Issuu on Google+

ORGAN TOWARZYSTWA CHIRURGÓW POLSKICH

POLSKI PRZEGL¥D CHIRURGICZNY ROK ZA£O¯ENIA 1893 MAJ 2002 • TOM 74 • NR 5

WYDAWCA FUNDACJA POLSKI PRZEGL¥D CHIRURGICZNY


Komitet Honorowy / Honour Committee Prof. dr Otmar Gedliczka Prof. dr Wac³aw Sitkowski Prof. dr Micha³ Krauss Prof. dr Jan S³owikowski Prof. dr Witold Rudowski Prof. dr Romuald Sztaba Prof. dr Henryk Rykowski Komitet Redakcyjny / Scientific Committee Prof. dr Piotr Andziak (Warszawa) Prof. dr Bogdan £azarkiewicz (Wroc³aw) Prof. dr Krzysztof Bielecki (Warszawa) Prof. dr Pawe³ Misiuna (Lublin) Prof. dr Micha³ Drews (Poznañ) Prof. dr Tadeusz Or³owski (Warszawa) Prof. dr Maciej Dryjski (Buffalo) Prof. dr Tadeusz Popiela (Kraków) Dr hab. Stanis³aw G³uszek (Kielce) Prof. dr Zbigniew Puchalski (Bia³ystok) Prof. dr Jan Grochowski (Kraków) Prof. dr Zbigniew Religa (Warszawa) Prof. dr Kazimierz Kobus (Polanica) Prof. dr Wojciech Rowiñski (Warszawa) Prof. dr Waldemar Kozuschek (Bochum) Prof. dr Stefan Skotnicki (Nijmegen) Prof. dr Marek Krawczyk (Warszawa) Prof. dr Mieczys³aw Szostek (Warszawa) Prof. dr Andrzej Ku³akowski (Warszawa) Prof. dr Tadeusz To³³oczko (Warszawa) Prof. dr Pawe³ Lampe (Katowice) Prof. dr Dov Weissberg (Holon) Doc. dr W³adys³aw Lejman (Kraków) Prof. dr Wojciech Witkiewicz (Wroc³aw) Prof. dr Stanis³aw Zapalski (Poznañ)

Redaktor Naczelny / Editor-In-Chief Prof. dr Wojciech Noszczyk Sekretarze Redakcji / Publication Committee Dr med. Marek Hara Dr med. Maciej Kielar

Adres redakcji / Editorial Correspondence 00-235 Warszawa, ul. Nowiniarska 1 lok. 28, tel./fax: (022) 635 45 31 i 831 75 24 e-mail:ppch@amwaw.edu.pl http://www.amwaw.edu.pl/ppch Wydawca / Publisher Fundacja Polski Przegl¹d Chirurgiczny Prezes / President: Prof. Wojciech Noszczyk Kolporta¿ / Subscription Grupa Wydawnicza Infor 05-270 Marki, ul. Okólna 40, tel. (022) 761 31 81, fax (022) 761 30 34 ISSN 0032-373X Przygotowanie i druk / Produced and printed by: Invest Druk, 04-186 Warszawa, ul. Szumna 5, tel./fax: (022) 812 75 55


SPIS TREŒCI Prace oryginalne A. Bobrzyñski, K. Rembiasz, B. Tomik, A. Budzyñski, A. Szczudlik: Technika i wyniki przezskórnej endoskopowej gastrostomii. Komentarz: Z. Grzebieniak . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . P. Pyda-Bartkowska, R. Kêdziora, R. Junik, R. Bartkowski, W. Meissner, B. Stawny, J. Sowiñski, P. Stajgis, M. Drews: Taktyka chirurgiczna i postêpowanie pooperacyjne w wolu guzowatym – próba weryfikacji niektórych zasad leczenia na podstawie wyników odleg³ych. Komentarz: T. To³³oczko . . . . . . . . . . . . . P. Myœliwiec, Z. Piotrowski, D. Pawlak, M. Gryko, W. Buczko: Zachowanie siê kwasu chinolinowego w doœwiadczalnym ostrym zapaleniu trzustki. Komentarz: Z Puchalski . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . W. Majewski: Fundoplikacja laparoskopowa w materiale w³asnym. Komentarz: G. Wallner . . . . . . . . . . . P. Trzeciak, M. Zembala: Odleg³e wyniki pomostowania naczyñ wieñcowych u pacjentów operowanych poni¿ej 40 r.¿. Komentarz: W. Sitkowski . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . K. D. Chabik, Z. Grzebieniak: Zaka¿enia Helicobacter pylori u chorych z pêkniêtym wrzodem ¿o³¹dka i/lub dwunastnicy operowanych metod¹ prostego zszycia. Komentarz: T. Popiela . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A. Ruciñski, D. Janczak, P. Szyber: Wyniki kompleksowej terapii obrzêku ch³onnego koñczyn dolnych. Komentarz: W. L. Olszewski . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

371 379 393 400 408 420 430

Spostrze¿enia kliniczne K. Swoboda, P. Korzekwa, A. Zarêba: Zaopatrzenie przetoki pêcherzykowo-dwunastniczej metod¹ laparoskopow¹. Komentarz: E. Stanowski . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

436

Prace pogl¹dowe F. Pukacki, G. Oszkinis, K. Balcerkiewicz: Zespó³ wzmo¿onej ciasnoty wewn¹trzbrzusznej . . . . . . . . . . . . J. Musia³, S. Sporny: Wartoœæ prognostyczna badania patomorfologicznego w rakach nerki . . . . . . . . . . .

440 446

Z dziejów chirurgii W. Noszczyk: O Sekcji Chirurgii KlatkiPiersiowej, Serca i Naczyñ Towarzystwa Chirurgów Polskich . . . .

454

Recenzje S. Mlekodaj: „O chirurgii polskiej koñca XX wieku” opracowanie zbiorowe pod redakcj¹ prof. dr hab. Wojciecha Noszczyka . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

464

Listy do redakcji . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

468

Komunikaty III Dni Chirurgiczne Polsko-Ukraiñskie 2002 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 Wielkopolskie Sympozjum Chirurgii Urazowej . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

469 470


CONTENTS Original papers A. Bobrzyñski, K. Rembiasz, B. Tomik, A. Budzyñski, A. Szczudlik: The technique and results of percutaneous endoscopic gastrostomy. Commentary: Z. Grzebieniak . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . P. Pyda, R. Kêdziora-Bartkowska, R. Junik, R. Bartkowski, W. Meissner, B. Stawny, J. Sowiñski, P. Stajgis, M. Drews: Surgical tactics and postoperative management in nodular goitre – an attempt to verify several treatment principles based on long-term results. Commentary: T. To³³oczko . . . . . . . . . . . . . . P. Myœliwiec, Z. Piotrowski, D. Pawlak, M. Gryko, W. Buczko: Behaviour of quinolinic acid during experimental acute pancreatitis. Commentary: Z. Puchalski . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . W. Majewski: Laparoscopic fundoplication – own experience. Commentary: G. Wallner . . . . . . . . . . . . . . P. Trzeciak, M. Zembala: Long-term results of coronary artery by-pass graft surgery in patients under 40 years of age. Commentary: W. Sitkowski . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . K. D. Chabik, Z. Grzebieniak: Helicobacter pylori infections in patients with perforated gastric and/or duodenal ulcers following surgical simple closure. Commentary: T. Popiela . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A. Ruciñski, D. Janczak, P. Szyber: Results of complex lower limb lymphoedema therapy. Commentary: W. L. Olszewski . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

371 379 393 400 408 420 430

Case reports K. Swoboda, P. Korzekwa, A. Zarêba: Laparoscopic repair of cholecystoduodenal fistula. Commentary: E. Stanowski . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

436

Review papers F. Pukacki, G. Oszkinis, K. Balcerkiewicz: Abdominal compartment syndrome . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . J. Musia³, S. Sporny: Prognostic value of morphological examination in renal cancer . . . . . . . . . . . . . . . .

440 446

From history of surgery W. Noszczyk: History of the section for thoracic, cardiac and vascular surgery of the Association of Polish Surgery . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

454


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2002, 74, 5, 371–378

P R A C E

O R Y G I N A L N E

TECHNIKA I WYNIKI PRZEZSKÓRNEJ ENDOSKOPOWEJ GASTROSTOMII THE TECHNIQUE AND RESULTS OF PERCUTANEOUS ENDOSCOPIC GASTROSTOMY ANDRZEJ BOBRZYŃSKI1, KAZIMIERZ REMBIASZ1, BARBARA TOMIK2, ANDRZEJ BUDZYŃSKI1, ANDRZEJ SZCZUDLIK2 (2

nd

Z II Katedry Chirurgii Ogólnej CM UJ w Krakowie1 Department of General Surgery Collegium Medicum of Jagiellonian University in Cracow) Kierownik: prof. dr hab. D. Karcz Z Kliniki Neurologii CM UJ w Krakowie2 (Department of Neurology Collegium Medicum of Jagiellonian University in Cracow) Kierownik: dr hab. A. Szczudlik

Celem pracy było przedstawienie techniki zakładania endoskopowej gastrostomii odżywczej, wskazań do zabiegu oraz wstępnej analizy własnych wyników i powikłań. Materiał i metodyka. W latach 1999-2001 założono 17 przezskórnych endoskopowych gastrostomii. U 12 z nich wskazaniem było stwardnienie boczne zanikowe, u 3 następstwa ciężkich obrażeń czaszkowo-mózgowych, u 2 zaburzenia połykania w przebiegu zaawansowanych nowotworów szyi. Wyniki. U dwóch chorych zanotowano dość masywne ropienie wokół mankietu, które opanowano jego zwolnieniem i sączkowaniem okolicy. Wśród chorych ze stwardnieniem bocznym zanikowym pięciu zmarło w okresie 9 dni do 14 miesięcy, siedmiu pozostaje w obserwacji. Trzech z pozostałych 5 chorych zmarło w okresie do 6 tygodni. Wniosek. Gastrostomia przeskórna jest małoinwazyjną procedurą skutecznie przywracającą drogę pokarmową. Przyczynia się do przedłużenia życia chorych ze stwardnieniem bocznym zanikowym. Słowa kluczowe: endoskopia, gastrostomia, dysfagia, stwardnienie boczne zanikowe Aim of the study was to present method of endoscopic gastrostomy (PEG) insertion, procedure indications and initial analysis of its results and complications, based upon oun experience. Material and methods. During the period 1999-2001 we performed 17 PEG tube insertions, in 12 patients with SLA, 3 with head injuries, and 2 with inability to swallow resulting from advanced neck cancer. Results. In two patients we noticed an important infection surrounding the gastrostomy tube that was treated by means of drainage. Among patients with SLA 5 died between 9 days and 14 months, 7 remain under follow–up. Three out of the remaining 5 patients died within 6 weeks. Conclusion. Percutaneous gastrostomy is a safe minimally invasive procedure that enables enteral feeding in selected cases. It prolongs the life span of SLA patients. Key words: endoscopy, gastrostomy, dysphagia, SLA

Postęp endoskopii zabiegowej umożliwił nieoperacyjne zakładanie gastrostomii odżywczej pod kontrolą gastroskopii (Percutaneous Endoscopic Gastrostomy – PEG). Zabiegi te wykonuje się u chorych, u których z uwagi na przebieg schorzenia podstawowego doustne poda-

The development of surgical endoscopy has enabled non-operative insertion of nutritive gastrostomy under gastroscopic control (Percutaneous Endoscopic Gastrostomy). This procedure is performed in patients whom it is impossible to feed through the mouth, due to the


372

A. Bobrzyński i wsp.

wanie pokarmu jest niemożliwe, a nie ma przeciwwskazań do najkorzystniejszego dla nich żywienia enteralnego. Podstawowym warunkiem umożliwiającym założenie gastrostomii przezskórnie pod kontrolą endoskopową jest drożność przełyku i połączenia przełykowo-żołądkowego. Wśród wskazań do wykonania tego zabiegu należy wymienić opuszkową postać stwardnienia bocznego zanikowego (sclerosis lateralis amyotrophica), przewlekle nieprzytomnych chorych po urazach czaszkowo-mózgowych hospitalizowanych na Oddziałach Intensywnej Terapii czy też chorych z nowotworami głowy i szyi, u których choroba lub leczenie doprowadziło do zaburzeń połykania bez upośledzenia drożności górnego odcinka przewodu pokarmowego. Celem pracy było przedstawienie techniki zakładania endoskopowej gastrostomii, wskazań do zabiegu oraz wstępnej analizy własnych wyników i powikłań.

course of their primary disease, and there are no contraindications towards enteral feeding. The basic condition, which enables the insertion of the gastrostomy percutaneously under endoscopic control is esophageal patency, as well as the esophageal and gastric junction. Indications towards this procedure include the bulbar form of sclerosis lateralis amyothropica (SLA), chronically unconscious patients due to craniocerebral injuries hospitalized at the Intensive Care Unit, or patients with head and neck neoplasms, in whom the disease or treatment have led to dysphagia without patency impairment the upper part of the alimentary tract. The aim of this study was to present the technique of endoscopic gastrostomy (PEG) insertion, procedure indications and initial analysis of its results and complications, based upon our experience. MATERIAL AND METHODS

MATERIAŁ I METODYKA Zabieg przezskórnej endoskopowej gastrostomii (PEG), podobnie jak gastroskopia, jest doskonale tolerowany przez chorych, wymaga jedynie miejscowego znieczulania gardła oraz nasiękowo miejsca wprowadzenia drenu. Wykonują go dwie osoby. Chory po założeniu gastroskopu leży na wznak. Poprzez podświetlenie przedniej ściany brzucha światłem gastroskopu wybiera się optymalne miejsce założenia gastrostomii. W wybranym miejscu wkłuwa się prowadnik do światła żołądka i wprowadza przez niego nylonową nić, którą wewnątrz chwyta się pętlą. Usuwając gastroskop przeciąga się ją przez jamę ustną. Następnie po dowiązaniu do niej od strony jamy ustnej rurki gastrostomijnej przeciąga się ją z powrotem do żołądka i przez poszerzony otwór po prowadniku na zewnątrz. Rurkę gastrostomijną umocowuje się do powłok za pomocą kołnierza. Od czerwca 1999 do stycznia 2001 r. u 17 chorych wykonano zabiegi wytworzenia gastrostomii metodą endoskopową. W 12 przypadkach wskazaniem była opuszkowa postać stwardnienia bocznego zanikowego. Chorzy ci stanowili 23% z grupy 52 pacjentów spełniających kryteria rozpoznania stwardnienia bocznego zanikowego leczonych w tym czasie w Klinice Neurologii CM UJ w Krakowie. W omawianej grupie było 8 kobiet i 4 mężczyzn, w wieku od 48 do 80 lat (śr. 62,46 ± 9,85

Percutaneous endoscopic gastrostomy is, like gastroscopy, very well tolerated by patients, requiring only local anesthesia of the throat and area for the insertion of the drain. The procedure is performed by two subjects. Following the insertion of the gastroscope the patient lies on his back. By lighting the front wall of the stomach from below with the gastroscopic light the optimal place for the insertion of gastrostomy is chosen. In the selected place a guiding needle is inserted and through it, a nylon thread, which is caught by means of a snare inside. During the removal of the gastroscope this thread is drawn through the oral cavity. Afterwards, a gastrostomy tube is attached to it, being drawn towards the stomach and through the enlarged opening left by the guide. The gastrostomy tube is attached to the integument by means of a cuff. During the period June 1999 - January 2001 the above mentioned (PEG) procedure was performed in 17 patients. In 12 cases indications comprised the bulbar form of sclerosis lateralis amyothropica. These patients constituted 23% of patients who fulfilled criteria of SLA diagnosis treated at the Department of Neurology, Collegium Medicum, Jagiellonian University. The study group comprised 8 women and 4 men, aged between 48 and 80 years (average: 62.46 ± 9.85 years). Among the remaining 40 patients who were


Technika i wyniki przezskórnej endoskopowej gastrostomii

lat). Wśród pozostałych 40 chorych, którym wstępnie zaproponowano założenie gastrostomii, 29 nie wyraziło zgody na wykonanie zabiegu. Pozostałych 11 chorych nie było kwalifikowanych przez neurologów do założenia PEG z powodu niewydolności oddechowej. Nie spełniali oni bowiem podanego w piśmiennictwie kryterium „bezpiecznej granicy” maksymalnej pojemności wydechowej powyżej 50%. Rozpoznanie stwardnienia bocznego zanikowego postawiono na podstawie wyników badania klinicznego wg kryteriów określonych w 1994 r. przez Światową Federację Neurologiczną (1). Wszyscy chorzy mieli przeprowadzone regularnie, w odstępach 4-6 tygodni, badanie neurologiczne, ocenę wydolności oddechowej (FVC), ocenę aktualnej masy ciała z określeniem BMI oraz utratę masy ciała. Dokonano również ocenę stopnia nasilenia dysfagii i choroby wg skal klinicznych. Do oceny występowania zaburzeń połykania u chorych zastosowano 10-punktową skalę klinicznej oceny połykania, gdzie 10 punktów oznacza prawidłowe połykanie, a 1 punkt brak odżywiania doustnego i aspiracje wydzieliny. Do oceny stopnia nasilenia choroby zastosowano skalę Norrisa (maks. 120 punktów) oraz skalę oceny czynności dnia codziennego chorego (ALSFRS, maks. 40 punktów). Ponadto zabieg założenia gastrostomii drogą przezskórną wykonano u 3 chorych hospitalizowanych na Oddziale Intensywnej Opieki Medycznej po urazach wielonarządowych, u których przyczyną był uraz czaszkowo-mózgowy z długotrwałą nieprzytomnością i brakiem możliwości odżywiania doustnego. Byli to mężczyźni w wieku 16-61 lat, którzy oprócz stłuczenia mózgu doznali urazów klatki piersiowej oraz kończyn. Po krótkotrwałym okresie żywienia przez sondę, wobec braku poprawy stanu neurologicznego, zadecydowano o wytworzeniu u nich przezskórnie gastrostomii odżywczej pod kontrolą gastroskopową. U jednej chorej, operowanej paliatywnie z powodu znacznej duszności spowodowanej przerzutem raka oskrzela do tarczycy, wystąpiły w okresie pooperacyjnym zaburzenia połykania. Pomimo braku zmian anatomicznych w obrębie szyi i braku poprawy po leczeniu zachowawczym, zakwalifikowano chorą do wytworzenia gastrostomii metodą PEG. U kolejnego chorego z nieoperacyjnym rakiem przełyku wykonano podczas kilku sesji udrożnienie metodą endoskopową za pomocą koagulacji plazmą argonową. Po uzyskaniu

373

initially offered the insertion of a gastrostomy, 29 did not agree to this procedure. Remaining 11 were disqualified by neurologists due to respiratory failure. They did not fulfil the criterion of a FVC „safe border” of over 50%, specified in literature data. Diagnosis of sclerosis lateralis amyothropica was performed on the basis of clinical examination results, according to criteria specified in 1994 by the World Federation of Neurology (WFN) (1). All patients underwent regular examinations (every 4 to 6 weeks): neurological examination, forced vital capacity (FVC) assessment, assessment of current body mass with specification of the body mass index (BMI) and loss of body mass. Assessment of the degree of dysphagia and disease intensification, according to clinical scales was also performed. In order to assess the appearance of dysphagia a ten-point swallowing scale was used, where 10 points mean regular swallowing, and 1 point – lack of oral feeding and secretion aspiration. The Norris scale (max 120 points) was used for the assessment of the degree of disease intensity along with a scale assessing patient’s everyday activities (ALSFRS, max 40 points). Moreover, the procedure of percutaneous gastrostomy was performed in 3 patients hospitalized at the Intensive Care Unit following multi-organ injuries, part of which included craniocerebral injury with long-term lack of consciousness and no possibility of oral feeding. These were men, aged between 16-61 years who apart from brain contusion suffered injuries of the chest and limbs. Following a short period of feeding via the nasogastric tube, in view of lack of improvement in their neurological condition we decided to perform percutaneous gastrostomy under gastroscopic control. In one patient operated palliatively due to bronchial carcinoma metastasis to the thyroid gland, which caused considerable dyspnea, swallowing disorders occurred during the postoperative period. Despite the lack of anatomical changes in the area of the neck, in view of lack of improvement following medical treatment the patient qualified for gastrostomy by means of the PEG method. In another patient with inoperable esophageal carcinoma patency restoration by means of the endoscopic method with argon plasma coagulation was undertaken. When obtaining esophageal patency enabling the introduction of the gastroscope into the stomach the patient


374

A. Bobrzyński i wsp.

drożności przełyku, pozwalającej na wprowadzenie do żołądka gastroskopu, chory odmówił poddawania się kolejnym tego typu zabiegom. W tej sytuacji zaproponowano mu założenie gastrostomii mającej umożliwić żywienie w przypadku postępu choroby. Wcześniejsze udrożnienie przełyku umożliwiło wykonanie zabiegu przezskórnie pod kontrolą gastroskopową. U wszystkich chorych zakwalifikowanych do zabiegu wytworzenia gastrostomii techniką endoskopową wykluczono zaburzenia krzepnięcia i krwawienia, anatomiczne przeszkody uniemożliwiające założenie gastrostomii, żylaki przełyku, wrzody żołądka i dwunastnicy, inne choroby przewodu pokarmowego, hematologiczne i infekcje.

refused to undergo further procedures. In this situation the insertion of a gastrostomy, which would enable feeding in case of disease development was proposed. The previous patency restoration of the esophagus enabled the performance of the procedure, percutaneously under gastroscopic control. In all patients qualified towards the procedure blood clotting and bleeding disorders, anatomical hindrance making the insertion of gastrostomy impossible, esophageal varices, gastric and duodenal ulcers, other diseases of the alimentary tract, hematological diseases and infections were excluded.

WYNIKI

In patients with SLA the percentage of body mass loss during the disease (from its first symptoms to the moment of PEG insertion) varied between 3.6 and 15.9% (average 9.4 ± 3.4). The degree of disease intensification before the insertion of PEG was assessed, according to the Norris scale at 24-91 points (average 66 ± 20.19), and the degree of patient activity, according to the ALSFRS scale at 11 – 37 points (average 21.15 ± 7.61). The duration of the disease since first symptoms until the appearance of first swallowing disorders varied between 2 and 32 months (average 13.54 ± 8.69) and until the moment of PEG insertion between 5 and 74 months (average 21.77 ± 17.96). The degree of dysphagia in patients according to the clinical assessment swallowing scale before the insertion of PEG was assessed at 4 to 7 points (average 5.69 ± 1.35). Only 2 patients presented local complications after the insertion of the gastrostomy in the form of soft tissue infection around the place where the drain was inserted, which was controlled by loosening the cuff fixing the drain and draining its channel. In view of the possibility of this complication occurring after the initial period of PEG insertion, we hospitalize patients in the surgical ward for 2-3 days. One patient in severe general condition who did not fulfil the safe FVC border of over 50% developed dyspnea after the insertion of PEG, which required artificial ventilation. This resulted in pneumonia and respiratory insufficiency deepened, resulting in patient death on the 9th day after the procedure. Four other patients with SLA died between 6 and 14 months after the insertion of PEG.

W analizowanej grupie chorych ze stwardnieniem bocznym zanikowym odsetek ubytku masy ciała w czasie trwania choroby, tj. od jej pierwszych objawów do momentu założenia PEG, wahał się od 3,6 do 15,9% (śr. 9,4 ± 3,4). Stopień nasilenia choroby przed założeniem PEG został oceniony w skali Norrisa na 24-91 punktów (śr. 66 ± 20,19), stopień sprawności chorego wg ALSFRS na 11-37 punktów (śr. 21,15 ± 7,61). Czas trwania choroby od pierwszych objawów do wystąpienia pierwszych zaburzeń połykania wynosił 2-32 mies. (śr. 13,54 ± 8,69), a do momentu założenia PEG 574 mies. (śr. 21,77 ± 17,96). Stopień dysfagii u chorych wg skali klinicznej oceny połykania przed założeniem PEG był oceniany na 4 do 7 punktów (śr. 5,69 ± 1,35). Jedynie u dwóch chorych wystąpiły miejscowe powikłania po założeniu gastrostomii w postaci infekcji w tkankach miękkich wokół miejsca wyprowadzenie drenu, co opanowano zwolnieniem kołnierza mocującego dren i sączkowaniem jego kanału. Z uwagi na możliwość wystąpienia tego powikłania po początkowym okresie zakładania PEG w trybie ambulatoryjnym obecnie pozostawiamy chorego na 2-3 dni na oddziale chirurgicznym celem obserwacji. U jednego chorego w skrajnie ciężkim stanie ogólnym, nie spełniającego kryterium bezpiecznej wartości FVC powyżej 50% po założeniu PEG, wystąpiły zaburzenia oddychania, co wymagało zastosowania oddechu wspomaganego respiratorem. W dalszym przebiegu doszło do rozwoju zapalenia płuc i pogłębienia niewy-

RESULTS


Technika i wyniki przezskórnej endoskopowej gastrostomii

dolności oddechowej zakończonej zgonem chorego w 9 dobie po zabiegu. Czterech dalszych chorych ze stwardnieniem bocznym zanikowym zmarło w czasie od 6 do 14 mies. po założeniu PEG. Przyczyną zgonu był postęp nieuchronnie prowadzącej do śmierci choroby neurologicznej. Pozostałych siedmiu chorych pozostaje w obserwacji; okres przeżycia wynosi od 6 do 15 mies. Spośród trzech chorych z urazami czaszkowo-mózgowymi stanowiącymi element mnogich obrażeń ciała jedna osoba zmarła. Kolejny chory po uzyskaniu znaczącej poprawy stanu ogólnego rozpoczął odżywianie drogą doustną i usunięto u niego gastrostomię w 3 tygodnie po założeniu. U ostatniego z tych chorych uszkodzenie ośrodkowego układu nerwowego miało charakter nieodwracalny i założona gastrostomia stanowi do chwili obecnej jedyną drogę żywienia. W obserwacji odległej od 4 mies. funkcjonuje ona sprawnie. Oboje chorzy leczeni paliatywnie z powodu zaawansowanych nowotworów szyi zmarli. OMÓWIENIE Dysfagia, obok dyzartrii, jest objawem najczęściej występującym w zespole opuszkowym u chorych ze stwardnieniem bocznym zanikowym. Prowadzi do niedożywienia chorych, napadów krztuszenia się i zachłystywania z dużym ryzykiem aspiracji treści pokarmowej do dróg oddechowych (2, 3, 4). Badania Leightona i wsp. (5) ujawniły obecność dysfagii u 89% chorych z zespołem opuszkowym w stwardnieniu bocznym zanikowym. Wczesne rozpoznawanie zaburzeń połykania u chorych może pozwolić na kontrolę odpowiedniej podaży pokarmów i płynów. Narastająca dysfagia w szybkim tempie doprowadza do wyniszczenia chorego ze stwardnieniem bocznym zanikowym. Postępowaniem z wyboru jest zastosowanie zgłębników nosowo-żołądkowych albo nosowo-jelitowych lub też założenie gastrostomii albo jejunostomii operacyjnie bądź techniką endoskopową (2, 6-10). Długotrwałe karmienie przez sondę wprowadzoną przez nos do żołądka czy jelita ma swoje niekorzystne następstwa. Poza dyskomfortem spowodowanym umieszczeniem ciała obcego w przewodzie nosowym, istnieje poważne ryzyko powikłań związanych z drażnieniem i uciskiem w okolicy przełykowo-żołądkowej oraz stałym zarzucaniem kwaśnej treści żołądkowej do przełyku. Obok dolegliwości

375

The cause of death was the development of neurological diseases inevitably leading towards death. The remaining 7 patients are under observation, the survival period ranging between 6 and 15 months. Amongst 3 patients with craniocerebral injuries one died. Another patient, having achieved considerable improvement in the general condition began oral feeding, and in his case gastrostomy was removed three weeks after its insertion. In one of these patients CNS damage was irreversible and gastrostomy was the only method of feeding him. During observation lasting 4 months it has been functioning efficiently. Both patients undergoing palliative treatment died due to advanced neck neoplasms. DISCUSSION Dysphagia, alongside dysarthia, is the most frequent symptom in bulbar syndrome patients suffering from sclerosis lateralis amyothropica. It leads towards malnutrition, attacks of choking and wrong swallowing with an increased aspiration risk of chyme to the respiratory tract (2, 3, 4). Leighton et al. (5) demonstrated the presence of dysphagia in 89% of patients with SLA. Early diagnosis of swallowing disorders in patients may enable adequate food and liquid supply control. Increasing dysphagia leads towards cachexia of SLA patients very quickly. The chosen action is the use of nasogastric or nasointestinal tubes or the insertion of gastrostomy or jejunostomy by means of the endoscopic technique (PEG) (2, 6-10). Longterm feeding through the tube inserted via the nose to the stomach or intestine has its negative effects. Apart from discomfort caused by the insertion of a foreign body into the nasal passage, there is serious risk of complications related to the irritation and pressure of the esophageal and stomach areas and constant reflux of acid gastric contents to the esophagus. Apart from symptoms defined as ‘heartburn’ there were descriptions of permanent stenosis of the lower part of the esophagus, as a result of tube retention over a long period of time. A much better solution to the problem of dysphagia in these patients is the surgical insertion of a stomy into the stomach or intestine (10, 11). It is a symptomatic procedure recommended for SLA patients, which can delay malnutrition and cachexy processes, whose occurren-


376

A. Bobrzyński i wsp.

określanych jako „zgaga” opisywano trwałe zwężenia dolnej części przełyku po długo utrzymywanym zgłębniku. Znacznie lepszym rozwiązaniem utrudnionego połykania u tych chorych jest założenie operacyjne stomii do żołądka lub jelita (10, 11). Jest to postępowanie objawowe zalecane u chorych ze stwardnieniem bocznym zanikowym, które może opóźnić proces niedożywienia i wyniszczenia nieuchronnie następujące u chorych oraz przedłużyć czas ich przeżycia (6, 9, 10). Zabieg wykonywany metodą klasyczną jest prosty, tym niemniej - ponieważ wiąże się z koniecznością ogólnego znieczulenia - związany jest ze znacznym urazem dla tych chorych. Metoda przezskórnej endoskopowej gastrostomii spełnia wszystkie kryteria małoinwazyjności i wydaje się być najlepszym rozwiązaniem właśnie dla tych chorych (2, 8, 10). Zabieg jest prosty, tani, wykonywany jedynie w miejscowym znieczuleniu i doskonale tolerowany przez chorych. Założenie PEG zapewnia możliwość długoterminowego odżywiania chorego (6, 7, 9, 10, 12), może ono wydłużyć czas przeżycia chorych ze stwardnieniem bocznym zanikowym i dysfagią (9). Jest on obarczony tylko niewielkim ryzykiem niegroźnych powikłań. Najczęściej zdarza się niewielkie ropienie rany wokół założonego cewnika do żywienia bądź poszerzanie się kanału cewnika i wyciek wokół niego treści żołądkowej silnie drażniącej skórę (2, 8, 9, 10). Analizując nasze wyniki u chorych ze stwardnieniem bocznym zanikowym po zabiegu wytworzenia gastrostomii techniką endoskopową stwierdzamy, iż PEG był dobrze tolerowany przez wszystkie osoby. Grupę z ciężkimi urazami uniemożliwiającymi żywienie doustne, stanowią chorzy, u których założenie gastrostomii typu PEG ma szczególne znaczenie, ale bez obrażeń przewodu pokarmowego wykluczających leczenie enteralne. Najczęściej są to chorzy oddziałów intensywnej terapii, zwykle niestabilni, wymagający często wielokrotnych interwencji chirurgicznych. Żywienie dojelitowe zapobiegając translokacji bakteryjnej przyczynia się do zmniejszenia ryzyka powikłań septycznych. Przedłużająca się intubacja, brak możliwości połykania u nieprzytomnych chorych, uniemożliwiają przyjmowanie pokarmu drogą doustną. Przedstawione wcześniej ograniczenia i powikłania żywienia przez zgłębnik żołądkowy czynią z endoskopowej gastrostomii doskonałą metodę bezpiecznego podawania pokarmu do

ce is inevitable in patients, and extend the time of their survival (6, 9, 10). The procedure performed by means of the classic method is simple, but since it requires general anesthesia, involves considerable trauma. The method of percutaneous endoscopic gastrostomy fulfils all requirements of low invasiveness and seems to be an ideal procedure for these patients (2, 8, 10). The procedure is simple, inexpensive, performed under local anesthesia, being well tolerated by patients. The insertion of PEG ensures long-term feeding (6, 7, 9, 10, 12), and may prolong the survival of patients with SLA and dysphagia (9). There is only a low risk of complications, which are not usually serious. What happens most often is a slight suppuration of the wound around the inserted catheter or the dilation of the catheter channel and discharge of gastric contents around it, which seriously irritates the skin (2, 8, 9, 10). Analysing our results we concluded that PEG was well tolerated by all patients. PEG is particularly important in patients with serious injuries, which make its impossible to feed them orally, but without injuries to the alimentary tract, which exclude enteral treatment. Most often these include intensive care unit patients, often unstable and requiring multiple surgical interventions. By preventing bacterial translocation, intestinal feeding helps diminish the risk of septic complications. Prolonged intubation and lack of any possibility of swallowing in unconscious patients makes it impossible to feed them orally. Limitations presented above and complications in feeding through the gastric tube make endoscopic gastrostomy a very good method of safe food administration to the alimentary tract. As our own observations demonstrate, this is the only group of patients in whom the insertion of gastrostomy is a temporary solution and may be removed after the improvement of the patient’s general condition. It is not often that the procedure of inserting PEG is possible as palliative treatment in patients with advanced neoplasms. Usually in these patients dysphagia results from the infiltration of the tumour, which impairs alimentary tract patency, excluding the introduction of the gastroscope and the insertion of PEG. However, in rare cases, when dysphagia results from neoplastic damage or as a result of therapeutical activity of neural and muscle structures responsible for the act of swallowing, this


Technika i wyniki przezskórnej endoskopowej gastrostomii

przewodu pokarmowego. Jak na to wskazują również nasze własne obserwacje jest to jedyna grupa chorych, u których założenie gastrostomii jest rozwiązaniem czasowym i po poprawie ogólnego stanu chorego może być ona usunięta. Stosunkowo rzadko udaje się wykonać zabieg PEG jako postępowanie paliatywne u chorych z zaawansowanymi nowotworami. Zwykle zaburzenie połykania wynikają u nich z nacieku guza upośledzającego drożność przewodu pokarmowego, co wyklucza wprowadzenie gastroskopu i założenie PEG. Tym niemniej w rzadkich przypadkach, gdy zaburzenia połykania wynikają z uszkodzenia przez nowotwór lub wskutek działalności terapeutycznej struktur nerwowo-mięśniowych, odpowiedzialnych za akt połykania, zabieg taki może być wykonany ze znaczną korzyścią dla chorego (13).

377

procedure may be performed with considerable benefit to the patient (13). CONCLUSION Despite limited indications for the formation of gastrostomy, percutaneously under gastroscopic control a considerable lowering of trauma related to the intervention is very important in patients who are usually at the limits of their body’s capabilities. Percutaneous gastrostomy is a low invasive procedure, which effectively restores the alimentary tract. In patients with sclerosis lateralis amyothropica it prolongs their lives. It would be interesting to compare the survival period of patients in whom the possibility of feeding was restored through gastrostomy and those who did not agree to the insertion of PEG.

WNIOSEK Mimo ograniczonych wskazań do wytworzenie gastrostomii sposobem przezskórnym pod kontrolą gastroskopową wyraźne obniżenie urazu związanego z interwencją jest niezwykle istotne u chorych znajdujących się najczęściej na granicy rezerw organizmu. Gastrostomia przeskórna jest małoinwazyjną procedurą

skutecznie przywracającą drogę pokarmową. W grupie chorych ze stwardnieniem bocznym zanikowym przyczynia się ona do przedłużenia życia. Ciekawych informacji mogłoby dostarczyć porównanie czasu przeżycia chorych, u których przywrócono możliwość karmienia przez gastrostomię, do tych którzy nie wyrazili zgody na założenie PEG.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Brooks BR, Hormigo A, Larumbe R i wsp.: El Escorial World Federation of Neurology Criteria for the diagnosis of amyotrophic lateral sclerosis. J Neurol Sci 1994; 124 suppl.: 96-107. 2. Chio A, Finocchiaro E, Meineri P i wsp.: Safety and factors related to survival after percutaneous endoscopic gastrostomy in ALS. Neurology 1999; 53: 1123-25. 3. David VC: Relief of dysphagia in motor neurone disease with cricopharyngotomy. Ann R Coll Surg Eng 1985; 67: 229-31. 4. Kasaraskis EJ, Neville HE: Management of ALS: nutritional care. Neurology 1996; 47(suppl.) 2: 118-20. 5. Leighton SE, Burton MJ, Lund WS i wsp.: Swallowing in motor neuron disease. J Royal Soc Med 1994; 87: 801-06. 6. Kwieciński H, Opuchlik A: Leczenie stwardnienia bocznego zanikowego (SLA). Terapia 1998; 1: 1-5. 7. Leigh PN, Ray-Chaudhuri K: Motor neuron disease. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1994; 57: 886-96. 8. Mathus-Vliegen LMH, Louwerse LS, Merkus MP i wsp.: Percutaneous endoscopic gastrostomy in paPracę nadesłano: 07.01.2002 r. Adres autora: 31-501 Kraków, ul. Kopernika 21

tients with amyotrophic lateral sclerosis and impaired pulmonary function. Gastrointest Endosc 1994; 40: 463-69. 9. Mazzini L, Corra T, Zaccala M i wsp.: Percutaneus endoscpopic gastrostomy and enteral nutrition in amyotrophic lateral scelrosis. J Neurol 1995; 242: 695-98. 10. Silani V, Kasarskis EJ, Yanagisawa N: Nutritional management in amyotrophic lateral sclerosis: a worldwide perspective. J Neurol 1998; 245 (suppl. 2): 13-19. 11. Short SO, Hillel AD: Palliative surgery in patients with bulbar amyotrophic lateral sclerosis. Head & Neck 1989; 11: 364-69. 12. Kasaraskis EJ, Scarlata D, Hill R i wsp.: A retrospective study of percutaneous endoscopic gastrostomy in ALS patients during the BDNF and CTNF. J Neurol Sci 1999; 169 (1-2): 118-25. 13. Ahmad NR, Goosenberg EB, Frucht H i wsp.: Palliative treatment of esophageal cancer. Semin Radiat Oncol 1994; 4: 202-14.


378

A. Bobrzyński i wsp.

KOMENTARZ / COMMENTARY Przezskórna endoskopowa gastrostomia (PEG) została opisana po raz pierwszy w 1981 r. przez Ponsky’ego i Gauderera (1). W Polsce wykonano ją po raz pierwszy w 1986 r. w Pracowni Endoskopowej II Katedry i Kliniki Chirurgii AM we Wrocławiu (2). Na przestrzeni tych kilkunastu lat, dzięki rozwojowi endoskopii oraz produkcji coraz lepszych zestawów gastrostomijnych, stała się ona metodą z wyboru w żywieniu pewnej, wybranej grupy chorych. Autorzy pracy szczegółowo omówili wskazania, technikę zabiegu oraz wyniki doraźne. Dokładnie przeanalizowali materiał kliniczny (tj. ubytek masy ciała, stopień nasilenia choroby podstawowej wg skali Norrisa, stopień sprawności wg ALSFRS oraz stopień dysfagii), ale szkoda, że analiza ta dotyczy tylko okresu od pierwszych objawów choroby do czasu założenia PEG, a nie objęła okresu po wykonaniu przetoki. Zachęcam Autorów do właśnie takiego porównania danych, gdyż mogłoby ono być bardzo ciekawe. Przedstawiona praca jest interesującym spostrzeżeniem klinicznym i przyczynia się do dalszej popularyzacji metody PEG, która jako małoinwazyjna i praktycznie bez powikłań powinna być szerzej stosowana w praktyce klinicznej. Z doświadczeń własnych pragnę nadmienić, że jedną z najdłużej obserwowanych pacjentek jest chora odżywiana tym sposobem już 18 miesięcy, praktycznie do tego czasu nie zaobserwowano powikłań. Dyskusyjne jest spotykane w piśmiennictwie stwierdzenie, że obniżenie FVC (maksymalnej pojemności wydechowej) do 50% jest przeciwwskazaniem do założenia PEG. Osobiście zakładam przetoki odżywcze u chorych z całkowitą niewydolnością oddechową, którzy nie mogą żyć bez respiratora i w żadnym przypadku nie spowodowało to dodatkowych powikłań. Reasumując – podjęcie tematu dotyczącego żywienia za pomocą PEG uważam za trafne, ważne i wciąż aktualne, zwłaszcza dla chorych, którym stwarzamy pewien komfort życia bez konieczności zakładania przetok metodami klasycznymi.

Percutaneous endoscopic gastrostomy (PEG) was first described by Ponsky and Gauderer in 1981 (1). In Poland it was performed for the first time in 1986 at the Endoscopic Unit, 2nd Department of Surgery, Medical University in Wrocław (2). Since then it has been adopted as the method of choice for alimentation in selected patients, which was facilitated by the development of endoscopic techniques and improved PEG sets. In this study the authors have discussed in detail indications towards this procedure, its technique and immediate results. The clinical material has been thoroughly analyzed, taking into consideration the loss of body weight, severity of underlying diseases, according to Norris’s scale, the degree of ability according to ALSFRS, and the degree of dysphagia. Alas, analysis comprised only the time from the onset of symptoms to PEG introduction, and not the time after gastrostomy. I would encourage the authors to take up such a comparison, as this could be very interesting. The presented study is a very interesting clinical report and a contribution towards further popularization of PEG, which should be more widely employed in clinical practice, being a minimally invasive procedure and practically associated with no complications. Based upon my personal experience I would like to add that one of our patients with the longest follow-up after PEG is a female who has been fed via this route for 18 months and who developed virtually no complications. The opinion of several authors that FVC (Forced Vital Capacity) decrease to 50% is a contraindication towards performing PEG is rather debatable. I personally do perform such gastrostomies in subjects with complete respiratory failure, who would not live without the assistance of a respirator, and it has never led to any complications. In conclusion the analyzed problem of alimentation with PEG is well-chosen, relevant and ever important, especially in case of patients whose life can be made more comfortable, without the need to perform classical surgical gastrostomy.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Ponsky JC, Gauderer MWL: Percutaneous endoscopic gastrostomy: a non-operative technique for feeding gastrostomy. Gastrointest Endosc 1981; 27: 9. 2. Łazarkiewicz B, Aroński A, Grzebieniak Z, Goździk W: Endoskopowa gastrostomia przezskórna –

nowy sposób wykonywania przetoki żołądkowej dla odżywiania jelitowego. Pol Przegl Chir 1986; 58(7): 566. Prof. dr hab. Zygmunt Grzebieniak Kierownik II Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej i Onkologicznej we Wrocławiu


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2002, 74, 5, 379–392

TAKTYKA CHIRURGICZNA I POSTĘPOWANIE POOPERACYJNE W WOLU GUZOWATYM – PRÓBA WERYFIKACJI NIEKTÓRYCH ZASAD LECZENIA NA PODSTAWIE WYNIKÓW ODLEGŁYCH SURGICAL TACTICS AND POSTOPERATIVE MANAGEMENT IN NODULAR GOITRE – AN ATTEMPT TO VERIFY SEVERAL TREATMENT PRINCIPLES BASED ON LONG-TERM RESULTS

PRZEMYSŁAW PYDA1, RENATA KĘDZIORA-BARTKOWSKA1, ROMAN JUNIK3, RAFAŁ BARTKOWSKI1, WIKTOR MEISSNER1, BOLESŁAW STAWNY1, JERZY SOWIŃSKI2, PAWEŁ STAJGIS1, MICHAŁ DREWS1 Z Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej, Gastroenterologicznej i Endokrynologicznej AM im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu1 (3 Department of General Gastroenterological and Endocrynological Surgery of K. Marcinkowski Medical University in Poznań) Kierownik: prof. dr hab. M. Drews Z Kliniki Endokrynologii AM im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu2 (Department of Endocrinology of K. Marcinkowski Medical University in Poznań) Kierownik: prof. dr hab. J. Sowiński Z Katedry i Kliniki Endokrynologii i Diabetologii AM w Bygdoszczy3 (Department of Endocrinology and Diabetology, Medical University in Bydgoszcz) Kierownik: dr hab. R. Junik

Cel pracy. Próba określenia zasad taktyki chirurgicznej i postępowania pooperacyjnego na podstawie oceny zakresu resekcji i analizy powikłań odległych po zabiegach wykonanych z powodu leczenia obojętnego wola guzowatego. Materiał i metodyka. Ocenie poddano 250 chorych operowanych w Katedrze i Klinice Chirurgii Ogólnej, Gastroenterologicznej i Endokrynologicznej AM w Poznaniu w latach 1980-1983 z powodu obojętnego wola guzowatego. W 61% były to operacje subtotalnego obustronnego wycięcia tarczycy, a w pozostałej części resekcje bardziej ograniczone. Wyniki. Najpoważniejszym i najczęstszym odległym powikłaniem pooperacyjnym był nawrót wola stwierdzony u 24% ogółu operowanych. Najczęściej, bo w 29% przypadków, nawrót wystąpił po najbardziej wówczas rozległym wycięciu, czyli po subtotalnej obustronnej resekcji tarczycy. Po zabiegach bardziej oszczędzających odsetek nawrotów wahał się od 8 do 19%. Inne odległe powikłania miały mniejsze znaczenie i w większości związane były właśnie z nawrotem wola. Wnioski. Pozostawienie niewielkiej ilości niewydolnej hormonalnie tkanki tarczycy nie stanowi żadnej korzyści dla chorego, a może być przyczyną nawrotu wola. W związku z tym u określonych chorych należy rozważyć wykonanie strumektomii całkowitej. Słowa kluczowe: tarczyca, wole guzowate obojętne, leczenie chirurgiczne, zakres resekcji Aim of the study was an attempt to set principles of surgical and postoperative treatment of non-toxic nodular goitre, based on the analysis of the extent of surgical excision and distant surgical complications. Material and methods. The study group comprised 250 patients operated at the Chair and Department of General, Gastroenterological and Endocrinological Surgery, between 1980 and 1983 due to nontoxic nodular goitre. In 61% of cases surgery comprised bilateral subtotal resections, while the rest were less extensive resections.


