Issuu on Google+

ORGAN TOWARZYSTWA CHIRURGÓW POLSKICH

POLSKI PRZEGL¥D CHIRURGICZNY ROK ZA£O¯ENIA 1893 WRZESIEÑ 2003 • TOM 75 • NR 9

WYDAWCA FUNDACJA POLSKI PRZEGL¥D CHIRURGICZNY


Komitet Honorowy / Honour Committee Prof. dr Otmar Gedliczka Prof. dr Micha³ Krauss Prof. dr Romuald Sztaba

Prof. dr Wac³aw Sitkowski Prof. dr Jan S³owikowski Prof. dr Henryk Rykowski

Komitet Redakcyjny / Scientific Committee Prof. dr Piotr Andziak (Warszawa) Prof. dr Krzysztof Bielecki (Warszawa) Prof. dr Micha³ Drews (Poznañ) Prof. dr Maciej Dryjski (Buffalo) Dr hab. Stanis³aw G³uszek (Kielce) Prof. dr Jan Grochowski (Kraków) Prof. dr Kazimierz Kobus (Polanica) Prof. dr Waldemar Kozuschek (Bochum) Prof. dr Marek Krawczyk (Warszawa) Prof. dr Andrzej Ku³akowski (Warszawa) Prof. dr Pawe³ Lampe (Katowice) Doc. dr W³adys³aw Lejman (Kraków)

Prof. Prof. Prof. Prof. Prof. Prof. Prof. Prof. Prof. Prof. Prof. Prof.

dr dr dr dr dr dr dr dr dr dr dr dr

Bogdan £azarkiewicz (Wroc³aw) Pawe³ Misiuna (Lublin) Tadeusz Or³owski (Warszawa) Tadeusz Popiela (Kraków) Zbigniew Puchalski (Bia³ystok) Zbigniew Religa (Warszawa) Wojciech Rowiñski (Warszawa) Mieczys³aw Szostek (Warszawa) Tadeusz To³³oczko (Warszawa) Dov Weissberg (Holon) Wojciech Witkiewicz (Wroc³aw) Stanis³aw Zapalski (Poznañ)

Redaktor Naczelny / Editor-In-Chief Prof. dr Wojciech Noszczyk Sekretarze Redakcji / Publication Committee Dr med. Marek Hara Dr med. Maciej Kielar

Adres redakcji / Editorial Correspondence 00-235 Warszawa, ul. Nowiniarska 1 lok. 28, tel./fax: (022) 635 45 31 i 831 75 24 e-mail:ppch@amwaw.edu.pl http://www.amwaw.edu.pl/ppch Wydawca / Publisher Fundacja Polski Przegl¹d Chirurgiczny Prezes / President: Prof. Wojciech Noszczyk Kolporta¿ / Subscription Grupa Wydawnicza Infor 05-270 Marki, ul. Okólna 40, tel. (022) 761 31 81, fax (022) 761 30 34 ISSN 0032-373X Przygotowanie i druk / Produced and printed by: Invest Druk, 04-186 Warszawa, ul. Szumna 5, tel./fax: (022) 812 75 55


SPIS

TREŒCI

Prace oryginalne M. Drews, J. Paszkowski, B. Stawny, T. Banasiewicz, J. Hermann, M. Mêczyñski: Porównanie technik lokalizacji przytarczyc u chorych leczonych z powodu ich nadczynnoœci w materiale w³asnym. Komentarz: T. To³³oczko . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . W. Balcerzak, J. Dawiskiba, D. Rychlewski, W. Bednarz , T. £ukieñczuk: Zastosowanie akustyczno-optycznego sygnalizatora promieniowania jonizuj¹cego w radykalizacji strumektomii u chorych z rakiem tarczycy. Komentarz: T. To³³oczko . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A. Pupka, J. Skóra, D. Janczak, S. Paw³owski, G. Ka³u¿a, T. Dawiskiba, P. Szyber: Zastosowanie dakronowej protezy naczyniowej impregnowanej solami srebra w leczeniu infekcji protez naczyniowych. Komentarz: W. Noszczyk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . G. Krasowski, Z. Rybak, A. Tukiendorf, J. Majcherek: Ocena klasyfikacji CEAP jako skali porównawczej nasilenia zespo³u pozakrzepowego. Komentarz: P. Ciostek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . P. Pyka, K. Grabowski, A. Biernacki: Ocena przydatnoœci trójwarstwowej modyfikacji metody Shouldice’a w operacyjnym leczeniu przepuklin pachwinowych. Komentarz: S. D¹browiecki . . . . . . . . . . . . . . . . . . M. £ukiañski: Wyniki chirurgicznego leczenia chorych na pierwotnego niedrobnokomórkowego raka p³uca o stopniu patologicznego zaawansowania IIIA. Komentarz: S. Mlekodaj . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

821 829 837 843 858 871

Spostrze¿enia kliniczne H. Stadnik, T. Dydymski, T. Koœciñski: Potworniak dojrza³y w wolnej jamie otrzewnej u doros³ego mê¿czyzny – opis przypadku. Komentarz: J. Kulig . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . M. Wroñski, W. Cebulski, M. Pertkiewicz: Ostre zapalenie trzustki powik³ane mnogimi ropniami trzustki i przestrzeni zaotrzewnowej o etiologii grzybiczej Candida albicans. Komentarz: S. G³uszek . . . . . . . . B. Hofman, D. Jajtner, T. Leœniak, R. Muchacki: Przypadki guzów stromalnych przewodu pokarmowego w materiale w³asnym. Komentarz: J. R. £adny . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

885 889 894

Prace pogl¹dowe A. Mazurkiewicz, P. Andziak: Metody œródoperacyjnej oceny jakoœci udro¿nienia têtnicy szyjnej . . . . . . . . W. Bednarz, I. Bednarz: Nowotwory podœcieliskowe przewodu pokarmowego . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . M. Ratyñska, A. Wierzchniewska-£awska: Stromalne guzy przewodu pokarmowego . . . . . . . . . . . . . . . . .

900 910 913

Z dziejów chirurgii A. L. Komorowski, W. Wysocki, J. Mituœ: Teodor Kocher. Z sali operacyjnej po nagrodê Nobla . . . . . . . . . .

917

Komunikaty Konferencja: „Pierwotne nowotwory tkanek miêkkich i koœci – diagnostyka i leczenie” . . . . . . . . . . . . . . . XII Zjazd Polskiego Towarzystwa Osteoartrologii i Polskiej Fundacji Osteoporozy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . V Miêdzynarodowe Sympozjum Proktologiczne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . IX Zjazd Polskiego Towarzystwa Chirurgii Plastycznej, Rekonstrukcyjnej i Estetycznej . . . . . . . . . . . . . . .

„Polski Przegląd Chirurgiczny” jest pismem indeksowanym w Excerpta Medica EMBASE

828 870 884 893


CONTENTS Original papers M. Drews, J. Paszkowski, B. Stawny, T. Banasiewicz, J. Hermann, M. Mêczyñski: Comparison of parathyroid gland localization techniques in patients treated due to gland hyperfunction. Commentary: T. To³³oczko . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . W. Balcerzak, J. Dawiskiba, D. Rychlewski, W. Bednarz , T. £ukieñczuk: Application of the ionizing radiation acoustic-optical signaling device in the radicalization of strumectomy in patients with thyroid carcinoma. Commentary: T. To³³oczko . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A. Pupka, J. Skóra, D. Janczak, S. Paw³owski, G. Ka³u¿a, T. Dawiskiba, P. Szyber: The use of silver-coated dacron vascular prosthesis in the treatment of prosthetic graft infections. Commentary: W. Noszczyk G. Krasowski, Z. Rybak, A. Tukiendorf, J. Majcherek: Evaluation of the CEAP classification, as a comparative scale determining the severity of the postthrombotic syndrome. Commentary: P. Ciostek . . . . . . . . . . P. Pyka, K. Grabowski, A. Biernacki: Three- layer modification of Shouldice’s method in the surgical treatment of inguinal hernias- its usefulness. Commentary: S. D¹browiecki . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . M. £ukiañski: Surgical treatment results in patients with primary non-small cell lung carcinoma-stage IIIA. Commentary: S. Mlekodaj . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

821 829 837 843 858 871

Case reports H. Stadnik, T. Dydymski, T. Koœciñski: Mature teratoma of the peritoneal cavity in an adult male patientcase report. Commentary: J. Kulig . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . M. Wroñski, W. Cebulski, M. Pertkiewicz: Multifloral retroperitoneal candidial abscess as a complication of acute pancreatitis. Commentary: S. G³uszek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . B. Hofman, D. Jajtner, T. Leœniak, R. Muchacki: Gastrointestinal stromal tumors-own material. Commentary: J. R. £adny . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

885 889 894

Review papers A. Mazurkiewicz, P. Andziak: Intraoperative methods of carotid thrombendarterectomy evaluation . . . . . W. Bednarz, I. Bednarz: Gastrointestinal stromal tumors . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . M. Ratyñska, A. Wierzchniewska-£awska: Gastrointestinal stromal tumors (GIST) . . . . . . . . . . . . . . . . . .

900 910 913

From history of surgery A. L. Komorowski, W. Wysocki, J. Mituœ: Teodor Kocher – from the operating room to the Noble Prize . .

„Polish Journal of Surgery” is indexed in Excerpta Medica EMBASE

917


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2003, 75, 9, 821–828

P R A C E

O R Y G I N A L N E

PORÓWNANIE TECHNIK LOKALIZACJI PRZYTARCZYC U CHORYCH LECZONYCH Z POWODU ICH NADCZYNNOŚCI W MATERIALE WŁASNYM COMPARISON OF PARATHYROID GLAND LOCALIZATION TECHNIQUES IN PATIENTS TREATED DUE TO GLAND HYPERFUNCTION

MICHAŁ DREWS1, JACEK PASZKOWSKI1, BOLESŁAW STAWNY1, TOMASZ BANASIEWICZ1, JACEK HERMANN1, MICHAŁ MĘCZYŃSKI2 Z III Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej, Gastroenterologicznej i Endokrynologicznej AM w Poznaniu1 (3rd Department of General, Gastroenterological and Endocrynological Surgery, Medical University in Poznań) Kierownik: prof. dr hab. M. Drews Z Zakładu Anestezjologii AM im K. Marcinkowskiego w Poznaniu2 (Department of Anaesthesiology, Medical University in Poznań) Kierownik: prof. dr hab. L. Drobnik

Dzięki stale rosnącemu dostępowi do badań laboratoryjnych nadczynność przytarczyc rozpoznawana jest coraz częściej już w okresie przedobjawowym. Jest to przyczyną poszukiwań metod diagnostycznych pozwalających na szybkie i dokładne określenie umiejscowienia przytarczyc. Do coraz częściej wykorzystywanych w chirurgii endokrynologicznej należą techniki takie, jak: wybarwianie przytarczyc błękitem metylenowym, śródoperacyjny pomiar stężenia parathormonu czy śródoperacyjna lokalizacja przytarczyc z zastosowaniem gammakamery. Cel pracy. W pracy przedstawiono porównanie technik stosowanych do ustalenia lokalizacji przytarczyc. Materiał i metodyka. W grupie 14 chorych operowanych w 2001 r. w III Katedrze i Klinice Chirurgii AM w Poznaniu we wszystkich przypadkach wykonano badanie scyntygraficzne 99Tc MIBI oraz podczas zabiegu wybarwianie przytarczyc błękitem metylenowym. Po wprowadzeniu do znieczulenia i intubacji rozpoczynano wlew dożylny 1% błękitu metylenowego w roztworze 500 ml 0,9% NaCl w dawce 5 mg/ kg m.c. Szybkość podawania dostosowano tak, aby pierwsze 200 ml przetoczone zostało w czasie 30 min i pozostałe 300 ml barwnika w ciągu kolejnych 30 min. U 11 chorych dodatkowo wykonano badanie ultrasonograficzne szyi. Wyniki. Czułość scyntygrafii w badanym materiale wyniosła 50%, ultrasonografii 55%, a w przypadku śródoperacyjnego wybarwianie błękitem metylenowym 93%. Przebieg pooperacyjny zarówno u chorych z pierwotną, jak i wtórną nadczynnością przytarczyc był niepowikłany. Nie obserwowano chirurgicznych powikłań po leczeniu operacyjnym. W 11 przypadkach stwierdzono spadek stężenia wapnia zjonizowanego poniżej poziomu dolnej granicy normy. Wnioski. Po analizie przedstawionego materiału stwierdzono dużą przydatność śródoperacyjnego wybarwiania przytarczyc błękitem metylenowym. Natomiast ultasonografia i scyntygrafia w badanej grupie uzasadniona jest jedynie w przypadkach pierwotnej nadczynności przytarczyc. Słowa kluczowe: błękit metylenowy, gruczolak przytarczyc, nadczynność przytarczyc, wybarwianie śródoperacyjne, chirurgia endokrynologiczna Aim of the study. Hyperparathyroidism is often diagnosed during its subclinical stage due to increasing availability of laboratory tests. Hence, there is an increasing need to establish reliable and quick


822

M. Drews i wsp.

methods of parathyroid glands localization. The aim of the study was to compare several gland identification techniques. Material and methods. The study group comprised 14 patients following surgery due to hyperparathyroidism at the Department of General, Gastroenterological and Endocrinological Surgery, USMS in Poznań during the year 2001. Following techniques, such as preoperative localization of parathyroid glands using technetium scanning (99Tc MIBI) and intraoperative identification with methylene blue (MB) were performed in all patients. Additionally, neck ultrasounds were performed in 11 patients. Results. Sensitivity of following techniques, such as 99Tc MIBI, ultrasound and intraoperative staining with MB amounted to 50%, 55% and 93%, respectively. The postoperative course proved uneventful in all patients except for mild signs of hypocalcemia in selected cases. Conclusions. The study demonstrated the high clinical applicability of parathyroid gland staining with methylene blue. On the other hand, ultrasound and 99Tc MIBI techniques are mostly suitable for patients with primary hyperparathyroidism. Key words: hyperparathyroidism, parathyroid gland localization techniques, surgical treatment

Zmienność liczby, wielkości i położenia gruczołów przytarczycznych sprawia, że jednym z poważniejszych problemów podczas operacji, jakie napotyka chirurg leczący chorych z nadczynnością przytarczyc, jest odnalezienie tych niewielkich gruczołów. Przy równoczesnym dążeniu do ograniczenia zakresu i skrócenia czasu operacji, implikuje to konieczność precyzyjnego ustalenia przyczyny nadczynności oraz dokładnego określenia położenia przytarczyc (1-4). Pośród badań diagnostycznych powszechnie stosowana jest w tym celu scyntygrafia 99Tc MIBI (MIBI) oraz ultrasonografia szyi. Niepodważalną ich zaletą jest stosunkowo niski koszt i mała inwazyjność. W ostatnim czasie jednak rosnącym uznaniem cieszą się metody umożliwiające śródoperacyjną identyfikację gruczołów, jako cechujące się większą czułością i pozwalające już w tracie zabiegu na szybkie odnalezienie i usunięcie zmienionych przytarczyc. Metody takie, jak: wybarwianie przytarczyc błękitem metylenowym, śródoperacyjny pomiar stężenia parathormonu czy śródoperacyjna lokalizacja przytarczyc z zastosowaniem gammakamery, należą do coraz częściej wykorzystywanych, pozwalając na skrócenie czasu trwania operacji, a tym samym zmniejszeniu jej ryzyka oraz liczby powikłań (5). MATERIAŁ I METODYKA W 2001 r. w naszej klinice leczono 21 pacjentów z rozpoznaną nadczynnością przytarczyc. Do dalszych badań zakwalifikowano 14 chorych w wieku od 21 do 77 lat, w tym 9 kobiet i 5 mężczyzn. U 7 chorych rozpoznawano pierwotną nadczynność przytarczyc, a u 7 pozostałych

Localization of parathyroid glands in patients operated due to hyperparathyroidism is often a challenge for the surgeon due to the variable number, size and position of glands. Pursuit towards limitation of the extent and time of surgery is only possible following careful evaluation of the cause of hyperfunction and proper gland localization (1-4). Nowadays, technetium scanning (99Tc MIBI) and ultrasound (USG) techniques are commonly used for parathyroid glands identification. Low invasiveness, as well as cost-effectiveness, possess an advantage over other techniques. However, intraoperative identification techniques are more appreciated today, since they enable direct and quick visualization of parathyroid glands during surgical dissection. As a result, techniques such as staining with MB, selective blood sampling for parathormone levels and gamma-probe detection are more accurate and safe, facilitating the reduction of both operative time and morbidity (5). MATERIAL AND METHODS Twenty-one patients underwent surgery due to hyperparathyroidism at the Department of General, Gastroenterological and Endocrinological Surgery, USMS in Poznań during the year 2001. However, only 14 patients were under investigation, including 9 women and 5 men, aged between 21 and 77 years. Primary hyperparathyroidism was recognized in half of the patients, whereas secondary hyperparathyroidism in the remaining. Preoperative studies such as technetium scanning (99Tc MIBI) and neck ultrasonography were performed in 14 and 11 patients, respectively. On the other


Porównanie technik lokalizacji przytarczyc u chorych leczonych z powodu ich nadczynności

wtórną. W trakcie przygotowania do zabiegu u wszystkich wykonano scyntygrafię MIBI. U 11 pacjentów dodatkowo przeprowadzono badanie ultarasonograficzne szyi. U 14 chorych leczonych z powodu nadczynności przytarczyc w czasie zabiegu do śródoperacyjnej lokalizacji gruczołów przytarczycznych użyto błękitu metylenowego firmy VITIS (tab. 1). Pacjenci przyjmowani do kliniki celem chirurgicznego leczenia nadczynności przytarczyc przygotowywani byli do operacji w sposób typowy dla tego rodzaju zabiegów. W przypadku chorych z przewlekłą niewydolnością nerek datę operacji dostosowywano do zaplanowanych wcześniej terminów hemodializy. Po wprowadzeniu do znieczulenia i intubacji rozpoczynano wlew dożylny 1% błękitu metylenowego w roztworze 500 ml 0,9% NaCl w dawce 5 mg/ kg m.c. Szybkość podawania dostosowano tak, aby pierwsze 200 ml przetoczone zostało w czasie 30 min i pozostałe 300 ml barwnika w ciągu kolejnych 30 min. Eksploracje szyi przeprowadzano z cięcia Kochera. Po odsłonięciu tarczycy i uwidocznieniu jej biegunów poszukiwano gruczołów przytarczycznych w miejscach typowego ich położenia oraz preparując przestrzeń pomiędzy tarczycą i naczyniami szyjnymi. Po odnalezieniu i usunięciu przytarczyc zszywano mięśnie krótkie szyi i mięsień szeroki szyi, pozostawiając zwykle na jedną dobę dren Redona. WYNIKI U chorych zakwalifikowanych do leczenia chirurgicznego we wszystkich 14 przypadkach wykonano badanie scyntygraficzne MIBI. Dodatni wynik uzyskano w 9 przypadkach. Podczas zabiegu u 7 chorych odnaleziono zmienione patologicznie przytarczyce, a ich lokalizacja odpowiadała wynikowi badania scyntygraficznego. W dwóch przypadkach badanie scyntygraficzne okazało się fałszywie dodatnie. W badaniu ultrasonograficznym szyi, które wykonano u 11 chorych, stwierdzono struktury

823

hand, intraoperative staining of parathyroid glands with MB (VITIS) was performed in 14 patients (tab. 1). Patients following surgery due to hyperparathyroidism underwent standard preoperative investigation. The surgical schedule for patients with renal failure was arranged, according to the hemodialysis program. Infusion of a 500 ml 1% MB solution in normal saline began right after the induction of general anesthesia and endotracheal intubation. The recommended dose of MB was 5 mg/ kg b.m. Infusion of the first 200 ml of the solution was continued for 30 minutes, whereas the remaining 300 ml were administered within 2030 min. Cervical exploration was performed using Kocher’s incision. The thyroid and its inferior poles were exposed, in order to search for typically located parathyroid glands. The space between the thyroid gland and major neck vessels was also explored. Identification and excision of parathyroid glands was followed by suturing of neck „strap muscles”, as well as the platysma. Finally, Redon drainage was left round the clock. RESULTS Although preoperative scintigraphy was performed in 14 patients, parathyroid glands were detected in 9 patients. Scanning proved false positive in 2 patients, since the surgical dissection revealed abnormal glands in 7 patients only. Localization of glands shown on MIBI scans was confirmed by surgery. Ultrasound examinations performed in 11 patients determined gland-like structures in 7 patients. However, this method proved false positive in one patient. MB staining was performed in all the investigated group of patients demonstrating 37 parathyroid glands amongst 13 patients. Thus, one patient presented without parathyroid tissue staining (tab. 2). One to four glands were excised in every patient in whom staining with MB was positive. The glands stained from light to dark-blue. Methylene blue stain-

Tabela 1. Przedoperacyjna lokalizacja przytarczyc – wykonane badania Table 1. Preoperative parathyroid gland localization Rozpoznanie przedoperacyjne / Liczba chorych / Liczba badań MIBI / Liczba badań usg / Preoperative diagnosis Number of patients Number of MIBI Number of USG Pierwotna nadczynność / primary hyperparathyroidism 7 7 4 Wtórna nadczynność / secondary hyperparathyroidism 7 7 7 Razem / total 14 14 11


824

M. Drews i wsp.

mogące odpowiadać przytarczycom u 7 pacjentów, w jednym przypadku wynik był fałszywie dodatni. We wszystkich 14 przypadkach zastosowano błękit metylenowy, co pozwoliło na odnalezienie w sumie 37 przytarczyc u 13 pacjentów. W jednym przypadku nie wybarwiła się ani jedna przytarczyca (tab. 2). W przypadkach, gdy zastosowanie błękitu metylenowego dało wynik dodatni podczas zabiegu odnaleziono od 1 do 4 przytarczyc, które wybarwiły się na kolor od błękitnego do ciemnoniebieskiego. W jednym przypadku nie wybarwiła się przytarczyca u chorej reoperowanej z powodu wtórnej nadczynności. Podczas tego zabiegu usunięto jedną przytarczycę, która w badaniu histologicznym została rozpoznana jako hiperplastczna. W ostatecznym badaniu histologicznym potwierdzono usunięcie przytarczyc we wszystkich przypadkach. U 6 chorych stwierdzono gruczolaka, u 6 rozpoznano hiperplazje przytarczyc, natomiast w 2 przypadkach nie stwierdzono patologii w obrębie gruczołów przytarczycznych (tab. 3). U operowanych chorych nie obserwowano chirurgicznych powikłań po leczeniu operacyjnym. W 11 przypadkach stwierdzono spadek stężenia wapnia zjonizowanego poniżej poziomu dolnej granicy normy. W jednym przypadku od 4 doby po operacji, pomimo stosowania alfa-kalcidolu i dużych dawek wapnia (podawanych drogą pozajelitową i doustną), wystąpiły objawy tężyczki do incydentów utraty świadomości włącznie. Ze względu na zastosowanie błękitu metylenowego u pacjentów z zachowaną wydzielniczą funkcją nerek obserwowa-

ing was false negative in one patient who underwent surgery for recurrent hyperparathyroidism. The parathyroid gland was eventually localized intraoperatively and the final histopathological examination revealed hyperplasia. Adenomatous, hyperplastic and normal glands were identified histologically in 6, 6 and 2 patients, respectively. Thus, only parathyroid glands were resected in each patient (tab. 3). There was no surgical morbidity, although postoperative hypocalcemia occurred in 11 patients. One patient developed, since the 4-th postoperative day, recurrent episodes of tetanus and one episode of syncope, in spite of proper treatment with cholecalciferol and calcium (parenteral and enteral). The color of urine was altered on the 4-th postoperative day in patients with normal kidney function who received MB. DISCUSSION Accurate intraoperative localization of parathyroid glands determines successful treatment of hyperparathyroidism. Therefore, intraoperative identification methods have become increasingly appreciated by endocrinological surgeons. These techniques are more reliable, compared to preoperative studies, because they enable direct and quick visualization of investigated structures during surgical dissection. Sensitivity of the following methods, such as MIBI scanning, ultrasound and MB identification amounted to 50, 55 and 93%, respectively, based on the authors’ study.

Tabela 2. Czułość metod diagnostycznych – liczba badań Table 2. Sensitivity of identification methods Wynik dodatni / positive Wynik ujemny / negative Wynik fałszywie dodatni / false positive Razem / total Czułość / sensitivity (%)

MIBI 7 5 2 14 50

USG 6 4 1 11 55

Błękit metylenowy / MB 13 1 0 14 93

Tabela 3. Wynik lokalizacji przytarczyc w zależności od rozpoznania histologicznego Table 3. Correlation between histopathological assessment and positive localization of glands Rozpoznanie histologiczne / Histopathology Gruczolak przytarczyc / parathyroid adenoma Hiperplazja przytarczycy / parathyroid hyperplasia Prawidłowa przytarczyca / normal gland

Liczba badań pozytywnych / Number of hp results 6 6 2

MB

MIBI

USG

6 5 2

4 1 2

2 2 2

MB – błękit metylenowy / methylene blue staining; MIBI – scyntygrafia / technetium scanning; USG – ultrasonografia / ultrasound


Porównanie technik lokalizacji przytarczyc u chorych leczonych z powodu ich nadczynności

no zmianę zabarwienia moczu, która utrzymywała się do 4-5 doby po zabiegu. OMÓWIENIE Szybkie odnalezienie gruczołów przytarczycznych podczas zabiegu w dużej mierze decyduje o powodzeniu chirurgicznego leczenia nadczynności przytarczyc. Dlatego techniki diagnostyczne ułatwiające śródoperacyjnie ustalenie położenia przytarczyc cieszą się coraz większym uznaniem wśród chirurgów zajmujących się chirurgią endokrynologiczną. Niewystarczająca w praktyce okazuje się czułość badań radiologicznych, co sprawia że coraz większym uznaniem cieszy się diagnostyka śródoperacyjna pozwalająca na określenie rozmieszczenia poszukiwanych struktur in vivo. W naszym materiale w grupie 14 chorych z nadczynnością przytarczyc czułość scyntygrafii MIBI wynosiła 43%, badania usg – 55%, a lokalizacja z wykorzystaniem błękitu metylenowego 93%. Istnieją duże rozbieżności w ocenie przydatności diagnostyki przedoperacyjnej prowadzonej za pomocą badań radiologicznych. Doniesienia Pragera i wsp. (6) wskazują na duże znaczenie nieinwazyjnych metod diagnostycznch w przypadkach pierwotnej nadczynności przytarczyc. Czułość scyntygrafii w grupie chorych bez towarzyszacych zman w tarczycy wyniosła 90%, a usg w tej samej grupie chorych 82%. W badaniach przeprowadzonych przez Lowney’a i wsp. (7) czułość scyntygrafii osiągała jedynie wartość 65%, a badań ultrasonograficznych wynosiła tylko 25%. Dowodzi to, iż badania radiologiczne pozostają przydatnym narzędziem diagnostycznym w grupie chorych z pierwotną nadczynnością przytarczyc. Natomiast bardzo ograniczone jest ich znaczenie w grupie chorych z nadczynnością wtórną (8). Wydaje się, że większe perspektywy leżą przed badaniami umożliwiającymi śródoperacyjne ustalenie położenia patologicznie zmienionych przytarczyc. Jedną z bardziej skutecznych metod okazuje się śródoperacyjne wybarwianie przytarczyc z wykorzystaniem błękitu metylenowego (9, 12). Technika ta okazuje się szczególnie przydatna w sytuacjach, kiedy innymi metodami nie udaje się określić położenia przytarczyc. Dowodzą tego badania przeprowadzone przez Takei’ego i wsp. (10) w grupie chorych, gdy innymi metodami diagnostycz-

825

There is striking divergence of opinions regarding the usefulness of preoperative studies. Prager (6) for instance, recommends these studies in case of patients with primary hyperparathyroidism. The sensitivity of scintigraphy and ultrasonography amounted, in that group of patients to 90 and 82%, respectively. On the other hand, the sensitivity of the former method dropped to 65% and sensitivity of the latter to 25%, based on Lowney’s study (7). Hence, preoperative methods are indicated in case of patients with primary hyperparathyroidism, whereas their significance in case of patients with secondary hyperparathyroidism is limited (8). Intraoperative identification of abnormal parathyroid glands is becoming increasingly popular, especially in patients in whom other methods prove ineffective. Intraoperative staining with MB appears to be one of the most reliable techniques (9, 12). According to Takei et al., staining with MB detected all abnormal parathyroid glands in patients in whom other methods, such as scintigraphy, ultrasound scanning, computer tomography and selective blood sampling for parathormone levels failed to localize the glands. Sensitivity of intraoperative gland staining reported by different authors ranges between 90 and 100% (10, 11). In conclusion, intraoperative parathyroid glands staining with MB demonstrated an increased clinical applicability, based upon the authors’ study and literature data. According to the authors’ experience sensitivity of staining is significantly higher compared to preoperative techniques. Parathyroid gland staining with MB is cost-effective, since no expensive equipment is required. Finally, staining with MB enables safe surgery without severe morbidity and reduces the surgical time (13, 14). CONCLUSIONS 1. In comparison to other identification methods, the sensitivity of parathyroid gland staining with methylene blue ranges between 90 and 100% in patients with hyperparathyroidism, regardless hyperfunction origin. 2. On the other hand, preoperative localization techniques such as technetium scanning (99Tc MIBI) and neck ultrasonography are mostly suitable for patients with primary hyperparathyroidism.


826

M. Drews i wsp.

nymi (scyntygrafia, ultrasonografia, tomografia komputerowa czy oznaczanie stężenia PTH w żyle szyjnej wewnętrznej) nie uzyskano pozytywnego wyniku, zastosowanie błękitu metylenowego pozwoliło we wszystkich przypadkach na odnalezienie patologicznie zmienionych przytarczyc. Podawana przez różnych autorów czułość śródoperacyjnego wybarwiania przytarczyc mieści się zwykle w przedziale 90-100% (10, 11). Materiał zgromadzony w naszej pracy potwierdza doniesienia z piśmiennictwa o dużej przydatności stosowania błękitu metylenowego w celu śródoperacyjnej lokalizacji gruczołów przytarczycznych, a czułość metody w naszych warunkach zdecydowanie przewyższa czułość badań radiologicznych. Wybarwianie przytarczyc błękitem metylenowym jest metodą nie wymagającą dodatkowej aparatury diagno-

stycznej, a co za tym idzie nie podnosi kosztów operacji, jednocześnie wpływając na zwiększenie bezpieczeństwa zabiegu i skrócenie czasu jego trwania (13, 14). WNIOSKI 1. Wśród technik umożliwiających lokalizację gruczołów przytarczycznych u chorych z nadczynnością przytarczyc, niezależnie od jej przyczyny, wybarwianie błękitem metylenowym charakteryzuje się bardzo wysoką czułością, oscylującą w granicach 90100%. 2. W grupie chorych z pierwotną nadczynnością przytarczyc znajduje uzasadnienie wykonywanie badań przedoperacyjnych takich, jak scyntygrafia 99Tc MIBI czy ultrasonografia szyi.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Gerfo PL: Bilateral neck exploration for parathyroidectomy under local anesthesia: with coexisting thyroid disease with or without sestamibi scaning. Surgery 1999; 126(6): 1011-15. 2. Lundgren EC, Gillot AR, Wiseman JS: The role of preoperative localization in primary hyperparathyroidism. Am Surg 1995; 61(5): 393-96. 3. Devine RM, Van Heerden JA, Grant CS i wsp.: The role of methylene blue infusione in the management of persistent or recurrent hyperparathyroidsm. Surgery 1983; 94(6): 916-18. 4. Muslumanoglu M, Terzioglu T, Ozarmagan S i wsp.: Comparison of preoperative imaging techniques (thalium technetium scan and ultrasonography) and intraoperative stining (with methylen blue) in localizing the parathyroid glands. Radiol Med 1995; 90: 444-47. 5. Irvin GL, Dembrow VD, Prudhomme DL: Clinical usefulness of an intraoperative quick parathyroid hormon assay. Surgery 1993; 119: 1019-24. 6. Prager G, Czerny C, Kurtaran A i wsp.: Der Stellenwert praeoperativer Lokalizationsmethoden beim primaeren Hyperparathyroidismus. Chirurg 1999; 70: 1082-88. Prace nadesłano: 10.06.2002 r. Adres autora: 61-355 Poznań, ul. Przybyszewskiego 49

7. Lowney JK, Weber B, Johnson S i wsp.: Minimal incision parathyroidetomy: cure, cosmesis and cost. World J Surg 2000; 24(11): 1442-45. 8. Martin D, Rosen IB, Ichise M: Evaluation of single isotope technetium 99m sestamibi in localization efficiency for hyperparathyroidism. Am J Surg 1996; 172: 633-37. 9. Sherlock DJ, Holl-Allen RTJ: Intravital methylene blue staining of parathyroid glands tumours. Ann R Coll Surg Engl 1984; 66: 396-98. 10. Takei H, Iino Y, Endo K i wsp.: The efficacy of technetium-99m-MIBI scan and intraoperative methylen blue staining for the localization of abnormal parathyroid glands. Surg Today 1999; 29: 307-12. 11. Wheeler MH, Wade JS: Intraoperative identification of parathyroid glands: appraisal of methylene blue staining. Am J Surg 1982; 143: 713-16. 12. Angelos P: An initial experience with radioguded parathyroid surgery. Am J Surg 2000; 180: 475-77. 13. Lavelle MA, Glover FN: Hypercalcemia – Parathyroidectomy. Br J Hosp Med 1984; 3: 204-07. 14. Howe JR: Mnimally invasive parathyroid surgery. Surg Clin North Am 2000; 80(5): 1399-1426.


Porównanie technik lokalizacji przytarczyc u chorych leczonych z powodu ich nadczynności

827

KOMENTARZ / COMMENTARY Przedoperacyjna lokalizacja przytarczyc w ich pierwotnej nadczynności pozwala na skrócenie czasu operacji, mniej rozległy zakres preparowania tkanek oraz zmniejszenie liczby operacyjnych powikłań. Żadna jednak ze stosowanych metod nie jest w pełni niezawodna. W piśmiennictwie światowym można znaleźć doniesienia stwierdzające, że chirurdzy specjalizujący się w operacjach przytarczyc są w stanie uzyskać wyleczenie 90-98,8% operowanych przez siebie chorych, bez przedoperacyjnej lokalizacji przytarczyc. Tym niemniej przedoperacyjne określenie położenia przytarczyc ułatwia przebieg operacji. Aczkolwiek stopień skuteczności stosowanych w lokalizacji przytarczyc metod jest przedmiotem kontrowersyjnych opinii i rozbieżnych wyników, to jednak ostatnio wprowadzone udoskonalone metody leczenia operacyjnego, jak np. wideoskopowe i jednostronne operacje oparte są właśnie na wynikach określających lokalizację patologicznie zmienionych gruczołów przytarczycznych. Celem przeprowadzonych przez Autorów badań była ocena i porównanie wartości ultrasonografii i scyntygrafii w przedoperacyjnej lokalizacji przytarczyc oraz barwienie błękitem metylenowym w śródoperacyjnej identyfikacji tych gruczołów. Za pomocą ultrasonografii prawidłowo zlokalizowano nadczynne gruczoły u 50% badanych chorych. Scyntygraficznie prawidłowo zlokalizowano przytarczyce u 53% chorych. Najlepsze wyniki uzyskano stosując barwienie błękitem metylenowym identyfikując gruczoły przytarczyczne u 93% operowanych chorych. Wyrażam jednak przekonanie, że pomimo tak znamiennych różnic w wykrywalności położenia poszukiwanych gruczołów Autorzy nie zrezygnują ze stosowania metod lokalizacji przedoperacyjnej i nie oprą się wyłącznie na śródoperacyjnym barwieniu przytarczyc, choć ta metoda jest niezwykle tania. Negatywną stroną śródoperacyjnego barwienia przytarczyc błękitem metylenowym jest konieczność przeprowadzenia obustronnej eksploracji szyi. Uniemożliwia to zastosowanie technik małoinwazyjnych, które można zastosować w przypadku wykrycia przed operacją chorego z pojedynczym gruczolakiem przytarczyc, a zmiany w jednym gruczole występują u ok. 85% chorych z pierwotną nadczynnością przytarczyc. Pamiętać jednak należy, że doświadczony chirurg jest najlepszą rękojmią skutecznego leczenia zmian wielogruczołowych, ponieważ obustronna eksploracja szyi jest bezwględną koniecznością.

Preoperative localization methods in primary hyperparathyroidism have been associated with advantages, such as decreased surgical dissection, shorter operating time and in selected series, lower morbidity. No preoperative method is available to localize pathological glands in 100% of cases. According to literature data, the surgical success rate by an experienced parathyroid surgeon is achievable without preoperative localization studies even in 90-98.8% of cases. Moreover, preoperative localization studies in patients with primary hyperparathyroidism without previous neck surgery are of very good predictive value. Although the diagnostic efficacy of various imaging techniques, require their use in order to localize preoperatively pathological glands, and apply minimally invasive surgery. The aim of this study was to retrospectively evaluate and compare MIBI scintigraphy, ultrasonography and methylene blue staining in case of pre- and intraoperative hyperfunctioning parathyroid glands. The Authors concluded that intraoperative methylene blue staining is superior to preoperative detection and localization of hyperfunctioning parathyroid tissue, the sensitivity of these methods being 50, 53 and 93%, respectively. In spite of these apparent differences I do not expect the Authors to discard preoperative parathyroid localization and that they will rely only on intraoperative identification with methylene blue, this method being very cheap. One of the disadvantages of methylene blue identification is the necessity to perform bilateral extensive surgical dissection, enabling minimally invasive surgical techniques. Identification of patients with single parathyroid lesions before surgery, allows to undertake limited surgery. Single parathyroid adenomas account for approximately 85% of primary hyperparathyroidism cases. In these cases bilateral neck exploration can be avoided. On the other hand, an experienced surgeon, is the only prerequisite for the ¿gold standard¿ bilateral approach, which is necessary in case of multinodular parathyroid disease. Personally, I had used in the past methylene blue identification, especially in cases of mulinodular parathyroid pathology. The ob-


828

M. Drews i wsp.

Osobiście metodę barwienia błękitem metylenowym stosowałem w przeszłości, zwłaszcza w przypadkach podejrzanych o zmiany wielogruczołowe. Uzyskiwane wyniki były nieporównywalnie gorsze od przedstawionych przez Autorów, których doświadczenie w tym zakresie jest znamienne i wyjątkowo duże. Zgodnie z własnym doświadczeniem wyrażam przekonanie, że wszystkie stosowane metody przedoperacyjnej lokalizacji przytarczyc wykazują zbliżoną czułość, ale kojarzenie tych metod w sposób znamienny poprawia ostateczne wyniki. Uważam też, że badanie ultrasonograficzne zwykle wystarcza przed pierwszą operacją pierwotnej nadczynności przytarczyc. Trudno jest też udowodnić, że jedna metoda lokalizacyjna jest zdecydowanie lepsza od innej, ponieważ każda z nich przedstawia inny potencjał badawczych możliwości. I tak np. SPECT scyntygrafia zastosowana być powinna w przypadku nawrotowej lub przedtrwałej nadczynności z podejrzeniem ektopowo umiejscowionego gruczolaka. Jestem zwykle przeświadczony o wiarygodności przeprowadzonych badań, gdy wyniki dwóch różnych badań lokalizacyjnych są pozytywne i zgodne.

tained results were disappointing, being much worse than those presented by the Authors. Based upon my experience all methods applied present similar sensitivity levels, but the combination of more than one technique considerably improves diagnostic accuracy. Ultrasound is sufficient prior to initial surgery. I think that it is impossible to assert in absolute terms that one method is better than another, since each offers different potential. Thus, SPECT scintigraphic analysis may be useful in selected patients with suspected, recurrent parathyroid adenoma, allowing a more precise identification of the latter and better surgical planning. I am usually satisfied when two different methods are positive and in accordance.

Prof. Tadeusz Tołłoczko Klinika Chirurgii Naczyń i Transplantologii CSK AM w Warszawie


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2003, 75, 9, 829–836

ZASTOSOWANIE AKUSTYCZNO-OPTYCZNEGO SYGNALIZATORA PROMIENIOWANIA JONIZUJĄCEGO W RADYKALIZACJI STRUMEKTOMII U CHORYCH Z RAKIEM TARCZYCY APPLICATION OF THE IONIZING RADIATION ACOUSTIC-OPTICAL SIGNALING DEVICE IN THE RADICALIZATION OF STRUMECTOMY IN PATIENTS WITH THYROID CARCINOMA

WALDEMAR BALCERZAK, JANUSZ DAWISKIBA, DARIUSZ RYCHLEWSKI, WIKTOR BEDNARZ , TADEUSZ ŁUKIEŃCZUK Z I Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej, Gastroenterologicznej i Endokrynologicznej AM im. Piastów Śląskich we Wrocławiu (1st Department of General, Gastroenterological and Endocrinological Surgery, Medical University in Wrocław) Kierownik: dr hab. J. Dawiskiba, prof. nadzw. AM

Celem pracy była ocena przydatności akustyczno-optycznego sygnalizatora promieniowania jonizującego w radykalizacji tyreoidektomii u chorych z rakiem tarczycy. Materiał i metodyka. Analizie poddano grupę 25 chorych wymagających reoperacji z powodu raka tarczycy. Sygnalizator akustyczno-optyczny własnej konstrukcji użyty został do radykalizacji tyreoidektomii u 15 chorych; 10 pacjentów operowano ponownie bez użycia sygnalizatora. Radykalność reoperacji oceniano na podstawie testu jodochwytności na szyi po upływie 4-6 tygodni po zabiegu. Wyniki. W grupie chorych reoperowanych z śródoperacyjnym użyciem sygnalizatora wychwyt znacznika wynosił 0,2-3,2%. Jodochwytność nad szyją w grupie chorych bez użycia sygnalizatora wyniosła 3,4-18%. Wnioski. Zastosowanie akustyczno-optycznego sygnalizatora promieniowania jonizującego umożliwia bardziej radykalne usunięcie tarczycy w porównaniu do makroskopowego doszczętnego wycięcia tarczycy i może uchronić pacjenta od potrzeby uzupełniającego leczenia radioizotopem jodu 131I. Słowa kluczowe: rak tarczycy, sygnalizator promieniowania jonizującego Aim of the study was to estimate the usefulness of the Ionizing Radiation Acoustic-Optical signaling device in the radicalization of thyroidectomy in patients with thyroid carcinoma. Material and methods. The study group comprised 25 patients reoperated due to thyroid carcinoma. The Ionizing radiation signaling device was used intraoperatively in 15 patients. Ten patients were reoperated without the use of the indicator. Radicality of re-operation was assessed, based upon the neck iodine uptake test 4-6 weeks after surgery. Results. Amongst patients re-operated with the use of the ionizing radiation signaling device the uptake of radioactive marker ranged between 0.2-3.2%, whereas in the second group of patients 3.4-18%, respectively. Conclusions. Radicalization of thyroidectomy due to thyroid carcinoma with the intraoperative application of the acoustic-optical ionizing signaling device indicator lead towards a more radical removal of the thyroid gland, compared to macroscopic complete excision of the thyroid gland. Thus, decreased the number of patients referred towards additional treatment by means of radioisotope iodine 131I. Key words: thyroid carcinoma, Ionizing radiation signaling device

Rak tarczycy jest najczęściej występującym nowotworem złośliwym gruczołów wydzielania wewnętrznego (1, 2). W tej grupie szczególne

Thyroid carcinoma is the most popular malignant neoplasm of human endocrine glands (1, 2). This group includes highly differentiated


830

W. Balcerzak i wsp.

miejsce zajmują wysoko zróżnicowane raki wywodzące się z macierzystych komórek tarczycy – tyreocytów, wśród nich rak brodawkowaty i pęcherzykowy, rzadziej spotykany jest rak rdzeniasty, raki wywodzące się z komórek Hürthle’a oraz rak anaplastyczny. W Polsce już od początku lat dziewięćdziesiątych obserwuje się stały i znamienny wzrost częstości występowania wysoko zróżnicowanych raków tarczycy. W ostatnim 10-leciu według różnych badań epidemiologicznych oraz obserwacji klinicznych częstość zachorowalności na raka tarczycy w populacji polskiej wzrosła trzy, a nawet czterokrotnie i nie różni się znacząco w poszczególnych regionach kraju uznawanych uprzednio za tereny związane z występowaniem niedoborowego wola endemicznego (3). W doniesieniach naukowych obejmujących chorych z różnych rejonów geograficznych kraju zachorowalność dotyczy szczególnie płci żeńskiej, której stosunek do rozwoju raka tarczycy u mężczyzn mieści się w przedziale 3:1 do 4:1, przy czym ponad 80% chorych jest powyżej 40 r. ż. (3). Przyczyny tego obserwowanego wzrostu nie są w pełni wyjaśnione, a wiąże się je między innymi ze wzmożoną radiacją, na które narażone było społeczeństwo polskie w roku 1986 po wybuchu w Czernobylu, a także kilkunastoletnim wstrzymaniem w kraju w 1980 r. właściwej profilaktyki jodowej (3). W leczeniu zróżnicowanego raka tarczycy podstawową rolę odgrywa całkowite, chirurgiczne usunięcie obu płatów tarczycy wraz z guzem oraz zajętymi, regionalnymi węzłami chłonnymi po stronie guza (1, 4-8). Próby poszerzenia zakresu operacji o jednoczasowe, rozległe limfadenektomie nie zmieniły odległych wyników leczenia, zwiększając jedynie częstość śródoperacyjnych oraz wczesnych, pooperacyjnych powikłań i z tego powodu nie są obecnie polecane jako standard leczenia chirurgicznego. Istotnym natomiast elementem pakietu terapeutycznego jest ustalone monitorowanie chorych po zabiegu chirurgicznym, ocena radykalności usunięcia miąższu tarczycy, a także w wybranych przypadkach następowe, wspomagające leczenie radiojodem 131I (9, 10). Tylko we wczesnym raku brodawkowatym stanowiącym pojedyncze, jednostronne ognisko o średnicy nie przekraczającej 1 cm i stopniu histologicznego zaawansowania T1N0M0 dopuszcza się mniej radykalne postępowanie (4, 9).

carcinomas that derive from mother thyroid cells - thyreocites, with papillary and follicular carcinomas, or less frequently medullary carcinoma, all deriving from Hürthle cells and anaplastic carcinoma. In Poland, since the very beginning of the 90s’ there has been a steady and significant increase of occurrence of highly differentiated thyroid carcinomas. According to different epidemiological surveys and clinical observations during the past decade the incidence of thyroid carcinoma in the Polish population has grown three or even four-fold. It does not differ between specific regions of the country, which used to be considered regions with occurrence of deficient endemic goiter (3). Scientific accounts of patients from different regions of Poland indicate that the incidence of thyroid cell carcinoma is higher in females, with the female to male ratio ranging between 1:3 to 1:4, and with over 80% of patients exceeding 40 years of age (3). The cause of this evident increase remains unclear, but it is thought to be related too intensified radiation, which the Polish society was exposed to in 1986 after the explosion in Chernobyl, as well as to the fact of long-term iodine prevention suspension in Poland, since 1980 (3). Basic treatment of differentiated thyroid carcinoma consists in complete, surgical removal of both thyroid lobes together with the tumor and metastatic regional lymph nodes on the side of the tumor (1, 4-8). Attempts at extending the scope of operation, in order to include concurrent, extensive lymphadenotomies did not change remote treatment results, increasing the frequency of intraoperative and early postoperative complications. Thus, they are no longer recommended as standard surgical treatment. A significant element of the therapeutical package is, the established postoperative monitoring of patients, assessment of the radical character of the removal of thyroid parenchyma, as well as in selected cases subsequent, supporting treatment with radioiodine 131 I (9, 10). Less radical treatment is permissible only during the early stages of papillary carcinoma, such as a single unilateral focus of up to 1cm in diameter and histological advancement of T1N0M0 (4, 9). Complete, bilateral removal of the thyroid gland significantly affects the final result of surgical treatment and many years of survival for patients without disease relapse. It also decreases the risk of local reoccurrence and


Sygnalizator promieniowania jonizującego w radykalizacji strumektomii

Całkowite, obustronne usunięcie tarczycy ma istotny wpływ na ostateczny wynik leczenia operacyjnego oraz wieloletnie przeżycia chorych bez nawrotu choroby, zmniejsza ryzyko wystąpienia miejscowej wznowy, zwiększając skuteczność uzupełniającego pooperacyjnego leczenia radiojodem 131I ewentualnych, miejscowych przerzutowych mikroognisk raka (11). Umożliwia również wykorzystanie oznaczania w surowicy krwi tyreoglobuliny do monitorowania procesu chorobowego, jako swoistego markera ewentualnej, miejscowej wznowy lub obecności odległych przerzutów, a także zmniejsza ryzyko przejścia zróżnicowanego raka tarczycy w raka anaplastycznego (8, 11, 13, 14). Całkowite usunięcie obu płatów tarczycy w przypadku pierwotnie ustalonego rozpoznania raka tarczycy nie jest łatwe, a makroskopowa ocena wykonania totalnej strumektomii często jest zawodna (13). Według większości patologów wartość doraźnego badania histopatologicznego ocenianego w skrawkach mrożonych tarczycy jest niepewna i wątpliwa, a ostateczne potwierdzenie wysoko zróżnicowanego raka tarczycy jest możliwe dopiero w przyspieszonym badaniu preparatów parafinowych (9). Na podstawie pooperacyjnych badań scyntygraficznych tarczycy ocenia się, że 28 do 95% chorych, którzy przebyli makroskopową całkowitą strumektomię, ma pozostawioną resztkową tkankę tarczycową, najczęściej w okolicy płata piramidowego oraz w okolicy wejścia nerwów krtaniowych dolnych (12, 13, 15). Jednocześnie badania kliniczne wskazują, że większość rozpoznanych wysoko zróżnicowanych raków tarczycy wykazywanych jest dopiero w badaniu histopatologicznym wyciętych subtotalnie płatów tarczycy, co wymaga pilnej reoperacji i radykalizacji uprzednio wykonanej strumektomii. W pierwszych dniach po strumektomii, wobec braku wyraźnego jeszcze odczynu zapalnego i nacieku, zabieg ten jest stosunkowo bezpieczny, a stopień jego trudności łącznie z ryzykiem wczesnych pooperacyjnych powikłań istotnie wzrasta wraz z upływem czasu. Z tego też powodu często radykalizacja zabiegu odraczana jest na okres 6-8 tygodni, kiedy to miejscowy odczyn tkankowy ulega już wyraźnej, klinicznej remisji (2). Doszczętne usunięcie miąższu tarczycy po całkowitej strumektomii wykonanej z powodu raka, potwierdzone brakiem wychwytu wprowadzonego znacznika izotopowego, najczęściej jodu promieniotwórczego lub technetu 99 na

831

increases the efficiency of supplementary postoperative treatment with radioiodine 131I of possible, local metastatic cancer microfocuses (11). It also enables the use of marking thyreoglobulin in blood serum to monitor the disease process, as a specific marker of possible, local reoccurrence or presence of remote metastases, as well as reduces the risk of transformation of differentiated thyroid carcinoma into anaplastic carcinoma (8, 11, 13, 14). Complete removal of both thyroid lobes in case of primary thyroid carcinoma diagnosis is not easy, and macroscopic assessment of performing total strumectomy is often unsuccessful (13). According to most pathologists the value of immediate histopathological examination assessed in frozen sections of thyroid gland is uncertain and doubtful, and the ultimate confirmation of highly differentiated thyroid carcinoma is possible only by accelerated examination of paraffin specimens (9). On the basis of postoperative scintigraphic thyroid gland examinations it is estimated that 28 to 95% of patients who underwent a total macroscopic strumectomy still have residual thyroidal tissue, most often in the region of the pyramid lobe and places where the inferior laryngeal nerves enter the larynx (12, 13, 15). At the same time clinical examinations indicate that the majority of recognized highly differentiated thyroid carcinomas are identifiable only by means of histopathological subtotally excised thyroid lobe examinations, which require emergency re-operation and radicalization of the previously performed strumectomy. Within the first days after strumectomy due to lack of evident inflammatory reactions and infiltration the procedure is relatively safe, and the degree of its difficulty, as well as risk of early postoperative complications significantly increases with time elapsed. Consequently, procedure radicalization is postponed by 6-8 weeks during which the local tissue reaction is in evident clinical remission (2). Radical removal of thyroid parenchyma after total strumectomy due to carcinoma, confirmed by lack of the thyroid isotope uptake marker, most often radioactive iodine or technetium 99, presented during scintigraphic examinations, and low level of thyreoglobulin in blood serum enable to abandon supplementary treatment with radioiodine 131 I (10, 11, 13). In order to improve surgical thyroid carcinoma treatment results intraoperative scintigraphy was applied.


