Zespół zaniku-rozrostu wątroby u chorego po operacyjnym leczeniu kamicy żółciowej
stymulują także inne czynniki wzrostu oraz cytokiny. Należą do nich m.in. naskórkowy czynnik wzrostu, transformujący czynnik wzrostuD, interleukina-E, czynnik nektrotyczny guza. Ważnym przyczynkiem do interpretacji zespołu zaniku-rozrostu jest obserwacja, że długotrwałe pobudzanie procesu proliferacyjnego przez niektóre hepatotropowe czynniki wzrostu może prowadzić do przerostu pewnych obszarów wątroby, jak w opisywanym zespole zaniku-przerostu, a nawet do rozwoju nowotworu, jak w marskości. Dystrybucja przyrostu masy miąższu jest kontrolowana przez złożone wzajemnie oddziaływujące mechanizmy, wśród których odpływ (zastój) żółci, przepływ wrotny i wątrobowy należą do głównych. Zaburzenia przepływu w układzie wrotnym, jak i żylnym wątroby lub odpływu żółci, tj. wyłączenie czynnościowe odnośnych obszarów wątroby, może prowadzić do ich zaniku. Zanikowi segmentu (segmentów) lub płata wątroby, zgodnie z logiką procesu proliferacyjnego, towarzyszy różnego stopnia przerost przeciwległego płata lub segmentów. Zespół zaniku-rozrostu częściej towarzyszy zaburzeniom hemodynamicznym. Jednakże przewlekła izolowana cholestaza powodowana, jak w opisywanym przypadku, jatrogennym uszkodzeniem dróg żółciowych, również może prowadzić do kompensacyjnego rozrostu innych obszarów wątroby. Ogniskowe zmiany rozrostowe wymagają kompetentnej diagnostyki, bowiem proces proliferacyjny może prowadzić do mutacji nowotworowych od zmian łagodnych typu ogniskowego przerostu guzkowego do raka wątrobowo-komórkowego. Odnosząc się do publikowanego przypadku warto podkreślić, że obserwowana u chorego żółtaczka była nie tyle wynikiem zaniku miąższu wątroby, ile niedrożności dróg żółciowych. Jeśli wystąpiła dopiero po roku od operacji wycięcia pęcherzyka żółciowego i późniejszej cho-
1141
ledochoduodenostomii, to dowodzi to przewlekłości procesu zapalnego z następowym bliznowaceniem. Na marginesie warto wspomnieć, że choledochoduodenostomia coraz częściej jest kwestionowana jako skuteczna operacja odbarczenia głównej drogi żółciowej, a w związku z tym i coraz rzadziej wykonywana. Powikłania w postaci wstępującego zapalenia dróg żółciowych nader często są jej udziałem. Doświadczyli tego również Autorzy publikowanego przypadku. Wykonane przez Autorów zespolenie zółciowo-czcze typu Rouxa-Y na wydzielonej długiej (ok. 70 cm) pętli jelita zapobiega wstępującej infekcji i staje się operacją zalecaną. Zablokowanie odpływu żółci tylko z jednego płatowego lub jednego czy kilku segmentarnych przewodów żółciowych z reguły nie powoduje żółtaczki. Taka sytuacja miała również miejsce w prezentowanym przypadku. Dopiero pełna cholestaza, tj. zastój w całym drzewie żółciowym spowodowany bądź to przeszkodą w głównej drodze żółciowej, bądź w obydwu jej płatowych rozgałęzieniach, objawia się narastającą żółtaczką. Fenomen ten ma istotne znaczenie w diagnostyce i interpretacji zmian ogniskowych w wątrobie. W tym sensie należy zgodzić się z opinią Autorów, że zespół zaniku-rozrostu jest trudny do rozpoznania. Należy do tej grupy rzadkiej patologii, którą się rozpoznaje, jeśli się o niej pamięta. Dlatego z uznaniem należy odnotować przedstawienie na łamach Polskiego Przeglądu Chirurgicznego rzadkiego zespołu zaniku-rozrostu wątroby, ale powstałego na tle częstego, niestety, chirurgicznego uszkodzenia dróg żółciowych. Dało to okazję do przypomnienia o fascynujących „samonaprawczych”, nie do końca poznanych mechanizmach regeneracyjnych wątroby, ale i ostrzeżenia przed poważnymi skutkami kalectwa dróg żółciowych. Prof. dr hab. med. Jerzy Szczerbań Klinika Chirurgii Ogólnej i Chorób Wątroby AM w Warszawie