380

P. Pyda i wsp.

Results.The most severe and frequent late complication was postoperative goitre recurrence reported in 24% of all operated patients. Most often (29%) recurrence occurred following the most extensive procedure, which included subtotal bilateral thyroid removal. In case of less extensive resections the recurrence rate ranged between 8 and 19%. Other complications were less important and mostly related to goitre recurrence. Conclusions. Sparing thyroid tissue, which is hormonally insufficient, is of no benefit for the patient and may be the reason of postoperative recurrence. Therefore, in selected patients total strumectomy should be considered. Key words: thyroid, non-toxic nodular goitre, surgery, extent of resection

Metodą z wyboru w leczeniu obojętnego wola guzowatego jest zabieg chirurgiczny polegający na usunięciu chorobowo zmienionej tkanki tarczycy. W zależności od rodzaju zmian guzkowych zakres resekcji może być różny. Operacja może polegać na całkowitym lub subtotalnym usunięciu gruczołu lub też wykonanej w różnym zakresie resekcji klinowej. Wybór rodzaju zabiegu i decyzja co do wielkości resekcji nie zawsze jest łatwa i właściwa. Czynnikami, którymi kieruje się chirurg decydując o wyborze określonego postępowania są: przedoperacyjne badanie cytologiczne, rodzaj napotkanych zmian makroskopowych i ewentualne śródoperacyjne rozpoznanie histopatologiczne, ryzyko powikłań związanych z zabiegiem i opanowanie danej metody leczenia chirurgicznego przez operującego oraz prawdopodobieństwo wznowy wola. Jednym z odległych powikłań pooperacyjnych jest nawrót wola. Nie jest jednoznaczne czy wznowa wola guzowatego powstaje jako wzrost pozostawionych podczas operacji guzków, czy też jest to ich powstanie de novo w zdrowej tkance gruczołu. W dużej mierze zależy to zapewne od rodzaju zmian mikroskopowych. Odpowiedni zakres wykonywanej operacji oraz pooperacyjne leczenie hormonalne może zmniejszać ryzyko nawrotu (1, 2, 3). W wolu nawrotowym statystycznie częściej obserwuje się występowanie raka tarczycy (4). Ponowna operacja wola jest trudniejsza technicznie oraz wiąże się z większym niebezpieczeństwem powstania powikłań, takich jak uszkodzenie nerwu krtaniowego wstecznego czy pooperacyjna niedoczynność przytarczyc (1, 4-7). Niezwykle istotnym zagadnieniem byłoby poznanie wpływu wybranej taktyki chirurgicznej i postępowania pooperacyjnego na nawrót wola. W rezultacie umożliwiłoby to poprawę odległych wyników leczenia obojętnego wola guzowatego (1, 8, 9).

The treatment of choice for non-toxic nodular goitre is surgical resection of the affected thyroid parenchyma. The extent of resection depends on the type of nodules. Surgery may consist of total or subtotal removal of the gland, while in other cases a wedge resection. The choice of the type of operation and the amount of resected tissue is not always easy and appropriate. Factors influencing the surgeon’s decision of the type of procedure include preoperative cytology, type of macroscopic findings encountered intraoperatively, intraoperative histology if executed, surgical experience with a given technique, risk of complications and recurrence. Recurrence is one of long-term complications following surgical goitre excision. It still remains equivocal if recurrence is due to the growth of intraoperatively missed nodules or due to „de novo” growing nodules in formerly healthy thyroid tissue. Certainly, to a large extent it depends on the microscopic nature of lesions. An adequate extent of the resection with postoperative hormonal supplementation may reduce the risk of recurrence (1, 2, 3). There is a statistically higher risk for thyroid cancer in recurrent goitre (4). Reoperation for recurrent goitre is technically more demanding and associated with a higher risk of complications, including recurrent laryngeal nerve injury and postoperative hypoparathyroidism (1, 4-7). Analysis of the impact of specific surgery and postoperative management on the recurrence of goitre seems to be crucial under the above mentioned circumstances. It would hopefully allow for better results of neutral nodular goitre treatment (1, 8, 9). The study attempts to evaluate long-term complications in patients after partial resection of the thyroid due to nodular goitre, with special respect paid to the recurrence relation as to the type of surgery. Other factors influencing recurrence are also elicited.


Taktyka chirurgiczna i postępowanie pooperacyjne w wolu guzowatym

Celem pracy była ocena odległych powikłań u chorych po częściowym wycięciu tarczycy z powodu wola guzowatego ze szczególnym uwzględnieniem nawrotu wola, w zależności od rodzaju przeprowadzonej operacji, oraz próba znalezienia czynników mogących mieć związek z nawrotem. MATERIAŁ I METODYKA Ocenie poddano 250 chorych operowanych w okresie od 1980 do 1983 r. w Katedrze i Klinice Chirurgii Ogólnej, Gastroenterologicznej i Endokrynologicznej AM im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu (wówczas Klinika Chirurgii Ogólnej i Gastroenterologicznej, kierownik prof. R. Góral) z powodu wola guzowatego. Do badań nie włączono chorych z wolem nowotworowym złośliwym. W badanej grupie było 220 kobiet i 30 mężczyzn, czyli odpowiednio 88% i 12% pacjentów. Wiek chorych w momencie operacji wynosił od 17 do 65 lat (śr. 40,1 lat). Wybrano okres 16-19 lat po zabiegu, gdyż przedmiotem naszych zainteresowań była ocena powikłań odległych (głównie nawrotu wola) ujawniających się nawet do kilkunastu lat po operacji (3, 10-12). U 153 (61,2%) chorych wykonano strumektomię subtotalną obustronną, u 28 (11,2%) strumektomię subtotalną jednostronną, u 27 (10,8%) resekcję klinową obustronną, u 24 (9,6%) resekcję klinową jednostronną, a u 18 (7,2%) chorych strumektomię subtotalną po jednej stronie i resekcję klinową po stronie przeciwnej. Dla 12 chorych (4,8%) była to już wówczas ponowna operacja tarczycy z powodu nawrotu wola. Pacjentom zadano pytania dotyczące dolegliwości sprzed operacji, okresu pooperacyjnego i odległych wyników operacji. Następnie przeprowadzono badanie przedmiotowe. Wykonano usg tarczycy (u części chorych, u których wykryto guzki – wykonano wówczas biopsję), scyntygrafię gruczołu tarczowego, rtg tchawicy, oznaczenia stężenia hormonów: trijodotyroniny (T3), tyroksyny (T4) i tyreotropiny (TSH) w surowicy, poziomu przeciwciał przeciw peroksydazie tarczycowej (antyTPO) i przeciw tyreoglobulinie (anty-TG) oraz podstawowe badania laboratoryjne. Nawrót wola rozpoznaliśmy jeżeli w badaniu przedmiotowym, w badaniu usg lub w scyntygrafii wykryto przynajmniej jeden guzek w obrębie miąższu gruczołu, lub też gdy na podstawie badania usg objętość tarczycy była większa od 18 cm3 u kobiet i 25 cm3 u mężczyzn.

381

MATERIAL AND METHODS The study group comprised patients with non-toxic nodular goitre operated at the Department of General, Gastroenterological and Endocrinological Surgery, K. Marcinkowski Medical University, Poznań (earlier Department of General and Gastroenterological Surgery, Head of Department: prof. R. Góral). 250 patients operated between January 1980 and December 1983 were under analysis. Patients with malignant goitre were excluded. There were 220 (88%) women and 30 (12%) men, aged between 17 and 65 years (mean age: 40.1). The postoperative period ranged between16 and 19 years. We selected this time interval to evaluate true long-term results, since relevant literature reports that most complications occur during that time (3, 10-12). A bilateral subtotal thyroid resection was performed in 153 (61.2%) patients, unilateral subtotal resection in 28 (11.2%), bilateral wedge resection in 27 (10.8%), unilateral wedge resection in 24 (9.6%), and in 18 (7.2%) patients subtotal lobectomy and wedge resection of the other lobe was undertaken. In 12 (4.8%) cases reoperation was required due to goitre recurrence. Patients were interviewed for preoperative complaints, postoperative decrease and long-term results. Clinical examinations were also performed. Other investigations included: thyroid ultrasound with biopsy if indicated, thyroid scintigraphy, tracheal radiogram, serum levels of triiodothyronine (T3), thyroxine (T4), thyreotropine (TSH) and basic laboratory blood chemistry. Recurrent goitre was diagnosed under the following conditions: clinical examination, ultrasound or scintigraphy revealed at least one nodule in the thyroid parenchyma, or when ultrasound scans confirmed the thyroid volume exceeding 18 cm3 in women or 25 cm3 in men. RESULTS Recurrence was confirmed in 59 (23.6%) patients. Until the time of the study 5 patients had been operated due to recurrence (2%). Out of 59 patients with recurrence, 55 complained of neck enlargement, palpable nodule(s) or compression symptoms (tab. 1). These findings enabled the suspicion of recurrence. Clinical examinations revealed an enlarged thyroid in 28 (46.6%) patients with recurrence and 2 (3.4%) of them had symptoms of retrosternal goitre.


382

P. Pyda i wsp.

WYNIKI Nawrót stwierdzono u 59 pacjentów, co stanowi 23,6% ogółu operowanych. Do czasu przeprowadzenia opisywanych badań, reoperacji z tego powodu poddano 5 osób, czyli 2% z 250 poddanych analizie. Wśród 59 chorych z nawrotem u 55 z nich (tab. 1), w wyniku przeprowadzonego wywiadu, stwierdziliśmy: uczucie powiększenia obwodu szyi, wrażenie pojawienia się guzka lub guzków i występowanie objawów uciskowych. W związku z tym już na tej podstawie u wszystkich tych chorych można było podejrzewać nawrót wola. W badaniu przedmiotowym wśród osób z nawrotem powiększenie gruczołu tarczowego stwierdziliśmy u 28 (46,6%) chorych, z tego 2 chorych (3,4%) miało objawy wola zamostkowego. Palpacyjnie wyczuwalny guzek lub guzki w obrębie miąższu gruczołu tarczowego znaleziono u 27 (45,8%) pacjentów, a powiększoną tarczycę i jednocześnie obecność guzka obserwowaliśmy u 14 (23,7%) badanych (tab. 2). W czasie badania usg tarczycy obecność guzka lub guzków w obrębie gruczołu tarczowego stwierdzono u 43 (72,9%) spośród 59 chorych z nawrotem, a powiększe-

Palpable nodules were detected in 27 (45.8%) patients and 14 patients (23.7%) had both palpable nodules and an enlarged gland (tab. 2). Ultrasound scans confirmed single or multiple nodules in 43 (72.9%) patients and thyroid enlargement in 27 (45.8%) patients with recurrence. The presence of nodules with simultaneous thyroid enlargement was observed in 20 (33.9%) patients with recurrence (tab. 3). Scintigraphy in patients with recurrent goitre revealed: thyroid enlargement in 24 (40.7%) patients, hot nodules in 1 (1.7%) patient, warm nodules in 21 (35.6%) patients, tepid nodules in 5 (8.5%), and cold nodules in 3 (5.1%) patients (tab. 4). Fine needle aspiration biopsy in all cases of cold nodules confirmed colloid cysts of the thyroid. After bilateral subtotal resection recurrence was noted in 44 patients (28.8%) operated by means of this method. After unilateral subtotal resection recurrence was seen in 5 (17.9%) patients. After bilateral wedge resection the recurrence was seen in 5 (18.5%) patients and after unilateral wedge resection in 2 (8.3%) patients. 18 patients underwent subtotal lobectomy and wedge resection of the other lobe, recurrence was seen in 3 patients (16.7%). The incidence of recurrence

Tabela 1. Dane z wywiadu u chorych z podejrzeniem nawrotu wola dla n=55 pacjentów Table 1. Findings in anamnesis of patients with suspicion of goitre recurrence for: n=55 patients

Dane z wywiadu / Findings in anamnesis Obecność guzka lub guzków /nodule(s) presence Powiększenie obwodu szyi /neck enlargement Objawy uciskowe /compression symptoms/ Guzek + powiększenie obwodu szyi /nodule + neck enlargement Guzek + objawy uciskowe /nodule + compression symptoms Objawy uciskowe + powiększenie obwodu szyi /compression symptoms +neck enlargement Guzek + objawy uciskowe + powiększenie obwodu szyi /nodule +compression symptoms + neck enlargement

Liczba chorych / Number of patients 14 (25,5%) 15 (27,3%) 26 (47,3%) 3 (5,5%) 2 (3,6%) 7 (12,7%) 2 (3,6%)

Tabela 2. Wynik badania przedmiotowego u chorych (n=59) z nawrotem wola Table 2. Clinical findings in patients (n=59) with recurrent goitre

Zmiany tarczycy w badaniu przedmiotowym / Clinical findings Powiększenie tarczycy /enlarged thyroid Guzek, guzki /nodule(s) Guzek (lub guzki) + powiększenie tarczycy /nodule(s) + enlarged thyroid

Liczba chorych / Number of patients 28 (47,5%) 27 (45,8%) 14 (23,7%)

Tabela 3. Rodzaje zmian stwierdzanych w badaniu usg u chorych (n=59) z nawrotem wola Table 3. Findings in USG scans in patients (n=59) with recurrent goitre

Zmiany w badaniu usg tarczycy / Findings in USG thyroid exam Guzek, guzki /nodule(s) Wzrost objętości tarczycy /thyroid enlargement/ Guzek, guzki + wzrost objętości tarczycy /nodule(s) + thyroid enlargement

Liczba chorych / Number of patients 43 (72,9%) 27 (45,8%) 20 (33,9%)


383

Taktyka chirurgiczna i postępowanie pooperacyjne w wolu guzowatym

nie tarczycy u 27 (45,8%). Jednoczesne występowanie guzków i powiększenie tarczycy wykryto u 20 (33,9%) pacjentów z nawrotem (tab. 3). Na podstawie badania scyntygraficznego u chorych z nawrotem stwierdzono: powiększenie gruczołu tarczowego w 24 przypadkach (40,7%), obecność guzka gorącego w jednym (1,7%), guzka ciepłego w 21 (35,6%), guzka chłodnego w 5 (8,5%), a guzka zimnego w 3 (5,1%) przypadkach (tab. 4). We wszystkich trzech przypadkach guzków scyntygraficznie zimnych badanie za pomocą biopsji cienkoigłowej wykazało torbiel koloidową gruczołu tarczowego. Po strumektomii subtotalnej obustronnej nawrót wystąpił u 44 pacjentów, co stanowi 28,8% operowanych tą metodą. Po strumektomii subtotalnej jednostronnej nawrót wystąpił u 5 chorych, czyli w 17,9% tego typu zabiegów. Po resekcji klinowej obustronnej nawrót stwierdzono u 5 chorych, czyli w 18,5% przypadków, a po resekcji klinowej jednostronnej u 2 osób (8,3%). Wśród 18 pacjentów, u których wykonano strumektomię subtotalną po jednej stronie i resekcję klinową po stronie przeciwnej, nawrót wola wystąpił u 3 chorych, czyli u 16,7% chorych operowanych tą metodą. Częstość występowania nawrotu wola w zależności od typu przeprowadzonej operacji przedstawiono w tab. 5. Istotna statystycznie (chi2=5,105; p=0,0119) różnica jest pomiędzy odsetkiem nawrotów po strumekto-

related to the type of surgery is presented in tab. 5. There is a statistically significant difference (chi2=5.105, p=0.0119) between the recurrence rate after bilateral subtotal resection and the other, more thyroid sparing types of operations (tab. 6). There was no statistically significant difference in the incidence rate of recurrent goitre between both sexes. Recurrence was confirmed in 53 (24.1%) women and 6 (20%) men. The recurrence rate in different age groups was almost similar and statistically insignificant. Amongst 38 women who became pregnant after the operation, recurrence was seen in 12 (31.6%) patients, whereas in the group of 182 women without postoperative pregnancy the recurrence occurred in 41 (22.5%) patients. The difference, being statistically insignificant. The recurrence rate amongst patients without postoperative thyroid hormone supplementation (Thyreoideum) amounted to 21.7% and was than in patients receiving Thyreoideum (37.9%). There was a statistically significant difference (chi2=4.168, p=0.0206) between the recurrence rate in the group of 173 patients living in large cities (recurrence in 34 patients – 19.7%) and 77 patients living in small villages and the countryside (recurrence in 25 patients – 32.5%). All distant complications are presented in tab. 7. In patients with recurrence, displacement of the trachea occurred statistically more often than in the group without recurrence (44.1 vs

Tabela 4. Zmiany stwierdzane w badaniu scyntygraficznym tarczycy u chorych (n=59) z nawrotem wola Table 4. Findings in scintigraphy in patients (n=59) with recurrent goitre

Liczba chorych / Number of patients 24 (40,7%) 1 (1,7%) 21 (35,6%) 5 (8,5%) 3 (5,1%) 7 (10,9%)

Zmiany w badaniu scyntygraficznym / Scintigraphy findings Powiększenie tarczycy /thyroid enlargement Guzek gorący /hot nodule Guzek ciepły /warm nodule Guzek chłodny /tepid nodule Guzek zimny /cold nodule Wychwyt niejednorodny /irregular uptake of radioactive marker

Tabela 5. Częstość występowania nawrotu wola w zależności od rodzaju wykonanej operacji Table 5. The recurrence rate depending on the type of operation

Rodzaj operacji / Kind of operation/ Strumektomia subtotalna obustronna / bilateral subtotal strumectomy Strumektomia subtotalna jednostronna / unilateral subtotal strumectomy Resekcja klinowa obustronna / bilateral wedge resection Resekcja klinowa jednostronna / unilateral wedge resection Strumektomia subtotalna + resekcja klinowa / subtotal strumectomy + wedge resection Razem / total

Liczba operacji / Operations/

Liczba nawrotów / Recurrences/

% nawrotów / Recurrences/

153

44

28,8

28

5

17,9

27 24

5 2

18,5 8,3

18

3

16,7

250

59

23,6


384

P. Pyda i wsp. Tabela 6. Nawrót wola w zależności od zakresu resekcji Table 6. Recurrence depending on the extent of resection

Zakres resekcji / Extent of resection

Liczba operacji / Operations/

Liczba nawrotów / Recurrences/

% nawrotów / Recurrences/

153

44

28,8%

97

15

15,5%

Strumektomia subtotalna obustronna / bilateral subtotal strumectomy Operacje oszczędzające / thyroid sparing procedures/

mii subtotalnej obustronnej a pozostałymi metodami operacji, bardziej oszczędzającymi tkankę tarczycową rozważanymi łącznie (tab. 6). Nie zaobserwowaliśmy istotnej statystycznie różnicy w odsetku wystąpienia wola nawrotowego w zależności od płci (p>0,05). Nawrót stwierdzono u 53 kobiet (24,1%) i u 6 mężczyzn (20%). Częstość nawrotów w poszczególnych grupach wiekowych była podobna i brak jest istotnej statystycznie różnicy między nimi. Wśród 38 kobiet, które zaszły w ciążę po operacji, nawrót wola zaobserwowano u 12 (31,6%), natomiast w grupie 182 kobiet, które nie zaszły w ciążę u 41 (22,5%). Różnica ta nie jest istotna statystycznie. Odsetek nawrotów wola wśród pacjentów, którzy nie przyjmowali po operacji przetworów suszonej tarczycy zwierzęcej (preparat Thyreoideum) wynosi 21,7% i jest mniejszy niż u przyjmujących (37,9%). Spośród 59 chorych z nawrotem wola podwyższone miana przeciwciał przeciwtarczycowych anty-TPO i anty-TG (>20) zanotowano u 11,9% w porównaniu z 3,1% z grupy osób bez nawrotu. Różnica ta jest istotna statystycznie (chi2=5,301; p=0,0107). Stwierdziliśmy również istotną statystycznie różnicę (chi2=4,168; p=0,0206) pomiędzy odsetkiem nawrotów wśród 173 mieszkańców dużych miast (nawrót u 34 chorych, czyli 19,7%) a grupą 77 pacjentów pochodzą-

8.9%, chi2=36.713, p=0.0001). In 59 patients with recurrent goitre, stricture of the trachea was seen in 30.5%, in comparison to 4.7% in the group without recurrence. The difference is statistically significant (chi2=28.517, p=0.0001). Synchronic displacement and stricture of the trachea was seen in 25.4% patients with recurrence and in 4.7% patients without it. The difference being statistically significant (chi2=19.958, p=0.0001). Prolonged hoarseness or voice change described as a „laryngeal complication” was noted in 9.2% patients (in 21 patients, 35.6% with recurrence, and only in 2 patients (1%) without recurrence). Hyperthyroidism (elevated serum T3>200 ng/dl, T4>12 µg/dl and decreased TSH<0.1 µU/ml) was seen in 4 (6.8%) patients with recurrence and in 2 (1%) without recurrence (2.4%). Hypothyroidism (decreased serum T3<80 ng/dl, T4<4 µg/ dl, elevated TSH>5 mU/ml) was seen only in 2 (0.8%) patients. Both patients with hypothyroidism 16-19 years after surgery presented increased total cholesterol (>250 mg/dl) and LDL cholesterol (>135 mg/dl) levels. DISCUSSION Independently of the type of surgery and hormonal prophylactics the recurrence rate for

Tabela 7. Objawy i powikłania odległe po operacji wola guzowatego z uwzględnieniem podziału na chorych z nawrotem i bez nawrotu wola Table 7. Symptoms and late complications after the operations for nodular goitre in patients with and without the goitre recurrence

Objawy i powikłania / Symptoms and complications Nawrót wola / goitre recurrence/ Przemieszczenie tchawicy / tracheal displacement/ Zwężenie tchawicy / tracheal obstruction Zwężenie i przemieszczenie tchawicy / tracheal obstruction and displacement/ Chrypka, zmiana barwy głosu / hoarseness, voice timbre/ Nadczynność tarczycy / hyperthyroidism Niedoczynność tarczycy / hypothyroidism

Liczba pacjentów / Number of patients/ (%) * z nawrotem wola / bez nawrotu wola / ogółem / all patients/ with recurrence no recurrence % dla / for / n=250) (% dla / for / n=59) (% dla / for / n=191) 59 (23,6%) 59 (100%) 43 (17,2%) 26 (44,1%) 17 (8,9%) 27 (10,8%) 18 (30,5%) 9 (4,7%) 24 (9,6%) 15 (25,4%) 9 (4,7%) 23 (9,2%)

21 (35,6%)

2 (1,0%)

6 (2,4%) 2 (0,8%)

4 (6,8%) 2 (3,4%)

2 (1,0%) 0 (0%)

* u części chorych wystąpił więcej niż jeden objaw lub powikłanie / some patients presented more than one complication


Taktyka chirurgiczna i postępowanie pooperacyjne w wolu guzowatym

cych z małych miast lub wsi (nawrót u 25 osób, czyli u 32,5%). W tab. 7 zestawiono wszystkie objawy i powikłania odległe stwierdzone po operacji obojętnego wola guzowatego w analizowanej grupie pacjentów. W grupie chorych z nawrotem wola istotnie statystycznie częściej (chi2=36,713; p<0,0001) zaobserwowano przemieszczenie tchawicy (44,1%) niż w grupie osób bez nawrotu (8,9%). Spośród 59 pacjentów z nawrotem wola zwężenie tchawicy wystąpiło u 30,5% w porównaniu z 4,7% z grupy osób bez nawrotu. Różnica ta jest istotna statystycznie (chi2=28,517; p<0,0001). Równoczesne przemieszczenie i zwężenie tchawicy stwierdzono u 25,4% chorych z nawrotem wola w porównaniu z 4,7% badanych, u których nawrót nie wystąpił. Różnica ta jest istotna statystycznie (chi2=19,958; p<0,0001). Długotrwała chrypka lub zmiana barwy głosu, jako tzw. „powikłanie krtaniowe” wystąpiło u 9,2%, w tym u 21 (35,6%) pacjentów z nawrotem, a tylko u 2 (1%) bez nawrotu. Nadczynność tarczycy (podwyższone stężenie w surowicy krwi T3>200 ng/ dl i T4 >12 µg/dl, obniżone TSH < 0,1 µU/ml) stwierdzono u 4 (6,8%) chorych z nawrotem i u 2 (1%) w grupie bez nawrotu. Niedoczynność tarczycy (obniżone stężenie w surowicy T3<80 ng/dl, T4<4 µg/dl oraz podwyższone TSH >5 mU/ml) zaobserwowano tylko u 2 (0,8%) chorych z nawrotem. U obu pacjentów z występującą w 16-19 lat po operacji niedoczynnością tarczycy stwierdzono podwyższony poziom cholesterolu całkowitego (>250 mg/dl) oraz cholesterolu LDL (>135 mg/dl). OMÓWIENIE Niezależnie od rodzaju przeprowadzonej operacji i profilaktyki hormonalnej odsetek nawrotów wola – według danych z różnych ośrodków, oscyluje pomiędzy 0 a 43% (1, 3, 5, 8-10, 12-15). Częstość nawrotów wymagających reoperacji wynosi od 2,4 do 13% (4, 6, 7, 11). Wole nawrotowe może wystąpić z powodu wzrostu przetrwałego i nie usuniętego w czasie operacji guzka, co oznacza nawrót rzekomy lub powstania nowego guzka, przez co rozumiemy nawrót prawdziwy (12). Istotny statystycznie wzrost częstości występowania nawrotu wola u chorych, u których wykonano strumektomię subtotalną obustronną w porównaniu z pacjentami, których poddano zabiegom bardziej oszczędzającym tkankę tarczycową, tłumaczyć

385

goitre reported from different centres varies between 0 and 43% (1, 3, 5, 8-10, 12-15). The rate of recurrence requiring reoperation ranges between 2.4 and 13% (4, 6, 7, 11). Recurrent goitre may result from the growth of a missed nodule (pseudo recurrence) or formation of a new nodule (true recurrence) (12). A statistically significant increased recurrence rate in patients following bilateral subtotal strumectomy, in comparison to patients after more sparing procedures, might be explained by more advanced nodular lesions, prior to surgery in the first group. One may assume that leftover tissue following subtotal resections contain small nodules, which are the reason of recurrence (7, 16). On the other hand, subtotal bilateral resections without hormonal substitution often led towards transient hypothyroidism (elevated TSH level), which adds to the risk of recurrence. Dried animal thyroid extract (Thyroideum) as a preparation given to patients after the operation proved to be an inadequate substitution. This is demonstrated by the fact that patients receiving this type of substitution developed recurrence almost twice as often as patients without it. In patients subject to more sparing procedures singular nodules were detected in one or both lobes before the operation. Therefore, we assume with much certainty, that untouched tissue, despite a relatively bigger mass, contained less or even no nodules at all, after the operation. There is no reported analysis of the relation between the extent of resection and recurrence rate in literature data. However, there exist studies concerning better results of total thyroid resection with continuous hormonal substitution in patients with multinodular bilateral goitre, in comparison to less radical excisions (1, 14, 17, 18). This enables to avoid the risk of complications related with reoperation (2, 3, 14, 18). It must be emphasized that patients after subtotal bilateral thyroid excision require continuous hormonal substitution therapy to prevent recurrence. When feasible, reduction of the extent of resection in case of singular nodes or confined to one lobe only enables postoperative euthyreosis and prevents increased TSH levels resulting in recurrence. This was also confirmed by our study, demonstrating a statistically lower recurrence rate after more sparing procedures without subsequent hormonal substitution. Since there is an increased


386

P. Pyda i wsp.

można większym zaawansowaniem zmian guzkowatych przed operacja w tej pierwszej grupie. Z dużym prawdopodobieństwem należy przyjąć, że we fragmentach tkanki tarczycowej pozostawionej po resekcji subtotalnej mogły pozostać drobne guzki mogące być przyczyną nawrotu (7, 16). Z drugiej strony wykonanie strumektomii subtotalnej obustronnej przy częstym wówczas braku terapii substytucyjnej prowadziło do wystąpienia przejściowej niedoczynności tarczycy (i podwyższenia poziomu TSH), co dodatkowo zwiększało ryzyko nawrotu. Podawany chorym w tym czasie preparat Thyreoideum nie stanowił właściwej terapii substytucyjnej. Potwierdza to fakt, że wśród chorych, u których taką terapię zastosowano było blisko dwukrotnie więcej nawrotów wola niż u chorych, którzy jej nie stosowali. U chorych, których poddawano operacjom bardziej oszczędzającym przed zabiegiem wykrywano jedynie pojedyncze guzki w jednym lub obu płatach tarczycy. Można więc przyjąć na zasadzie prostego prawdopodobieństwa, że w pozostawionym po resekcji miąższu tarczycy, pomimo relatywnie jego większej objętości, pozostawionych guzków było mniej lub nie było ich wcale. Nie natrafiliśmy w piśmiennictwie na analizę zależności pomiędzy rozległością częściowej resekcji tarczycy a odsetkiem nawrotów. Istnieją natomiast doniesienia o wyższości wykonania całkowitego wycięcia tarczycy w przypadku rozsianych łagodnych zmian wieloguzkowych w obu płatach powiększonej tarczycy wraz z ciągłym hormonalnym leczeniem substytucyjnym nad zabiegami bardziej oszczędzającymi (1, 14, 17, 18). Pozwala to zmniejszyć liczbę powikłań związanych z powtórną operacją (2, 3, 14, 18). Trzeba pamiętać, że chorzy po obustronnej, subtotalnej resekcji miąższu i tak wymagają ciągłej terapii hormonalnej dla zabezpieczenia przed nawrotem. Kiedy istnieje taka możliwość, zmniejszenie zakresu resekcji przy guzkach pojedynczych lub zlokalizowanych tylko w jednym z płatów tarczycy, pozwala na uzyskanie eutyreozy pooperacyjnej i chroni przed nadmiernym wzrostem TSH, a w konsekwencji przed nawrotem wola. Potwierdzają to nasze obserwacje, które pokazują statystycznie istotnie mniejszą liczbę nawrotów po operacjach bardziej oszczędzających tkankę tarczycowa w sytuacji, gdy nie stosowano terapii hormonalnej. Z uwagi na możliwość wystąpienia po operacji zaburzeń hormonalnych, mogących pro-

risk of postoperative hormonal disturbances that may lead towards goitre recurrence, regular patient follow-up visits are mandatory (12, 16). This should include clinical examination, thyroid ultrasonography and serum levels of TSH, T4 and T3. Ultrasound imaging is a very useful method for postoperative monitoring. As a non-invasive examination, which can be performed regardless the age, present patient condition and ongoing medical therapy, it should gain wider application during follow-up after resections of the thyroid tissue (19-22). With the use of high frequency ultrasound probes, it is possible to visualize very fine (several millimetres) heterogenic areas within the thyroid parenchyma (22). Scintigraphy enables detection of cold nodules (23). It should be therefore, a complementary investigation when the clinical examination and ultrasound are contrary. Detection of all suspected nodules, especially a cold one requires fine needle aspiration biopsy (6, 7, 8, 11, 16, 19, 23). Scintigraphy should be viewed with limited confidence, especially when it is performed postoperatively, which can alter the accumulation of a radioactive marker. Radiation coming from adjacent tissue may for instance mask the cold area and produce the effect of a tepid nodule. For early detection of recurrent goitre we recommend to monitor patients according to the following protocol: 2 months postoperatively T3, T4 and TSH serum levels, repeated annually together with clinical examinations and ultrasound scans. In symptomatic patients scintigraphy and biopsies should be considered. Higher incidence of recurrent goitre in women, particularly if they become pregnant after surgery and in younger patients was not proved in our material (3, 7, 8). Postoperative dysfunction of the pituitary – thyroid axis (hypothyroidism, elevated TSH) is better managed when hormonal substitution is administered. This should be started after surgery, especially when the left thyroid tissue demonstrates poor functional activity. Such a therapy excludes hypothyroidism and decreases the risk of recurrent goitre (6, 9-12, 24-26). The administration of dried animal thyroid extract preparations (Thyreoideum) did not reduce the recurrence rate. The preparation demonstrated different concentrations of pure hormones in a unit of volume. It was given to patients endangered by the extent of the resection with hypothyroidism, or when intraoperative inspection detected dis-


Taktyka chirurgiczna i postępowanie pooperacyjne w wolu guzowatym

wadzić do odrostu wola, istnieje potrzeba systematycznej oceny pooperacyjnej chorych po resekcji tarczycy (12, 16). Powinna ona obejmować: badanie podmiotowe i przedmiotowe, usg tarczycy oraz oznaczenie stężenia hormonów TSH, wolnego T4 i w wybranych przypadkach T3 w surowicy krwi. Szczególnie przydatną metodą oceny pooperacyjnej pacjentów jest usg tarczycy. Jako badanie nieinwazyjne, które może być wykonane bez względu na wiek, stan chorego i przyjmowane leki powinno być powszechniej stosowane do monitorowania miąższu tarczycy po wykonanych resekcjach (19-22). Stosowanie odpowiedniej głowicy usg o wysokiej częstotliwości pozwala na dokładne obejrzenie struktury gruczołu i wyróżnienie drobnych, kilkumilimetrowych obszarów heterogennych (22). Badanie scyntygraficzne umożliwia natomiast rozpoznanie guzka zimnego, będąc jednocześnie jednym z podstawowych sposobów diagnostyki przyczyn nadczynności tarczycy (23). Powinno być więc uzupełnieniem ww. badań, szczególnie w przypadku niezgodności badania klinicznego i badania usg. Do wykonania biopsji cienkoigłowej zobowiązuje każdy budzący niepokój guzek, a szczególnie stwierdzenie guzka zimnego (6, 7, 8, 11, 16, 19, 23). Zapisy scyntygraficzne należy traktować z ograniczonym zaufaniem, co głównie dotyczy obrazów tarczycy po operacji, gdy zakres i sposób resekcji mogą wpłynąć na rozkład znacznika. Promieniowanie pochodzące z tkanek przylegających może na przykład przykrywać obszar „zimny” powodując, że ukaże się on w postaci guzka „chłodnego”. W celu wczesnego wykrywania nawrotów wola proponujemy kontrolę pooperacyjną chorych według schematu: 2 miesiące po operacji kontrola poziomu TSH i hormonów tarczycy, powtarzana następnie co roku wraz z badaniem przedmiotowym i badaniem usg. W przypadku stwierdzenia guzków lub odrostu wola rozważenie badania scyntygraficznego i biopsji. Częstsze występowanie wola nawrotowego u kobiet, zwłaszcza jeżeli zaszły w ciążę po operacji oraz u osób młodszych (do 35 r. ż.) (3, 7, 8) nie znalazły potwierdzenia w naszych badaniach. Pooperacyjne zaburzenia osi przysadkowo-tarczycowej (niedoczynność tarczycy, wzrost TSH) normalizują się szybciej podczas stosowania hormonów tarczycy. Należy je podawać w okresie pooperacyjnym, zwłaszcza gdy pozostawione fragmenty obu płatów tarczycy wykazują niską rezerwę czynnościową.

387

seminated nodular changes, which were very likely to produce early recurrence. The duration of therapy was also insufficiently long (2 months maximum), in order to produce euthyreosis. Until now, indications for hormonal substitution remain controversial. Most commonly it is claimed that therapy should be started in all patients after any type of resection. Some would treat patients for a minimum of 6 months up to 5 years after surgery (16, 25), while others would use TSH suppression only in highrisk patients, including familiar incidence of thyroid diseases, endemic areas, low T3 and T4 accompanied by elevated TSH levels (8, 26, 27). There also exist studies reporting no relation between hormonal substitution after surgery and recurrence (9, 13, 15, 28-32). Amongst different factors, which may play a role in goitre recurrence, the most common include: elevated TSH level, postoperatively (8, 26, 27), elevated concentration of anti-thyroid antibodies (16, 23), and presence of diffused nodules in both lobes (7, 12, 16). Based upon our experience and study results we would recommend the following tactics in treating non-toxic nodular goitre: We suggest, identifying patients with a high-risk of goitre recurrence. This group should consist of operated patients in whom multinodular changes were found in both lobes, intraoperative histology revealed hyperplasia in macroscopically normal thyroid tissue and family history of thyroid disease or origin from endemic regions was proved. In high-risk patients total thyroidectomy should be considered. In selected cases if nodular changes are limited to one lobe – total resection of this lobe might be appropriate. Sparing a portion of the thyroid that will not provide hormonal supply on a sufficient level endangers the patient with a threat of recurrence and reoperation likely to result in more complications. Due to the increasing risk of surgery in elderly subjects, advanced patient age should be an additional indication for total strumectomy. After excluding the malignant nature of a singular nodule located in one lobe (preoperative biopsy or intraoperative histopatology), we proposed to perform a wedge resection of this lobe. Since several years these rules have been functioning at our Department. Full evaluation of such a policy will be possible after more than ten years. In 4 patients (6.8%) recurrence was associated with hyperthyroidism, though surgery was primarily performed


388

P. Pyda i wsp.

Postępowanie takie znosi możliwość wystąpienia niedoczynności tarczycy i zmniejsza możliwość powstania wola nawrotowego (6, 9-12, 24-26). Przyjmowanie przetworów suszonej tarczycy w postaci preparatu Thyreoideum nie wpływało na zmniejszenie odsetka nawrotów wola. Preparat ten zawierał różną dawkę czystych hormonów w jednostce objętości. Podawano go pacjentom, którzy z uwagi na zakres resekcji zagrożeni byli niedoczynnością lub u których śródoperacyjnie stwierdzone duże nasilenie rozsianych zmian guzkowatych stwarzało obawy co do możliwości wczesnej wznowy. Okres pobierania preparatu Thyreoideum przez chorych był także zbyt krótki (maksymalnie do 2 mies.) by doprowadzić do eutyreozy. Wskazania do supresyjnego leczenia hormonalnego po operacji tarczycy są do chwili obecnej przedmiotem wielu kontrowersji. Dominują poglądy, że należy je stosować u wszystkich chorych po resekcjach miąższu tarczycy, bez względu na jej zakres. Według jednych okres podawania hormonów tarczycy powinien wynosić minimum 6 mies. i trwać do 5 lat po operacji (16, 25). Inni zalecają stosowanie supresji TSH tylko u pacjentów z wysokim ryzykiem nawrotu wola: rodzinne występowanie chorób tarczycy, region endemiczny, niski poziom T3 i T4 przy jednocześnie występującym wysokim poziomie TSH (8, 26, 27). Istnieją również poglądy o braku zależności pomiędzy stosowaniem substytucji hormonalnej po operacji tarczycy a odsetkiem nawrotów wola (9, 13, 15, 28-32). Wśród różnych czynników, które mogą mieć znaczenie w występowaniu wola nawrotowego, wymienia się wysoki poziom TSH po operacji (8, 26, 27), podwyższone miano przeciwciał przeciwtarczycowych (16, 23), a także obecność rozsianych zmian guzkowych w obu płatach tarczycy stwierdzonych w czasie operacji (7, 12, 16). Na podstawie naszego doświadczenia, zebranych i przedstawionych w pracy obserwacji oraz poglądów wyrażonych w piśmiennictwie proponujemy rowyodrębnienie grupy tzw. „wysokiego ryzyka” nawrotu wola spośród pacjentów poddawanych operacji wola guzowatego. Należeć do niej powinni chorzy, u których występują wieloguzkowe zmiany miąższu gruczołu tarczowego, w śródoperacyjnym badaniu histopatologicznym stwierdza się w makroskopowo niezmienionym miąższu ogniska hiperplazji oraz u tych, u których spotykamy rodzinne

for non-toxic goitre. In such cases this should not be diagnosed as a recurrent goitre, but the manifestation of a new clinical entity. In 2.4% of all patients hyperthyroidism was observed. This complication is rated to occur after surgery of non-toxic goitre in 0.2-7.7% of patients (5, 11). Hypothyroidism was seen in our group only in 0.85% of patients. Relevant literature data reported much higher rates of hypothyroidism (from 11 to 30%), especially in patients after bilateral subtotal strumectomy (5, 8, 13). A rather low rate of hypothyroidism in our series may reflect quite often the lack of hormonal substitution therapy. This may lead over time, due to continuous TSH stimulation, to hyperplasia of left thyroid tissue and subsequently to euthyreosis. According to results of our study a negative correlation may exist between the rate of recurrent goitre and the rate of persisting hypothyroidism. CONCLUSIONS 1. Recurrence is the most common late complication after nodular goitre surgery. 2. Recurrence occurred most often after subtotal strumectomy without hormonal substitution. 3. Despite subtotal resection of the thyroid, due to a high risk of recurrence, patients should be subject to regular postoperative followup visits. 4. Hormonal substitution should be indicated after partial resection of the thyroid gland over a period indicated by the current clinical situation. 5. Sparing some portion of hormonally insufficient thyroid is of no benefit for the patient and may lead towards recurrence. 6. In patients with high-risk of recurrence total strumectomy or total resection of this lobe, if nodules are limited to one lobe should be considered.

występowanie wola lub pacjent pochodzi z regionu endemicznego. W grupie wysokiego ryzyka należy rozważyć wykonanie zabiegu całkowitego wycięcia tarczycy lub w wybranych przypadkach zmian ograniczonych do jednego płata jego całkowite wycięcie. Pozostawienie fragmentu gruczołu tarczowego, który i tak nie zapewnia wydolności hormonalnej, naraża chorego na nawrót choroby i ponowną operację


Taktyka chirurgiczna i postępowanie pooperacyjne w wolu guzowatym

związaną ze znacznie większym ryzykiem powikłań. Za dodatkowe wskazanie do zabiegu strumektomii całkowitej należy uznać starszy wiek chorego z uwagi na zwiększające się jeszcze ryzyko operacyjne przy konieczności reoperacji. W przypadku pojedynczego guzka umiejscowionego w jednym z płatów tarczycy wykluczenie nowotworu złośliwego za pomocą biopsji przedoperacyjnej lub w razie wątpliwości uzupełnionej histopatologicznym badaniem śródoperacyjnym i wykonanie oszczędzającej resekcji klinowej danego płata (33). Obecnie od kilku lat przyjęliśmy właśnie taką taktykę postępowania. Pełna ocena efektów tego rodzaju postępowania będzie, niestety, możliwa dopiero za kilkanaście lat. W 4 (6,8%) przypadkach nawrót wola związany był z wystąpieniem nadczynności tarczycy, pomimo że pierwotnie operowane było wole guzowate obojętne. W tej sytuacji można to traktować nie jako nawrót, a wystąpienie nowej jednostki chorobowej. U 2,4% ogółu operowanych zanotowano pojawienie się nadczynności tarczycy. Odsetek tego powikłania po operacji wola obojętnego szacowany jest w piśmiennictwie na 0,2-7,7% (5, 11). Niedoczynność tarczycy stwierdzaliśmy w badanej przez nas grupie jedynie u 0,8 % pacjentów. W piśmiennictwie podawany jest znacznie wyższy odsetek (od 11 do 30%), zwłaszcza u chorych po strumektomii subtotalnej obustronnej (5, 8, 13). Niewielki odsetek niedoczynności tarczycy w naszym materiale może wynikać z częstego w tamtym okresie braku terapii hormonalnej po operacji u chorych z hipo-

389

tyreozą. Mogło to w ciągu kilku lat wskutek stałej stymulacji TSH doprowadzić do przerostu pozostawionej tkanki tarczycowej i uzyskania eutyreozy. Na podstawie wyników naszych obserwacji wydaje się istnieć ujemna korelacja pomiędzy liczbą nawrotów wola a odsetkiem długotrwale utrzymującej się niedoczynności tarczycy. WNIOSKI 1. Nawrót wola okazał się najczęstszym odległym powikłaniem po operacji wola guzowatego. 2. Największa liczba nawrotów wystąpiła po obustronnej subtotalnej strumektomii bez hormonalnej terapii substytucyjnej. 3. Pomimo subtotalnej resekcji tarczycy z powodu wola guzowatego, z uwagi na duże zagrożenie nawrotem, chorzy powinni być poddani systematycznej kontroli endokrynologicznej. 4. Po częściowej resekcji miąższu tarczycy należy stosować hormonalną terapię substytucyjną przez okres dostosowany do aktualnej sytuacji klinicznej. 5. Pozostawienie niewielkiej ilości niewydolnej hormonalnie tkanki tarczycy nie stanowi żadnej korzyści dla chorego, a może być przyczyną nawrotu choroby. 6. U chorych z grupy wysokiego ryzyka nawrotu wola należy rozważyć wykonanie strumektomii totalnej, a w przypadku zmian ograniczonych do jednego płata jego całkowite wycięcie.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Cossu ML, Palermo M, Coppola M i wsp.: Total thyroidectomy in surgical treatment of euthyreoid goiter. Minerva Chir 1999; 54: 859-62. 2. Rodier JF, Janser JC, Rodier D: Place de la thyroidectomie totale dans le traitement des goitres multiheteronodulaires. J Chir Paris 1991; 128: 403-08. 3. Visset J, Lumingu K, le Bodic MF i wsp.: La thyroidectomie totale pour prevenir les recidives dans les goitres thyroidiens benins. Chirurgie 1991; 117: 37-41. 4. Wajda Z, Gruca Z, Dembowski P i wsp.: Wole nawrotowe a rak tarczycy. Ann Acad Med Gedan 1992; 125-28. 5. Rybiński K, Kuzdak K, Narebski J i wsp.: Odległe wyniki strumektomii z uwzględnieniem problemów chirurgii wola nawrotowego. Ann Acad Med Siles 1989; 449-50.