832

W. Balcerzak i wsp.

przedniej powierzchni szyi wykazane w badaniu scyntygraficznym, przy niskim poziomie tyreoglobuliny w surowicy krwi, pozwalają odstąpić od następowego, uzupełniającego leczenia radiojodem 131I (10, 11, 13). W celu poprawienia wyników leczenia operacyjnego raków tarczycy zastosowano śródoperacyjną scyntygrafię. Jako pierwszy doniesienie takie wraz z omówieniem wyników przedstawił Lennquist z ośrodka Linkoping w Szwecji w 1986 r. (14, 15). Pacjentom podawano wówczas dożylnie 125I, a ocenę promieniowania prowadzono przy użyciu dużych rozmiarów, specjalnie dostosowanej sondy sprzężonej z licznikiem scyntylacyjnym do pomiaru promieniowania. Metodę tę zastosowano u 64 chorych pierwotnie operowanych radykalnie totalną strumektomią z powodu zróżnicowanego raka tarczycy, uzyskując w pooperacyjnej weryfikacji przy użyciu scyntygrafii brak wychwytu jedynie u 27 chorych, którzy stanowili 42% ogólnej liczby operowanych (8, 9). Lepsze wyniki uzyskał Pomorski z Kliniki Chirurgii Instytutu Endokrynologii w Łodzi używając do śródoperacyjnej oceny promieniowania detektora własnego pomysłu (16). W grupie 32 chorych z rakiem tarczycy operowanych totalną strumektomią z użyciem śródoperacyjnej scyntygrafii tylko u 5 (15,5%) pacjentów stwierdzono pozostawienie resztkowej tkanki tarczycowej wymagające u tych chorych leczenia uzupełniającego jodem promieniotwórczym (13, 16). W Zespole Leczenia Raka Tarczycy przy Zakładzie Brachyterapii Centrum Onkologii w Warszawie w okresie od stycznia 1997 do czerwca 2000 r. wykonano łącznie 408 operacji z powodu raka tarczycy. Część chorych operowano z zastosowaniem profesjonalnego detektora do pomiaru radioizotopu Neoprobe model 1000 uzyskując średnią jodochwytność nad szyją rzędu 1,6% wprowadzonej dawki przy najwyższych wartościach 3,2% oraz wielokrotnie nie stwierdzano żadnego wychwytu (0%). W porównaniu z grupą osób operowanych bez śródoperacyjnego użycia detektora do pomiaru promieniowania średnia jodochwytność wynosiła 6,2%, najwyższa 23%, a najniższa 0,4% i uzyskiwane wartości były istotnie wyższe (17, 18). Istotną wadą tego czujnika jest jego wysoka cena, a także konieczność bezpośredniego połączenia sondy z urządzeniem rejestrującym za pomocą specjalnego przewodu, co utrudniać może swo-

Primary reports concerning the matter, with description of findings came from Lennquist, Linkoping in Sweden, 1986 (14, 15). Patients then received 125I intravenously, and the radiation assessment was performed with the use of a large-size specially adjusted probe coupled with a scintillometer to measure radiation. The method was applied in 64 patients primarily operated by means of total strumectomy due to differentiated thyroid carcinoma. During postoperative verification with the use of scintigraphy lack of uptake was noted only in 27 patients, which accounted for 42% of all those who underwent the operation (8, 9). Better results were achieved by L. Pomorski from the Department of Surgery, Endocrinological Institute in Łódź who used a self designed detector of intraoperative radiation assessment (16). In a group of 32 patients with thyroid carcinoma operated by means of total strumectomy, using intraoperative scintigraphy, only 5 patients (15.5%) presented with remains of residual thyroid tissue and required supplementary treatment with radioactive iodine (13, 16). The Thyroid Carcinoma Treatment Team at the Brachytherapy Department of Oncology Center in Warsaw performed a total of 408 operations due to thyroid carcinoma between January 1997 and June 2000. Some patients were operated with the use of a professional detector for measuring the radioisotope (Neoprobe model 1000), gaining an average iodine uptake above the neck at a level of 1.6% of the input dose, with the highest level of 3.2%, and on many occasions no uptake at all (0%). In comparison to patients operated without the intraoperative use of a radiation detector the average iodine uptake amounted to 6.2% (highest – 23%, lowest – 0.4%), and values achieved were significantly higher (17, 18). A real disadvantage of this device is its high price, as well as the need to directly connect the probe with the recording part using a special cord, which can make handling of the scintillation probe head and its unobstructed movement over the operative area, difficult. MATERIAL AND METHODS Confirmation of the clinical usefulness of intraoperative scintigraphy in the treatment of thyroid carcinoma was the reason of our Center’s attempt at designing a signaling de-


Sygnalizator promieniowania jonizującego w radykalizacji strumektomii

bodną manipulację głowicą sondy scyntylacyjnej i jej swobodnym przemieszczaniem nad polem operacyjnym. MATERIAŁ I METODYKA Potwierdzenie klinicznej przydatności śródoperacyjnej scyntygrafii w leczeniu raków tarczycy było powodem podjęcia przez nasz Ośrodek próby skonstruowania sygnalizatora promieniowania jonizującego, który byłby lekkim, zminiaturyzowanym urządzeniem bezprzewodowym o stosunkowo niskim własnym koszcie jego wytworzenia, łatwej obsłudze, a skuteczność podwójnej sygnalizacji akustycznej i optycznej byłaby porównywalna do stosowanych obecnie innych urządzeń o podobnym przeznaczeniu. Ostateczny model akustyczno-optycznego sygnalizatora wykonany został we współpracy z Ośrodkiem Techniki Jądrowej POLON we Wrocławiu. Jako detektora użyto licznik Geigera i Müllera o średnicy 6 mm zamontowany na wysięgniku długości 100 mm i średnicy 10 mm, rejestrujący promieniowanie beta po podaniu diagnostycznych dawek technetu 99 lub jodu promieniotwórczego 131I. Przez zastosowanie wymiennej wielkości kolimatora w formie mosiężnej nakładki można zmniejszyć średnicę wysięgnika do 2 mm poprawiając dokładność pomiaru urządzenia i rejestracji sygnałów promieniowania. Obudowa elektroniki i baterii zasilających została wykonana z tworzywa sztucznego przyjmując wymiary 50x15x120 mm. Na powierzchni obudowy umieszczono migowy przycisk włączania zasilania (działa tylko w czasie naciśnięcia) oraz diodę zieloną sygnalizującą poprawność zasilania i diodę czerwoną sygnalizującą błyskami obecność i natężenie promieniowania. Rejestracja promieniowania jest również akustyczna. Względnie mały bieg własny detektora (1 impuls na 40 sekund) umożliwia łatwe odróżnienie wzrokowe i słuchowe podwyższonego poziomu promieniowania w otoczeniu sondy sygnalizatora uwzględniając tło oraz czułość urządzenia na obecność naturalnego promieniowania jonizującego w otaczającej atmosferze. Zachowanie wymagań sterylności uzyskano poprzez każdorazowe umieszczanie sondy w sterylnym rękawie foliowym. W I Katedrze i Klinice Chirurgii Ogólnej, Gastroenterologicznej i Endokrynologicznej AM we Wrocławiu w latach 1999-2001 opero-

833

vice of ionizing radiation that would be light, compacted and cordless. Rselatively low manufacturing cost, easily handled, and both its acoustic and optical detection efficiency would be comparable to that of, other similar devices that are currently in use. Finally, the model of acoustic and optical signaling device was made in cooperation with the Nuclear Technology Center - POLON in Wrocław. The Geiger-Müller counter with a diameter of 6 mm was used as the detector. It was mounted on a 100 mm long extension arm of 10 mm in diameter recording Beta radiation after administration of diagnostic doses of technetium 99 or radioactive iodine 131I. With the use of a replaceable collimator of different sizes in the form of a brass cover the diameter of the arm can be reduced to 2 mm, improving the accuracy of measurement and radioactivity recording. The frame (50x15x120 mm) for electronics and power supply battery was made of plastic. The power supply flash switch was placed on the frame (works only when pressed) and a green diode signaling the correctness of power supply, as well as a red flashing diode signaling the presence and intensity of radiation. Radioactivity is also simultaneously confirmed by an acoustic signal. The relatively low background count of the detector (1 impulse per 40 seconds) enables easy visual and acoustic detection of increased level of radiation in the proximity of the sensor probe, considering the background and sensitivity of the device to the presence of natural ionizing radiation in the ambient atmosphere. In order to meet sterility requirements the signaling equipment was placed in a sterile foil sleeve each time. In total, 28 patients with thyroid carcinoma were operated at the 1st Department of General, Gastroenterological and Endocrinological Surgery at the Academy of Medicine in Wrocław, during the period between 1999-2001. 14 patients were diagnosed with papillary carcinoma, 6 with follicular carcinoma, 5 with anaplastic carcinoma, 2 with medullary carcinoma and 1 with Hürthle carcinoma. The study group comprised 26 females and 2 men, aged between 17 and 80 years. In total, 25 patients after primary thyroid carcinoma surgery required radicalization of the procedure and underwent re-strumectomy. In 10 patients the surgical procedure was per-


834

W. Balcerzak i wsp.

wano łącznie 28 chorych z rakiem tarczycy. W tej grupie u 14 chorych rozpoznano raka brodawkowatego, u 6 raka pęcherzykowego, u 5 chorych raka anaplastycznego, 2 pacjentów z rakiem rdzeniastym oraz jeden chory z rakiem Hürthle’a. Wśród nich było 26 kobiet oraz 2 mężczyzn. Wiek chorych wahał się od 17 do 80 lat. Łącznie 25 chorych po pierwotnej operacji raka tarczycy wymagało radykalizacji zabiegu i wykonano u nich restrumektomię. U 10 chorych zabieg wykonano bez użycia sygnalizatora akustyczno-optycznego. Pozostałych 15 chorych zakwalifikowano do radykalizacji strumektomii ze śródoperacyjnym użyciem akustyczno-optycznego sygnalizatora oceny promieniowania jonizującego w miejscu loży po uprzedniej operacji. Chorych operowano ponownie 6-8 tygodni po pierwotnej operacji. Wskazaniem do restrumektomii u wszystkich chorych był wzmożony wychwyt jodu promieniotwórczego 131I nad tarczycą podawanego chorym doustnie w dawce 1 MBq na 4 dni przed zabiegiem. Wychwyt promieniowania nad tarczycą określany był w Pracowni Izotopowej Kliniki po 24, 48 i 72 godzinach od podania radioizotopu. Wahał się on w przedziale 7-12% podanej dawki (przeliczona aktywność promieniowania nad tarczycą wskazywała na gromadzenie się w niej znacznika o aktywności promieniotwórczej 0,08-0,14 MBq). Radykalność powtórnego leczenia operacyjnego oceniano na podstawie testu jodochwytności na szyi w czasie nie krótszym jednak jak po upływie 4-6 tygodni po wtórnej operacji, już w warunkach endogennej stymulacji TSH. Ocenę radykalizacji zabiegu wykonywano w Instytucie Onkologii w Gliwicach, dokąd kierowani byli wszyscy chorzy po operacji raka tarczycy celem dalszej obserwacji. WYNIKI W grupie chorych reoperowanych ze śródoperacyjnym użyciem sygnalizatora wychwyt znacznika wynosił od 0,2 do 3,2%. Natomiast jodochwytność nad szyją w grupie chorych bez użycia sygnalizatora wynosiła odpowiednio od 3,4 do 18%. Spośród chorych, którzy byli ponownie operowani z użyciem sygnalizatora akustycznooptycznego w ciągu 1,5 roku siedem osób zostało zakwalifikowanych przez Instytut Onkologii w Gliwicach do leczenia uzupełniającego

formed without the use of the acoustic-optical signaling device. The remaining 18 patients were qualified for radicalization of strumectomy with intraoperative application of the acoustic-optical signaling device of ionizing radiation in the site of the previous operation. These patients were 6-8 weeks after the primary operation. The intensified uptake of radioactive iodine 131I above the thyroid gland administered to patients orally (1 MBq per 4 days) before the procedure determined at the Clinical Isotope Laboratory 24, 48 and 72 hours after administration of the radioisotope was an indication for re-strumectomy in all patients. The uptake ranged between 7-12% of the administered dose (calculated radioactivity above the thyroid gland indicated accumulation of the radioactive marker 0.08-0.14 MBq). The radical character of the secondary surgical procedure was assessed on the basis of the iodine uptake test on the neck carried out at least 4-6 weeks after the secondary operation, already in the endogenic TSH stimulation environment. Assessment of the procedure was performed at the Institute of Oncology in Gliwice, where all patients were referred after the operation of thyroid carcinoma for further observation. RESULTS The uptake of the radioactive marker in patients who underwent re-operation with the intraoperative application of the signaling equipment was 0.2-3.2%, whereas the iodine uptake above the neck in patients who were re-operated without device application, ranged between 3.4-18%. Amongst patients who were re-operated with the application of the acoustic-optical signaling device during a period of 1.5 years seven were qualified by the Institute of Oncology in Gliwice towards supplementary treatment with radioisotope 131I. All patients who were re-operated without the application of the radiation detector during the procedure received supplementary radioisotope iodine 131I treatment. CONCLUSION Radicalization of strumectomy due to thyroid carcinoma with the intraoperative application of the acoustic-optical signaling device enables a more radical removal of the thyroid


Sygnalizator promieniowania jonizującego w radykalizacji strumektomii

radioizotopem 131I, natomiast wszyscy chorzy, u których nie korzystano podczas zabiegu z sygnalizatora promieniowania, poddani byli dalszemu leczeniu uzupełniającemu radioizotopem jodu 131I. WNIOSEK Radykalizacja strumektomii z powodu raka tarczycy ze śródoperacyjnym użyciem sygnalizatora akustyczno-optycznego umożliwia bar-

835

gland, in comparison to the macroscopic complete excision of the thyroid gland and thus, eliminates the need for additional treatment of patients with radioisotope iodine 131 I.

dziej radykalne usunięcie tarczycy w porównaniu z makroskopowym doszczętnym wycięciem tarczycy i może w ten sposób uwolnić pacjenta od potrzeby dodatkowego leczenia uzupełniającego radioizotopem jodu 131I.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Kenady DE, Mc Grath PC, Schwartz R: Treatment of thyroid malignanciens. Curr Op Oncol 1991; 3: 128-38. 2. Nowotwory złośliwe w Polsce w 1992 r. (Red.) Zatoński W, Tyczyński J – Krajowy Rejestr Nowotworów. Centrum Onkologii, Warszawa 1995. 3. Szybiński Z: Epidemiologia raka tarczycy w Polsce – badanie wieloośrodkowe. II Konferencja Naukowa: Rak Tarczycy, Szczyrk 11-13.12.2000 r. Program i streszczenia str. 15. 4. Stachlewska-Nasfeter E, Kułakowski A, Lenartowicz J: Leczenie chirurgiczne raka tarczycy. Pol Przegl Chir 1993; 65: 738-45. 5. Scheidet A, Kaufer C: Stollenwort zweitigen Thyroidectomie beim Schildrusenkarzinom. Akt Chir 1992; 27: 121-24. 6. Skrzypek J: Doszczętne wycięcie tarczycy z powodu raka. Pol Przegl Chir 1991; 63: 447-53. 7. Thomas CG: Leczenie zróżnicowanego raka tarczycy. Chirurgia Współczesna 1993; 1: 248-53. 8. Włoch J, Zajusz A, Rozkosz J, Wierzgoń J i wsp.: Ocena ryzyka powikłań po radykalnym całkowitym wycięciu tarczycy z powodu raka. Pol Przegl Chir 1993; 65: 659-64. 9. Diagnostyka i leczenie złośliwych guzów tarczycy; Rekomendacje Komitetu Naukowego II Konferencji Naukowej – Rak Tarczycy. Szczyrk 1113.12.2000 r. 10. Jarząb B, Rozkosz J: Leczenie raka tarczycy izotopem 131I. Endokrynol Pol 1995; 46 supl. 1 do zesz. 2: 33-42.

11. Jarząb B: Wskazania do uzupełniającego leczenia radiojodem po operacjach tarczycy. Endokrynol Pol 1995; 46 supl. 2 do zesz. 3: 165-79. 12. Włoch J: Ocena skuteczności wtórnego radykalnego wycięcia tarczycy u chorych na zróżnicowanego raka tarczycy. Pol Przegl Chir 1996; 68: 1104-14. 13. Pomorski L: Ocena radykalności całkowitego usunięcia tarczycy w sposób typowy i przy zastosowaniu detektora promieniowania 131I w leczeniu raka tego gruczołu. Endokrynol Pol 1995; 46 supl. 2 do zesz. 2: 69-75. 14. Lennquist S, Persilden J, Smeds S: Intraoperative scintigraphy in surgical treatment of thyroid carcinoma. Evaluation of a new technique. World J Surg 1986; 10: 711-17. 15. Lennquist S, Persilden J, Smeds S: The valvulae of intraoperative scintigraphy as a routine procedure in thyroid carcinoma. World J Surg 1988; 12: 586-92. 16. Pomorski L: Zastosowanie detektora 131I w doszczętnym operacyjnym leczeniu zróżnicowanych raków tarczycy. Rozprawa habilitacyjna. AM Łódź 1995. 17. Stachlewska-Nasfeter E: Scyntygrafia śródoperacyjna w chirurgicznym leczeniu raka tarczycy. Współczesna Onkologia 1999; 3: 80-82. 18. Stachlewska-Nasfeter E, Bisz D, Kubasikowa H: Znaczenie scyntygrafii śródoperacyjnej w pierwotnym i wtórnym radykalnym leczeniu chirurgicznym raka tarczycy. II Konferencja Naukowa Rak Tarczycy. Szczyrk 11-13.12.2000 r. Program i streszczenia str. 40-41.

Pracę nadesłano: 13.11.2002 r. Adres autora : 50-326 Wrocław, ul. Poniatowskiego 2

KOMENTARZ / COMMENTARY Pracę oceniam jako bardzo interesujące doniesienie wstępne. Zasadniczym jej zamierzeniem było opracowanie metody pozwalającej na uzyskanie doszczętnego wycięcia tkanki tarczycowej w przypadku zróżnicowanego raka tarczycy, rozpoznanego po pierwotnej operacji tarczycy wykonanej z innych wskazań. Dotyczy to chorych

I recognize this study as interesting initial information. The principal aim of this study was to improve the completeness of surgical thyroid tissue excision in cases of carcinoma diagnosed upon tissue examination after thyroidectomy performed due to other indications, and referred for radical re-thyroidectomy.


836

W. Balcerzak i wsp.

skierowanych na reoperację w celu wykonania doszczętnego wycięcia tkanki tarczycowej. Dokonano retrospektywnej analizy oceniającej przydatność akustyczno-optycznego sygnalizatora promieniowania jonizującego własnej konstrukcji na materiale klinicznym 15 operowanych z powodu zróżnicowanego raka tarczycy. Zastosowany aparat pozwolił na skuteczna ocenę doszczętności usunięcia tkanki tarczycowej podczas reoperacji. W tej grupie 15 chorych wychwyt radioaktywnego znacznika po wykonanej operacji wynosił w granicach 0,2-3,2%. Natomiast w grupie 10 chorych, u których podczas operacji nie zastosowano skonstruowanego sygnalizatora, wskaźnik wychwytu był w granicach 3,4 -18%. W wyniku półtorarocznej obserwacji chorych, u których podczas ponownej operacji został użyty sygnalizator, tylko 7 (47%) chorych zostało zakwalifikowanych do dalszego leczenia uzupełniającego radioizotopem 131I. Natomiast wszyscy chorzy, u których podczas operacji nie korzystano z sygnalizatora, zostali poddani leczeniu uzupełniającemu (patrz schemat). Uzyskane wyniki stanowią dowód, że zastosowanie sygnalizatora akustyczno-optycznego umożliwia bardziej doszczętne usuniecie tkanki tarczycowej niż bez jego zastosowania, wpływa znamiennie na poprawę wyników leczenia. Uzyskane wyniki są porównywalne do wyników przedstawionych w innej niedawno wydanej publikacji polskiej (1), w której na materiale klinicznym 186 chorych oceniono doszczętność resekcji i reresekcji tarczycy gamma-kamerą. Z tej grupy tylko 73 (39%) chorych wymagało dalszego leczenia uzupełniającego radioizotopem 131I. Wyrażam przekonanie, że przedstawione w tych pracach wyniki pozwalają na bardziej doszczętne usuniecie tkanki gruczołu tarczowego oraz na znamienne zmniejszenie liczby chorych wymagających leczenia uzupełniającego radiojodem.

Retrospective analysis was performed, in order to determine the specific contribution of the self made technology ( the acoustic – optical signaling device of ionizing radiation) to the surgical management of 15 patients operated due to differentiated thyroid cancer. The application of this method enabled successful directed reoperative thyroidectomy assessment and completeness of excision of the thyroid tissue in 15 paients. In this group of patients the uptake of the radioactive marker ranged between 0.2– 3.2%, in comparison to 10 patients when this indicator was not used, the uptake ranging between 3.4 -18%. During the 1.5 year follow- up when the indicator was used only 7 patients (47%) were qulified for suplementary treatment with radioisotope 131 I. In the other group when the indicator was not used, all 10 patients (100%) were qulified for suplementary treatment. This is best proof that the acoustic – optical signaling device of ionizing radiation improves the rate of surgical cure. Data presented here are comparable to data presented by other polish publications (1), where a group of 186 patients underwent a radicalness check of total thyroidectomy and total re-thyroidectomy, intraoperatively, by means of gamma-beam detectors. Radioiodine uptake ranged postoperatively in these patients only 73 (39%) of them required radioiodine treatment due to iodine uptake above the neck. These two methods enable thyroidectomy improvement and significantly reduce the number of patients who require ablation with radioiodine.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Stachlewska-Nasfeter E, Bisz D, Tomaszewicz-Kubasik H.: Wiad Lek 2001; 54 Supl. 1: 241-45. Prof. dr hab. Tadeusz Tołłoczko Klinika Chirurgii Naczyń i Transplantologii CSK AM w Warszawie


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2003, 75, 9, 837–842

ZASTOSOWANIE DAKRONOWEJ PROTEZY NACZYNIOWEJ IMPREGNOWANEJ SOLAMI SREBRA W LECZENIU INFEKCJI PROTEZ NACZYNIOWYCH THE USE OF SILVER-COATED DACRON VASCULAR PROSTHESIS IN THE TREATMENT OF PROSTHETIC GRAFT INFECTIONS

ARTUR PUPKA, JAN SKÓRA, DARIUSZ JANCZAK, STANISŁAW PAWŁOWSKI, GRZEGORZ KAŁUŻA, TOMASZ DAWISKIBA, PIOTR SZYBER Z Katedry i Kliniki Chirurgii Naczyniowej, Ogólnej i Transplantacyjnej AM we Wrocławiu (Department of Vascular, General and Transplantological Surgery, Medical University in Wrocław) Kierownik: prof. dr hab. P. Szyber

Celem pracy była ocena zastosowania protezy impregnowanej srebrem w masywnym zakażeniu protezy naczyniowej w przypadkach, kiedy nie ma możliwości użycia materiału tkankowego auto- lub homologicznego. Materiał i metodyka. W pracy przedstawiono zastosowanie impregnowanej solami srebra protezy naczyniowej w siedmiu przypadkach masywnego zakażenia protezy dakronowej aortalno-dwuudowej, powikłanego krwawieniem z zespoleń naczyniowych. Z powodu braku materiału do przeszczepu tkankowego, oraz wykluczenia możliwości zastosowania przęsłowania pozaanatomicznego, leczenie polegało na wszczepieniu impregnowanej srebrem protezy dakronowej o zwiększonej odporności na zakażenie w miejsce zainfekowanej protezy. U wszystkich chorych wykonywano przed zabiegiem badania laboratoryjne, badania mikrobiologiczne i badania obrazowe: usg duplex Doppler, w którym stwierdzono przestrzenie płynowe wokół protezy naczyniowej oraz scyntygrafię znakowanymi technetem-99 leukocytami wykazującą ich masywną migrację do zainfekowanej protezy. Wyniki. Uzyskano dobry wynik kliniczny. Ustąpiły objawy infekcji, nie obserwowano zaburzeń ukrwienia kończyn dolnych, a wygojenie ran operacyjnych nastąpiło u wszystkich chorych przez rychłozrost. W obserwacji pooperacyjnej badaniem usg duplex Doppler nie stwierdzono przestrzeni płynowych wokół wszczepionej protezy. Wynik badania scyntygraficznego wszczepionej protezy wykazuje migrację znakowanych Technetem leukocytów w jej kierunku. Wnioski. Wynik badania scyntygraficznego wszczepionej protezy, który wykazuje migrację znakowanych technetem leukocytów w jej kierunku, sugeruje stosowanie protezy dakronowej impregnowanej solami srebra w zakażeniach z dużą ostrożnością i wyłącznie w stanach zagrożenia życia. Zastosowanie srebrnej protezy naczyniowej w zakażeniach w chirurgii naczyniowej wymaga dalszej obserwacji. Słowa kluczowe: proteza naczyniowa impregnowana solami srebra, infekcja protezy naczyniowej, scyntygrafia znakowanymi 99Tc leukocytami Aim of the study was to evaluate the use of silver-coated medical prosthesis in cases of significant vascular graft infections, when there is no possibility to use autologous or homologous tissue material. Material and methods. This study presented the use of a silver-coated medical prosthesis in 7 cases of massive aorto-bifemoral dacron graft infection with hemorrhage from vascular anastomosis. Due to lack of tissue material and exclusion of extra-anatomical bypass application, in situ replacement was attempted using silver-coated dacron vascular prosthesis, more resistant to infection. Prior to surgery, laboratory tests, bacteriological examinations and imaging studies were performed in all patients. Duplex Doppler Ultrasound demonstrated perigraft fluid collection and scintigraphy uing Technetiumlabeled leukocytes revealed vast migration to the infected prosthesis. Results. Remission of infection symptoms was obtained. No blood flow disturbances in the lower extremities were observed. In all patients primary intention healing of the surgical wound was accom-


838

A. Pupka i wsp.

plished. During postoperative follow- up no perigraft fluid collections were observed. Although a positive clinical effect was obtained, scintigraphy of the implanted graft revealed its infection. Conclusions. Since scintigraphy disclosed Technetium-labeled leukocytes vast migration to the implanted graft, the application of silver coated medical prostheses should be very cautious and limited to critical conditions. The use of silver-coated vascular prostheses in the treatment of prosthetic graft infections requires scrupulous observation during the follow-up period. Key words: silver-coated vascular prosthesis, prosthetic graft infection, scintigraphy using Technetium-labeled leucocytes

Infekcja po operacjach naczyniowych, w szczególności po wszczepieniu protez z materiałów sztucznych, jest jednym z największych problemów terapeutycznych w chirurgii naczyniowej (1). Rutynowe stosowanie protez naczyniowych spowodowało wzrost liczby leczonych operacyjnie chorych, a jednocześnie zwiększenie liczby powikłań infekcyjnych. Zakażenie protezy naczyniowej jest często przyczyną kalectwa lub śmierci chorego. Podstawą postępowania terapeutycznego jest usunięcie zakażonej protezy naczyniowej z odtworzeniem ukrwienia kończyny. Do rekonstrukcji naczyń używa się zarówno własnych tętnic chorego, jak i żył, a także materiału homologicznego – żył lub tętnic pobranych od dawcy narządów (1, 2). Zastosowanie materiału tkankowego w miejsce substancji syntetycznej ułatwia proces gojenia ogniska zapalnego. W szczególnych przypadkach, kiedy nie ma możliwości użycia materiału tkankowego auto- lub homologicznego, można zakażoną protezę naczyniową wymienić na protezę nasączaną antybiotykami lub impregnowaną solami srebra.

Infections following vascular operations, particularly after synthetic prosthetic graft implantation, remain a significant complication of vascular surgery (1). The use of vascular prosthetic grafts caused considerable development in vascular surgery. Their routine application resulted in an increase in the number of surgically treated patients, as well as enlargement of the amount of infectious complications. Despite progress in therapeutical possibilities, vascular graft infections are a frequent reason of patient invalidism or death. Surgical treatment consists of complete removal of the infected vascular graft with preservation of limb circulation. In order to reconstruct vessels, venous and arterial autografts, as well as venous and arterial homografts harvested from multiorgan procurement are used (1, 2). The application of tissue material instead of synthetic substances makes healing easier. In special cases when there is no opportunity of use autologous or homologous material there still exists the possibility to use antibioticbonded or silver-coated vascular prosthesis.

MATERIAŁ I METODYKA

MATERIAL AND METHODS

W Katedrze i Klinice Chirurgii Naczyniowej, Ogólnej i Transplantacyjnej w latach 2001-2002 wymieniono u siedmiu chorych zakażoną protezę naczyniową dakronową, aortalno-dwuudową na protezę wykonaną również z dakronu, ale uszczelnioną kolagenem i solami srebra (proteza InterGard Silver firmy Intervascular). Przed zabiegiem wykonywano u wszystkich chorych badania laboratoryjne, mikrobiologiczne i badania obrazowe, jak usg duplex Doppler, scyntygrafię znakowanymi Technetem-99 leukocytami. Z badań laboratoryjnych naszej szczególnej uwadze podlegał układ krzepnięcia, poziom białka ostrej fazy (CRP) i leukocytów z ich rozmazem. Badaniom mikrobiologicznym (posiew z antybiogramem) podlegała treść ropna z przetok i krew chorego. Posiewy wy-

At the Department of Vascular, General and Transplantological Surgery, Medical University of Wrocław, infected aorto-bifemoral dacron vascular grafts were replaced by silver / collagen-coated dacron prostheses (InterGard Silver, InterVascular) in 7 patients during the period 2001-2002. Prior to surgery, laboratory tests, bacteriological examinations, duplex Doppler Ultrasound and scintigraphy with the use of Technetium-labeled leukocytes were performed in all patients. Particular consideration was paid to conventional coagulation parameters, C-reactive protein (CRP) and total leukocyte count with peripheral blood smear examinations. Patient blood, the purulent discharge from fistulas and intraoperatively harvested material underwent bacteriological ex-


Dakronowa proteza naczyniowa impregnowana solami srebra

konywano również z materiału pobranego śródoperacyjnie. Wymieniony komplet badań wykonywano również w badaniach kontrolnych po zabiegu chirurgicznym w 7 i 21 dobie oraz w 2, 3, 6, 8 miesiącu po operacji.

839

amination (the inoculation on culture medium and antibiotic-sensitivity examination). The above-mentioned investigations were performed once again during follow-up, on the 7th and 21st day, as well as 2nd, 3rd, 6th and 8th month after surgery.

WYNIKI U wszystkich chorych rozpoznano badaniem klinicznym masywną infekcję protezy naczyniowej z przetokami ropnymi w obu pachwinach i krwawieniem spowodowanym nieszczelnością zespolenia ramienia protezy naczyniowej z tętnicą udową wspólną. Zakażenie potwierdzono badaniem usg duplex Doppler, w którym stwierdzono przestrzenie płynowe wokół protezy naczyniowej, a przede wszystkim badaniem scyntygraficznym z użyciem znakowanych Technetem leukocytów, wykazującym ich masywną migrację do zainfekowanej protezy (3). Badaniem bakteriologicznym treści ropnej z przetok w pachwinach wykryto we wszystkich przypadkach bakterię Staphylococcus aureus MRSA. Posiew wykonany z krwi chorych wykazał zakażenie uogólnione u 5 (71%) osób. W badaniach laboratoryjnych obserwowano wzrost poziomu leukocytów (zwiększony odsetek granulocytów), fibrynogenu i białka CRP (>40 mg/l) w surowicy pacjentów. Wszystkich chorych zakwalifikowano do wymiany zakażonej protezy naczyniowej na przeszczep homologiczny przechowywany metodą zimnego niedokrwienia, lub na przeszczep krioprezerwowany, a pozyskany w trakcie pobrania wielonarządowego. Z powodu konieczności pilnego zabiegu wynikającego z zagrażającego życiu krwotoku wszystkich siedmiu chorych operowano rezygnując z pozyskania materiału tkankowego. Śródoperacyjnie wykazano u nich tętniaka rzekomego górnego zespolenia protezy naczyniowej z aortą brzuszną (we wszystkich przypadkach zespolenia wykonane były sposobem „koniec do boku”). U jednego chorego doszło do pęknięcia tętniaka rzekomego z krwawieniem wzdłuż ramienia protezy naczyniowej do przetoki w pachwinie. We wszystkich przypadkach potwierdzono obecność treści ropnej wokół protezy naczyniowej. W posiewach pobranych z okolicy protezy wykazano zakażenie Staphylococcus aureus MRSA, identycznie jak w okolicy zespoleń obwodowych. W każdym z tych przypadków usunięto zakażoną protezę naczyniową i wykona-

RESULTS In all patients clinical investigations revealed massive vascular prosthesis infection with purulent fistulas in both inguinal regions and rupture of anastomoses between the prosthesis’ branch and common femoral artery that resulted in hemorrhage. Duplex Doppler Ultrasound examinations demonstrating perigraft fluid collection and above all scintigraphy displaying Technetium-labeled leukocytes vast migration to the infected prosthesis confirmed contamination (3). Bacteriological examination of the purulent discharge from fistulas in inguinal regions revealed Methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA). Blood cultures disclosed generalized infection in 5 patients (71% of treated patients). Laboratory tests showed an increase in the number of white blood cells (enlarged percentage of granulocytes), fibrinogen and CRP (>40 mg/l). All patients were prepared for in situ replacement of the infected vascular prosthesis with an arterial homograft preserved by means of the cold ischemia method or with the cryopreserved allograft, harvested from multiorgan procurement. Due to the necessity of emergency surgery caused by hemorrhage from distal anastomoses, patients underwent surgery without biological material harvesting. In all patients false aneurysm of the proximal aortal anastomosis (the graft was always sutured end-to-side to the abdominal aorta) was intraoperatively detected. In one patient we noted false aneurysm rupture with hemorrhage along the prosthesis branch to the fistula of the inguinal region. In all cases the perigraft purulent discharge was confirmed – bacteriological study of the prosthesis surroundings disclosed Methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) infection, analogous to distal anastomoses. Therefore, complete removal of the infected graft, followed by lavage of the retroperitoneal space, subcutaneous tunnels remaining after graft branches and regions of anastomoses with the use of Betadine was performed in all cases. Since biological grafts were


840

A. Pupka i wsp.

no płukanie przestrzeni zaotrzewnowej, kanałów ramion protezy i miejsc zespoleń w pachwinach roztworem betadyny. Z powodu braku materiału do przeszczepu tkankowego, oraz wykluczenia możliwości zastosowania przęsłowania pozaanatomicznego, zdecydowano się na zastosowanie protez naczyniowych aortalnodwuudowych, dakronowych, impregnowanych srebrem o rozmiarze 16/8 mm. Protezy te wszyto w miejsce poprzednich zespoleń. Miejsca zespoleń naczyniowych obłożono gąbkami nasączonymi gentamycyną. W leczeniu przed- i pooperacyjnym stosowano antybiotyki zgodne z otrzymanym antybiogramem (wankomycyna, cyprofloksacyna). U wszystkich 7 chorych, w przebiegu pooperacyjnym, nie obserwowano zaburzeń ukrwienia kończyn dolnych (badaniem usg duplex Doppler stwierdzono obecne przepływy przez ramiona protezy aortalno-dwuudowej i tętnice głębokie uda) oraz klinicznych objawów zakażenia. Wygojenie ran operacyjnych nastąpiło u wszystkich chorych przez rychłozrost (utrzymywano szwy skórne do 14 doby po zabiegu chirurgicznym). W badaniach obrazowych wykonywanych w kontroli pooperacyjnej do 8 miesiąca po zabiegu nie wykazano przestrzeni płynowych wokół protezy. W posiewach krwi nie stwierdzono bakteriemii. Utrzymuje się natomiast zmniejszona migracja leukocytów znakowanych 99Tc do protezy naczyniowej w badaniu scyntygraficznym i nieznacznie podwyższony poziom białka CRP w surowicy krwi (1020 mg/l) (3). W innych badaniach laboratoryjnych stwierdzono spadek fibrynogenu i leukocytów do prawidłowego poziomu. OMÓWIENIE Według stosowanej klasyfikacji infekcyjnych powikłań w chirurgii naczyniowej po zastosowaniu protez naczyniowych, zakażenia protez w omawianych przez nas przypadkach określone zostało jako III stopień wg Szilagy’ego i Vb wg Samsona (1). Byli to chorzy z zakażeniem całej protezy naczyniowej, z przetokami ropnymi i krwawieniem z zespoleń naczyniowych. Przy tak masywnym zakażeniu istnieją przede wszystkim wskazania do użycia przeszczepów tkankowych w miejsce usuniętej protezy (1, 2). Alternatywą jest użycie protez naczyniowych o zwiększonej odporności na zakażenie – najczęściej nasączanych antybiotykami (np. ryfampicyna) (4, 5).

unavailable and the possibility of extra-anatomical by-pass use, rejected (occlusion of the superficial femoral arteries and general disadvantages of their use), the decision was undertaken to implant aorto-bifemoral silver-coated dacron medical prosthesis (proximal)distal diameter 16/8). After their implantation to the primary location gentamicin-containing collagen sponges were locally applied. During preand postoperative treatment antibiotics, according to the antibiogram were used (Vancomycin, Ciprofloxacin). During postoperative follow-up neither blood flow disturbances in the lower extremities, nor clinical manifestations of infection were observed. Duplex Doppler Ultrasound revealed normal flow of blood through the branches of bifurcated prosthesis and deep femoral arteries. In all patients primary intention healing of the surgical wound was obtained (cutaneous stitch was left until the 14th day after surgery). Imaging methods displayed no perigraft fluid collections during postoperative follow-up, until the 8th month after surgery. Blood cultures disclosed no bacteriemia. However, scintigraphic symptoms of vascular graft infection and increased CRP levels (10-20 mg/l) remained present (3). Other laboratory tests demonstrated decreased white blood cell and fibrinogen level values. DISCUSSION Based upon the classification of infectious complications in vascular surgery after vascular prosthesis implantation all cases were established to be III degree, according to Szilagy’s scale and Vb, according to Samson’s scale (1). In every patient the whole prosthesis was infected and purulent fistulas with hemorrhage from anastomoses were observed. In case of such massive synthetic prosthesis infection in situ replacement should be attempted using tissue graft (1, 2). Also, prosthetic grafts more resistant to infection (most often antibiotic (Rifampicin)-bonded) should be used (4, 5). During the past years there were attempts to use of silver-coated medical prostheses in the treatment of graft infections. Positive results of in vitro examinations are not always confirmed during clinical studies (6, 7, 8). In vivo examinations show that the effectiveness of silver salts in antibiotic-bonded vascular prostheses is controversial (4). However, the general application


Dakronowa proteza naczyniowa impregnowana solami srebra

W ostatnich latach podejmowane są próby stosowania protez naczyniowych impregnowanych srebrem w leczeniu zakażeń naczyniowych. Pozytywne wyniki przeprowadzanych badań in vitro nad skutecznością tego materiału nie zawsze uzyskują potwierdzenie w badaniach klinicznych (6, 7, 8). Dyskusyjne jest działanie soli srebra w protezach naczyniowych jednocześnie impregnowanych srebrem i nasączanych antybiotykami (4). Wskazują na to badania doświadczalne in vivo (4, 6, 7, 8). Jednak szerokie zastosowanie w medycynie biomateriałów impregnowanych srebrem stanowi również wskazanie do ich użycia w chirurgii naczyniowej (6). Ze względu na wymienione wcześniej zastrzeżenia, co do użycia protez naczyniowych impregnowanych srebrem, należy je stosować w wybranych przypadkach zakażeń w chirurgii naczyniowej. WNIOSKI 1. W przypadkach ciężkiego zakażenia protezy naczyniowej z towarzyszącym masywnym krwotokiem wymiana zainfekowanej protezy na impregnowaną solami srebra może być jedynym właściwym postępowaniem ratującym życie chorego. Należy jednak pamiętać, że postępowaniem z wyboru w leczeniu zakażeń naczyniowych jest stosowanie materiału tkankowego auto- lub homologicznego (1, 2). 2. Zastosowanie protezy dakronowej impregnowanej srebrem należy traktować jako

841

of silver-coated synthetic materials is also an indication for their use in vascular surgery (4, 6, 7, 8). Due to objections listed above, silvercoated prostheses are to be used only in selected cases of vascular surgery infections. CONCLUSIONS 1. In situ replacement using a silver-coated prosthesis can be the only proper treatment in cases of massive vascular graft infections followed by hemorrhage, which will save patient lives. However, the treatment of choice in such cases should be the application of autologous or homologous tissue material (1, 2). 2. The use of dacron silver-coated medical prosthesis should be regarded as the medium step between the replacement of the infected graft with the patient’s own veins or arterial homografts. 3. The use of silver-coated vascular prosthesis in the treatment of prosthetic graft infections requires scrupulous observation during the follow-up period.

pomost w wymianie zakażonej protezy naczyniowej na żyły własne chorego lub homograft tętniczy. 3. Zastosowanie srebrnej protezy naczyniowej w zakażeniach protez w chirurgii naczyniowej wymaga dalszej, wnikliwej obserwacji.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Chiesa R, Astore D, Frigerio S i wsp.: Vascular prosthetic graft infection: epidemiology, bacteriology, pathogenesis and treatment. Acta Chir Belg 2002; 102(4): 238-47. 2. Kieffer E, Bahnini A, Koskas F i wsp.: In situ allograft replacement of infected infrarenal prosthetic grafts. J Vasc Surg 1993; 17: 349-56. 3. Gutowski P, Birkenfeld B, Cnotliwy M: Ocena przydatności badania znakowanymi Tc 99m-HM-PAO leukocytami leukocytami diagnostyce zakażenia protezy naczyniowej. Pol Przegl Chir 1997; 69(6): 620-24. 4. Goeau-Brissoniere OA, Fabre D, Leflon-Guibout V i wsp.: Comparison of the resistance to infection of rifampin-bonded gelatin-sealed and silver/collagen-coated polyester prostheses. J Vasc Surg 2002; 35: 1260-63. Pracę nadesłano: 9.01.2003 r. Adres autora: 50-326 Wrocław, ul. Poniatowskiego 2

5. Bandyk DF, Novotney ML, Johnson BL i wsp.: Use of rifampin-soaked gelatin-sealed polyester grafts for in situ treatment of primary aortic and vascular prosthetic infections. J Surg Res 2001; 95: 44-49. 6. Schierholz JM, Lucas LJ, Rump A i wsp.: Efficacy of silver-coated medical devices. J Hosp Infect 1998; 40: 257-62. 7. Darouiche RO: Anti-infective efficacy of silvercoated medical prostheses. Clin Infect Dis 1999; 29: 1371-77. 8. Kinney EV, Bandyk DF, Seabrook GA i wsp.: Antibiotic-bonded PTFE vascular grafts: the effect of silver antibiotic on bioactivity following implantation. J Surg Res 1991; 50: 430-35.


842

A. Pupka i wsp.

KOMENTARZ / COMMENTARY W przypadkach zakażeń protez naczyniowych od wielu lat notuje się niezadowalające wyniki leczenia. Są to najpoważniejsze powikłania chirurgii naczyniowej: śmiertelność w takich przypadkach może sięgnąć 90%, odsetek amputacji wynosi 30-50%. Autorzy zastosowali protezę impregnowaną solami srebra podczas operacji wykonywanych w trybie pilnym u chorych z septycznym krwotokiem. We wszystkich przypadkach uzyskano utrzymanie zadowalającego ukrwienia kończyn oraz ustąpienie objawów zakażenia. Podobna technika opisywana była w przeszłości przez licznych autorów, jednak niezadowalające wyniki odległe spowodowały, że metoda ta nie jest szeroko stosowana. Również protezy impregnowane antybiotykami nie spełniły w pełni pokładanych w nich nadziei. Krótki okres obserwacji u opisywanych chorych powoduje, że trudno wyrokować o odległych wynikach zastosowanego leczenia. Opisywana migracja znakowanych leukocytów, oraz podwyższone wartości białka C-reaktywnego (CRP) u chorych z wszczepionymi „srebrnymi” protezami, może sugerować istnienie bezobjawowej kolonizacji tej okolicy postaciami przetrwalnikowymi bakterii. Należy zawsze pamiętać, że bez względu na zastosowane leczenie operacyjne los chorego z zakażeniem protezy naczyniowej jest niepewny, a objawy zakażenia mogą nawrócić nawet kilka lat później, mimo okresu pozornego wyleczenia. Początkowo planowano zastosowanie homograftów u tych chorych, jednak krwotok septyczny uniemożliwił takie postępowanie. Niestety, Autorzy nie przedstawili dalszych planów leczenia: czy uważają zastosowaną metodę jako docelową, czy też rozważają wymianę wszczepionych protez na homograft? Ze względu na brak zadowalających wyników leczenia operacyjnego, brak jest w chwili obecnej jednolitego standardu postępowania w przypadku stwierdzenia zakażenia protezy naczyniowej. Poprawy wyników leczenia należy upatrywać w chwili obecnej we właściwej profilaktyce, w przyszłości rozwój biotechnologii może dostarczyć nowych materiałów i metod leczenia mogących zmniejszyć odsetek tych najcięższych powikłań chirurgii naczyniowej.

In case of vascular prosthesis infections treatment results remain unsatisfactory, since many years. Infections are the most severe complication of vascular surgery. Mortality can amount to 90%, the percentage of amputations, ranging between 30-50%. The Authors of the abovementioned study used a silver-coated vascular prosthesis in case of emergency surgery due to septic hemorrhage. Satisfactory extremity vasculature and regression of inflammatory symptoms was obtained in all cases. A similar technique had been mentioned by numerous authors, previously. Nevertheless, unsatisfactory distant results caused infrequent use of the above-mentioned method. Antibiotic-coated prostheses did not fulfil hopes set upon, as well. The short observation period of above-mentioned patients makes impossible to pass judgement on distant treatment results. The migration of labeled-leucocytes and increased CRP values in patients with implanted silver-coated prostheses, might suggest symptomless colonization of bacteria presence. One should bear in mind that the fate of a patient with a vascular prosthesis infection is always uncertain, and inflammatory symptoms can recur during future years, in spite of seeming recovery. In the beginning, homografts in such patients were used, septic hemorrhage preventing from such management. Unfortunately, the Authors did not mention further treatment plans: the above-mentioned method being final or considering exchange of implanted prostheses for homografts? Due to unsatisfactory surgical treatment results, absence of standard management in case of vascular prosthesis infection, is visible. Result improvement should be assured by means of proper prophylaxis and in the future by biotechnology development. New material and treatment methods might decrease the percentage of severe, vascular surgery complications.

Prof. dr hab. Wojciech Noszczyk Kierownik Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej i Naczyniowej AM w Warszawie


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2003, 75, 9, 843–857

OCENA KLASYFIKACJI CEAP JAKO SKALI PORÓWNAWCZEJ NASILENIA ZESPOŁU POZAKRZEPOWEGO EVALUATION OF THE CEAP CLASSIFICATION, AS A COMPARATIVE SCALE DETERMINING THE SEVERITY OF THE POSTTHROMBOTIC SYNDROME

GRZEGORZ KRASOWSKI1, ZBIGNIEW RYBAK2, ANDRZEJ TUKIENDORF 3, JAROSŁAW MAJCHEREK4 Ze Szpitala Wojewódzkiego w Opolu1 (Voivodship Hospital in Opole) Ordynator: dr med. K. Gliński Z Katedry i Kliniki Chirurgii Naczyniowej, Ogólnej i Transplantacyjnej AM we Wrocławiu2 (Department of Vascular, General and Transplantological Surgery, Medical University in Wrocław) Kierownik: prof. dr hab. P. Szyber Z Politechniki Opolskiej3 (Technical University in Opole) Kierownik: prof. dr hab. inż. Roman Ulbrich Z Jednostki Wojskowej 19-07 w Opolu4 (Military Unit 19-07 in Opole)

Celem pracy była ocena klasyfikacji CEAP jako skali porównawczej nasilenia objawów zespołu pozakrzepowego. Materiał i metodyka. Badaniem objęto 32 chorych leczonych uprzednio z powodu zakrzepicy żył głębokich kończyn dolnych, u których w ciągu roku, dwóch lub trzech lat od incydentu zakrzepowego rozwinął się zespół pozakrzepowy. Pacjentów poddano kompleksowej ocenie według klasyfikacji CEAP, wykorzystując w pełni wszystkie jej elementy składowe. W badaniu wykorzystano usg w prezentacji B oraz oceniono przepływy żylne badaniem usg duplex Doppler. Następnie określono zależności pomiędzy poszczególnymi elementami składowymi klasyfikacji CEAP. Modelowanie statystyczne przeprowadzono w programie komputerowym BUGS. Wyniki. Nie zaobserwowano częstszego występowania objawów podmiotowych w miarę narastania ciężkości kategorii klinicznej CEAP, jednak odnotowano zwiększone ich nasilenie mierzone punktacją kliniczną. Na kończynach dolnych, które oceniano przyznając im odpowiedni stopień w klasyfikacji klinicznej CEAP od C0 do C6, w zależności od maksymalnie nasilonych objawów przewlekłej niewydolności żylnej, występowanie mniej nasilonych objawów przewlekłej niewydolności żylnej, charakterystycznych dla niższego stopnia klasyfikacji klinicznej (objawy ukryte), obserwowano w poszczególnych stopniach klasyfikacji klinicznej od 33 do 83%, średnio w 61%. Nie zaobserwowano wzrostu liczby zajętych segmentów żylnych kończyn dolnych wraz z narastaniem ciężkości kategorii klinicznej. We wszystkich kategoriach klinicznych obserwowano najczęściej niewydolność powierzchownych naczyń żylnych, rzadziej głębokich dystalnych i głębokich proksymalnych. Nie odnotowano zbieżności występowania rodzaju obserwowanych patologii żylnych (refluksu, niedrożności, refluksu i niedrożności) wraz z narastaniem kategorii klinicznej klasyfikacji CEAP. Zaobserwowano korelację pomiędzy przyznaną klasyfikacją kliniczną (C0-C6) a punktacją kliniczną i sumaryczną, natomiast nie obserwowano tej zgodności wraz z narastaniem ciężkości obrazu klinicznego w punktacji anatomicznej i punktacji kalectwa. Uzyskane wartości w punktacji kalectwa cechowały się dużym rozrzutem wartości w poszczególnych klasach klinicznych. Wnioski. Klasyfikacja CEAP opisuje w dużym przybliżeniu złożony charakter przewlekłej niewydolności żylnej: oddaje w niewystarczającym stopniu stan funkcjonowania układu żylnego kończyn dolnych i nie może stanowić jedynej kategorii w ocenie objawów zespołu pozakrzepowego. Systemy punktacji kli-


844

G. Krasowski i wsp.

nicznej i sumarycznej są spójne i umożliwiają właściwe porównywanie stanów klinicznych układów żylnych kończyn dolnych. Zastrzeżenia budzi wąska punktacja kalectwa nie do końca spójna z pozostałymi elementami klasyfikacji CEAP. Kategoria patofizjologiczna powinna być uzupełniona o badanie hemodynamiki krążenia żylnego metodami objętościowymi, reograficznymi oraz pośrednim lub bezpośrednim pomiarem ciśnienia żylnego. Słowa kluczowe: klasyfikacja CEAP, przewlekła niewydolność żylna, zespół pozakrzepowy, hemodynamika krążenia żylnego Aim of the study was to determine elements of the CEAP classification, as a comparative scale of the severity of the postthrombotic syndrome. Material and methods. The study group comprised 32 patients treated previously due to lower limb deep venous thrombosis. Their thrombotic incident, within one to three years developed into postthrombotic syndrome. Patients underwent complex estimation, according to the CEAP classification, including the complete range of its component elements. The B presentation ultrasound and duplex Doppler were used. Dependences amongst CEAP elements were classified. Statistical analysis was performed by means of the BUGS computer program. Results. More frequent occurrence of subjective symptoms, such as weight growth was not observed. However, one noted their increased intensification measured by means of the clinical score. In case of lower limbs, estimated according to C0-C6 CEAP scales, depending on the maximum intensity of respective CVI symptoms, the occurrence of less intensified CVI symptoms, being characteristic for the lower degree of the clinical classification (hidden symptoms) ranged between 33-83% (mean- 61%). Increase in the number of occupied venous lower limb segments, along with the increase of the weight of the clinical category was not observed. In all clinical classes superficial venous vessel insufficiency was most often observed, with distal and proximal deep venous vessels occurring more seldomly. Convergences in the occurrence of venous pathologies (reflux, obstruction, obstruction or reflux), along with increased clinical CEAP category were not observed. However, one could observe a correlation between the admitted clinical classification (C0-C6) and clinical and total scoring. This regularity was not observed along with the growth of the weight of the clinical image in anatomical and cripplehood scoring. Cripplehood scoring values obtained were characterized by significant dispersion of the value of individual clinical classes. Conclusions. The CEAP classification illustrates the composite character of CVI. The clinical classification does not demonstrate the sufficient picture of the condition of the venous lower limb system and cannot constitute its only estimation. Clinical and total scoring are coherent and enable to compare the clinical condition of the lower limb venous system. Doubts arose in case of narrow cripplehood scoring, which is not ultimately coherent with remaining elements of CEAP. The pathophysiological category should be supplemented by the hemodynamic examination of the lower limb venous system by means of voluminal and reographical methods, as well as direct and indirect venous pressure measurements. Key words: CEAP classification, chronic venous insufficiency of the lower limbs, post-thrombotic syndrome, hemodynamics of venous circulation

Określając przewlekłą niewydolność żylną (PNŻ) możemy posłużyć się krótką definicją Mackiewicza, który przez to pojęcie rozumie utrwalone zaburzenie odpływu krwi żyłami kończyn dolnych. Jest to w tym ujęciu pojęcie szerokie i obejmuje zastój krwi zarówno w żyłach powierzchownych, jak i głębokich(8). Według Portera PNŻ określamy nieprawidłowe funkcjonowanie układu żylnego związane z niewydolnością zastawek żylnych, z lub bez towarzyszących zaburzeń odpływu żylnego, które mogą dotyczyć układu żylnego powierzchownego, głębokiego lub obu układów równocześnie. Niewydolność żylna może mieć charakter wrodzony, jak i nabyty (9, 10). Według Włoskiego Towarzystwa Fle-

Chronic venous insufficiency (C.V.I.) was defined by Mackiewicz, as a consolidating disturbance of lower limb venous blood outflow. This is a wide concept, which includes the stagnation of blood, both in superficial and deep veins (8). According to Porter we qualify C.V.I. as irregular functioning of the venous system connected with the insufficiency of venous valves, with or without associated disturbances of venous outflow, which can refer to the superficial venous system, deep venous system, or both systems, simultaneously. Venous dysfunction can be either of inborn or acquired character (9, 10). According to the Italian Phlebological Companionship, C.V.I. is not dependent only from the condition of venous walls


Ocena klasyfikacji CEAP jako skali porównawczej nasilenia zespołu pozakrzepowego

bologicznego przewlekła niewydolność żylna nie jest zależna jedynie od stanu ścian i zastawek naczynia, lecz jest pochodną takich czynników, jak funkcja pompy mięśniowej, ograniczona ruchomość stawów, nieprawidłowa budowa tkanki łącznej. Bardzo istotnym dla właściwego rozpoznania objawów podmiotowych i przedmiotowych jest stwierdzenie czy mamy nadciśnienie żylne lokalne, czy też uogólnione (11). W lutym 1994 r. na Hawajach podczas konferencji Amerykańskiego Forum Żylnego powstał dokument, którego ideą było stworzenie uniwersalnego, prostego, powszechnie akceptowanego systemu oceny wydolności układu żył kończyn dolnych umożliwiającego swobodne porównywanie uzyskanych wyników leczenia i raportowanie wieloośrodkowych badań, zwanego klasyfikacją CEAP (Classification and Grading of Chronic Venous Disease in the Lower Limbs) (1). Pierwsza część dokumentu to propozycja klasyfikacji PNŻ zawierająca cztery odrębne składowe (tab. 1-4): C – określa przedmiotowe i podmiotowe objawy kliniczne, E – określa klasyfikację etiologiczną, A – określa lokalizację anatomiczną, P – określa charakter dysfunkcji patofizjologicznej. Druga to punktowy system oceny ciężkości choroby. Punktacja kliniczna to suma wartości wyznaczonych dla objawów (tab. 5 i 6).

