Issuu on Google+

ORGAN TOWARZYSTWA CHIRURGÓW POLSKICH

POLSKI PRZEGL¥D CHIRURGICZNY ROK ZA£O¯ENIA 1893 LISTOPAD 2004 • TOM 76 • NR 11

WYDAWCA FUNDACJA POLSKI PRZEGL¥D CHIRURGICZNY


Cz³onkowie Honorowi / Honorary Members Prof. Prof. Prof. Prof.

dr dr dr dr

Otmar Gedliczka Jan Grochowski Micha³ Krauss Andrzej Ku³akowski

Prof. Prof. Prof. Prof.

dr dr dr dr

Bogdan £azarkiewicz Henryk Rykowski Wac³aw Sitkowski Jan S³owikowski

Cz³onkowie / Members Prof. Prof. Prof. Prof. Prof. Prof. Prof. Prof. Prof. Prof. Prof. Prof. Prof. Prof. Prof. Prof. Prof. Prof.

dr Jose L. Balibrea (Madrid) Prof. dr Pawe³ Misiuna (Lublin) dr Krzysztof Bielecki (Warszawa) Prof. Mychaj³o Paw³owski (Lviv) dr Micha³ Drews (Poznañ) Prof. dr Tadeusz Popiela (Kraków) dr Maciej Dryjski (Buffalo) Prof. dr Zbigniew Puchalski (Bia³ystok) dr Stanley Dudrick (Waterbury) Prof. dr Frantisek Rehak (Praha) dr John W.L. Fielding (Birmingham) Prof. dr Zbigniew Religa (Warszawa) dr Stanis³aw G³uszek (Kielce) Prof. dr Wojciech Rowiñski (Warszawa) dr Zygmunt Grzebieniak (Wroc³aw) Prof. dr J. Rüdiger Siewert (München) dr James G. Hoehn (Albany) Prof. dr Wies³aw Stryga (Warszawa) dr Svante Horsch (Kolon) Prof. dr Paul H. Sugarbaker (Washington) dr Constantine P. Karakousis (Buffalo) Prof. dr Jacek Szmidt (Warszawa) dr Martin S. Karpeh Jr (N.York) Prof. dr Mieczys³aw Szostek (Warszawa) dr Kazimierz Kobus (Polanica) Prof. dr Tadeusz To³³oczko (Warszawa) dr Waldemar Kozuschek (Bochum) Prof. dr Frank Veith (N. York) dr Marek Krawczyk (Warszawa) Prof. dr Grzegorz Wallner (Lublin) dr Pawe³ Lampe (Katowice) Prof. dr Dov Weissberg (Holon) dr Robert £adny (Bia³ystok) Prof. dr Wojciech Witkiewicz (Wroc³aw) dr Keiichi Maruyama (Tokyo) Prof. dr Richard Windle (Leicester) Prof. dr Stanis³aw Zapalski (Poznañ) Redaktor Naczelny / Editor-In-Chief Prof. dr Wojciech Noszczyk Zastêpca Redaktora Naczelnego / Deputy Editor-In-Chief Prof. dr Piotr Andziak Sekretarze Redakcji / Assistant Editors Dr med. Marek Hara Dr med. Maciej Kielar Adres redakcji / Editorial Correspondence 00-235 Warszawa, ul. Nowiniarska 1 lok. 28, tel./fax: (022) 635 45 31 i 831 75 24 e-mail: redakcjappch@poczta.fm http://www.ppch.pl Wydawca / Publisher Fundacja Polski Przegl¹d Chirurgiczny Prezes / President: Prof. Wojciech Noszczyk Kolporta¿ / Subscription Grupa Wydawnicza Infor 05-270 Marki, ul. Okólna 40, tel. (022) 761 31 81, fax (022) 761 30 34 ISSN 0032-373X Przygotowanie i druk / Produced and printed by: Invest Druk, 04-186 Warszawa, ul. Szumna 5, tel./fax: (022) 812 75 55


SPIS

TREŒCI

Prace oryginalne I. Walaszek, A. ¯yluk: Odleg³e wyniki replantacji palców r¹k. Czêœæ I. Ocena przep³ywu w têtnicach palcowych i obiektywnych wskaŸników sprawnoœci rêki . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . I. Walaszek, A. ¯yluk: Odleg³e wyniki replantacji palców r¹k. Czêœæ II. Subiektywna ocena sprawnoœci rêki i wra¿liwoœci na och³odzenie. Komentarz: J. Jab³ecki . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . J. Jutkiewicz-Sypniewska, A. Zembroñ-£acny, J. Pucha³a, K. Szyszka, P. Gajewski: Poziom wskaŸników stresu oksydacyjnego u dzieci oparzonych. Komentarz: J. Stru¿yna . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . P. Ciostek, A. Marianowska, J. Michalak, G. Górski: Obliteracja ¿y³y odpiszczelowej pian¹ uwalnian¹ z cewnika wewn¹trz¿ylnego. Komentarz: Z. Mackiewicz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . T. Grodziñski, W. Gackowski, P. Nyckowski: Ultrasonografia w rozpoznawaniu ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego. Komentarz: W. Jakubowski . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

1119 1129 1140 1156 1165

Spostrze¿enia kliniczne M. Œmietañski, J. Bigda, I. Œmietañska: Odmienny rodzaj przepukliny pachwinowej u chorych poddanych ci¹g³ej ambulatoryjnej dializie otrzewnowej . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

1175

Prace pogl¹dowe P. Wójcicki: Leczenie chirurgiczne niewydolnoœci podniebienno-gard³owej u chorych z rozszczepami podniebienia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A. Sygut, A. Dziki: Wspó³czesna diagnostyka i leczenie przetok oko³oodbytniczych . . . . . . . . . . . . . . . . . .

1180 1194

Z dziejów chirurgii W. Lejman, W. Dro¿d¿: Skir, rak piersi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

1209

Listy do redakcji . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

1218

Regulamin og³aszania prac . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

1221

Komunikaty V Jubileuszowe Sympozjum Polskiego Klubu Koloproktologii . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . VI Miêdzynarodowe Sympozjum Proktologiczne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . XI Zjazd Polskiego Towarzystwa Chirurgii Onkologicznej . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . XII Zjazd Polskiego Towarzystwa Immunologii Doœwiadczalnej i Klinicznej . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

„Polski Przegląd Chirurgiczny” jest pismem indeksowanym w Excerpta Medica EMBASE

1128 1155 1174 1193


CONTENTS Original papers I. Walaszek, A. ¯yluk: Distant results of digital replantation of the upper extremity. Part I. Evaluation of arterial blood flow and objective parameters of the dexterity of the hand . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . I. Walaszek, A. ¯yluk: Distant results of digital replantation of the upper extremity. Part II. Subjective evaluation of the dexterity of the hand and intensity of cold intolerance. Commentary: J. Jab³ecki . . J. Jutkiewicz-Sypniewska, A. Zembroñ-£acny, J. Pucha³a, K. Szyszka, P. Gajewski: Level of oxidative stress parameters in burned children. Commentary: J. Stru¿yna . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . P. Ciostek, A. Marianowska, J. Michalak, G. Górski: Obliteration of the saphenous vein by means of sclerosing foam released from an intravenous catheter. Commentary: Z. Mackiewicz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . T. Grodziñski, W. Gackowski, P. Nyckowski: Ultrasonography in the diagnosis of acute appendicitis. Commentary: W. Jakubowski . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

1119 1129 1140 1156 1165

Case reports M. Œmietañski, J. Bigda, I. Œmietañska: Different type of inguinal hernia in adult patients on continuous ambulatory peritoneal dialysis (CAPD) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

1175

Review papers P. Wójcicki: Correction of velopharyngeal insufficiency in patients with cleft palate . . . . . . . . . . . . . . . . . . A. Sygut, A. Dziki: Modern diagnostics and treatment of anal fistulas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

1180 1194

From history of surgery W. Lejman, W. Dro¿d¿: Scirrhus – the breast cancer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

1209

Letters to the editor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

1218

Submission requirements . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

1221

„Polish Journal of Surgery” is indexed in Excerpta Medica EMBASE


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2004, 76, 11, 1119–1128

P R A C E O R Y G I N A L N E O R I G I N A L P A P E R S

ODLEGŁE WYNIKI REPLANTACJI PALCÓW RĄK. CZĘŚĆ I OCENA PRZEPŁYWU W TĘTNICACH PALCOWYCH I OBIEKTYWNYCH WSKAŹNIKÓW SPRAWNOŚCI RĘKI DISTANT RESULTS OF DIGITAL REPLANTATION OF THE UPPER EXTREMITY. PART I. EVALUATION OF ARTERIAL BLOOD FLOW AND OBJECTIVE PARAMETERS OF THE DEXTERITY OF THE HAND

IRENEUSZ WALASZEK, ANDRZEJ ŻYLUK Z Kliniki Chirurgii Ogólnej i Chirurgii Ręki PAM w Szczecinie (Department of General and Hand Surgery, Pomeranian Medical University in Szczecin) Kierownik: prof. dr hab. A. Żyluk

Celem pracy była wszechstronna ocena odległych wyników leczenia urazowych amputacji palców, z uwzględnieniem przepływu w zespalanych tętnicach palcowych oraz obiektywnych wskaźników sprawności ręki. Materiał i metodyka. W pracy przedstawiono wyniki leczenia 40 chorych, u których wykonano skuteczną replantację lub rewaskularyzację 59 palców. Badanie kontrolne wykonywano w czasie od 1 do 6 lat od urazu. Przepływ w tętnicach palcowych replantowanych palców badano za pomocą mikroprzepływomierza dopplerowskiego. Ocena czynnościowa obejmowała pomiar zakresu ruchomości czynnej, siły i czucia w replantowanym palcu. Wyniki. Badanie dopplerowskie tętnic palcowych w 38 palcach replantowanych wykazało w 28 (74%) przepływ prawidłowy. W 10 pozostałych palcach stwierdzono zaburzenia przepływu, które nie miały żadnego wpływu na ukrwienie palca. Średni zakres ruchomości czynnej palców wynosił około połowę zakresu ruchomości jednoimiennych palców ręki zdrowej. Średnia siła chwytu globalnego wynosiła 2/3 siły zdrowej ręki, a średnia siła chwytu dwupunktowego połowę siły tego chwytu w zdrowej ręce. Prawidłową rozdzielczość czucia dwupunktowego (6 mm) uzyskano tylko w 3 (5%) palcach, natomiast w 30 (51%) była zadowalająca (10 mm). Wszyscy pacjenci, z wyjątkiem jednego, mieli zachowane czucie ochronne. Wnioski. Większość pacjentów, którym replantowano odcięte palce uzyskało zadowalającą czynność ręki pod względem zakresu ruchomości, siły chwytu i czucia. Stanowi to potwierdzenie zasadności wykonywania replantacji w większości przypadków urazowych amputacji. Słowa kluczowe: replantacje palców, sprawność ręki po replantacji palców Aim of the study was to present the complex assessment of long-term digital replantation results, combined with the evaluation of blood flow in reconstructed vessels, as well as objective hand function measurements. Material and methods. The study presented treatment results of 40 patients who were subject to successful replantation or revascularization of 59 digitals. Final assessment was performed 1-6 years after the replantation. Blood flow in the digital arteries of replanted fingers was measured by means of Doppler microflowmeter, and functional assessment included the examination of the active range of motion, grip and pinch strengths and sensation within the replanted fingers. Results. Examination of the blood flow in the repaired digital arteries of 38 fingers revealed in 28 cases (74%) normal circulation. In the remaining 10 digitals blood flow was disturbed. However, it had no significant effect on the blood supply to the fingers. The mean value of the range of motion of replanted fingers was nearly half of the range of motion of the same finger in the unaffected hand. The mean value


1120

I. Walaszek, A. Żyluk

of the total grip strength of the affected hand amounted to 2/3 of the mean value of the healthy hand, while the mean value of the two-point grip was amounted to 50%. Normal 2PD discrimination (6 mm) was noted in 3 fingers (6%), being moderate in 30 fingers (51%) (10 mm). All but one patient achieved protective sensation of the replanted fingers. Conclusions. The majority of patients who had their fingers replanted achieved satisfactory function of the hand, in regards to the range of motion, grip strength and sensation. The above-mentioned confirmed the usefulness of this procedure in most cases of traumatic amputations. Key words: digital replantation, hand function after finger replantation

Udane przyszycie amputowanej kończyny, lub jej części, jest niewątpliwym sukcesem operatora i stwarza nadzieję dla okaleczonego pacjenta. Jednak faktyczna korzyść z tej skomplikowanej i czasochłonnej operacji zależy w dużej mierze od stopnia odzyskania sprawności replantowanej kończyny. Aspekt ten jest obecnie szczególnie istotny, ponieważ trudności techniczne operacji zostały w dużej części przezwyciężone przez rozpowszechnienie umiejętności mikrochirurgicznych. Współczesne badania wyników leczenia amputacji palców i rąk skupiają się bardziej na ocenie użyteczności kończyny w pracy i życiu codziennym niż na odsetku przeżywalności (14). Mimo wielu publikacji, wszechstronność tej oceny w piśmiennictwie budzi wiele zastrzeżeń; tylko pojedyncze prace zawierają precyzyjne dane o zakresie ruchomości czynnej, sile chwytu i stopniu odzyskania czucia (1, 5, 6). Jeszcze mniej doniesień ocenia sprawność ręki za pomocą standaryzowanych kwestionariuszy, co stanowi obecnie bardzo ważną metodę badania czynnościowego wyniku leczenia (5). W Polsce pierwszą udaną replantację ręki wykonał Kocięba w roku 1972 w Trzebnicy, gdzie powstał pierwszy w Europie ośrodek replantacji kończyn. Polskie publikacje przedstawiają stosunkowo duży materiał replantowanych palców i rąk oraz porównywalny ze światowym odsetek przeżyć, jednak metodyka oceny wyników nie zawsze odpowiada współczesnym standardom (7-11). Celem pracy była wszechstronna ocena odległych wyników leczenia urazowych amputacji palców, z uwzględnieniem przepływu w zespalanych tętnicach palcowych oraz obiektywnych wskaźników sprawności ręki.

Survival of the replanted part, undoubtedly can be considered as a success, and cerates future prospects for the restoration of hand dexterity. However, the real value of this time consuming and laborious procedure depends on the functioning of the hand after replantation. The above-mentioned seems most important, particularly in view of the new sophisticated microtechniques. Current investigations concerning longterm results of major and minor replantations are focused on hand function analysis, more than the survival of the replanted part (1-4). Despite the abundance of publications the diversity and versatility of this assessment is disputable. Only selected studies contained precise data concerning the range of motion, power grip, and sensory recovery (1, 5, 6). Fewer publications assessed hand dexterity, based on standard questionnaires, which currently is an important method of assessing hand functioning after treatment (5). In Poland, the first successful digital replantation was performed in Trzebnica in 1972 by Kocięba, where the first European replantation center was built. Polish publications contain a relatively significant material of replanted fingers and hands, as well as comparative survival rates. However, the assessment and method of analysis do not always correspond to updated standards (7-11). Aim of the study was to present the complex assessment of long-term digital replantation results, combined with the evaluation of blood flow in reconstructed vessels, as well as objective hand function measurements.

MATERIAŁ I METODYKA

During the period between 1995 and 2001, 94 patients underwent surgery comprising partial and total digital amputation (zone I-V, according to Tamai’s classification), at the De-

W latach 1995-2001 w Klinice Chirurgii Ogólnej i Chirurgii Ręki PAM w Szczecinie ope-

MATERIAL AND METHODS


Odległe wyniki replantacji palców rąk. Część I

rowano 94 chorych z całkowitą lub prawie całkowitą amputacją palców, tj. w strefie I-V w klasyfikacji Tamaia, u których wykonano łącznie 117 zabiegów replantacji lub rewaskularyzacji, co oznacza że u 23 osób replantowano więcej niż jeden palec (12). Badaniami objęto chorych, u których wykonano przynajmniej jedną skuteczną replantację lub rewaskularyzację palca. Do badania kontrolnego zgłosiło się 40 z 94 operowanych (42%), 38 mężczyzn (95%) i 2 kobiety (5%) w wieku od 11 do 74 lat (średnio 38 lat) w chwili urazu. Narzędziem amputującym była w 33 przypadkach (82%) piła tarczowa, w 3 (7%) siekiera, a w pozostałych 3 frezarka, kosiarka i młynek do mieszania mąki; w jednym przypadku palec był amputowany obrączką. Badaną grupę stanowiło 40 chorych, u których wykonano skuteczną replantację lub rewaskularyzację 59 palców. W tej liczbie wykonano dwie replantacje palców amputowanych w miejsca nieanatomiczne: palca środkowego w miejsce wskaziciela i palca serdecznego w miejsce kciuka. Czas od urazu do rozpoczęcia operacji (okres niedokrwienia) wynosił od 1 do 10 godzin (średnio 3,5). Operacje wykonywano w znieczuleniu przewodowym lub ogólnym z użyciem lup. Po operacji większość chorych była rehabilitowana ambulatoryjnie. W tab. 1 podano liczbę chorych z amputacją jednego lub więcej palców. W przypadkach amputacji kilku palców starano się replantować co najmniej dwa. Badanie kontrolne wykonywano w czasie od 1 do 6 lat od urazu (średnio 3,5 roku). Oceniano przepływ w tętnicach replantowanych palców za pomocą mikroprzepływomierza dopplerowskiego Endoflow (Sonomed, Polska) wyposażonego w głowicę o częstotliwości 20 MHz, co umożliwia badanie przepływu w naczyniach o średnicy 0,5 mm i minimalnej szybkości przepływu 0,01 m/s; mierzono współczynnik pulsacji, współczynnik oporu, częstotliwość maksy-

1121

partment of General and Hand Surgery PAM, Szczecin. The total number of interventions amounted to 117 replantation and revascularization procedures. Therefore, in 23 cases more then one digit was replanted (12). Patients with at least one successful replantation and revascularization were evaluated. Followup comprised 40 of 94 operated patients (42%), including 38 men (95%), and 2 women (5%), aged between 11 and 74 years (mean age: 38 years). The injury was caused by the following: 33 cases (82%) – circular saw, 3 cases (7%) axe, and remaining 3 cases – milling machine, grass mower, flour mill. In one case the injury was inflicted by a wedding ring. The study group comprised 40 patients, who underwent 59 successful replantation and revascularization procedures. Amongst the above-mentioned, micro-transposition was performed in two patients (heterotopic replantation): middle finger in the index position, and ring finger in the thumb position. The duration between the injury and surgery (ischemia time), ranged between 1and 10 hours (mean – 3.5 hours). Surgery was performed under general anesthesia or brachial plexus block, using magnifying devices. Postoperatively, most patients were referred towards physiotherapy (outpatient basis). Table 1 demonstrated patient characteristics, including the number of replantations. In case of multidigital amputations an effort was made to replant at least two digits. The follow- up examination was performed 1 to 6 years after the injury (mean – 3.5 years). Digital artery blood flow was evaluated by means of Doppler ultrasound microprobe Endoflow (Sonomed, Poland), equipped with a 20 MHz microprobe, suitable for the examination of small vessels (0.5 mm in diameter), and minimal flow of 0.01 m/s. The following parameters were evaluated: pulsatile index, resistant index, as well as maximal and average frequ-

Tabela 1. Struktura grupy pod względem liczby replantowanych palców Table 1. Structure of the group in regards to the number of replanted fingers Liczba amputowanych palców / Number of amputated fingers 1 palec / finger 2 palce / fingers 3 palce / fingers 4 palce ./ fingers 5 palców / fingers Razem / total

Liczba chorych / Number of patients 19 7 7 6 1 40

Liczba skutecznie replantowanych palców / Number of successfully replanted fingers 19 11 14 13 2 59


1122

I. Walaszek, A. Żyluk

malną i częstotliwość średnią. Na podstawie tych pomiarów klasyfikowano przepływ jako niskooporowy, niskooporowy z cechami utrudnionego napływu albo wysokooporowy. Ocena czynnościowa replantowanych palców obejmowała pomiar zakresu ruchomości czynnej (AROM – active range of motion) oraz pomiar siły chwytu globalnego i chwytu dwupunktowego z udziałem replantowanego palca. Badania wykonywano zestawem elektronicznych goniometrów i dynamometrów Data Link Biometrics (Gwent, UK). Wyniki podawano w wartościach bezwzględnych (stopniach kątowych i kG) oraz jako odsetek zakresu ruchu jednoimiennego palca i siły odpowiedniego chwytu zdrowej ręki. Próg czucia lekkiego dotyku badano filamentami Semmesa-Weinsteina (Conncecticut Bioinstruments Inc., USA), a rozdzielczość czucia dwupunktowego standaryzowanym dyskryminatorem.

ency. Based on these parameters blood flow characteristics were classified into 3 groups: low- resistant, low- resistant with the extended inflow phase, and high- resistant. The objective assessment of replanted fingers encompassed typical measurements: active range of motion, total power grip strength, pinch grip. Data were collected by means of computerized goniometer and dynamometer Data Link Biometrics (Gwent, UK). Results were in degrees and kG, and as the percentage of AROM of the contra-lateral finger, and percentage of power grip of the contra-lateral side. The light touch threshold was assessed by means of Semmes-Weinstein’s filaments (Connecticut Bioinstruments Inc., USA), and the twopoint discrimination test using a typical device.

WYNIKI

The doppler ultrasound examination of 38 digital arteries revealed in 28 cases (74%), undisturbed blood flow, with low -resistant blood flow, similar to healthy digital arteries. In 6 cases (16%), we noted low-resistant spectrum with the extended inflow phase, which can imply the narrowing of vessels (proximally from the examined site). This pattern was expressed by a flat spectrum, low- resistant with small velocity amplitudes, as well as constant flow. In 4 cases (10%), high -resistant blood flow was noted, lack of flow during the diastolic phase, which can imply increased resistance of microcirculation, or vessel narrowing, distally from the examination site. The active range of motion (AROM) of replanted fingers, and total power and pinch grips were presented in tab. 2. The mean AROM of operated thumbs amounted to 56°, which corresponded to 45% of AROM considering the healthy side, the index- 133° (49%), middle finger – 120° (44%), ring finger – 124° (48%), small finger – 144° (56%). The mean active range of motion was less than half of the AROM value of contralateral fingers with the exception of the small finger (>50%). The mean total power grip amounted to 2/3 of the contra-lateral side, and mean pinch grip was nearly half of the value of the contra-lateral side. In 4 cases, the power grip was higher, in comparison to the healthy side. In 3 cases, the thumb was replanted, considering the dominant side, and AROM amounted to 37%, 67%, 86%, respecti-

Badanie dopplerowskie tętnic palcowych 38 replantowanych palców wykazało w 28 przypadkach (74%) cechy niezaburzonego, prawidłowego przepływu, który wyrażał się spektrum niskooporowym charakterystycznym dla przepływu w zdrowych tętnicach palcowych właściwych. U 6 pacjentów (16%) stwierdzono spektrum niskooporowe o cechach utrudnionego napływu, świadczące o zwężeniu w miejscu zespolenia naczynia (proksymalnie od miejsca badania). Cechę tę wyrażało spektrum płaskie, niskooporowe z niewielkimi amplitudami prędkości i stałym (niewielkim) dodatnim przepływem. U 4 (10%) osób stwierdzono przepływy wysokooporowe, bez przepływu w fazie rozkurczowej, co świadczyło o wzmożonym oporze obwodowym spowodowanym upośledzeniem mikrokrążenia bądź zwężeniem naczynia dystalnie od miejsca badania. Zakres ruchów czynnych (AROM) replantowanych palców oraz zakres siły chwytu globalnego i dwupunktowego z udziałem operowanego palca przedstawiono w tab. 2. Średni AROM operowanych palców wynosił: kciuk 56°, co stanowiło 45% zakresu ruchomości kciuka ręki zdrowej, wskaziciel 133° (49%), palec środkowy 120° (44%), palec serdeczny 124° (48%) i palec mały 144° (56%). Średni zakres ruchomości wynosił więc nieco mniej niż połowę AROM jednoimiennych palców ręki zdrowej, z wyjątkiem palca małego, gdzie nieznacznie

RESULTS


1123

Odległe wyniki replantacji palców rąk. Część I

Tabela 2. Wartości bezwzględne i względne zakresu ruchów czynnych (AROM) oraz siły chwytu globalnego i dwupunktowego w badanej grupie 40 chorych Table 2. Direct and indirect values of active range of motion, total grip strength and pinch grip in the analysed group of 40 patients Badany wskaźnik / Wartości bezwzględne / Średnia / Analysed parameter Direct values Mean value AROM kciuków / AROM of the thumbs 20°-94° 56° AROM palców / AROM of the fingers 0°-144° 130° Siła chwytu globalnego / total grip 2-32 kG 14 kG strength Siła chwytu dwupunktowego z udziałem 0,5-5,3 kG 1,3 kG replantowanego palca / pinh grip strength

Wartości względne* / Indirect values* 16-86% 0-56%

Średnia / Mean value 45% 49%

19-114%

67%

13-91%

54%

* Wartość określa procent zakresu ruchu jednoimiennego palca zdrowej ręki lub siły chwytu zdrowej ręki / active range of motion or grip strength calculated as percentage affected/unaffected

przekraczał połowę. Średnia siła chwytu globalnego wynosiła 2/3 siły zdrowej ręki, a średnia siła chwytu dwupunktowego, z udziałem operowanego palca, wynosiła połowę siły chwytu w zdrowej ręce. Czterech pacjentów uzyskało siłę chwytu większą niż w zdrowej ręce. W 3 przypadkach replantowanym palcem był kciuk ręki dominującej, a zakres ruchu czynnego wynosił odpowiednio 37%, 67% i 86% AROM kciuka zdrowej ręki. W jednym przypadku chory po replantacji palca małego ręki dominującej uzyskał siłę chwytu globalnego 114% siły zdrowej ręki, przy zakresie ruchu 67% AROM palca małego drugiej ręki. Prawidłową rozdzielczość czucia dwupunktowego (6 mm) uzyskano tylko w 3 (5%) operowanych palcach. W 30 przypadkach (51%) rozdzielczość czucia wynosiła 10 mm, w 14 palcach (24%) wynosiła 15 mm, a w 12 (20%) była większa niż 15 mm. Lepszą rozdzielczość czucia (6-10 mm) uzyskano u 15 z 25 pacjentów (60%), którym replantowano tylko jeden palec. Dziesięciu chorym replantowano od 2 do 4 palców (łącznie 23) i w tej grupie tylko na 6 palcach (26%) rozdzielczość czucia wynosiła 10 mm. Wynika z tego, że przy replantacji tylko jednego palca można spodziewać się lepszej rozdzielczości czucia dwupunktowego niż w operacjach kilku palców. W żadnym z operowanych palców nie uzyskano normalnego czucia lekkiego dotyku (filament zielony). W 9 (16%) palcach uzyskano czucie zadowalające (filament niebieski), w 31 (52%) osłabione (filament fioletowy), w 13 (22%) ochronne (filament czerwony), a w 6 (10%) śladowe (filament czarny). OMÓWIENIE Wykonanie w roku 1968 pierwszej udanej replantacji kciuka, a w następnych latach udo-

vely, in comparison to the AROM of the contralateral side. In one patient following small finger replantation, the power grip amounted to 114% of the contra-lateral side, with AROM -67%. Normal discrimination distance of (6 mm) was obtained in only 3 cases (5%). Considering 30 measurements (51%), 2PD amounted to 10 mm and in 14 digits –15 mm, while in 12 (20%) exceeding 15 mm. Better 2PD (6-10 mm) was obtained in 15-25 patients (60%) following single amputations. Ten patients had 2-4 digits replanted (all 23), and only in 6 digits (26%) did 2PD amount to 10 mm. Therefore, one can expect better sensory recovery in case of single digital replantation, in comparison to multidigital amputations. In none of the replanted fingers was the light touch threshold attained (green filament – 0.02 g). In 9 digits (16%) satisfactory nerve recovery was obtained (blue filament – 0.2 g), in 31 (52%) cases being diminished (violet filament – 2 g), in 13 (22%) patients one observed protective sensation (red filament – 4 g), and in 6 (10%) lack of sensation (black filament – 200 g). DISCUSSION In 1968, the first successful replantation was performed, and during the following year’s, further specialization and popularization of the micro-technique created, in many cases, the possibility to preserve hand dexterity after amputation (13). In our department, the first successful replantation was performed in 1993. The overall survival rate amounted to 66%, being lower, in comparison to literature data. Moreover, lack of substantial improvement, considering the survival time (tab. 3) should be explained by the broadening of indications


1124

I. Walaszek, A. Żyluk

skonalenie i rozpowszechnienie technik mikrochirurgicznych, pozwoliło na zachowanie sprawności ręki w wielu przypadkach amputacji kończyny (13). W naszej klinice pierwszą replantację kciuka wykonano w roku 1993. Ogólna przeżywalność wyniosła 66% i jest ona niższa od podawanej w piśmiennictwie. Brak wyraźnej poprawy przeżywalności wraz z upływem czasu (tab. 3) należy tłumaczyć rozszerzaniem wskazań do replantacji, co skutkowało podejmowaniem prób przyszycia palców mocno uszkodzonych, z mechanizmu awulsyjnego i amputowanych bardzo dystalnie. W tych sytuacjach, w związku z trudniejszymi warunkami wyjściowymi do wykonania replantacji, liczba niepowodzeń była większa. Badanie dopplerowskie tętnic palcowych w 38 palcach replantowanych wykazało u 28 (74%) pacjentów cechy niezaburzonego przepływu; w 6 tętnicach (16%) zarejestrowano przepływ niskooporowy o cechach utrudnionego napływu, co świadczyło o niewielkim zwężeniu zespolenia. Wynik taki sugeruje, że wykonane zespolenie nie było doskonałe technicznie, co nie miało jednak żadnego wpływu na ukrwienie palca. U 4 pacjentów stwierdzono spektrum wysokooporowe, bez przepływu w fazie rozkurczowej, co odpowiadało wzmożonemu oporowi obwodowemu spowodowanemu upośledzeniem mikrokrążenia. Taki charakter spektrum może świadczyć o zaburzeniach troficznych paliczków bądź też o zwężeniu naczynia dystalnie od miejsca badania. Nie wpływało to także na ukrwienie palca, jednak 3 z tych 4 osób demonstrowały najbardziej nasilone objawy nietolerancji zimna w porównaniu z pozostałymi pacjentami. W Polsce badania za pomocą przepływomierza dopplerowskiego z głowicą wysokiej częstotliwości przeprowadzali Molski i wsp. oceniając 28 mikrozespoleń tęt-

towards replantation , which in selected cases resulted in the replantation of single digits even during avulsion amputation. In such cases the survival rate decreased. Doppler ultrasound examinations in 38 replanted digits demonstrated in 28 patients (74%) features of undisturbed blood flow. In case of six arteries (16%), low -resistant blood flow with the extended inflow phase was detected, which can imply narrowing of the anastomoses. The above-mentioned results might suggest these anastomoses were non-ideally performed, considering the technique. However, they had no influence on digital survival. In 4 cases, the high -resistant spectrum was detected, without flow during the diastolic phase, which suggests high -resistant flow caused by microcirculation damage. This spectrum of flow can exist in atrophic digits, and in anastomoses narrowing distally from the examination site. The above-mentioned did not influence digital survival, however, 3 of 4 patients demonstrated more severe cold intolerance symptoms, in comparison to the study group. In Poland, investigations comprising Doppler ultrasound analysis with the use of a microprobe (high frequency probe) were performed by Molski et al. They analysed 28 arterial and venous microanastomoses, within 3 months to 5 years after digital replantation. In 27 cases, normal flow was detected (27). The same authors examined 18 microanastomoses in 8 patients with toe to thumb reconstruction. In 15 cases blood flow proved normal. According to the authors’ lack of normal blood flow in 3 cases can be explained by technical difficulties, rather than by vessel obstruction (14). In our material, the mean AROM of replanted fingers amounted to 50% of that of the nonaffected side. It is difficult to find publications,

Tabela 3. Wyniki replantacji i rewaskularyzacji palców uzyskane w latach 1995-2001 Table 3. Replantation and revascularization results obtained between 1995-2001 Rok / Year 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 Razem / total

Liczba chorych / Number of patients 13 11 15 15 8 17 15 94

Liczba operowanych palców / Number of operated fingers 17 14 17 19 10 21 19 117

Niepowodzenia / Failures 8 3 5 7 3 8 6 40

Wskaźnik przeżywalności / Survival rate 53% 78% 70% 63% 70% 67% 68% 66%


Odległe wyniki replantacji palców rąk. Część I

niczych i żylnych w okresie od 3 miesięcy do 5 lat od replantacji palców – w 27 naczyniach stwierdzili prawidłowy przepływ (14). Ci sami autorzy badali 18 mikrozespoleń u 8 pacjentów, u których wykonano rekonstrukcję palców rąk palcami stopy, stwierdzając w 16 naczyniach przepływ prawidłowy. Autorzy uważają, że brak przepływu w trzech przypadkach mógł być spowodowany trudnościami technicznymi, a nie rzeczywistą niedrożnością zespoleń (14). W naszym materiale średni zakres ruchomości czynnej replantowanych palców wynosił około połowę zakresu ruchomości jednoimiennych palców ręki zdrowej. W piśmiennictwie nie ma wielu precyzyjnych informacji na ten temat. W materiale Urbaniaka i wsp. średni AROM po replantacji palca odciętego poniżej przyczepu ścięgna zginacza powierzchownego wynosił 35° (13% ruchomości jednoimiennego palca zdrowej ręki), a średni AROM palca amputowanego powyżej tego poziomu 82° (30% ruchomości palca zdrowego) (6). Holmberg i wsp. analizowali wyniki czynnościowe po replantacjach palców w grupie 24 pacjentów, u których wykonano skuteczną replantację lub rewaskularyzację 39 palców; średnia wartość AROM w tym materiale wynosiła 84% zakresu ruchu jednoimiennych palców ręki zdrowej (5). W pracy Blomgrena i wsp. średni zakres ruchów czynnych replantowanych palców wynosił 46%, a kciuków 19% AROM jednoimiennych palców ręki zdrowej (1). Wyniki osiągnięte przez nas są gorsze od uzyskanych przez Holmberga i wsp., ale lepsze niż u Blomgrena i wsp. i Urbaniaka i wsp. U Holmberga i wsp. stosunek amputacji całkowitych do częściowych wynosił jak 4 do 35, natomiast w naszym materiale 38 do 21, co oznacza że prawie dwukrotnie więcej było palców amputowanych całkowicie, a więc ciężej uszkodzonych. Tym można wyjaśnić gorsze wyniki czynnościowe uzyskane przez naszych chorych w porównaniu z osiągnięciami Holmberga i wsp (5). Względny zakres ruchomości replantowanych kciuków był podobny jak pozostałych palców (tab. 2), jednak użyteczność kciuka dla ogólnej sprawności ręki jest znacznie większa niż wynika tylko z zakresu ruchomości. Podkreślają to Blomgren i wsp., którzy uzyskali najlepsze wyniki czynnościowe po replantacji kciuków. Dobry chwyt był powodem największego zadowolenia w tej grupie chorych, mimo słabej ruchomości kciuka wynoszącej tylko 19% AROM kciuka zdrowego (1).

1125

considering the above-mentioned problem. Urbaniak et al. demonstrated that the mean AROM after single digit replantation, proximally to FDS insertion amounted to 35 (13% AROM of the contra-lateral finger), while AROM after single digit replantation, distally to FDS insertion amounted to 82 (30% AROM of the corresponding digit) (6). Holmberg at el. analyzed functional results after digital replantation in a group of 24 patients, where 39 successful replantations or revascularizations were performed. The mean AROM amounted to 84% of the AROM of the contra-lateral finger (5). In case of Blomgren«s study, the mean AROM of replanted fingers amounted to 46%, while that of thumbs – 19%, in comparison to the AROM of corresponding healthy fingers (1). Our results are worse than Holmberg’s, although better than Blomgren’s and Urbaniak’s. Considering Holmberg’s material, the total to partial amputation ratio amounted to 4:35, while in case of our material – 38: 21, which means that twice more total finger amputations were treated. Thus, slightly worse functional results, in comparison to Holmberg (5). The relative AROM of replanted thumbs was similar to the AROM of other fingers (tab. 2). Nevertheless, the functional importance of the thumb, considering hand dexterity is superior, regardless the smaller AROM. The above-mentioned was also noted by Blomgren et al., who obtained best functional results after thumb replantation. Sufficient total power grip caused satisfaction in this group, in spite of the small AROM (19%) of the contra-lateral side (1). The most important factors influencing good AROM of replanted fingers are as follows: mechanism of amputation, extent of soft tissue damage, thorough reconstruction of damaged structures (bones, joints, tendons) and postoperative physiotherapy. Waikakul et al., after two-years on average, obtained better AROM results after partial amputation, in comparison to total amputations. Replantation of distally amputated fingers resulted in better functional outcome. Also, the method of tendon repair proved significant. Better results were achieved after proximal FDP stump anastomoses with distal FDS, despite the lack of DIP movement. Better functional results were also obtained in case of bone plating and screwing, in comparison to K- wiring. Results were


1126

I. Walaszek, A. Żyluk

Do najważniejszych czynników wpływających na ruchomość replantowanego palca należą: mechanizm amputacji i zakres doznanych uszkodzeń, rekonstrukcja wszystkich struktur (kości, stawów i ścięgien) oraz rehabilitacja pooperacyjna. W pracy Waikakula i wsp. po (średnio) 2 latach od operacji lepszą ruchomość uzyskano po amputacjach niecałkowitych w porównaniu z całkowitymi i po urazach typu ostrego w porównaniu ze zmiażdżeniowymi. Replantacje dalszych części palca skutkowały lepszą ruchomością niż replantacje bliższe. Także sposób zaopatrzenia ścięgien zginaczy był istotny: najlepsze wyniki osiągnięto po zszyciu kikuta bliższego zginacza głębokiego z kikutem dalszym powierzchownego, mimo braku ruchu w stawie międzypaliczkowym dalszym. Efekt czynnościowy był także lepszy u chorych z zespoleniem kostnym za pomocą płytek i śrub w porównaniu ze stabilizacją drutami K. Wyniki po replantacjach kciuków były lepsze niż po przyszyciu palców (2). Urbaniak i wsp. stwierdzili, że zakres ruchu czynnego po replantacji palca odciętego poniżej przyczepu ścięgna zginacza powierzchownego jest istotnie mniejszy w porównaniu z amputacją powyżej tego poziomu i z tego powodu wskazania do replantacji na tym poziomie uważali za względne (6). Siła chwytu. W naszym materiale na siłę chwytu globalnego wpływała liczba replantowanych palców, jak również liczba palców amputowanych i niereplantowanych. Najgorsze wyniki uzyskano u pacjentów z mnogimi amputacjami, u których nie wszystkie palce replantowano. Najlepsze wyniki uzyskano natomiast u chorych z pojedynczymi replantowanymi palcami, szczególnie kciukami. W materiale Blomgrena i wsp. najlepszy wynik uzyskano po replantacji kciuków: siła chwytu globalnego wynosiła średnio 71% siły zdrowej ręki, natomiast po replantacjach palców tylko 25% (1). Mimo to aż 16 z 23 osób (69%) powróciło do poprzednio wykonywanej pracy. W pracy Holmberga i wsp. wśród 24 pacjentów z 39 replantowanymi palcami średnia siła chwytu globalnego wyniosła 72% siły zdrowej ręki (5). W naszej pracy tylko jedna osoba osiągnęła siłę chwytu dwupunktowego na poziomie 91% siły tego chwytu w zdrowej ręce; był to pacjent który miał rewaskularyzowany palec środkowy i osiągnął zakres ruchomości 98%. W piśmiennictwie nie ma wielu informacji na temat siły chwytów precyzyjnych po replantacjach palców.

also better after replantation of 2 digits (2). Urbaniak et al. suggested that the AROM of replanted fingers, proximally to FDS insertion was subsequently lower than distally from the insertion, therefore, indications towards replantation at this level seem controversial (6). Power grip. In our material the total power grip was influenced both by the number of replanted fingers and number of missing fingers. The worst results were noted in case of multidigital amputations, when not all fingers were replanted. The best results were achieved during single digit replantation, particularly of the thumb. According to Blomgren, best results were achieved in case of thumb replantation: the power grip strength amounted to an average of 71% of the contra-lateral side, while after finger replantation – 25% (1). Despite the abovementioned, 16 of 23 patients (69%) resumed previous activities. According to Holmberg, amongst 24 patients with 39 replantations the mean total power grip amounted to 72% of the contra-lateral side (5). In our study only one patient achieved a total power grip amounting to 91% of the value of the healthy side (patient with revascularized digit, AROM -98% of the contra-lateral side). There are few publications considering precise grip data analysis. Only in Holmberg’s study, considering 24 patients (39 replanted digits), did the mean value of the pinch grip amount to 69% of the contra-lateral side (5). Sensitivity recovery. Normal two-point sensitivity discrimination (6 mm) was achieved only in case of 3 measurements, considering 59 operated fingers (5%). However, in 30 cases (51%) 2PD amounted to 10 mm, which is regarded as a satisfactory result, enabling good pick up test results. All patients, except for one, presented with at least protective sensation recovery. Molski evaluated the sensitivity recovery in 9 of 11 cases in replanted digits at the level of the distal and medial phalanx (I and II Tamai’s zone). In all fingers, 2PD amounted to 5-12 mm. The author’s pointed to the importance of technical nerve anastomosis during nerve recovery (11). Lutz et al. published results of 47 replantations and revascularizations of the upper extremity, including 37 digital amputations. Based on Chen’s classification analysis we can assume that 31 patients (66%) achieved 2PD at the level of 10 mm (4). Considering Kleinert’s material in 60% of ca-


1127

Odległe wyniki replantacji palców rąk. Część I

Tylko w pracy Holmberga i wsp. odnotowano, że w grupie 24 pacjentów (39 replantowanych palców) średnia wartość tego chwytu wynosiła 69% siły w ręce zdrowej (5). Czucie. Prawidłową rozdzielczość czucia dwupunktowego (6 mm) uzyskano tylko w 3 z 59 (5%) operowanych palców, natomiast w 30 przypadkach (51%) wynosiła 10 mm, co jest uważane za rozdzielczość zadowalającą, pozwalającą na dobre rozróżnianie drobnych przedmiotów. Wszyscy pacjenci, z wyjątkiem jednego, mieli zachowane czucie ochronne. Molski ocenił powrót czucia dwupunktowego w 9 z 11 palców replantowanych na poziomie paliczka środkowego i dalszego (I lub II strefa Tamaia). We wszystkich palcach rozdzielczość czucia wynosiła 5-12 mm. Autor podkreśla, że precyzyjne zespolenie nerwu jest głównym czynnikiem gwarantującym odzyskanie zadowalającego poziomu czucia (11). Lutz i wsp. podają wyniki 47 replantacji i rewaskularyzacji w obrębie kończyny górnej, z czego 37 stanowiły amputowane palce. Na podstawie pośrednich informacji z klasyfikacji Chena można przypuszczać, że 31 (66%) pacjentów odzyskało rozdzielczość czucia dwupunktowego w granicach 10 mm (4). W materiale Kleinerta i wsp. u 60% chorych powróciła rozdzielczość czucia poniżej 15 mm (15). Urbaniak i wsp. uzyskali rozdzielczość czucia średnio 9 mm u dzieci i 11 mm u dorosłych w okresie 4 lat po operacji (6). Blomgren i wsp. stwierdzili tylko w 2 na 23 replantowanych palcach (9%) rozdzielczość czucia dwupunktowego mniejszą lub równą 10 mm; u pozostałych chorych była ona większa niż 15 mm (1). W naszym materiale rozdzielczość czucia dwupunktowego w granicach 10 mm uzyskana w 33 z 59 replantowanych palców (56%) jest porównywalna z danymi z piśmiennictwa. Wydaje się, że najważniejszymi czynnikami wpływającymi na powrót czucia w replantowanych palcach jest mechanizm amputacji, ewentualny ubytek nerwu i dokładność jego rekonstrukcji. Waikakul i wsp. zauważyli, że długi czas niedokrwienia wpływał ujemnie na powrót czucia u pacjentów z replantowanymi palcami (2). Nigdzie w piśmiennictwie nie znaleziono informacji o jednoczesnych przeszczepach nerwów w przypadkach amputacji z ubytkiem nerwu. W wykonanych w naszej klinice, już po roku 2001, replantacjach palców, w pojedynczych przypadkach ubytku nerwów palcowych wykonano ich rekonstrukcję za pomocą wstawki żylnej.

ses, 2PD dropped below 15 mm (15). Urbaniak et al. obtained an average 2PD of 9 mm in children, and 11 mm during a period of 4 years after surgery (6). Blomgren et al. noted in 2 of 23 replanted fingers (9%), 2PD below 10 mm. In remaining patients the above-mentioned exceeded 15 mm. In our material the two-point sensitivity discrimination attained a level of 10 mm in 33 of 59 digitals (56%), being comparable to literature data. It seems that the most important factors influencing sensitivity recovery are as follows: mechanism of injury, nerve defect, and quality of nerve anastomosis. Waikakul et al. noticed that prolonged warm ischemia, negatively influenced nerve recovery after replantation procedures (2). Emergency nerve grafting was not performed. After 2001, in selected cases, nerve defect reconstruction was performed with the use of autologous vein grafts, our data being similar to literature data. Moreover, they can be distinguished by the concise and meticulous analysis using modern and sophisticated equipment, guaranteeing repetitive measurements. Therefore, obtained results could be compared to literature data. CONCLUSIONS The main impression following data analysis is optimistic: the majority of patients with replanted fingers achieved satisfactory function of the injured hand in terms of active rang of motion, grip strength, and recovery of sensitivity. Thus, it is evident that replantation is a justified procedure in many cases, despite commonly accepted contraindications. The final outcome cannot always be predicted.

Wyniki przedstawione w naszej pracy nie odbiegają istotnie od prezentowanych w piśmiennictwie. Wyróżnia ją precyzja badań przeprowadzonych przy użyciu nowoczesnych narzędzi, pozwalających na dokładne i powtarzalne pomiary ocenianych wskaźników. Dlatego można je było łatwo porównać z rezultatami innych prac. WNIOSKI Ogólne wrażenie jakie zdaje się wywoływać przedstawione opracowanie jest optymistyczne: większość pacjentów, którym replantowa-


1128

I. Walaszek, A. Żyluk

no odcięte palce, uzyskało zadowalającą czynność ręki pod względem zakresu ruchomości, siły chwytu i czucia. Stanowi to potwierdzenie zasadności wykonywania replantacji w więk-

szości przypadków amputacji urazowych. Mimo powszechnie znanych przeciwwskazań nie zawsze można przewidzieć ostateczny wynik leczenia.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Blomgren I, Blomquist G, Ejeskar A: Hand function after replantation or revascularization of upper extremity injuries. Scand J Plast Reconstr Surg 1998; 22: 93-101. 2. Waikakul S, Sakkarnkosol S, Vanadurongwan V: Results of 1018 digital replantations in 552 patients. Injury 2000; 31: 33-40. 3. Pomerance J, Trupa K, Bilos J: Replantation and revascularization of the digits in a community microsurgical practice. J Reconstr Microsurg 1997; 13: 163-70. 4. Lutz B, Klauke T, Dietrich E: Late results after microvascular reconstruction of severe crushed and avulsion injuries of the upper extermity. J Reconstr Microsurg 1997; 13: 421-29. 5. Holmberg J, Lingren B, Jutemark R: Replantation, revascularization and primary amputation in major hand injuries. J Hand Surg 1996; 21B: 576-80. 6. Urbaniak J, Roth J, Nunley A: The results of replantation after amputation of a single finger. J Bone Joint Surg 1985; 67A: 611-19. 7. Jabłecki J, Maj A, Kocięba R: Własne doświadczenia w zakresie usprawniania kończyn po replantacji na wysokości nadgarstka. Chir Narz Ruchu Ortop Pol 1999; 64: 603-08. 8. Kocięba R, Willowska-Kocięba L, Kaczmarzyk J i wsp.: Powikłania w replantacji kończyn w 18-let-

Pracę nadesłano: 5.04.2004 r. Adres autora: 71-252 Szczecin, ul. Unii Lubelskiej 1

nim doświadczeniu ośrodka. Pol Hand Surg 1993; 18: 25-28. 9. Kocięba R, Jabłecki J: Replantacje kończyn. W: W. Noszczyk (red) O chirurgii polskiej końca XX wieku. Fundacja Pol Przegl Chir, Warszawa 2001; s. 476-80. 10. Molski M, Stańczyk J: Ocena wczesnych wyników replantacji palców długich ręki. Pol Przegl Chir 1998; 70: 160-65. 11. Molski M: Bardzo obwodowe replantacje palców rąk. Chir Narz Ruchu Ortop Pol 2000; 65: 5-12. 12. Tamai S: Twenty years’ experience of limb replantation – review of 293 upper extermity replants. J Hand Surg 1982; 7A: 549-56. 13. Komatsu S, Tamai S: Succesful replantation of a completely cut-off thumb. J Plast Reconstr Surg 1968; 42: 374-84. 14. Molski M, Madycki G: Zastosowanie ultradźwiękowego przepływomierza dopplerowskiego nowej generacji w ocenie drożności zespoleń naczyniowych po replantacjach palców rąk i rekonstrukcjach palców rąk palcami stóp. Pol Przegl Chir 1998; 70: 14452. 15. Kleinert H, Jablon M, Tsai T: An overview of replantation and results of 347 replants in 245 patients. J Trauma 1980; 20: 390-98.


