Page 1

ORGAN TOWARZYSTWA CHIRURGÓW POLSKICH

POLSKI PRZEGL¥D CHIRURGICZNY ROK ZA£O¯ENIA 1893 LIPIEC 2006 • TOM 78 • NR 7

WYDAWCA FUNDACJA POLSKI PRZEGL¥D CHIRURGICZNY


Cz³onkowie Honorowi / Honorary Members Prof. dr Otmar Gedliczka Prof. dr Andrzej Ku³akowski Prof. dr Jan Grochowski Prof. dr Bogdan £azarkiewicz Prof. dr Micha³ Krauss Prof. dr Wac³aw Sitkowski Prof. dr Jan S³owikowski Cz³onkowie / Members Prof. Prof. Prof. Prof. Prof. Prof. Prof. Prof. Prof. Prof. Prof. Prof. Prof. Prof. Prof. Prof. Prof. Prof.

dr Jose L. Balibrea (Madrid) Prof. dr Pawe³ Misiuna (Lublin) dr Krzysztof Bielecki (Warszawa) Prof. Mychaj³o Paw³owski (Lviv) dr Micha³ Drews (Poznañ) Prof. dr Tadeusz Popiela (Kraków) dr Maciej Dryjski (Buffalo) Prof. dr Zbigniew Puchalski (Bia³ystok) dr Stanley Dudrick (Waterbury) Prof. dr Frantisek Rehak (Praha) dr John W.L. Fielding (Birmingham) Prof. dr Zbigniew Religa (Warszawa) dr Stanis³aw G³uszek (Kielce) Prof. dr Wojciech Rowiñski (Warszawa) dr Zygmunt Grzebieniak (Wroc³aw) Prof. dr J. Rüdiger Siewert (München) dr James G. Hoehn (Albany) Prof. dr Wies³aw Stryga (Warszawa) dr Svante Horsch (Köln) Prof. dr Paul H. Sugarbaker (Washington) dr Constantine P. Karakousis (Buffalo) Prof. dr Jacek Szmidt (Warszawa) dr Martin S. Karpeh Jr (N.York) Prof. dr Mieczys³aw Szostek (Warszawa) dr Kazimierz Kobus (Polanica) Prof. dr Tadeusz To³³oczko (Warszawa) dr Waldemar Kozuschek (Bochum) Prof. dr Frank Veith (N. York) dr Marek Krawczyk (Warszawa) Prof. dr Grzegorz Wallner (Lublin) dr Pawe³ Lampe (Katowice) Prof. dr Dov Weissberg (Holon) dr Robert £adny (Bia³ystok) Prof. dr Wojciech Witkiewicz (Wroc³aw) dr Keiichi Maruyama (Tokyo) Prof. dr Richard Windle (Leicester) Prof. dr Stanis³aw Zapalski (Poznañ) Redaktor Naczelny / Editor-In-Chief Prof. dr Wojciech Noszczyk Zastêpca Redaktora Naczelnego / Deputy Editor-In-Chief Prof. dr Piotr Andziak Sekretarze Redakcji / Assistant Editors Dr med. Marek Hara Dr hab. med. Maciej Kielar Adres redakcji / Editorial Correspondence 00-235 Warszawa, ul. Nowiniarska 1 lok. 28, tel./fax: (022) 635 45 31 i 831 75 24 e-mail: redakcjappch@poczta.fm http://www.ppch.pl Wydawca / Publisher Fundacja Polski Przegl¹d Chirurgiczny Prezes / President: Prof. Wojciech Noszczyk Kolporta¿ / Subscription Grupa Wydawnicza Infor 05-270 Marki, ul. Okólna 40, tel. (022) 761 31 81, fax (022) 761 30 34 ISSN 0032-373X Przygotowanie i druk / Produced and printed by: Invest Druk, 04-186 Warszawa, ul. Szumna 5, tel./fax: (022) 812 75 55


SPIS

TREŒCI

Prace oryginalne P. Bia³ek, M. Polañska, A. Szubert, J. Polañski: Naczyniaki w¹troby – ocena wskazañ i wyników leczenia operacyjnego na podstawie w³asnego materia³u. Komentarz: J. Kulig . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . K. Wachal, R. Staniszewski, W. Majewski, J. Ast: Wp³yw ostrzykniêcia k³êbka szyjnego lignokain¹ na zmiany rytmu serca i ciœnienia têtniczego u chorych operowanych z powodu zwê¿enia têtnic szyjnych. Komentarz: P. Andziak . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . T. Koœciñski, H. Stadnik: Leczenie chirurgiczne nawrotów wypadania odbytnicy – doœwiadczenia w³asne. Komentarz: K. Bielecki . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . T. Grodziñski, W. Gackowski, P. Nyckowski, P. Hevelke: Ultrasonografia wykonywana przez chirurgów w rozpoznawaniu i leczeniu ostrego zapalenia pêcherzyka ¿ó³ciowego. Komentarz: W. Jakubowski . . . . J. Wójkowska-Mach, A. Ró¿añska, M. Bulanda, P. B. Heczko: Powypisowy nadzór nad zaka¿eniami miejsca operowanego w polskich szpitalach. Komentarz: R. Marciniak . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

731 739 757 766 776

Spostrze¿enia kliniczne T. Wojciechowicz, M. Dobosz: Przypadek wspó³istnienia wrzodziej¹cego zapalenia jelita grubego z rakowiakiem wyrostka robaczkowego. Komentarz: J. Kulig . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . T. Lewandowski, M. Giaro, W. Fiedorowicz: Zastosowanie aparatu LigaSureTM do zamkniêcia przewodu pêcherzykowego podczas laparoskopowej cholecystektomii. Komentarz: E. Stanowski . . . . . . . . . . . . W. Kycler, M. Teresiak: Przypadek torbieli œluzowej miêdzy pêtlami jelita cienkiego powsta³ej z wyrostka po jego nieca³kowitym wyciêciu. Komentarz: M. Krawczyk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

791 797 802

Prace pogl¹dowe D. Weissberg: Odma op³ucnowa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . D. Zapolska-Downar, M. Naruszewicz: Molekularne pod³o¿e mia¿d¿ycy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

809 821

Listy do Redakcji . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

847

„Polski Przegląd Chirurgiczny” jest pismem indeksowanym w Excerpta Medica EMBASE Prenumeratorzy otrzymują 5 punktów edukacyjnych


CONTENTS Original papers P. Bia³ek, M. Polañska, A. Szubert, J. Polañski: Liver hemangiomas – evaluation of indications and surgical treatment results based on own material. Commentary: J. Kulig . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . K. Wachal, R. Staniszewski, W. Majewski, J. Ast: Influence of lidocaine injection into the carotid body on heart rate and blood pressure in patients operated for carotid artery stenosis. Commentary: P. Andziak . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . T. Koœciñski, H. Stadnik: Surgical treatment of recurrent rectal prolapse – own experience. Commentary: K. Bielecki . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . T. Grodziñski, W. Gackowski, P. Nyckowski, P. Hevelke: Ultrasound examinations performed by surgeons in the diagnosis and treatment of acute cholecystitis. Commentary: W. Jakubowski . . . . . . . . . . . . . J. Wójkowska-Mach, A. Ró¿añska, M. Bulanda, P. B. Heczko: Post-discharge surveillance of surgical wound infections in polish hospitals. Commentary: R. Marciniak . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

731 739 757 766 776

Case reports T. Wojciechowicz, M. Dobosz: Coexistence of ulcerative colitis and appendiceal carcinoid – case report. Commentary: J. Kulig . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . T. Lewandowski, M. Giaro, W. Fiedorowicz: Application of the LigaSureTM vessel sealing system for closure of the cystic duct during laparoscopic cholecystectomy. Commentary: E. Stanowski . . . . . . . . . . . . . . . W. Kycler, M. Teresiak: Appendiceal mucocele arising from part of the appendix following non-radical appendectomy – case report. Commentary: M. Krawczyk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

791 797 802

Rewiev papers D. Weissberg: Pneumothorax . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . D. Zapolska-Downar, M. Naruszewicz: Molecular basis of atherosclerosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

809 821

Letters to the Editor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

847

„Polish Journal of Surgery” is indexed in Excerpta Medica EMBASE


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2006, 78, 7, 731–738

P R A C E O R Y G I N A L N E O R I G I N A L P A P E R S

NACZYNIAKI WĄTROBY – OCENA WSKAZAŃ I WYNIKÓW LECZENIA OPERACYJNEGO NA PODSTAWIE WŁASNEGO MATERIAŁU LIVER HEMANGIOMAS – EVALUATION OF INDICATIONS AND SURGICAL TREATMENT RESULTS BASED ON OWN MATERIAL

PAWEŁ BIAŁEK, MAŁGORZATA POLAŃSKA, ARTUR SZUBERT, JERZY POLAŃSKI Z II Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej II Wydziału Lekarskiego AM w Warszawie (2nd Department of Surgery, 2nd Faculty of Medicine, Medical University in Warsaw) Kierownik: prof. dr hab. J. Polański

Naczyniak wątroby jest najczęściej spotykanym łagodnym guzem wątroby. W publikacjach na ten temat panuje zgodność, że małe naczyniaki wątroby mogą być bezpiecznie obserwowane, a duże objawowe naczyniaki wątroby powinny być leczone metodami interwencyjnymi. Celem pracy była ocena wyników leczenia operacyjnego objawowych naczyniaków wątroby na podstawie własnego materiału. Materiał i metodyka. Od 1989 do 2002 r. 25 chorych przebyło w klinice autorów anatomiczną resekcję wątroby z powodu objawowego naczyniaka tego narządu. Wszyscy chorzy w wywiadzie zgłaszali objawy bólu lub dyskomfortu w prawym górnym kwadrancie jamy brzusznej. Na podstawie badania usg i KT jamy brzusznej zostali zakwalifikowani do resekcji wątroby. U wszystkich chorych przed zabiegiem oceniano wydolność wątroby oznaczając wskaźnik ketonowy. Wykonano 25 anatomicznych resekcji wątroby używając noża ultradźwiękowego. W 2002 r. do wszystkich operowanych rozesłano ankietę z pytaniem o subiektywną ocenę stanu zdrowia po operacji, zwracając szczególną uwagę na ustąpienie objawów będących przyczyną zgłoszenia się do lekarza w okresie przedoperacyjnym. Wyniki. Poddano analizie 25 chorych, u których wykonano anatomiczną resekcję wątroby z powodu objawowego naczyniaka wątroby. Rozległość zabiegów zawierała się pomiędzy segmentektomią wątroby a hemihepatektomią. Nie obserwowano zgonów w okresie pooperacyjnym. Tylko u dwóch chorych zanotowano powikłania pooperacyjnie nie wpływające w istotny sposób na długość pobytu w szpitalu. Chorzy, którzy odpowiedzieli na rozesłaną ankietę podawali ustąpienie objawów sprzed operacji. Wniosek. Duże objawowe naczyniaki wątroby mogą być bezpiecznie usuwane drogą anatomicznej resekcji wątroby. Usunięcie naczyniaka prowadzi do ustąpienia objawów będących powodem zgłoszenia się do lekarza. Słowa kluczowe: naczyniak wątroby, resekcja wątroby, nóż ultradźwiękowy Hepatic hemangiomas are the most frequently diagnosed liver tumors. Literature data demonstrated that small hepatic hemangiomas may be safely observed, while large, symptomatic liver hemangiomas should be treated by means of interventional methods. Aim of the study was to evaluate surgical treatment results in case of symptomatic liver hemangiomas based on our own material. Material and methods. During the period between 1989 and 2002, 25 patients underwent anatomical liver resections at the II Department of Surgery, due to symptomatic hemangiomas. All patients presented with pain or discomfort symptoms in the right upper quadrant of the abdominal cavity. Based on abdominal ultrasound and CT examinations, patients were qualified towards liver resection. Prior to surgery, all patients underwent hepatic sufficiency evaluation through the determination of the ketone ratio (AKBR – Arterial Ketone Body Ratio).


732

P. Białek i wsp.

Twenty-five anatomical liver resections were performed using an ultrasonic knife. In 2002, all patients received a questionnaire asking for the personal evaluation of their health condition after surgery, with particular attention connected to symptom withdrawal, being initially the reason for presenting to the physician before surgery. Results. All 25 patients who underwent anatomical liver resections because of symptomatic liver hemangiomas were investigated. The surgical interventions ranged from liver segmentectomy to hemihepatectomy. No postoperative death was observed. Only two patients suffered from postoperative complications, however, without significant impact upon hospitalization. Patients who answered to the questionnaire, reported that symptoms from before surgery regressed. Conclusion. Large symptomatic liver hemangiomas may be safely removed by anatomical liver resection. Surgery ensures symptom regression, which caused the patient to visit the physician. Key words: hepatic hemangioma, liver resection, ultrasonic knife

Naczyniak wątroby jest najczęściej spotykanym łagodnym guzem wątroby. Występuje z częstością 5-7% w populacji. Najczęściej występuje u kobiet między 4 a 6 dekadą życia (1). Ze względu na rozwój i dostępność diagnostyki obrazowej jest także coraz częściej wykrywany przypadkowo (2). Większość tego typu zmian nie daje objawów klinicznych, część jednak może być przyczyną dyskomfortu lub bólu w prawej okolicy podżebrowej, utraty łaknienia czy nawet masy ciała. Samoistne pęknięcia naczyniaków obserwuje się bardzo rzadko (3). Rzadko również obserwuje się zespół Kasabacha i Meritta, w którym naczyniaki wątroby towarzyszą koagulopatii (4). Zasady postępowania terapeutycznego nie są jednoznacznie ustalone. Możliwe są zarówno obserwacja zmian, jak i leczenie inwazyjne w postaci radiologii interwencyjnej lub chirurgii. Panuje zgodność, że małe (poniżej 4 cm średnicy) bezobjawowe naczyniaki powinny być obserwowane (5). Według większości autorów chorzy z dużymi, objawowymi naczyniakami wątroby mogą być kwalifikowani do leczenia operacyjnego. Celem pracy była ocena wyników leczenia operacyjnego objawowych naczyniaków wątroby na podstawie własnego materiału.

Liver hemangioma is the most frequently diagnosed benign hepatic tumor. It’s incidence in the general population ranges between 57%. The above-mentioned mostly concerns women between their 4th and 6th decade of life (1). It is also more and more often diagnosed, due to the development and availability of imaging diagnostic methods (2). Most lesions are asymptomatic. However, some lesions may cause discomfort or pain in the right subcostal area, with loss of appetite or body weight. Spontaneous hemangioma ruptures are rarely observed (3). The Kasabach-Meritt syndrome is also rarely observed, consisting of hemangiomas accompanied by severe thrombocytopenia (4). Therapeutic guidelines remain to be established. Possible options include lesion observation, as well as invasive treatment under the form of interventional radiology or surgical excision. It is generally accepted that small, asymptomatic hemangiomas (less than 4 cm in diameter) should be left for observation (5). Most authors agree that patients with large, symptomatic liver hemangiomas should be qualified towards surgical treatment. The aim of the study was to evaluate surgical treatment results, considering symptomatic liver hemangiomas, based on our own material.

MATERIAŁ I METODYKA Od 1989 do 2002 r. 25 chorych przebyło w naszej klinice anatomiczną resekcję wątroby z powodu objawowego naczyniaka jamistego (18 kobiet i 7 mężczyzn). Średnia wieku w dniu operacji wynosiła 48 lat. Większość pacjentów skarżyła się na uczucie dyskomfortu lub ból w prawej okolicy podżebrowej, co było przyczyną rozpoczęcia diagnostyki obrazowej. Rozpozna-

MATERIAL AND METHODS During the period between 1989 and 2002, 25 patients underwent anatomical liver resections, due to symptomatic hemangiomas, at the II Department of Surgery in Warsaw. The study group comprised 18 female and 7 male patients. The median age at surgery amounted to 48 years. Most patients complained of di-


Naczyniaki wątroby

nie zostało postawione na podstawie ultrasonografii jamy brzusznej i tomografii komputerowej (ryc. 1, 2). Jednocześnie nie znaleziono innych przyczyn dolegliwości. Umiejscowienie guzów u operowanych chorych przedstawiono w tab. 1. Dla guzów obejmujących więcej niż trzy segmenty płata wątroby, ograniczono się tylko do podania lokalizacji w płacie. Nie wykonywano biopsji guza wątroby. Przed zabiegiem u wszystkich chorych dokonano oceny wydolności wątroby oznaczając wskaźnik ketonowy we krwi tętniczej na czczo i po podaniu 500 ml 10% glukozy (6). Wyniki testów pozwoliły zakwalifikować wszystkich chorych do operacji. Nie wykonywano testu wskaźnika ketonowego po resekcji wobec braku objawów pooperacyjnej niewydolności wątroby. Wykonano 25 anatomicznych resekcji wątroby poprzedzonych śródoperacyjnym, ultrasonograficznym badaniem wątroby (ryc. 3). Do resekcji używano noża ultradźwiękowego. Średnia usunięta masa miąższu wątroby to: 387 g (od 90 do 978 g) (ryc. 4, 5). W 9 (36%) przypadkach zastosowano manewr Pringle’a, przy czym w żadnym przypadku czas zamknięcia

733

Ryc. 1. Obraz naczyniaka wątroby w usg jamy brzusznej Fig. 1. Hepatic hemangioma – abdominal ultrasonography

Tabela 1 Table 1

Chory / Wiek / Patient Age E.P. R.B. K.M. H.M. B.F. E.S. D.K. X.S. T.D. T.K. A.J. T.B. J.G J.S. J.P. M.W. E.S. W.M. D.Z. M.Sz. E.K. J.G. R.R. E.K. E.T.

53 43 44 43 25 52 55 48 35 68 46 51 62 34 56 52 44 59 43 34 54 51 43 47 52

P³eæ / Sex K K K K K K K K M M M M M K K K K K K K K M M K K

Umiejscowienie naczyniaka (segment) / Hemangioma localization(segment) 2, 3 2, 3 2, 3, 6, 7 6, 7 6, 7 prawy p³at / right lobe 5, 6 7 2, 3 7 3 5, 6 prawy p³at / right lobe 2, 3 prawy p³at / right lobe prawy p³at / right lobe 6, 7 prawy p³at / right lobe prawy p³at / right lobe prawy p³at / right lobe 2, 6, 7 6, 7 2, 3, 4 7 6, 7, 8

Ryc. 2. Obraz naczyniaka wątroby w KT jamy brzusznej Fig. 2. Hepatic hemangioma – computed tomography scan

scomfort or pain in the right subcostal area. These symptoms were the reason for undertaking imaging diagnostics. Diagnosis was established on the basis of abdominal ultrasonography and computed tomography (fig. 1, 2). CT scans demonstrated the presence of hypodense tumors with delayed clearing of the contrast medium. At the same time, no other possible reason for symptoms occurrence was found. Table 1 presented the localization of the tumors in the operated patients. In case of tumors involving more than three segments, only the lobular localization was given. No liver tumor biopsies were performed, prior to surgery. Prior to surgery all patients underwent liver sufficiency evaluation by determining the arterial blood ketone ratio (AKBR) during fasting, and after the administration of 500 ml of 10%


734

P. Białek i wsp.

Ryc. 3. Badanie usg śródoperacyjne Fig. 3. Intraoperative ultrasonography

Ryc. 5. Naczyniak wątroby po resekcji Fig. 5. Resected hepatic hemangioma

więzadła wątrobowo-dwunastniczego nie przekroczył 40 min. Wszyscy pacjenci w dobie operacyjnej byli obserwowani na Oddziale Intensywnej Opieki Pooperacyjnej. W 2002 r. do wszystkich operowanych rozesłano ankietę z pytaniem o subiektywną ocenę stanu zdrowia po operacji kładąc nacisk na objawy występujące przed zabiegiem i ich ewentualne nasilenie lub ustąpienie po operacji. WYNIKI U wszystkich chorych wykonano anatomiczne resekcje wątroby – od segmentektomii do prawostronnej hemihepatektomii (tab. 2). U 4 (16%) pacjentów istniała konieczność wyłuszczenia mniejszych satelitarnych zmian o typie

Ryc. 4. Naczyniak wątroby; zdjęcie śródoperacyjne Fig. 4. Hepatic hemangioma; intraoperative picture

glucose (6). Test results enabled all patients to qualify for surgery. The AKBR test was not performed after surgical treatment because no liver insufficiency symptoms could be observed. Twenty-five anatomical liver resections were performed, preceded by intraoperative ultrasonographic liver examinations (fig. 3). An ultrasonic knife was used for resection purposes. The average weight of the excised liver stroma amounted to 387 grams (ranging between 90 and 978 g) (fig. 4). In 9 (36%) cases, Pringle’s manoeuvre was used. In all cases, the closure time of the hepato-duodenal ligament did not exceed 40 min. On the day of surgery, all patients were under close observation at the Intensive Postoperative Care Unit. In 2002, all patients received a questionnaire asking for the personal evaluation of their health condition after surgery, with particular attention paid to symptoms before surgery, and their potential intensity or withdrawal. RESULTS All patients underwent anatomical liver resections, ranging from segmentectomy to rightTabela 2 Table 2

Rodzaj operacji / Type of surgery Segmentektomia / segmentectomy Bisegmentektomia / bisegmentectomy Trisegmentektomia / trisegmentectomy Prawostronna hemihepatektomia / right-sided hemihepatectomy Resekcja segmentów 2, 3, 6, 7 / resection of segments 2, 3, 6, 7

Liczba / Number 3 11 3 7 1


735

Naczyniaki wątroby

naczyniaka. Średnia śródoperacyjna utrata krwi wyniosła 270 ml (od 100 do 900 ml). Nie obserwowano zgonów pooperacyjnych. U 2 pacjentów wystąpiły powikłania w bezpośrednim okresie pooperacyjnym. W jednym przypadku obserwowaliśmy wysięk w prawej jamie opłucnej skutecznie leczony zachowawczo, w drugim przedłużony wyciek żółci przez pozostawiony dren, który ustąpił samoistnie. 2/3 pacjentów odpowiedziało na rozesłaną ankietę. Respondenci, którzy odesłali ankietę, donosili o ustąpieniu dolegliwości po zabiegu. OMÓWIENIE Postępowanie z naczyniakami wątroby jest zależne od ich wielkości i objawów klinicznych. Wielu autorów jest zgodnych, że chorzy z małymi, bezobjawowymi naczyniakami wątroby mogą być bezpiecznie obserwowani poprzez powtarzane badania usg jamy brzusznej lub rzadziej tomografii komputerowej (7, 8, 9). W badaniu przeprowadzonym przez zespół prof. Pilchmayra obserwowano dużą grupę chorych (104 osoby) z różnej wielkości naczyniakami, ponad połowa z tych chorych miała objawy, u 10 chorych zanotowano wzrost naczyniaka w trakcie obserwacji, ostatecznie 4 chorych operowano ze względu na narastanie objawów lub powiększanie się guza (10). Podobne wyniki opublikował zespół badaczy z Roterdamu, opierając się na obserwacji 38 chorych z bezobjawowymi guzami, stawiając dodatkowo tezę, że nie wielkość guza, a jedynie objawy powinny być wskazaniem do leczenia operacyjnego (11). Właśnie objawy, a nie jak kiedyś sądzono ryzyko pęknięcia naczyniaka, są dziś głównym wskazaniem do resekcji wątroby z tego powodu. Po leczeniu operacyjnym objawy ustępują całkowicie u 70-85% chorych (10, 11). Potwierdzają to także wyniki przeprowadzonej przez nas ankiety. Leczenie operacyjne polegające na anatomicznej resekcji miąższu wątroby (rzadziej na wyłuszczeniu guza) jest w specjalistycznych ośrodkach zabiegiem bezpiecznym, obarczonym znikomą śmiertelnością (0-4%) i niewielkim odsetkiem powikłań pooperacyjnych (7, 12, 17). W prezentowanym przez nas materiale nie obserwowaliśmy zgonów pooperacyjnych, a odsetek powikłań (0,08%) nie różni się od publikowanych przez innych autorów. Embolizacja guzów drogą radiologii interwencyjnej ma

sided hemihepatectomy (tab. 2). In case of four (16%) patients, it was necessary to excise smaller, satellite lesions of hemangioma nature. The average intraoperative blood loss amounted to 270 ml (ranging between 100 and 900 ml). No postoperative deaths were observed. Two patients developed complications during the direct postoperative period. There was one case of right-sided hydrothorax, effectively managed using conservative methods. There was also one case of extended bile leakage through a leftover drain. The condition withdrew spontaneously. 2/3 of patients answered to the mailed questionnaire. All patients who responded to the questionnaire reported symptom withdrawal after surgery. DISCUSSION Management of liver hemangiomas depends on their size and clinical symptoms. Many authors agree that patients with small, asymptomatic liver hemangiomas may be safely observed by performing repeated ultrasound abdominal examinations or less frequent abdominal computed tomography (7, 8, 9). Prof. Pilchmayr and co-authors investigated a large group of patients (104) with hemangiomas of various sizes. More than half of the patients presented with symptoms, ten patients had a noticeable growth of the hemangioma during the observation period. Finally, four patients underwent surgery because of symptom aggravation or tumor growth (10). Similar study results were published by investigators from Rotterdam based on the observation of 38 patients with asymptomatic tumors, proposing an additional thesis that not the size of the tumor but symptoms only, should be an indication towards surgical treatment (11). Today, symptoms are the principle indication for liver resection, and not the risk of hemangioma rupture, as previously thought. After surgical treatment, symptoms withdraw completely in 7085% of patients (10, 11). This was also confirmed by our questionnaire results. Surgical treatment based on anatomical liver stroma excision (rarely consisting in tumor enucleation) in specialistic centres is a safe procedure, with a marginal death ratio (0-4%), and small number of postoperative complications (7, 12, 17). In our material, mortality was absent and the complications incidence (0.08%)


736

P. Białek i wsp.

coraz więcej zwolenników, ale na odległe wyniki musimy jeszcze poczekać (13, 14). Próby laparoskopowego usuwania naczyniaków wątroby mają jak dotychczas charakter kazuistyczny (19). Szerszym problemem, ale bezpośrednio związanym z naczyniakiem wątroby, jest właściwe rozpoznanie postawione przed podjęciem decyzji o wyborze postępowania. Autorzy są zgodni, że zarówno ultrasonografia jamy brzusznej, tomografia komputerowa z kontrastem, jak i tomografia rezonansu magnetycznego, pozwalają przybliżyć się do właściwego rozpoznania z dokładnością ok. 90% dla KT i MRI oraz kompilacji usg i scyntygrafii znakowanymi krwinkami (11, 18). Badania te mogą być uzupełnione także o selektywną angiografię wątroby oraz angio-KT, co może być pomocne w zaplanowaniu zakresu resekcji (18). Nie ma natomiast żadnego uzasadnienia dla wykonywania biopsji guzów podejrzanych o naczyniaka, nie tylko ze względu na ryzyko krwotoku, ale przede wszystkim na małą wartość diagnostyczną. Czułość tego badania zwykle nie przekracza 60% (10, 11). Jako uzupełnienie diagnostyki w niejasnych przypadkach niektórzy autorzy proponują laparoskopię z laparoskopowym badaniem usg wątroby (15, 16). W naszym materiale diagnostykę oparliśmy na połączeniu badań usg i KT jamy brzusznej. W naszej klinice w przypadkach wątpliwych, co do natury operacyjnego guza wątroby, decydujemy się na laparotomię z zamiarem resekcji wątroby. Podobną opinię można znaleźć u większości autorów zajmujących się tym problemem (7, 9, 11, 17).

did not differ from other authors. Tumor embolization by means of interventional radiology has an increasing number of supporters, although long-term results remain to be confirmed (13, 14). Laparoscopic liver hemangioma excision attempts are of a more casuistic character (19). A wider problem, however, directly related to the liver hemangioma consists in the accurate diagnosis established, prior to deciding upon management. Authors agree that abdominal ultrasonography, computed tomography with contrast medium and magnetic resonance imaging enable proper diagnosis to be established with a 90% accuracy for CT and MRI, and the compilation of ultrasound and scintigraphy using marked blood cells (11, 18). The above-mentioned examinations may be completed by selective liver angiography or angio CT, which may be helpful in planning the resection scope (18). On the other hand, there is no reason for tumor biopsies suspected to be hemangiomas, not only because of the hemorrhagic risk but primarily, due to the limited diagnostic value of the test. The sensitivity of this test rarely exceeds 60% (10, 11). For diagnostic supplementation in unclear cases, some authors recommended laparoscopy with intraoperative laparoscopic liver ultrasonography (15, 16). Considering our material, diagnostics comprised the combination of abdominal ultrasound and computed tomography. In our Department, patients with doubtful nature of operable liver tumors were qualified towards laparotomy with intended liver resection. A similar opinion was noted by most authors dealing with the problem (7, 9, 11, 17).

WNIOSKI Duże objawowe naczyniaki powinny być usuwane drogą anatomicznej resekcji miąższu wątroby. Przemawia za tym zbliżona do zerowej śmiertelność okołooperacyjna, niewielki odsetek powikłań oraz trwałe ustąpienie dolegliwości. Do takiego postępowania powinni zostać zakwalifikowani także chorzy, u których nie ma całkowitej pewności co do rozpoznania, pomimo wykonania możliwych badań obrazowych. Małe (poniżej 4 cm), a przede wszystkim bezobjawowe naczyniaki wątroby, powinny być obserwowane.

CONCLUSIONS Large symptomatic hemangiomas should be excised by anatomical resection of the hepatic stroma. Arguments include the near-to-none perioperative death ratio, small number of complications and durable relief of symptoms. Such management should also comprise patients with potentially resection-prone liver tumors of unclear nature, despite the performed imaging diagnostics. Small (<4 cm in diameter) and most of all asymptomatic liver hemangiomas should be left under observation.


Naczyniaki wątroby

737

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Ischak KG, Rabin L: Benign tumors of the liver. Med Clin North Am 1975; 59: 995-1013. 2. Lise M, Feltrin G, Da Piann PP et al.: Giant cavernosus hemangiomas: diagnosis and surgical strategies. World J Surg 1992; 16: 516-20. 3. Yamamoto T, Kawarada Y, Yano T et al.: Spontaneous rupture of hemangioma of the liver: treatment with transcatheter arterial embolization. Am J Gastroenterology 1991; 86: 1645-49. 4. Kasabach HH, Meritt KK: Kapillary hemangioma with extesive purpura. Report of case. Am J Dis Child 1940; 59: 1063-70. 5. Pitrabissa A, Giuilanotti P et al.: Management and follow up of 78 giant hemangiomas of the liver. Br J Surg 1996; 83: 915-18. 6. Skarżyńska E, Tomaszewski P, Polański JA i wsp.: Ketone bodies in patients after partially liver resection. Pol Merkuriusz Lek 1996 Nov; 1(5): 3 16-18. 7. Terkivatan T, Johannes HW et al.: Indications and long term out-come of treatment for benign hepatic tumors. Arch Surg 2001; 136: 1033-38. 8. Reddy KR, Kligerman S: Benign and solid tumors of the liver, relationship to sex, age, size of tumors and outcome. Am Surg 2001; 67: 173-78. 9. Charny CK, Jarnagin WR et al.: Management of 155 patients with benign liver tumors. Br J Surg 2001; 88: 808-13. 10. Weimann A, Ringe B et al.: Benign liver tumors: differential diagnosis and indications for surgery. World J Surg 1997; 21: 983-91. 11. Terkivatan T, Vrijland WW et al.: Size of the lesion is not a criterion for resection during manage-

ment of giant liver hemangioma. Br J Surg 2002; 89: 1240-44. 12. Belghiti J, Hiramatsu K et al.: Seven hundred forty seven hepatectomies in the 1990s: an update to evaluate the actual risk of the liver resection. J Am Coll Surg 2000; 191: 38-46. 13. Deutsch GS, Yeh KA et al.: Embolization for management of hepatic hemangiomas. Am Surg 2001; 67: 159-64. 14. Althaus S, Ashdown B et al.: Transcatheter arterial embolization of two symptomatic giant cavernous hemangiomas of the liver. Cardiovasc Intervent Radiology 1996; 19: 364-67. 15. Kato M, Suragawa I et al.: Hemangioma of the liver. Diagnosis with combined use of laparoscopy and arteriography. Am J Surg 1975; 129: 698-704. 16. Pietrabissa A, Di Candio G et al.: Laparoscopic ultrasound. In: Solbiati L, Rizatto G Et al.: Ultrasoud of superficial structures. High frequencies, Doppler and Interventional Procedures. Edinburgh: Churchil-Livingstone. 1995: 403-408. 17. Hsiu-Pei Tsai, Long-Bing Jeng et al.: Clinical experience of hepatic hemangioma undergoing hepatic resection. Dig Dis and Science 2003; 48(5): 916-20. 18. Krauszz Y, Levy P et al.Liver hemangioma. A prospective Tc-99m RBC SPECT correlation. Clin Nucl Med 1997; 22: 35-37. 19. Karahasonoglu T, Altinli E et al.: Laparoscopic enucleation of giant liver hemangioma. Surg Endosc 2001; 15(12): 1489. 20. Belli L, De Caris L et al.: Surgical treatment of symptomatic giant liver hemangioma of the liver. Surg Gynecol Obsterics 1992; 174: 474-78.

Pracę nadesłano: 6.06.2005 r. Adres autora: 00-739 Warszawa, ul. Stępińska 19/25

KOMENTARZ / COMMENTARY Komentowana praca jest w polskim piśmiennictwie chirurgicznym pierwszym opracowaniem na temat jednorodnej grupy chorych z naczyniakiem jamistym wątroby. Dotychczas opublikowane pozycje, omawiające większy materiał chorych poddawanych resekcji wątroby, dotyczyły głównie pierwotnych i wtórnych nowotworów wątroby. Jeszcze kilkanaście lat temu dyskutowano nad ryzykiem spontanicznego pęknięcia naczyniaka jamistego wątroby, jako jednego z głównych wskazań do leczenia chirurgicznego. Jednak to podejście zostało obecnie zweryfikowane. Samoistne pęknięcia naczyniaków są rzadkie, a do roku 2003 we współczesnym piśmiennictwie opisano tylko 32 tego rodzaju przypad-

The presented study is the first analysis of a homogenous group of patients with the diagnosis of liver hemangiomas, considering Polish surgical literature. Until recently, data published in Polish journals concerned liver surgery mostly connected with metastases and primary liver cancer. In the 1980s, one of the main indications towards liver hemangioma surgery was the increased risk of spontaneous rupture. Currently, this indication is denied because of the very rare incidence of the above-mentioned. Until 2003, there were only 32 spontaneous hemangioma ruptures reported in MedLine, with perioperative mortality amounting to 30% (1). Commonly accepted indications include


738

P. Białek i wsp.

ki, ze śmiertelnością pooperacyjną ponad 30% (1). Obecnie za wskazania do interwencji chirurgicznej uważa się naczyniaki objawowe klinicznie (głównie ból w podżebrzu i bóle pleców), istotny wzrost wymiarów naczyniaka w okresie obserwacji, a także brak pewności co do rozpoznania w badaniach obrazowych (2, 3). W tych przypadkach jednak agresywność postępowania jest różna w zależności od kraju i ośrodka, a do zabiegu kwalifikuje się tylko część chorych objawowych (3). Niestety, Autorzy komentowanej pracy nie podają jak liczną grupę chorych z naczyniakami wątroby obserwowali w swoim ośrodku, aby 25 osób zakwalifikować do zabiegu, co niewątpliwie wzbogaciłoby wartość analizy. Nie wspomniano też o wielkości naczyniaków kwalifikowanych do zabiegu, a tylko o ich umiejscowieniu. Podawana przez Autorów w tekście liczba powikłań 8% (nie zaś 0,08%, jak widnieje w manuskrypcie) jest w grupie wyników lepszych ośrodków zajmujących się chirurgią wątroby. W piśmiennictwie waha się ona od 4 do około 40% w zależności od grupy chorych. Autorzy komentowanej pracy posługują się również współczesnymi technikami, jak nóż ultradźwiękowy i śródoperacyjne badanie usg, co pozwala na lepsze planowanie zabiegu i mniejszą śródoperacyjną utratę krwi (4). Należy wspomnieć również, że w niektórych ośrodkach preferowana jest metoda wyłuszczenia naczyniaka, jeżeli jest to technicznie możliwe, co może minimalizować uraz operacyjny (5). Podobnie,

symptomatic hemangiomas (right-upper quadrant pain, or back pain), significant increase in diameter or uncertain origin of the tumor (2, 3). However, the rate of symptomatic or observed patients qualified towards surgery differs between centers (3). Unfortunately, the Authors did not show the number of screened patients to select the study group. Unfortunately, they did not mention the average size of the hemangioma, only demonstrating tumor localization. The perioperative morbidity of 8% (not 0.08% as in the original manuscript) is quite low and comparable to results obtained by experienced world centers, where corresponding rates range between 4% and 40%. The Authors used modern equipment and techniques, such as the ultrasonic knife and intraoperative ultrasonography limiting blood loss (4). It should also be mentioned that some centers prefer hemangioma enucleation instead of liver resection (when technically possible), which minimizes the operative trauma (5). The Authors observed the remission of symptoms after tumor resection.

jak większość autorów w piśmiennictwie, komentowana praca podnosi, że objawy będące wskazaniem do zabiegu po jego wykonaniu ustąpiły, co uzasadnia przedstawiony tok postępowania.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Corigliano N, Mercantini P, Amodio PM et al.: Hemoperitoneum from a spontaneous rupture of a giant hemangioma of the liver: report of a case. Surg Today 2003; 33(6): 459-63. 2. Demircan O, Demiryurek H, Yagmur O: Surgical approach to symptomatic giant cavernous hemangioma of the liver. Hepatogastroenterology 2005; 52 (61): 183-86. 3. Herman P, Costa ML, Machado MA et al.: Management of hepatic hemangiomas: a 14-year experience. J Gastrointest Surg 2005; 9(6): 853-59.

4. Popiela T, Kulig J, Nowak W i wsp.: Ultradźwiękowa resekcja miąższu wątroby i ESWL. W: Ultrasonografia w chirurgii. pod red. T. Popiela i J. Kulig, Uniwersyteckie Wydawnictwo Medyczne Vesalius, Kraków, 2003; 273-79. 5. Lerner SM, Hiatt JR, Salamandra J et al.: Giant Cavernous Liver Hemangiomas Effect of Operative Approach on Outcome. Arch Surg 2004; 139: 81823. Prof. dr hab. Jan Kulig I Katedra Chirurgii Ogólnej i Klinika Chirurgii Gastroenterologicznej CM UJ w Krakowie


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2006, 78, 7, 739–756

WPŁYW OSTRZYKNIĘCIA KŁĘBKA SZYJNEGO LIGNOKAINĄ NA ZMIANY RYTMU SERCA I CIŚNIENIA TĘTNICZEGO U CHORYCH OPEROWANYCH Z POWODU ZWĘŻENIA TĘTNIC SZYJNYCH INFLUENCE OF LIDOCAINE INJECTION INTO THE CAROTID BODY ON HEART RATE AND BLOOD PRESSURE IN PATIENTS OPERATED FOR CAROTID ARTERY STENOSIS

KRZYSZTOF WACHAL1, RYSZARD STANISZEWSKI1, WACŁAW MAJEWSKI1, JAROSŁAW AST2 Z Kliniki Chirurgii Ogólnej i Naczyń AM w Poznaniu1 (Department of General and Vascular Surgery, Medical University in Poznań) Kierownik: prof. dr hab. W. Majewski Z Katedry i Zakładu Farmakologii Klinicznej AM w Poznaniu (Department of Clinical Pharmacology, Medical University in Poznań) Kierownik: dr hab. mgr farm. A. Jabłecka

Leczenie chirurgiczne zwężeń tętnic szyjnych ma zapobiegać udarom niedokrwiennym mózgu. Zaburzenia rytmu serca i ciśnienia tętniczego, pojawiające się w czasie operacji udrożnienia tętnicy szyjnej i w okresie pooperacyjnym, mogą być przyczyną poważnych powikłań. Celem pracy była ocena wpływu ostrzyknięcia kłębka szyjnego lignokainą na zaburzenia rytmu serca i ciśnienia tętniczego u chorych operowanych z powodu zwężenia tętnic szyjnych. Materiał i metodyka. W trakcie badań monitorowano zmiany rytmu serca i ciśnienia tętniczego u 177 chorych poddanych operacji z powodu zwężenia tętnic szyjnych, których podzielono na grupy w zależności od wykonanego ostrzyknięcia kłębka szyjnego oraz rodzaju zastosowanego znieczulenia. Czterdzieści osiem operacji wykonano w znieczuleniu ogólnym dotchawiczym, w znieczuleniu regionalnym – 129. U wszystkich chorych przeprowadzono szczegółowy wywiad i badanie kliniczne przedoperacyjne. Zanotowano maksymalne i minimalne wartości ciśnienia tętniczego i częstotliwości rytmu serca w okresie przedoperacyjnym. Ciśnienie tętnicze rejestrowano metodą pomiaru bezpośredniego za pomocą cewnika dotętniczego (Gabarith DTXX), rytm serca za pomocą standardowego monitora EKG. W przebiegu pooperacyjnym zastosowano 24-godzinny ciągły monitoring ww. wskaźników. Chorzy byli obserwowani przez okres 12 mies. po zabiegu pod kątem ewentualnych powikłań pooperacyjnych. Wyniki. W grupie chorych, u których ostrzyknięto kłębek szyjny lignokainą stwierdzono rzadsze pojawianie się bradykardii i spadków ciśnienia tętniczego poniżej 100 mm Hg. Nadciśnienie tętnicze w trakcie zabiegu pojawiało się częściej w grupie chorych operowanych w znieczuleniu regionalnym. Liczba powikłań śród- i pooperacyjnych we wszystkich grupach była podobna. Wnioski. Zaburzenia rytmu serca i ciśnienia tętniczego stanowią istotny problem w czasie udrażniania tętnicy szyjnej i mogą być związane z aktywacją układu autonomicznego. Ostrzyknięcie kłębka szyjnego roztworem lignokainy zmniejsza liczbę zaburzeń rytmu serca i ciśnienia tętniczego podczas udrożnienia tętnic szyjnych, szczególnie u chorych operowanych w znieczuleniu regionalnym. Zaobserwowano również, że w grupie chorych operowanych w znieczuleniu ogólnym rzadziej dochodzi do nadmiernego wzrostu ciśnienia tętniczego i tachykardii. Słowa kluczowe: kłębek szyjny, zaburzenia rytmu serca, ciśnienie tętnicze, chirurgia tętnic szyjnych Surgical treatment of carotid artery stenosis is aimed at preventing ischemic strokes. The presence of heart rate and blood pressure disorders during endarterectomy and the postoperative period may lead towards serious complications.


740

K. Wachal i wsp.

Aim of the study was to evaluate the influence of lidocaine injection into the carotid body on heart rate and blood pressure of patients operated for carotid artery stenosis. Material and methods. 177 patients subjected to the operation were closely monitored considering heart rate and blood pressure changes. Patients were divided into groups, according to the type of anesthesia and lidocaine injection. Forty-eight operations were performed under intratracheal general anesthesia and 129 under regional anesthesia. All subjects were interviewed and submitted to a structured preoperative clinical examination. Preoperative maximal and minimal blood pressure values and heart rates were recorded. Blood pressure was monitored by means of an intra-arterial catheter (Gabarith DTXX). Heart rhythm was evaluated by means of a standard ECG monitor. Patients were subjected to a 24-hour postoperative scrutiny of the above-mentioned parameters. All study participants were monitored for 12 months after the operation for any postoperative complications. Results. Patients whose carotid body was injected with lidocaine had fewer incidents of bradycardia and blood pressure reduction below 100 mm Hg. Hypertension was more frequently associated with local anesthesia. All patient groups exhibited a similar number of intra-operative and postoperative complications. Conclusions. Heart rate and blood pressure disorders are an important problem in patients undergoing carotid endarterectomy and may be connected with autonomic system activation. Injection of lidocaine into the carotid body leads towards a reduction in heart rate and blood pressure disturbances during endarterectomy, especially under local anesthesia. Smaller incidence of hypertension and tachycardia was also observed in patients operated under general anesthesia. Key words: carotid body, heart rate disorders, blood pressure, carotid artery surgery

Udar mózgu jest trzecią co do częstości przyczyną zgonów w krajach rozwiniętych. Osiemdziesiąt procent wszystkich udarów stanowią udary niedokrwienne, z czego blisko połowa jest spowodowana przez zwężenia i niedrożności pozaczaszkowych tętnic mózgowych (1, 2, 3). Leczenie zwężeń tętnic szyjnych ma zapobiegać udarom niedokrwiennym mózgu. Obecnie na podstawie licznych prospektywnych badań podkreśla się, że zdiagnozowane zwężenie tętnicy szyjnej powyżej 70% u chorych, u których stwierdzono pojedyncze lub mnogie epizody TIA lub mały udar, jest wskazaniem do zabiegu udrożnienia tętnicy szyjnej (4, 5). Podobnie w przypadku chorych, u których stwierdzono bezobjawowe lub objawowe zwężenie powyżej 70% oczekujących na duży zabieg naczyniowy lub kardiochirurgiczny (6, 7). Rejestrowane w trakcie zabiegu endarterektomii tętnicy szyjnej wewnętrznej oraz w przebiegu pooperacyjnym zaburzenia rytmu serca i nagłe zmiany ciśnienia krwi od dawna wzbudzały zainteresowanie wśród badaczy (8, 9). Z uwagi na niewielką rozległość urazu, małą utratę krwi i bliskie położenie istotnych dla regulacji tych wskaźników struktur, jako główną przyczynę tego typu efektów, wskazywano na nadmierną aktywację układu autonomicznego (10). Inną przyczynę tych zaburzeń wiązano z nieudaną regulacją przedoperacyjną ciśnienia tętniczego i rytmu serca (11). Te zaburzenia

Cerebral stroke is the third leading cause of death in developed countries. 80% of all cases are ischemic strokes, half of which are caused by the underlying stenosis and obstruction of extracranial cerebral arteries (1, 2, 3). Treatment of carotid artery stenosis is aimed at preventing ischemic strokes. Current prospective studies show that patients with diagnosed stenosis of the carotid artery exceeding 70% and single or recurrent transient ischemic attacks (TIA) or minor stroke should be qualified for carotid endarterectomy (4, 5). The same applies to subjects with asymptomatic or symptomatic stenosis (greater than 70%) awaiting major vascular or cardiac surgery (6, 7). Intra-operative and postoperative heart rate and blood pressure disturbances, due to endarterectomy have long aroused interest amongst investigators (8, 9). The small extent of the incision, minor blood loss and close proximity of structures vital for these parameters, point to the alleged excessive activation of the autonomic system as the underlying cause (10). Other suspects include defective preoperative regulation of blood pressure and heart rate (11). All the above-mentioned, as well as the intraoperative stimulation of baroreceptors are supposed to lead towards the observed blood pressure elevation and heart rhythm disturbances (12). Most investigators recommend a blockade on the carotid body, which should lead towards


Wpływ ostrzyknięcia kłębka szyjnego lignokainą na zmiany rytmu serca i ciśnienia tętniczego

oraz efekt stymulacji w trakcie zabiegu baroreceptorów kłębka szyjnego miały prowadzić do rejestrowanych skoków ciśnienia tętniczego i zaburzeń rytmu serca (12). Większość badaczy zaleca wykonywanie blokady kłębka szyjnego, co ma ich zdaniem prowadzić do szybkiego powrotu prawidłowych wartości ciśnienia tętniczego oraz prawidłowego rytmu serca (13, 14). Liczne badania przeprowadzone wśród chorych, u których wykonano jedno- lub obustronną resekcję kłębka szyjnego (ang. carotid body), wykazały jego istotną rolę w kontroli wysycenia tlenem krwi tętniczej (15). Potwierdzono, że uszkodzenie kłębka szyjnego powoduje pojawienie się hipoksji i utratę kontroli nad skuteczną i ekonomiczną wentylacją. Część receptorowa kłębka szyjnego odpowiedzialna jest nie tylko za pobudzanie wentylacji w przypadku wystąpienia hipoksji, ale również poprzez swoją długotrwałą stymulację reguluje jej poziom (15, 16). Baroreceptory kłębka szyjnego biorą udział w regulacji homeostazy ciśnienia tętniczego krwi (17). Regulacja zachodzi poprzez wydzielanie wazopresyny i oksytocyny na zasadzie odruchu neurohormonalnego. Część nerwowa łuku odruchowego biegnie od receptorów w zatokach tętnic szyjnych, w łuku aorty i w prawym przedsionku serca. Za pośrednictwem włókien aferentnych nerwów czaszkowych IX i X impulsy są przewodzone do jąder czuciowych tych nerwów, następnie do wzgórza i podwzgórza (do jądra nadwzrokowego i jądra przykomorowego). Część nerwowa łuku odruchowego kończy się w tylnym płacie przysadki. Wydzielanie wazopresyny i oksytocyny zachodzi na drodze odruchowej i jest końcowym wynikiem impulsów nerwowych wysyłanych przez receptory znajdujące się w narządach wewnętrznych i detektory ośrodkowego układu nerwowego. Regulacja rytmu serca zachodzi na zasadzie łuku odruchowego neuronalnego za pośrednictwem nerwów układu autonomicznego. Część wstępująca łuku odruchowego biegnie od baroreceptorów w zatokach tętnic szyjnych. Wzrost impulsacji następuje w momencie spadku ciśnienia tętniczego. Za pośrednictwem włókien aferentnych nerwu czaszkowego X (tzw. nerw Heringa) impulsy są przewodzone do jąder czuciowych, zlokalizowanych w pniu mózgu. Następnie bodźce za pośrednictwem gałęzi sercowych docierają do układu bodźco-przewodzącego serca, gdzie zwalniają pracę serca wywołując bradykardię (17, 18).

741

rapid blood pressure and heart rate normalization (13, 14). Numerous studies amongst patients who underwent unilateral or bilateral carotid body resection proved its vital role in arterial blood oxygenation (15). It was shown that carotid body damage leads towards hypoxia and loss of control over effective ventilation. The receptor part of the carotid body is responsible not only for the stimulation of ventilation in case of hypoxia but also regulates its intensity, due to long-term arousal (15, 16). Carotid baroreceptors take part in the regulation of blood pressure homeostasis (17). They act via vasopressin and oxytocin secretion through the neurohormonal reflex. The neuronal part of the reflex arc runs from the receptors in the carotid sinuses, aortic arch and the right atrium. Afferent fibers of cranial nerves (IX, X) carry the impulses to sensory nuclei of respective nerves, to the thalamus and hypothalamus (supraoptic nucleus and paraventricular nucleus). The neuronal part of the reflex arc ends up in the posterior pituitary. The reflex reaction is responsible for vasopressin and oxytocin secretion and is the ending of the pathway for stimuli generated by receptors localized in the viscera and CNS detectors. Heart rate regulation is dependent on the neuronal reflex arc mediated through autonomic system neurons. Ascending pathways run from the baroreceptors in carotid sinuses. Increased stimulation is noted during blood pressure reduction. Afferent fibers of cranial nerve X (the socalled Hering nerve) carry impulses to sensory nuclei localized in the brain stem. The signal reaches the conducting system of the heart causing bradycardia (17, 18). Literature data in the field of anesthesiology and vascular surgery dealing with the above-mentioned are scarce. The increasing number of carotid endarterectomies every year and the desire to maintain a low percentage of complications inspired us to deal with this important clinical issue on the basis of our own clinical material. The aim of the study was to evaluate the influence of injection of lidocaine into the carotid body on heart rate and blood pressure, during and after the surgical intervention. MATERIAL AND METHODS 177 carotid endarterectomies were monitored during the period between 1999-2002 at the


742

K. Wachal i wsp.

W piśmiennictwie z zakresu anestezjologii i chirurgii naczyń brakuje informacji omawiających to zagadnienie. Z powodu wzrastającej z roku na rok liczby zabiegów udrożnienia tętnic szyjnych oraz dążeniem do obniżenia liczby powikłań wydawało się nam za istotne podjęcie badań nad tym ważkim problemem klinicznym na podstawie materiału własnego. Celem pracy była ocena wpływu ostrzyknięcia lignokainą kłębka szyjnego na zaburzenia rytmu serca i ciśnienia tętniczego w trakcie zabiegu i w okresie pooperacyjnym. MATERIAŁ I METODYKA Monitorowano przebieg 177 operacji udrożnienia tętnicy szyjnej wykonanych w latach 1999-2002 w Klinice Chirurgii Ogólnej i Naczyń AM w Poznaniu. Do badań zakwalifikowano chorych, którym wykonywano zabieg endarterektomii po raz pierwszy. W badanej grupie było 98 kobiet i 79 mężczyzn (tab. 1). Wiek chorych wynosił od 41 do 82 lat (śr. 64 lata, dla kobiet 65, dla mężczyzn 61). Średni wiek chorych, u których w wywiadzie stwierdzono przemijające niedokrwienie mózgu (TIA), wynosił 62 lata, dla chorych z odwracalnym udarem niedokrwiennym (RIND) 63 lata, dla chorych z dokonanym udarem 67 lat. Dusznica bolesna, nadciśnienie tętnicze i zaburzenia gospodarki lipidowej były najczęstszymi chorobami współistniejącymi (tab. 2). Za prawidłowe wartości ciśnienia tętniczego uznano wartości CS£140 mm Hg i CR£90 mm Hg. Z grupy badanej wykluczono chorych z cukrzycą, zaburzeniami rytmu serca oraz tych, którzy z powodu zaburzeń rytmu serca zażywali leki antyarytmiczne. Najczęstszym wskazaniem do operacji było wystąpienie wcześniejszych objawów neurologicznych związanych ze zwężeniem tętnicy szyjnej wewnętrznej. W przedstawionym materiale klinicznym stwierdzono to u 119 chorych (tab. 3). Przyjęto kry-

Tabela 1. Rozkład wieku i płci Table 1. Age and sex distribution

Kobiety / women Mê¿czyŸni / men Œredni wiek / mean age Czas leczenia / duration of treatment Liczba chorych / number of patients

98 (55%) 79 (45%) 41-82 (œrednio 64 lata / mean 64 years) 4-23 dni / days (œrednio 6 dni / mean 6 days) 177

Department of General and Vascular Surgery in Poznań. Only those patients who were operated for the first time qualified for the study. The study group comprised 98 women and 79 men (tab. 1). Patient age ranged between 41 and 82 years (mean age – 64 years, females – 65 years, males – 61 years). Mean age of patients with a diagnosed TIA was 62, while those with a reversible ischemic neurological deficit and completed stroke 63 and 67 years, respectively. Angina pectoris, hypertension and dyslipidemia were the most frequent comorbidities (tab. 2). SBP£140 mm Hg and DBP£90 mm Hg were regarded as normal values. All patients with diabetes, arrhythmias and on anti-arrhythmic drugs were excluded from the study. The most frequent indication for the operation was the presence of antecedent neurological symptoms, due to internal carotid arte-

Tabela 2. Charakterystyka epidemiologiczna obciążeń klinicznych Table 2. Risk factors

Dusznica bolesna / angina pectoris

76,8%

Przebyty zawa³ Q lub Non-Q / Q-wave MI or non-Q-wave MI (PMH) CABG w wywiadzie / CABG (PMH)

28,5%

Przebyty zabieg PTCA / PTCA (PMH)

23,3%

Przewlek³a obturacyjna choroba p³uc / COPD Nadciœnienie têtnicze / hypertension

12,7%

35,5%

66,6%

Zaburzenia gospodarki lipidowej / lipid disorders Palenie tytoniu / smoking

69,7% 86,5%

PMH – past medical history

Tabela 3. Objawy neurologiczne u operowanych Table 3. Neurological deficits in operated patients

Chorzy objawowi / symptomatic patients Chorzy bezobjawowi / asymptomatic patients Objawy neurologiczne typu / neurological deficits: TIA RIND PRIND Udar dokonany / completed stroke

Liczba / Number 119

67,3

58

32,7

72 32 10 5

40,6 18,2 5,6 2,9

%


Wpływ ostrzyknięcia kłębka szyjnego lignokainą na zmiany rytmu serca i ciśnienia tętniczego

terium, według którego okres pomiędzy incydentem udarowym a zabiegiem nie mógł być krótszy niż osiem tygodni. Pozostałych 56 pacjentów (tzw. bezobjawowi), ze stwierdzonym zwężeniem tętnicy szyjnej wewnętrznej przekraczającym 70%, było operowanych z powodu oczekiwania na inny duży zabieg chirurgiczny (najczęściej kardiologiczny, operację tętniaka aorty brzusznej lub zespołu Leriche’a). W znieczuleniu ogólnym dotchawiczym wykonano 48 operacji, 129 w znieczuleniu regionalnym. Chorych podzielono na grupy w zależności od rodzaju znieczulenia i wykonywanego ostrzyknięcia kłębka szyjnego (tab. 4). U czterech pacjentów, ze względu na wystąpienie drgawek, trudności z wentylacją i nadmierną reakcją stresową, konieczna była konwersja znieczulenia miejscowego na znieczulenie ogólne. Ostrzyknięcie kłębka szyjnego wykonywano w sposób losowy. Kłębek szyjny leżący pomiędzy tętnicą szyjną wewnętrzną i zewnętrzną ostrzykiwano 1-2 ml 1% lignokainy celem zablokowania nerwów przywspółczulnych kłębka szyjnego. Zabieg rozpoczynano, gdy wartości ciśnienia tętniczego skurczowego mieściły się w zakresie referencyjnym, za jaki uznano 130-160 mm Hg, natomiast tętno w granicach 70-90 uderzeń na minutę. Za nadmierny wzrost ciśnienia tętniczego uznawano przekroczenie ciśnienie skurczowego powyżej 180 mm Hg. Niedociśnienie rozpoznawano, gdy wartość ciśnienia tętniczego skurczowego spadała poniżej 100 mm Hg. Bradykardię rozpoznawano w momencie, gdy rejestrowano poniżej 60 uderzeń serca na minutę. Tachykardię powyżej 100 uderzeń serca na minutę. W trakcie operacji u wszystkich chorych w sposób ciągły mierzono ciśnienie tętnicze metodą bezpośrednią z użyciem dotętniczego cewnika Gabarith DTXX połączonego z przetwornikiem ciśnieniowym aparatu anestezjologicznego „Julian”, czynność serca monitorowano za pomocą standardowego monitora EKG. Pomiary wykonywano w odstępach minutowych. Cały okres operacji podzielono na trzy etapy:

743

ry stenosis. The above-mentioned was observed in case of 119 patients (tab. 3). As a general rule, the time interval between cerebral events and the operation had to be at least eight weeks. The remaining 56 asymptomatic patients with diagnosed stenosis of the internal carotid artery exceeding 70% had to undergo surgery awaiting other serious surgical procedures (mostly cardiological, abdominal aortic aneurysm or Leriche’s syndrome). 48 operations were performed under intratracheal general anesthesia and 129 under local anesthesia. Patients were divided into groups, according to the type of anesthesia and lidocaine injection (tab. 4). Four patients had to be switched from regional to general anesthesia, due to convulsions, ventilation problems and excessive stress reaction. Lidocaine was injected into the carotid body at random. The carotid body situated between external and internal carotid arteries was injected with 1-2 ml of 1% lidocaine, as to block parasympathetic nerves. The operation began when the blood pressure and heart rate remained within the range of 130-160 mm Hg and 70-90 beats per minute, respectively. Systolic blood pressure exceeding 180 mm Hg was regarded as excessive. Hypotension was reported when SBP decreased below 100 mm Hg. Heart rate below 60 and above 100 beats per minute was reported as bradycardia and tachycardia, respectively. Blood pressure was monitored by means of an intra-arterial catheter (Gabarith DTXX) connected to the Dräger Julian Anesthesia Machine. The heart rate was evaluated by means of a standard ECG monitor. Measurements were conducted every minute. Each operation was divided into three stages: I – from onset to carotid artery closure, II – until carotid artery reflow, III – until the end of the procedure. The above-mentioned staging was important cosidering data collection and statistical analysis evaluation. Patients were subjected to 24-hour postoperative heart rate and blood

Tabela 4. Podział chorych na grupy Table 4. Patient groups

I II III IV

Grupa / Group

Rodzaj znieczulenia / Anesthesia regionalne / local regionalne / local ogólne / general ogólne / general

Ostrzykniêcie k³êbka szyjnego / Lidocaine injection + + -

Ogó³em / Overall (%) 86 (48,5) 43 (24,2) 26 (14,6) 22 (12,4)


