Issuu on Google+

ORGAN TOWARZYSTWA CHIRURGÓW POLSKICH

POLSKI PRZEGL¥D CHIRURGICZNY ROK ZA£O¯ENIA 1893 CZERWIEC 2002 • TOM 74 • NR 6

WYDAWCA FUNDACJA POLSKI PRZEGL¥D CHIRURGICZNY


Komitet Honorowy / Honour Committee Prof. dr Otmar Gedliczka Prof. dr Wac³aw Sitkowski Prof. dr Micha³ Krauss Prof. dr Jan S³owikowski Prof. dr Witold Rudowski Prof. dr Romuald Sztaba Prof. dr Henryk Rykowski Komitet Redakcyjny / Scientific Committee Prof. dr Piotr Andziak (Warszawa) Prof. dr Bogdan £azarkiewicz (Wroc³aw) Prof. dr Krzysztof Bielecki (Warszawa) Prof. dr Pawe³ Misiuna (Lublin) Prof. dr Micha³ Drews (Poznañ) Prof. dr Tadeusz Or³owski (Warszawa) Prof. dr Maciej Dryjski (Buffalo) Prof. dr Tadeusz Popiela (Kraków) Dr hab. Stanis³aw G³uszek (Kielce) Prof. dr Zbigniew Puchalski (Bia³ystok) Prof. dr Jan Grochowski (Kraków) Prof. dr Zbigniew Religa (Warszawa) Prof. dr Kazimierz Kobus (Polanica) Prof. dr Wojciech Rowiñski (Warszawa) Prof. dr Waldemar Kozuschek (Bochum) Prof. dr Stefan Skotnicki (Nijmegen) Prof. dr Marek Krawczyk (Warszawa) Prof. dr Mieczys³aw Szostek (Warszawa) Prof. dr Andrzej Ku³akowski (Warszawa) Prof. dr Tadeusz To³³oczko (Warszawa) Prof. dr Pawe³ Lampe (Katowice) Prof. dr Dov Weissberg (Holon) Doc. dr W³adys³aw Lejman (Kraków) Prof. dr Wojciech Witkiewicz (Wroc³aw) Prof. dr Stanis³aw Zapalski (Poznañ)

Redaktor Naczelny / Editor-In-Chief Prof. dr Wojciech Noszczyk Sekretarze Redakcji / Publication Committee Dr med. Marek Hara Dr med. Maciej Kielar

Adres redakcji / Editorial Correspondence 00-235 Warszawa, ul. Nowiniarska 1 lok. 28, tel./fax: (022) 635 45 31 i 831 75 24 e-mail:ppch@amwaw.edu.pl http://www.amwaw.edu.pl/ppch Wydawca / Publisher Fundacja Polski Przegl¹d Chirurgiczny Prezes / President: Prof. Wojciech Noszczyk Kolporta¿ / Subscription Grupa Wydawnicza Infor 05-270 Marki, ul. Okólna 40, tel. (022) 761 31 81, fax (022) 761 30 34 ISSN 0032-373X Przygotowanie i druk / Produced and printed by: Invest Druk, 04-186 Warszawa, ul. Szumna 5, tel./fax: (022) 812 75 55


SPIS TREŒCI Wspomnienie poœmiertne K. S³owiñski: Prof. zw. dr hab. med. Jan Fibak (1924-2000) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

471

Prace oryginalne P. Przewratil, R. Becht, J. Niedzielski: Czy mo¿na zaniechaæ rutynowego wykonywania œródoperacyjnych badañ bakteriologicznych u dzieci z ostrym zapaleniem wyrostka robaczkowego? Komentarz: J. Grochowski . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . W. Kielan, G. Mazur, T. Wróbel, A. Ha³oñ, R. Œciborski, R. Tarnawa: Rola cytometrii przep³ywowej w diagnostyce powiêkszonych wêz³ów ch³onnych z podejrzeniem choroby rozrostowej uk³adu ch³onnego. Komentarz: J. Kopeæ-Szlêzak . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . M. Drews, J. Hermann, P. Krokowicz, H. Perz: Ocena wyników chirurgicznego leczenia wrzodziej¹cego zapalenia jelita grubego. Komentarz: T. Popiela . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . E. Ziêtek, G. Matyja, V. Posio: Leczenie chirurgiczne aspiracji po³ykowej metod¹ Lindemana. Komentarz: G. Janczewski . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . W. JóŸwiak, I. Sudo³-Szopiñska, W. Stryga, A. Tarasewicz: Odleg³e wyniki leczenia guzków krwawniczych metod¹ Longo. Komentarz: J. Arendt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . M. Steæ, J. Domaniecki, L. Gburzyñski: Szew mechaniczny w leczeniu ¿ylaków odbytu. Komentarz: K. Bielecki . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . W. Witkiewicz, Z. Chmielecki, M. Maszkowski, M. Malinowski, T. Zawada: Leczenie ambulatoryjne zakrzepicy ¿y³ g³êbokich koñczyn dolnych. Komentarz: P. Ciostek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . T. Grochowiecki, T. Jakimowicz, Z. Ga³¹zka, S. Nazarewski, K. Bojakowski, T. Grzela, A. Zieliñski, P. Œwiercz, J. Szmidt: Wp³yw cukrzycy na czynnoœæ przetok têtniczo-¿ylnych do dializ wytworzonych na naczyniach przedramienia. Komentarz: S. Zieliñski . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

473 483 491 501 510 522 529 536

Prace pogl¹dowe J. E. Kiwerski: Postêpy w leczeniu chirurgicznym urazów krêgos³upa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . M. Œmietañski: Ocena efektywnoœci leczenia przepuklin pachwiny – przegl¹d piœmiennictwa i protokó³ gdañski . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

542 548

Regulaminy Regulamin przyznawania naukowych stypendiów zagranicznych Fundacji „Polski Przegl¹d Chirurgiczny” . . Regulamin og³aszania prac . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

554 557

Komunikaty II Ogólnopolska Konferencja „Zespó³ Obturacyjnego Bezdechu Œródsennego” . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . XXI Konferencja Naukowo-Szkoleniowa Sekcji Chirurgii Wojskowej Towarzystwa Chirurgów Polskich . . 3 Wielkopolskie Sympozjum Chirurgii Urazowej . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . IV Sympozjum Polskiego Klubu Koloproktologii . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

528 535 535 555


CONTENTS Obituary K. S³owiñski: Prof. zw. dr hab. med. Jan Fibak (1924-2000) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

471

Original papers P. Przewratil, R. Becht, J. Niedzielski: Can routine intraoperative cultures in children with acute appendicitis be abandoned? Commentary: J. Grochowski . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . W. Kielan, G. Mazur, T. Wróbel, A. Ha³oñ, R. Œciborski, R. Tarnawa: Role of flow cytometry in the diagnosis of lymph node enlargement suspected of lymphoproliferative disorders. Commentary: J. Kopeæ-Szlêzak . M. Drews, J. Hermann, P. Krokowicz, H. Perz: Surgical treatment of ulcerative colitis-evaluation of results. Commentary: T. Popiela . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . E. Ziêtek, G. Matyja, V. Posio: Surgical treatment of aspiration by means of Lindeman’s method. Commentary: G. Janczewski . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . W. JóŸwiak, I. Sudo³-Szopiñska, W. Stryga, A. Tarasewicz: Long-term results of hemorrhoidectomy by means of Longo’s technique. Commentary: J. Arendt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . M. Steæ, J. Domaniecki, L. Gburzyñski: Mechanical suture in the treatment of hemorrhoids. Commentary: K. Bielecki . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . W. Witkiewicz, Z. Chmielecki, M. Maszkowski, M. Malinowski, T. Zawada: Out-patient treatment of deep vein thrombosis. Commentary: P. Ciostek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . T. Grochowiecki, T. Jakimowicz, Z. Ga³¹zka, S. Nazarewski, K. Bojakowski, T. Grzela, A. Zieliñski, P. Œwiercz, J. Szmidt: Influence of diabetes on function of arterio-venous fistula for hemodialysis on forearm vessels. Commentary: S. Zieliñski . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

473 483 491 501 510 522 529 536

Review papers J. E. Kiwerski: Progress in surgical treatment of patients following vertebral column trauma . . . . . . . . . M. Œmietañski: The evaluation of the effectiveness of groin hernia repair. Literature review and the Gdañsk hernia protocol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

542 548


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2002, 74, 6, 471–472

WSPOMNIENIE

POŚMIERTNE

PROFESOR ZW. DR HAB. MED. JAN FIBAK 1924-2000

14 lipca 2000 r. Chirurgia Poznańska i Chirurgia Polska doznały bolesnej straty – zmarł prof. Jan Fibak. Przez całe życie związany był działalnością zawodową, naukową i sercem z Akademią Medyczną im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu oraz szeroko pojętym środowiskiem naukowym Poznania. Profesor Jan Fibak urodził się 19 czerwca 1924 r. w Poznaniu. W latach wojny był żołnierzem Autonomicznej Organizacji Armii Krajowej „Polska Niepodległa”, okręg VIII, działającej na terenach wcielonej do Trzeciej Rzeszy Wielkopolski. Studia medyczne ukończył w 1949 r. na Wydziale Lekarskim Uniwersytetu Poznańskiego. Pracę zawodową rozpoczął jako asystent w Zakładzie Histologii Prawidłowej, a od 1950 r. jako asystent w II Klinice Chirurgicznej pod kierunkiem prof. Romana Drewsa. Rok później obronił pracę doktorską, a w 1964 r.

uzyskał stopień naukowy doktora habilitowanego i stanowisko docenta w Akademii Medycznej. W klinice pracował do 1964 r.; w tym samym roku objął stanowisko ordynatora oddziału chirurgicznego w Szpitalu im. Franciszka Raszeji, z którym związany był nieprzerwanie przez 30 lat. W tym czasie pełnił jednocześnie inne funkcje, a mianowicie w latach 1964-1972 był kierownikiem Zakładu Medycyny Sportu w Akademii Wychowania Fizycznego w Poznaniu, a w latach 1965-1968 był prodziekanem Wydziału Wychowania Fizycznego tej uczelni. W 1979 r. został profesorem nadzwyczajnym, a w 1992 r. profesorem zwyczajnym. Pracując w Jego zespole mieliśmy świadomość, że uczymy się chirurgii, ale i medycyny od kogoś kto ma szczególny dar – jest odważny, ale jednocześnie rozważny, pionierski – przekonany o swoich racjach, ale i wsłuchany w doświadczenie zbiorowe. Sprawiało to przeko-


472

Wspomnienie pośmiertne

nanie, że mamy mądrego, doświadczonego i uczciwego Nauczyciela – czuliśmy się bezpiecznie. Profesor Jan Fibak wprowadził wiele nowych metod operacyjnych, niektóre z nich jako pierwszy w Polsce. Opracował własną metodę operacji lejkowatej i kurzej klatki piersiowej. Wraz z prof. Romanem Drewsem stworzyli przy ul. Przybyszewskiego w Poznaniu ośrodek, do którego przyjeżdżali z całego kraju chorzy dotknięci tą wadą. W 1972 r. jako pierwszy w Polsce wykonał resekcję żołądka z zachowaniem odźwiernika w leczeniu choroby wrzodowej, a w 1982 r. autogenny przeszczep śledziony uszkodzonej w wyniku urazu. Pod koniec lat osiemdziesiątych w miejsce autogennego przeszczepu prof. Fibak zaproponował inną operację oszczędzającą uszkodzoną śledzionę – owinięcie i obszycie siatką z wchłanialnej poliglikolowej nici, którą stosujemy z dobrym skutkiem do dzisiaj. W tym samym czasie pod Jego kierunkiem wprowadzaliśmy jako pierwsi w Polsce metodę zespalania śródszpikowego kości bez odsłaniania szpary złamania. Ten sposób operacji, nazywany wtedy „metodą zamkniętą”, jest obecnie jednym z najistotniejszych, powszechnie stosowanych w chirurgii złamań. Inną operacją, w której propagowanie prof. Fibak angażował swój autorytet, była endoprotezoplastyka częściowa stawu biodrowego w złamaniach szyjki kości udowej. Pierwszą taką operację wykonał w 1969 r. – była to wówczas w Poznaniu zupełna nowość. W 1975 r., jako pierwszy w Poznaniu i jeden z pierwszych w Polsce, wprowadził do metod leczenia choroby wrzodowej dwunastnicy przywspółczulne odnerwienie trzonu i dna żołądka tzw. wagotomię wysoce wybiórczą. Operacja ta obecnie nie jest już wykonywana, zastąpiły ją liczne środki farmakologiczne, ale wówczas była uznana jako najbardziej „fizjologiczna” i oszczędzająca żołądek wobec wtedy stosowanych metod resekcyjnych. Mimo tak pionierskiego nastawienia każdego z nas uczył chirurgii od podstaw – w ten sposób stworzył zespół, do którego przynależność była zaszczytem. Każdy dzień był lekcją, z której po latach mogliśmy czerpać podejmując już samodzielne decyzje. Profesor Jan Fibak ze szczególnym oddaniem traktował działalność dydaktyczną i pro-

mocyjną. Pod Jego kierunkiem 50 lekarzy zdobyło specjalizację z chirurgii, był promotorem 18 rozpraw doktorskich i opiekunem 3 przewodów habilitacyjnych. W okresie pracy na AWF pod Jego kierunkiem opracowano 72 prace magisterskie. Ośmiu spośród Jego uczniów i współpracowników prowadzi obecnie oddziały i kliniki chirurgiczne w Poznaniu, w innych miastach Polski i za granicą. Jest wśród nich trzech profesorów tytularnych. Profesor był członkiem wielu towarzystw naukowych; najbardziej jednak cenił sobie członkostwo Towarzystwa Chirurgów Polskich. W latach 1978-1983 był Prezesem Oddziału Poznańskiego, następnie Przewodniczącym Komisji Rewizyjnej i członkiem Sądu Koleżeńskiego. W 1987 r. nadano Mu godność członka honorowego tego Towarzystwa. W dorobku naukowym prof. Fibaka jest ponad 200 prac oryginalnych, 30 poglądowych i 16 rozdziałów w podręcznikach. Trzy podręczniki akademickie – z traumatologii sportu i chirurgii – ukazały się pod Jego redakcją. W osobie prof. Jana Fibaka żegnamy wielkiego chirurga, wspaniałego lekarza, wnikliwego badacza i nauczyciela kilku pokoleń studentów i chirurgów. Odszedł Człowiek obdarzony wyjątkową osobowością, skupiający wokół siebie szerokie grono ludzi chcących czerpać z jego zawodowej i życiowej mądrości. Jego głos w naukowej dyskusji i stanowisko wobec problemów klinicznych stanowił zawsze bardzo istotny punkt odniesienia. Ponad wszystko jednak odszedł Człowiek mężny, który swoim życiem dowiódł, że największe przeciwieństwa losu nie muszą być powodem zamknięcia się w sobie. On spełnił chwalebnie obowiązek lekarza i człowieka w trwaniu i dawaniu innym z siebie co najlepsze. Zawsze powtarzał „nie możesz żądać od innych więcej niż sam umiesz”. Myślę, że miało to znaczyć –„musisz wiele umieć, by wiele żądać od innych”. Prof. dr hab. Krzysztof Słowiński Kierownik Kliniki Chirurgii Urazowej, Leczenia Oparzeń i Chirurgii Plastycznej AM w Poznaniu Przewodniczący Oddziału Wielkopolskiego Towarzystwa Chirurgów Polskich


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2002, 74, 6, 473–482

P R A C E

O R Y G I N A L N E

CZY MOŻNA ZANIECHAĆ RUTYNOWEGO WYKONYWANIA ŚRÓDOPERACYJNYCH BADAŃ BAKTERIOLOGICZNYCH U DZIECI Z OSTRYM ZAPALENIEM WYROSTKA ROBACZKOWEGO? CAN ROUTINE INTRAOPERATIVE CULTURES IN CHILDREN WITH ACUTE APPENDICITIS BE ABANDONED?

PRZEMYSŁAW PRZEWRATIL, RAFAŁ BECHT, JERZY NIEDZIELSKI Z Kliniki Chirurgii i Onkologii Dziecięcej AM w Łodzi (Department of Pediatric Surgery and Oncology, Medical University in Łódź) Kierownik: dr hab. E. Andrzejewska

Celem pracy było badanie wpływu śródoperacyjnych badań bakteriologicznych na przebieg leczenia dzieci z zapaleniem wyrostka robaczkowego (ZWR). Materiał i metodyka. W latach 1990-1992 (okres I) i 1998-1999 (okres II) w Klinice Chirurgii i Onkologii Dziecięcej AM w Łodzi leczono 297 dzieci z ZWR. Analizie poddano: liczbę, wiek i płeć pacjentów, liczbę i rodzaj powikłań, czas hospitalizacji, częstość wykonywania i wyniki śródoperacyjnych badań bakteriologicznych, rodzaj i schemat antybiotykoterapii. Wyniki. W okresie I antybiotykoterapię stosowano u 74,7% pacjentów (139/186). Śródoperacyjne badania bakteriologiczne wykonano u 116 dzieci (62,4%), a wynik dodatni uzyskano w 40 przypadkach (34,5%). Wpłynęło to na zmianę leczenia w okresie pooperacyjnym zaledwie u 10 pacjentów (8,6%). W okresie II antybiotyk (Cefotaxime) podawano rutynowo w dawce przedoperacyjnej u wszystkich pacjentów (n=111). U 73 dzieci (65,8%) wykonano śródoperacyjne badania bakteriologiczne z wynikiem dodatnim w 16 przypadkach (21,9%). Na zmianę leczenia wpłynęło to tylko u 3 pacjentów (4,1%). Wnioski. Ze względu na znajomoś�� flory bakteryjnej występującej w ZWR, skuteczność empirycznej antybiotykoterapii, duży odsetek ujemnych posiewów i w praktyce brak wpływu ich wyników na przebieg leczenia, można w naszej opinii zaniechać rutynowego wykonywania śródoperacyjnego badania bakteriologicznego u dzieci z zapaleniem wyrostka robaczkowego. Słowa kluczowe: zapalenie wyrostka robaczkowego, dzieci, śródoperacyjne badanie bakteriologiczne Aim of the study was to determine the impact of intraoperative cultures (IC) on the treatment of children with acute appendicitis (AA). Material and methods. In the years 1990-1992 (period I) and 1998-1999 (period II), 297 children underwent operative treatment for AA at the Department of Pediatric Surgery and Oncology, Medical University in Łódź. Number, sex and age of patients, number and type of complications, duration of hospital stay, number and results of IC, antibiotics regimen were analysed. Results. During period I antibiotics were administered in 74.7% of patients (139/186). IC was taken in 116 children (62.4%) and was positive in 40 instances (34.5%). Postoperative antibiotics were altered only 8.6% of the time (n=10) in response to IC results. During period II antibiotic (Cefotaxime) was administered intravenously preoperatively as a routine. In 73 children (65.8%) IC was taken, and was positive in 16 cases (21.9%). Postoperative antibiotics were altered only 4.1% of the time (n=3) in response to culture results. Conclusions. Because of the well recognised bacteriology of AA, high effectiveness of the empiric antibiotics therapy, high percentage of negative IC, and inessential impact of IC results on postoperative treatment, in authors’ opinion, routine IC can be abandoned in children with acute appendicitis. Key words: acute appendicitis, children, intraoperative cultures


474

P. Przewratil i wsp.

Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego (ZWR) wciąż pozostaje najważniejszą przyczyną ostrych bólów brzucha u dzieci wymagających interwencji chirurgicznej (1, 2). W wielu ośrodkach część rutynowego postępowania chirurgicznego obejmuje śródoperacyjne badanie bakteriologiczne. Użyteczność i dokładna rola tego badania w leczeniu pooperacyjnym wydaje się być jednak kontrowersyjna. Istnieje powszechny pogląd, że wybór właściwego antybiotyku oparty na wyniku posiewu będzie miał pozytywny wpływ na przebieg choroby. Z drugiej strony duża część chirurgów uważa te wyniki za niemiarodajne bądź nie korzysta z nich. W ostatnich kilku latach pojawiły się doniesienia kwestionujące zasadność wykonywania śródoperacyjnych badań bakteriologicznych u pacjentów z zapaleniem wyrostka robaczkowego (3-9). Celem pracy było zbadanie wpływu śródoperacyjnych posiewów na przebieg leczenia dzieci z zapaleniem wyrostka robaczkowego. MATERIAŁ I METODYKA Analizie poddano dokumentację szpitalną 297 dzieci operowanych z powodu ZWR w Klinice Chirurgii i Onkologii Dziecięcej AM w Łodzi w latach 1990-1992 (kierownik prof. dr hab. Jadwiga Jankowska) oraz 1998-1999 (kierownik dr hab. Jerzy Niedzielski). Okresy porównawcze wybrano celowo, gdyż zarówno dostęp operacyjny, jak i protokół antybiotykoterapii były w nich odmienne. W pracy przeanalizowano następujące dane: liczbę, wiek i płeć pacjentów, liczbę i rodzaj powikłań oraz czas hospitalizacji. Powikłania podzielono na dwie kategorie: powikłania związane z naturalnym przebiegiem ZWR przed operacją (przedziurawienie wyrostka, ropień okołowyrostkowy, miejscowe i rozlane zapalenie otrzewnej, zapalenie węzłów chłonnych krezki) i powikłania pooperacyjne (zakażenie i rozejście się rany pooperacyjnej, ropień wewnątrzbrzuszny). Ocena stopnia zaawansowania klinicznego choroby oparta była na typowej skali: nieżytowe ZWR, ropowicze ZWR, zgorzelinowe ZWR, zgorzelinowe ZWR z przedziurawieniem. Jednocześnie przeanalizowano częstość wykonywania i wyniki śródoperacyjnych badań bakteriologicznych (rodzaj flory, antybiogram) oraz ich wpływ na leczenie i dalszy przebieg choroby u pacjentów z ZWR. Florę tlenową hodowano w rutynowych testach mikrobiologicznych,

Acute appendicitis (AA) still remains the most important cause of acute abdominal pain requiring surgical intervention in children (1, 2). In many centres the routine surgical procedures include intraoperative cultures (IC). However, the usefulness and clinical role of this test in postoperative management seems to be controversial. There is a common idea that antibiotic selection according to IC results will have a positive impact on optimal patient outcome. On the other hand the large part of surgeons do not use or trust culture results. In last few years several reports have challenged the usefulness of IC in the setting of acute apendicitis (3-9). The aim of this study was to determine the impact of IC on the treatment of children with acute appendicitis. MATERIAL AND METHODS The records of 297 children who underwent operative treatment for AA at the Department of Pediatric Surgery and Oncology, Medical University in Lodz in the years 1990-1992 (Head of Department: prof. dr hab. med. Jadwiga Jankowska) and 1998-1999 (Head of Department: dr hab. med. Jerzy Niedzielski) were rewieved. These particular periods of time were chosen on purpose, because of different surgical approach and antibiotics therapy regimen in patients. Following data from the hospital charts were analysed: age, sex and number of patients, incidence and type of complications, and duration of hospital stay. Complications were grouped into two categories: complications related to clinical course of AA before surgery (perforation, periappendicular abscess, local or diffuse peritonitis, mesenterial lymphadenitis) and postoperative complications (wound dehiscence or suppuration, intraabdominal abscesses). The assessment of the grade of clinical progression was based on typical scale: acute focal app., acuta suppurative app., acuta gangrenous app., perforated app. Authors also analysed the number and results of IC (intraabdominal flora, antibiogram) and their impact on the treatment and final outcome of the patients. Aerobic IC were collected in routine tests. Abdominal swabs were cultured on three mediums: Columbia with 5% solution of ram blood, McConey and medium for Enterococcus medium. In case the result was positive anti-


Czy można zaniechać rutynowego wykonywania śródoperacyjnych badań bakteriologicznych

stosując trzy podłoża: Columbia z 5% roztworem krwi barana, McConeya i podłoże dla Enterococcus. Jeśli wynik był dodatni wykonywano antybiogram. Nie prowadzono badań flory beztlenowej. Analizie poddano również stosowane w leczeniu antybiotyki. Za właściwą antybiotykoterapię pooperacyjną uznawano przypadki, w których antybiotyk obejmował swoim zakresem działania florę wyhodowaną z posiewu. Za niewłaściwe uznawano leczenie w przypadkach, w których spektrum zastosowanego pierwotnie antybiotyku nie było zgodne z wynikiem śródoperacyjnych badań bakteriologicznych. W przypadkach takich modyfikowano leczenie na podstawie tego wyniku (zmiana, włączenie drugiego, odstawienie pierwszego antybiotyku). Do porównania statystycznego danych z obu okresów badanych zastosowano test chi2. WYNIKI W latach 1990-1992 (I okres badań) z powodu ZWR operowano 186 dzieci. W grupie tej było 115 chłopców (62%), a średni wiek pacjentów wynosił 8,8 lat (±1,7). Średni czas hospitalizacji wynosił 11,7 dnia (±2,6). W okresie tym antybiotyki stosowane były indywidualnie śród- i pooperacyjnie w zależności od zaawansowania klinicznego choroby ocenianego śródoperacyjnie (tab. 1). Antybiotykoterapię zastosowano u 139 (74,7%) pacjentów. Czas trwania leczenia wahał się od 5 do 23 dni (śr. 10,5 dnia). W tym okresie wyrostek usuwano w sposób typowy z cięcia przyprostnego w prawym podbrzuszu, pozostawiając w jamie otrzewnej seton gazowy w wybranych przypadkach. U 50 (26,8%) chorych wystąpiły powikłania naturalnego przebiegu ZWR przed operacją, a tylko u 7 (3,8%) powikłania pooperacyjne (tab. 2). Stopień zaawansowania klinicznego choroby przedstawiał się następująco: nieżytowe ZWR – 32 (17,3%) ropne ZWR – 71 (38,2%)

475

biogram was processed. Anaerobic ic were not carried out. Antibiotics used in therapy were also analysed. Appropriate postoperative antibiotic coverage was defined if the microorganisms present in the culture were covered with the antibiotic spectrum. Thus, unsuitable therapy was defined in patients with deficient kind and/or regimen of antibiotic. In such a case the therapy was modified, based on IC results (change, addition, deletion of antibiotic). F2 test was used to compare statistically all data from both periods. RESULTS Between 1990 and 1992 (I study period), 186 children underwent surgery for AA. There were comprised 115 boys (62%), in the group and mean patient age was 8.8 years (SD 1.7). Mean lenght of hospitalization was 11.7 days (SD 2.6). In this period of the time antibiotics were administered individually intra- or postoperatively depending on intraoperative findings in 139 (74.7%) patients (tab. 1). Duration of the treatment ranged from 5 to 23 days (mean 10.5 days). The standard appendectomy was performed via lower longitudinal incision with opening of the sheath of the right rectus abdominis. The gause seton was left in peritoneal cavity if necessary. Tabela 1. Rodzaje antybiotyków stosowanych u dzieci z ZWR Table 1. Antibiotic regimens used in children with AA

1990-1992 (n=186) Gentamycin – 70 Cefradine – 31 Ampicillin – 17 Tobramycin – 8 Amikacin – 14 Biseptol – 5 Cloxacillin – 2 Metronidazole – 64

1998-1999 (n=111) Cefotaxime – 71 Amikacin – 20 Amoxicillin – 5 Metronidazole – 37

Tabela 2. Powikłania zapalenia wyrostka robaczkowego Table 2. Complications of acute appendicitis

1990-1992 Okres / Period of time Powikłania ZWR przed operacją / complication of AA before operation Powikłania pooperacyjne / postoperative complications Powikłania – łącznie / complications – total

1998-1999

liczba / number

średnia / mean (rok / year)

liczba / number

średnia / mean (rok / year)

50

16,7 (26,8%)

22

11 (19,8%)

7 57

2,3 (3,8%) 19 (30,6%)

4 26

2 (3,6%) 13 (23,4%)


476

P. Przewratil i wsp.

zgorzelinowe ZWR – 49 (26,3%) zgorzelinowe ZWR z przedziurawieniem – 34 (18,7%) U 116 (62,4%) pacjentów wykonano śródoperacyjne badanie bakteriologiczne, z czego w 40 (34,5%) przypadkach uzyskano wynik dodatni, zwłaszcza u pacjentów z przedziurawieniem wyrostka (24/32) (tab. 3). Najczęściej hodowane drobnoustroje przedstawiono w tab. 4. Pooperacyjnej zmiany antybiotyku na podstawie wyniku posiewu dokonano u 10 pacjentów (8,6%). Byli to głównie chorzy ze zgorzelinowym ZWR z przedziurawieniem (7/10) (tab. 5). U 13 (11,2%) pacjentów terapię zmieniono empirycznie (np. dodając Metronidazol), podczas gdy u pozostałych 93 (80,2%) została ona niezmieniona. Spośród 70 pacjentów, u których nie pobierano posiewu, w 58 (82,6%) przypadkach leczenie również nie uległo zmianie. Według aktualnych cen całkowity koszt badań bakteriologicznych przeprowadzonych w tym okresie wynosił ok. 1500 EURO (5000 PLN). W latach 1998-1999 (II okres badań) operowano 111 dzieci z powodu ostrego ZWR. W grupie tej było 63 (57%) chłopców, a średni wiek pacjentów wynosił 9,7 lat (±1,9). Średni czas hospitalizacji wynosił 9,2 dnia (±2,1). W tym okresie antybiotyk (Cefotaxime) podawano rutynowo przed operacją (dożylnie) i kontynuowano pooperacyjnie. U części chorych ograniczono się do podania jednorazowej dawki antybiotyku (tab. 1). U wszystkich pozostałych czas trwania terapii wahał się od 5 do 16 dni (śr. 8,6 dni).

Fifty children (26.8%) had complications of natural course of AA before operation while postoperative complications were observed in 7 cases (3.8%) (tab. 2). The grade of clinical progression of the disease was as follows: acute focal app. – 32 (17.3%) acute suppurative app. – 71 (38.2%) gangrenous app. – 49 (26.3%) perforated app. – 34 (18.7%) In 116 patients (62.4%) IC were taken, and vere positive in 40 cases (34.5%), mostly in children with perforative AA (24/32) (tab. 3). Common IC isolates are shown in tab. 4. Postoperative antibiotics were altered in 8.6% of the time (n=10) in response to IC results, especially in cases of perforative AA (7/10) (tab. 5). In 13 patients (11.2%) therapy was modified empirically (i.e.addition of Metronidazole), while in 93 instances (80.2%) remained unchanged. Out of 70 patients in which IC was not taken in 58 instances (82.5%) the therapy was not modified, as well.

Tabela 3. Śródoperacyjne badania bakteriologiczne u pacjentów z ZWR Table 3. Intraoperative cultures in patients with AA

Okres / Period of time Pacjenci z ZWR / patients with AA Śródoperacyjne badanie bakteriologiczne / intraoperative culture

1990-1992 186

1998-1999 111

116 (62,4%)

73 (65,8%)

Tabela 4. Flora wyhodowana z jamy otrzewnej u pacjentów z ZWR Table 4. Flora cultured from peritoneal cavity in patients with AA

Flora mieszana / mixed flora (5) E. coli Pseudomonas aerug. Proteus

1990-1992 flora pojedyncza / single flora (35) E. coli – 28 Pseud. aerug. – 4 Streptococcus (G+) – 2 Proteus – 1

1998-1999 flora mieszana / mixed flora (2) E. coli Pseudomonas aerug.

flora pojedyncza / single flora (14) E. coli – 11 Pseud. aerug. – 1 Klebsiella pneum. – 1 Enterobact. cloace – 1

Tabela 5. Śródoperacyjne badanie bakteriologiczne u pacjentów z ZWR w latach 1990-1992 Table 5. Intraoperative cultures in patients with AA in 1990-1992

Rozpoznanie / Diagnosis Nieżytowe ZWR / focal AA Ropowicze ZWR / suppurative AA Zgorzelinowe ZWR / gangrenous AA ZWR z przedziurawieniem / perforated AA Łącznie / total

posiew 6 / culture 6 13 42 29 32 116 (100%)

1990-1992 ujemny / dodatni / negative positive 11 2 36 6 21 8 8 24 76 (65,5%) 40 (34,5%)

zmiana terapii / modification – 1 2 7 10 (8,6%)


Czy można zaniechać rutynowego wykonywania śródoperacyjnych badań bakteriologicznych

W tym okresie wyrostek usuwano w sposób typowy z cięcia poprzecznego lub skośnego w prawym dolnym kwadrancie brzucha, w punkcie McBurney’a, pozostawiając dren Redona (drenaż ssący) w jamie otrzewnej w wybranych przypadkach. U 22 (19,8%) pacjentów wystąpiły powikłania naturalnego przebiegu ZWR przed operacją, a u 4 (3,6%) powikłania pooperacyjne (tab. 2). Stopień zaawansowania klinicznego choroby przedstawiał się następująco: nieżytowe ZWR – 33 (29,7%) ropne ZWR – 52 (46,9%) zgorzelinowe ZWR – 20 (23,4%) zgorzelinowe ZWR z przedziurawieniem – 6 (5,4%) U 73 (65,8%) pacjentów wykonano śródoperacyjne badania bakteriologiczne, z czego w 16 (21,9%) przypadkach uzyskano wynik dodatni (tab. 3). Najczęściej hodowane drobnoustroje przedstawiono w tab. 4. Pooperacyjnej zmiany antybiotyku na podstawie wyniku posiewu dokonano u 3 (4,1%) pacjentów (tab. 6). U 5 (6,8%) pacjentów leczenie zmieniono empirycznie (np. dodając Metronidazol). U pozostałych 65 (89%) dzieci terapię kontynuowano w niezmienionej postaci. Spośród 38 pacjentów, u których nie pobrano posiewu, leczenie zmodyfikowano w 3 (7,9%) przypadkach przez dodanie drugiego antybiotyku (zwykle Metronidazolu). Obecnie koszt badania bakteriologicznego wynosi ok. 4,5 EURO (15 PLN), a antybiogramu 4,5-9 EURO (15-30 PLN). Realny koszt badań przeprowadzonych w tym okresie wyniósł ok. 400 EURO (1400 PLN). OMÓWIENIE W piśmiennictwie ostatnich lat pojawiły się doniesienia kwestionujące zasadność rutynowego śródoperacyjnego badania bakteriologicz-

477

According to current prices the total cost of IC performed during this period amounted to 1500 EURO (5000 PLN). In 1998-1999 (II study period), 111 children underwent surgery due to AA. There were 63 boys (57%) and patient age was 9.7 years (SD 1.9). Mean length of hospitalization was 9.2 days (SD 2.1). During this period antibiotic-Cefotaxime was administered intravenously, preoperatively on a routine basis and was continued postoperatively, if necessary. Duration of antibiotic therapy was from 5 to 16 days (mean 8.6 days) (tab. 1). In number of patients a single preop dose was given. The standard appendectomy was performed through of a transverse or oblique right lower quadrant incision made in McBurney’s point, as well as Redon’s drain (closed suction) was left in peritoneal cavity if necessary. Twenty two patients (19.8%) had complications of natural course of AA before operation and postoperative complications were observed in 4 instances (3.6%) (tab. 2). The grade of clinical progression of the disease was as follows: acute focal app. – 33 (29.7%) acute suppurative app. – 52 (46.9%) gangrenous app. – 20 (23.4% perforated app. – 6 (5.4%) In 73 children (65.8%) IC was taken, and was positive in 16 cases (21.9%) (Table 3). Common IC isolates are listed in Table 4. Postoperative antibiotics were altered 4.1% of the time (n=3), in response to culture results (tab. 6). In 5 patients (6.8%) the therapy was modified empirically (i.e.addition of Metronidazol). In remaining 65 children (89%) the therapy was continued unchanged. Out of 38 patients in which IC was not taken, the therapy was modified in 3 instances (7.9%) by adding the second antibiotic (usually Metronidazole) The nowday cost of the routine IC is about 4.5 EURO (15 PLN) and antibiogram 4.5-9

Tabela 6. Śródoperacyjne badania bakteriologiczne u pacjentów z ZWR w latach 1998-1999 Table 6. Intraoperative cultures in patients with AA in 1998-1999

Rozpoznanie / diagnosis Nieżytowe ZWR / focal AA Ropowicze ZWR / suppurative AA Zgorzelinowe ZWR / gangrenous AA ZWR z przedziurawieniem / perforated AA Łącznie / total

posiew 6 / culture 6 12 38 18 5 73 (100%)

1998-1999 ujemny / dodatni / negative positive 11 1 32 6 12 6 2 3 57 (78,1%) 16 (21,9%)

zmiana terapii / modification – 2 – 1 3 (4,1%)


478

P. Przewratil i wsp.

nego u pacjentów z ostrym ZWR (3-9). Wyniki naszych badań sugerują, iż empiryczne stosowanie antybiotyków właściwych dla znanej flory jelitowej jest całkowicie wystarczające w leczeniu pooperacyjnym ZWR. W badaniach Kokoski i wsp. empiryczne stosowanie antybiotyków w porównaniu z leczeniem opartym na wyniku posiewu wiązało się z mniejszą częstością powikłań infekcyjnych, krótszym czasem utrzymywania się gorączki i krótszym okresem hospitalizacji. Ponadto wykazano istotne rozbieżności pomiędzy florą wyhodowaną śródoperacyjnie a tą obecną w treści z ropni wewnątrzbrzusznych powstałych w późniejszej fazie choroby (6, 10). Nasza wstępna sugestia, iż wyniki posiewów rzadko wykorzystywane są w podejmowaniu decyzji o dalszym leczeniu, zgodna jest z opinią innych autorów (5, 7, 9). W okresie 19901992 śródoperacyjne badania bakteriologiczne wykonaliśmy u 62,4% pacjentów, podczas gdy antybiotyk zmieniono na podstawie wyniku badania zaledwie w 8% przypadków. W latach 1998-1999 badanie to wykonaliśmy u 65,5% pacjentów, ale tylko w 4% przypadków wpłynęło to na zmianę leczenia. Modyfikacja leczenia była konieczna, zwłaszcza w przypadkach ZWR z przedziurawieniem (okres I – 7/32, okres II – 1/5) (tab. 5 i 6). Bilik i wsp. podają, iż w ich materiale wynik posiewu wpłynął na zmianę antybiotyku w 10% przypadków (4). Dane te sugerują, że chirurdzy bądź nie korzystają z wyników śródoperacyjnych badań bakteriologicznych, bądź antybiotyki podawane przedoperacyjnie całkowicie pokrywają swoim zakresem działania florę patogenną. Mosdell i wsp. stwierdzili, że pacjenci z wtórnym zapaleniem otrzewnej leczeni antybiotykami empirycznie, niezależnie od wyniku posiewu, wykazywali najniższe wskaźniki infekcyjnych powikłań pooperacyjnych i mieli najkorzystniejszy przebieg choroby (8). Innym ciekawym rezultatem naszych badań był bardzo wysoki odsetek ujemnych wyników śródoperacyjnych badań bakteriologicznych. W okresie 1990-1992 – 65,5%, a w 1998-1999 aż 78,1% wyników posiewów było ujemnych, nawet w przypadkach zgorzelinowego ZWR (I 21/29, II – 12/18) i ZWR z przedziurawieniem (I – 8/32, II – 2/5). Według McNamary wyniki śródoperacyjnych badań bakteriologicznych u pacjentów z niepowikłanym ZWR rzadko bywają dodatnie (7). Wytłumaczeniem tego zjawiska może być sposób pobierania posiewów

EURO (15-30 PLN). The total cost of IC performed during this period was about 400 EURO (1400 PLN). DISCUSSION Several reports have questioned recently the routine IC as a standard procedure in children with acute appendicitis (3-9). Results of our study suggest that empiric broad spectrum antibiotic coverage directed at normal enteric flora is completely adequate for postoperative treatment of AA. In Kokoska’s study the use of empiric antibiotics, compared with antibiotics tailored to culture results, was associated with a lower incidence of infecious complications, shorter fever duration and decreased lenght of hospitalization. Furthermore, the initial IC results correlated poorly with subsequent intraabdominal abscess culture (6, 10). Our initial suggestions that IC results are seldom used in decision making is consistent with other reports (5, 7, 9). In our study during period I, the IC were proceeded in 62.4% of patients but antibiotic therapy was modified (change, addition, deletion) only 8% of the time after culture. During period II, the IC were performed in 65.5% of cases, but only 4% of the time the therapy was modified. These changes were necessary, especially in cases of perforated AA (I – 7/32, II – 1/5) (tab. 4 and 5). Bilik reported only 10% of the patients had their antibiotic regimen changed after the IC results were obtained (4). These data suggest that either surgeons neglect IC results or the initial antibiotic administered preoperatively covers completely pathogenic flora. Mossdell et al study showed that patients with secondary peritonitis treated with appropriate empiric antibiotics, independent of IC results, had the lowest incidence of postoperative infectious complication and the best overall outcome (8). Another interesting finding of our study was great number of negative IC results; 65.5% of cultures takien in 1990-1992, and 78.1% cultures in 1998-1999. It was not incidental observation even in cases of perforated (I – 8/32; II – 2/5) and gangrenous AA (I – 21/29; I – 12/18). McNamara concluded that IC in patients with non complicated AA are rarely positive (7). The explanation of this fact can be the way of taking cultures (immediately after opening abdomen cavity), natural course of AA and pre-


Czy można zaniechać rutynowego wykonywania śródoperacyjnych badań bakteriologicznych

(bezpośrednio po otwarciu jamy otrzewnej), naturalny przebieg ZWR oraz fakt, iż jedynymi drobnoustrojami obecnymi w momencie badania były bakterie beztlenowe. Pod koniec lat dziewięćdziesiątych obserwowaliśmy zmniejszenie się liczby powikłań, zwłaszcza tych związanych z naturalnym przebiegiem ZWR (z 26,8 do 19,8%, p<0,02) w porównaniu z początkiem dekady. Częstość powikłań pooperacyjnych pozostała na tym samym poziomie (3,8%; 3,6%), pomimo rutynowego stosowania Cefotaximu (Claforan, Roussel Uclaf F) w dawce przedoperacyjnej w latach 1998-1999 (tab. 2). W grupie 297 pacjentów nie zanotowano żadnych przypadków zgonu lub ciężkich powikłań. Obserwowaliśmy natomiast czterokrotny spadek odsetka ZWR z przedziurawieniem (z 18,7 do 5,4%, p<0,01). Średni czas hospitalizacji w II okresie badań również zmniejszył się z prawie 12 do 9,7 dnia. Powyższe wyniki zgodne są z doniesieniami z innych ośrodków i mogą być one rezultatem wcześniejszego rozpoznawania ZWR (2, 11). Flora bakteryjna występująca w ostrym ZWR u dzieci została dokładnie poznana w minionych latach. Duża jej różnorodność obejmuje zarówno bakterie tlenowe, jak Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa, Streptococcus viridans, Enterococcus fecalis, Citrobacter freundi oraz beztlenowe jak Bacteroides, Clostridium i inne (7, 10, 12, 13). Wyniki naszych badań są podobne z wyłączeniem flory beztlenowej, która nie była badana. Wiedza taka pozwala na właściwy empiryczny dobór antybiotyku pokrywającego zakresem działania zarówno Gram-ujemne bakterie tlenowe, jak i beztlenowe. Penicyliny półsyntetyczne (np. Amoxycillin, Ampicillin) lub cefalosporyny trzeciej generacji (Cefotaxime) mogą przeciwdziałać większości szczepów E. coli, a aminoglikozydy (Amikacin) Pseudomonas aeruginosa. Na florę beztlenową działa stosowany z dobrym skutkiem od lat Metronidazol. Kokoska kwestionuje zasadność podawania Ampicyliny, twierdząc iż antybiotyk ten jest zbyt często stosowany jako dodatkowe zabezpieczenie przeciwko zewnątrzszpitalnym zakażeniom E. coli i Enterococcus powodując powszechną oporność wśród tlenowych drobnoustrojów Gram-ujemnych. Ponadto infekcje wywołane przez Enterococcus nie występują zbyt często (6). Oszczędności finansowe wynikające z zaniechania posiewów śródoperacyjnych nie są znaczące. Wydaje się jednak, że w dobie reformy

479

sence of anaerobes as the only intraperitoneal flora. We observed decreasing number of complications of AA in the end on 90’s comparing to the beginning of the decade, especially those related to natural course of disease before operation (from 26.8 to 19.8%, p<0.02). The postoperative complications remained at the same level (3.8%; 3.6%) despite routine use of Cefotaxime (Claforan, Roussel Uclaf F) in the preoperative doses in period II (tab. 2). In the entire group of 297 patients no mortality or severe complications were noted. We observed four fold decrease in incidence of perforated appendicitis (from 18.7 to 5.4%, p<0.01). Mean length of hospitalization in period II also decreased from almost 12 to 9.7 days. Data given above are consistent with other reports and can be the results of earlier diagnosis of AA (2, 11). The bacteriology of AA in children has been well recognised previously. The wide spectrum of the gut flora includes aerobes as Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa, Streptococcus viridans, Enterococcus fecalis, Citrobacter freundi and anaerobes as Bacteroides, Clostridium and others (7, 10, 12, 13). The findings of our study are similar except for anaerobic cultures that have not been examined. This knowledge allows appropriate empiric use of antibiotics covering both Gram-negative aerobes and anaerobes. Half-synthetic penicillin (Amoxicillin, Ampicillin) or the third generation cephalosporins (Cefotaxime) can target most cases of E. coli and aminoglycosides (Amikacin) can target Ps. Aeruginosa infections. Metronidazole has been used successfully in of anaerobes infections for years. However, Kokoska questioned the need for ampicillin. He claims that this antibiotic is frequently used as an additional broad spectrum coverage against non-hospital acquired E.coli and Enterococcus and the resistance among gram-negative aerobes is common. Additionally the infections caused by Enterococcus are infrequent (6). The cost savings of abandoning intraoperative cultures are not substantial. However, in the days of Health Care System reform whencosts of treatment are counted, savings through eliminating unnecessary medical procedures are justified. Our microbiology laboratory estimates that the current cost of performing aerobes culture is 4.5 EURO (15 PLN) and cost of antibiogram is 4.5-9 EURO (15-30 PLN), de-


480

P. Przewratil i wsp.

służby zdrowia i liczenia kosztów leczenia, szukanie oszczędności również poprzez eliminowanie zbędnych procedur medycznych jest w pełni uzasadnione. Nasze laboratorium mikrobiologiczne ocenia aktualny koszt takiego badania na 4,5 EURO (15 PLN), a koszty antybiogramu na 4,5-9 EURO (15-30 PLN) w zależności od zastosowanej metody. W latach 1998-1999 mogliśmy zatem zaoszczędzić ok. 400 EURO (1400 PLN). W obecnej sytuacji część autorów sugeruje, iż stosowanie antybiotyków odpowiadających tylko florze wyhodowanej z posiewu może nawet wpłynąć na pogorszenie przebiegu choroby u pacjentów z ZWR. Posiewy wykonane śródoperacyjnie dają bowiem jedynie przybliżony obraz rzeczywistej flory patogennej obecnej w jamie otrzewnej, zwłaszcza po przedziurawieniu wyrostka (5, 6, 7). Chociaż wyniki naszej pracy sugerują, iż można zaniechać rutynowego przeprowadzania śródoperacyjnych badań bakteriologicznych, to należy wziąć pod uwagę fakt, że są jednak sytuacje, w których badanie takie może być użyteczne, jeśli wykonywane jest z konkretnych wskazań i potrzeb. Przykładem są pacjenci z licznymi problemami medycznymi, po leczeniu immunosupresyjnym oraz pacjenci z florą jelitową zmienioną wskutek wcześniejszych hospitalizacji i/lub antybiotykoterapii. Dzieci te mogą wymagać rozszerzonej antybiotykoterapii ze względu na obecność opornych drobnoustrojów (6, 9). Naszym zdaniem również w przypadkach ZWR z przedziurawieniem, niezależnie od innych okoliczności, ze względu na zwiększone ryzyko wystąpienia powikłań, śródoperacyjne badanie bakteriologiczne powinno być wykonane. WNIOSKI Podsumowując uważamy, iż rutynowa praktyka wykonywania śródoperacyjnych badań bakteriologicznych u pacjentów operowanych z powodu niepowikłanego ZWR mogłaby zostać zaniechana z następujących powodów: 1. W dużym odsetku wyniki śródoperacyjnych badań bakteriologicznych są ujemne lub wątpliwe i nie mają wpływu na przebieg leczenia. 2. W większości przypadków można przewidzieć rodzaj flory jelitowej i rozpocząć em-

pending on method used. In 1998-1999 we could have saved about 400 EURO (1400 PLN). Several authors suggest that providing antibiotic coverage sufficient only for cultured organisms may actually worsen patient outcome. Cultures obtained intraoperatively may only approximate the organisms that are likely to be present in the peritoneal cavity specially after appendix perforation (5, 6, 7). Although results of our study clearly show that routine IC can be abondoned there are cases in which this test can be beneficial, when performed with clear indications. Good example are children with multiple medical problems, those receiving immunosuppression, and those with altered gut flora as a result of a recent hospitalizations or course of antibiotics. These children may require expanded antibiotic coverage for resistant microorganisms (6, 9). In our opinion in perforated appendicitis with secondary peritonitis, despite of other circumstances, the IC should also be performed because of the high risk of complications in this group of patients. CONCLUSIONS We conclude that the routine practice of obtaining peritoneal cultures in patients operated upon non complicated acute appendicitis should be abandoned, because of the following reasons: 1. The culture results are negative and doubtful in great number of AA cases and do not influence the therapy. 2. The majority of cases colonic flora can be predicted, and empiric antibiotic therapy should begun without any peritoneal cavity cultures. 3. This practical approach can save money and reduce laboratory work without affecting the treatment results and the patient’s outcome.

piryczną antybiotykoterapię bez śródoperacyjnego badania bakteriologicznego treści z jamy otrzewnej. 3. Może to ograniczyć koszty oraz obciążenie pracą laboratoriów bez niekorzystnego wpływu na wyniki leczenia i stan zdrowia pacjentów.