6. Skrzypek J, Podwiński A, Jarzab B i wsp.: W sprawie zapobiegania pooperacyjnym nawrotom wola. Ann Med Siles 1989; 469-70. 7. Szymańska-Furgol J, Rewakowicz M, Mackiewicz Z: Wole guzkowe nawrotowe w materiale własnym. Ann Acad Med Gedan 1992; 52-54. 8. Martina B, Staub JJ, Gemsenjaeger E: Spaete Nachkontrolle nach Strumektomie: Haeufigkeit von Rezidivstrumen und funktionelles Resultat. Schweiz Med Wschr 1992; 122: 1753-54. 9. Hartwich A, Ortyl W: Wole nawrotowe w materiale I Kliniki Chirurgicznej AM w Krakowie. Endokrynol Pol 1977; 28: 125-27. 10. Anderson P, Hurley PR, Rosswick P: Conservative treatment and long term prophylactic thyroxine in the prevention of recurrence of multinodular goiter. Surg Gyn and Obstet 1990; 17: 309-12.


390

P. Pyda i wsp.

11. Gemsenjaeger E: Die chirurgische Behandlung der Autonomen Knotenstruma. Schweiz med Wschr 1992; 122: 687-89. 12. Kraimps JL, Marechaud R, Gineste D i wsp.: Analysis and prevention of recurrent goiter. Surg Gyn and Obstet 1993; 16: 319-24. 13. Berglund J, Bondesson L, Christensen SB i wsp.: Indications for thyroxine therapy after surgery for nontoxic benign goitre. Acta Chir Scand 1990; 156: 433-37. 14. Marchesi M, Biffoni M, Tartaglia F i wsp.: Total versus subtotal thyroidectomy in the management of multinodular goiter. Int Surg 1998; 83: 202-04. 15. Arendt J, Skrzypek J: Odległe wyniki leczenia pojedynczego guzka tarczycy obustronnym wycięciem płatów tarczycy. Pol Przegl Chir 1982; 8: 45558. 16. Widala E, Zych A: Obraz ultrasonograficzny oraz poziomy tyreotropiny i przeciwciał tarczycowych u chorych z nawrotem wola obojętnego po strumektomii subtotalnej. Endokrynol Pol 1992; 43: 41316. 17. Delbridge L, Guinea A, Reeve TS: Total thyroidectomy for bilateral benign multinodular goiter; effect of changing practice. Arch Surg 1999; 134: 1389-93. 18. Pappalardo G, Guadalaxara A, Frattaroli FM i wsp.: Total compared with subtotal thyroidectomy in benign nodular disease; personal series and review of published reports. Eur J Surg 1998; 164: 501-06. 19. Ranft K, Becker KP, Reuter H i wsp.: Klinisches screening nach Schilddruesenerkrankungen: Beitrag der orientierenden Ultraschalluntersuchung. Ultraschall in Med 1995; 16: 264-69. 20. Reasner CA, Isley L W: Thyroid scanning in patients with suspected thyroid diseases. Ann Inter Med 1985; 102: 209-15. 21. Rosen J, Walfish P, Miskin M: The utrasound of thyroid masses. Surg Clin N Am 1979; 59: 657-90.

22. Simeone JF, Daniels GH, Mueller PR i wsp.: High resolution real-time sonography of the thyroid. Radiology 1982; 145: 431-35. 23. Zych F, Janowska J, Mucha Z i wsp.: Przeciwciała przeciwtarczycowe w wolu nawrotowym. Ann Acad Med Gedan 1992; 47-49. 24. Astwood EB, Cassidy CE, Aurbach GD: Treatment of goiter and thyroid nodules with thyroid. JAMA 1960; 174: 459-63. 25. Bergfelt G, Risholm L: Postoperative thyroid hormone therapy in non toxic goitre. Acta Chir Scand 1963; 126: 531-35. 26. Westermark K, Persson CPA, Johansson H i wsp.: Nodular goiter: effects of surgery and thyroxine medication. World J Surg 1986; 10: 481-84. 27. Melliere D: Commentary about „les recidives nodulaires apres chirurgie thyroidienne en dehors du cancer”. Chirurgie 1985; 111: 122-23. 28. Geerdsen JP, Frolund L: Recurrence of non toxic goitre with and without post-operative thyroxine medication. Clin Endocrinol 1984; 21: 529-33. 29. Geerdsen JP, Frolund L: Thyroid function after surgical treatment of non toxic goitre. Acta Med Scand 1986; 220: 341-44. 30. Gharib H, James EM, Charboneau JW: Supressive therapy with levothyroxine for solitary thyroid nodules: a double blind controlled clinical study. N Engl J Med 1987; 317: 70-73. 31. Hegedus L, Hansen JM, Veiergang D i wsp.: Does prophylactic thyroxine treatment after operation for non toxic goitre influence thyroid size? Br Med J 1987; 294: 801-04. 32. Persson CPA, Johansson H, Westeryark K i wsp.: Nodular goiter: is thyroxine medication of an value? World J Surg 1982; 6: 391-95. 33. Brzeziński J, Narębski J, Wichman R i wsp.: Rozpoznanie neoplasma folliculare w biopsji aspiracyjnej cienkoigłowej (BAC) u chorych z wolem guzkowym a radykalność zabiegu operacyjnego. Endokrynol Pol 1997; 48 (Supl. 4): 102-04.

Pracę nadesłano: 30.10.2001 r. Adres autora: 60-355Poznań, ul. Przybyszewskiego 49

KOMENTARZ / COMMENTARY Praca jest bardzo interesująca, bowiem problem wyboru rodzaju zabiegu i zakresu resekcji w przypadku wola guzowatego jest nadal kontrowersyjny. Celem pracy była próba określenia zasad taktyki chirurgicznej w leczeniu obojętnego wola guzowatego. Ocenie poddano 250 chorych leczonych z powodu wieloguzkowego wola obojętnego. W materiale Autorów nawroty najczęściej występowały po rozległym zakresie resekcji (29%). Natomiast w przypadku mniej rozległych resekcji (resekcja subtotalna) odsetek nawrotów wynosił 8-19%. Pozornie oznaczało-

This is a very interesting study, as the best surgical approach for thyroid resection during therapy of benign multinodular goiter remains controversial. Its attempt was to set up principles of surgical euthyroid nodular goiter treatment. Analysis comprised 50 patients operated between 1980-1983 due to non-toxic nodular goiter. Most often (29%) recurrence occurred after the most extensive procedure, being subtotal bilateral thyroid resection. In case of less extensive resections the occurrence rate ranged between 8 and 19%. Apparently, it would mean


Taktyka chirurgiczna i postępowanie pooperacyjne w wolu guzowatym

by to, że przy bardziej rozległej resekcji prawdopodobieństwo nawrotu staje się większe. Oczywiste jest jednak, że tylko całkowite usunięcie tarczycy gwarantowałoby zupełny brak możliwości nawrotu wola guzowatego. Zasadniczy wniosek Autorów brzmi: „pozostawienie niewielkiej ilości niewydolnej tkanki tarczycy nie stanowi żadnej korzyści dla chorego i może być przyczyną nawrotu wola. W związku z tym u określonych chorych należy rozważyć wykonanie strumektomii totalnej”. Pragnąłbym podkreślić zwrot: „u określonych chorych” oraz słowo „rozważyć”. A więc nie u wszystkich chorych i nie ze wskazań bezwzględnych należy wykonywać totalną resekcję tarczycy w przypadku wola wieloguzkowego. Ta uwaga zobowiązuje mnie do przedstawienia opinii własnej. Uważam więc, że totalna tyreoidektomia, jako rutynowa operacja pierwotna w leczeniu łagodnych zmian wieloguzkowych, jest nieuzasadniona wobec nieznajomości i nie pełnego zrozumienia czynników przyczynowych. Jeśli nawroty spostrzega się w 8%, a nawet do 45% przypadków (dane z omawianej pracy), to oznaczałoby że u pozostałych 55-92% chorych rutynowo przeprowadzana całkowita resekcja tarczycy w takich przypadkach wykonana byłaby niepotrzebnie. Ponadto w większości przypadków nawroty mogą być skutecznie leczone zachowawczo i znacznie częstsze jest występowanie nawrotów niż bezwzględne wskazania do ich operacyjnego leczenia. Współcześnie ponowne operacje w przypadku łagodnych zmian tarczycy stanowią ok. 4,5% wszystkich operacji na gruczole tarczowym. Podejmując decyzję o wykonaniu pierwotnie całkowitej strumektomii należy również rozważyć psychologiczną i intelektualną sprawność chorego oraz jego finansowe możliwości do stałego kupowania i stosowania leków (co współcześnie w Polsce nabiera szczególnego znaczenia). Tę kwestię musi uwzględnić chirurg jako lekarz, a nie tylko jako operator. Pamiętać też jednak należy, że supresyjna terapia hormonalna może wywoływać zaburzenia kardiologiczne i zmiany kostne, zwłaszcza u kobiet po menopauzie oraz że ten rodzaj terapii nie zawsze bywa skuteczny. Wyrażam opinię, że w naszym rozumowaniu powinniśmy odróżniać „wole guzowate nawrotowe” od „wola guzowatego przetrwałego”. To są zupełnie odmienne procesy patofizjologiczne, które „wrzuca się do jednego worka” i na-

391

that more extensive surgery resulted in a higher recurrence rate. It’s obvious, that only total strumectomy would prevent the recurrence possibility of nodular goiter. The main conclusion is that „sparing some thyroid tissue, which is hormonally insufficient is of no benefit for the patient and may be cause of postoperative recurrence. Therefore, in selected patients total strumectomy should be considered”. I would like to stress the expression: „in selected patients” and „to consider”. These indications are not absolute and not for all patients. May I present my personal opinion that total strumectomy as a routine primary operation for benign multiple nodular goiter is not fully motivated because of an incompletely explained recurrence pathophysiology. If recurrences are observed in 8-45% after subtotal strumectomies, it would mean that in the remaining 55-92% of patients routine total strumectomy would be useless. Furthermore, most benign goiter recurrences are medically treated and the recurrence rate is much higher than the reoperation rate. Currently, the incidence of reoperations on benign goiters represents about 4.5% of all thyroid surgery. At first, the patient must have the intellectual, psychological and economic capacity for a permanent medical therapy. These aspects have to be carefully considered by the surgeon as a physician and not only as an operator. Furthermore, we have to remember that suppressive levothyroxine therapy may be associated with significant bone and cardiac side effects, especially in elderly patients and postmenopausal women and that the clinical value of suppressive therapy for thyroid nodules remains highly uncertain. I am strongly convinced that in our reasoning we have to distinguish „persistent” from „recurrent” nodular goiter. These are quite different pathological processes, which are mixed and placed under the name of „recurrence”. Authors refer to this problem in the „Introduction” and state „It still remains equivocal if recurrence is due to the growth of intraoperatively missed nodules or due to „de novo” growing nodules in formerly healthy thyroid tissue. Certainly, to a large extent it depends on the microscopic nature of lesions”. During analysis of the presented clinical material, unfortunately this problem is absent. The authors have not exami-


392

P. Pyda i wsp.

daje im wspólną nazwę „nawrotu”. Autorzy omawiając ten problem stwierdzają we wstępie pracy, że „Nie jest jednoznaczne czy wznowa wola guzowatego powstaje jako wzrost pozostawionych po operacji guzków, czy też jest to ich powstanie de novo w zdrowej tkance gruczołu”. W dużej mierze zależy to zapewne od rodzaju zmian mikroskopowych. W analizie przedstawionego materiału klinicznego problem ten został jednak, niestety, pominięty. Autorzy nie ocenili bowiem możliwej korelacji między charakterem zmian mikroskopowych a częstotliwością nawrotów. Jest jednak powszechnie wiadome, że częstość nawrotów zwiększa się wraz z upływającym od operacji czasem. Byłbym również bardzo zainteresowany informacją jaka była w materiale Autorów korelacja między częstotliwością nawrotów a czasem jaki upłynął od chwili operacji. Zależność występowania nawrotów od budowy histologicznej jest przedmiotem wielu badań. Byłoby rzeczą bardzo ciekawą dowiedzieć się jak problem ten przedstawia się w materiale Autorów, którzy sami stwierdzili, że czynnikami, którymi kieruje się chirurg decydując o wyborze określonego postępowania są „badanie cytologiczne, rodzaj napotkanych zmian makroskopowych i ewentualne śródoperacyjne rozpoznanie histopatologiczne...”. Z doświadczenia wiemy, że w przypadku wieloguzkowego wola torbielowato-koloidowego nawroty są częstsze niż w przypadku gruczolaków. W pełni popieram propozycję Autorów wyodrębniania grupy tzw. „wysokiego ryzyka”

ned the correlation between „histology” and „recurrence rate”. It is well known that the rate of goiter recurrence after surgery increases with time. I would also like to ask the authors what was the correlation between recurrence and the time elapsed since surgery. Correlation between recurrence and the histological form was widely studied. It would be very interesting to get acquainted how this problem stands in the Author’s clinical material, especially that they stated that the choice of factors influencing the surgeon’s decision on the type of procedure include: „ preoperative cytology, type of macroscopic findings...., intraoperative histology if executed”. It is well known, that in cystic-colloid goiter with adenomatosis recurrence is higher than in case of different types of adenomas. I fully support the author’s suggestion to identify patients with high risk of goiter recurrence, according to presented criteria and only in high risk patients should total thyroidectomy be considered.

nawrotu wola spośród pacjentów poddawanych operacji wola guzowatego zgodnie z podanymi przez nich kryteriami i tylko w grupie chorych „dużego ryzyka” należy rozważyć wykonanie całkowitej strumektomii. Prof. dr hab. Tadeusz Tołłoczko Klinika Chirurgii Ogólnej, Naczyniowej i Transplantologii AM w Warszawie


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2002, 74, 5, 393–399

ZACHOWANIE SIĘ KWASU CHINOLINOWEGO W DOŚWIADCZALNYM OSTRYM ZAPALENIU TRZUSTKI* BEHAVIOUR OF QUINOLINIC ACID DURING EXPERIMENTAL ACUTE PANCREATITIS

PIOTR MYŚLIWIEC1, ZDZISŁAW PIOTROWSKI1, DARIUSZ PAWLAK2, MARIUSZ GRYKO1, WŁODZIMIERZ BUCZKO2 Z II Kliniki Chirurgii Ogólnej AM w Białymstoku1 (2 Department of General Surgery, Medical University in Białystok) Kierownik: prof. dr hab. Z. Piotrowski Z Zakładu Farmakodynamiki AM w Białymstoku2 (Department of Pharmacodynamics, Medical University in Białystok) Kierownik: prof. dr hab. W. Buczko nd

Celem pracy była ocena zachowania się stężenia kwasu chinolinowego w przebiegu ostrego zapalenia trzustki (OZT). Materiał i metodyka. Doświadczalne ostre zapalenie trzustki wywoływano u szczurów przez podawanie dootrzewnowe ceruleiny w dawce 40 µg/kg dwukrotne w odstępie godziny. Grupę kontrolną stanowiły zwierzęta, które otrzymywały dootrzewnowo 0,9% roztór NaCl. Badania prowadzono po 5 i 48 godzinach. Stężenie D-amylazy w osoczu krwi oznaczano metodą kolorymetryczną, natomiast stężenie kwasu chinolinowego metodą chromatograficzną przy użyciu chromatografii cieczowej wysokociśnieniowej. Wyniki. Stwierdzono wyższe stężenie kwasu chinolinowego w osoczu krwi u zwierząt z OZT w porównaniu do grupy kontrolnej – po 48 godzinach od indukcji OZT wzrosło o 75%. Wniosek. Mając na uwadze, że kwas chinolinowy ma silne własności neurotoksyczne, wzrost jego stężenia u zwierząt z doświadczalnym OZT może mieć wpływ na zaburzenia neurologiczne w tej chorobie, opisane u ludzi pod mianem encefalopatii trzustkowej. Słowa kluczowe: trzustka, zapalenie, ostre, kwas chinolinowy, kinurenina, tryptofan Aim of the study was to assess quinolinic acid serum concentrations during the course of acute pancreatitis (AP). Material and methods. Experimental acute pancreatitis was produced in rats by 2 intraperitoneal injections of cerulein (40 µg/kg) at 1-hour intervals. The control group comprised animals that received a saline solution, intraperitoneally. Assessments were performed after 5 and 48 hours from the onset of AP. The D-amylase concentration was assessed by means of the colorimetric method and quinolinic acid – with HPLC (high performance liquid chromatography). Results. We noted a higher quinolinic acid concentration in the plasma of animals with AP, as compared to the control group – after 48 hours from the onset of AP, it increased by 75%. Conclusion. Since quinolinic acid has strong neurotoxic properties, its increase in animals with experimental AP may have an influence on neurological disturbances during the course of the disease. Key words: pancreatitis, acute, quinolinic acid, tryptophan

Ostre zapalenie trzustki (OZT) jest złożoną chorobą zapalną, której przebieg jest zróżnico-

Acute pancreatitis (AP) is a complex inflammatory disease, its course diversified and pa-

* Praca wygłoszona na 60. Jubileuszowym Zjeździe Towarzystwa Chirurgów Polskich w Warszawie (wrzesień 2001 r.)


394

P. Myśliwiec i wsp.

wany, a patomechanizm wciąż niejasny. Według definicji OZT objawia się bólami w jamie brzusznej o różnej intensywności, wzrostem aktywności enzymów trzustkowych we krwi i w moczu, a w części przypadków dochodzi do narastającego wstrząsu i zmian wielonarządowych. Postać łagodna OZT, nazywana obrzękową, często ulega samowyleczeniu. Jednak w 5-15% przypadków choroba przybiera postać martwiczego OZT, w którym dochodzi do upośledzenia czynności licznych narządów, między innymi: przewodu pokarmowego, płuc, nerek i mózgu (1). Szczególnie wysoką śmiertelność obserwowano w encefalopatii trzustkowej, jednak patogeneza tego ciężkiego powikłania nie jest dokładnie znana (2). Tryptofan – ważny aminokwas egzogenny – ulega w organizmie człowieka przekształceniu do serotoniny (ok. 1% przyswojonego z pożywienia tryptofanu), 3-4% jest wbudowywane do białek, natomiast ponad 95% przechodzi w kinureninę, substancję wyjściową do łańcucha przemian, określanych jako szlak kinureninowy (ryc. 1). Szlak kinureninowy prowadzi do syntezy kwasu nikotynowego, substratu do wytwarzania NAD i NADP. Niektóre produkty enzymatycznej degradacji kinureniny są substancjami neuroaktywnymi. Zasadnicze miejsce wśród nich zajmuje kwas chinolinowy (QUIN), będący swoistym agonistą receptorów N-metylo-D-asparaginowych (NMDA) (3). Kwas chinolinowy jest substancją drgawkotwórczą i odpowiada za zmiany neurologiczne w przebiegu wielu chorób niedokrwiennych, zapalnych i metabolicznych (4). Przemiany tryptofanu drogą szlaku kinureninowego ulegają nasileniu we wszystkich stanach aktywacji immunologicznej. Odbywa się to na drodze aktywacji 2,3-dioksygenazy indolowej przez interferon-J. Wzrost stężeń poszczególnych metabolitów kinureniny odbywa się w proporcji właściwej możliwościom enzymatycznym danej tkanki (5). Wykazano udział kwasu chinolinowego w encefalopatii wątrobowej (6). Być może odgrywa on też istotną rolę w encefalopatii trzustkowej. Celem pracy było zbadanie zachowania się stężenia kwasu chinolinowego w osoczu krwi w modelu doświadczalnym ostrego zapalenia trzustki. MATERIAŁ I METODYKA Badania przeprowadzono na szczurach – samcach rasy Wistar o wadze ok. 200 gramów

thomechanism obscure. Its symptoms comprise abdominal pain of different intensity, increase in pancreatic enzymes activity (blood and urine), and sometimes shock and multi-organ failure. The benign form, called oedematous, often resolves spontaneously. However in 515% of cases AP becomes necrotic and is associated with insufficiency of numerous organs, e.g. alimentary tract, lungs, kidneys and brain (1). Extremely high mortality was observed during the course of pancreatic encephalopathy, its pathogenesis remaining obscure (2). Tryptophan – an important exogenous amino acid – is metabolized in the human organism to serotonin (about 1 % of ingested tryptophan), 3-4% is incorporated into proteins, whereas over 95% being metabolized to kynurenine, the first step of the kynurenine pathway (fig. 1). Kynurenic pathway leads towards nicotinic acid – the substrate for NAD and NADP. Some products of enzymatic kynurenine degradation are neuroactive. The most important of them, quinolinic acid (QUIN) – a specific agonist for the N-methyl-D-aspartate (NMDA) receptor (3). QUIN in excess causes seizures and is responsible for neurological changes during the course of many ischemic, inflammatory and metabolic diseases (4). The metabolism of tryptophan via the kynurenic pathway is increased during all stages of immunological activation. The mechanism

Ryc. 1. Uproszczony schemat szlaku kinureninowego. Enzymy: (1) – 2,3-dioksygenaza indolowa lub 2,3dioksygenaza tryptofanowa; (2) – kinureninaza; (3) – 3-hydroksylaza kinureninowa; (4) – aminotransferaza kinureninowa; (5) – 3,4-dioksygenaza kwasu 3hydroksyantranilowego; (6) – kinureninaza i 3,4dioksygenaza kwasu 3-hydroksyantranilowego Fig. 1. The simplified scheme of kynurenine pathway. Enzymes: (1) – indole 2.3-dioxygenase or tryptophan 2.3-dioxygenase; (2) – kynureninase; (3) – kynurenine 3-hydroxylase; (4) – kynurenine aminotransferase; (5) – 3-hydroxyantrhanilate 3.4-dioxygenase; (6) – kynureninase and 3-hydroxyantrhanilate 3.4-dioxygenase


Zachowanie się kwasu chinolinowego w doświadczalnym ostrym zapaleniu trzustki

wg Yamaguchiego i wsp. (7). Ceruleinę – syntetyczny analog cholecystokininy – w dawce 40 µg/kg podaje się dootrzewnowo dwukrotnie w odstępie godziny. Szczury badane podzielono na dwie grupy po 8 osobników, z których pierwszą grupę uśmiercano po 5 godzinach – określono ją jako OZT-5 h, a drugą po 48 godzinach – nazwaną OZT-48 h. Grupę kontrolną o liczebności 8 osobników stanowiły szczury, którym podawano dootrzewnowo 0,9% roztwór fizjologiczny soli kuchennej. Osobniki te uśmiercano po 5 godzinach. Po znieczuleniu tiopentalem podanym dootrzewnowo pobierano z prawej komory serca krew w ilości 7,2 ml do probówki zawierającej 0,8 ml 3,8% cytrynianu sodowego. Bezpośrednio po pobraniu krew wirowano przez 10 min z prędkością 3500 obrotów/min w 4°C. Supernatant – osocze ubogopłytkowe przenoszono do probówki Eppendorfa i zamrażano w -70°C do czasu badań. Stężenie D-amylazy w osoczu krwi oznaczano metodą kolorymetryczną (8). Stężenie kwasu chinolinowego (QUIN) oznaczano wykorzystując technikę chromatografii cieczowej wysokociśnieniowej (HPLC) wg metody opisanej przez Wernera-Felmayera i wsp. (9). 2 ml osocza nanoszono na kolumienki Sep-Pack (Accell Plus OMA), przepłukiwano 2 ml wody, a następnie zaadsorbowany kwas chinolinowy wypłukiwano 0,1 ml 4 M H3PO4 (odzysk kwasu chinolinowego sięgał 96%). Rozdział chromatograficzny prowadzono przy użyciu systemu HP1050 Hewlett-Packard (Niemcy), w skład którego wchodziła pompa gradientowa 1050, iniektor Rheodyne – objetość pętli 5 µl, kolumna WATERS SPHERISORB S3ODS2 2,0x250 mm (Niemcy). Eluent (1,8 ml/ min) monitorowano przy użyciu detektora UV Hewlett-Packard serii 1050 (Niemcy) przy długości fali 272 nm. System HP1050 sterowany był przez LC-2D ChemStation (Niemcy). Skład fazy ruchomej: 50 mM bufor potasowo-fosforanowy; 12% metanol. Oznaczenia przeprowadzano w temp. 25°C. Metody statystycznego opracowania wyników Na podstawie uzyskanych wyników badano wszystkie grupy testem Anowa, a porównania poszczególnych grup parami dokonano za pomocą testu t-Studenta dla zmiennych niepowiązanych oraz testem Manna-Whitney’a, zależnie od normalności rozkładu. Zbadano korelację pomiędzy stężeniem kwasu chinolinowego

395

implicated is the activation of indole 2,3-dioxygenase under influence of interferon-J. Increase in the concentration of individual kynurenine metabolites is dependent of enzymatic activity of each tissue (5). QUIN was shown to be implicated in hepatic encephalopathy (6). QUIN might perhaps also play a role in pancreatic encephalopathy. The aim of this study was to assess QUIN plasma concentrations in an experimental AP model. MATERIAL AND METHODS The study group comprised male Wistar rats, weighing nearly 200 g. Experimental AP was produced according to Yamaguchi et al. (7). Cerulein – a synthetic analogue of cholecystokinine, at a dose of 40 µg/kg was injected intraperitoneally, twice at an interval of 1 hour. Experimental rats were divided into two groups of 8. The first group was sacrificed after 5 hours (it was called AP-5h), while the second after 48 hours (AP-48h). The control group comprising 8 rats received a saline solution and was sacrificed after 5 hours. During peritoneal tiopental anaesthesia blood was collected from the right ventricle. 7.2 ml of blood was poured into a tube containing 0.8 ml of 3.8% sodium citrate. Immediately after sampling, blood was centrifuged at a temperature of 4°C. Th supernatant – poor platelet plasma was transported to an Eppendorf’s tube and frozen in -70°C, until further analysis. The D-amylase concentration was assessed colorimetrically (8). In experimental animals we assessed the quinolinic acid (QUIN) concentration by means of HPLC (high performance liquid chromatography), according to Werner-Felmayer et al. (9). Prior to chromatography, plasma was deproteinized with 2 M trichloroacetic acid. After centrifugation with 14.000 rpm at a temperature of 4°C, the supernatant was filtered through a WATERS 0.45 mm filter. The assessment of QUIN concentrations was performed according to our own method: the HPLC Hewlett-Packard (Germany) system consisted of a Hewlett-Packard series 1050 pump, Rheodyne injector fitted with a sample loop (5 µl). A WATERS SPHERISORB S3ODS2 2.0x250 mm column was used (Germany). The eluent was monitored using a UV Hewlett-Pac-


396

P. Myśliwiec i wsp.

w osoczu krwi a aktywnością osoczową D-amylazy, korzystając z testu Spearmana. Za próg znamienności statystycznej przyjęto p<0,05. WYNIKI Badając aktywność D-amylazy w poszczególnych podgrupach wykazano kilkunastokrotnie wyższe poziomy aktywności enzymu w grupie zwierząt badanych w 5 godzin po podaniu ceruleiny (ryc. 2) niż w grupie kontrolnej oraz po 48 godzinach od podania. Test analizy wariancji wykazał znamienną statystycznie niejednorodność badanych grup. W teście Manna-Whitney’a stwierdzono wysoce znamienną statystycznie (p<0,001) różnicę pomiędzy grupą OZT-5 h a obydwoma pozostałymi grupami, których wzajemna różnica była nieznamienna. Na podstawie badania stężenia kwasu chinolinowego w osoczu krwi (ryc. 3) stwierdzono jego wyższy poziom u zwierząt otrzymujących ceruleinę w porównaniu do grupy kontrolnej. Obserwowano także progresję wzrostu stężenia kwasu chinolinowego wraz z czasem od indukcji OZT. Badając znamienność statystyczną testem Anowa wykazano niejednorodność grup. Test Manna-Whitney’a pozwolił zaobserwować znamienną statystycznie różnicę pomię-

kard series 1050 detector (Germany) with the wave length of 272 nm. The detector was connected to a single LC-2D ChemStation (Niemcy). The mobile phase was pumped with a flow of 1.8 ml/min. It consisted of 50 mM potassium phosphate and comprised 12% methanol. 2 ml of blood was prepared on Sep-Pack (Accell Plus OMA), by pouring 2 ml of Water and washed with 0.1 ml 4 M H3PO4 (quinolinic acid recovery – 96%). Chromatography was performed at 25°C. All groups were analysed by means of the Anowa test and inter-group comparisons were performed by means of the t-Student test for independent variables or Mann-Whitney test, depending on normality. The correlation between plasma quinolinic acid and D-amylase was tested with Spearman’s test. p<0.05 was considered as statistically significant. RESULTS We noted much (over 10-times) higher levels of D-amylase in the AP-5h group (fig. 2), in comparison to control and AP-48h groups. Variance analysis demonstrated that groups were statistically diversified. The Mann- Whitney test demonstrated a highly significant (p<0.001) difference between AP-5h and the other two groups (no statistically significant difference).

Ryc. 2. Aktywność D-amylazy w osoczu krwi. Przedstawiono wyniki jako średnia±błąd standardowy. Znamienność statystyczną różnicy pomiędzy grupą OZT po 5 h względem pozostałych wyrażono jako *** – p<0,001 Fig. 2. The plasma activity of D-amylase. Results are presented as the mean±standard error. Significant difference between AP-5h and other groups is expressed as *** – p<0.001

Ryc. 3. Stężenie kwasu chinolinowego w osoczu krwi. Wyniki podano jako średnia±błąd standardowy. Znamienność statystyczną różnicy pomiędzy grupą kontrolną i z ostrym zapaleniem trzustki po 48 h oznaczono jako * – p<0,05 Fig. 3. The plasma concentration of quinolinic acid. Results are expressed as the mean±standard error. Significant difference between AP-5h and other groups is expressed as * – p<0.05

OZT-5 h – grupa z ostrym zapaleniem trzustki badana po 5 h od podania ceruleiny / AP-5h – the group of rats sacrificed 5 hours after the onset of experimental acute pancreatitis

OZT-5 h – grupa z ostrym zapaleniem trzustki badana po 5 h od podania ceruleiny / AP-5h – the group of rats sacrificed 5 hours after the onset of experimental acute pancreatitis

OZT-48 h – grupa z ostrym zapaleniem trzustki badana po 48 h od podania ceruleiny / AP-48h – the group of rats sacrificed 48 hours after the onset of experimental acute pancreatitis

OZT-48 h – grupa z ostrym zapaleniem trzustki badana po 48 h od podania ceruleiny / AP-48h – the group of rats sacrificed 48 hours after the onset of experimental acute pancreatitis


Zachowanie się kwasu chinolinowego w doświadczalnym ostrym zapaleniu trzustki

dzy grupą kontrolną a grupą OZT-48 h – zwierząt badanych w 48 godzin od indukcji choroby. Nie wykazano znamiennych różnic przy porównywaniu pozostałych grup. Nie wykazano znamiennych korelacji pomiędzy stężeniem osoczowym kwasu chinolinowego a aktywnością D-amylazy w osoczu. OMÓWIENIE Na podstawie uzyskanych wyników po raz pierwszy wykazano doświadczalnie, że w ceruleinowym modelu OZT u szczura dochodzi do zwiększenia stężenia endogennej neurotoksyny – kwasu chinolinowego w osoczu krwi. Kwas chinolinowy – metabolit kinureniny (10) – jest specyficznym endogennym agonistą pobudzających receptorów N-metylo-D-asparaginowych (NMDA) w ośrodkowym układzie nerwowym (11). Jego wstrzyknięcie do mózgu szczura powoduje drgawki. Podobny rezultat można uzyskać podając kwas chinolinowy dożylnie młodym szczurom z nie wykształconą jeszcze barierą krew-mózg. Prawdopodobnie jest to zależne od aktywacji receptorów NMDA (3). U człowieka kwas chinolinowy jest odpowiedzialny za napady padaczkowe częściowe złożone, zmiany neurologiczne w przebiegu wielu chorób niedokrwiennych i zapalnych (12). Jego znaczenie wzrasta we wszystkich stanach aktywacji immunologicznej (choroby zapalne o etiologii bakteryjnej, wirusowej, grzybiczej i pasożytniczej; choroby autoimmunologiczne) (4). Warunkiem neurotoksycznego działania kwasu chinolinowego na receptory ośrodkowe musi być jego obecność w ośrodkowym układzie nerwowym. Stwierdzono, że kwas chinolinowy zawarty w osoczu krwi przenika barierę krew-mózg w niewielkim stopniu, prawdopodobnie na drodze biernej dyfuzji (13). Z drugiej strony wykazano, że tkanka mózgowa ma pełen zestaw enzymów niezbędnych do syntezy kwasu chinolinowego, między innymi z kinureniny i kwasu antranilowego (11). Wiadomo, że 60% kinureniny obecnej w ośrodkowym układzie nerwowym pochodzi z tkanek obwodowych (3). Jest ona przenoszona przez barierę krew-mózg przez niespecyficzny przenośnik dużych obojętnych aminokwasów, zależny od kationów sodu. Istnieje równolegle droga sodoniezależnego transportu kinureniny, której udział wzrasta po uszkodzeniu tkanki nerwo-

397

On the basis of QUIN plasma level assessment (fig. 3), we noted its higher concentration in both AP groups as compared to the control group. The progression of increase in the quinolinic acid concentration with time, after the onset of AP was also observed. The Anowa test demonstrated group heterogenicity. There was a statistically significant difference in the Mann-Whitney test between the control group and the AP-48h group. There were no other significant differences. There was no significant correlation between serum D-amylase activity and plasma quinolinic acid concentrations. DISCUSSION On the basis of obtained data we demonstrated experimentally, that in the cerulein model of AP, quinolinic acid is increased in rat plasma concentrations. Quinolinic acid – a metabolite of kynurenine (10) acts as a specific endogenous agonist for excitatory N-methyl-D-aspartate (NMDA) nervous system receptors (11). Its injection into rat brains provokes seizures. Similar effects can be achieved when injecting quinolinic acid to young rats with the blood-brain barrier not fully developed. It is presumably the effect of NMDA receptor activation (3). In humans, quinolinic acid is responsible for complex partial seizures, neurological changes during the course of many ischemic and inflammatory diseases (12). Its significance increases during all stages of immunological activation (inflammatory diseases of bacterial, viral, fungal of parasite ethiology; autoimmunological diseases) (4). The prerequisite to neurotoxic action of QUIN upon central receptors is its central nervous system presence. It is known, that plasma quinolinic acid crosses the blood-brain barrier only to a small extent, presumably by passive diffusion (13). On the other hand, there is evidence that brain tissue has all the enzymes necessary for quinolinic acid synthesis, from kynurenine and anthranilic acid (11). It is known that 60% of kynurenine present in the central nervous system comes from peripheral tissue (3). It is transported across the blood-brain barrier by non-specific large neutral amino acid carriers, dependent of sodium cations. There is a parallel sodium-independent means of kynurenine transport, the importan-


398

P. Myśliwiec i wsp.

wej. Także kwas antranilowy stosunkowo szybko przenika barierę krew-mózg (13). Niedawno Farkas i wsp. (14) wykazali, że w doświadczalnym OZT dochodzi do zwiększenia przepuszczalności bariery krew-mózg, co mogłoby zwiększać przenikanie do ośrodkowego układu nerwowego neurotoksyn zawartych w osoczu krwi. Stwierdzono, że znaczącym źródłem metabolitów kinureniny, w tym QUIN, są aktywowane makrofagi, które w stanach aktywacji immunologicznej przenikają między innymi do ośrodkowego układu nerwowego (15). Ostre zapalenie trzustki, jako stan zapalny, poprzez uczynnienie szeregu cytokin, prowadzi także do aktywacji makrofagów (1), a tym samym może przyczyniać się do zwiększenia stężenia QUIN w ośrodkowym układzie nerwowym. W ostrym zapaleniu trzustki, wśród licznych powikłań narządowych, może dojść do zaburzeń neurologicznych, określanych jako encefalopatia trzustkowa (16). Choć nie jest ono często opisywane w piśmiennictwie (2, 17), to jednak Estrada w swoim badaniu zdiagnozował encefalopatię trzustkową u 6 z 17 chorych na ciężką postać OZT (35%) (18). Wydaje się zatem, że skala zjawiska może być niedoceniana. Patogeneza encefalopatii w przebiegu OZT nie jest jak dotąd poznana i hipotetycznie może tu mieć znaczenie podwyższenie w osoczu stężenia endogennych neurotoksyn. Należy do nich niewątpliwie także kwas chinolinowy (19). Podsumowując, należy stwierdzić, że u zwierząt z doświadczalnym ostrym zapaleniem trzustki występuje podwyższenie stężenia kwasu chinolinowego w osoczu krwi. Może mieć to wpływ na zaburzenia neurologiczne w tej chorobie. Konieczne są jednak dalsze badania w celu potwierdzenia zmian u ludzi oraz ustalenia ich znacznia klinicznego.

ce of which increases after nervous tissue damage. Also, anthranilic acid crosses relatively quickly through the blood brain barrier (13). Recently, Farkas et al. (14) demonstrated that during experimental AP the permeability of the blood-brain barrier is increased, which might increase the passage of neurotoxins to the brain. This mechanism may also apply to quinolinic acid and rise its significance as a neurotoxin in AP. There is evidence, that a substantial source of kynurenine metabolites (QUIN) are activated macrophages, which during stages of immunological activation can cross to the central nervous system (15). AP, for its inflammatory nature, via cytokine production activation, also leads towards macrophage activation (1), and therefore may cause an increase in QUIN central nervous system concentrations. In AP, amongst numerous organ-specific complications, there may also be a complex of neurological disturbances, described as pancreatic encephalopathy (16), although not often described in literature data (2, 17). However, Estrada diagnosed pancreatic encephalopathy in 6 of 17 patients with necrotic AP (35%) (18). Thus, the range of the problem seems underestimated. The pathogenesis of encephalopathy during the course of AP is unknown and hypothetically, the increase in endogenous neurotoxins might by of importance. One such substance is quinolinic acid (19). The activity of QUIN is not limited to NMDA receptors. QUIN is also a chelator of cations. There is an increase in quinolinic acid concentrations in the plasma of rats with experimental AP. It might have an influence upon neurological disturbances. However, further studies are needed to confirm changes in humans and to establish their importance.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Jastrzębski J: Ostre zapalenie trzustki – wybrane zagadnienia diagnostyczne i terapeutyczne. Alfamedica press, Bielsko-Biała 1998. 2. Boon P, de Reuck J, Achten E i wsp.: Pancreatic encephalopathy. A case report and review of the literature. Clin Neurol Neurosurg 1991; 93: 137-41. 3. Stone TW: Neuropharmacology of quinolinic and kynurenic acids. Pharmacol Rev 1993; 45: 309-79. 4. Heyes MP, Saito K, Major EO i wsp.: A mechanism of quinolinic acid formation by brain in inflamatory neurological disease. Brain 1993; 116: 1425-50.

5. Saito K, Crowley JS, Markey SP i wsp.: A mechanism for increased quinolinic acid formation following acute systemic immune stimulation. J Biol Chem 1993; 268: 15496-03. 6. Bergquist PBF, Heyes MP, Bugge M i wsp.: Brain quinolinic acid in chronic experimental hepatic encephalopathy: effects of an exogenous ammonium acetate challenge. J Neurochem 1995; 65: 2235-40. 7. Yamaguchi H, Kimura T, Mimura K i wsp.: Activation of proteases in cerulein-induced pancreatitis. Pancreas 1989; 4: 565-71.


Zachowanie się kwasu chinolinowego w doświadczalnym ostrym zapaleniu trzustki

8. Mathewson PR, Pomeranz Y: Detection of sprouted wheat by a rapid colorimetric determination of alpha-amylase. J Assoc Off Anal Chem 1977; 60: 16-20. 9. Werner-Felmayer G, Werner ER, Fuchs D i wsp.: Characteristics of interferon induced tryptophan metabolism in human cells in vitro. Biochem Biophys Acta 1989; 1012: 140-47. 10. Myśliwiec P, Pawlak D: Szlak kinureninowy w zdrowiu i w chorobie. Post Hig Med Dośw 2000; 54: 239-52. 11. Saito K, Heyes MP: Kynurenine pathway enzymes in brain – properties of enzymes and regulation of quinolinic acid synthesis. Adv Exp Med Biol 1996; 398: 485-92. 12. Heyes MP, Saito K, Crowley JS i wsp.: Quinolinic acid and kynurenine pathway metabolism in inflammatory and non-inflammatory neurological disease. Brain 1992; 115: 1249-73. 13. Fukui S, Schwarcz R, Rapoport S i wsp.: Bloodbrain barrier transport of kynurenines: implications for brain synthesis and metabolism. J Neurochem 1991; 56: 2007-17.

399

14. Farkas G, Márton J, Nagy Z i wsp.: Experimental acute pancreatitis results in increased bloodbrain barrier permeability in the rat: a potential role for tumor necrosis factor and interleukin-6. Neurosci Lett 1998; 242: 147-50. 15. Koennecke LA, Zito MA, Proescholdt MG i wsp.: Depletion of systemic macrophages by liposomeencapsulated clodronate attenuates increases in brain quinolinic acid during CNS-localized and systemic immune activation. J Neurochem 1999; 73: 770-79. 16. Pitchumoni CS, Agarwal N, Jain NK: Systemic complications of acute pancreatitis. Am J Gastroenterol 1988; 83: 597-606. 17. Cardaci SB, Reddavid M, Fossati G i wsp.: Pancreatic encephalopathy. Description of an unusual case. Minerva Chir 1995; 50: 305-08. 18. Estrada RV, Moreno J, Martinez E i wsp.: Pancreatic encephalopathy. Acta Neurol Scand 1979; 59: 135-39. 19. Heyes MP, Achim CL, Wiley CA i wsp.: Human microglia convert L-tryptophan into the neurotoxin quinolinic acid. Biochem J 1996; 320: 595-97.

