Page 1

ORGAN TOWARZYSTWA CHIRURGÓW POLSKICH

POLSKI PRZEGL¥D CHIRURGICZNY ROK ZA£O¯ENIA 1893 LIPIEC 2004 • TOM 76 • NR 7

WYDAWCA FUNDACJA POLSKI PRZEGL¥D CHIRURGICZNY


Cz³onkowie Honorowi / Honorary Members Prof. Prof. Prof. Prof.

dr dr dr dr

Otmar Gedliczka Jan Grochowski Micha³ Krauss Andrzej Ku³akowski

Prof. Prof. Prof. Prof.

dr dr dr dr

Bogdan £azarkiewicz Henryk Rykowski Wac³aw Sitkowski Jan S³owikowski

Cz³onkowie / Members Prof. Prof. Prof. Prof. Prof. Prof. Prof. Prof. Prof. Prof. Prof. Prof. Prof. Prof. Prof. Prof. Prof. Prof.

dr Jose L. Balibrea (Madrid) Prof. dr Pawe³ Misiuna (Lublin) dr Krzysztof Bielecki (Warszawa) Prof. Mychaj³o Paw³owski (Lviv) dr Micha³ Drews (Poznañ) Prof. dr Tadeusz Popiela (Kraków) dr Maciej Dryjski (Buffalo) Prof. dr Zbigniew Puchalski (Bia³ystok) dr Stanley Dudrick (Waterbury) Prof. dr Frantisek Rehak (Praha) dr John W.L. Fielding (Birmingham) Prof. dr Zbigniew Religa (Warszawa) dr Stanis³aw G³uszek (Kielce) Prof. dr Wojciech Rowiñski (Warszawa) dr Zygmunt Grzebieniak (Wroc³aw) Prof. dr J. Rüdiger Siewert (München) dr James G. Hoehn (Albany) Prof. dr Wies³aw Stryga (Warszawa) dr Svante Horsch (Kolon) Prof. dr Paul H. Sugarbaker (Washington) dr Constantine P. Karakousis (Buffalo) Prof. dr Jacek Szmidt (Warszawa) dr Martin S. Karpeh Jr (N.York) Prof. dr Mieczys³aw Szostek (Warszawa) dr Kazimierz Kobus (Polanica) Prof. dr Tadeusz To³³oczko (Warszawa) dr Waldemar Kozuschek (Bochum) Prof. dr Frank Veith (N. York) dr Marek Krawczyk (Warszawa) Prof. dr Grzegorz Wallner (Lublin) dr Pawe³ Lampe (Katowice) Prof. dr Dov Weissberg (Holon) dr Robert £adny (Bia³ystok) Prof. dr Wojciech Witkiewicz (Wroc³aw) dr Keiichi Maruyama (Tokyo) Prof. dr Richard Windle (Leicester) Prof. dr Stanis³aw Zapalski (Poznañ) Redaktor Naczelny / Editor-In-Chief Prof. dr Wojciech Noszczyk Zastêpca Redaktora Naczelnego / Deputy Editor-In-Chief Prof. dr Piotr Andziak Sekretarze Redakcji / Assistant Editors Dr med. Marek Hara Dr med. Maciej Kielar Adres redakcji / Editorial Correspondence 00-235 Warszawa, ul. Nowiniarska 1 lok. 28, tel./fax: (022) 635 45 31 i 831 75 24 e-mail: redakcjappch@poczta.fm http://www.ppch.pl Wydawca / Publisher Fundacja Polski Przegl¹d Chirurgiczny Prezes / President: Prof. Wojciech Noszczyk Kolporta¿ / Subscription Grupa Wydawnicza Infor 05-270 Marki, ul. Okólna 40, tel. (022) 761 31 81, fax (022) 761 30 34 ISSN 0032-373X Przygotowanie i druk / Produced and printed by: Invest Druk, 04-186 Warszawa, ul. Szumna 5, tel./fax: (022) 812 75 55


SPIS

TREŒCI

Prace oryginalne J. Dzielicki, W. Korlacki: Torakoskopia w leczeniu ropniaków op³ucnej u dzieci. Komentarz: J. Ko³odziej . . S. Paw³owski, A. Pupka, J. Skóra, D. Janczak, P. Stêpiñski, P. Szyber: W³asne doœwiadczenia w operacji têtniaków piersiowo-brzusznych metod¹ Crawforda. Komentarz: J. Szmidt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . G. Górski, W. WoŸniak, M. Kielar, W. Noszczyk: Przyczyny zwiêkszonej œmiertelnoœci u operowanych z powodu objawowego têtniaka aorty brzusznej. Komentarz: A. Cencora . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . P. Blimel: Ocena czêstoœci wystêpowania przewlek³ej obturacyjnej choroby p³uc u chorych z têtniakami aorty brzusznej i niedro¿noœci¹ aortalno-biodrow¹ kwalifikowanych do leczenia operacyjnego. Komentarz: A. Cencora . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . M. Barczyñski, S. Cichoñ, A. Konturek, W. Cichoñ: Pierwsze doœwiadczenia z minimalnie inwazyjn¹ wideoskopow¹ paratyreoidektomi¹ monitorowan¹ œródoperacyjnym oznaczeniem poziomu parathormonu. Komentarz: T. To³³oczko . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

659 669 678 691 701

Chirurgia operacyjna i usprawnienia techniczne M. Michalik, R. Budziñski, P. Majeranowski: Ca³kowicie laparoskopowa przezrozworowa resekcja prze³yku. Komentarz: M. Fr¹czek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

719

Spostrze¿enia kliniczne M. Wroñski, W. Cebulski, J. Pertkiewicz, I. W. Krasnodêbski: Torbiel rzekoma trzustki wnikaj¹ca do œródpiersia. Komentarz: W. Nowak . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . M. Zaniewski, Z. Antosz, A. Gasz: Pneumatosis cystoides intestinalis – opis przypadków. Komentarz: Z. Grzebieniak . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

726 733

Prace pogl¹dowe W. Szczêsny, S. D¹browiecki: Anatomia i biomechanika okolicy pachwinowej. Czy nowe dane zmieniaj¹ sposób leczenia? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

740

Wspomnienie poœmiertne H. Sztykowski: Dr med. Józef Hildebrandt (1909-2003) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

748

Regulamin og³aszania prac . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

752

Komunikaty Konferencja: „Pierwotne nowotwory tkanek miêkkich i koœci – diagnostyka i leczenie” . . . . . . . . . . . . . . . Usteckie Dni Onkologiczne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . V Jubileuszowe Sympozjum Polskiego Klubu Koloproktologii . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Miêdzynarodowe Dni Trzustkowe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . I Miêdzynarodowy Kongres European Academy of Surgical Sciences (EASS) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

677 690 700 718 758


CONTENTS Original papers J. Dzielicki, W. Korlacki: Thoracoscopic treatment of pleural empyemas in children. Commentary: J. Ko³odziej . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . S. Paw³owski, A. Pupka, J. Skóra, D. Janczak, P. Stêpiñski, P. Szyber: Own experience in thoraco-abdominal aneurysm operations by means of Crawford’s method. Commentary: J. Szmidt . . . . . . . . . . . . . . . . G. Górski, W. WoŸniak, M. Kielar, W. Noszczyk: Factors contributing to increased mortality and morbidity of patients operated for symptomatic abdominal aortic aneurysm. Commentary: A. Cencora . . . . . . . . P. Blimel: Evaluation of the frequency of chronic obstructive pulmonary disease in patients with abdominal aortic aneurysms and aorto-iliac occlusion qualified towards surgery. Commentary: A. Cencora . . . . M. Barczyñski, S. Cichoñ, A. Konturek, W. Cichoñ: Preliminary experience with minimally invasive videoassisted parathyroidectomy combined with intraoperative parathyroid hormone assay. Commentary: T. To³³oczko . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

659 669 678 691 701

Surgical treatment and technical improvements M. Michalik, R. Budziñski, P. Majeranowski: Total laparoscopic transhiatal esophageal resection. Commentary: M. Fr¹czek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

719

Case reports M. Wroñski, W. Cebulski, J. Pertkiewicz, I. W. Krasnodêbski: Mediastinal pancreatic pseudocyst. Commentary: W. Nowak . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . M. Zaniewski, Z. Antosz, A. Gasz: Intestinal cystoid pneumatosis – case report. Commentary: Z. Grzebieniak . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

726 733

Rewiev papers W. Szczêsny; S. D¹browiecki: Anatomy and biomechanics of the inguinal area. Do new scientific data influence treatment? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

740

Obituary notice H. Sztykowski: Dr med. Józef Hildebrandt (1909-2003) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

748

Submission requirements . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

752


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2004, 76, 7, 659–668

P R A C E O R Y G I N A L N E O R I G I N A L P A P E R S

TORAKOSKOPIA W LECZENIU ROPNIAKÓW OPŁUCNEJ U DZIECI THORACOSCOPIC TREATMENT OF PLEURAL EMPYEMAS IN CHILDREN

JÓZEF DZIELICKI, WOJCIECH KORLACKI Z Katedry i Kliniki Chirurgii Wad Rozwojowych Dzieci i Traumatologii Śl. AM w Zabrzu, Akademickie Centrum Chirurgii Małoinwazyjnej dla Dorosłych i Dzieci SP-ZOZ Szpital Kliniczny Nr 1 w Zabrzu (Department of Pediatric Surgery, Silesian Medical University in Zabrze, Minimally Invasive Surgery Center for Adults and Children, Hospital No. 1 in Zabrze) Kierownik Kliniki i Centrum: prof. dr hab. J. Dzielicki

Leczenie ropniaków jamy opłucnej drenażem jest uznaną metodą postępowania chirurgicznego. W ostatnich latach coraz więcej ośrodków torakochirurgicznych wykorzystuje małoinwazyjną technikę torakoskopii w tej jednostce chorobowej. Celem pracy było przedstawienie własnego doświadczenia oraz korzyści wynikających z leczenia ropniaków opłucnej u dzieci z zastosowaniem torakoskopii. Materiał i metodyka. W latach 1996-2002 leczono 40 dzieci z ropniakami opłucnej. Wśród leczonych było 19 dziewcząt i 21 chłopców, w wieku od pierwszego do 17 r.ż. (śr. 9,2 lat). W postępowaniu chirurgicznym u wszystkich zastosowano torakoskopowe oczyszczenie komory ropniaka. Wyniki. U wszystkich pacjentów uzyskano w krótkim czasie dobry wynik końcowy, pełne odbarczenie jamy opłucnej i rozprężenie płuca. W trzech przypadkach pobranie śródoperacyjne materiału do badania histopatologicznego umożliwiło rozpoznanie gruźlicy i wdrożenie odpowiedniego leczenia. Nie zanotowano istotnych powikłań śród- i pooperacyjnych. Wnioski. Zastosowanie torakoskopii w ropniakach opłucnej umożliwia ewakuację treści ropnej i konglomeratów włóknika, rozdzielenie przegród ropniaka, pobranie wycinków i kontrolowane umieszczenie drenu w jamie opłucnej. Zabieg ten jest mało inwazyjny, łatwy technicznie do wykonania, o ryzyku nie większym niż klasyczny drenaż jamy opłucnej. Słowa kluczowe: torakoskopia, ropniak opłucnej, dzieci The treatment of empyema with pleural drainage is wildly accepted surgical procedure. Recently thoracoscopy is often used to treat this disease in some thoracic surgery centers. Aim of the study was to present own experience and benefits of thoracoscopy in treatment of pleural empyema. Material and methods. During the period between February 1996 and July 2002, 40 children diagnosed with pleural empyema were treated by means of thoracoscopy at our clinic. The study group comprised 19 female and 21 male patients, aged between 1-17 years (mean age – 9.2 years). In all patients thoracoscopic cleaning and drainage of the pleural cavity was done. Results. Very good results were obtained in all patients. The postoperative time was short and emptying of the pleural cavity and full lung decompression was achieved in all cases. In three cases pleural biopsy revealed TBC which enabled early proper treatment. There were no intra- or postoperative major complications. Conclusions. Thoracoscopy renders the possibility of good visualization and cleansing of the empyema chamber, establishing efficient drainage even in patients with advanced stages of the disease. Thoracoscopy enables to collect material not only for bacteriological, but also for histopathological examination. The method is minimally invasive and complication risk is comparable to classical thorax drainage. Key words: thoracoscopy, pleural empyema, children


660

J. Dzielicki i wsp.

Podstawową metodą leczenia chirurgicznego ropniaka opłucnej jest drenaż jamy opłucnej i ewakuacja treści ropnej (1). Wprowadzenie małoinwazyjnych technik wideochirurgicznych pozwoliło na uwidocznienie i ocenę komory ropniaka oraz zastosowanie dodatkowych procedur leczniczych przed założeniem drenu. W piśmiennictwie ostatnich lat przedstawiane są liczne korzyści wynikające z zastosowania torakoskopii w leczeniu ropniaków (2-5). Celem pracy było przedstawienie własnego doświadczenia w leczeniu dzieci z ropniakami opłucnej, u których w postępowaniu terapeutycznym zastosowano torakoskopię oraz przedstawienie korzyści wynikających z zastosowania tej metody.

The main treatment method of pleural empyemas consists in the drainage of the thoracic cavity, and evacuation of pus (1). Introduction of minimally invasive video-surgical techniques enabled to visualize and evaluate the empyemal cavity and application of additional treatment procedures, prior to drainage placement. There exist numerous benefits from thoracoscopic treatment of pleural empyemas mentioned in recent literature data (2-5). The aim of the study was to present own experience in the treatment of children with pleural empyemas, who underwent thoracosopy as the therapeutical procedure, as well as present benefits resulting from the introduction of the above-mentioned method.

MATERIAŁ I METODYKA

MATERIAL AND METHODS

W okresie od lutego 1996 do lipca 2002 r. leczono 40 dzieci z ropniakami opłucnej. W postępowaniu chirurgicznym przed drenażem jamy opłucnej u wszystkich zastosowano torakoskopię. Wśród leczonych było 19 dziewcząt i 21 chłopców, w wieku od pierwszego do 17 r.ż., (śr. 9,2 lat). U wszystkich dzieci ropniak spowodowany był szerzeniem się infekcji płucnej. Pacjenci byli kierowani do kliniki z oddziałów pediatrycznych ogólnych lub pulmonologicznych. Rozpoznanie i fazę choroby ustalano na podstawie wywiadu, przebiegu choroby oraz wykonanych badań radiologicznych klatki piersiowej. W przypadkach wątpliwych diagnostykę poszerzano o tomografię komputerową klatki piersiowej, badanie ultrasonograficzne jamy opłucnej oraz diagnostyczne nakłucie jamy opłucnej. Często wystarczające były badania wykonane w szpitalu macierzystym, z którego kierowano pacjenta. Podobnie do chwili zabiegu kontynuowano typowe leczenie antybiotykami oraz wspomagające leczenie ogólne, które wdrożono w ośrodku macierzystym. Modyfikowano je tylko w przypadkach uogólnionego zakażenia. Zabieg torakoskopowy wykonywano bezpośrednio po ustaleniu ostatecznego rozpoznania i ustaleniu lokalizacji ropniaka, najpóźniej do 48 godzin od chwili przyjęcia do szpitala. Operację wykonywano w znieczuleniu ogólnym, z intubacją dotchawiczą, w ułożeniu bocznym pacjenta. Miejsce wprowadzenia torakoskopu ustalano na podstawie wcześniejszej analizy zdjęć radiologicznych, tomografii komputero-

During the period between February 1996 and July 2002, 40 children diagnosed with pleural empyema were treated at the Minimally Invasive Surgery Center for Adults and Children. Considering surgical management thoracoscopy was performed in all patients, before pleural cavity drainage. The study group comprised 19 female and 21 male patients, aged between 1-17 years (mean age – 9.2 years). All pleural empyema cases were induced by the extension of lower respiratory tract infections. These patients were directed to the Clinic from pediatric or pulmonary departments. The diagnosis and stage of the disease were established on the basis of the medical history, course of the disease and chest x-ray examinations. In questionable cases, additional chest CT scans, pleural cavity ultrasound examinations, and diagnostic pleural cavity puncture were necessary. Usually, these examinations were performed in native departments, which directed the patient to our Clinic, being sufficient. Typical antibiotic therapy and adjunctive general treatment, introduced in native departments was continued until the surgical intervention. Treatment was only modified in case of general infections. The thoracoscopic procedure was performed directly after establishing the final diagnosis, and localizing the empyema, no later than 48 hours after admission to the hospital. The operation was performed under general anesthesia with endotracheal intubation, with the patient lying on his side. The place of the inser-


Torakoskopia w leczeniu ropniaków opłucnej u dzieci

wej, względnie badania ultrasonograficznego oraz wykonanego bezpośrednio przed rozpoczęciem zabiegu nakłucia jamy opłucnej. Najczęściej było to VI, VII międzyżebrze w linii pachowej środkowej lub tylnej. Po wykonaniu nacięcia długości 10 mm rozwarstwiano mięśnie i wprowadzano kleszczyki preparacyjne do jamy opłucnej. Następnie wprowadzano typowy trokar laparoskopowy 10 mm u dzieci starszych lub trokar 5 mm u dzieci młodszych, poniżej 3 r.ż. Wykonywano insuflację jamy opłucnej dwutlenkiem węgla pod ciśnieniem 4-6 mm Hg uzyskując wystarczający zapad płuca i wgląd w komorę ropniaka. Nie stosowano intubacji rurką dwukanałową i typowych torakoportów. Przez trokar wprowadzano optykę z kanałem roboczym. Po optycznej kontroli jamy opłucnej wykonywano dokładną toaletę jamy opłucnej mającą na celu ewakuację ropy i konglomeratów włóknika w możliwie największym zakresie, rozdzielenie zrostów i połączenie komór ropniaka oraz mobilizację płuca. W przypadkach, w których dostęp do wszystkich komór ropniaka z wkłucia jednego trokaru był utrudniony i zachodziła konieczność wykonania dekortykacji, wprowadzano drugi ewentualnie trzeci trokar roboczy 5 mm. W każdym przypadku pobierano ropę na badanie bakteriologiczne oraz nawarstwienia włóknika i wycinki opłucnej do badania histopatologicznego. Pod kontrolą optyki ustawiano w odpowiednim ułożeniu trokar, usuwano optykę i umieszczano przez niego dren w jamie opłucnej. W przypadku dużych nawarstwień włóknika zakładano drugi dren celem stałego płukania jamy opłucnej i podaży doopłucnowo środka fibrynolitycznego. W przypadku pozostałych, resztkowych nawarstwień opłucnowych, podawano co 12 godzin ½-1 ampułkę distreptazy (1 ampułka – 5000 j. streptodornazy + 60000 j. streptokinazy) w 100 ml 0,9% NaCl zamykając na okres godziny dren obarczający. Postępowanie fibrynolityczne stosowano przez 48-72 godziny. Dren usuwano z jamy opłucnej po oczyszczeniu komory ropniaka i rozprężeniu płuca, potwierdzając to zdjęciem radiologicznym klatki piersiowej. Pacjentów wypisywano do domu po 24-48 godzinach od ewakuacji drenu. Dla oceny metody dokonano analizy następujących wskaźników: – wiek pacjentów, – obecność drenażu w momencie przyjęcia, – stadium ropniaka:

661

tion of the thoracoscope was established on the basis of early X-ray, CT scan, or pleural cavity ultrasound examinations, as well as pleural cavity puncture performed directly before the beginning of thoracoscopy. Usually it was the VI, VII intercostal space in the axillar midline or posterior axillar line. After a 10 mm incision, muscles were separated and dissecting forceps were placed into the pleural cavity, followed by the insertion of a typical laparoscopic trocar, 10 mm in diameter in older children and 5 mm in diameter in children below the age of 3 years. Insufflation of the pleural cavity with carbon dioxide, under 4-6 mm Hg pressure was undertaken, obtaining sufficient pulmonary collapse and good view of the empyema chamber. There was no need to use double – canal endotracheal tubes, as well as typical toracoports. A camera with the working canal was introduced through the trocar. After optical control of the pleural cavity, exact cleaning, in order to evacuate the pus and fibrin tissues, separation of adhesions, connection of empyema chambers, and pulmonary mobilization were performed. In cases where the approach to the chambers of the empyema was difficult and decortication was necessary, a second, eventually third working trocar were inserted. In all cases, the following were performed: bacteriological examinations, as well as histopathology of fibrin tissue and pleural segments. The trocar was placed in a suitable position under camera control, followed by camera removal and pleural cavity drainage. In case of significant amounts of fibrin, the second drain was introduced serving for pleural cavity lavage, and administration of fibrinolytic agents. In case of remnant layers of fibrin, ½ or 1 ampule of distreptase was administered every 12 hours (1 ampule – 500 j. streptodornase and 6000 j. streptokinase), in 100 ml of 0.9% sodium chloride solution, closing the decompressive drain for one hour. Fibrinolysis was continued for a period of 48-72 hours. The drain was removed from the pleural cavity after cleaning the empyema chamber and lung expansion, confirmed by chest X-ray. The patient was discharged from the hospital, 24-48 hours after the evacuation of the drain. Following parameters were analyzed, considering the evaluation of the method: – patient age – presence of a drain on admission – stage of empyema:


662

– – – – –

J. Dzielicki i wsp.

I – faza ostra wysiękowa – nagromadzenie w jamie opłucnej cienkiej warstwy płynu zapalnego o pH<7,2, dającego się bez trudu usunąć z jamy opłucnej, II – faza ropno-włóknikowa – gromadzenie się w płynie dużej ilości komórek z polimorficznymi jądrami i włóknika, niższy poziom pH i glukozy, obecność przegród i wielokomorowości ropniaka, III– faza organizacji ropniaka – gruba warstwa włóknisto-ropna zamykająca całkowicie jamę opłucnej; liczba komór ropniaka, wynik badania histopatologicznego, stosowanie środka fibrynolitycznego, czas drenażu, czas zabiegu torakoskopowego.

– – – – –

I – acute exudative phase - accumulation of a thin layer of inflammatory fluid (pH < 7.2) in the pleural cavity, which can be easily removed without complications, II – purulent exudative phase- accumulation of a significant amount of polymorphic nucleus cells and fibrin, lower level of pH and glucose, presence of septa and multi-chambered empyema in the pleural cavity, III– empyema organization phase - thick fibrinotic-purulent layer closing permanently the pleural cavity number of empyema chambers, histopathological examination result, use of fibrinolytic agent, time of drainage, duration of thoracoscopy.

WYNIKI

RESULTS

Wyniki przedstawiono w tab. 1-7. Nie stwierdzono powikłań śródoperacyjnych. Nie było zgonów. Czas zabiegu wahał się

Results were presented in tables 1-7. There were no intraoperative complications. The mortality rate amounted to 0%. The dura-

Tabela 1. Wiek pacjentów z ropniakiem opłucnej poddanych torakoskopii Table 1. Age of patients with pleural empyema who underwent thoracoscopy Wiek (lata) / Age (years) Liczba pacjentów / number of patients %

1-3 9

4-7 8

8-10 6

11-15 10

>15 7

Razem / Total 40

22,5%

20%

15%

25%

17,5%

100%

Tabela 2. Drenaż jamy opłucnej wykonany przed interwencją torakoskopową Table 2. Drainage of the pleural cavity performed before thoracoscopy Drenaż / Drainage Liczba pacjentów / number of patients %

Tak / Yes 12 30%

Nie / No 28 70%

Razem / Total 40 100%

Tabela 3. Stadia ropniaka stwierdzane u leczonych pacjentów Table 3. Stage of empyema in the treated patients Stadium ropniaka / Stage of empyema Liczba pacjentów / number of patients %

I

II

III

Razem / Total

5

25

10

40

12,5%

62,5%

25%

100%

Tabela 4. Liczba komór ropniaka stwierdzana śródoperacyjnie Table 4. Number of empyema chambers, confirmed intraoperatively Ropniak / Empyema Liczba pacjentów / number of patients %

Jednokomorowy / Single chamber 11

Dwukomorowy / Double chamber 7

Wielokomorowy / Multi-chamber 22

27,5%

17,5%

55%

Razem / Total 40 100%


663

Torakoskopia w leczeniu ropniaków opłucnej u dzieci Tabela 5. Rozpoznania histopatologiczne wycinków pobranych z komory ropniaka leczonych pacjentów Table 5. Histopathological diagnosis of biopsy specimens, collected from the empyema chamber Wynik badania hist.-pat. / Histopathological results Liczba pacjentów / number of patients %

Zmiany zapalne nieswoiste / Non- specific inflammatory process 36

Zmiany zapalne swoiste (TBC) / Specific inflammatory process (TBC) 4

90%

10%

Razem / Total 40 100%

Tabela 6. Liczba pacjentów, u których stosowano podaż środka fibrynolitycznego do komory ropniaka Tabela 6. Number of patients, who received the fibrinolytic agent to the chamber of the pleural empyema Środek fibrynolityczny / Fibrinolytic agent Liczba pacjentów / number of patients %

Tak / Yes

Nie / No

Razem / Total

14 35%

26 65%

40 100%

>8 dni / days 5 12,5%

Razem / Total 40 100%

Tabela 7. Czas drenażu jamy opłucnej po torakoskopii Table 7. Drainage time after thoracoscopy Czas / Time Liczba pacjentów / number of patients %

<5 dni / days 28 70%

od 15 do 80 min (śr. 28 min). W okresie pooperacyjnym środki przeciwbólowe stosowano w pierwszych dwóch dobach pooperacyjnych. Jedynie 15 (37,5%) pacjentów wymagało ich przedłużonej podaży przez okres do 96 godzin po zabiegu.

5-8 dni / days 7 17,5%

tion of the surgical intervention varied between 15 and 80 minutes (mean time- 28 minutes). After the operation analgetic drugs were used during the first two days. Only 15 (37.5%) patients required prolonged administration of analgetic drugs for a period of 96 hours after surgery.

OMÓWIENIE Zasadniczym postępowaniem w ropniaku opłucnej jest drenaż jamy opłucnej. W piśmiennictwie podkreśla się, że nadal wielu pacjentów trafia do chirurga zbyt późno, w znacznym stadium zaawansowania ropniaka (6). W tych przypadkach klasyczny drenaż jamy opłucnej może okazać się nieskuteczny ze względu na obecność gęstej wydzieliny ropnej, nagromadzenie znacznych nawarstwień włóknika oraz powstania licznych komór ropniaka. Wymagana jest wówczas rozszerzona ingerencja chirurgiczna z torakotomią, drenażem otwartym i rozległą dekortykacją (7, 8). W tych zaawansowanych przypadkach polecane niekiedy podawanie do jamy opłucnej środków fibrynolitycznych jest również nieskuteczne. W piśmiennictwie ostatnich lat podkreśla się, że techniki małoinwazyjne, a więc wideoasysta i torakoskopia, zmieniły pogląd na leczenie ropniaków opłucnej (9, 10, 11). Wprowadzenie torakoskopii pozwala bowiem zapro-

DISCUSSION Pleural cavity drainage is the fundamental procedure in case of pleural empyemas. Literature data emphasizes that many patients are directed to the surgeon during the advanced stage of the empyema (6). In such cases classical drainage of the pleural cavity might be insufficient due to pus secretion, accumulation of overlaying fibrin and formation of empyema chambers. Thus, expanded surgical intervention is needed with thoracotomy, open drainage and extensive decortication (7, 8). Also, the administration of fibrinolytic agents into the pleural cavity proves ineffective. Considerng literature data published during the past few years, emphasis is placed upon minimally invasive techniques, such as videoassisted and thoracoscopy, which changed the view concerning empyema treatment (9, 10, 11). The introduction of thoracoscopy enabled to propose an efficacious method of treatment


664

J. Dzielicki i wsp.

ponować skuteczną metodę leczenia w każdym stadium zaawansowania ropniaka opłucnej przy minimalnym urazie związanym z interwencją chirurgiczną. Małoinwazyjność metody skłania do podejmowania wcześniejszej decyzji o interwencji chirurgicznej (12, 13). Najlepsze wyniki leczenia uzyskuje się bowiem w przypadku odbarczenia ropniaka w I i II stadium zaawansowania choroby (4, 5, 6, 14). W naszym materiale przeważały dzieci trafiające do szpitala w drugim stopniu zaawansowania ropniaka (62,5%). Zwraca jednak uwagę duża liczba pacjentów przyjętych w III stadium zaawansowania choroby (25%). Znaczne zaawansowanie ropniaka było również przyczyną śródoperacyjnego stwierdzania dużej liczby ropniaków wielokomorowych (55%) i znacznych nawarstwień włóknika na opłucnej ściennej i płucnej wymagających dekortykacji. O zbyt późnym kierowaniu dzieci do interwencji torakoskopowej świadczy również fakt, że 12 (30%) pacjentów leczono nieskutecznie drenażem jamy opłucnej założonym w ośrodku, z którego dziecko przekazano. Wprowadzenie torakoskopu nie zwiększa inwazyjności leczenia chirurgicznego. Pozwala natomiast na dokładną wzrokową ocenę komory oraz jej wypłukanie i oczyszczenie z nagromadzonej treści ropnej i włóknika. Przy dostępności optyki z kanałem roboczym do wykonania całości procedury chirurgicznej wystarcza wprowadzenie jednego trokaru. Drugi ewentualnie trzeci trokar, niezbędny do pobrania wycinków i ewakuacji nawarstwień włóknika, wprowadzamy gdy korzystamy z optyki bez kanału roboczego lub gdy planujemy wprowadzenie drugiego drenu. Rozdzielenie licznych przegród i połączenie komór ropniaka można natomiast wykonać wykorzystując do tego celu jedynie optykę. Inną zaletą wideotorakoskopii jest możliwość pobrania włóknika i wycinków z opłucnej do badania histopatologicznego (11, 15, 20). W naszym materiale pozwoliło to na rozpoznanie u czterech leczonych dzieci swoistych zmian gruźliczych w obrębie jamy opłucnej, co umożliwiło wprowadzenie odpowiedniego leczenia. Czas zabiegu wahał się od 15 do 80 min, w zależności od stadium zaawansowania ropniaka i koniecznych procedur śródoperacyjnych. Opóźnienie interwencji torakoskopowej w zaawansowanym stadium ropniaka opłucnej wpływa zdecydowanie niekorzystnie na wyniki leczenia i często prowadzi do konieczności

during every stage of empyema advancement, with minimal trauma connected to the surgical intervention. Minimally invasive techniques influence decisions concerning early surgical intervention (12, 13). Most favorable results are noted during empyema decompression, considering the I and II stage of the disease (4, 5, 6, 14). II stage empyema patients predominated in our material (62.5%). The significant amount of patients admitted to the hospital in the IIIrd stage of progression is worth mentioning (25%). Empyema progression correlated with multi-chambered empyemas (55%) and overlying of fibrin on visceral and parietal pleura, which required decortication, confirmed intraoperatively. Some of the patients were admitted to the hospital with significant delay. Twelve patients (30%) were treated ineffectively by means of pleural cavity drainage at the hospital, prior to admission to our Department. The introduction of thoracoscopy did not increase the invasiveness of surgical treatment. Instead, the above-mentioned enabled precise evaluation of the number of empyema chambers, its lavage and cleaning from accumulated pus and fibrin. The insertion of a single trocar is sufficient to perform the whole surgical procedure, if there is the possibility of using the camera within the working canal. One can insert a second or third trocar, required for sample collection and evacuation of overlaying fibrin in cases there is no camera inside the working canal, or a second drain is planned. Separation of numerous septa and connection of chambers can only be performed by means of the camera. Another advantage of thoracoscopy is the possibility of collecting fibrin and biopsy segments from the pleura for histopathological examination (11, 15, 20). This enabled to diagnose 4 cases of specific tuberculosis within the pleural cavity, enabling to implement proper treatment. The duration of the surgical intervention varied between 15 and 80 minutes, depending upon the stage of the empyema, as well need for intraoperative procedures. Delaying the thoracoscopic intervention in advanced stages of empyema influences unfavorable results, and often leads towards the need to peform thoracotomy, to obtain efficient lung decortication and decompression (13, 16, 17). Doski et al., underlined the significantly better treatment results in the group of patients who underwent initial thoracoscopy (18).


Torakoskopia w leczeniu ropniaków opłucnej u dzieci

wykonania torakotomii celem skutecznej dekortykacji i odbarczenia płuca (13, 16, 17). Doski i wsp. w swojej analizie podkreślają zdecydowanie lepsze wyniki leczenia uzyskiwane w grupie pacjentów, u których pierwotnie zastosowano leczenie torakoskopowe (18). Czas drenażu jamy opłucnej w tej grupie był średnio o 3 dni, a hospitalizacji o 5 dni krótszy niż w grupie leczonej drenażem i środkami fibrynolitycznymi. Konieczność otwartej torakotomii również była zdecydowanie częstsza u chorych leczonych jedynie drenażem ropniaka. U 65% leczonych dzieci w naszym ośrodku czas drenażu pooperacyjnego był krótszy od 5 dni. U pozostałych 30% przekraczał 5 dni, lecz jedynie u 12,5% był dłuższy od 8 dni. Dotyczyło to głównie pacjentów w III stopniu zaawansowania ropniaka. Duże własne doświadczenie w leczeniu ropniaków opłucnej oraz doświadczenie w technikach laparoskopowych zarówno w leczeniu dzieci, jak i dorosłych pozwoliło u wszystkich 40 pacjentów na wykonanie skutecznego oczyszczenia komory oraz rozdzielenie przegród międzykomorowych ropniaka, a nawet na dekortykację płuca bez konieczności zmiany zabiegu na technikę otwartą. Fakt wpływu doświadczenia zespołu na skuteczność leczenia jest podkreślany również w piśmiennictwie (19). Szczególnej ostrożności wymaga wprowadzanie trokarów, po precyzyjnej lokalizacji komory ropniaka. Pozwala to na uniknięcie uszkodzenia płuca. Wytworzenie odmy opłucnowej do ciśnienia 4-6 mm Hg okazało się wystarczające do pełnego uwidocznienia komory i precyzyjnego jej oczyszczenia. Nie zanotowaliśmy powikłań śródoperacyjnych. Nigdy nie korzystaliśmy z intubacji rurką dwukanałową i wybiórczej wentylacji jednego płuca jako nieprzydatnej metody w tych przypadkach. Bardzo istotne w leczeniu ropniaków opłucnej jest odpowiednie postępowanie pooperacyjne z uwzględnieniem antybiotykoterapii, leków zwiększających odporność organizmu, preparatów witaminowych. W piśmiennictwie podkreśla się możliwość prowadzenia leczenia fibrynolitycznego ropniaka polegającego na podaniu do jamy opłucnej preparatów powodujących fibrynolizę nagromadzonego włóknika (10, 18, 20). U 35% naszych pacjentów, głównie w III i sporadycznie w II stopniu zaawansowania ropniaka, podawano distreptazę do jamy opłucnej uzupełniając w ten sposób dekortykację

665

Drainage in this group was 3 days shorter, hospitalization -5 days shorter, in comparison to patients treated by means drainage and fibrinolytic agents. The necessity of open thoracotomy was significantly higher in patients treated only by means of drainage. The drainage time was less than 5 days in 65% of children treated in our center. In case of remaining 30% of patients, drainage exceeded 5 days, while in 12.5% of children, exceeding 8 days. The above-mentioned concerned III stage, empyema patients. Our great experience in the management of empyemas and laparoscopic procedures, both in children and adults, enabled to perform efficient cleansing of the chamber and dissection of interventricular septa, as well as lung decortication, without the need to convert to the open procedure. The influence of an experienced surgical team is underlined in literature data (19). Inserting trocars, after precisely localizing empyema chambers requires particular caution. This allows to avoid damage to the lungs. The creation of a 4-6 mm Hg pneumothorax proved sufficient to obtain complete visual of the chamber, enabling precise cleansing. There were no intraoperative complications. We never used the T-tube, as well as selected ventilation of one lung, both proving inefficient. Proper postoperative management including antibiotics, immunomodulation and vitamins are essential in the treatment of pleural empyemas. The possibility of fibrinolytic agent administration to the pleural cavity, which cause fibrinolysis of accumulated fibrin is remarkable (10, 18, 20). The administration of Distreptase to the pleural cavity was performed in 35% of patients, mainly considering stage III, sporadically stage II, supplementing mechanical decortication of the thick accumulation of fibrin by chemical decortication. Similar to other authors we noted that the combination of thoracoscopic procedures, and following intrapleural cavity fibrinolysis, significantly improved treatment effects (10, 14). On the basis of the performed analysis of 40 patients treated due to pleural empyemas, we confirmed that thoracoscopic intervention significantly accelerated the period of recovery, by shortening the time of drainage, hospitalization and convalescence time. In selected cases thoracoscopy enabled to establish proper diagnosis of the cause of empyema.


666

J. Dzielicki i wsp.

mechaniczną grubych nawarstwień włóknikowych opłucnej dekortykacją chemiczną. Podobnie jak inni autorzy uważamy, że połączenie techniki torakoskopowej z następową doopłucnową fibrynolizą znacznie poprawia wyniki leczenia (10, 14). Na podstawie przeprowadzonej analizy 40 dzieci leczonych z powodu ropniaka opłucnej można stwierdzić, że interwencja torakoskopowa znacznie przyspiesza wyleczenie poprzez skrócenie okresu drenażu jamy opłucnej, czasu hospitalizacji i rekonwalescencji. Pozwala ponadto w niektórych przypadkach na postawienie prawidłowego rozpoznania przyczyny ropniaków.

CONCLUSIONS 1. Thoracoscopy renders the possibility of good visualization and cleansing of the empyema chamber by using video techniques, and establishing efficient drainage even in patients with advanced stages of the disease. 2. Thoracoscopy enables to collect material not only for bacteriological, but also for histopathological examination. This is important, when establishing the precise cause of empyema. 3. Minimal invasiveness of the technique and good treatment results enable to direct patients towards center with experience, and possibility of therapy.

WNIOSKI 1. Torakoskopia poprzez zastosowanie techniki wideo daje możliwość dobrego uwidocznienia i oczyszczenia komory ropniaka oraz ustalenia sprawnego i skutecznego jej drenażu, nawet u pacjentów w znacznym stopniu zaawansowania choroby. 2. Torakoskopia pozwala na pobranie nie tylko materiału do badania bakteriologicznego, lecz również do badania histopatologicz-

nego, rozszerzając możliwości precyzyjnego ustalenia rozpoznania przyczyny ropniaka. 3. Mała inwazyjność metody i dobre wyniki leczenia pozwalają sugerować wcześniejsze kierowanie pacjentów do ośrodka dysponującego doświadczeniem i możliwością leczenia tych przypadków.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Telander RL, Moir ChR: Acquired lesion of lung and pleura. red. Ashcraft K.W., Holder T.M.: Pediatric Surgery. Philadelphia, London, Toronto, Montreal, Sydney, Tokyo: W.B. Saunders Company 1993; 188-203. 2. Angelillo-Mackinlay T, Lyons GA, Piedras MB i wsp.: Surgical treatment of postpneumonic empyema. World J Surg 1999; 23(11): 1110-13. 3. Gandhi RR, Stringel G: Video-assisted thoracoscopic surgery in the management of pediatric empyema. JSLS 1997; 1(3): 251-53. 4. Grewal H, Jackson RJ, Wagner CW i wsp.: Early video-assisted thoracic surgery in the management of empyema. Pediatrics 1999; 103(5): 63-67. 5. Rodriguez JA, Hill CB, Loe WA Jr i wsp.: Videoassisted thoracoscopic surgery for children with stage II empyema. Am Surg 2000; 66(6): 569-73. 6. Landreneau RJ, Keenan RJ, Hazelrigg SR i wsp.: Thoracoscopy for empyema and hemothorax. Chest 1996; 109(1): 18-24. 7. Liu HP, Hsieh MJ, Lu HI i wsp.: Thoracoscopicassisted management of postpneumonic empyema in children refractory to medical response. Surg Endosc 2002; 16(11): 1612-14.

8. Renner H, Gabor S, Pinter H i wsp.: Is aggressive surgery in pleural empyema justified? Eur J Cardiothorac Surg 1998; 14(2): 117-22. 9. Subramaniam R, Joseph VT, Tan GM i wsp.: Experience with video-assisted thoracoscopic surgery in the management of complicated pneumonia in children. J Pediatr Surg 2001; 36(2): 316-19. 10. Wait MA, Sharma S, Hohn J i wsp.: A randomized trial of empyema therapy. Chest 1997; 111(6): 1548-51. 11. Yim AP: The role of video-assisted thoracoscopic surgery in the management of pulmonary tuberculosis. Chest 1996; 110(3): 829-32. 12. Angelillo-Mackinlay TA, Lyons GA, Chimondeguy DJ i wsp.: VATS debridement versus thoracotomy in the treatment of loculated postpneumonia empyema. Ann Thorac Surg 1996; 61(6): 1626-30. 13. Waller DA, Rengarajan A, Nicholson FH i wsp.: Delayed referral reduces the success of video-assisted thoracoscopic debridement for post-pneumonic empyema. Respir Med 2001; 95(10): 836-40. 14. Chen LE, Langer JC, Dillon PA i wsp.: Management of late-stage parapneumonic empyema. J Pediatr Surg 2002; 37(3): 371-74.


Torakoskopia w leczeniu ropniaków opłucnej u dzieci

15. Loddenkemper R: Thoracoscopy - state of the art. Eur Respir J 1998; 11(1): 213-21. 16. Lackner RP, Hughes R, Anderson LA i wsp.: Video-assisted evacuation of empyema is the preferred procedure for management of pleural space infections. Am J Surg 2000; 179(1): 27-30. 17. Striffeler H, Gugger M, Im-Hof V i wsp.: Videoassisted thoracoscopic surgery for fibrinopurulent pleural empyema in 67 patients. Ann Thorac Surg 1998; 65(2): 319-23.

667

18. Doski JJ, Lou D, Hicks BA i wsp.: Management of parapneumonic collections in infants and children. J Pediatr Surg 2000; 35(2): 265-70. 19. Yagmurlu A, Aktug T: Video-assisted thoracoscopic surgery (VATS) in the management of complicated pneumonia in children. J Pediatr Surg 2001; 36(12): 1875-79. 20. Bouros D, Antoniou KM, Chalkiadakis G i wsp.: The role of video-assisted thoracoscopic surgery in the treatment of parapneumonic empyema after the failure of fibrinolytics. Surg Endosc 2002; 16(1): 151-54.