Czy można zaniechać rutynowego wykonywania śródoperacyjnych badań bakteriologicznych

481

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Anderson KD, Parry LR: Appendicitis W: O’Neill JA (red.) Pediatric Surgery. Jr, Mosby-Year Book, Inc. 1998; 1369-79. 2. Korner H, Sondenaa K, Soreide JA: Incidence of acute nonperforated and perforated appendicitis: age – specific and sex – specific analysis. World J Surg 1997; 21: 313-17. 3. Bennion RS, Thompson JE, Baron EJ i wsp.: Gangrenous and perforated appendicitis with peritonitis: treatment and bacteriology. Clin Ther 1990; 12 Suppl. C: 31-44. 4. Bilik R, Burnweit C, Shandling B: Is abdominal cavity culture of any value in appendicitis? Am J Surg 1998; 175: 267-70. 5. Dougherty SH: Antimicrobialculture and susceptibility testing has little value for routine management of secondary bacterial peritonitis. Clin Infect Dis 1997; 25 Suppl. 2: 258-61. 6. Kokoska ER, Silen ML, Tracy Jr. TF i wsp.: The impact of intraoperative culture on treatment and outcome in children with perforated appendicitis. J Ped Surg 1999; 34: 749-53.

7. McNamara MJ, Pasquale MD, Evans SR: Acute appendicitis and the use of intraperitoneal cultures. Surg Gynecol Obstet 1993; 177: 393-97. 8. Mosdell DM, Morris DM, Fry DE: Peritoneal cultures and antibiotic therapy in pediatric perforated appendicitis. Am J Surg 1994; 167: 313-16. 9. Rose M, Steendahl E, Kay L i wsp.: Relevance of cultures for the antibiotic treatment in acute perforated appendicitis. Ugeskr Laeger 1993; 155: 4173-76. 10. Kokoska ER, Silen ML, Tracy Jr. TF: Perforated appendicitis in children: Risk factors for the development of complications. Surgery 1998; 124: 619-26. 11. Nelson DS, Bateman B, Bolte RG: Appendiceal perforation in children diagnosed in pediatric emergency department. Pediatr Emerg Care 2000; 6: 233-37. 12. Fraulin FO: Value of cultures of tissue samples taken at operation for lower intestinal perforation. Can J Surg 1993; 36: 261-65. 13. Wilson SE: Clinical correlates of anaerobic bacteriology in peritonitis. Clin Inf Dis 1995; 20 Suppl. 2: 251-56.

Pracę nadesłano: 17.12.2001 r. Adres autora: 91-738 Łódź, ul. Sporna 36/50

KOMENTARZ / COMMENTARY Autorzy pracy potwierdzili małą przydatność śródoperacyjnych badań bakteriologicznych do stosowania pooperacyjnej antybiotykoterapii w ostrym zapaleniu wyrostka robaczkowego. Badaniami objęto dzieci leczone w dwóch okresach 1990-1992 i 1998-1999. W pierwszym okresie badania te wpłynęły zaledwie na zmianę antybiotyku u 8,6% pacjentów, w drugiej grupie zaś tylko u 4,1%. Autorzy słusznie postulują zaniechanie rutynowego wykonywania śródoperacyjnych badań bakteriologicznych. Uzasadnione może być badanie u pacjentów wysokiego ryzyka (przewlekle chorych, po długiej terapii antybiotykami czy przy obniżonej odporności organizmu). W leczeniu pooperacyjnym zgorzelinowego zapalenia wyrostka robaczkowego całkowicie wystarczające jest stosowanie empirycznie dobranych antybiotyków działających na florę jelitową (1). Omawiając antybiotykoterapię w dwóch okresach czasowych podano, że w drugim okresie badań stosowano rutynowo antybiotyk (Cefatoxime) u wszystkich pacjentów przed operacją i kontynuowano w przeważającej liczbie

The Authors confirmed the low usefulness of intraoperative bacteriological cultures during postoperative antibiotic therapy in acute appendicitis. Investigations comprised children treated during two period, between 1990-1992 and 1998-1999. During the first period, bacteriological studies resulted in antibiotic exchange only in 8.6% of patients, while in Group 2 such a change was effected in 4.1% of cases. The Authors are justified in postulating the abandonment of routine intraoperative bacteriological cultures. Such tests may be warranted in high-risk patients (chronically ill, following prolonged antibiotic therapy or with depressed immunity). During postoperative treatment of necrotic appendicitis empirically selected antibiotics effective against the intestinal flora seem quite sufficient (1). While discussing antibiotic therapy during both periods the Authors reported that during the second period, an antibiotic (Cefatoxime) was routinely employed preoperatively in all patients and subsequently, continued in the


482

P. Przewratil i wsp.

pacjentów po operacji (średnio przez 8,6 dni), co należy uznać za dość długą terapię w stosunku do zmian stwierdzanych w wyrostkach. Staranne odessanie treści ropnej jest wystarczające. Nie mieliśmy w klinice konieczności zakładania sączków do jamy brzusznej lub cewnika Redona celem drenażu ssącego. Wycięcie wyrostka robaczkowego, zabezpieczenie kikuta, odessanie treści ropnej w operacjach laparoskopowych uprościło nasze poglądy na postępowanie przy wycięciu wyrostka w operacji otwartej. Przeprowadzone w klinice badania prospektywne (2), randomizowane z podwójną ślepą próbą, wykazały że stosowanie antybiotyków w zapaleniu wyrostka robaczkowego bez przedziurawienia jest nieuzasadnione.

majority of cases after surgery for 8.6 days on average, which should be regarded as a rather prolonged therapy when one takes into consideration appendix pathologies. Based upon our experience thorough suctioning of purulent contents is sufficient and we have never had to use abdominal drains or a Redon catheter to provide drainage. An appendectomy, stump protection and purulent content suction during laparoscopic procedures have simplified our opinion concerning management of open appendectomies. Double blind randomized controlled trials undertaken in our Department (2) have demonstrated that antibiotic therapy in non-perforated appendicitis is unjustified.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Kokoska ER i wsp.: The impact of intraoperative culture on treatment and outcome in children with perforated appendicitis. J Pediatr Surg 1999; 34: 749. 2. Górecki W, Grochowski J: Are antibiotics necessary in nonperforated appendicitis in children? A

double blind randomized controlled trial. Med Sci Monit 2001; 7: 289-92. Prof. dr hab. Jan Grochowski Katedra Chirurgii Pediatrycznej Wydziału Lekarskiego UJ w Krakowie


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2002, 74, 6, 483–490

ROLA CYTOMETRII PRZEPŁYWOWEJ W DIAGNOSTYCE POWIĘKSZONYCH WĘZŁÓW CHŁONNYCH Z PODEJRZENIEM CHOROBY ROZROSTOWEJ UKŁADU CHŁONNEGO* ROLE OF FLOW CYTOMETRY IN THE DIAGNOSIS OF LYMPH NODE ENLARGEMENT SUSPECTED OF LYMPHOPROLIFERATIVE DISORDERS

WOJCIECH KIELAN1, GRZEGORZ MAZUR2, TOMASZ WRÓBEL2, AGNIESZKA HAŁOŃ3, ROMUALD ŚCIBORSKI1, ROBERT TARNAWA1 Z II Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej i Chirurgii Onkologicznej AM we Wrocławiu1 (2nd Department of General and Oncological Surgery, Medical University in Wrocław) Kierownik: prof. dr hab. Z. Grzebieniak Z Katedry i Kliniki Hematologii AM we Wrocławiu2 (Department of Haematology, Medical University in Wrocław) Kierownik: prof. dr hab. K. Kuliczkowski Z Katedry i Zakładu Anatomii Patologicznej AM we Wrocławiu3 (Department of Pathological Anatomy, Medical University in Wrocław) Kierownik: prof. dr hab. J. Rabczyński

Celem pracy była ocena roli cytometrii przepływowej w diagnostyce powiększonych węzłów chłonnych u pacjentów z podejrzeniem choroby rozrostowej układu chłonnego. Materiał i metodyka. W okresie od stycznia 2000 do stycznia 2001 r. w II Katedrze i Klinice Chirurgii Ogólnej i Chirurgii Onkologicznej AM we Wrocławiu operacyjnie pobrano 20 węzłów chłonnych od uprzednio nieleczonych pacjentów z podejrzeniem nowotworowego tła powiększenia węzłów. Wyniki. Wśród 20 węzłów chłonnych, badanych immunofenotypowo (przy użyciu przeciwciał monoklonalnych) za pomocą cytometrii przepływowej, rozpoznano 8 chłoniaków linii B, 3 chłoniaki linii T, co zostało potwierdzone badaniem histopatologicznym. Uzyskano także szczegółowe określenie rodzaju rozrostu. Wnioski. 1. Cytometria przepływowa jest uznanym narzędziem w diagnostyce hematologicznej i onkologicznej i stanowi cenne uzupełnienie badania histopatologicznego. 2. Pozwala na względnie łatwą i szybką diagnostykę chłoniaków nieziarniczych, co umożliwia różnicowanie powiększenia węzłów odczynowego od rozrostowego. Słowa kluczowe: cytometria przepływowa, powiększenie węzłów chłonnych, chłoniaki nieziarnicze Aim of the study was to evaluate the role of flow cytometry in the diagnosis of lymph nodes enlargement suspected of lymphoproliferative disorders. Material and methods. During the period between January 2000 - January 2001 at the Department of General and Oncological Surgery, Medical University in Wrocław 20 lymph nodes were surgically obtained from previously untreated patients suspected of neoplastic lymph node enlargement. Results. The study group comprised 20 patient lymph nodes evaluated by means of flow cytometric immunophenotyping. Eight B-cell lymphomas and three T-cell lymphomas were diagnosed, confirmed by histopathological examinations. We also evaluated detailed qualification of the proliferating cell line.

* Praca wygłoszona na 60. Jubileuszowym Zjeździe Towarzystwa Chirurgów Polskich w Warszawie (wrzesień 2001 r.)


484

W. Kielan i wsp.

Conclusions. 1. Flow cytometry is accepted during clinical evaluation and diagnosis of hematological lymphoid neoplasia and serves as an excellent complement to microscopic-based histopathological examinations. 2. Flow cytometry enables quick and relatively easy diagnosis of non-Hodgkin’s lymphomas, as well as differentiation between reactive and proliferative lymph nodes enlargement. Key words: flow cytometry, lymph nodes enlargement, non-Hodgkin’s lymphomas

Najczęstszymi przyczynami nowotworowego powiększenia węzłów chłonnych są rozrosty obejmujące układ chłonny (choroba Hodgkina, chłoniaki nieziarnicze, ostra białaczka limfoblastyczna czy przewlekła białaczka limfatyczna) oraz przerzuty nowotworowe guzów litych. Największe trudności diagnostycznoklasyfikacyjne wśród rozrostów nowotworowych układu chłonnego sprawiają chłoniaki nieziarnicze (non-Hodgkin’s lymphoma), stanowiące heterogenną grupę nowotworów wywodzących się z limfocytów, ich prekursorów lub komórek powstających w następstwie różnicowania bądź transformacji limfocytów B lub T, rzadko histiocytów (1). Chłoniaki nieziarnicze stanowią ok. 3% wszystkich nowotworów. W zależności od szerokości geograficznej, zapadalność na chłoniaki wynosi 2-18 nowych zachorowań na 100 tys. mieszkańców. W Polsce ten współczynnik wynosi 3-6 nowych zachorowań na 100 tys. mieszkańców. Liczba nowych przypadków wzrasta o 3-4% rocznie, w znacznym stopniu zjawisko to jest spowodowane zwiększoną zapadalnością na chłoniaki w przebiegu AIDS. W Europie i Ameryce Północnej przeważają chłoniaki wywodzące się z linii B - 86% zachorowań. Pozostałe 14% stanowią chłoniaki z linii T (12%) i z komórek NK (2%). Liczba zachorowań wzrasta wraz z wiekiem. Średni wiek pacjentów to 60-65 lat. Mężczyźni chorują częściej niż kobiety. Obraz histopatologiczny węzła chłonnego pozwala na rozpoznanie rodzaju chłoniaka pod warunkiem, że badanie oparte będzie na analizie całego węzła chłonnego, a nie materiału z biopsji cienkoigłowej. Biopsja cienkoigłowa, której zaletą jest mała inwazyjność, zazwyczaj nie pozwala na uzyskanie materiału w ilości wystarczającej do ustalenia precyzyjnego rozpoznania. Klasyfikacja chłoniaków ma na celu wyodrębnienie charakterystycznych podtypów, co pozwala na prognozowanie i ustalenie postępowania terapeutycznego. Zaproponowana w latach dziewięćdziesiątych klasyfikacja REAL (Revised European American Lymphoma clas-

The most common cause of neoplastic lymph nodes enlargement include lymphoproliferative disorders (non-Hodgkin’s lymphomas, Hodgkin’s disease, acute lymphoblastic leukemia, chronic lymphocytic leukemia) and solid tumor metastases. Amongst lymphoid malignancies the biggest diagnostic and classification problems are caused by non-Hodgkin’s lymphoma, a heterogeneous group of neoplasms derived from lymphocytes, being precursors or transformed cells of B- or T-cell origin, exceptionally histiocytes (1). Non-Hodgkin’s lymphomas constitute approximately 3% of all malignancies. Based on the geographical latitude, incidence of lymphomas amounting to 2-18 cases per 100 000 subjects. In Poland the incidence amounted to 3-6 per 100 000. The number of new cases increases by 3-4% per year, in view of greater lymphoma incidence associated with AIDS. B-cell lymphomas prevail in Europe and North America (86%), while T-cell lymphomas (12%) and NK-cell lymphomas (2%) are comparatively rare. Incidence increases with age. Mean patient age: 60-65 years. Men are affected more frequently than women. Histopathological lymph node features enable detailed diagnosis upon condition that the examination is based on whole lymph node analysis. Fine-needle aspiration biopsy is a less invasive method but usually the amount of aspirated specimen is insufficient for proper and accurate diagnosis. Lymphoma Classification consists in the systematization of broad spectrum hematolymphoid disorders and intends to separate specific subtypes. This division seems indispensable for prognosis and practical therapeutical management. The REAL classification proposed in the 90’s includes morphological features, clinical course, immunophenotyping by means of immunohistochemical staining of parrafin-embedded samples and cytogenetic examinations (2, 3). Flow cytometry is one of the most spectacular developing diagnostic methods in the evaluation of he-


Rola cytometrii przepływowej w diagnostyce powiększonych węzłów chłonnych

sification) uwzględnia, oprócz cech morfologicznych i przebiegu klinicznego, immunofenotypowanie komórek chłoniakowych (głównie metodą immunocytochemii skrawków parafinowych) oraz badania cytogenetyczne (2, 3). Cenną metodą uzupełniającą w diagnostyce chłoniaków jest oznaczanie immunofenotypu komórki nowotworowej za pomocą cytometrii przepływowej (4, 5). Celem pracy była ocena roli cytometrii przepływowej w diagnostyce powiększonych węzłów chłonnych u pacjentów z podejrzeniem choroby rozrostowej układu chłonnego. MATERIAŁ I METODYKA W latach 2000-2001 operacyjnie pobrano 20 węzłów chłonnych w II Katedrze i Klinice Chirurgii Ogólnej i Chirurgii Onkologicznej AM we Wrocławiu od uprzednio nieleczonych chorych z podejrzeniem nowotworowego tła powiększenia węzłów. Pobrany węzeł chłonny dzielono na dwie części. Jedna część zawieszana w formalinie wg standardowej procedury stanowiła materiał do badań histopatologicznych. Do badania immunofenotypu komórek węzła za pomocą metod cytometrii przepływowej dostarczano pozostały fragment świeżego, nie utrwalonego węzła (ok. 0,2-0,5 cm3), umieszczony w 0,9% roztworze fizjologicznym soli. Wszystkie pobrane węzły poddano standardowemu badaniu histopatologicznemu wykonanemu w Zakładzie Anatomii Patologicznej AM we Wrocławiu. Izolacja komórek z węzła chłonnego Z dostarczonego, nie utrwalonego węzła chłonnego izolowano komórki przy użyciu aparatu do degradacji guzów litych MediMachine (DAKO, Dania). Cytometria przepływowa 3-5x105 komórek wyizolowanych z węzła chłonnego zawieszano w 50 ml PBS-Ca2+Mg2+ i umieszczano w probówce 12x75 mm firmy FALCON (Becton Dickinson, Lincoln Park, NY). Stosowano barwienia w układzie dwóch lub trzech fluorescencji. Do każdej dodawano po 7 ml mysich przeciwciał monoklonalnych skoniugowanych z izotiocyjaninem fluoresceiny (FITC) i fikoerytryną (PE) w przypadku barwień dwukolorowych lub dodatkowo z barwnikiem PerCP w przypadku barwień trójkolorowych. Używano przeciwciał skierowanych przeciwko następującym antygenom: CD3,

485

matological neoplasia, especially lymphomas (4, 5). The aim of this study was to analyse flow cytometric immunophenotyping in the evaluation and diagnosis of lymph nodes enlargement, in suspected lymphoproliferative disorders. MATERIAL AND METHODS During the period: January 2000 – January 2001, at the Department. of General and Oncological Surgery, Medical University in Wrocław, 20 lymph nodes were surgically obtained from previously untreated patients suspected of neoplastic lymph nodes enlargement. Lymph nodes were surgically collected under general anesthesia mainly from right or left axillary regions. Lymph nodes were divided into two parts. The first part was conventionally fixed in formaline and examined histopathologically under light microscopy. The second part being non-fixed, fresh lymph node-tissue (0.2-0.5 cm3) was suspended in isotonic salt solution, prepared for immunophenotyping by means of flow cytometry. All lymph nodes were histologically examined at the Dept. of Pathological Anatomy, Medical University in Wrocław. Cell isolation Cells were isolated from non-fixed lymph nodes using a solid tumor degradation machine (MediMachine, Dako, Denmark). Flow cytometry Cells obtained from lymph nodes in a concentration of 3-5x105 were stained in a total volume 50ml of PBS-Ca2+Mg2+ in 12x75 mm polystyrene tubes (Becton Dickinson, Lincoln Park, NY). Double or three colour immunofluorescence staining was performed. 7 ml of monoclonal antibodies conjugated with FITC and PE in case of double colour staining or additionally conjugated with PerCP (three-colour staining) was added to each tube. We used the following fluorochrome conjugated monoclonal antibodies, specific towards: CD3, CD4, CD5, CD7, CD8, CD10, CD19, CD20, CD22, CD23, CD34, HLADR and the Ig NO light chain. In case of CD34 staining an isotype control mouse Ig G1, clone X40 PE colour was used. Nonlabelled cells were used for control staining. Tubes were than agitated and incubated for 20


486

W. Kielan i wsp.

CD4, CD5, CD7, CD8, CD10, CD19, CD20, CD22, CD23, CD34, HLADR oraz łańcuchy lekkie Ig kappa i lambda. Jako kontroli dla barwienia CD 34 używaliśmy izotypu control mouse IgG1, klon X40, kolor PE. Komórki inkubowano w łaźni lodowej, bez dostępu światła przez 20 min, a następnie płukano w PBSCa2+Mg2+ z 0,1% NaN3 (200 x g, 10 min, 4oC). Kontrolę dla barwienia bezpośredniego stanowiły niezabarwione komórki. Analizę cytofluorometryczną barwionych komórek przeprowadzono przy użyciu cytometru przepływowego FACS Calibur firmy Becton-Dickinson (San Jose, USA), wykorzystując program do akwizycji danych CellQUEST (Becton-Dickinson, San Jose, USA). Analizę wyników przeprowadzono korzystając z programu PC-Lysys wersja 1.0 (Becton-Dickinson, San Jose, USA). W każdym rutynowym badaniu fenotypu komórek wyizolowanych z węzła chłonnego analizie poddawano 20 tys. komórek. Badana była populacja wszystkich komórek wyizolowanych z węzła. Na podstawie barwienia mieszanką przeciwciał Leuko-Gate- CD45/CD14 (Becton Dickinson) wczytywano czystą populację leukocytów i analizowano ją bez dodatkowego zakładania bramki. WYNIKI Wśród 20 badanych chorych za pomocą badania fenotypowego rozpoznano 8 chłoniaków linii B, 3 chłoniaki linii T, co zostało potwierdzone badaniem histopatologicznym. Użyty panel przeciwciał nie pozwolił na rozpoznanie choroby Hodgkina czy przerzutów guzów litych (przerzuty raka płuc i raka piersi) do węzłów, natomiast w grupie rozrostów chłoniakowych uzyskano szczegółowe określenie rodzaju rozrostu (np. chłoniak z komórek płaszcza, chłoniak/przewlekła białaczka limfatyczna z małych limfocytów B). Na ryc. 1 przedstawiono cytogramy badań wykonanych metodą cytometrii przepływowej, z rozpoznaniem: chłoniak/ białaczka z małych dojrzałych limfocytów B. Na ryc. 2 przedstawiono cytogramy badań wykonanych metodą cytometrii przepływowej węzła odczynowego. Nie można na tej podstawie postawić rozpoznania histopatologicznego. OMÓWIENIE Zastosowanie cytometrii przepływowej w medycynie klinicznej i badaniach naukowych

min. at 4oC in the dark, after which 5 ml of PBS-Ca2+Mg2+ containing 0.1% NaN3 (Sigma Chemical Co., St Louis, Mo, USA) was added to each tube and pelleted by centrifugation (1200 rpm for 10 min). The supernatant was removed and the pellet resuspended in 0.2 ml PBS-Ca2+Mg2+ with 0.1% NaN3 paraformaldehyde. Cells were evaluated by means of a FACS Calibur Flow Cytometer (Becton-Dickinson, San Jose, USA) using CellQUEST software Cytometer (Becton-Dickinson) for acquisition and analysed by means of PC-Lysis (version 1.0) software (Becton-Dickinson). Usually we acquired 20 000 cells isolated from a lymph node. Whole cell populations were examined by means of Leuko-Gate CD45/CD14 (Becton Dickinson) mixed antibody staining. Clear leukocyte populations were acquired and analysed without new gating. RESULTS In the group of 20 patient lymph nodes evaluated by means of flow cytometry, we diagnosed 8 B-cell and 3 T-cell lymphomas confirmed by histopathological examination. The monoclonal antibody panel we used made impossible to diagnose Hodgkin’s disease or solid tumor lymph node metastases. Amongst the diagnosed lymphomas we performed detailed specification of proliferation subtypes (mantle cell lymphoma, chronic lymphocytic leukemia BCLL: small lymphocytic lymphoma SLL). Fig. 1 presents flow cytometry pattern histograms of chronic lymphocytic leukemia B-CLL / small lymphocytic lymphoma SLL. Fig. 2 presents flow cytometry pattern histograms of reactive lymph nodes without the possibility to establish proper diagnosis. DISCUSSION Flow cytometry immunophenotyping (FCI), in both research and clinical medicine is a good example of the utility and linking of many technological solutions: cyto- and fluorochemistry, immunological achievements associated with monoclonal antibodies, advances in bio- and laser technology and use of more and more advanced software and hardware. Flow cytometry is a rapid and dynamic method of correlated multi-parameter, single-cell analysis during a short period of time on a large number of cells. Analysis could refer to vario-


Rola cytometrii przepływowej w diagnostyce powiększonych węzłów chłonnych

487

Ryc. 1. Cytogramy przedstawiające analizę fenotypową komórek wyizolowanych z węzła chłonnego pacjenta J.K. Dominujący fenotyp komórek występujących w węźle: CD19, CD20, CD23, CD5, HLADR. Rozpoznanie postawione na podstawie badań wykonanych metodą cytometrii przepływowej: chłoniak/białaczka z małych dojrzałych limfocytów B Fig. 1. Flow cytometry patterns histograms of isolated lymph node cells of J.K. patient. Predominant phenotype of CD19, CD20, CD23, CD5, HLADR cells. Established diagnosis: chronic lymphocytic leukemia B-CLL / small lymphocytic lymphoma SL

Ryc. 2. Cytogramy przedstawiające analizę fenotypową komórek wyizolowanych z węzła chłonnego pacjenta K.D. Za pomocą metod cytometrii przepływowej nie można jednoznacznie określić, do której linii limfoidalnej należą komórki wyizolowane z węzła. W badaniu histopatologicznym – węzeł odczynowy, nie stwierdzono komórek nowotworowych Fig. 2. Flow cytometry patterns histograms of isolated lymph node cells of K.D. patient. Using above-mentioned method it is impossible to make diagnosis from which line the cells are originated. Reactive lymph node without possibility to make proper diagnosis


488

W. Kielan i wsp.

stanowi przykład wykorzystania i połączenia wielu rozwiązań technologicznych: cyto- i fluorochemii, osiągnięć immunologii związanych z przeciwciałami monoklonalnymi, biotechnologii i technologii laserowej oraz wprowadzania coraz lepszych programów analizy komputerowej. Cytometria przepływowa jest szybką i dynamiczną metodą umożliwiającą ocenę fizycznych i biologicznych wskaźników dużej liczby komórek w krótkim czasie. Analiza ta, co szczególnie istotne, dotyczyć może różnego rodzaju materiału biologicznego, tj. tkanek świeżych (np. pobranych w czasie zabiegu), szpiku, krwi obwodowej i innych płynów ustrojowych. Stosowanie cytometrii przepływowej umożliwia równoczesne określenie obecności kilku antygenów na jednej komórce (rutynowo określa się trzy do czterech antygenów). Analiza fenotypowa za pomocą cytometrii przepływowej może być wykonana jedynie na świeżej zawiesinie żywych, wcześniej nieutrwalonych komórek, dlatego bardzo ważne jest właściwe przygotowanie materiału do analizy, zwłaszcza jeśli ocenia się fenotyp komórek z fragmentów tkankowych. Równie ważne są odpowiednie próby kontrolne, standaryzacja metod oraz doświadczenie w interpretacji wyników (6, 7, 8). Analiza częstości występowania powiększonych węzłów chłonnych wykazuje, że u ponad dwóch trzecich pacjentów przyczynami tego stanu są zakażenia, najczęściej górnych dróg oddechowych (wirusowe i bakteryjne), a poniżej 1% to przyczyna nowotworowa (9). Bardzo pomocne w ustaleniu przyczyny powiększenia węzłów chłonnych są: dokładnie zebrany wywiad, badanie fizykalne, wybrane badania laboratoryjne, badanie ultrasonograficzne, badania radiologiczne (w tym TK i MRI) oraz badanie histopatologiczne. Węzły chłonne zajęte przez chłoniaki są duże, twarde, niebolesne, o zbitej, gumowatej konsystencji. Węzły objęte przerzutami nowotworowymi zazwyczaj cechuje spoista konsystencja i znikoma ruchliwość względem otaczających tkanek. Początek powiększenia węzłów bez cech infekcji oraz nawracające gorączki przemawiają za ich rozrostowym powiększeniem. Badanie histopatologiczne ma decydujące znaczenie dla rozpoznania nowotworowego tła powiększenia węzła chłonnego, jednak w większości przypadków ze względu na większą czułość oraz znacznie szybsze uzyskanie kompletnego wyniku badania, cytometria przepływowa zyskuje przewagę dia-

us biological material: non-fixed, raw tissue specimens (obtained during the surgical procedure), bone marrow aspirates, peripheral blood and other body fluids. FCI enables the qualification of several surface antigens in a single cell simultaneously (three to four antigens are routinely examined in each sample by most clinical laboratories). Flow cytometry is ideal for fluids and tissue material where cells are naturally suspended and were not previously fixed. Appropriate standards and controls, as well as data interpretation experience are very important and helpful (6, 7, 8). Lymphadenopathy analysis in primary care practice has demonstrated that more than twothird of patients present non-specific reasons or upper respiratory tract infections (viral or bacterial), and fewer than 1% have a malignancy (9). The diagnostic procedure connected with lymphadenopathy could be easier by collecting exact past medical history, physical examination, selected laboratory tests, sonography, radiological imaging (including CT, MRI) and an excision lymph node biopsy for histopathological estimations. Nodes involved by a lymphoma tend to be large, rubbery, firm, compact and non-tender. Nodes containing metastatic cancer are often hard, non-tender, and fixed to underlying tissues. Lymph nodes enlargement without infection symptoms and recurrent fever are indicative of proliferative nodal involvement Histopathological examinations are crucial in the diagnosis of lymphoproliferative malignancies but flow cytometry is, in most cases, superior due to its greater sensitivity and quicker turn-around time (10). A large retrospective approach has not been previously reported, apart from Dunphy’s study comprising a total of 278 lymph nodes and 95 extranodal tissue specimens with complete histological, FCI, and immunohistochemical data (10). FCI data contributed significantly to or was consistent with final tissue diagnosis in the majority (94%) of tissue samples. On account of using new therapeutical methods: megachemotherapy with bone marrow transplantation as consolidation and antibody-based therapy (rituximab as anti-CD20 factor of follicular lymphoma), precise diagnosis, evaluation of B-cell / T-cell clonality and assessment of minimal residual diseases are necessary.


Rola cytometrii przepływowej w diagnostyce powiększonych węzłów chłonnych

gnostyczną (10). Dotychczas nie ukazała się żadna liczebnie istotna praca dotycząca roli badania cytometrii przepływowej w ocenie powiększonych węzłów chłonnych, z wyjątkiem pracy Dunphy’ego i wsp., w której opisano wyniki analiz 278 węzłów chłonnych i 95 tkanek pozawęzłowych z kompletnymi wynikami badań histopatologicznych, immunofenotypowania i immunohistochemicznych (10). Wyniki badania cytometrii przepływowej zgadzały się w 94% z wynikami badań histopatologicznych badanych tkanek. W związku z wprowadzeniem do leczenia nowych metod terapeutycznych: megachemioterapii z konsolidacją w postaci przeszczepów szpiku kostnego, zastosowania przeciwciał monoklonalnych w leczeniu rozrostów układu chłonnego (rituksimab w leczeniu chłoniaków grudkowych o epitopie CD20+), koniecznością stała się dokładna diagnostyka (np. mantle cell lymphoma), ocena klonalności ekspansji komórek B, T oraz ocena choroby resztkowej. WNIOSKI 1. Cytofluorymetria przepływowa jest uznaną metodą diagnostyczną w ocenie powiększo-

489

CONCLUSIONS 1. Flow cytometry is accepted during clinical evaluation and diagnosis of hematological lymphoid neoplasia and serves as an excellent complement to microscopic-based histopathological examinations. 2. Flow cytometry enables quick and relatively easy diagnosis of non-Hodgkin’s lymphomas, as well as differentiation between reactive and proliferative lymph nodes enlargement.

nych węzłów chłonnych i stanowi cenne uzupełnienie badania histopatologicznego. 2. Badanie to praktycznie w ciągu jednego dnia pozwala określić rodzaj chłoniaka, klonalność ekspansji limfocytów B (przeciwciała przeciwko łańcuchom lekkim powierzchniowych immunoglobulin – kappa i lambda – w kombinacji z CD19), co pozwala na różnicowanie powiększenia węzłów odczynowego od rozrostowego.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Armitage JO: Treatment of non-Hodgkin’s lymphoma. N Engl J Med 1993; 328: 1023-30. 2. Harris N, Jaffe S, Stein H i wsp.: A revised European – American classification of lymphoid neoplasms: a proposal from the International Lymphoma Study Group. Blood 1994; 5: 1361-92. 3. Mason DY, Gatter KC: Not another lymphoma classification; Brit J Haematol 1995; 90: 493-97. 4. Ward MS: The use of flow cytometry in the diagnosis and monitoring of malignant hematological disorders. Pathology 1999; 31: 382-92. 5. Rothe G, Schmitz G: Consensus protocol for the flow cytometric immunophenotyping of hematopoietic malignancies. Leukemia 1996; 10: 877-95. 6. Jenings CD, Foon KA: Recent advances in flow cytometry: application to the diagnosis of hematologic malignancy. Blood 1997; 90: 2863-92.

7. Orfao A, Schmitz G, Brando B i wsp.: Clinically useful information provided by the flow cytometric immunophenotyping of hematological malignancies: current status and future directions. Clin Chem 1999; 45: 1708-17. 8. Stetler-Stevenson M, Braylan RC: Flow cytometric analysis of lymphomas and lymphoproliferative disorders. Semin Hematol 2001; 38: 11123. 9. Henry PH, Longo DL: Enlargement of lymph nodes and spleen. Harrison’s principles of internal medicine. 14th edition, McGraw-Hill, 1998; 34547. 10. Dunphy CH: Contribution of flow cytometric immunophenotyping to the evaluation of tissues with suspected lymphoma? Cytometry 2000; 42: 296306.

Pracę nadesłano: 27.07.2001 r. Adres autora: 50-369 Wrocław, ul. M. Skłodowskiej-Curie 66


490

W. Kielan i wsp.

KOMENTARZ / COMMENTARY Z zadowoleniem należy przyjmować rozszerzanie korzystania z metodyki cytometrii przepływowej w badaniach diagnostycznych przez lekarzy różnych specjalności, a w tym chirurgów. Problem różnicowania węzłów chłonnych rozrostowych i zmienionych odczynowo nierzadko dostarcza trudności i zastosowanie metody cytometrii przepływowej może być przydatne i celowe. Jest to jednak metoda w Polsce stosunkowo nowa i wydaje się uzasadnione podkreślenie warunków prawidłowego jej stosowania. Przeciwciała zastosowane w niniejszej pracy do identyfikacji komórek badanych węzłów chłonnych zostały dobrze dobrane i zestawione w tzw. panel. Wskazane jest jednak podawanie klonu, z jakiego pochodzi przeciwciało; dotyczy to zwłaszcza przeciwciała przeciw antygenowi CD34. Zgodnie z piśmiennictwem (1) należy używać klonu 8G12, czyli anty-HPCA-2. W cytometrii przepływowej ważny jest sposób zastosowania kontroli do przyjętego panelu używanych przeciwciał. W „Metodach” należy umieszczać opis stosowanego systemu kontroli, który powinien odpowiadać układowi immunoglobulin związanych z fluorochromami, z jakimi związane są używane przeciwciała (2). I tak w układzie dwukolorowym kontrola powinna zawierać np. zestaw IgG1FITC/IgG1PE. Wówczas na cytogramie na osiach X i Y można ustawić osie badanej próbki według kontrolnego odcięcia dla jednego (FITC) i drugiego (PE) fluorochromu i następnie oznaczyć limfocyty T pomocnicze jako „podwójnie pozytywne”: CD3+CD4+. Unika się wtedy błędnego zaliczenia do populacji limfocytów CD4+ monocytów/makrofagów, które nie wykazują jednoczesnej ekspresji CD3. Niebarwione komórki nie mogą stanowić wystarczającej kontroli

I must note with satisfaction that the application of flow cytometry during laboratory diagnostic methods of various specialization fields, includes surgery. Differentiation between neoplastic and reactive lymph nodes is often a problem and cell flow cytometry analysis may prove to be helpful. In Poland flow cytometry is a relatively new method and it would be advisable to recall analysis conditions. The monoclonal antibody panel is well selected, but it seems necessary to determine the monoclonal antibody clone, especially for the anti-CD34 antigen. Clone 8G12 (anti-HPCA-2) should be applied (1) in case of this antigen. During flow cytometry the isotype immunoglobulin control system connected with fluorochromes should be parallel to the system of monoclonal antibodies, described in the „Methods” section. When the IgG1 immunoglobulin and double fluorochromes system is used control should include FITC as the first fluorochrome and PE – as the second fluorochrome (IgG1FITC/IgG1PE). Thus, we can determine control X and Y axis cytogram values, simultaneously. In such case we can enumerate T helper lymphocytes CD3+CD4+ excluding monocytes/macrophages: CD4-positive but CD3-negative. Unlabeled cells cannot be used as control. Flow cytometry analysis data presented only two selected examples and I hope that complete data will be discussed in following publications.

Przedstawione wyniki analizy cytometrycznej stanowią jedynie dwa wybrane przykłady. Mam nadzieję, że dane dla całej grupy badanych chorych zostaną omówione w osobnej pracy.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Barnett D, Granger V, Storie I i wsp.: Quality assesment of CD34+ cell enumeration experience of UK NEQAS. Br J Haematol 1998; 102: 553-65.

2. Omerod M: Data Analysis in Flow Cytometry, a Practical Approach 1996. Doc. dr hab. Joanna Kopeć-Szlęzak Kierownik Zakładu Fizjopatologii Instytutu Hematologii i Transfuzjologii w Warszawie


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2002, 74, 6, 491–500

OCENA WYNIKÓW CHIRURGICZNEGO LECZENIA WRZODZIEJĄCEGO ZAPALENIA JELITA GRUBEGO SURGICAL TREATMENT OF ULCERATIVE COLITIS-EVALUATION OF RESULTS

MICHAŁ DREWS, JACEK HERMANN, PIOTR KROKOWICZ, HANNA PERZ Z III Katedry i Kliniki Chirurgii im. K. Marcinkowskiego AM w Poznaniu (3rd Department of Surgery K. Marcinkowski Medical University in Poznań) Kierownik: prof. dr hab. M. Drews

Celem pracy była ocena wyników chirurgicznego leczenia wrzodziejącego zapalenia jelita grubego (w.z.j.g.) u chorych operowanych w latach 1970-1997. Materiał i metodyka. Badaniem objęto 142 chorych dokonując analizy dokumentacji, a wyniki badań poddano analizie statystycznej. Wyniki. Proktokolektomię całkowitą ze stałą ileostomią (TPC) wykonano u 33 (73%) chorych na 45 operowanych w latach 1970-1986, a proktokolektomię odtwórczą (IPAA) u 52 (79%) na 66 operowanych w latach 1993-1997 [TPC - 33 (73%); IPAA - 52 (79%); p=0,001]. Odsetek operacji wykonywanych ze wskazań nagłych lub pilnych zmalał w istotny sposób na rzecz zabiegów wykonywanych ze wskazań wybiórczych [doraźne z 25 (56%) w latach 1970-1986 do 19 (29%) w latach 1993-1997, planowe z 20 (44%) do 47 (71%) w podobnym okresie; p=0,02]. Odsetek zgonów okołooperacyjnych zmalał z 19% (6) w latach 19701979 do 2% (2) w okresie 1990-1997 (p=0,01). Ciężkie powikłania wczesne wystąpiły u 27 (47%) chorych wśród 57 (40%) operowanych doraźnie i u 14 (16%) wśród 85 (60%) operowanych planowo (p=0,001). W grupie 11 chorych oczekujących na operację z powodu ostrego rzutu w.z.j.g. do 7 dni, ciężkie powikłania wczesne wystąpiły u 2 (18%) pacjentów, a wśród 46 chorych z okresem oczekiwania dłuższym niż 7 dni u 18 (39%) (p=0,05). U chorych operowanych metodą proktokolektomii odtwórczej najczęściej rozpoznawano odległe powikłania zbiornika jelitowego, w tym zwężenie zespolenia zbiornika z kanałem odbytniczym u 13 (18%) pacjentów i zapalenie zbiornika u 10 (14%) chorych. Niedrożność mechaniczną jelit stwierdzono u 8 (11%) chorych. Zaburzenia erekcji wystąpiły u 5 (7%), a wsteczny wytrysk u 6 (8%) chorych. Wniosek. Operacje doraźne wykonywane z powodu zaawansowanego w.z.j.g. wiążą się z większą liczbą zgonów i powikłań w porównaniu z operacjami planowymi. Dlatego chorych na przewlekłe, zaawansowane, nawracające w.z.j.g. należy operować wcześniej w okresie remisji zanim dojdzie do kolejnych, ciężkich rzutów choroby z powikłaniami. Słowa kluczowe: wrzodziejące zapalenie jelita grubego, leczenie chirurgiczne, proktokolektomia odtwórcza Aim of the study was to assess ulcerative colitis (UC) surgical treatment results in patients operated between 1970 and 1997. Material and methods. The study group comprised 142 patients, whose documentation was retrospectively evaluated, and results statistically analysed. Results. Total proctocolectomy with permanent ileostomy (TPC) was performed in 33 (73%) patients amongst 45 operated between 1970-1986, whereas restorative proctocolectomy (IPAA) was undertaken in 52 (79%) patients amongst 66 who underwent surgery between 1993 and 1997 [TPC-33 (73%); IPAA52 (79%), p=0.001]. The proportion of emergency operations decreased significantly, whereas the proportion of elective procedures increased [emergency: 25 (56%) in 1970-1986 to 19 (29%) in 1993-1997; elective: 20 (44%) to 47 (71%) respectively; p=0.02]. The mortality rate decreased from 19% (6) between 1970-1979 to 2% (2) between 1990-1997 (p=0.01). Severe early complications occurred in 27 (47%) patients amongst 57 (40%) undergoing emergency surgery, in comparison to 14 (16%) patients amongst


492

M. Drews i wsp.

85 (60%) operated electively (p=0.001). Major early complications affected 2 (18%) patients amongst 11 undergoing surgery due to severe attack of UC within 7 days, compared to 18 patients (39%) amongst 46 awaiting for surgical treatment over 7 days (p=0.05). Patients after IPAA were affected most commonly by ileal reservoir late complications. Stricture of the pouch-anal anastomosis occurred in 13 (18%) patients, whereas „pouchitis” occurred in 10 (14%) patients. Small bowel obstruction was recognized in 8 (11%) patients. Five patients (7%) complained of permanent impotence and 6 (8%) of retrograde ejaculation. Conclusion. Emergency surgery due to extensive UC is connected with a higher morbidity and mortality, in comparison to elective procedures. Therefore, patients suffering from chronic, extensive and recurrent UC should undergo surgery before successive severe attacks and UC complications. Key words: ulcerative colitis, surgical treatment, restorative proctocolectomy

Pierwszy współczesny opis wrzodziejącego zapalenia jelita grubego (w.z.j.g.) został opublikowany przez Wilksa i Moxona w 1875 r. Jednak choroba jest do dzisiaj definiowana jako samoistne, nieswoiste, rozlane zapalenie błony śluzowej jelita grubego, ponieważ jej przyczyna jest nadal nieznana (1). Dystalne postacie wrzodziejącego zapalenia, ograniczone do odbytnicy i okrężnicy esowatej, poddają się stosunkowo łatwo objawowemu leczeniu zachowawczemu. Natomiast leczenie operacyjne jest i pozostanie dla większości chorych z zapaleniem zaawansowanym i powikłanym jedyną metodą terapii do czasu odkrycia skutecznego, zachowawczego leczenia specyficznego. Co więcej, tylko chirurgia umożliwia radykalne leczenie wrzodziejącego zapalenia jelita grubego, chociaż wiąże się z rozległym zabiegiem usunięcia jelita grubego (2). Od czasu pionierskich operacji dokonał się dynamiczny rozwój w chirurgicznym leczeniu w.z.j.g., które obecnie jest bardziej skuteczne i bezpieczne. Zwieńczeniem tego rozwoju było wprowadzenie proktokolektomii odtwórczej przez Parksa i Nichollsa ze Szpitala św. Marka w Londynie w 1978 r. (3). Niestety, w niektórych ośrodkach można się nadal spotkać z uporczywym leczeniem zachowawczym chorych na w.z.j.g., którzy kwalifikują się jednoznacznie do leczenia operacyjnego. Niewłaściwe leczenie zachowawcze tych chorych może prowadzić do ciężkich powikłań, a niekiedy do zgonu pacjenta. Celem pracy była ocena wyników chirurgicznego leczenia wrzodziejącego zapalenia jelita grubego u chorych operowanych w latach 1970-1997 w III Katedrze i Klinice Chirurgii (dawniej Klinika Chirurgii Ogólnej i Gastroenterologicznej) AM w Poznaniu, na podstawie analizy rozwoju metod leczenia chirurgicznego, ewolucji wskazań do operacji, oceny śmiertelności okołooperacyjnej oraz wczesnych i odległych powikłań.