Pracę nadesłano: 18.07.2001 r. Adres autora: 15-276 Białystok, ul. M. Skłodowskiej-Curie 24a

KOMENTARZ / COMMENTARY Ostre zapalenie trzustki w postaci ciężkiej jest chorobą kończącą się w ok. 30-50% zejściem śmiertelnym. Wśród powikłań prowadzących do tego zaliczyć należy wstrząs i zaburzenia wielonarządowe. Jednym z nich są zmiany opisywane jako encefalopatia trzustkowa, której przyczyna jest jeszcze nie wyjaśniona. Stąd doświadczalne badania podjęte przez Autorów pracy, mające na celu próbę wyjaśnienia tego problemu, są celowe. Wynikające z pracy spostrzeżenia, że czynnikiem prowadzącym do encefalopatii trzustkowej może być kwas chinolinowy, należy uznać za istotną nowość dotychczas w piśmiennictwie nie ogłaszaną. Odniesienie obserwowanych zjawisk do podobnych patologii u ludzi jest jeszcze nie potwierdzone, ale kierunek tych pierwszych badań można uważać za prawidłowy.

Severe acute pancreatitis is a disease with mortality amounting to nearly 30-50% of cases. Several complications resulting in patient death include shock and multiorgan failure (MOF). Amongst the latter we should stress pancreatic encephalopathy, its cause remaining to be explained. This justifies experiments aiming at the solution of the problem. The hypothesis that pancreatic encephalopathy may be caused by quinolinic acid (QUIN) has not yet been published. Phenomena under discussion have not been compared to similar pathologies in human beings. However, research performed thus far, seems to be heading in the appropriate direction. Prof. zw. dr hab. Zbigniew Puchalski I Klinika Chirurgii Ogólnej AM w Białymstoku


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2002, 74, 5, 400–407

FUNDOPLIKACJA LAPAROSKOPOWA W MATERIALE WŁASNYM* LAPAROSCOPIC FUNDOPLICATION – OWN EXPERIENCE

WŁODZIMIERZ MAJEWSKI Z Zaocznego Oddziału Pielęgniarstwa PAM w Szczecinie (Non-resident Department of Nursing, Pomeranian Academy of Medicine in Szczecin) Kierownik: dr hab. A. Walczak Z Kliniki Chirurgii Ogólnej i Transplantacyjnej PAM w Szczecinie (Department of General Surgery and Transplantation, Pomeranian Academy of Medicine in Szczecin) Kierownik w czasie wykonywania pracy: prof. dr hab. S. Zieliński

Cel pracy. Ocena własnej serii pacjentów leczonych drogą fundoplikacji laparoskopowej (FL). Materiał i mnetodyka. Wykonano 16 operacji u 15 chorych (8 mężczyzn i 7 kobiet) w wieku śr. 45,3 lat (SD±7,3 lat), BMI śr. 31,8 (SD±8,1 kg/m2), w latach 1995-2000. Wskazania do zabiegu: objawowa choroba refluksowa po nieskutecznym leczeniu zachowawczym >6 mies. – 14 chorych, objawowa przepuklina okołoprzełykowa – 1 osoba. Wskazania potwierdzono endoskopią z biopsją, rtg GOPP celowanym na przepuklinę rozworu, scyntygrafią przełyku (2 chorych), pH-metrią (1 osoba). Manometrii nie wykonywano (brak aparatury). Metodą była fundoplikacja Nissena (11 chorych), floppy-Nissena (2 chorych) i Toupeta (3 chorych). Czas operacji śr. 185 min (pomiędzy 95 a 360 min; SD±82 min); śr. czas pobytu 3 dni, czas rekonwalescencji 7-10 dni. Czas obserwacji śr. 1,7 lat, (od 4 tyg. do 5 lat). Wyniki. 12 zabiegów zakończono laparoskopowo, 4 konwersje: trudności identyfikacji struktur u 3 chorych, techniczne – otyłość u 1 osoby. Powikłania wczesne u 3/16 pacjentów: przejściowa dysfagia u 2 chorych, wymagająca reoperacji i FL Toupeta – 1 osoba. Jeden zgon okołooperacyjny w 35 dobie po FL (trudności z wybudzeniem po przedłużonym zabiegu, ARDS). Uzyskano całkowite ustąpienie dolegliwości u 11/15 chorych, poprawę u 3/15 chorych. Wniosek. Fundoplikacja laparoskopowa pozwala na skuteczne leczenie objawowej choroby refluksowej. W okresie wprowadzania metody należy się liczyć z większą liczbą powikłań. Słowa kluczowe: fundoplikacja, laparoskopia, choroba refluksowa, leczenie operacyjne Aim of the study. Assessment of own series of laparoscopic fundoplication (FL). Material and methods. 16 operations were performed in 15 patients (8 men and 7 women), mean age was 45.3 years (SD±7.3 years), mean BMI 31.8 (SD±8.1 kg/m2), between 1995-2000 in our clinic. Indications: symptomatic reflux disease persistent after >6 months of medical treatment (14 patients), symptomatic paraesophageal hernia (1 patient). Investigations: endoscopy and biopsy, barium swallow, scintygraphy (2 patients), pH-metry (1 patient). Manometry was not performed. Methods: laparoscopic Nissen fundoplication (11 patients), floppy-Nissen (2 patients), Toupet (3 patients). Average operation time: 185 min.(between 95 and 360 min. SD±82 min); mean hospital stay 3 days, convalescence time 7-10 days. Average observation time 1.7 years (4 weeks to 5years). Results. 12 procedures ended by laparoscopy, 4 conversions: structures identification problems (3 patients), technical difficulties-obesity (1 patient). Morbidity 3/16 patients: transient dysphagia (2 patients), dysphagia requiring relaparoscopy and change for Toupet fundoplication (1 patient). Mortality: 1 patient (postoperative anesthesia problems after prolonged operation, ARDS). Total relieve of symptoms in 11/15 patients, improvement 3/15 patients. Conclusion. FL seems to be a promising method for treatment of symptomatic reflux disease, however learning curve can result in higher complication rate. Key words: fundoplication, laparoscopy, reflux disease, operative treatment * Praca wygłoszona na 60. Jubileuszowym Zjeździe Towarzystwa Chirurgów Polskich w Warszawie (wrzesień 2001 r.)


Fundoplikacja laparoskopowa w materiale własnym

Fundoplikacja laparoskopowa (FL) w ciągu ostatnich 5 lat prawie całkowicie wyeliminowała fundoplikację z dostępu klasycznego w ciężkich i/lub opornych na leczenie zachowawcze przypadkach choroby refluksowej przełyku (GERD) (1). Pozwala ona uzyskać dobre wyniki czynnościowe, tzn. ustąpienie subiektywnych objawów GERD, tak jak i ustąpienie zmian wykrywanych w kontrolnych badaniach pH- i manometrycznych, jak też poprawia jakość życia (2). Fundoplikacja laparoskopowa umożliwia wykonanie takich samych zabiegów jak podczas operacji klasycznej, pozwalając jednocześnie na uniknięcie powikłań związanych z otwarciem jamy brzusznej (1-4). Skrócenie czasu pobytu chorego w szpitalu i zmniejszenie liczby pacjentów z dysfagią w późniejszym okresie jest również zaletą FL (2, 5). Istnieje mało prac porównujących fundoplikację laparoskopową z klasyczną ze względu na znakomite wyniki wczesnych serii badań, które szybko doprowadziły do zaniechania operacji z dostępu klasycznego (3, 6). Do Polski fundoplikacja laparoskopowa dotarła z pewnym opóźnieniem, spowodowanym w dużej mierze nieufnością gastroenterologów do nowej metody, przy ich całkowitym braku akceptacji dla fundoplikacji klasycznej, jako ciężkiego zabiegu, mającego na celu tylko poprawę efektu czynnościowego za cenę ok. 10% powikłań, w tym i splenektomii technicznych (7). Pierwszą fundoplikację laparoskopową wykonano w Klinice Chirurgii Ogólnej i Transplantacyjnej PAM w Szczecinie w 1995 r. Celem pracy była ocena pacjentów leczonych w naszej klinice drogą fundoplikacji laparoskopowej. MATERIAŁ I METODYKA W okresie 1995-2000 w Klinice Chirurgii Ogólnej i Transplantacyjnej PAM w Szczecinie (kierownik: prof. dr hab. Stanisław Zieliński) wykonano 16 fundoplikacji laparoskopowych u 15 chorych. W tej grupie było 8 mężczyzn i 7 kobiet, w wieku od 32 do 54 lat (śr. 45,3 lat, SD±7,3 lat). Wskaźnik masy ciała BMI wynosił u tych chorych pomiędzy 18,5 a 45,5 kg/m² (śr. 31,82; SD±8,08 kg/m²). Wszyscy chorzy kwalifikowani do zabiegu byli w stanie ogólnym dobrym, co oceniono według skali ASA na 1-2. Wskazaniem do zabiegu była objawowa choroba refluksowa, po nieskutecznym leczeniu zachowawczym trwającym dłużej niż pół

401

During the past 5 years Laparoscopic Fundoplication (FL) nearly completely eliminated open antireflux surgery as the treatment of choice in severe and/or resistant to medical treatment cases of gastro-esophageal reflux disease (GERD)(1). It enables to obtain satisfactory functional result i.e. relieve subjective symptoms, and diminish pH-metry and manometry changes, as well as improve the quality of life (2). FL reproduces its open counterpart while eliminating the morbidity of an upper midline laparotomy incision (1-4). Shorter hospitalization and reduced long-term dysphagia are also benefits of this approach (2, 5) . There only exist several studies comparing laparoscopic and open fundoplications, since successful outcome of early series promptly eliminated open procedures (3, 6). FL has been introduced in Poland with substantial delay, caused in some instances by the gastroenterologists’ mistrust to the new method, with complete refusal to open antireflux procedures as a complicated operation improving only the functional effect for the price of nearly 10% morbidity including a certain number of „technical” splenectomies (7).The first laparoscopic fundoplication at the General Surgery and Transplantation Department, Szczecin was performed in 1995. The aim of this study was to assess our own series of patients treated by means of laparoscopic fundoplication. MATERIAL AND METHODS The study group comprised 16 laparoscopic fundoplications in 15 patients performed between 1995-2000 at the Department of General Surgery and Transplantation, PAM Szczecin, (head: prof. dr hab. Stanisław Zieliński). There were 8 males and 7 females, aged between 32 and 54 (mean age 45.3 years, SD±7.3 years). The Body Mass Index (BMI) in these patients ranged between 18.5 and 45.5 kg/m², (average 31.82 SD±8.08 kg/m²). All operated patients were in good general condition (ASA 1-2). The main indication for surgery was symptomatic reflux disease refractory to medical treatment, lasting more than 6 months in 14 cases, and symptomatic diaphragmatic hernia in one case. Indications were supported by the following investigations: endoscopy and biopsy of esophageal lesions (15/15), barium swallow targeted for hiatal hernias (12/15), esophageal scintigraphy (2), 24 hour pH-metry (1). Manometry was not per-


402

W. Majewski

roku w 14 przypadkach i objawowa przepuklina okołoprzełykowa w jednym przypadku. Wskazania potwierdzono takimi badaniami, jak: endoskopia z biopsją zmian przełyku (15/ 15), zdjęcie rtg górnego odcinka przewodu pokarmowego (GOPP) celowane na przepuklinę rozworu (12/15), scyntygrafia przełyku w 2 przypadkach, 24-godzinna pH-metria w jednym przypadku. Manometrii nie wykonywano ze względu na brak takiej aparatury na terenie Pomorza Zachodniego. Obecnie ta sytuacja uległa poprawie. Na podstawie tych badań 15 chorych zakwalifikowano do fundoplikacji laparoskopowej. Metodą z wyboru była fundoplikacja Nissena, którą wykonano u 11 pacjentów, modyfikację floppy-Nissena z szerokim mankietem żołądka wykonano u 2 chorych i fundoplikację sposobem Toupeta (mankiet 270 stopni) u 3 chorych. Zabiegi przeprowadzano w znieczuleniu ogólnym, dotchawiczym, w zespole operacyjnym składającym się z dwóch chirurgów (operator pomiędzy nogami chorego, asysta po stronie lewej chorego), w ułożeniu chorego w pozycji anty-Trendelenburga. Wprowadzano 5 trokarów, tak aby osie wprowadzanych przezeń instrumentów przecinały się w punkcie położonym w jamie otrzewnej w dół od wyrostka mieczykowatego. Sam zabieg wykonywano typowo (7), zszywając odnogi przepony u 10 operowanych. Wykonując zastawkę w każdym przypadku sprawdzano czy wybrana część dna żołądka po przeciągnięciu pod przełykiem nie cofa się samoistnie, celem zapobieżenia ewentualnemu niedokrwieniu płata. Gdy płat pozostawał na swoim miejscu wykonywano zastawkę długości 2-4 cm na uprzednio wprowadzonej do przełyku i żołądka grubej sondzie (3550F). Na zastawkę zakładano 3-4 szwy niewchłanialne, wiązane wewnętrznie, łączące krzywiznę mniejszą żołądka, ścianę przełyku i płat przeciągnięty, wszystko na wysokości wpustu. W każdym przypadku sprawdzano szczelność tak powstałej zastawki błękitem metylenowym, wprowadzonym przez cofniętą do przełyku sondę, przyciskając w tym czasie trzon żołądka narzędziem. W przebiegu pooperacyjnym w pierwszej dobie usuwano sondę i kontrolowano szczelność przełyku i wpustu oraz ustawienie zastawki za pomocą zdjęcia rtg z kontrastem. O ile szczelność była zachowana (16/16) pozwalano chorym pić. Wypis chorych z kliniki następował zwykle 2-4 dnia, po oswojeniu się chorego z

formed due to lack of such possibilities in our region. Recently the situation has improved. Based on these indications 15 patients were eligible for laparoscopic fundoplication. Nissen fundoplication has been the method of choice, performed in 11 patients, floppy-Nissen modification with a loose wrap was performed in 2, and Toupet fundoplication (non-complete wrap 270°) in 3 patients. Surgery was performed under general, endotracheal anesthesia, the operating team consisting of 2 surgeons. The main surgeon took stand between the patients’ legs, the assistant being on the left side. The patient was in the anti-Trendelenburg position. Five trocars were introduced so that their axes crossed at a point down the xyphoid. Surgery was performed typically (7) with a crural suture in 10 aut of 15. While performing a valve we checked if the chosen part of the stomach stayed in place following an esophageal pull. It is necessary in order to omit eventual ischemia of the wrap. If the flap did not move a valve 2-3 cm long was formed on a large diameter orogastric tube (35-50F) with 3-4 non-absorbable, internally tied sutures, connecting the minor curvature of the stomach, esophageal wall and transposed flap, all at the level of the cardia. The tightness of the esophagus stomach and wrap have been checked by blue methylene dye instilled through the tube withdrawn up to the esophagus, when pressing the stomach with a grasper. During the first postoperative day the gastric tube was removed and all patients were offered a barium meal to exclude migration of the wrap and contrast leakage as well as to ensure passage through the esophagus. If tightness was confirmed (16/16) patients were allowed to drink liquids. Most patients were discharged on the 2-4 postoperative day, after getting used of the new situation of the alimentary tract. Initially a liquid diet was advised, changed afterwards to a normal one. All patients prior to surgery were informed about postoperative changes, possible transient dysphagia and pain when regurgitating or vomiting. Further diet with more liquids, minimized air swallowing and fizzy drink avoidance were also advised. Endoscopic follow-up investigations were performed after 4 weeks, 3 months and annually thereafter. RESULTS Twelve out of sixteen fundoplications ended in laparoscopy, 4 were converted to open proce-


Fundoplikacja laparoskopowa w materiale własnym

nową sytuacją dotyczącą przewodu pokarmowego. Chorym zalecano z początku dietę półpłynną, a potem zwykłą. Wszyscy chorzy przed zabiegiem byli informowani o sytuacji pooperacyjnej, możliwości przejściowej dysfagii i o dolegliwościach przy odbijaniu i wymiotach. Zalecano chorym przyjmowanie pokarmów z dużą ilością płynów oraz posiłków bez łykania powietrza i powstrzymanie się od napojów gazowanych. Pacjentów kontrolowano endoskopowo po 4 tygodniach od zabiegu, po 3 miesiącach, następnie co rok po zabiegu. WYNIKI Z przeprowadzonych 16 fundoplikacji laparoskopowych 12 zabiegów ukończono laparoskopowo, w 4 wykonano konwersję. Przyczynami konwersji były trudności techniczne, uniemożliwiające identyfikację struktur okolicy wpustu u 3 chorych. W jednym przypadku wykonano po konwersji splenektomię techniczną. U jednego chorego przyczyną zmiany operacji była znaczna otyłość, utrudniająca zabieg. Do powikłań wczesnych doszło u 3/15 (20%) pacjentów. U 2 była to przejściowa dysfagia, która ustąpiła po 2 i 3 tyg. ambulatoryjnego leczenia zachowawczego. U jednego 36-letniego pacjenta po wykonanym stosunkowo szybko i bez przeszkód zabiegu fundoplikacji Nissena doszło do znacznego stopnia dysfagii, bez poprawy po leczeniu zachowawczym i tylko z przejściową poprawą po następowym rozszerzaniu przełyku. Wobec takiego stanu chorego zdecydowano się na powtórny zabieg laparoskopowy, rozcinając mankiet żołądka i wykonując fundoplikację 270 stopni sposobem Toupeta. Po tym zabiegu objawy dysfagii zmniejszyły się, lecz ustąpiły całkowicie dopiero po ok. 2 latach po fundoplikacji laparoskopowej. Wystąpił jeden zgon okołooperacyjny u 47-letniej pacjentki po zabiegu fundoplikacji laparoskopowej trwającym 360 min i w związku z wystąpieniem trudności z wybudzeniem chorej. Po zabiegu pacjentka była leczona na oddziale intensywnej opieki medycznej, ale przytomności nie odzyskała. Reoperowana była sposobem klasycznym po 14 dniach z powodu podejrzenia ropnia podprzeponowego. Opisywany w usg zbiornik zawierał płyn surowiczy, układ zastawki Nissena był bez zmian. Chora zmarła w 30 dobie po fundoplikacji laparoskopowej, wśród objawów zespołu ARDS. W czasie pobytu na oddziale intensywnej terapii uzyskano od

403

dure. The main reason for conversion included technical difficulties impairing identification of structures of the cardia region (3 patients). There was one „technical” splenectomy following conversion. A fourth patient was converted due to cumbersome obesity. Early morbidity amounted to 20% (3/15). Transient dysphagia in 2 patients, ceased after 2 and 3 weeks of conservative treatment. One patient (age 36) following relatively prompt and easy Nissen’s fundoplication developed severe dysphagia, without improvement after conservative treatment and with only a slight release after esophageal dilatation. Taking into account his condition reoperation was indicated. During relaparoscopy a 360° Nissen wrap was changed into 270° Toupet modification. During the postoperative course symptoms of dysphagia diminished ceasing completely around 2 years after the second fundoplication. Postoperative mortality concerned one 47 year-old woman after a 6 hour lasting Nissen fundoplication. There were difficulties in awakening the patient after the procedure. She was treated at the intensive care unit (I.C.U.), without regaining conscience. On the 14-th postoperative day she underwent reoperation due to a suspected subphrenic abscess. The collection noted previously during ultrasonography contained serous fluid, but Nisssen valve looked good. The patient died on the 30th day following laparoscopic fundoplication, with symptoms of ARDS. When treated at the I.C.U. the patient’s family informed us about the complicated postoperative course following general anesthesia during surgery performed 10 years earlier. Surgery duration since intubation to extubation, ranged between 95 and 360min. (mean 185 min; SD±82 min). Hospitalization after FL ranged between 3 and 30 days, (mean 3 days), while convalescence between 7 and 10 days. Follow-up ranged between 4 weeks and 5 years (mean 1.7 years). As a result of clinical control total complaint regression was noted in 11/14 (79%), improvement in 3/14 (21%) patients. Conversions did not increase the morbidity rate. DISCUSSION Based upon direct observations and BMI calculations a great number of patients admitted for laparoscopic fundoplication present with a substantial degree of overweight or even obesity (mean BMI 31 kg/m²). This can result in


404

W. Majewski

rodziny pacjentki informację o ciężkim przebiegu przeprowadzonego przed 10 laty u niej znieczulenia ogólnego. Odstępy czasu wykonania zabiegów chirurgicznych, liczone od momentu intubacji do chwili usunięcia rurki intubacyjnej, wynosiły pomiędzy 95 a 360 min (śr. 185 min; SD±82 min). Czas pobytu chorych po zabiegu fundoplikacji laparoskopowej wynosił od 3 do 30, średnio 3 dni, czas rekonwalescencji od 7 do 10 dni. Czas obserwacji przedstawionej grupy chorych wynosił od 4 tyg. do 5 lat (śr. 1,7 lat). W wyniku kontroli klinicznych stwierdzono całkowite ustąpienie dolegliwości u 11/14 (79%) i poprawę u 3/14 (21%) pacjentów. Konwersje nie wpłynęły na zwiększenie liczby powikłań. OMÓWIENIE Z obserwacji, a także z obliczeń BMI wynika, że duża część chorych kierowanych do fundoplikacji laparoskopowej cechuje się nadwagą, a nawet otyłością (śr. BMI 31 kg/m²). Powodować to może spłaszczenie kąta Hisa przez wypełniającą okolicę wpustu tkankę tłuszczową i nasilanie się dolegliwości refluksowych. Otyłość utrudnia wykonanie fundoplikacji laparoskopowej z powodu gorszej ekspozycji, nadmiernego skręcania narzędzi laparoskopowych i niedokładnego umiejscowienia szwów, może być też przyczyną konwersji (8), jak to miało miejsce w jednym przypadku ocenianej serii chorych. W 3 pozostałych przyczyną była niemożność prawidłowej identyfikacji struktur. Spowodowana może być obecnością krwawienia (9), nierzadko z dodatkowej tętnicy wątrobowej, często spotykanej w górnej części więzadła wątrobowo-żołądkowego. Dodatkowo obecna tkanka tłuszczowa utrudniała wykonanie właściwej hemostazy. O ile operator dopuści do dłużej trwającego wynaczynienia krwi, powstająca nadzianka krwawa sieci mniejszej i tkanek otaczających skutecznie zniekształci obraz w polu operacyjnym, co prowadzi szybko do konwersji. Wyniki własne są nieco gorsze od tych uzyskiwanych w innych ośrodkach, ze średnim czasem operacji 125-173 min, czasem pobytu – 2,2 dni, rekonwalescencji – 9 dni, z niedużą liczbą powikłań (do 14%) i bez zgonów (8, 10, 11). W badanej serii chorych wystąpiło tylko jedno poważne powikłanie: opisywany przypadek dysfagii, wymagający reinterwencji i zmiany fundoplikacji na 270 stopni. Obecnie przy rutynowo przeprowadzanym

the widening of the His angle between the esophagus and stomach by fatty tissue filling the region of the cardia, which in turn may increase reflux and amount of complaints. Obesity impairs proper FL performance because of poor exposure, excessive pressure on laparoscopic instruments and inaccurate suture placement. It may also be the cause of conversion into open procedures (8), which occurred in one case. In 3 other cases conversion due to incorrect structure identification can be observed during haemorrhage (9), frequently from the accessory hepatic artery, often seen in the upper part of the hepatogastric ligament. More adipose tissue present here frequently hampers proper hemostasis. While delay in hemostasis occurs, increasing infarceration of the omentum and adjacent tissues changes the discernibility of structures and leads directly towards conversion. Our results are slightly worse than those obtained in other studies, with the mean surgical time ranging between 125-173 min, hospitalization – 2 days, convalescence time 9 days, small number of morbidity and no mortality (8, 10, 11). There was only one serious complication in the presented series: severe dysphagia, requiring relaparoscopy and change of the mode of fundoplication to 270°. Since routine preoperative manometry, severe dysphagia has not been encountered. Transient dysphagia occurs in nearly 50% of patients and resolves usually within 3 weeks after surgery (1). It ranges between 2.5 to 14% for complete fundoplication after 1 – year follow-up, in comparison to 0.8-9% in case of Toupet’s technique (4). The described death was a sequelae of patient misqualification towards surgical treatment, rather than due to fundoplication itself. However the long time of the procedure could increase unfavourable effects of general anesthesia. Intraoperative assessment of the tightness of the wrap and a barium swallow examination on the 1st postoperative day to confirm that the fundoplication has been constructed correctly, can appear superfluous, compared to the method described by other authors. However, taking into account that early relaparoscopy is more successful (e.g. in cases of wrap translocation to the chest, or during severe dysphagia) (9), such an attitude can be justified. According to Watson it is advisable to maintain a low threshold for laparoscopic reexploration in case of complications or failure wi-


Fundoplikacja laparoskopowa w materiale własnym

przed zabiegiem badaniu manometrycznym ciężkiej dysfagii nie odnotowano. Przejściowa dysfagia występuje u blisko 50% pacjentów po fundoplikacji Nissena i zazwyczaj ustępuje w ciągu 3 tyg. od zabiegu chirurgicznego (1), a od 2,5 do 14% chorych odczuwa ją po roku; w porównaniu z fundoplikacją laparoskopową sposobem Toupeta, gdzie wynosi od 0,8 do 9% po roku obserwacji (4). Opisywany zgon wystąpił z powodu niewłaściwej kwalifikacji chorej do zabiegu w ogóle, jednakże długi czas zabiegu (360 min) mógł nasilić niekorzystne efekty znieczulenia. Stosowane śródoperacyjne sprawdzanie szczelności zastawki, jak też radiologiczna weryfikacja jej prawidłowej pozycji w jamie brzusznej i jeszcze raz szczelności w pierwszej dobie po zabiegu, mogą wydawać się zbędne w porównaniu z metodami opisywanymi przez innych autorów. Jednakże w świetle większego powodzenia wczesnej reinterwencji, przy np. przemieszczeniu zastawki do klatki piersiowej, czy dysfagii dużego stopnia (9), ma swoje uzasadnienie. Według Watsona powinno się przyjąć niski próg reoperacji laparoskopowych w razie powikłań lub niepowodzenia w pierwszym tygodniu po fundoplikacji. Później ponowna operacja napotyka na duże trudności i zaleca się jej wykonanie metodą klasyczną lub odroczenie, o ile można do czasu przebudowy blizny pooperacyjnej (3 do 6 mies.) (9). Znajduje to potwierdzenie w niniejszym materiale, gdyż zmiana FL Nissena na sposób Toupeta, przeprowadzona po 3 tyg. leczenia zachowawczego, wraz z rozszerzaniem przełyku, okazała się operacją trudną ze względu na duży proces bliznowacenia wokół zastawki. Mała liczba operowanych pacjentów, mieszcząca się cały czas w krzywej uczenia się, nie pozwala na wysunięcie istotnych wniosków, jednakże istniejące już dziś badania randomizowane (1, 3) oraz stanowisko ekspertów (consensus conference) pozwa-

405

thin a week of the original procedure. Beyond this period laparoscopic reoperation can become difficult, therefore open intervention is a more viable option. Another possibility is to wait until the scar tissue has matured (3 to 6 months) (9). This can be confirmed by the present paper since relaparoscopic changement from Nissen to Toupet’s modification, performed after 3 weeks of medical treatment and bougienage of the wrap, has become a difficult procedure, due to extensive scar tissue surrounding the wrap. The small number of patients treated by FL, being all the time at a learning curve do not allow for significant conclusions. However, published randomized controlled trials (1, 3) and expert opinions on consensus conferences do qualify laparoscopic fundoplication as more effective method than open surgery in the treatment of severe cases of reflux disease (12) and as the method of choice in case of symptomatic hiatal hernia repair (1). CONCLUSION Laparoscopic fundoplication provides successful treatment in case of symptomatic reflux disease. However, when introducing the method one can expect increased morbidity.

lają uważać fundoplikację laparoskopową za bardziej efektywną od klasycznej w leczeniu ciężkich postaci choroby refluksowej (12) i metodę z wyboru w naprawie objawowych przepuklin rozworu przełykowego przepony (1). WNIOSEK Fundoplikacja laparoskopowa pozwala na skuteczne leczenie objawowej choroby refluksowej, jednakże w okresie wprowadzania metody należy się liczyć z większą liczbą powikłań.

PISMIENNICTWO / REFERENCES 1. Smith CD: Esophagus. W: Norton I (red.) Surgery, basic science and Clinical Evidence. Wyd. 1. New York: Springer 2000; I: 455-88. 2. Moebius C, Stein H, Feith M i wsp.: Quality of life before and after laparoscopic Nissen fundoplication. Surg Endosc 2001; 15: 353-56. 3. Wenner J, Nilsson G, Oeberg S i wsp.: Short-term outcome after laparoscopic and open 360° fundoplication. Surg Endosc 2001; 15: 1124-28.

4. Pozo F, Giganto F, Rodrigo L: Clinical efficacy of the Toupet technique performed by laparoscopic surgery. Surg Endosc 2001; 15: 1171-74. 5. Legett PL, Bissell CD, Churchman-Winn R: Comparison of laparoscopic Nissen fundoplication and Rosetti’s modification in 239 patients. Surg Endosc 2000; 14: 473-77. 6. Cheekan EG, Papas TN: General principles of Minimally Invasive Surgery. W: Norton I


406

W. Majewski

(red.) Surgery, basic science and Clinical Evidence. Wyd. 1. New York: Springer 2000; 43149. 7. Majewski W: Fundoplikacja laparoskopowa, wyniki wstępne. Videochirurgia 1999; 2/3: 4-7. 8. Perez AR, Moncure AC, Rattner DW: Obesity adversely affects the outcome of antireflux operations. Surg Endosc 2001; 15: 986-89. 9. Watson DI, de Beaux AC: Complications of laparoscopic antireflux surgery. Surg Endosc 2001; 15: 344-52.

10. Blomqvist A, Lonroth H, Dahlenback J i wsp.: Laparoscopic or open fundoplication, a complete cost analysis. Surg Endosc 98: 12; 1209-12. 11. van der Peet DL, Klinkenberg-Knol EC, Eijsbouts QAJ i wsp.: Laparoscopic Nissen Fundoplication for the treatment of gastroesophageal reflux disease (GERD). Surgery after extensive conservative treatment. Surg Endosc 1998; 12: 1159-63. 12. Neugebauer E, Sauerland S, Troidl H: Recomendations for evidence-based endoscopic surgery. The updated EAES consensus development conferences. Paris: Springer 2000; 49-62.

Pracę nadesłano: 05.12.2001 r. Adres autora: 70-111 Szczecin, Al. Powstańców Wlkp. 72

KOMENTARZ / COMMENTARY Jest to kolejne doniesienie o własnych doświadczeniach z laparoskopowych zabiegów antyrefluksowych. Autorzy słusznie zwracają uwagę, że przedstawione wyniki jednoznacznie wskazują na okres tzw. krzywej uczenia się, czyli 20-50 zabiegów chirurgicznych wykonanych przez jednego operatora. Śledząc zachodnie publikacje na ten temat nasuwa się pytanie o zasadność wykonywania tego typu operacji w ośrodku, w którym nie wykonuje się co roku przynajmniej 25 do 50 fundoplikacji. 2-3 laparoskopowe operacje antyrefluksowe rocznie wykonywane przez Autorów nie stwarzają szansy na osiągnięcie pełnej biegłości technicznej, a co za tym idzie uzyskanie zadowalających wyników chirurgicznego leczenia choroby refluksowej. Z jednej strony należy pogratulować Autorom pracy wdrożenia jeszcze stosunkowo młodej techniki operacyjnej, z drugiej jednak strony należy zastanowić się czy istnieją realne możliwości zwiększenia liczby, a także ekonomiczne uzasadnienie wykonywania antyrefluksowych operacji laparoskopowych w reprezentowanym przez nich ośrodku. Moje wątpliwości budzi również rozpoczęcie chirurgicznego leczenia choroby refluksowej bez posiadania pełnego zaplecza diagnostycznego, które pozwoliłoby na obiektywną ocenę przyczyn, a także kwalifikację chorych do optymalnego wariantu leczenia farmakologicznego lub operacyjnego. Pewne pytania muszą znaleźć swoje odpowiedzi przed podjęciem decyzji o rodzaju operacji antyrefluksowej. Oparcie kwalifikacji oraz wybór rodzaju operacji jedynie na badaniu podmiotowym, rtgskopii górnego odcinka przewodu pokarmowego i endoskopii, bez jednoczesnego potwierdzenia patologicznego zarzucania żołądkowo- lub

This is the following report concerning own experiences during laparoscopic antireflux procedures. The authors justly turn attention to introduced results, which unambiguously demonstrate the period of so-called „learning curve”; which is 25-50 surgical procedures performed by one operator. Studying western publications concerning the subject the question arises about the legitimacy of executing this type of operation in a center, which does not execute at least 25 to 50 fundoplications annually. 2-3 laparoscopic antireflux operations executed annually by the authors do not create the chance either to achieve full technical fluency, or to obtain satisfactory surgical treatment results of reflux disease. However, one should congratulate the authors of introducing this relatively still new operating technique. On the other hand one should consider whether real increase possibilities in the number of antireflux laparoscopic procedures exist in their center, as well as the economic reasons for their execution. I am also afraid to begin surgical treatment of reflux disease without possessing a full diagnostic base, which would enable to objectively assess reasons, as well as qualify patients towards the optimal variant of pharmacological or surgical, tailored treatment. Several questions have to be answered before undertaking the decision concerning the type of antireflux surgery. At present, qualification and type of surgery, which are only based upon subjective examinations, roentgenoscopy of the upper part of the alimentary tract and endoscopy, without contemporary confirmation of pathological gastro- or duodeno-esophageal reflux, without qualification of the character of motor function disturbances of the esophageal body and lower


Fundoplikacja laparoskopowa w materiale własnym

dwunastniczo-przełykowego, oraz bez określenia charakteru zaburzeń motoryki trzonu i dolnego zwieracza przełyku czy opróżniania żołądkowego, jest w obecnych czasach niedopuszczalne. Stwierdzenie w badaniu radiologicznym przepukliny wślizgowej rozworu przełykowego nie jest jednoznaczne z chorobą refluksową. Tak zwane typowe objawy refluksowe występują jedynie u 60-70% chorych i mogą również towarzyszyć pacjentom z chorobą wrzodową, stanami zapalnymi żołądka, nowotworami żołądka czy przełyku, kamicą żółciową, chorobami trzustki. Badanie endoskopowe może jedynie makroskopowo potwierdzić wykładnik morfologiczny choroby refluksowej, natomiast jest zupełnie niedopuszczalne w rozpoznawaniu patologicznego zarzucania żołądkowo-przełykowego. Dane epidemiologiczne wskazują, że przyczynami choroby refluksowej mogą być zaburzenia opróżniania przełykowego, czyli tzw. nieprawidłowy klirens przełykowy, niewydolność mechanizmu antyrefluksowego, upośledzenie opróżniania żołądkowego. Stąd też klasyczny zabieg antyrefluksowy – fundoplikacja Nissena i jej modyfikacje – są w stanie przywrócić jedynie prawidłowe funkcjonowanie mechanizmu antyrefluksowego, odpowiedzialnego za 70-75% wszystkich przypadków choroby refluksowej. W pozostałych przypadkach może występować konieczność zmiany dostępu operacyjnego z od strony jamy brzusznej na od klatki piersiowej, modyfikacji zabiegu antyrefluksowego, jego kojarzenia z operacjami wydłużania czy stabilizacji brzusznego odcinka przełyku, łączenia z operacjami drenażowymi żołądka czy wreszcie likwidującymi refluks jelitowo-przełykowy. Brak możliwości manometrycznej oceny efektywności perystaltyki trzonu przełyku, wydolności dolnego zwieracza przełyku, pH-metrycznej oceny kwaśnego zarzucania żołądkowo-przełykowego, spektrofotometrycznej czy izotopowej oceny alkalicznego (żółciowego) zarzucania dwunastniczo-przełykowego (bilitec, badanie izotopowe z użyciem gamma kamery) może wpłynąć na wyniki leczenia i być uzasadnioną przyczyną ewentualnych roszczeń chorych po operacji. Pewną formą rozwiązania powyższych uwag i wątpliwości wydaje się być przesłanie chorych do wyspecjalizowanych ośrodków w kraju lub takie zmiany organizacyjne i uzupełnienia aparaturowo-sprzętowe, co przypuszczam, będzie bardziej odpowiadało Autorom pracy, które po-

407

esophageal sphincter or gastric emptying are inadmissible. A sliding hiatal hernia confirmed by radiological examinations is not synonymous with reflux disease. So-called typical reflux symptoms occur only in 60-70% of patients and they can also accompany patients with peptic ulcer disease, gastritis, gastric or esophageal tumors, bile stone disease, diseases of the pancreas. Endoscopic examinations can only macroscopically confirm the morphological expression of reflux disease. However, it is completely useless in the recognition of pathological gastroesophageal reflux. Epidemiological data demonstrate, that disorders of esophageal emptying, so-called incorrect esophageal clearance, antireflux mechanism failure, impairment of gastric emptying may cause the reflux disease. Hence, classic antireflux surgery – Nissen’s fundoplication and its modifications can only restore proper antireflux mechanism functioning, which is responsible for 70-75% of all cases of reflux disease. In the remaining cases, change of the surgical approach from abdominal to thoracic, modification of antireflux surgery, its combination with operations of extension or abdominal esophageal stabilization, drainage operations of the stomach or at least those intestinal-esophageal reflux may be necessary. Absence of manometric peristalsis efficiency assessment of the esophageal body, lower esophageal sphincter efficiencies, 24-h pH-monitoring of acid gastro-esophageal reflux, spectrophotometric or isotopic assessment of alkaline bile duodeno-esophageal reflux (Bilitec, isotopic investigation with gamma camera), may influence treatment results and determine the well-founded cause of possible patient’s claim after surgery. Some form of solution to doubts mentioned above can lead to patient referral to specialized centers in the country, or such organizational change and equipment supply, being more satisfactory to the authors of this paper, which permit them to develop complete, professional regional services in the field of reflux disease therapy.

zwolą im na rozwinięcie w regionie w pełni profesjonalnych usług w zakresie terapii choroby refluksowej. Dr hab. n. med. Grzegorz Wallner, prof. nadzw. AM Kierownik II Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej AM w Lublinie


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2002, 74, 5, 408–419

ODLEGŁE WYNIKI POMOSTOWANIA NACZYŃ WIEŃCOWYCH U PACJENTÓW OPEROWANYCH PONIŻEJ 40 R.Ż.* LONG-TERM RESULTS OF CORONARY ARTERY BY-PASS GRAFT SURGERY IN PATIENTS UNDER 40 YEARS OF AGE

PRZEMYSŁAW TRZECIAK, MARIAN ZEMBALA Z Katedry i Oddziału Klinicznego Kardiochirurgii i Transplantologii Śl. AM Śląskiego Centrum Chorób Serca w Zabrzu (Department of Cardiac Surgery and Transplantology, Silesian Center of Heart Diseases in Zabrze) Kierownik: prof. dr hab. M. Zembala

Celem pracy była ocena odległych wyników chirurgicznego leczenia choroby wieńcowej u pacjentów operowanych poniżej 40 r.ż. Materiał i metodyka. Analizą objęto 94 chorych operowanych w latach 1986-1997 w Śląskim Centrum Chorób Serca w Zabrzu. Średni okres obserwacji wynosił 62,36±42,5 miesięcy. Wyniki. Spośród 94 chorych 64 (68,1%) było wolnych od dławicy, u 19 (20,2%) stwierdzono nawrót objawów choroby wieńcowej, a 11 (11,7%) zmarło w okresie obserwacji. Osoby bez dolegliwości stenokardialnych, w porównaniu do chorych z nawrotem dławicy, mieli istotnie statystycznie większą frakcję wyrzutową lewej komory (48,5±8,7 vs 40,7±12,7%, p=0,0261) i lepszą tolerancję wysiłku 9,4±1,9 vs 7,5±1,4 Met, p=0,0058). Nawrót dławicy występował częściej u chorych, u których zastosowano wyłącznie pomosty żylne w porównaniu do chorych z zespoleniami wyłącznie tętniczymi (p=0,0076) lub mieszanymi tętniczo-żylnymi (p=0,0006). Wnioski. Zabieg pomostowania naczyń wieńcowych jest skutecznym sposobem uwolnienia pacjentów poniżej 40 r.ż. od stenokardii. Celem zapobieżenia nawrotowi dławicy u młodych chorych powinny być stosowane zespolenia tętnicze. Słowa kluczowe: pomostowanie naczyń wieńcowych, pacjenci poniżej 40 r.ż., tętnica piersiowa wewnętrzna, wyniki odległe Aim of the study was to evaluate long-term coronary revascularization results in patients under 40 years of age. Material and methods. We analysed 94 survivors who underwent surgery between 1986 and 1997 at the Silesian Center of Heart Diseases in Zabrze. The mean follow-up period was 62.36±42.5 months. Results. Amongst 94 patients, 64 (68.1%) were free of angina, 19 (20.2%) had recurrence of ischaemic symptoms, and 11 (11.7%) died during the follow-up period. Patients without angina, in comparison to those with recurrence of ischaemic heart disease symptoms had a significantly higher left ventricular ejection fraction (48.5±8.7 vs 40.7±12.7%, p=0.0261) and exercise load (9.4±1.9 vs 7.5±1.4 Mets, p=0.0058). The recurrence of angina was significantly different between patients with only vein conduits compared to those with only arterial grafts (p=0.0076) and patients with arterial conduits in association with vein grafts (p=0.0006). Conclusions. Coronary artery by-pass surgery proves successful in patients under 40 years of age. In order to prevent recurrence of angina young patients should receive arterial conduits. Key words: coronary artery by-pass grafting, patients under 40- years of age, internal mammary artery, long-term results * Praca wygłoszona na 60. Jubileuszowym Zjeździe Towarzystwa Chirurgów Polskich w Warszawie (wrzesień 2001 r.)


Odległe wyniki pomostowania naczyń wieńcowych u pacjentów operowanych poniżej 40 r.ż.