744

K. Wachal i wsp.

I – od początku zabiegu do zamknięcia tętnicy szyjnej, II – do otwarcia przepływu przez tętnice szyjne, III – do ukończenia operacji. Podział zabiegu na poszczególne etapy miał istotne znaczenie w zebraniu danych, późniejszym ich opracowaniu statystycznym i ocenie. W okresie pooperacyjnym w ciągu pierwszych 24 godzin, rytm serca i ciśnienie tętnicze monitorowano w sposób ciągły na Oddziale Intensywnej Terapii. Pomiar ciśnienia tętniczego dokonywano za pomocą metody bezpośredniej z użyciem dotętniczego cewnika Gabarith DTXX połączonego z przetwornikiem ciśnieniowym kardiomonitora FX2000 firmy Elmet rejestrującego wartości ciśnienia tętniczego w sposób ciągły. Najwyższe i najniższe wartości ciśnienia tętniczego skurczowego przenoszono do protokołu obserwacyjnego. Pomiar rytmu serca wykonywano za pomocą rejestratora EKG kardiomonitora FX 2000 firmy Elmet. Analizę zapisu (24-godzinnego) przeprowadzono w porównaniu z raportem obserwacji i czynności pielęgniarskich. Uzyskane dane opracowano statystycznie za pomocą programu STATISTICA wersja 5, edycja 1997. Do porównań grup ze względu na cechy jakościowe stosowano test chi2 z poprawką Yatesa. Wyniki traktowano jako statystycznie istotne, gdy p<0,05. WYNIKI 1. Zaburzenia rytmu serca w trakcie zabiegu chirurgicznego W pierwszej fazie zabiegu stwierdzono tachykardię u 116 (65%) chorych. Najczęściej w grupie I, najrzadziej w grupie IV, u 7 pacjentów. Bradykardię stwierdzono u 8 (4,5%) chorych. Inne zaburzenia rytmu serca stwierdzono u 9 (5,1%) chorych, ustąpiły one po zastosowaniu odpowiedniego leczenia. Największą ogólną liczbę zaburzeń rytmu serca stwierdzono w grupie I i II. Najmniejszą w grupie IV. Stwierdzono istotną statystycznie zależność częstszego występowania tachykardii w pierwszej fazie zabiegu pomiędzy grupą chorych operowanych w znieczuleniu regionalnym i ogólnym (p<0,0001, RR=2,326). Nie znaleziono innych statystycznie istotnych zależności porównując pozostałe grupy chorych (tab. 5A). W

pressure monitoring. Blood pressure was measured directly using an intra-arterial catheter (Gabarith DTXX) connected to a FX2000 cardiomonitor manufactured by Elmet that recorded blood pressure values in a continuous manner. 24-hour monitoring and recording of blood pressure values was used for selecting maximal and minimal SBP values, which were included in the study protocol. The heart rate was recorded in a continuous manner using an ECG FX2000 cardiomonitor, manufactured by Elmet. The 24-hour records were compared with observation and nursing reports. All data was subjected to statistical analysis using the STATISTICA 5.0, 1997 edition. Groups were compared qualitatively using the chi2 test with Yates’ correction. p<0.05 was considered as statistically significant. RESULTS 1. Heart rate disturbances during the surgical procedure. The first stage of the operation led towards tachycardia in 116 patients (65%), most of them from group I , only 7 patients from group IV. Bradycardia was reported in 8 patients (4.5%). Other heart rhythm disorders were diagnosed in 9 patients (5.1%), and they subsided after appropriate treatment was introduced. The majority of heart rate disorders occurred in groups I and II, the opposite was true for group IV. A statistically significant correlation was noted concerning tachycardia during the first stage of the operation and patients operated under local and general anesthesia (p<0.0001, RR=2.326). No correlations were noted comparing the remaining groups of patients (tab.5A). The second stage of the operation led towards tachycardia in 48 patients (27.1%), most of them from group II, only 3 patients in group III. Bradycardia was reported in 14 patients (7.9%), most of them from group IV, only 3 cases in group I. Other heart rhythm disorders were diagnosed in 14 patients (7.9%) and they subsided after appropriate treatment was introduced. The majority of heart rhythm disorders occurred in groups IV (59.1%) and II (55.8%), the opposite was true for group III (26.9%). A statistically significant correlation was noted concerning fewer bradycardia cases during the second stage of the operation considering patients injected with lidocaine, as compared to


Wpływ ostrzyknięcia kłębka szyjnego lignokainą na zmiany rytmu serca i ciśnienia tętniczego

drugiej fazie zabiegu stwierdzono tachykardię u 48 (27,1%) chorych. Najczęściej w grupie II i jedynie u trzech chorych z grupy III. Bradykardię stwierdzono u 14 (7,9%) chorych. Najczęściej w grupie IV, najrzadziej w grupie I, u trzech chorych. Inne zaburzenia rytmu serca stwierdzono u 14 (7,9%) chorych, zaburzenia te ustąpiły po zastosowaniu odpowiedniego leczenia. Największą liczbę ogólnych zaburzeń rytmu serca stwierdzono w grupie IV (59,1%) i grupie II (55,8%). Najmniejszą w grupie III (26,9%). W drugiej fazie zabiegu stwierdzono istotną statystycznie różnicę w rzadszym występowaniu bradykardii w przypadku chorych, u których ostrzyknięto kłębek szyjny w porównaniu z chorymi, u których tego zabiegu nie wykonano (p<0,05, RR=0,322). W drugiej fazie zabiegu, podobnie jak w pierwszej, w przypadku operowanych w znieczuleniu regionalnym dochodziło częściej do wystąpienia tachykardii w porównaniu z operowanymi w znieczuleniu ogólnym (p<0,05, RR=2,179). W pozostałych przypadkach porównania poszczególnych grup nie stwierdzono istotnych statystycznie różnic (tab. 5B). W trzeciej fazie zabiegu stwierdzono tachykardię u 44 (24,8%) chorych. Najczęściej w grupie II, najrzadziej w grupie III. Bradykardię stwierdzono u 5 (2,8%) cho-

745

those not treated with lidocaine (p<0.05, RR=0.322). Similarly to the first stage, regional anesthesia led towards tachycardia more frequently than general anesthesia, (p<0.05, RR=2.179). No correlations were determined when comparing the remaining groups of patients (tab. 5B). Tachycardia was determined in 44 patients during the third stage of the operation (24.8%). The majority of these cases were in group II, the minority in group III. Bradycardia was recorded in 5 patients (2.8%). Other rhythm disorders were diagnosed in 7 subjects (3.9%), all of them subsided after appropriate treatment. Most cases of general heart rate disturbances occurred in group IV (46.5%), contrary to group III (19.2%). Data analysis during the third stage of the operation produced no statistically significant correlations. 2. Blood pressure fluctuations during the surgical procedure. The first stage of the operation led towards hypertension in 117 patients (66.1%). Most of these cases were found in group I, contrary to group IV. Hypotension was diagnosed in 5 patients (2.8%). Most frequent variations of blood pressure were determined in group I, they occurred least frequently in group IV. A signi-

Tabela 5A. Zaburzenia rytmu serca w I fazie zabiegu (wytłuszczeniem oznaczono wyniki istotne statystycznie) Table 5A. Arrhythmias during the I stage of the operation (statistically significant results – marked)

Grupa / Group I II III IV Razem / total

Tachykardia powy¿ej Bradykardia poni¿ej Inne zaburzenia* Ogó³em / Total 100/min n (%) / Tachycardia 60/min n (%) / Bradycardia n (%) / Other n (%) >100/min n (%) < 60/min n (%) disorders n (%) 68 (79,06) 3 (3,4) 3 (3,4) 74 (86,04) 32 (74,4) 2 (6,25) 3 (8,1) 37 (86,04) 9 (34,6) 2 (7,7) 1 (5,8) 12 (46,1) 7 (31,8) 1 (12,5) 2 (9,1) 10 (45,4) 116 (65,6) 8 (4,5) 9 (5,1)

* 1 – migotanie przedsionków / atrial fibrillation, 2 – blok przedsionkowo-komorowy I° / first-degree AV block, 3 – blok przedsionkowo-komorowy II° / second-degree AV block, 4 – częstoskurcz komorowy / ventricular tachycardia

Tabela 5B. Zaburzenia rytmu serca w II fazie zabiegu (wytłuszczeniem oznaczono wyniki istotne statystycznie) Table 5B. Arrhythmias during the II stage of the operation (statistically significant results – marked)

Grupa / Group I II III IV Razem / total

Tachykardia powy¿ej Bradykardia poni¿ej Inne zaburzenia* Ogó³em / Total 100/min n (%) / Tachycardia 60/min n (%) / Bradycardia n (%) / Other n (%) >100/min n (%) < 60/min n (%) disorders n (%) 26 (30,2) 3 (3,4) 3 (3,4) 32 (37,2) 15 (34,8) 4 (9,3) 5 (11,6) 24 (55,8) 3 (11,5) 2 (7,7) 2 (7,7) 7 (26,9) 4 (18,1) 5 (22,7) 4 (18,1) 13 (59,1) 48 (27,1) 14 (7,9) 14 (7,9)

* 1 – migotanie przedsionków / atrial fibrillation, 2 – blok przedsionkowo-komorowy I° / first-degree AV block, 3 – blok przedsionkowo-komorowy II° / second-degree AV block, 4 – częstoskurcz komorowy / ventricular tachycardia


746

K. Wachal i wsp.

rych. Inne zaburzenia rytmu serca stwierdzono u 7 (3,9%) chorych, zaburzenia te ustąpiły po zastosowaniu odpowiedniego leczenia. Największą liczbę ogólnych zaburzeń rytmu serca stwierdzono w grupie IV (46,5%). Najmniejszą w grupie III (19,2%). W tej fazie operacji nie stwierdzono istotnych statystycznie zależności porównując poszczególne grupy. 2. Zmiany ciśnienia tętniczego w trakcie zabiegu chirurgicznego W pierwszej fazie zabiegu stwierdzono hipertonię u 117 (66,1%) chorych. Najczęściej w grupie I, najrzadziej w grupie IV. Hipotonię stwierdzono u 5 (2,8%) chorych. Najczęściej zmiany ciśnienia tętniczego stwierdzono w grupie I, najrzadziej w grupie IV. Stwierdzono istotną statystycznie zależność częstszego występowania nadciśnienia tętniczego w pierwszej fazie zabiegu u chorych operowanych w znieczuleniu regionalnym w porównaniu z chorymi operowanymi w znieczuleniu ogólnym (p<0,0001, RR=2,586). Nie znaleziono innych statystycznie istotnych zależności porównując pozostałe grupy chorych (tab. 5C). W drugiej fazie operacji stwierdzono hipertonię u 87 (49,1%) chorych. Najczęściej w grupie II, najrzadziej w grupie III – u 5 chorych. Hipotonię stwierdzono u 15 (8,4%) chorych. Najczęściej w grupie IV, najrzadziej w grupie I, dwa przypadki. Największą liczbę zmian ciśnienia tętniczego krwi stwierdzono w grupie II, najmniejszą w grupie III. Stwierdzono istotną statystycznie zależność rzadszego pojawiania się spadku ciśnienia tętniczego poniżej 100 mm Hg w drugiej fazie zabiegu w grupie chorych, u których ostrzyknięto kłębek w porównaniu z grupą chorych, u których tego zabiegu nie wykonano (p<0,001, RR=0,145). Stwierdzono istotną statystycznie zależność częstszego wzrostu ciśnienia tętniczego powyżej 180 mm Hg w drugiej fazie zabiegu w grupie chorych

ficant correlation was found between the increased frequency of hypertension during the first stage of the operation and patients operated under local anesthesia, as compared to those operated under general anesthesia (p<0.0001, RR=2.586). No correlations were determined when comparing the remaining groups (tab. 5C). The second stage of the operation led towards hypertension in 87 patients (49.1%). Most of these cases were found in group II, the opposite was true for group III – only 5 cases. Hypotension was diagnosed in 15 patients (8.4%), the majority in group IV, only 2 cases in group I. Most cases of blood pressure fluctuations were determined in group II, they occurred least frequently in group III. A significant correlation was found between the decreased frequency of blood pressure reduction below 100 mm Hg during the second stage of the operation and in case of patients injected with lidocaine, as compared to those not treated (p<0.001, RR=0.145). A significant correlation was found between the increased frequency of blood pressure exceeding 180 mm Hg during the second stage of the operation and patients operated under regional anesthesia, as compared to those operated under general anesthesia (p<0.001, RR=2.865) (tab.5.D). During the third stage of the operation 70 patients were diagnosed with hypertension (39.5%), most of these cases in group II – 24 (55.8%), only 4 cases in group IV (18.1%). 13 patients presented with hypotension (7.3%). The largest number of blood pressure changes was recorded in group IB (66,.6%), the smallest in group IIIA (23.4%). No correlations were determined within particular patient groups. 3. General perioperative stroke-related complications Transient ischemic attacks (TIA) were diagnosed in 5 patients. Prolonged reversible

Tabela 5C. Wartości ciśnienia tętniczego w I fazie zabiegu (wytłuszczeniem oznaczono wyniki istotne statystycznie) Table 5C. Blood pressure during the I stage of the operation (statistically significant results – marked)

Grupa / Group I II III IV Razem / total

Hipertonia CS>180 mm Hg (%) / Hypertension SBP>180 mm Hg (%) 74 (86,04)

Hipotonia CS<100 mm Hg (%) / Hypotension SBP<100 mm Hg (%) 1 (1,2)

Ogó³em (%) / Total (%) 75 (87,2)

32 (74,4) 6 (23,1) 5 (22,7) 117 (66,1)

1 (2,3) 2 (7,7) 1 (4,5) 5 (2,8)

33 (76,7) 8 (30,7) 6 (27,3)


747

Wpływ ostrzyknięcia kłębka szyjnego lignokainą na zmiany rytmu serca i ciśnienia tętniczego

operowanych w znieczuleniu regionalnym w porównaniu z grupą chorych operowanych w znieczuleniu ogólnym (p<0,001, RR=2,865) (tab. 5D). W trzeciej fazie zabiegu stwierdzono hipertonię u 70 (39,5%) chorych. Najczęściej w grupie II – u 24 chorych (55,8%), najrzadziej w grupie IV – u 4 chorych (18,1%). Hipotonię stwierdzono u 13 (7,3%) chorych. Największą liczbę zmian ciśnienia tętniczego krwi stwierdzono w grupie IB (66,6%), najmniejszą w grupie IIIA (23,4%). W poszczególnych grupach chorych nie stwierdzono występowania istotnych zależności.

ischemic neurological deficits (PRIND) were noted in 2 cases. Severe stroke was recorded in three operated patients. Altogether there were 5 strokes reported during the perioperative period, they differed in their clinical severity (tab. 6). Perioperative stroke was followed by CT or MRI of the brain, in order to determine its extent. Three of these incidents involved patients operated under local anesthesia and the remaining two affected those operated under general anesthesia. There were 3 ischemic strokes and two serious hemorrhagic strokes, one of which led towards patient death.

Tabela 5D. Ciśnienie tętnicze w II fazie zabiegu (wytłuszczeniem oznaczono wyniki istotne statystycznie) Table 5D. Blood pressure during the II stage of the operation (statistically significant results – marked)

Grupa / Group I II III IV Razem / total

Hipertonia CS>180 mm Hg (%) / Hypertension SBP>180 mm Hg (%) 49 (57,9) 28 (65,1) 5 (19,2) 5 (22,7) 87 (49,1)

Hipotonia CS<100 mm Hg (%) / Hypotension SBP<100 mm Hg (%) 2 (2,3) 6 (13,9) 1 (3,8) 6 (27,2) 15 (8,4)

Ogó³em (%) / Total (%) 51 (59,3) 34 (79,1) 6 (23,1) 11 (50)

3. Ogólne okołooperacyjne powikłania neurologiczne

4. General complications after blood flow restoration in the carotid artery

Przemijające ataki niedokrwienne (TIA) stwierdzono u 5 chorych. Udar odwracalny (PRIND) wystąpił w 2 przypadkach. Udar pełnoobjawowy wystąpił u 3 operowanych. Łącznie stwierdzono w okresie okołooperacyjnym 5 udarów o różnym stopniu nasilenia klinicznego (tab. 6). W każdym przypadku wystąpienia okołooperacyjnego udaru wykonywano badanie KT lub MRI mózgu w celu określenia jego rozległości. Spośród 5 chorych, u których wystąpił okołooperacyjny udar, trzy epizody miały miejsce w grupie chorych operowanych w znieczuleniu lokalnym. Pozostałe dwa udary wystąpiły w grupie chorych operowanych w znie-

Non-neurological outcomes were divided into two groups: generalized and local complications. The most important generalized complications were cardiological complications, such as congestive heart failure or arrhythmias and these were observed in 4 cases (2.2%). Cardiological complications dominated during general anesthesia – 4.1%, regional anesthesia yielded only 1.5%. This difference proved statistically insignificant. Another generalized complication was respiratory failure, which was reported in three patients operated under regional anesthesia (1.7%). The above-mentioned led towards conversion to general anesthesia.

Tabela 6. Powikłania neurologiczne i śmiertelność w zależności od rodzaju znieczulenia Table 6. Neurological deficits and mortality in relation to anesthesia

TIA PRIND Udar ciê¿ki / severe stroke Udary ogó³em / strokes total Zgon / death

Liczba chorych / Number of patients – 177 5 2 3 5 1

Znieczulenie Znieczulenie regionalne / ogólne / Anesthesia Anesthesia local – 129 general – 48 3 2 1 1 2 1 3 2 0 1

Chi2

p

0,022 0,536 0,060 0,022 0,266

0,883 0,464 0,807 0,883 0,606


748

K. Wachal i wsp.

czuleniu ogólnym. Stwierdzono wystąpienie trzech udarów niedokrwiennych oraz dwa ciężkie udary krwotoczne, z których jeden zakończył się zgonem chorego. 4. Powikłania ogólne po udrożnieniu tętnicy szyjnej Nieudarowe powikłania okołooperacyjne zostały podzielone na dwie grupy: powikłań ogólnych i miejscowych. Wśród powikłań ogólnych najistotniejsze są powikłania kardiologiczne. Zawał serca lub inne istotne powikłanie kardiologiczne, takie jak zaostrzenie niewydolności krążenia lub zaburzenia rytmu serca, stwierdzono u 4 (2,2%) chorych. Częściej powikłania kardiologiczne występowały w trakcie znieczuleń ogólnych – 4,1%. W grupie operowanych w znieczuleniu regionalnym odsetek tych powikłań wynosił 1,5%. Różnica nie była znamienna statystycznie. Innymi powikłaniami ogólnymi były zaburzenia prowadzące do niewydolności oddechowej, w przedstawionym materiale takie zaburzenia stwierdzono u trzech (1,7%) chorych operowanych w znieczuleniu regionalnym. Było to przyczyną konwersji znieczulenia z regionalnego do ogólnego. 5. Powikłania miejscowe po udrożnieniu tętnicy szyjnej Wśród powikłań miejscowych najczęściej stwierdzano krwiaka w ranie (4 przypadki; 2,2%) lub krwawienie z rany pooperacyjnej (12 przypadków; 6,6%). Wystąpiły one po 16 (9%) operacjach. W każdym przypadku krwiaka lub krwawienia pooperacyjnego wykonywano rewizję rany. Nie stwierdzono w badanej grupie chorych przypadku zakażenia rany pooperacyjnej. Śródoperacyjne objawy uszkodzenia gałęzi nerwów czaszkowych stwierdzono w 9 (5%) przypadkach. Najczęściej w 4 (2,2%) przypadkach występował niedowład nerwu krtaniowego wstecznego, którego uszkodzenie na tym poziomie świadczy o bezpośrednim urazie nerwu błędnego. Objawy uszkodzenia gałęzi brzeżnej żuchwy (ramus marginalis mandibulae) odchodzącej od nerwu twarzowego (następstwem tego jest opadanie kąta szpary ust po operowanej stronie) wystąpiły u 2 (1,1%) chorych. Funkcjonalny niedowład nerwu podjęzykowego manifestujący się zbaczaniem języka w stronę operowaną i zaburzeniem artykulacji dźwięków obserwowano w 2 (1,1%) przypadkach, a uszkodzenie nerwu krtaniowego gór-

5. Local complications after restoring blood flow in the carotid artery The most frequent local complications comprised postoperative wound hematomas (4 cases; 2.2%) and bleeding from the postoperative wound (12 cases; 6.6%). All local complications were reported after 16 procedures (9%). No case of postoperative wound infection was reported. Perioperative cranial nerve injuries occurred in 9 patients (5%). The leading injury affected the recurrent laryngeal nerve (4 patients-2.2%), which pointed to direct vagus nerve injury. Symptoms of the ramus marginalis mandibulae of the facial nerve injury occurred in two patients (1.1%). Functional disability, due to hypoglossal nerve palsy manifested as a protruding tongue deviating to the operated side and dysarthria was recorded in two cases (1.1%). Superior laryngeal nerve injury leading towards impairment of the upper pitch range was observed in one patient (0.5%). None of the operated patients suffered from glossopharyngeal (IX) or accessory (XI) nerve injuries. The majority of neurological deficits subsided within the first 6 months after the operation (50%). Permanent functional disability of cranial nerves occurred in two patients (1.1%) and concerned the recurrent laryngeal and hypoglossal nerves. 6. Arrhythmias within the first 24 hours after surgery Tachycardia occurred in 56 patients (31.6%), of which 45.4% were group IV subjects. Group III, unlike group II (11.6%), was most prone towards bradycardia (19.2%). Bradycardia occurred in 26 patients (14.6%). Other arrhythmias were diagnosed in 5 patients (2.8%): 1 from group I and IV had atrial fibrillation, 1 patient from group I and III had first-degree AV block and 1 patient from group II had second-degree AV block. All these disorders subsided after the introduction of appropriate treatment. Data analysis for particular groups did not yield statistically significant differences. 7. Blood pressure changes within the first 24 hours after surgery Hypertension occurred in 60 patients (33.8%), group II (39.5%) and group IV (40.9%) had the highest rates, whereas group III had the lowest (26.1%). 92 patients had hypotension (51.9%), most from group III (65.4%). The


Wpływ ostrzyknięcia kłębka szyjnego lignokainą na zmiany rytmu serca i ciśnienia tętniczego

nego, którego następstwem jest zaburzenie fonacji wysokich dźwięków, u jednego z operowanych (0,5%). Nie stwierdzono u żadnego z operowanych wystąpienia uszkodzenia nerwu językowo-gardłowego (IX) oraz nerwu dodatkowego (XI). Większość powstałych deficytów neurologicznych ustępowała w ciągu pierwszych 6 mies. od zabiegu (50%). Przetrwała dysfunkcja nerwów czaszkowych występowała u 2 (1,1%) operowanych. W jednym przypadku dotyczyła trwałego uszkodzenia nerwu krtaniowego wstecznego, w drugim uszkodzenia nerwu podjęzykowego. 6. Zaburzenia rytmu serca w 24-godzinnym okresie pooperacyjnym Najczęściej rejestrowano wystąpienie tachykardii – 56 (31,6%) chorych. Szczególnie w grupie IV – 45,4% przypadków. Bradykardię stwierdzono u 26 (14,6%) chorych. Najczęściej w grupie III – 19,2% przypadków. Najrzadziej w grupie II – 11,6% przypadków. Inne zaburzenia rytmu serca stwierdzono u 5 (2,8%) chorych. Migotanie przedsionków u chorego z grupy I i IV, blok przedsionkowo-komorowy I° z grupy I i III, blok przedsionkowo-komorowy II° u chorego z grupy II. Zaburzenia te ustąpiły po zastosowaniu odpowiedniego leczenia. Analizując poszczególne grupy nie stwierdzono istotnych statystycznie różnic. 7. Zmiany ciśnienia tętniczego w 24-godzinnym okresie pooperacyjnym Wystąpienie nadciśnienia tętniczego stwierdzono u 60 (33,8%) operowanych. Najczęściej w grupie II – 39,5% i w grupie IV – 40,9% przypadków. Najrzadziej w grupie III – 26,1% przypadków. Hipotonię stwierdzono u 92 (51,9%) chorych. Najczęściej w grupie III – 65,4% przypadków. Najrzadziej w grupie IV – 40,9% przypadków. U pozostałych chorych, 25 przypadków (14, 1%), okres pooperacyjny przebiegał bez istotnych zaburzeń. Analizując poszczególne grupy nie stwierdzono istotnych statystycznie różnic. OMÓWIENIE Pojawienie się zaburzeń rytmu serca i nagłych zmian ciśnienia tętniczego od dawna wiązano z nadmierną aktywacją układu autonomicznego. Sam mechanizm odruchu z baroreceptorów kłębka szyjnego wywołany zmianą ciśnienia krwi lub manipulacją w obrębie po-

749

remaining 25 patients (14.1%) presented without any postoperative complications. Data analysis for particular groups did not yield statistically significant differences. DISCUSSION Arrhythmias and sudden blood pressure changes have long been associated with overstimulation of the autonomic nervous system. The mechanism of baroreceptor reflex due to blood pressure changes or manipulation in the proximity of the internal carotid artery was confirmed a long time ago (19). Some investigators claim that the main cause of blood pressure decrease and sinus bradycardia is connected with inappropriate preoperative hydration control (20). Carotid body blockade is recommended in such cases, which is supposed to lead towards rapid recovery of normal blood pressure values and normal heart rate. Other experts think that the observed blood pressure changes are linked to the patients’ primary hypertension, which was neither diagnosed nor treated early enough (20). The rate of hypertension in our patient population was twice as high as data presented by other authors, amounting to almost 67% (21, 22). Hypertensive patients were more prone towards heart rhythm and blood pressure disorders during the operation, yet data obtained had no statistical significance when compared with non-hypertensive participants. Regional anesthesia was most likely connected with arrhythmias and blood pressure fluctuations during the first and second stage of the operation. Hypertension and tachycardia were the leading disorders and they could have resulted from the natural adrenergic reaction stimulated by stress. Unfortunately, efforts aimed at eliminating these complications were unsuccessful, despite a closely followed preanesthetic medication procedure and psychological treatment of patients. Therefore, we think that some of the disorders occurring during the first and second stage of the operation might have been masked. There is an ongoing debate concerning the type of anesthesia best suited for endarterectomy. Numerous studies and vascular surgery textbooks (22, 23) point to the benefits of general anesthesia: decreased metabolic rate of cerebral tissue, lower risk of cerebral ischemia due to impaired blood flow in the brain vasculature, good control of gas


750

K. Wachal i wsp.

działu tętnicy szyjnej wewnętrznej został już dawno potwierdzony (19). Część badaczy uważa, że główną przyczyną pojawienia się spadku ciśnienia i bradykardii zatokowej jest nieprawidłowa przedoperacyjna kontrola nawodnienia chorych (20). W tych przypadkach zalecają oni wykonywanie blokady kłębka szyjnego, co ma ich zdaniem prowadzić do szybkiego powrotu prawidłowych wartości ciśnienia tętniczego oraz prawidłowego rytmu serca. Inni autorzy uważają, że rejestrowane zaburzenia ciśnienia tętniczego u operowanych chorych mają związek z pierwotnym nadciśnieniem tętniczym, które nie zostało odpowiednio wcześnie wykryte i było nieprawidłowo leczone (20). W naszym materiale klinicznym odsetek chorych obciążonych nadciśnieniem tętniczym wynosił blisko 67% i był dwukrotnie większy niż w podobnym materiale prezentowanym przez innych autorów (21, 22). W otrzymanych wynikach w grupach chorych, u których stwierdzono nadciśnienie tętnicze, obserwowaliśmy częstsze występowanie zaburzeń rytmu serca i ciśnienia tętniczego w trakcie zabiegu, jednak w porównaniu z grupą chorych bez nadciśnienia tętniczego nie miały te wyniki istotności statystycznej. Z zebranego materiału wynika, że zaburzenia rytmu serca i zmiany ciśnienia tętniczego częściej pojawiały się u chorych operowanych w znieczuleniu regionalnym w porównaniu z chorymi operowanymi w znieczuleniu ogólnym w pierwszej i drugiej fazie zabiegu chirurgicznego. Najczęściej dochodziło do pojawiania się tachykardii i nadmiernego wzrostu ciśnienia tętniczego. Ten efekt może być związany z naturalną reakcją adrenergiczną stymulowaną stresem. Niestety, zredukowanie tego typu efektów, mimo dokładnie przestrzeganej procedury premedykacyjnej oraz psychicznego przygotowania chorych, nie było w badaniu możliwe. Dlatego uważamy, że część z zaburzeń mających miejsce w wyniku stymulacji kłębka szyjnego w pierwszej i drugiej fazie zabiegu mogła zostać w ten sposób „zamaskowana”. Nad rodzajem znieczulenia, w którym powinno się przeprowadzać zabieg endarterektomii tętnic szyjnych, nadal trwają dyskusje. Liczne badania oraz podręczniki chirurgii naczyniowej (22, 23) wskazują na korzyści wynikające ze stosowania znieczulenia ogólnego. Na redukcję metabolizmu tkanki mózgowej w przebiegu tego znieczulenia, zmniejszenie ryzyka niedokrwienia mózgu w wyniku upośledzonego przepływu krwi w naczyniach mózgu, dobrą

exchange, patient stress reduction and comfortable preparation of the operating field. Other researchers emphasize advantages of regional anesthesia (24): constant control of patient’s neurological condition and awareness (25, 26). All authors unanimously stress that proper blood pressure and heart rate control during the perioperative and postoperative periods are vital in preventing neurological and cardiac complications (27, 28). Data analysis difficulties result from the dynamic nature of blood pressure and heart rate measurements and a large number of independent factors influencing these variables. For the good of patients the study protocol assumed passive monitoring of selected parameters without any influence on anesthesiological interventions. Clinical conclusions based on statistical analysis and significance were no more important, than establishing standards used during routine preoperative preparation and postoperative monitoring. Hypertension during the perioperative and postoperative period must be treated. The maximal tolerated values are 160 mm Hg for normotensive patients and 180 mm Hg for hypertensives. Many authors claim that elevated blood pressure acts protectively towards CNS (29, 30). Systolic blood pressure should not decrease either below 110 mm Hg (29) or 120 mm Hg depending on the source (30). Blood pressure surges or sudden reduction occur quite frequently during ICA endarterectomy. Many vascular surgery textbooks (25, 30) and review papers (3, 27) dealing with operative techniques recommend carotid body injection during operations under regional and general anesthesia. Other sources do not treat this procedure as routine (29, 30), allowing it in sinus bradycardia and hypotension. Our observations show that carotid body response occurs most frequently when carotid artery bifurcation is localized high or access to carotid bifurcation is hampered by surrounding structures. It necessitates a more aggressive approach to the internal carotid artery and pulling the common carotid down, in order to provide access to the bifurcation. Thus, initial carotid body injection, before exposing the internal carotid artery is of great importance (29). Another serious problem connected with the procedure is the difficulty localizing the bifurcation of the common carotid artery. In search of its exact localization surgeons perform mas-


Wpływ ostrzyknięcia kłębka szyjnego lignokainą na zmiany rytmu serca i ciśnienia tętniczego

kontrolę wymiany gazowej, redukcję stresu operowanego chorego oraz wygodne przygotowanie pola operacyjnego. Inni badacze, podkreślają przewagi znieczulenia regionalnego (24): możliwość stałej kontroli stanu neurologicznego i świadomości chorego (25, 26). Wszyscy zgodnie podkreślają, że prawidłowa kontrola ciśnienia tętniczego oraz rytmu serca w trakcie zabiegu i w przebiegu pooperacyjnym odgrywa istotną rolę w profilaktyce powikłań neurologicznych i sercowych (27, 28). Trudności w analizie tego typu materiału wynikają z tego, że pomiar ciśnienia tętniczego i rytmu serca jest pomiarem dynamicznym, a liczba niezależnych czynników wpływających na te wartości bardzo duża. W samej procedurze badawczej, ze względu na dobro chorych, ograniczyliśmy się jedynie do biernej rejestracji wskaźników nie wpływając w najmniejszym stopniu na interwencje dokonywane przez anestezjologa. Oprócz wniosków klinicznych opartych na analizie statystycznej i otrzymanych istotnościach, ważne było również określenie standardów, które obecnie znalazły zastosowanie w rutynowym przygotowaniu chorych do zabiegu oraz ich dalszej obserwacji w przebiegu pooperacyjnym. Nadciśnienie tętnicze w trakcie zabiegu oraz w przebiegu pooperacyjnym musi być leczone. Zaleca się nie przekraczanie wartości 160 mm Hg u chorych bez nadciśnienia tętniczego i 180 mm Hg u chorych z nadciśnieniem tętniczym. Trochę wyższe ciśnienie tętnicze ma według wielu autorów działać protekcyjnie na ośrodkowy układ nerwowy (29, 30). Zaleca się również, by ciśnienie skurczowe nie spadało poniżej 110 mm Hg (29) według jednych autorów i 120 mm Hg według innych (30). Incydenty nadciśnienia tętniczego i niedociśnienia występują dosyć często w przebiegu udrożnienia tętnicy szyjnej wewnętrznej. W licznych podręcznikach z zakresu chirurgii naczyniowej (25, 30) i pracach poglądowych (3, 27) w opisie technik operacyjnych zaleca się rutynowe ostrzyknięcie kłębka szyjnego zarówno w przypadku operacji wykonywanych w znieczuleniu regionalnym, jak i w znieczuleniu ogólnym. Inni autorzy nie traktują tego jako zabieg rutynowy (29, 30). Postępują tak jedynie, gdy w trakcie preparowania podziału tętnicy szyjnej pojawia się bradykardia zatokowa i spadek ciśnienia tętniczego. Z naszych obserwacji wynika, że podrażnienie kłębka szyjnego występuje najczęściej w

751

sage of the carotid bodies, which may lead towards baroreceptor reflex. We recommend delicate manipulation in the proximity of the carotid bifurcation (29). It reduces the risk of unpredictable reflex reactions of the carotid body and other structures located in the vicinity of the bifurcation, such as the vagus, laryngeal and hypoglossal nerves. All experts suggest that blood pressure should be maintained between 130-150 mm Hg during the operation and immediately regulated in case of a sudden surge or decrease (23). Most available publications deal with the mechanism of perioperative and postoperative hypertension and neurological complications. Few of them tackle the issue of observed arrhythmias and blood pressure changes. Bove et al. monitored blood pressure disorders in patients operated for internal carotid artery stenosis under general anesthesia (19). They reported intraoperative blood pressure decrease in 28% of patients and postoperative blood pressure increase in 23% of patients. The alleged culprit was carotid body baroreceptor reflex response, which resulted in hypotension due to carotid body stimulation or postoperative hypertension after carotid artery clamping producing the blood pressure reduction. Fardo, Hankins et al. published their results concerning hemodynamic changes in 99 patients undergoing carotid endarterectomy under general anesthesia (27). They examined the influence of intraoperative injection of local anesthetics into the carotid body: xylocaine (short-acting anesthetic), bupivacaine (longacting anesthetic), and saline (control). They were unable to detect significant differences in hypotension, hypertension, or bradycardia either during or after surgery. Therefore, they did not recommend routine use of local anesthetic injection into the carotid body. Our study did not take into account diabetic patients because of possible autonomic nervous system dysfunction, due to diabetic neuropathy. No study dealt with the influence of diabetes on carotid baroreceptor reactivity but many studies showed deleterious effects of diabetes on the activity of peripheral autonomic nervous system (31, 32). Therefore, we excluded this group of patients from our study. Another exclusion criterion was arrhythmia of any type leading towards permanent anti-arrhythmic therapy. Atropine, digoxin and ß-blockers influence heart functioning (33) and they may


752

K. Wachal i wsp.

przypadku, gdy podział tętnicy szyjnej znajduje się wysoko lub dostęp do rozwidlenia tętnicy szyjnej jest utrudniony przez otaczające podział struktury. Zmusza to operującego do bardziej agresywnego ruchu podejścia pod tętnicę szyjną wewnętrzną oraz pociągnięcia tętnicy szyjnej wspólnej ku dołowi w celu uwidocznienia miejsca podziału. Dlatego uważamy (podobnie jak część badaczy) (29), że wstępne ostrzyknięcie kłębka szyjnego jeszcze przed całkowitym odsłonięciem tętnicy szyjnej wewnętrznej ma istotne znaczenie. Innym ważnym problemem pojawiającym się w trakcie zabiegu jest trudność w lokalizacji miejsca podziału tętnicy szyjnej wspólnej. Chirurg poszukując tego miejsca dokonuje jednocześnie masażu zatoki tętnicy szyjnej, co czasami powoduje odruch z baroreceptorów kłębka szyjnego. Za zasadne uważamy zalecane ostrożne i delikatne, wręcz bezdotykowe, operowanie miejsca podziału (29). Redukuje to możliwość reakcji ze strony kłębka szyjnego oraz innych struktur położonych w okolicy podziału tętnicy szyjnej, jak np. nerw błędny, nerwy krtaniowe i nerw podjęzykowy. W prezentowanych powyżej wynikach rejestrowano w pierwszej fazie zabiegu charakterystyczne dla pobudzenia kłębka szyjnego spadki ciśnienia tętniczego i bradykardię. Analizując te dane nie znaleziono jednak istotności statystycznej. We wszystkich opracowaniach zalecane jest utrzymywanie wartości ciśnienia tętniczego w trakcie zabiegu na poziomie pośrednim pomiędzy 130-150 mm Hg i jego natychmiastowa regulacja w przypadku zaobserwowania jego nagłych spadków lub wzrostów (23). W dostępnym piśmiennictwie większość publikacji zajmuje się jedynie opisem mechanizmu związanego z obserwowanymi w trakcie zabiegu i w przebiegu pooperacyjnym nadciśnieniem tętniczym oraz powikłaniami neurologicznymi z tym związanymi. Nieliczne są publikacje dotyczące obserwowanych zaburzeń rytmu serca i wartości ciśnienia tętniczego. Bove i wsp. obserwowali zaburzenia ciśnienia tętniczego u chorych operowanych w znieczuleniu ogólnym z powodu zwężenia tętnicy szyjnej wewnętrznej (19). Autorzy analizując przebieg śródoperacyjny w przypadku kilkudziesięciu chorych obserwowali wystąpienie spadków ciśnienia tętniczego w trakcie operacji u 28% chorych oraz podwyższonego ciśnienia tętniczego po zabiegu endarterektomii u 23% chorych. Jako przyczynę tych zaburzeń wskazywali na

alter study results. Our study clearly demonstrated a significantly greater rate of bradycardia (p<0.05; RR=0.322) and sudden bradycardia (p<0.01; RR=0.2331) during the second stage of the operation in patients who were not subjected lidocaine injection. Similar results were obtained (during the same stage of the operation and in the same groups) in case of blood pressure reduction (p<0.001; RR<0.145) and its sudden decrease (p<0.05; RR=0.375), considering patients who were not subjected to lidocaine injections into the carotid body. Injection of lidocaine into the carotid body leads towards decreased incidence of heart rhythm and blood pressure disturbances in patients undergoing carotid endarterectomy, particularly under regional anesthesia. It seems that this group of patients is specifically destined to suffer from such complications. Thus, the perioperative and postoperative condition of these patients should be closely monitored with special attention paid to blood pressure and heart rate values, which should be monitored during the initial 24 hours after the operation. Such precautions permit early detection of complications and deficits and their early treatment. CONCLUSIONS 1. Heart rate and blood pressure disorders are an important problem in patients undergoing carotid endarterectomy and may be connected with autonomic system activation. 2. Injection of lidocaine into the carotid body leads towards a reduction in heart rate and blood pressure disturbances during endarterectomy, especially under local anesthesia. 3. Smaller incidence of hypertension and tachycardia was also observed in patients operated under general anesthesia.

reakcję ze strony baroreceptorów kłębka szyjnego. Według nich spadek ciśnienia tętniczego był spowodowany drażnieniem kłębka szyjnego, a nadciśnienie tętnicze w przebiegu pooperacyjnym reakcją receptorów na spadek ciśnienia tętniczego w wyniku zaklemowania tętnicy szyjnej. Fardo i wsp. przedstawili wyniki swoich obserwacji na temat występowania zaburzeń ryt-


Wpływ ostrzyknięcia kłębka szyjnego lignokainą na zmiany rytmu serca i ciśnienia tętniczego

mu serca i ciśnienia tętniczego u 99 chorych operowanych z powodu zwężenia tętnicy szyjnej wewnętrznej w znieczuleniu ogólnym (27). Analizowali w niej również wpływ ostrzyknięcia kłębka szyjnego roztworami krótkotrwale (ksylokainy) i długotrwale działającego środka znieczulającego (bupiwakainy) w porównaniu z grupą kontrolną. Nie uzyskali różnic istotnych statystycznie pomiędzy obserwowanymi grupami. Nie obserwowali również występowania istotnych zaburzeń, które mogłyby sugerować pobudzenie receptorów w obrębie kłębka szyjnego, takich jak nagły spadek ciśnienia tętniczego i pojawienie się bradykardii zatokowej. Dlatego nie zalecają rutynowego ostrzyknięcia kłębka szyjnego. W naszym materiale nie uwzględniono chorych z cukrzycą (z powodu prawdopodobieństwa istnienia zaburzeń funkcji układu autonomicznego z powodu neuropatii cukrzycowej). Nie spotkaliśmy się w piśmiennictwie z pracą, w której zbadano wpływ cukrzycy na reaktywność baroreceptorów kłębka szyjnego, biorąc jednak pod uwagę, że w licznych pracach udowodniono wpływ cukrzycy na spadek aktywności obwodowego układu autonomicznego (31, 32), uznaliśmy, że wykluczenie tych chorych z badanej grupy będzie celowe. Podobnie postąpiliśmy z chorymi, u których wcześniej stwierdzono jakiekolwiek zaburzenia rytmu serca i którzy z tego powodu przyjmowali na stałe leki antyarytmiczne. Preparaty atropiny, digoksyny i b-blokery zmieniają rekcję układu regulującego pracę serca (33). Wykluczenie tych pacjentów z grupy badanej miało na celu ograniczenie liczby czynników mogących mieć wpływ na uzyskane wyniki. Analizując pozostałe dane i porównując liczbę rejestrowanych zaburzeń rytmu serca pomiędzy grupą chorych, u których ostrzyknięto kłębek szyjny i grupą chorych, u której tego zabiegu nie wykonano. Stwierdziliśmy istotne

753

statystycznie częstsze występowanie bradykardii (p<0,05; RR=0,322) i nagłego zwolnienia rytmu serca (p<0,01; RR=0,2331) w trakcie drugiej fazy operacji w grupie chorych, u której tego zabiegu nie wykonano. Podobne rezultaty (w analogicznych grupach i analogicznej fazie zabiegu) uzyskaliśmy w przypadku stwierdzenia obniżenia ciśnienia tętniczego (p<0,001; RR<0,145) i jego nagłego spadku (p<0,05; RR=0,375) u chorych, u których nie ostrzyknięto kłębka szyjnego. Ostrzyknięcie kłębka szyjnego roztworem lignokainy zmniejsza liczbę zaburzeń rytmu serca i ciśnienia tętniczego podczas udrożnienia tętnic szyjnych, szczególnie u chorych operowanych w znieczuleniu regionalnym. Wydaje się, że ta grupa chorych jest szczególnie narażona na wystąpienie tego typu powikłań. Dlatego zarówno w czasie zabiegu, jak i w pierwszych godzinach po operacji powinna być pod kontrolą i obserwacją kliniczną ze stałym monitorowaniem ciśnienia tętniczego i akcji serca przez 24 godziny po zabiegu. Takie zabezpieczenie tych chorych pozwala na wczesne wykrycie tych powikłań i wdrożenie odpowiedniego leczenia. WNIOSKI 1. Zaburzenia rytmu serca i ciśnienia tętniczego stanowią istotny problem w czasie udrażniania tętnicy szyjnej i mogą być związane z aktywacją układu autonomicznego. 2. Ostrzyknięcie kłębka szyjnego roztworem lignokainy zmniejsza liczbę zaburzeń rytmu serca i ciśnienia tętniczego podczas udrożnienia tętnic szyjnych, szczególnie u chorych operowanych w znieczuleniu regionalnym. 3. W grupie chorych operowanych w znieczuleniu ogólnym rzadziej dochodzi do nadmiernego wzrostu ciśnienia tętniczego i tachykardii.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Elkins JS, Johnston SC: Thirty year projections for deaths from ischemic stroke in the United States. Stroke 2003; 34(9): 2109-12. 2. Colyvas N, Rupp JH, Philips NR et al.: Relation of plasma lipid and apoprotein levels to progressive intimal hyperplasia after arterial endarterectomy. Circulation 1992; 85: 1286-92.

3. Coyle KA, Smith III RB, Gray BC et al.: Treatment of recurrent cerebrovascular disease. Review of a 10-year experience. Ann Surg 1995; 221(5): 51724. 4. Chambers BR, Norris JW: Outcome in patients with asymptomatic neck bruits. N Engl J Med 1986; 315: 860-65.


754

K. Wachal i wsp.

5. Norris JW, Zhu CZ: Silent stroke and carotid stenosis. Stroke 1992; 23(4): 483-85. 6. Kartchner MM, McRae LP: Guidelines for noninvasive evaluation of asymptomatic carotid bruits. Clin Neurosurg 1981; 28: 418-28. 7. Barnes RW, Liebman PR, Marszałek PP et al.: Natural history of asymptomatic carotid disease in patients undergoing cardiovascular surgery. Surgery 1981; 90(6): 1075-83. 8. Beebe H, Clagett GP, DeWesse JA et al.: Assessing risk associated with carotid endarterectomy. Circulation 1989; 79(2): 472-73. 9. Benichou H, Bergeron P, Ferdani M et al.: Preand intraoperative transcranial Doppler: prediction and surveillance of tolerance to carotid clamping. Ann Vasc Surg 1991; 5(1): 21-25 10. Biller J, Feinberg WM, Costalado JE et al.: Guidelines for carotid endarterectomy: a statement for healthcare professionals from a Special Writing Group of the Stroke Council, American Heart Association. Circulation 1998; 97(5): 501-09. 11. Towne JB, Bernard VM: The relationship of postoperative hypertension to complications following carotid endarterectomy. Surgery 1980; 88: 375. 12. Slutzki S, Behar M, Negri M et al.: Carotid endarterectomy under local anesthesia supplemented with neuroleptic analgesia. Surg Gynecol Obstet 1990; 170(2): 141-44. 13. Usmanov NU, Gulmuradov TG, Sultanov DD et al.: Advantages of endarterectomy of the carotid arteries under local anesthesia. Grud Serd Khir 1991; 4: 22-25. 14. Connoly JE: Carotid endarterectomy in the aware patient. Am J Surg 1985; 150: 159. 15. Drysdale DB, Petersen ES: Arterial chemoreceptors, ventilation and heart rate in man. J Physiol 1977; 273(1): 109-20. 16. Siggard-Andersen O: The Acid-Base Status of the Blood. Baltimore, The Wiliams & Wilkins Co., 1974; 87pp. 17. Traczyk Z, Trzebski A: Fizjologia człowieka z elementami fizjologii stosowanej i klinicznej. PZWL, Warszawa 1989, wyd. II; 362-66. 18. Drummond JC, Cole DJ, Patel PM et al.: Focal cerebral ischemia during anesthesia with etomidate, isoflurane or thiopental A comparison of the

extent of cerebral injury. Neurosurgery 1995; 37(4): 742-48. 19. Bove EL, Fry WJ, Gross WS et al.: Hypotension and hypertension as consequences of baroreceptor dysfunction following carotid endarterectomy. Surgery 1979; 85(6): 633-37. 20. Ranson JHC, Imparato AM, Clauss RH et al.: Factors in the mortality and morbidity associated with surgical treatment of cerebrovascular insufficiency. Circulation 1969; 39(5): I269-I74. 21. Smith BL: Hypertension following carotid endarterectomy: The role of cerebral renin production. J Vasc Surg 1984; 1: 623-27. 22. Noszczyk W: Chirurgia tętnic i żył obwodowych. PZWL, Warszawa 1998. 23. Shima T, Matsumura S, Okada Y et al.: Experience of carotid endarterectomy. Neurol Med Chir 1990; 30(11): 813-19. 24. Viglione GC, Rivetti R, Lavagne F et al.: Role of loco-regional anesthesia in the surgical treatment of atheromatous lesions of the carotid bifurcation. Minerva Chir 1992; 47(12): 1135-37. 25. Andziak P: Chirurgia pozaczaszkowych tętnic mózgowych. PZWL, Warszawa 1996. 26. Coll DP, Ierardi R, Mermer RW et al.: Exposure of the distal internal carotid artery: a simplified approach. J Am Coll Surg 1998; 186(1): 92-95. 27. Fardo DJ, Hankins WT, Houskamp W et al.: The hemodynamic effects of local anesthetic injection into the carotid body during carotid body endarterectomy. Am Surg 1999; 65(7): 648-51; discussion 651-52 28. Nathan DM: The pathophysiology of diabetic complications: How much does the glucose hypothesis explain? Ann Intern Med 1996; 124(1 Pt 2): 86-89. 29. Bailes JE, Spetzler RF: Microsurgical Carotid Endarterectomy 1995 Philadelphia: 69-89. 30. Moor WS: Vascular Surgery. W.B. Saunders Company 2002. 31. Akbari CM, LoGerfo FW: Diabetes and peripheral vascular disease. J Vasc Surg 1999; 30(2): 373-84. 32. Kostowski W, Kubikowski P: Farmakologia. Podstawy farmakoterapii i farmakologii klinicznej. PZWL, Warszawa 1994; Wyd. IV. 33. Laragh JH, Brenner BM: Hypertension. Second Edition. Raven Press 1995.

Pracę nadesłano: 24.11.2005 r. Adres autora: 61-848 Poznań, ul. Długa 1/2

KOMENTARZ / COMMENTARY Powikłania kardiologiczne występujące u chorych po udrożnieniu tętnicy szyjnej wewnętrznej są równie częste i równie groźne jak powikłania neurologiczne. Zaburzenia rytmu serca, niedokrwienie mięśnia sercowego, waha-

Cardiological complications occurring after carotid endarterectomy are as frequent and severe as neurological complications. Arrhythmias, ischemic heart disease, and blood pressure fluctuations directly endanger the patient


Wpływ ostrzyknięcia kłębka szyjnego lignokainą na zmiany rytmu serca i ciśnienia tętniczego

nia ciśnienia tętniczego krwi bezpośrednio zagrażają choremu zawałem serca, udarem krwotocznym, zatrzymaniem czynności serca, krwotokiem z rany czy zakrzepem operowanej tętnicy. Istotną rolę w zapobieganiu tym powikłaniom odgrywa stabilizacja układu krążenia i czynności serca oraz ich właściwa kontrola w czasie i po operacji. Jednym z elementów odgrywających ważną rolę w stabilizacji podstawowych parametrów krążeniowych jest śródoperacyjna blokada kłębka szyjnego środkiem miejscowo znieczulającym (ksylokainą, lignokainą). Celem blokady jest wyłączenie odruchu ze znajdujących się tam baroreceptorów, bardzo wrażliwych na dotykanie i ucisk, których trudno uniknąć w czasie preparowania tętnic szyjnych podczas operacji. Zdaniem autora komentarza kłębek szyjny należy ostrzyknąć natychmiast po jego uwidocznieniu, gdyż dotykanie i masowanie kłębka szyjnego może spowodować groźną dla chorego bradykardię, a nawet zatrzymanie czynności serca. Kłębek szyjny należy ostrzyknąć zawsze, niezależnie od rodzaju zastosowanego znieczulenia. U operowanych w znieczuleniu miejscowym (przewodowym) ma to szczególne znaczenie, gdyż eliminuje jeden z wielu czynników mających niekorzystny wpływ na układ krążenia. Należy pamiętać, że zachowana świadomość u wielu chorych jest przyczyną tachykardii i podwyższonego ciśnienia krwi będącą wynikiem reakcji emocjonalnej. U operowanych w znieczuleniu ogólnym blokada kłębka szyjnego jest również niezbędna, gdyż ten rodzaj znieczulenia nie wyłącza reakcji z baroreceptorów. Groźnym powikłaniem ostrzykiwania kłębka szyjnego jest podanie środka miejscowo znieczulającego do światła żyły lub tętnicy, szczególnie do światła tętnicy szyjnej wewnętrznej. Przedostanie się lignokainy lub ksylokainy do mózgu powoduje wystąpienie gwałtownych objawów kardiologicznych i neurologicznych: zaburzeń świadomości, czasem utratę przytomności, zaburzeń oddychania, zaburzeń rytmu serca, wahań ciśnienia tętniczego krwi. Wystąpienie takiego powikłania u operowanych w znieczuleniu miejscowym wymaga zwykle przerwania operacji do czasu ustąpienia objawów niepożądanych. Dopiero po całkowitym wycofaniu się objawów neurologicznych i kardiologicznych oraz ustabilizowaniu ciśnienia i tętna można kontynuować operację. Jeśli objawy niepożądane nie ustąpiły i utrzymują się długo należy rozważyć możliwość odstąpienia od operacji.

755

with the possibility of myocardial infarction, hemorrhagic stroke, cardiac arrest, as well as bleeding and thrombosis of the operated vessel. An important role in the prevention of these complications is attributed to the stabilization of the circulatory system and heart rate, during the procedure and thereafter. An important element playing a major role in the stabilization of basic hemodynamic parameters is the intraoperative blockade of the carotid body using local anesthetic agents (lidocaine). The aim of the blockade is to inhibit neuronal reflexes present in the baroreceptors, sensitive towards palpation and compression, which are impossible to avoid during carotid artery procedures. The carotid body should immediately be injected with a given agent, as palpation might lead towards significant bradycardia and cardiac arrest. The carotid body should always be subjected to injection, independently of the method of anesthesia. In case of patients subjected to local anesthesia the above-mentioned is of utmost importance. One should remember that maintained consciousness is responsible for blood pressure increase and tachycardia, being connected with emotional stress. Patients operated under general anesthesia also require carotid body blockade. The introduction of the anesthetic agent into the lumen of the vessel, especially the internal carotid artery is considered as a significant complication. The ensuing cardiological and neurological complications are as follows: consciousness disturbances, respiratory disturbances, arrhythmias, and blood pressure fluctuations. The occurrence of the above-mentioned requires the termination of the procedure until regression of symptoms. After the subsidence of cardiological and neurological symptoms, as well as blood pressure and heart rate normalization the surgical procedure may be continued. If the side-effects do not regress the operation should be terminated. Due to the fact that more than 90% of neurological and cardiological complications occur during the initial 24 hours after the procedure, postoperative blood pressure and heart rate control seem essential. Special attention should be paid to patients subjected to endarterectomy. Damage to both carotid bodies might lead towards blood pressure increase and ensuing complications.


756

K. Wachal i wsp.

Ze względu na to, że ponad 90% powikłań neurologicznych i kardiologicznych zdarza się w ciągu pierwszej doby po operacji, istotnym elementem pooperacynej opieki nad chorym po udrożnieniu tętnicy szyjnej wewnętrznej jest ścisła kontrola ciśnienia krwi i tętna. Szczególnej uwagi wymagają chorzy, u których wykonano udrożnienie drugiej tętnicy szyjnej we-

wnętrznej. Uszkodzenie obu kłębków szyjnych, do którego często dochodzi u tych chorych, wywołuje często trudne do opanowania zwyżki ciśnienia tętniczego krwi ze wszystkimi tego następstwami. Prof. dr hab. Piotr Andziak Klinika Chirurgii Ogólnej Szpitala MSWiA w Warszawie


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2006, 78, 7, 757–765

LECZENIE CHIRURGICZNE NAWROTÓW WYPADANIA ODBYTNICY – DOŚWIADCZENIA WŁASNE SURGICAL TREATMENT OF RECURRENT RECTAL PROLAPSE – OWN EXPERIENCE

TOMASZ KOŚCIŃSKI, HONORATA STADNIK Z Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej, Gastroenterologicznej i Endokrynologicznej AM im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu (Department of General, Gastroenterological and Endocrinological Surgery, K. Marcinkowski Medical University in Poznań) Kierownik: prof. dr hab. M. Drews

Celem pracy była ocena skuteczności metod leczenia chirurgicznego nawrotowego wypadania odbytnicy. Materiał i metodyka. W latach 1998-2005 z powodu nawrotu wypadania odbytnicy leczono siedem kobiet w wieku od 37 do 92 lat. Pierwotne leczenie chirurgiczne polegało na resekcji wypadającego jelita wg Mikulicza (2 chore), resekcji drogą laparotomii (1 chora), rektopeksji brzusznej (1 chora) oraz na zwężeniu odbytu sposobem Thierscha (2 chore) i kolpoperineopeksji (1 chora). Wyniki. Operacje naprawcze polegały na rektopeksji brzusznej (5 chorych), resekcji przezodbytowej sposobem Mikulicza (1 chora) i operacji sposobem Delorme’a (1 chora). U wszystkich chorych uzyskano trwałe ustąpienie wypadania odbytnicy. U dwóch chorych nastąpiła poprawa czynności zwieraczy odbytu. Wnioski. Rektopeksja brzuszna jest skutecznym sposobem leczenia nawrotowego wypadania odbytnicy u chorych w dobrym stanie ogólnym. U pacjentów, u których laparotomia jest przeciwwskazana, dobry, choć mniej trwały, wynik leczenia można uzyskać wykonując operacje od strony odbytu. Słowa kluczowe: wypadanie odbytnicy, operacja sposobem Mikulicza, rektopeksja brzuszna, nawrót wypadania odbytnicy Aim of the study was to evaluate the effects of surgical treatment for recurrent rectal prolapse. Material and methods. The study group comprised seven female patients, aged between 37 and 92 subjected to treatment during the period between 1998 and 2005. Initial treatment consisted of rectal resection, according to Mikulicz’s technique (two patients), laparotomy (one patient), abdominal rectopexy using absorbable mesh (one patient), anal constriction using Thiersch’s technique (two patients) and colpoperineopexy (one patient). Results. Four patients were diagnosed with fecal incontinence. Reoperations consisted of abdominal rectopexy (5 patients), anal approach rectal resections using Mikulicz’s technique (one patient) and Delorme’s operation (one patient). Reoperation results were evaluated after a period of six months. All patients presented with constant regression of rectal prolapse. The sphincter function improved in two patients. In case of one patient the anal mucous membrane remains prolapsed. Conclusions. Abdominal rectopexy is an effective method of treating recurrent rectal prolapse in patients in good general condition. Considering patients that for certain reasons do not qualify towards laparotomy, good, though not long-lasting results may be achieved following anal approach operations. Key words: rectal prolapse, abdominal rectopexy, Mikulicz’s procedure, recurrent rectal prolapse

Nawrotowe wypadanie odbytnicy stanowi istotny problem chirurgiczny. Mimo dość wysokiego średniego odsetka nawrotów, większe-

The rectal prolapse poses a significant surgical problem. Despite a significant average rate of recurrence exceeding 15% (0-60%), only


758

T. Kościński, H. Stadnik

go niż 15% (0-60%), niewielu autorów analizuje swoje wyniki w tym zakresie (1). Poznanie etiopatogenezy tego schorzenia pozwala zastosować metody leczenia chirurgicznego chroniące przed powtórnym jego wystąpieniem. Wśród zjawisk niekorzystnie wpływających na rokowanie po operacjach wypadania odbytnicy wymienia się: zwiotczenie struktur tworzących rusztowanie powięziowo-mięśniowe dna miednicy, dyschezję i nawyk wywierania silnego parcia defekacyjnego oraz przewlekły kaszel (5). Inną grupę przyczyn nawrotów stanowią powikłania chirurgiczne. Należą do nich: niewłaściwe umocowanie wypadającej odbytnicy, zakażenie zastosowanego materiału protetycznego i jego erozja (2-4). Również przeoczenie lub niedocenienie towarzyszących wypadaniu odbytnicy defektów strukturalnych w obrębie dna miednicy, takich jak enterocoele, rozległy ubytek w przegrodzie odbytniczo-pochwowej i obniżenie krocza, może prowadzić do nawrotów wypadania odbytnicy (7, 8).

selected authors have attempted to consider the subject seriously (1). An inquiry into the ethiopathogenesis of the above-mentioned will allow the application of such surgical methods that would prevent its recurrence. Weakening of pelvic floor structures, dyschesia, habitual straining during defecation and chronic cough are considered to hinder recovery after the surgical treatment of rectal prolapse (5). Surgical complications are another group responsible for recurrence. These include incorrect fixation of the prolapsed rectum, as well as contamination and decay of prosthetic materials (2-4). Overlooking and underestimation of structural pelvic floor defects (such as enterocoele, extensive rectovaginal septum depletion or perineal decrease) may also lead towards recurrent rectal prolapse (7, 8).

