała się „trzustkowa” przeszłość pacjenta – nawracające ostre zapalenie trzustki, stan po cystogastrostomii sposobem Jurasza. Torbiele rzekome trzustki są najczęstszym powikłaniem ostrego lub przewlekłego zapalenia trzustki oraz przebytych urazów gruczołu. Przyczyną powstania 60-80% rzekomych torbieli trzustki jest zapalenie trzustki (częściej przewlekłe). Wśród pozostałych przyczyn wyróżniamy operacje innych narządów jamy brzusznej, ale toczące się w  pobliżu trzustki (np. splenektomia, częściowa gastrektomia z  powodu drążącego wrzodu dwunastnicy) (11). Torbiele rzekome trzustki występują u 5-10% chorych po ostrym zapaleniu trzustki i  u  20-40% osób z  przewlekłym zapaleniem trzustki (12). U około 10% pacjentów z ostrym zapaleniem trzustki tworzą się pseudotętniaki tętnicy śledzionowej . Klinicznymi objawami rzekomych torbieli trzustki są przede wszystkim bóle brzucha, nudności, wymioty, brak łaknienia oraz spadek masy ciała. Zależą one od umiejscowienia i rozmiarów torbieli. Dolegliwości często bywają następstwem powikłań wywołanych obecnością torbieli, np. pęknięcie torbieli do jamy otrzewnej z powstaniem wo-

997

Pancreatic pseudocysts occur in 5-10% of patients after acute pancreatitis and in 20-40% of patients with chronic pancreatitis (12). Pseudoaneurysms of splenic artery form in approximately 10% of patients with acute pancreatitis. Clinical signs and symptoms of pancreatic pseudocysts include predominantly abdominal pain, nausea, vomiting, lack of appetite and loss of body weight. They depend on the pseudocyst location and size. These complaints often result from complications of the cyst, e.g. cyst rupture into the peritoneal cavity with pancreatic ascites, formation of pancreatic fistula to the peritoneal or pleural cavity. Damage of adjacent blood vessels can sometimes result in formation of an aneurysm of splenic artery and bleeding resulting from rupture of its wall. The final diagnosis is made on the basis of imaging studies, su as US, EUS, CT and MRI (13). 5-10% of patients with pancreatic pseudocyst develop bleeding into the cyst lument, usually caused by injury of the splenic artery. Injury of blood vessels usually results from necrosis of their wall, secondary to compression of their wall by an enlarging cyst or lytic activity of pancreatic enzymes (14). Sometimes a pancreatic pseudocyst occurs that communicates with the lumen of the gastrointestinal tract. The most common site of perforation is colon, more accurately a region of splenic flexure (15). Obviosuly it is related to proximity of the colon, splenic vessels and pancreatic pseudocyst. When a blood vessel adjacent to the pancreatic cyst is injured with resulting hemorrhage into the cyst lumen, clinical signs and symptoms of gastrointestinal bleeding are rare because most commonly small blood vessels are injured and the cyst wall is thick enough to prevent its perforation. Fortunately, injury of large arteries (e.g. splenic artery) is a rare cause of gastrointestinal bleeding in the course of postinflammatory pancreatic cyst with coexisting fistula to the gastrointestinal tract. If we do encounter such case in our clinical practice, we must realize that finding of a potential bleeding site using routine endoscopy will be very difficult. This is because a fistula of the pancreatic pseudocyst to the intestine is usually very small and often intermittently spontaneously closes after the bleeding, manifesting as brief, massive gastrointestinal bleeding episodes. According to the literature, the most sensitive method to pre-


998

A. Fabiszewski, M. Jackowski

dobrzusza trzustkowego, wytworzenie się przetoki trzustkowej do jamy otrzewnej czy opłucnej. Uszkodzenie przylegających naczyń krwionośnych może być niekiedy przyczyną powstania tętniaka tętnicy śledzionowej oraz krwawienia na skutek pęknięcia jego ściany. Ostateczne rozpoznanie ustala się na podstawie badań obrazowych, takich jak USG, EUS, TK i MRI (13). U 5-10% pacjentów z torbielami rzekomymi trzustki występuje krwawienie do światła torbieli, które jest zwykle spowodowane uszkodzeniem tętnicy śledzionowej. Przyczyną uszkodzenia naczyń jest najczęściej martwica ich ściany, która powstaje na skutek ucisku powiększającej się torbieli na naczynie lub lityczne działanie enzymów trzustkowych (14). Czasami dochodzi do powstania przetoki rzekomej torbieli trzustki do światła przewodu pokarmowego. Najczęściej miejscem perforacji jest okrężnica, a dokładniej okolica zgięcia śledzionowego (15). Oczywiście, ma to związek z bliskim położeniem okrężnicy, naczyń śledzionowych i rzekomej torbieli trzustki. W przypadku uszkodzenia przylegającego naczynia krwionośnego do torbieli trzustki i krwotoku do światła torbieli rzadko występują objawy kliniczne krwawienia do przewodu pokarmowego, ponieważ najczęściej dochodzi do uszkodzenia drobnych naczyń krwionośnych, a poza tym ściana torbieli jest wystarczająco gruba, żeby nie doszło do jej przedziurawienia. Na szczęście rzadko przyczyną krwotoku do przewodu pokarmowego jest uszkodzenie dużych naczyń tętniczych (np. tętnicy śledzionowej) w przebiegu pozapalnych torbieli trzustki ze współistniejącą przetoką do przewodu pokarmowego. Jeżeli spotkamy się z takim przypadkiem w naszej praktyce lekarskiej musimy zdawać sobie sprawę, że znalezienie potencjalnego źródła krwawienia w rutynowych badaniach endoskopowych będzie bardzo trudne. Wynika to z faktu, że przetoka torbieli rzekomej trzustki do jelita jest najczęściej bardzo mała i po krwawieniu często ulega czasowemu zamknięciu, co objawia się krótkimi masywnymi epizodami krwawienia do przewodu pokarmowego. Według piśmiennictwa najbardziej czułą metodą pozwalającą na precyzyjne zlokalizowanie źródła krwawienia jest angiografia pnia trzewnego (16). Niestety, jest to badanie niedostępne w wielu ośrodkach. W  omawianym przypadku posłużyliśmy się badaniem an-

cisely localize a bleeding site is arteriography of the celiac trunk (16). Unfortunately, this procedure is unavailable in many sites. In the reported case we used angioCT to localize a bleeding site quite accurately. Precise localization of the bleeding site before the surgical treatment markedly improves the prognosis. Therefore, if only possible, this diagnostic examination should be performed in the event of bleeding of unknown etiology, to more or less accurately localize the bleeding site. If possible, such patients should be transferred to reference centers, possessing adequate diagnostic equipment to precisely diagnose the patient and improve the chance of successful treatment. Diagnostics, qualification and surgical treatment of patients with hemorrhagic complications of pancreatic pseudocysts according to many authors are the most difficult of all bleedings in the abdominal cavity (17). Due to high mortality of patients with pseudoaneurysms of splenic vessels, surgical treatment should be instituted as early as possible. Conclusions The reported case of recurrent massive lower gastrointestinal bleeding caused by bleeding from splenic vessels to the pancreatic pseudocyst along with coexisting microperforation to the colon is a rare case of gastrointestinal bleeding of unknown etiology. In the event of recurrent, massive gastrointestinal bleeding of unknown etiology, angiography of celiac arteries or abdominal angioCT, preferably during an active bleeding, should be considered after a routine endoscopy. In most of the cases it allows to precisely localize a bleeding site. Special attention should be paid to patients after an episode of acute pancreatitis, with recurrent massive gastrointestinal bleeding. In such cases, rare hemorrhagic complications of the pancreatic pseudocyst should be suspedcted, such as bleeding from the splenic vessels to the pancreatic cyst with coexisting microfistula to the transverse colon. It should be noted that adequate diagnostic workup, allowing precise localization of the source of bleeding before patient qualification for surgical treatment, significantly increases the chance of therapeutic success in such cases.


Krwawienie z tętnicy śledzionowej do rzekomej torbieli trzustki

gioTK, które pozwoliło nam na w miarę dokładne zlokalizowanie źródła krwawienia. Precyzyjne zlokalizowanie źródła krwawienia przed leczeniem operacyjnym znacznie poprawia rokowanie. Dlatego jeżeli istnieje tylko taka możliwość należy w  przypadku krwawienia o nieustalonej przyczynie wykonać ww. badania w celu mniej lub bardziej dokładnej lokalizacji miejsca krwawienia. Pacjenci z tej grupy powinni w  miarę możliwości być przekazywani do ośrodków referencyjnych mających możliwości odpowiedniej diagnostyki, która pozwoli na precyzyjne rozpoznanie i co za tym idzie znaczne zwiększenie szans wyleczenia. Diagnostyka, kwalifikacja i leczenie chirurgiczne pacjentów z krwotocznymi powikłaniami rzekomych torbieli trzustki, zdaniem wielu autorów, jest najtrudniejsze spośród wszystkich krwawień w obrębie jamy brzusznej (17). Ze względu na duży odsetek śmiertelności pacjentów z pseudotętniakami naczyń śledzionowych należy wdrożyć leczenie chirurgiczne tak szybko, jak jest to tylko możliwe. Wnioski Omówiony przypadek nawracającego masywnego krwawienia do dolnego odcinka przewodu pokarmowego, spowodowanego krwawie-

999

niem z naczyń śledzionowych do torbieli rzekomej trzustki wraz z współistniejącą mikroperforacją do okrężnicy, stanowi rzadki przykład krwawienia do przewodu pokarmowego o  nieustalonej przyczynie. W  przypadkach nawracających masywnych krwawień do przewodu pokarmowego o  niejasnej etiologii, po przeprowadzonych rutynowych badań endoskopowych, należy wziąć pod uwagę wykonanie angiografii tętnic trzewnych lub angioTK jamy brzusznej, najlepiej w trakcie aktywnego krwawienia. W większości przypadków pozwala to na precyzyjną lokalizację miejsca krwawienia. Szczególną uwagę należy zwrócić na pacjentów po przebytym ostrym zapaleniu trzustki, z  nawracającymi masywnymi krwawieniami do przewodu pokarmowego. W tych przypadkach należy podejrzewać rzadkie krwotoczne powikłania istniejącej torbieli rzekomej trzustki jakim może być krwawienie z  naczyń śledzionowych do torbieli trzustki ze współistniejącą mikroprzetoką do okrężnicy poprzecznej. Należy pamiętać, że odpowiednio przeprowadzona diagnostyka pozwalająca na precyzyjną lokalizację źródła krwawienia przed kwalifikacją do leczenia chirurgicznego znacznie zwiększa szanse na sukces terapeutyczny tych pacjentów.

Piśmiennictwo / references 1. Gedliczka O, Szczerbań J, Wysocki A: Ostre choroby jamy brzusznej. Krwawienie do przewodu pokarmowego. W: Szmidt J (red.): Podstawy Chirurgii, T. 1, Wyd 1. Medycyna Praktyczna, Kraków 2003; 13.4: 338-49. 2. British Society of Gastroenterology Endoscopy Committee. Non-variceal upper gastrointestinal haemorrhage: guidelines. Gut 2002; 51 (Suppl IV): iv1–iv6. 3. Gąsiorowska A, Małecka-Panas E: Krwawienia z  przewodu pokarmowego. W: Szczeklik A  (red.): Choroby wewnętrzne: podręcznik multimedialny oparty na zasadach EBM. T. 1. Medycyna Praktyczna, Kraków 2005. 4. Lampe P, Kuśnierz K, Mrowiec J: Tętniak tętnicy śledzionowej. Pol Przegl Chir 1997; 69(8): 843-47. 5. Albrecht P, Kotowska M, Banaszkiewicz A i wsp.: Endoskopia kapsułkowa w rozpoznawaniu krwawienia z przewodu pokarmowego u 12-letniego chłopca. Pediatria Współczesna. Gastroenterologia, Hepatologia i Żywienie Dziecka 2005; 7, 4: 293-95. 6. Walecki J, Pruszyński B: Leksykon radiologii i diagnostyki obrazowej. Zam Kor, Kraków 2003: 457.

7. Pennazio M, Santucci R et al.: Outcome of patients with obscure gastrointestinal bleeding after capsule endoscopy: report of 100 consecutive cases. Gastroenterol, 2004; 126: 643-53. 8. Piotrowska-Staworko G, Dąbrowski A: Gastroenterologia. 54-letni mężczyzna z  masywnym krwawieniem z przewodu pokarmowego o niewyjaśnionej przyczynie. Medycyna Praktyczna 2007; (04): 177-86. 9. Stephen W: Przetoki aortalno-jelitowe – rozpoznanie przyczyn krwawienia z przewodu pokarmowego kończących się śmiercią. Vol 3, Nr 1, kwiecień 1994 r. 10. Pruszyński B: Radiologia – diagnostyka obrazowa naczyń obwodowych. W: Noszczyk W. (red.): Chirurgia Tętnic i Żył Obwodowych. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2007; rozdz. 14: 188-89. 11. Andren-Sandberg A, Maleckas A: Pancreatic pseudocysts. Diagnosis, treatment and results in 2003. 12. Goodley C, Rattner DW: In: Cammeron JL ed. Current surgical therapy 1998; 507-09. 13. Andren-Sandberg A, Dervenis Ch: Pancreatic pseudocysts in the 21st century. 2004; 5: 64-70.


1000

A. Fabiszewski, M. Jackowski

14. Jackiewicz Z, Anisimowicz L, Dybicki M: Przypadek krwotoku do wolnej jamy otrzewnej w przebiegu torbieli rzekomej trzustki. Wiad Lek 1974; 24: 2166. 15. Fernandez-Cruz L, Navarro S, Castells A, Saenz A: Late outcome after acute pancreatitis: functional impairment and gastrointestinal tract complications. World J Surg 1997; 21: 169-72.

16. Jarmocik P, Banaszkiewicz Z: Postępowanie diagnostyczne i leczenie w krwawieniu do torbieli rzekomej trzustki. Pol Przegl Chir 2000; 72 (4): 390-94. 17. Markocka-Mączka K, Knast W, Lewandowski A: Powikłania ciężkiej postaci ostrego zapalenia trzustki. Pol Przegl Chir 2001; 73 (1): 38-46.

Pracę nadesłano: 27.08.2009 r. Adres autora: 87-100 Toruń, ul. św. Józefa 53/59

KOMENTARZ / commentary W pracy omówiono ciekawy przypadek krwawienia z tętnicy śledzionowej do rzekomej torbieli trzustki ze współistniejącą mikroprzetoką do okrężnicy poprzecznej będącego rzadką przyczyną krwawienia do przewodu pokarmowego. Autorzy przedstawili najczęstsze przyczyny oraz objawy krwawienia do przewodu pokarmowego. Ponadto, Autorzy obszernie omówili różne rzadkie przyczyny krwawienia do przewodu pokarmowego oraz możliwości i trudności diagnostyczne związane z przedstawioną problematyką. Rzekome torbiele trzustki stanowią jedno z  powikłań ostrego i  przewlekłego zapalenia trzustki, urazu trzustki oraz zatkania przewodu trzustkowego. Należy podkreślić, że w  6-30% pseudotorbieli trzustki dochodzi do powikłań krwotocznych. Przyczyną powikłań krwotocznych torbieli może być patologia związana bezpośrednio z procesem zapalnym trzustki (tętniak rzekomy, martwica ściany torbieli, żylaki przełyku i żołądka wywołane zakrzepicą żyły śledzionowej i  nadciśnieniem wrotnym, krwawienie z naczyń ściany torbieli, pęknięcie śledziony) lub współistniejące schorzenie (wrzód trawienny, krwotoczne zapalenie żołądka lub dwunastnicy, żylaki przełyku wskutek nadciśnienia wrotnego wywołanego marskością wątroby, zespół Mallory’ego i Weissa). Powikłania krwotoczne torbieli rzekomych trzustki wynikają z procesu zapalnego oraz samotrawienia przez enzymy trzustkowe. Źródłem krwawienia mogą być tętnice, żyły oraz naczynia w  obrębie ściany torbieli. Częstą przyczyną krwawienia jest tętniak rzekomy (10-31%) powstający najczęściej w obrębie tętnicy śledzionowej. Tętniak rzekomy rzadziej powstaje w obrębie tętnic: żołądkowo-dwunastniczej, trzustkowo-dwunastniczych, trzustkowych, żołądkowych i wątrobowych. Symptomatologia powikłań krwotocznych torbieli rzekomej trzustki zależy od miejsca

The paper discusses an interesting case of bleeding from the splenic artery to a pancreatic pseudocyst with coexisting microfistula to the transverse colon: a rare cause of gastrointestinal bleeding. The Authors presented the most common causes and signs and symptoms of gastrointestinal bleeding. Furthermore, the Authors comprehensively discussed various rare causes of gastrointestinal bleeding and diagnostic possibilities and difficulties related to the presented subject. Pancreatic pseudocysts are one of the complications of acute and chronic pancreatitis, pancreatic injury and obstruction of pancreatic duct. It should be noted that bleeding complications occur in 6-30% of pancreatic pseudocysts. The cause of bleeding complications of these cysts can be directly related to the inflammatory process of the pancreas (pseudoaneurysm, necrosis of the cyst wall, esophageal and gastric varices caused by thrombosis of the splenic vein and portal hypertension, bleeding from the vessels of the cyst wall, rupture of the spleen) or coexisting disorder (peptic ulcer, hemorrhagic gastritis or duodenitis, esophageal varices secondary to portal hypertension caused by liver cirrhosis, Mallory-Weiss syndrome). Hemorrhagic complications of pancreatic pseudocysts result from inflammatory process and self-digestion by pancreatic enzymes. The sources of bleeding may include arteries, veins and vessels of the cyst wall. A pseudoaneurysm occurring most commonly in the splenic artery, is a common cause of bleeding (10-31%). A pseudoaneurysm occurs less commonly in the following arteries: gastroduodenal, pancreato-duodenal, pancreatic, gastric and hepatic. Signs and symptoms of hemorrhagic complications of the pancreatic pseudocyst depend on the site of bleeding (into the gastrointestinal tract, biliary duct, pancre-


Krwawienie z tętnicy śledzionowej do rzekomej torbieli trzustki

krwawienia, które może wystąpić do przewodu pokarmowego, przewodu żółciowego, przewodu trzustkowego, jamy otrzewnej lub przestrzeni zaotrzewnowej. Opisano również przypadek przebicia się torbieli rzekomej trzustki do aorty i żyły wrotnej. W opisanym przypadku Autorzy obserwowali krwawienie do przewodu pokarmowego. Należy dodać, że krwawienie będące powikłaniem torbieli trzustki może dotyczyć rożnych części przewodu pokarmowego. Krwotoczna torbiel trzustki może przebić się do żołądka, dwunastnicy oraz okrężnicy. W przypadku przebicia się do żołądka wystąpią objawy krwawienia do górnego odcinka przewodu pokarmowego. W  przypadku penetracji torbieli do okrężnicy obserwuje się objawy krwawienia do dolnego odcinka przewodu pokarmowego. W opisanym przypadku Autorzy mieli do czynienia z krwawieniem do dolnego odcinka przewodu pokarmowego, którego przyczyną była mikroprzetoka do okrężnicy poprzecznej dwukrotnie niezauważona podczas kolonoskopii. Przyczyną trudności diagnostycznych w typowych badaniach endoskopowych (panendoskopia i  kolonoskopia) w przypadku torbieli krwotocznej trzustki z przetoką do przewodu pokarmowego jest niewielka średnica oraz czasowe zamknięcie się przetoki po krwawieniu. Dlatego też objawia się najczęściej nawracającymi epizodami krwawienia do przewodu pokarmowego. Ważne jest, aby przy współistniejącej patologii trzustkowej, tak jak w opisanym przypadku, pamiętać o możliwości takiego źródła krwawienia i podjąć odpowiednią dodatkową diagnostykę angiograficzną pozwalającą dokładniej sprecyzować jego przyczynę. Zalecanym i  nieinwazyjnym badaniem jest obecnie angioTK, na podstawie której Autorzy zakwalifikowali chorego do zabiegu. Często dokładne rozpoznanie i znalezienie źródła krwawienia udaje się postawić dopiero w  trakcie laparotomii, tak jak w  opisanym przypadku. Odpowiednio i szybko przeprowadzona diagno-

1001

atic duct, peritoneal cavity or extraperitoneal space). Perforation of a pseudocyst into the aorta and portal vein has also been reported. In the reported case the authors observed gastrointestinal bleeding. It must be noted that bleeding being a complication of pancreatic cyst, can occur at different levels of gastrointestinal tract. A hemorrhagic pancreatic cyst may perforate into the stomach, duodenum and colon. In the event of perforation into the stomach, signs and symptoms of upper gastrointestinal bleeding occur. When a cyst penetrates to the colon, signs and symptoms of lower gastrointestinal bleeding are observed. In the reported case the authors detected lower gastrointestinal bleeding, caused by a microfistula to the transverse colon which was omitted twice during colonoscopy. Small diameter and intermittent closure of the fistula after the bleeding are the reasons for diagnostic problems in typical endoscopy (panendoscopy and colonoscopy). Therefore, most commonly it manifests as recurrent gastrointestinal bleeding episodes. It is important that when a pancreatic pathology coexist, as in the reported case, one must remember of possibility of such bleeding and undertake adequate angiographic diagnostic procedures to accurately detect its cause. Currently angioCT is an recommended, noninvasive diagnostic procedure. The Authors used it to qualify the patient for the surgical procedure. Often precise diagnosis and finding of a bleeding site is possible only during a laparotomy, as in the reported case. Adequate and rapid diagnostic workup allows for proper and effective treatment of the patient, which was emphasized by the Authors of the presented paper.

styka pozwala na właściwe i skuteczne leczenie chorego, co zostało podkreślone przez Autorów prezentowanej pracy.

PIŚMIENNICTWO / references 1. Will U, Wegener C, Graf KI, Wanzar I  et al.: Differential treatment and early outcome in the interventional endoscopic management of pancreatic pseudocysts in 27 patients. World J Gastroenterol 2006; 12(26): 4175-78. 2. Ammori BJ, Madan M, Alexander DJ: Haemorrhagic complications of pancreatitis: presentation, diagnosis and management. Ann R Coll Surg Engl 1998; 80(5): 316-25.

3. Christensen L: Spontaneous rupture of a pancreatic pseudocyst into the descending colon]. Ugeskr Laeger 2006; 168(22): 2173-74.

Prof. dr hab. Paweł Lampe Klinika Chirurgii Przewodu Pokarmowego Śl. UM w Katowicach


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2009, 81, 11, 1002–1008

Wewnątrzotrzewnowe zastosowanie siatek powlekanych do zaopatrzenia dużych ubytków przedniej ściany brzucha ze współistniejącymi innymi schorzeniami jamy brzusznej Sublay incisional hernia repair with composite mesh in patients with additional abdominal disorders Jacek Hermann, Andrzej Ratajczak, Wiktor Meissner Z Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej, Gastroenterologicznej i Endokrynologicznej UM w Poznaniu (Department of General, Gastroenterological and Endocrinological Surgery, Medical University in Poznań) Kierownik: prof. dr hab. M. Drews Przedstawiono dwóch chorych zakwalifikowanych do operacji z powodu dużej przepukliny w bliźnie pooperacyjnej oraz współistniejących innych schorzeń jamy brzusznej wymagających leczenia operacyjnego. Pierwszy z opisanych chorych został zakwalifikowany do wycięcia pęcherzyka żółciowego, natomiast drugi do odcinkowej resekcji jelita cienkiego. Ponieważ przepukliny nie kwalifikowały się do zaopatrzenia klasycznymi metodami, z uwagi na znaczny ubytek warstwy powięziowo-mięśniowej, zastosowano nowoczesne siatki powlekane, które można zaaplikować bezpośrednio na trzewia. W pierwszym przypadku wykorzystano siatkę poliestrową powlekaną związkami glikolu polietylenowego z glicerolem i utlenionym kolagenem, a w drugim polipropylenową jednowłóknową pokrytą warstwą silikonu. Materiały powlekające trzewną powierzchnię implantu zapobiegają jego przyleganiu do ściany jelita. Dlatego zmniejsza się odczyn zapalny i w związku z tym liczba zrostów, które mogłyby spowodować niedrożność i/lub przetoki zewnętrzne jelit. Przebieg u obu chorych był niepowikłany, pomimo wykonania zabiegu w skażonym polu operacyjnym. Słowa kluczowe: przepuklina pooperacyjna, wszczep siatkowy powlekany The authors present two patients operated on for large incisional hernias with additional abdominal disorders requiring surgical treatment. The first patient was scheduled for cholecystectomy whereas the second one for partial resection of the small bowel. Since those hernias did not qualify for classical operations due to extensive destruction of the muscular and fascial layers of the abdominal wall the patients underwent repair with modern composite meshes. Those meshes can be applied directly on the bowel loops. Of the two patients a polyester mesh coated with polyethylene-glycol-glycerol-oxidized bovine atelocollagen was applied in the former whereas a polypropylene monofilament mesh coated with a layer of silicone in the latter. Those biomaterials coating the visceral surface of the meshes prevent them from adherence to the bowel loops. What is more, inflammatory response to the foreign body with following adhesion formation and as a result either bowel obstruction or enterocutaneous fistulas can be reduced. The postoperative course was uneventful in both patients in spite of the operations being performed in the contaminated field. Key words: incisional hernia repair, composite mesh

Plastyka przepukliny w bliźnie pooperacyjnej należy obecnie do najczęściej wykonywanych zabiegów na oddziałach chirurgii ogólnej. Przepukliny pooperacyjne występują u około

Incisional hernia repair is one of the most frequent operations performed in departments of general surgery today. Postoperative hernias occur in 5% of patients undergoing ab-


Wewnątrzotrzewnowe siatki powlekane w dużych ubytkach przedniej ściany brzucha

5% pacjentów po przebytej laparotomii (1). Można je podzielić, ze względu na wielkość wrót, na małe o średnicy do 5 cm, średnie od 5 do 10 cm i duże powyżej 10 cm. Małe i średnie przepukliny można względnie łatwo zaopatrzyć przez proste, warstwowe zszycie lub autoplastykę powłok (2). Natomiast wyniki leczenia przepuklin dużych metodami klasycznymi są niezadowalające, głównie ze względu na konieczność zakładania szwów pod napięciem. Uważa się obecnie, na podstawie najnowszych doniesień, że zastosowanie wszczepów siatkowych z tworzyw sztucznych zmniejsza liczbę nawrotów dużych przepuklin ze znacznymi ubytkami warstwy powięziowo-mięśniowej. Protezy siatkowe powinny być częściej stosowane, pomimo pewnego ryzyka innych powikłań, takich jak zakażenie siatki, tworzenie surowiczaka oraz migracji biomateriału (3). Spostrzeżenia własne 1. Chory P.N., l. 53 (nr hist. chor. 8708/2009) został przyjęty do kliniki w dniu 4 maja 2009 r. z powodu dużej odprowadzalnej przepukliny pooperacyjnej w nadbrzuszu ze znacznym ubytkiem warstwy powięziowo-mięśniowej oraz przewlekłego, kamiczego zapalenia pęcherzyka żółciowego. Przyczyną destrukcji powłok brzucha było ropne, krwotoczno-martwicze zapalenie trzustki i rozległa przetoka żołądka, na które pacjent zachorował w październiku 1997 r. Był wtedy przyjęty do szpitala rejonowego, gdzie przebywał od 14 października do 4 listopada 1997 r. i gdzie wykonano usunięcie martwicy trzustki i drenaż jamy otrzewnej, a także gastrotomię i podkłucie krwawiącego wrzodu żołądka. Skutkiem ciężkiej choroby i kilku laparotomii była nieszczelność gastrotomii, wytrzewienie, zakażenie ropne martwicy trzustki i ropnie wewnątrzotrzewnowe. Z tego powodu był hospitalizowany w tutejszej klinice od 4 listopada 1997 do 23 stycznia 1998 r. Do wcześniejszych powikłań dołączyła się przetoka i torbiel rzekoma trzustki oraz duża przetoka żołądka. Po zastosowaniu leczenia operacyjnego metodą otwartego brzucha, leczenia respiratorem, celowanej antybiotykoterapii oraz żywienia parenteralnego i żywienia przez jejunostomię odżywczą opanowano zapalenie trzustki i zagojono przetokę żołądkową. W wyniku przebytego powikłanego schorzenia wystąpił znaczny ubytek warstwy powięziowomięśniowej w nadbrzuszu w postaci rozległej

1003

dominal surgery (1). Incisional hernias can be divided into small, middle and large ones according to the diameter of a hernia orifice. The diameter is below 5 cm in a small hernia, through 5 to 10 cm in a middle hernia and over 10 cm in large hernias. The small or middle hernia repair can be performed either by primary closure or the defect in the abdominal wall can be closed with the patients` own tissues (2). Those classical methods of herniorrhaphy are not suitable for a large hernia with high rate of recurrence because sutures are put under tension during those operations in most cases. Recent data suggest that the use of a prosthetic mesh for a large hernia repair with significant destruction of the muscular and fascial layers reduces the recurrence rate. There should be an increase use of prosthetic meshes for hernioplasty despite the risk of other complications such as mesh infection, seroma or dislocation of a biomaterial (3). Case reports 1. A patient P.N., age 53, case report No 8708/2009 was admitted to the Clinic on 4th of May 2009 because of a large, reducible incisional hernia located in the epigastrium with substantial destruction of the muscular and fascial layers of the abdominal wall and due to chronic cholecystitis. Acute haemorrhagic purulent necrosis of the pancreas and extensive stomach fistula which occurred in October 1997 were the cause of a significant destruction of the abdominal wall. At that time the patient was treated in a county hospital through 14th of October to 4th of November where he underwent debridement with peritoneal lavage and gastrotomy with oversewing of bleeding stomach ulcer. That severe disease and a couple of laparotomies resulted in dehiscence of gastrotomy, evisceration, septic necrosis of the pancreas and abscesses of the peritoneal cavity. Afterwards he was hospitalized in the Clinic from 4th of November 1997 to 23rd of January 1998. Then he developed pancreatic fistula, pseudocyst and aforementioned stomach fistula. Open abdomen technique, a ventilator treatment, antibiotics, parenteral and enteral nutrition were introduced and pancreatitis and the stomach fistula were cured. The severe disease resulted in a substantial destruction of the muscular and fascial layers in the epigastrium in the form of an extensive cicatrix


1004

J. Hermann i wsp.

blizny pokrywającej przednią ścianę żołądka, na który nałożyło się obkurczenie mięśni brzucha charakterystyczne dla chorych leczonych metodą otwartego brzucha. Kilka lat po przebytym zapaleniu trzustki rozpoznano u chorego przewlekłe zapalenie pęcherzyka żółciowego i zaproponowano pacjentowi cholecystektomię i jednoczasowe zaopatrzenie przepukliny. Po wstępnym przygotowaniu i zastosowaniu przedłużonej profilaktyki antybiotykowej, tj. amoksycyliny z kwasem klawulanowym do 3 doby pooperacyjnej, pacjent przebył w dniu 19 maja wycięcie pęcherzyka żółciowego oraz operację plastyczną przepukliny z wykorzystaniem powlekanego wszczepu siatkowego. Usunięto częściowo bliznę pokrywającą żołądek. Otwarto jamę otrzewnej i uwolniono liczne zrosty pomiędzy dwunastnicą, pętlami jelit i otrzewną ścienną. Wycięto pęcherzyk żółciowy o pogrubiałej ścianie, wypełniony drobnymi złogami. Nie mogąc zbliżyć brzegów rany, oraz z powodu braku warstwy otrzewnej ściennej, zastosowano siatkę poliestrową powlekaną związkami glikolu polietylenowego z glicerolem i utlenionym kolagenem (Parietex Composite, Sofradim, Trévoux, Francja) o wymiarach 37 na 28 cm, którą położono bezpośrednio na trzewia i umocowano do ściany brzucha ośmioma szwami niewchłanialnymi, kotwiczącymi w kształcie litery U, zakładanymi przez wszystkie warstwy i pogrążonymi pod skórą. Zastosowana siatka o dużej powierzchni przykryła narządy jamy brzusznej w granicach wyrostka mieczykowatego od góry, około 5 cm poniżej pępka u dołu oraz bocznie w zakresie linii środkowoobojczykowych (ryc. 1). Zabieg zakończono zakładając pojedyncze szwy na tkankę podskórną, która bezpośrednio przykryła siatkę, a następnie na skórę. Przebieg pooperacyjny był niepowikłany. Chory został wypisany do domu w dniu 23 maja 2009 r. w stanie ogólnym dobrym. Szwy usunięto w 14 dobie pooperacyjnej. Pacjent pozostaje pod opieką w poradni przyklinicznej od 4 mies. Nie stwierdzono dotychczas żadnych powikłań. 2. Chory A.C., l. 52 (nr hist. chor. 11322/2009) został przyjęty do kliniki w dniu 8 czerwca 2009 r. z powodu dużej przepukliny pooperacyjnej w podbrzuszu po stronie prawej ze znacznym ubytkiem warstwy powięziowo-mięśniowej z ileostomią pętlową zlokalizowaną w obrębie przepukliny. Przyczyną destrukcji powłok brzucha było ostre, rozlane, kałowe zapalenie otrzewnej, które chory przebył w

which was covering the anterior wall of the stomach with contraction of the abdominal muscles typical of open abdomen technique method. Since he developed in a few years chronic cholecystitis he was convinced to undergo one stage incisional hernia repair with cholecystectomy. After preliminary preparation and prolonged prophylactic antibiotics that is amoxicillin with clavulanic acid to the third postoperative day cholecystectomy and hernioplasty with composite mesh on 19th of May was performed. Cicatrix covering the stomach was partially excised. The peritoneal cavity was opened and multiple adhesions between the duodenum, bowel loops and the parietal peritoneum were released. The gall-bladder with thick wall filled with small stones was removed. Since it was impossible to bring margins of the wound together and due to the lack of the parietal peritoneum within the wound a composite polyester mesh coated with polyethylene-glycol-glycerol-oxidized bovine atelocollagen (Parietex Composite, Sofradim, Trévoux, France) 37 and 28 cm in diameter was applied on the viscera directly. The mesh was anchored to the abdominal wall with eight nonabsorbable sutures in the shape of U put through all layers of the abdominal wall and hidden under the skin. Finally, the mesh was

Ryc. 1. Duża przepuklina pooperacyjna w nadbrzuszu, zaopatrzona protezą siatkową powlekaną, położoną bezpośrednio na pętle jelit Fig. 1. A large incisional hernia in the epigastrium with composite mesh applied on the bowel loops directly


Wewnątrzotrzewnowe siatki powlekane w dużych ubytkach przedniej ściany brzucha

1985 r. Był wtedy hospitalizowany w szpitalu rejonowym w dniach od 26 maja do 31 lipca. Został przyjęty z objawami ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego i w dniu 30 maja przebył jego wycięcie. Po operacji gorączkował, a w piątej dobie stwierdzono objawy otrzewnowe w prawym dole biodrowym oraz dodatni objaw Goldflama po stronie prawej. Przeprowadzono ponowną laparotomię w dniu 4 czerwca i rozpoznano przedziurawiony, zakątniczy, wstępujący, zgorzelinowo zmieniony wyrostek robaczkowy. Wykonano wycięcie wyrostka z drenażem jamy otrzewnej. Przebieg pooperacyjny był powikłany ciężkim, kałowym zapaleniem otrzewnej i wytrzewieniem z powodu nieszczelności kikuta wyrostka. Po zastosowaniu leczenia metodą otwartego brzucha, antybiotykoterapii oraz płynoterapii opanowano zapalenie otrzewnej i zagojono przetokę kątnicy. W wyniku przebytego, powikłanego schorzenia, wystąpił znaczny ubytek warstwy powięziowo-mięśniowej w podbrzuszu z zanikiem mięśnia prostego brzucha po stronie prawej. W późniejszym okresie pacjent był kilkakrotnie hospitalizowany z powodu uwięźnięcia przepukliny, którą odprowadzano bez ingerencji chirurgicznej aż do 2008 r., kiedy to został przyjęty na oddział chirurgiczny z powodu przepukliny zadzierzgniętej. W dniu 13 listopada otwarto worek przepukliny, stwierdzając martwicę pętli jelita krętego. Wykonano odcinkową resekcję jelita cienkiego i z powodu niepewnego zespolenia w zakażonym środowisku wyłoniono pętlową ileostomię w obrębie przepukliny. Nie przeprowadzono operacji plastycznej przepukliny. Po wstępnym przygotowaniu i zastosowaniu przedłużonej profilaktyki antybiotykowej, tj. amoksycyliny z kwasem klawulanowym do 3 doby pooperacyjnej, pacjent przebył w tutejszej klinice, w dniu 19 maja, odcinkową resekcję wyłonionej pętli jelita krętego z zespoleniem koniec do końca oraz operację plastyczną przepukliny z wykorzystaniem powlekanego wszczepu siatkowego. Pionowym cięciem pomiędzy ileostomią i blizną dotarto do worka przepukliny, który otwarto, odreparowano przyrośnięte pętle jelita oraz sieć i odprowadzono do jamy brzusznej. Wycięto wyłonioną pętlę jelita ze stomią i zespolono kikuty jelita koniec do końca szwem jednowarstwowym. Nie mogąc zbliżyć brzegów rany zastosowano siatkę polipropylenową jednowłóknową pokrytą warstwą silikonu (Surgimesh WN nieprzywierająca,

1005

stretching between the xiphoid process and about 5 cm below the umbilicus vertically and between the midclavicular lines horizontally (fig. 1). Single sutures were put on the subcutaneous tissue directly on the mesh and final stitches on the skin. The postoperative course was uneventful and the patient was released home on 23rd of May in a good general condition. Sutures were removed after14 days. He remains under control for 4 months in the outpatient department and no complications were recognized. 2. A patient A.C., age 52, case report No 11322/2009 was admitted to the Clinic on 8th of June 2009 due to a large postoperative hernia located in the right hipogastrium with significant damage to the abdominal wall layers and with loop-ileostomy within the hernia. Acute, diffuse, faecal peritonitis which the patient developed in 1985 was the cause of a substantial destruction of the abdominal wall. He was hospitalized in a county hospital through 26th of May to 31st of July. At that time he presented with signs of acute cholecystitis and therefore gall bladder excision was done on 30th of May. In the postoperative course the patient developed pyrexia with peritoneal signs in the inguinal fossa and positive Goldflam sign on the right side. Another laparotomy was performed on 4th of June and perforated, retrocaecal, ascending and gangrenous appendix was recognized, removed and the peritoneal cavity drained. Dehiscence of the appendix stump with diffuse, faecal peritonitis and evisceration occurred. Open abdomen technique, antibiotics and fluids treatment were introduced and peritonitis and the caecum fistula were cured. That severe disease resulted in a substantial destruction of the muscular and fascial layers in the hypogastrium with the right rectus muscle atrophy. The patient was hospitalized a few times due to incarcerated hernia with non operable reduction until 2008. On 13th of November 2008 partial resection of the small bowel with diverting loop-ileostomy without hernioplasty was performed because of strangulation. After initial preparation and prolonged prophylactic antibiotics that is amoxicillin with clavulanic acid to the third postoperative day partial resection of the ileum with loopileostomy and end to end anastomosis and hernioplasty with composite mesh was performed on 18th of June. The hernial sac was


1006

J. Hermann i wsp.

Aspide Médical, Francja) o wymiarach 30 na 20 cm, którą położono bezpośrednio na trzewia i umocowano do ściany brzucha ośmioma szwami kotwiczącymi, niewchłanialnymi. Skórę zszyto bezpośrednio nad wszczepem siatkowym. Przebieg pooperacyjny był niepowikłany. Chory został wypisany do domu w dniu 30 czerwca 2009  r. w stanie ogólnym dobrym. Szwy usunięto do dnia 3 lipca. Pacjent znajduje się pod opieką w poradni przyklinicznej od 3 mies. Nie zgłasza żadnych dolegliwości. Omówienie W omawianej pracy przedstawiono pacjentów zakwalifikowanych do operacji z powodu dużej przepukliny w bliźnie pooperacyjnej ze współistniejącymi innymi schorzeniami jamy brzusznej wymagającymi interwencji chirurgicznej. W obydwu przypadkach przepuklina nie kwalifikowała się do zaopatrzenia klasycznymi metodami lub zastosowania zwykłej, niewchłanialnej siatki ze względu na znaczny ubytek warstwy powięziowo-mięśniowej, obkurczenie mięśni, a także brak otrzewnej ściennej w obrębie worka przepuklinowego, którą można byłoby wykorzystać do oddzielenia tradycyjnej siatki od trzewi. Dlatego u zaprezentowanych pacjentów zastosowano protezy siatkowe powlekane, które można położyć bezpośrednio na trzewia. U chorego P.N. wykorzystano siatkę poliestrową powlekaną związkami glikolu polietylenowego z glicerolem i utlenionym kolagenem. Natomiast u pacjenta A.C. użyto siatkę polipropylenową jednowłóknową pokrytą warstwą silikonu. Opisanych siatek nie wszywa się w poszczególne warstwy ściany brzucha. Wystarczy je starannie rozłożyć na trzewiach i zakotwiczyć pojedynczymi szwami, które zapobiegają migracji, ponieważ protezy są przypierane do tylnej powierzchni ściany brzucha z powodu zwiększonego ciśnienia wewnątrzbrzusznego (4). W omawianych przypadkach zapalenie kamicze pęcherzyka żółciowego było dodatkowym czynnikiem ryzyka zakażenia u pierwszego chorego, a ileostomia oraz odcinkowa resekcja jelita cienkiego u drugiego. Beznapięciowe metody leczenia przepuklin z wykorzystaniem niewchłanialnych protez siatkowych wypierają zdecydowanie techniki klasyczne ze względu na kilkakrotnie mniejszą liczbę nawrotów choroby (4). Najczęściej stosuje się siatki polipropylenowe, które zakłada

opened with a vertical incision going between the stomy and cicatrix. Bowel loops and the great omentum attached to the sac were released. The bowel loop with stomy was excised and one-layer end to end anastomosis performed. Since it was impossible to bring margins of the wound together a composite polypropylene monofilament mesh coated with a layer of silicone (Surgimesh WN Non Adherent, Aspide Médical, France) 30 and 20 cm in diameter was applied on the viscera directly and it was anchored to the abdominal wall with eight nonabsorbable sutures hidden under the skin. The skin was sutured directly over the mesh. The postoperative course was uneventful and the patient was released home on 30th of June in a good general condition. Sutures were removed until 3rd of July. The patient remains under surveillance in the out-patient department for 3 monts. There are no complications until now.