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2004, 76, 11, 1129–1139

ODLEGŁE WYNIKI REPLANTACJI PALCÓW RĄK. CZĘŚĆ II SUBIEKTYWNA OCENA SPRAWNOŚCI RĘKI I WRAŻLIWOŚCI NA OCHŁODZENIE DISTANT RESULTS OF DIGITAL REPLANTATION OF THE UPPER EXTREMITY. PART II. SUBJECTIVE EVALUATION OF THE DEXTERITY OF THE HAND AND INTENSITY OF COLD INTOLERANCE

IRENEUSZ WALASZEK, ANDRZEJ ŻYLUK Z Kliniki Chirurgii Ogólnej i Chirurgii Ręki PAM w Szczecinie (Department of General and Hand Surgery, Pomeranian Medical University in Szczecin) Kierownik: prof. dr hab. A. Żyluk

Celem pracy była ocena odległych wyników leczenia urazowych amputacji palców z uwzględnieniem subiektywnej opinii chorego o sprawności ręki i stopniu wrażliwości na ochłodzenie. Materiał i metodyka. U 40 chorych, którym replantowano lub rewaskularyzowano 59 palców, w czasie od roku do 6 lat od operacji, zbadano subiektywne zadowolenie z odzyskanej sprawności ręki za pomocą kwestionariusza Carlsona i skali Chena i oceniono stopień nietolerancji zimna za pomocą kwestionariusza McCabe’a. Wyniki. W ocenie według formularza Carlssona pacjenci uzyskali wynik od 77 do 217 punktów (śr. 168). Dwudziestu dziewięciu pacjentów (73%) uzyskało ponad 150 punktów, co oznaczało zadowalająco sprawną czynność ręki w wykonywaniu czynności życia codziennego. Jedenaście osób (27%) uzyskało mniej niż 150 punktów, co oznaczało różnego stopnia niesprawność ręki, w istotny sposób zaburzającą jej użyteczność w codziennym życiu. W skali Chena 9 osób zaklasyfikowano do grupy I, 18 do grupy II, 12 do grupy III i jedną do grupy IV. Trzydziestu jeden pacjentów (77%) po zakończeniu leczenia i rehabilitacji powróciło do pracy, z czego 22 do zawodu wykonywanego przed urazem. W ocenie stopnia nietolerancji zimna według kwestionariusza McCabe’a 14 pacjentów oceniło swoje dolegliwości jako żadne lub lekko dokuczliwe, 15 jako lekkie/średnie, a 11 jako średnie/silne. Stwierdzono statystycznie istotny związek między wynikiem w skali Carlssona a zakresem ruchomości czynnej replantowanych palców i siłą chwytu globalnego. Wniosek. W większości przypadków (ok. 3/4 badanej grupy) pacjenci byli zadowoleni ze sprawności ręki z replantowanymi placami, która pozwalałła im na powrót do pracy i na swobodne jej używanie w życiu codziennym. Słowa kluczowe: replantacje palców, sprawność ręki po replantacji palców, nietolerancja zimna Aim of the study was to assess distant results of digital replantation, particularly considering subjective patient opinions on the dexterity of the affected hand, and intensity of symptoms of cold intolerance. Material and methods. Forty patients who were subject to replantation or revascularization of a total of 59 fingers were assessed, 1-6 months after surgery. Subjective satisfaction from the dexterity of the hand was evaluated using Carlsson’s questionnaire and Chen’s classification, while the intensity of cold intolerance was measured by means of McCabe’s questionnaire. Results. According to Carlsson’s classification patients obtained a total score of 77-217 points (mean 168). 29 patients obtained a total score exceeding 150 points, which indicated good dexterity of the hand during everyday activities. Eleven patients obtained a total score below 150 points, indicating various degrees of disability of the affected hand, considerably impairing its usefulness during everyday living. According to Chen’s classification, 9 patients comprised group I, 18 – group II, 12 – group III, and one-


1130

I. Walaszek, A. Żyluk

group IV. Thirty-one patients (77%) returned to work following treatment and rehabilitation, 22 to their previous jobs. Fourteen patients had no symptoms of cold intolerance or rated their intensity as mild. Fifteen patients rated them as mild or moderate, and 11 as moderate or severe. A statistically significant correlation was noted between Carlsson’s classification score and range of motion of replanted fingers, as well as total grip strength of the affected hand. Conclusion. In the majority (about ¾ of the group) of cases, patients were satisfied from the dexterity of the hand after digital replantation, enabling them to return to work and to use the hand during everyday activities. Key words: digital replantation, hand function after finger replantation, cold intolerance

Udane przyszycie amputowanej kończyny, lub jej części, jest niewątpliwym sukcesem operatora i stwarza nadzieję dla okaleczonego pacjenta. Jednak korzyść z tej skomplikowanej i czasochłonnej operacji jest zależna od stopnia odzyskania sprawności replantowanej kończyny. W tej ocenie subiektywna opinia chorego na temat użyteczności ręki w życiu codziennym i w pracy ma tak samo istotne, a nawet większe znaczenie, jak wyniki pomiarów zakresu ruchomości palców, siły chwytu i stopnia odzyskania czucia. Nie zawsze zadowolenie chorego z wyniku operacji zgadza się z pomiarami wskaźników obiektywnych. Dlatego w piśmiennictwie zauważa się tendencję do coraz powszechniejszego stosowania kwestionariuszy do oceny wyniku leczenia w aspekcie poprawy jakości życia w następstwie przebytej operacji (1, 2, 3). Formularz Levine’a jest uznanym instrumentem oceny satysfakcji chorych po dekompresji kanału nadgarstka (4). Kwestionariusze Carlssona i DASH zaprojektowano dla wszechstronnej oceny użyteczności operowanej ręki w wykonywaniu odpowiednio 23 i 30 czynności życia codziennego (1, 3). W dotychczasowych publikacjach zastosowanie tych instrumentów w badaniach sprawności ręki po replantacjach palców jest jednak niewielkie. Tylko w pracy Holmberga i wsp. posłużono się formularzem Carlssona (2). W piśmiennictwie nadal najczęściej stosowana jest skala Chena, zaprojektowana przed ponad dwudziestu laty do oceny czynnościowej wyników replantacji kończyn (tab. 1) (5). Wprawdzie klasyfikacja Chena uwzględnia zarówno wskaźniki obiektywne (zakres ruchu, siłę i czucie), jak i subiektywne (stopień nietolerancji zimna i możliwość powrotu do pracy), to jednak stwarza trudności przy klasyfikowaniu materiału, które wynikają z jednoczesnej oceny zbyt wielu różnych czynników. Spełnienie wszystkich wymogów kwalifikacji do okre-

Survival of the replanted part can undoubtedly be considered as a success, and cerates future prospects for the restoration of hand dexterity. However, the real value of this time consuming and laborious procedure depends on the functioning of the hand after replantation. The evaluation and subjective assessment of hand dexterity during daily activities is as important as objective measurements of the active range of motion, total power grip strength, and sensibility recovery. However, not always is subjective assessment and satisfaction of treatment comparable to objective data. Therefore, considering medical publications, more and more questionnaires are quoted to assess hand function, and to evaluate treatment results in view of the quality of life after surgical treatment (1, 2, 3). Levine’s questionnaire is a commonly accepted method of evaluating carpal tunnel decompression results (4). Carlsson’s questionnaire and the DASH scale were created for the complex assessment of hand functioning after operative treatment in 23 and 30 aspects of daily life, subsequently (1, 3). However, the implementation of these instruments is scarcely used in publications. Carlsson’s questionnaire was used by Holmberg et al. (2). Considering literature data, Chen’s scale remains the most commonly applied classification, designed nearly 20 years ago for the evaluation of hand function after replantation in the upper extremity (tab. 1) (5). Although Chen’s scale contains, both objective (range of motion, power grip, sensibility), as well as subjective parameters (cold intolerance and ability to work), thus difficulties in classifying material have been reported due to the complexity of many parameters. In order to meet all classification criteria one can note a subsequent decrease of class value. In case of good range of motion, power grip and maintained abili-


1131

Odległe wyniki replantacji palców rąk. Część II Tabela 1. Wyniki oceny sprawności ręki po replantacji w klasyfikacji Chena Table 1. Chen’s classification of functional results after replantations Stopień / Grade

Powrót do pracy / Return to work

AROM

I – 9 osób / patients

Czucie / Sensation

Nietolerancja zimna / Cold intolerance

Siła w skali 5-stopniowej / Grip strength-5 grade scale 4-5

ten sam zawód / >60% norma / – the same profession normal II – 18 osób / patients inny zawód* / 40-60% M+U 3-4 other profession III – 12 osób / patients nie wrócił** / 30-40% ochronne / tak / yes śladowa / slight no return protective IV – 1 osoba / patient uzyskano przeżycie, ale kończyna jest czynnościowo bezużyteczna / survived, but the limb is functionally severely disabled

* 3 pacjentów z tej grupy powróciło do pracy w tym samym zawodzie / 3 of these patients returned to work in the same profession ** 4 pacjentów z tej grupy powróciło do pracy, ale w innym zawodzie / 4 of these patients returned to work in another profession

ślonej grupy nieuchronnie prowadzi do jej obniżenia, kiedy na przykład przy dobrej ruchomości i sile replantowanej ręki oraz powrocie pacjenta do pracy, nie są spełnione warunki dotyczące czucia i nadwrażliwości na oziębienie. Nowsze instrumenty, takie jak formularze Carlssona i DASH, są pod tym względem znacznie doskonalsze. Wydaje się, że w wieloaspektowej analizie odległych wyników replantacji palców rąk nie może zabraknąć tak istotnego kryterium oceny, jakim jest subiektywna opinia chorego, ale wyrażona w usystematyzowanej i wystandaryzowanej formie. Celem pracy była ocena odległych wyników leczenia urazowych amputacji palców, z uwzględnieniem subiektywnej opinii chorego o sprawności ręki i stopniu wrażliwości na ochłodzenie. MATERIAŁ I METODYKA W latach 1995-2001 w Klinice Chirurgii Ogólnej i Chirurgii Ręki PAM w Szczecinie operowano 94 chorych z całkowitą lub prawie całkowitą amputacją palców, tj. w strefie I-V w klasyfikacji Tamaia, u których wykonano łącznie 117 zabiegów replantacji lub rewaskularyzacji. Badaniami objęto chorych, u których wykonano przynajmniej jedną skuteczną replantację lub rewaskularyzację palca. Do badania kontrolnego zgłosiło się 40 z 94 operowanych (42%), 38 (95%) mężczyzn i 2 (5%) kobiety w wieku od 11 do 74 lat (średnio 38 lat) w chwili urazu, u których wykonano skuteczną replantację lub rewaskularyzację 59 palców. Szczegółowe dane o poziomie amputacji i liczbie amputowanych palców zawarte są w pierwszej części pracy.

ty to work, recovery of sensitivity and cold intolerance might not be required. Newer scientific instruments, such as Carlsson’s classification and DASH are much more suitable and comprehensible. It seems that during complex analysis of long- term results of digital replantation, subjective assessment should also be considered. The aim of this study was to assess longterm results of operative treatment of finger amputation with subjective assessment of hand function, and intensity of cold intolerance. MATERIAL AND METHODS During the period between 1995 and 2001, 94 patients were subject to surgery, including partial and total digital amputation (I-V Tamai’s zone), comprising 117 replantation and revascularization procedures, at the Department of General and Hand Surgery, PAM in Szczecin. The study group comprised patients with at least one successful digital replantation and revascularization procedure. Forty of 94 operated patients (42%), including 38 men (95%), and 2 women (5%), aged between 11 and 74 years (mean age – 38 years) at the time of accident were considered during follow-up. Fifty-nine successful replantation and revascularizations were performed. More specified data regarding the level and number of amputated digits was mentioned during the first part of the published study. The follow- up examination was performed within 1 to 6 years after injury (mean – 3.5 years). Subjective assessment of hand dexterity was performed by means of Carlsson’s questionnaire, and Chen’s scale, while the inten-


1132

I. Walaszek, A. Żyluk

Badanie kontrolne wykonywano w czasie od roku do 6 lat od wyjściowego urazu (średnio 3,5 roku). Subiektywną ocenę sprawności ręki przeprowadzono za pomocą kwestionariusza Carlssona i skali Chena, a stopień nietolerancji zimna za pomocą kwestionariusza McCabe’a (3, 5, 6). Skala Carlssona ocenia możliwość i łatwość wykonywania 23 czynności życia codziennego; każdą czynność oceniano w skali linearnej od 0 do 10, gdzie 0 oznaczało niemożność wykonania, a 10 swobodne wykonanie. Maksymalna liczba punktów wynosiła 230 i oznaczała pełną sprawność ręki (3). Skala McCabe’a składa się z czterech pytań, z których każde dotyczy dolegliwości odczuwanych w operowanej ręce w różnych sytuacjach związanych z ekspozycją na zimno w życiu codziennym. Stopień nasilenia dolegliwości był oceniany w skali od 0 do 10, gdzie 0 oznaczało brak, a 10 bardzo silne dolegliwości. Maksymalna liczba punktów wynosiła 40 i oznaczała bardzo silne objawy związane z ekspozycją operowanej ręki na niską temperaturę (6). Analizę statystyczną siły związku między badanymi czynnikami wykonywano za pomocą testu korelacji liniowej Pearsona. WYNIKI W subiektywnej ocenie sprawności ręki formularzem Carlssona pacjenci uzyskali wynik od 77 do 217 punktów (śr. 168); 29 (73%) chorych osiągnęło ponad 150 punktów, co oznacza zadowalająco sprawną czynność ręki umożliwiającą wykonywanie normalnych czynności życia codziennego; jedenaście osób (27%) uzyskało mniej niż 150 punktów, co oznaczało różnego stopnia niesprawność ręki, w istotny sposób zaburzającą jej codzienną użyteczność. Zestawienie punktacji Carlssona z liczbą palców, pozostałych po amputacji i replantacji, wykazało wprost proporcjonalną zależność między tymi czynnikami. Najniższą liczbę punktów – 77 uzyskano u 2 pacjentów, którzy doznali amputacji odpowiednio 5 i 4 palców i którym ostatecznie pozostały tylko 2 palce, a tylko jeden z 6 chorych, którzy po wykonanych operacjach zachowali po 3 palce, przekroczył 150 punktów. Natomiast tylko jeden z 19 pacjentów po replantacji jednego palca uzyskał mniej niż 150 punktów, a 8 ponad 200 punktów: czterech z nich miało replantowany kciuk, a uzyskany zakres ruchomości wynosił w dwóch przypadkach 33% i w dwóch 86% AROM (ang.

sity of cold intolerance using McCabe’s questionnaire (3, 5, 6). Carlsson’s questionnaire estimates the difficulty and ability to perform 23 tasks during daily activities. Each task is evaluated by a linear scale, ranging between 0 and 10, where 0 means inability to perform, and 10- no impairment in performing particular tasks. Maximum scoring was 230 indicating full hand function (3). McCabe’s questionnaire consists of 4 questions regarding cold intolerance symptoms during various common activities. The degree of intensity is evaluated by means of a linear scale, ranging between 0 and 10, where 0 means lack of cold intolerance, and 10- severe cold intolerance symptoms. Maximum scoring was 40 and expressed severe coldassociated symptoms in the operated hand (6). Statistical analysis between obtained data was performed by means of Pearson’s correlation test. RESULTS During subjective hand function assessment using Carlsson’s classification, patients scored between 77 and 217 points (mean 168). 29 patients (73%) achieved more than 150 points, which resulted in good hand functioning, enabling to perform daily activities. 11 patients (27%) achieved less than 150 points, which resulted in impaired hand functioning of various degrees. The combination of Carlsson’s classification results, and number of remaining fingers after replantation and injury demonstrated the correlation between above-mentioned data. The smallest result, according to Carlsson’s classification (77 points) was noted in 2 cases, who suffered amputation of 5 and 4 fingers, with only two fingers surviving after treatment. Only one of 6 patients who after operative treatment had 3 fingers exceeded 150 points. However, one of 19 patients with single digit replantation achieved 150 points, and 8 had more than 200. Four patients had thumb replantation, with AROM in 2 cases amounting to 33%, and 86% in two, considering the contra-lateral side. The total power grip ranged between 76% and 102% of the healthy side value. Despite the significant difference in AROM, hand functioning assessed by the patients was similarly elevated. Three patients, who obtained more than 200 points, underwent index replantation. The patient who obtained the highest result had his 4th finger replanted,


Odległe wyniki replantacji palców rąk. Część II

active range of motion) kciuka zdrowej ręki; siła chwytu globalnego wynosiła od 76 do 102% siły zdrowej ręki. Mimo znacznej różnicy w ruchomości kciuków, sprawność ręki została przez pacjentów oceniona podobnie wysoko. Trzech chorych, którzy uzyskali ponad 200 punktów, miało replantowany wskaziciel. Pacjent, który uzyskał najwyższy wynik 217 punktów, miał replantowany palec serdeczny i uzyskał zakres ruchomości czynnej 66% i siłę chwytu globalnego 94% w odniesieniu do zdrowej ręki. Analiza zależności między wskaźnikami obiektywnymi a wynikiem punktacji Carlssona (test korelacji linowej Pearsona, p>0,3 oznacza silną korelację) wykazała silny związek między wynikiem punktacji skali Carlssona a siłą chwytu globalnego i zakresem ruchomości czynnej. Im lepsza była ruchomość palców i silniejszy chwyt globalny, tym więcej punktów uzyskiwali pacjenci w subiektywnej ocenie klasyfikacji Carlssona. Wyniki czynnościowe i subiektywne w klasyfikacji Chena zsumowano w tab. 1. Trzydziestu jeden pacjentów (77%) po zakończeniu leczenia i rehabilitacji powróciło do pracy, z czego 22 do zawodu wykonywanego przed urazem. W subiektywnej ocenie nietolerancji zimna kwestionariuszem McCabe’a pacjenci ocenili swoje dolegliwości na 2-28 punktów (śr. 15); 14 uzyskało wynik poniżej 10 punktów, co oznaczało że w każdym z 4 pytań określili swoje dolegliwości jako żadne lub lekko dokuczliwe. Piętnastu chorych uzyskało 11-20 punktów (dolegliwości lekkie/średnie), a jedenastu 21-28 punktów (dolegliwości średnie/silne); u 7 z nich badanie przepływu w tętnicach palcowych nie ujawniło zaburzeń, a przepływ miał charakter niskooporowy. Spośród 6 osób, u których badanie dopplerowskie tętnic palcowych ujawniło nieznaczne zwężenie, 3 osoby uzyskały wynik poniżej 10 punktów, a dwie 13 i 14 punktów. Nie stwierdzono zatem zależności między niewielkim zwężeniem zespolenia tętniczego a nasileniem objawów nietolerancji zimna. Natomiast spośród 4 chorych, u których badanie wykazało przepływ wysokooporowy, u trzech dolegliwości związane z oziębieniem były średnio lub mocno dokuczliwe i pacjenci ocenili je na 23-26 punktów w skali McCabe’a, a jedna osoba uzyskała 16 punktów. Wyniki te sugerują, że zaburzenia mikrokrążenia o charakterze wzmożonego oporu obwodowego mogą mieć związek z nasileniem objawów nietolerancji zimna. Uwzględniając podawane w piśmiennic-

1133

gaining 66% of active range of motion and 94%of total power grip strength, in comparison to contra-lateral side values. Statistical analysis between Carlsson’s classification results (according to Pearson’s test, p > 0.3 showed strong statistical correlation) demonstrated a strong relation between subjective assessment of the total power grip strength, and active range of motion. The better AROM and stronger power grip, the higher Carlsson«s classification results. Subjective and objective data, according to Chen’s scale were summarized in tab. 1. 31 patients (77%) after accomplishing treatment returned to work, and 22 resumed their previous occupation. During subjective assessment of cold intolerance using McCabe’s questionnaire, patients assessed their symptoms, ranging between 2 and 28 points (mean 15). 14 patients obtained results below 10 points, which means that in every question they determined their symptoms as of little importance or none. 15 patients obtained 11-20 points (symptoms of moderate intensity), while 11: 21-28 (severe symptoms of cold intolerance). In 7 of these 11 patients, the blood flow in the digital vessels was normal without abnormal features, the spectrum being classified as low – resistant. Amongst 6 patients with blood flow and the extended inflow phase implying narrowing of the anastomotic site, 3 patients obtained results below 10 points, while two, 13 and 14 points, according to McCabe’s scale. Nevertheless, no correlation was found between mild anastomosis narrowing and intensity of cold intolerance. However, amongst 4 patients with high-resistant blood flow, three presented with severe cold intolerance symptoms, subjectively assessed at the level of 23-26 points, according to McCabe’s scale, while one subject obtained 16 points. These results suggest microcirculatory impairment, the high- resistant circulation might correlate with the intensity of cold intolerance symptoms. Considering literature data suggestions that the intensity of cold intolerance symptoms is related to sensitivity recovery, we analysed the correlation between the discrimination distance, light touch threshold, and McCabe’s subjective assessment of cold intolerance results. During Pearson’s correlation test a significant correlation (p=0.35) was noted between McCabe’s test and the light touch threshold. However, absence of correlation


1134

I. Walaszek, A. Żyluk

twie sugestie, że nasilenie tych objawów może zależeć od stopnia regeneracji czucia w replantowanym palcu, zbadano siłę korelacji między rozdzielczością czucia dwupunktowego i czuciem lekkiego dotyku a wynikami punktacji w skali McCabe’a. W teście korelacji liniowej Pearsona silna zależność (p=0,35) wystąpiła między wynikiem punktacji w skali McCabe’a a czuciem lekkiego dotyku, natomiast słaba (p=0,12) między wynikiem punktacji w skali McCabe’a a stopniem rozdzielczości czucia dwupunktowego. OMÓWIENIE Chcąc precyzyjnie określić wynik leczenia w zakresie sprawności kończyny i jej przydatności w życiu codziennym i pracy zawodowej można obecnie posłużyć się standaryzowanymi kwestionariuszami, np. Levine’a, DASH lub Carlssona (1, 3, 4). Pozwalają one stosunkowo dokładnie ocenić wynik leczenia, umożliwiając jednocześnie porównania z osiągnięciami innych autorów. Ponieważ zadowolenie chorego z wyniku leczenia jest najważniejszym wykładnikiem powodzenia operacji, standaryzowana ocena subiektywna przy użyciu kwestionariuszy jest z tego punktu widzenia istotniejsza niż obiektywne wyniki pomiarów zakresu ruchu, siły i czucia. Analizując piśmiennictwo zauważa się, że w większości publikacji klasyfikacja Chena stanowi jedyną (nie zawsze stosowaną) skalę oceny czynnościowej ręki po replantacji palców (tab. 1 i 2). Chcąc uzupełnić ten brak posłużyliśmy się skalą Carlssona, krótko opisaną w rozdziale „Materiał i metodyka”. W opinii twórcy skali liczba punktów powyżej 150 oznacza zadowalająco sprawną czynność ręki umożliwiającą swobodne wykonywanie normalnych czynności życia codziennego (3). Granicę tę przekroczyło 29 (73%) naszych pacjentów. W 11 (27%) przypadkach liczba uzyskanych punktów była mniejsza niż 150, co oznaczało różnego stopnia niesprawność ręki, w istotny sposób zaburzającą wykonywanie codziennych czynności. Klasyfikacja Carlssona, oprócz oryginalnej publikacji, wykorzystana została w pracy Holmberga i wsp. Autorzy ocenili wynik czynnościowy u 24 pacjentów po replantacjach i rewaskularyzacjach 39 palców: średnia liczba punktów wynosiła 186, a najlepsze oceny – powyżej 9 punktów na 10 – pacjenci przyznawali za użyteczność ręki przy czynnościach związanych z higieną osobistą, prowadzeniem

was noted between McCabe’s and 2PD test results. DISCUSSION In order to perform precise analyses of longterm treatment results, and hand function assessment, both during daily life and occupational activities many questionnaires can be used: Levine’s, DASH, Carlsson’s (1, 3, 4). These questionnaires relatively, precisely assess the outcome and enable the comparison between different center results. Since satisfaction from treatment is the supreme goal, determining surgical success. Therefore, standardized subjective assessment using questionnaires is mandatory and more important than objective standard measurements (AROM, power, sensitivity). Based on literature data, Chen’s classification is the only method, although not always applied during analysis of hand dexterity after replantation (tab. 1 and 2). We intended to analyse further beyond this scale and applied Carlsson’s classification, briefly described in the previous part of this study. Based on the authors opinion results exceeding 150 points were considered as satisfactory, enabling normal daily activities to be performed (3). This result was obtained by 29 study group patients (73%). In 11 cases (27%), results were below 150 points, which implied hand functioning disability, significantly impairing daily activities. Carlsson’s classification beside this study was applied by Holmberg. The author assessed the functional result of 39 replantation and revascularization procedures in 24 patients. The mean result amounted to 186, and the best results exceeded 9 of 10 points attributed to questions regarding personal hygiene, car driving, and telephone use. The worst results (mean 4.5) were attributed to questions regarding cold exposition. An average of 6 points was given to pain related to work and hand load (2). Analysis of both publications demonstrated the correlation between the classification and active range of motion and power grip. Subjective and objective results after finger replantation were also assessed by means of Chen’s scale, which was designed and published in 1978. It was one of the first and most commonly accepted scales to evaluate hand dexterity after replantation (5). In our study group 31 patients (75%) returned to work, and


Odległe wyniki replantacji palców rąk. Część II

samochodu i używaniem telefonu. Najniżej – średnio 4,5 punktów – pacjenci ocenili dolegliwości związane z ekspozycją na zimno. Średnio powyżej 6 punktów przyznawali za dolegliwości bólowe występujące przy obciążaniu ręki, za ogólną sprawność ręki w pracy i w czasie wolnym (2). Analiza wyników obu prac wskazuje natomiast, że skala Carlssona dobrze koreluje z zakresem ruchomości czynnej i siłą chwytu. Wyniki czynnościowe i subiektywne po replantacji i rewaskularyzacji palców oceniano również według klasyfikacji Chena opublikowanej w 1978 r. Jest to jedna z pierwszych i jednocześnie najpowszechniej stosowana skala wszechstronnej oceny czynnościowej kończyny po replantacji (5). W naszej grupie 31 (75%) osób powróciło do pracy, z czego 22 (55%) do zawodu wykonywanego przed wypadkiem. Najbardziej ograniczającym czynnikiem w skali Chena był stopień odzyskiwania czucia – u 12 pacjentów powróciło tylko czucie ochronne, co wraz ze słabszą siłą chwytu stanowiło najczęstszą przyczynę klasyfikowania ich do grupy III. Trzynaście osób, które po zakończeniu leczenia powróciły do wcześniej wykonywanego zawodu, zakwalifikowano o kategorię gorzej – do grupy II, ze względu na niespełnienie pozostałych warunków grupy I, czyli wymaganego zakresu ruchomości czynnej, czucia i siły chwytu globalnego. Czterech pacjentów, którzy powrócili do pracy, ale w innym zawodzie, zakwalifikowano o kategorię gorzej – do grupy III, z tych samych powodów. W tab. 2 zestawiono pozyskane z piśmiennictwa wyniki czynnościowe replantacji kończyny górnej w klasyfikacji Chena. Szczegółowe informacje podają tylko Waikakul i wsp., którzy obliczyli korelacje między różnymi czynnikami towarzyszącymi urazowi i operacji, a ostatecznym wynikiem w tej klasyfikacji. Stwierdzili, że statystycznie istotnie większa sprawność ręki w klasyfikacji Chena występuje po amputacjach niecałkowitych w porównaniu z całkowitymi, po urazach gilotynowych w porównaniu za zmiażdżeniowymi i awulsyjnymi oraz po amputacjach dystalnych w porównaniu z proksymalnymi. Stwierdzili także, że sposób rekonstrukcji ścięgien zginaczy ma wpływ na wynik w klasyfikacji Chena: najwyższy odsetek palców zaliczonych do grupy I i II – 81% uzyskano po zespoleniu dalszego kikuta zginacza głębokiego z bliższym kikutem zginacza powierzchownego (7). Można mieć jednak

1135

22 (55%) resumed previous occupation. The most limiting factor in the classification was recovery of sensitivity. 12 patients presented with protective sensation, and the weak power grip classified them in the 3rd group. Thirteen patients, who following treatment returned to previous occupations were classified in the lower group – 2nd group, since they did not meet all group 1 requirements, that is active range of motion, sensitivity recovery, and power grip. Four patients who returned to work, although with a different occupation were classified in the 3rd group. Table 2 summarized literature results of digital replantation, according to Chen’s classification. Exact results can be found in Waikakul et al. study. The authors’ analysed the correlation between various factors of injury and surgical intervention, as well as the final outcome. The authors’ noted that statistically significant better results of hand functioning in Chen’s scale were noted in cases with partial amputation and after guillotine amputations, in comparison to avulsion and distal amputations. The author’s also noted that the method of tendon management had influence on the final result in Chen’s classification. Better results were obtained in case of FDP to FDS anastomose (81%) (7). However, the method implied by the author is disputable and controversial. In cases of mutlidigital replantation, each finger was assessed separately in Chen’s classification, which was not Chen’s intention. In the original study, hand functioning was evaluated as a whole, not separately. Therefore, Waikakul’s results should be considered with reserve, despite the vast material – 1018 cases (7). Based on Polish publications mentioned in tab. 2, both Kocięba and Jabłecki (2001), and Jabłecki (1999) only presented the percentage of hands, classified according to Chen’s scale (8, 9). Lutz et al. presented similar results, both considering the number of patients and results. Best results were obtained after thumb replantation -5/7 were classified in group I, and 2/7 in group II. Results of long finger repalntations were worse – 3/30 in group I, 18/30 in group II, and 9/30 in group III (10). Considering remaining publications the authors’ did not report specified data (14, 15). Cold intolerance is one of the most common complaints reported by patients after digital replantation. The mechanism of these symp-


1136

I. Walaszek, A. Żyluk

Tabela 2. Wyniki replantacji w obrębie kończyny górnej w klasyfikacji Chena podawane w piśmiennictwie Table 2. Results of replantations, according to Chen’s classification quoted from literature data Autor i rok / Author and year

Liczba pacjentów / Number of patients

Przeżycie / Survival rate

Czas kontroli (lata) / Follow-up (years)

Meyer 1985 Weinzweig 1996 Lutz 1997 Mehmet 1998 Jabłecki 1999* Waikakul 2000 Kocięba i Jabłecki 2002 Walaszek 2003**

105 49 47 25 328 1018*** 139 40

– 90% 76% 88% – 93% 92%

2-3 11 12 4 – 2 1-6

Wynik w klasyfikacji Chena / Result in Chen’s classification I 31% 0 19% 44%

II 30% 31% 49% 32% 65%

37% 27% 22%

29% 32% 45%

III 25% 31% 28% 8% – 23% 29% 30%

IV 14% 38% 4% 4% – 11% 12% 3%

* Tylko replantacje na poziomie nadgarstka / exclusively wrist replantations ** Tylko replantacje palców / exclusively finger replantations *** Liczba palców (komentarz w tekście) / number of fingers

zastrzeżenia do metodyki zastosowanej przez autorów. W przypadkach replantacji kilku palców oceniali w klasyfikacji Chena, osobno pojedyncze operowane palce, co nie jest zgodne z klasycznym zastosowaniem tej skali: w oryginalnym opisie ocenie podlega ręka z replantowanym palcem/palcami, a nie pojedyncze palce. Dlatego trzeba odnieść się z pewna rezerwą do wyników Waikakula i wsp., którzy choć zaprezentowali imponujący materiał 1018 replantowanych palców to jednak nie ustrzegli się niekonsekwencji w jego interpretacji (7). Z polskich autorów uwzględnionych w tab. 2 zarówno Kocięba i Jabłecki (2001 r.), jak i Jabłecki (1999 r.) podają tylko odsetek rąk w poszczególnych grupach skali Chena, nie dostarczając szczegółowych danych (8, 9). W publikacji Lutza i wsp. zarówno liczba pacjentów, jak i wyniki w klasyfikacji Chena są podobne do naszych. Autorzy uzyskali najlepsze wyniki po replantacjach kciuków – 5/7 zakwalifikowano do grupy I, a 2/7 do grupy II. Po replantacjach innych palców wyniki były gorsze – 3/30 zaliczono do grupy I, 18/30 do grupy II, a 9/30 do grupy III (10). W pozostałych pozycjach piśmiennictwa (tab. 2) nie podano szczegółowych danych dotyczących klasyfikacji w skali Chena (14, 15). Nadwrażliwość palca na obniżoną temperaturę jest jedną z najczęstszych skarg pacjentów po replantacji lub rewaskuaryzacji. Mechanizm tego zjawiska nie jest poznany. Powstało kilka teorii tłumaczących jego podłoże: niewydolność naczyniowa, uszkodzenie nerwów obwodowych, dysfunkcja układu współczulnego czy nadwrażliwość na krążące katecholaminy, jednak pozostają one tylko hipotezami. Naj-

toms remains to be explained. There are several theories: vascular insufficiency, injury of the peripheral nerve system, dysfunction of the sympathetic and parasympathetic system or over sensitivity towards free catecholamines. However, all remain unproven. The simple explanation as blood impairment is not explained by the evaluation of microcirculation, which was normal in most patients. Moreover, symptoms of cold intolerance are commonly reported after other hand injuries, such as nerve injuries (80%), distal radial bone fractures, CTR operations, Dupuytren’s release. Cold intolerance symptoms include paresthesia, swelling and finger stiffness, diminished hand power after exposure to cold (6, 11). In literature data this problem was reported several times. Klienert et al. estimated the prevalence of cold intolerance as very common, and regarded these symptoms as very influential on hand dexterity after replantation (12). In many cases symptoms associated with cold exposure affected the whole extremity, not only the single replanted digit. Holmberg et al. assessed hand dexterity using Carlsson’s questionnaires and noted that in case of 24 patients, most troublesome were tasks associated with cold exposure. Similarly, patients with finger terminalization assessed this problem in the same manner (2). Thus, mere injuries can be responsible for cold intolerance. Lutz et al. noted that nearly all patients after successful finger replantation (even after many years) reported cold associated symptoms. Therefore, two patients did not resume their previous occupation. However, the authors’ noted that during follow-


Odległe wyniki replantacji palców rąk. Część II

prostsze wytłumaczenie, jakim jest zaburzenie ukrwienia palca, nie znajduje potwierdzenia w wynikach oceny mikrokrążenia, które u większości pacjentów było prawidłowe. Ponadto, dokuczliwe objawy pojawiające się przy ekspozycji na zimno występują także po innych urazach rąk, np. po uszkodzeniach nerwów (do 80%), po złamaniach nasady dalszej kości promieniowej, operacjach zespołu kanału nadgarstka czy przykurczu Dupuytrena. W zakres określenia „nietolerancja zimna” wchodzi zespół objawów takich, jak: drętwienie palców, sztywność palców, ból, osłabienie siły i obrzęk palców, które pojawiają się przy ekspozycji ręki na zimno (6, 11). W piśmiennictwie problem ten był wielokrotnie sygnalizowany. Kleinert i wsp. ocenili występowanie tych objawów jako bardzo częste i uznali je za jeden z ważniejszych czynników wpływających na obniżenie sprawności ręki po udanej replantacji (12). Holmberg i wsp. oceniając sprawność ręki w skali Carlssona stwierdzili, że dla 24 pacjentów, spośród 23 sytuacji związanych z używaniem ręki w życiu codziennym, największy problem stanowiły dolegliwości bólowe związane z jej narażeniem na zimno. Podobnie ocenili ten problem chorzy, u których wykonano tylko terminalizację palców nie nadających się do przyszycia (2). Spostrzeżenie to poświadcza, że sam uraz, a nie konsekwencje rekonstrukcji naczyń bądź nerwów, wydaje się w największym stopniu odpowiedzielny za objawy nietolerancji zimna. Lutz i wsp. stwierdzili, że niemal wszyscy pacjenci, nawet po kilku latach od udanych replantacji, skarżyli się na dolegliwości operowanej ręki związane z jej narażeniem na oziębienie. Dwie osoby nie powróciły z tego powodu do wcześniej wykonywanego zawodu. Autorzy zauważyli jednak, że w odstępie 10 lat, między kolejnymi badaniami kontrolnymi, u większości pacjentów objawy nietolerancji zimna uległy złagodzeniu (10). W materiale Blomgrena i wsp. prawie wszyscy pacjenci skarżyli się na uczucie marznięcia replantowanej ręki (13). Wykonane przez nas badanie zależności między stopniem odzyskania czucia a nasileniem objawów nietolerancji zimna wydaje się trudne do interpretacji. Chociaż badane rodzaje

1137

up examinations within 10 years, symptoms related to cold decreased (10). Similarly, considering Blomgren’s data, all patients reported cold intolerance (13). Analysis of the relation between sensitivity recovery and intensity of cold intolerance seems to be obscure and difficult to interpret. The 2PD test and light touch threshold do not explain same nerve impairment. However, it seems that the intensity of cold intolerance is not clearly related to sensitivity recovery. Other authors’ reported that despite good sensitivity recovery, cold- associated symptoms were present in most cases, even in those with good 2PD test results (2, 10, 12). CONCLUSION The presented data suggested that in most cases (75% of the study group) patients were satisfied with hand functioning after digital replantation, enabling them to return to work and everyday activities.

czucia (dwupunktowe i lekkiego dotyku) nie wyrażają identycznych zaburzeń przewodnictwa to jednak ich odzyskiwanie w replantowanych palcach przebiega podobnie. Wydaje się jednak, że stopień nasilenia dolegliwości związanych z nietolerancją zimna nie jest wprost proporcjonalny do stopnia regeneracji uszkodzonych nerwów lub odzyskania czucia w replantowanym palcu. Inni autorzy podają, że mimo różnego stopnia odzyskania czucia, objawy nietolerancji zimna występują u większości pacjentów, nawet tych, którzy osiągnęli prawidłową rozdzielczość czucia dwupunktowego (2, 10, 12). WNIOSEK Przedstawione wyniki badań wskazują, że w większości przypadków (ok. 3/4 badanej grupy) pacjenci byli zadowoleni ze sprawności ręki z replantowanymi placami, która pozwalała im na powrót do pracy i na swobodne używanie jej w życiu codziennym.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Amadio PC: Use of DASH questionnarie. Proceedings of Brussels International Symposium „Ad-

vances in objective assessment of hand/upper extremity”. Brussels 2001, str. 110.


1138

I. Walaszek, A. Żyluk

2. Holmberg J, Lingren B, Jutemark R: Replantation, revascularization and primary amputation in major hand injuries. J Hand Surg 1996; 21B: 57680. 3. Carlsson A: Assessment of chronic pain. Aspects of reliability and validity of the visual analogue scale. Pain 1983; 16: 87-101. 4. Levine DW, Simmons BP, Koris MJ i wsp.: A selfadministered questionnaire for the assessment of severity of symptoms and functional status in carpal tunnel syndrome. J Bone Joint Surg 1993; 75A: 1585-92. 5. Chen Z, Yang D, Yu Z: Extremity replantation. World Surg 1978; 2: 513-21. 6. Mc Cabe S, Mizgala C: The measurement of cold sensitivity of the hand. J Hand Surg 1991; 16A: 1037-39. 7. Waikakul S, Sakkarnkosol S, Vanadurongwan V: Results of 1018 digital replantations in 552 patients. Injury 2000; 31: 33-40. 8. Jabłecki J, Maj A, Kocięba R: Własne doświadczenia w zakresie usprawniania kończyn po replantacji na wysokości nadgarstka. Chir Narz Ruchu Ortop Pol 1999; 64: 603-08.

9. Kocięba R, Jabłecki J: Replantacje kończyn. W: W. Noszczyk (red) O chirurgii polskiej końca XX wieku. Fundacja Pol Przegl Chir, Warszawa 2001; s. 476-80. 10. Lutz B, Klauke T, Dietrich E: Late results after microvascular reconstruction of severe crushed and avulsion injuries of the upper extermity. J Reconstr Microsurg 1997; 13: 421-29. 11. Nylander G, Nylander E, Lassvik C: Cold sensitivity after replantation in relation to arterial circulation and vasoregulation .J Hand Surg 1987; 12B: 78-81. 12. Kleinert H, Jablon M, Tsai T: An overview of replantation and results of 347 replants in 245 patients. J Trauma 1980; 20: 390-98. 13. Blomgren I, Blomquist G, Ejeskar A: Hand function after replantation or revascularization of upper extremity injuries. Scand J Plast Reconstr Hand Surg 1998; 22: 93-101. 14. Weizweig N, Sharzer I, Straker I: Replantation and revascularization at the metacarpal level: long term functional results. J Hand Surg 1996; 21A: 877-83. 15. Meyer V: Upper extremity replantation. Churchill Livingstone Inc. 1985; 97-99.

Pracę nadesłano: 5.04.2004 r. Adres autora: 71-252 Szczecin, ul. Unii Lubelskiej 1

KOMENTARZ / COMMENTARY Praca stanowi najobszerniejsze w piśmiennictwie krajowym opracowanie dotyczące replantacji palców długich ręki. Uzyskane wyniki przeżywalności (66%), obejmujące także przypadki obciążonych największym ryzykiem powikłań, amputacji wyrwaniowych i zmiażdżeniowych, nieznacznie tylko odbiegają od tych uzyskiwanych w wiodących ośrodkach europejskich. Wyniki funkcjonalne określone wskaźnikami zakresu ruchu, czucia, siły chwytu są natomiast z nimi porównywalne. Autorzy donoszą także o zastosowaniu pewnych awangardowych rozwiązań z zakresu techniki operacyjnej, jak uzupełnienie ubytków nerwów palcowych za pomocą wstawki żylnej, czy też w sytuacji amputacji kilku palców, usytuowanie części amputowanej w miejscu korzystniejszego funkcjonalnie kikuta innego palca. Powyższe fakty przemawiają za doskonałym opanowaniem warsztatu mikrochirurgicznego przez zespół ośrodka, z którego praca pochodzi. Dodając przysłowiową łyżkę dziegciu do miodu pozwalam sobie poczynić następujące uwagi krytyczne. Po przeprowadzonych replantacjach znaczna grupa chorych (Kleinert – 42%, Weiland –

The study constitutes the broadest analysis of the problem of digital replantation available in domestic medical literature. Results obtained (66% of survivals) also comprised least promising cases, such as avulsion and crush –type amputations were similar to results obtained by leading European centers. Functional results assessed by means of the range of movement, innervation, and muscle strength were similar. The Authors’ introduced several brand-new techniques, such as filling the digital nerve gaps by means of venous transplants, as well as performing hetero-digital replantation procedures in case of multi- digital amputations. The above-mentioned proved the excellent microsurgical skill of the team. Despite all the glory of the presented achievements, I would like to mention several critical remarks. Most of the digital replantations (Kleinert – 42%, Weiland – 90%) required some sort of secondary corrective procedures. Without doubt the Authors’ performed the above-mentioned, since the mechanism, as well as zone of amputations (the proximal phalanges) were unfavorable. Unfortunately, such information is mis-


Odległe wyniki replantacji palców rąk. Część II

90%) wymaga operacji korekcyjnych. Należy sądzić, że były one przez Autorów wykonywane, za czym przemawia dotyczący większości przypadków niekorzystny mechanizm amputacji, jak również jej strefa (obszar paliczka bliższego). Niestety, informację taką pominięto. Podobnie, nie dowiedzieliśmy się w jaki sposób usprawniano palce po replantacji, co sprawia wrażenie bagatelizowania przez Autorów tego problemu. W ocenie wyników funkcjonalnych Autorzy posłużyli się schematem Chena oraz stosunkowo mało znanym formularzem Carlssona. Komitet ds. Replantacji Światowej Federacji Towarzystw Chirurgii Ręki zaleca w zakresie oceny wyników ręki i palców stosowanie schematu Tamaiego, zawężając stosowanie schematu Chena do przypadków amputacji dokonanych powyżej strefy nadgarstka. Wydaje mi się, że porównanie wyników ocenianych przy zastosowaniu obu tych schematów pozwoliłoby wykazać ich ewentualne „niedomogi” i stanowiłoby zarazem pełniejsze odniesienie do prac innych autorów. Zagadnieniem, które wzbudza zainteresowanie najszerszego grona chirurgów ogólnych jest problem kwalifikacji do replantacji, przede wszystkim w przypadkach amputacji pojedynczego palca (33% w materiale Autorów). Wspomniany uprzednio Komitet określa wskazania takie jako względne. Pewnym wyjątkiem są w tej grupie chorych dzieci i młode kobiety. Pracownicy fizyczni są często rozczarowani wynikiem tej operacji, gdyż uzyskują słabo ruchomy, marznący palec, który koliduje z funkcją pozostałych. Koszt ekonomiczny takiej operacji i wynikającego z niej doleczania przewyższa znacznie koszt świadczeń wynikających z ewentualnej utraty tegoż palca (Berger, Chase). Lekarze kierujący takich chorych do odległego ośrodka chirurgii ręki winni więc mieć tego świadomość. Objaw nietolerancji zimna u chorych po replantacji kończyny lub jej części nie znajduje jak dotąd przekonywującego wyjaśnienia. Nie daje się go bowiem w sposób bezpośredni powiązać z upośledzeniem ukrwienia bądź innerwacji części replantowanej. Interesującego spostrzeżenia dokonał w tym zakresie I. Flesch (Erlangen, 1998), który zwrócił uwagę na brak w replantowanych palcach typowej reakcji włośniczkowej. Badania Autorów stanowią niewąt-

1139

sing. Similarly, no details were presented concerning the method of digital rehabilitation, which makes the impression that the Authors’ ignored this problem. In order to evaluate functional results the Authors’ applied Chen’s scoring system, as well as a poorly known Carlsson’s questionnaire. The Committee for Replantation of International Federation of Societies of Surgery of the Hand (IFSSH, 1983) recommended Tamai’s scoring system for the evaluation of „micro” replantations, limiting the application of Chen’s scoring to „macro” replantations (above the wrist level). I presume that the use of both scoring systems would make up for their defects, and enable a more detailed comparison with results obtained by other Authors. As far as the problem of digital replantation is concerned, the greatest number of surgeons focus their attention on qualifications. The above- mentioned committee stated indications for single digit amputations, as relative. Children and young women are the privileged group. Physical workers are often dissatisfied with the outcome of the operation, as what they gained is a finger with a limited range of motion, hypersensitive to cold. The cost/benefit ratio of such an operation has to be considered, and numerous Authors’ proved (Berger, Chase) the above-mentioned, being unfavorable in case of a single digit replantation. Doctors sending such patients to far off, hand surgery centers should keep these facts in mind. Cold intolerance may by the single most disabling factor after digital replantation. This phenomenon remains to be explained, as it does not correlate in a direct way with the defects of vascularization or innervation of the replanted finger. Flesch (Erlangen, 1998) noted failure in capillary filling in the replanted fingers. The Author’s study constitutes a future step on the road of explaining the above-mentioned problem.

pliwie kolejny przyczynek do pełnego wyjaśnienia istoty tego fenomenu. Dr hab. n. med. Jerzy Jabłecki Oddział Chirurgii Ogólnej i Chirurgii Ręki Szpitala im. Św. Jadwigi Śląskiej w Trzebnicy (d. Ośrodek Replantacji Kończyn)


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2004, 76, 11, 1140–1155

POZIOM WSKAŹNIKÓW STRESU OKSYDACYJNEGO U DZIECI OPARZONYCH LEVEL OF OXIDATIVE STRESS PARAMETERS IN BURNED CHILDREN

JOANNA JUTKIEWICZ-SYPNIEWSKA1, AGNIESZKA ZEMBROŃ-ŁACNY2, JACEK PUCHAŁA3, KAZIMIERZ SZYSZKA2, PIOTR GAJEWSKI1 Z Oddziału Chirurgii Dziecięcej SPSW w Gorzowie Wlkp.1 (Pediatric Surgical Ward, Public County Hospital in Gorzów Wlkp.) Kierownik: dr n. med. P. Gajewski Z Instytutu Wychowania Fizycznego w Gorzowie Wlkp.2 (Institute of Physical Education in Gorzów Wlkp.) Kierownik: prof. dr hab. K. Szyszka Z Oddziału Chirurgii Plastycznej, Rekonstrukcyjnej i Oparzeń Uniwersyteckiego Szpitala Dziecięcego w Krakowie3 (Department of Plastic, Reconstructive and Burn Surgery, University Children’s Hospital in Cracow) Kierownik: doc. dr hab. J. Puchała

Celem pracy było wyjaśnienie czy u dzieci oparzonych, leczonych zgodnie z ogólnie przyjętymi zasadami leczenia oparzeń, występuje stres oksydacyjny. W którym okresie choroby jest on najsIlniej wyrażony i jak długo trwa. Materiał i metodyka. Badania przeprowadzono na 84-osobowej grupie dzieci oparzonych. Pacjentów podzielono na dwie grupy: lekko oparzeni (LO), średnio i ciężko oparzeni (CO). Krew pobierano w 1, 3, 7, 14 i 21 dobie oparzenia. W osoczu krwi oznaczono pojemność antyoksydacyjną (TAS), w krwinkach czerwonych oznaczono stężenie produktów peroksydacji lipidów (TBARS), aktywność dysmutazy ponadtlenkowej (SOD) i katalazy (CAT). Wyniki badań porównano z 40-osobową grupą kontrolną zdrowych dzieci. Wyniki. Przeprowadzone badania wykazały statystycznie istotne obniżenie TAS w obu grupach dzieci oparzonych w porównaniu do grupy kontrolnej. Stężenie TBARS było podwyższone w obu grupach już w pierwszej dobie po oparzeniu i utrzymywało się na wysokim poziomie przez cały okres prowadzonych badań. Aktywność SOD i CAT wzrosła istotnie w obydwu grupach. Nie stwierdzono statystycznie istotnych różnic pomiędzy grupą LO a CO w żadnym z badanych wskaźników. Wnioski. Zaobserwowane zmiany badanych wskaźników wskazują na pojawienie się stresu oksydacyjnego w chorobie oparzeniowej oraz jego obecność do 21 doby w grupie dzieci średnio i ciężko oparzonych. Słowa kluczowe: choroba oparzeniowa u dzieci, stres oksydacyjny, peroksydacja, antyoksydanty Aim of the study was to determine, whether oxidative stress occurred in burned children treated routinely by methods accepted during standard burn treatment. Additionally, we evaluated the phase, during which oxidative stress was most severe, as well as its duration. Material and methods. The study group comprised 84 burned children. The above-mentioned patients were divided into 2 groups: lightly burned (LB), and moderate to severely burned (SB). Blood samples were collected on the 1st, 2nd, 3rd, 7th and 21st day following trauma. The total plasma antioxidative status (TAS), and concentration of lipid peroxidation products (TBARS), as well as activity of superoxide dismutase (SOD) and catalase (CAT) in erythrocytes were estimated. Test results were compared to a control group of 40 healthy children. Results. The study demonstrated a statistically significant decrease in TAS, considering both groups of burned children, in comparison to the control group. The TBARS concentration was increased in both groups within the 1st day following burn injuries, and maintained a high level throughout the investiga-


Poziom wskaźników stresu oksydacyjnego u dzieci oparzonych

1141

tion. The SOD and CAT activity significantly increased in both groups. No statistically significant differences between LB and SB groups, considering the examined parameters were noted. Conclusions. The observed changes, considering the tested parameters demonstrated the occurrence of oxidative stress in case of children with the burn disease, maintained until the 21st day in moderate to severely burned children. Key words: burn disease in children, oxidative stress, peroxidation, antioxidants

Spośród różnych mechanizmów patofizjologicznych w chorobie oparzeniowej od wczesnych lat siedemdziesiątych coraz większe zainteresowanie budzą reaktywne formy tlenu (ang. reactive oxygen species – ROS), które są w większości wolnymi rodnikami. Należą do nich takie cząsteczki, jak: anionorodnik ponadtlenkowy, rodnik wodorotlenowy, rodnik wodoronadtlenkowy oraz tlen singletowy i nadtlenek wodoru. Z dotychczasowych badań wynika, że po oparzeniu dochodzi do wzmożonej generacji ROS związanej z niedokrwieniem (przemiana dehydrogenazy do oksydazy ksantynowej w komórkach śródbłonka naczyniowego) oraz z aktywacją układu fagocytarnego (reakcja oksydazy NADPH głównie w granulocytach). Nadmierny wzrost poziomu ROS może prowadzić do stresu oksydacyjnego definiowanego jako zaburzenie równowagi prooksydacyjno-antyoksydacyjnej (1). Ze względu na duże niebezpieczeństwo, związane z powstawaniem ROS i procesem peroksydacji, komórki – tkanki posiadają mechanizmy zabezpieczające przed stresem oksydacyjnym. Jest to obrona antyoksydacyjna obejmująca związki drobnocząsteczkowe (a-tokoferol, kwas askorbinowy, b-karoten, glutation, koenzym Q, kwas moczowy, bilirubina i in.), enzymatyczne (dysmutaza ponadtlenkowa SOD, katalaza CAT, peroksydaza glutationowa GPx i in.), białka transportujące i magazynujące jony metali (ferrytyna, transferyna, ceruloplazmina, metalotioneina) (1). Większość spośród wymienionych antyoksydantów znajduje się w osoczu krwi, decydując o tzw. pojemności antyoksydacyjnej osocza (ang. total antioxidant status – TAS). Ogólnie TAS oznacza zdolność badanego materiału do zapobiegania peroksydacji lipidów poprzez neutralizację ROS. Wskaźnik ten został wprowadzony przez Ingolda i Burtona, jako wykładnik potencjału antyoksydacyjnego u badanej osoby. Na poziom TAS mają głównie wpływ zdolności antyoksydacyjne kwasu moczowego, kwasu askorbinowego, a-tokoferolu i albumin (2, 3).

Amongst various pathophysiological mechanisms responsible for the burn disease, the subject of reactive oxygen species (ROS) has drawn interest, since the early seventies. The above-mentioned are mostly free radicals, including the following: superoxide radical anion, hydrogene radical, hydroperoxyl radical, singlet oxygen and hydrogen peroxide. Results obtained from previous investigations demonstrate that burn injuries are followed by ROS generation due to hypoxia – reperfusion (transformation of xanthine dehydrogenase into xanthine oxidase in vascular endothelium cells), and activation of the immune system (NADPH oxidase reaction in phagocytic cells). The excessive increase in the ROS level can lead towards oxidative stress defined as prooxidant – antioxidant equilibrium disturbance (1). Due to the dangers of ROS generation and peroxidation process, cells – tissues are equipped with protective mechanisms against oxidative stress. The above-mentioned is an antioxidative defense mechanism involving lowmolecular compounds (a-tocopherol, ascorbic acid, b-carotene, glutathione, Q-coenzyme, uric acid, bilirubin, etc.), enzymatic compounds (superoxide dismutase SOD, catalase CAT, glutathione peroxidase GPx, etc.), copper and ironbinding proteins (ferritin, transferrin, ceruloplasmin, metallothionein) (1). Most of the mentioned antioxidants are found in plasma indicating the so-called total antioxidant status (also called total antioxidant capacity). TAS stands for the ability of the examined material to prevent lipid peroxidation by neutralization of ROS. The marker was introduced by Ingold and Burton, considered as an antioxidative potential of a given subject. The TAS level is affected mainly by antioxidative properties of uric acid, ascorbic acid, a-tocopherol and albumin (2, 3). Medical literature data provides little information concerning the role of reactive oxygen species, considering burn pathogenesis in humans, particularly children. Attempts to di-


1142

J. Jutkiewicz-Sypniewska i wsp.

W piśmiennictwie światowym istnieje niewiele doniesień na temat roli reaktywnych form tlenu w patogenezie oparzeń u ludzi, szczególnie u dzieci. Podejmowano próby osłabienia skutków oparzenia, czyli stresu oksydacyjnego, poprzez stosowanie antyoksydantów: a-tokoferolu, katalazy, dysmutazy ponadtlenkowej. Rezultaty tych prób były jednak niejednoznaczne (4-7). Celem naszych badań było wyjaśnienie: 1. Czy u oparzonych dzieci, leczonych zgodnie z ogólnie przyjętymi zasadami leczenia oparzeń, występuje stres oksydacyjny? 2. W którym okresie choroby jest on najsilniej wyrażony i jak długo trwa? 3. Czy istnieje możliwość skorygowania leczenia tak, by zapobiegać lub zmniejszać szkodliwe efekty działania reaktywnych form tlenu na organizm pacjenta? MATERIAŁ I METODYKA 1. Materiał kliniczny Badania przeprowadzono na 84-osobowej grupie dzieci oparzonych, przyjętych do leczenia na Oddział Chirurgii Dziecięcej SPSW w Gorzowie Wlkp. w latach 1998-2000. Wiek dzieci wahał się od 2 miesięcy do 14 lat. Pacjentów podzielono na dwie grupy: – (LO) lekko oparzeni – oparzenia I i II stopnia, poniżej 10% powierzchni ciała (55 dzieci). – (CO) średnio i ciężko oparzeni – oparzenia II stopnia powyżej 10% powierzchni ciała oraz oparzenia III stopnia wymagające hospitalizacji dłuższej niż 7 dni (29 dzieci). Średni czas pobytu w szpitalu pacjentów z grupy lekko oparzonych wynosił 3,5 dnia, z grupy średnio i ciężko oparzonych 16,9 dnia. Badaniami objęto tylko dzieci przyjęte w pierwszej dobie od oparzenia. Wszyscy pacjenci byli leczeni zgodnie z obowiązującymi obecnie zasadami leczenia ogólnego i miejscowego oparzeń u dzieci. W resuscytacji płynowej stosowano regułę Parklanda. Była ona korygowana w zależności od oceny klinicznej stanu ogólnego pacjenta, w której zasadnicze znaczenie miało uzyskanie minimalnej, godzinowej diurezy – 1 ml/ kg m.c./ h. Od pierwszej doby podawano pacjentom dożylnie witaminę C (od 100 do 1000 mg/dobę w zależności od wieku i wagi dziecka) i preparaty wapnia (20 mg/kg m.c./ dobę). Między 36 a 48 godziną od oparzenia

minish burn effects, namely, oxidative stress by antioxidants including a-tocopherol, catalase and superoxide dismutase have been undertaken, however, without consistent results (4-7). The aim of this study was to determine the following: 1. Whether oxidative stress occurred in burned children treated according to standard burn treatment methods? 2. During which phase of the disease the severity and persistence of oxidative stress was most prominent? 3. Whether treatment required adjustments intended to prevent or attenuate harmful effects of reactive oxygen species reactions in a given patient? MATERIAL AND METHODS 1. Clinical material-subjects The study group comprised 84 burned children admitted to the pediatric surgical department, County Hospital in Gorzow Wlkp., during the period between 1998 and 2000. Patient age ranged between 2 months and 14 years. The patients were divided into 2 groups: – LB – lightly burned – first and second degree burns, less than 10 percent of the total body area (TBA) (55 children). – SB – moderately to severely burned (second – degree burns, more than 10 percent of the TBA to third – degree burns requiring more than 7 days of hospitalization (29 children). Average hospitalization considering lightly – burned children, and moderately to severely burned patients amounted to 3.5 and 16.9 days, respectively. The investigation considered only those children who were admitted to hospital within the first day following burn injuries. All patients underwent treatment by means of standard methods accepted in the general and local burn treatment of children. Fluid resuscitation was undertaken by means of Parkland’s method, being adjusted based on the clinical evaluation of the patient’s general condition, aimed at reaching a minimal one hour diuresis of 1 ml/kg b.m. per hour. The intravenous co-administration of vitamin C (100-1000 mg/day depending on the age and weight of a child) and calcium preparations (20 mg/kg/day) was initiated within the first day following burn injuries. Ad-


Poziom wskaźników stresu oksydacyjnego u dzieci oparzonych

1143

rozpoczynano podaż 20% preparatu albumin w dawce 2-3 g/ kg m.c. Przeciwbólowo stosowano morfinę dożylnie oraz paracetamol doodbytniczo. W zależności od rozległości i głębokości oparzenia wdrażano antybiotykoterapię od dnia przyjęcia lub wprowadzano ją w okresie późniejszym, zgodnie z uzyskanym antybiogramem z posiewów z rany. Zasadą postępowania było jak najszybsze wprowadzenie żywienia dojelitowego oraz żywienia pozajelitowego, według schematu opracowanego przez Spodaryka i Puchałę (8, 9). W oparzeniach wymagających leczenia operacyjnego stosowano wczesne wycięcie martwicy (między 3 a 5 dobą od oparzenia) z jednoczasowym przeszczepem skóry. W oparzeniach o zróżnicowanej głębokości lub o szczególnej lokalizacji anatomicznej (palce rąk i spoidła międzypalcowe) stosowano również dermabrazję. Ogółem wykonano 27 tego rodzaju zabiegów u 16 dzieci. Żadne z nich nie wymagało nacięcia odbarczającego strupa martwiczego (escharotomii). Krew żylną pobierano w 1 i 3 dobie od oparzenia w obu grupach. W grupie średnio i ciężko oparzonych także w 7, 14 i 21 dobie. Krew pobierano zawsze przy okazji wykonywania innych badań. Wyniki badań dzieci chorych porównano z 40-osobową grupą kontrolną zdrowych dzieci, przyjętych do planowych zabiegów chirurgicznych, którym krew pobierano w celu wykonania badań rutynowych. Zespół posiada zgodę Komisji Bioetycznej przy Okręgowej Izbie Lekarskiej w Gorzowie Wlkp. na przeprowadzenie badań. W każdym przypadku dziecka oparzonego, oraz dziecka z grupy kontrolnej, uzyskiwano pisemną zgodę jego opiekunów prawnych na wykorzystanie krwi do oznaczeń wskaźników stresu oksydacyjnego.

ditionally, daily treatment by means of a 20% albumin solution at a dose of 2-3 g/kg b.m., was implemented in patients during the 36th – 48th hour. Morphine (i.v.) and paracetamol per rectum were used as analgesics. Based on the degree of the burn injury, antibiotic therapy was initiated within the first day after hospitalization, or in the near future, according to antibiograms received from the burn wound swab. Management was based on the immediate introduction of enteral and parenteral nutrition, according to Spodaryk and Puchała’s method (8, 9). Considering burn injuries, which required surgical treatment, early necrectomy was performed (within the 3rd to 5th day after the burn injury), simultaneously with skin grafting. In case of burn injuries of varied severity, or particular anatomical localization (fingers and intradigital space), dermabrasion was applied. In total, there were 27 such treatments performed in 16 children. None of the above-mentioned required an escharotomy. Venous blood samples were collected from both patient groups on the 1st and 3rd day after the burn injury and, additionally, from the group of moderately to severely burned children on the 7th, 14th and 21st day, respectively. Blood samples were collected together with samples for routine laboratory tests. Sample results obtained from injured children were compared to the control group of 40 healthy children admitted to hospital for planned surgical treatment. Consent to perform the investigation was obtained from The Bioethics Committee in Gorzow Wlkp. In case of each burn-injured and control group child, written permission was obtained from parents to collect blood samples, in order to estimate oxidative stress markers.

