Page 1

ORGAN TOWARZYSTWA CHIRURGÓW POLSKICH

POLSKI PRZEGL¥D CHIRURGICZNY ROK ZA£O¯ENIA 1893 STYCZEÑ 2007 • TOM 79 • NR 1

WYDAWCA FUNDACJA POLSKI PRZEGL¥D CHIRURGICZNY


Cz³onkowie Honorowi / Honorary Members Prof. dr Otmar Gedliczka Prof. dr Andrzej Ku³akowski Prof. dr Jan Grochowski Prof. dr Bogdan £azarkiewicz Prof. dr Micha³ Krauss Prof. dr Wac³aw Sitkowski Prof. dr Jan S³owikowski Cz³onkowie / Members Prof. Prof. Prof. Prof. Prof. Prof. Prof. Prof. Prof. Prof. Prof. Prof. Prof. Prof. Prof. Prof. Prof. Prof.

dr Jose L. Balibrea (Madrid) Prof. dr Keiichi Maruyama (Tokyo) Prof. dr Pawe³ Misiuna (Lublin) dr Krzysztof Bielecki (Warszawa) Prof. Mychaj³o Paw³owski (Lviv) dr Henning Dralle (Halle) Prof. dr Tadeusz Popiela (Kraków) dr Micha³ Drews (Poznañ) Prof. dr Zbigniew Puchalski (Bia³ystok) dr Maciej Dryjski (Buffalo) Prof. dr Frantisek Rehak (Praha) dr Stanley Dudrick (Waterbury) Prof. dr Zbigniew Religa (Warszawa) dr John W.L. Fielding (Birmingham) Prof. dr Wojciech Rowiñski (Warszawa) dr Stanis³aw G³uszek (Kielce) Prof. dr J. Rüdiger Siewert (München) dr Zygmunt Grzebieniak (Wroc³aw) Prof. dr Paul H. Sugarbaker (Washington) dr James G. Hoehn (Albany) Prof. dr Jacek Szmidt (Warszawa) dr Svante Horsch (Köln) Prof. dr Mieczys³aw Szostek (Warszawa) dr Constantine P. Karakousis (Buffalo) Prof. dr Tadeusz To³³oczko (Warszawa) dr Martin S. Karpeh Jr (New York) Prof. dr Frank Veith (New York) dr Kazimierz Kobus (Polanica) Prof. dr Grzegorz Wallner (Lublin) dr Waldemar Kozuschek (Bochum) Prof. dr Dov Weissberg (Holon) dr Marek Krawczyk (Warszawa) Prof. dr Wojciech Witkiewicz (Wroc³aw) dr Pawe³ Lampe (Katowice) Prof. dr Richard Windle (Leicester) dr Marco Lanzetta (Milan) Prof. dr Stanis³aw Zapalski (Poznañ) Redaktor Naczelny / Editor-In-Chief Prof. dr Wojciech Noszczyk Zastêpca Redaktora Naczelnego / Deputy Editor-In-Chief Prof. dr Piotr Andziak Sekretarze Redakcji / Assistant Editors Dr med. Marek Hara Dr hab. med. Maciej Kielar Adres redakcji / Editorial Correspondence 00-235 Warszawa, ul. Nowiniarska 1 lok. 28, tel./fax: (022) 635 45 31 i 831 75 24 e-mail: redakcjappch@poczta.fm http://www.ppch.pl Wydawca / Publisher Fundacja Polski Przegl¹d Chirurgiczny Prezes / President: Prof. Wojciech Noszczyk Kolporta¿ / Subscription Grupa Wydawnicza Infor 05-270 Marki, ul. Okólna 40, tel. (022) 761 31 81, fax (022) 761 30 34 ISSN 0032-373X Przygotowanie i druk / Produced and printed by: Invest Druk, 04-186 Warszawa, ul. Szumna 5, tel./fax: (022) 812 75 55


SPIS

TREŒCI

Praca redakcyjna C. P. Karakousis, M. L. Dryjski: Pu³apki w badaniach naukowych nad rakiem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

1

Prace oryginalne Z. Ga³¹zka, J. Szmidt, O. Rowiñski, T. Jakimowicz, S. Nazarewski, T. Grochowiecki, K. Grygiel, M. Wojtaszek, K. Pietrasik, W. Chudziñski, R. Pacho: Wp³yw nadnerkowego systemu implantacji stentgraftu na czynnoœæ nerek u chorych po wewn¹trznaczyniowym leczeniu têtniaka aorty brzusznej. Komentarz: M. Szczerbo-Trojanowska . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . R. Juszkat, F. Pukacki, K. Wachal, G. Oszkinis, R. Staniszewski, M. Zieliñski, W. Majewski: Wewn¹trznaczyniowe leczenie objawowego zwê¿enia pnia ramienno-g³owowego. Komentarz: P. Szopiñski . . . . . . . . . . . . . . . . Z. Smy³a, M. Zaniewski, P. Piekorz, R. Repeæ, J. Kostecki, D. Hadasik: Drena¿ ropni i torbieli trzustki pod kontrol¹ ultrasonograficzn¹. Komentarz: W. Jakubowski . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . J. Hauer, J. Alchimowicz, M. Harazda, J. Pankowski, J. Ku¿d¿a³, M. Zieliñski, T. Grodzki: Sekwestracja p³uca – analiza trudnoœci diagnostycznych i leczniczych . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . R. Juszkat, M. Stanišiæ, £. Dzieciuchowicz, R. Staniszewski, F. Pukacki, G. Oszkinis, W. Majewski: Pourazowe uszkodzenia têtnic podobojczykowych zaopatrzone stentgraftem. Komentarz: P. Szopiñski . . . . . . . . . W. Meissner, W. Szab³oñski, P. Krokowicz, I. Ignyœ, J. Szmeja, M. Drews: Leczenie chirurgiczne chorób zapalnych jelit u dzieci i m³odzie¿y. Komentarz: J. Bohosiewicz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . T. Stefaniak, J. Reszetow, £. ¯emojtel, J. Kobiela, W. Makarewicz, £. Kaska, J. Krajewski, M. ProczkoMarkuszewska, B. Kwieciñska, A. J. £achiñski, A. Basiñski, Z. Œledziñski: Obustronna jednoczasowa splanchnicektomia wideotorakoskopowa z dostêpu tylnego – doniesienie wstêpne. Komentarz: W. Kostewicz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

7 19 30 39 49 60

72

Spostrze¿enia kliniczne Z. Rybicki, A. Truszczyñski, M. Skibiñski: Dwukrotne zastosowanie aktywowanego bia³ka C u tego samego pacjenta we wstrz¹sie wywo³anym ostrym zapaleniem trzustki i we wstrz¹sie septycznym jako powik³aniu jatrogennym. Komentarz: E. Karpel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

80

Prace pogl¹dowe G. Wallner, T. Skoczylas, L. Lundell: Postêpowanie u chorych z krwawieniem z górnego odcinka przewodu pokarmowego . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

„Polski Przegląd Chirurgiczny” jest pismem indeksowanym w Excerpta Medica EMBASE Prenumeratorzy otrzymują 5 punktów edukacyjnych

89


CONTENTS Editorial paper C. P. Karakousis, M. L. Dryjski: Pitfalls in cancer research . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

1

Original papers Z. Ga³¹zka, J. Szmidt, O. Rowiñski, T. Jakimowicz, S. Nazarewski, T. Grochowiecki, K. Grygiel, M. Wojtaszek, K. Pietrasik, W. Chudziñski, R. Pacho: Influence of suprarenal stentgraft fixation on renal function in patients after abdominal aortic aneurysm endovascular exclusion. Commentary: M. Szczerbo-Trojanowska . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . R. Juszkat, F. Pukacki, K. Wachal, G. Oszkinis, R. Staniszewski, M. Zieliñski, W. Majewski: Endovascular treatment of symptomatic stenosis of the brachiocephalic trunk. Commentary: P. Szopiñski . . . . . . . Z. Smy³a, M. Zaniewski, P. Piekorz, R. Repeæ, J. Kostecki, D. Hadasik: Drainage of pancreatic abscesses and cysts under ultrasound control. Commentary: W. Jakubowski . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . J. Hauer, J. Alchimowicz, M. Harazda, J. Pankowski, J. Ku¿d¿a³, M. Zieliñski, T. Grodzki: Pulmonary sequestration – analysis of diagnostic and therapeutic difficulties . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . R. Juszkat, M. Stanišiæ, £. Dzieciuchowicz, R. Staniszewski, F. Pukacki, G. Oszkinis, W. Majewski: Traumatic injuries to subclavian arteries treated with stentgraft implantation. Commentary: P. Szopiñski . . . . W. Meissner, W. Szab³oñski, P. Krokowicz, I. Ignyœ, J. Szmeja, M. Drews: Surgery for inflammatory bowel diseases in children and adolescents. Commentary: J. Bohosiewicz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . T. Stefaniak, J. Reszetow, £. ¯emojtel, J. Kobiela, W. Makarewicz, £. Kaska, J. Krajewski, M. ProczkoMarkuszewska, B. Kwieciñska, A. J. £achiñski, A. Basiñski, Z. Œledziñski: Videothoracoscopic simultaneous bilateral posterior splanchnicectomy – initial report. Commentary: W. Kostewicz . . . . .

7 19 30 39 49 60 72

Case reports Z. Rybicki, A. Truszczyñski, M. Skibiñski: Recombinant human activated protein C administered twice to the same patient with shock caused by the acute pancreatitis and with septic shock as iatrogenic complication. Commentary: E. Karpel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

80

Review papers G. Wallner, T. Skoczylas, L. Lundell: Management of patients with upper gastrointestinal bleeding . . . .

„Polish Journal of Surgery” is indexed in Excerpta Medica EMBASE

89


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2007, 79, 1, 1–6

P R A C A R E D A K C Y J N A E D I T O R I A L P A P E R

PUŁAPKI W BADANIACH NAUKOWYCH NAD RAKIEM PITFALLS IN CANCER RESEARCH

CONSTANTINE P. KARAKOUSIS, MACIEJ L. DRYJSKI Z Uniwersytetu Stanowego w Nowym Jorku w Buffalo (State University of New York, Buffalo, New York)

Naukowcy zajmujący się pracą badawczą w onkologii są zwykle osobami pełnymi poświęcenia, szczerymi, ciężko pracującymi, którzy osiągają wyżyny doskonałości zawodowej. Jednak ich praca nie jest wolna od pomyłek. Celem tego artykułu nie jest krytyka błędów poszczególnych badaczy, a raczej wskazywanie niedoskonałości w naszych wspólnych próbach wyjaśnienia istoty NOWOTWORU. Analiza naukowa zjawiska raka kryje w sobie wiele pułapek. Wśród wielu przeszkód, kilka zasługuje na bardziej wnikliwe omówienie. 1. Nieumiejętność wyciągania wniosków ogólnych Niektórzy mogą sądzić, że jest to pośrednią konsekwencją ułomności logiki Arystotelesowskiej, która uznaje pierwszeństwo DEDUKCJI nad INDUKCJĄ. Zbieranie informacji o najczęściej występujących cechach charakterystycznych danego zjawiska, w konsekwencji prowadzi do przyzwolenia na założenie sylogizmu – schematu wnioskowania logicznego, w którym występują dwie przesłanki i konkluzja – jeżeli obydwie przesłanki są prawdziwe, to prawdziwa jest również konkluzja (np. „wszyscy ludzie są śmiertelni”), lub podkreślenie wyjątkowości i niepowtarzalności jednostek, które obrazuje aforyzm „nie można porównywać jabłka do pomarańczy”. Ostatnie stwierdzenie jest oczywiście poprawne, kiedy ktoś próbuje znaleźć różnice pomiędzy grupami, ale jest błędne gdy ktoś

Individual scientists in cancer research are usually dedicated, honest, hard-working people who often reach levels of excellence, at the personal level. The purpose of the following review is not to criticize as deficient the individual efforts, but rather to point out deficiencies in our collective approach in elucidating the problem of CANCER. 1. One major pitfall is the lack of consciousness, and of knowledge, of how to make generalizations One may speculate that this is an indirect consequence of the incomplete Aristotelian Logic, which is primarily DEDUCTIVE, relinquishing in the background the INDUCTION process (i.e. the one of gathering information about the common characteristics of a group of existents, consisting of generalizations providing the major premiss of a syllogism, e.g. “All men are mortal”), or the recent emphasis in the exclusivity and uniqueness of individual existents leading to aphorisms, such as “you can not compare apples and oranges.” The last statement is, of course, correct when one tries to find differences between groups of existents, but it is incorrect when one tries to make generalizations, as the word “fruit” proves, which embodies the common characteristics of apples, oranges etc. Whether one employs analysis or synthesis in a certain situation depends on the practical needs of the case. The lack of any laws in Tumor Immunology governing the tumor-host relationship despite


2

C. P. Karakousis, M. L. Dryjski

próbuje uogólniać, gdyż jak dowodzi słowo „owoc” dotyczy ono zarówno jabłek, jak i pomarańczy. Zatem, wykorzystywanie analizy lub syntezy zależy od konkretnych, praktycznych potrzeb danego przypadku. Brak jasnych reguł w immunologii nowotworów rządzących w relacjach „guz-gospodarz”, pomimo intensywnej 40-letniej pracy eksperymentalnej, jest świadectwem naszego braku umiejętności wyciągania wniosków ogólnych, czyli generalizacji. Potrzeba generalizowania musi być akceptowana przez każdego naukowca. Technika dojścia do uogólnienia jest prosta: powtarzanie podstawowych wzorców eksperymentu na różnych modelach guzów, przy użyciu różnych szczepów mysich i jednorodnych (jak również allogeniczych), tak aby najpowszechniejsza cecha spotykana w różnych modelach guzów poddawana była temu samemu wzorcowi badania. Wówczas można by szeroko zastosować generalizację do wszystkich eksperymentalnych modeli, w tym także ludzkich. 2. Nieodpowiednie wykorzystanie wniosku Wniosek jest formą sylogizmu, w którym jeśli A jest nierozłącznie związany z B, a B jest nieobecny w danej sytuacji, to A jest także nieobecny. Ta forma sylogizmu była szczególnie rozwinięta przez STOIKÓW. Jednakże, ta znakomita i wartościowa metoda rozumowania nie jest zasadniczo używana w naukowych badaniach nad rakiem. Uwagi te możemy zilustrować przebiegiem niektórych eksperymentów przeprowadzanych przez nasz zespół badawczy. Szukaliśmy odpowiedzi na pytanie, jak szybko po wykryciu nowotworu uzyskuje się dowody w postaci komórkowej i/lub humoralnej odpowiedzi gospodarza. Dane z dostępnych publikacji były niejednoznaczne: sugerowano w nich, że zdarza sie to 8 lub 10 dnia itd., po wykryciu guza. Przeprowadziliśmy serię doświadczeń, ale nie byliśmy w stanie potwierdzić tych doniesień w eksperymencie na myszach z „progowym”, niewykrywalnym guzem, którym wstrzykiwano podskórnie komórki nowotworowe. Ponowiono eksperyment dokonując wstrzyknięć podskórnych z użyciem komórek B16 5x104 u allogenicznej myszy z linii hodowlanej Balb/c. Obserwowaliśmy wówczas, że nie było wzrostu nowotworu aż do 21 dnia, potem guz pojawiał się u wszystkich myszy, a jego progresja trwała około 1 tygodnia, w następnym

intensive experimental work for about 40 years is a testimonial to our collective lack of consciousness and knowledge of how to make generalizations. The need of generalizations if mentioned to any scientist would be accepted as one of paramount importance. The technique of arriving at generalizations is simple, i.e. repetition of the basic design of the experiment in different tumor models using different strains of mice and syngeneic (as well as allogeneic) tumors, so that the common features met in the various models utilizing the same basic experimental design, would likely be generalizations widely applicable to all experimental models and likely also in man. Yet, somehow the need and method of making generalizations, although obvious when brought into discussion remain in the background of the consciousness and are not being acted upon. 2. Inadequate use of inference Inference is a form of syllogism in which if A is necessarily associated with B, and B is absent from a situation, then A is also absent. Apparently this form of syllogism was developed by the STOIC PHILOSOPHERS, but although a powerful and valid method of reasoning is not being used at all in cancer research. We shall illustrate the above principles from some of our experimental work: One question was how soon after sc tumor inoculation one obtains evidence of cellular and/or humoral immunity by the host. There were several papers indicating that this was happening at day 8 or day 10 etc., after tumor inoculation but we were unable to confirm that at a “clinical” level in mice injected with a threshold tumor inoculum and then injecting them in the contralateral side with a challenge threshold inoculum comparing its “take” to controls. Injecting, however, B16 5x104 cells sc in Balb/c mice (allogeneic) we observed that there was no growth up to day 21, then growth appeared in all mice, it grew in size for about 1 week and then regressed in the course of one more week, in all but one mouse which progressed to death. Using a larger initial inoculum (e.g. 106 cells) the nodule appeared within a week, it grew for 1 more week and then regressed (usually by day 17). The inferences from the above experiments were: the onset of a clinically effective immune response does not occur at a set time internal after tumor inoculation; it varies, according


Pułapki w badaniach naukowych nad rakiem

tygodniu obserwowano cofanie się zmian. Powyższe zmiany zanotowano u wszystkich myszy z wyjątkiem jednej, u której progresja guza doprowadziła do śmierci. Używając większej dawki inicjującej (103) zauważyliśmy, że odczyn węzłowy pojawił się w ciągu tygodnia, a wzrost guza miał miejsce przez ponad tydzień, jego zanik zaś notowano zwykle po około 17 dniach. Wykorzystując zasadę sylogizmu opisaną na wstępie, sformułowaliśmy wnioski z powyższego eksperymentu: wystąpienie efektywnej odpowiedzi immunologicznej nie pojawia się bezpośrednio po wstrzyknięciu komórek onkogennych; zależy od dawki inicjującej i zaczyna się w chwili, gdy guz jest wyczuwalny palpacyjnie. Nie ma odpowiedzi immunologicznej na mikroskopowe ilości nowotworu. Te wnioski zostały potwierdzone na modelach jednorodnych (1). W innym eksperymencie próbowaliśmy ustosunkować się do „teorii przetrwania”, która głosiła, że system immunologiczny jest zdolny do wykrycia i zniszczenia pojawiających się nieprawidłowych komórek. Zgodnie z tą teorią, stwierdzenie guza o rozmiarze uchwytnym badaniem palpacyjnym oznacza, że układ immunologiczny utracił zdolność obronną. W doświadczeniu tym, w grupie myszy C57BL/6J wstrzyknęliśmy jednoczasowo podskórnie dawkę progową (103) komórek nowotworowych do prawego uda i 5x104 komórek nowotworowych do lewego uda. Założyliśmy, że jeśli „teoria przetrwania” jest prawdziwa, to większa dawka spowoduje pojawienie się wyczuwalnych palpacyjnie zmian w węzłach chłonnych u gospodarza, a dawka progowa powinna wywołać reakcję immunologiczną prowadzącą do eliminacji komórek nowotworowych. W kolejnych badaniach z różnymi kombinacjami szczepów komórek nowotworowych nie obserwowano zależności reakcji układu immunologicznego od wielkości dawki inicjującej – większa dawka nie tylko nie ułatwiała wzrostu guza, a wprost wywoływała jego supresję. Te eksperymenty były powtarzane na wielu modelach nowotworów myszy, szczurów i innych gatunków zwierząt, co pozwoliło sformułować uogólnienie o nieprawdziwości „teorii przetrwania” (1). 3. Niewłaściwe wykorzystanie założeń teoretycznych Teoria jest myślową konstrukcją uzupełniającą brak obiektywnych danych i powstaje

3

to the size of the initial inoculum, and it starts being manufactured at the stage of early palpability of a tumor nodule. There is no immune response to microscopic amounts of tumor. These inferences were confirmed in syngeneic models (1). Another issue was the immune surveillance theory claiming that the immune system is capable of detection and destruction of aberrant cells as they appeared. When a tumor becomes palpable according to this theory it means that it overwhelmed the immune system. In a group of mice (C57BL/6J) we injected 5x104 cells sc in the left thigh and simultaneously 103 cells (threshold) in the right thigh. If it were true, that the larger inoculum becomes a palpable nodule by overwhelming the host’s response, then the threshold inoculum should be facilitated in growing compared to controls (inference). In numerous experiments with different tumor-strain combinations the growth of the larger inoculum did not facilitate (it actually suppressed) the growth of the threshold challenge compared to control mice. These experiments were repeated in multiple murine tumor models and other species of animals before these generalizations were accepted as valid (1). 3. Inadequate use of theory A theory is a mental construction of missing events or parameters, by deliberating on the known, observed facts to the present. A theory is very useful as a guide toward experimentation, which will either confirm or disprove its validity. Without a theory one cannot effectively develop experiments. One of the problems is that PhD Graduates during their thesis learn one or two techniques of e.g. measuring interferon in the blood or tissues, or any one or a small number of existing cancer-related techniques, which they use for the rest of their professional life. All their experimentation revolves around the use of these techniques. Their mind is no longer free, it has to think around the technologies known to each of them, a situation, which points to the need of separation of technical from the theoretical work. 4. Lack of synchronous development of macroresearch and micro-research in each topic In micro research one may misinterpret findings and be misguided as our research itself may distort or alter the process being studied.


4

C. P. Karakousis, M. L. Dryjski

przez krytyczną analizę innych, związanych z nimi istniejących zjawisk. Założenie teoretyczne jest bardzo użyteczne jako myśl przewodnia prowadzonego eksperymentu, który pozwoli na jego potwierdzenie lub obalenie. Bez założeń teoretycznych nie można efektywnie rozwijać badań. Sposób wykorzystywania i weryfikacji założeń teoretycznych wpływa na wyniki prowadzonych badań. Obrazuje to sytuacja obserwowana podczas studiów doktoranckich. W trakcie nauki doktoranci są uczeni jednej lub dwu technik badawczych, na przykład pomiaru stężenia interferonu we krwi lub tkankach określoną techniką, a których używać będą przez resztę swego życia zawodowego. Nie poznają wówczas większości istniejących, zależnych od rodzaju nowotworu technik badawczych. Ich umysł nie jest już wolny, planując badania muszą myśleć o znanych im technikach. Powoduje to, że nie są zdolni do konstruowania założeń teoretycznych, do których potrzebna jest informacja o innych technikach badawczych. Opisana sytuacja wskazuje na potrzebę oddzielenia techniki od pracy teoretycznej. 4. Brak równoległego rozwoju technik makro- i mikrobadawczych w danej dziedzinie W badaniach na poziomie zmian komórkowych można źle interpretować znaczenie poszczególnych obserwacji, co może doprowadzić do całkowitego wypaczenia formułowanych na tej podstawie wniosków całego eksperymentu. Obserwacja na poziomie „makro” tego samego zagadnienia może pomóc uniknąć błędów. Równoległy rozwój technik badawczych na poziomie mikro- i makroobserwacji, dotyczących danego zagadnienia, uzupełnia się wzajemnie, zwiększając szanse uzyskania prawdziwych wniosków stając się „kompasem w labiryncie” badań nad rakiem. 5. Brak współpracy i koordynacji Obecnie chemioterapia jest podawana na podstawie danych statystycznych, informujących że nowotwór (na przykład rak piersi) ulega zanikowi (częściowo lub czasami całkowicie) przy konkretnym sposobie dawkowania, w określonym procencie. Nie wiemy wszakże czy konkretny nowotwór u konkretnego chorego zareaguje na leczenie w oczekiwany sposób. Nie wiemy także czy zastosowany w danym przy-

The observations of macro-research on the same topic would help one avoid such errors. The parallel development of macro-research and micro-research in each topic reinforces each other and helps guide one reliably through the maze of cancer research. 5. Lack of cooperation and coordination. At the present, chemotherapy is given on the basis of statistical information, that a tumor (e.g. breast cancer) responds with regression (partial and less frequently complete) to a given protocol at a certain percentage. We do not know however, whether the specific tumor of the specific patient will belong to the group of responders or not. We do not know, whether the protocol we are about to try in a patient is the best for breast cancer (not all and various combinations of drugs have been evaluated clinically) and certainly we do not know whether this protocol is the best for the particular patient and tumor. Among the drugs considered inactive for a certain tumor (<10% response) from Phase II studies it is not impossible that one of them may be highly effective against a specific tumor. The rate of drug infusion (slow or fast) has not been definitively studied also as a possible parameter in effecting a tumor response. At the present, there are assays of extreme drug resistance, which exclude certain drugs among the oncologist’s armamentarium for a specific tumor. They are not very helpful, however, because they do not tell you which drugs the tumor is most sensitive, their optimal sequential combination, dosage or their rate of infusion. For the development of a reliable, predictive chemosensitivity assay, we would require the cooperation of a) theoreticians and b) technologists in a unified command structure, which would provide a framework and guidance but also allow room for diversity and originality. Conclusions. We would suggest, that within each Oncologic Institute, there should be a group of theoreticians, on a volunteer alternating basis every 3-4 years providing the theoretical framework and guidance to individual Laboratories. Instead of offering grants for work, e.g. on Tumor Immunology, the Oncologic Institute would provide grants for work on more specific projects, e.g.: a) identify the cytokine which when added to a weak antigen creates a strong immune response by the host;


Pułapki w badaniach naukowych nad rakiem

padku schemat terapeutyczny daną kombinację leków będzie rzeczywiście najlepszy np. dla pacjentki z rakiem piersi, ponieważ nie wszystkie możliwe kombinacje leków były oceniane klinicznie i ostatecznie nie wiemy czy dany schemat terapeutyczny jest najlepszy dla konkretnego pacjenta chorującego na konkretny nowotwór. Może wszak zaistnieć sytuacja, że wśród leków uznanych za nieskuteczne dla pewnego typu nowotworu (<10% odpowiedzi na leczenie) znajduje się substancja, która w stosunku do konkretnego guza może być wysoce skuteczna. Ponadto, nie było ostatecznie zbadane znaczenie szybkości podawania wlewów dożylnych cytostatyków (szybkie czy wolne) jako parametru mogącego wpływać na skuteczność leczenia. Obecnie są prowadzone badania zjawiska występowania całkowitej oporności niektórych guzów na niektóre leki przeciwnowotworowe, co może pozbawić onkologów możliwości ich stosowania. Niestety, badania te mają niewielkie znaczenie w praktyce klinicznej, gdyż „wytrącając broń z ręki” nie dostarczają informacji który lek będzie w danej sytuacji skuteczny, nie sugeruje nowych metod łączenia leków czy skuteczniejszych form ich podawania, np. poprzez zmianę prędkości wlewów dożylnych. Postęp w opracowywaniu pewnych, przewidywalnych metod diagnostycznych oceniających wrażliwość komórek nowotworowych na leki cytostatyczne wymaga współpracy w jednym zespole badawczym teoretyków oraz technologów. Opracowują oni wspólnie schematy postępowania oraz formułują wytyczne w terapii, pozostawiając jednak pole dla prezentowania odrębnych, zróżnicowanych i oryginalnych poglądów poszczególnych badaczy. Tak więc nasuwa się sugestia, że w każdym Instytucie Onkologicznym powinna istnieć grupa teoretyków, gotowych dobrowolnie co 3-4 lata krytycznie oceniać podstawowe metody leczenia, dostarczając nowych schematów postępowania i wytycznych dla poszczególnych jednostek badawczych. Zamiast finansowania prac ogólnych, na przykład w dziedzinie immunologii nowotworów, Instytut Onkologii powinien zapewniać dotacje i granty na realizację bardziej szczegółowych projektów badawczych, np.: a) identyfikacja cytokin, które łącząc się ze słabym antygenem wywołują nasilenie odpowiedzi immunologicznej u gospodarza;

5

b) in the process of inflammation are there cytokines released which have an adjuvant effect (2); c) is the tolerance of the “allogeneic” fetus in the maternal uterus the result of local or systemic immunosuppression of the mother. Identify any factors locally released in utero, which have a local immunosuppressive effect; d) are there immunosuppressive factors within the tumor microenvironment which locally cancel the host’s immune response? e) Is tumor progression associated with specific systemic immunosuppression? f) what is the best method of immunization of a host against its tumor at the present level of our knowledge? g) is vaccine stimulation of 4 nodal basins more effective than stimulation of one nodal basin? The chemosensitivity assay would have to be analyzed in multiple sequential steps for each of which grant requests would be invited. There is no evidence, whatsoever, that a reliable, predictive chemosensitivity assay in vitro is not feasible. However, it would require the theoretical and technical collaboration and coordination of many scientists. As it is, the battle against cancer is fought at the individual level of each scientist or a group of 2-3 scientists, working without coordination or direction from a central organization. In this sense cancer research remains chaotic. In a structured Organization the Guiding Committee (with subcommittees in each major area of research) would 1) annually review research in each area to identify pieces of research providing definitive information, and to raise questions aimed at answering existing gaps in our knowledge under a clinical perspective; 2) it would provide guidelines for what is definitive research and insist that only definitive research be done in funded work; 3) fund theoretical work considered clinically relevant, promising and leading into experimental work, even without preliminary data (this would cancel the current devaluation of theory as such). Can we hope, that mankind will rise to the challenge of cancer with a coordinated, cooperative effort, which would leave room also for initiative and originality?


6

C. P. Karakousis, M. L. Dryjski

b) oceny roli uwalnianych w procesie zapalnym cytokin, które mają efekt adiuwantowy (2); c) czy brak odpowiedzi układu immunologicznego matki na obecność „allogenicznego” płodu w macicy matki jest wynikiem miejscowej lub uogólnionej naturalnej immunosupresji i czy możliwa jest identyfikacja czynników uwalnianych w macicy, które dają lokalny efekt immunosupresyjny; d) czy istnieją czynniki immunosupresyjne guza, które hamują miejscową odpowiedź immunologiczną gospodarza? e) czy rozrost guza jest związany ze swoistą układową immunosupresją? f) jaka jest najlepsza metoda uczulenia gospodarza przeciwko guzowi na obecnym etapie naszej wiedzy? g) czy stymulacje szczepionką czterech grup węzłowych są skuteczniejsze od stymulacji jednej grupy? Wartość metod diagnostycznych oceniających wrażliwość komórek nowotworowych na cytostatyki powinna być dokonywana równolegle w oddzielnie finansowanych badaniach. Wszak nie ma dowodów, że uzyskanie idealnych testów in vitro jest nieosiągalne, lecz z pewnością wymaga to współpracy teoretyków, technologów i koordynacji działań wielu naukowców. Zazwyczaj niestety jest tak, że walka z rakiem jest prowadzona indywidualnie przez pojedynczego naukowca albo grupy 2-3 badaczy,

pracujących bez koordynacji czy kierownictwa centralnej organizacji. W tym sensie walka z rakiem jest chaotyczna. Należałoby wyłonić strukturę organizacyjną obejmującą komitety naukowe ds. wytycznych w postępowaniu klinicznym i badawczym (z podkomitetami w każdej większej dziedzinie badań), która powinna: 1) corocznie dokonywać przeglądu odkryć w każdej dziedzinie, by identyfikować badania wnoszącej konkretne informacje, oraz tak formułować pytania, aby odpowiedzi na nie mogły uzupełnić braki w naszej wiedzy i być przydatne klinicznie; 2) konkretyzować prace badawcze i finansować tylko te projekty, które mają prowadzić do uzyskania konkretnych, użytecznych danych; 3) wspierać obiecujące badania podstawowe i teoretyczne uznane za potencjalnie przydatne w praktyce klinicznej i dlatego skłaniające do badań doświadczalnych, nawet jeśli brak wstępnych danych wspierających przyjętą hipotezę badawczą. Takie podejście powinno zapobiec obecnej dewaluacji znaczenia badań teoretycznych jako takich. Czy w świetle naszych rozważań możemy mieć więc nadzieję, że ludzkość dorośnie do wyzwania jakim jest rak w skoordynowanych, wspólnych wysiłkach, które pozostawią także miejsce na inicjatywę i oryginalność?

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Karakousis CP, Paolini NS, Sharma SD et al.: Early growth of experimental tumors and the onset of concomitant immunity. Eur J Cancer Qin Oncol 1982; 18: 211-17. Pracę nadesłano: 1.05.2006 r. Adres autora: Milford Filmore Hospital 3 Gates Circle Buffalo, NY 14209 USA

2. Karakousis CP: Cancer and the Immune System. J Med 1980; 11: 449-58.


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2007, 79, 1, 7–18

P R A C E O R Y G I N A L N E O R I G I N A L P A P E R S

WPŁYW NADNERKOWEGO SYSTEMU IMPLANTACJI STENTGRAFTU NA CZYNNOŚĆ NEREK U CHORYCH PO WEWNĄTRZNACZYNIOWYM LECZENIU TĘTNIAKA AORTY BRZUSZNEJ INFLUENCE OF SUPRARENAL STENTGRAFT FIXATION ON RENAL FUNCTION IN PATIENTS AFTER ABDOMINAL AORTIC ANEURYSM ENDOVASCULAR EXCLUSION

ZBIGNIEW GAŁĄZKA1, JACEK SZMIDT1, OLGIERD ROWIŃSKI2, TOMASZ JAKIMOWICZ1, SŁAWOMIR NAZAREWSKI1, TADEUSZ GROCHOWIECKI1, KATARZYNA GRYGIEL1, MIKOŁAJ WOJTASZEK1, KAMIL PIETRASIK1, WITOLD CHUDZIŃSKI1, RYSZARD PACHO2 Z Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej, Naczyniowej i Transplantacyjnej AM w Warszawie1 (Department of General, Vascular and Transplant Surgery, Medical University in Warsaw) Kierownik: prof. dr hab. J. Szmidt Z II Zakładu Radiologii Klinicznej AM w Warszawie2 (2nd Department of Radiology, Medical University in Warsaw) Kierownik: prof. dr hab. O. Rowiński

Obecnie rozpowszechnione są dwa sposoby implantacji stentgraftu u chorych z tętniakiem aorty brzusznej (TAB) leczonych metodą wewnątrznaczyniową – system nadnerkowy i podnerkowy. Uważa się, że system nadnerkowy może powodować upośledzenie czynności nerek. Celem pracy była ocena wpływu nadnerkowego systemu implantacji stentgraftu na czynność nerek u chorych po wewnątrznaczyniowej eliminacji tętniaka aorty brzusznej. Materiał i metodyka. Kryteria włączenia do badania spełniało 118 chorych leczonych metodą wewnątrznaczyniową z powodu tętniaka aorty brzusznej. Zostali oni podzieleni na dwie grupy, w zależności od rodzaju zastosowanego systemu stentgraftu – nadnerkowego (NN) i podnerkowego (PN). Obie grupy były porównywalne pod względem ryzyka operacyjnego (skala ASA), chorób towarzyszących i objętości śródoperacyjnie użytego kontrastu. Porównywano stężenie kreatyniny oraz klirens kreatyninowy – przed operacją, między 3 a 7 dobą oraz 3 mies. po operacji. Wyniki. Wzrost stężenia kreatyniny >1,5 mg/dl po operacji stwierdzono w 12/118 przypadków (10,1%): w grupie NN – 7/66 (10,6%) i w grupie PN – 5/52 (9,6%). W 3 mies. po operacji stężenie kreatyniny >1,5 mg/dl obserwowano u 3/118 (2,5%) chorych: w grupie NN – 2/66 (3,03%) i w grupie PN – 1/52 (1,9%). Różnice pomiędzy obiema grupami nie były znamienne statystycznie. Nie stwierdzono również statystycznie znamiennych różnic pomiędzy klirensem kreatyninowym w obu grupach. Wnioski. U chorych z TAB leczonych metodą wewnątrznaczyniową, implantacja nadnerkowego systemu stentgraftu jest bezpiecznym sposobem postępowania, nie powodującym znamiennego pogorszenia czynności nerek w okresie pooperacyjnym. Pozwala to na zwiększenie liczby chorych z TAB leczonych metodą wewnątrznaczyniową. Słowa kluczowe: tętniak aorty brzusznej, leczenie wewnątrznaczyniowe, niewydolność nerek


8

Z. Gałązka i wsp.

Currently, there are two methods of stentgraft implantation considering patients with abdominal aortic aneurysms (AAA) undergoing endovascular repair: the suprarenal and infrarenal fixation. It has been suggested that suprarenal fixation may lead towards impaired kidney function. The aim of the study was to assess the influence of suprarenal stentgraft fixation on kidney function in patients after endovascular repair of abdominal aortic aneurysms. Material and methods. The inclusion criteria were fulfilled by 118 patients who were subjected to endovascular treatment, due to abdominal aortic aneurysms. They were consequently divided into two groups – suprarenal (NN) or infrarenal (PN) – based on the stentgraft system used. Both groups were compared on the basis of co-morbidities, operative risk (ASA score), and volume of contrast medium used intraoperatively. The creatinine concentration (cr) and creatinine clearance (Cr.cl) were assessed during the preoperative period, between the 3-rd and 7-th postoperative day, and after 3 months. Results. Increased creatinine level during the first postoperative week was observed in 12 of 118 patients (10.1%): in the suprarenal group – 7 of 66 (10.6%), and in the infrarenal group 5 of 52 (9.96%). During the 3-rd postoperative month the increase (cr >1.5 mg/dL) was present in 3 of 118 patients (2.5%): in the suprarenal group – 2 of 66 (3.03%) and in the infrarenal group-1 of 52 (1.9%). The difference between both groups was statistically insignificant. Furthermore, there was no statistically significant difference between creatinine clearance levels considering both groups. Conclusions. In case of patients undergoing endovascular repair for AAA, implantation of a suprarenal device is a safe method, which does not significantly impair postoperative renal functioning. This increases the number of patients eligible for AAA treatment by means of stentgraft implantations. Key words: abdominal aortic aneurysm, endovascular treatment, renal insufficiency

Na przestrzeni ostatnich lat nastąpił znaczący wzrost liczby chorych leczonych z powodu tętniaka aorty brzusznej (TAB). Uważa się, że jest to zależne nie tylko od rozpowszechnienia badań diagnostycznych, tj. ultrasonografii dopplerowskiej i tomografii komputerowej, ale ma również ścisły związek z zastosowaniem nowych sposobów leczenia (1, 2, 3). Z pewnością prawdziwy przełom w chirurgii naczyniowej dokonał się w początkach lat dziewięćdziesiątych ubiegłego stulecia, dzięki wprowadzeniu przez Parodiego (4) i Volodosa (5) małoinwazyjnej metody eliminacji TAB z układu krążenia poprzez implantację protez wewnątrznaczyniowych tzw. stentgraftów. Umożliwiło to skuteczne i bezpieczne leczenie szczególnie tych chorych, którzy ze względu na wysokie ryzyko operacyjne byli dotychczas dyskwalifikowani od klasycznej aneuryzmektomii (6, 7). Współcześnie dostępnych jest kilka rodzajów produkowanych fabrycznie stentgraftów, które różnią się m.in. obecnością lub brakiem niepokrytej konstrukcji samorozprężalnych stentów mocującej protezę w aorcie, tzw. system nadnerkowy (NN) (ryc. 1) lub system podnerkowy (PN) (ryc. 2). W obu przypadkach podstawowym kryterium decydującym o wyborze systemu są wskaźniki morfologiczne tzw. szyi proksymalnej tętniaka, czyli odcinka aorty położonego poniżej tętnic nerkowych. Uznaje się, że jest to kluczowe miejsce zapewniające pra-

During the past years there has been a significant increase in the number of patients treated for abdominal aortic aneurysms (AAA). This is attributed to the increase in diagnostic modalities, such as Doppler ultrasound and

Ryc. 1. Nadnerkowy system implantacji – stentgraft typu Zenith® (Cook) Fig. 1. Suprarenal stentgraft fixation – Zenith® (Cook) stentgraft


Wpływ nadnerkowego systemu implantacji stentgraftu na czynność nerek

Ryc. 2. Podnerkowy system implantacji – stentgraft typu Excluder® (Gore) Fig. 2. Infrarenal stentgraft fixation – Excluder® (Gore) stentgraft

widłowe przyleganie protezy naczyniowej do ściany aorty i odpowiadające za skuteczne wyłączenie TAB z krążenia. Wystąpienie nieszczelności na tym poziomie może spowodować powstanie przecieku krwi do worka tętniaka i doprowadzić do dalszego powiększania się jego średnicy, co grozi pęknięciem (8, 9). Przyjmuje się, że długość szyi proksymalnej powinna wynosić co najmniej 15 mm i mieć kształt cylindryczny. Wówczas zapewnione są optymalne warunki anatomiczne do implantacji systemu PN (10). Natomiast w przypadku stwierdzenia krótszej szyi (poniżej 15 mm długości), lub zmiany jej kształtu na stożkowy, zaleca się zastosowanie systemu NN, który umożliwia lepsze mocowanie stentgraftu i zapobiega jego ewentualnej migracji do światła tętniaka poprzez obecność metalowego rusztowania stentów krzyżującego ujścia tętnic nerkowych (11, 12, 13). Istnieją jednak przypuszczenia, że taka konfiguracja endoprotezy może prowadzić do zaburzonego napływu krwi do tętnic nerkowych i tym samym upośledzać czynność nerek objawiającą się zawałem miąższu lub znamiennym wzrostem stężenia kreatyniny (14, 15).

9

computed tomography, as well as availability of new treatment options (1, 2, 3). One of the greatest breakthroughs in vascular surgery was probably in the early nineties of the past century with the introduction of a minimally invasive method of AAA exclusion by means of a stentgraft introduced by Parodi (4) and Volodos (5). This new method enabled surgeons to treat patients previously disqualified from traditional aneurysmectomy (6, 7). Nowadays, there are several commercially available stent-grafts with slight differences in their construction. Some have an uncovered proximal stent, which is used to fixate the graft in the aorta above the renal arteries (NN) (fig. 1), while others, with infrarenal fixation, are constructed with only covered segments (PN) (fig. 2). In both cases, inclusion criteria are determined by the morphological parameters of the aneurysm and the proximal neck (the section of the aorta below the renal arteries). The aneurysmal neck is considered to be the key fixation point which later determines the success rate in AAA exclusion. Lack of proper stentgraft adherence at this point may lead towards a proximal type I endoleak, resulting in an increase in aneurysm diameter with possibility of its rupture (8, 9). It is currently established that the proximal neck should be cylindrical in shape and have at least 15 mm in length. These parameters are the optimal minimum for the use of a system with infrarenal fixation (PN). In cases where these criteria are not fulfilled (aneurysmal neck length<15 mm or a conical neck shape) the system with suprarenal fixation should be considered. This enables better fixation and prevents migration of the stentgraft into the aneurysmal sac. Fixation is achieved by a special wire scaffold, which is suspended across the orfices of the renal arteries (11, 12, 13). Some concern is given to the fact that the stent expanded across the orfices of the renal arteries may lead towards impaired blood flow to the kidneys resulting in renal infarcts or an increased creatinine level (14, 15). The aim of the study was to assess the results of suprarenal stentgraft fixation on renal functioning in patients undergoing endovascular abdominal aortic aneurysm repair. MATERIAL AND METHODS During the period between April 1998 and December 2005, 370 patients underwent en-


10

Z. Gałązka i wsp.

Celem pracy była ocena wpływu implantacji systemu nadnerkowego (NN) stentgraftu na czynność nerek u chorych po wewnątrznaczyniowym leczeniu tętniaka aorty brzusznej. MATERIAŁ I METODYKA Od kwietnia 1998 do grudnia 2005 r. w Klinice Chirurgii Ogólnej, Naczyniowej i Transplantacyjnej AM w Warszawie u 370 chorych wykonano wewnątrznaczyniową eliminację TAB przy użyciu stentgraftu. Podstawowym wskazaniem klinicznym do zastosowania tej metody leczenia była obecność istotnych schorzeń układu krążeniowego i oddechowego oraz występowanie wysokiego ryzyka operacyjnego (ocena według skali Amerykańskiego Stowarzyszenia Anestezjologów – ASA), które uniemożliwiało bezpieczne przeprowadzenie klasycznej aneuryzmektomii. W diagnostyce przedoperacyjnej wykonywano spiralną tomografię komputerową z rekonstrukcją 3D, w której dokonywano oceny wskaźników morfologicznych TAB i tętnic biodrowych. W klinice autorów przyjęto założenie, że stwierdzenie długości szyi proksymalnej poniżej 15 mm było wskazaniem do użycia nadnerkowego systemu implantacji stentgraftu. Zabiegi wykonywano w sali operacyjnej pod kontrolą ruchomego aparatu rentgenowskiego do cyfrowej angiografii subtrakcyjnej posiadającego ramię C (OEC 9600). Prospektywnej ocenie poddano kolejnych 139 chorych z TAB leczonych planowo metodą wewnątrznaczyniową w latach 2003-2004. Wiek operowanych wahał się od 45 do 90 lat, średnio 70,3±7,1 lat. Wśród nich było 130 mężczyzn i 9 kobiet. Kryterium włączenia do badania była prawidłowa przedoperacyjna czynność nerek, którą definiowało stężenie kreatyniny £1,5 mg/dl oraz okres obserwacji, wynoszący co najmniej 3 mies. od założenia endoprotezy. Powyższe warunki spełniło 118 chorych, których podzielono na dwie grupy w zależności od rodzaju zastosowanego systemu implantacji stentgraftu – nadnerkowego i podnerkowego. Grupa NN obejmowała 66 chorych (średnia wieku 70,8±6,7 lat), a grupa PN 52 chorych (średnia wieku 70±7,64 lat). Obie grupy porównano pod względem częstości występowania chorób współistniejących, wielkości ryzyka operacyjnego (skala ASA) i objętości użytego śródoperacyjnie, niejonowego środka cieniującego Iomeron 300 (AstraTech) nie

dovascular exclusion of AAA by means of a stentgraft at the Department of General, Vascular and Transplant Surgery, Medical University in Warsaw. Patients were qualified on the basis of significant co-morbidities of the cardiovascular and pulmonary systems and high operative risk (assessed by the American Society of Anaesthesiology score – ASA), which disqualified them from open aneurysmectomy. Preoperative diagnostics included spiral computed tomography with 3D reconstruction for the assessment of AAA and iliac arterial morphology. The authors assumed that a proximal neck <15 mm was an indication to use the stentgraft system with suprarenal fixation. Surgery was preformed in the operating theatre with the use of a mobile digital substraction angiography C-arm (OEC 9600). Prospective analysis considered 139 consecutive patients with AAA who underwent elective stentgraft implantation between January 2003 and December 2004. The study group comprised 130 male and 9 female patients. Patient age ranged between 45 and 90 years (mean: 70.3 years). The inclusion criteria for the prospective trial comprised a documented normal preoperative renal function defined by a creatinine level = 1.5 mg/dL and a minimum follow-up period of 3 months after surgery. These inclusion criteria were fulfilled by 118 patients who were consequently divided into two groups: the suprarenal (NN) or infrarenal (PN) – based on the stentgraft system used (fig. 1 and 2). The suprarenal group consisted of 66 patients (mean age: 70.8±6.7 years), while the infrarenal group consisted of 52 patients (mean age: 70±7.64 years). Both groups were compared on the basis of co-morbidities, operative risk (ASA score) and volume of contrast medium used intraoperatively (Iomeron 300, AstraTech). There were no significant differences considering these parameters (p<0.05) (tab. 1 and fig. 3). The follow-up period and the number of performed follow-up CT scans was also comparable. Types of stentgrafts used were presented in tab. 2. In this study creatinine (cr) and creatinine clearance (Cl. cr) levels were assessed in both groups, before surgery, between the 3rd and 7th postoperative day and 3 months after stentgraft implantation. Thus, renal functioning was eva-


11

Wpływ nadnerkowego systemu implantacji stentgraftu na czynność nerek

stwierdzając znamiennych statystycznie różnic (p<0,05) (tab. 1 i ryc. 3). Porównywalny był również okres obserwacji i liczba wykonanych w tym czasie kontrolnych badań tomograficznych. Rodzaje użytych protez wewnątrznaczyniowych przedstawia tab. 2.

luated. The Cockraft-Glaut equation was used to calculate creatinine clearance levels: Cl.cr = (140 – age) x body weight (x 0,85 for females) cr x 72

The results were statistically analyzed using the chi-square and t-Student tests. Dif-

Tabela 1. Czynniki ryzyka operacyjnego Table 1. Patient characteristics

Nadciœnienie têtnicze / hypertension Choroba wieñcowa / ischemic heart disease Przebyty zawa³ miêœnia sercowego / MI Zaburzenia rytmu serca / cardiac arrythmia POChP / COPD Cukrzyca / diabetes Przebyty udar mózgu / past stroke ASA IIIO ASA IVO

System nadnerkowy (NN) / Suprarenal (n=66) liczba / % number 53 80,3 51 77,2 35 53,0 5 7,6 23 34,8 17 25,8 3 4,5 57 86,3 9 13,7

System podnerkowy (PN) / Infrarenal (n=52) liczba / % number 42 80,8 39 75 26 50 3 5,8 19 36,5 15 28,8 3 5,8 45 86,5 7 13,5

p n.s. n.s. n.s. n.s. n.s. n.s. n.s. n.s. n.s.

Tabela 2. Rodzaje i liczba użytych protez wewnątrznaczyniowych Table 2. Types and number of used stentgrafts

Wszyscy chorzy / Total patients (n=118) liczba / % number 60 50 41 35 9 8 8 7

System nadnerkowy (NN) / System podnerkowy (PN) / Suprarenal (n=66) Infrarenal (n=52) liczba / liczba / % % number number 60 91 0 0 6 9 35 68 0 0 9 17 0 0 8 15

W niniejszej pracy analizowano w obu grupach stężenie kreatyniny (kr) oraz klirens kreatyninowy (Cl. kr) – przed operacją, między 3 a 7 dobą oraz 3 mies. po wszczepieniu stentgraftu, dokonując w ten sposób oceny czynności nerek. Do obliczania klirensu kreatyninowego użyto wzoru Cockrafta-Glauta:

ferences were considered significant at p<0.05. Calculations and graphical analysis were performed using the STATISTICA software program for Windows (StatSoft, Inc 2004; version 6).

Cl.kr = (140 – wiek) x masa cia³a (x 0,85 dla kobiet) kr x 72

Considering all patients intraoperative angiography performed directly after stent-graft implantation showed complete patency of both renal arteries and of the implanted graft. This was further confirmed during scheduled followup CT scans, which demonstrated no kidney malperfusion (fig. 4 and 5). During the follow-up period (between the 3rd and 7th day and 3 months after surgery) in

Zenith PowerLink Talent Excluder

Uzyskane dane opracowano statystycznie za pomocą testu chi-kwadrat i testu t-Studenta, przy poziomie istotności p<0,05. Obliczenia oraz analizy wykonano i przedstawiono graficznie przy użyciu programu komputerowego STATISTICA for Windows (StatSoft, Inc 2004; wersja 6).