Although Wilks and Moxon in 1875, were the first to publish the contemporary description of ulcerative colitis as idiopathic, non-specific, diffuse inflammation of large bowel mucosa, the cause of the disease remains unknown (1). Distal forms of UC, limited to the rectum and/or sigmoid colon, can be relatively easily treated by means of medical measures, whereas extensive and complicated cases require surgery until specific and effective pharmacological treatment will be invented. What more, only surgical methods are curative for UC, though the whole large bowel has to be removed during complex surgery (2). The surgical treatment of UC has become safe and effective, as a result of significant development of surgery, since pioneering efforts. Restorative proctocolectomy introduced by Parks and Nicholls (St Mark’s Hospital, London) in 1978, was a landmark in the surgical treatment of UC (3). Unfortunately, inappropriate, prolonged medical treatment of patients requiring surgery for intractable UC can still be encountered. Such treatment can be connected with an elevated morbidity and mortality. The aim of this study was to assess surgical treatment results in patients with ulcerative colitis, operated between 1970 and 1997, at the 3rd Department of Surgery (previously Dpt. of General and Gastroenterological Surgery), Medical University, Poznań. Surgery was performed on the basis of surgical method evaluation, evolution of surgical indications, perioperative mortality and early or late complications. MATERIAL AND METHODS The study group comprised 142 patients with an average age of 40 years (ranging between 15-74 years) operated due to ulcerative


Ocena wyników chirurgicznego leczenia wrzodziejącego zapalenia jelita grubego

MATERIAŁ I METODYKA Badaniem objęto 142 chorych leczonych operacyjnie z powodu w.z.j.g. w latach 1970-1997. Operacji poddano 74 (52%) kobiety i 68 (48%) mężczyzn. Średni wiek chorych wynosił 40 lat (zakres: 15-74). Czas trwania choroby do dnia operacji wynosił średnio 7 lat (zakres: 5 tygodni do 40 lat). Badanie dotyczyło tylko chorych, u których rozpoznanie w.z.j.g. oparto na kryteriach klinicznych, radiologicznych, endoskopowych i histopatologicznych. Zakres zmian określano za pomocą kolonoskopii lub wlewu kontrastowego jelita grubego lub obydwu badań. Aktywność choroby oceniano na podstawie klasyfikacji Truelove’a i Wittsa, uwzględniając wskaźniki kliniczne uzyskane w dniu przyjęcia chorego do szpitala oraz w dniu poprzedzającym zabieg chirurgiczny (4). Dokonano w ten sposób podziału na chorych operowanych doraźnie w ostrym rzucie w.z.j.g. oraz operowanych planowo w okresie remisji. Dane kliniczne zebrano wykorzystując retrospektywną analizę dokumentacji chorych, a wyniki badań poddano analizie statystycznej testem nieparametrycznym Wilcoxona i Manna-Whitney’a dla cech ilościowych, natomiast współzależność między dwiema cechami jakościowymi oceniono testem chi-kwadrat. WYNIKI Badany okres 1970-1997 podzielono na 3 podokresy: 1970-1986, 1987-1992 i 1993-1997 kierując się rodzajem metod operacyjnych stosowanych w klinice. W latach 1970-1986 proktokolektomia całkowita ze stałą ileostomią (TPC) była operacją z wyboru w leczeniu w.z.j.g. Wykonano ją u 33 (73%) chorych spośród 45 operowanych. W następnych latach wykonywano m.in. operacje oszczędzające zwieracze, takie jak całkowite wycięcie okrężnicy z zespoleniem jelita krętego z odbytnicą (CIRA) u 7 chorych i prawie całkowite wycięcie okrężnicy z zespoleniem kątnicy z odbytnicą (CsCRA) u 4 chorych. Jednak 9 (82%) chorych po tych zabiegach wymagało kolejnych operacji w okresie od 6 mies. do 4 lat z powodu nawrotu zapalenia w pozostawionych odcinkach jelita grubego. W ostatnim okresie, tj. w latach 19931997, proktokolektomia odtwórcza (IPAA) stała się „złotym standardem” w planowym leczeniu w.z.j.g. Wykonano ją w tym okresie u 52 (79%) chorych na 66 operowanych [TPC - 33

493

colitis from 1970 to 1997. There were 74 (52%) women and 68 (48%) men under investigation. The disease lasted on average 7 years (ranging between 5 weeks - 40 years), prior to surgery. Diagnosis of UC was established by means of clinical, radiological, endoscopic and histopathological criteria. Extent of large bowel inflammation was determined on the basis of colonoscopy and/or barium enema. The stage of the disease was defined according to Truelove and Witts’ disease severity index, considering clinical parameters on admission and prior to surgery. As a result patients were divided into two groups: group I comprised patients undergoing emergency surgery, while group II those undergoing elective procedures in remission (4). Patient documentation was retrospectively evaluated and results statistically analysed, according to Mann-Whitney and chi-square tests. RESULTS The surveyed period, 1970-1997 was divided into 3 sub-periods: 1970-1986, 1987-1992 and 1993-1997, according to surgical methods used. Total proctocolectomy with permanent ileostomy (TPC) was the procedure of choice between 1970 and 1986, being performed in 33 (73%) patients amongst 45 undergoing surgery. During following years sphincter-sparing procedures were performed, such as colectomy with ileorectal anastomosis (CIRA) in 7 patients and subtotal colectomy with coecorectoanastomosis (CsCRA) in 4 patients. However, further operations were required in 9 (82%) of them between 6 months and 4 years due to recurrence of inflammation in remaining large bowel segments. Restorative proctocolectomy (IPAA) has become the „golden standard” for elective treatment of UC between 1993-1997. The procedure was performed in 52 (79%) patients amongst 66 who underwent surgery [TPC - 33 (73%); IPAA - 52 (79%), p=0.001]. Restorative proctocolectomy was introduced to the department in 1985 and performed in 73 patients by 1997. The current number of patients is 118. There were two surgical techniques applied, traditional proctocolectomy with mucosal proctectomy and hand sutured „J” pouch-anal anastomosis (CMIPAA) or the double stapling procedure (PCIPAA) (3, 5, 6). During the investigated period, Hartmann`s colectomy (CHI) was performed in 20 (14%)


494

M. Drews i wsp.

(73%); IPAA - 52 (79%), p=0,001]. Proktokolektomię odtwórczą wprowadzono do kliniki w 1985 r. i do 1997 r. wykonano ją u 73 chorych. Obecnie liczba operowanych wynosi 118. Początkowo stosowano technikę konwencjonalną z usuwaniem błony śluzowej odbytnicy (mukosektomia) i ręcznym zespoleniem zbiornika jelitowego z kanałem odbytniczym (CMIPAA), a w następnych latach technikę podwójnego szwu mechanicznego (PCIPAA) (3, 5, 6). W badanym okresie przeprowadzono także 20 (14%) całkowitych resekcji okrężnicy sposobem Hartmanna i inne odcinkowe resekcje okrężnicy w pojedynczych przypadkach (ryc. 1). Wskazania do leczenia chirurgicznego uległy ewolucji, ponieważ odsetek operacji wykonywanych ze wskazań nagłych lub pilnych zmalał w istotny sposób na rzecz zabiegów wykonywanych ze wskazań wybiórczych [doraźne z 25 (56%) w latach 1970-1986 do 19 (29%) w latach 1993-1997, planowe z 20 (44%) do 47 (71%) w podobnym okresie, p=0,02] (tab. 1). Zaobserwowano istotne zmniejszenie odsetka zgonów okołooperacyjnych z 6 (19%) w latach 1970-1979 do 2 (2%) w okresie 1990-1997 (p=0,01) (tab. 2). Ciężkie powikłania wczesne (np. rozlane lub ograniczone zapalenie otrzewnej, niedrożność mechaniczna, wytrzewienie, ostre krwawienie do przewodu pokarmowego, niewydolność oddechowa) wystąpiły u 27 (47%) chorych spośród 57 (40%) operowanych doraźnie i tylko u 14 (16%) chorych wśród 85 (60%) po operacjach planowych (p=0,001). Badano również wpływ odroczenia operacji z powodu ostrego rzutu w.z.j.g. na występowanie ciężkich powikłań wczesnych. W grupie 11 chorych oczekujących na operację do 7 dni, powikłania wystąpiły u 2 (18%) pacjentów, a wśród 46 chorych z okresem oczekiwania dłuższym niż 7 dni u 18 (39%) (p=0,05). Powikłania odległe analizowano u chorych operowanych metodą proktokolektomii odtwórczej. Najczęściej rozpoznawano powikłania zbiornika jelitowego, w tym zwężenie zespolenia zbiornika z kanałem odbytniczym u 13 (18%) pacjentów i zapalenie zbiornika (pouchitis) u 10 (14%) chorych. Niedrożność mechaniczną jelit stwierdzono u 8 (11%) chorych, ale leczenie operacyjne było konieczne u 3 pacjentów. Stwierdzono także zaburzenia czynności płciowych. Zaburzenia erekcji wystąpiły u 5 (7%) chorych, a wsteczny wytrysk u 6 (8%) pacjentów (tab. 3).

patients amongst other patients undergoing segmental colon resections (fig. 1). The proportion of emergency surgery decreased significantly, whereas the proportion of elective procedures increased [emergency: 25 (56%) in 1970-1986 to 19 (29%) in 1993-1997; elective: 20 (44%) to 47 (71%) respectively; p=0.02] (tab. 1). The mortality rate decreased from 19% (6) between 1970-79 to 2% (2) between 1990-1997 (p=0.01) (tab. 2). Severe early complications (diffuse or circumscribed peritonitis, bowel obstruction, eventration, acute GI tract bleeding, respiratory failure) occurred in 27 (47%) patients amongst 57 (40%) undergoing emergency surgery, in comparison to 14 (16%) patients amongst 85 (60%) operated electively (p=0.001). Major early complications affected 2 (18%) patients amongst 11 undergoing surgery due to severe attacks of UC within 7 days, compared to 18 patients (39%) amongst 46 awaiting for surgical treatment more than 7 days since admission (p=0.05). Late complications were analysed in patients after IPAA. They were affected most commonly by ileal reservoir complications. Stricture of the pouch-anal anastomosis occurred in 13 (18%) patients, whereas „pouchitis” was recognized in 10 (14%) patients. Small bowel obstruction appeared in 8 (11%) patients but only 3 of them required surgery. Sexual dysfunction occurred in several patients. Five patients (7%) complained of permanent impotence and 6 (8%) of retrograde ejaculation (tab. 3). DISCUSSION There has been considerable development in the surgical treatment of ulcerative colitis

Ryc. 1. Wybrane metody operacyjne stosowane w klinice w leczeniu w.z.j.g. w latach 1970-1997 Fig. 1. Surgical technique performed in the period 1970-1997


495

Ocena wyników chirurgicznego leczenia wrzodziejącego zapalenia jelita grubego Tabela 1. Wskazania do operacji w latach 1970-1986; 1987-1992; 1993-1997 Table 1. Indications for surgery (1970-1986, 1987-1992, 1993-1997)

Liczba chorych / 1970-1986 1987-1992 1993-1997 Number of patients Operacje doraźne / urgent operation: 1) ostry krwotok / massive bleeding 2) przedziurawienie okrężnicy / colon perforation 3) ostre toksyczne rozszerzenie okrężnicy / toxic megacolon 4) ostry rzut w.z.j.g. / severe attack of UC Razem / total Operacje planowe / elective operations: 1) przewlekłe w.z.j.g. / chronic UC 2) podejrzenie przemiany złośliwej / risk of cancer 5) rak / cancer 4) inne powikłania miejscowe / other local complications 3) powikłania układowe / systemic complications Razem / total

1 7 19

0 3 8

1 1 5

0 3 6

30 57 (40%)

14 25 (56%)

6 13 (42%)

10 19 (29%)

39 18 4 7

6 3 2 5

7 3 0 2

26 12 2 0

17 85 (60%)

4 20 (44%)

6 18 (58%)

7 47 (71%)

Zaznaczone pola tabeli obrazują statystycznie istotną zależność (p=0,02) polegającą na zmniejszaniu udziału operacji doraźnych na rzecz planowych / urgent surgery vs elective operation ratio (p=0.02)

Tabela 2. Śmiertelność okołooperacyjna w latach 1970-1997 Table 2. Mortality rate perioperative (1970-1997)

Lata / Years 1970 - 1979 1980 - 1989 1990 - 1997 Razem / total

Liczba operacji / Number of operations 31 29 82 142

Liczba zgonów / Mortality 6 5 2 13

Odsetek (%) 19 17 2 38

Istotna różnica odsetka zgonów między I i III okresem (p=0,01) / different mortality rate in the period I and III (p=0.01)

Tabela 3. Odległe powikłania proktokolektomii odtwórczej Table 3. Late complications after IPAA

Powikłanie / Complications 1.

2.

3.

4.

Niedrożność mechaniczna / bowel obstruction 1.1. Leczona zachowawczo / medically treated 1.2. Leczona operacyjnie / surgically treated Przetoki odbytu / anal fistulas 2.1. Leczone klasycznie / required excision 2.2. Wymagające odłączenia zbiornika / required divertion Powikłania zbiornika / pouch complications 3.1. Zapalenie zbiornika / „pouchitis” 3.2. Przetoki nie wymagające odłączenia zbiornika / fistulas treated without pouch diversion 3.3. Przetoki wymagające odłączenia zbiornika / fistulas required pouch diversions 3.4. Zwężenie zespolenia / anastomosis stricture Zaburzenia czynności moczowo-płciowych / bladder and sexual dysfunction 4.1. Atonia pęcherza moczowego / bladder dysfunction 4.2. Brak wzwodu / impotence 4.3. Wsteczny wytrysk / retrograde ejaculation 4.4. Dyspareunia / dyspareunia

OMÓWIENIE W badanym okresie ostatnich 30 lat dokonał się dynamiczny rozwój metod leczenia chi-

Razem / Total (n=73)

Odsetek (%)

8 3

11 4

3 1

4 1

10

14

2

3

0 13

0 18

5 5 6 6

7 7 8 8

during the past 30 years. Total proctocolectomy with permanent ileostomy was the procedure of choice by the end of the seventies. Although TPC was a curative and one-stage ope-


496

M. Drews i wsp.

rurgicznego w.z.j.g. Proktokolektomia całkowita była zabiegiem z wyboru do końca lat siedemdziesiątych. Operacja zapewniała radykalność leczenia, była zabiegiem jednoetapowym, ale pozostawiała chorego z przetoką na jelicie krętym do końca życia i tym samym brakiem możliwości kontrolowanego oddawania gazów i stolca. Powodowało to liczne ograniczenia natury fizycznej, psychologicznej i socjalnej. Okazało się z czasem, że chociaż ogólne zadowolenie z operacji podawało blisko 90% pacjentów, wyleczonych z choroby zasadniczej, to jednak stomia nie była akceptowana przez prawie połowę operowanych. W materiale własnym metodę tę zastosowano prawie u 80% operowanych w latach 1970-1986 (1, 3). Wspomniane wady proktokolektomii całkowitej skłoniły chirurgów do wykonywania częściowych resekcji jelita grubego, umożliwiających odtworzenie ciągłości przewodu pokarmowego, których celem była poprawa jakości życia operowanych, jednak często kosztem radykalności leczenia. Najczęściej stosowanym zabiegiem było usunięcie okrężnicy z zespoleniem jelita krętego z odbytnicą. Metoda ta znajduje zastosowanie tylko u ok. 5% chorych ze zdrową odbytnicą lub z zapaleniem małego stopnia, a także u chorych z zaawansowanym rakiem stanowiącym powikłanie w.z.j.g. Zabieg nie może być wykonany w przypadku stwierdzenia dysplazji lub resekcyjnego raka odbytnicy. Pomimo tak ścisłej selekcji 30 do 60% chorych wymaga usunięcia odbytnicy w terminie późniejszym z powodu postępu zapalenia, rozwoju dysplazji lub raka w kikucie odbytnicy. Ryzyko rozwoju nowotworu ocenia się na 15% po 20 latach od operacji (7). W badanej grupie chorych kolektomię z zespoleniem ileorektalnym wykonano u 7 pacjentów. Sześciu z nich wymagało kolejnych operacji, w czasie których usunięto odbytnicę i wytworzono zbiornik jelitowy. Dopiero wprowadzenie proktokolektomii odtwórczej okazało się momentem przełomowym w planowym leczeniu w.z.j.g. Operacja pozwala na uzyskanie radykalności leczenia i dobrej jakości życia chorych przez odtworzenie ciągłości przewodu pokarmowego, wytworzenie zbiornika jelitowego i zachowanie zwieraczy odbytu, umożliwiając pacjentom kontrolowane oddawanie gazów i stolca drogą naturalną. W badanym materiale operację tę zastosowano prawie u 80% operowanych z powodu w.z.j.g. w latach 1993-1997. Należy jednak dodać, że w przypadku wskazań nagłych i pilnych

ration patients were left with incontinent ileostomy for life, which was connected with many physical, psychological and social restrictions. Although 90% of patients were initially satisfied with curative TPC half of them could not accept ileostomy (1, 3). TPC was performed in almost 80% of investigated patients between 1970-1986. Aforementioned disadvantages of TPC prompted surgeons to perform various kinds of partial large bowel resections, in order to restore continuity of the digestive tract in an attempt to improve the patients quality of life. However, at the cost of radical surgery. Colectomy with ileorectal anastomosis was the most popular partial resection at that time. However, CIRA should only be performed in 5% of patients with a relatively spared rectum and in those with advanced rectal cancer complicating UC. The operation is contraindicated when severe dysplasia is found and resectable rectal cancer diagnosed. However, nearly 30 to 60% of patients require eventual proctectomy due to progressive disease, dysplasia or rectal stump carcinogenesis. Risk for carcinoma is estimated at 15%, 20 years after the operation (7). CIRA was performed 7 times in the investigated group and 6 patients underwent further surgery during which proctectomy was performed and an ileal reservoir constructed. Restorative proctocolectomy was a landmark in the elective surgical treatment of UC. The procedure provides a radical cure of UC and preserves good quality of life due to restoration of digestive tract continuity, construction of an ileal reservoir, preservation of anal sphincters and as a result, fecal continence. The method was used in almost 80% of patients operated for UC, between 1993-1997. However, it is worth mentioning that Hartmann’s colectomy should be performed in emergency cases of UC and that surgery might be the first stage of a sphincter saving procedure (1, 3, 6, 8, 9, 10). There has been an evolution of surgical indications after the introduction of restorative proctocolectomy. Inversion of proportion from urgent to elective procedures took place in the past dozen of years (10, 11, 12). The decreasing proportion of patients operated due to urgent indications is on one hand, a result of better medical management and change in natural history of the disease due to improvement in intense medical measures (intravenous steroid therapy, total parenteral nutrition, modern


Ocena wyników chirurgicznego leczenia wrzodziejącego zapalenia jelita grubego

powinno się dążyć do wykonania całkowitego wycięcia okrężnicy sposobem Hartmanna, które może być pierwszym etapem operacji odtwórczej (1, 3, 6, 8, 9, 10). Upowszechnienie leczenia chirurgicznego w.z.j.g. po wprowadzeniu proktokolektomii odtwórczej było przyczyną ewolucji wskazań do leczenia chirurgicznego. Przez ostatnie kilkadziesiąt lat nastąpiło odwrócenie proporcji pomiędzy operacjami doraźnymi i planowymi na korzyść planowych (10, 11, 12). Zmniejszający się odsetek chorych operowanych ze wskazań nagłych i pilnych świadczy z jednej strony o ciągle wzrastającej skuteczności leczenia zachowawczego ostrych rzutów choroby i o zmianach w naturalnym przebiegu choroby z powodu wcześniejszego rozpoznawania i doskonalenia metod intensywnej terapii w.z.j.g. (steroidoterapia dożylna, żywienie pozajelitowe, nowoczesna płynoterapia, stałe monitorowanie chorego) oraz zapobiegawczego leczenia pochodnymi 5-ASA w okresie remisji (13). Z drugiej strony wzrastająca liczba chorych operowanych planowo, głównie z powodu przewlekłego zapalenia nie poddającego się leczeniu zachowawczemu, wpływa niewątpliwie na zmniejszenie liczby chorych z ciężkim, powikłanym przebiegiem w.z.j.g. (12, 14). Przez ostatnie 30 lat poprawiły się wyniki chirurgicznego leczenia w.z.j.g., które jest obecnie obarczone niższą liczbą zgonów i powikłań zarówno po operacjach doraźnych, jak i planowych. Zarówno w materiale własnym, jak i w doniesieniach innych autorów stwierdzono, że większość zgonów okołooperacyjnych nastąpiła po zabiegach doraźnych wykonywanych u chorych w ostrym rzucie w.z.j.g., powikłanym ostrym toksycznym rozszerzeniem okrężnicy i/lub przedziurawieniem jelita grubego (15, 16). Wczesne powikłania pooperacyjne, co wydaje się oczywiste, występowały częściej po operacjach doraźnych niż planowych, a w materiale własnym nawet dwukrotnie częściej (16). Praktyka kliniczna wykazuje, że istnieje małe prawdopodobieństwo przerwania ciężkiego rzutu w.z.j.g. u chorych nie odpowiadających na steroidoterapię dożylną po 3-5 dniach leczenia (17, 18). Stwierdzono również, że pacjenci u których przebieg zapalenia charakteryzują częste nawroty w pierwszym roku od rozpoznania w.z.j.g. będą mieli podobny przebieg choroby w kolejnych latach (13). Poza tym wtórne powikłania ostrej postaci choroby stanowią do dzisiaj zagrożenie życia pacjenta, pomimo stosowania

497

fluid and electrolite replacement, permanent monitoring). One should not forget about prophylactic treatment with 5-ASA during remission (13). On the other hand, the rising number of patients operated electively for chronic intractable diseases caused the number of patients with severe and complicated UC to decrease (12, 14). Results of UC surgical treatment have improved in the past 30 years, which has been proved by lower mortality and morbidity rates after emergency, as well as elective surgery. Perioperative death occurred most commonly in patients with acute attacks of UC complicated by toxic megacolon and/or colon perforation (15, 16). Emergency surgery was connected with early complications more frequently than elective procedures, twice as likely in the investigated group of patients (16). Clinical practice demonstrates that there is little probability of breaking a severe attack of UC unresponsive to 3-5 days of intravenous steroid therapy (17, 18). In addition, patients with frequent UC relapses during the first year after diagnosis establishment, are more likely to develop a similar course of the disease during following years (13). Secondary complications of UC remain life-threatening to patients, despite the introduction of modern intensive medical treatment. This and other reports demonstrate an increasing number of severe early complications following emergency surgery performed after prolonged medical treatment over 7 days (19, 20). Therefore, Goligher introduced in 1963 the rule of early surgery in case of severe UC attacks, which fail to respond to 5 days of intensive medical treatment. Increasing number of elective operations for advanced, intractable UC resulted in decreased postoperative mortality amounting to 1%. Early surgery for severe UC decreased mortality to nearly 2% in leading centers (16, 20). Postoperative mortality dropped from 19% between 1970-1979 to 2% between 1990-1997. There was no death after elective procedures in the investigated group of patients between 1993 and 1997. It is worth mentioning, that restorative proctocolectomy is a complex procedure connected with significant changes in the abdominal cavity and as a result, with a major morbidity rate. However, most complications are curable and well functioning ileal reservoirs can be preserved. What more, patients with an advanced disease are at risk of many complica-


498

M. Drews i wsp.

nowoczesnych metod intensywnej terapii. Wreszcie w doniesieniach innych autorów i w materiale własnym stwierdzono istotnie większą liczbę ciężkich powikłań po operacjach doraźnych odroczonych powyżej 7 dni (19, 20). Dlatego Goligher wprowadził już w 1963 r. zasadę wczesnego leczenia operacyjnego po 5 dniach nieskutecznego leczenia zachowawczego ciężkiego rzutu w.z.j.g. Obecnie częściej spotykane planowe leczenie operacyjne z powodu zaawansowanego przewlekłego w.z.j.g. pozwoliło na obniżenie śmiertelności okołooperacyjnej do niespełna 1%, a wczesne doraźne leczenie operacyjne w ostrym rzucie choroby umożliwiło obniżenie śmiertelności do ok. 2% w wiodących ośrodkach (16, 20). W badanej grupie chorych stwierdzono również istotne zmniejszenie śmiertelności okołooperacyjnej z 19% w latach 1970-1979 do 2% w latach 1990-1997, a w ostatnim okresie, tj. w latach 1993-1997, nie stwierdzono żadnego zgonu po operacji planowej. Należy stwierdzić, że proktokolektomia odtwórcza jest dużym, okaleczającym zabiegiem, wprowadzającym znaczne zmiany warunków anatomicznych w jamie brzusznej, związanym ze stosunkowo dużą liczbą powikłań odległych. Jednak większość z nich jest uleczalna, nie zagraża życiu chorego i nie prowadzi do upośledzenia czynności zbiornika jelitowego, jego odłączenia lub usunięcia. Co więcej, chorzy na zaawansowane w.z.j.g. są narażeni na wiele powikłań choroby podstawowej oraz powikłań wynikających z przewlekłej steroidoterapii, niejednokrotnie bardziej niebezpiecznych dla zdrowia chorego w porównaniu z powikłaniami chirurgicznymi. Odległe powikłania proktokolektomii odtwórczej wystąpiły w badanym materiale u 60% operowanych. W piśmiennictwie odsetek ten waha się w granicach 13-59% (21, 22). Materiał dotyczący odległych powikłań proktokolektomii odtwórczej omówiono szerzej w innym doniesieniu (23). WNIOSKI 1. Operacje doraźne wykonywane z powodu zaawansowanego w.z.j.g. wiążą się z większą liczbą zgonów i powikłań w porównaniu z operacjami planowymi. Dlatego chorych na przewlekłe, zaawansowane, nawracające w.z.j.g. należy operować wcześniej w okresie remisji zanim dojdzie do kolejnych, ciężkich rzutów choroby z powikłaniami.

tions and side effects of steroid therapy, more dangerous than surgical complications. The rate of late complications after IPAA amounted to 60% in the investigated group, whereas the overall morbidity rate reported by others ranged between 13 and 59% (21, 22). Late UC complications have been comprehensively discussed in another study (23). CONCLUSIONS 1. Urgent operations for advanced UC is connected with a higher mortality and morbidity rate, in comparison to elective procedures. Therefore, patients with chronic, advanced, intractable UC should undergo surgery early in remission before another severe attack of the disease and complications occur. 2. Surgical treatment of UC consists in large bowel excision. Partial resection of that bowel is contraindicated due to disease progression, dysplasia or rectal stump carcinogenesis. 3. Restorative proctocolectomy is the procedure of choice during elective surgical treatment of UC, since it is radical and enables restoration of digestive tract continuity and fecal continence. 4. Although restorative proctocolectomy performed in case of elective indications is a safe procedure due to low mortality and early morbidity rates, it is connected with a significant late morbidity rate. However, most are curable and well functioning ileal reservoirs can be preserved.

2. Leczenie operacyjne w.z.j.g. polega na całkowitym usunięciu jelita grubego. Częściowe resekcje jelita są przeciwwskazane ze względu na przewlekły, postępujący charakter choroby, możliwość rozwoju dysplazji i wystąpienia przemiany złośliwej. 3. Proktokolektomia odtwórcza jest postępowaniem z wyboru w planowym leczeniu operacyjnym w.z.j.g., ponieważ zapewnia radykalność leczenia przy jednoczesnym zachowaniu ciągłości przewodu pokarmowego i kontrolowanego oddawania gazów i stolca. 4. Proktokolektomia odtwórcza wykonywana ze wskazań wybiórczych jest operacją bezpieczną, wiąże się z niską śmiertelnością i


Ocena wyników chirurgicznego leczenia wrzodziejącego zapalenia jelita grubego

małą liczbą powikłań wczesnych. Obarczona jest jednak stosunkowo dużą liczbą powikłań odległych, z których większość jest

499

uleczalna, nie zagraża życiu chorego, rzadko prowadzi do upośledzenia czynności zbiornika, jego odłączenia lub usunięcia.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Parc YR, Radice E, Dozois RR: Surgery for ulcerative colitis: historical perspective. Dis Col Rect 1999; 42; 3: 299-306. 2. Farmer RG, Easley KA, Rankin GB: Clinical patterns, natural history, and progression of ulcerative colitis. Dig Dis Scien 1993; 38; 6: 1137-46. 3. Parks AG, Nicholls RJ: Proctocolectomy without ileostomy for ulcerative colitis. Br Med J 1978; 2: 85-88. 4. Truelove SC: Medical management of ulcerative colitis and indications for colectomy. World J Surg 1988; 12: 142-47. 5. Keighley MRB: Abdominal mucosectomy reduces the incidence of soiling and sphincter damage after restorative proctocolectomy and J-Pouch. Dis Col Rect 1987; (30) 5: 386-90. 6. Kmiot WA, Keighley MRB: Totally stapled abdominal restorative proctocolectomy. Br J Surg 1989; 76: 961-64. 7. Binder SC, Miller HH, Deterling RA: Fate of the retained rectum after subtotal colectomy for IBD of the colon. Am J Surg 1976; 131: 201-03. 8. Heald RJ, Allen DR: Stapled ileo-anal anastomosis: a technique to avoid mucosal proctectomy in the ileal pouch operation. Br J Surg 1986; 73: 571-72. 9. Williams NS: Restorative proctocolectomy is the first choice elective surgical treatment for ulcerative colitis. Br J Surg 1989; 76: 1109-10. 10. Melville DM, Ritchie JK, Nicholls RJ i wsp.: Surgery for ulcerative colitis in the era of the pouch: The St Mark’s Hospital experience. Gut 1994; 35: 1076-80. 11. Goudet P, Dozois RR, Kelly KA i wsp.: Changing referral patterns for surgical treatment of ulcerative colitis. Mayo Clin Proc 1996; 71: 743-47. 12. Mikkola KA: Indications for operation in ulcerative colitis in the era of the pouch and before. Eur J Surg 1997; 163: 129-33.

13. Langholz E, Munkholm P, Davidsen M i wsp.: Course of ulcerative colitis: analysis of changes in disease activity over years. Gastroenterology 1994; 107: 3-11. 14. Ferzoco SJ, Becker JM: Does aggressive medical therapy for acute ulcerative colitis result in a higher incidence of staged colectomy? Arch Surg 1994; 129: 420-26. 15. Hawley PR: Emergency surgery for ulcerative colitis. World J Surg 1988; 12: 169-73. 16. Frykholm G, Påhlman L, Enblad P i wsp.: Early outcome after emergency and elective surgery for ulcerative colitis. Acta Chir Scand 1989; 155: 601-05. 17. Soyer MT, Aldrete JS: Surgical treatment of toxic megacolon and proposal for a program of therapy. Am J Surg 1980; 140: 421-25. 18. Mikkola KA, Järvinen HJ: Management of fulminating ulcerative colitis. Ann Chir Gyn 1992; 81: 37-41. 19. Goligher JC, Hoffman DC, de Dombal FT: Surgical treatment of severe attacks of ulcerative colitis with special reference to the advantages of early operation. Br Med J 1970; 4: 703-06. 20. Hurst RD, Finco C, Rubin M i wsp.: Prospective analysis of perioperative morbidity in one hundred consecutive colectomies for ulcerative colitis. Surgery 1995; 118: 748-55. 21. Becker JM, Raymond JL: Ileal pouch-anal anastomosis-a single surgeon’s experience with 100 consecutive cases. Ann Surg 1986; 204: 375-81. 22. Romanos J, Samarasekera DN, Stebbing JF i wsp.: Outcome of 200 restorative proctocolectomy operations: the John Radcliffe Hospital experience. Br J Surg 1997; 84: 814-20. 23. Hermann J, Wierzbicki T, Krokowicz P i wsp.: Odległe powikłania proktokolektomii odtwórczej u chorych operowanych z powodu wrzodziejącego zapalenia jelita grubego. Pol Przegl Chir 2000; 72: 718-29.

Pracę nadesłano: 07.08.2001 r. Adres autora: 60-355 Poznań, ul. Przybyszewskiego 49

KOMENTARZ / COMMENTARY Leczenie wrzodziejącego zapalenia jelita grubego stanowi nadal poważny problem zarówno w gastroenterologii, jak i chirurgii przewodu pokarmowego. Istotnym jest ustalenie optymalnego czasu dla interwencji chirurgicznej zarówno jako operacji prewencyjnej rozwoju nowotworu złośliwego jelita grubego, jak i eliminującej wyniszczający charakter choroby z usunięciem jego ogniska pierwotnego. Podkreśla się, że cho-

The treatment of ulcerative colitis still makes a serious therapeutic problem for gastroenterologist and GI surgeon. Most important determinant of the therapeutic outcome is appropriate timing of surgery to prevent further spread of malignant colon cancer and to remove the primary focus. Too late timing of surgery in the ulcerative colitis patients leads to postoperative complications and unfavourable outcome of surgery.


500

M. Drews i wsp.

rzy z zaawansowanym wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego są zbyt późno leczeni chirurgicznie, co wpływa na możliwość powikłań i ostatecznie niekorzystny wynik operacji. Kwalifikacja do leczenia operacyjnego w istotny sposób jest zależna od przewidywanego rozwiązania chirurgicznego, tj. całkowitego wycięcia okrężnicy z odbytnicą czy też zespolenia jelita cienkiego z kikutem odbytnicy. W pierwszym przypadku wytworzenie stomii stwarza uwarunkowania psychologiczne dla chorego, powodując odkładanie decyzji o leczeniu operacyjnym do momentu wystąpienia ostrych powikłań choroby. W drugim zaś stwarza znacznie większe szanse na nawrót w pozostawionym odcinku odbytnicy i konieczność następowych, ponownych zabiegów chirurgicznych. Z tego też powodu technika chirurgiczna ewoluowała w kierunku wcześniejszego leczenia operacyjnego i to w trybie planowym poprzez – między innymi – zaoferowanie stwarzających większy komfort życia zbiorników jelitowych. Ten trend, tj. wcześniejszego leczenia operacyjnego, jak również zabiegów z użyciem wytworzonych rezerwuarów na stolec, przy dodatkowo utrzymaniu ciągłości przewodu pokarmowego poprzez zachowanie systemu zwieraczy odbytu, jest obserwowany w przedstawionym przez Autorów doniesieniu. Podkreślana jest rola fizjologicznej drogi oddawania stolca, umożliwiająca w technice proktokolektomii odtwórczej zapewnienie zarówno radykalności leczenia, jak i kontrolowanego oddawania gazów i stolca. Jest, jak podkreślają Autorzy, pewien przełomowy moment, który zmienia z korzyścią dla chorych trend leczenia z zachowawczego i farmakoterapii na radykalne chirurgiczne w znacznie wcześniejszym stadium choroby. Oczywiście, wykonanie zabiegów o charakterze bardziej inwazyjnym i z dodatkową obecnością zespoleń międzyjelitowych stwarza większą możliwość powikłań okołooperacyjnych, jednak z drugiej strony całkowita liczba niekorzystnych przebiegów maleje z uwagi na lepszy stan biologiczny operowanych chorych. Analizowane zasady leczenia operacyjnego w omawianej pracy są odzwierciedleniem tendencji panujących na świecie, co upoważnia do ocenienia pracy jako wykładnika postępu w chirurgicznym leczeniu wrzodziejącego zapalenia jelita grubego. W Polsce dotychczas pojedyncze ośrodki chirurgii gastroenterologicznej w szerszy sposób wprowadzają techniki operacyjne wytwarzania zbiorników jelitowych po całkowitym odjęciu okrężnicy i odbytnicy. Niniejsza

Qualification of patients, for example, to total colectomy and abdominoperineal rectum amputation or ileoanal anastomosis is related to the predicted outcome. In the first case, the perspective of stomy has psychological implications and delays the decision about surgical treatment until the acute complications occur. In the second case, increases the risk of recurrence in the remaining segment of rectum and of the subsequent reoperations. The progress in the surgical techniques and the efforts of surgeons have concentrated on performing earlier elective operations and on applying solutions that provide greater comfort to the patients by creating ileoanal pouch with restoration of normal continence after proctocolectomy, and the authors are presenting in the paper this new surgical strategy. They underline the role of physiologic defecation after radical proctocolectomy procedures, continence and gas/stool discrimination. As the authors underline, pharmacotherapy in the ulcerative colitis patients is giving way to radical surgical methods performed at much earlier stages of the disease. More invasive procedures with additional number of anastomoses increase the risk of perioperative complications, however total number of unsuccessful operations is lowering due to the better biological status of the operated patients. The rules of surgical treatment of ulcerative colitis applied by the authors reflect the latest world tendencies. There is a limited number of centres in Poland performing today restorative proctocolectomy with ileoanal pouch anastomosis. But , there is observed tendency to use such methods and the paper is a significant contribution to the discussion on the results of the ulcerative colitis treatment in terms of survival of the patients, perioperative complications and individually tailored concept of treatment.

praca jest znaczącym wkładem w rodzimą dyskusję nad wynikami leczenia wrzodziejącego zapalenia jelita grubego poprzez wykazanie wpływu na przeżycia, powikłania okołooperacyjne i zasady selektywnego doboru techniki leczenia do wybranych przypadków chorobowych. Prof. dr hab. Tadeusz Popiela Kierownik I Katedry Chirurgii Ogólnej i Kliniki Chirurgii Gastroenterologicznej w Krakowie


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2002, 74, 6, 501–509

LECZENIE CHIRURGICZNE ASPIRACJI POŁYKOWEJ METODĄ LINDEMANA* SURGICAL TREATMENT OF ASPIRATION BY MEANS OF LINDEMAN’S METHOD

EUGENIUSZ ZIĘTEK1, GRZEGORZ MATYJA1, VIOLETTA POSIO2 Z Katedry i Kliniki Otolaryngologii i Onkologii Laryngologicznej PAM w Szczecinie1 (Department Otolaryngology and Laryngological Oncology, Pomeranian Academy of Medicine in Szczecin) Kierownik: prof. dr hab. E. Ziętek Z Zakładu Diagnostyki Rentgenowskiej PAM w Szczecinie2 (Department of Radiology, Pomeranian Academy of Medicine in Szczecin) Kierownik: prof. dr hab. Z. Domański

Celem pracy było przedstawienie własnych doświadczeń dotyczących postępowania leczniczego u chorych z przewlekłą aspiracją różnego pochodzenia. Materiał i metodyka. Materiał obejmuje 8 chorych (2 kobiety i 6 mężczyzn) w wieku 2,5-78 lat leczonych w Katedrze i Klinice Otolaryngologii i Onkologii Laryngologicznej PAM w Szczecinie z powodu przewlekłej aspiracji. U 4 chorych wytworzono przetokę tchawiczo-przełykową, a u 4 zastosowano rozdzielenie krtani i tchawicy. Ocenę sprawności połykania dokonano na podstawie badań klinicznego i radiologicznego. Wyniki. Po obu typach operacji chorzy byli zdolni do spożywania normalnej diety, a tylko w 3 przypadkach neurologicznych papkowatej lub płynnej. Wnioski. Metody wytwarzania przetoki tchawiczo-przełykowej oraz rozdzielenia krtaniowo-tchawiczego pozwalają na skuteczne zapobieganie przewlekłej aspiracji różnego pochodzenia, uwalniają chorego od konieczności odżywiania przez sondę dając lepszy komfort życia poprzez odżywianie per os często samodzielnie, są stosunkowo proste do wykonania, mało obciążają chorego, są procedurami możliwymi do odwrócenia i przywrócenia zasadniczych czynności krtani: oddechowej, ochronnej i fonacyjnej. Słowa kluczowe: aspiracja, leczenie chirurgiczne, leczenie zaburzeń połykania, operacja Lindemana Aim of the study was to present our own experience in the management of chronic aspiration of various origin. Material and methods. The study group comprised 8 patients (2 female and 6 male), aged between 2.5-78 years, treated at the Department of Otolaryngology and Laryngological Oncology, PAM in Szczecin due to chronic aspiration. Four patients underwent tracheoesophageal diversion, while 4 required the creation of a laryngotracheal separation. Swallowing ability assessment was performed by means of clinical and radiological investigations. Results. In both groups patients were able to swallow a normal diet and only in 3 neurological cases fluids or pulp-like food. Conclusions. Methods of tracheoesophageal diversion and laryngotracheal separation enable to prevent chronic aspiration of various origin, free patients from nasogastric tube feeding, providing better life comfort. Both methods are rather simple to accomplish, not burdensome to the patient, reversible for restoration of the fundamental function of the larynx - respiratory, protective and phonatory. Key words: aspiration, surgical treatment, swallowing disturbance treatment, Lindeman’s procedure

* Praca wygłoszona na 60. Jubileuszowym Zjeździe Towarzystwa Chirurgów Polskich w Warszawie (wrzesień 2001 r.)


502

E. Ziętek i wsp.

Przez aspirację połykową rozumiemy przedostawanie się śliny, treści pokarmowej lub treści żołądkowej do dolnych dróg oddechowych. Może ona następować przed, podczas lub po akcie połykania (1). Aspiracja powstaje wskutek wypadnięcia najważniejszej ochronnej czynności krtani. Wiąże się to zazwyczaj ze zmianami strukturalnymi w obrębie jamy ustnej, gardła lub krtani (2, 3, 4), a także z zaburzeniami czynności gardła i krtani pochodzenia neurologicznego (5-8). Aspiracja przewlekła może występować również u dzieci (5, 9-12). Spowodowana jest zwykle poważnymi zmianami neurologicznymi będącymi następstwem encefalopatii z anoksji oraz innych poważnych wrodzonych lub nabytych zaburzeń neurologicznych, np. pourazowych (7, 12). Przewlekła lub uciążliwa aspiracja (intractable aspiration) może objawiać się podrażnieniem tchawicy i oskrzeli lub groźnymi powikłaniami płucnymi – zapalenie płuc, ropień płuc itp. (13), prowadzącymi niekiedy do zejścia śmiertelnego. Ciężkość powikłań zależy głównie od objętości i natury materiału aspirowanego, zdolności oczyszczania i mechanizmu obronnego chorego. Rozpoznanie zaburzeń połykania opiera się na danych klinicznych, głównie jednak na badaniach radiologicznych i radiokinematograficznych. Aspiracja, której pierwszy kliniczny opis pochodzi sprzed 400 lat p.n.e. (14) wynika głównie z zaburzeń czynności ochronnej krtani. Leczenie przewlekłej aspiracji wymaga znajomości mechanizmu połykania w warunkach fizjologicznych i patofizjologicznych. Połykanie jest złożoną czynnością nerwowo-mięśniową obejmującą struktury jamy ustnej, gardła, krtani i przełyku. W akcie połykania wyróżnia się cztery fazy: fazę ustną przygotowawczą, ustną, gardłową i przełykową. Pierwsze dwie fazy podlegają naszej woli, pozostałe są od niej niezależne (1). Ochrona dróg oddechowych następuje poprzez uniesienie krtani i jej zamknięcie. Uniesienie spowodowane jest skurczem mięśni, które ustalają narząd w górze i ku przodowi przy jednoczesnym obniżeniu i przemieszczeniu języka ku tyłowi. Zamknięcie krtani następuje poprzez trzy zwieracze. Nagłośnia i fałdy nalewkowo-nagłośniowe przesłaniają przedsionek krtani, nieco niżej fałdy kieszonki, a najniżej fałdy prawdziwe zbliżają się w linii środkowej uniemożliwiając aspirację. Pełny skurcz mięśni gardła, połączony z relaksacją zwieracza

Swallowing aspiration is defined as inferior respiratory tract penetration of saliva, alimentary or gastric content. It may happen before, during the course or after the swallowing act (1). Aspiration follows when the most important, protective function of the larynx is missing. This is always connected with structural changes of the oral cavity, pharynx or larynx (2, 3, 4) and also with malfunctioning of the pharynx due to neurological origin (5-8). Chronic aspiration can also be seen in children (5, 9-12). It results mostly from serious neurological changes, which are a consequence of encephalopathy from anoxia or other neurological disturbances, congenital and acquired (posttraumatic) (7, 12). Chronic or intractable aspiration can present itself as an irritation of the trachea and bronchi or as a serious pulmonary complication – pneumonia, pulmonary abscess (13), which can result in life-threatening complications. The gravity of complications depends essentially on the capacity and nature of the aspired material, ability of clearing and protective mechanism of the patient. Diagnosis of swallowing disorders relies on clinical data, mainly however, on radiological and radiocinematographic examinations. The first clinical description of aspiration dates back to 400 years b. c. (14). It results mainly from failure of the protective function of the larynx. Treatment of chronic aspiration requires knowledge of the swallowing mechanism under physiological and pathological conditions. The swallowing act is a complex neuromuscular function, which comprises structures of the oral cavity, pharynx, larynx and oesophagus. During swallowing 4 stages can be distinguished: preparatory oral stage, oral, pharyngeal and oesophageal. The first two are dependent on our will, the latter being independent (1). Protection of the respiratory tract is performed by the lifting of the larynx and its subsequent closure. Lifting is performed by muscle contraction, which fix the organ in the upper and fore position with simultaneous lowering and shifting of the tongue backwards. The closure of the larynx follows the action of the three constrictors. The epiglottis and aryepiglottic folds cover the vestibule of the larynx, a little lower- false folds, and at the lowest level true vocal cords, approaching each other in the midline, prevent aspiration. Full contraction of


Leczenie chirurgiczne aspiracji połykowej metodą Lindemana

gardłowo-przełykowego, efektywnie opróżnia gardło z resztek pokarmowych. W czynności tej bardzo istotny jest fakt, że zamknięcie krtani utrzymuje się przez czas przejścia kęsa pokarmowego. Drogi oddechowe otwierają się, kiedy kęs przemieszcza się do przełyku. Leczenie przewlekłej aspiracji połykowej nastręcza wiele trudności i zależy głównie od etiologii, ciężkości i czasu trwania objawów oraz zdolności pacjenta do współpracy. Terapia zachowawcza wraz z małą chirurgią i leczenie chirurgiczne nie dają dotychczas w pełni zadowalających wyników. Do pierwszych Eisele (7) zalicza odżywianie przez sondę nosowo-żołądkową, wprowadzenie do wnętrza krtani obturatora (endolaryngeal stent), gastrostomię, tracheotomię lub wstrzyknięcie w fałdy głosowe Teflonu lub pasty Gelfoam. Nieskuteczność tych metod skłania do operacyjnego oddzielenia dróg oddechowych od pokarmowych. Metody chirurgiczne według ww. autora są znacznie liczniejsza. Wykorzystuje się w takich przypadkach struktury krtani na drodze przekształceń topograficznych. Z piśmiennictwa można wyodrębnić 4 zasadnicze grupy technik chirurgicznych stosowanych w przewlekłej aspiracji. Należą do nich: zamknięcie nadgłośni (15, 16), zamknięcie głośni (17, 18), rozdzielenie krtani i tchawicy (4, 8, 14, 19-21) oraz całkowita laryngektomia (11, 22). Nadgłośniowe zamknięcie w leczeniu aspiracji pierwsi opisali Hybal i Murray (15). Autorzy ci podali metodę zamknięcia wejścia do krtani płatem nagłośni. Zostaje ona zespolona z fałdami nalewkowo-nagłośniowymi i okolicą chrząstek nalewkowatych. Opisano wiele modyfikacji tego postępowania (3, 16, 23, 24). Modyfikacje te pozwalały na utrzymanie fonacji, nie zapobiegały jednak w pełni aspiracji. Zamknięcie krtani na poziomie głośni łączy się z nazwiskiem Montgomery’ego (17). Wymaga tyreotomii i dekortykacji błony śluzowej fałdów głosowych prawdziwych i rzekomych i następowego ich zszycia. Sasaki i wsp. (18) zmodyfikowali tę metodę uszczelniając mięśniem mostkowo-gnykowym miejsce zespolenia fałdów krtaniowych. Niedogodnościami tej techniki są: tyreotomia, wypadnięcie funkcji głosowej oraz trudności w odwróceniu procedury. Zamknięcie głośni przez zszycie fałdów głosowych staje się nierealne przy utrzymanej ich ruchomości (25). Krespi i wsp. (14) usuwali podśluzówkowo znaczną część płytki chrząstki pierścieniowatej poszerzając w ten sposób

503

the pharyngoesophageal constrictor effectively clears the pharynx from alimentary remnants. It is very important that the closure of the larynx persists at the time of food passage. The airways open when food reaches the oesophagus. Chronic swallowing aspiration treatment presents many difficulties and depends on the etiology, gravity of conditions, duration of symptoms and patient’s ability to co-operate. Conservative treatment and small surgery did not bring about satisfactory results. According to Eisele (7), conservative treatment includes nasogastric tube feeding, introduction of an endolaryngeal stent into the larynx, gastrostomy, tracheostomy or vocal cord injection of teflon or gelfoam paste. Inefficacy of mentioned methods inclines towards surgical separation of the respiratory and digestive tract. According to literature data four basic surgical technique groups can be isolated during therapy of chronic aspiration. They include closure of the supraglottis (15, 16), closure of the glottis (17, 18), separation of the larynx and trachea (4, 8, 14, 19-21) and total laryngectomy (11, 22). Supraglottic closure was first described by Hybal and Murray (15). They reported the method of larynx closure by means of an epiglottic flap, being anastomosed to aryepiglottic folds and arytenoid cartilages. Many modifications of this procedure have been reported ever since (3, 16, 23, 24). They enabled to preserve phonation but were unable to prevent full aspiration. The closure of the larynx at the glottic level is connected with Montgomery (17). The procedure requires thyreotomy and decortication of true and false vocal cord mucosa, followed by their subsequent suture. Sasaki et al. (18) modified the method by sealing the spot of laryngeal fold junction with the sterno-hyoid muscle. The disadvantage of this technique is thyreotomy, loss of vocal function and difficulties in procedure reversion. Closure of the glottis by suturing vocal cords, can’t be performed if they are movable (25). Threspi et al. (14) removed a considerable part of the cricoid cartilage plate enlarging the pharynx lumen and constricting its entrance. A similar solution was proposed by Biller (3). Lindeman proposed an original solution to the efficient prevention of aspiration (19, 20). His suggestion of tracheo-esophageal fistula


504

E. Ziętek i wsp.

światło gardła (pharyngeal inlet), a jednocześnie powodując zwężenie wejścia do krtani. Zbliżone rozwiązanie podali Biller i wsp. (3). Oryginalne rozwiązania skutecznego zapobiegania aspiracji podał Lindeman (19, 20). Metody tworzenia przetoki tchawiczo-przełykowej (tracheoesophageal diversion) (19) oraz rozdzielenia krtani i tchawicy (laryngotracheal separation) (20) znalazły wielu zwolenników do praktycznego zastosowania (4-10, 12, 14, 21, 25). Do lat siedemdziesiątych za najskuteczniejszą metodę leczenia aspiracji uważano całkowite usunięcie krtani. Do dzisiaj jest jeszcze niekiedy praktykowane, również u dzieci (11, 22). Wszystkie wspomniane wyżej metody łączą się jednak z dużym okaleczeniem. W większości pozbawiają chorego możliwości naturalnego słownego porozumiewania się z otoczeniem oraz utrzymania na stałe tracheostomii. W dostępnym piśmiennictwie przedmiotu zagadnienie przewlekłej aspiracji podejmowane było stosunkowo często (1, 16, 21, 27-30). W polskim piśmiennictwie, poza doniesieniami z tutejszego ośrodka (4, 8, 12), nie spotkaliśmy publikacji omawiającej poruszany temat. Głównym celem tego opracowania było przedstawienie własnego skromnego jeszcze doświadczenia dotyczącego postępowania leczniczego u chorych z przewlekłą aspiracją różnego pochodzenia. MATERIAŁ I METODYKA Materiał własny obejmuje 8 chorych (2 kobiet i 6 mężczyzn) leczonych w naszym ośrodku. U 5 chorych, w tym u jednego dziecka 2,5letniego, aspiracja była spowodowana chorobami ośrodkowego układu nerwowego. U pozostałych 3 chorych aspiracja wystąpiła po rozległych operacjach onkologicznych gardła i krtani. Wiek pacjentów zawarty był w przedziale 2,5-78 lat. U 4 chorych wytworzono przetokę tchawiczo-przełykową. Technika ta pozwala na zlikwidowanie aspiracji na nieokreślony okres, przy zachowaniu krtani i nie uszkodzonych nerwach zwrotnych. Technika chirurgiczna jest stosunkowo prosta. Szczegółowy opis podano w innym doniesieniu (8). Tchawicę przecina się poziomo na wysokości 4-5 pierścienia tchawiczego. Górny segment tchawicy był wszywany w wytworzony otwór w przedniej ścianie przełyku, dolny natomiast tworzył stałą tracheostomię.

creation - tracheoesophageal diversion (19) and laryngotracheal separation (20) found many followers (4, 10, 12, 14, 21, 25). Into the seventies total laryngectomy was considered as the most efficient method of aspiration therapy. It remains in practice, even in children (11, 22). However, all mentioned methods are connected with considerable mutilation. In the majority of cases they deprived the patient of speech and kept a permanent open tracheostomy. Literature data had pondered over the subject rather frequently (1, 16, 21, 27-30), while Polish data, except for reports from the local center (4, 8, 12) remains scarce. The main purpose of this study was to present our own, rather modest, experience in the treatment of patients with chronic aspiration of various origin. MATERIAL AND METHODS The study material comprised 8 patients (2 female and 6 male) treated in our local center. In 5 patients, amongst them 1 child, aged 2.5 years, aspiration resulted from central nervous system diseases. In the remaining 3 - aspiration followed extensive oncological surgery of the pharynx and larynx. Patient age ranged between 2.5 to 78 years. Four patients underwent tracheoesphageal diversion. This technique enabled to eliminate aspiration for an undefined period of time, with larynx preservation and undamaged recurrent nerves. The surgical technique is rather simple. Details of the procedure were presented in a different report (8). The trachea is cut horizontally at the level of the 4-5th ring. The upper segment is sutured into the opening, created on the anterior wall of the oesophagus. The lower one formed a permanent tracheostomy. In 4 cases, due to chronic aspiration, laryngo-tracheal separation was performed. It consists of horizontal sectioning of the trachea, between the 2-3 tracheal ring or at the level of the existing tracheostomy. This procedure is applied in case of patients with a previous tracheostomy. The upper segment of the trachea is closed, creating a blind pouch, which is covered with skin, the lower one is sutured into the skin, serving as a permanent tracheostomy. The surgical technique was presented in another study.