2. Metody badań biochemicznych

Venous blood samples, for the estimation of oxidative stress parameters, were collected into polyethylene tubes containing potassium EDTAK2. The blood was then centrifuged (3000 r.p.m., 4°C, 10 min). Plasma was stored until further analysis, and erythrocyte fractions were resuspended and washed three times with isotonic saline solution following the same centrifugation conditions. Considering red blood cells the activity of superoxide dismutase (SOD) was determined using a diagnostic kit, Randox (UK). The acti-

Krew żylną do oznaczeń wskaźników stresu oksydacyjnego pobierano do probówek polietylenowych zawierających antykoagulant (EDTAK2) i wirowano przy 3000 obr./ min w temp. +4°C. Osocze pozostawiano do dalszych oznaczeń, a masę erytrocytarną płukano trzykrotnie roztworem fizjologicznym soli zachowując te same warunki wirowania. W krwinkach czerwonych oznaczono aktywność dysmutazy ponadtlenkowej (SOD) za pomocą zestawu diagnostycznego firmy Randox

2. Biochemical analysis methods


1144

J. Jutkiewicz-Sypniewska i wsp.

(UK) i aktywność katalazy (CAT) metodą Aebiego (10) oraz stężenie produktów peroksydacji lipidów (TBARS) reagujących z kwasem tiobarbiturowym (TBA) metodą Buege’a i Austa (11). Hemoglobinę w hemolizatach oznaczono standardową metodą Drabkina. W osoczu oznaczono całkowitą pojemność antyoksydacyjną (ang. total antioxidant status TAS) za pomocą zestawu diagnostycznego firmy Randox (UK).

vity of catalase (CAT) was determined by of the Aebi method, whereas the concentration of lipid peroxidation products (TBARS) reacting with thiobarbituric acid (TBA), according to Buege and Aust’s method (11). Hemoglobin was estimated by Drabkin’s standard method. Considering plasma the total antioxidant status (TAS) was determined by means of a diagnostic kit, Randox (UK).

3. Metody statystyczne

3. Statistical analysis methods

Obliczeń dokonano przy użyciu programu „Statistica for Windows” (Stat Soft. Inc. US. 1984-1995), stosując test U Mann-Whitney’a i model regresji wielowymiarowej. Istotność różnic przyjęto na poziomie p<0,05.

All data were analyzed by means of the „Statistica for Windows” program (Stat. Soft Inc. US, 1984-1995), using the U Mann-Whitney test and model of multidimensional regression. p<0.05 was considered as statistically significant.

WYNIKI Uzyskane wyniki badań przedstawiono w tab. 1. Stężenie produktów peroksydacji lipidów (TBARS) było statystycznie istotnie wyższe w grupie dzieci lekko oraz średnio i ciężko oparzonych w stosunku do grupy kontrolnej. Najwyższe średnie wartości stężenia TBARS zaobserwowano w grupie CO w 21 dobie badania. Nie stwierdzono różnic statystycznie istotnych pomiędzy grupą LO a grupą CO w poszczególnych dobach badania. Całkowita pojemność antyoksydacyjna (TAS) była statystycznie istotnie niższa w grupie dzieci lekko oraz średnio i ciężko oparzonych w porównaniu do grupy kontrolnej. Najniższe średnie wartości TAS stwierdzono w 3 dobie w grupie lekko oparzonych i w 7 dobie w grupie średnio i ciężko oparzonych. Nie stwier-

RESULTS The obtained results were presented in tab. 1. The concentration of lipid peroxidation products (TBARS) was statistically significantly higher in the group of lightly burned (LB), and moderate to severely burned (SB) children, in comparison to the control group. The highest average TBARS concentration values were observed in the SB group within the 21st day of examination. No statistically significant differences between the LB and SB groups were noted, considering particular days. The total antioxidant status (TAS) was statistically significantly lower in the groups of lightly burned (LB), and moderate to severely burned (SB) children, in comparison to the control group. The lowest average TAS values were

Tabela 1. Średnie wartości stężeń produktów peroksydacji lipidów (TBARS), potencjału antyoksydacyjnego (TAS), aktywności dysmutazy ponadtlenkowej (SOD) i katalazy (CAT) w badanych grupach (średnia ± odchylenie standardowe) Table 1. Average lipid peroxidation product (TBARS) concentration values, total antioxidant status (TAS), superoxide dismutase (SOD) and catalase (CAT) activities in investigated groups (mean ± standard deviation) N TBARS µmol/gHb TAS mmol/l SOD U/gHb CAT k/gHb

K LO-1 40 55 3,03±0,65 5,66±1,56*

LO-3 23 5,33±1,35*

1,34±0,20 1,28±0,28 1,05±0,20* 1357±305 1782±424* 1678±481* 83,7±14 100,2±18,6* 92,9±18,1*

CO-1 29 5,67±1,75*

CO-3 29 5,63±1,58*

CO-7 29 5,88±1,28*

CO-14 CO-21 13 7 5,98±0,88* 6,57±1,25*

1,19±020* 1,11±0,16* 1,06±0,17* 1788±412* 1610±490* 1378±365 98,5±15,3* 103,9±21,6* 95,7±17,4*

1,18±0,22* 1,13±0,26* 1420±504 1328±326 85,8±13 83,8±18

* Różnice statystycznie istotne (p<0,05) w stosunku do grupy kontrolnej / statistically significant differences (p<0.05) in comparison to the control group


Poziom wskaźników stresu oksydacyjnego u dzieci oparzonych

dzono różnic statystycznie istotnych pomiędzy grupą LO a grupą CO w poszczególnych dobach badania. Aktywność dysmutazy ponadtlenkowej (SOD) była statystycznie istotnie wyższa w grupie dzieci lekko oraz średnio i ciężko oparzonych w porównaniu do grupy kontrolnej. Wysoka aktywność SOD utrzymywała się w 1 i 3 dobie od oparzenia. Aktywność katalazy (CAT), podobnie jak SOD, była wyższa w grupie dzieci lekko oraz średnio i ciężko oparzonych w stosunku do grupy kontrolnej. W grupie CO wysoka aktywność CAT utrzymywała się do 7 doby.

1145

observed in LB and SB groups within the 3rd and 7th day, respectively, following burn injuries. No statistically significant differences between the LB and SB groups were noted, considering particular days. The activity of superoxide dismutase (SOD) was statistically significantly higher in the LB and SB group, in comparison to the control group. The high SOD activity was observed within the 1st and 3rd day following injury. The catalase (CAT) activity, similar to SOD, was higher in the LB and SB groups, in comparison to the control group. Considering the SB group, the high CAT activity continued until the 7th day.

OMÓWIENIE Po urazie termicznym dochodzi do znacznego zwiększenia produkcji reaktywnych form tlenu (ROS) w organizmie. W początkowym okresie generacja ROS ma miejsce w niedotlenionych oraz zniszczonych kapilarach w miejscu urazu. W takich warunkach dehydrogenaza ksantynowa ulega konwersji do oksydazy ksantynowej, która po przywróceniu warunków tlenowych wykorzystuje tlen cząsteczkowy jako akceptor elektronów. W wyniku tego powstaje anionorodnik ponadtlenkowy (12, 13). W kolejnych etapach choroby poziom ROS może być podobny do początkowego, ale ich źródło jest inne. Pod wpływem aktywacji neutrofili przez dopełniacz dochodzi do ich gromadzenia się nie tylko w miejscu urazu, ale i w narządach od niego odległych, szczególnie w płucach. Te aktywowane granulocyty obojętnochłonne są najprawdopodobniej głównym źródłem ROS w późniejszych okresach choroby oparzeniowej (4, 14). Opisano jeszcze inny mechanizm powstawania ROS związany z niedotlenieniem, a następnie uwolnieniem jonów żelaza i miedzi z uszkodzonych komórek, które poprzez reakcję Fentona zwiększają produkcję rodnika wodorotlenowego. Rolę uwalnianych jonów żelaza i miedzi w powstawaniu ROS potwierdzają badania w których stwierdzono, że podanie chelatora żelaza (deferoksaminy) w czasie resuscytacji pooparzeniowej zmniejszyło wyraźnie zapotrzebowanie na płyny i zmniejszyło hemolizę krwinek czerwonych (15, 16). Analizując wpływ oparzenia na stężenie produktów peroksydacji lipidów (TBARS) w krwinkach czerwonych oparzonych dzieci, stwierdzono istotne statystycznie podwyższenie ich poziomu we wszystkich badanych grupach.

DISCUSSION A thermal injury is followed by significant increase in the generation of ROS. Within the early phase of the disease, ROS generation occurs within hypoxic and damaged capillaries in the injured area. Such conditions lead towards the transformation of xanthine dehydrogenase to xanthine oxidase using molecular oxygen, as an electron acceptor after reperfusion. The above-mentioned results in the formation of a superoxide radical anion (12, 13). During future phases of the disease, the ROS level may be similar to initial values, although its source being different. Injury-activated neutrophils migrate not only to the injured skin area, but also to remote organs, especially the lungs. The activated neutrophils are considered to be the main source of ROS generation during future stages of the burn disease (4, 14). Another mechanism of ROS generation connected with hypoxia, followed by the release of ferric and copper ions from the damaged cells inducing an increase in hydroxyl radical production by Fenton’s reaction was also mentioned. The role of released ferric and copper ions during ROS generation was confirmed by tests proving that the administration of deferroxamine (ferric chelator) during post-burn resuscitation decreased significantly the demand for fluids, and diminished red cell hemolysis (15, 16). Analysis of the burn injury influence on the concentration of lipid peroxidation products (TBARS) in red cells of burned children, demonstrated a statistically significant elevated level in all tested groups. An increase in TBARS concentration appeared as early as on the 1st


1146

J. Jutkiewicz-Sypniewska i wsp.

Wzrost stężenia TBARS występował bardzo wcześnie od momentu urazu, już w pierwszej dobie od oparzenia. Jest to zgodne z obserwacjami większości autorów. Jedynie Guerbuez i wsp. (17) nie stwierdzili wzrostu poziomu produktów reagujących z kwasem tiobarbiturowym w tkance płucnej, wątrobie ani w żołądku oparzonych szczurów. Nie stwierdzili również wzrostu poziomu peroksydacji białek. W innych badaniach doświadczalnych zaobserwowano nasilenie peroksydacji lipidów w oparzonej skórze i płucach, których szczytowe wartości wystąpiły po 15 min i 2 godzinach od oparzenia, a w surowicy po 30 min i po 3 godzinach (18). Stwierdzono również, że godzinę po oparzeniu poziom nadtlenków lipidów w skórze i w surowicy był wyraźnie podwyższony, a 3 godziny po urazie osiągał poziom 6 razy wyższy niż w grupie kontrolnej (19). W innych badaniach wykazano w surowicy podwyższony poziom produktów peroksydacji lipidów 24 godziny od oparzenia, a w 4 dobie od oparzenia w płucach i w wątrobie (20, 21). Wzrost zawartości sprzężonych dienów, nadtlenków lipidowych i malonylodialdehydu stwierdzono w osoczu i tkance płucnej już od drugiej godziny po oparzeniu zwierzęcia (22). W wywołanym eksperymentalnie zespole niewydolności wielonarządowej u szczurów wykazano wzrost poziomu TBARS w 1 i 2 dobie (23). Proces peroksydacji lipidów jest procesem o bardzo dużej bezwładności. Świadczy o tym fakt, iż podwyższone stężenie TBARS utrzymywało się przez cały okres choroby oparzeniowej. W przeprowadzonych badaniach do 21 doby od oparzenia. Inni autorzy uzyskiwali w większości podobne wyniki. Istotne jest jednak, że większość badań doświadczalnych prowadzono w krótkim czasie. Szpringer i wsp. (22) obserwowali wzrost stężenia produktów peroksydacji lipidów w osoczu przez 48 godzin od urazu, Daryani i wsp. (27) w płucach i w wątrobie przez 3 doby, Demling i Lalonde (28) w osoczu przez 5 dób. Nishigaki i wsp. (19) stwierdzili utrzymywanie się podwyższonego poziomu peroksydacji lipidów w oparzonej skórze i osoczu do 7 doby, od której powracał on do wartości z grupy kontrolnej (badania prowadzono do 28 doby). Van Bebber i wsp. w doświadczalnych badaniach nad zespołem niewydolnści wielonarządowej stwierdzili podwyższony poziom TBARS aż do 14 doby (29). Inni autorzy w swoich obserwacjach klinicznych zanotowali utrzymywanie się wysokiego stężenia produk-

day following burn injuries. This finding is consistent with most observations, apart from Guerbuz et al. (17) who did not confirm an increase, considering products reacting with thiobarbituric acid in lung tissue, liver or stomach of burned rats. Neither did the author recognize an increase in the protein peroxidation level. Considering other experimental studies, authors observed enhanced peroxidation of lipids in burned skin and lungs, with highest values appearing 15 min and 2 h after the burn injury and, respectively, after 30 min and 3 h, in the plasma (18). Observations confirmed a markedly elevated level of lipid peroxides in the skin and plasma, 1 hour after burn injuries, attaining 6-fold higher levels, 3 hours following the injury, in comparison to the control group (19). Other investigations demonstrated an increased level of lipid peroxidation products in the plasma within 24 h after the burn injury, and in the lungs and liver within the 4th day after the burn (20, 21). An increase in conjugated dienes, lipid peroxides and malonyldialdehyde contents in plasma and lung tissues was observed in animals, already 2 hours after burn trauma (22). In case of an experimentally produced multiorgan failure syndrome (MOF) in rats, an increase in TBARS within the 1st and 2nd day was observed (23). Lipid peroxidation is a process of high inertia. The fact of persistence of elevated TBARS concentrations throughout the whole period of the burn disease (in the present studies – until the 21st day after trauma) confirmed the above-mentioned. Results obtained by other authors were similar. However, it should be noted that most experimental investigations were undertaken within short periods. Szpringer et al. (22), observed an increase in the plasma lipid peroxidation product concentration within 48 hours, Daryani et al. (27) – in the lungs and liver within 3 days, Demling and Lalonde (28) in the plasma within 5 days after the burn injury. Nishigaki et al. (19) recognized an elevated level of lipid peroxidation products in the burned skin and plasma, present until the 7th day, after which it returned to control group values (tests were carried out until the 28th day). Van Bebber and co-authors observed increased TBARS values, which remained until the 14th day, in case of multiorgan failure. Clinical observation results noted by other authors demonstrated a high concentration of lipid peroxidation products, constant until stu-


Poziom wskaźników stresu oksydacyjnego u dzieci oparzonych

tów peroksydacji lipidów do końca prowadzonych badań: Hongming i wsp. (24) do 3 doby, Wooliscroft i wsp. (25) do 5 doby, a Kumar i wsp. (26) do 10 doby od urazu. Wzrost stężenia produktów peroksydacji lipidów (TBARS) jest najprawdopodobniej związany z samym charakterem urazu, a nie jego ciężkością. Świadczy o tym brak istotnych statystycznie różnic w stężeniach TBARS w badaniach własnych między grupą LO (oparzenia II stopnia) a grupą CO (II i III stopnia). Potwierdzają to inni autorzy, którzy zauważyli brak korelacji pomiędzy stężeniem malonylodialdehydu a wielkością oparzenia (26). Stwierdzono również, że poziom produktów peroksydacji lipidów był podobny u pacjentów z dużym jak i mniejszym oparzeniem (6). Natomiast w badaniach Goslinga i wsp. (30) stężenie produktów peroksydacji lipidów było wyższe u ciężej oparzonych, ale nie korelowało ze śmiertelnością pacjentów. Matsuda i wsp. (31) stwierdzili, że zmiany stężenia antyoksydantów i poziomu uszkodzeń oksydacyjnych w surowicy występują tylko w przypadku oparzeń pełnej grubości skóry. Prac dotyczących oceny całkowitej pojemności antyoksydacyjnej osocza (TAS) jest dużo mniej niż tych opisujących zmiany stężenia produktów peroksydacji lipidów. W badaniach własnych stwierdzono, że poziom TAS był obniżony w obydwu grupach dzieci oparzonych. W grupie średnio i ciężko oparzonych całkowita pojemność antyoksydacyjna osocza nie wracała do wartości kontrolnych do 21 doby od oparzenia. Demling i wsp. (32) przedstawili wyniki badań, z których wynikało że spadek stężenia antyoksydantów i wzrost produktów peroksydacji lipidów korelował ze śmiertelnym przebiegiem oparzenia wziewnego. Cetinkale i wsp. (20) zaś wykazali spadek TAS w ciągu 24 godzin po oparzeniu. W innych badaniach dotyczących całkowitej pojemności antyoksydacyjnej płynu z pęcherzy oparzeniowych stwierdzono jej obniżenie o 24% w porównaniu z TAS surowicy. Analizując wpływ na ten spadek poszczególnych elementów całkowitej pojemności antyoksydacyjnej wykazano, że w płynie z pęcherzy stężenie białka było o 54% niższe od jego stężenia w osoczu, bilirubiny zaś o 32%. Poziom kwasu moczowego był niezmieniony (33). W innych badaniach klinicznych stwierdzono u oparzonych pacjentów wyraźnie obniżony poziom a-tokoferolu i bardzo duży spadek osoczowych grup tiolowych. Jednocześnie

1147

dy completion: Hongming et al. (24) – until the 3rd day, Wooliscroft et al. (25) – until the 5th day and Kumar et al. (28) – until the 10th day, respectively, after the injury. The increase in the concentration of peroxidation products (TBARS) is likely to be related to the specificity of injury, not its severity. This was confirmed by the lack of statistically significant differences in TBARS concentrations between LB (first and second-degree burn) and SB (second to third-degree burns) groups. This was confirmed by other authors, who observed no correlation between malonyldialdehyde concentrations, and the area of the burn (26). Moreover, the lipid peroxidation product levels were comparable in patients with either severe or light burns (6). Considering investigations undertaken by Gosling et al. (30), the concentration of lipid peroxidation products was higher in more severely burned patients, but had no correlation, whatsoever to the patients’ death rate. Matsuda et al. (31) noted changes in antioxidant concentrations, and level of oxidative damage in the plasma, appearing only in case of deeper skin layer injuries. There are much fewer studies concerning the evaluation of total antioxidant status (TAS) of plasma than those describing changes in the concentration of lipid peroxidation products. Our results demonstrate that the TAS level was decreased in both groups of burned children. In the group of moderate to severely burned patients, the total antioxidant status of the plasma did not return to control values until the 21st day following trauma. Demling et al. (32), demonstrated that the decrease in antioxidants concentration and the increase in lipid peroxidation products correlated with the fatal course of inhalation burn injuries. Cetinkale et al. (20), observed TAS decrease 24 hours after the burn injury. Other investigations referring to the total antioxidant capacity of the burn blister fluid showed its decrease by 24%, in comparison with plasma TAS. Analysis of particular TAS elements suggested that the protein concentration was by 54%, and that of bilirubin by 32% lower, considering blister fluids, in comparison to plasma. However, uric acid levels remained unchanged (33). Other clinical investigations demonstrated a significant decrease in plasma a-tocopherol and thiols. Simultaneously, an increase in conjugated dienes in burned patients was indicated (34).


1148

J. Jutkiewicz-Sypniewska i wsp.

wykazano w tych badaniach wzrost stężenia sprzężonych dienów (34). W nielicznych pracach wykazano korelację wskaźników stresu oksydacyjnego ze stanem klinicznym pacjentów i przebiegiem choroby oparzeniowej (30, 31, 32). Jednak w naszych badaniach nie stwierdzono zależności pomiędzy stanem klinicznym badanych dzieci a zmianami stężenia produktów peroksydacji lipidów i pojemności antyoksydacyjnej. Stężenia TBARS i TAS były takie same zarówno w grupie dzieci lekko, jak i średnio i ciężko oparzonych. Dzieci lekko oparzone były wypisywane do domu, w dobrym stanie klinicznym, przeciętnie po 3,5 dobach hospitalizacji. Poziom badanych wskaźników w trzeciej dobie nie różnił się statystycznie istotnie od poziomów uzyskiwanych w grupie dzieci średnio i ciężko oparzonych, które pozostawały w szpitalu przeciętnie przez 16,9 dni, i z których ponad połowa wymagała jeszcze zabiegów terapeutycznych. Warto również podkreślić, że wartości stężenia TBARS i TAS na początku choroby nie różniły się od wyników uzyskanych w 21 dobie, kiedy to dzieci ciężko oparzone znajdowały się w fazie odwracalnego katabolizmu, czyli zdrowienia. Całkowity potencjał antyoksydacyjny osocza obejmujący aktywność wszystkich związków mogących pełnić funkcję wymiataczy wolnych rodników (m.in. kwas moczowy, witaminy C, E, bilirubina, albuminy) wydaje się być wskaźnikiem bardzo czułym i dokładnie oceniającym natężenie stresu oksydacyjnego. Utrzymujący się obniżony potencjał TAS, razem z podwyższonym poziomem produktów peroksydacji lipidów przez cały okres trwania choroby oparzeniowej, świadczy o występowaniu uogólnionej, długotrwałej generacji ROS i stresu oksydacyjnego. Odporność oparzonych pacjentów jest obniżona. Spowodowane jest to nie tylko zniszczeniem tak ważnej bariery ochronnej jaką jest skóra, ale także powtarzanymi zabiegami chirurgicznymi w znieczuleniu ogólnym, antybiotykami i środkami stosowanymi miejscowo na ranę. Ogromne znaczenie mają tu też: zwiększony katabolizm, ujemny bilans azotowy oraz inne zaburzenia metaboliczne, które zmieniają fizjologiczne procesy wewnątrzkomórkowe. Być może opisane zmiany wskaźników stresu oksydacyjnego odgrywają rolę w patofizjologii, występującej w oparzeniu immunosupresji i odpowiedzi organizmu na tzw. „drugi uraz” (np. posocznicę) prowadzący do

Few studies confirmed the correlation of oxidative stress indicators with the patients’ clinical condition and course of the burn disease (30, 31, 32). However, we noted no correlation between the children’s clinical condition, and changes in lipid peroxidation product concentrations and TAS. The TBARS and TAS concentrations were similar in both patient groups. The lightly burned children were discharged from the hospital in good clinical condition after an average of 3.5 days of hospitalization. Considering the LB group, levels of tested parameters on the 3rd day were statistically indifferent from levels obtained from the SB group, hospitalized for an average of 16.9 days, 50% of patients required further surgical treatment. It is worth mentioning that values of TBARS and TAS concentrations at the beginning of the burn disease did not differ from results obtained on the 21st day in severely burned children during the recovery phase. The total antioxidant status (TAS) involving the activity of all the compounds being able to play a role of free radical scavengers (uric acid, vitamin C, E, bilirubin, albumin), appears to be a very sensitive marker of oxidative stress, enabling accurate estimation. The decreased TAS level, together with an elevated level of lipid peroxidation products, persisting throughout the burn disease can be attributed to the general and long lasting ROS and oxidative stress generation. Immunological defense mechanisms in burned children are diminished, not only due to the damaged skin – an important protective barrier, but also to repeated surgical therapy under general anesthesia, antibiotics and other means applied locally on the burn wound. One should not forget the increased catabolism, nitric imbalance and other metabolic irregularities that change physiological intracellular processes, being of great importance. The described oxidative stress marker changes are likely to play a role in the pathophysiology of immunosuppression, present in burned patients, as well as response of the body to the so-called „second hit” (sepsis) affecting the development of multiorgan failure (35, 36). Considering the affect of the burn injury on the enzymatic antioxidants’ activity – superoxide dismutase and catalase (SOD, CAT), one concluded that as long as the estimation of the peroxidation process’ intensity in burned or-


Poziom wskaźników stresu oksydacyjnego u dzieci oparzonych

rozwinięcia się zespołu niewydolności wielonarządowej (35, 36). Rozpatrując wpływ oparzenia na aktywność antyoksydantów enzymatycznych – dysmutazy ponadtlenkowej i katalazy (SOD, CAT) – stwierdzono że o ile w większości publikacji ocena natężenia procesów peroksydacyjnych w organizmach oparzonych jest dość zgodna, o tyle prac dotyczących oznaczania poziomu antyoksydantów enzymatycznych u oparzonych jest dużo mniej i doniesienia na ten temat różnią się dość znacznie. W badaniach eksperymentalnych na oparzonych szczurach stwierdzono 24 godziny po oparzeniu wyraźny spadek SOD i TAS, któremu równolegle towarzyszył wzrost poziomu aldehydu dwumalanowego (MDA). Autorzy tłumaczyli ten spadek zwiększonym katabolizmem, zużyciem i niewystarczającą produkcją naturalnych wymiataczy rodników (37). Trzeba jednak pokreślić fakt, że badania te były ograniczone do bardzo krótkiego okresu, tj. do 24 godzin od urazu. Nie można na ich podstawie wypowiedzieć się jak przebiegają zmiany aktywności antyoksydantów w trakcie trwania choroby oparzeniowej. W badaniach klinicznych przeprowadzonych przez Hongminga i wsp. stwierdzono spadek aktywności SOD już od 8 godziny po oparzeniu, który utrzymywał się do końca badań, tj. do trzeciej doby po urazie. Aktywność ta była istotnie niższa w grupie pacjentów, u których resuscytacja płynowa była opóźniona (24). W dłużej trwających badaniach 20 oparzonych pacjentów stwierdzono spadek aktywności CAT i SOD w 2, 4 i 6 dobie po oparzeniu i wzrost ich aktywności w 15 dobie (37). Burton i wsp. natomiast donieśli o zwiększonej aktywności katalazy w surowicy szczurów poddanych oparzeniu (38). Zjawisko to tłumaczono zwiększoną hemolizą krwinek czerwonych, która jest bardzo częstym zjawiskiem, szczególnie w początkowej fazie oparzenia. Destrukcja krwinek czerwonych, które są bardzo bogatym źródłem CAT, może prowadzić do wzrostu aktywności tego enzymu w surowicy. W badaniach własnych oznaczano aktywność katalazy w krwinkach czerwonych, dlatego ich hemoliza nie może być wytłumaczeniem dla stwierdzonego wzrostu jej aktywności. Stwierdzono także, że uraz oksydacyjny może spowodować zarówno wzrost, jak i spadek aktywności antyoksydantów (39). Wykazano bowiem, że ekspozycja małymi dawkami endotoksyny, nie wystarczającej by spowodować

1149

ganisms is quite coherent in the majority of publications, there are fewer positions referring to the recognition of enzymatic antioxidant levels in burned patients. During experimental studies on burned rats a significant decrease in SOD and TAS within 24 hours after the burn injury was noted. Simultaneously, the MDA level increased. The SOD and CAT decrease was explained by the enhanced catabolism, expenditure and insufficient production of natural free radical scavengers (37). The fact that research was limited to a very short period of time (24 h after injury) needs to be stressed. The process of changes in the antioxidant activity throughout the burn disease cannot be thus explained. Based on investigations performed by Hongming et al., SOD activity decrease was noticed 8 hours after the burn injury. The decrease continued until study completion (3rd day after injury). The activity was significantly lower in the group of patients whose liquid resuscitation was delayed (24). During longer lasting investigations, considering 20 burned patients, the CAD and SOD activity decrease within the 2nd, 4th and 6th day, as well as their increase on 15th day after the burn injury were recognized (37). Burton however, informed about the increased activity of catalase in the burned rat (38). This event was explained by enhanced hemolysis of red cells, which is very common, particularly during the initial phase of the burn. The destruction of red cells, being a rich source of CAT can lead towards its serum increase, considering the activity of the enzyme. Our research determined the catalase activity in red cells, therefore, their hemolysis cannot explain the recognized catalase activity increase. The oxidant injury can also cause, both increase and decrease in antioxidant activity (39). It was proved that the exposition of small doses of endotoxin, insufficient to cause damage to the lungs, escalated the amount of catalase and dismutase in the lungs after several days. This prevents the lungs from future damage caused by oxygen. However, Drożdż demonstrated the increase in SOD concentration, and decrease in total antioxidant status in patients suffering from atherosclerosis obliterans in the presence of extended oxidative stress (40). The character of above- mentioned pathological factors (subminimal dose of endotoxin or chronic vessel disease), does not allow their comparison with acute and severe injuries, such as burn


1150

J. Jutkiewicz-Sypniewska i wsp.

uszkodzenie płuc, zwiększa po kilku dniach ilość katalazy i dysmutazy w płucach. Chroni to przed ich następowym uszkodzeniem przez tlen. Natomiast Drożdż wykazał wzrost stężenia SOD i spadek całkowitego potencjału antyoksydacyjnego u chorych na miażdżycę kończyn w obecności przewlekłego stresu oksydacyjnego (40). Charakter ww. czynników patologicznych (podprogowe dawki endotoksyny czy przewlekła choroba naczyń) nie pozwala na porównanie ich z ostrym i silnym urazem jakim jest oparzenie. W badaniach własnych stwierdzono istotne statystycznie podwyższenie aktywności katalazy w krwinkach czerwonych dzieci średnio i ciężko oparzonych w 1, 3 i 7 dobie badania, a w 14 i 21 dobie poziom enzymu wracał do wartości kontrolnych. U dzieci lekko oparzonych w 1 i 3 dobie występował również wzrost aktywności tego enzymu. Podobnie kształtowało się stężenie SOD. Stwierdzono statystycznie istotne podwyższenie aktywności dysmutazy ponadtlenkowej w 1 i 3 dobie w obu badanych grupach. U dzieci ciężej oparzonych wskaźniki wróciły do normy już od siódmej doby. Prawidłowe i intensywne leczenie dzieci najprawdopodobniej zapobiega silnie rozwiniętemu katabolizmowi białek enzymatycznych i nadmiernemu rozpadowi katalazy i dysmutazy. W krwinkach czerwonych jedyną reakcją powstawania reaktywnych form tlenu jest reakcja autooksydacji oksyhemoglobiny do methemoglobiny. Proces ten jest nasilony w oparzeniu. Jednak większą rolę odgrywają zewnątrzerytrocytarne źródła ROS (komórki śródbłonka naczyń – przemiana hipoksantyny, mitochondria – łańcuch oddechowy, neutrofile – wybuch oddechowy). Reaktywne formy tlenu mogą wnikać do wnętrza krwinek. Anionorodnik ponadtlenkowy pokonuje błonę erytrocytarną dzięki obecności w błonie białka transportującego aniony lub dyfunduje pod postacią rodnika wodoronadtlenkowego (reakcja protonacji ® HO2•) (20). Zwiększona ilość ROS (a więc substratów) jest najprawdopodobniej przyczyną wzrostu aktywności antyoksydantów enzymatycznych. W momencie zakończenia ostrej fazy choroby oparzeniowej aktywność ich wraca do normy. WNIOSKI 1. Uraz oparzeniowy powodował w grupie badanej pojawienie się stresu oksydacyjnego wyrażonego wzrostem stężenia produktów

disease. Our investigations demonstrated a statistically significant increase of catalase activity in red blood cells, considering moderate to severely burned children, within the 1st, 3rd, and 7th day. The level of the enzyme returned to control values within 14 and 21 days. The increase in the activity of this enzyme was also present in lightly burned children within the 1st and 3rd day. The SOD activity was similar. A statistically significant increase in superoxide dismutase activity, within the1st and 3rd day was recognized, considering both groups. In the group of severely burned children parameters returned to standard values, beginning o day seven. Proper and intensive treatment of children is likely to prevent the highly developed catabolism of enzymatic proteins, and excessive degradation of catalase and dismutase. In case of red blood cells the only reaction towards the development of reactive oxygen species is the reaction of oxyhemoglobin antioxidation into methemoglobin. The above-mentioned process is enhanced during the burn disease. However, the extraerythrocitic source of ROS (catabolism of purines in vascular endothelium cells, mitochondrial electron transport, respiratory burst in phagocytic cells) plays a bigger role. Reactive oxygen species can penetrate red blood cells. The superoxide radical anion is transported into the erythrocytes by anions transporting proteins (band 3), or diffuses as a hydroperoxyl radical (protonation reaction ® HO2•) (20). The increased amount of ROS in red blood cells is likely to be the cause of the increase in the activity of enzymatic antioxidants. This activity returns to normal values at the end of the acute phase of the burn disease. CONCLUSIONS 1. Burn injury induced oxidative stress in the examined groups, expressed by an increase in the concentration of lipid peroxidation products (TBARS), decrease in total antioxidant status (TAS), increase in the activity of superoxide dismutase (SOD) and catalase (CAT). The process began immediately after the injury and persisted throughout the study (until the 21st day after trauma). 2. The recognized disturbances were caused by the character of the injury itself and did not depend on its severity. The described changes were similar in both groups of burned children, regardless there clinical condition.


Poziom wskaźników stresu oksydacyjnego u dzieci oparzonych

peroksydacji lipidów (TBARS), spadkiem całkowitej pojemności antyoksydacyjnej osocza (TAS), wzrostem aktywności dysmutazy ponadtlenkowej i katalazy (CAT). Proces ten rozpoczynał się bezpośrednio po urazie i trwał przez cały okres badań, tj. do 21 doby od oparzenia. 2. Stwierdzone zaburzenia wywołane były przez sam charakter urazu i nie zależały od jego ciężkości. Opisane zmiany były podobne w obu badanych grupach dzieci oparzonych, bez względu na stan kliniczny pacjentów. 3. Obniżony poziom całkowitej pojemności antyoksydacyjnej osocza (TAS) oraz wzrost stężenia produktów peroksydacji lipidów (TBARS), utrzymujące się przez cały okres badań, mogą być związane z immunosupre-

1151

3. Attenuation of the total antioxidant status (TAS), and enhancement of lipid peroxidation (TBARS) in erythrocytes, persisting throughout the study may be related to immunosuppression present in burned children, and their high sensitivity towards the so-called „second-hit”. Thus, burn-injured children are recommended to continue longterm supportive therapy with exogenous antioxidants.

sją występującą u oparzonych dzieci i ich szczególną wrażliwością na tzw. „drugi uraz”. Z tego powodu wydaje się być uzasadnione długoterminowe podawanie dzieciom oparzonym egzogennych antyoksydantów.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Bartosz G: Druga twarz tlenu. PWN, Warszawa 1995. 2. Stocker R, Frei B: Endogenous antioxidant defences in human blood plasma. In: Oxidative stress. Oxidants and antioxidants. Sies H (ed), London: Academic Press; 1991. 3. Uotila JT, Kirkkola AL, Rovarius M i wsp.: The total peroxyl radical – trapping ability of plasma and cerebrospinal fluid in normal and preeclamptic parturients. Free Rad Biol Med 1994; 16: 581-90. 4. Demling RH, La Londe C: Early postburn lipid peroxidation: Effect of ibuprofen and allopurinol. Surgery 1990; 107: 85-93. 5. Lozano T, Guemes F, Santos FX i wsp.: Effect of superoxide dismutase on haematologic parameters and urinary changes after burn injury in rats. Eur J Plast Surg 1993; 16: 263-66. 6. Thomson PD, Till GO, Wooliscroft JO i wsp.: Superoxide dismutase prevents lipid peroxidation in burned patients. Burns 1990; 16: 406-13. 7. Wu KY: Effect of superoxide dismutase and allopurinol on microcirculatory disturbances during burn shock. Zhonghua Zheng Xing Shao Shang Wai Ke Za Zhi 1989; 319: 284-86. 8. Spodaryk M, Puchała J: Early total parental nutrition employing TPN v. 1.2.PATI Software in the treatment of children with massive burns. Surg Childh Intern 1997; 5: 96-98. 9. Spodaryk M, Puchała J, Grochowski J: Nutritional support in combined treatment of severe burns in children – problems and effects. The International Symposium and Course on Burns and Fire Disaster, 3rd Jerusalem Meeting of MBC; 2000 Feb 1316; Jerusalem, Israel. 10. Aebi H (1991). Catalase. In: Techniques in free radical research.Rice-Evans C.A. Diplock A.T., Symons M.C.R.(eds) Elselvier Amsterdam, London, NY, Tokyo, 199-201.

11. Buege J, Aust S: The thiobarbituric acid assay. In: Techniques in free radical research. Rice-Evans CA, Diplock AT, Symons MCR (eds) Elsevier Amsterdam, London, New York, Tokyo 1991. 12. De Bono DP: Free radicals and antioxidants in vascular biology : the roles of reaction kinetics, environment and substrate turnover. Quart J Med 1994; 87: 445-53. 13. Kehrer JP, Jones DP, Lemaster JJ i wsp.: Mechanisms of hypoxic cell injury. Toxicol Appl Pharmacol 1990; 106: 165-78. 14. Nuytinck H, Xavier J, Offerman W: Whole body inflammation in trauma patients. Arch Surg 1988; 123: 1519-23. 15. Demling RH, Lalonde C, Knox J i wsp.: Fluid resuscitation with deferoxamine prevents systemic burn-induced oxidant injury. J Trauma 1990; 31: 538-44. 16. Halliwell B: Oxidants and humans disease: some new concepts. FASEB J 1987; 1: 358-64. 17. Guerbuez V, Corak DB, Yegen BC i wsp.: Oxidative organ damage in a rat model of thermal injury: the effect of cyclosporin A. Burns 1997; 231: 37-42. 18. Till GO, Hatherill JR, Tourtellotte WW i wsp.: Lipid peroxidation and acute lung injury after thermal trauma to skin. Evidence of role for hydroxyl radical. AJP 1985; 119: 376-84. 19. Nishigaki I, Hagihara M, Hiramatsu M i wsp.: Effect of thermal injury on lipid peroxide levels of rat. Biochem Med 1980; 24: 185-89. 20. Cetinkale O, Belce A, Konukoglu D i wsp.: Evaluation of lipid peroxidation and total antioxidant status in plasma of rats following thermal injury. Burns 1997; 23: 114-16. 21. La Londe C, Knox BSJ, Daryani R i wsp.: Topical flurbiprofen decreases burn wound - induced hypermetabolism and systemic lipid peroxidation. Surgery 1991; 109: 645-51.


1152

J. Jutkiewicz-Sypniewska i wsp.

22. Szpringer E, Marciniak A, Górny D i wsp.: Dynamika peroksydacji lipidów w osoczu i płucach ciężko oparzonych szczurów. Roczniki Oparzeń 1998; 9: 39-44. 23. Van Bebber PT, Lieners CF, Koldewijn EL i wsp.: Superoxide dismutase and catalase in an experimental model of multiple organ failure. J Surg Res 1992; 52: 265-70. 24. Hongming Y, Zhiyong S, Zhenrong G i wsp.: Oxygen free radical injury and its relation to bacterial and endotoxin translocation after delayed resuscitation: clinical and experimental study. Chinese Med J 1997; 110: 118-24. 25. Woolliscraft JO, Prasad JK, Thomson P i wsp.: Metabolic alterations in burn patients: detection of adenosine triphosphate degradation products and lipid peroxides. Burns 1990; 16: 92-96. 26. Kumar R, Seth RK, Sekhon MS i wsp.: Serum lipid peroxide and other enzyme levels of patients suffering from thermal injury. Burns 1995; 21: 9697. 27. Daryani R, Lalonde C, Zhu D i wsp.: Effect of endotoxin and a burn injury on lung and liver lipid peroxidation and catalase activity. J Trauma 1990; 30: 1330-34. 28. Demling RH, Lalonde C: Systemic lipid peroxidation and inflammation induced by thermal injury persists into the post-resuscitation period. J Trauma 1990; 30: 69-74. 29. Van Bebber PT, Boekholz WKF, Goris RJA i wsp.: Neutrophil function and lipid peroxidation in a rat model of Multiple Organ Failure. J Surg Res 1989; 47: 471-75. 30. Gosling P, Sutcliffe AJ, Cooper MACS: Burn and trauma associated proteinuria: the role of lipid peroxidation, renin, myoglobin. Ann Clin Biochem 1988; 25: 53-59.

31. Matsuda T, Tanaka H, Yuasa H: The effects of high dose vitamin C therapy on postburn lipid peroxidation. J Burn Care Rehabil 1993; 14: 624-29. 32. Demling RH, Ikegami K, Lalonde C: Increased lipid peroxidation and decreased antioxidant activity correspond with death after smoke exposure in the rat. J Burn Care Rehabil 1995; 16: 104-10. 33. Haycock JW, Ralston DR, Morris B i wsp.: Oxidative damage to protein and alterations to antioxidant levels in human cutaneous thermal injury. Burns 1998; 23: 533-40. 34. Redl H, Gasser H, Schlag G i wsp.: Involvement of oxygen radicals in shock related cell injury. Brit Med Bull 1993; 43: 556-65. 35. Haglund U, Gerdin B: Oxygen free radicals (OFR) and circulatory shock. Circ Shock 1991; 34: 405-11. 36. Hansbrough JF, Zapata-Sirvent RL, Peterson UM: Immunomodulation following burn injury. Chest Surg Clin N Am 1987; 67: 15-29. 37. Babik J, Sipulova A, Sandor L i wsp.: Antioxidant enzymes in burns. Referat wygłoszony na 9th Congress of the European Burn Association. Lyon, 12-15 September 2001, Abstract book: 154. 38. Burton LK, Velasco SE, Patt A i wsp.: Xanthine oxidase contributes to lung leak in rats subjected to skin burn. Inflammation 1995; 19: 31-37. 39. Feller AM, Roth AC, Russel RC i wsp.: Experimental evaluation of oxygen free radical scavengers in the prevention of reperfusion injury to skeletal muscle. Ann Plastic Surg 1989; 22: 321-30. 40. Drożdż WA: Badanie właściwości reologicznych krwi i reaktywności śródbłonka naczyniowego u chorych z przewlekłym miażdżycowym niedokrwieniem kończyn dolnych, poddanych leczeniu zachowawczemu lub operacyjnemu. Rozprawa habilitacyjna. Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego. Kraków 2000.

Pracę nadesłano: 23.02.2004 r. Adres autora: 66-400 Gorzów Wlkp., ul. Estkowskiego 13

KOMENTARZ / COMMENTARY Zagadnienie równowagi tzw. systemu redox w chorobach i po urazach jest w ostatnich latach przedmiotem licznych badań. Równowaga procesów oksydacyjnych wywołanych działaniem reaktywnych form tlenu i procesów redukcyjnych, korelowanych przez ochronne reakcje enzymatycznych i nie enzymatycznych antyoksydantów, jest bardzo ważnym aspektem życia. Liczne prace doświadczalne, a w mniejszym stopniu kliniczne, traktują w tym kontekście badanie rozległych oparzeń, ukazując stan układu wolnorodnikowego, próby leczenia niedoborów antyoksydantów. Jak dotychczas brak jest teorii homeostazy redox w rozległych oparzeniach.

The issue concerning the equilibrium, that is the redox system in different diseases and after trauma has been under investigation during the past years. The equilibrium of oxidative processes caused by the development of reactive oxygen species, and reduction processes, correlated by enzymatic and non-enzymatic antioxidant reactions are considered as an important aspect of life. Numerous experimental and clinical investigations considered the treatment of burn injuries, presenting the free-radical system, as well as methods of managing antioxidant deficiencies. As of today, their is no homeostasis redox theory concerning significant burn injuries.


Poziom wskaźników stresu oksydacyjnego u dzieci oparzonych

Omawiana praca jest jedną z nielicznych w piśmiennictwie dotyczącą oparzonych dzieci. Oparta na dużym materiale z podziałem na grupy ciężkości oparzenia i przyjętą powszechnie metodyką badań może stanowić ciekawy wkład w poznanie mechanizmów redox. Należy zaznaczyć, że wszyscy oparzeni byli leczeni standardowo, podobnie, a ponadto stosowano u nich substytucję witaminą C. Celem pracy było prześledzenie w czasie, wskaźników redox, określających obecność wstrząsu oksydacyjnego. Grupę kontrolną stanowiły dzieci nie oparzone, zdrowe. Badania poziomu peroksydacji lipidów (TBARS) i poziomu dysmutazy nadtlenkowej (SOD), katalazy (CAT) wykonywano w homogenizacie krwinek czerwonych. Natomiast całkowitą pojemność antyoksydacyjną (TAS) badano w osoczu. Wyniki potwierdzają przewlekłe zaburzenie homeostazy redox, pomimo substytucji i optymalnego leczenia. Nie stwierdzono zależności pomiędzy ciężkością oparzeń a wielkością badanych wskaźników. Wydaje się, że równowaga biologiczna i odpowiedź na niszczący bodziec powinny różnicować stopień ujawniania się wskaźników wstrząsu oksydacyjnego, co podkreślano w niektórych doniesieniach. W badaniach Demlinga na szczurach niska pojemność antyoksydacyjna osocza i wzrost produktów peroksydacji lipidów były skorelowane ze zwiększoną śmiertelnością oparzonych szczurów (1). U oparzonych o różnym stopniu rozległości urazu pomiary poziomu produktów peroksydacji lipidów i antyoksydantów w okresie od 24 godzin do 30 dni po urazie uwidoczniły podwyższony poziom aldehydu dwumalonowego (MDA) zależny od rozległości oparzenia (2). Jednakże w pracy Rittera i wsp., pomimo stwierdzenia u zmarłych znamiennie wyższego poziomu TBARS w 0 i 6 godzinie po urazie, w porównaniu do żyjących i podwyższonym poziomem aktywności oksydazy ksantynowej w 0 godzinie, połączonym ze złym rokowaniem, aktywność dysmutazy nadtlenkowej w osoczu i całkowita pojemność antyoksydacyjna nie różniły się znamiennie w żadnym punkcie czasowym pomiarów. Podkreślano, że wartość rokownicza wskaźników oksydacyjnych w oparzeniach wymaga wyjaśnienia (3). W badaniach Farriola i wsp., dotyczących całkowitego potencjału antyoksydacyjnego u oparzonych dorosłych ludzi, nie stwierdzono

1153

The above-mentioned study is one of few concerning burn injuries in children. Based on significant material, considering the division of patients into burn groups, and diagnostic methodology, the study can shed light on redox mechanisms. One must underline that all mentioned patients were subject to standard treatment, with additional vitamin C substitution therapy. The aim of this study was to determine redox parameters, influencing oxidative shock. The control group comprised healthy, non-burned children. Lipid peroxidation (TBARS), as well as superoxide dismutase (SOD ), and catalase (CAT) levels were performed in the homogenate of red blood cells. On the other hand, the total antioxidative status (TAS) was evaluated from plasma. Obtained results confirmed continuous redox homeostasis disturbances, in spite of substitution and optimal treatment. We noted no correlation between the degree of burns and proportion of investigated parameters. It seems that the biological equilibrium and reaction towards the destructive impulse should differentiate the degree of oxidative shock parameters, which was underlined in selected publications. According to Demling, the low TAS value and increased number of lipid peroxidation products were correlated with the increased mortality of burned rats (1). In case of burn patients, regardless the degree of the burn, TAS and lipid peroxidation product measurements performed between 24 hours and 30 days after trauma, demonstrated an elevated level of malonyldialdehyde (MDA), dependent on the extent of the burn (2). Ritter and co-authors demonstrated a significantly increased level of TBARS in deceased patients, 0 and 6 hours after trauma, in comparison to living subjects and increased level of xanthine oxidase activity at 0 hour. SOD activity and TAS levels did not differ significantly during the whole duration of the investigation. The authors underlined, that the prognostic value of oxidative parameters, considering burn patients requires explanation (3). Investigations undertaken by Farriol and coauthors, concerning the total antioxidative potential in adult burn patients demonstrated no statistically significant correlation between above-mentioned parameter measurements, and extent and course of the burn disease. This is evidence of the poor sensitivity of the method,


1154

J. Jutkiewicz-Sypniewska i wsp.

znamiennej zależności pomiędzy pomiarami tego czynnika a rozległością i przebiegiem klinicznym oparzenia, co według Autorów przemawia za słabą czułością tej metody w określaniu patologii układu wolnorodnikowego (4). Powszechnie po oparzeniu obserwowano wzrost poziomu produktów peroksydacji lipidów i obniżenie pojemności antyoksydacyjnej osocza (5). W omawianej pracy badanie poziomu SOD w krwinkach czerwonych i katalazy wykazywało przewlekle podwyższony poziom tych enzymów, mimo bardzo nasilonego stężenia TBARS. Zazwyczaj obserwowano przewlekłe obniżenie enzymów antyoksydacyjnych, jak i antyoksydantów nie enzymatycznych w osoczu rozlegle oparzonych (1, 2, 6-9). W krwinkach czerwonych i osoczu obserwowano stopniowe zmniejszenie stężenia SOD, co odczytywano jako wynik nadmiernej ich konsumpcji (10). Dysmutaza nadtlenkowa nie jest jednolitym enzymem. Znane są co najmniej cztery izoenzymy różniące się zawartością metalu. W badaniach Saitoha i wsp., które obejmowały 18 dorosłych rozlegle oparzonych, przyjętych do szpitala w czasie krótszym od 2 godzin od urazu, oznaczano poziom izoenzymów SOD oraz TBARS. Najwyższe wartości wszystkich izoenzymów SOD notowano w dniu przyjęcia oparzonych. Poziom TBARS w 5 dniu po oparzeniu był znamiennie wyższy w stosunku do poziomu w dniu przyjęcia oraz 1 i w 3 dniu. Nie stwierdzono zależności pomiędzy poziomem każdego z enzymów SOD a TBARS. Poziom ECSOD (dysmutaza zewnątrzkomórkowa) był znamiennie zależny od powierzchni oparzenia, wieku i obecności oparzenia górnych dróg oddechowych (11). Przemawiać to może za odmiennym przeznaczeniem puli enzymatycznych antyoksydantów w osoczu i w krwinkach czerwonych. Przewlekłość i bezwład trwania wstrząsu oksydacyjnego w badanej grupie oparzonych przypomina sytuację w niektórych chorobach przewlekłych. Według W. Dröge’a w pewnych warunkach wytwarzanie wolnych rodników jest nadmierne i trwa przewlekle. Odpowiedź antyoksydacyjna nie jest w stanie przywrócić oryginalnego poziomu homeostazy redox (12). Wtórne uderzenie pod postacią zakażenia, posocznicy, w badanej grupie nie było możliwe z dwóch powodów: po pierwsze nie podano obecności ich klinicznego wystąpienia, po drugie nie zauważono radykalnej zmiany w poziomie stę-

when determining the pathology of the free-radical system (4). Following burn injuries, one observed an increased level of lipid peroxidation products, and decreased TAS values (5 ). In the presented study, SOD and catalase levels were continuously elevated, in spite of significant TBARS concentrations. One usually observed continuous decrease of antioxidative enzymes, as well as of non-enzymatic antioxidants in the plasma of extensively burned patients (1, 2, 6-9). In case of red blood cells and plasma, one observed gradual decrease of SOD concentrations, which was attributed to its increased consumption (10). Superoxide dismutase is not a homogenous enzyme. Their are at least four isoenzymes, differing in the content of metal. According to Saitoh and co-authors’ investigations, considering 18 adult burn patients admitted to the hospital within two hours of trauma, SOD isoenzyme and TBARS measurements were performed. The highest SOD isoenzyme values were noted on the day of admission. The TBARS level on the fifth day after the injury was significantly higher, in comparison to admission, 1-st and third day values. There was no correlation between SOD isoenzymes and TBARS. The ECSOD level (extracellular dismutase) was significantly dependent of the burn surface, age and possible upper respiratory tract burns (11). Thus, antioxidative enzymes are divided between red blood cells and plasma. Long-lasting oxidative shock in the investigated burn group is similar to the situation observed in case of selected chronic diseases. According to W. Dröge, the formation of free radicals is excessive and continuous. The antioxidative response is unable to restore the initial level of redox homeostasis (12). The so-called „second impact”-inflammation or sepsis was not possible in the investigated group due to the following: absence of clinical occurrence, and no radical change in the level of evaluated parameters, throughout the course of the disease. In the above-mentioned study the evaluation of the redox potential, considering burn cases lead towards the definition of the term „burn”, as a consequence of non-specific injuries, independent of the extent and depth of the burn. Thus, the presented diagnostic scheme is characterized by poor sensitivity, considering the


Poziom wskaźników stresu oksydacyjnego u dzieci oparzonych

żenia badanych wskaźników w przebiegu choroby. W komentowanej pracy ocena potencjału redox w oparzeniach skłania do oceny oparzenia jako następstwa niespecyficznego urazu, który wywołuje podobne zmiany w systemie redox, niezależnie od rozległości i głębokości oparzenia. Można stwierdzić, za innymi autorami, że

1155

determination of the pathology of the free-radical system in burn patients (3, 4).

przedstawiony schemat badania cechuje się słabą czułością w określeniu patologii układu wolnorodnikowego u oparzonych (3, 4).