Choroba niedokrwienna serca jest główną przyczyną przedwczesnych zgonów w krajach rozwiniętych. Od połowy lat sześćdziesiątych w Stanach Zjednoczonych, a później w krajach Europy Zachodniej, obserwuje się spadek umieralności z powodu choroby wieńcowej. Inaczej przedstawia się sytuacja w krajach Europy Środkowo-Wschodniej, gdzie widoczny jest wzrost liczby zgonów z powodu choroby niedokrwiennej serca (1). Uemura i Pisa (2) analizując umieralność z powodu chorób układu krążenia w ponad 30 krajach w latach 1970-1985 przedstawili niepokojące tendencje we wzroście liczby zgonów w państwach Europy Środkowo-Wschodniej. Podczas gdy w Stanach Zjednoczonych zanotowano w tym okresie spadek liczby zgonów związanych z chorobą niedokrwienną serca wśród mężczyzn o 49%, to najwyższy wzrost wystąpił w Rumunii (89,9%) i Polsce (72%). Największy przyrost umieralności z powodu choroby wieńcowej wśród kobiet zaobserwowano także w Rumunii (72,6%) i Polsce (59,1%). Potwierdzeniem tych danych jest raport „Task Force of the European Society of Cardiology on Cardiovascular Mortality and Morbidity Statistics in Europe” (3) opublikowany w „European Heart Journal” w 1997 r., w którym pod względem wzrostu liczby zgonów z powodu choroby niedokrwiennej serca nasz kraj zajmował w latach 1970-1992 niechlubne drugie miejsce spośród państw europejskich. Choroba wieńcowa coraz częściej dotyczy ludzi młodych, w okresie ich największej aktywności zawodowej i społecznej stanowiąc poważny problem medyczny i ekonomiczny. Zachowawcze leczenie choroby niedokrwiennej serca u pacjentów poniżej 40 r.ż. z objawową dławicą i obecnością istotnych zwężeń w obrębie naczyń wieńcowych wiąże się ze złymi wczesnymi i odległymi wynikami. Lim i wsp. (4) w 1974 r., w retrospektywnym badaniu obejmującym 116 mężczyzn w wieku 40 lat lub młodszych z dławicą piersiową i obecnością istotnych zmian miażdżycowych w jednym lub więcej naczyniu wieńcowym, ocenili wyniki leczenia zachowawczego trwającego przez okres przynajmniej 5 lat. W trakcie obserwacji zmarło 47 (40,5%) chorych. Zawał serca był najczęstszą przyczyną śmierci potwierdzoną u 31 osób. Przeżycie w grupie 116 pacjentów w 5-letnim okresie obserwacji wynosiło tylko 66%. Wraz z rozwojem i rozpowszechnieniem zabiegowych technik rewaskularyzacji zmniejszył

409

Ischaemic heart disease (IHD) is the main reason of premature death in developed countries. Since the middle of the sixties, in the United States and Western Europe we observed a decline in mortality related with coronary artery disease. This being in contrast to the situation in Middle and Eastern Europe, where the increase in mortality related with coronary artery disease is evident (1). Uemura and Pisa (2) in their analysis concerning cardiovascular disease mortality in more than 30 countries between 1970-1985 presented alarming trends concerning the mortality increase in countries of Middle and Eastern Europe. In the United States the mortality rate related to IHD amongst men amounted to 49%, while in Romania and Poland it amounted to 89.9% and 72%, respectively. The highest increase amongst women was also observed in Romania (72.6%) and Poland (59.1%). Data confirmation can be found in the following report: „Task Force of the Europen Society of Cardiology on Cardiovascular Mortality and Morbidity Statistics in Europe” (3), published in the European Heart Journal (1997). Our country was second in the increase of mortality related to coronary artery disease amongst European countries, between 1970-1992. Coronary artery disease often affects young people during the period of their highest social and professional activity causing many medical and economic problems. Short- and long-term conservative IHD treatment results in patients under 40 years with angina symptoms and significant coronary artery stenosis are poor. Lim et al. (4) in 1974 assessed conservative treatment results in 116 male patients under the age of 40 years with angina pectoris and one or multi-vessel coronary artery disease. During the 5-year followup period, 47 (40.5%) patients died, most frequently due to an acute myocardial infarction (31 patients). The survival rate amounted to 66% in the group of 116 patients. With the development and widespread use of invasive revascularization procedures, the proportion of patients treated conservatively has decreased. In spite of rapid interventional cardiology progress a significant proportion of young patients with angina pectoris require coronary artery bypass grafting (CABG). There exist scarce data which assess longterm results of coronary artery by-pass grafting in patients under 40 years of age. Thus, the


410

P. Trzeciak, M. Zembala

się procent chorych leczonych wyłącznie zachowawczo. Pomimo wielkiego postępu w kardiologii inwazyjnej istnieje grupa chorych, także w młodym wieku, u których z uwagi na obecność objawowej miażdżycy naczyń wieńcowych niezbędna jest interwencja kardiochirurga. Niewielka liczba prac oceniających odległe wyniki pomostowania naczyń wieńcowych (CABG) u pacjentów poniżej 40 r.ż. nie pozwala na jednoznaczną ocenę chirurgicznego leczenia choroby niedokrwiennej serca w tej szczególnej grupie chorych. Z tego względu uznano za celowe, aby spośród chorych operowanych z powodu miażdżycy naczyń wieńcowych w Katedrze i Oddziale Klinicznym Kardiochirurgii i Transplantologii Śl. AM w Śląskim Centrum Chorób Serca w Zabrzu wyodrębnić grupę 112 pacjentów poniżej 40 r.ż., u których wyczerpano możliwości kardiologii zachowawczej i inwazyjnej, a operacja pomostowania tętnic wieńcowych była jedynym sposobem leczenia agresywnej postaci choroby niedokrwiennej serca. Celem pracy była ocena odległych wyników chirurgicznej rewaskularyzacji serca ze szczególnym uwzględnieniem wpływu rodzaju zastosowanych zespoleń na odległe wyniki leczenia. MATERIAŁ I METODYKA Analizą objęto 112 chorych operowanych poniżej 40 r.ż. z powodu choroby wieńcowej w Katedrze i Oddziale Klinicznym Kardiochirurgii i Transplantologii Śl. AM Śląskiego Centrum Chorób Serca w Zabrzu w latach 19861997. Najmłodszy chory miał 29, a najstarszy 39 lat, średnia wieku wynosiła 37,3±1,9 lat. Spośród 112 chorych było 104 (92,9%) mężczyzn i 8 (7,1%) kobiet. Kwalifikację do chirurgicznej rewaskularyzacji serca przeprowadzano przez kardiologa i kardiochirurga na podstawie obrazu klinicznego schorzenia i wyników badań dodatkowych, ze szczególnym uwzględnieniem obrazu naczyń wieńcowych w koronarografii. Ocenę odległych wyników pomostowania naczyń wieńcowych dokonywano w ramach okresowych badań przeprowadzanych w Śląskim Centrum Chorób Serca. Jako kryterium nawrotu dławicy po zabiegu przyjęto: zawał serca, konieczność wykonania przezskórnej śródnaczyniowej angioplastyki wieńcowej (PTCA), powtórnego CABG, objawy dusznicy bolesnej III, IV stopnia według klasyfikacji CCS i III lub IV stopnia objawy niewydolności krą-

evaluation of surgical treatment in this special group is not obvious. Therefore, we selected 112 consecutive patients aged <40 years, operated at the Department of Cardiac Surgery and Transplantology, Silesian Center of Heart Diseases, Zabrze. Coronary artery by-pass grafting was the only method of coronary artery disease treatment. The aim of this study was to assess longterm surgical revascularization results. Analysis considered the influence of conduits on the outcome of treatment. MATERIAL AND METHODS The study group comprised 112 patients aged under 40 years who underwent CABG at the Department of Cardiac Surgery and Transplantology, Silesian Center of Heart Diseases, Zabrze between 1986-1997. The youngest patient was 29, and the oldest 39 years old. The mean age was 37.3±1.9 years. Amongst 112 patients, there were 104 (92.9%) men and 8 (7.1%) women. Qualification towards surgical revascularization was performed by a cardiac surgeon and cardiologist based on the clinical condition and coronary angiographic findings. Patients were followed-up by repeated outpatient visits at the Silesian Center of Heart Diseases. Angina recurrence was defined as a myocardial infarction, need for PTCA, repeated CABG, worsening of angina symptoms (III, IV functional class), and heart failure (III, IV functional class). In most patients echocardiography and a stress test were performed during the followup period. RESULTS Amongst 112 analysed patients 11 (9.8%), including three women, died during the mean follow-up period of 75.9±31.9 months following surgery. The cause of death was obtained from patient families. Three patients, including two admitted to the hospital, died due to myocardial infarction 5, 7, and 8 years after CABG. One female patient died suddenly at home, myocardial infarction being the presumed cause of death. Two patients died of stroke in the hospital 4 and 11 years, postoperatively. Heart failure was the reason of death in one case 5 years after surgery. In five cases the etiology of death was unknown. Of the remaining 101


Odległe wyniki pomostowania naczyń wieńcowych u pacjentów operowanych poniżej 40 r.ż.

żenia wg klasyfikacji NYHA. U większości z analizowanej grupy chorych wykonano w okresie obserwacji badanie echokardiograficzne i elektrokardiograficzną próbę wysiłkową. WYNIKI Spośród 112 analizowanych chorych 11 (9,8%) pacjentów, w tym trzy kobiety, zmarło średnio w okresie 75,9±31,9 mies. po opuszczeniu Ośrodka. Przyczyny zgonów były oparte na informacjach uzyskanych od rodzin zmarłych. Troje chorych, w tym dwóch w szpitalu, zmarło na skutek zawału serca odpowiednio w 5, 7 i 8 lat po CABG. Jedna pacjentka zmarła w domu, a zawał – jako prawdopodobna przyczyna zgonu – został stwierdzony przez lekarza pogotowia. Dwóch chorych zmarło w szpitalu z powodu udaru mózgu w 4 i 11 lat po zabiegu pomostowania naczyń wieńcowych. Niewydolność krążenia była powodem śmierci jednego chorego w trakcie hospitalizacji w szpitalu rejonowym w 5 lat po chirurgicznej rewaskularyzacji serca. W przypadku pięciu pozostałych osób nie udało się ustalić przyczyny zgonu. Z pozostałej grupy 101 żyjących pacjentów 18 osób, na ogół mieszkających w odległych regionach kraju, nie wzięło udziału w badaniach prowadzonych w Śląskim Centrum Chorób Serca. Dokładna analiza kliniczna objęła więc 94 osoby: 83 chorych, którzy odpowiedzieli na udział w badaniach i 11 chorych zmarłych w okresie obserwacji. W tab. 1 przedstawiono liczbę i rodzaje zastosowanych do rewaskularyzacji zespoleń w objętej analizą grupie 94 chorych. Okres obserwacji wynosił od 3 mies. do 12,5 lat, średnia: 62,36±42,5 mies. Spośród 94 chorych u 19, w tym trzech kobiet, stwierdzono nawrót dławicy, w średnim okresie obserwacji 49,9±38,6 mies. Czterech pacjentów z tej grupy przebyło zawał serca odpowiednio w 1, 3, 4 i 10 lat po CABG. Zabieg PTCA wykonano u czworga chorych: dwóch kobiet w obrębie prawej tętnicy wieńcowej w 3 i 10 lat po operacji, u jednego pacjenta w zakresie pnia lewej tętnicy wieńcowej i pomostu żylnego do prawej tętnicy wieńcowej w 10 lat po CABG oraz u jednej chorej poszerzono zespolenie żylne do prawej tętnicy wieńcowej w 7 lat po zabiegu. Nawrót niestabilnej dławicy stwierdzono u czterech chorych w 1, 3, 8, 11 lat po zabiegu. Trzech pacjentów znalazło się w IV stopniu niewydolności krążenia wg NYHA w 2, 4 i 10 lat po ope-

411

patients who survived, 18 patients living far away from our center did not participate in the follow-up program. Thus, 94 patients were available for detailed clinical analysis: 83 participated in the program, and 11 died during the follow-up period. The amount and type of grafts used in the group of 94 patients were presented in tab. 1. The follow-up period ranged between 3 months and 12.5 years (mean: 62.36±42.05 months). Of the total 94 patients, 19, including three women, had angina recurrence during the mean followup period of 49.9±38.6 months. Four patients had myocardial infarction 1, 3, 4, and 10 years after CABG. Percutaneous transluminal angioplasty was performed in four cases. In two females the right coronary artery was dilated 3, and 10 years after surgery. One male patient underwent PTCA of the left main coronary artery and occluded vein graft to the right coronary artery 10 years after CABG. In another female patient the venous anastomosis to the right coronary artery was targeted during PTCA 7 years after surgery. Recurrence of unstable angina was recorded in four patients: 1, 3, 8, and 11 years after surgery. Three patients presented class IV, according to NYHA 2, 4, and 10 years following the initial procedure. Two patients required repeated CABG 7 and 10 years after surgery. One man presented with impatent vein conduits to the right coronary and left circumflex coronary artery, one year following surgical revascularization. Another 46 year-old patient with severe heart failure underwent a heart transplantation 12 years after CABG. Left ventricular ejection fraction (EFLV) was identified by echocardiography. Echocardiography was performed in 63 patients withoTabela 1. Liczba i rodzaje użytych do rewaskularyzacji zespoleń w grupie 94 chorych objętych analizą Table 1. Number and types of grafts performed in 94 analysed patients

Liczba zespoleń / No of grafts 1 2 3 4 5 Rodzaje zespoleń / type of grafts: wyłącznie żylne / venous only wyłącznie tętnicze / arterial only tętniczo-żylne / arterial and venous

n = 94 chorych / patients 13 (13,8%) 35 (37,2%) 27 (28,7%) 15 (16%) 4 (4,3%) 28 (29,8%) 14 (14,9%) 52 (55,3%)


412

P. Trzeciak, M. Zembala

racji pomostowania naczyń wieńcowych. Ponowny zabieg chirurgicznej rewaskularyzacji serca wykonano u dwóch chorych w 7 i 10 lat po zabiegu. Niedrożne zespolenia żylne do prawej tętnicy wieńcowej i gałęzi okalającej stwierdzono u jednego pacjenta po roku od przeprowadzonego zabiegu. Przeszczep serca (OHT) wykonano u 46-letniego chorego, który znalazł się w skrajnej niewydolności krążenia w 12 lat po CABG. Badanie echokardiograficzne wykonano u 63 chorych bez dolegliwości stenokardialnych i u 17 chorych z nawrotem objawów choroby wieńcowej lub niewydolności krążenia. Szczególnej analizie poddano wartość frakcji wyrzutowej lewej komory (EFLV). Pacjenci z pierwszej grupy mieli istotnie statystycznie wyższą (p=0,0261) średnią EFLV (48,5±8,7%) w porównaniu do chorych z nawrotem dolegliwości (40,7±12,7%). Elektrokardiograficzną próbę wysiłkową wykonano u 59 pacjentów bez dolegliwości stenokardialnych i 10 chorych z nawrotem dławicy. Pacjenci bez dolegliwości, w porównaniu do chorych z nawrotem dławicy osiągnęli więcej Met’ów w trakcie trwania testu wysiłkowego, odpowiednio: 9,4±1,9, 7,5±1,4, przy p=0,0058. Duży wpływ na odległe wyniki leczenia okazał się mieć rodzaj użytych do rewaskularyzacji zespoleń. Tabela 2 przedstawia rodzaje zastosowanych pomostów aortalno-wieńcowych w trzech grupach chorych: bez dolegliwości, z nawrotem dławicy i zmarłych w okresie obserwacji. Stwierdzono istotną statystycznie różnicę w nawrocie dolegliwości pomiędzy chorymi, u których zastosowano wyłącznie pomosty żylne w porównaniu do pacjentów z przęsłami wyłącznie tętniczymi (p=0,0076) oraz w odniesieniu do chorych z zespoleniami tętniczo-żylnymi (p=0,0006). Istotną statystycznie różnicę na odległe wyniki leczenia stwierdzono także pomiędzy grupami chorych z wyłącznie żylnymi zespoleniami w porównaniu do pacjen-

ut angina and in 17 with recurrence of ischaemic heart disease or heart failure symptoms. Patients in the former group had a significantly higher (p=0.0261) mean LVEF (48.5±8.7%), in comparison to those with angina recurrence (40.7±12.7%). An exercise test was available in 59 patients without, and in 10 with angina recurrence. Symptomless patients, in comparison to those with recurrence of angina, had a significantly higher exercise load: 9.4±1.9 vs 7.5±1.4 Mets, p=0.0058. The type of grafts used had significant impact on treatment results. Table 2 presented graft types in three groups of patients: asymptomatic, with angina recurrence, and deceased during the follow-up period. Recurrence of ischaemic symptoms significantly differed between patients with only saphenous vein conduits, compared to those with only arterial grafts (p=0.0076), and patients with arterial and vein conduits (p=0.0006). There was a significant difference in long-term surgical results between two groups: patients who received only saphenous vein grafts, and those who obtained only arterial conduits or at least one internal thoracic artery (ITA) by-pass combined with saphenous vein conduits (p=0.0004), (tab. 3). Amongst 94 analysed patients: asymptomatic, with angina recurrence, and deceased following surgery, 66 (70.2%) received at least one arterial graft (tab. 4). Six patients free of angina during the follow-up period, and one with recurrence of ischaemic symptoms, received only arterial grafts. Only two arterial conduits (LITA and RITA) were used in seven patients who were free of angina after surgery. In the group of 44 patients who received at least one arterial conduit combined with venous grafts, 33 were asymptomatic, nine had angina recurrence and two died during the follow-up period. Amongst eight patients who received two arterial conduits combined with saphenous vein grafts, only one patient had recurrence of ischa-

Tabela 2. Rodzaje zastosowanych pomostów w trzech grupach chorych Table 2. Types of grafts performed in three patient groups

Rodzaje zespoleń / Types of grafts Chorzy bez dolegliwości / Chorzy z nawrotem dolegliwości / Chorzy zmarli / n=28 Asymptomatic Angina recurrence Patients who died Wyłącznie żylne / only venous 11 (39,3%) 8 (28,6%) 9 (32,1%) n = 28 Wyłącznie tętnicze / only arterial 13 (92,9%) 1 (7,1%) 0 (0%) n = 14 Tętniczo-żylne / arterial and venous 40 (76,9%) 10 (19,2%) 2 (3,8%) n = 52


Odległe wyniki pomostowania naczyń wieńcowych u pacjentów operowanych poniżej 40 r.ż.

413

Tabela 3. Odległe wyniki leczenia w dwóch grupach chorych Table 3. Long-term results of surgery in two patient groups

Rodzaje zespoleń / Types of graft Wyłącznie żylne / venous only n = 28 Wyłącznie tętnicze i/lub tętniczo-żylne / arterial only and/or arterial and venous n = 66

Chorzy bez dolegliwości / Chorzy z nawrotem dolegliwości / Chorzy zmarli / Asymptomatic Angina recurrence Patients who died 11 (39,3%) 8 (28,6%) 9 (32,1%) 53 (80,3%)

tów, którzy otrzymali wyłącznie pomosty tętnicze lub przynajmniej jedno przęsło z tętnicy piersiowej wewnętrznej (ITA) i pozostałe zespolenia żylne (p=0,0004) (tab. 3). Spośród 94 analizowanych chorych bez stenokardii, z nawrotem dławicy i osób zmarłych w okresie poszpitalnym, u 66 (70,2%) wykonano zabieg pomostowania naczyń wieńcowych z użyciem przynajmniej jednego zespolenia tętniczego (tab. 4). Rewaskularyzację z wykorzystaniem wyłącznie LITA wykonano u sześciu pacjentów bez późniejszych dolegliwości stenokardialnych oraz u jednego pacjenta z nawrotem dławicy po CABG. Zabieg z użyciem wyłącznie dwóch przęseł tętniczych, tj. LITA+RITA przeprowadzono u siedmiu chorych wolnych w okresie obserwacji od nawrotu dławicy. W grupie 44 pacjentów, u których zastosowano przynajmniej jedno przęsło tętnicze i pozostałe pomosty żylne 33 było wolnych od stenokardii, u dziewięciu nastąpił nawrót dławicy, a dwóch zmarło w okresie obserwacji. Spośród ośmiu chorych, u których wykonano dwa zespolenia tętnicze i pozostałe przęsła żylne tylko u jednego nastąpił nawrót stenokardii, pozostali pacjenci byli wolni od objawów dławicy. W grupie 66 chorych operowanych w Śląskim Centrum Chorób Serca, u których zastosowano pomost tętniczy, u 58 ITA była wykorzystywana do rewaskularyzacji gałęzi międzykomorowej przedniej (LAD). U wszystkich chorych

11 (16,7%)

2 (3%)

emic symptoms, while seven patients were free of angina. Of 66 patients in whom at least one arterial graft was used, 58 received an internal thoracic artery for left anterior descending (LAD) artery by-pass grafting. In all patients who had two arterial grafts, LAD was one of the anastomosed vessels. In our analysis we did not evaluate long-term results of surgical revascularization in young patients, in comparison to the older control group. DISCUSSION Surgical revascularization alleviates anginal symptoms in the majority of patients. CABG results in young patients are often less impressive than expected. M. Kelly et al. (5) have documented a recurrence rate of anginal symptoms amounting to 37.5% during a 7-year follow-up of patients aged < 40 years. When they compared these patients with follow-up results of patients who underwent CABG at a mean age of 53.9 years, they noted that young patients had a three times higher recurrence rate of angina, and 14-fold increased risk of repeated CABG. Different results were obtained by Nataf et al. (6) who demonstrated that only 2.5% of young patients required repeated surgery during a mean follow-up of 6.4 years. In another study Rohrer-Gubler et al. (7) noted that progression of ischaemic heart disease

Tabela 4. Rodzaje zastosowanych zespoleń aortalno-wieńcowych z uwzględnieniem liczby użytych tętnic piersiowych wewnętrznych w 3 grupach chorych Table 4. Type of grafts and number of internal thoracic arteries used in three patient groups

Bez dolegliwości / asymptomatic n = 64 Z nawrotem dławicy / angina recurrence n = 19 Zmarli / patients who died n = 11

Wyłącznie 1 ITA / Wyłącznie 2 ITA / 1 ITA + pomosty żylne / Only 1 ITA Only 2 ITAs 1 ITA + venous grafts 6 7 33

2 ITA + pomosty żylne / 2 ITAs + venous grafts 7

1

9

1

2


414

P. Trzeciak, M. Zembala

operowanych z użyciem dwóch zespoleń tętniczych jednym z rewaskularyzowanych naczyń była LAD. W naszej analizie nie porównywaliśmy odległych wyników chirurgicznej rewaskularyzacji serca u młodych pacjentów w odniesieniu do starszej wiekowo grupy kontrolnej. OMÓWIENIE Chociaż zabieg pomostowania naczyń wieńcowych w większości przypadków uwalnia chorych od stenokardii, to wyniki chirurgicznej rewaskularyzacji u młodych pacjentów, szczególnie w odniesieniu do innych grup wiekowych, niekiedy odbiegają od oczekiwań. Kelly i wsp. (5) wykazali nawrót dławicy u 37,5% chorych operowanych przed 40 r.ż. pod koniec 7 lat obserwacji. Odnosząc wyniki leczenia chirurgicznego do grupy kontrolnej w średnim wieku 53,9 lat ten sam autor zauważył, że młodzi chorzy byli trzykrotnie częściej narażeni na nawrót dolegliwości, a częstość ponownych operacji była blisko 14-krotnie większa. Sprzeczne jest to z wynikami Natafa i wsp. (6), u których tylko 2,5% młodych pacjentów wymagało reoperacji w średnim okresie obserwacji 6,4 lat. Rohrer-Gubler i wsp. (7) porównując chorych operowanych poniżej 40 r.ż. z grupą pacjentów w średnim wieku 64,2 lat zauważyli, że progresja choroby niedokrwiennej serca po zabiegu była bardziej widoczna w grupie młodych osób, gdzie częstość reinterwencji (CABG, PTCA) była trzy razy większa. Oceny skuteczności zabiegu pomostowania naczyń wieńcowych, jako metody leczenia choroby niedokrwiennej serca u młodych osób, są dość zróżnicowane. Ng i wsp. (8) zauważyli, że spośród 221 pacjentów operowanych przed 40 r.ż., 71 wymagało ponownej interwencji chirurgicznej (60 chorych CABG, 2 OHT) lub kardiologicznej (9 PTCA) w średnim okresie obserwacji 8,5 lat. Średni okres nawrotu dolegliwości wyniósł 72 mies. Tylko 20% chorych było wolnych od objawów dławicy po 10 latach od CABG. Kelly i wsp. (9) zauważyli, że 92% pacjentów operowanych w wieku 40 lat lub młodszych było wolnych od objawów lub z wyraźną poprawą w okresie 12-75 mies. obserwacji w porównaniu do stanu sprzed zabiegu. W przytaczanych pracach pooperacyjna angiograficzna ocena stanu naczyń wieńcowych i pomostów zarówno wśród młodych chorych, jak i w grupie kontrolnej, była przeprowadzona w ograniczonej liczbie przypadków. Ocena odległych

defined as the need for intervention (CABG, PTCA) was three times faster in patients < 40 years of age than in patients who underwent surgery at a mean age of 64.2 years. Evaluation of long-term coronary artery by-pass graft surgery results in young patients differ. Ng et al (8) noted that amongst 221 patients operated under 40 years of age, 71 required repeated surgical (60-CABG, 2-OHT) or cardiological (9-PTCA) re-intervention during the mean follow-up period of 8.5 years. Recurrence of ischaemic symptoms occurred at a median time of 72 months. Only 20% of patients remained asymptomatic 10 years after CABG. T. Kelly et al. (9) noted that 92% of patients 40 years or younger, were free of angina or significantly improved subjectively during the follow-up period of 12-75 months after surgery. Angiographic coronary artery findings and conduits used, both in young patients and the older control group were performed after surgery in a limited number of patients. The evaluation of long-term results was mostly based on the rate of re-intervention (PTCA, CABG) during the follow-up period. Amongst 94 analysed patients 64 (68.1%) were asymptomatic, 19 (20.2%) had recurrence of angina or heart failure symptoms, and 11 (11.7%) died during the mean follow-up period of 62.36±42.05 months. Coronary arteriography was performed only in a limited group of patients during the follow-up period. In our analysis we did not evaluate long-term surgical revascularization results in young patients, in comparison to the older control group. The type of grafts had significant impact on treatment results. Patients with arterial grafts had recurrence of angina less frequently than patients with only vein grafts. Amongst 94 analysed patients 66 (70.2%) received at least one arterial conduit. Many studies demonstrated the superiority of ITAs over saphenous vein conduits (10-13). Cosgrove et al. (11), in a study covering 8000 patients undergoing CABG in Cleveland demonstrated during multivariate analysis, that age was the main predictor of surgical reintervention. The second factor constituted lack of internal thoracic artery use for grafting. Both factors were found to be important predictors of reoperation 5 and 10 years after CABG. Rohrer-Gubler et al. (7) demonstrated that surgical revascularization using only vein grafts significantly increased late mortality. Ng et al. (8) documented during


Odległe wyniki pomostowania naczyń wieńcowych u pacjentów operowanych poniżej 40 r.ż.

wyników oparta była przede wszystkim na częstości reinterwencji (PTCA, CABG) w okresie obserwacji. Spośród 94 chorych objętych analizą w Śląskim Centrum Chorób Serca 64 (68,1%) było wolnych od dolegliwości, u 19 (20,2%) stwierdzono nawrót stenokardii lub objawów niewydolności krążenia i 11 (11,7%) osób zmarło w średnim okresie obserwacji 62,36±42,5 miesięcy. Badanie hemodynamiczne w okresie obserwacji zostało wykonane u ograniczonej liczby chorych. W naszej analizie nie porównywaliśmy odległych wyników chirurgicznej rewaskularyzacji serca u młodych pacjentów w odniesieniu do starszej wiekowo grupy kontrolnej. Duży wpływ na odległe wyniki leczenia okazał się mieć rodzaj użytych do rewaskularyzacji zespoleń. W grupie pacjentów, u których zastosowano pomosty tętnicze rzadziej dochodziło do nawrotu dolegliwości. Spośród 94 analizowanych chorych u 66 (70,2%) zastosowano co najmniej jeden pomost tętniczy. Przewaga pomostów tętniczych nad żylnymi w uwolnieniu chorych od nawrotu dławicy była podkreślana w wielu pracach (10-13). Cosgrove i wsp. (11) analizując materiał ośmiu tysięcy chorych operowanych w Cleveland Clinic wykazali, na podstawie wieloczynnikowej analizy, że wiek poniżej 40 lat był najważniejszym czynnikiem warunkującym częstość reoperacji wieńcowych. Drugim najważniejszym czynnikiem wpływającym na konieczność wykonania powtórnej operacji pomostowania naczyń wieńcowych był brak użycia tętnicy piersiowej wewnętrznej do rewaskularyzacji serca. Okazało się, że oba czynniki miały największy wpływ zarówno w 5, jak i 10 lat po CABG. Rohrer-Gubler i wsp. (7) zauważyli, że zastosowanie wyłącznie żylnych zespoleń było jednym z istotnych czynników wpływających na późną śmiertelność. Wieloczynnikowa analiza badania Nga i wsp. (8) wykazała, że użycie tętnicy piersiowej wewnętrznej było istotnie związane z przedłużeniem okresu przeżycia po operacji. Tętnica piersiowa wewnętrzna uważana jest obecnie za preferencyjny rodzaj pomostu tętniczego w zabiegach chirurgicznej rewaskularyzacji naczyń wieńcowych (11). Jej wczesna i odległa drożność przewyższa zespolenia żylne, a długoterminowa pozostaje w wysokim przeciwieństwie do przęseł z żyły odpiszczelowej, w których późna niedrożność jest wynikiem postępującej miażdżycy (14-17). Co najmniej 50% pomostów żylnych ulega zamknięciu w

415

a multivariate analysis that the use of the internal thoracic artery was significantly related with prolonged survival after surgery. The internal thoracic artery is considered to be the preferred type of arterial conduit for surgical revascularization (11). Its early and late patency exceeds that of vein grafts, which are subject to late closure as a result of progressive atherosclerosis (14-17). At least 50% of vein conduits become occluded due to endothelium hypertrophy and accelerated atherosclerosis 5 to 10 years after surgery (18, 19). Several studies have shown that after 7 to 10 years, patency of internal thoracic artery grafts ranges between 85-95% (17, 20, 21, 22). Venous graft atherosclerosis is more rapid in younger patients. Lytle et al. (23) demonstrated that saphenous vein graft patency amounted to 80% after 7 years in patients of all ages, while only 43% of vein grafts were patent in young patients after 2 years. Benefits of using arterial anastomoses for LAD grafting, have been widely recognized (13, 14, 24, 25, 26). Buffet et al. (24) demonstrated in 86 patients under 40 years, that the use of the internal thoracic artery for LAD grafting improved long-term results. The mortality rate amounted to 7% after 10 years. These patients in comparison to our study group had less bypassed arteries. The mean number of revascularized arteries in Buffet’s et al. study was 1.9±1.0. The advantage of arterial grafts over vein conduits for LAD revascularization are also vivid in older patients. Loop et al. (13) demonstrated significant differences in the recurrence of angina during the 10-year follow-up period between patients who received an internal thoracic artery to the anterior descending artery alone or combined with one or more saphenous vein by-pass grafts. The 10-year survival rate amongst the group receiving ITA grafts, as compared with the group who only received vein grafts was 86.6% versus 75.9%. The left anterior descending artery to which the left internal thoracic artery is most frequently grafted has been shown to be a clinically important artery. High-grade proximal stenosis is a risk factor for premature death (27). Acute obstruction of the proximal LAD is more likely to cause a fatal myocardial infarction than are acute obstructions of any other arteries, the left main artery excluded (28). These facts suggest that the use of ITA as the graft to the left anterior descending artery may impro-


416

P. Trzeciak, M. Zembala

okresie 5-10 lat po zabiegu na skutek przerostu śródbłonka oraz postępu procesu miażdżycowego (18, 19). Kilka badań wykazało, że po 7-10 latach drożność zespoleń z ITA wynosi 8595% (17, 20, 21, 22). Proces miażdżycy w obrębie pomostów żylnych zachodzi szybciej u młodszych niż starszych pacjentów. W badaniu Lytle’a i wsp. (23) odsetek drożnych zespoleń żylnych po 7 latach wynosił 80% dla ogółu grup wiekowych, podczas gdy tylko 43% przęseł żylnych u chorych operowanych w młodym wieku było drożnych w dwa lata po zabiegu. Korzyści wynikające ze stosowania ITA do rewaskularyzacji gałęzi międzykomorowej przedniej były podkreślane przez wielu autorów (13, 14, 24, 25, 26). Buffet i wsp. (24) wykazali, że zastosowanie u 86 chorych operowanych poniżej 40 r.ż, pomostu z tętnicy piersiowej wewnętrznej do rewaskularyzacji LAD wiązało się z bardzo dobrymi odległymi wynikami leczenia. Śmiertelność po 10 latach wynosiła 7%. W porównaniu z pacjentami operowanymi w Zabrzu chorzy ci mieli na ogół mniejszą liczbę rewaskularyzownych naczyń, gdyż średnia liczba pomostów wynosiła 1,9±1,0. Lepsze wyniki leczenia związane z tętniczą rewaskularyzacją gałęzi międzykomorowej przedniej są wyraźnie dostrzegalne także u starszych pacjentów. Loop i wsp. (13) wykazali wyraźną różnicę w nawrocie dławicy w trakcie 10-letniego okresu obserwacji u pacjentów, którzy otrzymali wyłącznie pomost tętniczy do LAD lub wspólnie z zespoleniami żylnymi do innych naczyń w porównaniu z chorymi, u których zastosowano wyłącznie przęsła żylne. Przeżycie u chorych z pomostem tętniczym w porównaniu do pacjentów z zespoleniami wyłącznie żylnymi wynosiło po 10 latach odpowiednio: 86,6%, 75,9%. Gałąź międzykomorowa przednia, do której najczęściej stosowany jest pomost z lewej tętnicy piersiowej wewnętrznej, wydaje się być naczyniem o ważnym znaczeniu klinicznym. Przewężenie wysokiego stopnia w jej początkowym odcinku jest czynnikiem ryzyka przedwczesnego zgonu (27). Nagłe zamknięcie początkowego odcinka LAD jest najbardziej związane z niebezpieczeństwem śmiertelnego zawału spośród wszystkich tętnic wieńcowych z wyjątkiem pnia lewej tętnicy wieńcowej (28). Tak więc użycie LITA, jako zespolenia w zakresie gałęzi międzykomorowej przedniej, może korzystnie wpłynąć na odległe wyniki leczenia. Wydłużenie przeżycia po zastosowaniu lewej

ve long-term results. Longer survival following arterial versus vein grafting of LAD is due to long-lasting patency of arterial anastomosis compared with vein grafts, which are subject to rapid atherosclerosis. Of 66 patients who had at least one arterial graft and were followedup, 58 received the internal thoracic artery for left anterior descending artery grafting. The use of the internal thoracic artery has certain limitations. In some cases the size and blood flow in ITA can be insufficient to revascularize a large vessel. ITA grafting is a technically more demanding and longer procedure. It often confines use of ITA during emergency surgery, such as acute myocardial infarction (22). However, ITA has been established as the preferred conduit for myocardial revascularization, bilateral ITA grafting not accepted in every center. It is linked with the risk of respiratory complications, poor sternal wound healing, and postoperative bleeding. Krejca et al. (30) demonstrated that CABG with the use of both internal thoracic arteries was often performed in young patients. In their opinion coronary artery by-pass grafting with the use of two arteries should be commonly used in young patients because it alleviates them from reoperation. The authors noticed that surgery with the use of both thoracic arteries is not more risky than the use of one arterial graft. It is worth mentioning that in 15 patients, operated at the Silesian Center of Heart Diseases, two arterial grafts were used, and only one of these patients had angina recurrence. In all cases LAD was one of the anastomosed vessels. SUMMARY Surgical arterial revascularization remains the only therapeutical option in young patients in whom results of angioplasty or conservative treatment prove unsatisfactory. The type of grafts used for revascularization had significant impact on long-term results. Patients who obtained arterial grafts had a lower incidence of recurrent angina and mortality during the follow-up period. These patients had a higher left ventricular ejection fraction and exercise load during the stress test. Although many studies have shown the superiority of internal thoracic artery over venous grafts, advantages of arterial conduits are particularly obvious in young patients. Arterial by-pass should be used especially for left anterior descending grafting


Odległe wyniki pomostowania naczyń wieńcowych u pacjentów operowanych poniżej 40 r.ż.

tętnicy piersiowej wewnętrznej do rewaskularyzacji LAD jest związane z większą drożnością pomostu w porównaniu z żylnym przęsłem narażonym na przyspieszony proces miażdżycy. Spośród 66 chorych, operowanych z użyciem przynajmniej jednego zespolenia tętniczego i objętych późniejszą analizą w Śląskim Centrum Chorób Serca, u 58 tętnica piersiowa wewnętrzna została użyta do pomostowania gałęzi międzykomorowej przedniej. Zastosowanie tętnicy piersiowej wewnętrznej ma też pewne ograniczenia. Czasami rozmiar i przepływ w obrębie ITA może być niewystarczający do przęsłowania naczynia dużego rozmiaru. Użycie pomostu tętniczego wydłuża zabieg i jest trudniejsze do wykonania w porównaniu z żyłą odpiszczelową. Ogranicza to niejednokrotnie zastosowanie ITA w operacjach ze wskazań nagłych, jak zagrażający lub ostry zawał serca (22). Jakkolwiek użycie tętnicy piersiowej wewnętrznej zostało powszechnie zaakceptowane, to zastosowanie obu tętnic piersiowych spotyka się nadal w wielu ośrodkach z rezerwą wynikającą z obawy przed zwiększoną liczbą powikłań płucnych, utrudnionym gojeniem się mostka, zwiększonym krwawieniem pooperacyjnym (29). Krejca i wsp. (30) wykazali, że do CABG z wykorzystaniem dwóch tętnic piersiowych wewnętrznych byli często kwalifikowani młodzi pacjenci. Pomostowanie naczyń wieńcowych z wykorzystaniem obu tętnic, zdaniem autorów, powinno być u tych chorych leczeniem z wyboru dając szansę uniknięcia ponownej operacji. Autorzy zauważyli, że operacja z wykorzystaniem obu tętnic nie jest zabiegiem bardziej ryzykownym niż rewaskularyzacja z użyciem jednej tętnicy. Godnym podkreślenia jest fakt, że spośród 15 chorych operowanych w Śląskim Centrum Chorób Serca, u których zastosowano dwa zespolenia tętnicze, tylko u jednego wystąpił później nawrót dławicy. We wszystkich przypadkach jednym z rewaskularyzowanych naczyń była LAD. PODSUMOWANIE Tętnicza rewaskularyzacja serca u chorych w młodym wieku, z agresywną postacią miażdżycy, u których wyczerpano możliwości kardiologii zachowawczej i inwazyjnej jest bez wątpienia postępowaniem z wyboru. Odległe wyniki chirurgicznego leczenia choroby niedokrwiennej serca mają ścisły związek z ro-

417

which is, together with the left main coronary artery, the vessel of greatest clinical importance. Although surgical interventions improve the comfort of the life and alleviate most patients from angina, long-term results do not depend only on surgery. A very important but still not appreciated issue is the need to separate patients operated under 40 years of age as the dispensary group needing special preventive treatment due to recurrent angina risk. Proper cardiological care can improve surgical treatment benefits. Unfortunately, preventive programs in such patients do not fully cover the problem. CONCLUSIONS 1. Coronary artery by-pass graft surgery is a successful therapeutical option in patients under 40 years of age in whom results of conservative and invasive cardiology prove unsatisfactory. 2. Patients who received arterial grafts had a lower mortality incidence and angina recurrence during the follow-up period. 3. Young patients due to the risk of angina recurrence require special prevention activities following surgery.

dzajem użytych do rewaskularyzacji zespoleń. Wśród pacjentów, u których zastosowano pomosty tętnicze rzadziej dochodziło do zgonów i nawrotów dławicy w okresie obserwacji. Chorzy ci mieli na ogół lepszą frakcję wyrzutową lewej komory i większą rezerwę wieńcową ocenianą w trakcie elektrokardiograficznej próby wysiłkowej. Choć wiele badań klinicznych wykazało przewagę pomostów z tętnicy piersiowej wewnętrznej nad zespoleniami z żyły odpiszczelowej, to szczególne korzyści z takiego porównania odnoszą pacjenci w młodym wieku. Przęsło tętnicze powinno być stosowane zwłaszcza do rewaskularyzacji gałęzi międzykomorowej przedniej – naczynia o największym, poza pniem lewej tętnicy wieńcowej, znaczeniu klinicznym. Chociaż interwencja kardiochirurga poprawia komfort życia i uwalnia zdecydowaną większość chorych od dolegliwości stenokardialnych, to odległe wyniki


418

P. Trzeciak, M. Zembala

leczenia z pewnością nie zależą wyłącznie od techniki operacyjnej. Niezmiernie istotna, choć wciąż niedoceniana, jest potrzeba wydzielenia pacjentów operowanych poniżej 40 r.ż. jako grupy dyspanseryjnej, wymagającej po zabiegu szczególnej obserwacji i działań prewencyjnych z uwagi na niebezpieczeństwo nawrotu dławicy. Właściwa opieka kardiologiczna pozwoli utrwalić korzyści chirurgicznego leczenia choroby niedokrwiennej serca. Należy ubolewać, że programy prewencji wtórnej w tej szybko rosnącej grupie młodych chorych są wciąż niewystarczające wobec istniejących potrzeb.

WNIOSKI 1. Zabieg pomostowania naczyń wieńcowych u chorych poniżej 40 r.ż., u których wyczerpano możliwości kardiologii zachowawczej i inwazyjnej jest skutecznym sposobem leczenia choroby niedokrwiennej serca. 2. Wśród chorych, u których zastosowano do rewaskularyzacji pomosty tętnicze rzadziej dochodzi do zgonów i nawrotu dławicy w okresie obserwacji. 3. Młodzi chorzy z uwagi na zagrożenie nawrotem dławicy wymagają po zabiegu szczególnych działań prewencyjnych.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Broda G, Rywik S, Kurjata P i wsp.: Zachorowalność na zawał serca oraz śmiertelność w zawale serca populacji prawobrzeżnej Warszawy. Program POL-MONICA. Kardiol Pol 1994; 41: 381-87. 2. Uemura K, Pisa Z: Trends in cardiovascular disease mortality in industrialized countries since 1950. Wld helth statis quart 1989; 41: 155-79. 3. Sans S, Kesteloot H, Kromhout D: Burden of cardiovascular diseases mortality in Europe. Task Force of the European Society of Cardiology on Cardiovascular Mortality and Morbidity Statistics in Europe. Eur Heart J 1997; 18: 1231-48. 4. Lim JS, Proudfit WL, Sones FM Jr: Selective coronary arteriography in young men in 449 patients with follow-up. Circulation 1974; 49: 1122. 5. Kelly ME, De Laria GA, Najafi H: Coronary artery bypass surgery in patients less than 40 years of age. Chest 1988; 94: 1138-41. 6. Nataf P, Parikh S, Rabago G i wsp.: Results of coronary artery surgery in young adults. Cardiovasc Surg 1992; 33: 281-84. 7. Rohrer-Gubler I, Niederhauser U, Turina M: Late outcome of coronary artery bypass grafting in young versus older patients. Ann Thorac Surg 1998; 65: 377-82. 8. Ng WK, Vedder M, Whitlock RM i wsp.: Coronary revascularization in young adults. Eur J Card Thorac Surg 1997; 11: 732-38. 9. Kelly TF, Craver JM, Jones EL i wsp.: Coronary revascularization in patients 40 years and younger: surgical experience and long-term follow-up. Am Surg 1978; 675-78. 10. Cameron AC, Davis KB, Rogers WJ: Recurrence of angina after coronary artery bypass surgery: predictors and prognosis (CASS Registry). J Am Coll Cardiol 1995; 26: 895-99. 11. Cosgrove DM, Loop FD, Lytle BW i wsp.: Predictors of reoperation after myocardial revascularization. J Thorac Cardiovasc Surg 1986; 92: 811-21. 12. Crosby IK, Wellons HA Jr Taylor GL i wsp.: Critical analysis of the preoperative and operative pre-

dictors of aortocoronary bypass patency. Ann Surg 1981; 193: 743-51. 13. Loop FD, Lytle BW, Cosgrove DM i wsp.: Influence of the internal-mammary-artery graft on 10year survival and other cardiac events. N Eng J Med 1986; 314: 1-6. 14. Cameron AC, Green GE, Brogno DA i wsp.: Internal thoracic artery grafts: 20-year clinical followup. J Am Coll Cardiol 1995; 25: 188-92. 15. Campeau L, Enjalbert M, Lesperance J i wsp.: The relation of risk factors to the development of atherosclerosis in saphenous-vein bypass grafts and the progression on disease in the native circulation. A study 10 years after aortocoronary bypass surgery. N Eng J Med 1984; 311: 1329-32. 16. Nwasokwa ON: Coronary artery bypass disease. Ann Intern Med 1995; 528-45. 17. Tector AJ, Schmahl TM, Janson B i wsp.: The internal mammary graft: its longevity after coronary bypass. JAMA 1981; 246: 2181-83. 18. Cameron EW, Walker WS: Coronary artery bypass surgery. Brit Med J 1990; 300: 1219-20. 19. Cosgrove DM, Lytle BW, Loop FD i wsp.: Does bilateral internal mammary artery grafting increase surgical risk? J Thorac Cardiovasc Surg 1988; 95: 850-56. 20. Barner HB, Swartz MT, Mudd JG i wsp.: Late patency of the internal mammary artery as a coronary bypass conduit. Ann Thorac Surg 1982; 34: 408-12. 21. Grondin CM, Campeau L, Lesperance J i wsp.: Comparison of late changes in internal mammary artery and saphenous vein grafts in two consecutive series of patients 10 years after operation. Circulation 1984; 70: (Suppl. I): I-208-I-212. 22. Lytle BW, Loop FD, Cosgrove DM i wsp.: Longterm (5-12 years) serial studies of internal mammary artery and saphenous vein bypass grafts. J Thorac Cardiovasc Surg 1985; 89: 248-58. 23. Lytle BW, Kramer JR, Golding LR: Young adults with coronary atherosclerosis: 10 year results of


Odległe wyniki pomostowania naczyń wieńcowych u pacjentów operowanych poniżej 40 r.ż.

surgical myocardial revascularization. J Am Coll Cardiol 1984; 4: 445-53. 24. Buffet P, Colasante B, Bischoff N i wsp.: Fifteenyear follow-up study of coronary surgery with left internal mammary artery bypass grafting to the left anterior descending artery in patients younger than 40 years. Eur Heart J 1993; 14(Suppl.): 171. 25. Cameron AC, Davis KB, Green GE i wsp.: Clinical implications of internal mammary artery bypass grafts: the Coronary Artery Surgery Study experience. Circulation 1988; 77: 815-19. 26. Sergeant PT, Blackstone EH, Meyns BP: Does arterial revascularization decrease the risk of infarction after coronary artery bypass grafting? Ann Thorac Surg 1998; 66: 1-11. 27. Every NR, Maynard C, Cochran RP i wsp.: Characteristics, management and outcome of patients

419

with acute myocardial infarction treated with bypass surgery. Circulation 1996; 94: (Suppl. II); II81-II-86. 28. Shuster EH, Griffith LS, Bulkley BH: Preponderance of acute proximal left anterior descending coronary arterial lesion in fatal myocardial infarction: a clinicopathologic study. Am J Cardiol 1981; 47: 1189-96. 29. Acinapura AJ, Rose DM, Jacobowitz IJ i wsp.: Internal mammary artery bypass grafting: influence on recurrent angina and survival in 2100 patients. Ann Thorac Surg 1989; 48: 186-91. 30. Krejca M, Bochenek A, Spyt T: Wyniki pomostowania naczyń wieńcowych przy użyciu dwóch tętnic piersiowych wewnętrznych. Pol Przegl Chir 1995; 67: 348-55.