Pracę nadesłano:17.09.2003 r. Adres autora: 41-800 Zabrze, ul. 3 Maja 13-15

KOMENTARZ / COMMENTARY Ropniaki opłucnej u dzieci w ostatnich latach występują bardzo rzadko, natomiast u osób dorosłych spotykamy je zbyt często. Przyczyną ich jest zazwyczaj powikłanie zapalenia płuc, rzadziej urazy, inne przyczyny są rzadkie. Warto więc przypominać zasady leczenia ropniaka opłucnej, co Autorzy uczynili na znaczącym materiale 40 dzieci. Nie mogę się zgodzić ze stwierdzeniem, że torakoskopia jest skuteczną metodą leczenia w każdym stadium zaawansowania ropniaka. Mogę się natomiast zgodzić, że podstawowym postępowaniem w leczeniu ropniaka opłucnej jest drenaż jamy opłucnej, ale zależy od tego jaki jest to rodzaj ropniaka, ostry czy przewlekły i w którym stadium rozwoju się on znajduje. W ropniaku ostrym, w jego I fazie może wystarczyć punkcja jamy opłucnej z odessaniem treści ropnej i podaniem antybiotyku miejscowo i ogólnie. Zazwyczaj tę czynność powtarzamy i udaje się czasami ropniaka wyleczyć. Można też w tej fazie założyć drenaż ssący i jest to zazwyczaj skuteczne. W II fazie ropno-włóknikowej konieczny jest drenaż jamy opłucnej i w tym stadium choroby jest on podstawową metodą. Drenaż można poprzedzić torakoskopią, usuwając złogi włóknika oraz ewentualnie poprzerywać przegrody łącznotkankowe, tak aby zapewnić dobry odpływ treści ropnej. W III fazie już przewlekłego ropniaka podstawowym sposobem leczenia jest odkorowanie (dekortykacja) płuca. Drenaż poprzedza jedynie podstawowy zabieg i ma na celu „odtrucie” pacjenta, oczyszczenie i możliwie najlepsze wyjałowienie komory ropniaka. W tym przewlekłym stadium operacje wideoto-

Pleural empyemas in children appear quite rarely, while in the adult population the abovementioned appear to often. This can be attributed to the occurrence of complications following pneumonia, more seldomly injures, and other causative factors. Thus, it seems worth mentioning, pleural empyema treatment guidelines. The Authors of the study presented results obtained from a statistically significant group of forty children. I can not agree with the ascertainment that thoracoscopy is an efficient method of treatment, considering every stage off pleural empyema. I can agree that basic clinical management consists in pleural drainage, being dependent upon the type of empyema (acute or chronic), as well as developmental stage of the disease. During the stage I of acute pleural empyema, thoracocentesis with aspiration, as well as general and local antibiotic therapy seem sufficient. These procedures are usually repeated and sometimes the pleural empyema is curable. It is also possible to place a chest tube, which can prove effective. In case of stage II (fibrinous-suppurative phase), pleural drainage is necessary, considered as the basic method of treatment. Pleural drainage can be preceded by thoracoscopy, in order to remove pleural adhesions and fibrous tissue septa, to assure good pus outflow. In case of the III stage – chronic pleural empyema – decortication of the lung is considered as the method of treatment. Pleural drainage is usually preceded by basic interventions, and targets the detoxification and dry-cleaning of the cavity of the empyema. During the chronic stage, video-thoracoscopy is technically impossible. Dense, tough fibrous pleural adhesions are diffi-


668

J. Dzielicki i wsp.

rakoskopowe są praktycznie technicznie niemożliwe. Gruba, twarda łupa jest bardzo trudna do usunięcia. W tej przewlekłej postaci ropniaka stosujemy również tzw. „fenestrację”, okienkowanie u chorych, którzy z różnych przyczyn do dekortykacji się nie kwalifikują. W wybranych przypadkach, np. w ropniakach w komorze po resekcji z przetoką, stosujemy torakoplastykę, uzupełnianą czasem mioplastyką. Dlatego jestem zwolennikiem wczesnej dekortykacji. Nie jestem zwolennikiem stosowania środków fibrynolitycznych w leczeniu ropniaków. Nasze doświadczenia ich stosowania przed dwudziestu laty były negatywne, obarczone ubocznymi skutkami i ten sposób postępowania zupełnie zaniechaliśmy. Z badań służących do rozpoznania ropniaka decydująca jest punkcja jamy opłucnej i badanie pobranej treści. Chciałbym podkreślić swoje poparcie dla stanowiska Autorów, że przed torakoskopią konieczna jest punkcja kontrolna jamy opłucnej. Ważnym jest zwrócenie uwagi na możliwość zakażeń swoistych. Gruźlica nadal istnieje o czym nie należy zapominać, a u Autorów stanowiła 10% chorych. Opóźnienie każdej interwencji, nie tylko torakoskopowej, prowadzi do ciężkich powikłań. Natomiast wczesna interwencja, punkcja, drenaż, torakoskopia, skraca czas leczenia, a tym samym jest bardziej ekonomiczna. Zabrakło mi w piśmiennictwie polskich prac, a takie ukazały się w ostatnich latach. Pogratulować należy Autorom, że udało im się zastosować metodę torakoskopową z bardzo dobrym skutkiem u wszystkich chorych z wyleczeniem bez powikłań.

cult to remove, and such patients undergo „fenestration”, since decortication is impossible to perform. In selected cases, such as postresection empyemas with fistula formation, thoracoplastic and myoplastic procedures are undertaken. Therefore, I believe in early decortication, instead of the use of fibrinolytic drugs in the management of pleural empyemas. Our experience in the use of these procedures, dating back to 20 years, proved negative, due to the occurrence of side-effects, and thus, the method was completely abandoned. The pleural tap, followed by content analysis seems decisive, considering empyema diagnosis. I would like to emphasize my support with the position of the Authors’, that prior to thoracoscopy, a control pleural tap is necessary. It seems important to mention the possibility of specific inflammations. Tuberculosis exists, which should be remembered (the Authors’ diagnosed Tb in 10% of patients). Delay of every intervention, including thoracoscopic, can lead towards serious complications. Early surgical intervention, pleural drainage, pleural puncture and thoracoscopy shorten the period of clinical treatment, and in consequence are more economic. What is missing is the absence of Polish literature data, although such have appeared during the past years. I would like to congratulate the Authors’ on the application of the thoracoscopic method, with good result, considering all patients without complications. Prof. dr hab. Jerzy Kołodziej Kierownik Katedry i Kliniki Chirurgii Klatki Piersiowej we Wrocławiu


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2004, 76, 7, 669–677

WŁASNE DOŚWIADCZENIA W OPERACJI TĘTNIAKÓW PIERSIOWO-BRZUSZNYCH METODĄ CRAWFORDA OWN EXPERIENCE IN THORACO-ABDOMINAL ANEURYSM OPERATIONS BY MEANS OF CRAWFORD’S METHOD

STANISŁAW PAWŁOWSKI, ARTUR PUPKA, JAN SKÓRA, DARIUSZ JANCZAK, PIOTR STĘPIŃSKI, PIOTR SZYBER Z Katedry i Kliniki Chirurgii Naczyniowej, Ogólnej i Transplantacyjnej AM we Wrocławiu (Department of Vascular, General and Transplant Surgery Medical University in Wrocław) Kierownik: prof. dr hab. P. Szyber

Celem pracy było określenie stopnia współzależności pomiędzy czasem wykonywania zespoleń naczyniowych a wczesnymi powikłaniami pooperacyjnymi: niewydolnością nerek, paraplegią. Materiał i metodyka. W latach 1990-2003 w naszej klinice operowano metodą Crawforda 24 chorych z tętniakami piersiowo-brzusznymi. Wszyscy chorzy byli operowani z wykorzystaniem pompy BioMedicus do protekcji narządów przed niedokrwieniem. W zależności od czasu trwania niedokrwienia rdzenia kręgowego, trzewi i nerek chorych podzielono na dwie grupy. Grupa I obejmowała 13 chorych; czas zespoleń nie przekroczył 30 min. W grupie II było 11 chory z czasem zespoleń powyżej 30 min. Wyniki. Grupa I – śmiertelność 3 (23,07%) przypadki. Grupa II – zgony 5 (45,45%) chorych. W grupie I brak powikłań neurologicznych. W grupie II u 2 (18,18%) chorych wystąpiła paraplegia. W grupie I – jeden (7,69%) chory z niewydolnością nerek, w grupie II 3 (27,27%) chorych wymagało dializoterapii. Wnioski. Optymalnym rozwiązaniem jest operacja tętniaków piersiowo-brzusznych z wykorzystaniem częściowego krążenia pozaustrojowego. Metoda ta umożliwia wykonywanie kolejnych zespoleń naczyniowych bez istotnych zaburzeń przepływu krwi tętniczej w naczyniach znajdujących się poniżej. Słowa kluczowe: tętniak piersiowo-brzuszny, niewydolność nerek, paraplegia, protekcja tkanek Aim of the study was to determine the degree of correlation between the time of anastomosis, and occurrence of early postoperative complications, such as renal insufficiency and paraplegia. Material and methods. During the period between 1990-2003, 24 patients underwent surgery by means of Crawford’s method due to thoraco-abdominal aneurysms (type III and IV). The BioMedicus pump was used, considering organ protection from ischemia. Depending upon the time of spinal cord, renal and visceral ischemia, patients were divided into two groups (anastomosis time ranging between 25 and 45 min). Group I comprised 13 patients, with the anastomosis time, under 30 min, while group II comprised 11 patients with the anastomosis time exceeding 30 min. Results. In case of group I patients, mortality amounted to 23.07% (3 cases), while in case of group II, mortality amounted to 45.45% (5 cases). Group I patients demonstrated no neurological disorders, while in case of group II - two patients were diagnosed with paraplegia (18.18%). In case of group I, one patient (7.69%) required dialysis, while in group II, three patients (27.27%). Conclusions. In case of thoraco-abdominal aortic aneurysm surgery, the use of extracorporeal circulation seems to be the method of choice. The above-mentioned method enables to use consecutive anastomoses, without hemodynamic blood flow disturbances, localized below the aneurysm. Therefore, one can observe the limited number of significant postoperative complications. Key words: thoraco-abdominal aneurysm, renal insufficiency, paraplegia, tissue protection

Jednym z najtrudniejszych problemów w chirurgii naczyniowej jest sposób postępowa-

One of the most difficult problems in vascular surgery is the management of aortic aneu-


670

S. Pawłowski i wsp.

nia w tętniakach aorty w jej odcinku piersiowo-brzusznym. Według danych z piśmiennictwa ocenia się występowanie tętniaków w tym odcinku od 4 do 6% ogólnej liczby tętniaków aorty (1, 2). W populacji chorych powyżej 70 r.ż. liczba ta zwiększa się do 8-10%. Najczęściej przyczyną powstawania tego typu tętniaków jest proces miażdżycowy. W dalszej kolejności wymienia się kiłę, zespół Marfana, martwicę błony środkowej aorty oraz zespół Ehlersa i Danlosa (1, 2, 3). Wyróżnia się pięć podstawowych typów tętniaków piersiowo-brzusznych według zmodyfikowanej klasyfikacji Crawforda (4, 5) (ryc. 1). W ciągu ostatnich trzydziestu lat dokonała się istotna jakościowo zmiana w leczeniu operacyjnym tętniaków piersiowo-brzusznych. Za pioniera chirurgicznego leczenia tętniaków piersiowo-brzusznych należy uznać Etheredge’a, który w roku 1954 z powodzeniem wykonał pierwszą operację polegającą na wykonaniu przeszczepu z homogennej aorty ludzkiej oraz czasowego, śródoperacyjnego przeszczepu omijającego (1, 2, 3). Kolejne modyfikacje wprowadził DeBakey (1, 2, 3). W 1973 r. E. S. Crawford zaproponował całkowicie nowy sposób zabiegu, który polegał na wytworzeniu in situ zespoleń poszczególnych pni tętniczych z protezą naczyniową bez zastosowania czasowego przeszczepu omijającego (6, 7, 8). W piśmiennictwie anglosaskim technika ta zyskała opisowe określenie „zaklemuj i szyj” („clamp and sew technique”) (9, 10). Dzięki temu operacja tętniaka piersiowo-brzusznego stała się zdecydowanie krótsza i bezpieczniejsza dla chorego (11, 12, 13). Bardzo istotnym czynnikiem decydującym o powodzeniu metody Crawforda jest czas trwania wykonywania zespoleń naczyniowych. Według wielu autorów okres niedokrwienia tkanek nie powinien przekraczać 30 min (13, 14). Z tego powodu w kolejnych latach wprowadzono wiele metod protekcji rdzenia kręgowego, trzewi i nerek w trakcie wykonywania zespoleń naczyniowych (15, 16). Spowodowało to zmniejszenie liczby niebezpiecznych powikłań pooperacyjnych powstałych na tle niedokrwienia tkanek. Wskazania do leczenia operacyjnego ustala się zarówno w trybie pilnym, jak i planowym. Pilnym wskazaniem do zabiegu są przypadki tętniaków objawowych i pękniętych. Do operacji w trybie planowym kwalifikują się chorzy z tętniakiem o średnicy 5-6 cm w jamie brzusz-

rysms in the thoraco-abdominal section. According to literature data the occurrence of aneurysms in the above-mentioned segment ranges between 4% and 6% (1, 2). In patients exceeding 70 years of age, the percentage amounted to 8-10%. The atherosclerotic process is the most common cause of this type of aneurysm. Another cause is syphilis, Marfan’s syndrome, necrosis of the medial aortic tunica, and Ehlers-Danlos syndrome (1, 2, 3). According to the modified Crawford’s classification there are five basic types of TAA aneurysms (4, 5) (fig. 1). During the past thirty years, TAA surgery qualitatively changed. S. Etheredge was the pioneer of TAA surgery, who in 1954, was the first to perform aortic homograft implantation, using a temporary bypass (1, 2, 3). Following modifications were introduced by M. DeBakey (1, 2, 3). In 1973, E.S. Crawford proposed a new method of management, depending on in situ anastomosis, between the arterial trunk and prosthesis, without the use of temporary bypass (6, 7, 8). The above-mentioned technique was called the „clamp and sew technique” in English literature data (9, 10). The method enabled to shorten the duration of TAA surgery, rendering it safer for the patient (11, 12, 13). The time of anastomosis is an essential factor, influencing the success of Crawford’s method. According to many authors, organ and tissue ischemia time should not exceed 30 minutes (13, 14). Thus, during following years, numerous methods of spinal cord, kidney and visceral protection were introduced in case of anastomosis operations (15, 16). Due to these

Ryc. 1. Klasyfikacja tętniaków piersiowo-brzusznych wg Crawforda Fig. 1. Crawford’s clasification of thoraco-abdominal aneurysms


Własne doświadczenia w operacji tętniaków piersiowo-brzusznych metodą Crawforda

nej lub 5-7 cm w klatce piersiowej oraz chorzy z szybkim powiększaniem się tętniaka, potwierdzonym w badaniach obrazowych (usg, KT, angioNMR). W każdym przypadku należy rozważyć czy ryzyko operacji nie przekracza ryzyka związanego z ewentualnym pęknięciem tętniaka (1, 3, 4). Zawsze należy brać pod uwagę współistnienie następujących chorób: niedokrwienie mięśnia sercowego, nadciśnienie, niedokrwienie mózgu, niewydolność oddechową, przewlekłą niewydolność nerek, niewydolność wątroby, chorobę wrzodową oraz obecność zmian nowotworowych (1-4). Celem pracy było określenie stopnia współzależności pomiędzy czasem wykonywania zespoleń naczyniowych a występowaniem wczesnych powikłań pooperacyjnych: niewydolności nerek, paraplegii. W pracy przedstawiono własne doświadczenia w leczeniu chorych z tętniakami aorty w odcinku piersiowo-brzusznym operowanych w trybie planowym metodą Crawforda. MATERIAŁ I METODYKA W latach 1990-2003 w naszej klinice operowano metodą Crawforda 24 chorych z tętniakami piersiowo-brzusznymi typu II, III i IV. Wiek chorych wahał się od 22 do 79 lat, średnio wynosił 67 lat (15 mężczyzn i 9 kobiet). Wszystkich chorych operowano w trybie planowym, wskazaniem do zabiegu była obecność tętniaka piersiowo-brzusznego o średnicy w obrębie klatki piersiowej od 6,5 do 8 cm. Natomiast w jamie brzusznej w każdym przypadku stwierdzono tętniaka o średnicy od 5,5 do 6,5 cm. W 22 przypadkach przyczyną powstania tętniaka był proces miażdżycowy, w 2 przypadkach zespół Marfana. W badaniu przedoperacyjnym u 22 chorych stwierdzono obecność choroby niedokrwiennej serca, w 20 przypadkach wykazano nadciśnienie tętnicze krwi, w 18 przypadkach obserwowano przewlekłą niewydolność oddechową. Nie stwierdzono niewydolności nerek, choroby nowotworowej, choroby wrzodowej, niewydolności wątroby oraz zaburzeń przepływu krwi w naczyniach domózgowych. Wszyscy chorzy zostali zakwalifikowani do operacji. W znieczuleniu ogólnym dotchawiczym przez torakofrenolumbotomię lewostronną (thoracophrenolumbotomia sin.) wykonaną z otwarciem klatki piersiowej w V-VII przestrzeni międzyżebrowej oraz odsłonięciem lewej prze-

671

protective measures, the amount of complications significantly decreased (15, 16). There are emergency and planned indications towards TAA surgery. In case of symptomatic and ruptured aneurysms, emergency surgical indications ensue. The diameter of the aneurysm, 5-6 cm in the abdominal section, or 5-7 cm in the thoracic section, as well as rapid enlargement of the aneurysm, based upon USG, CT, and NMR examinations are candidates for planned surgery. In every case one should consider, whether the risk of the surgical intervention does not exceed the risk of aneurysm rupture (1, 3, 4). It is necessary to consider the coexistence of the following diseases: ischemic heart disease, hypertension, brain ischemia, respiratory failure, chronic renal insufficiency, liver failure, ulcer disease and presence of a neoplasm (1-4). The aim of the study was to determine the degree of correlation between the anastomosis time and occurrence of early postoperative complications, such as renal insufficiency and paraplegia. The authors presented their own experience in the management of patients with thoraco-abdominal aneurysms, undergoing planned surgery by means of Crawford’s method. MATERIAL AND METHODS During the period between 1990-2003, 24 patients with TAA, type III and IV underwent surgery by means of Crawford’s method, in our clinic. Patient age ranged between 22 and 79 years (mean age – 67 years). The study group comprised 15 male and 9 female patients. All underwent planned surgery. Indications towards surgery were as follows: TAA diameter of 6.5-8 cm in the thorax, and 5.5 cm to 6.5 cm, considering the abdominal cavity. In 22 cases, atherosclerosis was the cause of aneurysm development, while Marfan’s syndrome in one patient. During preoperative investigations, 22 patients were diagnosed with ischemic heart disease, 20 with arterial hypertension, and 18 with chronic respiratory insufficiency. The following were not observed: renal insufficiency, neoplastic disease, peptic ulcer, liver failure, as well as chronic brain ischemia. All above-mentioned patients were qualified towards surgical treatment.


672

S. Pawłowski i wsp.

strzeni zaotrzewnowej uwidoczniano tętniak piersiowo-brzuszny wraz z naczyniami trzewnymi i nerkowymi. Następnie po podaniu 1 ml heparyny i założeniu zacisków naczyniowych nacinano ścianę tętniaka wzdłuż jego długiej osi. Do protezowania wykorzystywano proste uszczelniane dziane protezy naczyniowe z dakronu o średnicy 20-22 mm. Zespolenie proksymalne wykonywano sposobem „koniec do końca”, następnie na jednej łacie wszywano od 8 do 12 tętnic międzyżebrowych na poziomie od Th8 do L1. Poniżej przepony wszywano na jednej łacie ze ściany tętniaka naczynia trzewne oraz, jeżeli pozwalały na to warunki anatomiczne, oba naczynia nerkowe. Zespolenie dystalne wykonywano od 1 do 5 cm nad podziałem aorty brzusznej sposobem „koniec do końca” (ryc. 2). Do protekcji trzewi oraz nerek stosowano perfuzję in situ pnia trzewnego i obu tętnic nerkowych schłodzonym do +4 stopni C płynem Ringera oraz krwią własną chorego z wykorzystaniem pompy centryfugalnej BioMedicus (Minneapolis USA). Całkowity czas wykonania zespoleń naczyniowych: zespolenia górnego, tętnic międzyżebrowych, tętnic trzewnych i nerkowych wynosił od 25 do 45 min. Na podstawie piśmiennictwa przedstawiony materiał kliniczny podzielono na grupy w zależności od czasu trwania niedokrwienia rdzenia kręgowego, trzewi i nerek (13, 14). Grupa I – 13 chorych, u których czas zespoleń nie przekroczył 30 min (śr. 27 min) oraz grupa II – 11 chory z czasem zespoleń powyżej 30 min (śr. 39 min).

Patients were operated under general anesthesia, the aneurysm, as well as renal and visceral arteries being exposed, following left thoracophrenolumbectomy, with thoracotomy in the V- VII intercostal space, and left retroperitoneal space exposure. After application of 1ml of Heparin and aortic clamping, the wall of the aneurysm was incised along its axis. Dacron, straight, sealed, knit vascular prostheses were used for grafting, 20-22 mm in diameter. Proximal anastomoses were performed by means of the end- to- end method. One patch required the implantation of 8 to 12 intercostal arteries, at the Th8 - L1 level. Visceral, as well as renal arteries, if the anatomical situation allowed, were implanted below the diaphragm onto one aortic patch. Distal anastomoses were implanted by means of the endto- end method, 1 to 5 cm above the abdominal aortic bifurcation (fig. 2). In case of kidney and visceral protection, the cooled (+4°C) Ringer’s solution and patients’ blood was used for in situ perfusion, into each trunk by means of the BioMedicus pump (Minneapolis USA). Total anastomosis time ranged between 25 and 45 min. Based upon literature data, the presented clinical material was divided into groups, depending on spinal cord, visceral and kidney ischemia-time (13, 14). Group I comprised 13 patients, in whom the time of anastomosis did not exceed 30 min (mean – 27 min), while group II comprised 11 patients with the anastomosis time exceeding 30 min (mean – 39 min).

WYNIKI W grupie I śmiertelność okołooperacyjna (do 30 doby) dotyczyła 3 przypadków (23,07%). Przyczyną zgonu tych chorych był zawał mięśnia sercowego w drugiej i trzeciej dobie po operacji. W grupie II śmierć okołooperacyjna nastąpiła u 5 (45,45%) chorych. W dwóch przypadkach zgon był spowodowany masywnym krwotokiem śródoperacyjnym. U pozostałych 3 chorych przyczyną zgonu była niewydolność wielonarządowa. Razem w obu grupach śmiertelność dotyczyła 8 (33,33%) przypadków. W grupie I nie obserwowano zaburzeń neurologicznych ze strony kończyn dolnych, wynikających z niedokrwienia rdzenia kręgowego. W grupie II u 2 (18,18%) chorych obserwowano wystąpienie utrwalonej paraplegii. W

Ryc. 2. Operacja tętniaka piersiowo-brzusznego Fig. 2. Operation of thoraco-abdominal aneurysm


Własne doświadczenia w operacji tętniaków piersiowo-brzusznych metodą Crawforda

całym materiale klinicznym paraplegia dotyczyła 2 (8,33%) chorych. W przebiegu pooperacyjnym u jednego chorego (7,69%) z grupy I obserwowano objawy niewydolności nerek wymagające dializoterapii przez okres 3 tygodni. Natomiast w grupie II trzech chorych (27,27%) wymagało dalizoterapii po operacji. Podsumowując, czterech chorych (16,66%) po zabiegu tętniaka piersiowo-brzusznego wymagało dializoterapii w przebiegu pooperacyjnym. Wyniki przedstawiono w tab. 1. OMÓWIENIE W leczeniu tętniaków aorty piersiowobrzusznej bardzo ważne jest staranne ustalenie wskazań do leczenia operacyjnego. Zawęża się je do przypadków, w których istnieje duże prawdopodobieństwo pęknięcia tętniaka. Z tego powodu do operacji zakwalifikowano chorych z bardzo dużym ryzykiem pęknięcia tętniaka. W przedstawionym materiale klinicznym średnica tętniaka w jamie brzusznej przekraczała 5,5 cm, a w klatce piersiowej wynosiła we wszystkich przypadkach powyżej 6,5 cm. Śmiertelność okołooperacyjna jednak w przedstawionym materiale była wysoka i wynosiła 33,33%. Przyczyn tego należy upatrywać w ciężkim urazie pooperacyjnym, jaki powstaje w trakcie operacji tętniaka piersiowo-brzusznego (1, 2, 4, 10). Rozległe niedokrwienie tkanek: trzewi, nerek, rdzenia kręgowego, kończyn dolnych, powoduje zaburzenia metaboliczne (kwasicę obwodową, uszkodzenie śróbłonka naczyń, proteolizę i apoptozę komórek) (2, 9, 14). Wynikiem tego są zaburzenia krzepnięcia, krwotoki, nasilenie niedokrwienia mięśnia sercowego, a w skrajnych przypadkach ciężki nieodwracalny pooperacyjny wstrząs hipowolemiczny powodujący zgon chorego (4, 9, 10). Zwraca uwagę stosunkowo niska śmiertelność – 23,07% (w grupie I). Fakt ten należy wiązać z krótkim czasem trwania niedokrwienia tkanek do 30 min w trakcie wykonywania

673

RESULTS In case of group I patients, perioperative mortality (30 days) amounted to 23.07% (3 cases). Myocardial infarction was the cause of death during the second and third day after the operation. In case of group II patients, perioperative mortality was noted in 5 cases45.45%. In two cases death was caused by massive intraoperative hemorrhage, while in remaining 3 cases multiorgan failure was the cause of death. In both groups, mortality amounted to 33.33% (8 cases). In group I, we did not observe neurological disorders of the lower limbs, as a result of spinal cord ischemia. In case of group II, two patients (18.18%) presented with paraplegia. Thus, considering the whole clinical material paraplegia was diagnosed in two patients (8.33%). During the postoperative period, one, group I patient (7.69%) developed renal insufficiency symptoms, requiring dialysis for a period of 3 weeks. However, in case of group II, three patients (27.27%) required postoperative dialysis. In conclusion, four patients (16.66%) following abdominal aortic surgery required dialysis. Table 1 presented the results. DISCUSSION In case of TAA treatment, the determination of adequate surgical indications seems to be of utmost importance, being restricted in case of elevated aneurysm rupture probability. Thus, patients with increased risk of rupture were qualified towards surgery. In the presented study, the diameter of the abdominal aneurysm exceeded 5.5 cm, and that of the thorax6.5 cm. However, perioperative mortality amounted to 33.33%. The above-mentioned can be attributed to severe surgical trauma during extensive TAA operations (1, 2, 4, 10). Extensive tissue ischemia of the viscera, kidneys,

Tabela 1. Wyniki i powikłania po zabiegach tętniaków aorty w odcinku piersiowo-brzusznym w materiale własnym Table 1. Results and complication after TAA operations, according to Crawford’s method Populacja chorych / Population of patients with TAA Grupa / Group I - 13 Grupa / Group II - 11 Razem / Total 24

Śmiertelność okołooperacyjna / Mortality rate 3 (23,07%) 5 (45,45%) 8 (33,33%)

Paraplegia / Paraplegia 0 (0%) 2 (18,18%) 2 (18,18%)

Niewydolność nerek / Renal insuffciency 1 (7,69%) 3 (27,27%) 4 (16,66%)


674

S. Pawłowski i wsp.

zespoleń naczyniowych (4, 9, 10). W grupie II, pomimo zastosowania protekcji narządów przed skutkami niedokrwienia, śmiertelność okołooperacyjna była wysoka i wynosiła 45,45%. Najprawdopodobniej jest to skutkiem zbyt długiego czasu niedokrwienia tkanek w trakcie wykonywania zespoleń naczyniowych powyżej 30 min (2, 10, 12). W grupie I nie obserwowano zaburzeń neurologicznych na tle niedokrwienia rdzenia kręgowego. Wynik ten jest efektem krótkiego czasu trwania zespoleń naczyniowych i trafnego wyboru miejsca zespoleń tętnic międzyżebrowych z protezą naczyniową (2, 10, 12). W grupie II wystąpiły 2 (18,18%) przypadki utrwalonej paraplegii pooperacyjnej. Przyczyny tego ciężkiego powikłania należy upatrywać w zbyt długim czasie niedokrwienia rdzenia kręgowego w trakcie operacji (2, 4, 14, 15). Częstość występowania niewydolności nerek, wymagającej okresowej dializoterapii w grupie I, była niska i dotyczyła jednego chorego (7,69%). Wynik ten świadczy o prawidłowym wyborze metody, sposobie zespoleń naczyń trzewnych i nerkowych z protezą naczyniową oraz jest efektem krótkiego czasu niedokrwienia narządów jamy brzusznej (13, 16). W grupie II dializoterapii wymagało 3 (27,27%) chorych. Przyczynę tego można wiązać z długim czasem (powyżej 30 min) wykonywania zespoleń naczyniowych oraz brakiem skuteczności zastosowanych metod protekcji tkanek (15, 16). Niestety, zbyt mała liczba przypadków nie pozwala na przeprowadzenie wiarygodnej analizy statystycznej. Jednak wnikliwa ocena danych z piśmiennictwa oraz własnych wyników pozwala na ostrożne sformułowanie następujących stwierdzeń (1, 2, 3, 10, 12). Decydującym czynnikiem o powodzeniu w operacjach tętniaków piersiowo-brzusznych operowanych metodą Crawforda jest czas wykonywania zespoleń naczyniowych i związany z tym stopień niedokrwienia narządów (3, 12). Z tego powodu należy dążyć do wykonywania zespoleń w czasie nieprzekraczającym 30 min (10, 14). W tym celu bardzo ważne jest ustalenie taktyki operacyjnej przed jej rozpoczęciem. Na podstawie badań obrazowych (KT, angioNMR, angiografia) możliwe jest dokładne określenie lokalizacji oraz stosunków anatomicznych poszczególnych naczyń trzewnych i nerkowych. Pozwala to na prawidłowy wybór techniki operacyjnej i metod protekcji narzą-

spinal cord, and lower limbs, can cause metabolic disorders, acidosis, intimal damage, proteolysis and cellular apoptosis (2, 9, 14). This leads towards coagulation disorders, hemorrhages, unstable angina, and in selected cases, irreversible, hypovolemic shock (4, 9, 10). In case of group I patients, attention should be paid to the low mortality rate – 23.07%. The above-mentioned can be attributed to the short duration of tissue ischemia (<30 min), during vascular anastomosis procedures (4, 9, 10). In group II, despite anti-ischemic visceral protection, mortality was elevated, amounting to 45.45%. This was probably caused by prolonged time of anastomosis, exceeding 30 min, and tissue ischemia (2, 10, 12). In case of group I patients, neurological disorders caused by spinal cord ischemia were not observed. This resulted from the short time of anastomosis, and precise localization of intercostal artery implantation, onto the prosthesis (2, 10, 12). In case of group II patients, paraplegia was noted twice – 18.18%. Prolonged time of anastomosis, and spinal cord ischemia were the cause of the above-mentioned (2, 4, 14, 15). In group I, renal insufficiency requiring periodical dialysis was low- one patient (7.69%). This result reflects the correct choice of the anastomotic method used, grafting the renal and visceral arteries with the prosthesis, as well as short period of tissue ischemia (13, 16). In group II, three patients required dialysis – 27.27%. Prolonged time of anastomosis, exceeding 30 min, as well as lack of effectiveness of applied methods of visceral protection were the cause renal insufficiency (15, 16). Unfortunately, the insufficient number of patients does not allow credible statistical analysis. Based upon literature data, as well as own observations the following opinions can be formulated (1, 2, 3, 10, 12). The decisive factor influencing successful surgery, during TAA treatment by means of Crawford’s method is the time of anastomosis, and associated period of organ and tissue ischemia (3, 12). Therefore, the time of anastomosis should not exceed 30 min (10, 14). Thus, the importance of preparing surgical tactics, prior to the operation. On the basis of CT, angio NMR, and angiography examinations it is possible to localize the anatomical structures of visceral and renal arteries. This enables the


Własne doświadczenia w operacji tętniaków piersiowo-brzusznych metodą Crawforda

dów przed skutkami przedłużającego się niedokrwienia. W przypadkach trudnych, kiedy planowany czas zespoleń przekracza 30 min, należy zastosować inne metody protekcji narządów (3, 4, 9, 12). Najlepszym rozwiązaniem jest częściowe krążenie pozaustrojowe, pomost od lewego przedsionka do tętnicy udowej lub tętnicy biodrowej z wykorzystaniem pompy typu BioMedicus. Metoda ta umożliwia wykonywanie kolejnych zespoleń naczyniowych bez istotnych zaburzeń przepływu krwi tętniczej w naczyniach znajdujących się poniżej. Pozwala to na znaczne ograniczenie czasu niedokrwienia rdzenia kręgowego, narządów jamy brzusznej, kończyn dolnych (10, 12, 13, 14). W wyniku tego staje się możliwe znaczne ograniczenie występowania ciężkich powikłań po zabiegach tętniaków aorty w odcinku piersiowo-brzusznym.

675

proper choice of the surgical technique, and methods of organ protection during situations of prolonged ischemia. In difficult cases, when planned anastomosis time exceeds 30 min, different methods of organ protection should be used (3, 4, 9, 12). The best solution is partial, extracorporeal circulation, from the left atrium to the femoral or iliac artery, using the BioMedicus pump. This method enables to perform consecutive anastomoses, without essential disorders of blood flow, in arteries localized below. This allows considerable limitation of spinal cord, abdominal organ and lower limbs ischemia (10, 12, 13, 14). Thus, the number of significant complications, following thoracoabdominal aortic aneurysm surgery can be limited. CONCLUSIONS

WNIOSKI W operacjach tętniaków piersiowo-brzusznego odcinka aorty postępowaniem optymalnym jest wykorzystanie częściowego krążenia pozaustrojowego. Metoda ta pozwala na wykorzystanie kolejnych zespoleń naczyniowych bez znaczących zaburzeń hemodynamiki przepływu krwi w naczyniach zlokalizowanych poniżej tętniaka i ogranicza występowanie ciężkich powikłań po zabiegach.

In case of thoraco-abdominal aortic aneurysm operations the use of extracorporeal circulation seems to be the method of choice. The above-mentioned method enables to use consecutive anastomoses, without hemodynamic blood flow disturbances, localized below the aneurysm. Therefore, one can observe the limited number of significant postoperative complications.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Huynh TTT, Miller III ChC, Estrere AL i wsp.: Thoracoabdominal and descending thoracic aortic aneurysm surgery in patients aged 79 years or older. J Vasc Surg 2002; 36: 469-75. 2. Azizzadeh A, Huynh TTT, Miller III ChC i wsp.: Postoperative risk factors for delayed neurologic deficit after thoracic and thoracoabdominal aortic aneurysm repair: A case-control study. J Vasc Surg 2003; 37: 750-54. 3. Clouse WD, Marone LK, Davison JK i wsp.: Late aortic and graft-related events thoracoabdominal aneurysm repair. J Vasc Surg 2003; 37: 254-61. 4. Derrow AE, Seeger JM, Dame DA i wsp.: The outcome in the United States after thoracoabdominal aortic aneurysm repair, renal artery by-pass and mesenteric revascularization. J Vasc Surg 2001; 34: 54-61. 5. Engle JJ, Safi HJ, Miller III ChC i wsp.: The impact of diaphragm management on prolonged ventilator support after thoracoabdominal aortic repair. J Vasc Surg 1999; 29: 150-56. 6. Szydłowski Z, Skóra K, Szyber P i wsp.: Własne doświadczenie w chirurgicznym leczeniu tętniaków

aorty w odcinku piersiowo-brzusznym. Pol Tyg Lek 1986; 41: 1154-56. 7. Dorobisz A, Ruciński A, Strzałkowska E: Izolowane tętniaki aorty brzusznej i piersiowo-brzusznej leczone operacyjnie u chorego z zespołem Marfana. Pol Przegl Chir 1998, 70, 522-27. 8. Szydłowski Z, Skóra K, Szyber P i wsp.: Tętniaki piersiowo-brzusznego odcinka aorty. Pol Przegl Chir 1986; 58: 392-99. 9. Girardi LN, Krieger KH, Altorki NK i wsp.: Ruptured descending and thoracoabdominal aortic aneurysms. Ann Thorac Surg 2002; 74: 1066-70. 10. Darling III RC, Roddy SP, Chang BB i wsp.: Thoracoabdominal aneurysms. In: John L.Cameron ed:Current surgical therapy. 7th ed. St.Louis, Mosby 2001; 834-40. 11. Safi HJ, Coogan SM, Le Blevec D i wsp.: Progress in the management of type I thoracoabdominal and descending thoracic aortic aneurysms. Ann Vasc Surg 199; 13: 457-62. 12. Ballard JL: Thoracoabdominal aortic aneurysm repair with sequential visceral perfusion: a technical note. Ann Vasc Surg 1999; 13: 216-21.


676

S. Pawłowski i wsp.

13. Safi HJ, Miller III ChC, Carr Ch i wsp.: Importance of intercostal artery reattachment during thoracoabdominal aortic aneurysm repair. J Vasc Surg 1998; 27: 58-68. 14. Dardik A, Krosnick T, Perler BA i wsp.: Durability of thoracoabdominal aortic aneurysm repair in patients with connective tissue disorders. J Vasc Surg 2002; 36: 696-703.

15. Kashyap VS, Cambria RP, Davison K i wsp.: Renal failure after thoracoabdominal aortic surgery. J Vasc Surg 1997; 26: 949-57. 16. Cambria RP, Davison K, Giglia JS i wsp.: Mesenteric shunting decreases visceral ischemia during thoracoabdominal aneurysm repair. J Vasc Surg 1998; 27: 745-49.

Pracę nadesłano: 3.06.2003 r. Adres autora: 50-326 Wrocław, ul. Poniatowskiego 2

KOMENTARZ / COMMENTARY Leczenie operacyjne tętniaków piersiowobrzusznych jest obciążone znaczną liczbą poważnych powikłań i wysoką śmiertelnością. Znaczna część powikłań związana jest z niedokrwieniem narządów i rdzenia kręgowego, zależnym od zamknięcia aorty na czas wykonania zespoleń naczyniowych. Istnieje kilka metod, pokrótce opisanych przez Autorów, zmniejszających skutki zamknięcia przepływu krwi przez aortę. W pracy stosowano operację Crawforda z perfuzją pnia trzewnego i tętnic nerkowych zimnym płynem Ringera i krwią własną z wykorzystaniem pompy centryfugalnej. Nie podano żadnych dokładniejszych informacji dotyczących techniki perfuzji narządów. Autorzy dzielą operowanych na dwie grupy, w zależności od czasu wykonania zespoleń naczyniowych. Przyjęto granicę 30 min i w zależności od czasu dłuższego lub krótszego wykonania zespoleń chorych zaliczano do grupy pierwszej lub drugiej. Wyniki w grupie drugiej (czas zespoleń dłuższy od 30 min) były wyraźnie gorsze zarówno pod względem śmiertelności, niedokrwienia rdzenia, jak i niewydolności nerek. Średni czas zespoleń w grupie pierwszej wyniósł 27 min, a w grupie drugiej 39 min. Różnica średniego czasu wykonania zespoleń w obu grupach wyniosła 12 min. Szkoda, że Autorzy nie podali rzeczywistego czasu zespoleń u chorych, u których wystąpiły powikłania. Byłoby ciekawe dowiedzieć się jaki rzeczywisty, a nie średni, czas zespoleń jest krytyczny dla wystąpienia powikłań. Dość trudno zgodzić się z poglądem, że niewielkie wydłużenie czasu niedokrwienia przy zastosowaniu zimnej perfuzji

Surgical treatment of thoraco-abdominal aneurysms remains significantly burdened with an elevated complication and mortality rate. Most of these complications are caused by organ and spinal cord ischemia, the duration of which is dependent on the time it takes to complete the relevant vascular anastomosis. Several methods, shortly mentioned by the Authors, have been developed, to counter problems arising from proximal aortic clamping. In the above-mentioned study, surgery was performed, according to the technique developed by Crawford, together with celiac trunk and renal artery perfusion with cold Ringer solution as well as autologous blood by means of a centrifugal pump. No further information was mentioned concerning the perfusion technique used. The Authors divided the treated patients into two groups, depending on the time it took to complete the vascular anastomosis. Border duration was set at 30 min, and depending on the time required, patients were qualified towards one of two groups. Results in case of group II patients (anastomosis time exceeding 30 min) were significantly worse, considering, both overall mortality, as well as spinal cord ischemia and renal insufficiency. The average time to complete the anastomosis in the first group was 27 min, while in the second group – 39 min. The time difference between both groups was 12 min. It is a pity that the Authors did not present actual anastomosis time values, considering patients with postoperative complications. It would have been interesting to know what were the actual critical time values, instead of the average, during which complications arose. It is difficult to agree with the assumption that a relatively short lengthening of ischemia time while using cold perfusion may lead to-


Własne doświadczenia w operacji tętniaków piersiowo-brzusznych metodą Crawforda

może być przyczyną wystąpienia ostrej niewydolności nerek. Można sądzić, że przyczyna jest zależna od innych czynników, takich jak hipotonia podczas operacji i w okresie pooperacyjnym. We wnioskach Autorzy stwierdzają, że optymalnym postępowaniem w operacjach tętniaków piersiowo-brzusznych jest wykorzystanie częściowego krążenia pozaustrojowego. Wniosek jest prawdopodobnie słusznym stwierdzeniem, ale nie wypływającym z prezentowanej pracy, gdyż nie ma w niej jakiegokolwiek porównania zastosowanej metody z innymi sposobami leczenia chirurgicznego. Mimo pewnych niedoskonałości praca przedstawia cenne doświadczenia w tych bardzo trudnych i niechętnie wykonywanych, ze względu na znaczną liczbę powikłań, operacjach naczyniowych. Pewne nadzieje dla zmniejszenia śmiertelności w operacjach tętniaków piersiowobrzusznych stwarza rozwój metod leczenia wewnątrznaczyniowego.

677

wards acute renal insufficiency. Therefore, other factors can more likely be involved, including intra- and postoperative hypotension. In conclusion, the Authors suggested that the use of partial extra-corporeal circulation would be optimal for patients undergoing thoraco-abdominal aneurysm surgery. The above-mentioned is just, although unfortunately, it does not arise from the material presented in the study. The study does not compare the method used, with other methods of surgical management. In spite of certain shortcomings, the study presented valuable experience in this field of vascular surgery, which is burdened with an elevated complication rate and therefore, rarely performed. Some hope in decreasing surgical mortality rates, considering thoraco-abdominal aneurysm surgery may come from the future development of endovascular techniques. Prof. dr hab. Jacek Szmidt Klinika Chirurgii Ogólnej, Naczyniowej i Transplantacyjnej AM w Warszawie


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2004, 76, 7, 678–690

PRZYCZYNY ZWIĘKSZONEJ ŚMIERTELNOŚCI U OPEROWANYCH Z POWODU OBJAWOWEGO TĘTNIAKA AORTY BRZUSZNEJ FACTORS CONTRIBUTING TO INCREASED MORTALITY AND MORBIDITY OF PATIENTS OPERATED FOR SYMPTOMATIC ABDOMINAL AORTIC ANEURYSM

GRZEGORZ GÓRSKI, WITOLD WOŹNIAK, MACIEJ KIELAR, WOJCIECH NOSZCZYK Z Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej i Naczyniowej, II Wydział Lekarski AM w Warszawie (Department of General and Vascular Surgery, Medical University in Warsaw) Kierownik: prof. dr hab. W. Noszczyk

Celem pracy była analiza przyczyn różnic w wynikach operacji wykonanych planowo z powodu objawowego i bezobjawowego tętniaka aorty oraz uzasadnienie wydzielenia podgrupy chorych z objawowym tętniakiem aorty. Materiał i metodyka. Badaniem prospektywnym objęto 381 mężczyzn i 35 kobiet operowanych w naszej klinice w latach 1994-2001 z powodu tętniaka aorty brzusznej. Wydzielono trzy podgrupy operowanych: planowo z powodu tętniaka bezobjawowego, objawowego oraz doraźnie z powodu tętniaka pękniętego. Porównano wyjściowe wskaźniki demograficzne, częstość występowania chorób współistniejących, skalę ASA oraz wybrane czynniki charakteryzujące stopień urazu śródoperacyjnego. Zanalizowano śmiertelność oraz powikłania w okresie okołooperacyjnym. Wyniki. Wyjściowe wskaźniki demograficzne oraz ocena ASA były zbliżone pomiędzy grupami tętniaków objawowych i bezobjawowych. W przebiegu pooperacyjnym, w grupie chorych z tętniakiem objawowym, w porównaniu do chorych z tętniakiem bezobjawowym, statystycznie znamiennie częściej obserwowano niewydolność jedno- i wielonarządową, a także większy odsetek reoperacji. W grupie chorych z tętniakiem bezobjawowym śmiertelność wyniosła 3,57%, z tętniakiem objawowym 21,95%, a w grupie operowanych z powodu tętniaka pękniętego 56,2%. Wnioski. Objawowy tętniak aorty brzusznej rokuje niekorzystnie. Zwiększenie zakresu operacji i urazu okołooperacyjnego skutkuje znaczącym zwiększeniem śmiertelności w pełni uzasadniającym wydzielenie podgrupy chorych z „objawowym” tętniakiem aorty brzusznej. Słowa kluczowe: tętniak aorty brzusznej, śmiertelność pooperacyjna, powikłania pooperacyjne Aim of the study was to analyze differences in outcome of elective surgery between patients operated for symptomatic and asymptomatic abdominal aortic aneurysm (AAA), as well as to justify separate classification of subgroup of patients operated for symptomatic AAA. Material and methods. Study group comprised 381 males and 35 females operated for AAA between 1994 and 2001. Patients were assigned to one of the following group: operated electively for asymptomatic AAA (n= 224), operated electively for symptomatic AAA (n=123), and urgently operated for ruptured aneurysm (n=69). Baseline demographic parameters, concomitant diseases, preoperative ASA evaluation, selected factors characterizing extent of surgery and degree of intraoperative trauma, as well as mortality and morbidity have been analyzed. Results. Baseline demographic and ASA parameters of symptomatic and asymptomatic AAA groups were similar. Postoperative period analysis revealed significantly higher single and multiorgan failure and reoperation rate in patients electively operated for symptomatic AAA in comparison to asymptomatic AAA. Mortality in asymptomatic AAA group was 3.57%, symptomatic – 21.95% and ruptured – 56.2%, respectively. Conclusions. Elective surgery for symptomatic abdominal aortic aneurysm is linked with significantly worse outcome. Increased extent of surgery and perioperative trauma leads towards increased mortality


Przyczyny zwiększonej śmiertelności z powodu objawowego tętniaka aorty brzusznej

679

and morbidity. Therefore we consider a separate analysis of this subgroup of patients to be fully justified. Key words: abdominal aortic aneurysm, postoperative mortality, postoperative complications

Wyniki leczenia tętniaków aorty brzusznej zazwyczaj przedstawia się w dwóch kategoriach: operacji planowych oraz operacji tętniaków pękniętych. Na podstawie własnych obserwacji (416 operacji tętniaków aorty brzusznej), oraz danych z piśmiennictwa (1-4), do analizy wyników leczenia wprowadzono grupę chorych z tętniakiem objawowym operowanych planowo. W grupie tej zaobserwowano znacznie zwiększoną śmiertelność, co w publikacjach uzasadniano m.in. niepotrzebnym operowaniem chorych w trybie doraźnym. Wydaje się, że problem ten jest bardziej złożony. Celem pracy była analiza przyczyn znaczących różnic w wynikach operacji wykonanych planowo z powodu objawowego i bezobjawowego tętniaka aorty oraz zbadanie zasadności wydzielenia podgrupy chorych z objawowym tętniakiem aorty.

Abdominal aortic aneurysm treatment results are usually presented as follows: planned operations and surgical interventions in case of ruptured aneurysms. Based upon our own observations (416 abdominal aortic aneurysm operations), as well as literature data (1-4), treatment result analysis comprised a subgroup of patients, who underwent planned surgery due to symptomatic aneurysms. In the above-mentioned group, we observed increased mortality, which was attributed to unnecessary, emergency surgical interventions. It seems that this problem is more complex. The aim of the study was to analyse result differences in patients undergoing planned surgery due to symptomatic and asymptomatic abdominal aortic aneurysms, as well as justify the separation of a subgroup of patients with symptomatic abdominal aortic aneurysms.

MATERIAŁ I METODYKA W latach 1994-2001 w naszej klinice zoperowano metodą klasyczną 416 chorych (381 mężczyzn – 91,6% i 35 kobiet – 8,4%) z powodu tętniaka aorty brzusznej, w wieku od 45 do 89 lat (średnio 67,3, SD = 6,78). Wszystkich operowanych objęto badaniem prospektywnym. Ze względu na wskazania do operacji wydzielono trzy podgrupy: operowanych planowo z powodu tętniaka bezobjawowego, operowanych planowo z powodu tętniaka objawowego oraz operowanych doraźnie z powodu tętniaka pękniętego. Do grupy tętniaków objawowych kwalifikowano chorych, u których wystąpił przynajmniej jeden z poniższych objawów: – ból brzucha, promieniujący do okolicy krzyżowo-lędźwiowej lub do ud, krocza, podbrzusza (n=112; 91,05%), – wyczuwalny bolesny, tętniący opór w śródbrzuszu (n=118; 95,9%), – objawy uciskowe – cechy narastającego zastoju moczu w układzie kielichowo-miedniczkowym, spowodowanego uciskiem na moczowody (n=14; 11,38%), – objawy zatorowości obwodowej lub objawowego zakrzepu tętniaka (n=12; 9,75%) (kli-

MATERIAL AND METHODS During the period between 1994-2001, 416 patients (381 male (91.6%) and 35 female (8.4%)) underwent classical surgery due to abdominal aortic aneurysms. Patient age ranged between 45 and 89 years (mean age – 67.3, SD (standard deviation) = 6.78). All above-mentioned patients underwent prospective study analysis. Based upon indications towards surgery, patients were divided into three groups: those who underwent planned surgery due to asymptomatic aneurysms, those who underwent surgery due to symptomatic aneurysms, as well as patients who underwent emergency surgery due to ruptured aneurysms. The symptomatic aneurysm group comprised patients with at least one of the following: – abdominal pain, radiating towards the sacro-lumbar area, thighs, hypogastrium or perineum (n=112; 91.05%), – tender, palpable, pulsating intraabdominal mass (n=118; 95.9%), – compression symptoms – increased urinary retention due to urether compression (n=14; 11.38%),


680

G. Górski i wsp.

nicznie bezobjawowa skrzeplina przyścienna stwierdzana w badaniu tomografii komputerowej nie kwalifikowała chorego do grupy objawowej). Kwalifikacja chorych do operacji poprzedzona była szczegółowym badaniem podmiotowym i przedmiotowym, uzupełnionym badaniami dodatkowymi. Wszystkim operowanym planowo wykonano badania biochemiczne krwi i moczu(morfologia krwi z rozmazem i liczbą płytek, stężenie we krwi – glukozy, mocznika, kreatyniny, białka, sodu, potasu, wskaźniki układu krzepnięcia – czas protrombiny, wskaźnik protombinowy, fibrynogen, APTT, INR, test etanolowy, czas krzepnięcia po rekalcynacji i badanie ogólne moczu), badanie ekg, badanie echograficzne serca, zdjęcie radiologiczne klatki piersiowej, ultrasonografię z podwójnym obrazowaniem jamy brzusznej, badanie dopplerowskie tętnic szyjnych, wskaźnik kostka–ramię. W przypadkach chorób współistniejących badania te uzupełniano o: badanie ekg wysiłkowe lub/i holterowskie, próbę obciążeniową z dobutaminą, tomografię komputerową jamy brzusznej, arteriografię kończyn dolnych i urografię. Każdy chory był konsultowany przez kardiologa i anestezjologa, oraz w razie potrzeby również przez neurologa i okulistę. Zakres badań diagnostycznych w grupie operowanych doraźnie był oczywiście mniejszy. Operację wykonywano w znieczuleniu ogólnym dotchawiczym. Podczas operacji monitorowano zapis czynności elektrycznej serca, częstość akcji serca, ciśnienie tętnicze, ośrodkowe ciśnienie żylne, diurezę, gazometrię krwi oraz podstawowe wskaźniki biochemiczne krwi. Informacje o chorych zbierano w specjalnie przygotowanych protokołach, zawierających dane ogólne o chorym, informacje dotyczące chorób współistniejących, ocenę stanu klinicznego i ryzyka operacji wg ASA przed operacją, wybrane dane z przebiegu operacji (średnica tętniaka, typ wykonanej operacji, czas operacji i śródoperacyjna utrata krwi) oraz szczegółowe informacje o powikłaniach pooperacyjnych. Porównano wyjściowe wskaźniki demograficzne, częstość występowania chorób współistniejących, w tym miażdżycy tętnic obwodowych, przedoperacyjną ocenę ryzyka operacji wg ASA, czynniki charakteryzujące stopień śródoperacyjnych trudności technicznych: średni czas operacji, średnicę tętniaka na podstawie badań przedoperacyjnych, średnią utratę krwi, częstość współwystępowania tętniaków

– symptoms of peripheral embolism or symptomatic aneurysm thrombosis (n=12; 9.75%) (clinically asymptomatic parietal thrombus observed during computer tomography, disqualifying the patient from the symptomatic group). Patient qualification towards surgery was preceded by precise history and physical examinations, supplemeted by additional investigations. In case of patients who underwent planned surgery the following were performed: biochemical blood and urine analyses, including complete blood count, glucose, creatinine, urea, protein, potassium, and sodium levels, as well as coagulation parameters- prothrombin time, prothrombin index, fibrinogen, APTT, INR, ethanol, clotting time after recalcination. Additionally, the following were performed: ecg, echocardiography, chest X-ray, abdominal ultrasound with double imaging, doppler of cervical arteries and the ankle-brachial index. In case of concomitant diseases the following were also performed: exercice test, holter monitoring, dobutamine echocardiography, abdominal computer tomography, lower limb arteriography and urography. Every patient was consulted by a cardiologist, anesthesiologist, and if required, by a neurologist and ophtalmologist. The scope of diagnostic investigations in patients undergoing emergency surgery was much smaller. The surgical intervention was performed under general anesthesia. During the operation the following were monitored: heart rate, blood pressure, central venous pressure, diuresis, blood gasometry, as well as basic biochemical parameters. Patient data was gathered in specially prepared protocols comprising general information, presence of concomitant diseases, clinical condition, risk of operation according to the ASA scale, selected data from the course of the operation (aneurysm diameter, type of operation, duration and intraoperative blood loss), as well as occurrence of postoperative complications. Demographic indices, presence of concomitant diseases, such as peripheral artery atherosclerosis, preoperative risk of surgery, based upon the ASA scale and selected factors characterizing the degree of intraoperative trauma (average duration of surgery, diameter of the aneurysm, average blood loss, concomitant occurrence of multiple aneurysms, and frequency of aorto-aortic prosthesis implantation, in comparison to bifurcated prosthesis-aorto-bii-


Przyczyny zwiększonej śmiertelności z powodu objawowego tętniaka aorty brzusznej

681

mnogich, obejmujących tętnice biodrowe oraz częstość wszczepienia prostej protezy aortalnoaortalnej w porównaniu do rozwidlonej (aortalno-dwubiodrowej lub aortalno-dwuudowej). Określono i porównano śmiertelność oraz powikłania w okresie okołooperacyjnym i wczesnym pooperacyjnym (do 30 dni). Porównania między grupami poddano analizie statystycznej Mantela-Haenszela (program Epiinfo, StatCalc)

liac or aorto-bifemoral) were compared. We determined and compared the mortality rate, as well as occurrence of complications during the perioperative and early postoperative period (30 days). Group result comparison was subject to Mantel-Haenszel’s statistical analysis (program Epiinfo, StatCalc).