PISMIENNICTWO/ REFERENCES 1. Demling R, Ikegami K, Lalonde C: Increased lipid peroxidation and decreased antioxidant activity correspond with death alter smoke exposure in the rat. J Burn Care Rehabil 1995; 16: 104-10. 2. Pintaudi AM, Tesoriere L, D’Arpa N i wsp.: Oxidative stress after moderate to extensive burning in humans. Free Radic Res 2000; 33: 139-46. 3. Ritter C, Andrades M, Guerreiro M i wsp.: Plasma oxidative parameters and mortality in patients with severe burn injury. Intensive Care Med 2003; 29: 1380-83. 4. Farriol M, Fuentes F, Venereo Y i wsp.: Antioxidant capacity in severely burned patients. Pathol Biol (Paris) 2001; 49: 227-31. 5. Bertin-Maghit M, Goudable J, Dalmas E i wsp.: Time course of oxidative stress after major burns. Intensive Care Med 2000; 26: 800-03. 6. Sener G, Sehirli AO, Satiroglu H i wsp.: Melatonin improves oxidative organ damage in a rat model of thermal injury. Burns 2002; 28: 419-25.

7. Horton JW: Free radicals and lipid peroxidation mediated injury in burn trauma: the role of antioxidant therapy. Toxicology 2003; 189: 75-88. 8. DelMaestro RF, Thaw HH, Bjork J: Free radicals as mediators of tissue injury. Acta Physiol Scand (Suppl.) 1980; 492: 43-46. 9. Marklund S: Distribution of CuZn superoxide dismutase and Mn superoxide dismutase in human tissues and extracellular fluids. Acta Physiol Scand (Suppl.) 1980; 492: 19-23. 10. Bekyarova G,Yankova T, Kozarev I i wsp.: Reduced erythrocyte deformability related to activated lipid peroxidation during the early postburn period. Burns 1996; 22: 291-94. 11. Saitoh D, Ookawara T, Fukuzuka K i wsp.: Characteristics of plasma extracellular SOD in burned patients. Burns 2001; 27(6): 577-81. 12. Dröge W: Free Radicals in the Physiological Control of Cell Function. Physiol Rev 2002; 82: 47-95. Prof. dr hab. Jerzy Strużyna Kierownik Katedry i Klinicznego Oddziału Chirurgii Rekonstrukcyjnej Wydziału Lekarskiego w Zabrzu Śl. AM w Katowicach


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2004, 76, 11, 1156–1164

OBLITERACJA ŻYŁY ODPISZCZELOWEJ PIANĄ UWALNIANĄ Z CEWNIKA WEWNĄTRZŻYLNEGO OBLITERATION OF THE SAPHENOUS VEIN BY MEANS OF SCLEROSING FOAM RELEASED FROM AN INTRAVENOUS CATHETER

PIOTR CIOSTEK1, AGNIESZKA MARIANOWSKA2, JACEK MICHALAK1, GRZEGORZ GÓRSKI1 Z I Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej i Naczyniowej, II Wydział Lekarski AM w Warszawie1 (1st Chair and Department of General and Vascular Surgery, Medical University in Warsaw) Kierownik: prof. dr hab. W. Noszczyk Z Zakładu Diagnostyki Obrazowej, II Wydział Lekarski AM w Warszawie2 (Department of Imaging Diagnostics, Medical University in Warsaw) Kierownik: prof. dr hab. W. Jakubowski

Celem pracy było przedstawienie metody obliteracji żyły odpiszczelowej i jej bocznic pianą uwalnianą z wprowadzonego do obwodu kończyny długiego cewnika wewnątrzżylnego. Materiał i metodyka. W drugim półroczu 2003 r. leczono ww. techniką pierwszych 12 chorych z niewydolnością żyły odpiszczelowej i żylakami. Zaawansowanie kliniczne przewlekłej niewydolności żylnej (PNŻ) wg CEAP przedstawiało się następująco: 10 kończyn zakwalifikowano do klasy C2 oraz dwie kończyny do klasy C4. Oceniano wykonanie i skuteczność zabiegu oraz występowanie ewentualnych powikłań. Pianę do obliteracji przygotowywano sposobem Tessariego z siarczanu sodowego tetradecylu i powietrza w stosunku 1:4. Chorych układano w pozycji leżącej na plecach z uniesionymi kończynami. Na podstawie wcześniejszej oceny ultrasonograficznej wybierano miejsce wprowadzenia cewnika do żyły. Po znieczuleniu nasiękowym skóry 1% lignokainą, przez nakłucie lub drogą wenesekcji, wprowadzano cewnik aż w okolicę ujścia żyły odpiszczelowej do udowej. Używano cewników dożylnych lub moczowodowych o średnicy 1,4 mm i długości 70 cm. W pierwszym etapie podawano ok. 2-3 ml piany w okolicy ujścia żyły odpiszczelowej do udowej. Następnie wysuwano cewnik z żyły jednocześnie wstrzykując kolejne porcje piany. Żylaki oddalone od żyły odpiszczelowej obliterowano z dodatkowych wkłuć. Wszystkim chorym zalecano bandażowanie kończyny przez tydzień po zabiegu. Wyniki. Wprowadzenie cewnika nie powiodło się w jednym przypadku. Po tygodniu od zabiegu i w kolejnych comiesięcznych badaniach usg stwierdzono niedrożność wszystkich obliterowanych żył odpiszczelowych. Okres obserwacji wyniósł średnio 3,9 mies. W sześciu kończynach po zabiegu żylaki zniknęły całkowicie. Pięć kończyn wymagało dodatkowej skleroterapii. Nie odnotowano żadnych istotnych powikłań. Wniosek. Opisana metoda obliteracji żyły odpiszczelowej jest w wykonaniu prosta, skuteczna i bezpieczna. Słowa kluczowe: żylaki, obliteracja pianą, wewnątrzżylne zamykanie żyły odpiszczelowej Aim of the study was to present the method of saphenous vein obliteration by means of sclerosing foam, released from a long intravenous catheter, introduced into the peripheral part of the lower extremity. Material and methods. During the second half of 2003, 12 patients with saphenous vein insufficiency, and varicose veins were treated by means of the above-mentioned technique. The clinical progression of chronic venous insufficiency, according to the CEAP classification was as follows: 10 limbs were qualified as class C2, while two, as class C4. The performance and efficacy of the procedure, as well as occurrence of possible complications were evaluated. Sclerosing foam was prepared by means of Tessari’s method, considering sodium tetradecyl sulphate and air, at a ratio of 1:4. Patients were placed in the


Obliteracja żyły odpiszczelowej pianą uwalnianą z cewnika wewnątrzżylnego

1157

supine position with elevated lower extremities. Based on previous ultrasonographic evaluation, we selected the site where the catheter was introduced. Following anesthesia using 1% lidocaine, the catheter was introduced by means of venipuncture or venesection into the junction of the saphenous and femoral veins. Intravenous and ureteral catheters, 1.4 mm in diameter, and 70 cm long were used. During the initial stage of the procedure, we introduced 2-3 ml of sclerosing foam, into the orifice of the saphenous vein, branching into the femoral vein. The catheter was then slowly withdrawn, with consecutive injections of foam. Varicose veins localized far away from the saphenous vein were subject to obliteration by means of additional injections. All patients were recommended to bandage the limb for a period of one week after the above-mentioned procedure. Results. The introduction of the catheter proved unsuccessful in one case. One week after the procedure, and every month thereafter, ultrasound examinations demonstrated occlusion of all obliterated saphenous veins. The observation period amounted to 3.9 months, on average. In case of six extremities, varicose veins completely disappeared after the procedure. Five extremities required additional sclerotherapy. Significant complications were not observed. Conclusion. The above-mentioned saphenous vein obliteration method is easy to perform, efficient and safe. Key words: varicose veins, foam obliteration, intravenous closure of the saphenous vein

Działania flebologów w leczeniu żylaków zmierzają w kierunku małoinwazyjności, która ma gwarantować ambulatoryjny tryb i doskonały rezultat estetyczny leczenia (1). W ostatnich latach dużym zainteresowaniem cieszą się nowe wewnątrznaczyniowe metody eliminacji żylaków żyły odpiszczelowej i odstrzałkowej. Są to: wewnątrzżylna termoablacja prądem radiowej częstotliwości i wewnątrzżylna fotokoagulacja laserem. Obie te metody wymagają wprowadzenia do światła żył specjalnych cewników-sond z aktywnymi końcówkami oraz aparatury wytwarzającej energię, której źródłem jest prąd wysokiej częstotliwości lub światło laserowe. Wyzwolona energia koaguluje od wewnątrz ścianę żylną i powoduje zamknięcie naczynia (2-7). Jednocześnie ukazały się publikacje poświęcone zamykaniu żył pianą ze środków obliterujących, wstrzykiwaną pod kontrolą ultrasonografii z podwójnym obrazowaniem (8, 9). Właśnie postać piany, w której środek obliterujący wymieszany jest z powietrzem, ma zapewniać pełny kontakt leku ze ścianami żylnymi i przedłużone jego zaleganie w naczyniu. Silniejsze oddziaływanie piany na śródbłonek żył w porównaniu do roztworów daje możliwość ograniczenia stężeń i ogólnej ilości podanego leku obliterującego. Metoda ta zwraca uwagę zaskakująco wysoką skutecznością przy prostocie wykonania i niskich kosztach, pod warunkiem że zabieg wykonywany jest przez doświadczonego w skleroterapii klinicystę dysponującego odpowiedniej klasy aparatem usg. Biegłość lekarza w wykonywaniu wkłuć dożylnych pod kontro-

The sphere of activity of phlebologists in the treatment of varicose veins is directed towards microinvasiveness, which guarantees out-patient care and excellent esthetic results (1). During the past years novel intravascular methods, eliminating saphenous and small saphenous vein varices have aroused significant interest. These methods are as follows: intravascular radiofrequency thermoablation, and laser photocoagulation. Both methods require the insertion of specialistic catheter-probes into the lumen of the vessel, with active extremities, as well as equipment generating energy (high frequency current or laser light). The energy coagulates the inner wall of the vessel leading towards its closure (2-7). Numerous publications have been released concerning venous closure by means of foam obliterating agents, injected under ultrasonographic control with double imaging (8, 9). Thus, foam, where the obliterating agent mixes with air will assure complete contact of the above-mentioned with the venous wall, prolonging its vascular presence. The significant influence of sclerosing foam on the venous endothelium, in comparison to other solutions enables to limit the concentration and amount of the obliterating agent. The above-mentioned method is highly efficient, considering low costs and simplicity, under the condition that it is performed by an experienced clinician using highly sophisticated ultrasonographic equipment. The proficiency of the physician in performing intravenous injections under ultrasonographic control does not exclude the possibility of an er-


1158

P. Ciostek i wsp.

lą usg nie wyklucza jednak możliwości popełnienia przez niego błędu i wystąpienia powikłań po podaniu środka obliterującego poza żyłę lub dotętniczo. Proponowana przez nas metoda łączy główne idee terapeutyczne wymienionych wyżej sposobów leczenia żylaków.

ror, nor occurrence of complications following the introduction of the obliterating agent into the artery, or outside the vein. The proposed method combines major therapeutical notions of above-mentioned varicose management modalities.

MATERIAŁ I METODYKA

MATERIAL AND METHODS

Pianę do obliteracji przygotowywano sposobem Tessariego w dwóch strzykawkach połączonych trójdrożnym kranikiem (ryc. 1) (9). Mieszano siarczan sodowy tetradecylu (sodium tetradecyl sulfate) i powietrze w stosunku 1:4. Stężenia leku użytego do wytwarzania piany odpowiadały połowie stężeń stosowanych w tradycyjnej skleroterapii, tak więc do obliteracji ujścia żyły odpiszczelowej używano 1,5% roztworu, poniżej na udzie 0,5-1%, a do obliteracji żylaków 0,25-0,5%. Chorych układano w pozycji leżącej na plecach z uniesionymi kończynami dolnymi pod kątem ok. 15°. Decyzje o wyborze miejsca wprowadzenia cewnika do obliteracji podejmowano na podstawie wcześniejszej oceny ultrasonograficznej żyły odpiszczelowej uwzględniając zasięg refluksu, umiejscowienie bocznic zasilających żylaki i anatomię samej żyły, czyli jej przebieg, średnicę i drożność. Zwykle wybierano miejsce typowego dostępu chirurgicznego do żyły odpiszczelowej tuż ponad kostką przyśrodkową, w 1/3 bliższej goleni lub powyżej kolana. Po znieczuleniu nasiękowym skóry 1% lignokainą, przez nakłucie lub drogą wenesekcji, wprowadzano cewnik do żyły odpiszczelowej przez całą jej długość. Używano cewników dożylnych o średnicy 1,4 mm (18G) i d��ugości 70 cm lub znacznie sztywniejszych cewników moczowodowych o tych samych wymiarach. Cewnik wsuwano na tyle głęboko, aby jego końcówka znajdowała się ok. 3-5 cm obwodowo od ujścia żyły odpiszczelowej do żyły udowej (ryc. 2a). W pierwszym etapie podawano ok. 2-3 ml piany w okolicy ujścia żyły odpiszczelowej do udowej. Położenie cewnika i proces rozchodzenia się piany obserwowano ultrasonograficznie. W chwili wypełnienia pianą końcowego odcinka żyły i spostrzeżenia przechodzenia jej do żyły udowej uciskano opuszkę żyły odpiszczelowej powstrzymując przemieszczanie się piany do układu żył głębokich (ryc. 2b). Następnie powoli wysuwano cewnik z żyły jednocześnie wstrzykując kolejne porcje piany. W przypadku, gdy końcówka cewnika znajdowała się po-

Sclerosing foam was prepared by means of Tessari’s method with the use of two syringes connected by means of a patent three-way stopcock (fig. 1) (9). Sodium tetradecyl sulfate was mixed with air, at a ratio of 1:4. The concentration of the agent required to produce the foam corresponded to half of that needed in case of traditional sclerotherapy. Thus, the following solution concentrations were used, depending on the localization of sclerotherapy: saphenous vein orifice obliteration 1.5%, femoral 0.5-1%, and obliteration of varices 0.25-0.5% solution. Patients were placed in the supine position with elevated lower extremities, at an angle of 15°. The decision concerning the site of catheter introduction, depended on previous ultrasonographic evaluation of the saphenous vein, considering reflux, presence of venous collaterals, as well as the anatomy of the vein, including its course, diameter and patency. In most cases typical surgical approach sites were selected: above the medial ankle, proximal 1/3 of the lower leg, and above the ankle. Following anesthesia by means of a 1% solution of lidocaine, after injection or venesection, a catheter was introduced through the whole length of the saphenous vein. Intravenous catheters, 1.4 mm in diameter (18G) and 70 cm in length, as well as more rigid ureteral catheters were used. The catheter was introduced to the level, where its distal part was localized 3-5 cm peripherally to the branching of the saphenous vein into the femoral vein (fig. 2a). During the initial stage of the procedure, we injected 2-3 ml of sclerosing foam to the above-mentioned site. The localization of the catheter and passage of foam were observed under ultrasonographic control. When foam filled the distal part of the vein, we applied pressure to the bulb of the saphenous vein, rendering impossible its passage to the deep venous system (fig.2b). Afterwards, the catheter was slowly removed followed by consecutive foam injections. In case the distal end of the cathe-


Obliteracja żyły odpiszczelowej pianą uwalnianą z cewnika wewnątrzżylnego

niżej odejścia dużej bocznicy żyły odpiszczelowej dodatkowo uciskano główny pień powyżej, tak aby uwalniana z końcówki cewnika piana kierowała się do bocznicy (ryc. 2c). W miarę przesuwania cewnika ku obwodowi kończyny zmieniano stężenie środka obliterującego na mniejsze.

Ryc. 1. Wytwarzanie piany sposobem Tessariego Fig. 1. Production of foam by means of Tessari’s method

a

b

1159

ter was localized below a large branch of the saphenous vein, we additionally applied pressure to the main trunk above, in order the foam pass into the collateral vein (fig.2-c). During the withdrawl of the catheter the concentration of the obliterating agent decreased. In case varices were localized at a distance from the trunk of the saphenous vein, obliteration was performed by means of additional direct injections. The total amount of injected foam during the above-mentioned procedure did not exceed 20 ml (< 2 ml of 3% sodium tetradecyl sulphate). Procedures, as previously mentioned were performed in the supine position with elevated lower extremities. Thus, the superficial venous system was relatively emptied. Patients were mobilized after the removal of the catheter and following suturing of the venesection wound (if required), as well as after elastic bandaging. Lower extremity bandaging was recommended for a period of one week after the procedure.

c

Ryc. 2. Kolejne etapy zabiegu obliteracji żyły odpiszczelowej pianą uwalnianą z cewnika; a) wprowadzenie cewnika i przygotowanie piany sposobem Tessariego, b) obliteracja końcowego odcinka żyły odpiszczelowej (ucisk na jej ujście do żyły udowej wstrzymuje przechodzenie piany do żył głębokich), c) wycofywanie cewnika z jednoczesnym podawaniem kolejnych porcji piany (ucisk pnia żyły powyżej odejścia bocznic kieruje pianę do bocznic i żylaków) Fig. 2. Consecutive stages of saphenous vein obliteration with the use of foam released from a catheter. a) catheter introduction and production of foam by means of Tessari’s method, b) obliteration of the distal segment of the saphenous vein (compression renders impossible the passage of foam to the deep venous system), c) catheter withdrawl with simultaneous administration of consecutive portions of foam (compression of the venous trunk directs foam into venous collaterals and varices)


1160

P. Ciostek i wsp.

W przypadku występowania żylaków oddalonych od pnia żyły odpiszczelowej obliterowano je wstrzykując pianę z dodatkowych bezpośrednich wkłuć. Ogólna ilość wstrzykiwanej w czasie zabiegu piany nie przekraczała 20 ml (do 2 ml 3% siarczanu sodowego tetradecylu). Zabiegi odbywały się, jak wspomniano, na kończynie uniesionej na wysokość kilkunastu centymetrów, a więc przy względnie opróżnionym układzie żył powierzchownych. Dopiero po usunięciu cewnika i zszyciu rany po wenesekcji (jeśli było konieczne), oraz po owinięciu kończyny opaską elastyczną, chorzy opuszczali kończyny i rozpoczynali chodzenie. Zalecano bandażowanie kończyny przez tydzień po zabiegu. W drugim półroczu 2003 r. zaproponowano leczenie opisaną techniką 12 chorym z niewydolnością żyły odpiszczelowej i żylakami jej bocznic. Chorych wybrano na podstawie badania klinicznego i ultrasonografii z podwójnym obrazowaniem. Podstawowym warunkiem kwalifikacji do leczenia była niewydolność, a zarazem drożność żyły odpiszczelowej. Nie kwalifikowano do zabiegu chorych z wywiadem przebytej zakrzepicy żylnej oraz z cechami zespołu pozakrzepowego w badaniu ultrasonograficznym. Wśród chorych było 9 kobiet i 3 mężczyzn w wieku od 26 do 72 lat. Zaawansowanie kliniczne przewlekłej niewydolności żylnej 12 leczonych kończyn zgodnie z klasyfikacją CEAP przedstawiało się następująco: 10 kończyn zakwalifikowano do klasy C2 oraz dwie kończyny do klasy C4. Okres obserwacji wahał się od 3 do 6 mies., średnio wyniósł 3,9 mies. Wyniki zabiegu oceniano biorąc pod uwagę jego wykonanie i występowanie ewentualnych powikłań, a następnie co miesiąc oceniano drożność poddanych obliteracji żył i żylaków za pomocą ultrasonografii z podwójnym obrazowaniem. WYNIKI U jednej chorej nie udało się przeprowadzić cewnika przez zaplanowany do obliteracji odcinek żyły odpiszczelowej z powodu żylakowatego rozdęcia i zagięcia żyły w połowie długości uda. W tym przypadku wykonano obliterację pianą z bezpośrednich wkłuć w żyłę odpiszczelową pod kontrolą ultrasonografii, ale traktując to jako niepowodzenie ocenianej metody leczenia, chorą wykluczono z dalszej obserwa-

During the second half of 2003, 12 patients with saphenous vein insufficiency and collateral varices were subject to the above-mentioned procedure. Patients were selected according to the clinical examination and duplex ultrasonography. One of the major qualification criteria was the presence of insufficiency, with patency of the saphenous vein. Patients with a history of venous thrombosis and ultrasound features of postphlebitis syndrome were excluded from the procedure. The study group comprised 9 female and 3 male patients, aged between 26 and 72 years. The clinal stage of chronic venous insufficiency, according to the CEAP classification was as follows: 10 extremities-class C2, 2 extremities-class C4. The observation period ranged between 3 and 6 months (mean – 3.9 months). The performance and efficacy of the procedure, as well as occurrence of possible complications were evaluated. One week after the procedure, and every month thereafter, ultrasound examinations (double-imaging) were performed, in order to determine the patency of obliterated vessels and varices. RESULTS In case of one female patient we were unable to pass the catheter through the segment of the saphenous vein subject to obliteration, due to varicose dilatation and venous flexure in the mid femur. In the above-mentioned case, we performed foam obliteration by means of direct saphenous vein injections, under ultrasonographic control. The patient was excluded from further observation. In case of nine extremities the catheter was introduced at knee level, and in four, at the level of the medial ankle. In two cases, we initially tried to introduce the catheter peripherally, but due to the small diameter of the vein (<2 mm) the catheter was inserted at knee level. Ultrasonographic examinations performed after the procedure demonstrated impatency of all obliterated saphenous veins. In case of five lower extremities, we noted patent flow to the femoral vein by means of saphenous vein collaterals, in spite of saphenous vein impatency. The lower limb segment of the vein was not considered, due to absence of obliteration. In case of six patients, the varices completely disappeared after the initial procedure. Five lower extremities required additional sclerotherapy.


Obliteracja żyły odpiszczelowej pianą uwalnianą z cewnika wewnątrzżylnego

cji. W dziewięciu kończynach cewnik wprowadzono do żyły odpiszczelowej na wysokości kolana, a w czterech przypadkach na poziomie kostki przyśrodkowej. W dwóch kończynach podejmowano początkowo próbę wprowadzenia cewnika na obwodzie żyły odpiszczelowej, ale po odsłonięciu bardzo wąskiej, o średnicy < 2 mm żyły na poziomie kostek, decydowano się na wprowadzenie cewnika do żyły powyżej, tj. na poziomie kolana. Badania skuteczności obliteracji wykonane za pomocą usg z podwójnym obrazowaniem po zabiegu wykazały niedrożność wszystkich obliterowanych żył odpiszczelowych. W pięciu kończynach zarejestrowano przepływ bocznicami do drożnego ujścia żyły odpiszczelowej do udowej przy zamkniętej żyle odpiszczelowej. Nie brano pod uwagę odcinka żyły na goleni, ponieważ u większości chorych nie był on obliterowany. W sześciu kończynach żylaki zniknęły całkowicie po pierwszym zabiegu. Pięć kończyn wymagało dodatkowego seansu skleroterapii żylaków. W kolejnych kontrolnych badaniach usg nie stwierdzono w żadnej kończynie cech rekanalizacji pierwotnie zamkniętej żyły odpiszczelowej. Nie odnotowano istotnych powikłań. Natomiast w większości kończyn (7/11) odcinkowo na przebiegu żyły odpiszczelowej pojawiły się mniej lub bardziej widoczne objawy zapalenia sąsiadujących tkanek w postaci wyczuwalnego stwardnienia i zaczerwienienia skóry. W trzech kończynach, u szczupłych chorych stwierdzono odcinkowy zakrzep obliterowanej żyły. W tych przypadkach w celu przyspieszenia leczenia ewakuowano skrzeplinę ze światła żyły przez nakłucie igłą. Objawy zapalenia u tych chorych utrzywmywały się długo, bo ponad 2 mies., ale ustąpiły nie pozostawiając przebarwień. Chorzy po zabiegach skarżyli się na niewielkie dolegliwości, interpretowane raczej jako dyskomfort, niż jako ból. Nie wymagali podawania środków przeciwbólowych. Wszyscy pacjenci nazajutrz po zabiegu wracali do swoich codziennych zajęć. Wszyscy wyrazili zadowolenie z przeprowadzonego leczenia. OMÓWIENIE Zastosowanie cewnika wewnątrzżylnego do skleroterapii nie jest pomysłem nowym, jednak jak dotychczas nie podawano tą drogą środków

1161

During consecutive control ultrasound examinations, we did not observe recanalization of the initially closed saphenous vein. Significant complications were not observed. However, in most cases (7/11) we noted inflammatory symptoms of surrounding tissues, under the form of skin sclerosis and reddening. Three extremities in case of skinny patients presented with segmental, obliterated vein thrombosis. In order to speed up treatment we evacuated the clot by means of needle insertion. Inflammatory symptoms remained for more than two months, finally receding without discoloration. Following the above-mentioned procedure patients complained of mild symptoms, interpreted as discomfort, rather than pain. They did not require the use of analgetic agents. All patients returned to everyday activities the day after the procedure. All expressed their satisfaction connected with the procedure. DISCUSSION The use of an intravenous catheter, considering sclerotherapy is not a novel technique. However, sclerosing foam was not previously administered by means of this method (10, 11). The use of sclerosing foam increases the efficacy, as well as decreases the occurrence of complications following sclerotherapy (8, 9, 12). The uniform distribution of foam throughout the segment of the obliterated vein, additionally improves the efficacy of the procedure. The proposed method protects from the occurrence of most significant complications following sclerotherapy, connected with arterial injection of the sclerosing agent. The localization of the catheter inside the saphenous vein is monitored under ultrasonographic control, throughout the procedure. Thus, mistakes are not possible. According to literature data the percentage of mild complications after the injection of foam, such as inflammatory symptoms, thrombosis, or discoloration should be lower, in comparison to complications observed after sclerotherapy (8, 9). In the presented study, abovementioned complications occurred in more than 50% of patients, which can probably be attributed to the increased concentration of the obliterating agent. The concentration of obliterating agents employed was half of that used during classical sclerotherapy (13). Our obse-


1162

P. Ciostek i wsp.

obliterujących w postaci piany (10, 11). Użycie piany zwiększa skuteczność jednocześnie zmniejszając częstość powikłań skleroterapii (8, 9, 12). Równomierne rozmieszczenie piany na całej długości obliterowanej żyły, naszym zdaniem, jeszcze bardziej poprawia skuteczność zabiegu. Proponowana metoda gwarantuje uniknięcie najcięższych powikłań tradycyjnej skleroterapii będących następstwem wstrzyknięcia środka sklerotyzującego dotętniczo czy poza naczynie. Umiejscowienie cewnika w żyle odpiszczelowej jest kontrolowane ultrasonograficznie przez cały czas przeprowadzania zabiegu, pomyłka jest wykluczona. Częstość lżejszych powikłań po wstrzyknięciu piany w postaci objawów zapalenia, zakrzepów i przebarwień na przebiegu obliterowanej żyły, według danych z piśmiennictwa, powinna być mniejsza w porównaniu do tradycyjnej skleroterapii (8, 9). W przedstawianej pracy powikłania takie wystąpiły jednak u ponad połowy leczonych, co wiążemy z użyciem piany wytworzonej ze zbyt stężonego środka obliterującego. Przyjęliśmy regułę stosowania środków obliterujących w stężeniach o połowę niższych od proponowanych w klasycznej skleroterapii, mimo to otrzymana z nich piana wydaje się działać zbyt silnie (13). Nasza obserwacja potwierdza cytowane wyżej poglądy o wielokrotnym wzmocnieniu siły działania środków obliterujących przez nadanie im formy piany. Wydaje się wskazane opracowanie nowych wytycznych dotyczących optymalnych stężeń i ilości wstrzykiwanych środków obliterujących w postaci piany. Z drugiej strony należy podkreślić, że omawiane powikłania miały charakter przejściowy i były dobrze znoszone przez chorych poinformowanych o możliwości ich wystąpienia, a dzięki „mocnej pianie” skuteczność obliteracji była doskonała. Piana przygotowana sposobem Tessariego ma ograniczoną trwałość i już po kilku minutach przebywania w strzykawce traci swoją formę zamieniając się z powrotem w niewielką ilość roztworu, z kt��rego została sporządzona. W prezentowanej przez nas metodzie strzykawki i cewnik dożylny są na stałe połączone trójdrożnym kranikiem, dlatego proces wytwarzania piany może być wielokrotnie powtarzany w czasie zabiegu, tak że lekarz wykonujący obliterację zawsze dysponuje świeżą pianą. Dzięki możliwości opróżnienia powierzchownego układu żylnego z krwi przez unie-

rvations comply with cited data, considering the significant effect of obliterating agents, such as foam. Thus, new guidelines should be elaborated concerning optimal concentrations and amount of obliterating agent (foam) injections. On the other hand, one must not forget that above-mentioned complications were of transient character, well- tolerated by the patients, the efficacy of obliteration being excellent. Foam, prepared by means of Tessari’s method is of limited persistence. After several minutes, it turns into the solution from which it originated. In the presented method, both the intravenous catheter and syringes were connected by means of a three-way stop-cock. Thus, the process of foam formation could be repeated many times during the procedure, enabling to always possess fresh foam. Due to the possibility of superficial venous system evacuation by means of extremity elevation, the sclerosing foam enters in reaction with the venous wall, being slowy washed out. One must consider the efficacy of the procedure, which should be lower, in comparison to surgical stripping. In this study, early obliteration was comparable to surgical intervention. In case of failure, one can repeat the procedure, and if insufficient, perform surgical stripping. The comparison of the proposed method, with high-frequency thermoablation, and laser coagulation demonstrated significant advantages, such as lower costs and better therapeutical reaction. Due to the dispersal of foam in most branches of main venous trunks, its activity covers the varicose network, being different from other intravenous methods. The described mechanism, confirmed our observations that in most cases, a single injection of foam is sufficient to eliminate varices. One must remember that intravenous obliteration is possible on an out-patient basis. The advantage of the method, in comparison to surgical stripping and other intravenous procedures is that patients do not require general, nor conduction anesthesia. CONCLUSION The above-mentioned saphenous vein obliteration method is easy to perform, highly efficient and safe.


Obliteracja żyły odpiszczelowej pianą uwalnianą z cewnika wewnątrzżylnego

sienie kończyny podana piana lepiej kontaktuje się ze ścianami żyły i wolniej jest wypłukiwana. Podstawowym zagadnieniem pozostaje oczywiście skuteczność obliteracji, która z definicji powinna być mniejsza w porównaniu do chirurgicznego wycięcia żylaków. W naszej serii wczesna skuteczność obliteracji dorównuje chirurgii. Ponadto w przypadku niepowodzenia skleroterapii można zabieg powtórzyć, a jeśli i to nie przyniosłoby żądanego wyniku można chorego zoperować. Porównując proponowaną metodę obliteracji z metodami termoablacji prądem radiowej częstotliwości, czy koagulacji laserem, należy podkreślić, że poza bezdyskusyjną przewagą w postaci dużo niższych kosztów, obliteracja wydaje się mieć również większe oddziaływanie terapeutyczne. Dzięki rozchodzeniu się w bocznicach głównych pni żylnych piana działa na sieć żylaków, a nie na pojedynczy pień żylny, jak to się dzieje w pozostałych metodach wewnątrzżylnych. Opisany mechanizm działania potwierdza nasze spostrzeżenie, że u przeważającej liczby chorych osiągnęliśmy likwidację

1163

The only contraindication to perform the above-mentioned procedure is impaired saphenous vein patency, rendering impossible the introduction of a catheter.

żylaków po pojedynczym podaniu piany z cewnika, bez dodatkowych wkłuć. Warte podkreślenia jest to, że zabieg obliteracji wewnątrzżylnej może być wykonywany w trybie ambulatoryjnym. Atutem metody, w porównaniu do operacji chirurgicznej i pozostałych zabiegów wewnątrzżylnych, jest uniknięcie znieczulenia ogólnego czy przewodowego. WNIOSEK Proponowana metoda obliteracji powierzchownych pni żylnych i żylaków kończyn dolnych jest prosta w wykonaniu, wysoce skuteczna i bezpieczna. Jedyną przeszkodą w zastosowaniu omawianej metody jest upośledzona drożność żyły odpiszczelowej uniemożliwiająca przeprowadzenie cewnika.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Bergan JJ: Treatment of superficial venous incmpetence: Recent advances. J Phlebology 2002; 2(2): 81-82. 2. Rautio TT, Perala JM, Wiik HAT i wsp.: Endovenous obliteration with radiofrequency-resistive heating for greater saphenous vein insufficiency: a feasibility study. J Vasc Interv Radiol 2002; 13(6): 569-75. 3. Rautio T, Ohinmaa A, Perala J i wsp.: Endovenous obliteration versus conventional stripping operation in the treatment of primary varicose veins: a randomized controlled trial with comparison of the costs. J Vasc Surg 2002; 35(5): 958-65. 4. Goldman MP, Amiry S: Closure of the greater saphenous vein with endoluminal radiofrequency thermal heating of the vein wall in combination with ambulatory phlebectomy: 50 patients with more than 6month follow-up. Dermatol Surg 2002; 28(1): 29-31. 5. Lurie F, Creton D, Eklof B i wsp.: Prospective randomized study of endovenous radiofrequency obliteration (closure procedure) versus ligation and stripping in a selected patient population (EVOLVeS Study). J Vasc Surg 2003; 38(2): 207-14. 6. Chang CJ, Chua JJ: Endovenous laser photocoagulation (EVLP) for varicose veins. Lasers Surg Med 2002; 31(4): 257-62. Pracę nadesłano: 13.04.2004 r. Adres autora: 03-242 Warszawa, ul. Kondratowicza 8

7. Proebstle TM, Gul D, Lehr HA i wsp.: Infrequent early recanalization of greater saphenous vein after endovenous laser treatment. J Vasc Surg 2003; 38(3): 511-16. 8. Cabrera J, Cabrera J Jr, Garcia-Olmedo MA: Sclerosants in microfoam. A new approach in angiology. Int Angiol 2001; 20(4): 322-29. 9. Tessari L, Cavezzi A, Frullini A: Preliminary experience with a new sclerosing foam in the treatment of varicose veins. Dermatol Surg 2001; 27(1): 58-60. 10. Min RJ, Navarro L: Transcatheter duplex ultrasound-guided sclerotherapy for treatment of greater saphenous vein reflux: preliminary report. Dermatol Surg. 2000; 26(5): 410-14. 11. Pichot O, Sessa C, Chandler JG i wsp.: Role of duplex imaging in endovenous obliteration for primary venous insufficiency. J Endovasc Ther 2000; 7(6): 451-59. 12. Frullini A, Cavezzi A: Sclerosing foam in the treatment of varicose veins and telangiectases: history and analysis of safety and complications. Dermatol Surg. 2002; 28(1): 11-15. 13. Vin F, Schadeck M: La maladie veineuse superficielle. Masson Paris 1991: 165-68


1164

P. Ciostek i wsp.

KOMENTARZ / COMMENTARY Zarówno metody chirurgiczne, jak i skleroterapia podlegają stałym zmianom wynikającym z postępu wiedzy i doświadczenia. Obie metody są równoprawne i wzajemnie się nie wykluczające, ale obarczone są niestety nawrotami. Z dużym uznaniem należy przyjąć kolejne próby ulepszania metody obliteracji żyły odpiszczelowej. Od kilku lat obliteracją żył za pomocą piany tworzonej podczas mieszania siarczanu sodowego tetradecylu z powietrzem propaguje na zjazdach flebologicznych w Polsce zaprzyjaźniony z nami dr A. Cavezzi. Pianę wprowadza z bezpośredniego nakłucia żylaków pod kontrolą ultrasonografii. Metoda zalecana przez Autorów pozwala na kontrolowane pod monitorem wprowadzenie piany za pomocą cewnika w okolicę ujścia żyły odpiszczelowej, zamykanie bocznic i obwodowego odcinka żyły. Metoda ta eliminuje powikłania w postaci wprowadzenia piany do tętnicy lub tkanek poza żyłą. Mała liczba chorych oraz krótki okres obserwacji nie pozwala ocenić skuteczności obniżenia nawrotów żylaków, jakkolwiek doraźne wyniki są zachęcające. Metoda wymaga sprzętu wysokospecjalistycznego i w praktyce ambulatoryjnej prawdopodobnie będzie mało przydatna. Na oddziale chirurgii jednego dnia metoda może być alternatywna dla leczenia chirurgicznego.

Both surgical and sclerotherpy methods of varicose vein treatment undergo constant change, due to the progress of knowledge, as well as gained experience. It seems that both above-mentioned methods are equal, considering varicose vein management, although burdened with the possibility of recurrence. With great pleasure one can observe following steps aimed at obtaining better saphenous vein obliteration results. In the past years, dr A. Cavezzi introduced foam sclerotherapy, during phlebological meetings, in Poland. The sclerosing foam is directly introduced into the vein and varices. The Authors injected foam by means of a catheter, directly into the junction of the saphenous and femoral veins, as well as distal segments of the vein. The procedure was controlled by duplex ultrasonography, eliminating possible false injections into the arteries and surrounding tissues. The small study group, and short observation period rendered impossible the evaluation of the recurrence rate. Nevertheless, short-term results are promising. The presented method requires specialistic equipment. Thus, considering out-patient care it will be impossible to perform. Considering one day surgery, the above-mentioned method can be an alternative to surgical intervention. Prof. dr hab. Zygmunt Mackiewicz Klinika Chirurgii Ogólnej i Naczyń AM w Bydgoszczy


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2004, 76, 11, 1165–1174

ULTRASONOGRAFIA W ROZPOZNAWANIU OSTREGO ZAPALENIA WYROSTKA ROBACZKOWEGO ULTRASONOGRAPHY IN THE DIAGNOSIS OF ACUTE APPENDICITIS

TOMASZ GRODZIŃSKI1, WOJCIECH GACKOWSKI1, PAWEŁ NYCKOWSKI2 Z Oddziału Chirurgicznego SP ZOZ w Grójcu1 (Department of Surgery, Regional Hospital in Grójec) Ordynator: dr n. med. W. Gackowski Z Kliniki Chirurgii Ogólnej, Transplantacyjnej i Wątroby AM w Warszawie2 Department of General Surgery, Transplantology and Liver, Medical University in Warsaw Kierownik: prof. dr hab. M. Krawczyk

Celem pracy była ocena wartości ultrasonografii wykonywanej przez chirurgów w rozpoznawaniu ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego. Materiał i metodyka. Analizie poddano 294 chorych w wieku od 10 do 86 lat przyjętych na Oddział Chirurgiczny Szpitala w Grójcu w latach 2001-2003 i operowanych z podejrzeniem ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego. U 112 z nich wykonano badanie usg jamy brzusznej przy użyciu głowicy typu convex o częstotliwości 3,5 MHz. Prawy dolny kwadrant dodatkowo oceniano głowicą liniową 5 MHz. Wszystkie badania wykonano aparatem GE Logiq 400 MD. Wykonywali je dyżurni chirurdzy przeszkoleni w ultrasonografii jamy brzusznej i posiadający doświadczenie od 3 do 8 lat. Wyniki badań podzielono na prawdziwie dodatnie (PD), prawdziwie ujemne (PU), fałszywie dodatnie (FD) i fałszywie ujemne (FU), za punkt odniesienia przyjmując wynik operacji. Obliczono czułość, swoistość i dokładność metody w rozpoznawaniu ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego oraz wyliczono wskaźnik niekoniecznych appendektomii w grupie chorych badanych i nie badanych ultrasonograficznie. Wyniki. W ciągu trzech lat objętych analizą operowano 294 chorych z podejrzeniem ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego. Wśród nich było 158 mężczyzn i 136 kobiet. U 112 chorych badanych ultrasonograficznie otrzymano 59 wyników PD, 25 PU, 2 FD i 26 FU, co pozwoliło na obliczenie następujących wskaźników: czułość 69,4%, swoistość 92,6% i dokładność 75%. W grupie badanej ultrasonograficznie wskaźnik niekoniecznych appendektomii wyniósł 24%, natomiast w grupie nie badanej przy użyciu usg – 31%. Wnioski. Ultrasonografia jest czułą, swoistą i dokładną metodą obrazowania zapalnie zmienionego wyrostka robaczkowego, zmniejsza liczbę niepotrzebnych appendektomii, ułatwia i przyspiesza postawienie prawidłowego rozpoznania w warunkach ostrego dyżuru stanowiąc wartościowe uzupełnienie badania lekarskiego. Słowa kluczowe: ultrasonografia, zapalenie wyrostka robaczkowego, appendektomia Aim of the study was to evaluate the ultrasound diagnostic efficacy, performed by surgeons in the diagnosis of acute appendicitis. Material and methods. The study group comprised 294 patients, aged between 10 and 86 years, hospitalized at the Department of Surgery, Grójec hospital, during the period between 2001 and 2003. The above-mentioned patients underwent surgery due to suspected acute appendicitis. In case of 112 patients, abdominal ultrasonography was performed with the use of a 3.5 MHz „convex” transducer. The right inferior quadrant of the abdomen was additionally examined by means of a 5 MHz transducer. All ultrasonographic examinations were performed using GE Logiq 400 MD equipment. They were performed by surgeons on duty, trained in abdominal ultrasonography, with a 3-8 year experience in performing the above-mentioned. Results were divided into the following: true-positive (TP), true-negative (TN), false-positive (FP) and false-negative (FN), the surgical result considered as the referential


1166

T. Grodziński i wsp.

point. We evaluated the sensitivity, specificity and accuracy of the method in the diagnostics of acute appendicitis, and evaluated the unnecessary appendectomy rate in the group of patients examined by means of ultrasonography, and in the group of patients in whom ultrasonography was not performed. Results. During the analyzed three-year period, 294 patients underwent surgery due to suspicion of acute appendicitis. The male/female ratio was 158/136. In case of 112 patients examined by means of abdominal ultrasonography, results were as follows: 59 – TP, 25 – TN, 2 – FP, 26 – FN, the sensitivity amounted to 69.4%, specificity – 92.6% and accuracy – 75%. In the group of patients examined by means of abdominal ultrasonography, the unnecessary appendectomy rate amounted to 24%, and in the group of patients in whom abdominal ultrasonography was not performed – 31%. Conclusions. Abdominal ultrasonography is a sensitive, specific and accurate imaging method, considering appendicitis, which reduces the number of unnecessary appendectomies. It facilitates and speeds the diagnostic process, being a precious supplement to the physical examination. Key words: ultrasonography, appendicitis, appendectomy

Ból towarzyszący ostrym schorzeniom jamy brzusznej jest główną przyczyną zgłaszania się pacjentów do izby przyjęć. Liczne przyczyny tego bólu, indywidualna reakcja chorego i różnorodność objawów towarzyszących są źródłem trudności diagnostycznych. Chirurg badający pacjenta w izbie przyjęć powinien udzielić odpowiedzi na dwa podstawowe pytania: czy pacjent wymaga hospitalizacji i czy pacjent wymaga operacji? Z wielu metod diagnostycznych na ostrym dyżurze, oprócz badań laboratoryjnych, pozostają do wyboru jedynie konwencjonalne badania rtg i ultrasonografia. Ta druga metoda jest pomocna w diagnostyce każdego nagłego przypadku choroby jamy brzusznej, gdyż często pomaga ustalić rozpoznanie lub ukierunkować dalsze badania (1-7). Pomimo stosowania dostępnych metod diagnostycznych, w tym także usg, nie udaje się ustalić przyczyny bólu brzucha u 12–26,3% przypadków (3, 6). Pierwsze doniesienia o zastosowaniu ultrasonografii w diagnostyce chorób przewodu pokarmowego pochodzą z początku lat siedemdziesiątych (8). Jednym z charakterystycznych objawów ultrasonograficznych, występujących w ostrych chorobach przewodu pokarmowego, jest objaw „pseudonerki” („pseudokidney sign” – silnie echogeniczne centrum, zależne od zawartości światła jelita, otoczone hipoechogeniczną obwódką, zależną od pogrubiałej, obrzękniętej ściany jelita). Objaw ten może występować w chorobie wrzodowej, wgłobieniach i w zapaleniu uchyłków (9). Innym, dość częstym objawem występującym w przebiegu różnych ostrych schorzeń jamy brzusznej, jest „renal rind sign”, polega-

Pain, which accompanies acute abdominal diseases, is the most common complaint with which patients arrive to the ER. Different reasons attributed to pain, individual patient reaction, and diversity of concomitant symptoms render diagnosis difficult. The emergency room surgeon should answer the following two questions: does the patient require hospitalization, and whether surgery is needed? Considering numerous diagnostic, on-duty methods, apart from laboratory parameters, conventional methods, such as abdominal X-ray and ultrasonography can be performed. The latter method is helpful in the diagnostics of every acute abdominal condition, enabling diagnosis or directing towards further examinations (1-7). In spite of available diagnostic methods, including ultrasonography, the cause of abdominal pain is not determined in12 to 26.3% of cases (3, 6). First publications considering the use of ultrasonography in the diagnostics of digestive tract diseases, date back to the early seventies of the previous century (8). One of the most characteristic ultrasonographic signs in case of acute digestive tract diseases, is the „pseudokidney sign”– significant echogenic center, dependent of the intestinal lumen content, surrounded by a hypoechogenic halo, dependent of the thickened and edematous intestinal wall. The above-mentioned can occur in case of peptic ulcer disease, intussusception, and diverticulitis (9). Another, quite common sign, occurring in case of numerous acute abdominal conditions is the „renal rind sign”, which consists in increased right-sided echogenicity and width of the anterior perirenal tissue. The above-men-


Ultrasonografia w rozpoznawaniu ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego

jący na zwiększeniu szerokości i wzroście echogeniczności przedniej tkanki okołonerkowej po stronie prawej. Może on towarzyszyć takim chorobom, jak: ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego, ostre zapalenie trzustki, ostre zapalenie wyrostka robaczkowego czy przedziurawienie wrzodu dwunastnicy (10). Podstawową i decydującą metodą diagnostyczną w przypadku podejrzenia ostrego zapalenia wyrostka było i pozostaje nadal badanie lekarskie, ale od połowy lat osiemdziesiątych coraz więcej chirurgów sięga po sondę ultradźwiękową, aby uwidocznić wyrostek robaczkowy (11-15). Badanie przeprowadza się metodą „stopniowo narastającego ucisku” przy użyciu głowicy liniowej 5-7,5 MHz tylko u pacjentów, u których istnieją wątpliwości co do rozpoznania. Metoda ta zmniejsza odległość między głowicą a ewentualnymi zmianami patologicznymi, co pozwala stosować wyższe częstotliwości (większa rozdzielczość, lepsza jakość obrazu) oraz odsuwa i uciska jelita, eliminując niekorzystny wpływ gazów jelitowych (11). Ultrasonograficzne kryteria ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego są następujące: przekrój poprzeczny przypomina tarczę złożoną z koncentrycznych okręgów (hipoechogeniczne centrum, hiperechogeniczna błona śluzowa i podśluzowa, hipoechogeniczna otoczka obrzękniętej ściany wyrostka), w przekroju podłużnym ten sam układ występuje w postaci cewkowej, wymiar poprzeczny ³6-7 mm, ściana niepodatna na ucisk, brak perystaltyki, uwidocznienie kamieni w świetle wyrostka, miejsce największej bolesności nad wyrostkiem, przerwanie ciągłości hiperechogenicznej błony podśluzowej świadczące o martwicy i zagrażającym przedziurawieniu, pogrubienie ściany kątnicy i jelita końcowego, silnie echogeniczna sieć przykrywająca wyrostek (11, 12, 16-22). Niektórzy autorzy zwracają uwagę na liczne trudności i pułapki w ultrasonograficznej diagnostyce ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego, będące przyczyną rozpoznań fałszywie ujemnych i fałszywie dodatnich (18, 19). Tabela 1 przedstawia wskaźniki wartości usg w rozpoznawaniu ostrego zapelenia wyrostka robaczkowego (13, 14, 16, 23-25). Celem pracy była ocena wartości ultrasonografii wykonywanej przez chirurgów w rozpoznawaniu ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego.

1167

tioned can accompany, such diseases as acute cholecystitis, acute pancreatitis, acute appendicitis, and duodenal ulcer perforation (10). However, the physical examination remains the basic and decisive diagnostic method in case of suspected acute appendicitis. Nevertheless, since the mid-eighties more and more surgeons perform ultrasonography, in order to visualize the appendix (11-15). The examination is performed by means of „graded compression” using a 5-7.5 MHz linear probe, only in case of diagnostic doubts. The method reduces the distance between the probe and possible pathological changes, which enables to use higher frequencies (increased resolving power, better image quality), as well as pushes aside and exerts pressure on intestinal loops, eliminating the unfavorable influence of gas (11). Ultrasonographic criteria of acute appendicitis are as follows: the transverse cross-section resembles a shield composed of concentric circles (hypoechogenic center, hyperechogenic submucous and mucous membrane, hypoechogenic halo of the edematous wall of the appendix). The longitudinal cross-section resembles a tubular system, the transverse diameter ³6-7 mm, the intestinal wall intractable to pressure, absence of peristalsis, visible concrements in the lumen of the appendix, pain above the appendix, disruption of the hyperechogenic continuity of the submucous membrane, which is evidence of necrosis and possible perforation, thickened cecum, as well as significantly echogenic omentum covering the appendix (11, 12, 16-22). Some authors point to numerous difficulties and pitfalls connected with the ultrasonographic diagnosis of acute appendicitis, which can lead towards false-negative and false-positive diagnoses (18, 19). Table 1: ultrasound index values in the diagnosis of acute appendicitis (13, 14, 16, 23-25). The aim of the study was to determine the value of diagnostic ultrasonography, performed by surgeons in the diagnosis of acute appendicitis. MATERIAL AND METHODS The study group comprised 294 patients, aged between 10 and 86 years, hospitalized at the Department of Surgery, Grójec Hospital, during the period between 2001-2003. The above-mentioned patients underwent surgery due


1168

T. Grodziński i wsp. Tabela 1 Table 1

Autor / Author Abu-Yousef Jeffrey Kang Zielke Beyer Amgwerd

Rok publikacji / Date of publication 1987 1988 1988 1991 1993 1994

Liczba chorych / Nb. of patients 68 245 62 366 2074 203

MATERIAŁ I METODYKA Analizie poddano 294 chorych w wieku od 10 do 86 lat przyjętych na Oddział Chirurgiczny SP ZOZ w Grójcu w latach 2001-2003 i operowanych z rozpoznaniem ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego. U 112 z nich wykonano badanie usg jamy brzusznej przy użyciu głowicy typu convex C 364 o częstotliwości 3,5 MHz. Prawy dolny kwadrant jamy brzusznej dodatkowo oceniano przy użyciu głowicy liniowej LA 39 o częstotliwości 5 MHz. Spośród 10 chirurgów pracujących na naszym oddziale, czterech samodzielnie wykonywało badania usg w ramach ostrego dyżuru, mając doświadczenie w ultrasonografii od 3 do 8 lat. Wszystkie badania wykonywano aparatem Logiq 400 MD (GE Yokogawa Medical System LTD, Tokyo Japan). Dokumentację zdjęciową wykonywano termoprinterem Video Graphic Printer UP-890 CE firmy Sony. Pacjenci byli badani w pozycji leżącej na wznak, bez uprzedniego przygotowania. U wszystkich chorych oceniano: wielkość, echogeniczność, strukturę i zarysy narządów miąższowych; rozmiary, grubość i strukturę ściany oraz zawartość pęcherzyka żółciowego; główne naczynia, pęcherz moczowy, narządy miednicy mniejszej u kobiet oraz obecność płynu w jamie otrzewnej. W prawym dole biodrowym poszukiwano zmienionego wyrostka robaczkowego, zgodnie z kryteriami podanymi we wstępie pracy.