MATERIAL AND METHODS MATERIAŁ I METODYKA W latach 1998-2005 z powodu nawrotu wypadania odbytnicy operowano siedem kobiet w wieku 37-92 lat (śr. 65 lat). Tabela 1 przedstawia pierwotne sposoby leczenia chirurgicznego i przyczyny nawrotów wypadania odbytnicy. Pierwotne leczenie chi-

The study group comprised seven female patients, aged between 37 and 92 years (average age: 65 years) subjected to surgical intervention, due to recurrent rectal prolapse during the period between 1998 and 2005. Table 1 presented initial treatment methods and conditions responsible for recurrence. The

Tabela 1. Pierwotne metody leczenia chirurgicznego i przyczyny nawrotów Table 1. Primary surgical treatment methods and causes of recurrence

Pierwotna metoda Chora / Wiek / leczenia operacyjnego / Patient / Age Primary operation H.L., 92 R.E., 37 W.J., 71

wg Mikulicza / Mikulicz’s procedure resekcja sigmorektum / sigmorectum resection wg Thierscha / Thiersch’s procedure

D.J., 73

wg Thierscha / Thiersch’s procedure

J.E., 82

wg Mikulicza / Mikulicz’s procedure rektopeksja / rectopexy

O.D., 39 B.H., 63

kolpoperineoplastyka / colpoperineoplasty

Przyczyna nawrotu / Cause of recurrence silne parcie defekacyjne / excessive straining during defecation silne parcie defekacyjne / excessive straining during defecation silne parcie defekacyjne, sekwestracja materia³u zwê¿aj¹cego / excessive straining during defecation, sequestration of the narrowing material zaka¿enie / contamination sekwestracja materia³u zwê¿aj¹cego / sequestration of the narrowing material przewlek³a obturacyjna choroba p³uc / COPD silne parcie defekacyjne, wiotkoœæ struktur dna miednicy / excessive straining during defecation weakening of pelvic floor structures silne parcie defekacyjne / excessive straining during defecation

Czas wystêpienia nawrotu (mies.) / Recurrence time (months) 2 16 4

2 12 14 2


Leczenie chirurgiczne nawrotów wypadania odbytnicy – doświadczenia własne

rurgiczne polegało na resekcji przezodbytniczej wypadającego jelita sposobem Mikulicza (2 chore), resekcji sigmorektum drogą laparotomii (1 chora) oraz przymocowaniu odbytnicy do powięzi przedkrzyżowej za pomocą siatki wchłanialnej (1 chora). U dwóch pacjentek dokonano zwężenia kanału odbytniczego sposobem Thierscha, u jednej – plastyki krocza i odbytu. Obie operacje Mikulicza i rektopeksję przeprowadzono w naszej klinice. Odsetek nawrotów wynosił odpowiednio 33 i 3% dla obu technik operacyjnych. Łącznie stanowił on 6% wszystkich wykonanych operacji wypadania odbytnicy przez ostatnie 16 lat. Pozostałe zabiegi były wykonane w innych ośrodkach. Do nawrotu wypadania odbytnicy dochodziło w okresie od 2 do 16 mies. od pierwotnej operacji, średnio po 7 mies. Najczęstszą przyczyną nieskutecznego leczenia wypadania odbytnicy było wykonywanie silnego parcia celem wypchnięcia stolca (5 chorych) oraz przewlekła obturacyjna choroba płuc przebiegająca z uporczywym kaszlem. U dwóch pacjentek po operacjach Thierscha doszło do zakażenia materiału zwężającego odbyt i konieczne było jego usunięcie. Operacje naprawcze (tab. 2) polegały na wykonaniu rektopeksji brzusznej u 5 młodszych chorych – 2 po zabiegu Thierscha i po jednej kolpoperineorafii, resekcji sigmorektum i podwieszeniu odbytnicy za pomocą siatki wchłanialnej. U tej ostatniej chorej przeprowadzono też rekonstrukcję przegrody odbytniczo-pochwowej i kolpopeksję. U dwóch najstarszych pacjentek po operacji sposobem Mikulicza rekonstrukcji dokonano od strony odbytu. U chorej z wypadaniem większym niż 10 cm dokonano ponownej resekcji wg Mikulicza. U dru-

759

initial surgical treatment consisted of transrectal resection of the prolapsed colon, according to Mikulicz’s technique (two patients), resection of the sigmoid colon and rectum during laparotomy (one patient), and absorbable mesh rectopexy (one patient). Anal encircling by means of Thiersch’s procedure was performed in two patients, while one patient underwent perineo- and anoplasty. The two Mikulicz operations and the rectopexy were performed in our department. Recurrence rates considering both methods amounted to 33% and 3%, respectively. Thus, the above-mentioned comprised 6% of all surgical interventions of rectal prolapse performed during the past 16 years. All remaining operations were performed in different centers. Recurrences occurred 2 to 16 months after the initial surgical procedures, 7 months on average. Excessive straining during defecation, as well as chronic cough and chronic obstructive pulmonary disease were the most frequent causes of treatment failure (5 patients). In case of two patients operated by means of Thiersch’s technique the material constricting the anus became contaminated and had to be removed. Reoperations (tab. 2) consisted of abdominal rectopexy in five younger patients (two of them previously operated by means of Thiersch’s method, while the remaining after colpoperineoraphy, sigmoid colon resection and absorbable mesh rectopexy). The last of the mentioned patients also underwent rectovaginal septum reconstruction and colpopexy. The two eldest patients were operated by means of Mikulicz’s technique using the

Tabela 2. Metody naprawcze nawrotowego wypadania odbytnicy Table 2. Reoperation methods considering recurrent rectal prolapse

Chora / Wiek / Pierwotna metoda leczenia operacyjnego / Patient / Age Primary operation H.L., 92 wg Mikulicza / Mikulicz’s procedure R.E., 37 resekcja sigmorektum / sigmorectum resection W.J., 71 wg Thierscha / Thiersch’s procedure D.J., 73 J.E., 82 O.D., 39

wg Thierscha / Thiersch’s procedure wg Mikulicza / Mikulicz’s procedure rektopeksja / rectopexy

B.H., 63

kolpoperineoplastyka / colpoperineoplasty

Metody naprawcze / Reoperation wg Delorme’a / Delorme’s procedure rektopeksja / rectopexy rektopeksja, resekcja sigmorektum / rectopexy, sigmorectum resection rektopeksja / rectopexy wg Mikulicza / Mikulicz’s procedure kolporektopeksja, rekonstrukcja przegrody odbytniczo-pochwowej / colporectopexy, rectovaginal septum reconstruction rektopeksja / rectopexy


760

T. Kościński, H. Stadnik

giej pacjentki przeprowadzono zmarszczenie ściany odbytnicy sposobem Delorme’a. Czas obserwacji, po którym oceniano wyniki operacji naprawczej, wyniósł: 24 mies. u 4 chorych, 10 mies. u 2 chorych i 6 mies. u najstarszej pacjentki (H.L.). Stopień wydolności zwieraczy określano wg skali Millera (6). Badania mają charakter retrospektywny. WYNIKI Wyniki badań przedstawiono w tab. 3. U wszystkich chorych uzyskano trwałe ustąpienie wypadania odbytnicy. Nie zanotowano poważniejszych powikłań pooperacyjnych. Pacjentka H.L. zmarła wkrótce po pierwszym badaniu kontrolnym z przyczyn naturalnych. U dwóch chorych po rektopeksji utrzymywało się wypadanie błony śluzowej kanału odbytniczego. U 5 chorych występowały objawy niewydolności zwieraczy odbytu – u 2 dotyczyły nietrzymania gazów, u pozostałych 3 nietrzymania treści jelitowej płynnej i okresowo stałej. Średni wskaźnik niewydolności zwieraczy odbytu zmniejszył się z 11 sprzed operacji do 7,6 (zakres: 0-18 pkt). Jest to poprawa, którą zanotowano u chorych, u których wykonano operacje korygujące anatomię dna miednicy – operację sposobem Delor-

anal approach. One of the above-mentioned had her rectum prolapsing more than 10 cm and thus, required reoperation using Mikulicz’s technique. The other patient had her rectal wall plicated, according to Delorme’s procedure The observation period after which reoperation results were evaluated was 24 months considering four patients, 10 months in case of two other patients, and 6 months in case of the eldest patient (H.L.). Sphincter continence was expressed using Miller’s scale (6). The investigation was of retrospective character. RESULTS Table 3 presented the results. All patients demonstrated constant regression of rectal prolapse. No serious postoperative complications were noted. The patient- HL died soon after her first control examination, due to natural causes. Considering the two patients treated by means of rectopexy the mucous membrane of the anal canal continued to prolapse. Five patients displayed symptoms of sphincter incontinence, in two of them it involved only the gaseous incontinence, while in the other three – fecal (liquid and periodi-

Tabela 3. Wyniki leczenia rekonstrukcyjnego Table 3. Reconstruction operation results

Chora / Wiek / Patient / Age

H.L., 92 R.E., 37 W.J., 71 D.J., 73 J.E., 82 O.D., 39

B.H., 63

Metody naprawcze / Treatment method

operacja wg Delorme’a / Delorme’s procedure rektopeksja / rectopexy

Stopieñ niewydolnoœci zwieraczy odbytu / Nawrót Inne zjawiska i Level of sphincter wypadania / obserwacje / Other incontinence Recurrence observations przed po operacj¹ / operacji / before after – 14 3 zgon / death –

12

10

wypadanie b³ony œluzowej odbytu / anal mucuous membrane prolapse dyschezja / dyschesia

rektopeksja, resekcja sigmorektum / rectopexy, sigmorectum resection rektopeksja / rectopexy

–

2

3

–

0

0

operacja wg Mikulicza / Mikulicz’s procedure kolporektopeksja, rekonstrukcja przegrody odbytniczo-pochwowej / colporectopexy, rectovaginal septum reconstruction rektopeksja / rectopexy

–

0

0

–

12

6

encephalitis, aphasia

–

16

16

wypadanie b³ony œluzowej odbytu / anal mucuous membrane prolapse

zawa³ serca / myocardial infarction


Leczenie chirurgiczne nawrotów wypadania odbytnicy – doświadczenia własne

me’a (chora H.L.), rekonstrukcję przegrody odbytniczo-pochwowej (chora O.D.). OMÓWIENIE Wypadanie odbytnicy jest zjawiskiem złożonym, któremu towarzyszą rozmaite patologie w obrębie osłabionych struktur powięziowomięśniowych dna miednicy oraz utrudnienie pasażu jelita grubego i opróżniania odbytnicy. Ściśle objawowe leczenie wypadania odbytnicy za pomocą operacji dokonywanych od strony odbytu zwykle nie umożliwia korekcji powyższych defektów. Pacjenci kontynuują nawyk przesiadywania w toalecie i wywierania silnego parcia celem opróżniania odbytnicy, co prowadzi do częstych nawrotów jej wypadania. Na brak precyzji oceny (niedoszacowanie) wyników odległych wpływa podeszły wiek wielu chorych, trudności osobiste przybycia na badania czynnościowe i umieranie z powodu rozmaitych przewlekłych chorób. Powyższe powody są najczęściej przyczyną wyboru przezodbytowej drogi operacji wypadania odbytnicy jako mniej obciążającej chorego, możliwej do przeprowadzenia w znieczuleniu podpajęczynówkowym lub nawet miejscowym. Zastosowanie operacji przezodbytowych w leczeniu nawrotowego wypadania jest zwykle trudniejsze, wymaga uwzględnienia wytworzonej sytuacji anatomicznej, licznych zrostów i zniekształceń. Wysokość odcięcia odbytnicy podczas reoperacji po resekcji sposobem Mikulicza powinna obejmować poprzednią linię zespolenia ponad linią grzebieniastą, aby uniknąć pozostawienia niedokrwionego odcinka jelita (1, 5). Dzięki odsłonięciu mięśni aparatu zwieraczowego odbytu, oprócz resekcji wypadającego jelita, możliwe jest również wykonanie plastyki korygującej niewydolność zwieraczy odbytu. Takie rozszerzone postępowanie jest istotą operacji sposobem Altmeiera. Operacja sposobem Delorme’a wskazana jest u chorych z wypadaniem jelita o długości mniejszej niż 10 cm. Żmudne oddzielanie zniekształconego zrostami cylindra błony śluzowej odbytnicy wymaga wyjątkowo starannej hemostazy i zabiera zwykle dużo czasu. Okrężne sfałdowanie ściany dolnej części odbytnicy, skracające jelito w osi długiej i odprowadzenie jej ponad kanał odbytniczy, prowadzi do wyraźnej poprawy zdolności utrzymywania stolca. Uzyskuje się to poprzez wydłużenie anatomiczne kanału odbytniczego i szczególne wzmocnienie

761

cally solid). The average rate of anal incontinence dropped from 11 (before reoperation) to 7.6 (ranging between 0 and 18). Improvement was noticed in patients who were treated by means of corrective operations of the pelvic floor – Delorme’s procedure (Patient HL) and rectovaginal septum reconstruction. (Patient O.D.). DISCUSSION Rectal prolapse is a complex phenomenon, accompanied by various pathologies in the weakened structures of the pelvic floor, as well as by problems connected with bowel movements and evacuation. Strict symptomatic treatment of rectal prolapse by anal approach operations does not usually correct these defects. Patients continue with sitting on the toilet for prolonged time and excessive straining during bowel evacuation. This often leads towards recurrence of rectal prolapse. The imprecise evaluation of distant results was connected with the advanced age of most patients, difficulties in arriving to functional examinations and deaths caused by various chronic diseases. The above-mentioned are the most common reasons for selecting anal approach operations, since they are less burdensome for the patients. Additionally, they may be performed under epidural or even local anesthesia. The application of anal approach operations in the treatment of recurrent rectal prolapse is usually more difficult, as it involves the creation of selected anatomical situations and numerous adhesions and distortions. The height of the rectal resection during reoperation following Mikulicz’s procedure should encompass the previous anastomotic line above the pectinate line, in order not to leave a section of the colon with insufficient blood supply (1, 5). By revealing the sphincter muscles, not only resection of the prolapsed colon is possible, but corrective anal incontinence surgery, as well. Such an extended procedure is the main feature of Altmeier’s procedure. Delorme’s procedure is recommended in case of patients with rectal prolapse smaller than 10 cm. Careful separation of the scar-deformed rectal membrane cylinder requires exceptionally precise hemostasis and is usually time-consuming. Circular folding of the lo-


762

T. Kościński, H. Stadnik

masy zwieracza wewnętrznego. Jednocześnie likwiduje się współistniejący często ubytek przedni odbytnicy. Operacje zwężające kanał odbytniczy (circlage Thierscha, kolpoperineoplastyka) nie naprawiają patologii anatomicznych, prowadzą natomiast do utrzymywania się wewnętrznego wgłobienia odbytnicy powodującego uczucie niepełnego wypróżnienia, bolesne parcia, zaleganie kału w odbytnicy prowadzące do jej zatkania. Operacja sposobem Thierscha może znaleźć zastosowanie u chorych w bardzo złym stanie ogólnym, u których jako zabieg paliatywny ułatwia pielęgnację ciała. W razie niepowodzenia można zabieg ten powtarzać. U trojga leczonych w klinice nawrotów po zabiegach zwężających kanał odbytniczy możliwe było wykonanie znacznie bardziej skutecznych operacji podwieszenia odbytnicy drogą laparotomii. U jednej z pacjentek dokonano jednocześnie resekcji zbyt długiej pętli esicy (sigmoidocoele) będącej przyczyną utrudnionej defekacji (9). Inni autorzy również uważają, że odsetek nawrotów po operacjach wykonywanych od strony jamy brzusznej jest wyraźnie mniejszy (1, 5). Mimo wytwarzania silnego zrostu odbytnicy z kością krzyżową i strukturami powięziowymi dna miednicy może on okazać się niewystarczający, aby zabezpieczyć przed nawrotami wypadania u osób uporczywie wykonujących przedłużone parcia celem opróżnienia odbytnicy. Dlatego do rektopeksji powinno się używać materiałów niewchłanialnych zarówno nici, jak i siatek mocujących (10). Wpływ operacji naprawczych z powodu nawrotów wypadania odbytnicy na czynność kontrolowanego oddawania stolca zależy od zastosowania technik korygujących jednocześnie uszkodzenia aparatu zwieraczowego (11, 12).

wer rectal wall, shortening of the colon in the longitudinal axis and retracting the rectum above the anal canal, results in noticeable improvement of fecal continence. The above-mentioned is achieved by anatomical elongation of the anal canal and significant increase of the internal sphincter mass. At the same time the rectocoele is repaired. Anal canal constricting operations (Thiersch’s encircling, colpoperineoplasty) do not repair anatomical pathologies and sustain the intussusception that causes the feeling of incomplete evacuation, painful tenesmus and remaining stool in the rectum leading towards obstruction. Thiersch’s procedure might be applicable in case of patients in poor general condition, as palliative treatment facilitating body hygiene. If unsuccessful, the operation may be repeated. In case of three patients reoperated after anal canal constricting procedures it was possible to perform far more effective laparotomic rectopexies. One of the patients was also subjected to sigmoidocoele removal, which caused trouble during defecation (9). Other authors share the view that the recurrence rate after abdominal approach operations is clearly lower (1, 5). Despite the development of a tight adhesion between the rectum and sacral bone it may prove inefficient to prevent recurrence in case of patients persistently overstraining their bowels during defecation. Therefore, non-absorbable materials (sutures, mesh) should be used during rectopexy (10). The effect of repairing procedures on bowel control depends on the applied techniques of correcting sphincter malfunction (11, 12). CONCLUSIONS

WNIOSKI Rektopeksja brzuszna jest skutecznym sposobem leczenia nawrotowego wypadania odbytnicy u chorych w dobrym stanie ogólnym. U pacjentów, u których laparotomia jest przeciwwskazana, dobry, choć mniej trwały, wynik leczenia można uzyskać wykonując operacje od strony odbytu.

Abdominal rectopexy is an effective method of treating recurrent rectal prolapse in patients in good general condition. Considering patients that for certain reasons do not qualify towards laparotomy, good, though not long-lasting results may be achieved following anal approach operations.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Bianco V, Bhonanno GM, Picardo G et al.: Recurrent rectal prolapse. Second Joint Meeting of ECCP

and EACP Bolonia 2005, Abstract Book–Tech Coloproctol P47, 92.


Leczenie chirurgiczne nawrotów wypadania odbytnicy – doświadczenia własne

2. Kościński T, Stadnik H, Sękowska M: Etiopathogenesis of the rectal prolapse. Gastroent Pol 2005; 12: 127-31. 3. Hool GR, Hull TL, Fazio VW: Surgical treatment of recurrent complete rectal prolapse. Dis Colon Rectum 1997; 40: 270-72. 4. Rechner P, Knudson R, Bintz M et al.: Long-term follow-up of the modified Delorme procedure for rectal prolapse. Arch Surg 2003; 138: 498-503. 5. Fengler SA., Pearl RK., Prasad ML et al.: Menagement of recurrent rectal prolapse. Dis Colon Rectum 1997; 40: 832-34. 6. Miller R, Bartolo D, Locke-Edmunds JS et al.: Prospective study of conservative and operative treatment for faecal incontinence. Br J Surg 1988; 75: 101-05. 7. Madoff RD, Mallagren A: One hundred years of rectal prolapse surgery. Dis Colon Rectum 1999; 42: 441-50.

763

8. Pikarsky AJ, Joo JS, Wexner SD et al.: Recurrent rectal prolapse: what is the next good options? Dis Colon Rectum 2000; 43: 1273-76. 9. Kościński T, Stadnik H: Surgical treatment for recurrent rectal prolapse. Second Join Meeting of ECCP and EACP Bolonia 2005, Abstract Book–Tech Coloproctol P078, 32. 10. Galili J, Rabau M: Comparison of polyglycolic acid and polypropylene mesh or rectopexy in the treatment of rectal prolapse. Eur J Surg 1997; 163: 445-48. 11. Altmeier WA, Culbertson WR, Schowengerdt C et al.: Nineteen Years’ experience with the one stage perineal repair of rectal prolapse. Ann Surg 1971; 173: 993-96. 12. Prasaal ML, Pearl RK, Abcarian H et al.: Perineal proctectomy posterior rectopexy and postanal levator repair for the treatment of rectal prolapse. Dis Coplon Rectum 1986; 29: 541-52.

Pracę nadesłano: 21.02.2006 r. Adres autora: 60-355 Poznań, ul. Przybyszewskiego 49

KOMENTARZ / COMMENTARY Praca dotyczy rzadko występującej patologii jaką jest wypadanie odbytnicy. Doświadczenia poszczególnych oddziałów i klinik chirurgicznych są niewielkie ze względu na małą liczbę takich chorych leczonych w ciągu każdego roku (pojedyncze przypadki). Jeszcze mniejsze doświadczenie mamy w leczeniu nawrotów wypadania odbytnicy. Zwykle tacy chorzy rozczarowani wynikiem leczenia w przypadku nawrotu wybierają inny szpital i innego chirurga. Dlatego też analiza kliniczna – grupa siedmiu chorych z nawrotem wypadania leczonych w jednym ośrodku – zasługuje na uznanie. Autorzy pracy słusznie zwracają uwagę, że przyczyną nawrotu choroby jest najczęściej zła technika chirurgiczna, powikłania pooperacyjne (np. zakażenia) i utrzymujące się nadal zaburzenia, jak: uporczywe zaparcia i konieczność parcia podczas defekacji. Na siedmiu ponownie operowanych kobiet u pięciu wykonano rektopeksję brzuszną, a u dwóch ponowny zabieg kroczowy (resekcja sposobem Mikulicza i operacja sposobem Delorme’a). Niestety, u pięciu na siedem leczonych utrzymywały się objawy niewydolności zwieraczy. Co prawda średni wynik niewydolności zwieraczy odbytu obniżył się z 11 do 7,6 pkt w skali Millera. Wybór operacji w leczeniu nawrotu wypadania odbytnicy jest trudny. Chory, który miał wykonaną operację pierwotną z dostępu kroczowe-

The study concerns a very rare pathologyrectal prolapse. The experience of selected surgical departments is scarce, due to the small number of patients diagnosed with the abovementioned disease entity. Even fewer cases of recurrent rectal prolapse have been observed. Such patients usually select a different surgical department and surgeon, due to the possibility of recurrence. Thus, the clinical analysis of the presented seven patients is worth mentioning. The Authors of the study mentioned that the cause of recurrence was connected with the poor surgical technique, and postoperative complications (inflammation), including habitual constipation and rectal tenesmus during defecation. Five patients underwent abdominal rectopexy, while two were operated by means of Mikulicz’s and Delorme’s methods. Unfortunately, in five of the seven patients’ sphincter insufficiency continued to be present. The average stool consistency decreased from 11 to 7.6 points, according to Miller’s scale. The selection of the surgical procedure in case of recurrent rectal prolapse is difficult. The patient subjected to the perineal approach should undergo the same procedure in case of recurrence. Considering patients with recurrence, double resections should not be performed. Thus, in


764

T. Kościński, H. Stadnik

go z powodu złego stanu ogólnego, w przypadku nawrotu wypadania będąc nadal w stanie podwyższonego ryzyka, powinien też mieć wykonaną operację kroczową. U chorych z nawrotami nie powinno się wykonywać podwójnych resekcji. Oznacza to, że jeśli pierwotną operacją była resekcja jelita, to w przypadku nawrotu nie wolno wykonywać kolejnej resekcji z innego dostępu (1). Operacja z dostępu brzusznego charakteryzuje się odsetkiem nawrotów poniżej 10%, z dostępu kroczowego – powyżej 10%. Nie ma idealnej operacji rekomendowanej dla wszystkich chorych w leczeniu wypadania odbytnicy. U pacjentów z dużym ryzykiem zaleca się operację z dostępu kroczowego, np. rektosigmoidektomia z plastyką mięśni zwieraczy odbytu (operacja sposobem Altemeiera). Obserwuje się wysoki odsetek nawrotów (powyżej 10%) przy minimalnym ryzyku i powikłaniach związanych z tą operacją. U pacjentów młodszych, z małym ryzykiem, rekomenduje się operacje z dostępu brzusznego. Nawroty wypadania odbytnicy po uprzednim leczeniu operacyjnym u chorych z wysokim ryzykiem, u których pierwotną operacją był zabieg kroczowy, najlepiej są leczone także metodami z dostępu kroczowego. U chorych z małym ryzykiem nawrót leczy się uwzględniając pierwotną operację. Jak wspomniałem powyżej nie powinno się wykonywać kolejnych resekcji z innego dostępu. Dla przykładu, jeśli pierwotną operacją była przezbrzuszna resekcja esicy, to dobrą alternatywą leczenia nawrotu może być operacja sposobem Delorme’a. Jeśli pierwotnie wykonano inny zabieg niż resekcja to wykonanie kroczowej resekcji esicy i odbytnicy (operacja sposobem Altemeiera) w przypadku nawrotu wypadania może być dobrą opcją leczenia. Cytowana przez Autorów praca Pikarsky’ego (2) sugeruje, że wyniki leczenia pierwotnego, jak i nawrotowego wypadania odbytnicy, są podobne. Te same operacje chirurgiczne mają zastosowanie w obu sytuacjach. Metaanaliza Cochrane’a z 2001 r. objęła wszystkie randomizowane prace przedstawiające wyniki leczenia chirurgicznego wypadania odbytnicy. Przedstawiono osiem prac, w których omówiono wyniki leczenia u 264 pacjentów (3). Nie stwierdzono istotnych różnic w częstości występowania nawrotów pomiędzy wynikami stosowania operacji z dostępu brzusznego i kroczowego. Wyniki prac sugerują niższą częstość niewydolności zwieraczy (nietrzymanie stolca) po operacjach z dostępu brzusznego.

case the initial operation consisted in intestinal resection the following intervention should be performed by means of the same approach (1). The abdominal approach is characterized by a <10% recurrence rate, while the perineal approach exceeds 10%. There is no ideal operation recommended in case of patients with rectal prolapse. Considering high-risk patients the perineal approach is recommended (rectosigmoidoscopy with anal sphincter muscle plasty-Altemeier’s operation). Recurrence exceeding 10% is observed in such cases. In younger patients the abdominal approach seems recommendable. Recurrent rectal prolapse is best treated by means of the perineal approach in case of highrisk patients. In case of low-risk patients recurrence is best treated by means of the primary surgical intervention. Following procedures should be performed by means of the same approach. For example, if the initial intervention consisted in abdominal sigmoid resection, in case of recurrence, Delorme’s operation should be performed. The cited study (2) suggested that primary and recurrent treatment results in case of rectal prolapse were similar. The meta-analysis presented by Cochrane (2001) comprised all randomized investigations demonstrating surgical treatment results in case of rectal prolapse. Eight studies demonstrating treatment results comprised 264 patients (3). There were no significant differences considering the frequency of rectal prolapse recurrence, both in case of the abdominal and perineal approach. Study results demonstrated a decreased sphincter insufficiency rate in case of the abdominal approach. In selected patients the excision of lateral ligaments was connected with a lower percentage of recurrence, although increased probability of postoperative constipation. Based on available literature data it is impossible to discern important clinical differences between alternative surgical methods. Further, large, prospective, randomized investigations are required, in order to obtain evidence based medicine results enabling optimal treatment in case of rectal prolapse and recurrence.


Leczenie chirurgiczne nawrotów wypadania odbytnicy – doświadczenia własne

W niewielkiej grupie chorych stwierdzono, że przecięcie więzadeł bocznych połączone było z niższym odsetkiem nawrotów, ale z wyższą częstością występowania zaparć pooperacyjnych. Na podstawie dotychczasowych danych z piśmiennictwa nie można potwierdzić lub odrzu-

765

cić ważnych klinicznie różnic pomiędzy alternatywnymi metodami operacyjnymi. Konieczne są duże, prospektywne, randomizowane prace dla zdobycia eviotence based medicine danych, na podstawie których będzie można określić optymalne chirurgiczne leczenie wypadania odbytnicy i nawrotów wypadania.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Bielecki K: Wypadanie odbytnicy. Podręcznik „Proktologia” pod red. K. Bielecki i A. Dziki. PZWL, Warszawa 2000; 279-91. 2. Pikarsky AJ et al.: Recurrentrectal prolapse: what is the next good option. Dis Colon Rectum 2000; 43: 1273-76.

3. Bachoo P, Brazzelli M, Grant A: Surgery for complete recital prolapse in adults? (Cochrane Review). The Cochrane Liberary, Jssue 2001; 4. Prof. dr hab. Krzysztof Bielecki Kierownik Kliniki Chirurgii Ogólnej i Przewodu Pokarmowego CMKP w Warszawie


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2006, 78, 7, 766–775

ULTRASONOGRAFIA WYKONYWANA PRZEZ CHIRURGÓW W ROZPOZNAWANIU I LECZENIU OSTREGO ZAPALENIA PĘCHERZYKA ŻÓŁCIOWEGO ULTRASOUND EXAMINATIONS PERFORMED BY SURGEONS IN THE DIAGNOSIS AND TREATMENT OF ACUTE CHOLECYSTITIS

TOMASZ GRODZIŃSKI1, WOJCIECH GACKOWSKI1, PAWEŁ NYCKOWSKI2, PIOTR HEVELKE2 Z Oddziału Chirurgicznego SP ZOZ w Grójcu1 (Department of Surgery, Regional Hospital in Grójec) Ordynator: dr n. med. W. Gackowski Z Kliniki Chirurgii Ogólnej, Transplantacyjnej i Wątroby AM w Warszawie2 (Department of General and Liver Surgery and Transplantology, Medical University in Warsaw) Kierownik: prof. dr hab. M. Krawczyk

We wstępie pracy, będącym przeglądem piśmiennictwa, przedstawiono ultrasonograficzne kryteria rozpoznawcze ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego oraz charakterystyczne cechy ultrasonograficzne wybranych postaci tej choroby. Celem pracy była ocena wartości ultrasonografii wykonywanej przez chirurgów w rozpoznawaniu ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego. Materiał i metodyka. Analizie poddano 624 chorych w wieku od 15 do 94 lat przyjętych na Oddział Chirurgiczny SP ZOZ w Grójcu w latach 2002-2004 z powodu bólów w prawym górnym kwadrancie jamy brzusznej. Wykonano 364 badania usg przy użyciu głowicy typu Convex C 364 o częstotliwości 3,5 MHz. Wszystkie badania wykonywano aparatem Logiq 400 MD produkcji japońskiej. Pacjenci byli badani bez uprzedniego przygotowania. Wyniki badań podzielono na cztery grupy: prawdziwie ujemne, prawdziwie dodatnie, fałszywie ujemne i fałszywie dodatnie, za punkt odniesienia przyjmując wyniki operacji lub obserwacji szpitalnej. Oceniono wpływ wyników badania usg na przebieg leczenia w grupie chorych badanych i nie badanych ultrasonograficznie. Wyniki. W analizowanym okresie leczono 218 pacjentów z rozpoznaniem ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego w wieku od 23 do 91 lat. Stanowili oni 35% chorych przyjętych z powodu bólu w prawym górnym kwadrancie jamy brzusznej. Wśród nich było 138 (63,3%) kobiet i 80 (36,7%) mężczyzn. U 129 z nich wykonano badanie usg przed przyjęciem do szpitala. Dwanaście osób leczono zachowawczo. Czułość, swoistość i dokładność ultrasonografii wyniosły odpowiednio: 92,8%, 98,3% i 96,4%. Wnioski. 1. Badanie usg powinno być wykonane u każdego chorego z ostrym bólem brzucha. 2. Chirurdzy potrafią dokładnie wykonywać badania i interpretować obrazy usg prawego górnego kwadranta jamy brzusznej. 3. Wykonane badanie usg wpłynęło na znaczne skrócenie czasu od przyjęcia do operacji u chorych z ostrym zapaleniem pęcherzyka żółciowego. Słowa kluczowe: ultrasonografia, ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego, cholecystektomia The introduction part of this article is a review of medical literature. We presented the ultrasonographic diagnostic criteria of acute cholecystitis and characteristic ultrasound features of selected types of cholecystitis. Aim of the study was to evaluate the diagnostic efficacy of ultrasound examinations performed by surgeons in the diagnosis of acute cholecystitis. Material and methods. Data analysis comprised 624 patients, aged between 15 and 94 years, hospitalized at the Department of Surgery, Regional Hospital in Grójec, during the period between 2002 and


Ultrasonografia wykonywana przez chirurgów

767

2004 with right upper quadrant abdominal pain. We performed 364 ultrasound examinations using the 3.5 MHz „convex” C 364 transducer. The examinations were performed, prior to hospital admission. All examinations were performed using the GE Logiq 400 MD apparatus, produced in Japan. Study results were divided into the following: true positive, true negative, false positive and false negative, and the referential point was the result of the operation or hospital observation period. We evaluated the impact of ultrasonography on the course of treatment, considering the USG-examined and non- examined groups. Results. During the study period 218 patients with diagnosis of acute cholecystitis were subjected to treatment, aged between 23 and 91 years. This accounted for 35% of all patients admitted to the Surgical Department, due to right upper quadrant abdominal pain. The study group comprised 80 (36.7%) male and 138 (63.3%) female patients. In case of 129 patients the ultrasound examination was performed, prior to hospital admission. Twelve patients were subjected to conservative treatment. The sensitivity, specificity and accuracy of ultrasonography amounted to 92.8%, 98.3% and 96.4%, respectively. Conclusions. 1. Ultrasound examinations should be performed in every patient with acute abdominal pain. 2. Surgeons know how to perform and interpret the ultrasound images of the right upper quadrant of the abdominal cavity. 3. Ultrasonography shortened the period from admission to operation in case of patients with acute cholecystitis. Key words: ultrasonography, acute cholecystitis, cholecystectomy

Ból, jako podstawowy objaw ostrej choroby jamy brzusznej, jest częstą przyczyną zgłaszania się pacjentów do izby przyjęć. Szeroki wachlarz przyczyn tego bólu, indywidualna reakcja chorego i różnorodność objawów towarzyszących, są źródłem trudności diagnostycznych. Lekarz badający chorego w izbie przyjęć powinien odpowiedzieć na dwa podstawowe pytania: czy pacjent wymaga przyjęcia do szpitala i czy wymaga operacji? W większości polskich szpitali, na ostrym dyżurze, oprócz badań laboratoryjnych, pozostają do wyboru jedynie konwencjonalne badania rtg i ultrasonografia. Ta druga metoda powinna być stosowana w diagnostyce każdego nagłego bólu brzucha, gdyż często pomaga ustalić rozpoznanie lub ukierunkować dalsze badania (1-7). Kamicę pęcherzyka żółciowego stwierdza się u ok. 10% populacji (8, 9). Ultrasonografia jest najskuteczniejszą metodą wykrywania tej patologii z dokładnością sięgającą 99%. Podstawowe kryteria rozpoznania kamicy pęcherzyka to: dobrze widoczny, echoujemny pęcherzyk żółciowy z widocznymi w jego świetle strukturami silnie echododatnimi, dającymi wyraźny cień akustyczny i przemieszczającymi się podczas zmiany położenia badanego (9-14). Wśród pacjentów poddanych badaniu usg z powodu nagłego bólu brzucha, przyczyną w ok. 10% przypadków okazuje się ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego (ryc. 1, 2, 3), a w ok. 34% – gdy ból dotyczy prawego podżebrza (2, 3, 6, 15).

Pain, as a symptom of an acute abdominal disease is often the reason for the patient coming to the ER. Many factors responsible for pain, individual patient reaction and heterogenity of concomitant symptoms pose diagnostic difficulties. The physician examining the patient should answer the following two questions: does the patient require hospitalization and surgical intervention? Considering most Polish hospitals, apart from laboratory parameters one may only perform conventional X-ray and ultrasound examinations. The latter method should be performed in case of every acute abdominal pain often enabling diagnosis and facilitating further diagnostics (1-7). Cholecystolithiasis is diagnosed in nearly 10% of the population (8, 9). Ultrasonography is the most effective method in the diagnosis of the above-mentioned pathology, with accuracy amounting to 99%. Cholecystolithiasis criteria are as follows: well-visible, echo-negative gall-bladder with echo-positive structures within and an acoustic shadow subjected to displacement during patient mobilization (9-14). In case of patients with acute abdominal pain subjected to ultrasound examinations, 10% are diagnosed with acute cholecystitis (fig. 1, 2, 3), and 34%, if pain refers to the right epigastrium (2, 3, 6, 15). Ultrasonographic criteria of acute cholecystitis are as follows: 1) incarcerated calculus in the vesical cervix,


768

T. Grodziński i wsp.

Ultrasonograficzne kryteria ostrego zapalenia pęcherzyka są następujące: 1) uwięźnięty kamień w szyi pęcherzyka, 2) dodatni ultrasonograficzny objaw Murphy’ego (miejsce największej bolesności uciskowej wywołanej głowicą nad ultrasonograficznie zlokalizowanym pęcherzykiem żółciowym), 3) powiększenie (szerokość > 4-5 cm) i zaokrąglenie kształtu pęcherzyka (ryc. 1), 4) grubość ściany pęcherzyka >3 mm „prążkowane, wielowarstwowe” pogrubienie ściany (ryc. 2), 5) zbiorniki płynu wokół pęcherzyka, 6) błotko żółciowe i echogenna żółć, jak np. w przypadku ropniaka (ryc. 3) (8, 15-20). Kryteria od 3 do 6 są niespecyficzne dla ostrego zapalenia i mogą występować w wielu innych chorobach i stanach patologicznych, jak na przykład: przewlekłe zapalenie pęcherzyka żółciowego, marskość, zapalenie i niewydolność wątroby, zastoinowa niewydolność serca, wodobrzusze, hipoalbuminemia, przewlekła niewydolność nerek, nowotwory, posocznica, AIDS, głodzenie i żywienie pozajelitowe (8, 16, 18, 21, 22). Zgorzelinowe zapalenie pęcherzyka żółciowego (ryc. 3) jest ciężką postacią przebiegającą z martwicą ściany. Występuje ono częściej u chorych z cukrzycą, nierzadko bez współistniejącej kamicy, towarzyszy mu wysoka śmiertelność. Około 10-20% przypadków jest skojarzone z przedziurawieniem. Kryteria ultrasonograficzne są podobne jak w ostrym zapaleniu, a dodatkowo stwierdza się: nieregularne zarysy ściany oraz wewnętrzne „błony” zależne od wysięku włóknika i odwarstwionej, zmacerowanej błony śluzowej. Ultrasonograficzny objaw Murphy’ego występuje rzadziej u pacjentów ze zgorzelinowym zapaleniem, prawdopodobnie z powodu uszkodzenia unerwienia w martwiczej ścianie pęcherzyka. Brak tego objawu u chorych z cechami ostrego zapalenia może wskazywać na obecność zgorzeli. Obserwuje się narastanie liczby pacjentów z tą postacią choroby (8, 13, 24, 25, 26). Zapalenie pęcherzyka żółciowego wywołane bakteriami gazotwórczymi z grupy Clostridium i Escherichia występuje bardzo rzadko. Zawartość pęcherzyka żółciowego w tej postaci zapalenia przypomina pęcherzyki gazu w musującym winie. Ryzyko przedziurawienia jest kilkakrotnie większe niż w postaci niepowikłanej ostrym zapaleniem pęcherzyka (8, 13, 27-30).

2) positive ultrasonographic Murphy’s sign (most significant pain upon palpation with the ultrasonographic probe), 3) enlargement (width > 4-5 cm) and rounded gall-bladder (fig. 1), 4) gall-bladder wall thickness >3 mm „striated, multi-layer” wall thickening (fig. 2), 5) fluid collections around the gall-bladder, 6) bile peat and echogenic bile, as in case of empyema (fig. 3) (8, 15-20). Criteria 3 through 6 are non-specific for acute cholecystitis and may occur in case of the following pathological conditions: chronic cholecystitis, liver cirrhosis, hepatitis and liver insufficiency, heart failure, ascites, hypoalbuminemia, chronic renal insufficiency, neoplasms, sepsis, AIDS, starvation and parenteral nutrition (8, 16, 18, 21, 22). Gangrenous cholecystitis (fig. 3) is the severe form of the disease with gall-bladder wall necrosis. The above-mentioned occurs more often in case of patients with diabetes, without concomitant cholecystolithiasis, being connected with a high-mortality. Nearly 10-20% are connected with perforation. Ultrasonographic criteria are similar to that of cholecystitis. Additionally, one may observe irregular wall contours and internal layers, dependent of fibrinous exudate and a delaminated, macerated mucous membrane. The ultrasonographic Murphy’s sign is less frequently observed in case of patients with gangrenous cholecystitis, due to gall-bladder wall innervation disturbances. Absence of the above-mentioned sign in patients with cholecystitis might be evidence of gangrenous lesions. The number of patients with the above-mentioned pathology is continuously increasing (8, 13, 24, 25, 26). Cholecystitis caused by bacteria from the Clostridium and Escherichia groups is rarely diagnosed. The content of the gall-bladder in case of the above-mentioned imitates sparkling wine bubbles. The risk of perforation is greater, in comparison to uncomplicated acute cholecystitis (8, 13, 27-30). Nearly 5-10% of acute cholecystitis cases are complicated by perforation with ensuing biliary peritonitis and perivesical abscess. Ultrasound examinations visualize fluid collections or poorly delimited hypoechogenic lesions surrounding an irregular and indistinct gall-bladder wall contour. Visualization difficulties might arise (8, 13, 31, 32).


Ultrasonografia wykonywana przez chirurgów

Od 5 do 10% przypadków ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego jest powikłanych przedziurawieniem z następowym żółciowym zapaleniem otrzewnej lub ropniem okołopęcherzykowym. W badaniu usg można uwidocznić zbiorniki płynu czy słabo ograniczone hipoechogeniczne masy otaczające nieregularny i niewyraźny zarys ściany pęcherzyka. Mogą wystąpić trudności z uwidocznieniem pęcherzyka na skutek jego opróżnienia (8, 13, 31, 32). Ostre bezkamicze zapalenie pęcherzyka żółciowego często przybiera formę zapalenia zgorzelinowego z jego cechami ultrasonograficznymi. Występuje od 1 do 15% chorych poddawanych cholecystektomii. Dotyczy najczęściej ciężko chorych osób leczonych na OIT i jest obarczone wysoką śmiertelnością (8, 13, 33-36). Celem pracy była ocena wartości ultrasonografii wykonywanej przez chirurgów w rozpoznawaniu ostrego zapalenie pęcherzyka żółciowego. MATERIAŁ I METODYKA Analizie poddano 624 chorych w wieku od 15 do 94 lat przyjętych na Oddział Chirurgiczny SP ZOZ w Grójcu w latach 2002-2004 z powodu bólów w prawym górnym kwadrancie jamy brzusznej. Dwustu osiemnastu z nich wypisano z rozpoznaniem ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego. Dwustu sześciu chorych operowano, a 12 leczono zachowawczo (przeciwwskazania ogólne, brak zgody na operację). U 129 z nich wykonano badanie usg jamy brzusznej przy użyciu głowicy typu convex C 364 o częstotliwości 3,5 MHz przed podjęciem decyzji o przyjęciu do szpitala. Łącznie wykonano 364 badania ultrasonograficzne (przed i w trakcie hospitalizacji) u 624 chorych. Spośród 10 chirurgów pracujących w naszym szpitalu na oddziale chirurgicznym czterech z nich samodzielnie wykonywało badania usg w ramach ostrego dyżuru, mając w ultrasonografii doświadczenie od 4 do 9 lat. Wszystkie badania wykonywano aparatem Logiq 400 MD (GE Yokogawa Medical System LTD Tokyo Japan). Dokumentację zdjęciową wykonywano termoprinterem Video Graphic Printer UP-890 CE firmy Sony. Pacjenci byli badani bez uprzedniego przygotowania. Wyniki wszystkich 364 badań podzielono na cztery grupy (tab. 1): prawdziwie ujemne, prawdziwie dodatnie, fałszywie ujemne i fałszywie dodatnie, za punkt odniesienia przyjmując wyniki operacji lub obserwacji szpitalnej (37).

769

Acute acalculous cholecystitis usually develops the form of gangrenous cholecystitis with all ultrasonographic criteria. The above-mentioned occurs in 1-15% of patients subjected to cholecystectomy, being connected with a high mortality (8, 13, 33-36). The aim of the study was to evaluate the ultrasonographic value of examinations performed by surgeons in the diagnosis of acute cholecystitis. MATERIAL AND METHODS Data analysis comprised 624 patients, aged between 15 and 94 years, admitted to the Department of Surgery, Regional Hospital in Grójec during the period between 2002 and 2004, due to right upper quadrant abdominal pain. Two hundred and eighteen patients were discharged from the hospital with diagnosis of acute cholecystitis. Two hundred and six were subjected to surgical intervention and 12 required conservative treatment (general contraindications, lack of consent for surgery). In case of 129 patients abdominal ultrasound examinations were performed using a 3.5MHz „convex C 364” probe. In total, 364 ultrasound examinations were performed (before and during hospitalization) in 624 patients. Of the 10 surgeons in our department, four performed emergency ultrasound examinations, with experience ranging between 4 and 9 years. All examinations were performed using the Logiq 400 MD apparatus (GE Yokogawa, Medical System LTD, Tokyo, Japan). Imaging documentation was performed by means of the thermoprinter-Video Graphic Printer UP-890 CE, produced by Sony. Patients were not subjected to specific preparation, prior to the examinations. The results were divided into the following groups: true positive (PD), true negative (PU), false positive (FD) and false negative (FU), and the referential point was the result of the operation or hospital observation period (37). The value of ultrasonographic results was evaluated on the basis of method specificity, sensitivity and accuracy in the diagnosis of acute cholecystitis, according to the following formulas (37): PD Sensitivity = ————— x 100% PD + FU


770

T. Grodziński i wsp. Tabela 1 Table 1

Wynik testu / Test result Dodatni / positive Ujemny / negative

Poszukiwana cecha obecna (chory) / Present feature (patient) prawdziwie dodatni PD / true positive PD fa³szywie ujemny FU

Wartość ultrasonografii oceniano obliczając wskaźniki czułości, swoistości i dokładności metody w rozpoznawaniu ostrego zapalenia według następujących wzorów (37): PD Czułość = ————— x 100% PD + FU PU Swoistość = ————— x 100% PU + FD PD + PU Dokładność = ————————— x 100% PD+PU+FD+FU Oceniono wpływ wyników badania usg na przebieg leczenia w grupie chorych badanych i nie badanych ultrasonograficznie (czas od przyjęcia do operacji, długość hospitalizacji, powikłania i śmiertelność). WYNIKI W analizowanym okresie leczono 218 pacjentów z rozpoznaniem ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego w wieku od 23 do 91 lat (śr. wieku 60±14,6). Stanowili oni 35% chorych przyjętych z powodu bólu w prawym górnym kwadrancie jamy brzusznej. Wśród nich było 138 (63,3%) kobiet i 80 (36,7%) mężczyzn. U 129 z nich wykonano badanie usg przed przyjęciem do szpitala. Czternaście osób leczono zachowawczo. Czas od przyjęcia do operacji dla chorych badanych ultrasonograficznie przy przyjęciu do szpitala wyniósł średnio 5,7 godzin, a w grupie nie badanych 11,9 godzin (różnica znamienna statystycznie p<0,001 – test U Manna-Whitney’a); nie wykazano wpływu ultrasonografii na długość hospitalizacji, liczbę powikłań i śmiertelność. W tab. 2 przedstawiono wyniki w poszczególnych grupach (poszukiwana cecha – zaklinowany złóg w szyi pęcherzyka, średnica pęcherzyka ³4 cm, grubość ściany ³3 mm, zagęszczona żółć – ryc. 1-3). Obliczone na podstawie powyższych danych wskaźniki ultrasonografii wykonywanej przez

Poszukiwana cecha nieobecna (zdrowy) / Absent feature (healthy) fa³szywie dodatni FD / false positive FD prawdziwie ujemny PU / true negative PU

PU Specificity = ————— x 100% PU + FD PD + PU Accuracy = ————————— x 100% PD+PU+FD+FU We evaluated the impact of ultrasonographic results on the course of treatment in the examined and non-examined patient groups (time from admission to operation, hospitalization, complications and mortality). RESULTS During the study period, 218 patients diagnosed with acute cholecystitis were subjected to treatment, aged between 23 and 91 years (mean age – 60±14.6 years). The above-mentioned constituted 35% of patients admitted to the hospital, due to right upper quadrant abdominal pain. The study group comprised 138 (63.3%) female and 80 (36.7%) male patients. One hundred and twenty-nine were subjected to ultrasound examinations, prior to hospital admission. Fourteen were treated conservatively. The average time from admission to operation in case of ultrasonographically evaluated patients amounted to 5.7 hours, while in the non-examined group: 11.9 hours (statistically significant difference, p<0.001 – U Mann-Whitney test). Ultrasonography had no influence on the duration of hospitalization, amount of complications and mortality. Table 2 demonstrated group results: investigated feature – incarcerated biliary calculus, vesicle diameter ³4 cm, wall thickness ³3 mm, concentrated bile. Based on above-mentioned data emergency ultrasonographic indices in case of acute cholecystitis were as follows: 116 Sensitivity = ————— x 100% = 92.8% 116 + 9 235 Specificity = ————— x 100% = 98.3% 235 + 4


Ultrasonografia wykonywana przez chirurgów

771

Tabela 2 Table 2

Wynik testu / Test result Dodatni / positive Ujemny / negative

Poszukiwana cecha obecna (chory) / Present feature (patient) PD = 116 FU = 9

chirurgów w warunkach ostrego dyżuru dla ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego wynoszą: 116 Czułość = ————— x 100% = 92,8% 116 + 9 235 Swoistość = ————— x 100% = 98,3% 235 + 4 116 + 235 Dokładność = ———————— x 100% = 96,4% 116 + 235 + 4 + 9 OMÓWIENIE W okresie objętym analizą leczono 218 pacjentów z objawami ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego, co stanowi 35% z 624 chorych z bólami w prawym podżebrzu i jest zgodne z doniesieniami innych autorów (2, 3, 6). U 129 z nich wykonano badanie usg przy przyjęciu do szpitala, oceniając ultrasonograficzny obraz pęcherzyka żółciowego zgodnie z kryteriami podanymi we wstępie pracy (ryc. 1, 2, 3) (2, 8, 15-20). W trybie pilnym, to jest w dniu przyjęcia lub w dniu następnym, operowano 206 chorych. Wyniki badania usg konfrontowano bezpośrednio z obrazem śródoperacyjnym, a następnie z wynikami badań histopatologicznych, uzyskując 116 wyników prawdziwie dodatnich, 9 fałszywie ujemnych i 4 fałszywie dodatnich. Spośród wyników fałszywie ujemnych jeden dotyczył nierozpoznanego ultrasonograficznie przedziurawienia pęcherzyka w przebiegu zapalenia zgorzelinowego, a w pozostałych ośmiu przypadkach rozpoznano tylko kamicę pęcherzyka bez ultrasonograficznych cech ostrego zapalenia, ale badanie histopatologiczne wykazało cechy cholecystitis acuta. Spośród wyników fałszywie dodatnich w dwóch przypadkach przyczyną pomyłki, pogrubienia ściany, było niewielkie wodobrzusze w przebiegu nierozpoznanej marskości wątroby, a w pozostałych dwóch – rak pęcherzyka żółciowego. O możliwości popełnienia

Brak poszukiwanej cechy (zdrowy) / Absent feature (healthy) FD = 4 PU = 235

116 + 235 Accuracy = ———————— x 100% = 96.4% 116 + 235 + 4 + 9 DISCUSSION During the study period, 218 patients with symptoms of acute cholecystitis were subjected to treatment, which amounted to 35% of 624 patients with right epigastric pain, being in accordance with data presented by other authors (2, 3, 6). One hundred and twenty-nine patients underwent ultrasonographic evaluation, prior to hospital admission, according to previously mentioned criteria (fig. 1, 2, 3) (2, 8, 15-20). Emergency operations were performed in 206 patients. Ultrasound examination results were confronted with intraoperative results, followed by histopathological results. The following were obtained: 116 – PD, 9 – FU and 4 – FD. In case of FU results, one concerned the ultrasonographically undiagnosed perforated gall-bladder during the course of gangrenous cholecystitis, while in the remaining eight patients cholecystolithiasis was diagnosed without ultrasound acute cholecystitis features. The histopathological examination result was as follows: cholecystitis acuta. Considering FD re-

Ryc. 1. Wodniak pęcherzyka żółciowego Fig. 1. Hygroma of the gall-bladder


772

T. Grodziński i wsp.

Ryc. 2. Zgorzelinowe zapalenie pęcherzyka żółciowego. Grubość ściany 9 mm Fig. 2. Gangrenous cholecystitis. Wall thickness 9 mm

Ryc. 3. Ropniak pęcherzyka żółciowego Fig. 3. Empyema of the gall-bladder

podobnych błędów donoszą także inni autorzy (8, 16, 18, 21, 22, 38). Uzyskane wskaźniki czułości 92,8%, swoistości 98,3% i dokładności 96,4% są zgodne z wynikami podawanymi przez innych autorów (8, 15, 20, 25, 38). Zastosowanie badania usg w diagnostyce przedoperacyjnej nie wpłynęło znacząco na długość hospitalizacji, liczbę powikłań i zgonów, ale statystycznie znamiennie skróciło czas od przyjęcia do operacji (p<0,001). Od stycznia 2001 r. wykonuje się na oddziale autorów operacje laparoskopowe. W przypadkach ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego wykonano 54 cholecystektomie laparoskopowe, co stanowi 26% wszystkich cholecystektomii wykonanych w tej grupie chorych w ciągu trzech lat objętych badaniem. Ostre zapalenie pęcherzyka było początkowo przeciwwskazaniem do cholecystektomii laparoskopowej, ale liczba wykonywanych tą metodą operacji w tej postaci choroby narasta i wydaje się, że cholecystektomia laparoskopowa w tych przypadkach staje się nowym standardem, mimo wzrostu wskaźnika konwersji i niektórych powikłań (ropienie ran pępka, zapalenie żył powierzchownych, niedodma, gorączka) oraz wydłużenia czasu operacji (34, 39, 40, 41). Według wielu autorów, ultrasonografia powinna być badaniem przesiewowym w przypadku podejrzenia ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego z powodu: niskich kosztów, wysokiej dokładności, krótkiego czasu badania i możliwości oceny innych narządów (8, 15, 19, 20).

sults, in case of two patients, misdiagnosis was connected with ascites during the course of undiagnosed liver cirrhosis, and in the remaining two-gall-bladder carcinoma. Similar results were obtained by other authors (8, 16, 18, 21, 22, 38). Sensitivity, specificity and accuracy results amounting to 92.8%, 98.3% and 96.4%, respectively were similar to those noted by other authors (8, 15, 20, 25, 38). Preoperative diagnostic ultrasonography had no influence on the duration of hospitalization, amount of complications and mortality. However, ultrasonography statistically significantly shortened the period from admission too operation (p<0.001). Since 2001, laparoscopic operations are performed at the Department of Surgery, Regional Hospital in Grójec. In case of acute cholecystitis, 54 laparoscopic cholecystectomies were performed accounting for 26% of all cholecystectomies, during the three-year study period. Initially, laparoscopy was contraindicated in case of acute cholecystitis. Nowadays, in spite of numerous complications, such as navel wound suppuration, superficial phlebitis, atelectasis, and fever, as well prolonged duration of the procedure. Laparocopy in the treatment of acute cholecystitis is becoming a new standard (34, 39, 40, 41). According to many authors, ultrasonography should be a screening examination in case of suspicion of acute cholecystitis, due to the following: low costs, high accuracy, short examination period and possibility of evaluating other organs (8, 15, 19, 20).


Ultrasonografia wykonywana przez chirurgów

773

WNIOSKI

CONCLUSIONS

1. Badanie usg powinno być wykonane u każdego chorego z ostrym bólem w jamie brzusznej. 2. Chirurdzy potrafią dokładnie wykonywać badania i interpretować obrazy usg prawego górnego kwadranta jamy brzusznej. 3. Zastosowanie usg wpłynęło na znaczne skrócenie czasu od przyjęcia do operacji u chorych z ostrym zapaleniem pęcherzyka żółciowego.

1. Ultrasound examinations should be performed in every patient with acute abdominal pain. 2. Surgeons know how to perform and interpret the ultrasound images of the right upper abdominal quadrant. 3. Ultrasonography shortened the period from admission to operation in case of patients with acute cholecystitis.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Kalina Z, Wawrzynek Z, Hausner L: Ultrasonografia w chorobach jamy brzusznej. Pol Tyg Lek 1980; 35(52): 2037-41. 2. Kalina Z: Badania ultrasonograficzne w nagłych chorobach jamy brzusznej. Pol Tyg Lek 1984; 39(17): 583-86. 3. Stańkowski A, Rudzki M, Szenk P i wsp.: Wartość rutynowej panendoskopii i ultrasonografii w izbie przyjęć i na ostrym dyżurze. W: Wiechowski S (red.) Wybrane zagadnienia z chirurgii. Wyd. I. Fundacja Polski Przegląd Chirurgiczny, Warszawa 1995, pp. 159-61. 4. Borowik M, Nielubowicz J, Jakubowski W i wsp.: Ocena wartości badań ultradźwiękowych w diagnostyce ostrych chorób jamy brzusznej. Pol Przegl Rad 1988; 52(1): 23-28. 5. Sajewicz Z, Woźniak-Stolarska B, Salomon A i wsp.: Zastosowanie badania ultrasonograficznego jamy brzusznej w ramach ostrego dyżuru chirurgicznego. Ultrasonografia 2001; 6: 54-56. 6. Gai H: Acute abdominal pain. Actual surgical aspects of sonography. Surg Endosc 1988; 2(1): 2835. 7. Buitrago-Tellez C, Boos S, Heinemann F et al.: Non-traumatic acute abdomen in the adult: a critical review of imaging modalities. Eur Radiol 1992; 2(2): 174-79. 8. Laing FC: Ultrasonography of the acute abdomen. Radiol Clin North Am 1992; 30(2): 389-404. 9. Kalina Z, Wawrzynek Z, Hausner L i wsp.: Badanie ultrasonograficzne w kamicy woreczka żółciowego. Pol Przegl Radiol 1984; 48(2): 105-07. 10. Finberg HJ, Birnholz JC: Ultrasound evaluation of the gall-bladder wall. Radiology 1979; 133(4): 69398. 11. Hessler PC, Hill DS, Detorie FM et al.: High accuracy sonographic recognition of gallstones. AJR 1981; 136(3): 517-20. 12. Kalina Z: Badanie USG pęcherzyka żółciowego i dróg żółciowych. W: Jakubowski W (red.) Standardy badań USG Polskiego Towarzystwa Ultrasonograficznego. Tom 11. Wyd. Med. MAKmed, Gdańsk 1998 p. 21. 13. Weltman DI, Zeman RK: Acute diseases of the gall-bladder and biliary ducts. Radiol Clin North Am 1994; 32(5): 933-50.

14. Cooperberg PL, Burhenne HJ: Real-time ultrasonography. Diagnostic technique of choice in calculous gall-bladder disease. N Engl J Med 1980; 302(23): 1277-79. 15. Laing FC, Federle MP, Jeffrey RB et al.: Ultrasonic evaluation of patients with acute right upper quadrant pain. Radiology 1981; 140(3): 449-55. 16. Birecka A: Obraz ultrasonograficzny chorobowo zmienionej ściany i loży pęcherzyka żółciowego. Część I. Etiologia i morfologia zmian. Pol Przegl Radiol 1990; 54(1-2): 184-87. 17. Birecka A: Obraz ultrasonograficzny chorobowo zmienionej ściany i loży pęcherzyka żółciowego. Część II. Korelacja sonograficzno- patomorfologiczna zmian. Pol Przegl Radiol 1990; 54(1-2): 188-91. 18. Laing FC: Diagnostic evaluation of patients with suspected cholecystitis. Surg Clin North Am 1984; 64(1): 3-22. 19. Sungler P, Waclawiczek HW, Boeckl O: Diagnosis of cholecystitis and cholangitis. Dig Surg 1996; 13(4): 314-16. 20. Ralls PW, Colletti PM, Lapin SA et al.: Realtime sonography in suspected cholecystitis. Radiology 1985; 155(3): 767-71. 21. Wegener M, Boersch G, Schneider J et al.: Gallbladder wall thickening: a frequent finding in various nonbiliary disorders – a prospective ultrasonographic study. J Clin Ultrasound 1987; 15(5): 30712. 22. Teefey SA, Baron RL, Bigler SA: Sonography of the gall-bladder: significance of striated (layered) thickening of the gall-bladder wall. AJR 1991; 156(5): 945-47. 23. Bree RL: Further observations on the usefulness of the sonographic Murphy sign in the evaluation of suspected acute cholecystitis. J Clin Ultrasound 1995; 23(3): 169-72. 24. Kane RA: Ultrasonographic diagnosis of gangrenous cholecystitis and empyema of the gallbladder. Radiology 1980; 134(1): 191-94. 25. Jeffrey RB, Laing FC, Wong W et al.: Gangrenous cholecystitis: diagnosis by ultrasound. Radiology 1983; 148(1): 219-21. 26. Landau O, Watemberg S, Kott I et al.: Gangrenous cholecystitis: seventeen years of experience. Dig Surg 1995; 12(4): 318-20.


774

T. Grodziński i wsp.

27. Błaszczyk M: Obraz radiologiczny i sonograficzny gazotwórczego zapalenia pęcherzyka żółciowego. Pol Przegl Radiol 1985; 49(4): 279-81. 28. Bloom RA, Libson E, Lebensart PD et al.: The ultrasound spectrum of emphysematous cholecystitis. J Clin Ultrasound 1989; 17(4): 251-56. 29. Nemcek AA, Gore RM, Vogelzang RL et al.: The effervescent gall-bladder: a sonographic sign of emphysematous cholecystitis. AJR 1988; 150(3): 575-77. 30. Birecka A, Dereń K: Obraz ultrasonograficzny zgorzelinowego zapalenia pęcherzyka żółciowego (cholecystitis emphysematosa). Pol Przegl Radiol 1990; 54(1-2): 145-47. 31. Bergman AB, Neiman HL, Kraut B: Ultrasonographic evaluation of pericholecystic abscesses. AJR 1979; 132(2): 201-03. 32. Forsberg L, Andersson R, Hederstrom E et al.: Ultrasonography and gall-bladder perforation in acute cholecystitis. Acta Radiologica 1988; 29(2): 203-05. 33. Cornwell III EE, Rodriguez A, Mirvis SE et al.: Acute acalculous cholecystitis in critically injured patients. Preoperative diagnostic imaging. Ann Surg 1989; 210(1): 52-55. 34. Aeberhard P: Surgical standards in acute cholecystitis. Dig Surg 1996; 13(4): 328-31. 35. Mirvis SE, Vainright JR, Nelson AW et al.: The diagnosis of acute acalculous cholecystitis: a com-

parison of sonography, scintigraphy, and CT. AJR 1986; 147(6): 1171-75. 36. Martin RF, Flynn P: The acute abdomen in the critically ill patient. Surg Clin North Am 1997; 77(6): 1455-64. 37. Fibak J: Określanie wartości testów diagnostycznych. Pol Przegl Chir 1990; 62(8): 637-39. 38. Birecka A: Przydatność badania ultrasonograficznego w rozpoznawaniu ostrych schorzeń jamy brzusznej. Komputerowa analiza danych w systemie „Ultrason”. (Rozprawa habilitacyjna) Akademia Medyczna we Wrocławiu 1994. 39. Modrzejewski A, Borowski M, Sobuś A i wsp.: Doświadczenia własne z cholecystektomią laparoskopową – analiza 2500 operacji. W: Wiechowski S (red.) Wybrane Zagadnienia z Chirurgii 1995. Wyd. I. Fundacja Polski Przegląd Chirurgiczny, Warszawa 1995, pp. 89-92. 40. Najnigier B, Zieniewicz K, Patkowski W i wsp.: Porównanie wyników cholecystektomii laparoskopowej w ostrym i przewlekłym kamiczym zapaleniu pęcherzyka żółciowego. W: Wiechowski S (red.) Wybrane Zagadnienia z Chirurgii 1995. Wyd. I. Fundacja Polski Przegląd Chirurgiczny, Warszawa 1995, pp. 94-98. 41. Kraehenbuehl L, Buechler M: Laparoscopic versus open cholecystectomy in acute cholecystitis. Dig Surg 1996; 13(4): 332-37.