WYNIKI

Table 1 presented the comparison of initial demographic risk parameters and concomitant diseases, as well as preoperative anesthesia risk evaluation, according to the ASA classification. Statistical significance was noted more often (p = 0.002) in smoking patients from the symptomatic aneurysm group. Considering symptomatic aneurysm patients, ischemic heart disease was significantly more often observed (p=0.0003)(OR – odds ratio amounted to 2.32 (95%); CI – confidence interval ranged between 1.42-3.79; while RR-relative risk amounted to 1.74 (95%); CI – confidence interval ranged between 1.27-2.4), as well as history of myocardial infarction (OR = 1.91 (95%);CI = 1.173.12; RR = 1.5 (95%);CI = 1.13-1.98, p=0.005). No statistical significance was noted, conside-

Porównanie wyjściowych wskaźników demograficznych czynników ryzyka i chorób współistniejących oraz przedoperacyjną ocenę ryzyka znieczulenia w klasyfikacji ASA przedstawiono w tab. 1. Statystycznie znamiennie częściej (p=0,002) tytoń palili chorzy w grupie z tętniakiem objawowym. W grupie chorych z tętniakiem objawowym statystycznie znamiennie częściej (p=0,0003) stwierdzono chorobę niedokrwienną serca (OR [odds ratio – iloraz szans] = 2,32 [95% CI [confidence interval – przedział ufności] = 1,42-3,79]; RR [relative risk – ryzyko względne] =1,74 [95% CI = 1,272,4]) oraz przebyty zawał mięśnia sercowego (OR = 1,91 [95% CI = 1,17-3,12], RR = 1,5

RESULTS

Tabela 1. Porównanie wyjściowych wskaźników demograficznych, czynników ryzyka i chorób współistniejących oraz anestezjologicznej oceny ryzyka przedoperacyjnego – ASA Table1. Comparison of initial demographic indices, risk factors and concomitant diseases, as well as preoperative, ASA risk evaluation Rodzaj tętniaka / Type of aneurysm bezobjawowy / objawowy / pęknięty / asymptomatic symptomatic ruptured n – 224 (%) n – 123 (%) n – 69 (%) Średni wiek chorego / average patient age 66,6 67,6 69,2 Mężczyźni / male 205 (91,5) 115 (93,5) 59 (85,5) Palenie tytoniu / smoking habits 97 (43,4) 74 (60,1) 47 (68,1) Choroby współistniejące / concomitant diseases Choroba niedokrwienna serca / ischemic heart disease 110 (49,1) 85 (69,1) 49 (71) Przebyty zawał m. sercowego / history of myocardial 62 (27,6) 52 (42,3) 43 (62,3) infarction Nadciśnienie tętnicze / hypertension 101 (45) 65 (52,8) 36 (52,2) Miażdżyca tętnic kończyn dolnych / arteriosclerosis 64 (29,1) 42 (34,1) 22 (31,8) obliterans Przewlekłe zapalenie oskrzeli / chronic bronchitis 26 (11,6) 23 (18,6) 10 (14,4) Cukrzyca / diabetes 11 (4,9) 5 (4) 4 (5,7) Grupa ryzyka wg ASA / group risk, according to ASA Grupa I / group I 77 (34,3) 23 (18,7) – Grupa II / group II 125 (56,8) 66 (53,7) – Grupa III / group III 22 (9,8) 34 (27,6) – Grupa IV / group IV – – – Grupa V / group V – – 31 (44,9) Grupa VI / group VI – – 38 (55,1)


682

G. Górski i wsp.

[95% CI = 1,13-1,98], p=0,005). Nie stwierdzono statystycznie znamiennych zależności w częstości występowania nadciśnienia tętniczego ani miażdżycy tętnic kończyn dolnych. Chociaż statystycznie znamiennie więcej chorych z tętniakiem bezobjawowym (p=0,002) zakwalifikowano do grupy I wg ASA, a statystycznie znamiennie mniej do grupy III (p=0,00001), to zależności takiej nie stwierdzano wśród kwalifikowanych do grupy II wg ASA. Porównanie czynników opisujących przebieg operacji i potencjalne trudności śródoperacyjne przedstawiono w tab. 2.

ring the occurrence of hypertension or lower limb atherosclerosis. More patients with asymptomatic aneurysms (p=0.002) were qualified to group I, according to the ASA classification, and fewer to group III (p=0.00001). No such dependence was observed in case of patients qualified to group II. Table 2 presented the comparison of factors influencing the course of the operation, as well as potential intraoperative difficulties. Table 3 presented the occurrence of most significant postoperative complications, as well as cause of death.

Tabela 2. Wskaźniki charakteryzujące przebieg operacji Table 2. Parameters characterizing the course of the operation

Średni czas operacji (min) / average duration of the operation (min) Średnia wielkość (cm) / average size (cm) Największa średnica (cm) / largest diameter (cm) Średnia utrata krwi (j. ME) / average blood loss (units) Tętniak tętnic biodrowych (%) / iliac artery aneurysm (%) Tętniak zapalny [zgon] / inflammatory aneurysm [death] Proteza prosta aortalna / simple aortic prosthesis Proteza aortalno-dwubiodrowa lub aortalno-dwuudowa / aorto-biiliac or aorto-bifemoral prostheses Zgon w czasie operacji / death during the operation

Rodzaj tętniaka / Type of aneurysm bezobjawowy / objawowy / pęknięty / symptomatic ruptured asymptomatic n – 224 (%) n – 123 (%) n – 69 (%) 179 199 228 5,61 10 2,2 64 (28,5%) 12 (5,4%) [0] 140 (63%) 84 (37,56%)

7,26 12 4,5 54 (43,9%) 17 (13,8%) [3] 71 (57,7%) 51 (41,4%)

8,37 18 11,8 23 (33,3%) 3 (4,5%) [1] 31 (46,2%) 33 (47,8%)

1

2

6

Tabela 3. Powikłania pooperacyjne i przyczyny zgonów Table 3. Postoperative complications and cause of death Rodzaj tętniaka / Type of aneurysm bezobjawowy / objawowy / pęknięty / asymptomatic symptomatic ruptured n – 224 (%) n – 123 (%) n – 69 (%) 68 (30,4) 23 (18,7) 2 (2,9)

Okres pooperacyjny bez powikłań / postoperative period without complications Reoperacja / reoperation 20 (8,9) Niewydolność nerek / renal insufficiency 34 (15,1) Niedokrwienie lub zawał m. sercowego / ischemia or 17 (7,5) myocardial infarction Zapalenie płuc / pneumonia 21 (9,3) Zakażenie rany / wound infection 23 (10,2) Zakażenie układu moczowego / urinary tract infection 24 (10,7) Przyczyny zgonów / cause of death Wstrząs krwotoczny/krwotok / hemorrhagic 0 (0) shock/bleeding Przyczyny ze strony układu krążenia (zawał 4 (1,7) m. sercowego, niewydolność krążenia) / circulatory system (myocardial infarction, heart failure) Niewydolność nerek / renal insufficiency 1 (0,44) Zator tętnicy płucnej / pulmonary artery embolism 1 (0,44) Posocznica / sepsis 0 (0) Inne / other 2 (0,89) Razem / total 8 (3,57)

21 (17,1) 37 (30,1) 23 (18,7)

7 (10,1) 40 (57,9) 10 (14,5)

15 (12,2) 18 (14,6) 18 (14,6)

12 (17,4) 10 (14,5) 7 (10,1)

4 (3,2)

19 (27,5)

10 (8,1)

9 (13,04)

5 (4,06) 2 (1,6) 3 (2,4) 3 (2,4) 27 (21,95)

6 (8,69) 0 (0) 3 (4,34) 2 (2,89) 39 (56,5)


Przyczyny zwiększonej śmiertelności z powodu objawowego tętniaka aorty brzusznej

W tab. 3 przedstawiono częstość najważniejszych powikłań pooperacyjnych, a także przyczyny zgonów. Zaobserwowano tendencję do częstszego wykonywania reoperacji w grupie chorych z tętniakiem objawowym (OR=2,1 [CI 1,044,25], RR=1,5 [95% CI = 1,1-2,15], p=0,024). W przebiegu pooperacyjnym, w grupie chorych z tętniakiem objawowym, w porównaniu do chorych z tętniakiem bezobjawowym, statystycznie znamiennie częściej obserwowano niewydolność nerek (p=0,0009), niedokrwienie lub zawał mięśnia sercowego (p=0,001). Nie stwierdzono statystycznie znamiennych zależności w częstości występowania zapalenia płuc, zakażenia rany ani zakażenia układu moczowego. W grupie chorych z tętniakiem bezobjawowym operowanych planowo śmiertelność wyniosła 3,57% (8/224), z tętniakiem objawowym operowanych planowo 21,95% (27/123), a w grupie operowanych doraźnie z powodu tętniaka pękniętego 56,2% (39/69). Iloraz szans zgonu chorego operowanego z powodu tętniaka objawowego w porównaniu do operowanych z powodu tętniaka bezobjawowego wyniósł 7,59 (95% CI=3,15-18,91) (p=0,0000001). OMÓWIENIE Autorzy pracy stwierdzili znaczące zwiększenie śmiertelności w grupie chorych z tętniakiem objawowym, w porównaniu do operacji chorych z tętniakiem bezobjawowym. W piśmiennictwie analizującym wyniki leczenia operacyjnego tętniaków aorty znaleźliśmy niewiele prac wyróżniających grupę tętniaków objawowych (2, 5-7). Większość autorów nie wyodrębnia tej grupy (8-16), albo zaledwie o niej wspomina, przyznając że ten problem klasyfikacyjny jest trudny do ujednolicenia, chociaż niewątpliwie rzutuje na wyniki (17). Analizę śmiertelności w zależności od typu pęknięcia (do jamy otrzewnej, zaotrzewnowej) w porównaniu do chorych z tętniakiem objawowym przeprowadził jedynie Satta i wsp. na grupie o liczebności 26 chorych (5). Uznaliśmy, że grupa chorych z tętniakiem objawowym zasługuje na szczególną uwagę, gdyż większe ryzyko operacji chorych z tętniakiem objawowym ani nie jest dostatecznie omówione w piśmiennictwie, ani nie jest w zadowalającym stopniu uwzględnione w ocenie przedoperacyjnej.

683

We observed an increased frequency of reoperations in patients with symptomatic aneurysms (OR = 2.1 (CI– 1.04-4.25), RR = 1.5 (95%); CI = 1.1 – 2.15, p = 0.024). During the postoperative period, considering symptomatic aneurysm patients, we noted significant occurrence of renal insufficiency (p=0.0009), ischemia or myocardial infarction (p=0.001), in comparison to patients with asymptomatic aneurysms. Pneumonia, wound and urinary tract infections demonstrated no statistical significance. In case of patients with asymptomatic aneurysms the mortality rate amounted to 3.57% (8/224), in case of patients with symptomatic aneurysms who underwent planned surgery, the mortality rate amounted to 21.95% (27/ 123), while in case of patients who underwent emergency surgery due to ruptured aneurysms56.2% (39/69). The quotient of possibility of death in case of patients who underwent surgery due to symptomatic aneurysms, in comparison to ruptured aneurysms, amounted to 7.59 (95%; CI=3.15- 18.91) (p=0.0000001). DISCUSSION The authors of this study demonstrated increased mortality in patients with symptomatic aneurysms, in comparison to patients with asymptomatic aneurysms. Literature data demonstrated only several studies concerning treatment results after symptomatic aortic aneurysm surgery (2, 5-7). Most authors only mention such a group, without its separation (8-16), concluding that the classification problem is difficult to standardize, although has influence upon results (17). Satta et al. analysed the mortality rate (26 patients), depending upon the type of rupture (to the peritoneal cavity, retroperitoneally), in comparison to patients with symptomatic aneurysms (5). We acknowledged the group of patients with symptomatic aneurysms, since the increased surgical risk of such patients was both unsatisfactorily presented in literature data, as well as regarded during preoperative evaluation. Symptomatic aneurysms were noted in 123 patients, including abdominal pain in 112, a palpable, painful mass in 118, and compression symptoms in 14 patients. The study presented data, considering patient condition, prior to surgery, the surgical


684

G. Górski i wsp.

W naszym materiale cechy tętniaków objawowych stwierdziliśmy u 123 chorych. Bóle w jamie brzusznej zgłaszało 112 chorych, wyczuwalny bolesny guz stwierdzono u 118, objawy uciskowe u 14 chorych. Postanowiliśmy prześledzić stan chorych przed operacją, jej przebieg, wynik i przebieg pooperacyjny u operowanych z powodu tętniaków objawowych. Ocenialiśmy kolejno wiek, płeć, palenie tytoniu, wielkość tętniaka i obecność tętniaków tętnic biodrowych (na podstawie badania tomografii komputerowej, ultrasonograficznego lub śródoperacyjnego), choroby współistniejące, klasyfikację ASA, czas operacji, rodzaj zastosowanej protezy, utratę krwi, powikłania i śmiertelność pooperacyjną. Wszystkie te dane porównaliśmy z odpowiednimi u operowanych z powodu tętniaka bezobjawowego oraz, jako porównanie uzupełniające, u operowanych z powodu tętniaka pękniętego. Obserwacje nasze wykazały, że wyjściowe wskaźniki demograficzne – średni wiek oraz rozkład płci w porównywanych grupach – nie różnią się istotnie. Zwraca uwagę największy odsetek palących tytoń w grupie z pękniętym tętniakiem aorty, a najmniejszy w grupie chorych z bezobjawowym tętniakiem aorty. Zaprzestanie palenia tytoniu może w opinii niektórych zmniejszać ryzyko zwiększania się tętniaka aorty (18). Protokół niniejszego badania nie pozwala na wyciągnięcie wniosków, co do związku palenia tytoniu z ryzykiem pęknięcia tętniaka aorty. W omawianym materiale wśród chorych z objawowym tętniakiem aorty stosunkowo częściej niż w pozostałych dwóch grupach stwierdzano choroby układu krążenia – chorobę wieńcową i nadciśnienie tętnicze. Od dawna wiadomo, że są to niekorzystne czynniki rokownicze (13). Odsetek chorych z przewlekłym niedokrwieniem kończyn dolnych nie różni się znamiennie w porównywanych grupach. Analiza tab. 1 prowadzi do wniosku, że przedoperacyjna anestezjologiczna ocena ryzyka ASA nie różni się znacząco pomiędzy grupami chorych z tętniakiem objawowym i bezobjawowym, w przeciwieństwie do oceny ASA w grupie chorych z tętniakiem pękniętym. Wynika to z definicji oceny ryzyka ASA, która pod uwagę bierze stan ogólny i obecność chorób współistniejących. Taka ocena nie odzwierciedla zatem stopnia spodziewanego urazu okołooperacyjnego. Analiza porównawcza powyż-

intervention and results, as well as postoperative course in case of patients with symptomatic aneurysms. The following factors were evaluated: patient age, gender, smoking habits, the size of the aneurysm, and presence of iliac artery aneurysms (based upon CT, ultrasonography or intraoperative examinations), concomitant diseases, the ASA classification, duration of surgery, type of prosthesis implanted, blood loss, as well as complications and postoperative mortality. The above-mentioned were compared to results obtained from asymptomatic patients, and those following ruptured aneurysms. Based upon initial demographic parameters, such as patient age and gender, there was no significant difference between mentioned groups. One could observe the highest percentage of smokers in the ruptured aneurysm group, in comparison to asymptomatic aneurysm patients. Thus, the cessation of smoking, according to some authors, decreases the risk of aneurysm growth (18). The study protocol does not render possible to draw conclusions, considering the dependence between smoking and aortic aneurysm rupture risk. In case of patients with symptomatic aneurysms, ischemic heart disease and hypertension were found more often, in comparison to the other two groups. It is well-known that the above-mentioned are considered as unfavorable prognostic factors (13). The percentage of patients with chronic lower limb ischemia did not differ between groups. Table 1 demonstrated that preoperative anesthesiological ASA risk evaluation did not differ significantly between patients with symptomatic and asymptomatic aneurysms, on the contrary to patients with ruptured aneurysms. The ASA risk evaluation definition considers the patients’ general condition, and concomitant diseases. Therefore, the above-mentioned does not reflect the extent of perioperative trauma. Comparison analysis of these parameters did not render possible the separation of patients with symptomatic aneurysms. Analysis of intra- and postoperative factors demonstrated significant group differences. In case of patients with symptomatic aneurysms, the diameter of the aneurysm was 1.65 cm greater (average), in comparison to the asymptomatic group. Proportional dependence between the diameter of the aneurysm and perioperative mortality is a well-known fact


Przyczyny zwiększonej śmiertelności z powodu objawowego tętniaka aorty brzusznej

szych wskaźników nie upoważnia jeszcze do wydzielenia grupy chorych z tętniakiem objawowym. Dopiero analiza czynników śród- i pooperacyjnych dowodzi znaczących różnic pomiędzy grupami. W grupie chorych z tętniakiem objawowym średnica tętniaka była średnio o 1,65 cm większa w porównaniu do chorych z tętniakiem bezobjawowym. Proporcjonalna zależność między średnicą tętniaka a śmiertelnością okołooperacyjną jest znanym faktem (19). Jeśli operuje się tętniaki o średnicy poniżej 5 cm, wyniki operacji są bardzo dobre, na przykład w grupie 67 takich chorych nie zanotowano zgonu (4). Jednak wyniki prospektywnego, randomizowanego badania Small Aneurysm UK Trial dowiodły, że ryzyko pęknięcia tętniaka średnicy 4 do 5,5 cm jest niewielkie, a śmiertelność okołooperacyjna w tej grupie wynosi 5,8%. Z tego powodu zakwestionowano wskazania do operacji „małych” tętniaków (20). Zwiększoną śmiertelność w przypadku wieloogniskowej tętniakowatości aorty opisywano już dawno (21). W naszym materiale obserwowano częstsze współistnienie tętniaków tętnic biodrowych u chorych z tętniakiem objawowym (43,9% w porównaniu do 28,5%), co wiąże się z poszerzeniem zakresu operacji (zamiast prostej protezy aortalno-aortalnej częściej wszczepiano protezy rozwidlone lub złożone zespolenia „kombinowane”). Większa średnica tętniaka, zaawansowanie choroby, prowadzące do poszerzenia zakresu operacji wydłuża jej średni czas ze 179 do 199 min (w porównaniu do 228 min u chorych z tętniakiem pękniętym), zwiększa utratę krwi (z 2,2 do 4,5 przetoczonych jednostek masy erytrocytarnej, w porównaniu do 11,8 w grupie operacji z powodu tętniaka pękniętego). Są to znane czynniki rokownicze zwiększonej śmiertelności (19). Podsumowując analizę tab. 2 można stwierdzić, że operacja chorego z objawowym tętniakiem aorty brzusznej, w porównaniu do tętniaka bezobjawowego, wiąże się z istotnym nasileniem trudności technicznych. Zwiększenie urazu operacyjnego skutkuje zwiększeniem częstości powikłań pooperacyjnych, przede wszystkim niewydolności nerek i nasileniem objawów choroby wieńcowej (w grupie tętniaków objawowych odpowiednio 30,1% oraz 18,7% w porównaniu do 15,1% oraz 7,5% w grupie tętniaków bezobjawowych), a także reoperacji (odpowiednio 17,1% w porównaniu do 8,9%).

685

(19). In case of surgery, considering small aneurysms (<5 cm), surgical results are very good. In case of 67 such patients there was not a single case of death (4). However, results obtained from the prospective, randomized, Small Aneurysm UK Trial demonstrated that the risk of aneurysm rupture, considering aneurysms, 4.05.5cm in diameter was insignificant. Perioperative mortality in the above-mentioned group amounted to 5.8%. Thus, indications towards „small aneurysm” surgery were questionned (20). Increased mortality in case of multifocal aortic aneurysms was described long before now (21). We observed a more frequent occurrence of iliac artery aneurysms in case of patients with symptomatic aneurysms (43.9%, in comparison to 28.5%), probably connected with the extent of surgery. Instead of simple aortoaortic prostheses, bifurcated prostheses or „combined anastomoses” were implanted. Larger aneurysms, and disease progression, lead towards surgical expansion, which prolonged the average duration of surgery from 179 to 199 minutes (in comparison to 228 min in case of patients with ruptured aneurysms), as well as increased blood loss from 2.2 to 4.5 transfused units (in comparison to 11.8, considering patients with ruptured aneurysms). The above-mentioned are prognostic factors of increased mortality (19). Table 2 analysis demonstrated that patients who underwent surgery due to symptomatic abdominal aneurysms were burdened with greater technical difficulties, in comparison to asymptomatic aneurysm group patients. Increased operative trauma leads towards increased frequency of postoperative complications, especially renal insufficiency and ischemic heart disease symptoms. In case of symptomatic aneurysms values were as follows30.1% and 18.7%, respectively, in comparison to 15.1% and 7.5%, considering asymptomatic aneurysms (in case of reoperation – 17.1% vs 8.9%). In case of patients with symptomatic aneurysms who underwent surgery, the mortality rate was sixfold greater, in comparison to asymptomatic group patients. Inflammatory aneurysms were more often observed in case of patients with symptomatic aneurysms (13.8% vs. 5.4%), while mortality amounted to 17.6%, in comparison to 0%, considering the asymptomatic group.


686

G. Górski i wsp.

W naszym materiale, w grupie chorych z tętniakiem objawowym operowanych planowo, śmiertelność jest ponad sześciokrotnie większa niż w grupie chorych z tętniakiem bezobjawowym. Wśród chorych z tętniakiem objawowym statystycznie znamiennie częściej, w porównaniu do chorych bezobjawowych, rozpoznawano tętniaka zapalnego (13,8% w porównaniu do 5,4%), a śmiertelność w tej grupie wyniosła 17,6% w porównaniu do 0% w grupie bezobjawowej. Najczęstszą przyczyną zgonów w badanych grupach były powikłania ze strony układu krążenia. Wśród operowanych z powodu tętniaka objawowego obserwowano zwiększoną śmiertelność z powodu niewydolności nerek oraz posocznicy (może to wynikać z częściej występujących powikłań pod postacią zapalenia płuc i zakażenia rany w tej grupie chorych, chociaż zależności te nie są statystycznie znamienne). Podsumowując powyższe rozważania należy stwierdzić, że objawowy tętniak aorty jest „sygnałem ostrzegawczym” stopnia zaawansowania choroby. Zarówno większa średnica tętniaka, jak i tętniakowatość tętnic biodrowych, są przyczyną zwiększenia zakresu operacji, a tym samym urazu okołooperacyjnego, co wiąże się ze znaczącym pogorszeniem wyników leczenia. Dodatkowo z przedstawionej analizy wynika, że częstość występowania obciążających rokowanie chorób współistniejących jest większa w grupie chorych z tętniakiem objawowym. Znaczące różnice wyników leczenia pomiędzy porównywanymi grupami są poważnym argumentem przemawiającym za wydzieleniem grupy chorych z tętniakiem objawowym. W dostępnym piśmiennictwie nie znaleźliśmy analizy śmiertelności chorych z tętniakiem objawowym. Jedynie Satta i wsp. (Finlandia) podają 12% śmiertelność w grupie operowanych z tętniakiem objawowym w porównaniu do 47% operowanych z tętniakiem pękniętym (5). Bown i wsp. (Leicester) stwierdzili niewydolność wielonarządową u 38% spośród 13 chorych z objawowym tętniakiem aorty brzusznej (operowanych w trybie doraźnym, a kwalifikowanych do operacji przede wszystkim na podstawie wskazań klinicznych) w porównaniu do 3,8% spośród 62 chorych z tętniakiem bezobjawowym (2). Śmiertelność w grupie tętniaków objawowych wyniosła 7,7% w porównaniu do 4,8% bezobjawowych. O ile śmiertelność w grupie tętniaków bezobjawowych jest porównywalna z naszym materiałem (3,57%), to w grupie

The most common cause of death was connected to circulatory system complications. In case of operated patients due to symptomatic aneurysms, increased mortality was attributed to renal insufficiency and sepsis (probably due to complications, such as pneumonia and wound infections). Therefore, the presence of a symptomatic aortic aneurysm is a „warning signal”, considering disease progression. Both the size of the aneurysm, and iliac artery aneurysms lead towards the expansion of the operation. Thus, increased perioperative trauma and poorer treatment results. Additionally, the occurrence of concomitant diseases, influencing prognosis is more often observed in case of patients with symptomatic aneurysms. Significant management result differences, between compared groups, speaks of the need to separate patients with symptomatic aneurysms. Literature data demonstrated no mortality analysis, considering patients with symptomatic aneurysms. Only Satta et al. (Finland) noted the mortality rate amounting to 12%, in case of symptomatic aneurysm patients, in comparison to 47% of operated patients due to ruptured aneurysms (5). Bown et al. (Leicester) noted multiorgan failure in 38% of 13 symptomatic, abdominal aortic aneurysms (following emergency surgery, qualified towards the operation, based on clinical symptoms), in comparison to 3.8% of 62 patients with asymptomatic aneurysms (2). Mortality in case of symptomatic aneurysms amounted to 7.7%, in comparison to 4.8%, considering asymptomatic aneurysms. Data considering mortality in asymptomatic patients was comparable with our observations (3.57%), while in case of symptomatic aneurysms, being considerably unfavorable (21.95%). Several publications attributed increased mortality after symptomatic aneurysm surgery, to more frequent emergency operations (22). The above-mentioned was justifiable, when computer tomography examinations were limited. Patients with abdominal pain and a pulsating mass underwent surgery, based upon clinical symptoms due to fear of aneurysm rupture. Such decisions prove to be inappropriate in 80% of cases (23). However, the low mortality rate in case of symptomatic aneurysm patients, considering Leicester data, can be attributed to emergency surgical interventions. Based upon the International Classification of Diseases (ICD), one does not distinguish


Przyczyny zwiększonej śmiertelności z powodu objawowego tętniaka aorty brzusznej

tętniaków objawowych nasze wyniki są gorsze (21,95%). W niektórych publikacjach zwiększenie śmiertelności po operacjach tętniaków objawowych próbowano wyjaśnić zbyt częstym operowaniem w trybie doraźnym (22). Pogląd taki był uzasadniony w czasach, gdy dostęp do tomografii komputerowej był ograniczony. Decyzja o operacji chorego z bólami brzucha i tętniącym guzem, podejmowana wyłącznie na podstawie badania klinicznego, była podyktowana obawą, że tętniak jest pęknięty. Jak się okazało, takie decyzje są nietrafne w ponad 80% przypadków (23). Jednak stosunkowo niska śmiertelność operowanych z powodu tętniaka objawowego w materiale z Leicester może przemawiać za doraźnym trybem operowaniem tych chorych. W większości zestawień opartych na Międzynarodowej Klasyfikacji Chorób ICD nie rozróżnia się operowanych z powodu tętniaków objawowych od bezobjawowych, a jedynie operacje wykonane w trybie planowym i doraźnie. W Finlandii operacje planowe (grupa zbiorcza) szacuje się na 7,4%, pęknięte 48,7% (SoisalonSoininen), objawowe (Satta) 12% (5, 13). W Stanach Zjednoczonych dane dotyczące śmiertelności szpitalnej po operacjach planowych wahają się od 4,2% (Huber – na grupie 16450 chorych) do 8,4% (8, 24). Według danych National Vascular Database Report 2002 w Wielkiej Brytanii w grupie niepękniętych tętniaków operowanych planowo śmiertelność wyniosła 5,4%, natomiast w grupie niepękniętych tętniaków aorty operowanych doraźnie – 9,3%. Grupa operowanych doraźnie z powodu niepękniętego tętniaka aorty wyniosła 16% ogółu, jednak ze względu na wspomniane uprzednio zastrzeżenia chorych tych nie można utożsamiać z grupą tętniaków objawowych. Wyraźnie korzystniejsze wyniki leczenia podaje Komori i wsp. – 0,6%, jednak w grupie 376 z leczenia operacyjnego zdyskwalifikowali 44 (11,7%) chorych, spośród których 5 lat przeżyło 26% (14). Powyższe zestawienia zbiorcze niestety nie uwzględniają zwiększonej śmiertelności operowanych z powodu tętniaka objawowego. Kazmers i wsp. uważają, że wielkość tętniaka (a w konsekwencji jego pęknięcie) jest związana z większą liczbą i zaawansowaniem chorób współistniejących, a także z wiekiem (9). Zaobserwowali oni znacząco zwiększoną śmiertelność odległą (ponad 30 dni) w grupie chorych, którzy przeżyli operację pękniętego tęt-

687

patients operated due to symptomatic or asymptomatic aneurysms, but those who underwent planned and emergency surgical interventions. In Finland, planned operations amounted to 7.4%, ruptured aneurysms – 48.7% (Soisalon-Soininen), while symptomatic aneurysms- (Satta) 12% (5, 13). In the United States the mortality rate, considering planned surgical interventions ranged between 4.2% (Huber -16450 patients) and 8.4% (8, 24). Based upon The National Vascular Database Report -2002 (Great Britain), considering non-ruptured aneurysms in patients who underwent planned surgery, the mortality rate amounted to 5.4%, while in case of non-ruptured aneurysms following emergency surgery – 9.3%. Emergency surgery in case of non-ruptured aneurysms amounted to16% of all patients. However, one cannot identify these patients with symptomatic aneurysms. Komori et al., noted a very low mortality rate0.6%. However, out of 376 patients, 44 (11.7%) were disqualified from surgical mangement (11,7%), and 26% survived five years (14). Above-mentioned data do not consider the increased mortality of operated patients due to symptomatic aneurysms. Kazmers et al. noted that the size of the aneurysm correlated with the number of concomitant diseases, as well as patient age (9). He observed a significantly increased late mortality (30 days) in patients that survived emergency surgery due to ruptured aneurysms, in comparison to survival following planned operations. Intravascular surgery can limit surgical trauma, in case of patients with symptomatic abdominal aortic aneurysms. One must consider the possibility of symptomatic aneurysm clinical symptoms, influencing patient qualification towards intravascular management. CONCLUSIONS 1. Symptomatic abdominal aortic aneurysms are evidence of the advanced stage of the disease, prognosis being unfavorable. In such cases, one must consider the expansion of the surgical intervention, as well as perioperative trauma, leading towards increased mortality. 2. In order to maintain the reliability of treatment result comparison, symptomatic abdominal aortic aneurysm patients should be separated.


688

G. Górski i wsp.

niaka aorty w porównaniu do chorych, którzy przeżyli operację planową. Szansą na ograniczenie urazu operacyjnego chorych z objawowym tętniakiem aorty brzusznej jest oczywiście chirurgia wewnątrznaczyniowa. Być może cechy kliniczne objawowego tętniaka powinny stanowić przesłankę do kwalifikacji do leczenia wewnątrznaczyniowego. WNIOSKI 1. Objawowy tętniak aorty brzusznej dowodzi znacznego zaawansowania choroby i rokuje niekorzystnie. W przypadkach tych należy liczyć się ze znaczącym zwiększeniem zarówno zakresu operacji, jak i urazu okołooperacyjnego, skutkującymi zwiększeniem śmiertelności. 2. Dla zachowania rzetelności porównań wyników leczenia jak najbardziej celowym wy-

3. Since preoperative ASA risk evaluation is similar in case of patient groups with differential perioperative mortality, patients with symptomatic abdominal aortic aneurysms should be considered with special care, both by anesthesiologists and surgeons.

daje się wydzielenie oddzielnej podgrupy chorych z „objawowym” tętniakiem aorty brzusznej. 3. Ponieważ przedoperacyjna ocena ryzyka ASA jest zbliżona w grupach chorych o znacząco zróżnicowanej śmiertelności okołooperacyjnej, chorzy z tętniakiem objawowym aorty brzusznej zasługują na szczególną uwagę zarówno ze strony chirurgów, jak i anestezjologów.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Noszczyk W: Tętniak aorty brzusznej. W: Noszczyk W (red.) Chirurgia tętnic i żył obwodowych. Wyd. 1. PZWL, Warszawa 1998; s. 463-79. 2. Bown MJ, Nicholson ML, Bell PRF i wsp.: The systemic inflammatory response syndrome, organ failure and mortality after abdominal aortic aneurysm repair. J Vasc Surg 2003; 37: 600-06. 3. Scobie TK: Abdominal aortic aneurysms: how can we improve their treatment? Can Med Assoc J 1980; 123: 725-29. 4. McCabe CJ, Coleman WS, Brewster DC: The advantage of early operation for abdominal aortic aneurysmArch Surg 1981; 116: 1025-29. 5. Satta J, Laara E, Reinila A i wsp.: The rupture type determines the outcome for ruptured abdominal aortic aneurysm patients. Ann Chir Gynaecol 1997; 86: 24-29. 6. Scott RA, Tisi PV, Ashton HA i wsp.: Abdominal aortic aneurysm rupture rates: a 7-year follow -up of the entire abdominal aortic aneurysm population detected by screening. J Vasc Surg 1998; 28:12428. 7. Woźniak W, Ciostek P, Kielar M i wsp.: Wczesne powikłania naczyniowe po operacjach tętniaków aorty brzusznej. Pol Przegl Chir 2003, 75: 1207-17. 8. Huber TS, Wang JG, Derrow AE iwsp.: Experience in the United States with intact abdominal aortic aneurysm repair. J Vasc Surg 2001; 33: 304-11. 9. Kazmers A, Perkins AJ, Jacobs LA: Aneurysm Rupture Is Independently Associated with Increased Late Mortality in Those Surviving Abdominal Aortic Aneurysm Repair. J Surg Res 2001; 95: 50-53. 10. Dardik A, Burleyson GP i wsp.: Surgical repair of ruptured abdominal aortic aneurysms in the sta-

te of Maryland: factors influencing outcome among 527 recent cases. J Vasc Surg 1998; 28: 413-20. 11. Dardik A, Lin JW, Gordon TA i wsp.: Results of elective abdominal aortic aneurysm repair in the 1990s: A population-based analysis of 2335 cases. J Vasc Surg 1999; 30: 985-95. 12. Scobie TK, Masters RG: Changing factors influencing abdominal aortic aneurysm repair. J Cardiovasc Surg (Torino) 1982; 23: 309-13. 13. Soisalon-Soininen S, Salo JA, Takkunen O i wsp.: Comparison of long-term survival after repair of ruptured and non-ruptured abdominal aortic aneurysm. Vasa 1995; 24: 42-48. 14. Komori K, Takeuchi K, Ohta S i wsp.: Factors influencing late survival after abdominal aortic aneurysm repair in Japanese patients. Surgery 1999; 125: 545-52. 15. Cencora A, Mrowiecki T: Uwagi o niektórych zmianach jakie dokonały się na przestrzeni trzydziestu lat w chirurgii tętniaków aorty brzusznej. Pol Przegl Chir 2000; 72: 1098-10. 16. Zaniewski M, Urbanek T, Majewski E i wsp.: Tętniak aorty brzusznej – 10 lat później. Pol Przegl Chir 2000; 72: 309-19. 17. The Vascular Surgical Society of Great Britain and Ireland. National Vascular Database Report 2002; s. 47-61. 18. Lindholt JS, Heegaard NHH, Vammen S i wsp.: Smoking, but not Lipids, Lipoprotein (a) and Antibodies Against Oxidised LDL, is Correlated to the Expansion of Abdominal Aortic Aneurysms. Eur J Vasc Endovasc Surg 2001; 21: 51-56. 19. Noszczyk W: Wykład im. Ludwika Rydygiera. Tętniak aorty brzusznej. W: Wiechowski S (red.)


Przyczyny zwiększonej śmiertelności z powodu objawowego tętniaka aorty brzusznej

Wybrane zagadnienia z chirurgii. Fundacja PPCh, Warszawa 1995; s. 1-14. 20. UK Small Aneurysm Trial. Mortality results for randomized controlled trial of early elective surgery or ultrasonographic surveillance for small abdominal aortic aneurysms. Lancet 1998; 352:1649-60. 21. Crawford ES, Cohen ES: Aortic aneurysm: a multifocal disease. Presidential address. Arch Surg 1982; 117: 1393-1400.

689

22. Johnson G, McDevitt NB, Proctor HJ i wsp.: Emergent or elective operation for symptomatic abdominal aortic aneurysm.Arch Surg 1980; 115: 51-53. 23. Kadir S, Athanasoulis CA, Brewster DC i wsp.: Tender pulsatile abdominal mass. Abdominal aortic aneurysm or not? Arch Surg 1980; 115: 631-33. 24. Lawrence PF, Gazak C, Bhirangi L i wsp.: The epidemiology of surgically repaired aneurysms in the United States. J Vasc Surg 1999; 30: 632-40.

Pracę nadesłano: 3.02.2004 r. Adres autora: 03-242 Warszawa, ul. Kondratowicza 8

KOMENTARZ / COMMENTARY Praca stanowi asumpt do przemyśleń nad naturalnym przebiegiem choroby i miejscem chirurgii w leczeniu tętniaków aorty brzusznej. Punktem odniesienie są wyniki badania Small Aneurysm UK Trial i stwierdzenie, że śmiertelność okołooperacyjna wynosi 5,8%, a ryzyko pęknięcia tętniaków o średnicy 4-5,5 cm jest niewielkie. Jeśli uczynić dwa założenia, z których jedno jest pewne, a drugie wysoce prawdopodobne, wówczas wnioski są klarowne. Pierwsze założenie to nieuchronność powiększania tętniaka, a drugie to domniemanie iż większość tętniaków z czasem z bezobjawowych przyjmą postać objawowych. Autorzy stwierdzili, że średnica tętniaków bezobjawowych, objawowych i pękniętych wynosi odpowiednio 5,71 cm, 7,26 cm, i 8,37 cm, a śmiertelność okołooperacyjna kolejno 3,57%, 21,95% i 56,2%. Choć neguje się obecnie miażdżycowe podłoże tętniaków, to Autorzy udokumentowali wzrastający odsetek współistniejących schorzeń o podłożu miażdżycowym w analizowanych grupach chorych. Zastanawia, iż dotyczy to zawałów serca i choroby niedokrwiennej serca, a nie dotyczy miażdżycy tętnic kończyn dolnych. Wyrażają oni sugestię, że zwiększenie zakresu operacji pozostaje m.in. w związku z tętniakowatością tętnic biodrowych i to może wiązać się ze znaczącym pogorszeniem wyników leczenia tętniaków objawowych w porównaniu do bezobjawowych. Dla czytającego nie jest to oczywiste skoro odsetki wszczepionych prostych protez nie różnią się między chorymi z tęt-

The paper under review prompts due consideration over the natural course of the disease as well as role of surgery in the treatment of abdominal aortic aneurysms. The points of reference are the results of Small Aneurysm UK Trial and its findings that perioperative mortality rate amounts to 5.8% while the risk of rupture with aneurysms of 4-5.5 cm diametre is small. If one makes two assumptions, with one certain and the other highly probable, then the conclusions become clear. The first conclusion is inevitability of aneurysmal growth while the other is the assumption that most aneurysms, given time, will develop from asymptomatic to symptomatic manifestations of the disease. The Authors stated that diameters of asymptomatic, symptomatic and ruptured aneurysms were 5.71 cm, 7.26 cm and 8.37 cm, respectively while perioperative mortality was 3.57%, 21.95% and 56.2% respectively. Although arteriosclerotic background of aneurysms is being questioned nowadays, nevertheless the Authors managed to document increasing rate of concomitant diseases of atherosclerotic origin in the investigated group of patients. Oddly enough, it concerns miocardial infarcts and ischaemic heart disease but does not involve arteriosclerosis of the lower extremities. The Authors express a suggestion that increased range of operation may be related, amongst others, to aneurysmal state of iliac arteries which may be responsible for significant deterioration of results of treatment in the case of symptomatic aneurysms as compared to asymptomatic operations. This observation is not so obvious to the reader, considering that percentages of implanted straight prostheses do not differ between patients with asymptomatic and symptomatic aneurysms (63% and 58%). As far as complications go, intestinal ischaemia was


690

G. Górski i wsp.

niakami bezobjawowymi i objawowymi (63% i 58%). Wśród powikłań nie wymieniono niedokrwienia jelit. Odsetek reoperacji jest dwukrotnie wyższy u chorych z tętniakami objawowymi w porównaniu do bezobjawowych. Szkoda jednak, iż nie podano ilu chorych zmarło po reoperacji. Kolejne sugestywne stwierdzenie Autorów to ustalenie, iż wiek kalendarzowy analizowanych grup chorych nie różni się. Jak wynika z analizowanych danych śmiertelność okołooperacyjna wśród chorych z objawowymi zapalnymi tętniakami wynosi 18% (3/17 ). Czy operować zatem objawowe tętniaki zapalne bez wcześniejszego leczenia przeciwzapalnego, np. steroidami? Retoryczny wniosek z pracy jest oczywisty. Tętniaki aorty brzusznej należy operować, kiedy są bezobjawowe. Skoro wiek kalendarzowy operowanych ma dyskusyjne znaczenie kryterium decyzyjnym pozostaje średnica tętniaka. Po przeczytaniu tej pracy mam wątpliwości czy na co dzień kierować się wynikami Small Aneurysm UK Trial. Wyróżnienie grupy objawowych tętniaków w moim przekonaniu w istotny sposób usprawni porównywalność wyników z różnych ośrodków.

not mentioned. The percentage of reoperations is twice as high in patients with symptomatic aneurysms compared to the asymptomatic ones – it is a pity, though that the number of postoperative deaths is not quoted. Another suggestive claim of the Authors is the finding that calendar age of the investigated patients does not differ. It follows from the analysed data that perioperative mortality rate in patients with symptomatic inflammatory aneurysms amounted to 18% (3/17). And thus the question arises whether to operate symptomatic inflammatory aneurysms without an earlier antiinflammatory treatment (e.g. sterides?). One rhetorical conclusion is pretty obvious: abdominal aortic aneurysms should be operated on in their asymptomatic state. Since the calendar age of the operated patients is of debatable significance, the decisive criterion remains aneurysmal diameter. Having studied this extremely interesting report, I am beginning to have doubts whether the results of Small Aneurysm UK Trial should be routinely followed in everyday practice. The selection of a symptomatic group of aneurysms, to my mind, will improve in a meaningful manner correlation and comparability of results stemming from various centres. Dr hab. med. Andrzej Cencora Ordynator Wojewódzkiego Oddziału Chirurgii Naczyń i Angiologii Szpitala Zakonu Bonifratrów w Krakowie


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2004, 76, 7, 691–700

OCENA CZĘSTOŚCI WYSTĘPOWANIA PRZEWLEKŁEJ OBTURACYJNEJ CHOROBY PŁUC U CHORYCH Z TĘTNIAKAMI AORTY BRZUSZNEJ I NIEDROŻNOŚCIĄ AORTALNO-BIODROWĄ KWALIFIKOWANYCH DO LECZENIA OPERACYJNEGO EVALUATION OF THE FREQUENCY OF CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE IN PATIENTS WITH ABDOMINAL AORTIC ANEURYSMS AND AORTOILIAC OCCLUSION QUALIFIED TOWARDS SURGERY

PIOTR BLIMEL Z Kliniki Chirurgii Ogólnej i Naczyniowej Uniwersytetu Medycznego w Łodzi (Department of General and Vascular Surgery, Medical University in Łódź) Kierownik: prof. dr hab. A. Joss (w latach 1988-2001 prof. dr hab. Adam Sołtysiak)

Celem pracy była ocena częstości występowania przewlekłej obturacyjnej choroby płuc wśród chorych z tętniakiem aorty brzusznej i niedrożnością aortalno-biodrową kwalifikowanych do rekonstrukcji aorty. Materiał i metodyka. W okresie od 01.05.1999 do 15.03.2002 r. oceniono prospektywnie 182 kolejnych chorych poddanych operacjom rekonstrukcyjnym aorty brzusznej (115 tętniaków aorty brzusznej, 67 niedrożności aortalno-biodrowej). U wszystkich badanych wdrażano postępowanie mające na celu rozpoznanie przewlekłej obturacyjnej choroby płuc, tj. badania ankietowe i badanie radiologiczne płuc. Jeżeli zachodziło podejrzenie choroby wykonywano spirometrię. Wyniki. Przewlekłą obturacyjną chorobę płuc rozpoznano u 60 (33%) chorych. Dziesięciu chorych miało łagodną, a pięćdziesięciu umiarkowaną postać choroby. Częstość przewlekłej obturacyjnej choroby płuc w grupie chorych z niedrożnością aortalno-biodrową i tętniakiem aorty brzusznej wyniosła odpowiednio 31% i 33,9%. Różnica ta nie była statystycznie istotna. Wśród chorych z przewlekłą chorobą płuc przeważali mężczyźni (51 vs 9). Wnioski. W grupie badanych chorych z tętniakami aorty brzusznej i niedrożnością aortalno-biodrową częstość występowania przewlekłej obturacyjnej choroby płuc jest istotnie większa niż w ogólnej populacji. Nie stwierdzono istotnych statystycznie różnic w częstości występowania przewlekłej obturacyjnej choroby płuc między populacjami chorych z tętniakiem aorty brzusznej i niedrożnością aortalno-biodrową. Słowa kluczowe: tętniak aorty brzusznej, zespół Leriche’a, przewlekła obturacyjna choroba płuc Aim of the study was to evaluate the frequency of chronic obstructive pulmonary disease (COPD) in patients with abdominal aortic aneurysms (AAA) and aorto-iliac occlusion (AIO) qualified towards reconstruction of the aorta. Material and methods. The study group comprised 182 patients, subject to abdominal aortic reconstruction during the period between 01.05.1999-15.03.2002 (115 – AAA, 67 – AIO). All patients underwent the same diagnostic process, considering COPD, which consisted in a questionnaire and chest X-ray. In case of suspected chronic obstructive pulmonary disease, spirometric examinations were performed. Results. Chronic obstructive pulmonary disease was diagnosed in 60 (33%) cases, being mild in ten, and moderate in fifty patients. The frequency of chronic obstructive pulmonary disease in the group of patients with AIO and AAA amounted to 31% and 33.9%, respectively. The difference was statistically insignificant. Considering patients with chronic obstructive pulmonary disease there was a preponderance of men, in comparison to female patients (51 vs 9).