845

and valves, but is the derivative of such factors, as function of the muscular pump, limited joint mobility, and connective tissue pathomorphism. In order to properly recognize subjective and objective symptoms it is important to determine, whether we are dealing with venous local or general hypertension (11). In February, 1994, Hawaii, during the conference of the American Venous Forum a document came into being, whose idea was the establishment of a universal, simple, generally accepted efficiency estimation system of the lower limb venous system, enabling easy comparison of obtained treatment results, based on multicener research. It was named the Classification and Grading of Chronic Venous Disease of the Lower Limbs (CEAP) (1). The first part of the document is a proposal of C.V.I. classification containing four separate components (tab. 1-4): C – description of objective and subjective clinical symptoms, E – description of the etiological classification, A – description of the anatomical location, P – description of the character of pathophysiological malfunction. The second part is the point system estimating the severity of the disease. The clinical scoring is the sum of marked values for symptoms (tab. 5 and 6). MATERIAL AND METHODS The study group comprised 32 patients treated previously, due to lower limb deep

Tabela 1. Klasyfikacja kliniczna Table 1. Clinical classification C0 C1 C2 C3 C4 C5 C6

oznacza brak widocznych i badalnych objawów chorób żył / marks lack of visible and examinable symptoms of venous diseases teleangiektazje lub żyły siateczkowate / teleangiectasis or areolar vein żylaki / varices obrzęki / swelling zmiany skórne przypisywane chorobom żył (np. przebarwienia, wyprysk żylny, lipodermatosclerosis) / cutaneous changes attributed to vein diseases (eg. chromatosis, venous eczema, lipodermatosclerosis) stwierdzane wygojone owrzodzenia żylne / healed venous ulcerations występujące czynne owrzodzenia żylne / existing active venous ulcerations

Tabela 2. Klasyfikacja etiologiczna Table 2. Etiological classification

MATERIAŁ I METODYKA Badaniem objęto 32 chorych leczonych uprzednio z powodu zakrzepicy żył głębokich kończyn dolnych, u których w ciągu roku,

EC EP ES

wrodzona / inborn pierwotna / primary wtórna / secondary


846

G. Krasowski i wsp. Tabela 3. Klasyfikacja anatomiczna – zajęte segmenty żylne Table 3. The anatomical classification – occupied venous segments

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

17 18

Żyły powierzchowne -AS / Superficial vein -AS teleangiektazje lub żyły siateczkowate / teleangiectasis or areolar vein zmiany dotyczące żyły odpiszczelowej powyżej szpary stawu kolanowego / changes in the saphena above cracks of the knee- joint zmiany dotyczące żyły odpiszczelowej poniżej szpary stawu kolanowego / changes in the saphena below cracks of the knee- joint zmiany obejmujące dorzecze żyły odstrzałkowej / changes embracing the river-basin saphenous small vein zmiany obejmujące inne żyły powierzchowne / changes embracing other superficial veins Żyły głębokie - AD / Deep vein - AD zmiany obejmujące żyłę główną dolną / changes in the bottom cava zmiany obejmujące żyłę biodrową wspólną / changes in the pelvic common vein zmiany obejmujące żyłę biodrową zewnętrzną / changes embracing the pelvic external vein zmiany obejmujące żyłę biodrową wewnętrzną / changes embracing pelvic veins – sexual, wide ligament etc. zmiany obejmujące żyły miedniczne – płciową, więzadła szerokiego itd. / changes embracing the pelvic internal vein zmiany obejmujące żyłę udową wspólną / changes embracing the femoral common vein zmiany obejmujące żyłę udową powierzchowną / changes embracing the femoral superficial vein zmiany obejmujące żyłę udową głęboką / changes embracing the femoral deep vein zmiany obejmujące żyłę podkolanową / changes embracing the popliteal vein zmiany obejmujące żyły goleni – piszczelową przednią, piszczelową tylną, strzałkową / changes embracing the tibia veins – tibial front, tibial back, perineal zmiany obejmujące żyły mięśniowe – mięśnia brzuchatego łydki, mięśnia płaszczkowatego łydki / changes embracing muscular veins–greater muscle of the calf, soleus muscle of the calf Żyły przeszywające / Perforating veins żyły przeszywające uda / penetrating veins of the thigh żyły przeszywające goleni / perforating veins of the crus

Tabela 4. Klasyfikacja patofizjologiczna Table 4. Pathophysiological classification PR PO PR,O

stwierdzany refluks / reflux ascertained stwierdzana niedrożność naczyń żylnych / obstruction of venous vessels ascertained stwierdzana niedrożność naczyń żylnych lub badalny refluks / clinical scoring is the sum of marked values for symptoms

venous thrombosis. These patients had a history of a thrombotic incident, which within one to three years developed into postthrombotic syndrome (fig. 1). Patient age ranged between 18 and 75 years. The average age of investigated patients considering each degree of clinical CEAP was

Tabela 5. Punktacja kliniczna Table 5. Clinical scoring Objawy - nasilenie / Symptoms - intensity Ból / pain

Obrzęk / swelling Chromanie żylne / limping venous Przebarwienia / chromatosis

0

1

brak / lacking umiarkowany – nie wymaga analegetyków / average, moderate – does not demand painkillers brak / lacking średni, umiarkowany / average, moderate brak / lacking średnie, umiarkowane / average, moderate brak / lacking średnie, umiarkowane / average, moderate brak / lacking zlokalizowane / localized brak / lacking < 2 cm

Lipodermatosclerosis Owrzodzenia - wielkość / ulcerations - size Owrzodzenia - czas trwania / brak / lacking < 3 miesiące / < 3 months ulcerations - the duration Owrzodzenia - liczba nawrotów / brak / lacking raz / once ulcerations - number of recurrence Owrzodzenia - liczba / brak / lacking pojedyncze / single ulcerations - number

2 silny – wymaga przyjmowania anelgetyków / strong – demands reception of painkillers ciężki / heavy ciężkie / heavy obszerne / dpacious obszerne / spacious > 2 cm > 3 miesięcy / > 3 months więcej niż raz / more than once

mnogie / numerous


Ocena klasyfikacji CEAP jako skali porównawczej nasilenia zespołu pozakrzepowego

847

Tabela 6. Punktacja kalectwa Table 6. The cripplehood scoring 0 1 2 3

kończyna dolna bezobjawowa / the lower asymptomatic limb mimo dolegliwości ze strony kończyny pacjent funkcjonuje bez zaopatrzenia wyrobami uciskowymi / in spite of the complaint of the lower limb patient may remain without compression - products z zaopatrzeniem uciskowym chory może przepracować tylko 8 godzin / with compression – patient is able to work up to 8 hours ze względu na stan kończyny chory nie jest zdolny do pracy / due to the condition of the lower limbs the patient is unemployed

dwóch lub trzech lat od incydentu zakrzepowego rozwinął się zespół pozakrzepowy (ryc. 1). Wiek pacjentów wahał się od 18 do 75 lat. Średni wiek badanych w poszczególnych stopniach klasyfikacji klinicznej CEAP był wyższy u kobiet niż u mężczyzn (ryc. 2). Najczęściej objawy zespołu pozakrzepowego pod postacią przewlekłej niewydolności żylnej (PNŻ) obserwowano w lewej kończynie dolnej (ryc. 3). Pacjentów poddano kompleksowej ocenie według klasyfikacji CEAP, wykorzystując w pełni wszystkie jej elementy składowe. W badaniu wykorzystano usg w prezentacji B oraz

higher for women, in comparison to men (fig. 2). Most often, symptoms of postthrombotic syndrome under the form of chronic venous insufficiency (C.V.I.) were observed in the left lower limb (fig. 3). Patients underwent complex evaluation, according to CEAP, including the full range of its component elements. Ultrasound B presentation was used and venous flows were examined by means of USG duplex Doppler. Furthermore, dependencies among each CEAP elements were classified. Statistical analysis was performed using the BUGS computer program. The average age of

Ryc. 1. Czas wykonania badania kontrolnego od chwili incydentu zakrzepowego Fig. 1. Follow-up examination time since the thrombotic incident

Ryc. 3. Umiejscowienie zespołu pozakrzepowego Fig. 3. Localization of the postthrombotic syndrome

Ryc. 2. Średni wiek pacjentów w poszczególnych stopniach klasyfikacji klinicznej Fig. 2. Average age of patients in each degrees of the clinical classification


848

G. Krasowski i wsp.

oceniono przepływy żylne badaniem usg duplex Doppler. Następnie określono zależności pomiędzy poszczególnymi elementami składowymi klasyfikacji CEAP. Modelowanie statystyczne przeprowadzono w programie komputerowym BUGS. Średni wiek pacjentów dla poszczególnych stopni klasyfikacji klinicznej CAEP wyznaczono na podstawie analizy przeżywalnościowej – regresji Weibulla z brakiem „ocenzurowania” danych (4). Związki klasyfikacji klinicznej z występowaniem objawów podmiotowych oceniono na podstawie bayesowskiego modelu dwumianowego-beta, a nasilenie występowania zjawiska chorobowego w każdej klasie na podstawie tzw. prawdziwego prawdopodobieństwa występowania (13). Ten sam model statystyczny posłużył również do analizy objawów ukrytych klasyfikacji klinicznej. Etiologię niewydolności żylnej oraz niewydolność w poszczególnych stopniach klasyfikacji klinicznej określono na podstawie modelu dla histogramów (2, 7). Liczbę zajętych segmentów żylnych w poszczególnych stopniach klasyfikacji klinicznej oraz punktacje: kliniczną, anatomiczną, kalectwa, łączną w poszczególnych stopniach klasyfikacji klinicznej, wyznaczono za pomocą jednokierunkowej analizy wariancyjnej przy użyciu procedury BUGS (12). WYNIKI Zwrócono uwagę na związek pomiędzy klasyfikacją kliniczną a występowaniem objawów podmiotowych. Nie zaobserwowano częstszego występowania objawów podmiotowych w miarę narastania ciężkości kategorii klinicznej CEAP (ryc. 4), jednak odnotowano zwiększone ich nasilenie mierzone punktacją kliniczną (ryc. 10).

patients for each degree of clinical CEAP was calculated on the basis of survival analysis– Weibull’s regression with lack „of data censoring” (4). Relationships of the clinical classification with the occurrence of subjective symptoms were estimated, based on the Baye’s binominal model-beta, and disease intensification in every clinical class was estimated on the basis of the so-called „true probability of occurrence” (13). The same statistical model was used to analyse hidden symptoms of the CEAP clinical classification. The etiology of venous insufficiency and the insufficiency during individual degrees of the clinical classification were described on the basis of the model for histograms (2, 7). The number of occupied venous segments during individual degrees of the clinical classification and total clinical, anatomical, and cripplehood scoring, in each degree of the clinical classification were marked by means of one-way variation analysis using BUGS procedure (12). RESULTS Attention was paid to the relationship between the clinical classification and the occurrence of subjective symptoms. More frequent occurrence of subjective symptoms in moderation to the growth of the weight of the clinical category- CEAP was not observed (fig. 4). However, one noted their increased intensification measured by means of clinical scoring (fig. 10). Considering lower limbs that were estimated, according to the C0 to C6 scale for CEAP, depending on the maximum intensity of respective CVI symptoms, the occurrence of less intensified C.V.I. symptoms, characteristic for the lower degree of the clinical classification (hidden symptoms) had been described. The occur-

Ryc. 4. Objawy podmiotowe w poszczególnych stopniach klasyfikacji klinicznej Fig. 4. Subjective symptoms in each degrees of the clinical classification


Ocena klasyfikacji CEAP jako skali porównawczej nasilenia zespołu pozakrzepowego

Na kończynach dolnych, które oceniono przyznając im odpowiedni stopień w klasyfikacji klinicznej CEAP od C0 do C6, w zależności od maksymalnie nasilonych odpowiednich objawów PNŻ, określono występowanie mniej nasilonych objawów PNŻ charakterystycznych dla niższego stopnia klasyfikacji klinicznej (objawy ukryte). Zaobserwowano występowanie kategorii ukrytych w poszczególnych stopniach klasyfikacji klinicznej od 33 do 83%, średnio w 61% (ryc. 5). Określono etiologię niewydolności żylnej w poszczególnych stopniach klasyfikacji klinicznej, obserwując najczęściej pierwotną (ryc. 6). Nie zaobserwowano wzrostu liczby zajętych segmentów żylnych kończyn dolnych wraz z narastaniem ciężkości kategorii klinicznej (ryc. 7).

849

rence of hidden symptoms was observed during individual degrees of the clinical class, ranging between 33 and 83%, average – 61% (fig. 5). The etiology of venous insufficiency was described in each degree of the clinical classification, with particular focus on primary insufficiency (fig. 6). The increase in the number of occupied segments of venous lower limbs, along with the increase of the weight of the clinical category were not observed (fig. 7). Considering all clinical classes, the insufficiency of superficial venous vessels was most often observed, with distal deep venous vessels and proximal deep venous vessels occurring, more rarely (fig. 8). Convergence of the occurrence of the type of observed venous pathologies (reflux, obstruc-

Ryc. 5. Kategorie ukryte klasyfikacji klinicznej w poszczególnych stopniach klasyfikacji klinicznej Fig. 5. Hidden categories of the clinical classification in each degrees of the clinical classification

Ryc. 6. Etiologia w poszczególnych stopniach klasyfikacji klinicznej Fig. 6. Etiology in each degrees of the clinical classification


850

G. Krasowski i wsp.

We wszystkich kategoriach klinicznych obserwowano najczęściej niewydolność powierzchownych naczyń żylnych, rzadziej głębokich dystalnych i głębokich proksymalnych (ryc. 8). Nie odnotowano zbieżności występowania rodzaju obserwowanych patologii żylnych (refluksu, niedrożności, refluksu i niedrożności) wraz z narastaniem kategorii klinicznej klasyfikacji CEAP (ryc. 9). Zaobserwowano korelację pomiędzy przyznaną klasyfikacją kliniczną (C0-C6) a punktacją kliniczną i sumaryczną, natomiast nie

tion, obstruction or reflux), along with the increase of the clinical CEAP category were not noted (fig. 9). A correlation amongst admitted clinical classifications (C0-C6) and clinical and total scoring was observed. However, this regularity was not observed along with the growth of the weight of the clinical image, considering anatomical and cripplehood scoring (fig. 10). Values obtained during cripplehood scoring were characterized by a large dispersion of the value in individual clinical classes (fig. 11).

Ryc. 7. Liczba zajętych segmentów żylnych w poszczególnych stopniach klasyfikacji klinicznej Fig. 7. Number of occupied venous segments in each degrees of the clinical classification

Ryc. 8. Lokalizacja patologii układu żylnego kończyn dolnych w poszczególnych stopniach klasyfikacji klinicznej Fig. 8. Licalization of the pathology of the venous system of lower limbs in each degrees of the clinical classification

Ryc. 9. Rodzaj obserwowanej patologii w układzie żylnym kończyn dolnych w poszczególnych stopniach klasyfikacji klinicznej Fig. 9. Observed pathology in the venous system of lower limbs in each degrees of the clinical classification


Ocena klasyfikacji CEAP jako skali porównawczej nasilenia zespołu pozakrzepowego

obserwowano tej zgodności wraz z narastaniem ciężkości obrazu klinicznego w punktacji anatomicznej i punktacji kalectwa (ryc. 10). Uzyskane wartości w punktacji kalectwa cechowały się dużym rozrzutem wartości w poszczególnych klasach klinicznych (ryc. 11). OMÓWIENIE Twórcy klasyfikacji CEAP zalecają stałe sprawdzanie jej przydatności i modyfikowanie systemu w miarę zdobywanych doświadczeń. W ocenie Bergmana z 1997 r. niemożność stosowania całości testów diagnostycznych (w tym flebografii) u wszystkich pacjentów powoduje, iż nie wszystkie segmenty żylne poddane są właściwej ocenie (1). De Palma obliczył, iż poddając kończynę dolną całości możliwych zapisów stanu klasyfikacji CEAP możliwe jest stworzenie 8904 różnych zapisów (5). Cornu-Thenard podkreśla, iż klasyfikacja CEAP jako je-

851

DISCUSSION The creators of CEAP recommend constant evaluation of its usefulness, as well as its modification during the course of acquired experience. According to Bergman’s estimation in 1997, the impossibility to use the whole range of diagnostic tests (including phlebography) for all patient cases, results in a situation, where not all venous segments are estimated properly (1). De Palma and co-workers calculated that if we wanted to get the full range of CEAP records of the lower limb examination it would be possible to produce 8904 different records (5). Cornu- Thenard emphasizes that the CEAP classification is the only one, which considers the anatomical, pathophysiological, etiological and clinical aspect (3). It should be stressed here that the pathophysiological estimation of the condition of the lower limb is incomplete without the information on the effectiveness of emptying the vascular placenta of blood and

Ryc. 10. Punktacje: kliniczna, anatomiczna, kalectwa, łączna w poszczególnych stopniach klasyfikacji klinicznej Fig. 10. Punctations: clinical, anatomical, cripplehoods, total in each degrees of the clinical classification

Ryc. 11. Punktacja kalectwa w poszczególnych stopniach klasyfikacji klinicznej Fig. 11. Cripplehood punctation in each degrees of the clinical classification


852

G. Krasowski i wsp.

dyna uwzględnia aspekt anatomiczny, patofizjologiczny, etiologiczny i kliniczny (3). W tym miejscu należy podkreślić, że ocena patofizjologiczna stanu kończyny nie jest pełna bez informacji na temat efektywności opróżniania łożyska naczyniowego z krwi żylnej oraz wartości ciśnienia krwi żylnej zalegającej na obwodzie. Klasyfikacja kliniczna posiada logiczną ciągłość. Uwzględniono trzy rodzaje etiologii, nie pominięto żadnego segmentu żylnego, rozdzielono wyraźnie objawy przedmiotowe od podmiotowych, wskaźniki punktacji umożliwiają ilościową ocenę choroby i obserwację jej przebiegu, a prowadzona ocena wymaga pełnego badania pacjenta (6). Jednocześnie złożoność proponowanego systemu oceny stanu funkcjonowania żył kończyn dolnych uniemożliwia jej codzienne stosowanie (6). Nieuwzględnienie w ocenie przebytych schorzeń układu żylnego utrudnia badania epidemiologiczne. Wątpliwości budzi klasyfikacja kliniczna. Wprawdzie uzyskała ona znaczą popularność i chętnie stosowana jest do opisu badanych grup chorych, to jednak jednoznaczność w opisie zmian klinicznych ogranicza wiedzę w ocenie prawdziwej patologii. Klasyfikacja kliniczna nie określa rzeczywistego występowania opisywanej cechy, a stwierdza jedynie u jakiej części badanej populacji osiąga ona maksymalne nasilenie (6). Potwierdzają to uzyskane przez autorów wyniki. Określające występowanie tzw. klas ukrytych wśród pacjentów z określonym stopniem zmian żylnych w klasyfikacji klinicznej CEAP sugeruje, iż niższe kategorie od przyznanej występują średnio u 61% badanych (ryc. 5). Pojęcie C3-obrzęk budzi chyba najwięcej wątpliwości. Obok starannie zdefiniowanych pojęć, jak teleangiektazje, żyły siateczkowate czy żylaki, pojęcie obrzęków jako cechy PNŻ nie jest dostatecznie wyjaśnione i pozostawia wiele możliwości interpretacji (1, 10). Ustalenie przyczyn obrzęków i ich rozległości wymaga dużej wnikliwości i ostrożności. Mogą one być bardzo zróżnicowane: ogólnoustrojowe – hipoalbuminemia, niewydolność krążeniowa, choroby nerek lub wątroby, miejscowe – guzy jamy brzusznej, niedrożność lub ograniczenie spływu przez naczynia żylne lub limfatyczne, np. po radioterapii, po zabiegach chirurgicznych, urazach kończyn, ciąży itd. (6). Postawienie w tym przypadku prawidłowego rozpoznania wymaga wdrożenia dodatkowej diagnosty-

without the value of the venous blood pressure filling the peripheral system. The clinical classification has a logical continuity. Three types of etiology were taken into account. No venous segments were omitted, a line being drawn between objective and subjective symptoms. Indicators of scoring enabled to carry out a quantitative estimation of the disease and observation of its course. The estimation performed requires full patient examination (6). Simultaneously, the complexity of the proposed estimation system of the functioning of lower limb veins is impossible in everyday practice. If previous diseases of the venous system are not included in the estimation, the epidemiological study becomes more difficult to be carried out (6). The clinical classification seems doubtful. Indeed, it gained much popularity and is willingly used in describing the examined groups of ill patients, but being so univocal in the description of clinical changes, it also limits the knowledge of estimating the actual pathology. The clinical classification does not describe the real occurrence of a described feature, it only points to what part of the examined population it reaches its maximum occurrence (6). This was confirmed by results obtained by the authors. While describing the occurrence of the so-called „hidden classes”, amongst patients with a definite degree of venous changes in the clinical classification of CEAP, we observed that lower classifications than those attributed, occur on average, amongst 61% of examined subjects (fig. 5). The C3 notion of the swelling arouses most doubts. Besides the carefully defined notions of teleangiectasis, areolar vein, or varices, the notion of swelling, as a C.V.I. feature remains insufficiently unexplained and leaves many possibilities for interpretation (1, 10). Noting the cause of swelling and their intensity requires thorough insight and caution. They can be very different, including: systemic hipoalbuminemia, circulatory insufficiency, nephropathies or liver malfunction, local abdominal tumours, obstruction or limitation of flow through venous or lymphatic vessels (after radiotherapy, surgical operations, trauma of limbs, pregnancy) (6). In such cases, correct diagnosis demands the application of additional diagnostics. Ambulatory venous pressure measurements may correct inaccurate diagnosis only on grounds of


Ocena klasyfikacji CEAP jako skali porównawczej nasilenia zespołu pozakrzepowego

ki. Ambulatoryjny pomiar ciśnienia żylnego może skorygować błędnie postawione rozpoznanie tylko na podstawie objawów klinicznych, np. pierwotna obrzękowa postać sklerodermii, schorzenia stawów, stan po złamaniu kości z ograniczoną ruchomością kończyny, bardzo często manifestują się objawami charakterystycznymi dla głębokiej zakrzepicy żylnej. Zapis ciśnienia żylnego w tych przypadkach jest całkowicie prawidłowy (11). Klasyfikacja kliniczna równocześnie nie w pełni odzwierciedla zmiany następujące w wyniku leczenia. I tak przykładowo, o ile stwierdzimy przebarwienia i zaklasyfikujemy zmiany kliniczne u pacjenta jako C4, to pomimo poprawy funkcjonowania układu żylnego kończyn dolnych w wyniku prowadzonej terapii, z powodu nie ustąpienia zmian skórnych, stan funkcjonowania układu żylnego nadal zostanie oceniony jako C4. Wygojenie owrzodzenia żylnego pozwala jedynie na poprawę oceny układu żylnego kończyn dolnych z C6 na C5 (6). W badanym materiale na podstawie przeprowadzonego wywiadu, wśród pacjentów po przebytym incydencie zakrzepowym, stwierdzono zdecydowanie częstsze występowanie etiologii pierwotnej PNŻ, co wskazuje iż proces zakrzepowy był poprzedzony wcześniejszym istnieniem objawów PNŻ (ryc. 6). Natomiast nie odnotowano zbieżności występowania któregoś z rodzajów obserwowanych patologii żylnych (refluksu, niedrożności, refluksu i niedrożności) wraz z narastaniem kategorii klinicznej klasyfikacji CEAP (ryc. 9). Wiele prac wykorzystuje klasyfikację CEAP w ograniczonym zakresie odwołując się jedynie do klasyfikacji klinicznej, nie uwzględniając pozostałych jej elementów, a zwłaszcza skal punktacji, które to właśnie w zamiarze jej twórców były zaplanowane dla analiz porównawczych badanych grup chorych. Badając skalę punktacji CEAP możemy również wyrazić pewne wątpliwości. Punktacja kliniczna nie ocenia występujących żylaków i przebytych bądź obecnych stanów zapalnych naczyń żylnych (6). Autorzy nie zaobserwowali częstszego występowania objawów podmiotowych w miarę narastania ciężkości kategorii klinicznej CEAP (ryc. 4). Odnotowano natomiast zwiększone ich nasilenie mierzone punktacją kliniczną w miarę narastania ciężkości kategorii klinicznej CEAP (ryc. 10). Wywiad i badanie fizykalne określają jedynie stan kliniczny. Natomiast ocena chorego z PNŻ sprowadza się do określenia

853

clinical symptoms, such as primary swelling during scleroderma, joint diseases, after bone fractures with limited limb mobility. These are often symptoms characteristic for deep venous thrombosis. Record of venous blood pressure in these cases is completely correct (11). Simultaneously, the clinical classification does not fully reflect the changes occurring as a result of treatment. As an example: we observe chromatosis and classify the patient’s clinical change as C4. Although, there is improvement in the patient’s functioning of the lower limb venous system as a result of therapy, we will still classify him as C4. Since cutaneous changes are not eliminated, the condition of the functioning of the venous system remains estimated as C4. Healing of a venous ulceration allows to correct the estimation of the lower limbs venous system from C6 to C5 (6). The investigated material, on the basis of interviews amongst patients, after previous thrombotic incidents, demonstrated a much more frequent incidence of the primary etiology of C.V.I., which indicates that the thrombotic process was preceded by an earlier existence of C.V.I. symptoms (fig. 6). However, there was no concurrence noticed for the occurrence of any of the observed venous pathologies (reflux, obstruction, or both obstruction and reflux) and the increase of the clinical category of CEAP (fig. 9). Many studies use CEAP in limited range, referring only to the clinical classification, not taking into account its other elements, especially the scoring scales, which, as its inventors intended, were planned to be used during comparative analyses of examined patients. Investigating the scale of CEAP scoring we can also express certain doubts. The clinical scoring does not estimate the observed varices and previous or present condition of thrombotic venous vessels (6). The authors did not observe a more frequent occurrence of subjective symptoms along with the increase of the heaviness of the CEAP clinical category (fig. 4). However, their occurrence was noticed, measured with the clinical scoring along with the increase of the heaviness of the CEAP clinical category (fig. 10). Medical interviews and physical investigation only describe the clinical condition. At the same time the estimation of a patient with C.V.I. is reduced to classifying difficulties in the outflow of blood from the lower limbs (venous obstruction, inefficient muscular


854

G. Krasowski i wsp.

utrudnień w odpływie krwi z kończyny dolnej (niedrożność żylna, niewydolna pompa mięśniowa) oraz zarzucania wstecznego krwi w kierunku stóp (refluks). Zatem kliniczna ocena powierzchownej niewydolności żylnej jest mniej specyficzna niż przy użyciu pomiaru ciśnienia żylnego (11). Klasyfikacja kalectwa jest wąska, nie pozwala na precyzyjne określenie ubytku na zdrowiu pacjenta w wyniku niewydolności żylnej (6). Uzyskane przez autorów wyniki cechują się dużym rozrzutem wartości punktacji kalectwa w poszczególnych klasach klinicznych nie pozwalającym na określenie wartości średniej o statystycznej znamienności w stosunku do klinicznego stopnia zawansowania PNŻ (ryc. 11). Niemożność zastosowania niektórych metod diagnostycznych u wszystkich pacjentów (np. flebografii u kobiet ciężarnych) znacznie utrudnia właściwą ocenę wszystkich segmentów żylnych (6). Autorzy zaobserwowali we wszystkich stopniach klasyfikacji klinicznej CEAP najczęstsze występowanie patologii powierzchownego układu żylnego, nie obserwując narastania zmian w głębokich proksymalnych lub dystalnych segmentach żylnych wraz ze wzrostem kategorii klinicznej klasyfikacji (ryc. 8). Również nie zaobserwowano wzrostu liczby zajętych segmentów żylnych w poszczególnych stopniach klasyfikacji klinicznej CEAP (ryc. 7 i 10). Natomiast w punktacji łącznej odnotowano wzrost wartości wraz z narastaniem stopnia ciężkości klasyfikacji klinicznej CEAP (ryc. 10). Złożoność całości klasyfikacji znacznie utrudnia jej codzienne użycie, a uzyskane wyniki w znacznym stopniu zależą od doświadczenia lekarza przeprowadzającego ocenę układu żył kończyn dolnych (6).

pump), and throwing the blood backward towards the feet (reflux). Thus, the clinical estimation of superficial or deep venous insufficiency is less specific than the one using venous tonometry (11). The classification of cripplehood is narrow, it does not allow for precise qualification of the loss of patient health, as a result of venous insufficiency (6). Results obtained by the authors were characterized by a large dispersion of the value of cripplehood scoring in individual clinical classes, not allowing for the settlement of an average value for statistical significance, in relation to the clinical degree of C.V.I. (fig. 11). The inapplicability of some diagnostic methods to all patients (phlebography in pregnant women) makes it very difficult to evaluate properly all venous segments (6). During all degrees of the CEAP clinical classification the authors observed most frequent occurrence of superficial venous system pathologies, but did not observe increase of changes in deep proximal or distal venous segments together with the increase of the clinical classification category (fig. 8). Also, the increase in the number of occupied venous segments in each degree of the CEAP clinical classification were not observed, neither changes in the value of the anatomical scoring (fig.7 and 10). However, in total scoring there was an increase in the value along with the increase of the degree of the heaviness of the clinical CEAP classification (fig. 10). The complexity of the whole CEAP makes its everyday use considerably difficult and obtained results greatly depend on the experience of the physician performing the estimation of the lower limbs venous system (6).

WNIOSKI

CONCLUSIONS

1. Klasyfikacja CEAP opisuje w dużym przybliżeniu złożony charakter przewlekłej niewydolności żylnej. 2. Klasyfikacja kliniczna oddaje w niewystarczającym stopniu stan funkcjonowania układu żylnego kończyn dolnych i nie może stanowić jedynej kategorii w ocenie. 3. Systemy punktacji klinicznej i sumarycznej są spójne i umożliwiają właściwe porównywanie stanów klinicznych układów żylnych kończyn dolnych.

1. CEAP evaluates the composite character of C.V.I. 2. CEAP clinical classification does not propose a sufficient picture of the condition of the functioning of the lower limbs venous system and cannot constitute its only estimation. 3. Clinical and total scoring are coherent and make proper comparison possible for determining the clinical condition of lower limbs venous system.


Ocena klasyfikacji CEAP jako skali porównawczej nasilenia zespołu pozakrzepowego

4. Zastrzeżenia budzi wąska punktacja kalectwa nie do końca spójna z pozostałymi elementami klasyfikacji CEAP. 5. Kategoria patofizjologiczna powinna być uzupełniona o badanie hemodynamiki krążenia żylnego metodami objętościowymi, reograficznymi oraz pośrednim lub bezpośrednim pomiarem ciśnienia żylnego.

855

4. Doubts arise in case of narrow cripplehood scoring, which is not ultimately coherent with remaining elements of CEAP. 5. The pathophysiological category should be supplemented by the hemodynamic examination of the lower limb venous circulation by voluminal or reographical methods, as well as through indirect or direct venous pressure measurements.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Bergan JJ, Eklof B, Kistner RL i wsp.: Classification and Grading of Chronic venous Disease in the Lower Limbs. A Consensus Statemant. J Cardiovasc Surg1997; 38: 435-45. 2. Congdon P: Bayesian Statistical Modelling. Wiley 2001; 179-80. 3. Cornu-Thenard A, Uhl JE, Chleir F: The CEAP.: Usefulness and limitations. Phlebolymphology 1999; 24: 9-10. 4. Dellaportas P, Smith AFM: Bayesian inference for generalized linear and proportional hazards model via Gibbs sampling. Applied Statistics 1993; 42: 443-60. 5. DePalma RG: CEAP in clinical practice. Vasc Surg 1997; 31: 221-25. 6. Grzela T: Ocena przewlekłej niewydolności żylnej kończyn dolnych przy pomocy klasyfikacji CEAP. Praca doktorska. AM Bydgoszcz 2001. 7. Leonard T, Hsu J: The Bayesian analysis of categorical data – a selective review. In: Freeman P. Smith A. et all. Aspects of Uncertainty: a Tribute to DV Lindley. Wiley 1994; 123-45.

8. Mackiewicz Z: Przewlekła niewydolność żył głębokich kończyn dolnych. W: Noszczyk W (red.) Chirurgia tętnic i żył obwodowych Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 1998; 644-42. 9. Porter JM, Moneta GL: Reporting standards in venous disease: an update. J Vasc Surg 1995; 21: 632-37. 10. Porter JM, Rutherford RB, Clagett GP i wsp.: Reporting standards in venous disease. J Vasc Surg 1998; 8: 172-78. 11. Rybak Z: Własna metoda rozpoznawania schorzeń układu żylnego kończyn dolnych. Praca habilitacyjna AM, Wrocław 1995. 12. Scollnik DPM: Actuarial Modeling with MCMC and BUGS: Additional Worked Examples. Department of Mathematics and Statistics, University of Calgary 2000; 84-99. 13. Spiegelhalter D, Thomas A, Best N i wsp.: BUGS: Examples. Volume 12. Medical Research Council – Biostatistics Unit, Cambridge 1996; 15-18.

Prace nadesłano: 20.01.2003 r. Adres autora: 45-372 Opole, ul. Kośnego 53

KOMENTARZ / COMMENTARY Zainteresowały mnie podane przez Autorów we wstępie definicje przewlekłej niewydolności żylnej (PNŻ). Korzystając z okazji chciałbym odnieść się krytycznie do definicji powtórzonej za Włoskim Towarzystwem Flebologicznym, która - moim zdaniem - jest niewłaściwa. Przewlekła niewydolność żylna to choroba żył, a nie stawów czy mięśni. Ograniczenie ruchomości kończyn dolnych oczywiście osłabia funkcję pompy mięśniowej goleni, ale nie stanowi istoty schorzenia żył i może być traktowane tylko jako czynnik ryzyka. Oczywiście w kwestii definicji PNŻ można długo się spierać i dyskusja

I was very interested in the definition of chronic venous insufficiency presented by the Authors of the above-mentioned study. I would like to criticize the definition presented by the Italian Phlebological Society, which in my opinion is incorrect. Chronic venous insufficiency is a venous disease, and not one comprising joints or muscles. Limitation of lower limb mobility decreases the function of the tibial muscle pump. Nevertheless, it does not comprise the essence of chronic venous insufficiency, and can only be considered as a risk factor. Thus, one can argue about the correct definition of chronic


856

G. Krasowski i wsp.

jest potrzebna, tak jak potrzebna jest powszechnie akceptowana w Polsce definicja PNŻ. W pracy brakuje mi jasno sprecyzowanego celu przeprowadzonych badań. Wyniki podpowiadają jakie były intencje Autorów, choć obawiam się, że są przypadkowym produktem solidnej skądinąd analizy statystycznej. Modelowanie statystyczne przeprowadzono w programie komputerowym BUGS na podstawie analizy przeżywalnościowej – regresji Weibulla z brakiem „cenzurowania” danych na podstawie byesowskiego modelu dwumianowego-beta, na podstawie prawdziwego prawdopodobieństwa analizy objawów ukrytych opartych na modelu dla histogramów za pomocą analizy wariacyjnej przy użyciu procedury BUGS. O ile dobrze zrozumiałem celem tej zawile brzmiącej procedury było zbadanie zależności statystycznych pomiędzy poszczególnymi elementami składowymi klasyfikacji CEAP. Zamierzenie to z pewnością udało się Autorom. Dokonali wielu bardzo interesujących spostrzeżeń, a najważniejsze to że klasyfikacja, choć skutecznie poddana w kilku punktach krytyce, dość skutecznie broni się jako całość. Interesujące wyniki dotyczą zaobserwowanego braku związku narastania kategorii klinicznej z liczbą zajętych chorobą segmentów żylnych i rodzaju stwierdzanej patologii (refluks, niedrożność). Zaskakująco i błędnie brzmią natomiast wyniki mówiące, że najczęściej obserwowano pierwotną etiologię PNŻ, skoro „badaniem objęto 32 chorych leczonych uprzednio z powodu zakrzepicy żył głębokich, u których w ciągu roku, dwóch lub trzech lat od incydentu zakrzepowego rozwinął się zespół pozakrzepowy”. Słabe punkty klasyfikacji CEAP zostały zauważone zaraz po jej powstaniu, dlatego systematycznie jest zmieniana. Wydaje się, że pierwotnie autorom standardów w chorobach żył chodziło o to, by opisy leczonych chorych opierać wyłącznie na konkretnych obiektywnych objawach przedmiotowych i badaniach laboratoryjnych, a nie na objawach podmiotowych, których interpretacja jest subiektywna (np. ocena bólu). Dlatego w publikacji z roku 1995 w J Vasc Surg wprowadzającej CEAP nie ma punktacji klinicznej, dodano ją dopiero później w 1998 r. Powszechnie był powtarzany zarzut, że klasyfikacja jest zbyt statystyczna i nie nadaje się do oceny postępu leczenia zmian. Drugi, nie mniej ważny zarzut, to niewystarczający opis patofizjologii chorób żył i zbyt słabe połączenie patologii z umiejscowieniem zmian w układzie żylnym. W tym kontekście

venous insufficiency, required in Poland to be commonly accepted. The precise aim of the study is absent. Results prompt the intentions of the Authors, although seem to be the product of solid statistical analysis. Statistical analysis was performed using the BUGS computer program, based on survival analysis- Weibull’s regression without data censorship, based on the B-binomial Byes model. BUGS determined the actual probability of „hidden factor” analysis, based on histogram models using variance analysis. The aim of this procedure consisted in the evaluation of statistical relationships between selected CEAP classification elements. The Authors noted interesting observations. The classification, although criticized seems promising when considered as a whole. There is no relationship between clinical category increase and number of diseased venous segments and type of pathology (reflux, occlusion). Results, demonstrating that primary etiology of chronic venous insufficiency was most often observed, seem surprising and erroneous. The study group comprised 32 patients treated due to deep vein thrombosis, which developed post-thrombotic syndrome after one, two or three years. Weak CEAP classification score had been noted right after its elaboration, thus, systematic changes. Primary guidelines considered objective symptoms and laboratory results, instead of subjective symptoms (evaluation of pain) in case of treating patients with venous diseases. Literature data (1995 – J Vasc Surgery) introduced CEAP without the clinical score, which was added in 1998. The classification was considered too statistical, without evaluation of treatment possibilities. The second objection considered the insufficient description of the pathophysiology of venous diseases, as well as poor relationship between pathology and localization of venous changes. Thus, one should mention the change introduced into the CEAP classification by Rutherford (1), in the year 2000 (two indexes): The Venous Clinical Severity Score – VCSS, which replaced clinical scoring and The Venous Segmental Disease Score – VSDS, which considered anatomical and pathophysiological changes. The introduction of above-mentioned indexes solved CEAP classification imperfections. In my opinion, the Authors unnecessarily mentioned the whole CEAP classification, which is well known by those interested in the subject. Only controversial parts should have


Ocena klasyfikacji CEAP jako skali porównawczej nasilenia zespołu pozakrzepowego

warto wspomnieć o zmianie, czy raczej uzupełnieniu klasyfikacji CEAP, dokonanej przez zespół pod przewodnictwem Rutherforda (1), który wprowadził w 2000 r. dwa wskaźniki (indeksy): wskaźnik zaawansowania klinicznego choroby żył (The Venous Clinical Severity Score – VCSS) zastępujący punktację kliniczną oraz wskaźnik uszkodzenia poszczególnych segmentów żylnych (The Venous Segmental Disease Score – VSDS) skupiający informacje o anatomii i patofizjologii. Wprowadzenie ww. wskaźników praktycznie rozwiązało opisane wyżej problemy niedoskonałości pod tym względem klasyfikacji CEAP. Wydaje mi się, że Autorzy niepotrzebnie zamieścili w pracy po raz kolejny całą klasyfikację CEAP, albowiem jest ona wystarczająco dobrze znana, szczególnie czytelnikom, którzy interesują się tym zagadnieniem. W celu uzyskania większej przejrzystości pracy można było przytoczyć wyłącznie zapisy wzbudzające kon-

857

been mentioned, in order to obtain study clarity. I did not like the translation into Polish of several sentences, language scrupulousness should be considered. The above-mentioned study seeems important, considering the classification of venous diseases, being based upon scientific medical statistics, increasing its value

trowersje. Nie spodobało mi się również tłumaczenie z angielskiego, np. „Z zaopatrzeniem uciskowym chory może przepracować tylko 8 godzin”, co to jest „zaopatrzenie uciskowe”? Uważam, że praca stanowi ważny głos w toczącej się dyskusji na temat klasyfikacji chorób żył, tym bardziej że oparta jest na naukowym warsztacie statystyki medycznej, co podnosi jej wartość.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Rutherford RB, Padberg FT, Comerota AJ i wsp.: Venous severity scoring: An adjunct to venous outcome assessment. J Vasc Surg 2000; 31: 1307-12. Doc. dr hab. Piotr Ciostek I Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej i Naczyniowej II Wydz. Lek. AM w Warszawie


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2003, 75, 9, 858–870

OCENA PRZYDATNOŚCI TRÓJWARSTWOWEJ MODYFIKACJI METODY SHOULDICE’A W OPERACYJNYM LECZENIU PRZEPUKLIN PACHWINOWYCH THREE- LAYER MODIFICATION OF SHOULDICE’S METHOD IN THE SURGICAL TREATMENT OF INGUINAL HERNIAS- ITS USEFULNESS

PAWEŁ PYKA1, KRZYSZTOF GRABOWSKI2 , ADAM BIERNACKI1 Z Oddziału Chirurgicznego Szpitala Miejskiego w Świdnicy1 (Department of Surgery, City Hospital in Świdnica) Ordynator: dr med. A. Biernacki Z Katedry i Kliniki Chirurgii Przewodu Pokarmowego AM we Wrocławiu2 (Department and Clinic of Gastrointestinal Surgery, Medical University in Wrocław) Kierownik: prof. dr hab. W. Knast

Celem pracy była ocena przydatności w operacyjnym leczeniu przepuklin pachwinowych trójwarstwowej modyfikacji metody Shouldice’a oraz porównawcza ocena „niskonapięciowych” metod leczenia przepuklin pachwinowych w odniesieniu do klasycznej operacji Girarda. Materiał i metodyka. Badaniu poddano 330 chorych, których podzielono na trzy grupy w zależności od wykonanej operacji. Szczególną uwagę w badaniu położono na ocenę: natężenia i czasu trwania bólu pooperacyjnego, czasu rekonwalescencji chorego, pojawienia się nawrotów choroby, oraz zachowania się jądra w worku mosznowym po przebytej operacji przepukliny pachwinowej. Łączny czas obserwacji wyniósł rok, ale badanie ma charakter prospektywny. Wyniki uzyskane z ankiet badawczych zebrano w układzie tabelarycznym i poddano analizie statystycznej. Wnioski. 1. Trójwarstwowa modyfikacja operacji sposobem Shouldice’a jest skuteczna i godna polecenia w leczeniu przepuklin pachwinowych. 2. Metody „niskonapięciowe”, dzięki zmniejszeniu ryzyka wystąpienia nawrotów pooperacyjnych oraz skróceniu czasu rekonwalescencji, wykazują się większą przydatnością w leczeniu przepukliny pachwinowej w odniesieniu do klasycznej metody Girarda. 3. Wycięcie mięśnia dźwigacza jądra, z pozostawieniem bez podszywania odpowiednio długiego kikuta dystalnego, nie powoduje obniżenia jądra w mosznie ani zniesienia objawu nosidłowego i jest godne polecenia w operacjach sposobem Shouldice’a. Słowa kluczowe: przepuklina pachwinowa, metody niskonapięciowe Aim of the study. The study was aimed at the appraisal of the usefulness of inguinal hernia surgical treatment by means of Shouldice’s method (three-layer modification), as well as the comparative appraisal of “low-tension” methods of treating inguinal hernias, in comparison to Girard’s operation. Material and methods. The study group comprised 330 patients, who were divided into three groups, depending on the type of operation performed. Special atention was paid to the following: level and duration of postoperative pain, convalescence period, cases of disease recurrence, as well as behaviour of the testicle in the scrotum after inguinal hernia surgery. The overall patient observation period lasted one year, research being of prospective character. Results. Results obtained through surveys have been gathered in tables and subject to statistical analysis. Conclusions. 1. The three-layer modification of Shouldice’s method is effective and indicated in the treatment of inguinal hernias. 2. Tension-free methods, thanks to the decrease in the risk of postoperative recurrences, as well as convalescence time shortening demonstrate a higher level of usefulness in


Trójwarstwowa modyfikacja metody Shouldice’a w leczeniu przepuklin pachwinowych

859

the treatment of inguinal hernias, in comparison to Girard’s method. 3. Extraction of the testicle elevator muscle, leaving an appropriately long distal stump, does not result in lowering the testicle position in the scrotum, nor does it reduce the carrier symptom, indicated in case of Shouldice’s method. Key words: groin hernia, tension-free techniques

Przepukliny pachwinowe wymagają leczenia chirurgicznego. Istniejące jeszcze do niedawna przekonanie o czysto mechanicznej patogenezie przepuklin pachwinowych musiało ustąpić miejsca teorii, w myśl której zwiększona tłocznia brzuszna jest jedynie czynnikiem uwalniającym, a u podstawy choroby leżą patologiczne zmiany syntezy kolagenu powodujące postępujące zwyrodnienie tkanki łącznej (1). Wraz z dokładniejszym poznaniem patofizjologii zmieniły się techniki operacyjne przepuklin pachwinowych (2). Wytworzenie mocnej bariery tkankowej dla uwypuklającego się worka przepuklinowego, leżące u podstaw klasycznych operacji Bassiniego, Girarda, Kirschnera i Postempskiego wiązało się ze znacznym napięciem zszywanych tkanek i było obarczone wysokim odsetkiem nawrotów (1, 3, 4). W 1936 r. kanadyjski chirurg Shouldice zaproponował własną metodę operacji, która w przeciwieństwie do wysokonapięciowych metod klasycznych eliminowała nadmierne napięcie struktur tkankowych oraz w niewielkim stopniu ingerowała w prawidłowe stosunki anatomiczne kanału pachwinowego (5-8). Metoda Shouldice’a i jej późniejsze modyfikacje stanowią grupę tzw. metod „niskonapięciowych” (9, 10). W ostatnich latach postęp techniczny umożliwił zastosowanie w leczeniu przepuklin pachwinowych materiałów syntetycznych, co zaowocowało powstaniem metod „beznapięciowych” Lichtensteina, PHS, metod laparoskopowych (11-14). Celem pracy była ocena przydatności w leczeniu przepuklin pachwinowych trójwarstwowej modyfikacji operacji sposobem Shouldice’a w porównaniu do oryginalnej metody Shouldice’a i klasycznej metody Girarda. Badano również wpływ wycięcia mięśnia dźwigacza jądra na zachowanie się jądra w worku mosznowym.

The inguinal hernia is one of the most common conditions requiring surgical treatment. The conviction of a purely mechanical pathogenesis of inguinal hernias, quite common until recently had to give way to the theory, according to which, the increased pressure from the abdomen is only a releasing factor, and the condition itself is caused by pathological changes of collagen synthesis, resulting in growing connective tissue degeneration (1). Together with better understanding of the pathophysiology, techniques of operating inguinal hernias have also changed (2). The creation of a strong tissue barrier to the growing hernial sac, lying at the foundation of classical Bassini’s , Girard’s and Kirschner-Postempski’s operations, was related to the remarkable tension of tissues sawn together, and displayed a high percentage of recurrences (1, 3, 4). In 1936, a Canadian surgeon Shouldice suggested his own, original surgical method, whereby the excessive tension of tissue structures was eliminated – as opposed to high-tension classical methods – and interfered with the regular anatomical conditions of the inguinal canal to a slight extent only (5-8). Shouldice’s method, as well as its subsequent modifications comprise the socalled „low-tension” method group (9, 10). Technical achievements of the past decades have made it possible to implement synthetic materials in the treatment of inguinal hernias, which has resulted in the development of „notension” methods, such as Lichtenstein’s, PHS and laparoscopic (11-14). The aim of this study was to evaluate the usefulness of the three-layer modification to Shouldice’s method, as compared to the original Shouldice’s method and classical Girard’s method, in the treatment of inguinal hernias. The extraction of the testicle elevator muscle influenced the behaviour of the testicle in the scrotum was also examined.