Discussion The authors present patients operated on for large incisional hernias with additional abdominal disorders requiring surgical treatment. Those hernias did not qualify either for classical operations or application of a traditional nonabsorbable meshes due to extensive destruction of the muscular and fascial layers of the abdominal wall, contraction of the muscles and the lack of the parietal peritoneum within the hernial sac which could be used to separate that mesh from the viscera. Therefore, composite meshes were used in those patients which can be applied on the bowel loops directly. Of the two patients a polyester mesh coated with polyethylene-glycol-glycerol-oxidized bovine atelocollagen was applied in the former whereas a polypropylene monofilament mesh coated with a layer of silicone in the latter. It is not necessary to suture composite meshes to separate layers of the abdominal wall. Those prostheses should be unfold carefully on the viscera and anchored to the abdominal wall with single sutures to prevent meshes from translocation. The meshes are pinned against the posterior surface of the abdominal wall due to increased pressure within the abdominal cavity (4). Chronic inflammation of gall bladder in the first patient and ileostomy with bowel resec-


Wewnątrzotrzewnowe siatki powlekane w dużych ubytkach przedniej ściany brzucha

się pomiędzy warstwami ściany jamy brzusznej. Wprowadza się je pomiędzy blaszki otrzewnej lub pomiędzy błonę otrzewnej i powięź (metoda inlay) lub na powięź (metoda onlay). Proteza polipropylenowa nie znajduje jednak zastosowania w przypadku dużej destrukcji ściany brzucha, kiedy istnieje konieczność położona siatki bezpośrednio na pętle jelit. Siatka polipropylenowa, na skutek reakcji zapalnej dużego stopnia i w związku z tym masywnych zrostów, mogła by spowodować niedrożność i/lub przetoki zewnętrzne jelit. Bezpośrednio na pętle jelit (metoda sublay), stosuje się nowoczesne protezy, których powierzchnia przylegająca do trzewi jest powlekana materiałami, które zmniejszają przyleganie siatki do ściany jelita i redukują w ten sposób wytwarzanie zrostów (5). Do najczęściej wykorzystywanych materiałów zalicza się rozpuszczalne związki kwasu hialuronowego z karboksymetylocelulozą lub kompleksy glikolu polietylenowego z glicerolem i utlenionym kolagenem oraz nierozpuszczalny spieniony politetrafluoroetylen (TEFLON™) lub silikon. Ponieważ naturalna bariera zapobiegająca zrostom, jaką stanowi nabłonek wyściełający otrzewną, odrasta i pokrywa implantowaną siatkę w ciągu 5 do 8 dni od wszczepienia, zadaniem związków powlekających siatkę jest zapobieganie wytwarzaniu zrostów właśnie w tym krytycznym okresie (6). Główną wadą protez powlekanych są wysokie koszty oraz ryzyko zakażenia występujące u kilku procent pacjentów. Objawy zakażenia mogą wystąpić nawet po kilku latach od operacji. Ryzyko usunięcia siatki wzrasta w przypadku powikłań operacji brzusznych, np. po wystąpieniu nieszczelności zespolenia jelitowego. Uważa się jednak za dopuszczalne stosowanie protez siatkowych powlekanych nawet w skażonym polu operacyjnym u chorych kwalifikowanych do zabiegu ze wskazań planowych. Taka sytuacja wystąpiła w przypadku prezentowanych chorych. Brak możliwości docinania siatek powlekanych do wymaganych rozmiarów jest również pewnym ograniczeniem w ich zastosowaniu. Odsłonięcie włókien siatki po jej przecięciu mogłoby zwiększyć przyleganie do sąsiadujących pętli jelit i spowodować ewentualne zrosty oraz przetoki (7). Pomimo wymienionych wad zastosowanie siatki powlekanej, w wybranych sytuacjach klinicznych, jest jedyną możliwością prawidłowego zaopatrzenia dużej przepukliny i pomocy choremu.

1007

tion in the second one were additional risk factors of infection. Tension-free repairs of hernias with nonabsorbable meshes displace today the classical methods of treatment because of a few fold reduction of recurrence rate (4). Polypropylene meshes are used most frequently. Those meshes are applied between certain layers of the abdominal wall. They are introduced either between layers of the peritoneum, between the peritoneum and fascia (inlay method) or on the fascia (onlay method). However, in a case of significant destruction of the abdominal wall when a mesh should be put on bowel loops directly the polypropylene mesh is not suitable. That biomaterial if applied on the viscera could lead to dramatic inflammatory response, following massive adhesions and as a result either bowel obstruction or enterocutaneous fistulas of the involved bowel loop. Only modern composite meshes with barriers which decrease the adhesion formation and therefore can be applied on the bowel loops directly (sublay method) (5). Absorbable hyaluronic acid with carboxymethylcellulose, complex of polyethylene-glycol-glycerol-oxidized collagen and nonabsorbable polytetrafluoroethylene or silicone are the most common biomaterials used for antiadhesive barriers. The abdominal cavity remesothelializes and separates the introduced mesh within 5-8 days. The complexes coating meshes decrease adhesion formation primarily during that period of time (6). High costs and the risk of infection complications affecting a few percent of patients are the most important drawbacks of composite meshes application. An infection can occur even a few years from an operation. Abdominal surgery complications such as bowel anastomosis dehiscence increase the risk of prosthetic biomaterial rejection. Nevertheless, composite prostheses can be applied in a potentially contaminated operating field in the patients operated on electively like in presented patients. It is not acceptable to cut the meshes in an attempt to match them with the hernia size. Exposure of bowel loops to free mesh filaments could increase adhesion formation with following complications such as obstruction or fistulas (7). In spite of certain morbidity after hernia repairs with composite meshes it is the only method for selected group of patients with large incisional hernias.


1008

J. Hermann i wsp.

Piśmiennictwo / references 1. Mudge M, Hughes LE: Incisional hernia: a 10year prospective study of incidence and attitudes. Br J Surg 1985; 72: 70-71. 2. Korenkov M, Paul A, Sauerland S: Classification and surgical treatment of incisional hernia. Results of an experts meeting. Langenbeck`s Arch Surg 2001; 386: 65-68. 3. Burger J, Luijendijk RW, Hop WC et al.: Longterm follow-up of a randomized controlled trial of suture versus mesh repair of incisional hernia. Ann Surg 2004; 240: 578-83. 4. Bendavid R: Composite mesh in the intraperitoneal position. Hernia 1997; 1: 5-8. Pracę nadesłano: 5.10.2009 r. Adres autora: 60-355 Poznań, ul. Przybyszewskiego 49

5. Matthews BD, Pratt BL, Pollinger HS et al.: Assessment of adhesions formation to intra-abdominal polypropylene mesh and polytetrafluoroethylene mesh. J Surg Res 2003; 114: 126-29. 6. Matthews BD, Gamal M, Carbonell AM et al.: Evaluation of adhesion formation and host tissue response to intra-abdominal polytetrafluoroethylene mesh and compsite prosthetic mesh. J Surg Res 2005; 123: 227-34. 7. Geisler DJ, Reilly JC, Vaughan SG et al.: Safety and outcome of use of nonabsorbable mesh for repair of fascial defects in the presence of open bowel. Dis Colon Rectum 2003; 46: 1118-23.


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2009, 81, 11, 1009–1028

P R A C E P OGLĄDO W E R E V I E W P A P E R S

Chirurgiczne leczenie obrażeń wątroby Surgical management of liver trauma Marek Krawczyk, Piotr Arkuszewski Z Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej, Transplantacyjnej i Wątroby Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego (Departament of General, Transplant and Liver Surgery, Warsaw Medical University) Kierownik: prof. dr hab. M. Krawczyk

Wątroba jest największym narządem jamy brzusznej i często ulega uszkodzeniu na skutek działania urazów tępych lub przenikających (1). Przyczynę większości obrażeń wątroby stanowią wypadki komunikacyjne i  przemoc (2). Z  kolei wysoka częstość urazów wątroby we współczesnym świecie jest odzwierciedleniem dominacji transportu mechanicznego i postępującego wzrostu przemocy (3). W Europie dominują obrażenia tępe (4, 5, 6), natomiast w  Stanach Zjednoczonych i  Republice Południowej Afryki penetrujące, zwłaszcza rany postrzałowe (7-13). Izolowane urazy wątroby zdarzają się rzadziej, natomiast częściej jej uszkodzeniom towarzyszą obrażenia innych narządów jamy brzusznej (śledziony, trzustki, nerki), klatki piersiowej oraz urazy głowy (1, 4, 5, 6, 9, 10, 11, 14). Większość ran wątroby to obrażenia małe i niewymagające interwencji chirurgicznej, natomiast większe obrażenia wątroby zarówno izolowane, jak i towarzyszące innym urazom, są trudne do leczenia i związane z wysokim ryzykiem zgonu (1). Istnieją dwa mechanizmy powstawania tępych obrażeń wątroby: deceleracja i  uraz bezpośredni (2, 15). Deceleracja występuje przy wypadkach drogowych i upadkach z wysokości, gdy w chwili zderzenia wątroba pozostaje nadal w  ruchu, co skutkuje rozerwaniem jej względnie cienkiej torebki i miąższu w miejscu połączenia z przeponą (2). Do rozerwania miąższu wątroby dochodzi w wyniku działania sił

Liver is the largest abdominal organ that is often affected by injuries due to blunt or penetrating trauma (1). Road traffic accidents and violence are responsible for the majority of liver injuries (2). A high incidence of liver trauma currently is secondary to a dominant role of mechanized transportation and increasing violent behaviour (3). Blunt injuries are dominant in Europe (4, 5, 6), while in The United States of America and Republic of South Africa penetrating injuries are more common, especially gunshot wounds (7-13). Liver trauma are rarely isolated, they are frequently associated with injuries of other abdominal organs (spleen, pancreas, kidney), chest and head injuries (1, 4, 5, 6, 9, 10, 11, 14). Liver wounds are generally minor and do not require surgical intervention, while major wounds, both isolated and associated with other injuries, are difficult to manage and concerned with a high risk of death (1). There are two mechanisms causing blunt liver injuries: deceleration and a direct blow (2, 15). Deceleration occurs during road traffic accidents and falls from height when on impact the liver remains still in move, what results in a laceration of its relatively thin capsule and parenchyma at the sites of their attachment to the diaphragm (2). A parenchymal laceration is usually caused by shearing stresses (16). The liver usually tears between the posterior sector (segments VI and VII) and anterior sec-


1010

M. Krawczyk, P. Arkuszewski

ścinających (16). Wątroba ulega pęknięciu najczęściej pomiędzy sektorem tylnym (segmenty VI i VII) a sektorem przednim (segmenty V i VIII) prawej części wątroby (2). Z kolei bezpośrednie uderzenie w jamę brzuszną, pięścią lub tępym przedmiotem, może prowadzić do zmiażdżenia wątroby ze zniszczeniem jej centralnej części (segmenty IV, V i VIII) (2). Tępe urazy wątroby mogą także spowodować rozerwanie miąższu poniżej nieuszkodzonej torebki Glissona, powodując powstanie krwiaka podtorebkowego lub śródmiąższowego (2). Jako największy narząd jamy brzusznej, wątroba jest również szczególnie podatna na rozerwania jej relatywnie cienkiej torebki przez kompresyjne uszkodzenia jamy brzusznej (3). Obrażenia przenikające wątroby są z  reguły następstwem ran postrzałowych lub kłutych, z których te pierwsze powodują bardziej rozległe zniszczenie tkanek w związku z „efektem drążenia” powstającym za sprawą pocisku przechodzącego przez miąższ wątroby (2). Ze względu na bogate unaczynienie narządu, pourazowe krwotoki z wątroby często mogą być masywne (3). Ciężkość obrażeń wątroby rozciąga się od nieistotnych małych rozdarć torebki, z  uszkodzeniem miąższu lub bez, do rozległych pęknięć obejmujących obie części wątroby z  towarzyszącymi obrażeniami żył wątrobowych lub żyły głównej dolnej (2). Wątroba jest częściowo chroniona przed urazem przez leżące ponad nią żebra dolnej części klatki piersiowej (3). Takie położenie narządu implikuje jednak możliwość powstawania charakterystycznego urazu, określanego jako „pazur niedźwiedzia”, do którego dochodzi w sytuacji, gdy żebra zostają dociśnięte do wątroby i  powodują powstanie typowych, krzywolinijnych pęknięć w poprzek sklepienia i  przedniej powierzchni prawego płata (17). Uraz ten jest dosyć częsty u osób, które uczestniczyły w wypadku samochodowym jako pasażer, gdy auto zostało uderzone z boku, ponieważ prawa część wątroby jest bardzo podatna na uciśnięcie przez żebra (17). Warto także pamiętać, że obrażenia mogą dotyczyć nie tylko miąższu wątroby, ale także wnęki wątroby, żył wątrobowych i zawątrobowego odcinka żyły głównej dolnej. Najbardziej rozpowszechnioną skalą służącą do opisu urazów wątroby jest skala AAST (American Association for Surgery of Trauma), zwana też skalą Moore’a (18). Obrażenia stopnia I i II uznawane są za małe, stopnia od III

tor (segments V and VIII) of the right hepatic portion (2). In contrast, a direct blow to the abdomen, by a fist or other blunt object, can lead to crush injury with damage of the central portion of the liver (segments IV, V and VIII) (2). Blunt injuries can also cause disruption of the hepatic parenchyma underneath an intact Glisson’s capsule, causing a subcapsular or intraparenchymal hematoma (2). As the largest abdominal organ, the liver is also particularly susceptible to the ability of compressive abdominal injuries to rupture its relatively thin capsule (3). Penetrating liver injuries are generally secondary to gunshot or stab wounds, with the former usually causing more tissue damage due to the cavitation effect as the bullet traverses the liver parenchyma (2). Because of the rich vascularization of the organ, posttraumatic hemorrhage from the liver can be massive (3). The severity of liver trauma ranges from a minor capsular tear, with or without parenchymal injury, to extensive disruption involving both liver portions with the associated injuries of the hepatic veins and inferior vena cava (2). The liver is partially protected from injury by the overlying ribs of the lower chest (3). However, this location implicates a possibility of producing a characteristic injury called „bear claw” which occurs when the ribs are compressed into the liver and cause typical, curvilinear lacerations across the dome and anterior surface of the right lobe (17). This injury is quite frequent in patients who were involved in a traffic collision as a passenger when the car was hit from the side, because the right portion of the liver is very susceptible to compression by the lateral ribs (17). It is necessary to remember that hepatic injuries can involve not only the liver parenchyma, but also the porta hepatis, hepatic veins and retrohepatic inferior vena cava. The most widely accepted scale by which hepatic injuries are described is AAST Scale (American Association for Surgery of Trauma), called also Moore Scale (18). Grade I and II injuries are considered minor, grade III to V are considered severe and often requiring surgical treatment, while grade VI lesions are thought to be incompatibile with survival (2). Conditions necessary to successful treatment of liver injuries are: an experienced liver surgeon, adequate blood, platelets, fresh frozen


Chirurgiczne leczenie obrażeń wątroby

do V za ciężkie i często wymagające leczenia chirurgicznego, natomiast stopnia VI za nierokujące szans przeżycia (2). Warunki niezbędne dla skutecznego leczenia chirurgicznego obrażeń wątroby to chirurg posiadający doświadczenie w anatomii chirurgicznej wątroby, dostępność preparatów krwi, płytek, świeżo mrożonego osocza i krioprecypitatu, w pełni wyposażony oddział intensywnej opieki medycznej i zaplecze diagnostyczne pozwalające na monitorowanie i wykrycie potencjalnych powikłań (2). Pacjentowi z podejrzeniem urazu wątroby, u którego obecne są cechy zaburzeń krzepnięcia, tak szybko jak to możliwe podczas procesu resuscytacji, powinno się podać świeżo mrożone osocze (14). Wątroba jest bowiem miejscem produkcji czynników krzepnięcia i ta jej funkcja zostaje zaburzona na skutek urazu (14, 15). Przed rozpoczęciem operacji pacjentowi należy przetoczyć preparaty krwiozastępcze, a także podać antybiotyki o szerokim spektrum działania (np. cefalosporyny II generacji z  metronidazolem) oraz zastosować profilaktykę przeciwtężcową w  przypadku urazów penetrujących (2, 9, 15). CHIRURGICZNE LECZENIE OBRAŻEŃ WĄTROBY Tamponada okołowątrobowa Zastosowanie tamponady okołowątrobowej może być pierwszą czynnością wykonaną przez chirurga w celu zatrzymania lub zmniejszenia krwawienia po otwarciu jamy brzusznej operowanego z  powodu urazu wątroby. Często okazuje się też czynnością kończącą zabieg, gdy inne sposoby leczenia okazały się nieskuteczne. Najczęściej spotykane wskazania do założenia tamponady okołowątrobowej w przypadku urazów wątroby to stwierdzenie podczas operacji kwasicy, koagulopatii i hipotermii (12, 17, 19-22). Inne wskazania do jej wykonania to krwawienie utrzymujące się, pomimo zastosowania rozmaitych technik chirurgicznych (2, 8, 12, 20, 21, 23), niestabilny hemodynamicznie stan pacjenta (2, 3, 20, 21) i rozległe uszkodzenia wątroby (np. z pęknięciem lub rozkawałkowaniem miąższu) (12, 20, 21), a także brak możliwości wykonania tamponady z sieci większej lub brak efektu po jej zastosowaniu (12). Wybór właściwego momentu, w którym powinno się wykonać tamponadę, pozostaje przed-

1011

plasma and cryoprecipitate, a fully equipped Intensive Care Unit and a diagnostic back-up to monitor and detect potential complications (2). A patient with liver injury, if coagulopathy symptoms are present, should be given as soon as possible fresh frozen plasma during resuscitation (14). The liver is responsible for the production of coagulation factors and this function is impaired due to injury (14, 15). Before the operation the patient ought to be given blood substitutes, also broad-spectrum antibiotics (for example a second generation cephalosporin with metronidazole) and tetanus prophylaxis in case of penetrating injuries (2, 9, 15). SURGICAL MANAGEMENT OF LIVER TRAUMA Perihepatic packing Use of perihepatic packing may be the first procedure performed by a surgeon in order to arrest or decrease hemorrhage after opening the abdomen of the patient operated on due to liver trauma. It is also often the surgical procedure terminating the operation when other methods of management have failed. The most common indications for perihepatic packing in case of liver trauma are intraoperative acidosis, coagulopathy and hypothermia (12, 17, 19‑22). Other indications for perihepatic packing are: persistent bleeding when other surgical techniques have failed (2, 8, 12, 20, 21, 23), hemodynamic instability (2, 3, 20, 21) and major liver injuries (for example a parenchymal disruption or fragmentation) (12, 20, 21) and also unavailable or ineffective omental packing (12). Appropriate time for packing is still controversial, but many authors think that it should be performed when there is a suspicion of coagulopathy and long before irreversible shock due to blood loss, hypother­mia and acidosis is present (2). Sharp and Locicero consider packing before hypothermia, acidosis and coagulopathy are present for either liver or non-liver injuries when the patient requires transfusion of more than 10 units of blood (20). They also use it if there is an intraoperative drop of patient’s temperature below 33°C, pH below 7.18 or coagulopathy is present (20). If the patient arrives to the operating room cold, acidotic and coagulopathic, they recommend packing long before 10 units of blood must be transfused. Pachter and Hofstetter recommend


1012

M. Krawczyk, P. Arkuszewski Tabela 1. Skala AAST obrażeń wątroby (Skala Moore’a) Table1. AAST Liver Injury Scale (Moore Scale)

Stopień / Grade I krwiak / hematoma rozerwanie / laceration II krwiak / hematoma rozerwanie / laceration III

krwiak / hematoma

IV

rozerwanie / laceration rozerwanie / laceration

V

rozerwanie / laceration uszkodzenie naczyń / vascular

VI

uszkodzenie naczyń / vascular

Charakterystyka uszkodzenia / Injury description podtorebkowy, < 10 % powierzchni wątroby / subcapsular, < 10 % surface area torebki; miąższu na głębokość < 1 cm / capsular tear; < 1 cm parenchymal tear podtorebkowy, 10-50 % powierzchni wątroby; śródmiąższowy o średnicy < 10 cm / subcapsular, 10-50 % surface area; intraparenchymal, < 10 cm in diameter miąższu na głębokość 1-3 cm, na długości < 10 cm / 1-3 cm parenchymal depth, < 10 cm in length podtorebkowy, > 50 % powierzchni wątroby lub powiększający się; rozerwany podtorebkowy lub śródmiąższowy / subcapsular, > 50 % surface area or expanding; ruptured subcapsular or parenchymal hematoma miąższu na głębokość > 3 cm / > 3 cm parenchymal depth miąższu obejmujące 25-75 % płata lub 1-3 segmenty wg Couinauda w obrębie płata / parenchymal disruption involving 25-75 % of hepatic lobe or 1-3 Couinaud’s segments within a single lobe miąższu obejmujące > 75 % płata lub > 3 segmenty wg Couinauda w obrębie płata / parenchymal disruption involving > 75 % of hepatic lobe or > 3 Couinaud’s segments within a single lobe uszkodzenie żył okołowątrobowych, np. głównej dolnej w odcinku zawątrobowym lub jednej z głównych żył wątrobowych / juxtahepatic venous injuries (the retrohepatic inferior vena cava, the major hepatic vein) oderwanie wątroby od naczyń / hepatic avulsion

miotem kontrowersji, jednak wielu autorów uważa, że powinna ona zostać zastosowana przy podejrzeniu koagulopatii i na długo przed wystąpieniem nieodwracalnego wstrząsu z powodu utraty krwi, hipotermii oraz kwasicy (2). Sharp i Locicero rozważają stosowanie tamponady jeszcze przed wystąpieniem hipotermii, kwasicy i koagulopatii zarówno w przypadku obrażeń wątroby, jak i innych narządów, gdy zachodzi konieczność przetoczenia więcej niż 10 jednostek krwi (20). Stosują ją także podczas operacji w chwili, gdy temperatura ciała spada poniżej 33°C, pH poniżej 7,18 lub występują objawy koagulopatii. Zalecają także wykonanie tamponady na długo przed koniecznością przetoczenia 10 jednostek krwi, gdy chory przyjeżdża na salę operacyjną wychłodzony, z kwasicą i cechami skazy krwotocznej. Pachter i Hofstetter zalecają wykonanie tamponady okołowątrobowej po przetoczeniu 5-6 jednostek krwi (22). Cox i wsp. zwracają uwagę na krytyczny moment w  czasie krwawienia, gdy dochodzi do zużycia czynników krzepnięcia, a czas krzepnięcia jest wydłużony do nieskończoności (14). Chociaż punkt ten nie zawsze daje się dokładnie określić, to jednak zwykle następuje po przetoczeniu 6 do 8 jednostek koncentratu krwinek czerwonych zarówno gdy użyto krwi z centrum

perihepatic packing after 5 to 6 units of blood have been transfused (22). Cox et al. indicate a critical point during bleeding when the clotting factors are completely consumed and the clotting time is extended to infinity (14). Although this point can not always be precisely determined, it usually comes after 6 to 8 transfusions of red blood cells, whether stored blood or autotransfusion is used (14). After recognition of this point, they recommend packing and replacement of red blood cells and clotting factors in the Intensive Care Unit (14). Richardson et al. performed packing after average transfusion of 6.8 units of blood in comparision with 15 units in the earlier period (24). Its early use declines significantly mortality rates in patients with severe hepatic injuries (14, 24). All patients with perihepatic packing must be transferred to the Intensive Care Unit to have acidosis, coagulopathy and hypothermia corrected (2, 8, 14, 17, 21). Perihepatic packing can control almost all venous hemorrhage in the liver (15, 17). It is necessary to realize that it is more difficult to control arterial bleeding and before liver packing all bleeding arterial vessels should be controlled (8, 15). The technique of perihepatic packing involves manual approximation of the liver parenchyma and placing dry lapa-


Chirurgiczne leczenie obrażeń wątroby

krwiodawstwa, jak i  autotransfuzji (14). Po rozpoznaniu tego momentu, zalecają wykonanie tamponady i uzupełnienie krwinek czerwonych oraz czynników krzepnięcia na Oddziale Intensywnej Terapii (14). Richardson i wsp. stosowali tamponadę po przetoczeniu średnio 6,8 jednostek krwi, w porównaniu do 15 jednostek we wcześniejszym okresie (24). Jej wczesne zastosowanie zmniejsza bowiem istotnie wskaźnik śmiertelności u pacjentów z  ciężkimi obrażeniami wątroby (14, 24). Wszyscy pacjenci po założeniu tamponady okołowątrobowej muszą zostać przeniesieni na Oddział Intensywnej Terapii w celu leczenia kwasicy, koagulopatii i  hipotermii (2, 8, 14, 17, 21). Tamponada okołowątrobowa pozwala na opanowanie prawie wszystkich krwawień żylnych z wątroby (15, 17). Należy jednak zdawać sobie sprawę, że o wiele trudniej jest powstrzymać krwawienie tętnicze i dlatego przed wykonaniem jej należy starać się zaopatrzyć wszelkie krwawiące naczynia tętnicze (8, 15). Technika wykonania tamponady okołowątrobowej obejmuje ręczne zbliżenie miąższu wątroby i umieszczanie kolejnych suchych serwet laparotomijnych wokół wątroby bezpośrednio nad obszarem uszkodzenia lub krwawiącymi miejscami w  celu zapewnienia tamponady krwawienia z  uszkodzonego miejsca (2, 20). Umieszcza się je między miejscem uszkodzenia wątroby i przeponą (14, 22). Serwet nie należy zakładać w sposób polegający na wyciągnięciu ich fragmentów na zewnątrz przez otwory w ścianie jamy brzusznej, gdyż luźne ich ułożenie może nie zapewnić opanowania krwawienia i  będzie prowadzić do opóźnionego krwotoku (15, 20). Nie należy także umieszczać ich w obszarze rozerwania miąższu wątroby, ponieważ może to powiększyć obszar uszkodzenia i nasilić krwawienie (2, 8). Jamę brzuszną można zamknąć pod napięciem, zapewniającym dodatkowy ucisk (20). Nie stosuje się drenażu (14, 15, 16). Dla uciśnięcia miąższu wątroby o przeponę można zastosować tamponadę podwątrobową, jednakże przy zastosowaniu tej techniki istnieje ryzyko ucisku na odcinek żyły głównej dolnej poniżej wątroby oraz na żyły nerkowe (2, 14). Trzeba także pamiętać o tym, że podczas pobytu na Oddziale Intensywnej Terapii pacjenci z założoną tamponadą okołowątrobową wymagają szczególnej obserwacji pod kątem wystąpienia zespołu zwiększonego ciśnienia

1013

rotomy pads around the liver directly over the injury or bleeding sites in order to provide tamponade to a bleeding wound (2, 20). They are placed between the liver and the diaphragm (14, 22). The pads ought not to be withdrawn through holes in the abdominal wall, because if they are placed loosely they may be unable to control bleeding and can lead to delayed hemorrhage (15, 20). They must not be placed into a laceration area as this manoeuvre can extend the site of injury and increase bleeding (2, 8). The abdomen may be closed under tension to provide additional compression (20). No drains are used (14, 15, 16). Subhepatic packing may be used to compress the hepatic parenchyma against the diaphragm, but this manoeuvre is associated with a high risk of infrahepatic inferior vena cava and renal veins compression (2, 14). It is necessary to remember that after liver packing, during stay in the Intensive Care Unit, patients should be observed particularly because of a possibility of abdominal compartment syndrome (8). The intraabdominal pressure should be measured by the method of the urinary bladder measurement using a bladder catheter (25). The urinary bladder pressure exceeding 25 cm of water associated with renal insufficiency and respiratory compromise is diagnostic for abdominal compartment syndrome (25). It is also an indication for a relaparotomy and decompression of the abdominal cavity (8). Perihepatic packing must be removed after correction of hypothermia, coagulopathy, acidosis and shock (8, 12, 20-23). Appropriate time of the packs removal is controversial. It usually takes 3-6 hours (17), 12-36 hours (2, 8), 18-36 hours (23), 24 hours (12) or 48-72 hours (16, 20). The presence of laparotomy pads or gauze packs in the abdomen, as a foreign body, is thought to increase the risk of development of septic complications (12, 19). That is why they ought to be removed as soon as possible (12, 23). Caruso et al. recommend removing packing after more than 36 hours (between 36 and 72 hours), because in this group the rate of rebleeding was significantly lower than in patients whose packs were removed within 36 hours (21). Time of packs removal was not associated with the increased liver related complications rates (biloma, persistent bile leak, intraabdominal or liver abscess), length of hospital stay and mortality.


1014

M. Krawczyk, P. Arkuszewski

wewnątrzbrzusznego (8). Z tego powodu muszą mieć oni założony cewnik do pęcherza moczowego w celu pomiaru panującego w nim ciśnienia (25). Jego wartości przekraczające 25 cm słupa wody z towarzyszącymi upośledzeniem czynności nerek i  zaburzeniami ze strony układu oddechowego przemawiają za zespołem zwiększonego ciśnienia wewnątrzbrzusznego (25). W  takiej sytuacji należy wykonać laparotomię i  dekompresję jamy brzusznej (8). Tamponadę okołowątrobową należy usunąć podczas planowej relaparotomii, po unormowaniu temperatury ciała, skorygowaniu zaburzeń układu krzepnięcia, wyrównaniu kwasicy i wyprowadzeniu chorego ze wstrząsu (8, 12, 20-23). Czas potrzebny do osiągnięcia tego stanu jest jednak przedmiotem kontrowersji. Wynosi zwykle 3-6 godzin (17), 12-36 godzin (2, 8), 18-36 godzin (23), 24 godziny (12), ale także 48-72 godziny (16, 20). Uważa się bowiem, że obecność w  jamie brzusznej chust laparotomijnych lub kawałków gazy, jako ciał obcych, zwiększa ryzyko powstania powikłań septycznych (12, 19). Dlatego też zaleca się usunięcie ich najszybciej jak to możliwe (12, 23). Caruso i  wsp. zalecają usuwanie ich po upływie przynajmniej 36 godzin (pomiędzy 36 a 72 godzinami), jako że w  grupie tej częstość występowania ponownego krwawienia była istotnie mniejsza niż u chorych, u których tamponadę usuwano w ciągu 36 godzin (21). Czas utrzymywania tamponady nie miał istotnego statystycznie wpływu na odsetek powikłań związanych z wątrobą (żółciak, utrzymujący się wypływ żółci, ropień wewnątrzbrzuszny lub wątroby), długość pobytu w  szpitalu i  śmiertelność. Z kolei Nicol i wsp. zalecają, by tamponadę usuwać po upływie 48 godzin, jako że w tym przypadku ryzyko krwawienia wymagającego ponownego założenia tamponady było znacząco niższe niż w  grupie chorych, u  których tamponadę usuwano po 24 godzinach (8). Czas utrzymywania tamponady również nie miał związku z  częstszym występowaniem zbiorników wewnątrzbrzusznych i  powikłań septycznych lub związanych z wątrobą. W naszej klinice staramy się nie przedłużać czasu utrzymywania tamponady ponad 48 godzin. U chorych wymagających ponownego założenia tamponady okołowątrobowej z  powodu krwawienia może ona być usuwana z powodzeniem po dwóch dobach (21). W  sytuacji,

Nicol et al. recommend the removal of packing after at least 48 hours, since the risk of rebleeding was significantly lower than in patients with packing removed after 24 hours (8). The total duration of liver packing did not also result in an increased incidence of intraabdominal collections and septic or liver related complications. In our department we try to leave packing in the abdomen for no longer than 48 hours. In patients requiring repacking it may be successfully removed after 2 days (21). If the second attempt of the packs removal fails due to bleeding from the liver, angiography and embolization may be performed (8). Pringle manoeuvre Pringle manoeuvre, first described in 1908, involves shutting off blood inflow to the liver by compression of the hepatoduodenal ligament (26). It is often the first procedure performed to decrease hemorrhage after opening the abdomen in patient suffering from liver trauma. Pringle manoeuvre is best achieved by placing a vascular clamp across the hepatoduodenal ligament, efficiently arresting arterial and venous blood inflow to the liver (22). The clamp ought to be occluded only to the degree necessary to compress the blood vessels in order not to injure the common bile duct (2). Instead of the vascular clamp, Rumel tourniquet may be used alternatively (22). Pringle manoeuvre has both a diagnostic and therapeutic role (9). It usually controls hemorrhage originating from the intrahepatic branches of the portal vein and hepatic artery, while its failure suggests injury of the retrohepatic inferior vena cava or hepatic veins (10, 13, 15). It is also necessary to remember that another reason for failure of Pringle manoeuvre is the presence of accessory or aberrant left hepatic arteries in approximately 25% of patients which may not be occluded after compression of the hepatoduodenal ligament (13). Pringle manoeuvre alone is not a method of final treatment of hepatic trauma ensuring definitive hemostasis. It often allows to decrease bleeding intensity, but it is not a strategy of management of the injured vessels and hepatic parenchyma, it also does not eliminate the cause of bleeding. However, it can be useful and even necessary after hepatic trauma when other procedures, such as resectional debridement or liver resection,


Chirurgiczne leczenie obrażeń wątroby

gdy druga próba usunięcia tamponady kończy się niepowodzeniem z  powodu krwawienia z wątroby, można wykonać angiografię i embolizację (8). Manewr Pringle’a Manewr Pringle’a, po raz pierwszy opisany w 1908 r., polega na zamknięciu dopływu krwi do wątroby poprzez zaciśnięcie więzadła wątrobowo-dwunastniczego (26). Często jest pierwszą czynnością wykonywaną w  celu zmniejszenia krwawienia po otwarciu jamy brzusznej chorego z urazem wątroby. Najlepiej jest wykonywać go poprzez umieszczenie klemu naczyniowego w poprzek więzadła wątrobowo-dwunastniczego, skutecznie zamykając dopływ krwi tętniczej i żylnej do narządu (22). Klem powinien być zaciśnięty tylko w stopniu niezbędnym do uciśnięcia naczyń po to, by nie uszkodzić przewodu żółciowego wspólnego (2). Zamiast klemu naczyniowego można użyć turniketu Rumela (22). Manewr Pringle’a ma znaczenie zarówno diagnostyczne, jak i terapeutyczne (9). Zwykle pozwala on na zmniejszenie krwawienia pochodzącego z wewnątrzwątrobowych gałęzi żyły wrotnej i  tętnicy wątrobowej, natomiast jego niepowodzenie przemawia za uszkodzeniem zawątrobowego odcinka żyły głównej dolnej lub żył wątrobowych (10, 13, 15). Warto także pamiętać, że inną możliwą przyczyną jego niepowodzenia jest obecność dodatkowych lub nieprawidłowych tętnic wątrobowych lewych występujących u 25% pacjentów, które mogą nie zostać zamknięte po zaciśnięciu więzadła wątrobowodwunastniczego (13). Sam manewr ­Pringle’a nie jest metodą ostatecznego leczenia obrażeń wątroby zapewniającą uzyskanie trwałej hemostazy. Często pozwala na zmniejszenie krwawienia, nie jest jednak sposobem zaopatrywania uszkodzonych naczyń i  miąższu wątroby, nie usuwa też przyczyny krwawienia. Jego wykonanie może być jednak przydatne, a  nawet niezbędne dla przeprowadzenia innych zabiegów w  przypadku urazu wątroby, takich jak choćby usunięcie tkanek martwiczych czy resekcja. Przedłużone jego zastosowanie jest także traktowane jako wskaźnik ciężkości uszkodzenia wątroby (9). Nie ma ustalonej maksymalnej długości czasu utrzymywania zamknięcia więzadła wątrobowodwunastniczego, ale opisywane były przypadki zastosowania manewru Pringle’a  przez

1015

must be performed. Its prolonged use is thought to be an indicator of liver injury severity (9). There is no widely accepted maximal time of occlusion of the hepatoduodenal ligament, but cases of applying Pringle manoeuvre for over an hour without subsequent liver failure or necrosis were described (23), also in our department. Topical hemostatic agents and techniques Topical hemostatic agents and techniques are usually inefficient in case of extensive liver injury and massive hemorrhage, but they often help in situations where parenchymal oozing on the raw wound surface of the liver is the dominant problem (3). Such hemostatic agents and techniques include microfibrillar collagen, collagen sheets and sponges, oxidized regenerated cellulose gauze pads, gel foam soaked in thrombin and fibrin glue, while cauterization techniques include the neodymium-YAG laser, the argon beam coagulator, electrocautery etc. (3, 12, 17, 23). Using of fibrin glue which is the combination of fibrinogen, thrombin and calcium chloride, is efficient in controlling oozing from raw liver surfaces after resectional debridement or partial liver resection (2, 19). Topical hemostatic agents and techniques, in conjunction with selective ligation of superficial bleeding vessels, are usually successful for grades I and II injuries (12, 23). Selective hepatic artery ligation This method is currently used very rarely (1, 3, 24). It is not always efficient (14), also in our own experience. However, selective hepatic artery ligation should be considered when arterial bleeding is controlled by Pringle manoeuvre (24). It can be also useful for inaccessible hepatic artery bleeding or an extensive and dissecting subcapsular hematoma with arterial bleeding (12). Its use in hepatic trauma is questionable because additional occlusion of arterial blood inflow to the liver in a hypotensive patient with previously declined hepatic perfusion may cause liver ischemia, able to result in necrosis and sepsis in further perspective (11). Besides, in injuries involving lobar branches of the portal vein, the retrohepatic inferior vena cava and hepatic veins, selective hepatic artery ligation is an ineffective strategy (10).