692

P. Blimel

Conclusions. In the group of patients with abdominal aortic aneurysms, and aorto-iliac occlusion the frequency of obstructive pulmonary disease is significantly higher, in comparison to the general population. There were no statistical differences in the frequency of COPD, between patients with AAA and AIO. Key words: abdominal aortic aneurysm, Leriche’s syndrome, chronic obstructive pulmonary diseaseCOPD

Operacyjne leczenie tętniaków aorty brzusznej i niedrożności aortalno-biodrowej obarczone jest wysokim ryzykiem wystąpienia powikłań. Powikłania ze strony układu oddechowego stanowią, obok powikłań kardiologicznych, najczęstszą przyczynę zgonów chorych poddanych zabiegom chirurgicznym (1-4). Znaczną liczebnie grupę chorych „naczyniowych” stanowią osoby z rozpoznanymi przewlekłymi chorobami układu oddechowego, do których należy przewlekła obturacyjna choroba płuc. Obecnie definiowana jest ona jako stan chorobowy, który charakteryzuje tylko częściowo odwracalne ograniczenie przepływu powietrza w drogach oddechowych. Ograniczenie to jest zazwyczaj postępujące, a wynika z nieprawidłowej zapalnej odpowiedzi płuc na przewlekłe wziewanie szkodliwych substancji. Odsetek płucnych powikłań pooperacyjnych u chorych poddanych planowym operacjom naczyniowym sięga 10%, a śmiertelność w ich wyniku nawet 20%. Wielu autorów wśród czynników predysponujących do wystąpienia płucnych powikłań pooperacyjnych po operacjach rekonstrukcyjnych aorty brzusznej wymienia właśnie przewlekłą obturacyjną chorobę płuc. Częstość przewlekłej obturacyjnej choroby płuc w populacji ogólnej ocenia się na 5 do 10%. Wśród chorych z tętniakiem aorty brzusznej i/ lub niedrożnością aortalno-biodrową, według niektórych autorów, częstość występowania przewlekłej obturacyjnej choroby płuc jest wyraźnie wyższa i dochodzi do 25%. Uważa się również, że ryzyko pęknięcia tętniaka aorty brzusznej u tych chorych jest większe (5, 6). Celem pracy była ocena częstości występowania przewlekłej obturacyjnej choroby płuc wśród chorych z tętniakiem aorty brzusznej i niedrożnością aortalno-biodrową kwalifikowanych do operacji.

Surgical treatment of abdominal aortic aneurysms and aorto-iliac occlusion is connected with an elevated risk of complications. Pulmonary and cardiovascular system complications constitute the most frequent cause of death in patients following above-mentioned operations (1-4). Amongst „non vascular” patients, chronic diseases of the respiratory tract, and in particular, chronic obstructive pulmonary disease (COPD) are very common. COPD is now defined, as a pathological condition with partially reversible limited air- flow in the airways. This limitation is progressive, resulting from an abnormal inflammatory response in the lungs, towards inhaled toxic substances. The frequency of postoperative complications in vascular patients undergoing scheduled operations amounts to 10%, and resulting mortality, even 20%. According to many authors, factors predisposing towards pulmonary complications after surgical reconstruction of the abdominal aorta, include chronic obstructive pulmonary disease (COPD). The frequency of chronic obstructive pulmonary disease in the general population is estimated at 5-10%. Amongst patients with abdominal aortic aneurysms or aorto-iliac occlusion, the frequency of postoperative COPD is significantly higher, amounting to 25%. Some authors also claim that the risk of aneurysm rupture in these patients is higher (5, 6). The aim of the study was to evaluate the frequency of chronic obstructive pulmonary disease in patients with abdominal aortic aneurysms (AAA) and aorto-iliac occlusion (AIO), qualified towards surgical reconstruction of the aorta.

MATERIAŁ I METODYKA

The study was conducted at the Department of General and Vascular Surgery, Medical University in Łódź, during the period between 01.05.1999 and 15.03.2002. We evaluated 182

Badania przeprowadzono w naszej klinice w okresie od 01.05.1999 do 15.03.2002 r. u cho-

MATERIAL AND METHODS


Ocena częstości występowania przewlekłej obturacyjnej choroby płuc

rych leczonych operacyjnie z powodu tętniaka aorty brzusznej i/lub niedrożności aortalno-biodrowej. Oceniono 182 kolejnych chorych (w tym z tętniakiem aorty brzusznej – 115 osób, z niedrożnością aortalno-biodrową – 67 osób) stwierdzając wśród nich u 60 osób objawy przewlekłej obturacyjnej choroby płuc (39 – tętniak aorty brzusznej, 21 – niedrożność aortalno-biodrowa). W grupie tej było 51 mężczyzn i 9 kobiet. U wszystkich chorych kwalifikowanych do operacji rekonstrukcyjnych aorty brzusznej wdrażano rutynowo postępowanie mające na celu rozpoznanie przewlekłej obturacyjnej choroby płuc, tj., badanie ankietowe i badanie radiologiczne płuc. Jeżeli zachodziło podejrzenie przewlekłej obturacyjnej choroby płuc wykonywano dodatkowo badanie spirometryczne. Przewlekłą obturacyjną chorobę płuc rozpoznawano zgodnie z wytycznymi raportu GOLD, gdy natężona objętość pierwszosekundowa (FEV1) była niższa niż 80% wartości należnej, a wskaźnik Tiffeneau był niższy niż 70% wartości należnej. Przyjęto czterostopniowy podział ciężkości choroby oparty na ustaleniach raportu GOLD (7). W zależności od wartości spirometrycznych i objawów wyróżnia się następujące stopnie zaawansowania przewlekłej obturacyjnej choroby płuc: – stopień 0 – ryzyko choroby, – stopień I – postać łagodna, – stopień II – postać umiarkowana, – stopień III – postać ciężka. Kwestionariusz wywiadu ukierunkowanego na wykrywanie przewlekłych schorzeń układu oddechowego opracowano wzorując się na stworzonym w Wielkiej Brytanii Kwestionariuszu Szpitala św. Jerzego (St. George’s Respiratory Questionnaire – SGRQ). Oryginał zawiera 50 pytań zgrupowanych w trzy podskale: objawy, aktywność i wpływ na życie. W pracy wykorzystano część pierwszą dotyczącą objawów. Informacje uzyskane na podstawie kwestionariusza były uzupełniane o dane z badania podmiotowego i przedmiotowego chorego. Każdy z badanych samodzielnie wypełniał kwestionariusz. Badanie radiologiczne klatki piersiowej wykonywano w dwóch projekcjach: przedniotylnej i lewobocznej. Podczas analizy radiogramów szczególną uwagę zwracano na wdechowe ustawienie klatki piersiowej, poszerzone międzyżebrza, obniżenie i spłaszczenie kopuł przepony, wielkość przestrzeni Simona (za jej powiększe-

693

consecutive patients who underwent surgery due to abdominal aortic aneurysms and/or aorto-iliac occlusion (115 – AAA, 67 – AIO). In the above-mentioned group, there were 60 patients with symptoms of COPD (39 – AAA, 21 – AIO), including 51 men and 9 women. All patients qualified towards surgical reconstruction of the abdominal aorta underwent the same diagnostic process, considering chronic obstructive pulmonary disease: questionnaire and chest X-ray. In case of suspected chronic obstructive pulmonary disease, spirometric examinations were additionally performed. Chronic obstructive pulmonary disease was diagnosed, according to GOLD guidelines, when forced first second expiratory volume (FEV1) was less than 80% of the normal value, and Tiffeneau’s index was lower than 70% of the normal value. The disease was divided into 4 stages of severity, according to GOLD data (7). Depending upon spirometric values and disease symptoms, chronic obstructive pulmonary disease grading was as follows: – grade 0 – risk of disease, – grade I – mild disease, – grade II – moderate disease, – grade III – severe disease. The questionnaire designed to diagnose chronic diseases of the respiratory system was based upon St. George’s Respiratory Questionnaire – SGRQ from Great Britain. The original questionnaire contains 50 questions grouped in 3 subscales: symptoms, activity and impact on life. In this study the first part of the questionnaire, concerning presence of symptoms, was used. Information obtained from the questionnaire was combined with data from the interview and physical examination. Every patient filled in the questionnaire. Chest X-rays were performed in two projections: antero-posterior and left lateral. Radiogram analysis focused on the following: inspirational position of the chest, enlarged intercostal space, lowering and flattening of the diaphragm, widening of Simon’s space (it was considered as enlarged if the distance between the posterior surface of the sternum and shadow of the ascending aorta exceeded 2.5 cm, and the distance between the diaphragm and the shadow of the lung was less than 7 cm), presence of post-tuberculosis lesions (calcifications, scars), and emphysematous bulla.


694

P. Blimel

nie uznawano zwiększenie odległości pomiędzy tylną powierzchnią mostka a cieniem aorty wstępującej powyżej 2,5 cm oraz odległość od przepony do cienia płuca mniejszą niż 7 cm), obecność zmian pogruźliczych (zwapnień, blizn płucnych) oraz ewentualnych pęcherzy rozedmowych. Badanie spirometryczne wykonywano w Klinice Pneumonologii i Alergologii AM w Łodzi (Kierownik: prof. dr hab. Paweł Górski). Wykorzystano skomputeryzowany aparat ABC Pneumo 2000 RS. Wykonywano kolejno trzy oznaczenia krzywej przepływ–objętość. Jako wynik ostateczny uznawano ten o największej pojemności życiowej płuc. Następnie wykonywano próbę rozkurczową. Podawano wziewnie jedną dawkę preparatu Berotec (Beringer Ingelheim) i po 15 minutach powtarzano badanie spirometryczne wg poprzednio opisanego schematu. Odwracalność skurczu oskrzeli rozpoznawano jeżeli po bronchodilatatorze FEV1 poprawiało się o minimum 15%. WYNIKI Na podstawie wyniku badania spirometrycznego stwierdzono, że wśród badanych 10 chorych miało łagodną, a 50 chorych umiarkowaną postać przewlekłej obturacyjnej choroby płuc. W badanej grupie nie było chorych z ciężką postacią tej choroby. Częstość przewlekłej obturacyjnej choroby płuc w badanej grupie chorych wyniosła 33%. W grupie chorych z niedrożnością aortalno-biodrową wyniosła 31%, a w grupie chorych z tętniakiem aorty brzusznej 33,9%. Różnice między grupami nie są statystycznie istotne (p>0,005). Wśród chorych z przewlekłą obturacyjną chorobą płuc przeważali mężczyźni (51 vs 9) oraz osoby powyżej 60 r.ż. (77%). Dane powyższe przedstawiono tab. 1 i 2. Tylko 5 chorych nigdy nie paliło papierosów, 27 paliło w przeszłości, a 28 w czasie pobytu w klinice. Dane te ilustruje tab. 3. OMÓWIENIE Według danych WHO przewlekła obturacyjna choroba płuc należy do jednej z najczęściej występujących na świecie. W populacji światowej w 1990 r. zachorowalność na nią wyniosła 9,34/1000 mężczyzn i 7,33/1000 kobiet. W Polsce nie wykonano badań populacyjnych nad

Spirometric examinations were performed at the Department of Pneumonology and Allergology, Medical University of Łódź (Head of Department – prof. Paweł Górski), using ABC Pneumo 2000 RS equipment. Three consecutive measurements of the flow-volume curve were performed. The result with the highest pulmonary capacity was regarded as decisive. Afterwards, the dilatation test was performed. Patients received one dose of inhaled Berotec (Beringer Ingelheim), and after 15 minutes the spirometric test was repeated, according to the above- described schedule. Reversibility of bronchial constriction was diagnosed, if after inhalation of a bronchodilatator, FEV 1 increased by at least 15%. RESULTS Spirometric examination results demonstrated that amongst investigated patients, 10 suffered from mild and 50 from moderate grade, chronic obstructive pulmonary disease. In the studied group there were no cases of severe COPD. The frequency of chronic obstructive pulmonary disease in the studied group amounted to 33%. In the group of patients with AIO it amounted to 31%, while in case of patients with AAA – 33.9%. Differences between the groups were statistically insignificant (p>0.005). Amongst patients with chronic obstructive pulmonary disease, men (51 vs 9) and subjects over the age of 60 years (77%) prevailed. Tables 1 and 2 presented above-mentioned data. Only 5 patients were non-smokers, 27 were past smokers and 28 current smokers (smoked during hospitalization). Table 3 presented data considering patient smoking habits. DISCUSSION According to the World Health Organization (WHO), chronic obstructive pulmonary disease is one of the most common diseases in the world. Considering the general population, the morbidity of COPD amounts to 9.34/1000 amongst men, and 7.33/1000 amongst women. In Poland, there were no population studies concerning COPD. Studies conducted in one center in the seventies revealed the presence of COPD in 8.5% of men and 4.8% of women (5). This percentage increased with age, and 70-80% of those suffering from the disease are past, or current smokers (8). In our own stu-


695

Ocena częstości występowania przewlekłej obturacyjnej choroby płuc Tabela 1. Częstość przewlekłej obturacyjnej choroby płuc w badanej populacji Table 1. Frequency of chronic obstructive pulmonary disease in the investigated population Liczba ocenionych chorych / Number of patients Tętniak aorty brzusznej / AAA Niedrożność aortalno-biodrowa / AIO Razem / total

115 67 182

Chorzy z przewlekłą obturacyjną chorobą płuc / COPD liczba / number odsetek / percentage 39 33,9 21 31 60 33 (średnia / mean)

Tabela 2. Struktura chorych z przewlekłą obturacyjną chorobą płuc według wieku i rozpoznania Table 2. Structure of patients with COPD, according to age and diagnosis Wiek / Age do 60 lat / < 60 years 61-70 lat / < 60 years 71 lat i więcej / >71 years 5

TAB (n) 5 19 15 39

TAB % 12,8 48,7 38,4 100

NAB (n) 10 6 5 21

NAB % 47,6 28,6 23,8 100

5n 15 25 20 60

5% 25 41,6 33,3 100

TAB (n) – liczba chorych z tętniakiem aorty brzusznej / AAA (n) – number of patients with abdominal aortic aneurysms TAB % – odsetek chorych z tętniakiem aorty brzusznej / AAA % – percentage of patients with abdominal aortic aneurysms NAB (n) – liczba chorych z niedrożnością aortalno-biodrową / AIO (n) – number of patients with aorto-iliac occlusion NAB % – odsetek chorych z niedrożnością aortalno-biodrową / AIO% – percentage of patients with aorto-iliac occlusion 5 n – liczba chorych z przewlekłą obturacyjną chorobą płuc / number of patients with COPD 5 % – odsetek chorych z przewlekłą obturacyjną chorobą płuc / percentage of patients with COPD

Tabela 3. Ekspozycja na dym tytoniowy w poszczególnych grupach chorych Table 3. Exposition towards tobacco smoke, depending upon patient groups Niepalący / non-smokers Byli palacze / past smokers Aktualni palacze / current smokers Średnia liczba „paczkolat” / mean number of „packet-years”

TAB (n) 4 24 11

TAB % 10,2 61,5 28,3 32,1

NAB (n) 1 3 17

NAB % 4,7 14,3 81 43,6

objaśnienia jak pod tab. 2 / abbreviations: look in tab. 2

przewlekłą obturacyjną chorobą płuc o zasięgu krajowym. Jednoośrodkowe badania przeprowadzone w latach siedemdziesiątych wykazały obecność choroby u 8,5% mężczyzn i 4,8% kobiet (5). Odsetek chorych wzrasta wraz z wiekiem, a 70-80% chorych to byli lub aktualni palacze tytoniu (8). W badaniach własnych przewlekłą obturacyjną chorobę płuc stwierdzono u 60 spośród 182 chorych z tętniakiem aorty brzusznej lub niedrożnością aortalno-biodrową, 92% z nich to byli lub aktualni palacze tytoniu. Tak więc częstość występowania jej u chorych „naczyniowych” jest kilkakrotnie wyższa niż w porównywalnej populacji ludzi nie obciążonych chorobami naczyń. Rozwój przewlekłej obturacyjnej choroby płuc jest uzależniony od ekspozycji na szkodliwe czynniki, w tym głównie dym tytoniowy. W celu oceny tej ekspozycji wprowadzono pojęcie „paczkolat”, które określa ile lat dana osoba paliła po jednej paczce papierosów dziennie.

dies, chronic obstructive pulmonary disease was noted in 60 of 182 patients with AAA or AIO. Ninety-two percent of these patients constituted past or current smokers. Thus, the frequency of COPD amongst vascular patients is several times higher, in comparison to the general population without vascular diseases. The development of chronic obstructive pulmonary disease can be attributed to the exposition towards harmful factors, mainly tobacco smoke. In order to evaluate this exposition, the term „packet-years” was introduced, describing the duration in years a given patient smoked one packet of cigarettes per day. The first signs of the disease appear after nearly 25 packet-years and increase with time. It was demonstrated that in healthy subjects, the yearly decrease of FEV1 amounts to 30 ml, while in smokers with COPD- 59-60 ml (9, 10). The basic phenomenon in the pathogenesis of chronic obstructive pulmonary disease is


696

P. Blimel

Pierwsze objawy choroby pojawiają się po ok. 25 paczkolatach i postępują z upływem czasu. Wykazano, że u osób zdrowych roczny spadek FEV1 wynosi ok. 30 ml, natomiast u palaczy z chorobą wynosi 59-60 ml (9, 10). Podstawowym zjawiskiem w patogenezie przewlekłej obturacyjnej chorobie płuc jest przewlekły proces zapalny obejmujący centralne i obwodowe drogi oddechowe oraz miąższ płuca. Przyjmuje się, że decydującą rolę w rozwoju choroby odgrywa zaburzenie funkcji białek macierzy międzykomórkowej, a zwłaszcza równowagi pomiędzy proteinazami i antyproteinazami, prowadzące do rozpadu elastyny i przebudowy włókien kolagenowych. Podobne zjawisko obserwuje się u chorych z tętniakami aorty brzusznej. U chorych z chorobą obturacyjną płuc obserwuje się wzrost zarówno neutrofilowych proteinaz serynowych (elastaza, proteinaza 3, katepsyna G), metaloproteinaz 8 i 9 oraz wydzielanych przez makrofagi pęcherzykowe katepsyn i metaloproteinaz 1, 9 i 12. Szczególnie interesująca z punktu widzenia patogenezy nie tylko przewlekła obturacyjna choroba płuc, ale też tętniaka aorty brzusznej, jest metaloproteinaza 12. Posiada ona zdolność trawienia nie tyko elastyny, ale też kolagenu. Jej udział w powstawaniu rozedmy wykazano na modelu zwierzęcym (11). W ekstraktach ściany tętniaków aorty brzusznej również wykazano zwiększoną aktywność metaloproteinaz, w tym głównie 1, 9 i 12 (6, 12-18). Powyższe stwierdzenia nie tłumaczą częstszego występowania przewlekłej obturacyjnej choroby płuc u chorych z miażdżycową niedrożnością aortalno-biodrową. Natomiast w tej grupie pacjentów zwraca uwagę duża ekspozycja na dym tytoniowy. Częstsze występowanie tętniaków aorty u chorych z przewlekłą obturacyjną chorobą płuc potwierdzono w badaniach sekcyjnych. Strepetti na podstawie autopsji 77 chorych zmarłych z powodu pękniętego tętniaka aorty brzusznej stwierdził współistniejącą rozedmę w 22 przypadkach (tj. w 28,5%), natomiast wśród 217 przypadków tętniaków nie pękniętych rozedmę stwierdzono tylko w 32 przypadkach (tj. 14,7%). Van Laarhoven w prospektywnym badaniu oceniał ultrasonograficznie szerokość aorty brzusznej u 362 pacjentów z przewlekła obturacyjną chorobą płuc. Obecność tętniaka aorty brzusznej, definiowanego jako poszerzenie aorty brzusznej powyżej 30 mm w wymiarze strzał-

chronic inflammation, which comprises central and peripheral airways, as well as lung tissue. The decisive role can be attributed to intercellular matrix proteins, and in particular, by the balance between proteinases and anti-proteinases, which leads towards the decomposition of elastin, and remodelling of collagen fibres. A similar phenomenon can be observed in patients with abdominal aortic aneurysms. In patients with chronic obstructive pulmonary disease, one can observe an increase in the level of neutrophil serine proteinases (elastase, proteinase 3, catepsin G), metalloproteinases 8 and 9, as well as catepsin and metalloproteinases 1, 9 and 12 released by alveolar macrophages. Metalloproteinase 12 is particularly interesting, considering chronic obstructive pulmonary disease pathogenesis, as well as abdominal aortic aneurysm formation. It can not only digest elastin, but also collagen. Animal studies demonstrated that metalloproteinase 12 participated in the development of edema (11). Considering abdominal aortic aneurysm wall extracts, the activity of metalloproteinases 1, 9 and 12 proved to be increased (6, 12-18). The above-mentioned observations do not explain, why chronic obstructive pulmonary disease is more frequent in patients with atherosclerotic aorto-iliac occlusion. However, the high exposition to tobacco smoke in this group of patients is significant. The frequent occurrence of aortic aneurysms in patients with chronic obstructive pulmonary disease was demonstrated during autopsies. Based upon results obtained from 77 patient autopsies, death being caused by abdominal aortic aneurysm rupture, Strepetti noted coexisting edema in 22 cases (28.5%), while in the group of 217 non-ruptured aneurysms, edema was only noted in 32 cases (14.7%). Van Laarhoven, in a prospective study evaluated the width of the abdominal aorta by means of ultrasound in 362 patients with chronic obstructive pulmonary disease. The presence of abdominal aortic aneurysms, defined as the enlargement of the abdominal aorta in the saggital plane, exceeding 30 mm, was noted in 36 cases (9.9%). At the same time, one noted 26 cases of aortic widening (width of the abdominal aorta in the sagittal plane: 20-25 mm). Increased frequency of abdominal aortic aneurysms was also found in relation to ventilation parameters. In the group of patients with mo-


Ocena częstości występowania przewlekłej obturacyjnej choroby płuc

kowym, stwierdzono u 36 chorych, co stanowi 9,9%. Jednocześnie stwierdzono 26 przypadków poszerzenia aorty (wymiar aorty brzusznej w płaszczyźnie strzałkowej 20-25 mm). Stwierdzono też wzrost częstości występowania tętniaków aorty brzusznej w zależności od wskaźników wentylacji. W grupie chorych z umiarkowaną przewlekłą chorobą płuc było 7,6% tętniaków, a w grupie chorych z ciężką postacią choroby – 19,3%. W odpowiedniej wiekowo populacji chorych nieobciążonych przewlekłą obturacyjną chorobą płuc częstość występowania tętniaka aorty brzusznej określa się na 4,5-5% (19-23). W materiale badanych stwierdzono występowanie przewlekłej obturacyjnej choroby płuc u 39 (33,9%) chorych z tętniakiem aorty brzusznej kwalifikowanych do leczenia operacyjnego. W grupie chorych z niedrożnością aortalno-biodrową odsetek ten wyniósł 31% (21 chorych). Odsetek ten jest wyższy niż przeciętna dla populacji ogólnej wynosząca w różnych opracowaniach od 4,6 do 9,1% w zależności od wieku badanych chorych. (5, 24, 25). Częstsze współistnienie przewlekłej obturacyjnej choroby płuc i tętniaka aorty brzusznej wskazuje na potrzebę przedoperacyjnych badań układu oddechowego u chorych kwalifikowanych do operacji naczyniowych. Celem tej oceny na oddziałach chirurgicznych jest zidentyfikowanie chorych o podwyższonym ryzyku wystąpienia powikłań zarówno śródoperacyjnych, jak i pooperacyjnych. WNIOSKI 1. W grupie badanych chorych z tętniakami aorty brzusznej i niedrożnością aortalno-biodrową częstość występowania przewlekłej obturacyjnej choroby płuc jest istotnie większa niż w ogólnej populacji. 2. Nie stwierdzono istotnych statystycznie różnic w częstości występowania przewlekłej

697

derate chronic obstructive pulmonary diseases there were 7.6% of aneurysms, and in the group of severe COPD – 19.3%. In the age-matched, general population without COPD the frequency of abdominal aortic aneurysms ranged between 4.5-5% (19-23). In our material, chronic obstructive pulmonary disease was noted in 39 (33.9%) patients with abdominal aortic aneurysms qualified towards surgical treatment. In the group of aorto-iliac occlusion this percentage amounted to 31% (21 patients). This percentage is higher, in comparison to the general population, which ranges, depending upon the source and patient age, between 4.6% and 9.1% (5, 24, 25). The frequent coexistence of chronic obstructive pulmonary disease and abdominal aortic aneurysms suggests the need for preoperative examination of the respiratory system, in patients qualified towards vascular operations. The above-mentioned evaluation will enable to identify patients with increased risk of complications, both intra- and postoperative. CONCLUSIONS 1. In the group of patients with abdominal aortic aneurysms and aorto-iliac occlusion the occurrence of chronic obstructive pulmonary disease is significantly higher, in comparison to the general population. 2. There were no statistical differences in the occurrence of chronic obstructive pulmonary disease, between patients with abdominal aortic aneurysms and aorto-iliac occlusion.

obturacyjnej choroby płuc między populacjami chorych z tętniakiem aorty brzusznej i niedrożnością aortalno-biodrową.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Akkersdijk GJM, Van der Graaf Y, Moll FL i wsp.: Complications of standard elective abdominal aortic aneurysm repair. Eur J Endovasc Surg 1998; 15: 505-10.

2. Kocabas A, Kara K, Ozgur G i wsp.: Value of preoperative spirometry to predict postoperative pulmonary complications. Respir Med 1996; 90(1): 2533.


698

P. Blimel

3. Siafakas NM, Mitrouska I, Bouros D i wsp.: Surgery and the respiratory muscles. Thorax 1999; 54(5): 458-65. 4. Zibrak JD, O’Donnell CR: Indications for Preoperative Pulmonary Function Testing; Clin Chest Med 1993; 14(2): 227-35. 5. Grzelewska-Rzymowska I, Górski P: Postępy w pneumonologii. Biblioteka Alergologa, tom IV Łódź 2001. 6. MacSweeney STR, Powell JT, Greenhalgh RM: Pathogenesis of abdominal aortic aneurysm. Br J Surg 1994; 81: 935-41. 7. Global Initiative for Chronic Obturative Lung Disease. Global strategy for the diagnosis, management and prevention of chronic obturative lung disease. NHLB/WHO workshop report. Executive Summary. ATS 2000 Toronto May 5 – 10. 8. Tager IB, Speizer FE: Epidemiology of chronic mucous hypersecretion and obturative airways disease. Epidemiol Rev 1979; 1: 124-42. 9. Burge PS, Calverly PMA, Jones PW: Randomised, double blind, placebo controlled study of fluticasone propionate in patients with moderate to severe chronic obturative pulmonary disease: the ISOLDE trial. Br Med J 2000; 320: 1297-1303. 10. Fletcher C, Peto R: The natural history of chronic airflow obstruction. Br Med J 1977; 25:1(6077): 1645-48. 11. Hall JC, Tarala RA, Tapper J i wsp.: Prevention of respiratory complications after abdominal surgery: a randomised clinical trial. BMJ 1996; 312(7024): 148-52. 12. Curci JA, Liao S, Huffman MD i wsp.: Expression and localisation of macrophage elastase (matrix metaloprotheinase – 12) in abdominal aortic aneurysms. J Clin Invest 1998; 102: 1900. 13. Hunninghake GW, Davidson JM, Rennard S: Elastin fragments attract macrophage precursors to diseased sites in pulmonary emphysema. Science 1981; 212: 925-27. 14. Knox JB, Sukhova GK, Whittemore AD i wsp.: Evidence of alterated balance between matrix me-

talloproteinases and their inhibitors in human aortic diseases. Circulation 1997; 95(1): 205-12. 15. Palgan K, Dziedziczko A, Gawrońska-Ukleja E i wsp.: The role of neutrophils in pathogenesis of chronic obstructive pulmonary disease. Pneumonol Alergol Pol 1999; 67(11-12): 569-75. 16. Sobolewski K, Bańkowski E, Głowiński S i wsp.: Kolagen ściany tętniaków miażdżycowych. Pol Przegl Chir 1997; 69: 606-12. 17. Tamarina NA, McMillan WD, Shively VP i wsp.: Expression of matrix metalloproteinases and their inhibitors in aneurysms and normal aorta. Surgery 1997; 122(2): 264-71. 18. Wills A, Thomnpson MM, Crowther M i wsp.: Elastase induced matrix degeneration in arterial organ cultures: An in vitro model of aneurysmal disease. J Vasc Surg 1996; 24(4): 667-79. 19. Gacko M: Patogeneza tętniaka aorty. Pol Przegl Chir 1997; 69: 94-101. 20. Lindholt JS, Heickendorff L, Antonsen S i wsp.: Natural history of abdominal aortic aneurysm with and without coexisting chronic obstructive pulmonary disease. J Vasc Surg 1998; 28(2): 226-33. 21. Sołtysiak A. i wsp.: Tętniaki aorty brzusznej. Instytut Chirurgi AM Łódź 2000. 22. Strapetti AV, Cavallaro A, Cavallari N, i wsp.: Factors influenting the rupture of abdominal aortic aneurysms. Surg Gyn Obst 1991; 173: 175-178. 23. Van Laarhoven CJ, Borstlap AC, Van Berge Henegouven DP i wsp.: Chronic obturative pulmonary disease and abdominal aortic aneurysms. Eur J Vasc Surg 1993; 7(4): 386-90. 24. Lacasse Y, Brooks D, Goldstein RS: Trends in the epidemiology of COPD in Canada, 1980 to 1995. COPD and Rehabilitation Committee of the Canadian Thoracic Society. Chest 1999; 116(2): 306-13. 25. Montnemery P, Adelroth E, Heuman K i wsp.: Prevalence of obstructive lung diseases and respiratory symptoms in southern Sweden. Respir Med 1998; 92(12): 1337-45.

Pracę nadesłano: 13.06.2003 r. Adres autora: 90-531 Łódź, ul. Wólczańska 195

KOMENTARZ / COMMENTARY Dostrzegam pewną niejasność tytułu pracy i wątpliwość czy pracę można określić jako prospektywną. Oceniono 182 kolejnych chorych i nie dokonano dalszego prospektywnego rozdziału grup chorych. Dopiero dane w tabelach wyjaśniają, iż Autor dokonuje porównania chorych z tętniakami do chorych z zespołem Leriche’a. Tytuł pracy może sugerować, iż analizowani chorzy to osoby z tętniakami aorty współistniejącymi z niedrożnością aortalno-biodrową. Wiadomo nato-

I noticed a certain obscurity in the title of this study, and wonder whether the above-mentioned can be named a prospective study. Overall, 182 patients were examined, but no further prospective division of patients was attempted. Data presented in the tables of the study demonstrated that the Author compared patients with aneurysms, to those with Leriche’s syndrome. The title might suggest that the examined patients were those with aortic aneurysms coexisting with aorto-iliac occlusion. It is clear, however, that analysis included


Ocena częstości występowania przewlekłej obturacyjnej choroby płuc

miast, że analizie poddano chorych o daleko zaawansowanych zmianach chorobowych skoro kwalifikowano ich do leczenia operacyjnego, ale kryteriów kwalifikacji nie określono. Oceniono 182 kolejnych chorych, jednakowoż nie odszukałem w pracy u ilu z nich wykonano badanie spirometryczne. Autor wyjaśnia, że spirometrię wykonywano „ jeśli zachodziło podejrzenie przewlekłej obturacyjnej choroby płuc”, a zatem nie u wszystkich analizowanych chorych. Sądzę, iż dołączenie do pracy wzoru kwestionariusza wypełnianego przez chorego oraz zmodyfikowanej pierwszej części ankiety SGRQ ma uzasadnienie. Ostatecznie istnieją wątpliwości kogo kierowano do spirometrii. Autor zdefiniował cel pracy jako ustalenie u ilu chorych z tętniakami aorty brzusznej oraz u ilu chorych z zespołem Leriche’a stwierdza się przewlekłą chorobę obturacyjną płuc. W takim ujęciu czytający, zważywszy na rozległe piśmiennictwo o aktywności metaloproteinaz i ich istotnej roli zarówno w patogenezie tętniaków, jak i pośród przyczyn choroby obturacyjnej płuc, może oczekiwać iż częstość choroby obturacyjnej płuc będzie wyższa u chorych z tętniakami w porównaniu do chorych z miażdżycą tętnicy głównej zważywszy na junctim jakie dla obu tych jednostek chorobowych stanowi rozpad elastyny i przebudowa włókien kolagenowych. Stwierdzenie Autora, iż przewlekła choroba obturacyjna płuc jednakowo często, bo u ok. 30%, ma miejsce w obu badanych grupach zastanawia, a jednocześnie uświadamia, że jest to pierwsza polska praca sugerująca iż wspólny, wydawać by się mogło wręcz oczywisty, patomechanizm powstawania i postępu tętniaków aorty brzusznej i choroby obturacyjnej płuc jest dyskusyjny. Taki jest główny wniosek pracy. Pracę oceniam jako wartościową, bowiem burzy porządek stereotypowych poglądów i stymuluje do przymyśleń. Z piśmiennictwa wiadomo, że u 7,7% osób z chorobą obturacyjną płuc stwierdza się tętniaki. Średni roczny przyrost średnicy tętniaka wynosi 2,72 mm u chorych z chorobą obturacyjną płuc i 2,74 mm u osób bez choroby obturacyjnej płuc. U chorych z tętniakami i chorobą obturacyjną leczenie doustnymi sterydami ma znaczenie, bowiem roczny przyrost u osób stosujących te leki wynosi 4,7 mm w porównaniu do 2,64 mm u osób nie stosujących tych

699

patients with very advanced stages of the disease, being qualified towards surgery without reporting criteria of qualification. Although 182 patients were examined, I was unable to find any mention of how many underwent spirometric examinations. The Author explained that spirometry was performed if there was suspicion of chronic obstructive pulmonary disease. Thus, not all patients were considered. I think that it would be justifiable if a copy of the questionnaire, filled out by the patient, as well as the modified first part of the SGRQ inquiry were joined to the study. After all, there exist doubts, considering patients recommended for spirometry. The Author defined the aim of the study, establishing the number of patients with abdominal aortic aneurysms, and those with Leriche’s syndrome, diagnosed with chronic obstructive pulmonary disease. Thus, considering the vast literature data on metalloproteinase activity, as well as their essential role, both in the pathogenesis of aneurysms, as well as causative agents of obstructive pulmonary disease, one can expect that the prevalence of the above-mentioned will be higher amongst patients with aneurysms, in comparison to patients with main artery arteriosclerosis. One should consider the importance of elastin degradation and collagen fibers transformation, in case of both mentioned diseases. The Authors’ conclusion, that chronic obstructive pulmonary disease occurs equally frequently in both groups (30%) seems puzzling, although simultaneously, it makes us realize that the abovementioned study is the first Polish report, suggesting that a common, seemingly obvious pathomechanism of origin and development of abdominal aortic aneurysms, and chronic obstructive pulmonary disease is questionable. That is the main conclusion of the study. I consider this study valuable, because it brings down the established order of stereotypical views and stimulates the mind. Literature data demonstrated that 7.7% of patients with obstructive pulmonary disease present with aneurysms. The mean annual expansion of the diameter of the aneurysm amounted to 2.72 mm in patients with COPD, and 2.74 mm in patients without the disease. Amongst patients with aneurysms and COPD, treatment by means of oral steroids was meaningful, as the annual expansion amounted to 4.7 mm, in comparison to 2.64 mm amongst those who did not use steroids. This is evidence for the hypothesis that elastase activity is important considering


700

P. Blimel

leków. Kolejne dowody zyskuje hipoteza, iż aktywność elastazy ma znaczenie dla patogenezy choroby obturacyjnej płuc i jest marginalna jeśli idzie o tętniaki. Powyższe dane pochodzą z pracy, którą Autor wymienił w piśmiennictwie (20).

COPD pathogenesis, but marginal in case of aneurysms. Above-mentioned data were quoted in references (20). Dr hab. med. Andrzej Cencora Ordynator Wojewódzkiego Oddziału Chirurgii Naczyń Szpitala Zakonu Bonifratrów w Krakowie


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2004, 76, 7, 701–718

PIERWSZE DOŚWIADCZENIA Z MINIMALNIE INWAZYJNĄ WIDEOSKOPOWĄ PARATYREOIDEKTOMIĄ MONITOROWANĄ ŚRÓDOPERACYJNYM OZNACZENIEM POZIOMU PARATHORMONU PRELIMINARY EXPERIENCE WITH MINIMALLY INVASIVE VIDEO-ASSISTED PARATHYROIDECTOMY COMBINED WITH INTRAOPERATIVE PARATHYROID HORMONE ASSAY

MARCIN BARCZYŃSKI, STANISŁAW CICHOŃ, ALEKSANDER KONTUREK, WOJCIECH CICHOŃ Z Kliniki Chirurgii Endokrynologicznej, III Katedry Chirurgii Ogólnej CM UJ w Krakowie (Department of Endocrine Surgery, 3rd Chair of General Surgery, Jagiellonian University College of Medicine in Cracow) Kierownik: dr hab. S. Cichoń p.o. Kierownika Katedry: dr hab. R. M. Herman

Celem pracy było podsumowanie własnych wstępnych doświadczeń w zastosowaniu metody minimalnie inwazyjnej wideoskopowej paratyreoidektomii wg Miccoliego (MIVAP) jako zabiegu z wyboru w przypadkach pierwotnej nadczynności przytarczyc spowodowanych gruczolakiem przytarczycy. Materiał i metodyka. Do badania włączono 23 kolejnych chorych skierowanych do kliniki w roku 2003 z pierwotną nadczynnością przytarczyc. Sześciu z nich, tj. wszystkich którzy spełnili kryteria włączenia, zakwalifikowano do zabiegu MIVAP ze śródoperacyjnym oznaczaniem poziomu parathormonu na podstawie STAT-IntraOperative-Intact-PTH Immunoassay (Future Diagnostics, Wijchen, The Netherlands). Wszystkie zabiegi wykonywał ten sam zespół chirurgów wykorzystując sprzęt do wideoskopowej chirurgii tarczycy i przytarczyc firmy STORZ GmbH, Tuttlingen, Germany. Zastosowano technikę operacyjną wg Miccoliego. Ocenie poddano odsetek chorych kwalifikujących się do zabiegu MIVAP, jego skuteczność, czas jego trwania oraz efekty kosmetyczne. Wyniki. Odsetek chorych z pierwotną nadczynnością przytarczyc, którzy spełnili kryteria kwalifikacji do zabiegu MIVAP, wyniósł 26,08% (6/23 chorych). Główną przyczyną dyskwalifikacji były kolejno: współistniejące wole o objętości ponad 40 ml u 10/23 (43,48%) chorych, wcześniejsze zabiegi tarczycy u 4/23 (17,39%) chorych oraz podejrzenie choroby wielogruczołowej u 3/23 (13,04%) chorych. Zabieg MIVAP zakończono z powodzeniem u 4/6 chorych (66,67%). Średni czas zabiegu wyniósł 72,8±30,09 min. U jednego chorego z wolem o objętości 39 ml nie udało się uzyskać wystarczającej przestrzeni roboczej, wobec czego odstąpiono od zabiegu MIVAP i wykonano jednostronną eksplorację szyi. U jednego chorego po wideoskopowym wycięciu gruczolaka przytarczycy nie uzyskano znamiennego spadku poziomu parathormonu. Wykonano konwersję do zabiegu obustronnej eksploracji szyi, która umożliwiła postawienie rozpoznania choroby wielogruczołowej i wykonanie subtotalnej paratyreoidektomii. Wnioski. MIVAP jest zabiegiem względnie prostym technicznie dla chirurga z doświadczeniem w zakresie chirurgii przytarczyc i chirurgii wideoskopowej. Efekt kosmetyczny jest znacznie lepszy niż w przypadku klasycznej paratyreoidektomii. Nieodzowne jest wykorzystanie metody śródoperacyjnego oznaczenia parathormonu, która pozwala uniknąć nieskutecznych operacji. Słowa kluczowe: pierwotna nadczynność przytarczyc, gruczolak przytarczyc, minimalnie inwazyjna wideoskopowa paratyreoidektomia, śródoperacyjne oznaczanie parathormonu Aim of the study was to summarize our own preliminary experience in the use of minimally invasive video-assisted parathyroidectomy (MIVAP), developed by Miccoli, as the procedure of choice in patients with primary hyperparathyroidism caused by parathyroid adenomas.


702

M. Barczyński i wsp.

Material and methods. The study group comprised 23 consecutive patients with primary hyperparathyroidism referred to our Department in 2003. Out of the above-mentioned, six subjects (all patients who met the inclusion criteria) were referred towards surgical treatment consisting in MIVAP, combined with intraoperative parathyroid hormone assay, based upon the STAT-IntraOperative-Intact-PTH Immunoassay (Future Diagnostics, Wijchen, The Netherlands). All procedures were performed by the same surgical team, using instruments for videoscopic thyroid and parathyroid surgery, manufactured by STORZ GmbH, Tuttlingen, Germany. The surgical method used was developed by Miccoli. Evaluation comprised the percentage of patients meeting MIVAP criteria, the effectiveness of the procedure, its duration and cosmetic effects. Results. The percentage of patients with primary hyperparathyroidism who qualified towards MIVAP amounted to 26.08% (6/23 individuals). The main reason for patient exclusion from the above-mentioned group was the presence of a concomitant goiter with a volume exceeding 40ml in 10/23 patients (43.48%), prior thyroid surgery in 4/23 individuals (17.39%) and suspected multiglandular disease in 3/ 23 subjects (13.04%). MIVAP was successfully completed in 4/6 patients (66.67%). The mean duration of surgery amounted to 72.8 ± 30.09 min. In case of one patient with a 39 ml volume goiter, the authors failed to achieve an adequate surgical field, and the idea of performing MIVAP was abandoned in favor of the unilateral neck exploration. In another individual, no significant decrease in parathyroid hormone levels was achieved following video-assisted parathyroid adenectomy. The operation was converted to bilateral neck exploration, which enabled to establish the diagnosis of multiglandular disease followed by subtotal parathyroidectomy. Conclusions. Considering the technical point of view, MIVAP is a relatively simple procedure for the surgeon, experienced in parathyroid and video-assisted surgery. The cosmetic effect is more favorable, in comparison to classical parathyroidectomy. The combination of MIVAP and intraoperative parathyroid hormone assaying is necessary, enabling to avoid surgical failures. Key words: primary hyperparathyroidism, parathyroid adenoma, minimally invasive video-assisted parathyroidectomy, intraoperative parathyroid hormone assay.