Pracę nadesłano: 18.12.2001 r. Adres autora: 41-800 Zabrze, ul. Szpitalna 2

KOMENTARZ / COMMENTARY Częstość występowania choroby wieńcowej w naszym kraju jest bardzo duża, w tym u ludzi młodych. Dobrze się stało, że Autorzy opracowali dużą grupę młodych chorych – poniżej 40 r.ż. Wydaje się, że jest to pierwsze tak duże opracowanie w naszym kraju. Dlaczego przebieg kliniczny choroby wieńcowej u ludzi młodych jest inny niż u ludzi starszych nie wiadomo. Z pewnością wiadomo natomiast, że lepsze późne wyniki uzyskuje się po zastosowaniu pomostów tętniczych. Autorzy przedstawili wyniki po średnim okresie obserwacji 62 mies. u 94 chorych poniżej 40 r.ż. Bez stenokardii było 75% chorych, u których wszyto jeden pomost tętniczy i 88%, u których zastosowano dwa takie pomosty, poza pomostami żylnymi. Są to o wiele lepsze wyniki niż u chorych, u których stosowano jedynie pomosty żylne. Praktyczny wniosek wynika z pracy, że we wszystkich przypadkach rewaskularyzacji, zwłaszcza u ludzi młodych, powinny być wykonywane pomosty tętnicze ( jeżeli niemożliwe jest użycie tętnic piersiowych wewnętrznych, to powinny być wykorzystane inne tętnice – promieniowa czy żołądkowo-sieciowa). Mam nadzieję, że Autorzy w dalszym ciągu będą prowadzili obserwację tej grupy chorych, aby można było uzyskać dalsze dane po 15-20 latach od operacji. Sądzę, że wtórna profilaktyka będzie coraz szerzej stosowana, a tym samym wyniki leczenia operacyjnego będą bardziej trwałe.

The frequency of coronary artery disease in Poland is very high. It seems important that the authors diagnosed a large number of young subjects- below the age of 40 years. It is the first so large a known study in our country. We are not aware why the clinic of coronary artery disease in young subjects is so different to that of older patients. Better late results are achieved when coronary artery by-pass is performed. The authors presented results following a 62- month observation period of 94 patients who received one by-pass. They did not suffer from angina pain. 88% of patients who received 2 by- passes, apart from a venous artery by-pass, did not suffer from angina pain. These are much better results then those compared to patients who only received venous coronary by-passes. In all cases of revascularization, especially in young people, arterial conduits should be performed (when it is impossible to use the internal thoracic artery, other arterial conduits should be used- radial or gastroepiploic). I hope that the authors will continue the observation of this group of patients as to obtain further results (after 15-20 years). I hope that secondary prophylaxis will be more widely used and thus, post-operative results will improve. Prof. dr hab. Wacław Sitkowski II Klinika Kardiochirurgii Instytutu Kardiologii w Warszawie


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2002, 74, 5, 420–429

ZAKAŻENIA HELICOBACTER PYLORI U CHORYCH Z PĘKNIĘTYM WRZODEM ŻOŁĄDKA I/LUB DWUNASTNICY OPEROWANYCH METODĄ PROSTEGO ZSZYCIA HELICOBACTER PYLORI INFECTIONS IN PATIENTS WITH PERFORATED GASTRIC AND/OR DUODENAL ULCERS FOLLOWING SURGICAL SIMPLE CLOSURE

KINGA DAGMARA CHABIK1, ZYGMUNT GRZEBIENIAK2 Z Oddziału Chirurgiczno-Urazowego SPZOZ Dolnośląskiego Szpitala Specjalistycznego we Wrocławiu1 (Department of Trauma Surgery, Lower Silesian Specialized Hospital in Wrocław) Ordynator: dr med. A. Drak Z II Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej i Chirurgii Onkologicznej AM we Wrocławiu2 (2nd Department of General and Oncological Surgery, Medical University in Wrocław) Kierownik: prof. dr hab. Z. Grzebieniak

Cel pracy. Określenie odsetka zakażeń Helicobacter pylori w grupie chorych po przebytym przedziurawieniu wrzodu trawiennego i w grupie kontrolnej oraz porównanie leczenia eradykacyjnego w obu grupach. Materiał i metodyka. Grupę podstawową stanowiło 25 chorych (6 kobiet i 19 mężczyzn), którzy w latach 1990-2000 byli leczeni operacyjnie z powodu pękniętego wrzodu żołądka i/lub dwunastnicy. U wszystkich pacjentów wykonano proste zszycie przedziurawienia. Grupa kontrolna obejmowała 30 chorych, hospitalizowanych w latach 1998-2000 z powodu kamicy pęcherzyka żółciowego. W grupie podstawowej przeprowadzono ankietę zawierającą 29 pytań dotyczących choroby wrzodowej, badanie endoskopowe z zastosowaniem testu ureazowego, badanie mikrobiologiczne ilościowe metodą chemiluminescencji; w grupie kontrolnej badanie endoskopowe z zastosowaniem testu ureazowego. W obu grupach, u chorych z potwierdzoną infekcją Helicobacter pylori, przeprowadzono od I do II cyklów leczenia eradykacyjnego. Wyniki. W grupie podstawowej czynną infekcję Helicobacter pylori stwierdzono w 68%, ekspozycję na ten patogen zaś w 92%. Nawrót owrzodzenia wystąpił w 24% przypadków. W grupie kontrolnej czynną infekcję Helicobacter pylori stwierdzono w 30%. Wniosek. Złe odległe wyniki leczenia pękniętego wrzodu prostym zszyciem świadczą o konieczności postępowania eradykacyjnego w bezpośrednim okresie po zabiegu chirurgicznym. Słowa kluczowe: infekcja Helicobacter pylori, eradykacja, proste zszycie przedziurawienia Aim of the study. Determine the incidence of Helicobacter pylori infections in patients with a perforated peptic ulcer and in the control group, as well as compare the eradication therapy in both groups. Material and methods. The study group comprised 25 patients (6 females and 19 males), who were operated due to perforated gastric and/or duodenal ulcers between 1990-2000. All patients underwent a simple closure of the perforation. Control group: 30 patients admitted to the hospital between 19982000 due to cholelithiasis. Analysis was based on a 29-question query concerning the peptic ulcer, endoscopy with the urease test, and microbiological quantitative chemiluminescence tests. In the control group– only endoscopy with the urease test. Patients who had evidence of Helicobacter pylori infection underwent one or two courses of eradication. Results. In the study group active Helicobacter pylori infections were found in 68% of patients, while previous exposition to this pathogen was evident in 92%. The recurrence of an ulcer was present in 24% of cases. In the control group active Helicobacter pylori infections were found in 30% of cases.


Zakażenia Helicobacter pylori u chorych z pękniętym wrzodem żołądka i/lub dwunastnicy

421

Conclusion. Poor long-term results of perforated ulcer treatment with its simple closure suggest that eradication therapy should be mandatory during the immediate postoperative period. Key words: Helicobacter pylori infection, eradication, simple closure of perforated ulcer

Choroba wrzodowa jest zaliczana do chorób społecznych i cywilizacyjnych. Częstość jej występowania ocenia się na ok. 10%. W Polsce chorobą tą dotkniętych jest 5-7% populacji (1). Stwierdzono ścisłą zależność pomiędzy infekcją Helicobacter pylori a chorobą wrzodową. W przypadku żołądkowego umiejscowienia wrzodu infekcja Helicobacter pylori zostaje potwierdzona w 70-80% przypadków, w chorobie wrzodowej dwunastnicy zaś w 80-90% przypadków (2). Zainfekowanie dorosłej ludności tym drobnoustrojem ocenia się na 50% w krajach wysoko rozwiniętych, w państwach rozwijających się zakażenie to jest znacznie wyższe (3). Poznanie roli Helicobacter pylori w patogenezie choroby wrzodowej spowodowało wprowadzenie skojarzonego leczenia farmakologicznego i znacznie ograniczyło wskazania do operacyjnego leczenia niepowikłanej choroby wrzodowej. Nie wpłynęło jednak na zmniejszenie powikłań w postaci krwawienia do przewodu pokarmowego i przedziurawienia wrzodu. Spowodowane to jest z jednej strony małą popularyzacją badań wykonywanych w kierunku Helicobacter pylori, z drugiej zaś ujawnianiem się choroby wrzodowej po raz pierwszy właśnie pod postacią powikłań. Przedziurawienie wrzodu trawiennego zdarza się w 5-10% przypadków choroby wrzodowej (4-8), występuje częściej u mężczyzn i dotyczy raczej wrzodów dwunastnicy (8, 9). Z wiekiem pacjentów wzrasta liczba przedziurawień żołądka (10). Najczęstszą metodą chirurgicznego leczenia pękniętego wrzodu jest proste zszycie przedziurawienia. Metoda ta jest zalecana ze względu na krótki czas zabiegu, łatwość wykonania w stosunku do innych metod operacyjnych oraz możliwość zastosowania tej techniki prawie w każdych warunkach śródoperacyjnych. W Polsce zszycia dokonuje się w 60% ośrodków (7). Celem pracy była porównawcza ocena odsetka zakażeń Helicobacter pylori w grupie osób, u których w przeszłości wystąpiło przedziurawienie wrzodu żołądka lub dwunastnicy (grupa podstawowa) i grupie chorych, u których wykonano cholecystektomię z powodu kamicy pęcherzyka żółciowego (grupa kontrolna). Je-

Peptic ulcer is considered a social and civilization-related disease. Its overall incidence is estimated at 10% and in Poland between 5-7% (1). A close correlation between Helicobacter pylori infections and peptic ulcer has already been proved. If the ulcer is situated in the stomach, the Helicobacter pylori infection is confirmed in 70-80% of cases, while if situated in the duodenum the incidence amounts to 8090% (2). The incidence of a carrier infection in adults is estimated at nearly 50%, although in developing countries it is substantially higher (3). Understanding the role of Helicobacter pylori in the pathogenesis of peptic ulcer disease brought about the wide use of its combined pharmacological treatment, which in consequence markedly reduced indications for surgical treatment of uncomplicated peptic ulcers. It did not, however, decrease the incidence of complications, such as gastrointestinal bleeding and perforated ulcer. On one hand, tests for Helicobacter pylori remain unpopular, and on the other hand, complications can be the first manifestation of peptic ulcer disease. Ulcer perforation occurs in 5-10% of cases (4-8), being more frequent amongst male patients, rather affecting duodenal ulcers (8, 9). Along with patient age the incidence of gastric ulcer perforations increases (10). The most widely used method of surgical management of perforated ulcer is simple closure of the perforation. It is preferred to other procedures due to the short period of surgery, its relative simplicity and the feasibility of this technique in almost any intraoperative setting. In Poland simple closures are preferred in 60% of centers (7). The aim of this study was the comparative evaluation of the incidence of Helicobacter pylori infections in patients who previously had perforated gastric or duodenal ulcers (study group), and in patients following cholecystectomy due to cholelithiasis (control group). The only criterion of control group inclusion was that the patient should not have any history of peptic ulcers. In case Helicobacter pylori infections were found, eradication therapy was ad-


422

K. D. Chabik, Z. Grzebieniak

dynym kryterium doboru kwalifikującym do grupy kontrolnej było wykluczenie choroby wrzodowej w wywiadzie. W obu grupach, w przypadku wykrycia infekcji Helicobacter pylori, wdrożono leczenie eradykacyjne, przeprowadzając analizę porównawczą wyników leczenia obu grup. MATERIAŁ I METODYKA W latach 1990-2000 na Oddziale Chirurgiczno-Urazowym Dolnośląskiego Szpitala Specjalistycznego leczono operacyjnie z powodu pękniętego wrzodu żołądka lub dwunastnicy 99 pacjentów. Z tej grupy do badań kontrolnych zgłosiło się 25 chorych (6 kobiet i 19 mężczyzn), którzy stanowili grupę podstawową. Grupa kontrolna składała się z 30 chorych (24 kobiety i 6 mężczyzn), hospitalizowanych w latach 1998-2000 na Oddziale Chirurgiczno-Urazowym tutejszego szpitala z powodu kamicy pęcherzyka żółciowego, nie odczuwających dolegliwości ze strony żołądka lub dwunastnicy i nieleczonych wcześniej z tego powodu. Analizę przebiegu choroby wrzodowej oraz potwierdzenie lub wykluczenie infekcji Helicobacter pylori u pacjentów grupy podstawowej i kontrolnej przeprowadzono w następujący sposób: 1) opracowano ankietę zawierającą pytania dotyczące wywiadu rodzinnego, ogólnego, stanu choroby wrzodowej przed przedziurawieniem i okresu pooperacyjnego ze szczególnym uwzględnieniem dolegliwości gastrologicznych, kontroli endoskopowej i ewentualnego dalszego leczenia; 2) u każdego chorego zarówno grupy podstawowej, jak i kontrolnej zostało wykonane badanie endoskopowe z zastosowaniem testu ureazowego kolorymetrycznego, wykonywanego bezpośrednio na wycinkach świeżo pobranych z błony śluzowej żołądka; 3) w celu stwierdzenia ekspozycji na Helicobacter pylori dodatkowo w grupie podstawowej wykonywano badania mikrobiologiczne ilościowe metodą chemiluminescencji za pomocą analizatora Immulite; 4) w przypadku potwierdzenia infekcji Helicobacter pylori w grupie podstawowej i kontrolnej przeprowadzono leczenie eradykacyjne: I, II tydzień – losec 2 x 20 mg, metronidazol 3 x 500 mg, amoksiklaw 3 x 625 mg; III, IV tydzień – losec 1 x 20 mg. Po miesiącu od zakończenia eradykacji wykonywano kontrolne badanie gastroskopowe z testem ureazowym. Dodatni wynik testu był czynnikiem kwalifikującym do leczenia wg schematu: I, II

ministered, and comparative analysis of treatment results undertaken. MATERIAL AND METHODS During the period 1990-2000 at the Department of Trauma Surgery, Lower Silesian Specialized Hospital, 99 patients underwent surgery due to perforated gastric or duodenal ulcers. Twenty-five turned up for follow-up examinations (6 females and 19 males), comprising the study group. The control group comprised 30 patients (24 females and 6 males), admitted to the hospital between 1998-2000, due to cholelithiasis, who reported no complaints associated with gastroduodenal disorders and had never been previously treated for this reason. Peptic ulcer analysis and verification of Helicobacter pylori infections within study and control groups, were performed according to the following pattern: 1) a query was designed that included questions about the patient’s general and family history, the condition of the peptic ulcer, prior to perforation and during the postoperative period with particular emphasis on gastric complaints, endoscopic follow-up and possible subsequent treatment; 2) every patient underwent an endoscopy with a colorimetric urease test with fresh bioptates collected from the gastric mucosa; 3) in order to detect previous exposition to Helicobacter pylori, in the study group; 4) if Helicobacter pylori infections were confirmed, eradication therapy was started in both groups: week I and II – Losec 2 x 20 mg, Metronidazole 3 x 500 mg, Amoxiclav 3 x 625 mg; week III and IV – Losec 1 x 20 mg. One month after the eradication therapy was completed a follow-up endoscopy was performed with a concomitant urease test. A positive test result qualified the patient towards treatment, according to the pattern: week I and II – Losec 2 x 20 mg, Clarithromycin 2 x 500 mg, Amoxiclav 3 x 625 mg; week III and IV – Losec 1 x 20 mg. One month after the second eradication series, gastroscopy and urease tests were repeated. Urease test results proved negative for all patients. Relations between Helicobacter pylori infections and ulcer perforation, in the study group, as well as the effectiveness of eradication in both groups were determined by means of the chi-square test, with Yates correction and Cramer’s coefficient. Results were compared


Zakażenia Helicobacter pylori u chorych z pękniętym wrzodem żołądka i/lub dwunastnicy

tydzień – losec 2 x 20 mg, klarytromycyna 2 x 500 mg, amoksiklaw 3 x 625 mg; III, IV tydzień – losec 1 x 20 mg. Po upływie miesiąca od zakończenia drugiego cyklu leczenia eradykacyjnego powtarzano badanie gastroskopowe i wykonywano test ureazowy, którego wynik u wszystkich pacjentów był ujemny. W celu określenia zależności pomiędzy infekcją Helicobacter pylori i przedziurawieniem wrzodu w grupie podstawowej oraz skuteczności leczenia eradykacyjnego zarówno w grupie podstawowej, jak i kontrolnej wykorzystano test niezależności z opracowaniem tablicy czteropolowej, z uwzględnieniem poprawki Yatesa oraz współczynnika Cramera, a otrzymane wyniki porównano z wynikami uzyskanymi za pomocą analizy komputerowej z zastosowaniem testu Wilcoxona dla par, znaków i znaków rangowanych. WYNIKI Wszyscy pacjenci z przedziurawionym owrzodzeniem żołądka lub dwunastnicy, zaopatrzonym prostym zszyciem wrzodu, odpowiadali na pytania przygotowanej wcześniej ankiety. Część pierwsza tej ankiety dotyczyła wpływu czynników wrzodotwórczych na zachorowalność na chorobę wrzodową ww. grupy osób. Wśród ankietowanych 25 osób występowanie choroby wrzodowej w rodzinie potwierdziło 12 pacjentów, tj. 48%, u 13 chorych (52%) stwierdzono występowanie grupy krwi „0”, 15 osób (60%) obserwowało u siebie dużą nadpobudliwość oraz wybuchowe, choleryczne usposobienie. Nadużywanie leków przeciwzapalnych, przeciwbólowych lub steroidów przez dłuższy czas przed przedziurawieniem potwierdziło 4 chorych, tj. 16%. Spośród wszystkich pacjentów grupy podstawowej tylko 5 chorych nie było uzależnionych od nikotyny przed wystąpieniem przedziurawienia wrzodu. Jedynie u dwóch chorych (8%) nie wykazano wpływu czynników wrzodotwórczych na powstawanie przedziurawienia. Pięciu chorych było poddanych działaniu jednego czynnika wrzodotwórczego, pozostałych 18 pacjentów od dwóch do pięciu czynników. Przedziurawienie wrzodu było pierwszym objawem choroby wrzodowej u 7 pacjentów. 18 chorych odczuwało wcześniej dolegliwości w postaci zgagi, odbijania, wymiotów, bólu występującego na czczo lub po posiłkach. Z tej grupy 8 pacjentów miało potwierdzoną chorobę wrzodową badaniem gastroskopowym.

423

by means of computer analysis using the Wilcoxon, sign and ranked sign tests. RESULTS All patients with perforated gastric or duodenal ulcers who had simple closure of the perforation answered the question of a specially designed query. Its first part concerned the influence of ulcerogenic factors on the incidence of peptic ulcers. Out of 25 subjects 12 had a history of peptic ulcers (48%), 13 had blood group 0 (52%), 15 reported hyperexcitability and choleric temperaments (60%). The overuse of non-steroid anti-inflammatory and analgetic drugs or steroids for a prolonged time, prior to surgery was confirmed by 4 patients (16%), and only 5 study group patients were free from smoking before the ulcer perforated. In 2 patients (8%) no influence of ulcerogenic factors on ulcer perforation could be proved. In 5 patients a single factor was present, while in the remaining 18 two to five factors accumulated. Perforation was the first manifestation of the disease in 7 patients. 18 patients presented previous symptoms such as heartburn, belching, vomiting, and fasting or postprandial pain. 8 of these patients had peptic ulcer confirmed by endoscopy. None of the patients had been tested for Helicobacter pylori infection. Gastric ulcers perforated in 10 patients, and duodenal ulcers in 15 patients. Gastric ulcers were located on the lesser curvature (3 cases), the anterior wall of the stomach-1.5-3 cm from the pylorus (3 cases), within the pyloric canal (4 cases). Duodenal ulcers were situated on the anterior wall of the duodenal bulb. After the closure of the perforation 17 patients (68%) complained of upper gastrointestinal tract pain. During gastroscopy performed 1-10 years after the operation ulcer recurrence was noted in 6 patients (24% of cases). Active Helicobacter pylori infections confirmed with a „quick” urease test were detected in 17 patients (68%). In the study group microbiological quantitative chemiluminescence analysis was performed by means of an Immulite analyzer. Out of the 25 patients who previously had a perforated gastric or duodenal ulcer, IgG class antibodies, specific for Helicobacter pylori antigens were not found in only 2 cases (8%). All others had IgG antibodies, which means that they had been exposed to Helicobacter pylori in the past.


424

K. D. Chabik, Z. Grzebieniak

U żadnego z chorych nie wykonano badania w kierunku infekcji Helicobacter pylori. Przedziurawienie wrzodu żołądka wystąpiło u 10 chorych, wrzodu dwunastnicy zaś u 15 chorych. Wrzody żołądka umiejscowione były: w obrębie krzywizny mniejszej (3 przypadki), przedniej ściany żołądka (3 przypadki) w odległości od 1,5-3 cm od odźwiernika, kanału odźwiernika (4 przypadki). Wrzody dwunastnicy umiejscowione były w obrębie przedniej ściany opuszki dwunastnicy. Po operacji prostego zszycia wrzodu dolegliwości bólowe ze strony górnego odcinka przewodu pokarmowego odczuwało 17 pacjentów, tj. 68% chorych. W badaniu gastroskopowym wykonanym w okresie od roku do 10 lat od przedziurawienia nawrót choroby wrzodowej stwierdzono u 6 chorych, tj. w 24% przypadków. Czynną infekcję Helicobacter pylori potwierdzoną „szybkim” testem ureazowym wykryto u 17 pacjentów, tj. 68% chorych. W grupie podstawowej wykonywano także badanie mikrobiologiczne ilościowe metodą chemiluminescencji za pomocą analizatora Immulite. Spośród 25 chorych z przedziurawionym wrzodem żołądka lub dwunastnicy w wywiadzie, jedynie u dwóch osób (8%) nie stwierdzono przeciwciał klasy IgG swoistych w stosunku do antygenów Helicobacter pylori. U pozostałych chorych stwierdzono przeciwciała IgG, co oznacza że u osób tych wystąpiła w przeszłości ekspozycja na Helicobacter pylori. Wśród 17 pacjentów, u których stwierdzono infekcję Helicobacter pylori testem ureazowym, jednorazowe badanie mikrobiologiczne metodą chemiluminescencji o dodatnim wyniku potwierdzało jedynie istnienie zakażenia. U pozostałych 6 pacjentów, u których wynik testu ureazowego odczytano jako ujemny, świadczyło o zakażeniu Helicobacter pylori występującym w przeszłości. U dwóch osób z ujemnym wynikiem ilościowego testu Immulite Helicobacter pylori IgG świeżą, pierwotną infekcję Helicobacter pylori wykluczono za pomocą testu ureazowego. W grupie kontrolnej wykonywano badanie gastroskopowe rozszerzone o test ureazowy. Pacjenci tej grupy nie odpowiadali na pytania ankiety i nie byli poddani badaniu mikrobiologicznemu na obecność przeciwciał klasy IgG w stosunku do antygenów Helicobacter pylori, gdyż celem badań było jedynie wykrycie czynnej infekcji Helicobacter pylori w grupie osób z jej bezobjawowym przebiegiem. Spośród 30 pacjentów, u których wykonano fiberogastro-

Amongst 17 patients who had a Helicobacter pylori infection detected by means of the urease test, a single positive chemiluminescence test confirmed the present infection, while in the remaining 6 patients with a negative urease test the positive chemiluminescence test indicated Helicobacter pylori infection in the past. In 2 patients with negative quantitative Immulite test results an active, primary Helicobacter pylori infection was also ruled out by means of the urease test. In the control group gastroscopic examinations with urease tests were performed. These patients did not answer the query and did not undergo microbiological tests for the presence of IgG antibodies against Helicobacter pylori. The aim of their tests was to detect active Helicobacter pylori infections in asymptomatic subjects. Of the 30 patients following gastroscopy 21 presented without pathology. The urease test was positive in 9 patients (30%). Comparing the incidence of Helicobacter pylori infections in both groups, it should be emphasized that amongst 25 patients with a history of perforated ulcer, the quick urease test confirmed Helicobacter pylori infections in 17 patients (68%). Amongst 30 control group individuals it was confirmed in only 9 patients (30%). Patients with a confirmed Helicobacter pylori infection received treatment, according to the scheme: week I and II – Losec 2 x 20 mg, Metronidazole 3 x 500 mg, Amoxiclav 3 x 625 mg; week III and IV – Losec 1 x 20 mg. After one month another gastroscopy with the urease test was performed. In the study group after the first course of eradication Helicobacter pylori infections were found in 6 patients, and in the control group in 1 patient. Thus, the efficacy of one eradication therapy course was lower in the study group, after previous perforation, than in the control group. This was confirmed by calculating Cramer’s coefficient for both groups, which denotes the influence of eradication on Helicobacter pylori infections. In the study group Cp = 0.63 was lower than Ck = 0.78 in the control group. All patients with a persistent positive urease test received a second therapeutical course, according to the scheme: week I and II – Losec 2 x 20 mg, Amoxiclav 3 x 625 mg, Clarithromycin 2 x 500 mg; week III and IV – Losec 1 x 20 mg. One month after this regimen gastroscopy was repeated with the urease test. In all cases after two eradication


Zakażenia Helicobacter pylori u chorych z pękniętym wrzodem żołądka i/lub dwunastnicy

skopię, w 21 przypadkach nie stwierdzono żadnej patologii. Test ureazowy określono jako dodatni jedynie u 9 chorych, tj. w 30%. Porównując występowanie infekcji Helicobacter pylori w grupie podstawowej i kontrolnej należy podkreślić, że wśród 25 osób z przedziurawieniem wrzodu w wywiadzie w szybkim teście ureazowym infekcja Helicobacter pylori została potwierdzona u 17 pacjentów, tj. 68%, wśród 30 osób grupy kontrolnej zaś tylko u 9 pacjentów, tj. 30%. W grupie chorych z potwierdzoną infekcją Helicobacter pylori rozpoczęto leczenie eradykacyjne wg schematu: I, II tydzień – losec 2 x 20 mg, metronidazol 3 x 500 mg, amoksiklaw 3 x 0,625 g; III, IV tydzień: losec 1 x 20 mg. Po miesiącu wykonano kolejne badanie gastroskopowe z testem ureazowym. W grupie podstawowej po pierwszym cyklu leczenia infekcję Helicobacter pylori stwierdzono u 6 pacjentów, w grupie kontrolnej zaś u jednego chorego. Skuteczność jednego cyklu leczenia eradykacyjnego w grupie podstawowej, po przebytym przedziurawieniu, było więc niższe niż w grupie kontrolnej, co potwierdzono wyliczając dla obu grup współczynnik Cramera, określający siłę oddziaływania leczenia eradykacyjnego na infekcję Helicobacter pylori. W grupie podstawowej Cp=0,63 i było mniejsze niż w grupie kontrolnej Ck=0,78. U wszystkich chorych z dodatnim wynikiem testu ureazowego wdrożono drugi cykl leczenia eradykacyjnego wg schematu: I, II tydzień – losec 2 x 20 mg, amoksiklaw 3 x 0,625 g, klarytromycyna 2 x 500 mg; III, IV tydzień – losec 1 x 20 mg. Po miesiącu od zakończenia kuracji powtórzono badanie gastroskopowe i test ureazowy. We wszystkich przypadkach po dwukrotnej eradykacji wynik testu był ujemny. Ocena wyników leczenia operacyjnego i eradykacyjnego w grupie podstawowej i kontrolnej została przeprowadzona przy użyciu skali Visicka (tab. 1, 2, 3). OMÓWIENIE Zakażenie Helicobacter pylori jest niezwykle rozpowszechnione i dotyczy wszystkich regionów świata. Badania epidemiologiczne wykazały, że ponad 50% populacji na świecie jest zakażona tym patogenem (11). Ogromny wpływ na szerzenie się infekcji mają warunki socjoekonomiczne. W krajach Europy zachodniej, gdzie ogólny poziom higieny jest wysoki, zakażenie Helicobacter pylori jest kilkakrotnie niż-

425

courses tests were negative. Surgical and eradication results in both groups were evaluated by means of Visick’s grading (tab. 1, 2, 3). DISCUSSION Helicobacter pylori infections are very common in every part of the world. Epidemiological studies have shown that over 50% of the world’s population is infected with this pathogen (11). Socioeconomic conditions have great influence on the spreading of the infection. In Western Europe, where general hygiene is on a high level, the incidence of Helicobacter pylori is several times lower than in Africa or Asia. Poland and other Middle-European countries are ranked amongst developing countries. The incidence of Helicobacter pylori infection in the same age group (20-30 years) in Poland is substantially higher than in Germany, amounting to 70% and 15%, respectively (12). In the analyzed control group of 30 patients hospitalized due to cholelithiasis the incidence of Helicobacter pylori infection amounted to 30%, lower than in quoted data. Due to patient qualification criteria (none of these patients had complained of gastric and duodenal symptoms or had been treated for this reason) these results cannot be compared to the general population, which comprises healthy individuals, as well as to subjects treated for peptic ulcers, and those who do not pay much attention to their temporary and transient gastric disorders. The role of Helicobacter pylori infection in the pathogenesis of peptic ulcer is doubtless. How strong is the association between Helicobacter pylori infection and perforated ulcer, and whether this association is direct (Helicobacter pylori infection – perforation) or indirect (Helicobacter pylori infection – peptic ulcer – perforation)? In a study by Tokunaga et al. (13) correlations of Helicobacter pylori infection and perforation, bleeding and pyloric stenosis were compared in 113 patients Tabela 1. Ocena wyników leczenia prostym zszyciem pękniętego wrzodu żołądka i dwunastnicy Table 1. Evaluation of simple closure results of perforated gastric and duodenal ulcers

Lp. / No 1 2 3

Skala Visicka / Visick grading I°, II° III° IV°

Grupa podstawowa / Study group 8 11 6


426

K. D. Chabik, Z. Grzebieniak

Tabela 2. Ocena wyników leczenia eradykacyjnego (I i II cykl eradykacji) w grupie podstawowej (17 pacjentów) Table 2. Evaluation of eradication results (1st and 2nd course) in the study group (17 patients)

Lp. / No

Skala Visicka / Visick grading

1 2 3

I°, II° III° IV°

Grupa podstawowa / Study group I cykl / 1st course II cykl / 2nd course 11 17 − 3 − 3

Uwaga: IV0 nie oznacza kolejnego nawrotu wrzodu, lecz jego występowanie przed, w trakcie i po leczeniu eradykacyjnym / NB: IV0 does not mean a recurrent ulcer, but its persistence before, during, and after eradication

Tabela 3. Ocena wyników leczenia eradykacyjnego (I i II cykl eradykacji) w grupie kontrolnej Table 3. Evaluation of eradication results (1st and 2nd course) in the control group

Lp. / No

Skala Visicka / Visick grading

1 2 3

I°, II° III° IV°

sze niż w Afryce czy Azji. Polska wraz z wieloma innymi krajami środkowoeuropejskimi zajmuje miejsce zbliżone do krajów rozwijających się. Odsetek zakażeń Helicobacter pylori w tym samym przedziale wiekowym (20-30 lat) jest znacznie wyższy w Polsce niż np. w Niemczech i wynosi odpowiednio 70% i 15% osób (12). W badanej grupie kontrolnej 30 chorych hospitalizowanych z powodu kamicy pęcherzyka żółciowego odsetek osób, u których potwierdzono infekcję Helicobacter pylori był niższy niż w przytoczonych wyżej danych statystycznych i wynosił 30%. Jednakże ze względu na dobór pacjentów (żadna z ww. osób nigdy nie odczuwała dolegliwości ze strony żołądka i dwunastnicy i nie leczyła się wcześniej z tego powodu) wyniki te nie mogą być porównywane z wynikami odnoszącymi się do całej populacji, wśród której – oprócz ludzi zdrowych – spotykamy chorych leczonych z powodu choroby wrzodowej, a także tych, którzy często nie zwracają większej uwagi na okresowe i przemijające dolegliwości gastryczne. Rola infekcji Helicobacter pylori w powstawaniu choroby wrzodowej nie podlega już dziś dyskusji. Wciąż nurtujace wydaje się być jednak pytanie: jak silna jest zależność pomiędzy infekcją Helicobacter pylori a przedziurawieniem wrzodu i czy zależność ta jest bezpośrednia (infekcja Helicobacter pylori – przedziurawienie wrzodu), czy też pośrednia (infekcja Helicobacter pylori – choroba wrzodowa – przedziurawienie wrzodu). W badaniach przeprowadzonych przez Tokunagę i wsp. (13) porównano zależność pomiędzy infekcją Helicobacter pylori a przedziurawieniem wrzodu,

Grupa kontrolna / Control group st nd II cykl / 2 course I cykl / 1 course 8 9 1 0 0 0

who underwent surgery. The number of „infected” patients was highest in the group with perforated ulcer – 92%. Nevertheless, this clear-cut association between Helicobacter pylori and ulcer perforation was not confirmed by other studies. Matsukura et al. (14) detected Helicobacter pylori in patients with perforated ulcers and in patients with uncomplicated peptic ulcers that required no surgical intervention. Based upon ELISA titrating anti-Helicobacter pylori IgG antibody analysis and on molecular DNA/PCR hybriding DNA nucleotides in situ by means of polymerase chain reaction, the authors noted that Helicobacter pylori infections are not etiologically responsible for the perforation of an ulcer, but only for the ulcer’s formation. Reinbach found Helicobacter pylori in 47% of patients with perforated duodenal ulcers and in 50% of healthy controls. Hence, the incidence of Helicobacter pylori infections amongst subjects with ulcer perforation is similar to the overall population incidence (15). Based upon our own material, (25 patients with a history of perforated gastric or duodenal ulcer), Helicobacter pylori infections confirmed by an urease test were proved in 17 cases (68%), while present ulcerations were found in 6 cases (24%). Poor long-term surgical treatment results with simple closure of the perforated ulcer require other therapeutical solutions. Immediate surgery that would definitely cure the peptic ulcer (highly selective vagotomy combined with closure of the perforation) is an uncommon way of perforated ulcer management. Most perforations are managed with simple


Zakażenia Helicobacter pylori u chorych z pękniętym wrzodem żołądka i/lub dwunastnicy

krwawieniem i stenozą u 113 chorych leczonych operacyjnie. Liczba pacjentów „zainfekowanych” była najwyższa w grupie osób z owrzodzeniem spowodowanym przedziurawieniem i wynosiła 92%. Jednakże tak jednoznaczny związek pomiędzy Helicobacter pylori a przebiciem wrzodu nie znalazł potwierdzenia w innych badaniach. Matsukura i wsp. (14) oznaczali obecność Helicobacter pylori w grupie chorych z przedziurawieniem wrzodu i w grupie pacjentów z chorobą wrzodową niepowikłaną i nie wymagającą leczenia chirurgicznego. Na podstawie oznaczania miana przeciwciał klasy IgG anty Helicobacter pylori określanych testem ELISA i badania infekcji Helicobacter pylori w molekularnym teście DNA/PCR z hybrydyzacją sekwencji nukleotydów DNA in situ metodą polimerazowej reakcji łańcuchowej stwierdzili oni, że infekcja Helicobacter pylori nie jest etiologicznie odpowiedzialna za przebicie wrzodu peptycznego, lecz jedynie za jego powstawanie. Reinbach z kolei stwierdził obecność Helicobacter pylori u 47% chorych z przedziurawieniem wrzodu dwunastnicy i u 50% osób w grupie kontrolnej (ludzi zdrowych) i wysunął wniosek, że częstość występowania infekcji Helicobacter pylori w grupie chorych z przedziurawieniem owrzodzenia jest zbliżona do częstości stwierdzanej w całej populacji (15). W materiale własnym w grupie 25 chorych, u których nastąpiło przebicie wrzodu żołądka lub dwunastnicy, infekcję Helicobacter pylori potwierdzoną testem ureazowym wykazano w 17 przypadkach, tj. w 68%, świeże owrzodzenie zaś w 6 przypadkach, tj. 24%. Złe odległe wyniki leczenia prostym zszyciem pękniętych wrzodów zmuszają do szukania innych rozwiązań terapeutycznych. Natychmiastowa operacja definitywnie lecząca chorobę wrzodową (np. wagotomia wysoce selektywna połączona z prostym zszyciem pękniętego wrzodu) jest rzadko spotykanym sposobem zaopatrzenia pękniętego wrzodu. Większość przypadków przedziurawień jest leczona prostym zszyciem. O ile eradykacja Helicobacter pylori jest obecnie traktowana jako leczenie powszechne w niepowikłanych lub krwawiących wrzodach peptycznych, konieczność jej stosowania w przypadku przedziurawienia budzi wciąż kontrowersje. Tymczasem wydaje się, że jest to jedyne słuszne postępowanie i powinno być ono traktowane jako stały element terapeutyczny, uzupełniający proste zszycie wrzodu.

427

closures. Although eradication of Helicobacter pylori has already become the standard of uncomplicated or bleeding peptic ulcer treatment its use in case of perforation remain controversial. It seems, however, that this is the only appropriate management and should be considered as the constant element of therapy, complementary to simple ulcer closure. CONCLUSIONS 1. In a group of patients with perforated gastric or duodenal ulcers exposition towards Helicobacter pylori was detected in 92% of cases, which proves its substantial role in the pathogenesis of peptic ulcer and its complications. 2. Asymptomatic Helicobacter pylori infections in the control group are significantly lower than in the study group. 3. The effectiveness of a single course of eradication is lower in case of Helicobacter pylori infections complicated with peptic ulcer than during asymptomatic infections. 4. The effectiveness of two-course eradication in Helicobacter pylori infections, both asymptomatic and complicated by perforation, is similar. 5. Poor long-term perforated ulcer treatment results with simple closure indicate the need for complementary eradication.

WNIOSKI 1. W grupie osób z przedziurawieniem spowodowanym owrzodzeniem żołądka lub dwunastnicy u 92% chorych wykazano ekspozycję na Helicobacter pylori, co świadczy o jego znaczącej roli w powstawaniu choroby wrzodowej i jej powikłań. 2. Bezobjawowa infekcja Helicobacter pylori w grupie kontrolnej jest znacząco niższa niż w grupie podstawowej. 3. Skuteczność jednego cyklu leczenia eradykacyjnego w przypadku infekcji Helicobacter pylori powikłanej chorobą wrzodową jest niższa niż w przypadkach infekcji bezobjawowej. 4. Skuteczność dwukrotnego leczenia eradykacyjnego zarówno w przypadkach infekcji Helicobacter pylori bezobjawowej, jak i powikłanej chorobą wrzodową jest podobna.


428

K. D. Chabik, Z. Grzebieniak

5. Złe, odległe wyniki leczenia pękniętego wrzodu prostym zszyciem świadczą o tym,

że powinno być zawsze uzupełniane leczeniem eradykacyjnym.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Bielecki K: Współczesne poglądy na leczenie chirurgiczne choroby wrzodowej. Post Nauk Med 1988; 1: 84-92. 2. Tyczyński A, Czarniecka A: Znaczenie eradykacji Helicobacter pylori w leczeniu pierwotnego chłoniaka żołądka. Pol Przegl Chir 1998; 4: 420-27. 3. Gibiński K: Wrzód przełyku, żołądka i dwunastnicy. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 1992 4. Bongiovanni Gail L: Kompendium gastroenterologii klinicznej. PZWL, Warszawa 1988. 5. Feliciano DV: Do perforated duodenal ulcer need an acid decreasing surgical procedure now that omeprazole is available. Surg Chir North Am 1992; 72: 369-72. 6. Jarell BE, Carabasi RA: Chirurgia. Wrocław: Wyd. Medyczne Urban & Partner; 1997. 7. Jędrzejewski R: Chirurgiczne leczenie choroby wrzodowej. PZWL, Warszawa 1983. 8. Konturek S: Gastroenterologia kliniczna. PZWL, Warszawa 1987. 9. Puchalski Z, Dzienis H, Snarska J i wsp.: Wydzielanie żołądkowe i aktywność pepsyny we wczesnym oraz odległym okresie po zszyciu przedziura-

wionych wrzodów żołądka i dwunastnicy. Pol Przegl Chir 1996; 9: 94-97. 10. Kanigowski K: Odległe wyniki operacyjnego leczenia przedziurawionych wrzodów żołądka lub dwunastnicy. Pol Przegl Chir 1975; 7: 909-13. 11. Dzieniszewski J, Jarosz M: Zakażenie Helicobacter pylori. Poradnik dla lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej. Goldprint, Warszawa 2000. 12. Radziszewski J: Analiza czynników ryzyka zakażenia Helicobacter pylori w populacji o wysokiej umieralności na nowotwory złośliwe żołądka w Polsce. Nowotwory 1988; 48: 44-56. 13. Tokunaga Y, Hata K, Ryo J i wsp.: Density of Helicobacter pylori infection in patients with peptic ulcer perforation. J Am Coll Surg 1988; 186(6): 659-63. 14. Matsukura N, Onda M, Tokunaga A i wsp.: Role of Helicobacter pylori infection in perforation of peptic ulcer: an age- and gendermatched case- control study. J Clin Gastroenterol 1997; 25: 235-39. 15. Reinbach DH, Cruickshank G, McColl K: Acute perforated duodenal ulcer is not associated with Helicobacter pylori infection. Gut 1993; 34: 134447.

Pracę nadesłano: 12.11.2001 r. Adres autora: 50-420 Wrocław, ul. Traugutta 116

KOMENTARZ / COMMENTARY W ostatnich latach leczenie chirurgiczne niepowikłanej choroby wrzodowej dwunastnicy stało się domeną leczenia zachowawczego. Tylko niektórzy chorzy z niepowikłaną chorobą wrzodową żołądka trafiają obecnie do chirurga, ale tylko w przypadkach, gdy podejrzewany jest proces nowotworowy. Ta zmiana paradygmatu leczenia choroby wrzodowej żołądka i dwunastnicy jest wynikiem wprowadzenia nowych leków przeciwwrzodowych oraz eradykacji Helicobacter pylori. Właśnie eradykacja Helicobacter pylori prowadząca do znamiennego spadku nawrotowości wrzodu spowodowała zmianę wspomnianego powyżej paradygmatu. Także leczenie powikłań choroby wrzodowej uległo pewnym zmianom, a możliwość eradykacji Helicobacter pylori spowodowała stosowanie bardziej oszczędzających zabiegów chirurgicznych. Nie dziwi więc

During the past years, the majority of patients with uncomplicated peptic ulcer disease have been treated conservatively, surgery being reserved for those with suspected neoplasms. Change in the paradigm has been prompted by the introduction of new anti-ulcer drugs, as well as widespread use of Helicobacter pylori eradication methods, which decreased the number of peptic ulcer recurrences. The new approach has also been observed in the management of peptic ulcer complications, and Helicobacter pylori eradication enabled suturing the perforated peptic ulcer without performing vagotomy. Helicobacter pylori infections with most virulent strains, frequently occur in patients with different stomach diseases. The authors have attempted a comparative analysis of advanced and non-advanced Helicobacter pylori infection treatment in view of therapeutical difficulties.