MATERIAŁ I METODYKA

MATERIAL AND METHODS

Od roku 1996 na Oddziale Chirurgicznym w Świdnicy stosujemy w leczeniu przepuklin

Since 1996, at the Surgical Department, Świdnica Hospital, we have been implement-


860

P. Pyka i wsp.

pachwinowych trójwarstwową modyfikację metody Shouldice’a. Po wypreparowaniu ze struktur kanału pachwinowego powrózka nasiennego, i zaopatrzeniu w sposób typowy worka przepuklinowego, wypreparowuje się i przecina mięsień dźwigacz jądra w taki sposób, aby pozostawić ok. 2-centymetrowy kikut bliższy, a jego część dalszą, po wycięciu 3-4-centymetrowego fragmentu, pozostawić związaną ze strukturami powrózka nasiennego. Powięź poprzeczną przecina się od pierścienia pachwinowego głębokiego do guzka kości łonowej. Poprzez przeciętą powięź kontroluje się od strony jamy brzusznej pierścień udowy celem wykluczenia przepukliny udowej. Plastykę tylnej ściany kanału pachwinowego wykonuje się szwem ciągłym przy użyciu monofilamentnej nici polipropylenowej. Pierwszą warstwę wytwarza się poprzez przyszycie wolnego brzegu bocznego przeciętej powięzi poprzecznej do wewnętrznej powierzchni jej brzegu przyśrodkowego. W ostatnią pętlę ciągłego szwu tej warstwy chwyta się kikut bliższy mięśnia dźwigacza jądra owijając go wcześniej o 180 stopni wokół powrózka nasiennego. Wytwarza się w ten sposób nowe dolne ograniczenie pierścienia pachwinowego głębokiego. Druga warstwa powstaje po naszyciu wolnego brzegu przyśrodkowego przeciętej powięzi na jej brzeg boczny tuż przy więzadle pachwinowym. Trzecią warstwę stanowi przyszyty do brzegu więzadła pachwinowego mięsień skośny wewnętrzny brzucha, który przykrywa zdwojoną wcześniej powięź poprzeczną. Operację kończy zszycie ponad powrózkiem nasiennym rozcięgna mięśnia skośnego zewnętrznego brzucha sposobem „bok do boku”. Badano 330 chorych operowanych z powodu przepukliny pachwinowej, których podzielono na 3 grupy w zależności od zastosowanej metody operacyjnej. Grupa G – chorzy operowani klasyczną metodą Girarda. Grupa ta obejmowała 48 chorych w wieku od 15 do 82 lat (śr. 52,9 lat), wśród których znajdowało się 10 kobiet i 38 mężczyzn. Średnia masa ciała chorych w tej grupie wynosiła 70,6 kg, a 75% ankietowanych wykonywało zawodowo pracę fizyczną. Grupa S – chorzy operowani oryginalną metodą Shouldice’a. Grupa ta obejmowała 28 chorych w wieku od 22 do 78 lat (śr. 53,9 lat), wśród których znajdowała się jedna kobieta i 27 mężczyzn. Średnia masa ciała chorych w tej

ing the three-layer modification to Shouldice’s method in the treatment of inguinal hernias. After the extraction of the spermatic cord from structures of the inguinal canal, and hernial sac dressing, the testicle elevator muscle was prepared and cut. Approximately, a 2 cm proximal stump was left, and its distal part, after cutting off its 3-4 cm fragment, tied with structures of the spermatic cord. The transverse fascia was then incised, from the deep inguinal ring to the pubic bone cusp. Through the incised fascia, the thigh ring is controlled from the side of the abdominal cavity, in order to eliminate the possibility of a femoral hernia. Plasty of the rear wall of the inguinal canal was performed with a running suture, with the use of a monofilament polypropylene thread. The first layer was created through the sewing of the free lateral edge of the incised transverse fascia to the internal surface of its medial edge. The last loop of the running suture of this layer caught the proximal stump of the testicle elevator muscle, having wrapped it by 180 degrees around the spermatic cord. Thus, a new lower limitation of the deep inguinal ring was created. The second layer was formed on the sewing of the free medial edge of the incised fascia to its lateral edge, right next to the inguinal ligament. The third layer was formed by the internal slanting abdominal muscle, being sewn to the edge of the inguinal ligament, which covered the previously doubled transverse fascia. The operation ended with side-to-side sewing of the aponeurosis of the external slanting abdominal muscle, above the spermatic cord. The study group comprised 330 patients who underwent surgery due to inguinal hernia, and who were divided into three groups, depending on the surgical method applied: Group G – patients operated by means of Girard’s method. This group comprised 48 patients, aged between 15 and 82 years (average: 52.9 years), including 10 females and 38 males. Average weight of the examined patients amounted to 70.6 kg and 75% of them were employed as manual workers. Group S – patients operated by means of the original Shouldice’s method. This group comprised 28 patients, aged between 22 and 78 years (average: 53.9 years), including 1 female and 27 males. Average weight of the examined patients amounted to 71.5 kg and 78.5% of them were employed as manual workers.


Trójwarstwowa modyfikacja metody Shouldice’a w leczeniu przepuklin pachwinowych

grupie wynosiła 71,5 kg, a 78,5% ankietowanych wykonywało zawodowo pracę fizyczną. Grupa T – chorzy operowani zmodyfikowaną metodą Shouldice’a. Grupa ta obejmowała 254 chorych w wieku od 14 do 87 lat (śr. 54,4 lat), wśród których znajdowało się 14 kobiet i 240 mężczyzn. Średnia masa ciała chorych w tej grupie wynosiła 74,4 kg, a 78,3% ankietowanych wykonywało zawodowo pracę fizyczną. W ocenie defektu tkankowego stwierdzonej u badanych przepukliny pachwinowej posłużono się klasyfikacją Gilberta w modyfikacji Rutkowa (tab. 1). Analiza statystyczna jednorodności badanych grup pacjentów, obejmująca wiek, masę ciała, płeć, aktywność zawodową i typ występującej przepukliny, nie wykazała różnic znamiennych statystycznie (wyjątek stanowią wyższa średnia masa ciała w grupie T w stosunku do grupy G oraz wyższy odsetek operowanych kobiet w grupie G). Kwalifikacja chorych do poszczególnych grup była przypadkowa i objęła pacjentów operowanych na Oddziale Chirurgicznym w Świdnicy w latach 1997-2000. Wszyscy badani byli operowani przez ten sam zespół dziesięciu chirurgów zatrudnionych na ww. oddziale. Pacjenci kontrolowani byli tuż przed opuszczeniem szpitala, a następnie po 3, 6, 12 mies. od operacji. Wyniki przeprowadzonych kontroli zostały zebrane w ankietach zawierających, oprócz danych personalnych i danych z protokołów operacyjnych i historii chorób, także szczegółowe pytania dotyczące dolegliwości bólowych, jakości życia, powrotu do pełnej sprawności po przebytej operacji. Ankiety badawcze zawierały również wyniki badania fizykalnego jakiemu poddawani byli chorzy podczas każdej wizyty kontrolnej, a które miało na celu stwierdzenie ewentualnych nawrotów przepukliny oraz ocenę objawu nosidłowego u mężczyzn.

Group T – patients operated by means of the modified Shouldice’s method. This group comprised 254 patients, aged between 14 and 87 years (average: 54.4 years), including 14 females and 240 males. Average weight of the examined patients amounted to 74.4 kg and 78.3% of them were employed as physical workers. Gilbert-Rutkow’s classification was used to determine the type of hernia (tab. 1). There were no substantial statistical analysis differences, considering age, weight, sex, professional activity and type of groin hernia. All patients included in the research were operated at the Department of Surgery, City Hospital in Świdnica, between 1997-2000, by a team of 10 surgeons. Patients were examined directly before leaving the hospital, and then 3, 6 and 12 months after the operation. Examination results were gathered in surveys containing, apart from personal and surgical data, also detailed questions concerning pain, quality of life, return to full dexterity after the operation. Research surveys also included physical examination results of patients subject to during each control appointment, and which was aimed at the diagnosis of possible hernia recurrences, as well as the appraisal of carrier symptoms in males. Evaluation of postoperative pain conditions was performed with the application of my own verbal modification of the pain intensity scale. In order to obtain greater objectivization of the degree of pain, the traditional four-level verbal scale was extended by the information of painkillers applied by the patient: 0 – no pain, 1 – slight pain, no analgesics, 2 – slight pain, one dose of analgesic, 3 – severe pain, few doses of analgesics, 4 – very severe pain, persistent or recurrent, many doses of analgesics.

Tabela 1. Procentowy rozkład przepuklin Table 1. Type of hernia according to Gilbert-Rutkow classification Klasyfikacja / Classification Gilbert-Rutkow I II III IV V VI

861

Grupa / Group G (%)

Grupa / Group S (%)

Grupa /Group T (%)

8 40 10 42 0 0

4 39 11 39 0 7

1 46 15 34 1 3


862

P. Pyka i wsp.

W badaniu dokładnej analizie poddano: natężenie i czas trwania bólu pooperacyjnego, szybkość rekonwalescencji oraz pojawienie się nawrotów przepukliny. Do oceny natężenia pooperacyjnych dolegliwości bólowych użyto własnej modyfikacji werbalnej skali siły bólu. W celu uzyskania większej obiektywizacji w ocenie bólu tradycyjną czterostopniową skalę werbalną rozszerzono o informację o stosowanych przez chorego lekach przeciwbólowych. Uzyskaną w ten sposób pięciopunktowa skala natężenia bólu przedstawia się następująco: 0 – brak bólu, 1 – niewielkie dolegliwości nie wymagające podawania środków przeciwbólowych, 2 – słaby ból, który ustąpił po jednorazowym podaniu środka przeciwbólowego, 3 – silne dolegliwości wymagające kilkakrotnego podania środków przeciwbólowych , 4 – bardzo silny ból nie ustępujący lub szybko nawracający po środkach przeciwbólowych. Wyniki uzyskane na podstawie ankiet opracowano we współpracy z Katedrą i Kliniką Chirurgii Przewodu Pokarmowego AM we Wrocławiu, a następnie poddano analizie statystycznej przy użyciu komputerowego pakietu programów statystycznych STATISTICA Ver. 5. WYNIKI Oceniając dolegliwości bólowe towarzyszące chorym podczas pobytu w szpitalu po operacji przepukliny pachwinowej stwierdzono największe jego natężenie na poziomie 3 w pięciostopniowej skali bólu. Tak nasilone dolegliwości zgłaszali chorzy we wszystkich badanych grupach, jednakże odsetek ankietowanych odczuwających ból o takim natężeniu był najwyższy w grupie operowanych klasyczną metodą Girarda i wyniósł 33,5%, podczas gdy w grupie chorych operowanych klasyczną metodą Shouldice’a dotyczył 14%, a w grupie poddanej zmodyfikowanej operacji Shouldice’a tylko 8% chorych. Całkowity brak pooperacyjnych dolegliwości bólowych, jeszcze podczas pobytu w szpitalu, zgłaszali jedynie chorzy z grupy T – 5,5% chorych z tej grupy. Szczegółowe wyniki oceny natężenia bólu podczas pobytu w szpitalu po operacji przepukliny pachwinowej przedstawia tab. 2. Ocena natężenia bólu w okresie od wypisania chorego ze szpitala do 3 mies. od daty ope-

Results obtained on the basis of surveys were processed in cooperation with the Alimentary Tract Surgery Department and Polyclinic of the Medical University in Wrocław, and analysed statistically with the application of the statistical computer software pack STATISTICA Ver. 5. RESULTS When analysing pain conditions that patients suffered during hospitalization after inguinal hernia surgery, it was concluded that the highest pain level amounted to 3 on the five-level pain scale. Such degree of pain was reported by patients from all examined groups. However, the percentage of subjects reporting the highest level of pain was most pronounced in patients operated by means of Girard’s method, amounting to 33.5%. Whereas, in the group subject to the classical Shouldice’s method it reached 14%, and in case of the modified Shouldice’s method – only 8%. Absolute lack of pain, even during hospitalization, was reported only by group T patients – 5.5% of patients. Detailed results of the pain level during hospitalisation, after inguinal hernia surgery were presented in tab.2. Evaluation of the pain level during the period between leaving the hospital and up to three months after the date of the operation demonstrated a certain degree (lower or higher) of pain in 100% of patients operated by means of Girard’s method. In both groups subject to low-tension methods some of the patients did not report pain in the aforementioned period, at all. On the contrary in group S- 3.5%, and in group T – 14% of subjects. Results obtained are presented in tab. 3. Three months after surgery, none of the patients reported pain related to inguinal hernia intervention that they had undergone. Statistical analysis of data concerning the level of postoperative pain demonstrated a full statistical meaningfulness of results obtained. Examining the time when post-operative pain was felt, the highest percentage of patients reporting pain for longer than one month was found in group G – 85%, and the lowest in group T – 6.5%. These results are presented in tab. 4. When analysing the convalescence of patients after inguinal hernia surgery, mobilization period, hospitalisation and return to full mobility after the operation were all taken into


Trójwarstwowa modyfikacja metody Shouldice’a w leczeniu przepuklin pachwinowych

863

Tabela 2. Natężenie bólu pooperacyjnego podczas pobytu w szpitalu Table 2. Pain level following hernia repair during hospitalization Natężenie bólu / Pain level Grupa / group G Grupa / group S Grupa / group T

0 0% 0% 5,5%

1 0% 46% 32%

racji wykazała utrzymywanie się mniej bądź bardziej nasilonych dolegliwości u 100% chorych poddanych operacji sposobem Girarda. W obu grupach chorych po operacjach metodami niskonapięciowymi część badanych nie zgłaszała żadnych dolegliwości w wyżej wymienionym okresie. W grupie S było to 3,5%, a w grupie T 14% ankietowanych. Uzyskane wyniki przedstawia tab. 3. Po upływie 3 mies. od operacji żaden z badanych nie uskarżał się na ból związany z przebytą operacją przepukliny pachwinowej. Analiza statystyczna zebranych danych o natężeniu bólu pooperacyjnego wykazała pełną znamienność statystyczną uzyskanych wyników. Badając czas trwania bólu pooperacyjnego stwierdzono najwyższy odsetek chorych odczuwających ból dłużej niż miesiąc w grupie G – 85%, a najniższy w grupie T – 6,5%. Wyniki te szczegółowo obrazuje tab. 4. W ocenie rekonwalescencji chorych po przebytej operacji przepukliny pachwinowej analizie poddano szybkość uruchomienia, długość hospitalizacji i powrót do pełnej sprawności po operacji. Stwierdzono statystycznie znamienne szybsze uruchomienie i krótszy okres pobytu w szpitalu w grupach chorych poddanych

2 66,5% 40% 54,5%

3 33,5% 14% 8%

account. A statistically meaningful faster mobilisation and shorter hospitalisation period was noted in case of groups subject to low-tension methods, as opposed to those subject to classical Girard’s method. Return to full mobility declared by patients in the surveys proved longest in case of group G, amounting to nearly 9.5 weeks, whereas the quickest (slightly over 4 weeks) in group T patients. Results are presented in tab. 5. During the observation period, 3 cases of inguinal hernia recurrence were found in group G (6.25%) patients, 1 in group S (3.57%), and 2 in group T (0.8%). None of the male patients demonstrated lowering of the testicle or extinction of the carrier symptom on the side subject to the operation. DISCUSSION One of the basic problems in the treatment of inguinal hernias includes disease recurrence. The classical methods bear approximately a 10% risk of recurrence (1, 3). In case of recurrent hernias, this percentage can amount to as much as 20%, and each consecutive procedure becomes more and more difficult because of the

Tabela 3. Natężenie bólu pooperacyjnego do 3 mies. po operacji Table 3. Pain level in the period of up to three months after surgery Natężenie bólu / Pain level Grupa / group G Grupa / group S Grupa / group T

0 0% 3,5% 14%

1 73% 89,5% 83%

2 27% 7% 3%

Tabela 4 . Czas trwania bólu pooperacyjnego Table 4. Duration of postoperative pain

Grupa / group G Grupa / group S Grupa / group T

Brak bólu / No pain

do 48 h / up to 48h

do 7 dni / up to 7 days

do 14 dni / up to 14 days

do 30 dni / up to 30 days

0% 4% 14 %

0% 3,5 % 0,5 %

0% 7% 30 %

5% 21,5 % 26 %

10 % 39 % 23 %

od 31 do 90 dni / between 31 and 90 days 85 % 25 % 6,5 %


864

P. Pyka i wsp.

operacjom niskonapięciowym w porównaniu do chorych operowanych klasyczną metodą Girarda. Deklarowany przez ankietowanych powrót do pełnej sprawności najdłuższy był w grupie G i wyniósł blisko 9,5 tyg., podczas gdy najszybciej – niewiele ponad 4 tyg. – pełną sprawność odzyskiwali chorzy z grupy T. Wyniki te przedstawia tab. 5. Podczas rocznej obserwacji stwierdzono trzy nawroty przepukliny pachwinowej u chorych z grupy G (6,25%), jeden nawrót w grupie S (3,57 %) oraz dwa nawroty w grupie T (0,8%). U żadnego chorego płci męskiej nie stwierdzono obniżenia jądra ani zniesienia objawu nosidłowego po stronie operowanej. OMÓWIENIE Podstawowym problemem w leczeniu przepuklin pachwinowych są nawroty choroby. Metody klasyczne obarczone są ok. 10% odsetkiem nawrotów po operacjach przepuklin pierwotnych (1, 3). W przypadku przepuklin nawrotowych odsetek ten wzrasta aż do 20%, a każdy następny zabieg staje się trudniejszy technicznie ze względu na znacznie zmienione wcześniejszymi operacjami stosunki anatomiczne (15, 16, 17). Empiryczne udowodnienie teorii wiążącej powstanie pooperacyjnych nawrotów przepuklin pachwinowych z nadmiernym napięciem użytych do wykonania plastyki struktur tkankowych oraz poznanie fizjologicznych mechanizmów obronnych kanału pachwinowego, takich jak np. mechanizm zasłonowy, zaowocowało poszukiwaniami nowych metod operacyjnych, których celem ma być skuteczne zapobieganie nawrotom przepuklin (1, 18, 19). Stwierdzona w badaniu znamienna statystycznie większa liczba nawrotów w grupie chorych operowanych sposobem Girarda jest więc najprawdopodobniej wynikiem dużego napięcia tkanek w następstwie doszycia, ponad

anatomic relationships being remarkably changed during previous operations (15, 16, 17). The empirical evidence of the theory linking postoperative recurrence of inguinal hernias with excessive tension of tissue structures used in case of surgical plasty, as well as research into the physiological defence mechanisms of the inguinal canal (velum mechanism), resulted in the search for new operative methods whose aim was to effectively prevent hernial recurrence (1, 18, 19). A statistically meaningful, higher rate of recurrence in the group of patients subject to Girard’s method is therefore, probably the cause of too high tension of tissues, resulting from suturing, below the spermatic cord, to the inguinal ligament of the external slanting abdominal muscle, and doubling of the aponeurosis of the internal slanting abdominal muscle. The lower percentage of recurrences following the modified Shouldice’s operation, as opposed to the original method, may result from the method of performing rear wall plasty of the inguinal canal. In the original method, as early as in the first layer, the transverse fascia is sawn to the inguinal ligament, and the oblique internal muscle is sawn onto it by two layers of sutures engaging half of the ligament’s width. In the modified version, the first and second layers, created from the transverse fascia, are not sawn onto the inguinal ligament, and the internal oblique abdominal muscle is sawn onto the ligament edge with only one layer of sutures. Paradoxically, despite the seemingly lower mechanical strength, this results in lesser tissue tension, and affects the anatomical relationships of the inguinal canal to a lesser degree. One of the main parameters applied in the appraisal of the surgical method in inguinal hernia treatment is the occurrence of postoperative pain. The degree and time of pain are directly related to patient’s convalescence and return to full dexterity after the operation. If

Tabela. 5 . Szybkość rekonwalescencji po operacji przepukliny pachwinowej Table 5. Convalescence and return to mobility following hernia repair Uruchomienie (w godzinach) / mobility (h) Hospitalizacja (w dniach) / hospitalization period (days) Pełna sprawność (w tygodniach) / return to full mobility (weeks)

Grupa / Group G 14,5

Grupa / Group S 6,32

Grupa / Group T 6,38

2,44

1,32

1,39

9,46

5,50

4,11


Trójwarstwowa modyfikacja metody Shouldice’a w leczeniu przepuklin pachwinowych

powrózkiem nasiennym, do więzadła pachwinowego mięśnia skośnego wewnętrznego brzucha oraz zdwojenia rozcięgna mięśnia skośnego zewnętrznego brzucha. Na niższy odsetek nawrotów po zmodyfikowanej operacji Shouldice’a w odniesieniu do metody oryginalnej może mieć wpływ sposób wykonania plastyki tylnej ściany kanału pachwinowego. W metodzie oryginalnej już w pierwszej warstwie powięź poprzeczną przyszywa się do więzadła pachwinowego, a mięsień skośny wewnętrzny doszywany jest do niego dwoma piętrami szwów angażującymi połowę szerokości więzadła. W sposobie zmodyfikowanym pierwsza i druga warstwa wytwarzana z powięzi poprzecznej nie jest przyszywana do więzadła pachwinowego, a mięsień skośny wewnętrzny brzucha doszywany jest do brzegu więzadła tylko jednym piętrem szwów. Paradoksalnie, pomimo pozornie mniejszej wytrzymałości mechanicznej skutkuje to mniejszym napięciem tkanek oraz w mniejszym stopniu zaburza stosunki anatomiczne kanału pachwinowego. Jednym z głównych wskaźników służących do oceny wartości metody operacyjnego leczenia przepuklin pachwinowych jest występowanie pooperacyjnych dolegliwości bólowych. Stopień natężenia i długość trwania bólu mają istotne znaczenie dla powrotu chorego do pełnej sprawności po wykonanej operacji, a ewentualne wystąpienie długotrwałych neuralgii pooperacyjnych może całkowicie zniweczyć rezultaty operacji (1, 20). Ból operowanej okolicy ma największe natężenie w pierwszych dwóch dobach po operacji i jest on związany z samą ingerencją chirurgiczną w powłoki ciała i wywołany jest przecięciem drobnych gałązek nerwowych zaopatrujących czuciowo skórę operowanej okolicy. Następnie dolegliwości te szybko zmniejszają się i ustępują. Dłuższe utrzymywanie się dolegliwości bólowych w okresie pooperacyjnym może być wywołane wzmożonym napięciem wrażliwych na rozciąganie, podczas wykonywania czynności życia codziennego, struktur powięziowo-mięśniowych okolicy pachwinowej. Uzyskane wyniki potwierdzają powyższą tezę. Najbardziej nasilone i utrzymujące się najdłużej dolegliwości zgłaszali chorzy operowani klasyczną „napięciową” metodą Girarda. Natężenie bólu w obu metodach niskonapięciowych utrzymywało się na podobnym poziomie, jednak czas trwania dolegliwości oraz odsetek uskarżających się na nie chorych był znamiennie statystycznie niższy w

865

possible, occurrence of long-term postoperative neuralgias can altogether demolish the positive results of the operation (1, 20). Pain in the operative area is most intense during the first two days after surgery, being directly related to the surgical interference into the body, and is a direct result of cutting through the fine neurotic branches responsible for touch sensitivity of the skin in the operative area. After that initial period, pain quickly diminishes and disappears. Longer persistence of pain during the postoperative period can be a result of the increased tension of fascial and muscular structures of the inguinal area, sensitive to stretching, while performing daily routines. The results obtained justify this assumption. Most intense and longest lasting pain was reported by patients subject to the classical, „high-tension” Girard’s method. The intensity of pain in both low-tension methods was on a comparative level, but their period of occurrence and percentage of patients reporting was statistically lower in the method basically burdened with lower tension of operated structures (modified method). When evaluating the usefulness of a surgical treatment method, the factor that is equally important as the level of recurrence, is the convalescence period after the operation. More and more often, it is postulated that the patient should not only be mobilized promptly, but that they should undertake everyday routine activities as soon as possible (21, 22). As a result of the continuous improvement in surgical techniques, as well as getting to know the reasons for hernia recurrences, the previous conviction of the need for convalescence to take several months has given way to the conviction that moderate physical activity is not capable of interfering negatively with results of a properly conducted operation (17, 23). The average patient mobilisation period in both groups subject to low-tension methods was slightly over 6 hours, whereas in patients subject to the classical operation 14.5 hours. When mobilizing patients after surgery, it is more and more important that the application of local anaesthesia becomes increasingly common in inguinal hernia operations, which will eliminate the need to stay in bed until the recession of pharmacological treatment effects, significantly decreasing the number of anesthesia-related complications (1, 24). Patients subject to Girard’s operation were in the vast


866

P. Pyka i wsp.

metodzie z założenia obarczonej mniejszym napięciem operowanych struktur, czyli metodzie zmodyfikowanej. W ocenie przydatności metody operacyjnego leczenia przepuklin czynnikiem równie istotnym co nawrotowość jest szybkość rekonwalescencji po przeprowadzonej operacji. Coraz częściej w leczeniu przepuklin pachwinowych postulowane jest nie tylko szybkie uruchomienie, ale również wczesne podjęcie przez chorego czynności życia codziennego (21, 22). W wyniku stałego doskonalenia technik operacyjnych oraz poznania przyczyn nawrotów przepuklin przekonanie o konieczności długotrwałej, często kilkumiesięcznej rekonwalescencji ustąpiło przekonaniu, że wcześnie podjęta umiarkowana aktywność fizyczna nie jest w stanie pogorszyć wyników prawidłowo przeprowadzonej operacji (17, 23). Średni czas uruchomienia chorych w obu grupach poddanych operacji sposobami niskonapięciowymi wyniósł niewiele ponad 6 godzin, podczas gdy chorzy po operacji klasycznej opuszczali łóżko po raz pierwszy po 14,5 godzinach od operacji. Niebagatelne znaczenie w szybkim uruchomieniu chorych po operacji ma coraz większe rozpowszechnienie znieczulenia miejscowego w operacjach przepuklin pachwinowych, które eliminuje konieczność leżenia w łóżku aż do czasu ustąpienia działania środków farmakologicznych użytych do znieczulenia ogólnego czy przewodowego oraz wydatnie zmniejsza liczbę powikłań związanych ze znieczuleniem (1, 24). W przeprowadzonym badaniu chorzy poddani klasycznej operacji Girarda w przeważającej większości operowani byli w znieczuleniu podpajęczynówkowym bądź ogólnym, podczas gdy chorzy operowani metodami niskonapięciowymi w znieczuleniu lokalnym. Średni czas hospitalizacji stwierdzony w czasie badania był dwukrotnie krótszy po operacji oryginalnym i zmodyfikowanym sposobem Shouldice’a niż po operacji sposobem Girarda. Powrót do pełnej sprawności zależny jest od wykonywanej przez chorych pracy zawodowej. Według danych z piśmiennictwa pracownicy umysłowi powracają do pracy średnio po 3 tyg., a chorzy wykonujący pracę fizyczną po 5 tyg. od operacji (17, 25). W niniejszym badaniu najkrótszy okres powrotu do pełnej sprawności, który wyniósł 4 tyg., stwierdzono u chorych po operacji zmodyfikowaną techniką Shouldice’a, a najdłuższy – 9,5 tyg. – u badanych poddanych operacji sposobem Girarda. Jest to niewątpliwie

majority subject to subarachnoid or general anesthesia, whereas patients subject to lowtension methods used local anesthesia. Average hospitalization was twice as long in case of Girard’s method, as in case of the original and modified Shouldice’s method. Return to full dexterity depended on the type of jobs performed by patients. According to written sources, office workers usually return to work after 3 weeks, and physical workers within 5 weeks after the operation (17, 25). The shortest time of recovery to full dexterity, which amounted to 4 weeks, was recorded in a patient subject to the modified Shouldice’s method, whereas the longest – 9.5 weeks, in patients subject to Girard’s method. This is undoubtedly related to the lower level and shorter period of postoperative pain, and consequently, with a higher comfort of living in patients subject to inguinal hernia operations. CONCLUSIONS 1. The three-layer modification of Shouldice’s method is effective and indicated in the treatment of inguinal hernias. 2. „Low-tension” methods, thanks to the reduction of the risk of postoperative recurrences, as well as convalescence time shortening, demonstrate higher usefulness in the treatment of inguinal hernias, in comparison to Girard’s method. 3. The extraction of the testicle elevator muscle, leaving at the same time an appropriately long, non-sewn distal stump, does not result in testicle lowering, nor does it result in the disappearance of the carrier symptom, and is indicated in case of Shouldice’s operations.

związane ze stwierdzonym mniejszym nasileniem i krótszym utrzymywaniem się pooperacyjnych dolegliwości bólowych, a co za tym idzie z większym komfortem życia chorych po operacji przepukliny pachwinowej. WNIOSKI 1. Trójwarstwowa modyfikacja operacji sposobem Shouldice’a jest skuteczna i godna polecenia w leczeniu przepuklin pachwinowych.


Trójwarstwowa modyfikacja metody Shouldice’a w leczeniu przepuklin pachwinowych

2. Metody „niskonapięciowe”, dzięki zmniejszeniu ryzyka wystąpienia nawrotów pooperacyjnych oraz skróceniu czasu rekonwalescencji, wykazują się większą przydatnością w leczeniu przepukliny pachwinowej w odniesieniu do klasycznej metody Girarda.

867

3. Wycięcie mięśnia dźwigacza jądra, z pozostawieniem bez podszywania odpowiednio długiego kikuta dystalnego, nie powoduje obniżenia jądra w mosznie ani zniesienia objawu nosidłowego i jest godne polecenia w operacjach sposobem Shouldice’a.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Kuś H, Mackiewicz Z: Przepukliny brzuszne. Biblioteka Chirurga i Anestezjologa. 1997; 38: 12-77. 2. Kux M, Fuchsjaeger N, Schemper M: Shouldice is superior to Bassini inguinal herniorraphy. Am J Surg 1994; 168: 7-12. 3. Lichtenstein IL, Shulman AG, Amid PK i wsp.: The tension-free hernioplasty. Am J Surg 1989; 157: 188-93. 4. Baneres L, Rebollo J, Resa J i wsp.: Are classic techniques still useful in hernia repair? Br J Surg 1997; 84: 82-87. 5. Bendavid R: The merits of the Shouldice repair. Probl in General Surg 1995; 12: 105-09. 6. Bendavid R: The Shouldice method of inguinal herniorraphy. W: Nyhus L.M., Baker R.J., Mastery of surgery. Wyd 2. Boston: Little, Brown; 1992; 158493. 7. Glassow F: The surgical repair of inguinal and femoral hernias. Can Med Assoc J 1973; 108: 30813. 8. Piecuch T, Jaworski R, Hajnus J: Wczesne wyniki leczenia operacyjnego przepuklin pachwinowych metodą Shouldice’a. Wiad Lek 1977; 30: 183. 9. Shearburn EW, Myers RN: Shouldice repair for inguinal hernia. Surgery 1969; 66: 450-59. 10. Welsh DRJ, Alexander MAJ: The Shouldice repair. Surg Clin of North Amer 1993; 73: 451-69. 11. Amid PK: Today’s controversies in hernia surgery. Croatian Med J 1998; 3: 39-43. 12. Amid PK: Metoda beznapięciowej plastyki przepuklin sposobem Lichtensteina. Pol Przegl Chir 2000; 72: 750-56. 13. Bobrzyński A: Operacje przepuklin metodą laparoskopową. Pol Przegl Chir 1994; 66: 696. 14. Pelissier P, Bouffier B: The plug technique in inguinal hernia. Br J Surg 1997; 84: 85.

15. Obney N, Chan CK: Repair of multiple time recurrent inguinal hernias with reference to common causes of recurrence. Contemp Surg 1984; 25: 25-32. 16. Shulman AG, Perviz KA, Lichtenstein IL: The „plug” repair of 1402 recurrent inguinal hernias. Arch Surg 1990; 125: 263-68. 17. Welsh DRJ, Alexander MAJ: The Shouldice repair. Surg Clin of North Amer 1993; 73: 451-69. 18. Nilsson E, Haapaniemi S, Gruber G i wsp.: Methods of repair and risk for reoperation in Swedish hernia surgery from 1992 to 1996. Br J Surg 1998; 85: 1686-91. 19. Rukas R, Lauzikas G: Experiences in repair of recurrent groin hernias. Br J Surg 1997; 84: 84-88. 20. Amid PK, Shulman G, Lichtenstein IL: Critical scrutiny of the open „Tension-Free” hernioplasty. Amer J Surg 1993; 165: 369-71. 21. Johanet H, Sorrentino J, Bellouard A i wsp.: Time of work after inguinal hernia repair. Results of a multicenter prospective study. Ann Surg 1999; 53: 297-301. 22. Wilson MS, Irving SO, Iddon KS i wsp.: A measurement of the ability to drive after different types of inguinal hernia repair. Surg Laparosc Endosc 1998; 8: 384-87. 23. Liem L, Graaf V, Zwart C i wsp.: A randomized comparison of physical performance following laparoscopic and open inguinal hernia repair. Br J Surg 1997; 84: 64-67. 24. Harrison A, Morvis S, Harvey S: Effect of ilioinguinal and iliohypogastric nerve block and wound infirtration with 0.5% bupivacaine on postoperative pain after hernia repair. Br J Anesth 1994; 72: 691-93. 25. Lafferty M, Malinowska A, Pelta D: Lichtenstein inguinal hernia repair in a primary healthcare setting. Br J Surg 1998; 85: 793-96.

Prace nadesłano: 7.11.2002 r. Adres autora: 58-100 Świdnica, ul. Westerplatte 22

KOMENTARZ / COMMENTARY W recenzowanej pracy Autorzy zaprezentowali dobre wyniki leczenia przepuklin pachwi-

The Authors of the above-mentioned study presented favorable results of inguinal hernia


868

P. Pyka i wsp.

nowych przy wykorzystaniu własnej modyfikacji techniki Shouldice’a. Punktem odniesienia byli chorzy operowani metodą Girarda i klasyczną, trzywarstwową Shouldice’a. Zastosowanie zmodyfikowanej techniki złagodziło bóle pooperacyjne, skróciło czas rekonwalescencji oraz zmniejszyło liczbę nawrotów. Wnioski wypływające z pracy osłabia niewielka liczba chorych operowanych klasyczną metodą Shouldice’a oraz historyczność grup referencyjnych. Metodę Shouldice’a Autorzy pracy zaliczają do technik „niskonapięciowych”. Wprowadzona przez Nich modyfikacja ma na celu dalsze obniżenie „napięcia tkanek” oraz zmniejszenie zaburzeń stosunków anatomicznych spowodowanych zabiegiem naprawczym. Kierunek zmian wskazuje jasno, że Autorzy pracy uznają, że warunkiem sukcesu w chirurgii przepuklin jest możliwie daleko posunięte zmniejszenie napięcia na linii szwów. W praktyce pojęcie operacji „tension-free” rezerwuje się do technik połączonych z wszczepieniem materiału syntetycznego. Próba przeniesienia tych zasad na operacje wykorzystującą tkanki własne chorego rodzi wiele pytań. Czy podczas operacji metodą Shouldice’a można tak zbliżać tkanki, aby odbyło się bez ich „napięcia”? A poza tym – czy jest to niezbędne? Dla uzyskania odpowiedzi warto przeanalizować wyniki badań nad „napięciem tkankowym” powstającym podczas operacji Shouldice’a. Prekursorami badań napięcia tkankowego przy naprawie przepuklin pachwinowych są Read i McLoed (1). W 1981 r. opublikowali badania tensometryczne oceniające siłę potrzebną dla zawiązania szwu w czasie naprawy przepukliny pachwinowej. Przy naprawie techniką McVay’a w porównaniu do Bassiniego stwierdzili działanie wyższej siły naprężającej (tensile force - TF; siła dążąca do naciągnięcia lub wydłużenia czegoś). W tym samym czasie Wantz doniósł o metodzie ilościowego pomiaru TF podczas naprawy techniką Shouldice’a - sprężyną umocowaną do imadła chirurgicznego (2). Stwierdził on, że odporność na rozciąganie (tensile strength - TS) przy pierwszym szwie odtwarzającym dno kanału pachwinowego wynosi 1 N i stopniowo zmniejsza się do ostatniego szwu, gdzie wynosi 0,25 N. Siłę naprężająca dla pierwszej linii szwów w technice Shouldice’a wymierzył on na 0,29±0,16 N. Nowe badania nad pomiarem sił naprężających zostały przeprowadzone przez zespół prof. V. Schumpelicka z Aachen. Zaowocowały one

repair with the use of their own modification of Shouldice’s technique. The reference group consisted of patients operated, according to Girard’s and classic four-layer Shouldice’s techniques. The use of the modified technique has led to alleviation of postoperative pain, reduction of recovery time and decreased re-herniation ratio. Study conclusions are weakened by the small number of patients operated by means of the classical Shouldice method and by the fact that reference groups are not contemporary. The Authors refered to Shouldice’s technique as „low-tension”. The goal of their modification is a further reduction of „tissue tension” and disruption of anatomical relations caused by hernia repair surgery. The direction of alterations clearly indicates, that the Authors are of opinion that successful hernia repair is based on the largest possible reduction of tension at the suture line. In clinical practice, the term „tension-free” is limited to techniques associated with implantation of synthetic materials. The Authors’ attempt to introduce tension-free repair guidelines in an operation relying solely on patient’s tissues raises numerous questions. Is it possible to approximate tissues in Shouldice’s method without causing „tension”? Besides – is this essential? A review of research data regarding „tissue tension” during Shouldice’s operation might provide answers to these questions. Read and McLeod (1) were pioneers of tissue tension research in hernial repair. In 1981, they published tensometric analysis results of the strength required to tie a suture during various methods of inguinal hernia repair. They reported greater tensile force (TF; the strength intent to draw out or stretch something) in the McVay’s method, as compared to Bassini’s technique. At the same time, Wantz reported a method of quantitative TF assessment during Shouldice hernia repair with the use of a spring fitted on a needle holder (2). He measured the tensile strength (TS) at the first suture reconstructing the posterior wall of the inguinal canal at 1 N, with subsequent gradual decrease to 0.25 N at the final suture. The tensile force for the first suture line in the Shouldice technique was measured at 0.29±0.16 N. The team led by professor V. Schumpelick of Aachen, Germany has supplied new research data concerning tensile force measurement. This resulted in a series of reports casting an entirely new light on the relationship between


Trójwarstwowa modyfikacja metody Shouldice’a w leczeniu przepuklin pachwinowych

serią publikacji rzucających zupełnie nowe światło na zależności między napięciem tkankowym a wynikiem operacji przepukliny pachwinowej (3-6). Idea naprawy wg Shouldice’a i powstającego wówczas „napięcia tkankowego” była w tych badaniach odtwarzana poprzez śródoperacyjnie zbliżenie brzegu bocznego pochewki mięśnia prostego brzucha do podstawy więzadła pachwinowego. Dokonywano to poprzez zamykanie małego rozwieracza do ran (typ Weitlaner), którego ramiona umocowane były do powyższych struktur. W ramionach rozwieracza wbudowane były czujniki pomiarowe rejestrujące wielkość siły jaką należy użyć dla uzyskania zaplanowanego efektu. Pomiar wykonany u 25 chorych wykazał, że zmniejszenie wymiaru ubytku przepuklinowego w pachwinie do 3 mm powodował wzrost napięcia do wartości 3,62±0,6 N. Następująca po tym próba Valsalvy (wzrost ciśnienia śródbrzusznego o śr. 32 mm Hg) powiększała siły napinające o dalsze 1,67±0,2 N (3). W porównaniu do wielkości sił potrzebnych do rozerwania normalnego kanału pachwinowego (~ 70 N; 4) nie są to wartości duże, które zagrażały by integralności tkanek. Wnioskiem tej części badań było, że napięcie tkanek, jakie powstaje przy naprawie przepukliny, napinaniu mięśni brzucha i podwyższaniu ciśnienia śródbrzusznego, ma mały wpływ na wynik operacji Shouldice’a. Badania wykonane u następnych 20 chorych operowanych metodą Shouldice’a wykazały zupełny brak zależności pomiędzy wielkością „napięcia tkankowego” ściany brzusznej powstającego w czasie operacji a pooperacyjnym bólem. Chorzy, u których duży ubytek przepuklinowy zmuszał do użycia większej siły do zbliżenia tkanek odczuwali po operacji ból o średnim nasileniu. Cześć chorych, u który użyte siły były niewielkie, odczuwała później nasilone bóle. Ból również nie zależał od tego, jak duży był ubytek tkankowy. Konkluzją badań jest odrzucenie hipotezy, że duże napięcie tkankowe powstające w pachwinie w wyniku naprawy techniką Shouldice’a prowadzi do nasilonego bólu pooperacyjnego. Przyczyna bólu jest prawdopodobnie wieloczynnikowa i zależy m. in.: od sposobu znieczulenia, szybkiego pooperacyjnego uruchomienia, indywidualnego odczuwania bólu (5). W ocenie klinicznej (powikłania, czas hospitalizacji, liczba nawrotów w obserwacji dwuletniej) wyniki leczenia również nie różniły się w grupach chorych o różnym napięciu tkankowym (6).

869

tissue tension and the outcome of hernia repair (3-6). Intraoperative approximation of the rectus sheath and the base of the inguinal ligament recreated the idea of Shouldice repair and arising „tissue tension” in these series. This was achieved by closing a small Weitlaner-type wound expander, the arms of which had been fastened to the above structures. Sensors recording the force required to achieve the desired effect, were fitted on the arms of the expander. Measurements performed on 25 patients have shown that a reduction of the hernia defect in the groin by 3 mm caused an increase of tension to 3.62±0.6 N. The subsequent Valsalva maneuver (intraabdominal pressure increase by a mean 32 mm Hg) magnified the tensile force by a further 1.67±0.2 N (3). Compared to forces necessary to rupture the inguinal canal (approx. 70 N (4) these values do not seem high enough to pose a threat to tissue integrity. The conclusion of this part of the project was that the tissue tension caused by hernia repair, abdominal wall muscle contraction or increase of intraabdominal pressure had little effect on the outcome of Shouldice’s operation. A series of another 20 patients operated using Shouldice’s technique has shown a complete lack of correlation between the value of „tissue tension” in the abdominal wall, arising during the operation, and postoperative pain. Patients with large abdominal wall defects, requiring greater force for tissue approximation, experienced moderate postoperative pain. Some of the patients exposed to lesser forces during the operation suffered from severe postoperative pain. Pain was not related to the size of tissue defect, either. The conclusion of this report was the rejection of the hypothesis stating that large groin tension caused by Shouldice’s repair, leads towards severe postoperative pain. The cause of postoperative pain is probably complex and depends, amongst other factors, on the type of anesthesia, early postoperative ambulation, individual sensitivity to pain (5). The clinical assessment (complications, hospitalization, re-herniation ratio after two years of follow-up) has also shown no differences between groups of patients with various degrees of tissue tension (6). Results of the Aachen group call for a more careful approach to the significance of tissue tension induced by Shouldice’s operation. They may provoke yet another question: why change the original operation, while it yields good results in experienced hands?


870

P. Pyka i wsp.

Badania z Aachen nakazują ostrożniejsze formułowanie wniosków na temat znaczenia napięcia tkankowego powstającego podczas operacji

Shouldice’a. Mogą również prowokować do pytania po co zmieniać oryginalną operację, która we wprawnych rękach daje dobre wyniki?

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Read RC, McLeod PC, Jr: Influence of a relaxing incision on suture tension in Bassini’s and McVay’s repairs. Arch Surg 1981; 116: 440-45. 2. Wantz GE: Suture tension in Shouldice’s hernioplasty. Arch Surg 1981; 116: 1238-39. 3. Peiper C, Junge K, Futing A i wsp.: Intraoperative Messung der Nahtkrafte bei der Shouldice-Reparation primarer Leistenhernien. Chirurg 1998; 69: 1077-81.

4. Peiper C, Junge K, Futing A i wsp.: Inguinal tensile strength and pain level after Shouldice repair. Hernia 2001; 5: 129-34. 5. Peiper C, Junge K, Buhner A i wsp.: Load on the inguinal region under standard conditions in pigs. Eur J Surg 2001; 167: 356-61. 6. Junge K, Peiper C, Rosch R i wsp.: Effect of tension induced by Shouldice repair on postoperative course and long-term outcome. Eur J Surg 2002; 168: 329-33. Dr hab. med. Stanisław Dąbrowiecki, prof. nadzw. AM Kierownik Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej i Endokrynologii AM w Bydgoszczy


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2003, 75, 9, 871–884

WYNIKI CHIRURGICZNEGO LECZENIA CHORYCH NA PIERWOTNEGO NIEDROBNOKOMÓRKOWEGO RAKA PŁUCA O STOPNIU PATOLOGICZNEGO ZAAWANSOWANIA IIIA SURGICAL TREATMENT RESULTS IN PATIENTS WITH PRIMARY NON-SMALL CELL LUNG CARCINOMA-STAGE IIIA

MARIAN ŁUKIAŃSKI Z Oddziału Torakochirurgii Szpitala Specjalistycznego w Prabutach (Department of Thoracosurgery, Specialistic Hospital in Prabuty) Ordynator: dr med. M. Łukiański

Celem pracy było przedstawienie wyników leczenia chirurgicznego chorych na pierwotnego niedrobnokomórkowego raka płuca (PNRP) o stopniu patologicznego zaawansowania IIIA. Materiał i metodyka. U 227 chorych na PNRP wykonano operacje na Oddziale Torakochirurgicznym naszego szpitala w okresie od 1.04.1977 do 31.12.2000 r. U 125 chorych wycięto płuco, u 102 chorych zaś wycięto płat lub dwa płaty. Spośród tych chorych u 31 wycięto również fragmenty ściany klatki piersiowej z powodu naciekania nowotworu. U chorych przed operacją wykonano badania spirograficzne (VC, FEV1 % VC, BR). Po operacji notowano czas przeżycia pacjentów. Wyniki. Najniższe przedoperacyjne wartości VC, FEV1% VC i rezerwy oddechowej (BR) stwierdzono u chorych powyżej 60 r.ż. Mieli oni nowotworowe nacieki ściany klatki piersiowej i byli przygotowani do pneumonektomii. Średnia wartość BR u tych chorych wynosiła 34 l/min. Ogółem stwierdzono 13 zgonów okołooperacyjnych, co stanowi 5,7%. U chorych, u których wycięto z miąższem płucnym również fragment ściany klatki piersiowej, zgonów okołooperacyjnych nie notowano. Najwyższy odsetek wczesnych zgonów pooperacyjnych (do 2 lat po zabiegu), łącznie z okołooperacyjnymi, stwierdzono u chorych poddanych pneumonektomii w wieku powyżej 60 lat. Odsetek ten sięgał do 90. U chorych młodszych odnośny odsetek wynosił od 50 do 70. Ogółem wśród 170 operowanych chorych czas 5-letniego przeżycia po zabiegu spostrzegano w 14,7% przypadków. Wśród chorych młodszych i poddanych zabiegom mniej rozległym (lob. – bilobektomii) odsetek ten sięgał 20%. Wniosek. Wyniki operacyjnego leczenia chorych są niezadowalające. Przerzuty do węzłów chłonnych śródpiersia, jak też nacieki nowotworowe żeber, nie są przeciwwskazaniem do zabiegu. Słowa kluczowe: pierwotny niedrobnokomórkowy rak płuca o zaawansowaniu SIIIA, leczenie chirurgiczne, czas przeżycia po operacji Aim of the study was to present surgical treatment results in patients with primary non-small cell lung carcinoma-stage IIIA. Material and methods. The study group comprised 227 patients with primary non-small cell lung carcinoma following surgical treatment at the Department of Thoracosurgery, Prabuty during the period between 1.04.1977-31.12.2000. 125 patients underwent a pneumonectomy, while 102 a lobectomy or bilobectomy. 31 of these patients required removal of part of the thorax due to neoplastic infiltrations. All patients, prior to surgery underwent spirographic examinations (VC, FEV1 % VC, BR). Following surgery the time of survival was noted. Results. Lowest preoperative VC, FEV1 % VC and BR values were noted in patients over the age of 60 years, with neoplastic infiltrations of the thorax, as well as those planned for pneumonectomy. The average BR value in such patients amounted to 34 l/min. There were a total of 13 perioperative deaths (5.7%). In patients that additionally required excision of part of the thorax, mortality was not noted. The highest percentage of early postoperative mortality


872

M. Łukiański

(two years after surgery), including perioperative, was noted in patients following pneumonectomy, over the age of 60 years. This percentage amounted to 90%. In younger patients the above-mentioned percentage ranged between 50-70%. Out of 170 operated patients five-year survival was noted in 14.7% of cases. In younger patients, and in those following limited interventions this percentage amounted to 20%. Conclusion. Surgical treatment results remain unsatisfactory. Metastases to mediastinal lymph nodes, as well as costal neoplastic infiltrations are not contraindications towards surgery. Key words: primary non-small cell lung carcinoma-stage IIIA, surgical treatment, postoperative survival

Pierwotny niedrobnokomórkowy rak płuca (PNRP) jest chorobą, której stopień zaawansowania jest dość trudny do określenia. Dotyczy to zwłaszcza przypadków o szerszym rozprzestrzenieniu zmian. Jednym z podstawowych badań, które uważa się za kluczowe w ocenie np. węzłów chłonnych śródpiersia, jest mediastinoskopia (1-6). Badania stosuje się rutynowo u chorych przed planowanym operacyjnym leczeniem. Niektórzy autorzy są zdania, że inwazyjne badania mogą być zastąpione łagodniejszymi (usg, KT czy PET) (7-10). Ponadto uważają, że w chwili wykrycia w płucach nowotworowych zmian najczęściej istnieją już liczne mikroprzerzuty i charakter choroby jest uogólniony (11-14). Według poczynionych przez innych badaczy ustaleń stwierdza się, że w przypadkach nawet małych guzków płuca (T1) spostrzega się u ok. 12-20% chorych przerzuty nowotworowe w węzłach chłonnych śródpiersia (N2) (12, 13, 15, 16, 17). Są zdania, że dość często występują nowotworowe przerzuty tzw. „przeskakujące”, które rozwijają się nieco dalej od pierwotnego ogniska (11, 12, 18, 19, 20). Również poczynione obserwacje przez chirurgów często potwierdzają, że wyniki operacyjnego leczenia chorych z powodu PNRP, zwłaszcza w przypadkach stwierdzenia przerzutów do węzłów chłonnych N2, są wysoce niezadowalające (11, 13, 15, 16, 18, 21-31). Spostrzeżenia te stały się motywacją prześledzenia wyników, które uzyskano na podstawie własnego materiału dotyczącego chorych poddanych leczeniu chirurgicznemu. Celem pracy było retrospektywne przedstawienie wyników operacyjnego leczenia chorych z powodu PNRP o stopniu patologicznego zaawansowania IIIA. MATERIAŁ I METODYKA Przeanalizowano przypadki kolejnych 227 chorych na PNRP o stopniu patologicznego za-

Primary non-small cell lung carcinoma is a disease, its stage being difficult to determine. This is especially true of cases, considering wide infiltrations. Mediastinoscopy is one of the main examination methods, being significant in the evaluation of mediastinal lymph nodes (1-6). These examinations are routinely performed, prior to surgical treatment. Several authors mention the need to perform non-invasive examinations, instead (USG, CT or PET) (7-10). In most cases of diagnosed pulmonary carcinoma the patient has numerous micrometastases, the disease being diffuse (11-14). Other authors noticed that in case of small tumor foci (T 1) mediastinal lymph node metastases (N2) were present in 12-20% of patients (12, 13, 15, 16, 17). These authors mentioned the presence of so called „changing” metastases, which develop far away from the primary focus (11, 12, 18, 19, 20). Thus, surgical treatment of patients with primary non-small cell carcinoma, especially in cases of lymph node metastases N2, are highly unsatisfactory (11, 13, 15, 16, 18, 21-31). These observations lead towards result analysis, obtained from own material, considering patients following surgical treatment The aim of this study was to restrospectively determine surgical treatment results in patients with primary non-small cell carcinomastage IIIA. MATERIAL AND METHODS The study group comprised 227 patients with primary non-small cell carcinoma-stage IIIA, who underwent surgery at the Department of Thoracosurgery, Specialistic Hospital, Prabuty during the period between 1.04.197731.12 2000. This amounted to 35.5% of all operated patients due to primary non-small cancer. The study group comprised 199 men (88%) and 28 women (12%), aged between 40 and 74


Pierwotny niedrobnokomórkowy rak płuca o stopniu zaawansowania IIIA

awansowania IIIA, którzy byli poddani operacji na Oddziale Torakochirurgicznym Szpitala Specjalistycznego w Prabutach w okresie od 1.04.1977 do 31.12 2000 r. Stanowi to 35,5% wszystkich w tym czasie operowanych pacjentów z powodu PNRP. Wśród omawianych chorych było 199 mężczyzn (88%) i 28 kobiet (12%). Wiek chorych wahał się od 40 do 74 lat (śr. 57,4 lat). Wszyscy pacjenci byli nałogowymi palaczami tytoniu. Ponad 50% chorych paliło więcej niż 20 papierosów na dobę, a czas nałogu wynosił najczęściej ok. 30 lat. Najliczniejszą grupę stanowili chorzy, u których rozpoznano płaskonabłonkowego raka płuca. Liczyła ona 159 (70%) osób. W 42 (18,6%) przypadkach ustalono rozpoznanie raka gruczolakowatego i w 26 (11,4%) – niezróżnicowanego wielkokomórkowego. W ok. 12% przypadków stwierdzono radiologiczne cechy przebytej gruźlicy płuc. Wśród chorób towarzyszących najczęściej spostrzegano przewlekłe zapalenie oskrzeli (w ok. 10% przypadków), następnie chorobę wrzodową przewodu pokarmowego (ok. 7%), cukrzycę i nadciśnienie tętnicze (po ok. 5%), niedokrwienną chorobę serca oraz migotanie przedsionków (po ok. 3% przypadków). Rozległość wykonywanych operacji była różna. U 125 (55%) chorych dokonano wycięcia płuca. Spośród nich u 9 pacjentów poza usunięciem płuca wycięto dodatkowo „okienko” ze ściany klatki piersiowej z powodu przechodzącego przez ciągłość nowotworowego nacieku. Zależnie od jego rozległości wycinano najczęściej 2-3 żebra o długości 8-10 cm wraz z okolicznymi tkankami. U 94 (41,4%) chorych dokonano wycięcia płata lub dwóch płatów. Wśród nich u 18 wycięto fragmenty ściany klatki piersiowej. U 8 (3,6%) pacjentów dokonano wycięcia segmentów. Spośród nich w 4 przypadkach dodatkowo wycięto „okienka”. Po operacji u wszystkich chorych potwierdzono istnienie patologicznego zaawansowania zmian nowotworowych, które zgodnie z klasyfikacją TNM przyjętą w 1996 r. (AJCC) odpowiadały trzeciemu stopniowi (SIIIA) (32). U wszystkich chorych przed zabiegiem wykonano badania bronchoskopowe, radiologiczne i spirograficzne. Badania wentylacji płuc przeprowadzono za pomocą spirografu Pulmotest-Godard. Wykonano testy wysiłkowe krążeniowo-oddechowe. Badano też prężność gazów w arterializowanej krwi włośniczkowej metodą Astrupa w spoczynku, jak i po wysiłku.