Od czasów pierwszej paratyreoidektomii wykonanej w 1925 r. przez Felixa Mandla w Wiedniu podstawowe zasady techniki operacyjnej obustronnej eksploracji szyi, polegające na identyfikacji wszystkich czterech przytarczyc, identyfikacji i zachowaniu nerwów krtaniowych wstecznych oraz wycięciu jedynie chorej tkanki przytarczyc, przetrwały do czasów współczesnych ulegając jedynie modyfikacjom wynikającym z postępu w rozumieniu patogenezy pierwotnej nadczynności przytarczyc (1). Odkrycie przez Cope’a i wsp. w 1958 r. hiperplazji komórek głównych przytarczyc dało podstawę do rozpoznania choroby wielogruczołowej, a zaproponowane przez niego subtotalne wycięcie przytarczyc do dziś jest uznaną metodą leczenia operacyjnego (2), podobnie jak opracowana przez Wellsa i wsp. w 1976 r. technika autotransplantacji tkanki przytarczyc po ich całkowitym wycięciu (3). Zabieg obustronnej eksploracji szyi stał się „złotym standardem” w chirurgii przytarczyc, a wykonywany przez doświadczonego chirurga zapewnia wyleczenie 95-98% chorych z pierwotną nadczynnością przytarczyc (4-7). Około 85% chorych z pierwotną nadczynnością przytarczyc to chorzy z pojedynczym gru-

Since the first parathyroidectomy performed by Dr Felix Mandl in Vienna, in 1925, the basic principles underlying the surgical technique of bilateral neck exploration consisting in identifying all four parathyroid glands, identifying and preserving recurrent laryngeal nerves, and excising the diseased parathyroid tissue, have been preserved to this day. The only modifications have been introduced, as a consequence of progress in our understanding the pathogenesis of primary hyperparathyroidism (1). When Cope et al. discovered in 1958, the phenomenon of parathyroid cell hyperplasia, they provided the foundations for diagnosing multiglandular disease. Subtotal parathyroidectomy, proposed by Cope remains a wellrecognized surgical method (2), similarly to the technique of parathyroid tissue autotransplantations following total gland resection, developed by Wells et al. in 1976 (3). The procedure of bilateral neck exploration has become a „golden standard” in parathyroid surgery, and when performed by an experienced operator, enables to cure 95-98% of patients with primary hyperparathyroidism (4-7). Approximately, 85% of patients with primary hyperparathyroidism present with a single


Minimalnie inwazyjna wideoskopowa paratyreoidektomia

czolakiem przytarczycy, którego proste wycięcie prowadzi do wyleczenia. Dążność do minimalizacji urazu operacyjnego spowodowała rozwój mniej inwazyjnych technik operacyjnych w chirurgii przytarczyc, takich jak jednostronna eksploracja szyi (UNE – Unilateral Neck Exploration), otwarta minimalnie inwazyjna paratyreoidektomia (OMIP – Open Minimally Invasive Parathyroidectomy) czy śródoperacyjna scyntygrafia w lokalizacji gruczolaka (RGOP – Radio-Guided Open Parathyroidectomy) (8, 9). Wykonanie pierwszej laparoskopowej cholecystektomii w 1987 r. zapoczątkowało lawinowy rozwój chirurgii minimalnie inwazyjnej, która do dnia dzisiejszego znalazła swoje miejsce praktycznie w każdej specjalności zabiegowej. Pierwsza endoskopowa subtotalna paratyreoidektomia została wykonana przez Gagnera w 1996 r. (10). Rok później Miccoli i wsp. opublikowali pierwsze doniesienie o nowej technice wideoskopowej paratyreoidektomii w grupie 6 chorych z pojedynczym gruczolakiem przytarczycy (MIVAP – Minimally Invasive Video-Assisted Parathyroidectomy) (11). Pojawienie się na rynku 1996 r. komercyjnego zestawu do śródoperacyjnego oznaczania poziomu parathormonu umożliwiło śródoperacyjną kontrolę jakości leczenia chirurgicznego, pozwalając na minimalizację ryzyka przeoczenia przypadków choroby wielogruczołowej i umożliwiając tym samym rozwój minimalnie inwazyjnej chirurgii przytarczyc (12-14). Od tego czasu następuje systematyczne doskonalenie technik wykorzystujących tor wizyjny. Do chwili obecnej liczba udokumentowanych chorych z pierwotną nadczynnością przytarczyc zoperowanych wideoskopowo na świecie przekracza już 600 przypadków (15-29). MATERIAŁ I METODYKA W okresie od stycznia do grudnia 2003 r. leczono operacyjnie w Klinice Chirurgii Endokrynologicznej III Katedry Chirurgii Ogólnej CM UJ łącznie 23 chorych z rozpoznaniem pierwotnej nadczynności przytarczyc. Sześciu z nich (5 kobiet i 1 mężczyzna; średnia wieku 52±5,47 lat), którzy spełniali ścisłe kryteria kwalifikacji do zabiegu MIVAP, zakwalifikowano do zabiegu wideoskopowego ze śródoperacyjnym oznaczeniem poziomu parathormonu. Chorzy zostali szczegółowo poinformowani o charakterze zabiegu i wyrazili na niego świadomą zgo-

703

parathyroid adenoma and a simple adenectomy guarantees complete cure. The strive towards minimizing surgical trauma has led to the development of minimally invasive operative techniques, considering parathyroid surgery, such as unilateral neck exploration (UNE), open minimally invasive parathyroidectomy (OMIP), or radio-guided open parathyroidectomy (RGOP) (8, 9). The first laparoscopic cholecystectomy performed in 1987 gave birth to an avalanche-like development of minimally invasive surgery, which today, has found its rightful place practically in every surgical specialty. The first endoscopic subtotal parathyroidectomy was performed by Gagner et al. in 1996 (10). One year later, Miccoli et al. published their first report concerning the new minimally invasive video-assisted parathyroidectomy technique (MIVAP), applied in case of six patients with isolated parathyroid adenomas (11). A special kit for intraoperative parathyroid hormone determination, becoming commercially available in 1996, enabled intraoperative determinations of the quality of surgical management, thus, minimizing the risk of overlooking patients with multiglandular disease, and making possible the development of minimally invasive parathyroid surgery (12-14). Ever since, videoscopic techniques have been systematically improved and the number of patients with primary hyperparathyroidism, subject towards video-assisted procedures worldwide, has exceeded 600 cases (15-29). MATERIAL AND METHODS During the period between January and December 2003, a total of 23 patients diagnosed with primary hyperparathyroidism were treated at the Department of Endocrinological Surgery, Third Chair of General Surgery, Collegium Medicum, Jagiellonian University in Cracow. Out of the above-mentioned group, six subjects (5 women and 1 man, mean age of 52±5.47 years), who met the MIVAP inclusion criteria, were referred for video-assisted parathyroidectomy with intraoperative parathyroid hormone determination. Patients were informed in considerable detail about the nature of the procedure, and they all gave their informed consent. The inclusion criteria were as follows: biochemically confirmed primary hyperparathyroidism, associated with a single pa-


704

M. Barczyński i wsp.

dę. Kryteria zakwalifikowania były następujące: biochemiczne potwierdzona pierwotna nadczynność przytarczyc, na podłożu pojedynczego gruczolaka przytarczycy, dobrze zlokalizowanego przynajmniej w jednym badaniu obrazowym (usg lub scyntygrafii 99mTc–MIBI) o średnicy do 3 cm. Kryteria dyskwalifikacji z zabiegu to: przebyta operacja w obrębie szyi, napromienianie okolicy szyi w wywiadzie, w tym leczenie 131I, wole proste większe niż 40 ml, wole guzowate, podejrzenie raka tarczycy, podejrzenie choroby wielogruczołowej przytarczyc, rodzinna postać nadczynności przytarczyc, podejrzenie zespołu MEN, kobiety w ciąży i w okresie laktacji. Rutynowo wykonywanym, u wszystkich 23 chorych, badaniem lokalizacyjnym przed zabiegiem paratyreoidektomii było badanie ultrasonograficzne szyi wykonywane przez doświadczonego ultrasonografistę – chirurga, operującego chorych z nadczynnością przytarczyc (aparat GE LOGIC 200 PRO z głowicą liniową 7,5 MHz). W przypadkach wizualizacji w badaniu usg więcej niż jednej powiększonej przytarczycy, a także w przypadkach wątpliwości co do charakteru uwidocznionej zmiany wykonywano badanie drugiego rzutu, którym była scyntygrafia 99mTc–MIBI. Charakterystykę danych klinicznych operowanych chorych przedstawiono w tab. 1. Wszyscy chorzy byli operowani przez ten sam zespół chirurgów. Stosowano technikę operacyjną MIVAP wg Miccoliego i wsp. (29). Chory był ułożony jak do klasycznej operacji tarczycy, ale bez odgięcia głowy do tyłu, by nie

rathyroid adenoma, the adenoma being wellvisualized by at least one imaging method (ultrasonography or 99mTc–MIBI scintiscan), and having a diameter of up to 3 cm. The following exclusion criteria were considered: past surgical procedure involving the neck, irradiation of the patient’s neck, including 131J therapy, simple goiter with a volume exceeding 40ml, nodular goiter, suspected thyroid carcinoma, suspected parathyroid multiglandular disease, familial hyperparathyroidism, suspected MEN syndrome, pregnancy and lactation in female patients. Prior to parathyroidectomy, the entire cohort of 23 patients was subject towards routine neck ultrasound examinations, aiming at localizing the lesion. The examination was performed by an experienced operator, surgeon involved in hyperparathyroidism surgery (GE LOGIC 200 PRO unit with a 7.5 MHz linear head). In case ultrasonography visualized more than one enlarged parathyroid gland, and when the character of the visualized lesion was unclear, a second-choice imaging method (99mTc–MIBI scintiscan) was performed. Table 1 presented clinical data pertaining to the surgical patients. All the patients were operated by the same surgical team. The MIVAP technique was used, developed by Miccoli (29). The patient was placed in the same position as that required during classical thyroid procedures, but without his head bent backwards, in order to avoid decreasing the working space below the strap muscles. A 1.5 cm-long horizontal skin incision

Płeć / Gender

Miejsce gruczolaka / Adenoma localization

Miejsce przedoperacyjne / Preoperative localization

Średnica gruczolaka / Adenoma diameter [mm]

Wapń całkowity / Calcium [mmol/l]

PTH [pg/ml]

1 2 3 4 5

K/F K/F K/F M/M K/F

PPD PLD PPG PPD PPD

USG + Tc –MIBI USG USG 99m USG + Tc –MIBI 99m USG + Tc –MIBI

30 21 19 25 14

3,36 3,27 2,88 3,12 3,34

349,1 254,2 198,6 344,2 298,2

6

K/F

PLG

USG

23

3,21

288,1

99m

Uwagi / Remarks

Lp. / No

Tabela 1. Charakterystyka danych klinicznych operowanych chorych Table 1. Clinical data of the patients

konwersja MGD / MGD conversion konwersja wole / goiter conversion

PPD – przytarczyca prawa dolna / right inferior parathyroid, PLD – przytarczyca lewa dolna / left inferior parathyroid, PPG – przytarczyca prawa górna / right superior parathyroid, PLG – przytarczyca lewa górna / left superior parathyroid, MGD – choroba wielogruczołowa / multiglandular disease


Minimalnie inwazyjna wideoskopowa paratyreoidektomia

zmniejszać przestrzeni roboczej pod mięśniami krótkimi szyi. Skórę nacinano horyzontalnie na długości 1,5 cm ok. 1-2 cm ponad wcięciem jarzmowym mostka (ryc. 1). Mięśnie krótkie szyi rozwarstwiano podłużnie w linii środkowej ciała i „na tępo” wytwarzano palcem przestrzeń roboczą pomiędzy tarczycą a mięśniami, bez wytwarzania odmy (ryc. 2). Przez ranę zakładano optykę skośną 30o średnicy 5 mm, a przestrzeń roboczą utrzymywano poprzez dwa do czterech konwencjonalnych retraktorów odciągając płat tarczycy przyśrodkowo w kierunku tchawicy, a mięśnie do boku w kierunku naczyń szyjnych odsłaniając rowek tarczowo-tchawiczy (ryc. 3). Do preparowania

Ryc. 1. Półtoracentymetrowe poziome cięcie skóry na szyi 1cm ponad wcięciem jarzmowym mostka Fig. 1. 1.5 cm skin incision performed 1 cm above the sternal notch

Ryc. 2. Obraz z kamery endoskopowej. Tępe haki rozwierają ranę w jej biegunach umożliwiając rozwarstwienie mięśni przednich szyi w linii środkowej ciała Fig. 2. Intraoperative endoscopic view. The wound is retracted to make space for the vertical division of strap muscles in the midline

705

was made approximately 1-2 cm above the sternal zygomatic notch (fig. 1). The strap muscles were longitudinally divided in the median line and the surgeon used his finger to create the operating field between the thyroid gland and muscles, without surgical emphysema development (fig. 2). A 5-mm, 30o oblique videoscope was inserted through the surgical wound and the operating field was maintained by means of two to four conventional retractors, in order to move the thyroid lobe medially towards the trachea and displace the muscles laterally, towards the cervical vessel, thus, exposing the thyreotracheal groove (fig. 3). The tissues were prepared using microscopic instruments, mostly a suction dissector with a cut-off hole and grasping forceps. Video magnification significantly facilitated the identification of anatomical structures situated in the neck, including the recurrent laryngeal nerve. Having exposed the parathyroid adenoma, the surgeon performed a blunt dissection, trying not to damage the capsule and to avoid the risk of parathyromatosis (fig. 4, 5). Having exposed the vascular pedicle of the parathyroid gland, it was processed by means of bipolar coagulation. The adenoma was excised through the main surgical wound and the wound was subsequently closed with loose interrupted sutures. The skin was closed with intracutanoues absorbable sutures. No wound drainage was employed. The

Ryc. 3. Przestrzeń robocza pomiędzy mięśniami przednimi szyi, a tarczycą jest wytwarzana „na tępo” i utrzymywana poprzez retrakcję hakami mięśni do boku, a tarczycy do linii środkowej ciała, bez odmy Fig. 3. Working space between strap muscles and the thyroid gland is developed with blunt dissection and sustained with tissue retraction of muscles laterally and thyroid lobe medially without gas insufflation


706

M. Barczyński i wsp.

tkanek używano narzędzi mikrochirurgicznych, głównie szpatułki ze ssaniem i dissektora. Powiększenie wideoskopowe znacząco ułatwiało identyfikację struktur anatomicznych szyi, w tym nerwu krtaniowego wstecznego. Po odsłonięciu gruczolaka przytarczycy wypreparowywano go „na tępo”, uważając aby nie uszkodzić jego torebki i nie stwarzać zagrożenia dla powstania wszczepów rozproszonych komórek przytarczyc (ryc. 4, 5). Po odsłonięciu szypuły naczyniowej przytarczycy zaopatrywano ją za pomocą bipolarnej koagulacji. Gruczolak usuwano przez główną ranę operacyjną, którą zamykano luźno szwami pojedynczymi, a skórę szyto śródskórnie szwem wchłanial-

surgical material was referred towards histological evaluation (fig. 6). At the same time, the surgical team awaited for the intraoperative parathyroid hormone assay result. The procedure was regarded as successful when one observed at least a 50% decrease in the parathyroid hormone level, as compared to preoperative values, achieved 10 minutes after parathyroidectomy. The parathyroid hormone level normalized, resting within the reference range (10-65 pg/ml), within 20 minutes after parathyroidectomy. Intraoperative parathyroid hormone assay was routinely performed in all patients undergoing MIVAP, and the authors’ used the STATIntraOperative-Intact-PTH Immunoassay kit (Future Diagnostics, Wijchen, The Netherlands). Blood samples for intraoperative parathyroid hormone assays were collected from a venflon catheter, inserted into the basilic vein. Prior to the collection of a 3 ml sample into an EDTA-coated vacuum test tube, 10 ml of venous blood was allowed to flow freely. Sample collections were performed according to the following scheme: 1) before surgery, immediately after general anesthesia induction, and before the skin incision; 2) after the exposure and dissection of the parathyroid adenoma, prior to its resection; 3) 10 minutes after parathyroidectomy; 4) 20 minutes after parathyroidectomy.

Ryc. 4. Obraz śródoperacyjny przytarczycy dolnej przed wypreparowaniem, której identyfikacja jest ułatwiona poprzez powiększenie endoskopowe Fig. 4. Intraoperative view of the inferior parathyroid gland before dissection, which is easily identified with the endoscopic magnification

Ryc. 5. Obraz śródoperacyjny z kamery endoskopowej. Wypreparowana przytarczyca dolna bezpośrednio przed jej wycięciem Fig. 5. Intraoperative endoscopic view. The dissected inferior parathyroid gland, prior to removal

Ryc. 6. Materiał operacyjny. Przytarczyca dolna prawa o wymiarach 20 x 15 x 10 mm. W badaniu histopatologicznym gruczolak przytarczycy Fig. 6. Surgical specimen. The right inferior parathyroid gland 20 x 15 x 10 mm. During the histopathological examination, diagnosed as parathyroid adenoma


Minimalnie inwazyjna wideoskopowa paratyreoidektomia

nym. Nie stosowano drenażu rany. Materiał przesyłano do doraźnego badania histopatologicznego (ryc. 6). Jednocześnie czekano na wynik badania śródoperacyjnego oznaczenia parathormonu. Zabieg uznawano za skuteczny o ile uzyskano spadek poziomu parathormonu co najmniej o 50% w stosunku do wartości przedoperacyjnej w 10 min po paratyreoidektomii oraz normalizację poziomu parathormonu do granic zakresu referencyjnego w 20 min po paratyreoidektomii (zakres referencyjny 10-65 pg/ml). Śródoperacyjne oznaczenia poziomu parathormonu stosowano rutynowo u wszystkich chorych poddawanych zabiegom MIVAP na podstawie STAT-IntraOperative-Intact-PTH Immunoassay (Future Diagnostics, Wijchen, The Netherlands). Próbki krwi pobierano z wenflonu założonego do żyły odłokciowej. Po uprzednim upuszczeniu 10 ml krwi pobierano 3 ml krwi do probówki próżniowej na EDTA. Próbki pobierano wg schematu: 1) przed zabiegiem, po wprowadzeniu do znieczulenia, jeszcze przed nacięciem skóry; 2) po odsłonięciu i wypreparowaniu gruczolaka przytarczycy, bezpośrednio przed jego wycięciem; 3) 10 min po wycięciu gruczolaka przytarczycy; 4) 20 min po wycięciu gruczolaka przytarczycy. Wszystkie oznaczenia poziomu parathormonu były wykonywane w obrębie bloku operacyjnego. Czas pojedynczego oznaczenia wynosił 10 min. W okresie pooperacyjnym chorzy otrzymywali przeciwbólowo jednorazowo ketoprofen w 4 godziny po zakończeniu zabiegu 100 mg i.v. W 6 godzin po zabiegu chorzy mogli przyjmować doustnie płyny i byli uruchamiani. Dalsza analgezja obejmowała ketoprofen w tabletkach 50 mg co 8 godzin podawany jedynie na żądanie chorych. W dniu następnym pacjenci wychodzili do domu, o ile wyniki dwukrotnych oznaczeń poziomu wapnia całkowitego w surowicy odpowiednio w 8 i 24 godziny po zabiegu były w granicach zakresu referencyjnego. Czas hospitalizacji po zabiegu na oddziale chirurgicznym wynosił średnio 26±1,3 godziny. Kontrola pooperacyjna została przeprowadzona u wszystkich chorych w 3 tyg. po zabiegu. Za udaną uznano operację przywracającą normokalcemię przy poziomie parathormonu w granicach zakresu referencyjnego. Wszyscy chorzy oceniali efekt kosmetyczny w 10-punktowej skali wizualno-analogowej (VAS) przy założeniu, że 0 pkt to efekt znacznie poniżej

707

All the intraoperative parathyroid hormone determinations were performed within the surgical block, in the preparatory room adjacent to the operating room. The total turnover time was 10 minutes for a single determination. Postoperatively, patients received a single dose of an analgesic (ketoprofen, 100 mg I.V.), four hours after the procedure. Six hours after surgery, patients received oral fluids and were mobilized. Further analgesia included ketoprofen tablets (50 mg every 8 hours, administered on demand). On the following day, patients were discharged unless two repeated total serum calcium determinations performed eight and 24 hours postoperatively, exceeded the reference range. The mean duration of postoperative hospitalization amounted to 26±1.3 hours. The postoperative follow-up comprised all individuals, who were seen 3 weeks after the procedure. Successful surgery was defined as the operation that resulted in restoring normocalcemia with parathyroid hormone levels maintained within the reference range. All the patients were asked to assess the cosmetic effect using a 10-score visual-analogue scale (VAS), where 0 denoted an effect that was grossly below their expectations, 5 reflected an effect that met there expectations, and 10 described an effect that was markedly above the anticipated outcome. RESULTS Amongst 23 subsequent patients with primary hyperparathyroidism who were referred for parathyroidectmoy, to be performed at our Department in 2003, only six subjects (26.08%) met MIVAP criteria. The main reasons for exclusion were as follows: a concomitant goiter with a volume exceeding 40 ml in 10/23 (43.48%) patients, prior thyroid surgery in 4/ 23 (17.39%) individuals and suspected multiglandular disease in 3/23 (13.04%) patients, based upon 99mTc–MIBI scintiscan. The mean thyroid volume in patients qualified towards MIVAT was 19.53±10.4 ml (ranging between 10.9-39 ml). The value was significantly lower than that of 10/23 (43.48%) patients with a goiter exceeding 40 ml, who were thus, excluded from the MIVAP surgical group. In the latter group, the mean thyroid volume was 49.07± 11.08 ml (p<0.001). The MIVAP procedure was successfully accomplished in 4/6 (66.67%) subjects. The mean duration of the procedure was


708

M. Barczyński i wsp.

WYNIKI Wśród 23 kolejnych chorych z pierwotną nadczynnością przytarczyc zakwalifikowanych do zabiegu paratyreoidektomii w klinice w 2003 r. jedynie 6 (26,08%) chorych spełniało kryteria kwalifikacji do zabiegu MIVAP. Główne przyczyny dyskwalifikacji od zabiegu MIVAP były następujące: współistniejące wole o objętości ponad 40 ml u 10/23 (43,48%) chorych, wcześniejsze zabiegi chirurgiczne tarczycy u 4/23 (17,39%) chorych oraz podejrzenie choroby wielogruczołowej u 3/23 (13,04%) chorych wysunięte na podstawie wyniku badania scyntygraficznego 99mTc–MIBI. Średnia objętość tarczycy w grupie chorych zakwalifikowanych do MIVAP wynosiła 19,53±10,4 ml (od 10,9 do 39 ml) i była ona znacząco mniejsza niż w grupie 10/23 (43,48%) chorych z wolem o objętości ponad 40 ml zdyskwalifikowanych z tego powodu od zabiegu MIVAP, gdzie średnia objętość tarczycy wynosiła 49,07±11,08 ml (p<0,001). Zabieg MIVAP zakończono z powodzeniem u 4/6 (66,67%) chorych. Średni czas zabiegu wyniósł 72,8±30,09 min. U wszystkich czterech wymienionych chorych uzyskano znamienny spadek poziomu parathormonu w surowicy (ryc. 7). U jednej chorej odstąpiono od zabiegu metodą MIVAP po 15 min preparowania z uwagi na nieuzyskanie wystarczającej przestrzeni roboczej pomiędzy mięśniami przednimi szyi a tarczycą. Była to chora z wolem prostym o objętości 39 ml i gruczolakiem przytarczycy lewej górnej. Wykonano u niej konwersję do zabiegu z klasycznego cięcia kołnierzowego niskiego na szyi o długości 4 cm, jednostronną eksplorację szyi i wycięcie pojedynczego gruczolaka przytarczycy lewej górnej o średnicy 2,3 cm, uzyskując znamienny spadek poziomu parathormonu z 288,1 pg/ml przed zabiegiem do 75,4 pg/ml i 49,2 pg/ml odpowiednio w 10 i 20 min po wycięciu gruczolaka. U jednej chorej po udanym wideoskopowym wycięciu powiększonej przytarczycy lewej dolnej o średnicy 1,4 cm, której utkanie potwierdzono badaniem histopatologicznym w skrawkach mrożonych, nie uzyskano znamiennego spadku poziomu parathormonu (przed zabiegiem: 298,2 pg/ml; po wypreparowaniu przytarczycy: 351,3 pg/ml; w 10 min po wycięciu przytarczycy: 198,7 pg/ml). Wykonano konwersję do

72.8±30.09 minutes. In case of the four, above-mentioned patients, a significant serum parathyroid hormone level decrease was achieved (fig. 7). In one female, MIVAP was discontinued after15 minutes due to failure in achieving sufficient working space between the strap muscles and the thyroid gland. The patient had a simple goiter, 39 ml in volume, and an adenoma situated in the left superior parathyroid gland. She was converted to the classical procedure using the approach through a low, 4-cm long collar incision of the neck, followed by unilateral neck exploration and excision of an isolated adenoma, 2.3 cm in diameter, situated in the left superior parathyroid gland. A significant decrease in parathyroid hormone levels was achieved, from the preoperative value of 288.1 pg/ml to 75.4 pg/ml and 49.2 pg/ml, 10 and 20 minutes after adenomectomy, respectively. In another female patient, following a successful video-assisted resection of the enlarged left inferior parathyroid gland, (1.4cm in diameter), the structure of which was confirmed by histopathology, the authors failed to achieve a significant PTH decrease (298.2 pg/ ml preoperatively vs. 351.3 pg/ml after thyroid gland exposition and 198.7 pg/ml, 10 minutes after parathyroidectomy). The patient was converted to the classical procedure using a 4cm long collar incision in the neck and initially performing a unilateral neck exploration, which was subsequently extended to include the contralateral cervical region, when another enlarged parathyroid gland was exposed on the left side. Ultimately, bilateral neck exploration enabled to diagnose multiglandular disease resulting from diffuse parathyroid hyperplasia.

400 350 300

PTH [pg/ml]

oczekiwań, 5 pkt to efekt na miarę oczekiwań, a 10 pkt to efekt znacznie powyżej oczekiwań.

250 200 150 100 50 0 Przed operacj¹ / Przed wyciêciem / before operation before excision

10 min

20 min

Ryc. 7. Zmiany w osoczowym poziomie parathormonu u 6 chorych poddanych zabiegowi MIVAP Fig. 7. Changes in serum parathyroid hormone levels in 6 patients undergoing MIVAP procedures


Minimalnie inwazyjna wideoskopowa paratyreoidektomia

zabiegu z klasycznego cięcia kołnierzowego na szyi o długości 4 cm i początkowo jednostronną eksplorację szyi, którą poszerzono o drugą stronę po odsłonięciu kolejnej powiększonej przytarczycy po stronie lewej. Ostatecznie obustronna eksploracja szyi pozwoliła na postawienie rozpoznania choroby wielogruczołowej spowodowanej rozlaną hiperplazją przytarczyc. Po wykonaniu subtotalnej paratyreoidektomii uzyskano znamienny spadek poziomu parathormonu w 10 i 20 minut po paratyreoidektomii odpowiednio do 62,1 pg/ml i 23,4 pg/ml. Średnia objętość tarczycy w grupie 5 chorych, u których technika MIVAP pozwoliła na lokalizację i wycięcie powiększonej przytarczycy, wynosiła 15,64±4,64 ml i była znacząco niższa niż u chorej z wolem o objętości 39 ml, u której nie udało się uzyskać wystarczającej przestrzeni roboczej i wykonano konwersję do zabiegu jednostronnej eksploracji szyi. Czas hospitalizacji po zabiegu MIVAP na oddziale chirurgicznym wynosił średnio 26±1,3 godziny i był znamiennie krótszy niż po zabiegu klasycznym obustronnej eksploracji szyi, gdzie wynosił 66,35±21,31 godzin (p<0,001). W grupie chorych zoperowanych z powodzeniem metodą MIVAP nie zanotowano powikłań pooperacyjnych. U chorej z chorobą wielogruczołową po subtotalnej paratyreoidektomii zanotowano bezobjawową przejściową hipokalcemię (minimalny wapń całkowity 1,96 mmol/l), która ustąpiła po 7 dniach suplementacji doustnej preparatami wapnia i podaży Alphadiolu (kontrolny poziom wapnia całkowitego 2,36 mmol/l). Średni poziom wapnia całkowitego w 3 tyg. po zabiegu wynosił 2,25±0,03 mmol/l, średni poziom parathormonu wynosił 36,3±5,7 pg/ml. Efekt kosmetyczny w 10-punktowej skali wizualno-analogowej (VAS) chorzy poddani z powodzeniem zabiegowi MIVAP określili średnio na 7,75±0,95 pkt przy założeniu, że 0 pkt to efekt znacznie poniżej oczekiwań, 5 pkt to efekt na miarę oczekiwań, a 10 pkt to efekt znacznie powyżej oczekiwań. Ocena ta była znamiennie lepsza niż chorych operowanych klasycznie, gdzie średnio wynosiła 4,97±1,33 pkt (p<0,001). OMÓWIENIE Dążność do minimalizacji urazu operacyjnego, jaka w ostatnich latach rozprzestrzenia się w obrębie niemalże wszystkich dyscyplin zabiegowych, nie ominęła także chirurgii przy-

709

A subtotal parathyroidectomy led towards a significant parathyroid hormone decrease, 10 and 20 minutes after the procedure, values amounting to 62.1 pg/ml and 23.4 pg/ml, respectively. The mean thyroid volume in five patients, in whom MIVAP enabled to locate and resect the enlarged thyroid gland, was 15.64±4.64 ml, being significantly lower, in comparison to the patient with a concomitant goiter, 39 ml in volume, in whom the authors failed to achieve an adequate working space, and the procedure was converted to unilateral neck exploration. The mean period of post-MIVAP hospitalization amounted to 26±1.3 hours, and was significantly shorter than that in patients subject to classical bilateral neck exploration, where values amounted to 66.35±21.31 hours (p<0.001). In the group of patients operated by means of the MIVAP method, there were no postoperative complications. The female patient with multiglandular disease, subject to a subtotal parathyroidectomy, manifested asymptomatic, transient hypocalcemia (minimum total calcium value was 1.96 mmol/l), which resolved after 7 days of oral calcium supplementation, and the administration of Alphadiol (follow-up total calcium level was 2.36 mmol/l). The mean total calcium level measured 3 weeks after the procedure was 2.25±0.03 mmol/l, while the mean PTH value was 36.3±5.7 pg/ml. Considering patients after the MIVAP procedure, the cosmetic effect measured by means of the visual-analogue scale (VAS) amounted to a mean score of 7.75±0.95, with 0 denoting an effect markedly below their expectations, 5 – corresponding to the anticipated effect and 10 marking the effect well beyond the expected outcome. The score was significantly higher than that reported by patients who had undergone classical operations 4.97±1.33 (p<0.001). DISCUSSION The aspiration to minimize surgical trauma that has been noted during recent years in almost all, surgical subspecialties, has not bypassed parathyroid surgery. Despite excellent results achieved, when the procedure is performed by an experienced surgeon, bilateral neck exploration performed in patients with primary hyperparathyroidism is increasingly


710

M. Barczyński i wsp.

tarczyc. Zabieg obustronnej eksploracji szyi, u chorych z pierwotną nadczynnością przytarczyc, pomimo świetnych wyników uzyskiwanych w rękach doświadczonego chirurga, coraz częściej ustępuje miejsca zabiegom minimalnie inwazyjnym (4-11). Pierwszym krokiem w kierunku zabiegów minimalnie inwazyjnych, zogniskowanych na wycięcie pojedynczego gruczolaka przytarczycy będącego przyczyną pierwotnej nadczynności przytarczyc, było podniesienie precyzji przedoperacyjnej diagnostyki lokalizacyjnej. Najczęściej jest ona oparta na badaniu ultrasonograficznym szyi bądź scyntygrafii 99mTc–MIBI. Podstawowymi problemami w chirurgii przytarczyc są nie tylko trudności w odnalezieniu gruczołów, które często bywają położone ektopowo, ale także właściwa ocena ich stanu czynnościowego i rozpoznanie choroby wielogruczołowej. Niestety, ani badanie usg, ani scyntygrafia 99mTc–MIBI nie są badaniami idealnymi i trafność diagnostyczna obu metod w rozpoznaniu hiperplazji przytarczyc nie przekracza 50-60%, zwłaszcza przy współistniejącym wolu guzowatym, pomimo że jest ona w granicach 85-100% dla pojedynczego gruczolaka przytarczycy. Także doraźne badanie skrawków mrożonych bioptatów przytarczyc rzadko kiedy jest pomocne w rozróżnieniu hiperplazji i gruczolaka przytarczyc. Stąd też wynik leczenia operacyjnego zależny jest w głównej mierze od doświadczenia chirurga (47). Dopiero wprowadzenie metody szybkiego śródoperacyjnego oznaczania poziomu parathormonu w surowicy na podstawie metody ilościowej testem chemiluminescencyjnym otworzyło nowe możliwości w rozwoju metod minimalnie inwazyjnych w chirurgii przytarczyc, umożliwiając śródoperacyjną kontrolę jakości leczenia chirurgicznego i znacząco minimalizując ryzyko przeoczenia choroby wielogruczołowej (12-14, 30-32). Przewaga zabiegów minimalnie inwazyjnych nad obustronną eksploracją szyi polega na zmniejszeniu ryzyka powikłań, w tym uszkodzenia nerwu krtaniowego wstecznego wskutek eksploracji tylko jednej strony szyi, a także zmniejszeniu odsetka przypadków niedoczynności przytarczyc, co wynika z zachowania nienaruszonego ukrwienia nieodsłanianych zdrowych przytarczyc (30), przy jednoczesnym polepszeniu efektów kosmetycznych zabiegu i zmniejszeniu dolegliwości bólowych po zabiegu. Spośród wielu opracowanych do tej pory metod minimalnie inwazyjnej paratyreoidek-

often replaced by minimally invasive procedures (4-11). The first step towards such operations, which focuses on resecting a single parathyroid adenoma that causes primary hyperparathyroidism, is connected with the improvement of the precision of preoperative diagnostic management, aiming at localizing the lesion. In the majority of cases, such diagnostic management is based on neck ultrasound or 99m Tc–MIBI scintiscan examinations. The basic problems encountered in parathyroid surgery include not only difficulties in localizing the glands, which are often situated ectopically, but also appropriate assessment of their functional status and detection of multiglandular disease. Unfortunately, neither ultrasonography nor 99mTc–MIBI scintiscan examinations are ideal, and their diagnostic accuracy in detecting parathyroid hyperplasia does not exceed 50-60%, especially when the patient presents with a concomitant nodular goiter. The accuracy for the above-mentioned ranged between 85 and 100%, considering an isolated parathyroid adenoma. Additionally, an on the spot examination of frozen parathyroid bioptates is rarely helpful in differentiating between parathyroid hyperplasia and parathyroid adenoma. Thus, the surgical result is largely dependent on the experience of the surgeon (4-7). Only the introduction of fast, intraoperative, serum parathyroid hormone determinations, based upon the quantitative method, as well as the use of a chemiluminescence test, opened new opportunities in the development of minimally invasive methods in parathyroid surgery, enabling intraoperative control of the quality of surgical management, and markedly minimizing the risk of omitting multiglandular disease (12-14, 30-32). The advantage of minimally invasive procedures over bilateral neck exploration consists in decreasing the risk of complications, including recurrent laryngeal nerve damage, associated with exploring one side of the neck only. Another advantage is a decrease in the number of hypoparathyroidism cases, resulting from a preserved, intact blood supply in the unexposed, normal glands (30), and a simultaneous improvement of the cosmetic effect of the procedure combined with diminished postsurgical pain. Out of many, minimally invasive, parathyroidectomy methods developed to date, the following deserve attention: endoscopic parathyroidectomy with surgical emphysema created


Minimalnie inwazyjna wideoskopowa paratyreoidektomia

tomii na uwagę zasługują: endoskopowa paratyreoidektomia z wytworzeniem odmy na szyi (10, 28), wideoskopowo wspomagana paratyreoidektomia bez odmy z dostępu przedniego (11, 15, 16) bądź bocznego (17), otwarta minimalnie inwazyjna paratyreoidektomia w znieczuleniu miejscowym ze śródoperacyjną scyntygrafią (9) bądź bez niej, oparta wyłącznie na wyniku przedoperacyjnych badań lokalizacyjnych (8). W ostatnich kilku latach coraz większą popularność zyskuje zabieg minimalnie inwazyjnej wideoskopowo wspomaganej paratyreoidektomii wg Miccoliego (MIVAP) wprowadzony do rutynowej praktyki klinicznej w kilku ośrodkach europejskich zajmujących się chirurgią endokrynologiczną (11, 15, 16, 18, 19, 2127, 29). Do jego podstawowych zalet, które skłoniły autorów do wyboru jego, jako potencjalnie najkorzystniejszego, należą: niewielkie 1,5 cm pojedyncze, poziome nacięcie skóry poprzez które wprowadza się optykę i narzędzia mikrochirurgiczne, dające doskonałe efekty kosmetyczne; brak konieczności stosowania gazu do wytworzenia przestrzeni roboczej, przez co unika się powikłań w postaci odmy podskórnej czy śródpiersiowej; uniwersalna lokalizacja cięcia zapewniająca dobry dostęp do wszystkich przytarczyc, a w doświadczonych rękach także możliwość wideoskopowo wspomaganej obustronnej eksploracji szyi; powiększenie wideoskopowe od 2 do 20 razy znacząco ułatwiające identyfikację struktur anatomicznych w obrębie szyi, w tym przytarczycy i nerwu krtaniowego wstecznego. Odsetek chorych spełniających kryteria kwalifikacji do zabiegu MIVAP wynosi według różnych doniesień od 22 do 67% wszystkich chorych z pierwotną nadczynnością przytarczyc (15, 23, 27). W opisywanym materiale odsetek ten wyniósł 26,08%. Z reguły odsetek chorych kwalifikowanych do zabiegu MIVAP zwiększa się wraz liczbą zoperowanych chorych i doświadczeniem zespołu chirurgicznego (15, 27). Na podstawie dotychczasowych doświadczeń, popartych także obserwacjami innych autorów (27), uważamy że wole o objętości większej niż 25 ml może poważnie utrudnić wykonanie zabiegu z uwagi na trudności w uzyskaniu wystarczającej przestrzeni roboczej, stąd zaostrzyliśmy obecnie kryterium wyłączenia z zabiegu MIVAP o każde wole o objętości ponad 25 ml. Odsetek konwersji do zabiegu klasycznego wynosi od 8 do 33%, w zależności od doświadczenia ośrodka i w dużym materiale zo-

711

in the neck (10, 28), video-assisted parathyroidectomy without surgical emphysema, where the anterior (11, 15, 16), or lateral approach are used (17), as well as open, minimally invasive parathyroidectomy performed under local anesthesia, with (9) or without intraoperative scintiscan examinations. The latter being based solely on preoperative diagnostic management aiming at localizing the lesion (8). During recent years, the minimally invasive, video-assisted parathyroidectomy developed by Miccoli (MIVAP) has gained in popularity. The procedure has been introduced into routine clinical practice in several European centers of endocrinological surgery (11, 15, 16, 18, 19, 2127, 29). Major advantages of this method, which have prompted the authors to select MIVAP as a potentially most beneficial procedure, include the following: a small, 1.5 cm long, single horizontal skin incision, through which videoscopic and microsurgical instruments are inserted, which enables to obtain an excellent cosmetic result, the fact that the working space is achieved without the need of using gas, thus, enabling to avoid such complications as subcutaneous or mediastinal emphysema, the universal situation of the incision that provides good access to all parathyroid glands, and when the surgeon is experienced the opportunity for performing video-assisted bilateral neck exploration, as well as two to 20-fold videoscopic magnification that markedly facilitates the identification of anatomical structures within the neck, including the parathyroid glands and the recurrent laryngeal nerve. According to various reports, the percentage of patients who meet the inclusion criteria for MIVAP ranges between 22% and 67% of all individuals with primary hyperparathyroidism (15, 23, 27). In the presented material, the above-mentioned percentage amounted to 26.08%. As a rule, the percentage of patients qualified towards MIVAP increases with the increasing number of individuals who have been operated, as well as the growing experience of the surgical team (15, 27). Based upon our limited experience, supported by observations of other authors (27), we believe that a goiter with a volume exceeding 25 ml may significantly hinder the procedure in view of problems in achieving the adequate working space. Thus, we extended the exclusion criterion for MIVAP, in order to include each case of goiter of more than 25 ml in volu-


712

M. Barczyński i wsp.

perowanych chorych zbliża się do 8% (23, 27). W miarę nabywania doświadczenia znacząco skraca się także czas zabiegu MIVAP, który początkowo z reguły przekracza 90 min, aby zbliżać się w większym materiale chorych do 30 min, co oznacza znacznie krótszy czas zabiegu niż obustonnej eksploracji szyi (26). Z reguły na większe trudności techniczne należy być przygotowanym przy poszukiwaniu gruczolaka wywodzącego się z przytarczyc górnych z uwagi na ich tendencję do wtórnej migracji pod wpływem własnego ciężaru w kierunku do tyłu i w dół szyi, niekiedy aż do śródpiersia górnego tylnego. Konwersja nie stanowi istotnego problemu technicznego, polega na przedłużeniu cięcia o 1,5 cm w każdym z biegunów, co z reguły zapewnia optymalny dostęp, jak w zabiegu klasycznym. W doświadczonych rękach możliwy jest także zabieg obustronnej eksploracji szyi w technice MIVAP, a także wycięcie tarczycy, najczęściej lobektomia przy współistnieniu pojedynczego guzka tarczycy (MIVAT – Minimally Invasive Video-Assisted Thyroidectomy) (15, 16). Podstawową wadą zabiegu MIVAP jest konieczność przedoperacyjnej lokalizacji gruczolaka przytarczycy, co w przypadku stosowania scyntygrafii 99mTc – MIBI znacząco podnosi koszt przygotowania chorego do zabiegu, jednocześnie nie gwarantując 100% wyłączenia wszystkich chorych z chorobą wielogruczołową. Tak też było i w opisywanej grupie, gdzie u jednej chorej z hiperplazją przytarczyc scyntygrafia 99mTc – MIBI błędnie wskazywała na pojedynczego gruczolaka jako przyczynę pierwotnej nadczynności przytarczyc. Dlatego też coraz powszechniejszaą jest opinia, że wystarczającym badaniem przedoperacyjnym lokalizującym gruczolaka jest ultrasonografia szyi wykonywana przez doświadczonego ultrasonografistę. W ośrodku autorów badania usg wykonuje chirurg operujący chorych z nadczynnością przytarczyc. Zastosowanie metody śródoperacyjnego oznaczania parathormonu, której trafność diagnostyczna wynosi około 98% (14, 31), w trakcie zabiegów MIVAP pozwala na śródoperacyjną diagnostykę choroby wielogruczołowej, bez konieczności odsłaniania wszystkich przytarczyc, umożliwiając tym samym jednoczasowe poszerzenie zakresu paratyreoidektomii, w zależności od doświadczenia operatora na drodze eksploracji wideoskopowej lub poprzez wykonanie konwersji do zabiegu klasycznego obustronnej eksploracji szyi. Przyję-

me. The percentage of conversion to classical procedures ranged between 8% and 33%, depending on the experience of a given center, amounting to approximately 8% when the group of patients was significant (23, 27). With growing experience, the duration of the MIVAP procedure also significantly shortened. As a rule it initially exceeded 90 minutes, amounting to 30 minutes in a larger group, which indicates that the time needed to perform MIVAP is considerably shorter, in comparison to the time required for bilateral neck exploration (26). As a rule we should anticipate major technical problems, when we search for an adenoma originating from the superior parathyroid glands, in view of their tendency towards secondary migration, resulting from their weight, and the posterior and inferior displacement along the neck, with the glands at times reaching as far as the superior- posterior mediastinum. The conversion does not pose a significant technical problem and consists in extending the incision by 1.5 cm at each pole, which ensures optimum access, as is the case considering classical procedures. An experienced surgeon is capable of performing bilateral neck exploration using the MIVAP technique, similarly as he can easily perform a thyroidectomy (most commonly a lobectomy in case of a single nodule – minimally invasive video-assisted thyroidectomy – MIVAT) (15, 16). The major drawback of MIVAP lies in the necessity of preoperative localization of the parathyroid adenoma, which increases the cost of preparing patients towards surgery when 99m Tc –MIBI scintiscan examinations are used, although does not guarantee the identification of 100% of individuals with multiglandular disease. Such a situation occurred in our series, where in one female patient with parathyroid hyperplasia, 99mTc–MIBI scintiscan erroneously indicated a single adenoma as the cause of primary hyperparathyroidism. Thus, the opinion that cervical ultrasonography performed by an experienced operator is a sufficient preoperative method for localizing the adenoma is increasingly prevalent. In our center, ultrasound examinations were performed by a surgeon, involved in operating patients with hyperparathyroidism. The intraoperative use of the parathyroid assay method, whose diagnostic accuracy amounted to approximately 98% (14, 31) enabled to diagnose multiglandular disease during the procedure without the need for


Minimalnie inwazyjna wideoskopowa paratyreoidektomia

cie takiego algorytmu postępowania pozwala na znaczne oszczędności finansowe w fazie diagnostyki przedoperacyjnej, ograniczając liczbę badań scyntygraficznych na rzecz znacznie tańszych badań ultrasonograficznych, które w lokalizacji gruczolaka przytarczyc na szyi mają wystarczającą trafność rzędu 95%. Przypadki chorych z chorobą wielogruczołową i tak zostaną zidentyfikowane śródoperacyjnie na podstawie metody śródoperacyjnej oznaczenia parathormonu. Zatem wyższy koszt zabiegu MIVAP, wynikający z konieczności stosowania śródoperacyjnego oznaczenia parathormonu, zostanie zbilansowany poprzez oszczędności na etapie diagnostyki przedoperacyjnej i rezygnację z badań scyntygraficznych, a także niższe koszty pośrednie wynikające z krótszego okresu hospitalizacji chorych po zabiegu. W opisywanej grupie chorych średni czas hospitalizacji po zabiegu MIVAP, w porównaniu z chorymi operowanymi klasycznie, był krótszy o 40 godzin. Z punktu widzenia medycznego zabieg MIVAP może być wykonywany także jako procedura jednodniowa lub w trybie ambulatoryjnym (29). Z punktu widzenia ekonomicznego zależy to głównie od sposobu finansowania świadczeń medycznych. Satysfakcja chorych z efektów kosmetycznych po zabiegu MIVAP jest znacząco większa niż po zabiegu klasycznym, także mniejsze jest zapotrzebowanie na leki przeciwbólowe, co zostało również dowiedzione w prospektywnych badaniach randomizowanych (33). Ciekawą alternatywą dla pominięcia w ogóle przedoperacyjnej diagnostyki u chorych z pierwotną nadczynnością przytarczyc jest skojarzenie techniki MIVAP ze śródoperacyjną scyntygrafią 99mTc-MIBI, określane jako MIRVAP (Minimally Invasive Radio-Guided and Video-Assisted Parathyroidectomy), jak na razie jednak doniesienia o wynikach takiego zabiegu są nieliczne (20). Wykorzystanie toru wizyjnego jest możliwe także w zabiegach otwartej paratyreoidektomii w znieczuleniu miejscowym, określane jako MIPLA (Minimally Invasive Parathyroidectomy under Local Anesthesia), gdzie optyka wideoskopowa jest wykorzystywana do lepszej wizualizacji struktur anatomicznych w trakcie ich preparowania i identyfikacji przytarczyc oraz nerwu krtaniowego wstecznego (18). Minimalnie inwazyjna chirurgia endokrynologiczna przytarczyc stale się rozwija. Opracowane kilka lat temu nowe techniki operacyjne

713

exposing all parathyroid glands. Thus, making it possible to simultaneously increase the extent of parathyroidectomy, depending on the experience of the surgeon, either through a video-assisted exploration or conversion to classical bilateral neck exploration. Such management algorithms enabled considerable financial savings during the preoperative diagnostic management stage, limiting the number of scintigraphic examinations in favor of much less expensive ultrasonography, being adequately accurate (95%) in localizing parathyroid adenomas within the neck. Patients with multiglandular disease will be identified intraoperatively, based on intraoperative parathyroid hormone assays. Therefore, the higher cost of MIVAP resulting from the need to perform intraoperative parathyroid hormone determinations will be balanced by savings undertaken during the preoperative diagnostic stage, and the decision not to perform scintiscans, as well as lower indirect costs resulting from shorter hospitalization. In the presented group of patients, the mean hospitalization time for MIVAP patients, as compared to individuals who had undergone classic procedures was shorter by 40 hours. Considering the medical viewpoint, MIVAP can also be performed as a one-day procedure, or during ambulatory care (29). Considering the economical point of view, the choice depends largely upon medical services financing. The satisfaction of patients over the cosmetic effect of MIVAP is significantly higher, in comparison to the classical procedure, and requirements for analgesics are lower, which was proved during prospective randomized trials (33). An interesting alternative for abandoning altogether, preoperative diagnostic management in patients with primary hyperparathyroidism is the combination of MIVAP with intraoperative 99mTc-MIBI scintiscans, termed „MIRVAP” (minimally invasive radio-guided and video-assisted parathyroidectomy), but todate, publications concerning such procedure results are scarce (20). The use of videoscopy is also possible during such procedures as open parathyroidectomy under local anesthesia, which is called „MIPLA” (minimally invasive parathyroidectomy under local anesthesia), where videoscopy is used to better visualize the anatomical structures, while being exposed, and to identify the parathyroid glands and recurrent laryngeal nerves (18).


714

M. Barczyński i wsp.

w poszukiwaniu optymalnej strategii leczenia operacyjnego ulegają niezbędnym modyfikacjom. Niektóre z nich nie zyskały szerszej akceptacji środowiska chirurgicznego, niektóre natomiast systematycznie ugruntowują swoją pozycję w chirurgii przytarczyc, tak jak MIVAP. Zabieg wideoskopowej paratyreoidektomii pozwala na zmniejszenie urazu operacyjnego, bólu pooperacyjnego, poprawę efektów kosmetycznych, przy zachowaniu wysokiej skuteczności w przywracaniu normokalcemii. Stąd też w odczuciu autorów, popartym dotychczasowym doświadczeniem, zasługuje on na popularyzację w Polsce. WNIOSKI 1. MIVAP jest zabiegiem względnie prostym technicznie dla chirurga z doświadczeniem w zakresie chirurgii przytarczyc i chirurgii wideoskopowej. Czas trwania zabiegu, nawet w okresie „krzywej uczenia się”, nie jest znacząco dłuższy niż zabiegu klasycznego, co wynika głównie z ograniczonego zakresu eksploracji szyi. 2. Nieodzowna jest śródoperacyjna kontrola jakości leczenia chirurgicznego w trakcie zabiegów MIVAP za pomocą śródoperacyjnego oznaczenia poziomu parathormonu, która to metoda pozwala zminimalizować ryzyko nieskutecznych operacji. 3. Efekt kosmetyczny po zabiegu MIVAP jest oceniany przez chorych jako jednoznacznie lepszy, w porównaniu do spodziewanej przez nich blizny. 4. Wykonanie cięcia ponad wcięciem jarzmowym mostka, w miejscu klasycznym dla dostępu operacyjnego do tarczycy i przytarczyc, umożliwia prostą konwersję do zabiegu jednostronnej eksploracji szyi lub obustronnej eksploracji szyi w przypadku takiej potrzeby, bez konieczności wykonywania dodatkowego cięcia w miejscu odległym od dostępu wideoskopowego. 5. Średni czas hospitalizacji po zabiegu MIVAP jest znamiennie krótszy niż po zabiegu klasycznym, co w perspektywie pozwala na zbilansowanie wyższych kosztów zabiegu wynikających z konieczności stosowania śródoperacyjnego oznaczenia poziomu parathormonu z ponoszonymi niższymi kosztami pośrednimi hospitalizacji, przy jednoczesnym podniesieniu standardu świadczeń chirurgicznych.