Czułość / Sensitivity (%) 80 89,9 85,7 78,8 91 92

Swoistość / Specificity (%) 95 96,2 100 97,5 98 95

Dokładność / Accuracy (%) 90 93,9 90,3 93,1 97 92

to suspicion of acute appendicitis. In case of 112 patients, abdominal ultrasonography was performed by means of a convex C364, 3.5 MHz probe. The right inferior quadrant of the abdomen was additionally evaluated by means of a LA 39.5 MHz linear probe. Out of ten surgeons working in the abovementioned department, four performed onduty ultrasonographic examinations, possessing a 3-8 year experience. All examinations were performed using Logiq 400 MD equipment (GE Yokogawa Medical System LTD, Tokyo, Japan). Imaging documentation was performed by means of Video Graphic Printer UP890 CE, manufactured by Sony. Patients were examined in the supine position, without previous preparation. In case of all patients the following were evaluated: dimension, echogenicity, structure and contour of parenchymal organs; size, thickness and wall structure, as well as gallbladder content; main vessels, urinary bladder, minor pelvic organs in women and peritoneal cavity fluid presence. Considering the right iliac fossa, search for the changed appendix was undertaken, according to above-mentioned criteria. All results obtained from the 112 investigated patients were divided into four groups: true negative – TN, true positive- TP, false negative- FN, and false positive- FP, surgical results being considered as the referentiol point (all removed apendices were subject to histopathological analysis) (26):

Tabela 2 Table 2 Wynik testu / Test result Dodatni / positive Ujemny / negative

Poszukiwana cecha obecna (chory) / Present feature (patient) Prawdziwie dodatni PD / true positive Fałszywie ujemny FU / false negative

Poszukiwana cecha nieobecna (zdrowy) / Non-present feature (healthy) Fałszywie dodatni FD / false positive Prawdziwie ujemny PU / true negative


Ultrasonografia w rozpoznawaniu ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego

Wyniki wszystkich 112 badań podzielono, posiłkując się tab. 2, na cztery grupy: prawdziwie ujemne – PU, prawdziwie dodatnie – PD, fałszywie ujemne – FU i fałszywie dodatnie – FD, za punkt odniesienia przyjmując wyniki operacji (wszystkie usunięte wyrostki robaczkowe przesłano do badania histopatologicznego) (26). Wartość ultrasonografii oceniano obliczając wskaźniki czułości, swoistości i dokładności metody w uwidocznianiu zmienionego wyrostka robaczkowego według poniższych wzorów (26):

The ultrasonographic value was evaluated following the determination of sensitivity, specificity, and accuracy indices, based on presented formulas (26): TP Sensitivity = ————— x 100% TN + FP TN Specificity = ————— x 100% PU + FD TP + TN Accuracy = ———————— x 100% TP+TN+FP+FN The unnecessary appendectomy index was determined, considering patients subject to the ultrasonographic examination, and those that did not undergo the above-mentioned.

PD Czułość = ————— x 100% PD + FU PU Swoistość = ————— x 100% PU + FD

RESULTS

PD + PU Dokładność = ———————— x 100% PD+PU+FD+FU Wyliczono wskaźnik niekoniecznych appendektomii w grupie chorych badanych i nie badanych ultrasonograficznie. WYNIKI W ciągu trzech lat objętych analizą operowano 294 chorych z podejrzeniem ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego. Wśród nich było 158 (53,7%) mężczyzn oraz 136 (46,3%) kobiet. U 112 (38%) chorych badanych ultrasonograficznie uzyskano 59 wyników PD, 26 FU, 25 PU i 2 FD. Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego (poszukiwana cecha – kryterium sine qua non – uwidocznienie wyrostka robaczkowego o średnicy ³7 mm) ilustrują ryc. 1 i 2. Powyższe wyniki pozwoliły na obliczenie wskaźników ultrasonografii dla chorych operowanych z podejrzeniem ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego: 59 Czułość = ————— x 100% = 69,4% 59 + 26

1169

During the above-mentioned three-year period, 294 patients underwent surgery due to suspicion of acute appendicitis. The study group comprised 158 men (53.7%), and 136 women (46.3%). In case of 112 patients (38%) ultrasonographic results were as follows: TP – 59, FN – 26, TN – 25 and FP – 2. Acute appendicitis (searched feature – visualization of an appendix ³7 mm (fig. 1 and 2). Above-mentioned results enabled to evaluate ultrasonographic indices, considering patients undergoing surgery due to suspicion of acute appendicitis: 59 Sensitivity= ————— x 100% = 69,4% 59 + 26 25 Specificity = ————— x 100% = 92,6% 25 + 2 59 + 25 Accuracy = ———————— x 100% = 75% 59 + 25 + 2 + 26 In case of 112 patients subject to ultrasonographic examinations, 27 (24%) unnecessary appendectomies were performed, while in case

Tabela 3 Table 3 Wynik testu / Test result Dodatni / positive Ujemny / negative

Poszukiwana cecha obecna (chory) / Present feature (patient) PD / TP = 59 FU / FN = 26

Brak poszukiwanej cechy (zdrowy) / Absence of feature (healthy) FD / FP = 2 PU / TN = 25


1170

T. Grodziński i wsp.

25 Swoistość = ————— x 100% = 92,6% 25 + 2 59 + 25 Dokładność = ———————— x 100% = 75% 59 + 25 + 2 + 26

of remaining 182 patients, such appendectomies were performed in 56 (31%) cases. DISCUSSION

U pacjentów z bólami brzucha połączenie badania lekarskiego z ultrasonografią pozwala w większości przypadków postawić prawidłowe rozpoznanie przed przyjęciem do szpitala (3-6, 27). Ostre zapalenia wyrostka robaczkowego rozpoznane u 294 chorych było najczęstszą przyczyną hospitalizacji pacjentów operowanych podczas ostrego dyżuru. Badanie usg wykonano u 112 (38%) z nich. Uzyskano 59 wyników PD (ryc. 1 i 2). W przypadku 26 wyników FU zdecydowano się na operację z powodu istniejących wskazań klinicznych. Z podobnych względów (także wątpliwości diagnostycznych) operowano 25 innych chorych, u których wynik ujemny okazał się prawdziwy. Wyniki FU dotyczyły najczęściej chorych otyłych oraz z zakątniczym i zgorzelinowym zapaleniem wyrostka robaczkowego. Dwa wyniki FD wprowadziły chirurga w błąd, a ich przyczyną była błędna interpretacja obrazu spowodowana prawdopodobnie układem włókien mięśnia biodrowo-lędźwiowego przedzielonych tkanką łączną.

In case of patients with abdominal pain, both physical and ultrasound examinations enable to establish the correct diagnosis in most cases, prior to hospital admission (3-6, 27). Acute appendicitis was diagnosed in 294 patients, being the most common cause of hospitalization, considering subjects undergoing emergency surgery. Ultrasonographic examinations were performed in 112 patients (38%). Fiftynine TP results were obtained (fig. 1 and 2). In case of 26 FN results, surgical intervention was based on clinical indications. Due to similar reasons (diagnostic doubts), 25 patients underwent surgery, their negative result turned out to be positive. In most cases FN results concerned obese patients, as well as those with retrocecal and gangrenous appendicitis. Two FP results mislead the surgeon, who falsely interpreted the image of the appendix, due to the system of filaments of the iliopsoas muscle, separated by connective tissue. According to Jeffrey and co-authors the following lead towards false-negative diagnoses: inflammation limited to the distal part of the appendix, retrocecal localization, gangrenous appendicitis with concomitant perforation, gas filling the appendix, as well diameter of the appendix, exceeding 1.5 cm. These authors, also mentioned conditions responsible for false-positive results: dilatation of the oviduct, iliopsoas muscle filaments se-

Ryc. 1. Ostre zapalenia wyrostka robaczkowego. Przekrój poprzeczny. Średnica wyrostka 11 mm Fig. 1. Acute appendicitis. Transverse cross-section. Diameter of the appendix – 11 mm

Ryc. 2. Ostre zapalenia wyrostka robaczkowego. Przekrój podłużny. Średnica wyrostka 13 mm Fig. 2. Acute appendicitis. Longitudinal cross-section. Diameter of the appendix – 13 mm

Wśród 112 chorych badanych za pomocą usg wykonano 27 (24%) niekoniecznych appendektomii, natomiast u pozostałych 182 chorych takich appendektomii wykonano 56 (31%). OMÓWIENIE


Ultrasonografia w rozpoznawaniu ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego

Według Jeffrey’a i wsp. źródłami pomyłek prowadzących do rozpoznań fałszywie ujemnych są: zapalenie ograniczone do końcowego odcinka wyrostka, położenie zakątnicze, zapalenie zgorzelinowe z przedziurawieniem, gaz wypełniający wyrostek, średnica wyrostka przekraczająca 1,5 cm, co „upodabnia” go do jelita końcowego. Ci sami autorzy omawiają źródła pomyłek prowadzących do rozpoznań fałszywie dodatnich. Są nimi: poszerzenie jajowodu, włókna mięśniowe iliopsoas z przegrodami łącznotkankowymi, zapalenie okołowyrostkowe w przebiegu choroby Leśniowskiego i Crohna, zagęszczony kał naśladujący appendicolithy (19). Uzyskane wskaźniki czułości, swoistości i dokładności ultrasonografii w rozpoznawaniu ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego wyniosły odpowiednio: 69,4%, 92,6% i 75%. Wyniki uzyskane przez autorów są niższe od dotychczas publikowanych i przedstawionych w tab. 1. Różnica ta wypływa prawdopodobnie z prospektywnego charakteru większości wyżej cytowanych prac (13, 14, 16, 23-25). Pomimo postępów chirurgii w ciągu ostatniego stulecia, rozpoznawanie ostrego zapalenia wyrostka wciąż sprawia współczesnym klinicystom wiele trudności. Jak donoszą Rao i wsp. aż 47% rozpoznań klinicznych ostrego zapalenia wyrostka pozostaje z różnych powodów błędne. U 15 do 40% chorych poddanych nagłej operacji z powodu podejrzenia ostrego zapalenia, sam wyrostek okazuje się prawidłowy (28). W materiale autorów odsetek niekoniecznych appendektomii wśród chorych badanych ultrasonograficznie wyniósł 24% i był niższy od uzyskanego w grupie kontrolnej, gdzie wyniósł 31%. Wyniki te mieszczą się w granicach cytowanych powyżej. Wartość ultrasonografii w przypadku podejrzenia ostrego zapalenia wyrostka polega nie tylko na możliwości potwierdzenia rozpoznania przed operacją, ale także na wykluczeniu innych przyczyn dolegliwości bólowych w tej części jamy brzusznej. Sceptyczne podejście części chirurgów do zasadności wykonywania badania usg u chorych z podejrzeniem ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego wynika głównie z niewielkiego doświadczenia i braku przekonania co do możliwości uwidocznienia wyrostka robaczkowego oraz z powodu powszechnie akceptowanej zasady, że ostateczną decyzję o podjęciu operacji podejmuje się na podstawie wyników badania lekarskiego.

1171

parated by connective tissue, periappendicitis during the course of Crohn’s disease, and appendicolithy (19). Sensitivity, specificity, and accuracy results in the diagnosis of acute appendicitis were as follows: 69.4%, 92.6% and 75%, respectively. Results obtained by the authors are lower than those published and presented in tab. 1. The difference can probably be attributed to the prospective character of above-mentioned publications (13, 14, 16, 23-25). In spite of surgical progress during the past century, diagnosis of acute appendicitis poses difficulties. According to Rao and co-authors, nearly 47% of acute appendicitis diagnoses are erroneous. In 15 to 40% of patients subject to emergency surgery due to suspicion of acute appendicitis, the appendix proved to be normal (28). In our material the percentage of unnecessary appendectomies, considering patients subject to ultrasonographic examinations amounted to 24%, in comparison to the control group – 31%. These results are similar to above-mentioned. The value of ultrasonography in case of suspicion of acute appendicitis enables, not only to establish the diagnosis, prior to surgical intervention, but also exclude other reasons, responsible for abdominal pain. The skeptical approach of selected surgeons towards ultrasound examinations, in case of patients suspected of acute appendicitis can be attributed to little experience and lack of conviction to visualize the appendix, as well as commonly accepted principle that the final decision concerning surgical intervention depends on the physical examination. According to many authors, ultrasonography is an easily available, fast, cheap and simple diagnostic method, enabling proper diagnosis of acute abdominal diseases. Thus, ultrasonography should be performed in every case of acute abdominal pain (2, 4-7). Ultrasound examinations facilitate and quicken proper diagnosis, thus, influence patient management. Only surgeons (gynecologists, urologists) have the possibility to confront ultrasound examinations with the intraoperative condition. However, ultrasonography should not replace the physical examiantion. CONCLUSIONS 1. Ultrasonography is a sensitive and specific method, enabling the visualization of an in-


1172

T. Grodziński i wsp.

W opinii wielu autorów ultrasonografia jest łatwo dostępną, szybką, tanią i stosunkowo prostą metodą diagnostyczną, która w rękach dobrze wyszkolonego lekarza pomaga ustalić prawidłowe rozpoznanie w ostrych chorobach jamy brzusznej, dlatego powinna być stosowana w diagnostyce każdego nagłego przypadku bólu brzucha (2, 4-7). W naszym przekonaniu ultrasonografia ułatwia i przyspiesza postawienie prawidłowego rozpoznania i tym samym ma zasadniczy wpływ na postępowanie z chorym. Tylko chirurdzy (ginekolodzy, urolodzy) mają wyjątkową możliwość konfrontacji wyników wykonywanych przez siebie badań usg ze stanem faktycznym stwierdzanym w czasie operacji. Ultrasonografia nie powinna jednak nigdy zastępować dokładnego badania klinicznego. WNIOSKI 1. Ultrasonografia jest czułą i swoistą metodą uwidoczniania zapalnie zmienionego wy-

flammatory appendix, prior to surgery. The above-mentioned decreases the number of unnecessary appendectomies. 2. The ultrasonographic examination facilitates and quickens diagnosis during emergency service, being an important supplement to the physical examination.

rostka robaczkowego przed operacją. Zmniejsza liczbę niepotrzebnych appendektomii. 2. Badanie ultrasonograficzne ułatwia i przyspiesza postawienie prawidłowego rozpoznania w warunkach ostrego dyżuru stanowiąc wartościowe uzupełnienie badania lekarskiego.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Kalina Z, Wawrzynek Z, Hausner L: Ultrasonografia w chorobach jamy brzusznej. Pol Tyg Lek 1980; 35: 2037-41. 2. Kalina Z: Badania ultrasonograficzne w nagłych chorobach jamy brzusznej. Pol Tyg Lek 1984; 39: 583-86. 3. Stańkowski A, Rudzki M, Szenk P i wsp.: Wartość rutynowej panendoskopii i ultrasonografii w izbie przyjęć i na ostrym dyżurze. W: Wiechowski S (red.) Wybrane Zagadnienia z Chirurgii 1995. Wyd. I. Fundacja Pol Przegl Chir, Warszawa 1995; s. 15961. 4. Borowik M, Nielubowicz J, Jakubowski W i wsp.: Ocena wartości badań ultradźwiękowych w diagnostyce ostrych chorób jamy brzusznej. Pol Przegl Rad 1988; 52: 23-28. 5. Sajewicz Z, Woźniak-Stolarska B, Salomon A i wsp.: Zastosowanie badania ultrasonograficznego jamy brzusznej w ramach ostrego dyżuru chirurgicznego. Ultrasonografia 2001; 6: 54-56. 6. Gai H: Acute abdominal pain. Actual surgical aspects of sonography. Surg Endosc 1988; 2: 2835. 7. Buitrago-Tellez C, Boos S, Heinemann F i wsp.: Non-traumatic acute abdomen in the adult: a critical review of imaging modalities. Eur Radiol 1992; 2: 174-79. 8. Freimanis AK, Asher WM: Development of diagnostic criteria in echographic study of abdominal lesions. AJR 1970; 108: 747-55.

9. Bluth EI, Merritt CRB, Sullivan MA: Ultrasonic evaluation of the stomach, small bowel, and colon. Radiology 1979; 133: 677-80. 10. Belli A-M, Joseph AEA: The renal rind sign: a new ultrasound indication of inflammatory disease in the abdomen. Br J Radiol 1988; 61: 806-10. 11. Puylaert JBCM: Acute appendicitis:US evaluation using graded copression. Radiology 1986; 158: 355-60. 12. Jeffrey RB, Laing FC, Lewis FR: Acute appendicitis:high-resolution real-time US findings. Radiology 1987; 163: 11-14. 13. Abu-Yousef MM, Bleicher JJ, Maher J i wsp.: High-resolution sonography of acute appendicitis. AJR 1987; 149: 53-58. 14. Kang WM, Lee CH, Chou YH i wsp.: A clinical evaluation of ultrasonography in the diagnosis of acute appendicitis. Surgery 1989; 105: 154-59. 15. Czechowski J, Tisell A, Eriksson S i wsp.: Usefulness of ultrasonography in the diagnosis of acute appendicitis. Ultrason Pol 1993; 3: 19-28. 16. Jeffrey RB, Laing FC, Townsend RR: Acute appendicitis: sonographic criteria based on 250 cases. Radiology 1988; 167: 327-29. 17. Puylaert JBCM: Mesenteric adenitis and acute terminal ileitis: US evaluation using graded compression. Radiology 1986; 161: 691-95. 18. Yacoe ME, Jeffrey RB: Sonography of appendicitis and diverticulitis. Radiol Clin North Am 1994; 32: 899-912.


Ultrasonografia w rozpoznawaniu ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego

19. Jeffrey RB, Jain KA, Nghiem HV: Sonographic diagnosis of acute appendicitis: interpretive pitfalls. AJR 1994; 162: 55-59. 20. Zoller WG, Kellner H, Schwerk WB: Acute appendicitis: diagnosis and the role of ultrasonography. Dig Surg 1996; 13: 304-08. 21. Sivit CJ: Diagnosis of acute appendicitis in children: spectrum of sonographic findings. AJR 1993; 161: 147-52. 22. Smereczyński A, Gałdyńska-Kawecka M, Bojko S i wsp.: Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego: diagnostyka usg. Pol Przegl Rad 2002; 67: 42-44. 23. Zielke A, Malewski U, Lindlar R i wsp.: Sonographie bei Verdacht auf akute Appendicitis: Moeglichkeit oder Notwendigkeit fuer den Chirurgen? Chirurg 1991; 62: 743-49.

1173

24. Beyer D, Schulte B, Kaiser C i wsp.: Sonographie der akuten Appendicitis. Radiologe 1993; 33: 399-406. 25. Amgwerd M, Roethlin M, Candinas D i wsp.: Appendicitissonographie durch Chirurgen – Erfahrungssache ? Langenbecks Arch Chir 1994; 379: 335-40. 26. Fibak J: Określanie wartości testów diagnostycznych. Pol Przegl Chir 1990; 62: 637-39. 27. Williams RJLI, Windsor ACJ, Rosin RD i wsp.: Ultrasuond scaning of the acute abdomen by surgeons in training. Ann R Coll Surg Engl 1994; 76: 228-33. 28. Rao PM, Rhea JT, Novelline RA i wsp.: Effect of computed tomography of the appendix on treatment of patients and use of hospital resources. N Engl J Med 1998; 338: 141-46.

Pracę nadesłano: 7.05.2004 r. Adres autora: 05-600 Grójec, ul. P. Skargi 10

KOMENTARZ / COMMENTARY Na wstępie pragnę wyrazić zadowolenie i satysfakcję, że coraz częściej i coraz większa grupa kolegów chirurgów w ramach ostrego dyżuru sięga po głowicę aparatu ultrasonograficznego w celu wykonania badania narządów jamy brzusznej. Zawsze uważałem, co dowodnie potwierdziły doświadczenia innych specjalności medycznych, że badanie usg – będące naturalnym przedłużeniem badania fizykalnego – wnosi ogromnie dużo informacji pozwalających chirurgowi na podejmowanie najbardziej trafnych wyborów co do decyzji o leczeniu operacyjnym lub jego zaniechaniu. Niniejsza praca jest tego potwierdzeniem, jak również, że najlepiej wykona badanie usg odbiorca tego badania, w tym przypadku chirurg. W przezbrzusznej ultrasonografii narządów jamy brzusznej dokonał się w ciągu 25 lat ogromny postęp, w tym również w diagnostyce jelit, które ciągle jeszcze niesłusznie uważa się, że nie poddają się badaniu usg. Prace, które ukazały się w ciągu ostatnich dziesięciu lat, w tym polskich autorów (ośrodki warszawski, krakowski, wrocławski, lubelski i szczeciński) udowadniają dużą praktyczną przydatność badania usg w diagnostyce zarówno guzów jelit, jak i chorób zapalnych. Przeszło 20 lat temu, kiedy zostałem zaproszony przez śp. Profesora Jana Nielubowicza na posiedzenie Warszawskiego Oddziału Polskiego Towarzystwa Chirurgicznego, mogłem z pełnym przekonaniem na postawione mi pytanie jaka jest przydatność usg w zapaleniu wyrost-

At the beginning, I would like to express my content and satisfaction that more and more often, many of my colleague surgeons reach for the ultrasound probe in emergency cases, considering the examination of the abdominal cavity. I am sure that the ultrasound examination, which is a natural extension of the physical examination, renders significant information, helping surgeons to undertake the best and accurate decision regarding surgical or nonsurgical management, being previously documented by the experience of other medical specializations. The above- mentioned study is a confirmation that the best examination is performed by the receiver of the diagnostic result – in this case the surgeon. During the past 25 years, abdominal ultrasonography significantly progressed, also in the diagnostics of the gastrointestinal tract, which had an opinion of non-examinable by ultrasound. Scientific studies published during the past 10 years, including polish authors (Warsaw, Cracow, Wroclaw, Lublin, Szczecin medical centers) proved the practical usefulness of the ultrasound examination in the diagnostics of colon tumors and inflammatory diseases. More than 20 years ago, when I was invited by the late Professor Jan Nielubowicz to a meeting of the Warsaw Section of the Society of Polish Surgery, I answered the following question with strong belief: how would I have described the usefulness of an ultrasound examination in case of appendicitis? Absolutely no usefulness.


1174

T. Grodziński i wsp.

ka robaczkowego odpowiedzieć, że żadna. Profesor Nielubowicz skomentował moją odpowiedź, że przynajmniej diagności obrazowi zostawili chirurgom wyrostek robaczkowy i że diagnostyka jego zapalenia opiera się wyłącznie na doświadczeniu i diagnostycznym nosie chirurga. Wiele się zmieniło od tego czasu, ale wiedza, doświadczenie i nos chirurga zawsze będą wiodące, a diagnostyka każda, w tym usg, tylko służebna, ale i coraz bardziej pomocna w trafnych decyzjach terapeutycznych. Niniejsza praca jest tego potwierdzeniem. Badanie usg wykonywane głowicami wysokich częstotliwości 5,0-12,0 MHz, stosując technikę kontrolowanego ucisku narządów prawego dolnego kwadrantu jamy brzusznej, umożliwiają zarówno potwierdzenie, jak i wykluczenie zapalenia wyrostka robaczkowego. Badanie to jest bardziej przydatne przy potwierdzeniu zapalenia, kiedy istnieją opisane przez Autorów charakterystyczne obrazy usg, niż przy jego wykluczeniu, kiedy z wielu powodów opisanych przez autorów nie można uwidocznić wyrostka robaczkowego. Sądzę, że uzyskane przez Autorów wyniki byłyby jeszcze lepsze, gdyby badania usg wykonywać głowicą liniową o częstotliwości 7,0 lub więcej megaherców, a nie głowicą 5,0 MHz. Zwłaszcza u dzieci i osób szczupłych ta głowica jest niezbędna przy diagnostyce usg chorób wyrostka robaczkowego.

Professor Nielubowicz commented my answer that at last there was space left only for surgeons, which imaging diagnosticians spared, the diagnosis of appendicitis, depending only on the experience and surgical „nose”. A lot has changed ever since. Knowledge, experience and the surgical „nose” are always important, the ultrasound examination being more and more helpful, considering therapeutical decisions. The presented study is a confirmation of this thesis. Ultrasound examinations by mean of high-frequency probes: 5.0-12.0 MHz, with controlled applied pressure on the right lower quadrant of the abdominal cavity enable the confirmation or exlusion of acute appendicitis. The ultrasound examination is more useful during confirmation, when we deal with typical and characteristic ultrasound images, in comparison to exclusion, when in many cases it is hard to visualize the appendix. Results obtained by the Authors would have been better in case of a linear probe with a frequency exceeding 7.0 MHz had been used. Especially during the examination of children or slim subjects, high-frequency probes seem vital during the diagnostics of appendicitis. Prof. dr hab. Wiesław Jakubowski Zakład Diagnostyki Obrazowej II Wydziału Lekarskiego AM w Warszawie


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2004, 76, 11, 1175–1179

SPOSTRZEŻENIA KLINICZNE CASE REPORTS

ODMIENNY RODZAJ PRZEPUKLINY PACHWINOWEJ U CHORYCH PODDANYCH CIĄGŁEJ AMBULATORYJNEJ DIALIZIE OTRZEWNOWEJ DIFFERENT TYPE OF INGUINAL HERNIA IN ADULT PATIENTS ON CONTINUOUS AMBULATORY PERITONEAL DIALYSIS (CAPD)

MACIEJ ŚMIETAŃSKI1, JUSTYNA BIGDA1, IRMINA ŚMIETAŃSKA2 Z Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej i Transplantacyjnej AM w Gdańsku1 (Chair and Department of General Surgery and Transplantation Medical University in Gdańsk) Kierownik: prof. dr hab. Z. Śledziński Z Katedry i Kliniki Anestezjologii i Intensywnej Terapii AM w Gdańsku2 (Chair and Department of Anesthesiology and Intensive Therapy, Medical University in Gdańsk) Kierownik: dr hab. med. M. Wujtewicz

Autorzy prezentują anatomię i zaopatrzenie odmiennego typu przepukliny u chorych poddanych leczeniu ciągłą ambulatoryjną dializą otrzewnową. Przepuklina ta występuje u chorych, u których wyrostek pochwowy otrzewnej pozostał otwarty i jest następstwem podniesionego ciśnienia brzusznego spowodowanego podażą dializatu. Trzech chorych zaopatrzono w znieczuleniu miejscowym. Zastosowano wysokie podwiązanie worka przepuklinowego po otwarciu go na całej długości. Nie użyto siatki syntetycznej. W okresie obserwacji (dwa lata) nie stwierdzono nawrotów i powikłań. Powrót do dializy otrzewnowej następował w okresie 12-24 godziny. Słowa kluczowe: przepuklina pachwinowa, ciągła ambulatoryjna dializa otrzewnowa The authors presented the anatomy and management of a different type of inguinal hernia in continuous ambulatory peritoneal dialysis patients. This type of hernia occurs in patients in whom, the persistent peritoneal vaginal process, remained patent, following increased intraabdominal pressure caused by the dialysate volume. Three patients were subject to surgical intervention under local anesthesia. All patients were treated by high ligation of the hernial sac, after draining the sac through a large incision in the distal part. No mesh was used. Neither complications, nor recurrence during a two- year followup period were observed. Continuous ambulatory peritoneal dialysis was introduced once again, 12-24 hours after surgery. Key words: inguinal hernia, continuous ambulatory peritoneal dialysis – CAPD

Dializa otrzewnowa jest coraz bardziej popularnym sposobem leczenia chorych z krańcową postacią niewydolności nerek. Stale wzrasta odsetek chorych dializowanych w domu za pomocą dializy automatycznej, przy utrzymującej się liczbie chorych leczonych ciągłą ambulatoryjną dializą otrzewnową (1). Opisywano częstsze występowanie przepuklin pachwinowych i brzusznych u chorych z przewlekłą

Peritoneal dialysis has become a more and more common method of treating patients with terminal renal failure. The number of patients on automated dialysis at home is on the increase, while those treated by means of continuous ambulatory peritoneal dialysis (CAPD) remains constant (1). Investigations concerning the above-mentioned demonstrated a higher incidence of inguinal and abdominal hernias


1176

M. Śmietański i wsp.

niewydolnością nerek (2-5). Odsetek chorych, u których rozpoznano przepuklinę w ciągu pierwszych pięciu lat dializy wynosi ok. 10% (1). Kontynuowanie dializy w warunkach nie zaopatrzonej przepukliny może prowadzić do powstania powikłań w postaci rozerwania worka przepuklinowego, przecieku płynu dializacyjnego poprzez mikroperforacje czy uwięźnięcia przepukliny z następczą martwicą jelita i rozwinięciem zapalenia otrzewnej (6, 7). Powikłania związane z leczeniem przepukliny są trzecią co do częstości przyczyną konwersji do hemodializy u chorych leczonych dializą otrzewnową, dlatego decyzja o leczeniu operacyjnym powinna być podjęta bezzwłocznie po postawieniu rozpoznania (1). Przeprowadzone na świecie badania nad skutecznością zaopatrywania przepuklin w warunkach dializy otrzewnowej nie doprowadziły jak dotąd do wypracowania standardu zaopatrywania przepuklin (8), a jedynie przeprowadzone na szeroką skalę badania ankietowe ośrodków szpitalnych w Wielkiej Brytanii wykazały dużą zmienność stosowanych w tym zakresie schematów (4). Wybór metody operacyjnej powinien uwzględniać specyfikę patofizjologii powstawania przepuklin w dializie otrzewnowej. Prace EU Hernia Trialists Collaboration dowiodły wyższości metod beznapięciowych nad klasycznymi (9), podobne obserwacje poczyniono również u pacjentów poddanych dializie (8). Zasada ta dotyczy przepuklin ujętych w klasyfikacji Gilberta i Rutkowa, jednak w naszej praktyce klinicznej napotkaliśmy przepukliny o nietypowej anatomii wymagające naszym zdaniem odmiennego traktowania.

in chronic renal failure patients (2-5). The percentage of patients with hernia diagnosis, within the first 5 years of dialysis amounts to 10% (1). The continuation of dialysis with the hernia condition left untreated may result in the development of complications, such as a ruptured hernia sac, leakage of dialysate through microperforations, or hernia incarceration with subsequent strangulation and development of peritonitis (6, 7). Complications connected with hernia management constitute the third most frequent reason for conversion to hemodialysis in peritoneal dialysis (PD) patients. The decision concerning surgical treatment shoud be undertaken, immediately after diagnosis establishment (1). Investigations conducted worldwide, on the efficiency of hernia treatment in peritoneal dialysis patients has not produced treatment standards (8). A large scale audit in the UK undertaken amongst hospital centers demonstrated the large diversity of relevant medical schemes (4). The choice of surgical method should reflect the specificity of hernia development pathophysiology in peritoneal dialysis patients. EU Hernia Trialists Collaboration studies demonstrated the superiority of tension-free methods over classical methods (9). Similar observations were noted concerning peritoneal dialysis patients (8). The above-mentioned concerns hernias included in Gilbert and Rutkow’s classification. However, considering our practice we encountered atypical hernias, requiring different management strategies. CASE REPORTS

WŁASNE SPOSTRZEŻENIA Trzech pacjentów (2 mężczyzn i 1 kobieta) było leczonych planowo z powodu wystąpienia objawów przepukliny pachwinowej w trakcie leczenia ciągłą ambulatoryjną dializą otrzewnową. U wszystkich chorych stwierdzono obecność worka przepuklinowego poza pierścieniem pachwinowym powierzchownym, który napełniał się po wprowadzeniu płynu dializacyjnego do jamy otrzewnej. W badaniu nie stwierdzono typowych objawów wypełniania worka podczas próby Valsalvy w okresie między dializami. Chorych operowano w znieczuleniu miejscowym (1% lignokaina + 0,5% bupiwakaina) z użyciem blokady nerwów w okolicy kolca biodrowego przedniego górnego. Śródoperacyjnie

Three patients (2 M and 1 F) were routinely treated for symptoms of inguinal hernia that developed during the course of CAPD treatment. All patients were diagnosed with hernia sacs outside the superficial abdominal ring that were invariably filled after the dialysate was introduced into the peritoneal cavity .The study did not reveal typical signs of the sac being filled during Valsalva’s test, between the dialysis events. Patients were subject to surgical intervention under local anesthesia (1% Lignocaine + 0.5% Bupivacaine) with nerve blockage in the vicinity of the anterior superior iliac spine. Intraoperatively, the inguinal canal was found to be of regular anatomy and with neither superficial, nor deep inguinal ring disten-


Przepuklina pachwinowa u chorych poddanych ciągłej ambulatoryjnej dializie otrzewnowej

stwierdzono prawidłową budowę kanału pachwinowego z nie poszerzonym pierścieniem pachwinowym głębokim i powierzchownym. Stwierdzono także obecność przetrwałego wyrostka pochwowego otrzewnej o średnicy wewnętrznej ok. 1 mm. Za pierścieniem pachwinowym powierzchownym wyrostek poszerzał się tworząc worek przepukliny powiększający się pod wpływem ciśnienia płynu dializacyjnego. Zastosowano wysokie podwiązanie wyrostka pochwowego otrzewnej na poziomie pierścienia głębokiego, dystalną część worka po szerokim nacięciu pozostawiono otwartą. Nie wykonywano plastyki kanału pachwinowego. Nie stwierdzono powikłań okołooperacyjnych i nawrotu przepukliny w okresie obserwacyjnym 2 lat. Powrót do normalnego cyklu dializ otrzewnowych następował w okresie od 12 do 24 godzin. OMÓWIENIE Podstawowymi problemami dotyczącymi specyfiki leczenia przepuklin u chorych z niewydolnością nerek są: podwyższone ciśnienie w jamie otrzewnej związane z obecnością płynu dializacyjnego (10, 11), wyższe ryzyko wystąpienia zakażeń w obrębie otrzewnej (6), pogorszenie rokowania w przypadku wystąpienia powikłań związane z koniecznością czasowego lub stałego zaprzestania dializy otrzewnowej i upośledzenie procesów gojenia u tych chorych (1). Wzrost ciśnienia w jamie brzusznej jest znanym czynnikiem predysponującym do powstawania przepuklin. Dotyczy on chorych z przewlekłymi obturacyjnymi chorobami płuc, chorobami jelit prowadzącymi do zaparć i przerostem prostaty. Obecność w jamie otrzewnej płynu dializacyjnego prowadzi do wzrostu ciśnienia o 2,0, 2,7 i 2,8 cm H2O na każdy litr objętości odpowiednio w pozycji leżącej, siedzącej i stojącej (10). Wartości te w porównaniu z maksymalnymi wartościami ciśnienia wewnątrzbrzusznego, które mogą osiągać nawet 300 cm H2O, nie wydają się być znaczące, jednak powtarzalność i czas trwania epizodów wzrostu ciśnienia wydaje się być czynnikiem predysponującym do rozwoju przepukliny. Z uwagi na działanie ciśnienia płynu od wewnątrz jamy brzusznej bardziej właściwą wydaje się zastosowanie siatki polipropylenowej ułożonej nie tylko wewnątrz kanału pachwinowego, ale również w przestrzeni pomiędzy powięzią po-

1177

sion. The persistent vaginal process of the peritoneum, nearly 1mm in internal diameter was also noted. Outside the superficial inguinal ring the vaginal process grew larger to form the hernia sac that distended due to dialysate pressure. A high ligation of the vaginal process was performed at the deep inguinal ring level, and the distal part of the sac was left open. Hernioplasty of the inguinal canal was not performed. The perioperative period proved uneventful, and hernia recurrence was not observed during a two-year follow-up period. The regular peritoneal dialysis cycle began within 12 to 24 hours. DISCUSSION Basic problems concerning the specificity of hernia treatment, considering renal insufficiency patients, consisted in increased peritoneal cavity pressure due to the following: presence of dialysate (10, 11), increased risk of infection within the peritoneum (6), poorer prognosis, should complications be manifested due to temporary or permanent discontinuation of peritoneal dialysis, and impairment of the healing process in such patients (1). An increase in the abdominal cavity internal pressure is a well-recognized factor that can precipitate the development of hernias. It is generally observed in patients with chronic lung diseases, bowel diseases leading towards constipation, and prostatic hypertrophy. The presence of the dialysate in the peritoneal cavity results in increased pressure by 2.0, 2.7, and 2.8 cm H2O per every liter of dialysate volume in the recumbent, sitting, and erect positions, respectively (10). The above-mentioned values, in comparison to maximum intra-abdominal pressure levels, which can amount to 300 cm H2O seem insignificant. Nevertheless, the repetitiveness and duration of pressure increase episodes appeared to be the factor triggering hernia development. Since the inside of the abdominal cavity is under pressure exerted by the fluid, it is more reasonable to use a polypropylene mesh placed not only inside the inguinal canal, but also in the space between the transverse fascia and peritoneum. Such mesh localization would be pressed against the inner surface of the abdominal cavity wall. Thus, it would not be pushed outwards, as in case of the mesh localized in the inguinal canal.


1178

M. Śmietański i wsp.

przeczną a otrzewną. Tak umiejscowiona siatka byłaby dociskana działaniem ciśnienia do wewnętrznej powierzchni ściany jamy brzusznej, nie byłaby więc wypychana jak w przypadku siatek umieszczanych wyłącznie w kanale pachwinowym. Ze współcześnie uznanych metod beznapięciowych warunki te spełniają jedynie hernioplastyki z użyciem siatki Prolene Hernia System® (Johnson&Johnson), plastyka sposobem Trabucco i metody laparoskopowe. Odmienność patofizjologii rozwoju przepuklin w warunkach dializy otrzewnowej związana z obecnością płynu może również prowadzić do powstawania nietypowych rodzajów przepuklin (nie występujących w przyjętych klasyfikacjach). Przykładem tego typu przepukliny jest opisywana przez autorów dylatacja nie zamkniętego wyrostka pochwowego otrzewnej poza pierścieniem pachwinowym zewnętrznym, przy zachowanej prawidłowej budowie kanału pachwinowego. Pomimo wykazania wyższości metod z użyciem implantów syntetycznych w operowaniu przepuklin pachwinowych i doniesień ich zastosowania z bardzo dobrym skutkiem, także u chorych poddanych dializie otrzewnowej, uważamy że w opisanych przypadkach nie jest konieczne wykonanie plastyki kanału pachwinowego z uwagi na jego zachowaną anatomię. W opisanych przypadkach rozpoznania postawiono śródoperacyjnie. Opisywano jednak metody wykrywania przetrwałego wyrostka pochwowego przy użyciu peritoneografii lub scyntygrafii (12, 13). Badania te, u chorych dializowanych otrzewnowo są łatwe do przeprowadzenia z uwagi na obecność cewnika Tenkchoffa. Uważamy jednak, że nie ma konieczności ich wykonywania, gdyż każdy przypadek rozpoznanej przepukliny u chorego poddanego dializie otrzewnowej wymaga zaopatrzenia operacyjnego. Wszystkie inne przepukliny, w których formowanie worka odbywa się już w kanale pachwinowym, powinny być zaopatrywane z użyciem implantów syntetycznych. Odmienności leczenia przepuklin u chorych poddanych ciąglej ambulatoryjnej dializie otrzewnowej wynikające z epidemiologii powikłań skłoniły członków zespołu Centrum Przepuklinowego AMG do sformułowania zasad praktyki klinicznej i promowania ich wraz z Krajowym Konsultantem ds. Dializoterapii na forum Polskiego Klubu Przepuklinowego i wśród lekarzy stacji dializ w Polsce. Podstawowymi założeniami tego standardu postępowania są:

Amongst the currently accepted tension-free methods, hernioplasty alone, using the Prolene Hernia System® (Johnson&Johnson), Trabucco method, and laparoscopy (TEP) methods satisfy these conditions. Idiosyncratic pathophysiology of hernia development in peritoneal dialysis patients due to the presence of the dialysate can also lead towards atypical hernias (not covered by existing classifications). An example of such a hernia in literature data was presented by the dilatation of the non-closed vaginal process of the peritoneum outside the superficial inguinal ring, with the inguinal canal of regular anatomical structure. Although methods using synthetic implants, considering inguinal hernias have proven to be better, and reported to have secured good final results, also in peritoneal dialysis patients, we concluded that in the above-mentioned cases there was no need to perform inguinal canal hernioplasty, since the organ was pathologically unchanged. In the presented cases, diagnoses were established intraoperatively. Methods used in the detection of the persistent vaginal process, included peritoneography or scintigraphy (12, 13). Such examinations are easy to conduct in peritoneal dialysis patients, due to the presence of Tenkchoff’s catheter. We considered that their was no need to perform the above-mentioned, since every diagnosed hernia case in peritoneal dialysis patients requires surgical intervention. All other types of hernia with the hernia sac beginning to form in the inguinal canal should be treated by means of synthetic implants. Idiosyncracies of hernia treatment in continuous ambulatory peritoneal dialysis patients, that reflects the epidemiology of manifesting complications have encouraged the members of the Medical University of Gdańsk Hernia Center to elaborate and promote principles of clinical practice, in collaboration with the National Dialysis Consultant, to be followed by doctors at dialysis centers in Poland. The basic points of the treatment protocol are as follows : 1. Consultation of a surgeon collaborating with the dialysis center when qualifying towards peritoneal dialysis, and when hernia symptoms occur during dialysis therapy. 2. Tension-free methods used as the treatment of choice (recommended Prolene Hernia System mesh). 3. The use of antibiotic prophylaxis. 4. Induction of local or epidural anesthesia.


Przepuklina pachwinowa u chorych poddanych ciągłej ambulatoryjnej dializie otrzewnowej

1. Konsultacja chirurga współpracującego z ośrodkiem przy kwalifikacji do dializy otrzewnowej i w przypadku wystąpienia objawów przepukliny w trakcie leczenia dializoterapią. 2. Metody beznapięciowe użyte z wyboru (zalecane siatki Prolene Hernia System). 3. Stosowanie profilaktyki antybiotykowej.

1179

5. The peritoneal dialysis program does not need to be discontinued.

4. Stosowanie znieczulenia miejscowego lub zewnątrzoponowego. 5. Brak konieczności przerywania programu dializy otrzewnowej.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Puka J, Rutkowski B, Lichodziejewska-Niemierko M i wsp.: Raport o stanie lecznictwa nerkozastępczego w Polsce – 2001. AM w Gdańsku 2002. 2. Twardowski ZJ, Prowant BF, Nolph KD: High volume, low freqency continous ambulatory peritoneal dialysis: Kidney Int 1983; 23: 356-60 3. Modi KB, Grant AC, Garret A i wsp.: Indirect inguinal hernia in CAPD patients with policystic kidney disease. Adv Perit Dial 1989; 5: 84-86. 4. Morris-Stiff GJ, Bowrey DJ, Jurewicz WA i wsp.: Menagement of inguinal hernia in patients on continous ambulatory peritoneal dialysis: an audit of current UK practice. Postgrad Med J 1988;74:669-70. 5. Rocco MV, Stone WJ: Abdominal hernias in chronic peritoneal dialysis patients: a review. Perit Dial Bull 1985; 3: 171-74. 6. O’Connor JB, Rigeby RJ, Hardie IR: Abdominal hernias complicating CAPD. Am J Nephrol 1982; 6: 271-74. 7. Bargman JM: Complication of peritoneal dialysis related to increased abdominal pressure. Kidney Int 1993; 43: 75-80.

Pracę nadesłano: 22.06.2004 r. Adres autora: 80-211 Gdańsk, ul. Dębinki 7

8. Lewis DM, Bingham C, Beaman M i wsp.: Polypropylene mesh hernia repair-an alternative permitting rapid return to peritoneal dialysis. Nephrol Dial Transplant 1998; 13: 2488-89. 9. EU Hernia Trialists Collaboration: Mesh compared with non-mesh methods of open groin hernia repair: systematic review of randomized controlled trials. Br J Surg 2000; 87: 845-59. 10. Twardowski ZJ, Khanna R, Nolph KD i wsp.: Intraabdominal pressures during natural activities in patients treated with CAPD. Nephron 1986; 44: 129-35. 11. Afthenopoulos IE, Panduranga Rao S, Mathews R i wsp.: Hernia development in CAPD patients and the effect of 2.5 l dialysate volume in selected patients. Clin Nephrol 1998; 49(4): 251-57. 12. Gupta SM, Bagga S, Galfmann N: Demonstration of subclinical inguinal hernia by peritoneal scintigraphy. Clin Nuc Med 1997; 6: 409-10. 13. Vieco PT, Stern J, Hershorn S: Patent processus vaginalis. Clin Nuc Med 1990; 15(4): 263.


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2004, 76, 11, 1180–1193

P R A C E P O G L Ą D O W E R E V I E W P A P E R S

LECZENIE CHIRURGICZNE NIEWYDOLNOŚCI PODNIEBIENNO-GARDŁOWEJ U CHORYCH Z ROZSZCZEPAMI PODNIEBIENIA CORRECTION OF VELOPHARYNGEAL INSUFFICIENCY IN PATIENTS WITH CLEFT PALATE

PIOTR WÓJCICKI Ze Szpitala i Kliniki Chirurgii Plastycznej w Polanicy Zdroju (Department of Plastic Surgery and Plastic Surgery, Hospital in Polanica Zdrój) Kierownik i Dyrektor: prof. dr hab., dr h.c. K. Kobus Z Katedry Chirurgii Urazowej i Chirurgii Ręki AM we Wrocławiu (Department of Traumatology and Hand Surgery, Medical University in Wrocław) Kierownik: prof. dr hab. R. Rutowski

Podniebienie miękkie wraz z mięśniami zwieraczami gardła tworzy strukturalną całość, której funkcją jest udział przy artykułowaniu mowy, śpiewaniu, ssaniu, przełykaniu, dmuchaniu i gwizdaniu, a także oddychaniu – a poprzez wentylowanie ucha środkowego układ ten wpływa również na proces słyszenia. Jak podaje Hirschberg (1) pierwszy opis górnych dróg oddechowych, zębów, języka oraz podniebienia i ich udziału w procesie oddychania i mówienia przedstawił Hipokrates w roku 400 p.n.e. Nieco później Arystoteles zwrócił uwagę na współudział języczka w całym tym procesie. W 131 r. p.n.e Galen w swoim dziele „Tworzenie głosu” przedstawił rolę krtani jako generatora dźwięku wzmacnianego przez gardło, którego udział przyrównał do instrumentu muzycznego. Weeks, jako pierwszy, zarejestrował za pomocą stworzonego przez siebie aparatu ruchy podniebienia. W latach osiemdziesiątych Hartmann i Vogel użyli w tym celu przyrządów pneumatycznych. Pierwsze pomiary nosowania przeprowadził Rousselot w 1897 r., natomiast pierwsze badania akustyczne zostały wykonane przez Helmholza (1877 r.) i Gutzmanna (1901 r.). Odkrycie promieniowania rentgenowskiego pod koniec XIX w. dało początek nowym możliwościom diagnostycznym.

The soft palate forms a structural unity together with the constrictor muscles of the pharynx, which participate in speech articulation, singing, sucking, swallowing, blowing and whistling, as well as breathing, and through the ventilation of the middle ear, the system affects the hearing process. According to Hirschberg (1) the first description of the upper respiratory tract, the teeth, tongue and palate, as well as their participation in the process of speaking and breathing was presented by Hippocrates in 400 B.C. Afterwards, Aristotle pointed to the role of the uvula in this process. In 131 B.C., Galen in his work „On Voice Formation” described the role of the larynx as a generator of sound, being reinforced by the pharynx, comparing the system to a musical instrument. Weeks, was the first to register movements of the palate using equipment of his own construction. In the ‘80s Hartmann and Vogel used pneumatic instruments for this purpose. The first nasalization measurements were undertaken by Rousselot in1897, while first acoustic examinations were performed by Helmholz (1877), and Gutzmann (1901). The discovery of X-radiation at the end of the 19th century gave rise to new diagnostic possibilities.


Niewydolność podniebienno-gardłowa u chorych z rozszczepami podniebienia

Niezależnie od siebie Renner (1557 r.), Lusitanus (1560 r.) i Pare (1561 r.) jako pierwsi zastosowali obturatory w celu wypełniania pustych przestrzeni w jamie ustnej i nosowej. W 1865 r. Passavant w celu poprawy mowy doszył języczek do tylnej ściany gardła, zapoczątkowując w ten sposób nowy rodzaj operacji. W 10 lat później Schönborn rozwijając tę idee wykonał pierwszą typową faryngoplastykę, która niemal w niezmienionej formie stosowana jest do dziś. Tą metodą operowana była 17-letnia dziewczyna, a zabieg polegał na doszyciu płata o wymiarach 2x5 cm pobranego z tylnej ściany gardła, dolnie uszypułowanego, do podniebienia miękkiego (1). Czynności podstawowe, nie związane z mówieniem, takie jak: połykanie, ssanie, dmuchanie i współudział w oddychaniu są filogenetycznie starsze. Zachodzą one na zasadzie prostych odruchów. W ich tworzeniu większą rolę odgrywają mięśnie zwieracze gardła, których unerwienie pochodzi od starszego, jeśli chodzi o rozwój gatunkowy źródła, jakim jest nerw błędny. Realizacja tych funkcji polega na dźwiganiu podniebienia i tworzeniu zwarcia z tylną ścianą gardła na niższym poziomie. Potwierdzają to kliniczne spostrzeżenie dotyczące niemowląt z wrodzonymi uszkodzeniami mózgowymi, objawiającymi się pierwotnymi zaburzeniami funkcji zwieraczy, u których w ciągu kilku tygodni dochodzi często do samoistnej poprawy w zakresie oddychania i połykania. Mówienie jako efekt funkcjonowania zwieracza podniebienno-gardłowego jest procesem filogenetycznie młodszym. Zamknięcie przestrzeni podniebienno-gardłowej dokonuje się głównie poprzez unoszenie i przemieszczanie ku tyłowi podniebienia miękkiego, które funkcjonuje na zasadzie zastawki. Synchronicznie z ruchem podniebienia dochodzi do obkurczania się w kierunku przyśrodkowym bocznych ścian gardła. Jest to o tyle istotne, że nawet przy prawidłowej ruchomości samego podniebienia, niewystarczająca ruchomość ścian bocznych gardła może powodować niewydolność podniebienno-gardłową. Podczas normalnej artykulacji ściana tylna tylko w nieznacznym stopniu współuczestniczy w domykaniu przestrzeni podniebienno-gardłowej. Jej większy udział i aktywność o charakterze kompensacyjnym stwierdzono u chorych z rozszczepami podniebienia. Ruchomość, kierunek i stopień przemieszczania się podniebienia zależy przede wszystkim od typu artykułowanych gło-

1181

Renner (1557), Lusitanus (1560) and Pare (1561), independently of themselves, used obturators, in order to fill the empty space in the oral and nasal cavities. In 1865, Passavant, in order to improve the quality of speech sutured the uvula to the posterior pharyngeal wall, thus, initiating a new method of surgery. Developing the above-mentioned idea, ten years later, Schönborn performed the first typical pharyngoplasty, which in almost unchanged form has been used till nowadays. The first patient was a 17 year-old girl, and the operation consisted in the suturing of an inferior pedicled 2x5 cm flap obtained from the posterior pharyngeal wall to the soft palate (1). Basic functions, not associated with speaking, such as swallowing, sucking, blowing and participation in breathing are phylogenetically older. They are brought about by way of simple reflexes. More important in their formation are constrictors of the pharynx, the innervation of which is derived from a developmentally older source, such as the vagus nerve. Their functions consist in the elevation of the palate and creation of a closure with the posterior pharyngeal wall at a lower level. This has been clinically confirmed in infants with congenital brain injury manifested by primary dysfunction of the constrictor muscles, in whom spontaneous improvement of breathing and swallowing often occurs within several weeks. Speaking as the effect of the action of the velopharyngeal constrictor is a philogenetically younger process. Closure of the velopharyngeal space occurs mainly through the elevation and backward movement of the soft palate, which performs the function of a valve. Movements of the palate are accompanied by a synchronous contraction of the lateral pharyngeal walls, which occurs medially. This is as much significant as even with normal mobility of the palate itself, inadequate mobility of the lateral pharyngeal walls may cause velopharyngeal insufficiency (VPI). During normal articulation, the posterior wall participates in the closure of the velopharyngeal space to a limited extent. Its increased participation and compensatory activity were observed in patients with cleft palate. The mobility, direction and degree of palatine movement depend first of all on the type of articulated sound, but also on the gender, individual features and patient age. The final level of stabilization as far as palatine


1182

P. Wójcicki

sek, a także od płci, cech osobniczych oraz wieku. Ostateczny poziom stabilizacji, jeśli chodzi o ruchomość podniebienia, następuje u dzieci w wieku ok. 10 lat (2-4). Na podstawie przeprowadzonych badań EMG wykazano, że zwarcie podniebienno-gardłowe zależy głównie od mięśni dźwigaczy podniebienia oraz współudziału zwieraczy górnych gardła i mięśni podniebienno-gardłowych (3). Mają one nawet swój udział w przemieszczaniu bocznych ścian gardła, co potwierdziły wyniki badań radiologicznych (4). Mięśnie języczka nie odgrywają większej roli w procesie artykulacji, a ich brak bądź niedorozwój skutkuje jedynie defektem o charakterze morfologicznym. Także funkcja mięśnia napinacza podniebienia ogranicza się do otwierania przewodu słuchowego wewnętrznego, a nie do współudziału w ruchach podniebienia. Larmoyez w 1892 r. jako pierwszy użył terminu „insuffisance velopalatine” (1). Obecnie terminem tym określa się brak możliwości uzyskania pełnego, optymalnego zwarcia podczas trwania fizjologicznych procesów połykania, dmuchania, mówienia, oddychania oraz wentylacji przewodu słuchowego wewnętrznego. Niewydolność podniebienno-gardłowa jest najczęściej następstwem rozszczepów podniebienia, które mogą występować jako wada wrodzona izolowana, lub towarzyszyć przeszło 150 zespołom chorobowym. Według różnych ocen schorzenie to stwierdzane jest u 10-40% osób z rozszczepami podniebienia (1). Spośród czynników mających na to wpływ należy wymienić – rodzaj rozszczepu, zastosowaną metodę operacyjną, wiek operowanego dziecka, doświadczenie chirurga, jakość słuchu, wydolność mięśniową, prawidłowe unerwienie oraz wtórnie – rozwój mechanizmów kompensacyjnych. Istotnym elementem pozwalającym na prawidłową ocenę stopnia niewydolności podniebienno-gardłowej jest zastosowana metodyka badań foniatrycznych. Bezpośrednią przyczyną zaburzeń w emisji głosu są często otwory resztkowe na podniebieniu, jednak zdecydowanie ważniejszym i częściej występującym defektem jest skrócenie podniebienia miękkiego (5), a także zbliznowacenie powodujące osłabienie bądź zniesienie jego ruchomości. Najszybciej ujawniającym się objawem niewydolności podniebienno-gardłowej są zaburzenia mowy. Najbardziej charakterystycznymi cechami zaburzeń mowy są: opóźniony rozwój

mobility is concerned is not achieved until the age of 10 years (2-4). On the basis of the performed EMG evaluation, velopharyngeal closure was found to depend mainly on the levator muscle of the soft palate, as well as on the participation of the superior constrictors of the pharynx and velopharyngeal muscles (3). They also participate in the movement of the lateral pharyngeal wall, which was confirmed during radiological examinations (4). The muscles of the uvula do not play a major role in the process of articulation, and their lack or underdevelopment results only in morphological defects. Also, the function of the tensor of the palatine velum is limited to opening of the internal auditory canal, and does not take part in palatine movements. Larmoyez in 1892, first used the term „insuffisance velopalatine” (1). Nowadays, we use the term to denote inability to obtain full, optimum closure during physiological processes, such as swallowing, blowing, speaking, breathing, as well as ventilation of the internal auditory canal. Velopharyngeal insufficiency is most commonly a consequence of cleft palate, which may occur as an isolated congenital defect, or may be associated with over 150 different diseases. Velopharyngeal insufficiency has been reported in 10-40% of cleft palate patients, depending upon the author (1). The factors that play a significant role, include the type of cleft, method of surgical treatment, age of the operated child, surgeon’s experience, quality of hearing, muscular effectiveness, normal innervation and, secondarily, the development of compensatory mechanisms. The method of phoniatric evaluation is also an important element enabling proper assessment of the VPI degree. Residual openings on the palate are commonly a direct reason of disturbance in voice emission, however, shortening, as well as scarring of the soft palate are by far more significant and more common defects causing weakening, or decreasing its ability to move (5). Velopharyngeal insufficiency is most readily manifested by speech disturbances. The most characteristic are as follows: delayed development of speech, altered sounding, nasalization, deteriorated articulation often accompanied by increased mimical movements of the face and dysphonia. Extensive nasalization observed mainly on phonation of certain sounds is a consequence


Niewydolność podniebienno-gardłowa u chorych z rozszczepami podniebienia

mowy, odmienne brzmienie głosu, nosowanie, nieprawidłowa artykulacja często z towarzyszącą hipermimiką oraz dysfonia. Nadmierne nosowanie stwierdzane głównie przy fonacji określonych dźwięków jest następstwem niewydolności zwieraczy i w sensie funkcjonalnym niewłaściwej komunikacji pomiędzy nosogardzielą a dolną częścią gardła. Powoduje to spadek ciśnienia wewnątrzustnego. W przypadku tych języków, w których występuje szczególnie duża liczba spółgłosek w mowie potocznej, zrozumiałość wypowiedzi chorych dotkniętych tym zespołem jest szczególnie mała. Nadmierne nosowanie w pierwszej kolejności wiąże się z niewłaściwą emisją głosek wybuchowo-szczelinowych. Wtórna artykulacja rozwija się u dzieci, u których dochodzi do rozwoju kompensacyjnych mechanizmów. W takich przypadkach, kiedy pomimo nasilenia głosek wybuchowoszczelinowych nie jest możliwe uzyskanie właściwego ciśnienia powietrza w jamie ustnej, generowanie głosu zachodzi na niższym poziomie gardła bądź krtani. Późnymi objawami, a zarazem formami kompensacji, są hipermimiczne grymasy, które mają charakter funkcjonalny. Wyrazem utrwalonej niewydolności podniebienno-gardłowej są zmiany o charakterze organicznym. Wśród najczęściej występujących należy wymienić: utworzenie wału Passavanta (6), przerost i skośne ułożenie migdałków, obecność przerośniętej tkanki adenoidalnej, przerost błony śluzowej lemiesza, poszerzenie tylnego odcinka lemiesza, przerost muszli nosowych, a nawet przerost skrzydełek nosa (1). U dzieci z takim schorzeniem, które często doświadczają lekceważenia i krytyki przybierającej formy szydzenia ze strony otoczenia utrwalają się często wzorce zachowań oparte na poczuciu niższej wartości, braku zaufania we własne możliwości czy nawet zaniżonej samooceny. Diagnostyka niewydolności podniebiennogardłowej powinna spełniać określone kryteria (7) i powinna: 1) być wiarygodna; 2) analizować mowę spontaniczną, a także poszczególne dźwięki, 3) w jak najmniejszym stopniu oddziaływać na sprzężone ze sobą procesy oddychania artykulacji i fonacji, 4) w jak najmniejszym stopniu ingerować w procesy fizjologiczne i psychologiczne.