1016

M. Krawczyk, P. Arkuszewski

ponad godzinę niepowikłane niewydolnością lub martwicą wątroby (23), także w  naszej klinice. Stosowane miejscowo materiały i techniki hemostatyczne Miejscowo stosowane materiały i techniki hemostatyczne zwykle są nieskuteczne w przypadku rozległego uszkodzenia wątroby i masywnego krwawienia, jednak często pomagają w sytuacji, gdy głównym problemem jest sączenie krwi z otwartej powierzchni rany wątroby (3). Do materiałów hemostatycznych zalicza się siatki z włókniny kolagenowej, kolagenowe listki i  gąbki, gazy hemostatyczne z  utlenionej regenerowanej celulozy, żelowe pianki nasycone trombiną oraz klej fibrynowy, natomiast techniki przyżegania obejmują koagulację argonową, laserową, elektryczną etc. (3, 12, 17, 23). Stosowanie kleju fibrynowego, stanowiącego połączenie fibrynogenu, trombiny i chlorku wapnia, jest skutecznym sposobem opanowywania sączenia z  otwartych powierzchni wątroby po usunięciu tkanek martwiczych i częściowej resekcji narządu (2, 19). Zastosowanie miejscowych materiałów i technik hemostatycznych, w połączeniu z wybiórczym podkłuciem powierzchownych, krwawiących naczyń, jest z  reguły wystarczającym postępowaniem w przypadku obrażeń stopnia I i II (12, 23). Wybiórcze podwiązanie tętnicy wątrobowej Metoda polegająca na podwiązywaniu tętnicy wątrobowej jest obecnie stosowana bardzo rzadko (1, 3, 24). Nie zawsze okazuje się skuteczna (14), także w  naszym doświadczeniu. Wybiórcze podwiązanie tętnicy wątrobowej powinno jednak brać się pod uwagę w sytuacji, gdy krwawienie tętnicze udaje się opanować po zastosowaniu manewru Pringle’a (24). Metoda ta może być także przydatna w przypadku krwawienia z naczynia tętniczego, do którego nie daje się uzyskać dostępu lub rozległego i powiększającego się krwiaka podtorebkowego z krwawieniem tętniczym (12). Wykonywanie tego manewru przy urazach wątroby pozostaje dyskusyjne, ponieważ dodatkowe zamknięcie napływu tętniczego krwi do wątroby u pacjenta w stanie hipotensji i ze zmniejszoną uprzednio perfuzją tego narządu może skutkować jej niedokrwieniem, zdolnym do

Hepatorrhaphy In the past large, horizontal, mattress sutures were sometimes recommended to compress the liver parenchyma and bleeding vessels. Mattress sutures passed deeply through parenchymal lacerations or around missile tracts are associated with two complications: the first is frequent lack of hemostatic effect while the second is the significant amount of parenchymal necrosis beneath the applied sutures (2, 7). Extensive necrosis is secondary to compression necessary to arrest hemorrhage causing also devascularization of the liver parenchyma (2). That is why deep mattress sutures currently are not recommended to achieve hemostasis (8, 12). Instead of this procedure, selective vessels ligation is performed (3). Basing on their own experience, the authors also recommend abandonning hepatorrhaphy and passing the parenchymal sutures what is often performed in surgical wards in which patients are treated directly after the trauma. Hepatotomy This is a technique especially indicated for severe parenchymal liver injuries and it involves division of normal hepatic parenchyma, using for example an ultrasonic dissector or other methods, to expose damaged vessels and hepatic ducts which can be ligated, clipped or repaired under direct vision (2). Unfortunaltely, it is concerned with a high risk of rebleeding, necrosis and sepsis. It is indicated for deep, penetrating injuries when either arterial or profuse venous bleeding is present (12). During this procedure increased bleeding usually does not occur because the liver parenchyma is dissected under control (22). Particular attention should be turned to location of the main hepatic ducts, right and left, to avoid injuring them inadverently (11, 22). At the beginning of hepatotomy, Pringle manoeuvre is first performed, then Glisson’s capsule is incised with electrocautery and the hepatic parenchyma is dissected in the direction of the site of injury using „finger fracture” technique, retractors, the ultrasonic dissector or other blunt technique to allow ligation of bleeding vessels and lacerated bile ducts under direct vision (2, 7, 10, 22). Extension of the fracture line is necessary to gain access to the damaged structures (1). Next the lacerated vessels can be ligated (using 2-0


Chirurgiczne leczenie obrażeń wątroby

wywołania martwicy, a w dalszej perspektywie posocznicy (11). Poza tym, w przypadku urazów obejmujących płatowe gałęzie żyły wrotnej, zawątrobowy odcinek żyły głównej dolnej i żyły wątrobowe, wybiórcze podwiązanie tętnicy wątrobowej okazuje się działaniem nieskutecznym (10). Szycie rozerwanego miąższu wątroby W przeszłości niekiedy zalecano zakładanie dużych, poprzecznych szwów materacowych w celu uciśnięcia miąższu wątroby i krwawiących naczyń. Zakładanie ich głęboko przez rozerwane fragmenty miąższu lub wokół kanałów po pocisku jest jednak związane z dwoma powikłaniami: częstym brakiem skuteczności w opanowaniu krwawienia i dużą liczbą przypadków martwicy wątroby występującą poniżej założonych szwów (2, 7). Do rozległej martwicy dochodzi na skutek ucisku niezbędnego dla zatrzymania krwawienia, powodującego także odnaczynienie miąższu wątroby (2). Dlatego też obecnie nie zaleca się zakładania głębokich szwów materacowych w celu uzyskania hemostazy (8, 12). Zamiast tego stosuje się wybiórcze podkłuwanie naczyń (3). Także autorzy, opierając się na własnych doświadczeniach, zalecają zaniechanie szycia wątroby i zakładania szwów parenchymalnych, co często jest praktykowane w ośrodkach, do których chorzy trafiają bezpośrednio po urazie. Hepatotomia Hepatotomia jest techniką wyjątkowo uzasadnioną w przypadku ciężkich obrażeń miąższu, która polega na rozdzieleniu prawidłowego miąższu wątroby np. za pomocą noża ultradźwiękowego lub innych metod, w  celu uwidocznienia zniszczonych naczyń i przewodów wątrobowych, które mogą zostać podkłute, zaklipsowane lub naprawione pod kontrolą wzroku (2). Zastosowanie jej jest niestety obarczone wysokim ryzykiem występowania nawrotu krwawienia, martwicy i posocznicy. Jest wskazana przy głębokich, penetrujących obrażeniach, gdy obecne jest zarówno krwawienie tętnicze, jak i obfite żylne (12). Podczas wykonywania tego zabiegu zwykle nie obserwuje się nasilenia krwawienia na skutek tego, że przecina się miąższ wątroby w sposób kontrolowany (22). Szczególną uwagę należy zwrócić na położenie głównych przewodów wątrobo-

1017

or 3-0 sutures) or clipped selectively, on occasion large intralobar branches of the hepatic veins can be repaired with polypropylene sutures (7). Occlusion of blood inflow to the liver helps to identify venous injury, while the intermittent release of occlusion reveals inflow bleeding places and estimates the effect of management (1). The position of the first assistant is very important because his left hand placed behind brings the liver forward to improve exposure for the operator and decrease hemorrhage from within the hepatic parenchyma by exerting posterior compression (11, 22). After ligation or repair of the injured intrahepatic vessels and achieving hemostasis, the vascular clamp is slowly released and any further bleeding places are secured with sutures (22). All nonviable portions of the liver parenchyma must be debrided precisely to avoid intrahepatic or perihepatic abscesses and a pedicle of omentum may be placed into the area of injury (10, 11, 22). Drains are placed anteriorly and posteriorly to the site of injury (10, 11, 22). Resectional debridement This method is the removal of nonviable liver tissue that borders the injured area (1). It involves the removal of all necrotic tissue down to the normal hepatic parenchyma using the lines of injury, rather than anatomical planes, as the borders of resection (2). First Pringle manoeuvre should be performed and then the hepatic parenchyma is dissected just outside the area of injury using the finger fracture technique or an ultrasonic dissector (2). This procedure ought to be limited only to obviously necrotic tissue (10). It is a rapid technique in comparision with standard, anatomic resection which is more time-consuming and removes more normal hepatic parenchyma (2). Adequate debridement of all non viable tissue is necessary to avoid parenchymal necrosis and intrahepatic, perihepatic or intraabdominal abscesses in the post-operative period (10, 11, 22). Anatomic liver resection Anatomic liver resections are performed in case of vast disruption of the hepatic parenchyma or the presence of devitalized tissue within the liver segments (24). However, they are performed immediately very seldom, because due to severe general condition and


1018

M. Krawczyk, P. Arkuszewski

wych, prawego i  lewego, po to by uniknąć nieumyślnego ich uszkodzenia (11, 22). Rozpoczynając hepatotomię wykonuje się manewr Pringle’a, torebkę Glissona przecina za pomocą elektrokoagulacji, a miąższ wątroby rozdziela w  kierunku uszkodzenia posługując się techniką „finger fracture”, retraktorów, noża ultradźwiękowego lub innej techniki rozdzielania miąższu wątroby „na tępo” w celu umożliwienia podkłucia krwawiących naczyń i rozerwanych przewodów żółciowych pod kontrolą wzroku (2, 7, 10, 22). Przedłużenie linii pęknięcia jest niezbędne do uzyskania dostępu do uszkodzonych struktur (1). Następnie można dokonać wybiórczego podkłucia (np. za pomocą szwów 2-0 lub 3-0) lub zaklipsowania rozerwanych naczyń, przy okazji można też dokonać naprawy dużych, wewnątrzpłatowych gałęzi żył wątrobowych używając szwów polipropylenowych (7). Zamknięcie dopływu krwi do wątroby pomaga zidentyfikować uszkodzenia żylne, natomiast okresowe zwalnianie zacisku ujawnia miejsca krwawienia przy napływie i określa skuteczność postępowania (1). Bardzo istotna jest rola asystenta, który lewą ręką umieszczoną z tyłu pociąga wątrobę do przodu, co ma na celu poprawieniu dostępu operatorowi i zmniejszenie krwawienia z miąższu wątroby poprzez wywieranie ucisku od tyłu (11, 22). Po podkłuciu lub naprawieniu uszkodzonych naczyń wewnątrzwątrobowych i uzyskaniu hemostazy zwalnia się powoli zacisk więzadła wątrobowo-dwunastniczego i zabezpiecza ewentualne miejsca dalszego krwawienia szwami (22). Należy też dokładnie usunąć wszystkie martwe fragmenty miąższu wątroby dla uniknięcia powstania ropni wewnątrz- lub okołowątrobowych, a  następnie w  miejsce ubytku można wprowadzić fragment sieci większej (10,11, 22). Do tyłu i  do przodu od miejsca uszkodzenia zakłada się dreny (10, 11, 22). Usunięcie tkanek martwiczych Metoda ta ogranicza się do usunięcia martwych tkanek wyznaczających uszkodzony obszar wątroby (1). Obejmuje usunięcie wszystkich martwiczych tkanek aż do prawidłowego miąższu wątroby, przy wykorzystaniu raczej linii urazu niż anatomicznych obszarów wątroby jako granic resekcji (2). Najpierw należy wykonać manewr Pringle’a, a następnie przy pomocy techniki „finger fracture” lub noża

significant blood volume depletion the patient probably would not survive this procedure and the prime target of the surgeon is to arrest bleeding. They should be reserved only for situations in which no other procedures achieved hemostasis (1, 2). Anatomic liver resection has two roles: removes the source of bleeding and the necrotic area (1). It leaves a smooth resected surface with a viable hepatic parenchyma and low tendency to septic complications (1). Hepatic resections, independently on grade of liver injury, should be performed only in hemodynamically stable patients (1, 4). Control of hemorrhage allows to replace intravascular blood volume and restore hemodynamic stability of the patient who can better tolerate the resection (1). To stabilize the patient hemodynamically, temporary perihepatic packing and bimanual compression of the liver may be used, even for an hour, and than resectional debridement and liver resection may be performed (1, 4). Liver resections should be performed only by surgeons experienced in liver surgery. In case of postresectional oozing perihepatic packing may be used in particular situations (1). In practice, liver resection is usually performed during a relaparotomy in patients with an extensive liver disruption and necrosis of the hepatic parenchyma that have perihepatic packing placed during the first operation. It is necessary to restore the continuity of previously cut the falciform ligament with sutures after extended right hemihepatectomy to avoid the rotation of the left segments II and III around the left hepatic vein, what can cause the occlusion of this vein and blocking the blood drainage from the liver through the only remaining hepatic vein. Nonanatomic liver resection Nonanatomic resection for liver trauma is performed in two ways: partial resection and resectional debridement (1). Partial resection removes the injured, devascularized and partially detached portions of the liver parenchyma peripheral to the fracture line, leaving just one surface, requiring suture or ligation of bleeding vessels (1). Mesh wrapping Wrapping the liver with a synthetic absorbable mesh is performed in order to control


Chirurgiczne leczenie obrażeń wątroby

ultradźwiękowego rozcina się miąższ wątroby tuż za obszarem uszkodzenia (2). Procedura powinna być ograniczona tylko do ewidentnie martwych tkanek (10). Jest to technika szybsza w porównaniu ze standardową, anatomiczną resekcją, która zabiera więcej czasu i prowadzi do usunięcia większej części prawidłowego miąższu wątroby (2). Dokładne usunięcie martwych tkanek miąższu wątroby jest niezbędne dla uniknięcia martwicy wątroby i ropni wewnątrzwątrobowych, okołowątrobowych lub wewnątrzbrzusznych w  okresie pooperacyjnym (10, 11, 22). Anatomiczna resekcja miąższu wątroby Anatomiczne resekcje wątroby przeprowadza się w  przypadku rozległego pęknięcia miąższu lub obecności martwych tkanek w obrębie segmentów (24). Jednakże doraźnie wykonuje się je bardzo rzadko, ponieważ ze względu na ciężki stan ogólny i znaczną utratę krwi chory najprawdopodobniej nie przeżyłby tego zabiegu, podstawowym celem chirurga zaś jest opanowanie krwawienia. Wykonywanie ich powinno być zarezerwowane tylko dla sytuacji, w  których inne techniki nie były w stanie zapewnić hemostazy (1, 2). Resekcja anatomiczna pełni dwie role: usuwa źródło krwawienia i obszar martwicy (1). Pozostawia gładką, resekowaną powierzchnię, z obszarem żywego miąższu wątroby i niską skłonnością do powikłań septycznych (1). Resekcje wątroby, niezależnie od stopnia uszkodzenia, powinny być wykonywane wyłącznie u chorych stabilnych hemodynamicznie (1, 4). Opanowanie krwawienia pozwala bowiem na wyrównanie objętości krwi krążącej i ustabilizowanie stanu hemodynamicznego pacjenta, który wtedy lepiej znosi resekcję (1). Dla ustabilizowania stanu hemodynamicznego można zastosować czasową tamponadę okołowątrobową wraz z oburęcznym uciskiem wątroby, nawet przez godzinę, a dopiero potem usunąć tkanki martwicze i  wykonać resekcję (1, 4). Resekcje wątroby powinny być przeprowadzane tylko przez chirurgów posiadających doświadczenie w chirurgii wątroby. W przypadku utrzymującego się po anatomicznej resekcji podkrwawiania można w  szczególnych przypadkach zastosować tamponadę okołowątrobową (1). W praktyce resekcję wątroby najczęściej przeprowadza się podczas relaparotomii u chorych z  rozległym pęknięciem i  martwicą miąższu

1019

hemorrhage by compression which should be tight enough to ensure hemostatic effect, but not so tight to cause liver ischemia (3). However, this method is used very rarely. It seems to be the most useful in patients with gaping lacerations, after hepatotomy, in major injuries involving the large portion of the liver, especially for stellate disruptions and the presence of viable disruptions fragments still attached to the liver hilum or decapsulation (3, 19). In surgical articles various techniques of wrapping the mesh around the liver are described (2, 3). It is necessary to perform cholecystectomy when the mesh is wrapped around the right lobe of the liver to avoid necrosis of the gall-bladder wall (2) and the assistant should compress the liver manually while the mesh is being prepared (3). The advantage of this method in comparision with perihepatic packing is the avoidance of a relaparotomy because currently used meshes are made of absorbable materials (3, 19). Besides, achieved compression is specific only for the liver and replaces efficiently manual compression supplied by the surgeon, what allows in effect to close the abdomen definitively (3). The only disadvantage of this strategy is long time indispensable for total wrapping the mesh around the liver and closing the abdomen, so if it is necessary to finish the operation and achieve hemostasis quickly, perihepatic packing will be the right choice (19). Mesh wrapping is ineffective and not recommended in cases of injuries of the retrohepatic inferior vena cava or hepatic veins, because those areas are excluded from compression (2, 3, 19). Reed et al. used this technique in 14 patients with liver injuries and it was efficient in all cases when other techniques had failed, except in cases of injuries of the retrohepatic inferior vena cava or hepatic veins and they did not notice problems with liver function after the operation (3). In our department there is no experience with using the mesh and the authors are sceptical about the possibility of its successful use. Omental pack inserted into the area of liver injury Packing with the omental pack has the ability to tamponade deep intrahepatic venous bleeding, local oozing from the sides of paren-


1020

M. Krawczyk, P. Arkuszewski

wątroby, u których podczas pierwszej operacji założono tamponadę okołowątrobową. Należy też pamiętać, by po wykonaniu rozszerzonej prawostronnej hemihepatektomii odtworzyć za pomocą szwów ciągłość przeciętego uprzednio więzadła sierpowatego po to, by uniknąć zrotowania się pozostawionych segmentów II i III wokół żyły wątrobowej lewej, które może prowadzić do zamknięcia jej światła i zahamowania odpływu krwi z miąższu wątroby przez jedyną zachowaną żyłę wątrobową. Nieanatomiczna resekcja miąższu wątroby Nieanatomiczne resekcje wątroby w przypadku jej urazu wykonywane są w dwóch sytuacjach: częściowej resekcji i usuwania tkanek martwiczych (1). Częściowa resekcja usuwa uszkodzone, odnaczynione i częściowo oderwane fragmenty miąższu obwodowo od linii urazu, pozostawiając tylko jedną powierzchnię wątroby wymagającą podkłucia lub podwiązania krwawiących naczyń (1). Obszycie wątroby siatką Obszycie wątroby syntetyczną, wchłanianą siatką ma na celu opanowanie krwawienia poprzez ucisk, który powinien być wystarczająco mocny do zapewnienia hemostazy, ale nie na tyle, by spowodować niedokrwienie (3). Jednakże jest to metoda bardzo rzadko stosowana. Zakładanie siatki wydaje się być najbardziej użyteczne u pacjentów z ranami powodującymi rozerwanie miąższu, po hepatotomii, a także w przypadku rozległych urazów obejmujących dużą część wątroby, szczególnie gwiaździstych pęknięć miąższu, obecności żywych fragmentów wątroby ciągle przytwierdzonych do wnęki lub przy uszkodzeniu torebki (3, 19). W  piśmiennictwie można spotkać różne techniki zakładania siatki wokół wątroby (2, 3). Należy pamiętać o  tym, by wyciąć pęcherzyk żółciowy w celu uniknięcia martwicy jego ściany za każdym razem, gdy siatkę owija się wokół prawego płata wątroby (2), w trakcie przygotowywania siatki zaś asystent powinien ręcznie uciskać wątrobę (3). Zaletą tej metody nad tamponadą okołowątrobową jest brak konieczności przeprowadzania kolejnej laparotomii, gdyż obecnie stosowane siatki są wykonane z materiału wchłanianego (3, 19). Poza tym, uzyskany ucisk dotyczy wyłącznie wątroby i skutecznie zastę-

chymal lacerations or hepatotomy sites and small bile leaks (10, 19). This strategy may be used in patients with deep lacerations, stellate fractures and burst injuries of the liver (12). The viable omental pack, inserted into the area of liver injury, has two important roles: eliminates „dead space” and tamponades venous oozing from the hepatic parenchyma (10). It also fills dead space within the liver with a viable tissue (11, 19). It also allows to close lobar lacerations or hepatotomy sites without passing matress sutures able to cause parenchymal necrosis (7). The omental pack has also a significant advantage because as an autogenous and viable tissue does not require removal during a relaparotomy (12). Use of omental packing is concerned with the decreased incidence of sepsis, abscesses and mortality in the postoperative period (7, 10, 12). Fabian et al. after use of the omental packing noticed the significantly lower incidence of septic complications and mortality rate than after use of perihepatic gauze packing (12). Before placing the omentum, meticulous hemostasis and adequate debridement of all necrotic tissue must be performed to avoid perihepatic and intrahepatic abscesses (11, 22). Adequate debridement often results in oozing from the liver parenchyma and large areas of dead space, so an autologous omental pack may be inserted into the area of injury (22). After individual ligation of all bleeding vessels, the omentum is inserted into the area of the liver defect after mobilization of the transverse colon (10, 11, 12, 22). The omental pedicle can be based on either the right or the left gastroepiploic vessels (22). The omentum must be cut from the left or the right, beneath the large gastric curve, parallelly to it and between it and the gastroepiploic vessels (22). The omental pedicle is placed within the hepatic parenchyma defect and the edges of the liver are loosely approximated around the pedicle with interrupted sutures applied at least 2.5 cm from each liver edge, lying below the pedicle and holding it in place (10, 19, 22). Currently absorbable sutures are recommended (2, 19). Care must be taken so as not to pass the sutures through the pedicle due to a possibility of an inadverent laceration of the gastroepiploic vessels leading to hemorrhage and the impaired viability of the pedicle (12, 22).


Chirurgiczne leczenie obrażeń wątroby

puje ręczny ucisk wątroby stosowany przez chirurga, co pozwala jednocześnie na definitywne zamknięcie jamy brzusznej (3). Jedyną wadą tej metody jest długi czas potrzebny do całkowitego obszycia wątroby siatką, dlatego w  razie konieczności szybkiego zakończenia operacji i uzyskania hemostazy bardziej właściwym postępowaniem będzie wykonanie tamponady okołowątrobowej (19). Obszycie wątroby siatką jest nieskuteczne i niewskazane w przypadku uszkodzeń zawątrobowego odcinka żyły głównej dolnej i  żył wątrobowych, ponieważ obszary te nie są objęte uciskiem (2, 3, 19). Reed i wsp. stosowali tę technikę u 14 pacjentów i okazała się ona skuteczna u wszystkich chorych, w przypadku których inne techniki zawiodły, z wyjątkiem sytuacji uszkodzeń zawątrobowego odcinka żyły głównej dolnej i  żył wątrobowych, nie stwierdzając żadnych problemów z czynnością wątroby po operacji (3). W  klinice, w  której pracują autorzy, brak jest doświadczeń ze stosowaniem siatki i  raczej podchodzą oni sceptycznie do możliwości skutecznego stosowania tej metody. Wprowadzenie fragmentu sieci większej w obszar uszkodzenia Tamponada za pomocą kawałka sieci większej posiada zdolność do tamponowania głębokich, wewnątrzwątrobowych krwawień żylnych, miejscowego podkrwawiania z  powierzchni powstałych po rozerwaniu miąższu wątroby i  w  miejscach po hepatotomii oraz małych wycieków żółci (10, 19). Można ją stosować z powodzeniem u pacjentów z głębokimi rozerwaniami, gwiaździstymi pęknięciami i  rozrywającymi obrażeniami wątroby (12). Żywy fragment sieci wprowadzony w  uszkodzony obszar wątroby pełni dwie istotne funkcje: eliminuje „martwą przestrzeń” i tamponuje sączenie z  mniejszych naczyń żylnych miąższu wątroby (10). Wypełnia też wątrobę żywą tkanką (11, 19). Pozwala również na zamknięcie rozerwań w  obrębie płatów lub miejsc po hepatotomii bez zakładania szwów materacowych, mogących spowodować martwicę miąższu (7). Istotną zaletą sieci jest też fakt, iż jako materiał autogeniczny i żywy nie wymaga usuwania podczas kolejnej laparotomii (12). Zmniejsza za to częstość występowania posocznicy, ropni i zgonów po operacji (7, 10, 12). Fabian i wsp. po zastosowaniu tampo-

1021

Indications for intraoperative management In patients with abdominal trauma who did not undergo diagnostic radiologic procedures due to hemodynamic instability, the most reasonable decision is a midline abdominal incision which in case of hepatic and splenic injuries may be extended bilaterally. In patients with radiologically confirmed liver trauma requiring surgical treatment, a right subcostal incision or a bilateral subcostal incision ensuring surgical access to the spleen are recommended. If the indication for operation is an obvious penetrating through-and-through liver injury, a bilateral subcostal incision will be a useful strategy (2). The surgeon’s essential aim is to arrest hemorrhage (17). The falciform ligament is cut to inspect the anterior surface of the liver (12). After opening the abdomen all four quadrants should be packed to enable replacement of intravascular volume and control of venous hemorrhage (7, 15, 17). The packs in the two lower quadrants ought to be removed first and the control of any fecal contamination is necessary (15, 17). Then the packs in the left upper quadrant are removed and in case of injury of the spleen it must be removed (15, 17). In case of the presence of primarily venous bleeding the liver should be packed and compressed manually for a minimum of 15 minutes (17). It is necessary to remember that initial control of bleeding can by achieved by bimanual compression of the liver (10, 11, 20). This manoeuvre usually arrests bleeding temporarily and allows for replacement of blood volume and correction of acidosis (10, 11). After removal the packs from the right upper quadrant injuries and bleeding intensity are evaluated (17). If compression applied for 15-20 minutes controls hemorrhage, the omentum may be inserted into the area of injury (17). Hemostatic agents have adjunctive roles during treatment of liver injuries (17). If hemorrhage continues, the surgeon must consider more extensive procedures (17). If he is not experienced in liver surgery, he should perform perihepatic packing at this moment, close the abdomen and transfer the patient to the liver surgery center (15, 17). Major procedures, necessary if bleeding continues, require mobilizing the right lobe and more rarely the left lobe (17). Both liver lobes are mobilized by dividing their triangu-


1022

M. Krawczyk, P. Arkuszewski

nady sieciowej zanotowali znacznie mniej powikłań septycznych i zgonów niż po tamponadzie okołowątrobowej (12). Przed umieszczeniem sieci, w celu uniknięcia okołowątrobowych i wewnątrzwątrobowych ropni, należy najpierw zapewnić dokładną hemostazę i  skrupulatnie usunąć wszystkie martwicze tkanki (11, 22). Dokładne usunięcie tkanek martwiczych często skutkuje podkrwawianiem z miąższu wątroby i dużych obszarów martwej przestrzeni, dlatego też w  obrębie obszaru uszkodzenia można umieścić autologiczny fragment sieci większej (22). Po indywidualnym podwiązaniu wszystkich krwawiących naczyń, sieć umieszcza się w obrębie ubytku wątroby, po zmobilizowaniu okrężnicy poprzecznej (10, 12, 22). Szypuła sieci może opierać się na prawych lub lewych naczyniach żołądkowo-sieciowych (22). Sieć przecina się od lewej lub prawej strony, poniżej krzywizny większej żołądka, równolegle do niej i pomiędzy nią, a naczyniami żołądkowo-sieciowymi (22). Szypułę sieci umieszcza się w obrębie ubytku miąższu wątroby, której brzegi są luźno zbliżone wokół szypuły za pomocą pojedynczych szwów zakładanych przynajmniej 2,5 cm od każdego z  brzegów wątroby, przechodzących poniżej szypuły i utrzymujących ją we właściwym położeniu (10, 19, 22). Obecnie zaleca się używanie szwów wchłanianych (2, 19). Należy zwrócić uwagę na to, by nie założyć szwów przez szypułę, jako że może to skutkować nieumyślnym uszkodzeniem naczyń żołądkowo-sieciowych prowadzącym do krwawienia i  zmniejszenia żywotności szypuły (12, 22). Zasady postępowania podczas zabiegu chirurgicznego W  przypadku chorych z  urazem jamy brzusznej niepoddanych diagnostyce obrazowej ze względu na niestabilny hemodynamicznie stan, najrozsądniejszym wydaje się być otwarcie jamy brzusznej z cięcia pośrodkowego, które w sytuacji stwierdzenia obrażeń wątroby i  śledziony można poszerzyć bocznie w  obie strony. Z  kolei u  chorych ze stwierdzonym w  badaniach obrazowych urazem wątroby wymagającym leczenia operacyjnego zalecane będzie wykonanie cięcia pod prawym łukiem żebrowym lub pod oboma łukami żebrowymi, zapewniającego także dostęp do śledziony. Jeśli wskazaniem do operacji jest oczywisty penetrujący i przechodzący na wylot uraz wą-

lar and coronary ligaments (12, 17). If the injury is localized high in the dome of the liver, the right lobe must be also mobilized (17). If hemorrhage continues, Pringle manoeuvre should be performed with a soft clamp or Rumel tourniquet (17). If this controls hemorrhage, the injury is either to a branch of the portal vein, or in some cases, the hepatic artery (17). In this moment opening the liver wound to control the bleeding vessels with 3-0 or 4-0 nonabsorbable ligatures should be considered (17). If there is a blood clot in the fracture fissure and there is no active bleeding, the clot must not be removed (14). In case of the liver parenchyma fragmentation with the presence of nonviable tissue, due to either a gunshot wounds or blunt trauma, all necrotic portions must be removed (resectional debridement) and bleeding vessels should be ligated or clipped (7, 14). Placing a Satinsky clamp across the inferior vena cava suprahepatically and suprarenally and the Rumel tourniquet around the porta hepatis may be an alternative strategy and during this procedure resectional debridement and liver resection can be performed with minimal blood loss (17). However, it is necessary to remember that total vascular isolation of the liver, when venous return through the inferior vena cava is occluded, leads to hemodynamic disorders in hypovolemic patients. Generally, control of parenchymal bleeding can be achieved with a combination of suture ligation of bleeding vessels, electrocautery and the argon beam coagulator (17). In case of gunshot wounds, all foreign bodies must be removed, especially the plastic wadding or clothing that may be blown into the liver (17). After resectional debridement or liver resection, a drain may be placed near the raw liver surface due to possible bile leak (17). Very seldom a major segmental bile duct may be disrupted without laceration of the accompanying vessel ensuring blood supply to that segment (2). In this case, if the patient is in good general condition, the involved liver parenchyma should be resected, even if it is still vascularized and viable, in order to avoid biliary fistula (2). It is necessary to remember that during the operation manual compression of the liver can control bleeding and enables replacement of blood and clotting factors, then bleeding vessels can be identified and ligated (12, 14). If the patient becomes coagulopathic,


Chirurgiczne leczenie obrażeń wątroby

troby, to przydatnym postępowaniem będzie również wykonanie obustronnego cięcia pod łukami żebrowymi (2). Pierwszym celem chirurga jest zatrzymanie krwawienia (17). W celu skontrolowania przedniej powierzchni wątroby przecina się więzadło sierpowate (12). Po otwarciu jamy brzusznej należy umieścić tamponadę we wszystkich czterech kwadrantach jamy brzusznej, co pozwala na wyrównanie objętości krwi krążącej i  opanowanie krwawień żylnych (7, 15, 17). Jako pierwsze usuwa się chusty z  dolnych kwadrantów i ocenia się je pod kątem zanieczyszczenia treścią jelitową (15, 17). Następnie usuwa się tamponadę z lewego górnego kwadrantu i  w  razie stwierdzenia uszkodzenia śledziony należy ją usunąć (15, 17). W przypadku aktywnego pierwotnie żylnego krwawienia należy tamponować i  uciskać ręcznie wątrobę przez przynajmniej 15 minut (17). Warto bowiem pamiętać, iż wstępną tamponadę krwawienia można także uzyskać przez oburęczny ucisk wątroby (10, 11, 20). Manewr ten zwykle zatrzymuje czasowo krwawienie i pozwala także na uzupełnienie objętości krwi oraz skorygowanie kwasicy (10, 11). Po usunięciu tamponady z prawego górnego kwadrantu ocenia się uszkodzenia i nasilenie krwawienia (17). Jeśli 15-20-minutowy ucisk doprowadzi do opanowania krwawienia, można wprowadzić do rany fragment sieci większej (17). Materiały hemostatyczne pełnią przy zaopatrywaniu urazów wątroby rolę pomocniczą (17). Jeśli pomimo tych działań krwawienie utrzymuje się, chirurg musi rozważyć wykonanie bardziej rozległych zabiegów (17). Jeżeli nie ma on doświadczenia w chirurgii wątroby, to na tym etapie operacji należy założyć tamponadę okołowątrobową, zamknąć jamę brzuszną i przesłać chorego do ośrodka specjalizującego się w chirurgii wątroby (15, 17). Wykonanie dużych zabiegów, konieczne przy utrzymującym się krwawieniu, wymaga zmobilizowania płata prawego i rzadziej lewego (17). Zmobilizowania obu płatów wątroby dokonuje się przez przecięcie ich więzadeł trójkątnych i  wieńcowych (12, 17). Jeżeli uszkodzenie zlokalizowane jest wysoko w sklepieniu wątroby lub obejmuje tę część wątroby, również należy zmobilizować prawy płat (17). Jeżeli krwawienie utrzymuje się, należy wykonać manewr Pringle’a za pomocą miękkiego klemu lub turniketu Rumela (17). Jeżeli pozwala to opanować krwawienie, oznacza to, że

1023

hypothermic or acidotic at any time, any arterial bleeding must be controlled, perihepatic packing should be performed and the patient ought to be taken to the Intensive Care Unit to correct those three disorders (17). During the relaparotomy venous bleeding is controlled and bile leaks are ligated with sutures (17). Resectional debridement or liver resection may be necessary (17). Another possible solution after correction of coagulopathy, hypothermy and acidosis is angiography before the patient’s return to the operating room (17). Drainage after blunt hepatic trauma seems to be not always necessary, contrary to penetrating trauma when the operative field is contaminated (14). COMPLICATIONS AFTER SURGICAL MANAGEMENT OF LIVER TRAUMA Bleeding Rebleeding from the liver is the most dangerous complication for a patient in the postoperative period (22). It can be caused by coagulopathy, an inadequate surgical repair and missed juxtahepatic venous injuries (2). If the patient is hemodynamically unstable, the reoperation must be performed in order to arrest bleeding (22). In hemodynamically stable patients angiography may be considered and after identification of the bleeding site embolization may be performed (19, 22). Confirmed coagulation defects ought to be corrected as soon as possible with fresh frozen plasma and platelet transfusions (2). Bile collections (bilomas) Bilomas are intraabdominal bile collections which should be treated by percutaneous drainage and in case of its failure by surgical drainage (2, 21, 22, 25). Biliary fistula Factors associated with prolonged bile drainage are the presence of biliary tract obstruction, infection, the presence of foreign body or a laceration of a major duct (2, 22). In references various definitions of biliary fistula are reported – for example persistent bile leak that lasts longer than 10 days (21) or drainage greater than 50 mL of bile per day after 14


1024

M. Krawczyk, P. Arkuszewski

pochodzi ono z gałęzi żyły wrotnej lub rzadziej z  tętnicy wątrobowej (17). W  tym momencie należy rozważyć przedłużenie rany wątroby w celu opanowania krwawienia poprzez podkłucie krwawiących naczyń niewchłanialnymi szwami 3-0 lub 4-0 (17). Gdy w szczelinie pęknięcia wątroby widoczny jest skrzep krwi i nie ma cech krwawienia, nie należy go usuwać (14). W sytuacji rozkawałkowania miąższu wątroby z obecnością martwych fragmentów, na skutek zarówno ran postrzałowych, jak i  urazów tępych, należy usunąć wszystkie martwicze tkanki (resectional debridement) i podkłuć lub zaklipsować krwawiące naczynia (7, 14). Innym sposobem postępowania może być całkowite wyłączenie wątroby z krążenia poprzez umieszczenie klemu Satyńskiego w  poprzek ponadnerkowego odcinka żyły głównej dolnej i jej nadwątrobowego fragmentu oraz turniketu Rumela wokół wnęki wątroby, dzięki czemu usunięcie tkanek martwiczych lub resekcję miąższu można wykonać z minimalną utratą krwi (17). Należy jednak pamiętać, ze całkowite wyłączenie wątroby z krążenia, podczas którego zamyka się powrót krwi żylnej poprzez żyłę główną dolną, powoduje określone zaburzenia hemodynamiczne u chorego z hipowolemią. Ogólnie jednak kontrolę nad krwawieniem śródmiąższowym można uzyskać dzięki połączeniu podkłucia naczyń, elektrokoagulacji i koagulacji argonowej (17). W przypadku ran postrzałowych koniecznym jest usunięcie wszystkich ciał obcych, szczególnie plastikowych przybitek z naboju i fragmentów ubrania, które mogą być wepchnięte w wątrobę (17). Po usunięciu tkanek martwiczych lub wykonaniu resekcji wątroby można blisko uszkodzonej powierzchni wątroby umieścić dren z powodu możliwego wycieku żółci (17). Niezwykle rzadko może dojść do sytuacji, w której rozerwany zostanie duży segmentowy przewód żółciowy, bez uszkodzenia towarzyszącego naczynia, zapewniającego dopływ krwi do tego segmentu (2). W takim przypadku, o ile stan chorego pozwala na to, należy wyciąć ten fragment miąższu w celu uniknięcia powstania przetoki żółciowej, nawet gdy jest on unaczyniony i żywy (2). Podczas operacji należy pamiętać o tym, że ręczny ucisk wątroby może opanować krwawienie, pozwalając tym samym na przetoczenie krwi i czynników krzepnięcia, a następnie na zidentyfikowanie i podwiązanie krwawiących naczyń (12, 14). Jeśli w trakcie trwania zabiegu w  jakimkolwiek momencie

days (9). ERCP can determine whether the site of bile leak is localized in either a peripheral biliary radical or a main branch of one of the major hepatic ducts (9, 16). ERCP and sphincterotomy alone or in conjunction with the insertion of an endostent bridging the laceration and leading to healing of all fistulas, confirmed by ERCP before the stent removal, is usually an effective strategy (9, 16, 22). Partial lacerations of major ducts may by treated with the insertion of the stents to bridge the gap until spontaneous healing is present and complete laceration of major biliary ducts may require operative treatment, but that situation occurs very seldom (22). Intraabdominal and liver abscess Intra-abdominal abscess is a purulent, culture-positive fluid collection localized in the right subphrenic space, subhepatic space or within the liver parenchyma (12, 21). Intraabdominal abscess formation is the most common complication after major hepatic trauma (7). Infectious complications are caused by retained necrotic tissue or by collections of bile or blood (3). Percutaneous drainage is widely accepted and effective treatment of intra-abdominal abscesses (9, 16, 22). It has revolutionized management of postoperative abscesses and has contributed to a drop of morbidity and mortality rates (2). Appropriate intravenous antibiotic administration should be applied additionally (2). However, percutaneous drainage not always allows to avoid surgical drainage (25). Operative management may be indicated if there is a liver sequestrum or if percutaneous drainage is ineffective (2). Patients with a well organized intrahepatic abscess may be treated by percutaneous drainage, but if there is no improvement or fungi are isolated from the blood or the abscess site, surgical management must be considered (27). Haemobilia Haemobilia is a complication that occurs very seldom after liver injuries and is caused by an extravasation of the arterial blood in a biliary duct due to the communication between the biliary tract and blood vessels (25, 27). Typical symptoms are: right upper quadrant colicky pain, jaundice and the symptoms of upper gastrointestinal bleeding such as blood


1025

Chirurgiczne leczenie obrażeń wątroby

u pacjenta rozwija się koagulopatia, hipotermia lub kwasica, należy opanować krwawienie tętnicze, założyć tamponadę okołowątrobową i  przekazać chorego na oddział intensywne opieki medycznej w celu skorygowania powyższych zaburzeń (17). Podczas następnej operacji kontroluje się krwawienie żylne i podkłuwa się miejsca widocznego wycieku żółci (17). Koniecznym może być usunięcie tkanek martwiczych lub wykonanie resekcji wątroby (17). Innym rozwiązaniem możliwym do wykonania po opanowaniu koagulopatii, hipotermii i kwasicy jest wykonanie angiografii przed powrotem pacjenta na salę operacyjną (17). Wydaje się, że w po urazach tępych zakładanie drenów nie zawsze jest konieczne, odwrotnie niż po urazach penetrujących, gdy dochodzi do skażenia pola operacyjnego (14).

in either stool or vomitus (15, 25, 27). Haemobilia is treated by embolization of the injured vessel or liver resection (12, 15, 27).

POWIKŁANIA PO CHIRURGICZNYM LECZENIU URAZÓW WĄTROBY

Intraoperative treatment of severe liver injuries remains a formidable challenge for the surgeon (2). The recommended operative strategies are hepatotomy with direct suture ligation, resectional debridement and perihepatic packing (2). The majority of surgeons facing severe liver injuries are advised to consider perihepatic packing to control hemorrhage and to transfer a patient to a regional liver surgery center for definitive treatment (2). It is necessary to remember that successful management of liver trauma requires not only indispensable experience in liver surgery, but also specialistic devices that allow to perform efficient parenchymal resection with minimal blood loss. Deep parenchymal sutures, anatomic resections, hepatic artery ligation and retrohepatic caval shunts are limited options, reserved for selected injuries (2). Pachter et al. advise to perform sequential steps to avoid postoperative complications after stabilizing the patient hemodynamically (for example by manual compression and fluid resuscitation): Pringle manoeuvre, rapid hepatotomy to the site of injury with the control of injured vessels and bile ducts, debridement of necrotic tissue, placement the omental pedicle to the injury site and closed suction drainage in case of grade III to V injuries (11, 22, 23). Better knowledge of liver pathophysiology and anatomy and progress in resusciaton, anesthesia and intensive care have contributed to decreasing a mortality rate after hepatic trauma during the past years (2). Emphasis placed on the importance of recognition and avoidance of

Krwawienie Powikłaniem najgroźniejszym dla chorego w okresie pooperacyjnym jest ponowne krwawienie z wątroby (22). Jego przyczynami mogą być: skaza krwotoczna, niewystarczające chirurgiczne naprawienie uszkodzeń i przeoczone urazy żył okołowątrobowych (2). W przypadku gdy pacjent jest niestabilny hemodynamicznie należy przeprowadzić reoperację w celu opanowania krwawienia (22). Z kolei u pacjentów stabilnych hemodynamicznie można rozważyć przeprowadzenie angiografii i po zidentyfikowaniu miejsca krwawienia wykonanie embolizacji (19, 22). Potwierdzone zaburzenia krzepnięcia powinny zostać skorygowane tak szybko jak to możliwe przy zastosowaniu preparatów świeżo mrożonego osocza i płytek krwi (2). Zbiorniki żółci (żółciaki) Zbiorniki żółci są to wewnątrzbrzuszne zbiorniki, których leczenie polega na wykonaniu w pierwszej kolejności drenażu przezskórnego, a  w  razie jego niepowodzenia drenażu chirurgicznego (2, 21, 22, 25). Przetoka żółciowa Czynniki związane z przedłużonym drenażem żółci to obecność zwężenia w  drogach

Bilhaemia Bilhaemia is a very rare complication of severe liver injuries caused by deceleration, in which the hepatic venules and the intrahepatic bile ducts have been ruptured (27). This is followed by the formation of an intraparenchymal biliovenous fistula and the main symptom is jaundice secondary to the presence of the bile in the blood (25, 27). Bilhaemia is treated by sphincterotomy with stenting or more rarely by liver resection. SUMMARY


1026

M. Krawczyk, P. Arkuszewski

żółciowych, infekcja, obecność ciała z materiału obcego lub rozerwanie dużego przewodu żółciowego (2, 22). W piśmiennictwie spotkać można różne definicje przetoki żółciowej, np. wypływ żółci utrzymujący się dłużej niż 10 dni (21) lub drenaż żółci większy niż 50 ml żółci dziennie utrzymujący się po upływie 14 dni (9). Badaniem pozwalającym stwierdzić czy miejscem wycieku żółci jest obwodowy fragment, czy główna gałąź jednego z przewodów wątrobowych jest ECPW (9, 16). Skutecznym sposobem postępowania prowadzącym zwykle do wyleczenia jest ECPW i sfinkterotomia wykonane samodzielnie lub z umieszczeniem stentu, wypełniającego miejsca uszkodzenia i prowadzącym do wygojenia przetok, potwierdzonego w ECPW przed usunięciem stentu (9, 16, 22). Częściowe rozerwanie dużych przewodów może być leczone umieszczeniem stentów dla wypełnienia ubytku zanim nastąpi spontaniczne gojenie, natomiast całkowite rozerwanie dużych przewodów żółciowych może wymagać leczenia operacyjnego, ale sytuacja taka ma miejsce niezwykle rzadko (22). Ropień wewnątrzbrzuszny i wątroby Ropień wewnątrzbrzuszny to ropny zbiornik płynowy w prawej przestrzeni podprzeponowej, przestrzeni podwątrobowej lub w obrębie miąższu wątroby, o dodatnim wyniku posiewu (12, 21). Powstanie ropnia wewnątrzbrzusznego jest najczęstszym powikłaniem po dużych urazach wątroby (7). Rozwój powikłań infekcyjnych jest związany z pozostawieniem martwych tkanek, zbiorników żółci albo krwi (3). Powszechnie akceptowanym i skutecznym sposobem leczenia ropni wewnątrzbrzusznych i wątroby jest drenaż przezskórny (9, 16, 22). Zrewolucjonizował on leczenie rozwijających się po operacji ropni i  spowodował spadek częstości ich występowania oraz śmiertelności (2). Ponadto leczenie powinno być uzupełnione o dożylne stosowanie odpowiednich antybiotyków (2). Jednakże drenaż przezskórny nie zawsze pozwala uniknąć operacji (25). Leczenie operacyjne może być wskazane w przypadkach, gdy istnieje sekwestracja wątroby lub braku skuteczności drenażu przezskórnego (2). Pacjenci z dobrze zorganizowanym ropniem wewnątrzwątrobowym mogą być poddani próbie leczenia za pomocą drenażu przezskórnego, jednakże gdy nie uzyska się poprawy albo wyhoduje się grzyby z krwi lub

shock, hypothermia, coagulopathy and acidosis has improved the results of management (2). Aggressive resuscitation allows to stabilize the patient, correct coagulation disorders, acidosis and shock in order to perform surgical treatment at the appropriate moment, when the patient is able to survive even the major surgical operation. Hemorrhage and sepsis are the most frequent causes of liver-related deaths after liver trauma, so aggressive resuscitation with immediate and expeditious hemostasis and early control of infection are the most important aims (2). Modern treatment of the majority of the complications after liver trauma requires multidisciplinary approach, involvinvg the activity of experienced interventional radiologists, endoscopists and surgeons (2).

treści ropnia, należy rozważyć leczenie chirurgiczne (27). Hemobilia Hemobilia jest rzadko występującym powikłaniem po urazach wątroby, do którego dochodzi w wyniku wynaczynienia krwi tętniczej do dróg żółciowych na skutek powstania połączenia między układem żółciowym a naczyniami krwionośnymi (25, 27). Typowe objawy obejmują triadę objawów: kolkowe bóle w prawym podżebrzu, żółtaczka i objawy krwawienia do przewodu pokarmowego pod postacią obecności krwi w stolcu lub wymiocinach (15, 25, 27). Leczenie polega na wykonaniu embolizacji uszkodzonego naczynia lub resekcji wątroby (12, 15, 27). Bilemia Bilemia jest niezwykle rzadkim powikłaniem ciężkich urazów wątroby powstałych w mechanizmie deceleracji, w którym dochodzi do rozerwania drobnych żył wątrobowych i wewnątrzwątrobowych przewodów żółciowych (27). Następnie dochodzi do powstania w obrębie miąższu wątroby przetoki żółciowo-żylnej, a głównym objawem jest żółtaczka, wynikająca z obecności żółci we krwi (25, 27). Leczenie bilemii polega na wykonaniu sfinktero-


Chirurgiczne leczenie obrażeń wątroby

tomii z założeniem stentu lub rzadziej na resekcji wątroby. PODSUMOWANIE Śródoperacyjne postępowanie z rozległymi urazami wątroby pozostaje olbrzymim wyzwaniem dla chirurga (2). Zalecane techniki operacyjne to rozdzielenie miąższu wątroby i podwiązanie naczyń, usunięcie tkanek martwiczych oraz tamponada okołowątrobowa (2). Jednakże większości chirurgów stykających się z ciężkimi urazami wątroby zaleca się rozważenie wykonania tamponady okołowątrobowej w celu opanowania krwawienia i przesłanie pacjenta do regionalnego ośrodka specjalizującego się w chirurgii wątroby celem ostatecznego leczenia (2). Warto bowiem także pamiętać, że do chirurgicznego leczenia obrażeń wątroby, oprócz niezbędnego doświadczenia, potrzebny jest także specjalistyczny sprzęt, pozwalający na sprawne usunięcie miąższu wątroby z  minimalną utratą krwi. Zakładanie głębokich szwów parenchymalnych, resekcje anatomiczne, podwiązywanie tętnicy wątrobowej i pozawątrobowe pomosty żylne mają ograniczone zastosowanie dla wybranych urazów (2). Z  kolei Pachter i  wsp. zalecają, by dla uniknięcia powikłań pooperacyjnych po ustabilizowaniu stanu hemodynamicznego pacjenta (np. przez ręczny ucisk wątroby i resuscytację płynową) wykonać poniższe czynności w  następującej kolejności:

1027

manewr Pringle’a, szybkie rozdzielenie miąższu wątroby z  zaopatrzeniem uszkodzonych naczyń i  przewodów żółciowych, usunięcie martwych tkanek, wprowadzenie fragmentu sieci większej w  obszar uszkodzenia i  ssący drenaż w przypadku urazów stopnia III do V (11, 22, 23). Lepsza znajomość patofizjologii i anatomii wątroby oraz postęp, jaki dokonał się w resuscytacji, anestezjologii i intensywnej terapii przyczyniły się do znaczącego spadku śmiertelności w przebiegu urazów wątroby na przestrzeni lat (2). Nacisk położony na konieczność rozpoznawania i unikania wstrząsu, hipotermii, koagulopatii i kwasicy wpłynęły na poprawę wyników leczenia (2). Intensywna resuscytacja pozwala na ustabilizowanie stanu ogólnego pacjenta, wyrównanie zaburzeń krzepnięcia, kwasicy i  wyprowadzenie ze wstrząsu w  celu przeprowadzenia leczenia chirurgicznego w odpowiednim momencie, gdy chory jest w stanie pozwalającym na przeżycie nawet rozległego zabiegu. Krwawienie i posocznica są najczęstszymi przyczynami zgonów związanych z  wątrobą w przebiegu urazów wątroby, dlatego też kluczową rolę odgrywają intensywna resuscytacja z niezwłocznym i szybkim uzyskaniem hemostazy oraz wczesne opanowanie infekcji (2). Z kolei nowoczesne leczenie większości powikłań po urazach wątroby wymaga wielozespołowego podejścia, obejmującego działania ze strony doświadczonych radiologów interwencyjnych, endoskopistów i chirurgów (2).