Minimally invasive endocrinological parathyroid surgery continues to progress, new surgical techniques developed several years ago in search for an optimum surgical management strategy, underwent necessary modifications, of which some have not been widely accepted by surgeons. Nevertheless, some, such as MIVAP, systematically strengthen their role in parathyroid surgery. Video-assisted parathyroidectomy enabled to decrease surgical trauma and postoperative pain, as well as improve the cosmetic effect of surgery, all the time maintaining a high accuracy level in restoring normocalcemia. Hence, considering the opinion of the authors’, supported by their limited experience, the method is worthy of propagation amongst Polish surgeons. CONCLUSIONS 1. MIVAP is a procedure that is relatively simple from the technical viewpoint for any surgeon experienced in parathyroid and video-assisted surgery. The duration of MIVAP, even during the period of the „learning curve”, is not significantly longer, as compared to the classical procedures, which is mainly associated with the limited extent of neck exploration. 2. Intraoperative control of the surgical management during the course of MIVAP by means of intraoperative parathyroid hormone assay is necessary. The method enables to minimize the risk of surgical failures. 3. Patients regard the post-MIVAP cosmetic effect as considerably favorable, in comparison to the scar they anticipated. 4. The incision above the sternal zygomatic notch, being classical for the surgical approach to the thyroid and parathyroid glands, enables easy conversion to unilateral neck exploration or bilateral neck exploration, should such a need arise, without the necessity of making another incision at the site, distant from the videoscopic access. 5. The mean post-MIVAP hospitalization time is significantly shorter in case of classical procedures, which during the long run enables to balance the higher cost of MIVAP resulting from the necessity of using intraoperative parathyroid hormone assays with lower indirect costs of hospitalization, at the same time increasing the standard of surgical services rendered.


Minimalnie inwazyjna wideoskopowa paratyreoidektomia

715

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Mandl F: Therapeutischer Versuch bei einem Fall von ostitis fibrosa generalisata mittles. Exstirpation eines epithelkörperchen tumors. Wien Klin Wochenshr Zentral 1926; 143: 245-84. 2. Cope O, Keynes WM, Roth SI i wsp.: Primary chiefcell hyperplasia of the parathyroid glands: a new entity in the surgery of hyperparathyroidism. Ann Surg 1958; 148: 375-88. 3. Wells SA Jr., Ellis GJ, Gunnells JC i wsp.: Parathyroid autotransplantation in primary parathyroid hyperplasia. N Engl J Med 1976; 295: 57-62. 4. Russell CFJ, Edis AJ: Surgery for primary hyperparathyroidism: experience with 500 consecutive cases and evaluation of the role of surgery in the asymptomatic patient. Br J Surg 1982; 69: 244-47. 5. Low RA, Katz AD: Parathyroidectomy via bilateral cervical exploration: a retrospective review of 866 cases. Head Neck 1998; 20: 583-87. 6. Tołłoczko T, Chudziński W, Nawrot I: Surgery for primary hyperparathyroidism. Przegl Lek 2000; 57 (suppl. 5): 101-03. 7. Barczyński M, Konturek A, Cichoń S: Wczesne wyniki leczenia operacyjnego nadczynności przytarczyc. Pol Przegl Chir 2001; 73: 1104-11. 8. Udelsman R: Unilateral neck exploration under local or regional anesthesia. W: Gagner M, Inabnet WB (red.) Minimally invasive endocrine surgery. Wyd. 1. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2002, s. 93-102. 9. Inabnet WB: Radio-guided parathyroidectomy under local anesthesia. W: Gagner M, Inabnet WB, (red.) Minimally invasive endocrine surgery. Wyd. 1. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2002, s. 103-10. 10. Gagner M: Endoscopic subtotal parathyroidectomy in patients with primary hyperparathyroidism. Br J Surg 1996; 83: 875. 11. Miccoli P, Pinchera A, Cecchini G i wsp.: Minimally invasive, video-assisted parathyroid surgery for primary hyperparathyroidism. J Endocrinol Invest 1997; 20: 429-30. 12. Nussbaum SR, Thompson AR, Hutcheson KA i wsp.: Intraoperative measurement of parathyroid hormone in the surgical management of hyperparathyroidism. Surgery 1988; 104: 1121-27. 13. Boggs JE, Irvin GL 3rd, Molinari AS i wsp.: Intraoperative parathyroid hormone monitoring as an adjunct to parathyroidectomy. Surgery 1996; 120: 954-58. 14. Garner SC, Leight Jr GS: Initial experience with intraoperative PTH determinations in the surgical management of 130 consecutive cases of primary hyperparathyroidism. Surgery 1999; 126: 1132-37. 15. Berti P, Materazzi G, Picone A i wsp.: Limits and drawbacks of video-assisted parathyroidectomy. Br J Surg 2003; 90: 743-47. 16. Miccoli P, Berti P, Materazzi G i wsp.: Minimally invasive video-assisted parathyroidectomy (MIVAP). Eur J Surg Oncol 2003; 29: 188-90.

17. Henry JF, Raffaelli M, Iacobone M i wsp.: Video-assisted parathyroidectomy via the lateral approach vs conventional surgery in the treatment of sporadic primary hyperparathyroidism. Surg Endosc 2001; 15: 1116-19. 18. Lorenz K, Phuong NT, Dralle H: Diversification of minimally invasive parathyroidectomy for primary hyperparathyroidism: minimally invasive videoassisted parathyroidectomy and minimally invasive open videoscopically magnified parathyroidectomy with local anesthesia. World J Surg 2002; 26: 1066-70. 19. Hallfeldt KK, Trupka A, Gallwas J i wsp.: Minimally invasive video-assisted parathyroidectomy and intraoperative parathyroid hormone monitoring. The first 36 cases and some pitfalls. Surg Endosc 2002; 16: 1759-63. 20. Suzuki S, Fukushima T, Ami H i wsp.: Videoassisted parathyroidectomy. Biomed Pharmacother 2002; 56 (suppl. 1): 18-21s. 21. Miccoli P, Bendinelli C, Conte M i wsp.: Endoscopic parathyroidectomy by a gasless approach. J Laparoendosc Adv Surg Tech A 1998; 8: 189-94. 22. Miccoli P, Bendinelli C, Vignali E i wsp.: Endoscopic parathyroidectomy: report of an initial experience. Surgery 1998; 124: 1077-79. 23. Dralle H, Lorenz K, Nguyen-Thanh P: Minimally invasive video-assisted parathyroidectomy – selective approach to localized single gland adenoma. Langenbecks Arch Surg 1999; 384: 556-62. 24. Miccoli P, Berti P, Conte M i wsp.: Minimally invasive video-assisted parathyroidectomy: lessons learned from 137 cases. J Am Coll Surg 2000; 191: 613-18. 25. Lorenz K, Nguyen-Thanh P, Dralle H: Unilateral open and minimally invasive procedures for primary hyperparathyroidism: a review of selective approaches. Langenbecks Arch Surg 2000; 385: 10617. 26. Berti P, Raffaelli M, Materazzi G i wsp.: Videoassisted parathyroidectomy: learnig curve. Ann Chir 2001; 126: 772-76. 27. Lorenz K, Miccoli P, Monchik JM i wsp.: Minimally invasive video-assisted parathyroidectomy: multiinstutional study. World J Surg 2001; 25: 70407. 28. Gagner M, Rubino F: Endoscopic parathyroidectomy. W: Gagner M, Inabnet WB, (red.) Minimally invasive endocrine surgery. Wyd. 1. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2002, s. 111-24. 29. Miccoli P, Berti P: Video-assisted parathyroidectomy. W: Gagner M, Inabnet WB, (red.) Minimally invasive endocrine surgery. Wyd. 1. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2002, s. 125-31. 30. Carneiro DM, Irvin III GL: Late parathyroid function after successful parathyroidectomy guided by intraoperative hormone assay (QPTH) compared with standard bilateral neck exploration. Surgery 2000; 128: 925-29.


716

M. Barczyński i wsp.

31. Agarwal G, Barakate MS, Robinson B i wsp.: Intraoperative quick parathyroid hormone versus same-day parathyroid hormone testing for minimally invasive parathyroidectomy: A cost-effectiveness study. Surgery 2001; 130: 963-70. 32. Chudziński W, Grzela T, Jeleńska M i wsp.: Nowa taktyka chirurgicznego leczenia pierwotnej nad-

czynności przytarczyc. Endokrynol Pol 2002; 53 (supl. 1): 190-1. 33. Miccoli P, Bendinelli C, Berti P i wsp.: Videoassisted versus conventional parathyroidectomy in primary hyperparathyroidism: a prospective randomized study. Surgery 1999; 126: 117-22.

Pracę nadesłano: 27.02.2004 r. Adres autora: 31- 202 Kraków, ul. Prądnicka 37

KOMENTARZ / COMMENTARY Przedstawiona przez Autorów metoda wideoskopowej paratyreoidektomii odpowiada światowym tendencjom minimalizacji urazu operacyjnego. Wprawdzie mogła być zastosowana tylko u 6 z 23 (26%) chorych z nadczynnością przytarczyc, to jednak jestem przekonany, że już w niedługim czasie, w miarę zdobywania doświadczenia i technologii, lokalizującej również rozrostowo zmienione, a nawet zdrowe przytarczyce, Autorzy opublikują wyniki stosowania tej metody nawet u chorych z obustronnymi zmianami wielogruczołowymi. Postęp udokumentowany uzyskanymi wynikami, a wynikającymi z zastosowania przez Autorów nowych możliwości technologicznych, jest oczywisty. Grupa operowanych chorych jest jednak grupą „wysoce wyselekcjonowaną” i dlatego zachowując pełną „metodyczną prawidłowość” nie może stanowić materiału porównawczego. W ten sposób można by udowodnić każde założenie. W ramach „metodycznej czystości” można by porównywać jedynie wyniki uzyskane w grupie wyselekcjonowanych chorych, ale przy randomizowanym doborze tych chorych do operacji metodą „dawną” i „nową”. Przedstawione przez Autorów liczby nie mają więc wartości bezwzględnej, a tylko szacunkową, bowiem zarówno np. czas operacji, jak i hospitalizacji, porównywane były w grupach niejednorodnych. Obliczanie więc statystycznych zależności nie jest wskazane. Jako chirurg w wyborze metody operacyjnej postąpiłbym jednak właśnie tak jak to uczynili Autorzy. Mając do dyspozycji metodę lepszą za niewłaściwe uznałbym losowe zastosowanie metody gorszej. Nowe metody wprowadza się dla dobra chorych, a nie statystycznej poprawności prac. Za bardziej prawidłowe metodycznie uznałbym jednak porównanie obecnie uzyskanych wyników z wynikami podobnie wyse-

The presented method of videoscopic parathyroidectomy is conform with worldwide tendencies towards minimally invasive surgery. In spite of the fact that the above-mentioned method was only used in case of 6 (26%) patients with hyperparathyroidism, I am convinced that it will soon be used in case of patients with bothsided multiglandular disease, with gained experience and modern technologies. Progress, considering presented results seems obvious in case of novel techniques. The operated patient group is nevertheless, a „highly selective” group, thus, cannot be considered as comparative material. In such cases, every presented foundation could be proved. In case of „pure methodology”, one can compare results obtained from highly selected patients, following randomization towards surgery performed by means of the „previous” and „new” method. Thus, presented results are of estimated value (non-absolute), due to the fact that both the duration of surgery, as well as hospitalization were compared in non-homogeneous groups. Therefore, statistical dependence evaluation seems out of hand. As a surgeon, when confronted with the choice of the surgical method, I would proceed in a similar manner, as the Authors’ did. Disposing of a better surgical method, randomization towards a worse method seems non-justifiable. Novel methods are introduced for the benefit of the patient, instead of statistical correctness. I would suggest the comparison of obtained results to those, in case of patients who underwent surgery in the near past (similarly selective group). The Authors’ enthusiasm towards the presented method seems justifiable. However, both in the discussion, or conclusion sections, the Authors’ should have mentioned that the pre-


Minimalnie inwazyjna wideoskopowa paratyreoidektomia

lekcjonowanej grupy chorych a operowanych w niedawnej przeszłości. Wyczuwalny entuzjazm Autorów w stosunku do wprowadzonej metody jest uzasadniony. Nie powinno jednak w omówieniu i w końcowych wnioskach zabraknąć skierowanego dla niewyspecjalizowanego Czytelnika jednoznacznego stwierdzenia, że zarówno ta, jak i wszelkie małoinwazyjne metody operacyjnego leczenia nadczynności przytarczyc, wcale nie poprawiają ostatecznych wyników leczenia tej choroby w stosunku do dawnych metod wykorzystujących możliwość śródoperacyjnego monitorowania poziomu PTH. Na stopień prawdopodobieństwa wyleczenia chorego z nadczynności przytarczyc nie ma wpływu operacja wideoskopowa, lecz śródoperacyjne oznaczanie poziomu PTH (IOPTH). Zgodzić się należy z Autorami, że przewaga zabiegów minimalnie inwazyjnych nad jednolub obustronną eksploracją szyi polega na istotnym zmniejszeniu ryzyka powikłań oraz na efekcie kosmetycznym polegającym na zmniejszeniu cięcia o 2,5 cm (z 4 na 1,5 cm). Nie rozumiem natomiast dlaczego: „Podstawowa wada zabiegu MIVAP to konieczność przedoperacyjnej lokalizacji gruczolaka przytarczyc…”, skoro próba lokalizacji gruczolaka (a nawet gruczolaków) za pomocą metod nieinwazyjnych, a zwłaszcza usg, jest przed operacją rutynowo obowiązkowa. Nie wiem też dlaczego ciąża i laktacja stanowiły przeciwwskazanie do MIVAP, skoro jest to metoda metabolicznie mniej obciążająca i związana z mniejsza liczbą powikłań. Doceniając niewątpliwie wielkie doświadczenie Autorów i gratulując wprowadzenia nowoczesnej metody do chirurgii przytarczyc, w jednej sprawie wyrażam odmienną opinię. Czy wobec przyjętych kryteriów kwalifikujących do zabiegu: „… biochemicznie potwierdzonego PHP, na podłożu pojedynczego gruczolaka przytarczycy dobrze zlokalizowanego przynajmniej w jednym badaniu obrazowym…” konieczne jest rutynowe oznaczanie IOPTH. Przy ww. kryteriach prawdopodobieństwo zmian mnogich jest minimalne, które zresztą można dodatkowo zredukować niemal do zera poprzez śródoperacyjną identyfikację drugiej po tej stronie przytarczycy. Trafność diagnostyczna IOPTH, jak podkreślają sami Autorzy, też nie jest pełna i wynosi około 98%. Skuteczność natomiast koncepcji jednostronnej eksploracji szyi z odsłonięciem obu przytarczyc według wielu doniesień sięga

717

sented method, as well as other minimally invasive surgical methods used in the management of hyperparathyroidism do not improve final results, in comparison to past methods, such as intraoperative PTH level measurements. The probability of curing a patient with hyperparathyroidism is not influenced by videoscopic methods, although intraoperative PTH level measurements seem decisive (IOPTH). One has to agree with the Authors’ that the superiority of minimally invasive procedures, over uni- and bilateral neck exploration is connected with fewer complications, as well as the cosmetic effect-shorter incision by 2.5 cm (from 4 to 1.5 cm). I do not understand why: „The principle shortcoming of the MIVAP procedure is the need for preoperative parathyroid adenoma localization…”, considering the fact that adenoma localization by means of non-invasive methods, such as ultrasonography, is obligatory, prior to surgery. Why is pregnancy and lactation contraindicated in case of MIVAP, considering the fact that the method is less metabolically susceptible, with fewer complications? Appreciating the Authors’ significant experience, and congratulating them upon the introduction of the novel method used in the treatment of parathyroid gland diseases, I do not agree on one matter. Considering accepted inclusion criteria, are IOPTH measurements necessary? In case of above-mentioned criteria, the probability of multiple adenoma occurrence is minimum, which can even be reduced to 0% by intraoperative identification of the opposite parathyroid gland. IOPTH diagnostic accuracy is estimated at 98%. The efficacy of unilateral neck exploration with the preparation of both parathyroid glands is considered to amount to 100%. Based upon my own experience, in case of unilateral neck exploration, with diagnosis of PHPT, as well as the intraoperative macroscopic identification of a normal second gland, removal of the adenoma proved sufficient, without the need for expensive IOPTH measurements. When I demonstrated initial cases of IOPTH measurements during the Congress of the European Society of Surgeons, an experienced surgical team from England was astonished that we performed the above-mentioned, routinely. Several english centers informed me that routine IOPTH measurement costs were not refunded. In Poland, the calculation of the cost of the operation is based upon intuition.


718

M. Barczyński i wsp.

100%. Na podstawie nawet własnego doświadczenia mogę stwierdzić również, że w metodzie jednostronnej eksploracji „na otwarto” przy stwierdzeniu PHPT „na podłożu pojedynczego gruczolaka przytarczycy dobrze zlokalizowanego przynajmniej w jednym badaniu obrazowym…” i śródoperacyjnej makroskopowej identyfikacji drugiego prawidłowego gruczołu usunięcie wykrytego gruczolaka było zawsze skutecznym zakresem operacji, bez uciekania się do kosztownego IOPTH. Kiedy na Zjeździe Europejskiego Towarzystwa Chirurgicznego w Krakowie przedstawiłem kilka pierwszych przypadków IOPTH bardzo doświadczony zespół chirurgów angielskich wyraził zdziwienie, że badanie to wykonaliśmy w rutynowo spostrzeganych przypadkach. W kilku ośrodkach angielskich poinformowano mnie też, że nie refundują tam kosztów rutynowo wykonywanych

The newly introduced surgical method creates sensations and doubts, which will probably soon be solved by such an experienced team. Thus, the above-mentioned study deserves publication.

IOPTH. W Polsce natomiast kalkulacja kosztów operacji jest oparta w bardzo dużej mierze na intuicji. Nowo wprowadzana metoda leczenia operacyjnego jak zawsze wywołuje wiele wątpliwości i uwag, które w tym przypadku z pewnością doświadczony zespół Autorów już wkrótce rozwiąże. Prof. dr hab. Tadeusz Tołłoczko Klinika Chirurgii Ogólnej, Naczyniowej i Transplantologii CSK AM w Warszawie


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2004, 76, 7, 719–725

CHIRURGIA OPERACYJNA I USPRAWNIENIA TECHNICZNE SURGICAL TREATMENT AND TECHNICAL IMPROVEMENTS

CAŁKOWICIE LAPAROSKOPOWA PRZEZROZWOROWA RESEKCJA PRZEŁYKU TOTAL LAPAROSCOPIC TRANSHIATAL ESOPHAGEAL RESECTION

MACIEJ MICHALIK1, ROMAN BUDZIŃSKI1, PRZEMYSŁAW MAJERANOWSKI2 Z Oddziału Chirurgii Ogólnej i Naczyniowej1 (Department of General and Vascular Surgery) Ordynator: dr med. M. Michalik Z Oddziału Intensywnej Terapii2 (Intensive Care Department) Ordynator: lek. M. Czajkowska Szpitala Specjalistycznego im. F. Ceynowy w Wejherowie (F. Ceynowa Hospital in Wejherowo)

Historia laparoskopowych operacji przełyku liczy już 12 lat. Operacje antyrefluksowe oraz przepuklin okołoprzełykowych stały się standardem leczniczym. Problemem są operacje resekcyjne. W pracy przedstawiono technikę całkowicie laparoskopowej, przezrozworowej resekcji przełyku. Opisano kolejne etapy operacji oraz konieczne do jej wykonania oprzyrządowanie. Na rycinach przedstawiono najważniejsze etapy zabiegu. W omówieniu przedstawiono przyczyny rozwoju metod małoinwazyjnych w chirurgii przełyku. Słowa kluczowe: laparoskopia, resekcja przełyku, technika operacyjna The history of laparoscopic esophageal operations dates 12 years. Antireflux and periesophageal hernia operations have become the gold standard. Resections remain a problem. This study presented the technique of total laparoscopic transhiatal esophagectomy. Every stage of the operation, and necessary equipment were mentioned. The most important stages of the operation were illustrated. The discussion section contains reasons influencing the development of minimally invasive techniques, considering esophageal surgery. Key words: laparoscopy, esophagectomy, surgical technique

Rozwój chirurgii laparoskopowej obecnie umożliwia wykonanie praktycznie każdej operacji tą techniką. Zalety laparoskopii są powszechnie znane. Minimalizacja urazu, łagodny przebieg pooperacyjny, szybki powrót do aktywności społecznej, mała liczba powikłań związanych z raną pooperacyjną oraz mniejsza

The development of laparoscopic surgery enables to perform practically every type of operation. The advantages of laparoscopy are generally known. Minimalization of trauma, mild postoperative course, fast recovery to everyday social activities, small number of postoperative wound complications, minor immunosup-


720

M. Michalik i wsp.

immunosupresja, znacznie lepszy efekt kosmetyczny, to podstawowe powody szybkiego rozwoju tej techniki operacyjnej. Jednocześnie w ciągu ostatnich piętnastu lat nie ma już tyle wątpliwości i pytań związanych z przydatnością jej stosowania. Ograniczono także liczbę przeciwwskazań do zabiegów laparoskopowych. Rozwojowi nauki towarzyszył rozwój techniki operacyjnej, udoskonalenie oprzyrządowania, poprawa jakości torów wizyjnych, staplerów do zespoleń w obrębie przewodu pokarmowego. W pracy nie omówiono wątpliwości dotyczących laparoskopii w onkologii, a przedstawiono jedynie technikę resekcji laparoskopowej przełyku z uwzględnieniem doświadczenia własnego.

pression, better cosmetic effect are the main reasons for the rapid development of the above-mentioned surgical technique. During the past fifteen years, questions and doubts concerning the surgical technique have essentially decreased. Contraindications towards laparoscopy have been restricted. The development of science has accompanied the development of the surgical technique, improvement in equipment, quality of the visual route, as well as staplers for gastrointestinal tract anastomosis. This study did not consider doubts related to laparoscopy, in case of oncological problems. It only demonstrated the laparoscopic esophagectomy technique, considering own experience. CASE REPORT Patient J. R. (case history – 16730/03), a 65 year-old male, height – 165 cm, weight – 55 kg. Six months prior to the surgical intervention the patient complained of dysphagia. Two months before the operation he could only swallow liquids, while just two 2 weeks before the operation complete aphagia occurred. Total weight loss amounted to 10 kg. Preoperative diagnostic examinations comprised the following: radiological contrast imaging of the esophagus,

Ryc. 1. Umiejscowienie trokarów Fig. 1. Trocar positions 1 – manipulator 10 mm, 2 – manipulator 10mm, 3 – kamera / camera, 4 – skalpel harmoniczny / ultracision, 5 – manipulator 10 mm

Ryc. 2. Wytwarzanie protezy z żołądka Fig. 2. Dissection of the stomach


Całkowicie laparoskopowa przezrozworowa resekcja przełyku

Ryc. 3. Otwieranie rozworu przełykowego przepony Fig. 3. Esophageal hiatus opening

WŁASNE SPOSTRZEŻENIE Pacjent J. R., lat 65 (nr hist. chor. 16730/ 03), wzrost 165 cm, masa ciała 55 kg. Sześć miesięcy przed operacją wystąpiły utrudnienia w połykaniu i przez dwa miesiące chory połykał tylko płyny, a 2 tygodnie przed operacją nastąpiła zupełna niemożność połykania. Łączna utrata masy ciała 10 kg. Diagnostyka przedoperacyjna obejmowała badanie radiologiczne kontrastowe przełyku, żołądka i dwunastnicy, badanie endoskopowe z pobraniem wycinków do badania histopatologicznego (nr 92312 carcinoma planoepiteliale male differentiatum) oraz tomografię komputerową klatki piersiowej i jamy brzusznej, badanie rtg klatki piersiowej i badania laboratoryjne z uwzględnieniem wskaźników odżywienia. Wobec niedoborów stanu odżywienia włączono przed zabiegiem całkowite żywienie pozajelitowe. Pacjent został skonsultowany przez onkologa. ASA I, w premedykacji podano antybiotyk oraz heparynę drobnocząsteczkową. Operację przeprowadzono w znieczuleniu ogólnym. Pacjenta ułożono na stole operacyjnym na wznak, z rozsuniętymi kończynami dolnymi. Operator stał między kończynami dolnymi, I asystent po stronie lewej pacjenta, II asystent po stronie prawej pacjenta, instrumentariuszka po stronie lewej pacjenta, na wysokości operatora. Zestaw laparoskopowy ustawiono po prawej stronie głowy operowanego.

721

stomach and duodenum, endoscopy with biopsy for histopathological examination (nr. 92312plano-epithelial cancer, low-differentiated), computer tomography of the chest and abdomen, chest X-ray, and laboratory tests, including nutrition parameters. Due to hyponutrition the patient received parenteral nutrition, prior to the surgical intervention. The patient was consulted by an oncologist. During premedication, antibiotics and low molecular weight heparin were administered. The operation was conducted under general anesthesia. The patient was placed in the supine position, on the surgical table, his lower extremities distended. The surgeon was localized between the patient’s legs, the first assistant on the left side of the patient, the second assistant on the right side, while the scrub nurse was on the patient’s left side, at the level of the surgeon. The laparoscopic set was localized on the right side of the patient’s head. Pneumoperitoneum (12 mm Hg) was performed using Veress’s needle, introduced below the navel. Remaining trocars were inserted as follows: two below the left, and two below the right costal arch in the mammary line, one under the other. Control of the whole peritoneal cavity ensued. Dissection of the stomach was performed by means of the greater curvature approach. After dissecting the body and fundus of the stomach towards the esophagus, the minor curvature was removed. Two clips were fitted proximally and the left gastric artery was incised. The dissection of the stomach was continued by means of a harmonic knife. Using the laparoscopic stapler (linear scalpel with knife-ETS Flex 45) from the cardiac angle to the fundus of the stomach, the esophagus was replaced by the above-mentioned duct. The tract, after the protraction of the mediastinum replaced the resected esophagus. After esophageal hiatus opening, the mediastinal part of the esophagus was dissected. Dissection by means of the harmonic knife was not a technical problem, all mediastinal structures being clearly visible. After performing the abdominal and mediastinal stage of the operation, the pneumoperitoneum was removed. Using the incision localized on the neck, the cervical part of the esophagus and part of the esophagus from the upper mediastinum were dissected. The esophagus and anastomosis prepared from the stomach were extracted onto the


722

M. Michalik i wsp.

Odmę otrzewnową 12 mm Hg wykonano za pomocą igły Veressa wprowadzonej pod pępkiem. Pozostałe trokary wprowadzono: dwa pod lewym i dwa pod prawym łukiem żebrowym w linii sutkowej, jeden pod drugim. Dokonano kontroli całej jamy otrzewnej. Szkieletowanie żołądka wykonano od strony krzywizny większej. Po wyszkieletowaniu trzonu oraz dna żołądka do przełyku, wykonano szkieletowanie krzywizny mniejszej. Po założeniu dwóch klipsów proksymalnie, odcięto tętnicę żołądkową lewą. Całe szkieletowanie żołądka kontynuowano przy użyciu skalpela harmonicznego. Staplerem laparoskopowym, liniowym z nożem (ETS Flex 45) od strony kąta żołądka, kierując się w stronę dna żołądka, wykonano z żołądka przewód, który po przeciągnięciu przez śródpiersie zastąpił wycinany przełyk. Po otwarciu rozworu przełykowego przepony wypreparowano śródpiersiowy odcinek przełyku. Preparowanie za pomocą skalpela harmonicznego nie stanowi problemu technicznego, a wszystkie struktury śródpiersia są bardzo dobrze widoczne. Po wykonaniu etapu brzusznego i śródpiersiowego usunięto odmę otrzewnową. Z cięcia na szyi wypreparowano szyjny odcinek przełyku oraz odcinek przełyku z górnego śródpiersia i wyciągnięto na szyję przełyk oraz wytworzony z żołądka pomost. Zespolenie na szyi wykonano ręcznie. Założono dreny Redona przez rozwór przełykowy przepony oraz w okolicę zespolenia na szyi. Całe śródpiersie przepłukano 0,5% betadyną. Środoperacyjna utrata krwi – około 100 ml. Czas operacji 180 minut. W trakcie operacji przetoczono choremu 3500 ml krystaloidów. W trakcie manipulacji w śródpiersiu doszło do krótkotrwałych zaburzeń rytmu serca pod postacią dodatkowych pobudzeń nadkomorowych. Nie stwierdzono zmian w wysokości odcinka ST. Po 2 godzinach od operacji na Oddziale Intensywnej Terapii chorego odłączono od respiratora i ekstubowano. Przebieg pooperacyjny powikłany zapaleniem płuc oraz obustronną puchliną opłucnej leczone drenażem obu jam opłucnej. Zestaw narzędzi do wykonania operacji: – tor wizyjny OLYMPUS z kamerą cyfrową – igła Veressa Luer Lock Connector UV 120 1 sztuka – skalpel harmoniczny + jedna końcówka LCS 15-10 mm diameter Ethicon 1 sztuka – trokary – 10/12 mm TKD 12 Ethicon 5 sztuk

neck. The above-mentioned anastomosis was hand made. Redon drains were inserted through the esophageal hiatus, and into the region of the cervical anastomosis. The mediastinum was rinsed with a 0.5% Betadine solution. Intraoperative blood loss, amounted to 100 ml. The duration of the surgical intervention amounted to 180 minutes. During the operation, the patient received 3500 ml of crystalloid fluids. During manipulations performed on the mediastinum, transient arrhythmia disturbances were noted, manifested by supraventricular extrasystolia. ST segment changes were not observed. Two hours after the operation (Intensive Care Department), the patient was disconnected from mechanical ventilation and extubated. The postoperative course was complicated by pneumonia and bilateral hydrothorax, requiring drainage of both pleural cavities. Equipment necessary for the operation: – Vision route OLYMPUS with digital camera – Veress’ needle – Luer Lock Connector 1 piece – ultracission + one ending LCS 15-10 mm diameter Ethicon 1 piece – trocars – 10/12 mm TKD 12 Ethicon 5 pieces – clipper ERCA M/2 titanic clips Ethicon (load of 20 clips) 1 piece – laparoscopic stapler ETS Flex 45 + 4 loads to stapler TR 45G Ethicon 1 piece – aspirator handle EPH 01, spatula 5 mm EPSO2 Ethicon 1 piece – grasper – Babcock Grasper 10 mm Ethicon 3 pieces DISCUSSION The first laparoscopic esophageal operation was performed in 1991 (3). Nowadays, antireflux and periesophageal hernia operations have become routine interventions, being completely accepted. On the other hand, the role of laparoscopic esophageal diverticulectomy or laparoscopic esophagectomy remains to be defined (3). Resection operations of the esophagus are very hard for patients to overcome. The need for pleural and peritoneal cavity opening increased the complication frequency and death risk after the operation. The occurrence of com-


Całkowicie laparoskopowa przezrozworowa resekcja przełyku

– klipsownica ERCA M/2 klipsy tytanowe Ethicon (magazynek 20 klipsów) 1 sztuka – stapler laparoskopowy ETS Flex 45 + 4 ładunki do staplera TR 45G Ethicon1 sztuka – ssak rękojeść EPH 01, szpatuła 5 mm EPSO2 Ethicon 1 sztuka – grasper -Babcock Grasper 10 mm Ethicon 3 sztuki OMÓWIENIE Pierwszą operację laparoskopową przełyku wykonano w roku 1991 (3). Obecnie wykonuje się rutynowo operacje antyrefluksowe, operacje przepuklin okołoprzełykowych, które znalazły pełną akceptację. Natomiast rola laparoskopowych operacji wycięcia uchyłków przełyku wycięcia całego przełyku wymaga jeszcze zdefiniowania (3). Operacje resekcyjne przełyku stanowią duże obciążenie dla pacjenta. Konieczność otwarcia jamy brzusznej i klatki piersiowej znacznie podwyższa częstość powikłań oraz ryzyko zgonu po operacji. Częstość powikłań po operacjach resekcyjnych przełyku określa się na 70-80%, a śmiertelność w ośrodkach bardzo doświadczonych na 4-7% (7). Natomiast preparowanie przełyku bez kontroli wzroku stanowi duże ryzyko krwawienia oraz uszkodzenia żyły nieparzystej, nerwu krtaniowego czy nerwu błędnego, gałęzi tętnic oskrzelowych po obu stronach. Ze względu na objawy występujące u pacjentów poddanych resekcji przełyku – zaburzenia odżywienia, zaburzenia immunologiczne i hematologiczne – istnieje konieczność rozwoju metod małoinwazyjnych. Operacja laparoskopowa zmniejsza ryzyko powikłań. Cały etap preparowania w śródpiersiu odbywa się pod kontrolą wzroku. Operacje z użyciem toru wizyjnego wykonuje się w różnych konfiguracjach. Obok totalnej laparoskopowej, przezrozworowej resekcji przełyku wykonuje się także operacje typu „hand-assisted”, połączone operacje laparoskopowe oraz torakoskopowe (1, 2, 4-8). Operacje laparoskopowe mogą obecnie znaleźć zastosowanie w przypadku nieonkologicznych wskazań do resekcji, w przypadku zaawansowanej dysplazji oraz wczesnych postaci raka przełyku, a także jako resekcje paliatywne. Idealnym wskazaniem do operacji laparoskopowej jest dysplazja wysokiego stopnia, wymagająca zabiegu resekcyjnego, oraz guzy T1N0 (4, 7). Innym wskazaniem są zaawan-

723

plications, following esophagectomy amounts to 70-80%, while mortality in case of experienced centers- 4-7% (7). Resection of the esophagus without visual control increases the risk of bleeding or azygos vein, laryngeal or vagus nerve, as well as bronchial artery branch damage. Based upon symptoms occurring in patients after esophagectomy, such as nutrition disturbances, immunological and hematological insufficiency, there is great need for the development of minimally invasive techniques. Laparoscopic operations decrease the complication risk. The total dissection in the mediastinum is conducted under visual control. Operations with the use of the visual route are performed during various configurations. Apart from total laparoscopic transhiatal esophagectomy, other operations, such as „hand – assisted”, and joint laparoscopic and thoracoscopic operations are performed (1, 2, 4-8). Laparoscopic operations can be useful in case of non- oncological indications towards resection, in case of advanced dysplasia, early esophagus cancer, and as palliative procedures. The ideal indication for laparoscopic surgery is major grade dysplasia with the necessity of resection, and tumors- T1No (4, 7). Other indications comprise advanced carcinomas of the thoracic part of the esophagus with remote metastases. Minimalization of trauma and shorter hospitalization seem extremely important to such patients, considering poor survival prognosis. According to Okushiba, the number of resected lymph nodes was similar, considering laparoscopic and conventional operations (6). The postoperative course is mild and pain complaints are minor, in comparison to the classical operation. The patient can be mobilized during the first day after the operation. Specific complications comprise hemodynamic disturbances in case of eventual pneumothorax, as a result of CO2 presence in the left pleural cavity, and cardiac tamponade, induced by edema.

sowane raki piersiowego odcinka przełyku z przerzutami odległymi. Minimalizacja urazu w tych przypadkach, a także skrócenie czasu hospitalizacji, ma u takich chorych szczegól-


724

M. Michalik i wsp.

ne znaczenie ze względu na bardzo złe rokowanie co do długości przeżycia. Okushiba i wsp. podają w swoich badaniach, że liczba wyciętych węzłów chłonnych nie różni się w operacjach laparoskopowych i konwencjonalnych (6). Przebieg pooperacyjny jest łagodny, a dolegliwości bólowe znacznie mniejsze niż po

operacji klasycznej. Pacjent może zostać uruchomiony w pierwszej dobie po operacji. Wśród specyficznych powikłań podaje się zaburzenia hemodynamiczne, wynikające z ewentualnej odmy opłucnowej wywołanej obecnością CO2 w lewej jamie opłucnej i wywołaną odmą tamponadę serca.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Badessi F, Gusai GP, Fais D i wsp.: Traditional esophagectomy and esophago-gastrectomy vs. Laparoscopic surgery.Evaluation and results. Tumori 2003; 89: 80-83. 2. Bonavinna L, Bona D, Abraham M i wsp.: Esophagectomy by video-assisted laparoscopic and transmediastinal approach. Chir Ital 2002; 54: 285-88. 3. Bowrey DJ, Peters JH: Laparoscopic esophageal surgery. Surg Clin North Am 2000; 80: 1213-42. 4. Fernando HC, Luketich JD, Buenaventura PO i wsp.: Outcomes of minimally invasiveesophagectomy (MIE) for high-grade dysplasia of the oesophagus. Eur J Cardiothorac Surg 2002; 22: 1-6.

5. Fernando HC, Christie NA, Luketich JD: Thoracoscopic and laparoscopic esophagectomy. Semin Thorac Cardiovasc Surg 2000; 12: 195-200. 6. Okushiba S, Ohno K, Itoh K i wsp.: Hand-assisted endoscopic esophagectomyfor esophageal cancer. Surg Today. 2003; 33: 158-61. 7. Pierre AF, Luketich JD: Technique and role of minimally invasive esophagectomy for premalignant and malignant diseases of the esophagus. Surg Oncol Clin N Am 2002; 11: 337-50. 8. Swanstrom LL, Hansen P: Laparoscopic total esophagectomy. Arch Surg 1997; 132: 943-49.

Pracę nadesłano: 10.11.2003 r. Adres autora: 84-200 Wejherowo, ul. Jagalskiego 10

KOMENTARZ / COMMENTARY Chirurgiczne leczenie chorób przełyku, a zwłaszcza jego nowotworów, wciąż jest dla zespołu leczącego szczególnym wyzwaniem wynikającym z rozległości działań chirurgicznych, dotyczących najczęściej klatki piersiowej, jamy brzusznej i szyi oraz możliwości powikłań będących konsekwencją urazu operacyjnego. Kwalifikując chorego do wykonania jednoczesnej resekcji i rekonstrukcji przełyku metodami klasycznymi należy zatem brać pod uwagę zarówno zaawansowanie choroby, jak i ocenę ryzyka operacyjnego wynikającego z wieloukładowej rezerwy czynnościowej umożliwiającej przeprowadzenie zabiegu. W tej sytuacji dążenie do zmniejszenia urazu operacyjnego stało się jednym z wyzwań współczesnej chirurgii. Pierwsze próby wdrożenia do praktyki klinicznej oszczędzających metod resekcyjnych, polegających na wycięciu przełyku bez otwierania klatki piersiowej, miały miejsce w połowie ubiegłego stulecia i zostały spopularyzowane po

The surgical treatment of esophageal diseases, especially carcinomas, remains a challenge for the managing team of specialists, due to the extent of surgical intervention, considering the thorax, abdominal cavity and neck, as well as possibility of complications following surgery. During patient qualification towards simultaneous esophageal resection, and reconstruction by means of the classical method, one should take into account, both the stage of the disease, as well as the evaluation of the surgical risk. The above-mentioned can be attributed to the multi-systemic functional reserve, enabling the surgical intervention. In such cases, the aim at decreasing surgical trauma, has become one of the challenges of present-day surgery. First attempts to initiate into clinical practice, sparing resection methods, consisting in the excision of the esophagus without opening the thorax, date back to the fifties of the previous century. The abovementioned were first popularized by Orriger and


Całkowicie laparoskopowa przezrozworowa resekcja przełyku

roku 1978 przez Orrigera i Sloana. Były to operacje wykonywane bez kontroli wzroku i towarzyszyły im powikłania związane najczęściej z przypadkowymi urazami naczyń i nerwów śródpiersia. Zastosowanie toru wizyjnego i instrumentarium używanego do laparoskopii umożliwiło wykonanie kontrolowanego wycięcia przełyku z dostępu przez rozwór przełykowy. Kolejnym elementem ograniczenia urazu operacyjnego była zastosowana przez Autorów przedstawianej pracy technika wytworzenia przełyku z żołądka metodą laparoskopową. W mojej opinii nie ulega wątpliwości, że zastosowana nietradycyjna taktyka i technika operacyjna wskazuje właściwy kierunek rozwoju chirurgii przełyku (obok wprowadzanych coraz powszechniej technik torakoskopowych resekcji) i stwarza optymalne możliwości wycięcia przełyku i jego rekonstrukcji u wybranej grupy chorych. Dotyczy to obecnie przede wszystkim tych chorych, u których ze względu na dodatkowe obciążenia wykonanie klasycznej operacji nie byłoby możliwe.

725

Sloan, after 1978. During the mentioned period, operations were executed without visual control. Thus, complications, which ensued, were mostly connected with accidental vessel and nerve injuries of the mediastinum. The use of the visual track and equipment required to perform laparoscopy, enabled esophageal resection by means of the hiatal approach. Another element, limiting surgical trauma used by the Authors of the study, consisted in creating the esophagus from the stomach. In my opinion, the use of non-traditional surgical techniques (in spite of the more and more universally introduced thoracoscopic methods of resection) demonstrates the proper direction of esophageal surgery development, enabling optimal possibilities of esophageal resection and reconstruction, amongst chosen patients. Nowadays, the above-mentioned concerns patients with concomitant diseases, in whom classical surgery would pose a problem. Dr hab. Mariusz Frączek Klinika Chirurgii Ogólnej, Transplantacyjnej i Wątroby AM w Warszawie


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2004, 76, 7, 726–732

SPOSTRZEŻENIA KLINICZNE CASE REPORTS

TORBIEL RZEKOMA TRZUSTKI WNIKAJĄCA DO ŚRÓDPIERSIA MEDIASTINAL PANCREATIC PSEUDOCYST

MAREK WROŃSKI1, WŁODZIMIERZ CEBULSKI1, JAN PERTKIEWICZ 2, IRENEUSZ W. KRASNODĘBSKI1 Z Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej, Gastroenterologicznej i Żywienia AM w Warszawie1 (Department of General and Gastroenterological Surgery and Nutrition, Medical University in Warsaw) Kierownik: prof. dr hab. I. W. Krasnodębski Z Niepublicznego Zakładu Opieki Zdrowotnej Olympus-Endoterapia w Warszawie2 (Olympus-Endoterapia Health Center in Warsaw) Kierownik: dr med. J. Pertkiewicz

Torbiele rzekome trzustki są częstym powikłaniem ostrego i przewlekłego zapalenia trzustki. Rzekoma torbiel trzustkowa śródpiersia jest rzadką odmianą torbieli pozapalnej, zwykle umiejscowiona w śródpiersiu tylnym. Przedstawiono przypadek 64-letniej kobiety, u której wystąpiła torbiel rzekoma śródpiersia pochodzenia trzustkowego z odczynowym zapaleniem śródpiersia po epizodzie ostrego zapalenia trzustki. Drenaż przezskórny torbieli pod kontrolą ultrasonograficzną był nieskuteczny z powodu przewężenia przewodu trzustkowego. Po wykonaniu endoskopowego drenażu torbieli przez przewód trzustkowy uzyskano poprawę kliniczną oraz zarośnięcie torbieli. Słowa kluczowe: torbiel rzekoma, śródpiersie, zapalenie trzustki Pancreatic pseudocysts frequently complicate acute and chronic pancreatitis. The mediastinal pancreatic pseudocyst is a rare type of pancreatic pseudocyst, usually being localized in the posterior mediastinum. The study presented a case of a 64-year old female patient, who developed a mediastinal pancreatic pseudocyst, and reactive mediastinitis after an episode of acute pancreatitis. Percutaneous pseudocyst drainage proved unsuccessful due to pancreatic duct stenosis. The patient underwent endoscopic cyst drainage through of the pancreatic duct, which resulted in clinical improvement and pseudocyst resolution. Key words: pseudocyst, mediastinum, pancreatitis

Większość guzów śródpiersia stanowią zmiany nowotworowe o charakterze litym lub torbielowatym wywodzące się z narządów klatki piersiowej. W rozpoznaniu różnicowym należy uwzględnić również torbiele rzekome pochodzenia trzustkowego, zwłaszcza jeśli chory w przeszłości przebył epizod ostrego zapalenia trzustki lub leczy się z powodu przewlekłego zapalenia trzustki. WŁASNE SPOSTRZEŻENIE 64-letnią chorą, K.N. (nr ks. gł. 2627/02), przeniesiono z Kliniki Chorób Wewnętrznych

Most mediastinal tumors are neoplastic, solid or cystic lesions, originating from the thoracic organs. Pancreatic pseudocysts should be considered during differential diagnosis, especially in case of a patient with an episode of acute pancreatitis or chronic pancreatitis. CASE REPORT A 64-year old woman (K.N., ref/n. 2627/02) was referred to the Department of General and Gastroenterological Surgery and Nutrition (SP CSK AM) from the Department of Internal Medicine for further treatment, due to complica-


Torbiel rzekoma trzustki wnikająca do śródpiersia

do Kliniki Chirurgii Ogólnej, Gastroenterologicznej i Żywienia SP CSKA AM w celu dalszego leczenia z powodu powikłań ostrego zapalenia trzustki. W 1999 r. chora przebyła ostre zapalenie trzustki na tle kamicy żółciowej. Była wówczas leczona zachowawczo i uzyskano całkowite ustąpienie dolegliwości. W kontrolnym badaniu usg jamy brzusznej stwierdzono torbiel pozapalną umiejscowioną na granicy trzonu i ogona trzustki. Wielkość torbieli wynosiła 3x4 cm. Po kilku miesiącach u chorej wykonano planową cholecystektomię z powodu kamicy pęcherzyka żółciowego. Okresowa kontrola ultrasonograficzna nie wykazywała powiększania się wymiarów torbieli trzustki. W listopadzie 2001 r. chorą przyjęto do Kliniki Chorób Wewnętrznych z powodu narastającego osłabienia, duszności, utraty łaknienia, nudności i wymiotów oraz bólów w nadbrzuszu promieniujących do klatki piersiowej. W badaniu przedmiotowym stwierdzono bladość powłok i błon śluzowych, ściszenie szmeru pęcherzykowego i szmer tarcia opłucnowego u podstawy płuca lewego oraz stłumienie odgłosu opukowego jawnego do wysokości dolnego kąta łopatki lewej. W nadbrzuszu był wyczuwalny tkliwy opór o gładkich zarysach. W badaniu rentgenowskim klatki piersiowej (ryc. 1) stwierdzono poszerzenie cienia śródpiersia górnego, wolny płyn w lewej jamie opłucnej i śladową ilość płynu w prawej jamie opłucnej oraz zagęszczenia pęcherzykowe z płucnym bronchogramem w dolnym płacie płuca lewego. W badaniach laboratoryjnych stwierdzono dwukrotnie podwyższone wartości amylazy i lipazy w surowicy oraz znacznego stopnia niedokrwistość (Hb – 6,48 g/dL, RBC – 2,49 M/µL, HCT – 19,8%). Odczyn Coombsa wykazał obecność w krwinkach czerwonych (fenotyp DCCeeK-) i w surowicy autoprzeciwciał typu ciepłego klasy IgG oraz IgA. Na podstawie obrazu klinicznego podejrzewano chłoniaka z towarzyszącą niedokrwistością na podłożu autoimmunologicznym. Chorej przetoczono 2 jednostki masy erytrocytarnej zgodne fenotypowo oraz rozpoczęto doustną kortykoterapię prednizolonem w dawce 30 mg dziennie. Wykonano drenaż lewej jamy opłucnej uzyskując ok. 1200 ml brunatnego płynu. W badaniu ogólnym pobranej próbki płynu stwierdzono: ciężar właściwy – 1,015, pH – 7,6, białko całkowite – 2,9 g/dL, LDH – 685 U/L, glukoza – 133 g/dL, amylaza – 219 µ/L, komórki jądrzaste – 1800/ mm3, krwinki czer-

727

ted acute pancreatitis. In 1999, the patient suffered from acute gallstone pancreatitis. She fully recovered following conservative treatment. The control ultrasound examination revealed a postinflammatory pseudocyst, localized near the body and tail of the pancreas. The size of the cyst was 3x4 cm. After several months the patient underwent elective open cholecystectomy due to gallbladder stones. Periodic ultrasound examinations demonstrated no increase in pancreatic cyst size. In November, 2001, the patient was admitted to the Department of Internal Medicine due to increasing weakness, dyspnea, loss of appetite, nausea, vomiting and upper abdominal pain radiating to the chest. During the physical examination the patient presented with pale skin and mucous membranes. Diminished vesicular respiration and pleural friction were noted at the base of the left lung, as well as dullness upon percussion over the left lung, up to the lower scapular angle. A tender smooth mass was palpable in the epigastrium. The chest x-ray examination (fig. 1) revealed the following: widened upper mediastinum, left pleural effusion and insignificant right pleural fluid, as well as alveolar consolidation with air bronchogram in the left lower pulmonary lobe. Laboratory tests demonstrated a twofold increase in serum amylase and lipase levels, as well as severe anemia (Hb – 6.48 g/dL, RBC – 2.49 M/µL, HCT – 19.8%). Coombs’ test proved positive, considering hot IgG and IgA autoantibodies, both in the serum and erythrocytes (phenotype DCCeeK-).