Pracę nadesłano: 8.12.2006 r. Adres autora: 05-600 Grójec, ul. P. Skargi 10

KOMENTARZ / COMMENTARY Praca potwierdza rolę, znaczenie i wysoką przydatność badania usg w diagnostyce zapalenia pęcherzyka żółciowego, co jest znane i opisywane w piśmiennictwie od przeszło 20 lat. Wyniki uzyskane przez Autorów zgodne są z danymi z piśmiennictwa. To co dla piszącego ten komentarz jest najbardziej interesujące w tej pracy, to ocena wydajności badania usg wykonywanego przez samych chirurgów, którzy następnie weryfikują swoje rozpoznanie. To prawie optymalny układ, kiedy wykonujący badanie usg chirurg ma możliwość sprawdzenia jego wiarygodności w trakcie operacji czy też leczenia zachowawczego. To również najbardziej wydajny i efektywny sposób szybkiej nauki diagnostyki ultrasonograficznej. Z przeszło 25-letnich obserwacji autora tego komentarza, a dotyczących nauczania diagnostyki usg wynika, że chirurdzy bardzo szybko uczą się wykonywania badań usg, a wielu z nich dochodzi do prawdziwego mistrzostwa. Dlaczego? Ponieważ znają znakomicie anatomię pra

The above-mentioned study confirmed the role, importance and high usefulness of the ultrasound examination in the diagnostics of cholecystitis, which has been known and described in literature data for more than 20 years. The results obtained by the Authors are in agreement with literature data. The evaluation of the efficacy of the ultrasound examination performed by surgeons, who subsequently verify their diagnosis, seems most interesting. This is almost the perfect setting when the surgeon performing the ultrasound examination is able to verify the reliability of the examination during surgery or medical treatment. This is the most efficient method of learning ultrasound diagnostics. Based on more than 25-years of observations concerning the teaching of ultrasound diagnostics, it appears that surgeons quickly learn to perform ultrasound examination and many of them become masters. Why? They are aware of the normal anatomy and its variants, possessing great spatial, three-dimensional imagina-


Ultrasonografia wykonywana przez chirurgów

widłową i jej warianty, mają dużą przestrzenną, trójwymiarową wyobraźnię i wreszcie oglądają narządy w ciele człowieka, tak jak one rzeczywiście wyglądają. W Polsce po wielu latach dystansowania się chirurgów od nauki ultrasonografu, obserwuje się coraz większe zainteresowanie wśród chirurgów nauczaniem badań usg. Autor komentarza zna wiele zespołów chirurgicznych w Polsce, które biegle wykonują badania usg, w których ultrasonograf jest w wyposażeniu oddziału chirurgicznego, do którego jest pełny dostęp przez 24 godziny. Tak być powinno, to dobry trend, aby jak najwięcej powstawało takich zespołów. Ultrasonografia to przedłużenie badania fizykalnego, zwłaszcza w stanach nagłych i ostrych – ostry brzuch, uraz, wyczuwalny guz, krwotok – w których pierwszoplanową rolę odgrywa chirurg. Nieocenione usługi oddaje współczesna diagnostyka usg stosowana śródoperacyjnie lub do monitorowania zabiegów diagnostycznych i leczniczych (biopsje, drenaże, ablacja). Te badania usg to kolejne miejsce dla chirurgów we współczesnej ultrasonografii. Potwierdzeniem wzrastającego zainteresowania chirurgów w Polsce ultrasonografią jest powstanie przy Polskim Towarzystwie Ultrasonograficznym Sekcji Zastosowań Ultrasonografii w Chirurgii. Początki działalności tej Sekcji są bardzo obiecujące.

775

tion, and eventually visualize human body organs. In Poland, after many years during which surgeons outpaced from learning ultrasonography, one may notice greater interest amongst surgeons in the field of ultrasonography. I know many surgical teams in Poland, which fluently perform ultrasound examinations, where the surgical department is equipped with an ultrasound scanner, which is fully accessible 24 hours a day. This is promising. Ultrasonography is an extension of the physical examination, especially in case of emergency and acute conditions: acute abdomen, trauma, palpable tumor, hemorrhage, where the surgeon plays a crucial role. Contemporary ultrasound diagnostics performed intraoperatively, as well as monitoring diagnostic or therapeutic procedures (biopsies, drainages, ablation) is nowadays essential. These examinations are the future for surgeons in contemporary ultrasonography. The birth of the Division for Application of Ultrasonography during Surgery by the Polish Ultrasound Society is the confirmation of growing interest of polish surgeons in the abovementioned. Initial activities of the mentioned Division are very promising. Prof. dr hab. Wiesław Jakubowski Zakład Diagnostyki Obrazowej, II Wydział Lekarski AM w Warszawie


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2006, 78, 7, 776–790

POWYPISOWY NADZÓR NAD ZAKAŻENIAMI MIEJSCA OPEROWANEGO W POLSKICH SZPITALACH* POST-DISCHARGE SURVEILLANCE OF SURGICAL SITE INFECTIONS IN POLISH HOSPITALS

JADWIGA WÓJKOWSKA-MACH, ANNA RÓŻAŃSKA, MAŁGORZATA BULANDA, PIOTR B. HECZKO Z Katedry Mikrobiologii CM UJ w Krakowie (Department of Microbiology, Collegium Medicum Jagiellonian University in Cracow) Kierownik: prof. dr hab. P. B. Heczko

Celem pracy była próba opisu stosowanych metod kontroli nad zakażeniami miejsca operowanego (ZMO) występującymi po wypisie pacjenta z oddziału w polskich szpitalach. Materiał i metodyka. Analizie poddano dane zebrane w latach 2003-2004 na oddziałach zabiegowych różnych specjalności polskich szpitali o różnym stopniu specjalizacji prowadzących nadzór nad zakażeniami szpitalnymi i ich rejestrację metodą czynną. Nadzór prowadzono w 33 szpitalach, wśród których dominowały średniej wielkości (200-500 łóżek) szpitale podstawowego stopnia referencyjnego. Wyniki. Analizowane wybrane zabiegi stanowiły pulę 47 327 procedur, po których zidentyfikowano 907 ZMO różnych form klinicznych. Najliczniejszą grupę stanowili pacjenci poddani zabiegom w zakresie układu mięśniowo-szkieletowego, układu trawiennego oraz sercowo-naczyniowego. Zakażenia miejsca operowanego rozpoznawano po wypisie ze szpitala z częstością ogółem 18,2%: 54 przypadki leczono ambulatoryjnie, a 143 osoby wymagały ponownej hospitalizacji. Rejestracji powypisowej podlegały głównie zakażenia głębokie i narządowe. U pacjentów leczonych ambulatoryjnie stwierdzono 4,3% spośród wszystkich rozpoznanych ZMO typu powierzchownego, 5,1% zakażeń głębokich oraz 3,4% zakażeń narządowych. Ponowna hospitalizacja konieczna była w przypadku 22,4% ZMO typu głębokiego oraz 20,3% zakażeń narządowych. Zakażenia powierzchowne wiązały się ponownym leczeniem szpitalnym w 5,6% przypadków. Wnioski. 1. Udział rejestracji powypisowej nie był zależny od stopnia specjalizacji szpitala ani jego wielkości, natomiast przypadki wymagające ponownej hospitalizacji dominowały w szpitalach specjalistycznych. Dominującą formą rejestracji powypisowej ZMO jest rejestracja przypadków wymagających leczenia w warunkach szpitalnych. Nadzorowi powypisowemu podlegały głównie zakażenia głębokie i narządowe. 2. U pacjentów poddanych niektórym typom zabiegów – około połowy wszystkich przypadków rozpoznano po wypisie, tj. zabiegi ortopedyczne, układu mięśniowo-szkieletowego oraz zabiegi naprawcze w zakresie przepukliny. W przypadku chirurgii klatki piersiowej wszystkie spośród ZMO monitorowano w związku z koniecznością powtórnego leczenia szpitalnego. 3. W zakażeniach miejsca operowanego po zabiegach w obrębie jelita grubego stwierdzono istotnie różnice w etiologii zakażeń manifestujących się przed i po wypisie, w pozostałych przypadkach nie stwierdzono różnic. 4. Stwierdzono, że w analizowanej grupie badanej tego typu kontrola nie jest prowadzona efektywnie, obejmuje głównie pacjentów wymagających powtórnej hospitalizacji. 5. Brak w polskich szpitalach rekomendacji i zaleceń dotyczących prowadzenia nadzoru nad zakażeniami miejsca operowanego manifestujących się po wypisie pacjentów ze szpitala. Konieczne jest wprowadzenie ogólnopolskiego modelu współpracy szpitalnych zespołów kontroli zakażeń z lekarzami leczącymi pacjentów w warunkach ambulatoryjnych zarówno w poradniach przyszpitalnych, jak i podstawowej opieki zdrowotnej. Słowa kluczowe: zakażenie miejsca operowanego, zakażenia szpitalne, nadzór powypisowy * Praca częściowo finansowana ze środków Ministerstwa Nauki i Informatyzacji w ramach umowy 2 PO5C 01526 / The study was co-financed by the Ministry of Science and IT Infrastructure within grant No. 2 PO5C 01526


Powypisowy nadzór nad zakażeniami miejsca operowanego w polskich szpitalach

777

Aim of the study. Due to the rapidly shortened duration of patient hospitalizations, a significant percentage of infections, including surgical site infections (SWI) remain unrecorded, the level of overlooked cases amounting to 80%. The study attempted to describe methods used to control SSI, which developed following hospital discharge. Material and methods. Analysis comprised data collected during the period between 2003-2004 from surgical departments of different profiles, and hospitals of various ownership structures and levels of pecialization, providing active surveillance of hospital infections. Surveillance was conducted in 33 hospitals, most of them middle-sized units (200-500 beds) of basic referential level. Results. The surgical interventions selected for analysis comprised 47 327 procedures, following which 907 surgical wound infections under various clinical forms were identified. The most numerous group included patients subjected to surgeries of the musculoskeletal, digestive and cardiovascular systems. The frequency of surgical site infections identified after hospital discharge amounted to 18.2%: 54 cases necessitated ambulatory treatment, whereas 143 subjects required re-hospitalization. Post-discharge surveillance was conducted regarding mainly deep and organ infections. Considering patients undergoing ambulatory treatment, 4.3% were identified with superficial surgical wound infections, 5.1% with deep infections and 3.4% with organ infections. Re-hospitalization was required in 22.4% of deep SSIs and 20.3% of organic infections. Superficial infections involved repeated hospitalization in 5.6% of cases. Conclusions. 1. The percentage of post-discharge recording was neither dependant on the level of hospital specialization, nor its size, whereas cases demanding repeated hospitalization prevailed in specialistic hospitals. 2. The dominant form of post-discharge SSI consists in the registration of cases requiring hospital treatment. 3. Considering patients undergoing certain types of surgeries, approximately half of all cases were identified after discharge. These included orthopaedic surgeries, musculoskeletal surgeries, including open fracture therapy and hernia corrective operationss. In case of thoracic surgery all SSI infections were monitored, due to necessity of repeated hospitalizations. 4. Post-discharge surveillance was conducted mainly regarding deep and organ infections. 5. In SSI cases following colon-related procedures, significant etiologic variations were found regarding pre-discharge and post-discharge infections, whereas in remaining cases no differences were identified. Key words: surgical site infection surveillance, hospital infections, post-discharge surveillance

Pomimo rozwoju wiedzy dotyczącej kontroli zakażeń szpitalnych (w tym ich profilaktyki), zakażenie miejsca operowanego (ZMO) w dalszym ciągu stanowi główną przyczynę zachorowalności i śmiertelności wśród pacjentów operowanych. Jedną z najlepszych metod ograniczenia skutków ich występowania, nierzadko tragicznych, a zawsze kosztownych, jest wprowadzenie efektywnego nadzoru nad tą formą zakażeń. Zakażenie miejsca operowanego stanowi ok. 14-16% wszystkich zakażeń i jest jednym z najczęściej występujących zakażeń w szpitalach, wśród pacjentów chirurgicznych odsetek ten stanowi 38% (1). Również wyniki nadzoru epidemiologicznego prowadzonego przez Polskie Towarzystwo Zakażeń Szpitalnych w krajowych szpitalach w 1999 r. potwierdzają powyższe obserwacje i podają wartości odpowiednio: 14% ogólnej liczby zakażeń i 35% na oddziałach chirurgicznych (2). W piśmiennictwie medycznym można zauważyć ogromną rozpiętość w częstościach notowanych ZMO. Powodem obserwowanych rozbieżności jest przede wszystkim problem definicji i kryteriów

In spite of advances in the area of controlling hospital infections (including prophylaxis), surgical site infections (SSI) remain the main cause of morbidity and mortality amongst patients undergoing surgical treatment. One of the best methods for reducing SSI effects (which often proves fatal and always costly) is the implementation of effective surveillance programs regarding the above-mentioned. Surgical site infections amount to approximately 14-16% of all infections, comprising the most common cause of hospital infections. Amongst surgical department patients the percentage amounted to 38% (1). The epidemiological surveillance results conducted by the Polish Society of Hospital Infections in Polish hospitals during 1999, confirmed the above-mentioned observations, providing the following results: 14% of all infections and 35% of infections in surgical departments (2). Literature data demonstrated the vast range of observed SSI incidences. The reasons for encountered discrepancies include most of all the problematic definition of criteria used for identification of SSI


778

J. Wójkowska-Mach i wsp.

zastosowanych do rozpoznawania – kwalifikacji typów ZMO (3), ale również metoda badawcza zastosowana dla opisania zjawiska, w którym jednym z problemów jest rejestracja zakażeń manifestujących się klinicznie dopiero po wypisie pacjenta ze szpitala (4-7). W związku z szybko wzrastającym skracaniem czasu pobytu pacjentów na oddziale, rejestracji umyka znaczna część zakażeń, w tym również ZMO, nawet do 80% (1, 8). Szacuje się, że w roku 2000 w Stanach Zjednoczonych 75% zabiegów wykonywanych było w trybie ambulatoryjnym, w związku z tym przeniesienie ciężaru opieki nad pacjentem operowanym w kierunku podstawowej opieki zdrowotnej i lekarza pierwszego kontaktu powoduje znaczne ograniczenie wykrywalności ZMO (9). Celem pracy była próba opisu stosowanych metod kontroli, a w tym przede wszystkim rejestracji, nad ZMO manifestującymi się po wypisie pacjenta z oddziału w polskich szpitalach. MATERIAŁ I METODYKA Analizie poddano dane zebrane w latach 2003-2004 na oddziałach zabiegowych różnych specjalności polskich szpitali o zróżnicowanej strukturze własności oraz stopniu specjalizacji prowadzących nadzór nad zakażeniami szpitalnymi i ich rejestrację metodą czynną. Bieżący nadzór był realizowany przez lokalne zespoły kontroli zakażeń, tj. pielęgniarkę epidemiologiczną we współpracy z pełniącym funkcję przewodniczących zespołów. Inicjatorem i koordynatorem Systemu Czynnego Nadzoru nad Zakażeniami Szpitalnymi było Polskie Towarzystwo Zakażeń Szpitalnych oraz Katedra Mikrobiologii CM UJ w Krakowie. Program objął pacjentów poddanych zabiegom chirurgicznym, u których przeprowadzono ponad 67 tys. operacji. Rozpoznano 1 544 przypadki zakażeń miejsca operowanego. Szczegółowej analizie poddano 14 kategorii procedur, zgodnych z programem NNIS (10), a kryterium wyboru było zebranie danych o minimum 500 operacjach w danej kategorii procedur. Część danych była niekompletna, braki danych usuwano rekordami. Rejestracja zakażeń odbywała się za pomocą zunifikowanego, dwustronnego kwestionariusza – karty rejestracji zakażania szpitalnego. Dla każdego pacjenta, u którego stwierdzono zakażenie szpitalne, zbierano ogólne dane demograficzne (wiek, płeć, powód przyjęcia do

categories (3), as well as the research method used for the description of this phenomenon, in which one of the problems consists in the recording of infections, which develop after hospital discharge (4-7). Due to the shortened duration of hospitalization, a significant percentage of infections, including surgical site infections (SSI) remain unrecorded, the level of overlooked cases amounting to 80% (1, 8). It is estimated that in 2000, 75% of surgical procedures in the USA were performed in outpatient conditions. Therefore, shifting the focus of responsibility for patients discharged from surgical departments, towards general practitioners and family doctors implies a significant reduction in the SSI detection level (9). The aim of the study was to describe methods used to control SSI infections, which developed after hospital discharge. MATERIAL AND METHODS Analysis comprised data collected during the period between 2003-2004 from surgical departments of different profiles, hospitals of various ownership structures and levels of specialization, maintaining active surveillance of hospital infections. The Active Surveillance System for Hospital Infections was initiated by the Polish Society of Hospital Infections and Chair of Microbiology, Jagiellonian University Medical School. The program considered patients, undergoing more than 67 000 surgical procedures in total. 1544 surgical site infection cases were identified. A detailed analysis was conducted, considering 14 procedural categories compliant with the NNIS program (10), in which the accepted selection criterion was gathering data concerning a minimum of 500 surgeries in a given category of procedures. The data were partially incomplete, especially those regarding the duration of hospitalization (36%). Recording infection cases was performed on unified, double-sided forms, named hospital infection record forms. For each patient, in which a hospital infection was identified, general personal data were collected (age, sex, reason for admission to hospital, date of admission, date of discharge or death), accompanied by data concerning the patients condition, risk factors, diagnostic and therapeutic procedures, as well as information about micro-organisms considered as etiological factors and their resistance markers. Infection recognition


Powypisowy nadzór nad zakażeniami miejsca operowanego w polskich szpitalach

szpitala, data przyjęcia, wypisu lub zgonu), informacje na temat stanu pacjenta, czynników ryzyka, zabiegów diagnostycznych i terapeutycznych, a w szczególności informacje o drobnoustrojach uznanych za czynniki etiologiczne i ich markerach oporności. Kryteria rozpoznania zakażeń oparto na zaleceniach Centers for Diseases Control and Prevention (załącznik nr 1) (11). Zebrane dane poddano anonimizacji, po czym przeprowadzono analizy i obliczenia z wykorzystaniem programu Microsoft Access oraz STATISTICA. W analizach wykorzystano rekomendowaną przez CDC metodę analizy zarządzania jakością dla zastosowania w benchmarkingu współczynnika zachorowalności skumulowanej, opisującego liczbę nowych przypadków ZMO w populacji w jednostce czasu (1, 12). Zastosowane testy statystyczne: w analizie związku udziału ZMO rozpoznanych po wypisie w ogólnej puli stwierdzonych zakażeń z zależności od wielkości szpitala i jego specjalizacji: test Kruskala-Wallisa; analiza różnic w etiologii ZMO w zależności od trybu wykrycia zakażenia (przed wypisem, po wypisie) chi kwadrat oraz test Pearsona (dla małych liczebności). We wszystkich testach przyjęto istotność wyników na poziomie p=0,05. WYNIKI Nadzór prowadzono w 33 szpitalach, wśród których dominowały średniej wielkości (200-500 łóżek) szpitale podstawowego stopnia referencyjnego (tab. 1). Analizowane wybrane zabiegi stanowiły pulę 47 327 procedur, po których zidentyfikowano 907 ZMO różnych form klinicznych. Najliczniejszą grupę stanowili pacjenci poddani zabiegom w zakresie układu mięśniowo-szkieletowego, układu trawiennego oraz sercowo-naczyniowego (tab. 2). Średnia wieku pacjentów wahała się w granicach od 29 do 67 lat. Obserwacji podlegali pacjenci obu płci (kobiety stanowiły 52% ogółu populacji). W zabiegach układu sercowo-naczyniowego oraz przepukliny dominowali mężczyźni (tab. 3). Najwyższą zachorowalność stwierdzono u pacjentów po zabiegach w zakresie jelita grubego oraz układu rozrodczego i po cięciach cesarskich, wartość współczynnika zachorowalności w sposób istotny zależała od typu zabiegu (chi2=179,130, df=13, p<0,0001).

779

criteria were based on recommendations of the Centers for Diseases Control and Prevention (attachment 1) (11). The gathered data were subsequently anonymous and processed for furthermore analyses and computer-aided calculations using Microsoft Access and STATISTICA application software. A CDC-recommended quality assurance method was used for benchmarking of cumulated morbidity incidence, based on the evaluation of new SSIs within a population per time unit (1, 12). The statistical tests during correlation analysis of the percentage of post-discharge SSIs in the overall pool of infections recorded, depending on hospital size and profile were as follows: Kruskal-Wallis test; difference analysis in the etiology of SW infections depending on the type of detection (pre-discharge, postdischarge), chi square and Pearson tests (for small sizes). p=0.05 was considered as statistically significant.

RESULTS The surveillance was undertaken in 33 hospitals, most being middle-sized units (200-500 beds) of basic referential level (tab. 1). The surgical procedures selected for analysis formed a pool of 47 327 procedures, following which 907 surgical site infections in various clinical forms were identified. The most numerous group included patients subjected to surgical procedures of the musculoskeletal, digestive and cardiovascular systems (tab. 2). The average patient age ranged between 29 and 67 years. Patients of both sexes were subjected to observation, women constituting 52% of the total population. Considering cardiovascular system and hernia procedures, male patients predominated (77.7% and 75.5%, respectively) (tab. 3). The highest incidence was found in patients after colon procedures and reproductive system surgeries, as well as caesarean sections, with morbidity coefficient values highly dependant on the type of procedure (chi2=179.130, df=13, p<0.0001). Having analysed the time elapsed until SSI identification in different hospitals, it was found that post-discharge SW infections were mostly recorded in basic referential hospitals


780

J. Wójkowska-Mach i wsp. Tabela 1. Szpitale uczestniczące w badaniu w latach 2003-2004 Table 1. Hospitals participating in the study during the period between 2003-2004

Typ szpitala / Hospital type Kliniczny / clinic – ucz¹cy / teaching Specjalistyczny / specialistic Podstawowy / basic reference level Wielkoœæ szpitala / hospital size < 199 ³ó¿ek / beds 200-499 ³ó¿ek / beds > 500 ³ó¿ek / beds

Liczba szpitali / No. of hospitals 3 9,1% 14 42,4% 16 48,5% 7 19 7 33

Ogó³em / total

21,2% 57,6% 21,2% 100%

Tabela 2. Liczba zabiegów i stwierdzonych przypadków ZMO oraz zachorowalność ZMO i udział w nadzorze przypadków stwierdzonych po wypisie z oddziału, w tym przypadki wymagające powtórnej hospitalizacji Table 2. Number of surgical procedures and SSIs of a given type

Liczba ZMO / No. of SSIs

ZachorowalnoϾ* ZMO (%) / SSI incidance rate (%)

powierzchowne / superficial

g³êbokie / deep

narz¹dowe / jam cia³a / organ / space

ogó³em / total

w tym powtórne hospitalizacje (%) / requiring readmission (%?

APPEN / APPY CESAR / CSER CHIR-KP / THOR CHIR-NA / VS CHOL JELIT-G / COLO KAR-CHIR / CARD LAP MAC-B / HYST Mʌ-SZK / OMS NACZ-SEC / CBGB PROT-BIOD / HPRO PRZEP / HER Z£AM-O / FX Ogó³em / œrednia / total / mean

Liczba procedur / No. of procedures

Typ zabiegu / Procedure type

Przypadki ZMO wykryte po wypisie (%) / Post discharge SSI (%)

2 431 3 603 1 243 6 282 4 765 1 483 1 526 1 860 1 757 13 651 1 780 2 017 3 983 946 47 327

45 170 16 81 87 88 51 69 94 161 53 47 38 15 907

1,9 4,7 1,3 1,3 1,8 5,9 3,3 3,7 5,4 1,2 3 2,3 1 1,6 2,7

62,2 77,1 6,3 48,1 71,3 64,8 9,8 58 88,3 44,7 1,9 46,8 65,8 60 50,4

33,3 21,2 56,3 43,2 20,7 28,4 64,7 33,3 11,7 55,3 92,5 51,1 31,6 40 41,7

4,4 1,8 37,5 8,6 6,9 5,7 17,6 7,2 0 0 1,9 2,1 2,6 0 6,9

26,7 8,8 31,3 28,4 12,6 5,7 2,3 7,2 8,5 40,4 22,6 19,1 36,8 3,9 18,2

58,3 93,3 100 78,3 72,7 60 83,3 60 62,5 64,6 91,7 88,9 64,3 83,3 75,8

Typ ZMO (%) / Type of SSI (%)

APPEN – appendektomia; CESAR – cięcie cesarskie; CHIR-KP – chirurgia klatki piersiowej; CHIR-NA – chirurgia naczyń; CHOL – cholecystektomia; JELIT-G – zabiegi w zakresie jelita grubego; KAR-CHIR – kardiochirurgia; LAP – laparotomia; MAC-B – wycięcie macicy drogą brzuszną; MĘŚ-SZK – niespecyficzne zabiegi z zakresu układu szkieletowo-mięśniowego; NACZ-SEC – zabiegi na naczyniach serca; PROT-BIOD – endoprotezoplastyka stawu biodrowego; PRZEP – zabiegi naprawcze przepukliny; ZŁAM-O – zestawienie złamania otwartego APPY – appendectomy; CARD – cardiac surgery; CBGB – coronary artery bypass graft with both chest and donor site incision; CHOL – cholecystectomy; COLO – colon surgery; CSER – caesarean section; FX – open reduction of fracture; HER – herniorrhaphy; HPRO – hip prosthesis; HYST – abdominal hysterectomy; THOR – thoracic surgery; VS – vascular surgery; OMS – other musculskeletal system; LAP – Nonspecific exploratory procedures of the abdominal cavity * liczba przypadków ZMO po operacjach danego typu x 100 liczba zabiegów danego typu

Analizując czas wykrycia ZMO w poszczególnych szpitalach stwierdzono, że najczęściej powypisowo rejestrowano w szpitalach podstawowego stopnia referencyjnego (powiatowe, miejskie) oraz specjalistycznych, nie jest to jednak

(regional, municipal), as well as specialized hospital units. The difference, however, did not prove statistically significant (H=4.0027, p=0.1352). Yet, considering only cases that required re-hospitalization, specialized hospitals


Powypisowy nadzór nad zakażeniami miejsca operowanego w polskich szpitalach

781

Tabela 3. Wiek (mediana) i udział procentowy kobiet w poszczególnych typach zabiegów (braki danych usuwano rekordami) Table 3. Percentage of women amongst (mediana) all patients, accorging to age in selected operative procedures

Typ zabiegu / Procedure type APPEN / APPY CESAR / CSER CHIR-KP / THOR CHIR-NA / VS CHOL JELIT-G / COLO KAR-CHIR / CARD LAP MAC-B / HYST Mʌ-SZK / OMS NACZ-SEC / CBGB PROT-BIOD / HPRO PRZEP / HER Z£AM-O / FX

Wiek (lata) / Age (years) procedury ogó³em / przypadki ZMO / all procedures SSIs 32 48 29 28 56 61 57 63 58 67 59 68 51 61 51 59 52 62 50 53 65 65 67 69 54 62 50 49

Udzia³ kobiet / Female (%) procedury ogó³em / przypadki ZMO / all procedures SSIs 49,9 47,6 100 100 27,2 0,0 46,5 36,2 74,3 56,3 46,4 44,4 39,9 12,8 57,2 58,5 100 100 44,1 38,1 22,3 27,5 48,0 72,7 24,5 41,9 39,6 50

Objaśnienia skrótów patrz tab. 2 / intepretation of abbreviations vide tab. 2

różnica znamienna statystycznie (H=4,0027, p=0,1352). Biorąc jednak pod uwagę tylko przypadki wymagające ponownej hospitalizacji dominowały szpitale specjalistyczne i w tym wypadku różnice były statystycznie znaczące (H=6,4947, p=0,0389). Wielkość szpitala nie miała żadnego statystycznie istotnego wpływu na efektywność rejestracji powypisowej oraz związanej z ponowną hospitalizacją. Dominującą formą stosowanej metody rejestracji przypadków ZMO po wypisie było rejestrowanie przypadków w momencie ponownego przyjęcia do szpitala. Przypadki zakażenia miejsca operowanego rozpoznawano po wypisie ze szpitala z częstością ogółem 18,2%: 54 przypadki leczono ambulatoryjnie, a 143 osoby wymagały ponownej hospitalizacji (tab. 2). U pacjentów poddanych niektórym typom zabiegów – około połowy wszystkich przypadków rozpoznano po wypisie, tj. zabiegi ortopedyczne, układu mięśniowo-szkieletowego (w tym związane z zaopatrzeniem złamania otwartego) oraz zabiegi naprawcze przepukliny, jednak w tych przypadkach w dużej części wiązały się one z koniecznością ponownej hospitalizacji. W jednym przypadku, w chirurgii klatki piersiowej, wszystkie spośród 35,7% zakażeń manifestujących się w warunkach domowych, monitorowano w związku z koniecznością powtórnego leczenia szpitalnego.

prevailed. In such case differences were statistically significant (H=6.4947, p=0.0389). The size of the hospital was statistically insignificant as far as the influence of recording effectiveness was concerned, both post-discharge and upon re-admission. The dominant method of recording post-discharge SSI considered the registration of cases upon re-hospitalization. SSI were identified after hospital discharge in 18.2% of all cases: 54 cases were treated in ambulatory conditions, whereas 143 subjects required repeated hospitalization (tab. 2). In patients subjected to certain types of procedures, almost half of all cases were identified after hospital discharge. These included orthopaedic procedures, musculoskeletal surgeries, including open fracture and hernia corrective therapy. However, in these cases repeated hospitalization was usually required. In case of thoracic surgery all of the 35.7% of infections were monitored, due to the necessity of repeated hospitalization. Post-discharge surveillance was conducted mainly regarding deep and organ infections. Considering patients undergoing ambulatory treatment, there were 4.3% of superficial SW infections, 5.1% of deep infections and 3.4% of organic infections. Re-hospitalization was necessary in 22.4% of deep SW infections and


782

J. Wójkowska-Mach i wsp.

Nadzorowi powypisowemu podlegały głównie zakażenia głębokie i narządowe. U pacjentów leczonych ambulatoryjnie stwierdzono 4,3% spośród wszystkich rozpoznanych ZMO typu powierzchownego, 5,1% zakażeń głębokich oraz 3,4% zakażeń narządowych. Ponowna hospitalizacja konieczna była w przypadku 22,4% ZMO typu głębokiego oraz 20,3% zakażeń narządowych. Zakażenia powierzchowne wiązały się z ponownym leczeniem szpitalnym w 5,6% przypadków. Potwierdzenie mikrobiologiczne uzyskano odpowiednio w 80,6% i 93,6% przypadków ZMO, etiologia zakażeń rozpoznanych w trakcie pierwszej hospitalizacji nie różniła się od przypadków zakażeń, które manifestowały się po wypisie pacjenta. Jedynym wyjątkiem są zakażenia rejestrowane po zabiegach na układzie mięśniowo-szkieletowym, gdzie stwierdzono istotnie wyższy (p=0,0113) udział ziarenkowców Gram-dodatnich, głównie Staphylococcus aureus w ZMO rejestrowanych po wypisie (48,4% vs 20,3%). OMÓWIENIE Omawiany system nadzoru wprowadził po raz pierwszy w polskich szpitalach nadzór nad zakażeniami oparty na aktywnej pracy personelu kontroli zakażeń: zespołów kontroli zakażeń, w skład których wchodzą pielęgniarki epidemiologiczne i lekarze. Nadzór prowadzony był w sposób ciągły w wybranej populacji pacjentów. Wcześniejsze badania autorów w polskich szpitalach (1996-2001), kiedy nie funkcjonowała w nich jeszcze ani kontrola zakażeń, ani profesjonalne pielęgniarki epidemiologiczne, szacowały zachorowalność związaną z SSI na poziomie 1,5% (2). Obecne dane wskazują na lepszą wykrywalność i rejestrację ZMO. Jednak stwierdzony w niniejszym badaniu poziom rejestracji ZMO odbiega od cytowanych w innych badaniach dotyczących porównywanych populacji pacjentów – jest niższy. Jednym z powodów, które wpływają na taki stan rzeczy, może być problem rejestracji zakażeń manifestujących się po wypisie pacjenta z oddziału (szpitala). Opisano wiele możliwych do zastosowania metod wyszukiwania i rejestracji takich przypadków zakażeń: współpraca zespołu kontroli zakażeń szpitalnych z chirurgiczną poradnią przyszpitalną, współpraca z lekarzem rodzinnym lub pielęgniarką środowiskową przeszkoloną w zakresie wykrywania

20.3% organ infections. Superficial infections required repeated hospitalization in 5.6% of cases. Microbiological confirmation was obtained in 80.6% and 93.6% of SSI cases, respectively. The etiology of infections identified during the initial hospitalization did not differ from infections that manifested themselves after hospital discharge. The only exception here were infections recorded after musculoskeletal system procedures, being significantly higher (p=0.0113) in case of gram-positive cocci, mainly Staphylococcus aureus in SSIs registered after hospital discharge (48.4% vs 20.3%). DISCUSSION The surveillance system considered here was the first scheme to control hospital infections in Polish medical units that relied on active surveillance of infection control personnel, grouped in infection control teams, consisting of epidemiological nurses and doctors. The surveillance was undertaken continuously in selected patient populations. Previous investigations performed by different authors in Polish hospitals (1996-2001), when neither infection control, nor epidemiological nurses were present, estimated SSI-related morbidity at the level of 1.5% (2). The current data indicated better detection and recording levels of surgical wound infections. The percentage of recorded SSI cases resulting from the current study is, however, significantly divergent from values cited by other authors regarding various patient populations. One of the reasons for the above-mentioned may be connected with the problem of registration of infections, which developed after patient hospital discharge. Many possible methods for searching and recording cases of such infections were described: cooperation of the hospital infection control team with surgical department personnel, cooperation with family doctors or district nurses trained in detecting SW infections, appointment of regional controllers in charge of hospital infections within the hospital infection control team, who, according to team recommendations would take under their special care, highrisk patients following hospital discharge from hospital. Another suggested method conside-


Powypisowy nadzór nad zakażeniami miejsca operowanego w polskich szpitalach

ZMO, powołanie regionalnego członka szpitalnego zespołu zakażeń szpitalnych, który zgodnie z zaleceniami zespołu otacza szczególnym nadzorem pacjentów wysokiego ryzyka już po ich wypisie w środowisku domowym, czy wykorzystanie w analizach elektronicznych zapisów aptecznych wskazujących pacjentów operowanych otrzymujących (w okresie do 30 dni po zabiegu) chemioterapeutyki powszechnie stosowane w leczeniu zakażeń tkanek miękkich (1, 13, 14). Żadna z nich nie stanowi jednak rekomendacji dla polskich oddziałów chirurgicznych czy stosowanej praktyki w odniesieniu do pacjentów operowanych. I jest to sytuacja charakterystyczna dla wielu programów narodowych, gdzie autorzy zwracają uwagę na niekompletność danych ze względu na brak efektywnej procedury umożliwiających monitoring powypisowy (15). Jednak badacze opisujący efektywność różnego rodzaju nadzoru przed- i powypisowego wskazują na udział kontroli powypisowej na poziomie od 19 aż do 84% (1, 9, 16-21). Stwierdzony niski poziom rejestracji powypisowej w polskich szpitalach może wskazywać na poważny problem związany z oceną rzeczywistej skali zjawiska, a co za tym idzie – nadzorem epidemiologicznym i mikrobiologicznym tej formy zakażeń szpitalnych. Ciekawe wnioski uzyskano w badaniach hiszpańskich, gdzie populacja pacjentów, u których objawy zakażenia manifestowały się dopiero w warunkach domowych, nie różniła się od populacji pacjentów, u których nie stwierdzono objawów zakażenia. Istotnie różną była natomiast populacja z ZMO rozpoznanym podczas pobytu na oddziale. Stąd wniosek, że trudno opisać populację pacjentów, u których można by się spodziewać rozwoju zakażenia dla wprowadzenia szczególnej procedury nadzoru nad tą częścią pacjentów. Każdy z pacjentów operowanych i wypisanych z oddziału jest narażony na wystąpienie ZMO (22). Szczególna sytuacja ma miejsce na analizowanych oddziałach ginekologiczno-położniczych. Zaobserwowana zachorowalność u pacjentek tego typu oddziałów po wybranych zabiegach odpowiada ogólnym danym dotyczącym tej populacji, jednak dane piśmiennictwa obejmują zazwyczaj również nadzór powypisowy, który wskazuje że duża część przypadków stwierdzanych zakażeń bywa rozpoznawanych już po wypisie ze szpitala: ok. 50% (18, 23-26). Jaskrawym przykładem tego typu kontroli była

783

red the usage of electronic files from pharmacies under analyses, in search of patients after surgical procedures who received (within 30 days after the procedure) chemotherapeutics commonly used during soft tissue treatment (1, 13, 14). However, none of the above-mentioned constitutes a good recommendation of Polish surgical departments. This is a typical situation for many national programs in which authors turn their attention to the incompleteness of data, due to lack of effective procedures enabling post-discharge monitoring (15). However, investigators considering the effectiveness of different types of both pre-and post-discharge surveillance methods indicated the contribution level of post-hospitalization monitoring ranging between 19% and 84% (1, 9, 16-21). Low post-discharge recording level found in Polish hospitals may indicate a serious problem with assessing the real scale of this phenomenon and, henceforth, with epidemiological and microbiological monitoring of hospital infections. Interesting conclusions were drawn following research conducted in Spain, where the population of patients in which infections manifested themselves already at home, presented no differences from the population in which no infections were found. Yet, the population of SSI identified during hospitalization was significantly different. The conclusion was that it proved difficult to describe patient populations, in which infection should have been anticipated, and thus, implementation of a given surveillance method over that particular group of patients might have been required accordingly. Each patient undergoing surgical treatment and subsequently discharged from the hospital is susceptible to SSIs (22). A specific situation was found in gynecological and obstetric departments under consideration. The observed morbidity in these departments after selected therapeutic procedures corresponded to general data typical for such a population. However, data from literature sources also included post-discharge surveillance, indicating that a large part of infections were identified after hospital discharge (approximately 50%) (18, 23-26). The survey conducted by Brazilian hospital infection control teams in home environments demonstrated a statistically significant morbidity increase from 1.6 to 9.6% (27). Data concer-


784

J. Wójkowska-Mach i wsp.

rejestracja prowadzona w szpitalach brazylijskich przez szpitalne zespoły kontroli zakażeń w warunkach domowych, która w sposób statycznie istotny zwiększyła zachorowalność z 1,6% w warunkach szpitalnych do 9,6% ogółem (27). Szczególnie niepokojące są dane dotyczące dużego udziału ZMO u opisywanych pacjentek – związanych z koniecznością ponownej hospitalizacji, tylko niewielka część pacjentek leczona była ambulatoryjnie, podczas gdy w innych badaniach wieloośrodkowych proporcje układały się zupełnie odmiennie. Obserwacja ta potwierdza, że rejestrowane przypadki ZMO na tego typu oddziale to tylko czubek góry lodowej problemu związanego z nadzorem nad zakażeniami (28-31). Sytuacja ta wymaga szczegółowych badań i analiz. Prowadzenie efektywnego programu nadzoru powypisowego wiąże się ściśle z przyjęciem przez pracowników szpitala proponowanych kryteriów i warunków kwalifikacji zakażeń. Ciekawe badania przeprowadzono w Wielkiej Brytanii w związku z realizacją narodowego programu kontroli zakażeń szpitalnych. Różne grupy zawodowe zapytano o akceptację stosowanych definicji ZMO (identycznych jak w programie NNIS oraz stosowanych w niniejszym badaniu) i wskazano, że co prawda definicje są akceptowalne bądź prawie akceptowalne przez 90% badanych, ale w grupie chirurgów odpowiedź „prawie akceptowane” wskazało aż 48%, podczas gdy lekarze kontroli zakażeń i pielęgniarki epidemiologiczne wybierały tę odpowiedź dwukrotnie rzadziej (odpowiednio 25% i 22%). Dla 7% chirurgów i 2% lekarzy kontroli zakażeń definicje były nie do zaakceptowania (15). Badania te mogą wskazywać na problem również wśród polskich chirurgów, co ma szczególne znaczenie w pracy z personelem przychodni przyszpitalnych, gdzie zespół kontroli zakażeń ma ograniczoną możliwość efektywnej kontroli zakażeń, ze względu na krótki czas pobytu pacjenta w ambulatorium. Nadzór nad zakażeniami miejsca operowanego jest jednym z ważniejszych wyzwań stojących przed zespołami kontroli zakażeń szpitalnych w każdym ze szpitali. Jego powodzenie zależy od wielu czynników, jednym z nich jest efektywna, partnerska współpraca z personelem oddziałów chirurgicznych i poradni przyszpitalnych zarówno leczącym (chirurdzy), jak i pielęgnującym, oparta na zaufaniu i zrozumieniu relacji oraz korzyści – dla obu stron,

ning the significant percentage of SSIs in female patients who required repeated hospitalization, proved especially alarming. Only a small group of patients was treated under ambulatory conditions. Considering other multi-center surveys, results were distributed completely differently. Such observations confirmed that SSI cases registered in that type of hospital department indicated just the top of the iceberg problem related to infection surveillance (28-31). The above- described situation demanded further, detailed studies and analyses. The implementation of an effective, postdischarge surveillance program requires acceptance of proposed criteria and conditions for infection categorization by hospital personnel. An interesting research was conducted in Great Britain in relation to the national program of hospital infection control. Representatives of different occupational groups were asked about the acceptance of used SSI definitions (identical to those in the NNIS program and applied in the currently described study). The results indicated that definitions were acceptable or almost acceptable for 90% of subjects inquired, the answer „almost acceptable” was selected in the group of surgeons by as much as 48%, while doctors in charge of infection control and epidemiological nurses chose the same option twice less often (25% and 22%, respectively). In case of 7% of surgeons and 2% of doctors in charge of infection control the definitions were unacceptable (15). The study may indicate the occurrence of the problem also amongst Polish surgeons, which can prove especially significant in relation to the personnel of hospital departments, where infection control teams have limited abilities of employing effective control, due to short hospitalization. Surveillance over surgical wound infection sites presents one of the most important challenges faced by hospital infection control teams in each of the medical units. Its success depends on many factors, including the effective partnership of surgical department personnel and other staff members, both medical (surgeons), as well as nursing, based on confidence and understanding of relationships and benefits – for both sides, and most of all for the patients. This is significant in case of birth control, as well as for the quality management in hospitals. In each case such relations may di-


Powypisowy nadzór nad zakażeniami miejsca operowanego w polskich szpitalach

785

a przede wszystkim dla pacjentów. Ma to znaczenie w kontroli zakażeń, ale i w zarządzaniu jakością w szpitalu. W każdym przypadku może mieć bezpośrednie przełożenie na kondycję finansową szpitala (32, 33).

rectly relate to the financial standing of the hospital (32, 33).

WNIOSKI

1. The percentage of post-discharge recording was neither dependant on hospital specialization, nor its size, whereas cases requiring repeated hospitalization prevailed in specialized hospitals. 2. The dominant form of post-discharge SSI recording considered the registration of cases requiring hospital treatment. 3. Considering patients undergoing certain types of procedures, approximately half of all cases were identified after discharge. These included orthopaedic and musculoskeletal procedures, including open fracture and hernia corrective therapy. In case of thoracic surgery all SSIs were monitored, due to the necessity of repeated hospitalization. 4. Post-discharge surveillance was conducted mainly regarding deep and organ infections. 5. Considering SSI cases following colon-related procedures, significant etiologic variations were found regarding pre-discharge and post-discharge infections, whereas in remaining cases no differences were identified. 6. There are no recommendations and policies in Polish hospitals regarding surgical wound infections surveillance, which developed after hospital discharge. 7. Control in the group under consideration was not effectively conducted and involved mainly patients requiring repeated hospitalization. 8. It is necessary to introduce a nationwide model of cooperation between hospital infection control teams and outpatient physicians, both in case of hospital departments and basic medical units.

1. Udział rejestracji powypisowej nie był zależny od stopnia specjalizacji szpitala ani jego wielkości, natomiast przypadki wymagające ponownej hospitalizacji dominowały w szpitalach specjalistycznych. Dominującą formą rejestracji powypisowej ZMO jest rejestracja przypadków wymagających leczenia w warunkach szpitalnych. Nadzorowi powypisowemu podlegały głównie zakażenia głębokie i narządowe. 2. U pacjentów poddanych niektórym typom zabiegów – około połowy wszystkich przypadków ZMO rozpoznano po wypisie, tj. zabiegi ortopedyczne, układu mięśniowo-szkieletowego oraz zabiegi naprawcze w zakresie przepukliny. W przypadku chirurgii klatki piersiowej wszystkie spośród ZMO monitorowano w związku z koniecznością powtórnego leczenia szpitalnego. 3. W ZMO po zabiegach w obrębie jelita grubego stwierdzono istotnie różnice w etiologii zakażeń manifestujących się przed i po wypisie, w pozostałych przypadkach nie stwierdzono różnic. 4. Stwierdzono, że w analizowanej grupie badanej tego typu kontrola nie jest prowadzona efektywnie, obejmuje głównie pacjentów wymagających powtórnej hospitalizacji. 5. Brak w polskich szpitalach rekomendacji i zaleceń dotyczących prowadzenia nadzoru nad zakażeniami miejsca operowanego manifestujących się po wypisie pacjentów ze szpitala. Konieczne jest wprowadzenie ogólnopolskiego modelu współpracy szpitalnych zespołów kontroli zakażeń z lekarzami leczącymi pacjentów w warunkach ambulatoryjnych zarówno w poradniach przyszpitalnych, jak i podstawowej opieki zdrowotnej.

CONCLUSIONS

PODZIĘKOWANIE

ACKNOWLEDGEMENTS

Autorzy składają podziękowania Członkom Zespołów Kontroli Zakażeń szpitali Systemu Czynnego Nadzoru nad Zakażeniami PTZS, bez których powstanie tej pracy byłoby niemożliwe.

The Authors wish to express their gratitude for help provided by members of the Infection Control Teams from hospitals participating in The Active Surveillance System for Hospital Infections program.


786

J. Wójkowska-Mach i wsp.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Mangram AJ, Horan TC, Pearson ML et al.: Guideline for prevention of surgical site infection, 1999. Infect Control Hosp. Epidemiol 1999; 20: 24778. 2. Wójkowska-Mach J: Opisowa analiza zakażeń szpitalnych w Polsce. Praca doktorska. Kraków 2002. 3. Smyth ETM, Emmerson AM: Surgical site infection surveillance. J Hosp Infect 2000; 45: 173-84. 4. Byrne DJ, Lynch W, Napier A et al.: Wound infections rates: the importance of definition and post– discharge surveillance. J Hosp Infect 1994; 26: 3743. 5. Sherertz RJ, Garibaldi RA, Kaiser AB et al.: Consensus paper on the surveillance of surgical wound infections. Infect Control Hosp Epidemiol 1992; 13: 599-605. 6. Holz TH, Wenzel RP: Post discharge surveillance for nosocomial wound infection: a brief review and commentary. Am J Infect Control 1992; 20: 206-13. 7. Hulton LJ, Olmsted RN, Treston-Aurand J et al.: Effects of postdischarge surveillance on rates of infectious complications after caesarean section. Am J Infection Control 1992; 20: 198-201. 8. Couto RC, Pedrosa TM, Nougeira JM et al.: Post– discharge surveillance and infection rates in obstetric patients. Int J Gynaecol Obstet 1998; 61(3): 22731. 9. Ferraz EM, Ferraz AA, Coelho HS et al.: Post discharge surveillance for nosocomial wound infection: does judicious monitoring find cases? Am J Infect Control 1995; 23: 290-94. 10. Centers for Disease Control and Prevention. National nosocomial infection surveillance system (NNIS) manual. Atlanta: Centers for Disease Control and Prevention; 1994. 11. Horan TC, Gaynes RP, Martone WJ et al.: CDC definitions of nosocomial surgical site infections, 1992: a modifications of CDC definitions of surgical wound infections. Am J Infect Control 1992; 20: 27174. 12. Gustafson TL: Benchmarks and control charts for surgical site infections. Br J Surg 2000; 87(7): 952-53. 13. Weiss CA, Statz CL, Dahms RA et al.: Six years of surgical wound infection surveillance at a tertiary care center. Arch Surg 1999; 134: 1041-48. 14. Pestotnik SL, Classen DC, Evans RS et al.: Implementing antibiotic practice guidelines though computer–assisted decision support: clinical and financial outcomes. Ann Intern Med 1996; 124: 88490. 15. Wilson J, Wared VP, Coello R et al.: A user evaluation of the Nosocomial Infection National Surveillance Syste: surgical site infection module. J Hosp Infect 2002; 52: 114-21. 16. Oliveira AC, Carvalho DV: Postdischarge surveillance: The impact on surgical site infection incidence in a Brazilian university hospital. Am J Infect control 2004; 32: 358-61.

17. Delgado-Rodriquez M, Sillero-Areas M, Medina-Cuadros M et al.: Nosocomial infections in surgical patients: comparison of two measures of intrinsic patient risk. Infect Control Hosp Epimemiol 1997; 18: 19-23. 18. Stockley MJ, Allen RM, Thomlinson DF et al.: A district general hospital’s method of post-operative infection surveillance including post-discharge follow-up, developed over a five-year period. J Hosp Infect 2001; 49: 58-54. 19. Kent P, McDonald M, Harris O et al.: Post-discharge surgical wound infection surveillance in a provincial hospital: follow-up rates, validity of data and review of the literature. ANZ J Surg 2001; 71: 583-89. 20. Taylor EW, Duffy K, Lee K et al.: Telephone call contact for post-discharge surveillance of surgical site infections. A pilot, methodological study. J Hosp Infect 2003; 55: 8-13. 21. Smith RL, Bohl JK, McElearney ST et al.: Wound Infection After Elective Colorectal Resection. Ann Surg 2004; 239: 599-607. 22. Medina-Cuadros M, Sillero-Arenas M, MartinezGallego G et al.: Surgical wound infections diagnosed after discharge from hospital: Epidemiologic differences with in-hospital infections. Am J Infect Control 1996; 24: 421-28. 23. Suetens C, De Leat C: HELICS-SSI: Surveillance of Surgical Site Infections (SSI) in Europe 20002003. Brussels 2004; 21-23. 24. Killian CA, Graffunder EM, Vinciguerra TJ et al.: Risk factors for surgical-site infections following caesarean section. Infect Control Hosp. Epidemiol 2001; 22: 613-17. 25. Graver-Tropper D, Oxley C, Memish Z et al.: Underestimation of surgical site infection rates in obstetrics and gynecology Am J Infect Control 1995; 23: 22-26. 26. Mitt P, Lang K, Peri A et al.: Surgical-Site Infections following cesarean section in an Estonian University Hospital: Post discharge surveillance and analysis of risk factors. Infect Control Hoso Epidemiol 2005; 26: 449-54. 27. Couto RC, Pedrosa TMG, Nogueira JM et al.: Post-discharge surveillance and infection rates in obstetric patients. Inter J Gynecol Obstet 1998; 61: 227-31. 28. CDC National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) System Report, data summary from January 1992 through June 2004, issued October 2004. Am J Infect Control 2004; 32: 470-85. 29. NRZ Nationales Referenzentrum fur Surveillance von nosocomialen Infectionen: Referenzdata Modul OP-KISS Berlin 2003. 30. Creedy DK, Noy DL: Post discharge surveillance after cesarean section. Birth 2001; 28(4): 264-69. 31. Barbut F, Carbonne B, Truchot F et al.: Surgical Site Infections after cesarean section: results of a five-year prospective surveillance. J Gynecol Obstet Biol Reprod 2004, 33: 487-96.


Powypisowy nadzór nad zakażeniami miejsca operowanego w polskich szpitalach

32. Gastmeier P, Geffers C, Sohr D et al.: Five years working with the German Nosocomial Infection Surveillance System (Krankenhaus Infections Surveillance System). Am J Infect Control 2003; 32: 316-21.

787

33. Guebbels EL, Bakker HG, Houtman P et al.: Promoting quality through surveillance of surgical site infections: Five prevention success stories Am J Infect Control 2004; 32: 424-30.

Pracę nadesłano: 22.02.2006 r. Adres autora: 31-121 Kraków, ul. Czysta 18

Załącznik nr 1

Attachment 1

KRYTERIA ROZPOZNANIA ZAKAŻENIA MIEJSCA OPEROWANEGO

CRITERIA FOR DEFINING THE SURGICAL SITE INFECTION (SSI) (11)

Opracowano na podstawie: Horan TC, Gaynes RP, Martone WJ i wsp.: CDC definitions of nosocomial surgical site infections, 1992: a modifications of CDC definitions of surgical wound infections. Am J Infect Control 1992; 20: 271-274. Określenie „zakażenie rany operacyjnej” zostało zastąpione określeniem „zakażenie miejsca chirurgicznego (operowanego)”. Istotną zmianą definicji jest również wyodrębnienie trzech grup zakażeń, opartych na kryteriach anatomicznych: 1. Zakażenie miejsca cięcia: powierzchowne zakażenia rany chirurgicznej (operacyjnej) głębokie zakażenia rany chirurgicznej (operacyjnej) 2. Zakażenie narządu lub jamy ciała (przestrzeni) Rozpoznanie zakażenia miejsca chirurgicznego musi opierać się na jednym z poniższych kryteriów i spełniać co najmniej jeden z poniższych warunków.

Based on: Horan TC, Gaynes RP, Martone WJ i wsp.: CDC definitions of nosocomial surgical site infections, 1992: a modifications of CDC definitions of surgical wound infections. Am J Infect Control 1992; 20: 271-274.

ZAKAŻENIE MIEJSCA CIĘCIA – POWIERZCHOWNE Kryterium: Zakażenie rozwinęło się w okresie do 30 dni od zabiegu chirurgicznego, a stan zapalny obejmuje tylko skórę lub tkankę podskórną w okolicy nacięcia.

SUPERFICIAL SSI Infection occurs within 30 days after the operation and infection involves only the skin or subcutaneous tissue of the incision and at least one of the following: 1) purulent drainage, with or without laboratory confirmation, from the superficial incision, 2) organisms isolated from an aseptically obtained culture of fluid or tissue from the superficial incision, 3) at least one of the following signs or symptoms of infection: pain or tenderness, localized swelling, redness, or heat and superficial incision is deliberately opened by the surgeon, unless incision is culture-negative, 4) diagnosis of superficial SSI by the surgeon or attending physician. DEEP SSI Infection occurs within 30 days after the operation if no implant is left in place, or within one year if implant is in place and the infection appears to be related to the opera-


788

1) 2)

3)

4)

J. Wójkowska-Mach i wsp.

Warunki: występuje ropny wyciek z miejsca cięcia, wyizolowano drobnoustrój z miejsca cięcia w posiewie płynu lub tkanki pobranej w warunkach aseptycznych, obecny jest co najmniej jeden z objawów klinicznych stanu zapalnego: ból, tkliwość uciskowa, obrzęk, zaczerwienienie, zwiększone ocieplenie w okolicy rany, a chirurg świadomie otworzył ranę (z wyjątkiem sytuacji, gdy posiew z miejsca nacięcia jest ujemny), rozpoznanie powierzchownego zakażenia rany zostało postawione przez chirurga-operatora lub jego asystenta. ZAKAŻENIE MIEJSCA CIĘCIA – GŁĘBOKIE

Kryterium: Zakażenie rozwinęło się w okresie do 30 dni od zabiegu chirurgicznego, jeśli nie stosowano implantów lub w okresie do roku, jeżeli podczas zabiegu wszczepiono implant i wszczep jest nadal utrzymywany, a stan zapalny dotyczy głębiej położonych tkanek miękkich w okolicy cięcia (powięzi, mięśnie). Warunki: 1) występuje ropny wyciek z głębokich warstw w okolicy cięcia (ale nie z narządu lub jamy), 2) doszło do samoistnego otwarcia głębszych warstw rany lub chirurg świadomie otworzył ranę oraz występuje co najmniej jeden z następujących objawów klinicznych: gorączka > 38°C, ból zlokalizowany w okolicy nacięcia, tkliwość uciskowa (z wyjątkiem sytuacji, gdy posiew z miejsca nacięcia jest ujemny), 3) stwierdza się obecność ropnia w badaniu przedmiotowym czy podczas reoperacji lub w badaniu histopatologicznym lub radiologicznym, 4) rozpoznanie zostało postawione przez chirurga - operatora lub jego asystenta.

tion and infection involves deep soft tissues (fascial and muscle layers) of the incision and at least one of the following: 1) purulent drainage from the deep incision but not from the organ/space component of the surgical site, 2) spontaneous deep incision dehiscence or deliberately opened by the surgeon when the patient has at least one of the following signs or symptoms: fever (>38°C), localized pain, or tenderness, unless site is culturenegative, 3) abscess or other evidence of infection involving the deep incision is found on direct examination, during reoperation, or by histopathology or radiological examination, 4) Diagnosis of a deep incisional SSI by a surgeon or attending physician. ORGAN/COMPARTMENT-SPACE SSI Infection occurs within 30 days after the operation if no implant† is left in place or within one year if implant is in place and the infection appears to be related to the operation and infection involves any part of the body (organs or compartments), other than the incision, which was opened or manipulated during the operation and at least one of the following: 1) purulent drainage from the drain that is placed through the stab wound‡ into the organ/space, 2) organisms isolated from an aseptically obtained culture of fluid or tissue in the organ/space, 3) abscess or other evidence of infection involving the organ/space that is found on direct examination, during reoperation, or by histopathological or radiological examinations, 4) diagnosis of an organ/space SSI by a surgeon or attending physician.

ZAKAŻENIE NARZĄDU LUB JAMY CIAŁA / PRZESTRZENI Kryterium: Zakażenie rozwinęło się w okresie 30 dni od zabiegu chirurgicznego, jeśli nie stosowano implantów lub w okresie do roku, jeżeli podczas zabiegu wszczepiono implant, a stan za-

palny może dotyczyć każdego anatomicznego umiejscowienia w ustroju, innego niż miejsca otwierane lub operowane w trakcie pierwotnego zabiegu, z wyjątkiem skóry, tkanki podskórnej, powięzi i mięśni w okolicy cięcia, np. w


Powypisowy nadzór nad zakażeniami miejsca operowanego w polskich szpitalach

wyniku powstania odległych ognisk przerzutowych. Warunki: 1) występuje ropna wydzielina z drenu założonego przez osobne cięcie, umieszczonego w narządzie lub jamie ciała / przestrzeni, 2) wyizolowano drobnoustrój z posiewu płynu lub tkanki, pobranych w warunkach asep-

789

tycznych bezpośrednio z narządu lub jamy ciała, 3) stwierdza się obecność ropnia lub innych objawów stanu zapalnego w badaniu fizykalnym czy podczas reoperacji lub w badaniu histopatologicznym lub radiologicznym, 4) rozpoznanie zostało postawione przez chirurga - operatora lub jego asystenta.