Leczenie chirurgiczne aspiracji połykowej metodą Lindemana

W 4 przypadkach z powodu przewlekłej aspiracji zastosowano rozdzielenie krtani i tchawicy. Metoda ta polega na poziomym przecięciu tchawicy pomiędzy 2-3 pierścieniem tchawiczym lub na poziomie istniejącej tracheostomii. Operację stosuje się u chorych, u których wcześniej wytworzono tracheostomę. Górny odcinek tchawicy zostaje zamknięty tworząc ślepy worek (blind pouch), który pokrywa się skórą, dolny zaś wszywa w skórę wytwarzając stałą tracheostomę. Technikę chirurgiczną omówiono w innym doniesieniu (4).

505

RESULTS Following both procedures patients were able to consume a normal diet, and only in 3 cases fluids or palp-like food. In cases of tracheoesophageal diversion nutrition penetrated the oesophagus partially, by natural ways and partially through the larynx. In cases of tracheoesophageal separation food entered the oesophagus, and only its small part remained in the larynx. Emptying occurred in the horizontal position. We observed no negative sequences of food retaining.

WYNIKI Po obu procedurach chorzy byli zdolni do spożywania normalnej diety, a tylko trzech chorych z powodów neurologicznych otrzymywało dietę papkowatą lub płynną. W przypadkach przetoki tchawiczo-przełykowej pokarm przedostawał się do przełyku częściowo drogą naturalną, a częściowo poprzez krtań. W przypadkach rozdzielenia krtaniowo-tchawiczego treść pokarmowa przechodziła do przełyku, a tylko niewielka jej ilość zalegała w krtani. Opróżniała się ona w pozycji leżącej pacjenta. Nie obserwowano ujemnych następstw tego zalegania. OMÓWIENIE Przedstawione wyniki badań własnych oraz dane z piśmiennictwa (4-10, 12, 14, 19, 20, 26, 27, 29, 30) potwierdzają w pełni skuteczność stosowanych przez nas operacji chirurgicznych metodą Lindemana (19, 20) w zapobieganiu przedostawania się treści pokarmowej do dolnych dróg oddechowych. U 5 pacjentów aspiracja była następstwem schorzeń ośrodkowego układu nerwowego, natomiast u 3 po wcześniejszej rozległej chirurgii onkologicznej głowy i szyi. Eisele (27) na podstawie danych zebranych z piśmiennictwa podaje wyniki skuteczności zamknięcia krtani przy stosowaniu różnych technik. Korzystny wynik przy użyciu płata nagłośni uzyskano u 52% operowanych, zamknięcie głośni dawało szczelność u 93%, natomiast odwracalna przetoka tchawiczo-przełykowa (tracheoesophageal diversion) i rozdzielenie krtani i tchawicy (laryngotracheal separation) u 100% chorych. Techniki chirurgiczne wytwarzania przetoki tchawiczo-przełykowej oraz rozdzielenia krtani i tchawicy w przewlekłej aspiracji połykowej uważane są przez wielu autorów jako

DISCUSSION Presented results, as well as literature data (4-10, 12, 14, 19, 20, 26, 27, 29, 30) confirm the efficacy of Lindeman’s technique (19, 20) in the prevention of food aspiration into the lower airway. In 5 patients aspiration was a sequence of central nervous system damage, whereas in 3 due to oncological surgery of the head and neck. Eisle (27) on the basis of data collected from literature, reported results of larynx closure by means of various techniques. Favourable results after epiglottic flap surgery were obtained in 52% of operated patients, glottis closure resulted in tightness in 93%, while the tracheoesphageal diversion and laryngotracheal separation - in 100% . Surgical techniques, such as tracheoesophageal diversion and laryngotracheal separation are considered by many authors as methods of choice (4-6, 8-10, 12, 19, 20, 25, 26, 29, 30). They are rather technically simple and can be performed under local anaesthesia, particularly in patients in severe general condition. Traumatization and vocal cord scarring, which can have a negative impact on the theoretically possible reversal of the procedure, can be avoided. These operations can also be applied in children with chronic aspiration (5, 10). According to Cohen and Tomson (5) the reversible procedure of tracheoesophageal diversion is more difficult and more complicated than laryngotracheal separation (19). Techniques applied in our cases enabled to eliminate aspiration for an indefinite period, preserve the larynx and retain recurrent nerve continuity. Thus, the operation is more easily acceptable for the patient and his family, due to the possibility of reversal (6, 19, 20). Eisele (7) reported that in 103 cases operated by means of various me-


506

E. Ziętek i wsp.

metody z wyboru (4-6, 8-10, 12, 19, 20, 25, 26, 29, 30). Są to bowiem operacje stosunkowo proste technicznie i można je wykonać w znieczuleniu miejscowym, szczególnie u chorych w ciężkim stanie ogólnym. Poza tym unika się traumatyzacji i bliznowacenia fałdów prawdziwych i rzekomych, co może bardzo ujemnie wpływać na teoretycznie możliwą odwracalność procedury. Operacje te znajdują zastosowanie również u dzieci z przewlekłą aspiracją (5, 10). Zdaniem Cohena i Tompsona (5) procedura standardowa - odwracalna przetoka tchawiczoprzełykowa (19) - jest trudniejsza i bardziej skomplikowana niż zmodyfikowana operacja Lindemana - rozdzielenie krtaniowo-tchawicze (20). Stosowane przez nas techniki pozwoliły na zlikwidowanie aspiracji na czas nieokreślony, na zachowanie krtani i utrzymanie ciągłości nerwów zwrotnych. Sprawia to, że operacja jest łatwiej akceptowana przez pacjenta i jego najbliższych. Istnieje bowiem możliwość odwrócenia procedury (6, 19, 20). Eiesle (7) podaje, że spośród 103 przypadków operowanych różnymi metodami odwrócenie postępowania było możliwe u 9 chorych (11,4%) w okresie 1,5-2 lat. Perie i wsp. (28) obserwowali poprawę u chorego w zaburzeniach połykania i możliwość odżywiania drogą doustną po 3 latach od udaru móżdżku. Cohen i Thompson (5) podają, że spośród 4 dzieci operowanych metodą Lindemana tylko jedno dziecko było kandydatem do odwrócenia procedury. W materiale Tuckera (21) operowanych według własnej modyfikacji - Double-barreled (diversionary) tracheostomy - spośród 4 chorych, u których powróciła czynność połykania, w 3 przypadkach była możliwość odwrócenia procedury. W naszym materiale dotąd nie zaistniały warunki do podjęcia próby przywrócenia zasadniczych czynności krtani. Należy jednak podkreślić, że oddzielenie drogi oddechowej od pokarmowej pozwoliło nie tylko na przyjmowanie pokarmów drogą naturalną, wyeliminowało potencjalne źródło powikłań płucnych, ale również sprawiło, że pielęgnacja chorego stała się łatwiejsza i możliwa w domu chorego. WNIOSKI Metody wytwarzania przetoki tchawiczoprzełykowej oraz rozdzielenia krtaniowo-tchawiczego:

thods reversal was possible only in 9 cases (11,4%) during a period of 1,5-2 years. Perie et al. (28) observed swallowing improvement and oral feeding three years following cerebellar stroke. Cohen and Thompson reported that amongst 4 children operated by means of Lindeman’s technique, only one was candidate for reversal. In Tucker’s (21) material - operated on after his own modification: double- barrelled (diversionary) tracheostomy amongst 4 patients who regained swallowing function, 3 were fit for reversal procedures. In our material condition for reversal procedures remain open. However, the separation of the respiratory from digestive tract enabled not only natural feeding, eliminating the potential source of pulmonary complications but also the nursing of the patient more easily at home. CONCLUSIONS Methods of creating a tracheoesophageal diversion and laryngotracheal separation enable: 1. Effective prevention from chronic aspiration of various origin. 2. Relieve the patient from nutritional tube feeding enabling „per os” alimentation, sometimes independently. 3. Are rather simple performances and not burdensome to the patient. 4. They are reversal procedures enabling restoration of basic larynx functions - respiratory, protective and phonatory.

1. Pozwalają na skuteczne zapobieganie przewlekłej aspiracji różnego pochodzenia. 2. Uwalniają chorego od konieczności odżywiania przez sondę dając lepszy komfort życia poprzez odżywianie per os często samodzielnie. 3. Są stosunkowo proste do wykonania, mało obciążają chorego. 4. Są procedurami możliwymi do odwrócenia i przywrócenia zasadniczych czynności krtani – oddechowej, ochronnej i fonacyjnej.


Leczenie chirurgiczne aspiracji połykowej metodą Lindemana

507

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Logemann J: Evaluation and treatment of swallowing disorders. College Hill Press, San Diego 1983. 2. Balfe DM: Dysphagia after laryngeal surgery: radiologic assessment. Dysphagia 1990; 5: 20-34. 3. Biller HF, Lawson W, Baek SM: Total glossectomy: a technique of reconstruction eliminating laryngectomy. Arch Otolaryngol 1983; 109: 69-73. 4. Ziętek E, Jaworowska E, Matyja G i wsp.: Postępowanie chirurgiczne (rozdzielenie krtani i tchawicy) w przewlekłej aspiracji po operacjach onkologicznych gardła i krtani. Otolaryng Pol 2001; 55: 359-62. 5. Cohen SR, Thompson JW: Variants of Mobius syndrome and central neurologic impairment. Lindeman procedure in children. Ann Otol Rhinol Laryngol 1987; 96: 93-100. 6. Eibling DE, Snyderman CH, Eibling C: Laryngeal separation for intractable aspiration: a retrospective review of 34 patients. Laryngoscope 1995; 105: 83-85. 7. Eisele DW: Chronic aspiration. W: Otolaryngology – Head and Neck Surgery. Mosby Year Book. St. Louis, Baltimore, Boston, Chicago, London, Philadelphia, Sydney, Toronto 1993; s. 2061-71. 8. Ziętek E, Jach K, Matyja G: Leczenie przewlekłej aspiracji metodą wytwarzania przetoki tchawiczoprzełykowej według Lindemana. Otolaryng Pol 2000; 54: 373-78. 9. Cook SP, Lawless ST, Kettrick R: Patient selection for primary laryngotracheal separation as treatment of chronic aspiration in impaired child. Int. J Ped Otolaryngol 1996; 38:103-13. 10. Eavey RD: Airway interruption in encephalopathic children: a clinical and histological analysis. Laryngoscope 1985: 95:1455-60. 11. Katayama F, Miura H, Sunaoshi W i wsp.: Successful total laryngectomy in three cases with severe motor and intellectal disabilities syndrom for the mangement of repetitive lower respiratory tract infections. No-To-Hattatsu 1999; 31: 415-21. 12. Ziętek E, Dziekan T: Chirurgiczne leczenie przewlekłej aspiracji u dziecka z dziecięcym porażeniem mózgowym. (Praca oddana do druku w Neonatologii Pol). 13. Ziętek E, Jaworowska E, Jach K: Zachłystowe zapalenie płuc po różnych typach laryngektomii częściowej poziomej. Otolaryng Pol 1994; 48: 11-18. 14. Krespi YP, Quatela VC, Sisson GA: Modified tracheoesophageal diversion for chronic aspiration. Laryngoscope 1984; 94: 1298-301.

15. Habal MB, Murray JE: Surgical treatment of life-endangering chronic aspiration pneumonia: use of an epiglottic flap to the arytenoids. Plast Reconstr Surg 1972; 49: 305-11. 16. Strome M, Fried MP: Rehabilitative surgery for aspiration. Arch Otolaryngol 1980; 109: 809-11. 17. Montgomery WW: Surgery to prevent aspiration. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1975; 101: 67982. 18. Sasaki CT, Milmoe G, Janagisawa E: Surgical closure of the larynx for intractable aspiration. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1980; 106: 422-23. 19. Lindeman RC: Diverting the paralyzed larynx: a reversible procedure for intractable aspiration. Laryngoscope 1975; 85: 157-80. 20. Lindeman RC, Yarington CT, Sutton D: Clinical experience with the tracheoesophageal anastomosis for intractable aspiration. Ann Otol Rhinol 1976; 85: 609-12. 21. Tucker HM: Double-Barreled (Diversionary) Tracheostomy: Long-Term Results and Reversibility. Laryngoscope 1993; 103: 212-15. 22. Cannon CP, McLean C: Laryngectomy for chronic aspiration. Am J Otology 1982; 3: 145-49. 23. Brooks GB, McKelvie P: Epiglotopexy: a new surgical technique to prevent intractable aspiration. Ann R Coll Surg Engl 1983; 65: 293-96. 24. Laurian N, Shvili Y, Zohar Y: Epiglotto-aryepiglottopexy: a surgical procedur for severe aspiration. Laryngoscope 1986; 96: 78-81. 25. Baron BC, Dedo HH: Separation of the larynx abd trachea for intractable aspiration. Laryngoscope 1980; 90: 1927-32. 26. Eisele DW, Yarington CT, Lindeman RC i wsp.: The tracheoesophageal diversion and laryngotracheal separation procedures for treatment of intractable aspiration. Am Jour Surg 1989; 157: 230-36. 27. Eisele DW: Surgical approaches for aspiration. Dysphagia 1991; 6: 71-78. 28. Perie S, Wajeman S, Vivant R i wsp.: Swallowing difficulties for cerebellar stroke may recover beyond three years. Am J Otolaryngol 1999; 20: 31417. 29. Snyderman CH, Johnson: Laryngotracheal separation for intractable aspiration. Ann Otol Rhinol Laryngol 1988; 97: 466-70. 30. Blitzer A: Approaches to the patient with aspiration and swallowing disabilities. Dysphagia 1990; 5: 129-37.

Pracę nadesłano: 21.01.2002 r. Adres autora: 71-252 Szczecin, ul. Unii Lubelskiej 1

KOMENTARZ / COMMENTARY Skrzyżowanie się na poziomie gardła dolnego drogi pokarmowej z drogą oddechową stawia przed tą okolicą anatomiczną szczególnie

Crossing of the alimentary and respiratory tracts at the level of the pharynx marks the importance of this anatomical section, especially


508

E. Ziętek i wsp.

złożone zadania fizjologiczne. Można stwierdzić bez jakiejkolwiek przesady, że prawidłowe funkcjonowanie człowieka, a nawet jego przeżycie, może być uzależnione od możliwości połykania pokarmów bez ich zarzucania do dróg oddechowych. Rozpoznanie, a następnie właściwe leczenie chorego z nawracającymi zachłystowymi zapaleniami płuc, czy nawet ropniami płuc, może być skuteczne i właściwe po zebraniu niezwykle wnikliwego wywiadu, przeprowadzeniu badania fizykalnego, oraz analizie wyników badań dodatkowych, zwłaszcza badań radiologicznych i scyntygraficznych. Jest prawdą, że w polskich warunkach ocena wielu przypadków zachłystywania się napotyka na zasadnicze trudności związane z brakami doświadczenia diagnostycznego, zwłaszcza wideofluoroskopii i scyntygrafii. Pierwsza z tych metod pozwala przeanalizować akt połykania małej dawki (1-5 ml) barytu z zapisem obrazu na taśmie wideo , co doskonale uwidocznia przypadki dysfagii ustno-gardłowej. Druga metoda, scyntygrafia, mierząc radioaktywność znakowanego izotopem barytu pozwala oceniać ilościową penetrację tchawicy i oskrzeli. Pacjent zachłystujący się powinien być traktowany jako chory w stanie zagrożenia życia i dlatego wymaga niezwykle starannego badania chirurgicznego, otolaryngologicznego, neurologicznego i radiologicznego. Należy pamiętać, że ok. 6% chorych z zaburzeniami ukrwienia mózgu umiera w ciągu pierwszego roku z powodu pneumonii aspiracyjnej. Najczęstszym objawem zachłystywania jest kaszel, ale ok. 30% chorych, zwłaszcza z zaburzeniami neurologicznymi, zachłystuje się bez kaszlu. Autorzy piszą: „Wszystkie wspomniane wyżej (metody chirurgiczne zapobiegające zachłystywaniu się – przyp G.J.) metody łączą się jednak z dużym okaleczeniem. W większości przypadków pozbawiają chorego możliwości naturalnego słownego porozumiewania się z otoczeniem oraz utrzymania tracheostomy”. Sądzę, że doświadczenie wskazuje na to, iż decydując się na metodę chirurgicznego leczenia zachłystywania się trzeba zmierzać do szczelnego oddzielenia dróg pokarmowej i oddechowej. Szczelne, a więc skuteczne operacje chirurgiczne w tych przypadkach eliminują czynność głosową krtani, co należy choremu uświadomić w sposób nie budzący żadnych jego wątpliwości przed wykonaniem operacji, uzyskać na to zgodę potwierdzoną odpowiednim udokumentowaniem w hi-

when physiology is concerned. One can ascertain without doubt that normal human functioning, as well as survival is dependent of nutrition swallowing without respiratory tract reflux. Diagnosis and proper management of aspiration pneumonia or pulmonary abscess can be accurate and precise in case patient history, physical, radiological and scintigraphy examinations, as well as additional laboratory parameters are reviewed with precision. It is true that in polish conditions the evaluation of aspiration is sometimes difficult due to lack of diagnostic methods, including videofluoroscopy and scinitigraphy. The first method enables analysis of the act of swallowing, small barium doses (1-5 ml) with concomitant video registration, which demonstrates cases of oropharyngeal dysphagia. Scintigraphy measures the radioactivity of isotope marked barium enabling tracheal and bronchial quantitative penetration. Patients following aspiration should be treated at highest risk and undergo accurate surgical, otolaryngological, neurological and radiological examinations. One should not forget that nearly 6% of patients with cerebral ischemia die during the first year due to aspiration pneumonia. The most common symptom of aspiration pneumonia is coughing, although 30% of patients, especially with neurological disturbances present without this symptom. The authors wrote that „all above mentioned methods are connected with considerable mutilation. In the majority of cases they deprive the patient of speech, as well as of open tracheostomy”. Experience demonstrates that surgical management of aspiration consists in tight separation of the alimentary and respiratory tracts. Surgery is connected with loss of vocal activity thus, the patient should be informed, prior to the procedure of such possible complications. He should declare his written consent in the medical history. When considering the „minimal surgical program”, which leads towards tracheostomy vocal activity is also lost. Nevertheless, the method has many drawbacks (long-term nursing, decubital trachea with consecutive stenosis) and limited efficacy. These methods should not be performed in patients following aspiration, who underwent previous partial laryngectomy (conservative surgery) due to cancer of the larynx and lower pharynx. In such cases treatment should consist in radical laryngectomy. Out of the two


Leczenie chirurgiczne aspiracji połykowej metodą Lindemana

storii choroby. Jeżeli przyjmiemy „chirurgiczny program minimum”, który w tych przypadkach oznacza założenie rurki tracheostomijnej z uszczelnieniem, to także i on eliminuje czynność głosową krtani, natomiast ma wiele wad (trudności z długotrwałą pielęgnacją, odleżyny tchawicy z następowymi zwężeniami itd.) i ograniczoną skuteczność. Jestem stanowczo przeciwny jednemu sposobowi postępowania, a mianowicie wykonywania jakiegokolwiek z tych zabiegów w przypadkach zachłystywania się chorego, który przeszedł częściową operację krtani, zwaną niekiedy „operacją zachowawczą” w związku z rakiem krtani czy gardła dolnego. Jestem głęboko przekonany, że jedynym właściwym postępowaniem w

509

methods presented I prefer laryngotracheal separation, which does not disrupt the esophageal wall and thus, prevents from the occurrence of unfavorable complications.

takich przypadkach jest operacja radykalna usunięcia krtani. Z obu przedstawionych tu operacji Lindemana zalecam metodę rozdzielenia krtani i tchawicy (laryngotracheal separation), która nie narusza ściany przełyku, z różnymi niepożądanymi skutkami. Prof. dr hab. Grzegorz Janczewski Katedra i Klinika Otolaryngologii AM w Warszawie


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2002, 74, 6, 510–521

ODLEGŁE WYNIKI LECZENIA GUZKÓW KRWAWNICZYCH METODĄ LONGO LONG-TERM RESULTS OF HEMORRHOIDECTOMY BY MEANS OF LONGO’S TECHNIQUE

WŁODZIMIERZ JÓŹWIAK1, IWONA SUDOŁ-SZOPIŃSKA2, WIESŁAW STRYGA1, ANDRZEJ TARASEWICZ1 Z Oddziału Chirurgii Ogólnej i Naczyń Wojewódzkiego Szpitala Chirurgii Urazowej w Warszawie1 (Department of General and Vascular Surgery, Warsaw County Traumatology Hospital) Ordynator: dr hab. W. Stryga Z Zakładu Diagnostyki Obrazowej II Wydz. AM w Warszawie ,Wojewódzki Szpital Bródnowski2 (Department of Diagnostic Imaging, Secound Faculty of Medical University in Warsaw) Kierownik: prof. dr hab. W. Jakubowski

Celem pracy była ocena odległych wyników leczenia guzków krwawniczych metodą Longo. Matriał i metodyka. Do badania zakwalifikowano 40 chorych (24 mężczyzn i 16 kobiet) operowanych w latach 1998-2000 z powodu choroby hemoroidalnej II, III i IV stopnia. Wiek mężczyzn wahał się od 34 do76 lat (śr. 48,5 lat), a kobiet od 34 do 62 lat (śr. 47 lat). Wszyscy byli operowani według tej samej techniki. Chorych badano po 6 i 12 mies. oraz po 2 latach od zabiegu przedmiotowo, zbierano szczegółowe wywiady i badano ultrasonograficznie kanał odbytniczy. Wyniki. 36 chorych (90%) wyraża się zdecydowanie pozytywnie o przeprowadzonym leczeniu. Nie zgłaszają żadnych dolegliwości dotyczących odbytu, a proces defekacji i zdolność trzymania gazów i stolca mieści się w przyjętej normie. Czterech chorych (10%) podaje długo utrzymujące się bóle podczas oddawania stolca. Troje z nich było wcześniej leczonych obliteracją (2 osoby) i ligaturą Barrona (1 osoba). Wnioski. Stosowanie staplera w leczeniu guzków III i IV stopnia, a także opornych na leczenie zachowawcze II stopnia, daje bardzo dobre wyniki w opinii pacjentów, co potwierdza badanie przedmiotowe i usg kanału odbytniczego. Endosonografia kanału odbytniczego u wszystkich badanych wykazała obecność prawidłowych struktur. Słowa kluczowe: hemoroidektomia, operacja sposobem PPH, endosonografia kanału odbytniczego Aim of the study was to evaluate long term effects of hemorrhoidal treatment by means of PPH (Procedure for Prolapse and Hemorrhoids) Material and methods.The study group comprised 40 patients (24 men and 16 women), treated between 1998-2000 by means of PPH due to grade II, III and IV hemorrhoids. The age of men ranged between 34 and 76 years (mean age: 48.5) and that of women between 34 and 62 years (mean age:47 yrs). All patients underwent surgery by means of the same technique. Patients were followed-up 6,12 months and 2 years after surgery. Medical history was collected and patients underwent physical examination and anal endosonography. Results. Thirty- six patients (90%) were fully satisfied with the operation. They presented without complaints of pain at defecation and anal incontinence. Four patients (10%) complained of pain during defecation. Three of them were previously treated by means of obliteration (2 patients) and Barron’s ligature (1 patient). Anal endosonography in all cases visualized normal anal sphincters and mucosa. Conclusions. The use of a stapler during the treatment of grade III and IV hemorrhoids and in cases of grade II where other treatment failed seems satisfactory, based upon the patients subjective opinion, physical examinations, and anal endosonography. Key words: staple hemorrhoidectomy, PPH, anal endosonography


Odległe wyniki leczenia guzków krwawniczych metodą Longo

Guzki krwawnicze odbytu należą do najczęściej spotykanych chorób wśród wysoko cywilizowanych społeczności. Powyżej 30 r.ż. dolegliwości te mogą dotyczyć 70% populacji (1-5). Rodzaj zastosowanego leczenia i jego skuteczność stanowią istotny problem współczesnej chirurgii. Elementy, na które należy zwrócić szczególną uwagę, to wyeliminowanie bólu w trakcie leczenia, jak najkrótsza hospitalizacja oraz zadowalające wyniki wczesne i odległe. Leczenie zabiegowe choroby hemoroidalnej stanowi ciągle otwarty problem o czym świadczy wiele metod stosowanych w przeszłości, jak i obecnie (6-12). Spostrzega się nawrót znanych wcześniej metod wspomaganych nowoczesną aparaturą (12, 13, 14). Obszarem działania dotychczas stosowanych rodzajów zabiegów były same guzki krwawnicze. Do najskuteczniejszych metod należy leczenie operacyjne. W Europie najczęściej wykonuje się operacje sposobem Milligana-Morgana, której skuteczność oceniana jest na 95% (15, 16, 17). Ujemną strona tej metody jest znaczny ból w okresie pooperacyjnym, wymagana kilkudniowa hospitalizacja i kilkutygodniowe gojenie ran pooperacyjnych. Jednym ze sposobów uniknięcia tych niedogodności było wprowadzenie szwu mechanicznego (13, 18). Metoda PPH (Procedure for Prolapse and Hemorrhoidectomy) z użyciem staplera współczesnego oparta jest na nieco innych przesłankach (13, 19). Polega na usunięciu pierścienia błony śluzowej 3-4 cm powyżej linii grzebieniastej wraz z przebiegającymi podśluzówkowo trzema odgałęzieniami tętnicy odbytniczej górnej, częścią splotu żylnego podśluzówkowego oraz zakończeniami nerwowymi włókien współczulnych i przywspółczulnych. Jednocześnie powoduje wciągnięcie w górę kanału odbytniczego, uprzednio wypadające guzki lub fałdy błony śluzowej. W rzeczywistości guzki krwawnicze nie zostają usunięte. Strefa graniczna pomiędzy odbytem i odbytnicą przebiega na linii grzebieniastej. Metoda PPH wykorzystuje fakt, iż odcinek kroczowy odbytnicy unerwia nerw sromowy, w którym znajdują się głównie włókna ruchowe, a w znacznie mniejszej liczbie włókna czuciowe, co tłumaczy niewielki ból pooperacyjny lub w ogóle on nie występuje. Pierwszą tego typu operację w Polsce wykonano 7.04.1998 r. na Oddziale Chirurgii Ogólnej i Naczyń Wojewódzkiego Szpitala Chirurgii Urazowej w Warszawie. Celem pracy była ocena odległych wyników leczenia guzków krwawniczych metodą PPH

511

Anal hemorrhoids are one of the most common diseases of the civilized world. It may concern as much as 70% of the population over 30 years of age (1-5). Disease treatment and its effectiveness are of great interest in today’s surgery. Elimination of pain during treatment, shorter hospitalization, early and long-term outcome should be regarded as important issues. Surgical treatment of hemorrhoids remains an open problem. There exist several treatment methods, some old, which remain in use (6-12). Recurrence of old methods, supported by modern technical devices is observed (12, 13, 14). All treatment methods applied concerned only hemorrhoids, surgery being the most effective one. The most common method of surgical treatment in Europe consists in surgery, according to Milligan-Morgan’s method. It’s effectiveness is high, amounting to 95% (15, 16, 17). Drawbacks of this method include postoperative pain, several days of hospitalization and several weeks of wound healing. One way to avoid these problems consists in the introduction of mechanical sutures (13, 18). The procedure for Prolapse and Hemorrhoidectomy (PPH) with the use of a stapler is based on different promises (13, 19). It involves mucous resection at least 3-4 cm above the dentate line together with three branches of the upper rectal artery, part of the submucosal venous plexus, as well as symphathetic and parasymphathetic nerve ends. This results in retraction of prolapsed hemorrhoids or mucous folds up the anal canal, hemorrhoids in fact not being resected. The border region between the anus and rectum is located at the dentate line. The PPH method takes advantage of the fact that the perineal segment of the rectum is innervated by the the pudental nerve, which has mostly motor fibers and a small amount of sensory fibers, which explains little or no method pain. The first operation in Poland with the use of the PPH method was performed on april 7-th, 1998 at the Department of General and Vascular Surgery, Warsaw County Traumatology Hospital. The aim of the study was to evaluate by means of physical examination and anal endosonography, long-term effects of hemorrhoidal treatment with PPH using a round stapler 33 mm in diameter, according to Longo’s technique. MATERIAL AND METHODS The study group comprised forty patients (24 men and 16 women) who underwent surgery


512

W. Jóźwiak i wsp.

(Procedure for Prolapse and Haemorrhoidectomy) z użyciem okrągłego staplera średnicy 33 mm wg techniki Longo. MATERIAŁ I METODYKA Do badania zakwalifikowano 40 chorych (24 mężczyzn i 16 kobiet) operowanych w latach 1998-2000 z powodu choroby hemoroidalnej II, III i IV stopnia (ryc. 1, 2). Wiek mężczyzn wahał się od 34 do 76 lat (śr. 48,5 lat), a kobiet od 34 do 62 lat (śr. 47 lat). Wszyscy byli operowani według tej samej techniki, tzn. w ułożeniu ginekologicznym z wysuniętymi pośladkami poza krawędź stołu. Kanał odbytniczy uwidoczniano bez diwulsji za pomocą załączonego do zestawu anoskopu w kształcie wywiniętego kołnierza z umieszczonym w środku mandrynem. Okrężny szew kapciuchowy zakładano 34 cm powyżej linii grzebieniastej. Potencjalne krwawienie z linii zespolenia śluzówkowo-śluzówkowego kontrolowano zakładając ponownie anoskop. Miejsce wyraźnie krwawiące podkłuwano cienkim deksonem. Pierwsze dwa zabiegi wykonano w znieczuleniu ogólnym, kolejne 36 w znieczuleniu podpajęczynówkowym. Dwukrotnie zabieg wykonano w znieczuleniu miejscowym z użyciem kremu z lidokainą. Pobyt w szpitalu wahał się od 2 do 6 dób (śr. 2,4 doby). Wycięty pierścień błony śluzowej wysyłano rutynowo do badania histopatologicznego. Operowanych chorych powyższą metodą badano kontrolnie po 6 i 12 mies. oraz po 2 latach. Na badanie składało się zebranie dokładnego wywiadu na podstawie ankiety, badanie

Ryc. 1. Guzki krwawnicze IV stopnia. Widoczna wypadająca błona śluzowa oraz guzek satelitarny o godz. 1300 Fig. 1. Grade IV hemorrhoids with external mucosa and satellite nodules: 1 o’clock position

for II, III and IV degree hemorrhoids between 1998-2000 (fig. 1, 2). The age for men ranged between 34 and 76 years (mean age: 48.5 years) and that for women between 34 and 62 years (mean age: 47 years). All were operated by means of the same technique, placed in the gynecological position, buttocks over the edge of the surgical table. The anal canal was visualized, without divulsion, with the use of an anoscope shaped as a collar, with a mandrin placed in the middle. A circumferential (purse-string) suture was placed 3-4 cm above the dentate line. Anastomosis bleeding (mucous to mucous) was controlled by means of the anoscope. When bleeding occurred it was underpinned with a thin Dexon suture. The first two procedures were performed under general anesthesia, the following 36 by means of subarachnoid anesthesia. In two cases surgery was undertaken under local pain control, using lidocaine cream. Hospitalization ranged between 2 and 6 days (mean: 2.4 days). All resected tissues were routinely sent for pathological examination. All 40 patients were followed-up closely 6, 12 and 24 months after surgery. The examination consisted of medical history with a special form to fill out, physical examination and anal endosonography. Endosonography of the anal canal was performed with the use of a BRUEL&KJAER type 1846, rotating 3600 endoprobe, frequency of 10.0 MHz. A hard plastic cone 17mm in diameter was placed on the probe. Upper, middle and low anal canal cross sections (3 levels) were evaluated (fig. 3). Examinations were performed in the knee-elbow position. Thickness, echogenicity, continuity, and outlines of the internal and external anal sphinc-

Ryc. 2. Ten sam chory w chwilę po operacji Fig. 2. The same patient after PPH


Odległe wyniki leczenia guzków krwawniczych metodą Longo

513

Ankieta

Questionnaire

Odległe wyniki leczenia guzków krwawniczych metodą PPH wg techniki Longo

Long-term results of PPH with the use of Longo is technique

1. Płeć ................................................................................. 2. Wiek ................................................................................ 3. Data operacji .................................................................. 4. Charakter pracy (fizyczna, umysłowa) ......................... 5. Tryb: a) siedzący ............................................................ b) w ruchu .......................................................................... c) stojący ............................................................................. 6. Przyzwyczajenia dietetyczne: je wszystko .................... wegetarianin ...................................................................... alkohole mocne .................................................................. alkohole lekkie (wino, szampan, piwo) ............................. palący .................................................................. (tak / nie) 7. Choroby przebyte przed operacją PPH (wzw, choroby prostaty) ............................................................................. ............................................................................................ 8. Choroby układowe ......................................................... 9. Zaparcia (uporczywe, częste, rzadko, sporadycznie, nie występują ) ......................................................................... 9a. Uczucie niepełnego wypróżnienia (tak/nie) 10. Biegunki (uporczywe, częste, rzadko, sporadycznie, nie występują) 11. Konsystencja stolca najczęściej występująca (gliniasta, papkowata, zbita, kamienie kałowe) 12. Trzymanie stolca (pełne, brudzenie bielizny, nietrzymanie) 13. Trzymanie gazów (pełne, niezupełne, nietrzymanie) 14. Obecność krwi na papierze (nie stwierdza się, sporadycznie, często) 15. Krwawienie bezpośrednio po operacji: nie wystąpiło, trwało ....... dni, ........ tygodni 16. Ból w okolicy odbytu w czasie defekacji: obecny....................... , nieobecny.............................. pojawiał się przez pierwsze ......dni, tygodnie........... 17. Ból w okolicy odbytu po defekacji (nie /pojawia się rzadko, dość często, często, ciągle) 18. Nawrót guzków krwawniczych po operacji PPH (nie wystąpił, pojawił się) 19. Nawrót wystąpił pod postacią pojedynczego guzka lub kilku 20. Stopień zadowolenia po zabiegu – ocena własna w skali od 1 do 10 (wykres) 21. Czy polecił/a by Pan/i tego rodzaju sposób leczenia (PPH) osobie bliskiej? (tak, nie)

1. Gender ............................................................................ 2. Age .................................................................................. 3. Date of surgery .............................................................. 4. Character of work (physical, intellectual) .................... 5. Type of life a) stable ...................................................... b) mobile ............................................................................. c) 6. Type of cuisine: without preferences ............................ vegetarian ........................................................................... strong alcohols ................................................................... weak alcohols (vine, beer) ................................................. smoking .............................................................................. 7. History of diseases (hepatitis, diseases of prostate) ........................................................................................ ............................................................................................ 8. Systemic diseases ........................................................... 9. Constipation (always, frequent, seldom, sporadic, never) ...................................................................................... 9a. Feeling of incomplete defecation 10. Diarhhea (always, frequent, seldom, sporadic, never). 11. Stool consistency (clay, compact, coprolith). 12. Continence for stools (full, soiling, incontinence). 13. Continence for gas (full, partial, incontinence). 14. Blood on toilet paper (never, sporadic, frequently, often). 15. Bleeding just after surgery: not present, last ........ days ........ weeks 16. Anal pain during defecation: present during first................days, weeks.................... 17. Anal pain after defecation (never, seldom, frequently, often, always) 18. Recurrence of hemorrhoids after PPH 19. Recurrence in a form of a single nodule or more 20. Level of satisfaction after PPH: 1-10 scale 21 Would you recommend PPH to your relative?

przedmiotowe oraz badanie ultrasonograficzne kanału odbytniczego. Badania usg wykonywano aparatem BRUEL & KIAER typ 1846 z zastosowaniem głowicy wirującej 360° o częstotliwości 10.0 MHz. Na głowicę nakręcano sztywny plastykowy stożek o średnicy zewnętrznej 17 mm. Oceniano przekroje poprzeczne na trzech poziomach kanału odbytniczego: górnym, środkowym i dolnym (ryc. 3). Badania wykonywane były w pozycji kolanowo-łokciowej. Analiza obrazów usg obejmowała ocenę: grubości, echogeniczności, ciągłości i zarysów zwieracza wewnętrznego i zewnętrznego odbytu. Oceniano również warstwę pod-

ters, and pubo-rectals muscle had been assessed. The submucosal layer was also evaluated for its thickness and presence of a dilated venous plexus. Pathological results of resected tissues were also analyzed. RESULTS Amongst operated patients 10 (25%) were physical worker, while the remaining 30 (75%) intellectual. Most (28-70%) described their lifestyle as mobile, and 12 (30%) as stable. Two patients (5%) preferred vegetarian cuisine, whereas 38 (95%) had no preferences. There


514

W. Jóźwiak i wsp.

śluzówkową pod względem grubości i ewentualnej obecności poszerzonych splotów żylnych. Analizie poddano również wynik badania anatomopatologicznego wyciętych pierścieni błony śluzowej. WYNIKI Spośród operowanych 10 osób (25%) pracowało fizycznie, 30 pozostałych (75%) umysłowo. Większość, tzn. 28 osób, określała swój tryb życia „w ruchu”, a 12 (30%) jako „siedzący”. Dwoje (5%) preferowało kuchnię wegetariańską, pozostali (95%) nie zgłaszali istotnych preferencji. 28 (70%) było niepalących, pozostałych 12 (30%) paliło papierosy. Tylko dwoje (5%) chorych zgłaszało częste zaparcia. Należeli oni do grupy „palących”, a odżywiali się bez preferencji. W ich badaniu przedmiotowym i endosonograficznym nie znaleziono żadnych zmian mogących tłumaczyć występowanie zaparć. Czterech chorych (10%) natomiast zgłaszało „uczucie niepełnego wypróżnienia”, które prowokowało ich niejednokrotnie do powtórzenia próby defekacji, najczęściej bez rezultatu. Biegunki, jako objawu po leczeniu operacyjnym, nie zgłaszał żaden z badanych. 34 badanych (85%) określało konsystencję stolca jako gliniastą, a 6 (15%) jako „zbity”. Wśród tych ostatnich u dwóch występowały zaparcia. Dwoje pacjentów (5%) zgłaszało brudzenie bielizny. Jeden chory wiązał ten fakt z przebytym zabiegiem. Żaden z badanych nie ma problemów z kontrolą gazów i trzymaniem stolca. Występujące u niewielkiej liczby badanych zaparcia nie wydają się mieć związku z rodzajem leczenia operacyjnego, a raczej z charakterem diety lub nałogiem palenia. Długo utrzymujące się bóle w czasie defekacji (do kilku miesięcy) zgłaszało 4 (10%) badanych. Zdarzenie to wydaje się mieć związek z przeprowadzonym w przeszłości wielokrotnym leczeniem obliteracyjnym u trojga i ligaturą Barrona przeprowadzoną u jednego badanego. Obserwacja ta wymaga dalszego potwierdzenia. Troje pacjentów (7,5%) zgłosiło obecności śladowej ilości krwi na papierze. W czasie defekacji wnikliwe badanie przedmiotowe i endosonografia potwierdziły obecność zszywek w linii zespolenia i brak jakichkolwiek objawów choroby zapalnej czy rozrostowej jelita grubego. Jedna z wymienionych osób wykazywała objawy przewlekłego stanu zapalnego anodermy oraz skóry otaczającej, a zwłaszcza szpary międzypośladkowej. Zmiany

were 28 (70%) non-smokers and 12 (30%) smokers. Only 2 patients (5%) complained of constipation, belonging to „smoking patients” and had no preferences regarding food. Physical examination and anal endosonography found no changes that might have been responsible for their constipation. Four patients presented with a feeling of incomplete rectal emptying (10%), which led them to many attempts of, usually unsuccessful, defecation. None of the patients complained of postoperative diarrhea. Stool consistency was described as clayish by 34 patients (85%), and compact by 6 (15%). Two of the latter presented with constipation. In two others, soiling was an important problem. According to one patient this resulted from surgery. None of the patients had problems with controlling gas and stool continence. Constipation was probably an effect of a diet or heavy smoking, rather then surgery. Four patients (10%) complained of pain (up to several months) during defecation. Multiple previous obliterations (3 cases) and Barron’s ligature (1) might have been the reason for this event. This required further confirmation. Sporadically, blood on toilet paper was noticed by 3 patients (7.5%). Careful physical examination and anal endosonography revealed the presence of clips within the anastomosed line and symptoms of inflammatory or malignant processes. One pa-

Ryc. 3. Schemat do badania usg: 1 - poziom górny, 2 środkowy, 3 - dolny. Mięsień dźwigacz odbytu (a), mięsień łonowo-odbytniczy (b), zwieracz wewnątrzny (c), zwieracz zewnętrzny (d) Fig. 3. Three levels of the anal canal: 1 - high; 2 - mid; 3 - low level; a - levator ani muscle; b - pubo-rectalis muscle; c - internal anal sphincter; d - external anal sphincter anal endosonography