Piśmiennictwo / references 1. Strong RW, Lynch SV, Wall DR et al.: Anatomic resection for severe liver trauma. Surgery 1998; 123: 251-57. 2. Parks RW, Chrysos E, Diamond T: Management of liver trauma. Br J Surg 1999; 86: 1121-35. 3. Reed RL, Merrell RC, Meyers WC et al.: Continuing Evolution in the Approach to Severe Liver Trauma. Ann Surg 1992; 216: 524-38. 4. Colombo F, Sansonna F, Baticci F et al.: I traumi epatici: esperienza di trattamento di 252 casi. Chir Ital 2005; 57: 695-702. 5. Scollay JM, Beard D, Smith R et al.: Eleven Years of Liver Trauma: The Scottish Experience. World J Surg 2005; 29: 744-49. 6. Brammer RD, Bramhall SR, Mirza DF et al.: A 10-year experience of complex liver trauma. Br J Surg 2002; 89: 1532-37.

7. Feliciano DV, Jordan GL, Bitondo CG et al.: Management of 1000 Consecutive Cases of Hepatic Trauma (1979-1984). Ann Surg 1986; 204: 438-45. 8. Nicol AJ, Hommes M, Primrose R et al.: Packing for Control of Hemorrhage in Major Liver Trauma. World J Surg 2007; 31: 569-74. 9. Asensio JA, Demetriades D, Chahwan S et al.: Approach to the Management of Complex Hepatic Injuries. J Trauma 2000; 48: 66-69. 10. Pachter HL, Spencer FC: Recent Concepts in the Treatment of Hepatic Trauma. Ann Surg 1979; 190: 423-28. 11. Pachter HL, Spencer FC, Hofstetter SR et al.: Experience with the Finger Fracture Technique to Achieve Intra-Hepatic Hemostasis in 75 Patients with Severe Injuries of the Liver. Ann Surg 1983; 197: 771-77.


1028

M. Krawczyk, P. Arkuszewski

12. Fabian TC, Croce MA, Stanford GG et al.: Factors Affecting Morbidity Following Hepatic Trauma. A  Prospective Analysis of 482 Injuries. Ann Surg 1991; 213: 540-47. 13. Burch JM, Feliciano DF, Mattox KL: The Atriocaval Shunt. Facts and Fiction. Ann Surg 1988; 207: 555-66. 14. Cox EF, Flancbaum L, Dauterive AH et al.: Blunt Trauma to the Liver. Analysis of management and mortality in 323 consecutive patients. Ann Surg 1988; 207: 126-34. 15. Krawczyk M: Urazy wątroby i innych narządów miąższowych jamy brzusznej. W: Kulig J, Nowak W: Ostry brzuch. Wyd. 1. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2007: 273-93. 16. Buckingham IJ, Krige JEJ: ABC of diseases of liver, pancreas and biliary system: Liver and pancreatic trauma. BMJ 2001; 322: 783-85. 17. Trunkey DD: Hepatic trauma: contemporary management. Surg Clin N Am 2004; 84: 437-50. 18. Moore EE, Cogbill TH, Jurkovich GJ et al.: Organ injury scaling: spleen and liver (1994 revision). J Trauma 1995; 38: 323-24. 19. Feliciano D: Continuing Evolution in the Approach to Severe Liver Trauma. Editorial. Ann Surg 1992; 216: 521-23. Pracę nadesłano: 27.08.2009 r. Adres autora: 02-097 Warszawa, ul. Banacha 1a

20. Sharp KW, Locicero RJ: Abdominal Packing For Surgically Uncontrollable Hemorrhage. Ann Surg 1992; 215: 467-75. 21. Caruso DM, Battistella FD, Owings JT et al.: Perihepatic Packing of Major Liver Injuries. Complications and Mortality. Arch Surg 1999; 134: 958-63. 22. Pachter HL, Hofstetter SR: Complex Hepatic Injuries. Oper Tech Gen Surg 2000; 2: 206-20. 23. Pachter HL, Spencer FC, Hofstetter SR et al.: Significant Trends in the Treatment of Hepatic Trauma. Experience With 411 Injuries. Ann Surg 1992; 215: 492-500. 24. Richardson JD, Franklin GA, Lukan JK et al.: Evolution in the Management of Hepatic Trauma: A 25-Year Perspective. Ann Surg 2000; 232: 32430. 25. Letoublon C, Arvieux C: Nonoperative management of blunt hepatic trauma. Minerva Anestesiol 2002; 68: 132-37. 26. Pringle JH: Notes on the arrest of hepatic hemorrhage due to trauma. Ann Surg 1908; 48: 54149. 27. Carillo EH, Platz A, Miller FB et al.: Nonoperative management of blunt hepatic trauma. Br J Surg 1998; 85: 461-68.


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2009, 81, 11, 1029–1038

Chirurgiczne leczenie obrażeń żył wątrobowych i zawątrobowego odcinka żyły głównej dolnej Surgical management of injuries of the hepatic veins and retrohepatic inferior vena cava Piotr Arkuszewski, Marek Krawczyk Z Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej, Transplantacyjnej i Wątroby Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego (Department of General, Transplant and Liver Surgery, Warsaw Medical University) Kierownik: prof. dr hab. M. Krawczyk

Zawątrobowy odcinek żyły głównej dolnej jest jej fragmentem o długości ok. 7 cm, ograniczonym od góry przez żyły przeponowe i od dołu przez prawą żyłę nadnerczową (1). W całości leży w obszarze „pola nagiego” wątroby, jej części nieposiadającej torebki i całkowicie ograniczonej więzadłami wątroby (1). W miejscu tym żyła główna dolna ma bezpośredni kontakt z  tylną częścią wątroby (1). Górna część żyły głównej dolnej uchodzi do prawego przedsionka serca ok. 3 cm powyżej górnego końca jej odcinka pozawątrobowego (1). Krew żylna spływa z miąższu wątroby do zawątrobowego odcinka żyły głównej dolnej w kierunkach przednio-tylnym i dolno-górnym przez trzy główne żyły wątrobowe i ich dopływy (1). Żyła wątrobowa prawa odprowadza krew z segmentów VII, VI, VIII i V, a także z  dolnej części segmentu IV (1). Jej odcinek wewnątrzmiąższowy jest zwykle pojedynczy i  biegnie wzdłuż płaszczyzny pomiędzy segmentami VIII i V oraz VII i VI (1). Płaszczyzna ta jest nazywana szczeliną wrotną prawą. Żyła wątrobowa lewa leży w górnej części szczeliny wrotnej lewej. Jej wewnątrzmiąższowy odcinek ma około 8-10 cm długości i drenuje cały boczny sektor płata lewego (segmenty II i III) oraz zmienny fragment jego sektora przyśrodkowego (segment IV) (1). Żyła wątrobowa środkowa ma ok. 12 cm długości (1). Znajduje się ona w szczelinie wrotnej środkowej, która wyznacza podział na segmenty prawe i lewe wątroby. Żyła ta zapewnia odpływ żylny z  większości

The retrohepatic inferior vena cava is its section approximately 7 cm long in the majority of patients and limited by the phrenic veins above and the right adrenal vein below (1). It lies entirely within the „bare area”, the part of the liver lacking a capsule and totally circumscribed by hepatic suspensory ligaments (1). In this area the inferior vena cava has a direct contact with the posterior portion of the liver (1). The inferior vena cava joins the right atrium approximately 3 cm above the superior end of the retrohepatic fragment (1). The venous blood of the liver drains into the retrohepatic inferior vena cava in an anteriorto-posterior and inferior-to-superior direction by three major hepatic veins and their tributaries (1). The right hepatic vein drains segments VII, VI, VIII and V and the inferior portion of segment IV (1). Its intraparenchymal section is usually single and runs along a plane between segments VIII with V and VII with VI (1). This plane is called the right portal fissure. The left hepatic vein lies in the superior part of the left portal fissure. Its intraparenchymal section is approximately 8 to 10 cm long and drains the entire lateral sector of the left lobe (segments II and III) and a variable part of its medial sector (segment IV) (1). The middle hepatic vein is approximately 12 cm long (1). It lies in the middle portal fissure that is a border between the right and the left liver segments. This vein drains the most of the medial sector of the left liver portion (seg-


1030

P. Arkuszewski, M. Krawczyk

sektora przyśrodkowego lewej części wątroby (segment IV) oraz części sektora przednioprzyśrodkowego części prawej (segmentu VIII) (1). Jej wewnątrzwątrobowy fragment biegnie wzdłuż linii międzypłatowej (linii Cantliego), wyznaczanej schematycznie od pęcherzyka żółciowego do żyły głównej dolnej (1). W  ok. 85% przypadków żyły wątrobowa lewa i środkowa łączą się tworząc pojedynczy zewnątrzmiąższowy pień o długości 1 cm lub mniejszej i uchodzący do żyły głównej dolnej, natomiast w ok. 15% przypadków do żyły głównej dolnej uchodzą trzy osobne, duże żyły wątrobowe (1). Żyły wątrobowe mają więc długie odcinki wewnątrzmiąższowe oraz krótkie fragmenty zewnątrzwątrobowe i  uchodzą do żyły głównej dolnej na jej przednio-przyśrodkowej i przednio-bocznej powierzchni, tylko kilka centymetrów poniżej jej połączenia z  prawym przedsionkiem serca (1). Trzy żyły wątrobowe i zawątrobowy odcinek żyły głównej dolnej w  literaturze angielskiej nazywane są żyłami okołowątrobowymi (ang. juxtahepatic veins). Tak zwane więzadła wieszadłowe wątroby obejmują: więzadła sierpowate i  wieńcowe u góry oraz więzadła trójkątne, które rozciągają się z tyłu wzdłuż prawego i lewego fragmentu pola nagiego i krzyżują się poprzecznie na wysokości żyły nadnerczowej prawej, tworząc dolną granicę pola nagiego (1). Złożone są one z otrzewnej oraz powięzi wewnątrzbrzusznej i  przymocowywują wątrobę do przepony i  przestrzeni zaotrzewnowej (1). Stanowią wsparcie dla ciężaru wątroby i  zapobiegają pociąganiu zewnątrzmiąższowych fragmentów żył wątrobowych (1). Ponieważ otaczają pole nagie, zawierające zawątrobowy odcinek żyły głównej dolnej i  pozamiąższowe odcinki żył wątrobowych, więzadła te mają ogromne znaczenie w ograniczaniu krwawienia z uszkodzonych żył wątrobowych i zawątrobowego fragmentu żyły głównej dolnej (1). Wszystkie obrażenia żył wątrobowych i zawątrobowego odcinka żyły głównej dolnej, które mogą powodować krwawienie do jamy brzusznej lub klatki piersiowej, posiadają dwa osobne elementy: pierwszym jest sam uraz żył, który może wystąpić w  dowolnym miejscu wewnątrzmiąższowego lub zewnątrzmiąższowego fragmentu żył wątrobowych, a  drugim rozerwanie wokół żyły tkanek, które mogłyby doprowadzić do ograniczenia lub zahamowania krwawienia pochodzącego z uszkodzonej żyły

ment IV) and a part of the anterior-medial sector of the right portion (segment VIII) (1). Its intrahepatic section runs along the interlobar plane (Cantlie’s Line) appointed schematically between the gall-bladder fossa and the inferior vena cava (1). In approximately 85% of cases, the left and middle hepatic veins unit before emerging from the liver parenchyma and form a single extraparenchymal trunk that is approximately 1 cm long or less and joins the inferior vena cava, while in approximately 15% of cases three separate, major hepatic veins enter the inferior vena cava (1). The major hepatic veins have both long intraparenchymal sections and short extrahepatic segments and join the anteromedial and anterolateral surfaces of the inferior vena cava only a few centimeters below the atriocaval junction (1). Three hepatic veins and the retrohepatic vena cava in English are named the juxtahepatic veins. The suspensory ligaments of the liver are: the falciform and coronary ligaments superiorly and the triangular ligaments that extend caudally along the right and left lateral aspects of the liver bare area and cross transversely at the level of the right adrenal vein, forming the lower border of the bare area (1). They are composed of peritoneum and endoabdominal fascia and tether the liver to the diaphragm and retroperitoneum (1). They support the liver weight and prevent traction on the extraparenchymal hepatic veins (1). Because of their circumscription of the bare area which contains the retrohepatic inferior vena cava and the extraparenchymal sections of the hepatic veins, these ligaments have significant role in controlling hemorrhage from the injured hepatic veins and retrohepatic inferior vena cava (1). All injuries of the hepatic veins and retrohepatic inferior vena cava that can cause hemorrhage into the abdominal cavity or into the chest, have two separate elements: the first is the venous injury itself, which may occur anywhere along the intraparenchymal or extraparenchymal portion of the hepatic veins and the second is the rupture of tissues around the vein that would be able to confine or contain the hemorrhage from the lacerated vein (1). The structures potentially able to confine juxtahepatic venous hemorrhage are: the liver parenchyma and capsule, enclosing the intra-


Chirurgiczne leczenie obrażeń żył wątrobowych i zawątrobowego odcinka żyły głównej dolnej

(1). Strukturami potencjalnie zdolnymi do zahamowania krwawienia z żył okołowątrobowych są: miąższ wątroby i jej torebka, które otaczają wewnątrzmiąższowe odcinki żył oraz tkanka łączna, przepona i więzadła wieszadłowe wątroby, które otaczają zewnątrzwątrobowe fragmenty żył (1). Krwawienie do wolnej jamy otrzewnej ma miejsce tylko wtedy, gdy dochodzi do naruszenia tych ograniczających struktur w  połączeniu z  rozerwaniem żyły, natomiast obrażenia żył okołowątrobowych, w których nie doszło do krytycznego rozerwania struktur ograniczających lub w  których zachowana jest ich zdolność do zatamponowania uszkodzeń żylnych, nie są związane z masywnym krwawieniem do jamy otrzewnej i nie stanowią poważnego problemu klinicznego, pod warunkiem że struktury te nie zostaną naruszone w podczas operacji (1). Istnieją dwa typy obrażeń żył wątrobowych i zawątrobowego odcinka żyły głównej dolnej: A i B (1). Typ A obejmuje obrażenia, w których doszło do uszkodzenia żył wątrobowych w obszarze śródmiąższowym i które są związane z rozerwaniem miąższu oraz torebki wątroby (1). W obrażeniach tego typu do krwawienia dochodzi przede wszystkim poprzez rozerwany obszar miąższu wątroby, chociaż wielkość krwawienia w tym rodzaju uszkodzeń może być ograniczona przy zachowanych więzadłach wieszadłowych lub zwiększać się na skutek ich rozerwania (1). Typ A urazów żył wątrobowych może być połączony z  obrażeniami gałęzi żyły wrotnej i tętnicy wątrobowej (1). Typ B to uszkodzenia żył w odcinku zewnątrzmiąższowym, z  towarzyszącym rozerwaniem więzadeł wieszadłowych, przepony lub obu tych struktur (1). Mogą im towarzyszyć rozerwania miąższu wątroby i jej torebki, ale w tym rodzaju urazu dominuje krwawienie z obszaru wokół wątroby lub do klatki piersiowej, a  nie przez miąższ wątroby (1). Częściej występuje typ A (1). Uszkodzenie zawątrobowego odcinka żyły głównej dolnej lub żył wątrobowych powinno się podejrzewać u pacjentów z ciężkim uszkodzeniem miąższu wątroby wtedy, gdy wykonanie manewru Pringle’a nie zatrzyma krwawienia lub gdy badaniem śródoperacyjnym stwierdza się, że uszkodzenie rozciąga się do obszaru pola nagiego (2). Warto pamiętać jednak, iż uszkodzenie tych naczyń może objawiać się nietypowo, np. krwawieniem do prawej jamy opłucnej i tamponadą mięśnia sercowego (3).

1031

parenchymal sections of the veins and the connective tissue, diaphragm and hepatic suspensory ligaments, surrounding the extrahepatic venous portions (1). Free bleeding occurs only when a breach of those containing tissues is associated with a venous laceration, while juxtahepatic venous injuries in which the containment structures have not been critically disrupted or in which they maintain sufficient integrity to tamponade the venous injury are not associated with severe free bleeding and are not serious clinical problems providing they are untouched during the operation (1). There are two types of injuries of the hepatic veins and retrohepatic inferior vena cava: type A and type B (1). Type A consists of wounds in which the hepatic venous injury is intraparenchymal and that are associated with disruption of the liver parenchyma and capsule (1). In this type of injuries bleeding directly through the disrupted liver parenchyma is dominant and hemorrhage intensity can be limited by the untouched suspensory ligaments or increased due to their rupture (1). Type A of hepatic venous injuries may be associated with wounds involving the branches of the portal vein and hepatic artery (1). Type B is represented by injuries in which the venous wound is extraparenchymal and is associated with disruption of the suspensory ligaments, the diaphragm, or both (1). Disruption of the liver parenchyma and capsule may be coexisting, but in this injury pattern bleeding is predominantly around the liver or into the chest rather than through the liver parenchyma (1). Type A is more common (1). Injuries of the retrohepatic inferior vena cava or hepatic veins should be suspected in patients with a severe liver parenchyma injury when the Pringle manoeuvre fails to control bleeding or when the injury extends to the bare area on intraoperative palpation (2). It is necessary to remember that unusual presentations can occur, such as a right hemothorax and a pericardial tamponade (3). Profuse venous hemorrhage from behind the right liver lobe, into the lesser sac, or posterior to the liver hilum may also suggest injury of the retrohepatic inferior vena cava, while hemorrhage near the diaphragm may suggest injury to either the inferior vena cava, suprahepatic or retrohepatic, or hepatic veins (3). Facing injuries of the hepatic veins and retrohepatic inferior vena cava, the same as facing liver


1032

P. Arkuszewski, M. Krawczyk

Masywne krwawienie żylne zza prawego płata wątroby, do torby sieciowej lub zlokalizowane do tyłu od wnęki wątroby również może sugerować uszkodzenie zawątrobowego odcinka żyły głównej dolnej, natomiast krwawienie w pobliżu przepony może sugerować uszkodzenie zarówno nadwątrobowego, jak i zawątrobowego odcinka żyły głównej dolnej oraz żył wątrobowych (3). Tak jak w przypadku urazów miąższu wątroby, tak i w obrażeniach żył wątrobowych i zawątrobowego odcinka żyły głównej dolnej chirurg ma do dyspozycji różne metody leczenia operacyjnego. CHIRURGICZNE LECZENIE OBRAŻEŃ ŻYŁ WĄTROBOWYCH I ZAWĄTROBOWEGO ODCINKA ŻYŁY GŁÓWNEJ DOLNEJ Całkowite wyłączenie naczyniowe wątroby Metoda ta polega na zamknięciu więzadła wątrobowo-dwunastniczego oraz żyły głównej dolnej poniżej i powyżej wątroby. Skutkuje to jednak nagłym zmniejszeniem powrotu żylnego i  głębokim spadkiem ciśnienia tętniczego krwi, wymagającymi intensywnego podawania płynów w celu utrzymania prawidłowego rzutu serca u pacjentów będących już i tak w stanie hipowolemii, u  których powrót żylny do serca był uprzednio zmniejszony (2). Manewr ten może być użyteczny, gdy uszkodzenia żył okołowątrobowych można naprawić względnie szybko (4). Całkowite wyłączenie naczyniowe pozwala na wykonanie naprawy uszkodzonych żył u  pacjentów będących w  zadowalającym stanie ogólnym i bez dużego ubytku objętości wewnątrznaczyniowej (taka próbę można podjąć tylko w  ośrodkach referencyjnych), ale nierzadko prowadzi do zatrzymania krążenia wskutek znacznej hipowolemii (1). Dlatego też zalecanym postępowaniem jest obserwowanie zmian w  krążeniu pacjenta po zastosowaniu wyłączenia naczyniowego wątroby i  dopiero w  razie dobrej tolerancji hemodynamicznej można podjąć naprawę uszkodzonych naczyń (4). Przy całkowitym wyłączeniu wątroby z krążenia, oprócz zaopatrzenia uszkodzonych naczyń, można także usunąć tkanki martwicze lub wykonać resekcję wątroby z  minimalną utratą krwi, a po zdjęciu klemów należy zwrócić uwagę na krwawienie z miąższu wątroby (5). Zaletą tej metody jest też możliwość przeprowadzenia jej z cięcia brzusznego, bez otwie-

trauma, a surgeon has various operative strategies to use. SURGICAL TREATMENT OF INJURIES OF THE HEPATIC VEINS AND RETROHEPATIC INFERIOR VENA CAVA Total vascular exclusion This method includes the occlusion of the hepatoduodenal ligament and the occlusion of the infrahepatic and suprahepatic inferior vena cava. Unfortunately, it causes a sudden drop of venous return and profound hypotension, requiring intensive transfusions to maintain adequate cardiac output in previously hypovolemic patients with decreased venous return to the right atrium (2). This manoeuvre may be useful when juxtahepatic venous injuries can be repaired relatively quickly (4). Total vascular exclusion allows to repair the injured veins in patients in satisfactory general condition and without significant intravascular volume depletion (this attempt may be performed only in reference centers), but in a majority of patients it leads to cardiac arrest due to severe hypovolemia (1). The recommended strategy after hepatic vascular exclusion is observing the patient’s response in systemic circulation and the injured veins may repaired if there is no significant hemodynamic effect (4). During vascular exclusion of the liver all bleeding vessels can be controlled and resectional debridement or liver resection can be also performed with minimal blood loss, but after removing the clamps attention should be paid to parenchymal bleeding (5). The advantage of this method is also a possibility of achieving it through the abdominal incision, without the need for the lateral thoracotomy or sternotomy (6). Temporary veno-venous by-pass This procedure involves a cannulation of the external iliac vein through the major saphenic vein (usually on the left side) and a cannulation of the inferior mesenteric vein (more rarely a direct cannulation of the portal vein). In effect blood flows through the centrifugal vortex pump into the left axillary vein or more rarely the left internal jugular vein through the inserted cannulas. The occlusion of arterial and venous hepatic inflow is second-


Chirurgiczne leczenie obrażeń żył wątrobowych i zawątrobowego odcinka żyły głównej dolnej

rania klatki piersiowej z dostępu bocznego lub środkowego (6). Czasowy by-pass żylno-żylny Technika wykonania obejmuje założenie kaniuli do żyły biodrowej zewnętrznej wprowadzonej przez żyłę odpiszczelową (zwykle po stronie lewej) oraz drugiej kaniuli do żyły krezkowej dolnej (rzadziej bezpośrednio do żyły wrotnej). Krew z tych naczyń dzięki centryfugalnej pompie wirnikowej przepływa do lewej żyły pachowej lub rzadziej do lewej żyły szyjnej wewnętrznej poprzez założone do tych naczyń kaniule. Zamknięcie napływu krwi do wątroby następuje w wyniku manewru Pringle’a, czyli poprzez zaciśnięcie żyły wrotnej i tętnicy wątrobowej, żyła główna dolna jest zamknięta w odcinku nadwątrobowym i podwątrobowym powyżej poziomu żył nerkowych, natomiast układ wrotny jest drenowany przez kaniulę umieszczoną w żyle krezkowej dolnej (2). Jest to system identyczny jak stosowany przy transplantacji wątroby i pozwala na całkowite wyłączenie wątroby z  krążenia oraz kontrolę i naprawę uszkodzeń naczyń przy zachowaniu powrotu żylnego i perfuzji krezkowej (2, 4, 7). Umożliwia on wykonanie wszystkich niezbędnych czynności i  nie powoduje wstrzymania odpływu żylnego z dolnej części ciała, a przez to nie prowadzi do zaburzeń hemodynamicznych. W  naszej opinii jest to metoda, która może być stosowana z powodzeniem u chorych z  obrażeniami zawątrobowego odcinka żyły głównej dolnej i  żył wątrobowych. Niestety, w praktyce jest ona dostępna tylko w  ośrodkach zajmujących się transplantacją wątroby. Pomost atriokawalny W  piśmiennictwie omawiającym ciężkie urazy wątroby nadal wymienia się możliwość całkowitego wyłączenia wątroby z  krążenia poprzez wykonanie czasowego pomostu pomiędzy prawym przedsionkiem serca a żyłą główną dolną (pomost atriokawalny). Zakładanie pomostu atriokawalnego polega na umieszczeniu w żyle głównej dolnej rurki intubacyjnej, obejmującej obszar od prawego przedsionka do poziomu powyżej żył nerkowych, wraz z  zamknięciem więzadła wątrobowo-dwunastniczego, co w efekcie pozwala na całkowite wyłączenie wątroby z krążenia. Dzisiaj doniesie-

1033

ary to Pringle manoeuvre (clamping the hepatic artery and portal vein), the inferior vena cava is occluded suprahepatically and infrahepatically above the level of the renal veins and the portal system is drained through a cannula inserted into the inferior mesenteric vein (2). This system is the same as used during liver transplantation and allows for total vascular isolation of the liver with control and repair of the injured vessels, maintaining simultaneously venous return and mesenteric perfusion (2, 4, 7). It enables to perform all necessary procedures, it does not cause arrest of venous return from the lower part of the body and in effect does not lead to hemodynamic instability. In our opinion this method may be used successfully in patients with injuries of the retrohepatic inferior vena cava and hepatic veins. Unfortunately, it is available only in liver transplantation centers in practice. Atriocaval shunt In articles related to management of severe liver trauma a possibility of total hepatic vascular isolation by a temporary atriocaval shunt extending from the right atrium to the vena cava is still reported. This procedure involves the insertion of a chest tube into the inferior vena cava extending from the right atrial appendage inside the inferior vena cava to the level just above the renal veins with simultaneous occlusion of the hepatoduodenal ligament, what results in total isolation of the liver from the systemic circulation. Today those relations must be treated only as sporadic reports and this manoeuvre is performed probably by nobody. Besides, there is a possibility of the ineffective atriocaval shunt due to incorrect performance and anatomical conditions (3). In addition, this manoeuvre is associated with the risk of causing additional damage and air embolism (3). The atriocaval shunt is associated with the high mortality too (3, 8‑11). This procedure is also time-consuming, much more than total vascular isolation using a temporary veno-venous by-pass. Direct venous repair Venous lacerations may be also repaired directly without an atriocaval shunt, after previous division of the hepatic parenchyma


1034

P. Arkuszewski, M. Krawczyk

nia te należy potraktować raczej w kategoriach sporadycznych przypadków, a manewr ten nie jest już chyba wykonywany przez nikogo. Istnieje też możliwość braku jego skuteczności na skutek nieprawidłowej techniki wykonania oraz uwarunkowań anatomicznych (3). Poza tym wykonywanie go jest związane z ryzykiem pogłębienia uszkodzeń i  powstania zatoru powietrznego (3). Zakładanie pomostu atriokawalnego jest również obarczone wysoką śmiertelnością (3, 8-11). Jest to także zabieg bardzo czasochłonny, znacznie bardziej niż wykonanie całkowitego wyłączenia naczyniowego z  zastosowaniem czasowego by-passu żylno-żylnego. Bezpośrednia kontrola uszkodzonych żył Naprawy uszkodzonych żył można również dokonać w  sposób bezpośredni, bez wykonywania pomostu atriokawalnego, po uprzednim dotarciu do nich przez miąższ wątroby i uwidocznieniu ich (11, 12, 13). Takie postępowanie jest możliwe bardzo rzadko, ze względu na zwykle ciężki stan chorego i należy je wykonywać tylko w bardzo specjalistycznych oddziałach chirurgii wątroby. Uszkodzenia żyły głównej dolnej można zaopatrzyć za pomocą ciągłego szwu polipropylenowego 4-0, wewnątrzwątrobowe gałęzie żyły wątrobowej zaś można podkłuć, tak samo jak uszkodzone gałęzie przewodów żółciowych i pozostałych naczyń krwionośnych (13). Martwe fragmenty miąższu wątroby należy usunąć (13). Inną alternatywą możliwą do zastosowania w przypadku niewielkich uszkodzeń nadwątrobowego lub zawątrobowego odcinka żyły głównej dolnej, które mogą być opanowane przez zatkanie palcem, jest szycie poniżej palca igłą wystarczająco szeroką do założenia szwu jednym ruchem (3). Mniejsze naczynia, a także dodatkowe żyły dochodzące do żyły głównej dolnej, można podkłuć, zaklipsować, podwiązać lub zaszyć. Bezpośrednie naprawienie żył będzie koniecznym postępowaniem w  sytuacji, gdy żadne inne metody nie zdołały skutecznie opanować krwawienia z zawątrobowego odcinka żyły głównej dolnej i żył wątrobowych (1). Warto także pamiętać, iż rozległy uraz miąższu wątroby, z  rozerwaniem żył wątrobowych, często oprócz zaopatrzenia uszkodzenia uszkodzonych naczyń będzie wymagał również wykonania resekcji miąższu wątroby, oczywiście z reguły podczas relaparotomii po uprzednim

and exposing the injured vessels (11, 12, 13). That management is possible very seldom due to patient’s severe condition and should be performed only in surgical wards specialized in liver surgery. Caval injuries may be repaired with a continuous polypropylene 4-0 suture, while the intrahepatic branches of the hepatic veins may be ligated, the same as the intrahepatic biliary ductal branches and other blood vessels (13). All necrotic tissues must be debrided (13). Another possibility, appropriate for small injuries of the suprahepatic or retrohepatic inferior vena cava which can be controlled with a finger, is sewing beneath the finger with a needle large enough to apply the suture with one motion (3). The smaller vessels and additional veins joining the vena cava may be ligated, clipped, tied up or sutured. Direct venous repair is necessary if other available strategies are unable to stop bleeding from the retrohepatic inferior vena cava and hepatic veins (1). It is also necessary to remember that severe injury of the liver parenchyma associated with a laceration of the hepatic veins requires almost in every case not only venous repair, but also liver resection, of course usually during a relaparotomy after previous placement of perihepatic packing and stabilizing a patient’s condition. Anatomic liver resection Immediate anatomic liver resection is not a commonly used method of management of bleeding from the injured hepatic veins (1). It is rather indicated in case of severe injury of the hepatic parenchyma associated with the presence of necrotic tissues, which can however coexist with hepatic venous injuries. These procedures should be never performed in patients in critical general condition, but during a planned relaparotomy, in hemodynamically stable patients, with corrected acidosis and without coagulopathy. Perihepatic packing In case of juxtahepatic venous injuries perihepatic packing is a solution that is more commonly used and may be performed in every hospital (14). It is often used when liver resection is impossible due to severe patient’s condition (14). This procedure is very successful management with survival rate approximate-


Chirurgiczne leczenie obrażeń żył wątrobowych i zawątrobowego odcinka żyły głównej dolnej

wykonaniu tamponady okołowątrobowej i ustabilizowaniu stanu chorego. Anatomiczna resekcja wątroby Anatomiczna resekcja wątroby wykonywana doraźnie nie jest zalecanym sposobem leczenia w przypadku krwawienia z uszkodzonych żył wątrobowych (1). Uzasadnieniem dla jej przeprowadzenia jest raczej rozległy uraz miąższu wątroby z obecnością martwych tkanek, który może jednak współistnieć z uszkodzeniem żył wątrobowych. Zabiegi te nie powinny być jednak nigdy wykonywane u  chorych w ciężkim stanie ogólnym, tylko podczas planowej relaparotomii, u  pacjentów stabilnych hemodynamicznie, z wyrównaną kwasicą i bez zaburzeń krzepnięcia. Tamponada okołowątrobowa W przypadku uszkodzeń żył okołowątrobowych o  wiele częściej stosowanym rozwiązaniem, możliwym do zastosowania we wszystkich szpitalach, jest tamponada okołowątrobowa (14). Jest ona często stosowana w sytuacji, gdy wykonanie resekcji wątroby nie jest możliwe ze względu na ciężki stan chorego (14). Procedura ta jest bardzo skutecznym postępowaniem, w którym przeżycia mogą sięgać 60%, skuteczniejszym niż bezpośrednie naprawienie naczyń (9). Tamponada okołowątrobowa polega na uciśnięciu serwetami miejsca uszkodzenia naczyń okołowątrobowych. Liczba serwet użyta do ucisku może być bardzo różna, zwykle jest ich kilka lub kilkanaście. Po założeniu serwet zamyka się jamę brzuszna bez drenażu. Nie należy także „wypuszczać” częściowo ostatniej serwety przez ranę lub z osobnego cięcia. Wyprowadzenie drenu lub nieszczelne zszycie powłok brzusznych zmniejsza skuteczność tamponady. Skutecznie wykonana tamponada okołowątrobowa pozwala na opanowanie prawie wszystkich krwawień żylnych z wątroby (5, 7). Wczesne jej zastosowanie przyczyniło się do zwiększenia liczby osób przeżywających, którzy prawdopodobnie zmarliby przy próbie wykonania np. pomostu atriokawalnego (9). Tamponada przy zastosowaniu fragmentu sieci Jest to dość skuteczny sposób opanowywania krwawienia z  uszkodzonych naczyń żyl-

1035

ly 60%, more successful than direct venous repair (9). It consists of compression of the site of juxtahepatic venous injury with laparotomy pads. The amount of pads necessary to achieve compression may be variable, but usually a few or over a dozen are used. After placing the pads the abdomen ought to be closed without any drainage. The last pad must not be withdrawn through the wound or a separate hole. Withdrawing a drain or leaky suturing the wound decreases efficiency of perihepatic packing. Correctly performed perihepatic packing allows to control almost all liver venous hemorrhage from the liver (5, 7). Its early use increased the amount of survivors who would probably die during for example the attempt of performing an atriocaval shunt (9). Omental packing It is a quite efficient strategy that allows to control bleeding from venous injuries, but that effect is related only to relatively small vessels (12, 15). It seems to be a method more effective than direct venous repair, at least in cases of transparenchymal liver venous hemorrhage (type A) (1). An omental pack inserted into the damaged area is characterized by the ability to tamponade deep intreahepatic venous bleeding (16). Liver transplantation Liver transplantation after liver trauma may be a life-saving procedure, if all other strategies fail to control bleeding (2). This management can be performed only in liver transplantation centers. However, it is necessary to remember the fact of lack of donors while the indications for potential posttraumatic liver transplantation are very urgent, so that procedure is a limited option (2). It is performed very seldom in patients with injuries of the retrohepatic inferior vena cava and hepatic veins in practice. A possibility of liver transplantation as a final solution for irreparable liver injuries is real, but full of logistical and ethical problems (4). Successful performance of liver transplantation after hepatic trauma first requires control of hemorrhage by total hepatectomy of a fragmentated liver (4). Then a patient must be transferred to a liver transplantation center and maintained in the anhepatic state until a donor is avail-


1036

P. Arkuszewski, M. Krawczyk

nych, ale skuteczność jego dotyczy uszkodzenia stosunkowo niedużych naczyń (12, 15). Wydaje się być metodą bardziej efektywną niż bezpośrednie naprawienie uszkodzeń żylnych, przynajmniej w  przypadkach krwawień żylnych przez miąższ wątroby, czyli urazach typu A (1). Fragment sieci wprowadzony w obszar uszkodzenia posiada bowiem zdolność do tamponowania wewnątrzwątrobowych krwawień żylnych (16). Transplantacja wątroby Przeszczepienie wątroby w przypadku urazu wątroby może być zabiegiem ratującym życie u chorych, jeśli wszystkie inne działania nie zdołają opanować krwawienia (2). Ten sposób leczenia może być stosowany jedynie w ośrodkach transplantacyjnych. Należy także pamiętać o problemie niedoboru dawców, zaś wskazania do ewentualnej transplantacji pourazowej są bardzo pilne, dlatego też ma ona bardzo ograniczone zastosowanie (2). W praktyce wykonuje się ją bardzo rzadko u chorych z  obrażeniami zawątrobowego odcinka żyły głównej dolnej i  żył wątrobowych. Możliwość przeszczepienia wątroby jako ostatecznego rozwiązania w  przypadku nienaprawialnego uszkodzenia wątroby jest realna, chociaż pełna problemów logistycznych (4). Pomyślne wykonanie transplantacji wątroby w przebiegu urazu tego narządu w pierwszej kolejności wymaga opanowania krwawienia, poprzez wycięcie całej rozkawałkowanej wątroby (4). Następnie pacjent musi zostać przetransportowany do ośrodka transplantacji wątroby i utrzymany w stanie bezwątrobowym do czasu znalezienia dawcy, natomiast brak narządu do transplantacji grozi zgonem pacjenta jeszcze przed przeszczepieniem (4). Dlatego też hepatektomia z powodu ciężkiego urazu wątroby i  plany ostatecznej transplantacji nie są opcją dostępną dla większości pacjentów (4). Potencjalnymi kandydatami są tylko ci chorzy, u  których wszystkie inne czynności nie zdołały opanować krwawienia, a  mówiąc dokładniej, wątroba została całkowicie odnaczyniona w takim stopniu, że nie ma już żadnej innej alternatywy (4). PODSUMOWANIE Urazy zawątrobowego odcinka żyły głównej dolnej i żył wątrobowych nadal stanowią poważny problem chirurgiczny. Oprócz samego

able, but lack of the necessary organ threatens the patient with death before transplantation (4). That is why hepatectomy with potential liver transplantation due to severe liver trauma is an option unavailable for the majority of patients (4). Potential candidates are only those in whom all other procedures were unable to control hemorrhage, or more accurately, in whom the liver has been totally devascularized such that there is no other alternative (4). SUMMARY Injuries of the retrohepatic inferior vena cava and hepatic veins are still serious surgical problems. Except venous injuries associated with hemorrhage, quite difficult surgical access and few treatment methods are additional difficulties. Options of management of juxtahepatic venous injuries are unfortunately quite limited because they involve only two strategies: the first is liver vascular isolation by one of two available methods (total vascular exclusion, temporary veno-venous by-pass) and direct venous repair, while the second is an attempt to confine bleeding by achieving compression of the hepatic parenchyma and finally compression of the injured veins. An additional factor associated with a poor outlook is usually severe patient’s general condition with coexisting hypovolemic shock and coagulopathy. After performing efficient perihepatic packing, repair of the injured vessels (especially large) and resectional debridement may be necessary to perform during the relaparotomy. Liver transplantation is rather a limited option, mainly due to lack of organs indispensable for urgent transplantation and cases of its use as treatment of severe juxtahepatic venous injuries are sporadic. Temporary veno-venous by-pass is available only in liver transplantation centers so it is obvious that successful and final management of juxtahepatic venous injuries is possible only in liver surgery centers, equipped with specialistic devices and having necessary experience in liver surgery. In the lower reference centers a recommended strategy is performing perihepatic packing and transferring a patient to a center experienced with liver surgery. Actually perihepatic packing, especially using gauzes, is thought to be a method ensuring even alternative and much effective manage-


Chirurgiczne leczenie obrażeń żył wątrobowych i zawątrobowego odcinka żyły głównej dolnej

uszkodzenia tych naczyń z  towarzyszącym krwotokiem, dodatkowe utrudnienie stanowią dosyć trudny do nich dostęp oraz niewiele metod leczenia. Możliwości leczenia obrażeń żył okołowątrobowych są niestety dosyć ograniczone, sprowadzają się one bowiem do zaledwie dwóch sposobów postępowania: pierwszym jest doprowadzenie do wyłączenia wątroby z  krążenia za pomocą jednej z  dwóch dostępnych metod (całkowite wyłączenie naczyniowe, czasowy by-pass żylno-żylny) i bezpośrednie naprawienie żył, natomiast drugim są próby ograniczenia krwawienia przez wytworzenie ucisku na miąższ wątroby i  w  konsekwencji na uszkodzone naczynia żylne. Dodatkowym niekorzystnym prognostycznie czynnikiem jest z  reguły ciężki stan pacjenta, ze współistniejącym wstrząsem hipowolemicznym i zaburzeniami krzepnięcia. Po wykonaniu skutecznej tamponady okołowątrobowej podczas kolejnej operacji może być konieczne zaopatrzenie uszkodzonych naczyń (zwłaszcza dużych) oraz usunięcie uszkodzonego fragmentu miąższu wątroby. Z  kolei transplantacja wątroby ma raczej ograniczone zastosowanie, głównie z uwagi na brak narządu do przeszczepienia w trybie pilnym, a przypadki jej wykonania w leczeniu rozległych urazów żył okołowątrobowych są sporadyczne. Zastosowanie czasowego pomostu żylno-żylnego jest opcją dostępną tylko w  ośrodkach zajmujących się transplantacją wątroby, jest więc oczywistym, że skuteczne i definitywne leczenie obrażeń żył okołowątrobowych możliwe jest tylko w ośrod-

1037

ment than direct venous repair (1). That is why, basing on the liver anatomy and mechanisms of juxtahepatic venous injuries, a recommended strategy is immediate perihepatic packing and transferring a patient to a liver surgery center in which, during the reoperation performed after hypovolemic shock has been corrected, definite control of the bleeding site by vascular restoration or liver resection is eventually considered.

kach wyspecjalizowanych w chirurgii wątroby, dysponujących ponadto specjalistycznym sprzętem i niezbędnym doświadczeniem. Natomiast w szpitalach o niższym stopniu referencyjności zalecanym postępowaniem będzie wykonanie tamponady okołowątrobowej i przesłanie chorego do ośrodka posiadającego doświadczenie w  chirurgii wątroby. Obecnie uważa się nawet, że tamponada, zwłaszcza przy zastosowaniu serwet, zapewnia alternatywną i bardziej skuteczną metodę leczenia niż bezpośrednie naprawienie żył (1). Dlatego też, bazując na znajomości anatomii wątroby i typów obrażeń żył okołowątrobowych, zaleca się doraźne sposoby leczenia poprzez tamponadę i przesłanie chorego do ośrodka referencyjnego, w którym ewentualnie rozpatruje się podczas reoperacji, wykonywanej po wyprowadzeniu chorego ze wstrząsu, ostateczne zaopatrzenie miejsca krwotoku wykonując rekonstrukcję naczyń lub resekcję wątroby.