Ryc. 1. Zdjęcie rtg klatki piersiowej – szeroki cień śródpiersia i płyn w lewej jamie opłucnej Fig. 1. Chest X-ray: wide mediastinum and left pleural fluid


728

M. Wroński i wsp.

wone 10 000/mm3. Płyn z jamy opłucnej miał charakter wysięku zapalnego i nie znaleziono w nim komórek nowotworowych. Tomografia komputerowa klatki piersiowej (ryc. 2 A, B) wykonana po drenażu jamy opłucnej wykazała obecność nieotorbionych zbiorników gęstego płynu w obrębie śródpiersia umiejscowionych w okolicy przytchawiczej i przyprzełykowej, dochodzących do łuku aorty. Wielkość największego z nich wynosiła 70x40 mm. W śródpiersiu tylnym, w okolicy nadprzeponowej, stwierdzono grubościenny zbiornik płynu o wymiarach 50x47 mm przylegający do aorty i schodzący do jamy brzusznej. Węzły chłonne śródpiersia były niepowiększone. W obu jamach opłucnej stwierdzono niewielką ilość wolnego płynu. Badanie usg jamy brzusznej wykazało obecność wielokomorowej torbieli o wymiarach 70x72x79 mm w rzucie trzonu i ogona trzustki. Struktura trzustki była o podwyższonej echogeniczności, a pozostałe narządy jamy brzusznej prawidłowe. W KT jamy brzusznej (ryc. 3) stwierdzono torbiel o wymiarach 78x60 mm umiejscowioną na przedniej powierzchni trzustki w okolicy trzonu i ogona trzustki, która częściowo wnikała do śródpiersia. Przewód Wirsunga i drogi żółciowe były nieposzerzone. Węzły chłonne i pozostałe narządy jamy brzusznej były prawidłowe. Na podstawie obrazu klinicznego i wyniku badań obrazowych u chorej rozpoznano torbiel rzekomą śródpiersia pochodzenia trzustkowego z towarzyszącym odczynowym zapaleniem śródpiersia i wysiękiem w jamie opłucnej. Cho-

A

The clinical picture suggested the possibility of lymphoma with autoimmunological anemia. The patient received 2 units of phenotype-matched, packed red blood cells and began oral corticosteroid therapy with prednisolone, 30 mg daily. Left thoracocentesis was performed, obtaining nearly 1200 ml of brown fluid. The fluid sample examination revealed the following: specific weight – 1.015, pH – 7.6, total protein – 2.9 g/dL, LDH – 685 U/L, glucose – 133 g/dL, amylase 219 U/L, nucleated cells – 1800/mm3, erythrocytes – 10 000/mm3. The pleural fluid was consistent with inflammatory exudate, and no neoplastic cells were found. Thoracic computer tomography (fig. 2 A and B), performed after thoracocentesis demonstrated non-capsulated collections of dense fluid in the posterior mediastinum, localized in the paratracheal and paraesophageal regions, reaching to the level of the aortic arch. The largest one was 70x40 mm in size. A thick-walled cyst, measuring 50x47 mm and adhering to the aorta, extending towards the abdominal cavity was also visible in the posterior mediastinum. The mediastinal lymph nodes were normal. There was an insignificant amount of fluid in both pleural cavities. The abdominal ultrasound examination revealed a multiloculated cyst, measuring 70x72x79 mm, in the body and tail of the pancreas. The pancreas was hyperechogenic and other abdominal organs were normal. Abdominal computed tomography (fig. 3) revealed a cyst, 78x60 mm, localized on the anterior surface of the pancreas (near the

B

Ryc. 2 A, B. Przekrój poprzeczny w tomografii komputerowej przedstawiający zbiorniki płynu i grubościenną torbiel umiejscowione w śródpiersiu Fig. 2 A, B. Thoracic computer tomography demonstrating fluid collections and thick-walled cyst localized in the mediastinum


Torbiel rzekoma trzustki wnikająca do śródpiersia

Ryc. 3. Badanie KT jamy brzusznej – torbiel rzekoma trzustki w okolicy trzonu i ogona trzustki Fig. 3. Abdominal computer tomography – pancreatic pseudocyst in the body and tail of the pancreas

rą zakwalifikowano do przezskórnego drenażu torbieli trzustki pod kontrolą ultrasonograficzną. Po nakłuciu torbieli uzyskano kilkaset mililitrów brunatnego mętnego płynu. W badaniu ogólnym pobranej próbki płynu stwierdzono: pH – 8, białko całkowite – 1,8 g/dL, LDH – 3437 U/L, glukoza – 61 g/dL, amylaza – 36378 µ/L, komórki jądrzaste – 1500/ mm3, krwinki czerwone 400 000/mm3. Płyn z torbieli wykazywał cechy wysięku zapalnego z domieszką soku trzustkowego. Posiew płynu w warunkach tlenowych i beztlenowych był jałowy. Po 2 tyg. wykonano kolejny drenaż aspiracyjny torbieli trzustki. Za pomocą drenażu przezskórnego uzyskano jedynie niewielką poprawę kliniczną stanu chorej i doszło do nawrotu torbieli trzustki. Chorą zakwalifikowano do leczenia endoskopowego. Podczas endoskopowej cholangiopankreatografii wstecznej stwierdzono zwężony proksymalny odcinek przewodu Wirsunga łączący się z torbielą trzustki wielkości 10x10 cm. Po nacięciu brodawki Vatera i poszerzeniu przewodu trzustkowego balonem wysokociśnieniowym i rozszerzadłami wprowadzono do torbieli 12-centymetrową protezę 8,5 Fr uzyskując obfity wypływ mętnego płynu. Kilka dni po założeniu protezy u chorej wystąpiło pogorszenie stanu ogólnego, gorączka do 38,5°C oraz bóle w nadbrzuszu. W badaniu przedmiotowym stwierdzono duży bolesny opór w nadbrzuszu, a w badaniach laboratoryjnych wzrost wartości amylazy, leukocytozy i białka C-reaktywnego (CRP).

729

body and tail of the pancreas), and partially extending into the mediastinum. The Wirsung and biliary ducts were normal. Lymph nodes and other abdominal organs were also normal. Based upon the clinical picture and imaging examinations, mediastinal pancreatic pseudocyst with reactive medistinitis and pleural exudate diagnosis was established. The patient underwent percutaneous drainage of the cyst under ultrasound control. Several hundreds mililiters of brownish dense fliud was aspirated. The fluid sample examination revealed the following: pH – 8, total protein – 1.8 g/dL, LDH – 3437 U/L, glucose – 61 g/dL, amylase – 36378 µ/ L, nucleated cells – 1500/ mm3, erythrocytes – 400 000/mm3. The fluid proved to be of exudative consistency with a mixture of pancreatic juice. Aerobic and anaerobic cultures were negative. After 2 weeks another percutaneous aspiration of the cyst was performed. Only mild clinical improvement was achieved and the cyst recurred. The patient was qualified towards endoscopic treatment. Endoscopic retrograde cholangiopancreatography revealed a stenotic proximal Wirsung duct connecting with the pancreatic cyst, 10x10 cm in size. Vater’s papilla was incised and the pancreatic duct was dilated by means of a highpressure balloon, followed by stenting with a 12 cm long, 8.5 Fr tube, resulting in good outflow of brown dense fluid. After several days the patient’s general condition deteriorated, temperature increased to 38°C, and upper abdominal pain occurred. During the physical examination a large painful mass was palpated in the epigastrium. Laboratory tests demonstrated elevated serum amylase, leucocytosis and C-reactive protein (CRP) levels. The cyst was percutaneously aspirated due to suspected cyst infection. Fluid sample cultures isolated Citrobacter freundii and multiple Candida albicans fungi. The patient received ciprofloxacin 200 mg bid, and fluconasole 200 mg bid, according to the antibiogram. Total parenteral nutrition was initiated. Symptoms and fever gradually subsided, while leucocytosis and CRP normalized. After a period of two weeks the patient was asymptomatic, and the abdominal mass was not palpated upon physical examination. The follow-up ultrasound examination demonstrated no abnormal fluid collection in the peripancreatic region. The chest X-ray was normal. The patient was discharged from the hospital in good general condition. She


730

M. Wroński i wsp.

Ze względu na podejrzenie zakażenia torbieli rzekomej trzustki wykonano przezskórne nakłucie torbieli. W posiewie płynu pobranego z torbieli wyizolowano Citrobacter freundii oraz liczne kolonie grzybów drożdżakowatych Candida albicans. Zgodnie z wynikiem antybiogramu chora otrzymywała dożylnie ciprofloksacynę 2x200 mg i flukonazol 2x200 mg. Rozpoczęto żywienie pozajelitowe. Dolegliwości i gorączka stopniowo ustąpiły i doszło do normalizacji leukocytozy i CRP. Po około 2 tyg. chora nie zgłaszała żadnych dolegliwości, a w badaniu fizykalnym nie stwierdzano wyczuwalnego wcześniej oporu. Kontrolne usg jamy brzusznej nie wykazało obecności nieprawidłowych zbiorników płynu w okolicy okołotrzustkowej. Badanie rtg klatki piersiowej było prawidłowe. Chorą wypisano ze szpitala w stanie ogólnym dobrym. Po trzech miesiącach wykonano endoskopową wymianę protezy założonej do przewodu trzustkowego. W kontrolnym badaniu KT i usg jamy brzusznej wykonanym 3 mies. po wypisaniu chorej ze szpitala nie stwierdzono nieprawidłowych zbiorników płynu w okolicy okołotrzustkowej ani w klatce piersiowej. Chora nie zgłaszała żadnych dolegliwości. OMÓWIENIE Torbiele rzekome trzustki są częstym powikłaniem zapalenia trzustki. Stwierdza się je w 16-50% ostrego i 20-40% przewlekłego zapalenia trzustki (4). Torbiele rzekome trzustki są zwykle umiejscowione w jamie brzusznej, ale niekiedy mogą szerzyć się zaotrzewnowo do śródpiersia tylnego przez rozwór przełykowy lub aortalny przepony. Tego rodzaju torbiele określa się jako trzustkowe torbiele rzekome śródpiersia (ang. mediastinal pancreatic pseudocyst) lub torbiele rzekome trzustki wnikające do śródpiersia (ang. pancreatic pseudocyst with mediastinal extension). Po raz pierwszy trzustkowa torbiel rzekoma śródpiersia została opisana przez Edlina w 1951 r. (2), a dotychczas w piśmiennictwie przedstawiono ok. 50 podobnych przypadków (6). Jest to pierwszy przypadek torbieli rzekomej śródpiersia pochodzenia trzustkowego leczony w naszej klinice. Najczęstsze objawy wskazujące na torbiel trzustkową śródpiersia to: bóle brzucha (51%), duszność (43%), bóle w klatce piersiowej (34%), utrata masy ciała (37%), zaburzenia połykania (26%), nudności i wymioty (23%), gorączka (11%) i bóle pleców (11%) (1).

underwent an endoscopic tube exchange after 3 months. The follow-up abdominal CT and ultrasound examinations performed 3 months after discharge revealed no abnormal fluid collection in the peripancreatic region or in thorax. The patient was asymptomatic. DISCUSSION Pancreatic pseudocysts frequently complicate pancreatitis. Pseudocysts are diagnosed in 16-50% of acute pancreatitis, and 20-40% of chronic pancreatitis cases (4). Pancreatic pseudocysts are usually localized in the abdominal cavity, although they sometimes penetrate retroperitoneally, into the posterior mediastinum through the esophageal or aortic hiatus in the diaphragm. The above-mentioned cyst is defined as mediastinal pancreatic pseudocyst or pancreatic pseudocyst with mediastinal extention. The first mediastinal pancreatic pseudocyst was reported by Edlin, in 1951 (2), and thus far, nearly 50 similar cases were described (6). This was the first case of mediastinal pancreatic pseudocyst treated in our department. The most common presenting symptoms of mediastinal pancreatic cyst are as follows: abdominal pain (51%), dyspnea (43%), chest pain (34%), weight loss (37%), dysphagia (26%), nausea and vomiting (23%), fever (11%) and backaches (11%) (1). In case of our patient symptoms and signs suggesting a primary chest disease were most expressed, at the beginning. Moreover, additional examinations suggested the possibility of lymphatic neoplasia. Based upon the association of thoracic pathological lesions and an enlarging pancreatic cyst, as well as episode of acute pancreatitis, correct diagnosis was possible to establish. The reported patient presented not only with a pancreatic pseudocyst extending towards the mediastinum, but also enzymatic mediastinitis, probably due to cyst leakage and left pleural exudate. These mediastinal and pleural lesions can accompany pseudocysts, as well as acute and chronic pancreatitis (5). Treatment of the mediastinal pancreatic pseudcyst is generally similar to the management in case of pseudocysts completely localized in the abdominal cavity (1, 3, 4). Conservative treatment and percutaneous or endoscopic drainage are used. Surgical intervention is only indicated when less invasive techniques fail, or complications appear. Our


Torbiel rzekoma trzustki wnikająca do śródpiersia

U naszej chorej początkowo dominowały dolegliwości i objawy sugerujące pierwotne schorzenie narządów klatki piersiowej. Ponadto na podstawie badań dodatkowych podejrzewano rozrost nowotworowy układu chłonnego. Dopiero skojarzenie zmian patologicznych w obrębie klatki piersiowej z powiększającą się torbielą trzustki i przebytym ostrym zapaleniem trzustki pozwoliło na ustalenie właściwego rozpoznania. U przedstawionej chorej, oprócz torbieli trzustki wnikającej do śródpiersia, stwierdzono również zapalenie śródpiersia (ang. enzymatic mediastinitis – enzymatyczne zapalenie śródpiersia), prawdopodobnie wywołane przeciekiem soku trzustkowego przez ścianę torbieli oraz odczynowy wysięk w lewej jamie opłucnej. Tego rodzaju zmiany w śródpiersiu i jamach opłucnej mogą towarzyszyć torbieli rzekomej oraz ostremu lub przewlekłemu zapaleniu trzustki (5). Leczenie trzustkowej torbieli rzekomej śródpiersia na ogół nie różni się od leczenia stosowanego w przypadku torbieli w całości umiejscowionych w jamie brzusznej (1, 3, 4). Stosuje się leczenie zachowawcze oraz przezskórny lub endoskopowy drenaż torbieli. Leczenie operacyjne jest wskazane jedynie w przypadku niepowodzenia technik zabiegowych lub wystąpienia powikłań. U naszej

731

patient underwent percutaneous pseudocyst drainage, which proved unsuccessful due to stenosis of the pancreatic duct, obstructing pancreatic fluid outflow, and causing cyst recurrence. Thus, we would like to emphasize the diagnostic difficulties in case of mediastinal pancreatic pseudocysts, and the management strategy that is usually similar to that performed in case of pseudocysts localized in the abdominal cavity.

chorej w pierwszej kolejności zastosowano drenaż przezskórny torbieli, który okazał się nieskuteczny z powodu przewężenia przewodu trzustkowego utrudniającego odpływ soku trzustkowego i prowadzącego do nawrotu torbieli. Przedstawiając przypadek leczonej przez nas chorej chcemy zwrócić uwagę na trudności diagnostyczne w przypadku trzustkowych torbieli rzekomych śródpiersia oraz strategię postępowania terapeutycznego, która na ogół jest podobna jak w przypadku torbieli umiejscowionych w jamie brzusznej.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Beauchamp RD i wsp.: Operative strategies in the management of mediastinal pancreatic pseudocyst. Surgery 1989; 106: 567-70. 2. Edlin P: Mediastinal pseudocyst of the pancreas. Case report and discussion. Gastroenterol 1951; 17: 96-102. 3. Furst H i wsp.: Mediastinal pancreatic pseudocyst. Eur J Cardio-thoracic Surg 1992; 6: 46-48.

4. Grace PA, Williamson RCN: Modern management of pancreatic pseudocysts. Br J Surg 1993; 80: 57381. 5. Iacono C i wsp.: Thoracic complications of pancreatitis. Pancreas 1989; 4: 228-36. 6. Rose EA i wsp.: Mediastinal extension of a pancreatic pseudocyst. Am J Gastroenterol 2000; 95: 3638-39.

Pracę nadesłano: 16.10.2003 r. Adres autora: 02-097 Warszawa, ul. Banacha 1a

KOMENTARZ / COMMENTARY Autorzy przedstawiają rzadki przypadek torbieli rzekomej trzustki wnikającej do śródpiersia. Do chwili obecnej w piśmiennictwie światowym przedstawiono zaledwie kilkadziesiąt takich przypadków. Bardzo ważnym tematem doniesienia jest zwrócenie uwagi na trudności diagnostyczne wynikające z nietypowego obrazu kli-

The Authors’ presented a rare case of a mediastinal pancreatic cyst. As of today, literature data only demonstrated several tens of cases of patients with the above-mentioned. One should be aware of the diagnostic difficulties due to the atypical clinical picture. During the initial stage, mediastinitis symptoms domina-


732

M. Wroński i wsp.

nicznego, gdy w początkowym okresie dominują objawy zapalenia śródpiersia. Trafne zastosowanie przez Autorów pracy połączenia współczesnych metod obrazowania, KT, usg plus biopsja aspiracyjna, pozwoliły na prawidłową diagnostykę. Wykonane badanie ERCP pozwoliło nie tylko na ocenę przebiegu przewodu Wirsunga, ale również na poszerzenie miejsca zwężenia umożliwiające założenie endoprotezy. Tak więc już w końcowym etapie diagnostycznym Autorzy niejako równolegle zastosowali postępowanie lecznicze. Na uwagę zasługuje również fakt, że całe leczenie odbywało się z wykorzystaniem metod małoinwazyjnych – bez konieczności laparotomii, co najwyraźniej widoczne było podczas krytycznego momentu w przebiegu leczenia, gdy po wykonanym protezowaniu przewodu trzustkowego wystąpiły objawy zakażenia torbieli. Zastosowanie wówczas przez Autorów przezskórnego drenażu torbieli pozwoliło ostatecznie na uzyskanie pełnego wyleczenia chorej. Autorzy w bardzo trafny i przemyślany sposób zastosowali zdobycze współczesnej chirurgii endoskopowej i chirurgii minimalnie inwazyjnej, potwierdzając tym samym dużą skuteczność terapeutyczną tych metod leczenia.

te. The application of novel imaging methods, such as CT, ultrasonography and aspiration biopsy enabled to establish proper diagnosis. ERCP enabled to determine the course of Wirsung’s duct, as well as dilate the area of stenosis, rendering possible endoprosthesis implantation. Thus, at the end of diagnostics the Authors’ initiated treatment. It is worth mentioning that treatment consisted in the application of non-invasive methods, without the need for laparotomy. The above-mentioned was most apparent, when after prosthesis implantation the patient developed cystitis symptoms. The Authors’ then performed percutaneous cyst drainage, which lead towards complete recovery. The Authors’ applied with great precision and knowledge, current endoscopic and minimally invasive techniques, confirming the significant efficacy of the above-mentioned.

Prof. dr hab. Wojciech Nowak I Katedra Chirurgii Ogólnej UJ CM w Krakowie


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2004, 76, 7, 733–739

PNEUMATOSIS CYSTOIDES INTESTINALIS – OPIS PRZYPADKÓW INTESTINAL CYSTOID PNEUMATOSIS – CASE REPORT

MACIEJ ZANIEWSKI1, ZBIGNIEW ANTOSZ2, ANDRZEJ GASZ1 Z Katedry i Oddziału Klinicznego Chirurgii Śl. AM w Katowicach1 (Department of Surgery, Silesian Medical University in Katowice) Kierownik: dr hab. M. Zaniewski Z Zakładu Patomorfologii Szpitala Wojewódzkiego w Tychach2 (Department of Pathology, District Hospital in Tychy) Kierownik: dr med. Z. Antosz

Autorzy przedstawiają dwa przypadki chorych operowanych w klinice, u których rozpoznano histopatologicznie pneumatosis cystoides intestinalis w preparatach usuniętych w trakcie operacji. Pacjentów operowano z powodu potwierdzonej kolonoskopowo polipowatości esicy oraz niedrożności jelit i rozpoznanej śródoperacyjnie martwicy odcinka jelita cienkiego z licznymi zrostami w jamie otrzewnej. W piśmiennictwie światowym odnotowano pojedyncze przypadki chorych z potwierdzeniem powyższego rozpoznania. Autorzy zwracają również uwagę na konieczność wypracowania taktyki postępowania terapeutycznego w przyszłości u chorych z potwierdzeniem pneumatosis cystoides intestinalis. Słowa kluczowe: pneumatosis cystoides, intestinum The authors of the paper presented two patients who underwent surgery in their Department and who were histopathologically diagnosed with intestinal cystoid pneumatosis. Patients underwent treatment due to sigmoid polyposis complicated by signs of acute ileus, partial ileum necrosis and multiple adhesions within peritoneal cavity. The authors attempted to provide a detailed description of reported cases and possible methods of treatment of intestinal cystoid pneumatosis. Key words: cystoid pneumatosis, intestinum

Pneumatosis cystoides intestinalis nie jest samodzielną jednostką chorobową, lecz określeniem morfologicznym schorzenia o niewyjaśnionej do końca patogenezie. Charakteryzuje się występowaniem śródściennych, torbielowatych przestrzeni wypełnionych gazem lokalizujących się w warstwie podśluzówkowej lub podsurowicówkowej, najczęściej w obrębie jelita grubego bądź też dalszych odcinkach jelita cienkiego, może jednak występować w całym przewodzie pokarmowym (1). Z reguły występuje w skojarzeniu z jedną z niżej wymienionych jednostek klinicznych: 1) w okresie wczesnodziecięcym w przypadkach martwiczego zapalenia jelit (2), 2) prze-

Pneumatosis cystoides intestinalis has not been differentiated as a separate medical entity, but rather considered as a morphological condition of unknown origin. It is mainly characterized by the occurrence of mid-membrane cystoid gas-filled cavities, usually localized in the submucous or subserous tunica, inside the bowel (intestinum crassum), or in more distant parts of the small intestine. However, it must be mentioned that pneumatosis cystoides intestinalis can be localized in the whole gastrointestinal tract (1). Typically, it has been observed to accompany the following clinical conditions: 1) necrotic intestinal inflammation during infancy (2), 2) chronic obstructive pulmonary


734

M. Zaniewski i wsp.

wlekłej obturacyjnej chorobie płuc, 3) kolagenozach, 4) przewlekłej chorobie wrzodowej współistniejącej ze zwężeniem odźwiernika (3). Stosunkowo często występowanie tego zespołu morfologicznego jest opisywane po różnego rodzaju zabiegach transplantacyjnych (np. serca, wątroby, szpiku ) i – jak się przypuszcza – jest skojarzone ze stosowaniem leczenia immunosupresyjnego (4, 5, 6). Występowanie pneumatosis cystoides intestinalis w przypadkach związanych ze stosowaniem leczenia immunosupresyjnego, cytostatycznego, przewlekłej sterydoterapii, opisywano także w takich jednostkach, jak choroba Leśniowskiego i Crohna, colitis ulcerosa i w chorobach nowotworowych. Niewykluczony jest także związek występowania tego schorzenia w układowych chorobach tkanki łącznej i przewlekłej obturacyjnej chorobie płuc z długotrwałym leczeniem wpływającym na układ odpornościowy (7). W piśmiennictwie odnotowane są także doniesienia o związkach występowania pneumatosis cystoides intestinalis z różnorakimi zabiegami terapeutycznymi i diagnostycznymi, takimi jak zespolenia jelitowe, interwencje endoskopowe w obrębie jelita grubego (polipektomia), wlewy dwukontrastowe jelita grubego, odżywianie za pomocą mikrojejunostomii, a także o związkach z zakażeniem HIV, chorobami jelit o charakterze niedokrwiennym, a nawet używaniem kokainy (8). Ze względu na niecharakterystyczne objawy, takie jak ból brzucha, przewlekłe wzdęcia, biegunki, krwawienia z odbytu, zaparcia, oddawanie stolców z obecnością śluzu, a także niejednokrotnie objawy ostrego brzucha czy też niedrożności pneumatosis cystoides intestinalis jest znaczącym problemem diagnostycznym. Wykonywane w trybie pilnym badania obrazowe, stwierdzające powietrze w jamie otrzewnej lub też cechy niedrożności, często potwierdzają wskazania do interwencji chirurgicznej. Wykonywane w trybie planowym badania endoskopowe jelita grubego sugerują chorobę zapalną lub nowotworową (8). Prawidłowe rozpoznanie zwykle jest postawione na podstawie badania histopatologicznego resekowanego odcinka jelita. WŁASNE SPOSTRZEŻENIA 1. Chory K.G., lat 48 (nr hist. chor. 15978/ 2001), przyjęty do Kliniki Chirurgii dnia 20.11.2001 r. po diagnostyce przeprowadzonej

disease, 3) colagenosis 4) chronic gastric ulceration with pylorus stenosis (3). The above-mentioned is often noted following liver, heart and bone marrow transplantation procedures, being connected with the administration of immunosuppressive drugs (4, 5, 6), such as cytostatics or chronic steroid treatment. Other reported cases were found to coexist with Leśniowski-Crohn syndrome, colitis ulcerosa and various cancer conditions. pneumatosis cystoides intestinalis is also suspected to stem from prolonged immune system treatment, in case of chronic obstructive pulmonary disease (7). Literature data also reported cases of pneumatosis cytoides intestinalis accompanying different therapeutical and diagnostic procedures, such as intestinal anastomoses, endoscopic interventions within the bowel (polipectomy), double contrast enema and nutrition by means of microjejunostomy. Pneumatosis cystoides intestinalis has also been described to develop in case of patients with HIV infections, ischemic intestinal diseases or even during cocaine addiction (8). Due to non-characteristic symptoms, such as abdominal pain, chronic flatulence, diarrhea, anal bleeding, constipation, mucosal defecation, acute abdominal symptoms or ileus indications, pneumatosis cystoides intestinalis poses a significant diagnostic problem. Emergency imaging examinations demonstrating the presence of gas, inside the peritoneal cavity, or ileus features, confirm the need to undertake surgical interventions. However, in case of planned diagnostic procedures, including bowel endoscopic examinations, when pneumatosis cystoides intestinalis cannot possibly be diagnosed at this stage, indications encountered can suggest, misleadingly, an inflammatory or neoplastic process (8). Proper diagnosis can only be obtained following the histopathological examination of the excised intestinal fragment. CASE REPORTS 1. Patient K.G., male, aged 48 years (history number: 15978/2001), was admitted to the Department of Surgery, on the 20th of November, 2003 following differential diagnostics at the Department of Internal Medicine, District Hospital in Tychy with initial diagnosis of sigmoid colon polyposis. The patient suffered from


Pneumatosis cystoides intestinalis – opis przypadków

w Klinice Chorób Wewnętrznych Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego w Tychach ze wstępnym rozpoznaniem polipowatości esicy. Skarżył się na zaparcia, wzdęcia i biegunki, okresowo z krwią. Nie gorączkował. Zanotowano spadek masy ciała chorego wynikający raczej z ograniczeń dietetycznych. Dolegliwości pojawiły się ok. 8 mies. wcześniej. Przy przyjęciu nie stwierdzono istotnych odchyleń w zakresie badania fizykalnego i badań laboratoryjnych z wyjątkiem podwyższonych wartości ciśnienia tętniczego. Chorego po przygotowaniu operowano 26.11.2001 r. Wykonano resekcję esicy z jednoczasowym zespoleniem „koniec do końca”. Nie obserwowano powikłań w przebiegu pooperacyjnym. Pacjent wypisany do domu w dobrym stanie ogólnym. Badanie histopatologiczne (nr bad. 201761763 ), opis makroskopowy: fragment jelita grubego łukowato wygięty o długości ok. 22 cm, z przyległym fragmentem krezki do 2 cm szerokości, prawie w całości o „cystycznie” zmienionych fałdach (w formie pseudopolipów) do 2 cm średnicy, od strony ściany pokrytej błoną surowiczą uwypuklających się głównie wokół taśm błony mięśniowej (ryc. 1). Opis mikroskopowy: w zakresie wszystkich warstw ściany fragmentu jelita grubego, „cystyczne” przestrzenie wypełnione powietrzem?, wysłane komórkami typu makrofaga wielojądrzastego „typu dookoła ciała obcego” z minimalnie wyrażonym naciekiem zapalnym limfatyczno- i plazmatycznokomórkowym, w części z nich w ich granicy z cechami włóknienia. Błona śluzowa, podśluzowa i mięśniowa poza cechami mechanicznej kompresji zmian mikroskopowych nie wykazuje (ryc. 2). 2. Chora S.O., 77 lat (nr hist. chor. 12263/ 2002) została przekazana do kliniki z jednego ze szpitali miejskich z rozpoznaniem niedrożności przewodu pokarmowego w dniu 17.08.2002 r. W wywiadzie nasilające się od pięciu dni bóle jamy brzusznej z zatrzymaniem gazów i stolca, poprzedzone dolegliwościami bólowymi o miernym nasileniu z biegunkami. Chora zgłaszała również utratę masy ciała ok. 5 kg w ciągu 3 mies. Od dłuższego czasu była leczona z powodu choroby wrzodowej żołądka. Chora była w przeszłości dwukrotnie operowana: z powodu zapalenia wyrostka robaczkowego, nieokreślonego schorzenia macicy (brak dokumentacji). W badaniu fizykalnym stwierdzono średnio-ciężki stan pacjentki z cechami odwodnienia, znacznego stopnia wzdęciem

735

constipation, flatulence and diarrhoea with concomitant bleeding. Although there was no history of increased body temperature, weight loss was noted due to the dietary regimen. The first symptoms were noticed nearly eight months previously. On admission, no significant abnormalities were noted following the physical examination, apart from increased arterial blood pressure. Obtained biochemical parameters were within normal limits. The patient underwent surgery on November 26th, 2001. The surgical intervention consisted in the resection of the sigmoid colon, with simultaneous end-to-end anastomosis. The postoperative course proved uneventful. The patient was discharged from the hospital in good general condition. The histopathological examination (no 201761-763) was as follows: macroscopic description- segmental bowel arcus position, 22cm in length, with adjacent mesosigmoid widening, up to 2 cm. Almost all of the intestinal serous tunica constituted a „cystically creased area” (pseudopolips), covered with creases reaching 2 cm in diameter, and distributed mainly around the mucosal band (fig. 1). The microscopic description was as follows: in all intestinal wall layers, presence of cystic cavities (probably gas filled), embedded with mul-

Ryc. 1. Zdjęcie preparatu jelita grubego wraz z krezką. Widoczne torbielowate przestrzenie od strony światła jelita, które in vivo wypełnione były prawdopodobnie powietrzem. Przestrzenie tworzą obraz pseudopolipów o szerokości ok. 2 cm Fig. 1. Macroscopic description: a bowel fragment in arcus position, 22 cm in lenght, with the adjacent mesosigmae up to 2 cm wide. Almost all the bowel fragment’s serosal tunica constituted a „cystically” creased area (pseudopolips) covered with creased reaching 2 cm in diameter and distributed mainly around mucosal tunica band


736

M. Zaniewski i wsp.

Ryc. 2. Zdjęcie obrazu mikroskopowego preparatu z ryc. 1. Widoczne cechy mechanicznej kompresji wszystkich warstw idąc od strony błony śluzowej do błony surowiczej jelita grubego. Brak innych patologicznych zmian ściany jelita Fig. 2. Microscopic destription: in all bowel wall layers cystic cavities were reveled (probably gas filled?), embeded with multinucleus macrofag-type cells characterized as „around-aliencroups”. These cells constituted a minimally accentuated limpho-plasmatic inflammatory infliltratin. Partially, this inflammaton regions represented fibrosis. Apart from mechanical compression no other traces of microscopic abnormalities were fond in mucosal and submucosal tunics

brzucha i brakiem perystaltyki. W badaniu rtg przeglądowym jamy brzusznej obecne były cechy typowe dla niedrożności. W badaniach laboratoryjnych z istotnych odchyleń do normy stwierdzono leukocytozę rzędu 15 tys./µl oraz podwyższony poziom kreatyniny (130 µmol/l), hiperglikemię (8,65 mmol/l) i podwyższony poziom fosfatazy alkalicznej (270 U/l). Pacjentkę operowano w trybie pilnym. Stwierdzono liczne zrosty w jamie otrzewnej, martwiczo zmieniony 50 cm odcinek jelita krętego oraz torbiel lewego jajnika. Wykonano częściową resekcję jelita krętego z zespoleniem pozostałego fragmentu jelita krętego z kątnicą typu „koniec do boku”. Usunięto także torbiel lewego jajnika. W przebiegu pooperacyjnym nie obserwowano powikłań. W ósmej dobie po zabiegu chora została wypisana do domu w dobrym stanie ogólnym i bez dolegliwości. Badanie histopatologiczne (nr bad. 2094674701) – opis makroskopowy: fragment jelita krętego 74 cm z przyległym fragmentem krezki do ok. 7 cm szerokości, w większości jelita „z drobnocystycznymi przestrzeniami” do ok.

tinuclear macrophage-type cells, characterized as „surrounding foreign body”. These cells constituted the minimally accentuated, lymphoplasmatic inflammatory infiltration. Partially, these inflammatory borders comprised fibrosis. Apart from mechanical compression, no other traces of microscopic abnormailties were noted, considering the mucous, submucous and muscular membranes (fig. 2). 2. Patient S.O., female, aged 77 (history number: 12263/2002), was transferred to the Department from one of the local hospitals, with acute ileus, on August 17th, 2002. The patient reported increasing abdominal pain during the past 5 days, with constipation and gas retention. These symptoms were preceeded by diarrhea and mild abdominal discomfort. Weight loss was also observed, amounting to 5 kilograms during the past three months. The patient had been undergoing treatment due to stomach ulcers. History of previous surgical interventions was as follows: appendectomy and surgery due to an unspecified uterus disease (lack of documentation). During the physical examination the following were observed: moderate patient condition with dehydration, significant abdominal distention and absence of peristaltics. The abdominal X-ray examination demonstrated typical signs of ileus. In case of biochemical parameters the following were abnormal: WBC count amounting to 15 000, elevated creatinine level (130 µmol/l), and alkaline phosphatase (270 U/L), as well as hyperglicemia (8.65 mmol/l). Due to the abovementioned, the patient underwent emergency surgery. Intraoperatively, the following were found: multiple adhesions inside the peritoneal cavity, a 50 cm long necrotic ileum fragment, and left ovarian cyst. The surgical intervention comprised partial resection of the ileum, with end-to-side anastomosis of the remaining ileum segment to the cecum. The left ovarian cyst was also removed. The postoperative course proved uneventful. The patient was discharged from the hospital on the eight postoperative day in good general condition. The histopathological examination (nb209467-4701) was as follows: macroscopic description – 74 cm long, ileum segment with adjacent mesosigmoid colon, up to7 cm in width. Most of the ileum displayed „minor cyst cavities”, up to 5 cm in diameter, positioned mainly under the mucous membrane. The microscopic description was as follows: submucous


Pneumatosis cystoides intestinalis – opis przypadków

5 cm średnicy położonymi głównie pod błoną śluzową. Opis mikroskopowy: w błonie podśluzowej i śluzowej „cystyczne” przestrzenie wypełnione powietrzem?, wysłane komórkami typu makrofaga wielojądrzastego typu „dookoła ciała obcego”.

737

and mucous membraned demonstrated cystlike cavities (probably gas-filled) embedded with multinuclear macrophage-type cells, similar to those observed in the previously mentioned patient. DISCUSSION

OMÓWIENIE Pneumatosis cystoides intestinalis jest stosunkowo rzadką jednostką morfologiczną, rozpoznawaną najczęściej na podstawie badania histopatologicznego bądź też rzadziej za pomocą badań obrazowych (rtg, KT, NMR) lub endoskopowych (1). Niewątpliwie podejrzenie tego schorzenia postawione przez radiologa lub lekarza, wykonującego endoskopię przy współwystępowaniu objawów ostrego brzucha, nie zmienia wskazań do laparotomii. Może natomiast wpływać istotnie na tryb postępowania w razie wystąpienia dolegliwości jelitowych (biegunka, krwawienie z odbytu, bóle brzucha, stolce śluzowe, silne wzdęcia), przy podejrzeniu pneumatosis cystoides intestinalis występującym jako powikłanie w jednostkach klinicznych, w których jest stosunkowo często rozpoznawane, tj. stany po transplantacjach, stany przewlekłego leczenia preparatami wpływającymi na układ odpornościowy, choroby układowe tkanki łącznej oraz inne jednostki kliniczne wymienione na wstępie (9). W chwili obecnej nie ma jednolitego schematu postępowania w przypadku stwierdzenia pneumatosis cystoides intestinalis m. in. i z tego powodu, że kolejne etapy przebiegu choroby nie są poznane. U opisanej powyżej chorej S.O., operowanej w trybie pilnym, śródoperacyjnie stwierdzono martwicę odcinkową jelita krętego Być może był to kolejny etap zmiany patofizjologicznej pneumatosis cystoides intestinalis, natomiast mechanizm i bezpośrednia przyczyna martwicy jelita nie jest znana. Obserwowany proces zrostowy w jamie otrzewnej nie był przyczyną martwicy jelita. Jaki jest więc wpływ postępu pneumatosis cystoides intestinalis na ukrwienie ściany jelita? Chory K.G. był operowany w trybie planowym po przeprowadzonej diagnostyce. Schorzenie dotyczyło jelita grubego, a objawy chorobowe trwały kilka miesięcy. Nie wiadomo więc w jakim stopniu przebieg pneumatosis cystoides intestinalis jest odmienny dla poszczególnych odcinków przewodu pokarmowego. Najczęściej spotykane sugestie co do leczenia tego niejednorodnego zjawiska to inten-

Pneumatosis cystoides intestinalis is a rare morphological condition, diagnosed most frequently on the basis of histopathological examinations. It is also possible to diagnose pneumatosis cystoides intestinalis, following imaging examinations (RTG, CT, MRI), as well as endoscopy (1). Possibility of pneumatosis cystoides intestinalis, considered by the radiologist or endoscopy specialist, with accompanying acute abdominal symptoms does not influence indications towards laparotomy. However, it can influence management, in case of the occurrence of symptoms, such as diarrhea, anal bleeding, abdominal, painful mucous stools and severe bloating. Caution should also be considered in case of suspicion of pneumatosis cystoides intestinalis, resulting from post-transplantation conditions, long-term immunosuppressive treatment and conjunctive tissue disorders, as well as other conditions enumerated in the introduction section (9). At present, there is no single, established, and agreed upon procedural standard for the diagnosis of pneumatosis cystoides intestinalis, due to the fact that consecutive stages of the diseases remain to be recognized. In case of patient S.O., who underwent emergency surgical intervention, segmental ileum necrosis was diagnosed intraoperatively. This condition might have been caused by the development of pneumatosis cystoides intestinalis, although direct and immediate mechanisms of necrosis remain unknown. It was ruled out that the adhesion-generating process within the abdominal cavity could have contributed to necrosis. Thus, what is the influence of developing pneumatosis cystoides intestinalis on the vascularization of the intestinal wall? Patient K.G., represented a complete and systematic, planned course of diagnosis. His condition was related to the bowel and symptoms had been reported for several months. Therefore, the course of pneumatosis cystoides intestinalis remains inconclusive, considering various segments of the digestive tract. The most frequently recommended management procedures,


738

M. Zaniewski i wsp.

sywne leczenie choroby podstawowej, antybiotykoterapia (z reguły ukierunkowana na bakterie beztlenowe), tlenoterapia lub częściej tlenoterapia w warunkach hiperbarii, punktowanie w trakcie endoskopii stwierdzanych torbieli za pomocą kleszczyków biopsyjnych lub igły aspiracyjnej, leczenie operacyjne w przypadku wystąpienia objawów ostrego brzucha (10). Wypracowanie standardu postępowania diagnostycznego i terapeutycznego będzie niewątpliwie konieczne ze względu na prawdopodobieństwo zwiększania się częstości występowania pneumatosis cystoides intestinalis związanej z rozpowszechnieniem zabiegów transplantacyjnych, agresywnego leczenia chorób układowych tkanki łącznej, zapalnych chorób jelit, nowotworów, przewlekłej obturacyjnej chorobie płuc, rozpowszechnienia zakażeń HIV/ AIDS, a także zwiększenia liczby zabiegów endoskopowych w obrębie jelita grubego.

include the following; treatment of the basic disease, anaerobic antibiotic therapy, oxygen therapy or oxygen hyperbar therapy, endoscopic biopsy of localized cysts by means of aspiration needle or biopsy pincers and, finally, surgical procedures when acute abdominal symptoms occur (10). It is highly recommended that a coherent procedural diagnostic and therapeutical standard be proposed and established, considering patients with pneumatosis cystoides intestinalis due to the increasing occurrence of the above-mentioned. This can be related to the widespread of transplantological procedures, aggressive treatment of connective tissue disorders, and bowel inflammatory diseases, presence of cancer conditions, chronic obstructive pulmonary disease, spreading HIV/AIDS infections and growing number of endoscopic surgical interventions within the bowel.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. St Peter SD, Abbas MA, Kelly KA: The spectrum of pneumatosis intestinalis. Arch Surg 2003;138: 6875. 2. Liu CH, Chen HH, Huang WT: Primary pneumatosis cystoides intestinalis. Chang Gung Med J 2003; 26: 144-47. 3. Muyembe VM: Pneumatosis cystoides intestinalis associated with ascites and pyloric stenosis secondary to a chronic duodenal ulcer: case report. East Afr Med J 2002; 79: 667-68. 4. Chelimsky G, Blanchard S, Sivit C i wsp.: :Pneumatosis intestinalis and diarrhea in a child following renal transplantation. Pediatr Transplant 2003; 40: 349-51. 5. Jones AD, Maziarz R, Gilster J i wsp.: Surgical complications of bone marrow transplantation. Am J Surg 2003; 185: 481-84.

6. Halkic S, Zeini S, Mosimann F i wsp.: Cystic pneumatosis of the colon after liver transplantation. Minerva Chir 2000; 58: 385-87. 7. Kameyama K, Noguchi Y, Matsumoto T i wsp.: Pneumatosis intestinalis in a patient of myasthenia gravis treated with high-dose corticosteroid. Rinsho Shinkeigaku 2003; 43: 277-80. 8. Karl T: Pneumatosis cystoides coli-a rare differential diagnosis in colonoscopy. Zentralbl Chir 2003; 128: 333-36. 9. Candelaria M, Bourlon-Cuellar R, Zubieta JL i wsp.: Gastrointestinal pneumatosis after docetaxel chemiotherapy. Clin Gastroenterol 2002; 34: 444-45. 10. Shimada M, Ina K, Takahashi H i wsp.: Pneumatosis cystoides intestinalis treated with hyperbaric oxygen therapy: usefulness of an endoscopic ultrasonic catheter probe for diagnosis. Intern Med 2001; 40: 896-900.

Pracę nadesłano: 22.12.2003 r. Adres autora: 43-100 Tychy, ul. Edukacji 102

KOMENTARZ / COMMENTARY Pneumatosis cystoides intestinalis – odma pęcherzykowa jelit – jest niezwykle rzadką jednostką chorobową, najczęściej występującą w przebiegu innych schorzeń. Autorzy pracy przedstawili dwa takie przypadki rozpoznane ostatecznie przez histopatologów w resekowanych odcinkach jelit. Wskazaniem do pierwszego planowego zabiegu było rozpoznanie polipowato-

Pneumatosis cystoides intestinalis – Intestinal cystoid pneumatosis is a very rare disease, most commonly occurring during the course of other underlying disorders. The Authors of this study presented two such cases, diagnosed eventually by a histopathologist from the resected intestinal fragment. The indication towards the first planned surgical intervention was the dia-


Pneumatosis cystoides intestinalis – opis przypadków

ści esicy z niespecyficznymi objawami klinicznymi, a w drugim przypadku typowe objawy niedrożności przewodu pokarmowego. Mechanizm powstawania torbieli w ścianie jelita – najczęściej jest to jelito czcze, w drugiej kolejności zmiany dotyczą okolicy krętniczo-kątniczej lub okrężnicy – nie jest jasny. Uważa się, że gaz gromadzący się w ścianie jelita dostaje się tu drogą dyfuzji z jego światła. Jednak musimy zdać sobie sprawę, że w zdrowym jelicie do takich zmian nie dochodzi – być może schorzenia dodatkowe, o których piszą słusznie Autorzy, ułatwiają taką dyfuzję i jest to najbardziej prawdopodobne. Następny problem związany z pneumatosis cystoides intestinalis to diagnostyka i leczenie. Jak słusznie zauważyli Autorzy rozpoznanie stawia się najczęściej na podstawie badań histopatologicznych, rzadziej na podstawie badań obrazowych, a objawy kliniczne dotyczą najczęściej choroby podstawowej. Uważa się powszechnie, że jeżeli już rozpoznamy pneumatosis cystoides intestinalis to powinniśmy rozpocząć od leczenia zachowawczego, zwłaszcza gdy nie ma bezwzględnych wskazań chirurgicznych. Autorzy podają na podstawie bardzo aktualnego piśmiennictwa zasady tego leczenia. Ze swej strony pragnę zwrócić uwagę na pozytywne zastosowanie tlenoterapii. Nie zawsze dysponujemy komorami hiperbarycznymi. Z danych z piśmiennictwa wynika, że torbiele mogą znikać samoistnie, czasami wystarczy kilkudniowa tlenoterapia mieszaniną 70% mieszanką tlenu. Leczenie chirurgiczne powinno być właściwie wdrażane w przypadku powikłań (np. pęknięcie, niedrożność czy też niespecyficzne objawy kliniczne, które dotyczyły pierwszego opisanego pacjenta i które nie ustępują po leczeniu zachowawczym). Zgadzam się w pełni z argumentami Autorów pracy, że w przyszłości możemy spotykać się coraz częściej z przypadkami odmy pęcherzykowej jelit.

739

gnosis of sigmoid colon polyposis, with non-specific clinical symptoms, while in case of the second patient – typical symptoms of ileus. The mechanism of cyst formation in the intestinal wall, most often in the ileum, and in the ileocecal area or colon, remains unclear. It is believed that gas, which gathers in the intestinal wall, enters by means of diffusion from its lumen. However, we have to acknowledge that a healthy intestine does not undergo such changes. It is possible that additional disorders, rightly mentioned by the Authors facilitate such diffusion, being the most plausible explanation. The following problem related to pneumatosis cytoides intestinalis is diagnostics and treatment. As the Authors noted, diagnosis is most commonly established on the basis of histopathological findings, less often on the basis of imaging examinations, and clinical symptoms pertaining to the underlying disease. It is commonly believed that after pneumatosis cytoides intestinalis diagnosis, one should begin conservative treatment, especially when there are no absolute surgical indications. The Authors presented, on the basis of up-to-date literature, guidelines towards such treatment. Considering my point of view, I would like to emphasize the positive effect of oxygen therapy. Unfortunately, not all hospitals own a hyperbaric chamber. Literature data imply that cysts may disappear spontaneously. Sometimes, it only requires a few days of oxygen therapy with a 70% oxygen mixture. Surgical treatment should be properly introduced in case of complications (rupture, ileus or non-specific clinical symptoms), as those observed in case of the first patient, which do not withdraw after conservative treatment. I fully agree with the arguments of the Authors, that in the future we may encounter cases of intestinal cystic pneumatosis more often. Prof. dr hab. Zygmunt Grzebieniak II Katedra i Klinika Chirurgii AM we Wrocławiu


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2004, 76, 7, 740–747

P R A C E P O G L Ą D O W E R E V I E W P A P E R S

ANATOMIA I BIOMECHANIKA OKOLICY PACHWINOWEJ CZY NOWE DANE ZMIENIAJĄ SPOSÓB LECZENIA? ANATOMY AND BIOMECHANICS OF THE INGUINAL AREA DO NEW SCIENTIFIC DATA INFLUENCE TREATMENT?