Odległe wyniki leczenia guzków krwawniczych metodą Longo

te były bardzo oporne na próby leczenia. Wszystkich operowanych poproszono o wyrażenia swojego zadowolenia w skali punktowej od 1 do 10. 34 (85%) osoby podały 10 pkt, czworo (10%) 9 pkt, jedna osoba (2,5%) 8 pkt i jedna 3 pkt. Następnie wszystkich ankietowanych zapytano czy poleciliby ten sposób operacji swoim bliskim z podobnym problemem zdrowotnym? Z wyjątkiem jednej osoby, która cierpiała z powodu przewlekłego stanu zapalnego anodermy i otaczającej skóry, pacjenci odpowiedzieli twierdząco. W przeprowadzonym badaniu przedmiotowym u wszystkich stwierdzono zamknięty odbyt z prawidłowo napiętym aparatem zwieraczowym. U trojga pacjentów stwierdzono nadmiar anodermy nie dający żadnych dolegliwości klinicznych. Badanie per rectum niebolesne. U wszystkich badanych wyczuwalna jest linia zespolenia śluzówkowo-śluzówkowego, a w niektórych przypadkach drobne stwardnienia odpowiadające obecności zszywek. Nie stwierdzono u nikogo objawów zwężenia kanału odbytniczego. W badaniu ultrasonograficznym na poziomie wysokim kanału odbytu, a zatem w obszarze wykonanego zespolenia, u dwojga chorych (5%) stwierdzono pogrubiałą warstwę błony śluzowej i podśluzowej. W jej obrębie znaleziono poszerzenia żylne u 6 (15%) osób, z cechami zwłóknienia. Grubość mięśnia zwieracza wewnętrznego odbytu u 34 (85%) osób była w normie i nie przekraczała 3,5 mm. U 6 (15%), była scieńczała. Jednocześnie echogeniczność zwieracza wewnętrznego odbytniczego u wcześniej wymienionych 34 badanych przedstawiała się prawidłowo, a u sześciorga była podwyższona. Zarysy zwieracza wewnętrznego odbytu u 38 (95%) były gładkie, u 2 (5%) pozostałych zatarte. U 29 (72,5%) badanych uwidoczniono zszywki ze staplera w postaci hiperechogenicznych linijnych obszarów zlokalizowanych w warstwie podśluzowej (ryc. 4). Nie były one widoczne na całym obwodzie, lecz zazwyczaj na jego części. Podobnie przedstawiał się obraz na poziomie środkowym. W dwóch przypadkach pogrubiała warstwa podśluzowa, u 6 mięsień zwieracz wewnętrzny odbytu wykazywał cechy scieńczenia. Analogicznie przedstawiały się echogeniczność i zarysy zwieracza wewnętrznego odbytu. Na tym poziomie nie uwidoczniono zszywek pochodzących z mechanicznego szwu. W wykonanych badaniach histopatologicznych wyciętych krążków błony śluzowej zazwy-

515

tient presented symptoms of chronic inflammation of the anoderm and surrounding skin, especially in the gluteal fissure. They were very resistant to treatment. All patients were asked to express their satisfaction, regarding the result of treatment, using a scale from 1 to 10. 34 patients (85%) were fully satisfied, awarding 10 points, 4 (10%)- 9.1 (2.5%) - 8, and 1 - 3 points. Patients were asked if they would recommend this method of treatment to their relatives. Except for one patient who suffered from chronic inflammation, the remaining patients answered „yes”. During physical examination the anus was closed in all patients and sphincters had normal tone. Three patients had an asymptomatic excessive amount of anoderm. The rectal examination was painless. In all patients the anastomosed line (mucosa to mucosa) and in some cases small areas of sclerosis caused by clips were palpated. We observed no narrowing of the anal canal. During anal endosonography at the high anal level, thickened submucosa and mucosa were visualized in 2 patients (5%). Within the submucosa dilated vessels were visible in 6 cases (15%), with symptoms of fibrosis. The thickness of the internal anal sphincter (IAS) was normal in 34 patients (85%) (greater than 1 and less than 3.5 mm). Thinning of the IAS was noted in 6 patients (15%). Echogenicity of the IAS in those patients was normal (hypoechoic), whereas in 6 with IAS thinning appeared higher (hyperechoic). Outlines of the IAS were normal, smooth in 38 cases (95%), the muscle not being smoothly marginated in the remaining 2 patients (5%). In 29 patients (72.5%) stapler clips were visible within the submucosa, as small linear hyperechoic echoes (fig. 4). They were not observed over the whole anal circumference but only in part of it. The middle anal level was similar to that of the high submocosa. Thickening was visible in 2 patients, in 6, the IAS being thin. Echogenicity and outlines were, analogous. Pathology examinations revealed tissues of mucosa, submucosa and venous plexus. We found no muscle during histopathology, which excluded injury of the internal anal sphincter. No malignant material was also ever found. DISCUSSION Surgical treatment of hemorrhoids with the use of a stapler is recommended in grade III


516

W. Jóźwiak i wsp.

czaj stwierdzano obecność warstwy śluzowej i podśluzowej oraz niejednokrotnie sploty żylne (varices haemorrhoidales). Ani razu nie znaleziono elementów warstwy mięśniowej, co pozwalało wykluczyć uszkodzenie zwieracza wewnętrznego. Nie znaleziono również utkania nowotworowego. OMÓWIENIE Leczenie operacyjne choroby hemoroidalnej z użyciem okrągłego staplera zalecane jest przede wszystkim w III i IV stopniu zaawansowania, a także w opornym na leczenie zachowawcze II stopniu (20, 21). Doskonałe rezultaty przynosi również przy towarzyszącym wypadaniu błony śluzowej (22). Metoda ta zyskuje sobie coraz szersze grono zwolenników, zwłaszcza dzięki swej prostocie i znacznej redukcji bólu pooperacyjnego (23). Szybki powrót do pełnej sprawności zawodowej i brak konieczności kilkutygodniowego gojenia otwartych ran w okolicy odbytu, które występuje po uznanej operacji Milligana-Morgana, stawia tę metodę na czele nowoczesnych technik operacyjnych (24, 25, 26). Stosunkowo niedługi okres stosowania tej techniki jest powodem braku doniesień na temat odległych wyników leczenia. Niektórzy autorzy zwracają uwagę na możliwość wystąpienia powikłań pod postacią zakażenia pozaotrzewnowego i proponują rutynowe, profilaktyczne podawanie antybiotyku (27). Metoda PPH próbuje znaleźć miejsce w chirurgii jednego dnia, aczkolwiek większość autorów wykazuje potrzebę hospitalizacji na 2-4 dni (28, 29). Czas hospitalizacji naszych pacjentów wynosił średnio 3,2 dnia. Zwraca uwagę wysoki stopień zadowolenia wśród zoperowanych pacjentów. Czas ewakuacji tytanowych zszywek z linii zespolenia jest dłuższy niż się początkowo spodziewano, co potwierdza zarówno badanie palpacyjne, jak również obraz endosonograficzny odbytnicy. Obserwowaliśmy je nawet po dwóch latach od zabiegu. Wydzielaniu zszywek towarzyszy jak się wydaje śladowe krwawienie, co zauważają pacjenci, ale bez dolegliwości bólowych. Nie zawsze stopień wciągnięcia nadmiaru anodermy do kanału odbytniczego jest zadowalający. Być może należy rozważyć inną lokalizację zakładanego szwu okrężnego w stosunku do linii grzebieniastej, biorąc pod uwagę różnice w ruchomości błony śluzowej kanału odbytniczego i bańki odbytu w stosunku do podłoża. Zagadnienie to wymaga dalszych badań.

and IV, as well as in grade II, when conservative treatment proves insufficient (20, 21). This method gives especially good results when hemorrhoids are accompanied by anal mucous prolapse (22). This method is finding more sympathizers due to its simplicity and reduction of pain (23). Quick recovery and short period of open wound healing around the anal region, unlike surgery, according to Molligan and Morgan, makes this method one of the most modern (24, 25, 26). Since this method has not been used for a long period time there exist scarce data concerning long-term treatment effects. Several authors suggest the possibility of extraperitoneal infections and recommend antibiotic prophylaxis (27). This method is trying to find it’s place in one day surgery clinics, though many authors think that such patients require 2 to 4 days of hospitalization (28, 29). The high degree of patient satisfaction arising from this method has drawn a lot of attention (4, 24, 26). Mean hospitalization amounted to 2,4 days. The time required for titanic clip elimination from the anastomoses is longer than previously expected, which was confirmed in our study by rectal examination palpation and anal endosonography. We observed them during anal endosonography in up to 2 years after surgery. The elimination of these clips is probably accompanied by trace bleeding noticed by some patients, although no pain is encountered. Sometimes the degree of excessive anoderm retraction is insufficient. The placement

Ryc. 4. Badanie usg odbytnicy. Elipsą (4) zaznaczono widoczne trzylinijne, hiperechogeniczne obszary odpowiadające pozostałym zszywkom 24 mies. po operacji Fig. 4. Staples visible as linear echoes of high echogenicity at the high anal level (4) in a patient 24 months after PPH


Odległe wyniki leczenia guzków krwawniczych metodą Longo

Ultrasonografia kanału odbytniczego i badania rezonansu magnetycznego są najbardziej dokładnymi metodami pozwalającymi na dokładne obrazowanie struktur kanału odbytniczego i ocenę zwieraczy odbytu: zewnętrznego, wewnętrznego i łonowo-odbytniczego, a przede wszystkim na dokładne określenie lokalizacji i wielkości ich uszkodzeń (30). Rezonans magnetyczny z uwagi na małą dostępność i koszt badania nie jest stosowany do diagnostyki uszkodzeń zwieraczy odbytu. Czułość, swoistość i dokładność ultrasonografii przezodbytniczej w diagnostyce urazów aparatu zwieraczowego wynosi odpowiednio: 100%, 83% i 89% (31, 32). Podśluzówka o grubości do 2 mm jest także widoczna w usg, a w jej obrębie pojedyńcze sploty żylne. W warunkach normalnych grubość mięśnia zwieracza wewnętrznego zmienia się z wiekiem, echogeniczność zwieracza jest jednorodna, a zarysy gładkie. Uszkodzenia tego zwieracza powodują: przerwanie ciągłości, zatarcie zarysów i/lub scieńczenie. Zmiany te są proste do uwidocznienia w usg z uwagi na to, że mięsień ten jest podczas tego badania wyraźnie widoczny (ryc. 5). Nieco trudniejsza jest diagnostyka uszkodzeń zwieracza odbytu zewnętrznego z uwagi na jego niejednorodną, pasmowatą echostrukturę i niejednokrotnie problematyczne do określenia zarysy zewnętrzne (33-36). W badanej przez nas grupie pacjentów nie stwierdziliśmy uszkodzenia zwieracza wewnętrznego, który najbardziej byłyby narażony na ewentualne uszkodzenie. W obrębie podśluzówki widoczne były jedynie pojedyncze, drobne naczynia żylne. W miejscu szwu śluzówkowo-śluzówkowego nie stwierdzono ubytków w ciągłości zwieracza wewnętrznego bądź zaburzenia jego zarysów lub obecności zmian wskazujących na degenerację (podwyższona echogeniczność, ścieńczenie, zatarcie zarysów). Głowica 10.0 MHz zapewniła wysoką rozdzielczość badanych struktur, szczególnie podśluzówki i mięśnia zwieracza odbytu wewnętrznego, dlatego zdecydowaliśmy się na wybór tej właśnie częstotliwości nie zaś 7.0 MHz. Także badanie w pozycji kolanowo-łokciowej pozwoliło na uzyskiwanie symetrycznego obrazu zwieraczy i w porównaniu do pozycji lewo-bocznej, którą stosowaliśmy równocześnie, początkowo miało szczególne znaczenie dla wiarygodnych pomiarów grubości i oceny echogeniczności podśluzówki. W jednym szczególnie przypadku po zmianie pozycji uwidoczniono zwłók-

517

of the suture at a different level might correct this problem, considering differences in the rectal mucous mobility. Endosonography and magnetic resonance of the anal canal are the most accurate methods for imaging anal canal structures enabling the evaluation of internal and external anal sphincters, pubo-rectal muscle. Most of all they show the exact localization of muscle injuries (30). In comparison to anal endosonography, magnetic resonance due to its high cost and little availability is not used in the diagnosis of anal sphincter injuries. Sensitivity, specificity and accuracy of anal endosonography as a diagnostic tool in detecting sphincter injuries amounted to 100%, 83%, and 89%, respectively (31, 32). Submucosa up to 2 mm thick is also seen during endosonography, together with single venous channels. In healthy individuals the thickness of the internal anal sphincter changes with age, the echogenicity being homogenous and outlines, smooth. Sphincter injury causes disruption, blurring of contours and/or muscle thinning. All these changes are easily seen during endosonography, since the sphincter is very well visible during the examination (fig. 5). Diagnostics of the external anal sphincter is slightly more difficult, since the muscle has a non- homogenous, striated echotexture and problematic to define, in some cases, external outlines (33-36).

Ryc. 5. Endosonograficzny obraz kanału odbytniczego na poziomie środkowym; 1 – hipoechogeniczny zwieracz wewnętrzny o zachowanej ciągłości, grubości 3,6 mm, 2 – warstwa śluzowa i podśluzowa bez widocznych poszerzeń żylnych Fig. 5. Anal endosonography at the mid anal level. Normal internal anal sphincter (1) with well visible outlines, preserved echogenicity and thickness (3.6 mm between crosses), (2) as well as normal mucosa and submucosa without dilated vessels


518

W. Jóźwiak i wsp.

niały splot żylny (hemorrhoid) na ścianie prawej, który w pozycji Simpsa był uciśnięty i niewidoczny. Obraz mięśni prążkowanych, zwieracza wewnętrznego i łonowo-odbytniczego był prawidłowy. U trojga chorych z niezadowalającym wciągnięciem anodermy w badaniu usg uwidoczniono pogrubiałą podśluzówkę (w tym u jednego chorego na całej długości kanału odbytniczego, a u dwóch w części dolnej i środkowej) powyżej normy 2 mm.

Our patients demonstrated no injuries of the internal anal sphincter, including the region of mucous to mucous sutures. Within the submucosa only single venous channels were observed. The 10 MHz probe enabled to differentiate the examined structures, especially the submucosa and internal sphincter. That is the main reason why we preferred this frequency instead of 7.0 MHz. The knee elbow position enabled symmetric sphincter images and could be compared with images obtained in the left lateral position. Examinations in both positions were performed in each patient at the beginning of our study. However, when we realized that the left lateral position was responsible for the effect of anal structure compression, remaining patients were examined only in the knee elbow position (fig. 6). This being especially important when assessing the thickness and echogenicity of submucosa. In one case position change revealed hyperechoic hemorrhoids of the right wall, which in Simple’s position was compressed and could not be visualized. Images of the external anal sphincter and pubo-rectal muscle were normal. Three patients with insufficient retraction of the anoderm demonstrated thickening of the submucosa to more than 2 mm. In one patient it involved the whole length of the anal canal and in the other two low and middle parts of the anal canal.

WNIOSKI

CONCLUSIONS

1. Wyniki odległe wskazują na zadowalające rezultaty metody PPH tak w ocenie klinicznej, jak i w zakresie komfortu życia operowanych chorych (ryc. 6). 2. Badanie usg kanału odbytniczego jest użyteczną metodą pozwalającą wykazać zachowaną strukturę zwieraczy odbytu oraz prawidłową grubość warstwy podśluzówkowej bez poszerzeń żylnych. 3. Znaczne zmniejszenie dolegliwości bólowych i szybki powrót do pełnej sprawności znajdują uznanie u pacjentów.

1. Long- term effects in respect to the clinical examination and quality of life of patients operated by means of the PPH method are satisfactory. 2. Anal endosonography is a useful method, which enables to visualize the normal structure of anal sphincters and normal thickness of the submucosal layer without the presence of dilated veins. 3. Elimination or the reduction of pain and quick recovery are highly recognized by patients.

Ryc. 6. Obraz odbytu w pozycji kolanowo-łokciowej 15 mies. po operacji PPH. Mimo niewielkiego nadmiaru anodermy bez dolegliwości klinicznych Fig. 6. Anal image of patients in the knee-elbow position 15 months after PPH. Nevertheless, excessive amount of anoderm without complaints

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Trzciński R, Dziki A: Czy rzeczywiście wiemy już wszystko o hemoroidach? Proktologia 2000; 1: 7-16. 2. Grochowicz M: Hemoroidy – temat aktualny. Gazeta Lekarska 1995; 4: 35.

3. Sopyło R: Etiologia, patogeneza i zachowawcze leczenie chorób guzków krwawniczych. Medipress 1999; 5: 3-9. 4. Bleday R, Pena JR, Rothenberg DA i wsp.: Symptomatic hemorrhoids: current incidence and com-


Odległe wyniki leczenia guzków krwawniczych metodą Longo

plications of operative therapy. Dic Colon Rectum 1992; 35: 477. 5. Perez-Miranda M, Gomez-Cedenilla A, Leon-Colombo T i wsp.: Effect of fiber supplements on internal bleeding hemorrhoids. Hepato-gastroenterology 1996; 43: 1504-07. 6. Papillon M, Arnaud JP, Descottes B i wsp.: Treatment of hemorrhoids with the Longo technique .Preliminary results of a prospective study on 94 cases. Chirurgie 1999; 124: 666-69. 7. Hosch SB, Knoefel WT, Pilchmeier U i wsp.: Surgical treatment of pile: prospective, randomised study of Parks vs. Milligan-Morgan hemorrhidectomy. Dis Colon Rectum 1998; 41: 159-64. 8. Iwagaki H, Higuchi Y, Fuchimoto S i wsp.: The laser treatment of hemorrhoids: results of study on 1816 patients. Jpn J Surg 1998; 19: 658-61. 9. Buchman P: Surgical techniques and long – term results for haemorrhoids from the clinical viewpoint. Langenbecks Arch Chir Suppl. II Verch. Dtsch Ges Chir 1989; 777-83. 10. Khubchandani IT: Operative hemorrhoidectomy. Surg Clin North Am 1988; 68: 1411-16. 11. Bassi R, Bergami G: The surgical treatment of haemorrhoids : diathermocoagulation and traditional techniques. A prospective randomized study. Minerva Chir 1997; 52: 387-91. 12. Lurz KH, Goltner E: Combined rubber band ligation and cryosurgery of haemorrhoids. Med Klin 1978; 73: 1392-95. 13. Leo P, Longo A: Surgical treatment of hemorrhoidal disease by reduction of mucosal and hemorrhoidal prolapse using a circular stapler. Original technique. Acts of the V International Meeting of Coloproctology. Ivrea, Italy , 26-27-28 March 1998. 14. Trowers EA, Ganga U, Rizk R i wsp.: Endoscopic hemorrhoidal ligation: preliminary clinical experience. Gastrointest Endosc 1998; 48: 49-52. 15. Ziembikiewicz A, Nowacki MP, Rutkowski A i wsp.: Leczenie instrumentalne i operacyjne chorób guzków krwawniczych. Mag Med 1996; 7: 23-24. 16. Boccasanta P, Venturi M, Orio A i wsp.: Circular hemorrhoidectomy in advanced hemorrhoidal disease. Hepatogastroenterology 1998; 45: 969-72. 17. Milligan ETC, Morgan CN, Jones LE i wsp.: Surgical anatomy of the anal canal, and the operative treatment of hemorrhoids. Lancet 1937; 2: 1119-24. 18. Mchalik M, Budziński R, Świątczak Z: Operacja żylaków odbytu sposobem Longo. Pol Przegl Chir 1999; 71: 601-03. 19. Stryga W, Jóżwiak W, Zydlewski P: Zastosowanie staplera w operacji guzków krwawniczych odbytu metodą Longo. Videochirurgia 1998; 3: 27-30.

Pracę nadesłano: 21.11.2001 r. Adres autora: 02-315 Warszawa, ul. Barska 16/20

519

20. Gravie JF: Treatment of stage III and IV hemorrhoids by the Longo technique. Ann Chir 1999; 53 : 245-47. 21. Roveran A, Susa A, Patergnani M: Hemorrhoidectomy with circular stapler in advanced hemorrhoid patology. G Chir 1998; 19: 239-40. 22. Altomare DF, Rinaldi M, Chiumarulo C i wsp.: Treatment of external ano-rectal mucosal prolapse with circular stapler: an easy and effective new surgical technique. Dis Colon Rectum 1999; 42: 1102-05. 23. Kohlstadt CM, Weber J, Prohma P: Stapler hemorrhoidectomy. A new alternative to conventional methods. Zentralbl Chir 1999; 124: 238-43. 24. Farinetti A, Saviano M: Trattamento chirurgico della malattia emorroidaria Mediante sutturatrice meccanica circolare. Analisi dei costi. Minerva Chir 2000; 55: 401-07. 25. Levanon A, Biterman A, Behar A i wsp.: Hemorrhoidectomy using a circular stapler. Harefuah 2000; 138: 12-14. 26. O’Connor JJ: Staplers and hemorrhoids. Dis Colon Rectum 2000; 43: 118-19. 27. Molloy RG, Kingsmore D: Life threatening pelvic sepsis after stapled haemorrhoidectomy. Lancet 2000; 355: 768-69. 28. Rowsell M, Bello M, Hemingway DM: Circumferential mucosectomy (stapled haemorrhoidectomy) versus conventional haemorrhoidectomy: randomised controlled trial. Lancet 2000; 355: 768-69. 29. O’Bichere A, Laniado M, Sellu D: Stapled haemorrhoidectomy: a feasible day-case procedure. Br Surg 1998; 85: 377-78. 30. de Sousa N, Puni R, Zbar A: MR imaging of the anal sphincter in multiparous women using an endoanal coil. AJR 1996; 167: 1465-71. 31. Hussain SM, Stoker J, Lameris J: Anal sphincter complex: endoanal MR imaging of normal anatomy. Radiology 1995; 197: 671-77. 32. Peschers UM, Delancey JOL, Schaer GN i wsp.: Exoanal ultrasound of the anal sphincter: normal anatomy and sphincter defects. Br J Obstet Gynaecol 1997; 104: 999-1003. 33. Bartram CL: Anal sphincter disorders. Gastrointestinal Endoscopy 1996; 43: 32-34. 34. Cuesta MA, Meijer S, Derksen EJ i wsp.: Anal sphincter imaging in fecal incontinence using endosonography. Dis Colon Rectum 1992; 35: 59-63. 35. Law PJ, Kamm MA, Bartram CL: Anal endosonography in the investigation of faecal incontinence. Br J Surg 1991; 78: 312-14. 36. Law PJ, Talbot RW, Bartram CL i wsp.: Anal endosonography in the evaluation of perianal sepsis and fistula in ano. Br J Surg 1989; 76: 752-55.


520

W. Jóźwiak i wsp.

KOMENTARZ / COMMENTARY Każde nowe zastosowanie techniki staplerowej w chirurgii jest liczące się dla producenta tego sprzętu, lekarza wdrażającego metodę oraz chorego często przeświadczonego, że zastosowana najnowsza metoda jest najlepsza. Zbierane przez lekarzy doświadczenie oraz odległa ocena wyników leczenia po użyciu w czasie operacji staplerów, pokazuje w jakich sytuacjach operacyjnych zespolenie staplerem jest z wyboru, w jakich jest alternatywą, a kiedy jest kosztownym blichtrem chirurgicznym. Podjęta przez Autorów odległa ocena wyników leczenia guzków krwawniczych z użyciem okrężnego staplera według techniki Longo, którą dokonano na podstawie badania przedmiotowego, ankietowego oraz endorektalnej ultrasonografii jest bardzo wartościową pracą, pozwalającą na obiektywizację zastosowanej metody operacyjnej. Badanie ultrasonograficzne kanału odbytniczego pozwala na niezwykle precyzyjną ocenę jego struktur anatomicznych. W prezentowanej pracy za pomocą tego badania wykazano, że zastosowana metoda operacyjna nie uszkodziła zwieracza wewnętrznego, a linia zespolenia nie wykazała istotnych zmian patologicznych. Nie podano natomiast w rozdziale „Wyniki” wypływających z założonych celów rezultatów badań: przekroju poprzecznego kanału odbytniczego na poziomie dolnym, zwieracza zewnętrznego odbytu oraz czynności dynamicznej zwieracza zewnętrznego odbytu i mięśnia łonowo-odbytniczego. Badaniem przedmiotowym wykazano w kilku przypadkach obecność fałdów anodermy oraz wyczuwalną linię zespolenia z drobnymi stwardnieniami w miejscu pozostałych zszywek. Uważam, że wyniki te świadczą o tym, że zastosowana metoda w wielu przypadkach nie doprowadziła do sytuacji „gładkiego” odbytu, co jest oczekiwane przez chorych, jak również spowodowała wytworzenie wyczuwalnej, znacznie mniej elastycznej od otoczenia blizny w miejscu zespolenia, która może dawać chorym dyskomfort. Znalazło to wyraz w wynikach ankiety, gdzie 10% chorych podało „uczucie niepełnego wypróżnienia”, które, cytuję: „prowokowało ich niejednokrotnie do powtarzania próby defekacji, najczęściej bez efektu”. Powstaje pytanie – czy to tylko, czy aż 10% chorych i jakie będą ich dalsze losy?

Any new application of the stapler technique in surgery is attractive to equipment producers, surgeons, and patients. These last-mentioned are often convinced that the newest method applied is the best. Experience gathered by surgeons and longrange evaluation of surgical treatment results demonstrates when the stapled anastomosis is a procedure of choice, when it is an alternative, and when it is just an expensive and sham brilliance. Long-range evaluation of hemorrhoid treatment with a circular stapler (Longo technique), based on the physical examination, questionnaires, and endorectal ultrasonography, is of high value, and enables method objectivization. Ultrasound examination of an anorectum enables very precise evaluation of its anatomical structure. Therefore, using this kind of examination, the authors of the presented study demonstrated that the surgical method used by them did not cause any damage to the internal sphincter, and that an anastomosis line did not present any significant pathological changes. However, the authors of the commented paper did not report results of performed examinations: low cross-section of the rectal duct, external sphincter, and dynamic function of the external sphincter and puborectal muscle, in the Results section. In several cases the physical examination demonstrated the presence of anodermal folds and a palpable anastomosis line with some induration on remaining staples. In my opinion, presented results demonstrate that in many cases the technique applied by the authors does not lead to a „smooth” rectum – which is obviously a result desired by patients. What more, the use of stapled anastomosis results in a palpable scar, which is less elastic than normal skin and can cause discomfort to the patient. 10% of patients reported feeling of incomplete defecation in their questionnaires. This feeling „provoked them towards repeated attempts to defecate, in most cases without positive results”. Therefore, a question arises if the reported percentage of patients with incomplete defecation should be considered high or low, and what will happen to those patients in the future. Out of 21 questions placed in the questionnaire the authors did not discuss answers obta-


Odległe wyniki leczenia guzków krwawniczych metodą Longo

Z badania ankietowego chorych, które zawierało 21 pytań, pominięto omówienie uzyskanych wyników w punkcie 6 w części dotyczącej spożywania napojów alkoholowych oraz w całości w punktach: 15, 17, 18, 19. Sformułowane wnioski wypływają z wyników badań. Jedynie część wniosku 3 dotycząca „zmniejszenia dolegliwości bólowych” jest niejasna. Nie wiadomo jaki charakter dolegliwości Autorzy rozważali. Czy są to dolegliwości bólowe okołooperacyjne, czy późne dolegliwości bólowe związane z defekacją lub występujące po tym akcie. Nie wiadomo również w stosunku do czego było to zmniejszenie dolegliwości bólowych. Jeżeli w stosunku do innych metod operacyjnych, to nie było to przedmiotem badań w prezentowanej pracy. Autorzy poprzez uzyskane odległe wyniki zastosowanej metody próbują pośrednio umiejscowić zastosowaną technikę pośród innych stosowanych w leczeniu choroby hemoroidalnej. Wyniki są dobre i zachęcające, ale rzeczywista wartość tej metody powinna wynikać z porównania jej z innymi, w tym z najczęściej stosowaną w Polsce „otwartą” metodą Milligana-Morgana, ale głównie z metodami „zamkniętymi”, takimi jak: Lockharta-Mummery’ego, Parksa czy Fergusona. Uważam, że przedstawiona metoda daje chorym znacznie wyższy komfort okołooperacyjny w stosunku do metody Milligana-Morgana, która w moim przekonaniu kształtuje opinię chorych o tym, że leczenie operacyjne hemoroidów musi być długie i bolesne. O tym, że tak nie jest przekonali się chorzy operowani metodami „zamkniętymi” lub metodą staplerową. Komentowana praca jest znaczącym przyczynkiem do znalezienia miejsca dla metody PPH w leczeniu choroby hemoroidalnej. Osobiście uważam, że ta metoda będzie alternatywą dla wyżej wymienionych metod „zamkniętych”, natomiast metody „otwarte” leczenia guzków krwawniczych, w moim przekonaniu, powinny zmierzać do lamusa.

521

ined from patients to the 6th question in the section concerning the consumption of alcoholic drinks, and to questions no 15, 17, 18, and 19. Conclusions drawn by the authors are consequent with results of the study. Only a part of the third conclusion, concerning the problem of „pain reduction”, is slightly ambiguous. The authors do not state clearly what kind of pain they discuss: perioperative pain, or pain during or after defecation. Moreover, they do not give any point of reference as far as pain reduction is concerned. If the authors considered other surgical methods, such procedures have not been relevant subject of the presented paper. The authors tried to place the presented method amongst other techniques applied in the treatment of hemorrhoids. Their results are quite promising, but real value of the method should result from its comparison with the remaining procedures, first of all with the „open” Milligan-Morgan method, which is the most frequent in Poland, and with „closed” procedures of Lockhart-Mummery, Parks or Ferguson. In conclusion, when compared to MilliganMorgan’s procedure, the presented method gives the patient better postoperative comfort. In my opinion it is the former that molds patients as treatment of hemorrhoids must be longstanding and painful. The commented study is an important contribution in establishing the place of the PPH method in hemorrhoid treatment. I think that PPH will become an alternative to the abovementioned „closed” procedures, and that all „open procedures” will be discarded. Dr hab. n. med. Jerzy Arendt Kierownik Katedry i Oddziału Klinicznego Chirurgii Ogólnej i Gastroenterologicznej AM w Bytomiu


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2002, 74, 6, 522–528

SZEW MECHANICZNY W LECZENIU ŻYLAKÓW ODBYTU* MECHANICAL SUTURE IN THE TREATMENT OF HEMORRHOIDS

MIROSŁAW STEĆ, JANUSZ DOMANIECKI, LESZEK GBURZYŃSKI Z Kliniki Chirurgicznej Wojskowego Instytutu Medycyny Lotniczej w Warszawie (Department of Surgery, Military Institute of Aviation Medicine in Warsaw) Kierownik: płk dr hab. J. Domaniecki

Celem pracy była ocena przydatności okrężnego staplera w leczeniu żylaków odbytu u chorych w II-IV stopniu zaawansowania choroby. Materiał i metodyka. W pracy przedstawiono technikę wykonania zabiegu oraz wczesne wyniki. Metodę zastosowano u 61 chorych z żylakami II-IV stopnia. Użyto staplera okrężnego do wykonania zespolenia śluzówkowo-śluzówkowego powyżej linii grzebieniastej wg metody opisanej przez Longo. Chorych operowano w znieczuleniu nadoponowym, wykonując wcześniej sigmoidoskopię. Wyniki. Średni czas hospitalizacji wyniósł 3,2 dnia. Spośród wszystkich operowanych 7 chorych ponownie hospitalizowano z powodu nasilonych dolegliwości bólowych, świądu w okolicy odbytu i niewielkich krwawień. U 4 z nich wykonano operację resztkowych żylaków sposobem Milligana-Morgana. U 4 chorych stwierdzono jedynie obrzęk w miejscu zespolenia, co nie wymagało postępowania operacyjnego. U pozostałych chorych przebieg pooperacyjny był gładki, chorzy nie wymagali narkotycznych środków przeciwbólowych, oddawaniu stolca nie towarzyszyły doznania bólowe. Wniosek. Zastosowanie szwu mechanicznego w leczeniu zaawansowanych żylaków odbytu może być bardzo użyteczną metodą postępowania. Krótki czas hospitalizacji, eliminacja powikłań pooperacyjnych oraz skrócenie czasu niezdolności do pracy mogą rekompensować wysoki koszt używanego staplera. Słowa kluczowe: szew mechaniczny, żylaki odbytu Aim of the study was to assess circular stapler suitability in the treatment of II-IV stage hemorrhoids. Material and methods. This study presents the surgical technique and early results. The study group comprised 61 patients with II-IV stage varices. A circular stapler was used to perform mucosomucosal anastomosis above the dentate line by means of Longo’s method. Procedures were performed under epidural anesthesia, preceded by sigmoidoscopy. Results. Average hospitalization amounted to 3.2 days. Amongst all patients 7 were admitted to hospital due to intensified pain, anal region itching and minor grade bleeding. Four underwent surgery in order to remove remaining varices (Milligan-Morgan method). Examination of 4 patients revealed swelling in place of the anastomosis, which required no surgical treatment. The postoperative period proved uneventful in remaining patients, without the need for narcotic analgesics, defecation being painless. Conclusion. The application of a mechanical suture in the treatment of advanced hemorrhoidal stages can be a very effective procedure. Short hospitalization, elimination of postoperative complications and shorter period of disability can compensate for the high costs of staplers. Key words: hemorrhoids, stapler

* Praca wygłoszona na 60. Jubileuszowym Zjeździe Towarzystwa Chirurgów Polskich w Warszawie (wrzesień 2001 r.)


Szew mechaniczny w leczeniu żylaków odbytu

Żylaki odbytu są jedną z najczęściej spotykanych chorób w populacji dotyczącą blisko 70% dorosłych ludzi (1, 2). Mimo tak nasilonego zjawiska nadal nie ma jednomyślności co do patogenezy choroby hemoroidalnej. Poszczególne teorie nie wykluczają się wzajemnie i należy przyjąć, że patogeneza choroby jest wieloczynnikowa. Wymienia się kilka grup potencjalnych przyczyn: – czynniki mechaniczne – ześlizgiwanie się i niestabilność guzków krwawniczych w stosunku do podłoża (3, 4, 5), – czynniki hemodynamiczne związane z utrudnionym odpływem żylnym i zastojem w splotach żylnych (6, 7, 8), – czynniki zapalne – zapalenia podłoża guzka krwawniczego i odkryptowe infekcje kanału odbytniczego (9). W leczeniu stosuje się zarówno metody zachowawcze, jak i zabiegowe. Skuteczność i rodzaj zastosowanego leczenia stanowią poważny problem współczesnej chirurgii. Należy zwrócić uwagę na eliminację bólu, skuteczność zabiegu, częstość nawrotów, a także ekonomizację leczenia przez skrócenie hospitalizacji i umożliwienie wczesnego powrotu do pracy. Szeroki wachlarz metod instrumentalnych (skleroterapia, zakładanie podwiązek gumowych, krioterapia, fotokoagulacja w podczerwieni, diatermia dwubiegunowa) oraz operacyjnych (Milligana-Morgana, Parksa, Fergusona, Whitheada, Langenbecka) świadczy o niedoskonałości każdej z nich. Praktycznie wszystkie te sposoby obarczone są znaczną bolesnością okołooperacyjną oraz wymagają kilkudniowej hospitalizacji. Skłania to ku poszukiwaniom nowych metod operacyjnych. Pomysł zastosowania szwu mechanicznego nie jest nowy. Opiera się on na rozwinięciu zamkniętej techniki Whitheada (10, 11) i pojawił się na początku lat dziewięćdziesiątych (12). Allegra zaproponował zastosowanie staplera okrężnego, którym usuwał żylaki wewnętrzne i zewnętrzne (13). W roku 1995 O’Connor i Devien (wg 14) użyli staplera liniowego celem usunięcia żylaków (także wewnętrznych i zewnętrznych), a w 1998 r. O’Bichere i wsp. zaproponowali operację za pomocą staplera liniowego w systemie „chirurgii jednego dnia” (15). W 1993 r. Longo wprowadził metodę usunięcia żylaków wewnętrznych przy użyciu staplera okrężnego powyżej linii grzebieniastej (16). Celem pracy była ocena przydatności okrężnego staplera w leczeniu żylaków odbytu u

523

Hemorrhoidal varices are one of the most frequently encountered diseases affecting almost 70% of adult subjects (1, 2). In spite of such a high incidence, there is no unanimity as to the pathogenesis of haemorrhoidal disease. Individual theories do not exclude each other, and it should be accepted that the pathogenesis of the disease is multifactorial. Potential reasons include: – mechanical factors – sliding and instability of haemorrhoids in relation to underlying tissues (3, 4, 5), – hemodynamic factors associated with disturbed venous backflow and plexus venostasis (6, 7, 8), – inflammatory factors – inflammation of hemorrhoid underlying tissues and crypt-derived anal canal infections (9). During treatment, both conservative and surgical methods are used. The effectiveness and type of administered treatment are an important problem of modern surgery. Attention should be paid to pain elimination, surgical effectiveness, frequency of recurrences, as well as cost-effectiveness of treatment through shortening of hospitalization and the possibility for earlier return to work. The broad range of instrumental methods (sclerotherapy, rubber ligatures, cryotherapy, infrared photocoagulation, bipolar diathermia) and surgical procedures (Milligan-Morgan, Parks, Ferguson, Whitehead, Langenbeck) is evidence of the imperfection of each individual method. Practically all these methods are fraught with significant perioperative pain and require several days of hospitalization. This requires the quest for new surgical methods. The idea of a mechanical suture is not new. It is based on the development of Whitehead’s closed technique (10, 11) and has emerged at the beginning of 1990s (12). Professor Allegra proposed the use of a circumferential stapler, with which he removed internal and external varices (13). In 1995, O’Connor and Devien (acc.to 14) used a linear stapler in order to remove varices (internal and external) and in 1998, O’Bichere et al. Proposed surgery by means of a linear stapler on a „one-day surgery” basis (15). In 1993 Longo introduced the method of external varices removal using a circumferential stapler above the dentate line (16). The aim of this study was to assess the usefulness of a circumferential stapler in the


524

M. Steć i wsp.

chorych w II-IV stopniu zaawansowania choroby.

treatment of haemorrhoidal II-IV grade varices.

MATERIAŁ I METODYKA

MATERIAL AND METHODS

Od listopada 1998 r. do maja 2001 r. w Klinice Chirurgicznej Wojskowego Instytutu Medycyny Lotniczej w Warszawie zastosowano szew mechaniczny w leczeniu żylaków odbytu u 61 chorych w II-IV stopniu zaawansowania choroby. Grupa leczona to 24 kobiety i 37 mężczyzn w wieku 2977 lat (śr. 53,1 lat). Rozpoznanie ustalono na podstawie wywiadu, badania przedmiotowego z badaniem proktologicznym oraz wykonanej rektoskopii. W drugim stopniu zaawansowania było 12 chorych, w trzecim – 38 i w czwartym – 11. Ponadto w sześciu przypadkach stwierdzono współistniejące polipy odbytnicy, w dwóch szczelinę odbytu, w dwóch ropień okołoodbytniczy. Chorych operowano w ułożeniu na plecach w pozycji ginekologicznej. Zabieg wykonywano w znieczuleniu zewnątrzoponowym lub podpajęczynówkowym. Po wykonaniu znieczulenia do kanału odbytniczego wprowadzano dilatator. Powodowało to zmniejszenie wypadania guzków przez podciągnięcie błony śluzowej odbytu u ich podstawy oraz pozwalało uwidocznić linię grzebieniastą. Następnie do kanału odbytniczego wprowadzano anoskop i przez podłużne nacięcie w jego ścianie zakładano szew kapciuchowy na błonę śluzową odbytu u podstawy żylaków. Linię szwu prowadzono ok. 3-4 cm powyżej linii grzebieniastej. W przypadku znacznych rozmiarów guzków krwawniczych, bądź wypadania błony śluzowej, zakładano drugi szew kapciuchowy ok. 2 cm powyżej pierwszego (4 przypadki). Odkręcony do maksymalnego położenia stapler intraluminalny 33 mm (ILS Stapler EthiconEndosurgery) wprowadzano do kanału odbytniczego, umieszczając grzybek staplera powyżej szwu kapciuchowego. Po zawiązaniu szwu zamykano stapler, przez co wycinano okrężnie błonę śluzową odbytu wraz z kolumnami żylaków. Po otwarciu i usunięciu staplera uzyskiwano okrężną linię zespolenia śluzówkowo-śluzówkowego w odległości ok. 2 cm powyżej linii grzebieniastej. Kontrola linii zespolenia pod kątem jego ciągłości oraz krwawienia kończyła zabieg.

The study group comprised 61 patients with II-IV grade varices treated between November 1998 - May 2001 at the Department of Surgery, Military Institute of Aviation Medicine, Warsaw, who underwent surgery by means of a mechanical suture. The study group included 24 women and 37 men, aged between 29-77 years (mean age: 53.1 years). Diagnosis was formulated on the basis of history data, medical and proctological examinations and rectoscopy. Twelve patients had 2nd grade varices, 38 had 3rd grade and 11 had 4th grade. In six patients we noted coexisting rectal polyps, in two– anal fissures and in two, perirectal abscesses. Patients underwent surgery in the supine, gynecological position. The procedure was performed under extradural or subarachnoidal anaesthesia. After introduction of anaesthesia a dilator was inserted into the anal canal. This caused reduction of the hemorrhoidal prolapse by pulling the anal mucosa near their base and enabled to visualize the dentate line. An anoscope was then inserted into the anal canal and via a longitudinal incision in its wall a purse-string suture was applied to the anal mucosa near the base of haemorrhoids. The suture line was placed about 3-4 cm above the dentate line. In case of large haemorrhoids or mucosal prolapse, a second purse-string suture was applied, nearly 2 cm above the first one (four cases). An intraluminal 33 mm stapler (ILS Stapler, Ethicon-Endosurgery) unscrewed to maximal position was introduced into the anal canal, placing the stapler head above the purse-string suture. After binding the suture, the stapler was closed, excising circumferentially the anal mucosa together with variceal columns. After opening and removal of the stapler, a circumferential mucosomucosal anastomosis line was obtained at a distance of 2 cm above the dentate line. Control of the continuity and possible bleeding from the anastomosis line completed the procedure.

WYNIKI

RESULTS

Średni czas hospitalizacji wyniósł 3,2 dnia (zakres 1-9 dni).

Mean hospitalization amounted to 3.2 days (ranging between: 1-9 days).


Szew mechaniczny w leczeniu żylaków odbytu

Spośród wszystkich operowanych 7 chorych (9,8%) ponownie hospitalizowano w okresie od 2 tyg. do 6 mies. po pierwotnej operacji. Przyczyną przyjęcia był nasilony zespół bólowy oraz występujące po defekacji krwawienia świeżą krwią. U wszystkich powtórnie przyjmowanych chorych stwierdzano obrzęk w miejscu zespolenia śluzówkowo-śluzówkowego, natomiast nie stwierdzano miejsca krwawienia. Wdrożone leczenie zachowawcze doprowadziło do ustąpienia dolegliwości. U czterech z 7 osób wykonano wycięcie resztkowych żylaków odbytu sposobem Milligana-Morgana z dobrym wynikiem. U 10 chorych (16,4%) w okresie pooperacyjnym wystąpiło krwawienie z dolnego odcinka przewodu pokarmowego, które w dwóch przypadkach wymagało przetoczenia krwi. U tych dwóch chorych rewizja kanału odbytniczego, poza dużą ilością skrzepów krwi, nie wykazała cech świeżego krwawienia i w okolicę zespolenia nie zakładano dodatkowych szwów hemostatycznych. W bezpośrednim okresie pooperacyjnym u 9 chorych (14,8%) doszło do zatrzymania moczu wymagającego okresowo założenia cewnika do pęcherza moczowego. Wykonane polipektomie (6 chorych), boczne sfinkterektomie (2 chorych) oraz drenaż ropni okołoodbytniczych (2 chorych) nie wpłynęły bezpośrednio na przebieg pooperacyjny. OMÓWIENIE Ze względu na znaczne rozpowszechnienie choroby hemoroidalnej z problemem tym spotykają się lekarze wszystkich oddziałów chirurgicznych (1). Sposób leczenia operacyjnego żylaków odbytu powinien zapewniać chorym maksymalny komfort w okresie okołooperacyjnym. Obawa przed wystąpieniem dolegliwości bólowych jest głównym czynikiem odstraszającym chorych od zabiegu (17). Przy zastosowaniu staplera, ze względu na operowanie w obrębie nieunerwionej bólowo błony śluzowej, przebieg pooperacyjny jest praktycznie bezbólowy. Chorzy na ogół nie wymagają podawania narkotycznych środków przeciwbólowych, co szczególnie wyraźnie zaznaczone jest przy pierwszej defekacji po zabiegu (16, 18, 19) i co potwierdziła obserwacja naszych chorych. Ponadto, ze względu na dobrą hemostazę, technika ta nie wymaga stosowania setonu do kanału odbytniczego. Dzięki temu chory uni-

525

Out of all cases, seven patients (9.8%) were rehospitalized after two weeks to six months following primary surgery. The cause of readmission included intense pain and bleeding after defecation. In all rehospitalized patients edema was found at the site of the mucosomucosal anastomosis, while the site of bleeding was not detected. Conservative treatment caused regression of complaints. In four of seven patients residual haemorrhoid excision was performed by means of Milligan-Morgan’s method with good effect. In ten patients (16.4%) we noted postoperative bleeding from the lower intestinal tract, requiring blood transfusions in two cases. In these patients, revision of the anal canal demonstrated, apart from large amount of blood clots, no evidence of fresh bleeding, thus no additional haemostatic sutures were applied at the site of the anastomosis. Directly after surgery nine patients (14.8%) developed urine retention requiring temporal insertion of a catheter into the urinary bladder. Polypectomies (six patients), lateral sphincterotomies (two cases) and perirectal abscess drainage (two cases) exerted no direct influence on the postoperative course. DISCUSSION In view of significant prevalence of haemorrhoidal disease, surgeons from all surgical departments face this problem (1). The surgical method of haemorrhoidal varices treatment should provide maximum patient well-being during the perioperative period. The fear of pain is the main factor discouraging patients from surgery (17). Using a stapler, due to surgery within the mucosa, free of pain nerve endings, the postoperative course is practically painless. Patients usually require no narcotic analgesics, which is particularly pronounced during the first defecation after the procedure (16, 18, 19) and has been confirmed by follow up of our patients. In view of good haemostasis, this technique does not require the insertion of a gauze strip into the anal canal. Thus, the patient avoids pain and stress connected with its removal the following day. Good insight into the anastomosis line, directly after surgery enables possible application of several additional haemostatic sutures, if necessary, avoiding postoperative day bleeding. This complication developed in


526

M. Steć i wsp.

ka bólu i stresu związanego z jego usunięciem następnego dnia. Dobry wgląd w linię zespolenia bezpośrednio po zabiegu pozwala na ewentualne założenie kilku dodatkowych szwów hemostatycznych i uniknięcie krwawienia w dobie pooperacyjnej. Powikłanie to wystąpiło jednak u 16,4% naszych chorych, choć tylko w dwóch przypadkach (3,3%) konieczne było przetaczanie krwi. Inni autorzy podają częstość występowania tego powikłania od 8 do 40% (20, 21). Wczesny pasaż, samoistna eliminacja zszywek, materiał, z którego są wykonane, oraz rozmiar staplera, znacznie zmniejszają ryzyko powstawania zwężeń odbytu (16, 22). Elementami mogącymi wpływać na negatywne odczucia chorych po zabiegu jest mechaniczne uszkodzenie nabłonka anodermy oraz nieprawidłowe założenie staplera, kiedy to zszywka wciąga elementy anodermy. Te błędy techniczne nie wymagają postępowania chirurgicznego i eliminowane są wraz ze zdobywaniem doświadczenia przez zespół operujący. Stosunkowo wysoki koszt staplera może zostać zrekompensowany przez krótki okres hospitalizacji oraz szybki powrót do pełnej aktywności życiowej (22, 23, 24). WNIOSEK Krótki okres obserwacji nie upoważnia nas do wyciągnięcia jednoznacznego wniosku. Tym niemniej dobre samopoczucie chorych w okresie pooperacyjnym, szybka rekonwalescencja, pozwalają wyrazić nadzieję, że metoda ta znajdzie szerokie zastosowanie w operacyjnym le-

16.4% of our patients, although only two (3.3%) required a blood transfusion. Other authors reported the incidence of this complication at 8% to 40% (20, 21). Early passage, spontaneous elimination of clips and stapler size significantly reduce the risk of anal stenosis development (16, 22). Elements that could cause painful sensations after the procedure include mechanical anodermal epithelium damage and incorrect stapler mounting, when the clip pulls anodermal elements. Such technical errors require no surgical management and are eliminated with increasing surgical team experience. The relatively high cost of a stapler could be compensated by short hospitalization and quick return to full activity (22, 23, 24). CONCLUSION The short follow-up period makes unequivocal conclusions impossible to be drawn. Nevertheless, good well-being of patients during the postoperative period and quick convalescence allow to express hope that this method will find wide use in the surgical treatment of haemorrhoids. Short hospitalization, elimination of complications and quick return to full activity could compensate for the high cost of the method.

czeniu żylaków odbytu. Krótki czas hospitalizacji, eliminacja powikłań oraz skrócenie czasu niezdolności do pracy mogą rekompensować wysoki koszt używanego staplera.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Bleday R, Pena JP, Rothenberg DA i wsp.: Symptomatic hemorrhoids: current incidence and complications of operative therapy. Dis Colon Rectum 1992; 35: 477-81. 2. Watson SJ, Philips RJ: Hemorroidectomy: current status. Chirurg 1996; 67: 213-21. 3. Haas PA, Dox THA, Hass GP: The pathogenesis of hemorrhoids. Dis Colon Rectum 1984; 27: 44249. 4. Teramoto T, Parks AG, Swash M: Hypertrophy of the external anal sphincter in hemorrhoids: a histometric study. Gut 1981; 22: 45-48. 5. Thomson WHF: The nature of hemorrhoids. Br J Surg 1975; 62: 522-42. 6. Cospite M, Cospite V: Treatment of hemorrhoids with Daflon 500 mg. Phlebology 1992; (suppl. 2): 53-56.