KOMENTARZ / COMMENTARY Cieszy fakt ukazania się na łamach „Polskiego Przeglądu Chirurgicznego” pracy omawiającej problemy związane z nadzorem nad zakażeniami miejsca operowanego (ZMO). Chociaż można dyskutować z Autorami czy ZMO to najczęstsze zakażenia szpitalne czy ich częstość jest związana ze specyfiką oddziałów zabiegowych. Zawsze bowiem monitorując zakażenia szpitalne należy pamiętać o innych postaciach zakażeń, np. układów oddechowego i moczowego. Publikacja ta zmusza do dyskusji nad problemem ZMO i ich monitorowaniem. Jednym z najtrudniejszych elementów w bieżącym nadzorze jest stworzenie odpowiedniego zespołu, który w oparciu o właściwe kryteria będzie zbierał informacje o zakażeniach. Nie omawiam tutaj obowiązującej Ustawy o chorobach zakaźnych i zakażeniach oraz przepisów wykonawczych. Interesują nas aspekty praktyczne. Działania te podlegają stałej ewolucji, jeszcze niedawno wydawało się, że najlepszą metodą monitorującą jest tzw. metoda bierna, opierająca się na monitorowaniu i założeniu dokumentacji dla wszystkich pacjentów oddziału. Okazało się, że jest to metoda bardzo pracochłonna, a jednocześnie mało efektywna, zwłaszcza obecnie przy tak ogromnym obciążeniu sprawozdawczością personelu medycznego. Należy jednak zaznaczyć, że metoda ta pozwoliła na wyrobienie właściwych nawyków i na zaznajomienie się z problemem zakażeń szpitalnych. Uważam, że to dzięki niej mogła zaistnieć metoda czynnego nadzoru, na której opierają się aktualnie wszelkie rejestracje. Ważnym elementem nadzoru jest wprowadzenie właściwych kryteriów rozpoznania zakażeń. Osobiście uważam, że załączone definicje oparte na aktualnych zaleceniach Centres for Diseases Control and Prevention to jeden z najważniejszych elementów pracy. Personel oddziałów chirurgicznych po-

I’m very pleased that an article concerning problems with the surveillance of surgical site infections has been published in the Polish Journal of Surgery. Even though one may discuss with the Authors, whether the surgical site infection is most common of nosocomial infections or maybe its frequency is connected with the specificity of the surgical departmentts, we always have to remember during monitoring of nosocomial infections about other forms of infections, such as respiratory or urinary tract infections. This publication forces will not discuss the current act concerning contagious diseases and infections and executive regulations. We are interested in practical aspects. This activity is subjected to evolution – recently we thought that the best method of monitoring was the so-called „passive method” which was based on monitoring and creating documentation for all patients. Apparently this method is very laborious and not very effective, especially nowadays when medical staff is burdened with reports. One must stress that this method permitted to develop correct habits and to familiarize with the problem of nosocomial infections. An important part of surveillance is the introduction of correct criteria for the recognition of infections. Personally, I think that the enclosed definition based on current recommendations of The Center for Diseases Control and Prevention is the most important element of the study. Staff from surgical departments should be familiarized with criteria and conditions, which are essential for the diagnosis of superficial and profound incision wound, organ or cavity infections. It is worth mentioning that recognition has to be based on one of the criteria and at least one condition. It is obvious that infections, which occur at the


790

J. Wójkowska-Mach i wsp.

winien zapoznać się z kryteriami i warunkami koniecznymi dla rozpoznania zakażenia miejsca cięcia powierzchownego, głębokiego oraz narządu lub jam ciała. Warto zaznaczyć, że rozpoznanie musi się opierać na jednym z kryteriów oraz spełniać co najmniej jeden z warunków. Jest faktem oczywistym, że zakażenia, które toczą się równocześnie powierzchownie jak i głęboko traktujemy jako głębokie. Ważnym kryterium rozpoznania jest czynnik czasu pozwalający na określeniu związku przyczynowego pomiędzy operacją a zakażeniem, okres 30 dni ulega wydłużeniu do 1 roku w przypadku zastosowania implantów (siatek, protez itp.). Właśnie czas obserwacji stanowi jeden z najtrudniejszych elementów obserwacji powypisowej, kto ma bowiem prowadzić obserwację i nadzór epidemiologiczny tych późnych form zakażeń i na czym mają się one opierać: na bezpośredniej ocenie zakażonej rany, dokumentacji lekarskiej, dokumentacji apteki czy kontakcie telefonicznym? Rodzi się pytanie, czy interesuje nas tylko analiza i porównania epidemiologiczne, czy istotniejsza jest informacja zwrotna na oddział i blok zabiegowy umożliwiająca analizę ewentualnych czynników sprawczych i ich korektę. Zawsze będzie istniała różnica zdań pomiędzy epidemiologiem a klinicystą, czego wyrazem są moje wątpliwości po zapoznaniu się z przedstawioną pracą. Co to znaczy zabiegi ortopedyczne oraz układu mięśniowo-szkieletowego (w tym związane z zaopatrzeniem złamania otwartego). Przecież inaczej należy traktować zabiegi czyste, a inaczej brudne pourazowe. Czy w grupie tej stosowano implanty? Podobne zastrzeżenia mam do informacji o ZMO u chorych po zabiegach naprawczych przepuklin. Czy była to grupa jednorodna, czy wykonano operacje z zastosowaniem siatek, w jakim czasie po zabiegu pierwotnym stwierdzono ZMO? Dokładniejszej analizy wymagają również dane co do typu i wielkości szpitala. Jaki odsetek stanowili pacjenci przekazywani z jednego szpitala do drugiego? Wykonana wcześniej operacja, ewentualne skażenie lub zakażenie florą szpitalną, wcześniejsza antybiotykoprofilaktyka i leczenie antybiotykami są istotnymi czynnikami późniejszych ZMO. Wspólne opracowywanie kart danych epidemiologicznych z okresową ich weryfikacją ułatwi i umożliwi ich lepszą późniejszą analizę z praktycznym wykorzystaniem na oddziałach zabiegowych. Będzie to argument na poprawienie modelu monitorowania powypisowego.

same time as superficial and profound are treated as profound. An important condition of the recognition is the time factor, which permits the character of causal connection between the operation and infection. The period of 30 days has been prolonged to one year when an implant (mesh, prosthesis, etc.) was used. The observation period is one of the most difficult elements of post-discharge surveillance. Who has to maintain observation and epidemiological surveillance of late forms of infections and should they be based on direct evaluation of the infected wound, medical documentation, pharmacy documentation or phone contacts? The following question arises: are we only interested in analysis and epidemiological comparison or more important is information sent back to the ward and operating theatre, which will enable potential causative factors and their correction. There will always be different opinions between epidemiologist’s and clinical physicians, thus, my doubts. What does an “orthopedic operation and musculo-skeletal operations (also connected with open-fracture supply)” mean? Do clean operations require treatment in a different manner, as compared to dirty post-traumatic procedures? Were implants used in this group? The same reservations concern information about surgical site infections in patients after rupture repair operations. Was there a homogenous group, and were the procedures performed with the use of nets? When was the surgical site infection diagnosed after the procedure? Also, data concerning the type and size of the hospital should be analyzed more precisely. What was the percentage of patients transferred from one hospital to another? Also previous operations, possible contamination or infection of nosocomial bacterial flora, previous antibiotic prophylaxis and treatment are very important factors considering subsequent surgical site infections. Common study of epidemiological data with periodical verification would be helpful and enable better analysis. The above-mentioned would be an argument for improving post-discharge surveillance.

Dr hab. Ryszard Marciniak, prof. AM Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej, Gastroenterologicznej i Endokrynologicznej AM w Poznaniu


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2006, 78, 7, 791–796

SPOSTRZEŻENIA KLINICZNE CASE REPORTS

PRZYPADEK WSPÓŁISTNIENIA WRZODZIEJĄCEGO ZAPALENIA JELITA GRUBEGO Z RAKOWIAKIEM WYROSTKA ROBACZKOWEGO COEXISTENCE OF ULCERATIVE COLITIS AND APPENDICEAL CARCINOID – CASE REPORT

TOMASZ WOJCIECHOWICZ, MAREK DOBOSZ Z Oddziału Chirurgii Ogólnej i Gastroenterologicznej Szpitala Miejskiego w Gdyni (Department of General and Gastroenterological Surgery, Municipal Hospital in Gdynia) Ordynator: dr hab. M. Dobosz, prof. nadzw. AMG

Przedstawiamy rzadki przypadek współistnienia rakowiaka wyrostka robaczkowego z wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego (WZJG). Guz został przypadkowo wykryty w preparacie pooperacyjnym u 19letniej pacjentki z ciężkim przebiegiem WZJG poddanej zabiegowi proktokolektomi. Skłonność do rozwoju raka gruczołowego jelita grubego w przebiegu WZJG jest dobrze udokumentowana. Jednak przypadki guzów nienabłonkowych u młodych pacjentów z WZJG są rzadko notowane. Na podstawie dostępnego piśmiennictwa przedstawiamy obecny stan wiedzy na temat neoplazji nienabłonkowej w przebiegu wrzodziejącego zapalenia jelita grubego. Słowa kluczowe: rakowiak wyrostka robaczkowego, wrzodziejące zapalenie jelita grubego, rak gruczołowy w WZJG, neoplazja nienabłonkowa we WZJG, proktokolektomia wspierana techniką laparoskopową The study presented a rare case of carcinoid tumor localized in the appendix coexisting with ulcerative colitis (UC). A 19- year old woman with intractable colitis was treated by means of total proctocolectomy, and the lesion was found incidentally during the postoperative histological examination of the resected colorectum. It is well- recognized that ulcerative colitis predisposes towards the development of colorectal adenocarcinoma. However, non-epithelial malignancies in young patients with ulcerative colitis are rarely mentioned. Based on literature data we presented current knowledge concerning nonepithelial malignancies during the course of ulcerative colitis. Key words: carcinoid tumor of the appendix, colitis ulcerosa, colorectal carcinoma associated with ulcerative colitis, non-epithelial colorectal malignancies associated with ulcerative colitis, laparoscopically- assisted proctocolectomy

Predyspozycja do rozwoju raka gruczołowego jelita grubego u pacjentów z wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego (WZJG) jest powszechnie znana. Doniesienia oparte na dużych seriach szacują średnią zachorowalność na raka gruczołowego jelita grubego w tej grupie pacjentów na 3,7%, przy czym czas trwania choroby jest jednym z podstawowych czynników ryzyka rozwoju tego nowotworu (1). Przypad-

It is well-known that ulcerative colitis predisposes towards the development of colorectal adenocarcinoma. Investigations based on large patient groups estimated the average risk of colorectal adenocarcinoma occurrence in case of subjects with ulcerative colitis at 3.7%, and long-lasting ulcerative colitis is the major risk factor of the above-mentioned carcinoma development (1). The cumulative incidence of


792

T. Wojciechowicz, M. Dobosz

ki rozpoznania raka okrężnicy i odbytnicy w początkowych 8-10 latach obserwacji WZJG są sporadyczne (<1% chorych na WZJG), następnie skumulowane ryzyko rośnie corocznie o 0,51% osiągając 5-10% po 20 latach i 15-20% po 30 latach obserwacji (1, 2). W ostatnich latach coraz częściej pojawiają się doniesienia o współistnieniu z nieswoistymi chorobami zapalnymi jelita grubego innych, nienabłonkowych nowotworów, takich jak: chłoniaki, mięsaki oraz rakowiaki (3). Są to przypadki rzadkie, często kazuistyczne, które przez wiele lat traktowane były w medycynie jako koincydencja neoplazji nienabłonkowej z przewlekłym procesem zapalnym nabłonka jelitowego we wrzodziejącym zapaleniu jelita grubego. Przedstawiamy przypadek rakowiaka wyrostka robaczkowego, który został wykryty przypadkowo w pooperacyjnym badaniu histopatologicznym u młodej, 19letniej pacjentki, poddanej zabiegowi proktokolektomii z powodu ciężkiej postaci wrzodziejącego zapalenia jelita grubego. WŁASNE SPOSTRZEŻENIE 19-letnia pacjentka W.K. (hist chor. nr 9126/ 04) została przyjęta na Oddział Chirurgii Ogólnej i Gastroenterologicznej Szpitala Miejskiego w Gdyni celem operacyjnego leczenia wrzodziejącego zapalenia jelita grubego. Choroba została rozpoznana trzy lata wcześniej i była leczona w warunkach poradni gastroenterologicznej. Farmakologicznie nie uzyskano remisji, pomimo stosowania dożylnych postaci leków steroidowych i cyklosporyny. W chwili przyjęcia do szpitala chora zgłaszała 4 do 5 luźnych, krwistych wypróżnień na dobę oraz utrzymujące się bóle podbrzusza. Stwierdzono kliniczne (BMI=16,5) oraz laboratoryjne (albuminy – 33 g/L, limfocyty1100x103/µL ) cechy niedożywienia. Przedoperacyjne badanie endoskopowe i histopatopatologiczne jelita grubego, poza charakterystycznymi cechami zapalenia błony śluzowej, nie wykazało dysplazji. Pacjentka została zakwalifikowana do dwuetapowego postępowania operacyjnego. W pierwszym etapie wykonano proktokolektomię częściowo wspomaganą techniką laparoskopową, z wytworzeniem zbiornika jelitowego typu J-pouch oraz wyłoniono ileostomię odbarczającą. Zagięcia wątrobowe i śledzionowe okrężnicy zostały zmobilizowane laparoskopowo przy użyciu czterech trokarów. Następnie cięciem Pfannenstiela otwarto jamę brzuszną w podbrzuszu, wypreparowano i resekowano okręż-

colorectal adenocarcinoma is below 1% during the first 8-10 years, increasing every year 0.51% thereafter, to reach 5-10% after 20 years and 15-20% after 30 years (1, 2). However, there is increasing awareness that similarly, non-epithelial colorectal malignancies, such as lymphomas, sarcomas or carcinoid tumors may be associated with inflammatory bowel diseases (3). For many years these rare, casuistic cases were treated as the coincidence of non-epithelial neoplasms with longlasting epithelial inflammation during the course of ulcerative colitis. The authors presented a case of a carcinoid tumor that was found incidentally during postoperative histopathology, following proctocolectomy in a19-year old female patient treated for massive, symptomatic ulcerative colitis. CASE REPORT W.K., a 19-year old female patient (case history – 9126/04) was admitted to the Department of General and Gastroenterological Surgery, Municipal Hospital in Gdynia for surgical treatment of ulcerative colitis. The abovementioned disease was recognized three years prior to the hospitalization, the patient being treated at the Gastroenterological Outpatient Clinic. No clinical response during pharmacological therapy was observed, in spite of intravenous steroids and cyclosporine administration. On admission, the patient complained of 4-5 bloody, liquid stools and permanent hypogastric pain. Clinical (BMI=16.5) and laboratory (albumin=33 g/L, lymphocytes=1100x103/µL) undernutrition was noted. Preoperative endoscopy and biopsy-based histopathology only demonstrated characteristic epithelial inflammation without ulcerative colitis-related dysplasia. The patient was qualified towards two-staged surgical intervention. Laparoscopically-assisted proctocolectomy with ileoanal J-pouch formation and protective ileostomy was performed during the initial stage of the procedure. Hepatic and splenic flexure of the colon was mobilized laparoscopically by means of the four-trocar technique. Afterwards, laparotomy was performed by means of the Pfannenstiel incision, and subsequently, the colon and rectum using the TME nerve sparing procedure were prepared and resected by means of the standard open tech-


Współistnienie wrzodziejącego zapalenia jelita grubego z rakowiakiem wyrostka robaczkowego

nicę, a także odbytnicę metodą TME (total mesorectal excision) z zaoszczędzeniem nerwów miednicznych. Z końcowego odcinka jelita krętego wytworzono zbiornik typu J długości 15 cm i pojemności ok. 200 ml. Zbiornik jelitowy zespolono z kikutem odbytnicy staplerem EEA31. Zabieg zakończono wyłonieniem ileostomii i zszyciem powłok. W trakcie operacji, poza makroskopowo zmienionym jelitem, nie stwierdzono innych zmian patologicznych w narządach jamy brzusznej. W przebiegu pooperacyjnym chora wymagała uzupełnienia masy erytrocytarnej oraz przebyła łagodną infekcję układu moczowego. W 7 dobie po operacji pacjentka została wypisana do domu w dobrym stanie ogólnym. Wynik badania histopatologicznego w trybie zwykłym otrzymano w 14 dni po zabiegu: tumor carcinoides processus vermiformis IHC: Chromogranina A(+), S-100(+) (także w części komórek), Sanaptofizyna(+). Nowotwór nacieka całą grubość ściany wyrostka oraz ogniskowo wnika w teren jego krezeczki. W wycinkach pobranych z marginesów kątnicy i marginesu bliższego okrężnicy znacznie nasilone przewlekłe zapalenie – obraz wrzodziejącego zapalenia jelita grubego (colitis idiopathica ulcerosa). W marginesie dalszym okrężnicy podobne zapalenie o mniejszym nasileniu. Wszystkie węzły chłonne oraz marginesy wolne od zmiany zasadniczej. Drugi etap leczenia polegający na odtworzeniu ciągłości przewodu pokarmowego poprzez zamknięcie ileostomii odbarczającej wykonano w 6 tygodni po pierwotnym zabiegu. OMÓWIENIE Poza rakiem gruczołowym, zdecydowanie najczęściej opisywanym nowotworem w przebiegu wrzodziejącego zapalenia jelita grubego, coraz liczniej pojawiają się doniesienia o występowaniu innych rodzajów guzów złośliwych u osób z WZJG. W dostępnym piśmiennictwie opisano 27 przypadków koincydencji rakowiaka z WZJG. Większość (14 z 21 przypadków z ustalonym czasem obserwacji WZJG ) dotyczy osób, u których WZJG było obserwowane i leczone przez 10 i więcej lat. Sugeruje to, że podobnie jak w przypadku raka kolorektalnego niebagatelny wpływ na rozwój nienabłonkowych guzów złośliwych w tej jednostce chorobowej ma długość okresu choroby, a więc przewlekłość zapalenia błony śluzowej (4, 5, 6). W licznych doniesieniach autorzy zwracają uwagę, że charakterystyczny dla WZJG rozplem i dysplazja enterocytów dotyczy

793

nique. The distal part of the ileum was used for ileoanal J-pouch construction, 15 cm in length and 200 ml in capacity. An anastomosis between the pouch and stump of the rectum was performed using the luminar stapler EEA 31. Finally, protective ileostomy was exteriorized. The operating surgeon found no pathology in the intraabdominal organs, in spite of a macroscopically changed colon. During the postoperative course the patient required erythrocyte mass supplementation, and was diagnosed with a mild urinary tract infection. The patient was discharged from the hospital on the seventh postoperative day in good general condition. The histopathological examination result received on the 14-th postoperative day was as follows: tumor carcinoides processus vermiformis IHC: Chromogranin A(+), S 100(+in some cells), Sanaptophyzin(+). Neoplastic cells infiltrated the whole width of the appendix wall, with focal invasion of the mesoappendix. The histological picture of the specimen collected from the cecal and proximal colon margin presented intensified longlasting inflammation characteristic for idiopathic ulcerative colitis. Similar, although less pronounced changes were observed in the distal margin of the colon. All lymph nodes and incised margins were free of neoplastic cells. The second stage of the procedure consisting in the closure of the protective ileostomy was performed 6 weeks after the primary operation. DISCUSSION Apart from adenocarcionoma, the most common lesion observed in ulcerative colitis patients, there are numerous investigations demonstrating that other colorectal malignancies are associated with ulcerative colitis. Literature data presented 27 cases of carcinoid tumors occurring in patients with ulcerative colitis. Most of the above-mentioned (14 of 21 cases) comprised patients observed and treated for a period of more than ten years. These data suggest that in case of long-lasting colitis the risk of non-epithelial tumor development increases, being dependent on the period of the disease, similary to ulcerative colitis-related colorectal carcinoma (4, 5, 6). A significant number of studies demonstrate


794

T. Wojciechowicz, M. Dobosz

w równym stopniu innych składników komórkowych błony śluzowej jelita grubego. Histopatolodzy badający to zagadnienie znajdują dowody na hiperplazję komórek kubkowatych, komórek Panetha, a także komórek neuroendokrynnych, z których rozwija się rakowiak (3, 4). Wysuwają na tej podstawie tezę, że koincydencja przewlekłego WZJG i rakowiaka, chociaż bardzo rzadka, nie jest czysto przypadkowa. Jednak Greenstein i wsp. podważają te obserwacje nie znajdując znamiennych statystycznie ani klinicznie różnic w zachorowalności na rakowiaka u osób z nieswoistymi chorobami zapalnymi jelita grubego i nie obciążonych tą chorobą (7). W badaniu tym zdiagnozowano 11 przypadków występowania rakowiaka w grupie 3326 chorych z chorobami nieswoistymi (0,3% chorych). Wyliczona zachorowalność na rakowiaka jest więc podobna do szacunków dla populacji ogólnej. Zgłaszane tu wątpliwości wymagają dalszych badań i uważnej obserwacji większych grup pacjentów z WZJG. Nadal jeszcze należy traktować występowanie rakowiaka i innych guzów nienabłonkowych w nieswoistych zapalenich jelita grubego, jako zjawisko rzadkie, o nie do końca wyjaśnionej patogenezie. Proktokolektomia jest zabiegiem leczącym przy jelitowych objawach WZJG oraz eliminuje ryzyko rozwoju nowotworu w przebiegu tej choroby. Procedura ta, która od wczesnych lat osiemdziesiątych łączona jest z wytworzeniem zbiornika jelitowego, przynosi pacjentom dobre wyniki czynnościowe z pełną kontrolą procesu defekacji. Wykonanie tego zabiegu ze wsparciem metod laparoskopowych zmniejsza uraz okołoperacyjny oraz znacznie poprawia efekt kosmetyczny, istotny zwłaszcza dla osób młodych (10). Przy stwierdzonym u naszej pacjentki histologicznym zaawansowaniu procesu nowotworowego w zakresie wyrostka robaczkowego sugerowanym zabiegiem chirurgicznym jest hemikolektomia prawostronna (9). Z punktu widzenia onkologii wykonany zabieg jest więc radykalny, co potwierdza również pooperacyjne badanie histopatologiczne preparatu.

that enterocytic hyperplasia and dysplasia, characteristic for ulcerative colitis were also noted in case of other intestinal wall cells. Histopathological examinations showed hyperplasia of goblet, Paneth and neuroendocrine cells, considered as the embryologic origin of a carcinoid (3, 4). These observations were based on the theory that the association of inflammatory bowel disease and carcinoid tumor, although rare is not purely accidental. However, Greenstein and co-authors found neither statistic nor clinicopathological differences, considering the incidence of a carcinoid between patients with and without inflammatory bowel diseases (7). They diagnosed 11 cases of carcinoid tumors in a group of 3326 inflammatory bowel disease patients (0.3%). Therefore, the total count of carcinoid incidents in this study proved similar to that of the general population. Some questions need more data and attentive observations on a larger group of patients. Nowadays, the association of a carcinoid and other non-epithelial tumors with inflammatory bowel diseases should be treated as a rare phenomenon with an unknown pathogenesis. Proctocolectomy is curative in case of intestinal manifestations of ulcerative colitis and nearly eliminates the risk of future malignancies. Since the early 1980s, this procedure combined with the construction of the ileoanal pouch rendered good functional results with complete control of the defecation process. Laparoscopically-assisted restorative proctocolectomy is a minimally invasive operative technique. The major advantage of the laparoscopically-assisted method is the better cosmetic effect in this predominantly young patient group (10). Clinical staging of the appendiceal carcinoid tumor in our patient indicated the need for right hemicolectomy (9). Thus, the surgical procedure performed proved oncologically sufficient, being confirmed by means of the postoperative histopathological examination.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Itzkowitz SH, Harpaz N: Diagnosis and managment of dysplasia in patients with inflammatory bowel disease. Gastroenterology 2004; 126: 1634-48. 2. Bernstein CN, Blanchard JF, Wajda A et al.: Cancer risk in patients with inflammatory bowel dise-

ase: population based study. Cancer 2001; 91: 85462. 3. Wong NACS, Harrison DJ: Colorectal neoplasia in ulcerative colitis – recent advances. Histopatology 2001; 39: 221-34.


Współistnienie wrzodziejącego zapalenia jelita grubego z rakowiakiem wyrostka robaczkowego

4. Aoki S, Watanabe M, Hasegawa H et al.: Rectal carcinoid arising in ulcerative colitis associated with rectal adenocarcinoma. J Gastroenterol 2004; 39: 697-99. 5. Matsunoto T, Jo Y, Mibu R et al.: Multiple microcarcinoids in patients with long standing ulcerative colitis. J Clin Pathol 2003; 56: 963-65. 6. Le Marchadour F, Bost F, Peoch M et al.: Carcinoid tumour complicating inflammatory bowel disease. A study of two cases with review of the literature. Pathol Res Pract 1994; 190: 1185-92. 7. Greenstein AJ, Balasubramanian S, Harpaz N et al.: Carcinoid tumor and inflammatory bowel dise-

795

ase: a study of eleven cases and review of the literature. Am J Gastroenterol 1997; 92: 682-85. 8. Stinner B, Kisker O, Zielke A et al.: Surgical Managment for carcinoid tumors of small bowel, appendix, colon and rectum. World J Surg 1996; 20: 183-188. 9. Roggo A, Wood W, Ottinger LW: Carcinoid tumours of the appendix. Ann Surg 1993; 217: 385-89. 10. Klienle P, Weitz J, Benner A et al.: Laparoscopically assisted colectomy and ileoanal pouch procedure with and without protective ileostomy. Surg Endosc 2003; 17: 716-20.

Pracę nadesłano: 10.01.2005 r. Adres autora: 81-348 Gdynia, ul. W. Radtkego 1

KOMENTARZ / COMMENTARY Związek raka jelita grubego z wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego (WZJG) nie budzi wątpliwości i zaowocował formalnymi zaleceniami co do wskazań i znaczenia kolonoskopowych badań w tej kwestii. Natomiast na temat nowotworów nienabłonkowych, w tym rakowiaków, u chorych na WZJG istnieją jedynie kazuistyczne doniesienia i bardzo niewiele opisów serii przypadków, co podkreślają Autorzy prezentowanej pracy (1, 2, 3). Niektóre z nich, o czym się rzadko w praktyce klinicznej pamięta, wykazują związek bardziej z zastosowanym leczeniem niż samą chorobą zasadniczą (przykładowo, chłoniaki i mięsak Kaposiego) (4). W badaniach histopatologicznych wycinków pobranych od chorych na WZJG w okresie zaostrzeń choroby znajdywano gniazda komórek neuroendokrynnych (mikrorakowiaki) w błonie śluzowej i podśluzowej (1, 2). Istnieją pojedyncze opisy nowotworów o mieszanym utkaniu raka gruczołowego i rakowiaka. Na tej podstawie wysunięto przypuszczenie, że przewlekła stymulacja przez całą gamę czynników prozapalnych obecnych w WZJG może prowadzić do powstania zmian tego typu, a następnie klinicznie jawnych rakowiaków (4). Według niektórych autorów zarówno częstość występowania rakowiaków, lokalizacja, budowa histopatologiczna, jak i przebieg kliniczny u chorych na WZJG, nie różnią się od populacji ogólnej, a związek opisywanej hiperplazji komórek neuroendokrynnych z rakowiakami nie jest jasny. W materiale Mount Sinai School of Medicine obejmującym 3326 chorych z chorobami zapalnymi jelita leczonych w okresie 35

It has been well-established that ulcerative colitis predisposes towards colorectal cancer and, consequently, endoscopic surveillance has been included into practice guidelines. Nevertheless, there are only casuistic reports and few series in literature data concerning non-epithelial neoplasms in patients with ulcerative colitis (1, 2, 3). Some of these neoplasms seem to be related to treatment regimens, rather than ulcerative colitis itself, which should be of clinical concern (lymphomas and Kaposi sarcomas) (4). Considering randomly collected biopsies from patients with ulcerative colitis the small nests of gut endocrine cells localized in the mucosa and submucosa of the bowel have been identified (1, 2). Not surprisingly, there is concern whether they represent a precursor lesion for invasive carcinoid tumors in response to the complex inflammatory stimulus occurring in ulcerative colitis. A number of adenocarcinoid tumors have also been described in patients with ulcerative colitis (4). However, the incidence, localization and clinicopathological features of these neoplasms do not support the direct association between inflammatory bowel diseases (IBD) and carcinoid tumors, as they are similar to that reported for patients without IBD. Similarly, the correlation between neuroendocrine cell hyperplasia and carcinoids remains unclear. Considering the Mount Sinai School of Medicine series of 3326 patients with inflammatory bowel diseases during the period of 35 years carcinoids were found in only 0.2% of cases. All were diagnosed incidentally, mainly in the appendix, being be-


796

T. Wojciechowicz, M. Dobosz

lat rakowiaki współistniejące z WZJG lub z chorobą Crohna stwierdzono u 0,2% chorych. We wszystkich przypadkach były to zmiany stwierdzone przypadkowo, w większości zlokalizowane w wyrostku robaczkowym, bez przerzutów ani zespołu rakowiaka. Pozostaje więc nadzieja, podzielana przez wielu autorów, że obecne strategie postępowania terapeutycznego we WZJG, obejmujące rów-

nign, with no case of carcinoid syndrome (3). Hopefully, present treatment strategies in case of ulcerative colitis including close endoscopic surveillance will help settle these controversies.

nież regularny nadzór endoskopowy dostarczą dalszych wiarygodnych danych klinicznych na ten temat.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Quinn P, Platell CF: Resolving microcarcinoids in ulcerative colitis: report of a case. Dis Colon Rectum 2004;47: 387-91. 2. Matsumoto T, Jo Y, Mibu R et al.: Multiple microcarcinoids in a patient with long standing ulcerative colitis. J Clin Pathol 2003; 56: 963-65. 3. Greenstein AJ, Balasubramanian S, Harpaz N et al.: Carcinoid tumor and inflammatory bowel dise-

ase: a study of eleven cases and review of the literature. Am J Gastroenterol 1997; 92: 682-85. 4. Wong NA, Harrison DJ: Colorectal neoplasia in ulcerative colitis-recent advances. Histopathology 2001; 39: 221-34. Prof. dr hab. Jan Kulig I Katedra Chirurgii Ogólnej i Klinika Chirurgii Gastroenterologicznej CM UJ w Krakowie


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2006, 78, 7, 797–801

ZASTOSOWANIE APARATU LigaSureTM DO ZAMKNIĘCIA PRZEWODU PĘCHERZYKOWEGO PODCZAS LAPAROSKOPOWEJ CHOLECYSTEKTOMII APPLICATION OF THE LigaSureTM VESSEL SEALING SYSTEM FOR CLOSURE OF THE CYSTIC DUCT DURING LAPAROSCOPIC CHOLECYSTECTOMY

TOMASZ LEWANDOWSKI, MARCIN GIARO, WOJCIECH FIEDOROWICZ Z Oddziału Chirurgii Ogólnej MCZ ZOZ „PRO MEDICA” w Ełku (Department of Surgery, MCZ ZOZ „PRO MEDICA” in Ełk) Ordynator: dr n. med. T. Lewandowski

W pracy przedstawiono skuteczność i bezpieczeństwo zamknięcia przewodu pęcherzykowego przy użyciu aparatu LigaSureTM podczas laparoskopowej cholecystektomii wykonywanej na oddziale autorów pracy w latach 2003-2005. Słowa kluczowe: cholecystektomia laparoskopowa, przewód pęcherzykowy, LigaSureTM Aim of the study was to present the efficacy and safety of the LigaSureTM vessel sealing system for closure of the cystic duct during laparoscopic cholecystectomy performed at the Surgical Department during the period between 2003 and 2005. Key words: laparoscopic cholecystectomy, cystic duct, LigaSureTM sealing system

Cholecystektomia laparoskopowa obecnie uznawana jest za „złoty standard” w leczeniu niepowikłanej kamicy pęcherzyka żółciowego. W trakcie zabiegu bardzo ważnym momentem jest szczelne zamknięcie przewodu pęcherzykowego zapobiegające wyciekowi żółci z kikuta przewodu. Powszechnie do opatrywania przewodu pęcherzykowego używa się podwiązek chirurgicznych lub klipsów. W piśmiennictwie światowym brak jest danych dotyczących zastosowania i wyników uszczelniania przewodu pęcherzykowego przy użyciu aparatu LigaSureTM podczas laparoskopowej cholecystektomii. W bazie PubMed (słowa kluczowe: LigaSureTM, cystic duct) dostępne są cztery prace (1-4) oparte na badaniach na zwierzętach, które w jednoznaczny sposób nie ukazują możliwości i ewentualnych zalet opatrzenia przewodu pęcherzykowego z pomocą aparatu LigaSureTM. Na naszym oddziale wykorzystujemy generator uszczelniania naczyń Valleylab LigaSu-

Nowadays, laparoscopic cholecystectomy is considered as the „golden standard” in the treatment of uncomplicated cholecystolithiasis. One of the most essential moments during the procedure is the tight closure of the cystic duct, which prevents biliary leakage from the ductal stump. Commonly, in order to close the cystic duct surgical threads or clips are used. There are no publications in literature data considering the use and effects of cystic duct closure by means of the LigaSureTM vessel sealing system, performed during laparoscopic cholecystectomy. The PubMed database (key words: LigaSureTM, cystic duct) contains four investigations (1-4) based on animal models, in which there are no clear conclusions as to the possibilities, advantages or disadvantages of cystic duct closure by means o the LigaSureTM system. We used the Valleylab LigaSureTM Vessel Sealing Generator together with instruments


798

T. Lewandowski i wsp.

reTM z narzędziami umożliwiającymi operacje laparoskopowe. System obliteracji naczyń LigaSureTM obejmuje opatentowaną technologię Instant ResponseTM firmy Valleylab, która pozwala na bezszwowe zamykanie naczyń o średnicy do 7 mm. System działa w oparciu o precyzyjne dawkowanie energii, która wraz z uciskiem tkanki, przekształca kolagen i elastynę zawartą w ścianie naczyń tak, że tworzy się trwałe zamknięcie (5).

enabling laparoscopic procedures. The LigaSureTM Vessel Sealing System contains patented Instant Response Technology, which enables vessel closure up to maximally 7 mm in diameter without the use of sutures. The optimal combination of pressure and energy creates the seal by melting the collagen and elastin inside the vessel walls and transforming it into a permanent, plastic-like seal, responsible for tight closure (5).

TECHNIKA

TECHNICAL ASPECTS

Dostęp do jamy otrzewnej uzyskujemy wprowadzając cztery trokary (10 mm pod pępkiem, 10 mm w nadbrzuszu środkowym , 2x5 mm w podżebrzu prawym). Po podciągnięciu dna pęcherzyka dogłowowo uwidaczniamy szyję pęcherzyka i okolicę więzadła wątrobowo-dwunastniczego. Po wypreparowaniu struktur anatomicznych trójkąta Callota identyfikujemy przewód pęcherzykowy, który preparujemy do połączenia z przewodem wątrobowym wspólnym. Moc aparatu LigaSureTM ustawiamy na drugim poziomie i łączymy go z narzędziami laparoskopowymi. Końcówkę narzędzia zapinamy na przewodzie pęcherzykowym w odległości minimum1 cm od połączenia z przewodem wątrobowym wspólnym i unikając pociągania przewodu dokonujemy koagulacji. Następnie przesuwamy końcówki w kierunku szyi pęcherzyka i ponownie koagulujemy. Przewód pęcherzykowy przecinamy pomiędzy obszarami skoagulowanymi. Po zamknięciu przewodu pęcherzykowego identyfikujemy tętnicę pęcherzykową, którą opatrujemy w podobny sposób. Po zabezpieczeniu przewodu pęcherzykowego i tętnicy pęcherzykowej usuwamy pęcherzyk żółciowy od szyi w kierunku dna pęcherzyka. Po kontroli hemostazy pęcherzyk usuwamy przez otwór po trokarze w nadbrzuszu środkowym. Standardowo pozostawiamy dren Redona w okolicy otworu Winslowa, który przy prawidłowym przebiegu pooperacyjnym usuwany jest w następnej dobie po zabiegu.

The peritoneal cavity approach is possible following the introduction of four trocars (10 mm under the navel, 10 mm in the epigastric region, 2x5 mm in the right hypochondriac region). After pulling up the fundus of the ballgladder, the neck of the bladder, as well as the hepatoduodenal ligament region are visualized. Afterwards, the anatomical structures of Callot’s triangle are prepared, in order to maintain the final identification of the cystic duct with its connection to the common hepatic duct. The LigaSureTM (power set on the second level) sealing system is connected to the laparoscopic tools. It seems crucial to fasten the tip of the laparoscopic LigaSureTM instrument to the cystic duct no closer then 1 cm from the connection with the common hepatic duct. When the above-mentioned is performed we coagulate the cystic duct and repeat this activity moving the tip of the instrument towards the gallbladder, followed by the incision of the cystic duct between the two coagulated regions. Subsequently, the cystic artery is dealt with in the same way. Thus, the gall-bladder can be removed from the neck towards the fundus. Consecutive steps are as follows: bleeding control and bladder removal from the abdominal cavity through the incision in the epigastric region. Usually we maintain Redon’s catheter near Winslov’s foramen, which is removed (if there are no complications) the day after the operation. CASE REPORT

WŁASNE SPOSTRZEŻENIE W trakcie dwóch lat stosowania powyższej metody operowaliśmy tym sposobem 141 pacjentów. Przebieg pooperacyjny bez powikłań odnotowaliśmy u 139 chorych. Zaobserwowaliśmy dwa powikłania wymagające powtórnej operacji.

During the two year study period we performed 129 operations. In case of one hundred and twenty-seven operations the postoperative period proved uneventful. Two subjects required reoperation. 1. Patient S.B., reoperated on the 7th day after laparoscopic cholecystectomy, due to com-


Zastosowanie aparatu LigaSureTM do zamknięcia przewodu pęcherzykowego

1. Pacjent S.B. (38 operacja z zastosowaniem nowej metody opatrzenia przewodu pęcherzykowego) – reoperowany w 7 dobie po laparoskopowej cholecystektomii z powodu przedziurawienia przewodu żółciowego wspólnego na skutek urazu termicznego – wykonano zespolenie wątrobowo-jelitowe Roux-en Y. 2. Pacjent S.S. (48 operacja) – reoperowany w 8 dobie po laparoskopowej cholecystektomii z powodu punktowego termicznego uszkodzenia przewodu żółciowego wspólnego z następowym wyciekiem żółci do otrzewnej – wykonano drenaż przewodu żółciowego wspólnego sposobem Kehra. W obu przypadkach po wykonanych reoperacjach przebieg pooperacyjny był niepowikłany, pacjenci opuścili oddział w stanie ogólnym dobrym. Oba powyższe powikłania po zabiegach wystąpiły w początkowym okresie stosowania przez nas powyższej metody i naszym zdaniem wynikały z błędnej strategii operacyjnej, tj. użycia LigaSureTM przy niedostatecznym zlokalizowaniu przewodu żółciowego wspólnego (przewód pęcherzykowy zabezpieczano w zbyt małej odległość, poniżej 1 cm, od głównej drogi żółciowej). Nigdy nie obserwowaliśmy nieszczelności w obrębie kikuta przewodu pęcherzykowego po użyciu aparatu LigaSureTM. OMÓWIENIE Prawidłowe, szczelne zaopatrzenie przewodu pęcherzykowego podczas laparoskopowej cholecystektomii jest niezbędnym warunkiem powodzenia zabiegu i niepowikłanego przebiegu pooperacyjnego. Wśród metod zamknięcia przewodu pęcherzykowego chcieliśmy przedstawić użycie do tego celu aparatu LigaSureTM na podstawie naszego dwuletniego doświadczenia. Metoda jest szybka i tania, nie wymaga używania nici chirurgicznych ani klipsów. W naszym przekonaniu najwłaściwsze zastosowanie aparatu LigaSure TM do zamknięcia przewodu pęcherzykowego ma miejsce gdy: – średnica przewodu pęcherzykowego nie przekracza 5 mm, – możliwe jest wypreparowanie odcinka przewodu pęcherzykowego minimalnie do 1 cm od połączenia z przewodem wątrobowym wspólnym, – w trakcie uszczelniania przewodu pęcherzykowego unikamy pociągania go i napinania,

799

mon bile duct perforation as an effect of thermal damage. Hepato-jejunal Roux-en Y anastomosis was performed. 2. Patient S.S., reoperated on the 8th day after laparoscopic cholecystectomy, due to thermal damage of the common bile duct complicated by bile leakage into the abdominal cavity. Drainage of the common bile duct by means of Kehr’s method was undertaken. There were no further complications concerning either case, patients being discharged from the hospital in good general condition. Both above-mentioned complications occurred at the beginning of using the described method, and in our opinion, were the effect of an erroneous surgical strategy. Thus, inappropriate application of the LigaSureTM sealing system without proper localization of the common bile duct (the cystic duct was coagulated at an insufficient distance <1 cm> from the common bile duct). We had never observed any leakage through the stump of the cystic duct after the use of the LigaSureTM sealing system. DISCUSSION Proper, tight closure of the cystic duct during laparoscopic cholecystectomy is an indispensable condition for successful surgery, preventing further complications. Amongst the methods for closure of the cystic duct we would like to present the use of the LigaSureTM sealing system. Our observations were based on two-years of experience. The above-mentioned method is quick, cheap and does not require the use of surgical threads or clips. We recommend the use of the LigaSureTM sealing system for closure of the cystic duct in case of the following conditions: – the diameter of the cystic duct is <5 mm, – there is possibility to prepare the cystic duct in the section no smaller than 1cm from the connection to the common hepatic duct, – during sealing of the cystic duct it is necessary to avoid pulling or stretching of the duct, which could result in the rupture of the wall before the obliteration of the lumen. CONCLUSION In cases fulfilling the above-mentioned criteria (cystic duct diameter <5 mm, possibility of preparing the cystic duct in section no smal-


800

T. Lewandowski i wsp.

co może skutkować jego przerwaniem przed skoagulowaniem ścian. WNIOSEK W przypadkach spełniających odpowiednie kryteria (przewód pęcherzykowy o średnicy do 5 mm, wypreparowanie przewodu pęcherzykowego minimalnie 1 cm od połączenia z przewodem wątrobowym wspólnym) użycie aparatury LigaSureTM do zamknięcia przewodu pęche-

ler then 1 cm from the connection to the common hepatic duct) the use of the LigaSureTM sealing system for the closure of the cystic duct during laparoscopic cholecystectomy is a safe and recommendable method.

rzykowego podczas laparoskopowej cholecystektomii jest sposobem bezpiecznym i godnym polecenia.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Shamiyeh A, Vattay P, Tulipan L et al.: Closure of the cystic duct during laparoscopic cholecystectomy with a new feedback-controlled bipolar sealing system in case of biliary obstruction-an experimental study in pigs. Hepatogastroenterology 2004; 51(58): 931-33. 2. Shamiyeh A, Schrenk P, Tulipan L et al.: A new bipolar feedback-controlled sealing system for closure of the cystic duct and artery. Surg Endosc 2002; 16(5): 812-13. Epub 2002 Feb 8.

3. Schulze S, Krisitiansen VB, Fischer Hansen B et al.: Sealing of cystic duct with bipolar electrocoagulation. Surg Endosc 2002; 16(2): 342-44. Epub 2001 Nov 12. 4. Matthews BD, Pratt BL, Backus CL et al.: Effectiveness of the ultrasonic coagulating shears, LigaSure vessel sealer, and surgical clip application in biliary surgery: a comparative analysis. Am Surg 2001 Sep; 67(9):901-6. 5. ValleylabTM, LigaSure system uszczelniania naczyń, Instrukcja Użytkownika.

Pracę nadesłano: 7.09.2005 r. Adres autora: 19-301 Ełk, ul. Baranki 24

KOMENTARZ / COMMENTARY Autorzy przedstawiają możliwość zamknięcia przewodu pęcherzykowego przy użyciu aparatu LigaSureTM podczas laparoskopowej cholecystektomii. Opisując technikę operacji Autorzy nie podają, którą z końcówek aparatu LigaSureTM używają do zamknięcia przewodu pęcherzykowego. Obecnie firma dostarcza dwa typy końcówek laparoskopowych: średnicy 10 mm i średnicy 5 mm bez noża. Sądząc z opisu techniki stosowali końcówkę 5 mm bez noża. Autorzy słusznie zwracają uwagę, aby zamknięcie przewodu pęcherzykowego odbywało się w odległości ok. 1 cm od wspólnej drogi żółciowej. Jest to konieczne, ponieważ na końcówce aparatu podczas jego pracy (zamykania naczyń) powstaje temp. rzędu 80°C, co może doprowadzić do oparzenia sąsiednich tkanek, a w następstwie do ich martwicy. Może to skutkować powstaniem przetoki jeżeli używamy aparatu do zamknięcia przewodu pęcherzykowego lub zamknięcia naczyń krezki przy preparowa-

The Authors of the study demonstrated the possibility of closing the cystic duct by means of the LigaSureTM sealing system during laparoscopic cholecystectomy. When describing the operative technique the Authors’ forgot to mention, which port of the LigaSureTM system was used for cystic duct closure. Currently, the company supplies to laparoscopic ports: 10 mm and 5 mm in diameter, the latter without the knife. Based on the case description the Authors’ probably used the 5 mm port. The Authors’ justly demonstrated that the closure of the cystic duct should be performed at least 1 cm from the common biliary duct. The above-mentioned seems essential, due to the high temperature at the site of the port (80°C), which might cause scalding of surrounding tissues leading towards future necrosis. Thus, the possibility of fistula formation when using the LigaSureTM sealing system for the closure of the cystic duct or closure of mesenteric vessels, du-


Zastosowanie aparatu LigaSureTM do zamknięcia przewodu pęcherzykowego

niu jelita. Potwierdzają to dwa przypadki opisane przez Autorów – powstania przetoki żółciowej w następstwie oparzenia. Urządzenie LigaSure TM ma zastosowanie głównie do zamykania naczyń. Nie zaleca się zamykania przewodu pęcherzykowego i dróg żółciowych. W przypadku dróg żółciowych można rozważyć jego użycie do zamknięcia przewodu pęcherzykowego, jednak co najmniej z tymi zastrzeżeniami, które podają Autorzy. Zaletą zamknięcia przewodu pęcherzykowego aparatem LigaSureTM jest opatrzenie go bez pozostawiania ciała obcego, a szczególnie metalowych klipsów, które mogą utrudniać interpretacje badań obrazowych tej okolicy (usg, KT, rezonans magnetyczny) oraz mogą migrować – przemieszczać się do światła wspólnej drogi żółciowej lub przewodu pokarmowego. Z tego względu użycie aparatu LigaSureTM do zamknięcia przewodu i tętnicy pęcherzykowej byłoby korzystne. Jednak zastrzeżenia Autorów, a także i moje, dotyczące możliwości powstania przetoki wspólnej drogi żółciowej na skutek oparzenia, wymaga dalszych badań klinicznych. W mojej ocenie Autorzy wskazują na nowy sposób opatrzenia przewodu i tętnicy pęcherzykowej.

801

ring bowel preparation. The presented two cases confirmed the above-mentioned-development of biliary fistulas. The LigaSureTM sealing system is mostly used in case of vessel closure. The closure of the cystic duct and biliary ducts is not recommended. In case of the closure of the biliary ducts limitations mentioned by the Authors’ should be considered. The advantage of the closure of the biliary ducts by means of the LigaSureTM system is the absence of metallic clips, which negatively influence the interpretation of imaging methods (USG, CT, MR), and might possibly migrate into the lumen of the common bile duct or digestive tract. Thus, the use of the LigaSureTM system would be beneficial. However, reservations described by the Authors’ and myself require further clinical investigations. In my opinion the Authors’ described a novel method used in the closure of the cystic duct and artery. Prof. dr hab. Edward Stanowski Kierownik Kliniki Chirurgii Ogólnej, Onkologicznej i Torakochirurgii CSK MON Wojskowego Instytutu Medycznego w Warszawie


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2006, 78, 7, 802–808

PRZYPADEK TORBIELI ŚLUZOWEJ MIĘDZY PĘTLAMI JELITA CIENKIEGO POWSTAŁEJ Z WYROSTKA PO JEGO NIECAŁKOWITYM WYCIĘCIU APPENDICEAL MUCOCELE ARISING FROM PART OF THE APPENDIX FOLLOWING NON-RADICAL APPENDECTOMY – CASE REPORT

WITOLD KYCLER, MAREK TERESIAK Z II Oddziału Chirurgii Onkologicznej Wielkopolskiego Centrum Onkologii w Poznaniu (2nd Department of Oncological Surgery, Greatpoland Cancer Center in Poznań) Ordynator: dr n. med. M. Teresiak

Autorzy przedstawiają przypadek 54-letniej kobiety, która została poddana wycięciu wyrostka robaczkowego z powodu ostrego stanu zapalnego. Chora sześć lat po operacji ginekologicznej z powodu guza prawego dołu biodrowego. Ze względu na brak możliwości usunięcia guza została skierowana na II Oddział Chirurgii Onkologicznej z rozpoznaniem guza krezki jelita cienkiego o niejasnym pochodzeniu. Wykonano wycięcie guza i ustalono rozpoznanie torbieli śluzowej wyrostka pochodzącej z pozostawionej części wyrostka po nieradykalnej appendektomii. W pracy na przykładzie opisanego przypadku i doniesień z piśmiennictwa omówiono problemy diagnostyki i leczenia rzadko występujących torbieli śluzowych wyrostka. Słowa kluczowe: wyrostek robaczkowy, appendektomia, torbiel śluzowa The study presented a case of a 54-year-old female patient subjected to an appendectomy, due to acute appendicitis. Six years later the patient underwent a gynecological operation because of the presence of a right lower quadrant abdominal lesion. She was referred to the Oncological Surgery Department, due to an unexpected tumor discovered in the small bowel mesenterium. There was no previous recognition of the tumor, localized in the right lower abdominal quadrant. The patient underwent tumor excision and diagnosis was established. The patient was diagnosed with a mucous cyst arising from part of the appendix. The study discussed diagnostic and therapeutic problems of this rare pathology. Key words: appendix, appendectomy, mucocele

Torbiele śluzowe wyrostka robaczkowego występują rzadko, stwierdza się je tylko w 0,20,4% wszystkich resekcji wyrostka (1). Patologia ta powstaje na skutek zatkania światła wyrostka oraz akumulacji wydzieliny śluzowej. Torbiele śluzowe wyrostka są zwykle bezobjawowe i wykrywane przypadkowo w trakcie diagnostyki lub operacji z innych przyczyn (2). Pacjent może nie odczuwać żadnych dolegliwości lub wykazywać wyczuwalne palpacyjnie zmiany w prawej dolnej części brzucha, bądź

Appendiceal mucocele is a rare condition observed in case of 0.2–0.4% of all appendectomies (1). The above-mentioned was defined as appendiceal obstruction leading towards lumen distension with accumulation of mucoid material. The clinical presentation of appendiceal mucocele is unspecific, often asymptomatic, and discovered as an incidental finding either during surgery or diagnostic procedures (2). Patients may be asymptomatic or demonstrate features of a palpable, right lower quadrant


Torbiel śluzowa między pętlami jelita cienkiego powstała z wyrostka robaczkowego

803

też odczuwać ból. Anatomiczna lokalizacja torbieli śluzowej może być ustalona poprzez diagnostykę różnicową guza w tym regionie. Wykrycie przedoperacyjne jest niezwykle rzadkie. Leczenie torbieli śluzowych jest chirurgiczne, od resekcji wyrostka w zmianach łagodnych po usunięcie prawej połowy jelita grubego w zmianach złośliwych (2). Autorzy przedstawiają własne obserwacje niezwykle rzadkiego przypadku występowania torbieli śluzowej między pętlami jelita cienkiego związanej z fragmentem pozostawionego wyrostka robaczkowego po appendektomii. Patologia ta została opisana na podstawie doniesień z piśmiennictwa.

abdominal lesion, accompanied in selected cases by pain. Appendiceal mucocele is considered during differential diagnosis of lesions localized in the mentioned area. Preoperative diagnosis is quite rare. Therapy consists in surgery: appendectomy in case of benign lesions, or right hemicolectomy in case of malignant lesions (2). The study presented a rare case of a mucous cyst arising from part of the appendix, following non-radical appendectomy and descriptions of the above-mentioned pathology, considering available data.

WŁASNE SPOSTRZEŻENIE

A B.S. 54-year-old female patient (history number: 03733/05) was admitted to the II Department of Oncological Surgery, Oncology Center in Poznań on april 11-th, 2005 with diagnosis of an abdominal tumor localized in the intestinal mesentery. The patient underwent an appendectomy in 1998, due to acute appendicitis. The histological examination revealed chronic inflammation with mucoid components. Two months previously she had been admitted to our department and subjected to a gynecological operation because of the presence of a right lower abdominal quadrant tumor. She complained of cyclic right lower quadrant pain. Abdominal ultrasound demonstrated an 8 cm in diameter cyst in the region of right iliac fossa, which suggested a right ovarian tumor. During the operation an unexpected tumor was discovered in the small bowel mesenterium. There was unintended rupture during the operation and white mucosal fluid was revealed in the lumen of the tumor. The tumor was recognized as inoperable and the patient was directed to the Oncological Surgery Department. After the patient was admitted to the II Department of Oncological Surgery, preoperative examinations were performed. The physical examination proved normal and there were no clinical symptoms of the tumor. The abdominal ultrasound demonstrated a hypoechogenic lesion, 7.9x3.7 cm in diameter, localized medially from the hip in the right lower quadrant of the abdomen. Laparotomy was recommended and after patient consent was performed on april 13-th, 2005. A 10 cm in diameter tumor was discovered in the lower part of the abdomen within

Pacjentka B.S. lat 54 (nr hist. chor. 03733/ 05) przyjęta na II Oddział Chirurgii Onkologicznej Wielkopolskiego Centrum Onkologii w Poznaniu dnia 11.04.2005 r. Chorej w 1998 r. wycięto wyrostek robaczkowy z powodu ostrego stanu zapalnego. W wyniku badania histopatologicznego ustalono przewlekłe zapalenie z komponentą śluzową. Dwa miesiące przed przyjęciem na II Oddział Chirurgii Onkologicznej pacjentka była operowana w Klinice Ginekologii z powodu podejrzenia torbieli jajnika prawego stwierdzonej w badaniu ultrasonograficznym. Przedtem skarżyła się na okresowo pojawiający się ból w prawej dolnej części brzucha. Badanie usg brzucha wykazało 8 cm torbiel w prawym dole biodrowym, co sugerowało guz prawego jajnika. W czasie operacji stwierdzono nieresekcyjny guz krezki jelita cienkiego z naciekiem na esicę. W guzie stwierdzono białą, śluzowatą treść. Zamknięto jamę brzuszną i skierowano chorą na II Oddział Chirurgii Onkologicznej. W momencie przyjęcia na oddział, pacjentka nie zgłaszała żadnych dolegliwości, a w badaniu przedmiotowym nie stwierdzono odchyleń od normy. W badaniach dodatkowych (usg) wykazano w prawym dole biodrowym, przyśrodkowo od naczyń biodrowych, hipoechogenną, bezechową zmianę o nieregularnym kształcie wielkości 7,9x3,7 cm. W dniu 13.04.2005 r. wykonano zabieg: otwarto jamę brzuszną, stwierdzono w miednicy mniejszej guz średnicy 10 cm między pętlami jelita cienkiego. Po wypreparowaniu i uwolnieniu ze zrostów całego jelita cienkiego odsłonięto chełboczący guz, z którego ewakuowano 100 ml gęstej treści śluzowej. Wycięto guz wraz z pseudotorebką. W

CASE REPORT


804

W. Kycler, M. Teresiak

trakcie operacji stwierdzono wyciek treści śluzowej z tkanki w okolicy kątnicy. Po wypreparowaniu wycięto tkankę 5x5 cm, która po rozcięciu okazała się fragmentem wyrostka robaczkowego. Nie miał on kontaktu z jelitem cienkim i grubym. W badaniach histopatologicznych wykonanych w Zakładzie Patologii Wielkopolskiego Centrum Onkologii stwierdzono: tkankę martwiczą ze zwapnieniami (G-04049/05), w zawartości z torbieli śluzowej tkankę martwiczą (G04050/05), fragment ściany jelita grubego ze zwapnieniami (G-04051/05) oraz fragment otrzewnej z cechami przewlekłego zapalenia (G-04052/05). Potwierdzono histologicznie obecność fragmentu ściany jelita (fragment wyrostka robaczkowego) z ogniskowymi zmianami zapalnymi. Okres pooperacyjny przebiegał bez powikłań i pacjentka została wypisana do domu w siódmej dobie po operacji. Pozostaje w obserwacji poradni chirurgicznej bez objawów nawrotu choroby.

the small bowel loops. The tumor was excised with the pseudo capsule lying within the small bowel mesenterium. One part of the tumor consisted of tissue in the caecum region 5x5 cm in diameter. After the excision it turned out to be part of the appendix. There was no connection with the small or large bowel. The histopathological examination was as follows: presence of necrotic tissues with calcifications (G-04049/05), the material from the tumor lumen: necrotic tissue (G-04050/05), part of the large bowel with calcifications (G04051/05) and part of the peritoneum with features of chronic inflammation (G-04052/05). There were histological features of large bowel wall presence in the tumor (part of appendix) with chronic inflammation. The postoperative period proved uneventful and the patient was discharged on the 7-th day after the operation. The patient continues to be followed-up at the surgical outpatient clinic, without symptoms of recurrence. DISCUSSION

OMÓWIENIE Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego jest jedną z najczęstszych ostrych chorób chirurgicznych. Guzy wyrostka są rzadkie, często rozpoznawane przypadkowo w ostrych stanach, gdy podjęcie właściwej decyzji jest utrudnione, w trakcie operacji z innych przyczyn lub podczas badań diagnostycznych (3). Torbiele śluzowe są bardzo rzadkie. Pitiakoudis i wsp. (3) opisali 5 przypadków torbieli śluzowych wybranych z bazy zawierającej opis 1720 operacji wycięcia wyrostka (0,29%), z których 3 przypadki rozpoznano na podstawie objawów ostrego zapalenia wyrostka. Większość z nich rozpoznano po appendektomii. Wiadomo, że badanie usg jest użyteczne do potwierdzenia zmian w wyrostku, ale nie pozwala na dokładną diagnozę torbieli. Badanie KT jest bardziej specyficzne i pozwala na dokładniejsze zbadanie torbieli śluzowych wyrostka (4, 5, 6). W opisywanym przez nas przypadku stosowane metody diagnostyczne prawego dołu biodrowego nie potwierdziły występowania zmian w wyrostku. Po badaniu ultrasonograficznym sugerowano nowotwór prawego jajnika. W badaniu histopatologicznym stwierdzono elementy śluzowe. W warunkach prawidłowych wyrostek robaczkowy wydziela około 2-3 ml śluzu na dobę. Pozostawiony jego fragment w jamie

Acute appendicitis is one of the most common disorders. Appendiceal tumors are rare and often discovered accidentally during an acute condition, when decision-making is difficult, or are discovered incidentally either during surgery or diagnostic procedures (3). Mucocele of the appendix is one of such rare conditions. Pitiakoudis M. et al. (3) reported 5 cases of appendiceal mucocele identified from 1720 appendectomies (0.29%). Acute appendicitis symptoms were present in three cases of appendiceal mucocele. Most of them were recognized after the appendectomies. Based on available data ultrasonography seems useful, in order to confirm the abnormal pattern of the appendix, although renders impossible the accurate diagnosis of mucocele. Computer tomography is more specific and accurate, considering appendiceal mucocele diagnosis (4, 5, 6). Considering the presented case, differential diagnosis of structures localized in the right iliac fossa was based on the absence of appendiceal pathologies. The abdominal ultrasound suggested a right ovarian tumor. The histopathological examination after the appendectomy revealed an accumulation of mucoid material. Physiologically, the appendix secretes 2-3 ml of mucous daily. Probably, part of the appendix


Torbiel śluzowa między pętlami jelita cienkiego powstała z wyrostka robaczkowego

otrzewnej z częściowym ukrwieniem mógł podtrzymywać swoją fizjologiczną czynność, co spowodowało powstanie torbieli śluzowej. Ze względu na rzadkie występowanie torbieli śluzowych wyrostka, w piśmiennictwie medycznym znajdują się jedynie opisy przypadków i mniejszych grup pacjentów. Na ich podstawie wiemy o ryzyku współistnienia innych nowotworów, najczęściej opisywane jest współwystępowanie gruczolakoraka jelita grubego, znajdowane u 20% pacjentów (2). U pacjentów z histologicznie potwierdzoną torbielą śluzową wyrostka istnieje konieczność dokładnego badania jelita grubego w celu wykluczenia synchronicznego raka tego narządu. Należy również pamiętać o możliwości wystąpienia innych nowotworów towarzyszących torbielom śluzowym, takich jak: nowotwory przewodu pokarmowego, jajnika, piersi i nerki (7). Kliniczne objawy, takie jak badalny guz, krwawienie z przewodu pokarmowego, bóle podbrzusza, występują rzadko. Chociaż wymienione objawy są niespecyficzne, w przypadku gdy masa guza jest wykrywalna w prawej dolnej części brzucha w badaniu palpacyjnym lub poprzez techniki obrazowe, u pacjentów bez historii usunięcia wyrostka, należy liczyć się z możliwością wystąpienia torbieli śluzowej (8). W opisanym przez nas przypadku pacjentka miała usunięty wyrostek (6 lat wcześniej), a pojawiające się okresowo bóle w dolnej prawej części brzucha oraz badanie usg sugerowało raka prawego jajnika. Inni autorzy uważają, że diagnostyka wykorzystująca techniki obrazowe jest trudna, a 60% przypadków zostaje zdiagnozowanych w trakcie operacji z powodu innych chorób. W innych badaniach wykazano użyteczność usg i KT (4, 5, 6). W badaniu ultrasonograficznym mogą ujawnić się hipoechogenne struktury nieznacznie różniące się od spodziewanych w przypadku torbieli. Badanie KT pozwala na precyzyjną obserwację zmiany i sąsiadujących z nią narządów, co ułatwia wykluczenie lub potwierdzenie diagnozy. Biopsja cienkoigłowa nie jest zalecana ze względu na możliwość uszkodzenia torbieli (1). W opisywanym przypadku w badaniu usg brzucha stwierdzono torbiel o średnicy 8 cm w okolicy prawego dołu biodrowego, co sugerowało złą diagnozę. Badanie komputerowe jest zalecane jako badanie kontrolne po operacjach ginekologicznych. Przedoperacyjnie wymienione techniki nie dają wyników umożliwiających postawienie pełnej diagnozy.