873

years (mean age – 57.4 years). All patients were long-time smokers. More than 50% of patients smoked at least 20 cigarettes per day, for a period of 30 years. Squamous cell carcinoma was most often diagnosed, present in 159 patients (70%). In 42 cases (18.6%) patients were diagnosed with adenocarcinoma, while 26 (11.4%) with non-differentiated giant cell carcinoma. In 12% of cases chest X-rays demonstrated a history of tuberculosis. Concomitant diseases, included bronchitis (10% of cases), peptic ulcer disease (7%), diabetes mellitus and hypertension (each 5%), ischemic heart disease and atrial fibrillation (3%). The extent of surgery differed. 125 patients (55%) underwent pneumonectomy. In 9 of these patients we additionally excised a „window” from the wall of the chest due to neoplasm infiltration. Depending on the extent of infiltration, we usually excised 2-3 ribs, 8-10 centimeters in length, as well as surrounding tissues. 94 patients (41.4%) underwent a lobectomy or bilobectomy. In 18 of these patients thoracic wall fragments were also removed. Eight patients (3.6%) underwent a segmentectomy, additionally four of them had a „window” excised. Following surgery all patients had confirmed pathological changes, which according to the TNM classification (1996 – AJCC) corresponded to stage IIIA (32). All patients, prior to surgery underwent bronchoscopy, spirography and X-ray examinations. Pulmonary ventilation was assessed by means of the Pulmotest-Godard spirograph. Pulmonary and circulatory exercise tests had been performed. Capillary gas pressure was also determined using Astrup’s method, at rest and after exertion. Diagnosis was based upon histological examinations, in all cases. Samples were collected during bronchoscopy, fine-needle biopsy, as well as during surgery-pulmonary parenchyma and other tissue fragments. In the majority of cases these examinations were performed by Prof. dr hab. med. Albina Żółtowska (Department of Immunology, Medical Academy, Gdańsk). All operated patients were submitted to post-surgical control. Perioperative (<30 days since surgery) and early postoperative (<2 years) mortality were noted. Distant follow-up was performed, since discharge, for a period of 5-10 years, based upon a questionnaire. If the patient did not respond to the questionnaire the day of death was considered as the last con-


874

M. Łukiański

We wszystkich przypadkach ustalono rozpoznanie na podstawie histologicznego badania. Przedmiotem badań były pobrane podczas bronchoskopii wycinki lub zaaspirowane skrawki drogą biopsji igłowej, jak też wycięty podczas operacji miąższ płucny oraz fragmenty innych tkanek. W olbrzymiej większości przypadków badania wykonała prof. dr hab. med. Albina Żółtowska (Zakład Immunologii AM w Gdańsku). Wszystkich operowanych chorych poddawano kontroli pozabiegowej. Notowano zgony okołooperacyjne (do 30 dni po zabiegu) oraz wczesne zgony pozabiegowe (do 2 lat po operacji). Odległe kontrole pozabiegowe od chwili wypisania z oddziału prowadzono za pomocą badań ankietowych przez okres co najmniej 510 lat. Jeżeli nie otrzymano od chorego odpowiedzi na ankietę to ostatni z nim kontakt uznano za datę zgonu. Uzyskane wyniki przedzabiegowych badań spirometrycznych poszczególnych grup chorych przedstawiono w tab. 1-4. Uwzględniono średnie wartości pojemności życiowej (VC) i jej odsetki w stosunku do wartości należnych, średnie wartości natężonej objętości wydechowej jednosekundowej (FEV1) i jej odsetki w stosunku do VC oraz średnie wartości rezerwy oddechowej (BR l/min). Odsetki czasu przeży-

tact date. Preoperative spirometry results, depending on study group are presented in tab. 1-4. The author considered (VC) and its percentage, mean (FEV 1), as well as average BR l/min values. Survival in particular patient groups was presented in fig. 1-4. Results were presented as a fraction (numerator) and percentage (denominator). RESULTS Patients were divided into four groups, in order to demonstrate surgical treatment results. During the division patient age and extent of surgery were considered. Group I comprised 91 patients following pneumonectomy (<60 years), group II – 34 patients following pneumonectomy in the elderly. Group III comprised 65 patients following microsurgery (lobectomy or segmentectomy – (<60 lat), while group IV– remaining 37 patients over the age of 60 years. Particular group results are presented in tab. 1 to 4. In each group we isolated patients who required the excision of a fragment of the thoracic wall due to costal infiltration. Table 1 presented 5 out of 91 such patients, table 2-4 out of 34 patients, while tables 3 and 4, 11 patients each (total 31 patients). Spirometry results in

Pneumonektomia / pneumonectomy

86

Pneumonektomia z wycięciem fragmentu ściany klatki piersiowej / pneumonectomy with excision of the thoracic wall

5

41 – 60 VC 1710-5300 ml (śr. / mean 3532 ml) (śr. / mean 53,9) Stanowi to 59-115% wartości należnej (śr. / mean 84,3%) FEV1 37-98% VC (śr./ mean 61,9%) BR 24-118 l/min (śr. / mean 59,3 l/min) 40 – 60 VC 2270-3540 ml (śr. / mean 3046 ml) (śr. / mean 55,6) Stanowi to 86-92% wartości należnej (śr. / mean 88,8%) FEV1 56-78% VC (śr. / mean 62,2%) Br 32-56 l/min (śr. / mean 46 l/min)

od roku do 2 lat / 1-2 years

od 1 mies. do roku / 1 month-1year

Przedoperacyjne wartości spirometryczne / Preoperative spirometric values

Liczba wczesnych zgonów pooperacyjnych / Number of early postoperative mortality do 1 mies. / < 1 month

Wiek chorych (w latach) / Patients age (years)

Rodzaj wykonanej operacji / Type of operation

Liczba chorych / Number of patients

Tabela 1. Przedoperacyjne wyniki spirometrycznych badań i liczby zgonów okołooperacyjnych oraz wczesnych zgonów pozabiegowych u 91 pacjentów poddanych pneumonektomii w wieku do 60 lat z powodu pierwotnego niedrobnokomórkowego raka płuca Table 1. Preoperative spirometry results and amount of perioperative and early postoperative mortality in 91 patients following pneumonectomy due to primary non-small cell lung cancer (<60 years)

6 30 25 ogółem / total 70,9%

0 3 0 ogółem / total 60%


875

Pierwotny niedrobnokomórkowy rak płuca o stopniu zaawansowania IIIA

Pneumonektomia / pneumonectomy

30

Pneumonektomia z wycięciem fragmentu ściany klatki piersiowej / pneumonectomy with excision of the thoracic wall

4

61 – 74 VC 2070-5040 ml (śr. / mean 2982 ml) (śr. / mean 67) Stanowi to 64-132% wartości należnej (śr. / mean 83%) FEV1 37-86% VC (śr./ mean 63,8%) BR 24 – 118 l/min. (śr. / mean 59,3 l/min) 62 – 66 VC 2640-3390 ml (śr. / mean 2940 ml) (śr. / mean 64) Stanowi to 67-82% wartości należnej (śr. / mean 75%) FEV1 50-67% VC (śr. / mean 55,6%) BR 20-40 l/min (śr. / mean 34 l/min)

od roku do 2 lat / 1-2 years

od 1 mies. do roku / 1 month-1year

Przedoperacyjne wartości spirometryczne / Preoperative spirometric values

Liczba wczesnych zgonów pooperacyjnych / Number of early postoperative mortality do 1 mies. / < 1 month

Wiek chorych (w latach) / Patients age (years)

Rodzaj wykonanej operacji / Type of operation

Liczba chorych / Number of patients

Tabela 2. Przedoperacyjne wyniki spirometrycznych badań i liczby zgonów okołooperacyjnych oraz wczesnych zgonów pozabiegowych u 34 pacjentów poddanych pneumonektomii w wieku powyżej 60 lat z powodu pierwotnego niedrobnokomórkowego raka płuca Table 2. Preoperative spirometry results and amount of perioperative and early postoperative mortality in 34 patients following pneumonectomy due to primary non-small cell cancer (>60 years)

3 18 6 ogółem / total 90%

0 2 0 ogółem / total 50%

Lobektomia, bilobektomia lub polisegmentektomia / lobectomy, bilobectomy or polysegmentectomy Lobektomia, bilobektomia lub polisegmentektomia z wycięciem fragmentu ściany klatki piersiowej / lobectomy, bilobectomy or polysegmentectomy with excision of the thoracic wall-fragment

54

11

40-60 VC 1920-5100 ml (śr. / mean 3492 ml) (śr. / mean 53,2) Stanowi to 50-150% wartości należnej (śr. / mean 87,2%) FEV1 41-85% VC (śr. / mean 64,1%) BR 28-77 l/min (śr. / mean 56 l/min) 42-60 VC 2280-3570 ml (śr. / mean 3135 ml) (śr. / mean 51,8) Stanowi to 54-87% wartości należnej (śr. / mean 73,3%) FEV1 39-74% VC (śr. / mean 64,1%) BR 28-77 l/min (śr. / mean 49,6 l/min)

cia po operacji poszczególnych grup chorych uwidoczniono na ryc. 1-4. Wyniki przedstawiono pod postacią ułamka (w liczniku podano liczbę żyjących pacjentów, w mianowniku zaś od-

od roku do 2 lat / 1-2 years

od 1 mies. do roku / 1 month-1year

Przedoperacyjne wartości spirometryczne / Preoperative spirometric values

Liczba wczesnych zgonów pooperacyjnych / Number of early postoperative mortality do 1 mies. / < 1 month

Wiek chorych (w latach) / Patients age (years)

Rodzaj wykonanej operacji / Type of operation

Liczba chorych / Number of patients

Tabela 3. Przedoperacyjne wyniki spirometrycznych badań i liczby zgonów okołooperacyjnych oraz wczesnych zgonów pozabiegowych u 65 pacjentów poddanych lobektomii i bilobektomii w wieku do 60 lat z powodu pierwotnego niedrobnokomórkowego raka płuca Table 3. Preoperative spirometry results and amount of perioperative and early postoperative mortality in 65 patients following lob- and bilobectomy due to primary non-small cell cancer (<60 years)

3 18 11 ogółem / total 59,2%

0 3 4 ogółem / total 63,6%

elderly patients (>60 years) (tab. 2) prepared for pneumonectomy with „window excision” (4 cases), in comparison to 30 patients undergoing pneumonectomy only, demonstrated a de-


876

M. Łukiański

Lobektomia, bilobektomia lub polisegmentektomia / lobectomy, bilobectomy or polysegmentectomy Lobektomia, bilobektomia lub polisegmentektomia z wycięciem fragmentu ściany klatki piersiowej / lobectomy, bilobectomy or polysegmentectomy with excision of the thoracic wall-fragment

26

11

61-74 VC 1760 - 4530 ml (śr. / mean 2943 ml) (śr. / mean 65,3) Stanowi to 62-143% wartości należnej (śr. / mean 85%) FEV1 39-85% VC (śr./ mean 59%) BR 22-85 l/min (śr. / mean 45,6 l/min) 62-73 VC 1980 - 4900 ml (śr. / mean 3132 ml) (śr. / mean 65,1) Stanowi to 71-117% wartości należnej (śr. / mean 85%) FEV1 48-74% VC (śr. / mean 61%) BR 31-81 l/min (śr. / mean 49 l/min)

setek jaki stanowią w stosunku do zbioru wyjściowego).

od roku do 2 lat / 1-2 years

Przedoperacyjne wartości spirometryczne / Preoperative spirometric values

od 1 mies. do roku / 1 month-1year

Rodzaj wykonanej operacji / Type of operation

Liczba wczesnych zgonów pooperacyjnych / Number of early postoperative mortality do 1 mies. / < 1 month

Liczba chorych / Number of patients

Wiek chorych (w latach) / Patients age (years)

Tabela 4. Przedoperacyjne wyniki spirometrycznych badań i liczby zgonów okołooperacyjnych oraz wczesnych zgonów pozabiegowych u 37 pacjentów poddanych lobektomii i bilobektomii w wieku powyżej 60 lat z powodu pierwotnego niedrobnokomórkowego raka płuca Table 4. Preoperative spirometry results and amount of perioperative and early postoperative mortality in 37 patients following lob- and bilobectomy due to primary non-small cell cancer (>60 years)

1 11 2 ogółem / total 53,8%

0 3 4 ogółem / total 63,6%

Celem przedstawienia wyników leczenia operacyjnego chorych podzielono na cztery gru-

crease in VC and FEV1%VC values by nearly 13%. Lowest average BR (34 l/min) values occurred in elderly patients prepared for pneumonectomy and thoracic wall fragment excision (tab. 2). The decrease amounted to 23%, in comparison to identical values obtained from patients prepared for pneumonectomy only

Ryc. 1. Czas przeżycia chorych po wycięciu pierwotnego niedrobnokomórkowego raka płuca. Uwzględniono typy histologiczne guzów płuc. W ułamkach przedstawiono liczby żyjących chorych (w liczniku) i odsetki przeżycia (w mianowniku) Fig. 1. Survival of patients following primary nonsmall cell cancer excision. Histological types of cancer were considered. Number of living patients presented as a fraction (numerator) and percentage of survival (denominator)

Ryc. 2. Czas przeżycia chorych po wycięciu pierwotnego niedrobnokomórkowego raka płuca. Uwzględniono rozległość przeprowadzonej operacji. W ułamkach przedstawiono liczby żyjących chorych (w liczniku) i odsetki przeżycia (w mianowniku) Fig. 2. Survival of patients following primary nonsmall cell cancer excision. The extent of surgery was considered. Number of living patients presented as a fraction (numerator) and percentage of survival (denominator)

WYNIKI


Pierwotny niedrobnokomórkowy rak płuca o stopniu zaawansowania IIIA

py. Przy podziale uwzględniono wiek pacjentów i rozległość wykonanej operacji. Do grupy I zaliczono 91 chorych poddanych pneumonektomii w wieku młodszym (< 60 lat), do grupy II – 34 osoby, u których wycięto płuco w wieku starszym (> 60 lat). Do grupy III zaliczono 65 pacjentów poddanych zabiegom mniej rozległym (wycięciu płatów lub segmentów), którzy byli operowani w wieku młodszym (< 60 lat) oraz do grupy IV – pozostałych 37 chorych, u których wykonano mniej rozległe zabiegi w wieku starszym (> 60 lat). Wyniki poszczególnych grup chorych przedstawiono w tab. 1-4. W każdej grupie pacjentów wyodrębniono przypadki, w których z powodu nacieku żeber zachodziła konieczność wycięcia fragmentu ściany klatki piersiowej. W tab. 1 spośród 91 chorych przedstawiono 5 takich przypadków, w tab. 2 zaś spośród 34 chorych zaprezentowano 4 przypadki, natomiast w tab. 3 i 4 z przedstawionych grup wyodrębniono po 11 przypadków (łącznie 31 chorych). Prezentowane wyniki spirometrycznych badań chorych starszych (tab. 2) przygotowanych do pneumonektomii i wycięcia „okienka” (4 przypadki), w porównaniu do wyników uzyskanych u 30 chorych tej samej grupy wiekowej, u których zaplanowano pneumonektomię bez wycinania żeber, wykazały obniżenie średniej wartości należnej VC i FEV1 % VC o ok. 13%. Poza tym stwierdzono, że najniższe średnie wartości rezerwy oddechowej (34 l/min) występowały u chorych starszych przygotowanych do wycięcia płuca i fragmentu ściany klatki piersiowej (tab. 2). Obniżenie to wynosiło ok. 23% w porównaniu do identycznej wartości uzyskanej u pacjentów z tej samej grupy wiekowej i nie posiadających nacieków nowotworowych ściany klatki piersiowej. Podobne obniżenie odnośnych średnich wartości rezerwy oddechowej spostrzegano również w grupie pacjentów młodszych (tab. 1). U chorych przygotowanych do zabiegów mniej rozległych (tab. 3 i 4) stwierdzone odchylenia średnich wartości spirometrycznych były znacznie mniejsze i nie zawsze jednokierunkowe. Zgony okołooperacyjne stwierdzono w 13 (5,7%) przypadkach. Najczęściej występowały wśród chorych poddanych zabiegom pneumonektomii (u pacjentów młodszych spostrzegano je w 6,9%, a u starszych w 10%) (tab. 1 i 2). Wśród osób poddanych zabiegom mniej rozległym zgony okołooperacyjne występowały u

877

Ryc. 3. Czas przeżycia chorych po wycięciu pierwotnego niedrobnokomórkowego raka płuca. Uwzględniono wiek operowanych pacjentów. W ułamkach przedstawiono liczby żyjących chorych (w liczniku) i odsetki przeżycia (w mianowniku) Fig. 3. Survival of patients following primary nonsmall cell cancer excision. Patients age was considered. Number of living patients presented as a fraction (numerator) and percentage of survival (denominator)

Ryc. 4. Czas przeżycia chorych po wycięciu pierwotnego niedrobnokomórkowego raka płuca. Uwzględniono wiek operowanych pacjentów i rozległość wykonanego zabiegu. W ułamkach przedstawiono liczby żyjących chorych (w liczniku) i odsetki przeżycia (w mianowniku) Fig. 4. Survival of patients following primary nonsmall cell cancer excision. Patients age and extent of surgery were considered. Number of living patients presented as a fraction (numerator) and percentage of survival (denominator)

(without thoracic infiltration). A similar decrease was noted in younger patients, concerning average BR values (tab. 1). Patients undergoing microsurgical procedures (tab. 3 and 4) presented insignificant spirometry value differences. Perioperative mortality was noted in 13 cases (5.7%), most often occurring in patients undergoing pneumonectomy (in younger patients – 6.9%, in older – 10%) (tab. 1 and 2).


878

M. Łukiański

pacjentów młodszych w 5,5%, u starszych zaś w 3,8% (tab. 3 i 4). Godnym podkreślenia jest fakt, że nie spostrzegano żadnego okołooperacyjnego zgonu wśród 31 chorych, u których z miąższem płucnym wycięto też fragment ściany klatki piersiowej. Najczęstszą bezpośrednią przyczyną okołooperacyjnych zgonów były stany zapalne pozostawionego miąższu płucnego, zatorowość tętnicy płucnej i tętnic kreskowych oraz obfite krwawienie do przewodu pokarmowego. We wszystkich czterech grupach chorych zdecydowanie najwięcej wczesnych zgonów pooperacyjnych stwierdzono w pierwszych dwóch latach po zabiegu. Odsetek chorych zmarłych w tym okresie, uwzględniając też okołooperacyjne zejścia śmiertelne, wynosił od 50 do 90. Najczęściej spostrzegano wczesne zgony pooperacyjne w grupie chorych starszych poddanych pneumonektomii (do 90%) (tab. 2). Prześledzono czas 5-letniego przeżycia u chorych poddanych leczeniu operacyjnemu z powodu PNRP. W okresie od 1.04.1977 do 31.12.1996 r. na Oddziale Torakochirurgicznym w Prabutach operowano 170 chorych. Wszyscy pacjenci mieli ustalone rozpoznanie PNRP o patologicznym zaawansowaniu stopnia IIIA. Wśród nich było 123 chorych (72,3%), u których rozpoznano raka płaskonabłonkowego, u 28 (16,4%) – gruczolakowatego i u 19 (11,3%) – niezróżnicowanego wielkokomórkowego. Odsetek czasu 5-letniego przeżycia po operacji u wymienionych chorych wynosił odnośnie około 16, 14 i 5 (ryc. 1). Ogółem u wszystkich 170 chorych czas 5-letniego przeżycia pooperacyjnego sięgał 14,7%. W omawianej grupie pacjentów poddanych lobektomii i bilobektomii było 78, pneumonektomii zaś 92. Ich czas 5-letniego przeżycia wynosił odnośnie ok. 18% i 12% (ryc. 2). Wśród przedstawionych pacjentów 118 miało w chwili operacji mniej niż 60 lat, a 52 było starszych (61-74 lata). Odsetek chorych, którzy przeżyli 5 lat po zabiegu wynosił wśród u osób młodszych ok. 17, u starszych zaś 10 (ryc. 3). Po równoczesnym uwzględnieniu wieku pacjentów i rozległości wykonanego zabiegu stwierdzono, że odsetek czasu 5-letniego przeżycia po operacji wśród 49 młodszych chorych (<60 lat) i poddanych lobektomii lub bilobektomii wynosił ok. 20, u pozostałych młodszych 69 osób po wycięciu płuca odsetek ten kształtował się ok. 14. U chorych operowanych w wieku starszym (>60 lat) odsetek czasu 5-

Following microsurgical procedures, such as lobectomy, bilobectomy and segmentectomy perioperative mortality was noted in 5.5%younger and 3.8%-older patients (tab. 3 and 4). The author noted 100% survival in patients following pneumonectomy with thoracic wall excision. Most common direct cause of perioperative death, included pulmonary parenchymal infections, pulmonary and mesenteric artery emboli, as well as digestive tract bleeding. In all four above-mentioned groups most early postoperative mortality occurred during the first two years after surgery. The percentage of deceased patients, including perioperative mortality amounted to 50-90%. Most often death was noted in elderly patients following pneumonectomy (up to 90%) (tab. 2). Five-year survival of patients with primary non-small cell carcinoma following surgical treatment had been analyzed. During the period between 1.04.1977- 31.12.1996, 170 patients were operated at the Department of Thoracosurgery, Prabuty. All patients were diagnosed with primary non-small cell carcinoma-stage IIIA. There were 123 patients (72.3%) with squamous cell carcinoma, 28 (16.4%) with adenocarcinoma and 19 (11.3%) with non-differentiated giant cell carcinoma. Five-year survival after surgery amounted to 16, 14 and 5%, respectively (fig. 1). The overall five-year survival in all 170 patients amounted to14.7%, including 78 following lobectomy and bilobectomy, and 92 following pneumonectomy. Five-year survival amounted to 18% and 12%, respectively (fig. 2). 118 patients were under the age of 60 years, while 52 over 60 years (61-74 years). The percentage of patients that survived five years after surgery amounted to 17% in younger and 10% in older patients (fig. 3). Considering patient age and extent of surgery, we demonstrated that the five-year survival of 49 young patients (<60 years) following lobectomy or bilobectomy amounted to 20%. In case of remaining 69 patients after pneumonectomy survival amounted to 14%. Five-year survival following surgery in older patients (>60 years) was significantly lower. In 29 patients after lobectomy it amounted to 14%, while in 23 after pneumonectomy – 4% (fig. 4). During previous years (1.04.1977-31.12.1991) 134 patients underwent surgery at the same Department. These patients completed a post-


Pierwotny niedrobnokomórkowy rak płuca o stopniu zaawansowania IIIA

letniego przeżycia po operacjach był wyraźnie niższy. Na przykład u 29 osób po wycięciu płata wynosił on ok. 14, u innych 23 chorych po wycięciu płuca nie przekraczał 4% (ryc. 4). W okresie wcześniejszym (od 1.04.1977 do 31.12.1991 r.) operowano na tym samym oddziale 134 chorych. Była to grupa pacjentów spośród wyżej omówionych, u których ukończono okres 10-letniej kontroli pooperacyjnej. Okazało się, że spośród nich 11 osób przeżyło powyżej 10 lat od chwili wykonania zabiegu. Odsetek czasu 10-letniego przeżycia wśród tych chorych wynosił 8,1. Spośród nadmienionych 134 pacjentów 109 osób było operowanych wyłącznie z powodu raka płaskonabłonkowego. Dziesięciu z nich przeżyło po zabiegu powyżej 10 lat, stanowi to 9,1%. OMÓWIENIE Spośród przedzabiegowych spirometrycznych badań najbardziej istotnymi okazały się wyniki VC i jej odsetek w stosunku do wartości należnej, FEV1% w stosunku do VC oraz BR. Wartość BR była najbardziej zróżnicowana. Niskie średnie wartości tego wskaźnika (44 l/ min) stwierdzano u chorych starszych przygotowywanych do wycięcia płuca (tab. 2). Również średnia wartość FEV1% VC była obniżona. Wskazywały one na znaczne ograniczenie wydolności wentylacyjnej, mimo iż wyniki badań gazometrycznych krwi tych pacjentów były zadowalające. Poczynione obserwacje kliniczne potwierdziły, że po zabiegach pneumonektomii często występowały stany zapalne pozostałego płuca. Tym też między innymi należy tłumaczyć występującą w pierwszych dwóch latach po operacji najwyższą śmiertelność (do 90%) w tej grupie chorych. Badanie pobranych podczas operacji węzłów chłonnych śródpiersia wykazało, że u 134 chorych (w 59% przypadków) stwierdzono nowotworowe przerzuty (N 2+).Wśród pacjentów młodszych (<60 lat) odsetek ten był wyższy i wynosił 62,1, u starszych – 52,1. Poza tym nacieki nowotworowe spotykano też w tkance tłuszczowej śródpiersia (w ok. 5% chorych), w opłucnej ściennej i śródpiersiowej (u ok. 4% chorych), w osierdziu i przeponie (po ok. 2% przypadków). Ponad to, stwierdzono dodatkowo u ok. 8% chorych objęcie nowotworowym naciekiem nerwów przeponowego lub błędnego. Liczne zmiany spostrzegane czasem u tego samego chorego nasuwają przypuszczenie o

879

operative 10-year follow-up period. Eleven of these patients survived for at least 10 years. The ten-year percentage of survival amounted to 8.1%. Out of the above-mentioned 134 patients, 109 underwent surgery due to squamous cell carcinoma. Ten of them survived more than 10 years 9.1%. DISCUSSION VC results, including percentage, as well as FEV1 % in relation to VC and BR proved to be most significant preoperative spirometric values. BR values were most differentiated. Low average BR values (44 l/min) were observed in elderly patients planned for pneumonectomy (tab. 2). The average FEV1 % VC value also proved to be decreased. These results demonstrated limited ventilation sufficiency, in spite of satisfactory arterial gasometry values. Clinical observations proved the occurrence of inflammation in the opposite lung, following pneumonectomy. Thus, highest mortality during the first two years after surgery (<90%). Mediastinal lymph node samples collected during surgery demonstrated metastases (N2+) in 134 patients (59% of cases). In younger patients (<60 years) this percentage was higher – 62.1, while in the elderly (>60 years) – 52.1. Neoplastic infiltrations were also noted in mediastinal fat tissue (5%), parietal and mediastinal pleura (4%), pericardium and diaphragm (2% each). Additionally, neoplastic infiltrations of the vagus and phrenic nerves were noted in 8% of cases. Thus, diffuse changes in such patients. Similar observations were noted by other authors’ (12, 19). Perioperative mortality in these patients (stage IIIA) was noted in 5.7% of cases, being similar to percentages mentioned by other authors’ (21, 16, 33, 34, 35). Postoperative survival was influenced by the degree of neoplasm infiltration, and surgical extent. Most authors’ confirmed these observations. What seems interesting is that out of 25 patients who survived at least five years, 13 presented with mediastinal lymph node metastases (N2+). Nine of these patients had squamous cell carcinoma, 3-adenocarcinoma, and one presented with giant cell carcinoma. Three patients underwent additional radiotherapy: one died six years after squamous cell carcinoma surgery, one with adenocarcinoma sur-


880

M. Łukiański

rozsianym ich charakterze. Sąd ten podzielają też inni autorzy (12, 19). Zgony okołooperacyjne w omawianej grupie chorych (SIIIA) stwierdzono w 5,7% przypadków. Odsetek przytaczany przez innych autorów był podobny (16, 21, 33, 34, 35). Stwierdzono, że na długość czasu przeżycia pacjentów po operacji wpływa głównie stopień rozprzestrzenienia nowotworu w płucu i doszczętność przeprowadzonego zabiegu. Do takich wniosków skłania się większość ww. badaczy. Dlatego zastanawia fakt, że wśród 25 pacjentów, którzy przeżyli już pięć i więcej lat po operacji, stwierdzono u 13 osób przerzuty nowotworowe do śródoperacyjnie pobranych węzłów chłonnych śródpiersia (N2+). Dotyczyło to 9 pacjentów mających utkanie płaskonabłonkowe guza, 3 – gruczolakowate i jeden – wielkokomórkowe. U trzech chorych przeprowadzono po operacji uzupełnające leczenie napromienianiem. Losy tych osób były następujące: jedna z nich, operowana z powodu płaskonabłonkowego raka, zmarła 6 lat po zabiegu, druga przeżyła ten okres po wycięciu gruczolakoraka w stanie dobrym, a trzecia poddana lobektomii z powodu raka płaskonabłonkowego po 7 latach od operacji miała nowy nowotwór (gruczolakowaty) w drugim płucu, który został wycięty z sukcesem. U pozostałych 10 pacjentów o cesze N2+, u których nie prowadzono uzupełniającego leczenia, odnotowano 3 zgony (5 i 6 lat po zabiegu), a siedmioro innych żyje (5-20 lat) po operacji. Spośród 12 innych chorych, u których nie stwierdzono przerzutów do węzłów chłonnych śródpiersia (N2-), 5 chorych zmarło po zabiegu w 5-9 lat, a pozostałych 7 żyje po operacji. W innej grupie 31 chorych, u których wycięto łącznie z miąższem płucnym fragmenty ściany klatki piersiowej, w 21 przypadkach ukończono prowadzenie 5-letniej obserwacji pooperacyjnej. Okres ten przeżyły 2 osoby (jedna po pneumonektomii i jedna po lobektomii). W obydwu przypadkach wskazaniem do operacji był rak gruczolakowaty. Stwierdzono, że wśród chorych tej grupy (21 przypadków), odsetek czasu 5-letniego przeżycia po zabiegu wyniósł 9,5. Problem doszczętności operacji nadal pozostaje nierozstrzygnięty. Chirurg bowiem nie jest w stanie stwierdzić, czy po usunięciu napotkanych węzłów chłonnych z tkanek śródpiersia pozbawił chorego wszystkich ognisk nowotworu. Poczynione spostrzeżenia kliniczne zdają

vived the above-mentioned period, while the third patient (lobectomy due to squamous cell carcinoma) survived 7 years, being admitted to hospital due to adenocarcinoma of the second lung for which he underwent surgery. Out of remaining 10 patients with N2+, who did not undergo radiotherapy 3 died (5 and 6 years after surgery), while 7 remain in good health (5-20 years after surgery). Out of 12 patients without mediastinal lymph node metastases (N2-), 5 died (after 5-9 years), while remaining 7 are in good health. In another group of 31 patients, following pneumonectomy and thoracic wall excision, 21 completed the five-year postoperative observation period. Only two patients survived, one following pneumonectomy and one following lobectomy. In both cases adenocarcinoma was the indication to perform surgery. The five-year survival percentage amounted to 9.5. The problem concerning the extent of surgery remains unsolved. The surgeon can never be certain, whether after the removal of mediastinal lymph nodes the patient is free of neoplastic foci. Observations demonstrate the need for radical intervention. Patients with primary non-small cell carcinoma-stage IIIA are a non-homogeneous group (29, 38, 40 42), criteria leading towards surgical patient qualification being diverse. Thus, differences in treatment results. Presented investigations demonstrate the five-year survival percentage, ranging between 0 and 20 (13, 15, 16, 26, 30, 37, 38). Nevertheless, there exist studies where the percentage of survival exceeded 20% (18, 33, 39, 40, 41, 43). Best pneumonectomy results are obtained in patients without mediastinal lymph node metastases, or in case of an isolated intracapsular metastasis (N2+) (11, 15, 26, 29). During recent years intensive search for chemotherapy of primary non-small cell carcinoma created hope towards a wider spectrum of surgical intervention indications. Short-term inductive chemotherapy, in selected cases can lead towards significant tumor regression. This enables to perform surgery in patients primarily qualified as non-operative (3, 44). Thus, the majority of patients with primary non-small cell carcinoma are directed towards Thoracosurgical Departments, where surgical interventions are undertaken in high-risk patients, and in those with diffuse changes (17, 19-21, 45-48)


Pierwotny niedrobnokomórkowy rak płuca o stopniu zaawansowania IIIA

się potwierdzać ten stan rzeczy i przemawiają za znaczną radykalnością postępowania. Chorzy na PNRP o zaawansowaniu SIIIA stanowią grupę niejednorodną (29, 38, 40 42), a kryteria, jakimi się kieruje w kwalifikowaniu pacjentów do leczenia operacyjnego, są zróżnicowane. Istnieje zatem też znaczna rozbieżność wyników leczenia. Stąd w prezentowanych publikacjach odsetki chorych, którzy przeżyli po zabiegu co najmniej 5 lat, są bardzo różne i wynoszą najczęściej od 0 do ok. 20 (13, 15, 16, 26, 30, 37, 38). Są jednak też doniesienia, w których przedstawione odsetki przekraczają 20 (18, 33, 39, 40, 41, 43). Najlepsze wyniki uzyskuje się po wycięciu guza płuca w przypadkach, w których nie stwierdzono nowotworowych zmian w węzłach chłonnych śródpiersia lub co najwyżej znaleziono pojedynczy wewnątrztorebkowy przerzut (N2+) (11, 15, 26, 29). W ostatnich latach intensywnie prowadzone próby chemicznego leczenia PNRP stwarzają pewne nadzieje zmierzające do poszerzenia wskazań przeprowadzania zabiegów. Krótkotrwała np. chemioterapia indukcyjna powoduje czasem u chorych znaczącą regresję nowotworu. Stwarza to możliwości do podjęcia zabiegów u pacjentów początkowo uznanych za nieoperacyjnych (3, 44). Dlatego nadal spora część chorych z powodu PNRP jest kierowana na oddziały torakochirurgiczne, gdzie podejmowane są próby przeprowadzenia zabiegów u osób z rozległymi zmianami i zagrożonych wysokim stopniem ryzyka (17, 19-21, 45-48). WNIOSKI 1. Wyniki leczenia chirurgicznego chorych na PNRP o zaawansowaniu SIIIA są niezadowalające. Najwięcej zgonów (dotyczy ok. 5090% operowanych) stwierdza się w pierw-

881

CONCLUSIONS 1. Surgical treatment results in patients with primary non-small cell lung carcinoma-stage IIIA remain unsatisfactory. Most deaths (5090% of operated patients) are noted during the first two years after surgery, especially in patients following pneumonectomy, those exceeding 60 years, and with decreased spirometric values. 2. Better results are obtained in younger patients (<60 years) following limited interventions (lobectomy or bilobectomy). The 5year survival in such patients amounted to 20%. 3. Non-small cell lung carcinoma mediastinal lymph node metastases are not a contra-indication towards surgical removal. 4. Neoplasms infiltrating the thoracic wall can be excised with part of the thorax.

szych dwóch latach po wycięciu nowotworu, zwłaszcza wśród pacjentów poddanych pneumonektomii w wieku starszym i posiadających obniżone wskaźniki spirometryczne. 2. Wyniki lepsze uzyskuje się u chorych młodszych (operowanych w wieku <60 lat) poddanych zabiegom mniej rozległym (lobektomii lub bilobektomii). Odsetek 5-letniego przeżycia wśród tych pacjentów sięga 20. 3. Stwierdzenie przerzutów raka niedrobnokomórkowego do węzłów chłonnych śródpiersia nie powinno być przeciwwskazaniem do wycięcia nowotworu płuca. 4. Nowotwory płuc naciekające ścianę klatki piersiowej z powodzeniem mogą być wycięte łącznie z odcinkami chorobowo zmienionej ściany.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Gilbert S Reid KR, Lam MY i wsp.: Who should follow up lung cancer patients after operation? Ann Thorac Surg 2000; 69: 1691-95. 2. Takamoushi K, Nagi K Suzuki K i wsp.: Clinical predictors of N2 disease in non-small cell lung cancer. Chest 2000; 177(6): 1577-82. 3. Lewinski T: Rak płuca. Pol Przegl Chir 1999; 71; 11: 1089-93. 4. Kaiser Lr, Friedberg JS: The role of surgery in the multimodality management of non-small cell

lung cancer. Semin Thorac Cardiovasc Surg 1997; 9(1): 60-79. 5. Olsen 9 S, Steritoft 9, Ellefsen B i wsp.: Re-Mediastinoscopy in the assessment of resectability of lung cancer. Eur J Cardiothorac Surg 1997; 11(4): 661-63. 6. Weissberg D: Mediastinal staging of lung cancer: the changing role of mediastinoscopy. J Med Sci 1995; 31(2-3): 122-24. 7. Walk PE, Pounds TR, Hopkins DM i wsp.: Staging non-small cell lung cancer by whole body posi-


882

M. Łukiański

tron emission tomografic imaging. Ann Thorac Surg 1995; 60(6): 1573-81. 8. Potepan P, Meroni E, Spangoli J i wsp.: Non small cell lung cancer: detection of mediastinal lymph node metastases by endoscopic ultrasound and CT. Eur Radiol 1996; 6(1): 19-24. 9. Cangemi V, Volpino P, Drudi FM i wsp.: Assessment of the accuracy of diagnostic chest CT scanning. Impact on lung cancer management. Int Surg 1996; 81(1): 77-82. 10. Liewald F, Grosse S, Storek M i wsp.: How useful is positron in non-small cell lung cancer? Thorac Cardiovasc Surg 2000; 48(2): 93-96. 11. Asamura H, Nakayama H, Kondo H i wsp.: Lymph node involvement, recurrence and prognosis in resected small, peripheral, non-small cell lung carcinomas: are these carcinomas candidates for video – assisted lobectomy? Comment in: J Thorac Cardiovasc Surg 1996; 111(6): 1123-24. 12. Riget M, Mariac’h D, Saab M i wsp.: Factors determining survival in resected N2 lung cancer. Eur J Cardiothorac Surg 1995; 9(6): 300-04. 13. Riguet M, Mariach D, Le Pimpee-Barthes F i wsp.: Prognostic value of T and N in non-small cell lung cancer three centimeters or less in diameter. Eur J Cardiothorac Surg 1997; 11(3): 440-43. 14. Passlic B, Thetter O, Pantel K i wsp.: The significance of regional lymphatic tumor cell dissemination in patients with respectable non small cell bronchial carcinoma. Results of prospective study. Chirurg 1995; 66(8): 780-85; discussion 785-86. 15. Andre F, Grunewald D, Pignon JT i wsp.: Survival of patients with resected N2 non-small – cell lung cancer: evidence for subclassification and implications. J Clin Oncol 2000; 18(16): 2981-89. 16. Jchinose Y, Yano T, Asoh H i wsp.: Prognostic factors obtained by a pathologic examination on completely resected non small cell lung cancer. An analisys in each pathologic stage. J Thorac Cardiovasc Surg 1995; 110(3): 601-05. 17. Tateishi M, Fukuama Y, Hamatake M i wsp.: Characteristics of non-small cell lung cancer 3 cm or less in diameter. J Surg Oncol 1995; 59(4): 25154. 18. Yoshino J, Yokoyama H, Yano T i wsp.: Skip metastasis to the mediastinal lymph nodes in non small-cell lung cancer. Ann Thorac Surg 1996; 62(4): 1021-25. 19. Izbicki J R, Passlic B, Hosch SB i wsp.: Mode of spread in the early phase of lymphatic metastasis in non small cell lung cancer: significance of nodal micrometastasis. J Thorac Cardiovasc Surg 1996; 112(3): 623-30. 20. Tsubota N, Yoshimura M: Skip metastasis and hidden N2 disease in lung cancer: how successful is mediastinal dissection? Surg Today 1996; 26(3): 16972. 21. Rea F, Loy M, Bartolotti L i wsp.: Morbidity, mortality and survival after bronchoplastic procedures for lung cancer. Eur J Thorac Cardiovasc Surg 1997; 11(2): 201-05.

22. Fiala P, Cermak J, Kubik A: Results of resection of a stage IIIA / N2 non small cell brochogenic carcinoma. Rozhl Chir 1997; 76(2): 80-84. 23. Mc Caughan B. Recent advances in managing non small cell lung cancer: surgery. Med J Aust 1997 Jun 2; 166 Suppl.: 7-10. 24. Zochbauer S, Krajnik G, Huber H: Bronchial cancer development, diagnosis, therapy, prognosis. Wien Klin Wochenschr 1994; 106(14): 431-47. 25. Shah SS, Goldstraw P: Combined pulmonary and thoracic wall resection for stage III lung cancer. Thorax 1995; 50(7): 782-84. 26. Pitz CC, Brutel de la Riviere A, Elbers HR i wsp.: Results of resection of T3 non-small cell lung cancer invading the mediastinum or main bronchus. Ann Thorac Surg 1996; 62(4): 1016-20. 27. Rocco PM, Antkowiak JG, Takita H i wsp.: Long term outcome after pneumonectomy for non-small cell lung cancer. J Surg Oncol 1996; 61(4): 278-80. 28. Faciollo F, Cardillo G, Lopergolo M i wsp.: Chest wall invasion in non-small cell lung carcinoma: a rationale for en bloc resection. J Thorac Cardiovasc Surg 2001; 121(4): 649-56. 29. Saito Y, Yamakawa Y, Kiriyama i wsp.: Evaluation of new TNM lung cancer classification. Jpn J Thorac Cardiovasc Surg 2000; 48(8): 499-505. 30. Ferguson M.K, Karrison T: Does pneumonectomy for lung cancer adversely influence longterm survival? J Thorac Cardiovasc Surg 2000; 119(3): 440-48. 31. Garcia Yuste M, Matilla JM, Heras F i wsp.: Surgical treatment of lung cancer: comparative assessment of the staging systems of 1986 and 1977. Results in 500 consecutive patients. Arch Bronchopneumol 2000; 36(5): 245-50. 32. Mountain CF: A new international staging system for lung cancer. Chest 1996; 89: 225-33. 33. Duque JL, Ramos G, Castrodesa J i wsp.: Early complications in surgical treatment of lung cancer: a prospective, multicenter study. Ann Thorac Surg 1997; 63(4): 944-50. 34. Mitsudomi T, Mizone T, Yoshimatsu T i wsp.: Postoperative complications after pneumonectomy for treatment of lung cancer: multivariate analysis. J Surg Oncol 1996; 61(3): 218-22. 35. Knott-Craig CJ, Howell CE, Parsons BD i wsp.: Improved results in the management of surgical candidates with lung cancer. Ann Thorac Surg 1997; 63(5): 1405-09. 36. Pitz CC, Brutel de la Rivierre A, Elbers HR i wsp.:Surgical treatement of 125 patients with non small cell lung cancer and chest wall involvement. Thorax 1996; 51(8): 846-50. 37. Cangemi V, Volpino P, D’Andrea N i wsp.: Results of surgical treatment of stage III A non small cell lung cancer. Eur J Cardiothorac Surg 1995; 9(7): 352-59. 38. Van Rens MT, De La Riviere AB, Elbers HR i wsp.: Prognostic assessment of 2361 patients who underwent pulmonary resection for non-small cell lung cancer, stage I, II and IIIA. Chest 2000; 117(2): 374-79.


Pierwotny niedrobnokomórkowy rak płuca o stopniu zaawansowania IIIA

39. Vansteenkiste JF, De LeynPR, Deneffe GJ i wsp.: Survival and prognostic factors in resected N2 non – small cell lung cancer: a study of 140 cases. Leuven Cancer Group. Ann Thorac Surg 1997; 63(5): 1441-50. 40. Hosokawa Y, Matsuge S, Murakami Y i wsp.: Validity and controversies in the new postoperative pathologic TNM classification based on the results of surgical treatment of non-small cell lung cancer. Kyobu – Geka 2000; 53(11): 910-14. 41. Malmberg R, Bergman B, Branehog J i wsp.: Lung cancer in West Sweden in 1976 – 1985. A study of trends and survival with special reference to surgical treatment. Acta Oncol 1996; 35(2): 185-92. 42. Jassem J, Skokowski J, Dziadziuszko R i wsp.: Results of Surgical Treatment of non-small cell lung cancer: validation of the new postoperative pathologic TNM cassification. J Thorac Cardiovasc Surg 2000; 119: 1141-46. 43. Tanaka F, Yanagihara K, Otake Y i wsp.: Surgery for non-small cell lung cancer: postoperative survival based on the revised tumor-node-metastasis. Eur J Cardiothorac Surg 2000; 18(2): 147-55.

883

44. Pisters KM, Ginsberg RJ, Giroux DJ i wsp.: Induction chemotherapy before surgery for early – stage lung cancer: A novel approach. Bimodality Lung. Oncology Team J Thorac Cardiovasc Surg 2000; 119(3): 429-39. 45. Varela G, Novoa N, Jimenez MF: Influence of age and predicted forced expiratory volume in 1s on prognosis following complete resection for non-small cell lung cacinoma. Eur J Cardiothorac Surg 2000; 18(1): 2-6. 46. Gross T Roth C, Zwimpfer M i wsp.: How risky is lung resection today? – perioperative morbidity and mortality in open thorax surgery. Schweiz Med Wochenschr 1997 15; 127(11): 430-35. 47. Kamiyoshihara M, Kawashima O, Ischikawa S i wsp.: Long-term results after pulmonary resection in eldery patients with non – small cell lung cancer. J Cardiovasc Surg 2000; 41(3): 483-86. 48. Izbicki JR, Knoefel WT, Passlick B i wsp.: Risk analysis and long-term survival in patients undergoing extended resection of locally advanced lung cancer. J Thorac Cardiovasc Surg 1995; 110(2): 386-95.

Pracę nadesłano: 3.07.2002 r. Adres autora: 82-550 Prabuty, ul. Sanatoryjna 21

KOMENTARZ / COMMENTARY Najskuteczniejszą metodą leczenia niedrobnokomórkowego raka płuc jest jak dotychczas metoda chirurgiczna, polegająca na usunięciu objętego procesem nowotworowym obszaru płuca i korespondujących z tym ogniskiem węzłów chłonnych. Powszechnie przyjętą miarą skuteczności są pooperacyjne przeżycia chorych liczone latami, najczęściej w okresach 3, 5 i 10-letnich. U chorych operowanych w stadium I zaawnsowania przeżycia 5-letnie przekraczają na ogół 50% leczonych, w stadium II wskaźnik ten kształtuje się w granicach ok. 30%, w stadium IIIA zaś 10 do 15%. Najlepsze rokowanie jest w raku płaskonabłonkowym, znacznie gorsze jest w pozostałych typach histopatologicznych. W komentowanej pracy wykazano, iż 5-letnie przeżycia stwierdzono w 14,7% badanych chorych, w tym po pneumonektomii odsetek ten wynosił 12%, po resekcji częściowej płuca zaś 18%. Stwierdzono również większe szanse przeżycia u chorych w wieku poniżej 60 lat (17,2%) w porównaniu do chorych w wieku powyżej 60 r.ż., spośród których 5 lat po operacji przeżyło 12%. Przeżycia 10- letnie stwierdzono u 11 chorych spośród 134, czyli 8,1%. Potwier-

Surgery is the most effective method of non-small cell lung cancer treatment, consisting in the removal of neoplastic tissue, as well as surrounding lymph nodes. Postoperative survival amounting to three, five and ten year intervals is considered successful. Patients operated during stage I present with a five-year survival rate exceeding 50%, those in stage II – 30%, while those in stage IIIA – 10-15%. Patients with squamous carcinoma present best prognosis, while in case of other histopathological types prognosis is worse. Investigations demonstrated that fiveyear survival amounted to 14.7%, including 12% after pneumonectomy, and 18% after partial lung resection. Five-year survival in patients under the age of 60 was more significant (17.2%), in comparison to older patients (12%). Ten-year survival was noted in 11 out of 134 patients (8.1%). Squamous carcinoma proved to be the best prognostic type of cancer.


884

M. Łukiański

dzono również powszechnie uznany fakt, iż najlepiej rokującym typem histologicznym nowotworu jest rak płaskonabłonkowy. Opracowanie to w sposób przekonywujący wskazuje na ograniczone aczkolwiek znaczące możliwości dania szansy na wyleczenie chorych w omawianym stadium zaawansowania niedrobnokomórkowego raka płuca. W pracy tej nie uwzględniono jednak możliwości poprawy wyników leczenia poprzez uzupełnienie leczenia chirurgicznego radioterapią, która teoretycznie powinna zmniejszyć wznowy miejscowe bądź chemioterapią dającą szansę na zmniejszenie ryzyka pojawienia się przerzutów i wznów miejscowych.

This study demonstrated the limited, although significant possibility of curing patients with non-small cell carcinoma-stage IIIA. The Author did not mention the possibility of improving treatment results, following concomitant radiotherapy, which can decrease local recurrence, as well as chemotherapy limiting metastases and local recurrence.