7. Godeberge P: Daflon 500 mg is significantly more effective than placebo in the treatment of hemorrhoids. Phlebology 1992; (suppl. 2): 61-63. 8. Parks AG: Surgical treatment of hemorrhoids. Br J Surg 1956; 43: 337-41. 9. Stelzner F, Staubesand J, Machleidt H: Das cavernosum Recti – Die Grundlage der inneren Hamorrhoiden. Langenbecks Arch Klin Chir 1962; 299: 302-12. 10. Whithead W: The surgical treatment of haemorrhoids. Br Med J 1882; 1: 148-50. 11. Wolff BG, Culp CE: The Whithead haemorrhoidectomy: an unjustly maligned procedure. Dis Colon Rectum 1988; 31: 587-90. 12. Pescatori M, Favett U, Dedola S i wsp.: Transanal stapled excision of rectal mucosal prolapse. Tech in Coloproctol 1997; 1: 96-98.


Szew mechaniczny w leczeniu żylaków odbytu

13. Allegra G: Esperienze particolari con le suturatrici meccaniche: emorroidectomia con stapler circolare. Giorn Chir 1990; 11: 95-97. 14. Stryga W, Jóźwiak W, Zydlewski P: Zastosowanie staplera w operacji guzków krwawniczych odbytu metodą Longo. Videochirurgia 1998; 3: 27-30. 15. O’Bichere A, Laniado M, Sellu D: Stapled haemorrhoidectomy: a feasible day-case procedure. Br J Surg 1998; 85: 377-78. 16. Longo A: Treatment of hemorrhoids disease by reduction of mucosa and hemorrhoidal prolapse with a circular suturing device: a new procedure. 6th World Congress of Endoscopic Surgery, Roma, Italy 1998; Main Session Book, pp. 777-84. 17. Loder PB, Philips RKS: Wycięcie żylaków odbytu. Chir Współ 1994; 2: 84-89. 18. Michalik M, Budziński R, Świątczak Z: Operacja żylaków odbytu sposobem Longo. Pol Przegl Chir 1999; 71: 601-04. 19. Stryga W, Jóźwiak W, Zydlewski P: Zastosowanie staplera w operacji guzków krwawniczych od-

527

bytu metodą Longo. Videochirurgia 1998; 3: 2730. 20. Aiono S i wsp.: A prospective evaluation of the physiological and clinical outcomes after stapled haemorrhoidectomy. Colorectal Dis 2000; 2 (suppl. 1): 19 (abstr. 66). 21. Herold A i wsp.: A German multicentre study on circular stapled haemorrhoidectomy. Colorectal Dis 2000; 2 (suppl. 1): 18 (abstr. 63). 22. Altomare DF, Rinaldi M, Chiumarulo C i wsp.: Treatment of external anorectal mucosal prolapse with circular stapler. Dis Colon Rectum 1999; 42: 1102-05. 23. Havrylenko SP: Rezultaty khiruihichnocho likuvannia hostroho trombozu hemorriodal’nykh vuzliv. Klinichna Khirurhiia 1998; 4: 28-29. 24. Roveran A, Susa A, Patergnani M: Emorroidectomia con suturatrice circolare nella patologia emorroidaria avanzata. Giornale di Chirurgia 1998; 19: 239-40.

Pracęnadesłano: 20.06.2001 r. Adres autora: 01-755 Warszawa, ul. Krasińskiego 54

KOMENTARZ / COMMENTARY Po raz kolejny zwracam uwagę, że mówimy o leczeniu choroby hemoroidalnej, a nie leczeniu żylaków odbytu. Autorzy pracy przedstawiają wyniki leczenia choroby hemoroidalnej w II-IV stopniu zaawansowania u 61 chorych. Czytając pracę nasuwa się wiele pytań i wątpliwości: 1. Dlaczego średni czas hospitalizacji wynosił aż 3,2 dni? 2. Rozumiem powód zakładania dwóch szwów kapciuchowych, ale jak w tej sytuacji zakładano stapler? 3. Jaki był czas obserwacji chorych po operacji? Technika wykorzystania staplera do wycięcia części błony śluzowej kanału odbytniczego lub odbytnicy i przerwania dopływu krwi do guzków krwawniczych wprowadzona została przez Pescatoriego i Longo. Olbrzymi entuzjazm, jaki towarzyszył w początkowym okresie stosowania szwu mechanicznego, zaczyna pomału opadać. A to dlatego, że zaczęto krytycznie oceniać powikłania i następstwa po tej operacji. Herold u 4635 chorych stwierdził w 0,12% przypadków bardzo poważne powikłania, jak przedziurawienie odbytnicy, zamknięcie światła odbytnicy, olbrzymi krwiak odbytnicy, zespół Fourniera.

Once again I would like to note that we are talking about the treatment of hemorrhoidal disease, and not anal varices. The Authors presented grade II-IV hemorrhoidal disease treatment results in 61 patients. The following questions and doubts arise when reading this study: 1. Why did the mean hospitalization period amount to 3.2 days? 2. I understand the placement of two pursestring sutures, but how in such a situation was the stapler placed? 3. What was the observation period following surgery? In spite of several drawbacks I am glad the Authors decided to send their results to the Journal of Polish Surgeons. Thus, several reflections come to mind. The technique using a stapler, in order to remove part of the mucous from the anal canal or rectum, as well as to stop blood flow to bleeding varices had been introduced by Pescatori and Longo. The great enthusiasm that accompanied this method is beginning to subside. This is probably caused by complication and sequel analysis. Herold investigated a group of 4635 patients and noted 0.12% of severe complications, including rectum perforation, rectal occlusion, enormous rectal hematoma, Fournier’s syndrome. Cheetham (Lan-


528

M. Steć i wsp.

Cheetham (Lancet 2000) i Mehigan (Lancet 2000) wykazali u około 20-25% operowanych chorych niezadowalające wyniki i powikłania, jak zaburzenie trzymania stolca, parcie na stolec. Autorzy z Singapuru (Y-H Ho i inni, BJS, 2001, 88, 1449) wykazali, że stosowanie rozszerzacza odbytniczego o dużej średnicy (37 mm) w istotnym stopniu zwiększa ryzyko uszkodzenia zwieraczy, co może nabierać szczególnego znaczenia u chorych w podeszłym wieku. Dlatego też przestrzegam przed bezkrytycznym wykonywaniem i rekomendowaniu techniki staplerowej u wszystkich chorych z chorobą hemoroidalną. Do stosowania metody Longo, STRAM i innych muszą być spełnione następujące warunki: 1) odpowiednio dobrane wskazania, 2) doświadczenie wykonującego operację chirurga (krzywa uczenia się i dla tej operacji też istnieje), 3) dla obiektywnej oceny wartości staplerowej hemoroidektomii musi upłynąć odpowiednio długi, co najmniej 5-letni okres obserwacji klinicznej. Nie powinno się nazywać tej techniki operacją z wyboru w leczeniu choroby hemoroidalnej, a już zupełnie nagannym jest wydawanie certyfikatu trzyletniej gwarancji po wykonaniu operacji (On-Clinic). Moim zdaniem, i tu podzielam umiarkowany entuzjazm Autorów komentowanej pracy, metoda z wykorzystaniem szwu mechanicznego jest jedną z kilku znanych już technik chi-

cet 2000) and Mehigan (Lancet 2000) noted unsatisfactory results and complications in 2025% of patients, including stool continence disturbances and rectal tenesmus. Authors from Singapour (Y-H Ho et al., BJS, 2001, 88, 1449) demonstrated that the use of a wide rectal dilator (37 mm in diameter) increased the risk of sphincter damage, which is significant in elderly patients. Thus, patient indications should be thoroughly evaluated, prior to stapler surgery. In order to apply Longo’s technique, STRAM and others the following criteria must be met: 1) adequate indications, 2) surgical experience (learning curve exists), 3) Five- year clinical observation period, in order to subjectively evaluate the usefulness of stapler hemorroidectomy. This technique should not be the surgery of choice in case of hemorrhoidal disease. A threeyear guarantee certificate following surgery also seems out of place (On-Clinic). In my opinion the mechanical suture technique is one of many used in the surgical treatment of complicated hemorrhoidal disease, as well as anal canal and rectal mucous membrane prolapse. rurgicznych w leczeniu powikłanej choroby hemoroidalnej i wypadania błony śluzowej odbytnicy i kanału odbytniczego. Prof. dr hab. Krzysztof Bielecki Kierownik Kliniki Chirurgii Ogólnej CMKP w Warszawie

KOMUNIKAT XXI Konferencja Naukowo-Szkoleniowa Sekcji Chirurgii Wojskowej Towarzystwa Chirurgów Polskich n.t. Chirurgia Tarczycy odbêdzie siê w Miêdzyzdrojach w dniach 13-15 czerwca 2002 r. Informacje: Oddzia³ Chirurgii Ogólnej 109 Szpitala Wojskowego z Poliklinik¹ SP ZOZ ul. Piotra Skargi 9, 71-422 Szczecin tel. 0 (prefiks) 91 445 56 71 fax 0 (prefiks) 91 445 55 08 kom. 606 981 762


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2002, 74, 6, 529–535

LECZENIE AMBULATORYJNE ZAKRZEPICY ŻYŁ GŁĘBOKICH KOŃCZYN DOLNYCH OUT-PATIENT TREATMENT OF DEEP VEIN THROMBOSIS

WOJCIECH WITKIEWICZ1, ZYGMUNT CHMIELECKI1, MARIUSZ MASZKOWSKI1, MACIEJ MALINOWSKI1, TOMASZ ZAWADA1, 2 Z Oddziału Chirurgii Ogólnej i Naczyniowej WSS i Wydziału Lekarskiego Kształcenia Podyplomowego AM we Wrocławiu1 (Department General and Vascular Surgery Regional Hospital in Wrocław and Department of Postgraduate Medicine, Medical University in Wrocław) Ordynator: prof. dr hab. W. Witkiewicz Z Kliniki Anestezjologii i Intensywnej Terapii PAM w Szczecinie2 (Department of Anestesiology and Intensive Care, Pomeranian Academy of Medicine in Szczecin) Kierownik: dr hab. R. Bohatyrewicz

Celem pracy było porównanie wyników leczenia szpitalnego i ambulatoryjnego z powodu zakrzepicy żył głębokich kończyn dolnych. Materiał i metodyka. Materiał obejmuje dwie grupy chorych leczonych ambulatoryjnie (grupa I – 32 chorych) i szpitalnie (grupa II – 46 chorych) z powodu zakrzepicy żył głębokich kończyn dolnych. Badaniem nie objęto chorych z masywną, proksymalną zakrzepicą żylną. W grupie I – stosowano leczenie heparynami drobnocząsteczkowymi (enoksoparyna 2 x dz. w dawce 1 mg/kg m.c.) przez 3-4 tygodnie z następowym przejściem na doustny antykoagulant (2 <INR < 3). W grupie II leczenie szpitalne polegało na stosowaniu heparyny we wlewie pod kontrolą APTT (wydłużenie 2-3-krotne APTT), z następowym przejściem na doustne antykoagulanty począwszy od 3 doby leczenia (2 <INR < 3). Oceniano możliwość wystąpienia incydentów zatorowości płucnej, nasilenie dolegliwości bólowych, nasilenie obrzęków chorej kończyny. W metodzie statystycznej wykorzystano test tStudenta i test chi2. Istotność badanych wskaźników przyjęto przy p<0,02. Wyniki. Zmniejszenie dolegliwości bólowych stwierdzono u 30/32 chorych w grupie I oraz 43/46 chorych w grupie II. Zmniejszenie obrzęków stwierdzono u wszystkich pacjentów w obu grupach. Nawrót choroby stwierdzono u 2 chorych – po jednym z każdej z grup. Zatorowość płucną stwierdzono u jednego chorego z grupy II. Otrzymane wyniki nie wykazywały istotności statystycznej. Wniosek. Efektywność leczenia ambulatoryjnego wybranych chorych z zakrzepicą żył głębokich kończyn dolnych jest porównywalna ze standardowym leczeniem w warunkach szpitalnych. Słowa kluczowe: zakrzepica żył głębokich, zatorowość, heparyna Aim of the study was to compare hospital and autpatient treatment of deep vein thrombosis (DVT). Material and methods. Two patient groups with DVT confirmed by ultrasound examinations: outpatient – group I – 32 patients. Hospital – group II – 46 patients. Patients with proximal massive dvt were excluded from the study. Group I received low-molecular-weight-heparine (LMWH) - enoxoparine at a dose of 1 mg per kg/body weight (equivalent to 100 AXa IU per kg of b. w.) subcutaneously, twice daily for 3-4 weeks with oral anticoagulation since beginnig of the fourth week. Group II – hospitalized patients, treated with unfractioned heparine at a dose of 8-20 UI per 1 kg/body weight per 1 hour intravenously. Since the third day of treatment oral anticoagulation was administrated. Pulmonary embolism, leg edema and leg pain were evaluated. Statistical methods (t-Student test, chi2 test) were used to evaluate the results. Results. One hospital group patient demonstrated pulmonary embolism. Pain diminished in 30/32 of outpatients and in 43/46 hospital group patients. Edema diminished in 32/32 in group I and 46/46 group


530

W. Witkiewicz i wsp.

II patients. DVT recurrence was noted in one patient from each group. The incidence was statistically insignificant. Conclusion. Our results confirm earlier evidence, that LMWH applied during outpatient treatment of deep vein thrombosis without pulmonary embolism is safe and efficient. Key words: deep-vein thrombosis, embolism, heparin

Zakrzepica żył głębokich kończyn dolnych jest chorobą występującą w każdej grupie wiekowej. Jest ona przyczyną powikłań miejscowych i ogólnych. Niewłaściwie leczona może doprowadzić do śmierci chorego. Wszystkie przyczyny zakrzepicy żył głębokich obejmuje triada Virchoffa: zmiany właściwości składu krwi, patologie naczyń krwionośnych, zaburzenia przepływu krwi (1, 2, 3). Wymienione czynniki można podzielić na czynniki związane z chorym, tj. wiek, niedobór białka C i S, mutacje genu czynnika V – czynnik V Leiden, mutacje genu protrombiny – PT 20210A, wysokie stężenie (ponad 1500 Ul) czynnika VIII, hyperchomocysteinemia, niedobór ATIII, przewlekła niewydolność krążenia, przewlekła niewydolność oddechowa, choroba nowotworowa; czynniki, które chory spotyka, tj. planowany zabieg (chirurgiczny, ortopedyczny, ginekologiczny), stosowanie hormonalnych leków antykoncepcyjnych, unieruchomienie czy to w opatrunku gipsowym, czy też w łóżku (2, 3, 4). Nakładanie się kilku tych czynników wyzwala powstanie zakrzepicy żylnej (2, 3). Dotychczasowo przyjęty powszechnie sposób leczenia tej choroby obejmuje leczenie heparyną niefrakcjonowaną lub drobnocząsteczkową z następowym leczeniem doustnymi antykoagulantami. Początkowa faza leczenia (5 dni lub więcej) powinna być prowadzona w ramach oddziału chirurgicznego, rzadziej wewnętrznego, dalsze leczenie prowadzone jest ambulatoryjnie z utrzymaniem leków przeciwkrzepliwych przez 6-12 miesięcy (3, 5, 6). Celem pracy było porównanie wyników leczenia ambulatoryjnego i szpitalnego pacjentów ze świeżą zakrzepicą żył głębokich kończyn dolnych, u których nie stwierdzono objawów zatorowości płucnej. MATERIAŁ I METODYKA Materiał obejmuje chorych spełniających kryteria leczenia, losowo rozdzielanych do dwóch grup. Grupa I – chorzy leczeni ambulatoryjnie (32 osoby), grupa II – chorzy leczeni w

Deep vein thrombosis (DVT) reveals local and general complications. It can happen to anyone throughout the whole life. Deep vein thrombosis unproperly treated can be fatal. All reasons of DVT, according to Virchow’s triade, include blood characteristic changes, blood vessel pathologies and blood flow disturbances (1, 2, 3). The following factors can be specified as patient dependent: protein C, S deficiency, gene mutations - factor V Leiden, PT 20210A, high concentrations of factor VIII, hyperchomocysteinemia, chronic congestive heart failure, chronic respiratory insufficiency, neoplastic disease, while patient non-dependent factors, include planned surgery, oral contraceptives, immobilization (2, 3, 4). The combination of these factors can induce DVT (2, 3). Standard treatment of a dvt episode, includes unfractionated heparin at a dose of 800 1200 units per hour under aPPT control for 510 days (8-20 UI per kg of body weight per hour), followed by 6 months of oral anticoagulation. Another regimen consists in LMWH at a registered dose for 5-10 days, followed by 6 months of oral anticoagulation (3, 5, 6). The study was conducted to evaluate the clinical outcome of patients with fresh deep vein thrombosis, without symptoms of pulmonary embolism, treated from the beginning at the hospital or patient’s home. MATERIAL AND METHODS Patients who covered inclusion criteria were randomly divided into two groups. Group I – outpatient treatment, group II – hospital treatment. The groups did not differ significantly as of age, gender, and body mass index. The trial was conducted between 1998-2000. Inclusion criteria were defined as the onset of deep vein thrombosis symptoms up to 10 days. Diagnosis was confirmed by ultrasound examinations, patients did not present rest and exertion dyspnoe, informed consent obtained. DVY reasons are presented in


Leczenie ambulatoryjne zakrzepicy żył głębokich kończyn dolnych

warunkach szpitalnych (46 osób). Chorzy w obydwu grupach nie różnili się między sobą pod względem płci, wieku oraz masy ciała. Badania prowadzono w latach 1998-2000. Kryteriami leczenia były objawy zakrzepicy żył głębokich kończyn dolnych trwające do 10 dni. Rozpoznanie potwierdzano badaniem usg duplex Doppler. Chorzy kwalifikowani do badania nie mieli objawów duszności wysiłkowej lub spoczynkowej. Przyczyny zakrzepicy żył głębokich kończyn dolnych przedstawia tab. 1, natomiast umiejscowienie zakrzepicy żył głębokich tab. 2. Przy przyjęciu chorym wykonywano podstawowe badania laboratoryjne, jak morfologię krwi, poziom płytek krwi oraz poziomy: protrombiny, fibrynogenu, antytrombiny III, kreatyniny, mocznika, sodu, potasu, gazometrię kapilarną. Dodatkowo u każdego chorego wykonywano zdjęcia rtg przeglądowe klatki piersiowej i ekg. Chorych z dusznością w wywiadzie lub w badaniu fizykalnym wykluczano z badania i w dalszym ciągu prowadzono u nich diagnostykę zatorowości płucnej. Chorzy z grupy II (46 osób), leczeni szpitalnie, w początkowej fazie leczenia otrzymywali dożylnie heparynę niefrakcjonowaną we wlewie ciągłym w dawce 8-20 UI/kg m.c./h pod kontrolą aPTT. Od drugiego dnia leczenia wprowadzano doustnie acenokumarol w dawce 2-8 mg dziennie i utrzymywano wlew heparyny do uzyskania wartości międzynarodowego znormalizowanego wskaźnika protrombiny (INR) pomiędzy 2 a 3 przez kolejne dwa dni, po czym odstawiano heparynę. Pacjenci wypisywani byli do domu między 5 a 9 dniem hospitalizacji.

531

tab. 1. Vein thrombus localization presented in tab. 2 On admission blood samples were collected for capillar gasometry, blood morphology and platelets, serum levels of prothrombin, fibrinogen, antithrombin III, creatinine, blood urea, sodium, potassium. We also performed an Xray of the thorax and an electrocardiogram. Patients who represented rest or exertion respiratory disorders were excluded from the trial and admitted to the hospital for diagnosis or exclusion of pulmonary embolism. Group I patients (n=32) were treated with subcutaneus enoxoparin, at a dose of 1 mg/kg b.w., twice daily. Patients were trained by the nurse or doctor to administer injections by themselves and treatment started. Enoxoparin injections were continued for three weeks. At the beginning of the third week acenocumarol at a dose of 2-8 mg/day, given orally, was administered, according to International Normalized Ratio of prothrombin (INR) values (2 days). Enoxoparin injections were then stopped. Group II patients (n=46) received an intravenous infusion of UFH at a dose of 8-20 UI/kg b.w./hour. The infusion was modified, according to aPTT values. On the second day of UFH infusion, acenocumarol at a dose of 2-8 mg/day was given orally until the International Normalized Ratio of prothrombine (INR) value was higher than 2 for 2 days. The UFH infusion was then stopped. During further observations INR values were measured every second week in both groups. The final examination was performed on the 90-th day, since the beginning of treatment.

Tabela 1. Przyczyny zakrzepicy żył głębokich w grupie 78 chorych Table 1. Cause of DVT

Przyczyna / cause of DVT Nieznana / unknown Przewlekła niewydolność krążenia / chronic circulatory insufficiency Choroba nowotworowa / malignancy Przewlekła niewydolność oddechowa / chronic respiratory insufficiency Unieruchomienie / immobilization

Grupa / Group I 15 6 3 3 1

Grupa / Group II 23 9 8 6 4

Tabela 2. Miejsce zakrzepicy żył głębokich w badanych grupach chorych Table 2. Localization of the versus thrombus

Żyła udowa / femoral vein Żyła podkolanowa / popliteal vein Odcinek podkolanowo-udowy / femoral and popliteal vein

Grupa / Group I 9 13 10

Grupa / Group II 13 19 14

Razem / Total 22 32 24


532

W. Witkiewicz i wsp.

Chorzy z grupy I (32 osoby) leczeni ambulatoryjnie otrzymywali podskórnie enoksoparynę 1 mg/kg m.c. w dawce podzielonej. Iniekcje wykonywali samodzielnie, po wcześniejszym przeszkoleniu. W trzecim tygodniu leczenia włączano pacjentom acenokumarol w dawce 2 - 8 mg dziennie. W pierwszych dniach leczenia acenokumarolem kontrolowano poziom protrombiny codziennie modyfikując dawkę leku do uzyskania w ciągu 2 kolejnych dni wartości INR pomiędzy 2 a 3, wtedy odstawiano enoksoparynę. Poziom protrombiny w obu grupach kontrolowano co 14 dni, a kontrolne badanie lekarskie przeprowadzano w 90 dniu od rozpoczęcia leczenia. Do oceny statystycznej zebranych danych wykorzystano test t-Studenta oraz test chi2. Poziom istotności przyjęto przy p<0,02.

Statistical analysis was obtained by means of t-Student and chi2 tests.

WYNIKI

DISCUSSION

Ustąpienie lub złagodzenie objawów choroby uzyskano u wszystkich badanych. Nawrót choroby po 3 mies. stwierdzono u 2 chorych, objawy zatorowości płucnej stwierdzono u jednego chorego w 2 mies. leczenia. Utrzymywanie się obrzęku kończyny po 3 miesiącach występowało u 64 chorych. Obrzęki były mało nasilone rano, bardziej nasilały się wieczorem. U 14 chorych obrzęk kończyny dolnej po 3 mies. nie występował. Nie stwierdzono powikłań krwotocznych wymagających hospitalizacji chorych. Zanotowano natomiast wzrost wartości INR powyżej 7 u 17 chorych, trzech spośród nich hospitalizowano z powodu wzrostu INR powyżej 17. Wyniki leczenia przedstawia tab. 3.

Deep vein thrombosis is a serious pathology, which improperly treated may result in patient death (1, 3, 4, 6-9). DVT is a common complication of surgical patients (1, 3, 8, 10). It may also occur amongst outpatients and healthy individuals, the incidence amounting to 1/1000 a year. (3). DVT is the most common reason of pulmonary embolism. Many authors suggest that 70-80% patients with symptomatic pulmonary embolism reveal deep vein thrombosis (3, 5, 12). Such patients were hospitalized. Many clinical trials demonstrated that pulmonary embolism occurs in 0.5% of patients with DVT and is not connected with vein thrombus location (1, 3, 10). Significant progress in anticoagulation, low molecular weight heparin modifications, high level of treatment safety encourages towards outpatient dvt therapy (1, 2, 5, 9-12). A higher comfort provided proper ambulatory supervision is the benefit of such treatment.

OMÓWIENIE Ostra zakrzepica żył kończyn dolnych jest poważną chorobą, która niewłaściwie leczona

RESULTS All patients demonstrated dvt symptom regression. DVT recurrence appeared in two patients. Pulmonary embolism was diagnosed in 1 patient during the second month of treatment. 64 patients complained of lower limb edema after 3 months of treatment. 14 patients presented no symptoms of DVT after three months. There was no case of hemorrhage in both groups. We noticed increased INR values exceeding 7 in 17 patients. Three patients were hospitalized due to increased INR values, exceeding 17. Treatment results are presented in tab. 3.

Tabela 3. Wyniki leczenia w obu grupach chorych Table 3. Final treatment results in both groups

Liczba chorych / number of patients Zatorowość płucna / pulmonary embolism Zmniejszenie dolegliwości bólowych / decreased of leg pain Zmniejszenie obrzęku / decreased of leg edema Nawrót choroby / recurrence DVT ns – nieistotna statystycznie / statisticaly insignifficant

Grupa / Group I 32 0 30 32 1

Grupa / Group II 46 1 43 46 1

ns ns ns ns


Leczenie ambulatoryjne zakrzepicy żył głębokich kończyn dolnych

może doprowadzić do zgonu chorego (1, 3, 4, 69). Jest to częste powikłanie ciężko chorych leczonych w warunkach szpitalnych, szczególnie oddziałów zabiegowych (1, 3, 8, 10). Może jednak również zdarzyć się u chorych ambulatoryjnych i w populacji zdrowych osób, kiedy jeden incydent zakrzepicy pojawia się na ok. 1000 mieszkańców w ciągu roku (3). Zakrzepica żył głębokich w głównej mierze jest przyczyną zatorowości płucnej. Ocenia się, że u ok. 70-80% chorych z zatorowością płucną źródłem materiału zatorowo-zakrzepowego jest zlewisko żył głębokich kończyn dolnych (3, 5, 12). Stąd dotychczasowa potrzeba hospitalizacji tych chorych. Dokładne analizy przeprowadzane przez wielu autorów wykazały, że zator tętnicy płucnej występuje u ok. 0,5% chorych na zakrzepicę żył głębokich i nie jest uzależniony od lokalizacji zakrzepicy (1, 3, 10). Lawinowy rozwój nowych leków przeciwkrzepliwych, ulepszanie heparyn drobnocząsteczkowych, uzyskiwanie dużego bezpieczeństwa w stosowaniu tych leków, skłoniło wielu badaczy do zastosowania leczenia zakrzepicy żył głębokich w warunkach ambulatoryjnych (1, 2, 5, 9-12). Zaletami takiego leczenia jest znacznie wyższy komfort leczenia chorego, pod warunkiem dobrej ambulatoryjnej opieki medycznej. W warunkach polskich nie zawsze opieka ambulatoryjna musi być komfortowa dla pacjenta, jednak pojawienie się instytucji „lekarza rodzinnego” stwarza warunki bezpiecznego leczenia zakrzepicy żył głębokich w warunkach domowych. Wyniki naszych badań, tak jak wyniki wielu badań na świecie, potwierdzają skuteczność i bezpieczeństwo leczenia ambulatoryjnego zakrzepicy (1, 2, 4, 5, 9, 10, 11). Ważnym elementem korzystnym w leczeniu domowym jest bezpośredni udział i zaangażowanie pacjenta w procesie leczniczym. Pacjent

533

Proper ambulatory supervision in Poland is quite rare. The new institution of general practitioners promises home DVT treatment to be safe. Our results, similar to those of many worldwide trials confirm the effectiveness and safety of this method (1, 2, 4, 5, 9, 10, 11). We noticed that an important factor of ambulatory DVT treatment involves the patient during the treatment process. Thus, the patient is not only an observer. He performs injections, learns about disease pathomechanisms and anticoagulation mechanisms. These factors mobilize the patient and improve his compliance. CONCLUSION Our results confirm earlier evidence, that LMWH applied during ambulatory treatment of deep vein thrombosis without pulmonary embolism is safe and efficient.

wykonuje sam iniekcje podskórne, po wcześniejszym przeszkoleniu w tym zakresie. Otrzymuje więc wiele informacji przybliżających mu istotę choroby oraz mechanizm działania leku. Fakty te mają wpływ na mobilizację psychiczną pacjenta i jego zdyscyplinowanie, co ma bardzo duże znaczenie w leczeniu nie tylko zakrzepicy, ale każdej innej choroby. WNIOSEK Wyniki uzyskane w naszym materiale potwierdzają wcześniejsze doniesienia innych autorów, że stosowanie heparyn drobnocząsteczkowych w warunkach domowych w zakrzepicy żył głębokich jest bezpieczną i skuteczna metodą leczenia u wybranych pacjentów.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Boccalon H, Elias A, Chale JJ i wsp.: Treatment of deep venous thrombosis at home: evolution from ideas to medical practice. Bull Acad Natl Med 1998; 182(1): 101-12. 2. O’Brien B, Levine M, Willan A i wsp.: Economic evaluation of outpatient treatment with low-molecular-weight heparin for proximal vein thrombosis. Arch Intern Med 1999; 159(19): 2298-2304. 3. Rosendaal FR: Venous trombosis: a multicausal disease. Lancet 1999; 353: 1167-73.

4. Douketis JD, Foster GA, Crowther MA i wsp.: Clinical risk factors and timing of recurrent venous thromboembolism during the initial 3 months of anticoagulant therapy. Arch Intern Med 2000; 25; 160(22): 3431-36. 5. Prandoni P, Lensing AW, Buller HR i wsp.: Comparison of subcutaneous low-molecular-weight heparin with intravenous standard heparin in proximal deep-vein thrombosis. Lancet 1992; 339(8791): 441-45.


534

W. Witkiewicz i wsp.

6. Schulman S: The effect of the duration of anticoagulation and other risk factors on the recurrence of venous thromboembolisms. Duration of Anticoagulation Study Group. Wien Med Wochenschr 1999; 149(2-4): 66-69. 7. Belcaro G, Nicolaides AN, Cesarone MR i wsp.: Comparison of low-molecular-weight heparin, administered primarily at home, with unfractionated heparin, administered in hospital, and subcutaneous heparin, administered at home for deep-vein thrombosis. Angiology 1999; 50(10): 781-87. 8. Department of Orthopaedic Surgery, Center for Clinical Epidemiology and Biostatistics, University of Pennsylvania School of Medicine, Philadelphia A meta-analysis of thromboembolic prophylaxis following elective total hip arthroplasty. J Bone Joint Surg Am 2000; 82-A(7): 92938.

9. Frank D, Blattler W: Comparison of ambulatory and inpatient treatment of acute deep venous thrombosis of the leg: subjective and economic aspects. Schweiz Med Wochenschr 1998; 128(36): 1328-33. 10. Boccalon H, Elias A, Chale JJ i wsp.: Clinical outcome and cost of hospital vs home treatment of proximal deep vein thrombosis with a low-molecular-weight heparin: the Vascular Midi-Pyrenees study. Arch Intern Med 2000; 160(12): 1769-73. 11. Goldhaber SZ, Morrison RB, Diran LL i wsp.: Abbreviated hospitalization for deep venous thrombosis with the use of ardeparin. Arch Intern Med 1998; 158(21): 2325-28. 12. The Danish Enoxaparin Study Group. Lowmolecular-weight heparin (enoxaparin) vs dextran 70. The prevention of postoperative deep vein thrombosis after total hip replacement. Arch Intern Med 1991; 151(8): 1621-24.

Prace nadesłano: 30.09.2001 r. Adres autora: 57-124 Wrocław, ul. H. Kamieńskiego 73a

KOMENTARZ / COMMENTARY Od kilku lat w zakrzepicy żylnej powszechnie jest stosowana heparyna drobnocząsteczkowa. Korzyści z wyboru heparyn drobnocząsteczkowych w miejsce heparyny niefrakcjonowanej zostały wielokrotnie potwierdzone w dużych badaniach klinicznych. Najważniejsze zalety tego typu leczenia to większe bezpieczeństwo, wygoda pacjenta i obniżenie kosztów. Postęp w terapii nie wyklucza jednak możliwości wystąpienia powikłań, w tym zagrażającej życiu chorego zatorowości płucnej. W obawie przed tym powikłaniem, które może wymagać natychmiastowej specjalistycznej pomocy, chorzy o wysokim ryzyku masywnej zatorowości płucnej powinni być hospitalizowani. Problemem jest więc odpowiedź na pytanie, który chory jest rzeczywiście zagrożony groźnym w skutkach zatorem płucnym? Moim zdaniem są to chorzy z proksymalną zakrzepicą obejmującą żyłę biodrową lub co najmniej żyłę udową wspólną, z cechami niestabilności skrzepliny w badaniu usg. W pozostałych przypadkach ryzyko urwania się skrzepliny i zatoru tętnicy płucnej grożącego zgonem chorego jest znikome, a w zakrzepicy żył poniżej kolana praktycznie nie istnieje. Żyły goleni oczywiście mogą być źródłem zatorów, ale drobnych, bez ryzyka nagłego zgonu chorego.

During the past several years low molecular weight heparin has become the standard treatment in case of venous thrombosis. Many clinical trials have demonstrated the advantages of low molecular weight over unfractionated heparin in the treatment of venous thrombosis. The most significant advantages include higher security, patient convenience and lower costs. Progress in treatment does not exclude the occurrence of complications, including life-threatening pulmonary embolism. Thus, patients with a high risk for pulmonary embolism should be immediately hospitalized. Thus, which patient is most at risk of developing pulmonary embolism? In my opinion such candidates present with proximal iliac, or common femoral vein thrombosis with thrombus instability observed during ultrasonography. In remaining cases the risk of clot migration and thus, death due to pulmonary embolism is insignificant. In case of venous thrombosis below the knee it has never been observed. Lower leg veins can be the source of microembolism, without risk of sudden death. Thus, ambulatory treatment of deep vein thrombosis seems reasonable. In case of proximal thrombosis the patient should be hospitalized the first several days. The authors conclusions confirm the opinion that deep vein


Leczenie ambulatoryjne zakrzepicy żył głębokich kończyn dolnych

Dlatego uważam za jak najbardziej usprawiedliwione i wskazane ambulatoryjne leczenie obwodowej zakrzepicy żył głębokich kończyny dolnej, natomiast leczenie proksymalnej zakrzepicy radziłbym przez kilka pierwszych dni prowadzić w szpitalu. Spostrzeżenia Autorów pracy potwierdzają pogląd, że ambulatoryjne leczenie zakrzepicy żył występującej poniżej żyły udowej, bez żadnych istotnych powikłań, może odbywać się w trybie ambulatoryjnym.

535

thrombosis, without significant complications can be treated on an out-patient basis. Small correction: enoxaparin dose= 1mg/kg body weight every12 hours. Na zakończenie drobna uwaga: dawka lecznicza enoksoparyny wynosi 1 mg/kg m.c./ 12 h. Dr hab. med. Piotr Ciostek I Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej II Wydz. Lekarskiego AM w Warszawie

KOMUNIKAT II Ogólnopolska Konferencja „Zespó³ Obturacyjnego Bezdechu Œródsennego” po³¹czona z I Polsko-Niemieck¹ Konferencj¹ „Postêpy Pneumonologii” odbêdzie siê w dniach 14-16.11.2002 r. w Lubinie, województwo dolnoœl¹skie Organizatorzy: Sekcja Zaburzeñ Oddychania w Czasie Snu Polskiego Towarzystwa Ftyzjopneumonologicznego Oddzia³ Alergologiczny i Chorób Wewnêtrznych Szitala im. J. Jonstona w Lubinie Informacje: Oddzia³ Alergologiczny i Chorób Wewnêtrznych. 59-300 Lubin, ul. Bema 5 tel. 0 (prefiks) 76 846 14 00 w. 304 lub 301, fax 0 (prefiks) 76 846 14 00 w. 305 Informacja internetowa: www.majer.com.pl e-mail: ppl@cuprum.com.pl Przewodniczący Komitetu Organizacyjnego Dr n. med. Artur Kwaśniewski

Przewodniczący Komitetu Naukowego Prof. dr hab. Jan Zieliński


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2002, 74, 6, 536–541

WPŁYW CUKRZYCY NA CZYNNOŚĆ PRZETOK TĘTNICZO-ŻYLNYCH DO DIALIZ WYTWORZONYCH NA NACZYNIACH PRZEDRAMIENIA* INFLUENCE OF DIABETES ON FUNCTION OF ARTERIO-VENOUS FISTULA FOR HEMODIALYSIS ON FOREARM VESSELS

TADEUSZ GROCHOWIECKI1, TOMASZ JAKIMOWICZ1, ZBIGNIEW GAŁĄZKA1, SŁAWOMIR NAZAREWSKI1, KRZYSZTOF BOJAKOWSKI1, TOMASZ GRZELA2, ADAM ZIELIŃSKI1, PAWEŁ ŚWIERCZ1, JACEK SZMIDT1 Z Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej, Naczyniowej i Transplantacyjnej AM w Warszawie1 (Department of General, Vascular and Transplant Surgery, Medical University in Warsaw) Kierownik: prof. dr hab. J. Szmidt Z Zakładu Histologii i Embriologii AM w Warszawie2 (Department of Histology and Embryology, Medical University in Warsaw) Kierownik: prof. dr hab. S. Moskalewski

Celem pracy było porównanie możliwości wytworzenia oraz ocena działania przetok tętniczo-żylnych do dializ wytworzonych na naczyniach przedramienia w zależności od istnienia cukrzycy. Materiał i metodyka. Grupa badana (I) obejmowała 30 chorych dializowanych z powodu nefropatii cukrzycowej. Do grupy tej dobrano według wieku, płci i długości dializoterapii grupę kontrolną (II) bez cukrzycy. W obu grupach oceniano możliwość wytworzenia przetoki tętniczo-żylnej na przedramieniu oraz czynność tych przetok. Wyniki. Odpowiednie warunki do wytworzenia pierwotnej przetoki na przedramieniu istniały u 90% (27/ 30) chorych bez cukrzycy w porównaniu z 53% (16/30) chorych na cukrzycę (p<0,01). W grupie chorych na cukrzycę, u których nie wykonano pierwotnej przetoki na naczyniach przedramienia, w połowie przypadków stwierdzono nieodpowiednią do zespolenia zwapniałą i/lub zmiażdżycowaną tętnicę promieniową. W grupie I tylko 6 (37,5%) pierwotnych przetok na przedramieniu funkcjonowało prawidłowo w porównaniu do 19 (70,4%) w grupie II. Spośród chorych, u których wykonano pierwotną przetokę na naczyniach przedramienia siedmiu (43,7%) w grupie I i czterech (14%) w grupie II (p<0,05) wymagało wytworzenia nowego zespolenia naczyniowego na przedramieniu. Wtórne zespolenie było wykonywane znamiennie wcześniej u cukrzyków (6 ±3 vs 23 ±10 mies.; p<0,01). Po roku, jak i po dwóch latach, pierwotny skumulowany wskaźnik drożności przetok na przedramieniu u chorych na cukrzycę był statystycznie niższy niż u chorych bez cukrzycy i wynosił odpowiednio 40 vs 81% i 32 vs 76%. Wniosek. Wytworzenie przetoki tętniczo-żylnej na naczyniach przedramienia u chorych na cukrzycę łączy się z większym odsetkiem niepowodzeń niż u chorych bez cukrzycy. Słowa kluczowe: przetoka tętniczo-żylna, hemodializy, cukrzyca Aim of the study. A match, case control study was undertaken to compare the possibility of forearm arterio-venous (a-v) fistula creation and functioning for hemodialysis, depending on the presence of the diabetes. Material and methods. Group I comprised 30 patients suffering from renal failure caused by diabetic nephropathy. All patients were individually matched based upon age, sex and duration of hemodialysis with 30 hemodialysed non-diabetic subjects (group II). The possibility of forearm a-v fistula creation and function were evaluated in both groups. Results. Primary forearm fistula creation was possible in 90% (27/30) of non-diabetic patients and in 53% (16/30) of diabetics (p<0.01). In 50% of diabetic patients in whom primary forearm a-v fistula were * Praca wygłoszona na 60. Jubileuszowym Zjeździe Towarzystwa Chirurgów Polskich w Warszawie (wrzesień 2001 r.)