RESULTS


12

Z. Gałązka i wsp.

WYNIKI U wszystkich chorych śródoperacyjna arteriografia wykonana bezpośrednio po implantacji stentgraftu wykazała prawidłową drożność tętnic nerkowych i założonej protezy naczyniowej. Zostało to potwierdzone w cyklicznie przeprowadzanej kontrolnej spiralnej tomografii komputerowej, w której nie uwidoczniono również zaburzeń w ukrwieniu miąższu nerek i przepływie krwi przez endoprotezę (ryc. 4 i 5). W okresie obserwacji (tj. pomiędzy 3 a 7 dobą oraz 3 mies. po operacji) w obu grupach, w żadnym przypadku nie stwierdzono niewydolności nerek, która wymagałaby zastosowania dializoterapii. U 59/66 (89,4%) chorych w grupie NN i 47/52 (90,4%) w grupie PN stwierdzono prawidłowe wartości stężenia kreatyniny (<1,5 mg/ dl) w pierwszym tygodniu po operacji. W tym samym okresie u 7 chorych (10,6%) w grupie NN i 5 chorych (9,6%) w grupie PN obserwowano wzrost stężenia kreatyniny >1,5 mg/dl, lecz różnica pomiędzy obiema grupami nie była znamienna statystycznie (p=0,83). W trzecim miesiącu po operacji nastąpiła poprawa czynności nerek – podwyższone stężenie kreatyniny

both groups no renal insufficiency was observed requiring dialysis. In 59/66 (89.4%) patients from the suprarenal group, and 47/52 (90.4%) infrarenal group patients normal creatinine values (<1.5 mg/dL) were observed during the first week after surgery. At the same

Ryc. 4. Spiralna tomografia komputerowa z rekonstrukcją 3D po implantacji systemu nadnerkowego – stentgraft typu Zenith® Fig. 4. Spiral computed tomography with 3D reconstruction after suprarenal stentgraft implantation – Zenith® stentgraft

Ryc. 5. Spiralna tomografia komputerowa z rekonstrukcją 3D po implantacji systemu podnerkowego – stentgraft typu Excluder® Fig. 5. Spiral computed tomography with 3D reconstruction after infrararenal stentgraft implantation – Excluder® stentgraft

Ryc. 3. Objętość śródoperacyjnie użytego środka cieniującego (ml) Fig. 3. Amount of contrast medium used (ml)


13

Wpływ nadnerkowego systemu implantacji stentgraftu na czynność nerek

>1,5 mg/dl stwierdzano jedynie u 2 chorych w grupie NN i jednego w grupie PN (odpowiednio 3% i 2%; p=0,34). Dokonano również porównania średnich wartości kreatyniny w obu grupach, nie stwierdzając istotnego wzrostu po operacji, jak również istotnych statystycznie różnic między grupą NN i PN. Powyższe dane ilustruje tab. 3 i ryc. 6. Ocenie podlegały także wartości klirensu kreatyninowego (Cl. kr) w poszczególnych przedziałach czasowych w zależności od zastosowa-

time, in 7 (10.6%) suprarenal group, and 5 (9.6%) infrarenal group patients, an increase in creatinine levels >1.5 mg/dL was observed, although the difference between both groups was statistically insignificant (p=0.83). After three months an elevated creatinine level >1.5 mg/dL was observed in only 2 suprarenal one infrarenal group patients (3% and 2%, respectively; p =0.34). Mean creatinine values in both groups were also compared without significant increase

Tabela 3. Średnie stężenie kreatyniny i klirens kreatyninowy w grupie NN i PN w poszczególnych okresach obserwacji Table 3. Mean creatinine and creatinine clearance levels in groups NN and PN in different time periods

Przedoperacyjny / preoperative 3-7 doba po operacji / 3-7 postoperative day 3 miesi¹ce po operacji / 3-rd postoperative month

Œrednie stê¿enie kreatyniny / Mean creatinine levels (mg/dl) NN / PN / p suprarenal infrarenal (n=77) (n=62) 1,21 1,23 0,87 1,31 1,26 0,66 1,29

1,28

nego systemu implantacji stentgraftu. Analiza statystyczna wykazała, że zarówno w pierwszym tygodniu (pomiędzy 3 a 7 dobą), jak i po upływie trzech miesięcy od operacji nie obserwowano wystąpienia znamiennych różnic w Cl . kr pomiędzy obiema grupami chorych. Poza tym nie stwierdzono również negatywnego wpływu samego zabiegu założenia protezy wewnątrznaczyniowej na poziom klirensu kreatyninowego. Powyższe dane przedstawia tab. 3 i ryc. 7.

0,95

Œredni klirens kreatyninowy / Mean creatinine clearance (ml/min/1,73 m2) NN / PN / p suprarenal infrarenal (n=77) (n=62) 68,26 71,38 0,41 66,54 74,31 0,20 65,7

68,74

0,41

during the postoperative period, as well as statistically significant differences between suprarenal and infrarenal groups. Table 3 and fig. 6 presented the above-mentioned data.

OMÓWIENIE Niewydolność nerek jest jedną z istotnych przyczyn zwiększonej śmiertelności po klasycznej aneuryzmektomii. Dotyczy to szczególnie chorych z wysokim ryzykiem operacyjnym wynikającym z obecności zaawansowanych schorzeń układu krążenia (16, 17). Z tych względów, coraz większego znaczenia nabiera wprowadzenie wewnątrznaczyniowego leczenia TAB przy użyciu stentgraftów. Dzięki tej metodzie ograniczono rozległość urazu operacyjnego poprzez uniknięcie wykonywania laparotomii,

Ryc. 6. Średnie wartości stężenia kreatyniny w grupie PN i NN w poszczególnych przedziałach czasowych Fig. 6. Mean creatinine levels in groups PN and NN in respective time intervals


14

Z. Gałązka i wsp.

Creatinine clearance values (Cl. cr) during each time interval were also assessed in correlation to the type of stentgraft used. Statistical analysis showed no significant differences in Cl.cr between both groups during the first week (between the 3rd and 7th day), as well as third postoperative month. Also, no negative effects from the endovascular procedure itself were observed in relation to the creatinine clearance. The above-mentioned were presented in tab. 3 and fig. 7. DISCUSSION Ryc. 7. Średnie wartości klirensu kreatyninowego w grupie PN i NN w poszczególnych okresach obserwacji Fig. 7. Mean creatinine clearance levels in groups PN and NN in respective time intervals

uciskania krezki jelita cienkiego, preparowania tętniaka z otaczających tkanek oraz czasowego zamykania przepływu krwi w aorcie brzusznej i kończynach dolnych. Zmniejszyło to wyrzut amin katecholowych, kortyzolu i cytokin, przez co zredukowało groźbę wystąpienia objawów niedokrwiennego uszkodzenia narządów (ischemia – reperfusion injury) (1821). Jednak nadal ważnym ograniczeniem w implantacji endoprotez są wskaźniki morfologiczne szyi TAB, w tym głównie jej długość. Stało się to powodem opracowania przez Lawrence’a i Browna i wsp. z Australii protezy wewnątrznaczyniowej wyposażonej w nadnerkowy system mocowania, który później ulepszono dodając specjalne kolce i haczyki (22). Opisywany w niniejszej pracy rodzaj stentgraftu stosowano w przypadku krótkiej szyi tętniaka (długość <15 mm), co jest zgodne z opinią innych autorów (12, 23, 24). System NN zapobiega migracji protezy i tym samym zmniejsza prawdopodobieństwo wystąpienia przecieku typu I, który może spowodować pęknięcie TAB (9, 12). Z drugiej strony, w niektórych publikacjach zwraca się uwagę, że sama implantacja stentgraftu, niezależnie od jego konfiguracji, upośledzała czynność wydzielniczą nerek w 6-10% przypadków (25-28, 35). Znalazło to potwierdzenie w uzyskanych przez nas wynikach, gdzie odsetek chorych ze stężeniem kreatyniny powyżej 1,5 mg/dl w pierwszym tygodniu obserwacji wynosił: w NN – 10,6% i grupie PN – 9,6%. Jako przyczynę tego

Renal insufficiency is one of the main reasons behind postoperative mortality after traditional aneurysmectomy. This is particularly obvious in patients with high operative risk and serious cardiovascular co-morbidities (16, 17). Thus, endovascular methods of AAA repair by means of stentgraft implantation have become increasingly popular. Thanks to the introduction of this method, the amount of intraoperative trauma has been decreased by avoiding laparotomy, compression of the mesenterium, preparation of the aneurysm and cross-clamping of the aorta. This decreases the amount of catecholamines, cortyzol and cytokins released, which in turn limits the risk of organ reperfusion injury (18-21). An important contraindication for endovascular surgery is the morphology of the aneurysmal neck and especially its length. Lawrence-Brown and associates from Australia constructed an endovascular stentgraft, which included a suprarenal fixation segment, which was later on modified to include hooks and barbs (22). The stentgraft described in this study was used in cases where the aneurysmal neck was <15 mm, which is in accordance with other authors’ opinions (12, 23, 24). The suprarenal system prevents graft migration and at the same time decreases the probability of type I endoleaks, which may lead towards aneurysmal rupture. On the other hand, some authors pointed out that the implantation of a stent-graft impaired the patients’ renal function in 6 to 10% of cases, independently of the type of graft (2528, 35). These results are analogous to our results, where the percentage of patients with a creati-


Wpływ nadnerkowego systemu implantacji stentgraftu na czynność nerek

15

zjawiska wskazuje się nefrotoksyczne działanie jodowego środka kontrastowego, używanego podczas śródoperacyjnej arteriografii (29). Stąd próby wykorzystywania do wizualizacji naczyń bezpieczniejszych związków: gadolinum lub dwutlenku węgla (30). W 2000 r. została opublikowana praca, w której przedoperacyjne zastosowanie N-acetylocysteiny istotnie ograniczało nefrotoksyczny wpływ środka cieniującego (31). Znane są także przypadki zawału części miąższu nerki na skutek niezamierzonego przykrycia przez poszycie endoprotezy ujścia jednej z tętnic nerkowych (15). Opisywano również możliwość oddzielenia fragmentu skrzepliny od ściany aorty, spowodowaną instrumentalnymi manipulacjami wewnątrz tętniaka, co w konsekwencji wywoływało zatorowość tętnic nerkowych (32). Część autorów zwraca jednak uwagę, że pogorszenie czynności nerek może przede wszystkim zależeć od implantacji systemu nadnerkowego. Albowiem niepokryty protezą szkielet stentgraftu krzyżując ujścia tętnic nerkowych wywołuje turbulentny przepływ krwi w tej okolicy i poprzez to działa trombogennie (33, 34). Ponadto udowodniono doświadczalnie, że wzmocnienie konstrukcji endoprotezy o dodatkowe kolce i haczyki aktywuje trombocyty do tworzenia skrzeplin oraz stymuluje przerost neointimy (14). Pomimo powyższych zastrzeżeń uważa się, że wzrost stężenia kreatyniny występujący w niektórych przypadkach po leczeniu wewnątrznaczyniowym ma u większości chorych charakter przejściowy i nie wpływa na czynność nerek w odległym okresie obserwacji (23, 26, 35, 36). Podobne wyniki stwierdzono w naszym materiale, gdzie odsetek chorych ze stężeniem kreatyniny >1,5 mg/dl obniżył się z 10,6% i 9,6% w grupie NN i PN w pierwszym tygodniu do odpowiednio 3% i 2% w 3 mies. po implantacji stentgraftu.

nine level >1.5 mg/dL during the first week was as follows: suprarenal group – 10.6% and infrarenal group – 9.6%. This may be explained by the use of iodinated contrast medium during intraoperative angiography (29). Therefore, other safer contrasts such as gadolinium and carbon dioxide are currently beginning to be used for vessel visualization. In 2000, a study was published in which Nacetylocystein was used prior to surgery which significantly reduced the nephrotoxic effects of the iodinated contrast medium (31). Renal infarctions occurring after non-intentional coverage of the renal artery ostia by the graft material were also observed (15). Renal infarctions caused by transposition of thrombotic material from the aortic wall occurring as a result of guide-wire manipulation were also described (32). Some authors suggest that the impairment of renal function may depend mostly on the presence of suprarenal fixation. Although, the uncovered part of the proximal segment crossing the renal ostia causes turbulent blood flow, which may exert a thrombogenic effect in this area (33, 34). Experimental studies have proven that enhancing the endograft construction with extra hooks and barbs increases thrombocyte activation, thrombus formation and stimulates neointimal growth (14). Considering the above-mentioned doubts, the current opinion is that the increase in serum creatinine levels observed in some cases after endografting is mostly transient and does not impair renal function during long-term follow-up (23, 26, 35, 36). Similar results were observed in this study, where the number of patients with an elevated creatinine level >1.5 mg/dL decreased from 10.6% and 9.6% in the first week to 3% and 2% after 3 months from stentgraft implantation.

WNIOSKI

CONCLUSIONS

1. U chorych z tętniakiem aorty brzusznej leczonych metodą wewnątrznaczyniową, implantacja nadnerkowego systemu stentgraftu jest bezpiecznym sposobem postępowania, nie powodującym znamiennego pogorszenia czynności nerek w okresie pooperacyjnym. 2. Zastosowanie systemu nadnerkowego umożliwia skuteczną eliminację tętniaka z niekorzystną konfiguracją szyi proksymalnej (dłu-

1. In case of patients after endovascular exclusion of abdominal aortic aneurysms, the implantation of a stentgraft with suprerenal fixation is a safe method, which does not cause significant renal functioning impairment during the postoperative period. 2. The use of the suprarenal fixation system enables successful AAA elimination, including aneurysms with a short proximal neck


16

Z. Gałązka i wsp.

gość <15 mm). Pozwala to znacząco zwiększyć liczbę chorych z tętniakiem aorty brzusznej leczonych metodą wewnątrznaczyniową.

(length <15 mm). This in turn increases the number of patients eligible for AAA treatment by means of stentgraft implantation.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Kent KC, Zwolak RM, Jaff MR et al.: Screening for abdominal aortic aneurysm: a consensus statement. J Vasc Surg 2004; 39: 267-69. 2. Heller JA, Weinberg A, Arons R et al.: Two decades of abdominal aortic aneurysm repair: have we made any progress? J Vasc Surg 2000; 32: 10911100. 3. Zarins ChK, Harris J: Operative repair for aortic aneurysms: the gold standard. J Endovasc Surg 1997; 4: 232-41. 4. Parodi JC, Palmaz JC, Barone HD: Transfemoral intraluminal graft implantation for abdominal aortic aneurysm. Ann Vasc Surg 1991; 5: 491-99. 5. Volodos NL, Karpovich IP, Troyan VI et al.: Clinical experience of the use of self-fixing synthetic prostheses for remote endoprosthetics of thoracic and abdominal aorta and iliac arteries through the femoral artery and as intraoperative endoprosthesis for aorta reconstruction. Vasa suppl 1991; 33: 93-95. 6. Buth J, van Marrewijk CJ, Harris PL et al.: Outcome of endovascular abdominal aortic aneurysm repair in patients with conditions considered unfit for an open procedure: a report on the EUROSTAR experience. J Vasc Surg 2002; 35: 211-21. 7. Anderson PL, Arons RR, Moskowitz AJ et al.: A statewide experience with endovascular abdominal aortic aneurysm repair: rapid diffusion with excellent early results. J Vasc Surg 2004; 39: 10-19. 8. Veith FJ, Baum RA, Ohki T et al.: Nature and significance of endoleaks and endotension: summary of opinions expressed at an international conference. J Vasc Surg 2002; 35: 1029-35. 9. Fransen GAJ, Vallabhaneni SR, van Marrewijk CJ et al.: Rupture of infra-renal aortic aneurysm after endovascular repair: a series from EUROSTAR registry. Eur J Vasc Endovasc Surg 2003; 26: 48793. 10. Ohki T, Veith FJ: Patient selection for endovascular repair of abdominal aortic aneurysms: changing the threshold for intervention. Semin Vasc Surg 1999, 12: 226-34. 11. Albertini JN, Kalliafas S, Travis S et al.: Anatomical risk factors for proximal perigraft endoleak and graft migration following endovascular repair of abdominal aortic aneurysms. Eur J Vasc Endovasc Surg 2000; 19: 308-12. 12. Hinchliffe RJ, Goldberg J, MacSweeney STR et al.: A UK multi-centre experience with a secondgeneration endovascular stentgraft: results from the Zenith Users Group. Eur J Vasc Endovasc Surg 2004; 27: 51-55.

13. Criado FJ, Barnatan MF, Lingelbach JM et al.: Abdominal aortic aneurysm: overview of stentgraft devices. J Am Coll Surg 2002; 194: 88-97. 14. Sun Z: Transrenal fixation of aortic stent-grafts: Current status and future directions. J Endovasc Ther 2004; 11: 539-49. 15. Bockler D, Krauss M, Mannsmann U et al.: Incidence of renal infarctions after endovascular AAA repair: relationship to infrarenal versus suprarenal fixation. J Endovasc Ther 2003; 10: 1054-60. 16. Olsen PS, Schroeder T, Perko M et al.: Renal failure after operation for abdominal aortic aneurysm. Ann Vasc Surg 1990; 4: 580-83. 17. Brewster DC, Cronenwett JL, Hallett JW et al.: Guidelines for the treatment of abdominal aortic aneurysms. J Vasc Surg 2003; 37: 1106-17. 18. Thompson JP, Boyle JR, Thompson MM et al.: Cardiovascular and catecholamine responses during endovascular and conventional abdominal aortic aneurysm repair. Eur J Vasc Endovasc Surg 1999; 17: 326-33. 19. Salartash K, Sternbergh WC, York JW et al.: Comparison of open transabdominal AAA repair with endovascular AAA repair in reduction of postoperative stress response. Ann Vasc Surg 2001; 15: 53-59. 20. Junnarkar S, Lau LL, Edrees WK et al.: Cytokine activation and intestinal mucosal and renal dysfunction are reduced in endovascular AAA repair compared to surgery. J Endovasc Ther 2003; 10: 195-202. 21. Pearson S, Hassen T, Spark JI et al.: Endovascular repair of abdominal aortic aneurysm reduces intraoperative cortisol and perioperative morbidity. J Vasc Surg 2005; 41: 919-25. 22. Lawrence-Brown M, Hartley D, MacSweeney STR et al: The Perth endoluminal bifurcated graft system-development and early experience. Cardiovasc Surg 1996; 4: 706-12. 23. Bove PG, Long GW, Shanley CJ et al.: Transrenal fixation of endovascular stent-grafts for infrarenal aortic aneurysm repair: Mild-term results. J Vasc Surg 2003; 37: 938-42. 24. Rutherford RB, Krupski WC: Current status of open versus endovascular stentgraft repair of abdominal aortic aneurysm. J Vasc Surg 2004; 39: 1129-39. 25. Walker SR, Yusuf SW, Wenham PW et al.: Renal complications following endovascular repair of abdominal aortic aneurysms. J Endovasc Surg 1998; 5: 318-22.


Wpływ nadnerkowego systemu implantacji stentgraftu na czynność nerek

26. Cayne NS, Rhee SJ, Veith FJ et al.: Does transrenal fixation of aortic endografts impair renal function? J Vasc Surg 2003; 38: 639-44. 27. Alric P, Hinchliffe RJ, Picot M et al.: Long-term renal function following endovascular aneurysm repair with infrarenal and suprarenal aortic stentgrafts. J Endovasc Ther 2003; 10: 397-405. 28. Alsac J-M, Zarins CK, Heikkinen MA et al. : The impact of aortic endografts on renal function. J Vasc Surg 2005; 41: 926-30. 29. Surowiec S, Davies MG, Fegley AJ et al.: Relationship of proximal fixation to postoperative renal dysfunction in patients with normal serum creatinine concentration. J Vasc Surg 2004; 39: 804-10. 30. Bush RL, Lin PH, Bianco CC et al.: Endovascular aortic aneurysm repair in patients with renal dysfunction or severe contrast allergy: Utility of imaging modalities without iodinated contrast. Ann Vasc Surg 2002; 16: 537-44. 31. Tepel M, van der Giet M, Schwarzfeld C et al.: Prevention of radiographic-contrast-agent-induced

17

reductions in renal function by acetylcysteine. N Engl J Med 2000; 20:180-84. 32. Gorich J, Kramer S, Tomczak R et al.: Thromboembolic complications after endovascular aneurysm repair. J Endovas Ther 2002; 9: 180-84. 33. Birch PC, Start RD, Whitbread T et al.: The effects of crossing porcine renal artery ostia with various endovascular stents. Eur J Vasc Endovasc Surg 1999; 17: 185-90. 34. Liffman K, Lawrence-Brown M, Semmens JB i wsp.: Suprarenal fixation: effect on blood flow of an endoluminal stent wire across an arterial orifice. J Endovasc Ther 2003; 10: 260-74. 35. Parmer SP, Carpenter JP: Endovascular aneurysm repair with suprarenal vs infrarenal fixation: a study of renal effects. J Vasc Surg 2006; 43: 19-25. 36. Greenberg RK, Lawrence-Brown M, Bhandari G et al.: An update of the Zenith endovascular graft for abdominal aortic aneurysms: initial implantation and mid-term follow-up data. J Vasc Surg 2001; 33(suppl): 157-64.

Pracę nadesłano: 17.02.2006 r. Adres autora: 02-097 Warszawa, ul. Banacha 1a

KOMENTARZ / COMMENTARY W ostatnich latach ukazały się liczne doniesienia omawiające bezpieczeństwo stosowania stentgraftów z umocowaniem nadnerkowym w leczeniu chorych z tętniakami aorty brzusznej. Badania Autorów stanowią cenny wkład do dyskusji na ten temat. Autorzy wykazali w swoich badaniach, że nie ma istotnych różnic w częstości występowania zaburzeń czynności nerek w zależności od użytego stentgraftu z umocowaniem nad- lub podnerkowym. Potwierdza to większość dotychczasowych badań, że stosowanie stentgraftów z umocowaniem nadnerkowym nie zwiększa ryzyka uszkodzenia nerek w porównaniu do systemów umieszczanych podnerkowo. Pogorszenie pracy nerek po zabiegu implantacji stentgraftu może mieć wiele przyczyn. Poza wystąpieniem zaburzeń przepływu krwi w tętnicy nerkowej, spowodowanych ustawieniem elementów konstrukcji metalowej stentu w świetle odejścia tętnicy nerkowej, należy brać pod uwagę nefrotoksyczność środków cieniujących i mikrozatorowość nerek spowodowaną uwolnieniem fragmentów blaszek miażdżycowych, które zwykle znajdują się u tych chorych w aorcie. Zarówno zatorowość, jak i toksyczność środka cieniującego

Several reports were published during the past years discussing the safety of suprarenal stenting. The Author’s study is an important contribution to this subject proving that there are no significant differences between supra and infrarenal stentgrafts, in respect to renal adverse events. Thus, it is clear that the presence or absence of supra renal fixation does not affect the risk of renal deterioration. It is worth mentioning that there are several reasons, which can lead towards renal functioning impairment after stentgraft implantation. Besides bare stent- wires, which can be placed across the renal orifice and produce velocity disturbances influencing renal perfusion one should take into consideration the atheroembolization with microchoresterol particles and nephrotoxicity of contrast media, which equally affects patients with infra or suprarenal fixation. During stentgraft implantation every step of the procedure, such as wire passage, catheters introduction and finally stentgraft placement is associated with the release of embolic debris. It was shown during autopsy studies that cholesterol emboli were found in


18

Z. Gałązka i wsp.

dotyka w równym stopniu chorych, u których zastosowano stentgraft pod-, jak i nadnerkowy. W czasie implantacji stentgraftu każdy etap zabiegu, jak wprowadzenie prowadników, cewników i w końcu samego stentgraftu, jest związany z uwalnianiem materiału zatorowego ze ściany aorty brzusznej. Badania autopsyjne wykonane u chorych po diagnostycznej angiografii wykazały zatory w nerkach u około 30% badanych. Pogorszenie czynności nerek w następstwie mikrozatorów jest obserwowane zwykle po 1-2 miesiącach, podczas gdy reakcje na toksyczny środek cieniujący pojawiają się w 1-2 dni po zabiegu i często samoistnie ustępują.

kidneys in nearly 30% of cases after diagnostic aortonephrography. Renal impairment after atheroembolisation occurs usually one or even two months after the procedure. Dye-induced nephrotoxicity generally occurs 1 to 2 days after the procedure and often resolves within several days.

Prof. dr hab. Małgorzata Szczerbo-Trojanowska Katedra Radiologii i Zakład Radiologii Zabiegowej i Neuroradiologii AM w Lublinie


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2007, 79, 1, 19–29

WEWNĄTRZNACZYNIOWE LECZENIE OBJAWOWEGO ZWĘŻENIA PNIA RAMIENNO-GŁOWOWEGO ENDOVASCULAR TREATMENT OF SYMPTOMATIC STENOSIS OF THE BRACHIOCEPHALIC TRUNK

ROBERT JUSZKAT1, FRYDERYK PUKACKI2, KRZYSZTOF WACHAL², GRZEGORZ OSZKINIS², RYSZARD STANISZEWSKI2, MACIEJ ZIELIŃSKI², WACŁAW MAJEWSKI2 Z Pracowni Naczyniowej Zakładu Radiologii Klinicznej Katedry Radiologii AM im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu1 (Department of Radiology, K. Marcinkowski Medical University in Poznań) Kierownik: dr med. R. Juszkat Z Kliniki Chirurgii Ogólnej i Naczyń II Katedry Chirurgii AM im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu2 (Department of General and Vascular Surgery, K. Marcinkowski Medical University in Poznań) Kierownik: prof. dr hab. W. Majewski

Celem pracy było przedstawienie własnych wyników leczenia wewnątrznaczyniowego chorych z objawowym zwężeniem pnia ramienno-głowowego. Materiał i metodyka. Od marca 2000 do października 2004 r. leczono metodą angioplastyki z wszczepieniem stentu 14 chorych z powodu krytycznego, objawowego zwężenia pnia ramienno-głowowego. Rozpoznanie i kwalifikację do zabiegu oparto na badaniu przedmiotowym i obrazowych badaniach radiologicznych (usg-Doppler, DSA). Wyniki doraźne, jak i odległe, oceniano badaniem przedmiotowym oraz dopplerosonograficznie w 3, 6 i 12 mies. po zabiegu. Wyniki. U wszystkich chorych uzyskano doraźnie dobry wynik. Poszerzenie tętnicy potwierdzono śródoperacyjną angiografią DSA. Przedoperacyjne objawy kliniczne deficytu krążenia mózgowego i obwodowego w kończynie górnej, w okresie pooperacyjnym, uległy zmniejszeniu (5/14) lub całkowicie ustąpiły (9/14). W okresie śród- i pooperacyjnym nie obserwowano powikłań takich, jak: zator tętnic kończyny górnej, ostra zakrzepica tętnicza, rozwarstwienie lub pęknięcie ściany pnia ramienno-głowowego oraz zgon. Chorzy zostali wypisani w 2. lub 3. dobie po zabiegu. Badania kontrolne wykazały prawidłowy przepływ krwi w pniu ramienno-głowowym oraz przepływ dogłowowy w prawej tętnicy kręgowej. Nie stwierdzono objawów restenozy w obrębie miejsca implantacji stentu, ani jego przemieszczenia. Wnioski. Angioplastyka z implantacją stentu jest bezpieczną i skuteczną metodą leczenia chorych z objawowym zwężeniem pnia ramienno-głowowego, szczególnie w przypadku występowania dużego ryzyka operacyjnego. Potwierdzają to obserwacje okołooperacyjne oraz wczesne i odległe wyniki drożności. Słowa kluczowe: leczenie wewnątrznaczyniowe, pień ramienno-głowowy, angioplastyka z wszczepieniem stentu The aim of the study was to present our own endovascular treatment results in cases of patients suffering from symptomatic stenosis of the brachiocephalic trunk. Material and methods. During the period between March 2000 and October 2004, 14 patients underwent angioplasty accompanied by stent implantation. The above-mentioned procedure was performed, due to critical, symptomatic stenosis of the brachiocephalic trunk. The patients were diagnosed and placed into different procedural groups based on the physical examination and radiological imaging examinations (Doppler ultrasound and DSA). The immediate and long-term results were evaluated with the physical examination and Doppler ultrasound examination performed at 3-, 6- and 12-months after the procedure. Results. In every patient, the immediate results were positive. Intraoperative DSA angiography confirmed that the artery was dilated. Preoperative clinical symptoms of cerebral and collateral circulation


20

R. Juszkat i wsp.

insufficiency in the upper extremity were limited (5/14) or totally regressed (9/14) during the postoperative period. During the intra- and postoperative period, none of the following complications were found: upper extremity arterial embolism, acute arterial thrombosis, dissection or rupture of the brachiocephalic trunk wall, or death. Patients were discharged 2 or 3 days following the procedure. Follow-up examinations confirmed proper blood flow in the brachiocephalic trunk and increased flow in the right vertebral artery. No symptoms of restenosis were found in the area of stent implantation and the stent was not dislocated. Conclusions. Angioplasty accompanied by stent implantation is a safe and efficient treatment method in the case of patients suffering from symptomatic stenosis of the brachiocephalic trunk, particularly in patients with significant operative risk. The hypothesis was confirmed by both perioperative observations and immediate, as well as, long-term patency results. Key words: endovascular treatment, brachiocephalic trunk, angioplasty with stent implantation

Izolowane zmiany miażdżycowe w tętnicach łuku aorty występują rzadko. Szczególną ich postacią jest zwężenie pnia ramienno-głowowego, którego częstość określa się na 1,5% (1). Prowadzi ono do upośledzenia krążenia mózgowego z późnymi objawami klinicznymi, ze względu na duże możliwości rozwoju krążenia obocznego pomiędzy naczyniami tętniczymi obręczy barkowej a kołem tętniczym Willisa (2). Zwężenie umiejscowione w początkowym odcinku pnia ramienno-głowowego może wyzwolić objawy neurologiczne aż u 77% chorych (3). Objawy deficytu krążenia mózgowego związane są głównie z niewydolnością kręgowo-podstawną: zawroty głowy, ataksja, dwojenia, jedno- lub obuoczne zaburzenia widzenia, przejściowe zaburzenie czucia, upadki z zachowaniem świadomości (dropp attack) (4). Wystąpić może również przejściowe niedokrwienie mózgu (TIA – ang. Trascient Ischaemic Attacs) (5). Innym objawem towarzyszącym zwężeniu pnia ramienno-głowowego jest niedokrwienie kończyny górnej. Według różnych autorów występuje ono u 6 do 64% chorych (3). Pojawia się głównie pod postacią chromania, rzadziej niedokrwienia palców prowadzących do ich martwicy. Chorzy ze zwężeniem pnia ramienno-głowowego i znacznie nasilonymi objawami klinicznymi wymagają leczenia zabiegowego. Polega ono na rekonstrukcji pnia, jak również odchodzących od niego gałęzi tętniczych (6, 7). Leczenie chirurgiczne wymaga dostępu drogą sternotomii, co stanowi duży uraz operacyjny. Wczesne i odległe wyniki takiego leczenia są dobre, lecz związane są z dużym ryzykiem wystąpienia powikłań okołooperacyjnych (7, 8). Wśród najważniejszych wymienia się krwotoki śród- lub pooperacyjne, zator mózgu, rozwar-

Isolated atherosclerotic lesions in the arteries branching off of the aortic arch are rarely observed. Brachiocephalic trunk stenosis, in which the frequency is estimated at 1.5% (1), is a particular form of this lesion. Stenosis results in impairment of the cerebral circulation along with late clinical symptoms due to significant chances of collateral circulation development between the arterial vessels of the shoulder girdle and the circle of Willis (2). The stenosis in question, localized to the proximal section of the brachiocephalic trunk may trigger neurological symptoms in as many as 77% of patients (3). Symptoms of cerebral circulatory insufficiency are generally associated with vertebro-basilar insufficiency (VBI) with the following signs: vertigo, ataxia, diplopia, one- and two-eye vision disorders, transient dysesthesia, and “drop” attacks (4). Moreover, transient ischemic attacks (TIA) may occur (5). Another symptom accompanying stenosis of the brachiocephalic trunk is ischemia of the upper extremities. Different authors demonstrated that the above-mentioned lesion occurs in 6 to 64% of patients (3). In most cases, ischemia occurs in the form of claudication and often in the form of finger ischemia leading to necrosis. The patients suffering from stenosis of the brachiocephalic trunk and considerably increased clinical symptoms require surgical treatment. Treatment consists of reconstructing both the trunk and its arterial branches (6, 7). Surgical treatment is possible by means of sternotomy, which is a serious operative injury. Immediate and long-term treatment results are positive, however, treatment itself is burdened with the risk of perioperative complications (7, 8). The list of the most serious complications is as follows: intra- and postoperative hemorr-


Wewnątrznaczyniowe leczenie objawowego zwężenia pnia ramienno-głowowego

stwienie ściany aorty, zakażenie protezy, a nawet śmierć chorego (7). Alternatywnym leczeniem w stosunku do rekonstrukcji chirurgicznych jest przezskórna angioplastyka (9, 10). Wprowadzili ją w latach osiemdziesiątych Bachman i Kun. W kolejnych latach uzupełniono ją o procedurę założenia stentu, co znacznie poprawiło efektywność wykonywanych zabiegów. Początkowo zabiegi takie rezerwowano dla chorych ze zwężeniem lokalnym, obejmującym krótki (< 3 cm) odcinek naczynia tętniczego (11). Współcześnie, dzięki rozwojowi radiologii zabiegowej i coraz doskonalszym technologicznie stentom, wewnątrznaczyniowo leczy się coraz dłuższe zmiany zwężające. Cechą tych zabiegów jest mały odsetek powikłań okołooperacyjnych, krótki czas i względna prostota wykonania oraz niższy koszt terapii (4). Uwzględniając powyższe zalety leczenia wewnątrznaczyniowego oraz wysokie ryzyko operacji otwartej, angioplastyka uzupełniona stentem uważana jest obecnie za metodę z wyboru w leczeniu objawowych zwężeń i niedrożności gałęzi łuku aorty. Celem pracy była prospektywna ocena poprawy warunków hemodynamicznych po wewnątrznaczyniowej rewaskularyzacji pnia ramienno-głowowego. MATERIAŁ I METODYKA Od marca 2000 do października 2004 r. w Klinice Chirurgii Ogólnej i Naczyń w Poznaniu oraz w Zakładzie Radiologii Klinicznej leczono 14 chorych z powodu krytycznego zwężenia pnia ramienno-głowowego. Wśród chorych było 8 mężczyzn i 6 kobiet w wieku od 43 do 78 lat (średni wiek chorych: 61,5 lat). Rozpoznanie i kwalifikację do leczenia inwazyjnego oparto na wywiadzie, badaniu przedmiotowym oraz obrazowych badaniach radiologicznych. W wywiadzie chorzy zgłaszali: chromanie w zakresie prawej kończyny górnej 9/ 14, objawy niewydolności kręgowo-podstawnej z incydentami ataksji typu „dropp attacs” 8/ 14, TIA 4/14, przebyty udar mózgu 1/14. Z chorób towarzyszących odnotowano: u 8 pacjentów nadciśnienie tętnicze, u 2 cukrzycę insulinozależną, u 13 chorych hipercholesterolemię oraz u 3 pacjentów przebyty zawał mięśnia sercowego. Wszyscy chorzy palili papierosy powyżej 10 lat. W badaniu przedmiotowym zwrócono szczególną uwagę na pomiar ciśnienia tętniczego

21

hages, cerebral embolism, aortic wall dissection, prosthetic infection and death (7). The other method of treatment, in contrast to surgical reconstruction, is transcutaneous angioplasty (9, 10). This method was introduced by Bachman and Kun in the 1980s. During subsequent years, this method was supplemented by stent implantation. As a result, the efficiency of the performed procedures considerably increased. Initially, stent implantation was performed in patients with local stenosis, covering a short (less than 3 cm) section of the arterial vessel (11). Nowadays, along with the development of operative radiology and more technologically advanced stents, it is possible to perform endovascular procedures in longer stenotic lesions. These procedures are associated with a low risk of perioperative complications. Moreover, procedure duration is short and relatively easy to perform. Last but not least, therapeutic costs are lower (4). Given the above mentioned advantages of endovascular treatment, as well as increased risks associated with open surgery, angioplasty together with stent implantation is considered the method of choice in the symptomatic treatment of stenoses and occlusion of aortic arch branches. The aim of the study was to prospectively evaluate the improvement of hemodynamic conditions after performing endovascular revascularization of the brachiocephalic trunk. MATERIAL AND METHODS During the period between March 2000 and October 2004 in the Department of General and Vascular Surgery and Department of Radiology in Poznań, 14 patients were treated for critical stenosis of the brachiocephalic trunk. The study group was comprised of 8 men and 6 women, between the ages of 43 and 78 years (61.5 years on average). The patients were diagnosed and stratified towards invasive treatment based on the history and physical and radiological imaging examinations. While soliciting patient history, the following items were noted: claudication in the right upper extremity – 9/14, symptoms of vertebralbasilar insufficiency along with incidental ataxia (drop attacks) – 8/14, transient ischemic attacks – 4/14 and cerebral stroke – 1/14. The list of concomitant diseases was comprised of hypertension (8 patients), insulin-dependent diabetes (2 patients), hypercholesterolemia (13


22

R. Juszkat i wsp.

krwi na obu kończynach górnych, poszukując hemodynamicznie istotnego zwężenia tętnicy. Chorzy mieli wykonaną dopplerosonografię oraz selektywną angiografię gałęzi łuku aorty. Na podstawie przeprowadzonych badań ustalono, że zwężenie pnia ramienno-głowowego u 4/14 pacjentów dotyczyło początkowego odcinka tętnicy, u 7/14 kolejnych obejmowało odcinek środkowy (ryc. 1), natomiast u 2/14 dalszych zwężona była jego część dystalna. W jednym przypadku miażdżyca obejmowała cały odcinek pnia ramienno-głowowego z zachowanym śladowo przepływem krwi. U 2 chorych z tej grupy współistniała niedrożność tętnicy szyjnej wewnętrznej prawej, u jednego niedrożność tętnicy szyjnej zewnętrznej prawej. Radiologiczne badania obrazowe we wszystkich przypadkach potwierdziły upośledzony przepływ krwi przez tętnicę szyjną wspólną prawą oraz zespół podkradania tętnicy podobojczykowej typ I-III. Zwężenia pnia ramienno-głowowego miały etiologię miażdżycową. Przyjętą metodą leczenia w objawowym zwężeniu pnia ramienno-głowowego była angioplastyka z wszczepieniem stentu. Zabiegi

Ryc. 1. Chora lat 58. Krytyczne przewężenie środkowego odcinka pnia ramienno-głowowego Fig. 1. A female patient (58 years of age). Critical stenosis of the brachiocephalic trunk- middle section

patients) and myocardial infarction (3 patients). Each patient smoked cigarettes for more than 10 years. During the physical examination, particular attention was paid to sphygmomanometry of both upper extremities as we attempted to identify regions of hemodynamically significant arterial stenosis. The patients underwent Doppler ultrasound examinations and selective angiography of the aortic arch branches. The examinations in question revealed that the stenosis of the brachiocephalic trunk referred to the proximal section of the artery in 4/14 patients, the middle section in 7/14 patients, and, consequently, the distal section in 2/12 patients. In one case, atherosclerosis covered the entire brachiocephalic trunk with trace amounts of blood flow. In two patients, the right internal carotid artery was also occluded. The right exterior carotid artery was occluded in one patient. Based on radiological imaging examinations, impaired blood flow through the right common carotid artery and the subclavian steal syndrome types I-III were found. Stenoses of the brachiocephalic trunk were secondary to atherosclerosis. Symptomatic stenosis of the brachiocephalic trunk was treated by angioplasty accompanied by stent implantation. The procedures were performed in the Vascular Laboratory of the Department of Clinical Radiology. Patients received local anesthesia with the use of 1% Lidocaine. In 10/14 patients, the procedures were performed transfemorally, using Seldinger’s method. In the other four patients, where stenosis covered the brachiocephalic trunk branching off from the aortic arc, the procedure was performed from the right brachial artery making it considerably less complicated to introduce the guide. The 0.35 or 0.25 Terumo hydrophilic guide was introduced through the stenosed brachiocephalic trunk with the use of the Juszkat type 6F-7F introducer, 90 cm long (in case of femoral access) or 40 cm long (in case of brachial access). Afterwards, an initial dilatation (predilatation) was performed using the Balton balloon catheter, 5-6 mm in diameter. Then, the stent placed on the Genesis balloon manufactured by Cordis was implanted. The diameter of stents ranged between 6 and 10mm. Stent size was adjusted to fit the diameter of the brachiocephalic trunk. The diameter was measured based on the catheter calibration during the DSA examination. In none


Wewnątrznaczyniowe leczenie objawowego zwężenia pnia ramienno-głowowego

przeprowadzono w Pracowni Naczyniowej Zakładu Radiologii Klinicznej, w znieczuleniu miejscowym 1% roztworem lignokainy. U 10/ 14 chorych zabiegi wykonano z dostępu udowego metodą Seldingera. U 4 pozostałych chorych, u których zwężenie obejmowało odejście pnia ramienno-głowowego od łuku aorty, zabiegi wykonano z dojścia przez tętnicę ramienną prawą, co znacznie ułatwiło wprowadzenie prowadnika. Poprzez introduktor prowadzący typu Juszkat 6F-7F, długości 90 cm (w przypadku dostępu udowego) lub 40 cm (w przypadku dostępu ramiennego) firmy Balton, przeprowadzano przez zwężony pień ramienno-głowowy hydrofilny prowadnik 0,35 lub 0,25 firmy Terumo. Następnie wykonano poszerzenie wstępne (predylatację) za pomocą cewników balonowych firmy Balton o średnicy 5-6 mm. W dalszej kolejności wszczepiono stent umieszczony na balonie Genesis firmy Cordis. Średnice zastosowanych stentów wynosiły od 6 do 10 mm. Rozmiar stentu dostosowano do średnicy pnia ramienno-głowowego. Pomiar średnicy uzyskano na podstawie kalibracji cewnika podczas badania DSA. Wszystkie zabiegi wykonano bez systemu protekcji mózgowej. Przed nakłuciem tętnicy chorym podawano 5000 j. heparyny w bolusie, dożylnie. Po angioplastyce i implantacji stentu rutynowo wykonywano angiografię, analizując skuteczność poszerzenia pnia ramienno-głowowego oraz ocenę przepływu krwi przez tętnicę szyjną, podobojczykową oraz kręgową. Kontrolnie mierzono ciśnienie tętnicze krwi na tętnicach ramiennych. Stosowano leki antyagregacyjne: kwas acetylosalicylowy w dawce 1 x 75 mg oraz pochodne tienopirydynyTiclopidynę w dawce 2 x 250 mg. Nie odnotowano powikłań neurologicznych. Chorych poddano kontrolnej ocenie klinicznej i badaniom usg Doppler bezpośrednio po zabiegu oraz po 3, 6 i 12 miesiącach.

23

of the procedures was the cerebral protection system used. Prior to arterial puncture, the patients received an intravenous bolus of 5000 units of heparin. After angioplasty with stent implantation, angiography was routinely performed to evaluate dilatation of the brachiocephalic trunk and blood flow through the carotid, subclavian and vertebral arteries. For control purposes, arterial blood pressure was measured on the brachial arteries. The following anti-platelet aggregation drugs were administered: acetylsalicylic acid at a dose of 1 x 75 mg and thienopyridine derivatives – ticlopidin at a dose of 2 x 250 mg. No neurological symptoms were reported. The patients underwent physical evaluation and Doppler ultrasound examination directly after the procedure and 3-, 6- and 12-months post-intervention. RESULTS After angioplasty of the brachiocephalic trunk with stent implantation, the short-term

WYNIKI U wszystkich chorych po przeprowadzonej angioplastyce pnia ramienno-głowowego i założeniu stentu uzyskano doraźnie dobry wynik (ustąpiły zawroty głowy, ataksja, dwojenia obrazu, zaburzenia czucia, chromanie w kończynie górnej). Nie obserwowano objawów zatoru tętnic kończyny górnej, ostrej zakrzepicy tętniczej, rozwarstwienia lub pęknięcia ściany pnia ramienno-głowowego oraz zgonów. Zwężona tętnica uległa poszerzeniu, co potwierdziła

Ryc. 2. Ta sama chora. Stan po angioplastyce z wszczepieniem stentu. Swobodny przepływ krwi przez pień ramienno-głowowy, tętnicę szyjną wspólną oraz tętnicę podobojczykową Fig. 2. The same patient-ccondition after stent implantation. Free blood flow through the brachiocephalic trunk and the common carotid and subclavian arteries


24

R. Juszkat i wsp.

śródoperacyjna angiografia DSA (ryc. 2). Podwyższeniu uległo ciśnienie tętnicze krwi mierzone porównawczo na kończynie górnej prawej, które po przeprowadzonym zabiegu nie odbiegało istotnie od wartości ciśnienia na kończynie przeciwnej. Przebieg pooperacyjny u wszystkich chorych był bez powikłań. Chorzy opuścili klinikę w 2. lub 3. dobie po wykonanym zabiegu. U wszystkich chorych w 12-miesięcznym okresie obserwacji stwierdzono prawidłowy przepływ krwi w pniu ramienno-głowowym oraz dogłowowy przepływ w prawej tętnicy kręgowej. Nie stwierdzono objawów restenozy w obrębie miejsca implantacji stentu ani jego przemieszczenia. Przedoperacyjne objawy kliniczne deficytu krążenia mózgowego i obwodowego w kończynie górnej uległy zmniejszeniu (5/14) lub całkowicie ustąpiły (9/14). Podobny wynik utrzymywał się przez cały okres obserwacji pooperacyjnych. OMÓWIENIE Najczęstszym podłożem zwężenia pnia ramienno-głowowego jest miażdżyca. Podobnie jak w pozostałych gałęziach łuku aorty narasta ona wolno, przebiegając bezobjawowo i rzadko wymaga leczenia zabiegowego (12). Potwierdzają to prospektywne badania dopplerowskie, Ackermana i wsp. (13). Autorzy wykazali w obserwacjach dwuletnich zaledwie u 17% chorych postęp zmian miażdżycowych. Podobne spostrzeżenia poczynili Moran i wsp. (14). U 55 bezobjawowych chorych ze zwężeniem pnia ramienno-głowowego i zespołem podkradania tętnicy podobojczykowej w 4-letniej obserwacji stwierdzili, że jedynie 7,2% chorych miało objawy ogniskowego deficytu neurologicznego. Co więcej, zauważono że w większości (do 85%) przypadków objawy ogniskowe niedokrwienia mózgu były następstwem współistniejącego zwężenia obu tętnic szyjnych lub zwężenia tętnicy kręgowej po stronie przeciwnej (15). Mała dynamika rozwoju miażdżycy w tętniczych gałęziach łuku aorty tłumaczy późne pojawienie się objawów niedokrwienia ośrodkowego układu nerwowego i/lub kończyny górnej. Z drugiej strony, ogniskowe objawy niedokrwienia mózgu bezwzględnie wymagają wyjaśnienia przyczyny oraz podjęcia skutecznego leczenia. Powszechnie uważa się, że operacje profilaktyczne są nieuzasadnione (16). Więk-

results were positive (dizziness, ataxia, diplopia, dysesthesia and claudication in the upper extremity regressed) in all patients. The following symptoms were absent: upper extremity arterial embolism, acute arterial thrombosis, and dissection or rupture of the brachiocephalic trunk wall. Mortality was not observed. The stenosed artery became dilated, which was confirmed by intraoperative DSA angiography. Arterial blood pressure, measured for comparative purposes on the right upper extremity increased and after the procedure it was insignificantly different from the pressure measured on the opposite extremity. There were no complications reported during the postoperative course. The patients were discharged 2 or 3 days following the procedure. A 12-month observation period confirmed proper blood flow in the brachiocephalic trunk and upward flow in the right vertebral artery. No symptoms of restenosis were found in the area of stent implantation and the stent was not dislocated. Preoperative clinical symptoms of cerebral and collateral circulation insufficiency in the upper extremity were limited (5/14) or totally regressed (9/14). The same result was noted throughout the postoperative period. DISCUSSION Stenosis of the brachiocephalic trunk was, in most cases, secondary to atherosclerosis. As with other aortic arch branches, atherosclerosis develops slowly and asymptomatically, and surgical treatment is required only in a few cases (12). This was confirmed by means of Doppler ultrasound examinations performed by Ackerman et al. (13). During the two-year follow-up, the authors revealed progressive atherosclerotic lesions in as little as 17% of patients. Similar observations were made by Moran et al. (14). During the four-year followup period, 7.2% of patients with focal neurological deficits suffered from stenosis of the brachiocephalic trunk and the subclavian steal syndrome. In the majority of cases (up to 85%), symptoms of focal cerebral ischemia ensued secondary to coexisting stenosis of both carotid arteries or stenosis of the contralateral vertebral artery. The slow development of atherosclerosis in the arterial branches of the aortic arch contributes to why ischemic symptoms of the central nervous system and/or upper extre-


Wewnątrznaczyniowe leczenie objawowego zwężenia pnia ramienno-głowowego

szość chorych ze zwężeniem gałęzi tętniczych łuku aorty nie wymaga leczenia operacyjnego, zwłaszcza w starszym wieku, ze współistnieniem chorób towarzyszących (4). Pozostaje jednak ok. 10% chorych z zaawansowanym zwężeniem pnia ramienno-głowowego z ogniskowym deficytem neurologicznym oraz nasilonym chromaniem kończyny górnej, u których istnieją wskazania do wykonania rewaskularyzacji. Może być ona wykonana metodami chirurgicznymi lub zabiegami wewnątrznaczyniowymi, albo też kombinacją powyższych (2, 17). Zgodnie z danymi z piśmiennictwa, angioplastyka pnia ramienno-głowowego z założeniem stentu obarczona jest znacznie mniejszym odsetkiem powikłań niż klasyczne leczenie operacyjne (10). Otwarcie klatki piersiowej jest bowiem związane z 5-8% wskaźnikiem śmiertelności okołooperacyjnej i sumą powikłań wczesnych sięgających 19-23% (8). Jakkolwiek zabiegi chirurgiczne są skuteczne pod względem hemodynamicznym oraz mają wysoki wskaźnik drożności pierwotnej. Zabiegi wewnątrznaczyniowe natomiast obarczone są niskim ryzykiem okołooperacyjnym, lecz nie mają do końca udokumentowanej skuteczności, zwłaszcza w kontekście drożności odległej (12). Leczeni przez autorów chorzy mieli kliniczne objawy ogniskowego deficytu neurologicznego oraz upośledzenie ukrwienia kończyny górnej. Współistniały u nich schorzenia towarzyszące, co dodatkowo obciążyło by ich w przypadku leczenia operacyjnego. Zdecydowano zatem o wyborze wewnątrznaczyniowej angioplastyki z założeniem stentu. Trafność doboru metody potwierdzają uzyskane przez nas wyniki. Jakkolwiek stosunkowo krótki okres obserwacji nie pozwala na wyciąganie daleko idących wniosków, to jednak możliwa jest interpretacja wyników wczesnych oraz średnioterminowych (jeden rok obserwacji). Podczas zabiegu u żadnego z leczonych nie zaobserwowano powikłań śródoperacyjnych, co stanowi potwierdzenie doniesień o względnym bezpieczeństwie stosowanej metody, nawet w przypadku chorych znacznie obciążonych (18). Szczególnie warty podkreślenia jest fakt niewystępowania śródoperacyjnych epizodów udarowych, pomimo braku protekcji mózgowej. Wynika to, naszym zdaniem, z potwierdzonej dopplerosonograficznie stabilności blaszki miażdżycowej, w obrębie stentowanej tętnicy, oraz tętnicy szyjnej wewnętrznej. Dodatkowo, fakt niewystąpienia udarów łączyć można rów-

25

mity appear delayed. On the other hand, in cases of focal cerebral ischemic symptoms, clinicians are required to diagnose factors responsible and initiate effective treatment. A significant portion of the clinical community believes that there are no grounds for performing preventive surgery (16). In most patients with stenosis of branches of the aortic arch, surgical treatment is unnecessary, especially in the elderly patients suffering from other diseases (4). Nonetheless, 10% of patients with advanced stenosis of the brachiocephalic trunk accompanied by focal neurological deficits and intense claudication of the upper extremities qualify for revascularization. Surgical or endovascular revascularization or a combination of both may be performed (2, 17). Based on the literature, angioplasty of the brachiocephalic trunk together with stent implantation is associated with a considerably lower percentage of complications relative to standard surgical treatment (10). Sternotomy results in 58% of perioperative deaths. Additionally, early complications range between 19-23% (8). However, surgical procedures are hemodynamically efficient and result in a high primary patency rate. Endovascular procedures, by contrast, are accompanied by a low perioperative risk yet their efficiency has yet to be proven, especially with respect to their secondary patency rates. The patients treated by the authors presented with clinical symptoms of focal neurological deficits and circulation impairment of the upper extremities. Given the existence of accompanying diseases, surgical treatment could be fraught with additional risk. Thus, endovascular angioplasty with stent implantation was performed. Accuracy of the method selection has been proved by our results. Despite the relatively short follow-up period, we can interpret short- and medium-term results (one-year follow-up). During the procedure, perioperative complications were not observed. Hence, reports maintaining that this method is relatively safe, even in the case of patients whose treatment is burdened with a higher risk were realized in this study (18). Despite the fact that we did not use a cerebral protection method, the incidence of stroke was zero. This was likely associated with the atherosclerotic plaque stability in the area of the stented artery and internal carotid arte-


26

R. Juszkat i wsp.

nież z „zabezpieczającym” działaniem odwróconego przepływu krwi w tętnicy kręgowej. Zdaniem Ringelsteina i wsp. występuje wówczas tzw. „efekt syfonowy”, który kieruje do tętnicy podobojczykowej znaczną objętość krwi płynącej ze stentowanego pnia (19). Wszystkie zabiegi wykonano w znieczuleniu miejscowym. Pozwoliło to na uniknięcie powikłań będących konsekwencją znieczulenia ogólnego. Wynikające z wyboru znieczulenia większe bezpieczeństwo zabiegu u obciążonych chorych nie budzi kontrowersji i jest spójne z doniesieniami innych autorów (20, 21). U większość chorych (10/14) autorzy zastosowali dostęp udowy, jedynie u czterech pacjentów ze zwężeniem w bliższym odcinku pnia ramienno-głowowego, cewnik wprowadzono od tętnicy ramiennej. Podyktowane to było zwężeniem bliższego odcinka pnia i trudnościami technicznymi z wprowadzeniem cewnika. Przy zwężeniach położonych bardziej dystalnie, dostęp udowy stanowił postępowanie z wyboru i okazał się być, zgodnie z doniesieniem Brountzosa, dostępem bezpiecznym (22). Podobnie jak we wspomnianej pracy nie zaobserwowano powikłań miejscowych w postaci rozległych krwiaków czy tętniaków rzekomych. Natomiast u jednego z czterech chorych, u których zastosowano dostęp przez tętnicę ramienną, autorzy doniesienia obserwowali krwiak w miejscu nakłucia. Może to wskazywać na potencjalnie większe ryzyko powikłań miejscowych przy dostępach innych niż tętnica udowa wspólna. Podobne wnioski przedstawili Rodriguez-Lopez i wsp., podając wysoki (5,7%) odsetek zakrzepic tętnicy ramiennej po wprowadzeniu cewnika 7F (23). Autorzy tłumaczyli to mniejszą średnicą tętnicy ramiennej w porównaniu do tętnicy udowej i tym samym większym prawdopodobieństwem uszkodzenia ściany przy zastosowaniu cewnika tego samego kalibru. Chorzy dobrze znieśli zabieg i w bezpośrednim okresie pooperacyjnym prezentowali niezaburzony przebieg. W pierwszej dobie u wszystkich leczonych odnotowano poprawę warunków hemodynamicznych w obrębie krążenia mózgowego i/lub kończyny górnej. Wykładnikiem poprawy subiektywnych objawów niedokrwienia ośrodkowego układu nerwowego było ustąpienie zawrotów głowy, dwojenia obrazu, zaburzeń widzenia oraz brak chromania w obrębie prawej kończyny górnej. Należy przypuszczać, iż poszerzenie pnia ramiennogłowowego i założenie stentu w sposób wystar-

ry. Additionally, the absence of cerebral strokes can be associated with the “protective” action of the reversed blood flow in the vertebral artery. According to Ringelstein, the so-called “siphon effect” occurs directing the substantial blood volume flow from the stented trunk to the subclavian artery (19). All procedures were performed under local anesthesia. Thus, complications secondary to general anesthesia were avoided. The better safety profile associated with this procedure resulting from the use of local anesthesia is consistent with the experiences of other authors (20, 21). In most patients (10/14), the catheter was introduced transfemorally. In four patients with stenosis of the proximal section of the brachiocephalic trunk, the catheter was introduced via the brachial artery. In case of more distal stenoses, femoral access was the access of choice and proved to be safe, according to Brountzos’ reports (22). Similarly, as presented in the above-mentioned study, no local complications with respect to extensive hematomas or false aneurysms were observed. In contrast, one of the four patients, in whom the catheter was introduced via the brachial artery, experienced a hematoma at the puncture site. There may be a potentially higher risk of local complications associated with the use of alternate access sites. Similar conclusions were drawn by Rodriguez-Lopez and co-authors, reporting a high percent (5.7%) of brachial artery necrosis once a 7F catheter was introduced (23). The authors suggested that the brachial artery necrosis occurred because of the smaller diameter of the brachial artery relative to the femoral artery which leads to a higher probability of wall damage, when using a catheter of similar caliber. The patients tolerated the procedure quite well and presented without complications in the direct postoperative period. On the first day after the procedure, hemodynamic conditions improved (better cerebral circulation and better circulation in the upper extremity were noted). The improvement of subjective ischemic symptoms of the central nervous system was proved by decreases in dizziness, diplopia, visual disturbances and the absence of claudication of the right upper extremity. One may assume that by dilatation of the brachiocephalic trunk and implantation of the stent, blood flow through the carotid arteries and intracra-


Wewnątrznaczyniowe leczenie objawowego zwężenia pnia ramienno-głowowego

czający poprawiło przepływ krwi przez tętnice szyjne, a pośrednio naczynia wewnątrzczaszkowe. Badanie dopplerosonograficzne w pierwszej dobie po zabiegu wykazało drożność implantowanych stentów z prawidłowym spektrum przepływu krwi. U każdego chorego zobrazowano ustąpienie cech odwróconego przepływu w tętnicy kręgowej. Znacznej poprawie uległo także ukrwienie kończyny górnej prawej. Potwierdziły to doraźne pomiary ciśnienia tętniczego krwi, które ujawniły wzrost ciśnienia na prawej tętnicy ramiennej, zbliżony do wartości po stronie przeciwnej. W 12-miesięcznej obserwacji odnotowano utrzymywanie się dobrych wyników pooperacyjnych. Znalazło to potwierdzenie w braku nawrotu objawów niedokrwienia zarówno ośrodkowego układu nerwowego, jak i kończyny górnej. Średnioterminowe wyniki prezentowanych zabiegów wskazują na większą ich efektywność w porównaniu z podobnym postępowaniem w obrębie innych tętnic obwodowych. Jest to najprawdopodobniej związane z szybkim przepływem krwi w gałęziach tętniczych łuku aorty oraz mniejszą dynamiką zmian miażdżycowych (12). Znalazło to również odbicie w okresowych badaniach dopplerosonograficznych, gdzie nie zauważono restenozy.