Prof. dr hab. Stanisław Mlekodaj specjalista torakochirurg


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2003, 75, 9, 885–888

SPOSTRZEŻENIA

KLINICZNE

POTWORNIAK DOJRZAŁY W WOLNEJ JAMIE OTRZEWNEJ U DOROSŁEGO MĘŻCZYZNY – OPIS PRZYPADKU

HONORATA STADNIK, TOMASZ DYDYMSKI, TOMASZ KOŚCIŃSKI Z III Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej, Gastroenterologicznej i Endokrynologicznej AM w Poznaniu Kierownik: prof. dr hab. M. Drews

Przedstawiono rzadko występujący przypadek potworniaka dojrzałego w wolnej jamie otrzewnej u dorosłego mężczyzny, któremu towarzyszyła niedokrwistość autoimmunohemolityczna. Nowotwór został wykryty przypadkowo. W badaniach obrazowych podejrzewano torbiel okolicy trzustki, dlatego odkrycie potworniaka w laparotomii było zaskoczeniem. Guz usunięto w całości. Dodatkowo z treści torbieli i kału pacjenta wyhodowano pałeczki Salmonella enteritidis. Słowa kluczowe: potworniak dojrzały, jama otrzewnej, niedokrwistość autoimmunohemolityczna MATURE TERATOMA OF THE PERITONEAL CAVITY IN AN ADULT MALE PATIENT – CASE REPORT. The authors presented a rare case of mature teratoma of the peritoneal cavity in an adult male, accompanied by autoimmune hemolytic anemia. The neoplasm was detected, accidentally: ultrasound examination results indicated a pancreatic cyst, thus, discovery of a teratoma during surgery was quite a surprise. The tumor was completely removed. Additonally, Salmonella enteritidis was cultured from cystic contents and patient’s stool. Key words: mature teratoma, peritoneal cavity, autoimmune hemolytic anemia

Potworniaki teratomata są guzami nowotworowymi wywodzącymi się z trzech listków zarodkowych. Zawierają tkanki obce miejscu występowania nowotworu. Wzrastając różnicują się w kierunku każdego z listków: ektodermy (skóra, zęby, tkanka nerwowa), endodermy (nabłonek oddechowy, nabłonek żołądkowo-jelitowy), mezodermy (tkanka naczyniowa i łączna) zazwyczaj formując torbiele lub labirynty kanałów. Można w nich spotkać wszystkie rodzaje tkanek z wyjątkiem dojrzałego utkania jądra i jajnika. Przybierają postać torbielowatą (zwykle jednokomorową) lub litą. Torbiele bywają zazwyczaj guzami łagodnymi histologicznie torbielą skórzastą cystis dermoidalis lub potworniakiem dojrzałym teratoma adultum. Postać lita potworniaka skojarzona jest z jego złośliwą postacią histologicznie potworniaka złośliwego teratoma malignum i potworniakoraka teratocarcinoma(1-6).

Potworniaki rozpoznawane są w wieku dziecięcym i młodocianym. Umiejscawiają się głównie w jądrze i jajniku, rozpoznawane są również w śródpiersiu przednim, okolicy przedkrzyżowej, przestrzeni zaotrzewnowej, mózgu i kanale kręgowym (5, 6, 7). WŁASNE SPOSTRZEŻENIE Pacjent T. M., lat 29 (nr hist. chor. 267/02), przyjęty do naszej kliniki z wstępnym rozpoznaniem torbieli trzustki. Chory od 6 miesięcy skarżył się na pogłębiające się osłabienie i lekkie zażółcenie powłok skórnych, na które początkowo nie zwrócił uwagi. W styczniu 2002 r. diagnozowany w szpitalu rejonowym, gdzie rozpoznano niedokrwistość autoimmunohemolityczną, a podczas badania obrazowego jamy brzusznej torbiel okolicy trzustki. W lutym br. podczas hospitalizacji na oddziale hematolo-


886

H. Stadnik i wsp.

gicznym poddany został leczeniu sterydami, bioprazolem i kwasem foliowym. W morfologii i rozmazie krwi obwodowej bez cech hemolizy, z utrzymującymi się jednak dodatnimi odczynami Coombsa, został przekazany do leczenia chirurgicznego. W badaniu przedmiotowym stwierdzono śledzionę powiększoną, wyczuwalną pod lewym łukiem żebrowym, w nadbrzuszu środkowym wyczuwalny opór bolesny przy niewielkim ucisku. Badanie usg jamy brzusznej potwierdziło powiększoną śledzionę i liczne zwapnienia w trzustce lub torbiel o gęstej zawartości ze zwapnieniami. Po przetoczeniu kilku jednostek masy erytrocytarnej został zakwalifikowany do operacji. Pacjenta operowano w marcu 2002 r. Wykonano cięcie łukowate w nadbrzuszu. Otworzono zrośniętą po lewej stronie z otrzewną torbiel z zawartością około 500-600 ml mętnej żółtej bezzapachowej treści, pęku włosów wielkości pięści, płata skórnego o wymiarach 10x9 cm i kawałka chrząstki o wymiarach 3x4 cm (ryc. 1). Skórę i chrząstkę wyściełającą tylną ścianę torbieli starannie wypreparowano i usunięto (ryc. 2). Trudno dokładnie określić położenie torbieli. Wydaje się, że rozsunęła na boki sieć, od góry przylegała do lewego płata wątroby i żołądka, od tyłu do żołądka i trzustki, od dołu do jelit i sieci. Po usunięciu torbieli prześledzono całą długość jelita cienkiego i grubego, wątrobę, trzustkę i narządy płciowe w poszukiwaniu przerzutów, których nie znaleziono. Pobrano materiał z treści torbieli do badania bakteriologicznego. Badanie histopatologiczne (nr 1031127) wykazało teratoma adultum cysticum. W badaniu bakteriologicznym wyhodowano pałeczki

Ryc. 1. Fragment guza (płat skórny) po otwarciu jamy brzusznej

Salmonella enteritidis. Z pobranego na oddziale chirurgicznym kału również wyhodowano S. enteritidis. Przebieg pooperacyjny niepowikłany. Wdrożono antybiotykoterapię okołooperacyjną. Po 10 dniach pacjenta wypisano do domu w stanie ogólnym dobrym. OMÓWIENIE Potworniaki najczęściej spotykamy w jamie otrzewnej, ale rzadko o umiejscowieniu pozagonadalnym (4). W przestrzeni zaotrzewnowej potworniaki stanowią od 0,3 do 3% guzów (5, 15). Większość z nich ma łagodny charakter. Rzadziej występują w śródpiersiu przednim. Odnotowano przypadek rhabdomyosarcoma w potworniaku śródpiersia u dorosłego mężczyzny (8). Niezwykle unikalną lokalizacją był oczodół u kilkunastomiesięcznego chłopca (9). Bardzo rzadko dotyczą one przewodu pokarmowego (10-13). W piśmiennictwie jednak odnotowano już przypadki torbieli skórzastych okolicy kątnicy (10, 14, 15), potworniaka dojrzałego wychodzącego ze ściany odbytnicy (16, 17, 18), potworniaki żołądka będące przyczyną krwawień u noworodków (19, 20) oraz potworniaka umiejscowionego w sieci (21). W 1984 r. Buonanno i wsp. opisali przypadek potworniaka dojrzałego krezki u pacjenta i niedokrwistość autoimmunohemolityczną. Bardzo ciekawym okazał się fakt, że po usunięciu guza objawy kliniczne i wykładniki laboratoryjne niedokrwistości ustąpiły. Przeprowadzone badania dowiodły istnienie immuno-

Ryc. 2. Płat skórny, tkanka chrzęstna oraz pukiel włosów po wyjęciu z jamy brzusznej


Potworniak dojrzały w wolnej jamie otrzewnej u dorosłego mężczyzny

kompetentnych komórek w ścianie torbieli produkujących przeciwciała przeciwko komórkom torbieli i z niewyjaśnionych przyczyn wchodzących w reakcję krzyżową z erytrocytami pacjenta (14). Opisany chory wydaje się być podobnym przypadkiem. Po zabiegu wskaźniki morfologiczne wróciły do normy, niedokrwistość ustąpiła. Potworniaki są guzami odkrywanymi najczęściej przypadkowo. Jeżeli nie zawierają elementów kości czy zębów w badaniach radiologicznych dają obraz torbieli, która nie zawsze

887

jest wskazaniem do laparotomii. W naszym przypadku fakt znalezienia potworniaka w czasie operacji był dużym zaskoczeniem. Badania obrazowe sugerowały guz trzustki lub torbiel okolicy trzustki, które mogły być guzem nowotworowym, zapalnym lub pozapalną torbielą. Usunięcie nowotworu przyczyniło się także do wyleczenia niedokrwistości. Zakażenie pałeczką Salmonelli należy uznać za zupełnie przypadkowe i nie związane z wystąpieniem guza, a jedynie z ogólnym osłabieniem i zwiększoną podatnością na infekcje.

PIŚMIENNICTWO 1. Groniowski J: Patomorfologia PZWL, Warszawa 1981. 2. Kamiński A, Martula M, Pozowski J: Olbrzymi potworniak złośliwy przestrzeni zaodbytniczej i zaotrzewnowej u ciężarnej. Pol Tyg Lek 1994; XLIX: 8-9; 134-35. 4. Wierzbicki Z, Pietrzak G: Łagodny potworniak miednicy małej. Pol Przegl Chir 1996; 68(11): 1154-56. 5. Przystasz T, Badowski A: Guzy przestrzeni zaotrzewnowej i nasady krezki. Wiad Lek 1981; 34: 1511-12. 6. Badowski A, Mróz J, Majkowski J: Potworniak łagodny przestrzeni zaotrzewnowej i złośliwy jądra. Wiad Lek 1991; XLIV(3-4): 134-38. 7. Seol HJ, Wang KC, Wing SK i wsp.: Intramedullary immature teratoma in a young infant involving a long segment of the spinal cord. Childs Nerv Syst 2001; 17(12): 758-61. 8. Bohm B, Milsom JW, Fazio UW i wsp.: Our approuch to the menagement of congenital presacral tumors in adults. Int Colorectal. As 1993; 8: 134-35. 9. Omezzine N, Khouatra C, Larive S i wsp.: Rhabdomyosarcoma arising in mediastinal teratoma in an adult man: a case report. Ann-Oncol 2002; 13(2): 323-26. 10. McKelvie M, Penny A, McNab: Orbital teratoma late presentation with normal vision. Clin-Experiment-Opthalmol 2002; 30(1): 41-3.11. 11. Schuec MJ III, Elsheikh TM: Dermoid Cyst (mature Cystic Teratoma) of the Cecum. Arch of Pat and Lab Med 1998; 126(1), 97-99.

12. Shah RS, Kaddu SJ, Kirtane JM: Benign mature teratoma of the large bowel: a case report. Pediatr Surg 1996; 31: 701. 13. Chiba T, Iwami D, Kikuchi Y: Mesenteric teratoma in an 8-month-old girl. Pediatr Surg 1995; 30: 120-21. 14. Buonanno G, Gonnella F, Pettinato G i wsp.: Autoimmune hemolytic anemia and dermoid cyst of the mesentery. A case report. Cancer 1984; 54(11): 2533-36. 15. Kay S: Teratoid cyst of the cecum. Dig Dis 1971; 16: 265-68. 16. Gowdy JM: Dermoid cyst of the cecum. Gastroenterology 1956; 31: 447-50. 17. Chwaliński M, Nowacki MP, Nasierowska–Guttmajer A: Anorectal teratoma in an adult woman. Springer–Verlag 2001. 18. Tabuchi Y, Tsunemi K, Matsuda T: Variant type of teratoma appearing as a primary solid dermoid tumor in the rectum: report of the case. Surg Today 1995; 25: 68-71. 19. Munoz NA, Takehara H, Komi N i wsp.: Immature gastric teratoma in an infant. Acta Pediatr Jpn 1992; 34(4): 483-88. 20. Cairo MS, Grosfeld JL, Weetman RM: Gastric teratoma: unusual cause of bleeding of the upper gastrrointestinal tract in the newborn. Ann Surg 1978; 188(1): 49-52. 21. Wang SH, Lee KS, Kim PN i wsp.: Omental teratoma in an adult: a case report. Gastrointest Radiol 1990; 15(4): 301-02.

Pracę nadesłano: 24.07.2002 r. Adres autora: 60-355 Poznań, ul. Przybyszewskiego 49

KOMENTARZ Potworniaki, jak słusznie zaznaczyli Autorzy, są nowotworami bardzo rzadko występującymi, zwłaszcza o umiejscowieniu pozagonadal-

nym. Tym niemniej są w piśmiennictwie opisy tego typu nowotworów również w lokalizacji okołotrzustkowej. Obraz radiologiczny, jak


888

H. Stadnik i wsp.

twierdzą Autorzy, nielicznych opisów kazuistycznych zależy oczywiście od proporcji składników guza. Często występują mnogie zwapnienia oraz obszary o gęstości wskazującej na zawartość tłuszczowo-śluzową (1, 2, 3). Według Mestera i wsp. do 1990 r. opisano jedynie 9 przypadków torbielowatych potworniaków (teratoma adultum cysticum) trzustki (2). Objawy związane są z masą guza, a większość z opisanych chorych była operowana ze wstępnym rozpoznaniem torbieli trzustki ze zwapnieniami, jak w prezentowanym przypadku. Są doniesienia wskazujące na skuteczność zaawansowanych technik diagnostycznych, jak np. śródprzewodowa ultrasonografia przy użyciu sond 30 MHz, w diagnostyce różnicowej nowotworów trzustki i o lokalizacji okołotrzustkowej (5). Wydaje się jednak, że dodatkowe informacje uzyskane w ten sposób mają niewielki

wpływ na postępowanie, jakim powinna być z oczywistych względów laparotomia w ośrodku dysponującym odpowiednim doświadczeniem w chirurgii trzustki. Najistotniejsze znaczenie dla dalszych losów pacjenta ma radykalne usunięcie guza. Na uwagę zasługuje praca Strassera, w której przedstawiono obrazy radiologiczne tomografii komputerowej oraz tomografii rezonansu magnetycznego dojrzałych potworniaków (1) . Podkreślić warto związek nowotworu z niedokrwistością autoimmunohemolityczną z przedstawieniem hipotezy tłumaczącej ten fakt, co ma również dużą wartość dydaktyczną. Chociaż opisany przypadek należy do niezwykle rzadkich, nawet uwzględniając piśmiennictwo światowe, to zwięzłe przedstawienie problemu i ciekawy kontekst kliniczny ze wszechmiar zasługują na opublikowanie.

PIŚMIENNICTWO 1. Strasser G, Kutilek M, Mazal P i wsp.: Mature teratoma of the pancreas: CT and MR findings. Eur Radiol 2002; 12 (Suppl. 4): 56-58. 2. Mester M, Trajber HJ, Compton CC i wsp.: Cystic teratomas of the pancreas. Arch Surg 1990; 125: 1215-18. 3. Ros PR, Mortele KJ: Imaging features of pancreatic neoplasms. JBR-BTR 2001; 84: 239-49.

4. Ferrozzi F, Cusmano F, Zuccoli G i wsp.: Mesenchymal tumors of the pancreas: computed tomography patterns. Radiol Med (Torino) 1999; 98: 29599. 5. Furukawa T, Oohashi K, Yamao K i wsp.: Intraductal ultrasonography of the pancreas: development and clinical potential. Endoscopy 1997; 29: 561-69. Prof. dr hab. Jan Kulig I Katedra Chirurgii Ogólnej i Klinika Chirurgii Gastroenterologicznej UJ CM w Krakowie


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2003, 75, 9, 889–893

OSTRE ZAPALENIE TRZUSTKI POWIKŁANE MNOGIMI ROPNIAMI TRZUSTKI I PRZESTRZENI ZAOTRZEWNOWEJ O ETIOLOGII GRZYBICZEJ CANDIDA ALBICANS

MAREK WROŃSKI, WŁODZIMIERZ CEBULSKI, MAREK PERTKIEWICZ Z Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej, Gastroenterologicznej i Żywienia AM w Warszawie Kierownik: prof. dr hab. I. W. Krasnodębski

Ostre zapalenie trzustki niezależnie od etiologii ma różny przebieg kliniczny. Większość zgonów chorych z ostrym zapaleniem trzustki wynika z powikłań septycznych. Do rozwoju zakażenia dochodzi zwykle w 2-3 tyg. trwania choroby. Wtórne zakażenia trzustki wywołuje najczęściej mieszana flora bakteryjna. Zakażenie grzybicze trzustki zwykle towarzyszy zakażeniu bakteryjnemu. Izolowane zakażenie grzybicze trzustki jest bardzo rzadkim powikłaniem ostrego zapalenia trzustki. Zakażenie trzustki wymaga zwykle leczenia operacyjnego i nadal cechuje się wysoką śmiertelnością. Przedstawiamy przypadek 52-letniego mężczyzny z ostrym zapaleniem trzustki powikłanym mnogimi ropniami trzustki i przestrzeni zaotrzewnowej w wyniku izolowanego zakażenia Candida albicans. U chorego wykonano operacyjny drenaż przestrzeni zaotrzewnowej uzyskując całkowite wyleczenie. Słowa kluczowe: ostre zapalenie trzustki, ropień trzustki, ropień zaotrzewnowy, Candida albicans MULTIFLORAL RETROPERITONEAL CANDIDIAL ABSCESS AS A COMPLICATION OF ACUTE PANCREATITIS. Acute pancreatitis has a variable clinical course, irrespective of its etiology. Mortality in acute pancreatitis is most often due to septic complications. Pancreatic infection usually develops during the second or third week of the disease. Secondary pancreatic infections are generally caused by mixed bacterial flora. Fungal pancreatic infections usually accompany bacterial infections. Isolated fungal pancreatic infections rarely complicate acute pancreatitis. Pancreatic infections require surgical treatment, mortality remaining at an elevated level. We presented a case of a 52-year old male patient with acute pancreatitis complicated by multiple pancreatic and retroperitoneal abscesses due to an isolated Candida albicans infection. The patient underwent surgical drainage of the retroperitoneal space resulting in full recovery. He was discharged home in good general condition. Key words: acute pancreatitis, pancreatic abscess, retroperitoneal abscess, Candida albicans

Ostre zapalenie trzustki (OZT) ma różny przebieg kliniczny. Większość zgonów chorych z ostrym zapaleniem trzustki jest spowodowana powikłaniami septycznymi, które najczęściej rozwijają się w 2-3 tyg. choroby. Wtórne zakażenia trzustki wywołuje zwykle mieszana flora bakteryjna. Izolowane zakażenie grzybicze trzustki jest bardzo rzadkim powikłaniem ostrego zapalenia trzustki. Zarówno objawy kliniczne, jak i laboratoryjne zakażenia grzybiczego mogą być słabo wyrażone, co często prowadzi do opóźnienia w rozpoznaniu i leczeniu.

WŁASNE SPOSTRZEŻENIE 52-letni chory, H.B. (nr ks. gł. 11601/02), został przyjęty w marcu 2002 r. do Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej, Gastroenterologicznej i Żywienia AM w Warszawie z powodu bólów w nadbrzuszu, nudności i wymiotów po posiłkach oraz narastającego zażółcenia powłok. W lutym 2002 r. przebył epizod ostrego zapalenia trzustki po nadużyciu alkoholu. Chory był wówczas leczony zachowawczo i uzyskano całkowite ustąpienie dolegliwości. Po kilkutygodniowym okresie poprawy nastąpiło pogorsze-


890

M. Wroński i wsp.

nie stanu ogólnego chorego. Pojawiła się żółtaczka i ogólne osłabienie. Po posiłkach występowały nudności, wymioty oraz bóle w nadbrzuszu promieniujące do pleców. Przy przyjęciu do szpitala chory był w stanie ogólnym dobrym i nie gorączkował. W badaniu przedmiotowym stwierdzono zażółcenie spojówek i skóry. W badaniu przedmiotowym brzuch był miękki, tkliwy w nadbrzuszu i nie stwierdzano objawów otrzewnowych. W badaniach laboratoryjnych stwierdzono mierną niedokrwistość normocytarną (Hb – 10 g/dL, RBC – 3,69, MCV 82,4 fL), cechy cholestazy (bilirubina – 7,74 g/dL, GGTP – 849 U/L, fosfataza alkaliczna – 808 U/L), obniżoną wartość mocznika (12 g/dL), białka całkowitego (5,9 g/dL), albumin (3,1 g/dL) i wapnia (1,98 mmol/L). Leukocytoza wynosiła 11,4 tys./µL, a CRP - 37,2 mg/L. Wartości amylazy, lipazy i transaminaz w surowicy były prawidłowe. Testy w kierunku obecności antygenu HBs i przeciwciał antyHCV były ujemne. Markery nowotworowe CEA i CA 19,9 były w normie. W badaniu ultrasonograficznym jamy brzusznej stwierdzono powiększoną trzustkę o zatartych zarysach i nierównomiernej echogeniczności. W przestrzeni zaotrzewnowej przyśrodkowo od prawej nerki widoczny był obszar hipoechogenicznych odbić o wymiarach 13x6 cm mogący odpowiadać naciekowi zapalnemu. W jamie otrzewnej stwierdzono niewielką ilość wolnego płynu. Wątroba, pęcherzyk żółciowy oraz drogi żółciowe były prawidłowe. W tomografii komputerowej jamy brzusznej (ryc. 1) stwierdzono trzustkę o zatartych granicach z naciekiem zapalnym tkanki okołotrzustkowej. Do przodu od trzustki widoczne były liczne zbiorniki płynu umiejscowione głównie w okolicy trzonu i ogona trzustki. Ponadto w okolicy tylnej powierzchni głowy trzustki stwierdzono zbiornik płynu schodzący do przestrzeni przedi zanerkowej. Wątroba i pęcherzyk żółciowy były prawidłowe, a drogi żółciowe nieposzerzone. Próba endoskopowego odbarczenia dróg żółciowych była nieskuteczna. Podczas tego badania stwierdzono obrzęk i pogrubienie fałdów błony śluzowej zwężające światło dwunastnicy. Nie było możliwe odnalezienie brodawki Vatera i odstąpiono od zabiegu protezowania dróg żółciowych. Chorego poddano laparotomii w trybie planowym. Śródoperacyjnie stwierdzono duży guz zapalny obejmujący głowę i trzon trzustki. Opróżniono duży ropień umiejscowiony w oko-

licy głowy trzustki na jej tylnej powierzchni i kilka mniejszych zbiorników ropnych w okolicy trzonu i ogona trzustki oraz usunięto liczne martwaki z jam ropni. Pobrano materiał do badania bakteriologicznego. Przestrzeń zaotrzewnową wypłukano wodą utlenioną i roztworem betadyny. Założono drenaż do przestrzeni zaotrzewnowej. Ze względu na wodniakowato rozdęty i zmieniony zapalnie pęcherzyk żółciowy wykonano cholecystektomię. W pobranych posiewach stwierdzono wzrost szczepów Candida albicans. Posiewy w kierunku obecności bakterii tlenowych i beztlenowych były jałowe. Zgodnie z wynikiem antybiogramu chory otrzymywał flukonazol dożylnie w dawce 2 razy 200 mg. Przebieg pooperacyjny był niepowikłany. Codziennie wykonywano płukanie drenów założonych do przestrzeni zaotrzewnowej roztworem soli fizjologicznej. Uzyskano stopniowe zmniejszenie wycieku treści ropnej z drenów, ustąpienie żółtaczki i normalizację wartości bilirubiny. W okresie okołooperacyjnym stosowano żywienie pozajelitowe. Żywienie doustne rozpoczęto w 5. dobie po operacji z dobrą tolerancją. Chorego wpisano ze szpitala w stanie ogólnym dobrym w 21. dobie pooperacyjnej. W badaniu usg jamy brzusznej wykonanym w przeddzień wypisu ze szpitala nie stwierdzono nieprawidłowych zbiorników płynu w okolicy okołotrzustkowej lub przestrzeni zaotrzewnowej. Podczas kontroli dwa miesiące od operacji chory nie zgłaszał żadnych dolegliwości. OMÓWIENIE Ostre zapalenie trzustki powstaje w wyniku uszkodzenia komórek trzustkowych i wy-

Ryc. 1. Mnogie ropnie okołotrzustkowe o etiologii grzybiczej w KT jamy brzusznej


Ostre zapalenie trzustki powikłane ropniami trzustki o etiologii grzybiczej

dostania się enzymów syntetyzowanych w tym narządzie do okolicznych tkanek. Do najczęstszych przyczyn OZT zalicza się kamicę żółciową oraz nadużywanie alkoholu. Niezależnie od etiologii zapalenie trzustki ma różny przebieg kliniczny i nasilenie zmian morfologicznych. Obrzękowa postać OZT jest chorobą o łagodnym przebiegu i zwykle prowadzi do wyleczenia. Martwiczo-krwotoczne zapalenie trzustki jest odmianą zapalenia, w którym dochodzi do martwicy narządu i wielu powikłań mogących stanowić zagrożenie dla życia chorego. 80% zgonów chorych z ostrym zapaleniem trzustki wynika z wystąpienia najczęściej dramatycznych powikłań septycznych (1). Do rozwoju zakażenia dochodzi zazwyczaj w 2-3 tyg. trwania choroby. Po krótkim okresie poprawy następuje zwykle pogorszenie stanu ogólnego chorego, nawrót bólów w obrębie jamy brzusznej, wzrost temperatury ciała i leukocytozy. Wartości stężenia amylazy i lipazy w surowicy mogą być prawidłowe. Badaniem z wyboru w przypadku podejrzenia wtórnego zakażenia trzustki jest tomografia komputerowa jamy brzusznej. W KT stwierdza się obszary nie wysycające się po podaniu kontrastu świadczące o martwicy miąższu trzustki. W badaniu tym nie można jednak w sposób jednoznaczny rozróżnić jałowej martwicy od zakażonej. Czasami można stwierdzić zbiorniki płynu, z pęcherzykami gazu, co pośrednio świadczy o istnieniu zakażenia. Dlatego w celu potwierdzenia zakażenia zaleca się wykonanie przezskórnego nakłucia okołotrzustkowych zmian martwiczych pod kontrolą usg lub KT i pobranie materiału do badania bakteriologicznego. Podejrzenie zakażenia trzustki lub tkanek okołotrzustkowych jest wskazaniem do leczenia operacyjnego, polegającego na usunięciu martwaków i drenażu przestrzeni zaotrzewnowej. W przypadkach nieleczonych śmiertelność dochodzi do 100%. Ze względu na poważne następstwa wtórnego zakażenia trzustki zaleca się zapobiegawczo stosowanie antybiotyków w ciężkiej posta-

891

ci ostrego zapalenia trzustki (2). Najczęściej stosuje się antybiotyki o szerokim spektrum działania przeciwbakteryjnego takie, jak: karbapenemy, fluorochinolony i metronidazol, które cechują się dobrą penetracją do miąższu trzustki. Niektórzy autorzy zalecają uzupełnienie profilaktyki lekami przeciwgrzybiczymi, np. flukonazolem. Wtórne zakażenia trzustki wywołuje najczęściej Escherichia coli (35%), Klebsiella pneumoniae (24%), szczepy paciorkowców (24%), gronkowce (14%) oraz pałeczka ropy błękitnej (11%) (3). Zakażenie grzybicze trzustki zwykle towarzyszy zakażeniu mieszaną florą bakteryjną (4). Izolowane zakażenie grzybicze trzustki jest wyjątkowo rzadkim powikłaniem ostrego zapalenia trzustki. W przeglądzie piśmiennictwa Foust (5) wyszukał zaledwie 10 przypadków izolowanego zakażenia trzustki wywołanego przez Candida albicans. Grewe i wsp. (6) uważają, że chorzy z grzybiczym zakażeniem mają cięższy przebieg choroby, a rokowanie jest gorsze niż w przypadku zakażenia bakteryjnego. W Polsce izoluje się najczęściej grzyby należące do rodzaju Candida (7), takie jak C. albicans, C. parapsilosis i C. glabrata. Zakażenie grzybicze trzustki występuje częściej u osób z obniżoną odpornością immunologiczną, chorobą alkoholową i u chorych długotrwale przyjmujących antybiotyki (8). Zakażenie często rozwija się podstępnie i rzadko stwierdza się ewidentne cechy ropnia wewnątrzbrzusznego, takie jak objawy otrzewnowe, wysoka hektyczna gorączka, wysoka leukocytoza i CRP. Wskaźniki stanu zapalnego są zazwyczaj miernie podwyższone lub prawidłowe. Temperatura ciała może być prawidłowa lub występują stany podgorączkowe. Podsumowując należy podkreślić, że w przypadku braku poprawy stanu klinicznego chorego z ostrym zapaleniem trzustki, lub nawrotu dolegliwości po krótkim okresie poprawy, trzeba brać pod uwagę możliwość wtórnego zakażenia trzustki, niekiedy o etiologii grzybiczej, nawet jeśli objawy są słabo wyrażone, a stan ogólny chorego dobry.

PIŚMIENNICTWO 1. Bradley EL, Allen KA: A prospective longitudinal study of observation versus surgical interven-

tion in the management of necrotizing pancreatitis. Am J Surg 1991; 161: 19-25.


892

M. Wroński i wsp.

2. Kramer KM, Levy H: Prophylactic antibiotics for severe acute pancreatitis: the beginning of an era. Pharmacotherapy 1999; 19: 592-602. 3. Lumsden A, Bradley EL: Secondary pancreatic infections. Surg Gnecol Obstet 1990; 170: 459-67. 4. Howard TJ i wsp.: Classification and treatment of local septic complications in acute pancreatitis. Am J Surg 1995; 170: 44-50. 5. Foust RT: Infection of a pancreatic pseudocyst due to Candida albicans. South Med J 1996; 89: 1104-07.

6. Grewe i wsp.: Fungal infection in acute necrotizing pancreatitis. J Am Coll Surg 1999; 188: 40814. 7. Swoboda-Kopeć E i wsp.: Etiologiczne czynniki fungemii u hospitalizowanych pacjentów. Med Dośw Mikrobiol 2001; 53: 291-95. 8. Dean DA i wsp.: Fungal infection in surgical patients. Am J Surg 1996; 171: 374-82.

Prace nadesłano: 17.02.2003 r. Adres autora : 02-097 Warszawa, ul. Banacha 1a

KOMENTARZ Ciężka postać ostrego zapalenia trzustki, powikłana zakażoną martwicą, obciążona wysokim ryzykiem zgonu - 40-70%, nadal stanowi trudny problem chirurgiczny. Zatem gromadzenie doświadczenia w ostrym zapaleniu trzustki, zwłaszcza w przypadkach martwicy trzustki zakażonej Candida albicans, jest niezwykle ważne. W większości przypadków przyczyną zakażonej martwicy trzustki są bakterie jelitowe Gram-ujemne; 1/3 zakażeń jest powodowana przez wiele bakterii. Natomiast w badaniach Farkasa i wsp. (1) zakażenia wielobakteryjne było w 90%, a pojedyncze w 10%. Enterobacter, E. coli, Pseudomonas, Streptococcus i Klebsiella były najczęstszymi bakteriami, a grzyby Candida wykryto u 21%. Nadal pochodzenie drobnoustrojów nie jest jednoznacznie wyjaśnione. Podtrzymywana jest koncepcja przedostawania się bakterii i rozprzestrzeniania się naczyniami chłonnymi z pęcherzyka żółciowego i okrężnicy. Prace doświadczalne sugerują, że podstawowym mechanizmem zakażenia jest translokacja bakterii i prawdopodobnie grzybów z jelita cienkiego i grubego. Inne drogi zakażenia to mikroprzedziurawienia okrężnicy poprzecznej i zakażenia hematogenne. Z drugiej strony nie ma przecież wątpliwości, że wirulencja drobnoustrojów i obniżenie odporności gospodarza muszą odgrywać podstawowe znaczenie w rozwoju zakażenia. W badaniach cytokin, w tym TNF, brak jakiejkolwiek ewidentnej relacji między stężeniem TNF we krwi a rozwojem wstrząsu septycznego i zejścia. Stwierdzono pozytywną korelację między IL-6 a rozwojem posocznicy, ale wysokie stężenie IL-6 jest bardziej konsekwencją aktywacji kaskady cytokinowej niż przyczyną patogenetyczną posocznicy (2). Mimo że zakażenie grzybicze jako pojedyncze występuje rzadko, to w zakażonych martwicach stwierdza

się je, jak już wspomniałem, w 21%. Wielu innych autorów (Aloia 1994 r., Hoerauf 1998 r., Grewe 1999 r., Isenmann 2000 r., Gotzinger 2000 r. Gloor 2001 r.) podają, że zakażenia grzybicze towarzyszą zakażeniom wielobakteryjnym od 12 do 41% (wg 4). Śmiertelność w zakażonej martwicy trzustkowej grzybami jest wysoka i w pojedynczych obserwacjach wydaje się być wyższa niż w zakażeniu bakteryjnym. Isenmann i Beger (3) podają 6% grzybic w przypadkach martwicy zakażonej, u chorych nieleczonych antybiotykami oraz 36% w przypadkach martwicy zakażonej, po pierwotnym leczeniu antybiotykami. Fakt ten może skłaniać do bardzo ważnego wniosku, że nie w każdym ostrym zapaleniu trzustki istnieje potrzeba podawania antybiotyku, a tylko w postaciach, które są zagrożone rozwojem martwicy (Apache II powyżej 8 pkt, Ranson powyżej 3 oraz CRP powyżej 150 mg%) lub od początku przebiegają z martwicą trzustki. Ujemną stroną każdej rutynowej profilaktyki jest selekcja wieloopornych bakterii i grzybów, trudnych do leczenia. Biorąc pod uwagę współistnienie w wielu przypadkach zakażenia grzybiczego należy pamiętać o stosowaniu profilaktyki grzybiczej od początku leczenia antybiotykiem ostrego zapalenia trzustki, aby zmniejszyć ryzyko takiego zakażenia. W pracy, której dotyczy komentarz, nie jest dowiedzione, bo jest to niezwykle trudne, że infekcja grzybicza jest pierwotna; prawdopodobnie również powstała na tle stosowanych antybiotyków, podczas wcześniejszego pobytu w klinice. Autorzy w opisywanym przypadku nie podają szczegółowej informacji na ten temat. Niezwykła rzadkość wyłącznie zakażenia grzybiczego martwicy trzustki w opisywanym przypadku uzasadnia potrzebę publikacji tej pracy.


Ostre zapalenie trzustki powikłane ropniami trzustki o etiologii grzybiczej

893

PIŚMIENNICTWO 1. Farkas G, Marton J, Mandi Y, Szederkenyi E: Surgical strategy and management of infected pancreatic necrosis. Br J Surg 1996; 83: 930-33. 2. Farkas G, Mandi Y, Marton J: Modification of cytokine production in septic conditions following necrotizing pancreatitis In: Papastamatiou L (ed) European IHPBA „Athens 95” onduzzi Editore. Bologna, 609-6133.

3. Isenmann R, Beger HG: Bacterial infection of pancreatic necrosis: role of bacterial translocation, impact of antibiotic treatment. Pancreatology 2001; 1: 79-89. 4. Gloor B, Schmidt O, Uhl W i wsp.: Acute pancreatitis: threat of fungal infection. Pancreatology 2001; 1: 213-16. Dr hab. med. Stanisław Głuszek, prof. nadzw. Ordynator Oddziału Chirurgii Ogólnej i Urazowej w Kielcach


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2003, 75, 9, 894–899

PRZYPADKI GUZÓW STROMALNYCH PRZEWODU POKARMOWEGO W MATERIALE WŁASNYM

BARBARA HOFMAN, DANIEL JAJTNER, TADEUSZ LEŚNIAK, RAFAŁ MUCHACKI Z Oddziału Chirurgii Onkologicznej i Ogólnej Szpitala Onkologicznego im. Jana Pawła II w Bielsku-Białej Ordynator: dr n. med. T. Leśniak

Guzy stromalne to rzadka grupa nowotworów wywodzących się z komórek ściany przewodu pokarmowego i przestrzeni zaotrzewnowej. Przedstawiono dwa przypadki chorych z guzami stromalnymi (GIST) operowanych na oddziale chirurgicznym naszego szpitala. Zmiany o charakterze GANT oraz GIST – malignant lokalizowały się w przestrzeni zaotrzewnowej oraz w jelicie cienkim. Leczenie operacyjne polegające na usunięciu guza przestrzeni zaotrzewnowej z częścią żołądka, trzustki i śledziony u jednej chorej oraz na resekcji częściowej jelita cienkiego u drugiej, przebiegło pomyślnie. Leczenie chirurgiczne nadal pozostaje w przypadku guzów GIST leczeniem z wyboru. Chemio- i radioterapia jak dotychczas nie przynoszą oczekiwanych wyników. Słowa kluczowe: GIST, GANT, aktywność mitotyczna, c-kit, pierwotna resekcja, imatinib GASTROINTESTINAL STROMAL TUMORS-OWN MATERIAL. Stromal tumors are rare neoplasms that develop from stromal digestive tract cells or the retroperitoneal space. The authors reported two patient cases with GISTs following surgical treatment at The Department of Surgery and Oncology, Oncological Hospital, Bielsko-Biała during the period between 2000-2002. Both tumors were localised in the retroperitoneal space and jejunum, being GIST and GANT malignant. Surgical treatment was performed, which proved successful. In the first case of the retroperitoneal space tumor, part of the stomach, pancreas and spleen were removed. In the second case the patient underwent partial resection of the jejunum. Nowadays, surgical resection remains the “golden standard” in GIST treatment. Chemotherapy and radiotherapy are ineffective, thus far. Key words: GIST, GANT, mitotic activity, c-kit, radical resection, imatinib

Guzy stromalne (gastrointestinal stromal tumors – GIST) to największa grupa nienabłonkowych nowotworów wywodzących się z podścieliska przewodu pokarmowego, wykazująca znaczną różnorodność (1). Dotychczas klasyfikowane były jako guzy wywodzące się z mięśniówki gładkiej i zaliczane do mięśniaków lub mięsaków (2, 3). Jako odrębna grupa nowotworów GIST wydzielone zostały niedawno, dlatego ich biologia nie została jeszcze dokładnie poznana (1, 3). Leczenie chirurgiczne jest metodą z wyboru, próby leczenia systemowego jak dotychczas nie przyniosły oczekiwanych rezultatów.

Ze względu na fenotyp guzy stromalne można podzielić na cztery grupy (4, 5): – guzy wykazujące różnicowanie w kierunku komórek mięśniowych gładkich. Ich immunohistochemicznymi markerami są: aktyna i desmina; – guzy wykazujące różnicowanie w kierunku elementów neuronalnych. Immunohistologiczna interpretacja tej grupy opiera się na oznaczeniu neuronalnie specyficznej enolazy i (lub) białka S-100; – guzy wykazujące podwójne różnicowanie zarówno w kierunku komórek mięśniówki gładkiej, jak i komórek nerwowych.


Przypadki guzów stromalnych przewodu pokarmowego w materiale własnym

– guzy nie wykazujące różnicowania w kierunku żadnej z poprzednich linii komórkowych. W badaniach immunohistochemicznych często wykazują ekspresję antygenu CD34. Wszystkie wyżej wymienione nowotwory grupy guzów stromalnych mogą być łagodne, potencjalnie złośliwe lub złośliwe. Za złośliwością guza przemawia: wielkość >5 cm, duża aktywność mitotyczna, obecność martwicy, wielkokomórkowość, atypia jądrowa (3, 6, 7, 8). W pracy przedstawiono dwa spośród siedmiu przypadków pierwotnych nienabłonkowych nowotworów przewodu pokarmowego leczonych w latach 2000-2002 na Oddziale Chirurgii Onkologicznej naszego szpitala.

895

zaobserwowano zmian w pozostałych narządach jamy brzusznej. Wykonano zabieg paliatywnego usunięcia guza przestrzeni zaotrzewnowej z częściową resekcją obwodowej części żołądka, części trzonu i ogona trzustki oraz splenektomią (ryc. 2). W badaniu histopatologicznym nr 24745: Gastrointestinal Autonomic Nerve Tumor o aktywności mitotycznej 30/50 duże pole widzenia, badanie immunohistochemiczne wykazało: desmina (-), aktyna (-), wimentyna (+), S100(+), Ki-67(+) w 5% komórek, CD117(+). Przebieg pooperacyjny chirurgicznie bez powikłań. W trzeciej dobie po zabiegu wystąpi-

SPOSTRZEŻENIA WŁASNE 1. Chora B. E., lat 72 (nr hist. chor. 498/02S), została przyjęta planowo na Oddział Chirurgii Onkologicznej i Ogólnej celem leczenia dużych rozmiarów guza w nadbrzuszu i śródbrzuszu po stronie lewej. W wywiadzie dominowały nudności i poposiłkowe wymioty treścią pokarmową. W badaniu fizykalnym stwierdzono duży guz o trudnych do ustalenia granicach lokalizujący się w nadbrzuszu i lewym śródbrzuszu. Badania laboratoryjne krwi i moczu wykazały niewielkiego stopnia niedokrwistość (RBC - 3,57 mln/µL, HB - 9,9 g%, Ht - 30,9%) oraz obniżone stężenie białka w surowicy krwi - 5,95 g%. W tomografii komputerowej jamy brzusznej w nadbrzuszu środkowym i śródbrzuszu był opisywany naciek wielkości 20x10 cm z widocznymi w jego obrębie przestrzeniami płynowymi uciskający i przemieszczający żołądek do przodu oraz podejrzewano naciek wnęki śledziony (ryc. 1). Przedoperacyjna biopsja cienkoigłowa wykazała obecność licznych drobnych gniazd i płatów komórek wrzecionowatych z cechami atypii - cellulae neoplasmaticae. Obraz cytologiczny jednak nie pozwolił na jednoznaczne sprecyzowanie rozpoznania. Chorą operowano w trybie planowym. Wykonano laparotomię z cięcia środkowego górnego. Przeprowadzono kontrolę narządów jamy brzusznej i stwierdzono guz wielkości 23x25x27 cm pozostający w ścisłym związku z krzywizną większą i tylną ścianą żołądka oraz naciekający część trzonu i ogona trzustki. Guz sięgał pod lewa kopułę przepony. Stwierdzono także śródotrzewnowy krwiak o objętości ok. 500 ml. Nie

Ryc. 1. Skan z KT jamy brzusznej pacjentki B.E. Guz przestrzeni zaotrzewnowej

Ryc. 2. Chora B.E. Preparat pooperacyjny: guz przestrzeni zaotrzewnowej z fragmentem obwodowej części żołądka, częścią trzonu i ogona trzustki i śledzioną


896

B. Hofman i wsp.

ły nasilające się objawy zespołu psychoorganicznego oraz krwotoki z nosa, które leczono przy udziale laryngologa tamponadą przednią i tylną. W obu jamach opłucnowych pojawił się płyn, który wymagał punkcji opłucnej po stronie lewej. Celem kontynuacji leczenia chorą przekazano na Oddział Chorób Wewnętrznych, skąd wypisana została do domu w stanie dobrym. Od sześciu miesięcy znajduje się pod obserwacją bez cech wznowy bądź rozsiewu choroby. 2. Chora Sz. R., lat 71 (nr hist. chor. 644/ 02S), została przyjęta na oddział w trybie pilnym z objawami podniedrożności trwającymi od dwóch tygodni. Badanie fizykalne, poza umiarkowanymi cechami odwodnienia, nie wykazało odchyleń od normy. W badaniach laboratoryjnych, poza obniżoną wartością stężenia potasu 3,8 mEq/l oraz białka 5,5 g% również nie stwierdzono odchyleń. W tomografii komputerowej jamy brzusznej stwierdzono: poszerzony żołądek i pętlę dwunastnicy, miejscami do 5 cm. Tuż za więzadłem Treitza owalny guz wielkości ok. 56 cm, z widoczną centralnie tkanką tłuszczową i owalną strukturą o wysyceniu tkanek miękkich (ryc. 3). W trakcie zabiegu chirurgicznego, około 15 cm za więzadłem Treitza, stwierdzono guz średnicy około 3 cm, który nie naciekał błony surowiczej jelita. Nie stwierdzono odczynu węzłowego w rzucie guza ani zmian w pozosta-

Ryc. 3. Skan z KT jamy brzusznej pacjentki SZ.R. Guz jelita cienkiego

łych narządach jamy brzusznej (ryc. 4). Dokonano częściowej resekcji jelita cienkiego wraz z guzem, ciągłość przewodu pokarmowego odtworzono wykonując zespolenie jelitowe „koniec do końca”. W badaniu histopatologicznym nr 24752: GIST - malignant. Immunohistochemicznie: aktyna (-), desmina (+), wimentyna (+), S100(+), EMA (+), CD117(+). Wielkość guza <5 cm, bez martwicy, IM 8/50, polimorfizm przemawiają za guzem złośliwym. Przebieg pooperacyjny niepowikłany. Pacjentkę wypisano do domu w dziewiątej dobie po zabiegu w stanie dobrym. Okres obserwacji, do chwili obecnej sześć miesięcy, bez objawów wznowy procesu nowotworowego. OMÓWIENIE Nienabłonkowe nowotwory wywodzące się ze ściany przewodu pokarmowego mogą pojawić się w każdej jego części, począwszy od przełyku na odbytnicy kończąc, najczęściej lokalizują się w żołądku (70%), jelicie cienkim (2030%), a z pozostałych części przewodu pokarmowego, w wyrostku robaczkowym i odbytnicy (10%) (6, 7). Jednym z częstszych objawów klinicznych omawianej grupy nowotworów jest krwawienie z przewodu pokarmowego (2, 9), rzadziej nudności, wymioty, spadek masy ciała czy objawy związane z uciskiem narządów sąsiednich. Często występują bóle w nadbrzuszu, jednak znakomita większość GIST wykrywana jest w trakcie laparotomii wykonywanej z innej niż wymienione przyczyny (2, 6). W przy-

Ryc. 4. Zdjęcie śródoperacyjne guza jelita cienkiego ok. 15 cm od więzadła Treitza


Przypadki guzów stromalnych przewodu pokarmowego w materiale własnym

padku guzów złośliwych szerzenie nowotworu odbywa się przez ciągłość do wątroby, przestrzeni zaotrzewnowej lub trzustki oraz drogą krwiopochodną do wątroby i płuc. Rzadkością są przerzuty do okolicznych węzłów chłonnych, dlatego też w trakcie zabiegów nie wykonuje się regionalnej limfadenektomii (7). U wielu pacjentów, nawet po kilku latach bezobjawowej obserwacji, pojawiają się wznowy miejscowe. Pod względem aktywności mitotycznej komórek i rozmiarów guza Amin i wsp. (1) podzielili guzy na 3 grupy: 1) łagodne – aktywność mitotyczna poniżej 5/50 HPF, wielkość do 5 cm, 2) granicznej złośliwości – aktywność mitotyczna jak poprzednio, wielkość >5 cm, 3) złośliwe – aktywność mitotyczna powyżej 5/50 HPF, każda wielkość guza. Specyficznym kryterium diagnostycznym tych nowotworów jest ekspresja protoonkogenu c-kit produkującego nieprawidłową kinazę tyrozynową oraz receptor czynnika komórek macierzystych wykrywany immunohistochemicznie przez CD117 (3). Od niedawna jest to warunek sine qua non w rozpoznawaniu histopatologicznym guzów tej grupy. Na Oddziale Chirurgii Onkologicznej i Ogólnej w latach 2000-2002 z pooperacyjnym rozpoznaniem GIST leczono siedmiu chorych w wieku od 44 do 78 lat. W przeważającej większości były to kobiety (5:2). Zmiany lokalizowały się: w żołądku – 4 pacjentów, w jelicie cienkim – 2 pacjentów, w przestrzeni zaotrzewnowej – 1 pacjentka. Obecność komórek nowotworu udało się potwierdzić w badaniu przedoperacyjnym tylko w dwóch przypadkach. Wykonano: jedną resekcję guza żołądka, trzy resekcje częściowe żołądka, dwie odcinkowe resekcje jelita cienkiego oraz jeden zabieg paliatyw-

897

nego usunięcia guza przestrzeni zaotrzewnowej z częściową resekcją żołądka, ogona i trzonu trzustki oraz śledziony. W badanym materiale guzy złośliwe z grupy GIST to dwa przypadki, w jednym przypadku rozpoznano GANT, u jednego z pacjentów stwierdzono guz o pośredniej złośliwości, pozostałe trzy to przypadki zmian łagodnych typu GIST. Krótki okres obserwacji (2-27 miesięcy) nie pozwala na wysuwanie daleko idących wniosków, jak dotąd wszyscy pacjenci objęci są szczegółową obserwacją i pozostają bez objawów choroby. Niemniej jednak na podstawie przeglądu piśmiennictwa światowego można stwierdzić, że: – leczenie chirurgiczne jest metodą z wyboru (6, 7), – guzy podejrzane w obrazie endoskopowym powinny być klasyfikowane do postępowania chirurgicznego, nawet bez przedoperacyjnego potwierdzenia nowotworu (10), – ze względu na nie do końca poznaną biologię guzów typu GIST, nie istnieje standard „czystej” onkologicznie resekcji (11), – radykalność operacji uzależniona jest od umiejscowienia guza i jego biologicznego zachowania ocenianego np. w skali Amina (3), – „follow up” powinien obejmować kontrolę radiologiczną i endoskopową. Prowadzone są prace nad ustaleniem dokładnych czynników prognostycznych dostosowanych do rodzaju i stadium zaawansowania guza (3), – w leczeniu uzupełniającym GIST, jak też w nowotworach pierwotnie nieoperacyjnych typu GIST, pojawiły się próby leczenia imaitinibem (Glivec, Gleevec), jednak ani chemioterapia, ani radioterapia nie przynoszą dotąd oczekiwanych rezultatów (2, 3, 4, 12).

PIŚMIENNICTWO 1. Rosai J: Surgical Pathology. Vol. One, Eight Edition 1995; 645-47. 2. Joensuu H: Treatment of inoperable gastrointestinal stromal tumor (GIST) with Imanitib (Glivec, Gleevec). Med Klin 2002; Suppl 1: 28-30. 3. Kim CJ, Day S, Yeh KA: Gastrointestinal stromal tumors: analysis of clinical and pathologic factors. AM Surg 2001; 67(2): 135-37. 4. Fletcher ChMD: Diagnostic Histopathology of Tumors 1999; 344-47.

5. Knopp M, St Friedrichs K, Dierschke J: Surgical management of gastrointestinal stromal tumors of the stomach. Langenbecks Arch Surg 2000. 6. Cathena F, Pasqualini E, Campione O: Gastrointestinal stromal tumors: experience of an emergency surgery department. Dig Surg 2000; 17(5): 50307. 7. Lee JR, Joski V, Griffin JW Jr i wsp.: Gastrointestinal autonomic nerve tumors immunohistochemical and nuclear identity with gastrointestinal


898

B. Hofman i wsp.

stromal tumor. A M J Surg Pathol 2001; 25(8): 97987. 8. Meesters B, Pauwels PA, Pijnenburg AM i wsp.: Metastasis in benign duodenal stromal tumors. Eur J Surg Oncol 1998; 24(4): 334-35. 9. Verect PR, Clausing TA, Schoepp C: Principles of surgical menagement of stromal tumor. Chirurg 2000; 71(11): 1335-44. 10. Pierie JP, Choundry U, Muzikansky A i wsp.: The effect of surgery and grade on autcome of gastroin-

testinal stromal tumors. Arch Surg 2001; 136(4): 383-89. 11. Wienner Y, Gold P, Zahavy S i wsp.: Primary GIST tumors. Harefuah 2001; 140(5): 377-80. 12. Rutkowski P, Nowak-Dement A., Nowecki ZI i wsp.: GIST- rzadkie mięsaki zrębu przewodu pokarmowego w materiale Centrum Onkologii- Instytutu w Warszawie. Współczesna Onkologia materiały konferencyjne VII Zjazdu PTCHO 2002; 38.