Wpływ cukrzycy na czynność przetok tętniczo-żylnych

537

not created, the radial artery was not feasible for anastomosis due to atherosclerosis and/or calcification. In group I, only six (37.5%) primary forearm a-v fistulas functioned properly, in comparison with 19 (70.4%) group II subjects. Amongst patients with primary forearm a-v fistulas, new anastomosis between forearm vessels were required in seven (43.7%) group I patients and 4 (14%) group II patients (p<0.05). Thus, the new anastomosis was performed significantly earlier in group I patients (6 ±3 vs 23 ±10 months; p<0.01). The primary cumulative patency rate of forearm fistulas was significantly lower in diabetic patients, in comparison to non-diabetics (40 vs 81% after 1 year and 32 vs 76% after 2 years, respectively). Conclusion. Forearm a-v fistulas for the purpose of hemodialysis in diabetic patients are more difficult to create and present a worse functioning rate, compared to forearm a-v fistulas in non-diabetics. Key words: arterio-venous fistula, hemodialysis, diabetes

Zwiększa się liczba chorych dializowanych z powodu nefropatii cukrzycowej (1, 2). Stwarza to problem wytworzenia skutecznego dostępu naczyniowego do hemodializ u tych chorych (3, 4). U chorych na cukrzycę stwierdza się przyspieszenie powstawania zmian miażdżycowych w tętnicach, a więc przetoka na naczyniach przedramienia może być niewystarczająca (5, 6, 7). Celem pracy było porównanie możliwości wykonania i ocena działania przetok wytworzonych na naczyniach przedramienia u chorych dializowanych, u których niewydolność nerek była spowodowana nefropatią cukrzycową i u chorych z innymi przyczynami schyłkowej niewydolności nerek. MATERIAŁ I METODYKA Grupę badaną (grupa I) stanowiło 30 chorych hemodializowanych z powodu nefropatii cukrzycowej. Grupę kontrolną (grupa II) stanowili chorzy hemodializowani bez cukrzycy, indywidualnie dobrani według kryterium wieku, płci oraz czasu leczenia hemodializami do chorych z grupy I (tab. 1). U wszystkich chorych oceniano możliwość wykonania przetoki tętniczo-żylnej na naczyniach przedramienia. Badanie kliniczne polegało na ocenie żył przedramienia po założeniu opaski uciskowej oraz palpacyjnym badaniu tętna na tętnicy promieniowej i łokciowej. W przypadku stwierdzenia dobrego stanu naczyń przedramienia wykonywano przetokę zespalając koniec tętnicy promieniowej z żyłą odpromieniową sposobem „koniec do końca” (ryc. 1). Naczynia ramienia wykorzystywano do wytworzenia pierwotnej przetoki tętniczo-żylnej przy braku możliwości wykonania przetoki na naczyniach przedramienia. Wykonywano wtedy przetokę ramienno-odpromieniową (ryc. 2) lub

An increasing number of patients hemodialysed due to diabetic nephropathy (1, 2) seems to be a significant problem for the formation of efficient arterio-venous (a-v) fistulas (3, 4). In such patients accelerated arteriosclerotic changes and calcifications are observed in medium arteries (5). Thus, in case of diabetic patients the radio-cephalic forearm fistula may not be sufficient enough for hemodialysis (6, 7). The aim of this study was to determine the possibility of forearm a-v fistula creation and functioning, depending on the existence of diabetes. MATERIAL AND METHODS A matched, case control study was conducted. The study group (I) comprised 30 patients with renal failure caused by diabetic nephropathy. The control group (II) consisted of 30 non-diabetic hemodialysed patients, matched according to age, sex and duration of hemodialysis (tab. 1). The possibility of forearm a-v fistula formation was evaluated in each case. The examination, included the evaluation of forearm veins after a compressing band was placed on the arm, followed by palpation of radial and ulnar arteries. If forearm vessels were found to be sufficient primary radio-cephalic forearm av fistulas were performed with end-to-end anastomosis (fig. 1). If there was no possibility of forearm a-v fistula creation, an a-v fistula between the brachial artery and cephalic vein (fig. 2) or transposed basilic vein (fig. 3) were performed. Statistical analysis was performed by means of chi-square and log-rank tests. RESULTS In group I, the primary forearm fistula was performed in 53% (16/30) of cases, the primary arm fistula in 47% (14/30). In group II, the


538

T. Grochowiecki i wsp. Tabela 1. Porównanie grup dializowanych chorych na cukrzycę (grupa I) i bez cukrzycy (grupa II) Table 1. Comparison of hemodialysed diabetis and non-diabetics patient groups

Wiek (średnia) / age (mean) Płeć (M/K) / sex (m/f) Czas trwania hemodializ (średnia)/ hemodialysis duration (mean)

Ryc. 1. Przetoka na przedramieniu (zespolenie tętnicy promieniowej z żyłą odpromieniową sposobem „koniec do końca”) Fig. 1. Radio-cephalic arterio-venous fistulas (end-toend anastomosis between radial artery and cephalic vein)

też ramienno-odłokciową z przemieszczeniem podskórnym żyły (ryc. 3). Do analizy statystycznej użyto testu chi-kwadrat oraz testu log-rank. WYNIKI W grupie I pierwotną przetokę na przedramieniu wykonano u 53% (16/30) chorych, a pierwotną przetokę na naczyniach ramienia u 47% (14/30). W grupie II pierwotną przetokę na przedramieniu wykonano u 90% (27/30) chorych, w pozostałych 3 przypadkach wykonano 2 pierwotne przetoki na ramieniu oraz założono jeden cewnik permanentny. W grupie I spośród 16 pierwotnych przetok na przedramieniu sześć funkcjonowało prawidłowo. Siedmiu chorych (43,75%) wymagało nowego zespolenia między naczyniami uprzednio wytworzonej przetoki tętniczo-żylnej na przedramieniu. U 3 chorych (18,75%) wykonano wtórnie przetokę na naczyniach ramienia. Prawidłową czynność pierwotnych przetok na przedramieniu stwierdzono u 19 (70,4%) chorych spośród 27 z grupy II. Czterech chorych (14,8%) wymagało nowego zespolenia między

Grupa / Group I (n=30) 52±14 lat / years 20/10

Grupa / Group II (n=30) 52±14 lat / years 20/10

32±23 mies. / months

36±29 mies. / months

Ryc. 2. Przetoka na ramieniu z zespoleniem żyły odpromieniowej do boku tętnicy ramiennej Fig. 2. A-v fistulas between the brachial artery and cephalic vein, side- to end anastomosis

primary forearm fistula was performed in 90% (27/30) cases, in the remaining 3 cases: 2 primary arm fistulas were performed and 1 permanent central line was introduced. Out of 16 primary forearm group I fistulas only 6 (37.5%) were sufficient for hemodialysis. Seven patients (43.75%) required a new anastomosis between the forearm vessels and 3 patients (18.75%) required a new a-v arm fistula. In group II, 19 (70.4%) out of 27 primary a-v forearm fistulas functioned properly. Four patients (14.8%) required a new anastomosis between forearm vessels, 3 patients required a new a-v arm fistula (the same side) and one on the contralateral arm. Table 2 presented the follow- up of

Ryc. 3. Przetoka na ramieniu z przemieszczoną podskórnie żyłą odłokciową zespoloną „koniec do boku tętnicy ramiennej” Fig. 3. Transposed basilic vein a-v fistulas (anastomosis end- to- side of brachial artery)


Wpływ cukrzycy na czynność przetok tętniczo-żylnych

naczyniami uprzednio wytworzonej przetoki tętniczo-żylnej na przedramieniu. U 3 wykonano wtórną przetokę na naczyniach ramienia po tej samej stronie, a u jednego na przeciwnym ramieniu. W tab. 2 porównano czynność pierwotnych przetok tętniczo-żylnych na przedramieniu u chorych na cukrzycę i bez cukrzycy. U chorych na cukrzycą znamiennie rzadziej niż u chorych bez cukrzycy można było wykonać pierwotną przetokę tętniczo-żylną na naczyniach przedramienia (53 vs 90%; p<0,01). Przyczyną był stan naczyń przedramienia u chorych na cukrzycę. Spośród 14 chorych grupy I, u których nie wykonano pierwotnej przetoki na przedramieniu, u 7 stwierdzono przedlub śródoperacyjnie nieodpowiednią do zespolenia tętnicę promieniową, mimo istnienia drożnej żyły odpromieniowej. Śródoperacyjnie znajdowano inkrustowane wapniem, twarde i niepodatne naczynie tętnicze. U 5 chorych zarówno tętnicę, jak i żyłę na przedramieniu nie można było wykorzystać do wykonania przetoki, a u 2 nieodpowiednie były naczynia żylne. Prawidłową czynność pierwotnych przetok na przedramieniu stwierdzono u 37,5% (6/16) chorych w grupie I w porównaniu do 70,4% (19/27) w grupie II. Pierwotny skumulowany wskaźnik drożności przetok na przedramieniu w grupie I był statystycznie niższy niż w grupie II (odpowiednio 40 vs 81% po roku i 32 vs 76% po 2 latach) (ryc. 4). Nowe zespolenie naczyń, uprzednio wytworzonej przetoki na przedramieniu, znamiennie częściej było wykonywane u chorych na cukrzycę (44 vs 15%; p<0,05) Wykonywano je znamiennie wcześniej po pierwotnej operacji niż u chorych bez cukrzycy (5±3 vs 23,5±10 miesięcy; p<0,01).

539

a-v forearm fistulas in patients with and without diabetes. In group I, the possibility of creating a primary forearm fistula was significantly lower (53 vs 90%; p<0.01). This was caused by the existence of pathological forearm vessel changes in diabetic subjects. Primary forearm fistulas were not performed in 14 group I case. In 7 cases the condition of the radial artery observed pre- or intraoperatively proved inadmissable for a-v fistula creation, in spite of good veins condition. Intraoperatively, these arteries proved hard and calcified. In 5 cases, both the artery and vein were insufficient for a-v fistula creation and in 2 cases the condition of the veins was the reason for forearm fistula formation discontinuance. Proper functioning of primary forearm fistulas was noted in 6/16 (37.5%) group I patients, in comparison to 19/27 (70.4%) group II patients. Primary cumulative patency rate of forearm fistulas was significantly lower in group I, in comparison to group II (40 vs 81% after

Ryc. 4. Skumulowany wskaźnik drożności pierwotnych przetok na przedramieniu u chorych na cukrzycę (grupa I) i bez cukrzycy (grupa II) Fig. 4. Comparison of primary cumulative patency rate of forearm fistulas in diabetic (group I) and nondiabetic (group II) patients

Tabela 2. Porównanie losów pierwotnych przetok na przedramieniu u chorych na cukrzycę (grupa I) i bez cukrzycy (grupa II) Table 2. Follow-up of primary forearm fistula function in diabetic (group I) and non-diabetic (group II) patients

Grupa / Group I Grupa / Group II (16 chorych / patients) (27 chorych / patients) Liczba prawidłowo działających przetok na przedramieniu oraz 6 (37,5%) 19 (70,4%) średni czas ich funkcjonowania / number of good functioning a-v 14,5 (7-43) 31 (8-114) fistula and time from primary fistula creation mies. / months mies. / months Liczba nowych zespoleń na naczyniach przedramienia oraz średni 7 (43,75%) 4 (14,8%) czas ich wykonania od pierwotnej operacji / number of new forearm 5 (1- 5) 23,5 (11-35) anastomoses and time from primary fistula creation mies. / months mies. / months Liczba przetok na naczyniach ramienia oraz średni czas ich wytwo3 (18,75%) 4 (14,8%) rzenia od pierwotnej operacji / number of new performed arm 6 (2- 12) 5 (2-10) fistulas and time from primary fistula creation mies. / months mies. / months


540

T. Grochowiecki i wsp.

OMÓWIENIE Wiek i płeć dializowanego to niezależne czynniki ryzyka złej czynności przetok tętniczo-żylnych (7, 8). Z tego powodu w naszym badaniu grupę kontrolną dobrano według płci, wieku oraz czasu hemodializ do grupy hemodializowanych cukrzyków. Stwierdzono, że w grupie I znamiennie rzadziej niż u chorych w grupie II można było wykonać pierwotną przetokę tętniczo-żylną na naczyniach przedramienia. Było to spowodowane głównie zwapnieniami i zmianami miażdżycowymi tętnicy promieniowej. W przypadku wytworzenia pierwotnej przetoki na przedramieniu u chorych na cukrzycę, prawidłową czynność przetoki stwierdzano mniej niż u połowy chorych. Wyrazem tego jest statystycznie niższy pierwotny skumulowany wskaźnik drożności przetok na przedramieniu u cukrzyków w porównaniu z chorymi bez cukrzycy. U chorych na cukrzycę rekonstrukcja uprzednio wytworzonej przetoki na przedramieniu była wykonywana znamiennie częściej i wcześniej. Ta znamienna różnica pomiędzy czasami reoperacji może być wyjaśniona odmiennym mechanizmem arterializacji przetoki tętniczo-żylnej u cukrzyków, co sugerowali inni autorzy (9). Wyjaśnienie tego zjawiska wymaga dalszych badań, a zrozumienie mechanizmów pozwoli na zwiększenie liczby efektywnie działających przetok tętniczożylnych na przedramieniu u chorych na cukrzycę.

1 year and 32 vs 76% after 2 years; p<0.01) (fig. 4). New anastomoses between previously created radio-cephalic fistulas of forearm vessels in group I were performed more frequently (44 vs 15%; p<0.05) and significantly earlier following primary surgery (5±3 vs 23.5±10 months; p<0.01). DISCUSSION Age, gender and duration of hemodialysis are independent risk factors of a-v fistula failure (7, 8). Thus, the control group was matched according to age, sex and hemodialysis duration. In group I the possibility of creating a primary forearm fistula was significantly lower than in group II. In most cases calcification and atherosclerotic radial artery changes were the reason for primary forearm fistula creation discontinuance. In case of primary forearm fistula creation in group I, good fistula functioning was noted in less than half of patients, which is consistent with the significantly lower primary cumulative patency rate of forearm fistulas in group I, as compared to group II. In group I new anastomoses of forearm vessels previously created fistulas were performed more frequently and much earlier. A significant difference between the reoperation period could be explained by different mechanisms of fistula maturation in diabetes patients, being suggested by several authors (9). The explanation of this phenomenon requires further investigations, enabling to increase the efficiency of forearm a-v fistulas in diabetic patients.

WNIOSKI 1. Pierwotną przetokę tętniczo-żylną na naczyniach przedramienia można było wykonać znamiennie rzadziej u chorych na cukrzycę z powodu zmian w tętnicy promieniowej. 2. Pierwotny skumulowany wskaźnik drożności przetok na przedramieniu był u cukrzyków znamiennie niższy w porównaniu z chorymi bez cukrzycy. 3. U chorych na cukrzycę nowe zespolenie naczyń, uprzednio wytworzonej przetoki na przedramieniu, było wykonywane znamiennie częściej i wcześniej w porównaniu z chorymi bez cukrzycy.

CONCLUSIONS 1. The possibility of primary forearm a-v fistulae creation was significantly lower in diabetes patients due to radial artery pathologies. 2. The primary cumulative patency rate of radio-cephalic fistulas was significantly lower in diabetes patients. 3. In diabetic patients new anastomoses between forearm vessels of previously created fistulas were performed significantly, more frequently and much earlier than in case of non-diabetic patients.


Wpływ cukrzycy na czynność przetok tętniczo-żylnych

541

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Frielander MA, Hricik D: Optimizing end-stage disease therapy for patients with diabetes mellitus. Semin Nephrol 1997; 17: 331. 2. van Dick PCW, Jager KJ, de Charo F i wsp.: Renal replacement therapy in Europe:the results of a collaborative effort by the ERA-EDTA registry and six national or regional registries. Nephrol Dial Transplant 2001; 16:1120-29. 3. Rodrigues JA, Lopez J, Cleries M i wsp.: Vascular access for haemodialysis – an epidemiological study of the Catalanian Renal Registry. Nephrol Dial Transplant 1999; 14: 1651-57. 4. Thomsen MB, Deurell SI, Elfstrom J i wsp.: What causes the failures in surgically constructed arteriovenous fistulas? Acta Chirurgica Scandinavica 1983; 149: 371-76.

5. Andresen JL, Rasmussen LM, Ledet T: Diabetic macroangiopathy and atherosclerosis. Diabetes 1996; 45 Suppl.: 91-94. 6. Grochowiecki T, Gałązka Z, Nazarewski S i wsp.: Analiza przetok tętniczo-żylnych u chorych dializowanych z powody nefropatii cukrzycowej. Nefrologia i Dializoterapia Polska 2001; 5: 1. 7. Miller PE, Tolwani A, Luscy CP i wsp.: Predictors of adequacy of arteriovenous fistula in hemodialysis patients. Kidney International 1999; 56: 275-80. 8. Kalman PG, Pope M, Bhola C i wsp.: A practical approach to vascular access for hemodialysis and predictors of success. J Vasc Surg 1999; 30: 727-33. 9. Hakaim AG, Nalbandian M, Scott T: Superior maturation and patency of primary brachiocephalic and transposed basilic vein arteriovenous fistulae in patients with diabetes. J Vasc Surg 1998; 27: 154-57.

Pracę nadesłano: 21.07.2001 r. Adres autora: 02-097 Warszawa, ul. Banacha 1a

KOMENTARZ / COMMENTARY Dostęp do naczyń u chorych dializowanych ma najistotniejsze znaczenie. Autorzy przedstawili problemy związane z wytworzeniem przetoki tętniczo-żylnej na przedramieniu w grupie chorych z nefropatią cukrzycową i porównywali wyniki z grupą kontrolną chorych dializowanych bez cukrzycy. Możliwość wytworzenia przetoki tętniczożylnej u chorych na cukrzycę była znacznie mniejsza (53%) niż w grupie kontrolnej (90%). Czas funkcjonowania przetok u chorych na cukrzycę był znacznie krótszy niż w grupie kontrolnej. Głównym powodem niepowodzeń u chorych z nefropatią cukrzycową były zwapnienia i zmiany miażdżycowe tętnicy promieniowej. Chociaż związek angiopatii cukrzycowej jest i będzie przedmiotem wielu badań, to cyfrowe określenie liczby niepowodzeń u chorych na cukrzycę może przyczynić się do wyboru sposobu wytworzenia przetoki. Chociaż w omówieniu podano, że wiek i czas hemodializ w obu grupach jest podobny, to jednak wobec stwierdzenia zmian miażdżycowych w tętnicy promieniowej u chorych na cukrzycę byłoby lepiej podać te dane w przedstawieniu materiału.

Access towards vessels in dialysed patients is of utmost importance. The authors presented problems linked with forearm arterio-venous fistulas formation, in patients with diabetic nephropathy, comparing results with control, dialysed non-diabetic subjects. The possibility to form arterio-venous fistulas in patients with diabetes was significantly lower (53%), in comparison to control subjects (90%). The period of fistula functioning in diabetic patients was much shorter than in case of control subjects. Main cause of fistula failure in patients with diabetes, included calcifications and radial artery atheromatous changes. Although the relationship with diabetic angiopathy is subject of many investigations, the quantitative assessment of the number of failures might prove helpful in selecting the method of fistula formation. The authors demonstrated that age and period of hemodialysis in both groups was similar (discussion). This data should be placed in the „material” section, when atheromatous radial artery changes were found in diabetes patients. Prof. dr hab. Stanisław Zieliński Szczecin


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2002, 74, 6, 542–547

P R A C E

P O G L Ą D O W E

POSTĘPY W LECZENIU CHIRURGICZNYM URAZÓW KRĘGOSŁUPA*

JERZY E. KIWERSKI Z Katedry i Kliniki Rehabilitacji AM w Warszawie Kierownik: prof. dr hab. J. E. Kiwerski

Leczenie urazów kręgosłupa należy do szczególnie trudnych problemów traumatologii.Wpływa na to z jednej strony złożona budowa kręgosłupa, mnogość połączeń stawowych warunkujących wielopłaszczyznowe ruchy, oddziaływanie na niego złożonych sił wewnętrznych i zewnętrznych. Leczenie uszkodzeń wielostawowych, powiązanych z uszkodzeniem kości układu więzadłowego, jest więc złożonym problemem leczniczym. Z drugiej strony – uraz kręgosłupa często przebiega z uszkodzeniem elementów nerwowych w nim zawartych: rdzenia kręgowego, korzeni rdzeniowych, co wpływa na zaburzenie funkcji wielu narządów i układów organizmu i znacznie komplikuje postępowanie lecznicze, które musi mieć charakter wieloaspektowy, uwzględniający konieczność wyrównania istniejących zaburzeń i zapobiegania niekorzystnym zmianom wtórnym w organizmie. Szersze wprowadzenie metod operacyjnych do leczenia urazów kręgosłupa ma stosunkowo krótką historię. Pierwszą operację na kręgosłupie po uszkodzeniu postrzałowym wykonał co prawda A. Luis już w 1762 r., jednakże o klinicznym wdrożeniu tej metody można mówić dopiero w końcu XIX wieku, po wprowadzeniu zasad aseptyki. Do 1910 r. opisano wiele sposobów ustalania złamanych czy przemieszczonych kręgów drutem oraz różnego typu płytami metalowymi (Wilkins, Chipault, Lange). Metody te zostały zdominowane przez wprowadzone w 1911 r. techniki usztywnienia kręgosłupa przy użyciu przeszczepów kostnych

(Albee, Hibbs). Jednakże leczenie operacyjne do okresu drugiej wojny światowej było wykorzystywane rzadko w leczeniu urazów kręgosłupa. Przełom lat czterdziestych, pięćdziesiątych przynosi znaczny rozwój metod operacyjnych. W leczeniu urazów kręgosłupa wprowadzone zostały metody Holdswortha, Hardy’ego, Novaka, Wilsona, Ramadieu, a w leczeniu urazowych uszkodzeń kręgosłupa szyjnego przełom stanowiło wprowadzenie metod stabilizacji kręgosłupa z dostępu przedniego: Clowarda (1), Bailey’a (2), Smitha i Robinsona (3), Verbiesta (4). Od tej pory notuje się stały postęp w wynikach leczenia chirurgicznego urazów kręgosłupa, mało jeszcze satysfakcjonujących 50 lat temu. Poprawa wyników leczenia nie jest zresztą efektem jedynie rozwoju technik chirurgicznych. Warunkuje ją wiele czynników, jak znakomity rozwój metod diagnostycznych, postęp w zakresie leczenia farmakologicznego, metod intensywnej terapii, rozwój technik instrumentacji, wdrożenie wczesnej, kompleksowej rehabilitacji przed- i pooperacyjnej. Te i szereg innych składowych postępu doprowadziło do znacznego zmniejszenia się śmiertelności, zwłaszcza w urazach rdzenia kręgowego. Jeszcze w latach drugiej wojny światowej śmiertelność w grupie całkowitych uszkodzeń rdzenia szyjnego sięgała 90%, a nawet w latach sześćdziesiątych oscylowała w granicach 40-50%. Obecnie obniżyła się do ok. 10%. Nie jest to jeszcze wynik w pełni satysfakcjonujący, ale stały

* Praca wygłoszona na 60. Jubileuszowym Zjeździe Towarzystwa Chirurgów Polskich w Warszawie (wrzesień 2001 r.)


Postępy w leczeniu chirurgicznym urazów kręgosłupa

postęp medycyny stwarza nadzieję na dalszą poprawę w tym względzie. Leczenie operacyjne urazów kręgosłupa zmierza do uwolnienia od ucisku rdzenia kręgowego, korzeni rdzeniowych, naczyń, przywrócenia poprawnego ukształtowania kanału kręgowego oraz przywrócenia stabilności uszkodzonego odcinka kręgosłupa. Odbarczenie elementów nerwowo-naczyniowych powinno być wykonane możliwie jak najwcześniej po urazie, gdyż zwiększa to możliwość na uzyskanie znaczącej poprawy neurologicznej i funkcjonalnej. Dotyczy to szczególnie chorych przyjętych do leczenia z objawami całkowitego i głębokiego uszkodzenia rdzenia, u których szanse na uzyskanie poprawy neurologicznej, przy utrzymującym się ucisku rdzenia, maleją wraz z upływem każdej godziny po urazie. Podejmowane w poprzednim okresie zabiegi odbarczające u chorych porażonych w kilka czy kilkanaście dni po urazie nie mogły już w istotny sposób wpłynąć na poprawę stanu neurologicznego. Znacznie lepsze jest oczywiście rokowanie u chorych z niecałkowitym, chociaż głębokim uszkodzeniem rdzenia kręgowego (5). U takich chorych odbarczenie dokonane nawet z kilkutygodniowym opóźnieniem jest wciąż uzasadnione i może rokować poprawę neurologiczną. Nie należy zapominać o drugim z wymienionych celów operacji – przywróceniu stabilności uszkodzonego odcinka kręgosłupa. Niedopuszczalne jest wykonanie wielosegmentowej laminektomii odbarczającej, zwłaszcza z facetektomią – bez usztywnienia uszkodzonego, a dodatkowo osłabionego rozległym zabiegiem – odcinka kręgosłupa. Leczenie operacyjne kręgosłupa obejmuje liczne metody operacyjne i ich modyfikacje. Z uwagi na różnice anatomiczne i odrębności w postępowaniu należy wyróżnić grupę zabiegów stosowanych w leczeniu górnej części odcinka szyjnego (C1-C3), operacje niższego segmentu szyjnego oraz operacje części piersiowo-lędźwiowej kręgosłupa. W leczeniu operacyjnym kręgosłupa szyjnego stosuje się zwykle dwa zasadnicze dostępy operacyjne – tylny i przedni. Dostęp tylny najczęściej wykorzystywany jest do stabilizacji złamań zęba kręgu obrotowego i niestabilności połączenia szczytowo-obrotowego. Operację z dostępu tylnego przeprowadza się najczęściej w ułożeniu pacjenta na brzuchu. Cięcie skórne prowadzi się ściśle w linii środkowej od guzowatości potylicznej do

543

wyrostka kolczystego czwartego, piątego kręgu szyjnego. Następnie pogłębia się cięcie w obrębie więzadła karkowego, docierając do guzowatości potylicznej zewnętrznej i wyrostków kolczystych. Odłuszcza się mięśnie przykręgosłupowe, zsuwa z łuku tylnego kręgu szczytowego błonę szczytowo-potyliczną tylną. Po repozycji przemieszczonego łuku dokonuje się stabilizacji segmentu C1-C2 stosując autogenny przeszczep kostny przymocowany do łuków kręgów drutem. Przeszczep pobiera się najczęściej z tylnej krawędzi talerza kości biodrowej, rzadziej ze strzałki lub piszczeli. Istnieje wiele modyfikacji tego typu operacji dotyczących zarówno kształtu użytego przeszczepu, jego rodzaju, jak również materiału stabilizującego. Poza przeszczepami autogennymi wykorzystuje się kości liofilizowane, mrożone, a w ostatnich latach wszczepy z ceramiki korundowej (6, 7), różnego typu implanty metalowe, najczęściej z tytanu. Jako materiału stabilizującego używa się również nici nylonowych, ścięgna mięśnia dłoniowego długiego, a przy użyciu implantów metalowych – różnego typu wkrętów (8, 9, 10). Korzystne jest ograniczenie stabilizacji operacyjnej do segmentu C1-C2. Jednakże w przypadku niemożności dokonania repozycji przemieszczonego kręgu szczytowego, co zdarza się w złamaniach zastarzałych, dokonuje się zdjęcia łuku tylnego kręgu szczytowego w celu uwolnienia od ucisku rdzenia kręgowego. Konieczne jest wówczas usztywnienie między łuską kości potylicznej a drugimtrzecim kręgiem szyjnym. Konieczność taka zachodzi również w przypadku złamania tylnego łuku atlasu w czasie urazu, bądź w trakcie prób repozycji operacyjnej. Niezbędne jest wówczas ustabilizowanie przeszczepu kostnego drutem lub z użyciem odpowiedniego implantu (11) do łuski kości potylicznej. Przedni dostęp operacyjny stosowany jest w kilku odmianach: podżuchwowy, przezgardłowy, pozagardłowy. Do stabilizacji kręgów używa się różnego typu przeszczepów kostnych, płyt metalowych, np. Caspara (12), Orion, wkrętów. Dostęp do przedniej powierzchni górnego odcinka kręgosłupa zapewnia cięcie równoległe do przyśrodkowej krawędzi mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego – poniżej wyrostka sutkowatego kości skroniowej zagięte w różnych modyfikacjach podżuchwowo lub do tyłu. Rzadziej wykorzystuje się cięcie podżuchwowe. Po rozwarstwieniu mięśnia szerokiego szyi dociera się do przedniej powierzchni


544

J. E. Kiwerski

kręgosłupa między odsuwanym bocznie pęczkiem naczyniowo-nerwowym a przyśrodkowo kością gnykową, krtanią i przełykiem. Usztywnienie segmentu C1-C2 przeszczepem kostnym jest dość trudne, a wynik operacji bez dodatkowej stabilizacji płytą metalowa czy śrubami – niepewny. Dostęp ten jest natomiast wygodny do wprowadzonego na początku lat siedemdziesiątych zespolenia złamanego zęba kręgu obrotowego śrubą dociskową (13). Pod kontrolą radiologiczną od przedniej krawędzi trzonu kręgu obrotowego wprowadza się prowadnicę lub drut Kirchnera przez powierzchnie przełomu do szczytu zęba kręgu obrotowego (14, 15), a następnie poprzez prowadnicę wprowadza się kaniulowaną śrubę dociskową. W przypadku znacznej niestabilności odłamu dokonuje się stabilizacji złamanego zęba kręgu obrotowego dwoma śrubami. Metoda ta pozwala na rezygnację z usztywnienia tylnego z łuską kości potylicznej. Zrost przeszczepu z łuską następuje nierzadko, nawet pomimo braku takich intencji operatora. Doprowadza to do likwidacji ruchów rotacyjnych głowy, co stanowi znaczne utrudnienie w życiu codziennym, zwłaszcza przy jeździe samochodem. Należy tu jednak wspomnieć o ograniczeniach metody stabilizacji śrubą dociskową. Nie spełnia ona zadania u chorych z reumatoidalnym zapaleniem stawów, zniszczeniem struktury zęba kręgu obrotowego w przebiegu procesu nowotworowego u osób w wieku starszym, z zaawansowaną osteoporozą. Od dawna, chociaż rzadko w chirurgii urazowej wykorzystywany jest dostęp przezgardłowy, wprowadzany już w latach dwudziestych do praktyki chirurgicznej przez otolaryngologów (16). Metodę tę spopularyzowali w latach pięćdziesiątych ortopedzi Hodgson i Stock (17). Dostęp ten okazał się szczególnie użyteczny w leczeniu zmian chorobowych i zapalnych (18), nowotworowych, wymagających usunięcia elementów kręgów C1 do C3 wraz z ogniskiem chorobowym. Zabieg ułatwia użycie specjalnych rozwieraczy szczęk (Boyle’a-Davisa, McIvera). Do trzonów kręgów szyjnych dociera się po przecięciu błony śluzowej gardła, powięzi przedkręgowej, więzadła podłużnego przedniego. Podobnie jak w leczeniu uszkodzeń górnego odcinka kręgosłupa szyjnego przy operacji niższego segmentu szyjnego stosuje się dostępy operacyjne tylny i przedni. Dostęp tylny przez wiele lat stanowił zasadnicze dojście operacyjne do segmentu szyjnego

zarówno w chorobowych, jak i w urazowych uszkodzeniach tej okolicy. Obecnie w niektórych ośrodkach jest to nadal dostęp zalecany, a w większości stosowany przy szczególnych wskazaniach, nierzadko równocześnie z dostępem przednim. Z dostępu tylnego można usunąć złamane i przemieszczone tylne elementy kręgów, dokonać nastawienia przemieszczonych kręgów oraz ich stabilizacji. Usuwa się złamane elementy łuku kręgu, ewentualnie krwiak nadoponowy, kontroluje się drożność kanału kręgowego. Przemieszczone kręgi reponuje się korzystając z wąskich podważek założonych pomiędzy wyrostki stawowe. W przypadkach zastarzałych niekiedy konieczna jest częściowa resekcja wyrostków stawowych niższego kręgu. Stabilizacja dokonywana jest pętlami drutu nałożonymi na wyrostki kolczyste sąsiednich kręgów lub poprzez przeprowadzenie pętli drutu pod łukiem kręgu i zahaczenie jej na wyrostku kolczystym kręgu niżej leżącego. Często po odkorowaniu sąsiednich łuków okłada się je wiórami kostnymi lub przykłada przeszczepy kostne ustabilizowane drutem. Stabilizacja drutem nie spełnia w pełni wymagań mechanicznych zespolenia, czego rezultatem były częste powikłania: pękniecie pętli drutu, przecięcie przez drut łuku kręgu, oderwanie wyrostka kolczystego kręgu, co zwykle wiązało się z utratą korekcji uzyskanej w czasie operacji. Obecnie stosuje się różne metody stabilizacji płytami, śrubami (apofix, Halifax, CCD) zapewniające lepszą stabilność zespolenia, aczkolwiek nie wykluczające możliwości powikłań. W latach pięćdziesiątych Bailey i Badgley (2), Cloward (1), Smith i Robinson (3) opisali własne sposoby operacyjne z przedniego dostępu do kręgosłupa szyjnego. Dostęp ten początkowo pomyślany jako bezpieczniejszy od tylnego przy usuwaniu dysków, zmian zwyrodnieniowych kręgosłupa – wkrótce znalazł zastosowanie w przypadkach uszkodzenia urazowego (19, 20). Kolejne lata przyniosły postęp zarówno w wykorzystywaniu różnego typu wszczepów: autogennych, liofilizowanych, ceramicznych (15, 21), jak i metod stabilizacji z użyciem różnego typu płytek metalowych (Caspara, Orion i inne), śrub. Operację wykonuje się zwykle z cięcia wzdłuż przyśrodkowej krawędzi mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego. Przy planowanej operacji pojedynczej przestrzeni można wykonać cięcie poprzeczne,


Postępy w leczeniu chirurgicznym urazów kręgosłupa

dające bardziej kosmetyczną bliznę pooperacyjną. Po rozwarstwieniu mięśnia szerokiego szyi i powięzi powierzchniowej dociera się do przedniej powierzchni kręgosłupa na tępo pomiędzy pęczkiem naczyniowym odsuwanym bocznie a przełykiem, tchawicą, ewentualnie tarczycą. Po identyfikacji uszkodzonej przestrzeni międzykręgowej przecina się powięź głęboką i więzadło podłużne przednie, usuwa się rozfragmentowany krążek międzykręgowy. Jeśli utrzymuje się przemieszczenie trzonów – dokonuje się repozycji śródoperacyjnej (22) za pomocą podważki – w trakcie zastosowanego ciągu za głowę. Stosując technikę Clowarda – w niestabilnej przestrzeni wytwarza się otwór wiertłami, usuwa się resztki krążka, poszerza się odbarczenie ku bokom i stabilizuje kręgosłup przeszczepem odpowiedniego wymiaru (5). Odpowiednie zakleszczenie przeszczepu o średnicy nieco większej niż średnica otworu stanowi najczęściej wystarczająco stabilne zespolenie. W szczególnie niestabilnych uszkodzeniach uzasadniona jest dodatkowa stabilizacja kręgosłupa płytką i śrubami. Odbarczenie rdzenia u chorych ze złamaniem zmiażdżeniowym (wybuchowym) wymaga z reguły usunięcia znacznej części trzonu, doszczętnie w części centralnej (23). Po wytworzeniu loży w sąsiednich trzonach kręgów, w miejsce usuniętego trzonu zakleszcza się przeszczep płytkowy, najczęściej pobrany z krawędzi talerza kości biodrowej lub strzałki. Metody leczenia operacyjnego urazów kręgosłupa piersiowego i lędźwiowego w ogólnych zarysach są podobne, dlatego też rozpatruję je łącznie. Również tu stosuje się dwa podstawowe dostępy operacyjne: przedni i tylny, jednakże o ile wśród nowoczesnych metod leczenia urazów odcinka szyjnego dominuje dostęp przedni, to w urazach niższych segmentów kręgosłupa najczęściej wykorzystywany jest dostęp tylny. Prekursorami usztywnienia tylnego kręgosłupa byli Hadra i Albee, którzy podejmowali próby takich operacji już na przełomie XIX i XX wieku. Do okresu drugiej wojny światowej operacje tego typu dokonywane były rzadko. Novak w latach czterdziestych rozpropagował stabilizację kręgosłupa z pętlą drutu, a w latach pięćdziesiątych Holdsworth (24) dokonywał stabilizacji kręgosłupa płytami Wiliamsa umocowanych śrubami do wyrostków kolczystych. Przełom stanowiło wprowadzenie do stabilizacji kręgosłupa przez Harringtona (25) dystraktorów. Metoda ta pozwalała na uzyskanie

545

korekcji zniekształcenia kręgosłupa i przez kilka dziesięcioleci była najszerzej wykorzystywaną techniką stabilizacji kręgosłupa (26). Wobec dość częstych powikłań w postaci utraty korekcji, złamań prętów, wysuwania się, wyłamywania haków – podejmowano próby doskonalenia tej metody. Jacobs (27) wprowadził dodatkowy hak w górnej części pręta, aby zapobiec jego przesuwaniu się oraz domodelowanie pręta do kształtu kregosłupa. Kolejne modyfikacje wprowadził Bobechko (28), a w Polsce Bącal (29). W połowie lat sześćdziesiątych Weiss wprowdził do leczenia złamań kręgosłupa aloplastykę sprężynową (30), uzyskujac elastyczną korekcję i stabilizację kręgosłupa. Metoda ta była wykorzystywana przez wiele lat w licznych ośrodkach w Polsce i na świecie. Zasadnicze wskazania do jej stosowania stanowiły zwichnięcia kręgosłupa i złamania fleksyjne przebiegające bez uszkodzenia tylnej części trzonu kręgowego (31). Równolegle w okresie tym stosowano w Polsce płytę zębatą Daaba w kształcie litery H, osadzaną na nasadach wyrostków kolczystych kręgów. Metoda ta obarczona była jednak znacznym odsetkiem powikłań wynikających ze zsuwania się płyty z wyrostków, bądź też – przy mocnym jej zakleszczeniu – martwicy wyrostków kolczystych w następstwie zaburzenia ukrwienia. Wiązało się to zwykle z utratą uzyskanej operacyjnie korekcji, przemieszczaniem płyt. Prekursorem najczęściej obecnie stosowanej techniki stabilizacji transpedikularnej był King, który już w 1948 r. donosił o takiej możliwości stabilizacji. Szerzej stosował ją Roy-Camille (32) w latach siedemdziesiątych. Mocował płyty metalowe śrubami wprowadzonymi przez nasadę łuków do trzonów kręgów. Stabilizacja obejmowała co najmniej 5 segmentów ruchowych, a przy małej odporności płyty na zginanie często obserwowano przemieszczanie się wkrętów, płyt, utratę korekcji. W 1977 r. Magerl (33) wprowadził aparat do zewnętrznej stabilizacji kręgosłupa, z pomocą którego można było dokonać redukcji przemieszczenia trzonów i ustabilizować kręgosłup w skorygowanej pozycji. Dalsze modyfikacje dotyczyły rodzaju i ukształtowania śrub oraz łączników śrub stabilizujących. Często stosowany jest system Dicka (34), Klugera (cyt. 35), Strykera, Ussa i inne (36, 37, 38). Operacje te dokonywane są z typowego dostępu tylnego, z odsunięciem mięśni przykręgosłupowych poza stawy międzykręgowe. Założeniem jest krótkoodcinkowa stabilizacja krę-


546

J. E. Kiwerski

gosłupa (1-2 segmenty ruchowe). Jednakże w praktyce zarówno warunki kliniczne, jak i brak zaufania do stabilności takiego zespolenia skłaniają operatorów do zwiększenia rozległości stabilizacji, co też nie zawsze chroni przed wystąpieniem powikłań. Dostęp przedni do stabilizacji kręgosłupa w odcinku piersiowym i lędźwiowym z użyciem implantów pierwszy zastosował w 1964 r. Dwyer (39) do korekcji i usztywnienia skoliozy. Szersze wdrożenie przedniej stabilizacji nastąpiło w latach osiemdziesiątych. Spośród najczęściej stosowanych technik operacyjnych z dostępu przedniego należy wymienić Dunna, Zielkiego (40), Kanedę (41) i innych (42, 43). Techniki te najczęściej wykorzystuje się w leczeniu zmian nowotworowych, zapalnych oraz bocznych skrzywień kręgosłupa i choroby Scheu-

ermanna, ale w niektórych złamaniach (głównie zmiażdżeniowych) również wykorzystuje się te metody (44). Dostęp przedni do odcinka piersiowego (Th12-L1) uzyskuje się drogą torakotomii, natomiast do odcinka lęd��wiowego, wykorzystując drogę pozaotrzewnową lub przezotrzewnową (5, 45). Jak z tego krótkiego przeglądu wynika w ostatnich kilku dziesiątkach lat nastąpił olbrzymi postęp w chirurgii urazów kręgosłupa. Stosowane są obecnie liczne metody operacyjne, firmy produkujące instrumentarium prześcigają się w doskonaleniu oprzyrządowania, implantów. Ale – jak w wielu innych dziedzinach – bogactwo metod nie tylko cieszy, ale również świadczy o braku metody skutecznej, gwarantującej trwały dobry wynik operacji.

PIŚMIENNICTWO 1. Cloward RB: The anterior approach for removal of ruptured cervical discs. J Neurosurgery 1958; 15: 602-17. 2. Bailey RW, Badgley CE: Stabilization of the cervical spine by anterior fusion. J Bone Jt Surg 1960; 42 – A: 565-54. 3. Smith GW, Robinson RA: The treatment of cervical spine disorders by anterior removal of the intervertebral disc and interbody fusion. J Bone Jt Surg 1958; 40-A: 607-14. 4. Verbiest M: Anterolateral operations for fracture of the cervical spine. Clin Neurosurg 1973; 20: 334-45. 5. Kiwerski J, Kowalski M, Krasuski M: Schorzenia i urazy kręgosłupa. PZWL, Warszawa 1997. 6. Kiwerski J, Krasuski M,Ogonowski A: Przydatność kliniczna wszczepów z ceramiki korundowej w chirurgii kręgosłupa. Chir Narz Ruchu Ortop Pol 1996; 61 Supl. 4B: 293-98. 7. Sosnowski S, Kasprzak HA: Śniegocki H: Stabilizacja kręgosłupa szyjnego z zastosowaniem płytki tytanowej. Ortop Traumatol Rehabilit 2000; 2(3): 20-27. 8. Baranowski P: Stabilizacja tylna połączenia czaszkowo-kręgosłupowego. Ortop Traumatol Rehabil 2000; 2(3): 9-13. 9. Cybulski GR, Stone JL, Crowell RM i wsp.: Use of Halifax interlaminar clamps for posterior C1-C2 arthrodesis. Neurosurgery 1988; 22: 429-33. 10. Maciejczak A, Radek A, Zapałowicz K i wsp.: Metody stabilizacji pogranicza czaszkowo-kręgosłupowego Neurol Neurochir Pol 1999; 33(5): 1151-57. 11. Tęsirowski M, Zarzycki D, Ciupik L i wsp.: Kotwica potyliczna – nowy wszczep w stabilizacji potyliczno-szyjnej. Ortop Traumatol Rehabil 2000; 2(3): 77-81. 12. Caspar W, Barbier DD, Klara PM: Anterior cervical fusion and Caspar plate stabilization for cervical trauma. Neurosurgery 1989; 25: 491-98.

13. Bohler J: Anterior stabilization for acute fractures and nonunions of the dens. J Bone Jt Surg 1982; 64 – A: 18-27. 14. Kiwerski J, Krasuski M: Stabilizacja złamanego zęba kręgu obrotowego śrubą dociskową. Chir Narz Ruchu Ortop Pol 1990; 55: 329-33. 15. Krasuski M, Kiwerski J, Krzyżosiak L: Operacyjna stabilizacja zęba kręgu obrotowego śrubą dociskową. Chir Narz Ruchu Ortop Pol 1995; 60 (supl.): 41-45. 16. Thomson SC, Negus VG: Disease of the nose and throat. Castle. London, 194717. Hodgson AR, Stock FF: Anterior spinal fusion. Brit J Surg 1956; 44: 266-71. 17. Hodgson AR, Stock FF: Anterior spinal fusion. Brit J Surg 1956; 44: 226. 18. Crockard HA, Calder Y, Ransford AO: One – stage transoral decompression and posterior fixation in rheumatoid atlanto-axial subluxations. J Bone Jt Surg 1990; 72 – B : 682-90. 19. Bohler J, Gandernak T: Anterior plate stabilization for fracture – dislocations of the lower cervical spine. J Trauma 1980; 20: 203-07. 20. Glynn MK: Fusion of the cervical spine for instability. Clin Orthop 1983; 179: 97-103. 21. Święcicki Z: Bioceramika dla ortopedii. Inst. Podst Problemów Techniki PAN. Warszawa 1992. 22. Kiwerski J: Zastosowanie jednoczasowej repozycji operacyjnej zwichnięć kręgosłupa szyjnego z usztywnieniem przednim. Chir Narz Ruchu Ortop Pol 1979; 331-35. 23. Kiwerski J: Early anterior decompression and fusion for crush fractures of cervical vertebrae. Intern Orthop 1993; 17: 166-68. 24. Holdsworth FW: Fractures, dislocations and fracture-dislocation of the spine. J Bone Jt Surg 1970; 52 – A: 153-51.


Postępy w leczeniu chirurgicznym urazów kręgosłupa

25. Harrington PR: Treatment of scoliosis correction and internal fixation by spine instrumentation. J Bone Jt Surg 1962; 44 – A: 591-610. 26. Krasuski M, Kiwerski JE: Odległe wyniki leczenia urazów kręgosłupa metodą Harringtona. Chir Narz Ruchu Ortop Pol 1998; 63: 47-53. 27. Jacobs RR: Posterior approach to fractures and dislocations of the thoracolumbar spine. W: Operative Orthopaedics. M. W Chapman (red). t. 3 J. B. Lippincott Comp. Philadelphia 1988. 28. Lankow W: Leczenie operacyjne metodą Harringtona-Bobechko. Chir Narz Ruchu Ortop Pol 1992; 57 (supl. 1): 116-19. 29. Bącal K: Konstrukcja rozpórki chirurgicznej do korekcji skrzywienia kręgosłupa. Probl Techn Med 1978; 9: 4-11. 30. Weiss M: Dynamic spine alloplasty after fracture and spinal cord injury Clin Orthop 1975; 1975; 112: 150-58. 31. Kiwerski J: Spring alloplasty in treatment of fractures of thoracic and lumbar spine. Orthopaedics Digest 1990; 2: 12-13. 32. Roy-Camille R, Saillant G, Magel C: Internal fixation of the lumbar spine with pedicle screw plating. Clin Ortho 1986; 203: 7-17. 33. Magerl F: External skeletal fixation of the lower thoracic and the lumbar spine W: HK Uhtheff (red.) Current Concepts of external fixation of fractures. Springer-Verlag, Berlin 1982; s. 353. 34. Dick W: Internal fixation of thoracic and lumbar spine fractures. Huber, Berlin 1989. 35. Kiwerski J, Krasuski M: Wstępna ocena przydatności zestawu Klugera w leczeniu urazowych

547

uszkodzeń kręgosłupa. Mechanika w Medycynie. Rzeszów 1996; 11-18. 36. Doniec J, Paściak M: Zespolenie transpedikularne w leczeniu złamań odcinka piersiowo-lędźwiowego kręgosłupa. Chir Narz Ruchu Ortop Pol 1993; 68: 361-64. 37. Sjöstrom L: Indirect spinal canal decompression in burst fractures treated with pedicle screw instrumentation. Spine 1996; 21: 113-19. 38. Yanase M, Sakon T, Taketomi E: Transpedicular fixation of the lumbar and lumbosacral spine with screw. Paraplegia 1995; 33: 216-18. 39. Dwyer AE: Experience in anterior correction of scoliosis. Clin Orthop 1973; 93: 191-200. 40. Zielke K, Pellin B: Neue Instrumente und Implantante zur Erganzung des Harrington Systems. 2 Orthop Chir 1976; 114: 534-39. 41. Kaneda K, Abumi K, Fujita M: Burst fractures with neurologic deficits of the thoraco lumbar spine. Spine 1994; 19: 788-95. 42. Alho A: Operative treatment as a part of the comprehensive care for patients with injuries of the thoracolumbar spine. Paraplegia 1994; 32: 50916. 43 Van Leon JL. M, Slot GM, Pavlov PW: Anterior instrumentation of the spine in thoracic and thoracolumbar fractures. Spine 1996; 21: 734-41. 44. Schnee ChL, Ansell LW: Selection criteria and outcome of operative approaches for thoracolumbar burst fractures. J Neurosurg 1997; 86: 48-56. 45. Flynn JC: Anterior orthrodesis of lumbar spine. W: Chapman MW (red.): Operative Orthopaedies. J B Lippincott Comp 1988.