Piśmiennictwo / references 1. Buckman RF, Miraliakbari R, Badellino MM: Juxtahepatic Venous Injuries: A Critical Review of Reported Management Strategies. J Trauma 2000; 48: 978-84. 2. Parks RW, Chrysos E, Diamond T: Management of liver trauma. Br J Surg 1999; 86: 1121-35. 3. Burch JM, Feliciano DF, Mattox KL: The Atriocaval Shunt. Facts and Fiction. Ann Surg 1988; 207: 555-66. 4. Reed RL, Merrell RC, Meyers WC et al.: Continuing Evolution in the Approach to Severe Liver Trauma. Ann Surg 1992; 216: 524-38. 5. Trunkey DD: Hepatic trauma: contemporary management. Surg Clin N Am 2004; 84: 437-450. 6. Strong RW, Lynch SV, Wall DR et al.: Anatomic resection for severe liver trauma. Surgery 1998; 123: 251-57. 7. Krawczyk M: Urazy wątroby i innych narządów miąższowych jamy brzusznej. W: Kulig J, Nowak

w: Ostry brzuch. Wyd. 1. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2007: 273-93. 8. Rovito P: Atrial Caval Shunting in Blunt Hepatic Vascular Injury. Ann Surg 1987; 205: 318-21. 9. Richardson JD, Franklin GA, Lukan JK et al.: Evolution in the Management of Hepatic Trauma: A 25-Year Perspective. Ann Surg 2000; 232: 32430. 10. Cox EF, Flancbaum L, Dauterive AH et al.: Blunt Trauma to the Liver. Analysis of Management and Mortality in 323 Consecutive Patients. Ann Surg 1988; 207: 126-34. 11. Pachter HL, Spencer FC, Hofstetter SR et al.: Significant Trends in the Treatment of Hepatic Trauma. Experience With 411 Injuries. Ann Surg 1992; 215: 492-500. 12. Pachter HL, Spencer FC, Hofstetter SR et al.: Experience with the Finger Fracture Technique to Achieve Intra-Hepatic Hemostasis in 75 Patients


1038

P. Arkuszewski, M. Krawczyk

with Severe Injuries of the Liver. Ann Surg 1983; 197: 771-77. 13. Pachter HL, Hofstetter SR: Complex Hepatic Injuries. Oper Tech Gen Surg 2000; 2: 206-20. 14. Colombo F, Sansonna F, Baticci F et al.: I traumi epatici: esperienza di trattamento di 252 casi. Chir Ital 2005; 57: 695-702. Pracę nadesłano: 27.08.2009 r. Adres autora: 02-097 Warszawa, ul. Banacha 1a

15. Fabian TC, Croce MA, Stanford GG et al.: Factors Affecting Morbidity Following Hepatic Trauma. A  Prospective Analysis of 482 Injuries. Ann Surg 1991; 213: 540-47. 16. Feliciano D: Continuing Evolution in the Approach to Severe Liver Trauma. Editorial. Ann Surg 1992; 216: 521-23.


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2009, 81, 11, 1039–1049

Damage control Leszek Brongel, Jacek Lorkowski, Waldemar Hładki, Wiesław Jarzynowski, Marek Kuliś, Piotr Budzyński Z Kliniki Medycyny Ratunkowej i Obrażeń Wielonarządowych II Katedry Chirurgii CM UJ w Krakowie (Department of Emergency Medicine and Multiple Trauma, 2nd Chair of General Surgery, Medical College Jagiellonian University in Cracow) Kierownik: dr hab. L. Brongel

Damage control to termin stosowany w amerykańskiej marynarce wojennej podczas II wojny światowej. Oznaczał taką naprawę zaatakowanego i uszkodzonego okrętu, by mógł on kontynuować swoją misję, a przynajmniej o  własnych siłach dopłynąć do najbliższego portu. W medycynie, w przeniesieniu na ofiarę wypadku w stanie terminalnym, określenie to oznaczałoby zastosowanie procedur pozwalających na wstępne opanowanie największych zagrożeń tak, by chory mógł przetrwać najbliższe kilka – kilkanaście godzin w bezpiecznym porcie oddziału intensywnej terapii. Czas ten powinien być wykorzystany na dokończenie diagnostyki, uzupełnienie objętości łożyska naczyniowego, wyrównanie zaburzeń elektrolitowych i  kwasowo-zasadowych, zwalczenie hipotermii, zgromadzenie niezbędnej krwi, przygotowanie planu definitywnego postępowania operacyjnego, co w optymistycznej wersji ostatecznie stworzy szanse na uratowanie życia rannemu. Doraźne, kompleksowe i definitywne zaopatrzenie poszczególnych uszkodzeń, wymagające czasu, a wiążące się z dalszymi szkodami, takimi jak masywne przetoczenia krwi, wychłodzenie podczas pobytu na stole operacyjnym, wreszcie dalsze zniszczenia tkanek, mogłoby prowadzić do postępującego pogarszania się stanu chorego i ostatecznie do zgonu w krótszym lub dłuższym czasie. Poszukując początków takiego postępowania znaleźć je można już w czasach starożytnego Egiptu, na Bliskim Wschodzie i w Ameryce prekolumbijskiej, gdzie w  sytuacjach terminalnych wykonywano trepanacje czaszki – niekiedy zapewne z powodzeniem (1). W cza-

Damage control is a term used in a U.S navy during the Second World War. It meant the repair of a damaged ship so as it could continue its mission or at least reach the nearest port. In medicine, taking an accident victim in a critical state into consideration, this definition would apply to procedures for pre-mastering the greatest threats so that the patient can survive the next few to several hours in a ‘safe port’ – an intensive care unit. The time spent there should be used to complete the diagnosis, complement the volume of the vascular bed, level electrolyte and acid-base disorders, fight hypothermia, collect the necessary blood and prepare a definitive plan of conducting operations, what, at the optimistic version, ultimately creates opportunities to save victims’ lives. The immediate, comprehensive and definitive seeing to various defects which requires some time and is associated with further damage, such as massive blood transfusion, hypothermia while the patient is on the operating table, and finally, further destruction of tissue, could lead to a progressive deterioration of the patient’s condition and ultimately to his death in a shorter or longer time. In seeking the origins of such a procedure, we find them in the days of ancient Egypt, the Middle East and pre-Columbian America, where in critical situations trepanation of cranium was performed – probably with some success on occasions (1). In modern times, damage control could be observed during the Napoleonic wars, when emergency amputation of crushed limbs was carried out in close proximity to the battlefield. It saved many lives


1040

L. Brongel i wsp.

sach nowożytnych damage control dopatrzeć się można w  okresie wojen napoleońskich, kiedy wykonywana w bliskości pola walki doraźna amputacja zmiażdżonych i rozerwanych kończyn uratowała niejedno życie (odegrała ona wówczas podobną rolę jak 150 lat później sulfonamidy i  penicylina na polach bitew II wojny światowej). Twórcą tej wojskowej „medycyny ratunkowej” w armiach napoleońskich był Dominique Larrey, a  jego polskim odpowiednikiem stał się Rafał Czerwiakowski (2). W pewnym sensie, w swej początkowej wersji, takim zabiegiem było również gwoździowanie złamanych kości długich metodą Küntschera, wprowadzoną w 1939 roku. W latach pięćdziesiątych pojawiła się tzw. emergency thoracotomy, wykonywana wówczas w okresie przedszpitalnym dla skuteczniejszego, jak się wydawało, bezpośredniego masażu serca, ale następnie zarzucona. „Triada śmierci” – kwasica, koagulopatia i hipotermia – zagraża wszystkim masywnie krwawiącym ofiarom wypadku. W tym ujęciu „złota godzina” kończy się dopiero wtedy, gdy się uda, w wyniku skróconej operacji, doprowadzić do wyrównania tych zaburzeń u wciąż żyjącego chorego. Istotą koncepcji damage control jest więc doraźne, najmniejszym możliwym zabiegiem, tymczasowe opanowanie bezpośrednich zagrożeń, wynikających głównie z krwotoku (ale nie tylko), w sytuacji krytycznego stanu umierającego pacjenta z głębokimi zaburzeniami homeostazy, u którego sam zabieg dodatkowo nasila te zaburzenia. Do tego rodzaju działań zaliczają się wykonywana niekiedy nawet w okresie przedszpitalnym tzw. emergency department thoracotomy i szereg innych skróconych procedur: odbarczenie gwałtownie narastającej ciasnoty śródczaszkowej (abbreviated craniotomy), skróconej torakotomii (abbreviated thoracotomy) i skróconej laparotomii (abbreviated laparotomy, staged laparotomy), celem zatrzymania masywnego krwotoku. Do tej samej grupy zabiegów zaliczyć można niektóre procedury ortopedyczne (stabilizacja zewnętrzna miednicy celem zmniejszenia krwotoku do przestrzeni zaotrzewnowej, czy też operacyjne stabilizacje zewnętrzne złamań trzonów kości długich, celem uniknięcia wtórnych powikłań: wczesnych – miejscowych i odległych – ogólnoustrojowych). W pojęciu damage control mieszczą się też takie procedury jak: zapewnienie przepływu krwi na obwód uszkodzonych koń-

and played a similar role to sulphonamides and penicillin which 150 years later were used in the battlefields of World War II. The creator of this military „emergency medicine” in the Napoleonic armies was Dominique Larrey, and Rafał Czerwiakowski (2) became his Polish counterpart. In a sense, in its initial version, a surgery inaugurated by Küntscher in 1939 – the intramedullar nailing of bone fractures – was also such kind of medicine. In the 1950s so called emergency thoracotomy appeared. It was performed in pre-hospitalisation period for a better, as it seemed, direct cardiac massage, however, the method was abandoned later. “Triad of death” – acidosis, coagulopathy and hypothermia – is a threat to all accident victims with a heavy bleeding. In this context, a ‘golden hour’ ends when these disorders are stopped during an abbreviated operation and while the patient is still alive. The essence of a damage control concept is to perform the smallest possible surgery while an immediate and temporary dealing with life threatening condition which mainly stems from haemorrhage, and also in the critical state of the dying patient with profound disturbances of homeostasis, for whom the same treatment additionally enhances any disorders. In this type of action we can also include emergency department thoracotomy sometimes performed during a pre-hospitalisation period, and a number of other shortened procedures, i.e. abbreviated craniotomy, abbreviated thoracotomy, abbreviated laparotomy, staged laparotomy to cease a massive haemorrhage. For the same group of treatment certain orthopaedic procedures can be added (external pelvic stabilization to reduce the haemorrhage to retroperitoneal space, or external operational stability of long bone stems fractures, in order to avoid secondary complications: early – local and remote – the whole body). The concept of damage control involves a procedure of ensuring the flow of blood in damaged limbs. It is done by immediate placing bypasses as an alternative of a ligation of a damaged artery in patients with a prognosis that their limbs will not be amputated. Embolisation and bypasses of damaged large blood vessels are also done. In each of these cases, therefore, initially, in the first stage, a minimized, abbreviated emergency procedure is performed, which can


Damage control

czyn przez doraźnie założone pomosty (jako alternatywa podwiązania uszkodzonej tętnicy w  przypadkach rokujących uratowanie kończyny) oraz embolizacja lub pomostowanie uszkodzonych dużych naczyń krwionośnych. W każdym więc z tych przypadków, wstępnie – w pierwszym etapie, wykonuje się minimalną, skróconą procedurę „ratowniczą” (która czasem może okazać się definitywną, jak w  sytuacji stabilizacji zewnętrznej złamań kości). Potem, w drugim etapie, chory jest intensywnie leczony przeciwwstrząsowo i  diagnozowany, i jeśli stan jego stabilizuje się po kilkunastu czy dwudziestu kilku godzinach, ponownie wraca na salę operacyjną, gdzie w  trzecim etapie dokonuje się kompletnego zaopatrzenia wszystkich uszkodzeń. Skrócona kraniotomia (abbreviated craniotomy) Mimo coraz lepszych sposobów diagnostyki obrazowej, oraz możliwości ciągłego monitorowania ciśnienia śródczaszkowego i przepływu krwi przez mózg, śmiertelność po jego ciężkich urazach nadal pozostaje na bardzo wysokim poziomie (w USA np. sięga 33%, a w Polsce jest jeszcze wyższa). W USA dalszych 80 do 90 tys. takich pacjentów rocznie przeżywa z mniejszego lub większego stopnia trwałym kalectwem (3). Przyczyną tego są nie tylko zniszczenia będące bezpośrednim następstwem urazu, ale w  równym stopniu skutki rozwijającego się zespołu ciasnoty śródczaszkowej w  następstwie gwałtownie narastającego obrzęku mózgu i wtórnego jego uszkodzenia. Dotychczasowe typowe leczenie operacyjne, w tym także, oprócz ewakuacji krwiaków, doraźne usunięcie uszkodzonych tkanek, w  części najcięższych przypadków nie przynoszą oczekiwanych rezultatów. Nieskuteczne też okazują się kolejne koncepcje postępowania zachowawczego, od dużych dawek steroidów i leków moczopędnych począwszy, przez tlenoterapię, śpiączkę barbituranową itp., na lekach neuroprotekcyjnych skończywszy. Nie udało się też jak dotąd stworzyć modelu wykorzystania w  tych stanach hipotermii. W tej sytuacji proponuje się więc, jako wstępną, ratującą życie, operację polegającą na usunięciu części czaszki, otwarciu opony twardej, ewakuacji dużych krwiaków i pokryciu ubytku luźno wsuniętym przeszczepem błony biologicznej, np. wołowego osierdzia. Jest to mniej niszczący, bezpieczny i  prosty

1041

sometimes prove to be definitive, as in the stabilization of the outer bone fractures. Then, in the second stage, the patient is treated intensively to avoid concussion and is diagnosed. If his condition stabilizes after twelve or twenty hours, he is taken to the operating room again, where, in the third stage a complete treatment to all damage is performed. Abbreviated craniothomy Despite better diagnostic imaging methods and the possibility of continuous monitoring of intracranial pressure and blood flow through the brain, mortality after severe injuries still remains at a very high level, e.g. in the U.S. it goes up to 33% and in Poland it is even higher. In the U.S., further 80 to 90 thousand patients a year survive with a smaller or greater degree of permanent disability (3). The reason for this is not only the destruction which is a direct consequence of the injury, but, equally, the effects of expanding the intracranial compartment syndrome after a rapidly growing oedema and secondary brain damage. Current typical operations, including the evacuation of haematomas or the immediate removal of damaged tissue, in some of the most serious cases, do not deliver the expected results. The concepts of conservative treatment also turn out to be ineffective, from high-doses of steroids and diuretic drugs, through oxygen therapy, barbiturates coma, etc., to neuroprotective medications. Unfortunately, the model for application of hypothermia in the above mentioned cases has not been created. In this situation an operation involving the removal of the skull, opening the endocranium, the evacuation of large haematomas and covering the loss of biological membranes with a loosely fixed transplant of biological membrane biofilm, e.g. bovine pericarditis is suggested as an initial and life-saving action. It is a less destructive, safe and simple procedure, performed in a critical situation. An objective assessment of this procedure can not be conducted due to a small number of patients who undergo such an operation (4, 5, 6). Abbreviated thoracothomy Emergency department thoracotomy (EDT), has been out again in the center of interest. It was originally proposed as an ultimum refu-


1042

L. Brongel i wsp.

zabieg, wykonywany w  krytycznej sytuacji. Niewielu tak leczonych chorych nie pozwala na razie na obiektywną ocenę takiej taktyki postępowania (4, 5, 6). Skrócona torakotomia (abbreviated thoracotomy) Emergency department thoracotomy (EDT), znalazła się obecnie ponownie, już w  innym celu, w centrum zainteresowania. Pierwotnie zaproponowana została jako ultimum refugium celem natychmiastowego zamknięcia rany serca z masywnym krwawieniem, nim pacjent dotrze – już za późno – na salę operacyjną. Obecnie EDT nadal rekomenduje się jedynie (także w standardach ATLS) dla zamknięcia rany kłutej serca (w  obrażeniach postrzałowych przeżycie należy do wyjątków) z masywnym krwawieniem (7). Tu przeżywalność sięga nawet 27% i wzrasta w odwrotnej zależności od czasu niezbędnego do dokończenia torakotomii, zwłaszcza gdy z  chwilą podjęcia EDT obecny jest jeszcze zapis EKG. Podkreślić należy, że procedura ta jednak winna rzeczywiście być zastrzeżona dla najcięższych stanów, obarczona jest bowiem wielką liczbą powikłań, a  jej przeprowadzenie poza salą operacyjną naraża personel medyczny nie tylko na komplikacje prawne, ale i podobnie jak rannego, na zakażenie. Podobnie jak w przypadku ratunkowej kraniotomii, sprawa jednak pozostaje otwarta (8-12). Oprócz emergency thoracotomy, w  obrębie klatki piersiowej, jakkolwiek wchodzi w rachubę packing jamy opłucnej, raczej, celem zatrzymania krwotoku i dużego przecieku powietrza, zalecane są nieanatomiczne resekcje płuca lub zaopatrzenie uszkodzonych większych naczyń i proste zszycie miąższu płucnego (13). Wstępne zaopatrzenie rozległych złamań miednicy Damage control to także przeciwdziałanie skutkom niestabilnych (a  niekiedy i  stabilnych!) złamań miednicy. Są one odpowiedzialne za wiele powikłań i większą śmiertelność, szczególnie u chorych z mnogimi obrażeniami ciała. Celem zabiegu jest w możliwie najwcześniejszej fazie resuscytacji uzyskanie nastawienia i  zewnętrzna stabilizacja pierścienia miednicy, a przez to zmniejszenie utraty krwi do przestrzeni zaotrzewnowej (14). Jest to na

gium to perform the immediate closure of the wound on heart with a heavy bleeding, before the patient arrives to the operating room. Currently EDT is still recommended only (also in ATLS standards) for closures of stab wounds in heart with a heavy bleeding (7) (a patient rarely survives with gunshot wounds). Here, survival reaches 27% and increases in reverse depending on the time needed to complete thoracotomy, especially when there is a current electrocardiographic curve available when you admit a patient to the EDT. It should be emphasized that this procedure, however, should really be reserved for the most serious cases as it is fraught with many complications. When carried out outside the operating room it exposes the medical personnel not only to legal responsibility, but, like in the case of patients, to an infection. Similarily to emergency craniotomy, a discussion on the subject remains open (8-12). Apart from emergency thoracotomy, in the chest, pleural cavity packing can be performed to stop haemorrhage and a large air leak. Nonanatomic lung resection or dressing of larger damaged vessels, and simple pulmonary pulp stitching are also recommended (13). Initial dressing of the extensive pelvis fractures Damage control is a counteraction for unstable (sometimes stable) effects of pelvic bone fractures. They are responsible for a number of complications and higher mortality, particularly among patients with multiple body injuries. The aim of this treatment is, in the earliest stage of resuscitation, the acquisition of attitudes and stabilization of the outer ring of the pelvis, thereby reducing the loss of blood to the retroperitoneal space (14). It is certainly a safer treatment than, usually doomed to failure, attempts to review the operational retroperitoneal space. Sometimes, in return, retroperitoneal space packing is suggested. The alternative in those and other cases, are modern possibilities of radiology intervention. Now, from a technical point of view, virtually every artery has become more available, and thanks to aggressive angiography and embolisation each heavy haemorrhage can be stopped. This technique also allows for the introduction of bypasses damaged in the vascular space. Probably in the future it will be


1043

Damage control

pewno bezpieczniejszy zabieg niż, zwykle z góry skazane na niepowodzenie, próby rewizji operacyjnej przestrzeni zaotrzewnowej. Niekiedy w zamian proponuje się tu też packing przestrzeni zaotrzewnowej. Alternatywą w tych, ale także innych przypadkach, są współczesne możliwości radiologii interwencyjnej. Obecnie, z technicznego punktu widzenia, praktycznie każda większa tętnica stała się dostępna i na drodze agresywnej angiografii i  embolizacji można zatrzymać każdy masywny krwotok. Technika ta pozwala także na wprowadzanie pomostów naczyniowych w uszkodzone miejsca, a w przyszłości możliwe zapewne stanie się rutynowe leczenie dotąd śmiertelnych uszkodzeń nie tylko dużych tętnic, ale i dużych żył (15-18). Doraźna stabilizacja złamań kości długich W warunkach głębokiego wstrząsu urazowego problem stwarza również leczenie złamań kości długich. Jest to osobne duże zagadnienie, które nie mieści się w ramach tego artykułu. Skrócona laparotomia Spośród skróconych procedur operacyjnych, na razie, coraz powszechniejsze uznanie i coraz szersze zastosowanie znajduje jedynie skró­ cona laparotomia (abbreviated laparotomy) (ryc. 1).

possible to perform a routine treatment of current lethal damage of not only large arteries but also large veins (15-18). Emergency stabilization of long bone fractures In a deep shock injury, treatment of long bone fractures is also a problem. This is a very wide separate issue which does not fall within the framework of this article Abbreviated laparotomy Abbreviated laparotomy, among other abbreviated surgical procedures, has gained an increasing recognition and become more widely used (fig. 1). The idea of a surgery reduced to a strictly necessary minimum is not entirely new (19). Pringle can be considered as a precursor of such an idea. He used the surgery in practice as early as the year 1908. His follower Whipple also used it in 1940s. Later, however, the surgery was stopped for a long time, and in 1970s came back in a completely revised form. In patients with abdominal injuries, in uncontrolled concussions, a diagnostic proceeding is based on a physical and, usually, ultrasound examination. Spiral computed tomography – “whole body scan” i.e. tomography from the tip zawsze tlenoterapia / always oxygen therapy zawsze ABC... / always ABC...

morfina / morphine fentanyl blokada międzyżebrowa / intercostal block

usunąć narzędzie / remove instrument nie odprowadzać wypadniętych trzewi / do not take back visible viscera opatrunek / dressing złamania żeber i miednicy / rib and pelvic fractures

wkłucie dożylne / endovenous injection przetoczenie / transfusion tlenoterapia / oxygen therapy

ból / pain

rana / wound Brzuch / abdomen krwotok / haemorrhage

krwiomocz / haematuria rozpoznaj i odnotuj / identify and record

wkłucie dożylne / endovenous injection przetoczenie / transfusion

obj. zapalenia otrzewnej / symp: peritonitis

transport na sygnale / emergency transport powiadom szpital / inform hospital

Ryc. 1. Zespoły objawowe i postępowanie wstępne w obrażeniach jamy brzusznej Fig. 1. Symptoms and initial procedures in abdomen injuries


1044

L. Brongel i wsp.

I  tu pomysł ograniczenia zabiegu do bezwzględnie koniecznego minimum nie jest całkiem nowy (19). Za prekursora tej idei można uznać Pringle’a, który wykorzystał ją w praktyce już w  1908 r., jej zwolennikiem był też Whipple w latach czterdziestych. Później jednak zarzucono go na długo i dopiero w latach siedemdziesiątych powrócił w zupełnie zmienionej formie. U  chorych z  obrażeniami brzucha, w  niekontrolowalnym wstrząsie, postępowanie diagnostyczne opiera się na badaniu fizykalnym i  zwykle ultrasonograficznym. Spiralna tomografia komputerowa, zwłaszcza coraz powszechniej stosowana w  czołowych ośrodkach zachodnich „whole body scan”, czyli tomografia od szczytu głowy do poziomu spojenia łonowego, mimo wszystko, nawet jeśli dostępna jest natychmiast niejako „w drodze między emergency room a salą operacyjną, i tak zabiera co najmniej 15 minut i  u  chorych z  tak masywnym krwotokiem nie jest możliwa. Natomiast USG w  metodologii FAST (Focused Assessment with Sonography for Trauma) w ciągu 2-3 minut pozwala rozpoznać nie tylko krwotok do jamy brzusznej, ale także odmę opłucnową oraz płyn w jamach opłucnej i osierdziu. Pobranie krwi na grupę, krzyżówkę i  badania laboratoryjne, spośród których na tym etapie leczenia, jedynie stan równowagi kwasowo-zasadowej i  poziom mleczanów ma istotne znaczenie tak terapeutyczne, jak rokownicze i kończy diagnostykę. Pacjent trafia w ciągu kilku minut na salę operacyjną, rozpoznania konkretnych uszkodzeń dokonuje się w czasie zabiegu. Abbreviated laparotomy jest strategią chirurgiczną, która rezygnuje z  doraźnej, kompletnej naprawy wszystkich uszkodzeń narządowych na rzecz zachowania właściwych proporcji w  przebiegu patofizjologicznej reakcji ustroju na uraz. Procedurę tę dzieli się już nawet nie na trzy, a na pięć etapów (stąd równoważna nazwa – laparotomia etapowa – staged laparatomy): – pierwszym etapem jest sama decyzja o takim zabiegu, oparta na stwierdzeniu obrażeń brzucha, którym towarzyszy wychłodzenie, kwasica i  zaburzenia krzepnięcia po ciężkim urazie u chorego we wstrząsie; – drugi etap to szybka, wstępna operacja, zmierzająca do zatrzymania krwotoku i zapobiegania kontaminacji jamy brzusznej. W rachubę wchodzi tu ucisk ręczny, usunię-

of the head to pubic symphysis is increasingly used in the leading western clinics. Despite all this, even if it is available immediately, i.e. on the way from the emergency room to the operating room, it takes at least 15 minutes and can not be used with patients who suffer from a heavy loss of blood. In contrast, ultrasound in the methodology of FAST (Focused Assessment with Sonography for Trauma) allows us to recognize not only the abdominal haemorrhage, but also pneumothorax, fluid in the pleural cavity and pericardial sac within 2 – 3 minutes. Diagnosis ends with taking blood samples from a patient to check blood type, and for blood match and laboratory tests, of which, at this stage of treatment, only a balance acid-base and lactate levels are important as therapeutic and up-and-coming factors. The patient is transported to an operating room in a few minutes. Specific damage is identified during the surgery. Abbreviated laparotomy is a chirurgical strategy, which puts aside immediate and overall repair of all damaged organs so as to keep a proper balance in the conduct of the pathophysiological body response to trauma. This procedure is already divided into, not three, but even five stages, hence the name equivalent – staged laparatomy: – Stage one: a decision on treatment is taken after confirming abdominal injuries which are accompanied with hypothermia, acidosis and coagulation disorders after a serious trauma which a patient after concussion suffers from. – Stage two: a guick initial surgery is performed to stop haemorrhage and prevent abdominal cavity. The following can be used: hand compression, removal of a bleeding spleen, liver and/or retroperitoneal space packing, temporary closure of torn large vessels, temporary closure of an open intestine using a purse string suture, staple or intestine ligation (in the case of many injuries multi-staple resection without anastomosis) and precise closure of layers (without drainage !). Usually it is necessary to use decompression sutures, and the closure of the wound with a film is the most recommended, what can avoid frequent complications such as hypertension in the abdominal cavity (abdominal compartment syndrome), and what facilitates the reopening of the abdomen.


Damage control

cie krwawiącej śledziony, packing wątroby i/lub przestrzeni zaotrzewnowej, tymczasowe zamknięcie rozerwanych dużych naczyń, tymczasowe zamknięcie otwartego światła jelita szwem kapciuchowym, staplerem lub jego podwiązanie (a w przypadku uszkodzeń wielomiejscowych resekcja odcinkowa bez zespalania) i  szczelne (bez drenażu!) zamknięcie powłok. Zwykle niezbędne jest zastosowanie szwów odbarczających, a najbardziej zalecane zamknięcie rany folią, co pozwala uniknąć częstego w tych przypadkach powikłania w  postaci nadciśnienia w jamie brzusznej (abdominal compartment syndrome) i ułatwia ponowne otwarcie brzucha; – trzecim etapem, w warunkach intensywnej terapii, jest walka o przywrócenie prawidłowych parametrów klinicznych i laboratoryjnych w  zakresie skutecznego przepływu krwi na obwód; – czwarty etap to reoperacja, której czas przeprowadzenia zależy od rodzaju uszkodzeń. Będzie to raczej bliżej 6-24 niż 72 godzin. Jej celem jest usunięcie packingu, ostateczne opracowanie uszkodzeń wątroby, definitywne przywrócenie przepływu krwi do narządów, przywrócenie ciągłości przewodu pokarmowego, identyfikacja i naprawa nierozpoznanych dotąd uszkodzeń; – wreszcie piąty etap to zamknięcie jamy brzusznej, uwarunkowane rozległością i lokalizacją uszkodzeń oraz ewentualnym ryzykiem wystąpienia powikłań infekcyjnych lub objawów abdominal compartment syndrom. Często zamiast definitywnego zamknięcia jamy brzusznej wskazane jest tu zastosowanie tzw. open abdomen ze względu na zagrażający obrzęk jelit. Skrócona laparotomia lepiej mieści się w  szerokim schemacie procesu resuscytacyjnego niż leczenia operacyjnego jako takiego, a ostateczny wynik leczenia bardziej zależny jest od zdolności adaptacyjnych i  obronnych ustroju (i  to zarówno w  okresie ostrym, jak późniejszym) niż najbardziej nawet wykwalifikowanych rąk chirurga (20). Ten problem – skrócona laparotomia czy normalny zabieg naprawczy – można ująć jeszcze inaczej: wybór tradycyjnej metody operacyjnej oznacza w tych stanach „chorego dobrze zoperowanego, ale martwego”. O  ile mi wiadomo, pierwszym, który w  Polsce przywołał tę koncepcję, był Otmar Gedliczka – w swoim wystąpieniu na

1045

– Stage three: in intensive care, it is a struggle to restore normal clinical and laboratory parameters of blood flow in a circuit. – Stage four: it is a re-surgery which is done rather within 6 – 24 than 72 hours, depending on the type of damage. Its purpose is packing removal, the final assessment of liver damage, the definitive restoration of blood flow to organs, the restoration of the continuity of the gastrointestinal tract, the identification and repair of previously undiagnosed lesions. – Stage five: It is the closure of the abdominal cavity which depends highly on size and location of damage and possible risks of infectious complications or signs of abdominal compartment syndrome. Often, instead of definitive closure of the abdominal cavity, it is advisable to apply so called open abdomen because of the possible swelling of the bowel. Abbreviated laparotomy is better located in the broad scheme of resuscitation process than in a surgical treatment as such, and the final outcome of treatment depends more on adaptability and body defence system (both in the acute and later) than even the most skilled hands of a surgeon (20). The issue whether to choose an abbreviated laparotomy or a normal surgery can be seen differently: the choice of the traditional methods may mean a „well-treated patient, but a dead patient.” As far as I know, Otmar Gedliczka was the first person to discuss this concept in his speech at the congress of Polish surgeons in Katowice. Together we discussed the matter extensively in the literature of multiple surgical injury for the same year, and again I came back to the subject in 2000 at Eurosurgery in Cracow (21). At the same session, Broos from the Netherlands focused on the matter, for whom this procedure is the basis for any resuscitation action in the most severe cases of injury with heavy haemorrhage into the abdomen (22). Also Lipiński and Lasek (23) from Gdańsk placed abbreviated laparotomy in the algorithm of procedures in multiple surgical injury. Moreover, Bielecki from Warsaw promotes the idea where possible (most recently he has done that at the Surgeons’ Forum in Warsaw (24) and a conference in Cracow. Indications for the selection of such tactics should occur after opening the abdomen, above


1046

L. Brongel i wsp.

zjeździe chirurgów polskich w  Katowicach. Wspólnie obszernie omówiliśmy tę sprawę w  przeglądzie piśmiennictwa chirurgicznego dotyczącego mnogich obrażeń ciała (MOC) za ten sam rok, ponownie też do niej powróciłem w roku 2000 (21), podczas Eurosurgery w Krakowie. Na tej samej sesji zajęli się tym Broos z Holandii, dla którego procedura ta jest podstawą wszelkich działań resuscytacyjnych w przypadkach najcięższych obrażeń, przebiegających z masywnym krwotokiem do brzucha (22) oraz Lipiński i  Lasek (23) z  Gdańska, umieszczając skróconą laparotomię w algorytmie postępowania w MOC. Ideę tę propaguje gdzie się da, ostatnio na zjeździe chirurgów w Warszawie (24) i konferencji w Krakowie, także Bielecki z Warszawy. Wskazania do wyboru takiej taktyki postępowania powinny powstać po otwarciu brzucha, przede wszystkim wobec stwierdzenia obrażeń wielonarządowych, gdy zdaniem chirurga klasyczna operacja naprawcza przekracza możliwości fizjologiczne pacjenta lub jest technicznie bardzo trudna i  czasochłonna. Dotyczą one chorych, u których: 1) nie można uzyskać hemostazy ze względu na koagulopatię, 2) powstało niedostępne uszkodzenie dużej żyły, 3) konieczne są czasochłonne procedury, gdy odpowiedź ustroju na resuscytację jest niedostateczna, 4) istnieje konieczność innego, natychmiastowego, pozabrzusznego zabiegu ratującego życie, 5) i  tak może istnieć konieczność powtórnej laparotomii oraz 6) niemożliwe jest zamknięcie jamy brzusznej wobec obrzęku trzewi. Krytyczne wskazania dotyczą też zdolności chirurga do opanowania krwawienia, ciężkości obrażeń (powyżej 50 punktów ISS) i obecności innych uszkodzeń. Packing winien być wykonany zawsze wtedy, gdy uchroni chorego przed dalszą, dużą utratą krwi. Za wskazanie do skróconej laparotomii uważa się również spadek ciśnienia trwający ponad godzinę, spadek temperatury poniżej 34ºC, czas protrombiny powyżej 19 sekund lub tromboplastyny powyżej 60 sekund, kwasicę (pH poniżej 7,2), stężenie mleczanów powyżej 4 mmol/L. Mimo tak wielu branych pod uwagę parametrów, odnosi się wrażenie, że procedura ta może być nadużywana, stąd publikowane niekiedy znako-

all, after confirming multi-organ injuries, when, according to the surgeon, classical restorative operation is beyond the patient’s physiological possibilities, or is technically very difficult and time-consuming. These relate to situations when: 1) haemostasis can not be obtained due to the coagulopathy, 2) there is a damage to the large vain which can not be reached, 3) time consuming procedures are necessary when the body system response to resuscitation is poor, 4) there is a need for another, immediate, beyond-abdominal treatment that saves the patient’s life, 5) there may be a necessity for another laparotomy, 6) it is impossible to close the abdominal cavity because of oedema of organs. The critical concern also indicates the ability of the surgeon to control bleeding, severity of injury (ISS greater than 50 points) and the presence of other damage. Packing should always be done when it is supposed to protect the patient against further loss of blood. To perform abbreviated laparotomy the following indicators should be taken into consideration: a fall in pressure lasting more than an hour, a drop in temperature below 34°C, time of prothrombinogen over 19 seconds and of thromboplastin more than 60 seconds, acidosis (pH below 7.2) and lactate levels above 4 mmol/L. In spite of so many parameters taken into account, there is the impression that this procedure can be overused, therefore sometimes published results, reaching a few dozen percent of efficiency are so excellent. It is estimated that 10 to 40% (!) of patients survive abbreviated laparotomy. It is a huge progress compared to the classical surgical methods used previously (25), especially taking into account the patient’s almost zero chance to survive. It must be stressed here that such treatments are, and can only be performed, when the patient is in a critical state, in uncontrolled trauma. One of the most important situations in which abbreviated laparotomy may be performed are open abdominal injuries, especially gunshot wounds (26). According to Jacome and Hunt, however, it is vital to deal with bleeding immediately, shorten the time spent in the operating room


1047

Damage control

mite wyniki sięgające kilkudziesięciu procent skuteczności. Ocenia się, że abbreviated laparotomy przeżywa od 10 do 40% (!) chorych, co biorąc pod uwagę ich wyjściowe, niemal zerowe szanse dalszego życia (powtórzyć tu należy, że zabiegi takie wykonywać należy i można jedynie u  chorych w  stanie terminalnym, w  niekontrolowalnym wstrząsie), jest ogromnym postępem w  stosunku do klasycznych metod chirurgii stosowanych wcześniej (25). Jedną z najważniejszych sytuacji, w których może wchodzić w rachubę skrócona laparotomia stwarzają otwarte obrażenia jamy brzusznej, zwłaszcza rany postrzałowe (26). Zdaniem Jacome’a i  Hunta podstawowe znaczenie ma jednak natychmiastowe opanowanie krwawienia, skrócenie czasu pobytu w sali operacyjnej do minimum i intensywne leczenie w warunkach OIT przed drugą fazą operacji (27). Wyniki W  naszym ośrodku diagnostyce z  powodu podejrzenia obrażeń narządów jamy brzusznej poddano 1747 chorych. Operowano z tego powodu 208 poszkodowanych (11,9%). Najczęściej była to laparotomia (173; 83,2%), rzadziej laparoskopia (15), a w 4 przypadkach torakotomia, przez którą zaopatrzono obrażenia jamy brzusznej. Szesnastu (7,7%) chorych zakwalifikowano do laparotomii ratunkowej. We wszystkich przypadkach polegała na wykonaniu packingu w celu zatrzymania krwawienia; u 13 chorych z  uszkodzonej wątroby, a  u  3 do przestrzeni zaotrzewnowej z powodu złamania miednicy. Wszyscy chorzy przyjęci zostali we wstrząsie krwotocznym. Większość (11) doznało mnogich obrażeń ciała o  znacznej ciężkości (średnio 51 pkt ISS i  4,5 pkt AIS dla jamy brzusznej, odpowiednio 15 i 5,2 pkt LSO). Pozostałych 5 doznało izolowanych obrażeń jamy brzusznej o średniej ciężkości 4,8 pkt tak w AIS jak w  LSO. Tylko u  4 chorych stwierdzono izolowane uszkodzenie wątroby, a u 3 rozległy krwiak zaotrzewnowy. W pozostałych przypadkach obrażenia miały charakter wielonarządowy. Dodatkowo, poza uszkodzeniem wątroby, stwierdzono uszkodzenie śledziony – 7, jelit – 4, nerek – 3, trzustki – 1 i pęcherzyka żółciowego – 1. U 4 chorych z MOC konieczne było wykonanie dodatkowo innych procedur ratowniczych; drenażu opłucnej u wszystkich, stabilizacji zewnętrznej miednicy – 2 lub zła-

to a minimum and intensify treatment in terms of the OIT before the second phase of the operation (27).

Results In our center, 1,747 patients underwent the diagnosis because of the suspected abdominal organ injuries. 208 patients were operated for this reason (11.9%). Mostly laparotomy was used (173, 83.2%), more seldom laparoscopy (15), and in 4 cases thoracotomy which was used to suture abdominal injuries. 16 (7.7%) patients were eligible for emergency laparotomy. In all cases it included the implementation of packing to stop bleeding (for 13 patients with damaged liver and for other 3 retroperitoneal space due to pelvic fracture). All patients were admitted in haemorrhagic trauma. Most (11) experienced multiple injuries with a significant gravity (average of 51 points. ISS and 4.5 points. AIS to abdominal cavities, respectively 15 and 5.2 points. LSO). The remaining 5 experienced isolated abdominal injuries with an average severity of 4.8 points both in the AIS as LSO. Only in 4 patients an isolated liver damage was found, and in 3 large retroperitoneal haematoma. In other cases, the injuries were multi-organ. In addition to liver damage, spleen – 7, intestine – 4, kidney – 3, pancreatic – 1 and gall-bladder – 1 damages were found. In 4 patients with the MOC, it was necessary to perform other further emergency procedures; pleural drain in all patients, external pelvic stabilization – 2, or long bone fracture – 1. Three patients were given recombinant factor VIIa. All patients were operated shortly after the admission (on average after a period of just over 1 hour). Relaparotomy was performed after 48-72 hours. During the first relaparotomy 3 patients were failed to have the coating in the abdominal cavity closed. 11 patients (69%) died as a result of injuries (28). Abbreviated laparotomy may also have a different risk: „previously hemostasis, then SIRS (systemic inflammatory response syndrome) (29). The increased content of exotoxin and the level of mediators were found, even with negative bacterial culture. In consequence there was an increase in the activity of neutrophils and, therefore, the occurrence or severity of the inflammatory response.


1048

L. Brongel i wsp.

mań kości długich – 1. Trzem chorym podano rekombinowany czynnik VIIa. Wszystkich operowano krótko po przyjęciu (średnio po upływie nieco ponad 1 godziny). Relaparotomię wykonano po upływie 48-72 godzin. U 3 chorych nie udało się zamknąć ostatecznie powłok jamy brzusznej w czasie pierwszej relaparotomii. Jedenastu chorych (69%) zmarło w wyniku odniesionych obrażeń (28). Skrócona laparotomia może jednak nieść też inne ryzyko: „wcześniej hemostaza, później SIRS” (systemic inflammatory response syndrom) (29). Stwierdzono wzrost zawartości egzotoksyn i poziomu mediatorów, nawet przy ujemnych posiewach bakteryjnych. Następstwem był wzrost aktywności neutrofili i w prostej konsekwencji wystąpienie lub nasilenie odpowiedzi zapalnej. Podsumowanie Różne są zdania na temat, którzy chorzy kwalifikują się do tak nietypowych, nadzwyczajnych i niejednokrotnie dyskusyjnych procedur. Z jednej strony wydaje się, że winny być one ograniczone do przypadków terminalnych, gdzie nie można już zaszkodzić przez przeoczenie lub zaniechanie, z drugiej, być może okaże się, zwłaszcza przy dalszej poprawie diagnostyki śródoperacyjnej, że można je stosować znacznie częściej, zwiększając bezpieczeństwo pacjenta i  chroniąc go przed zbyt rozległym początkowo zabiegiem. Wspólną dla wszystkich tych zabiegów koncepcją wyjściową jest przekonanie, że o ostatecznym losie chorego w  najcięższym stanie – określanym często jako krytyczny („pacjent umierający”) – decyduje nie tylko natychmiastowe usunięcie przyczyny bezpośredniego zagrożenia życia (krwotok, niewydolność oddechowa, ciasnota śródczaszkowa), ale też minimalizacja urazu operacyjnego w  okresie ostrym. Wynika to z przyjęcia teorii „drugiego ciosu” opisującej rozwój choroby pourazowej. Przejście od typowej dla wszystkich obrażeń (w  różnym oczywiście nasileniu) uogólnionej odpowiedzi zapalnej ustroju na uraz (systemic inflammatory response syndrom – SIRS) do niewydolności narządowej (organ dysfunction syndrom) i wielonarządowej (multiorgan dysfunction syndrom – MODS) byłoby następstwem utrzymujących się dłużej głębokiego wstrząsu i ciężkiego niedotlenienia, prowadzących do rozwoju triady (lub spirali) śmierci.