805

in the abdominal cavity with partial bloodsupply could maintain its physiological activity, thus, leading towards the development of the mucous cyst. There are only few descriptions of the above-mentioned pathology in available literature, since it is seldomly observed in clinical practice. Several publications described the coexistence of other tumors associated with the above-mentioned pathology. The most common association was connected with adenocarcinoma of the colon, which occurred concomitantly in approximately 20% of patients (2). Patients with histopathological diagnosis of appendiceal cystadenoma should have their colon examined, as to exclude synchronous colon tumors. One must remember that there is a high frequency of concomitant gastrointestinal, ovary, breast, and kidney tumors in patients with appendiceal mucocele, especially caused by mucinous neoplasms (7). Clinical manifestations including a palpable abdominal mass, gastrointestinal bleeding and lower right abdominal pain are rare. Thus, although being nonspecific, when a mass is palpable or detected incidentally by imaging methods and additionally localized in the lower right abdomen in a patient without a history of appendectomy, one must consider the possibility of appendicular mucocele (8). In the presented case, history of appendectomy, right lower quadrant periodic pain and abdominal ultrasound suggested the possibility of right ovarian tumor. There were no features of mucocele arising from part of the appendix. Previous studies reported that the diagnosis was difficult following imaging methods: nearly 60% of cases may only be diagnosed during surgery, due to other pathologies. Ultrasonography and computed tomography were reported to be valuable (4, 5, 6). Abdominal ultrasonography showed a hypoechogenic mass, slightly different from what one would expect of a cyst. Computer tomography enables the precise observation of the relation between the lesion and neighboring organs, and helps rule out or confirm the diagnosis. Fine needle aspiration biopsy should be avoided, in order to preserve the integrity of the cyst (1). In the presented case abdominal ultrasonography demonstrated a 8 cm in diameter cyst in the region of the right iliac fossa, which suggested a false diagnosis. Computer tomography


806

W. Kycler, M. Teresiak

Leczenie chirurgiczne jest zasadniczym leczeniem w przypadku torbieli śluzowych (9), a klasyczne operacje chirurgiczne są wykonywane w większości przypadków (1). W niektórych ośrodkach wykonywane są operacje laparoskopowe (10, 11). Warunkiem zakwalifikowania do takiego leczenia jest wykluczenie cech złośliwości torbieli. Zabieg chirurgiczny z otwarciem jamy brzusznej jest rekomendowany dla przypadków nowotworowych. Nieprawidłowo wykonany zabieg wiąże się z dużym prawdopodobieństwem rozprzestrzenienia się komórek guza (12). Obraz torbieli wyrostka może być objawem niektórych rzadkich nowotworów złośliwych, takich jak pseudośluzak otrzewnej, rak gruczołowotorbielowatego wyrostka. Dlatego wymagana jest szczegółowa diagnostyka przedoperacyjna i ścisła kontrola po leczeniu (13, 14). W opisywanym przypadku wykonana operacja umożliwiła ocenę zarówno wzrokową, jak i palpacyjną całej jamy brzusznej, a to pozwoliło na znalezienie przyczyny powstałej patologii. Podsumowując, należy zwrócić szczególną uwagę na pacjentów z niespecyficznymi objawami i niejednoznacznym obrazem jamy brzusznej wykazanym w badaniu ultrasonograficznym. Stwierdzenie masy guzowatej w okolicy prawego podbrzusza może być objawem torbieli śluzowej wyrostka. Większość tych przypadków ma bardzo dobre rokowanie, należy jednak również pamiętać, że w niektórych przypadkach choroba może przybrać niekorzystny dla pacjenta przebieg. Usunięcie wyrostka powinno wykluczyć wystąpienie torbieli śluzowej powstałej z wyrostka. Należy pamiętać, że pozostawienie fragmentu wyrostka po niecałkowitej amputacji może przyczynić się do powstania torbieli śluzowej wewnątrz jamy otrzewnej. W przypadku wątpliwości w ocenie makroskopowej i histopatologicznej, co do całości usuniętego wyrostka, należy kierować pacjentów do ścisłej kontroli pooperacyjnej, zwłaszcza okresowych badań obrazowych (usg, KT). Występowanie torbieli śluzowej jest rzadkie, cechuje się charakterystycznymi klinicznymi i patologicznymi cechami. Opis tego typu przypadków przyczyni się do lepszego diagnozowania i leczenia pacjentów oraz pozwoli na lepsze zrozumienie mechanizmów powstawania tego typu zmian.

was recommended after the gynecological operation. Diagnosis was difficult to establish, due to lack of valuable information. Surgical resection is the current method of choice considering the management of mucous peritoneum or appendicular cysts (9). Open surgery is performed in most cases (1). Laparoscopic resection has also been reported in selected centers (10, 11). The disease ranges from benign forms to malignant cystadenocarcinomas. While laparoscopic resection would be adequate in most of benign cases, open surgery is the appropriate method in malignant cases. Laparoscopic resection or inadequate operative technique might contribute to peritoneal dissemination of an appendiceal mucous tumor (12). Preoperative diagnosis is important, alerting the surgeon of an unintended rupture during surgery and avoiding the development of peritoneal pseudomyxomas or other malignancies (13, 14). In the presented case we performed open surgery. We were able to palpate and visualize the lesion, in order to establish the diagnosis. In conclusion, special attention should be paid to patients with extraordinary symptoms and unclear abdominal cavity picture, observed during abdominal ultrasonography. Morphological features and differential diagnosis are problematic. Most of them have a favorable prognosis but one must remember that sometimes the tumor is associated with a poor clinical course. History of appendectomy shouldn’t exclude the diagnosis of mucous cysts arising from the appendix. In case of problems during appendectomy, one must remember that this patient should be under periodic control. Ultrasound and computer tomography are reported to be valuable during preoperative diagnosis and follow-up. The mucous appendiceal cyst is a rare distinct malignant entity with characteristic clinical and pathological features. Inclusion of mucous appendiceal cysts in the clinical and histological differential diagnosis of right iliac fossa structures, and reporting such cases will lead towards increased recognition of these lesions and better understanding of their natural history, as well as improve patient outcomes.


Torbiel śluzowa między pętlami jelita cienkiego powstała z wyrostka robaczkowego

807

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Laszlo Lakatos P, Gyori G, Halasz J et al.: Mucocele of the appendix: An unusual cause of lower abdominal pain in a patient with ulcerative colitis. A case report and review of literature. Gastroenterol 2005; 21;11(3): 457-59. 2. Zullo A, Botto G, Pastormerlo M: A case of appendiceal mucocele associated with cancer of the colon. Minerva Chir 1995; 50(12): 1095-98. 3. Pitiakoudis M, Tsaroucha AK, Mimidis K et al.: Mucocele of the appendix: a report of five cases. Tech Coloproctol 2004; 8(2): 109-12. 4. Sasaki K, Ishida H, Komatsuda T et al.: Appendiceal mucocele: Sonographic findings. Abdom Imaging 2003; 28: 15-18. 5. Pitiakoudis M, Argyropoulou PI, Tsaroucha AK et al.: Cystadenocarcinoma of the appendix: an incidental imaging finding in a patient with adenocarcinomas of the ascending and the sigmoid colon. BMC. Gastroenterol 2003; 3: 30. 6. Sounei-Mihri M, Tlili-Graies K, Ben Cherifa L et al.: Mucocele of the appendix. Retrospective study of 10 cases. J Radiol 2001; 82(4): 463-68. 7. Fujiwara T, Hizuta A, Iwagaki H et al.: Appendiceal mucocele with concomitant colonic cancer. Report of two cases. Dis Colon Rectum 1998; 41(1): 118-19.

8. Meden H, Conrad A, Brinck U et al.: Pathologic appendix findings in gynecologic operations. Zentralbl Gynakol 1994; 116(8): 456-60. 9. Stocchi L, Wolff BG, Larson DR et al.: Surgical treatment of appendiceal mucocele. Arch Surg 2003; 138: 585-89. 10. Stang A, Braumann D, Teichmann W: Mucocele of the appendix. Incidental sonographic discovery and laparoscopic resection. Dtsch Med Wochenschr 2004; 22;129(43): 2295-98. 11. Lau H, Yuen WK, Loong F et al.: Laparoscopic resection of an appendiceal mucocele. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2002; 12: 367-70. 12. Lim HK, Lee WJ, Kim SH et al.: Primary mucinous cystadenocarcinoma of the appendix: CT findings. Am J Roentgenol 1999; 173(4): 107174. 13. Landen S, Bertrand C, Maddern GJ et al.: Appendiceal mucoceles and pseudomyxoma peritonei. Surg Gynecol Obstet 1992; 175(5): 401-04. 14. Kusuyama T, Fujita M: Appendiceal mucinous cystadenoma associated with pseudomyxoma peritonei and multicystic peritoneal mesothelioma: report of a case. Surg Today 1995; 25(8): 74549.

Pracę nadesłano: 24.10.2005 r. Adres autora: 61-866 Poznań, ul. Garbary 15

KOMENTARZ / COMMENTARY Ta ciekawa praca kazuistyczna zawiera w niektórych punktach zaskakujące stwierdzenia. Na przykład, nasuwa się pytanie jak przy pierwotnej operacji, gdy były przewlekłe zmiany zapalne w wyrostku robaczkowym, pozostawiono jego fragment. Z mojego doświadczenia wynika, że część wyrostka może pozostać, gdy wykonuje się operację z powodu zgorzelinowego zapalenia, a wyrostek rozpada się. Tylko czy wówczas pozostaje żywy nabłonek gruczołowy. Raczej sądziłbym, że podczas pierwszej operacji była już torbiel śluzowa, być może mała, odszczepiona, której nie zidentyfikowano i ograniczono się do appendektomii. Po drugie, Autorzy piszą, że w trakcie wykonywanej przez nich operacji oprócz torbieli znaleźli tkankę o wymiarach 5x5 cm, którą usunęli i w której rozpoznali śródoperacyjnie część wyrostka. Zadaję sobie pytanie, jakie to cechy miała ta tkanka, że można ją było makroskopowo rozpoznać, jako część wyrostka robaczkowego. Chyba że było doraźne badanie histopatologiczne, o czym nie piszą. Nie bardzo podzielam także interpretację, że pozostawiono podczas pierwszej operacji część

The above-mentioned interesting casuistic study contains surprising statements. The following question arises: how was it possible to leave behind a fragment of the appendix during primary surgical intervention? Based on my experience, part of the appendix should be left intact in case of gangrenous lesions. In such cases, is it possible to find remnants of the glandular epithelium? In my opinion, the mucinous cyst was already present during the initial operation, although unidentified, thus, the patient only underwent appendectomy. Additionally, the Authors mentioned that apart from the cyst, they noted a 5x5 cm in diameter mass, which they excised and diagnosed intraoperatively, as part of the appendix. What tissue features rendered possible the macroscopic recognition of part of the appendix? The histopathological examination might have helped although the Authors mentioned no such action. I do not agree with the statement that part of the vascularized appendix, which remained after the primary intervention, was connected


808

W. Kycler, M. Teresiak

wyrostka robaczkowego z ukrwieniem, co stało się powodem powstania torbieli. Taką sytuację można sobie wyobrazić, ale jest to wówczas pseudotorbiel, gdyż treść śluzowa produkowana przez nabłonek gruczołowy zbiera się tworząc pseudotorbiel. Tymczasem torbiele śluzowe to łagodne guzy, często torbielakogruczolaki, lub ich złośliwe postacie, które rozwijają się w wyrostku robaczkowym, z którego jest zapewniony odpływ śluzu. Przedstawione przeze mnie rozważania według mojego odczucia lepiej tłumaczą sytuację, z którą mieli do czynienia Autorzy. Natomiast podzielam taktykę postępowania, która doprowadziła do wyleczenia chorej. Brak pewnego rozpoznania przedoperacyjnego w pełni uzasadnia operację „na otwarto”. Przy okazji chciałbym wspomnieć o decyzjach śródoperacyjnych, które niekiedy podejmują ginekolodzy. Uznali zmianę za nieresekcyjną. Wynika to, niestety, z małego doświadczenia ogólnochirurgicznego, co nasuwa pytanie o tryb szkolenia do specjalizacji. Doświadczony chirurg potrafi rozwiązać problem operacyjny, nawet jeśli obraz śródoperacyjny jest związany z narządem rodnym i zaskakuje go po otwarciu jamy brzusznej. Sytuacje odwrotne są częste.

with cystic development. Such a situation is possible, although one must diagnose a pseudo cyst, producing mucous secretion by the glandular epithelium. Mucous cysts are considered as benign neoplasms- cystadenomas, or more rarely, malignant forms producing mucous secretion. I agree with the treatment method, which cured the patient. Lack of convincing preoperative diagnosis justified „open” surgery. I would like to point to the intraoperative decisions undertaken by gynecologists, considering the above-mentioned lesion as non-resectable. This might be attributed to their small, general surgical knowledge. An experienced surgeon can solve the problem of a reproductive organ lesion after the opening of the abdominal cavity, even if the intraoperative picture is a surprise.

Prof. dr hab. Marek Krawczyk Kierownik Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej, Transplantacyjnej i Wątroby AM w Warszawie


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2006, 78, 7, 809–820

P R A C E P O G L Ą D O W E R E V I E W P A P E R S

ODMA OPŁUCNOWA PNEUMOTHORAX

DOV WEISSBERG Z Kliniki Chirurgii Klatki Piersiowej, Centrum Medyczne E. Wolfson w Holon, Uczelnia Medycyny Sackler Uniwersytetu w Tel Avive (Department of Thoracic Surgery, E. Wolfson Medical Center, Holon, Tel Aviv University Sackler School of Medicine in Tel Aviv) ??

Odma opłucnowa jest definiowana jako obecność powietrza w jamie opłucnej, z następczym zapadnięciem się płuca. Po raz pierwszy stan ten został zidentyfikowany przez Boerhaave’a w 1724 r. W 1803 r. Itard zaproponował termin pneumothorax (1), a Laennec jako pierwszy opisał objawy i oznaki tego schorzenia (2). Gruźlica była uważana za najpowszechniejszy czynnik etiologiczny aż do 1932 r., kiedy to Kjaergaard wskazał na rozdarcie podopłucnowych pęcherzyków jako najczęstszą przyczynę spontanicznej odmy opłucnowej u wydawałoby się zdrowych osobników (3). Odma opłucnowa jest zwykle klasyfikowana jako samoistna, gdy pojawia się bez czynników przepowiadających; urazowych – uraz bezpośredni lub niebezpośredni; czynników jatrogennych podzielonych przez niektórych badaczy na podgrupy opłucnowej odmy urazowej (4, 5) (tab. 1). Samoistna odma obejmuje największą grupę i jest później dzielona na podgrupy – pierwotną i wtórną. Pierwotna, samoistna odma opłucnowa pojawia się u młodych pacjentów bez oczywistych objawów chorób płuc, i jest zwykle spowodowana przez rozerwanie podopłucnowych pęcherzyków. Wtórna, samoistna odma opłucnowa, pojawia się jako komplikacja leżącej u podstaw choroby płuc, przeważnie przewlekłej choroby obturacyjnej płuc, ale także dość często pierwotnego lub przerzutowego guza płuca, gruźlicy lub innych infek-

Pneumothorax is defined as the presence of air in the pleural cavity, with secondary lung collapse. This entity was first identified by Boerhaave in 1724. Itard introduced the term pneumothorax in 1803 (1), and Laennec was the first to describe the symptoms and signs of this affliction (2). Tuberculosis was considered to be the commonest etiologic factor until 1932, when Kjaergaard pointed to rupture of subpleural blebs as the most frequent cause of spontaneous pneumothorax in the apparently healthy individuals (3). Pneumothorax is usually classified into spontaneous, occurring without a preceding event; traumatic, due to direct or indirect trau-

Tabela 1. Podział odmy opłucnowej Table 1. Classification of pneumothorax

Samoistna / spontaneous Urazowa / traumatic Jatrogenna / iatrogenic Ró¿ne odmiany / special variants

– pierwotna / primary – wtórna / secondary – zamkniêta / closed – otwarta / open – wentylowa / tension – zwi¹zana z miesi¹czk¹ / catamenial – terapeutyczna / therapeutic – diagnostyczna / diagnostic


810

D. Weissberg

cji płucnych (tab. 2). Samoistny, obustronny pneumothorax występuje u 5% pacjentów, u 10% współistnieje wysięk, u 7% hemothorax (6). Odma wentylowa pojawia się u 1-3% samoistnych odm. Anatomia i fizjologia W warunkach prawidłowych w przestrzeni opłucnowej nie ma gazów. Ciśnienie jest ujemne, w porównaniu z ciśnieniem atmosferycznym i ciśnieniem pęcherzykowym. Prawidłowo, ciśnienie w opłucnej wynosi podczas wdechu -6 cm H2O, a w czasie wydechu -2 cm H2O: Podczas głębokiego oddychania zmiany te wynoszą od +20 cm H2O do -20 cm H2O. W przypadku rozdarcia opłucnej płucnej dochodzi do komunikacji pomiędzy miąższem płucnym i jamą opłucnej, co skutkuje przepływem powietrza z płuca do przestrzeni opłucnowej. Każdy inny kontakt pomiędzy przestrzenią opłucnej a powietrzem atmosferycznym będzie prowadził do takiego samego skutku – wniknięcia powietrza do przestrzeni opłucnowej i w rezultacie zapadnięcia się płuca. Gdy kontakt między miąższem płuca lub powietrzem atmosferycznym będzie uniemożliwiony, gaz pozostający w przestrzeni opłucnowej może zostać ewentualnie zresorbowany. Etiologia i patogeneza samoistnej odmy opłucnowej Pierwotna, samoistna odma opłucnowa pojawia się zwykle u zdrowych, młodych osobników, częściej mężczyzn niż kobiet. Zwykle spowodowana jest rozdarciem cienkościennych, podopłucnowych, rozedmowych pęcherzyków. Pęcherzyki te są następstwem wrodzonych nieprawidłowości lub zmian zapalnych w oskrzeli-

Tabela 2. Etiologia wtórnej samoistnej odmy opłucnowej Table 2. Etiology of secondary spontaneous pneumothorax in author’s experience

Etiologia / Etiology Choroba obturacyjna p³uc / chronic obstructive lung disease Guz pierwotny lub przerzutowy / tumor, primary or metastatis Sarkoidoza / sarcoidosis GruŸlica / tuberculosis Inne p³ucne lub op³ucnowe infekcje / other pulmonary or pleural infections Cia³o obce / foreign body obstructing bronchus Ró¿ne / miscellaneous Razem / total

n 353 95 27 10 18 3 10 516

ma; and iatrogenic, categorized by some investigators as a subdivision of traumatic pneumothorax (4, 5) (tab. 1). Spontaneous pneumothorax comprises the largest group and is further categorized into primary and secondary subdivisions. Primary spontaneous pneumothorax occurs in young patients without an obvious underlying pulmonary disease, and is usually caused by the rupture of a subpleural bleb. Secondary spontaneous pneumothorax occurs as a complication of an underlying disease of the lung, most often chronic obstructive lung disease, but quite frequently primary or metastatic pleural tumor, tuberculosis, or other pulmonary infection (tab. 2). Spontaneous pneumothorax occurs bilaterally in 5% of patients, pleural effusion coexists in 10%, and hemothorax in 7% (6). Tension pneumothorax occurs in 1% to 3% of spontaneous pneumothoraces. Anatomy and physiology The normal pleural space is free of gas. Its pressure is negative in relation to the atmospheric pressure and to the alveolar pressure. Normally, the pleural pressure varies between inspiration (-6 cm H20) and expiration (-2 cm H20); during deep breathing these changes vary from +20 cm H20 to -20 cm H20. When visceral pleura is torn and a communication forms between the lung parenchyma and the pleural space, the air flows from the lung into the pleural space. Likewise, any communication between the pleural space and the outside atmosphere, will lead to the same effect – entrance of air into the pleural space, resulting in collapse of the lung. Once the communication with the lung parenchyma or with the atmosphere is sealed, any gas remaining in the pleural space will eventually be resorbed. Etiology and pathogenesis of spontaneous pneumothorax Primary spontaneous pneumothorax occurs predominantly in apparently healthy young individuals, more commonly in men then in women. Usually it is caused by rupture of thinwalled subpleural emphysematous blebs. These blebs have been ascribed to congenital abnormalities and to inflammatory changes in the bronchioles (7). Pneumothorax occurs when the distending pressure within the bleb exceeds the strength of its wall, causing rupture. It is often assumed that exertion could promote


Odma opłucnowa

kach (7). Odma opłucnowa pojawia się, gdy rozdymające pęcherzyk ciśnienie staje się większe niż wytrzymałość ściany, co powoduje jej rozerwanie. Jest to częsty mechanizm tłumaczący początek odmy opłucnowej (8), jakkolwiek nigdy nie udowodniony (9, 10). Z doświadczeń Weissberga oraz Refaely’go 90% wszystkich samoistnych odm opłucnowych pojawiało się w spoczynku, a tylko 10% miało początek w czasie wysiłku fizycznego (11). Samoistna odma opłucnowa jest często związana z chorobami tkanki łącznej, takimi jak zespół Marfana czy twardzina. Zapadalność na odmę opłucnową jest wyższa u palaczy niż u niepalących (12). Wtórna samoistna odma opłucnowa pojawia się najczęściej u pacjentów z przewlekłą, obturacyjną chorobą płuc, złośliwymi nowotworami z przerzutami do opłucnej (13), sarkoidozą i gruźlicą. Częstsze występowanie było także opisywane w związku z różnymi chorobami zapalnymi oraz włóknieniem płuc (tab. 2). Objawy kliniczne Początek objawów samoistnej odmy opłucnowej charakteryzuje nagły ból w klatce piersiowej, duszność i nieproduktywny kaszel. W badaniu fizykalnym występuje obniżona ruchomość klatki piersiowej, hiperrezonans w badaniu palpacyjnym, ściszony lub nieobecny szmer oddechowy po chorej stronie. Może być obecna odma podskórna, jak również częsta jest łagodna lub średniego stopnia tachykardia. O odmie wentylowej świadczą przesunięcie tchawicy, przyspieszona do 140/min częstość serca lub obniżone ciśnienie. Ciężkość objawów jest zwykle proporcjonalna do wielkości odmy opłucnowej. Jakkolwiek jedna trzecia pacjentów nie ma żadnych objawów lub ma tylko niewielkie, niespecyficzne dolegliwości, a badanie fizykalne może być prawidłowe. Rozpoznanie Pewne rozpoznanie odmy opłucnowej jest stawiane na podstawie oceny radiologicznej. U większości pacjentów wystarczające są zdjęcia rentgenowskie w projekcji AP i boczne (ryc. 1), ale trudności diagnostyczne mogą się pojawić. Mała odma opłucnowa może być niepotwierdzona w standardowym badaniu radiologicznym klatki piersiowej, a zdjęcia wykonane podczas nasilonego wydechu mogą uwydatnić jej stopień nasilenia. U pacjentów leżących lub w przypadku małej lub średnio nasilonej odmy opłucnowej może być ona niezauważona na zdjęciach

811

onset of pneumothorax (8). This, however, was never substantiated (9, 10). In the experience of Weissberg and Refaely, 90% of all spontaneous pneumothoraces occurred at rest, and only 10% had their onset at the time of physical effort (11). Spontaneous pneumothorax is often associated with connective tissue disorders, such as Marfan’s syndrome or scleroderma. The incidence of pneumothorax is higher in smokers than in non-smokers (12). Secondary spontaneous pneumothorax occurs most frequently in patients with chronic obstructive lung disease, malignant neoplasms with pleural metastases (13), sarcoidosis and tuberculosis. Increased incidence has also been reported in association with various inflammatory diseases, and pulmonary fibrosis (tab. 2). Clinical manifestations The onset of spontaneous pneumothorax is characterized by sudden chest pain, dyspnea and nonproductive cough. On physical examination there is decreased chest wall movement, hyperresonance to percussion, and decreased or absent breath sounds on the affected side. Subcutaneous emphysema may be present, and mild to moderate tachycardia is common. Deviation of trachea, pulse rate exceeding 140 beats per minute, or hypotension indicate tension pneumothorax. The severity of symptoms is usually proportional to the magnitude of the pneumothorax. However, one third of patients are asymptomatic or have only minor, nonspecific complaints, and all physical signs may be absent. Diagnosis Definite diagnosis of pneumothorax is made by radiologic evaluation. Postero-anterior and lateral radiograms are sufficient for the majority of patients (fig. 1), although diagnostic difficulties may arise. If small pneumothorax cannot be confirmed by a standard chest film, a roentgenogram taken during forced expiration will accentuate its magnitude. In a bedridden patient, a small or moderate-sized pneumothorax can be missed on a supine radiogram, because air moves in front of the lung. Diagnosis can then be confirmed by a cross-table radiogram with the patient in decubitus position, suspected side uppermost. Pneumothorax can be confused with skin folds, the inner border of the scapula, chest bandages, and a large dia-


812

D. Weissberg

robionych w pozycji leżącej, gdyż powietrze przesuwa się ku przedniej ścianie klatki piersiowej. Rozpoznanie może być potwierdzone przez zdjęcie w pozycji na boku zdrowym. Odma opłucnowa może być pomylona z zagięciem skóry, wewnętrzną granicą łopatki, bandażami na klatce piersiowej lub dużą przepukliną przeponową. Także duża torbiel lub pęcherz rozedmowy mogą naśladować odmę. Znakiem rozpoznawczym dużej odmy opłucnowej jest dobrze odgraniczona masa we wnęce, która nie jest widoczna w przypadku pęcherza rozedmowego (ryc. 2). Najczulszym narzędziem diagnostycznym w przypadku samoistnej odmy opłucnowej jest tomografia komputerowa (KT). Powinna być ona zastosowana we wszystkich przypadkach wątpliwych. Dodatkowym atutem tomografii komputerowej jest możliwość wykrycia wczesnych zmian rozedmowych i małych pęcherzyków rozedmowych (ryc. 3).

phragmatic hernia with herniated air-filled viscus. Furthermore, a large cyst or emphysematous bulla can simulate pneumothorax. A sign of recognition of a large pneumothorax is a well-circumscribed mass at the hilum, which is not seen in a case of bulla (fig. 2). Computerized tomographic scan (CT) is the most sensitive tool for evaluation of patients with spontaneous pneumothorax. It should be used in all cases of doubt. Its additional advantage is the ability to detect early emphysematous changes and small blebs (fig. 3).

Pourazowa odma opłucnowa Pourazowa odma opłucnowa może być otwarta lub zamknięta i zwykle towarzyszy innym urazom, takim jak uszkodzenie płuca, złamanie żeber, cepowatej klatce piersiowej i zespołowi ostrej niewydolności oddechowej (ARDS). Wielu tych pacjentów jest niezdolnych do badania radiologicznego w pozycji stojącej. Wówczas powinna być wykonana tomografia klatki piersiowej. Postępowanie obejmuje te same wytyczne jak przy samoistnej odmie opłucnowej, jakkolwiek może wymagać mody-

Ryc. 2. W przypadku dużej odmy opłucnowej spadnięte płuco jest dobrze odgraniczone w okolicy wnęki Fig. 2. In a large pneumothorax the lung appears as a well circumscribed mass at the hilum

Ryc. 1. Lewostronna odma opłucnowa. Zrosty podtrzymują płuco przylegające do ściany klatki piersiowej Fig. 1. Left-sided pneumothorax. An adhesion keeps the lung attached to the chest wall

Ryc. 3. Odma opłucnowa w badaniu tomografii komputerowej. Brak rozpoznania na zdjęciu radiologicznym płuca Fig. 3. Demonstration of pneumothorax by computerized tomography. The diagnosis was missed at the conventional radiogram due to lung overlapping


Odma opłucnowa

fikacji w zależności od współistniejących urazów. Odma opłucnowa w przebiegu działań leczniczych Jatrogenna odma opłucnowa powinna być podejrzewana w przypadku objawów sugerujących odmę opłucnową – bólu w klatce piersiowej lub duszności pojawiającej się u pacjentów wentylowanych mechanicznie, z dodatnim ciśnieniem późnowydechowym oraz podczas inwazyjnych procedur na klatce piersiowej. Obejmują one aspiracyjną biopsję cienkoigłową zmiany płucnej, zakładanie centralnego wkłucia żylnego, zakładanie drenu do opłucnej. Odma opłucnowa jest także częstym powikłaniem resuscytacji sercowo-płucnej. W tych okolicznościach zdjęcie radiologiczne klatki piersiowej jest najistotniejsze. Odma wentylowa Odma wentylowa według piśmiennictwa pojawia się w 3% samoistnych odm opłucnowych (6), ale według obserwacji autorów stanowi około 1% (11). Pojawia się ona gdy istnieje mechanizm zastawkowy, umożliwiający wchodzenie powietrza do opłucnej, ale jednocześnie nie pozwalający na jego ujście. Konsekwancją jest wzrost ciśnienia w jamie opłucnej, które może przewyższyć ciśnienie atmosferyczne podczas cyklu oddechowego i może ciągle wzrastać poprzez akumulację powietrza. Wraz ze wzrastającym ciśnieniem po stronie odmy pojawia się utrudniony powrót żylny i przemieszczenie śródpiersia stroną przeciwną, przemieszczeniu ulega tchawica i żyła główna co powoduje dalsze obniżenie powrotu żylnego i wpływa na pojemność minutową serca (14) i powoduje ciężką hipoksję (15). Odma wentylowa jest zwykle duża. Pacjent wykazuje objawy niewydolności oddechowej i tachykardię, objawiające się niepokojem i bólem. Na zdjęciu rentgenowskim zajęta strona klatki piersiowej jest przeźroczysta, przepona obniżona, a śródpiersie przesunięte na stronę przeciwną (ryc. 4). Jeśli odma nie zostanie odbarczona stan pacjenta pogarsza się. Pojawiają się: hipotensja, obwodowa sinica, przesunięcie tchawicy prowadzące do śmierci (16). Dlatego też natychmiastowe odbarczenie odmy, bez tracenia czasu na radiologiczną weryfikację, jest zadaniem najistotniejszym. Założenie dużej igły do jamy opłucnej zmienia odmę wentylową w otwartą i powoduje zwykle natych-

813

Traumatic pneumothorax Traumatic pneumothorax can be either closed or open, and is usually accompanied by additional injuries, such as pulmonary contusion, fractured ribs, flail chest, and acute respiratory distress syndrome (ARDS). Many of these patients are unable to stand up for radiography. Chest CT should then be done. The management follows the same guidelines as spontaneous pneumothorax, however, it may have to be modified, depending on the concomitant injuries. Iatrogenic pneumothorax Iatrogenic pneumothorax should be suspected, when symptoms suggestive of pneumothorax, such as chest pain or dyspnea occur while the patient is receiving mechanical ventilation with positive end-expiratory pressure, or, during a diagnostic or other minor invasive procedure in the chest. This includes fine-needle aspiration of a pulmonary lesion, placing a central venous catheter, or insertion of a pleural drain. Likewise, it is a common complication of cardiopulmonary resuscitation. Under such circumstances, chest radiography is mandatory. Tension pneumothorax Tension pneumothorax has been reported to occur in 3% of spontaneous pneumothoraces (6), but it has been closer to 1% in the author’s series (11). It occurs when a one-way valve mechanism is present, enabling entry of air into the pleural space and not permitting its escape. Consequently, the intrapleural pressure rises, and eventually exceeds the atmospheric pressure throughout the respiratory cycle, continuing to rise as the air accumulates. With increased pressure within the hemithorax, venous return to the heart fails, and the mediastinum shifts contralaterally, distorting the trachea and the vena cava, with further decrease of venous return, compromised cardiac output (14), and severe hypoxia (15). Pneumothorax under tension is usually large. The patient shows signs of respiratory distress and tachycardia, appearing anxious and in pain. On radiogram, the involved hemithorax is lucent, the diaphragm is depressed, and the mediastinum is shifted contralaterally (fig. 4). Unless the tension is relieved, the patient deteriorates, with hypotension, peripheral cyano-


814

D. Weissberg

sis, and deviation of the trachea, progressing to death (16). Therefore, immediate decompression of the pleural space, without spending any time on radiologic verification, is mandatory. Insertion of a large-bore needle into the involved pleural cavity converts the tension pneumothorax into an open one, usually with immediate improvement. An intercostal drain should then be inserted. Catamenial pneumothorax

Ryc. 4. Prawostronna odma wentylowa. Przemieszczenie śródpiersia w lewą stronę z uciskiem płuca lewego Fig. 4. Tension pneumothorax on the right side. The mediastinum is shifted to the left, with compression of the left lung

miastową poprawę. Powinien być założony dren do jamy opłucnej. Odma opłucnowa związana z miesiączką Odma opłucnowa miesiączkowa jest nawracającą odmą związaną z miesiączką. Są to rzadkie przypadki, opisane po raz pierwszy przez Maurera i wsp. w 1958 r. (17). Istnieje kilka hipotez uwzględniających patogenezę powyższej jednostki chorobowej. Najpowszechniejsza jest ta, która łączy wejście powietrza do jamy otrzewnej w czasie miesiączki, a następnie przejście powietrza do jamy opłucnej przez uszkodzoną przeponę (17). Inna hipoteza opiera się na występowaniu endometriozy opłucnej lub przeponowej (18). Etiologia wieloczynnikowa proponowana przez Fonescę uwzględnia rozerwanie pęcherzyków podopłucnowych, w przebiegu zmian hormonalnych (19). Podwyższony poziom prostaglandyn we krwi w czasie miesiączki może prowadzić do obkurczenia oskrzeli i naczyń, z następowym rozerwaniem pęcherzyków i konsekwencją odmy opłucnowej. Pęcherzyki i bulle mogą także być bardziej podejrzane o pęknięcie podczas zmian hormonalnych. Większość zmian pojawia się po stronie prawej, a odma opłucnowa jest zwykle mała. Postępowanie w odmie miesiączkowej jest ogólnie takie samo jak w innych typach odmy

Catamenial pneumothorax is a recurring spontaneous pneumothorax associated with menstruation. It is a rare entity, first described by Maurer and colleagues in 1958 (17). There are several hypotheses regarding its pathogenesis. The commonest one involves entrance of air into the peritoneal cavity during menses, followed by its passage into the pleural cavity through a diaphragmatic defect (17). Another hypothesis involves pleural or diaphragmatic endometriosis (18). A multifactorial etiology including rupture of subpleural blebs due to hormonal changes has been suggested by Fonseca (19). Increased serum levels of prostaglandins at the time of menses may cause bronchial and vascular constriction, leading to rupture of the alveoli and subsequent pneumothorax. Blebs or bullae might also become more susceptible to rupture through hormonal changes. Most instances occur on the right side, and the pneumothorax is usually small. The management of catamenial pneumothorax is essentially the same as that of other types of pneumothorax, permitting expectant treatment in instances of small accumulations of air, and treating large and symptomatic episodes with tube drainage. However, due to its recurrent nature, pleurodesis should be given early consideration. Other variants Therapeutic pneumothorax was used mainly in the treatment of pulmonary tuberculosis. The idea was „to put the lung on rest” (prevent pulmonary motion), and so promote healing. With discovery of antimicrobial drugs and development of techniques of pulmonary resection, the use of therapeutic pneumothorax became obsolete, and today it is of historic interest only. Diagnostic pneumothorax was used for demonstration of pleural nodules and other lesions, difficult to see on conventional radio-


Odma opłucnowa

815

opłucnowej. W przypadku niewielkiej odmy pozostawia się ją w jamie opłucnej, a duże i objawowe odmy leczy się drenażem. Ze względu na nawroty należy wcześnie brać pod uwagę pleurodezję.

grams. They were easier to disclose, when air separated the two layers of pleura. Computerized tomography rendered this technique obsolete.

Inne odmiany

The methods of treatment range from simple aspiration, tube drainage, and chemical sclerosis of the pleura, to thoracoscopy and thoracotomy. The choice of therapeutic procedure varies with the number of episodes, the size of pneumothorax, and the particular group of investigators (8, 16, 20, 21, 22). While the determination of the magnitude of pneumothorax based on impression of the radiologist is approximate, it is, nevertheless, helpful in the management of these patients. For pneumothorax lesser than 20% of the pleural space, no treatment is necessary, other than observation, unless the patient is short of breath (algorithm 1). The air absorbs at the rate of only 1.25% per day (50 to 75 mL) (23), but there is no need for hospitalization; ambulatory follow-up with radiographs once every 7 to 10 days is sufficient. Exceptions to this management include general anesthesia and the need for mechanical ventilation, which mandate insertion of an intercostal drain regardless of the magnitude of pneumothorax. Pneumothorax greater than 20% of the pleural space, or increasing in size, or associated with pleural effusion, requires intercostal drainage. Suction is not usually necessary; it should be applied only if the lung does not expand well initially. After air leak stops and lung expands completely, the pleural drain should be removed without clamping. Clamping of the tube for variable lengths of time, while still practiced by some pulmonologists, serves no useful purpose and prolongs the patient’s discomfort. There is controversy regarding management of pneumothorax by simple aspiration. Some authors recommended it because of its low invasiveness, simplicity, and economic considerations (24). However, simple aspiration of pneumothorax is rarely complete, does not prevent recurrence, and may cause puncture of the lung by the aspirating needle (25). This method may be acceptable only, when a patient refuses treatment by pleural drain. Unilateral pulmonary edema may occur following rapid expansion of a lung, particularly, after several days of unrelieved collapse. It is even more likely to occur, if negative pressure

Lecznicza odma opłucnowa była stosowana głównie w leczeniu gruźlicy płuc. Ideą było ,,pozostawić płuco w spoczynku’’ (zabezpieczyć przed ruchami płuca) i w ten sposób zapoczątkować leczenie. Wraz z odkryciem leków przeciwbakteryjnych i rozwojem technik resekcji płuca, terapeutyczne wywoływanie odmy opłucnowej ma obecnie tylko znaczenie historyczne. Diagnostyczna odma opłucnowa była używana do obrazowania opłucnowych węzłów chłonnych i innych zmian, trudnych do uwidocznienia na tradycyjnych zdjęciach rentgenowskich. Były one łatwiejsze do wykrycia, kiedy powietrze oddzielało dwie blaszki opłucnej. Tomografia komputerowa całkowicie zdezaktualizowała tę metodę. Postępowanie Wśród metod leczniczych stosowane są zabiegi od prostej aspiracji, drenażu, chemicznego pobudzania zrostu opłucnej do torakoskopii i torakotomii. Wybór metody leczenia zależy od liczby epizodów, wielkości odmy opłucnowej, a w szczególności od badających (8, 16, 20, 21, 22). Określenie wielkości odmy opłucnowej, oparte na ocenie radiologa, jest pomocne w wyborze postępowania z pacjentem. W przypadku odmy opłucnowej mniejszej niż 20% przestrzeni opłucnej nie jest konieczne żadne leczenie. Pacjent wymaga obserwacji. (algorytm 1). Absorpcja powietrza odbywa się z szybkością tylko 1,25% na dzień (50 do 75 mL) (23), ale chory nie wymaga hospitalizacji; wymaga jedynie kontroli ambulatoryjnej z wykonaniem zdjęć rentgenowskich raz na 7 do 10 dni. Wyjątek stanowi postępowanie wymagające ogólnego znieczulenia i mechanicznej wentylacji. Konieczne jest założenie drenu do jamy opłucnej, niezależnie od wielkości odmy. Odma opłucnowa obejmująca więcej niż 20% przestrzeni opłucnej, albo powiększająca się lub wiążąca się z wysiękiem w opłucnej, wymaga drenażu międzyżebrowego. Ssanie nie jest konieczne; musi być zastosowane tylko jeśli płuco nie rozprężyło się zbyt dobrze. Gdy nie ma już przecieku powietrza i płuco rozprężyło się całkowicie, drenaż opłucnej może być usunięty bez zaci-

Management


816

D. Weissberg

Algorytm 1. Postępowanie z pacjentem z odmą opłucnową. CT=tomografia komputerowa; Pnx=pneumothorax; Rtg=rentgen (Modified from: Weissberg D, Refaely Y: Pneumothorax. Experience with 1,199 patients. Chest 2000; 117:1279-85. Used by permission) Algorithm 1. Management of patients with pneumothorax. CT=computerized tomographic scan; Pnx=pneumothorax; Rtg=roentgenogram (Modified from: Weissberg D, Refaely Y: Pneumothorax. Experience with 1,199 patients. Chest 2000; 117:1279-85. Used by permission)

skania. Zaciskanie drenu na różnie długi czas jest praktykowane przez niektórych pulmunologów, nie ma uzasadnienia i przedłuża dyskomfort pacjenta. Kontrowersyjne jest stosowanie prostej aspiracji w odmie opłucnowej.

has been applied. This complication is characterized by hypoxia and hypotension, and may lead to death (5). It should be managed by oxygen therapy, diuretics, and hemodynamic support. Intubation and mechanical ventilation


Odma opłucnowa

Niektórzy autorzy zalecają ją, bo jest mało inwazyjna, nieskomplikowana i niedroga (24). Jakkolwiek prosta aspiracja w odmie opłucnowej jest rzadko całkowita, nie zapobiega nawrotom i może prowadzić do nakłucia płuca igłą (25). Ta metoda może być zaakceptowana tylko, kiedy pacjent odmówi leczenia drenażem opłucnej. Jednostronny obrzęk płuca może pojawić się jako następstwo szybkiego rozprężenia płuca, szczególnie po kilku dniach od spadnięcia płuca. Pojawia się on nawet łatwiej jeśli było zastosowane ujemne ciśnienie. Ta komplikacja charakteryzuje się hipoksją i hipotensją i może prowadzić do śmierci (5). Leczenie powinno obejmować zastosowanie terapii tlenowej, diuretyków i wsparcie hemodynamiczne. Intubacja i mechaniczna wentylacja może być konieczna. Częstość tego powikłania jest różnie oceniana. Bernstein oszacował ją na 10% (26), ale w badaniach autora pojawiła się tylko w trzech przypadkach spośród 1200 pacjentów (11). Ten niski odsetek powikłań wynikać może ze stosowanej u nas prostej zasady używania podwodnego drenażu, bez użycia ujemnego ciśnienia. Odma opłucnowa jest definiowana jako przetrwała, gdy utrzymuje się powyżej 10 dni, pomimo nieprzerwanego leczenia drenem, z zastosowaniem drenażu podwodnego z/lub bez ssania. Najczęstszą przyczyną przetrwałej odmy jest przetoka opłucnowo-oskrzelowa (8, 27); inne przypadki obejmują zwłóknienie opłucnej płucnej, zrosty opłucnej, rozerwanie płuca lub oskrzela w następstwie urazu i niedrożność oskrzela. Użycie bronchoskopii umożliwia wykluczenie złogu śluzu, guza lub ciała obcego. Usunięcie ciała obcego, albo aspiracja śluzu, skutkuje prawie zawsze natychmiastowym rozprężeniem płuca (21). Inne przypadki przetrwałej odmy wymagają torakoskopowej weryfikacji. Torakoskopia jest także zalecana do oceny pacjentów z nawracającą odmą opłucnową. Średnio 90% pacjentów z odmą opłucnową przebyło raz lub dwa razy epizody odmy opłucnowej po tej samej stronie, a tylko 10% miało trzy lub więcej epizodów po stronie przeciwnej (11). 90% pacjentów zwykle nie wymaga dalszych badań, torakoskopia jest zalecana u 10% pacjentów z nawracającymi wielokrotnie epizodami. Nie jest możliwe bezpośrednie sprawdzenie całej powierzchni opłucnej i szukanie przyczyny nawrotów. Po raz pierwszy zastosowanie bezpośredniej torakoskopii w diagnostyce odmy opłucnowej było zaproponowa-

817

may be necessary. The incidence of this complication varies. It has been estimated by Bernstein at 10% (26), but in the author’s series it had occurred in three instances only, out of 1200 patients (11). This low complication rate may be due to the fact that we use, as a rule, simple underwater seal drainage, without negative pressure. Pneumothorax is defined as persistent when it lasts more than 10 days, while treated uninterruptedly by tube thoracostomy with underwater seal, with or without suction. The most common cause of persistence is bronchopleural fistula (8, 27); other causes include formation of fibrinous peel over the lung, pleural adhesions, bronchial or pulmonary tear due to trauma, and bronchial obstruction. The possibility of obstruction mandates bronchoscopy to rule out mucous plugs, tumor, or a foreign body. Extraction of the foreign body or aspiration of bronchial secretions will result nearly always in immediate expansion of the lung (21). Other causes of persistence are best sought by inspection of the pleura at thoracoscopy. Thoracoscopy is also indicated for evaluation of patients with recurrent pneumothorax. Aproximately 90% of patients with pneumothorax suffer either one or two episodes of pneumothorax on the same side, and only 10% have three or more ipsilateral episodes (11). While those 90% do not usually need further investigation, thoracoscopy is indicated in those 10% who experience multiple recurrences. It enables direct inspection of the entire pleural surface and search for causes of recurrence. The use of direct thoracoscopy in the management of pneumothorax was first suggested by Anton Sattler in 1937 (28). Using an instrument of his own device, he observed pleural changes in patients with pneumothorax, either recurrent or persistent, and suggested immediate treatment according to findings. From our experience, the following policy of management ensued (algorithm 2): thoracoscopy is performed for persistence, or for third ipsilateral episode, when pneumothorax occupies at least 20% of the pleural space. If irregularly scattered adhesions are found, they are divided with diathermy, and then 2 g of asbestos-free sterile talc is lightly sprinkled over the entire pleural surface. If subpleural blebs are seen and the lung is fully expansible, the blebs are excised, talc is insufflated, and the pleural drain is attached to underwater seal with suction. Expansion is thus


818

D. Weissberg

ne przez Antona Sattlera w roku 1937 (28). Używał on skonstruowanego przez siebie urządzenia do obserwacji zmian opłucnej u pacjentów z odmą opłucnową zarówno nawracającą, jak i przetrwałą i sugerował natychmiastowe leczenie odpowiednie do znalezionych zmian. Na podstawie naszych doświadczeń przedstawiamy schemat postępowania (algorytm 2): torakoskopia jest proponowana w przetrwałej odmie lub w przypadku trzeciego epizodu po tej samej stronie, kiedy odma opłucnowa zajmuje przynajmniej 20% przestrzeni opłucnej. Jeśli zostanie znaleziona nieregularnie posklejana opłucna jest ona rozdzielona za pomocą diatermii, a następnie rozpyla się po powierzchni wewnętrznej opłucnej 2 g sterylnego, wolnego od azbestu talku. Jeśli widoczne są podopłucnowe pęcherze, a płuco jest rozprężone, wdmuchiwany jest talk i zakładany jest ssący drenaż podwodny. Rozprężenie jest zachowane, powstają zrosty które zapobiegają nawrotom odmy. Jeśli ma miejsce rozdarcie płuca i płuco nie rozpręża się prawidłowo, wszystkie pęcherze są wycinane, a rozerwanie zszywane ste-

maintained, while adhesions form, preventing further episodes of recurrence. If there is a tear and the lung does not expand well, all blebs are resected and the tear is stapled. Finding a large emphysematous bulla makes resection mandatory. Presence of pleural fibrosis mandates decortication, either open or thoracoscopic. If no abnormalities are found, talc is insufflated, and a pleural drain is attached to underwater seal with suction (29). ARDS following the use of talc has been reported by Rinaldo and associates (30). This is apparently a dose-related phenomenon. We always limit the use of talc to 2 g per insufflation, and have never experienced this complication (31). Of other agents used to obliterate the pleural space, teteracycline, bleomycin, and quinacrine were used most commonly. However, the use of tetracycline results in much pain. Stephenson compared it to injecting scalding water through the pleural tube (32). Therefore, it must be used with the patient under heavy sedation. In addition, the effectiveness of tetra-

Algorytm 2. Torakoskopia u pacjentów z nawrotową lub przedłużającą sie odmą opłucnową. (Modified from: Weissberg D, Refaely Y: Pneumothorax. Experience with 1,199 patients. Chest 2000; 117: 1279-85. Used by permission) Algorithm 2. Thoracoscopy in patients with recurrent or persistent pneumothorax. (Modified from: Weissberg D, Refaely Y: Pneumothorax. Experience with 1,199 patients. Chest 2000; 117: 1279-85. Used by permission)


Odma opłucnowa

plerem. Znalezienie dużych, rozedmowych pęcherzy wymaga resekcji. Obecność zwłóknień opłucnej wymaga oddzielenia blaszek w czasie torakotomii lub torakoskopowo. Jeśli nie znajduje się nieprawidłowości wdmuchiwany jest talk i zakładany jest podwodny drenaż ssący (29). Rinaldo i wsp. opisywali zespół ostrej niewydolności oddechowej (ARDS) w następstwie użycia talku (30). Jest to zjawisko prawdopodobnie zależne od dawki. My zawsze ograniczamy użycie talku do 2 g jednorazowo i nigdy nie obserwowaliśmy tej komplikacji (31). Z innych środków stosowanych najczęściej do obliteracji przestrzeni opłucnej używane są tetracyklina, bleomycyna, quinarcina. Użycie tetracykliny wiąże się z bólem. Stephenson porównuje podanie tetracykliny do podania gorącej wody przez dren (32). Dlatego też musi być podana w silnym znieczuleniu. Dodatkowo efektywność tetracykliny wynosi tylko około 50%, w porównaniu z 95% skuteczności dla talku (33, 34). Bleomycyna i quinacrina sa wchłaniane ogólnie i oba środki mogą być potencjalnie toksyczne (31, 35, 36, 37). Alternatywnie, obliterację opłucnej można uzyskać stosując tylko zabieg chirurgiczny. Polega on na zszyciu lub użyciu zszywek w miejscu przecieku powietrza, resekcji pęcherzy i bulli, a także abrazji wewnętrznej powierzchni opłucnej przy użyciu suchej gazy albo ograniczonej, szczytowej pleurotektomii (38). Obie procedury są wysoce skuteczne i mogą być sto-

819

cycline is only about 50%, compared with 95% for talc (33, 34). Bleomycin and quinacrine are systemically absorbed, and both have a potential for systemic toxicity (31, 35, 36, 37). Alternatively, pleural obliteration can be achieved without the use of any chemical agents, by surgical means only. It includes suture or stapling of air leaks, resection of all blebs and bullae and, either abrasion of the entire pleural surface using dry gauze, or a limited apical pleurectomy (38). Both procedures are highly effective, and can be performed either through a small, muscle-sparing axillary thoracotomy (39, 40), or at a video-assisted thoracoscopy (41). Hemostasis must be meticulous and, at the end of the procedure, a large bore pleural drain should be placed at the apex of the chest cavity. As a confirmed „old-timer”, the author prefers the axillary thoracotomy approach.

sowane nawet w małych, oszczędzających mięśnie pachy torakotomiach (39, 40) czy stosując wideotorakoskopię (41). Hemostaza musi być skrupulatna, a po zakończeniu powinno się pozostawić duży, „śrubowy” dren opłucnowy na szczycie jamy opłucnej klatki piersiowej. Autor jako „nieco staroświecki” preferuje pachowe dojście wykonując torakotomię.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Itard JE: Sur le pneumo-thorax, òu les congestions gazeuses qui se forment dans la poitrine. Dissertation, Paris, an XI, 1803, vol 32. 2. Laennec RTH: De l’auscultation médiate, un traité de dn. diagnostic des maladies des poumons et du coeur, Paris, 1819, JA Brosson & JS Chande, vol 1. 3. Kjaergaard H: Spontaneous pneumothorax in the apparently healthy individuals. Acta Med Scand (Suppl) 43:159; 1932. 4. Schramel FMHN, Postmus PE, Vanderschueren RGJRA: Current aspects of spontaneous pneumothorax. Eur Respir J 1997; 10:1372-79. 5. Light RW: Pleural diseases. Philadelphia, Pa: Lea & Febiger, 2nd edition, 1990. 6. Cortes LE, Hoque LF, Nimo ME et al.: Pitfalls in the diagnosis of pneumothorax. Presented at: American College of Surgeons 83rd Clinical Congress; October12-17, 1997; Chicago, IL.

7. Ohata M, Suzuki H: Pathogenesis of spontaneous pneumothorax. Chest 1980; 70:771-76. 8. DeVries WC, Wolfe WG: The management of spontaneous pneumothorax and bullous emphysema. Surg Clin North Am 1980; 60: 851-66. 9. Leisur O, Delorme H, Fromaget JM et al.: Computed tomography in the etiologic assessment of idiopathic spontaneous pneumothorax. Chest 1990; 98: 341-47. 10. Bense L: Spontaneous pneumothorax. Chest 1992; 101: 891-92. 11. Weissberg D, Refaely Y: Pneumothorax: experience with 1199 patients. Chest 2000; 117: 1279-85. 12. Bense L, Eklund G, Wiman LG: Smoking and the increased risk of contracting spontaneous pneumothorax. Chest 1987; 92: 1009-12. 13. Ouellette D, Inculet R: Unsuspected metastatic choriocarcinoma presenting as unilateral spontaneous pneumothorax. Ann Thorac Surg 1992; 53: 144-45.


820

D. Weissberg

14. Tocino IM, Miller MH, Fairfax WR: Distribution of pneumothorax in the supine and semirecumbent critically ill adult. AJR 1985; 144: 901-05. 15. Rutheford RB, Hurt HH, Brickman RD et al.: The pathophysiology of progressive tension pneumothorax. J Trauma 1968; 8: 212-27. 16. Despars JA, Sassoon CSH, Light RW: Significance of iatrogenic pneumothoraces. Chest 1994; 105: 1147-50. 17. Maurer ER, Schaal JA, Mendez FL Jr.: Chronic recurring spontaneous pneumothorax due to endometriosis of the diaphragm. JAMA 1958; 168: 2013-14. 18. Lillington GA, Mitchell SP, Wood GA: Catamenial pneumothorax. JAMA 1972; 219:1328-32. 19. Fonseca P: Catamenial pneumothorax: a multifactorial etiology. J Thorac Cardiovasc Surg 1998; 116: 872-73. 20. Keller R, Gutersohn J, Herzog H: Die Behandlung des persistierenden Pneumothorax durch thorakoskopische Massnahmen. Thoraxchirurgie 1974; 22: 457-60. 21. Weissberg D: The surgical management of recurrent or persistent pneumothorax: pleuroscopy and talc poudrage. In: Kittle CF, ed. Current controversies in thoracic surgery. Philadelphia, PA: Saunders, 1986; 46-50. 22. Hürtgen M, Buhr J, Kluth D et al.: Thorakoskopische Operation des primären Spontanpneumothorax. Chirurg 1995; 66: 890-94. 23. Deslauriers J, Piraux M: Diagnosis and management of spontaneous pneumothorax in the young adult: role of parietal pleurectomy. In: Deslauriers J Lacquet LK, eds. Thoracic surgery: surgical management of pleural diseases. St. Louis: Mosby, 1990: 119-27. 24. Delius RE, Obeid FN, Horst HM et al.: Catheter aspiration for simple pneumothorax. Arch Surg 1989; 124: 833-36. 25. Baumann MH, Strange C: Treatment of spontaneous pneumothorax: a more aggressive approach? Chest 1997; 112:789-804. 26. Bernstein A: Re-expansion pulmonary edema [letter]. Chest 1980; 77: 708-09. 27. Deslauriers J: Spontaneous pneumothorax. Ann R Coll Phys Surg Can 1988; 21: 9-14.

Pracę nadesłano: 24.01.2006 r. Adres autora: 11 Be’eri Street, Rehovot 76352, Israel

28. Sattler A: Zur Behandlung des Spontanpneumothorax mit besonderer Berücksichtigung der Thorakoskopie. Beitr Klin Tuberk 1937; 89: 395-408. 29. Weissberg D: Handbook of practical pleuroscopy. Mount Kisko, NY: Futura, 1991; 51-71. 30. Rinaldo JE, Owens GR, Rogers RM: Adult respiratory distress syndrome following intrapleural instillation of talc. J Thorac Cardiovasc Surg 1983; 85: 523-26. 31. Weissberg D, Ben-Zeev I: Talc pleurodesis: experience with 360 patients. J Thorac Cardiovasc Surg 1993; 106: 689-95. 32. Stephenson LW: Treatment of pneumothorax with intrapleural tetracycline. Chest 1985; 88: 803-04. 33. Weissberg D: Role of chemical methods to induce adhesive pleuritis. In: Deslauriers J, Laquet LK, eds. Thoracic surgery: surgical management of pleural diseases. St. Louis: Mosby, 1990: 130-31. 34. Colt HG, Russack V, Chiu Y et al.: A comparison of thoracoscopic talc insufflation, slurry, and mechanical abrasion pleurodesis. Chest 1997; 111: 442-48. 35. Cattaneo SM, Sirak HD, Klassen KP: Recurrent spontaneous pneumothorax in the high-risk patient. J Thorac Cardiovasc Surg 1973; 66: 467-71. 36. Larrieu AJ, Tyers GFO, Williams EH et al.: Intrapleural instillation of quinacrine for treatment of recurrent spontaneous pneumothorax. Ann Thorac Surg 1979; 28: 146-50. 37. Siegel RD, Schiffman FJ: Systemic toxicity following intracavitary administration of bleomycin. Chest 1990; 98: 507. 38. Cole FH Jr, Cole FH, Khandekar A: Video-assisted thoracic surgery: primary therapy for spontaneous pneumothorax? Ann Thorac Surg 1995; 60: 391-95. 39. Weissberg D, Kaufman M: Two muscle-sparing thoracotomies – techniques and indications. S Afr J Surg 1990; 28: 17-19. 40. Massard G, Thomas P, Wihlm JM: Minimally invasive management for first and recurrent pneumothorax. Ann Thorac Surg 1998; 66: 592-99. 41. Carillo EH, Schmacht DC, Gable DR et al.: Thoracoscopy in the management of posttraumatic persistent pneumothorax. J Am Coll Surg 1998; 186: 636-40.