Pracę nadesłano: 12.10.2001 r. Adres autora: 05-570 Konstancin-Jeziorna, ul. Wierzejewskiego 12


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2002, 74, 6, 548–553

OCENA EFEKTYWNOŚCI LECZENIA PRZEPUKLIN PACHWINY – PRZEGLĄD PIŚMIENNICTWA I PROTOKÓŁ GDAŃSKI

MACIEJ ŚMIETAŃSKI Z Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej i Transplantacyjnej AM w Gdańsku Kierownik: dr hab. Z. Śledziński, prof. nadzw. AM

Duża liczba operowanych przepuklin, tak w Polsce jak i na świecie, powinna stwarzać możliwości do oceny metod operacyjnych i wyboru najskuteczniejszych z nich dla wszystkich chorych lub poszczególnych metod dla poszczególnych grup chorych. Niestety, z powodu braku wspólnej metodyki badań, niejednoznaczności nazewnictwa i definicji pewnych ocenianych wskaźników, porównanie materiału w ramach wieloośrodkowych studiów jest bardzo trudne, a w zakresie niektórych wskaźników wręcz niemożliwe. Obecnie na świecie zaleca się prowadzenie studiów na podstawie zasady EBM (evidence based medicine) określone przez ośrodki badania jakości naukowej, np. Cochrane net (28). Wobec wielości prowadzonych badań do publikacji w czasopismach naukowych akceptowane są przeważnie prace prospektywne i randomizowane, prowadzone według protokołów przyjętych w ramach EBM. W roku 1999 powołano w Szkocji European Union Hernia Trialists Collaboration (EUTHC), która dokonała przeglądu wiarygodnych (EBM) metod dotyczących leczenia przepuklin pachwiny. Zadaniem tej organizacji było również stworzenie standardowego schematu badań, który opisywałby istotne dla oceny wskaźniki, definicje oraz czas przeprowadzania badań kontrolnych (istotne dla wystąpienia poszczególnych powikłań) i sposób ich wykonania. Sposobnością do tego typu prac była zauważalna zmiana nastawienia tak lekarzy, jak i chorych do zaopatrywania przepukliny pachwiny. Coraz szersze – także w naszym kraju – zastosowanie technik beznapięciowych, znieczulenia miejscowego oraz operowanie przepuklin w trybie „chirurgii jednego dnia” (19),

szybki okres rekonwalescencji, przybliża – w odczuciu pacjenta – operacyjne leczenie przepuklin do bardziej skomplikowanych procedur stomatologicznych. Z tego powodu chory, z uwagi na niewielkie obciążenie zabiegiem i krótki czas absencji chorobowej, jest w stanie nawet zaakceptować ewentualny nawrót przepukliny po kilku lub kilkunastu latach. Dotyczy to zwłaszcza ludzi bardzo aktywnych zawodowo oraz sportowców. Dlatego jak wykazała Sekcja Ekonomiczna EUTHC wskaźnikiem aktualnie ocenianym nie jest wystąpienie nawrotu, lecz tzw. koszt ryzyka nawrotu w stosunku do procedury (13). W tym kontekście zastosowanie siatek syntetycznych w leczeniu przepuklin, mimo wyższej ceny samej siatki, jest uważane za tańsze z uwagi na krótszy okres absencji chorobowej i ryzyka opłacenia wtórnej operacji naprawczej. Z uwagi na przedstawiony powyżej sposób rozumowania głównymi wskaźnikami ocenianymi w protokołach opisujących procedury są one związane z operacją i wczesnym okresem pooperacyjnym (3, 6, 8, 14, 17, 21, 27, 29, 31, 33, 37). Wskaźniki te powinny opierać się na obiektywnych wynikach badań fizykalnych prowadzonych przez lekarza, jak i całkowicie subiektywnych postrzeganych przez chorego. Tylko taka metodyka pozwala na całościowe potraktowanie procedury operacyjnej i porównywanie poszczególnych metod plastyki kanału pachwinowego. Wykazanie sensowności zastosowanej metody badawczej pozwala unikać wyprowadzania wniosków na często przypadkowo dobranych nielicznych wskaźnikach, co prowadzi do obniżenia wartości badań i zaprzepaszcza wysiłki badacza.


Ocena efektywności leczenia przepuklin pachwiny

Bardzo istotne wydaje się być zastosowanie właściwych klasyfikacji przepuklin, z których jedynie klasyfikacja Gilberta w modyfikacji Rutkowa (12) i klasyfikacja Nyhusa dostosowane są do idei zaopatrywania przepuklin pachwiny metodami beznapięciowymi (32). Także niezwykle istotne wydaje się być właściwe ocenienie współistniejących czynników ryzyka operacyjnego, w których zastosowanie klasyfikacji ASA jest powszechnie przyjęte i standaryzowane. Współistnienie cukrzycy, otyłości i innych chorób metabolicznych powinno być również uwzględnione w protokóle jako mogące mieć wpływ na proces gojenia rany pooperacyjnej. Dyskusyjne jest wymaganie od chorych licznych badań biochemicznych. Rutkow i wsp. wymagają jedynie morfologii krwi obwodowej i badania ekg po 45 r.ż. (23). Wyniki tych badań nie mają jednak wpływu na sposób operowania przy zastosowaniu znieczulenia miejscowego i jako takie nie powinny znajdować się w opisie badanej populacji. Z punktu widzenia praktycznego badanie układu krzepnięcia ma znaczenie dla zastosowania niektórych technik operacyjnych, podczas których preparowanie odbywa się „na ślepo”, istnieje więc zagrożenie przeoczenia krwawienia i brak możliwości jego zaopatrzenia bez znacznego rozszerzenia zakresu operacji (Prolene Hernia System). Dla porównywania zabiegów chirurgicznych ma znaczenie zastosowane znieczulenie. Wskazanym jest więc podanie jego rodzaju, w tym także rodzaju znieczulenia miejscowego (nasiękowe (1) czy blokada nerwów (11, 30) oraz dlaczego tego rodzaju znieczulenia wybrano do prowadzenia badań. W przypadku zastosowania znieczulenia miejscowego istotnym jest także rodzaj zastosowanego środka i jego ilość (lignokaina lub inne), co ma wpływ na ocenę dolegliwości bólowych również w okresie pooperacyjnym z uwagi na farmakokinetykę i farmakodynamikę preparatów. Miernik tej oceny (ból w czasie zabiegu i ból w pierwszej dobie pooperacyjnej) niejednokrotnie przesądza o postrzeganiu przez chorego zabiegu jako całości i jest istotnym wskaźnikiem warunkującym zastosowanie metody w warunkach takiego znieczulenia. Czas zabiegu i jego definicja budzą pewne kontrowersje dotyczące definicji. W ośrodku gdańskim przyjęliśmy określić czas zabiegu jako czas od podania środka znieczulającego (pierwsze naruszenie powłok) do zakończenia szwu skórnego. Jednak Kingsnorth i wsp. (14)

549

(pierwsze randomizowane badanie porównujące metody beznapięciowe z dostępu przedniego) liczenie czasu rozpoczynali od nacięcia skóry, podobnie Rutkow i wsp. (23), którzy stosują jednak znieczulenie zewnątrzoponowe. Dlatego istotnym dla metodyki pracy wydaje się być określenie jaki czas zabiegu podlegał ocenie, co pozwala na unikanie rozbieżności w porównywaniu prac z różnych ośrodków. Współcześnie stosowane metody operacyjne są raczej ściśle zdefiniowane, ale zarówno w odniesieniu do nich, jak i do metod klasycznych, warto podać materiał źródłowy, na podstawie którego wykonywano zabieg lub dokładny opis metody w przypadkach stosowania własnych modyfikacji. Opisując zabieg chirurgiczny należy również wyszczególnić te odstępstwa od standardu operacyjnego, które wystąpiły w czasie wykonywania zabiegu. Dotyczy to głównie uszkodzeń pęcherza moczowego, jelit (jatrogennego lub powstałego wskutek uwięźnięcia przepukliny), powrózka nasiennego i okolicznych nerwów oraz ewentualne inne nieplanowane odstępstwa od standardu. W przypadkach badań typu „podwójnie ślepa próba” istotnym jest utajnienie protokołu operacyjnego tak, aby był niedostępny dla badaczy do końca okresu obserwacyjnego założonego w schemacie badań (warunek prospektywności). Stanowi pewną trudność utajnianie rodzaju wykonanej operacji przed chorym oraz właściwe tworzenie karty informacyjnej leczenia. W ośrodku gdańskim przyjęliśmy, aby informować chorego w czasie uzyskiwania zgody na udział w badaniu o tym, że o rodzaju wykonanej operacji zostanie poinformowany dopiero po 6 miesiącach. Na karcie informacyjnej podajemy jedynie wykonanie „zabiegu sposobem beznapięciowym z użyciem siatki polipropylenowej” (nie prowadzimy badań nad metodami klasycznymi z uwagi na wykazaną wyższość metod beznapięciowych) (9). Pewne problemy powstają również przy przyjęciu metody randomizacji chorych do poszczególnych badanych grup. Przyjmuje się, że najwłaściwsze jest wybieranie rodzaju plastyki już po zakończeniu preparowania tkanek (warunek „podwójnie ślepej próby”), przed wszczepieniem siatki. Nie jest to możliwe przy porównywaniu metod laparoskopowych z uwagi na różne dostępy operacyjne. Powoduje również trudności w przypadkach, gdy różne metody wymagają innej techniki preparowania tkanek, a zatem innej długości cięcia, np. mesh-


550

M. Śmietański

plug i Lichtenstein. Dlatego dopuszcza się również przeprowadzenie randomizacji przed przystąpieniem do zabiegu jako aprobowane w ramach EBM (14). Konstruowanie protokołu doboru chorych do prób klinicznych powinno być również określone na początku badania. Zapewnia to równą liczebność grup oraz ich identyczność statystyczną. W tym kontekście prace o grupach o różnej liczebności muszą budzić wątpliwości co do właściwej konstrukcji protokołu badawczego. Powyższe stanowi również powód odrzucania prac retrospektywnych przez komitety redakcyjne czasopism naukowych jako mało wiarygodnych. Osobnym zagadnieniem jest właściwy opis okresu pooperacyjnego. Składają się na niego spostrzeżenia dotyczące bólu i związanego z nim stosowania środków analgetycznych, powikłań miejscowych i ogólnych, czasu pobytu w szpitalu i różnie definiowanego czasu powrotu do normalnej (lub pełnej) aktywności fizycznej. Subiektywność odczuwania bólu przez chorego wymaga zastosowania do jego oceny skali VAS (Visual Analog Score). Najczęściej ocenia się średni ból w pierwszej dobie pooperacyjnej i czas ustąpienia bólu. Niektórzy autorzy rozszerzają te badania na codzienną ocenę aż do czasu ustąpienia dolegliwości (4, 14, 17, 37). W naszym odczuciu uzasadnienie tego faktu jest wątpliwe. Mierzenie bólu w pierwszej dobie pooperacyjnej jest uzasadnione, ustępuje bowiem działanie znieczulenia miejscowego, co związane jest z podawaniem leków przeciwbólowych na powszechnie znanych zasadach „drabiny analgetycznej”. W następnych dobach chory powinien być już zabezpieczony przed bólem właściwą terapią. Bardziej istotne wydaje się więc monitorowanie podaży analgetyków niż natężenia dolegliwości, które powinny być skutecznie tłumione. Istotnym jest więc tylko czas, kiedy dolegliwości ustąpiły i zaprzestano podawania analgetyków. Czas hospitalizacji we współczesnym piśmiennictwie dotyczącym leczenia przepuklin podaje się w godzinach, jest to uwarunkowane operowaniem w trybie „chirurgii jednego dnia”. Wydaje się to istotne, gdyż coraz częściej w polskich publikacjach lub referatach zjazdowych podawane są bardzo długie czasy hospitalizacji (minimum 3 dni) motywowane finansową polityką kas chorych w wielu regionach kraju. Osobiście uważam, że lepiej zaniechać określania tego, jakże ważnego wskaźnika, niż sankcjonować w powyższy sposób dokonywanie nad-

użyć finansowych. Podobnie usprawiedliwianie przedłużania pobytu prośbą pacjenta budzi wiele zastrzeżeń, wydaje się jednak, że należy postrzegać tego typu prośby jako faktyczną niemoc opuszczenia szpitala, a nie jako wykładnię osiąganych przez ośrodek wyników. Ważnym elementem oceny jest rejestracja powikłań, do których należy zaliczyć wystąpienie krwiaków okolicy rany, surowiczaków, zatrzymania moczu; obrzęku, krwiaka lub wodniaka jądra, cech uszkodzeń nerwów okolicy pachwiny i innych spotykanych rzadziej powikłań (7). Linia podziału tych powikłań na poważne i banalne wydaje się przebiegać nie na płaszczyźnie rodzaju, lecz uwarunkowań konieczności przedłużania pobytu chorego w szpitalu. Infekcja rany pooperacyjnej nie jest możliwa do oceny przy wypisie (po kilkunastu godzinach), dlatego zarówno zakażenie, utrzymujący się obrzęk rany czy wskaźniki związane z ustępowaniem bólu oceniane są raczej w czasie pierwszej wizyty kontrolnej po 7 dniach. W przypadkach zainfekowania rany trzeba prowadzić ścisłą obserwację gojenia. Przypomnieć należy, że współcześnie większość autorów nie usuwa implantów i prowadzi gojenie ran na otwarto. Wskazaniem do usunięcia siatki są jedynie utrzymujące się infekcje i obecność przetok ropnych okolicy siatki. Wizyta kontrolna po tygodniu jest stałym elementem protokołu obserwacji, jednak w tym okresie pacjent powinien mieć możliwość kontaktu z lekarzem (np. telefonicznego). Umożliwia to natychmiastowe wychwycenie pojawiających się powikłań przez chirurga, zapewnia także pacjentowi komfort opieki i podnosi poczucie bezpieczeństwa. Zagadnieniem szczególnym zajmującym wiele miejsca w piśmiennictwie (3-6, 9,11, 13, 14, 17, 24, 27, 29, 31) jest występowanie bólu przewlekłego, jego definicja i odsetek występowania. Przyjęto za ból przewlekły traktować każdy ból utrzymujący się powyżej 3 mies. po zabiegu (13). Przedmiotem dyskusji na trzecim spotkaniu EUTHC (wrzesień 2000 r., Oxford) było podzielenie bólu pooperacyjnego i przewlekłego na kilka typów: przeczulicy regionu pachwiny lub moszny, bólu okolicy pachwiny (neuralgia) i bólów występujących przy wysiłku lub przy zmianie pozycji ciała (prawdopodobnie związanych z ukształtowaniem siatki). Podział ten, o istotnie dużym znaczeniu dla etiologii dolegliwości, nie uwzględnia jednak w naszej (Zespół Centrum Przepuklinowego


Ocena efektywności leczenia przepuklin pachwiny

AMG) ocenie odczuć chorego związanych z bólem. Dlatego, jako alternatywny, zaproponowaliśmy na forum EUTHC podział dokonywany

551

jedynie przez chorego i warunkujący konieczność stosowania terapii. Wyróżniamy więc w naszym protokole cztery następujące sytuacje:

Ryc. 1


552

M. Śmietański

brak bólu, ból łagodny (okresowy, nie utrudniający codziennego funkcjonowania), ból umiarkowany (przeszkadzający w pewnych sytuacjach, częściowo utrudniający codzienne funkcjonowanie) oraz ból silny (stale utrudniający codzienne funkcjonowanie, przyczyna absencji chorobowej). Wprowadzenie tej skali ułatwia w naszej ocenie podjęcie decyzji terapeutycznych (środki przeciwbólowe, blokady nerwów, ponowna operacja), warunkując je nie obiektywną oceną lekarza, lecz subiektywnymi odczuciami chorego. Wprowadzenie tej skali pozwala również na poczynienie ciekawych obserwacji dotyczącej częstości występowania dolegliwości bólowych. Zauważyliśmy, że ok. 50% chorych odczuwa dolegliwości bólowe, jednak tylko ok. 6% zgłasza się z nimi do lekarza uznając je za istotne. Przyczyną tego stanu jest być może fakt, że chorzy uznają dolegliwości za mniejsze niż przed zabiegiem i dlatego postrzegają je jako normalny stan pooperacyjny (31). Spostrzeżenia te potwierdzają również inni autorzy (4, 5, 36). Z bólem pooperacyjnym związany jest też czas powrotu do normalnej aktywności fizycznej. W konstruowaniu protokołów badawczych należy dokładnie sprecyzować tę definicję. Występują bowiem problemy w odróżnieniu czasu powrotu do normalnej aktywności, pełnej aktywności fizycznej i czasu powrotu do pracy. Coraz rzadziej używany jest czas powrotu do pracy, z uwagi na zaobserwowane – nawet w społeczeństwach wysoko rozwiniętych – różne nastawienie do wykonywanego zawodu i wpływ rodzaju ubezpieczenia na okres absencji chorobowej (24). Pozostałe wskaźniki mają różny stopień zmienności. O ile można przyjąć definicję normalnej codziennej aktywności (czynności domowe, praca, jogging etc.), czy pełnej aktywności fizycznej (np. w przypadku operowanych sportowców), to istotnym jest także wpływ samego procesu leczenia na podane

wskaźniki. Nie poinformowany o etiologii choroby, sposobie zaopatrzenia i okresie rehabilitacyjnym chory, kojarzący pojawienie się przepukliny z wysiłkiem fizycznym lub urazem, może nigdy nie powrócić do pełnej aktywności w przeświadczeniu własnego wpływu na powstanie nawrotu. Dlatego ważne dla oceny jest nie tylko właściwe definiowanie wskaźnika, ale i sumienna współpraca z pacjentem w okresie rehabilitacyjnym. Końcowa ocena procedury, jak wynika z przedstawionych tez, powinna być wzbogacona o jeszcze jeden wskaźnik: ocenę efektu kosmetycznego i zabiegu jako całości dokonaną przez chorego. W obecnych czasach obraz człowieka kreowany przez media idealizuje wartość ciała, dlatego efekt kosmetyczny zabiegu stał się bardzo istotny z punktu widzenia chorego, musi więc być także istotny jako element procesu terapeutycznego. Podobnie ocena procedury jako całości, czyli konfrontacja oczekiwania chorego z faktycznie zaproponowaną procedurą leczniczą, zyskuje na wartości w dobie konkurencji w usługach medycznych także w Polsce. Na ryc. 1 przedstawiono graficzną ilustrację protokołu badań wykorzystywanego dla oceny zabiegów wykonywanych u chorych z rozpoznaną przepukliną pachwiny w Klinice Chirurgii Ogólnej i Transplantacyjnej AM w Gdańsku. Jest on oparty na wytycznych EUTHC, zgodny ze standardami badań światowych. Poczynione odstępstwa mają na celu zwrócenie się w badaniach bardziej w stronę własnych odczuć chorego, pozostawiając lekarzowi rolę czynnego obserwatora procesu rehabilitacji. Mam nadzieję, że upowszechnienie standardu opieki pooperacyjnej wpłynie korzystnie na dostosowanie prowadzonych w Polsce licznych badań do norm światowych, co pozwoli nam na wniesienie istotnych opinii do piśmiennictwa międzynarodowego.

PIŚMIENNICTWO 1. Amid PK, Shulman AG, Lichtenstein L: Eine Technik in fuenf Schritten zur Lokalanasthesie bei der Laistenhernienoperation. Chirurg 1994; 65: 38890. 2. Amid PK: Metoda beznapięciowej plastyki przepuklin sposobem Lichtensteina. Pol Przegl Chir 2000; 72: 750-56. 3. Barth R, Burchard KW: Short – term outcome after mesh or Shuldice herniorraphy: a randomi-

zed prospective study. Surgery 1998; 123(2): 12126. 4. Callesen T, Bech K, Nielsen R: Pain after groin hernia repair. Br J Surg 1998; 85: 1412-14. 5. Callesen T, Bech K, Kehled H: Prospective study of chronic pain after groin hernia repair. Br J Surg 1999; 86: 1528-31. 6. Castoro C, Polo P: Shuldice vs. Lichtenstein Technique of inguinal hernia repair: preliminary results


Ocena efektywności leczenia przepuklin pachwiny

of a multicentric randomized prospectiwe trial. Br J Surg 1996; 83(suppl. 2): 72. 7. Chuback JA, Singh RS: Small bowel obstruction resulting from mesh plug migration after open inguinal hernia repair. Surgery 2000; 127; 267-83. 8. Cornell RB, Kerlakian GM: Early complications and outcomes of the current technique of tranperitoneal laparoscopic hernioraphy and comparison to the traditional open approach. Am J Surg 1994; 168: 275-79. 9. EU Hernia Trialists Collaboration: Mesh compared with non-mesh methods of open groin hernia repair: systematic review of randomized controlled trials. Br J Surg 2000; 87: 845-59. 10. Friis E, Lindhal F: The tension-free hernioplasty in a randomized trial. Am J Surg 1996; 172, 315-19. 11. Garstka J: Znieczulenie przewodowe. PZWL, Warszawa 1992. 12. Gilbert AI: An anatomic and functional classification for the diagnostic and treatment of inguinal hernia. Am J Surg 1989, 157: 331-33. 13. Grant A: Raport of third meeting of the EU Hernia Trialists Collaboration 15-16 Sept 2000, Oxford, UK (niepublikowane). 14. Kingsnorth A, Porter C, Benetti D: Lichtenstein patch or Perfix plug and patch in inguinal hernia: a prospective double-blind randomized trial of shortterm outcome. Surgery 2000; 127(3): 276-83. 15. Lafferty P, Malinowska A, Pelta D: Lichtenstein inguinal hernia repair in a primary healthcare setting. Br J Surg 1998; 85: 793-96. 16. Lichtenstein IL, Shulman A, Amid P: The tenssion-free hernioplasty. Am J Surg 1989; 157: 18893. 17. Liem K, Graaf Y, Zwart R i wsp.: A randomized comparision of phisical performance following laparoscopic and open inguinal hernia repair. Br J Surg 1997; 84: 64-67. 18. Mackiewicz Z, Prywiński S: Przepukliny brzuszne. Wersja robocza do „Przeglądu piśmiennictwa chirurgicznego”. www.hernia.pl 19. Mackiewicz Z, Dąbrowiecki S: Chirurgia przepuklin w Polsce w ostatnim dziesięcioleciu XX wieku. www.hernia.pl 20. Monnet DL, Jepsen OB: European strategies for surgical antibiotic prophylaxis: indicators of quality of care. Risc and Prevention Conference, Paris 2000; Abstract book. 21. Nehra D, Gemmell L: Pain relief after inguinal hernia repair: a randomized double blind study. Br J Surg 1995; 82: 1245-47. 22. Pelliser EP, Blum D: The plug method of inguinal hernia , prospective evaluatio of post-operative pain. Hernia 1997; 1: 185-89. 23. Rutkow I, Robbins AW: The Marlex mesh Per Fix Plug groin hernioplasty. Eur J Surg 1998; 164: 549-552.

Pracę nadesłano: 06.02.2002 r. Adres autora: 80-211 Gdańsk, ul. Dębinki 7

553

24. Rutkow I: Demographic classificatory and socioeconomic aspects of hernia repair in the United States. Sur Clin N Am 1993, 73: 413-26. 25. Pirski M.I, Gacyk W, Witkowski P i wsp.: Operacje mesh-plug w leczeniu przepuklin pachwinowych. Badania randomizowane. Wiad Lek 1997; 50(supl. 1): 391-95. 26. Schmitz R, Treckmann J: Die „Tension-freeTechnik” bei offener Leistenhernienoperation. Chirurg 1997; 68: 259-63. 27. Schrenk P, Woistchleger R, Rieger R: Prospective randomized trial comparing postoperative pain and return to physical activity after transabdominal preperitoneal, total preperitoneal or Shuldice technique for inguinal hernia repair. Br J Surg 1996; 83: 1563-66. 28. Scott NW, Webb K: Open mesh versus non mesh for inguinal hernia repair (protocol for Cochrane Review); The Cochrane Library. Issue 2, 2000; Oxford Update Software. 29. Shulman A, Parvitz K, Amid K i wsp.: The Plug repair of 1402 recurrent inguinal hernias. Arch Surg 1990; 125: 265-67. 30. Stocker D, Spigelhalter D, Singh R: Laparoscopic versus open inguinal hernia repair: randomized prospective trial. Lancet 1994; 343: 1243-45. 31. Śmietański M, Biernacki M, Śledziński Z i wsp.: Wartość znieczulenia miejscowego w operacyjnym leczeniu przepuklin pachwinowych metodami beznapięciowymi Lichtensteina, mesh-plug GilbertaRutkowa i z zastosowaniem siatki Prolene Hernia System. Ann Academiae Med Gedan 2000; supl. 4. 32. Śmietański M, Witkowski P, Śledziński Z i wsp.: Porównanie wczesnych wyników leczenia przepuklin pachwiny metodami Lichtensteina i mesh-plug (Gilberta-Rutkowa) – badanie prospektywne, randomizowane typu „podwójnie ślepa próba”. Ann Academiae Med Gedan 2000; supl. 4. 33. Wellwood J, Sculpher M: Randomized controlled trial of laparoscopic versus open mesh repair for inguinal hernia repair for inguinal hernia: outcome and cost. Br Med J 1998; 317: 103-10. 34. Wilson M, Deans G: Prospective trial comparing Lichtenstein with laparoscopic tension-free mesh repair of inguinal hernia. Br J Surg 1995; 82: 27477. 35. Witkowski P, Pirski MI, Gacyk W i wsp.: Meshplug inguinal hernia repair vs. Bassini procedure – randomized trial. Br J Surg 1998; 85: supl. 2. 36. Witkowski P: Operacyjne leczenie przepukliny pachwinowej metodą Bassiniego i beznapięciową Rutkowa. Prospektywne badania randomizowane. Rozprawa doktorska AM w Gdańsku 1999. 37. Wright D, Kennedy A: Early outcome after open versus extraperitoneal endoscopic tension free hernioplasty: a randomized clinical trial. Surgery 1996; 119(5): 552-56.


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2002, 74, 6, 554–555

R E G U L A M I N

REGULAMIN PRZYZNAWANIA NAUKOWYCH STYPENDIÓW ZAGRANICZNYCH FUNDACJI „POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY”

1. Fundacja „Polski Przegląd Chirurgiczny” przyznaje corocznie stypendia dla młodych chirurgów (do 35 roku życia) na staże w czołowych ośrodkach zagranicznych. Czas trwania stypendium nie może być krótszy niż miesiąc i nie dłuższy niż 6 miesięcy. Celem szkolenia w ośrodkach zagranicznych jest podnoszenie kwalifikacji i wiedzy chirurgicznej oraz umożliwienie stypendyście gromadzenia materiałów i doświadczeń do habilitacji. 2. Kandydaci ubiegający się o stypendium powinni złożyć podanie uzasadniające celowość wyjazdu oraz dołączyć następujące dokumenty: a) życiorys i wykaz opublikowanych prac, b) opinię kierownika kliniki i jego oświadczenie, że bierze on pełną odpowiedzialność za kwalifikacje kandydata, c) wykaz dotychczasowych staży zagranicznych, d) zgodę rektora uczelni, prorektora ds. nauki, dyrektora szpitala (w przypadku lekarzy zatrudnionych poza uczelnią) na odbycie stażu zagranicznego i wskazanie kierunku szkolenia, e) zaświadczenie o biegłej znajomości języka kraju, w którym ma odbywać się staż lub języka angielskiego. Honorowane będą świadectwa wydane przez British Council i podobne instytucje uprawnione do przeprowadzania egzaminów z języków obcych. Fundacja może przeprowadzić odrębny egzamin z języka obcego, f) imienne oświadczenie kierownika ośrodka zagranicznego o zgodzie na przyjęcie na staż kandydata, g) uzgodniony z kierownikiem ośrodka zagranicznego program merytoryczny.

3. O przyznanie stypendium mogą ubiegać się wyłącznie członkowie Towarzystwa Chirurgów Polskich. Wymagane jest odnośne zaświadczenie przewodniczącego regionalnego TChP. 4. Podania kandydatów wraz z wymaganymi dokumentami powinny być nadsyłane pod adresem Fundacji. 5. Podania rozpatrywane będą dwa razy w roku: w pierwszym terminie do 30 czerwca, w drugim do 31 grudnia każdego roku. 6. Podania rozpatruje komisja stypendialna powołana przez Prezesa Zarządu Fundacji, w skład której wchodzą: Przewodniczący Rady Fundacji, Prezes Zarządu Fundacji, sekretarz Zarządu Fundacji, dwaj profesorowie chirurgii wybierani na początku każdego roku przez Radę Fundacji na okres roku. 7. Wysokość przyznanego stypendium określa komisja indywidualnie dla każdego kandydata. Przyznane środki mają pokryć koszty podróży do i z ośrodka zagranicznego oraz pobyt w tym ośrodku. Fundacja nie ponosi odpowiedzialności za niedociągnięcia organizacyjne w ośrodku zagranicznym oraz nie organizuje podróży do i z ośrodka zagranicznego. 8. Decyzje o przyznaniu stypendiów i ich wysokości zapadają w głosowaniu tajnym zwykłą większością głosów. Kandydat nie może uczestniczyć w obradach komisji. 9. Od decyzji komisji nie przysługuje odwołanie. Kandydat, któremu nie przyznano stypendium może ubiegać się o jego przyznanie w następnym roku. Decyzję komisji przekazuje się kandydatowi na piśmie wraz z uzasadnieniem. Dokumenty nadesłane przez kandydata, niezależnie od decyzji ko-


Regulamin

misji stypendialnej, pozostają w archiwum Fundacji. 10. W przypadku rezygnacji kandydata z przyznanego stypendium fundusze przeznaczone na to stypendium podlegają zwrotowi. 11. Po zakończeniu stypendium stypendysta składa pisemne sprawozdanie z pobytu w ośrodku zagranicznym w ciągu 30 dni od daty jego zakończenia. Konieczna jest opinia kierownika ośrodka potwierdzająca wykonanie programu merytorycznego. Stypendysta zobowiązany jest do przedstawienia rozliczenia finansowego. Nie wywiązanie się z obowiązku złożenia sprawozdania lub negatywna opinia kierownika

555

ośrodka szkolącego stypendystę może spowodować decyzję o zwrocie przyznanych funduszy. Decyzję taką podejmuje komisja stypendialna, o której mowa w pkt. 6. 12. Przerwanie pobytu na stypendium spowodowane wypadkami losowymi powoduje konieczność zwrotu przyznanych funduszy proporcjonalnie do czasu pobytu za granicą. 13. Fundacja zwraca koszty ubezpieczenia stypendysty w okresie jego szkolenia w ośrodku zagranicznym od następstw choroby i nieszczęśliwych wypadków. 14. Regulamin przyznawania stypendiów zostanie ogłoszony w „Polskim Przeglądzie Chirurgicznym”.


KOMUNIKAT IV Sympozjum Polskiego Klubu Koloproktologii Mam ogromny zaszczyt i przyjemnoœæ zaprosiæ Pañstwa na kolejne IV spotkanie Polskiego Klubu Koloproktologii, które odbêdzie siê na Œl¹sku. Miejscem obrad bêdzie Collegium Novum AM w Lublinie, Al. Rac³awicka 1 G³ównym tematemSympozjum bêdzie: Postêp w zakresie koloproktologii – nowoœci i wiedza interdyscyplinarna. Zaplanowaliœmy goœciæ Pañstwa w dniach 24-26.10.2002 roku w malowniczym Hotelu „Klimczok” w Szczyrku. Podobnie jak i w latach ubieg³ych zaprosiliœmy wyk³adowców z Polski i ekspertów w zakresie chirurgii jelita spoza naszego kraju. Planujemy tak¿e zorganizowanie sesji plakatowej, która umo¿liwi nam wymianê doœwiadczeñ. O szczegó³ach spotkania bêdziemy informowaæ na ³amach kolejnych numerów „Proktologii” oraz „Polskiego Przegl¹du Chirurgicznego”. Informacji udziela Komitet Organizacyjny Sympozjum: Katedra i Klinika Chirurgii Przewodu Pokarmowego Kierownik Kliniki Prof. dr hab. n. med. Pawe³ Lampe S.P.C.S.K. Œl¹skiej Akademii Medycznej 40-752 Katowice, ul. Medyków 14 tel. 0 (prefiks) 32 789 42 51, fax 0 (prefiks) 32 202 34 34 Komunikat dostêpny na stronie internetowej kchpp.slam.katowice.pl

KOMUNIKAT Klinika Chirurgii Urazowej AM im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu zaprasza na

3 Wielkopolskie Sympozjum Chirurgii Urazowej, które odbêdzie siê w Poznaniu w dniach 3-4 paŸdziernika 2002 r. Tematy Sympozjum:

1. Problemy wokó³ leczenia z³amañ otwartych. 2. Z³amania miednicy w zespole mnogich obra¿eñ cia³a. 3. Postêpy w chirurgii urazów brzucha i klatki piersiowej. 4. Z³amania i inne uszkodzenia punktów oporowych cia³a. Organizator Sympozjum: Zespó³ i Kierownik Kliniki Chirurgii Urazowej AM w Poznaniu prof. dr hab. med. Krzysztof S³owiñski Adres: 61-848 Poznañ, ul. D³uga 1/2 tel./fax: 0 (prefiks) 61 852 75 45 e-mail: slowik@rose.man.poznan.pl, zielonka@rose.man.poznan.pl, lidkared@hotmail.com Przewodniczący Komitetu Organizacyjnego Dr n. med. Wojciech Piotr Zieliński


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2002, 74, 6, 557–560

REGULAMIN OGŁASZANIA PRAC SUBMISSION REQUIREMENTS 1. W Polskim Przeglądzie Chirurgicznym (Pol Przegl Chir) zamieszczane są prace z zakresu chirurgii i związanych z nią dziedzin: redakcyjne, oryginalne, z chirurgii operacyjnej i usprawnień technicznych, spostrzeżenia kliniczne, prace historyczne, poglądowe, oceny książek, wspomnienia pośmiertne, sprawozdania stypendystów Fundacji Polski Przegląd Chirurgiczny z wyjazdów zagranicznych, kronika Towarzystwa, komunikaty oraz varia.

1. The Polish Journal of Surgery (Pol Przegl Chir) accepts for publication papers on surgery and related fields, including editorial and original works, articles on operative surgery and technical improvements, clinical observations, historical articles, review papers, book reviews, obituary notices, reports from journeys to foreign centres made by the holders of scholarship founded by the Polish Journal of Surgery, chronicle of the Association of Polish Surgeons, news bulletins and varia.

2. Każdy element pracy: strona tytułowa, streszczenie i słowa kluczowe, tekst oraz podpisy pod rycinami powinny zaczynać się na osobnej stronie.

2. The title page, summary with key words, the text proper and description of figures should be printed on separate pages.

3. Strona tytułowa powinna zawierać: tytuł pracy, imiona i nazwiska autorów wraz z zaznaczeniem instytucji, w których pracują oraz ich podpisy, pełne nazwy instytucji, w których pracują, podane w języku polskim i angielskim, imiona i nazwiska kierowników tych instytucji oraz ich zgodę na opublikowanie pracy, imię, nazwisko, tel/fax/e-mail autora odpowiedzialnego za kontakty z redakcją, źródła sponsorowania, dane dotyczące grantów itp.

3. Each manuscript ought to include title page with a) manuscript title, b) full names of author(s) and their signatures, c) the affiliations of the authors in Polish and English, d) full names of the authors’ superior (heads of the departments) and their permission for publication, e) full name, phone number, facsimile, e-mail of the author responsible for the relations with the editorial board, f) names of sponsors, grant numbers etc.

4. Maszynopis pracy (w dwóch egzemplarzach) należy przygotować z podwójnym odstępem wierszy (30 wierszy na stronie), jednostronnie z wyjustowaniem, z marginesem z lewej strony 4 cm. Należy używać zwykłego pisma bez podkreślania, rozstrzelania i pogrubienia. Maszynopisy prac redakcyjnych i oryginalnych należy przygotować w wersji polskiej i angielskiej. Do maszynopisu należy dołączyć 3,5 calową dyskietkę z tekstem nagranym w formacie Microsoft Word 6.0/7.0 MS Office 97 pod Windows 95/98. Przed wysłaniem dyskietka musi być skontrolowana najnowszym programem antywirusowym. Dyskietka powinna być wysłana w opakowaniu zabezpieczającym ją przed uszkodzeniem mechanicznym.

4. The authors are requested to prepare two copies of typewritten manuscript with double spaced text (30 lines a page) printed on one side of a page. The text should be justified, with 4 cm margin on the left. The authors are requested to use ordinary, non-bold typeface without underlining or spacing out. All the editorial and original manuscripts should be written both in Polish and English. The manuscripts should be delivered together with a 3,5-inch diskette containing the text processed in Microsoft Word 6.0/7.0 MS Office 97, Windows 95/ 98. The diskette should be first verified with the latest anti-virus software. The diskette ought to be delivered in a special protective package, preventing mechanical damage.

a) b)

c) d)

e) f)


558

Regulamin ogłaszania prac

5. Objętość pracy redakcyjnej, oryginalnej, z chirurgii operacyjnej, z historii chirurgii może wynosić najwyżej 12 stron maszynopisu i zawierać do 50 pozycji piśmiennictwa. Streszczenie pracy oryginalnej w języku polskim i angielskim musi zawierać 150-250 słów i powinno zawierać: cel pracy, główne metody, najważniejsze wyniki i wnioski. Spostrzeżenie kliniczne oraz prace z chirurgii operacyjnej i usprawnień technicznych mogą zajmować do 7 stron maszynopisu i 20 pozycji piśmiennictwa; streszczenie do 100 słów w języku polskim i angielskim. Wskazane jest, aby liczbę autorów ograniczyć do trzech. Pod streszczeniem pracy oryginalnej, spostrzeżenia klinicznego oraz pracy z chirurgii operacyjnej i usprawnień technicznych należy podać 3-10 słów kluczowych w języku polskim i angielskim. Praca poglądowa opatrzona nazwiskami co najwyżej dwóch autorów może zajmować do 20 stron maszynopisu i do 100 pozycji piśmiennictwa. Do pracy należy dołączyć tylko niezbędne wykresy, tabele i ryciny. Możliwe jest tłumaczenie pracy na koszt autora przez redakcję. 6. Każda praca oryginalna powinna być podzielona na: a) krótki wstęp, będący wprowadzeniem do zagadnienia na podstawie aktualnego stanu wiedzy, b) metodykę i materiał doświadczalny lub kliniczny, który jest przedmiotem opracowania, c) wyniki należy przedstawić, o ile jest to możliwe, w tabelarycznym układzie. Jeżeli zachodzi potrzeba dane liczbowe powinny być opracowane statystycznie, d) omówienie wyników na tle aktualnego piśmiennictwa, e) krótkie podsumowanie, f) wnioski, które nie powinny być powtórzeniem wyników pracy. 7. Spis piśmiennictwa powinien być ułożony według kolejności cytowania prac w tekście. Skróty nazw czasopism pisane są kursywą, bez kropek. Po podaniu roku wydania piszemy średnik, po podaniu tomu dwukropek po podaniu stron kropkę. Cytując piśmiennictwo należy posługiwać się przykładami podanymi poniżej: – typowy artykuł w czasopiśmie: należy wymienić pierwszych trzech autorów (kursywą), a w miejsce pozostałych nazwisk wstawić skrót „i wsp.”, np. Parkin D, Clayton P, Black RF i wsp.: Childhood leukaemia in Europe after Chernobyl. Br J Cancer 1996; 73: 1006-12.

5. Maximum space allowed for the editorial, original paper on operative surgery or the history of surgery is 12 pages of typewritten text followed by up to 50 reference sources. Summary of the original paper in Polish and English, including the aim of the study, methods, results and conclusions should consist 150-250 words. Clinical observations, works in operative surgery and technical improvements prepared by a maximum of 3 authors may take up to 7 pages of typewritten text followed by 20 reference sources; summary up to 100 words in Polish and English. Summary of original paper, clinical observation, an article on operative surgery and technical improvements should be followed by a list of 3-10 key words in Polish and English. Up to 20 typewritten pages are allowed for review papers prepared by a maximum of 2 authors. Review papers may be followed by up to 100 reference sources. The authors are requested to provide only necessary graphs, tables and figures. 6. Each original paper ought to be structured into the following sections: a) a short preface introducing discussed issue on the basis of the present state of knowledge, b) methods and clinical or experimental material being the subject of the publication, c) results, presented in tabular order whenever possible. If necessary, numerical data ought to be analysed statistically, d) discussion section with references to current literature on the subject, e) short roundup paragraph, f) conclusions which should not repeat the information presented in the section on the results of the investigation. 7. A list of references will contain the sources as cited in the text. Periodicals ought to be written in italics, without full stops. Year of publication will be followed by a semicolon, volume - by a colon and page number - by a full stop. The following are sample references: article in a periodical: the names of the first three authors are given, while „et al.” stands for the remaining authors: Parkin D, Clayton P, Black RF et al.: (in italic). Childhood leukaemia in Europe after Chernobyl. Br J Cancer 1996; 73: 1006-12. organisation as an author: The Cardiac Society of Australia and New Zealand.


Regulamin ogłaszania prac

– organizacja jako autor: The Cardiac Society of Australia and New Zeland. Clinical excercise strestesting Safety and performance guidelines. Med J Austr 1996; 164: 2832 4. – bez podanego autora: Cancer in South Africa (artykuł wstępny). S Afr Med J 1994; 84: 15. – książka „autorska” bez redaktora: Ringsven MK, Bond D. Gerontology and leadership skills for nurses. Wyd. 2, Albany: Delmar Publishers; 1996. – rozdział w monografii: Philips SJ, Whisnant JP.: Hypertension and stroke. W: Laragh JH, Brenner BM, (red.) Hypertension: pathophysiology, diagnosis and management. Wyd. 2. New York: Raven Press; 1995, s. 465 78. – artykuł w tomie materiałów zjazdowych: Bengtsson S, Solheim BG. Enforcement of data protection, privacy and security in medical informatics. W: Lun KC, Degoulet P, Piemme TE, Rienhoff O, (red.). MEDINFO 92. Proceedings of the 7th World Congress on Medical Informatics; 6 10 Sept. 1992; Geneva, Switzerland and Amsterdam: North-Holland; 1992, s. 1561 5. – rozprawa: Kaplan SJ: Post-hospital home health care: the elderly’s access and utilization [rozprawa]. St. Louis: Washington Univ.; 1995. – w druku: Leshner AI: Molecular mechanisms of cocaine addiction. N Eng J Med. W druku 1997.

559

Clinical exercise stressing Safety and performance guidelines. Med J Austr 1996; 164: 2832-4. – without the name of the author: Cancer in South Africa [preliminary paper]. S Afr Med J 1994; 84: 15. – publication without the editor: Ringsven MK, Bond D. Gerontology and leadership skills for nurses. 2nd ed., Albany: Delmar Publishers; 1996. – fragment of a monograph: Philips SJ, Whisnant JP: Hypertension and stroke. In: Laragh JH, Brenner BM, (ed.) Hypertension: pathophysiology, diagnosis and management. 2nd ed. New York: Raven Press; 1995, pp. 465-78. – conference materials: Bengtsson S, Solheim BG: Enforcement of data protection, privacy and security in medical informatics. In: Lun KC, Degoulet P, Piemme TE, Rienhoff O, (ed.). MEDINFO 92. Proceedings of the 7th World Congress on Medical Informatics; 6 - 10 Sept. 1992; Geneva, Switzerland and Amsterdam: North-Holland; 1992, pp. 1561-5. – dissertation: Kaplan SJ: Post-hospital home health care: the elderly’s access and utilization [dissertation]. St. Louis: Washington Univ.; 1995. – in the press: Leshner AI: Molecular mechanisms of cocaine addiction. N Eng J Med. In the press 1997.

8. Odpowiedzialność prawną i merytoryczną za nieprawidłowości związane z przygotowaniem pracy ponoszą wszyscy autorzy w równym stopniu, co potwierdzają podpisami na pierwszej stronie tytułowej. Praca nie może być wcześniej lub równocześnie skierowana do innego wydawnictwa, co autor potwierdza pisemnie przesyłając maszynopis. Redakcja zawiadamia autora o otrzymaniu pracy, podając numer rejestru, na który należy się powoływać. Prawa autorskie do pracy po jej wydrukowaniu należą do redakcji Polskiego Przeglądu Chirurgicznego.

8. Legal and other responsibility for incorrect preparation of a paper is assumed by all the authors to equal extent which is confirmed by the authors’ personal signatures on the first page of the manuscript. The article cannot have been published or be submitted elsewhere before appearing in the Polish Journal of Surgery, which is confirmed in a written statement sent by the authors together with the paper. Editorial Board will inform the author on receiving the manuscript, giving the register number for further reference. The copyright for the paper after its publication is held by the Polish Journal of Surgery.

9. Ilustracje, rysunki i fotografie muszą być wykonane w sposób profesjonalny; bez napisów ręcznych lub maszynowych. Ryciny o ostrych kontrastach czarno-białych powinny mieć wymiary od 12-17 do 20-25 cm; litery, cyfry i symbole muszą być na tyle duże, żeby przy zmniej-

9. Illustrations, figures and photographs must be made in a professional manner; no hand-written or typewritten descriptions are allowed. The size of the black-and-white figures should range between 12-17 cm and 20-25 cm; letters, numbers and symbols must be lar-


560

Regulamin ogłaszania prac

szaniu do rozmiarów ukazujących się w druku były dobrze czytelne. Podpisy i wyjaśnienia należy przedstawić na osobnej karcie, a nie bezpośrednio na rycinach Na odwrocie, na doklejonej jednym brzegiem kartce powinno się umieścić nazwisko autora, kolejny numer ryciny oraz zaznaczyć jej górny brzeg. Ryciny należy ponumerować w kolejności, w jakiej ukazują się wzmianki o nich w tekście. Podpisy pod rycinami powinny być przedstawione na osobnej karcie i zaopatrzone w odpowiednie numery. Wszystkie znaki, litery i symbole ukazujące się na rycinie należy opisać. 10. Prace kliniczne, w których prowadzone badania mogą przedstawiać jakiekolwiek ryzyko dla chorego oraz prace doświadczalne na zwierzętach muszą mieć zgodę terenowej komisji etycznej. 11. W pracach klinicznych, obejmujących zestawienia liczbowe chorych, koniecznie trzeba umieścić okres (miesiąc, rok) będący podstawą analizy oraz wyszczególnić jednostki organizacyjne skąd pochodzi opracowany materiał. Jeżeli praca wykonana została w części pod kierunkiem poprzedniego kierownika (ordynatora) powinno to być wyraźnie zaznaczone w tekście pracy.

ge enough to remain legible after being lessened. Descriptions ought to be presented on a separate page, not immediately on the figures. The author’s name, the number of the figure and its upper margin should be given overleaf, on a separate piece of paper, adhered to one edge of the sheet. The figures should be numbered as quoted in the text. Figure descriptions ought to be presented on a separate page and supplied with corresponding numbers. All the signs, letters and symbols used in a figure must be explained. 10. Clinical investigations presenting any risk for the patient as well as experimental studies on animals must obtain the approval of the local ethics committee. 11. Authors of the articles on clinical research operating with numerical sets of data must include the time period (month, year) being the basis of the analysis and specify organisational units from which the material was obtained. In the case of investigations supervised partly by the previous head of the department, this fact should be clearly indicated in the text.

12. W opracowaniu treści należy uwzględnić uznane mianownictwo polskie i angielskie oraz zachować poprawność językową. Redakcja nie rozpatruje prac, w których nie uwzględniono zaleceń wydawniczych (punkt 2, 7). Redakcja bez porozumienia się z autorem poprawia błędy mianownictwa i uchybienia stylistyczne, skraca objętość, usuwa zbędne ryciny i wykresy.

12. The authors are requested to use recognised Polish and English terminology while preparing the manuscript. The Editor will not take under consideration those papers which do not conform to the recommendations discussed in points 2 - 7. Editorial board reserves the right to introduce corrections in terminology or style, to reduce the size of the paper as well as to remove redundant figures and graphs without author’s permission.

13. Prace są oceniane przez recenzentów anonimowo, a autor otrzymuje zawiadomienie z redakcji o przyjęciu lub odrzuceniu pracy. Prace nie zakwalifikowane do druku redakcja zwraca autorowi jedynie na żądanie.

13. Manuscripts are examined anonymously by reviewers and authors are informed whether the paper has been accepted or rejected. The papers which were not qualified for publication will be sent back only to author’s request.

14. Prace drukowane są często wraz z komentarzem recenzenta. Jeśli autor chce ustosunkować się do zawartych w nim uwag może nadesłać odpowiedź, która zostanie opublikowana w dziale „Listy do Redakcji”.

14. The papers published in the Polish Journal of Surgery will be frequently followed by the commentary of the reviewer. The replies of authors wishing to discuss the issues included in reviewer’s commentary will be published in „Letters to Editor” section.

15. Honorarium autorskiego za prace drukowane w Polskim Przeglądzie Chirurgicznym redakcja nie wypłaca. Nie wykonuje również odbitek autorskich.

15. The Polish Journal of Surgery will neither grant any financial remuneration for the papers published therein nor provide author’s copies.


06_2002