Zakażenia Helicobacter pylori u chorych z pękniętym wrzodem żołądka i/lub dwunastnicy

zainteresowanie Autorów wspomnianym tematem. Obecnie wiadomo, że infekcja Helicobacter pylori występuje u chorych z chorobami żołądka i – niestety – często są to szczepy szczególnie zjadliwe. Stąd próby porównania leczenia zaawansowanej infekcji Helicobacter pylori prowadzącej do rozwoju choroby wrzodowej żołądka i dwunastnicy i infekcji niezaawansowanej. Ma to na względzie zwrócenie uwagi na trudności jakie napotyka eradykacja Helicobacter pylori. Przy takich założeniach największą trudność napotyka wybór grupy kontrolnej. Autorzy wybrali do grupy kontrolnej chorych kwalifikowanych do cholecystektomii z powodu kamicy żółciowej. Wykluczenie choroby wrzodowej żołądka i dwunastnicy może być jednym z elementów diagnostyki u tych chorych. Pozostaje jednak pytanie czy wszystkich chorych nie mających dolegliwości ze strony żołądka i dwunastnicy eradykować. Najważniejszym wnioskiem wynikającym z pracy jest przypomnienie o konieczności uzupełniania zszycia przedziurawionego wrzodu eradykacją Helicobacter pylori. Standardowa wagotomia pniowa w przypadku przedziurawienia wrzodu dwunastnicy lub wysoce wybiórcza wagotomia, jako leczenie definitywne, jest obecnie coraz rzadziej wykonywana, także i z tego powodu, że maleje liczba chirurgów, którzy je umieją wykonywać. W przypadku przedziurawienia wrzodu żołądka należy pamiętać o możliwości przedziurawienia raka i wtedy postępowaniem z wyboru jest resekcja żołądka. Natomiast nie można wyciągać wniosków na temat częstości infekcji Helicobacter pylori w sy-

429

The problem with similar analysis is the choice of most adequate candidates for control. The authors of the study used for this purpose cholelithiasis patients qualified towards cholecystectomy. Exclusion of peptic ulcer disease can be one of the diagnostic elements in these patients. The question remains, whether patients without peptic ulcer complaints must be eradicated. The main conclusion from this study is the need to combine suturing of perforated peptic ulcers with Helicobacter pylori eradication. The amount of performed standard procedures of truncal vagotomy or highly selective vagotomy, as definitive treatment, have reflected a decreasing tendency, due to the decreasing number of surgeons performing such procedures. Nevertheless, their always exists danger of stomach cancer perforation, and in such cases gastric resection is the method of choice. However, it is impossible to draw conclusions related to the frequency of Helicobacter pylori infections based on data obtained from 25 patients, analysed out of 99 following surgery due to perforated peptic ulcers.

tuacji, gdy w badaniu uczestniczy tylko 25 chorych spośród 99 chorych z przedziurawionym wrzodem żołądka lub dwunastnicy leczonych jego zszyciem. Prof. dr hab. Tadeusz Popiela Kierownik I Katedry Chirurgii Ogólnej i Kliniki Chirurgii Gastroenterologicznej w Krakowie


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2002, 74, 5, 430–435

WYNIKI KOMPLEKSOWEJ TERAPII OBRZĘKU CHŁONNEGO KOŃCZYN DOLNYCH RESULTS OF COMPLEX LOWER LIMB LYMPHOEDEMA THERAPY

ARTUR RUCIŃSKI, DARIUSZ JANCZAK, PIOTR SZYBER Z Katedry i Kliniki Chirurgii Naczyniowej, Ogólnej i Transplantacyjnej AM we Wrocławiu (Department of Vascular, General and Transplant Surgery, Medical University in Wrocław) Kierownik: prof. dr hab. P. Szyber

Celem pracy było przedstawienie wyników kompleksowej terapii obrzęku chłonnego kończyn dolnych. Materiał i metodyka. Materiał obejmuje 16 chorych (13 kobiet i 3 mężczyzn) w wieku od 22 do 74 r.ż., leczonych w klinice od 1.04.2000 do 30.06.2001 r. Kompleksowa terapia obrzęku chłonnego polegała na stosowaniu ręcznego drenażu chłonnego, presoterapii sekwencyjnej, bandażowaniu, stosowaniu leków limfotropowych oraz kompresoterapii. Wyniki. U wszystkich leczonych chorych, bez względu na stopień zaawansowania i czas trwania obrzęku, uzyskano zdecydowaną poprawę objawiającą się zmniejszeniem obwodu kończyny, poprawą jej czynności, ustąpieniu przetok chłonnych. Wniosek. Wprowadzona w 2000 r. kompleksowa terapia obrzęku chłonnego stosowana zarówno we wczesnych, jak i zaawansowanych postaciach obrzęku daje dobre wyniki. Słowa kluczowe: obrzęk chłonny, terapia kompleksowa Aim of the study was presentation of lower limb complex lymphoedema treatment results. Material and methods. Material comprised 16 patients (13 female, 3 male), aged between 22 and 74 years treated at the Department from 1.04.2000 to 30.06.2001. Complex lymphoedema therapy included manual lymphatic drainage, air sequential pressotherapy, bandaging, lymphothropic drugs and compressotherapy. Results. All patients, regardless the stage and duration of oedema, achieved significant improvement displayed through the decrease of limb girth, improvement of its functionality, recession of lymph fistulae. Conclusion. Complex lymphoedema therapy introduced in 2000, applied during both early and advanced stages of oedema, brought about positive results. Key words: lymphoedema, complex therapy

Obrzęk chłonny kończyn wg Olszewskiego jest wynikiem zaburzeń tzw. drugiego krążenia (1). Obrzęk powstaje z powodu braku odpływu płynu tkankowego i chłonki z tkanek. Stan ten prowadzi do ciężkich zaburzeń funkcji tkanek i narządów oraz zastępowania ich struktur komórkowych tkanką łączną. Początkowo nieznaczne, samoistnie ustępujące obrzmienie stopy może z biegiem czasu doprowadzić do monstrualnych rozmiarów kończyny dolnej, powodując jej deformację i niesprawność.

According to Olszewski lower limb lymphoedema is a result of so-called secondary circulation disorders (1). Eedema appears as a result of lack of tissue liquid and lymph tissue drainage. This condition leads towards heavy functional tissue and organ disorders and to the substitution of their cell structures with connective tissue. Mild at first with spontaneous regression, swelling may lead towards enormous lower limbs, causing their deformation and malfunction.


Wyniki kompleksowej terapii obrzęku chłonnego kończyn dolnych

Obrzęk chłonny kończyn jest schorzeniem występującym często. Według danych WHO z 1994 r. ok. 140 mln, a wg Olszewskiego 300 mln ludzi na świecie cierpi z powodu układu chłonnego (1, 2). W Polsce obrzęk chłonny również jest często występującą patologią. Co roku przybywa chorych z pooperacyjnym obrzękiem (po mastektomii, operacjach wykonywanych w okolicy pachwiny, po radioterapii). Rejestruje się wiele przypadków obrzęku pozapalnego, pourazowego, a także idiopatycznego (1, 3). Obrzęki chłonne kończyn dolnych występują u chorych w różnym wieku; od bardzo młodego – obrzęk pierwotny, do późnego – obrzęk pozapalny, pooperacyjny i pourazowy. Zaawansowanie obrzęków chłonnych określa skala podana przez Olszewskiego (1). Stadium 0 – przejściowy, miękki obrzęk występujący na grzbiecie stopy. Stadium I – obrzęk obejmujący stopę i dalszą połowę goleni. Stadium II – obrzęk obejmujący kończynę poniżej stawu kolanowego. Stadium III – obrzęk obejmujący kończynę do połowy uda. Stadium IV – obrzęk obejmujący całą kończynę dolną: a – ciastowaty, b – twardy, c – z nadmiernym rogowaceniem, zwłóknieniem, wyciekaniem chłonki. Z przypadkami obrzęku chłonnego spotykają się na co dzień zarówno lekarze podstawowej opieki zdrowotnej, jak i specjaliści. Pomimo zdecydowanego postępu w poznaniu zmian anatomicznych, fizjopatologii i postępów w leczeniu obrzęku chłonnego (w kraju dzięki pracom prof. Olszewskiego) nadal duża liczba chorych od lat szuka bezskutecznie pomocy lekarskiej (4). Stało się to powodem wprowadzenia w roku 2000 w Katedrze i Klinice Chirurgii Naczyniowej, Ogólnej i Transplantacyjnej AM we Wrocławiu programu leczenia chorych z obrzękiem chłonnym. Autorzy przedstawiają wstępną ocenę skuteczności leczenia obrzęku chłonnego kończyn dolnych w różnym stadium zaawansowania i o różnej etiologii. MATERIAŁ I METODYKA W okresie od 1.04.2000 do 30.06.2001 r. w klinice leczono 16 chorych (13 kobiet, 3 mężczyzn) w wieku od 22 do 74 lat (śr. 47,8 lat) z obrzękami chłonnymi kończyn dolnych. Cho-

431

Lymphoedema of the limbs is a common disorder. In 1994, WHO data demonstrated nearly 140 million, and according to Olszewski 300 million subjects around the world suffering from lymphatic system disorders (1, 2). Edema is a frequent pathology in Poland. The number of patients with post-operative edema ( after mastectomy, radiotherapy, or surgery of the groin area) increases every year. There also exist many cases of post-inflammatory, traumatic, and idiopathic edema (1, 3). Lymphoedema of the lower limbs affects patients of wide age scope: from very young – primary oedema, to old – post inflammatory, post-operative and traumatic oedema. Olszewski’s scale determines the stage of lymphoedema (1). Stage 0 – temporary, soft oedema on the dorsal part of the foot. Stage I – oedema of the foot and farther part of the shin. Stage II – oedema of the limb below the knee-joint. Stage III – oedema covering the limb up to mid thigh. Stage IV – covering the whole lower limb: a – soft, b – hard, c – with hyperkeratosis, fibrosis, and lymph leakage. Both General Practitioners and specialists note lymphoedema cases on a daily basis. Despite significant progress in the knowledge of anatomical changes, physiopathology and lymphoedema treatment (in Poland – thanks to Prof. Olszewski’s studies), many patients continue to seek medical help in vain (4). Thus, the Dept. of Vascular, General and Transplant Surgery in Wrocław introduced a lymphoedema treatment program. The authors presented the introductory assessment of the effectiveness of lower limb lymphoedema treatment, based upon stage and etiology. MATERIAL AND METHODS During the period 1.04.2000- 30.06.2001, 16 patients (13 female, 3 male), aged between 22 and 74 years (average age: 47.8 years) with lower limb lymphoedema were treated at the Department. Depending on the source of oedema patients were divided into four groups. Five patients with idiopathic lymphoedema comprised the first group, followed by 6 patients with post-inflammatory oedema. The


432

A. Ruciński i wsp.

rych podzielono na cztery grupy w zależności od przyczyn powodujących obrzęk. Pierwszą grupę stanowiło 5 chorych z obrzękiem idiopatycznym, drugą grupę 6 chorych z obrzękiem pozapalnym, trzecią 4 chorych z obrzękiem pooperacyjnym. Do czwartej grupy zaliczono jednego chorego z obrzękiem pourazowym. Stopień zaawansowania klinicznego obrzęków oceniano skalą Olszewskiego (1): – stadium IIa (ciastowaty obrzęk obejmujący kończynę poniżej stawu kolanowego) – 4 chorych, – stadium IIb (twardy obrzęk obejmujący kończynę poniżej stawu kolanowego) – 2 chorych, – stadium IIIa (ciastowaty obrzęk obejmujący kończynę do połowy uda) – 1 chory, – stadium IIIb (twardy obrzęk obejmujący kończynę do połowy uda) – 2 chorych, – stadium IVb (twardy obrzęk obejmujący całą kończynę) – 2 chorych, – stadium IVc (obrzęk z nadmiernym włóknieniem, rogowaceniem, wyciekaniem chłonki obejmujący całą kończynę) – 5 chorych. Pacjenci przyjmowani byli na 10-dniowy cykl leczenia. Kompleksowa terapia obrzęku chłonnego polegała na stosowaniu ręcznego drenażu chłonnego, sekwencyjnej presoterapii, bandażowaniu, stosowaniu leków o działaniu limfotropowym oraz zaopatrzeniu chorych w odpowiednio dobrany wyrób uciskowy, a także instrukcję postępowania po zakończeniu cyklu terapeutycznego. Ręczny drenaż chłonny wykonywano techniką podaną przez Leduca (5). Stosowany był raz dziennie rano. Czas trwania masażu jednej kończyny wynosił ok. 20 min. Ręczny drenaż chłonny poprzedzał sekwencyjny, pneumatyczny masaż uciskowy, który wykonywano przy użyciu aparatu krajowej produkcji BOA firmy Metrum. Stosowano rękawy 10 i 5-komorowe, w zależności od potrzeb masowano jedną lub dwie kończyny jednocześnie. Programowano tempo pracy na 200%, a ciśnienie w komorach wynosiło od 35 do 75 mm Hg. Zabiegi wykonywane były dwa razy dziennie, rano i wieczorem, czas trwania masażu wynosił 3040 min. Bezpośrednio po masażu pneumatycznym bandażowano kończyny używając bandaży o średniej rozciągliwości (70 do 140% rozciągliwości w porównaniu do długości wyjściowej) , stosując wielowarstwową technikę zakładania bandaży.

third group consisted of 6 patients with postoperative edema. One patient with traumatic oedema comprised the fourth group. Olszewski’s scale was used to determine the stage of the disease (1): – stage IIa (soft oedema up to the knee-joint) – 4 patients, – stage IIb (hard oedema up to the knee-joint) – 2 patients, – stage IIIa (soft oedema up to mid thigh) – 1 patient, – stage IIIb ( hard oedema up to mid thigh) – 2 patients, – stage IVb ( hard oedema of the whole limb) – 2 patients, – stage IVc (edema with hyperkeratosis, fibrosis, and lymph leakage of the whole limb) – 5 patients. Patients were admitted for 10-day treatment cycles. Complex therapy consisted in the use of manual lymphatic drainage, air sequential pressotherapy sequences, bandaging, administration of lymphothropic drugs, as well as patient supply with suitable compression garments and instructions of post-treatment procedures. The manual drainage was performed by means of Leduc’s technique (5). It was used once every morning. The duration of massage of one limb amounted to 20 min. Manual drainage was followed by sequential, pneumatic pressure massage performed with a home industry device BOA by metrum Company. 10and 5- chamber sleeves were applied, depending on the need. One limb was massaged or both, simultaneously. The work rate was adjusted to 200% and the chamber pressure was set between 35 and 75 mm Hg. These manipulations took place twice a day, in the morning and evening, for a duration of 30 to 40 minutes. Directly after the massage limbs were bandaged with bandages of medium stretch (70 to 140% stretch compared to the original size), using the multi-ply technique of bandage application. All patients received lymphothropic drugs in standard doses. Usually, micronized diosmin + hesperidin (Detralex) and rutosides (Venoruton), natural horse chestnut extracts (Aescin) or grapevine (Endothelon). At the end of the cycle patients had their limbs carefully measured so that a suitable elastic garment could be selected. Depending on the stage of oedema these included knee socks,


433

Wyniki kompleksowej terapii obrzęku chłonnego kończyn dolnych

Wszyscy pacjenci otrzymywali leki o działaniu limfotropowym w standardowych dawkach. Była to najczęściej zmikronizowana diosmina + hesperydyna (Detralex), a także pochodne rutozydowe (Venoruton), naturalne wyciągi z kasztanowca (Aescin, Venastat) czy winogron (Endotelon). Pod koniec cyklu leczenia chorym dokładnie mierzono kończyny dobierając odpowiedni wyrób uciskowy. W zależności od stopnia zaawansowania obrzęku były to podkolanówki, pończochy lub rajstopy od I do III kategorii ucisku. Osoby mające trudności w nakładaniu wyrobów uciskowych na kończyny zaopatrywano również w aparat ułatwiający ich zakładanie. W dniu wypisu pacjenci otrzymywali instrukcję dotyczącą dalszego postępowania terapeutycznego, wymogów higienicznych, trybu życia oraz konieczności okresowej kontroli. Podstawowe zalecenia to: stałe przyjmowanie leków limfotropowych, noszenie odpowiednio dobranych wyrobów uciskowych, okresowe poddanie się ręcznemu drenażowi chłonnemu oraz pneumoterapii, antybiotykoterapia w stanach infekcyjnych skóry.

stockings or tights dependind on the pressure category (I-III). Subjects having problems with putting compression garments on were also supplied with devices facilitating the activity. At discharge, patients were supplied with instructions for further therapeutical procedures, hygienic requirements, life style, and need for periodic follow-up visits. Basic recommendations included lymphothropic drugd, suitable elastic garments to wear, undergo periodic manual drainage and pneumo-therapy, and to intake antibiotics in case of skin infections.

WYNIKI

It is to be expected that the number of patients with lymphoedema will increase. The increasing number of performed mastectomies, lymphadenectomies, angiological and cardiological surgeries (saphenous vein derivation) – will cause post-operative oedema in selected patients. Also the increase in the amount of radiotherapy will add to oedema occurrence. More and more popular tropical trips carry a risk of edema caused by filariosis (1, 6). A common pathology includes post-inflammatory edema (most often following venous inflammation). Lower limb skin infections (wound infections) are often a cause of oedema, and with patients already afflicted with an infection, increase its power. Immediate antibiotic therapy is indispensable in such cases (7, 8). The small number of patients in our study does not allow for result analysis in particular patient groups, based upon different etiology

Wszyscy leczeni chorzy zgłaszali subiektywne uczucie poprawy („lżejsze nogi”, ustąpienie dolegliwości bólowych, poprawę czynności kończyn dolnych). Również obiektywna ocena wyników leczenia objawiająca się zmniejszeniem obwodu kończyn wykazała korzystny rezultat stosowanej terapii. U 2 chorych z wyciekiem chłonki uzyskano zamknięcie mnogich przetok chłonnych. OMÓWIENIE Należy przypuszczać, że liczba chorych dotkniętych obrzękiem chłonnym będzie wzrastać. Coraz więcej wykonywanych zabiegów mastektomii, limfadenektomii, angiochirurgicznych czy kardiochirurgicznych (pobranie żyły odpiszczelowej) spowoduje u części chorych

RESULTS All treated patients declared a subjective sense of improvement („lighter legs”, recession of pain, improvement of limb functionality). Also, objective results in the form of smaller limbs demonstrated a beneficial effect of the administered therapy. In two patients with lymph leakage, we achieved multiple lymph fistulae closure. DISCUSSION

Tabela 1. Zmniejszenie obwodów kończyn dolnych w wyniku przeprowadzonej terapii Table 1. Lower limb circumference decrease as a result of administered therapy

Umiejscowienie obrzęku / Location of oedema Kostka / ankle Łydka / shin Udo / thigh

Zmniejszenie obwodu kończny (wartości skrajne) w cm / Circumference decrease (extreme values in cm 1,3-3,5 cm 2,5-6,0 cm 2,0-6,0 cm

Średnio w cm / Average in cm 2,2 3,8 3,5


434

A. Ruciński i wsp.

wystąpienie obrzęku pooperacyjnego. Również zwiększenie liczby chorych poddanych radioterapii przyczyni się do wystąpienia obrzęku. Coraz popularniejsze wyjazdy do krajów tropikalnych niosą za sobą ryzyko obrzęku spowodowanego filariozą (1, 6). Częstą patologią jest obrzęk pozapalny (najczęściej po zapaleniu żył). Stany infekcyjne skóry kończyn dolnych, nierzadko zakażenia przyranne, są przyczyną wystąpienia obrzęku, a u chorych już nim dotkniętych znacznie go nasilają. W stanach tych konieczna jest natychmiastowa antybiotykoterapia (7, 8). Mała liczebność leczonych chorych w naszym materiale nie pozwala na analizę wyników w poszczególnych grupach pacjentów z różnym etiologicznie obrzękiem i w różnym stopniu jego klinicznego zaawansowania. Jednakże bez względu na przyczynę, stadium i czas trwania obrzęku (nawet 40 lat) zastosowane leczenie dało pozytywne wyniki. Wprowadzona w klinice kompleksowa terapia obrzęku chłonnego stosowana zarówno we wczesnych, jak i zaawansowanych postaciach obrzęku dała stosunkowo dobre wyniki. Efekty tego zachowawczego postępowania na pewno nie dorównują leczeniu chirurgicznemu, jednak zabiegi chirurgiczne w obrzęku limfatycznym (zespolenie chłonno-żylne, chłonno-żylno-chłonne) wykonywane są wyłącznie w nielicznych wysokospecjalistycznych ośrodkach. Wymagają szczegółowej diagnostyki, opanowania techniki mikrochirurgicznej i zarezerwowane są dla wyse-

and stage of oedema. However, regardless the cause, stage or duration of edema (even 40 years), administered therapy brought about positive results. Complex lymphoedema treatment introduced to our Department enabled to obtain relatively good results. Effects of conservative treatment definitely do not equal surgery. Nevertheless, surgical treatment of lymphoedema (lymph – venous anastomosis, lymph-venouslymphatic anastomosis) is only performed in selected highly specialized centers. They require detailed diagnostics, mustering of microsurgical techniques, and are limited to a selected group of patients (9, 10). Conservative CPT is relatively simple and cost-effective, and may be performed in most clinical wards and ambulatory conditions. Whereas, many patients with lymphoedema remain untreated, presented procedures create hope for improvement.

lekcjonowanej grupy chorych (9, 10). Kompleksowa zachowawcza terapia jest stosunkowo prosta, nie wymaga dużych nakładów finansowych i prowadzona może być w warunkach większości oddziałów, a także w warunkach ambulatoryjnych. W sytuacji gdy tak wielu chorych z obrzękiem chłonnym wciąż pozostaje nieleczonych, przedstawione postępowanie stwarza nadzieję tym pacjentom na poprawę ich stanu.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Olszewski WL: Atlas układu limfatycznego kończyn dolnych. Cz.1. Servier, Warszawa 2000. 2. Cavezzi A, Michelini S: Phlebolymphoedema.From diagnosis to therapy. R. P. Communications, Bologna 1998. 3. Szczęsny G, Veihelmann A, Nolte D i wsp.: Wpływ urazu mechanicznego na odpływ limfatyczny z konczyny. W: Wybrane Zagadnienia z Chirurgii. red. Z. Mackiewicz. Fundacja Polski Przegląd Chirurgiczny, Warszawa 1999; T. 2, s. 386-90. 4. Ruciński A, Janczak D, Szyber P: Etiologia, rozpoznanie i leczenie obrzęku limfatycznego kończyn dolnych. Terapia 2000;8: 43-46. 5. Leduc A: Le drainage lymphatique: theorie et protique. Monographie de Bois-Larris, Ed.Masson, Paris 1981. 6. Olszewski WL, Jamal S, Kubicka V i wsp.: Immunohistology of skin in various stages of filaPracę nadesłano: 12.07.2001 r. Adres autora: 50-326 Wrocław, ul. Poniatowskiego 2

rial lymphedema. Lymphology 1994; 27 suppl: 349-52. 7. Olszewski WL: Recurrent Bacterial Dermatolymphoangioadenitis (DLA) is responsible for progression of lymphedema. Lymphology 1996; 29 suppl.: 331. 8. Olszewski WL: Episodic dermatolymphangioadenitis (DLA) in patients with lymphedema of the lower extremities before and after administration of bemathine penicillin: a preliminary study. Lymphology 1996; 29: 126-31. 9. Olszewski WL: The treatment of lymphoedema of the extremities with microsurgical lympho-venous anastomoses. Int Angiol 1988; 7: 312-21. 10. Campisi C, Boccardo F, Casaccia M i wsp.: Microsurgical indications and techniques in management of lymphedema. Lymphology 1994; 27 suppl.: 803-09.


Wyniki kompleksowej terapii obrzęku chłonnego kończyn dolnych

435

KOMENTARZ / COMMENTARY Obrzęki kończyn dolnych stanowią jeden z większych problemów w medycynie klinicznej na świecie. Statystyki WHO dotyczą kilkuset milionów chorych. Oczywiście są to obrzęki o różnej etiologii, ale obecnie wiadomo, iż w każdym z nich jest zaangażowany, a wielokrotnie i uszkodzony, układ chłonny kończyny. Dzieje się tak, ponieważ nadmiar płynu tkankowego zawierającego białko, gromadzący się w tkance, powraca do krążenia krwi jedynie drogą limfatyczną. Nie ma dowodów na to by białko było absorbowane do kapilarów żylnych. W chwili obecnej należy w każdym przypadku obrzęku kończyny zdefiniować jego etiologię. Od przyczyny zależy bowiem jaki zastosujemy sposób leczenia. Podstawową metodą diagnostyczną jest limfoscyntygrafia. Wykonuje się ją w obrzękach z powodu pozapalnego uszkodzenia naczyń chłonnych, po urazach kończyn, wycięciu naczyń i węzłów w chorobach nowotworowych, zespołach pozakrzepowych z zapaleniami skóry, stanach zapalnych tkanek kończyn bez określonej przyczyny oraz w każdym przypadku, kiedy lekarz nie może ustalić przyczyny na podstawie wywiadu i badania klinicznego. Autorzy pracy nie mieli możliwości takiej diagnostyki i opierali się jedynie na ocenie klinicznej. Nie wpłynęło to na ostateczny pozytywny wynik leczenia, nie pozwoliło jednak na jego dokładną analizę. Opisane w pracy stosowane metody leczenia przynoszą niewątpliwe rezultaty. Dzięki terapii dekompresyjnej za pomocą masaży, odbarczeń poprzez chirurgiczne połączenia chłonno-żylne, a ostatnio wycinanie zwłókniałych węzłów i naczyń chłonnych oraz dzięki przewlekłej terapii antybiotykowej w niskich dawkach, udało się całkowicie wyeliminować słoniowaciznę. Co więcej, jesteśmy obecnie w stanie zatrzymać rozwój obrzęku i jego zapalnych powikłań, jeśli rozpoznanie nastąpi wcześnie. Problem jednak w tym, iż większość lekarzy nie jest dostatecznie poinformowana o możliwościach skutecznego leczenia obrzęków chłonnych i wielokrotnie bagatelizuje dolegliwości chorego. Dobrze się więc stało, iż Autorzy zgłosili do publikacji swoje doświadczenie, które aczkolwiek na podstawie małej liczby chorych, bardzo instruktywnie wskazuje na metody skutecznego postępowania w obrzękach chłonnych.

Lower limb edema remains at the top of the list of most frequent problems in clinical medicine. According to WHO data several million people suffer from this condition. Edema of the lower limbs is caused by various etiological factors. However, in each case the lymphatic system is engaged and in selected cases, specifically damaged. Excess of interstitial fluid containing proteins is transported from tissues only through lymphatic vessels. There is no evidence for the reabsorption of proteins from tissue fluid through venous capillaries. Thus, lymphatics participate in any event connected with excessive accumulation of tissue fluid. In order to apply proper treatment the etiology of edema should be clearly defined. This can be achieved by means of lymphoscintigraphy. This test is performed in cases of postinflammatory, posttraumatic and postsurgical lymphedema. Moreover, it is a useful procedure in patients with the postthrombophlebitic syndrome, during inflammatory conditions of soft limb tissues of unknown etiology and in each case of edema the physician can not establish the diagnosis. The Authors of this article did not have the possibility to use lymphoscintigraphic techniques and relied entirely on the clinical evaluation of edema. This did not affect final results of treatment, however, did not allow to analyze each case in detail. The therapeutical methods outlined in the article brought evident positive results, seen as a decrease of edema volume. Decompressive procedures such as massage, microsurgical lympho-venous anastomoses, and excision of fibrotic lymphatics and lymph nodes, as well as a long term low-dosage antibiotic therapy brought about total elimination of elephanthiasis. At present, we are able to stop the development of edema and its inflammatory complications provided diagnosis is made during the early stage of the disease. The main problem amongst physicians is lack of proper information concerning contemporary possibilities of successful lymphedema treatment and commonly seen reluctance to treat such patients. The Authors of this article decided to publish their experience in the treatment of lymphedema, despite the low number of investigated patients. Their results clearly proved that such an effort can be awarded by success. Prof. dr hab. Waldemar L. Olszewski Zakład Chirurgii Transplantacyjnej Centrum Medycyny Doświadczalnej PAN w Warszawie


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2002, 74, 5, 436–439

SPOSTRZEŻENIA KLINICZNE

ZAOPATRZENIE PRZETOKI PĘCHERZYKOWO-DWUNASTNICZEJ METODĄ LAPAROSKOPOWĄ*

KAZIMIERZ SWOBODA1, PIOTR KORZEKWA2, ADAM ZARĘBA1 Z Oddziału Chirurgii Ogólnej i Naczyń Szpitala Miejskiego nr 2 w Rudzie Śląskiej1 Ordynator: dr med. K. Swoboda Z Oddziału Chirurgii Ogólnej i Naczyń Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego w Częstochowie2 Ordynator: dr hab. med. P. Korzekwa

Przedstawiono przypadek 61-letniej chorej planowo operowanej z powodu kamicy żółciowej pęcherzyka żółciowego i przewodu żółciowego wspólnego metodą laparoskopową, u której śródoperacyjnie stwierdzono obecność przetoki pęcherzykowo-dwunastniczej. Dzięki odpowiedniej technice preparowania przetokę zaopatrzono laparoskopowo. Odstąpiono od rewizji przewodu żółciowego wspólnego ze względu na obecność wąskiego przewodu pęcherzykowego. Kamienie z przewodu żółciowego usunięto w drugim etapie wykonując papillotomię endoskopową. W pracy opisano możliwość bezpiecznego zaopatrzenia powikłań kamicy żółciowej postępowaniem laparoskopowym z wyeliminowaniem konieczności najczęściej stosowanej w podobnych przypadkach klasycznej laparotomii. Słowa kluczowe: cholecystektomia laparoskopowa, przetoka pęcherzykowo-dwunastnicza, papillotomia endoskopowa LAPAROSCOPIC REPAIR OF CHOLECYSTODUODENAL FISTULA. This is a case of sixty-one year old female patient suffering from gall-stones. During laparoscopic exploration a fistula between gallblader and duodenum was discovered, and therefore only cholecystectomy and the closure of fistula were performed, becouse the cystic duct was thin exploration a common bile duct was impossible. A few days later endoscop was used to explore the common bile duct and to remove remaining gallstones (it has to be proceded by papillotomy). This case shows that you can still avoid laparotomy even when unexpected complications are discovered, and at a later date operation through endoscop. Key words: laparoscopic cholecystectomy, cholecystoduodenal fistula, endoscopic papillotomy

Kamica żółciowa dotyczy co najmniej 10% dorosłej populacji i jest zależna od wieku, płci i grupy etnicznej (1). Kamica pęcherzykowa może powodować wiele powikłań, spośród których przetoka między pęcherzykiem a przewodem pokarmowym występuje u 1-5% chorych (2). Najczęstszą postacią tych przetok jest przetoka pęcherzykowo-dwunastnicza, stanowiąca 44-75% wszystkich samoistnych przetok żółcio-

wych wewnętrznych. Sekcyjnie wykrywa się je w 0,08-0,17% przypadków (3). Po raz pierwszy zwrócił na nie uwagę Roth w 1886 r. (cyt. 4). W większości przypadków przetoki pęcherzykowo-dwunastnicze są zejściem zapalnych odczynów pęcherzyka żółciowego i odleżyną wywołaną przez kamień w ścianie dwunastnicy. Dużo rzadziej powstają wskutek wrzodu dwunastnicy drążącego do ściany pęcherzyka

* Praca wygłoszona na 60. Jubileuszowym Zjeździe Towarzystwa Chirurgów Polskich w Warszawie (wrzesień 2001 r.)


Zaopatrzenie przetoki pęcherzykowo-dwunastniczej metodą laparoskopową

żółciowego. Bardzo rzadko stanowią powikłanie nowotworu pęcherzyka żółciowego (5, 6). W ostatnich latach nastąpił rozwój technik laparoskopowych w chirurgii, a zwłaszcza w chirurgii pęcherzyka żółciowego (7, 8). Dotychczas obecność przetoki pęcherzykowo-dwunastniczej była uważana jako przeciwskazanie do laparoskopowej cholecystektomii, a w przetokach pęcherzykowo-dwunastniczych rozpoznawanych w trakcie operacji laparoskopowych stosowano konwersję w celu wykonania klasycznej laparotomii (8, 9). W dostępnym nam piśmiennictwie znaleźliśmy dwa opracowania dotyczące czterech przypadków przetoki pęcherzykowo-dwunastniczej zaopatrzone metodą laparoskopową (10). WŁASNE SPOSTRZEŻENIE Chora M. J., lat 61 (nr ks. gł. 4772/97), przyjęta na oddział chirurgiczny w celu leczenia operacyjnego metodą laparoskopową kamicy pęcherzyka żółciowego oraz przewodu żółciowego, które zostały rozpoznane ultrasonograficznie. Wynik badania usg: wątroba o prawidłowej strukturze echa, niepowiększona. Wewnątrzwątrobowe drogi żółciowe nie poszerzone, przewód żółciowy wspólny szerokości 9 mm z widocznym w dystalnym odcinku cieniem wielkości ok. 10 mm. Pęcherzyk żółciowy mały z echododatnimi cieniami. Żyła wrotna niezmieniona, trzustka prawidłowa, jednorodna. W wywiadzie od sześciu lat okresowo pojawiające się ataki kolki żółciowej w postaci napadowych bólów w prawym podżebrzu z promieniowaniem do prawej łopatki występujące po błędach dietetycznych. Od pewnego czasu nasilenie dolegliwości bólowych, które przyjęły charakter bólów stałych, nasilały się. Pojawiły się również gorzkie odbijania i wymioty treścią żółciową. W badaniu przedmiotowym stwierdzono brzuch miękki, palpacyjną bolesność w prawym podżebrzu. Objawy otrzewnowe nieobecne, objaw Chełmońskiego dodatni, perystaltyka prawidłowa. Miernego stopnia zażółcenie powłok i błon śluzowych. Wyniki badań laboratoryjnych: Hb – 13,4 g%, erytrocyty – 4 600 000, leukocyty – 9100, OB – 50 mm/h, bilirubina – 2,12 mg%, AspAT – 125,9 IU, AlAT – 236,3 IU, fosfataza alkaliczna – 399,4 IU. Po krótkim przygotowaniu przeprowadzono w znieczuleniu ogólnym operację metodą laparoskopową. Po wytworzeniu odmy otrzew-

437

nowej dwultenkiem węgla za pomocą igły Verresa, wprowadzeniu kamery i narzędzi laparoskopowych potwierdzono obecność małego pęcherzyka żółciowego. W dolnej częsci trzonu i części przyszyjkowej pęcherzyk żółciowy zrośnięty był z przednią ścianą dwunastnicy, częściowo leżał na przewodzie żółciowym wspólnym uciskając jego światło. Po odpreparowaniu zrostów uwidoczniono przetokę z dwunastnicą o szerokości ok. 5 mm; dotarto do trójkąta Callota. Zidentyfikowano i wypreparowano przewód pęcherzykowy szerokości ok. 3 mm, tętnicę pęcherzykową oraz przewód żółciowy wspólny o szerokości ok. 15 mm. Przewód pęcherzykowy i tętnicę pęcherzykową zaopatrzono klipsami. Podsurowicówkowo usunięto pęcherzyk żołciowy. Otwór przetoki dwunastniczej zaopatrzono endostaplerem GIA 30 mm. Odstąpiono od rewizji przewodu żółciowego wspólnego ze względu na wąski przewód pęcherzykowy. Laparoskopowo przeprowadzono kontrolę narządów jamy brzusznej. Przebieg pooperacyjny postępował bez powikłań, chora nie zgłaszała dolegliwości bólowych. Wynik badania histopatologicznego pęcherzyka żółciowego: pęcherzyk żółciowy o ścianach pogrubiałych długości ok. 4 cm, z widoczną przetoką. Błona śluzowa - cholecyctitis chronica. Po dwóch tygodniach wykonano wsteczną endoskopową cholangiopankreatografię połączoną z papillotomią i endoskopowym usunięciem złogu. Wynik badania cholangiopankreatografii: w części zstępującej dwunastnicy widoczna mała brodawka Vatera. Wypełniono kontrastem drogi żółciowe i trzustkowe. Dokonano nacięcia brodawki Vatera, a złóg usunięto do dwunastnicy koszyczkien Dormia. Po zabiegu endoskopowym chora czuła się dobrze, a wyniki badań laboratoryjnych wróciły do normy. Wyniki badań kontrolnych do chwili obecnej nie budzą zastrzeżeń. Przedstawiony przypadek dotyczy dwóch problemów chirurgicznych, najczęściej leczonych metodą laparotomii. Przebieg i rezultat podjętego przez nas leczenia przedstawia możliwość ich rozwiązania za pomocą laparoskopii uzupełnionej postępowaniem endoskopowym. Przetoka pęcherzykowo-dwunastnicza przy odpowiedniej technice preparowania może być zaopatrzona metodą laparoskopową z zapewnieniem pełnego bezpieczeństwa tej metody


438

K. Swoboda i wsp.

operacyjnej. Dzięki zastosowaniu endoskopowej papillotomii kamica przewodowa może być wyleczona. Przypadek naszej chorej świadczy, że dzięki rozwojowi technik endoskopowych pacjen-

ci z powikłaniami kamicy żółciowej mogą uniknąć laparotomii, a przeprowadzenie postępowania laparoskopowo-endoskopowego doprowadza do uzyskania pełnej sprawności w krótkim czasie.

PIŚMIENNICTWO 1. Johnston D, Kaplan M: Pathogenesis and treatment of gallstones. New Eng. J Med 1993; 328: 41221. 2. Umińska H, Taczanowski W, Najninger B: Podwójna przetoka żółciowa wewnętrzna pęcherzykowo-dwunastnicza i przewodowo-dwunastnicza. Wiad Lek 1980; 33: 1075-77. 3. Sharma A, Sullivan M, English H: Laparoscopic repair of cholecystoduodenal fistula. Surg Laparosc Endosc 1994; 4: 433-35. 4. Milik J: Przypadek podwójnej przetoki pęcherzykowo-dwunastniczej. Wiad Lek 1976; 15: 323-25. 5. Modrzejewski A, Borowski M, Butkiewicz J: Przebieg i wyniki cholecystektomii laparoskopowej jako drugiego etapu operacyjnego po duodenoskopowym

zabiegu u chorych z kamicą przewodową i pęcherzykową. Pol Przegl Chir 1993; 65: 1077-83. 6. Sobański A: Obfite krwawienie z przetoki pęcherzykowo-dwunastniczej. Pol Tyg Lek 1969; 24: 202122. 7. Kostewicz W: Laparoskopowe leczenie kamicy pęcherzyka żółciowego. Mag Med 1994; 5: 58-59. 8. The Southern Surgeon’s Club: A prospective analysis of 1518 laparoscopic cholecystectomies. New Eng J Med 1991; 324: 1073-78. 9. Velez M, Mule J, Brandon J: Laparoscopic repair of a cholecystoduodenal fistula. Surg Endosc 1991; 5: 221-23. 10. Soper NJ: Laparoscopic cholecystectomy. Curr Probl Surg 1992; 29: 97-100.

Pracę nadesłano: 18. 07. 2001 r. Adres autora: 42-200 Częstochowa, ul. Bialska 104/118

KOMENTARZ Autorzy przedstawili opis chorej z wieloletnim wywiadem kolki wątrobowej z udokumentowaną kamicą pęcherzyka i przewodu żółciowego wspólnego. Przypadek zasługuje na uwagę, mimo że powikłanie to występuje rzadko. Pogratulować należy pomyślnego opatrzenia przetoki sposobem laparoskopowym z zamknięciem otworu w dwunastnicy endostaplerem. Z opisu przypadku nie wynika dlaczego, mimo rozpoznania kamicy przewodu żółciowego wspólnego, nie wykonano przed planowaną cholecystektomią laparoskopową endoskopowego usunięcia złogu ze wspólnej drogi żółciowej. Jeżeli planowano podczas laparoskopii jednoczasowo wyciąć pęcherzyk żółciowy i usunąć złóg z przewodu żółciowego wspólnego, to wąski przewód pęcherzykowy nie jest przeciwwskazaniem do takiego postępowania. W Stanach Zjednoczonych Ameryki Północnej w przypadkach kamicy pęcherzyka i dróg żółciowych obowiązujące jest postępowanie jednoetapowe metodą laparoskopową lub klasyczną otwartą. W Europie dopuszcza się postępowanie dwuetapowe. W pierwszym etapie zaleca się endoskopowe usunięcie złogów z dróg żółcio-

wych. W drugim etapie zaleca się cholecystektomię laparoskopową. W przypadkach niepowodzenia endoskopowego rozwiązania kamicy dróg żółciowych należy podczas cholecystektomii klasycznej wykonać choledochotomię, celem wyjęcia złogów i kontroli dróg żółciowych. W ostatnich latach pojawiły się doniesienia (m.in. T. Popiela – 60. Zjazd TChP) o laparoskopowo-endoskopowym wycięciu pęcherzyka żółciowego i usunięciu złogów z dróg żółciowych. Metoda ta zwana jest techniką „rendez-vouz”. Myślę, że gdyby Autorzy wykonali przedoperacyjną endoskopową cholangiografię i usunęli złóg z przewodu żółciowego wspólnego, to jednocześnie mogliby wykazać obecność przetoki pęcherzykowo-dwunastniczej. Takie postępowanie w tym przypadku było wskazane ze względu na podwyższone wartości stężeń bilirubiny we krwi. Wiadomo, że oddwunastnicze usunięcie złogów nie zawsze jest skuteczne, dlatego jeżeli u chorych z kamicą pęcherzyka i dróg żółciowych zakładamy postępowanie dwuetapowe, to pierwszym etapem powinno być endoskopowe usunięcie złogów z dróg żółciowych.


Zaopatrzenie przetoki pęcherzykowo-dwunastniczej metodą laparoskopową

Druga uwaga dotyczy sposobu zamknięcia otworu przetoki w dwunastnicy. Autorzy w tym celu wykorzystali endostapler – jest to najprostszy i najbezpieczniejszy sposób. Trzeba pamiętać, że w tych przypadkach zwykle występuje duży odczyn zapalny i bliznowacenie ściany dwunastnicy, co może uniemożliwić użycie endostaplera. Wówczas otwór przetoki można zamknąć szwem używając imadła zwykłego lub mechanicznego „Endo-Stitch”, które ułatwia szycie i wiązanie.

439

Laparoskopowa cholecystektomia jest coraz częściej wykonywana, co powoduje że chirurg może spotkać się z różnymi sytuacjami klinicznymi, które powinien umieć rozwiązać. Umożliwia mu to coraz lepsze opanowanie techniki oraz dostępność do różnorodnego instrumentarium. Prof. dr hab. Edward Stanowski Kierownik Kliniki Chirurgii Ogólnej, Onkologicznej i Klatki Piersiowej CSK WAM w Warszawie


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2002, 74, 5, 440–446

P R A C E

P O G L Ą D O W E

ZESPÓŁ WZMOŻONEJ CIASNOTY WEWNĄTRZBRZUSZNEJ

FRYDERYK PUKACKI, GRZEGORZ OSZKINIS, KAROL BALCERKIEWICZ Z Kliniki Chirurgii Ogólnej i Naczyń AM w Poznaniu Kierownik: prof. dr hab. S. Zapalski

Zespół wzmożonej ciasnoty wewnątrzbrzusznej (ZWCW) jest pewną analogią objawów klinicznych powstających w wyniku urazowych lub niedokrwiennych uszkodzeń kończyn. Narastające ciśnienie w ograniczonej przestrzeni jamy brzusznej prowadzi do zaburzeń czynności poszczególnych narządów i układów niezbędnych do prawidłowego funkcjonowania organizmu. Wagę problemu podkreśla opublikowanie w ostatnich latach doniesień dotyczących zespołu wzmożonej ciasnoty wewnątrzbrzusznej (14). Częstość występowania ZWCW jest trudna do oceny w związku z niewielką liczbą badań prospektywnych. W większości z nich jako przyczynę powstania ZWCW podaje się ciężkie urazy brzucha lub pęknięcie tętniaków aorty. Mor-

ris i wsp., jak również Meldrum i wsp. (1, 5), obserwowali objawy ZWCW odpowiednio u 15% i 14% chorych, którzy przeżyli laparotomię zwiadowczą po przebytym urazie wielonarządowym. Zespół wzmożonej ciasnoty wewnątrzbrzusznej może wyzwolić operacje na aorcie brzusznej od 4 do 43% (6). Bielecki i wsp. (7) przyczyny wzrostu ciśnienia wewnątrzbrzusznego dzielą na pięć grup: samoistne, jatrogenne, pourazowe, pooperacyjne oraz przewlekłe. Saggi i wsp. (3) z kolei uwzględniają kryteria anatomiczne: zewnątrz- i wewnątrzotrzewnowe oraz ucisk powłok z zewnątrz (tab. 1). Pottecher i wsp. (6) przyczyny wzrostu ciśnienia wewnątrzbrzusznego dzielą w zależności od szybkości wystąpienia objawów (tab. 2). Wszystkie przedstawione dane są jednak trudne do porównania ze względu na różne kry-

Tabela 1. Przyczyny zespołu wzmożonego ciśnienia wewnątrzbrzusznego (wg Saggiego i wsp.)

zewnątrzotrzewnowe

Ostre

wewnątrzotrzewnowe

Ograniczenie podatności powłok brzusznych Przewlekłe

zapalenie trzustki, krwawienie zewnątrzotrzewnowe, pęknięty tętniak aorty brzusznej, operacje na aorcie brzusznej krwawienie wewnątrzotrzewnowe, pęknięty tętniak aorty do wolnej jamy otrzewnej, rozstrzeń żołądka, niedrożność mechaniczna jelit, zakrzepica żył krezkowych jelit, tamponada chirurgiczna narządów miąższowych rozległe blizny pooparzeniowe, pneumatyczne poduszki powietrzne i kombinezony do zadań specjalnych, zszycie jamy brzusznej pod dużym napięciem otyłość dużego stopnia, puchlina brzuszna, rozrost guza nowotworowego, ciąża


441

Zespół wzmożonej ciasnoty wewnątrzbrzusznej Tabela 2. Przyczyny zespołu wzmożonego ciśnienia wewnątrzbrzusznego (wg Pottechera i wsp.)