27

nial vessels was sufficiently improved. Based on the Doppler ultrasound examination performed on the first day after the procedure, the implanted stents were patent and the blood flow spectrum was correct. In one patient, regression of reversed blood flow in the vertebral artery was observed. Also, perfusion of the upper right extremity improved considerably. This was confirmed by immediate measurement of arterial blood pressure. As a result, pressure increases in the right brachial artery were identified, with values similar to the contralateral extremity. The twelve-month observation period confirmed the stable postoperative results. Consequently, there was no regression of ischemic symptoms regarding both the central nervous system and upper extremity. Medium-term results of the procedures in question indicate that they are more efficient, as compared to similar procedures performed on other peripheral arteries. This is likely associated with the quick blood flow of the arterial branches of the aortic arch and slower development of atherosclerotic lesions. This efficiency was also confirmed by Doppler ultrasound examinations where no restenosis was observed. CONCLUSIONS

WNIOSKI Angioplastyka z implantacją stentu jest bezpieczną i skuteczną metodą leczenia chorych z objawowym zwężeniem pnia ramienno-głowowego, szczególnie w przypadku występowania dużego ryzyka operacyjnego. Potwierdzają to obserwacje okołooperacyjne oraz wczesne i odległe wyniki drożności.

Angioplasty accompanied by stent implantation is a safe and efficient treatment method in patients suffering from symptomatic stenosis of the brachiocephalic trunk, particularly in patients with significant operative risk. The hypothesis was confirmed by both perioperative observations and immediate, as well as longterm patency results.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Damme HV, Caudran D, Defraigne JO et al.: Brachiocephalic arterial reconstruction. Acta Chir Belg 1992; 92: 37-45. 2. Jindal R, Wolfe J: Subclavian and axillary artery stenosis: vascular options. W: Greenhalgh RM.: Towards Vascular and Endovascular Consensus. London: BIBA Publishing, 2005: 79-93. 3. Cherry KJ Jr, Mc Cullough JL, Hallet JW Jr et al.: Technical principles of direct innominate artery revascularization: acomparison of andarterectomy and bypass grafts. J Vasc Surg 1989; 9: 71823. 4. Ouriel K: Vascular option for aortic arch vessel stenosis. W: Greenhalgh RM.: Towards Vascular and

Endovascular Consensus. London: BIBA Publishing, 2005: 57-63. 5. Turner DR, Cleveland T: Arch vessel stenosis: imaging modality options. W: Greenhalgh RM.: Towards Vascular and Endovascular Consensus. London: BIBA Publishing, 2005: 41-63. 6. Jindal R, Wolfe J: Subclavian and axillary artery stenosis: vascular options. W: Greenhalgh RM.: Towards Vascular and Endovascular Consensus. London: BIBA Publishing, 2005: 78-92. 7. Kieffer E, Sabatier J, Koskas F et al.: Atherosclerotic innominate artery occlusive disease: early and long-term results of surgical reconstruction. J Vasc Surg 1995; 21: 326-37.


28

R. Juszkat i wsp.

8. Ballotta A, Da Giau G, Abbruzzese E et al.: Subclavian carotid transposition for symptomatic artery stenosis or occlusion: a comparison with the endovascular procedure. Int Angiol 2002; 21: 13844. 9. Diethrich EB: Endovascular management of brachiocephalic arterial occlusive disease. Ann Vasc Surg 2000; 14: 189-92. 10. Diethrich EB: Brachiocephalic angioplasty and stenting. W: Corso JD, Williamson RCN (eds) Surgery. London: Mosby-Year Book, 2001: 1901-06. 11. Queral JA, Criado FJ: The treatment of focal aortic arch branch lesions with Palmaz stent. J Vasc Surg 1996; 23: 368-75. 12. Reubben A, Tettoni S, Muratore T et al.: Feasibility of intraoperative ballon angioplasty and additional stent placement of isotated stenosis of the brachiocephalic trunk. J Thorac Cardiovasc Surg 1998; 115: 1316-20. 13. Ackerman H, Diener HC, Seboldt H et al.: Ultrasonographic follow up of subclavian stenosis and occlusion: natural history and surgical treatment. Stoke 1998; 19: 431-35. 14. Moran KT, Zide RS, Persson AV: Natural history of subclavian steal syndrome. Am Surg 1988; 54: 643-44. 15. Walker PM, Paley D, Harris KA et al.: What determines the symptoms associated with subclavian artery occlusive disease? J Vasc Surg 1985; 2: 15457.

16. Criado FJ, Queral LA, Twena M: Is endovascular intervention justified for disease of the supraaortic trunks. W: Trials and tribulations of vascular surgery. Greenhalh RM, Fowkes FGR. WB Saunders Co. Ltd. 1996. 17. Wylie EJ, Effeney DJ: Surgery of the aortic arch branches and vertebral arteries. Surg Clin North Am 1979; 59: 669-80. 18. Diethrich EB: Arch vessel stenosis: endovascular options. W: Greenhalgh RM.: Towards Vascular and Endovascular Consensus. London: BIBA Publishing, 2005: 64-77. 19. Ringelstein EB, Zeumer H: Delayed reversal of vertebral artery blood flow following percutaneous transluminal angioplasty for subclavian steal syndrome. Neuroradiology 1984; 26: 189-98. 20. Henry M, Amor M, Henry I et al.: Percutaneous transluminal angioplasty of the subclavian arteries. J Endovasc Surg 1999; 6: 33-41. 21. Sullivan TM, Gray BH, Bacharach JM et al.: Angioblasty and primary stenting of the subclavian, innominate and common carotid arteries in 83 patients. J Vasc Surg 1998; 28: 1059-63. 22. Brountzos EN, Petersen B, Binkert C et al.: Primary stenting of subclavian and innominate artery occlusive disease: a single center’s experience. Cardiovasc Intervent Radiol 2004; 27: 616-23. 23. Rodriguez-Lopez JA, Werner A, Martinez R et al.: Stenting for arteriosclerotic occlusive disease of the subclavian artery. Am Vasc Surg 1999; 13: 254-60.

Pracę nadesłano: 29.03.2006 r. Adres autora: 61-848 Poznań, ul. Długa 1/2

KOMENTARZ / COMMENTARY Wskazaniem do operacji chorego z niedrożnością lub zwężeniem pnia ramienno-głowowego jest podkradanie tętnicą kręgową i/lub szyjną wspólną, dające objawy niedokrwienia mózgu lub rzadziej niedokrwienie kończyny. Gratuluję Autorom doboru tak licznej grupy chorych spełniających te kryteria. Świadczy to o bardzo dobrym zapleczu diagnostycznym i właściwej kwalifikacji chorych na podstawie przeprowadzonych badań diagnostycznych. Decyzja o leczeniu małoinwazyjnym i doświadczenie w posługiwaniu się przezskórnymi technikami małoinwazyjnymi pozwala na uzyskiwanie dobrych wyników leczenia zwężeń i niedrożności tętnic łuku aorty. Pomimo tego, że wyniki wczesne chirurgicznego udrożnienia są dobre u 8090% operowanych, to śmiertelność śród- i okołooperacyjna waha się pomiędzy 2-15%. Rozległy uraz operacyjny i znieczulenie ogólne wymagają długiego pobytu w szpitalu i mają wpływ na jakość życia pacjentów. Dlatego z dużym zainteresowaniem zapoznałem się z pra-

Technological progress made during the past years, including the introduction of intravascular surgical instruments, and increasing experience in the field has enabled physicians the ability to debride damaged arteries. For example, the experience gained after performing numerous procedures on lower limb arteries has enabled the use of this minimally invasive technique. This is especially important when considering the need for intravascular treatment of patients after subclavian artery injuries. The first stent implantation in a patient with subclavian artery injury was performed by Becker in 1991. The authors of the study have presented treatment results for seven such patients. Four patients were diagnosed with false aneurysms, while the remaining three were diagnosed with arterial wall injuries that occurred during the initial two days following trauma. Intravascular treatment is of limited significance for penetrating injuries, which are accompanied by disruption or depletion of the arterial wall. Rarely


Wewnątrznaczyniowe leczenie objawowego zwężenia pnia ramienno-głowowego

cą, która wskazuje na możliwość leczenia wewnątrznaczyniowego takich chorych. Uzyskane przez Autorów wyniki bezpośrednie, jak i po 12-miesięcznej obserwacji, potwierdziły skuteczność przeprowadzonych zabiegów. Na szczególną uwagę zasługuje uniknięcie powikłań neurologicznych (pomimo nie stosowania neuroprotekcji), które jak wynika z piśmiennictwa, sięgają nawet 10% operowanych. Doświadczenie kliniki, w której pracuję, w leczeniu chorych ze zwężeniami tętnic łuku aorty dotyczy m.in. pacjentów z ponownym zwężeniem pnia ramienno-głowowego po przebytych klasycznych operacjach udrożnienia. W tych przypadkach konieczne było wszczepienie stentu z powodu niedostatecznego poszerzenia tętnicy ze względu na zjawisko ,,elastic recoil” występujące po PTA. Decyzja o implantacji stentu podczas pierwszego zabiegu poszerzenia pnia ramienno-głowowego jest ciągle dyskusyjna i powinna uwzględniać ryzyko przypadkowego przykrycia odejścia tętnicy szyjnej wspólnej lub pozostawienia części protezy wewnątrznaczyniowej w świetle łuku aorty. Wybór stentów uwalnianych z cewnika balonowego pozwala na dużą dokładność przeprowadzenia zabiegu i umieszczenia go w miejscu zwężenia. Autorzy artykułu wszczepiali stenty montowane na cewnikach balonowych we wszystkich przypadkach unikając pozostawienia go w niewłaściwym miejscu. Opanowanie dróg dojścia do pnia ramienno-głowowego od strony tętnicy udowej i pachowej pozwala na wybór właściwego dostępu w zależności od usytuowania miejsca zwężenia, problemów z trakcją w układzie naczyniowym lub niedrożnością tętnic biodrowych. Na podstawie obserwacji chorych, których poddano angioplastyce uzupełnionej implantacją stentu w naszej klinice, zgadzam się z Autorami, że proponowany przez nich sposób leczenia jest bezpieczny i skuteczny w leczeniu zwężeń pnia ramienno-głowowego. Operacja klasyczna powinna być wykonywana jedynie w przypadku niepowodzenia zabiegu wewnątrznaczyniowego. Zachęcam do dalszej obserwacji tej grupy chorych, życząc podobnej skuteczności podczas przeprowadzania kolejnych zbiegów.

29

can one perform “emergency” intravascular arterial debridement on these vessels. It is worth mentioning that an effective transient method of closing the damaged artery consists in the introduction of a balloon catheter, followed by its inflation at the site of the perforated or ruptured vessel. The above-mentioned method is often used in case of iatrogenic arterial injuries, which occur during diagnostic examinations and intravascular procedures. When deciding to the intravascularly debride the injured subclavian artery, one should bear in mind the possibility of failure. The presence of a vascular surgeon, nearby placement of proper instruments which enable rapid opening of the thorax, and control of bleeding might save the patients’ life. Surgically reconstructing the continuity of the subclavian artery or attempts to restore normal blood flow may fail; these situations may require minimally invasive treatment. The authors of the study successfully implanted a stentgraft in such a patient. One should note that suspicion of subclavian artery injuries, even during hemodynamic stability, should spur the use of rapid imaging diagnostics such as ultrasonography and computer tomography angiography. Should abnormalities suggest arterial injury, the patient should undergo aortic arch arteriography with simultaneous attempts to intravascularly treat the injured vessel. The damaged subclavian arteries were treated with auto-expandable Wallgraft stentgrafts formed from braided steel wires covered with polyester. In similar cases, autoexpandable nitinol Viabahn stentgrafts were used, as well as steel intravascular prostheses (Jomed) covered by PTFE installed on the balloon catheter. The implantation of the latter enables their precise fixation, which is especially important for proximal subclavian artery or brachiocephalic trunk injuries. Decisions concerning the method and time of arterial correction should be individualized. For example, the method which is chosen depends on the mechanism of trauma, the patients’ general condition, and experience of the operating team. Intravascular treatment of an injured artery might only be considered in hemodynamically stable patients. The authors of the study successfully treated such patients, and I would like to congratulate them on their good results. In addition, I am waiting patiently for further interesting cases which serve as evidence to the constant progress being made in vascular surgery. Dr hab. Piotr Szopiński I Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej i Naczyniowej II Wydz. Lek. AM w Warszawie


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2007, 79, 1, 30–38

DRENAŻ ROPNI I TORBIELI TRZUSTKI POD KONTROLĄ ULTRASONOGRAFICZNĄ DRAINAGE OF PANCREATIC ABSCESSES AND CYSTS UNDER ULTRASOUND CONTROL

ZBIGNIEW SMYŁA, MACIEJ ZANIEWSKI, PIOTR PIEKORZ, ROBERT REPEĆ, JACEK KOSTECKI, DAWID HADASIK Z Katedry i Oddziału Klinicznego Chirurgii Ogólnej i Naczyń Śl. AM, Wojewódzki Szpital Specjalistyczny nr 1 w Tychach (Division and Clinical Department of General and Vascular Surgery, Silesian Medical University, Regional Specialistic Hospital no.1 in Tychy) Kierownik: dr hab. M. Zaniewski (w latach 1985-2001 prof. dr hab. Szczepan Łukasiewicz)

Celem pracy była ocena skuteczności i efektywności drenażu pod kontrolą utrasonograficzną pseudotorbieli i ropni trzustki w przebiegu ostrego zapalenia trzustki. Materiał i metodyka. W latach 1985-2004 w Katedrze i Klinice Chirurgii Ogólnej WSS nr 1 w Tychach hospitalizowano z powodu torbieli rzekomej lub ropnia trzustki 103 chorych. U 36 chorych stwierdzono ropień trzustki, a u pozostałych 67 chorych pseudotorbiel trzustki. Wskazaniem do wykonania przezskórnego drenażu była średnica zbiornika powyżej 4-6 cm oraz brak tendencji do samoistnego wchłaniania. Zabiegi drenażu przeprowadzano w warunkach sali operacyjnej przy użyciu liniowej głowicy 3,5 MHz oraz zestawu „Cavafix” CH 18, „Nephrofix” 10-15 lub „Cystofix” 10-15 firmy Braun. Wyniki. Wyleczenie za pomocą przezskórnego drenażu uzyskano u 33 z 36 (91,7%) chorych z ropniem trzustki i u 60 z 67 (89,5%) chorych z pseudotorbielą trzustki. Średni czas drenażu wynosił odpowiednio dla pseudotorbieli trzustki 19,25 dnia, a dla ropni trzustki 30,2 dnia. Sześciu chorych z pseudotorbielami trzustki oraz trzech chorych z ropniami trzustki z uwagi na nieskuteczność drenażu wymagało leczenia operacyjnego. Najczęstszym powikłaniem było zainfekowanie pseudotorbieli – 12 (17,9%) chorych. Wnioski. Drenaże pseudotorbieli i ropni trzustki pod kontrolą ultrasonograficzną w wybranych przypadkach stanowią alternatywę w odniesieniu do zabiegów chirurgicznych. Mniejsza inwazyjność, poprawa komfortu życia chorego, redukcja kosztów leczenia, przemawiają na korzyść wyżej wymienionej procedury zabiegowej. Słowa kluczowe: torbiel rzekoma trzustki, ropień trzustki, drenaż pod kontrolą ultrasonograficzną The aim of the study was to determine the effectiveness and efficiency of drainage of pancreatic pseudocysts and cysts under ultrasound control during acute pancreatitis. Material and methods. During the period between 1985 and 2004, 103 patients were hospitalized at The Department of General and Vascular Surgery, Regional Specialistic Hospital in Tychy, due to pancreatic pseudocysts or abscesses. Pancreatic abscesses were observed in 36 patients, while the remaining 67 patients were diagnosed with pseudocysts. Percutaneous drainage was indicated to treat pancreatic liquid cisterns when the cistern exceeded 4-6 cm in diameter, and had no tendency towards idiopathic absorption. Drainage procedures were performed in the operating room with the use of a 3,5MHz linear probe and “Cavafix” CH 18, “Nephrofix” 10-15 or “Cystofix” 10-15 kits. Results. Recovery following percutaneous drainage was obtained in 33 of 36 (91,7%) patients with pancreatic pseudocysts, and in 60 of 67 (89,5%) patients with pancreatic abscesses. The average duration of the drainage amounted to 19.25 days in case of peudocysts and 30.2 days in case of abscesses. Six patients with pseudocysts and three with abscesses required surgical intervention due to inefficient


Drenaż ropni i torbieli trzustki pod kontrolą ultrasonograficzną

31

inefficiency drainage. Pseudocyst infections were the most common complications observed following drainage and were seen in 12 (17.9%) patients. Conclusions. In selected cases, drainage of pancreatic pseudocysts and cysts under ultrasound control may be an alternative to surgery. This method is highly recommended as it is less invasive, improves the patient’s life comfort and reduces treatment costs. Key words: pancreatic pseudocyst, pancreatic cyst, drainage under ultrasound control

Zbiorniki płynowe ostrej fazy występują u ok. 40% chorych na ostre zapalenie trzustki (OZT). Około 50% zbiorników ulega samoistnej resorpcji w ciągu pierwszych 4 tyg. choroby. Zbiornik, który nie uległ wchłonięciu, może się przekształcić w prostą lub wielokomorową jałową torbiel rzekomą, która może dawać objawy miejscowego ucisku. Gdy dojdzie do zakażenia treści torbieli, zmianę taką określamy mianem ropnia trzustki (1). Sposób leczenia torbieli i ropni trzustki na przestrzeni ostatnich 20 lat uległ zmianom w związku z rozwojem diagnostyki ultrasonograficznej i tomografii komputerowej (2). Postępowanie operacyjne zastępowane jest przezskórnym drenażem torbieli i ropni pod kontrolą usg lub KT oraz drenażem wewnętrznym (przezżołądkowym lub przezbrodawkowym) przy użyciu techniki laparoskopowej lub endoskopowej. W wynikach leczenia tymi metodami podkreśla się dobrą skuteczność i tolerancję zabiegu oraz małą liczbę powikłań (3). Celem pracy była ocena skuteczności przezskórnego drenażu zbiorników płynowych trzustki.

Liquid cisterns of the acute phase occur in approximately 40% of patients with acute pancreatitis. Nearly 50% of cisterns undergo idiopathic absorption during the initial four weeks of the disease. Unabsorbed cisterns can transform into simple or multiventricular aseptic pseudocysts. Pseudocysts can manifest symptoms of local pressure or, if infected, become pancreatic abscesses (1). Due to the development of ultrasound and computer tomography diagnostics, management of pancreatic cysts and abscesses has changed during the past 20 years (2). Surgical intervention is being replaced by percutaneous drainage of cysts and abscesses under USG or CT control, and internal drainage (through the stomach or transpapillar approach) with the use of laparoscopy or endoscopy. Good effectiveness, excellent tolerance of the procedure and the small number of complications are stressed when considering results obtained by treatment with the method (3). The aim of this study was to assess the effectiveness of percutaneous drainage of pancreatic liquid cisterns.

MATERIAŁ I METODYKA

MATERIAL AND METHODS

W latach 1985-2004 na Oddziale Klinicznym Chirurgii Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego w Tychach leczono 103 chorych z rozpoznanym w badaniu usg lub/i tomografii komputerowej zbiornikiem płynowym trzustki. W grupie tej było 39 kobiet i 63 mężczyzn w wieku od 21 do 84 lat (średni wiek 53 lata). Na podstawie badań obrazowych oraz badania mikrobiologicznego i cytologicznego zawartości zbiornika płynu u 36 chorych stwierdzono ropień trzustki, a u pozostałych 67 chorych pseudotorbiel trzustki. U 100 chorych zbiorniki płynowe trzustki były następstwem jej ostrego zapalenia, natomiast u 3 chorych wynikiem urazu. Przezskórny drenaż, jako sposób leczenia trzustkowych zbiorników płynu, uznano za wskazany, gdy miał on średnicę powyżej 4-6 cm

Between 1985 and 2004, 103 patients diagnosed with pancreatic liquid cisterns by means of ultrasound or computer tomography examinations were treated at the Department of General and Vascular Surgery, Regional Specialistic Hospital in Tychy. The study group comprised 39 women and 63 men, aged between 21 and 84 years (average age – 53 years). On the basis of imaging and microbiological and cytological examinations of the liquid cisterns’ content, pancreatic abscesses were noted in 36 patients, while the remaining 67 patients were diagnosed with pseudocysts. In 100 patients the pancreatic liquid cisterns were associated with acute pancreatitis, and in 3 with trauma. Percutaneous drainage was indicated for pancreatic liquid cistern treatment


32

Z. Smyła i wsp.

i nie miał tendencji do samoistnego wchłaniania lub gdy nastąpiło pogorszenie stanu ogólnego chorego z hektyczną gorączką świadczącą o zakażeniu zbiornika. U chorych tych oprócz rutynowych badań biochemicznych, enzymatycznych i koagulologicznych wykonywano badania ultrasonograficzne, kontrastowe badania górnego odcinka przewodu pokarmowego oraz u większości tomografię komputerową. W ramach przygotowań do zabiegu chorym opróżniano przewód pokarmowy. Na czas zabiegu zakładano zgłębnik żołądkowy, który pozostawał przez okres 3-5 dni w przypadkach przejścia drenem przez żołądek (3 chorych). Zabiegi drenażu przeprowadzano w warunkach sali operacyjnej z zachowaniem wszystkich zasad aseptyki. Okolicę nakłucia znieczulano nasiękowo l% Xylocainą. Po nacięciu skóry, przy użyciu liniowej głowicy 3,5 MHz „z wolnej ręki”, wprowadzano do światła zbiornika cewnik używając w początkowym okresie zestawu „Cavafix” CH 18, a następnie „Nephrofix” 10-15 i „Cystofix” 10-15 firmy Braun. Zagięte końcówki w kształcie świńskiego ogonka pozwalały ustabilizować cewnik w świetle zbiornika, a dwa szwy skórne zabezpieczały go przed wypadnięciem. W większości przypadków droga przejścia cewnika była poza przewodem pokarmowym. Uzyskany płyn kierowany był do badań enzymatycznych, cytologicznych i bakteriologicznych. Chorzy byli objęci pełnym monitorowaniem ultrasonograficznym. Gdy płyn z cewnika przestał wypływać, a w badaniu usg nie stwierdzono obecności zbiornika, cewnik zaciskano na kilka dni. Jeśli w tym czasie nie obserwowano narastania płynu w zbiorniku cewnik usuwano, natomiast gdy zbiornik pojawił się ponownie zacisk zwalniano i wykonywano cystografię. W przypadku gęstej zawartości ropnia stosowano drenaż płuczący z celowanym antybiotykiem i roztworem Fibrolanu.

when the cistern exceeded 4-6 cm in diameter and had no trend towards idiopathic absorption, or when the general condition of the patient deteriorated with the development of high fever, which was evidence of the cistern’s infection. In case of such patients, apart from routine examinations (biochemical, enzymes and coagulation), ultrasonography, contrast examination of the upper part of the digestive tract, and in most cases, computer tomography, were performed. During preparation, the patients’ digestive tracts were emptied. During the operation, gastric tubes were introduced and were maintained for 3-5 days in case of transition of the drainage through the stomach (three patients). Drainage procedures were performed in the operating room under aseptic conditions. The area of the puncture was anesthetized with a 1% Lidocaine solution. After incision of the skin, a catheter was introduced into the lumen of the cistern (using a 3,5 MHz linear probe) . The “Cavafix” CH 18 kit was used initially, followed by “Nephrofix” 10-15 and “Cystofix” 1015, manufactured by Braun Company. The bended ending in the shape of a pig’s tail, enabling stabilization of the catheter in the lumen of the cistern, and two cutaneous sutures secured it from falling out. In most cases the transition tract was outside the digestive system. The collected liquid was subjected to enzymatic, cytological and bacteriological examinations. Patients were under complete ultrasound control. When the liquid stopped flowing from the catheter, and ultrasonography revealed no cistern presence, the catheter was clipped for several days. If during that time, accretion of liquid in the cistern was not observed, the catheter was removed. However, when the cistern reappeared, the clip was released and cytography was performed. In case of dense pseudocyst content, we rinsed drainage with antibiotics and Fibrolan. RESULTS

WYNIKI Zbiorniki płynowe były zlokalizowane w obrębie głowy trzustki – 46 (44,6%) chorych, trzonu trzustki – 43 (41,7%) chorych i ogona trzustki – 14 (13,7%) chorych. Objętość uwolnionego płynu wynosiła od 300 do 6000 ml, średnio 800 ml.

Liquid cisterns were localized within the pancreatic head (46, 44.6% patients), pancreatic body 43 (41.7%), and pancreatic tail (14, 13.7%). The volume of the released liquid ranged between 300 and 6000 ml, with an average amount of 800 ml.


Drenaż ropni i torbieli trzustki pod kontrolą ultrasonograficzną

U chorych z pseudotorbielami trzustki drenaż przebiegał na ogół sprawnie. U 4 chorych wystąpiła potrzeba ponownego drenażu z powodu dyslokacji cewnika. W 3 przypadkach torbieli nawrotowych drenaż powtarzano 2-3-krotnie. W 3 przypadkach przedłużającego się wycieku soku trzustkowego stwierdzono radiologicznie łączność światła torbieli z przewodem trzustkowym i u tych chorych wykonano sfinkterotomię endoskopową. Czas drenażu pseudotorbieli wynosił od 11 do 87 dni (średnio 19,25 dni hospitalizacji), a ropni od 20 do 72 dni (średnio 30,2 dni hospitalizacji). Wyleczenie za pomocą przezskórnego drenażu uzyskano u 33 (91,7%) chorych z ropniem trzustki i u 60 (89,5%) z pseudotorbielą trzustki. U 8 pacjentów drenowanych z powodu ropnia wykonano 2-4-krotną wymianę cewnika pod kontrolą usg na grubszy – do CH 28, co pozwoliło na ewakuację fragmentów tkanek martwiczych z jamy ropnia. Trzech chorych z założonym pod kontrolą usg drenażem ropnia trzustki wymagało leczenia operacyjnego. Jeden chory z wielokomorowym ropniem trzustki był w 18 dniu po założeniu drenażu operowany z powodu pogarszającego się stanu ogólnego. W komorach ropnia stwierdzono liczne przegrody różnej wielkości i martwicę trzustki. Usunięto martwaki i założono drenaż ropnia i jamy otrzewnej oraz prowadzono chorego sposobem „open abdomen”. Dwóch pozostałych było operowanych w 9 i 15 dobie od założenia drenażu. Chorzy ci zmarli w wyniku posocznicy. U 6 chorych z nieskutecznym drenażem pseudotorbieli wykonano drenaż wewnętrzny. Najczęstszym powikłaniem było zainfekowanie uprzednio jałowej torbieli, co miało miejsce u 12 (17,9%) chorych. U 2 chorych wystąpiło niewielkie krwawienie przez cewnik, które ustąpiło samoistnie. U jednego chorego wystąpiło masywne krwawienie przez cewnik, które opanowano leczeniem zachowawczym. W badaniu tomograficznym stwierdzono tętniaka tętnicy śledzionowej i tego chorego operowano. W uzyskanej treści z jamy ropnia bakteriologicznie stwierdzono szczepy Staphylococcus saprophyticus, E. coli, Citrobacter species. Streptococcus foecalis, Staphylococcus aureus, Klebsiella species.

33

In the patients with pancreatic pseudocysts, drainage generally proceeded efficiently. Four patients required repeated drainage due to catheter dislocation. In three recurring cysts, drainage was repeated 2-3 times. In 3 cases of prolonged leakage of pancreatic juice, a connection between the cystic lumen and the pancreatic duct was observed during radiological examinations and these patients were treated with endoscopic sphincterotomy The duration of pseudocyst drainage ranged between 11 and 87 days (average 19.25 days of hospitalization), and that of abscesses between 20 and 72 days (average 30.2 days of hospitalization). Recovery after percutaneus drainage was obtained in 33 patients with pancreatic cysts (91.7%) and in 60 patients with pancreatic pseudocysts (89.5%). Eight patients who underwent drainage required replacement of the catheter with a larger diameter (2-4 times-CH 28) under ultrasonographic control, which also enabled the removal of necrotic tissue from the cystic cavity. Three patients with pancreatic cystic drainage required surgical treatment. One of these patients, who had multiventricular pancreatic cysts, underwent an operation 18 days after drain placement because of deteriorating general condition. Pancreatic necrosis and numerous septa of different size in the cyst’s ventricle were observed. The sequestrae were removed, drainage of the cyst and peritoneal cavity was initiated, and the patient was treated by means of the “open abdomen” method. The remaining two patients were operated on the 9th and 15th days, respectively, after drainage placement. They died of septicemia. In cases of 6 patients with ineffective drainage of the pseudocyst, internal drainage was initiated. The most frequent complication, infection of the previously aseptic cyst, occurred in 12 (17.9%) patients. Two patients were diagnosed with slight bleeding through the catheter, which receded idiopathically. One patient developed massive bleeding that had to be controlled with conservative therapy. During computer tomography an aneurysm of the splenic artery was observed, so the patient underwent surgical intervention. The bacteriological examination of the obtained content of the abscess’ cavity revealed


34

Z. Smyła i wsp.

OMÓWIENIE Torbiele pozapalne i ropnie są częstym powikłaniem ostrego i przewlekłego zapalenia trzustki. Dla wybrania odpowiedniego czasu i sposobu leczenia zaproponowano kilka klasyfikacji. Zgodnie z klasyfikacją z Atlanty, ostra torbiel rzekoma trzustki jest zbiornikiem soku trzustkowego otoczonym przez ścianę, w której skład wchodzi włóknik i naciek granulocytarny. Ostra torbiel rzekoma jest konsekwencję ostrego zapalenia trzustki lub urazu (1, 2, 3). Przewlekła torbiel rzekoma powstaje w wyniku przewlekłego zapalenia i nie ma związku z rzutem ostrego zapalenia trzustki. Według klasyfikacji zaproponowanej przez D’Egidio i wsp. torbiele rzekome trzustki dzielą się na: – typ I, ostrą pozapalną torbiel rzekomą, której powstanie ma związek z ostrym zapaleniem trzustki; towarzyszy jej normalna anatomia przewodu trzustkowego; rzadko dochodzi do łączności pomiędzy światłem torbieli a przewodem trzustkowym, – typ II, etiologicznie nieróżniący się od typu I, jednakże obecne są zmiany patologiczne w obrębie przewodu trzustkowego (bez istotnych jego przewężeń); często występuje komunikacja pomiędzy przewodem trzustkowym a torbielą rzekomą, – typ III, określony jako „retencyjna” torbiel rzekoma trzustki, powstaje najczęściej w wyniku przewlekłego zapalenia; przewód trzustkowy przyjmuje obraz tzw. „łańcucha jezior” (liczne przewężenia i poszerzenia na jego przebiegu); istnieje komunikacja pomiędzy przewodem trzustkowym a torbielą rzekoma trzustki (4). Obecne algorytmy postępowania kwalifikują do drenażu torbiel rzekomą trzustki o średnicy przekraczającej 4-6 cm i czasie obserwacji powyżej 6 tygodni. Wskazaniami do drenażu jest ponadto powiększanie się torbieli rzekomej oraz jej powikłania (zakażenie, krwotok, pęknięcie) (5, 6, 7). W wyborze sposobu leczenia torbieli pozapalnych trzustki duże znaczenie ma endoskopowa cholangiopankreatografia wsteczna (ERCP), która pozwala na identyfikację grupy chorych z torbielami pozapalnymi komunikującymi się z przewodem trzustkowym. Z naszego doświadczenia wynika, iż typ I torbieli rzekomych trzustki ma większą szansę sponta-

strains of Staphylococcus saprophyticus, Escherichia coli, Citrobacter species, Streptococcus foecalis, Staphylococcus aureus, and Klebsiella species. DISCUSSION Post-inflammatory abscesses and cysts are a frequent complication of acute and chronic pancreatitis. There are numerous classification schemes for choosing the appropriate time and method of treatment. According to the Atlanta classification, an acute pancreatic pseudocyst is a cistern of pancreatic juice surrounded by a wall of fibrin and granulocyte infiltration. Acute pseudocysts result from acute pancreatitis or trauma (1, 2, 3). Chronic pancreatic pseudocysts arise as a result of chronic inflammation and do not have any connection with acute pancreatitis. According to the classification proposed by D’Egidio and co-workers, pancreatic pseudocysts can be divided as follows: – type I: acute post-inflammatory pseudocyst. Its occurrence is connected with acute pancreatitis; it is accompanied by normal pancreatic duct anatomy and only rarely occurs as a connection between the lumen of the cyst and pancreatic duct, – type II: etiologically not different from type I. However, pathological changes in the pancreatic duct occurr (without its essential narrowing) and there is commonly a connection between the pancreatic duct and pseudocyst, – type III: defined as a “retentive” pancreatic pseudocyst. Occurs most often as a result of chronic pancreatitis; the pancreatic duct assumes the shape of the so-called “ chain of lakes” (numerous narrowings and widenings along its course) and there is a connection between the pancreatic duct and pseudocyst of the pancreas (4). Current routine examinations indicate drainage of the pancreatic pseudocyst if its diameter exceeds 4-6 cm and the observation period exceeds 6 weeks. Furthermore, an additional indication for drainage is enlargement of the pseudocyst or development of complications (infection, bleeding, rupture) (5-7). During the selection of the method of treatment, Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography (ERCP) is of great significance and enables the identification of patients with


Drenaż ropni i torbieli trzustki pod kontrolą ultrasonograficzną

nicznego wyleczenia z uwagi na brak zmian anatomicznych przewodu trzustkowego (4, 8). Obecnie mają zastosowanie trzy sposoby leczenia ropni i torbieli pozapalnych trzustki: drenaż przezskórny, leczenie operacyjne oraz drenaż endoskopowy (1-4). Wybór sposobu leczenia zależy od następujących czynników: wielkość, liczba, lokalizacja torbieli i obecność komunikacji torbieli z przewodem trzustkowym. Technika przezskórnego drenażu torbieli oraz ropni trzustki jest identyczna. Dlatego też, mimo ogromnej różnicy w ciężkości przebiegu klinicznego, leczenie za pomocą drenażu przezskórnego jest rozpatrywane wspólnie dla obu tych powikłań. Nowe możliwości w wykonywaniu drenażu endoskopowego pozapalnych zbiorników płynowych trzustki daje zastosowanie endoskopowej ultrasonografii (EUS) z uwagi na możliwość obrazowania miejscowych stosunków anatomicznych (5, 9). Drenaż przezskórny w przypadku torbieli jest w 67-90% przypadków leczeniem definitywnym, co potwierdzają nasze doświadczenia (89,5%) (1, 5, 6, 7, 10-14). Należy podkreślić, iż podstawą do usunięcia drenażu, przy dobowym wydzielaniu poniżej 10 ml, jest prawidłowy wynik fistulografii wykonanej przez dren. Można zasugerować, iż drenaż przezskórny jest zarezerwowany dla typu I torbieli rzekomych. W przypadku utrzymującego się wysokiego wydzielania, tzn. powyżej 1000 ml na dobę, można rozważyć przeprowadzenie terapii octreotydem. Torbiele rzekome typu II często pojawiają się jako wynik przejścia ostrego zapalenia w przewlekłe zapalenie trzustki. Komunikacja pomiędzy przewodem trzustkowym a światłem torbieli rzekomej jest rozpoznawane u ok. 40% pacjentów z typem II pseudotorbieli. Przezskórny drenaż typu III torbieli rzekomych trzustki jest skuteczny jedynie w przypadku wykonania jednoczasowo drenażu endoskopowego przewodu trzustkowego. Zastosowany jako metoda izolowana może zaowocować powstaniem wysoko wydzielającej przetoki trzustkowej (4, 10). Skuteczność drenażu przezskórnego ropni trzustki szacowana jest od 32 do 96%, a śmiertelność na ok. 15%. Ważny podkreślenia jest fakt, iż u pewnej grupy chorych jest to tylko jeden z etapów leczenia (2, 16-21). W ciągu ostatnich lat obserwuje się stały postęp w diagnostyce i w samej technice wykonania zabiegu. Prócz badań ultrasonograficznych i radio-

35

post- inflammatory abscesses that contact the pancreatic duct. In our experience we have observed that pancreatic pseudocysts (type I) have a greater chance of spontaneous idiopathic recovery because of the lack of anatomical pancreatic duct changes (4, 8). Currently, there are 3 treatment methods for pancreatic cysts and post- inflammatory abscesses: percutaneous drainage, surgery and endoscopic drainage (1-4). The selection of the treatment method depends on the following factors: size, number, localization and presence or absence of communication with the pancreatic duct. The percutaneous drainage techniques for pancreatic cysts and abscesses are identical. Thus, despite the tremendous differences in the clinical courses of these two conditions, treatment by means of percutaneous drainage is considered together for these two complications. Since endoscopic ultrasound (EUS) permits imaging local anatomical relations, it introduced new possibilities for performing endoscopic drainage of post-inflammatory pancreatic liquid cisterns (5, 9). Percutaneous drainage in the case of pancreatic cysts is in 67-90% of cases the final method of treatment, which was confirmed in our study (89.5%) (1, 5, 6, 7,10-14). It should be noted that the basis for drainage removal (when the release is below 10ml/day) is the completion of fistulography via the drain. It may be suggested that percutaneous drainage is only appropriate in case of type I cysts. Octreotide therapy may be considered in case of the high release of fluid (above 1000 ml/day). Type II pseudocysts often develop as a result of the transition of acute inflammation into chronic pancreatitis. Communication between the pancreatic duct and the lumen of the pseudocyst is found in approximately 40% of patients with type II pseudocysts. Percutaneous drainage of type II cysts is efficient only in case of simultaneous endoscopic drainage of the pancreatic duct. Used as an isolated method, percutaneous drainage might lead to the development of a highly secreting pancreatic fistula (4, 10). The effectiveness of percutaneous drainage of the pancreatic cyst is estimated at 32 to 96%, with mortality of 15%. It is worth stressing that in selected patients, percutaneous drainage is only one of the stages of treatment (2, 16-21). During the past years constant progress in the


36

Z. Smyła i wsp.

graficznych wskazuje się na wartość rezonansu magnetycznego, za pomocą którego z większą dokładnością można określić charakter treści przestrzeni płynowych, obecność i rodzaj fragmentów tkankowych, grubość ścian ropnia, przegrody i dodatkowe przestrzenie płynowe (4). Informacje te są bardzo pożyteczne w ustaleniu wskazań oraz techniki zabiegu. Zabieg można powtarzać wielokrotnie, a w przypadkach niepowodzenia zastosować technikę laparoskopową lub tradycyjną chirurgię (10-14, 1822).

diagnostic and procedural techniques has been observed. In addition to ultrasound and radiological examinations, magnetic resonance is gaining significance because of the possibility of better precision in defining the characteristics of the liquid space content, presence and type of tissue parts, thickness of the abscess’ walls, fistulas and additional liquid spaces. This information is very useful when assessing indications and selecting procedural techniques. Percutaneous drainage can be repeated frequently and in case of laparoscopy failure, traditional surgery may be performed.

WNIOSKI 1. Przezskórny drenaż jest zabiegiem stosunkowo prostym i minimalnie obciążającym chorego. 2. Drenaże pseudotorbieli i ropni trzustki pod kontrolą ultrasonograficzną stanowią alternatywę w odniesieniu do leczenia operacyjnego. 3. Mniejsza inwazyjność, poprawa komfortu życia chorego, redukcja kosztów leczenia, przemawiają na korzyść przezskórnego drenażu pseudotorbieli oraz ropni trzustki.

CONCLUSIONS 1. Percutaneous drainage is a relatively simple procedure with minimal patient burden. 2. Drainage of pancreatic pseudocysts and cysts under ultrasound control is an alternative to surgical treatment. 3. Decreased invasiveness, improved patient quality of life, and reduced treatment costs combine beneficially to support the use of percutaneous drainage of pancreatic pseudocysts and cysts.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Malecka-Panas E, Juszczyński A, Chrzastek J et al.: Pancreatic fluid collections: diagnostic and therapeutic implications of percutaneous drainage guided by ultrasound. Hepatogastroenterology. 1998; 45(21): 873-78. 2. Lee MJ, Wittich GR, Mueller PR Percutaneous intervention in acute pancreatitis. Radiographics. 1998; 18(3): 711-24; discussion 728. Review. Erratum in: Radiographics 1998; 18(5): 1336. 3. Davila-Cervantes A, Gomez F, Chan C et al.: Laparoscopic drainage of pancreatic pseudocysts. Surg Endosc 2004; 18(10): 1420-26. 4. Ai-Bin Zhang, Shu-Sen Zheng: Treatment of pancreatic pseudocysts in line with D’Egidio’s classification. World J Gastroenterol 2005; 11(5): 72932. 5. Bhattacharya D, Ammori BJ: Minimally invasive approaches to the management of pancreatic pseudocysts: review of the literature. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2003; 13(3): 141-48. Review. 6. Brugge WR: Approaches to the drainage of pancreatic pseudocysts. Curr Opin Gastroenterol 2004; 20(5): 488-92. 7. Naoum E, Zavos A, Goudis K et al.: Pancreatic pseudocysts: 10 years of experience. J Hepatobiliary Pancreat Surg 2003; 10(5): 373-76.

8. Mergener K, Kozarek RA: Therapeutic pancreatic endoscopy. Endoscopy 2003; 35(1): 48-54. Review. 9. Vosoghi M, Sial S, Garrett B et al.: EUS-guided pancreatic pseudocyst drainage: review and experience at Harbor-UCLA Medical Center. MedGenMed 2002; 4(3): 2. 10. VanSonnenberg E, Wittich GR, Casola G et al.: Percutaneous drainage of infected and noninfected pancreatic pseudocysts: experience in 101 cases. Radiology 1989; 170(3 Pt 1): 757-61. 11. Łukasiewicz S, Noras K: Perkutane externe Pancreasdrainage unter sonographischer Kontrole als therapeutische Methode bei Behanlung von Pencreascysten und- abszessen. M. Trede, D. Saeger. Aktuelle Pancreaschirurgie. Springer-Verlag Berlin, Haidelberg 1990; 223-26. 12. Łukasiewicz S, Noras K, Zaik A: Przezskórny drenaż torbieli trzustki pod kontrolą utrasonografii. Pol Przegl Chir 1988; 60: 500. 13. Freeny PC: Percutaneous management of pancreatic fluid collections. Baillieres Clin Gastroenterol 1992; 6(2): 259-72. Review. 14. Criado E, De Stefano AA, Weiner TM et al.: Long term results of percutaneous catheter drainage of pancreatic pseudocysts. Surg Gynecol Obstet 1992; 175(4): 293-98.


Drenaż ropni i torbieli trzustki pod kontrolą ultrasonograficzną

15. Torres WE, Evert MB, Baumgartner BR et al.: Percutaneous aspiration and drainage of pancreatic pseudocysts. AJR Am J Roentgenol 1986; 147(5): 1007-09. 16. Gouzi JL, Bloom E, Julio C et al.: Percutaneous drainage of infected pancreatic necrosis: an alternative to surgery. Chirurgie 1999; 124(1): 31-37. French. 17. Seewald S, Groth S, Omar S et al.: Aggressive endoscopic therapy for pancreatic necrosis and pancreatic abscess: A new safe and effective treatment algorithm. Gastrointest Endosc 2005; 62(1): 92-100. 18. Horvath KD, Kao LS, Wherry KL et al.: A technique for laparoscopic-assisted percutaneous dra-

37

inage of infected pancreatic necrosis and pancreatic abscess. Surg Endosc 2001; 15(10): 1221-25. 19. Venu RP, Brown RD, Marrero JA et al.: Endoscopic transpapillary drainage of pancreatic abscess: technique and results. Gastrointest Endosc 2000; 51(4 Pt 1): 391-95. 20. Men S, Akhan O, Koroglu M: Percutaneous drainage of abdominal abcess. Eur J Radiol 2002; 43(3): 204-18. Review. 21. Cantasdemir M, Kara B, Kantarci F et al.: Percutaneous drainage for treatment of infected pancreatic pseudocysts. South Med J 2003; 96(2): 136-40. 22. Andersson R, Cwikiel W: Percutaneous cystogastrostomy in patients with pancreatic pseudocysts. Eur J Surg 2002; 168(6): 345-48.

Pracę nadesłano: 2.01.2006 r. Adres autora: 43-100 Tychy, ul. Edukacji 102

KOMENTARZ / COMMENTARY Drenaże nieprawidłowych zbiorników płynu torbieli, krwiaków, ropni jamy brzusznej, rutynowo wykonuje się pod kontrolą obrazu ultrasonograficznego od przeszło 20 lat. W tym okresie modyfikowano i ulepszano zarówno samą technikę nakłucia, jak i instrumentarium oraz sposoby drenażu tych zbiorników. Dotyczy to również drenażu torbieli rzekomych i ropni trzustki. W piśmiennictwie, zwłaszcza w ciągu ostatnich 10 lat, pojawiło się cały szereg doniesień na ten temat, co dowodnie pokazuje, że jest to metoda leczenia powszechnie stosowana. Do jej niewątpliwych zalet należą: mała inwazyjność, prostota, możliwość powtarzania (ponownego nakłucia), mała liczba powikłań i relatywnie niskie koszty. Prezentowana praca jest tego potwierdzeniem. Autorzy osiągnęli wysoką skuteczność terapeutyczną wykonywanych drenaży, co na pewno jest związane z właściwą kwalifikacją chorych do takiego leczenia i jego staranności w trakcie utrzymania cewnika w zbiorniku płynu i dobrze wykonywanych drenaży. Praca potwierdza również znany fakt, że we wszystkich przypadkach, w których z punktu widzenia klinicznego, morfologii zbiornika płynu i technicznego, istnieją wskazania do wykona-

Pathological fluid collections, cysts, hematomas, and abdominal cavity abscesses have routinely been drained under of ultrasonographic monitoring for the past 20 years. During that period the method of drainage, including the techniques and instruments used, has been modified many times, in particular as concerns drainage of pancreatic abscesses and pseudocysts. During the past ten years, many publications have undeniably demonstrated widespread use of ultrasonagraphy for monitoring pancreatic abcess or pseudocyst drainage. Its advantages include the following: simplicity, low invasiveness, repeatability, low complication rate and relatively low costs. The present study confirmed these observations. The authors obtained high therapeutic efficacy, which is associated with both proper patient diagnosis and accurately performed procedures, for the drainages they performed. The study confirmed the well-known fact that in all cases in which the clinical, anatomical and procedural indications necessitate drainage, such treatment of pseudocysts or pancreatic abscesses should be monitored by ultrasonography.