1183

of the constrictor muscles and, functionally, of disturbed communication between the nasopharynx and lower part of the pharynx. This results in a intraoral pressure decrease. Speech intelligibility in patients with this syndrome is especially affected in languages with a large number of consonants. Extensive nasalization is associated first of all with disturbed emission of plosive and fricative consonants. Secondary articulation is observed in children who develop compensatory mechanisms. In cases in which, despite significant accumulation of plosive and fricative consonants normal air pressure in the oral cavity is not achieved, generation of the voice occurs at a lower level of the pharynx, or larynx. Hypermimic grimaces, which are of functional character are late symptoms, and at the same time forms of compensation. Manifestations of a well-established velopharyngeal insufficiency have organic character. The most common involve the following: formation of Passavant’s torus (6), hypertrophy and oblique positioning of the tonsils, presence of hypertrophic adenoid tissue, hypertrophy of the vomer mucosa, widening of the posterior segment of the vomer, hypertrophy of nasal conchae and even hypertrophy of the alae nasi (1). Children with velopharyngeal insufficiency who often experience disrespect and criticism under the form of mocking, develop patterns of behaviour based on decreased self-esteem, lack of confidence in own abilities or even decreased self-assessment. Velopharyngeal insufficiency diagnosis should fulfill certain criteria (7), being: 1) reliable, 2) consider spontaneous speech, as well as individual sounds, 3) avoid affecting combined processes of breathing, articulation and phonation, 4) avoid interference with physiological and psychological processes. Management of velopharyngeal insufficiency should involve speech therapy, conservative, as well as surgical treatment. Speech therapy, generally speaking consists in teaching breathing, in order to develop the habit of conscious control of airflow, as well as proper articulation patterns (8-10). Surgical treatment should always consider the final outcome, which depends on a number of factors. According to various statistical


1184

P. Wójcicki

Leczenie niewydolności podniebienno-gardłowej powinno uwzględniać leczenie foniatryczne, zachowawcze oraz leczenie chirurgiczne. Leczenie foniatryczne najogólniej ujmując polega na nauce oddychania, której celem jest wyrobienie u chorego świadomej kontroli nad przepływem powietrza oraz wyrobienie prawidłowych wzorców artykulacyjnych (8-10). Leczenie operacyjne zawsze musi uwzględniać wynik ostateczny, który zależy od wielu czynników. Według różnych statystyk operacje wtórne wykonywane po zabiegach rozszczepu podniebienia stanowią od 70 do 80% wszystkich zabiegów przeprowadzanych z powodu niewydolności podniebienno-gardłowej. Z założenia dotyczy to dzieci i młodzieży, u których proces wzrostu nie uległ zakończeniu, dlatego szczególnie istotne jest atraumatyczne operowanie oraz przeanalizowanie wszystkich zagadnień pozwalających na ustalenie właściwych zasad leczenia: 1) określenie wskazań do zabiegu chirurgicznego, 2) określenie terminu operacji uwzględniającego wiek chorego, 3) wybór metody operacyjnej. Jak dotychczas nie ma wyraźnych kryteriów ustalających bezwzględnie wskazania do operacji. W większości przypadków ustalają je foniatrzy na podstawie subiektywnej oceny stopnia niewydolności oraz na wynikach badań obiektywnych – nasometrii i akustycznej analizy mowy. Większość specjalistów uważa, że operację powinno poprzedzać leczenie foniatryczne, natomiast sam zabieg nie powinien być zbytnio odwlekany w czasie i jeśli to możliwe przeprowadzony u dzieci w wieku szkolnym, a jeśli istnieją takie wskazania to nawet u dzieci przedszkolnych (11). W okresie ostatnich 100 lat opisano wiele technik operacyjnych, które znalazły zastosowanie w leczeniu niewydolności podniebienno-gardłowej. Wszystkie te operacje można sklasyfikować w czterech grupach: 1) faryngoplastyki z użyciem płata pobranego z tylnej ściany gardła (12, 13), 2) operacje typu „push-back” polegające na wydłużaniu podniebienia poprzez przesunięciu go ku tyłowi (14), 3) operacje na zwieraczach podniebienia (15, 16), 4) operacje polegające na uwypuklaniu tylnej ściany gardła poprzez stosowanie implantów lub wszczepów tkankowych (17, 18).

data, secondary procedures performed after cleft palate repair constitute 70 to 80% of all procedures performed in case of velopharyngeal insufficiency. This concerns children and teenagers, who have not completed their growth. Thus, it is extremely important to operate traumatically and analyze all the problems, enabling to determine proper treatment methods: 1) determination of indications towards surgery, 2) timing of the operation, considering the age of the patient, 3) choice of the surgical method. Thus far, specific criteria determining absolute indications towards surgery have yet to be established. In the majority of cases indications towards treatment are determined by speech therapists on the basis of subjective assessment of the degree of insufficiency, as well as on the findings of objective examinations – nasometry and acoustic speech analysis. The majority of specialists believe that the operation should be proceeded by speech therapy, and the procedure itself should not be postponed in time and, if possible, should be performed in school children, or even in pre-school children in whom indications have been well-substantiated (11). During the past 100 years many surgical modalities have been described in the treatment of velopharyngeal insufficiency. All repair procedures may be classified into one of the four following groups: 1) pharyngoplasty with the use of a lateral pharyngeal wall flap (12, 13), 2) pushback operations, consisting in the prolongation of the palate by moving it backwards (14), 3) procedures on the palatine constrictor (15, 16), 4) operations consisting in bulging of the posterior pharyngeal wall by the use of implants or tissue grafts (17, 18). Pharyngoplasty with the use of a posterior pharyngeal wall flap is probably the most commonly performed and definitely oldest method of velopharyngeal treatment (fig. 1). The operation, which was first proposed in 1875 by Schönborn, and popularized in 1924 by Rosenthal (19), consists in the suturing of an inferiorly pedicled flap from the posterior pharyngeal wall to the soft palate. Similar use of the superior pedicled flap was reported in 1955 by


Niewydolność podniebienno-gardłowa u chorych z rozszczepami podniebienia

Prawdopodobnie najczęściej, a z pewnością najdłużej stosowanym sposobem leczenia niewydolności podniebienno-gardłowej, jest plastyka z użyciem płata z tylnej ściany gardła (ryc. 1*). Operacja ta po raz pierwszy zaproponowana w 1875 r. przez Schönborna i rozpropagowana w 1924 r. przez Rosenthala (19), polega na doszyciu do podniebienia miękkiego dolnie uszypułowanego płata z tylnej ściany gardła. Wykorzystanie w taki sam sposób płata górnie uszypułowanego zostało opublikowane przez Sanvenero-Rosselliego w 1955 r. (20). Modyfikacja Herferta z 1965 r. polegała na nacinaniu na podniebieniu miękkim płata uszypułowanego od strony języczka, którym pokrywano powierzchnię ranną płata podniebiennogardłowego (21). Istotą tych zabiegów jest stworzenie śluzówkowo-mięśniowego pomostu pomiędzy podniebieniem a tylną ścianą gardła, który przesłania i tym samym zmniejsza przestrzeń podniebienno-gardłową. Szerokość płata, a zwłaszcza jego długość, zależały od warunków anatomicznych. Shprintzen w 1979 r. zaproponował modyfikację określaną jako sposób „krawiecki” wyznaczania płata (22). Na podstawie wideofluoroskopii oraz nasofiberoskopii określana jest „na miarę” wielkość i ułożenie płata. Krótkie podniebienia z dużą szeroką przestrzenią podniebienno-gardłową wymagają pobierania dłuższych i szerszych płatów. Płat wszywany jest do warstwy nosowej lub ustnej podniebienia przy zastosowaniu wchłanialnych szwów węzełkowych. Miejsce dawcze na tylnej ścianie gardła zszywane jest także wchłanialnymi szwami materacowymi. Nieruchomy, ale stabilny płat przedziela przestrzeń podniebienno-gardłową (23), która dodatkowo ulega przewężeniu dzięki działaniu na boczne ściany zwieraczy gardła (24). Zaproponowano wiele sposobów mocowania płata, ale najczęściej wszywa się go w warstwę nosową, rzadziej od strony jamy ustnej. Jakkolwiek nadal trwają dyskusje co do wyboru jednej z metod, większość chirurgów skłania się do operacji z użyciem płata górnie uszypułowanego (1). Wydaje się, że po tej operacji podniebienie miękkie przyjmuje bardziej anatomiczne i fizjologiczne położenie, mimo że wykonanie dolnie uszypułownego płata jest prost-

1185

Sanvenero-Rosselli (20). Herfert’s modification (1965) consisted in the excision of pedicled flap on the soft palate from the side of the uvula, which was used to cover the wounded area of the velopharyngeal flap (21). The essence of the procedure was to create a mucomuscular bypass between the palate and the posterior pharyngeal wall, which would cover and in the same time reduce the velopharyngeal space. The width and length of the flap depended on anatomical conditions. In 1979, Shprintzen proposed a modification referred to as „tailoring” of the flap (22). The size and positioning of the flap are made „to measure” on the basis of videofluoroscopy and nasofibroscopy. A short palate with extensive, wide velopharyngeal space requires longer and wider flaps. The flap is sutured to the nasal or oral layer of the palate with absorbable interrupted sutures. The donor site on the posterior pharyngeal wall is closed by means of absorbable mattress sutures. Fixed, but stable flaps separate the velopharyngeal space (23), which additionally becomes narrower due to the action on the lateral walls exerted by pharyngeal constrictor muscles (24). Numerous methods of flap fixation have been proposed, but most commonly the flap is sutured into the nasal layer, less commonly

Ryc. 1. Schemat faryngofiksacji z zastosowaniem płata górnie uszypułowanego* Fig. 1. Pharyngofixation with the use of a superiorly pedicled flap*

* Ryciny 1, 2, 4, 5 pochodzą z publikacji Janusza Bardacha „Rozszczepy wargi górnej i podniebienia”. PZWL, Warszawa 1967/ ????????????


1186

P. Wójcicki

sze i umożliwia pobranie szerszego pasma tkanek. Operacja ta jest szczególnie zalecana u chorych z zachowana dobrą ruchomością ścian bocznych, u których niedomknięta przestrzeń przyjmuje kształt szczeliny podłużnej o ułożeniu strzałkowym. Należy pamiętać, że nacinanie podłużnych płatów na tylnej ścianie gardła jest jednak zabiegiem istotnie upośledzającym funkcje mięśnia zwieracza górnego gardła. Jakkolwiek niektórzy autorzy wykazali negatywny wpływ wykonanej operacji na wzrost szczęki (25), to jednak większość autorów wskazuje na zaburzenia wzrostu żuchwy (26, 27). W przebiegu pooperacyjnym mogą występować także bezdechy nocne (nawet do 90%) (28) czy też osłabiona drożność nosa. Na skutek procesów gojenia i bliznowacenia zachodzącego głównie na powierzchni rannej stwierdzono tendencje do tubulizowania się płata i przewężania o ok. 50% szerokości wyjściowej oraz do przemieszczania się szypuły płata na niższy poziom (29). Powoduje to, że dobre wczesne wyniki leczenia ulegają pogorszeniu w miarę upływu czasu. Wyleczenie całkowite lub częściowe niewydolności podniebienno-gardłowej uzyskuje się w granicach 75% (30-32), a jak podają niektórzy nawet w ok. 90% przypadków (12). W celu wydłużenia podniebienia najwcześniej, bo od 1937 r. wykonywane były operacje typu „push-back” sposobem Wardilla (33) i Dorrance’a (14) (ryc. 2). Istotą tych zabiegów jest przemieszczenie ku tyłowi odpreparowanych płatów śluzówkowo-okostnowych. W rezultacie uzyskiwane jest zbliżenie podniebienia miękkiego do tylnej ściany gardła i zmniejszenie przestrzeni podniebienno-gardłowej. W znacznej części przypadków zakres wydłużenia jest niestety niewystarczający, a nieuchronne odsłonięcie wyrostków podniebniennych może powodować upośledzenie ukrwienia szczęki i w konsekwencji zaburzenia wzrostu. W 1978 r. Furlow (34) zaproponował pierwotne zszywanie rozszczepów podniebienia miękkiego przy zastosowaniu naprzemiennej, podwójnej „Z” plastyki (ryc. 3). W następnych latach metodę tę zastosowano również w celu leczenia niewydolności podniebienno-gardłowej (35-43). Istotą operacji jest wydłużenie podniebienia i poprawa czynności mięśni dźwigaczy podniebienia. Od strony jamy ustnej nacina się po obu stronach – po jednej płat śluzówkowy uszypułowany od przodu; po drugiej śluzówkowo-mięśniowy uszypułowany od tyłu. Przy wyznaczaniu linii cięć stosuje się zasady obo-

from the side of the oral cavity. Although the choice of surgical methods remains disputable, the majority of surgeons prefer superior pedicled flaps (1). It seems that after the procedure the soft palate assumes a more, anatomical and physiological localization, despite the fact that the preparation of inferior pedicled flaps is easier, enabling the collection of a wider strip of tissue. This operation is especially recommended in patients with well- maintained mobility of the lateral walls, in whom the open space assumes the shape of a longitudinal fissure placed peroneally. However, one should remember that the incision of longitudinal flaps on the posterior pharyngeal wall significantly impairs the function of the superior constrictor of the pharynx. Although some authors pointed to the negative effect of the performed surgery on maxillary growth (25), interference with growth of the mandible was reported in the majority of publications (26, 27). The postoperative course may be characterized by nocturnal apnea (up to 90%) (28) or reduced nasal patency. The healing and scarring processes occurring mainly on the surface of the wound have been found to predispose towards flap tubulization, narrowing the initial width by nearly 50%, and to the dislocation of the flap pedicle to a lower level (29). This is the reason

Ryc. 2. Schemat operacji typu „push-back” sposobem Dorrance’a Fig. 2. Pushback procedure by means of Dorrance’s method


1187

Niewydolność podniebienno-gardłowa u chorych z rozszczepami podniebienia

a

b

c

d

Ryc. 3. Schemat operacji sposobem Furlowa; a – linie cięć na podniebieniu miękkim, b – naprzemienne nacięcie płatów od strony jamy ustnej oraz od strony nosowej, c – sposób przemieszczania płatów, d – stan po zszyciu płatów Fig. 3. Furlow’s operation: a – incision line on the soft palate, b – opposing flap incision from the side of the oral cavity and from the side of the nose, c – retropositioning of the flaps, d – the condition after suturing the flaps

wiązujące dla „Z” plastyki. Płaty nacina się pod kątem ok. 70-80 stopni. W warstwie nosowej preparuje się płaty, które ułożone są odwrotnie niż po stronie dolnej. Istotnym elementem jest przecięcie tkanek bliznowatych zlokalizowanych pomiędzy zwieraczem górnym gardła a dźwigaczem podniebienia miękkiego. Po przemieszczeniu obu par płatów uzyskuje się wydłużenie podniebienia, a co ważniejsze anatomicznie, tj. poprzeczne, ułożenie mięśni dźwigaczy. Zasunięte płaty zszywa się szwami wchłanialnymi, węzełkowymi. Wielu autorów zwraca uwagę na dwa pożądane efekty, a mianowicie na wydłużenie i na pogrubienie operowanego tym sposobem podniebienia. Zwieracze gardła leżą poza zakresem ingerencji chirurgicznej i dlatego tylko w niewielkim stopniu w wyniku operacji uzyskuje się poprawę w zakresie ruchomości ścian gardła. Wskazaniem do operacji jest głównie ten rodzaj niewydolności, przy której pozostaje otwarta przestrzeń podniebienno-gardłowa w części centralnej. Oznacza to, że ruchomość ścian bocznych, dzięki dobrej czynności zwieraczy górnych gardła, jest w tych przypadkach zadowalająca, natomiast niedostateczna jest długość i ruchomość podniebienia miękkiego. Podwójną „Z” plastykę Furlowa zaleca się wykonywać również w przypadkach, w których mamy do czynienia z pierwotnie nieprawidłowo zespolonym podniebieniem – z niezrośniętymi, skośnie ułożonymi mięśniami podniebiennymi. W takich przypadkach plastyka mięśni stanowi szczególnie ważny element operacji. Badanie dynamiki zwieraczy przeprowadza się podczas fonacji, przy użyciu nasofiberoskopii. Obiektywnym i najprostszym sposobem oceny skuteczności leczenia jest wskaźnik no-

why good early results of treatment tend to deteriorate with time. Complete or partial healing of velopharyngeal insufficiency is obtained in 75% (30-32) and even, according to other authors, in 90% of patients (12). In order to elongate the palate, the earliest modality, introduced in 1937, involved a „pushback” technique, using Wardill’s (3) and Dorrance’s (14) method (fig. 2). These procedures rely on the retroposition of the prepared mucoperiosteal flaps. In effect the soft palate is approached to the posterior pharyngeal wall and the velopharyngeal space is reduced. Unfortunately, the range of prolongation is inadequate in the majority of cases and an inevitable exposure of the palatine process may lead towards diminished blood supply to the maxilla, and in consequence to its disturbed growth. In 1978, Furlow (34) proposed primary closure of soft palate clefts using double opposing Z-plasty (fig. 3). The method was also used during the following years in the treatment of velopharyngeal insufficiency (35-43). The operation brings about the prolongation of the palate and improvement of the soft palate levators function. Two flaps are incised on both sides of the oral cavity: a mucosal, anterior pedicled flap on one side, and a mucomuscular, posterior pedicled flap on the other side. The incision is outlined, according to Z-plasty principles. The flaps are incised at an angle of 7080°. The flaps prepared in the nasal layer mirror those in the lower layer. What seems important is that the scar tissue localized between the superior constrictor of the pharynx and the soft palate levator muscles is incised. Retropositioning of both pairs of flaps results in lengthening of the palate, and, which is more


1188

P. Wójcicki

important, anatomically, the transverse position of the levators. Overlapping flaps are sutured with absorbable interrupted sutures. Many authors point out two desired effects of this type of repair, elongation and thickening of the palate. Pharyngeal constrictors remain beyond the range of surgical intervention and that is why mobility of the pharyngeal walls is only slightly improved as a result of the procedure. The operation is mainly indicated in case of velopharyngeal insufficiency, in which the velopharyngeal space remains open in the central part of the pharynx. This means that lateral wall mobility is quite satisfactory in these cases, due to well- functioning superior pharyngeal constrictors, but the length and mobility of the soft palate are insufficient. Furlow’s double opposing Z-plasty is also recommended in cases with primarily defective closure of the palate with infused, obliquely placed palatine muscles. In such cases muscle plasty is an indispensable element of surgery. Investigations of constrictor dynamics are performed during phonation, by means of nasofibroscopy. The nasalization index, assessed by means of a nasometer, is an objective and simplest method of evaluating therapeutical effectiveness. According to many authors, complete or partial improvement was obtained in 70- 90% of patients (36, 38-43). The most common complication in view of the extensiveness of the procedure was palate dehiscence. Operations undertaken on constrictors of the posterior pharyngeal wall consist in moving the longitudinally incised mucomuscular

sowości, mierzony przy użyciu nasometrów. Wielu autorów podaje, że całkowitą lub umiarkowaną poprawę uzyskiwano łącznie u 70- 90% (36, 38-43) chorych. Z uwagi na rozległość operacji najczęstszym powikłaniem jest rozejście się podniebienia. Operacje na zwieraczach tylnej ściany gardła polegają na przemieszczeniu podłużnie nacinanych płatów śłuzówkowo-mięśniowych uszypułowanych od góry i wszyciu ich w poprzeczne nacięcie na tylnej ścianie gardła. Celem tego postępowania jest uzyskanie dwóch efektów: wytworzenie dynamicznego zwieracza utworzonego przez przemieszczone płaty oraz zbudowanie poprzecznego fałdu na tylnej ścianie gardła. Pierwsze operacje tego typu zaproponował Hynes w roku 1950 (44) (ryc. 4). Oryginalny sposób polega na przemieszczeniu płatów nacinanych na bocznej ścianie gardła przemieszczanych przyśrodkowo i ku górze. Płaty uszypułowane są od góry i poza błoną śluzową nacinane i preparowane wraz z głębiej leżącymi włóknami mięśni podniebienno-gardłowych i zwieraczy górnych gardła. Płaty zszywane są „bok do boku” nieco poniżej poziomu otworu Eustachiusza. Tym sposobem wytwarzany jest fałd tkankowy zmniejszający przestrzeń w wymiarze poprzecznym i przednio-tylnym. Dzięki obecności włókien mięśniowych przestrzeń podniebienno-gardłowa ulega zmniejszeniu podczas fonacji. W 1968 r. Orticochea (45) opracował modyfikację polegająca na nacinaniu dobrze ukrwionych i unerwionych płatów śluzówkowo-mię-

a

b

c

Ryc. 4. Schemat operacji sposobem Hynesa; a – linie cięć na tylnej ścianie gardła, b – nacięte płaty śluzówkowo mięśniowe, c – przemieszczone i wszyte poprzecznie płaty śluzówkowo mięśniowe Fig. 4. Hynes operation: a – incision lines on the posterior pharyngeal wall, b – incised mucomuscular flaps, c – repositioned and transversely sutured mucomuscular flaps


Niewydolność podniebienno-gardłowa u chorych z rozszczepami podniebienia

śniowych wzdłuż fałdów podniebienno-gardłowych zawierających włókna mięśnia podniebienno-gardłowego. Płaty rotowane są nisko na tylną ścianę gardła i zszywane „koniec do końca”. Dzięki zachowanej ciągłości warstwy mięśniowej wytworzony fałd funkcjonuje na zasadzie „dynamicznego zwieracza” (46). W 1977 r. Jackson (47), przedstawił z kolei modyfikacje operacji Orticochei. Zasadniczą innowacją metody jest to, że płaty rotowane są wyżej, nieco poniżej dolnego brzegu migdałka (48, 49). Dynamiczny fałd tworzony przez przemieszczone płaty zlokalizowany jest powyżej poziomu zwarcia podniebienno-gardłowego. Operacja zalecana jest szczególnie u dzieci i nastolatków. Uważa się, że lepsze wyniki uzyskuje się u osób z okrężną niedomykalnością w części centralnej, ze szczeliną podniebieno-gardłową nie większą niż 5 mm (15). Do zabiegu mogą być kwalifikowani pacjenci ze słabszą ruchomością ścian bocznych, ale warunkiem przeprowadzenia tego typu operacji jest zachowana ruchomość podniebienia miękkiego (43, 48). Według opinii różnych autorów całkowita lub częściową poprawę uzyskuje się w granicach od 70 do 85% (50, 51-56), a nawet 95% chorych (15). W celu zmniejszenia przestrzeni podniebienno-gardłowej wykonywane są operacje polegające na uwypuklaniu tylnej ściany gardła. Implanty i przeszczepy umieszczane są podśluzówkowo na wysokości drugiego kręgu szyjnego. Pierwotnie w tym celu stosowano iniekcje parafinowe (ryc. 5). W 1963 r. Blocksma zasto-

Ryc. 5. Schemat uwypuklenia tylnej ściany gardła przy użyciu przeszczepu tkankowego Fig. 5. Bulging of the posterior pharyngeal wall by means of a tissue transplant

1189

pedicled flaps, and suturing them to a transverse incision on the posterior pharyngeal wall. The aim of this procedure is to obtain two effects: create a dynamic constrictor formed by dislocated flaps, as well as form a transverse sling on the posterior pharyngeal wall. First such operations were proposed by Hynes in 1950 (44) (fig. 4). This original method consists in moving the flaps, incised on the lateral wall of the pharynx towards the center and upwards. The flaps are superiorly pedicled and beyond the mucosa, being incised and prepared together with underlying velopharyngeal filaments and superior constrictor muscles. The flaps are sutured side-to-side slightly below the level of the Eustachian tube foramen. Thus, a tissue fold is formed, which reduces the space in the transverse and anteriorposterior dimensions. Due to the presence of muscle fibers, the velopharyngeal space is decreased on phonation. In 1968, Orticochea (45) proposed a modification of this method consisting in incising a well-supplied in blood, and well-innervated mucomuscluar flap along the velopharyngeal folds containing velopharyngeal muscle fibers. The flaps were rotated inferiorly onto the posterior pharyngeal wall, and sutured „end-toend”. Due to the maintained continuity of the muscular layer, the formed fold functions as a „dynamic constrictor” (46). In 1977, Jackson (47) proposed a modification of Orticochea’s method. The main innovation consisted in a slightly higher rotation of the flaps, below the lower margin of the tonsil (48, 49). The dynamic fold formed by the repositioned flaps is localized above the level of the velopharyngeal closure. The operation is especially indicated in children and teenagers. It is believed to produce better outcome in patients with circular incompetence in the central part, and velopharyngeal space not bigger than 5 mm (15). Patients with decreased motility of the lateral wall may be qualified towards the operation, but soft palate mobility is an indispensable condition (43, 48). According to different authors, complete or partial improvement can be obtained in 70 to 85% (50, 51-56) or even 95% (15) of patients. The velopharyngeal space can be closed by means of „bulging” of the posterior pharyngeal wall. Implants or grafts are inserted submucosally at the level of the second cervical verte-


1190

P. Wójcicki

sował silastic (57), w dwa lata później Lewy użył teflonu (58, 59), a w 1980 r. Lewin i Furlow wszczepiali na tylną ścianę gardła proplast (18, 60). Stosowano również inne materiały (61, 62). W celu przybliżenia tylnej ściany gardła do podniebienia miękkiego stosowne są ponadto autogenne przeszczepy tkankowe – tłuszcz (63), powięź i chrząstka (17, 64, 65). Według opinii wielu autorów szanse na powodzenie są w tych przypadkach, w których odstęp pomiędzy tylnym brzegiem podniebienia a ścianą gardła nie przekracza 10 mm (1), a ponadto gdy zachowana jest prawidłowa funkcja motoryczna podniebienia miękkiego i przynajmniej dobra ruchomość ścian bocznych. W ocenie wielu autorów poprawa lub wyleczenie uzyskiwane jest w ok. 70-80% przypadków, ale jak należy sądzić dotyczy to chorych z niezbyt nasiloną niewydolnością podniebienno-gardłową (17, 18, 60). Metoda ta może być jednak kojarzona z innymi operacjami, jak np. plastyką Furlowa i jako złożony sposób operacyjny stosowana w najcięższych nawet postaciach niewydolności podniebienno-gardłowej. Najczęstszymi powikłaniami towarzyszącymi wszczepianiu implantów jest ich przemieszczanie lub nawet wydzielanie. Natomiast po przeszczepianiu powięzi, czy tym bardziej tłuszczu, na skutek resorpcji dochodzi do wypłaszczenia powierzchni i nieskuteczności leczenia. Podobnie jak w przypadku operacji pierwotnych rozszczepów wargi i podniebienia nie obowiązuje jeden uniwersalny schemat postępowania u chorych z niewydolnością podniebiennogardłową. Jest tak, ponieważ nie ma jednego obiektywnego, całościowego systemu oceny jakości mowy. Zgoda panuje co do tego, że operacje powinny być wykonywane jak najwcześniej, najlepiej przed ukończeniem 6 r.ż. (66, 67). Nie ma jednej operacji, której zastosowanie byłoby postępowaniem z wyboru. Dlatego też z dużym dystansem należy odnosić się do opinii autorów, uznających tylko jedną metodę operacyjną (65). Przy wyborze operacji z pewnością należy kierować się warunkami anatomicznymi i w zależności od potrzeb dobierać sposób leczenia. W tym postępowaniu bardzo istotną rolę powinny odgrywać sugestie foniatrów. Być może wreszcie – co znajduje potwierdzenie w opinii wielu autorów – najistotniejszym czynnikiem decydującym o wynikach leczenia jest nie tylko sama metoda operacyjna ile raczej wiek pacjenta, rehabilitacja foniatryczna

bra. Initially, paraffin injections were used for this purpose (fig. 5). In 1963, Blocksma used Silastic (57), two years later, Lewy used Teflon (58, 59), and in 1980, Lewin and Furlow implanted Proplast onto the posterior pharyngeal wall (18, 60). Other materials were also used (61, 62). In order to approach the posterior pharyngeal wall to the soft palate, autogenous tissue transplants are used: adipose tissue (63), fascia and cartilage (17, 64, 65). According to many authors, only cases in which the space between the posterior margin of the palate and the pharyngeal wall does not exceed 10 mm (1) prove successful. Moreover, normal mobility of the soft palate and at least good mobility of the lateral walls have chances for success. Improvement or complete healing was obtained in 70-80% of patients, although this seems to concern patients with mild forms of velopharyngeal insufficiency (17, 18, 60). The above-mentioned method can be associated with other surgical methods, such as Furlow’s Z-plasty, and can be used as a combination method during most severe forms of velopharyngeal insufficiency. The most common complications associated with implants include their dislocation or discharge. On the other hand, transplantation of fascia and especially of adipose tissue may be followed by flattening of the space and failure in obtaining the expected result mainly due to tissue resorption. Similarly as in cleft lip and palate repair, there does not exist a single, universal modality of treatment considering patients with velopharyngeal insufficiency. This can be attributed to the fact that we have no single, objective, complete system of speech quality assessment. General agreement concerns the fact that the repair should be carried out as soon as possible, preferably below the age of 6 years (66, 67). There is no single surgical technique, which could be considered as the method of choice. Thus, opinions of authors recommending one surgical method should be disregarded (65). The choice of the treatment method depends on anatomical conditions, which seems decisive. Suggestions of speech therapists are extremely important, as well. Finally, confirmed by many authors, the most significant factor affecting the final outcome of treatment is not the surgical method itself, but rather the age of the patient, speech


Niewydolność podniebienno-gardłowa u chorych z rozszczepami podniebienia

oraz jakość wykonania operacji naprawczej. Wydaje się, że z tych względów zabiegi te powinny być wykonywane w wyspecjalizowanych centrach medycznych (68-71).

1191

therapy, as well as quality of repair procedures. It seems that for these reasons, procedures should be performed in highly specialized medical centers (68-71).

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Hirschberg J: Velopharyngeal insufficiency. Folia Phoniat. 1986; 38: 221-76. 2. Jones DL: Velopharyngeal function and dysfunction. Clin Commun Disord 1991; 3; 19-25. 3. Wu J, Huang GF, Huang S i wsp.: Nasopharyngoscopic evaluation and cephalometric analysis of velopharynx in normal and cleft palate patients. Ann Plast Surg 1996; 36: 117-123. 4. Golding-Kushner K: Standarization for the reporting of nasopharyngoscopy and multiviev videofluoroscopy: a report from an international working group. Cleft Palate J 1990; 27: 337-48. 5. Cooper H, Harding R, Krogman WH i wsp.: Cleft palate and cleft lip: a team approach to clinical management and rehabilitation of the patient. Saunders, Philadelfia 1979. 6. Finkelstein Y, Lerner M, Ophir D i wsp.: Nasopharyngeal profile and velopharyngeal valve mechanism. Plast Reconstr Surg 1993; 92: 603-14. 7. Horii Y, Lang J: Distributional analyses of an index of nasal coupling (HONC)in stimulated hypernasal speech. Cleft Palate J 1981; 18: 279-85. 8 Ysunoza A, Pamplona C, Toledo E: Change in velopharyngeal valving after speech therapy in cleft palate patients. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 1992; 24: 45-54. 9. Pruszewicz A: Uwagi w sprawie współpracy foniatry i chirurga szczękowego w rehabilitacji chorych z rozszczepem podniebienia Czas Stom 1981; 34: 609. 10. Pruszewicz A: Foniatria kliniczna. PZWL, Warszawa 1992. 11. Schneider E, Shprintzen R: A survey of speech pathologists: current trend in the diagnosis and management of velopharyngeal insufficiency Cleft Palate J 1980; 17: 249-53. 12. Trier WC: The pharyngeal flap operation. Clin Plast Surg 1985; 4: 697-10. 13. Cable B, Candy J, Karnell M i wsp.: Pharyngeal flap surgery: long-term outcomes at the University of Iowa. Plast Reconstr Surg 2004; 113: 475-78. 14. Dorrance GM: Lengthening the soft palate in cleft palate operation Ann Surg 1925; 82: 208-14. 15. Moss AL, Pigott RW, Albery EH: Hynes pharyngoplasty revisited. Plast Reconstr Surg 1987; 79: 364-55. 16. Orticochea M: A reviev of 236 cleft palate patients treated with dynamic muscle sphincter Plast Reconstr Surg 1983; 2: 180-88. 17. Denny Ad, Marks SM, Oliff-Carneol S: Correction of velopharyngeal insufficiency by pharyngeal augmentation using autologous cartilage: a preliminary report. Cleft Palate Craniofacial J 1993; 1: 46-54.

18. Furlow LT, Williams WN, Eisenbach CR i wsp.: A long term study on treating velopharyngeal insufficiency by teflon injection. Cleft Palate J 1982; 1: 467-56. 19. Rosenthal W: Zur Frage der Gaumenplastic. Zentbl Chir 1924; 51: 1621-29. 20. Sanvenero-Rosselli G: Verschluss von Gaumenspalten unter Verwendung von Pharynxlappen. Fortschritte der Kiefer- und Gesichts Chirurgie 1955. 21. Herfert O: Sprachverbessernde Operationen nach funktionell unbefriedigender Gaumenplastic und Tonsillektomie. Handbuch der plastischen Chirurgie, Gruyter, Berlin 1965. 22. Shprintzen RJ, Lewin ML, Croft CB i wsp.: A comprehensive study of pharyngeal flap surgery: tailor made flap. Cleft Palate J 1979; 16: 46-55. 23. Younger R,Dickson RI: Adult pharyngoplasty for velopharyngeal insufficiency J Otolaryngol 1985; 4: 158-62. 24. Karling J, Henningsson G, Larson O i wsp.: Adaptation of pharyngeal wall adduction after pharyngeal flap surgery. Cleft Palate Craniofac J 1999; 36: 166-72. 25. Long RE, Mc Namara JA: Facial growth following pharyngeal flap surgery: skeletal assessment on serial lateral cephalometric radiographs. Am J Orthod 1985; 87: 187-96. 26. Ren YF, Isber A, Henningsson G: The influence of pharyngeal flap on facial growth. Long-term results in the patients with isolated cleft palate. Scand J Plast Reconstr Surg Hand Surg 1994; 28: 63-68. 27. Semb G, Show WC: Pharyngeal flap and facial growth. Cleft Palate J 1990; 27: 217-24. 28. Liao YF,Chuang ML, Chen PK i wsp.: Incidence and severity of obstructive sleep apnea following pharyngeal flap surgery in patients with cleft palate. Cleft Palate Cranifacial J 2002; 39: 312-16. 29. Vandervoort MJ, Mercer NS, Albery EH: Superiorly based flap pharyngoplasty: the degree of postoperative „tubing„ and its effect on speech. Br J Plast Surg 2001; 54: 192-96. 30. Tonz M, Schmid I, Graf M i wsp.: Blinded speech, evaluation following pharyngeal flap surgery by speech pathologists and lay people in children with cleft palate. Folia Phoniatr Logop 2002; 54: 288-95. 31. Witt PD, Myckatyn T, Marsh JL: Salvaging the failed pharyngoplasty: intervention outcome. Cleft palate Craniofac J 1998; 5: 447-53. 32. Ysunoza A, Pamplona C, Ramirez E i wsp.: Velopharyngeal surgery: a prospective study of pharyngeal flaps and sphincter pharyngoplasties. Plast Reconstr Surg 2002; 6: 1401-07.


1192

P. Wójcicki

33. Wardill W: Technique of operation for cleft palate 1937; 25: 117-26. 34. Furlow LT: Double opposing Z-plasty. Presented at the Annual Meeting of the South eastern Society of Plastic Surgeon. Boca Raton, 1978. 35. Bae YC, Kim JH, Hwang SM: Comparative study of the extendt of palateal lengthening by different methods. Ann Plast Surg 2002; 4: 359-62. 36. Chen PK,Wu JT, Chen YR: Correction of secondary velopharyngeal insufficiency in cleft palate patients with the Furlow palatoplasty. Plast Reconstr Surg 1994; 7: 933-41. 37. D’Antonio LL, Eichenberg BJ, Zimmerman GJ i wsp.: Radiographic and aerodynamic measures of velopharyngeal anatomy and function following Furlow Z-plasty. Plast Reconstr Surg 2000, 106: 53949. 38. D’Antonio LL: Correction of velopharyngeal insufficiency using the Furlow Double-opposing Zplasty. West J Med 1997; 167(2): 101-02. 39. Hudson D, Grobbelaar AO, Fernanades DB i wsp.: Treatment of velopharyngeal incompetence by the Furlow Z-plasty. Ann Plast Surg 1995,7: 23-26. 40. Lindsay WH, Davis PT: Correction of velopharyngeal insufficiency with furlow palatoplasty. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1966; 8: 881-84. 41. Się KC, Tampakopoulou DA, Sorom J i wsp.: Results with Furlow Palatoplasty in management of velopharyngeal insufficiency. Plast Reconstr Surg 2001; 108: 17-25. 42. Williams BJ, Randall P, La Rossa D i wsp.: Speech charakteristics associated with the Furlow palatoplasty as compared with other surgical techniques. Plast Reconstr Surg 1996; 98: 610-21. 43. Witt PD, D’Antonio LL: Velopharyngeal insufficiency and secondary palatal management: a new look at an old problem. Clin Plast Surg 1993; 20: 707-21. 44. Hynes W: Pharyngoplasty by muscle transplantation. Br J Plast Surg 1950; 32: 128-32. 45. Orticochea M: Construction of the dynamic muscle sphincter in cleft palates. Plast Reconstr Surg 1968; 41: 17-35. 46. Orticochea M: Physiopatology of the dynamic muscular sphincter of the pharynx. Plast Reconstr Surg 1997; 100(7): 1918-23. 47. Jackson IT: Sphincter palatoplasty. Clin Plast Surg1985; 4: 711-17. 48. Huang MH, Lee ST, Rajendran K: Anatomic basis of palate and velopharyngeal surgery: implications from a fresh cadaveric study. Plast Reconstr Surg 1998; 3: 613-27. 49. Roberts TM, Brown BS: Evaluation of a modified sphincter pharyngoplasty in the treatment of speech problems due to palatal insufficiency Ann Plast Surg 1983; 10: 209. 50. Pensler JM, Reich DS: A comparison of speech results after the pharyngeal flap and the dynamic sphincteroplasty procedures. Ann Plast Surg 1991; 5: 441-43. 51. De Serres LM, Deleyiannis FW, Eblen LE i wsp.: Results with sphincter pharyngoplasty and pharyn-

geal flap. Int. J Pediatr Otorhinolaryngol 1999; 25: 17-25. 52. Jame NK, Twist M, Turner MM: An audit of velopharyngeal incompetence treated by the Orticochea pharyngoplasty Br J Plast Surg 1996; 49: 197-201. 53. Kasten SJ, Buchmn SR, Stevenson C i wsp.: A retrospective analysis of revision sphincter pharyngoplasty Ann Plast Surg 1997; 6: 583-89. 54. Riski JE, Ruff GL, Georgiade GS: Evaluation of failed sphincter pharyngoplastics. Ann Plast Surg 1992; 28: 545-53. 55. Witt PD, D Antonio LL, Zimmerman GJ: Sphincter pharyngoplasty: a preoperative and postoperative analysis of perceptual speech charakteristics and endoscopic studies of velopgaryngeal function. Plast Reconstr Surg 1994; 6: 1154-68. 56. Witt PD, Marsh JL, Marty-Grames L: Revision of the faild sphincter pharyngoplasty: an outcome assessment. Plast Reconstr Surg 1995; 1: 129-38. 57. Blocksma R: Correction of velopharyngeal insufficiency by Silastic pharyngeal implant Plast Reconstr Surg 1963; 31: 268. 58. Lewy R, Cole R, Wepman J: Teflon injection in the correction of velopharyngeal insufficiency. Ann Otolaryngol 1965; 74: 874. 59. Sturim HS, Jacob CT: Teflon pharyngoplasty Plast Reconstr Surg 1972; 49: 180-83. 60. Woplford LM, Oelschlaeger M, Deal R: Proplast as a pharyngeal wall implant to correct velopharyngeal insufficiency. Cleft Palate Craniofacial J 1989; 2: 119-26. 61. Remacle M, Bertrand B, Eloy P i wsp.: The use of injectable collagen to correct velopharyngeal insufficiency Laryngoscope 1990; 3: 269-74. 62. Gray SD, Pinborough-Zimmerman J, Catten M: Posterior wall augmentation for treatment of velopharyngeal insufficiency. Otolaryngol Head Neck Surgery. 1999; 1: 107-12. 63. Dejonckere PH, van Wijngaarden HA: Retropharyngeal autologous fat transplantation for congenital short palate: a nasometric assessment of functional results. Ann Otol Rhinol Laryngol 2001; 2: 168-72. 64. Terris DJ, Goode RL: Costochondral pharyngeal implants for velopharyngeal insufficiency. Laryngoscope 1993; 5: 565-69. 65. Trigos I, Ysunza A, Gonzalez A i wsp.: Surgical treatment of borderline velopharyngeal insufficiency using homologous cartilage implantation with videonasopharyngoscopic monitorung. Cleft Palate Craniofacial J 1988; 2: 167-70. 66. Witt PD, D’Antonio LL: Velopharyngeal insufficiency and secondary palatal management. Clin Plast Surg1993; 20: 707-21. 67. Meek M, Coert H, Hofer S i wsp.: Short-term and long-term results od speech improvement after surgery for velopharyngeal insufficiency with pharyngeal flaps in patients younger and older than 6 years old: 10 year experience. Ann Plast Surg 2003; 50: 13-17.


Niewydolność podniebienno-gardłowa u chorych z rozszczepami podniebienia

68. Rintala AE, Haapanen ML: The correlation between training and skill of the surgeon and reoperation rate foe persistent cleft palate speech. Br J Oral Maxillofac Surg 1995; 33(5): 295-97. 69. Morris H L, Bardach J, Ardinger H: Multidisciplinary treatment results for patients with isolated cleft palate. Plast Reconstr Surg 2000; 92: 842-51. Pracę nadesłano: 28.05.2004 r. Adres autora: 57-320 Polanica Zdrój, ul. Kościelna 1

1193

70. Williams AC, Sandy JR, Thomas S: Influence of surgeon s experience on speech outcome in cleft lip and palate. Lancet 2000; 11: 932. 71. WittPD, Wahlen JC, Marsh JL i wsp.: The effect of surgeon experience on velopharyngeal functional outcome following palatoplasty: is there a learning curve? Plast Reconstr Surg 1998; 102: 1375-84.


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2004, 76, 11, 1194–1208

WSPÓŁCZESNA DIAGNOSTYKA I LECZENIE PRZETOK OKOŁOODBYTNICZYCH MODERN DIAGNOSTICS AND TREATMENT OF ANAL FISTULAS

ANDRZEJ SYGUT, ADAM DZIKI Z Kliniki Chirurgii Ogólnej i Kolorektalnej Uniwersytetu Medycznego w Łodzi (Department of General and Colorectal Surgery, Medical University in Łódź) Kierownik: prof. dr hab. A. Dziki

Przetoki okołoodbytnicze nadal stanowią istotny problem chirurgii proktologicznej, a ich leczenie na oddziale chirurgicznym, który nie posiada dostatecznego zaplecza diagnostycznego i nie specjalizuje się w leczeniu przetok, może sprawić chirurgowi duże trudności i stać się źródłem jego frustracji zawodowej. Leczenie tej niezbyt groźnej, ale niezwykle uciążliwej dla pacjenta choroby, wiążę się niestety ze stosunkowo częstym niepowodzeniem, jakim są powikłania pooperacyjne i nawroty choroby.

Perianal fistulas constitute a significant surgical problem, and their treatment, considering surgical departments lacking specialistic diagnostics and perianal fistula management can be the source of considerable difficulties, contributing towards professional frustration. Although the disease is not dangerous, it can be arduous for the patient, its treatment unfortunately often followed by relatively frequent postoperative complications and recurrence.

Etiologia i patofizjologia

The perianal fistula is a pathological tract lined by granulation tissue and covered by secondarily growing fibrous connective tissue, connecting the internal opening localized at the dentate line with the external opening localized in the skin, anoderm, or mucous membrane of the anus or rectum. It is usually caused by an acute inflammatory process of the perianal glands, and appears as a result of an idiopathic perianal abscess perforation or its incision. Other reasons are as follows: Crohn’s disease, ulcerative colitis, anal and rectal cancer, as well as consequences of infected, poorly healing wounds after gynecological and surgical operations (1). Perianal fistulas should be differentiated from anal fistulas, which are not connected to the anal canal or rectum, and have a different etiology, most frequently resulting from an injury to the anal area, inflammation of Bartholini’s glands, or being considered as a distant tract of the ramified pilonidal sinus.