Conclusion There are different views on the subject which patients are eligible to so unusual, extraordinary and often debatable procedures. On the one hand, it seems that they should be limited to critical cases, where you can no longer harm a patient by the oversight or omission, but on the other hand, perhaps it will, especially after further improvement of the surgical diagnosis, turn out that these procedures can be used much more frequently, increase the safety of the patient and protect him from too extensive initial surgery. There is a common concept for all these treatments that the final disposition of the patient, under the worst condition, often referred to as a critical ( „dying patient”)is not only the immediate removal of the direct causes of life-threatening conditions (haemorrhage, respiratory insufficiency, intracranial hypertension syndrome), but also a decrease in operational trauma during the acute period. This is due to the adoption of the theory of „second blow” describing the development of traumatic disease. The transition from a, typical for all injuries (varying in intensity of course), generalized inflammatory response to the trauma system (systemic inflammatory response syndrome – SIRS) to organ failure (organ dysfunction syndrome) and multiorgan dysfunction (multiorgan dysfunction syndrome – MODS) is a corollary of the persistent shock and severe hypoxia, leading to the development of the triad (or spiral) of death. A prolonging surgery should therefore be treated as „second blow” because it requires anaesthesia, usually a general one, and it does not foster volume of whole blood in a circulatory system and acidosis, but increases hypothermia almost regardless of medical actions taken, deepens the coagulation disorders and above all, increases the need for blood transfusion what is extremely harmful in severe trauma in terms of future lung and kidney complications.

Przedłużający się zabieg traktować należy zatem jako „drugi cios”. Wymaga on bowiem znieczulenia, zwykle ogólnego, nie sprzyja wyrównaniu objętości krwi krążącej i kwasicy, pogłębia wyziębienie niemal niezależnie od


Damage control

podejmowanych w tym kierunku działań medycznych, pogłębia też zaburzenia krzepnięcia, a przede wszystkim zwiększa zapotrzebowanie

1049

na przetoczenia krwi, niezwykle szkodliwe z punktu widzenia przyszłych, w sytuacji ciężkiego urazu, powikłań płucnych i nerkowych.

Piśmiennictwo / references 1. Lyons AS, Petrucelli RJ II: Ilustrowna historia medycyny. Penta, Warszawa 1996. 2. Czerwiakowski R (oprac. E. Grzelak): Chirurgia praktyczna. MON; Warszawa 1969. 3. Coplin WM, Cullen NK, Policherla PN et al.: Safety and feasibility of craniectomy with duraplasty as the initial surgical intervention for severe traumatic brain injury. J Trauma 2001; 50: 1050-59. 4. Timofeev I, Hutchinson PJ: Outcome after surgical decompression of severe traumatic brain injury. Injury 2006; 37: 1125-32. 5. Chibbaro S, Tacconi L: Role of decompressive craniectomy in the management of severe head injury with refractory cerebral edema and intractable intracranial pressure. Our experience with 48 cases. Surg Neurology 2007; 68: 632-38. 6. Meier U, Zeilinger FS, Henzka O: The use of decompressive craniectomy for the management of severe head injuries. Acta Neurochir 2000; 76(suppl.): 475-78. 7. Miglietta MA, Robb TV, Eachempati SR et al.: Current opinion regarding indications for emergency department thoracotomy. J Trauma 2001; 51: 670-76. 8. Coats TJ, Keogh S, Clark H, Neal M: Prehospital resuscitative thoracotomy for cardiac arrest after penetrating trauma: rationale case series. J Trauma 2001; 50: 670-73. 9. Aihara R, Millham FH, Blansfield J et al.: Emergency room thoracotomy for penetrating chest injury: effect of an institutional protocol. J Trauma 2001; 50: 1027-30. 10. Søreide K, Petrone P, Asensio JA: Review: Emergency thotractomy in trauma: rationale, risks and realities. Scand J Surg 2007; 96: 4-10. 11. Søreide K, Søiland H, Lossius HM et al.: Resuscitative emergency thoracotomy in a Scandinavian trauma hospital – Is it justified? Injury 2007; 38: 34-42. 12. Fraga GP, Genghini EB, Mantovani M et al.: Toracotomia de reanimação: racionalização do uso do procedimento (Resuscitative thoracotomy: rationalization of the procedure). Revista Do Collegio Brasiliero de Cirurgioes 2006; 33: 36-41. 13. Vargo DJ, Battistella FD: Abbreviated thoracotomy and temporary chest closure: an application of damage control after thoracic trauma. Arch Surg 2001; 136: 21-24. 14. Tucker MC, Nork SE, Simonian PT et al.: Simple anterior pelvic external fixation. J Trauma 2000; 49: 989-94. 15. Velmahos GC, Chahwan S, Falabella A et al.: Angiographic embolisation for intraperitoneal and Pracę nadesłano: 3.08.2009 r. Adres autora: 31-501 Kraków, ul. Kopernika 21

retroperitoneal injuries. World J Surg 2000; 24: 539-45. 16. Lobato AC, Quick RC, Philips B et al.: Immediate endovascular repair for descending thoracic aortic transection secondary to blunt trauma. J Endovasc Ther 2000; 7: 16-20. 17. Wilson ChJ, Edwards R: Massive extraperitoneal hemorrhage after soft tissue trauma to the pubic branch of the Inferior Epigastric Artery. J Trauma 2000; 48: 779-80. 18. Meyers TJ, Smith WR, Ferrari JD et al.: Avulsion of the pubic branch of the inferior epigastric artery: a cause of hemodynamic instability in minimally displaced fractures of the pubic rami. J Trauma 2000; 49: 750-53. 19. Burch JM: New Cocepts in Trauma. Am J Surg 1997; 173: 44-46. 20. Bowley DM, Barker P, Boffard KD: Damage control surgery: concepts and practice. JR Army Med Corps 2000; 146: 176-82. 21. Brongel L: One-day surgery in multiple trauma patients. Eurosurgery, 4th Annual Meeting, Kraków 2000. Przegl Lek 2000; 57(suppl. 5): 133-35. 22. Broos PLO, Janzing HMJ, Vandermeeren LAS, et al.: Life saving surgery in polytrauma patients. Eurosurgery, 4th Annual Meeting, Kraków 2000. Przegl Lek 2000; 57 (suppl. 5): 118-19. 23. Lipiński J, Lasek J: Modern approach to management of patients following major trauma. Eurosurgery, 4th Annual Meeting, Kraków 2000. Przegl Lek 2000; 57 (suppl. 5): 120-23. 24. Bielecki K: Mnogie obrażenia ciała. W: O chirurgii polskiej końca XX wieku. Noszczyk W. (red). Fundacja Polski Przegląd Chirurgiczny Warszawa 2001: 428-37. 25. Shapiro MB, Jenkins DH, Schwab CW et al.: Damage control: Collective review. J Trauma 2000; 49: 969. 26. Johnson JW, Gracias VH, Schwab CW et al.: Evolution in damage control for exsanguinating penetrating abdominal injury. J Trauma 2001; 51: 261-71. 27. Jacome T, Hunt J: Salvage surgery. South Med J 2001; 94: 933-35. 28. Kuliś M, Brongel L, Jarzynowski W  i  wsp.: Własne doświadczenia w wykorzystaniu procedury damage control w leczeniu obrażeń jamy brzusznej. Nowiny Lekarskie 2007; 76 (suppl. 1): 177-78. 29. Adams JM, Hauser CJ, Livingston DH et al.: The immunomodulatory effects of damage control abdominal packing on local and systemic neutrophil activity. J Trauma 2001; 50: 792-800.


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2009, 81, 11, 1050–1066

Autoprzeszczepy tkanki śledziony w obrębie jamy opłucnej i płuca Thoracic splenosis Janusz Wójcik, Tomasz Grodzki Z Oddziału Klinicznego Chirurgii Klatki Piersiowej PAM w Szczecinie (Department Thoracic Surgery, Pomeranian Medical University in Szczecin) Kierownik: dr hab., prof. nadzw. PAM T. Grodzki

Splenosis

Splenosis

Ektopowe położenie tkanki śledzionowej może przebiegać pod postacią śledzion dodatkowych (accessory spleen) lub wszczepów śledzionowych (splenosis). W odróżnieniu od wrodzonego charakteru śledzion dodatkowych, obecność wszczepów tkanki śledzionowej ma charakter zamierzony (autotransplantacja kontrolowana) lub samoistny, pourazowy (1, 2, 3). Zjawisko autotransplantacji tkanki śledziony opisali po raz pierwszy w 1883 r. Graffini i Tizzani u psów, a nazwę splenosis wprowadzili do współczesnej terminologii Buchbinder i Lipkoff w 1939 r. (1, 2, 4, 5, 6). Warunkiem inicjującym do powstania splenosis jest uraz śledziony z uszkodzeniem torebki i rozsiewem miazgi śledziony. Zieliński i  wsp. wykazali w  pracy doświadczalnej obecność ognisk splenosis u  73% szczurów poddanych splenektomii i wszczepieniu miazgi śledziony do jamy otrzewnej (6). Wgajanie się fragmentów tkanki śledzionowej zarówno w badaniach doświadczalnych, jak i klinicznych opisywali też w polskim piśmiennictwie Badowski, Orłowski i Ziarek (7, 8, 9). Nasilenie samoistnej implantacji przypisuje się stopniowi rozfragmentowania śledziony, nasilenia krwawienia, czasu jaki upłynął od urazu do jego zaopatrzenia, warunków miejscowych oraz zastosowanych procedur śródoperacyjnych, np. płukania jamy otrzewnej w  trakcie operacji naprawczej (co ogranicza rozsiew), a  częstość zjawiska ocenia się na 67% (1, 6, 10, 11, 12).

Ectopic location of the splenic tissue might proceed in the form of accessory spleen or splenosis. As distinguished from the inborn character of the accessory spleen, the presence of the splenic tissue is of intentional (controlled autotransplantation) or intrinsic, posttraumatic character (1, 2, 3). The phenomenon of the splenic tissue autotransplantation was first described in dogs by Graffini and Tizzani in 1883 and the name splenosis was introduced into modern terminology by Buchbinder and Lipkoff in 1939 (1, 2, 4, 5, 6). The initiating condition for the creation of splenosis is the splenic injury with capsule damage and the spread of splenic tissue. Zieliński and partners revealed the presence of the focuses of splenosis in 73% of the rats subjected to splenectomy and splenic tissue implantation into the peritoneal cavity (6). Healing of the splenic tissue fragments both in experimental and clinical studies was also described in Polish literature by Badowski, Orłowski and Ziarek (7, 8, 9). Intensification of the intrinsic implantation is ascribed to the degree of splenic fragmentation, the intensification of bleeding, the time period between the injury and its treatment, the local conditions and the use of intraoperative procedures, e.g. rinsing of the peritoneal cavity during the reconstruction (which limits the spread) and the frequency of the phenomenon is estimated at 67% (1, 6, 10, 11, 12). The process of implants reconstruction proceeds most intensively during the first 5 weeks


Autoprzeszczepy tkanki śledziony w obrębie jamy opłucnej i płuca

Proces przebudowy wszczepów postępuje najintensywniej przez pierwszych 5 tyg. i jest uzależniony od stopnia ich ukrwienia (1, 6, 13, 14). Opisano powrót aktywności wszczepionych fragmentów śledziony w  badaniach izotopowych w okresie 6 tyg. do 24 mies., choć są doniesienia o wynikach rozbieżnych (7, 8, 15, 16). Najczęstszym miejscem autotransplantacji jest jama otrzewnej, opisywano też ogniska splenosis w obrębie nerki, wątroby, trzustki, przykręgosłupowo, a także w bliźnie po laparotomii (2, 5, 17-22). Ogniska splenosis w obrębie narządów miąższowych, w  tkankach miękkich lewego ramienia, a  zwłaszcza opisane przez Rickerta ognisko wewnątrzczaszkowe splenosis, mogą świadczyć także o krwiopochodnym charakterze wszczepów, choć nie potwierdzono tego jednoznacznie w badaniach doświadczalnych (23-26). Splenosis w obrębie klatki piersiowej (thoracic splenosis) W  ok. 18% urazów brzuszno-piersiowych przebiegających z  uszkodzeniem śledziony i przepony oraz płuca dochodzi do wszczepiania się fragmentów tkanki śledzionowej zarówno w obrębie jamy otrzewnej, jak i w obrębie jamy opłucnej, płuca i śródpiersia (ryc. 1) (5, 12, 27). W  etiologii dominują lewostronne postrzały brzuszno-piersiowe oraz wypadki komunikacyjne. Pierwszy opis thoracic splenosis (TS) autorstwa Shawa i  Shaffa pochodzi z  roku 1937 (4, 28, 29, 30). Do roku 1995 udokumen-

Ryc. 1. Ognisko wszczepionej tkanki śledzionowej w obrębie opłucnej. Widoczne naczynia opłucnej, wnikające do wszczepu od zewnątrz Fig. 1. View of the pleural splenosis with pleural vessels going to the focus from outside

1051

and depends on the level of their blood supply (1, 6, 13, 14). Reactivation of the implanted splenic fragments was described in isotopic tests in the period from 6 weeks to 24 months although there is information about contradictory results (7, 8, 15, 16). The most frequent location for autotransplantation is the peritoneal cavity. The focuses of splenosis were also described within kidney, liver, pancreas and paravertebral locations as well as in a laparotomy scar (2, 5, 17-22). The focuses of splenosis within solid organs, in soft tissues of the left arm and, especially, the intracranial focus of splenosis described by Rickert might prove the haematogenous character of the implants although it has not been confirmed unequivocally with experimental studies (23-26). Thoracic splenosis In ca. 18% of abdominal-thoracic injuries proceeding with spleen as well as diaphragm and lung damage, fragments of splenic tissue are implanted both within the peritoneal cavity as well as within the pleural cavity, the lung and the mediastinum (fig. 1) (5, 12, 27). Left-sided abdominal-thoracic shots as well as traffic accidents are dominant in etiology. The first description of thoracic splenosis (TS) provided by Shaw and Shaff comes from 1937 (4, 28, 29, 30). Until 1995, 23 such cases were documented and their number is still growing. So far, over 70 cases of TS have been described with pulmonary-pleural location, most of which were left-sided. Most often, they were of asymptomatic character and were detected by accident as circumferential or parietal round shadows in the left lung with the diameter of 1-9 cm, and even 12 cm (most often up to 3 cm), or radiological pleural infiltrations. Other forms were also described imitating neuroblastomas, mediastinal and perticardial infiltrations as well as esophageal fibromas. In some of these cases, the reasons for hospitalization were febrile states and left-sided thoracic pains, even those of coronary type. A case was also described imitating lung carcinoma manifesting itself with recurrent haemoptysis. The time period between the injury and the detection of the changes was within the range of several to 42 years. The macroscopic appearance of these changes had the form of soft, infiltrating or encapsulated, dark


1052

J. Wójcik, T. Grodzki

towano 23 takie przypadki, a liczba ich ciągle wzrasta. Dotychczas opisano przeszło 70 przypadków TS o  lokalizacji płucno-opłucnowej, prawie zawsze lewostronnych. Miały one najczęściej charakter bezobjawowych, wykrytych przypadkowo obwodowych lub przyściennych cieni krągłych płuca lewego śr. 1-9 cm, a nawet do 12 cm (najczęściej do 3 cm), bądź radiologicznych nacieków opłucnowych. Opisano też postacie naśladujące nerwiaki, nacieki śródpiersia, osierdzia, a  nawet mięśniaka przełyku. W części przypadków powodem hospitalizacji były stany gorączkowe, lewostronne bóle w  klatce piersiowej, nawet o  typie wieńcowym. Opisano też przypadek naśladujący objawowego raka płuca, manifestujący się nawracającym krwiopluciem. Czas od urazu do wykrycia zmian mieścił się w przedziale od kilku do 42 lat. Makroskopowo zmiany te miały wygląd miękkich, w  niektórych doniesieniach naciekających, a w pozostałych otorebkowanych ciemnych guzków, przybierających u części przypadków kolor czerwonawy, siny lub purpurowy, w  25% pojedynczych a w 75% mnogich, o różnej wielkości. Zmiany znajdowano na opłucnej ściennej (najczęściej), trzewnej, osierdziu, w śródpiersiu, szczelinach międzypłatowych oraz miąższu płuca. Wiek chorych mieścił się w przedziale 15-79 lat z przewagą mężczyzn, zgodnie z ryzykiem środowiskowym. Chorzy ci przeważnie nie wykazywali zaburzeń hematologicznych i immunologicznych związanych z brakiem śledziony tzw. asplenią. Z uwagi na charakter zmian radiologicznych trafiali do diagnostyki z podejrzeniem przerzutów nowotworowych, nowotworów pierwotnych (ca bronchogenes, mesothelioma, thymoma, lymphoma, hemangioma), a nawet endometriozy (1, 12, 13, 14, 20, 25, 28, 30-43). Diagnostyka Diagnostyka guzów płuc opiera się na badaniach obrazowych klatki piersiowej i jamy otrzewnej (RTG, USG, TK, PET), i endoskopowych (bronchofibero-, bronchoskopia). Jednakże podstawą rozpoznania histopatologicznego obwodowych cieni płuc jest wynik transtorakalnej, aspiracyjnej biopsji cienkoigłowej (BAC) lub badania śródoperacyjnego, bowiem wyniki cytologiczne plwociny, popłuczyn i skrawków oskrzelowych przy zmianach położonych pozaoskrzelowo są zazwyczaj ujemne

tumours in some cases taking on red, blue or purple colour, in 25% solitary and in 75% multiple, of various sizes. The changes were found on the parietal (most often) and visceral pleura, pericardium, in mediastinum, lobe fissures and lung parenchyma. The patients were 15-79 years of age with the majority of men in accordance with the environmental risk. They did not usually exhibit any haematological and immunological disorders connected with the lack of spleen, i.e. asplenia. Due to the character of radiological changes, they were sent for diagnostics with suspected metastases or primary carcinoma (ca bronchogenes, mesothelioma, thymoma, lymphoma, hemangioma) or even endometriosis (1, 12, 13, 14, 20, 25, 28, 30-43). Diagnostics Diagnostics of lung tumours is based on imaging examination of the thorax and peritoneal cavity (X-ray, sonography, CT, PET) as well as endoscopic examination (bronchofiberoscopy, bronchoscopy). However, the basis for the histopathological recognition of the circumferential lung shadows is the result of the transthoracic fine-needle aspiration biopsy (FNAB) or intraoperative examination, as the results of the cytological examination of sputum, bronchial washings and specimens are negative in case of the changes located on the periphery of the lungs. Sonography controlled FNAB is preferred for the shadows adherent to the pleura (47). The changes located deeper in the lung parenchyma require a FNAB controlled with the X-ray or CT. The lung tumours disqualified from FNAB are those located deeper than 7-8 cm from the skin level (needle range <11 cm), hilar tumours and those in patients without the required respiratory reserves in spirometry (FEV1 < 30%) or efficient haemostasis. The method sensitivity is estimated at over 90% and its specificity at over 73%. The method is not free from complications, the most frequent of which is pneumothorax and the most serious one is brain aeroembolism. The reduced FNAB diagnostic value is recorded in case of changes smaller than 1 cm and the most comfortable conditions for biopsy give tumours in the areas of lung segments II, VI and IX (44). However, in case of splenosis, and especially TS, the result of the fine-needle biopsy is ambiguous,


Autoprzeszczepy tkanki śledziony w obrębie jamy opłucnej i płuca

(44-47). Dla cieni przylegających do opłucnej preferuje się nakłucie pod kontrolą USG (47). Zmiany po-łożone głębiej w miąższu płucnym wymagają nakłucia pod kontrolą skopii RTG lub TK. Od nakłucia dyskwalifikuje się guzy płuca położone głębiej niż 7-8 cm od poziomu skóry (zasięg igieł <11 cm), przywnękowe, oraz chorych bez wymaganej rezerwy oddechowej w spirometrii (FEV1<30%) i sprawnej hemostazy. Czułość metody ocenia się na ponad 90%, a  swoistość na ponad 73%. Metoda nie jest wolna od powikłań, wśród których najczęstszym jest odma opłucnowa, a  najpoważniejszym zator powietrzny mózgu. Obniżoną wartość diagnostyczną BAC notuje się w przypadkach zmian mniejszych niż 1 cm, a najwygodniejsze warunki biopsji dają guzy w okolicach segmentów płucnych II, VI i  IX (44). Jednakże w przypadku splenosis, a zwłaszcza TS, sam wynik biopsji cienkoigłowej bywa niejednoznaczny, trudny do oceny, a interpretacja wyników krańcowo różna. Galloro i wsp. oraz Syed i wsp. uzyskali w bioptacie tkankę limfatyczną, limfocyty małej i średniej wielkości, makrofagi oraz zarys struktury tkanki pozwalające wraz z danymi z wywiadu postawić końcowe rozpoznanie (17, 37). W  większości prac opisywano jednak, iż preparat składa się z komórek mezenchymalnych i limfocytów małej i średniej wielkości lub komórek plazmatycznych w  części bez cech atypii, a w części podejrzanych o profileracyjny charakter. W  co najmniej 14 przypadkach obraz preparatu BAC był wręcz niediagnostyczny (24, 25, 27, 29, 31, 32, 33, 35, 43, 45, 48-51). Zastosowanie biopsji rdzeniowej-core biopsy lub tru-cut biopsy umożliwiło części autorom precyzyjniejszą diagnozę przez uzyskanie większego fragmentu tkanki z zachowaną strukturą tkanki śledzionowej (25, 52, 53, 54). W związku z powyższym TS była najczęściej rozpoznana z otwartej biopsji zmian drogą torakotomii, minitorakotomii lub wideotorakoskopii (13, 14, 25, 28, 29, 42, 50, 52, 55). Obecność aktywnych, ektopowych ognisk śledzionowych można potwierdzić scyntygraficznie, również dla zmian widocznych w obrębie klatki piersiowej. Wykorzystuje się scyntygrafię z użyciem koloidu siarczkowego znakowanego Technetem 99mTc, scyntygrafię z użyciem własnych erytrocytów uszkodzonych cieplnie i  również znakowanych 99mTc oraz scyntygrafię z wykorzystaniem znakowanych Indem (111In) trom-

1053

difficult to evaluate and the interpretation of the results is different in the extreme. Galloro and Syed obtained lymphatic tissue as well as small and medium size lymphocytes, macrophages and an outline of the tissue structure, which, together with the interview data, made the final diagnosis possible (17, 37). In most papers, however, the preparation was described to consist of mesenchymal cells as well as small and medium size lymphocytes or plasmatic cells partially without features of atypia and partially suspected of proliferating character. In at least 14 cases, the image of the FNAB preparation was simply non diagnostic (24, 25, 27, 29, 31, 32, 33, 35, 43, 45, 48-51). The use of the core biopsy or tru-cut biopsy enabled some authors to make precise diagnosis by obtaining a larger tissue fragment with the preserved splenic tissue structure (25, 52, 53, 54). In connection with the above, TS was most often recognised in the open biopsy of the changes through thoracotomy, minithoracotomy or videothoracoscopy (13, 14, 25, 28, 29, 42, 50, 52, 55). The presence of active, ectopic spleen focuses might be confirmed scintigraphically, also for the changes visible within the thorax. The used types of scintigraphy include scintigraphy with the use of sulphur colloids marked with Technetium­ 99m Tc, scintigraphy with the use of one’s own thermally damaged erythrocytes as well as erythrocytes marked with 99mTc and scintigraphy with the use of thrombocytes marked with Indium 111In. They differ in methodology, specificity and sensitivity. Scintigraphy with the use of sulphur colloid is the simplest, the cheapest and the most popular one although it is the least sensitive. Scintigraphy with the use of one’s own erythrocytes and thrombocytes marks the spleen focuses selectively, is characterized by greater specificity, but is also more difficult technologically and more expensive. Scintigraphy with the use of one’s own erythrocytes is the most sensitive one, as it might be positive even in case of negative result of the scintigraphy with the use of sulphur colloid (15, 28, 30, 34, 39, 55-62). Overlapped isotopic images in versions SPECT and CT additionally increase the examination quality (63). Leucocytes marked with technetium were also used in isolated cases (59, 64). In one case, the diagnosis was based only on the CT examination (12). Such extended diagnostics made it pos-


1054

J. Wójcik, T. Grodzki

bocytów. Różnią się one metodyką, swoistością i  czułością. Scyntygrafia z  użyciem koloidu siarczkowego jest najprostsza, najtańsza i najpopularniejsza, choć najmniej czuła. Scyntygrafia z  wykorzystaniem własnych erytrocytów i trombocytów wybiórczo oznacza ogniska śledzionowe, charakteryzuje się większą swoistością, ale też jest trudniejsza technologicznie i droższa. Scyntygrafia z użyciem własnych erytrocytów jest też najczulsza, bowiem może być dodatnia, nawet przy ujemnym wyniku scyntygrafii z  koloidem siarczkowym (15, 28, 30, 34, 39, 55-62). Nałożenie na siebie obrazów izotopowych w  wersji SPECT i  TK dodatkowo podnosi jakość badania (63). W pojedynczych doniesieniach użyto też znakowanych technetem leukocytów (59, 64). W jednym przypadku rozpoznanie oparto wyłącznie na badaniu TK (12). Tak rozszerzona diagnostyka umożliwiła zmniejszenie liczby torakotomii eksploratywnych. O ile Roucos i wsp. w 1990 r. opisali, iż 13 z 16 chorych wymagało otwartej biopsji płuca, to w chwili obecnej odsetek ten zbliża się do 50% (29, 65). Wzrasta też liczba przypadków rozpoznanych wyłącznie badaniem izotopowym. Scales i Lee w 1983 r. donosili, iż jedynie 1 z 9 przypadków TS był zdiagnozowany nieoperacyjnie, a w chwili obecnej już w 19 przypadkach postawiono rozpoznanie TS na podstawie scyntygrafii (23, 24, 28, 30, 34, 39, 41, 57, 58, 60, 62, 64-69). Nie mniej ważnym elementem diagnostyki jest ocena elementów komórkowych krwi obwodowej, zwłaszcza ewentualnych nieprawidłowości w  budowie erytrocytów (ciałka Heinza, ciałka HowellaJolly’ego, krwinki tarczowate, sferocyty, syderocyty i inne), będących miarą braku czynności śledziony. Oceniani chorzy w znakomitej większości nie wykazywali cech asplenii, jedynie u 2 chorych zanotowano obecność ciałek Howella-Jolly’ego, tłumaczoną niewydolnością wszczepów (1, 23, 32, 43, 52, 55-60, 65, 70-73). Konkluzja przeglądu metod diagnostycznych prowadzi do wniosku, iż brak nieprawidłowych form erytrocytów, dodatnie wyniki scyntygrafii, tkanka limfatyczna w obrazie BAC, a nade wszystko dane z wywiadu o urazie brzusznoprzeponowo-piersiowym ze splenektomią, stanowią klucz w rozpoznaniu czynnych i funkcjonalnych ognisk TS. W  ostatnim okresie opisano przydatność MRI (ferumoxides-enhanced, SPIO-MRI) w  diagnostyce ognisk TS, z  wykorzystaniem

sible to reduce the number of explorative thoracotomies. Although Roucos described in 1990 that 13 out of 16 patients required open lung biopsy, currently this percentage is close to 50% (29, 65). Also, the number of cases diagnosed only with isotopic examination is increasing. Scales and Lee reported in 1983 that only 1 out of 9 cases of TS was diagnosed non-surgically, while currently the TS diagnosis has already been made in 19 cases based on scintigraphy (23, 24, 28, 30, 34, 39, 41, 57, 58, 60, 62, 64-69). An equally important diagnostic element is the evaluation of the cell elements of the circumferential blood, especially any possible abnormalities in the construction of the erythrocytes (Heinz bodies, Howell-Jolly bodies, shieldshaped blood cells, spherocytes, syderocytes and others) being the measure of the lacking spleen function. Vast majority of the evaluated patients did not exhibit any features of asplenia. The presence of Howell-Jolly bodies was recorded in only 2 patients and explained with the implants insufficiency (1, 23, 32, 43, 52, 55-70, 60, 65, 71, 72, 73). Based on the overview of the diagnostic methods, it might be concluded that the lack of improper forms of erythrocytes, the positive results of scintigraphy, the lymphatic tissue in the FNAB image and, most of all, the interview data about the abdominal-diaphragmatic-thoracic trauma with splenectomy are the key to diagnosing the active and functional focuses of TS. Recently, the usefulness of MRI (ferumoxides-enhanced, SPIO-MRI) was described for the diagnostics of the focuses of TS with the use of iron oxides. A signal of a TS focus in phase T1 is distinctly strengthened after administering a Gadolinium bolus and the analogical signal of phase T2 is distinctly weakened after administering an iron oxide preparation. The image is identical for the spleen and the focuses of TS within the thorax and the phenomenon is explained with a specific capture of iron oxides e.g. in the reticular endothelium system, analogically to the capture of sulphur colloid in the isotopic examination. A case of TS diagnosed in this way has already been described (19, 31, 39, 48, 50, 59, 61, 68, 74). Accessory spleens The problem of differentiating the phenomena of splenosis and accessory spleens has been


Autoprzeszczepy tkanki śledziony w obrębie jamy opłucnej i płuca

cząsteczek tlenków żelaza. Sygnał ogniska TS w  fazie T1, po podaniu bolusa Gadolinium, ulega wyraźnemu wzmocnieniu, a analogiczny sygnał fazy T2 po podaniu bolusa preparatu tlenków żelaza ulega wyraźnemu osłabieniu. Obraz ten jest identyczny dla śledziony i ognisk TS w obrębie klatki piersiowej, a zjawisko to jest tłumaczone specyficznym wychwytem tlenków żelaza m.in. w układzie siateczkowośródbłonkowym, analogicznie do wychwytu koloidu siarczkowego w badaniu izotopowym. Opisano już przypadek TS rozpoznany tą drogą (19, 31, 39, 48, 50, 59, 61, 68, 74). Śledziony dodatkowe W wybranych artykułach podnosi się problem różnicowania zjawiska splenosis i  śledzion dodatkowych (ryc. 2) (12, 60). Al.-Ahmadi i wsp. zestawili takie cechy, jak: częstość, etiologia, liczba, lokalizacja, ukrwienie i ich rozmiar (tab. 1) (2). Różnice w lokalizacji, wielkości, ukrwieniu, strukturze, a zwłaszcza w budowie torebki, opisywali Barcikowski i  wsp. oraz Harsh Mohan i wsp. Torebki wszczepów nie zawierają bowiem włókien mięśniowych i sprężystych, a ich ukrwienie pochodzi z otoczenia, wnikając przez torebkę (1, 3). Rudowski na podstawie 611 splenektomii z  przyczyn hematologicznych określił częstotliwość występowania śledzion dodatkowych na 18% w  99% przypadków w  liczbie 1-2. Opisał też inne, potencjalne (wewnątrz- i  zewnątrzotrzewnowe) miejsca obecności śledzion dodatkowych, jednakże poza klatką piersiową (75, 76). Orłowski i  Piecuch opisali mechanizmy powstawania śledzion dodatkowych podkreślając dla odróżnienia obu zjawisk mnogość i  nieregularność wszczepów w  przypadkach

1055

mentioned in the chosen articles (fig. 2) (12, 60). Al.-Ahmadi compiled such features as: frequency, etiology, number, location, blood supply and their size (tab. 1) (2). Differences in location, size, blood supply and structure, particularly the capsule structure, were described by Barcikowski and Harsh Mohan. The implants capsules do not contain any muscle or elastic fibres and their blood supply comes from their environment penetrating through the capsule (1, 3). Rudowski, based on 611 splenectomies due to haematological reasons, specified the occurrence frequency of the accessory spleens at 18% in 99% cases in the number of 1-2. He also described other, potential (intra- and extraperitoneal) locations of the accessory spleens, however, outside the thorax (75, 76). Orłowski and Piecuch described the mechanisms for the creation of the

Ryc. 2. Śledziona dodatkowa. Wyraźna różnica w unaczynieniu w stosunku do ogniska splenosis Fig. 2. Accessory spleen. Difference of view of vessels in comparison to the focus of splenosis

Tabela 1. Porównanie najważniejszych, makroskopowych cech śledzion dodatkowych i ognisk splenosis Table 1. Comparison of main features of accessory spleens and focuses of splenosis Śledziony dodatkowe / Accessory spleen Splenosis Częstość / incidence 10-44% wyników autopsji / 10-44% of all necropsies do 67%/ up to 67% Etiologia / etiology wrodzona / congenital nabyta, uraz śledziony / acquired, history of splenic trauma, almost invariably present Liczba / number 1-6 / few, 1-6 do 400 / numerous nodules – as many as 400 Lokalizacja / okolica więzadła żołądkowo-śledzionowego / near wewnątrz- i pozaotrzewnowa / any intra- or location the gastrosplenic ligament extraperitoneal location Ukrwienie / blood wnękowe gałązki tętnicy śledzionowej / branches gałązki od strony torebki / newly formed supply of splenic artery via the hilum arteries penetrating the capsule Rozmiar / size mogą osiągać wielkość usuniętej śledziony / may najczęściej nieduże / usually small, limited become as large as the original spleen following by the blood supply splenectomy


1056

J. Wójcik, T. Grodzki

pourazowych (77). Wzrost częstości występowania śledzion dodatkowych z  7,7 do 45% opisali Wkisbroth i wsp. w pracy doświadczalnej na królikach z użyciem phenylhydrazyny, tłumacząc zjawisko jako odpowiedź organizmu na wzrost zapotrzebowania sprawności fagocytarnej, w  tym również w  przypadkach po splenektomii (78). Taki proces może towarzyszyć uszkodzeniu śledziony przez inny proces chorobowy, np. torbiel (ryc. 3). Śledziony dodatkowe, zwykle pojedyncze, występują najczęściej w pobliżu wnęki śledziony, są ukrwione przez gałęzie tętnicy śledzionowej i  zachowują strukturę normalnej śledziony (1, 75). Ogniska TS w 75% mnogie są nieuszypułowane, ukrwione przez naczyniowe gałązki opłucnej ściennej, tętnicy osierdziowoprzeponowej, przepony i z tkanki płucnej, mają różną średnicę, choć preparaty TS opisywano także jako dojrzałą tkankę śledzionową (13, 14, 24, 32, 36, 37, 45, 48, 50, 51, 61, 65). O ile obecność śledzion dodatkowych w schorzeniach hematologicznych może być powodem nawrotu hipersplenizmu, to obecność ognisk TS wiąże się z powrotem funkcji sekwestracyjnych tkanki śledzionowej (1, 13, 36, 75, 77). Doniesiono też o regresji ognisk TS w przypadku przejęcia funkcji przez ogniska w jamie otrzewnej (5). Balacumaraswami i wsp. opisali ogniska śledzion dodatkowych (spleniculi) w obrębie prawej jamy opłucnej u chorej z wrodzoną sferocytozą i przebytą, planową splenektomią przed laty, o obrazie TK zbliżonym do

Ryc. 3. Obraz torbieli śledziony i niewidocznej w badaniu TK śledziony dodatkowej w pobliżu wnęki śledziony ujawnionej śródoperacyjnie i pozostawionej in situ (z materiału autorów) Fig. 3. Splenic cyst in the CT view. There was not resected accessory spleen close to the splenic hilum revealed intraoperatively (data of the authors)

accessory spleens emphasising, in order to differentiate both phenomena, the multiplicity and irregularity of the implants in posttraumatic cases (77). The increase in frequency of the occurrence of accessory spleens from 7.7% to 45% was described by Wkisbroth in his experimental study on rabbits with the use of phenylhydrazine, explaining the phenomenon as the answer of the organism to an increased demand for phagocytary efficiency, also in the cases after splenectomy (78). Such process might accompany a spleen damage caused by another pathological process, e.g. a splenic cyst (fig. 3). Accessory spleens, usually singular, most often occur near the splenic hilum. They are blood-supplied through the branches of the splenic artery and retain the structure of the normal spleen (1, 75). The focuses of TS, multiple in 75%, are non-peduncular, blood-supplied through vascular branches of the parietal pleura, the pericardio-pleural artery, the diaphragm and the lung tissue. They are of various diameter although TS preparations were also described as mature splenic tissue (13, 14, 24, 32, 36, 37, 45, 48, 50, 51, 61, 65). While the presence of the accessory spleens in haematological affections might be the reason for the relapse of hypersplenism, the presence of the focuses of TS is connected with the return of the sequestrating functions of the splenic tissue (1, 13, 36, 75, 77). Also, the regression of the focuses of TS was reported in case of the focuses in the peritoneal cavity taking over the functions (5). Balacumaraswami described the focuses of the

Ryc. 4. Śledziona dodatkowa w obrębie prawej jamy opłucnej w obrazie TK Fig. 4. Accessory spleen of right pleural space in the CT view


Autoprzeszczepy tkanki śledziony w obrębie jamy opłucnej i płuca

obrazu wybranych ognisk TS (ryc.  4) (79). W dostępnym piśmiennictwie wielkość i lokalizacja ognisk TS i  śledzion dodatkowych w obrębie klatki piersiowej nie jest więc czynnikiem rozstrzygającym, zwłaszcza dla pojedynczych ognisk TS. W kontekście radiologicznej diagnostyki cieni guzowatych klatki piersiowej, różnicowanie w przypadkach bez udokumentowanego urazu przenikającego przez przeponę, jest trudne. Następstwa splenektomii Rola immunologiczna i regulacyjna śledziony dla elementów komórkowych krwi jest dobrze poznana (15, 70, 71, 73, 76). Do wczesnych następstw po usunięciu śledziony z powodu urazu należą m.in. leukocytoza, trombocytoza, limfocytoza, retikulocytoza, spadek poziomu przeciwciał klasy IgM. Jednakże w  ciągu kilku miesięcy od utraty śledziony wartości ww. czynników się normalizują (15, 70, 71, 73, 76, 80). Wypadnięcie funkcji sekwestracyjnej i filtracyjno-fagocytarnej skutkuje obecnością w rozmazie krwi obwodowej nowych, bądź odmian typowych elementów komórkowych, takich jak: ciałka Heinza, ciałka Howella-Jolly’ego, syderocyty, sferocyty, krwinki tarczowate i inne (15, 43, 70, 71, 73, 76, 80, 81). Do najważniejszych następstw utraty śledziony zalicza się osłabienie odporności na zakażenia bakteryjne, głównie bakteriami otoczkowymi (Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Neisseria meningitidis) i  wirusowe (15, 24, 67, 73, 76, 82-86). Pierwsze obserwacje z  1919 r. na ten temat, autorstwa Morrisa i Bullocka, potwierdzili King i Shumacker w 1952 r. (11, 15, 76, 80, 81, 85, 86, 87). Do praktyki klinicznej wprowadzono nazwę OPSI (Overhelming Postsplenectomy Infection), odnoszącą się do ciężkiej posocznicy ze współistniejącą koagulopatią ze zużycia, o dużej śmiertelności (50-75%), najczęściej w ciągu pierwszych 3 lat po splenektomii (71, 73, 82, 83, 85, 87-90). Ryzyko wystąpienia takich powikłań jest większe u  dzieci i  osób, u których wykonano usunięcie śledziony z przyczyn hematologicznych niż urazowych (11, 19, 41). Po splenektomii wzrasta też ryzyko powikłań zatorowo-zakrzepowych, a w okresie pooperacyjnym zwiększa się skłonność do infekcji układu oddechowego i ropni podprzeponowych (70, 71, 73, 76, 80, 84, 91). Kliniczne znaczenie zjawiska splenosis, w tym thoracic splenosis, polega na normali-

1057

accessory spleens (spleniculi) within the right pleural cavity in a patient with inborn spherocytosis and undergone, planned splenectomy several years earlier, with the CT image close to the image of the chosen focuses of TS (fig. 4) (79). In the available literature, the size and location of the focuses of TS and the accessory spleens within the thorax, thus, are not a decisive factor especially for the singular focuses of TS. In the context of radiological diagnostics of the thoracic tumorous shadows, it is difficult to make differentiation in the cases without any documented injury penetrating through the diaphragm. Consequences of splenectomy The immunological and regulatory role of the spleen for the cellular blood elements is well recognised (15, 70, 71, 73, 76). The early consequences after the removal of the spleen due to an injury include e.g. leucocytosis, thrombocytosis, lymphocytosis, reticulocytosis and decrease in the level of antibodies of class IgM, however, the values of the above mentioned factors normalise within several months after the loss of spleen (15, 70, 71, 73, 76, 80). The disappearance of the sequestering and filtrating-fagocytary functions results in the presence of the following new elements or varieties of typical cellular elements in the circumferential blood smear: Heinz bodies, Howell-Jolly bodies, syderocytes, spherocytes, shield-shaped blood cells and others (15, 43, 70, 71, 73, 76, 80, 81). The most important consequences of the loss of spleen include the decrease in the immunity to bacterial infections, mainly with capsular bacterias (Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Neisseria meningitidis) and viruses (15, 24, 67, 73, 76, 82, 83 – 86). The first observations on this subject conducted by Morris and Bullock in 1919 were confirmed by King and Shumacker in 1952 (11, 15, 76, 80, 81, 85, 86, 87). The name OPSI (Overhelming Postsplenectomy Infection) was introduced into the clinical practice to denote the acute septicemia with the coexistent consumption coagulopathy with high mortality rate (50-75%), most often during the first 3 years after the splenectomy (71, 73, 82, 83, 85, 87-90). The risk of the occurrence of such complications is higher in children and people whose spleen was removed due to haematological rather than traumatic


1058

J. Wójcik, T. Grodzki

zacji rozmazu krwi obwodowej w  dalszym okresie po splenektomii. Brak nieprawidłowych form erytrocytów i ciałek ­Howella-Jolly’ego odpowiada podjęciu funkcji przez ogniska splenosis. Opisywane przypadki TS, oceniane w wiele lat po usunięciu śledziony, nie miały zazwyczaj cech asplenii, a uwidocznione ogniska TS stanowiły zastępczą formę aktywności tkanki śledzionowej (1, 12, 14, 19, 22, 25, 28, 29, 31, 32, 41, 43, 48, 51, 55, 58, 62, 66, 68, 86). Postępowanie lecznicze Większość wskazań do chirurgicznego leczenia śledziony opiera się na zabiegach resekcyjnych. W przypadkach urazowych wskazaniem do usunięcia śledziony jest jej rozkawałkowanie z  niemożliwym do opanowania krwotokiem. W wielu typach obrażeń śledziony o mniejszej skali urazu możliwe jest zastosowanie operacji oszczędzających, a  nawet leczenia zachowawczego (7, 8, 10, 15, 16, 70, 71, 73, 76, 83, 86, 92, 93). Wskazania do planowej splenektomii obejmują grupę schorzeń o  typie hipersplenizmu, sferocytozę, niedokrwistości hemolitycznych, samoistnej skazy małopłytkowej, wybranych przypadków onkologicznych, zakrzep żyły śledzionowej, zespół Felty’ego, torbiele śledziony i  inne (15, 71, 73, 76). Uznanym sposobem zabezpieczenia przy planowej splenektomii, zwłaszcza w grupach podwyższonego ryzyka, tj. u dzieci i dorosłych >65 r.ż., są szczepienia oraz chemioprofilaktyka zakażeń (70, 71, 73, 76, 80, 82, 85, 93, 94). W wielu pracach opisano autotransplantację fragmentów śledziony, najczęściej w obręb sięci większej w celu prewencji zespołu asplenii. Technikę zabiegu w polskim piśmiennictwie medycznym podawali m.in. Orłowski, Badowski, Fibak, Gajewski i Ziarek (1, 7, 8, 9, 16, 86, 89, 94). Mimo iż obecność samoistnych wszczepów śledzionowych w jamie otrzewnej po urazowej splenektomii nie jest objawem chorobowym, to opisywano z tego powodu niedrożność jelit, krwotok wewnętrzny i objawy ostrego brzucha, będące podstawą do doraźnej laparotomii (10, 76, 95). W przypadku obecności rozpoznanych ognisk splenosis o lokalizacji płucno-opłucnowej zaleca się postępowanie zachowawcze i unikanie ich usuwania (14, 19, 20, 22, 24, 28, 29, 31, 33, 48, 50, 55, 58, 60, 62, 65, 67, 68, 74).

reasons (11, 19, 41). After splenectomy the risk of the embolic-thrombotic complications rises and, in the postoperative period, the susceptibility increases to the infections of the respiratory system and subdiaphragm abscesses (70, 71, 73, 76, 80, 84, 91). Clinical meaning of the splenosis phenomenon, including the thoracic splenosis, involves the normalization of the circumferential blood smear in the further period after the splenectomy. The lack of any improper forms of erythrocytes and Howell-Jolly bodies corresponds to the fact that the focuses of splenosis take over this function. The described cases of TS, evaluated many years after the removal of the spleen, did not have the usual features of asplenia, but visible focuses of TS were a substitutive form of the activity of the splenic tissue (1, 12, 14, 19, 22, 25, 28, 29, 31, 32, 41, 43, 48, 51, 55, 58, 62, 66, 68, 86). Treatment procedure Most indications for surgical treatment of the spleen are based on the resection procedures. In case of injuries, the indication for the removal of the spleen is its disaggregation with an uncontrollable haemorrhage. In many types of splenic injuries with smaller scale of trauma, it is possible to make use of the saving operations or even conservative treatment (7, 8, 10, 15, 16, 70, 71, 73, 76, 83, 86, 92, 93). Indications for planned splenectomy include a group of affections such as hypersplenism, spherocytosis, haemolytic anaemia, idiopathic thrombocytopenic purpura, chosen oncological cases, splenic vein thrombosis, Felty’s syndrome, splenic cysts and others (15, 71, 73, 76). An acknowledged protective method in case of the planned splenectomy, especially in groups of increased risk, i.e. children and adults >65, is vaccinations and chemoprophylaxis of infections (70, 71, 73, 76, 80, 82, 85, 93, 94). Many works described the autotransplantation of the splenic fragments, most often within the greater omentum, in order to prevent the asplenia syndrome. In Polish literature, the technique for the procedure was provided by e.g. Orłowski, Badowski, Fibak, Gajewski and Ziarek (1, 7, 8, 9, 16, 86, 89, 94). Although the presence of the splenic autotransplants in the peritoneal cavity after the traumatic splenectomy is not a pathological symptom, other symptoms described for this reason


Autoprzeszczepy tkanki śledziony w obrębie jamy opłucnej i płuca

Piśmiennictwo polskie Polskie piśmiennictwo dotyczące śledziony, zjawisk związanych z jej uszkodzeniem i ich następstwami jest obszerne. Podstawowym tematem było usunięcie śledziony z przyczyn urazowych (70, 92). Duża liczba prac klinicznych z lat osiemdziesiątych, dotyczyła problematyki autotransplantacji tkanki śledzionowej po urazie zarówno samoistnej, jak i zamierzonej, kontrolowanej (1, 16, 86, 89, 94, 96). Model autotransplantacji kontrolowanej opisano w pracach doświadczalnych Zielińskiego, Badowskiego i  Góreckiego (6, 90, 97). „Badania doświadczalne i  kliniczne nad implantacją miąższu śledziony po splenektomii” były tematem rozprawy habilitacyjnej Badowskiego (15). Kolejna grupa prac była poświęcona ostrym powikłaniom brzusznym powstałym na bazie samoistnej autotransplantacji wewnątrz­ otrzewnowej, a także tematyka śledzion dodatkowych, w tym ich różnicowanie z ogniskami wszczepów śledzionowych (10, 75, 77, 96, 95). Podejmowano także problematykę torbieli śledziony, ich etiologii i  leczenia (83, 93). W 1982 r. ukazała się monografia pt. „Chirurgia śledziony” pod redakcją Rudowskiego i Pawelskiego (76). Wprowadzenie do chirurgii śledziony techniki laparoskopowej zaowocowało kolejnymi doniesieniami nad jej zastosowaniem (98). Ważną grupą są prace o skutkach splenektomii i  asplenizmu. Zjawiska zachodzące po usunięciu śledziony były tematem prac poglądowych, klinicznych, doniesień zjazdowych i opisów przypadków (73, 80, 81, 84, 85, 88, 91). Mimo szerokiego spektrum przytoczonych prac nie poruszono wielu innych zagadnień, opracowań i rozpraw związanych z  chirurgią śledziony z  powodu ograniczeń edytorskich. Choć temat pourazowej autotransplantacji tkanki śledzionowej występował szeroko w przytoczonym materiale, a Rudowski, Orłowski, Barcikowski, Zieliński i Badowski donosili o możliwości lokalizacji samoistnych wszczepów w obrębie klatki piersiowej, to w dostępnym piśmienictwie polskim do roku 2006 nie napotkano opisu przypadku TS. Polskie doniesienie W zeszytach Pol Przegl Chir 2006; 78: 10121016 oraz Pneumonol Alergol Pol 2008; 76: 456-459 opisano przypadek autoprzeszczepów tkanki śledziony pod postacią guza płuca le-

1059

including ileus, internal haemorrhage and acute abdominal pain, are the ground for the immediate laparotomy (10, 76, 95). In case of any recognisable focuses of splenosis being present in pulmonary-pleural locations, it is recommended to undertake saving procedures and avoid their removal (14, 19, 20, 22, 24, 28, 29, 31, 33, 48, 50, 55, 58, 60, 62, 65, 67, 68, 74).