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2006, 78, 7, 821–846

MOLEKULARNE PODŁOŻE MIAŻDŻYCY MOLECULAR BASIS OF ATHEROSCLEROSIS

DANUTA ZAPOLSKA-DOWNAR1, MAREK NARUSZEWICZ2 Z Katedry Biochemii i Chemii Klinicznej AM w Warszawie1 (Department of Biochemistry and Clinical Chemistry, Medical University in Warsaw) Kierownik: prof. dr hab. J. Pachecka Z Katedry Farmakognozji i Molekularnych Podstaw Fitoterapii AM w Warszawie2 (Department of Farmacognosy and Molecular Basis of Phytotherapy, Medical University in Warsaw) Kierownik: prof. dr hab. M. Naruszewicz

Miażdżyca i choroby z nią związane, takie jak choroba wieńcowa, zawał serca, udar mózgu czy choroby naczyń obwodowych, stanowią waży problem dla współczesnej medycyny, któremu poświęca się najwięcej badań zarówno klinicznych, jak i eksperymentalnych. Efektem tych badań było m.in. wykrycie tzw. czynników ryzyka miażdżycy, wśród których na pierwsze miejsce wysuwa się cholesterol, a szczególnie cholesterol LDL, nadciśnienie tętnicze czy palenie papierosów. Powstało także wiele teorii miażdżycy, takich jak: odpowiedź na uszkodzenie (1), modyfikacja lipoprotein (2), retencja lipoprotein niskiej gęstości (LDL) w ścianie naczynia (3) czy immunologiczna (4) hipoteza miażdżycy. Mimo że wiele patomechanizmów omówionych w tych teoriach nadal uznaje się za istotne, żadna z nich nie wyjaśnia w pełni etiologii i patogenezy miażdżycy. Niewątpliwie przyczyną takiego stanu rzeczy jest to, że jest to choroba o wieloczynnikowej etiopatogenezie, jak również fakt, że miażdżyca jest powoli narastającą chorobą, która rozpoczyna się już w dzieciństwie, kiedy to nie manifestuje się klinicznie. Rozwój technik badawczych, który pozwolił na wgląd w fizjologiczne i patologiczne zachowanie się komórek wchodzących w skład ściany naczynia, dostarczył nowych danych na temat patogenezy miażdżycy. Współcześnie uważa się, że miażdżyca jest następstwem długotrwałej, działającej destrukcyjnie na ścianę naczynia, narastającej w czasie reakcji obron-

Atherosclerosis and related pathologies, such as coronary artery disease, myocardial infarction, cerebrovascular stroke, or peripheral artery disease, constitute a challenging problem for contemporary medicine and continue to attract the attention of clinical and experimental investigators. Extensive studies have led to the discovery of the so-called risk factors of atherosclerosis, the most prominent of them being cholesterol, particularly its LDL fraction, followed by arterial hypertension and smoking. Several theories explaining atherosclerosis have been advanced, placing emphasis on the response to vascular lesions: (1) modification of lipoproteins; (2) retention of low density lipoproteins in the vascular wall (3); or immune processes (4). Each theory is founded on pathomechanisms that remain valid, although none of them alone offer a complete understanding of the etiology and pathogenesis of atherosclerosis. Unquestionably, we are dealing with a condition notable for its multifactorial etiopathogenesis, rooted in childhood, and progressing slowly, without any initial clinical manifestation. Advances in research techniques have provided a better insight into the physiology and pathology of cells forming the vascular wall and improved our knowledge of atherogenesis. Nowadays, it is generally believed that atherosclerosis is the result of a protracted, destructive to the vascular wall, and evolving reaction of the organism similar to the chronic inflamma-


822

D. Zapolska-Downar, M. Naruszewicz

nej organizmu o charakterze przewlekłej odpowiedzi zapalnej. Zjawiska zaangażowane w tym procesie są mechanizmami obronnymi związanymi z zapaleniem i procesami naprawczymi, ale trwające stale działanie destrukcyjne powoduje przewlekłe zaburzenia sprzyjające progresji ogniska miażdżycowego jako efekt nieprawidłowej reakcji naprawczej (5, 6, 7). Przebieg miażdżycy modyfikowany jest zaburzeniami w metabolizmie lipidów, stresem oksydacyjnym oraz toczącym się w ścianie naczynia procesem fibroproliferacyjnym (5, 7). W odpowiedzi na wiele czynników patogenetycznych dochodzi do dysfunkcji komórek śródbłonka. Wówczas ma miejsce adhezja monocytów i limfocytów do endotelium wyściełającego naczynia tętnicze, szczególnie w miejscach ich rozgałęzień i rozwidleń (8). Następnie komórki te podlegają transendotelialnej wędrówce i akumulacji w błonie wewnętrznej ściany naczynia. Jednym z objawów dysfunkcji śródbłonka jest wzrost przepuszczalności dla lipoprotein osocza, jak i zmiana właściwości antyadhezywnych na proadhezywne. Prowadzi to do akumulacji LDL w błonie wewnętrznej, gdzie podlegają różnego rodzaju modyfikacjom stając się cząsteczkami o silnych właściwościach proaterogennych. W obecności zmodyfikowanych LDL monocyty zostają przekształcone w makrofagi, które wyłapując cząsteczki lipoprotein przechodzą w komórki piankowate. Powstaje pierwszy widoczny etap miażdżycy tzw. plamka żółta, która w początkowym okresie składa się z komórek piankowatych, makrofagów i limfocytów T (5). W późniejszym okresie pod wpływem wydzielanych lokalnie czynników wzrostu, głównie PDGF, dochodzi do proliferacji i migracji komórek mięśni gładkich w obręb błony wewnętrznej. Znajdujące się tam komórki mięśni gładkich zmieniają swój fenotyp z kurczliwego na syntetyzujący, co prowadzi do zwiększonej syntezy tkanki łącznej. Bez usunięcia czynników działających destrukcyjnie na ścianę naczynia plamka żółta ulega postępującej transformacji, która charakteryzuje się dalszą akumulacją mononuklearnych leukocytów i komórek mięśni gładkich, ich proliferacją, oraz dalszym odkładaniem składowych macierzy pozakomórkowej. Gromadzenie na zewnątrz i wewnątrz powstającej zmiany dotyczy również lipidów pochodzących z krwi. Dochodzi do powstania tzw. zmiany zaawansowanej lub inaczej blaszki włóknistotłuszczowej (5). Zmiana ta od strony światła

tory response. In other words, the process of atherosclerosis involves defense mechanisms associated with inflammation and repair. Continuous destructive activity leads towards chronic disorders that support the progression of atherosclerotic lesions, as a reflection of abnormal repair (5, 6, 7). The course of atherosclerosis is largely shaped by lipid disorders, oxidative stress, and fibroproliferative processes in the vascular wall (5, 7). Dysfunction of endothelial cells is the final outcome of the response to a spate of pathogenic factors promoting adhesion, as well as monocytes and lymphocytes to the endothelium of the arteries, particularly at the sites of bifurcation and branching (8). Adherent cells begin their transendothelial migration and accumulate in the intima. Endothelial dysfunction is also reflected by increased permeability to plasma lipoproteins and by a shift from antiadhesive to pro-adhesive properties of the vascular wall. In effect, LDL particles accumulate in the intima and are modified into particles with strong pro-atherogenic properties. The presence of modified LDL triggers the transformation of monocytes into macrophages, which act as lipoprotein scavengers and eventually, loaded with lipids, appear as foam cells. At this point the first phase of atherosclerosis is completed with the formation of the so-called fatty streak composed of foam cells, macrophages, and T cells (5). Later on, locally secreted growth factors, particularly the platelet derived growth factor (PDGF), promote the proliferation and migration of smooth muscle cells in the intima. From now on, the phenotype of smooth muscle cells changes from contractile to secretory, rendering possible connective tissue growth. As long as the vascular wall is left unprotected from destructive activity, transformation of the fatty streak continues with recruitment of mononuclear leukocytes, proliferation of smooth muscle cells, and accumulation of intercellular matrix components. New deposits of blood lipids appear in and around the plaque, which now takes the more advanced fibro-lipid form (5). Considering the vascular lumen, the plaque is sealed with a fibrous cap which covers smooth muscle cells, macrophages, lymphocytes, lipids, as well as cellular debris developing by apoptosis and creating the necrotic core of the plaque. Up to this point, plaque growth is an example of a healing or


Molekularne podłoże miażdżycy

naczynia pokryta jest czapeczką łącznotkankową, poniżej są komórki mięśni gładkich, makrofagi, limfocyty, materiał lipidowy i powstające w następstwie apoptozy resztki tkankowe, które tworzą rdzeń nekrotyczny. Zmiana ta jest przykładem odpowiedzi na uszkodzenie typu gojenie lub proces fibroproliferacyjny. Obecne w błonie wewnętrznej ściany naczynia makrofagi i limfocyty T są źródłem wielu cytokin, które w głównej mierze odpowiadają za szereg przebiegających w tym obszarze reakcji immunologicznych i zapalnych (4, 7). Toczące się w ścianie naczynia zapalenie, a szczególnie wydzielane przez makrofagi metaloproteinazy, mogą być przyczyną pęknięcia płytki miażdżycowej. Obecne w płytce miażdżycowej cytokiny prozapalne stymulują makrofagi do produkcji czynnika tkankowego (TF), substancji o silnych właściwościach prozakrzepowych (7). Pęknięcie płytki miażdżycowej prowadzi do odsłonięcia włókien kolagenu, do którego przylegają płytki krwi, następuje uwalnianie TF i innych substancji o właściwościach prozakrzepowych; w konsekwencji powstaje zakrzep, który jest główną przyczyną wystąpienia ostrych epizodów wieńcowych. Krótki zarys zarówno formowania zmiany miażdżycowej, jak i schemat wydarzeń prowadzących do powstania i progresji miażdżycy przedstawia tab. 1. Dysfunkcja komórek śródbłonka Kluczowym i najwcześniejszym wydarzeniem dla powstawania i rozwoju miażdżycy wydaje się być dysfunkcja komórek śródbłonka z następową lokalną adhezją mononuklearnych leukocytów do komórek śródbłonka tętnic i ich akumulacją w błonie wewnętrznej (5, 8). Ściana tętnicy wysłana jest od wewnątrz śródbłonkiem składającym się z jednej warstwy ściśle przylegających do siebie płaskich komórek (8, 9). Śródbłonek stanowi strategiczne miejsce, oddzielające ścianę naczynia od krążącej krwi, hamuje przenikanie lipoprotein, a co za tym idzie akumulację cholesterolu w ścianie naczynia. Jest nie tylko obojętną, nieczynną barierą, ale i wielofunkcyjnym organem, który za pomocą wydzielanych mediatorów kontroluje homeostazę naczyniową. Prawidłowo działający śródbłonek zapewnia utrzymanie naczynia w stanie odpowiedniej wazodilatacji, hamuje proliferację mięśni gładkich, dostarcza powierzchni antytrombotycznej, po-

823

fibroproliferative process, as a response to tissue damage. Macrophages and T cells present in the intima are the source of cytokines, which are largely responsible for the immune and inflammatory reactions occurring in the vascular wall (4, 7). Vascular inflammation on one hand and metalloproteinases secreted by macrophages on the other create the unfortunate setting for rupture of the atheromatous plaque. Pro-inflammatory cytokines present inside the plaque stimulate the production of tissue factor (TF) by means of macrophages with potent prothrombotic properties (7). Collagen fibers exposed by the ruptured plaque attract platelets, which combine with TF and other prothrombotic substances. The resulting thrombus formation is the chief cause of acute coronary episodes. A brief description of plaque formation and a sequence of events leading towards the induction and progression of atherosclerosis were presented in tab. 1. Dysfunction of endothelial cells Dysfunction of endothelial cells, which become the target for localized adhesion of mononuclear leukocytes followed by their recruitment to the intima is believed to be the earliest and most critical event in the induction and progression of atherosclerosis (5, 8). The vascular wall is lined with an endothelium consisting of a single layer of flat cells closely packed next to each other (8, 9). The endothelium plays the strategic role of shielding the vascular wall from blood, preventing the absorption of lipoproteins and accumulation of cholesterol in the intima. It is far from being an inert, inactive barrier but rather it is an organ with many functions controlling vascular homeostasis with the aid of secreted mediators. Normal function of the endothelium is necessary for proper vasodilation, suppression of smooth muscle proliferation, formation of an antithrombotic surface, maintenance of an equilibrium between coagulation and fibrinolysis, prevention of adhesion and migration of leukocytes through the vascular wall, and protection of the vessel against inflammatory processes (8, 9). Endothelial cells participate in vascular tonus through the release of vasoactive substances with relaxatory properties, like nitric oxide (NO) and prostacyclin (9). NO is formed


824

D. Zapolska-Downar, M. Naruszewicz Tabela 1. Kolejność zmian patofizjologicznych w miażdżycy Table 1. Sequence of findings in atherosclerosis

G³ówne etapy mia¿d¿ycy / Stage of atherosclerosis 1. Zmiana pocz¹tkowa / initial lesion Zmiany poprzedzaj¹ce tworzenie p³ytki mia¿d¿ycowej / Changes preceding / plaque formation

2. Pasma t³uszczowe / fatty streak. W pocz¹tkowym okresie sk³ada siê z komórek piankowatych, monocytów, makrofagów i limfocytów T, póŸniej dodatkowo komórek miêœni g³adkich / initially consisting of foam cells, monocytes, macrophages and T cells, later on joined by smooth muscle cells 3. Blaszka w³óknisto-t³uszczowa / fibrous cap. Zmian pokryta od strony œwiat³a naczynia tkank¹ ³¹czn¹, poni¿ej znajduj¹ siê komórki piankowate, komórki miêœni g³adkich, makrofagi, materia³ lipidowy, resztki tkankowe, cholesterol / a layer of connective tissue facing the vascular lumen, encasing foam cells, smooth muscle cells macrophages, lipids, tissue debris, and cholesterol. 4. Zmiana niestabilna / unstable fibrous plaque. Zmiana powik³ana pêkniêciem, szczelin¹, zakrzepic¹, krwiakiem lub krwawieniem / growing risk of fissure, rupture, thrombosis, and internal hemorrhage

Zmiany patofizjologiczne / Findings Dysfunkcja komórek œródb³onka: wzrost przepuszczalnoœci dla lipoprotein i bia³ek osocza, wzrost adhezywnoœci dla leukocytów, zaburzenia wazodilatacji, zmiana w³aœciwoœci z antyzakrzepowych na prozakrzepowe; adhezja i transendotelialna wêdrówka mononuklearnych leukocytów z nastêpow¹ ich akumulacj¹ w b³onie wewnêtrznej, akumulacja LDL w b³onie wewnêtrznej / Dysfunction of endothelial cells: increased permeability for lipoproteins and plasma proteins, increased adhesiveness for leukocytes, abnormal vasodilatatory reaction, shift from antithrombotic to prothrombotic properties, adhesion and transendothelial migration of mononuclear leukocytes followed by their accumulation in the intima. Accumulation of LDL in the intima LDL: utlenianie, agregacja i inne modyfikacje. Monocyty/Makrofagi: ró¿nicowanie i aktywacja, wy³apywanie oxyLDL i innych antygenów, wydzielanie mediatorów zapalenia, prezentacja antygenu limfocytom T, tworzenie komórek piankowatych. Komórki miêœni g³adkich: proliferacja i migracja do b³ony wewnêtrznej. Limfocyty: wydzielanie cytokin, aktywacja makrofagów. Dalsza adhezja i migracja leukocytów / LDL: oxidation, aggregation and other modifications. Monocytes/Macrophages: differentiation and activation, scavenging of oxyLDL and other antigens, secretion of mediators of inflammation, presentation of antigen to T cells, formation of foam cells. Smooth muscle cells: proliferation and migration to the intima. Lymphocytes: secretion of cytokines, activation of macrophages Jest nastêpstwem ci¹g³ej akumulacji leukocytów i sta³ego dzia³ania czynników omówionych w punkcie 1 i 2. Komórki miêœni g³adkich o w³aœciwoœciach syntetyzuj¹cych syntetyzuj¹ sk³adowe tkanki ³¹cznej. Zmiana ta jest przyk³adem odpowiedzi na uszkodzenie typu gojenie lub proces fibroproliferacyjny. Interakcje miêdzy makrofagami a limfocytami uruchamiaj¹ mechanizmy odpowiedzi immunologiczno-zapalnej / formed by continued accumulation of leukocytes and exposure to factors described in stages 1 and 2 above. Smooth muscle cells acquire secretory properties and synthesize components of connective tissue. Changes at this stage are typical for healing as a response to injury or for the fibroproliferative process. Interactions between macrophages and lymphocytes trigger immune and inflammatory responses Pêkniêcie jest wynikiem tocz¹cego siê tam procesu apoptozy oraz ci¹g³ego nap³ywu limfocytów T i makrofagów, które nasilaj¹ mechanizmy odpowiedzi zapalnej i immunologicznej Wydzielane przez makrofagi metaloproteinazy trawi¹ sk³adowe tkanki ³¹cznej. Uwalniany przez limfocyty T INFγ aktywuje makrofagi i hamuje syntezê tkanki ³¹cznej / Rupture results from apoptosis of cells forming the plaque and continued migration of T cells and macrophages which stimulate immune and inflammatory responses. Metalloproteinases secreted by macrophages digest connective tissue matrix. INFγ from T cells activates macrophages and inhibits growth of connective tissue.

średniczy w zachowaniu równowagi między procesami krzepnięcia i fibrynolizy, nie pozwala na adhezję i migrację leukocytów przez ścianę naczyniową i na toczenie się procesów zapalnych w ścianie naczynia (8, 9). Komórki śródbłonka utrzymują odpowiednie napięcie naczyń poprzez wydzielanie substancji wazoaktywnych o właściwościach relaksujących, takich jak tlenet azotu (NO) i prostacyklina (9). Tlenek azotu powstaje w procesie konwersji L-argininy, który to proces kata-

during the conversion of L-arginine catalyzed by endothelial nitric oxide synthase (eNOS), one of three known isoforms of this enzyme. Endothelial NO diffuses to smooth muscle cells where it activates guanylate synthase to produce cyclic guanosine monophosphate (cGMP) acting as a signal for relaxation of these cells and in consequence controlling intravascular pressure and tissue perfusion. The same mechanism is involved during the suppression of smooth muscle proliferation. Prostacyclin and


Molekularne podłoże miażdżycy

lizowany jest w komórkach śródbłonka przez syntazę tlenku azotu (eNOS), jedną z trzech znanych izoform tego enzymu. Wydzielany przez śródbłonek NO przedostaje się do mięśni gładkich, gdzie pobudza aktywność syntazy guanylowej, której produkt cGMP jest odpowiedzialny za rozkurcz komórek mięśni gładkich i tym samym za ciśnienie i przepływ tkankowy krwi. Tą drogą odbywa się również hamowanie proliferacji mięśni gładkich. Prostacyklina i NO współdziałają ze sobą w hamowaniu agregacji płytek krwi oraz dezagregacji agregatów płytkowych. Prostacyklina zapobiega ponadto skurczowi naczynia i hamuje proliferację mięśni gładkich (10). Ostatnie badania wskazują, że NO odgrywa istotną rolę przeciwzapalną. Zahamowanie NOS prowadzi do ekspresji śródbłonkowych cząstek adhezyjnych, czynnika chemotaktycznego dla monocytów (MCP-1), czynników odpowiedzialnych za adhezję i migrację mononuklearnych leukocytów (szczegółowo omówione w dalszej części rozdziału) (11). W badaniach in vitro wykazano, że NO redukuje adhezję mononuklearnych leukocytów do komórek śródbłonka (12). Ponadto, antagonizuje stymulowaną cytokinami ekspresję śródbłonkowych cząstek adhezyjnych i cytokin zapalnych. Inną substancją o właściwościach wazodilatacyjnych jest bradykinina. Stymuluje wydzielanie NO, prostacykliny i czynnika hiperpolaryzacyjnego pochodzenia śródbłonkowego, który hamuje agregację płytek krwi (13). Ponadto bradykinina stymuluje produkcję tkankowego aktywatora plazminogenu (t-Pa) i tym samym przyczynia się do aktywacji fibrynolizy. Fizjologicznie komórki śródbłonka stanowią nietrombotyczną powierzchnię (8, 14). Głównie odpowiedzialna za to jest trombomodulina, białko obecne na powierzchni komórek śródbłonka, które łączy się z trombiną. Trombina połączona z tombomoduliną, z jednej strony traci zdolność przekształcania fibrynogenu w fibrynę, z drugiej strony kompleks ten aktywuje białko C, które inaktywuje aktywne czynniki krzepnięcia V i VIII oraz aktywuje fibrynolizę. Od strony światła naczynia śródbłonek pokryty jest glikokaliksem, który zbudowany jest z glikozaminoglikanów i zawiera siarczan heparanu, aktywator antytrombiny III, która jest głównym naturalnym krążącym we krwi antykoagulantem (6). Komórki śródbłonka biorą również aktywny udział w regulacji fibrynolizy, głównie dlatego, że są źródłem tkanko-

825

NO interact synergistically to inhibit aggregation of platelets and to disintegrate aggregates already formed. In addition, prostacyclin protects against vasospams and inhibits mitotic activity in smooth muscle cells (10). Recent data clearly show that NO plays an important anti-inflammatory role. Inhibition of eNOS is followed by expression of endothelial adhesion molecules, which are responsible for the adhesion and migration of mononuclear leukocytes (more details follow) (11). In vitro studies have demonstrated that NO reduces the adhesion of mononuclear leukocytes to endothelial cells (12) and antagonizes the cytokine-stimulated expression of endothelial adhesion molecules and inflammatory cytokines. Vasodilatatory action of both substances is supported by bradykinin, which stimulates the release of NO, prostacyclin, and an endothelial hyperpolarization factor with inhibitory activity against platelet aggregation (13). Moreover, bradykinin stimulates the synthesis of tissue plasminogen activator (t-PA) and thus, contributes to the activation of fibrinolysis. Physiologically, the surface of endothelial cells exposed to the vascular lumen is antithrombotic (8, 14). This property has been attributed mainly to thrombomodulin, a protein present on the surface of endothelial cells and recognized for its binding with thrombin. Once combined with thrombomodulin, thrombin is no longer able to transform fibrinogen into fibrin and moreover, the complex activates protein-C, which in turn deactivates active factors V and VIII and induces fibrinolysis. The endothelium is also covered with a glycocalix composed of glucosaminoglycans and contains heparan sulphate, which activates antithrombin III, the chief natural anticoagulant circulating in the bloodstream (6). Endothelial cells participate in the regulation of fibrinolysis chiefly through t-PA, which transforms plasminogen into active plasmin (8, 14). Table 2 contains a list of the most important substances secreted by endothelial cells under physiologic and pathologic conditions. Dysfunction of endothelial cells represents a set of structural and functional abnormalities, which confer new properties upon these cells (9, 15) but at the same time interfere with normal vasodilation and promote hemodynamic disturbances, chiefly due to impaired synthesis of NO and prostacyclin and upregulated production of endothelin-1 and other vasocon-


826

D. Zapolska-Downar, M. Naruszewicz

wego aktywatora plazminogenu (t-Pa), który przekształca plazminogen w aktywną plazminę (8, 14). Tabela 2 zawiera wykaz mediatorów wydzielanych przez komórki śródbłonka w warunkach fizjologii i patologii. Dysfunkcję komórek śródbłonka określa się jako szereg patologicznych zmian morfologicznych i fizjologicznych, które pozwalają im na pełnienie nowych funkcji (9, 15). Tak zmieniony śródbłonek nie zapewnia prawidłowej dilatacji naczyń, a raczej promuje zaburzenia w przepływie krwi, głównie dlatego że dochodzi do upośledzenia syntezy NO i prostacykliny, a wzmożenia produkcji wielu substancji obkurczającej naczynia m.in. endoteliny-1. Profil mediatorów dysfunkcji komórek śródbłonka zwiększa przepuszczalność śródbłonka naczyniowego oraz zwiększa proliferację mięśni gładkich. Dochodzi również do upośledzenia krzepnięcia i fibrynolizy; sam śródbłonek zamiast hamować może prowadzić do aktywacji płytek krwi i procesów krzepnięcia (8). Dzieje się tak dlatego, że dysfunkcja śródbłonka związana jest także z obniżeniem syntezy t-Pa, siarczanu heparanu i trombomoduliny z jednoczesnym wzrostem syntezy inhibitora aktywatora plazminogenu (PAI-1) i czynnika tkankowego. Dysfunkcja śródbłonka umożliwia migrację leukocytów przez ścianę naczynia. Śródbłonek zamiast hamować sam może nasilać stan zapalny będąc źródłem wielu mediatorów zapalenia (8). Rycina 1 obrazuje wpływ dysfunkcji śródbłonka na patogenezę i przebieg miażdżycy. Wiele znanych czynników ryzyka choroby niedokrwiennej, które predysponują do powstawania i rozwoju miażdżycy, takie jak hipercholesterolemia, nadciśnienie, palenie papierosów, cukrzyca, podeszły wiek, otyłość, hiperhomocysteinemia czy pozytywny wywiad rodzinny, związane są z dysfunkcją śródbłonka (16, 17, 18). Mimo że biochemicznych markerów dysfunkcji śródbłonka jest wiele, najlepiej poznanym jest upośledzenie aktywności śródbłonkowego NO. Oszacowania funkcji śródbłonka dokonuje się poprzez ocenę zdolności naczyń krwionośnych do rozkurczu po zastosowaniu acetylocholiny czy bradykininy. Wykonanie tego badania nie nastręcza większych trudności. W przypadku zaburzeń w aktywności czy biodostępności NO dochodzi do upośledzenia wazodilatacyjnej odpowiedzi na acetylocholinę czy bradykininę. Wykorzystując tę metodę wy-

strictors. The profile of mediators of endothelial dysfunction makes the vascular wall more permeable and creates conditions for proliferation of smooth muscle cells. Disequilibrium between coagulation and fibrinolysis ensues, which essentially reflects a shift from inhibition to activation of platelets and blood clotting by endothelial cells (8). Additionally, implicated in the dysfunction of endothelial cells is the reduced synthesis of t-PA, heparan sulphate, and thrombomodulin and increased production of plasminogen activator inhibitor 1 (PAI-1) and TF. Endothelial dysfunction favors migration of leukocytes into the intima and promotes inflammatory processes and acts as a source of mediators of inflammation (8). Fig. 1 demonstrated the effect of endothelial dysfunction on the pathogenesis and progression of atherosclerosis. It is worth emphasizing at this point that most of the recognized risk factors of ischemic heart disease, which predispose towards atherosclerosis, such as hypercholesterolemia, arterial hypertension, smoking, diabetes, elderly age, obesity, hyperhomocysteinemia, and positive family history for cardiovascular disease are associated with endothelial dysfunction (16, 17, 18). Impaired activity of endothelial NO is amongst many known metabolic markers of endothelial dysfunction the most thoroughly researched finding. Endothelial function may be assessed by the dilatatory reaction of the vascular wall induced by acetylcholine or bradykinin. This simple test reveals impaired vasodilatatory activity of acetylcholine or bradykinin in response to reduced activity or bioavailability of NO. The response to acetylcholine is strikingly low in patients with ischemic heart disease (19). Endothelial dysfunction is an early event in type 1 and 2 diabetes and parallels the progression of vascular complications in this disease (20). It has also been demonstrated that the severity of vasodilatatory impairment attributed to low NO activity depends on the duration of arterial hypertension, diabetes, or smoking (15, 21). Endothelial function impairment closely correlates with the intensity of risk factors. The more risk factors are present at the same time in a patient, the greater the impairment of endothelial function. It is now accepted that aggregation of risk factors is a useful prognosticator of clinical complications of atherosclerosis. Many studies have


Molekularne podłoże miażdżycy

827

Tabela 2. Niektóre substancje wytwarzane przez komórki śródbłonka w fizjologii i patologii oraz ich znaczenie Table 2. Physiologic and pathologic effects of substances released by endothelial cells

rola fizjologiczna / physiologic effects

Dysfunkcja œródb³onka / Endothelial dysfunction obecnoœæ / release

Substancja / Substance

obecnoϾ / release

Prawid³owy œródb³onek / Normal endothelium

NO

+

rozkurcz naczyñ, hamowanie obni¿enie / adhezji leukocytów oraz agregacji reduced p³ytek krwi / vasodilation, inhibition of leukocyte adhesion and platelet aggregation

Prostacyklina / prostacyclin

+

rozkurcz naczyñ, hamowanie obni¿enie / agregacji p³ytek krwi / vasodilation, reduced inhibition of platelet aggregation

Trombomodulina / thrombomodulin

+

hamowanie krzepniêcia / inhibition of coagulation

obni¿enie / reduced

t-Pa

+

aktywacja uk³adu fibrynolitycznego / activation of fibrinolysis

obni¿enie / reduced

Siarczan heparanu / heparan sulphate Endotelina-1 / endothelin-1 TF

+

aktywator AT III - hamowanie krzepniêcia / activation of AT III, inhibition of coagulation

obni¿enie / reduced

_

+

Cz¹stki adhezyjne / adhesion molecules

-

+

MPC-1 i IL-8

_

+

IL-1 i TNFα

_

+

IL-6

_

+

RZT

_

+

M-CSF

_

+

_

+

znaczenie patologiczne / pathologic effects zaburzenia wazodilatacji i przep³ywu krwi, stan prozkrzepowy, promowanie adhezji leukocytów / abnormal vasodilation and blood flow, prothrombotic state, enhanced adhesion of leukocytes zaburzenia wazodilatacji i przep³ywu krwi, stan prozakrzepowy / abnormal vasodilation and blood flow, prothrombotic state defekt w krzepniêciu osoczowym, stan prozakrzepowy / defect in the intrinsic pathway, prothrombotic state zahamowanie fibrynolizy, stan prozakrzepowy / inhibition of fibrinolysis, prothrombotic state defekt w krzepniêciu osoczowym, stan prozakrzepowy / defect in the intrinsic pathway, prothrombotic state skurcz naczynia / vasospasm aktywacja krzepniêcia osoczowego, stan prozakrzepowy / activation of the intrinsic pathway, prothrombotic state poœredniczenie w adhezji i transendotelialnej wêdrówce leukocytów / promotion of adhesion and transendothelial migration of leukocytes czynniki chemotaktyczne dla monocytów - promowanie adhezji i migracji / monocyte chemotactic factors promoting adhesion and migration cytokiny prozapalne, dysfunkcja œródb³onka, apoptoza / proinflammatory cytokines, endothelial dysfunction, apoptosis aktywacja limfocytów B, stymulacja syntezy bia³ek ostrej fazy / activation of B cells, stimulation of synthesis of acute phase proteins utlenianie LDL, toksyczne dla wielu komórek, aktywacja NF-κB i apoptozy / oxidation of LDL to cytotoxic oxyLDL, activation of NF-κB and apoptosis aktywacja i ró¿nicowanie siê monocytów / activation and differentiation of monocytes

ATIII – antytrombina III, IL-1 – interleukina 1, IL-6 – interleukina 6, IL-8 – interleukina 8, MCP-1 – czynnik chemotaktyczny dla monocytów, M-CSF – czynnik stymulujący kolonie monocytów, NF-kB – czynnik transkrypcyjny kB, NO – tlenek azotu, RZT – reaktywne związki tlenu, TF – czynnik tkankowy, TNFa – czynnik martwicy guza, t-Pa – czynnik tkankowy / ATIII -antithrombinIII, IL-1 - interleukin 1, IL-6 interleukin 6; IL-4 – interleukin 8; IL-8, MCP-1 – monocyte chemoattractant protein-1, M-CSF – macrophage colony stimulating factor, NF-kB – nuclear factor kappa B, NO – nitric oxide; oxyLDL – oxidized LDL; RZT – reactive oxygen species; TF - tissue factor, TNFa – tumor necrosis factor alpha


828

D. Zapolska-Downar, M. Naruszewicz

Ryc. 1. Wpływ dysfunkcji śródbłonka na patogenezę i przebieg miażdżycy Fig. 1. The influence of endothelial dysfunction on the pathogenesis and progression of atherosclerosis ET-1 – endotelina-1 / endothelin-1, ICAM-1 – intracellular cell adhesion molecule-1, IL-1 – interleukina 1 / interleukin 1, LDL – lipoproteiny niskiej gęstości / low density lipoproteins, NF-kB – czynnik transkrypcyjny kB / nuclear factor kappa, NO – tlenek azotu / nitric oxide, oxyLDL – zmodyfikowane oksydacyjnie LDL / oxidized LDL, PAI-1 – inhibitor aktywatora plazminogenu / plasminogen activator inhibitor 1, PDGF – czynnik wzrostu pochodzenia płytkowego / platelet-derived growth factor, PGI2 – prostacyklina / prostacyclin, TNFa – czynnik martwicy guza / tumor necrosis factor alpha, VCAM-1 – vascular cell adhesion molecule-1, VLDL – lipoproteiny bardzo niskiej gęstości / very low density lipoproteins

kazano upośledzoną odpowiedź na acetylocholinę u pacjentów z chorobą niedokrwienną (19). Dysfunkcja komórek śródbłonka jest bardzo wczesnym wydarzeniem w cukrzycy typu 1 i 2 i zależy od rozwoju i progresji powikłań naczyniowych cukrzycy (20). Wykazano także, że wielkość upośledzenia zależnej od NO zdolności do rozkurczu naczynia zależy od czasu trwania nadciśnienia, cukrzycy czy palenia papierosów (15, 21). Stopień upośledzenia czynności śródbłonka był w ścisłej korelacji z natężeniem poszczególnych czynników ryzyka i był tym większy, im więcej tych czynników występowało jednocześnie. Tak więc obserwuje się skumulowany wpływ działania różnych czynników ryzyka na dysfunkcję śródbłonka. Wydaje się więc, że ocena skumulowania czynników ryzyka może być dobrym wskaźnikiem prognostycznym wystąpienia klinicznych powikłań miażdżycy. Faktycznie, w wielu badaniach wykazano, że dysfunkcja śródbłonka jest nie-

shown that endothelial dysfunction is an independent risk factor for future acute clinical episodes associated with atherosclerosis (22, 23). Mechanisms of inflammatory and immune responses in atherosclerosis Typical features for early stages of atherosclerosis include local and selective recruitment of monocytes and lymphocytes inside the intima (6). Before this happens, favorable conditions must be created for the adhesion and migration of leukocytes. The physiology of endothelial cells bestows upon them anti-adhesive properties, which prevent adhesion and migration. Dysfunction is manifested by the appearance on the surface of the intima, adhesion molecules as mediators of interactions between cells of the vascular wall and leukocytes. The family of endothelial adhesion molecules includes selectins E and P, intercellular


Molekularne podłoże miażdżycy

zależnym czynnikiem ryzyka wystąpienia w przyszłości ostrych powikłań klinicznych miażdżycy (22, 23). Mechanizmy odpowiedzi zapalnej i immunologicznej w patogenezie miażdżycy Cechą charakterystyczną dla wczesnych etapów miażdżycy jest lokalna i selektywna akumulacja monocytów i limfocytów w błonie wewnętrznej ściany naczynia (6). Aby mogło dojść do takiej sytuacji muszą powstać warunki umożliwiające adhezję i migrację leukocytów. W warunkach prawidłowych komórki śródbłonka mają właściwości antyadhezywne i nie dopuszczają do adhezji i migracji krwinek białych. Natomiast ich dysfunkcja związana jest z pojawieniem się na ich powierzchni cząstek adhezyjnych pośredniczących w interakcjach pomiędzy komórkami ściany naczynia a komórkami krwi. Do śródbłonkowych cząstek adhezyjnych zaliczamy: selektynę E i P, ICAM-1, ICAM-2, VCAM-1 i PECAM-1 (24). Najbardziej znane i prawdopodobnie najistotniejsze dla rozwoju miażdżycy są dwie cząstki adhezyjne: VCAM-1 (CD106) i ICAM-1 (CD54). Obecność obu cząstek adhezyjnych wykazano w regionach naczyń predysponowanych do miażdżycy, jak i w obszarach istniejącej już blaszki miażdżycowej w przeciwieństwie do okolic niezmienionych. VCAM-1 jest nieobecna na spoczynkowych komórkach śródbłonka. Ligandem dla VCAM-1 jest VLA-4, b1-integryna obecna jedynie na monocytach i limfocytach (6). Ligandem dla ICAM-1 jest LFA-1 glikoproteina należąca do grupy b2-integryn, która występuje na wszystkich typach leukocytów oraz Mac-1, obecna na granulocytach obojętnochłonnych i monocytach. Adhezja i migracja leukocytów do ściany naczynia jest wieloetapowym procesem, podczas którego zachodzą podlegające ścisłej regulacji interakcje między komórkami śródbłonka a leukocytami (6, 24). Interakcje te odpowiadają za selektywne przechodzenie określonego rodzaju leukocytów. Przebieg tych interakcji zależy od rodzaju śródbłonkowych cząstek adhezyjnych i wydzielanych lokalnie czynników chemotaktycznych. Sugeruje się, że za selektywną akumulację monuklearnych leukocytów, a nie granulocytów, odpowiedzialne są interakcje VCAM-1/ VLA-4 (24). Sugestie te, wynikające głównie z cytowanych wcześniej badań eksperymentalnych, potwierdzają opublikowane ostatnio ba-

829

adhesion molecules 1 and 2 (ICAM-1, ICAM2), vascular cell adhesion molecule 1 (VCAM1), and platelet endothelial cell adhesion molecule 1 (PECAM-1) (24). VCAM-1 (CD106) and ICAM-1 (CD54) are the most notable and probably the most important adhesion molecules in atherogenesis. Both are present in places, which are predisposed to atherosclerosis, as well as in and around the atheromatous plaque but not in normal parts of the vessel. No VCAM-1 was observed in resting endothelial cells. The ligand of VCAM-1 is the very late antigen 4 (VLA-4), a b1-integrin found solely on monocytes and lymphocytes (6). ICAM-1 binds with the lymphocyte function associated 1 (LFA-1) glycoprotein present on all leukocytes and member of the b2-integrin family, and with Mac-1 integrin on the surface of neutrophils and monocytes. Adhesion and migration of leukocytes is a multi-stage process featuring controlled interactions with endothelial cells (6, 24), which are responsible for the selective recruitment of some of the leukocyte groups. Interactions are elicited by specific endothelial adhesion molecules and are modulated by locally secreted chemotactic factors. It has been suggested that selective accumulation of mononuclear leukocytes, but not granulocytes, is dependent on interactions between VCAM-1 and VLA-4 (24). Confirmatory experimental evidence has recently found support in epidemiological studies, which disclosed that the levels of soluble adhesion molecules in serum correlate with the extent of atherosclerosis (25). Considering animal models like the murine apoE+ (animal model of human atherosclerosis), murine LDLR+ (absence of the LDL receptor) (24), or rabbit diet-induced hypercholesterolemia (26), VCAM-1 is highly expressed on the surface of the endothelium at sites predisposed towards atherosclerosis. Focal expression of VCAM-1 in rabbits fed on cholesterol-rich diet was noted prior to the accumulation of macrophages in the intima (26). When VCAM-1/VLA-4 interactions in apoE+ or LDLR+ mice are blocked with anti-a4 antibodies (a polypeptide chain of VLA-4), recruitment of monocytes is arrested (27). Other experiments using perfused carotid arteries from apoE+ mice have revealed that interactions of a4/b1 (VLA-4) with VCAM-1 trigger monocyte rolling on the endothelial surface (28). Recen-


830

D. Zapolska-Downar, M. Naruszewicz

dania epidemiologiczne dowodzące, że poziom rozpuszczalnych cząstek adhezyjnych w surowicy u chorych z miażdżycą koreluje z rozmiarem miażdżycy (25). Dowodzą one, że u chorych z miażdżycą poziom rozpuszczalnych cząstek adhezyjnych koreluje z rozmiarem stopnia miażdżycy. Ponadto, wysoką ekspresję VCAM-1 stwierdzono na powierzchni komórek śródbłonka w miejscach predysponowanych do miażdżycy na modelach zwierzęcych, takich jak: apoE+ myszy (zwierzęcy model doświadczalny ludzkiej miażdżycy), myszy z brakiem receptora LDL (LDLR+) (24) czy króliki karmione dietą cholesterolową (26). U tych ostatnich stwierdzono ogniskową ekspresję tej cząstki adhezyjnej nawet przed rozpoczęciem akumulacji makrofagów w błonie wewnętrznej. Blokada interakcji VCAM-1/VLA-4 za pomocą przeciwciał anty a4 (łańcuch obecny w VLA-4) u myszy apoE+ lub LDLR+ hamuje akumulację monocytów w błonie wewnętrznej (27). W modelu doświadczalnym, w którym wykorzystano perfundowane tętnice szyjne uzyskane od myszy apoE+ wykazano, że interakcje pomiędzy a4/b1 (VLA-4) a VCAM-1 indukują proces toczenia się monocytów po śródbłonku (28). Ostatnio przeprowadzono badania na zwierzęcym modelu doświadczalnym miażdżycy, którym były myszy pozbawione jednocześnie genu dla receptora LDL i 4 domeny w budowie VCAM-1 (myszy LDL+ VCAM-1D4D/D4D) (29). Tak skonstruowany model doświadczalny powstał dlatego, że usunięcie całego genu dla VCAM-1 prowadzi do śmierci w okresie embrionalnym. Natomiast usunięcie fragmentu kodującego domenę 4 w VCAM-1 zaburza interakcje z VLA-4. U myszy pozbawionych jednocześnie genu dla receptora LDL i 4 domeny w VCAM-1 stwierdzono znaczną redukcję naczyniowej ekspresji VCAM-1, adhezji i akumulacji monocytów w ścianie naczynia oraz tworzenia pasm tłuszczowych, mimo że profil lipidowy był podobny jak u myszy z prawidłowym genem dla VCAM-1. Powstaje pytanie jakie czynniki mogą indukować lokalną ekspresję VCAM-1 w miejscach predysponowanych do miażdżycy? Istnieją dowody, że lokalne zmiany hemodynamiczne, szczególnie w miejscach z turbulentnym przepływem krwi, którymi są rozgałęzienia i rozwidlenia tętnic, mogą pośrednio lub bezpośrednio wpływać na ekspresję śródbłonkowych cząstek adhezyjnych. Pośredni wpływ związany jest z upośledzeniem biodostępności NO w tych

tly, knock-out mice without the LDL receptor gene and without the gene coding for domain 4 of VCAM-1 (LDLR+ VCAM-1D4D/D4D mice) have been engineered (29) and used as an experimental model of atherosclerosis. Domain 4 is not required for viability (VCAM-1+ mice die during embryogenesis), but is essential for interactions of VCAM-1 with VLA-4. It has subsequently been demonstrated that vascular expression of VCAM-1 is greatly reduced, as is adhesion and recruitment of monocytes and formation of fatty streaks, even though the lipid profile of these mice did not differ from mice with a fully functional VCAM-1 gene. One may now ask what factors induce local expression of VCAM-1 at sites predisposed to atherosclerosis? There is evidence that hemodynamics associated with turbulent blood flow at the arterial bifurcation or branching, have direct and indirect impact on the expression of endothelial adhesion molecules. The indirect effect has been traced to reduced bioavailability of NO at these sites, resulting in the deficiency of a factor involved in the downregulation of VCAM-1 expression (12, 30). Other recognized pathogenic factors of atherosclerosis, such as locally generated reactive oxygen species (ROS), oxidized LDL (oxyLDL), angiotensin II (Ang II), or homocysteine stimulate the expression of VCAM-1 and ICAM-1 (30). Stimulation with each of these factors is mediated by nuclear factor kappa B (NF-kB). NF-kB has been assigned to the so-called proinflammatory transcription factors (31). In the majority of cells, NF-kB is present in the cytoplasm in the form of an inactive complex with inhibitory proteins until it is activated by various pro-inflammatory and immunoregulatory factors, such as interleukins, tumor necrosis factor alpha (TNFa), lymphotoxins, and lipopolysaccharides. Activation by oxyLDL and ROS has also been conclusively demonstrated. Activation proceeds with the release of NF-kB from its inhibitory proteins, followed by transfer from the cytoplasm to the nucleus and binding with promoter sequences of many genes, particularly those involved in the inflammatory response, cellular proliferation and differentiation. The presence of active NF-kB has been demonstrated in macrophages, endothelial cells and smooth muscle cells in atherosclerotic lesions, but not in normal parts of the vessel (32). The role of NF-kB in plaque formation has further been substantiated in studies on the acti-


Molekularne podłoże miażdżycy

miejscach, gdyż odgrywa on istotną rolę w negatywnej regulacji ekspresji VCAM-1 (12, 30). Także inne uznane czynniki patogenetyczne miażdżycy, takie jak: patologiczne lokalne generowanie RZT, oxyLDL, Ang II czy homocysteina stymulują ekspresję VCAM-1 i ICAM-1 (30). Wymienione czynniki symulują ekspresję tych cząstek poprzez wpływ na NF-kB. NF-kB zalicza się do tzw. prozapalnych czynników transkrypcyjnych (31). W większości komórek zlokalizowany jest w cytoplazmie w postaci nieaktywnego kompleksu z białkami inhibitorowymi. NF-kB aktywowany jest przez różne czynniki prozapalne i immunoregulatorowe, takie jak: interleukiny, TNFa, limfotoksyny czy lipopolisacharydy. Również oxyLDL i wolne rodniki tlenowe aktywują NF-kB. Aktywacja polega na uwolnieniu tego czynniki z połączeń z białkami inhibitorowymi. Uwolniony NF-kB przechodzi z cytoplazmy do jądra komórki, gdzie łączy się z miejscami wiążącymi w obszarach promotorowych wielu genów, głównie związanych z przebiegiem procesu zapalnego, proliferacją i różnicowaniem się komórek. Obecność aktywnej formy tego czynnika stwierdzono w makrofagach, komórkach śródbłonka i mięśni gładkich w zmiażdżycowanej ścianie naczynia, ale nie w zdrowych naczyniach (32). Na udział tego czynnika w patogenezie miażdżycy wskazują również badania, w których oceniano wpływ różnych czynników ryzyka na stopień jego aktywacji. Wykazano, że dożylne podanie szczurom ludzkich LDL prowadziło do ich lokalizacji w ścianie naczynia, gdzie następnie podlegały oksydacyjnej modyfikacji, a towarzyszyła temu aktywacja NF-kB i ekspresja genów zależnych od tego czynnika (33). Podobnych obserwacji dokonano podając szczurom VLDL, które również powodowały aktywację NF-kB w ścianie naczynia z towarzyszącym wzrostem ekspresji genów zależnych od NF-kB (34). Jak wspominano wcześniej adhezja leukocytów jest wzmacniana przez lokalnie wydzielane czynniki chemotaktyczne. Przyklejone do komórek śródbłonka leukocyty wchodzą do błony wewnętrznej na drodze diapedezy i kierują się zgodnie z gradientem czynników chemotaktycznych. W ostatnich latach wykryto kilka czynników chemotaktycznych odpowiedzialnych za selektywną rekrutację monocytów i limfocytów (1, 5, 6, 7). Najbardziej poznanym jest MPC-1, którego źródłem są makrofagi, komórki śródbłonka i mięśni gładkich. Znany-

831

vation of this factor by several risk factors of atherosclerosis. Human LDL administered intravenously to rats accumulates in the vascular wall where they undergo oxidative modification with accompanying activation of NF-kB and expression of related genes (33). Infusion of VLDL in rats leads towards similar changes, with activation of NF-kB in the vascular wall accompanied by expression of genes upregulated by this nuclear factor (34). As mentioned previously, adhesion of leukocytes is promoted by locally secreted chemotactic factors. Once attracted to the endothelium, leukocytes enter the intima by diapedesis and continue along the gradient of chemoattractants in the vascular wall. Several chemotactic factors responsible for selective recruitment of monocytes and lymphocytes have recently been discovered (1, 5, 6, 7). The most prominent of them is the monocyte chemoattractant protein-1 (MCP-1) released by macrophages, endothelial cells, and smooth muscle cells. Production of MCP-1 is stimulated by interleukin 1 (IL-1), tumor necrosis factor a (TNFa), oxyLDL, Ang II, and VLDL. The presence of MCP-1 has been demonstrated in atherosclerotic lesions in humans and experimental animals alike (35, 36). Knock-out of the MCP-1 gene or MCP-1 receptor gene in transgenic ApoE+ or LDLR+ mice is accompanied by markedly suppressed accumulation of lipids and mononuclear leukocytes (37). Other chemotactic factors for monocytes include the macrophage colony stimulating factor (M-CSF) and lysophosphatidylcholine present in oxyLDL (6, 7). MCP-1 and oxyLDL, as well as three recently discovered proteins of the CXC chemokine family, namely interferon-inducible protein-10 (IP-10), monokine induced by gamma-interferon (Mig), and interferon-inducible T cell alpha chemoattractant (I-TAC), also play an active role in the recruitment of lymphocytes (7). Monocytes and lymphocytes accumulating in the vascular wall stimulate and modulate the process of local inflammation and immune response (38). Monocytes undergo a series of changes typical for macrophages which transform them into foam cells (39). This process depends on the expression of receptors, like the scavenger receptor A (SRA) and the thrombospondin receptor (CD36), both participating in the internalization of modified lipoproteins. Receptors of this type recognize structural


832

D. Zapolska-Downar, M. Naruszewicz

mi stymulatorami MPC-1 są IL-1 TNF, oxyLDL, Ang II czy VLDL. Obecność MPC-1 wykazano w naczyniach objętych procesem miażdżycowym zarówno u ludzi, jak i zwierząt doświadczalnych (35, 36). W zwierzęcym modelu doświadczalnym wykonanym na myszach transgenicznych pozbawionych apoE lub receptora dla LDL z jednoczesnym brakiem genu dla MPC-1 czy receptora dla MPC-1 wykazano dużo mniejszą akumulację zarówno lipidów, jak i mononuklearnych leukocytów (37). Innymi czynnikami chemotaktycznymi dla monocytów może być produkowany przez makrofagi M-CSF czy obecna w oxy LDL lizososfatydylocholina (6, 7). Czynnikiem chemotaktycznym dla limfocytów mogą być MPC-1, oxyLDL czy wykryte ostatnio 3 indukowane INFg białka należące do rodziny CXC: IP-10 - białko indukowane -10, Mig - monokina indukowana INFg, I-TAC - indukowany INFg chemoatraktant dla limfocytów (7). Osiadłe w ścianie naczynia monocyty i limfocyty stymulują i pośredniczą w lokalnej odpowiedzi zapalnej i reakcji immunologicznej (38). Znajdujące się w ścianie naczynia monocyty podlegają serii zmian charakterystycznych dla makrofagów, które prowadzą do powstania komórek piankowatych (39). Proces ten zależy od ekspresji receptorów takich jak scavenger receptor A (SRA) czy CD36, za pomocą których odbywa się m.in. internalizacja zmodyfikowanych lipoprotein. Ponadto, receptory te rozpoznają strukturalne motywy wspólne dla szerokiego spektrum makromolekuł obecnych na bakteriach czy komórkach podlegających apoptozie. Dodatkowym sygnałem istotnym dla różnicowania się monocytów jest M-CSF (39). Ten silny mitogen i aktywator monocytów ułatwia różnicowanie się monocytów w naładowane lipidami makrofagi. Ponadto M-CSF nasila ekspresję SRA, stymuluje produkcję cytokin i czynników wzrostu, oraz działa jako stymulator przeżycia i proliferacji makrofagów. Źródłem MCSF są komórki śródbłonka i mięśni gładkich. Jego obecność wykazano w płytce miażdżycowej zarówno u ludzi, jak i zwierząt doświadczalnych. W badaniach przeprowadzonych na myszach transgenicznych, pozbawionych receptora dla LDL czy ApoE, wykazano że jednoczesny brak M-CSF związany był z osłabieniem rozwoju miażdżycy i znaczną redukcją akumulacji makrofagów. Makrofagi są głównymi komórkami, od funkcjonowania których zależy przebieg zarówno

motives common for a broad spectrum of macromolecules present on bacteria and apoptotic cells. M-CSF plays the role of an important signal for the differentiation of monocytes (39). This potent mitogen and monocyte activator protein promotes the differentiation of monocytes to lipid-laden macrophages, upregulates the expression of SRA, stimulates the production of cytokines and growth factors, and supports the viability and proliferation of macrophages. M-CSF originates from endothelial cells and smooth muscle cells and its presence has been confirmed in the atheromatous plaque in humans and experimental animals. Studies in transgenic LDLR+ or ApoE+ mice have shown that the loss of the M-CSF gene suppresses atherogenesis and greatly reduces the accumulation of macrophages. Macrophages are pivotal cells considering inflammation and antigen-independent immune reactions of the organism. Uptake of oxyLDL and other pathogenic factors by these cells, or their activation by cytokines, results in the expression of a host of macrophage genes involved in atherosclerosis (1, 5, 6). This process is accompanied by the release of factors inducing the proliferation of monocytes, smooth muscle cells, and endothelial cells. Macrophages are the source of chemotactic factors acting on monocytes and smooth muscle cells. Production of ROS by macrophages is largely responsible for oxidative stress in the vascular wall. Moreover, macrophages release proteolytic enzymes, components of the complement system, and pro-inflammatory cytokines (39, 40). The list of macrophage-derived cytokines is presented in tab. 3. Initiation of the humoral immune response by macrophages is preceded by the presentation of the antigen to the T cells (38). MHC class 2 antigens (HLA-DR) carried on the surface of macrophages, endothelial cells, and smooth muscle cells accumulating in the atheromatous plaque facilitate antigen presentation to CD4+ lymphocytes. Other antigens presented by macrophages include oxyLDL, heat shock proteins, HSV-1 viruses, Chlamydia pneumoniae, and other pathogenic factors. More evidence has been lately presented that the immune response plays an essential role in atherogenesis. A foremost finding is that CD4+ and CD8+ cells are present during all stages of the atherosclerotic process (4, 38). The


Molekularne podłoże miażdżycy

odpowiedzi zapalnej, jak i niezależnych od antygenu, komórkowych reakcji immunologicznych. Wyłapywanie oxyLDL, czy innych czynników patogennych, lub ich aktywacja przez cytokiny prowadzi do ekspresji genów dla wielu czynników modulujących przebieg miażdżycy (1, 5, 6). Wówczas makrofagi wydzielają czynniki indukujące proliferację monocytów, komórek mięśni gładkich czy komórek śródbłonka. Są także źródłem czynników chemotaktycznych dla monocytów i komórek mięśni gładkich. Przyczyniają się do nasilenia stresu oksydacyjnego w ścianie naczynia, co jest w głównej mierze związane z ich zdolnością do produkcji RZT. Ponadto makrofagii wydzielają enzymy proteolityczne, składowe komplementu i cytokiny prozapalne (39, 40). Funkcje cytokin wydzielanych przez makrofagi przedstawia (tab. 3). Makrofagi mogą także inicjować humoralną odpowiedź immunologiczną poprzez prezentowanie antygenu limfocytom T (38). Obecne w płytce miażdżycowej makrofagi, ale także komórki śródbłonka i mięśni gładkich, posiadają na swej powierzchni antygeny MHC klasy II (HLD-DR), co umożliwia im prezentację antygenu limfocytom CD4+. Antygenami prezentowanymi przez makrofagi mogą być oxyLDL, białka szoku termicznego czy czynniki patogenne, takie jak wirusy HSV-1 czy Chlamydia pneumoniae. Ostatnie badania wskazują na istotną rolę odpowiedzi immunologicznej w procesie aterogenezy. Przemawia za tym, przede wszystkim fakt, że zarówno limfocyty CD4+, jak i CD8+ obecne są we wszystkich stadiach miażdżycy (4, 38). Większość obecnych w płytce miażdżycowej limfocytów T są to komórki CD3+ CD4+ zawierające TCR receptor typu ab. Sugeruje to, że rozpoznają one antygeny prezentowane przez makrofagi po uprzedniej endosomalnej obróbce. Takie komórki stanowią około 70% wszystkich limfocytów CD3+ obecnych w zaawansowanej płytce miażdżycowej zarówno u ludzi, jak i u myszy pozbawionych ApoE. Większość tych limfocytów posiada na swej powierzchni antygeny MHC klasy II, receptor dla IL-2 i VLA-1 co świadczy o tym, że jest to populacja komórek pamięci w stanie przewlekłej aktywacji. W większości są to komórki T-helper (Th1), które wydzielają m. in. INFg oraz TNFa i b. Cytokiny te aktywują makrofagi i inne komórki ściany naczynia promując zapalenie jak również biorąc udział w komórkowej

833

majority of T cells forming the atheromatous plaque are positive for CD3 and CD4 and carry the ab T cell receptor (TCR). Apparently, these cells are capable of recognizing endosomally-processed antigens presented by macrophages and account for some 70% of CD3+ lymphocytes in the advanced atheromatous plaque of humans and ApoE+ mice. Moreover, the surface of most of these lymphocytes reveals MHC class 2 antigens, as well as IL-2 and VLA-1 receptors typical for a population of memory cells residing in chronic activation. T-helper cells (Th1) secreting INFg, TNFa and b form a large part of this population. The latter two cytokines activate macrophages and cells of the vascular wall and promote inflammatory reactions and participate in the cellular immune response (tab. 3). In vitro studies have disclosed potent stimulation of macrophages by INFg with inhibition of collagen synthesis. ApoE+ and INFg+ mice demonstrate a 60% reduction in the rate of atherogenesis, as compared with mice having a fully functional INFg gene. Thus far, two potent stimulators of CD4+ to Th1 differentiation have been discovered (4, 38). One of them is interleukin 12 (IL-12), a cytokine found in the atheromatous plaque where it is secreted by many different cells of the vascular wall. Human plaques also contain a small population of Th2 cells releasing IL4, IL-5, and IL-10. It is interesting that transgenic ApoE+ mice begin to produce Th2 cytokines when hypercholesterolemia is sufficiently high. The precise mechanism controlling Th1 or Th2 induction remains unclear, although opposing interactions between IL-12 and IL-10 (tab. 3) have been imputed in this process. IL-12 inhibits Th2 response, while the Th1 response is counteracted by IL-10. Thus, low Th2 activity may be attributed to local secretion of IL-12. The type of antigen and type of antigen-presenting cells is important to the outcome of these interactions. The autoimmune reaction to oxyLDL in ApoE+ mice is dominated by the pro-inflammatory Th1 response when hypercholesterolemia is low, and by Th2 when high. It has been inferred from these findings that Th1 is pro-atherogenic, whereas immunization with oxyLDL promotes the antiatherogenic Th2 response. More attention has recently been devoted to the role of CD40/CD40L interactions in the regulation of the immune response (41). CD40 is present on B cells and dendrite cells, but oc-


834

D. Zapolska-Downar, M. Naruszewicz Tabela 3. Proaterogenne i antyaterogenne funkcje cytokin Table 3. Pro-atherogenic and anti-atherogenic cytokines

Pochodzenie / Source IL-1 makrofagii, komórki œródb³onka / macrophages, endothelial cells

Cytokiny proaterogenne / Pro-atherogenic cytokines ↑Wzrost przepuszczalnoœci komórek œródb³onka,↓Trombomoduliny, ↓Siarczanu heparanu, ↑PAI-1,↑selektyny E, ↑ICAM-1 i VCAM-1, ↑IL-1, ↑IL-6, ↑Czynników wzrostowych, ↑M-CSF, ↑GM-CSF, ↑Chemokin (MPC-1 i IL-8), ↑ekspresji CD40/CD40L, ↑Apoptozy, ↑RZT, ↑metaloproteinaz, inhibitor lipazy lipoproteinowej - ↑VLDL / ↑Permeability of endothelial cells; ↓Thrombomodulins; ↓Heparan sulphate; ↑PAI-1; ↑Selectins E; ↑ICAM-1 & VCAM-1; ↑IL-1; ↑IL-6; ↑Growth factors; ↑M-CSF; ↑GM-CSF; ↑Chemokines (MCP-1 & IL-8); ↑Expression of CD40/CD40L; ↑Apoptosis; ↑ROS; ↑Metalloproteinases & lipoprotein lipase inhibitor; ↑VLDL ↑Wzrost przepuszczalnoœci komórek œródb³onka, ↓Trombomoduliny, ↓Siarczanu heparanu, TNFα makrofagii, komórki ↑PAI-1,↑selektyny E, ↑ ICAM-1 i VCAM-1, ↑ IL-6, œródb³onka, ↑Czynników wzrostowych, ↑M-CSF, ↑GM-CSF, ↑Chemokin (MPC-1 i IL-8), ↑Receptora limfocyty Th1 / scavenger, ↑ekspresji CD40/CD40L, ↑Apoptozy, ↑RZT, macrophages, ↑metaloproteinaz, inhibitor lipazy lipoproteinowej - ↑VLDL / ↑Permeability of endothelial endothelial cells, cells; ↓Thrombomodulins; ↓Heparan sulphate; ↑PAI-1; ↑Selectins E; ↑ICAM-1 & VCAM-1; Th1 lymphocytes ↑IL-6; ↑Growth factors; ↑M-CSF; ↑GM-CSF; ↑Chemokines (MCP-1 & IL-8); ↑Scavenger receptor; ↑Expression of CD40/CD40L; ↑Apoptosis; ↑ROS; ↑Metalloproteinases & lipoprotein lipase inhibitor; ↑VLDL IL-12 ↑ Fenotypu Th1, ↑ INFγ / ↑Th1 phenotype; ↑INFγ makrofagii / macrophages INFγ Silny stymulator makrofagów,↑VCAM-1 i ICAM-1, ↑Receptora scavenger, ↓Syntezy limocyty Th1 / Th1 kolagenu / Activation of macrophages; ↑VCAM-1 & ICAM-1; ↑Scavenger receptor; ↓Collagen lymphocytes synthesis CD40L ↓Trombomoduliny, ↑selektyny P, ↑ICAM-1-1, ↑M-CSF, ↑GM-CSF, limfocyty T / T cells ↑Chemokin (MPC-1 i IL-8), ↑Apoptozy, ↑metaloproteinaz, ↑TF, ↑Angiogenezy / ↓Thrombomodulins; ↑Selectins P; ↑ICAM-1; ↑M-CSF; ↑GM-CSF; ↑Chemokines (MCP-1 & IL-8); ↑Apoptosis; ↑Metalloproteinases; ↑TF; ↑Angiogenesis Pochodzenie / Source Cytokiny antyaterogenne / Cytokine and its properties IL-4 ↓Fenotypu Th1, ↑Fenotypu Th2, ↓Metaloproteinaz, ↓IL-1, ↓metaloproteinaz, limfocyty Th2 / Th2 ↓Indukowanej IL-1 lub TNFα ekspresji TF, ↓IL-8, ↓VCAM-1 i ICAM-1, lymphocytes ↓Receptora scavenger / ↓Th1 phenotype; ↑Th2 phenotype; ↓Metalloproteinases; ↓IL-1; ↓IL-1 or TNFα induced expression of TF; ↓IL-8; ↓VCAM-1 & ICAM-1; ↓Scavenger receptor Il-10 ↓Fenotypu Th1, ↑Fenotypu Th2, ↓Metaloproteinaz, ↓IL-1, ↓metaloproteinaz, limfocyty Th2 / Th2 ↓Indukowanej IL-1 lub TNFα ekspresji TF, ↓IL-8, ↓ VCAM-1 i ICAM-1 / ↓Th1 phenotype; lymphocytes ↑Th2 phenotype; ↓Metalloproteinases; ↓IL-1; ↓IL-1 or TNFα induced expression of TF; ↓IL-8; ↓ VCAM-1 & ICAM-1 GM-CSF – czynnik stymulujący kolonie granulocytów makrofagów, ICAM-1 – intracellular cell adhesion molecule-1, IL-1 – interleukina -1, IL-4 – interleukina 4, IL-6 – interleukina 6, IL-8 – interleukina 8, IL-10 – interleukina 10, IL-12 – interleukina 12, MCP1 – czynnik chemotaktyczny dla monocytów, M-CSF – czynnik stymulujący kolonie monocytów, PAI-1 – inhibitor aktywatora plazminogenu, RZT – reaktywne związki tlenu, TF – czynnik tkankowy, TNFa – czynnik martwicy guza, VCAM-1 – vascular cell adhesion molecule-1, VLDL – lipoproteiny bardzo niskiej gęstości / GM-CSF – granulocyte macrophage colony stimulating factor, ICAM-1 – intercellular cell adhesion molecule-1; L-1 - interleukin, IL-4 interleukin 4; IL-6 – interleukin 6, IL-8 – interleukin 8, IL10 – interleukin 10; MCP-1 – monocyte chemoattractant protein-1; M-CSF – macrophage colony stimulating factor; oxyLDL – oxidized LDL; ROS – reactive oxygen species, TF – tissue factor; TNFa – tumor necrosis factor alpha, VCAM-1 – vascular cell adhesion molecule 1; VLDL – very low density lipoproteins

reakcji immunologicznej (tab. 3). Z wymienionych silnym stymulatorem makrofagów jest INFg. Z badań in vitro wynika, że hamuje on syntezę kolagenu i stymuluje makrofagi do produkcji metaloproteinaz. W badaniach przeprowadzonych na zwierzęcym modelu doświadczalnym wykazano, że myszy pozbawione jednocześnie ApoE i INFg charakteryzowały się

casionally may be induced on other cell types. Its ligand is CD40L (CD154), a protein found on T cells. Interactions between CD40 and CD40L are essential for the differentiation of B cells and induction of antibody production. They also play an important role in antigen presentation and activation of macrophages and T cells. The presence of CD40/CD40L has