Przetoka okołoodbytnicza jest patologicznym kanałem wysłanym ziarniną, otoczonym wtórnie rozrastającą się włóknistą tkanką łączną, łączącym ujście pierwotne znajdujące się w krypcie linii grzebieniastej z ujściem wtórnym umiejscowionym w skórze, anodermie lub w błonie śluzowej odbytu lub odbytnicy. Jest ona najczęściej następstwem ostrego procesu zapalnego toczącego się w gruczołach okołoodbytowych i powstaje w wyniku samoistnego przebicia się ropnia okołoodbytniczego lub jego nacięcia. Inne przyczyny to: choroba Leśniowskiego i Crohna, wrzodziejące zapalenie jelita grubego, nowotwory odbytu i odbytnicy oraz następstwa zakażonych, źle gojących się ran po operacjach ginekologicznych i chirurgicznych w tej okolicy (1). Przetoki okołoodbytnicze należy odróżnić od przetok przyodbytowych, które nie komunikują się ze światłem kanału odbytu/odbytnicy i mają inną etiologię, będąc najczęściej następstwem

Etiology and pathophysiology


Współczesna diagnostyka i leczenie przetok okołoodbytniczych

urazu okolicy odbytu, zapalenia gruczołów Bartholiniego lub odległym kanałem rozgałęzionej zatoki włosowej okolicy kości ogonowej. Epidemiologia Choroba ta najczęściej występuje u ludzi w wieku średnim, tj. pomiędzy 20-40 r. ż., dwa razy częściej u mężczyzn niż u kobiet. Częstość występowania przetok okołoodbytniczych szacuje się na ok. 8,6 przypadków na 100 tys. ludności. Najmłodszy opisany pacjent z przetoką okołoodbytniczą miał 2 mies. życia (2, 3). Klasyfikacja przetok opiera się na podziale wg Parksa z 1976 r., który podzielił je na cztery typy w zależności od umiejscowienia ujścia wewnętrznego i przebiegu kanału przetoki w stosunki do mięśnia zwieracza zewnętrznego. Przetoki między-, przez- i nadzwieraczowe mają ujście wewnętrzne w obrębie krypty linii grzebieniastej, a przetoki pozazwieraczowe w błonie śluzowej ściany odbytnicy. W przetokach nadzwieraczowych kanał przetoki przebiega ponad mięśniem zwieraczem zewnętrznym, a następnie penetruje mięsień zwieracz wewnętrzny. W przetokach pozazwieraczowych kanał przetoki przebiega przez dół kulszowoodbytniczy i często penetruje swoim przebiegiem mięsień dźwigacz odbytu. Przetoki między- i przezzwieraczowe stanowią ok. 80% wszystkich przetok okołoodbytniczych (1, 4). Klasyfikacja Parksa nie uwzględnia jednak przetok podśluzowych (niskich i wysokich) i podskórnych, które stanowią ok. 10% wszystkich przetok. Przetoka podśluzowa niska penetrując tkanki położone obwodowo od odbytu staje się przetoką podskórną, a przetoka podśluzowa wysoka (przedzwieraczowa) przebiega tuż poza ścianą odbytnicy uchodząc do jej światła. Przetoki okołoodbytnicze występujące jako powikłanie choroby Leśniowskiego i Crohna dotyczą aż do 43% chorych i sprawiają największe trudności w efektywnym postępowaniu terapeutycznym (5). Jednak ze względu na inną etiologię, złożoność problemu występowania przetok w chorobie Leśniowskiego i Crohna i w znacznym stopniu odmienny sposób leczenia nie podjęto w niniejszej pracy tego problemu. Diagnostyka Podstawą uzyskania sukcesu w leczeniu przetoki okołoodbytniczej jest jej prawidłowe sklasyfikowanie (określenie rodzaju przetoki),

1195

Epidemiology The disease is most common amongst middle-aged subjects, between 20-40 years of age, being twice as frequent in men than women. The incidence of perianal fistulas is estimated at 8.6 cases per 100 000 subjects. The youngest patient described with a perianal fistula was two months old (2, 3). The classification of fistulas was proposed by Parks in 1976. He divided anal fistulas into four types, depending upon the localization of the internal opening, and the direction of the fistula canal in relation to the external sphincter. Intersphincteric, transsphincteric and extrasphincteric fistulas have an internal opening within the dentate line, whereas suprasphincteric fistulas within the rectal mucous membrane. In case of extrasphincteric fistulas the fistula canal runs above the external sphincter, and then penetrates the internal sphincter. In case of suprasphincteric fistulas the fistula canal runs through the ischiorectal fossa and often penetrates in the direction of the elevator ani muscle. Intersphincteric and transsphincteric fistulas represent nearly 80% of all perianal fistulas (1, 4). Parks classification, however, does not include submucous (low and high) and subcutaneous fistulas, which constitute only 10% of all fistulas. The low submucous fistula penetrating peripheral tissues becomes a subcutaneous fistula, whereas the high submucous (antesphincteric), runs closely outside the rectal wall, penetrating into its lumen. Perianal fistulas, considered as a complication of Crohn’s disease refer to as many as 43% of patients, posing most difficulties considering effective therapeutical treatment (5). However, due to their different etiology, the complexity of the subject in case of fistulas following Crohn’s disease, and to a large extent due to different methods of treatment this issue has not been discussed in the above-mentioned study. Diagnostics The basis of successful treatment in case of perianal fistula is its correct classification (specification of the type of the fistula), localizing its internal opening, as well as all fistula ramifications. Such management enables to specify the proper method of treatment, and application of appropriate surgical strategies. Con-


1196

A. Sygut, A. Dziki

odnalezienie ujścia pierwotnego i zlokalizowanie wszystkich jej odgałęzień. Dopiero takie postępowanie umożliwia ustalenie odpowiedniego planu leczenia i zastosowanie właściwej taktyki operacyjnej. Znaczny rozwój diagnostyki obrazowej spowodował, że zastosowanie praktyczne reguły Salmona i Goodsalla, fistulografia i przedoperacyjne badanie kanału przetoki sondą główkową niemal całkowicie straciły swoje znaczenie. Zostały one wyparte przez ultrasonografię transrektalną (endorectal ultrasound – ERUS) i rezonans magnetyczny (MRI). Kaniulizacja kanału przetoki jest dopuszczalna tylko podczas zabiegu chirurgicznego, gdyż manewrowanie sondą bez jednoczesnej możliwości obserwacji kanału odbytniczego i odbytnicy zagraża wytworzeniem fałszywego kanału przetoki lub/i przebiciem ściany odbytnicy i powstaniem przetoki jatrogennej. Natomiast badanie per rectum i rektoskopia w dalszym ciągu pozostają obowiązkowymi badaniami w diagnostyce proktologicznej. Badanie ultrasonograficzne transrektalne jest obecnie podstawowym badaniem stosowanym w przedoperacyjnym obrazowaniu przetok okołoodbytniczych. Czułość metody oceniana jest na 67-90%. Pozwala ono określić przebieg kanału przetoki, lokalizację ujścia wewnętrznego, zidentyfikować współistniejące zbiorniki ropne i ocenić stan mięśni zwieraczy (ich grubość, strukturę i ewentualne rozwarstwienia zapalne). Zastosowanie głowicy dwupłaszczyznowej prezentuje jednak nie tak dokładny i mniej wiarygodny obraz niż użycie głowicy wirującej z oprogramowaniem komputerowym, które pozwala zobrazować przebieg przetoki w poszczególnych warstwach i płaszczyznach. Lepsze wyniki uzyskuje się podając podczas badania do kanału przetoki niewielką ilość wody utlenionej (ok. 1 ml), gdyż uwalniający się pod wpływem peroksydaz tlen rozszerza jej światło (6, 7, 8). Rezonans magnetyczny (MRI) uważany jest przez wielu specjalistów za badanie najlepiej obrazujące przebieg i lokalizację przetok, a jego czułość oceniana jest na 50-100% (7, 9-12). W naszych warunkach dostępność badania jest jednak w dalszym ciągu bardzo ograniczona. Stoker i wsp. wykonywali ją w czterech projekcjach i porównywali z wynikami oceny śródoperacyjnej u 20 chorych potwierdzając we wszystkich przypadkach zgodność przebiegu kanałów przetok z wykonanymi wcześniej tomogramami (12). Perini i wsp. wykonując po-

siderable development in imaging diagnostics has lead towards less frequent use of SalmonGoodsall’s rule, fistulography, preoperative examination of the fistula canal by means of a head probe, their significance almost entirely forgotten. The above-mentioned were expulsed by endo-rectal ultrasound (ERUS), and magnetic resonance (MRI) examinations. Fistula canal cannulation is acceptable during the surgical intervention, since manoeuvring with the probe, without simultaneous possibility of observing the fistula canal and rectum may create a false fistula canal, or pierce the rectal wall and create an iatrogenic fistula. However, the per rectum examination, as well as rectoscopy remain obligatory tests considering proctologic diagnostics. At present, endorectal ultrasonography is the basic examination used during preoperative diagnosis of perianal fistulas. Its sensitivity is estimated at 67-90%. It enables the specification of the direction of the fistula canal, localization of its internal opening, identification of accompanying abscesses and sphincter evaluation (their thickness, structure and possible inflammatory stratification). The use of a dihedral head however, renders a rather imprecise and thus, less reliable picture, in comparison to the use of a rotating head, along with computer programs, which enables the presentation of a fistula course considering particular layers and plains. Better results are achieved following the injection of a small amount of hydrogen peroxide into the fistula canal (about 1ml) during the examination, since the oxygen released under the influence of peroxides broadens the lumen of the fistula (6, 7, 8). The magnetic resonance (MRI) is considered by many specialists to be an examination, which demonstrates the course and localization of the fistula in the most favourable manner, and its sensitivity is evaluated at 50-100% (7, 9-12) However, considering our conditions the accessibility of the test remains limited. Stoker et al. performed the examination in 4 projections, comparing with results obtained during the surgical intervention in the 20 patients, confirming in all cases the existence fistula canals with previous tomograms (12). Perini et al. who performed similar tests, diagnosed 24 fistulas, intraoperatively in 20 patients. However, they overlooked, a submucous fistula in case of one patient during tomography analysis, and in another patient, du-


Współczesna diagnostyka i leczenie przetok okołoodbytniczych

dobne badania rozpoznali w obrazach MRI u 20 chorych 24 przetoki potwierdzone śródoperacyjnie, ale u jednego chorego przeoczyli podczas analizy tomogramu przetokę podśluzową, a u kolejnego w obrazie MRI nie uwidoczniła się przetoka przezzwieraczowa (13). W badaniach porównawczych czułości usg transrektalnej i MRI w diagnostyce przetok okołoodbytniczych West i wsp. przedstawili wyniki niezależnego porównania zgodności wyników obu tych metod z oceną śródoperacyjną. Stwierdzili, że w ocenie kanałów pierwotnych i przetok podkowiastych czułość obu tych metod była podobna i wynosiła odpowiednio dla ERUS 81% i 71%, a dla MRI 90% i 76%. Natomiast w ocenie kanałów wtórnych przetok okołoodbytniczych czułość ERUS wynosiła 71% w stosunku do 57% potwierdzonych śródoperacyjnie wyników MRI i była to różnica znamienna statystycznie (8). Kolejnym badaniem, które ustaliło swoje miejsce w diagnostyce przetok okołoodbytniczych, jest manometria odbytnicy. Wysoki koszt zakupu sprzętu ogranicza jednak jego dostępność, pomimo że powinno ono być rutynowym badaniem przed- i pooperacyjnym. Wartości ciśnień spoczynkowego i skurczowego informują o wydolności aparatu zwieraczowego, co ma szczególne znaczenie u chorych wielokrotnie operowanych z powodu przetoki nawrotowej. Jest to badanie bardzo przydatne u pacjentów z objawowym zaburzeniem czynności zwieraczy, gdyż ułatwia w tych przypadkach ustalenie strategii postępowania leczniczego, a ponadto jej wynik stanowi dokumentację chroniącą chirurga przed oskarżeniami pacjentów, którzy przed zabiegiem mieli już zaburzenia trzymania gazów i/lub stolca, a z roszczeniami występują dopiero po operacji (14, 15). Leczenie Większość specjalistów uważa, że nie istnieje leczenie zachowawcze przetok, jakkolwiek w piśmiennictwie można znaleźć pojedyncze doniesienia o efektywności takiego leczenia. Rosen i wsp. podają, że leczyli zachowawczo 14 spośród 18 dzieci w wieku do 8 r.ż., uzyskując u nich całkowite zagojenie przetoki i nie stwierdzili żadnego nawrotu w ciągu 2-10 mies. obserwacji chorych po leczeniu (16). Leczeniem z wyboru nadal pozostaje leczenie operacyjne, którego celem jest pełne zagojenie przetoki przy jednoczesnym zminimalizowaniu ryzyka wystąpienia pooperacyjnych

1197

ring the MRI examination the transsphincteric fistula was not visible (13). Considering comparative tests of the sensitivity of endorectal ultrasonography and MRI sensitivity during perianal fistula diagnostics, West et al. presented results of an independent comparison of the consistency of both of these methods, in regards to intraoperative results. They noted that in the evaluation of primary canals and horse-shoe fistulas the sensitivity of both methods was similar, amounting to 81% and 71% for ERUS, and 90% and 76% considering MRI, respectively. Whereas, in the evaluation of secondary perianal fistula canals ERUS sensitivity amounted to 71%, in comparison to 57% considering MRI results, confirmed intraoperatively. The difference was considered as statistically significant (8). The following examination, which has found its place in perianal fistula diagnostics is rectal manometry. The high cost of equipment however, limits its accessibility, although its use should be common practice, both before and after surgery. The value of resting and squeeze pressure informs us of the efficiency of the sphincter apparatus, which is especially important in case of patients who underwent numerous operations due to recurring fistulas. The above-mentioned is an extremely useful examination in case of patients who present with symptomatic sphincter disorders, enabling to determine the management strategy. Moreover, its result provides documentation, protecting the surgeon from patient claims, who already presented with gas or stool continence problems, prior to surgery (14, 15). Treatment Most specialists consider that there is no conservative treatment in case of anal fistulas. However, it is possible to find in literature data, isolated reports concerning the effectiveness of such management. Rosen et al. conducted conservative treatment in 14 of 18 children, aged under 8 years, obtaining complete fistula healing, and noting no recurrence during the follow-up period, ranging between 2 – 10 months (16). Surgery remains the method of choice, its aim to achieve complete fistula healing, and minimalize the risk of postoperative impairing of gas and stool continence or disease recurrence. The key towards successful surgical treatment of anal fistulas is to localize its inter-


1198

A. Sygut, A. Dziki

zaburzeń trzymania gazów i stolca bądź nawrotu choroby. „Kluczem” do leczenia operacyjnego przetoki jest zlokalizowanie jej ujścia wewnętrznego i wszystkich odgałęzień kanału pierwotnego, gdyż pozostawienie którejkolwiek z tych patologicznych struktur prowadzi nieuchronnie do nawrotu przetoki. Operacja powinna być na tyle radykalna, aby nie nastąpił nawrót przetoki i na tyle ostrożna, aby nie uszkodziła zwieraczy z konsekwencją nietrzymania stolca. Niezależnie od wyboru techniki operacyjnej obowiązują zasady: usunięcia ujścia wewnętrznego i wszystkich kanałów przetoki (z wyjątkiem sytuacji, gdy penetrują one środkową i górną część mięśnia zwieracza zewnętrznego) oraz nie zamykanie rany skórnej umożliwiające swobodny odpływ treści zapalnej z okolicznych tkanek. Ważnym jest również, aby rana pooperacyjna (w miarę możliwości technicznych) miała kształt stożka skierowanego podstawą na zewnątrz, co ułatwia gojenie się rany od dna i tym samym zmniejsza ryzyko nawrotu przetoki. Operując należy zwrócić szczególną uwagę na to, aby nie uszkodzić pierścienia odbytowo-odbytniczego (mięsień łonowo-odbytniczy i górna część mięśnia zwieracza zewnętrznego) oraz środkowej części mięśnia zwieracza zewnętrznego. Można natomiast bez obawy przecinać w każdym miejscu mięsień zwieracz wewnętrzny i część podskórną mięśnia zwieracza zewnętrznego. Wybór zabiegów chirurgicznych Rozcięcie i wycięcie przetoki są najprostszymi zabiegami stosowanymi w leczeniu przetok: podskórnych, podśluzowych, międzyzwieraczowych i rzadziej w niskich przetokach przezwieraczowych, gdy kanał przetoki przechodzi przez część podskórną mięśnia zwieracza zewnętrznego. Ujście wewnętrzne łatwiej jest zlokalizować podając do kanału przetoki wodę utlenioną, barwnik lub powietrze. Przetokę rozcina się na sondzie i wyłyżeczkowuje ziarninę kanału przetoki. Po każdym z tych zabiegów ranę pozostawia się do gojenia przez ziarninowanie (17). Ho i wsp. wykonywali po tych zabiegach marsupializację ran pooperacyjnych uzyskując szybszy okres gojenia się ich (śr. 6 tyg.) w stosunku do średniego 10-tygodniowego okresu gojenia się ran pozostawionych „na otwarto”, a różnica ta była znamienna statystycznie. Również w tej grupie chorych stwierdzili oni mniejsze osłabienie maksymalnego ciśnienia skurczowego badanego w 3 mies. po operacji w

nal opening, and all fistula canals, because if those pathological structures are left unattended they will inevitably lead towards fistula recurrence. The operation should be radical, preventing fistula recurrence, although at the same time, safe, as not to damage the sphincters, resulting in stool incontinence. Regardless the operative technique used, the following principles should be considered: removal of the internal opening and all fistula canals, (with the exception when they penetrate the middle and upper part of the external sphincter), as well as non-closure of the skin wound, thus, enabling free flow of inflammatory contents from neighbouring tissues. It is also important that the postoperative wound (if technical possibilities allow) be coned shape with its base outwards, which enables wound healing from the bottom, and at the same time diminishes the risk of fistula recurrence. During the surgical intervention it is crucial to pay special attention, as not to damage the anorectal ring (puborectal muscle and upper part of the external sphincter), as well as the middle part of the external sphincter. It is possible however, to freely incise every part of the internal sphincter, and subcutaneous part of the external sphincter muscles. The choice of surgical procedures Fistulotomy and fistulectomy are the simplest operations used in the treatment of the following fistulas: subcutaneous, submucous, intersphincteric, and rarely in case of low transsphincteric fistulas, when the fistula canal runs through the subcutaneous part of the external sphincter. It is easier to localize the internal opening by inserting hydrogen peroxide, dye, or air into the fistula canal. The fistula is incised along the probe, and fistula granulation undergoes curettage. After every operation the wound is left to heal through granulation (17). Ho et al. performed postoperative wound marsupialization obtaining a shorter period of wound healing – an average of 6 weeks, in comparison with an average of 10 weeks in case of wounds that were left open, the difference being statistically significant. Also, in this group of patients they noted a lower reduction of the maximum squeeze pressure, measured 3 weeks after the operation, in comparison to patients operated by means of the traditional method. The above-mentioned probably resulted in the fact that a smaller granulating area


Współczesna diagnostyka i leczenie przetok okołoodbytniczych

stosunku do grupy chorych operowanych tradycyjnie, co mogło wynikać z tego, że zmniejszenie powierzchni ziarninującej powodowało w trakcie gojenia mniejszą deformację struktur anatomicznych aparatu zwieraczowego (15). Rozcięcie przetoki jest podstawowym zabiegiem w leczeniu wysokich przetok podśluzowych. Jednak podczas rozcinania kanału takiej przetoki może wystąpić bardzo obfite krwawienie z brzegów uszkodzonej błony śluzowej odbytnicy lub z hemoroidów. Krwawiące brzegi błony śluzowej odbytnicy można obszyć szwem ciągłym, hemostatycznym, „na okrętkę”, wykonując to równocześnie z rozcinaniem przetoki. Wycięcie przetoki z rozcięciem mięśnia zwieracza zewnętrznego i zabiegiem naprawczym mięśnia może być stosowane w leczeniu wysokich przetok przezzwieraczowych. Zabieg polega m.in. na przecięciu i wycięciu tylko tej części mięśnia, przez który przebiega kanał przetoki i wykonaniu pierwotnej rekonstrukcji mięśnia. Gemsenjager podaje w swoim materiale 21 chorych, że tylko u jednego z nich nastąpiło rozejście się zespolenia mięśnia zwieracza i u jednego chorego wystąpił nawrót przetoki (18). Toccaceli i wsp. podają 8,2% niewydolności zespolenia po operacji odtwórczej w materiale 36 chorych (19). Autorzy ci twierdzą, że żaden z ich chorych nie miał pooperacyjnych zaburzeń trzymania gazów i stolca, ale u żadnego z nich nie wykonano badań czynnościowych aparatu zwieraczowego potwierdzających obiektywność wyników leczenia. Ponadto niezrozumiałym jest, że obydwaj wykonywali ten zabieg także u chorych z przetokami między- i nadzwieraczowymi, którzy to chorzy stanowią w ich materiale ponad 50% (18, 19). Naszym zdaniem zabieg ten ma bardzo ograniczone zastosowanie tylko do przypadków wielokrotnie nawracających przetok przezwieraczowych, gdy wcześniej wykonywane, bezpieczniejsze dla chorego zabiegi, nie przyniosły oczekiwanego wyniku wyleczenia. Natomiast wykonywanie rekonstrukcji zwieracza w bezpośrednim sąsiedztwie zapalnie zmienionych tkanek niesie za sobą bardzo duże ryzyko rozejścia się zespolenia i wystąpienia niewydolności zwieraczy. Operacja sposobem Hipokratesa jest najstarszą metodą stosowaną w leczeniu przetok okołoodbytniczych. Opisano wiele jej modyfikacji, a istota tego zabiegu polega na przeciągnięciu niewchłanialnego materiału („setonu”) przez

1199

lead towards smaller deformation of anatomical structures of the sphincter apparatus during the healing process (15). Fistulotomy is a basic operation in case of high submucous fistulas treatment. However, during the incision of the fistula canal, significant bleeding may occur from the edges of the injured mucous membrane of the rectum, or from hemorrhoids. The bleeding edges of the mucosa can be sutured by means of a continuous hemostatic suture, while simultaneously cutting along the fistula. Fistulectomy and excision of the external sphincter with sphincter repair can be performed during the treatment of high transsphincteric fistulas. Surgery is based upon the excision of only part of the muscle, through which the fistula canal runs, followed by sphincter muscle reconstruction. Gemsenjager reported that in only one of 21 patients, muscle suture dehiscence was noted, and in another patient fistula recurrence posed a problem (18). Toccaceli et al. reported 8.2% of muscle suture insufficiency after sphincter repair in all 36 patients who underwent surgery (19). Both authors claimed that neither of their patients presented with postoperative gas and stool incontinence disorders, although none had their sphincter apparatus functionally tested, which would have confirmed the objectivity of treatment results. It seems unclear, whether they both performed this operation in case of patients with intersphincteric and extrasphincteric fistulas, such patients constituting more than 50% of their group (18,19). In our opinion this type of surgical intervention has limited use, only in case of transsphincteric recurring fistulas when previous procedures did not have a curative effect. On the other hand, sphincter reconstruction in the vicinity of inflamed tissues is burdened with an extremely high risk of anastomoses dehiscence and anal sphincter insufficiency. Hypocrates’ procedure is the oldest operation performed in the treatment of perianal fistulas. Many of its modifications have been described, but the essence of this operation lies in the application of a seton. The above-mentioned is passed through the fistula canal, which crosses the external sphincter, being gradually incised by the seton over a period of several weeks to several months. Beforehand, the fistula canal is incised from the skin side towards the external sphincter. However, prior


1200

A. Sygut, A. Dziki

kanał przetoki przechodzący przez mięsień zwieracz zewnętrzny, który to kanał jest stopniowo przecinany przez „seton” w ciągu kilku do kilkudziesięciu tygodni. Wcześniej wycina się kanał przetoki od strony skóry do mięśnia zwieracza zewnętrznego. Ważnym jest również, aby przed założeniem „setonu” przeciąć mięsień zwieracz wewnętrzny i anodermę, co zmniejsza objętość masy mięśniowej pozostającej do przecięcia i pooperacyjne dolegliwości bólowe. Metodę tę stosuje się w leczeniu przetok przez-, nad- i pozazwieraczowych. Niewchłanialny materiał może stanowić nić chirurgiczna lub gumka. Dalsze postępowanie z pozostawionym w kanale przetoki materiałem zależy od: nasilenia stanu zapalnego wokół przetoki, współistnienia jam po opróżnionych ropniach, masy mięśniowej pozostającej do przecięcia oraz od zamiarów chirurga co do dalszego sposobu leczenia. Pozostawienie luźnego „setonu” ułatwia drenowanie zapalnie zmienionych tkanek i pobudza włóknienie w tkankach otaczających przetokę. Dociągnięcie nici lub gumki bezpośrednio po zabiegu powoduje zbyt szybkie przecinanie tkanek, co może skutkować zamykaniem się rany od zewnątrz i nawrotem przetoki. Najlepsze wyniki daje stopniowe dociąganie gumki (pierwsze po 1014 dniach po operacji) powodując kontrolowane i bezpieczne przecinanie masy mięśniowej. Usunięcie luźno zawiązanej nici po kilkunastu tygodniach jest postępowaniem zwiększającym liczbę nawrotów pooperacyjnych. Natomiast przecięcie mięśnia zwieracza zewnętrznego objętego nicią (stosowane najczęściej po 8-12 tyg. po operacji) zwiększa ryzyko wystąpienia nietrzymania stolca, chociaż uważa się, że po tym czasie zwłóknienie tkanek w obrębie i wokół zwieracza jest tak duże, że ten zabieg można wykonać bezpiecznie (2, 20, 21). Powyższa metoda jest również bardzo często wykorzystywana w trudnych do leczenia przetokach podkowiastych, których specyficzna budowa polega na tym, że kanał pierwotny wychodzący najczęściej z tylnej krypty tworzy odgałęzienia boczne otaczające swoim przebiegiem mięśnie zwieracze. Leczenie operacyjne w tych przypadkach polega na rozcięciu kanału pierwotnego (jeżeli pozwala na to jego przebieg) lub założeniu luźnego setonu drenującego kanał pierwotny z jednoczasowym drenowaniem kanałów bocznych przez kolejne setony. Dopiero później, po zmniejszeniu się współistniejącego wokół kanałów nacieku zapalnego,

to seton insertion it is important to cut the internal sphincter and anoderm, which reduces the remaining amount of muscles to be incised, as well as postoperative pain. This method is used to treat inter-sphincteric, extrasphincteric and suprasphincteric fistulas. Surgical thread or rubber can be considered as non-absorbable material. Further treatment depends upon the intensity of inflammation surrounding the fistula, coexistence of cavities remaining after abscess drainage, amount of muscle left to be cut and eventually the surgeon’s intentions concerning future treatment. Leaving a loose seton enables drainage of inflamed tissues, and stimulates fibrous tissue creation in tissues surrounding the fistula. The tightening of the thread or rubber, directly after the operation causes tissues to be cut prematurely, which can cause the wound to close from the outside, and fistula recurrence. The best results are achieved by tightening the rubber gradually, (for the first time after 10-14 days after the operation), resulting in safe and controlled incision of the muscle layer. The removal of loosely tied threads after several weeks increases the number of postoperative recurrences. Whereas, the incision of the external sphincter surrounded by the thread, (most often applied 8-12 weeks after the operation), increases the risk of stool incontinence, although it is considered that after the mentioned time, tissue fibrosis surrounding the sphincter is so extensive that it is safe to perform this operation (2, 20, 21). The above-mentioned method is also frequently used during the difficult treatment of horse-shoe fistulas, whose specific structure means that their primary canal, most often originating in the posterior crypt, creates lateral branches surrounded by their course sphincter muscles. Surgery in such cases consists of incising along the primary canal, or inserting a loose seton draining the primary canal with simultaneous drainage of lateral tracts by other setons. Only then, having reduced the inflammatory infiltration surrounding the canals, can we begin the excision of lateral tracts, or insertion of following setons, in order to cut the vaults of these canals. The treatment of horse-shoe fistulas is usually very long and can even last several years. Pezim, performing this operation managed to completely heal horse-shoe fistulas in 92% of patients, in a group of 24 patients during a


Współczesna diagnostyka i leczenie przetok okołoodbytniczych

przystępujemy do wycięcia kanałów bocznych lub (co zdarza się częściej) zakładamy kolejne setony przecinające sklepienia tych kanałów. Czas leczenia przetok podkowiastych jest przeważnie bardzo długi, sięgający nawet kilkudziesięciu miesięcy. Pezim stosując taki sposób leczenia uzyskał całkowite zagojenie się przetok podkowiastych w materiale obejmującym 24 (92%) chorych, w okresie od 5 do 45 mies. Średni czas zagojenia się przetoki wynosił 23 mies., a 64% leczonych chorych nie miało pooperacyjnych zaburzeń trzymania gazów i stolca (22). Innym uznanym sposobem leczenia przetoki podkowiastej, w przypadku gdy kanały boczne nie przechodzą przez mięsień zwieracz zewnętrzny, jest wycięcie tych kanałów podczas pierwszego zabiegu i przekształcenie przetoki podkowiastej w przetokę jednokanałową, przez którą przeciąga się seton drenujący. W późniejszym czasie seton dociąga się tak, aby stopniowo przecinał mięsień zwieracz zewnętrzny (jak w zabiegu Hipokratesa). Częste niepowodzenia leczenia przetok okołoodbytniczych skłoniły do poszukiwania nowych rozwiązań w leczeniu tej choroby. Wprowadzenie do „arsenału” zabiegów wykonywanych przez chirurga takich procedur jak użycie płata śluzówkowego lub skórnego do zamknięcia ujścia wewnętrznego wymaga jednak od niego dużego doświadczenia operacyjnego w leczeniu przetok i doskonałej znajomości anatomii odbytnicy (23). Również zastosowanie klejów tkankowych (pozornie łatwe) wiąże się z podobnymi wymaganiami. Zabiegi te wykonywane są u chorych, u których stwierdza się niedostateczną wydolność aparatu zwieraczowego w przedoperacyjnych badaniach manometrycznych, u chorych z przetokami nawrotowymi i u tych pacjentów, u których przedoperacyjna ocena przebiegu kanału przetoki sugeruje duże prawdopodobieństwo uszkodzenia zwieraczy podczas operacji. Operacja przetoki z zastosowaniem przesuniętego płata śluzówkowego (mucosal advancemant flap repair) wykorzystywana jest w leczeniu przetok przez- i nadzwieraczowych. Polega ona na wycięciu kanału przetoki od strony skóry do mięśnia zwieracza zewnętrznego, wypreparowaniu i zmobilizowaniu uszypułowanego płata śluzówkowego i zszyciu ujścia wewnętrznego przetoki. Następnie ujście to pokrywane jest płatem śluzówkowym, którego ściana składa się z błony śluzowej, podśluzo-

1201

period, ranging between 5 and 45 months. The average fistula healing time amounted to 23 months, and 64% of treated patients did not present with postoperative incontinence disturbances (22). Another recognized method of horse-shoe fistula treatment in case when lateral canals do not run through the external sphincter is the excision of these canals during the first operation, and transfer of the horseshoe fistula into a single canal fistula, through which a draining seton is pulled. At a later stage, the seton is tightened in such a way that it gradually cuts the external sphincter (Hypocrates’ procedure). Frequent failure during perianal fistulas treatment provoked research towards new solutions in the management of the disease, such as the introduction of following procedures: the use of a mucous flap, or skin flap, in order to close the internal opening. This, however, requires considerable surgical experience in fistulas treatment, as well as excellent knowledge of rectal anatomy. Additionally, the use of tissue glue, (apparently easy), demands similar requirements. Such treatment is performed in case of patients with unsatisfactory sphincter efficiency, presented during preoperative manometry on patients with recurrent fistulas, and those, whose fistula canal course, according to preoperative evaluation suggested a high probability of sphincter injury during the operation. Mucosal advancement flap repair is a technique used in the treatment of intersphincteric and extrasphincteric fistulas. It involves the excision of the fistula canal from the skin towards the external sphincter, mobilization of the mucosal flap and suturing of the internal opening. The opening is then covered by the mucosal flap, whose wall consists of the mucous and submucous membranes, and superficial internal sphincter fibers. The flap should be shaped in such a way that its base be twice as wide as its top. The flap is sutured by means of single stitches to the anoderm, without pressure. At the same time, the fistula canal is drained from the side of the skin. There is considerable advantage to this procedure, namely the theoretically smaller probability of anal sphincter injury, in comparison to other classical operations. Mizrahi et al. performed 106 operations with the use of the flap in 94 patients (30% of the group constituted patients with Crohn’s disease fistulas ), and achieved complete healing in 59.6% of patients. The most


1202

A. Sygut, A. Dziki

wej i powierzchownych włókien mięśnia zwieracza wewnętrznego. Płat musi być tak ukształtowany, aby jego podstawa była dwa razy szersza od jego szczytu. Przyszywa się go szwami pojedynczymi do anodermy, bez napięcia. Jednocześnie kanał przetoki jest drenowany od strony skóry. Istotną zaletą tego zabiegu jest teoretycznie mniejsze prawdopodobieństwo uszkodzenia zwieraczy odbytu niż podczas wykonywania innych klasycznych operacji. Mizrahi i wsp. wykonali 106 operacji z zastosowaniem uszypułowanego płata u 94 chorych (w tej grupie było 30% chorych z przetokami będącymi powikłaniami choroby Crohna) uzyskując całkowite wyleczenie u 59,6% chorych. Najczęstszymi wczesnymi powikłaniami pooperacyjnymi były: martwica płata, krwawienie pooperacyjne i oderwanie się płata. Nawrót przetoki (średnio po 8 tyg.) częściej występował w grupie chorych z chorobą Crohna (57,1%) niż u chorych z przetokami o etiologii zapalenia gruczołów okołoodbytowych (33,3%), co było różnicą znamienną statystycznie. Zaburzenia trzymania gazów i stolca wystąpiły tylko u 9% chorych (24). Schouten i wsp. wykonując ten sam zabieg w grupie 44 chorych z przetokami przezzwieraczowymi wykazali, że operacja ta przyniosła pełne wyleczenie u 75% chorych. Lepsze wyniki zarówno pod względem wyleczenia przetoki, jak i pełnego funkcjonowania mechanizmu trzymania stolca i gazów uzyskano w grupie chorych, u których była to pierwsza operacja usunięcia przetoki (87% wyleczonych) niż w grupie chorych, u których była to druga lub kolejna operacja (50% wyleczonych). Pooperacyjne zaburzenia wydolności aparatu zwieraczowgo pod postacią brudzenia bielizny i nietrzymania gazów wystąpiły u 38% chorych (25). Ackermann przedstawił wyniki modyfikacji tej operacji w grupie 12 chorych z wysokimi przetokami przezwieraczowymi. Nie wypreparowywał on płata śluzówkowego, lecz po wycięciu kanału przetoki od strony skóry i od strony kanału odbytniczego zamykał ujście wewnętrzne przetoki wtórnym zszyciem mięśnia zwieracza wewnętrznego i zszyciem błony śluzowej uzyskując całkowite wyleczenie u 8 (67%) chorych. Uważa on, że ten rodzaj operacji może być alternatywny w stosunku do klasycznej metody „mucosal advancement flap repair” ze względu na porównywalne wyniki leczenia. Jednak jego skromny materiał (12 chorych) wymaga jeszcze dalszej oceny na większej liczbie operowanych chorych (26).

frequent postoperative complications were as follows: flap necrosis, postoperative bleeding, and flap detachment. Fistula recurrence, (on average after 8 weeks) was more frequent in patients suffering from Crohn’s disease, (57.1%), in comparison to fistulas, which resulted from perianal gland inflammation (33.3%), values being statistically significant. Impairment of gas and stool was only noted in 9% of these patients (24). Schouten et al. performed the same operation on a group of 44 patients with transsphincteric fistulas, proving that the operation resulted in complete healing in 75% of patients. Better results, considering both fistula healing, as well as proper functioning of the gas and stool continence mechanism, were achieved in the group of patients operated for the first time (87% curative rate), followed by patients who had already been operated once or more (50% curative rate). Postoperative sphincter disorders, such as soiling and flatus incontinence occurred in 38% of patients (25). Ackermann presented surgical intervention modification results in a group of 12 patients with high trans-sphincteric fistulas. He did not dissect the mucosal flap, but having incised the fistula canal from the side of the skin and anal canal he would close the internal opening with secondary suturing of the internal sphincter, and suturing of the mucosa, achieving complete healing in 8 patients (67%). Thus, this procedure can be an alternative to the classical method of mucosal advancement flap repair due to comparable treatment results. However, the small group of 12 patients requires further evaluation, based on a higher number of operated patients (26). Anocutaneous advancement flap repair is a similar method, to the above-mentioned, and is useful in the treatment of transsphincteric and extra-sphincteric fistulas, especially in cases when the fistula canal runs through the middle or upper part of the external sphincter. The advantage of this operation, in comparison to the previous one, is the fact that the ectropic situation of the rectal mucosa is not created, and future complications do not follow. After excision of the fistula canal from the side of the skin to the external sphincter, the internal fistula opening is cut out together with the anoderm surrounding it, and the created loss is sutured. Thus, the flap containing skin and subcutaneous tissue is created. Its bottom is twice as big as its top, and when mobilized it


Współczesna diagnostyka i leczenie przetok okołoodbytniczych

Operacja przetoki z użyciem przesuniętego płata skórnego (anocutaneous advancement flap repair), podobnie jak prezentowana powyżej metoda operacyjna, znajduje zastosowanie w leczeniu przetok nad- i przezzwieraczowych, szczególne w tych przypadkach, w których kanał przetoki przechodzi przez środkową lub górną część mięśnia zwieracza zewnętrznego. Zaletą tego zabiegu w stosunku do poprzedniego jest nie wytwarzanie ektropowego położenia błony śluzowej odbytnicy i związanych z tym późniejszych powikłań. Po wycięciu kanału przetoki od strony skóry do mięśnia zwieracza zewnętrznego, wycina się ujście wewnętrzne przetoki wraz z otaczającą je anodermą i zszywa powstały ubytek. Z kolei wytwarza się płat zawierający skórę i tkankę podskórną (którego podstawa jest dwa razy szersza od jego szczytu) i po jego uruchomieniu pokrywa się nim miejsce zszytego ujścia wewnętrznego, przyszywając go do anodermy szwami pojedynczymi, bez napięcia. Następnie drenuje się od strony skóry pozostawioną część kanału przetoki. Zimmerman i wsp. leczyli tym sposobem 26 chorych (w tym 77% chorych z przetokami nawrotowymi) uzyskując całkowite wyleczenie u 46% chorych. Wyniki leczenia były lepsze u chorych operowanych po raz pierwszy (78% wyleczonych) niż w grupie chorych z przetokami nawrotowymi (tylko 29 %). U 30 chorych wystąpiło nietrzymanie stolca lub gazów po tej operacji (27). Amin i wsp. przedstawili modyfikację tego zabiegu (prezentując ją jako nową technikę operacyjną) i zastosowali go w leczeniu przetok między-, przez- i nadzwieraczowych u 18 chorych. Odmienność tej operacji polega na wycięciu ujścia wewnętrznego wraz z otaczającą go częścią mięśnia zwieracza wewnętrznego, wtórnym zszyciu mięśnia oraz na zastosowaniu techniki V–Y do wytworzenia płata skórnego, którym pokrywa się ubytek tkankowy po wyciętym ujściu wewnętrznym. Uzyskali oni 83% całkowitych wyleczeń bez wystąpienia zaburzeń trzymania gazów i stolca u któregokolwiek z leczonych chorych. Tylko u 2 chorych wystąpił nawrót przetoki (14). Użycie klejów tkankowych w leczeniu przetok okołoodbytniczych znajduje coraz większe zastosowanie, gdyż jest metodą tanią, bezpieczną, bezbólową, powtarzalną, nie wymagającą znieczulania chorego i minimalizującą możliwość śródoperacyjnego uszkodzenia aparatu zwieraczowego. Używane kleje są najczęściej wypełniaczami tkankowymi wyprodukowany-

1203

covers the area where the internal opening was sutured. Finally, the flap is sutured to the anoderm by means of single stitches, without pressure. The remaining part of the fistula is drained from the side of the skin. Zimmerman et al., treated 26 patients, (77% of which constituted patients with recurring fistulas), achieving complete healing in 46% of cases. Treatment results were better in cases when patients underwent surgery for the first time (78% curative rate), in comparison to patients with recurring fistulas (only 29%). After the operation, 30 patients suffered from stool or gas incontinence (27). Amin et al. presented a modified version of this operation, as a new operative technique and applied it in case of inter-, trans- and extrasphincteric fistulas (18 patients). The difference of this operation lies in the excision of the internal opening, together with part of the internal sphincter, which surrounds it, followed by subsequent muscle suturing, and the use of the V-Y technique, in order to create a skin flap with which tissue loss after the internal opening excision is covered. They obtained 83% of complete healing without gas and stool incontinence. Fistula recurrence was noted in 2 patients (14). The use of fibrin glue in case of perianal fistula treatment is becoming more common because it is a cheap, safe, painless and repeatable method, which does not require anaesthesia and reduces the possibility of damaging the sphincter apparatus during the operation. Types of glue used are mostly tissue fillers produced on the basis of autological fibrin. The fibrin glue is used in the treatment of high trans- and extrasphincteric fistulas, and suprasphincteric fistulas, which are difficult to access, and often in case of multicanal recurring fistulas. Prior to the initiation of this method, tissue debris should be removed from the fistula, so that any inflammatory reaction in surrounding tissues be reduced to a minimum. This can be achieved by flushing the fistulous canal with disinfecting agents for several or more days, before the glue is applied. Patrlj et al. flushed fistulous canals with an antibiotic solution and then electro-coagulated them with a special probe to eradicate granulation tissue of which the canal walls were formed (28). A portion of the glue is inserted into the fistula canals, previously prepared by means of the above-mentioned method, through the external opening, until it flows out through the in-


1204

A. Sygut, A. Dziki

mi na bazie autologicznej fibryny. Stosuje się je w leczeniu wysokich przetok przezzwieraczowych, nadzwieraczowych i trudnodostępnych przetok pozazwieraczowych, często w przypadkach wielokanałowych przetok nawrotowych. Przed przystąpieniem do tego rodzaju leczenia należy maksymalnie oczyścić przetokę z treści ropnej tak, aby zmniejszyć do minimum odczyn zapalny w tkankach otaczających. Uzyskuje się to przez płukanie kanałów przetok środkami odkażającymi przez kilka do kilkunastu dni przed aplikacją kleju. Patrlj i wsp. płukali kanały przetok roztworem antybiotyku, a następnie elektrokoagulowali je specjalną sondą celem eradykacji ziarniny tworzącej ściany kanałów (28). Do przygotowanych kanałów przetok podaje się porcję kleju przez ujście zewnętrzne aż do momentu uzyskania jego wypływu przez ujście wewnętrzne. Następnie po upływie 3-10 min podaje się kolejną, mniejszą ilość kleju, celem uzyskania pewności, że wypełnił on swoją objętością całkowitą pojemność kanałów przetok. Lamont i wsp. lecząc chorych z przetokami pozazwieraczowymi podawał klej do ujścia wewnętrznego przez kolofiberoskop lub sztywny proktoskop i obserwował wypływ kleju przez ujście zewnętrzne. Twierdzi on, że w przypadku leczenia trudno dostępnych przetok jest to sposób, który daje większą pewność wypełnienia w całości kanałów przetoki (29). Sentovich stosował powtórne podawanie kleju do niezagojnych przetok po okresie 7 do 18 dni od pierwszego podania uzyskując zwiększenie odsetka wyleczonych chorych z 60 do 69% (30). Całkowite zagojenie przetok po zastosowaniu kleju tkankowego (jako osobnego sposobu leczenia) według danych z piśmiennictwa oceniane jest na 33-79% (30, 31, 32). Aplikacja kleju może być również częścią większego, zaplanowanego procesu leczenia przetoki. Zmora i wsp. łączyli ten sposób leczenia z wcześniejszym wykonaniem operacji przetoki z zastosowaniem płata śluzówkowego i uzyskali 54% całkowitych wyleczeń w stosunku do 33% wyleczeń w grupie chorych, u których podanie kleju było jedynym sposobem leczenia (32). Sentovich natomiast u wszystkich chorych wykonywał najpierw operację sposobem Hipokratesa pozostawiając w kanale przetoki luźno zawiązany seton na okres ok. 2 mies. Następnie usuwał seton, pojedynczym szwem zamykał ujście wewnętrzne przetoki i podawał klej przez ujście zewnętrzne. U chorych, u których nie doszło do zagojenia przetoki (29%) wykonywał

ternal opening. Three to ten minutes later, another smaller portion of glue is inserted, in order to ensure that it has filled the inside of the fistula canal completely. Lamont, when treating patients with suprasphincteric fistulas applied the glue into the internal opening, by means of a coloscope or rigid proctoscope, and observed the glue out-flow through the external opening. He claimed that in case of fistulas, which are difficult to approach, this type of treatment renders a higher certainty that fistula canals have been entirely filled (29). Sentovitch would apply the glue into unhealed fistulas for the second time, 7-8 days after the first application, obtaining a higher percentage of cured patients (from 60% to 69%) (30). Complete fistula healing after applying fibrin glue, as a separate method of treatment, according to literature data is estimated at 3379% (30, 31, 32). Glue application can also be part of a bigger, planned fistula treatment process. Zmora et al. combined this method with a previous fistula operation involving the use of mucosal advancement flaps, and achieved 54% of completely healed cases, in comparison to 33% of healed cases in patients only subject to fibrin glue application (32). Sentovitch, however, in all cases performed Hypocrates’ procedure, leaving a loosely tied seton in the fistula canal for a period of about 2 months. He then removed the seton, closed the internal opening with a single stitch, and applied glue through the external opening. Considering patients in whom the fistula treatment proved unsuccessful, he performed fistulectomy or surgery using the skin or endorectal mucosal advancement flap (30). The frequency of fistula recurrence after fibrin glue treatment, within the follow-up period of 6-36 months after the operation, quoted by various authors ranged between 6-86% (28, 30, 31, 32). Patrlj et al. demonstrated that a considerably higher rate of recurrence amongst patients, occurred in cases of treating shorter fistulas with a canal length up to 3.5 centimeters (54%), in comparison to the treatment of longer fistulas, exceeding 3.5 centimeters (11% recurrence rate). The frequency of recurrence amongst patients did not, however, depend on the type of treated fistula, and was similar in case of inter- (23%) and transsphincteric fistulas (30%) (28). None of the authors reported any evidence of sphincter impairment after the insertion of fibrin glue, only Sentovitch suspec-


Współczesna diagnostyka i leczenie przetok okołoodbytniczych

wycięcie przetoki lub operację z zastosowaniem płata skórnego lub śluzówkowego (30). Częstość nawrotów przetok po leczeniu klejem tkankowym w okresie obserwacji chorych od 6 do 36 mies. po zabiegu, podawana przez różnych autorów, wynosi od 6 do 86% (28, 30, 31, 32). Patrlj i wsp. wykazali, że zdecydowanie większa liczba nawrotów wystąpiła w przypadkach leczenia przetok krótszych, o długości kanałów do 3,5 cm (54%) niż w leczeniu przetok długich, powyżej 3,5 cm (11% nawrotów). Częstość nawrotów nie zależała natomiast od rodzaju leczonych przetok i była podobna dla przetok międzyzwieraczowych (23%) i przezzwieraczowych (30%) (28). Żaden autor nie podaje w swoim materiale upośledzenia czynności zwieraczy po zastosowaniu kleju tkankowego, jedynie Sentovich podejrzewa, że w jednym przypadku aplikacja kleju mogła doprowadzić u chorego do powstania nowych odgałęzień kanału przetoki (30). Analizując uzyskiwane tą metodą wyniki leczenia należy stwierdzić, że chociaż są one podobne do wyników leczenia po zastosowaniu innych metod, to podawanie kleju wiąże się z minimalnym ryzykiem wystąpienia bądź nasilenia istniejących już wcześniej dysfunkcji aparatu zwieraczowego i jest to metoda bezpieczna, która daje dość dobre wyniki w leczeniu przetok mnogich i przetok o długich kanałach. Wytworzenie odbytu sztucznego dwulufowego czasowego na jelicie grubym wykonuje się w przypadkach mnogich przetok okołoodbytniczych, w celu wyłączenia pasażu jelitowego przez odbytnicę i zmniejszenia prawdopodobieństwa nadkażania tkanek miednicy mniejszej przez bakteryjną florę jelitową. Jest to wstępny etap leczenia, po którym przystępuje się do wykonywania innych, planowych operacji, bezpośrednio na przetokach. Operacja ta wykonywana jest jednak bardzo rzadko, tylko w przypadkach wyjątkowych, gdy po wcześniejszym, wielokrotnym zastosowaniu innych technik operacyjnych leczenie jest nadal nieskuteczne i występują niepowodzenia pod postacią utrzymywania się przetok, ich nawrotu lub nietrzymania stolca. Niskie przednie wycięcie odbytnicy jest zabiegiem wykonywanym również bardzo rzadko. Stosuje się je w leczeniu trudno dostępnych, wysokich przetok pozazwieraczowych, najczęściej nawrotowych, po niepowodzeniach zastosowania innych prostszych metod leczenia.

1205

ted in one case, that the glue application might have led towards the creation of new branches of the fistula canal (30). Analysing treatment results obtained by means of this method we can conclude that although similar to treatment results with the use of other methods, fibrin glue application is burdened with minimum risk of occurring or intensifying previous dysfunctions of the sphincter apparatus thus, proving to be a safe method, yielding quite good results in the treatment of multiple fistulas and fistulas with long canals. Temporary loop colostomy is performed in cases of multiple perianal fistulas, in order to eliminate the intestinal passage through the rectum, and to diminish the probability of infecting the minor pelvis tissues with bacterial intestinal flora. This is the initial stage of treatment, which is followed by subsequent operations directly on the fistulas. However, it is a very rare operation performed only in exceptional cases, for example, if numerous other previously performed surgeries proved to be unsuccessful resulting in constant fistulas presence, recurrence, or stool incontinence. The low anterior resection is also a very rare operation used when treating fistulas, which are difficult to access, high suprasphincteric fistulas, frequently recurring, performed only after failure of simpler treatment methods. Complications The frequency of complications after surgery due to perianal fistulas resulting from inflammation of anal glands based on the data obtained from various centers amounted to 8 – 52%. It differs depending on the type of complication, and type of treated fistulas. Most authors, however, described a chosen operative method performed in the treatment of different fistulas, which renders analysis of certain postoperative complications more difficult. The most frequent postoperative complications were as follows: fistula recurrence and partial or complete gas and stool incontinence. Septic complications, such as a perianal abscess, perineum phlegmon, or creation of an iatrogenic fistula, were not so widely described. Perianal fistula treatment results obtained from proctological centers with an elevated number of patients are significant, as far as postoperative complications are concerned. Centers with a low percentage of recurring cases declared a high percentage of various gas


1206

A. Sygut, A. Dziki

Powikłania Częstość powikłań po operacjach przetok okołoodbytniczych o etiologii zapalenia gruczołów okołoodbytowych w materiale chorych pochodzących z różnych ośrodków wynosi od 8 do 52%. Jest ona bardzo różna w zależności od rodzaju występujących powikłań i zależy od rodzaju leczonych przetok. Większość autorów opisuje jednak wybraną, jedną metodę operacyjną do leczenia różnych typów przetok, co zdecydowanie utrudnia analizę zależności występowania określonych powikłań pooperacyjnych od rodzaju leczonych przetok. Najczęściej występujące powikłania pooperacyjne to nawrót przetoki i częściowe lub całkowite nietrzymanie gazów i stolca. Rzadziej opisywane są powikłania septyczne, takie jak ropień okołoodbytniczy i ropowica krocza oraz wytworzenie przetoki jatrogennej. Znamienne dla powikłań pooperacyjnych są wyniki leczenia przetok okołoodbytniczych z ośrodków prokotologicznych, które dysponują dużym materiałem chorych. Te ośrodki, które mają mały odsetek nawrotów, podają wysoki odsetek różnego stopnia nietrzymania gazów i stolca, natomiast te ośrodki, które mają wysoki odsetek nawrotów choroby prezentują małą liczbę powikłań świadczących o zaburzeniu czynności aparatu zwieraczowego. Świadczy to o tym, że ostrożne operowanie związane jest z częstszymi nawrotami przetoki, a bardziej radykalne postępowanie chirurgiczne naraża chorego na większe prawdopodobieństwo uszkodzenia zwieraczy. Częstość występowania nawrotów przetok po ich leczeniu operacyjnym oceniana jest na 5 do 34%. Najczęstszą ich przyczyną jest nie odnalezienie ujścia wewnętrznego lub brak identyfikacji wszystkich odgałęzień kanału pierwotnego przetoki, w tym często jest nierozpoznanie przetoki podkowiastej. Inną przyczyną nawrotów jest zbyt wczesne zagojenie się rany pooperacyjnej od strony skóry okołoodbytniczej lub pierwotne zamykanie rany operacyjnej przez chirurga (14, 18, 22, 24). Nietrzymanie gazów, brudzenie bielizny i brak kontroli wydalania stolca o różnym stopniu nasilenia występują z częstością od 0 do 38%. Częstym powodem tych powikłań jest wtórne zwłóknienie mięśni zwieraczy będące następstwem długotrwałego, ropnego, procesu zapalnego toczącego się w tkankach okołoodbytniczych oraz sumowanie się mikrourazów

and stool incontinence complications, whereas those centers which noted a high percentage of fistula recurrence, presented with a small number of complications resulting in disorders of the sphincter apparatus. This proved that „conservative” surgery can cause more frequent fistula recurrence, whereas radical surgical interventions increase the risk of sphincters injury. The frequency of fistulas recurrence after surgery is estimated at 5-34%. Most often it occurs due to failure in finding the internal opening, or identifying all branches of the fistula primary canal, and is quite often a result of the inability to diagnose a horse-shoe fistula. Another reason for fistula recurrence is the quick healing of the postoperative wound from the side of the perianal skin, or primary wound closure (14, 18, 22, 24). The occurrence of flatus incontinence, soiling, and stool incontinence is estimated at 038%. Quite often the reason for such complications is, on one hand, secondary sphincter fibrosis, as a result of the long, purulent, inflammatory process in the perianal tissues, and on the other hand, the accumulation of numerous micro-injuries of the sphincter apparatus during surgery performed on patients who underwent a number of operations due to fistula recurrence. The surgeon himself can be considered as a risk increasing factor in the treatment of perianal fistulas due to unsatisfactory knowledge of rectum and pelvic anatomy, followed by incorrectly distinguished anatomical structures during the operation, and over-aggressive operative techniques leading towards injury of the external sphincter or anorectal ring, resulting in anal sphincters inefficiency (14, 15, 19, 22, 24). The iatrogenic fistula is another complication, although more rare. It is created when over-aggressive movements during the search for the internal opening pierce the rectal wall. The treatment of a rectal fistula of such origin is often more difficult than the treatment of fistulas of cryptogenic etiology. Analysing perianal fistula treatment results on the basis of present literature data, and possessing experience in their treatment, despite considerable progress in proctological surgery, the treatment of this disease remains a problem, often teaching submissiveness to experienced surgeons. The introduction of new and less invasive surgical techniques, such as


Współczesna diagnostyka i leczenie przetok okołoodbytniczych

aparatu zwieraczowego podczas kolejnych zabiegów, u chorych wielokrotnie operowanych z powodu nawrotów przetoki. Chirurg-operator może ponosić również ryzyko w leczeniu przetok okołoodbytniczych, ponieważ niedostateczna znajomość anatomii odbytnicy i miednicy mniejszej, a co za tym idzie nieprawidłowe rozpoznanie struktur anatomicznych podczas zabiegu i zbyt agresywna technika operacyjna, mogą prowadzić do uszkodzenia mięśnia zwieracza zewnętrznego lub pierścienia odbytowoodbytniczego z konsekwencją upośledzenia lub niewydolności czynności zwieraczy odbytu (14, 15, 19, 22, 24). Rzadziej spotykanym powikłaniem jest przetoka jatrogenna, która powstaje w wyniku wykonywania zbyt agresywnych manewrów podczas poszukiwania ujścia wewnętrznego przetoki, doprowadzających do przebicia ściany odbytnicy. Powstała w ten sposób przetoka odbytnicza jest często trudniejsza do leczenia niż przetoki o etiologii kryptogennej. Analizując wyniki leczenia przetok okołoodbytniczych na podstawie współczesnego piśmiennictwa i mając wieloletnie, własne doświadczenie w ich leczeniu, uważamy że pomimo znacznego rozwoju chirurgii proktologicznej leczenie tej choroby jest w dalszym ciągu problemem niełatwym, niejednokrotnie uczącym pokory nawet doświadczonych zawodowo chirurgów. Wprowadzenie nowych i mniej inwazyjnych technik chirurgicznych, takich jak zastosowanie płata śluzówkowego, skórnego i klejów tkankowych poprawiło wyniki leczenia tylko w niewielkim stopniu. Nawroty choroby i pooperacyjne zaburzenia trzymania gazów i

1207

the use of mucosal and skin flaps, or fibrin glue, has improved results, although insignificantly. The recurrence of the disease, as well as postoperative disorders of gas and stool incontinence constitute a high percentage of surgical treatment failure. However, it should be emphasized that detailed knowledge of rectal anatomy, availability and use of modern visual tests during preoperative diagnostics, as well as the ability to use most operative techniques, and their suitable application in particular cases, as well as the surgeon’s experience are decisive factors considering successful treatment of perianal fistulas. Patients in whom at least two surgical treatment attempts proved unsuccessful, and fistula recurrence was observed, should be directed towards referential proctological centers.

stolca stanowią nadal duży odsetek niepowodzeń leczenia chirurgicznego. Należy jednak podkreślić, że dokładna znajomość anatomii odbytnicy, dostępność i zastosowanie nowoczesnych badań wizualizacyjnych w diagnostyce przedoperacyjnej, umiejętność zastosowania większości technik operacyjnych i dostosowania ich do poszczególnych przypadków oraz doświadczenie chirurga są czynnikami decydującymi o powodzeniu leczenia przetok okołoodbytniczych. Chorzy, u których co najmniej dwie próby leczenia chirurgicznego zakończyły się niepowodzeniem, a wystąpił kolejny nawrót, powinni być skierowani do referencyjnego ośrodka proktologicznego.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Schouten WR, Zimmerman DD, Meuwissen SG: Classification and diagnosis of perianal fistulas. Ned Tijdschr Geneeskd 2000; 145: 1398-1402. 2. Dziki A, Bartos M, Sygut A: Ocena wyników leczenia przetok okołoodbytniczych. Pol Przegl Chir 1996; 68: 803-11. 3. Sainio P: Fistula in ano in a defined population.Incidence and epidemiological aspects. Ann Chir Gynaecol 1984; 73: 219-23. 4. Seow-Choen F, Nicolls RJ: Anal fistula. Br J Surg 1992; 79: 197-208. 5. Schwartz DA, Pemberton JH, Sandborn WJ: Diagnosis and treatment of perianal fistulas in Crohn disease. Ann Intern Med 2001; 135: 906-18. 6. Poen AC, Felt-Bersma RJ, Eijsbauts QA i wsp.: Hydrogen peroxide enhanced transanal ultrasound

in the assassement of fistula in ano. Dis Colon Rectum 1998; 41: 1147-52. 7. Stoker J, Hussain SM, Lameris JS: Endoanal magnetic resonance imaging versus endosonography. Radiol Med 1996; 92: 738-41. 8. West RL, Zimmerman DD, Dwarkasing S i wsp.: Prospective comparison of hydrogen peroxide- enhanced three-dimensional endoanal ultrasonography and endoanal magnetic resonance imaging of perianal fistulas. Dis Colon Rectum 2003; 46: 140715. 9. Beets-Tan RG, Beets GL, van der Hoop AG i wsp.: Preoperative MR imaging of anal fistulas: Does it really help the surgeon? Radiology 2001; 218: 75-88. 10. Maccionai F, Colaiacomo MC, Stasolla A i wsp.: Value of MRI performed with phased-array coil in


1208

A. Sygut, A. Dziki

the diagnosis and pre-operative classification of perianal and anal fistulas. Radiol Med 2002; 104: 5867. 11. Morris J, Spencer JA, Ambrose NS: MR imaging classification of perianal fistulas and its implications for patient management. Radiographics 2000; 20: 623-35. 12. Stoker J, Fa VE, Eijkemans MJ i wsp.: Endoanal MRI of perianal fistulas: the optimal imaging planes. Eur Radiol 1998; 8: 1212-16. 13. Perini L, Marconi M, Bidoli L i wsp.: Magnetic resonance in the assassement of perianal fistula. Radiol Med 1995; 89: 637-42. 14. Amin SM, Tierney GM, Lund JN i wsp.: V-Y advancement flap for treatment of fistula-in-ano. Dis Colon Rectum 2003: 46: 540-43. 15. Ho YH, Tan M, Leong AF i wsp.: Marsupialization of fistulotomy wound improves healing: a randomized controlled trial. Br J Surg 1998; 85: 10507. 16. Rosen NG, Gibbs DL, Soffer SZ i wsp.: The nonoperative menagement of fistula-in-ano. J Pediatr Surg 2000; 35: 938-39. 17. Knoefel WT, Hosch SB, Hoyer B i wsp.: The initial approach to anorectal abscessus: fistulotomy is safe and reduces the chance of recurrences. Dig Surg 2000; 17: 274-78. 18. Gemsenjager E: Results with a new therapy concept in anal fistula: suture of anal sphincter. Schweiz Med Wochenschr 1996; 126: 2021- 25. 19. Toccaceli S, Minervini S, Salvio A i wsp.: Fistulectomy with closure by first intention in the treatment perianal fistulas. Minerva Chir 1997; 52: 37781. 20. Dziki A, Bartos M: Seton treatment of anal fistula: experience with a new modification. Eur J Surg 1998; 164: 543-48. Pracę nadesłano: 22.01.2004 r. Adres autora: 91-647 Łódź, Plac Hallera 1

21. Seow-Choen F, Leong AF: Simple method of tightening cutting setons. Br J Surg 1994; 81: 1213-16. 22. Pezim ME: Successful treatment of horseshoe fistula requires deroofing of deep postanal space. Am J Surg 1994; 167: 513-15. 23. Miller GV, Finan PJ: Flap advancement and care fistulectomy for complex rectal fistula. Br J Surg 1998; 85: 108-10. 24. Mizrahi N, Wexner SD, Zmora O i wsp.: Endorectal advancement flap: are there predictors of failure ? Dis Colon Rectum 2002; 45: 1616-21. 25. Schouten WR, Zimmerman DD, Briel JW: Transanal advancement flap repair of transsphincteric fistulas. Dis Colon Rectum 1999; 42: 1419-22. 26. Ackermann C, Tondelli P, Herzog U: Sphincterpreserving surgery of trans-sphincteric anal fistulas. Schweiz Med Wochenschr 1994; 124: 1253-56. 27. Zimmerman DD, Briel JW, Gosselink MP i wsp.: Anocutaneous advancement flap repair of transsphincteric fistulas. Dis Colon Rectum 2001; 44:1474-80. 28. Patrlj L, Kocman B, Martinac M i wsp.: Fibrin glue-antibiotic mixture in the treatment of anal fistulae: experience with 69 cases. Dig Surg 2000; 17: 77-80. 29. Lamont JP, Hooker G, Espenschied JR i wsp.: Closure of proximal colorectal fistulas usung fibrin sealant. Am Surg 2002; 68: 615-18. 30. Sentovich SM: Fibrin glue for anal fistulas: longterm results. Dis Colon Rectum 2003; 46: 498-502. 31. Buchanan GN, Bartram CI, Phillips RK i wsp.: Efficacy of fibrin sealant in the management of complex anal fistula: a prospective trial. Dis Colon Rectum 2003; 46: 1167-74. 32. Zmora O, Mizrahi N, Rotholtz N i wsp.: Fibrin glue sealing in the treatment of perineal fistulas. Dis Colon Rectum 2003; 46: 584-89.