38

Z. Smyła i wsp.

nia takiego leczenia. Leczenie pseudotorbieli i ropni trzustki należy zaczynać od drenażu pod kontrolą obrazu ultrasonograficznego. Praca rzetelna, dobrze udokumentowana, jest kolejnym doniesieniem w polskim piśmiennictwie o przydatności i wartości terapeutycznej omawianej metody leczenia pseudotorbieli i ropni trzustki.

The study is a reliable, well-documented secutive publication, which discusses the usefulness and value of this therapeutic method.

Prof. dr hab. Wiesław Jakubowski Zakład Diagnostyki Obrazowej, II Wydział Lekarski AM w Warszawie


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2007, 79, 1, 39–48

SEKWESTRACJA PŁUCA – ANALIZA TRUDNOŚCI DIAGNOSTYCZNYCH I LECZNICZYCH PULMONARY SEQUESTRATION – ANALYSIS OF DIAGNOSTIC AND THERAPEUTIC DIFFICULTIES

JOLANTA HAUER1, JACEK ALCHIMOWICZ2, MARIA HARAZDA1, JULIUSZ PANKOWSKI1,2, JAROSŁAW KUŻDŻAŁ1, MARCIN ZIELIŃSKI1, TOMASZ GRODZKI2 Z Oddziału Torakochirurgii Szpitala Chorób Płuc w Zakopanem1 (Department of Thoracic Surgery, Pulmonary Hospital in Zakopane) Ordynator: dr hab. M. Zieliński Z Oddziału Torakochirurgii Specjalistycznego Szpitala Chorób Płuc Szczecin-Zdunowo2 (Department of Thoracic Surgery, Regional Hospital for Lung Diseases, Szczecin-Zdunowo) Ordynator: dr hab. med. T. Grodzki

Celem pracy była analiza danych klinicznych chorych operowanych z powodu sekwestracji płuca i ocena trudności diagnostycznych i leczniczych związanych z tą anomalią. Materiał i metodyka. Przeanalizowano retrospektywnie dane 23 chorych operowanych w latach 1963– 2004 z powodu sekwestracji płuca na Oddziałach Torakochirurgicznych Szpitali Chorób Płuc: w Zakopanem (10 przypadków) oraz w Szczecinie-Zdunowie (13 przypadków). Wyniki. Badaną grupę stanowiło 8 mężczyzn i 15 kobiet. Średni wiek chorych wynosił 28 lat. Objawy kliniczne występowały u 15 (65,2%) chorych i obejmowały: kaszel, stany podgorączkowe i ból w klatce piersiowej. W pięciu przypadkach podejrzewano przed operacją sekwestrację płuca. Pozostałe rozpoznania przedoperacyjne obejmowały: guz płuca (9 chorych), podejrzenie przerzutu nowotworu jądra (n=1), pęcherze rozedmowe (n=2), torbiel płuca (n=4), rozstrzenie (n=1) i ropień płuca (n=1). W ani jednym przypadku nie wykonano aortografii, natomiast w u 6 chorych wykonano tomografię komputerową z dożylnym podaniem środka cieniującego, co nie doprowadziło jednak do ustalenia prawidłowego rozpoznania. Stwierdzono 20 sekwestracji wewnątrzpłatowych i 3 sekwestracje zewnątrzpłatowe zlokalizowane ponad przeponą. U 11 chorych sekwestracja była zlokalizowana po stronie prawej, a u 12 – po stronie lewej. Wykonano 14 lobektomii dolnych, 1 segmentektomię 1+2, 3 resekcje klinowe, 3 sekwestrektomie, 1 bilobektomię dolną oraz 1 lobektomię środkową. Unaczynienie pochodzące od aorty piersiowej stwierdzono u 17 chorych, u 6 chorych zaś sekwestr unaczyniony był przez tętnicę odchodzącą od aorty brzusznej. W 5 przypadkach stwierdzono unaczynienie przez więcej niż jedną gałąź tętniczą. Powikłania obejmowały śródoperacyjny krwotok z tętnicy zaopatrującej sekwestr płuca u 8 chorych oraz porażenie nerwu przeponowego u jednego chorego. Jedna chora w okresie pooperacyjnym wymagała wentylacji mechanicznej. Nie zanotowano innych powikłań ani zgonów. Odległy wynik operacji we wszystkich przypadkach był dobry. Wnioski. 1. Sekwestracja płuca u dorosłych jest trudna do rozpoznania przed operacją, nawet na podstawie obrazu TK. 2. Sekwestracja wewnątrzpłatowa jest znacznie częstsza (87%) niż zewnątrzpłatowa i jest najczęściej zlokalizowana w segmentach podstawnych, jednakowo często po prawej i lewej stronie. 3. Największym zagrożeniem podczas operacji jest masywny krwotok z tętnicy zaopatrującej sekwestr. 4. Rokowanie po leczeniu operacyjnym jest dobre. Słowa kluczowe: sekwestracja płucna, leczenie operacyjne, powikłania The aim of the study was to review the clinical characteristics of operated patients with respect to pulmonary sequestration and analyze diagnostic and therapeutic problems connected with this anomaly.


40

J. Hauer i i wsp.

Material and methods. We performed a retrospective analysis of 23 patients operated on because of pulmonary sequestration between 1963 and 2004 in the Departments of Thoracic Surgery in Zakopane (10 patients) and Szczecin-Zdunowo (13 patients). Results. The study group comprised 8 men and 15 women and the mean age was 28 years. 15 patients (65.2%) presented with clinical symptoms such as coughing, fever and chest pain. Preoperatively, pulmonary sequestration was suspected in 5 patients. Amongst the remaining patients, the preoperative diagnosis was lung cancer (9 patients), metastasis from testicular neoplasms (n=1), emphysematous bullae (n=2), pulmonary cyst (n=4), bronchiectasis (n=1) and lung abscess (n=1). None of the patients were subjected to arteriography and 6 patients underwent contrast-enhanced computer tomography examination, although it did not lead to a proper diagnosis. We found 20 intralobar sequestrations and 3 extralobar sequestrations, which were situated above the diaphragm. There were 11 sequestrations on the right side and 12 on the left side. The operations performed included: lobectomy (14 patients), segmentectomy 1+2 (n=1), wedge resection (n=3), sequestrectomy (n=3), lower bilobectomy (n=1), and middle lobectomy (n=1). Blood supply from the thoracic aorta was found in 17 patients and the abdominal aorta in the remaining 6 patients. In 5 patients, the pulmonary sequestration was supplied by more than one artery. Complications included hemorrhage from supplying arteries in 8 patients and phrenic nerve palsy in one patient. One patient required mechanical ventilation after the operation. There was no further morbidity and mortality. Distant surgical results were good. Conclusions. 1. Pulmonary sequestration in adults is difficult to diagnose before the operation, even with a detailed computer tomography examination. 2. Intralobar sequestration is much more common (87%) than extralobar and is often situated in the basal segments with comparable incidence on the right and left sides. 3. The greatest danger during the operation is major bleeding from the supplying artery. 4. Prognosis after the operation is favorable. Key words: pulmonary sequestration, surgical treatment, complications

Sekwestracja płuca jest wrodzoną anomalią rozwojową płuc, której najbardziej stałą cechą jest obecność nieprawidłowego krążenia systemowego zaopatrującego część miąższu płuca, przy czym sekwestr może być zlokalizowany zarówno w obrębie płata płuca, jak i bez łączności z płucem. Rzadkość występowania tej wady u dorosłych sprawia, że interpretując badania dodatkowe oraz kwalifikując chorych do leczenia operacyjnego często nie bierze się jej pod uwagę. W piśmiennictwie opublikowano niewiele doniesień poruszających problemy sekwestracji – w większości są to opisy przypadków. W niniejszej pracy przedstawiono wyniki leczenia sekwestracji na postawie materiału zebranego na dwóch oddziałach torakochirurgicznych w ciągu 41 lat.

Pulmonary sequestration is a congenital anomaly of the lungs and its most characteristic feature consists of abnormal blood supply from the systemic circulation. The sequestration may be localized to intralobar and extralobar sections without a pulmonic connection. Due to the rarity of this anomaly in adults, the diagnosis of sequestration is rarely considered before the operation. There are few publications in the literature concerning pulmonary sequestration and the majority of them are case reports. In this study, we presented our results concerning the treatment of patients with pulmonary sequestration from two Departments of Thoracic Surgery over a 41 year period.

MATERIAŁ I METODYKA

We retrospectively analyzed treatment results considering 23 patients operated on because of pulmonary sequestration during 1963 and 2004 in two Departments of Thoracic Surgery: Zakopane (10 patients) and Szczecin-Zdunowo (13 patients), with emphasis on the difficulties with proper preoperative diagnosis and treatment.

Przeanalizowano retrospektywnie dane 23 chorych operowanych w latach 1963–2004 z powodu sekwestracji płuca na Oddziałach Torakochirurgicznych Szpitali Chorób Płuc: w Zakopanem (10 przypadków) oraz w Szczecinie-Zdunowie (13 przypadków). Analizując je

MATERIAL AND METHODS


Sekwestracja płuca – analiza trudności diagnostycznych i leczniczych

zwrócono uwagę na trudności dotyczące prawidłowego rozpoznania i leczenia. WYNIKI Średni wiek pacjentów operowanych z powodu sekwestracji wyniósł 28 lat (zakres: 1459 lat). W 15 przypadkach wada dotyczyła kobiet (średni wiek 25,6), w 8 przypadkach mężczyzn (średni wiek 32,7). Wśród objawów, z którymi zgłaszali się pacjenci, dominowały: nawracające infekcje, kaszel z odpluwaniem surowiczo-ropnej plwociny, ból w klatce piersiowej i krwioplucie. Na podstawie badań dodatkowych: radiogramu przeglądowego klatki piersiowej, zdjęć warstwowych, bronchografii, bronchoskopii oraz tomografii komputerowej u 5 chorych sekwestrację płuca podejrzewano przed zabiegiem, natomiast u pozostałych 18 postawiono przedoperacyjne rozpoznanie: guza płuca (n = 9), ropnia płuca (n = 1), torbieli płuca (n = 4), pęcherzy rozedmowych (n = 2), rozstrzeni (n = 1) i przerzutu nowotworu jądra (n = 1). Sekwestrację wewnątrzpłatową stwierdzono u 20 operowanych, a zewnątrzpłatową u trzech. Spośród 20 przypadków sekwestracji wewnątrzpłatowej 17 było zlokalizowanych w segmentach podstawnych, dwa w płacie środkowym, a jeden w segmentach 1+2. We wszystkich trzech przypadkach sekwestracji zewnątrzpłatowej zmiana była zlokalizowana w jamie opłucnej nad przeponą. Odnotowano 11 przypadków sekwestracji po stronie prawej i 12 po stronie lewej. U 14 pacjentów wykonano lobektomię dolną. Pozostałe 9 zabiegów chirurgicznych to: nieanatomiczna resekcja miąższu płuca (n = 3), sekwestrektomia (n = 3), bilobektomia dolna (n = 1), lobektomia środkowa (n = 1) oraz segmentektomia (n = 1). U 8 spośród 18 (44%) chorych, u których sekwestracji nie podejrzewano przed operacją, podczas zabiegu doszło do istotnego krwawienia, wymagającego przetoczenia krwi – w trakcie operacji bądź w po niej. Do takiego powikłania nie doszło u żadnego chorego, u którego przedoperacyjnie ustalono prawidłowe rozpoznanie. U 17 chorych unaczynienie sekwestrów pochodziło od aorty piersiowej, a u sześciu od aorty brzusznej. Najczęściej było to jedno naczynie o średnicy 2–4 mm. Po zabiegu u jednego chorego wystąpiło porażenie prawego nerwu

41

RESULTS Mean patient age amounted to 28 years (ranging from 14 and 59). The study group comprised fifteen female patients (mean age of 25.6) and 8 male patients (mean age of 32.7). The most common symptoms were as follows: recurrent infections, productive cough with seropurulent sputum, chest pain and hemoptysis. Based on diagnostic examinations, such as chest Xrays, tomograms computer tomography, bronchography, and bronchoscopy, a preoperative diagnosis of pulmonary sequestration was possible in five patients. In the remaining 18 patients, the preoperative diagnosis was as follows: lung cancer (n = 9), lung abscess (n = 1), lung cysts (n = 4), emphysematous bullae (n = 2), bronchiectasis (n = 1) and testicular cancer metastasis (n = 1). Intralobar sequestration was observed in 20 patients, while extralobar sequestration was observed in three. Among the 20 intralobar sequestrations, 17 were localized to the basal segments, two in the middle lobe and one in segments 1+2. All 3 cases of extralobar sequestration were localized within the pleural cavity above the diaphragm. There were 11 pulmonary sequestrations on the right side and 12 on the left. Lower lobectomy was performed in 14 patients (3 – wedge resections, 3 – sequestrectomies, 1 – lower bilobectomy, 1 – middle lobectomy and in 1 – segmentectomy). In 8 of 18 patients (44%) without preoperative suspicion of sequestration, there was major intraoperative bleeding, which required blood transfusions during the procedure or shortly afterwards. Such bleeding did not occur in any of the patients with sequestration diagnosed preoperatively. Blood supplementation came from the thoracic aorta in 17 cases and the abdominal aorta in 6 cases. In most cases, there was one blood vessel 2–4 mm in diameter. After the operation in one patient, we noticed a phrenic nerve palsy (considering available medical records there are no data regarding whether the palsy was temporary or permanent) with atelectasis of the middle lobe. Moreover, one patient required mechanical ventilation after the surgical procedure (tab. 1). DISCUSSION There are two major groups of pulmonary anomalies:


42

J. Hauer i i wsp.

przeponowego (w dostępnej obecnie dokumentacji medycznej nie ma informacji pozwalających ustalić czy porażenie miało charakter trwały, czy czasowy) z niedodmą płata środkowego, a u jednej chorej doszło do niewydolności oddechowej – wymagała ona wentylacji mechanicznej. Najważniejsze dane kliniczne pacjentów przedstawia tab. 1. OMÓWIENIE Wady rozwojowe płuc dzielą się na dwie duże grupy: – wady wynikające z zaburzeń rozwojowych cewy jelitowej, z której wykształcają się pączki płucne, – wady będące następstwem zaburzeń rozwojowych szóstego łuku skrzelowego, z którego powstają naczynia płucne. Sekwestracja płuca należy do pierwszej grupy, do której zalicza się także agenezję, aplazję, hipoplazję płuca, wrodzoną torbielowatość płuca, rozedmę oraz wrodzone torbiele oskrzelowo-płucne. Wada ta charakteryzuje się obecnością nieczynnego miąższu płucnego, pozbawionego pierwotnie łączności z prawidłowym drzewem tchawiczo-oskrzelowym i posiadającego ukrwienie pochodzące z tętnicy systemowej (1, 2, 5). Takie zaopatrzenie w krew po raz pierwszy zostało opisane przez Hubera w 1777 r., a termin sekwestracja płuca i jego podział został wprowadzony przez Pryce’a w 1946 r. Wyróżnia się dwa rodzaje sekwestracji: wewnątrzpłucna (wewnątrzpłatowa) oraz zewnątrzpłucna (zewnątrzpłatowa). Istnieje wiele cech różnicujących oba typy sekwestracji, takich jak: lokalizacja, zaopatrzenie w krew tętniczą, spływ żylny oraz współistniejące anomalie (1, 2, 4, 5, 7). W przypadku sekwestracji wewnątrzpłatowej (20 chorych w badanym materiale) sekwestr jest w strukturalnej ciągłości z pozostałym, prawidłowym miąższem płucnym, posiadając wspólną opłucną. Pęcherzyki nie wykazują cech upowietrznienia, a obecne rozstrzenie i torbiele zazwyczaj nie łączą się z pozostałym miąższem płucnym. Jeżeli takie połączenia istnieją to może dojść do wtórnego zakażenia torbieli lub rozstrzeni w obrębie sekwestru (3, 5). Jeżeli zakażenie trwa długo może dojść do powstania rozstrzeni oskrzelowych również w pozostałym, pierwotnie zdrowym miąższu płuca. Sekwestr wewnątrzpłatowy unaczyniony jest przeważnie

– anomalies associated with developmental disturbances of the foregut, from which the bronchial buds develop, – anomalies associated with developmental disturbances of the sixth branchial cleft, from which the pulmonary vessels are formed. Pulmonary sequestration belongs to the first group, amongst other anomalies such as agenesia, aplasia and hypoplasia of the lungs, congenital cystic disease of the lungs, emphysema and congenital broncho-pulmonary cysts. Sequestration has no communication with the normal tracheo-bronchial tree and its blood supply comes from the systemic circulation (1, 2, 5). Such blood supply was first described by Huber in 1777, and the term “pulmonary sequestration” and its different types was proposed by Pryce in 1946. There are two types of pulmonary sequestration: intralobar and extralobar. There are many differences between these two types of sequestrations: localization, blood supply (arterial and venous) and associated anomalies (1, 2, 4, 5, 7). The intralobar sequestration (20 patients in our series) appears as a mass within a normal lung. The lung parenchyma is atelectatic, and cysts and bronchiectasis within the sequestration have no connection with the rest of the lung. If such a connection exists, there is risk of secondary cystic or bronchiectatic infection. This type of chronic infection may lead to bronchiectasis formation within the surrounding normal lung parenchyma. The intralobar sequestration is usually supplied by a relatively large vessel, approximately 15 mm in diameter, branching from the descending aorta, the abdominal aorta, the intercostal arteries or the aortic arch (7). In our series of 20 intralobar sequestrations, 15 presented with blood supply from the thoracic aorta and 5 from the abdominal aorta. In most cases, the vessels were nearly 3mm in diameter. According to literature, 60% of pulmonary sequestrations are localized to the basal segments, more frequently on the left side. The venous outflow occurs by means of the pulmonary veins (2, 3, 4, 5). In our series, the lower lobe sequestration was found in 17 patients and accounted for 85% of cases of intralobar sequestration. The extralobar sequestration (3 patients in our series) is separated by its own pleura from the rest of the lung and could be loca-


44

18

27

24

52

20

17

43

22

14

59

39

19

1/63

2/82

3/88

4/90

5/03

6/82

7/98

8/99

9/72

10/72

11/99

12/01

13/99

K / F guz / tumor

K / F guz / tumor

K / F guz / tumor

K / F torbiel p³uca / cyst

K / F guz / tumor

M / M guz / tumor

M / M guz / tumor

K / F pêcherz rozedmowy / emphysematous bulla

M / M guz / tumor

K / F ropieñ p³uca / abscess M / M pêcherz rozedmowy / emphysematous bulla M / M torbiel p³uca / cyst

P/R

P/R

P/R

P/R

L/L

L/L

P/R

P/R

L/L

L/L

P/R

L/L

Rozpoznanie Strona / przedoperacyjne / Side Preoperative diagnosis M / M rozstrzenie oskrzeli / L/L bronchiectasis

Pacjent / Wiek / P³eæ / Patient Age Sex

Lokalizacja / Localization

SW / IL p³at dolny / lower lobe

SW / IL p³at dolny / lower lobe

SW / IL p³at dolny / lower lobe

SZ / EL œródpiersie tylne, nad przepon¹ / posterior mediastinum, supradiaphragmatic SW / IL p³at dolny / lower lobe

SW / IL p³at dolny / lower lobe

SZ / EL przednio-dolna czêœæ j. op³ucnej / anteroinferior part of the pleural cavity SW / IL p³at dolny / lower lobe

SW / IL p³at dolny / lower lobe

SW / IL p³at dolny / lower lobe

SW / IL p³at dolny / lower lobe

SW / IL p³at dolny / lower lobe

SW / IL p³at dolny / lower lobe

Typ / Type

Tabela 1.Wyniki Table 1. Results

aorta brzuszna / abdominal aorta aorta brzuszna / abdominal aorta aorta piersiowa / thoracic aorta

aorta brzuszna / abdominal aorta

aorta brzuszna / abdominal aorta aorta piersiowa / thoracic aorta aorta piersiowa / thoracic aorta

aorta piersiowa / thoracic aorta aorta piersiowa / thoracic aorta aorta brzuszna / abdominal aorta

2

1

1

1

1

1

1

1

3

1

lobektomia dolna / lower lobectomy resekcja klinowa / wedge resection lobektomia dolna / lower lobectomy

lobektomia dolna / lower lobectomy

lobektomia dolna / lower lobectomy resekcja klinowa / wedge resection sekwestrektomia / sequestrectomy

lobektomia dolna / lower lobectomy resekcja klinowa / wedge resection sekwestrektomia / sequestrectomy

bez powik³añ / none

bez powik³añ / none

krwawienie œródoperacyjne + pora¿enie n. przeponowego / intraoperative bleeding+phrenic nerve palsy bez powik³añ / none

bez powik³añ / none

bez powik³añ / none

niewydolnoœæ oddechowa / respiratory insufficiency bez powik³añ / none

bez powik³añ / none

bez powik³añ / none

Liczba Unaczynienie / naczyñ / Powik³ania / Operacja / Operation Vascularization Complications No of vessels aorta piersiowa / 3 lobektomia dolna / krwawienie thoracic aorta lower lobectomy œródoperacyjne / intraoperative bleeding aorta piersiowa / 1 lobektomia dolna / bez powik³añ / none thoracic aorta lower lobectomy aorta piersiowa / 1 lobektomia dolna / bez powik³añ / none thoracic aorta lower lobectomy

Sekwestracja płuca – analiza trudności diagnostycznych i leczniczych

43


16

21

25

16

21

42

32

40

13

15/01

16/95

17/84

18/74

19/81

20/71

21/76

22/64

23/78

K / F sekwestr / sequester

K / F torbiel p³uca / cyst

M / M sekwestr / sequester

K / F guz / tumor

K / F torbiel p³uca / cyst

K / F sekwestr / sequester

K / F sekwestr / sequester

K / F guz / tumor

M / M przerzut nowotworu j¹dra / testicular cancer meta K / F sekwestr / sequester

P/R

L/L

L/L

P/R

P/R

L/L

L/L

L/L

P/R

L/L

SZ / EL nad przepon¹, œródpiersie tylne / supradiaphragmatic posterior mediastinum SW / IL p³at œrodkowy / middle lobe

SW / IL p³at dolny / lower lobe

SW / IL p³at œrodkowy / middle lobe

SW / IL p³at dolny / lower lobe

SW / IL p³at dolny / lower lobe

SW / IL p³at górny / superior lobe SW / IL p³at dolny / lower lobe

SW / IL p³at dolny / lower lobe

SW / IL p³at dolny / lower lobe

aorta piersiowa / thoracic aorta

aorta piersiowa / thoracic aorta

aorta piersiowa / thoracic aorta

aorta piersiowa / thoracic aorta

aorta brzuszna / abdominal aorta

aorta piersiowa / thoracic aorta

aorta piersiowa / thoracic aorta aorta piersiowa / thoracic aorta aorta piersiowa / thoracic aorta

aorta piersiowa / thoracic aorta

1

1

1

1

2

1

2

4

1

2

bez powik³añ / none

bez powik³añ / none

bez powik³añ / none

bilobektomia dolna / lower bilobectomy

krwawienie œródoperacyjne / intraoperative bleeding

krwawienie œródoperacyjne / intraoperative bleeding lobektomia dolna / krwawienie lower lobectomy œródoperacyjne / intraoperative bleeding lobektomia dolna / krwawienie lower lobectomy œródoperacyjne / intraoperative bleeding lobektomia œrodkowa / krwawienie middle lobectomy œródoperacyjne / intraoperative bleeding lobektomia dolna / krwawienie lower lobectomy œródoperacyjne / intraoperative bleeding sekwestrektomia / bez powik³añ / none sequestrectomy

lobektomia dolna / lower lobectomy segmentektomia 1+2 / segmentectomy 1+2 lobektomia dolna / lower lobectomy

lobektomia dolna / lower lobectomy

M – mężczyzna, K – kobieta, SW – sekwestracja wewnątrzpłatowa, SZ – sekwestracja zewnątrzpłatowa / M – male, F – female, IL – intralobar sequestration, EL – extralobar sequestration

20

14/87

44 J. Hauer i i wsp.


Sekwestracja płuca – analiza trudności diagnostycznych i leczniczych

przez tętnice większego kalibru, nawet do 15 mm, odchodzące od części zstępującej aorty piersiowej, aorty brzusznej, tętnic międzyżebrowych lub łuku aorty (7). W naszym materiale, w 15 przypadkach spośród 20 sekwestracji wewnątrzpłatowych, unaczynienie pochodziło od aorty piersiowej, w pięciu od aorty brzusznej. Najczęściej było to jedno naczynie o średnicy około 3 mm. Według piśmiennictwa w 60% przypadków sekwestr zlokalizowany jest w podstawnych segmentach płuc, częściej po stronie lewej. Spływ żylny odbywa się przez żyły płucne (2, 3, 4, 5). W analizowanym materiale lokalizację w płacie dolnym stwierdzono u 17 chorych, co stanowiło 85% wszystkich przypadków sekwestracji wewnątrzpłucnej. W przypadku sekwestracji zewnątrzpłucnej (3 chorych w analizowanym materiale) miąższ płuca oddzielony jest od reszty płuca własną opłucną i może być położony nie tylko w jamie opłucnej, ale również w obrębie worka osierdziowego, w śródpiersiu, a nawet w jamie otrzewnej. Jeżeli sekwestr znajduje się w jamie opłucnej, to prawie zawsze jest położony pomiędzy płucem a przeponą (2, 4, 5, 13); taką lokalizację stwierdzono we wszystkich przypadkach sekwestracji zewnątrzpłucnej analizowanych w niniejszej pracy. Według piśmiennictwa, sekwestracja zewnątrzpłatowa unaczyniona jest najczęściej przez naczynia biegnące od aorty brzusznej, a odpływ żylny skierowany jest do żyły nieparzystej, jeżeli sekwestracja jest po stronie prawej lub do żyły nieparzystej krótkiej, jeżeli sekwestracja jest po lewej stronie; opisano również odpływ do żył międzyżebrowych (3, 7). W analizowanym materiale unaczynienie sekwestracji zewnątrzpłucnej w dwóch przypadkach pochodziło od aorty piersiowej, a w jednym od aorty brzusznej. Obecność naczyń tętniczych zaopatrujących sekwestr stwarza podczas operacji największe zagrożenie, o ile prawidłowe rozpoznanie nie zostanie ustalone przed zabiegiem. Ponieważ wstępnym etapem każdej resekcji płucnej jest przecięcie ewentualnych zrostów, w których nie spotyka się większych naczyń, chirurg może spowodować poważne krwawienie przecinając tętnicę zaopatrującą sekwestr podczas uwalniania domniemanego zrostu. Na tym etapie operacji, kiedy płuco nie zostało jeszcze całkowicie uwolnione, uwidocznienie miejsca krwawienia i dostęp do niego bywają kłopotliwe; skutkiem tego

45

lized not only within the pleural cavity, but also within the pericardium, mediastinum and even within the peritoneal cavity. If sequestration is localized within the pleural cavity, it almost always lies between the lung and diaphragm (2, 4, 5, 13). In our series, every extralobar sequestration was observed in this area. Blood supply of an extralobar sequestration comes from the abdominal aorta and venous outflow to the azygos vein on the right side and hemiazygos vein on the left side. Venous flow to the intercostal veins has also been described (3, 7). Considering two cases of extralobar sequestration in our series, the blood supply came from the thoracic aorta, and in one case, from the abdominal aorta. The supplying arteries constitute the greatest danger during the operation, unless the sequestration is diagnosed before the operation. Since the initial step of each lung resection consists of the division of any adhesions, which are usually avascular, the surgeon may cause serious bleeding while dividing an artery supplying the sequestration that was mistakenly considered to be an adhesion. At this stage of the operation, when the lung is not fully mobilized, exposure of the bleeding vessel may be troublesome, resulting in substantial blood loss. In our opinion, the best way to avoid such complications is too establish proper preoperative diagnosis. Many patients included in this analysis were treated before 1980, when the diagnostic modalities available were much less accurate than now. Nowadays, only a small percentage of lung cancer patients are subjected to surgical intervention without tissue diagnosis of malignancy. In all such cases, the surgeon should be aware of the risk of other unsuspected pathologies including pulmonary sequestration. Clinical symptoms of pulmonary sequestration are scant and include coughing, expectoration of purulent sputum, hemoptysis (if there is a connection between the sequestration and bronchial tree), as well as chest pain (4, 5, 8, 11). The most common symptoms in our patients were recurrent infections and chest pain, which was consistent with literature. The chest X-ray and CT findings may be misleading. Atelectatic lung parenchyma, usually containing pseudocysts filled with fluid or air may suggest infection, bronchiectasis, abscesses, tumors or a diaphragmatic hernia (3). In our series, the most common preoperative diagnosis was lung cancer. Aortography or selective ar-


46

J. Hauer i i wsp.

może być znaczna utrata krwi. Uważamy, że najlepszym sposobem uniknięcia takiego zagrożenia jest prawidłowa diagnostyka przedoperacyjna. Wielu z pacjentów, których dane zostały włączone do niniejszej analizy, było leczonych w latach 60. i 70. XX wieku, kiedy to możliwości diagnostyki były znacznie skromniejsze niż obecnie. Aktualnie tylko niewielki odsetek chorych z guzami płuca jest operowanych bez wcześniejszej weryfikacji histologicznej lub cytologicznej. We wszystkich takich przypadkach wskazana jest zatem szczególna ostrożność, ponieważ właśnie w tej grupie operowanych ryzyko napotkania niepodejrzewanego wcześniej sekwestru jest największe. Objawy kliniczne sekwestracji są skąpe i nieswoiste: kaszel, odpluwanie wydzieliny ropnej, krwioplucie (w przypadku połączenia sekwestrowanego odcinka z drzewem oskrzelowym) oraz bóle w klatce piersiowej (4, 5, 8, 11). Najczęstszymi objawami w analizowanym materiale były nawracające infekcje oraz bóle w klatce piersiowej, co jest zgodne z danymi z piśmiennictwa. Nieprawidłowe obrazy na radiogramach klatki piersiowej i tomogramach komputerowych bywają mylące. Niedodmowy miąższ płucny, zawierający niemal z reguły wypełnione płynem lub powietrzem pseudotorbiele, może sugerować rozpoznanie procesu zapalnego, rozstrzeni oskrzeli, ropnia, guza płuca lub przepukliny przeponowej (3). W przedstawionym materiale najczęstsze było przedoperacyjne rozpoznanie guza płuca. Użytecznym badaniem w przedoperacyjnej diagnostyce sekwestracji jest aortografia bądź selektywna arteriografia, która może uwidocznić nieprawidłowe unaczynienie tętnicze. Wykrycie nietypowych naczyń i określenie ich lokalizacji ma istotne znaczenie dla bezpiecznego przeprowadzenia zabiegu, ponieważ pozwala uniknąć masywnych krwawień śródoperacyjnych (9). Obecnie w celu uwidocznienia takich naczyń krążenia systemowego często używa się metod mniej inwazyjnych, takich jak: tomografia komputerowa, tomografia rezonansu magnetycznego lub usg techniką podwójnego obrazowania (8). Sekwestracja zewnątrzpłucna może współwystępować z wrodzonymi wadami serca, przełyku lub przepukliną przeponową (2, 3, 4, 8, 11). Najczęstszym typem operacji według piśmiennictwa jest sekwestrektomia, którą w

teriography are very useful modalities in the diagnostic work-up of pulmonary sequestration patients. Preoperative identification of abnormal vessels is very important and may help avoid massive bleeding during the operation (9). Nowadays, these vessels can be identified by using CT, MRI, and Doppler imaging methods (8). Extralobar sequestration can coexist with congenital anomalies of the heart, esophagus or diaphragmatic hernias (2, 3, 4, 8, 11). According to literature, the most common operation is sequestrectomy, which was performed in only three of our patients. This discrepancy may be explained by the fact that most relevant papers published to date concern the pediatric population, while our series included only patients older than 14 years. Considering adults, sequestrectomy is easy to perform in case of extralobal sequestration because the sequestration is separated from the normal lung by its own pleura. In case of intralobar sequestration, post-inflammatory fibrosis may obtuse the intersegmentary planes making sequestrectomy difficult. Often, a lobectomy is performed (in our study among 20 patients with intralobar sequester in 14 cases lobectomy was performed). Another cause of the substantial percentage of lobectomies in our series was the preoperative diagnosis of lung cancer, usually considered in adult patients with radiological abnormalities. Since lung cancer is extremely rare in children, such radiographic findings suggest developmental anomalies, rendering correct diagnosis easier. Over time, refinement of the videothoracoscopic technique has led to a larger number of minimally invasive lung resections being performed. The VATS sequestrectomy was described by several authors (6, 14, 15). The basic difficulty in the treatment of pulmonary sequestration consists of proper preoperative diagnosis, which is often missed in adults because the surgeon focuses on the diagnosis of lung cancer and other common diseases, while such rare diseases like pulmonary sequestration are rarely considered. This study was based on the retrospective analysis of patients treated over a period of 41 years. Some of the medical records were lost and we were unable to find the pertinent information. We are aware that this is a serious drawback of the publication but such situations are inevitable when one attempts to perform a


Sekwestracja płuca – analiza trudności diagnostycznych i leczniczych

analizowanym materiale wykonano tylko u trzech chorych. Rozbieżność tę wyjaśnia fakt, że większość piśmiennictwa na temat sekwestracji dotyczy dzieci, których w związku ze specyfiką naszych oddziałów nie było w analizowanym materiale. U dorosłych sekwestrektomia jest stosunkowo łatwa w przypadku sekwestracji zewnątrzpłucnej, ponieważ sekwestr jest dobrze oddzielony od prawidłowego miąższu płuca przez własną opłucną. W przypadku sekwestracji wewnątrzpłucnej zmiany powstałe w następstwie przebytych infekcji mogą utrudniać operację, zacierając płaszczyzny międzysegmentarne. Dlatego częstym postępowaniem jest lobektomia, a nie sekwestrektomia (w naszym materiale u 14 spośród 20 pacjentów z tym typem sekwestracji wykonano lobektomię). Drugą przyczyną tak znacznego odsetka lobektomii jest to, że wielu dorosłych chorych z sekwestracją operuje się ze wstępnym rozpoznaniem raka płuca; w populacji dziecięcej, w której rak płuca jest dużą rzadkością, uwidocznienie zmian w badaniach obrazowych kieruje uwagę lekarza na wady wrodzone, co ułatwia prawidłowe rozpoznanie przedoperacyjne. Udoskonalenie technik wideotorakoskopowych umożliwiło wykonywanie minimalnie inwazyjnych resekcji płucnych. W piśmiennictwie pojawiły się doniesienia o wideotorakoskopowym wycięciu sekwestracji (6, 14, 15). Podsumowując można stwierdzić, że podstawową trudnością w leczeniu sekwestracji płucnej jest ustalenie właściwego rozpoznania przed operacją. W populacji dorosłych często jednak się to nie udaje, ponieważ zazwyczaj w diagnostyce różnicowej zmian w miąższu płucnym skupiamy się na raku płuca i innych częściej występujących chorobach, pomijając rzadkie rodzaje patologii, takie jak sekwestracja. Niniejsze opracowanie powstało na podstawie retrospektywnej analizy dokumentacji chorych leczonych w ciągu 41 lat. W tym czasie część dokumentacji została zniszczona i nie

47

collective analysis of many cases of an uncommon disease. CONCLUSIONS 1. Pulmonary sequestration in adults is difficult to diagnose before the operation, even when computer tomography is performed. 2. Intralobar sequestration is much more common (87%) than extralobar sequestration, and is most often localized to the basal segments, equally often on the right and left sides. 3. The greatest danger during the operation is major bleeding from the supplying artery. 4. Prognosis after the operation is favorable.

wszystkie istotne informacje udało się odnaleźć. Zdajemy sobie sprawę, że umniejsza to wartość artykułu, niemniej takie sytuacje są nieuniknione, kiedy podejmuje się próbę zbiorczej oceny większej liczby przypadków rzadko występujących chorób. WNIOSKI 1. Sekwestracja płuca u dorosłych jest trudna do rozpoznania przed operacją, nawet na podstawie obrazu tomografii komputerowej. 2. Sekwestracja wewnątrzpłatowa jest znacznie częstsza (87%) niż zewnątrzpłatowa i jest najczęściej zlokalizowana w segmentach podstawnych, jednakowo często po prawej i lewej stronie. 3. Największym zagrożeniem podczas operacji jest masywny krwotok z tętnicy zaopatrującej sekwestr. 4. Rokowanie po leczeniu operacyjnym jest dobre.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Clements BS, Warner JO: Pulmonary sequestration and related congenital bronchopulmonary-vascular malformations: nomenclature and classification based on anatomical and embryological considerations. Thorax 1987; 42: 401-08.

2. Khalil KG, Kilman JW: Pulmonary sequestration. J Thorac Cardiovasc Surg 1975; 70: 928-37. 3. Rzepecki W, Langer J: Ropne choroby klatki piersiowej i ich chirurgiczne leczenie. Wyd. 1, PZWL, Warszawa 1972.


48

J. Hauer i i wsp.

4. Kaniowski T, Mielecki T: Sekwestracja płuca – rozpoznanie trudne czy łatwe. Pol Tyg Lek 1979; 30: 1207-09. 5. Shields TW: General Thoracic Surgery. Wyd. 5, Philadelphia: Lippincot Williams & Wilkins; 2000. 6. Watine O, Mensier E, Delecluse P: Pulmonary sequestration treated by video-assisted thoracoscopic resection. Eur J Cardio-thorac Surg 1994; 8: 155-56. 7. Yamanaka A, Hirai T, Fujimoto T: Anomalous systemic arterial supply to normal basal segmental of the left lower lobe. Ann Thorac Surg 1999; 68: 332-38. 8. Raemdonck D, Boeck K, Devlieger H: Pulmonary sequestration: a comparison between pediatric and adult patient. Eur J Cardio-thorac Surg 2001; 19: 388-95. 9. Harazda M, Kanwiszer H, Langer J, Rzepecki W: Śródoperacyjny krwotok w przypadku sekwestracji wewnątrzpłucnej. Gruźlica 1965; 33: 817-24.

Pracę nadesłano: 13.06.2006 r. Adres autora: 34-500 Zakopane, ul. Gładkie 1

10. Rubin E, Garcia H, Horowitz MD: Fatal massive hemoptysis secondary to intralobar sequestration. Chest 1994; 106: 954-55. 11. Corbett HJ, Humphrey GM: Pulmonary sequestration. Paediatr Respir Rev 2004; 5: 59-68. 12. Arslanian A, Leflour N, Hernigou A: Complex extralobar sequestration in a 24-year-old woman. Ann Thorac Surg 2003; 76: 2077-78. 13. Kamiyoshihara M, Kawashima O, Sakata S: Extralobar pulmonary sequestration in the posterior mediastinum. Scand Cadiovasc J 2001; 35: 15758. 14. Wan IY, Lee TW, Sihoe AD: Video-assisted thoracic surgery lobectomy for pulmonary sequestration. Ann Thorac Surg 2002; 73: 639-40. 15. Loscertales J, Congregado M, Arroyo A: Teatment of pulmonary sequestration by video assisted thoracic surgery (VATS). Surg Endosc 2003; 17: 1323.


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2007, 79, 1, 49–59

POURAZOWE USZKODZENIA TĘTNIC PODOBOJCZYKOWYCH ZAOPATRZONE STENTGRAFTEM TRAUMATIC INJURIES TO SUBCLAVIAN ARTERIES TREATED WITH STENTGRAFT IMPLANTATION

ROBERT JUSZKAT1, MICHAŁ STANIŠIĆ2, ŁUKASZ DZIECIUCHOWICZ2, RYSZARD STANISZEWSKI2, FRYDERYK PUKACKI2, GRZEGORZ OSZKINIS2, WACŁAW MAJEWSKI2 Z Pracowni Naczyniowej Zakładu Radiologii Klinicznej Katedry Radiologii AM im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu1 (Department of Radiology, K. Marcinkowski Medical University in Poznań) Kierownik: dr med. R. Juszkat Z Kliniki Chirurgii Ogólnej i Naczyń II Katedry Chirurgii AM im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu2 (Department of General and Vascular Surgery, K. Marcinkowski Medical University in Poznań) Kierownik: prof. dr hab. W. Majewski

Celem pracy było zaprezentowanie doświadczenia własnego ośrodka w śródnaczyniowym leczeniu uszkodzeń tętnicy podobojczykowej. Materiał i metodyka. W latach 2000-2005 w Klinice Chirurgii Ogólnej i Naczyń oraz w Zakładzie Radiologii Klinicznej leczono siedmiu chorych (pięciu mężczyzn i dwie kobiety, w wieku 28-69 lat) z pourazowymi uszkodzeniami tętnic podobojczykowych. U czterech chorych stwierdzono tętniaki pourazowe, w tym jeden tętniak jatrogenny po zespoleniu złamanego obojczyka, u jednego pourazowe uszkodzenie tętnicy podobojczykowej, u jednego jatrogenną perforację tętnicy podobojczykowej z krwawieniem do jamy opłucnej, po próbach założenia kontaktu centralnego u kolejnego jatrogenne uszkodzenie, po chirurgicznym udrożnieniu tętnicy pachowej i podobojczykowej. Wszystkich chorych leczono endowaskularnie za pomocą samorozprężalnych stentgraftów obwodowych (Wallgraft, Boston Scientific, USA). Wyniki. Zabieg wszczepienia stentgraftu przeprowadzono skutecznie u wszystkich siedmiu chorych. U jednego z nich po jatrogennym uszkodzeniu tętnicy podobojczykowej w następnym dniu obserwowano wyciek krwi poza naczynie, wokół stentgraftu, wymagający doprężenia graftu cewnikiem balonowym. U żadnego z pacjentów nie stwierdzono powikłań w trakcie i bezpośrednio po zabiegu. U chorego z jatrogennym uszkodzeniem tętnicy podobojczykowej, po złamaniu obojczyka, w trzecim tygodniu po wszczepieniu stentgraftu wystąpiła zakrzepica tętnicy ramiennej. Wnioski. Endowaskularne leczenie uszkodzeń tętnic podobojczykowych za pomocą stentgraftów obwodowych jest metodą skuteczną, obarczoną małym odsetkiem powikłań i powinno być metodą z wyboru w leczeniu urazów tętnicy podobojczykowej. Słowa kluczowe: uraz tętnicy podobojczykowej, tętniak tętnicy podobojczykowej, proteza powlekana, stentgraft The aim of the study was to present the experience of our centre in endovascular treatment for subclavian artery injuries. Material and methods. In the years 2000-2005, seven patients (five men and two women, aged 28 to 69 years) with traumatic injuries to their subclavian arteries were treated in the Department of General and Vascular Surgery and Department of Radiology. Four patients were diagnosed with post-traumatic aneurysms including one iatrogenic aneurysm following fixation of a fractured clavicle; one patient experienced post-traumatic injury to subclavian artery; one with iatrogenic perforation of subclavian artery with bleeding into pleural cavity; and the last one with another iatrogenic injury resulting from attempts to place a central access line following surgical restoration of patency within subclavian and


50

R. Juszkat i wsp.

axillary arteries. All patients underwent endovascular treatment with the use of self-expanding peripheral stentgrafts (Wallgraft, Boston Scientific, USA). Results. The procedure of stentgraft implantation was successfully performed in all seven patients. In the patient with iatrogenic injury to the subclavian artery, blood extravasation around the stent was observed the next day, which required the stent to be additionally expanded with a balloon catheter. No complications during or immediately after the procedure were detected in any patient. The patient with iatrogenic injury to the subclavian artery following clavicle fracture suffered from thrombosis within the brachial artery during the third week after the procedure. Conclusions. Endovascular treatment of subclavian artery injuries with the use of peripheral stentgrafts is an efficient method that is associated with low complication rates and should be the method of choice in the treatment of subclavian artery injuries. Key words: Subclavian artery injuries, subclavian artery aneurysm, covered stent, stentgraft

Pourazowe uszkodzenia tętnic podobojczykowych i pachowych są bardzo rzadkie, stanowią 1-2% wszystkich urazów tętnic (1). Ze względu na stosunkowo wysoką śmiertelność, chorzy z urazami tętnic podobojczykowych stanowią istotny problem w postępowaniu chirurgicznym. Śmiertelność przy zaopatrywaniu uszkodzeń tętnicy podobojczykowej może sięgać nawet 33%, szczególnie u chorych obciążonych ze strony układu krążenia (1 ). Jest to szczególnie istotne przy zaopatrywaniu chorych po urazach jatrogennych, np. spowodowanych próbą wprowadzenia elektrody stymulatora serca, bądź założenia centralnego dostępu żylnego. U wielu chorych poddawanych takim procedurom otwarta operacja jest rozwiązaniem zbyt ryzykownym, ze względu na uprzednio istniejący ciężki stan ogólny (2 ). Problem urazów tętnicy podobojczykowej będzie narastał ze względu na wzrost uszkodzeń jatrogennych wynikających z coraz szerszego stosowania centralnych dostępów żylnych (3 ). Postęp w technikach endowaskularnych w ostatnich latach zdecydowanie poprawił rokowanie chorych z urazami tętnicy podobojczykowej w porównaniu do klasycznych operacji chirurgicznych. Celem pracy było zaprezentowanie doświadczenia własnego ośrodka w śródnaczyniowym leczeniu uszkodzeń tętnicy podobojczykowej. MATERIAŁ I METODYKA W latach 2000-2005 w Klinice Chirurgii Ogólnej i Naczyń AM i Pracowni Naczyniowej Zakładu Radiologii Klinicznej w Poznaniu leczono siedmiu chorych, pięciu mężczyzn i dwie

Traumatic injures to the subclavian and axillary arteries are very rare and comprise 12% of all arterial injuries (1). Due to the relatively high mortality, patients with subclavian artery injuries are difficult to manage surgically. The mortality during repair procedures of the subclavian artery injury may be as high as 33%, especially in patients with cardiovascular conditions (1). It is of particular importance in the management of patients with iatrogenic injuries, e.g. resulting from an attempt to place pacemaker electrodes or central venous access lines. In many patients undergoing such procedures, open surgery is too risky due to their poor general condition (2). The problem of subclavian artery injuries will increase due to the increasing number of iatrogenic injuries related to the more and more common use of central access lines (3). The recent development of endovascular techniques has significantly improved prognosis on the treatment of patients with subclavian artery injuries relative to classic surgical procedures. The purpose of this work is to present the experience of our centre in endovascular treatment for subclavian artery injuries. MATERIAL AND METHODS In the years 2000-2005 seven patients, five men and two women, aged 28 to 69 years (mean age 45.7) with traumatic subclavian arteries injuries were treated in the Department of General and Vascular Surgery and Department of Radiology. Four patients were diagnosed with post-traumatic pseudoaneurysms (fig. 1a,b)


Pourazowe uszkodzenia tętnic podobojczykowych zaopatrzone stentgraftem

51

kobiety, w wieku 28-69 lat (średnia wieku 45,7) z pourazowymi uszkodzeniami tętnic podobojczykowych. U czterech chorych stwierdzono rzekome tętniaki pourazowe (ryc. 1a, b), w tym u jednego z nich tętniak jatrogenny po zespoleniu złamanego obojczyka (ryc. 2a, b), u jednego chorego pourazowe krwawienie z uszkodzonej tętnicy podobojczykowej, u jednego jatrogenną perforację tętnicy podobojczykowej z krwawieniem do jamy opłucnej, po kilku próbach założenia kontaktu centralnego (ryc. 3a, b), u kolejnego uszkodzenie jatrogenne po chirurgicznym udrożnieniu tętnicy pachowej i podobojczykowej. W przypadku czterech chorych zmianami objęta była tętnica podobojczykowa lewa, natomiast w trzech tętnica podobojczykowa prawa. W dwóch jatrogennych uszkodzeniach tętnic podobojczykowych rozpoznanie ustalono w pierwszej dobie, natomiast w jednym przypadku pourazową perforację tętnicy podobojczykowej w drugiej dobie. U pozostałych czterech chorych z tętniakami rzekomymi rozpoznania ustalono w okresie 2-18 mies. Trzech pacjentów wymagało zabiegu endowaskularnego w trybie pilnym, natomiast u czterech z tętniakami rzekomymi zabieg wykonano w trybie planowym.

including one iatrogenic aneurysm following fixation of a fractured clavicle (fig. 2a,b); one patient was found with post-traumatic bleeding from damaged subclavian artery; one with iatrogenic perforation of subclavian artery with bleeding into pleural cavity following several attempts to place a central access line (fig. 3a,b); and the last one with another iatrogenic injury following surgical restoration of patency within subclavian and axillary arteries. In four patients, the left subclavian artery was involved and the right was involved in three patients. In two iatrogenic subclavian artery injuries, the diagnosis was determined within the first day. In the case of iatrogenic perforation of the subclavian artery, the diagnosis was made on the second day. In the remaining four patients with pseudoaneurysms, the diagnosis was determined within 2-18 months. Three patients required emergency endovascular procedures, while the four patients with pseudoaneurysms underwent elective procedures. Each patient underwent diagnostic examinations including Doppler sonography and digital subtraction arteriogram (DSA) of the aortic arch and upper extremities. Sonographic and Doppler sonographic examinations were performed with the use of the Siemens Sonoline Elegra apparatus with a 5-9 MHz linear head. DSA examination was performed by puncturing the femoral artery (Seldinger technique) and introducing a Balt 5F pigtail catheter into the ascending aorta. Then, the selected subclavian artery was ballooned with the use of 0.35 hydrophilic guidewire (Terumo or Roadrunner, Cook) and 5F selective catheter (mostly Headhunter I or II, Balton). The stentgraft implantation procedures were performed with femoral access in six ca-

Ryc. 1a. Tętniak rzekomy lewej tętnicy podobojczykowej spowodowany śrubą użytą do zespolenia złamanego obojczyka Fig. 1a. Pseudoaneurysm of left subclavian artery caused by a screw used for fixation of fractured clavicle

Ryc. 1b. Obraz lewej tętnicy podobojczykowej po założeniu stentu powlekanego i wyłączeniu tętniaka z krążenia Fig. 1b. Picture of left subclavian artery after implantation of a covered stent and exclusion of a pseudoaneurysm from the circulation


52

R. Juszkat i wsp.

Ryc. 2a. Tętniak rzekomy prawej tętnicy podobojczykowej – obraz przed wszczepieniem stentu powlekanego Fig. 2a. Pseudoaneurysm of right subclavian artery before implantation of a covered stent

Ryc.2b. Obraz prawej tętnicy podobojczykowej po wyłączeniu tętniaka rzekomego z krążenia stentem powlekanym Fig. 2b. Picture of right subclavian artery after excluding a pseudoaneurysm from circulation with the use of a covered stent

U każdego pacjenta celem diagnostyki wykonywano badania usg Doppler i DSA łuku aorty i kończyn górnych. Badania usg i usg Doppler wykonywano głowicą liniową o częstotliwości 5-9 MHz aparatem Sonoline Elegra firmy Siemens. Badania DSA wykonywano z nakłucia tętnicy udowej wspólnej metodą Seldingera i wprowadzeniu do części wstępującej aorty cewnika typu „pigtail” 5F firmy Balt. Następnie za pomocą hydrofilnego prowadnika 0,35 firmy Terumo lub Roadrunner firmy Cook oraz selektywnego cewnika 5F, najczęściej He-

ses while one female patient underwent the procedure using brachial access. All patients underwent endovascular treatment with selfexpanding peripheral stentgrafts (Wallgraft, Boston Scientific, USA). Diameters of the applied stentgrafts were matched to the size of the arteries treated and ranged from 7 to 10 mm following the principle that stent diameter should exceed vessel diameter by 1-2 mm. In six patients, the stent was implanted just outside the branching of the vertebral artery, whereas in one patient, the branching was co-

Ryc. 3a. Krwawienie z tętnicy podobojczykowej prawej po nieudanej próbie cewnikowania żyły podobojczykowej Fig. 3a. Bleeding from right subclavian artery after unsuccessful attempt to cannulate the subclavian vein

Ryc. 3b. Ten sam chory po wszczepieniu stentgraftu Fig. 3b. The same patient following stentgraft implantation


Pourazowe uszkodzenia tętnic podobojczykowych zaopatrzone stentgraftem

adhunter I lub II firmy Balton, cewnikowano wybraną tętnicę podobojczykową. Zabiegi wszczepienia stentgraftów w przypadku sześciu chorych wykonano z dostępu udowego. Natomiast w przypadku jednej chorej, zabieg wykonano z dostępu ramiennego. Wszystkich chorych leczono endowaskularnie za pomocą samorozprężalnych stentgraftów obwodowych (Wallgraft, Boston Scientific, USA). Średnice zastosowanych stentgraftów dostosowano do wymiarów leczonych tętnic podobojczykowych i wynosiły 7-10 mm, przyjmując zasadę wyboru średnicy stentu przekraczającą średnicę naczynia o 1-2 mm. W przypadku sześciu chorych stentgraft wszczepiono tuż poza odejściem tętnicy kręgowej, natomiast u jednego chorego przykryto odejście tętnicy kręgowej (tab. 1). U jednego

53

vered with the stent (tab. 1). In one patient, endovascular treatment was preceded with thrombectomy of upper extremity arteries (in this case the procedure was performed from brachial access), and in another with local fibrinolysis. Postoperatively, six patients underwent follow-up sonographic examinations within 6-12 months. RESULTS The procedure of stentgraft implantation was successfully performed in all seven patients. None of the patients died within the perioperative period and none experienced intraoperative complications. In six patients, the stent-graft was implanted distally to the branching of vertebral artery, occluding branchings

Tabela 1. Uszkodzenia tętnicy podobojczykowej i sposób ich zaopatrzenia w leczonej grupie chorych Table 1. Subclavian artery injuries and method of their repair in the group of treated patients

Lp / No.