Molekularne podłoże miażdżycy

60% redukcją rozwoju miażdżycy w porównaniu do myszy z prawidłowym genem dla INFg. Jak dotychczas poznano dwa silne stymulatory różnicowania się limfocytów CD4 + w kierunku Th1 (4, 38). Jest to IL-12, cytokina obecna w płytce miażdżycowej, a wydzielana przez wiele komórek ściany naczynia. Ludzka zmiana miażdżycowa zawiera niewielkie ilości Th2 produkujące takie cytokiny, jak: Il4, IL-5 czy IL-10. U myszy pozbawionych AopE cytokiny typu Th2 stwierdza się tylko w przypadku ciężkiej hipercholesterolemii. Precyzyjny mechanizm faworyzujący indukcję typu Th1 czy Th2 nie jest w pełni wyjaśniony. Sugeruje się, że może to zależeć od przeciwstawnych oddziaływań między IL-12 a IL-10 (tab. 3). IL-12 hamuje odpowiedź typu Th2, a IL10 odpowiedź typu Th1. Niska aktywność Th2 może być więc wynikiem lokalnej sekrecji IL12. Oprócz tego proces ten może zależeć od rodzaju antygenu czy też typu komórek prezentujących antygen. Prozapalna odpowiedź typu Th1 dominowała jako odpowiedź autoimmunologiczna na oxyLDL u myszy pozbawionych ApoE w przypadku niewielkiej hipercholesterolemii, natomiast ciężka hipercholesterolemia związana była z przestawieniem na odpowiedź typu Th2. Sugeruje się, że odpowiedź typu Th1 jest proaterogenna. Natomiast immunizacja za pomocą oxyLDL może promować odpowiedź typu Th2 i chronić przed miażdżycą. Ostatnio dużą rolę w regulacji odpowiedzi immunologicznej przypisuje się interakcjom CD40/CD40L (41). CD40 jest obecna na limfocytach B i komórkach dendrytycznych, ale może być także indukowana na innych typach komórek. Jej ligandem jest CD40L (CD154), białko obecne na limfocytach T. Interakcje między CD40 a CD40L są niezbędne w różnicowaniu się limfocytów B i w pobudzaniu ich do produkcji przeciwciał. Ponadto odgrywają one istotną rolę w prezentacji antygenu oraz aktywacji makrofagów i limfocytów T. Obecność tych cząstek wykazano nie tylko na zaktywowanych limfocytach T, ale także komórkach śródbłonka, mięśni gładkich i makrofagach, w rejonach objętych procesem miażdżycowym, w przeciwieństwie do zdrowych naczyń, w których stwierdza się brak CD40L i niewielką ekspresję CD40. Z badań in vitro wynika, że interakcje między CD40L na limfocytach a CD40 na innych komórkach powodują ich aktywację, co promuje ekspresję wielu czynników zaanga-

835

been demonstrated on endothelial cells, smooth muscle cells, and macrophages at sites of atherogenesis but not in normal segments of the vessel where only a weak expression of CD40 may be confirmed. In vitro studies have disclosed that interactions of CD40L on lymphocytes with CD40 on other cells result in lymphocyte activation and promotion of the expression of numerous factors involved in atherogenesis (tab. 3). Administration of anti-CD40L antibodies to LDLR+ mice on a cholesterol-rich diet resulted in reduced plaque size and lipid content (42). Moreover, the population of macrophages and T cells in atherosclerotic lesions was significantly smaller. CD40L is shed from the cell surface and appears in the circulation under its soluble form. Prospective studies in healthy subjects leave little doubt that high levels of soluble CD40L are a valuable prognosticator of cardiovascular events (43). Apart from CD4+ cells, the atheromatous plaque contains some CD8+ cells with cytotoxic properties (38). These cells are activated following the presentation of proteasome-processed antigenic material, a process supported by MHC class 1 antigens. There are suggestions that cytotoxic properties of CD8+ cells play an important role in apoptosis, which has recently emerged as a significant component of atherosclerosis and has been charged in particular with the destabilization of the atheromatous plaque. Fiure 2 presented mechanisms of the inflammatory and immune responses involved in the pathogenesis of atherosclerosis. The presence of anti-oxyLDL antibodies, both in the serum and atheromatous plaque provided additional proof that the humoral immune response is involved in atherosclerosis (38). Heat shock proteins (hsp) are another candidate for the role of an antigen eliciting the humoral response (38). These ubiquitous proteins are responsible for the stabilization of mitochondrial proteins. Expression of heat shock proteins is induced by stress, infection, or heat, and subsequently they appear on the cellular surface initiating a chain of events that pave the way to the autoimmune response. Heat shock proteins are expressed on the surface of monocytes in the presence of oxyLDL. Immunization of rabbits with hsp 65/60 induces an inflammatory reaction with accompanying activation of endothelial cells and adhesion of mononuclear leukocytes (44). Formation of the fatty streak is accelerated by hsp


836

D. Zapolska-Downar, M. Naruszewicz

żowanych w proces aterogenezy (tab. 3). Podawanie przeciwciał anty CD40L myszom genetycznie pozbawionym receptora dla LDL, karmionych dietą cholesterolową, związane było ze zmniejszeniem wielkości zmiany miażdżycowej aorty i zawartości lipidów (42). Ponadto zmiany miażdżycowe u tych myszy zawierały dużo mniej makrofagów i limfocytów T. CD40L ulega złuszczeniu z powierzchni komórek i może się znajdować w krążeniu. Opublikowane ostatnio wyniki badań prospektywnych przeprowadzonych u zdrowych ludzi wskazują, że wysokie poziomy rozpuszczalnej formy CD40L maja dużą wartość predykcyją wystąpienia incydentów naczyniowo-sercowych (43). Oprócz komórek CD4+ w płytce miażdżycowej stwierdza się niewielką ilość limfocytów CD8+ o właściwościach cytotoksycznych (38). Do ich aktywacji dochodzi w następstwie prezentacji przetworzonego proteasomalnie antygenu za pomocą MHC klasy I. Sugeruje się, że cytotoksyczne właściwości limfocytów CD8+ odgrywają istotną rolę w apoptozie, której przypisuje się ostatnio istotną rolę w patogenezie miażdżycy, a szczególnie destabilizacji płytki miażdżycowej. Rycina 2 przedstawia udział mechanizmów odpowiedzi zapalnej i immunologicznej w patogenezie miażdzycy. Wykrycie przeciwciał anty oxyLDL zarówno w surowicy, jak i w płytce miażdżycowej po-

60. Elevated titers of antibodies against hsp 65/ 60 have been demonstrated in arterial hypertension and during early stages of atherosclerosis (45). A definite correlation between antibody titer, severity of atherosclerosis, and mortality has been disclosed. One of the critical consequences of local inflammation is the rupture of the atheromatous plaque. Rupture is followed by thrombus formation and occlusion of the artery manifested by myocardial infarction or cerebrovascular stroke (46). Autopsy usually reveals marked accumulation of macrophages and T cells at the site of plaque rupture. Inflammation inside the plaque is accompanied by the release of pro-inflammatory cytokines, which inhibit the synthesis of collagen on one hand and stimulate the synthesis of TF and metalloproteinases by macrophages on the other. Digestion of the connective tissue matrix by these proteases destabilizes plaque structure up to the point of rupture and exposure of its prothrombotic content. Predictive value of markers of the systemic inflammatory response The fundamental role of inflammation in atherosclerosis is nowadays supported by a large body of evidence from clinical and epidemiological studies. The role of the systemic inflam-

Ryc. 2. Rola odpowiedzi immunologiczno-zapalnej w patogenezie miażdżycy Fig. 2. Role of the immune and inflammatory responses in the pathogenesis of atherosclerosis ICAM-1 intracellular cell adhesion molecule-1, IL-1 – interleukina 1 / interleukin 1, IL-4 – interleukina 4 / interleukin 4, IL-10 – interleukina 10 / interleukin 10, IP-10 – białko indukowane interferonem-10 / interferon-inducible protein-10, INFg – interferon g / interferon g, 10, LDL – lipoproteiny niskiej gęstości / low density lipoproteins, MCP-1 – czynnik chemotaktyczny dla monocytów / monocyte chemoattractant protein-1, M-CSF – czynnik stymulujący kolonie monocytów / macrophage colony stimulating factor, Mig – monokina indukowana INFg / monokine induced by gamma-interferon, MMPs – metaloproteinazy / metalloproteinases, oxyLDL – zmodyfikowane oksydacyjnie LDL / oxidized LDL, RFT – reaktywne formy tlenu / reactive oxygen species, TAC – indukowany INFg chemoatraktant dla limfocytów / interferon-inducible T cell alpha chemoattractant, TF – czynnik tkankowy / tissue factor, TNFa - czynnik martwicy guza / tumor necrosis factor alpha, VCAM-1 – vascular cell adhesion molecule-1 / vascular cell adhesion molecule 1, VLDL – lipoproteiny bardzo niskiej gęstości / very low density lipoproteins


Molekularne podłoże miażdżycy

twierdza koncepcję udziału również humoralnej odpowiedzi immunologicznej w patogenezie miażdżycy (43). Innym kandydatem na antygen pobudzający humoralną odpowiedź immunologiczną są białka szoku termicznego (38). Są to białka występujące praktycznie we wszystkich organizmach żywych. Ich rola polega na stabilizowaniu białek mitochondrialnych w normalnych komórkach. W patologii pojawiają się na powierzchni komórek. Ich ekspresja wzrasta pod wpływem różnorodnych czynników, takich jak stres, infekcje czy czynniki termiczne. Stają się one wówczas stymulatorem odpowiedzi autoimmunologicznej w wielu chorobach zapalnych. Białka te pojawiają się również na powierzchni monocytów, poddanych działaniu oxyLDL. Immunizacja królików białkami hsp 65/60 indukuje zapalenie w naczyniach z towarzyszącą aktywacją komórek śródbłonka i adhezją mononuklearnych leukocytów. Immunizacja białkami hsp 60 związana była z przyspieszeniem rozwoju plamki żółtej u tychże królików. Podwyższone poziomy przeciwciał przeciwko hsp 65/60 wykazano u ludzi z nadciśnieniem i we wczesnych etapach miażdżycy (44). Podwyższone poziomy przeciwciał przeciwko tym białkom korelują z innymi wykładnikami ciężkości miażdżycy i śmiertelnością w jej przebiegu. Jedną z ważnych konsekwencji lokalnej odpowiedzi zapalnej może być pęknięcie płytki miażdżycowej, co w połączeniu z trombozą może powodować poważne kliniczne następstwa pod postacią niedokrwienia zawału serca czy udaru mózgu (46). Badania autopsyjne wykazały obecność dużo większej ilości makrofagów i limfocytów T w miejscach pęknięcia płytki miażdżycowej. Dużą rolę w tym procesie przypisuje się toczącej się tam odpowiedzi zapalnej. Towarzyszy jej uwalnianie cytokin prozapalnych, które z jednej strony hamują syntezę kolagenu, z drugiej zaś stymulują makrofagi do produkcji czynnika tkankowego i metaloproteinaz trawiących składowe tkanki łącznej, przyczyniając się tym samym do osłabienia czapeczki pokrywającej zmianę miażdżycową. Wartość predykcyjna markerów systemowej odpowiedzi zapalnej Potwierdzeniem fundamentalnej roli zapalenia w aterogenezie są wyniki wielu opublikowanych ostatnio badań klinicznych i epidemiologicznych, które wskazują na istnienie syste-

837

matory response in patients with complicated forms of atherosclerosis can no longer be seriously questioned. Markers of the systemic inflammatory response include the C-reactive protein (CRP), fibrinogen, and amyloid A. The main source of these and other markers of the systemic inflammatory response are synthetic processes occurring in the liver stimulated by IL-6, the pro-inflammatory cytokine released by macrophages and smooth muscle cells (fig. 3). Elevated levels of CRP, as high as twice above the upper normal limit, are found in patients with coronary atherosclerosis (25). Further increase is observed at the time of the acute coronary episode. Concentrations of CRP exceeding 3 mg/ml in patients with stable or unstable forms of ischemic heart disease are associated with doubling of the risk of acute coronary episodes (myocardial infarction or death). High levels of CRP in patients with myocardial infarction predict the occurrence of clinical complications (47). Moreover, CRP has emerged as a useful prognosticator in patients undergoing angioplasty or revascularization. Levels exceeding 3 mg/ml prior to transcutaneous angioplasty or 9 mg/ml prior to revascularization have been linked with a three-fold higher risk of myocardial infarction or death (48, 49). As one could expect, the risk of complications in atherosclerosis can be inferred from elevated levels of IL-6. Correlations between IL-6 levels and smoking, age, high triglyceride or fibrinogen concentrations, and severity of ischemic heart disease have been reported (50). Concentrations of IL-6 are elevated in patients with unstable angina (51) and appear to herald plaque rupture. Other markers of inflammation, such as IL-1, TNFa, soluble form of ICAM-1 (sICAM-1), and CD40L are elevated in patients with hypertension, stable angina, and myocardial infarction (52, 53, 54). Prospective epidemiological studies have shown that the risk of vascular complications is higher in patients with elevated levels of TNFa, CD40L, amyloid A, or sICAM-1 (43, 55). Out of numerous systemic inflammatory response markers correlating with the risk of cardiovascular complications, CRP continues to aspire to the role of an important prognosticator and has been the object of extensive research during recent years. Plasma levels of CRP are quite stable in individuals, have a long


838

D. Zapolska-Downar, M. Naruszewicz

mowej odpowiedzi zapalnej u pacjentów z powikłaną postacią miażdżycy. Wśród najczęściej badanych markerów systemowej odpowiedzi zapalnej wymienić należy: CRP, fibrynogen i amyloid A. Głównym źródłem tych, ale także i innych markerów systemowej odpowiedzi zapalnej, jest wątroba pobudzana do ich syntezy przez IL-6, która jest cytokiną prozapalną wydzielaną głównie przez makrofagi i komórki mięśni gładkich (ryc. 3). Podwyższone poziomy CRP stwierdza się u pacjentów z miażdżycą naczyń wieńcowych, u których wartości tego markera są dwukrotnie wyższe niż u ludzi zdrowych (25). W momencie wystąpienia ostrych epizodów wieńcowych dochodzi do dalszego wzrostu stężenia CRP. U pacjentów ze stabilną i niestabilną postacią choroby niedokrwiennej, stężenie CRP powyżej 3 mg/ml związane było z dwukrotnym wzrostem ryzyka wystąpienia ostrych epizodów wieńcowych (zawał serca czy śmierć). U pacjentów po zawale serca wysokie poziomy CRP związane są z ponownym wystąpieniem powikłań klinicznych (47). CRP może mieć także wartość prognostyczną u pacjentów poddawanych procedurze angioplastyki czy rewaskularyzacji. Poziomy CRP powyżej 3 mg/ml przed wykonaniem przeskórnej angioplastyki czy 9 mg/ml przed procedurą rewaskularyzacji związane były z trzykrotnym wzrostem ryzyka wystąpienia zawału serca czy śmierci (48, 49). Podwyższone poziomy IL-6 okazały się być również cennym wskaźnikiem prognostycznym wystąpienia powikłań miażdżycy. Poziomy IL-

half-life, and show little diurnal and seasonal variation. Since the introduction of the highly specific ELISA test (hs-CRP), sensitivity and repeatability of results with fresh and frozen plasma is more than satisfactory. Results of prospective studies clearly demonstrate that CRP is a useful prognosticator of cardiovascular events (30, 56). Furthermore, the correlation of CRP concentrations with the risk of clinical complications is independent of age, smoking, cholesterolemia, and other risk factors of atherosclerosis. There are suggestions that CRP outperforms lipids and other markers of inflammation as a prognostic factor of morbidity in atherosclerosis (57). A meta-analysis from several prospective studies has revealed that only two factors, CRP concentrations and the ratio of total to HDL cholesterol (TC/HDL-C) may be regarded as independent risk factors of atherosclerotic complications. Measurement of CRP concentrations in conjunction with lipids appears to be a reasonable approach in patients with low levels of LDL cholesterol. Based on guidelines of the Centers for Disease Control and Prevention; American Heart Association, measurement of hs-CRP levels is recommended as the first-line test for assessment of the risk of future clinical complications of atherosclerosis. According to these guidelines, risk of cardiovascular episodes is low in case of CRP levels below 1 mg/L, moderate in case of 1 to 3 mg/L, and high for levels exceeding 3 mg/L (58). It has recently been reported that CRP levels provide useful information concerning pro-

Ryc. 3. Źródło markerów systemowej odpowiedzi zapalnej w krążeniu Fig. 3. Origin of systemic inflammatory response markers in the circulation CRP – białko C-reaktywne / C-reactive protein, ICAM-1 – intracellular cell adhesion molecule-1 / intercellular cell adhesion molecule-1, IL-1 – interleukina 1 / interleukin 1, IL-6 – interleukina 6 / interleukin 6, TNFa – czynnik martwicy guza / tumor necrosis factor alpha, VCAM-1 – vascular cell adhesion molecule-1


Molekularne podłoże miażdżycy

6 korelują z paleniem papierosów, wiekiem, wysokimi poziomami triglicerydów i fibrynogenu oraz ciężkością przebiegu choroby niedokrwiennej (50). Podwyższone poziomy IL-6 towarzyszą niestabilnej postaci choroby niedokrwiennej (51). Poziomy IL-6 mogą być markerem niestabilnej płytki miażdżycowej. Z dotychczasowych badań wynika, że także inne markery odpowiedzi zapalnej, takie jak IL-1, TNFa, rozpuszczalna forma ICAM-1 (sICAM1) czy CD40L są podwyższone u pacjentów z nadciśnieniem, stabilną postacią choroby niedokrwiennej czy zawałem serca (52, 53, 54). Prospektywne badania epidemiologiczne wskazują na zwiększone ryzyko naczyniowe związane z wyjściowo zwiększonymi poziomami TNFa, CD40L, amyloidu A czy sICAM-1 (43, 55). Chociaż wiele markerów systemowej odpowiedzi zapalnej koreluje ze wzrostem ryzyka wystąpienia powikłań sercowo-naczyniowych, to właśnie CRP zyskało ostatnio miano istotnego czynnika predykcyjnego, któremu poświecono w ostatnich latach wiele badań. Osoczowe poziomy CRP charakteryzują się długim okresem półtrwania, niezmiennymi poziomami u poszczególnych osobników, jak również małą zmiennością dobową i sezonową. Od czasu wprowadzenia metody ELISA o wysokiej specyficzności (hs-CRP) uzyskuje się wyniki o wysokiej czułości i powtarzalności zarówno w świeżym osoczu, jak i osoczu mrożonym. Wyniki badań prospektywnych wskazują, że CRP jest dobrym wskaźnikiem prognostycznym wystąpienia w przyszłości incydentów naczyniowo-sercowych (30, 56). W dodatku związek między poziomami CRP a ryzykiem wystąpienia klinicznych powikłań jest niezależny od wieku, palenia papierosów, poziomu cholesterolu i innych czynników ryzyka miażdżycy. Ostatnie badania wskazują, że CRP jest lepszym wskaźnikiem prognostycznym niż wskaźniki lipidowe i inne markery zapalenia (57). Metaanaliza wielu prospektywnych badań wykazał, że tylko CRP i stosunek cholesterolu całkowitego do cholesterolu HDL (TC/HDL-C) są niezależnymi czynnikami ryzyka wystąpienia w przyszłości klinicznych powikłań miażdżycy. Ponadto dostępne badania sugerują, że oznaczanie CRP w połączeniu z badaniami lipidowymi mogą mieć istotne znaczenie, szczególnie w przypadku badanych z niskimi poziomami cholesterolu LDL. Na podstawie wytycznych Center for Disease Control Ame-

839

gression to the metabolic syndrome and appear to be a predictive indicator of type 2 diabetes and peripheral vascular complications (58, 59, 60). Concentrations of CRP have an advantage over LDL cholesterol in this case because inflammation, unlike cholesterol, plays a crucial role in the etiopathogenesis of the metabolic syndrome. CRP levels correlate positively with typical features of this syndrome, such as hypertriglyceridemia, low levels of HDL cholesterol, obesity, arterial hypertension, microalbuminuria, and impairment of fibrinolysis. Patients with the metabolic syndrome and CRP levels exceeding 3 mg/L are at two-fold higher risk of cardiovascular complications than patients with levels below 1 mg/L. CRP may also serve as an important prognosticator of type 2 diabetes. A four-year follow-up in women has shown that the risk of diabetes associated with CRP levels above 6.1 mg/L was four-fold higher than for levels below 1 mg/L (61). Indisputably, CRP is a valuable biomarker as its serum levels correlate with the activation of cytokines, particularly IL-6, and stimulation of CRP synthesis in the liver on one hand, while the protein itself is actively and directly involved in atherosclerosis and its complications on the other. Experimental studies have disclosed divergent pro-atherogenic properties of CRP, which include stimulation of expression of the angiotensin (AT1) receptor on the surface of smooth muscle cells, as well as induction of migration and proliferation of these cells and of ROS production (62). CRP stimulates the synthesis of PAI-1 by endothelial cells (59), inhibits the expression of eNOS, reduces the bioavailability of NO (63, 64), and enhances LDL scavenging and formation of foam cells (65). Moreover, it is an activator of components of the complement system (66), acts as a chemotactic factor (67), and stimulates the synthesis of cytokines and TF by monocytes (68). In the presence of CRP, endothelial cells are stimulated to express VCAM-1, ICAM-1, and MCP-1 (69, 70). Although the main source of CRP is the liver, this protein is also released by cells forming the atheromatous plaque (71). The role of apoptosis in atherogenesis Studies undertaken during the last decade have disclosed the essential role of apoptosis in atherogenesis. Apoptosis of cells forming the atheromatous plaque is triggered by inflammatory processes, intercellular interactions, local-


840

D. Zapolska-Downar, M. Naruszewicz

rican Heart Association oznaczanie hs-CRP jest polecane jako marker z wyboru do oceny ryzyka wystąpienia w przyszłości klinicznych powikłań miażdżycy. Według tych wytycznych poziomy CRP poniżej 1 mg/L uważa się za wskaźnik niskiego ryzyka, wartości od 1 do 3 mg/L średniego ryzyka, a powyżej 3 mg/L wysokiego ryzyka wystąpienia w przyszłości incydentów naczyniowo-sercowych (58). Ostatnio wykazano, że CRP dostarcza prognostycznych informacji wystąpienia w przyszłości zespołu metabolicznego i może być wskaźnikiem predykcyjnym wystąpienia cukrzycy typu 2 i choroby naczyń obwodowych (58, 59, 60). Stężenie tego białka jest bardziej wartościowym wskaźnikiem oceny ryzyka niż cholesterol LDL, gdyż zapalenie, w przeciwieństwie do cholesterolu, odgrywa kluczową rolę w procesach związanych z zespołem metabolicznym. Poziom CRP pozytywnie koreluje z charakterystycznymi dla tego zespołu nieprawidłowościami, takimi jak: stężenie triglicerydów, niskie poziomy cholesterolu HDL, otyłość, nadciśnienie tętnicze, mikroalbuminuria i upośledzenie fibrynolizy (6). Wśród pacjentów z zespołem metabolicznym, u których poziomy CRP były powyżej 3 mg/L, stwierdzono dwukrotnie wyższe ryzyko wystąpienia w przyszłości powikłań naczynio-sercowych w porównaniu do tych, u których poziomy CRP były poniżej 1 mg/L. CRP może mieć również wartość prognostyczną wystąpienia w przyszłości cukrzycy typu 2. W czteroletnich badaniach follow-up wykazano, że u kobiet, u których CRP było powyżej 6,1 mg/L ryzyko wystąpienia cukrzycy było czterokrotnie wyższe niż u kobiet u których CRP było poniżej 1 mg/L (61). CRP jest cennym biomarkerem, gdyż z jednej strony jego poziomy w surowicy są odzwierciedleniem aktywacji cytokin, szczególnie IL6, które pobudzają wątrobę do zwiększonej jego syntezy, z drugiej zaś strony CRP wykazuje szereg aktywności, które mogą w bezpośredni sposób wpływać na przebieg miażdżycy tętnic i wystąpienie jej powikłań. Badania eksperymentalne ujawniły szeroki zakres potencjalnego proaterogennego działania CRP. Wykazano, że białko to podwyższa ekspresję receptora AT1 na powierzchni komórek mięśni gładkich, promuje ich migrację i proliferację oraz nasila produkcję reaktywnych form tlenu (62). CRP stymuluje syntezę PAI-1 przez komórki śródbłonka (64), obniża ekspresję śródbłonkowej syntazy NO i jego biodostępność (65, 66) oraz na-

ly secreted cytokines, ROS, and oxyLDL (72). Normal parts of the vessel are free of any signs of apoptosis (73) and cell death is rarely visible during the early stage of atherosclerosis. On the contrary, apoptosis is ubiquitous in advanced atherosclerotic lesions and affects all types of cells forming the plaque. The distribution of apoptosis inside the plaque is irregular and the process prominently affects macrophages, as one would expect of cells involved in the initiation of cell death. It has been hinted that apoptosis and necrosis of foam cells leads towards the formation of the extracellular lipid core of the plaque. Apoptosis of endothelial cells depends on the direction of blood flow and is more extensive in post-stenotic segments where flow is slower and shear forces are weaker (73). One may now ask what pro-apoptotic factors operate inside the atheromatous plaque? It can be inferred from studies in vitro that TNFa, a cytokine present in the plaque, is a strong inducer of apoptosis of endothelial cells (74). Marked hyperglycemia, a recognized risk factor of atherosclerosis, triggers apoptosis of endothelial cells by modulating the activation of the caspase cascade (75). When discussing pathogenic factors participating in atherosclerosis one cannot overlook the importance of oxyLDL. This modified form of low density lipoproteins triggers apoptosis of all cell types found in the plaque (76). OxyLDL induce the expression of death ligands and secretion of cytokines by monocytes and macrophages, leading towards local apoptosis of endothelial cells. ROS generation is enhanced in the presence of oxyLDL, with subsequent stimulation of apoptosis in many cell types. Activation of caspase 3 by oxyLDL is inhibited in the presence of antioxidants (76). OxyLDL activate acid sphingomyelinase, which is the rate-limiting component of the sphingomyelin/ceramide pathway. In addition, oxyLDL promote the loss of cytochrome-c by mitochondria of endothelial cells and inhibit the synthesis of NO, a substance with potent anti-atherosclerotic and anti-apoptotic properties. NO inhibits the activation of caspases through S-nitrosylation of their cysteine domains (77). Apoptosis of endothelial cells is observed in the presence of two other recognized pro-atherosclerotic substances. Activation of apoptosis by homocysteine involves caspase 3 (78) while


Molekularne podłoże miażdżycy

sila wyłapywanie LDL z następowym tworzeniem komórek piankowatych (67). Ponadto jest aktywatorem składowych komplementu (68), czynnikiem chemotaktycznym (69), jak również stymulatorem syntezy cytokin i TF przez monocyty (69). W komórkach śródbłonka dochodzi do wzrostu ekspresji VAM-1, ICAM-1 i MCP-1 (70, 71). Głównym źródłem CRP jest wątroba, niemniej białko to może być produkowane przez komórki obecne w płytce miażdżycowej (72). Rola apoptozy w patogenezie miażdżycy Badania ostatnich dziesięciu lat wskazują na istotny udział apoptozy w patogenezie miażdżycy. Do apoptozy obecnych w płytce miażdżycowej komórek dochodzić może dzięki toczącym się tam procesom zapalnym, interakcjom międzykomórkowym, wydzielanym lokalnie cytokinom i RFT czy oxyLDL (73). Z badań przeprowadzonych na wycinkach naczyń wynika, że proces apoptozy jest nieobecny w zdrowych naczyniach (74). W niewielkim stopniu wykrywalny jest we wczesnych etapach miażdżycy. Bardziej powszechny jest natomiast w zmianach zaawansowanych i dotyczy wszystkich rodzajów komórek tworzących blaszkę miażdżycową. Dystrybucja apoptozy w płytce miażdżycowej nie jest jednolita i najczęściej występuje w pobliżu makrofagów sugerując, że komórki te biorą udział w jej inicjacji. Przypuszcza się, że apoptoza komórek piankowatych z następową ich martwicą, jest odpowiedzialna za tworzenie pozakomórkowego rdzenia lipidowego. Ponadto apoptoza komórek śródłonka zależy od kierunku przepływu krwi będąc bardziej zaawansowaną w obszarach poststenotycznych, gdzie przepływ jest zwolniony i zmniejszone są siły ścinania (74). Jakie warunki czy czynniki obecne w płytce miażdżycowej mogą działać proapoptotycznie? Z dotychczas przeprowadzonych badań in vitro wynika, że silnym induktorem apoptozy komórek śródbłonka i mięśni gładkich jest TNFa, cytokina obecna w płytce miażdżycowej (75). Wysokie stężenia glukozy, które było modelem doświadczalnym cukrzycy, uznanego czynnika ryzyka miażdżycy, indukują apoptozę komórek śródbłonka poprzez wpływ na aktywację kaskady kaspaz (76). Jak wspomniano, głównym czynnikiem patogenetycznym miażdżycy wydają się być oxy LDL. Mogą one indukować apoptozę wszystkich rodzajów komórek obecnych w zmianie

841

activation by angiotensin II (79) is blocked by NO donors and ACE inhibitors. The localization of atherosclerotic lesions at sites of arterial branching and bifurcation, where blood flow is turbulent suggests that laminar flow dominating in most parts of the vasculature is a potent anti-atherosclerotic factor. The absence of hemodynamic forces promotes apoptosis, while laminar flow inhibits apoptosis triggered by other pro-apoptotic factors, particularly by inhibition of caspase 3 activation (81). Apoptosis of endothelial cells can be inhibited by antioxidants or estrogens (82, 83). The extent of apoptosis in the atheromatous plaque depends on the type of locally secreted cytokines. IL-10 has anti-inflammatory properties and protects against atherosclerosis. Consequently, the presence of this cytokine in the plaque is associated with suppression of apoptosis (84). Table 4 demonstrated consequences of atherosclerosis, the clinical and pathological significance of apoptosis, being controversial. It would appear to the careful reader that apoptosis of macrophages and T cells is a beneficial outcome by which cells actively involved in the progression of atherosclerosis are eliminated from the plaque. Unfortunately, uptake of apoptotic bodies by the remaining macrophages competes with oxyLDL scavenging and in general proves ineffective. In consequence, apoptotic bodies with potent immunogenic properties accumulate in the plaque. This problem is compounded by the fact that apoptotic bodies undergo secondary necrosis and thus, become the object of an inflammatory response. Apoptosis of smooth muscle cells is associated with destabilization of the fibrous cap covering the plaque up to the point of rupture. At the same time, grave consequences of apoptosis of endothelial cells have been observed. The anticoagulant shield provided by endothelial cells is lost and the plaque with its collagen material comes in direct contact with the bloodstream (74). An additional and potent procoagulant effect is associated with phosphatidylserine exposed during apoptosis on the cellular surface and apoptotic bodies. Evidence has been presented that apoptosis plays a significant role in plaque rupture and thrombus formation (85). Blood entering the plaque through the injury comes in contact with TF, which serves as the main activator of the


842

D. Zapolska-Downar, M. Naruszewicz

miażdżycowej (77). Indukują ekspresję ligandów śmierci i sekrecję cytokin przez monocyty i makrofagi, prowadząc do miejscowej apoptozy komórek śródbłonka. Wzmagają tworzenie RFT, które stymulują apoptozę w wielu typach komórek. Podanie antyoksydantów hamuje aktywacje kaspazy 3 przez oxyLDL. OxyLDL aktywują kwaśną sfingomielinazę uruchamiając ścieżkę apoptotyczną sfingomielina-ceramid. Dodatkowo indukują ucieczkę cytochromu c z mitochondriów komórek śródbłonka i obniżają syntezę NO, substancji o silnych właściwościach antymiażdżycowych i antyapoptotycznych. NO hamuje aktywację kaspaz poprzez S-nitrozylację ich domen cysteinowych (78). Jak wiadomo hiperhomocysteinemia jest uznanym czynnikiem ryzyka miażdżycy. Z opublikowanych ostatnio badań wynika, że również homocysteina indukuje apoptozę w komórkach śródbłonka poprzez wpływ na aktywność kaspazy 3 (79). Również angiotensyna II, substancja o silnych właściwościach promiażdżycowych, indukuje apoptozę komórek śródbłonka (80). Proces ten udało się zahamować przez dodanie donorów NO lub inhibitorów ACE. Lokalizacja zmian miażdżycowych w miejscach rozwidleń i rozgałęzień naczyń, czyli w miejscach z turbulentnym lub zwolninym przepływem sugeruje, że przepływ laminarny jaki ma miejsce w większości naczyń jest jednym z głównych czynników antymiażdżycowych. Brak sił hemodynamicznych indukuje apoptozę komórek śródbłonka, natomiast przepływ laminarny hamuje apoptozę stymulowaną innymi czynnikami proapoptotycznymi, głównie poprzez hamowanie aktywacji kaspazy 3 (81). Apoptozę komórek śródbłonka udało się zahamować przez dodanie antyoksydantów czy estogenów (82, 83). Rozmiary apoptozy w płytce miażdżycowej zależeć mogą także od rodzaju wydzielanych lokalnie cytokin. IL-10 jest cytokiną, która hamuje zapalenie i odgrywa istotną rolę protekcyjną w rozwoju miażdżycy. Ostatnio wykazano, że obecność tej cytokiny w płytce miażdżycowej związana była z redukcją apoptozy (84). Patologiczne i kliniczne znaczenie apoptozy w aterosklerozie jest kontrowersyjne, jej główne skutki zestawiono w tab. 4. Sądzić należałoby, że apoptoza makrofagów i limfocytów T powinna być zjawiskiem korzystnym, gdyż przyczynia się do usuwania komórek, które odgrywają istotną rolę w progresji

extrinsic coagulation pathway. Large amounts of TF originating mainly from macrophages are found in the lipid core of the plaque. As apoptosis of endothelial cells continues, less prostacyclin is synthesized and less is available to control platelet activation. The procoagulant aspect of apoptosis is of particular importance when one recognizes that acute coronary episodes elicited by plaque rupture can be traced to thrombus formation. It follows from our discussion that apoptosis is an essential factor in plaque rupture and thrombus formation, which precede the lifethreatening clinical manifestations of atherosclerosis. Apoptotic endothelial cells possess potent procoagulant properties promoting thrombosis, while apoptosis of smooth muscle cells and macrophages enhances the inflammatory response. Destabilization of the fibrous cap acting as a barrier between plaque content and the blood leads towards acute clinical symptoms in the form of myocardial infarction or stroke. In line with this reasoning, unstable plaques are characterized by more extensive apoptosis of macrophages and smooth muscle cells, in comparison to stable plaques (86). In spite of some compelling evidence, the pathogenic and clinical importance of apoptosis as part of the atherosclerotic process remains controversial. The main consequences of apoptosis were presented in tab. 4.

miażdżycy. Niemniej usuwanie ciałek apoptotycznych przez makrofagi może być niewystarczające, gdyż współzawodniczą one w tym procesie z oxyLDL. Może to prowadzić do ich nagromadzenia w płytce miażdżycowej i tym samym nagromadzenia materiału charakteryzującego się silnymi właściwościami pobudzania reakcji immunologicznej. Ponadto nagromadzone ciałka apoptotyczne mogą podlegać wtórnej martwicy i prowadzić do pobudzenia odpowiedzi zapalnej. Apoptoza komórek mięśni gładkich może się przyczyniać do osłabienia łącznotkankowej czapeczki przykrywającej zmianę miażdżycową i tym samym prowadzić do pęknięcia płytki. Podwyższony poziom apoptozy komórek śródbłonka wydaje się być zjawiskiem szczególnie niekorzystnym. Prowadzić może do obnażenia zmiany miażdżycowej, odsłonięcia włókien kolagenu i utraty antykoagu-


Molekularne podłoże miażdżycy

843

Tabela 4. Skutki apoptozy w miażdżycy Table 4. Consequences of apoptosis in atherosclerosis

Korzystne skutki apoptozy / Beneficial consequences of apoptosis – jako proces fizjologiczny równowa¿y mitozê / physiologically counterbalances mitosis – ogranicza akumulacjê komórek / limits cell conglomerate formation – hamuje nadmierny rozwój warstwy wewnêtrznej (neointima) / reduces growth of neointima – ogranicza odpowiedŸ zapaln¹ przez eliminacjê limfocytów T, makrofagów / quenches the inflammatory response by eliminating T cells and macrophages – stanowi proces adaptacyjny przez eliminacjê szkodliwych/ zbêdnych komórek bez naruszenia integralnoœci œciany naczynia / represents an adaptive process based on elimination of harmful and superfluous cells without affecting vascular integrity – stanowi czynnik stabilizuj¹cy blaszkê: zmniejsza pulê makrofagów i aktywnoœæ metaloproteinaz trawi¹cych macierz pozakomórkow¹ / stabilizes the atheromatous plaque by reducing the macrophages pool and activity of metalloproteinases digesting the extracellular matrix

Szkodliwe skutki apoptozy / Adverse consequences of apoptosis –

–

–

–

– –

–

doprowadza do zaniku czapeczki ³¹cznotkankowej, przez usuwanie komórek miêœni g³adkich prowadzi do obni¿enia syntezy tkanki ³¹cznej, destabilizuje blaszkê i prowadzi do jej erozji/ pêkniêcia / weakens the fibrous cap by eliminating smooth muscle cells and reducing connective tissue mass apoptoza endotelium inicjuje erozjê blaszki, promuje miejscow¹ agregacjê trombocytów i wyzwolenie kaskady krzepniêcia / destabilizes the atheromatous plaque and promotes its rupture with subsequent local aggregation of platelets and activation of the coagulation cascade przyczynia siê do wzrostu rdzenia lipidowego i formacji kaszkiskutek apoptozy i nastêpczej nekrozy makrofagów i komórek piankowatych / supports accumulation of plaque lipids originating from necrotic macrophages and foam cells jest Ÿród³em chemotaktycznych, prokoagulacyjnych i stymuluj¹cych wzrost zmiany mia¿d¿ycowej cia³ek apoptotycznych / generates apoptotic bodies with chemotactic, procoagulant, and plaque growth stimulating properties zwiêksza ryzyko autoimmunizacji (ujawnienie wewnatrzkomórkowych antygenów) / increases the risk of autoimmunization (exposes intracellular antigens) zwiêksza w³aœciwoœci prokoagulacyjne blaszki, fosfatydyloseryna eksponowana podczas jej przebiegu, wzmaga znacznie aktywnoœæ czynnika tkankowego, mo¿e doprowadziæ do zakrzepicy / enhances the procoagulant activity of plaque, exposes phosphatidylserine which is a potent activator of the tissue factor and promoter of thrombosis jeœli cia³ka apoptotyczne nie s¹ skutecznie usuwane, mog¹ gromadziæ siê w obszarze rdzenia lipidowego a zwi¹zany z tym nadmiar jonów Ca2+ promuje kalcyfikacjê blaszki typow¹ dla stadium zaawansowanego / apoptotic bodies which are not effectively eliminated accumulate in the lipid core and attract Ca2+ ions which participate in plaque calcification typical for the advanced stage of atherosclerosis

lacyjnych właściwości śródbłonka (74). Dodatkowo, fosfatydyloseryna eksponowana w czasie apoptozy na powierzchni komórek i ciałek apoptotycznych posiada silne właściwości prokoagulacyjne. Sugeruje się, że apoptoza odgrywa istotną rolę w pękaniu płytki miażdżycowej i powstawaniu zakrzepu (85). Przez pękniętą blaszkę do wnętrza rdzenia wdziera się krew, dochodzi do kontaktu z czynnikiem tkankowym, głównym aktywatorem zewnątrzpochodnego układu krzepnięcia krwi. Najwięcej TF znajduje się w lipidowym rdzeniu blaszki, a jego głównym źródłem są makrofagi. Podczas apoptozy endotelium zmniejszeniu ulega produkcja prostacyklin, przez co nie jest już hamowana aktywacja płytek. Te prokoagulacyjne właściwości komórek podlegających apoptozie wydają się być ważne, gdyż mogą przyczyniać się do formowania zakrzepu w momen-

cie pęknięcia płytki miażdżycowej i tym samym powodują wystąpienie ostrych epizodów wieńcowych. Z przedstawionych danych wynika, że apoptoza odgrywa istotną rolę w pękaniu płytki miażdżycowej i powstawaniu zakrzepu, a z tym związane jest występowanie ostrych powikłań klinicznych. Podlegające apoptozie komórki śródbłonka posiadają silne właściwości prokoagulacyjne, co może promować powstawanie zakrzepu, podczas gdy apoptoza komórek mięśni gładkich i makrofagów może nasilać odpowiedź zapalną oraz być przyczyną destabilizacji czapeczki pokrywającej zmianę miażdżycową i tym samym prowadzić do wystąpienia ostrych powikłań klinicznych. Potwierdzeniem tego są doniesienia, w których wykazano większą apoptozę makrofagów i komórek mięśni gładkich w niestabilnej płytce w porównaniu do płytki stabilnej (86).


844

D. Zapolska-Downar, M. Naruszewicz

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Ross R: The pathogenesis of atherosclerosis: a perspective for the 1990s. Nature 1993; 362: 80109. 2. Steinberg D: Low density lipoprotein oxidation and its pathobiological significance. J Biol Chem 1997; 272: 20963-06. 3. Williams KJ, Tabas I: The response-to-retention hypothesis of early atherogenesis. Arterioscler Thromb Vasc Biol 1995; 15: 551-61. 4. Hansson GK, Libby P, Schonbeck U et al.: Innate and adaptive immunity in the pathogenesis of atherosclerosis. Circ Res 2002; 91: 281-91. 5. Ross R: Atherosclerosis-an inflammatory disease. N Engl J Med 1999; 340: 115-26. 6. Zapolska-Downar D, Zapolski-Downar A: Miażdżyca jako przewlekła choroba zapalna. Przegl Lek 2002; 59: 147-52. 7. Libby P: Inflammation in atherosclerosis. Nature 2002; 420: 868-74. 8. Zapolska-Downar D: Dysfunkcja komórek śródbłonka jako jeden z czynników patogenetycznych miażdżycy. Normalizujący wpływ niektórych leków. Czynniki Ryzyka 2000; 4: 5-15. 9. Landmesser U, Hornig B, Drexler H: Endothelial function: a critical determinant in atherosclerosis? Circulation 2004; 109 (21 Suppl 1): II 27-33. 10. Luscher TF, Barton M: Biology of the endothelium. Clin Cardiol 1997; 20 (11 Suppl 2): II 3-10. 11. Tomita H, Egashira K, Kubo-Inoue M et al.: Inhibition of NO synthesis induces inflammatory changes and monocyte chemoattractant protein-1 expression in rat hearts and vessels. Arterioscler Thromb Vasc Biol 1998; 18: 1456-64. 12. De Caterina R, Libby P, Peng HB et al.: Nitric oxide decreases cytokine-induced endothelial activation. Nitric oxide selectively reduces endothelial expression of adhesion molecules and proinflammatory cytokines. J Clin Invest 1995; 96: 60-68. 13. Drexler H: Factors involved in the maintenance of endothelial function. Am J Cardiol 1998; 82(10A): 3S-4S. 14. Behrendt D, Ganz P: Endothelial function. From vascular biology to clinical applications. Am J Cardiol 2002; 90: 40L-48L. 15. Poredos P: Endothelial dysfunction and cardiovascular disease. Pathophysiol Haemost Thromb 2002; 32: 274-77. 16. John S, Schlaich M, Langenfeld M et al.: Increased bioavailability of nitric oxide after lipid-lowering therapy in hypercholesterolemic patients: a randomized, placebo-controlled, double-blind study. Circulation 1998; 98: 211-16. 17. Vita JA, Treasure CB, Nabel EG et al.: Coronary vasomotor response to acetylcholine relates to risk factors for coronary artery disease. Circulation 1990; 81: 491-97. 18. Schachinger V, Britten MB, Elsner M et al.: A positive family history of premature coronary artery disease is associated with impaired endothelium-

dependent coronary blood flow regulation. Circulation 1999; 100: 1502-08. 19. Quyyumi AA, Dakak N, Andrews NP et al.: Nitric oxide activity in the human coronary circulation. Impact of risk factors for coronary atherosclerosis. J Clin Invest 1995; 95: 1747-55. 20. Schiekofer S, Balletshofer B, Andrassy M et al.: Endothelial dysfunction in diabetes mellitus. Semin Thromb Hemost 2000; 26: 503-11. 21. Poredos P, Kek A: Related Relation of blunted dilation of the brachial artery in insulin-dependent diabetes mellitus to microalbuminuria. Am J Cardiol 2000; 86: 364-67. 22. Heitzer T, Schlinzig T, Krohn K et al.: Endothelial dysfunction, oxidative stress, and risk of cardiovascular events in patients with coronary artery disease. Circulation 2001; 104: 2673-78. 23. Schachinger V, Britten MB, Zeiher AM: Prognostic impact of coronary vasodilator dysfunction on adverse long-term outcome of coronary heart disease. Circulation 2000; 101: 1899-1906. 24. Huo Y, Ley K: Adhesion molecules and atherosclerosis. Acta Physiol Scand 2001; 173: 35-43. 25. Haverkate F, Thompson SG, Pyke SD et al.: Production of C-reactive protein and risk of coronary events in stable and unstable angina. European Concerted Action on Thrombosis and Disabilities Angina Pectoris Study Group. Lancet 1997; 349: 462-66. 26. Li H, Cybulsky MI, Gimbrone MA et al.: An atherogenic diet rapidly induces VCAM-1, a cytokineregulatable mononuclear leukocyte adhesion molecule, in rabbit aortic endothelium. Arterioscler Thromb 1993; 13: 197-204. 27. Patel SS, Thiagarajan R, Willerson JT et al.: Inhibition of alpha4 integrin and ICAM-1 markedly attenuate macrophage homing to atherosclerotic plaques in ApoE-deficient mice. Circulation 1998; 97: 75-81. 28. Ramos CL, Huo Y, Jung U et al.: Direct demonstration of P-selectin- and VCAM-1-dependent mononuclear cell rolling in early atherosclerotic lesions of apolipoprotein E-deficient mice. Circ Res 1999; 84: 1237-44. 29. Cybulsky MI, Iiyama K, Li H et al.: A major role for VCAM-1, but not ICAM-1, in early atherosclerosis. J Clin Invest 2001; 107: 1255-62. 30. Libby P, Ridker PM, Maseri A: Inflammation and atherosclerosis. Circulation 2002; 105: 1135- 43. 31. Collins T, Cybulsky MI: NF-kappaB: pivotal mediator or innocent bystander in atherogenesis? J Clin Invest 2001; 107: 255-64. 32. Wilson SH, Best PJ, Edwards WD et al.: Nuclear factor-kappaB immunoreactivity is present in human coronary plaque and enhanced in patients with unstable angina pectoris. Atherosclerosis 2002; 160: 147-53. 33. Calara F, Dimayuga P, Niemann A et al.: An animal model to study local oxidation of LDL and


Molekularne podłoże miażdżycy

its biological effects in the arterial wall. Arterioscler Thromb Vasc Biol 1998; 18: 884-93. 34. Dichtl W, Nilsson L, Goncalves I et al.: Very lowdensity lipoprotein activates nuclear factor-kappaB in endothelial cells. Circ Res 1999; 84: 1085-94. 35. Nelken NA, Coughlin SR, Gordon D et al.: Monocyte chemoattractant protein-1 in human atheromatous plaques. J Clin Invest 1991; 88: 1121-27. 36. Yla-Herttuala S, Lipton BA, Rosenfeld ME et al.: Expression of monocyte chemoattractant protein 1 in macrophage-rich areas of human and rabbit atherosclerotic lesions. Proc Natl Acad Sci USA. 1991; 88: 5252-56. 37. Gu L, Okada Y, Clinton SK et al.: Absence of monocyte chemoattractant protein-1 reduces atherosclerosis in low density lipoprotein receptor-deficient mice. Mol Cell 1998; 2: 275-81. 38. Hansson GK.: Immune mechanisms in atherosclerosis. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2001; 21: 1876-90. 39. Libby P: Vascular biology of atherosclerosis: overview and state of the art. Am J Cardiol 2003; 9: 3A-6A. 40. Young JL, Libby P, Schonbeck U: Cytokines in the pathogenesis of atherosclerosis. Thromb Haemost 2002; 88: 554-67. 41. Mach F, Schonbeck U, Libby P: CD40 signaling in vasculature: a key role in atherosclerosisi? Atherosclerosis 1998; 137 suppl: 89-95. 42. Mach F, Schonbeck U, Sukhova GK et al.: Reduction of atherosclerosis in mice by inhibition of CD40 signaling. Nature 1998; 349: 200-203. 43. Schonbeck U, Varo N, Libby P et al.: Soluble CD40L and cardiovascular risk in women. Circulation 2001; 104: 2266-68. 44. Yla-Herttuala S, Palinski W, Butler SW et al.: Rabbit and human atherosclerotic lesions contain IgG that recognizes epitopes of oxidized LDL. Arterioscler Thromb 1994; 14: 32-40. 45. Xu Q, Kiechl S, Mayr M et al.: Association of serum antibodies to heat-shock protein 65 with carotid atherosclerosis : clinical significance determined in a follow-up study. Circulation 1999; 100: 1169-74. 46. Libby P: Coronary artery injury and the biology of atherosclerosis: inflammation, thrombosis, and stabilization. Am J Cardiol 2000; 86: 3J-9J. 47. Ridker PM, Rifai N, Pfeffer MA et al.: Inflammation, pravastatin, and the risk of coronary events after myocardial infarction in patients with average cholesterol levels. Cholesterol and Recurrent Events (CARE) Investigators. Circulation 1998; 98: 839-44. 48. Chew DP, Bhatt DL, Robbins MA et al.: Incremental prognostic value of elevated baseline C-reactive protein among established markers of risk in percutaneous coronary intervention. Circulation 2001; 104: 992-97. 49. Rossi E, Biasucci LM, Citterio F et al.: Risk of myocardial infarction and angina in patients with severe peripheral vascular disease: predictive role

845

of C-reactive protein. Circulation 2002; 105: 80003. 50. Mendall MA, Patel P, Asante M et al.: Relation of serum cytokine concentrations to cardiovascular risk factors and coronary heart disease. Heart 1997; 78: 273-77. 51. Biasucci LM, Vitelli A, Liuzzo G et al.: Elevated levels of interleukin-6 in unstable angina. Circulation 1996; 94: 874-77. 52. Dalekos GN, Elisaf M, Bairaktari E et al.: Increased serum levels of interleukin-1beta in the systemic circulation of patients with essential hypertension: additional risk factor for atherogenesis in hypertensive patients? J Lab Clin Med 1997; 129: 300-08. 53. Balbay Y, Tikiz H, Baptiste RJ et al.: Circulating interleukin-1 beta, interleukin-6, tumor necrosis factor-alpha, and soluble ICAM-1 in patients with chronic stable angina and myocardial infarction. Angiology 2001; 52: 109-14. 54. Aukrust P, Muller F, Ueland T et al.: Enhanced levels of soluble and membrane-bound CD40 ligand in patients with unstable angina. Possible reflection of T lymphocyte and platelet involvement in the pathogenesis of acute coronary syndromes. Circulation 1999; 100: 614-20. 55. Ridker PM, Hennekens CH, Buring JE et al.: Creactive protein and other markers of inflammation in the prediction of cardiovascular disease in women. N Engl J Med 2000; 342: 836-43. 56. Ridker PM: Clinical application of C-reactive protein for cardiovascular disease detection and prevention. Circulation 2003; 107: 363-69. 57. Jian-Jun Li, Chun-Hong Fang: C-reactive protein is not only an inflammatory marker but also a direct cause of cardiovascular disease. Medical Hypotheses 2004; 62, 499-506. 58. Pearson TA, Mensah GA, Alexander RW et al.: Centers for Disease Control and Prevention; American Heart Association. Markers of inflammation and cardiovascular disease: application to clinical and public health practice: A statement for healthcare professionals from the Centers for Disease Control and Prevention and the American Heart Association. Circulation 2003; 107: 499-511. 59. Devaraj S, Xu DY, Jialal I: C-reactive protein increases plasminogen activator inhibitor-1 expression and activity in human aortic endothelial cells: implications for the metabolic syndrome and atherothrombosis. Circulation 2003; 107: 398-404. 60. Ridker PM, Buring JE, Cook NR et al.: C-reactive protein, the metabolic syndrome, and risk of incident cardiovascular events: an 8-year follow-up of 14 719 initially healthy American women. Circulation 2003; 107: 391-97. 61. Pradhan AD, Manson JE, Rifai N et al.: C-reactive protein, interleukin 6, and risk of developing type 2 diabetes mellitus. JAMA 2001; 286: 327-34. 62. Wang CH, Li SH, Weisel RD et al.: C-reactive protein upregulates angiotensin type 1 receptors in vascular smooth muscle. Circulation 2003; 107: 1783-90.


846

D. Zapolska-Downar, M. Naruszewicz

63. Devaraj S, Xu DY, Jialal I: C-reactive protein increases plasminogen activator inhibitor-1 expression and activity in human aortic endothelial cells: implications for the metabolic syndrome and atherothrombosis. Circulation 2003; 107: 398-404. 64. Verma S, Wang CH, Li SH et al.: A self-fulfilling prophecy: C-reactive protein attenuates nitric oxide production and inhibits angiogenesis. Circulation 2002; 106: 913-19. 65. Venugopal SK, Devaraj, Yuhanna I et al.: Demonstration that C-reactive protein decreases eNOS expression and bioactivity in human aortic endothelial cells. Circulation 2002; 106: 1439-41. 66. Zwaka TP, Hombach V, Torzewski J: C-reactive protein-mediated low density lipoprotein uptake by macrophages: implications for atherosclerosis. Circulation 2001; 103: 1194-97. 67. Volanakis JE, Kaplan MH: Interaction of C-reactive protein complexes with the complement system. II. Consumption of guinea pig complement by CRP complexes: requirement for human C1q. J Immunol 1974; 113: 9-17. 68. Torzewski M, Rist C, Mortensen RF et al.: Creactive protein in the arterial intima: role of Creactive protein receptor-dependent monocyte recruitment in atherogenesis. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2000; 20: 2094-99. 69. Cermak J, Key NS, Bach RR et al.: C-reactive protein induces human peripheral blood monocytes to synthesize tissue factor. Blood 1993; 82: 51320. 70. Pasceri V, Willerson JT, Yeh ET: Direcr proinflammatory effect of C-reactive protein on human endothelial cells. Circulation 2000; 102: 2165-68. 71. Pasceri V, Cheng JS, Willerson JT et al.: Modulation of C-reactive protein-mediated monocyte chemoattractant protein-1 induction in human endothelial cells by anti-atherosclerosis drugs. Circulation 2001; 103: 2531-34. 72. Ishikawa T, Immamura T, Hatakeyama K: Possible contribution of C-reactive protein within coronary plaque to increasing its own plasma levels across coronary circulation. Am J Cardiol 2004; 93: 611-14. 73. Littewood TD, Bennet MR: Apoptotic cell death in atherosclerosis. Curr Opin Lipidol 2000; 14: 46975. PracÄ&#x2122; nadesĹ&#x201A;ano: 8.03.2006 r. Adres autora: 02-097 Warszawa, ul. Banacha 1a

74. Mallat Z, Tedgui A: Apoptosis in the vasculature: mechanisms and functional importance. Br J Pharmacol 2000; 130: 947-62. 75. Robaye B, Mosselmans R, Fiers W et al.: TNF induces apoptosis (programed cell death) in normal endothelial cells in vitro. Am J Pathol 1991; 138: 447. 76. Baumgartner-Parzer SM, Wagner L, Petterman M et al.: High glucose-tiggerd apoptosis in cultured endothelial cells. Diabetes 1995; 44: 1323. 77. Martinet W, Kockx MM: Apoptosis in atherosclerosis: focus on oxidized lipids and inflammation. Curr Opin Lipidol 2001; 12: 535-41. 78. Dimmeler S, Haendeler J, Nehls M et al.: Suppression of apoptosis by nitric oxide via inhibition of ICE-linked and CPP32-like proteases. J Exp Med 1997; 185: 601. 79. Zhang C, Cai Y, Adachi MT et al.: Homocysteine induces programmed cell death in human vascular endothelial cells through activation of the unfolded protein response. J Biol Chem 2001; 276(38): 35867-74. 80. Halkin A, Keren: Potential indications for angiotensin-converting enzyme inhibitors in atherosclerotic vascular disease. Am J Med 2002; 112: 12634. 81. Kaiser D, Freyberg MA, Friedl P: Lack of hemodynamic forses trigges apoptosis in vascular endothelial cells. Biochem Biophys Res Commun 1997; 231: 586. 82. Haelander J, Zeihr AM, Dimmeler S: Vitamin C and E prevent LPS-induced apoptosis in human EC by modulation of Bcl-2 and Bax. Eur J Pharmacol 1996; 317: 407. 83. Spyridopoulos I, Sullivan AB, Kearney M i wsp.: Estrogen-receptor-mediated inhibition of human endothelial cell apoptosis - Estradiol as a survival factor. Circulation 1997; 95: 1505. 84. Mallat Z, Besnard S, Duriez M et al.: Protective role of interleukin-10 in atherosclerosis. Circ Res 1999; 85: 17-24. 85. Walsh K, Smith RC, Kim HS: Vascular cell apoptosis in remodeling, restenosi, and plaque rupture. Circ Res 2000; 87: 184-88. 86. Bauriedel G, Hutter R, Welsch U et al.: Role of smooth muscle cell death in advanced coronary primary lesions: implication for plaque instability. Cardiovasc Res 1999; 41: 480-88.


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2006, 78, 7, 847

LISTY LETTERS

DO TO

REDAKCJI THE EDITOR

Szanowny Pan Prof. dr hab. Wojciech Noszczyk Redaktor Naczelny Polskiego Przeglądu Chirurgicznego Pragnę ustosunkować się do pracy pt. „Wyniki leczenia chirurgicznego zaawansowanych guzów głowy trzustki i okolicy okołobrodawkowej” autorów M. Olakowski, A. Lekstan, J. Ciosek, A. Grabarczyk, D. Bałuka, H. Palacz, M. Wąs, P. Lampe opublikowanej w „Polskim Przeglądzie Chirurgicznym” 2006, 78(2), 151-162. Autorzy przedstawiają sposoby postępowania operacyjnego i wyniki leczenia zaawansowanych nowotworów trzustki na podstawie doniesienia z piśmiennictwa zagranicznego oceniając zasadność poszerzenia operacji o resekcję i rekonstrukcję żyły wrotnej. Chciałbym przypomnieć, że w doniesieniu opublikowanym już przed 20 laty na łamach „Polskiego Przeglądu Chirurgicznego” (1) przedstawiliśmy pierwsze własne przypadki operacji Whipple’a z resekcją i rekonstrukcją żył dorzecza wrotnego. Następne, już poszerzone prace, na ten temat ukazały się również w „Polskim Przeglądzie Chirurgicznym” w latach 1995 i 2003 (2, 3). Opisaliśmy własne przypadki i wyniki leczenia oraz przedstawiliśmy sposoby przedoperacyjnego i śródoperacyjnego rozpoznawania nacieku nowotworowego na naczynia dorzecza wrotnego, jak również taktykę postępowania w przypadkach częściowej i całkowitej resekcji żyły wrotnej i sposoby jej rekonstrukcji. Przypominam o tych doniesieniach, ponieważ są one pierwszymi, jak się orientuję, nadal jedynymi opracowaniami w piśmiennictwie polskim na temat leczenia operacyjnego własnych zaawansowanych przypadków raka trzustki, w których dokonano poszerzonych resekcji trzustki z naczyniami żył krążenia wrotnego i rekonstrukcję tych naczyń przeszczepami żylnymi. Z wyrazami szacunku

I would like to assume an attitude towards the study: „ Surgical management in case of advanced head of the pancreas and peripapillary neoplasms” presented in the Polish Journal of Surgery 2006, 78(2), 151-162. The Authors presented surgical management methods and treatment results in case of pancreatic neoplasms, based on literature data. Additionally, they described the extension of the operation including the reconstruction of the portal vein. I would like to recall that twenty years ago (1) we presented the first cases of Whipple’s operation with resection and reconstruction of the portal vein. Following studies were published in the Polish Journal of Surgery-1995 and 2003 (2, 3). We described our own cases and treatment results, as well as presented preoperative and intraoperative neoplastic infiltration diagnosis, considering the portal vascular system. Additionally, we determined the management of partial and complete portal vein resection, including its reconstruction. I would like to recall the above-mentioned, since they were the first and only publications in Polish literature concerning the surgical management of pancreatic carcinoma extended by pancreatic and portal system resections, and their reconstruction using venous grafts. Prof. dr hab. Witold Knast Klinika Chirurgii Przewodu Pokarmowego i Chirurgii Ogólnej AM we Wrocławiu

PIŚMIENNICTWO/ REFERENCES 1. Knast W: Operacje Whipple’a w nowotworach trzustki połączone z rekonstrukcją naczyń. Pol Przegl Chir 1986; 58(9): 737-32. 2. Knast W, Pelczar P, Wierzbicki J i wsp.: Odtworzenie ciągłości naczyń dorzecza wrotnego w rozległych resekcjach zaawansowanych guzów nowotwo-

rowych trzustki. Pol Przegl Chir Wybrane zagadnienia z Chirurgii. 1995; 244-47. 3. Knast W, Markocka-Mączka K, Pelczar P i wsp.: Wyniki rekonstrukcji żył krążenia wrotnego w poszerzonych operacjach resekcyjnych trzustki. Pol Przegl Chir 2003; 75(12): 1157-67.

07_2006  

ORGAN TOWARZYSTWA CHIRURGÓW POLSKICH WYDAWCA ROK ZA£O¯ENIA 1893 LIPIEC 2006 ••••• TOM 78 ••••• NR 7 FUNDACJA POLSKI PRZEGL¥D CHIRURGICZNY

Read more
Read more
Similar to
Popular now
Just for you