Pracę nadesłano: 13.03.2003 r. Adres autora: 43-300 Bielsko Biała, ul. Wyzwolenia 18

KOMENTARZ Jeszcze kilka lat temu powszechnie uważano, iż najczęstszym nowotworem tkanek miękkich żołądka jest mięśniak gładkokomórkowy (leiomyoma), a złośliwym – mieśniakomięsak gładkokomórkowy (leiomyosarcoma). Ostatnio wykazano jednak, że większość tych nowotworów tworzy oddzielną grupę nowotworów stromalnych przewodu pokarmowego (gastrointestinal stromal tumor –GIST). Poza lokalizacją w żołądku (60 do 70%) GIST występować może także w jelicie cienkim (25 do 35%) oraz rzadziej w okrężnicy i odbytnicy (5%), przełyku (<2%) i wyrostku robaczkowym. Cechą odróżniającą GIST od mięśniaków jest większa komórkowość oraz mniej obfita i mniej kwasochłonna cytoplazma. Mikroskopowo wyróżnia się dwa typy GIST: wrzecionowato-komórkowy i nabłonkowaty. Specyficznym kryterium diagnostycznym tych nowotworów jest ekspresja protoonkogenu c-kit, produkującego nieprawidłową kinazę tyrozynową, obecność receptora czynnika komórek macierzystych wykrywanego immunohistochemicznie przez CD117 (specyficzny marker tych nowotworów) oraz obecność CD34. Specyficzna identyfikacja GIST nabiera tym większego znaczenia, iż inhibitor kinazy tyrozynowej – imatinib (Glivec, znany uprzednio jak STI571) okazał się skuteczny w adiuwancyjnej terapii GIST. Praca omawiająca „Przypadki GISTs w materiale własnym” jest tym cenniejszą i bardziej aktualną na czasie, iż doświadczenia licznych ośrodków onkologicznych na świecie wskazują, że GIST stał się najczęstszym nowotworem pochodzenia mezenchymalnego, spotykanym w przewodzie pokarmowym. Częstość jego występowania oceniana jest na 20 do 30% mięsaków tkanek miękkich, ale guzy mniejszych

rozmiarów, o mniejszym stopniu złośliwości, znajdowane są znacznie częściej przypadkowo, podczas laparotomii wykonywanych z innych wskazań. Ryzyko wystąpienia GIST wzrasta wraz z wiekiem. Nowotworów tych praktycznie nie spotyka się u ludzi młodych i dzieci (z wyjątkiem występowania rodzinnego oraz jako schorzenia towarzyszącego triadzie Carney’a). Niektóre GIST (jak jeden z opisanych w doniesieniu przypadków) już pierwotnie lokalizują się w przestrzeni pozaotrzewnowej, sieci większej lub krezce jelita i mogą nie mieć związku ze światłem przewodu pokarmowego. Morfologia GIST, mimo iż jak wspomniano powyżej, odznacza się swoją specyfiką, może w pewnym sensie być zależna od lokalizacji guza w organizmie (rozstrzygająca jest obecność receptora wykrywanego przez antygen CD117). Uwagę należy zwrócić w tym miejscu na inne guzy pochodzenia mezenchymalnego spotykane w przewodzie pokarmowym, które mogą stanowić pewną trudność w ustaleniu ostatecznego rozpoznania (z wyjątkiem może przerzutów czerniaka złośliwego i nowotworów złośliwych wywodzących się z naczyń). Dodatkowe kryteria diagnostyczne uwzględniać mogą obecność CD34 (70%) oraz różnie nasilone odczyny na aktynę mięśni gładkich (20 do 30%). Uważa się ponadto, że reakcja z przeciwciałami przeciwko desminie i białku S-100 jest negatywna w większości przypadków (S-100 – 90%, desmina – 96-98%). Około 10% GIST wykazuje złośliwy przebieg. Jako kryteria złośliwości bierze się pod uwagę indeks mitotyczny (powyżej 5 figur podziału na 10 – według innych autorów nawet na 50) pól widzenia w dużym powiększeniu. Indeks mitotyczny prze-


Przypadki guzów stromalnych przewodu pokarmowego w materiale własnym

kraczający 10/10 HPF świadczy o dużej złośliwości. Również cechy rokowniczo złe to wielkość guza (powyżej 10 cm, według innych powyżej 5 cm) oraz obecność martwicy. Guzy o takiej średnicy często dają wznowę w obrębie jamy brzusznej i z reguły towarzyszą im przerzuty do wątroby. Guzy o wymiarach nie przekraczających 2 cm oraz o indeksie mitotycznym poniżej 5/10 HPF przeważnie mają przebieg łagodny. Dane te nie ułatwiają różnicowania pomiędzy łagodnymi i złośliwymi przypadkami GIST. Tym większe słowa uznania dla Autorów pracy do-

899

noszących o dobrym wyniku ich leczenia. Dane z piśmiennictwa i doświadczenie własne autora komentarza wskazują jednak, że zarówno w przypadku zmiany pierwotnej, jak i wznowy miejscowej, leczeniem z wyboru powinien być zabieg chirurgiczny. Radioterapii nie stosowaliśmy, wiedzę zaś na temat imatinibu posiadamy nadal teoretyczną.

Prof. dr hab. Jerzy Robert Ładny I Klinika Chirurgii Ogólnej AM w Białymstoku


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2003, 75, 9, 900–909

P R A C E

P O G L Ą D O W E

METODY ŚRÓDOPERACYJNEJ OCENY JAKOŚCI UDROŻNIENIA TĘTNICY SZYJNEJ

ADAM MAZURKIEWICZ, PIOTR ANDZIAK Z Kliniki Chirurgii CSK MSWiA w Warszawie Kierownik: prof. dr hab. P. Andziak

Wieloośrodkowe badania ECST, NASCET, ACAS (1 -4) wykazały przewagę leczenia operacyjnego zwężeń zewnątrzczaszkowego odcinka tętnicy szyjnej wewnętrznej (tszw) nad leczeniem zachowawczym w zapobieganiu udarom niedokrwiennym mózgu. Dotyczy to zwężeń objawowych większych niż 70% i bezobjawowych przekraczających 60%, jeśli okołooperacyjna śmiertelność i liczba powikłań neurologicznych jest w danym ośrodku niższa niż 3%. Jakość wykonanego udrożnienia tętnicy wpływa na występowanie wczesnych i późnych powikłań neurologicznych oraz zwężeń pooperacyjnych. Kontrolne badanie śródoperacyjne po zakończeniu udrożnienia tętnicy szyjnej pozwala na wykrycie i usunięcie zmian morfologicznych i błędów technicznych grożących doraźnymi powikłaniami neurologicznymi lub wytworzeniem zwężenia nawrotowego. Wprowadzenie śródoperacyjnej kontroli jakości udrożnienia tętnicy szyjnej, wraz z innymi czynnikami, spowodowało zmniejszenie liczby udarów okołooperacyjnych i zwężeń nawrotowych. Dokonano przeglądu piśmiennictwa dotyczącego zastosowania arteriografii, ultrasonografii, angioskopii, badania przepływu metodą Dopplera i przepływomierzem elektromagnetycznym, jako metod śródoperacyjnej oceny jakości udrożnienia tętnicy szyjnej oraz ich wpływu na wczesne i odległe wyniki leczenia chirurgicznego.

METODY BADANIA ŚRÓDOPERACYJNEGO Arteriografia śródoperacyjna Arteriografia była pierwszym badaniem zastosowanym do rutynowej śródoperacyjnej kontroli jakości udrożnienia tszw. W 1967 r. Blaisdell i wsp. (5 ) zaproponowali wykonywanie śródoperacyjnej angiografii po zakończeniu udrożnienia tętnicy szyjnej. Arteriografia jest uważana za „złoty standard” i do niej porównuje się czułość i swoistość badania przepływu metodą Dopplera, ultrasonografii oraz angioskopii (6 , 7 , 8). Przewoźny aparat rentgenowski z ramieniem C zapewnia możliwość badania w kilku płaszczyznach. Wprowadzenie techniki subtrakcyjnej pozwala na użycie małej ilości kontrastu (6-8 mililitrów podanych strzykawką). Urządzenie do zapisu obrazu z pominięciem procesu fotochemicznego umożliwia jego wielokrotne odtwarzanie i dalszą obróbkę (np. powiększanie) oraz oszczędza czas. Konieczny jest specjalny stół operacyjny dostosowany do współpracy ze sprzętem rtg. Kontrast podawany jest ze strzykawki przez nakłucie tętnicy szyjnej wspólnej proksymalnie od arteriotomii lub przez cewnik wprowadzony do tętnicy szyjnej wspólnej przez tętnicę tarczową górną (9 ). Czas trwania badania wynosi średnio 10-30 min. Arteriografia pozwala uwidocznić: niedrożność tętnicy, jej skurcz, zwężenie


Metody śródoperacyjnej oceny jakości udrożnienia tętnicy szyjnej

wywołane błędem technicznym lub obecnością skrzepliny, uwypuklenia ściany poddanej endarterektomii, zagięcie tętnicy, przetoki tętniczo-żylne, zmiany w naczyniach odpływu, proporcję zwężenia w stosunku do średnicy naczynia. Zaletą metody jest jej dokładność, wadą wymagania techniczne, narażenie personelu na promieniowanie, uzyskiwanie jednopłaszczyznowego obrazu, co może utrudnić lub uniemożliwić znalezienie nawet dużego zwężenia, oraz możliwość wystąpienia poważnych powikłań, jak krwawienia z miejsca nakłucia naczynia, rozwarstwienia ściany, zatorowości powietrznej i materiałem wypłukanym przez strumień krwi, reakcji uczuleniowych na kontrast wraz z jego toksycznym działaniem. Odsetek udarów po śródoperacyjnej cyfrowej angiografii subtrakcyjnej wynosi 1,5% (10). Chino i Gwin (11) opisali jedno uszkodzenie błony wewnętrznej w serii 56 badań. Autorzy dużych zestawień, jak Donaldson i wsp. (410 badań), nie opisywali powikłań związanych z arteriografią (12). Czułość metody oceniana jest na 46-80%, swoistość na 92-98% (7, 23). Badanie przepływu krwi metodą Dopplera Badanie wprowadzone do praktyki klinicznej w latach osiemdziesiątych XX wieku polega na analizie kształtu krzywej przepływu oraz na określeniu szczytowej prędkości skurczowej (Peak Systolic Velocity – PSV) i końcowej prędkości rozkurczowej (End Diastolic Velocity – EDV) mierzonej w centymetrach na sekundę. Oznaczenia przeprowadza się w stałych punktach pomiarowych, którymi najczęściej są: tętnica szyjna wspólna, tętnica szyjna zewnętrzna, bliższy i dalszy odcinek tszw. Dla dokładniejszej oceny liczbowej stosowane są współczynniki powstałe z podzielenia PSV lub EDV w tętnicy szyjnej wewnętrznej przez prędkości w tętnicy szyjnej wspólnej. Czas badania nie przekracza kilku minut. Dostępne są urządzenia pracujące w trybie fali pulsującej (pulse wave - pw) lub ciągłej (continuous wave - cw). Tryb fali pulsującej charakteryzuje się możliwością wyznaczenia głębokości ogniskowania wiązki ultradźwięków, co pozwala uniknąć interferencji innych naczyń. Tryb fali ciągłej pozwala na prawidłowy pomiar nawet dużych prędkości. Badanie wykonuje się przed i po udrożnieniu tszw. Głowica znajduje się w jałowym rękawie z tworzywa sztucznego wypełnionym żelem ultrasonograficznym. Zaletą metody jest niski koszt aparatury i nieskompliko-

901

wana metodyka badania. Głowice „ślepego Dopplera” mają małe rozmiary, co pozwala na zbadanie każdego, w tym także obwodowego odcinka tszw. Zasadniczą wadą metody jest brak możliwości oceny morfologicznej badanego naczynia. Niedrożność lub zwężenie tszw po stronie przeciwnej, skurcz badanej tętnicy, nieprawidłowy kąt przyłożenia głowicy do naczynia (kąt <60o powoduje zwiększenie PSV) może spowodować nieproporcjonalne przyspieszenie prędkości przepływu w badanym naczyniu – wynik fałszywie dodatni (13 -16). Czułość metody ocenia się na 16-100%, swoistość do 97,8% (6, 7). Badanie ultrasonograficzne w prezentacji B Badanie stosowane od lat osiemdziesiątych XX wieku pozwala na ocenę morfologiczną okolicy rozwidlenia tętnicy szyjnej wspólnej w przekroju podłużnym i poprzecznym. Oceniana jest grubość ścian tętnicy (w tym kompleksu błona wewnętrzna-błona środkowa, ang. intima-media complex), obecność odwarstwień błony wewnętrznej w odcinku bliższym i dalszym strefy udrożnienia, ruchomość progów błony wewnętrznej, ich grubość i orientacja względem kierunku przepływu krwi, obecność agregatów płytek i włóknika oraz zwężeń w linii szwów, obecność skrzeplin w świetle tętnicy. Badanie wykonuje się przed i po udrożnieniu tszw. Używane są głowice 5-10 MHz opakowane w sterylny rękaw wypełniony żelem ultrasonograficznym. Zaletą metody jest możliwość wielopłaszczyznowej oceny morfologii naczynia, wadą brak możliwości oceny wskaźników przepływu krwi. Istotnym ograniczeniem mogącym spowodować wyniki fałszywie ujemne jest brak możliwości uwidocznienia świeżej skrzepliny. Stosunkowo duże rozmiary głowic ultrasonograficznych utrudniają badanie obwodowego odcinka tszw. Czułość metody oceniana jest na 11-90% (17). Ultrasonografia z podwójnym obrazowaniem – duplex Doppler Pierwsze doniesienia o zastosowaniu badania Dopplera i ultrasonografii do śródoperacyjnej oceny jakości udrożnienia tętnicy szyjnej pojawiły się w latach osiemdziesiątych. Badanie łączy ocenę przepływu metodą Dopplera z obrazowaniem ultrasonografiicznym w prezentacji B. Używane są głowice 5-10 MHz opakowane w sterylny rękaw wypełniony żelem ultrasonograficznym. Dla poprawy przewodzenia


902

A. Mazurkiewicz, P. Andziak

fal ultradźwiękowych pole operacyjne wypełnione jest 0,9% roztworem NaCl. Przy badaniu asystuje technik lub lekarz ultrasonografista, który dba o optymalne ustawienie parametrów aparatury. Średni czas badania wynosi 10-15 min. Zaletą metody jest możliwość równoczesnej oceny morfologii i wskaźników przepływu krwi w badanym odcinku naczynia, wadą jest wysoki koszt zaawansowanej technologicznie aparatury i zależność wyniku badania od kwalifikacji osoby badającej. Możliwość uzyskania czytelnego obrazu śródoperacyjnego jest bardziej uzależniona od wielkości głowicy niż od jej wskaźników (33), stąd zalecane jest używanie specjalnych głowic w kształcie małej „stopki”. Mimo iż większość chirurgów potrafi interpretować wyniki nieinwazyjnych badań naczyniowych, Bandyk i wsp. (18 ) podkreślają konieczność zdobycia umiejętności samodzielnego badania śródoperacyjnego. Wymaga to wykształcenia specjalnych nawyków i omijania pułapek, jakie stwarza badanie w czasie rzeczywistym aparatem z wieloma modyfikowalnymi parametrami (19 ). Konieczna jest łączna interpretacja wyniku badania czynnościowego i morfologicznego. Opieranie się na jednym rodzaju badania, szczególnie przy ustalaniu wskazań do rewizji tętnicy na stole operacyjnym, może doprowadzić do błędnych wniosków. Jeśli głównym kryterium oceny stopnia zwężenia tszw jest pomiar prędkości, wyniki fałszywie dodatnie będą spowodowane: skurczem badanej tętnicy, niedrożnością lub znacznego stopnia zwężeniem po stronie przeciwnej, nieprawidłowym kątem przyłożenia głowicy aparatu (13-16). Jeśli przyspieszenie prędkości przepływu krwi, poszerzenie spektrum i turbulencja skojarzone są z defektami ściany w prezentacji B, znaczenie tych zmian powinno być brane pod uwagę jako wskazanie do rewizji. Po zastosowaniu łaty z tworzywa sztucznego (poliester i politetrafluoroetylen) do zamknięcia arteriotomii nie można uzyskać obrazu o zadowalającej jakości. Jedynie łaty żylne i z fluoropolimeru impregnowanego żelatyną pozwalają na pełne uwidocznienie strefy udrożnienia (20). Czułość i swoistość metody dla najnowszych aparatów oceniane są na blisko 100% (7). Angioskopia W 1974 r. Vollmar i Storz (21) opublikowali wyniki użycia angioskopu w naczyniach obwodowych. W 1977 r. Towne i Bernhard (22) użyli

sztywnego endoskopu po zakończeniu udrożnienia tszw. Zestaw do angioskopii składa się z wziernika, źródła światła, systemu płuczącego i układu wzmocnienia obrazu. Nowoczesne wzierniki są giętkie (fiberoangioskopy). W centralnej części aparatu znajdują się włókna światłowodowe tworzące obraz, na zewnątrz włókna doprowadzające oświetlenie. Długość wziernika wynosi 70-1200 mm, średnica zewnętrzna najnowocześniejszych angioskopów wynosi 0,5-4,5 mm. Im grubszy aparat, tym więcej zawiera włókien optycznych i tym wyższa jest rozdzielczość uzyskanego obrazu. Stosowane są ksenonowe lub halogenowe źródła światła o mocy od 300 do 1000 W. System płuczący służy do spłukiwania krwi z pola widzenia i wypełniania naczynia, co zapobiega zapadaniu się ścian i ułatwia przemieszczanie angioskopu. Na jedno badanie zużywa się 400-500 ml płynu do płukania, przy czym nie cała jego ilość dostaje się do krążenia. Stosowany jest 0,9% roztwór NaCl lub 5% roztwór glukozy z dodatkiem 1 IU/ml heparyny i 60 mg/l papaweryny. W nowoczesnych wideoangioskopach obraz przekazywany jest do kolorowego monitora, co ułatwia badanie i utrzymanie reżimu aseptycznego w polu operacyjnym. Cienki angioskop wprowadza się przez nakłucie i „koszulkę”, grubszy wykorzystując niecałkowicie zamkniętą szwami arteriotomię tętnicy szyjnej wspólnej. Naczynia dopływu (zawsze) i odpływu (zwykle) muszą być w czasie badania zaciśnięte. Przez kanał roboczy angioskopu można wprowadzać dodatkowe narzędzia: cewniki Fogarty’ego, kleszczyki, sondy laserowe, cewniki do arteriografii. Czas trwania badania: 510 minut. Zaletą metody jest możliwość identyfikacji niewielkich zmian (niewidocznych np. w arteriografii): drobnych zwężeń i defektów technicznych w zespoleniu, progów błony wewnętrznej, skrzeplin, fragmentów blaszek miażdżycowych. Angioskopia pozwala na bezpośrednią wizualizację wnętrza operowanego naczynia i ewentualną naprawę nieprawidłowości przed przywróceniem przepływu krwi oraz na usunięcie drobnych zmian za pomocą narzędzi endoskopowych. Wadą metody jest dostarczanie znacznie powiększonego obrazu, co może utrudnić jego interpretację, konieczność przedłużenia czasu zaciśnięcia badanych tętnic, brak możliwości oceny wszystkich naczyń, w tym: odpływu, zagrożenie uszkodzeniem naczynia przez wziernik i przeciążeniem układu krążenia chorego płynem płuczącym.


Metody śródoperacyjnej oceny jakości udrożnienia tętnicy szyjnej

Odsetek powikłań związanych z angioskopią wynosi 0,9% (23). Porównując angiografię i angioskopię Branchereau i wsp. (8) stwierdzili zgodność obu metod w 94,1%. Wyniki fałszywie ujemne stwierdzono w 5,9% angioskopii. Pevec (23) podaje na podstawie przeglądu piśmiennictwa, że różnice w częstości znajdowania zmian w arteriografii i angioskopii wynoszą 10-26%. Czułość i swoistość metody oceniana jest na ok. 90%. Badanie przepływomierzem elektromagnetycznym Liczne ograniczenia techniczne i rozwój nowych metod spowodowały, że badanie przepływu krwi przepływomierzem elektromagnetycznym ma obecnie jedynie znaczenie historyczne (24 ). Z tych samych powodów tylko nieliczni autorzy stosują przepływomierze wykorzystujące zjawisko różnicy czasu rozchodzenia się fali ultradźwiękowej w zależności od kierunku przepływu (25 ). Z różnicy czasu przepływu fali z prądem krwi i pod prąd wyliczana jest ilość krwi w mililitrach na sekundę. Określa się tak-

903

że opór przepływu. Po udrożnieniu naczynia wzrasta przepływ i zmniejsza się opór w porównaniu z badaniem sprzed operacji. Powikłania i niekorzystne cechy omawianych badań śródoperacyjnych ujawniają się częściej na początku ich stosowania. Nabywanie doświadczenia i postęp technologiczny przyczyniają się do zredukowania ograniczeń każdej z metod i do zmniejszenia częstości powikłań. KRYTERIA OCENY JAKOŚCI UDROŻNIENIA TĘTNICY SZYJNEJ W BADANIACH ŚRÓDOPERACYJNYCH Zmiany morfologiczne i nieprawidłowości przepływu stwierdza się w 4,3-38% badań śródoperacyjnych. Największa rozpiętość (od 4,3 do 32%) zauważalna jest w piśmiennictwie dotyczącym „ślepego” Dopplera (6, 16, 26 , 27 ). Autorzy stosujący arteriografię ujawniają nieprawidłowości w ok. 30% udrożnień tszw (28 , 29), duplex Doppler w 11-45% (15, 30 -35 , 42, 43, 51, 52), angioskopię w 32-35% (36 , 37 , 39). Wielu autorów ustala własne kryteria oceny

Tabela 1. Klasyfikacja zaburzeń morfologicznych i czynnościowych stwierdzanych w czasie śródoperacyjnego badania ultrasonograficznego po udrożnieniu tętnicy szyjnej wewnętrznej Zaburzenia średnie

Zaburzenia duże znacznej wielkości pozostawione blaszki ze skrzeplinami, strzępy błony wewnętrznej, odwarstwienia błony wewnętrznej w dalszym odcinku tszw, zmiany poruszające się z prądem krwi

znaczne zaburzenia przepływu PSV>150 cm/s

PSV<125 cm/s

PSV=125-180 cm/s

poważne PSV>180 cm/s znacznego stopnia PSV>300 cm/s

norma - przepływ laminarny (0-15% redukcji światła): PSV<100 cm/s, bez lub z niewielkim poszerzeniem spektrum; małe - (15-49% redukcji światła): PSV 100-125 cm/s, poszerzenie spektrum w rozkurczu <50% zwężenia tszw: PSV<125 cm/s

średnie - (50-75% redukcji światła): PSV=126-150 cm/s, poszerzenie spektrum w czasie całego cyklu serca 50-69% zwężenia tszw: PSV>125 cm/s oraz współczynnik PSVICA: PSVCCA* od 2,0 do 3,0

znaczne - (>75% redukcji światła): PSV>150 cm/s, poszerzenie spektrum w czasie całego cyklu serca, EDV>125 cm/s 70-99% zwężenia tszw: PSV>125 cm/s oraz współczynnik PSVICA:PSVCCA* powyżej 3,4

Padayachee i wsp. (33)

Mays i wsp. (15)

umiarkowane zaburzenia przepływu PSV=100-150 cm/s

Bandyk i wsp. (18)

Zaburzenia małe blaszka lub próg w tszw niższy niż 3 mm, resztkowa blaszka lub pogrubiała błona wewnętrzna w tętnicy szyjnej wspólnej, zewnętrznej i wewnętrznej, kątowe zagięcie tszw, przepływ burzliwy lub szybki przepływ w tszw (autorzy nie podali interpretacji określenia „szybki przepływ”) prawidłowy przepływ laminarny PSV<100 cm/s

Kinney i wsp. (16)

Mansour i wsp. (42)

Autor

* PSVICA: PSVCCA współczynnik powstały z podzielenia szczytowej prędkości skurczowej w tszw przez szczytową prędkość skurczową w tętnicy szyjnej wspólnej


904

A. Mazurkiewicz, P. Andziak Tabela 2. Klasyfikacja zaburzeń morfologicznych i czynnościowych stwierdzanych w czasie badania śródoperacyjnego metodą podwójnej ultrasonografii po udrożnieniu tętnicy szyjnej wewnętrznej wg Papanicolaou (41) i Johnsona (51)

A

Redukcja przekroju naczynia 0%

B

1-15%

125

C D D+ E

16-49 50-79 80-99 niedrożność

< 125 > 125 > 125 0

Klasa

PSV w cm/s

EDV w cm/s

< 125

> 140 0

Charakterystyka przepływu bez poszerzenia spektrum, separacja warstwy brzeżnej w opuszce poszerzenie spektrum w czasie fazy deceleracji w skurczu poszerzenie spektrum w czasie całej fazy skurczu znaczne poszerzenie spektrum znaczne poszerzenie spektrum brak

Tabela 3. Klasyfikacja zaburzeń stwierdzanych w czasie badania śródoperacyjnego po udrożnieniu tętnicy szyjnej wewnętrznej wg Rotha (43) z Uniwersytetu Północnej Florydy Kategoria

Zwężenie (%)

PSV (cm/s)

ICA:CCA

EDV (cm/s)

A/B C D D+ E

0 – 15 16 – 49 50 – 74 75 – 99 niedrożność

< 100 < 125 > 125 > 300

<2 < 2,5 > 2,5 > 4,0

< 125 > 125

śródoperacyjnych zmian czynnościowych i morfologicznych lub modyfikuje istniejące systemy klasyfikacyjne (tab. 1, 2, 3). WSKAZANIA DO REWIZJI TĘTNICY SZYJNEJ PO ZAKOŃCZENIU UDROŻNIENIA Wskazaniem do rewizji tętnicy jest wykrycie w badaniu śródoperacyjnym znaczących zmian morfologicznych lub istotnych zaburzeń przepływu. Najczęstsze wskazania do rewizji tętnicy to: niedostateczne usunięcie blaszek miażdżycowych, pozostawienie progów w bliższej i dalszej części strefy udrożnienia, pozostawienie ruchomych strzępów błony wewnętrznej, uszkodzenie błony wewnętrznej przez zaciski naczyniowe – przede wszystkim w dalszym odcinku tszw, zwężenie w linii szwu, zagięcie naczynia w miejscu kontaktu ściany o normalnej sztywności ze ścianą tętnicy o podatności zmienionej po udrożnieniu. Zmiany w tętnicy mogące wywoływać mikrozatorowość lub zmniejszenie przepływu są najczęstszym powodem udarów śród- i pooperacyjnych. Pozostawienie tych zmian może mieć wpływ na powstanie hiperplazji śródbłonka, czego wynikiem są zwężenia wczesne. Bezdyskusyjnym wskazaniem do rewizji tętnicy jest jej niedrożność. Zwężenia istotne he-

Opis zmian w kolorowym odwzorowaniu przepływu bez zmian lub minimalna redukcja światła umiarkowana redukcja światła poważna redukcja światła znacznego stopnia zwężenie przepływ nie uwidoczniony

modynamicznie (>50%) zwykle klasyfikowane są jako umiarkowane (50-69%) i znacznego stopnia (70-99%). Wykrycie w badaniu śródoperacyjnym zwężenia resztkowego o stopniu zbliżonym do badania przedoperacyjnego stanowi wskazanie do rewizji tętnicy. Nie ma wątpliwości co do konieczności usuwania zwężeń 70-99%. Nie wszyscy autorzy zgadzają się co do konieczności reoperacji tętnicy przy zwężeniu resztkowym w zakresie 50-69%. Grubość kompleksu błona wewnętrzna-błona środkowa w prawidłowej tętnicy szyjnej wynosi 0,4-1 mm. Wykrycie zwiększenia tego wymiaru w czasie badania śródoperacyjnego metodą ultrasonografii z podwójnym obrazowaniem do ponad 1,5 mm oznacza, że pozostawiono próg śródbłonka. Taki defekt w bliższym odcinku strefy udrożnienia jest stosunkowo niegroźny, ponieważ prąd krwi nie pozwala na odwarstwienie. W dalszym odcinku tszw prąd krwi może odwarstwić próg śródbłonka lub pogłębić już istniejące nawet niewielkie odwarstwienie. Próg śródbłonka wysokości 2-3 mm może w wąskiej tętnicy spowodować zmniejszenie przekroju o 50 lub więcej procent (38 ). Wskazania do rewizji tętnicy szyjnej ustalane są na podstawie wyniku badania śródoperacyjnego po zakończeniu udrożnienia. Konieczność rewizji zachodzi u 0,8-18% wszystkich operowanych chorych. U jednej trzeciej


Metody śródoperacyjnej oceny jakości udrożnienia tętnicy szyjnej

osób z nieprawidłowościami wykrytymi w badaniu śródoperacyjnym konieczna jest rewizja udrażnianej tętnicy. Podobnie jak kryteria oceny przepływu, wskazania do rewizji są subiektywne. Poszczególni autorzy ustalają własne lub modyfikują istniejące systemy klasyfikacji (tab. 4 i 5). Bandyk i wsp. (18) ustalili algorytm postępowania w zależności od zmian wykrytych w śródoperacyjnym badaniu ultrasonograficznym. Jeśli w badaniu przepływu nie stwierdzi się zaburzeń lub są one małe, a w badaniu usg w prezentacji B nie ma zmian morfologicznych, nie wykonuje się potwierdzającej arteriografii ani rewizji naczynia. Jeśli badanie wykaże średniego stopnia zaburzenia przepływu, a w badaniu morfologicznym nie ma zmian, także nie podejmuje się decyzji rewizji. Wskazaniem do śródoperacyjnej arteriografii są zmiany morfologiczne lub poważne zaburzenia przepływu przy braku zmian anatomicznych. Potwierdzenie błędu technicznego w angiografii jest wskazaniem do rewizji tętnicy. POSTĘPOWANIE W CZASIE REWIZJI TĘTNICY Zalecanym postępowaniem przy niedrożności tętnicy, jej zwężeniu lub odwarstwieniu pro-

905

gu błony wewnętrznej w tętnicy szyjnej wspólnej i wewnętrznej jest otwarcie arteriotomii, usunięcie błędu technicznego (w przypadku progu jest to równoznaczne z rozszerzeniem zakresu endarterektomii, rzadziej z umocowaniem odwarstwienia szwami) i odtworzenie ciągłości naczynia przez plastykę łatą. Opisywane są też inne sposoby postępowania: poszerzenie („bougienage”) z poprzecznej arteriotomii spastycznego zwężenia w miejscu zakończenia udrożnienia (6), użycie cewnika z balonem do usunięcia skurczu tętnicy (12). Usunięcie błędu w tętnicy szyjnej zewnętrznej wykonuje się przez jej otwarcie bez przerywania przepływu w tętnicy szyjnej wewnętrznej (16, 12). W razie zagięcia kątowego stosuje się łatę, segmentarne wycięcie tętnicy, pojedyncze szwy łączące przydankę tętnicy z sąsiadującą powięzią bez otwierania światła naczynia, lub wszycie tszw do tętnicy szyjnej wspólnej. Odsetek powikłań po rewizji tszw jest wysoki. Prospektywne wieloośrodkowe badanie EVEREST wykazało dwunastokrotnie częstsze występowanie udarów okołooperacyjnych (tożsamostronnych) w grupie chorych poddanych rewizji w porównaniu z osobami z prawidłowym wynikiem badania śródoperacyjnego (39 , 40 ). W małych grupach chorych (18, 16, 41 ) nie odnotowano powikłań po rewizji tszw lub

Tabela 4. Wskazania do rewizji tętnicy szyjnej wynikające z kontrolnego badania śródoperacyjnego Autor Mansour i wsp. (42) Mays i wsp. (15)

Seelig i wsp. (35)

Bandyk i wsp. (18) Kinney i wsp. (16)

Wskazania do rewizji pozostawione znacznej wielkości blaszki ze skrzeplinami, strzępy błony wewnętrznej, odwarstwienia błony wewnętrznej w dalszej strefie udrożnienia, zmiany poruszające się z prądem krwi „znaczne zaburzenia przepływu” z PSV>150 cm/s i poszerzeniem spektrum przy widocznych zmianach morfologicznych pod postacią: odwarstwienia fragmentów błony wewnętrznej, skupisk płytek, uszkodzeń po zaciskach naczyniowych, progów błony wewnętrznej w dalszych odcinkach tszw (w razie braku wyraźnych defektów morfologicznych wykonywano arteriografię śródoperacyjną). Progi błony wewnętrznej niższe niż 2 mm w tętnicy szyjnej wspólnej i bliższej części opuszki tszw nie były wskazaniem do rewizji, jeśli nie powodowały znaczących zaburzeń przepływu definiowanych jako PSV>125 cm/s, turbulencja i utrata okienka spektralnego znaczne zwolnienie lub brak sygnału przepływu w tszw lub zewnętrznej, PSV>229 cm/s w tszw lub zewnętrznej wskazujący na zwężenie >69%, zmiany morfologiczne: rozwarstwienie, resztkowa blaszka, odwarstwiony płatek błony wewnętrznej. Turbulencja bez przyspieszenia prędkości przepływu i bez defektu anatomicznego nie była wskazaniem do rewizji ogniskowe poszerzenie spektrum, PSV>180 cm/s, zmiany anatomiczne w prezentacji B kryteria arteriograficzne: próg błony wewnętrznej powyżej 2 mm, redukcja światła tszw w jej dalszym odcinku > 30%, nierówność ścian

Tabela 5. Wskazania do rewizji tętnicy szyjnej według Papanicolaou i wsp. (41) Klasa D D+

% zwężenia naczynia 50-79 80-99

PSV w cm/s >125 >125

EDV w cm/s >140

Charakterystyka przepływu znaczne poszerzenie spektrum znaczne poszerzenie spektrum


906

A. Mazurkiewicz, P. Andziak

ich liczba była na poziomie akceptowanym przez ECST i NASCET (42 ). U innych autorów odsetek powikłań po rewizji wynosił 8,333,3% (6, 43). WPŁYW ŚRÓDOPERACYJNEGO BADANIA JAKOŚCI UDROŻNIENIA TĘTNICY SZYJNEJ NA WYSTĘPOWANIE POWIKŁAŃ NEUROLOGICZNYCH I ZWĘŻEŃ NAWROTOWYCH Oprócz błędu technicznego przyczyną niedostatecznej jakości udrożnienia tętnicy szyjnej może być znaczna rozległość zmiany w tszw lub uszkodzenie naczynia przez zaciski. Badanie EVEREST wykazało, że blaszka w tszw dłuższa niż dwa centymetry jest niezależnym czynnikiem wpływającym na niedostateczną jakość endarterektomii (39). W takich warunkach dalszy – krytyczny punkt udrożnienia znajduje się na granicy widzialności i dostępności dla operatora. Opisywano też uszkodzenia naczyń spowodowane przez zaciski lub turnikety zabezpieczające czasowy przepływ wewnętrzny (15). Wprowadzenie śródoperacyjnej kontroli jakości udrożnienia tętnicy szyjnej u wielu autorów powodowało modyfikację techniki operacyjnej. Polegała ona na zwracaniu większej uwagi na dokładne usuwanie złogów miażdżycowych, unikaniu uszkadzania naczyń zaciskami i zwiększeniu odsetka plastyki tętnicy za pomocą łaty (15). W miarę upływu czasu i nabierania doświadczenia zmniejszała się liczba błędów wymagających naprawy. Śródoperacyjne badania metodą duplex Doppler wykazały, że chirurdzy uczący się udrożnienia tszw miewali więcej problemów technicznych wymagających naprawy niż doświadczeni chirurdzy, jednakże wyniki w obu grupach były jednakowo dobre (44). Również kontrola jakości udrożnienia tętnicy szyjnej za pomocą angioskopii wykazała, że operacje szkolących się lekarzy w asyście doświadczonych chirurgów są bezpieczne dla pacjentów (45). Śródoperacyjne badania jakości udrożnienia tszw jak dotąd nie pozwoliły na pewne udowodnienie przewagi metody ewersyjnej nad arteriotomią ani wyższości którejś z metod odtwarzania ciągłości tętnicy: szwem pierwotnym lub łatą. Jedni autorzy nie wykazali przewagi plastyki łatą nad szwem pierwotnym (46 , 47), inni wskazują na wyższy odsetek udarów wczesnych i zwężeń nawrotowych po zastosowaniu szwu pierwotnego niż po użyciu łaty (48 , 49 , 50).

Nieprawidłowości znalezione w badaniu śródoperacyjnym nie zawsze są trwałe i mogą zmieniać się w okresie obserwacji pooperacyjnej. W materiale Mansoura i wsp. (42) 94,5% zaburzeń przepływu ustąpiło w ciągu 24 godzin po operacji. Były to więc zmiany czynnościowe. Ustępowanie lub zmniejszanie nasilenia nieprawidłowości dotyczy zmian klasyfikowanych jako małe lub umiarkowane, czyli takich które odpowiadają zwężeniu <70%. Należy przy tym zwrócić uwagę na odmienne warunki badania śród- i pooperacyjnego. Odsłonięta tętnica o zmienionej przez endarterektomię podatności ścian jest bardziej podatna na ucisk głowicą aparatu, co może wywołać zaburzenia przepływu i dać fałszywie dodatni wynik badania usg na stole operacyjnym. Poprawa wykryta po kilku tygodniach lub miesiącach może być także spowodowana procesami gojenia naczynia. Nieistotne hemodynamicznie zmiany stwierdzone w badaniu śródoperacyjnym miałyby pozwolić na prawidłowe gojenie (ang. remodeling) tętnicy bez przerostu włóknisto-mięśniowego (51). Istnieje związek nieprawidłowości znalezionych w badaniu śródoperacyjnym z występowaniem udarów niedokrwiennych i zwężeń nawrotowych. Częstość występowania wczesnych udarów tożsamostronnych jest mniejsza u chorych bez śródoperacyjnych zaburzeń przepływu w porównaniu z osobami z małymi i średnimi zaburzeniami oraz z nie badanymi w czasie operacji (16). Prawidłowy wynik badania śródoperacyjnego jest skojarzony z pięciokrotnie rzadszym występowaniem udarów późnych. Ryzyko późnego tożsamostronnego udaru jest większe u osób ze zwężeniem nawrotowym w porównaniu z grupą bez restenozy (42). Zwężenia nawrotowe powstają częściej w naczyniach nie poddanych korekcji z powodu defektów stwierdzonych śródoperacyjnie (42, 52 , 53 ). Przetrwałe zmiany rozpoznawane są w pierwszym badaniu po operacji jako zwężenia resztkowe (54 , 55 , 56 ). Kinney i wsp. (16) w materiale 461 endarterektomii stwierdzili zwężenie resztkowe u 2,4% chorych. W grupie osób bez kontroli śródoperacyjnej zwężenie resztkowe wystąpiło w 9,8%, u chorych z małymi i średnimi zaburzeniami przepływu w badaniu śródoperacyjnym w 6,8%, w grupie bez zmian w badaniu śródoperacyjnym w 0,3%. Znamienna statystycznie jest różnica w występowaniu zwężeń resztkowych u osób bez odchyleń od normy oraz z małymi i średnimi śród-


Metody śródoperacyjnej oceny jakości udrożnienia tętnicy szyjnej

operacyjnymi zaburzeniami w porównaniu z grupą bez śródoperacyjnego badania jakości udrożnienia tszw. Częstość występowania zwężeń resztkowych w grupie z małymi i średnimi zaburzeniami śródoperacyjnymi jest podobna do częstości zwężeń resztkowych w grupie bez badania śródoperacyjnego. Udowodniono znamienną statystycznie mniejszą częstość powstawania zwężeń nawrotowych u osób bez śródoperacyjnych nieprawidłowości przepływu oraz z małymi i średnimi zaburzeniami w porównaniu z grupą bez badania śródoperacyjnego. Wykazano, że płeć żeńska jest znamiennie skojarzona ze wzrostem ryzyka powstania zwężenia nawrotowego, podczas gdy prawidłowy wynik badania śródoperacyjnego jest znamiennie skojarzony ze zmniejszeniem ryzyka restenozy. Przetrwałe zwężenie >50% w badaniu śródoperacyjnym jest wg Padayachee’a skojarzone z wyższym odsetkiem zwężeń nawrotowych (57 , 58). Zwężenia nawrotowe stwierdzono w ciągu pierwszego roku po udrożnieniu tszw u 51% osób ze zwężeniami resztkowymi >50% i u 23% ze zwężeniami resztkowymi <50%. Zwężenia nawrotowe powstały w 35% tętnic z nieprawidłowościami w badaniu śródoperacyjnym i w 21% bez nieprawidłowości. Nieusunięty próg błony wewnętrznej w dalszym biegunie strefy udrożnienia tszw jest wg Maysa i wsp. najczęstszą przyczyną powstania zwężeń nawrotowych (15). Tymczasem w materiale Padayachee’a i

907

wsp. (33) stwierdzono go w czasie badania śródoperacyjnego tylko w jednej trzeciej tętnic, w których w ciągu roku doszło do poważnych zwężeń nawrotowych i w jednej czwartej tętnic z następowymi zwężeniami nawrotowymi średniego stopnia. Ustalenie przyczyny powstania restenoz, w tym wpływu nieusuniętych w czasie operacji defektów morfologicznych o określonej lokalizacji, wymaga dalszych badań. Naprawa błędu technicznego nie obniża liczby powikłań neurologicznych do poziomu spodziewanego u chorych bez nieprawidłowości w operowanej tętnicy. Uszkodzenie układu nerwowego może wystąpić przed, w czasie i po badaniu oceniającym jakość udrożnienia tszw. Nie można ustalić początku powikłania neurologicznego u chorych znieczulonych ogólnie. Niektóre powikłania neurologiczne mogą być związane z samym badaniem śródoperacyjnym: uciskiem naczynia głowicą, uszkodzeniem w czasie wprowadzania lub przemieszczania angioskopu albo kaniuli do podawania kontrastu. Chirurg naczyniowy powinien być świadomy, że rokowanie u pacjenta wymagającego korekcji operowanej tętnicy jest złe, a metody śródoperacyjnej kontroli jakości już wykonanej endarterektomii i ewentualna rewizja naczynia nie chronią przed powikłaniami. Większe znaczenie dla uzyskania zadowalających wyników udrożnienia tszw ma zatem dokładne wykonanie udrożnienia niż naprawa powstałego błędu.

PIŚMIENNICTWO 1. Executive Committee for the Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study. Endarterectomy for asymptomatic carotid artery stenosis. JAMA 1995; 273: 1421-28. 2. North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial Collaborators. Beneficial effect of carotid endarterectomy in symptomatic patients with high grade carotid stenosis. N Engl J Med 1991; 325: 445-53. 3. European Carotid Surgery Trialists’ Collaborative Group. MRC European Carotid Surgery Trial: interim results for symptomatic patients with severe (70-99%) or with mild (0-29%) carotid stenosis. Lancet 1991; 337: 1235-43. 4. Hobson RW, Weiss DG, Fields WS i wsp.: Efficacy of carotid endarterectomy for asymptomatic carotid stenosis. N Engl J Med 1993; 328: 221-27. 5. Blaisdell FW, Lim R jr, Hall AD.: Technical result of carotid endarterectomy. Arteriographic assessment. Am J Surg 1967; 114: 239-46. 6. Stendel R, Hupp Th, Abo Al Hassan A i wsp.: The use of direct intra-operative Doppler ultraso-

nography in carotid thromboendarteriectomy. A prospective study. Acta Neurochir (Wien) 1998;140: 925-31. 7. Lingenfelter KA, Fuller BC, Sullivan TM: Intraoperative assessment of carotid endarterectomy: a comparison of techniques. Ann Vasc Surg 1995; 3: 235-40. 8. Branchereau A, Ede B, Magnan PE i wsp.: Value of angioscopy for intraoperative assessment of carotid endarterectomy. Ann Vasc Surg 1995; 9 Suppl.: 67-75. 9. Hans SS: Intraoperative carotid arteriography. A comparison of two techniques. Am J Surg 1987 Jun 153: 525-29. 10. Derdeyn CP, Moran CJ, Cross Dr i wsp.: Intraoperative digital subtraction angiography: a review of 112 consecutive examinations. AJNR 1995; 6: 307-18. 11. Chino ES, Gwinn BC 2d. The impact of completion arteriography on results and technique of carotid surgery. AnnVasc Surg 1988; Oct 2: 32631.


908

A. Mazurkiewicz, P. Andziak

12. Donaldson MC, Ivarson BL, Mannick JA i wsp.: Impact of completion angiography on operative conduct and results of carotid endarterectomy. Ann Surg 1993; 217: 682-87. 13. Ricci MA: The changing role of duplex scan in the management of carotid bifurcation disease and endarterectomy. Semin Vasc Surg 1998; 11: 3-11. 14. Ray SA., Lockhart SJM, Dourado R i wsp.: Effect of contralateral disease on duplex measurements of internal carotid artery stenosis. Br J Surg 2000; 87: 1057-62. 15. Mays BW, Towne JB, Seabrook GR i wsp.: Intraoperative Carotid Evaluation. Arch Surg 2000; 135: 525-29. 16. Kinney EV, Seabrok GR, Kinney LY i wsp.: The importance of intraoperative detection of residual flow abnormalities after carotid artery endarterectomy. J Vasc Surg 1993; 17: 912-23. 17. Kresowik TF, Hoballah JJ, Sharp i wsp.: Intraoperative B-mode ultrasonography is a useful adjunct to peripheral arterial reconstruction. Ann Vasc Surg 1993; 7: 33-38. 18. Bandyk DF, Mills JL, Gathan V i wsp.: Intraoperative duplex scanning of arterial reconstructions: fate of repaired and unrepaired defects. J Vasc Surg 1994; 20: 426-33. 19. Polak JF (red.): Peripheral vascular sonography. A practical guide. Baltimore: Williams @ Wilkins 1992. 20. Padayachee TS, Taylor PR: Intraoperative duplex imaging of carotid endarterectomy. Eur J Vasc Endovasc Surg 1999; 17: 465-67. 21. Vollmar JF, Storz LW: Vascular endoskopy: possibilities and limits of its clinical application. Surg Clin North Am 1974; 54: 111-22. 22. Towne JB, Bernhard VM: Vascular endoskopy â&#x20AC;&#x201C; an adjunct to carotid surgery. Stroke 1977 Sep-Oct 8; 5: 569-71. 23. Pevec WC: Angioscopy in vascular surgery: the state of the art. Ann Vasc Surg 1996; 10: 66-75. 24. Cronewnett JL: The Vascular Laboratory. W: Rutherford R. (red.) Vascular Surgery. Wyd 5. WB Saunders 2000, s 127-39. 25. Walpoth BW, Auf der Maur P, Falleger B i wsp:. Quality Control and outcome of carotid artery thrombendarterectomy after intraoperative transit time flow and resistance measurements. W: XV Annual Meeting of European Society for Vascular Surgery. 27-30 September; European Society for Vascular Surgery; 2001; s 125. 26. Bandyk DF, Zierler RE, Thiele BL: Detection of technical error during arterial surgery by pulsed Doppler spectral analysis. Arch Surg 1984; 4: 42128. 27. Seifert KB, Blachshear WM jr: Continuous-wave Doppler in the intraoperative assessment of carotid endarterectomy. J Vasc Surg 1985; 6: 817-20. 28. Bredenberg CE, Iannettoni M, Rosenbloom M i wsp.: Operative angiography by intracranial digital subtraction angiography: a new technique for quality control of carotid endarterectomy. J Vasc Surg 1989; 9: 530-34.

29. Lohr JM, Albers B, Roat TW i wsp.: Effects of completion angiography on the outcome of carotid endarterectomy. Cardiovasc Surg 1995; Jun 3: 299305. 30. Dorffner R,. Metz VM, Tratting S i wsp.: Intraoperative and early postoperative colour Doppler sonography after carotid artery reconstruction: follow-up of technical defects. Neuroradiology 1997; 2: 117-21. 31. Steinmetz OK, MacKenzie K, Nault P i wsp.: Intraoperative scanning for carotid endarterectomy. Eur J Vasc Endowasc Surg 1998; 2: 153-58. 32. Bandyk DF, Kaebnick HW, Adams MB i wsp.: Turbulence occurring after carotid bifurcation endarterectomy: a harbinger of residual and recurrent stenosis. J Vasc Surg 1988; 7: 261-74. 33. Padayachee TS, Brooks MD, Modaresi KB i wsp.: Intraoperative high resolution duplex imaging during carotid endarterectomy: which abnormalities require correction? Eur J Vasc Endovasc Surg 1998; 15: 387-93. 34. Bandyk DF, Mills JL, Gathan V i wsp.: Intraoperative duplex scanning of arterial reconstructions: fate of repaired and unrepaired defects. J Vasc Surg 1994; 20: 426-33. 35. Seeling MH, Klingler PJ, Oldenburg WA i wsp.: Use of intraoperative ultrasonography and routine patch angioplasty in patients undergoing carotid endarterectomy. Mayo Clin Proc 1999; 74: 870-76. 36. Rosenthal D: Angioscopy in vascular surgery. Cardiovasc Surg 1997; Jun 5: 245-55. 37. Raithel D: Intraoperative angioscopy after carotid endarterectomy. J Mal Vasc 1993 ; 18: 258-61. 38. Padayachee TS, Taylor PR i wsp.: Intraoperative duplex imaging of carotid endarterectomy. Eur J Vasc Endovasc Surg 1999; 17: 465-67. 39. Zannetti S, Cao P, De Rango P et al. and Collaborators of the EVEREST Study Group. Intraoperative assessment of technical perfection of carotid endarterectomy: a prospective analysis of 1305 completion procedures. Eur J Vasc Endovasc Surg 1999; 18: 52-58. 40. Zannetti S, Cao P: Intraoperative quality control of carotid endarterectomy. Eur J Vasc Endovasc Surg 2000; 20: 321-22. 41. Papanicolaou G, Thomas C, Yellin A i wsp.: Relationship between intraoperative color-flow duplex findings and early restenosis after carotid endarterectomy: a preliminary report. J Vasc Surg 1996; 24: 588-96. 42. Mansour MA, Webb KM, Kang SS i wsp.: Timing and frequency of perioperative carotid colorflow duplex scanning: a preliminary report. J Vasc Surg 1999; 29: 833-37. 43. Roth SM, Back MR, Bandyk DF i wsp.: A rational algorithm for duplex scan surveillance after carotid endarterectomy. J Vasc Surg 1999; 30: 45360. 44. Padayachee TS, Brooks MD, McGuiness CL i wsp.: Value of intraoperative duplex imaging during supervised carotid endarterectomy. Br J Surg 2001; 88: 389-92.


Metody śródoperacyjnej oceny jakości udrożnienia tętnicy szyjnej

45. Naylor AR, Thompson MM, Varty K i wsp.: Provision of training in carotid surgery does not compromise patient safety. Br J Surg 1998; 85: 939-42. 46. Mayers SI, Valentine RJ, Chervu AS i wsp.: Saphenous vein patch versus primary closure for carotid endarterectomy: long-term assessment of a randomized prospective study. J Vasc Surg 1994; 19: 15-22. 47. Katz D, Snyder SO, Gandhi RH i wsp.: Longterm follow-up for recurrent stenosis: a prospective randomized study of expanded polytetrafluoroetylene patch angioplasty versus primary closure after carotid endarterectomy. J Vasc Surg 1994; 19: 198203. 48. AbuRahma AF, Robinson PA, Saiedy S i wsp.: Prospective randomized trial of carotid endarterectomy with primary closure and patch angioplasty with saphenous vein, jugular vein and politetrafluoroetylene: long-term follow-up. J Vasc Surg 1998; 27: 222-32. 49. Hertzer NR, Beven EG, O’Hara PJ i wsp.: A prospective study of vein patch angioplasty during carotid endarterectomy: three-years’ results for 801 patients and 917 operations. Ann Surg 1987; 206: 628-35. 50. De Letter JAM, Moll FL, Welten RTJ i wsp.: Benefits of carotid patching: a prospective randomized study with long-term follow-up. Ann Vasc Surg 1994; 8: 54-58. 51. Johnson BL, Gupta AK, Bandyk DF i wsp.: Anatomic patterns of carotid endarterectomy healing. Am J Surg 1996; 172: 188-90.

Prace nadesłano: 27.01.2003 r. Adres autora: 02-507 Warszawa, ul. Wołoska 137

909

52. Baker WH, Koustas G, Burke K i wsp.: Intraoperative duplex scanning and late carotid artery stenosis. J Vasc Surg 1994; 19: 829-32. 53. Reilly LM, Okuhn SP, Rapp JH i wsp.: Recurremt carotid stenosis: a consequence of local or systemic factors? The influence of unrepaired technical defects. J Vasc Surg 1990; 11: 448-60. 54. Sanders EACM, Hoeneveld H, Eikelboom BC i wsp.: Residual lesions and early recurrent stenosis after carotid endarterectomy. J Vasc Surg 1987; 5: 731-37. 55. Ricotta JJ, O’Brien MS, DeWeese JA: Natural history of recurrent and residual stenosis after carotid endarterectomy: implications for postoperative surveillance and surgical management. Surgery 1992; Oct 112: 656-61. 56. Barnes RW, Nix ML, Nichols BT i wsp.: Recurrent versus residual carotid stenosis incidence detected by Doppler ultrasound. Ann Surg 1986; 203: 652-60. 57. Padayachee TS, Arnold JA, Thomas N i wsp.: Correlation of intraoperative duplex findings during carotid endarterectomy with neurological events and restenosis at one year. W: XV Annual Meeting of European Society for Vascular Surgery. 27-30 September; European Society for Vascular Surgery 2001; s 62. 58. Padayachee TS, Arnold JA, Thomas N i wsp. Correlation of intraoperative duplex findings during carotid endarterectomy with neurological events and recurrent stenosis at one year. Eur J Vasc Endovasc Surg 2002; 24: 435-39.