Wiek / Age

1 2 3

64 38 51

4 5 6

28 36 34

7

69

P³eæ / Sex

Rodzaj zmiany / Type of lesion

M / M têtniak rzekomy / pseudoaneurysm M / M têtniak rzekomy / pseudoaneurysm K / F jatrogenne uszkodzenie (udro¿nienie) / iatrogenic injury (restoration of patency) M / M têtniak rzekomy / pseudoaneurysm K / F têtniak rzekomy / pseudoaneurysm M / M jatrogenne uszkodzenie (po z³amaniu obojczyka) / iatrogenic injury (after clavicle fracture) M / M jatrogenne uszkodzenie (kontakt centralny) / iatrogenic injury (central line)

chorego leczenie endowaskularne było poprzedzone trombektomią tętnic kończyny górnej (w tym przypadku zabieg wykonano z dostępu ramiennego), u kolejnego miejscową fibrynolizą. W okresie pooperacyjnym sześciu chorych poddano kontrolnym badaniom usg dopplerowskim w okresie 6-12 mies. WYNIKI Zabieg wszczepienia stentgraftu przeprowadzono skutecznie u wszystkich siedmiu chorych. Żaden chory nie zmarł w okresie okołooperacyjnym. U żadnego z pacjentów nie stwierdzono powikłań śródoperacyjnych. W sześciu przypadkach stentgraft wszczepiono

Œrednica stentgraftu / Lokalizacja stentgraftu / StentStentgraft graft localization diameter [mm] 8 poza krêgow¹ / outside vertebral 8 poza krêgow¹ / outside vertebral 7 przykrycie têtnicy krêgowej / vertebral artery occluded 9 poza krêgow¹ / outside vertebral 10 poza krêgow¹ / outside vertebral 9 poza krêgow¹ / outside vertebral 8

poza krêgow¹ / outside vertebral

of the thyrocervical and costocervical trunks (tab. 1). No ischaemia within tissues supplied with the above-mentioned vessels were observed after the procedure. No symptoms of CNS ischaemia were observed in the patient with occluded branches of the vertebral artery either. Doppler sonography revealed a lack of blood flow within the vertebral artery with occluded branching, whereas blood flow in the contralateral vertebral artery and basilar artery was regular. In one of the patients with iatrogenic injury to the subclavian artery, blood extravasation around the stent was observed the next day. The process of expanding the stent with the use of balloon angioplasty eliminated the leak. In a patient admitted with


54

R. Juszkat i wsp.

dystalnie od odejścia tętnicy kręgowej przykrywając odejście pnia tarczowo-szyjnego i pnia żebrowo-szyjnego (tab. 1). Po zabiegu nie obserwowano niedokrwienia tkanek zaopatrywanych przez wyżej wymienione naczynia. U chorej z przykrytym odejściem tętnicy kręgowej nie zaobserwowano objawów niedokrwienia OUN. W badaniu usg Doppler stwierdzono u niej brak przepływu przez tętnicę kręgową, której odejście przykryto. Natomiast przepływ krwi w przeciwległej tętnicy kręgowej oraz w tętnicy podstawnej pozostawał prawidłowy. U jednego z chorych po jatrogennym uszkodzeniu tętnicy podobojczykowej w następnym dniu stwierdzono wyciek krwi poza naczynie, wokół stentgraftu. Wykonany zabieg doprężenia graftu za pomocą angioplastyki balonowej zlikwidował przeciek. U chorego, przyjętego z objawami zakrzepicy tętniczej lewej kończyny górnej i tętniakiem tętnicy podobojczykowej, po wykonaniu skutecznej fibrynolizy dotętniczej i wszczepieniu stentgraftu, w drugim tygodniu od zabiegu wystąpiła ponowna zakrzepica tętnicy ramiennej. Powtórna próba trombolizy miejscowej oraz trombektomia były nieskuteczne. Natomiast kontrolne badanie DSA uwidoczniło nieznaczne przemieszczenie obwodowe stentgraftu, bez objawów przecieku krwi. Celem poprawy ukrwienia lewej kończyny górnej choremu wykonano sympatektomię piersiową. Chorego wypisano do domu bez dolegliwości bólowych, z zadowalającym ukrwieniem kończyny. U wszystkich siedmiu chorych po zabiegu stwierdzano drożność stentgraftu w tętnicy podobojczykowej oraz zamknięcie miejsca uszkodzenia tętnicy. W kontrolnych badaniach ultrasonograficznych wykonanych u sześciu chorych w okresie 6-12 mies. wykazano swobodny przepływ przez tętnicę podobojczykową, bez objawów przecieku krwi poza protezę. Jedna chora z wszczepionym stentgraftem, nie objęta badaniami kontrolnymi, zmarła z powodu powikłań po zabiegu wszczepienia protezy rozwidlonej z powodu zespołu Leriche’a. OMÓWIENIE Urazy tętnicy podobojczykowej stanowią duży problem terapeutyczny ze względu na ograniczone możliwości ich bezpiecznego i szybkiego zaopatrzenia. Do urazu tętnicy podobojczykowej dochodzi najczęściej na skutek urazu zewnętrznego, tępego lub przenikającego, pod-

symptoms of arterial thrombosis of the upper left extremity and subclavian aneurysm, following successful local intra-arterial fibrinolysis (LIF) and stentgraft implantation, thrombosis of the brachial artery re-occurred within the third week after the procedure. A second attempt at local thrombolysis and thrombectomy failed, whereas control DSA examination revealed non-significant displacement of the prosthesis, with no signs of blood leak. A thoracic sympathectomy was performed to improve blood supply to the upper left extremity. The patient was discharged with no pain symptoms and improved blood supply of the upper left extremity. Patency of the stentgraft in the subclavian artery and closure of the injury site were determined postoperatively in all seven patients. Follow-up sonographic examinations was performed in six patients within 6-12 months postoperatively and revealed unobstructed flow through the subclavian artery with no signs of blood leak. One female patient with an implanted stentgraft died because of complications resulting from implantation of bifurcation prosthesis due to Leriche’s syndrome. She was not followed. DISCUSSION Subclavian artery injuries pose a significant therapeutic problem due to limited possibilities of safe and rapid repair. The most common cause of injury to the subclavian artery is external, blunt or penetrating trauma during road traffic accidents or iatrogenic damage – as a complication of surgical fracture management or a failed attempt at subclavian vein cannulation to place pacemaker electrodes or gain central line access (3). Some subclavian artery injuries remain undiagnosed resulting in patient death due to hypovolemic shock or the formation of pseudoaneurysms. Some patients require emergency repair due to active bleeding into the pleural cavity and/or mediastinum. In cases of pseudoaneurysm formation, there is a high risk of thromboembolic complications or nerve plexus compression, which pose a significant hazard for functions of the upper extremity (4 ). Classical surgical access to the subclavian artery in traumatic patients, due to the need for rapid hemostasis, is associated with high risk complications related to additional damage to vessels (mostly veins), nerves (phrenic


Pourazowe uszkodzenia tętnic podobojczykowych zaopatrzone stentgraftem

czas wypadków komunikacyjnych lub uszkodzenia jatrogennego – jako powikłania po operacyjnym leczeniu złamań lub po nieudanej próbie kaniulacji żyły podobojczykowej do celów założenia kontaktu centralnego bądź elektrody stymulatora serca (3). Część uszkodzeń tętnicy podobojczykowej pozostaje nierozpoznana, co doprowadza do śmierci chorego w obrazie wstrząsu hipowolemicznego bądź do powstania tętniaka rzekomego. Część chorych ze względu na aktywne krwawienie do jamy opłucnej i śródpiersia wymaga szybkiego zaopatrzenia. W przypadku powstania tętniaka rzekomego istnieje wysokie ryzyko występowania powikłań zakrzepowo-zatorowych bądź ucisku na sploty nerwowe, co istotnie zagraża funkcji kończyny górnej (4 ). Dotychczas wykonywany, ze względu na konieczność szybkiego zatamowania krwawienia, klasyczny dostęp chirurgiczny do tętnicy podobojczykowej u pacjentów po urazach jest obarczony dużą liczbą powikłań związanych z dodatkowym uszkodzeniem struktur naczyniowych (głównie naczynia żylne), nerwowych (nerw przeponowy, splot ramienny, pień współczulny) oraz płuc i przewodu piersiowego (4, 5 ). Pomimo możliwości zaopatrzenia urazu tętnicy z dostępu nadobojczykowego i podobojczykowego, preferowanym dojściem, dającym najlepszą ekspozycję struktur anatomicznych, jest sternotomia lub torakotomia, co przy złym ogólnym stanie wielu chorych stwarza dodatkowe niebezpieczeństwo powikłań (4, 5). Zachowawcze sposoby leczenia krwawienia z tętnicy, takie jak ucisk w przypadku tętnicy podobojczykowej, nie są skuteczne z powodu anatomii przebiegu tętnicy (4, 6 ). Wprowadzenie do praktyki klinicznej metod endowaskularnych leczenia schorzeń naczyniowych umożliwia zastosowanie minimalnie inwazyjnych technik naprawy uszkodzeń tętnic podobojczykowych z zastosowaniem protez powlekanych (7 ). Początkowo, ze względu na stosowanie sztywnych stentgraftów, które ulegały załamaniu bądź przemieszczeniu, metoda ta nie znajdowała wielu zwolenników (8 , 9 ). Obecnie produkowane stentgrafty posiadające pamięć kształtu, oraz dość dużą giętkość, doskonale nadają się do zaopatrzenia tętnic obwodowych (10 , 11 ). Nadal istnieje jednak ryzyko powikłań odległych spowodowanych odczynem tkankowym wokół przeszczepu i rozwijającą się zatorowością. Ze względu na zmienną średnicę zaopatrywanego naczynia może

55

nerve, brachial plexus, sympathetic trunk), lungs and thoracic duct (4, 5). The preferred access is a sternotomy or thoracotomy allowing maximal exposure of anatomic structures and poses an additional complication risk in patients of poor general condition (4, 5). Conservative therapeutic methods for arterial bleeding, such as compression, are inefficient in the case of subclavian artery due to anatomic positioning (4, 6). The introduction of endovascular methods for the treatment of vascular conditions into clinical practice enables the application of minimally invasive techniques in the repair of subclavian artery injuries with the use of covered stents (7). Initially, this method had few advocates because of the rigid stentgrafts used, which were easy to bend or displace (8, 9 ). Currently manufactured stentgrafts are perfectly suitable for the repair of peripheral arteries, due to their shape, memory capabilities and high flexibility (10, 11). However, there is still a risk of remote complications caused by tissue reactions around the graft and development of embolism. Due to the variable diameter of the treated artery, displacement of the stent may occur (as in one of the cases presented), which is associated with arterial thrombosis. The application of grafts with diameters exceeding that of the vessel by 10% should ensure firm endovascular prosthesis fixation, while keeping placement correction and additional stent expansion (sealing) with a balloon catheter possible. Intimal hypertrophy in the place of graft fixation may result in stent occlusion, which occurs even in 17% of patients subjected to the intervention according to some authors (12 ). One of the most important factors ensuring success in the repair of subclavian artery injuries is the availability of modern methods of imaging diagnostics, angiography, CT, MRI and Doppler sonography, as well as an appropriately equipped vascular laboratory (13 ). Appropriate equipment and experienced staff are necessary for proper stentgraft implantation in cases of emergency. The presented cases make it evident that the combination of open vascular surgery methods with endovascular techniques is necessary. Two-stage management consisting of surgical thrombectomy of the upper extremity arteries or intra-arterial thrombolysis and implantation of a covered stent decreases the scope of surgical intervention and associated risk.


56

R. Juszkat i wsp.

dochodzić do przemieszczenia protezy (jak w jednym z przedstawionych przypadków), co wiąże się z rozwojem zakrzepicy tętniczej. Zastosowanie przeszczepów o średnicy przekraczającej o 10% średnicę naczynia powinno zapewniać pewne ufiksowanie protezy wewnątrznaczyniowej przy zachowanej możliwości korekty jej lokalizacji i doszczelnienia za pomocą balonu. Na skutek przerostu błony wewnętrznej w miejscu umocowania przeszczepu może dochodzić do okluzji protezy, co według niektórych autorów sięga 17% chorych poddawanych interwencji (12 ). Jednym z najistotniejszych czynników gwarantujących sukces w zaopatrywaniu uszkodzeń tętnicy podobojczykowej jest dostępność współczesnych metod diagnostyki obrazowej, przede wszystkim angiografii -KT, -MR, ultrasonografii dopplerowskiej i odpowiednio wyposażonej pracowni naczyniowej (13 ). Odpowiedni sprzęt i doświadczony personel są warunkiem niezbędnym do wszczepienia stentgraftów w stanach nagłych. W prezentowanych przypadkach zwraca uwagę konieczność kojarzenia metod otwartej chirurgii naczyniowej oraz technik endowaskularnych. Zastosowanie dwuetapowego postępowania, polegającego na trombektomii chirurgicznej tętnic kończyny górnej, bądź trombolizie dotętniczej i wszczepieniu stentu powlekanego, zmniejsza zakres interwencji chirurgicznej oraz jej ryzyko, w tym prawie całkowicie eliminuje się ryzyko związane ze znieczuleniem ogólnym i otwarciem dużych naczyń tętniczych. Wszczepienie protez powlekanych po uszkodzeniach jatrogennych wywołanych urazem tętnicy podczas próby cewnikowania dużych naczyń żylnych (co występuje od 0,02 do 9% nakłuć) pozwala uniknąć niepotrzebnej interwencji otwartej (14 ). Jest to szczególnie korzystne u chorych obciążonych niewydolnością krążenia lub oddechową. Wskazane jest, by ośrodek wykonujący procedury endowaskularne dysponował co najmniej kilkoma stentami pokrywanymi różnej średnicy i długości, co pozwala na zastosowanie opisywanego sposobu leczenia bez zamawiania wymiarowego wszczepu u producenta. Jest to szczególnie ważne przy zaopatrywaniu aktywnego krwawienia. W przypadkach planowego zaopatrywania tętniaków rzekomych lepszym wyjściem jest zamówienie graftu „na wymiar” dla konkretnego chorego.

It also completely eliminates the risks associated with general anaesthesia as well as with the opening of large arterial vessels. The implantation of covered stents following iatrogenic arterial injuries as a result of failed attempts at large venous vessel cannulation (which occurs from 0.02% to 9% of punctures) makes it possible to avoid unnecessary open intervention (14 ). It is of particular benefit in patients with heart or circulatory failure. It is recommended that the centre performing endovascular procedures be equipped with at least several covered stents of various diameter and length, which enables the operator to apply the described treatment method without the necessity of ordering size-matched stents from the manufacturer. This is of particular importance in cases of management of active bleeding. For elective repair of pseudoaneurysms, ordering a graft “dedicated” to a particular patient is a better solution. If an attempt to exclude a pseudoaneurysm from circulation fails, embolization of the aneurysmal cavity may also be applied. It is an auxiliary procedure with good immediate effects, but it is not recommended as a first line treatment (15 ). The possibility of rapid and minimally invasive repair of vascular injury in anatomically complex areas is an advantage of covered stent placement and has been confirmed by several authors in other centres (5, 7, 8, 9, 15, 16, 17). CONCLUSIONS 1. In our opinion, the implantation of covered stents should be the treatment of choice in subclavian artery injuries. 2. The application of covered stents makes it possible to avoid complications related to repair of subclavian artery injury, such as damage to the phrenic nerve, brachial plexus and subclavian vein. 3. Irrespective of the remote effect, implantation of a covered stent in the subclavian artery provides significant immediate benefits. It enables stabilisation of the patient’s condition in cases of haemorrhage and ensures the exclusion of permanent aneurysms or makes it possible to further plan reconstructive procedures.


Pourazowe uszkodzenia tętnic podobojczykowych zaopatrzone stentgraftem

W przypadku niepowodzenia wyłączenia tętniaka rzekomego z krążenia można dodatkowo zastosować próbę embolizacji jamy tętniaka. Jest to procedura uzupełniająca, dająca dobre efekty doraźne, lecz nie jest polecana jako procedura pierwszego rzutu (15 ). Możliwość szybkiego i małoinwazyjnego zaopatrzenia uszkodzenia naczynia w złożonej okolicy anatomicznej stanowi niewątpliwą korzyść opisywanej metody leczniczej i jest potwierdzona przez autorów z innych ośrodków (5, 7, 8, 9, 15, 16 , 17 ). WNIOSKI 1. Naszym zdaniem założenie stentów pokrywanych powinno być postępowaniem z wy-

57

boru w przypadkach uszkodzeń tętnicy podobojczykowej. 2. Zastosowanie stentów pokrywanych umożliwia uniknięcie powikłań związanych z zaopatrzeniem urazu tętnicy podobojczykowej, takich jak uszkodzenie nerwu przeponowego, splotu ramiennego, uszkodzenie żyły podobojczykowej. 3. Niezależnie od wyniku odległego założenie stentgraftu w przypadku uszkodzenia tętnicy podobobojczykowej przynosi duże korzyści doraźne. Umożliwia stabilizację stanu chorego w przypadku krwawienia, wyłącza trwale tętniaka bądź umożliwia zaplanowanie dalszych operacji rekonstrukcyjnych.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Hyre CE, Cikrit DF, Lalka SG et al.: Aggressive management of vascular injuries of the thoracic outlet. J Vasc Surg 1998; 27: 880-84. 2. Brown CQ: Inadverent prolonged canulation of the carotid artery. Anesth analg 1982; 61: 150-52. 3. Perry MO: Vascular injuries in the neck and thoracic outlet. In: Wilson SE, Veith FJ, Hobson RW et al: Vascular Surgery:principles and practice. New York: McGrow-Hill, inc; 1987: 834-42. 4. Rykowski H, Noszczyk W: Chirurgia tętnic i żył obwodowych. PZWL, Warszawa 1998: 417-43. 5. Bartorelli AL, Trabattoni D, Agrifoglio M et al.: Endovascular repair of latrogenic subclavian artery perforations using the Hemobahn stentgraft. J Endovasc Ther 2001; 8(4): 417-21. 6. Sanborn TA, Gibbs HH, Brinker JA et al.: A multicenter randomized trial comparing a percutaneous collagen hemostasis device with conventional manual compression after diagnostic angiography and angioplasty. J Invasive Cardiol 1999; 11 (Suppl B): 6B-13B. 7. Becker GJ, Benenati JF, Zemel G et al.: Percutaneous placement of a balloon-expandable intraluminal graft for life-threatening subclavian arterial hemorrhage. J Vasc Interv Radiol 1991; 2: 225-29. 8. May J, White G, Waugh R et al.: Transluminal placement of a prosthetic graft-stent device for treatment of subclavian artery aneurysm. J Vasc Surg 1993; 18: 1056-59. 9. Parodi JC, Schonholz C, Ferreira LM et al.: Endovascular stentgraft treatment of traumatic arterial lesions. Ann Vasc Surg 1999; 13: 121-29.

Pracę nadesłano: 1.06.2006 r. Adres autora: 61-848 Poznań, ul. Długa 1/2

10. Sullivan TM, Bacharach JM, Perl J et al.: Endovascular management of unusual aneurysms of the axillary and subclavian arteries. J Endovasc Surg 1996; 3: 389-95. 11. Sanchez LA, Veith FJ, Ohki T et al.: Early experience with the Corvita endoluminal graft for treatment of arterial injuries. Ann Vasc Surg 1999; 13: 151-57. 12. Thalhammer C, Kirchherr AS, Uhlich F et al.: Postcatheterization pseudoaneurysms and arteriovenous fistulas: repair with percutaneous implantation of endovascular covered stents. Radiology 2000; 214: 127-31. 13. Serafin Król M: Diagnostyka ultrasonograficzna naczyń obwodowych. Chirurgia tętnic i żył obwodowych. PZWL, Warszawa 1998: 125-45. 14. Baltacioglu F, Cimsit NC, Cil B et al.: Endovascular stentgraft applications in iatrogenic vascular injuries. Cardiovasc Intervent Radiol 2003; 26: 434-39. 15. Watelet J, Clavier E, Reix T et al.: Traumatic subclavian artery pseudoaneurysm: periprocedural salvage of failed stentgraft exclusion using coil embolization. J Endovasc Ther 2001; 8: 197-201. 16. Davidian M, Kee ST, Kato N et al.: Aneurysm of an aberrant right subclavian artery: treatment with PTFE covered stentgraft. J Vasc Surg 1998; 28: 33539. 17. Tiesenhausen K, Amann W, Koch G et al.: Endovaskulare Therapie falscher aneurysmen der arteria subclavia mittels Stentgrafts. Herz-ThoraxGefasschir 2001; 15: 68-71.


58

R. Juszkat i wsp.

KOMENTARZ / COMMENTARY Obserwowany w ostatnich latach postęp technologiczny, i coraz większe doświadczenie w posługiwaniu się instrumentami wprowadzanymi do układu naczyniowego, pozwala na wewnątrznaczyniowe zaopatrywanie uszkodzonych tętnic. Doświadczenie zdobyte w przeprowadzaniu podobnych zabiegów na tętnicach kończyn dolnych, pozwoliło na zastosowanie tej małoinwazyjnej techniki do śródnaczyniowego leczenia chorych po urazach tętnic podobojczykowych. Pierwszą implantację stentu u chorego z urazem tętnicy podobojczykowej przeprowadził z powodzeniem Becker w 1991 roku. Autorzy przedstawiają wyniki leczenia siedmiu takich chorych. W czterech przypadkach byli to pacjenci z tętniakami rzekomymi, natomiast u trzech pozostałych rozpoznano uszkodzenie ściany tętnicy w pierwszych dwóch dobach od przebytego urazu. W przypadku urazów przeszywających, którym towarzyszy rozerwanie ściany tętnicy lub jej ubytek, leczenie wewnątrznaczyniowe ma ograniczone znaczenie i rzadko zachodzi możliwość wewnątrznaczyniowego zaopatrzenia uszkodzonej tętnicy w trybie ,,nagłym”. Warto przypomnieć, że skuteczną metodą czasowego zamknięcia uszkodzonej tętnicy może być wprowadzenie do jej światła cewnika balonowego i wypełnienie go w miejscu przebicia lub rozerwania naczynia. Ten sposób zaopatrzenia stosowany jest często w przypadku jatrogennych przebić tętnicy podczas wykonywanych badań diagnostycznych i zabiegów wewnątrznaczyniowych. Podejmując decyzję o wewnątrznaczyniowym zaopatrzeniu uszkodzenia tętnicy podobojczykowej należy brać pod uwagę możliwość niepowodzenia takiego działania. Obecność chirurga naczyniowego i instrumentarium pozwalającego na szybkie otwarcie klatki piersiowej i zahamowanie krwotoku może uratować choremu życie. Także chirurgiczne odtworzenia ciągłości tętnicy podobojczykowej, lub próba przywrócenia w niej prawidłowego przepływu, może zakończyć się niepowodzeniem i wymagać leczenia małoinwazyjnego. Autorom pracy udało się skutecznie wszczepić stentgraft również u takiego chorego. Należy podkreślić, że podejrzenie urazu tętnicy podobojczykowej, nawet u chorych stabilnych hemodynamicznie, powinno skłaniać do

Technological progress made during the past years, including the introduction of intravascular surgical instruments, and increasing experience in the field has enabled physicians the ability to debride damaged arteries. For example, the experience gained after performing numerous procedures on lower limb arteries has enabled the use of this minimally invasive technique. This is especially important when considering the need for intravascular treatment of patients after subclavian artery injuries. The first stent implantation in a patient with subclavian artery injury was performed by Becker in 1991. The Authors of the study have presented treatment results for seven such patients. Four patients were diagnosed with false aneurysms, while the remaining three were diagnosed with arterial wall injuries that occurred during the initial two days following trauma. Intravascular treatment is of limited significance for penetrating injuries, which are accompanied by disruption or depletion of the arterial wall. Rarely can one perform “emergency” intravascular arterial debridement on these vessels. It is worth mentioning that an effective transient method of closing the damaged artery consists in the introduction of a balloon catheter, followed by its inflation at the site of the perforated or ruptured vessel. The above-mentioned method is often used in case of iatrogenic arterial injuries, which occur during diagnostic examinations and intravascular procedures. When deciding to the intravascularly debride the injured subclavian artery, one should bear in mind the possibility of failure. The presence of a vascular surgeon, nearby placement of proper instruments which enable rapid opening of the thorax, and control of bleeding might save the patients’ life. Surgically reconstructing the continuity of the subclavian artery or attempts to restore normal blood flow may fail; these situations may require minimally invasive treatment. The Authors of the study successfully implanted a stentgraft in such a patient. One should note that suspicion of subclavian artery injuries, even during hemodynamic stability, should spur the use of rapid imaging diagnostics such as ultrasonography and compu-


Pourazowe uszkodzenia tętnic podobojczykowych zaopatrzone stentgraftem

szybkiego przeprowadzenia badań obrazowych, takich jak ultrasonografia i angiografia tomografii komputerowej. W przypadku stwierdzenia nieprawidłowości wskazujących na możliwość uszkodzenia tętnicy należy wykonać arteriografię tętnic łuku aorty i podjąć jednocześnie próbę leczenia wewnątrznaczyniowego uszkodzonej tętnicy. Do zaopatrzenia uszkodzonych tętnic podobojczykowych Autorzy użyli samorozprężalnych stentgraftów Wallgraft wykonanych z plecionego stalowego drutu pokrytych poliestrem. W podobnych przypadkach używane są także samorozprężalne stentgrafty nitynolowe Viabahn i montowane na cewniku balonowym stalowe protezy wewnątrznaczyniowe Jomed pokrywane PTFE. Wszczepienie tych ostatnich pozwala na precyzyjniejsze ich umiejscowienie, co ma szczególne znaczenie w przypadku, gdy uszkodzenie obejmuje początkowy odcinek tętnicy podobojczykowej lub pnia ramienno-głowowego. Decyzja dotycząca sposobu i czasu naprawy tętnicy powinna być podejmowana w każdym przypadku indywidualnie, a wybór odpowiedniej metody zaopatrzenia tętnicy zależy od mechanizmu urazu i stanu chorego oraz doświadczenia zespołu operującego. Leczenie wewnątrznaczyniowe urazu tętnicy może być rozważane wyłącznie w przypadku chorych stabilnych hemodynamicznie, i taka grupa chorych była skutecznie leczona przez Autorów tej interesującej pracy. Gratulując dobrych wyników, oczekujemy na przedstawienie innych ciekawych przypadków świadczących o ciągłym postępie, jaki dokonuje się w tej dziedzinie.

59

ter tomography angiography. Should abnormalities suggest arterial injury, the patient should undergo aortic arch arteriography with simultaneous attempts to intravascularly treat the injured vessel. The damaged subclavian arteries were treated with auto-expandable Wallgraft stentgrafts formed from braided steel wires covered with polyester. In similar cases, auto-expandable nitinol Viabahn stentgrafts were used, as well as steel intravascular prostheses (Jomed) covered by PTFE installed on the balloon catheter. The implantation of the latter enables their precise fixation, which is especially important for proximal subclavian artery or brachiocephalic trunk injuries. Decisions concerning the method and time of arterial correction should be individualized. For example, the method which is chosen depends on the mechanism of trauma, the patients’ general condition, and experience of the operating team. Intravascular treatment of an injured artery might only be considered in hemodynamically stable patients. The Authors of the study successfully treated such patients, and I would like to congratulate them on their good results. In addition, I am waiting patiently for further interesting cases which serve as evidence to the constant progress being made in vascular surgery. Doc. dr hab. Piotr Szopiński Katedra i Klinka Chirurgii Ogólnej i Naczyniowej II Wydz. Lek. AM w Warszawie


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2007, 79, 1, 60–71

LECZENIE CHIRURGICZNE CHORÓB ZAPALNYCH JELIT U DZIECI I MŁODZIEŻY SURGERY FOR INFLAMMATORY BOWEL DISEASE IN CHILDREN AND ADOLESCENTS

WIKTOR MEISSNER1, WALDEMAR SZABŁOŃSKI1, PIOTR KROKOWICZ2, IWONA IGNYŚ3, JACEK SZMEJA1, MICHAŁ DREWS1 Z Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej, Gastroenterologicznej i Endokrynologicznej AM im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu1 (Chair and Department of General, Gastroenterological and Endocrine Surgery, K. Marcinkowski Medical University in Poznań) Kierownik: prof. dr hab. M. Drews Z Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej i Endokrynologicznej AM im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu2 (Chair and Department of General and Endocrine Surgery, K. Marcinkowski Medical University in Poznań) Kierownik: dr hab. P. Krokowicz Z Kliniki Gastroenterologii Dziecięcej i Chorób Metabolicznych AM im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu3 (Chair and Department of Pediatric Gastroenterology and Metabolic Diseases, K. Marcinkowski Medical University in Poznań) Kierownik: prof. dr hab. W. Cichy

W ostatnich latach obserwuje się stały wzrost zapadalności na nieswoiste choroby zapalne jelit zarówno w populacji dzieci, jak i dorosłych. Pomimo ogromnego postępu, jaki dokonał się w leczeniu zachowawczym nieswoistych zapaleń jelit, leczenie chirurgiczne stosowane jest coraz częściej jako metoda z wyboru u dzieci, zaś w przypadkach masywnego krwotoku jelitowego, przedziurawienia jelita, zapalenia jelit o piorunującym przebiegu, toksycznego rozdęcia jelit bądź niedrożności, jedynie operacja stwarza szansę na uratowanie życia dziecka. Celem pracy było przedstawienie wyników leczenia chirurgicznego chorób zapalnych jelit u dzieci w materiale ośrodka zajmującego się „na ogół” chirurgią dorosłych. Materiał i metodyka. W latach 1998-2005 w Klinice Chirurgii Ogólnej, Gastroenterologicznej i Endokrynologicznej operowano z powodu chorób zapalnych jelit 235 chorych. W grupie tej było 18 (7,66%) dzieci – 10 (55,6%) dziewczynek i 8 (44,4%) chłopców. Dwanaścioro dzieci cierpiało na WZJG (66,7%), a 6 na chorobę Leśniowskiego i Crohna (33,3%). Wiek operowanych wynosił 6-17 lat (średnio 11,6 lat). W grupie 18 operowanych dzieci, 10 operacji przeprowadzono ze wskazań wybiórczych, a 8 ze wskazań pilnych bądź nagłych (niedrożność – 3x, przedziurawienie – 2x, ciężki krwotok – 1x, toksyczne rozdęcie okrężnicy – 1x, olbrzymi ropień zaotrzewnowy ze wszystkimi ciężkimi septycznymi objawami ogólnoustrojowymi – 1x). U 10 chorych dzieci na WZJG wykonano dwuetapową proktokolektomię odtwórczą ze zbiornikiem „J”, a u 2 z nich kolektomię sposobem Hartmanna. Natomiast pacjenci z chorobą Leśniowskiego i Crohna byli leczeni odcinkowymi, oszczędzającymi resekcjami jelita wraz z/lub strikturoplastyką. Wyniki. Nie odnotowano zgonów w okresie okołooperacyjnym. Powikłania okołooperacyjne wystąpiły u 6 (33,3%) chorych: u 3 (16,7%) chorych była to niedrożność (w tym jedna wymagająca relaparotomii), u dwóch chorych (11,1%) zapalenie płuc oraz ropienie rany z jej rozejściem u jednego chorego (5,6%). U jednej chorej leczonej dużymi dawkami Imuranu w okresie przedoperacyjnym badanie histologiczne


Leczenie chirurgiczne chorób zapalnych jelit u dzieci i młodzieży

61

usuniętego jelita wykazało guz o utkaniu chłoniaka. Czas pobytu w szpitalu wynosił od 8 do 19 dni (średnio 12 dni). Wnioski. Leczenie chirurgiczne chorób zapalnych jelit u dzieci staje się uznaną metodą postępowania, będąc niejednokrotnie jedynym sposobem leczenia ciężkich powikłań tych chorób. Wykonywanie proktokolektomii odtwórczej powinno być częściej rozpatrywane w przypadkach dzieci dotkniętych WZJG, nim leczenie zachowawcze, zwłaszcza imunosupresja i steroidoterapia ujawnią swe silne działania uboczne. Wydaje się, że chirurg-konsultant powinien być zaangażowany w proces leczenia „małych” pacjentów na znacznie wcześniejszym etapie niż jest to praktykowane obecnie. Słowa kluczowe: wrzodziejące zapalenie jelita grubego, choroba Leśniowskiego i Crohna, leczenie chirurgiczne Recent decades have seen a constant rise in the incidence of IBD in both adults and children. Despite considerable progress in the pharmacological treatment of this disease, surgery has become the more frequently used treatment modality in younger patients. In the presence of massive haemorrhage, free perforation, fulminate colitis or acute obstruction, only surgical intervention has a chance of saving the patient’s life. The aim of the study was to present the results of surgical treatment of IBD in children and adolescents who were operated on in a department which copes with “adult surgery” in its everyday practice. Materials and methods. 235 patients were operated on for IBD in the years 1998-2005. There were 18 (7,66%) children in this group, 10 girls and 8 boys. 12 patients were diagnosed with ulcerative colitis (66.7 %) and (6) patients were diagnosed with Crohn’s disease (33.3%). The age of the patients ranged from 12 to 17 years (mean 15.6). Among the 18 children, 10 (55.6%) were operated on for elective reasons and 8 (44.4%) of the interventions were emergencies (three perforations, two obstructions, one acute haemorrhage and one fulminate colitis). In all cases of ulcerative colitis, a two-step restorative proctocolectomy with J pouch anal anastomosis was performed. Patients with Crohn’s disease were treated by limited (sparing)[it seems that either limited or sparing works here, pick one] bowel resection and/or strictureplasty. Results. There were no postoperative deaths in the study group. Postoperative complications were observed in 6 (33.3%) patients, the complications were ileus in 3 patients (1 patient demanded relaparotomy), pneumonia in 2 patients and wound suppuration with subsequent dehiscence in 1 patient. In one patient treated preoperatively with large doses of Imuran, the postoperative histology revealed a malignant lymphoma. Hospital stays ranged from 8 to 19 days (mean 12 days). Conclusions. Surgery for IBD in children and adolescents has become a widely accepted method, and it is often the only treatment modality that offers a chance of a cure. Restorative proctocolectomy should be considered earlier in many cases of younger patients with ulcerative colitis, prior to conservative treatment, as imunosupression and steroid therapy in particular produce undesired side effects. A consulting surgeon should be involved in the treatment of younger patients with IBD at a much earlier stage of therapy than is currently practiced. Key words: ulcerative colitis, Crohn’s disease, surgery

Jeszcze do niedawna sądzono, iż choroby zapalne jelit, do których zalicza się wrzodziejące zapalenie jelita grubego (WZJG) oraz chorobę Leśniowskiego i Crohna (L-C), występują znacznie rzadziej u dzieci niż w populacji dorosłej. Obecnie wiadomo jednak, że u 20-30% chorych początek choroby występuje w dzieciństwie lub wczesnej młodości, jeszcze przed osiągnięciem dojrzałości płciowej (1, 2). Obserwuje się też stały wzrost zapadalności na choroby zapalne jelit zarówno w populacji dzieci, jak i dorosłych (3). Wraz z rosnącymi doświadczeniami w leczeniu chorób zapalnych jelit u dorosłych coraz częściej leczenie chirurgiczne stosowane jest jako metoda z wyboru u dzieci, zaś

Until recently, it was believed that inflammatory bowel diseases (IBD), which include ulcerative colitis (UC) and Crohn’s disease (CD), affect children less frequently than adults. However, it is currently recognized that in 20-30% of patients, the onset of the disease occurs in childhood or early adolescence before sexual maturity has been reached (1, 2). Additionally, a constant rise in the incidence of IBD has been recorded both in adults and in children (3). At the same time as surgeons are becoming more experienced in the treatment of IBD in adults, surgical intervention is more often performed as the method of choice in paediatric patients. In cases of massive


62

W. Meissner i wsp.

w przypadkach masywnego krwotoku jelitowego, przedziurawienia jelita, zapalenia jelit o piorunującym przebiegu, toksycznego rozdęcia jelit bądź niedrożności, jedynie operacja stwarza szansę na uratowanie życia dziecka (4). Celem niniejszej pracy było przedstawienie wyników leczenia chirurgicznego chorób zapalnych jelit u dzieci w materiale ośrodka zajmującego się „na codzień” chirurgią dorosłych.

haemorrhage, bowel perforation, fulminate colitis, toxic megacolon or acute bowel obstruction, surgery is the only treatment which offers a chance of saving the child’s life (4). The aim of this study was to present the results of surgical treatment for IBD in children in our surgical department, which routinely treats adult patients. MATERIAL AND METHODS

MATERIAŁ I METODYKA W latach 1998-2005 w Klinice Chirurgii Ogólnej, Gastroenterologicznej i Endokrynologicznej operowano z powodu chorób zapalnych jelit 235 chorych. W grupie tej było 18 (7,66%) dzieci: 10 (55,6%) dziewczynek i 8 (44,4%) chłopców. Dwanaścioro dzieci cierpiało na WZJG (66,7 %), a 6 na chorobę L-C (33,3%). Wiek operowanych wynosił 6-17 lat (średnio 11,6 lat). Najczęstszymi objawami choroby były: bóle brzucha – 18 (100%) chorych, biegunki (powyżej czterech stolców na dobę) – 14 (77,6%) chorych oraz świeża krew w stolcu – 11 (61,1%) chorych. U wszystkich chorych płci żeńskiej występowały zaburzenia miesiączkowania. Wywiad przedoperacyjny wynosił od 3 mies. do 6 lat (średnio 2,3 roku). Dziesięcioro chorych było leczonych steroidami w okresie przedoperacyjnym, troje zaś – Imuranem. W grupie 10 chorych leczonych steroidami, objawy jatrogennego zespołu Cushinga obserwowano u 6 chorych. Przedoperacyjny poziom białka wahał się od 3,8 do 6,7 g/dl (średnio 5,1 g/dl). Absencja chorobowa w szkole spowodowana leczeniem szpitalnym wahała się od 3 do 25 mies. (średnio 5 mies.).

The group of 235 patients were operated on for IBD between 1998 and 2005 at the Department of General, Gastroenterological and Endocrine Surgery in Poznań, Poland. There were 18 children in this group (7.66%), 10 girls (55.6%) and 8 boys (44.4%). Of the children, 12 suffered from ulcerative colitis (66.7%) and 6 from Crohn’s disease (33.3%). The age of the paediatric patients ranged from 12 to 17 years (mean 15,6). Common presenting symptoms included abdominal pains in 18 patients (100%), diarrhoea (more than 4 stools per day) in 14 patients (77.6%) and fresh blood in stools in 11 patients (61.1%). Menstruation abnormalities were observed in all female patients. The time between the onset of the disease and the operation ranged from 3 months to 6 years (mean 2.3 years). 10 patients were on steroids before the operation and 3 received Imuran (Azathioprine). Symptoms of iatrogenic Cushing syndrome were present in 6 of the 10 patients on steroid therapy. Preoperative serum protein levels ranged from 3,8 g/dL to 6,7 g/dL (mean 5,1 g/dL). The patients’ absence from school because of symptomatic disease requiring hospitalization ranged from 3 to 25 months (mean 5 months)

WYNIKI W grupie operowanych dzieci 10 operacji wykonano ze wskazań wybiórczych, a osiem ze wskazań pilnych bądź nagłych (trzykrotnie niedrożność, dwukrotnie przedziurawienie, jeden ciężki krwotok, jedno toksyczne rozdęcie okrężnicy, jeden olbrzymi ropień zaotrzewnowy z ciężkimi septycznymi objawami ogólnoustrojowymi). U 10 chorych na WZJG w pierwszym etapie leczenia wykonano proktokolektomię odtwórczą ze zbiornikiem „J” i ileostomię pętlową, a u 2 dzieci kolektomię sposobem Hartmanna. Wykonywanie proktokolektomii odtwórczej jest

RESULTS In the group of paediatric patients, 10 operations were performed for elective indications and 8 for urgent or emergent reasons (3 ileus cases, 2 perforation cases, 1 severe bleeding case, 1 case of toxic dilatation of the colon and 1 giant retroperitoneal abscess with severe systemic septic complications). In all UC patients, the first stage of surgical treatment consisted of a restorative proctocolectomy with ileal “J” pouch-anal anastomosis and a temporary loop ileostomy. This technique is currently advocated by both Ameri-


Leczenie chirurgiczne chorób zapalnych jelit u dzieci i młodzieży

obecnie propagowane zarówno przez amerykańskie, jak i europejskie ośrodki o uznanym doświadczeniu w leczeniu nieswoistych zapaleń jelit (5, 6, 7). U 3 chorych na chorobę L-C wykonano hemikolektomię prawostronną z resekcją końcowego odcinka jelita biodrowego. U dwóch chorych przeprowadzono odcinkowe, oszczędne resekcje jelit, natomiast u jednego dziecka resekcję 20 cm zwężonego jelita, strikturoplastykę sposobem Heinekego-Mikulicza w miejscu zwężenia jelita na długości około 4 cm, oraz zespolenie omijające nieresekcyjny guz zapalny jelita. U 5 chorych na chorobę L-C zespolenia jelitowe wykonywano przy użyciu szwu mechanicznego („staplerem” liniowym), wykonując szerokie zespolenia typu „bok do boku”. Wybierając sposób odtwarzania ciągłości jelit, opierano się na własnych doświadczeniach w wykonywaniu tego typu zespoleń u dorosłych, oraz na zachęcających danych piśmiennictwa (8, 9, 10). Nie odnotowano zgonów w okresie okołooperacyjnym. Powikłania okołooperacyjne wystąpiły u 6 (33,3%) chorych: u 3 (16,7%) chorych była to niedrożność (w tym jedna wymagająca relaparotomii), u dwóch chorych (11,1%) zapalenie płuc oraz ropienie rany z jej rozejściem u jednego chorego (5,6%). U jednej chorej leczonej dużymi dawkami Imuranu w okresie przedoperacyjnym badanie histologiczne usuniętego jelita wykazało guz o utkaniu chłoniaka. Czas pobytu w szpitalu wynosił od 8 do 19 dni (średnio 12 dni). U wszystkich chorych poddanych proktokolektomii odtwórczej (n=12) pętlową ileostomię zamknięto w drugim etapie leczenia chirurgicznego. Okres obserwacji po zamknięciu ileostomii wynosi od 6 mies. do 6 lat. Wyniki czynnościowe po zamknięciu ileostomii są zadowalające. Chorzy oddają od 2 do 7 stolców na dobę (średnio 3,2), tylko 2 chorych (16,7%) zgłasza plamienie bielizny nocą. Kliniczne objawy zapalenia zbiornika wystąpiły u 2 (16,7%) chorych i były leczone zachowawczo metronidazolem i antybiotykami. U jednego chorego operowanego z powodu choroby L-C wystąpił nawrót choroby wymagający ponownej operacji (7,14%). W lutym 2006 r. przyjęto do kliniki 17-letniego chorego operowanego 17 mies. wcześniej z powodu wrzodziejącego zapalenia jelita grubego (wykonano proktokolektomię odtwórczą), u którego w czwartym miesiącu po zamknię-

63

can and European centres renowned for their expertise in the surgical treatment of IBD (5, 6, 7). In three CD patients, right hemicolectomies including the distal portion of the terminal ileum were performed. In two patients, small segmental bowel resections were carried out. In one child, the resection of 20 cm of the strictured ileum was performed together with a Heineke- Mikulicz strictureplasty of a 4 cm long narrowing of another portion of the ileum and a by-pass anastomosis of a nonresectable inflammatory tumour. In five patients with CD, intestinal anastomoses were constructed with linear staplers, creating wide side-to-side anastomoses. The choice of this type of anastomosis was based on our own encouraging experience in adult patients and convincing positive data on this technique from the literature (8, 9, 10). No postoperative deaths were recorded in the study group. Postoperative complications were seen in 6 patients (33.3%). Postoperative ileus occurred in 3 patients (16.7%), which in one case demanded relaparotomy. Pneumonia was observed in two patients (11.1%) and wound suppuration with subsequent dehiscence was detected in one patient (5.6%). In one female patient treated preoperatively with large doses of Azathioprine (200 mg per day), histological evaluation of the resected colon revealed lymphoma. The patients’ hospital stay ranged from 8 to 19 days (mean 12 days). In all patients subjected to restorative proctocolectomy (n=12), the loop ileostomy was reversed in the second stage of surgical treatment. The follow-up period after ileostomy closure range[d] from 6 months to 6 years. Functional results after the restoration of intestinal continuity were satisfactory. The patients had 2 to 7 bowel openings per day (mean 3.2) and only two patients reported night soiling of the underwear (16.7%). Clinical signs of pouchitis occurred in two patients (16.7%) and were successfully treated with metronidazole and antibiotics. In one patient operated on for CD, the active disease relapsed, calling for reoperation (7.14%). In February 2006, a 17 year old male patient was readmitted to the ward who had been operated on 17 months earlier for UC (a restorative proctocolectomy had been performed). Four months after ileostomy closure, the boy


64

W. Meissner i wsp.

ciu ileostomii wystąpiły objawy ciężkiego zapalenia zbiornika, niepoddające się żadnym formom leczenia zachowawczego. Chorego operowano, wycinając zbiornik jelitowy i wytwarzając końcową ileostomię, badanie histopatologiczne ściany zbiornika wykazało głębokie zmiany zapalne, typowe dla choroby Leśniowskiego i Crohna.

presented with severe symptoms of pouchitis refractory to all conservative measures. The patient was operated on; the pouch was excised and a terminal ileostomy was performed. Histological examination of the pouch revealed profound inflammatory changes typical of CD.