Polish literature There is vast Polish literature available on the spleen, the phenomena connected with its damage and their consequences. The basic subject was the removal of the spleen due to traumatic reasons (70, 92). A large number of clinical studies in the 1980s regarded the subject matter of the splenic tissue autotransplantation after an injury, both the intrinsic and the intentional, controlled one (1, 16, 86, 89, 94, 96). A model of controlled autotransplantation was described in the experimental studies of Zieliński, Badowski and Górecki (6, 90, 97). “Experimental and clinical studies on the implantation of the splenic parenchyma after splenectomy” was the subject of the habilitation dissertation of Badowski (15). Another group of works was devoted to the acute abdominal complications arisen on the basis of the intrinsic intraperitoneal autotransplantation as well as the subject matter of the accessory spleens, including their differentiation from the focuses of splenic implants (10, 75, 77, 96, 95). Also, the problem of splenic cysts, their etiology and treatment was taken up (83, 93). In 1982, a “Spleen surgery” monograph edited by Rudowski and Pawelski was published (76). The introduction of the laparoscopy technique into spleen surgery resulted in further reports on its use (98). An important group of papers is those on the results of splenectomy and asplenia. The phenomena occurring after the removal of the spleen were the subject of case and clinical studies, congress reports and case descriptions (73, 80, 81, 84, 85, 88, 91). In spite of a wide spectrum of the quoted works, many other problems, elaborations and dissertations connected with spleen surgery were not mentioned due to editorial limitations. Although the subject of the posttraumatic autotransplantation of the splenic tissue was widely mentioned in the quoted


1060

J. Wójcik, T. Grodzki

wego u 43-letniego chorego, który przed 12 laty był poddany laparotomii z  przyczyn urazowych, jakkolwiek nie posiadał dokumentacji przebytego leczenia (45, 46). Cień obwodowy płuca lewego wykryto radiologicznie. Od czasu operacji do chwili bieżącej przebieg był bezobjawowy, a podstawą hospitalizacji był przedłużający się nieżyt oskrzeli. W diagnostyce zastosowano m.in. TK i  USG klatki piersiowej i jamy brzusznej, bronchofiberoskopię i biopsję cienkoigłową (BAC) cienia krągłego płuca lewego. Uwidoczniono zmianę śr. 3 cm w płucu lewym, kilka mniejszych guzków opłucnej ściennej lewostronnej i  guzki w  okolicy podprzeponowej lewej odpowiadające obrazowi rozsianego procesu nowotworowego, a  także brak śledziony (ryc. 5, 6). Biopsja płuca wykazała obecność komórek mezenchymalnych średniej wielkości bez cech atypii, z sugestią patologa o potrzebie badania doraźnego z biopsji otwartej. W trakcie lewostronnej minitorakotomii stwierdzono zarośniętą jamę opłucnej, liczniejsze niż w obrazie KT miękkie, czarne naciekające zmiany guzowate opłucnej, płuca i okienka aortalno-płucnego śr. 0,5-3 cm. Zmiany najliczniej występowały w okolicy uwidocznionej śródoperacyjnie blizny przepony po przebytym urazie. Wszystkie zmiany przypominały i  naśladowały przerzuty czerniaka złośliwego, jak w innych przypadkach operowanych zarówno przez autorów tego, jak i innych doniesień (12, 13, 26, 68). Z uwagi na obraz rozsianego procesu pobrano jedynie pojedyncze fragmenty tkankowe zmian i zakończono zabieg. Histopatologicznie

The issues of the Polish Journal of Surgery 2006; 78: 1012-1016 and the Polish Pneumonology and Allergology 2008; 76: 456-459 published the description of the case of autotransplants of the splenic tissue in the form of a tumour of the left lung in a 43 year old patient, who was subjected to laparotomy due to traumatic reasons, but did not have any documentation of previous treatment (45, 46). The circumferential shadow of the left lung was detected radiologically. From the operation until now, the course of the affection has been asymptomatic and the ground for the hospitalization was the prolonged bronchitis. The diagnostics made use of e.g. CT and sonography of the thorax and the abdominal cavity, bronchofiberoscopy and fine-needle biopsy (FNAB) of the round shadow in the left lung. A change with 3cm diameter was visible in the left lung together with several smaller nodules of the left-sided parietal pleura and some nodules in the left subdiaphragmatic area corresponding to the image of the metastatic carcinoma process as well as the lack of spleen (fig. 5, 6). The lung biopsy indicated the presence

Ryc. 5. Ognisko TS (strzałka), o wyglądzie cienia krągłego płuca lewego w polskim przypadku Fig. 5. TS (arrow) as well, as coin lesion of the left lung of the polish case

Ryc. 6. Wewnątrzotrzewnowe ognisko splenosis (strzałka) w lewym podżebrzu w polskim przypadku Fig. 6. Focus of the intraperitoneal splenosis (arrow) in the upper left abdominal field of the polish case

material and Rudowski, Orłowski, Barcikowski, Zieliński and Badowski reported the possible locations of the intrinsic implants within the thorax, there has been no mention about TS encountered in the available Polish literature since 2006.

Polish report


Autoprzeszczepy tkanki śledziony w obrębie jamy opłucnej i płuca

cały uzyskany materiał określono jako autoprzeszczepy tkanki śledzionowej. W  okresie późniejszym, uzgodnionym z chorym, wykonano badania kontrolne pod kątem aktywności tkanki śledzionowej. Chorego poddano scyntygrafii z użyciem koloidu siarczkowego znakowanego 99mTc z uwidocznieniem licznych miejsc gromadzenia radioizotopu. Miejsca te korelowały z  obrazem KT i  odpowiadały ogniskom splenosis tak w  obrębie jamy otrzewnej, jak i  w  płucu lewym, przy jednoczesnym braku cech asplenii (indeks ciałek Howella-Jolly’ego – 1/preparat, akantocyty – 3-4/1000 erytrocytów, sferocyty sporadyczne/preparat, krwinki tarczowate – 2/1000 erytrocytów, krwinki uszkodzone – 2-3/1000 erytrocytów oraz poziom przeciwciał klasy IgM – 1,95 g/l, norma 0,5-3,5  g/l) (ryc. 7). Pozostałych wariantów scyntygrafii nie wykonano z powodu trudności technicznych. Wywiad i  przebieg polskiego przypadku mieści się w obrazie opisywanym w światowym piśmiennictwie. Znaczącym utrudnieniem dla wstępnej oceny był brak dokumentacji z leczenia w okresie przebytego urazu śledziony, łącznie z brakiem

Ryc. 7. Liczne ogniska gromadzenia izotopu w jamie otrzewnej (b) oraz pojedyncze ognisko nadprzeponowo w miejscu guza płuca lewego (a). Po prawej stronie widoczna wątroba (c) Fig. 7. Numerous focuses of intensive concentration of technetium in the abdominal field (b) and above the left hemidiaphragm in the position of tumor of the left lung (a). Position of the liver (c)

1061

of the mesenchymal cells of medium size without any features of atypia. The pathologist suggested the necessity for an immediate examination from the open biopsy. The left-sided minithoracotomy indicated the diffuse pleural adhesions as well as more numerous, in comparison with the CT image, soft, black, infiltrating tumorous changes with the diameter of 0.5-3  cm in the pleura, the lung and the aortic-pulmonary window. The changes were most numerous in the area of the scar on the diaphragm after a suffered injury, which was revealed during the operation. All the changes reminded and mimicked the metastases of the malignant melanoma, as in other cases operated by the authors of this and other reports (12, 13, 26, 68). In view of the spread process, only singular tissue fragments of the changes were taken and the procedure was finished. Histopathologically all the material was described as the autotransplants of the splenic tissue. In a later period, agreed with the patient, control examination was conducted as regards the activity of the splenic tissue. The patient was subjected to scintigraphy with the use of sulphur colloid marked with 99mTc and numerous locations of the radioisotope accumulation were visible. These locations correlated with the CT image and corresponded to the focuses of splenosis within the peritoneal cavity as well as in the left lung with simultaneous lack of any features of asplenia (Howell-Jolly bodies index – 1/preparation, acanthocytes – 3-4/1000 erythrocytes, spherocytes sporadic/preparation, shield-shaped blood cells – 2/1000 erythrocytes, damaged blood cells – 2-3/1000 erythrocytes and the level of antibodies of class IgM – 1.95 g/l, norm 0.5-3.5 g/l (fig. 7). The other variants of the scintigraphy were not used due to technical problems. The interview and the course of the Polish case fits with the image described by the international literature. A serious difficulty for the initial evaluation was the lack of documentation from the treatment in the period of the suffered spleen injury together with the lack of any knowledge on the damage of the diaphragm. The radiological image, similarly to other reports, required differentiation from the metastatic carcinoma and the difficulties with the evaluation of the material from the FNAB, similarly to some reports, justified the qualification for the open biopsy of the lung. It is also important to add


1062

J. Wójcik, T. Grodzki

informacji o  uszkodzeniu przepony. Obraz radiologiczny, podobnie jak w innych doniesieniach, wymagał różnicowania z  rozsianym nowotworem, a trudności w ocenie materiału z BAC podobnie jak w części doniesień uzasadniały kwalifikację do otwartej biopsji płuca. Należy dodać, iż w naszym przypadku wideotorakoskopia nie miałaby zastosowania z uwagi na zarośniętą jamę opłucnej. W diagnostyce przedoperacyjnej polskiego przypadku nie wykonano oceny rozmazu krwi obwodowej ani badań scyntygraficznych koncentrując się na potencjalnym, onkologicznym aspekcie uwidocznionych zmian. Ich zastosowanie w przyszłości do tak wybranych przypadków stanowi rekomendację kliniczną. Omówienie Thoracic splenosis jest rzadkim powikłaniem ciężkich urazów brzuszno-piersiowych z  przebytą, udokumentowaną splenektomią, w  których dochodzi do rozwoju ektopowych, wszepionych ognisk tkanki śledzionowej o potencjalnej, korzystnej dla chorego aktywności immunologicznej, sekwestracyjnej i fagocytarnej. Thoracic splenosis często współistnieje z ogniskami splenosis w obrębie jamy otrzewnej (45, 46, 61, 62). Do chwili obecnej opisano w  piśmiennictwie światowym więcej niż 70 takich przypadków, prawie zawsze w obrębie lewej strony klatki piersiowej. Przyczyną urazu były bądź wypadki komunikacyjne, bądź postrzały. Zmiany o  typie obwodowych cieni krągłych lub nacieków opłucnowo-śródpiersiowych, wykryte radiologicznie w  wiele lat po przebytym urazie, miały trudną do ustalenia etiologię i naśladowały rozsiew choroby nowotworowej. Przyczyną hospitalizacji dla chorych bezobjawowych były wykryte zmiany radiologiczne, a dla części chorych najczęściej nieokreślone bóle lewej strony klatki piersiowej. W większości przypadków diagnostyka onkologiczna ogniskowała się na BAC i otwartej biopsji płuca. Jeśli jednak podejrzewano zjawisko splenosis, koncentrowano się na badaniach scyntygraficznych, unikając działań operacyjnych, co jest „złotym standardem” u tych chorych (52, 54, 65, 72). Należy jeszcze raz podkreślić, że chory diagnozowany z  powodu zmian w płucach, zwłaszcza lewostronnych, z przebytą pourazową splenektomią, nawet przy niepełnym wywiadzie co do penetracji urazu przez przeponę, musi być podejrzany o  obecność

that in our case the videothoracoscopy would not have any use due to the diffuse pleural adhesions. The postoperative diagnostics of the Polish case did not involve the evaluation of the circumferential blood smear or any scintigraphic examinations concentrating on the potential, oncological aspect of the visible changes. Their use for such chosen cases in the future is a clinical recommendation.

Conclusion TS is a rare complication of the acute abdominal-thoracic injuries with the undergone, documented splenectomies, which involve the development of the ectopic, implanted focuses of the splenic tissue with the potentially beneficial for the patient immunological, sequestrial and fagocytary activity. TS very often coexists with the focuses of splenosis within the peritoneal cavity (45, 46, 61, 62). Until recently the international literature has described over seventy such cases, almost always within the left side of the thorax. The reasons were either traffic accidents or shots. Changes of the type of the circumferential circular shadows or pleural-mediastinal infiltrations detected radiologically many years after the suffered injury had the etiology, which was difficult to specify and imitated the metastatic carcinoma. The reason for the hospitalization of the asymptomatic patients were the detected radiological changes and, for some patients, most often the unspecified pains in the left side of the thorax. In most cases, the oncological diagnostics focused on the FNAB and the open biopsy of the lung. However, if splenosis was suspected, the concentration was on the scintigraphic examinations and avoidance of the operative procedures, which is a “golden standard” in these patients (52, 54, 65, 72). It is also important to emphasise once again that the patient diagnosed because of the changes in the lungs, especially left-sided ones, with the undergone posttraumatic splenectomy, even with incomplete interview regarding the penetration of the injury through the diaphragm, must be suspected of the presence of the focuses of splenosis within the thorax. The diagnostic standard including sonography, CT, bronchofiberoscopy, fineneedle biopsy and, in some cases, PET must be supplemented with, at least, scintigraphy


Autoprzeszczepy tkanki śledziony w obrębie jamy opłucnej i płuca

ognisk splenosis w  obrębie klatki piersiowej. Standard diagnostyczny, obejmujący USG, TK, bronchofiberoskopię, biopsję cienkoigłową, a w części przypadków PET, musi być uzupełniony o  co najmniej scyntygrafię z  użyciem znakowanego technetem 99mTc koloidu siarczkowego i o rozmaz krwi obwodowej, który przy aktywności ognisk TS nie powinien wykazywać cech asplenii. Być może w najbliższej przyszłości SPIO-MRI stanie się równoważnym priorytetem diagnostycznym dla przypadków TS w stosunku do badań scyntygraficznych. Osobnym zagadnieniem jest współistnienie raka i innych nowotworów, zwłaszcza chłoniaków i ognisk splenosis w obrębie napotkanych zmian w płucach lub jamie opłucnej, wykryte już w 4 przypadkach (12, 34, 37, 66, 69). Warto również zwrócić uwagę, że pierwotny naczyniakomięsak śledziony, dający przerzuty do jamy otrzewnej i do płuc, może wyglądem naśladować splenosis (99). Decyzja o  poddaniu chorego wyłącznie obserwacji musi więc uwzględniać pełną ocenę wszystkich napotkanych zmian. Brak postępów w  diagnostyce nieinwazyjnej upoważnia do decyzji o otwartej biopsji płuca, choć wykorzystanie wideotorakoskopii z uwagi na uprzednio penetrujący do opłucnej rodzaj urazu, z tendencją do jej zarośnięcia, nie zawsze jest możliwe (28, 48, 65). Omówiony przez autorów pracy przypadek jest jak dotąd pierwszym polskim opisem splenosis o  lokalizacji płucno-opłucnowej, a  doświadczenie płynące z tak unikalnego obrazu klinicznego winno być pomocnym w diagnostyce i leczeniu chorych z cieniami krągłymi płuc i naciekami opłucnej wg zasady: „Consider the diagnosis of splenosis for soft tissue masses long after any splenic injury” i „If you suspect it, you can avoid thoracotomies” (13, 100).

1063

with the use of sulphur colloid marked with technetium99mTc and the circumferential blood smear, which, in case of the active focuses of TS, should not exhibit any features of asplenia. Probably, in the near future SPIO-MRI will become an equivalent diagnostic priority for the cases of TS in relation to the scintigraphic examinations. A separate problem is the coexistence of carcinoma and other malignancies, especially lymphomas, and focuses of splenosis within the encountered changes in the lungs or pleural cavity already detected in 4 cases (12, 34, 37, 66, 69). It is also worth mentioning that the splenic angiosarcoma, with metastases to the peritoneal cavity and the lungs might imitate splenosis in its appearance (99). The decision about subjecting the patient to observation must, thus, take into account the complete evaluation of all the encountered changes. The lack of progress in the non-invasive diagnostics justifies the decision about the open biopsy of the lung although the use of videothoracoscopy is not always possible due to the previous type of injury penetrating into the pleura with a tendency for its adhesion (28, 48, 65). The case described by the authors has, so far, been the first Polish report of splenosis with pulmonary-pleural location and the experience following from such unique clinical image should be helpful in diagnostics and treatment of the patients with round shadows in the lungs and pleural infiltrations in accordance with the following rule: „Consider the diagnosis of splenosis for soft tissue masses long after any splenic injury” and „ If you suspect it, you can avoid thoracotomies” (13, 100).

PIŚMIENNICTWO / references 1. Barcikowski S, Kozak J, Leksowski K: Heterotopowa autotransplantacja tkanki śledzionowej – splenosis. Pol Tyg Lek 1984; 39: 841-43. 2. Al-Ahmadi M, Brundage S, Brody F et al.: Splenosis of the mesoappendix: case report and review of the literature. J R Coll Surg Edinb 1998; 43: 200-02. 3. Harsh Mohan, Amanjit, Bhardwaj S et al.: Splenunculi – Report of three cases. J Anat Soc India 2002; 51: 70-71. 4. Jariwalla AG, Al. -Nasiri NK: Splenosis pleurae. Thorax 1979; 34: 123-24.

5. Ashour M, Butchart EG, Breckenridge IM: Simultaneous intrathoracic and peritoneal splenosis with spontaneous regression of intrathoracic splenosis. J R Coll Surg Edinb 1985; 30: 261-63. 6. Zieliński S, Parafiniuk W, Ostrowski M i wsp.: Experimental autogenous grafting of spleen tissue in the peritoneum. Folia Morphol 1975; XXXIV: 157-65. 7. Badowski A, Dumański Z: Autotransplantacja miąższu śledziony. Wiad Lek 1984; XXXVII: 948-54. 8. Orłowski T, Badowski A, Forgalski W  i  wsp.: Próba implantacji tkanki śledzionowej w przypad-


1064

J. Wójcik, T. Grodzki

ku doraźnej splenektomii. Wiad Lek 1983; XXXVI: 709-15. 9. Ziarek S, Sawaryn T, Guzy R i wsp.: Autogenne przeszczepy tkanki śledzionowej do mięśni powłok brzusznych. Przegl Lek 1986; 43: 375-78. 10. Zieliński S, Domagała W: Wszczepione odpryski śledziony powodujące niedrożność jelit. Pol Przegl Chir 1972; XLIV: 1561-63. 11. Nielsen JL, Elleguard J, Marqversen J et al.: Detection of splenosis and ectopic spleen with 99 mTc labeled heat damaged autologous erythrocytes in 90 splenectomized patients. Scan J Haematol 1981; 27: 51-56. 12. Huang AH, Shaffer K: Case 93: thoracic splenosis. Radiology 2006; 239: 293-96. 13. Khosravi MR, Margulies DR, Alsabeh R et al.: Consider the diagnosis of splenosis for soft tissue masses long after any splenic injury. Am Surg 2004; 70: 967-70. 14. Buchino JJ, Buchino JJ: Thoracic splenosis. South Med J 1998; 91: 1054-56. 15. Badowski A: Badania doświadczalne i kliniczne nad implantacją miąższu śledziony po splenektomii [Rozprawa habilitacyjna]. CWSK CKP WAM, Warszawa 1986; 3-216. 16. Fibak J, Nalewaj B, Sowiński J et al.: Autogenny przeszczep śledziony. Pol Tyg Lek 1984; XXXIX: 7221-22. 17. Galloro P, Marsylia GM, Nappi O: Hepatic splenosis diagnosed by fineneedle cytology. Pathologica 2003; 95: 57-59. 18. Dwyer NT, Whlan TF: Renal splenosis presenting as a renal mass. Can J Urol 2005; 12: 271012. 19. Alaraj AM, Chamoun RB, Dahdaleh NS et al.: Thoracic splenosis mimicking thoracic schwannoma: case report and review of the literature. Surg Neurol 2005; 64: 185-88. 20. Bizekis CS, Pua B, Glassman LR: Thoracic splenosis: mimicry of a neurogenic tumor. J Thorac Cardiovasc Surg 2003; 125: 1155-56. 21. Fiamingo P, Veroux M, Da Rold A et al.: A rare diagnosis for a pancreatic mass: splenosis. J Gastrointest Surg 2004; 8: 915-16. 22. Velitchkov NG, Kjossev KT, Losanoff JE et al.: Subcutaneous splenosis: a clue to diagnosis of thoracic splenosis. J R Coll Surg Edinb 2000; 45; 66. 23. Vento JA, Peng F, Spencer RP et al.: Massive and widely distributed splenosis. Clin Nucl Med 1999; 24: 845-46. 24. McKeen S, Dharsono F: Thoracic splenosis: diagnosis of a case based on history and computerized tomography. Austral Radiol 2007; 51: B246B249. 25. Miller JS, Nunez A, Espada R: Thoracic splenosis 25 years after gunshot wound to the abdomen. J Trauma 2001; 50: 149-50. 26. Rickert C H, Maasjosthusmann U, Pobst-Cousin S et al.: A unique case of cerebral spleen. Am J Surg Pathol 1998; 22: 894-96. 27. Singh P, Munn NJ, Patel HK: Thoracic splenosis. N Eng J Med 1995; 333: 882.

28. Khan AM, Manzoor K, Gordon D et al.: Thoracic splenosis: A diagnosis by history and imaging. Respirology 2008; 13: 481-83. 29. Roucos S, Tabet G, Jebara VA et al.: Thoracic splenosis. Case report and literature review. J Thorac Cardiovac Surg 1990; 99: 361-63. 30. Wold PB, Farrell MA: Pleural nodularity in a  patient with pyrexia of unknown origin. Chest 2002; 122: 718-20. 31. Ruffini E, Asioli S, Filosso PL et al.: Intrathoracic splenosis: a case report and an update of invasive and noninvasive diagnostic techniques. J Thorac Cardiovasc Surg 2007; 134: 1594-95. 32. Papakonstantinou C, Christoforidis E, Vasiliadis K et al.: Thoracic splenosis twenty nine years after traumatic splenectomy mimicking intrathoracic neoplasm. Eur Surg Res 2005; 37: 76-78. 33. Hietala EM, Hermunen H, Kostiainen S: Intrathoracic splenosis. Report a case simulting esophageal leiomyoma. Scand J Thorac Cardiovasc Surg 1993; 27: 61-63. 34. Kwan AJ, Drum DE, Ahn CS et al.: Intrathoracic splenosis mimicking metastatic lung cancer. Clin Nucl Med 1994; 19: 93-95. 35. Renne G, Coci A, Biraghi T et al.: Fine needle aspiration of thoracic splenosis: a case report. Ann Thorac Surg 1999; 68: 243-44. 36. Yousem SA: Thoracic splenosis. Ann Thorac Surg 1987; 44: 411-12. 37. Syed S, Zaharopoulos P: Thoracic splenosis diagnosed by fineneedle aspiration cytology: a case report. Diagn Cytopathol 2001; 25: 321-24. 38. Gaedcke G, Storz K, Braun S et al.: Thoracic splenosis with symptoms of coronary heart disease. Dtsch Med Wochenschr 1999; 124: 958-61. 39. Gopal K, Jones MT, Greaves SM: An unusual cause of chest pain. Chest 2004; 125: 1536-38. 40. Cordier JF, Gamondes JP, Marx P et al.: Thoracic splenosis presenting with hemoptysis. Chest 1992; 102: 626-27. 41. Fidvi SA, Kroop SA, Klein SA: Posttraumatic thoracic splenosis and chronic aortic pseudoaneurysm. J Thorac Imaging 1999; 14: 300-302. 42. Kumbasar U, Doner E, Enon S et al.: Thoracic splenosis. Tur J Haematol 2005; 22: 147-49. 43. Thourani VH, Sharma J, Duarte IG et al.: Intrathoracic splenosis. Ann Thorac Surg 2005; 80: 1934-36. 44. Grodzki T, Alchimowicz J, Sedlaczek AM i wsp.: Ocena przydatności biopsji aspiracyjnej cienkoigłowej w  torakochirurgii. Pol Przegl Chir 2003; 75: 276-84. 45. Wójcik J, Grodzki T, Kaseja K: Autoprzeszczepy tkanki śledziony w obrębie jamy opłucnej i płuca – opis przypadku. Pol Przegl Chir 2006; 78: 1014-18. 46. Wójcik J, Grodzki T, Kozłowska I i wsp.: Przydatność badań scyntygraficznych w  diagnostyce autoprzeszczepów śledzionowych do płuc – opis przypadku. Pneumonol Alergol Pol 2008; 76: 45659.


Autoprzeszczepy tkanki śledziony w obrębie jamy opłucnej i płuca

47. Kądziołka W, Lis A, Zamorski P: Transtorakalna biopsja igłowa pod kontrolą usg. Pneumonol Alergol Pol 1998; 68: 88-93. 48. Gezer S, Gulhan SS, Altinok T et al.: Rare cause of pleural nodularity: Splenosis. J Natl Med Assoc 2006; 98: 1342-44. 49. Itinteang T, McGiven JR, Koleda CB et al.: Thoracic splenosis: a treatment approach. Med J Austral 2006; 184: 416. 50. Tsunezuka Y, Sato H: Thoracic splenosis; from a thoracoscopic viewpoint. Eur J Cardiothorac Surg 1998; 13: 104-106. 51. Limonard G, Joosten J, Berk Y et al.: A 37-yearold woman with an accidentally found mediastinal nodule. Chest 2008; 133: 1508-11. 52. Gaines JJ, Crossy JH, Kamath V: Diagnosis of thoracic splenosis by trucut needle biopsy. Am Rev Respir Dis 1986; 133: 1199-1201. 53. Sarda R, Sproat I, Kurtycz D et al.: Pulmonary parenchyma splenosis. Diagn Cytopathol 2001; 24: 352-55. 54. Carlston BR, McQueen S, Kimbrell F et al.: Thoracic splenosis. Diagnosis of a case by fine needle aspiration cytology. Acta Cytol 1988; 32: 9193. 55. O’Connor JV, Coleman Brown C, Thomas JK et al.: Thoracic splenosis. Ann Thorac Surg 1998; 66: 552-53. 56. Hagman TF, Winer-Muram H, Meyer CA et al.: Superiority of technetium 99mTc heat-damaged RBC imaging. Chest 2001; 120: 2097-98. 57. Bidet AC, Schmidt GD, Mass J et al.: Diagnosis of splenosis: the advantage of splenic scintiscanning with 99mTc heat damaged red blood cells. Eur J Nucl Med 1986; 12: 357-58. 58. Moncada R, Wiliams V, Fareed J et al.: Thoracic splenosis. AJR 1985; 144: 705-06. 59. Prosch H, Oschatz E, Pertusini E et al.: Diagnosis of thoracic splenosis by ferum-oxides-enhanced magnetic resonance imaging. J Thorac Imaging 2006; 21: 235-37. 60. Scales FE, Lee ME: Nonoperative diagnosis of intrathoracic splenosis. AJR 1983; 141: 1273-74. 61. Normand JP, Rioux M, Dumont M et al.: Thoracic splenosis after blunt trauma: frequency and imaging findings. AJR 1993; 161: 739-41. 62. Naylor MF, Karstaedt N, Finck S et al.: Non­ invasive methods of diagnosing thoracic splenosis. Ann Thorac Surg 1999; 68: 243-44. 63. Horger M, Eschmann SM, Lengerke C et al.: Improved detection of splenosis in patients with haematological disorders: the role of combined transmission-emission tomography. Eur J Nucl Med 2003; 30: 316-19. 64. Gayed IW, Elshazly SM: Intrathoracic splenosis: status after a  motor vehicle accident. Clin Nucl Med 2000; 25: 1045-46. 65. Yammine JN, Yatim A, Barbari A: Radionuclide imaging in thoracic splenosis and a  review of the literature. Clin Nucl Med 2003; 28: 121-23. 66. Hardin V, Morgan ME: Thoracic splenosis. Clin Nucl Med 1994; 19: 438-40.

1065

67. Madjar S, Weissberg D: Thoracic splenosis. Thorax 1994; 49: 1020-22. 68. White CS, Meyer CA: General case of the day. Thoracic splenosis. Radiographics 1988; 18: 25557. 69. Artinian MA, Giliam JI: CT of intrathoracic splenosis In the presence of bronchogenic carcinoma. J Comput Assist Tomogr 1993; 17: 827-28. 70. Barcikowski S, Kozak J, Leksowski K: Usunięcie śledziony jako problem kliniczny. Pol Tyg Lek 1983; XXXVIII: 661-63. 71. Urasiński I, Zdziarska B, Fiedorowicz-Fabrycy I et al.: Hematologia kliniczna. PAM, Szczecin 1996, s. 7-212. 72. Backhus LM, Bremner RM: Images in clinical medicine. Intrathoracic splenosis after remote trauma. N Eng J Med 2006; 355: 1811. 73. Urasiński I: Splenektomia w świetle współczesnych poglądów. Pol Tyg Lek 1982; XXXVII: 110912. 74. Bordlee RP, Eshaghi N, Oz O: Thoracic splenosis. MR demonstration. J Thorac Imaging 1995; 10: 146-49. 75. Rudowski W: Accesory spleens: clinical significans with particular reference to the recurrence of idiopathic thrombocytopenic purpura. Word J Surg 1985; 9: 422-30. 76. Rudowski W, Pawelski S: Chirurgia śledziony. PZWL, Warszawa 1982, s. 11-258. 77. Or,łowski T, Piecuch T: Śledziony dodatkowe i  ich znaczenie w  chirurgii. Lek Wojsk 1959; 35: 993-97. 78. Wkisbroth SH, Fox RR, Scher S et al.: Accessory spleens in domestic rabbits (Oryctolagus cuniculus). II. Increased frequency in hematological diseases and experimental induction with phenylhydrazine. Teratology 2005; 13: 253-62. 79. Balacumaraswami L, Yeatman M, Ghosh AK et al.: Accessory spleniculi in the right hemithorax. Ann Thorac Surg 2002; 74: 2172-74. 80. Badowski A: Człowiek po splenektomii. Lek Wojsk 1985; III: 375-81. 81. Lasek J, Piskorzyńska M, Lipiński J i wsp.: Stan kliniczny i  odpornościowy chorych po wycięciu śledziony z  powodu urazu. Pol Przegl Chir 1985; 57: 399-403. 82. Bernatowska E, Mikołuć B, Pietrucha B i wsp.: Ryzyko zakażeń pneumokokowych u  pacjentów z asplenią. Ped Pol 2005; 80: 575-78. 83. Szczepanik A: Częściowe wycięcie śledziony z powodu torbieli – piętnastoletnia ocena leczenia operacyjnego. Pol Merk Lek 2008; XXIV: 25456. 84. Jonecko A, Małek P: Obserwacje kliniczne i laboratoryjne u chorych po splenektomii. Wiad Lek 1984; XXXVII: 501-10. 85. Robak T, Płużańska A: Zakażenia po usunięciu śledziony. Pol Tyg Lek 1981; XXXVI: 1357-59. 86. Badowski A, Paczyński A, Zaraś T i wsp.: Aktualne poglądy na autotransplantację tkanki śledzionowej w  przypadku splenektomii. Lek Wojsk 1984; VI: 684-92.


1066

J. Wójcik, T. Grodzki

87. Klimkiewicz-Wiesiołek E, Gacyk W, Dybicki J: Przypadek późnego uogólnionego zakażenia po usunięciu śledziony. Wiad Lek 1980; XXXIII: 174243. 88. Stokłosa B: Piorunująca posocznica po splenektomii z przyczyn urazowych u 6-letniego chłopca. Pol Przegl Chir 1990; 62: 450-51. 89. Fibak J: Technika postępowania operacyjnego w  autogennym przeszczepie tkanki śledzionowej. Pol Przegl Chir 1983; 55: 927-30. 90. Górecki W, Łyczakowska M: Autotransplantacja tkanki śledzionowej u szczura oraz jej wpływ na przebieg zakażenia paciorkowcem zapalenia płuc. Problemy Chirurgii Dziecięcej 1995; XXII: 36-42. 91. Sylwestrowicz T: Rola śledziony w patofizjologii układu płytkowotwórczego oraz wpływ splenektomii na trombocytokinetykę. Acta Haemat Pol 1981; XII: 48-51. 92. Kozak J, Leksowski K: Zagadnienia splenektomii w materiale klinicznym. Biuletyn WAM 1989; XXXII: 47-51. 93. Mazurkiewicz I, Gawrych E, Juszkiewicz P: Postępowanie w torbielach śledziony. Ped Pol 2001; LXXVI: 223-28.

94. Gajewski P, Stachów J: Transplantacja autogennej tkanki śledzionowej w urazowych splenektomiach u  dzieci. Pamiętnik 50. Zjazdu TCHP; Kraków 18-20 września 1980; s. 1052-56. 95. Fibak J, Burchardt W, Murawa P i wsp.: Przypadek splenosis powodujący niedrożność z zadzierzgnięcia i rozległą martwicę jelita. Pol Tyg Lek 1986; XLI: 1049-50. 96. Kamocki Z, Markiewicz W: Samoistne pęknięcie dodatkowej śledziony. Pol Przegl Chir 1988; 60: 746-48. 97. Badowski A, Dumański Z, Zaraś T: Model do badań doświadczalnych nad wszczepianiem miazgi śledziony w braku sieci. Lek Wojsk 1991; II: 141-47. 98. Misiak A, Szczepanik A, Huszcza S i wsp.: Splenektomia laparoskopowa a splenektomia klasyczna w małopłytkowości samoistnej – porównanie kosztów i ocena wczesnych wyników. Pol Przegl Chir 2004; 76: 607-17. 99. Janas M, Błoch P: Pierwotny naczyniakomięsak krwionośny śledziony. Pol Merk Lek 2002; XIII: 333-35. 100. Maqbul KA, Andrew B: If you suspect it, you can avoid thoracotomies. J Natl Med Assoc 2007; 98: 94-95.