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2003, 75, 9, 910–912

NOWOTWORY PODŚCIELISKOWE PRZEWODU POKARMOWEGO

WIKTOR BEDNARZ1, IWONA BEDNARZ2 Z I Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej, Gastroenterologicznej i Endokrynologicznej AM we Wrocławiu1 Kierownik: dr hab. J. Dawiskiba, prof. nadzw. Z Katedry i Zakładu Chirurgii Stomatologicznej AM we Wrocławiu2 Kierownik: dr med. A. Zawada

Nowotwory podścieliskowe żołądka i jelit (gastrointestinal stromal tumors – GIST) były dawniej określane mianem leiomyoblastoma, a z uwagi na komponent komórek epitelioidalnych jako leiomyoblastoma epithelioides (1, 2, 3). Makroskopowo guzy stromalne przypominają leiomyoma lub leiomyosarcoma (3, 4, 5), są biało-różowe, w części owrzodziałe, i mogą wykazywać ogniska krwotoczne. Nowotwór podścieliskowy małych rozmiarów rozwijając się śródściennie w żołądku lub jelicie w ok. 30% (6) bywa wykrywany przypadkowo podczas laparotomii spowodowanej innymi przyczynami, a większe guzy powodują wystąpienie objawów klinicznych, w zależności od lokalizacji zmiany, bądź nie charakterystycznych. Należą do nich krwawienia z górnego lub dolnego odcinka przewodu pokarmowego, bóle nadbrzusza, utrata łaknienia, nasilająca się niedokrwistość, niedrożność lub przedziurawienie jelita, a w przypadku guza w przełyku dysfagia (4, 7, 8, 9). Porównawcze badania ultrastrukturalne i immunohistochemiczne komórek GIST i komórek Cajala odpowiedzialnych za perystaltykę przewodu pokarmowego pozwalają przypuszczać, że GIST wywodzi się raczej z pluripotencjalnej, transformowanej komórki pnia aniżeli z prekursorowej komórki Cajala (3, 6, 10, 11, 12). Dotychczasowe badania dowodzą, że znakomita c-kit, który znajduje się na chromosomie 4q12 i jest zbudowany z 21 eksonów mutacja dotyczy głównie eksonu 11, rzadziej eksonu 9 i 13 (9, 13, 14). W wyniku mutacji genu c-kit zachodzi nadekspresja transmembranowej gliko-

proteiny KIT, jednego z receptorów związanego z aktywnością kinazy tyrozynowej (9). Wykryto trzy krytyczne dla powstania GIST delecje na chromosomie 14, zlokalizowane w regionie q11-12, q22 i q23-24 (8). Wysunięto przypuszczenie, że za łagodne zachowanie się GIST odpowiedzialny jest gen na chromosomie 22 w regionie 22q11-23 (25). Inne badania ujawniły wzmożoną aktywność telomerazy w złośliwych postaciach GIST i nawrotach tego nowotworu (15). Nowotwór podścieliskowy występuje przeważnie jako pojedynczy guz, rzadziej w postaci kilku ognisk (16). Miettinen i wsp. (3) podają lokalizację tego nowotworu w żołądku w 60%, jelicie cienkim w 30%, w innych odcinkach przewodu pokarmowego w 10%. Inni autorzy (14) obserwowali lokalizację GIST w żołądku w 70%, jelicie cienkim w 20%, okrężnicy i odbytnicy w 5%, w przełyku mniej niż w 5%. Częstość zapadalności na GIST nie została dotąd dokładnie ustalona. Wiadomo, że w porównaniu z częstością różnych łagodnych i złośliwych nowotworów różnych tkanek GIST spotykano rzadko (16, 17), natomiast w odniesieniu do innych nowotworów mezenchymalnych przewodu pokarmowego GIST występuje najczęściej (6). Utkanie GIST składa się głównie z komórek wrzecionowatych, w części z komórek epitelioidalnych i ze zdarzającym się komponentem komórek neurogennych (1, 2, 5, 6, 10, 18, 19). Cechy komórek epitelioidalnych mogą nasuwać podejrzenie raka, a ich znaczny udział w utkaniu guza ma pogarszać rokowanie (1).


Nowotwory podścieliskowe przewodu pokarmowego

Fenotypowym wariantem GIST jest GANT (gastrointestinal autonomic nerve tumor) zwany plexosarcoma (3, 6, 19). W komórkach GANT wykryto ultrastrukturalnie pasemka i okrągłe formy kolagenu (skeinoid fibers) (20). Wśród badań immunohistochemicznych ukierunkowanych na różne antygeny GIST wykazywał stale dodatnią reakcję na wimentynę, często dość dodatnią reakcję przeciw CD34 (CD – Closter of Differentiation) (21) oraz zawsze i decydującą dla rozpoznania GIST dodatnią reakcję przeciw CD117 (2, 4, 6, 9, 10, 14, 19). Trzeba jednak pamiętać, że rozpoznanie GIST jest oparte na całokształcie cech tego nowotworu, ponieważ dodatnie reakcje z CD117 mogą wystąpić w przerzutach czerniaka do jelita cienkiego, w pozaszkieletowym mięsaku Ewinga lub w śródotrzewnowym naczyniakomięsaku (2, 6). Na właściwe rozpoznanie GIST naprowadza ocena komórek uzyskanych drogą cienkoigłowej biopsji aspiracyjnej zarówno guzów pierwotnych (1, 5), jak i ognisk przerzutowych w wątrobie (10). Nowotwór podścieliskowy występuje głównie u ludzi starszych, w 6-7 dekadzie życia (6, 19), rzadziej u młodszych (4, 10), może występować rodzinnie (22). Do prawdziwych rzadkości należy GIST w jelicie cienkim o średnicy 15 mm u dziecka cierpiącego od urodzenia na zaparcie (18). Zmiana spełniała kryteria uprawniające do rozpoznania GIST z wyjątkiem braku ekspresji CD117 i dlatego autorzy (18) sugerują wyodrębnienie tej zmiany jako nosolgicznej jednostki GIST. Prognozowanie w przypadkach GIST było enigmatyczne (22), a i obecnie podział tego nowotworu na postać łagodną, graniczną i złośliwą (1) jest względny, ponieważ nie zawsze kryteria morfologiczne pozwalają przewidywać biologiczne zachowanie się zmiany (17). Zdaniem Stricklanda i wsp. (14) za złośliwym zachowaniem się omawianego nowotworu przemawia jego średnica ponad 5 cm, martwica i naciekanie otaczających tkanek. Miettinen i Lasota (6) na podstawie dużej liczby przypadków GIST podają wstępne, przybliżone kryteria podziału nowotworu uwzględniające średnicę guza i liczbę mitoz w 50 polach widzenia

911

pod dużym powiększeniem. I tak prawdopodobnie łagodne guzy: 2 cm w jelicie, do 5 cm w żołądku, 5 mitoz; prawdopodobnie złośliwe w jelicie ponad 5 cm, w żołądku 10 cm, ponad 5 mitoz; nieokreślone lub potencjalnie złośliwe w jelicie 2-5 cm, w żołądku 5-10 cm, do 5 mitoz. Przytoczone kryteria będą uzupełniane i ewentualnie korygowane w miarę poszerzania badań, jednak jak z nich wynika postacie łagodne GIST przeważają w żołądku, złośliwe zaś w jelitach (6). Badacze japońscy uważają, że obecność wydłużonych i okrągłych struktur kolagenowych w komórkach GIST jelita cienkiego poprawia rokowanie (23). Radioterapia i stosowanie znanych cytostatyków u chorych z GIST są bezskuteczne (7, 16, 17). Jak dotąd leczenie operacyjne GIST jest leczeniem z wyboru, jakkolwiek radykalność operacji nie zapewnia wznowy, nie niweluje ryzyka przerzutów do wątroby i ewentualnego rozsiewu w jamie otrzewnej (4, 8, 10). Leczenie operacyjne jednak istotnie wydłuża okres przeżycia chorych (7, 16). Okres 5-letniego przeżycia po radykalnej operacji GIST jelita cienkiego w różnych stadiach zaawansowania nowotworu dotyczył 42-43% pacjentów, a pozostałych chorych nie poddanych operacji doszczętnej tylko 8% (16). Od około 2 lat uwaga onkologów i farmakologów skierowana była na znalezienie leku skutecznego w terapii GIST, zwłaszcza w zaawansowanych stadiach tego nowotworu. Obecnie wdrażany jest program leczenia farmakologicznego GIST ukierunkowany na zahamowanie aktywności kinazy tyrozynowej. Strickland i wsp. (14) wyrażają przekonanie, że „wprowadzenie do terapii leku hamującego aktywność kinazy tyrozynowej jest triumfem farmakologii molekularnej”. Lek ten ostatnio testowany w nawrotach GIST i u chorych z GIST nieoperacyjnym, to jest w II i III jego fazie, działa skutecznie na dziki c-kit i na zmutowany 11 ekson tego genu (9). W Polsce (24) przed około rokiem wdrożono międzynarodowy program kliniczny realizowany według badania IV fazy GIST 157Pl-01 leczenia preparatem Glivec (imatinib).

PIŚMIENNICTWO 1. Li SQ, O’Leary TJ, Buchner SB i wsp.: Fine needle aspiration of gastrointestinal stromal tumors. Acta Cytol 2001; 45: 9-17.

2. Miettinen M, Sobin LH, Sarlomo-Rikala M: Immunohistochemical spectrum of GIST’s at different sites and their differential diagnosis with a diffe-


912

W. Bednarz, I. Bednarz

rence to CD 117 (KIT). Mod Pahol 2000; 13: 113442. 3. Miettinen M, Sarlomo-Rikala M, Lasota J: Gastrointestinal stromal tumors: recent advances in understanding of their biology. Hum Pathol 1999; 30: 1213-20. 4. Hoshimo N, Murata T, Oka K i wsp.: Gastrointestinal stromal tumors of the small intestine that expressed c-kit protein. Intern Med 2000; 39: 91419. 5. Wieczorek TJ, Faquin WC, Rubin BP i wsp.: Cytologic diagnosis of gastrointestinal stromal tumors with emphasis on the differential diagnosis with leimyosarcoma. Cancer 2001; 93: 276-87. 6. Miettinen M, Lasota J: Gastrointestinal stoma tumors. Definition, clinical, histological, immunohistochemical and molecular genetic features and defferential diagnosis. Virchows Arch 2001; 438: 112. 7. Catena F, Pasqualini E, Campione O: Gastrointestinal stromal tumors: experience of an emergency surgery department. Dig Surg 2000; 17: 503-07. 8. Dębiec-Rychter M: A cytogenetic and fish analysis of chromosome 14q deletion in gastrointestinal stoma tumor (GIST). Polish J Pathol 2000; 51, 167. 9. Rader AE, Avery A, Wait CL i wsp.: Fine needle aspiration biopsy diagnosis of gastrointestinal stoma tumors using morphology, immunochemistry and mutational analysis of c-kit. Cancer 2001; 93: 268-75. 10. Cheuk W, Lee KC, Chan JK: C-kit immunocytochemical staining in the cytologic diagnosis of metastatic gastrointestinal stromal tumor. A report of two cases. Acta Cytol 2000; 44: 679-85. 11. Sircar K, Hewlett BR, Huizinga JD i wsp.: Interstitial cells of Cajal as precursors of gastrointestinal stoma tumors. Am J Surg Pathol 1999; 23: 377-89. 12. Tsujimura T, Makiishi-Shimobayashi C, Lundkvist J i wsp.: Expression of the intermediate filament nestin in gastrointestinal stoma tumors and interstitial cells of Cajal. Am J Pathol 2001; 158: 817-23. 13. Lasota J, Woźniak A, Niezabitowski A i wsp.: Ckit gene mutations in gastrointestinal stromal tumors from Europe. A comparison with studies baPrace nadesłano: 5.02.2003 r. Adres autora: 50-326 Wrocław, ul. Poniatowskiego 2

sed on Japanese population. Polish J Pathol 2000; 51(3): 169. 14. Strickland L, Letson GD, Muro-Cacho CA: Gastrointestinal stromal tumors. Cancer control 2001; 8: 252-61. 15. Gunther T, Schneider-Stock R, Hackel C i wsp.: Telomerase activity and expression of hTRT and hTR in gastrointestinal stromal tumors in comparison with extraintestinal sarcomas. Clin Cancer Res. 2000; 6: 1811-18. 16. Crosby JA, Catton CN, Davis A i wsp.: Malignant gastrointestinal stoma tumors of the small intestine. A review of 50 cases from a prospective database. Ann Surg Oncol 2001; 8: 50-59. 17. Podhorecky I, Cheney RT, Kraybill WG i wsp.: Gastrointestinal stromal tumors: current diagnosis, biologic behavior and management. Ann Surg Oncol 2000; 7: 705-12. 18. Bates AW, Feakins RM, Scheimberg I: Congenital gastrointestinal tumour is morphologically indistinquishable from the adult form, but does not express CD117 and carries a favourable prognosis. Histopathology 2000; 37: 316-22. 19. Lee JR, Joshi V, Griffin JW i wsp.: Gastrointestinal autonomic nerve tumor: Immunohistchemical and moleclular identity with gastrointestinal stoma tumor. Am J Surg Pathol 2001; 25: 979-87. 20. Schmid S, Wegmann W: Gastrointestinal pacemaker cell tumor: clinicopathological, immunohistochemical and ultrastructural study with special reference to c-kit receptor antibody. Virchows Arch 2000; 436: 234-42. 21. Jakubisiak M: Dojrzewanie limfocytów. W: Immunopatologia (red.) Jakubisiak M. PWN, Warszawa 1993; 117-28. 22. Ballarini C, Intra M, Ceretti AP i wsp.: Gastrointestinal stromal tumor – a „benign” tumor with hepatic metastasis after 11 years. Tumori 1998; 84: 78-81. 23. Hirokawa M, Tashiro T, Horiguchi H i wsp.: Gastrointestinal stromal tumor with skeinoid fibers of the ileum. Diagn Cytopathol 2000; 23: 266-68. 24. Stachura J, Limon J, Ruka W i wsp.: GIST – nowotwory podścieliskowe (stromalne) przewodu pokarmowego. Rola imatinibu w leczeniu. Via Medica, Gdańsk 2000; 1-17.


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2003, 75, 9, 913–916

STROMALNE GUZY PRZEWODU POKARMOWEGO

MARZENA RATYŃSKA, AGNIESZKA WIERZCHNIEWSKA-ŁAWSKA Z Katedry Patomorfologii i Zakładu Mikroskopii Elektronowej Uniwersytetu Medycznego w Łodzi Kierownik Katedry: prof. dr hab. W. Papierz Kierownik Zakładu: prof. dr hab. M. Karasek

Stromalne (podścieliskowe, zrębowe) guzy przewodu pokarmowego (ang. GIST – gastrointestinal stromal tumors) są najczęstszymi nowotworami mezenchymalnymi tego układu (1-5). Większość zmian, które obecnie rozpoznaje się jako guzy zrębowe, wcześniej zaliczano do nowotworów pochodzenia mięśniowego i określano mianem mięśniaków lub mięśniakomięsaków gładkokomórkowych (5-8). Obecnie dominuje pogląd, że prawdziwe stromalne guzy wywodzą się z komórek śródmiąższowych Cajala, nazywanych także komórkami „rozrusznikowymi” (ang. pacemaker cells) (2, 5, 9, 10, 11). Sprawują one kontrolę nad prawidłową motoryką przewodu pokarmowego i są umiejscowione pomiędzy elementami splotu nerwowego (Auerbacha) warstwy mięśniowej i komórkami mięśni gładkich ściany jelit i żołądka (9, 10, 11). Czynnikiem, który umożliwia rozwój i funkcjonowanie komórek Cajala jest produkt protoonkogenu c-kit- białko KIT (CD117), należące do rodziny receptorów kinazy tyrozynowej, którego ekspresję można ujawnić w komórkach „rozrusznikowych”, stosując odpowiednie metody immunohistochemiczne (5, 7, 10, 12, 13). Proteina KIT obecna jest również w prawidłowych komórkach rozrodczych, melanocytach, komórkach tucznych, nabłonku przewodów sutka i komórkach pnia układu krwiotwórczego (2, 14). Aktualnie przyjmuje się, że wszystkie guzy zaliczane do grupy GIST są KIT-immunododatnie (CD117+) (2, 4, 5, 11, 13, 14, 15).

W obrębie nowotworów kategorii GIST można wyodrębnić podtyp guzów określanych akronimem GANT (ang. gastrointestinal autonomic nerve tumors), których komórki zdradzają ultrastrukturalne podobieństwo do prawidłowych komórek nerwów autonomicznych (5, 11). Ostatnio wykazano, że pomimo odmiennego fenotypu komórek guzy z grupy GANT nie wykazują różnic w obrazie klinicznym, morfologicznym, immunohistochemicznym i genetycznym w porównaniu z nowotworami typu GIST (16). EPIDEMIOLOGIA Nowotwory z grupy GIST są najczęściej guzami sporadycznymi i pojedynczymi. Opisano również przypadki zmian mnogich występujących rodzinnie. Pewien ich odsetek towarzyszył chorobie Recklinghausena, triadzie Carney’a (GIST żołądka, przyzwojaki, chrzęstniaki płuc) oraz mastocytozie o typie pokrzywki barwnikowej (3, 15, 19). Guzy podścieliskowe układu pokarmowego pojawiają się z reguły u osób powyżej 50 r.ż. (1, 5, 8), chociaż zostały opisane przypadki występowania tych zmian u ludzi młodszych (7, 10), a nawet u dzieci (17). Niektóre badania wskazują wśród pacjentów na niewielką przewagę osób płci męskiej (1, 5). Większość (60-70%) podścieliskowych guzów przewodu pokarmowego występuje w żołądku, 20-30% w jelicie cienkim, a 10% w okrężnicy, odbytnicy i przełyku (1, 5, 15). Odnotowano


914

M. Ratyńska, A. Wierzchniewska-Ławska

również pojawienie się ich w wyrostku robaczkowym (18), sieci i krezce jelita (5). Wśród guzów grupy GIST wyróżnia się zarówno nowotwory łagodne, jak i złośliwe. Te ostatnie stanowią 20-30% wszystkich nowotworów zrębowych (5). Większość GIST umiejscowionych w żołądku to nowotwory łagodne, natomiast guzy w przełyku i okrężnicy są z reguły nowotworami złośliwymi (5). OBRAZ KLINICZNY Spektrum objawów klinicznych wywoływanych przez guzy zrębowe jest bardzo szerokie i zależne od umiejscowienia zmiany w przewodzie pokarmowym, jej wielkości i stopnia złośliwości. Dolegliwościami, które mogą się pojawić są: bóle w obrębie jamy brzusznej, brak łaknienia, dysfagia, nudności, wymioty, zaparcia, krwawienia do przewodu pokarmowego, wtórna niedokrwistość, utrata masy ciała. Istnieje także możliwość przebicia ściany jelita i zapalenia otrzewnej (5, 8). Niewielkie guzy ujawnia się przeważnie przypadkowo w trakcie wykonywania zabiegów z innych wskazań, np. podczas wycięcia pęcherzyka żółciowego lub operacji ginekologicznych. Większe nowotwory wykrywa się z reguły w czasie wziernikowania przewodu pokarmowego lub podczas badania radiologicznego. Zmiany zlokalizowane w odbytnicy można stwierdzić palpacyjnie. Guzy dużych rozmiarów wyczuwa się niekiedy przez powłoki brzucha. Złośliwe guzy stromalne wykazują tendencję do rozsiewu wewnątrz jamy otrzewnej (5, 8) i przerzutów do wątroby, a także, lecz zdecydowanie rzadziej, do kości, płuc i węzłów chłonnych (1, 5, 15). DIAGNOSTYKA MORFOLOGICZNA Obraz makroskopowy Stromalne nowotwory przewodu pokarmowego rozrastają się zazwyczaj śródściennie w postaci okrągłych lub owalnych, litych guzów o średnicy od kilku milimetrów do kilkunastu centymetrów. Powierzchnia ich przekroju cechuje się jednolitą barwą biało-żółtawą lub beżową. W dużych nowotworach obserwuje się niekiedy zmiany torbielowate, wylewy krwi i obszary martwicy (7). Stromalne guzy przewodu pokarmowego wyrastają z błony podśluzowej i mięśniowej i szerzą się zwykle w kierun-

ku błony surowiczej, a dalej śródotrzewnowo. W przypadku zajęcia przez nowotwór błony śluzowej może pojawić się owrzodzenie. Obraz mikroskopowy Zrębowe guzy przewodu pokarmowego zbudowane są najczęściej z dość gęsto ułożonych wrzecionowatych komórek, posiadających wydłużone i z reguły ostro zakończone jądra. Pomiędzy komórkami można dostrzec złogi kolagenu (tzw. skenoid fibers), które w małych guzach przyjmują formę kulistych, kwasochłonnych tworów (5, 7). Guzy podścieliskowe utworzone są niekiedy z komórek wielokątnych (epitelioidalnych) lub sygnetowatych. W utkaniu nowotworu mogą być także widoczne komórki wielojądrowe. Układ komórek guza bywa różnorodny (5, 7, 11). Często tworzą one jednolity naciek albo układają się w formie pęczków lub palisad (5, 7). Zdarzają się także guzy o utkaniu przypominającym śluzaka (1, 11), rakowiaka (5) lub obłoniaka (1). W złośliwych nowotworach stromalnych obserwuje się często dużą gęstość komórkową, wysoki stopień atypii, a także ogniska martwicy i zmiany torbielowate (2, 4, 5, 11). Rokowanie Biologiczny charakter guzów podścieliskowych przewodu pokarmowego jest trudny do przewidzenia. Wydaje się jednak, że prognozowanie należy oprzeć na analizie kombinacji kilku cech morfologicznych, zwłaszcza wielkości guza, indeksu mitotycznego i lokalizacji (15). Wielu badaczy zauważa, iż cechami, które przemawiają za złośliwym charakterem guza podścieliskowego żołądka, są: średnica większa niż 10 cm albo indeks mitotyczny wyższy niż 5 mitoz na 50 dużych pól widzenia mikroskopu (powiększenie 400x). W przypadku zmian umiejscowionych w jelitach kryteriami złośliwości są: średnica guza powyżej 5 cm lub indeks mitotyczny wyższy niż 5 figur podziału na 50 dużych pól widzenia (4, 5). Pamiętać jednak należy, że przerzuty nowotworowe mogą się niekiedy pojawić u pacjentów z guzami o średnicy poniżej 5 cm i niskim indeksie mitotycznym (poniżej 5/50 dużych pól widzenia) (4). Bezsprzecznym wykładnikiem złośliwości jest stwierdzenie miejscowej wznowy po wycięciu guza i/lub pojawienie się przerzutów (7, 11). Wskaźnikami coraz częściej ocenianymi w komórkach


915

Stromalne guzy przewodu pokarmowego

nowotworów, które mogą dodatnio korelować z agresywnym przebiegiem są: aneuploidia (4, 20), wysoka ekspresja Ki-67 (4) i białka p53 (24), znaczna aktywność telomerazy oraz niektóre typy mutacji genu c-kit, m.in. w egzonach 9 i 11 (4, 15). Diagnostyka immunohistochemiczna Ze względu na morfologiczne podobieństwo GIST do innych rozrostów mezenchymalnych przewodu pokarmowego, szczególnie takich jak: mięśniaki i mięśniakomięsaki gładkokomórkowe, nowotwory osłonek nerwów, polipy włókniste oraz śródbrzuszna fibromatoza, rozpoznanie powinno być potwierdzone wynikami badań immunohistochemicznych. Przyjmuje się, że podstawą do rozpoznania guza stromalnego jest ujawnienie białka KIT (CD117) w większości komórek nowotworu (2, 5, 14, 15, 20, 21). Immunoekspresja KIT ma postać silnego, z reguły dyfuzyjnego odczynu cytoplazmatycznego, niekiedy ze wzmocnieniem w obrębie błony komórkowej lub struktur aparatu Golgiego (5). W ok. 60-80% przypadków stwierdza się w komórkach guzów stromalnych także glikoproteinę CD34 (1, 5, 11, 15). Podobnie jak w innych nowotworach mezenchymalnych w komórkach większości guzów podścieliskowych (95%) wykrywana jest wimentyna. W niektórych GIST obecne są antygeny typowe dla komórek mięśni gładkich takie, jak: aktyna mięśni gładkich (SMA), specyficzny antygen mięśniowy (HHF35) oraz desmina (najrzadziej). W innych pojawia się ekspresja NSE (ang. neuron- specific enolase), synaptofizyny lub białka S-100 (5, 11, 15). W złośliwych GIST o utkaniu nabłonkowopodobnym ujawnia się niekiedy keratynę (5). Należy podkreślić, że ekspresję białka KIT zaobserwować można także w innych nowotworach m.in. naczyniaku mięsakowym, mięsaku Ewinga, czerniaku złośliwym, mięsakach jasnokomórkowych, chrzęstniakomięsakach myksoidnych (14, 15, 21). Guzy te pojawiają się jednak rzadko w przewodzie pokarmowym, a większość z nich ma inną niż nowotwory stromalne budowę mikroskopową. Dodatkowo niektóre cechują się obecnością antygenów, których nie stwierdza się w komórkach GIST (np. HMB45) (15).

Genetyczne aspekty w nowotworach stromalnych W GIST obserwuje się wiele typów mutacji genu c-kit (2, 5, 7, 11, 15). Najczęstsza, pojawiająca się w co najmniej połowie przypadków, jest mutacja w egzonie 11. Nieco rzadziej widuje się mutacje egzonu 9 i 13. Następstwem mutacji jest ciągła aktywacja kinazy tyrozynowej, umożliwiającej fosforylację białek przenoszących sygnały proliferacyjne do jądra komórkowego (5, 9, 11, 13, 14, 19). W rezultacie dochodzi do stałego pobudzenia rozplemu komórek. W nowotworach stromalnych często spotykane są zaburzenia genetyczne dotyczące chromosomu 14 i 22 (2, 5, 11, 13). Mają one charakter zarówno ilościowy (monosomia 14 i 22), jak i strukturalny m.in. delecja 14q. W niektórych GIST pojawia się także delecja 9p, 9q, 13q oraz amplifikacja 8q i 17q (4). LECZENIE Podstawową metodą leczenia GIST jest wycięcie zmiany w granicach zdrowych tkanek. W przypadku niecałkowitego usunięcia nowotworu istnieje duże ryzyko nawrotu (20). Pacjenci, u których stwierdzono przerzuty nowotworowe lub nieoperacyjną wznowę guza, są niekiedy poddawani wielolekowej chemioterapii, która przynosi oczekiwany efekt w mniej niż 10% przypadków (11, 20). Duże nadzieje wiąże się z wprowadzeniem do leczenia inhibitora kinazy tyrozynowej STI-571 (imatinib, Gleevec) (2, 6, 11, 20, 22, 23). Badania kliniczne, przeprowadzone w grupie pacjentów z potwierdzonymi badaniem histopatologicznym nowotworami stromalnymi, wykazały znaczną redukcję masy guza oraz regresję ognisk przerzutowych (11, 20, 22, 23). Zauważono ponadto, iż guzy w komórkach których stwierdzono mutację genu c-kit w egzonie 11 szczególnie dobrze odpowiadają na leczenie imatinibem (22). Pomimo objawów ubocznych pojawiających się po zastosowaniu STI-571 takich, jak: nudności, biegunka, zaburzenia czynności wątroby, wysypka skórna, obrzęk okołooczodołowy, leczenie tym preparatem okazuje się niezwykle istotne w nawrotach choroby oraz jest leczeniem z wyboru u pacjentów z przerzutami (11).


916

M. Ratyńska, A. Wierzchniewska-Ławska

PIŚMIENNICTWO 1. Al-Nafussi A, Wong NACS: Intra-abdominal Spindle Cell Lesions: a Review and Practical Aids to Diagnosis. Histopathology 2001; 38: 387- 402. 2. Berman J, O’Leary T: Gastrointestinal Stromal Tumor Workshop. Hum Pathol 2001; 32: 578-82. 3. Handra-Luca A, Flejou JF, Molas G i wsp.: Familial Multiple Gastrointestinal Stromal Tumours with Associated Abnormalities of the Myenteric Plexus Layer and Skeinoid Fibres. Histopathology 2001; 39: 359-63. 4. Miettinen M, El-Rifai W, Sobin LH i wsp.: Evaluation of Malignancy and Prognosis of Gastrointestinal Stromal Tumors: a Review. Hum Pathol 2002; 33: 1-6. 5. Miettinen M, Lasota J: Gastrointestinal Stromal Tumors – Definition, Clinical, Histological, Immunohistochemical and Molecular Genetic Features and Differential Diagnosis. Virchovs Arch 2001; 438: 1-12. 6. Joensuu H, Dimitrijevic S: Tyrosine Kinase Inhibitor Imatinib (STI571) as an Anticancer for Solid Tumours. Ann Med 2001; 33: 451-55. 7. Miettinen M, Furlong M, Sarlomo-Rikala M i wsp.: Gastrointestinal Stromal Tumors, Intramural Leiomyomas and Leiomyosarcomas in the Rectum and Anus. Am J Surg Pathol 2001; 25: 112133. 8. Nowerski S, Sporny S, Wierzchniewska-Ławska A: Złośliwy stromalny guz żołądka z nietypowym przerzutem. Pol Przegl Chir 2001; 73: 469-72. 9. Chambonniere ML, Mosnier- Damet M, Mosnier JF: Expression of Microtubule-Associated Protein Tau by Gastrointestinal Stromal Tumors. Hum Pathol 2001; 32: 1166-73. 10. Rubin BP, Singer S, Tsao C i wsp.: KIT Activation Is a Ubiquitous Feature of Gastrointestinal Stromal Tumors. Cancer Research 2001; 61: 811821. 11. Strickland L, Letson GD, Muro- Cacho CA: Gastrointestinal Stromal Tumors. Cancer Control 2001; 8: 252-61. 12. Gibson PC, Cooper K: CD117 (KIT): a Diverse Protein with Selective Applications in Surgical Pathology. Adv Anat Pathol 2002; 9: 65-69. 13. Debiec-Rychter M, Sciot R, Pauwels P i wsp.: Molecular Cytogenetic Definition of Three Distinct Chromosome Arm 14q Deletion Intervals in GastroPrace nadesłano: 27.02.2003 r. Adres autora: 92-216 Łódź, ul. Czechosłowacka 8/10

intestinal Stromal Tumors. Genes,Chromosomes & Cancer 2001; 32: 26-32. 14. Miettinen M: New Challenges in the Identification of the Gastrointestinal Stromal Tumors and Other Possible KIT-Driven Tumors. Am J Clin Pathol 2002; 117: 183-85. 15. Miettinen M, Majidi M, Lasota J: Pathology and diagnostic criteria of gastrointestinal stromal tumors (GISTs): a review. Europ J Cancer 2002; 38 (Suppl. 5): 39- 51. 16. Lee JR, Joshi V, Griffin JW i wsp.: Gastrointestinal Autonomic Nerve Tumor – Immunohistochemical and Molecular Identity With Gastrointestinal Stromal Tumor. Am J Surg Pathol 2001; 25: 979-87. 17. Oguzkurt P, Akcoren Z, Senocak ME i wsp.: A Huge Gastric Stromal Tumor in a 13-Year-Old Girl. Turk J Pediatr 2002; 44: 65-68. 18. Miettinen M, Sobin LH: Gastrointestinal Stromal Tumors in the Appendix. Am J Surg Pathol 2001; 25: 1433-37. 19. Beghini A, Tibiletti MG, Roversi G i wsp.: Germline Mutation in the Juxtamembrane Domain of the KIT Gene in a Family with Gastrointestinal Stromal Tumors and Urticaria Pigmentosa. Cancer 2001; 92: 657-662. 20. Demetri G: Targeting c-kit Mutatins in Solid Tumors: Scientific Rationale and Novel Therapeutic Options. Seminars in Oncology 2001; 28: 1926. 21. Hornick JL, Fletcher CDM: Immunohistochemical Staining for KIT (CD117) in Soft Tissue Sarcomas Is Very Limited in Distribution. Am J Clin Pathol 2002; 117: 188-193. 22. Blanke CD, von Mehren M, Joensuu H i wsp.: Evaluation of the Safety and Efficacy of an Oral Molecularly-Targeted Therapy, STI571, in Patients (Pts) with Unresectable or Metastatic Gastrointestinal Stromal Tumors (GISTS) Expressing c-KIT (CD117). The Oncologist 2001; 6: 333-37. 23. Demetri GD: Identification and treatment of chemoresistant inoperable or metastatic GIST: expirence with the selective tyrosine kinase inhibitor imatinib mesylate (STI571). Europ J Cancer 2002; 38 (Suppl. 5): 52-59. 24. Al-Bozom IA: p53 Expression in Gastrointestinal Stromal Tumors. Pathol Int 2001; 51: 519-23.


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2003, 75, 9, 917–921

Z

D Z I E J Ó W

C H I R U R G I I

TEODOR KOCHER Z SALI OPERACYJNEJ PO NAGRODĘ NOBLA

ANDRZEJ L. KOMOROWSKI, WOJCIECH WYSOCKI, JERZY MITUŚ Z Kliniki Chirurgii Onkologicznej Centrum Onkologii-Instytut im. Marii Skłodowskiej-Curie, Oddział w Krakowie Kierownik Kliniki: doc. dr hab. J. Mituś

Nazwisko Teodora Kochera to być może najczęściej wypowiadane słowo w salach operacyjnych na całym świecie. Codziennie tysiące chirurgów prosi o podanie kleszczyków Kochera, wykonuje rękoczyn Kochera lub korzysta z cięcia Kochera. Niestety, niewielu z nich łączy to nazwisko z konkretną osobą. Emil Teodor Kocher (ryc. 1) urodził się 25 sierpnia 1841 r. w Bernie, jako drugi syn inżyniera Jakuba Aleksandra Kochera i Marii Wermuth von Signau. W dzieciństwie przejawiał zdolności zwłaszcza w dziedzinie języków klasycznych oraz w malarstwie (1). Po zdaniu matury zapisał się na Wydział Lekarski Uniwersytetu Berneńskiego. Po ukończeniu studiów Kocher pojechał do Berlina, do kliniki chirurgicznej prowadzonej przez Bernarda von Langenbecka. Jego plany uzyskania posady asystenta tego słynnego chirurga nie powiodły się, bowiem prawo w Niemczech zabraniało osobom nie posiadającym obywatelstwa niemieckiego obejmowania takich stanowisk (1). Teodor Kocher i Bernard von Langenbeck spotkali się jednak w pewnym sensie po latach, a to za sprawą nazwy tylnego dostępu do stawu biodrowego, czyli cięcia Kochera i Langenbecka (ryc. 2)(2), oraz nazwy haka operacyjnego Kochera-Langenbecka (3). Przez kolejnych 12 miesięcy Kocher podróżował po Niemczech, Anglii i Francji, słuchając wykładów i oglądając operacje przeprowadzane przez największych ówczesnych chirurgów: Richarda von Volkmanna w Halle, Jamesa Pageta, Spencera Wellsa, Josepha Listera, Jonathana Hutchinsona, Victora Horsely w Londynie, Augusta

Ryc. 1. Teodor Kocher (1841-1917) Zdjęcie uzyskane dzięki uprzejmości National Library of Medecine

Nélatona, Ludwika Pasteura, Aristida Verneuila w Paryżu i Teodora Billrotha w Zurychu (1, 4). Po powrocie do rodzinnego Berna Kocher otrzymał stanowisko rezydenta (jedyne w klinice chirurgicznej) u profesora Georga Alberta Lückego, byłego asystenta Bernarda von Langenbecka. W ciągu następnych 6 lat Kocher dał


918

A. L. Komorowski i wsp.

się poznać zarówno pacjentom, jak i studentom jako sprawny operator i doskonały wykładowca. W 1872 r. Lücke objął posadę kierownika Katedry Chirurgii w Strasburgu. Rada Wydziału Lekarskiego Uniwersytetu w Bernie zdecydowała się powołać na opuszczoną klinikę chirurgiczną tej uczelni niemieckiego chirurga Franza Königa. Jednak miejscowi lekarze i studenci, oczarowani osobą zdolnego 31-letniego Teodora Kochera, sprzeciwili się decyzji rady wydziału. Wystosowali petycję adresowaną do Rady Nadzorczej Uniwersytetu, wysuwając kandydaturę Kochera na stanowisko opuszczone przez profesora Georga Alberta Lückego. Ku oburzeniu rady wydziału jej decyzja została zmieniona i 16 marca 1872 r. Emil Teodor Kocher został powołany na stanowisko kierownika Katedry Chirurgii Uniwersytetu w Bernie (1, 5). Nikt wówczas nie przypuszczał, że będzie piastował tę funkcję przez 45 lat. Sława młodego Kochera nie wykraczała jeszcze daleko poza okolice Berna. Szerzej znana była tylko jedna jego praca pochodząca z roku 1870, dotycząca sposobu repozycji zwichniętego stawu barkowego (6). Nazwisko Kochera stało się jednak w krótkim czasie głośne w Europie i na świecie za sprawą wola guzowatego, które endemicznie występowało w okolicach Berna. W 1878 r. jako pierwszy w świecie dokonał całkowitego wycięcia tarczycy z powodu wola nadczynnego (7). W 1883 r. na kongresie w Berlinie przedstawił wyniki leczenia operacyjnego 101 przypadków wola. Śmiertelność okołooperacyjna w jego materiale wynosiła 12,8%. Aby zrozumieć znaczenie wyników Kochera trzeba przypomnieć, że zaledwie 10 lat wcześniej chirurg z Filadelfii Samuel Gross mówił: „Czy powiększony gruczoł tarczowy można usunąć z jakąkolwiek nadzieją na uratowanie chorego? Doświadczenie pokazuje, że nie. Żaden człowiek nie pozbawiony ludzkich uczuć nie ośmieli się operować wola. Każdy ruch, który by wykonał, będzie obarczony olbrzymimi trudnościami, każde przesunięcie noża będzie wywoływało fontannę krwi, a i tak będzie szczęściarzem jeśli jego ofiara pożyje na tyle długo, żeby pozwolić dokończyć mu tę straszliwą rzeźnię” (1). W 1898 r. Kocher zaprezentował wyniki leczenia operacyjnego dalszych 600 chorych. Do 1917 r., tj. do czasu przejścia na emeryturę, osobiście przeprowadził ponad 5000 operacji tarczycy. Śmiertelność okołooperacyjna w tej grupie nie przekraczała 1% (1). W tym samym

okresie w wiedeńskiej klinice Billrotha śmiertelność okołooperacyjna u chorych operowanych z powodu wola była o rząd wielkości większa (8). Uzyskanie tak zdumiewająco dobrych wyników było możliwe dzięki dogłębnej znajomości anatomii i fizjologii, a także wyjątkowo dokładnej technice operacyjnej. Kocher przykładał niezwykłą jak na owe czasy uwagę do antyseptyki i hemostazy. Operował bez pośpiechu, z olbrzymią starannością. W epoce pokazowych, błyskawicznych zabiegów chirurgicznych mawiał: „Chirurdzy podejmujący niepotrzebne ryzyko i operujący na czas są być może atrakcyjni dla obserwatorów, ale niekoniecznie są właśnie tymi, którym chętnie dalibyśmy się zoperować” (8). 8 stycznia 1874 r. Kocher zoperował tarczycę u 11-letniej Marii Bichsel. Po pewnym czasie lekarz opiekujący się dziewczynką w jej rodzinnej miejscowości zauważył, że Maria z wesołego i bardzo żywego dziecka stała się apatyczna i cicha. Kiedy zwrócił Kocherowi uwagę na swoje spostrzeżenie, ten natychmiast zdecydował się wezwać do kontroli wszystkich chorych operowanych z powodu wola (9). Wyniki przeprowadzonych wówczas badań pozwoliły poznać funkcję hormonów tarczycy. Dały także podstawy do poznania fizjologii tego gruczołu. Kocher opisał wówczas nową jednostkę kliniczną – cachexia strumipriva – znaną obecnie jako myxoedema, czyli obrzęk śluzowaty. Za całokształt badań nad fizjologią i patologią gruczołu tarczowego w 1909 r. Kocher otrzymał nagrodę Nobla (10). Został w ten sposób pierwszym w historii chirurgiem wyróżnionym tą nagrodą. Ciekawostką pozostaje, że pierwszy opis objawów związanych z całkowitym usunięciem tarczycy u psów podał w roku 1836 sir Astley Cooper, angielski chirurg (7). To zdarzenie wiąże się z późniejszymi badaniami o tyle, że Bernard von Langenbeck uczył się chirurgii właśnie u Coopera, a sam z kolei wykładał tę sztukę Lückemu, późniejszemu nauczycielowi Kochera. Zainteresowania naukowe Kochera obejmowały także wiele innych dziedzin. Operował i publikował wyniki badań chorób przewodu pokarmowego, przepuklin, złamań, zwichnięć, urazów wojennych, chorób urologicznych. Interesował się również leczeniem wstrząsu (1). Rosnąca sława Kochera zaowocowała ofertami objęcia katedr chirurgii w Pradze, Berlinie i Wiedniu (8). Kocher pozostawał jednak wierny swojemu rodzinnemu miastu. Berno


Teodor Kocher. Z sali operacyjnej po nagrodę Nobla

stało się celem odwiedzin dla licznych chirurgów z Europy i USA. Wśród nich znaleźć można takie nazwiska jak bracia William i Charles Mayo, George Crile, William Halsted czy Harvey Cushing. Z dwoma ostatnimi połączyła Kochera nie tylko wspólna pasja chirurgiczna, ale też przyjaźń. William Halsted był zafascynowany Kocherem – podziwiał mistrzowską technikę operacyjną oraz sposób prowadzenia wykładów i szkoleń młodych chirurgów. Obaj profesorowie intensywnie korespondowali ze sobą aż do śmierci. Asystent Halsteda, Harvey Cushing, odwiedził Berno poruszony wynikami badań Kochera dotyczącymi urazów rdzenia kręgowego i mózgu. To między innymi wpływ Kochera, najpierw jako mistrza, a później jako przyjaciela, sprawił że Cushing stał się jednym z pionierów neurochirurgii (1). W bezpośrednich kontaktach Kocher był oschły i oficjalny. Pracował całymi dniami, jedynie kilka dni w roku spędzając z rodziną w uzdrowiskach (5). Najstarszy z trzech synów Kochera, Albert, podążył z czasem śladami ojca i zajął się chirurgią (1). Teodor Kocher był szalenie wymagający zarówno wobec siebie, jak i swoich asystentów. Jednemu ze skrajnie wyczerpanych po męczącym dyżurze asystentów miał powiedzieć „Jeśli jedna osoba umrze z powodu nadmiaru pracy to dziewięćset dziewięćdziesiąt dziewięć osób umiera od nierobienia kompletnie niczego” (2). Ponieważ klinika, którą kierował, mieściła się początkowo w niespełniających kryteriów nowoczesnego szpitala budynkach pochodzących z 1720 r., Kocher doprowadził do wybudowania nowego kompleksu szpitalnego (Insel-Spital). Jego dom przylegał do budynku szpitalnego (9). Teodor Kocher opublikował drukiem 294 artykuły i książki, z czego 289 był jedynym autorem. Olbrzymią popularność uzyskał wielokrotnie wznawiany i tłumaczony na wiele języków obcych podręcznik chirurgii operacyjnej jego autorstwa „Chirurgische operationslehre”. Wydanie V tego podręcznika zostało przetłumaczone na język polski i wydane w roku 1907 stając się, jak pisał prof. Witold Rudowski, „katechizmem ówczesnych polskich chirurgów” (11). Spośród asystentów Teodora Kochera siedmiu zostało kierownikami uniwersyteckich klinik chirurgicznych. Najbardziej znani spośród nich to: Fritz DeQuervain, następca Kochera w Bernie, kontynuator badań nad chirurgią gruczołu tarczowego i autor opisu szczególnego rodzaju wola (8) oraz César Roux, doktorant

919

i pierwszy asystent Kochera, kierujący Katedrą Chirurgii w Lozannie, autor opisu „pętli Rouxa”(12). Korzystając ze swoich nieprzeciętnych zdolności plastycznych Kocher projektował i wciąż udoskonalał narzędzia chirurgiczne. Oprócz stosowanych obecnie kleszczyków Kochera opisał i wprowadził nowe lub udoskonalone zaciski jelitowe, zaciski naczyniowe, nożyczki, maskę do podawania chloroformu, eteru i wiele innych. Wiele z zaprojektowanych przez Kochera przeszło 100 lat temu narzędzi jest nadal w powszechnym użyciu. W wydanym w 1991 r. katalogu narzędzi operacyjnych znaleźć można aż 15 narzędzi „Kochera” oraz 5 narzędzi, których Kocher jest współautorem (jak wspomniany hak Kochera i Langenbecka) (3). Kocher był również pionierem przygotowania chorych do zabiegów w znieczuleniu ogólnym w sposób zapobiegający zachłyśnięciu się w czasie zabiegu. Jako jeden z pierwszych zastosował dożylne roztwory soli w leczeniu wstrząsu (5). W roku 1903 Kocher opisał rękoczyn pozwalającego na bezpośrednią palpację tylnej powierzchni głowy trzustki. Zauważył, że trzustka otrzymuje całe unaczynienie z części krezki dwunastnicy, która w rozwoju płodowym przesuwa się na stronę prawą. Uznał więc, że za tylną powierzchnią głowy trzustki i dwunastnicy powinna znajdować się przestrzeń nie zawierająca naczyń (4, 5). Opisany przez Kochera rękoczyn polegający na uruchomieniu dwunastnicy i głowy trzustki jest do dziś szeroko stosowany w praktyce chirurgicznej. Imieniem Kochera nazwano cięcie do operacji tarczycy, równoległe do łuku żebrowego cięcie do cholecystektomii, resekcję stawu kolanowego w gruźlicy oraz repozycję stawu barkowego. Cięcie Kochera (lub kocheryzacja) to także nacięcie wolnej ściany dwunastnicy dla uwidocznienia brodawki Vatera. Zabiegi i choroby związane nazwą z nazwiskiem Teodora Kochera przedstawiono w tab. 1. Cięcia określane jako „cięcia Kochera” prezentuje ryc. 2. Ostatnią operację przeprowadził Kocher na cztery dni przed śmiercią. Został wezwany do ofiary wypadku, gdyż chirurg dyżurujący w tej okolicy został powołany do wojska. Trwała już wówczas pierwsza wojna światowa. Teodor Kocher zmarł nagle 27 lipca 1917 r. na ostrą niewydolność nerek (5). Przywiązanie Teodora Kochera do jego rodzinnego miasta zostało przez współobywateli upamiętnione. W Bernie jest ulica Kochera,


920

A. L. Komorowski i wsp. Tabela 1. Zabiegi i choroby związane z nazwiskiem Teodora Kochera (8, 15)

Zabiegi

Choroby

Strumektomia Kochera Operacja przepukliny pachwinowej sposobem Kochera Rękoczyn Kochera (mobilizacja dwunastnicy) Repozycja stawu barkowego sposobem Kochera Resekcja Kochera (resekcja stawu kolanowego w gruźlicy) Operacja Kochera – całkowite wycięcie języka z powodu raka Metoda Kochera – fiksacja macicy za pomocą przyszycia do ściany brzucha Złamanie Kochera – przezkrętarzowe złamanie kości udowej Objaw Kochera – reakcja powiek przy skupieniu wzroku na przedmiocie poruszającym się w kierunku pionowym (w chorobie Basedowa) Objaw Kochera – skurcz mięśni brzucha przy ucisku na jądra Zespół Kochera – splenomegalia z lub bez limfocytozy i powiększenia węzłów chłonnych w tyreotoksykozie

park Kochera oraz dwa jego pomniki. Nazwisko Kochera upamiętniono także w dalekiej Mandżurii. Wdzięczny pacjent-Rosjanin nadał jego imię pewnemu wulkanowi (5). Z okazji 150 rocznicy urodzin Teodora Kochera odbyły się w Bernie uroczystości. Wzięła w nich udział pewna starsza pani, ostatnia pacjentka operowana przez Kochera z powodu wola. Mieszkańcy Berna mogli w ten sposób podziwiać efekty mistrzowskiej techniki operacyjnej Kochera jeszcze wiele lat po jego śmierci (10). Teodor Kocher był niewątpliwie jednym z największych chirurgów europejskich. Jego wyjątkową osobowość dobrze podsumowują słowa Sir Berkeleya Moynihana: „Bezkresna precyzja, nieograniczona opiekuńczość i cierpliwość dały mu wyniki tak bliskie doskonałości jak tylko to w chirurgii możliwe” (4). Polskie ślady w biografii Teodora Kochera Poprzednik Kochera na stanowisku profesora chirurgii w Bernie, Georg Albert Lücke, u którego Kocher piastował przez sześć lat stanowisko asystenta, po przeniesieniu się do Niemiec miał okazję uczyć rzemiosła chirurgicznego między innymi Ludwika Rydygiera (13). Można zatem powiedzieć, że Kocher i Rydygier mieli jednego wspólnego nauczyciela chirurgii. Kocher przewodniczył w 1905 r. pierwszemu Kongresowi Międzynarodowego Towarzystwa Chirurgicznego (ISS/SIC). W pierwszych słowach swojego inauguracyjnego wystąpienia w Brukseli, występując przed 195 chirurgami z 23 krajów, oddał cześć pamięci wielkiego polskiego chirurga Jana Mikulicza-Radeckiego (14). Kocher operował prywatnych pacjentów w apartamencie hotelu Bernerhof w Bernie przerobionym na salę operacyjną. Według jednej z anegdot zgłosił się do niego polski szlachcic

Ryc. 2. Na szkicu „Klęcząca Leda” Leonarda DaVinci, zaznaczono następujące cięcia Kochera: 1 – cięcie do strumektomii, 2 – cięcie do mastektomii, 3 – cięcie do cholecystektomii, 4 – dostęp do stawu łokciowego, 5 – dostęp do stawu kolanowego, 6 – tylny dostęp do stawu biodrowego (cięcie Kochera i Langenbecka)

prosząc o operację raka odbytnicy u ojca, którego nie podjął się wcześniej zoperować w Berlinie Bergmann. Kocher przeprowadził szczęśliwie operację w apartamencie w Bernerhof, a syn pacjenta podglądał cały zabieg przez uchylone drzwi do drugiego pokoju (9). Podziękowanie Autorzy dziękują panu dr Pawłowi Kamińskiemu z Kliniki Chirurgii Urazowej, Ortopedii i Rehabilitacji Uniwersytetu Jagiellońskiego za pomoc w zebraniu materiałów źródłowych.


Teodor Kocher. Z sali operacyjnej po nagrodę Nobla

921

PIŚMIENNICTWO 1. Modlin IM: Surgical triumvirate of Theodor Kocher, Harvey Cushing and William Halsted. World J Surg 1998; 22: 103-13. 2. Mechlman CT, Meiss L, DiPasquale TG: Hyphenated-history: The Kocher –Langenbeck surgical approach. J Orthop Trauma 2000; 14: 60-64. 3. Aesculap Hauptkatalog. Wydanie 1991. (Katalog narzędzi chirurgicznych firmy Aesculap). 4. Haubrich WS: Kocher of the Kocher maneuver. Gastroenterology 2001; 121: 14. ° Mai G: Theodor Kocher 5. Andrén-Sandberg A, (1841-1917) – a surgical maestro. Dig Surg 2001; 18: 311-16. 6. Kocher TE: Eine neue Reductionsmethode für Schulterverrenkung. Berliner Klinische Wochenschirft 1870; 7: 101-05. 7. Dzierżanowski R: Słownik chronologiczny dziejów medycyny i farmacji. Wyd 1. PZWL, Warszawa 1983. 8. Liebermann-Meffert D: Short story of Theodor Kocher’s life and relationship to the InternatioPracę nadesłano: 31.01.2003 r. Adres autora: 31-115 Kraków, ul. Garncarska 11

nal Society of Surgery. World J Surg 2000; 24: 2-9. 9. Blumgart LH. Invited editorial. Dig Surg 2001; 18: 315-16. 10. Rudowski WJ: Laureaci Nagród Nobla spośród specjalności zabiegowych. Nauka 1994; 1: 191-203. 11. Rudowski WJ: Przedmowa do wydania polskiego. Atlas techniki chirurgicznej. Madden JL. PZWL, Warszawa 1968. 12. Vauthey J-N, Maddern GJ, Gertsch P: César Roux – Swiss pioneer in surgery. Surgery 1992; 112: 946-50. 13. Dziak A: Działalność i zasługi Ludwika Rydygiera na polu ortopedii. Chir Narz Ruchu Ortop Pol 1976; 5: 581-86. 14. Prèmier Congrès de la Société Internationale de Chirurgie. Procès-verbaux. Rapports et discussions. A.Depage red. Bruxelles 1906 15. Serwis „Who named it?”. http://www.whonamedit.com/doctor.cfm/1006.html


09_2003