OMÓWIENIE

Ulcerative colitis and Crohn’s disease constitute a diverse group of clinical entities commonly referred to as non-specific inflammatory bowel diseases (IBDs). IBDs are increasingly affecting children and adolescents, and their presenting symptoms and complications make the choice of adequate treatment of paramount importance in paediatric patients. One of the most relevant issues is the timing of surgical intervention and the extent of surgery which will result in the best long-term results. Treatment of IBD in children demands attention to different factors than in adults. The evaluation of a child suffering from IBD should not be limited to intestinal symptoms. Extraintestinal manifestations are extremely important in qualifying a child for surgery. Growth retardation, delayed pubescence and psychosocial problems are extremely important in the paediatric patient group. The differences between adults and children imply the necessity of a varied approach to both conservative and surgical treatment. Kirschner (10) points out a lack of prospective trials on the efficacy of the conventional doses of non-steroid[al] anti-inflammatory medications, steroids and immunosuppresants, in particular age groups. He stresses the need for sufficient nutrition therapy augmenting the child’s growth and draws attention to the undesired side-effects of prolonged conservative treatment by medication, especially for steroids and immunosupression. Because of the different nature of these two diseases, the surgical treatment approach must also be based on different principles. In the case of CD, an operation is necessary in cases of severe complications. Indications for surgery include mechanical obstruction, septic complications (abscess, inflammatory tumour, fistula connecting the intestine to the urinary tract or resulting in short bowel syndrome) and free perforation. Additionally, an operation should be considered in all patients with severe, persistent anaemia resulting from protracted intestinal bleeding and in patients with grossly

Wrzodziejące zapalenie jelita grubego i choroba Leśniowskiego i Crohna stanowią niejednorodną grupę schorzeń zaliczanych do nieswoistych zapaleń jelit. Zapalenia te coraz częściej dotyczą dzieci, a prezentowane objawy i powikłania choroby podstawowej powodują, że wybór odpowiedniego leczenia staje się u dzieci szczególnie istotny. Jednym z głównych problemów jest znalezienie odpowiedzi na pytania: w którym momencie rozpocząć leczenie operacyjne oraz jaką operację wykonać w celu zapewnienia jak najlepszych wyników odległych? Leczenie nieswoistych zapaleń jelit u dzieci wymaga zwrócenia uwagi na odmienne, w porównaniu do dorosłych, czynniki. Ocena dziecka chorującego na nieswoiste zapalenie jelit nie powinna ograniczać się do objawów jelitowych. Bardzo ważne, w ocenie wskazań do leczenia chirurgicznego u dzieci, wydają są objawy pozajelitowe. Niedobór wzrostu i masy ciała, zaburzenia dojrzewania płciowego, a także zaburzenia psychosocjalne, są niezwykle istotne w tej grupie chorych. Różnice pomiędzy dorosłymi a dziećmi dyktują odrębności zarówno w leczeniu zachowawczym, jak i chirurgicznym. Kirschner (11) zwraca uwagę na brak prospektywnych badań oceniających efektywność stosowanych dawek niesteroidowych leków przeciwzapalnych, steroidów i immunosupresji, w poszczególnych grupach wiekowych. Wskazuje na konieczność prowadzenia odpowiedniego leczenia żywieniowego wspomagającego wzrost dzieci. Zwraca również uwagę na długoterminowe podawanie leków oraz związane z nim działania uboczne, szczególnie podczas stosowania steroidoterapii i immunosupresji. Ze względu na odmienny charakter obu jednostek chorobowych, inne jest także postępowanie operacyjne. W przypadku choroby Leśniowskiego i Crohna operacja jest konieczna w razie ciężkich powikłań choroby. Wskazaniami do operacji są: niedrożność, powikłania septyczne (ropień, guz zapalny, przetoka łącząca

DISCUSSION


Leczenie chirurgiczne chorób zapalnych jelit u dzieci i młodzieży

jelito z układem moczowym lub powodująca objawy zespołu krótkiego jelita) oraz przedziurawienie. Operowani powinni być też chorzy, którzy z powodu przewlekłych krwawień mają objawy ciężkiej niedokrwistości, lub z powodu znacznie upośledzonego wchłaniania jelitowego są wyniszczeni, a w przypadku dzieci stwierdza się niedorozwój fizyczny (12). U dzieci istotnymi wskazaniami do operacji są: niepowodzenie leczenia zachowawczego, szybki nawrót choroby po zmniejszeniu dawek steroidów, brak efektu leczniczego przy maksymalnych dawkach, powikłania polekowe lub zaburzenia wzrostu. Pogląd ten potwierdza ElBaba, oceniając wskazania do leczenia operacyjnego oraz jego wyniki odległe. W przebadanej grupie 32 dzieci, 22 cierpiało na potwierdzoną histologicznie chorobę Leśniowskiego i Crohna. Wymienionymi, w kolejności częstości występowania, wskazaniami do operacji były: opóźnienie wzrostu, niedrożność, powikłania septyczne i przedziurawienia. U 47% pacjentów z tej grupy interwencja chirurga doprowadziła do istotnego zmniejszenia natężenia objawów w ciągu roku od operacji. U 22% wystąpił nawrót choroby, która jednak łatwiej poddawała się leczeniu zachowawczemu. Dwóch chorych wymagało reoperacji i żywienia parenteralnego. Autorzy wysunęli wniosek, że chirurgia znacznie poprawia jakość życia pacjentów, a najlepszych wyników można się spodziewać mając do czynienia z ograniczoną miejscowo postacią choroby (13). Decyzja o leczeniu operacyjnym w przypadku choroby Leśniowskiego i Crohna nie jest jednak łatwa, co potwierdzają obserwacje Baldassano i wsp. Wykazali oni mianowicie, iż w pierwszym roku po leczeniu chirurgicznym dochodzi do 17% wznów, po 3 latach do 38%, a w piątym roku do 60% wznów. Stwierdzili, że u pacjentów z chorobą zlokalizowaną wyłącznie w okrężnicy okres remisji wynosił 1-2 lata. Jeśli choroba ograniczała się do połączenia krętniczo-kątniczego, to nawrót występował po 4,4 latach, a w przypadku umiejscowienia wieloogniskowego, po trzech latach. Na podstawie swoich badań wysnuli wniosek, iż nawroty występują częściej u dzieci, u których w chwili operacji choroba była bardziej zaawansowana i zlokalizowana w okrężnicy. Operacja polegająca na resekcji zmienionego jelita poprawiała stan ogólny, umożliwiając normalny wzrost dziecka (14). W przedstawionym przez nas materiale w jednym przypadku wykonano strikturoplasty-

65

impaired intestinal absorption which produces cachexia or growth retardation (12). In children, important elective indications for surgery include the failure of adequate conservative measures, fast relapse of the disease after steroid dose reduction, a lack of therapeutic effect at maximal doses, undesired sideeffects or growing steroid-dependency. This view is shared also by El-Baba, who evaluated indications for surgery and long-term results. In his paper, he reported on 32 children of whom 22 were histologically diagnosed as CD. He listed the indications for surgery in the order of frequency of incidence: side-effects of pharmacotherapy, growth retardation, mechanical obstruction, septic complications and perforations. In 47% of the patients in this group, surgical intervention led to considerable alleviation of symptoms in the year following surgery. In 22% of the patients, active disease recurred, however the relapses were controlled much better with conservative measures. Two patients demanded relaparotomy and parenteral nutrition. The authors concluded that surgery considerably improves the patients’ quality of life, and best results should be anticipated in patients with locally limited disease (6). The decision of whether to operate for complicated cases of CD is still not an easy task, which was also confirmed in the study by Baldassano. The author reported that recurrences occur in 17% of patients a year after surgery, 38% after three years and approximately 60% after 5 years. He observed that in patients with disease limited to the colon, the time of remission ranged from 1 to 2 years. When the disease affected the ileo-caecal junction, the disease recurred after a mean of 4,4 years. Cases with multifocal localization of the disease [reached a] mean of three years without postoperative recurrence. The conclusion from his study was that recurrence is more frequent in children with more advanced disease and with disease localized in the colon. Resection of the affected portion of the bowel improves the general condition and allows for normal growth of the child (14). In this study, the technique of strictureplasty was applied in only one patient. The potential benefits of this method have been presented by Oliva among others. He reported strictureplasty (with or without bowel resection) in paediatric patients with multifocal localization of CD, and found considerably decreased intestinal symp-


66

W. Meissner i wsp.

kę. Wartość tej metody podkreśla w swych badaniach między innymi Oliva i wsp. Podają oni, iż strikturoplastyka u pacjentów pediatrycznych (z resekcją jelita lub bez) chorujących na wieloogniskową chorobę Leśniowskiego i Crohna, znacznie zmniejszała objawy jelitowe, prowadząc również do wzrostu masy ciała i istotnego obniżenia dawek steroidów (15). Taktyka operacyjna we wrzodziejącym zapaleniu jelita grubego różni się od zasad obowiązujących dla choroby Leśniowskiego i Crohna. W przypadku operacji ze wskazań nagłych, postępowaniem z wyboru jest kolektomia z końcową ileostomią i pozostawieniem kikuta odbytnicy. W przypadku zabiegów planowych, totalna proktokolektomia usuwa pierwotne ognisko zapalenia i potencjalne miejsce dysplazji i rozwoju raka. W latach siedemdziesiątych, tradycyjną ileostomię próbowano zastąpić zbiornikiem jelitowym z zastawką, czyli tzw. zbiornikiem Kocka. Ein w 1987 r. opisał swoje, niemal 10-letnie doświadczenia w wykonywaniu tej trudnej, obarczonej wieloma powikłaniami, procedury u dzieci. Po 15 mies. od jej wytworzenia nie stwierdził poważnych problemów ze zbiornikiem. Zauważył natomiast problemy z jego opróżnianiem, związane z niewydolnością zastawki. Między 15 mies. a 5 rokiem obserwacji zauważył nasilenie zmian zapalnych. Natomiast po 5 latach ryzyko występowania jakichkolwiek powikłań określił jako minimalne (16). Jednakże poza pracami samego Kocka i jego współpracowników, brak jest przekonywujących publikacji wykazujących wyższość tej, stosunkowo skomplikowanej, operacji nad poprawnie (zgodnie z zasadami Brooke’a) wykonaną końcową ileostomią. Konieczność samodzielnego opróżniania zbiornika poprzez jego cewnikowanie stanowiła problem, zwłaszcza w przypadku pacjentów pediatrycznych. W ocenie wielu chorych cewnikowanie zbiornika i irygacje, konieczne do jego opróżnienia, obniżały jakość ich życia. W przypadkach, gdy zmiany typowe dla WZJG są słabo nasilone lub nieobecne w odbytnicy, możliwe jest wykonanie zespolenia krętniczo-odbytniczego. Daje ono dobre wyniki czynnościowe, zmniejsza częstości wypróżnień do średnio trzech stolców na dobę, zmniejsza ryzyko zaburzeń trzymania stolca. Nie jest jednak optymalnym rozwiązaniem ze względu na częste pojawianie się choroby w pozostawionym odcinku jelita grubego oraz wymaga regularnych kontroli endoskopowych pozostawio-

toms resulting in a body mass gain and a marked reduction of steroid doses (15). The philosophy behind the surgical approach to UC treatment is much different from that practiced in CD. In cases of emergent intervention, the procedure of choice is Hartmann’s colectomy with an end ileostomy and rectal remnant reaching above the peritoneal reflection. In cases of elective operations, total restorative proctocolectomy removes the primary site of inflammation and the potential site of severe dysplasia and subsequent malignancy. In the 1970s, attempts were made to replace the traditional ileostomy with an ileal pouch with a valve (Kock’s pouch). In 1987, Ein reported on his almost 10 years of experience in performing this technically demanding and complication-plagued surgery in paediatric patients. 15 months after pouch formation, no major problems were recorded. When pouch emptying was analysed, difficulties were detected, probably related to valve insufficiency. Major inflammatory changes in the pouch were observed between the 15th month and 5th year after pouch formation, while after five years the risk of any complications was almost none (5). However, except for papers by Kock and some of his followers, there is no convincing evidence proving this relatively complicated method to be superior to properly constructed (according to Brooke’s principles) end ileostomy (16). The necessity of pouch emptying through catheterization poses a serious problem, especially in the case of paediatric patients. According to the opinions of many patients, pouch catheterization and the associated necessary irrigations significantly decreased their quality of life. In the cases when the inflammatory changes typical of UC are less prevalent or absent in the rectum, it is possible to complete a colectomy with ileo-rectal anastomosis. This procedure leads to good functional results, decreases the number of stools to a mean of 3 per day and lowers the risk of impaired continence. However, this is not the optimal technique to be used in children because of the necessary endoscopic surveillance of the left portion of the rectum. In that case, rectoscopy is mandatory in order to prevent severe inflammation, dysplasia and subsequent neoplastic transformation of the rectal stump. Presently, the preferred surgical option for treatment of UC is restorative proctocolectomy. Paediatric surgeons often restore intestinal


Leczenie chirurgiczne chorób zapalnych jelit u dzieci i młodzieży

nego odcinka jelita grubego. Nadzór endoskopowy jest konieczny w celu zapobiegania dysplazji i rozwojowi raka w pozostawionym odcinku jelita grubego. Obecnie najpopularniejszym zabiegiem w leczeniu WZJG jest proktokolektomia odtwórcza (10). Wyjątkowo w bardzo ciężkim stanie pacjenta, u małych dzieci o bardzo wąskiej miednicy lub w momencie, kiedy planujemy następczą radioterapię z powodu współistniejącego procesu nowotworowego, można wykonać kolektomię sposobem Hartmanna, a dopiero w kolejnym etapie wykonać zbiornik jelitowy wraz z obarczającą ileostomią. W chirurgii dziecięcej najczęstszym sposobem odtworzenia ciągłości przewodu pokarmowego po wykonanej kolektomii była operacja Soave. Operacja ta, określana jako „pull-through”, polega na wgłobieniu jelita cienkiego w pozostałą część odbytnicy po uprzedniej mukozektomii (wycięciu błony śluzowej odbytnicy do wysokości linii grzebieniastej). Przełomem okazało się wprowadzenie zbiornika jelitowego i zespolenie go z odbytem, przy zachowaniu czynności zwieraczy. Pomimo iż proktokolektomia ze zbiornikiem stała się „złotym standardem” w chirurgii dorosłych, wielu chirurgów dziecięcych ciągle preferuje procedurę „pull-through”. Jak wykazują badania Rintali i Lindahla, proktokolektomia ze zbiornikiem może być stosowana u dzieci z równie dobrymi wynikami co u dorosłych. Powikłania związane są głównie z przyjmowaną immunosupresją. Głównym problemem po operacji jest zapalenie zbiornika, prowadzące w skrajnych przypadkach do jego niewydolności (6). Alexander i wsp. opublikowali wyniki obserwacji 151 pacjentów pediatrycznych, u których wykonano proktokolektomię ze zbiornikiem, czas obserwacji wahał się od 2 do 15 lat po operacji. Jako główną przyczynę niepowodzenia tej operacji wskazali chorobę Leśniowskiego i Crohna. Współwystępowała ona z zapaleniem i niewydolnością zbiornika u 15% kontrolowanych. Dowiedli również, że nieokreślone zapalenie jelita grubego oraz śródoperacyjnie stwierdzone zapalenie końcowego odcinka jelita krętego nie są związane z chorobą Leśniowskiego i Crohna oraz niepowodzeniem proktokolektomii odtwórczej (18). Na potrzebę wczesnej interwencji chirurgicznej u dzieci chorujących na WZJG zwracają uwagę Nagar i Raban (17). Operacja powoduje szybkie ustąpienie objawów choroby, umożliwia powrót do nauki, poprawia jakość

67

continuity after colectomy using Soave’s procedure. During this operation also known as the “pull-through” procedure, the terminal ileum is pulled through a rectal cuff that has been subjected to mucosectomy to the level of the dentate line. The introduction of an ileal pouch anastomosed to the anus just above the dentate line with preservation of sphincter function was a breakthrough in colorectal surgery. Even though restorative proctocolectomy has become a “gold standard” in adult surgery, the “pull-through” operation is still preferred by paediatric surgeons. The study published by Rintala confirms the observation that a restorative proctocolectomy with IPAA may be used in children with the same rate of success as in adults. Complications after restorative proctocolectomy are mainly related to preoperative therapy with immunosuppressants. The main problem directly associated with the underlying inflammatory condition is inflammation of the pouch mucosa (pouchitis), which may lead in extreme situations to pouch failure (6). Alexander published the results of his observations on a group of 151 paediatric patients after restorative proctocolectomy, with a postoperative follow-up period ranging from 2 to 15 years. He identified Crohn’s disease as the main reason of failure of this operation, which was diagnosed in 15% of the patients with pouchitis and pouch failure. He also proved that indeterminate colitis and intraoperatively diagnosed terminal ileitis are not always associated with CD and failure of restorative proctocolectomy (18). Nagar also advocates the need for earlier surgical intervention for children suffering from UC (17). The operation results in a fast withdrawal of the symptoms, allows for the patient to resume school activities, improves quality of life and facilitates the termination of aggressive forms of pharmacotherapy (steroids and immunosuppressants) (7). Nagar stresses the low complication rate and very good functional results including intact sphincter function and less than 4 stools per day CONCLUSIONS 1. Surgical treatment of IBD in children has become an accepted method of treatment, and is sometimes the only treatment which can cure the severe complications of these diseases.


68

W. Meissner i wsp.

życia chorych, pozwala na wycofanie agresywnych form farmakoterapii (steroidoterapii, immunosupresji) (7). Nagar podkreśla małą liczbę powikłań i bardzo dobre wyniki czynnościowe w postaci nienaruszonej czynności zwieraczy oraz liczby wypróżnień nieprzekraczającej cztery na dobę. WNIOSKI 1. Leczenie chirurgiczne chorób zapalnych jelit u dzieci staje się uznaną metodą postępowania, będąc niejednokrotnie jedynym sposobem leczenia ciężkich powikłań tych chorób. 2. Proktokolektomia odtwórcza z wytworzeniem zbiornika jelitowego jest leczeniem z wyboru w przypadku dorosłych cierpiących na WZJG. Wykonywanie proktokolektomii powinno być częściej rozpatrywane w przypadkach dzieci dotkniętych WZJG, nim le-

2. Restorative proctocolectomy with IPAA is the treatment of choice in adults with UC. This operation should also be considered more often in children with UC prior to conservative treatment, especially since steroids and immunosuppressants produce undesired side-effects 3. A consulting surgeon should be involved in the treatment of IBD in paediatric patients at an earlier stage than is currently practiced.

czenie zachowawcze, zwłaszcza imunosupresja i steroidoterapia, ujawnią swe silne działania uboczne. 3. Wydaje się, że chirurg-konsultant powinien być zaangażowany w proces leczenia „małych” pacjentów na znacznie wcześniejszym etapie niż jest to praktykowane obecnie.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Escher JC, Taminiau JA: Treatment of inflammatory bowel siease in childhood. Scand J Gastroenterol 2001; Suppl 234: 48-50. 2. Spray C, Debelle GD, Murphy MS et al.: Current diagnosis, management and morbidity in paediatric inflammatory bowel disease. Acta Paediatr 2001; 90(4): 400-05. 3. Armitage E, Drummond HE, Wilson DC et al.: Increasing incidence of both juvenile – onset Crohn’s disease and ulcerative colitis in Scotland. Eur J Gastroenerol Hepatol 2001; 13(12): 1439-47. 4. Dodero P, Magillo P, Scarsi PL et al.: Total colectomy and straight ileo-anal Soave endorectal pullthrough: personal experience with 42 cases. Eur J Paediatr Surg 2001; 11(5): 319-23. 5. Fonkalsrud EW, Thakur A, Beanes S et al.: Ileoanal pouch procedures in children. J Paediatr Surg 2001; 36(11): 1689-92. 6. Rintala RJ, Lindahl HG: Proctocolectomy and J-pouch ileo-anal anastomosis in children. J Paediatr Surg 2002; 37(1): 66-70. 7. Wierzbicki T, Herman J, Drews M, Krokowicz P: Jakość życia i wyniki czynnościowe u chorych po odtwórczej proktokolektomii. Proktologia 2001; 2(4): 350-57. 8. Keighly MR: Stapled strictureplasty for Crohn’s disease. Dis Colon Rectum 1991; 34: 945-47. 9. Scott AD, Uff C, Philips RK: Suppression of macrophage function by suture materials and anastomotic reccurence of Crohn’s disease. Br J Surg 1993; 80: 387-91.

10. Herman J, Wierzbicki T, Krokowicz P i wsp.: Porównanie dwóch technik wykonywanej proktokolektomii odtwórczej u chorych leczonych z powodu wrzodziejącego zapalenia jelita grubego. Pol Przegl Chir 2000; 72(8): 708-17. 11. Kirschner BS: Differences in the management of inflammatory bowel disease in children and adolescents compared to adults. Neth J Med 1998; 53(6): 13-18. 12. Rampton D, Shanahan F: Nieswoiste zapalenia jelit. Wydawnictwo Via Media, Gdańsk 2002. 13. El-Baba M, Lin CH, Klein M et al.: Outcome after surgical intervention in children with chronic inflammatory bowel disease. Am Surg 1996; 62(12): 1014-17. 14. Baldassano RN, Han PD, Jeshion WC et al.: Pediatric Crohn’s disease: risk factors for postoperative recurrence. Am J Gastroenterol 2001; 96(7): 2169-76. 15. Oliva L, Wyllie R, Alexander F et al.: The results of stictureplasty in pediatric patients with multifocal Crohn’s disease. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1994; 18: 306-10. 16. Ein SH: A ten-year experience with the pediatric Kock pouch. J Pediatr Surg 1987; 22(8): 764-66. 17. Nagar H, Rabau M: The importance of early surgery in children with ulcerative colitis. Isr Med Assoc J 2000; 2(8): 592-94. 18. Alexander F, Sarigol S, DiFiore J et al.: Fate of the pouch in 151 pediatric patients after ileal pouch anal anastomosis. J Pediatr Surg 2003; 38(1): 78-82.

Pracę nadesłano: 13.06.2006 r. Adres autora: 60-3355 Poznań, ul. Przybyszewskiego 49


Leczenie chirurgiczne chorób zapalnych jelit u dzieci i młodzieży

69

KOMENTARZ / COMMENTARY Zarówno chorobę Leśniowskiego i Crohna (L-C) jak i wrzodziejące zapalenie jelita grubego (WZJG) zaliczamy do nieswoistych zapaleń jelita. Wśród powodów obu tych chorób dopatrujemy się przyczyn: genetycznych, środowiskowych (głównie nawyki żywieniowe), immunologicznych, a także infekcyjnych. Zmiany zapalne we WZJG obejmują jedynie błonę śluzową jelita i dotyczą wyłącznie jelita grubego. Zmiany w chorobie L-C obejmują całą grubość jelita i mogą dotyczyć każdego odcinka przewodu pokarmowego, aczkolwiek główna ich lokalizacja to okolica krętniczo-kątnicza. Uważa się, że u 15-20% pacjentów choroba zaczyna się w okresie dziecięcym. Równocześnie obserwuje się stały wzrost zachorowań na nieswoiste zapalenia jelit. Przy Polskim Towarzystwie Gastroenterologii, Hepatologii i Żywienia Dzieci utworzono sekcję ds. nieswoistych zapaleń jelita. Na forum Sekcji opracowano kryteria zarówno diagnostyczne, jak i terapeutyczne, w tym również wskazania do leczenia chirurgicznego nieswoistych zapaleń jelit. Wskazania te zależą przede wszystkim od ciężkości i czasu trwania choroby. Są one jednak istotnie różne dla obu omawianych jednostek chorobowych. Dla oceny ciężkości choroby L-C stosujemy wskaźnik Cole’a oceniający stan odżywienia dziecka oraz wskaźnik PCDAI (Pediatric Crohn Disease Activity Index). Wskaźnik PCDAI uwzględnia objawy kliniczne, dane wartości stanu zapalnego oraz stopień odżywienia dziecka. Zasadniczym postępowaniem jest stale modyfikowane leczenie farmakologiczne. Uważa się jednak, że około 50% dzieci będzie wymagało leczenia chirurgicznego w okresie 3-5 lat od rozpoznania choroby. Wskazania do operacji można podzielić na nagłe: niedrożność, przedziurawienie jelita, ropień wewnątrzbrzuszny, rzadziej krwawienie z przewodu pokarmowego oraz planowe: brak poprawy po leczeniu zachowawczym ostrego rzuty choroby, zwężenia i przetoki jelitowe. Rozpatrując wskazania planowe należy pamiętać, że leczenie chirurgiczne nie gwarantuje trwałego wyleczenia i większość chorych będzie wymagała kolejnych operacji, które mogą doprowadzić do zespołu krótkiego jelita. Leczenie operacyjne nie zwalnia z konieczności kontynuacji leczenia zachowawczego. Resekcje i zespolenia wykonujemy zgodnie z zasadami chirurgii, w przypadku resekcji zastawki Bauhi-

Both Crohn disease and ulcerative colitis are the inflammatory bowel diseases. To the causes of the both diseases are proposed: genetic, environmental, immunologic as well as infectious etiologies. Inflammatory changes in ulcerative colitis are only in large bowel mucosa. These changes in Crohn disease are in the full thickness enteric wall and can involve every part of the alimentary tract, but its main location is in the ileo-cecal portion. It is believed that the disease onset in 15-20% of patients is in the childhood. The incidence of the inflammatory bowel disease is increasing. The section of inflammatory bowel disease has been founded in the Polish Association of Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition. The diagnostic and therapeutic criteria including indications to the surgery of the inflammatory bowel disease have been established in the Section forum. These indications depend mainly on the severity and duration of the disease. They are significantly different for both entities. The index assessing child’s nutrition status and Pediatric Crohn Disease Activity Index (PCDAI) are used for the evaluation of the severity of the disease. PCDAI assess clinical symptoms, inflammatory parameters and child’s nutrition degree. The basic management is constantly modified pharmacological therapy. There is however believed that ca. 50 % of children need surgical treatment in 3-5 years after the onset of the disease. The indications to the surgery can be divided into two groups. The first group are emergencies like ileus, perforation, intraabdominal abscess, and rarely enteral bleeding; the second group are elective procedures: no relief after conservative treatment of the acute disease crisis, intestinal stenoses and fistulas. Discussing elective indications one should remember that surgical treatment does not guarantee complete recovery and most patients will need next operations leading to the short bowel syndrome. The surgical treatment does not discharge the need of the simultaneous conservative treatment. Resections and anastomoses should be performed based on surgical principles; in the case of Bauhin valve resection, isoperistaltic small bowel valve should be created. Special surgical problem is the first recognition of the Crohn disease during the operation for the suspected


70

W. Meissner i wsp.

na wytwarzamy izoperystaltyczną zastawkę na jelicie cienkim. Szczególny problem chirurgiczny stanowi pierwsze rozpoznanie choroby L-C w czasie operacji z powodu podejrzenia zapalenia wyrostka robaczkowego. Postępowanie zależy od subiektywnej oceny i doświadczenia chirurga oraz stanu ogólnego dziecka. Wydaje się jednak, że jeżeli zmiany zapalne kątnicy są jednoznaczne, resekcja krętniczo-kątnicza jest w pełni uzasadniona. Wykonanie wyłącznie appendektomii grozi powstaniem przetoki jelitowej lub ropnia, a nawroty choroby po resekcji krętniczo-kątniczej występują później i po dłuższym okresie remisji. Aktywność WZJG oceniamy w skali Truelove i Wittsa uwzględniającej objawy kliniczne, parametry stanu zapalnego oraz stopień niedokrwistości. Wyróżniamy postać łagodną, średnio-ciężką i ciężką. Leczenie farmakologiczne przynosi poprawę w około 80% przypadków. Wskazaniem do operacji nagłej, ratującej życie, jest gwałtowna posocznica z niedrożnością porażenną zwana megacolon toxicum. Nagłym wskazaniem może być też perforacja jelita, znacznie rzadziej zwężenia i przetoki. Natomiast częste nawroty choroby prowadzące do zahamowania wzrostu i dojrzewania są wskazaniem do operacji planowej. Na korzyść operacji przemawia fakt, że w odróżnieniu od choroby L-C operacja prowadzi do pełnego wyleczenia i dalsze leczenie farmakologiczne nie jest potrzebne. Należy też pamiętać, że po 10 latach trwania choroby znacznie wzrasta ryzyko metaplazji nowotworowej. Zabieg chirurgiczny polega na całkowitym usunięciu jelita grubego. Wykonujemy go zgodnie z zasadą operacji Soave w leczeniu choroby Hirschsprunga. Od strony jamy brzusznej usuwa się całe jelito grube do poziomu prostnicy, a od strony krocza usuwa się pozostałą błonę śluzową do linii skórno-śluzówkowej. Przez wytworzony kanał przeciąga się i wszywa jelito cienkie. W ten sposób zarówno zwieracz zewnętrzny, jak i wewnętrzny odbytu, pozostają nieuszkodzone. My przed wszyciem jelita wytwarzamy zbiornik typu „J”. Kaliciński – CZD – nie wytwarza zbiornika, natomiast konstruuje zastawkę wgłobieniową. Wyniki operacji w aspekcie częstości oddawania i trzymania stolca są dobre. Jeżeli operacja wykonywana jest planowo po dobrym przygotowaniu dziecka, nawet czasowa ileostomia nie jest konieczna. Dziecko z nieswoistym zapaleniem jelita zarówno przed, jak i po operacji wymaga poza leczeniem farmakologicznym precyzyjnego postępowania żywieniowego oraz ciągłej opieki psy-

appendicitis. The management depends on the subjective assessment and experience of the surgeon and on the general condition of the child. It seems that ileocecal resection is justified when inflamatory changes of the cecum are obvious. Appendectomy as the only procedure threatens the production of the intestinal fistula or abscess and the disease recurrence after ileocecal resection is observed later after longer duration of the remission. Ulcerative colitis is assessed by Truelove and Witts scale complying clinical presentation, inflammatory parameters and ischemia degree. The disease is classified as mild, moderate and severe forms. Pharmacologic treatment gives improvement in ca. 80% cases. The indication for emergency, life-preserving operation is acute sepsis with paralytic ileus called as toxic megacolon. The emergency indication for the operation can be also the perforation and rarely stenosis and fistula. However, often recurrences leading to the growth failure and the delayed maturation are the elective indications to the surgery. For the favor of the surgery is the fact that surgical intervention in the ulcerative colitis, as opposed to the Crohn disease is curative and further conservative treatment is unnecessary. One should also remember that after 10 year of the disease the risk of neoplastic metaplasia is increasing significantly. The surgical intervention is complete colectomy. We performed it based on the Soave procedure described for the Hirschsprung disease. The whole colon to the level of the rectum is resected from the abdominal cavity aspect and the rest of the mucosa is removed from the perineal aspect. The small bowel is pulled through the created channel. In this way both internal and external sphincters are intact. We create J pouch before the small bowel anastomosis, Kaliciński-CZD – does not create the pouch but creates invagination valve. The surgical results are good as far as the stool frequency and continence are concern. When the operation is elective and performed after good preparation of the child, even temporary ileostomy is not necessary. The child with inflammatory bowel disease needs also nutritional management and permanent psychological care besides pharmacological therapy both before and after operation. Therefore such a child should be treated by the experienced team lead by pediatric gastroente-


Leczenie chirurgiczne chorób zapalnych jelit u dzieci i młodzieży

chologicznej. Dlatego powinno być leczone przez doświadczony zespół pod kierunkiem pediatrygastroenterologa z aktywną obecnością chirurga dziecięcego. Tak to jest zorganizowane w dużych szpitalach dziecięcych w naszym kraju. Dlatego, nic nie ujmując ośrodkowi, z którego pochodzi praca ani Autorom artykułu, którzy sami stwierdzają, że operowano dzieci w ośrodku, który cytuję... „na ogół”, „na co dzień” zajmuje się chorymi dorosłymi chcę na zakończenie podkreślić, że dzieci z nieswoistym zapaleniem jelit powinny być leczone w referencyjnych szpitalach dziecięcych.

71

rologist with active presence of pediatric surgeon. This model is realized in large pediatric centers in our country. Therefore, appreciating the author’s center, where “generally” and “everyday” adult patients are treated, I would like to stress finally that children with inflammatory bowel disease should be referred to the tertiary pediatric centers. Prof. dr hab. Janusz Bohosiewicz Kierownik Katedry i Kliniki Chirurgii Dziecięcej Górnośląskiego Centrum Zdrowia Dziecka i Matki w Katowicach


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2007, 79, 1, 72–79

OBUSTRONNA JEDNOCZASOWA SPLANCHNICEKTOMIA WIDEOTORAKOSKOPOWA Z DOSTĘPU TYLNEGO – DONIESIENIE WSTĘPNE* VIDEOTHORACOSCOPIC SIMULTANEOUS BILATERAL POSTERIOR SPLANCHNICECTOMY – INITIAL REPORT*

TOMASZ STEFANIAK1, JACEK RESZETOW1, ŁUKASZ ŻEMOJTEL2, JAROSŁAW KOBIELA1, WOJCIECH MAKAREWICZ1, ŁUKASZ KASKA1, JACEK KRAJEWSKI1, MONIKA PROCZKO-MARKUSZEWSKA1, BARBARA KWIECIŃSKA3, ANDRZEJ J. ŁACHIŃSKI1, ANDRZEJ BASIŃSKI2, ZBIGNIEW ŚLEDZIŃSKI1 Z Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej, Endokrynologicznej i Transplantacyjnej AM w Gdańsku1 (Department of General, Endocrinological and Transplant Surgery, Medical University in Gdańsk) Kierownik: prof. dr hab. Z. Śledziński Z Katedry i Zakładu Medycyny Ratunkowej i Katastrof AM w Gdańsku2 (Department of Emergency Medicine, Medical University in Gdańsk) Kierownik: prof. dr hab. A. Basiński Z Katedry i Kliniki Anestezjologii i Intensywnej Terapii AM w Gdańsku3 (Department of Anesthesiology and Intensive Care, Medical University in Gdańsk) Kierownik: prof. dr hab. M. Wujtewicz

Przewlekły zespół bólowy towarzyszący chorobom trzustki, a w szczególności przewlekłemu zapaleniu i rakowi tego narządu, należy do najtrudniejszych w leczeniu i wymagających najsilniejszych leków analgetycznych. Wyniki leczenia zachowawczego tego zespołu są niezadowalające, skutki uboczne zaś prowadzą do poważnych powikłań o charakterze somatycznym i psychicznym. Celem pracy była wstępna ocena wyników leczenia przewlekłego zespołu bólowego towarzyszącego przewlekłemu zapaleniu trzustki i rakowi trzustki. Materiał i metodyka. W okresie od maja do października 2005 r. wykonano w Katedrze i Klinice Chirurgii Ogólnej, Endokrynologicznej i Transplantacyjnej AM w Gdańsku dziesięć zabiegów jednoczasowej obustronnej splanchnicektomii wideotorakoskopowej z dostępu tylnego (BVSPL) u chorych z przewlekłym zespołem bólowym w przebiegu nieoperacyjnego raka trzustki. Wyniki. Wszyscy chorzy zostali wypisani do domu w drugiej dobie pooperacyjnej. Średnie subiektywne nasilenie dolegliwości bólowych mierzone skalą VAS zmniejszyło się z 84,3±7,6% przed zabiegiem do 25,3±5,3% w pierwszej i drugiej dobie pooperacyjnej. Czas obserwacji chorych wynosił średnio 4 mies. (w zakresie od 2 do 6 mies.). Nasilenie bólu dwa tygodnie po zabiegu wynosiło 28,7±4,7%, sześć tygodni po zabiegu 30,3±5,4% oraz 36,2±4,7% dwanaście tygodni po zabiegu. Wnioski. Jest to pierwszy w polskim piśmiennictwie opis bezpiecznej i możliwej do przeprowadzenia metody. Zabieg chirurgiczny może być bezpiecznie wykonany w większości oddziałów chirurgicznych wyposażonych w instrumentarium wideoskopowe. Krótka krzywa uczenia tej procedury umożliwia niezależne jej przeprowadzanie po krótkim okresie szkolenia i zastosowanie u dużej grupy chorych. W połączeniu z bardzo dobrymi wynikami subiektywnego zmniejszenia dolegliwości bólowych można stwierdzić, że BVSPL powinna być włączona w zakres zabiegów większości oddziałów chirurgicznych w Polsce. Słowa kluczowe: ból, zaawansowany rak trzustki, splanchnicektomia

* Wyniki badania prezentowano podczas 62. Zjazdu Towarzystwa Chirurgów Polskich w Białymstoku 2005 r. / Study presented at the 62nd Congress of Polish Society of Surgeons in Białystok 2005.


Obustronna jednoczasowa splanchnicektomia wideotorakoskopowa z dostępu tylnego

73

Chronic pain syndrome (CPS), accompanying pancreatic diseases, especially chronic pancreatitis and pancreatic cancer requires the strongest analgesic agents and is considered difficult to manage. Conservative methods are unsatisfactory and their side effects lead to serious somatic and mental comorbidities. The aim of the study was to perform an initial evaluation of videothoracoscopic bilateral splanchnicectomy using the posterior approach, as the method of treatment in cases of advanced pancreatic cancer. Material and methods. During the period between May and July 2005 there were 10 simultaneous bilateral videothoracoscopic splanchnicectomies (BVSPL) performed in patients with chronic pain syndrome, due to advanced pancreatic cancer, at the Department of General, Endocrinological and Transplant Surgery, Medical University of Gdańsk. Results. All patients were discharged from the hospital on the second postoperative day. Subjective pain measured by the VAS scale changed from 84.3±7.6% before the operation to 25.3±5.3% during the first and second postoperative days. The median follow-up of patients was approximately 4 months (ranging between 2 and 6 months). The intensity of pain 2, 6, and 12 weeks after the procedure was 28.7±4.7%, 30.3±5.4% and 36.2±4.7%, respectively. Conclusions. This is the first description of this safe and feasible method in the Polish surgical literature. The surgical procedure can be safely performed in most surgical departments equipped with videoscopic instruments. Moreover, the short learning curve enables surgeons to perform this procedure well after a short training period. In combination with good results concerning subjective pain reduction, it can be concluded that BVSPL should be incorporated into the spectrum of surgical procedures in most surgical departments in Poland. Key words: pain, advanced pancreatic cancer, splanchnicectomy

Przewlekły zespół bólowy towarzyszący chorobom trzustki, a w szczególności przewlekłemu zapaleniu i rakowi tego narządu, należy do najtrudniejszych w leczeniu i wymagających najsilniejszych leków analgetycznych. Wyniki leczenia zachowawczego tego zespołu są niezadowalające, skutki uboczne zaś prowadzą do poważnych powikłań o charakterze somatycznym i psychicznym (1, 2, 3). Niesteroidowe leki przeciwzapalne, opioidy, ale także neurolityczny blok splotu trzewnego, okazały się niewystarczająco skuteczne w długotrwałym zabezpieczeniu przeciwbólowym tych pacjentów (3, 4). Wśród obecnie najczęściej stosowanych metod jedną z najciekawszych i najbardziej obiecujących jest wideotorakoskopowe wycięcie nerwu trzewnego (splanchnicektomia wideotorakoskopowa – VSPL) (5, 6, 7). Pierwotnie wskazaniem do splanchnicektomii było nadciśnienie tętnicze. W 1942 r. Pierre Mallet-Guy wykonał pierwszą splanchnicektomię, a następnie wycięcie zwoju współczulnego w leczeniu przewlekłego zespołu bólowego u chorych na przewlekłe zapalenie trzustki (8). W roku 1990 Stone i Chauvin przeprowadzili pierwszą splanchnicektomię przez torakotomię (9). Trzy lata później w roku 1993 Melki i Worsey wykonali splanchnicektomię wideoskopowo, osiągając satysfakcjonujący poziom analgezji (10, 11). Zabiegi te były wyko-

Chronic pain syndrome (CPS), accompanying diseases of the pancreas, especially chronic pancreatitis and pancreatic cancer requires the strongest analgesic agents and are difficult to manage. Conservative methods of treatment are unsatisfactory and their side effects lead to serious somatic and mental comorbidities (1, 2, 3). Non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs), opioids, or neurolysis of the splanchnic ganglion have been proven to be insufficient and failed to provide long-lasting relief (3, 4). Amongst the methods used nowadays, videothoracoscopic excision of the splanchnic nerve (videothoracoscopic splanchnicectomy—VSPL) seems to be one of the most interesting and promising methods (5, 6, 7). The primary indication for splanchnicectomy was arterial hypertension. In 1942, Pierre Mallet-Guy performed the first splanchnicectomy procedure followed by ganglionectomy in the treatment of chronic pain syndrome patients, due to chronic pancreatitis (8). In 1990, Stone and Chauvin performed the first splanchnicectomy via thoracotomy (9). Three years later in 1993, Melki and Worsey performed videoscopic splanchnicectomy with a satisfactory analgesic effect (10, 11). These surgical procedures were performed unilaterally. Bilateral simultaneous the first videoscopic splanchni-


74

T. Stefaniak i wsp.

nywane jednostronnie. Jednoczasową obustronną wideoskopową splanchnicektomę wprowadził w roku 1994 Cuschieri (12). W Polsce po raz pierwszy metoda jednostonnej splanchnicektomii została wykorzystana przez Leksowskiego (13). Metodę obustronną jednoczasową wykonywano w Polsce jako modyfikację metody jednostronnej z ułożeniem chorego na jednym boku, a następnie z przełożeniem na drugi bok w czasie jednego znieczulenia. Ta kłopotliwa metoda wymagała pełnej zmiany obłożenia operacyjnego, przekładania pacjenta i była raczej niepraktyczna. Nie istnieją doniesienia z Polski o jednoczasowej obustronnej splanchnicektomii wideoskopowej z ułożeniem chorego na brzuchu, bez konieczności intubacji dooskrzelowej (BVSPL). Niniejsza praca jest wstępnym doniesieniem o technice, wskazaniach i wynikach BVSPL u chorych cierpiących na przewlekły zespół bólowy w przebiegu przewlekłego zapalenia lub raka trzustki.

cectomy was introduced worldwide by Cuschieri in 1994 (12). The first unilateral videothoracoscopic splanchnicectomy in Poland was performed by Leksowski (13). Bilateral simultaneous videothoracoscopic splanchnicectomy was initially performed in Poland as a modification of the unilateral method: the right lateral decubitus position was changed to the left decubitus position under the same anesthesia. This troublesome procedure demanded complete change of operative dressings, patient repositioning, and was rather impractical. There are no Polish reports concerning simultaneous videothoracoscopic splanchnicectomy in the full prone position without the need for separate bronchial intubation. This study is a preliminary report concerning the technique, indications and results of BVSPL in patients with chronic pain syndrome during the course of chronic pancreatitis or pancreatic cancer.

MATERIAŁ I METODYKA

MATERIAL AND METHODS

W okresie od maja do października 2005 r. wykonano w Katedrze i Klinice Chirurgii Ogólnej, Endokrynologicznej i Transplantacyjnej AM w Gdańsku dziesięć zabiegów jednoczasowej obustronnej splanchnicektomii wiedotorakoskopowej z dostępu tylnego (BVSPL) u chorych z przewlekłym zespołem bólowym w przebiegu nieoperacyjnego raka trzustki. Zabiegi wykonano zgodnie z procedurą pierwotnie opisaną przez Cuschieriego i Ihse’a (12, 14). Nieoperacyjność nowotworów stwierdzona była uprzednio w trakcie laparotomii z histopatologicznym potwierdzeniem raka. Wiek chorych wynosił od 49 do 79 lat. Okres trwania przewlekłego zespołu bólowego wynosił od 4 do 8 mies. i leczony był uprzednio u tych chorych zachowawczo. U 4 chorych włączono silne leki opioidowe, 6 chorych było leczonych słabymi lekami opioidowymi. Chorych operowano w znieczuleniu ogólnym w ułożeniu na brzuchu, po zaintubowaniu zbrojoną rurką intubacyjną o pojedynczym świetle (ryc. 1). Po nacięciu skóry 1 cm przyśrodkowo od dolnego kąta łopatki, wprowadzano w trakcie wydechu do jamy opłucnej igłę Veresa. Insuflowano jamę opłucnej 1000 ml dwutlenku węgla do uzyskania ciśnienia 4 lub 8 mm Hg. Wówczas usuwano igłę Veresa i wprowadzano „na ślepo” trokar 5 mm, do którego następnie podłączano przewód z

During the period between May and July 2005, there were 10 simultaneous bilateral videothoracoscopic splanchnicectomies (BVSPL) performed in chronic pain patients with inoperable pancreatic cancer at the Department of General, Endocrinological and Transplant Surgery, Medical University of Gdańsk. The operations were performed according to the procedure initially presented by Cuschieri and Ihse (12, 14). The primary disease was diagnosed during a preceding laparotomy with pathological confirmation of cancer. Patient age ranged from 49 and 72 years. The duration of chronic pain ranged between 4 and 8 months. The

Ryc. 1. Ułożenie pacjenta i umiejscowienie pierwszego trokaru Fig. 1. Patient’s position and localization of the first trocar


Obustronna jednoczasowa splanchnicektomia wideotorakoskopowa z dostępu tylnego

75

CO2. Ciśnienia insuflacyjne starano się utrzymać na jak najniższym poziomie, niemniej przy zagwarantowaniu dobrej widoczności i odpowiedniej retrakcji płuca. Gradację ciśnień rozpoczynano od 4 do 8 mm Hg, następnie zwiększając co 2 mm Hg aż do 12 mm Hg. Następnie, pod kontrolą wzroku wprowadzano drugi trokar 5 mm umiejscowiony w piątej przestrzeni międzyżebrowej, w linii pachowej tylnej (ryc. 2). Drogą tego trokaru wprowadzono tor wizyjny, podczas gdy pierwszy służył od wprowadzenia haczyka koagulacyjnego. Po zidentyfikowaniu nerwu trzewnego większego przecinano opłucną w jego sąsiedztwie, uważając by nacięcie miało miejsce na powierzchni żebra (ryc. 3). Nerw trzewny przecinano, a następnie uwidaczniano odcinek dystalny nerwu, w odległości 3-4 przestrzeni międzyżebrowych. Nerw przecinano powtórnie i usuwano wyodrębniony fragment. Następnie identyfikowano przebieg nerwu trzewnego mniejszego, który przecinano jednokrotnie. W przypadku obecności dodatkowych gałęzi nerwu również je przecinano. Po kontroli hemostazy wprowadzano do jamy opłucnej dren Redona podłączony do ssaka i desuflowano jamę otrzewnej. Czynny drenaż utrzymywano przez 15 min, a następnie usuwano dren Redona. W czasie drenażu anestezjolog stosował PEEP (dodatnie ciśnienie końcowowydechowe) na poziomie 7,5 mm Hg. Po zakończeniu zabiegu po jednej stro-

chronic pain syndrome (CPS) was treated conservatively before the operation with strong opioids in 4 patients and weak opioids in the remaining six. Patients were operated on in the full prone position after intubation with a single lumen reinforced tracheal tube (fig. 1). Veres’s needle was inserted during exhalation after the skin incision 1cm medial to the scapular apex. About 1000 ml of CO2 was used for insufflation to achieve an intrapleural pressure of 4 to 8 mm Hg. After insufflation Veres’s needle was removed, a 5 mm port was inserted without visual control and the CO2 pipe was attached. The peak insufflation pressure was maintained as low as possible to ensure proper visualization of the operated area and retraction of the lung. The pressure gradient started at 4 to 8 mm Hg and slowly increased every 2 mm Hg to the final value of 12 mm Hg. A second 5 mm trocar was inserted under visual control into the 5-th intercostal space in the posterior axillary line (fig. 2). This port was then used as an optical trocar, while the first port was used for the diathermy hook. The pleural incision was performed on the surface of the rib and the major splanchnic nerve identified, visualized and dissected (fig. 3). The distal part of the nerve was visualized 3-4 intercostal spaces distally and the nerve was then incised and removed. During the final step the minor splanchnic nerve was visualized and transected. In cases of the existence of numerous nerve branches, these were also transected. After hemostasis, a closed drainage system was inserted with suction and desufflation

Ryc. 2. Umiejscowienie drugiego trokaru Fig. 2. Localization of the second trocar

Ryc. 3. Uwidocznienie nerwu trzewnego większego Fig. 3. Visualization of splanchnic major nerve


76

T. Stefaniak i wsp.

nie zespół operacyjny przechodził na przeciwną stronę, gdzie powtarzano procedurę. WYNIKI Średni czas trwania zabiegu wyniósł 65 min (40 do 80 min). Przygotowania do zabiegu (intubacja i ułożenie pacjenta na brzuchu) zajmowały średnio 14 min (10 do 22 min). W żadnym przypadku nie dokonano konwersji do zabiegu otwartego. Nie zanotowano powikłań okołooperacyjnych ani śmiertelności zależnej od zabiegu. W jednym przypadku odstąpiono od wykonania zabiegu z powodu masywnych zrostów opłucnowych, uniemożliwiających bezpieczne przeprowadzenie identyfikacji i resekcji nerwu. W pierwszych dwóch przypadkach zastosowano czynny drenaż opłucnej trwający 6 godzin po zabiegu. W pozostałych przypadkach jamy opłucnowe drenowano czynnie jedynie przez 15 min po zakończeniu procedury, po każdej ze stron. Sześć godzin po zabiegu wykonywano kontrolne zdjęcie rentgenowskie klatki piersiowej. W żadnym przypadku nie uwidoczniono odmy opłucnowej. Wszyscy chorzy zostali wypisany do domu w drugiej dobie pooperacyjnej. Średnie subiektywne nasilenie dolegliwości bólowych mierzone skalą VAS zmniejszyło się z 84,3%±7,6 przed zabiegiem do 25,3%±5,3 w pierwszej i drugiej dobie pooperacyjnej. Czas obserwacji chorych wynosił średnio 4 mies. (w zakresie od 2 do 6 mies.). Nasilenie bólu dwa tygodnie po zabiegu wynosiło 28,7±4,7%, sześć tygodni po zabiegu 30,3±5,4% oraz 36,2±4,7% dwanaście tygodni po zabiegu. OMÓWIENIE Zabiegi chirurgiczne powinny prowadzić co najmniej do stabilizacji jakości życia, a najlepiej do jej poprawy u chorych z przewlekłym zespołem bólowym w przebiegu zaawansowanego raka w obrębie jamy brzusznej. Ponadto, powinny zmniejszyć przyjmowanie opioidów, a tym samym pozwolić na lepszy kontakt chorego z rodziną w terminalnym okresie życia. Pierwotnie wideoskopowa splanchnicektomia była wykonywana w ułożeniu na boku, z intubacją oskrzeli i desuflacją płuca po stronie operowanej. Ta procedura umożliwiała wykonanie zabiegu tylko po jednej stronie. Kontynuowanie procedury po stronie przeciwnej wiązało się z

of the pleural space. Active suction was applied for the next 15 min and then discontinued, followed by removal of the drain. At the time of suction, the anesthesiologist applied PEEP (Positive End-Expiratory Pressure) at a level of 7.5 mm Hg. When splanchnicectomy was completed unilaterally, the operating team shifted to the opposite side and repeated the procedure. RESULTS The mean operative time was 65 minutes (ranging between 40 and 80 min). Preparation time for the operation (intubation and patient prone position localization) averaged 14 min (10 to 22 min). No conversion to open surgery was necessary. There was no perioperative morbidity and mortality. In one case, the procedure was abandoned due to massive pleural adhesions rendering safe identification and dissection of the nerve impossible. Considering the first two cases, closed pleural drainage suction was continued for six hours. The remaining patients were subjected to closed pleural drainage suction for 15 min on each side at the end of the operative procedure. A control chest X-ray was performed six hours after thoracoscopy. There were no cases of pneumothorax. All patients were discharged on the second postoperative day. The subjective pain level measured by means of the VAS scale changed from 84.3±7.6% before the operation to 25.3±5.3% during the first and second postoperative days. Median patient follow-up was 4 months (ranging between 2 and 6 months). The intensity of pain 2, 6, and 12 weeks after the procedure were 28.7±4.7%, 30.3±5.4% and 36.2±4.7%, respectively. DISCUSSION Surgical procedures should result in stabilization of the quality of life and preferably an improvement in the symptoms of chronic pain syndrome during the course of advanced intraabdominal cancer. Secondly, these procedures should decrease opioid intake resulting in better social contact of the diseased patient with his/her family during the terminal period of life. Initially, videothoracoscopic splanchnicectomy was performed in the lateral position with selective bronchial intubation and desufflation


Obustronna jednoczasowa splanchnicektomia wideotorakoskopowa z dostępu tylnego

wieloma problemami technicznymi podczas jednego znieczulenia i często splanchnicektomia po drugiej stronie wykonywana była kilka dni lub tygodni później. Taki sposób postępowania jest dopuszczalny u chorych z przewlekłym zapaleniem trzustki, ale nie jest zalecany w przypadkach zaawansowanych nowotworów złośliwych w obrębie jamy brzusznej, z powodu niekorzystnie zwiększonej liczby znieczuleń oraz krótkiego oczekiwanego czasu przeżycia tych chorych. Było to powodem wprowadzenia na początku roku 2005 w naszej klinice procedury umożliwiającej jednoczasowe obustronne wycięcie nerwów trzewnych. Ponadto, intubacja oskrzeli w połączeniu z przekładaniem pacjenta z boku na bok stwarza zagrożenie przemieszczenia się rurki dooskrzelowej i wydłużenia procedur okołooperacyjnych. Opisana powyżej metoda jest zgodna z zaproponowaną przez Cuschieriego i pozwala na dokładne i wydajne wykonywanie zabiegu w krótkim czasie. Co równie ważne, odma dwutlenkowa zmniejsza ryzyko przedłużonej obecności odmy oraz pozwala na doskonałą wizualizację klatki piersiowej. Zastosowanie przez anestezjologa PEEP przez 15 min osobno po każdej z operowanych stron umożliwia bezpieczne, wczesne usunięcie drenów Redona. Takie postępowanie znacznie ułatwia opiekę pooperacyjną, a w zasadzie czyni jednoczasową obustronną splanchnicektomię wideotorakoskopową procedurą jednego dnia. Ten psychospołeczny aspekt hospitalizacji chorego jest szczególnie istotny w kontekście wcześniejszej dyskwalifikacji z leczenia radykalnego. Autorzy podkreślają, że praca jest wstępnym doniesieniem z dużego prospektywnego, randomizowanego badania porównującego jakość życia, subiektywne postrzeganie bólu, przeżycie i koszty wideoskopowej splanchnicektomii i neurolitycznego bloku splotu trzewnego w porównaniu z leczeniem zachowawczym (15, 16). Chcielibyśmy zaprosić wszystkie oddziały chirurgiczne w Polsce do uczestnictwa w tym badaniu. Oferujemy praktyczne szkolenie w zakresie techniki zabiegu oraz narzędzia internetowe niezbędne do wiarygodnej oceny operowanych przypadków. Współpracujący z nami zespół specjalistów zajmujących się leczeniem bólu oferuje podobny program anestezjologom chcącym wziąć udział w części badania opierającej się na neurolitycznym bloku splotu trzewnego.

77

of the lung on the operated side. This procedure enabled surgeons to perform a splanchnicectomy only on one side. Continuation of the operation on the other side yielded many problems during the same anesthesia period and often second-sided splanchnicectomy was performed after several days or weeks. This method of treatment is justified in patients with chronic pancreatitis but not advisable in cases of advanced intra-abdominal cancer, due to the increased number of anesthetic procedures and short life-expectancy of the patients. The above-mentioned issues led to the introduction of a technique (beginning of 2004) that enabled surgeons to perform bilateral simultaneous splanchnic nerve excision. Secondly, selective bronchial intubation during conversion from the right to the left side of the patient is associated with the danger of transposing the tracheal tube and extending the time of perioperative procedures. The presented method is similar to that proposed by Cuschieri leading to precise and efficient performance of the procedure during a short period. Other important issues relate to the fact that the application of a carbon dioxide pneumothorax reduces the danger of prolonged pneumothorax rendering possible perfect thoracic visualization. The PEEP procedure performed for 15 min by anesthesiologists on each side of the thorax separately enables safe early removal of the drainage tube. Such treatment renders postoperative care much easier and in fact enables the BVSPL to be a one day procedure. The psychosocial aspect of hospitalized patients is extremely important when accounting for the fact that they were likely previously disqualified from radical operations. The authors would like to emphasize the fact that this study was an initial report of a larger prospective, randomized study comparing the quality of life, subjective pain perception, survival and costs of BVSPL, neurolytic celiac plexus block (NCPB) and conservative treatment (15, 16). We would like to invite each and every surgical department in Poland to participate in the study offering hands-on training in the surgical technique and internet tools necessary for reliable evaluation of operated cases. The cooperating team of pain treatment specialists is ready to offer a similar program to anesthesiologists wishing to participate in the NCPB portion of the study.