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2004, 76, 11, 1209–1217

Z D Z I E J Ó W C H I R U R G I I FROM HISTORY OF SURGERY

SKIR, RAK PIERSI SCIRRHUS - THE BREAST CANCER

WŁADYSŁAW LEJMAN1, WŁODZIMIERZ DROŻDŻ2 Z Katedry Historii Medycyny CM UJ w Krakowie1 (Department of the History of Medicine, Collegium Medicum, Jagiellonian University in Cracow) Kierownik: prof. dr hab. med. A. Śródka Z II Katedry Chirurgii CM UJ w Krakowie2 (2nd Department of General Surgery, Collegium Medicum, Jagiellonian University in Cracow) Kierownik: prof. dr hab. med. D. Karcz

Nie ulega wątpliwości, że amputacja piersi z powodu raka jest jedną z najdawniej wykonywanych operacji chirurgicznych. Nie wdając się w wątpliwe rozważania, od kiedy mogła ona być w Polsce wykonywana, należy odwołać się do pierwszego udokumentowanego w polskim piśmiennictwie lekarskim przypadku ogłoszonego w 1774 r. przez Fryderyka Teodora Oehmego. W dniu 19 maja 1773 r. , w Nieświeżu na Litwie, dokonał on odjęcia „lewey piersi niewieysciey po częsci skancerowaney”, a opis tego chirurgicznego postępowania ukazał się Warszawie, nakładem Michała Grölla1 . Operacje takie, mające wówczas jeszcze cyrulicki charakter, przypuszczalnie wykonywane były jednak znacznie wcześniej. Pośrednio świadczyć o tym może fakt, że zaledwie kilka lat później, bo w 1779 r. Rafał Józef Czerwiakowski wymienia zestaw narzędzi do tej operacji, co przemawia za tym, że była ona już wówczas dość dobrze znana. Odnoszący się do tego oryginalny tekst brzmi: „Do rznięcia Piersi zkancerowanych Pro Amputatione Mammae: I. Noże dwa do odrzynania Piersi.

It leaves no doubts that breast amputation on account of cancer is one of the earliest performed surgical operations. Without going any deeper into dubious divagations since when it could have been performed in Poland, one should rather refer to the first, documented in Polish medical literature, case announced in 1774 by Fryderyk Teodor Oehme. On the 19 of May 1773, at Nieśwież in Lithuania, he performed the operation of cutting off „a left female breast partly by cancer affected”, and a description of this surgical treatment appeared in Warsaw, edited by Michał Gröll1 . Operations of this type, at that time still bearing more of a barber-medic’s art, had probably been made even much earlier. Indirectly this can be proved by the fact that only a few years later, that is in 1779, Rafał Józef Czerwiakowski mentioned a set of instruments used in this operation, which allows one to judge that it had already been well-known at that time. The related original text says: „For cutting off the breasts by cancer affected Pro Amputatione Mammae: I. Two knives to cut the breast off.

1

1

Cyt. za: W. Noszczyk (red.): Zarys dziejów chirurgii polskiej. Warszawa 1989, Państwowe Wydawnictwo Naukowe (tamże znajduje się reprodukcja karty tytułowej oraz podany przez Oehmego oryginalny opis wykonanej przez niego operacji)

Quote from: W. Noszczyk (red.): Zarys dziejów chirurgii polskiej. Warszawa 1989, Państwowe Wydawnictwo Naukowe (therein is to be found a reproduction of the title page and, given by Oehme, an original description of the operation performed by him)


1210

W. Lejman, W. Drożdż

2. Haczek do trzymania. 3. Hubka do krwie uchodzącey zastanowienia”2 . W znakomitym, jak na ówczesne czasy, podręczniku chirurgii J. Czekierskiego z roku 1818 pod §22 mieści się rozdział: „O chorobach piérsi kobiécych a szczególniéj o skirze3 i raku piersi”. Autor na wstępie pisze: (...) „rak, ile z doświadczenia wiemy, nayczęściéy piérsi kobiét zaymuie, a co gorsza, że w samych początkach staie się daleko złośliwszym niżeli rak innych części, który czasém lékami wewnętrznemi może bydź ieszcze wyléczonym, gdy rak w piérsiach niczém iak tylko przez operacyią i to póki iest jeszcze w stanie skiru; albowiém rak otwarty iuż nie może bydź z sczęśliwym skutkiem operowany a to z przyczyny wyczérpania sił organicznych (...)”4 . Czekierski, polemizując niejako sam ze sobą, pisze jednak dalej że: „(...) gdzie w operacyi raka naywiększą nadzieię mamy, tam ona zawodzi nas czasém zupełnie, i przeciwnie. Przedostatnich dwóch raków otwartych, obudwoch u kobiet iuż wieku podeszłego, gdyż iedna lat 54 a druga 80 liczyła, a których właśnie dla tak ważnych przyczyn operować nie chciałém, nie maiąc naymniéyszégo promyka nadziei pomyślnego skutku, na nalegania tylko familii i chorych przymuszony byłém przedsięwziąć tę czynność która iednak nad wszelki moie spodziéwanie udała się iak naypomyślniéy albowiém iednéy 4 lata przeszło, a drugiéy lat 6 upływa iak obiedwie nayczérstwiéyszego zdrowia używaią”5 . Niektóre, zawarte w dziele Czekierskiego spostrzeżenia zaskakują swoją przenikliwością. Rozważając czynniki rokownicze pisze on, że 2

3

4

5

Rafał Józef Czerwiakowski: Wywod o Narzędziach Cerulickich. W Krakowie 1779, w Drukarni Seminarium Biskupiego Akademickie: Hubka do krwie (...)” oznacza tu gąbkę do tamowania krwawienia i jest to oczywiste. Co jednak znaczą w tym prymitywnym zestawie narzędzi jako konieczne „noże dwa”? Chirurgiczna wyobraźnia podpowiada, że być może niektórzy ówcześni cyrulicy (nie ma na ten temat żadnych znanych przekazów) jednocześnie i oburącz wykonywali okalające cięcia wokół uniesionego haczykiem dotkniętego rakiem sutka. SKIR = scirrhus. Skiry, czyli tak zwane zamknięte raki. Skir, czyli rak włóknisty, scirrhus s. carcinoma fibrosum. Cyt. za: F. Giedroyć: Polski Słownik Lekarski T II, s. 261. Wydawnictwo Kasy im. Mianowskiego – Instytutu Popierania Nauki, Warszawa, Pałac Staszica 1933 Józef Czekierski: Chirurgii Tom II, s. 40, w Warszawie w Drukarni przy Nowolipiu Nro 646, 1818. Ibidem, s. 41

2. A small holding hook. 3. A „hubka” to arrest the blood flowing off2 . In an excellent, as for those years, handbook of surgery written by J. Czekierski in 1818, under §22, there is a chapter entitled: „On the maladies of female breasts, specially the scirrhus3 and breast cancer”. In an introduction the author is writing: (...)” cancer, as from experience we all know, most frequently the female breasts attacks, and what makes things worse even, right from the very beginning it turns out to be much more malignant than the cancer in other parts, which sometimes by the medications internally administered is curable, while cancer in the breasts by nothing else but by sole operation can be treated, and even this being effective only when the cancer is still in a scirrhous state, as cancer open cannot be any longer with a successful result operated, and this due to the patient’s organic strength being much exhausted (...)”4 . Yet, as if arguing to some extent with himself, Czekierski continues his arguments writing that „(...) when in suppressing cancer by operation the greatest hope we have, quite often it fails us completely, and vice versa. The penultimate two open cancers, both in females of an age already quite advanced, as one was 54 and the other 80 years old, and whom precisely on account of the reasons so important as those mentioned above I was not willing to operate, not the least flicker of hope having for a successful result of such operation, and only by nagging of the family and because of patients themselves strongly insisting I was forced to take this step, which had nevertheless beyond all my expec2

3

4

Rafał Józef Czerwiakowski: Wywod o Narzędziach Cerulickich. W Krakowie 1779, w Drukarni Seminarium Biskupiego Akademickie A „hubka” to arrest (...)” means in this context a sponge to control bleeding, and this is quite obvious. What can, however, in this primitive set of instruments mean, regarded as necessary, „two knives” ? The surgeon’s imagination prompts that perhaps the contemporary barber-medics (no written reports have been known to exist so far on this subject) made simultaneously and using both hands a circumferential cut on the cancer-affected breast, held up by a hook. Polish SKIR=scirrhus. Scirrhous carcinoma, also called, closed cancer. Polish Skir, that is, fibrocarcinoma, scirrhus s. carcinoma fibrosum. Quote from: F. Giedroyć: Polski Słownik Lekarski T II, s.261. Wydawnictwo Kasy Im. Mianowskiego-Instytutu Popierania Nauki, Warszawa, Pałac Staszica 1933. Józef Czekierski: Chirurgii Tom II, s.40, w Warszawie w Drukarni przy Nowolipiu Nro 646, 1818.


Skir, rak piersi

1211

niekorzystne zachodzą wówczas gdy: „chory dziedziczną skłonnością do téy choroby zdaie się bydź opatrzonym: 2) gdy choroba zbyt prędko się tworzy i stopnie swoie w krótkim czasie przechodzi (...) Dobrym zaś znakiém bywa, ieżeli skir zdarzy się w osobie zdrowéy, który chociaż iest dawnym, przecięż wcale niebolesnym ni też przyrośniętym do iakiéy części ciała (...) Można sobie także pomyślny skutek obiecywać, gdy oprócz w piérsiach, żadnych innych skirowatych guzów w całém ciele nie znayduiemy, czego wyśledzenie przed operacyią nader iest potrzbném zwłascza pod pachą. Niemniéy dla zapewnienia tak siebie iako i choréy, potrzeba u kobiét zrewidować macicę, czyli ta w zdrowym iest stanie i czyli w szyi macicznéy skiru lub raka nie ma, co operacyią natychmiast wstrzymać powinno”6 . Zawarte w dziele Czekierskiego dalsze wskazówki są równie istotne: „Przed rozpoczęciém operacyi, powinien operator zrewidować i drugą piérś dla przekonania się czyli nie ma w niéy podobnego skirowatego stwardnienia, które znalazłszy, powinien wyłusczyć równie iak i piérwsze. Często zdarza się także znaleść guz nabrzmiały pod pachą który ieżeli nie iest za błęboko, powinien bydź natychmiast wyłusczonym, gdyż ten formuie się nayczęściéy z wsiąkania iadu rakowego”7 . Operacja raka piersi wg Czekierskiego nie polegała na amputacji sutka, a jedynie wyłuszczeniu „skiru”, czyli miejscowej resekcji. Nie wykluczał on jednak takiej możliwości gdyby: „niesczęściém cała piérś została skirem zaiętą”. Poszerzenie marginesu operacji zaleca on również w razie naciekania mięśni i pisze: „W roku 1804 sam operowałém raka w piérsiach rozciągaiącego się wgłąb muszkułow pomiędzyżebrowych, a przy wyłusczaniu zmuszony byłem odjąć znaczną część muszkułu piérsiowego drążąc aż pomiędzy żebra”8 . Rodzaj cięcia, jeżeli skóra ponad guzem nie była zajęta przez proces nowotworowy, pozostawia Czekierski „woli chirurga” i jak podaje: „ niektórzy robią ie na krzyż, inni w półksiężyca zacząwszy z góry ku dołowi, po iednéy i drugiéy stronie: inni wreszcie wzdłuż z góry na dół, zwłascza ieżeli skir w samym śrzodku piérsi bez żadnego zrośnięcia znayduie się, w tym razie osczędza się

tations proved to end in full success to a degree such that to one of them 4 years have already elapsed, while the other has 6 years by now completed, both the most robust health enjoying”5 . Some of the observations comprised in Czekierski’s work surprise us with their piercing shrewdness. Examining the prognostic factors, he writes that the unfavourable ones occur mostly when: „the patient an inherited predisposition to this malady seems to bear: 2) when the malady itself a progress much too rapid makes and its consecutive stages in a very short time passes (...) A good omen, on the other hand, is when the scirrhus happens to affect a healthy person, and when, although formed long ago, by no means painful is, and to no special part of the body is accreted (...) A successful result can one also expect when, except for the breasts, in no other parts of the body any other scirrhous tumours we can find, the tracing of which before operation is greatly admonished, specially under the armpits. Moreover, to satisfy both ourselves as well as our patient, it is necessary in of females to examine the uterus to see if it is in good condition, and if the uterine cervix no scirrhus or cancer bears, which in the case of being present should exclude the operation immediately”6 . Further instructions comprised in Czekierski’s work are of equal importance: „Before proceeding to operation, the operator should also the second breast examine to see if it is not affected by similar scirrhuous hardening, which in the case of being found should be extirpated in a mode similar to the first one. Often it happens so that a tumour swollen also under the armpit can be found which, if not too deeply rooted, should be extirpated immediately, as it is most often formed due to the cancerous poison soaking down”7 . The operation of breast cancer done according to Czekierski’s technique did not consist in mastectomy, but only in extirpation of the „scirrhus”, that is, in local resection. He did not, however, exclude the former possibility, if „by misfortune, the whole breast was by the scirrhus affected”. He also advices to extend

6

5

7 8

Ibidem, s. 42-43 Ibidem, s. 44-45 Ibidem, s. 44

6 7

Ibidem, s. 41 Ibidem, s. 42-43 Ibidem, s. 44-45


1212

W. Lejman, W. Drożdż

iednak brodawek”9 . Po zakończeniu operacji, dla utrwalenia pomyślnego jej wyniku, na ramieniu po stronie operowanej powinna być założona i utrzymywana przez rok apertura10 . Korzystne miało być również stosowanie, zalecanej przez autorów francuskich, diety mlecznej11 . Warto tu wspomnieć, że w ówczesnej chirurgii (a nawet jeszcze i kilkadziesiąt lat później), tak samo często jak apertura stosowana była tzw. zawłoka12 , zakładana z podobnych wskazań i z dzisiejszego punktu widzenia równie niezrozumiała. Miała ona służyć „jako środek odciągający w rozmaitych przewlekłych chorobach, głębiéj usadowionych narządów”13 . W pierwszej połowie XIX wieku, a także i później, w polskim piśmiennictwie lekarskim problem raka piersi był rzadko poruszany. Kazuistyczne doniesienia na ten temat znajdują się głównie w „Pamiętnikach Towarzystwa Lekarskiego Warszawskiego”14 . Zawarte w nich informacje są jednak dość skąpe i z pewnością 9 10

11 12

13 14

Ibidem, s. 49 Apertura = fonticulus, źródełko, jątrznica, sztucznie wywołane owrzodzenie i ropienie w celu leczniczym: Prosty sztuczny wrzód nazywa się aperturą. Ranę w którejkolwiek części ciała, umyślnie żegadłem lub innem jakiem narzędziem zrobioną i utrzymywaną tym końcem, żeby służyła za otwór do odchodu materji chorowitej, nazywają aperturą (cauterium, fonticulus). Cyt. za: F. Giédroyć, Op. cit. T. I, s. 5 Źródełko (fonticulus, ulcus artificiale, Fontenelle, cautere). Pod tą nazwą rozumiemy małą ropiejącą rankę, sztucznie w celu leczniczym wywołaną i w ropieniu podtrzymywaną obecnością obcego ciała. (...) Jako ciała obce, najczęściéj do źródełek używane bywają ziarnka grochu nawleczone na nitkę. (...) Wskazania do zakładania źródełek same już przez się każą się domyślać, że użyteczność ich jest zupełnie żadna; są to wszystko choroby nieuleczalne jak gruźlica (tuberculosis), wady serca, przewlekłe katary płuc, rak piersi, zadawnione zieleniaki (glaucoma), głuchota itp.” . Cyt za: J. Kwaśnicki, W. Stankiewicz, J. Wszebor: Chirurgia Operacyjna. Warszawa, w Drukarni Gazety Polskiéj, 1868, T. I, s. 68 J. Czekierski, Op. cit. s. 48-53 Zawłoka = setaceum: Zawłoka, fleituch sznurkowaty. Zawłoka jest to taśma lub sznureczek, która przeprowadzona zostaje pod skórą w tkance łącznej na pewnej długości. Tym sposobem powstaje rodzaj przewodu podskórnego ropiejącego, który przez drażnienie ciągłe obecną w nim taśmą w stanie ropienia zostaje podtrzymywanym. Cyt. za: F. Giédroyć, Op.cit. T.II, s. 634 J. Kwaśnicki... Op. cit. s. 70 Le Brun A.: Dwa wypadki wyłuszczenia piersi kobiecych dotkniętych rakiem, P.T.L.W. 1839, II, 281. Koechler L.: Odjęcie zrakowaciałych sutek. P.T.L.W. 1841, V, 211. Rosenthal D.: Wyłuszczenie piersi rako-

the operation margin in the case of infiltration of muscles, and he writes: „In 1804 I myself operated the breast cancer extending inside the intracostal muscles, and in extirpation I was compelled to amputate a large part of the pectoral muscle, penetrating as far as in-between the ribs”8 . The type of incision, if the skin above the tumour was not affected by a neoplastic process, Czekierski leaves to „the surgeon’s choice”, and he states that: „ some make it crosswise, some make it in a semi-lunar way starting from the top and going to the bottom on one and the other side, others go longwise from the top to the bottom, specially if scirrhus in the very centre of the breast without any accretions is set, and if this is the case, at least the nipples can be saved”9 . Upon completing the operation, to make its beneficial effect last longer, on the operated side on the arm an aperture should be made and left there for a period of one year10 . Quite beneficial was also said to be the application of a, recommended by French authors, milk diet11 . It is also worth mentioning that in the contemporary surgery (and even some years later), equally frequently as an aperture was used the, so called, „zawłoka” 12 , made by similar indications and from

8 9 10

11 12

Ibidem, s. 44 Ibidem, s. 49 Aperture = fonticulus, a fountain, fester; ulceration and suppuration artificially provoked for medical purpose. A straight artificial ulcerus is called aperture. A wound in any part of the body made on purpose by a cautery or by another tool and irritated with an end of the same to serve as an outlet for the malicious matter they call aperture (cauterium, fonticulus). Quote from: F. Giédroyć, Op.cit. T. I, s. 5 A fountain (fonticulus, ulcus artificiale, Fontenelle, cautere). Under this name we mean a small suppurating wound, artificially made for medical purpose and in the state of festering maintained due to the presence of an alien body therein. (...) As alien bodies put in fountains used to serve most frequently peas grains strung on a thread. (...) The indications for making a fountain just by themselves make us guess that their usefulness is next to none, as these are all the incurable diseases, like tuberculosis (tuberculosis), organic heart diseases, rhinitis of lungs, breast cancer, inveterate chloroma (glaucoma), deafness, etc.” . Quote from: J. Kwaśnicki, W. Stankiewicz, J. Wszebor: Chirurgia Operacyjna. Warszawa, w Drukarni Gazety Polskiéj, 1868, T. I, s. 68 J. Czekierski, Op. cit. s. 48-53 Zawłoka = setaceum: A string-formed drain passage, a string-made outlet. Zawłoka is a ribbon or string running under the skin in the connective tissue along certain length. In this way, a sort of subcutaneous


Skir, rak piersi

nie mogło to wpłynąć na istotniejszy postęp chirurgii w tym zakresie. W drugim tomie podręcznika Chirurgii Operacyjnej (Kwaśnicki i Wszebor) wydanym w 1874 r. napisano, że pod ogólną nazwą – odjęcie sutka (amputatio mammae): „(...) rozumiemy trzy typy operacyjne: a) odjęcie chorobliwego guzka z sutka (extirpatio partialis). b) odjęcie całego gruczołu sutkowego z zachowaniem skóry (extirpatio totalis). c) odjęcie całego sutka wraz ze skórą (amputatio seu ablatio mammae)”15 . Wszystkie powyższe typy operacji miały mieć zastosowanie u chorych na raka sutka, nie podano jednak żadnych wskazań, która z nich i kiedy w poszczególnych przypadkach tego nowotworu powinna być wykonana. Można domniemywać, że takie mało krytyczne stanowisko w stosunku do tychże, z gruntu różnych zabiegów chirurgicznych, przynajmniej częściowo wynikało stąd, iż nie wierzono w możliwość radykalnego wyleczenia raka piersi. Dowodzi tego cyt. poniżej tekst: „Obserwacya rozwoju i przebiegu raka zdaje się za operacyą przemawiać, lubo nikomu wydawać się nie może iżby takową mógł na zawsze uwolnić chorą od raka (...) następstwa zabójcze miejscowego raka na ogólny ustrój, występujące zwłaszcza przy jego samowolném otwarciu i sposoczeniu, mogą być za pomocą operacyi usunięte, a tym sposobem życie choréj przynajmniej przedłużone”16 . Operację sutka radzono wykonywać w siedzącej pozycji pacjentki: „na krześle, do którego musi być przywiązaną gdy ma być chloroformowaną: w tym ostatnim razie lepiej jeszcze chorą umieścić na brzegu łóżka ze wzniesioną głową i ramionami. Operator stoi ze strony chorej, albo może z prawej strony stać, stosownie do tego jak mu wygodniej (...)”17 . Jeśli chodzi o cięcie skórne w przypadku odjęcia gru-

15

16 17

watéj wraz z gruczołami podpachowemi stwardniałemi. P.T.L.W. 1849. T. XXI, s. 244. Nowakowski F.: Na posiedzeniu w dn. 1 lipca 1867 r. przedstawił przypadek raka piersi „(Cancer cutaneus) gdzie wszystkie tkanki od skóry aż do samych żeber zrośnięte są i objęte sprawą chorobliwą”. P.T.L.W. 1867, T. II, s.171. Steinberg K.: Odjęcie piersi rakowcem czyli kankroidem dotkniętéj. P.T.L.W. 1868, Zeszyt I, s. 237-241. J. Kwaśnicki, J. Wszebor: Chirurgia Operacyjna. Warszawa, w Drukarni Gazety Lekarskiéj, 1874, T. II, s. 172 Ibidem, s. 173 Ibidem, s. 175

1213

today’s point of view equally inexplicable. It was meant to serve as „a draining passage in different chronic maladies of the deep-located organs”13 . In earlier half of the 19th century as well as later, the problem of breast cancer was touched by the Polish medical literature very rarely. Some casuistic reports on this subject can mainly be found in a „Diary of the Warsaw Medical Society” („Pamiętniki Towarzystwa Lekarskiego Warszawskiego”) 14 . The information comprised there is, however, quite surperficial and as such could hardly be recognised as an incentive to promote progress of surgery in this particular field. In the second volume of a handbook on operative surgery „Chirurgia Operacyjna” (Kwaśnicki & Wszebor) published in 1874, it was written that under a general name of -amputation of the mamma (amputatio mammae): „ (...) three types of operations were meant: a) extirpation of a morbid tumour from the mamma (extirpatio partialis). b) extirpation of the whole mammary gland with the skin preserved (extirpatio totalis). c) extirpation of the whole mammary gland with the skin ablated (amputatio seu ablatio mammae)”15 . All the above mentioned types of operations were said to find application in the case of patients suffering from cancer of the breast, but no indications were given as to which of them and under which specific conditions of an occurrence of this cancer should be made. One can guess that this, hardly critical, attitude

13 14

15

puss-oozing duct is formed which, by being permanently irritated with the string therein present, is kept in the festering condition. Quote from: F. Giédroyć, Op. cit. T. II, s. 634 J. Kwaśnicki... Op. cit. s. 70 Le Brun A.: Dwa wypadki wyłuszczenia piersi kobiecych dotkniętych rakiem, P.T.L.W. 1839, II, 281. Koechler L.: Odjęcie zrakowaciałych sutek. P.T.L.W. 1841, V, 211. Rosenthal D.: Wyłuszczenie piersi rakowatéj wraz z gruczołami podpachowemi stwardniałemi. P.T.L.W.1849. T. XXI, s. 244. Nowakowski F.: During a session held on the 1st of July 1867 he reported the case of breast cancer „(Cancer cutaneus) where all the tissues from the skin down to the ribs themselves were accreted and by the diseased matter affected”. P.T.L.W. 1867, T. II, s. 171. Steinberg K.: Odjęcie piersi rakowcem czyli kankroidem dotkniętéj. P.T.L.W. 1868, Zeszyt I, s. 237-241 J. Kwaśnicki, J. Wszebor: Chirurgia Operacyjna. Warszawa, w Drukarni Gazety Lekarskiéj, 1874, T. II, s. 172


1214

W. Lejman, W. Drożdż

czołu z zachowaniem skóry za najstosowniejsze uznano dwa półeliptyczne, tak by kierunek elipsy był ukośny od zewnątrz i góry ku wewnątrz i dołowi, „gdyż największy wymiar gruczołu temu kierunkowi odpowiada; z nim także zgadza się kierunek włókien części żebrowej mięśnia piersiowego wielkiego; nakoniec w razie potrzeby wyłuszczenia także i gruczołów pachowych, rana potrzebuje być tylko przedłużoną w prostym kierunku do górnego swojego kąta”18 . Operację należało zaczynać od dolnego „półeliptycznego” cięcia skórnego i preparować miąższ sutka ku górze, bowiem: „preparując od górnego brzegu lub od górnego kąta rana ciągle zasłania się spływającą krwią”19 . Dla wykonania tego zabiegu należało mieć: „przynajmniéj trzech pomocników, z których jeden stoi naprzeciw operatora: pilnie śledzi za całym przebiegiem operacyi. Tenże pomocnik zatrzymuje krew gąbkami, drugi ramię chorej odciąga ku dołowi, a trzeci sam chorą się zajmuje”20 . Odjęcie całego sutka wraz ze skórą („amputacya”) różniło się w zasadzie tylko rozległością cięcia skórnego, obejmującego cały jego obwód oraz tym, że nie starano się zeszyć powstałej w wyniku tego rozległej rany. Wystarczało, że na ranę: ”przykładamy czysty, dziurkowany, kawałek płótna zmaczany w oliwie i następnie postępujemy podług ogólnych prawideł leczenia ran”21 . Kwestia, jak postępować z węzłami chłonnymi dołu pachowego nie była w ówczesnej chirurgii do końca rozstrzygnięta. Podano jednak praktyczne prawidła odnośnie tego zagadnienia: „jeżeli znajdujemy w dolnéj części dołu pachowego, w pobliżu sutka, jeden lub więcéj obrzmiałych gruczołów lub stwardniałych, a jednakże wyraźnie odgraniczonych, to je wyłuszczamy; gdy zaś gruczoły nie mają wyraźnych granic ani przesuwalności, lub gdy w okolicy nadobojczykowej znajdujemy także gruczoł obrzmiały, to wstrzymujemy się zupełnie od wyłuszczenia guzów pachowych, albo tylko tyle z nich odejmujemy co da się wydalić bez obawy obrażenia żyły pachowej”22 . W szpitalu pod wezwaniem Św. Łazarza w Krakowie od lipca 1870 do końca marca 1893 r.,

18 19 20 21 22

Ibidem, Ibidem, Ibidem, Ibidem, Ibidem,

s.176 s. 177 s. 175 s. 179 s. 173-174

towards these, basically different, surgical operations, resulted at least partially from the fact that no one really believed in the possibility of curing the breast cancer radically. This is proved by the text quoted in continuation: „Observations of progress and course of cancer seem to speak in favour of operation, though no one can imagine that the said operation could for ever free the patient from cancer (...) the deadly consequences of local cancer on the general system, observed specially in the case of its spontaneous opening and ichor flowing off, can be by means of the surgery removed, and by this the patient’s life can be at least prolonged”16 . It was recommended to perform operation of the mamma with patient placed in a sitting position: „on a chair to which she has to be tied when administered chloroform; in the latter case it is still better to place the patient on the edge of a bed with her head and arms lifted up. The operator is standing either on the patient’s left side, or on the right side, accordingly to what he thinks will be for him more comfortable (...)”17 .As regards an incision made on the skin in the case of mamma extirpated but with skin preserved, as most appropriate were considered two semi-elliptical cuts, performed so as to make the ellipse run diagonally from the outside and top towards the inside and bottom, since „the largest dimension of the gland to this direction is corresponding, and with this direction is also consistent the orientation of fibres in costal part of the greater pectoral muscle; finally, if the extirpation of axillary glands is also needed, the wound has only to be prolonged in straight direction towards its upper angle”18 . The operation should start from the lower „semi-elliptical” cutaneous cut and proceed with preparation of the mammary parenchyma upwards, because „with preparation started from the lower edge or from the upper angle, the wound would be hidden all the time by the blood flowing down”19 . To perform this operation it was needed to have: „at least three assistants, of which one is standing in front of the operator, and carefully watches the entire course of operation. This assistant also stops the bleeding with sponges, the second one is 16 17 18 19

Ibidem, Ibidem, Ibidem, Ibidem,

s. s. s. s.

173 175 176 177


Skir, rak piersi

kiedy to przeniesiono oddział chirurgiczny do nowo wybudowanego pawilonu „Czerwonej Chirurgii” (obecnie II Katedra Chirurgii CM UJ), leczono z powodu raka sutka 119 chorych23 . Operowano 98 pacjentek, bowiem u 21 z powodu rozległości procesu nowotworowego odstąpiono od zabiegu. Wśród powyższych 119 chorych nowotwór zajmował prawą pierś u 49, lewą zaś u 79. Autor tłumaczy to: „tem iż matki częściej karmią piersią lewą, a więc moment pobudzający do wytworzenia się raka”. Przyznaje jednak, że: „w tym względzie historye choroby wyjaśnienia nie dają”24 . Śmiertelność pooperacyjna wśród 98 operowanych wniosła 6%, jednak różniła się znacznie jeśli podzielić powyższy materiał na dwa okresy, tj. 1871-1880 i 1880-1892. W pierwszym z nich operowano 14 chorych, z czego 3 zmarło (śm. 21%), w drugim: „na 84 przypadków ledwie 2 przypadki śmierci się wydarzyły”25 . Wysoką śmiertelność w pierwszym okresie tłumaczy autor tym, że przypadał on: „jeszcze laty swemi początkowemi w czasy, gdzie pojęcia antiseptyki niezupełnie jeszcze utrwalone w warunkach możliwie najgorszych, jakie w szpitalu podówczas istniały (...)26 . Dodaje ponadto, że: „W okresie tym róża przyranna jest rzeczą po amputacyi sutka czy to innego w skutek raka sutka przedsięwziętego zabiegu częsta towarzyszka, tak iż na 14 przypadków operowanych w skutek raka sutka 6 podpadło po operacyi róży”27 . Technika operacyjna w obu okresach różniła się również znacznie. W pierwszym z nich: „ograniczano się przeważnie na wycięciu nowotworu, wyjmując gruczoł mleczny lub sutek, zaś gruczoły limfatyczne w wielkiej liczbie przypadków pozostawiano” 28 . W okresie drugim przeważała technika „przez prof. Obalińskiego używana”, mająca na celu „zapobieżenie recydywie, choćby z poświęceniem względów kosmetycznych”29 . Na czym polegała owa tech-

23

24 25 26 27 28 29

Stefan Blatteis: Pogląd statystyczny na nowotwory rakowe. W: Pamiętnik Oddziału Chirurgicznego Szpitala Św. Łazarza w Krakowie. Kraków, 1893, s. 63. Prymariuszem oddziału przez wszystkie te lata był prof. Alfred Obaliński, wybitny przedstawiciel tzw. „drugiego nurtu chirurgii krakowskiej” Ibidem, s. 63-64 Ibidem, s. 66 Ibidem Ibidem Ibidem Ibidem, s. 67

1215

dragging the patient’s arm downwards, while the third assistant is the one who himself is of the patient taking care”20 . Extirpation of the entire mamma together with ablation of the skin („amputation”) differed basically only in extensiveness of the incision running in full circumference, and in this that no attempt was made to lay sutures on a very extensive wound thus formed. It was said to be sufficient to „put on the wound a clean piece of linen with holes, soaked in olive, and proceed next according to general rules applied in wound treatment”21 . The problem how to handle the lymph nodes in an armpit was not definitely determined by the contemporary surgery. Some practical guidelines were nevertheless given regarding this issue: „if we are feeling in the lower part of an armpit, near the mamma, one or more of the glands swollen or hardened and yet distinctly separable, then we extirpate them; whereas if the glands have no distinct boundaries or cannot be moved, or if in the supraclavicular area we also find a swollen gland, then we either drop completely the idea of extirpation of the axillary glands, or we remove only as much of them as can be extirpated without fear of damaging the axillar vein”22 . In the Hospital under the invocation of St. Lasarus in Kraków, since July 1870 until the end of March 1893 when the department of surgery was transferred to a newly constructed building of the „Red Surgery” (the present Department II of Surgery, Collegium Medicum of the Jagellonian University), 119 patients were treated on account of the breast cancer23 . Operative procedure was applied to 98 patients, because in the case of the remaining 21 the neoplastic process was at a stage so advanced that the idea of operation had to be abandoned. Among those 119 patients, cancer affected the right breast in the case of 49 patients, and the

20 21 22 23

Ibidem, s. 175 Ibidem, s.179 Ibidem, s. 173-174 Stefan Blatteis: Pogląd statystyczny na nowotwory rakowe. In: Pamiętnik Oddziału Chirurgicznego Szpitala Św. Łazarza w Krakowie. Kraków, 1893, s. 63. A Head Physician of the Surgical Department in St Lasarus Hospital was throughout all those years Prof. Alfred Obaliński, an eminent advocate of the, so called, „second trend in Cracow surgery”


1216

W. Lejman, W. Drożdż

nika nie bardzo wiadomo, bo nie została ona utrwalona w piśmiennictwie. Wiemy natomiast30 , że stosowano okalające nasadę sutka cięcie Grossa31 oraz , że: „Gruczoły usiłowano o ile możności we wszystkich przypadkach wyjąć i też w 51 przypadkach je wyjęto, chociaż nawet gruczoły macalne nie były”32 . Autor tegoż artykułu pisze dalej: „Prawidło Kuestera33 , że w każdym przypadku należy otwierać pachę i takową oczyszczać zupełnie nawet z gruczołami podobojczykowymi i na naszem oddziele za prawidło przyjęte, zarówno jak usuwamy części mięśnia piersiowego i tłuszczu pod nim się znajdującego”34 . Tak operowano przypuszczalnie do 1897 r., kiedy to na łamach „Przeglądu Lekarskiego” ukazało się sprawozdanie z posiedzenia „Sekcyi lwowskiej Tow. lek. galicyjskiego” w dn. 5 marca. Na tym posiedzeniu kol. Roman Barącz referował: „Racyonalna operacya raka gruczołu piersiowego powinna zatem polegać na 1) usunięciu możliwie rozległem usunięciu skóry ponad gruczołem, 2) wyłuszczeniu gruczołu piersiowego, 3) dokładnem usunięciu całego układu chłonnego, zostającego w związku z chorym gruczołem, a więc nie tylko gruczołów pachowych, ale i pod-, a nawet nadobojczykowych i całej części mostkowej mięśnia piersiowego. Wyżej przytoczonym wymaganiom zupełnie odpowiada metoda Halsteda z Baltimore, podana w roku 1894”35 . Barącz zademonstrował sposób operowania na rysunkach i okazał preparat „z przypadku w ten sposób operowanego”. Stwierdził również, że: „w przyszłości powinno się zawsze operować wyłącznie za pomocą tego sposobu, raz, że pozwala on na możliwie doszczętne usunięcie choroby, powtóre dlatego, że wyłuszczając wszystkie części chorobowo zwyrodniałe w jednym kawałku, unika się możliwości przeszcze-

left one in the case of 79 patients. This is explained by the author as: „due to the fact that mothers much more often feed their babies with the left breast which is a moment stimulating the formation of cancer”, although he admits that: ”as far as this malady is concerned, the case records no valid explanation can offer”24 . The postoperative mortality among the 98 operated patients was 6%, but it differed considerably if we divide this material into two separate periods, i.e. 1871-1880 and 1880-1892. During the first period 14 patients were operated of which 3 died (the death rate of. 21%), during the second period: ”in 84 cases only 2 cases of the death happened”25 . The high mortality during the first period the author explains by the fact that: „the said period with its starting years was still falling to the time when the ideas of antiseptic were not yet borne in mind well enough under the possibly worst conditions which at that time in the hospital were existing (...)26 . He adds, moreover, that: „During that period, the surgical erysipelas was frequent companion of the mammectomy or of another kind of treatment undertaken in the case of breast cancer, so that out of the 14 cases operated for breast cancer, 6 after the operation fell victims of the erysipelas”27 . The operative technique also differed greatly in both periods. In the first period: „they merely removed the tumour by extirpating the mammary gland or breast, whereas the lymphatic nodes in a great number of cases were left untouched” 28 . In the second period the technique „by prof. Obaliński used” was prevailing, and its aim was „to prevent recidivation, even if on the cost of sacrificing a cosmetic effect”29 . In what exactly that technique consisted no one really knows, because no written records have been made. We know, on the other hand30, that they were using Gross31 cir-

30

24

31

32 33

34 35

Ibidem Samuel Weissel Gross (1837- 1889). „A practical treatise on tumours of the mammary gland” (New York 1880). Cyt za: Biographisches Lexikon der hervorragenden Ärzte aller Zeiten und Völker. Urban & Schwarzenberg. Berlin, Wien. 1931, Tom II, s. 867 Stefan Blatteis... Op. cit. s. 67 Ernst Kuester (1839-1930), prof. chirurgii w Marburgu. Cyt. za: Biographisches Lexikon… Op. cit., Tom III, s. 629 Stefan Blatteis... Op. cit. s. 67 Przegląd Lekarski, 1897, Rok XXXVI, Nr 15, s.192

25 26 27 28 29 30 31

Ibidem, s. 63-64 Ibidem, s. 66 Ibidem Ibidem Ibidem Ibidem s. 67 Ibidem Samuel Weissel Gross (1837- 1889): „A practical treatise on tumours of the mammary gland” (New York 1880). Cyt za: Biographisches Lexikon der hervorragenden Ärzte aller Zeiten und Völker. Urban & Schwarzenberg. Berlin, Wien. 1931, Tom II, s. 867


Skir, rak piersi

pienia raka w części zdrowe”36 . Od tego czasu operacja Halsteda stała się na ziemiach polskich standardem obowiązującym przez wiele dziesiątków lat.

Pracę nadesłano: 31.05.2004 r. Adres autora: 31-034 Kraków, ul. Kopernika 7

cumferencial incision encircling the base of the breast and that: „In all cases attempts were made to extirpate the glands, and - as a matter of fact - in 51 cases the glands were removed, although they were not even palpable”32. The author of this article continues writing: „Kuester’s rule33 saying that in each case the armpit should be opened, and that the said should be cleaned thoroughly removing even the subclavicular glands, also in our department as a leading principle has been adopted, both when we remove parts of the pectoral muscle as well as the fat underneath this muscle present”34. This mode of operating had probably been prevaling until the year 1897 when in the columns of Medical Review („Przegląd Lekarski”) appeared proceedings of a session of the „Lvov Section of the Medical Society of Galicia („Sekcya lwowska Tow. lek. galicyjskiego”) held on the 5th of March. During that session, doctor Roman Barącz was reporting: „A rational operation of cancer of the mammary gland should therefore consist in 1) possibly extensive removal of the skin above the gland, 2) extirpation of the mammary gland, 3) a complete removal of the entire lymphatic system in contact with the ill gland remaining, that is, not only of the axillary glands, but also of the suband even supraclavicular ones as well as the entire sternal part of the pectoral muscle. To the above quoted prescription fully corresponds the method developed by Halsted from Baltimore, published in 1894”35. Barącz demonstrated the mode of operating on drawings, and he showed a preparation obtained ”from the case thus operated”. He also stated that: „in future only this mode of operating should always be applied, as - first - it allows a possibly radical suppressing of the malady, and - second - because by extirpating in one single piece all the morbidly degenerated parts the possibility of implanting cancer into parts that are sound is thereby avoided”36. Since that time Halsted operation has become in the territory of Poland a standard mandatory for many decades.

32 33

34 35 36

Ibidem

1217

36

Stefan Blatteis... Op. cit. s. 67 Ernst Kuester (1839-1930), professor of surgery at Marburg. Quote from: Biographisches Lexikon… Op. Cit., Tom III, s. 629 Stefan Blatteis... Op. cit. s. 67 Przegląd Lekarski, 1897,Rok XXXVI, Nr 15, s.192 Ibidem


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2004, 76, 11, 1218–1220

LISTY LETTERS

DO TO

REDAKCJI THE EDITOR

Warszawa 03.05.04 Redaktor Naczelny Polskiego Przeglądu Chirurgicznego Prof. dr hab. Wojciech Noszczyk 00-235 Warszawa ul. Nowiniarska 1/28

Szanowny Panie Redaktorze Naczelny, Wypowiedzi prof. Kobusa w Przeglądzie Piśmiennictwa Chirurgicznego 2003 dotyczącym chirurgii plastycznej na str. 408 i w artykule redakcyjnym „Rozważania o chirurgii plastycznej” (Pol Przegl Chir 2003;75:519-25) po raz kolejny wymagają komentarza, ponieważ Autor przedstawia swoje impresje, a nie rzeczywiste fakty dotyczące zakresu działalności, szkolenia rezydentów i akredytacji ośrodków w chirurgii plastycznej. Jako Prezes Towarzystwa w latach 1991-1993 i 2001-2003 oraz Konsultant Krajowy w latach 1998-2001 chciałbym przedstawić te fakty, szczególnie chirurgom ogólnym. Dzięki rzetelnej i odpowiedzialnej pracy pokolenia tworzącego w Polsce chirurgię plastyczną i jej uczniom chirurgia plastyczna uzyskała akceptację i odpowiednią rangę wśród dyscyplin zabiegowych. Zajmuje się „nie po trosze wszystkimi nieomal specjalnościami zabiegowymi”, jak to pisze prof. Kobus, ale takimi istotnymi problemami chirurgicznymi, jak: chirurgiczne leczenie zniekształceń pourazowych i pochorobowych, leczeniem wad rozwojowych w których konieczna jest rekonstrukcja i modelowanie tkanek, leczeniem oparzeń i ich następstw, leczeniem nowotworów powłok, a przede wszystkim rekonstrukcją po ich usunięciu, chirurgią ręki, mikrochirurgią, chirurgią estetyczną. Pomijając dane historyczne, wybrane opisy działalności chirurgicznej i różnego rodzaju dywagacje Autora na ich temat nie zawsze zgodne z faktami, można odnieść wrażenie, że zła kondycja chirurgii plastycznej pojawiła się nagle, bo przecież jeszcze w publikacji „O chirurgii pol-

Dear Mr. Editor-In-Chief, Prof. Kobus’s declarations, which were published in the Polish Journal of Surgery-2003, concerning plastic surgery (Considerations concerning plastic surgery), once again require my comment, since the Author presented his impressions, and not the facts, concerning the education of surgical residents, and accreditation of plastic surgery centers. As President of the Association of Polish Surgeons during the period 1991-1993 and 2001-2003, as well as national consultant during the period between 19982001, I would like to present the above-mentioned facts, especially considering general surgeons. Due to the genuine and responsible work of the generation of surgeons developing plastic surgery, the above-mentioned obtained acceptance and dignity, considering interventional disciplines. Plastic surgery is engaged „not only in nearly all interventional specialties”, as Prof. Kobus noted, but most importantly deals with the following surgical problems: surgical treatment of posttraumatic and post-disease deformations, management of congenital anomalies, which require tissue reconstruction and modelling, treatment of burns and ensuing complications, management of integument neoplasms, as well as their reconstruction, hand surgery, microsurgery, as well as esthetic surgery. Putting aside historical data, chosen surgical descriptions and the Authors digression, not always conformable with facts, one can come to the conclusion that the poor condition of plastic surgery occurred suddenly. One must remember that considering the „Polish Surgery


Listy do redakcji

skiej końca XX wieku” pod red. prof. W. Noszczyka (2001; str. 490) prof. Kobus pisze o chirurgii plastycznej „U progu XXI wieku zarówno stan rozwoju, pozycja międzynarodowa jak i poziom wykonywanych operacji przedstawiają się dobrze ...” i dalej „osiągnięty poziom jest tym bardziej wart uznania, że przyszło nam działać w trudnych i zmieniających się warunkach”. Istotne czynniki warunkujące obecny stan chirurgii plastycznej, a więc fakty są następujące: – program szkolenia w chirurgii plastycznej oparty na podziale specjalności na podstawowe i szczegółowe jest anachroniczny, a wynika z niezrozumienia przez Ministerstwo Zdrowia konieczności jak najwcześniejszego uwspółcześnienia programu specjalizacji (pomimo wcześniejszych monitów) i przystosowania go do standardów obowiązujących w Unii Europejskiej. Konieczność uzyskania specjalności podstawowej jaką jest chirurgia ogólna przed rozpoczęciem specjalizacji w chirurgii plastycznej jest istotnym czynnikiem hamującym dopływ młodej kadry lekarskiej do specjalizowania się w chirurgii plastycznej, co ma szczególne znaczenie dla opanowania techniki mikrochirurgicznej; – prowadzenie specjalizacji winno się odbywać w ośrodkach, których akredytacja nie budzi wątpliwości. Na obecnym etapie rozwoju chirurgii plastycznej w kraju, liczba ośrodków akredytacyjnych nie powinna się zwiększać, a wręcz przeciwnie, jeżeli jakość szkolenia ma być odpowiednia. Ośrodki, które nie prowadzą działalności w istotnych dla chirurgii plastycznej działach, jak: mikrochirurgia, chirurgia ręki, leczenie oparzeń, leczenie wad rozwojowych, nie powinny uzyskiwać akredytacji, a te które ją posiadają muszą uzupełnić działalność o ww. działy chirurgii plastycznej; – nie ma uzasadnienia dla zwiększania liczby rezydentur jeżeli jakość ośrodków prowadzących specjalizację nie spełnia wymogów akredytacji. Wynika z tego następny istotny czynnik jakim jest zatrudnienie chirurgów plastyków, którzy uzyskali specjalizacje. Wielu z nich nie pracuje w placówkach służby zdrowia umożliwiających wszechstronny rozwój i wykorzystanie nabytych umiejętności, znajdując zatrudnienie w zakładach prywatnych i prowadząc działalność wyłącznie w zakresie chirurgii estetycznej; – jakość szkolenia zależy również od jakości kursów doskonalących zarówno dla chirur-

1219

of the end of the XX-th century” (prof. W. Noszczyk/2001;page-490) publication, prof. Kobus wrote: „At the turn of the XXI–st century the development and international position, as well as standard of performed operations look good...”, and „the attained level is worth noting due to the difficult and changing conditions.” Thus, the facts are as follows: – the training program, based on the division of plastic surgery into basic and detailed specialties is anachronic. The above-mentioned can be attributed to the fact that the Health Ministry does not understand the need to update the training program, conforming it with European Union standards. The necessity to obtain the basic specialty in general surgery, prior to plastic surgery limits the number of young physicians, undergoing the above-mentioned training system; – training should be undertaken by centers without accreditation doubts. At the present stage of plastic surgery, the number of centers should not increase. On the contrary, if centers do not perform the following: microsurgery, hand surgery, burn treatment, and management of congenital anomalies, accreditation in plastic surgery should be withdrawn; – their is no need to increase the number of residencies, if the centers do not comply with the above-mentioned. One should not forget about the employment of plastic surgeons. Many, do not work in health care institutions, which enable general development and utilization of acquired knowledge, being employed in private institutions limited to esthetic surgery; – the quality of training depends on the training courses, considering both plastic surgery and other interventional specialties. The following should not be present: a resident in plastic surgery does not participate in a microsurgical or fascio-maxillar operation. Courses should not be undertaken by centers and staff with little experience; – the result of the specialistic exam is a consequence of the above-mentioned. Thus, I presented the above-mentioned problems in the „Polish Surgery of the end of the XX-th century” publication. These are the facts, prof. Kobus, which should be mentioned during meetings of the The Polish Association of Plastic Surgeons. You are a member of the Examining Committee, Accreditation Committee, Pla-


1220

Listy do redakcji

gów specjalizujących się w chirurgii plastycznej, jak i w innych specjalnościach zabiegowych. Nie powinno być tak, że w programie kursu z chirurgii twarzowo-szczękowej czy mikrochirurgii dla rezydentów z chirurgii plastycznej nie ma ani jednej operacji z tego zakresu, podobnie jak organizowanie i prowadzenie kursów doskonalących przez ośrodki i osoby do tego nie w pełni przygotowane; – wynik egzaminu specjalizacyjnego jest już tylko konsekwencją ww. czynników. Wyżej wymienione problemy zostały przeze mnie przedstawione również w publikacji „O chirurgii polskiej końca XX wieku” pod red. prof. W. Noszczyka. Takie są fakty o których Profesorze Kobus jak najbardziej należy pisać i mówić, w pierwszej kolejności w ramach Polskiego Towarzystwa Chirurgii Plastycznej i nadzoru specjalistycznego. Jest Pan członkiem Komisji Egzaminacyjnej, Komisji Akredytacyjnej, Komisji ds. programu specjalizacji, Konsultantem Wojewódzkim ds. chirurgii plastycznej. Na żadnym spotkaniu ww. komisji-będąc również ich członkiem – nie słyszałem uwag dotyczących chirurgii plastycznej i propozycji ich rozwiązania lub naprawy. Na ostatnim

stic surgery specialization committee, as well as provincial consultant in plastic surgery. During no meeting of the above-mentioned committees did you consider changes in plastic surgery, nor propose solutions. During the last General Assembly of the Polish Association of Plastic Surgery (November 2003), I proposed that all changes and propositions be presented at the forum, in order to institute reforms. Such are the rules of fair play, and one must not forget that noblesse oblige.

Walnym Zebraniu PTCHPRiE w listopadzie 2003 r. jako Prezes Towarzystwa proponowałem – co zostało zapisane w sprawozdaniu ustępującego Zarządu – aby wszelkie uwagi i propozycje zgłaszać na forum Towarzystwa i nadzoru specjalistycznego, aby możliwie szybko można było realizować plan naprawy, bo czy nie takie są reguły fair play i nie mówiąc o tym, że noblesse oblige Z poważaniem Prof. dr hab. Józef Jethon

Polanica Zdrój, dnia 2004-05-27 Szanowny Pan Prof. dr med. Wojciech Noszczyk Redaktor Naczelny Polskiego Przeglądu Chirurgicznego ul. Nowiniarska 1 lok. 28 00-235 Warszawa Uprawianie polemiki w stylu „ja jako były” posiada wprawdzie swój urok, ale nie przyczynia się do zwiększenia siły argumentacji. Nie pomaga również cytowanie wyrwanych z kontekstu cudzych przemyśleń. Przedstawianie odmiennych poglądów jest rzeczą normalną i bywa że chwalebną, ale wymaga logicznego i spójnego, pozbawionego zacietrzewienia przedstawiania swoich racji oraz w miarę bezstronnej oceny rzeczywistości. A rzeczywistość – skrzeczy ....

To be engaged in polemics, such as „I, as previous...” is charmful, although doe not lead towards the increase in the amount of facts. The citation of selected thoughts of others, also seems strange. The presentation of different considerations is normal and commendable, although requires logic and cohesive assumption of own rights, as well as unbiassed evaluation of actual facts, and reality bites... Prof. dr hab., dr h.c. Kazimierz Kobus


11_2004