Pracę nadesłano: 1.10.2009 r. Adres autora: 70-891 Szczecin-Zdunowo, ul. A. Sokołowskiego 11


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2009, 81, 11, 1067–1071

WSPOMNIENIE POŚMIERTNE OBITUARY

PROF. DR HAB. STANISŁAW ŚWITKA 1929-2009 W  dniu 31 sierpnia 2009 roku w  następstwie wypadku komunikacyjnego zmarł wspaniały lekarz chirurg, naukowiec i  nauczyciel akademicki, emerytowany profesor zwyczajny dr hab. med. Stanisław Świtka. Wieloletni zastępca kierownika obecnej Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej, Gastroenterologicznej i Onkologicznej (d. Żywienia) Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego. Profesor Stanisław Świtka urodził się 25 listopada 1929 roku w  Sieciechowie, gdzie ukończył szkołę podstawową. W czasie okupacji uczęszczał do Szkoły Technicznej w Radomiu, jednocześnie ucząc się na tajnych kompletach. Po wyzwoleniu rozpoczął naukę w Państwowym Gimnazjum i Liceum im. Jana Kochanowskiego w Radomiu, które ukończył w 1949 roku. Po otrzymaniu świadectwa dojrzałości, rozpoczął studia na Wydziale Lekarskim UMCS w Lublinie, które po dwóch latach kontynuował na Wydziale Lekarskim Uniwersytetu Warszawskiego, a ukończył już w Akademii Medycznej w Warszawie w 1954 roku, uzyskując dyplom lekarza. W czasie studiów w latach 1952-1954 pracował w  charakterze zastępcy asystenta w Zakładzie Chirurgii Operacyjnej i Anatomii Topograficznej Akademii Medycznej w Warszawie. Pracę zawodową rozpoczął w roku 1955 początkowo jako lekarz Izby Przyjęć Państwowego Szpitala Klinicznego nr 1 w  Warszawie i wolontariusz, a od roku 1957 jako asystent na oddziale chirurgicznym VI B kierowanym przez prof. Jana Zaorskiego, a po jego śmierci i przemianowaniu oddziału na Katedrę i III Klinikę Chirurgiczną przez prof. Jana Raczyńskiego. W  roku 1958 uzyskał specjalizację pierwszego, a w 1964 drugiego stopnia w zakresie chirurgii ogólnej. W 1961 roku został przeniesiony na etat nauczyciela – pracownika nauko-

On 31 August 2009, an excellent surgeon, scientist and academic teacher, professor emeritus dr hab. Stanisław Świtka, M.D., died as a consequence of a traffic accident. He was a long standing deputy head of current Chair and Clinic of General, Gastroenterological and Oncological (formerly Nutrition) Surgery of Medical University of Warsaw. Professor Stanisław Świtka was born on 25 November 1929 in Sieciechów, where he graduated from a primary school. During occupation, he went to Technical School in Radom, concurrently taking part in secret education. After liberation, he started his education in Jan Kochanowski National High School in Radom and graduated in 1949. Thereafter he entered Medical Faculty UMCS in Lublin and after 2 years he continued his education on Medical Faculty of University of Warsaw while he graduated from Medical Academy of Warsaw in 1954, becoming a medical doctor. During his university years 1952-1954, he worked as a deputy assistant in Department of Operative Surgery and Topographic Anatomy, Medical Academy of Warsaw. He started his professional career in 1955, initially as a physician in Emergency Department of National Clinical Hospital no. 1 in Warsaw and volunteer and from 1957 as an assistant in department of surgery VI B headed by prof. Jan Zaorski, and after his death and after the department was renamed to Chair and Clinic of Surgery, by prof. Jan Raczyński. In 1958 he became 1st degree specialist and in 1964 – 2nd degree specialist in general surgery. In 1961 he obtained an academic post – researcher-academic employee in 3rd Clinic of Surgery, Medical Academy of Warsaw. In 1966 he obtained Ph.D. in medical sciences basing on his Ph.D. thesis titled: „Lec-


1068

Wspomnienie pośmiertne

wo-dydaktycznego w III Klinice Chirurgicznej Akademii Medycznej w Warszawie. W 1966 roku na podstawie pracy pt. „Leczenie operacyjne żylaków kończyn dolnych przy użyciu zgłębników polskiej produkcji” uzyskał stopień naukowy doktora medycyny. W latach 1967-1968 przeszedł roczne szkolenie zagraniczne pracując w Law Hospital w Szkocji w ramach urlopu naukowego oraz kilkakrotnie uczestniczył w międzynarodowych zjazdach i kongresach m.in. w Londynie, Cambridge, Debreczynie, Karlowych Varach, Taszkiencie i in. W 1969 roku po przejściu na emeryturę prof. Jana Raczyńskiego kierownikiem Katedry i III Kliniki Chirurgicznej zostaje prof. Bruno Szczygieł, który pełni tę funkcję do 1999 roku. W 1970 roku ówczesny adiunkt Stanisław Świtka zostaje zastępcą kierownika Kliniki i pełni tę funkcję nieprzerwanie aż do chwili przejścia na emeryturę w  2000 roku uzyskując kolejne stopnie i tytuły w swojej karierze naukowej. W  roku 1977 na podstawie oceny dorobku naukowego i  pracy habilitacyjnej pt. „Wyniki stosowania zewnętrznego drenażu przewodu piersiowego w ostrym krwotoczno-martwiczym zapaleniu trzustki” uzyskał stopień naukowy doktora habilitowanego, a w następnym roku został powołany przez Ministra Zdrowia na stanowisko docenta. W 1995 roku uzyskał tytuł naukowy profesora, a  w  roku 2000 – stanowisko profesora zwyczajnego. Zainteresowania zawodowe i naukowe prof. Świtki były bardzo szerokie. Pierwsze prace badawcze dotyczyły ważnych problemów z zakresu chirurgii urazowej – rozpoznawania i leczenia obrażeń ciała ze szczególnym uwzględnieniem urazów twarzoczaszki i obrażeń wielonarządowych oraz chirurgii naczyniowej. Należy tu wymienić rozprawę doktorską oraz inne prace dotyczące postępowania i wyników leczenia w chorobach żył i tętnic kończyn dolnych. Chętnie i z powodzeniem współpracował z wybitnymi przedstawicielami innych specjalności, a mianowicie z gastroenterologami i diabetologami (prof. E. Butruk, prof. W. Karnafel, prof. J. Ławecki), neurologami (prof. I. HausmanowaPetrusewicz, prof. H. Kwieciński, dr H. Strugalska) i  z  dermatologami (prof. T. Chorzelski). Z tego okresu do niezwykle wartościowych należy zaliczyć pierwsze w piśmiennictwie polskim publikacje operowanych chorych z powodu glukagonoma oraz leczonych wycięciem grasicy z powodu miastenia gravis.

zenie operacyjne żylaków kończyn dolnych przy użyciu zgłębników polskiej produkcji” („Surgical treatment of varicose veins of lower limbs using catheters made in Poland”). In 1967-1968 he got an one year foreign scholarship and worked at Law Hospital in Scotland and participated in international conferences and congresses, e.g. in London, Cambridge, Debrecen, Karlowe Vary, Tashkient. In 1969, when prof. Jan Raczyński retired, prof. Bruno Szczygieł took over the 3rd Chair and Clinic of Surgery and held this post until 1999. In 1970 adjunct professor Stanisław Świtka became the deputy head of the head of the Clinic and held this post until he retired in 2000, obtaining successive degrees in his research career. In 1977, basing on assessment of his research career and habilitation thesis titled: „Wyniki stosowania zewnętrznego drenażu przewodu piersiowego w ostrym krwotocznomartwiczym zapaleniu trzustki” (“Results of external drainage of the thoracic duct in acute hemorrhagic-necrotic pancreatitis”) he obtained a degree of habilitated doctor and in 1978 he was appointed docent by Minister of Health. In 1995 he obtained a scientific degree of professor and in 2000 – the post of ordinary professor. Professional and research interest of prof. Świtka was very wide. His first research studies were related to important problems of traumatic surgery – diagnosis and treatment of injuries, especially of face injuries and multiorgan trauma and vascular surgery. His PhD thesis and other papers on the management and treatment of veins and arteries of lower limbs. He eagerly and successfully cooperated with prominent representative of other specialties, namely with gastroenterologists and diabetologists (prof. E. Butruk, prof. W. Karnafel, prof. J. Ławecki), neurologists (prof. I. Hausmanowa-Petrusewicz, prof. H. Kwieciński, dr. H. Strugalska) and dermatologists (prof.  T. Chorzelski). His very valuable papers from this period include first publications in Polish literature on patients operated for glucagonoma and treated with thymus resection for myasthenia gravis.


Wspomnienie pośmiertne

Jednakże na czoło opublikowanych prac, zarówno z uwagi na liczbę, jak i wartość merytoryczną wysuwają się publikacje z  zakresu chirurgii gastroenterologicznej. Początkowo dotyczyły one chirurgicznego leczenia choroby wrzodowej żołądka i dwunastnicy, nowotworów żołądka i jelita grubego, kalectwa dróg żółciowych i postępowania w zakażeniach chirurgicznych, aby skoncentrować się później na leczeniu chirurgicznym zapalnych i  nowotworowych chorób trzustki. Największa liczba publikacji zarówno doświadczalnych, jak i  klinicznych odnosi się do tematyki chirurgicznego leczenia chorób trzustki. Profesor Stanisław Świtka – jako jeden z  pierwszych chirurgów w  Polsce – rozpoczął na szeroką skalę leczenie chirurgiczne chorób trzustki, przede wszystkim nowotworów. Długoletnie doświadczenie w chirurgicznym leczeniu raka trzustki przedstawione w  licznych publikacjach jest jednym z największych materiałów w  Polsce. Prace te stanową istotny, oryginalny wkład prof. Świtki w optymalizację postępowania w przypadkach guzów trzustki, stanowią niekwestionowany dorobek w Polsce, wynosząc Klinikę do rangi ośrodka wiodącego w leczeniu tych nowotworów. W latach 1976-1985 był zastępcą kierownika rządowego programu naukowego PR-6 (kierownikiem był prof. Jan Nielubowicz) dotyczącego leczenia raka trzustki, a  w  latach 1996-2000 kierował kontynuacją tego projektu badawczego w ramach KBN pt. „Optymalizacja metod wykrywania/rozpoznawania i leczenia raka trzustki w makroregionie warszawskim”. Profesor Świtka jest autorem i współautorem 131 publikacji w czasopismach polskich i zagranicznych oraz 6 książek. Wygłosił również wiele referatów. Od początku swojej pracy w Klinice czynnie uczestniczy w działalności dydaktycznej prowadząc na bardzo dobrym poziomie i ciekawie zajęcia dydaktyczne ze studentami w formie ćwiczeń, seminariów i wykładów. Brał czynny udział w szkoleniu podyplomowym przygotowując lekarzy do egzaminów specjalizacyjnych z chirurgii, szkoleniu stażystów oraz wykładał na kursach doskonalących dla lekarzy. Przez wiele lat prowadził studenckie Koło Naukowe oraz zajmował się organizacją posiedzeń naukowych w Klinice. Pod Jego kierunkiem wielu lekarzy uzyskało pierwszy i drugi stopień specjalizacji z chirurgii ogólnej. Przez wiele lat był przewodniczącym Komisji Egzaminacyjnej na drugi sto-

1069

However, his most prominent papers, both with regard to number and contents, were from the area of gastroenterological surgery. Initially they concerned treatment of gastric and duodenal ulcer disease, gastric malignancy and large intestine malignancy, injury of Biliary tract and management of surgical infections, then they focused on surgical treatment of inflammatory and malignant pancreatic disease. The biggest number of publications, both experimental and clinical, were from the area of surgical treatment of pancreatic disease. Professor Świtka, as one of the first surgeons in Poland, started large scale surgical treatment of pancreatic disease, malignancies in particular. His extensive expertise in surgical treatment of pancreatic cancer, presented in his multiple publications, is one of the largest materials in Poland. These papers are a significant, original contribution of prof. Świtka to optimization of management of pancreatic tumors; they are unquestionable in Poland and make the Clinic the leading center in the treatment of these cancers. In 1976-1985 he was a deputy head of government research program PR-6 (prof. Jan Nielubowicz was its head) of the treatment of pancreatic cancer and he headed continuation of this research program titled “Optimization of detection/diagnosis and treatment of pancreatic cancer in Warsaw macroregion” in 1996-2000 in Committee for Scientific Research. Professor Świtka is an author and coauthor of 131 publications in Polish and foreign journals and 6 books. Furthermore, he had multiple presentations. Since the beginning of his work in the Clinic he actively participated in academic activities, teaching students, giving lectures, seminars and laboratories. He actively participated in postgraduate education, preparing medical doctors for specialization exams (surgery), education of interns and had lectures at training courses for medical doctors. For many years he supervised student research club and managed scientific sessions at the Clinic. Many medical doctors obtained first and second degree specialization from general surgery under his supervision. For many years he was a chairman of Examination Committee for degree specialization from general surgery, a member of the Education Council for 4th year


1070

Wspomnienie pośmiertne

pień z chirurgii ogólnej, członkiem Rady Pedagogicznej IV roku studiów oraz Rektorskiego Zespołu ds. Klinicznych, Kadrowych i Wydawnictw. Jest promotorem trzech przewodów doktorskich oraz recenzentem licznych prac doktorskich i habilitacyjnych. Był członkiem Towarzystwa Chirurgów Polskich, Sekcji Torakochirurgicznej i Sekcji Chirurgii Onkologicznej TCHP, Polskiego Towarzystwa Gastroenterologii oraz Komisji Terapii Chirurgicznej Komitetu Terapii Doświadczalnej PAN i Sekcji Żywienia Poza- i Dojelitowego Polskiego Towarzystwa Lekarskiego. Profesor Stanisław Świtka został wyróżniony m.in. Nagrodą Zespołową I stopnia Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej w 1977 roku oraz nagrodą Zarządu Głównego Polskiego Towarzystwa Gastroenterologii w 1983 roku. Ponadto, został uhonorowany Złotym Krzyżem Zasługi, odznaką „Za Wzorową Pracę w  Służbie Zdrowia”, medalem 40-lecia PRL oraz szeregiem nagród Rektora Akademii Medycznej za osiągnięcia dydaktyczno-naukowe. W czasie wieloletniej pracy w Klinice dał się poznać jako utalentowany i sumienny pracownik naukowy i doświadczony klinicysta o bardzo dobrym podejściu do chorego, głęboko zainteresowany całokształtem zagadnień dotyczących współczesnej chirurgii. Był wspaniałym ojcem, kochającym mężem i dziadkiem. Po przejściu na emeryturę całkowicie poświęcił się opiece nad schorowaną żoną. W  miarę możliwości wolny czas spędzał na wędkowaniu, co było Jego pasją od wielu lat i turystyce. Profesor Stanisław Świtka kochał chirurgię, ale w odbiorze nas wszystkich – też i chirurgia Jego kochała. Był niezwykle utalentowanym klinicystą i znakomitym chirurgiem-operatorem dla którego nie było rzeczy niemożliwych. Rzutki, odważny, operował z ogromną wyobraźnią i łatwością, co cechuje chirurgów obdarzonych wielkim talentem. Był wielkim autorytetem, a jednocześnie bardzo skromnym człowiekiem, który nie przywiązywał zbytniej wagi do tytułów i zaszczytów. Był ojcem nie tylko sukcesów, ale też odpowiedzialnie i  samotnie, do końca nie dając za wygraną, niósł brzemię niepowodzeń – wzbudzając tym ogromny szacunek u współpracowników. Podczas operacji asystujących Mu kolegów traktował zawsze z ogromną kulturą, nigdy nie podnosił głosu – w ten sposób mobilizując ich do maksymalnego skupienia i  wysiłku. Dla

of Medical Faculty and Rector’s Clinical, Staff and Publication Committee. He was a promotor of 3 Ph.D. theses and reviewer of multiple Ph.D. and habilitation theses. He was a member of Society of Polish Surgeons, Section of Thoracic Surgery and Section of Oncological Surgery of Society of Polish Surgeons, Polish society of Gastroenterology and Committee for Surgical Therapy of Committee of Experimental Therapy Polish Academy of Sciences, and Section of Parenteral and Enteral Nutrition Polish Medical Society. Professor Świtka obtained e.g. 1st degree Team Award of Miniter of Health and Social Care in 1977 and award of Executive Board of Polish Society of Gastroenterology in 1983. Furthermore he obtained Golden Cross of Merit, medal “For Distinguished Work in Health Care”, medal “40 years of PPR” and multiple awards of Rector of Medical Academy for teaching and research achievements. Over many years of his work at the Clinic, he was known as a talented and thorough researcher and experienced clinician with very good attitude towards a patient, deeply interested in whole modern surgery. He was a wonderful father, loving husband and grandfather. After his retirement, he was completely committed to caring for his sick wife. He spent his leisure time on fishing and tourism: his passions for many years. Professor Świtka loved surgery but, as we perceived it, the surgery loved him too. He was a very talented clinical and an extraordinary surgeon – operator. There was nothing that he could not do. He was energetic, brave, operated with great imagination and ease which was typical for surgeons with great talent. He was a very prominent figure but concurrently he was a very modest man who never minded titles and honors. He was a father of not only successes, but also carried his failures, in a responsible and lonely manner, not giving up until the very end; his coworkers respected him for that. He was very cultural during operations with regard to his assistants; he never raised his voice – mobilizing them to achieve maximal effort and concentration. For younger surgeons, operations by the Professor were always a wonderful “feast” due to their unique atmosphere and stoic calmness that he


Wspomnienie pośmiertne

młodych chirurgów operacje Profesora były zawsze wspaniałą „ucztą” poprzez tworzenie niepowtarzalnego klimatu i  iście stoickiego spokoju z  jakim rozwiązywał najtrudniejsze problemy. Młodzi lekarze niezwykle chętnie asystowali Profesorowi w  trakcie operacji, podczas codziennych wizyt w salach chorych i  lubili spędzać wolny czas w  Jego towarzystwie. Potrafił świetnie kierować zespołem lekarsko-pielęgniarskim. Taktowny, koleżeński i skromny był niezmiernie lubiany i ceniony przez kolegów, którym nigdy nie odmawiał pomocy i przyjacielskiej rady. „Wielu jest lekarzy z tytułu, niewielu z powołania” – te słowa Hipokratesa w pełni odnoszą się do Profesora Stanisława Świtki – wielkiego chirurga i lekarza z powołania. Kochany przez pacjentów, był otoczony ogromnym szacunkiem przez współpracowników za kompetencję, uczciwość i przecieranie nowych dróg do nowoczesnej chirurgii. „Non omnis moriar” cytując za Horacym – w  pamięci polskich chirurgów, w  tym i  Jego uczniów na zawsze pozostanie jako wspaniały człowiek, znakomity chirurg i nauczyciel. I  takim pozostanie w  naszej pamięci na zawsze.

1071

showed when solving even the most difficult problems. Young doctors were very eager to assist the Professor during his operations, during his daily visits in patient rooms and liked to spend their leisure time in the Professor’s company. He was wonderful in managing his team composed of doctors and nurses. He was tactful, friendly and modest, was liked and treasured by his colleagues very much; he never refused his help and friendly advice. “There are many doctors because of their degree, few because of their calling” – these words by Hippocrates fully reflect Professor Stanisław Świtka – a great surgeon and doctor by his calling. He was loved by his patients, surrounded by great respect by his coworkers because of his competence, honesty, and finding new paths to modern surgery. „Non omnis moria” quoting after Horace – in the memory of Polish surgeons, including his students, he will always remain as a wonderful man, excellent surgeon and teacher. And he will stay this way in our memory forever. Prof. dr hab. Ireneusz W. Krasnodębski


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2009, 81, 11, 1072–1078

R E G U LA M I N OGŁA S Z AN I A P R A C SUBMISSION REQUIREMENTS

1. W „Polskim Przeglądzie Chirurgicznym” (Pol Przegl Chir) zamieszczane są prace z zakresu chirurgii i związanych z nią dziedzin: redakcyjne, oryginalne, z chirurgii operacyjnej i usprawnień technicznych, spostrzeżenia kliniczne, prace historyczne, poglądowe, oceny książek, wspomnienia pośmiertne, sprawozdania stypendystów Fundacji Polski Przegląd Chirurgiczny z wyjazdów zagranicznych, kronika Towarzystwa, komunikaty oraz varia.

1. „Polish Journal of Surgery” (Pol Przegl Chir) accepts for publication papers on surgery and related fields, including editorial and original works, articles on operative surgery and technical improvements, clinical observations, historical articles, review papers, book reviews, obituary notices, reports from journeys to foreign centres made by the holders of scholarship founded by the Polish Journal of Surgery, chronicle of the Association of Polish Surgeons, news bulletins and varia.

Polityka wydawnicza „Polskiego Przeglądu Chirurgicznego”

Editorial Policy

Wydawca „Polskiego Przeglądu Chirurgicznego” kieruje się generalnymi zasadami zawartymi w Deklaracji Helsińskiej i oczekuje od autorów badań, których wyniki mają ukazać się na łamach „Przeglądu” przestrzegania zawartych w niej praw. Autorzy prac wykorzystujących modele zwierzęce zobowiązani są do przestrzegania zasad formułowanych przez Interdisciplinary Principles and Guidelines for the Use of Animals in Research, Testing, and Education przyjętych przez New York Academy of Sciences Adhoc Committee on Animal Research. Wszelkie prace zgłaszane do publikacji, wymagające zgody Komisji Etycznej, odpowiedniej do lokalizacji terytorialnej, powinny zawierać takową zgodę. Zasady dopuszczenia prac do druku. Prace zgłaszane do publikacji w „Polskim Przeglądzie Chirurgicznym” są oceniane pod względem wartości merytorycznej i poznawczej. Pismo przewodnie załączone do pracy, podpisane przez jej autorów, oznacza równocześnie zgodę na wszczęcie procedury oceny pracy. Nadesłane prace podlegają wstępnej ocenie przez Kolegium Redakcyjne. Prace niezgodne z Regulaminem Ogłaszania Prac nie podlegają dalszej ocenie i zostają odesłane autorom. W przypadku wstępnej kwalifikacji praca zostaje opatrzona numerem referencyjnym, który zostaje przekazany autorom jako odno-

„Polish Journal of Surgery” editors endorse the general rules of the Declaration of Helsinki and expect that all investigations involving humans will have been performed in accordance with these principles. For animal experimentation reported in the journal, it is expected that investigators will have observed the Interdisciplinary Principles and Guidelines for the Use of Animals in Research, Testing, and Education issued by the New York Academy of Sciences Adhoc Committee on Animal Research. All human and animal studies must have been approved by the investigators Institutional review board. Review process. Manuscripts are evaluated on the basis that they present new insights to the investigated topic, are likely to contribute to a research progress or change in clinical practice or in thinking about a disease. The signature of the corresponding author on the letter of submission signifies that these conditions have been fulfilled. Received manuscripts are first examined by the editors. Incomplete packages or manuscripts not prepared in the advised style will be sent back to authors without scientific review. The authors are notified with the reference number upon manuscript registration at the Editorial Office. The registered manuscripts are sent to independent experts for scientific


Regulamin ogłaszania prac

śnik do dalszej korespondencji. Praca zostaje przekazana do dalszej oceny merytorycznej przez niezależnych recenzentów, uznanych specjalistów danej dziedziny chirurgii. Praca zostaje skierowana do druku po uzyskaniu pozytywnej opinii recenzentów. Konflikt interesów. Autorzy zobowiązani są do ujawnienia powiązań finansowych z podmiotami gospodarczymi, których produkty w sposób wyraźny są zaznaczone w przedstawionej do oceny publikacji. Informacja ta pozostaje utajniona przez Redakcję do czasu zakończenia oceny i nie może wpływać na decyzję Kolegium Redakcyjnego. W przypadku zakwalifikowania do publikacji, Redakcja ustala z autorami sposób przekazania czytelnikom informacji o zasadach finansowania pracy. Dla zachowania wartości naukowej prac oraz ich obiektywności, w przypadkach opracowań zawierających ocenę leków, urządzeń medycznych lub innych produktów wykorzystywanych w praktyce klinicznej, Redakcja oczekuje iż autorzy nie będą pozostawać w zależności finansowej od ich producentów lub dystrybutorów. Redakcja nakłada również wymóg ujawnienia sprzeczności interesów na recenzentów prac. Recenzenci są zobligowani do przekazania oświadczenia o możliwości wystąpienia takowych podczas oceny pracy, co nakazuje Redakcji dokonać zmiany recenzenta. Zgody. W przypadku umieszczenia w pracach rycin, ilustracji czy danych pozyskanych z innych źródeł, autorzy zobowiązani są do pozyskania i przedstawienia zgody autorów i właścicieli praw autorskich źródła. Zgody są również wymagane w przypadkach danych niepublikowanych, złożonych do druku, czy pozyskanych w kontaktach personalnych (tzw. doniesienie ustne). Tajemnica danych osobowych. Autorzy zobowiązani są do zachowania poufności danych personalnych chorych. Należy dążyć do takiego przygotowania materiału, ażeby zminimalizować możliwość rozpoznania przedstawianych chorych przez czytelników. Publikowane dane osobowe powinny zawierać wyłącznie elementy ważne dla wartości naukowej pracy. Redakcja zastrzega sobie prawo do pozyskania od autorów, przed opublikowaniem pracy, zgody chorych na publikacje ich danych osobowych czy wizerunku, gdy zachodzi możliwość ich rozpoznania przez czytelników.

1073

evaluation. Submitted papers are accepted for publication after a positive opinion of the independent reviewers. Conflict of interests. Authors of research articles should disclose at the time of submission any financial arrangement they may have with a company whose product figures prominently in the submitted manuscript. Such information will be held in confidence while the paper is under review and will not influence the editorial decision, but if the article is accepted for publication, the editors will usually discuss with the authors the manner in which such information is to be communicated to the reader. Because the essence of reviews and editorials is selection and interpretation of the literature, the Journal expects that authors of such articles will not have any financial interest in a company (or its competitor) that makes a product discussed in the article. Journal policy requires that reviewers and editors reveal in a letter to the Editor-in-Chief any relationships that they have that could be construed as causing a conflict of interest with regard to a manuscript under review. Permissions. Materials taken from other sources must be accompanied by a written statement from both author and publisher giving permission to the Journal for reproduction. Obtain permission in writing from at least one author of papers still in press, unpublished data, and personal communications. Patients confidentiality. Changing the details of patients in order to disguise them is a form of data alteration. However authors of clinical papers are obliged to ensure patients privacy rights. Only clinically or scientifically important data are permitted for publishing. Therefore, if it is possible to identify a patient from a case report, illustration or paper, PJS Editors ask for a written consent of the patient to publish their data, including photograms prior to publication. The description of race, ethnicity or culture of a study subject should occur only when it is believed to be of strong influence on the medical condition in the study. When categorizing by race, ethnicity or culture, the names should be as illustrative as possible and reflect how theses groups were assigned. Copyright transfer. Upon acceptance, authors transfer copyright to the PJS. Once


1074

Regulamin ogłaszania prac

Zastosowanie w pracy wyznaczników rasowych, etnicznych czy kulturowych jest możliwe wyłącznie w przypadkach, kiedy dane te mają wpływ na pozyskane wyniki lub formułowane wnioski wynikające z zebranego materiału. Przeniesienie praw autorskich. Po zakwalifikowaniu pracy do druku prawa autorskie zostają przeniesione na Wydawcę „Polskiego Przeglądu Chirurgicznego”. Od tej chwili dane zawarte w pracy nie mogą być rozpowszechniane bez zgody Wydawcy. Przekłamania. Komitet Redakcyjny dokłada wszelkich starań, aby na łamach „Polskiego Przeglądu Chirurgicznego” nie pojawiły się informacje, opinie lub poglądy nieprawdziwe bądź wprowadzające czytelników w błąd. Ze względu na specyfikę prac naukowych, za zawarte w nich stwierdzenia odpowiadają wyłącznie autorzy. Redakcja i Wydawca nie ponosi odpowiedzialności za sformułowania zawarte w publikowanych materiałach.

an article is accepted for publication in the Journal, the information therein is embargoed from reporting by the media until the mail date of the issue in which the article appears. Upon acceptance all published manuscripts become the permanent property of the Publisher of „Polish Journal of Surgery”, and may not be published elsewhere without written permission from the Publisher. Disclaimer. Every effort is made by the Publisher and Editorial Board to see that no inaccurate or misleading data, opinion or statement appear in the PJS. However, they wish to make it clear that the data and opinions appearing in the articles and advertisements herein are the responsibility of the contributor, sponsor or advertiser concerned. Accordingly, the Publisher and the Editorial Board accept no liability whatsoever for the consequences of any such inaccurate of misleading data, opinion or statement.

2. Każdy element pracy: strona tytułowa, streszczenie i słowa kluczowe, tekst oraz podpisy pod rycinami powinny zaczynać się na osobnej stronie.

2. The title page, summary with key words, the text proper and description of figures should be printed on separate pages.

3. Strona tytułowa powinna zawierać: a) tytuł pracy, b) imiona i nazwiska autorów wraz z zaznaczeniem instytucji, w których pracują, oraz ich podpisy, c) pełne nazwy instytucji, w których pracują, podane w języku polskim i angielskim, d) imiona i nazwiska kierowników tych instytucji oraz ich zgodę na opublikowanie pracy, e) imię, nazwisko, tel/fax/e-mail autora odpowiedzialnego za kontakty z redakcją, f) źródła sponsorowania, dane dotyczące grantów itp. 4. Autorzy prac oryginalnych mogą przesłać do oceny pracę w języku polskim. Jeżeli praca zostanie zakwalifikowana do druku, autorzy zobowiązani są do niezwłocznego przesłania wersji angielskiej pracy. W przypadku zaistnienia takiej potrzeby przekład pracy może zostać zlecony tłumaczom redakcji na koszt autora. 5. Maszynopis pracy (w dwóch egzemplarzach) zaopatrzony w podpisy autorów należy przygotować z podwójnym odstępem wierszy (30 wierszy na stronie), jednostronnie z wyjustowaniem, z marginesem z lewej strony 4 cm

3. Each manuscript ought to include title page with a) manuscript title, b) full names of author(s) and their signatures, c) the affiliations of the authors in Polish and English, d) full names of the authors’ superior (heads of the departments) and their permission for publication, e) full name, phone number, facsimile, e-mail of the author responsible for the relations with the editorial board, f) names of sponsors, grant numbers etc. 4. The authors of original papers may send them for evaluation only in their own language. If the paper is accepted for publication, the text may be translated in our office. 5. The authors are requested to prepare two copies of typewritten manuscript with double spaced text (30 lines a page) printed on one side of a page. The text should be justified, with 4 cm margin on the left. The authors are requested to use ordinary, nonbold typeface without underlining or spacing


Regulamin ogłaszania prac

i przesłać na adres Redakcji. Należy używać zwykłego pisma bez podkreślania, rozstrzelania i pogrubienia. Pracy powinna towarzyszyć wersja elektroniczna na płycie CD lub pendrivie. Wersja elektroniczna pracy może być przesłana na mailowy adres Redakcji (redakcjappch@poczta.fm) wraz z listem przewodnim. W przypadku „ciężkich” plików graficznych wskazane jest przesłanie ich w osobnym mailu. Pliki tekstowe powinny być przygotowane w środowisku Windows. 6. Objętość pracy redakcyjnej, oryginalnej, z chirurgii operacyjnej, z historii chirurgii może wynosić najwyżej 12 stron maszynopisu i zawierać do 50 pozycji piśmiennictwa. Streszczenie pracy oryginalnej w języku polskim i angielskim musi zawierać 200-250 słów i powinno zawierać: cel pracy, główne metody, najważniejsze wyniki i wnioski. Spostrzeżenie kliniczne oraz prace z chirurgii operacyjnej i usprawnień technicznych mogą zajmować do 7 stron maszynopisu i 20 pozycji piśmiennictwa; streszczenie do 150 słów w języku polskim i angielskim. Wskazane jest, aby liczbę autorów ograniczyć do trzech. Pod streszczeniem pracy oryginalnej, spostrzeżenia klinicznego oraz pracy z chirurgii operacyjnej i usprawnień technicznych należy podać 3-10 słów kluczowych w języku polskim i angielskim. Praca poglądowa opatrzona nazwiskami co najwyżej dwóch autorów może zajmować do 20 stron maszynopisu i do 100 pozycji piśmiennictwa. Do pracy należy dołączyć tylko niezbędne wykresy, tabele i ryciny. Możliwe jest tłumaczenie pracy na koszt autora przez redakcję. 7. Każda praca oryginalna powinna być podzielona na: a) krótki wstęp, będący wprowadzeniem do zagadnienia na podstawie aktualnego stanu wiedzy, b) metodykę i materiał doświadczalny lub kliniczny, który jest przedmiotem opracowania, c) wyniki należy przedstawić, o ile jest to możliwe, w tabelarycznym układzie. Jeżeli zachodzi potrzeba dane liczbowe powinny być opracowane statystycznie, d) omówienie wyników na tle aktualnego piśmiennictwa, e) krótkie podsumowanie, f) wnioski, które nie powinny być powtórzeniem wyników pracy.

1075

out. The manuscript with authors signatures should be sent to the PJS. The manuscripts should be delivered together with a electronic version (on CD or pendrive) containing the text processed in Microsoft Windows. The data could be send via e-mail (redakcjappch@ poczta.fm). 6. Maximum space allowed for the editorial, original paper on operative surgery or the history of surgery is 12 pages of typewritten text followed by up to 50 reference sources. Summary of the original paper in Polish and English, including the aim of the study, methods, results and conclusions should consist 150-250 words. Clinical observations, works in operative surgery and technical improvements prepared by a maximum of 3 authors may take up to 7 pages of typewritten text followed by 20 reference sources; summary up to 100 words in Polish and English. Summary of original paper, clinical observation, an article on operative surgery and technical improvements should be followed by a list of 3-10 key words in Polish and English. Up to 20 typewritten pages are allowed for review papers prepared by a maximum of 2 authors. Review papers may be followed by up to 100 reference sources. The authors are requested to provide only necessary graphs, tables and figures. 7. Each original paper ought to be structured into the following sections: a) a short preface introducing discussed issue on the basis of the present state of knowledge, b) methods and clinical or experimental material being the subject of the publication, c) results, presented in tabular order whenever possible. If necessary, numerical data ought to be analysed statistically, d) discussion section with references to current literature on the subject, e) short roundup paragraph, f) conclusions which should not repeat the information presented in the section on the results of the investigation. 8. A list of references will contain the sources as cited in the text. Periodicals ought to be written in italics, without full stops. Year of publication will be followed by a semicolon, volume – by a colon and page number – by a


1076

Regulamin ogłaszania prac

8. Spis piśmiennictwa powinien być ułożony według kolejności cytowania prac w tekście. Skróty nazw czasopism pisane są kursywą, bez kropek. Po podaniu roku wydania piszemy średnik, po podaniu tomu dwukropek, po podaniu stron kropkę. Cytując piśmiennictwo należy posługiwać się przykładami podanymi poniżej: – typowy artykuł w czasopiśmie: należy wymienić pierwszych trzech autorów (kursywą), a w miejsce pozostałych nazwisk wstawić skrót „i wsp.”, np. Parkin D, Clayton P, Black RF i wsp.: Childhood leukaemia in Europe after Chernobyl. Br J Cancer 1996; 73: 1006-12. – organizacja jako autor: The Cardiac Society of Australia and New Zeland. Clinical excercise strestesting Safety and performance guidelines. Med J Austr 1996; 164: 2832-34. – bez podanego autora: Cancer in South Africa (artykuł wstępny). S Afr Med J 1994; 84: 15. – książka „autorska” bez redaktora: Ringsven MK, Bond D. Gerontology and leadership skills for nurses. Wyd. 2, Albany: Delmar Publishers; 1996. – rozdział w monografii: Philips SJ, Whisnant JP.: Hypertension and stroke. W: Laragh JH, Brenner BM (red.) Hypertension: pathophysiology, diagnosis and management. Wyd. 2. New York: Raven Press; 1995, s. 465 78. – artykuł w tomie materiałów zjazdowych: Bengtsson S, Solheim BG: Enforcement of data protection, privacy and security in medical informatics. W: Lun KC, Degoulet P, Piemme TE, Rienhoff O, (red.). MEDINFO 92. Proceedings of the 7th World Congress on Medical Informatics; 6 10 Sept. 1992; Geneva, Switzerland and Amsterdam: North-Holland 1992; s. 1561-65. – rozprawa: Kaplan SJ: Post-hospital home health care: the elderly’s access and utilization (rozprawa). St. Louis: Washington Univ. 1995. – w druku: Leshner AI: Molecular mechanisms of cocaine addiction. N Eng J Med. W druku 1997. Wskazane jest wykorzystywanie w pierwszej kolejności dostępnego piśmiennictwa polskich autorów. 9. Odpowiedzialność prawną i merytoryczną za nieprawidłowości związane z przygotowaniem pracy ponoszą wszyscy autorzy w równym stopniu, co potwierdzają podpisami na pierwszej

full stop. The following are sample references: – article in a periodical: the names of the first three authors are given, while „et al.” stands for the remaining authors: Parkin D, Clayton P, Black RF et al.: (in italic). Childhood leukaemia in Europe after Chernobyl. Br J Cancer 1996; 73: 1006-12. – organisation as an author: The Cardiac Society of Australia and New Zealand. Clinical exercise stressing Safety and performance guidelines. Med J Austr 1996; 164: 2832-34. – without the name of the author: Cancer in South Africa (preliminary paper). S Afr Med J 1994; 84: 15. – publication without the editor: Ringsven MK, Bond D. Gerontology and leadership skills for nurses. 2nd ed., Albany: Delmar Publishers; 1996. – fragment of a monograph: Philips SJ, Whisnant JP: Hypertension and stroke. In: Laragh JH, Brenner BM, (ed.) Hypertension: pathophysiology, diagnosis and management. 2nd ed. New York: Raven Press; 1995, pp. 465-78. – conference materials: Bengtsson S, Solheim BG: Enforcement of data protection, privacy and security in medical informatics. In: Lun KC, Degoulet P, Piemme TE, Rienhoff O, (ed.). MEDINFO 92. Proceedings of the 7th World Congress on Medical Informatics; 6 - 10 Sept. 1992; Geneva, Switzerland and Amsterdam: North-Holland; 1992, pp. 156165. – dissertation: Kaplan SJ: Post-hospital home health care: the elderly’s access and utilization (dissertation). St. Louis: Washington Univ. 1995. – in the press: Leshner AI: Molecular mechanisms of cocaine addiction. N Eng J Med. In the press 1997. 9. Legal and other responsibility for incorrect preparation of a paper is assumed by all the authors to equal extent which is confirmed by the authors’ personal signatures on the first page of the manuscript. The article cannot have been published or be submitted elsewhere before appearing in „Polish Journal of Surgery”, which is confirmed in a written statement sent by the authors together with the paper. Editorial Board will inform the author on receiving the manuscript, giving the regi-


Regulamin ogłaszania prac

stronie tytułowej. Praca nie może być wcześniej lub równocześnie skierowana do innego wydawnictwa, co autor potwierdza pisemnie przesyłając maszynopis. Redakcja zawiadamia autora o otrzymaniu pracy, podając numer rejestru, na który należy się powoływać. Prawa autorskie do pracy po jej wydrukowaniu należą do redakcji „Polskiego Przeglądu Chirurgicznego”. 10. Ilustracje, rysunki i fotografie muszą być wykonane w wersji elektronicznej. Podpisy i wyjaśnienia należy przedstawić na osobnej karcie, a nie bezpośrednio na rycinach. Ryciny należy ponumerować w kolejności, w jakiej ukazują się wzmianki o nich w tekście. Podpisy pod rycinami powinny być przedstawione na osobnej karcie i zaopatrzone w odpowiednie numery. Wszystkie znaki, litery i symbole ukazujące się na rycinie należy opisać. 11. Prace kliniczne, w których prowadzone badania mogą przedstawiać jakiekolwiek ryzyko dla chorego, oraz prace doświadczalne na zwierzętach, muszą mieć zgodę terenowej komisji etycznej. 12. W pracach klinicznych, obejmujących zestawienia liczbowe chorych, koniecznie trzeba umieścić okres (miesiąc, rok) będący podstawą analizy oraz wyszczególnić jednostki organizacyjne skąd pochodzi opracowany materiał. Jeżeli praca wykonana została w części pod kierunkiem poprzedniego kierownika (ordynatora) powinno to być wyraźnie zaznaczone w tekście pracy. 13. W opracowaniu treści należy uwzględnić uznane mianownictwo polskie i angielskie oraz zachować poprawność językową. Redakcja nie rozpatruje prac, w których nie uwzględniono zaleceń wydawniczych (punkt 2, 7). Redakcja bez porozumienia się z autorem poprawia błędy mianownictwa i uchybienia stylistyczne, skraca objętość, usuwa zbędne ryciny i wykresy. 14. Prace są oceniane przez recenzentów anonimowo, a autor otrzymuje zawiadomienie z redakcji o przyjęciu lub odrzuceniu pracy. Prace nie zakwalifikowane do druku redakcja zwraca autorowi jedynie na żądanie. 15. Prace drukowane są często wraz z komentarzem recenzenta. Jeśli autor chce usto-

1077

ster number for further reference. The copyright for the paper after its publication is held by „Polish Journal of Surgery”. 10. Electronic version of illustrations, figures and photographs must be made in a professional manner. Descriptions ought to be presented on a separate page, not immediately on the figures. The author’s name, the number of the figure and its upper margin should be given overleaf, on a separate piece of paper, adhered to one edge of the sheet. The figures should be numbered as quoted in the text. Figure descriptions ought to be presented on a separate page and supplied with corresponding numbers. All the signs, letters and symbols used in a figure must be explained. 11. Clinical investigations presenting any risk for the patient as well as experimental studies on animals must obtain the approval of the local ethics committee. 12. Authors of the articles on clinical research operating with numerical sets of data must include the time period (month, year) being the basis of the analysis and specify organisational units from which the material was obtained. In the case of investigations supervised partly by the previous head of the department, this fact should be clearly indicated in the text. 13. The authors are requested to use recognised Polish and English terminology while preparing the manuscript. The Editor will not take under consideration those papers which do not conform to the recommendations discussed in points 2, 7. Editorial board reserves the right to introduce corrections in terminology or style, to reduce the size of the paper as well as to remove redundant figures and graphs without author’s permission. 14. Manuscripts are examined anonymously by reviewers and authors are informed whether the paper has been accepted or rejected. The papers which were not qualified for publication will be sent back only to author’s request. 15. The papers published in „The Polish Journal of Surgery” will be frequently followed by the commentary of the reviewer. The replies


1078

Regulamin ogłaszania prac

sunkować się do zawartych w nim uwag może nadesłać odpowiedź, która zostanie opublikowana w dziale „Listy do Redakcji”.

of authors wishing to discuss the issues included in reviewer’s commentary will be published in „Letters to Editor” section.

16. Honorarium autorskiego za prace drukowane w „Polskim Przeglądzie Chirurgicznym” redakcja nie wypłaca. Nie wykonuje również odbitek autorskich.

16. „The Polish Journal of  Surgery” will ­neither grant any financial remuneration for the papers published therein nor provide author’s copies.


Komunikaty

1079

KOMUNIKAT Centrum Edukacyjne Pomorskiej Fundacji Rozwoju Chirurgii Oœrodek Szkolenia Wirtualnego akredytowany przez Sekcjê Wideochirurgii Towarzystwa Chirurgów Polskich zaprasza na kursy doskonal¹ce

dla lekarzy w trakcie specjalizacji i specjalistów chirurgii ogólnej Zaawansowane techniki chirurgii laparoskopowej - czêœæ 1 Zaawansowane techniki chirurgii laparoskopowej - czêœæ 2 Czas trwania ka¿dego z kursów: trzy dni (w tym 6 godzin æwiczeñ praktycznych na trena¿erach fizycznych i wirtualnym) Szczegó³y i najbli¿sze terminy na stronie: www.chirurgia-pomorska.edu.pl/Szkolenia.php lub email: szkolenia@chirurgia.pomorska.edu.pl Zapraszamy równie¿ do zapoznania siê z ofert¹ skierowan¹ do pielêgniarek operacyjnych i studentów

KOMUNIKAT VIII MIĘDZYNARODOWE SYMPOZJUM „CHOROBY PRZEŁYKU” LUBLIN, 23 KWIETNIA 2010 R. II Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej, Gastroenterologicznej i Nowotworów Układu Pokarmowego UM w Lublinie informuje, że w dniu 23 kwietnia 2010 r. organizuje

VIII Międzynarodowe Sympozjum „Choroby przełyku” w Lublinie Główne tematy: 1. Przełyk Barretta 2. Diagnostyka czynnściowa nienowotworowych chorób przełyku 3. Terapia endoskopowa chorób przełyku 4. Postępy w chirurgii bariatrycznej i chirurgii metabolicznej

Miejsce obrad: Collegium Maius Lublin, ul. Jaczewskiego 4 Językami obrad będą: j. polski i j. angielski Wykłady tylko na zaproszenie Zgłoszenia prac do prezentacji plakatowej i nadsyłanie streszczeń do 1 marca 2010 r. Zgłoszenia prac i rejestracja uczestników sympozjum oraz rezerwacja hotelu e-mail: izabela.woszuk.@umlub.pl Uczestnictwo w sympozjum jest równoznaczne z 8 punktami edukacyjnymi Komitet Organizacyjny: II Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej, Gastroenterologicznej i Nowotworów Układu Pokarmowego UM 20-081 Lublin, ul. Staszica 16 Tel. 81 – 532-41-27. Tel/fax 81 – 532-88-10 e-mail: grzegorz.wallner@umlub.pl


Nr11_2009  

ORGAN TOWARZYSTWA CHIRURGÓW POLSKICH WYDAWCA FUNDACJA POLSKI PRZEGL¥D CHIRURGICZNY ROK ZA£O¯ENIA 1893 LISTOPAD 2009 • TOM 81 • NR 11

Advertisement
Read more
Read more
Similar to
Popular now
Just for you