78

T. Stefaniak i wsp.

WNIOSKI

CONCLUSIONS

Autorzy pracy podkreślają, że jest to pierwszy w polskim piśmiennictwie opis tej bezpiecznej i możliwej do przeprowadzenia metody. Procedura może być bezpiecznie wykonywana w większości oddziałów chirurgicznych wyposażonych w instrumentarium wideoskopowe. Ponadto, krótka krzywa uczenia tej metody umożliwia niezależne jej przeprowadzanie po krótkim okresie szkolenia i zastosowanie u dużej grupy chorych. W połączeniu z bardzo dobrymi wynikami subiektywnego zmniejszenia dolegliwości bólowych można stwierdzić, że BVSPL powinna być włączona w zakres zabiegów większości oddziałów chirurgicznych w Polsce.

The authors would like to emphasize the fact that this is the first description of this safe and feasible method in the Polish surgical literature. We would like to suggest that this type of procedure may be performed safely in most surgical departments equipped with videoscopic instruments. Moreover, the short learning curve of this procedure enables independent performance after a short period of training and renders its application possible. In combination with good results on reducing subjective pain, we can conclude that BVSPL should be incorporated into the spectrum of surgical procedures in most surgical departments in Poland.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Lebovits AH, Lefkowitz M: Pain management of pancreatic carcinoma: a review. Pain 1989; 36(1): 1-11. 2. Freelove R, Walling AD: Pancreatic cancer: diagnosis and management. Am Fam Physician 2006; 73(3): 485-92. 3. Okuyama M, Shibata T, Morita T et al.: A comparison of intraoperative celiac plexus block with pharmacological therapy as a treatment for pain of unresectable pancreatic cancer. J Hepatobiliary Pancreat Surg 2002; 9(3): 372-75. 4. Moertel CG, Ahmann DL, Taylor WF et al.: Aspirin and pancreatic cancer pain. Gastroenterology 1971; 60(4): 552-53. 5. Andtbacka RH, Evans DB, Pisters PW: Surgical and endoscopic palliation for pancreatic cancer. Minerva Chir 2004; 59(2): 123-36. 6. Hammond B, Vitale GC, Rangnekar N et al.: Bilateral thoracoscopic splanchnicectomy for pain control in chronic pancreatitis. Am Surg 2004; 70(6): 546-49. 7. Lillemoe KD, Pitt HA: Palliation. Surgical and otherwise. Cancer 1996; 78(3 Suppl): 605-14. 8. Mallet-Guy P: La splanchnicectomie gauche dans le traitment des pancreatities chronicques. Presse Med 1943; 51: 145-46. 9. Stone HH, Chauvin EJ: Pancreatic denervation for pain relief in chronic alcohol associated pancreatitis. Br J Surg 1990; 77: 303-05.

10. Melki J, Riviere J, Roulee N et al.: Splanchnicectomie thoracique sous video-thoracoscopie. Presse Med 1993; 22: 1095-97. 11. Worsey J, Ferson PF, Keenan RJ et al.: Thoracoscopic pancreatic denervation for pain control in inresectable pancreatic cancer. Br J Surg 1993; 80: 1051-52. 12. Cuschieri A, Shimi SM, Crosthwaite G et al.: Bilateral endoscopic splanchnicectomy through a posterior thoracoscopic approach. J R Coll Surg Edinb 1994; 39(1): 44-47. 13. Leksowski K, Gontarz W, Morawski T: Thoracoscopic splanchnicectomy as a method for the pain relief in the end stage of pancreas cancer or chronic pancreatitis. Surg Endosc 1998; 12(5): 682-85. 14. Ihse I, Zoucas E, Gyllstedt E et al.: Bilateral thoracoscopic splanchnicectomy: effects on pancreatic pain and function. Ann Surg 1999; 230(6): 785-90. 15. Stefaniak T, Basinski A, Vingerhoets A et al.: A comparison of two invasive techniques in the management of intractable pain due to inoperable pancreatic cancer: neurolytic celiac plexus block and videothoracoscopic splanchnicectomy. Eur J Surg Oncol 2005; 31(7): 768-73. 16. Makarewicz W, Stefaniak T, Stanek A et al.: Factors determining morbidity and effectiveness in videothoracoscopic splanchnicectomy. Zentralbl Chir 2002; 127(11): 950-55.

Pracę nadesłano: 24.05.2006 r. Adres autora: 80-210 Gdańsk, ul. Dębinki 7

KOMENTARZ / COMMENTARY Wraz z rozwojem techniki laparoskopowej, z sukcesem podejmowane są również próby wideoskopowego odnerwienia współczulnego.

With the development of laparoscopic techniques, videoscopic denervation methods have proven to be extremely successful. These opera-


Obustronna jednoczasowa splanchnicektomia wideotorakoskopowa z dostępu tylnego

Operacje te, zwłaszcza w ostatnich latach, co wynika z komentowanej pracy, wzbudzają coraz większe zainteresowanie i cieszą się coraz większą popularnością. Są coraz częściej akceptowane i spełniają oczekiwania zarówno chirurgów, jak i chorych. Wpływ na to ma mniejszy ból pooperacyjny, krótszy czas hospitalizacji i rekonwalescencji w porównaniu do operacji klasycznych. Prezentowana praca zasługuje na szczególną uwagę ze względu na to, że jest jedną z pierwszych i nielicznych rodzimych publikacji. Natomiast modyfikacja splanchnicektomii polegająca na obustronnym jednoczasowym wycięciu fragmentów nerwów trzewnych z dostępu tylnego jest pierwszym doniesieniem na ten temat w piśmiennictwie polskim, za co należy Autorom pracy pogratulować. Zastosowanie tej metody daje dobre, długotrwałe efekty w zmniejszeniu przewlekłego zespołu bólowego i poprawia jakość życia u chorych, zwłaszcza z rakiem trzustki. W znacznej większości przypadków powodzenie wideotorakoskopowych operacji zależy od osobistego doświadczenia operatora oraz sprawności sprzętu laparoskopowego. Godne podkreślenia jest to, że w prezentowanym, aczkolwiek skromnym materiale, nie było powikłań oraz śmiertelności. Również szybki efekt zmniejszenia dolegliwości bólowych zachęca do stosowania opisanej metody. Jednakże ostateczna ocena wideotorakoskopowej splanchnicektomii wymaga dalszych, długofalowych i wieloośrodkowych badań.

79

tions during the past years have aroused interest and have become more and more popular. They are now more commonly accepted, fulfilling the expectations of both surgeons and patients. The increase in videoscopic denervations may have been influenced by noted reductions in postoperative pain and shorter periods of hospitalization and convalescence, as compared to classical operations. The presented study deserves special attention, being one of the first few Polish publications concerning videoscopic denervation. Specifically, “Modified splanchnicectomy consisting in the simultaneous bilateral excision of splanchnic nerves by means of the posterior approach” is the first Polish publication on this particular subject. The Authors of the study should thus be congratulated. Long-term effects in the reduction of pain and improved quality of life are visible after the procedure, especially in patients with pancreatic cancer. In most cases, videothoracoscopic success depends on the experience of the surgeon performing the procedure, as well as the efficiency of the laparoscopic equipment. What seems worth mentioning is the absence of complications and mortality in spite of the small patient group. The rapid effect considering pain reduction is also evidence for its more frequent application. However, final evaluation of videothoracoscopic splanchnicectomy requires further long-lasting, multicenter investigations. Dr hab. Waldemar Kostewicz Oddział Chirurgii Ogólnej i Naczyniowej CSK w Międzylesiu


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2007, 79, 1, 80–88

SPOSTRZEŻENIA KLINICZNE CASE REPORTS

DWUKROTNE ZASTOSOWANIE AKTYWOWANEGO BIAŁKA C U TEGO SAMEGO PACJENTA WE WSTRZĄSIE WYWOŁANYM OSTRYM ZAPALENIEM TRZUSTKI I WE WSTRZĄSIE SEPTYCZNYM JAKO POWIKŁANIU JATROGENNYM RECOMBINANT HUMAN ACTIVATED PROTEIN C ADMINISTERED TWICE TO THE SAME PATIENT WITH SHOCK CAUSED BY THE ACUTE PANCREATITIS AND WITH SEPTIC SHOCK AS IATROGENIC COMPLICATION

ZBIGNIEW RYBICKI, ANDRZEJ TRUSZCZYŃSKI, MARCIN SKIBIŃSKI Z Kliniki Anestezjologii i Intensywnej Terapii Wojskowego Instytutu Medycznego w Warszawie (Department of Anesthesiology and Intensive Therapy, Military Institute of Health Services in Warsaw) Kierownik: prof. dr hab. Z. Rybicki

Opisano przypadek podwójnego zastosowania aktywowanego białka C u pacjenta z ostrym zapaleniem trzustki o bardzo ciężkim przebiegu. Po raz pierwszy podano aktywowane białko C ze względu na towarzyszący zapaleniu trzustki ciężki wstrząs, przebiegający z uszkodzeniem wielonarządowym, ale bez zakażenia. Chory źle reagował na leczenie klasyczne. Po raz drugi zastosowano lek we wstrząsie septycznym będącym jatrogennym powikłaniem, spowodowanym prawdopodobnie zakażeniem cewnika założonego do żyły centralnej. W obu sytuacjach rezultat leczenia aktywowanym białkiem C był dobry. Uzyskano poprawę wszystkich wskaźników życiowych. Omawiany przypadek może przyczynić się do dyskusji na temat przydatności aktywowanego białka C w leczeniu wstrząsu innego pochodzenia niż septyczny. Słowa kluczowe: zapalenie trzustki, wstrząs, aktywowane białko C We present a case of a patient suffering from severe acute pancreatitis who underwent double treatment with recombinant human activated protein C. The first administration occurred while the patient was in shock secondary to severe acute pancreatitis (not complicated by pancreatic necrosis bacterial contamination). The second administration occurred while the patient was in septic shock secondary to an iatrogenic complication, which developed in convalescent period. Key words: pancreatitis, shock, recombinant human activated protein C

Ostre zapalenie trzustki jest jednym z najpoważniejszych schorzeń jakie mogą toczyć się w obrębie jamy brzusznej. Mimo postępu medycyny, śmiertelność w bardzo ciężkiej postaci choroby może sięgać 27-45% (1). Pewien postęp w leczeniu posocznicy, która może rozwinąć się w ostrym zapaleniu trzustki, jako powikłanie zakażenia martwicy, wiąże się z możliwością

Acute pancreatitis is one of the most severe diseases of the abdominal cavity. In spite of medical progress, mortality in the acute form of this disease can be as high as 27-45% (1). Some progress in the treatment of severe sepsis, which often develops during the course of acute pancreatitis because of pancreatic necrosis bacterial contamination, is related to inter-


Dwukrotne zastosowanie aktywowanego białka C u tego samego pacjenta

ingerowania w patologiczne procesy dotyczące czynności układu krzepnięcia przez zastosowanie aktywowanego białka C (drotrekogina alfa – aktywowana) (2). Prezentowany przypadek przedstawia korzyści z dwukrotnego zastosowania aktywowanego białka C u tego samego chorego; po raz pierwszy we wstrząsie związanym z ostrym zapaleniem trzustki niepowikłanym zakażeniem i ponownie we wstrząsie septycznym jako powikłaniu jatrogennym, które wystąpiło w okresie zdrowienia. Ponieważ stosowanie aktywowanego białka C we wstrząsie niezwiązanym z zakażeniem wykracza poza obecnie zatwierdzone wskazania dla tego leku, na jego podanie uzyskano zgodę Komisji Bioetycznej Wojskowego Instytutu Medycznego.

81

fering with pathological processes in the coagulation system through the use of recombinant human activated protein C (rhAPC) [drotrecogin alfa (activated)] (2). The presented case illustrates the benefits of administering rhAPC twice to the same patient: once in shock resulting from acute pancreatitis uncomplicated by pancreatic necrosis bacterial contamination and again, when the patient is in septic shock because of an iatrogenic complication that developed during the convalescent period. Treating shock, in a non-infectious setting, with rhAPC is not within the authorized indications. As a result, we obtained consent from the Bioethics Committee at the Military Institute of the Health Services. CASE REPORT

WŁASNE SPOSTRZEŻENIE Chory J.G. (nr hist. chor. 35657/05) 58-letni, o masie ciała 100 kg, został przyjęty na oddział intensywnej terapii 3.08.2005 r. w związku z gwałtownym pogorszeniem stanu zdrowia po dwóch dobach pobytu w Klinice Gastroenterologii, gdzie był leczony z powodu klinicznych objawów zapalenia trzustki, które wystąpiły po błędzie dietetycznym. Z wywiadu wiadomo było, że rok wcześniej chory przebył epizod zapalenia trzustki o lekkim przebiegu. W badaniu ultrasonograficznym i tomografii komputerowej wysokiej rozdzielczości stwierdzono zmiany charakterystyczne dla ostrego zapalenia trzustki, obejmujące głowę i ogon, pod postacią obrzęku i rozmycia zarysów narządu. Opisywano także płyn zlokalizowany wokół trzustki, między trzustką i żołądkiem, wokół wątroby i powięzi przednerkowych. Na podstawie badania TK i usg wykluczono kamicę dróg żółciowych (pacjent miał wykonaną w 2003 r. cholecystektomię). Gęstość płynu w badaniu TK wynosiła 5-10 j. Housfielda, co wskazywałoby na jego przesiękowy charakter. Oceniając stan chorego przy przyjęciu na OIT stwierdzono niewydolność oddechową wymagającą wdrożenia sztucznej wentylacji za pomocą respiratora, z zastosowaniem FiO2 1,0. Na zdjęciu rtg klatki piersiowej stwierdzono obecność płynu w lewej jamie opłucnej i śladową niedodmę po tej samej stronie. Chory był niestabilny krążeniowo i wymagał podaży dwóch katecholamin w dużych dawkach (dobutaminy 25-30 µg/kg/min, norepinefryny 1,3-

A 58-year male patient J.G. (no. 35657/05) (100 kg) was admitted to the intensive care unit (ICU) on 3rd August 2005 for sudden worsening of his health condition following a 2-day hospitalization in the Department of Gastroenterology, where he was treated for clinical symptoms of pancreatitis that resulted from a dietetic error. The patient reported an episode of mild pancreatitis during the previous year. Ultrasound and high resolution CT scans revealed changes characteristic of acute pancreatitis in the pancreas head and tail such as edema and irregular contours. Additionally, the presence of fluid around the pancreas, between the pancreas and stomach, around the liver, and prerenal fascia were detected. Based on CT and ultrasound scans, cholelithiasis was excluded (the patient underwent cholecystectomy in 2003). Fluid density in CT was 5-10 HU (Housfield Units) indicating its effusive character. While assessing the patient’s condition upon admission to the ICU, respiratory distress requiring mechanical ventilation at a FiO2 of 1.0 was observed. Chest X-ray showed an effusion in the left pleural cavity and negligible atelectasis ipsilaterlly. The patient was hemodynamically unstable and required high doses of catecholamines (dobutamine 25-30 µg/kg/min and norepinephrine 1.3-1.5 µg/kg/min) and massive fluid infusion: 8200 mL during the first 24 hours. Despite such therapy, it was difficult to achieve a mean arterial pressure (MAP) higher than 40-50 mm Hg. Anuria persisted.


82

Z. Rybicki i wsp.

1,5 µg/kg/min) oraz masywnego przetoczenia płynów – 8200 ml w ciągu pierwszej doby. Pomimo takiego postępowania trudno było uzyskać średnie ciśnienie tętnicze wyższe niż 4050 mm Hg. Utrzymywał się bezmocz. Stwierdzono gwałtowne pogorszenie się wyników badań biochemicznych: hiperglikemię 47 mmol/l (382 mg%) utrzymującą się, pomimo podaży insuliny, wzrost stężenia kreatyniny do 230 mmol/l (2,6 mg/dl) (w kolejnych dobach nawet do 495 mmol/l) (5-6 mg/dl), mocznika do 15,4 mmol/l (93 mg/dl), bilirubiny całkowitej do 77 mmol/l (4,5 mg/dl) oraz hiperkaliemię 6,2 mmol/l i kwasicę metaboliczną pH 7,21. Szczególnie nasilone zaburzenia dotyczyły układu krzepnięcia: nastąpił gwałtowny spadek liczby płytek krwi z 135x103/µl do 50x103/µl, stężenia AT III do 35%, sześciokrotny wzrost poziomu D-dimerów i dwukrotne wydłużenie APTT. Liczba leukocytów pozostawała w granicach wartości prawidłowych, stężenie amylazy wynosiło 759 j., cholesterolu 6,64 mmol/l (250 mg/dl), triglicerydów 14,7 mmol/l (1279 mg/dl), CRP 26,7 mg/dl, Ca 1,8 mmol/l (7,2 mg/ dl). Stan pacjenta oceniono na 29 pkt. w skali APACHE II. Do leczenia dołączono antybiotyki (meropenem i flukonazol), pantoprazol, a w celu poprawy skuteczności działania katecholamin dodatkowo hydrokortyzon w dawce 0,18 mg/kg/h. Pomimo intensywnego leczenia stan chorego pogarszał się. Pacjent był niestabilny hemodynamicznie. Wentylacja mechaniczna respiratorem przy FiO2 1,0 zapewniała prężność tlenu jedynie na poziomie około 8 kPa (60 mm Hg), a ze względu na hipotensję nie było możliwości zastosowania większych wartości PEEP niż 5 cm H2O. W związku z rozwojem objawów wstrząsu z towarzyszącymi im zaburzeniami czynności układu krzepnięcia, po 14 godzinach od przyjęcia na OIT, zadecydowano o rozpoczęciu leczenie aktywowanym białkiem C (drotrekogina alfa – Xigris®) w dawce 24 µg/kg/h przez 96 godzin (dawka sumaryczna 230,4 µg). Po pierwszej dobie leczenia uzyskano wzrost poziomu AT III do 61%, a poziom płytek krwi obniżył się do 27x103/µl, FiO2 zredukowano do 0,8. W drugiej dobie leczenia nastąpił wzrost poziomu AT III do 66%, unormowanie wartości APTT, liczba płytek krwi wynosiła 33x103/µl. Obniżono konieczną dla stabilizacji krążenia dawkę norepinefryny do 0,6 µg/kg/min. W trzeciej dobie leczenia aktywowanym białkiem C nastą-

The rapid worsening of blood chemical parameters was noted: hyperglycemia 47 mmol/L (382 mg%) persisted despite insulin administration, blood creatinine increased to 230 mmol/L (2.6 mg/dL) (in consecutive days even up to 495 mMol/L [5-6 mg/dL]), urea increased to 15.4 mMol/L (93 mg/dL), total bilirubin increased to 77 mMol/L (4.5 mg/dL), hyperkalemia at 6.2 mMol/L, and metabolic acidosis at a pH of 7.21. Significant disorders in the blood coagulation system were observed: a sudden decrease in the number of platelets from 135 x 103/µL to 50 x 103/µL, AT III level of 35%, Ddimer levels increased 6 fold, and the APTT doubled. The white blood cell count was within the normal range, amylase was 759 IU, cholesterol was 6.64 mMol/L (250 mg/dL), triglycerides were 14.7 mMol/L (1.279 mg/dL), CRP was 26.7 mg/dL, and Ca was 1.8 mMol/L (7.2 mg/dL). The patient’s condition achieved a score of 29 in the APACHE II scale. Antibiotics (meropenem and fluconazole) were initiated. Pantoprazole and hydrocortisone (0.18 mg/kg/h) were administered to increase catecholamine activity. Despite the intensive care, the patient’s condition worsened. He was hemodynamically unstable. Mechanical ventilation at a FiO2 of 1.0 provided oxygen pressure of only 8 kPa (60 mm Hg). PEEP greater than 5 cm H2O could not be applied due to hypotension. As the symptoms of shock developed with accompanying blood coagulation disorders, we decided to administer recombinant human activated protein C drotrecogin alfa (activated), Xigris® 14 hours following the patient’s admission to the ICU. The drug was administered at a dose of 24 µg/kg/h for 96 hours (total dose 230.4 mg). AT III rose to 61% and platelets decreased to 27 x 103/µL within the first 24 hours of therapy. FiO2 was reduced to 0.8, AT III increased to 66%, normalization of APTT, and platelets of 33 x 103/µL were noted on the second day of therapy. The dose of norepinephrine necessary for the stabilization of blood circulation was decreased to 0.6 µg/kg/h. On the third day of therapy with activated protein C, further increases in AT III to 81% were achieved. FiO2 was reduced to 0.6. On the fourth day, platelets increased to 41 x 103/µL, AT III to 89% and the FiO2 was reduced to 0.5. Essential coagulation indices normalized, except Ddimers. Their elevated levels persisted up until the eighteenth day.


Dwukrotne zastosowanie aktywowanego białka C u tego samego pacjenta

pił dalszy wzrost wartości AT III do 81%, zmniejszono FiO2 do 0,6. W czwartej, ostatniej dobie, liczba płytek krwi wzrosła do 41x103/µl, AT III do 89%, zmniejszono FiO2 do 0,5. Nastąpiła normalizacja podstawowych parametrów koagulologicznych z wyjątkiem D-dimerów, których podwyższony poziom utrzymywał się do 18 doby. Od trzeciej doby leczenia na OIT przez trzy doby prowadzono ciągłą żylno-żylną hemodiafiltrację, przez cewnik dializacyjny założony do prawej żyły podobojczykowej, a po uzyskaniu poprawy wydolności układu krążenia przeprowadzono jeszcze cztery zabiegi hemodializy. Prawidłowa czynność nerek powróciła w 21 dobie leczenia, po okresie poliurii. Stężenie bilirubiny uległo normalizacji w dziewiątej dobie. Niewielkie dawki katecholamin (norepinefryny 0,1-0,2 µg/kg/min i dobutaminy £10 µg/ kg/min) utrzymano do 10 doby. Pacjent został ekstubowany po 14 dniach sztucznej wentylacji. W wielokrotnie wykonywanych badaniach usg, jak i w tomografii komputerowej, wykonanej ponownie po 13 dobach leczenia nie stwierdzano cech zakażenia martwicy – opisywany w TK płyn obecny w jamie brzusznej miał niską gęstość (do 10 j. Housfielda). Nie potwierdzono obecności gazu ani ropni w obrębie trzustki, jak i w obrębie jamy otrzewnej. W szóstej dobie leczenia rozpoczęto żywienie dojelitowe przez zgłębnik założony pod kontrolą gastroskopową przez nos. W tym okresie najwyższa ciepłota ciała chorego nie przekraczała 38°C, leukocytoza w pierwszym tygodniu leczenia nie odbiegała od wartości prawidłowych; w drugim tygodniu leczenia była nieznacznie podwyższona do 13-15x103/µl. Dwukrotnie pobierane posiewy krwi były jałowe. Białko C-reaktywne stopniowo obniżało się, uzyskując wartości prawidłowe po 3 tygodniach. Pacjent powracał do zdrowia i planowano przekazać go do Kliniki Gastroenterologicznej w dniu 29.08. Jednak 26.08. wystąpiły nagle silne dreszcze i gwałtowny wzrost ciepłoty ciała do 40°C. Szybko doszło do rozwoju niewydolności oddechowej wymagającej podłączenia chorego do respiratora i zastosowania wentylacji mechanicznej z FiO2 1,0, a także niewydolności krążenia z towarzyszącym bezmoczem i wzrostem stężenia kreatyniny do 194,6 mmol/ l (2,2 mg/dl). Obserwowano wzrost leukocytozy do 19x103/µl, białka C do 10,6 mg/dl, pod-

83

On the third day of treatment in the ICU, continuous renal replacing therapy through a catheter introduced to the right subclavian vein was conducted. Four consecutive hemodialysis sessions were performed following an improvement in circulatory system efficiency. Normal renal functioning returned on the 21st day of therapy, following polyuria. The bilirubin level normalized on the ninth day. Low catecholamines doses (0.1-0.2 µg/kg/min norepinephrine and ? 10 µg/kg/min dobutamine) were given on the tenth day. The patient was extubated after 14 days of mechanical ventilation. Multiple USG and CT scans, repeated after 13 days of treatment, did not show features of pancreatic necrosis bacterial contamination. The fluid present in the abdominal cavity, initially seen on CT, had a low density of approximately 10 HU. No gas or abscesses in both the pancreas and peritoneal cavity were seen. On the sixth day of therapy, enteral nutrition through a nasogastric tube placed under gastrofiberoscopic guidance was reinstituted. In this period of treatment, the highest body temperature did not exceed 38°C, the white blood cell count in the first week of therapy was within the normal range, but it was slightly elevated to 13-15 x 103 µL in the second week. Repeat blood cultures were negative. CRP gradually decreased and reached normal values by the third week. The patient was recovering so rapidly that his transfer to the Department of Gastroenterology had been planned for 29 August. However, violent chills and high fever (40°C) developed on 26 August. Respiratory distress with the need of mechanical ventilation at a FiO2 of 1.0, circulatory failure with accompanying anuria and an increase in creatinine to 194 mMol/L (2.2 mg/dL) developed rapidly. An increase in WBC to 19x103 µL, CRP to 10.6 mg/dL, total bilirubin to 56.4 mMol/L (3.3 mg/dL), and metabolic acidosis were seen. Septic shock was diagnosed. Samples of the blood for microbiological examination were collected from the peripheral vein and a central venous catheter (right subclavian vein). The catheter was eventually removed. Its tip was sent to the bacteriological laboratory for examination. The fluid from the abdominal cavity, typical of pancreatitis, was collected and also sent to the bacteriological laboratory. Fluids, catecholamines (dobutamine, norepinephrine), antibiotics (me-


84

Z. Rybicki i wsp.

wyższenie stężenia bilirubiny całkowitej do 56,4 mmol/l (3,3 mg/dl), kwasicę metaboliczną. Rozpoznano wstrząs septyczny. Pobrano do badania bakteriologicznego krew z żyły obwodowej oraz z cewnika znajdującego się w prawej żyle podobojczykowej, który następnie usunięto. Końcówkę usuniętego cewnika przesłano do badania mikrobiologicznego. Do badania bakteriologicznego pobrano również płyn z jamy brzusznej, który miał wygląd typowy dla zapalenia trzustki. Wdrożono terapię płynami, katecholaminami (dobutamina, noradrenalina), antybiotykami (meropenem, linezolid, caspofungin, kolistyna) i sandoglobuliną. Liczba płytek krwi spadła z poziomu 250-300x103/µl, stwierdzanego w okresie kilku dni przed opisywanym incydentem, do 84x103/µl. Czas APTT wydłużył się dwukrotnie. Po 8 godzinach od początku zakażenia zdecydowano się na ponowne włączenie do leczenia aktywowanego białka C w dawce 24 µg/kg/96 h. Już po dobie leczenia liczba płytek krwi wzrosła do 103x103/µl, osiągając w czwartej dobie wartość 116x103/µl. W trzeciej dobie uzyskano normalizację czasu APTT. Szybko, bo w drugiej dobie leczenia, udało się obniżyć dawkę norepinefryny z 0,6 do 0,2 µg/kg/min. Po trzech dniach stosowania klasycznej terapii antybiotykami uzyskano odpowiedź z laboratorium bakteriologicznego. Z krwi pobranej z żył obwodowej i centralnej oraz z końcówki usuniętej kaniuli dializacyjnej wyhodowano trzy szczepy bakterii – Proteus mirabilis i Acinetobacter baumanii wrażliwe na meropenem oraz Enterococcus faecalis wrażliwy na linezolid. Płyn z jamy otrzewnej był jałowy. Diurezę stymulowano furosemidem i mannitolem, uzyskując jej powrót w drugiej dobie leczenia. Wtedy też zaistniała możliwość obniżenia FiO2 do 0,8, które w trzeciej dobie zredukowano do 0,5. W piątej dobie stężenia kreatyniny i bilirubiny powróciły do normy. W ósmej dobie pacjent został ekstubowany. W dziesiątej dobie od wystąpienia wstrząsu septycznego chory w stanie ogólnym zadowalającym został wypisany do Kliniki Gastroenterologii. OMÓWIENIE Ostre zapalenie trzustki miało w tym przypadku bardzo ciężki przebieg. W momencie przyjęcia pacjenta na oddział intensywnej terapii stwierdzono zespół SIRS, jak i szybko

ropenem, linezolid, caspofungin, colistin), and Sandoglobulin were administered. Blood platelets increased from 250-300 x 103 µL several days prior to this incident, decreased to 84 x 103 µL and his APTT doubled. After 8 hours following the onset of infection, we decided to re-administer activated protein C at a dose of 24 µg/kg/96 h. The following day platelets rose to 103 x 103 µL and reached 116 x 103 µL on the fourth day. APTT normalized on the third day. We reduced norepinephrine from 0.6 to 0.2 µg/kg/min on the second day of therapy. A 3-day empiric antibiotic therapy brought about a bacteriological response. 3 strains of bacteria were isolated from the peripheral blood sample, central blood sample and the catheter tip. Two of them, Proteus mirabilis and Acinetobacter baumanii were sensitive to meropenem, while the third, Enterococcus faecalis, was sensitive to linezolid. The fluid collected from the abdominal cavity proved sterile. Diuresis stimulated with furosemide and mannitol returned on the second day of therapy. It was possible to reduce FiO2 to 0.8 and to 0.5 on the third day. Creatinine and bilirubin levels returned to normal on the fifth day of therapy. The patient was extubated on the eighth day. The patient in a satisfactory general condition was transferred to the Department of Gastroenterology on the tenth day following the onset of septic shock. DISCUSSION Acute pancreatitis had a severe course in this patient. Upon admission to the ICU, SIRS with rapidly developing respiratory, circulatory, and blood coagulation impairment as well as renal and liver failure were diagnosed. This was confirmed by the APACHE score. Despite intensive therapy based on the actual guidelines (3, 4), the patient’s condition worsened rapidly and became life-threatening. Because of rapidly developing pathologies in the coagulation system and hemodynamic instability indirectly affecting the function of other organs, we decided to administer recombinant human activated protein C. The PROWESS study (2) showed that rhAPC efficacy depends on its administration time and the most rapid improvement is noted in the respiratory, circulatory, and coagulation systems. A predominant feature of the disease occurs from respiratory, circulatory and coagulation impairment. This in-


Dwukrotne zastosowanie aktywowanego białka C u tego samego pacjenta

postępującą niewydolność układów oddechowego, krążenia i krzepnięcia, a także nerek i wątroby. Znalazło to odzwierciedlenie w punktacji w skali APACHE. Pomimo wdrożenia intensywnych metod leczenia zgodnych z aktualnymi wytycznymi (3, 4), stan chorego pogarszał się stwarzając bezpośrednie zagrożenie dla życia. Sytuacja ta, a szczególnie szybko narastające objawy patologii w układzie krzepnięcia oraz pośrednio wpływające na niewydolność innych narządów trudności w stabilizacji układu krążenia, skłoniła nas do zastosowania aktywowanego białka C. Z badania PROWESS (2) wynika, iż skuteczność działania leku zależy od czasu jego zastosowania oraz że najszybszą poprawę obserwuje się w obrębie układu oddechowego, krążenia i krzepnięcia. Niewydolność tych układów w tym przypadku wysuwała się na pierwszy plan. Badanie PROWESS dotyczyło chorych cierpiących z powodu wstrząsu septycznego, ale podobna kaskada cytokin uruchamiana jest zarówno we wstrząsie septycznym, jak i w wywołanym ostrym zapaleniem trzustki (5). Berger i wsp. (6) w swoich badaniach stwierdzili znaczący wzrost IL-6, IL-10, IL-1 już w pierwszym dniu ostrego zapalenia trzustki i było to niezależnym od zakażenia czynnikiem. Istnieją w naszym przekonaniu wystarczające dowody na to, że w okresie pierwszego epizodu choroby martwica trzustki była niezakażona, a więc działanie aktywowanego białka C można w całości uznać za skuteczne w stosunku do patologii, która rozwinęła się na skutek zapalenia trzustki, a nie współtowarzyszącego zakażenia. Za tym rozumowaniem przemawiają następujące elementy: 1. Czas od momentu zapalenia trzustki. Powikłania związane z zakażeniem martwicy ujawniają się bardzo rzadko w ciągu pierwszego tygodnia. W większości przypadków występują w 2-3 tygodniu choroby (6). 2. Ciepłota ciała w granicach 37,5-38°C. Podwyższona ciepłota ciała w pierwszym tygodniu zależna jest od reakcji zapalnej modulowanej przez cytokiny. Wzrost ciepłoty ciała w drugim i trzecim tygodniu wiąże się z zakażeniem (7). 3. Niska leukocytoza. 4. Jałowe posiewy krwi i płynu z jamy otrzewnej. 5. Niska gęstość płynu w jamie brzusznej i brak innych objawów zakażenia martwicy (gaz, ropnie) w obrazie TK.

85

formation concerns septic shock but a similar cytokine cascade is seen in both septic shock and pancreatitis (5). Berger et al. (6) found significant increases in IL-6, IL-10, and IL1ra on the first day of acute pancreatitis. This was an infection-independent factor. There is sufficient evidence, which suggests that pancreatic necrosis was not contaminated with bacteria during the first episode. Therefore, rhAPC treatment efficacy may be related to the pathologies resulting from pancreatitis and not underlying infection. The following elements advocate such a conclusion: 1. Time lapse from the onset of pancreatitis. Complications due to pancreatic necrosis bacterial contamination rarely occur in the first week of disease. The majority of them are seen in the second or third week (6). 2. Body temperature between 37.5°C and 38°C. Elevated body temperature in the first week depends on the cytokine-modulated inflammatory reaction. infection (7). 3. Low white blood count. 4. Negative blood and peritoneal fluid cultures. 5. Low density of the abdominal fluid and lack of other signs of pancreatic necrosis infection (gas, abscesses) on CT scans. Recombinant human activated protein C efficacy is evidenced by rapid improvement in coagulation parameters, circulatory stabilization enabling reduction of high doses of catecholamines, improved gas exchange in the lungs enabling decreases in the inspired oxygen fraction (FiO2) as well as restitutio ad integrum of renal and liver functions. These indicate that rhAPC protected internal organs against structural damage due to the inhibition of an excessive disseminated intravascular coagulation (DIC) and apoptosis as well as profibrinolytic and anti-inflammatory properties. The second episode of this disease in the form of septic shock was probably a complication of catheter (dialyzing) introduction, possibly because of infected thrombus separation, which was located inside the catheter. In this case, rhAPC was used in accordance with guidelines concerning acute septic shock treatment in which rapidly increasing multiorgan failure was observed (3). The immediate start of traditional therapy, proper empiric antibiotic therapy (with additional colistin, because of possible infection with resistant to carbape-


86

Z. Rybicki i wsp.

Za tym, iż sukces terapeutyczny związany był z zastosowaniem aktywowanego białka C przemawiają: szybka poprawa w zakresie wskaźników koagulologicznych, stabilizacja układu krążenia umożliwiająca zmniejszenie wysokich dawek katecholamin, poprawa wymiany gazowej w płucach umożliwiająca obniżenie stężenia tlenu w gazach wdechowych (FiO2), jak również całkowity powrót czynności nerek i wątroby. Wszystko to świadczy o tym, że aktywowane białko C uchroniło przed strukturalnym uszkodzeniem narządów najprawdopodobniej poprzez hamowanie procesu krzepnięcia wewnątrznaczyniowego i apoptozy, a także dzięki działaniu profibrynolitycznemu i przeciwzapalnemu. Drugi epizod choroby pod postacią wstrząsu septycznego był prawdopodobnie powikłaniem związanym z zakażeniem cewnika centralnego (dializacyjnego), być może na skutek oderwania się zakażonej skrzepliny, która znajdowała się wewnątrz cewnika. W tym przypadku aktywowane białko C zastosowane zostało zgodnie z zaleceniami dotyczącymi leczenia wstrząsu septycznego o ciężkim przebiegu, w którym obserwuje się szybko narastającą niewydolność wielonarządową (3). Szybkie wdrożenie leczenia klasycznego, właściwej i natychmiastowej antybiotykoterapii empirycznej, którą rozszerzono o kolistynę mając na uwadze możliwość zakażenia opornymi na karbapenemy szczepami Pseudomonas i Acinetobacter, a także zastosowanie aktywowanego białka C w ciągu 8 godzin od początku wstrząsu przyniosło sukces leczniczy.

nems Pseudomonas spp. strains) as well as recombinant human activated protein C administration within 8 hours following the onset of shock brought about the desired therapeutic success. The PROWESS study, which detailed the use of recombinant human activated protein C in the treatment of severe sepsis, has showed underlying pancreatitis in 3.4% of the studied patients and 9% in the placebo group. Mortality in the rhAPC group was 13.4% relative to 24.2% in the placebo group (2). The presented case is likely one of the first in which recombinant human activated protein C was used in the treatment of shock caused by the acute pancreatitis without underlying infection. These results advocate increasing the indications for recombinant human activated protein C use.

W badaniu PROWESS dotyczącym stosowania aktywowanego białka C w leczeniu posocznicy u 3,4% pacjentów z grupy badanej i 9% z grupy placebo stwierdzano współistnienie zapalenia trzustki. Śmiertelność w grupie leczonej aktywowanym białkiem C wynosiła 13,4% w porównaniu do 24,2% w grupie placebo (2). Opisany przypadek prawdopodobnie jest pierwszym lub jednym z pierwszych, w których zastosowano aktywowane białko C we wstrząsie wywołanym ostrym zapaleniem trzustki bez współistniejącego zakażenia, co być może przyczyni się do rozszerzenia wskazań dla zastosowania tego leku.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Wyncoll D: The treatment of severe acute necrotising pancreatitis: an evidence – based of the literature. Intensive Care Med 1999; 25: 146-56. 2. Bernard GR, Vincent IL, Lattere PF et al.: Efficacy and safety of recombinant human Activated Protein C for severe sepsis. N Engl J Med 2001; 344: 699-709. 3. Surviving sepsis campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock. Crit Care Med 2004; 32: 1494-1512. 4. Tooull M, Brooke-Smith M, Bassi C et al.: Guidelines for the management of acute pancre-

Pracę nadesłano: 22.08.2006 r. Adres autora: 00-909 Warszawa, ul. Szaserów 128

atitis. J Gastroenterol and Hepatol 2002; 17: 1539. 5. Powell IJ, Faeron KCH, Sirivardena AK: Current concepts of the pathophisiology and treatment of severe acute pancreatitis. J Intensive Care 2000; 10: 51-59. 6. Berger HG, Bittner R, Block S et al.: Bacterial contamination of pancreatic necrosis. A prospeTKive study. Gastroenterology 1986; 91: 433-38. 7. Denham W, Norman J: The potential role of therapeutic cytokine manipulation in acute pancreatitis. Surg Clin Nord Am 1999; 79: 767-81.


Dwukrotne zastosowanie aktywowanego białka C u tego samego pacjenta

87

KOMENTARZ / COMMENTARY Przebieg kliniczny ostrego zapalenia trzustki (OZT) jest bardzo zróżnicowany od łagodnego, o charakterze przejściowym, do ciężkiego, często z martwicą trzustki, z towarzyszącą niewydolnością odległych narządów i wysoką, sięgającą 20-40% śmiertelnością. Około 15-20% chorych z ciężką postacią OZT powinno być bardzo szybko identyfikowanych, a intensywna terapia powinna być u nich wdrożona jak najwcześniej (1). Najważniejszymi czynnikami ryzyka w tej grupie chorych są stopień zaawansowania zespołu niewydolności narządowej (MODS) i nasilenie martwicy okołotrzustkowej, stanowiącej pożywkę dla wzrostu bakterii. MODS występuje we wczesnym okresie ciężkiego OZT oraz u niektórych chorych w okresie późniejszym, w związku z zakażeniem martwicy. Badania doświadczalne wykazały, że zarówno we wczesnym okresie niewydolności narządowej bez zakażenia, jak i w okresie wystąpienia powikłań infekcyjnych, obraz kliniczny jest wynikiem działania mediatorów reakcji zapalnej, które wraz z równocześnie występującym uszkodzeniem śródbłonka naczyń stymulują układ krzepnięcia przy zahamowaniu fibrynolizy (2). Zaburzenie równowagi między krzepnięciem a fibrynolizą skutkuje wykrzepianiem wewnątrznaczyniowym z formowaniem mikrozatorów i w konsekwencji zaburzeniami perfuzji narządów, prowadząc do zaburzeń ich funkcjonowania. Aktywowane białko C (drotrekogin alfa – Xigris®, Eli Lilly, USA) dzięki swoim właściwościom przeciwzakrzepowym, fibrynolitycznym i przeciwzapalnym przeciwdziała opisanym zaburzeniom przepływu krwi przez narządy. W międzynarodowym, wieloośrodkowym, randomizowanym, z podwójnie ślepą próbą badaniu PROWESS u 1690 chorych z ciężką sepsą uzyskano zmniejszenie śmiertelności 28-dniowej z 30,8% w grupie kontrolnej do 24,7% w grupie badanej (3). Aktualnie jest to jedyny lek zarejestrowany do leczenia chorych z niewydolnością narządową w przebiegu ciężkiej sepsy z zastrzeżeniem, że modulacja kaskady krzepnięcia przez aktywowane białko C może powodować wzrost ryzyka powikłań krwotocznych. Nie ma wielu doniesień na temat zastosowania tej terapii w MODS we wczesnym okresie ciężkiego OZT. Nie opracowano dotychczas żadnej metody przyczynowego leczenia zaburzeń tej fazy ciężkiego OZT. Yamanel i wsp. (4) na pod-

The clinical course of an episode of acute pancreatitis (AP) varies from a mild, transitory illness to a severe, often necrotizing form with distant organ failure and a mortality rate of 20-40% (1). Those patients with severe pancreatitis, representing about 15-20% of all patients with acute pancreatitis, need to be identified as early as possible after the onset of symptoms to facilitate intensive care treatment early in the disease process (1). The two major determinants of outcome are the severity of organ dysfunction (multi-organ dysfunction syndrome – MODS) and the extent of peripancreatic necrosis, the latter of which creates the medium for bacterial proliferation. MODS is observed early after the onset of severe AP and in some cases follows pancreatic infection. Experimental studies on severe AP have demonstrated that inflammatory mediators play an important role in local tissue injury and the development of MODS, both at the early non-infected and late infected stages of the illness. Inflammation induces pro-inflammatory mediators, which together with endothelial damage, promote coagulation when fibrynolysis is suppressed (2). The imbalance between inflammation, coagulation and fibrynolysis results in widespread coagulopathy and microvascular thrombosis, which leads to organ hypoperfusion and dysfunction. Activated protein C (APC, drotrecogin alfa, Xigrs®, Eli Lilly, USA) helps the body to eliminate the clot and reduces the inflammation caused by infection; APC is an antithrombotic, profibrinolytic and an anti-inflammatory agent. Xigris® was studied in an international, multi-centre, randomized, double-blind, placebo-controlled trial (PROWESS) in 1690 patients with severe sepsis; the drug was found to reduce the 28-day mortality from 30.8% (control group) to 24.7% (study group) (3). The drug is now the only treatment approved to lower the risk of death from severe sepsis in adults with multi-organ failure. However, modulation of the coagulation cascade, while probably essential to the mode of action of APC, can lead to an increased risk of bleeding. Few studies have addressed APC use in the early stage of AP. To date there is no specific pharmacological intervention for AP. From their experimental study, Yamanel et al. (4) concluded that APC reduced the severity of


88

Z. Rybicki i wsp.

stawie eksperymentu zwierzęcego stwierdzili, że zastosowanie aktywowanego białka C w doświadczalnym OZT skutkuje ograniczeniem zmian histologicznych narządu, zmniejsza częstość zakażenia martwicy i obniża aktywność mediatorów prozapalnych. Wiedza o skutkach tej terapii ciągle się powiększa, chociaż nie ma aktualnie ewidentnych dowodów na jej skuteczność i bezpieczeństwo w leczeniu ciężkiego OZT we wczesnej, nieinfekcyjnej fazie choroby. W późniejszym okresie przebiegu choroby, gdy dojdzie do zakażenia martwicy, leczenie prowadzi się jak w ciężkiej sepsie, często wspomagając je zastosowaniem aktywowanego białka C (5). Prezentowana praca jest pierwszą publikacją opisującą zastosowanie kliniczne aktywowanego białka C we wczesnym okresie ciężkiego OZT z MODS, a opis przypadku jest tym ciekawszy, że u tego samego chorego zastosowano tę terapię powtórnie w leczeniu wstrząsu septycznego w wyniku powikłań infekcyjnych. Wskazane są dalsze badania tego problemu identyfikujące skuteczność i bezpieczeństwo takiej terapii.

pancreatic tissue histology, superinfection rates and serum markers during the course of acute necrotizing pancreatitis. Synthesis of the current knowledge on the modes of action and side-effect profiles of APC into a practical management algorithm must accept the fact that the evidence in this field is changing rapidly (4). At present there is insufficient evidence to justify the use of APC in the early stage of severe AP. In later stages, when the probability of infection is proportionately greater, it is probable that intensive care clinicians will turn to activated protein C in those patients with organ dysfunction in established AP (5). The presented case study is the first one published indicating that APC can be successfully used both at the early non-infected stage as well as at the late stage, which is complicated by bloodstream infection sepsis in patients with severe AP. Further studies are required to confirm the safety and effectiveness of such therapy.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Renzulli P, Jakob SM, Tauber M et al.: Severe acute pancreatitis: case oriented discussion of interdisciplinary management. Pancreatology 2005; 5: 145-56. 2. Dib M, Zhao X, Wang X et al.: Acute phase response in acute pancreatitis: a comparison with abdominal sepsis. Scand J Gastroenterol 2003; 38(10): 1072-77. 3. Bernard GR, Vincent JL, Laterre PF et al.: Efficacy and safety of recombinant human activated protein C for devere sepsis. N Engl J Med 2001; 344: 699-709.