WOJCIECH SZCZĘSNY, STANISŁAW DĄBROWIECKI Z Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej i Endokrynologicznej AM im. L. Rydygiera w Bydgoszczy (Department of General and Endocrine Surgery, L. Rydygier Medical University in Bydgoszcz) Kierownik: dr hab. S. Dąbrowiecki, prof. AM

Czy rzeczywiście znamy anatomię okolicy pachwinowej?

Are we indeed familiar with the anatomy of the inguinal area?

Anatomia okolicy pachwinowej jest dość skomplikowana. Jak stwierdzają Bendavid i wsp. jest „koszmarem dla młodych lekarzy i studentów medycyny” (1). Mnogość struktur powięziowych i mięśniowych, wzajemnie przenikających się o dość niejednoznacznych granicach (zwłaszcza w przypadku istnienia przepukliny), utrudnia dokładne anatomiczne rozeznanie. Kanał pachwinowy zaliczany jest do miejsc zmniejszonej oporności powłok brzucha (loci minoris resistentiae). Według klasycznej anatomii stanowi przebicie poprzez ścianę brzucha, przebiegając na przestrzeni 4-6 cm. Nachylony jest względem więzadła pachwinowego pod kątem 15° ku dołowi i przyśrodkowo. Jego ściany stanowią od przodu – rozcięgno mięśnia skośnego zewnętrznego brzucha, od góry – dolny brzeg mięśnia skośnego wewnętrznego i mięśnia poprzecznego brzucha, od dołu – więzadło pachwinowe, od tyłu zaś powięź poprzeczną. Kanał kończy się dwoma pierścieniami pachwinowymi: powierzchownym i głębokim. Pierścień głęboki jest otworem w powięzi poprzecznej, powierzchowny zaś powstaje w rozcięgnie mięśnia skośnego zewnętrznego brzucha i jest ograniczony odnogami boczną i przyśrodkową oraz więzadłem zagiętym i włók-

The anatomy of the inguinal region is quite complicated. According to Bendavid et al. it is „a nightmare for junior physicians and medical students” (1). The multitude of interchanging fascial and muscular structures, which are often poorly differentiated (particularly if a hernia is present), impede proper recognition of the local anatomy. The inguinal canal plays an important role, both in the etiopathogenesis and surgical repair of hernias. It is one of the places of lower resistance (loci minoris resistentiae). According to classical anatomy, it is a passage in the abdominal wall, running at a length of 4-6 cm, at an oblique angle of approximately 15 degrees inferomedially, in relation to the inguinal ligament. Its boundaries are as follows: anterior – the aponeurosis of the external oblique muscle, superior– arching fibers of internal oblique and transverse abdominal muscles, inferior – the inguinal ligament, and posterior – the transverse fascia. The canal terminates by means of two rings: the superficial and deep inguinal rings. The deep inguinal ring is an opening in the transversal fascia, while the superficial ring is formed mainly by the aponeurosis of the external oblique muscle, its margins being the medial and lateral crura, the lacunar ligament and the inter-


Anatomia i biomechanika okolicy pachwinowej

nami międzyodnogowymi. W kanale u mężczyzny przebiega powrózek nasienny, u kobiety zaś więzadło obłe macicy (2). Dopiero niedawno Bendavid i wsp. zwrócili uwagę, że to co widzimy podczas zabiegów nie pokrywa się zawsze z klasycznym opisem anatomicznym. Według nich tylną ścianę kanału tworzy często struktura mięśniowa. Dokładna analiza wykazała, że jest ona złożona z trzech warstw, tj. z elementów rozcięgnowo-mięśniowych mięśni skośnego wewnętrznego i poprzecznego brzucha oraz właściwej powięzi poprzecznej. Ta ostatnia stanowi najsłabszy element owej triady. Powięź poprzeczna przechodzi bezpośrednio z brzucha w powięź śródmiedniczną, nie łącząc się trwale z żadnym elementem kostnym czy ścięgnistym w okolicy pachwinowej. U osób młodych oraz u kobiet ilość włókien mięśniowych w tylnej ścianie kanału pachwinowego jest większa (1). Tłumaczyć to może częstsze występowanie przepuklin pachwinowych w wieku starszym i u mężczyzn, choć z pewnością nie jest to pełna odpowiedź na pytanie o różnice demograficzne w zapadalności. Klasyczne opisy operacji Bassiniego również nie zawsze pokrywają się ze współczesnymi spostrzeżeniami śródoperacyjnymi. Zasadniczym elementem tego zabiegu jest zbliżenie za pomocą szwów ścięgna łączącego (conjoined tendon) i więzadła pachwinowego. Jednak wg Skandalakisa i wsp. ścięgno to, składające się według klasycznego opisu z dolnych włókien rozcięgien mięśni skośnego wewnętrznego i poprzecznego, występuje jako dająca się wyróżnić struktura u ok. 3-5% operowanych. Praktycznie więc zszywa się mięśnie z więzadłem (3). Czy znamy przyczyny powstawania przepuklin? Współczesne dane wskazują na polietiologiczność przepuklin. Uszkodzenie opisanych niżej mechanizmów obronnych, odkryte szczegóły budowy tylnej ściany kanału pachwinowego, to obok wad wrodzonych i stanów powodujących podwyższenie ciśnienia wewnątrzbrzusznego (nikotynizm, zaparcia, przerost prostaty, otyłość, choroby płuc) to domniemane czynniki sprawcze (4). W ostatnich latach wiele uwagi poświęcono budowie tkanki łącznej okolicy pachwinowej i jej wpływu na występowanie przepuklin. Badania dotyczyły przepuklin pachwinowych, jak

741

crural fibers. Considering the male subject, the canal contains the spermatic cord, while in case of the female – the round ligament of the uterus (2). Only recently has Bendavid et al. observed that the situation surgeons’ encounter during operations does not always match the classical anatomical description. In their opinion the posterior wall of the inguinal canal is often a muscular structure. Detailed analysis demonstrated it consists of three layers: musculoaponeurotic elements of the internal oblique and transverse muscles, and the proper transverse fascia, the latter being the weakest element of the three. The transverse fascia extends directly from the abdomen into the intrapelvic fascia and does not form durable attachments to bony or tendinous structures in the inguinal region. In females and juveniles the number of muscle fibers in the posterior wall of the inguinal canal is more significant (1). This could provide an explanation, why the incidence of inguinal hernias is greater in male and older patients, although it certainly does not fully answer the question of demographic variations in the incidence of hernias. Similarly, classical descriptions of Bassini’s repair do not always match modern intraoperative findings. The key element of this procedure is the suturing of the conjoined tendon to the inguinal ligament. According to Skandalakis et al., this tendon, described in classical anatomy as incorporating the inferior fibers of the internal oblique and transverse muscles, appears as a discernible structure only in 35% of all patients undergoing hernia repair. Therefore during practice, the muscles are sutured to the ligament (3). Are we familiar with the cause of hernia formation? Contemporary data indicate a complex hernia etiology. Failure or damage to the defensive mechanisms described below, as well as newly-discovered details of posterior inguinal wall structure are, together with congenital malformations and conditions leading towards an increase in intraabdominal pressure (smoking, constipation, BPH, obesity, pulmonary diseases), amongst the putative, causative factors (4). During recent years, much attention has been focused upon the structure of the connec-


742

W. Szczęsny, S. Dąbrowiecki

i pooperacyjnych (5, 6, 7). Wykazano zmiany zarówno w mikroskopowej strukturze elementów powięziowych, jak również zaburzenie stosunku kolagenu typu I do III w powięziach okolicy rozworu mięśniowo-grzebieniowego. Typ kolagenu III uważany jest za formę niedojrzałą i występuje w nadmiarze, zwłaszcza u osobników z przepuklinami nawrotowymi (6). Zaburzenia te wydają się mieć podłoże genetyczne (8). Również w niektórych pracach donoszono o roli enzymów z grupy metaloproteinaz, degradujących białka macierzy zewnątrzkomórkowej tkanki łącznej (extracellular matrix). Aktywność tych enzymów w tkankach pochodzących od osób z nawrotami przepuklin była znamiennie statystycznie wyższa niż w grupie kontrolnej (9, 10). Część badaczy uważa, że stwierdzenie genetycznie uwarunkowanego osłabienia tkanek implikuje użycie materiału syntetycznego w naprawie przepuklin. Problem jest jednak nadal przedmiotem dyskusji (5, 11, 12, 13). Warta przypomnienia jest również koncepcja Fruchauda z roku 1956 (14). Według tego autora miejscem powstawania przepuklin pachwinowych jest tzw. rozwór mięśniowo-grzebieniowy. Obszar ten ograniczają: od góry dolny brzeg mięśnia poprzecznego i skośnego brzucha, od dołu grzebień kości łonowej, bocznie mięsień biodrowo-lędźwiowy, przyśrodkowo zaś mięśnie proste brzucha. Rozwór zawiera struktury kanałów pachwinowego i udowego. Od wewnątrz rozwór pokryty jest powiezią poprzeczną wraz z tzw. analogami powięzi poprzecznej, do których zalicza się łuk biodrowogrzebieniowy, sierp pachwinowy, więzadło międzydołkowe i pasmo biodrowo-łonowe. Osłabienie tych struktur z jakiejkolwiek przyczyny, zdaniem Fruchauda, jest powodem powstania przepukliny. Brak pełnego zrozumienia etiopatogenezy przepuklin nie pozwala na ustalenie jednoznacznej strategii leczenia. Jakie mechanizmy fizjologiczne chronią przed powstaniem przepukliny i czy ulegają one zmianie po operacji? W obrębie kanału pachwinowego istnieje kilka mechanizmów zabezpieczających przed wystąpieniem przepukliny. Działają one wówczas jeśli jest on niezmieniony ani przez proces chorobowy, ani przez uprzednie operacje. Wyróżnia się dwa mechanizmy mięśniowe (zasłonowy i zwieraczowy) oraz mechanizmy dodatkowe (uszczelniające) (11). W mechanizmie

tive tissue in the inguinal region, and its influence on hernia formation. Both inguinal and incisional hernias were investigated (5, 6, 7). Changes in the microscopic structure of fascial elements and an altered collagen type I / III ratio, were found in the fascia of the myopectineal orifice region. Collagen type III is considered the immature form, present in excess, mainly in patients with recurrent hernias (6). These alterations seem to be of genetic origin (8). Some reports have also stressed the role of metalloproteinase enzymes, degrading the extracellular matrix of the connective tissue. Metalloproteinase activity was significantly higher in patients with recurrent hernias, in comparison to control subjects (9, 10). Some researchers express the opinion that diagnosis of genetic tissue weakening implies the use of a synthetic implant for hernia repair. The problem is, however, subject to discussion (5, 11, 12, 13) Fruchaud’s 1956 concept is worth mentioning, as well (14). According to this author, the area of inguinal hernia formation is the so-called myopectineal orifice. It is an area limited superiorly by the inferior margin of the transverse and oblique muscles, inferiorly by the pubic crest, laterally by the iliopsoas muscle, and medially by the rectus abdominis muscle. The orifice contains structures of the inguinal and femoral canals. The interior surface of the orifice is covered by the transverse fascia, and its so-called analogues, including the iliopectineal arch, falx inguinalis, interfoveolar ligament and iliopubic tract. Any weakening of these structures is, according to Fruchaud, the cause of hernia formation. Lack of complete understanding of hernia etiopathogenesis precludes the formulation of a unanimous treatment strategy. What are the physiological protective mechanisms preventing hernia formation, and how does surgery, influence them? Within the inguinal canal several protective mechanisms exist, preventing hernia formation. They are operational if undamaged by previous surgery or disease. Two muscular mechanisms can be distinguished (obturator and sphincter), as well as additional (sealing) mechanisms (11). Considering the obturator mechanism, during the contraction of the transverse and internal oblique muscles, the inferior margins thereof approach the inguinal


Anatomia i biomechanika okolicy pachwinowej

zasłonowym w czasie skurczu mięśni poprzecznego i skośnego wewnętrznego brzucha ich brzegi dolne zbliżają się do więzadła pachwinowego, zasłaniając tylną ścianę kanału pachwinowego. Istota mechanizmu zwieraczowego polega na zbliżeniu brzegów bocznego i przyśrodkowego pierścienia pachwinowego głębokiego na skutek skurczu mięśnia poprzecznego brzucha. W tym samym czasie odnogi przednia i tylna pierścienia pachwinowego powierzchownego zbliżając się zamykają go. Mechanizmy uszczelniające działają zarówno w kanale pachwinowym, jak i udowym (15, 16). Sploty żylne powrózka nasiennego (plexus pampiniformis), dźwigacz jądra wraz z pozostałymi elementami uszczelniają pierścień pachwinowy wewnętrzny. Jak wykazały badania tomografii komputerowej, wykonane w czasie próby Valsalvy, sytuacja taka ma miejsce zwłaszcza w czasie podwyższonego ciśnienia wewnątrzbrzusznego. W kanale udowym rolę uszczelniającą spełnia żyła udowa. Warunkiem koniecznym jest wydolna pierwsza zastawka poniżej więzadła pachwinowego. W czasie zwiększania ciśnienia śródbrzusznego żyła ulega rozszerzeniu wypełniając kanał. Gdy zastawka żyły udowej jest niewydolna, a położone powyżej w żyle biodrowej zastawki spełniają prawidłowo swoją rolę, może dojść do sytuacji odwrotnej. Naczynie udowe zapada się zwiększając powierzchnię pierścienia udowego. Takie warunki najczęściej powstają w prawej pachwinie, stąd większa liczba przepuklin udowych po tej stronie. Mechanizmy obronne zawodzą jednak zarówno na skutek zmian patologicznych (wzmożone ciśnienie wewnątrzbrzuszne, zaburzenia budowy tkanki łącznej, wady wrodzone), jak i z przyczyn jatrogennych po zabiegach. Zdaniem Amida techniki napięciowe niszczą mechanizmy zastawkowy i zwieraczowy (12). Autor ten wskazuje również na obkurczanie się siatek poprzez przerastanie ich tkanką łączną. Proces ten zmniejsza pierwotną powierzchnię siatki o 20%. Stąd też w swej najnowszej publikacji zaleca on wprowadzenie modyfikacji do metody Lichtensteina. Polegają one na zwiększeniu rozmiarów siatki do 7,5x15 cm, mocowaniu jej za pomocą dwóch szwów do mięśnia skośnego wewnętrznego i ciągłego szwu do więzadła pachwinowego z najwyżej czterech wkłuć. Siatka o kształcie stopy wszywana jest luźno z wytworzeniem dachowatego uniesienia, które zmniejsza się w pozycji pionowej (13). Zdaniem

743

ligament, thus covering the posterior wall of the inguinal canal. The key to the sphincter mechanism is the approximation of the lateral and medial margins of the deep inguinal ring, by means of the contraction of the transverse abdominal muscle. At the same time, the posterior and anterior crura of the superficial inguinal ring approach each other, thus closing the ring. Sealing mechanisms operate both in the inguinal and femoral canals (15, 16). The pampiniform plexus, the cremaster muscle and remaining elements of the spermatic cord seal the internal inguinal ring. As shown on CT scans taken during Valsalva, this is particularly true in a setting of increased abdominal pressure (IAP). The femoral vein acts as the sealing element of the femoral canal. A prerequisite of correct sealing is a functional first venous valve distally to the inguinal ligament. As intraabdominal pressure increases, the vein distends, filling the canal. If the venous valve is not functional, and the valves in the proximally situated iliac vein operate correctly, a reverse situation may occur. The femoral vein collapses, thus increasing the area of the femoral ring. This situation develops primarily in the right groin, therefore, femoral hernias are more frequently observed on the right side. However, defensive mechanisms fail, both due to pathological changes ( increased abdominal pressure, connective tissue disorders, congenital malformations) and iatrogenic causes after surgery. According to Amid, tension techniques disrupt the valve and sphincter mechanisms (12). The above-mentioned author also indicated mesh contraction through ingrowth of connective tissue, which can reduce the initial mesh area by as much as 20%. Therefore, in his latest report, he recommended the following modifications to Lichtenstein’s method: increased mesh size to 7.5 by 15 cm and mesh fixation by two single stitches to the internal oblique muscle, and by a running suture of maximum 4 stitches to the inguinal ligament. A foot-shaped mesh is loosely implanted, forming a roof-like elevation, diminishing in the vertical position (13). According to Gilbert, needle trauma and the presence of sutures also disrupt the aforementioned, protective mechanisms (17). In his opinion, sutureless repair with the use of a mesh „umbrella” does not cause these disruptions.


744

W. Szczęsny, S. Dąbrowiecki

Gilberta wkłucia i obecność szwów również niszczą wzmiankowane mechanizmy ochronne (17). W jego ocenie bezszwowa metoda z użyciem „parasola” z siatki nie powoduje tych zakłóceń. Techniki operacyjne zachowujące naturalne mechanizmy obronne mogą mieć pewną przewagę nad innymi sposobami zaopatrzenia przepukliny. Czy operacje „niskonapięciowe” są takie w istocie? Operacje z użyciem tkanek własnych nazywa się powszechnie „napięciowymi” w przeciwieństwie do metod uzupełniających ubytek w tylnej ścianie kanału pachwinowego materiałem syntetycznym, określanych jako „beznapięciowe”. Interesujące było więc określenie rzeczywistego napięcia zszywanych tkanek i stwierdzenie czy istniejące siły mogą doprowadzić do ich zerwania. Ważną informacją jest również to czy działające w okolicy pachwinowej fizjologiczne siły mogą doprowadzić do przerwania już zagojonych zespoleń tkankowych lub wgojonej siatki. W badaniach doświadczalnych określono siłę potrzebną do rozerwania tylnej ściany kanału pachwinowego u świń operowanych laparoskopowo i klasycznie z użyciem siatek. Siłę potrzebną do rozerwania nieoperowanego kanału określono na 68,6 N, w cztery tygodnie zaś po wszczepieniu siatki sposobem otwartym i laparoskopowo odpowiednio na 110,3 N i 220 N. Siatka w sposób wyraźny wzmacnia zatem tylną ścianę kanału (18). Lichtenstein i wsp. uważali napięcie na linii szwów za podstawową przyczynę nawrotów (19). Czy odpowiada to rzeczywistej sytuacji powstałej w pachwinie? Spośród metod z użyciem własnych tkanek sposób Shouldice’a uważany jest obecnie za „gold standard” i zaliczany niekiedy do technik „niskonapięciowych”. Napięcie powstałe podczas zbliżania brzegu bocznego mięśnia prostego brzucha do więzadła pachwinowego, zdaniem niektórych badaczy, powoduje powstawanie bólu. Odczucia bólowe mają być znacznie mniejsze po operacjach laparoskopowych oraz „beznapięciowych” z użyciem siatek (20, 21). Napięcie tkanek ma powodować ewentualne nawroty i odczuwanie bólu. Napięcie szwów w czasie operacji naprawczej mierzyli Wantz oraz Read i wsp. za pomocą imadła z dynamometrem (22, 23). Określono jr na 0,3 do 3,6 N. Peiper i wsp. notowali

Surgical techniques preserving natural defensive mechanisms may have an advantage over other methods of hernia management. Are „low-tension” methods low-tension indeed? Methods of hernia repair using the patient’s own tissue are commonly known as „tension” methods, as opposed to „tension-free” techniques, in which the posterior wall of the inguinal canal is reinforced by synthetic material. It seemed interesting to evaluate the actual tension arising in the sutured tissues and to determine whether the tensile forces can lead to their disruption. An important information was whether tensile forces present in the inguinal area under physiological conditions can disrupt already healed tissue anastomoses, or ingrown mesh implants. During experimental studies the force needed to disrupt the posterior wall of the inguinal canal was measured in pigs undergoing laparoscopic and open mesh repair. The force required to disrupt the normal canal wall was measured to be 68.6 N, and four weeks after open and laparoscopic mesh implantation – 110.3 and 220 N, respectively. Thus, the mesh seems to significantly improve the tensile strength of the posterior wall of the canal (18). Lichtenstein et al. believed tension at the suture line to be the main cause of re-herniation (19). Does this correspond with the actual setting found in the inguinal area? Amongst methods relying upon the patient’s own tissue, Shouldice’s method is currently considered the „gold standard” and sometimes included in the „low-tension” group. The tension created during the approximation of the lateral edge of the rectus abdominis muscle to the inguinal ligament may cause pain, according to some authors. The pain experienced by the patient is believed to be significantly lower following laparoscopic and „tension-free” mesh repair (20, 21). Tissue tension is said to cause reherniation and pain. Suture tension during hernia repair, was measured by Wantz and Read et al. with the use of a dynamometric handler (22, 23). It was measured at 0.3-0.6 N. Peiper et al. recorded increases in intraabdominal pressure during coughing, muscle movements and pneumoperitoneum during a simulated Shouldice’s repair (tissue approximation with a manometer-linked retractor) in pigs. This led


Anatomia i biomechanika okolicy pachwinowej

wzrosty ciśnień wewnątrzbrzusznych w czasie kaszlu, ruchów mięśni i pneumoperitoneum podczas symulowanej operacji Shouldice’a (zbliżenie tkanek retraktorem podłączonym do miernika) u świń. Wpływało to na powstanie naprężeń w obrębie pachwiny (24). W porównaniu z siłą potrzebną do zerwania tylnej ściany kanału wynoszącą ok. 69 N wartości te były małe. Wskazuje to na niewielką możliwość nawrotu we wczesnym okresie pooperacyjnym i potwierdza bezpieczeństwo wczesnego uruchamiania pacjentów. Junge i wsp. przeprowadzili operacje metodą Shouldice’a na zwłokach i następnie poddali zespolone tkanki testowi na zerwanie (25). Odporność na rozerwanie, wyrażona jako siła potrzebna do tego, wyniosła średnio 53,9 ± 20,1 N. Autorzy konkludują, że normalna aktywność, a nawet znaczny wzrost ciśnienia śródbrzusznego, nie może doprowadzić do uszkodzenia w obrębie naprawy sposobem Shouldice’a. Według tego samego autora domniemane napięcie po operacji metodą Shouldice’a nie powoduje zwiększonego bólu pooperacyjnego (26). W czasie operacji mierzył on naprężenie zbliżanych tkanek i podzielił operowanych na trzy grupy według tej wartości. Nie stwierdzono statystycznych różnic w odczuwaniu bólu ani częstości powikłań. Przyczyną bólu jest zatem sposób znieczulenia, technika operacji (delikatne preparowanie nerwów) oraz indywidualne odczuwanie przez chorego. Również w podobnej pracy Peipera i wsp. autorzy potwierdzili najmniejsze dolegliwości bólowe po 48 godzinach u operowanych, gdzie napięcie tkankowe było największe (27, 28). Operacja metodą Shouldice’a jest więc rzeczywiście niskonapięciowa w porównaniu z metodą Bassiniego, gdzie nawet po cięciach obarczających napięcie linii szwów jest znacznie większe (29). Co w przyszłości? Wszystkie wspomniane powyżej badania skłaniają autorów z Aachen do traktowania operacji metodą Shouldice’a jako podstawowej dla pierwotnych przepuklin u młodych osób (30). Operacja z użyciem materiału syntetycznego powinna ich zdaniem być wykonana w przepuklinach nawrotowych oraz wówczas, gdy zachodzi podejrzenie o możliwość nawrotu (osoby starsze, otyłe, z niewydolnością oddechową czy przerostem prostaty). Podważa to entuzjazm z jakim spotyka się stosowanie materiału syntetycznego w napra-

745

towards tension development in the inguinal area (24). In comparison to the force required to disrupt the posterior wall of the inguinal canal, estimated at approximately 69 N, these tension values were low. This indicates a low probability of reherniation during the early postoperative phase and confirms that early patient ambulation is secure. Junge et al. performed Shouldice’s repair on cadavers, subsequently checking the tensile strength of tissue anastomoses (25). Tensile strength, defined as the force required to disrupt the tissue, had a mean value of 53.9±20.1 N. The authors’ concluded, that neither normal activity, nor a significant increase in intraabdominal pressure can cause a disruption within Shouldice’s repair. According to the same authors’, the supposed tension after Shouldice’s repair does not cause increased postoperative pain (26). They intraoperatively measured the tension of the approximated tissues and divided patients into three groups, according to tension values. No statistically significant differences were found between the groups, considering experienced pain or complication ratio. Thus, pain depends upon the method of anesthesia, surgical technique (careful nerve preparation), and individual pain threshold. In a similar report by Peiper et al., the mildest pain 48 hours postoperatively was experienced by patients with the highest tissue tension (27, 28). Shouldice’s repair is a truly low-tension method, in comparison to Bassini’s method, in which tension at the suture line is much greater, even after relaxing incisions are performed (29). What comes next? All of the above-mentioned reports seem to encourage the authors’ from Aachen to consider Shouldice’s repair, as the standard in the treatment of primary hernias in juvenile patients (30). According to the above-mentioned, implantation of synthetic materials should take place in the treatment of recurrent hernias and in cases where reherniation can be expected (obesity, aged patients with respiratory failure or BPH). This observation seems to undermine the enthusiasm associated with the use of synthetic materials for hernia repair. These techniques have been used extensively in many countries, including Poland (31). Company pressure and the technical simplicity of the proce-


746

W. Szczęsny, S. Dąbrowiecki

wie przepuklin. Techniki te stosowane są coraz częściej w wielu krajach, w tym również w Polsce (31). Oferta producentów i prostota zabiegu stwarzają korzystny klimat do wdrażania metody. Jednak nie należy zapominać o znanych przeciwwskazaniach czy ograniczeniach. Mimo to operacje z zastosowaniem materiałów syntetycznych dają doskonałe wyniki, a zarówno odsetek nawrotów, jak i typowych powikłań jest znikomy. Wiele zależy od prawidłowego opanowania techniki operacji. Prawdopodobnie więc techniki „tension free” przeważą nad innymi z doskonałym skutkiem. Nadal istotne jest jednak indywidualne dobranie techniki operacji do pacjenta. Choć od pierwszej anatomicznie uzasadnionej operacji przepukliny minęło 120 lat nadal zarówno etiologia, jak i sposób leczenia pozostaje kwestią dyskusji (32). Nowe dane anatomiczne, jak również dotyczące biomechaniki okolicy pachwinowej, wydają się skłaniać do większej rozwagi w stosowaniu materiału syntetycznego. Zarówno możliwość wczesnego nawrotu po prawidłowo wykonanej operacji „napięciowej”, jak i odczucia bólowe okazują się mniejsze niż sądzono (14, 18, 19, 20). Być może zachowanie naturalnych mechanizmów ochronnych w połączeniu z nowymi technikami stanowią częściowe rozwiązanie (13, 17, 18). Z drugiej zaś strony u pewnej grupy chorych występują genetycznie uwarunkowane zmiany w tkance łącznej, determinujące możliwość nawrotu, mimo poprawności techniki (8, 9, 10). Opracowanie testu wykrywającego tego typu nieprawidłowości stworzyłoby możliwości lepszego dopasowania metody zabiegu do chorego. Błąd chirurga stanowi nadal poważny problem, stąd niezwykle istotne jest szkolenie i perfekcyjne opanowanie technik zaopatrzenia przepukliny zarówno „napięciowych”, jak i „beznapięciowych”. Stosowanie jednak zbyt wielu metod w jednym ośrodku może prowadzić do trudności w opanowaniu ich, czego konsekwencją są powikłania i nawroty. Wczesne uruchomianie operowanego jest całkowicie bezpieczne i uzasadnione. Stwarza więc możliwości operowania w trybie „one day surgery”, pozwalając unikać hospitalizacji. Herniologia jest nadal nauką żywą, a nowe badania pozwalają na lepsze zrozumienie patomechanizmów etiologicznych i następstw różnego rodzaju napraw, wskazując jednocześnie na nowe kierunki poszukiwań.

dure create a favorable climate for the introduction of these methods. However, one must not forget known limitations and contraindications. Despite all, synthetic material implantation yields excellent results, recurrency and typical complication ratios being insignificant. Much depends on the mastering of the surgical technique. It is therefore likely, that „tension-free” techniques shall prevail against other methods. However, careful choice of the operative technique, considering the individual patient remains an important factor. Even though, over 120 years have passed since the first anatomically justified hernia repair took place, both the etiology and treatment of hernias remain subject to discussion (32). Novel data concerning the anatomy and biomechanics of the inguinal area seem to encourage more consideration when using synthetic materials. Both the possibility of early recurrence and postoperative pain following a properly performed „tension” repair are lower than previously considered (14, 18, 19, 20). Perhaps the preservation of natural defense mechanisms combined with new techniques will provide a partial solution (13, 17, 18). On the other hand, a group of patients exhibits gene-related alterations within the connective tissue, increasing the risk of recurrence, despite flawless techniques (8, 9, 10). Development of a reliable test for the diagnosis of such abnormalities would facilitate the choice of the most favorable treatment method, considering individual patients. Surgical mistakes remain a serious issue, therefore, proper education and mastering of both „tension” and „tension-free” hernia repair techniques seem essential. However, the use of too many methods in a single center may preclude achieving proficiency, leading toward higher complication and recurrence rates. Early ambulation is perfectly safe and justified. It enables hernia repair on a „one-day surgery” basis and eliminates hospitalization. Herniology remains a viable branch of science, while new research allow better understanding of etiological pathomechanisms and effects of various repair techniques, simultaneously indicating new research directions.


Anatomia i biomechanika okolicy pachwinowej

747

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Bendavid R, Howarth D: Transversalis fascia rediscovered. Surg Clin North Am 2000; 80: 2-33. 2. Bochenek A, Reicher M: Anatomia człowieka t. I. PZWL, Warszawa 1997. 3. Skandalakis J, Gray S, Skandalakis L i wsp.: Surgical anatomy of the inguinal area. World J Surg 1989; 13: 490-98. 4. Amid P: Kontakt osobisty. 59 Zjazd TChP, Bydgoszcz 1999. 5. Szczęsny W, Dąbrowiecki S: Współczesne poglądy na rolę kolagenu i tkanki łącznej w etiopatogenezie przepuklin brzusznych. Pol Przegl Chir 2003; 73: 706-11. 6. Zheng H, Si Z, Kasperk R i wsp.: Recurrent inguinal hernia: disease of the collagen matrix? World J Surg 2002; 26: 401-08. 7. Pans A, Albert A, Lapiere C i wsp.: Biochemical study of collagen in adult groin hernias. J Surg Res 2001; 95: 107-13. 8. Friedman D, Boyd C, Norton P i wsp.: Increase in type III collagen gene expression and protein synthesis in patients with inguinal hernias. Ann Surg 1993; 218: 754-60. 9. Klinge U, Zheng H, Si Z i wsp.: Expression of the extracellular matrix proteins collagen I, collagen III and fibronectin and matrix metalloproteinease-1 and -13 in the skin of patients with inguinal hernia. Eur Surg Res 1999; 31: 480-90. 10. Rosch R, Klinge U, Si Z i wsp.: A role of the collagen I/III and MMP-1, -13 genes in primary inguinal hernia. BMC Medical Genetics 2002; 3: 34-39. 11. Kuś H, Mackiewicz Z: Przepukliny brzuszne. PZWL, Warszawa 1997. 12. Amid P: Classification of biomaterials and their related complications in abdominal wall hernia surgery. Hernia 1997; 1: 12-19. 13. Amid P: The Lichtenstein in 2002: an overview of causes of recurrence after Lichtenstein tensionfree hernioplasty. Hernia 2003; 7: 13-16. 14. Fruchaud H: Anatomie chirurgicale des hernies de l’aine. 1956: Doin and Cie, Paris: 96-134. 15. Hahn-Pedersen J, Bojsen-Moller F, Rosenklint A: Functional closure of the femoral canal revealed by computed tomographic scanning. Br J Surg 1989; 76: 1195-97. 16. Hahn-Pedersen J, Lund L, Hansen-Hojhus J i wsp.: Evaluation of direct and indirect inguinal hernia by computed tomography. Br J Surg 1994; 81: 569-72.

17. Gilbert A: Sutureless repair of inguinal hernia. Am J Surg 1992; 163: 331-35. 18. Horgan L, Shelton C, O’Riordan D i wsp.: Strengths and weaknesses of laparoscopic and open mesh inguinal hernia repair: a randomized controlled experimental study. Br J Surg 1996; 83: 146367. 19. Lichtenstein I, Shulman A, Amid P i wsp.: The tension-free hernioplasty. Am J Surg 1989; 157: 18893. 20. Kozol R, Lange P, Kosir M i wsp.: A prospective randomized study of open vs. laparoscopic inguinal hernia repair. An assessment of postoperative pain. Arch Surg 1997; 132: 292-95. 21. Zieren J, Zieren H, Jacobi Ci wsp.: Prospective randomized study comparing laparoscopic and open tension-free inguinal hernia repair with Shouldice’s operation. Am J Surg 1998; 175: 330-33. 22. Wantz G: Suture tension in Shouldice’s hernioplasty. Arch Surg 1981; 116: 1238-39. 23. Read R, Mc Leos P: Influence of a relaxing incision on suture tension in Bassini’s and Mc Vay’s repairs. Arch Surg 1981; 16: 440-45. 24. Peiper C, Junge K, Buhner A: Load on the inguinal region under standard conditions in pigs. Eur J Surg 2001; 167: 356-61. 25. Junge K, Peiper C, Schachtrupp A i wsp.: Breaking strength and tissue elasticity after Shouldice repair. Hernia 2003; 7: 17-20. 26. Junge K, Peiper C, Rosch R i wsp.: Effect on tension induced by Shouldice repair on postoperative course and long-term outcome. Eur J Surg 2002; 168: 329-33. 27. Peiper Ch, Junge K., Futing A i wsp.: Inguinal tensile strength and pain level after Shouldice repair. Hernia 2001; 5: 129-34. 28. Wickens J, Whelan R, Allendorf J i wsp.: Wound tensile strength and contraction rate are not affected by laparotomy or pneumoperitoneum. Surg Endosc 1998; 12: 1166-70. 29. Lipton S, Estrin J, Nathan I: A biochemical study of the aponeurotic inguinal hernia repair. J Am Coll Surg 1994; 178: 595-99. 30. Klinge U: Kontakt osobisty. Bydgoszcz, wrzesień 2002. 31. Dane z rejestru Kujawsko-Pomorskiej Regionalnej Kasy Chorych za rok 2001. 32. Stoppa R, Wantz G, Munegato G i wsp.: Hernia healers. An illustrated history. Arnette, 1998.

Pracę nadesłano: 31.12.2003 r. Adres autora: 85-090 Bydgoszcz, ul. Marii Skłodowskiej-Curie 9


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2004, 76, 7, 748–751

WSPOMNIENIE POŚMIERTNE OBITUARY NOTICE R E V I E W P A P E R S

DR MED. JÓZEF HILDEBRANDT (1909-2003)

W dniu 9 maja 2003 r. dziesiątki mieszkańców Złotowa w województwie wielkopolskiem żegnało na cmentarzu komunalnym dr Józefa Hildebrandta, wieloletniego ordynatora oddziału chirurgicznego tamtejszego Szpitala Powiatowego im. Alfreda Sokołowskiego. Dr Józef Hildebrandt urodził się 7 grudnia 1909 r. w Rzeżęcinie, powiat Tczew. Po ukończeniu szkoły podstawowej w miejscowości rodzinnej w roku 1920 rozpoczął naukę w gimnazjum w Pelplinie, a następnie w Chełmnie n/Wisłą. Po uzyskaniu matury w roku 1928 rozpoczął studia na wydziale lekarskim Uniwersytetu Poznańskiego, które ukończył w roku 1934. Miejscami początkowej pracy zawodowej dr Hildebrandta były szpitale miejskie w Toruniu oraz w Gnieźnie, gdzie pracował pod kierunkiem znanego chirurga dr Józefa Krolla, współpracownika i ucznia prof. Antoniego Jurasza. Od października 1938 do marca 1939 r. pracował w Klinice Ortopedycznej Uniwersytetu Poznańskiego w charakterze lekarza-wolontariusza, z zamiarem napisania pracy doktorskiej. W związku z tym zebrał materiał kliniczny z zakresu złamań śródstawowych łokcia, a rezultatem tego była praca nieopublikowana pt. „Wyniki leczenia uszkodzeń mechanicznych stawu łokciowego”. W ukończeniu tego dzieła przeszkodził Mu wybuch drugiej wojny światowej. W okresie okupacji hitlerowskiej dr Hildebrandt przebywał na terenie powiatu łowickiego, wykonując praktykę lekarską, działał w Polskim Czerwonym Krzyżu i w Radzie Głównej Opiekuńczej. Po zakończeniu drugiej wojny światowej, w lipcu 1945 r., osiedlił się w Koszalinie, obej-

On may 9-th, 2003, tens of citizens of Złotowo (Wielkopolska province) said their farewells at the municipal cemetary, to the head of the Department of Surgery, District Hospital (Alfred Sokołowski). Dr Józef Hildebrandt was born on december 7-th, 1909 in Rzeżęcin, district of Tczew. After finishing elementary school in his home town, he began attending grammer-school in 1920, Pelplin, followed by Chełmno. After graduating in 1928, he began his medical studies at the University in Poznań, obtaining his diploma in 1934. At the beginning of his medical carrier he worked in municipal hospitals in Toruń and Gniezno, under the surveillance of a known surgeon- dr Józef Kroll, co-worker and student of prof. Antoni Jurasz. During the period between October 1938 and March 1939, he worked at the Department of Orthopedics, University in Poznań, as a voluntary doctor, in order to elaborate his thesis. Thus, he gathered clinical material, considering intra-articular elbow fractures, which resulted in the following unpublished study: Management results after mechanical elbow joint injuries. Unfortunately, World War II prevented the termination of the above-mentioned. During the Nazi occupation he sojourned in the Łowicki district, practicing medicine. Doctor Hildebrandt actively participated in the Polish Red Cross, as well as the Tutelar Council. After World War II, doctor Hildebrandt migrated to Koszalin, in July of 1945, becoming the director of the Provincial Hospital, followed by the function of the head of the Provin-


Wspomnienie pośmiertne

mując najpierw obowiązki dyrektora Szpitala Wojewódzkiego, a potem naczelnika Wojewódzkiego Wydziału Zdrowia. Funkcję tę pełnił do końca 1945 r., po czym od lutego 1946 r. przeniósł się do Drawska Pomorskiego, gdzie przez cztery lata był dyrektorem Szpitala Powiatowego oraz ordynatorem oddziału chirurgicznego. W Szpitalu Powiatowym w Złotowie pracował od roku 1950 na stanowisku ordynatora oddziału chirurgicznego oraz przez ponad 10 lat był równocześnie ordynatorem oddziału ginekologiczno-położniczego. Okres 25 lat pracy na stanowisku ordynatora dr Józef Hildebrandt rozpoczął od organizacji oddziału chirurgicznego oraz punktu krwiodawstwa, którym przez wiele lat kierował wzorowo zbierając za to pochlebne opinie wojewódzkich władz służby zdrowia. Wiele wysiłku wymagały starania o uzupełnienie w wyposażeniu oddziału w bardziej nowoczesny sprzęt oraz kadrę medyczną. Starania w tym kierunku stopniowo i z dużym nakładem osobistego zaangażowania oraz wysiłku przekształciły się w realne efekty. Oddział chirurgiczny liczący 60 łóżek oraz blok operacyjny zostały z czasem na miarę ówczesnych możliwości dobrze wyposażone, jak również wielu młodych lekarzy podjęło pracę poświęcając się chirurgii, a kilku spośród nich objęło w przyszłości samodzielne stanowiska. Ogrom pracy związanej z prowadzeniem dwóch oddziałów nie przeszkadzał Mu w stałym szkoleniu się i podnoszeniu poziomu wiedzy chirurgicznej. Odbył m.in. szkolenie z zakresu urologii w klinice prof. Wesołowskiego oraz szkolenie w klinice prof. Sokołowskiego, gdzie doskonalił umiejętności w dziedzinie traumatologii. Dr Józef Hildebrandt był nadzwyczaj sprawnym operatorem, wykonywał bardzo szeroki wachlarz operacji z zakresu chirurgii oraz wszystkie operacje ginekologiczne i położnicze. Głównie jednak interesowała Go chirurgia jamy brzusznej. Po mistrzowsku wykonywał operacje związane z chorobą wrzodową żołądka i dwunastnicy, zajmował się również chirurgią jelita grubego wykonując m.in. z dużym powodzeniem brzuszno-kroczowe amputacje odbytnicy. Zajmował się również w bardzo szerokim zakresie traumatologią, zespalał złamania kości długich oraz szyjki kości udowej. W codziennych planach operacyjnych znajdowały się często operacje z zakresu urologii, a wśród nich

749

cial Health Department, until the end of 1945. In February, 1946 he moved to Drawsk Pomorski becoming the director of the Municipal Hospital and Head of the Department of Surgery for a period of four years. Doctor Hildebrandt worked at the District Hospital in Złotowo, since 1950, as the head of the Department of Surgery, as well as head of the Department of Obstetrics and Gynecology (10 years). During twenty-five years, as head of the Department of Surgery, he organized the functioning of the Department, and blood donation center, receiving flattering opinions from the provincial health authorities. In order to provide modern equipment, as well as experienced physicians for the department, doctor Hildebrandt had to surmount numerous difficulties. Due to consecutive efforts and own commitment, effects converted to success. The Surgical Department comprised 60 beds, and an operating theater, furnished with modern equipment, as well as young physicians who dedicated their knowledge to work. Many, became head of numerous departments. The magnitude of responsibilities, connected with being head of two departments, did not prevent him from continuous training, and increase in surgical knowledge. Doctor Hildebrandt attended training courses at the Department of Urology (prof. Wesołowski), as well as Department of Traumatology (prof. Sokołowski). Doctor Józef Hildebrandt was an experienced and proficient surgeon, performing a range of operations, considering surgery, as well as gynecology and obstetrics. Mainly, he was interested in abdominal cavity surgery. He was an expert in the surgical management of duodenal and gastric ulcer disease, as well as colon surgery, consisting in the abdomino-perineal amputation of the rectum. Doctor Hildebrandt was also interested in traumatology, anastomosing fractured long and femoral neck bones. During everyday operation schedules, one could find urological surgical interventions, considering kidney and urinary tract deposit removal, as well as prostate surgery, both from the trans- gallbladder and retroperitoneal approach. His work and treatment results entailed patient confidence and recognition. Thus, the department was always overfilled with patients, with additional beds blocking the corridors.


750

Wspomnienie pośmiertne

usuwanie złogów z nerek i dróg moczowych oraz operacje na gruczole krokowym, które wykonywał zarówno drogą przezpęcherzową, jak i pozapęcherzową. Praca i wyniki leczenia dr Hildebrandta spowodowały, że cieszył się ogromnym uznaniem i zaufaniem pacjentów, oddział był stale obłożony, a bardzo częstym widokiem były tzw. dostawki na salach chorych i korytarzu. Warunki w jakich wówczas pracowano były bardzo trudne. Przez pewien początkowy okres operacje odbywały się w znieczuleniu metodą tradycyjną, perspiracyjną, eterem, przy użyciu maski Schimmelbuscha. Nie było sali nadzoru pooperacyjnego, odczuwano duże braki personelu pielęgniarskiego, nierzadko dyżur pielęgniarski obsadzany był jednoosobowo przez tzw. asystentkę pielęgniarską na cały 60-łóżkowy oddział. Sytuacja ta wymagała ze strony wszyskich lekarzy oddziału, a w szczególności ze strony ordynatora, ogromnego wysiłku przy sprawowaniu nadzoru nad chorymi. Po odejściu na emeryturę w roku 1975 dr Hildebrandt podjął pracę w przyszpitalnej poradni chirurgicznej. Pracował tam przez następne ponad 20 lat, do roku 1996, i w wieku 87 lat zakończył 62-letni okres pracy w zawodzie lekarza, przenosząc się do Gdańska, gdzie zmarł przeżywszy 96 lat. Dr Józef Hildebrandt był Człowiekiem i lekarzem niezwykłym, cechowała Go wielka uczciwość w wykonywaniu zawodu i w życiu. Zawsze wierny był swoim zasadom postępowania i otwarcie zasady te głosił, potrafił ostro zwalczać zarówno niekompetencje zawodowe, jak również naruszanie norm etycznych. Postawa ta niejednokrotnie przysparzała Mu ludzi nieżyczliwych, których jednak było niewielu, bowiem ogromna większość traktowała Go z należytym szacunkiem i uznaniem. Za wierność wyznawanym zasadom i poglądom zapłacił również w okresie stalinowskim kilkumięsiecznym pobytem w więzieniu. Z pozoru, lecz nie z natury, był surowym Szefem, jednakże przy bliższym kontakcie okazywał się bardzo życzliwym, towarzyskim i pogodnym Człowiekiem. Sylwetka tego wspaniałego Człowieka i chirurga zapisała się nam, Jego uczniom i współpracownikom, na trwałe w pamięci. Niestety, nie pozostawił po sobie żadnych spisanych wspomnień, a byłby to materiał niezwykle ciekawy i pouczający dla przyszłych pokoleń chirurgów. Nie miał również dorobku

Conditions in which surgeons worked were very difficult. At the beginning, surgery was performed under ether anesthesia, using Schimmelbusch’s mask. There was no postoperative surveillance, due to lack of nursing staff. Often, there was only one assistant-nurse caring for the whole 60 bed department. The above-mentioned situation required extreme effort from all physicians, considering patient surveillance following surgical interventions. After retiring in 1975, doctor J. Hildebrandt began working at the surgical outpatient clinic. He worked in the above-mentioned for a period of more than 20 years, until 1996. At the age of 87 years, he finished his 62-year medical practice, moving to Gdańsk, where he died at the age of 96 years. Dr J. Hildebrandt was an extraordinary person and physician, characterized by honesty, both during medical practice and everyday life. He was always loyal to his principles, proclaiming the above-mentioned. He did not tolerate professional incompetence, as well as violation of ethical norms. This often lead towards unpleasantness from unfavorable subjects, although not many were found. Most treated him with respect and esteem. During Stalin’s regime, he spent several months in prison due to loyalty to his principles and views. Dr J. Hildebrandt was, by all appearance a stern head of department, although after close contact he turned out to be a friendly, cheerful and sociable man. The silhouette of this extraordinary man and surgeon will be remembered forever, by his students and co-workers. Unfortunately, he did not leave written memoirs, which would have been an interesting and instructive material for future surgeons. He had no scientific, literary output, although during the period he was head of department, numerous interesting casuistic case reports occurred. Probably, there was not enough time for scientific elaborations, apart from the strenuous work required as head of the surgical department. Nevertheless, he left behind a priceless, ethical and moral output, which deserved to be imitated by all his co-workers. Dr J. Hildebrandt developed a specific surgical school at the hospital in Złotowo, which survived until current days, in spite of transformations occurring in the field of surgery.


751

Wspomnienie pośmiertne

w piśmiennictwie fachowym, chociaż okres Jego pracy na stanowisku ordynatora był bogaty w wiele ciekawych przypadków kazuistycznych. Najprawdopodobniej w Jego niezwykle pracowitym życiu nie starczyło czasu na nic więcej oprócz nadzwyczaj sumiennego wykonywania codziennych obowiązków związanych z prowadzeniem dużego oddziału chirurgicznego. Pozostawił jednak po sobie niewy-

mierny, lecz bezcenny dorobek etyczny i moralny w postaci wzorca do naśladowania przez wszystkich którzy z Nim pracowali. Stworzył swoistą szkołę chirurgiczną w złotowskim szpitalu, która ulegając zmianom związanym z postępem wiedzy chirurgicznej przetrwała do dnia dzisiejszego. Lek. Henryk Sztykowski

07_2004  

ORGAN TOWARZYSTWA CHIRURGÓW POLSKICH WYDAWCA ROK ZA£O¯ENIA 1893 LIPIEC 2004 ••••• TOM 76 ••••• NR 7 FUNDACJA POLSKI PRZEGL¥D CHIRURGICZNY

Read more
Read more
Similar to
Popular now
Just for you