4. Yamanel L, Mas MR, Comert B et al.: The effect of activated protein C on experimental acute necroziting pancreatitis. Crit Care 2005; 9(3): R184-90. 5. Machała W, Wachowicz N, Komorowska A et al.: The use of drotrecogin alfa (activated) in severe sepsis during acute pancreatitis – two case studies. Med Sci Monit 2004; 10(7): CS 32-36. Dr hab. Ewa Karpel Kierownik Katedry Anestezjologii i Intensywnej Terapii Śl. AM w Katowicach


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2007, 79, 1, 89–102

P R A C E P O G L Ą D O W E R E V I E W P A P E R S

POSTĘPOWANIE U CHORYCH Z KRWAWIENIEM Z GÓRNEGO ODCINKA PRZEWODU POKARMOWEGO MANAGEMENT OF PATIENTS WITH UPPER GASTROINTESTINAL BLEEDING

GRZEGORZ WALLNER1, TOMASZ SKOCZYLAS1, LARS LUNDELL

2

Z II Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej AM im. Prof. F. Skubiszewskiego w Lublinie1 (Department of General Surgery, Prof. F. Skubiszewski Medical University in Lublin) Kierownik: prof. dr hab. G. Wallner Z Kliniki Chirurgicznej, Szpital Uniwersytetu Karolinska w Sztokholmie2 (Department of Surgery, Karolinska University Hospital in Stockholm) Kierownik: prof. L. Lundell

Krwawienie z górnego odcinka przewodu pokarmowego (GOPP) stanowi istotny problem kliniczny, będąc przyczyną zgonów u 6-10% chorych (1, 2, 3). Częstość występowania ostrego masywnego krwawienia z GOPP określa się na 40-150 epizodów/100 000/rok (1, 2, 3). Wskaźnik śmiertelności wzrasta u chorych wraz z wiekiem i liczbą towarzyszących schorzeń, zwłaszcza niewydolności nerek i wątroby, chorób serca i nowotworów (1, 2, 3). Śmiertelność wydaje się być niższa w ośrodkach specjalistycznych, co wynika przede wszystkim nie z zaawansowania technologicznego, ale przestrzegania opracowanych standardów postępowania. Najczęstszą przyczyną krwawienia z GOPP jest trawienne owrzodzenie żołądka lub dwunastnicy odpowiadające za 35-50% przypadków. Wśród innych schorzeń u 8-15% pacjentów przyczyną krwawienia są nadżerki żołądka lub dwunastnicy, u 5-15% zapalenie przełyku, u 5-10% żylaki przełyku, u 15% zespół Mallory’ego-Weissa, u 5% malformacje naczyniowe, u 1% nowotwory i u 5% inne rzadkie przyczyny. Niniejsza praca przeglądowa ma na celu omówienie podstaw teoretycznych dla zasad oceny klinicznej i postępowania z tymi pacjentami oraz przedstawienie danych uzasadniających jedną z koncepcji terapeutycznych, tzn. kontrolowanie pH w świetle żołądka w celu

Upper gastrointestinal bleeding (UGIB) is a serious clinical problem, which is fatal in 6-10% of the cases (1, 2, 3). The incidence of acute massive UGIB is estimated at 40-150 episodes per 100 000 per year (1, 2, 3). The mortality rate increases with age and the number of co-morbidities, especially renal and liver failure, heart disease and neoplasms (1, 2, 3). Mortality seems to be lower in specialist centres, which is a consequence of following the adopted management standards rather than the possession of advanced equipment. Gastric or duodenal peptic ulcer is the most common cause of UGIB, accounting for 35-50% of the cases. Other causes of bleeding include gastric or duodenal erosion (8-15%), oesophagitis (5-15%), oesophageal varices (5-10%), MalloryWeiss syndrome (15%), vascular malformations (5%), neoplasms (1%). Other rare causes account for 5% of the cases. Risk groups and resuscitation Approximately 80% of UGIB cases stop spontaneously (4). Serious complications and death occur in the remaining 20% of the patients with persistent or recurrent bleeding (4). The main goal of management should therefore be the identification of high-risk patients based on clinical, laboratory and endoscopy data. Among the systems identifying such pa-


90

G. Wallner i wsp.

zapobiegania nawrotom krwawienia. Na temat tej koncepcji, która ma szansę przyczynić się do dalszej poprawy ostatecznego rokowania, zgromadzono w ostatnich latach znaczną liczbę danych. Grupy ryzyka i resuscytacja Około 80% przypadków krwawienia z GOPP zatrzymuje się spontanicznie (4). Poważne powikłania i zgony występują u pozostałych 20% chorych z przetrwałym lub nawrotowym krwawieniem (4). Zatem, głównym celem postępowania powinno być zidentyfikowanie na podstawie danych klinicznych, laboratoryjnych i endoskopowych chorych z grupy wysokiego ryzyka. Wśród schematów identyfikujących takich chorych, najczęściej stosowane są skala Rockalla ciężkości krwawienia oparta na danych klinicznych i obrazie endoskopowym oraz klasyfikacja Forresta cieżkości krwawienia oparta na ocenie endoskopowej (tab. 1, 2, 3) (5, 6). Pacjenci z łagodnym lub średnio nasilonym krwawieniem, z tętnem poniżej 100/min, ciśnieniem tętniczym ponad 100 mm Hg, zawartością hemoglobiny większą niż 10 g/dl, bez istotnych towarzyszących schorzeń, w wieku poniżej 60 lat, charakteryzują się niskim ryzykiem nawrotu krwawienia i zgonu, i mogą być leczeni na oddziale ogólnym (7-11). Badanie endoskopowe u takich chorych powinno być wykonane w najbliższym planowym terminie, a przy braku cech świeżego krwawienia, żylaków czy nowotworu w ocenie endoskopowej, pacjent może być wcześnie wypisany ze szpitala (7-11). Do chwili obecnej niewiele ośrodków przedstawiło swoje wyniki badań prospektywnych dotyczących stosowania podobnej strategii leczenia. Chorzy z ciężkim krwawieniem, z tęt-

tients, the most commonly employed one is the Rockall score, ranking the severity of bleeding based on the clinical data and endoscopy findings, and the Forrest classification of the severity of bleeding based on endoscopic evaluation (tab. 1, 2 and 3) (5, 6). Patients with mild to moderate bleeding, a pulse rate below 100 bpm, blood pressure above 100 mm Hg, haemoglobin concentration above 10 g/dL, without significant co-morbidities, less than 60 years of age are at a low risk of recurrent bleeding and death, and may be managed at a general ward (7-11). In these patients, endoscopy should be performed at the next available elective date, and in the absence of signs of recent bleeding, varices or neoplasms on endoscopy the patient may be discharged early (7-11). Until now few institutions have presented their prospectively collected outcomes when applying a similar early management strategy. Patients with severe bleeding, a pulse rate of more than 100 bpm, blood pressure below 100 mm Hg, haemoglobin concentration below 10 g/dL, over 60 years of age should be admitted to a multi-specialist intensive care unit (anaesthetist, endoscopist, gastrologist, surgeon) providing constant monitoring (711). In these patients an intensive fluid resuscitation should be carried out to stabilise their haemodynamic status (tab. 4) (12). If resuscitation is carried out correctly, the hourly urine output exceeds 30 ml and the central venous pressure is 5-10 cm H2O (7). In patients with severe bleeding, soon after their general condition has been stabilised, an endoscopy should be performed. In certain cases of intensive active bleeding, an emergency endoscopy should be considered when the patient

Tabela 1. Klasyfikacja Forresta stopnia ciężkości krwawienia z owrzodzenia i ryzyko nawrotu krwawienia w zależności od obrazu endoskopowego Table 1. The Forrest classification of the severity of bleeding from the ulcer and the risk of rebleeding depending on the endoscopic picture

Stopieñ / Grade I IA IB II IIA IIB IIC III

Obraz endoskopowy / Endoscopic picture aktywne krwawienie / active haemorrhage wyp³yw krwi strumieniem z naczynia / spurting s¹czenie krwi / oozing cechy przebytego krwawienia / signs of recent haemorrhage widoczne naczynie / visible vessel przylegaj¹cy skrzep / adherent clot dno pokryte hematyn¹ (nadzianka) / haematin covered flat spot (dark spot) brak cech krwawienia – czyste dno owrzodzenia / no signs of haemorrhage – clean bed of ulcer

Ryzyko nawrotu / Risk of rebleeding 85-100% 10-27% 50% 30-35% < 8% < 3%


Postępowanie u chorych z krwawieniem z górnego odcinka przewodu pokarmowego

91

Tabela 2. Skala Rockalla ciężkości krwawienia Table 2. The Rockall scoring system of bleeding severity

Wiek / age Wstrz¹s / shock Towarzysz¹ce schorzenia / comorbidities

Endoskopowe oznaki krwawienia / endoscopic signs of bleeding Rozpoznanie / diagnosis

0 < 60 têtno / pulse < 100 RR / BP > 100 brak / none

brak / none nadzianka / dark spot

zespó³ Mallory’egoWeissa / Mallory-Weiss syndrome patologii nie uwidoczniono / no pathology

Punktacja / Score 1 2 3 60-79 ≥ 80 têtno / pulse > 100 têtno / pulse > 100 RR / BP < 100 RR / BP < 100 niewydolnoœæ kr¹¿enia / niewydolnoœæ nerek / circulatory failure renal failure choroba wieñcowa / niewydolnoœæ coronary artery disease w¹troby / liver failure rozsiany proces npl / disseminated malignancy krew / blood przylegaj¹cy skrzep / adherent clot stercz¹ce lub krwawi¹ce naczynie / visible or spurting vessel nowotwór GOPP / ka¿de inne malignancy of the upper rozpoznanie / GI tract all other diagnoses

nem powyżej 100/min, ciśnieniem tętniczym mniejszym niż 100 mm Hg, zawartością hemoglobiny poniżej 10 g/dl, w wieku ponad 60 lat, powinni być przyjęci na oddział ścisłego nadzoru wielospecjalistycznego (anestezjolog, endoskopista, gastrolog, chirurg) z możliwością ciągłego monitorowania (7-11). U takich chorych należy prowadzić intensywną resuscytację płynową w celu ustabilizowania stanu hemodynamicznego (tab. 4) (12). Przy prawidłowo prowadzonej resuscytacji godzinowe wydalanie moczu przekracza 30 ml, a ośrodkowe ciśnienie żylne wynosi 5-10 cm H2O (7). U chorych z ciężkim krwawieniem wkrótce po ustabilizowaniu stanu ogólnego należy wykonać badanie endoskopowe. W pewnych przypadkach intensywnego, aktywnego krwawienia, należy rozważyć pilne badanie endoskopowe, gdy pomimo intensywnej resuscytacji nie udałoby się hemodynamicznie ustabilizować stanu chorego. U takich chorych należy na 30 do 60 min przed badaniem podać erytromycynę w dawce 3 mg/kg m.c. (w praktyce 250 mg), w jednorazowym wstrzyknięciu dożylnym lub wlewie kroplowym trwającym 30 min. Erytromycyna jest lekiem wykazującym silne właściwości gastrokinetyczne. Podanie erytromycyny przed endoskopią w trybie pilnym powoduje opróżnienie żołądka z krwi i skrzepów, po-

Tabela 3. Ryzyko nawrotu krwawienia i zgonu chorych z krwawieniem z GOPP w zależności od ciężkości krwawienia według skali Rockalla Table 3. The risk of rebleeding and death in patients with UGIB according to the Rockall score

Punktacja / Score ≥8 7 6 5 4 3 0-2

Ryzyko nawrotu / Risk of rebleeding % 37 (27-47) 37 (28-46) 27 (20-34) 25 (19-31) 15 (10-21) 12 (7-17) 6 (3-8)

Ryzyko zgonu / Risk of death % 40 (30-51) 23 (15-31) 12 (6-17) 11 (6-15) 8 (4-12) 2 (0-4) 0 (0-1)

couldn’t be stabilised haemodynamically despite intensive resuscitation. These patients should be given erythromycin 30-60 min prior to endoscopy at a dose of 3-mg/kg bodyweight (250 mg in practice) in a single intravenous injection or a 30-min drip infusion. Erythromycin demonstrates potent gastrokinetic properties. Administration of erythromycin prior to emergency endoscopy causes the stomach to empty from blood and blood clots, improves the quality of the examination, shortens its duration and considerably reduces the need for repeat endoscopy due to insufficient visu-


92

G. Wallner i wsp. Tabela 4. Wstrząs hipowolemiczny: objawy i resuscytacja płynowa Table 4. Hypovolemic shock: manifestations and fluid resuscitation

Utrata krwi / blood loss (ml) Utrata krwi (%mc) / blood loss (%bw) Têtno / pulse RR / BP Wype³nienie têtna / pulse volume Czêstoœæ oddechów / respiration rate Godzinowe wydalanie moczu / hourly urine output Stan psychiczny / mental status

P³ynoterapia / fluid therapy

< 750 <15% <100 >100 norma 14-20 >30

750-1500 15-30% 100-120 >100 E 20-30 20-30

1500-2000 30-40% 120-140 <100 E 30-35 <20

>2000 >40% >140 <100 E > 35 <20

lêk zaznaczony / marked anxiety

lêk ³agodny / mild anxiety

lêk / anxiety spl¹tanie / confusion

krystaloidy / crystalloids

krystaloidy / crystalloids

krystaloidy / crystalloids koloidy / colloids krew / blood

spl¹tanie / confusion podsypianie / drowsiness krystaloidy / crystalloids koloidy / colloids krew / blood

prawia jakość badania i skraca jego czas oraz znacznie redukuje konieczność powtórzenia endoskopii z powodu niedostatecznego uwidocznienia zmian w GOPP (8, 9, 11). Rola badania endoskopowego jest kluczowa, a im wcześniej zostanie ono wykonane, tym więcej uzyska się informacji. Wartość terapeutyczna endoskopii jest niezaprzeczalna – wystarczy wspomnieć, że leczenie endoskopowe nie tylko zmniejsza ryzyko nawrotu krwawienia, lecz również związaną z nim śmiertelność. Co więcej, jest to jedyna metoda leczenia, co do której dowiedziono, że zmniejsza śmiertelność u pacjentów z krwawieniem z GOPP. Wystąpienie ponownego krwawienia jest najbardziej istotnym spośród wielu znanych czynników ryzyka zgonu, a zatem zapobieganie nawrotom może mieć największy wpływ na poprawę rokowania u poszczególnych pacjentów. Diagnostyka i terapia endoskopowa Endoskopia u chorych z krwawieniem z GOPP jest skutecznym narzędziem w diagnostyce i leczeniu większości przyczyn krwawienia zmniejszając konieczność przetoczeń krwi, długość pobytu na oddziale intensywnej terapii oraz długość hospitalizacji (13). Większy wpływ na liczbę transfuzji i długość hospitalizacji związany jest z wczesną endoskopią, tj. wykonywaną w ciągu 24 godzin od przyjęcia do szpitala (14). Badanie endoskopowe wykonywane w warunkach izby przyjęć pozwala na zidentyfikowanie do 46% pacjentów stabilnych hemodynamicznie z nieznacznymi endoskopowymi oznakami przebytego krwawienia, któ-

alisation of changes in the upper gastrointestinal tract (8, 9, 11). The role of endoscopy is pivotal and the earlier it is carried out the more information is gained. The therapeutic options effected by endoscopy are undisputed and suffice to mention that by this therapy has not only reduced the risk of re-bleeding been also the ensuing mortality. In fact this is the only therapeutic modality, which has proven to reduce mortality in patients with upper G-I haemorrhage. Among the many known risk factors for an unfavourable outcome that of prevention of rebleeding emerges as one of those with the greatest impact and potential to improve the outcome for each individual patient. This review aims at presenting the background for the cornerstones in the clinical assessment and management of these patients and to present the evidence for one specific therapeutic concept i.e. to control intragastic pH in order to prevent re-bleeding. This is an area where considerable amount of data have been captured over recent years and also a management concept, which has potential to even further improve the ultimate outcome. Endoscopic diagnosis and treatment Endoscopy in patients with UGIB is an effective tool in the diagnosis and treatment of most causes of bleeding. It reduces the need for blood transfusions, the duration of hospitalisation at the intensive care unit and the duration of hospital stay (13). The higher effect on the number of transfusions and the


Postępowanie u chorych z krwawieniem z górnego odcinka przewodu pokarmowego

rzy mogą być z powodzeniem leczeni w warunkach ambulatoryjnych (15, 16). Leczenie endoskopowe jest wskazane u chorych, u których podczas tego badania stwierdza się aktywne krwawienie w postaci wypływającej strumieniem krwi z widocznego naczynia lub sączenia krwi z powierzchni owrzodzenia oraz w przypadku widocznego sterczącego naczynia bez wypływającej krwi, często pod postacią zabarwionej wyniosłości w dnie owrzodzenia (8-11). W przypadku stwierdzenia skrzepu krwi pokrywającego owrzodzenie należy podjąć próbę usunięcia go i leczenia w zależności od zmiany obecnej pod skrzepem (8-11,17). We wspomnianych sytuacjach leczenie endoskopowe pozwala zredukować częstość nawrotów krwawienia, konieczności interwencji chirurgicznej oraz śmiertelność (18). Wśród endoskopowych metod tamowania krwawienia wyróżnia się metody iniekcyjne, termiczne i mechaniczne. W metodach iniekcyjnych główny efekt hemostatyczny wynika z tamponady na skutek zwiększonego ciśnienia śródtkankowego po wstrzyknięciu różnych roztworów w okolicę krwawiącego naczynia. Dodatkowe substancje, jak adrenalina, obkurczająca naczynia i przyspieszająca agregację i aktywację płytek, substancje sklerotyzujące (polidokanol, alkohol) wywołujące odczyn zapalny i zakrzep w świetle naczynia, czy substancje uszczelniające miejsce krwawienia, jak trombina, fibryna i klej tkankowy, dodatkowo wzmacniają efekt tamponady. W metodach termicznych kontaktowych (sonda cieplna, sondy koagulacyjne mono- i bipolarne) lub bezkontaktowych (koagulacja w plazmie argonowej, laser Nd-Yagowy) efekt hemostatyczny wynika z koagulacji zamykającej krwawiące naczynie i powodującej powierzchowną destrukcję patologicznej tkanki. Wśród metod mechanicznego tamowania krwawień stosowane są endoskopowo zakładane klipsy oraz gumowe opaski lub pętle endoskopowe. Wywołują one efekt mechanicznej tamponady i ucisku zamykającego krwawiące naczynie. Najczęściej stosowanym sposobem endoskopowego tamowania krwawienia jest ostrzykiwanie krwawiącego miejsca roztworem adrenaliny w soli fizjologicznej w rozcieńczeniu 1:10 000. Wstrzyknięcia wykonuje się w czterech kwadrantach wokół krwawiącego miejsca oraz do krwawiącego naczynia podając w sumie 4-16 ml roztworu. Takie postępowanie pozwala na uzyskanie pierwotnej hemosta-

93

duration of hospital stay is associated with early endoscopy, i.e. endoscopy performed within 24 hours of admission (14). Endoscopy performed at the admission room allows to identify up to 46% of haemodynamically stable patients with minor endoscopic signs of past bleeding, who can well be managed in the outpatient setting (15, 16). Endoscopic treatment is indicated in patients with endoscopically revealed active bleeding in the form of blood spurting out of a visible vessel or oozing from the surface of the ulcer and in the case of a non-bleeding visible vessel, often in the form of a pigmented protuberance in the ulcer bed (8-11). If a blood clot covering the ulcer is revealed, an attempt to remove it and initiate appropriate treatment depending on the lesion discovered underneath the blood clot should be made (8-11, 17). In these situations, endoscopic treatment allows to reduce the incidence of recurrent bleeding, the need for surgical intervention and mortality (18). Endoscopic methods of bleeding control include injection methods, thermal methods and mechanical methods. In the injection methods, the haemostatic effect mainly results from a tamponade due to increased pressure inside the tissues following injection of various solutions around the bleeding vessel. Such additional substances as adrenaline, which causes vasoconstriction and accelerates platelet aggregation and activation, sclerosing agents (polidocanol, alcohol), which trigger inflammation and the formation of thrombus in the lumen of the vessel, or substances which seal the bleeding site, such as thrombin, fibrin or tissue glue, additionally enhance the tamponade effect. Thermal contact methods (heater probe, mono- and bipolar coagulation probes) or noncontact methods (argon plasma coagulation, Nd-YAG laser) haemostasis results from coagulation, which closes the bleeding vessel and causes superficial destruction of the pathological tissue. Mechanical methods of bleeding control include endoscopically applied clips and rubber bands or endoscopic loops. They elicit the effect of a mechanical tamponade and pressure, which close the bleeding vessel. The most commonly utilised endoscopic method of bleeding control is the injection of 1:10 000 solution of adrenaline in saline around the site of bleeding. The injection is made in four quadrants around the site of bleeding and into


94

G. Wallner i wsp.

zy u 95% chorych, przy czym u 15-20% pacjentów należy spodziewać się nawrotu krwawienia (19). Dodatek substancji sklerotyzujących przyczynia się do zwiększenia częstości powikłań w postaci zapalnego uszkodzenia ściany przewodu pokarmowego bez wyraźnego wpływu na skuteczność hemostazy (20-23). W metaanalizach porównujących skuteczność poszczególnych metod iniekcyjnych nie wykazano wyższości jednej metody nad drugą (24, 25). Podobnie, w metaanlizach porównujących skuteczność poszczególnych metod termicznych endoskopowego tamowania krwawienia z GOPP nie obserwowano przewagi jednej metody nad drugą (24, 25). Także porównanie efektywności metod iniekcyjnych z metodami termicznymi sugeruje, że są to metody ekwiwalentne (26). Leczenie skojarzone łączące metody iniekcyjne z termicznymi okazało się bardziej skuteczne w zapobieganiu nawrotom krwawień i w zmiejszeniu częstości zgonów w porównaniu do metod iniekcyjnych i termicznych stosowanych osobno czy farmakoterapii (27, 28). Obiecującą formą endoskopowego leczenia krwawienia w przypadku widocznego sterczącego naczynia, lub naczynia z wypływem strumienia krwi, może być zakładanie klipsów hemostatycznych (29, 30, 31). Zmienna skuteczność tej metody wynika przede wszystkim z trudności technicznych związanych z prawidłowym założeniem klipsów na naczynie (29-32). W świetle dostępnych danych wydaje się, że wybór metody endoskopowego leczenia krwawienia z GOPP powinien wynikać głównie z dostępności poszczególnych metod i doświadczenia ośrodka oraz biegłości i indywidualnego doświadczenia endoskopisty w stosowaniu różnych endoskopowych metod leczenia (8-11). Farmakoterapia Zgromadzone przez lata dane wskazują, że kwas solny odgrywa kluczową rolę w szeregu procesów prowadzących do uszkodzenia błony śluzowej, jak również przyczynia się do podtrzymywania i nasilania już istniejących uszkodzeń. Badania kliniczne wykazały jednoznacznie, że skuteczna kontrola wydzielania kwasu za pomocą inhibitorów pompy protonowej nie tylko efektywnie zapobiega uszkodzeniu błony śluzowej indukowanemu przez selektywne i nieselektywne inhibitory cyklooksygenazy, lecz również powoduje gojenie się już powstałych owrzodzeń wywołanych przez leki z tej grupy (33, 34, 35). Uzasadnione jest zatem założenie,

the bleeding vessel, which involves the administration of a total of 4-16 ml of the solution. This allows achieving primary haemostasis in 95% of the patients with the expected rebleeding rate of 15-20% of the patients (19). The addition of sclerosing substances contributes to the increased incidence of complications in the form of inflammatory injury to the gastrointestinal wall without a clear effect on the effectiveness of haemostasis (20-23). Meta-analyses comparing the efficacy of individual injection methods failed to demonstrate the superiority of any one method over the other (24, 25). Similarly, meta-analyses which compared the efficacy of the individual thermal methods of upper gastrointestinal bleeding control showed no superiority of one method over another (24, 25). Also the comparison of the efficacy of injection methods verus thermal methods suggests their equivalence (26). Management combining injection with thermal methods has proved to be more effective in preventing rebleeding and reducing the mortality compared to injection methods and thermal methods alone or drug therapy (27, 28). Placement of haemostatic clips may be a promising form of endoscopic treatment of bleeding in the case of a visible or spurting vessel (29, 30, 31). The variable efficacy of this method is mainly due to the technical difficulties associated with the correct placement of the clips on the vessel (2932). In light of the available data it seems that the selection of the method of endoscopic control of upper gastrointestinal bleeding should first of all be based on the availability of the individual methods and expertise of the centre as well as the skill and experience of the endoscopist in using the various endoscopic management modalities (8-11). Pharmacotherapy Over the years data have accumulated to show that acid plays a key role in a variety of processes leading to mucosal damage or in the continuation and aggravation of already existing mucosal defects. Clinical trials have consistently shown that effective acid secretory control by proton pump inhibition is very effective not only in preventing mucosal damage induced by selective and unselective COX inhibitors but also in healing established ulcers caused by this family of drugs (33, 34, 35). It is a reasonable assumption, which now has been supported by clinical trial data that there exi-


Postępowanie u chorych z krwawieniem z górnego odcinka przewodu pokarmowego

poparte zresztą przez dane pochodzące z badań klinicznych, że istnieje zależność pomiędzy dawką leku, stopniem kontroli wydzielania kwasu a wspomnianym efektem ochronnoleczniczym. Antagoniści receptora H2 (ARH2) są pod tym względem mniej skuteczni niż np. omeprazol czy esomeprazol (36, 37). Co więcej, badania doświadczalne wykazały, że istnieje ścisły związek pomiędzy pH soku żołądkowego a ostrym uszkodzeniem błony śluzowej żołądka i dwunastnicy wywołanym przez związki należące do niesteroidowych leków przeciwzapalnych. W kwestii leczenia farmakologicznego krwawienia z wrzodów trawiennych i kontroli pH w świetle żołądka nasuwają się dwa pytania. Po pierwsze, czy stałe podwyższenie pH może zahamować aktywne krwawienie, a po drugie, czy może ono zapobiegać nawrotom krwawienia poprzez stabilizację skrzepu. W warunkach in vitro, przy pH 6,4, krzepnięcie osocza i agregacja płytek krwi są upośledzone w 50%. Przy pH mniejszym niż 6,4 płytki ulegają dezagregacji, przy pH 5,4 krzepnięcie osocza i agregacja płytek praktycznie nie zachodzi, a przy pH 4 skrzepy z włóknika ulegają rozpuszczeniu. W kwaśnym środowisku krzepnięcie hamować może dodatkowo pepsyna, która wykazuje maksymalną aktywność proteolityczną przy pH 2, natomiast niemal zerową – przy pH powyżej 5 (38, 39). ARH2 nie są w stanie utrzymać pH w świetle żołądka na poziomie 6 przez dłużej niż maksymalnie 24 godziny, nawet wtedy gdy duże dawki tych leków podawane są we wlewie. Jest to spowodowane szybkim rozwojem tolerancji (tachyfilaksja). Interesujący, a zarazem zrozumiały jest fakt, że w badaniach klinicznych nie udało się wykazać w sposób powtarzalny korzyści w postaci zapobiegania nawrotom krwawienia u pacjentów z krwawieniem z owrzodzenia trawiennego. W metaanalizie obejmującej 1062 pacjentów w 24 badaniach z randomizacją stosowanie dożylnych ARH2 związane było ze zmniejszeniem ryzyka nawrotu krwawienia o 7,2%, konieczności leczenia chirurgicznego o 6,7% oraz zgonu o 3,2% (34). Zatem stosowanie ARH2 nie jest zalecane w leczeniu chorych z krwawieniem z GOPP (8-11). Wykazano, że inhibitory pompy protonowej (IPP) podawane w odpowiednio wysokich dawkach mogą utrzymywać pH w świetle żołądka powyżej 6 przez 72 godziny. Konieczne jest podawanie tych leków dożylnie we wstrzyknię-

95

sts a dose response relationship between these protective-healing effects and the level by which acid secretion is controlled. H2 receptor antagonists (H2RA) are, in these respects, less effective that e.g. omeprazole and esomeprazole (36, 37). Furthermore experimental studies have demonstrated that there is a close responsive relationship between the pH of gastric juice and the acute damage inflicted by NSAID compounds on the gastroduodenal mucosal. When it comes to peptic ulcer bleeding two issues are relevant regarding pharmacologic control and deviation of gastric pH. Firstly the question comes up whether constant elevation of pH can arrest ongoing bleeding and secondly whether this can prevent further–recurrent haemorrhage though stabilisation of the clot. In vitro at pH 6.4, plasma coagulation and platelet aggregation are compromised by 50%, at pH less than 6.4 platelets disaggregate; at pH 5.4 plasma coagulation and platelet aggregation are virtually abolished; at pH 4 fibrin clots are dissolved. Pepsin can further inhibit coagulation in an acid environment, since it has maximal proteolytic at pH 2 but negligible activity at a pH above 5 (38, 39). H2RA:s can not maintain intragastric pH around 6 for more than at the most 24 hours not even when large doses are given as infusion. This is due to rapid development of tolerance (tachyphylaxis). It is therefore interesting, and at the same time predictable, that clinical trials have been unable to show a consistent beneficial effect to prevent re-bleeding in patients with peptic ulcer haemorrhage. In an meta-analysis of 24 randomised studies with 1062 patients, the use of intravenous H2-receptor antagonists was associated with a reduction of rebleeding risk by 7.2%, the need for surgery by 6.7% and the risk of death by 3.2% (39). The use of H2-receptor antagonists is therefore not recommended in the management of UGIB (8-11). PPI:s have been shown to maintain intragastric pH over 6 for 72 hours when given in adequate doses. A bolus injection is required, in the magnitude of 80 mg, followed by infusion of 8 mg per hour. High doses of PPIs, which irreversibly bind to ATPase secreting hydrogen ions in the parietal cells of the stomach, are capable of maintaining pH within the lumen of the upper GI tract on a level, which favours the normal haemostatic processes (38). The efficacy of the first drug in this class has


96

G. Wallner i wsp.

ciu w dawce 80 mg, a następnie we wlewie w dawce 8 mg na godzinę. Stosowanie dużych dawek IPP, nieodwracalnie wiążących się z ATPazą, wydzielającą jon wodorowy w komórkach okładzinowych żołądka, jest w stanie utrzymać pH w świetle GOPP na poziomie sprzyjającym prawidłowym mechanizmom hemostatycznym (33). Skuteczność stosowania pierwszego leku tej grupy wykazano w badaniach z radomizacją (35), dużych prospektywnych badaniach wieloośrodkowych (36, 37) oraz metaanalizach (38). Inhibitory pompy protonowej wykazują wyższość nad ARH2 skacając czas uzyskania hemostazy u chorych leczonych z powodu krwawienia z GOPP z 6,75 do 1,86 dnia (p<0,005) (33). W badaniu Lau’a i wsp. stosowanie omeprazolu w bolusie 80 mg, a następnie we wlewie 8 mg/h zmniejszyło ryzyko nawrotu krwawienia po leczeniu endoskopowym o 70%, w sposób istotny zmniejszyło odsetek ponownych endoskopii, konieczności przetoczeń krwi oraz skróciło czas hospitalizacji z wyraźnym trendem dotyczącym zmniejszenia śmiertelności (41). Także w dużej metaanalizie obejmującej 1244 chorych z 15 krajów w 155 ośrodkach Barkun i wsp. wykazali wyższą skuteczność pantoprazolu w porównaniu z ranitydyną w leczeniu krwawień z GOPP (42). Z kolei Martin i wsp. w metaanalizie 29 badań porównujących stosowanie IPP z ARH2 u ponad 4000 pacjentów obserwowali zmniejszenie ryzyka nawrotów krwawienia o 56%, zmniejszenie ryzyka leczenia operacyjnego o 31%, zmniejszenie konieczności ponownych endoskopii o 41% oraz transfuzji o 33% (43). Ponadto Bardou i wsp. wykazali, że dożylne stosowanie dużych dawek IPP u chorych z grupy wysokiego ryzyka, oprócz zmniejszenia częstości nawrotów krwawienia o 20%, miało wpływ w sposób isotny statystycznie także na zmniejszenie ryzyka zgonu o 2,4% (48). Najbardziej kompleksowe prace przeglądowe w tej dziedzinie prowadzą zatem do wniosku, że podawanie IPP w sposób opisany wyżej może zmniejszać ryzyko nawrotu krwawienia po skutecznej terapii endoskopowej oraz potrzebę ponownej interwencji. Istnieją jednak pewne zastrzeżenia, związane z potencjalnie niejednakową skutecznością leczenia w różnych grupach etnicznych. Wszystkie metaanalizy wykazały bowiem silniejsze działanie IPP w grupach złożonych z osób pochodzenia azjatyckiego niż u osób rasy kaukaskiej. Zagadnienie to poddawane jest obecnie analizie w za-

been demonstrated in randomised studies (40), large prospective multicentre studies (41, 42) and meta-analyses (38). PPIs are superior to H2-receptor antagonists, reducing the time to haemostasis in patients managed for UGIB from 6.75 to 1.86 days (p<0.005) (38). In a study conducted by Lau et al., omeprazole at a dose of 80 mg in a bolus followed by an infusion at the rate of 8 mg/h reduced the risk of rebleeding following endoscopic treatment by 70%, significantly reduced the rate of repeat endoscopies and the need for blood transfusions as well as reducing the duration of hospital stay with a clear trend to reduce mortality (41). In a large meta-analysis including 1244 patients from 15 countries in 155 centres, Barkun et al. demonstrated superior efficacy of pantoprazole versus ranitidine in the treatment of UGIB (42). In meta-analysis of 29 studies comparing PPIs with H2-receptor antagonists in over 4000 patients, Martin et al. observed a reduction of rebleeding risk by 56%, of surgery risk by 31%, of the need for re-endoscopies by 41% and of the need for transfusion by 33% (43). Bardou et al. demonstrated that high doses of intravenous PPIs in high-risk patients, in addition to lowering the incidence of rebleeding by 20%, significantly reduced the risk of death by 2.4% (48). Therefore most comprehensive reviews within the field conclude that PPI administration as indicated above can reduce the risk for recurrent bleeding after successful endoscopic therapy and the need for reintervention. There are, however, some caveats in the form of potential ethnic differences in the efficacy of this therapeutic concept. Accordingly all meataanalyses have demonstrated a stronger effect of PPIs in Asian study cohorts than been possible to elucidate in Caucasians. This issue is currently explored in huge clinical trials with esomeprazole i.v., which exerts the most potent inhibitory effect on the secretion of hydrochloric acid and thereby have the greatest potential to be clinically valuable in this setting (44, 45). We have also tried to extract information from the literature if corresponding pharmacologic treatment (i.e. i.v. PPI) may even stop ongoing haemorrhage from bleeding PU and if so a management algorithm can be constructed to guide the clinicians towards the most effective management of these patients from the very first presentation of the patient. First


Postępowanie u chorych z krwawieniem z górnego odcinka przewodu pokarmowego

krojonych na dużą skalę badaniach klinicznych nad esomeprazolem podawanym dożylnie, który najsilniej hamuje wydzielanie kwasu solnego i który może być najbardziej przydatny w opisywanej sytuacji klinicznej (44, 45). Próbowaliśmy również odnaleźć w piśmiennictwie odpowiedź na pytanie, czy leczenie farmakologiczne (np. IPP i.v.) może też zatrzymać aktywne krwawienie z wrzodu trawiennego. Gdyby tak było, można by opracować algorytm umożliwiający klinicystom wybór najskuteczniejszego sposobu postępowania z tymi pacjentami od chwili ich zgłoszenia się do szpitala. Należy pamiętać, że zdecydowana większość krwawień z GOPP spowodowana jest przez schorzenia związane z wydzielaniem kwasu solnego. Fakt ten uzasadnia jak najwcześniejsze rozpoczynanie leczenia preparatami hamującymi wydzielanie kwasu (dotyczy to również uszkodzeń spowodowanych stosowaniem niesteroidowych leków przeciwzapalnych). W trzech badaniach uzyskano pośrednie dowody na to, że natychmiastowe zastosowanie IPP i.v. może być korzystne (38, 46). Podobne przesłanki sugerują, że utrzymanie pH w świetle żołądka na podwyższonym poziomie może zahamować aktywne krwawienie oraz ułatwiać powstawanie skrzepu i stabilizować go. Pozajelitowe podanie dużych dawek IPP prowadzi do zmniejszenia odsetka chorych aktywnie krwawiących w trakcie endoskopii i zmniejszenia konieczności stosowania endoskopowych zabiegów hemostatycznych (41, 43). Zakładając, że dożylnie podawane IPP mają korzystny profil bezpieczeństwa (co wydaje się odpowiadać prawdzie), nie ma powodu, by wstrzymywać się z ich podawaniem od samego początku leczenia (ryc. 1). Bez wątpienia uda się zgromadzić kolejne przekonywujące dowody na skuteczność tej strategii, jednak w Szpitalu Uniwersyteckim Karolinska już obecnie jest ona rutyną. Co więcej, okazało się, że ten sposób leczenia charakteryzuje się korzystniejszym profilem zdrowotno-ekonomicznym w porównaniu z leczeniem tradycyjnym („wait and see”) (25, 47, 48). Wśród innych leków stosowanych w leczeniu krwawień z GOPP zarówno ogólnie, jak i miejscowo, należy wymienić następujące substancje lub grupy leków: leki zobojętniające i osłonowe, sukralfat, somatostatyna, wazopresyna, leki stosowane w eradykacji zakażenia Helicobacter pylori oraz b-blokery, adrenalina, cyklonamina, gastrotrombina czy witamina K.

97

of all we have to realise that the vast majority of upper GI haemorraghes are cause by acid related disorders (see above). This fact forms the rational of initiating the acid inhibitory therapy as early as possible (including NSAID induced lesions). Secondly thera are three studies which offer indirect evidence that immediate iv PPS may be beneficial (38, 46, 47). Similar circumstantial evidence suggests that maintained elevated intragastric pH may arrest ongoing bleeding and fascilitate and stabilise clot formation. Parenteral administration of high doses of PPIs leads to a reduced percentage of patients with active bleeding during endoscopy and the need for endoscopic haemostasis (41, 43). Provided that iv PPIs have a favourable safety profile (which seems to be the case), there are no reasons to withhold this therapy from the very beginning of the management strategy (fig. 1). No doubt robust data will be gained to further substantiate the efficacy of this strategy but at Karolinska University Hospital we have already introduced this as a routine therapy. In fact this has also been found to offer a favourable health economic profile compared to a more conservative “wait and see” strategy (Barkun et al 2004 (25, 48, 49). Another drugs used in the management of UGIB, both systemically and locally, include the following substances or drug classes: neutralising and gastroprotective agents, sucralfate, H2RA, proton pump inhibitors (PPIs), somatostatin, vasopressin, drugs used in the eradication of Helicobacter pylori as well as â-blockers, adrenaline, Cyclonamine (ethamsylate), Gastrotrombina and vitamin K. Prevention of bleeding from stress ulceration A special form of UGIB is a bleeding caused by stress ulceration (SRMD – stress-related mucosal damage). In this pathology, the erosive process affects the mucous membrane of the upper gastrointestinal tract and occurs in abnormal physiological conditions, such as trauma, surgery, organ failure, septicaemia, burns (36). The onset is usually sudden (within several hours) and is associated with mucosal defects ranging from superficial erosions to deep ulcerations, most commonly multifocal and affecting the fundus of the stomach (36). Factors that predispose to the development of stress ulceration include multiple local interactions resulting from changes in the mucosal protective mechanisms, impaired produc-


98

G. Wallner i wsp.

Ryc. 1. Algorytm postępowania u chorych z krwawieniam z GOPP (Prof. Lars Lundell, Uniwersytet Karolinska w Sztokholmie w Szwecji) Fig. 1. Treatment algorithm in UGIB (Prof. Lars Lundell, Karolinska University in Stockholm, Sweden)

Profilaktyka krwawień z owrzodzeń stresowych Szczególną formą krwawienia z GOPP jest krwawienie, którego przyczyną są owrzodzenia stresowe (stress-related mucocal damage – SRMD). W tej patologii proces nadżerkowy dotyczy błony śluzowej GOPP i występuje w anormalnych warunkach fizjologicznych, np. urazu, zabiegów chirurgicznych, niewydolności narządowej, posocznicy, oparzenia (36). Początek zwykle jest nagły (w ciągu paru godzin), z ubytkami błony śluzowej od powierzchownych nadżerek do głębokich owrzodzeń, z reguły wieloogniskowych, najczęściej dotyczących dna żołądka (36). Do wystąpienia owrzodzeń stresowych przyczyniają się wieloczynnikowe interakcje miej-

tion of mucus, bicarbonate and prostaglandins, impaired regenerative abilities of the epithelium, alterations in the motility of the upper GI tract (most commonly decreased motility), changes in the composition of the gastric juice (increased content of hydrochloric acid and pepsin), impaired mucosal microcirculation accompanied by a limitation of gas and nutrient exchange and reduced epithelial and non-epithelial buffering activity (36). The risk factors of bleeding in SRMD include artificial ventilation of more than 48 hours’ duration, coagulopathy (INR > 1.5), thrombocytopaenia (PLT < 50 × 103), hospitalisation at the intensive care unit for more than 7 days, shock, renal and hepatic failure, burns of over 35% of


Postępowanie u chorych z krwawieniem z górnego odcinka przewodu pokarmowego

scowe wynikające ze zmiany mechanizmów protekcyjnych błony śluzowej, upośledzenia produkcji śluzu, wodorowęglanów i prostaglandyn, upośledzenia zdolności naprawczych nabłonka, zmiany czynności motorycznej GOPP (najczęściej zwolnienie), zmiany składu soku żołądkowego (wzrost zawartości kwasu solnego i pepsyny), upośledzenia mikrokrążenia błony śluzowej z ograniczeniem wymiany gazowej i składników pokarmowych oraz zmniejszeniem zdolności buforowania nabłonkowego i pozanabłonkowego (36). Wśród czynników ryzyka wystąpienia krwawienia z uszkodzeń błony śluzowej związanych ze stresem wymienia się wentylację mechaniczną trwającą ponad 48 godzin, koagulopatię (INR >1,5), trombocytopenię (PLT< 50x103), pobyt na oddziale intensywnej terapii powyżej 7 dni, wstrząs, niewydolność nerek i wątroby, oparzenie ponad 35% powierzchni ciała, uraz wielonarządowy, zabiegi transplantacyjne nerek i wątroby, uraz głowy i/lub rdzenia kręgowego, ogólnoustrojową kwasicę metaboliczną, steroidoterapię (>250 mg/dobę hydrokortyzonu). Przy obecności pojedynczego czynnika ryzyko krwawienia jest niewielkie, ale przy współistnieniu każdego dodatkowego wzrasta o kolejne 10% (36). Za bezwględne wskazania do stosowania profilaktyki uszkodzeń błony śluzowej związanych ze stresem uważa się: oparzenia, wstrząs, uraz wielonarządowy, koagulopatie u chorych leczonych na oddziale intensywnej terapii, wywiad wrzodowy i/lub krwawienia z GOPP u krytycznie chorych w ciągu ostatniego roku, mechaniczna wentylacja > 48 h, współistnienie co najmniej dwóch czynników ryzyka. Wśród leków stosowanych w profilaktyce owrzodzeń stresowych powszechnie stosowane są ARH2, a także leki zobojętniające i sukralfat. W ostatnich latach ukazuje się coraz więcej prac wykazujących wysoką skuteczność i wyższość IPP nad pozostałymi lekami podwyższającymi pH w świetle żołądka (36). W codziennej praktyce klinicznej to właśnie te leki obecnie są najczęściej stosowanymi preparatami w profilaktyce uszkodzeń błony śluzowej zwiazanymi ze stresem. Podsumowanie U chorych z objawami krwawienia z GOPP należy dokonać natychmiastowej oceny stanu hemodynamicznego i rozpocząć resuscytację płynową. Należy rozważyć założenie sondy no-

99

the body surface area, multiorgan injury, kidney and liver transplantation, head and/or spinal injury, systemic metabolic acidosis, steroid therapy (hydrocortisone > 250 mg/day). With the presence of one risk factor, the risk of bleeding is small. However, every next risk factor increases the risk by another 10% (36). The following are regarded as the absolute indications for SRMD prophylaxis: burns, shock, multiorgan injury, coagulopathies in ICU patients, a history of peptic ulcer and/or UGIB in ICU patients in the past year, mechanical ventilation > 48 h, presence of at least two risk factors. The drugs used in SRMD prophylaxis commonly include H2-receptor antagonists, antacids and sucralfate. The recent years have seen an increasing number of studies demonstrating a high efficacy and superiority of PPIs over the remaining agents which elevate gastric pH (36). These drugs that are used most commonly in everyday clinical practice for SRMD prevention. Summary In patients with UGIB manifestations an immediate assessment of haemodynamic status should be performed and fluid resuscitation initiated. The placement of a nasogastric tube should be considered, as the nature of secretion has prognostic significance and may determine further management. Based on the clinical data patients should be classified into those at high and at low risk of rebleeding and death. In high risk patient’s immediate parenteral administration of high doses of PPIs may lead to a reduced percentage of patients with active bleeding during endoscopy and the need for endoscopic haemostasis. Endoscopy should be performed within the first 24 hours of patient’s presentation. Early endoscopy allows to rationally dividing patients into those requiring observation and treatment at the intensive care unit or at the general ward, and those who may be discharged soon and managed in the outpatient setting. Endoscopic treatment is indicated in patients with active bleeding on endoscopy and with a non-bleeding visible vessel, which often takes the form of a pigmented protuberance in the ulcer bed. In order to reduce the risk of rebleeding following the successful endoscopic treatment, drug therapy should be continued with high-dose intravenous PPIs for 72 hours.


100

G. Wallner i wsp.

sowo-żołądkowej, gdyż charakter uzyskanej wydzieliny ma znaczenie rokownicze i może warunkować dalsze postępowanie. Na podstawie danych klinicznych należy zidentyfikować chorych o wysokim i niskim ryzyku nawrotu krwawienia i zgonu. W grupie wysokiego ryzyka natychmiastowe podanie dożylne wysokich dawek IPP może zmniejszyć odsetek pacjentów z aktywnym krwawieniem podczas badania endoskopowego oraz wymagających endoskopowego tamowania krwawienia. Badanie endoskopowe powinno być wykonane w ciągu 24 godzin od przybycia chorego do szpitala. Wczesna endoskopia umożliwia racjonalną alokację pacjentów do obserwacji i leczenia na oddziale intensywnego nadzoru lub na oddziale ogólnym, czy też szybkiego wypisania chorego ze szpitala i leczenia ambulatoryjnego. Leczenie endoskopowe jest wskazane u chorych, u których podczas jego badania stwierdza się aktywne krwawienie oraz w przypadku widocznego sterczącego naczynia bez wypływającej krwi, często pod postacią zabarwionej wyniosłości w dnie owrzodzenia. Dla zmniejszenia ryzyka nawrotu krwawienia po skutecznym leczeniu endoskopowym farmakoterapię należy kontynuować z zastosowaniem dożylnych IPP w dużych dawkach przez 72 godziny. U chorych z krwawieniem z GOPP należy przeprowadzić badanie na obecność zakażenia Helicobacter pylori i w przypadku wyniku pozy-

Patients with UGIB should also be examined for the presence of Helicobacter pylori infection and eradication therapy started if the result is positive. In the case of rebleeding a repeat endoscopic treatment should be attempted. Surgery should be considered in the case of active bleeding that could not be controlled endoscopically, following haemostasis during the first or alternatively re-endoscopy, particularly if the ulceration is localised on the posterior wall of the duodenum or high on the minor curvature in patients at high risk of rebleeding and in the case of rebleeding following two courses of endoscopic treatment.

tywnego przeprowadzić terapię eradykacyjną. W przypadku nawrotu krwawienia należy podjąć ponowną próbę leczenia endoskopowego. Leczenie operacyjne należy rozważyć w przypadku aktywnego krwawienia, którego nie udało się zatrzymać endoskopowo, po zatamowaniu krwawienia podczas pierwszego albo ponownego badania endoskopowego, szczególnie gdy owrzodzenie zlokalizowane jest na tylnej ścianie dwunastnicy lub wysoko na krzywiźnie mniejszej żołądka w grupie chorych o wysokim ryzyku nawrotu krwawienia oraz w przypadku nawrotu krwawienia po dwukrotnym leczeniu endoskopowym.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Wilcox CM, Clark WS. Causes and outcome of upper and lower gastrointestinal bleeding: the Grady Hospital experience. South Med J 1999; 92: 44-50. 2. Yavorski RT, Wong RK, Maydonovitch C et al.: Analysis of 3,294 cases of upper gastrointestinal bleeding in military medical facilities. Am J Gastroenterol 1995; 90: 568-73. 3. Vreeburg EM, Snel P, de Bruijne JW et al.: Acute upper gastrointestinal bleeding in the Amsterdam area: incidence, diagnosis, and clinical outcome. Am J Gastroenterol 1997; 92: 236-43. 4. Laine L, Peterson WL: Bleeding peptic ulcer. N Engl J Med 1994; 331: 717-27. 5. Forrest JAH, Finlayson NDC, Shearman DJC: Endoscopy in gastrointestinal bleeding. Lancet 1974; 2: 394-97. 6. Rockall TA, Logan RF, Devlin HB et al.: Risk assessment after acute upper gastrointestinal haemorrhage. Gut 1996; 38: 316-21.

7. Rockall TA, Logan RF, Devlin HB et al.: Selection of patients for early discharge or outpatient care after acute upper gastrointestinal haemorrhage. National Audit of Acute Upper Gastrointestinal Haemorrhage. Lancet 1996; 347: 1138-40. 8. British Society of Gastroenterology Endoscopy Committee. Non-variceal upper gastrointestinal haemorrhage: guidelines. Gut 2002; 51(Suppl IV): iv1–iv6. 9. Barkun A, Bardou M, Marshall JK: Consensus Recommendations for Managing Patients with Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding. Ann Intern Med 2003; 139: 843-57. 10. American Society for Gastrointestinal Endoscopy. An Annotated Algorithmic Approach To Upper Gastrointestinal Bleeding. Gatrointest Endosc 2001; 53: 853-58. 11. American Society For Gastrointestinal Endoscopy. ASGE guideline: the role of endoscopy in acute


Postępowanie u chorych z krwawieniem z górnego odcinka przewodu pokarmowego

non-variceal upper-GI hemorrhage. Gastrointest Endosc 2004; 60: 497-504. 12. Grenvick A, Ayres SM, Holbrook PR et al.: Textbook of critical care. Wyd. 4. Philadelphia, WB Saunders Company, 40-45. 13. Chak A, Cooper GS, Lloyd LE et al.: Effectiveness of endoscopy in patients admitted to the intensive care unit with upper GI hemorrhage. Gastrointest Endosc 2001; 53: 6-13. 14. Lin HJ, Wang K, Perng CL et al.: Early or delayed endoscopy for patients with peptic ulcer bleeding. A prospective randomized study. J Clin Gastroenterol 1996; 22: 267-71. 15. Lee JG, Turnipseed S, Romano PS et al.: Endoscopy-based triage significantly reduces hospitalization rates and costs of treating upper GI bleeding: a randomized controlled trial. Gastrointest Endosc 1999; 50: 755-61. 16. Longstreth GF, Feitelberg SP: Successful outpatient management of acute upper gastrointestinal hemorrhage: use of practice guidelines in a large patient series. Gastrointest Endosc 1998; 47: 219-22. 17. Bleau BL, Gostout CJ, Sherman KE et al.: Recurrent bleeding from peptic ulcer associated with adherent clot: a randomized study comparing endoscopic treatment with medical therapy. Gastrointest Endosc 2002; 56: 1-6. 18. Cook DJ, Gayatt GH, Salena BJ et al.: Endoscopic therapy for acute non-variceal haemorrhage: a metaanalysis. Gastroenterology 1992; 102: 139-48. 19. Chung SCS, Leung JWC, Steele RJC: Endoscopic injection of adrenaline for actively bleeding ulcers; a randomised trial. BMJ 1988; 296: 163133. 20. Chung SCS, Leung JWC, Leough HT et al.: Adding a sclerosant to endoscopic epinphrine injection in actively bleeding ulcers: randomized trial. Gastrointest Endosc 1993; 39: 611-15. 21. Choudari CP, Palmer KR: Endoscopic injection therapy for bleeding peptic ulcer: a comparison of adrenaline alone with adrenaline plus ethanolamine oleate. Gut 1994; 35: 608-10. 22. Levy J, Khakoo S, Barton R et al.: Fatal injection sclerotherapy of a bleeding peptic ulcer. Lancet 1991; 337: 504. 23. Lazo MD, Andrade R, Medina MC et al.: Effect of injection sclerosis with alcohol on the rebleeding rate of gastroduodenal ulcers with unbleeding visible vessels; a prospective controlled trial. Am J Gastroneterol 1992; 87: 843-46. 24. Bardou M, Youssef M, Toubouti Y et al.: Newer endoscopic therapies decrease both re-bleeding and mortality in high risk patients with acute peptic ulcer bleeding: a series of meta-analyses [Abstract]. Gastroenterology 2003; 123: A239. 25. Bardou M, Toubouti Y, Benhaberou-Brun D et al.: High dose proton pump inhibition decrease both re-bleeding and mortality in high-risk patients with acute peptic ulcer bleeding. A series of meta-analyses [Abstract]. Gastroenterology 2003; 123: A625. 26. Lin HJ, Tseng GY, Perng CL et al.: Comparison of adrenaline injection and bipolar electrocoagula-

101

tion for the arrest of peptic ulcer bleeding. Gut 1999; 44: 715-19. 27. Chung SS, Lau JY, Sung JJ et al.: Randomised comparison between adrenaline injection alone and adrenaline injection plus heat probe treatment for actively bleeding ulcers. BMJ 1997; 314: 1307-11. 28. Tekant Y, Goh P, Alexander DJ et al.: Combination therapy using adrenaline and heater probe to reduce rebleeding in patients with peptic ulcer haemorrhage: a prospective randomized trial. Br J Surg 1995; 82: 223-26. 29. Chung IK, Ham JS, Kim HS et al.: Comparison of the hemostatic efficacy of the endoscopic hemoclip method with hypertonic saline- epinephrine injection and a combination of the two for the management of bleeding peptic ulcers. Gastrointest Endosc 1999; 49: 13-18. 30. Cipolletta L, Bianco MA, Marmo R et al.: Endoclips versus heater probe in preventing early recurrent bleeding from peptic ulcer: a prospective and randomized trial. Gastrointest Endosc 2001; 53: 14751. 31. Gevers AM, De Goede E, Simoens M et al.: A randomized trial comparing injection therapy with hemoclip and with injection combined with hemoclip for bleeding ulcers. Gastrointest Endosc 2002; 55: 466-69. 32. Buffoli F, Graffeo M, Nicosia F et al.: Peptic ulcer bleeding: comparison of two hemostatic procedures. Am J Gastroenterol 2001; 96: 89-94. 33. Lanas A, Ferrandez A: NSAID- induced gastrointestinal damage: Current Clinical management and recommendations for prevention. Cin J Dig Dis 2006; 7: 127-33. 34. Peura DA: Prevention of nonsteroidal anti-inflammatory drug-associated gastrointestinal symptoms and ulcer complications. Am J Med 2004; 117 (Suppl 5A): 63S-71S. 35. Hawkey C, Talley NJ, Yeomans ND et al.: Improvement with esomeprazole in patients with upper gastrointestinal symptoms taking non-steroidal anti-inflammatory drugs, including selective COX2 inhibitors. Am J Gastroenterol 2005; 100: 102836. 36. Brett R: Science review: The use of proton pump inhibitors for gastric acid suppression in critical illness. Critical Care 2005; 9: 45-50. 37. Garnett WR: History of acid suppression: focus on the hospital setting. Pharmacotherapy 2003 ; 23(10 Pt 2): 56S-60S. 38. Wallner G, Ciechański A, Wesołowski M et al.: Treatment of acute upper gastrointestinal bleeding with intravenous omeprazole or ranitidine. Eur J Clin Res 1996; 8: 235-43. 39. Levine JE, Leontiadis GI, Sharma VK et al.: Metaanalysis: the efficacy of intravenous H2-receptor antagonists in bleeding peptic ulcer. Aliment Pharmacol Ther 2002; 16: 1137-42. 40. Daneshmed TK, Hawkey CJ, Langman MJ et al.: Omeprazole versus placebo for acute upper gastrointestinal bleeding randomized controlled double trial. Br Med J 1992; 304: 143-14.


102

G. Wallner i wsp.

41. Lau JY, Sung JJ, Lee KK et al.: Effect of intravenous omeprazole on recurrent bleeding after endoscopic treatment of bleeding peptic ulcers. N Engl J Med 2000; 343: 310-16. 42. Barkun A, Kennedy W, Herba K et al.: Prevention of peptic ulcer rebleeding using continuous infusion of pantoprazole vs ranitidine: a multicenter, multinational, randomized, double-blind, parallelgroup comparison. Gastroenterology 2004; 126: A-78. 43. Martin RA et al.: Proton pump inhibitors versus H2-antagonists or placebo for gastrointestinal bleeding with or without endoscopic hemostasis. Gastroenterology 2003; 24 (Suppl 4); A625. 44. Rohss K et al.: Esomeprazole 40 mg administered intravenously provides better control of basal and stimulated gastric acid secretion than omepraPracÄ&#x2122; nadesĹ&#x201A;ano: 18.10.2006 r. Adres autora: 20-081 Lublin, ul. St. Staszica 16

zole 40 mg administered iv. Am J Gastroenterol 2004; 99: S12. 45. Rohss K et al.: Esomeprazole 40 mg IV raises intragastric pH to >4 more rapidly than pantoprazole 40 mg IV. Am J Gastroenterol 2004; 99: S2. 46. Hasselgren G, Keelan M, Kirdeikis P et al.: Optimization of acid suppression for patients with peptic ulcer bleeding: an intragastric pH-metry study with omeprazole. Eur J of Gastroenterol Hepatol 1998; 10: 601-06. 47. Barkun A, Fallone CA, Chiba N et al.: Nonvariceal Upper GI Bleeding Consensus Conference Group. Can J Gastroenterol 2004; 18: 605-09. 48. Bardou M, Barkun AN, Benhaberou-Brun D et al.: Metaanalysis; proton- pump inhibition in highrisk patients with acute peptic ulcer bleeding. Aliment Pharmacol Ther 2005; 21: 677-86.


Nr1  

ORGAN TOWARZYSTWA CHIRURGÓW POLSKICH ROK ZA£O¯ENIA 1893 STYCZEÑ 2007 ••••• TOM 79 ••••• NR 1 WYDAWCA FUNDACJA POLSKI PRZEGL¥D CHIRURGICZNY

Advertisement
Read more
Read more
Similar to
Popular now
Just for you