Ostre

Przewlekłe

operacje powikłane krwawieniem śród- i pooperacyjnym, szczególnie dotyczące zaopatrywania ran wątroby, ciężkie urazy brzucha, zapalenie trzustki, rozstrzeń żołądka i/lub jelit, krwawienia pozaotrzewnowe związane z operacjami na aorcie, powikłania przeszczepu wątroby, rozległe oparzenia powłok brzusznych, zszycie jamy brzusznej pod dużym napięciem ciąża, wodobrzusze, otyłość chorobowa

teria rozpoznania. Według jednych autorów rozpoznaje się ZWCW, gdy ciśnienie wewnątrzbrzuszne wynosi 20-25 mm Hg, inni dodatkowo uwzględniają objawy towarzyszące w postaci oligowolemii, zaburzeń hemodynamicznych i oddechowych oraz obniżenie pH w warstwie śródśluzówkowej przewodu pokarmowego (1, 5, 8). Wpływ podwyższonego ciśnienia wewnątrzbrzusznego na funkcję narządów i układów dostrzegano już w XIX w. Marey i Burt oraz Hernicus (wg 9) dowodzili, prowadząc badania na modelach zwierzęcych, że podwyższone ciśnienie wewnątrzbrzuszne powoduje niewydolność oddechową i upatrywali w tym przyczynę zgonów. Następnie w 1911 r. Emerson (10) opisał zaburzenia sercowo-naczyniowe spowodowane wzrostem ciśnienia wewnątrzbrzusznego, a w dwa lata później Wendt dodatkowo doniósł o niewydolności nerek i innych narządów (11). Od tego czasu wielokrotnie potwierdzano niekorzystny wpływ podwyższonego ciśnienia wewnątrzbrzusznego na wydolność ważnych dla życia narządów. Dopiero jednak Kron i wsp. (12) na początku lat osiemdziesiątych wprowadzili pojęcie zespołu wzmożonego ciśnienia wewnątrzbrzusznego (ang. Abdominal Compartment Syndrome – ACS). Terminem tym objęli wszystkie objawy towarzyszące wzrostowi ciśnienia w ograniczonej przestrzeni jaką jest jama brzuszna. Zwiększone ciśnienie wewnątrzbrzuszne wpływa niekorzystnie na krążenie jelitowe. Dochodzi bowiem do zastoju żylnego i zwiększenia się objętości płynu pozakomórkowego oraz gromadzenia się płynu w świetle jelit. Tworzy się tzw. trzecia przestrzeń płynowa, która narastając zwiększa jeszcze bardziej ciśnienie wewnątrzbrzuszne. Pętle jelit ulegają rozdęciu i niedokrwieniu, co umożliwia prze-

nikanie bakterii (13, 14, 15). Dochodzi do uogólnionej odpowiedzi zapalnej i rozwoju zaburzenia wydolności wielonarządowej (ryc. 1). Następstwa narastania wzmożonego ciśnienia wewnątrzbrzusznego badano na modelu doświadczalnym stwierdzając ustanie krążenia śluzówkowego jelit przy ciśnieniu wewnątrzbrzusznym przekraczającym 20 mm Hg (16). Ciśnienie wewnątrzbrzuszne rzędu 25 mm Hg trwające >1 h zmniejszało przepływ krwi przez jelita o ok. 65%, a u 30% obserwowanych zwierząt następowała translokacja flory bakteryjnej (17). W innych badaniach wykazano, że ciśnienie wewnątrzbrzuszne wynoszące 20 mm Hg zmniejsza przepływ krwi przez żyłę wrotną o 70%, a perfuzję tętniczą wątroby o 30% (17) oraz wydatnie zmniejsza rezerwy energetyczne wątroby (18). Jako że jednym z ważniejszych objawów podwyższonego ciśnienia wewnątrzbrzusznego jest oliguria, wielu autorów bada jego wpływ na pracę nerek (19, 20). Stwierdzono, że jeżeli ciśnienie wewnątrzbrzuszne przekroczy

Ciśnienie wewnątrzbrzuszne > ciśnienia włośniczkowego

– Spadek przepływu w żyle wrotnej

Niedokrwienie wątroby

– Niedrożność jelit – Translokacja bakterii

Zwiększenie objętości jelit Ciśnienie wewnątrzbrzuszne > ciśnienia żylnego

Zastój chłonno-żylny Niewydolność wielonarządowa

Ryc. 1. Zmiany w jamie otrzewnej zachodzące pod wpływem wzrostu ciśnienia


442

F. Pukacki i wsp.

15 mm Hg i trwa 4 h, przepływ krwi przez żyły nerkowe spada o 60%, a diureza zmniejsza się o 75%. Powstający skąpomocz w miarę zwiększania się ciśnienia wewnątrzbrzusznego był następstwem powstającej niewydolności wielonarządowej i pogłębiającej się hipowolemii, a nie wynikał z ucisku na moczowody (21). Narastające ciśnienie wewnątrzbrzuszne wywiera również istotny wpływ na pojemność minutową serca. Wynika to z następujących przyczyn: – następuje zmniejszenie powrotu żylnego, co warunkuje spadek przepływu krwi w żyle głównej dolnej (3), – zwiększa się obciążenie serca (22, 23), – zmniejsza się podatność jam serca przypominająca obraz tamponady serca. Ocena zmian płucnych w stanach wysokiego ciśnienia wewnątrzbrzusznego pochodzi z badań prowadzonych na modelach zwierzęcych, obserwacjach klinicznych (operacje laparoskopowe) oraz dekompresji jamy brzusznej (24, 25, 26). Przeprowadzono też badania na zdrowych osobnikach wyzwalając wysokie ciśnienie wewnątrzbrzuszne przeciwwstrząsowym kombinezonem z ciśnieniem 60 mm Hg. Obserwowano u nich uniesienie przepony ze zmniejszeniem pojemności życiowej bez zmian objętości śródpiersia (27). Dla utrzymania tej samej objętości oddechowej wymagana była podwójna praca mięśni związana z pokonaniem oporu ściany klatki piersiowej oraz podatności płuc (27). W ocenie zmian gazometrycznych stwierdzano narastającą hipoksję i hiperkapnię (28) oraz zmianę stosunku wentylacji do perfuzji. Dane kliniczne (29, 30) potwierdzają, że dekompresja powoduje zmniejszenie przecieku nieutlenowanej krwi żylnej w płucach oraz poprawę podatności płuc. Rezultat wentylacyjny wynikający ze zwiększenia ciśnienia wewnątrzbrzusznego uzyskany na modelu zwierzęcym nie zawsze jednak występuje w warunkach klinicznych (23). Podobnym przykładem są otyli chorzy, u których zwiększenie ciśnienia do 15 mm Hg nie powoduje żadnych istotnych odchyleń w badaniach gazometrycznych (24). Zmiany ciśnienia wewnątrzbrzusznego wpływają również na zaburzenie równowagi hormonalnej (31). Przeprowadzona dekompresja i jego spadek podwaja wydzielanie kortykosteroidów, które utrzymuje się przez kilka godzin, podczas gdy wzrost katecholamin, aldosteronu i reniny ustępuje natychmiast po jej

wykonaniu (21, 31). Udokumentowano ponadto hipersekrecję hormonu antydiuretycznego oraz wzrost stężenia przednerkowego hormonu natriuretycznego w surowicy krwi (32). Pomiary ciśnienia wewnątrzbrzusznego i rozpoznanie zespołu wzmożonego ciśnienia wewnątrzbrzusznego Fizjologiczne ciśnienie wewnątrzbrzuszne wynosi od 0 do 3 mm Hg. Zależy ono od miejsca pomiaru, pozycji ciała oraz cyklu oddechowego. Różnica wartości oznaczonej pod przeponą i w miednicy mniejszej może wynosić ok. 10 mm Hg. Wartości skrajnie wysokie (100 mm Hg) występują w momencie defekacji, wymiotów lub podczas ćwiczeń fizycznych. W każdych warunkach ciśnienie to związane jest ściśle z podatnością jamy brzusznej. Bezpośredni pomiar ciśnienia wewnątrzbrzusznego wykonać można jedynie na modelu zwierzęcym lub podczas operacji laparoskopowych. Znacznie popularniejsze są pomiary pośrednie. Obecnie najlepszym sposobem pomiaru wydaje się być modyfikacja metody Krona, opisana przez Cheathmana i Safcsaka (33), polegająca na połączeniu dwóch kraników trójdrożnych do przetaczania płynów. Pierwszy łączy się z miernikiem ciśnienia oraz zbiornikiem soli fizjologicznej o pojemności 1 litra. Drugi łączy się z 60 ml strzykawką oraz przewodem zakończonym wenflonem, który z zachowaniem warunków aseptycznych zespolony jest z cewnikiem Foley’a wprowadzonym do pęcherza moczowego (ryc. 2). Przed wykonaniem pomiaru za-

0,9% NaCl Strzykawka

Trójniki Manometr

Cewnik Foley’a

Wenflon

Ryc. 2. Schemat pomiaru ciśnienia wewnątrzbrzusznego sposobem Krona


Zespół wzmożonej ciasnoty wewnątrzbrzusznej

kleszczamy cewnik dystalnie do wenflonu i wypełniamy pęcherz 100 ml roztworu soli fizjologicznej. Pomiaru dokonuje się w pozycji leżącej, na końcu wydechu, obierając za punkt zerowy poziom spojenia łonowego. Ciśnienie wewnątrzbrzuszne przenosi się na wypełniony pęcherz moczowy i jest proporcjonalne do podatności powłok brzusznych na rozciąganie. Kolejną z metod oceny narastającego ciśnienia wewnątrzbrzusznego i następstw z tym związanych jest tonometria żołądkowa (29). Do prowadzenia pomiaru niezbędne są: sonda żołądkowa, miernik ciśnienia oraz wypełnienie żołądka roztworem soli fizjologicznej w ilości 50-100 ml. Miernik ciśnienia umieszcza się na wysokości linii pachowej środkowej i odczytuje istniejącą wartość. Objawy kliniczne Najczęściej wymienianym objawem wzmożonego ciśnienia wewnątrzbrzusznego jest zmniejszenie się diurezy, wzrost napięcia powłok brzusznych, zaburzenia oddychania i krążenia. Powstająca oliguria jest objawem wczesnym, zależy jednak od stosowanych środków moczopędnych, katecholamin i wypełnienia łożyska naczyniowego (3). Chory przytomny podaje zwykle jedynie uczucie ciężkości brzucha, dopiero palpacyjne badanie powłok brzusznych wyzwala dodatkowy ból. Obraz chorobowy zamazuje często przeprowadzona operacja (34). Chory jest niespokojny, zgłasza duszność. Stwierdza się przyspieszenie oddechu, zmniejszenie objętości wydechowej. Radiogram klatki piersiowej wykazuje uniesienie kopuł przepony i niedodmowe zmiany u podstawy. W badaniu gazometrycznym stwierdza się niedotlenienie krwi tętniczej oraz retencję dwutlenku węgla. U chorych sztucznie wentylowanych stwierdza się wzrost oporu oddechowego i zmniejszenie podatności płuc. W obrazie zaburzeń krążenia dominować będą tym większe zmiany, im większa była hipowolemia (16, 28). Sagii i wsp. (3) przedstawili metaanalizę klinicznych objawów ZWCW (tab. 3). Postępowanie lecznicze Większość autorów jest zdania, że ciśnienie wewnątrzbrzuszne >30 mm Hg jest bezwzględnym wskazaniem do wykonania dekompresji jamy brzusznej (2, 4). Kwalifikacja do zabiegu zależy również od stanów: równowagi kwasowo-zasadowej, wodno-elektrolitowej, ciepłoty ciała, wskaźników krzepnięcia i jest osobniczo

443

Tabela 3. Częstość występowania objawów klinicznych w zespole wzmożonego ciśnienia wewnątrzbrzusznego (wg Saggiego i wsp.)

Objawy neurologiczne Objawy nerkowe Objawy płucne Objawy krążeniowe Objawy związane z przewodem pokarmowym

1/10 7/10 5/10 5/10 1/10

zmienna. Zespół wzmożonej ciasnoty wewnątrzbrzusznej jest stanem nagłym wymagającym interwencji chirurgicznej, porównywalnym ze wstrząsem krwotocznym opornym na inne sposoby leczenia (35). Oprócz bacznej obserwacji klinicznej zaleca się pomiar ciśnienia wewnątrzbrzusznego metodą Krona co 4-6 h, uważając aby jego wartości nie przekroczyły 30 mm Hg (4). Autorzy podają skuteczność dekompresji w 93% przypadków (3). Nie podjęcie dekompresji jamy brzusznej prowadzi w 100% do zejścia śmiertelnego (36). Odbarczenie chirurgiczne jamy brzusznej powinno przeprowadzać się w ramach oddziału intensywnej terapii (5), co oszczędza choremu dodatkowego urazu związanego z transportem. Zatrzymanie krążenia jest wynikiem hipowolemii oraz powstającego zespołu reperfuzyjnego z uwalnianiem metabolitów i substancji toksycznych z niedokrwionych tkanek (37, 38). Według ostatnich, wieloośrodkowych opracowań ustalono, że głównym czynnikiem wskazującym na konieczność dekompresji jest pogłębiająca się niewydolność oddechowa i niestabilność hemodynamiczna (36, 39). Burch i Moore (2) zaproponowali leczenie ZWCW w zależności od wartości ciśnienia wewnątrzbrzusznego (tab. 4). Autorzy (1, 2) w ostatnich doniesieniach modyfikują dekompresję wczesną, skłaniając się bardziej w kierunku resuscytacji hiperwolemicznej (tab. 5). Prowadzenie chorych z ZWCW wymaga zawsze intensywnego nadzoru. Zakres standardowego monitorowania powinien być uzupełniony o pomiar ciśnienia w tętnicy płucnej oraz pomiar prężności CO2 w błonie śluzowej żołądka (tonometria żołądkowa). Podstawowym problemem anestezjologicznym w trakcie zabiegu dekompresji jest wybór sposobu wentylacji i środków farmakologicznych do przeprowadzenia znieczulenia. Autorzy polecają wentylację z odwróceniem stosunku wdechu do wydechu i/lub zastosowanie dodatniego ciśnienia końcowo-wydechowego (PEEP) (37, 40). Zapewnienie stabilności he-


444

F. Pukacki i wsp.

Tabela 4. Stopnie nadciśnienia w zespole wzmożonego ciśnienia wewnątrzbrzusznego ze wskazaniem taktyki leczniczej (wg Burcha i wsp.)

Stopnie ciśnienia wewnątrzbrzusznego I II III IV

Wartości ciśnienia (mm Hg) 10 – 15 15 –25 25 -35 >35

Zalecenia lecznicze utrzymanie normowolemii resuscytacja hiperwolemiczna resuscytacja / dekompresja dekompresja natychmiastowa

Tabela 5. Zmiany wartości hemodynamicznych i oddechowych związane ze zmianą ciśnienia wewnątrzbrzusznego (wg Meldruma i wsp.)

Objawy MAP (mm Hg) CVP (mm Hg) Ciśnienie plateau (cm H2O) PaCO2 (mm Hg) PaO2/FiO2 Diureza (ml/h)

Przed ZWCW 79 11 30 43 252 126

Przed dekompresją 70 24 64 61 77 3

Po dekompresji 74 16 39 40 152 40

MAP – średnie ciśnienie tętnicze, CVP – ośrodkowe ciśnienie żylne, PaCO2, PaO2\FiO2: współczynnik oksygenacji, ZWCW – zespół wzmożonego ciśnienia wewnątrzbrzusznego

modynamicznej podczas zabiegu wymaga utrzymania właściwej objętości krwi krążącej pod kontrolą ciśnienia zaklinowania w tętnicy płucnej oraz stosowanie wspomagania inotropowego (katecholaminy). W postępowaniu chirurgicznym należy pamiętać o pobraniu wymazów bakteriologicznych oraz ocenie stanu ukrwienia poszczególnych narządów. Przeprowadzona dekompresja zmienia radykalnie warunki oddechowe, hemodynamiczne oraz czynność nerek (tab. 4). Następuje szybka normalizacja wskaźników oddechowych (wzrost wartości współczynnika oksygenacji, poprawa wskaźników mechaniki oddechowej oraz poprawa warunków hemodynamicznych). Nieco wolniej uzyskuje się poprawę rzutu serca, co udokumentować można do-

piero po kilku godzinach (27). Szybki powrót diurezy jest najlepszym potwierdzeniem poprawy perfuzji tkankowej (41). Leczenie operacyjne polega na usunięciu przyczyny narastającego ciśnienia wewnątrzbrzusznego i zamknięciu powłok brzusznych bez napięcia, co jest podstawową zasadą dekompresii (42, 43). Postępowanie takie wymaga stosowania różnorodnych technik chirurgicznych, łącznie z użyciem czasowych płytek protetycznych odbarczających napięcie powłok (Bogota Bag, siatki Marlex) (44). Niekiedy zaleca się wręcz czasowe pozostawienie otwartego brzucha (39). Dekompresja związana z koniecznością wycięcia części jelit i niepewnym gojeniem wymaga często ponownego, zwiadowczego otwarcia jamy brzusznej (44).

PIŚMIENNICTWO 1. Meldrum DR, Moore FA, Moore EE i wsp.: Prospective characterisation and selective management of the abdominal compartment syndrome. Am J Surg 1997; 174; 667-73. 2. Burch JM, Moore EE, Moore FA i wsp.: The abdominal compartment syndrome. Surg Clin North Am 1996; 76: 833-42. 3. Saggi BH, Sugerman HJ, Ivatury RR i wsp.: Abdominal compartment syndrome. J Trauma 1998; 45: 597-609. 4. Williams M, Simms HH: Abdominal compartment syndrome: case raports and implications for management in critically ill patients. Am Surg 1997; 63: 555-58.

5. Morris JA, Eddy VA, Blinman TA i wsp.: The staged celiotomy for trauma. Ann Surg 1993; 217: 576-86. 6. Pottecher T, Segura P, Launoy A: Le syndrome du compartiment abdominal. Ann Chir 2001; 126: 192200. 7. Bielecki K, Baczuk L: Zespół wzmożonego ciśnienia wewnątrzbrzusznego. Post Nauk Med 1996; IX: 106-08. 8. Moore EE: Staged laparotomy for the hypothermia, acidosis and coagulopathy syndrome. Am J Surg 1996; 172: 405-10. 9. Coombs HC: The mechanism of the regulation of intraabdominal pressure. Am J Physiol 1920; 61: 159-63.


Zespół wzmożonej ciasnoty wewnątrzbrzusznej

10. Emerson H: Intra-abdominal pressure. Arch Intern Med 1911; 7: 754-59. 11. Bradley SE, Bradley GP: The effect of increased intraabdominal pressure on renal function. J Clin Invest 1947; 26: 1010-15. 12. Kron IL, Harman PK, Nolan SP: The mesurement of intra-abdominal pressure as a criterion for abdominal reexploration. Ann Surg 1984; 199: 28-30. 13. Diebel LN, Dulchavski S, Brown WJ: Splenchnic ischemia and bacterial translocation in the abdominal compartment syndrome. J Trauma 1997; 43: 852-54. 14. Eleftheriadis E, Kotzampassi K, Papanotas K: Gut ischemia, oxidative stress and bacterial translocation in elevated abdominal pressure in rats. World J Surg 1996; 20: 11-15. 15. Pusajo JF, Bumaschny E, Agurrola A: Postoperative intraabdominal pressure: its relation to splanchnic perfusion, sepsis, multiple organ failure and surgical reintervention. Intensive Crit Care Dig 1994; 13: 2-8. 16. Friedlander MH, Simon NJ, DiRaimo R i wsp.: Effects of hemorrhage on superior mesenteric artery flow during increased intra-abdominal pressure. J Trauma 1998; 45: 433-49. 17. Diebel LN, Dulchavski SA: Effect of increased intra-abdominal pressure on mesenteric arterial and intestinal mucosal blood flow. J Trauma 1992; 33: 45-49. 18. Nakatani T, Sakamoto Z, Kaneko I i wsp.: Effects of intra-abdominal hypertension on hepatic energy metabolism in rabbit model. J Trauma 1998; 44: 446-53. 19. Harmann PK, Kron IL, Mc Lachlan HD: Elevated intra-abdominal pressure and end renal function. Ann Surg 1982; 196: 594-97. 20. McDugall EM, Monk TG, Wolf JS i wsp.: The effect of prolonged pneumoperitoneum on renal function in an animal model. J Am Coll Surg 1996; 182: 317-28. 21. Bloomfield GL, Blocher CR, Fakfry IF: Elevated intraabdominal pressure increasesplasma rennin activity and aldosterone levels. J Trauma 1997; 42: 997-1003. 22. Windberger U, Siegl H: Hemodynamic changes during prolonged laparoscopic surgery. Eur Surg Res 1994; 26: 1-9. 23. Odeberg S, Sollevi A: Pneumoperitoneum for laparoscopic surgery does not increase venous admixture. Eur J Anesthesiol 1995; 12: 541-48. 24. Dumont L, Mattys M, Mardirosoff C i wsp.: Changes in pulmonary mechanics during laparoscopic gastroplasty in morbidly obese patients. Acta Anesthesiol Scand 1997; 41: 408-13. 25. Fahy BG, Barnas GM: The effects of increased abdominal pressure on lung and chest wall mechanics during laparoscopic surgery. Anaesth Analg 1995; 81: 744-50. 26. Pickhard PJ, Shimony JS, Heiken JP i wsp.: The abdominal compartment syndrome: CT findings. AJR 1999; 173: 575-79. Pracę nadesłano: 07.11.2001 r. Adres autora: 61-848 Poznań, ul. Długa 1/2

445

27. Riou B, Pansard JL, Lazard T i wsp.: Ventilatory effects of medical antishock trousers in healthy volunteers. J Trauma 1991; 31: 1495-502. 28. Ridings PC, Blocher CR, Sugerman HJ: Cardiopulmonary effects of raised intra-abdominal pressure bifor and after intravascular volume expansion. J Trauma 1995; 39: 1071-75. 29. Sugrue M, Jones F, Lee A: Intra-abdominal pressure and gastric intramucosal pH: is there an association. World J Surg 1996; 20: 988-91. 30. Chang MC, Miller PR, D’Agostino R i wsp.: Effect of abdominal decompression on cardiopulmonary function and visceral perfusion in patients with intra-abdominal hypertension. J Trauma 1998; 44: 440-45. 31. Hirvonen EA, Nuutinen LS: Hormonal responses and cardiac filling pressures in head-up or headdown position and pneumoperitoneum in patients undergoing operative laparoscopy. Br J Anaesth 1997; 78: 128-33. 32. Mebaza A, Payen D: Atrial natriuretic factor. Ann Fr Anesth Reanim 1990; 9: 153-68. 33. Cheathman ML, Safcsak K: Intra-abdominal pressure: a revised method for measurement. J Am Coll Surg 1998; 186: 594-601. 34. Diebel LN, Saxe J, Dulchavski SA: Effects of intra-abdominal pressure on abdominal wall blood flow. Am Surg 1992; 58: 573-76. 35. Schein M, Wittmann DH, Aprahamian CC i wsp.: The abdominal compartment syndrome: the physiological and clinical consequences of elevated intra-abdominal pressure. J Am Coll Surg 1995; 180: 745-53. 36. Sugerman HJ, Bloomfield GL, Saggi BW: Multisystem organ failure secondary to increased intraabdominal pressure. Infection 1999; 27: 61-66. 37. Reeves ST, Pinosky ML: Abdominal compartment syndrome. Can J Anaesth 1997; 44: 308-12. 38. Meldrum DR, Moore FA: Cardiopulmonary hazards of perihepatic packing for major liver injuries. Am J Surg 1995; 170: 537-42. 39. Mayberry JC, Goldman RK, Mullins RJ i wsp.: Surveyed opinion of American Trauma Surgeons on the prevention of the abdominal compartment syndrome. J Trauma 1999; 47: 509-14. 40. Battistella FD: Ventilation in the trauma and surgical patient. Crit Care Clin 1998; 14: 731-42. 41. Doty JM, Saggi BH, Blocher CL i wsp.: Effects of increased renal parenchymal pressure on renal function. J Trauma Injur Inf Crit Care 2000; 48: 874-77. 42. Cheathman ML, Safcsak K, Block EF i wsp.: Preload assessment in patients with an open abdomen. J Trauma 1999; 47: 16-22. 43. Oelschlager BK, Boyle E: Delayed abdominal closure in the management of ruptured abdominal aortic aneurysms. Am J Surg 1997; 173: 411-15. 44. Arvieux C, Letoublon C: La laparotomie programme. J Chir 2000; 137: 133-41.


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2002, 74, 5, 446–453

WARTOŚĆ PROGNOSTYCZNA BADANIA PATOMORFOLOGICZNEGO W RAKACH NERKI

JACEK MUSIAŁ, STANISŁAW SPORNY Z Katedry i Zakładu Patomorfologii AM w Łodzi Kierownik Katedry i Zakładu: prof. dr hab. W. Papierz

Rak nerki (synonimy: nadnerczak, guz Grawitza) stanowiący ok. 2% nowotworów złośliwych u ludzi jest najczęstszą zmianą wśród pierwotnych złośliwych guzów nerki u osób dorosłych (ok. 90% przypadków) (1).Większość raków nerki wykazuje różnicowanie w kierunku nabłonka cewek nerkowych. Najistotniejszym czynnikiem predysponującym do wystąpienia tego nowotworu jest palenie tytoniu. Ryzyko zachorowania na raka nerki wzmagają: otyłość (szczególnie u kobiet), stała ekspozycja na produkty ropy naftowej, metale ciężkie i azbest. Rak nerki może pojawiać się u ludzi w każdym wieku, jednakże częstość zachorowań wzrasta wraz z wiekiem, a szczyt przypada na szóstą dekadę życia. Liczne obserwacje wskazują na zjawisko częstszego występowania zachorowań wśród mężczyzn niż kobiet. Większość raków nerki to zmiany sporadyczne. Sposób klasyfikowania raków nerki budził kontrowersje wśród badaczy i zmieniał się istotnie na przestrzeni dwóch minionych dekad. W podziale Thoenesa i wsp. z 1986 r. uwzględnio-

no: morfologię, histochemię i ultrastrukturę raków nerki (2). W kolejnej klasyfikacji tych guzów bierze się pod uwagę nie tylko obraz morfologiczny, ale i dane z zakresu biologii molekularnej. Została ona opracowana w 1997 r. jednocześnie w dwóch ośrodkach zajmujących się patologią nowotworów nerek: w Heidelbergu (Niemcy) i w Rochester (Minnessota - USA) (3). Najnowsza klasyfikacja WHO z roku 1998 dzieli raki nerki uwzględniając następujące cechy: typ komórki (jasne, ziarniste, wrzecionowate, chromofobowe), histoarchitektonikę (cewkowa, brodawkowata, torbielowata, lita) i miejsce nowotworzenia (proksymalne lub dystalne cewki nerkowe) (2). W tab. 1 zestawiono trzy najważniejsze podziały raków nerek. Najczęściej rozpoznawanym typem raka nerki jest rak jasnokomórkowy, stanowiący 70% nabłonkowych guzów nerki u dorosłych (1). Większość przypadków tego guza to zmiany jednostronne i jednoogniskowe, umiejscowione w korze nerki. Makroskopowo guz ten jest zazwyczaj miękkim tworem z jasnożółtymi polami

Tabela 1

Thoenes (1986) Raki nerki: - typ jasnokomórkowy - typ chromochłonny zasadochłonny kwasochłonny obojętnochłonny - typ chromofobowy typowy kwasochłonny - rak z kanalików zbiorczych

Klasyfikacja raków nerki Heidelberg (1997) Raki nerki: - typ jasnokomórkowy - typ brodawkowaty - typ chromofobowy - rak z kanalików zbiorczych

WHO (1998) Raki nerki: - typ jasnokomórkowy - typ ziarnistokomórkowy - typ chromofobowy - typ wrzecionowatokomórkowy - rak nerki towarzyszący torbielom wywodzący się z torbieli torbielowaty z komórek nerkowych - rak brodawkowaty - rak z cewek zbiorczych


Wartość prognostyczna badania patomorfologicznego w rakach nerki

odpowiadającymi utkaniu z wysoką zawartością lipidów oraz polami białymi zbudowanymi z komórek obfitych w glikogen. Spotyka się ponadto wylewy krwawe, a także ogniska martwicy w obrębie guza. We wczesnym stadium rozrostu większość tych zmian jest dobrze odgraniczona od otoczenia przez rzekomą torebkę powstałą z uciśniętej śródmiąższowej tkanki łącznej. W zmianach zaawansowanych typowa jest inwazja raka do żyły nerkowej lub żyły głównej dolnej, widoczna niekiedy makroskopowo. Komórki raka jasnokomórkowego mają charakterystyczną, przeźroczystą w rutynowym barwieniu hematoksyliną i eozyną, cytoplazmę. Jest to skutkiem zmiennej ilości glikogenu i lipidów w cytoplazmie komórek nowotworowych. Niektóre komórki mają także wewnątrzplazmatyczne okołojądrowe lub rozsiane kwasochłonne ziarnistości. Jest to cecha często wiążąca się z wysokim stopniem złośliwości histologicznej. Nierzadko komórki te dominują w różnych strefach guza. Rak jasnokomórkowy charakteryzuje się zmienną architektoniką, zazwyczaj układami beleczkowymi, pęcherzykowymi i cewkowymi. W utkaniu może przeważać jeden typ układów komórkowych, ale częściej zdarzają się rozmaite kombinacje histoarchitektoniczne. Inną znaczącą cechą histopatologiczną raka jasnokomórkowego jest bogata, rozgałęziona sieć cienkościennych naczyń otaczających komórki nowotworu, co stanowi wartościową diagnostycznie cechę mikroskopową. W badaniach immunohistochemicznych za charakterystyczną dla raka jasnokomórkowego uważa się pozytywną reakcję na cytokeratynę o niskiej masie cząsteczkowej, wimentynę i antygeny błony podstawnej (EMA) (1). Rak brodawkowaty stanowi od 10 do 15% wyciętych guzów nerek pochodzenia nabłonkowego u dorosłych. Do tej odmiany zalicza się guzy zbudowane co najmniej w 50% z prawdziwych brodawek (tzn. palczastych tworów składających się z włóknisto-naczyniowego zrębu, pokrytego warstwą komórek nowotworowych). Rak ten częściej niż typ jasnokomórkowy występuje wieloogniskowo i obustronnie. Szczególną cechą kliniczną tego guza jest tendencja do pojawiania się u chorych w schyłkowym okresie nienowotworowych chorób nerek, szczególnie po długotrwałej dializoterapii. Rak brodawkowaty najczęściej rośnie w postaci dobrze odgraniczonego guza barwy od

447

szarobrązowej do jasnożółtej, otoczonego wyraźną, rzekomą torebkę. Na powierzchni przekroju stwierdza się często ogniska martwicy, wylewy krwawe i zwyrodnienie torbielowate. Mikroskopowo większość guzów zdradza brodawkowatą lub cewkowo-brodawkowatą architektonikę, chociaż struktury beleczkowe lub lite mogą pojawiać się szczególnie w miejscach większego zagęszczenia komórek. Typowym zjawiskiem jest występowanie ciałek piaszczakowatych i piankowatych makrofagów umiejscowionych wewnątrz włóknisto-naczyniowego zrębu brodawek nowotworu. Uwzględniając obraz cytologiczny wyróżnia się następujące podtypy raka brodawkowatego nerki: kwasochłonny, zasadochłonny i mieszany. Zauważono, że rak brodawkowaty z komórkami zasadochłonnymi ma niski stopień złośliwości histologicznej (GRADE), co wiąże się z lepszym rokowaniem. Natomiast podtyp kwasochłonny częściej przyjmuje wysoki stopień GRADE i łączy się z gorszą prognozą dla chorego. W toku badań immunohistochemicznych wykazano w komórkach tej postaci raka dodatnią reakcję na cytokeratynę (o niskiej masie cząsteczkowej) i antygeny błony podstawnej (EMA), ale w przeciwieństwie do postaci jasnokomórkowej słabą lub brak reakcji na wimentynę (1). Stwierdzono również klinicznie silną korelację częstości występowania tego nowotworu z płcią męską. Obserwacje i badania nad złośliwością raka brodawkowatego dowodzą, że nowotwór ten wykazuje mniejszą złośliwość biologiczną niż rak jasnokomórkowy, co oznacza lepsze rokowanie i większy odsetek chorych z 5-letnim przeżyciem (1). Typ chromofobowy raka nerki opisano po raz pierwszy w 1984 r. (Thoenes i wsp.). Guz ten prawdopodobnie powstaje z komórek wstawkowych kanalików zbiorczych nerki i może być uznany za złośliwy odpowiednik oncocytoma (1, 4). Rak chromofobowy stanowi jedynie 5% guzów nabłonkowych nerek u dorosłych. Występuje szczególnie często w wieku średnim, bez związku z płcią. Jest guzem dobrze odgraniczonym, homogennym na powierzchni przekroju, jasnobrązowym. W odróżnieniu od swojego łagodnego odpowiednika w zmianie częste są wylewy krwawe i obszary martwicy, a rzadkie wytwarzanie centralnej blizny. Opisano dwa warianty tego nowotworu. Podtyp klasyczny zbudowany jest z komórek z jasną, delikatną, siateczkową cy-


448

J. Musiał, S. Sporny

toplazmą, często z okołojądrowymi przejaśnieniami i zagęszczeniem cytoplazmy na obwodzie komórki. Występują również rozproszone, duże komórki nowotworowe skupiające się zazwyczaj wzdłuż małych naczyń krwionośnych. Podtyp kwasochłonny zawiera komórki z kwasochłonną cytoplazmą z okołojądrowymi przejaśnieniami. Ma on również strefy o utkaniu, które wykazują znaczne podobieństwo do oncocytoma. Badania ultrastrukturalne raka chromofobowego ujawniły liczne cytoplazmatyczne mikropęcherzyki powstałe prawdopodobnie z błon mitochondrialnych. Zjawisko to jest cechą diagnostycznie znamienną dla tego typu nowotworu, a także różnicującą go z oncocytoma, który nie ma okołojądrowych pęcherzyków, natomiast ma liczne mitochondria. W raku chromofobowym szczególnie charakterystyczny jest dodatni wynik barwienia na żelazo koloidowe, co również pozwala odróżnić go od oncocytoma (1, 5). Immunocytochemicznie komórki nowotworu tego typu cechują się pozytywną reakcję na cytokeratynę i antygeny błony podstawnej, a negatywną na wimentynę. Ostatnio opublikowane dane wskazują, że rak chromofobowy cechuje się lepszym rokowaniem niż rak jasnokomórkowy w zakresie tego samego stopnia złośliwości histologicznej i stopnia zaawansowania klinicznego (1). Raki nerki towarzyszące torbielom nie stanowią jednorodnej grupy zmian nowotworowych. Dzieli się je na dwie kategorie: a) raka wywodzącego się z torbieli, b) raka torbielowatego. Raki mogą rozwinąć się w przebiegu łagodnych zmian torbielowatych, takich jak nabyta torbielowatość nerek. Częstość ich wzrasta 1050-krotnie u chorych dializowanych. Ryzyko wystąpienia tego raka jest kilkakrotnie wyższe u mężczyzn niż u kobiet. Obraz mikroskopowy przedstawia torbiele wysłane komórkami jasnymi przypominającymi makrofagi, miąższ nerek wykazuje włóknienie, zwłóknienie kłębuszków oraz zanik cewek (6). Torbielowaty rak nerki charakteryzuje się natomiast obecnością przestrzeni torbielowatych w utkaniu raka. Stanowi on ok. 6% guzów nerek pochodzenia nabłonkowego. Występuje u dorosłych w różnym wieku (średnio ok. 50 r.ż.), trzy razy częściej u mężczyzn. Hartmon i wsp. wyróżnili dwa podtypy raka torbielowatego (1). Najczęściej występująca odmiana zbudowana jest z wielokomorowych, nie komunikują-

cych się torbieli, ograniczonych nieregularnymi włóknistymi przegrodami. Ściany torbieli zazwyczaj pokryte są pojedynczą warstwą nabłonkowych komórek, które przybierają różny wygląd od płaskich i drobnych do dużych i „rozpulchnionych” z jasną lub szarą cytoplazmą. W ścianach torbieli obserwuje się gniazda jasnych komórek, a także szkliwienie i ogniska zwapnienia, a nawet kostnienia. Skupiska tworzone przez komórki jasne nigdy nie osiągają rozmiarów widocznych makroskopowo. Jest to cecha różnicująca raka torbielowatego od zmian torbielowatych w raku jasnokomórkowym nerki (7). Rak torbielowaty jest najczęściej nowotworem o niskim stopniu złośliwości histologicznej, ograniczonym do nerki i charakteryzującym się dobrym rokowaniem. Badania immunohistochemiczne zdradzają nabłonkowe pochodzenie jasnych komórek skupiających się w ścianach torbieli. Ta odmiana raka, podobnie jak rak jasnokomórkowy, wykazuje pozytywną reakcję na cytokeratynę (o niskiej masie molekularnej) i EMA. Rak zbudowany z pojedynczych torbieli jest postacią występująca rzadko. Najczęściej torbiel o nieregularnych, grubych ścianach wysłana jest komórkami jasnymi. Czasami do światła torbieli wystają brodawki. Raka torbielowatego należy różnicować z torbielą wielokomorową i zmianami torbielowatymi w pierwotnie litym nowotworze, które są wynikiem martwicy i wylewów krwawych. Najczęściej takie zmiany obserwuje się w raku jasnokomórkowym i brodawkowatym. Rak z kanalików zbiorczych jest kolejnym typem raka nerki. Stanowi on niewielki odsetek raków tego narządu (poniżej 1%), jednakże charakteryzuje się wysoką złośliwością (8). Zazwyczaj rozpoznaje się go w znacznym stopniu zaawansowania, już z obecnością przerzutów odległych. Sprawia to, że większość chorych nie przeżywa dłużej niż 2 lata od postawienia właściwego rozpoznania. Guz ten częściej pojawia się u osób w młodszej grupie wiekowej niż inne raki nerki. Zazwyczaj rak z kanalików zbiorczych umiejscawia się w rdzennej, centralnej części nerki i bardzo często powoduje zniekształcenie układu kielichowomiedniczkowego. Guz przybiera kolor od szarego do białego, stopniowo nacieka otoczenie, wnikając do wnęki nerki i naczyń nerkowych. Mikroskopowo rak ten wytwarza cewkowe lub cewkowo-brodawkowate układy komórkowe, często przeplatające się z litymi lub drobno-


Wartość prognostyczna badania patomorfologicznego w rakach nerki

beleczkowymi strukturami. Nieregularne cewki wysłane są pojedynczą warstwą pleomorficznych komórek nabłonka z wydatnym jąderkiem i nasiloną aktywnością mitotyczną. Typową cechą tego nowotworu jest jednoczesne występowanie zmian dysplastycznych lub raka in situ wewnątrz przylegających kanalików zbiorczych. Włóknisty zrąb tej postaci nowotworu objęty jest często naciekiem zapalnym złożonym z granulocytów obojętnochłonnych. Rak z kanalików zbiorczych różni się w badaniach immunohistochemicznych od raka jasnokomórkowego. Przede wszystkim daje pozytywne wyniki w barwieniach na obecność cytokeratyny o wysokiej masie cząsteczkowej i reakcję z aglutyniną przeciw Ulex europaeus, a także lektyną antygenów orzeszków ziemnych (Arachis hypogaea). Zdradza to różnicowanie komórek nowotworu w kierunku kanalików zbiorczych części rdzennej nerki (1, 5, 9). Rak rdzeniasty nerki (uznawany za odmianę raka z kanalików zbiorczych), jest ostatnio opisywany jako szczególnie agresywny nowotwór występujący u afroamerykańskich mężczyzn z niedokrwistością sierpowatokomórkową (1). Średnia wieku chorych wynosi ok. 22 lat. Nowotwór rozpoznawany jest zazwyczaj w czasie istnienia odległych przerzutów. Z tego względu okres przeżycia chorych po radykalnej nefrektomii nie trwa dłużej niż 5 miesięcy. Guz umiejscowia się najczęściej w rdzeniu nerki i wywodzi się z końcowych odcinków kanalików zbiorczych nerki. Swoją nazwę nowotwór zawdzięcza wybitnie zwłókniałemu podścielisku z naciekiem z granulocytów obojętnochłonnych, ograniczonym płaszczem limfocytów. Czynniki prognostyczne dla raka nerki można podzielić na dwie zasadnicze kategorie (10, 11): 1) czynniki związane ze stanem ogólnym chorego, np. niedokrwistość, hiperkalcemia, kacheksja, 2) czynniki związane z biologią guza: typ mikroskopowy, stopień zaawansowania klinicznego (STAGE), stopień złośliwości histologicznej (GRADE). Obecnie obowiązują dwie klasyfikacje stopnia zaawansowania klinicznego: klasyfikacja TNM i zmodyfikowany system Robsona (12, 13) (tab. 2). Każda z nich ma swoje zalety i wady, jednakże obie dostarczają wielu praktycznych informacji odnośnie do przeżycia chorych z rakiem nerki. Poza tym pozwalają na ujednolice-

449

nie oceny zaawansowania i analizy porównawczej poszczególnych przypadków. Zalecana w Polsce klasyfikacja TNM (Tumor, Noduli, Metastases), opracowana przez UICC, opiera się na bardzo prostych zasadach polegających na ocenie wielkości guza, zajęcia węzłów chłonnych i obecności lub braku odległych przerzutów. Obecna postać klasyfikacji TNM raka nerki ustalona została w 1997 r., kiedy dokonano istotnych poprawek wcześniej istniejących wersji (5, 14). Pierwsza zmiana polegała na zwiększeniu wymiarów guza dopuszczalnych dla stopnia T1. Klasyfikacja z 1992 r. zakładała, iż jako T1 określa się guzy o średnicy do 2,5 cm lub mniejszych, umiejscowionych w granicach nerki. Wersja TNM z 1997 r. określa, iż maksymalny rozmiar guza w stopniu T1 wynosi 7 cm średnicy lub mniej (5). Ostatnio pojawiają się opinie, iż wielkość guza określana stopniem T1 jest zbyt duża i powoduje trudności w precyzyjnej ocenie prognozy i w planowaniu leczenia, np. w selekcji pacjentów do częściowej nefrektomii (11, 15, 16). Z tego powodu proponuje się podział stopnia T1 na podstopnie: T1a: guz średnicy 4 cm lub mniejszy, ograniczony do nerki. T1b: guz większy niż 4 cm, nie przekraczający 7 cm, ograniczony do nerki (16). Kolejną modyfikacją było uproszczenie składowej „Noduli” określającej stan węzłów chłonnych. Poprzednie trzy kategorie N1-N3 przekształcono w dwie: N1 – oznacza zajęcie jednego węzła chłonnego, N2 – zajęcie dwóch lub więcej węzłów chłonnych. Obecność przerzutów w węzłach chłonnych ma duże znaczenie prognostyczne i zmniejsza prawdopodobieństwo przeżycia. W ramach klasyfikacji TNM mieści się również obecność inwazji raka do żyły nerkowej, mimo że jest ona prognostycznie mniej wyrazista niż powszechnie dotychczas przyjmowano. Medeiros i wsp. (17) zauważyli, że wnikanie raka do żyły nerkowej wpływa negatywnie na przeżycie, jednak dotyczy to tylko nowotworów o wysokim stopniu złośliwości histologicznej (GRADE). Przeciwnie, w przypadku chorych z nowotworami nerek o niskim stopniu złośliwości histologicznej, obecność lub brak inwazji w żyle nerkowej nie ma wpływu na przeżycie. Obecna wersja klasyfikacji TNM nie wprowadza żadnych zmian w stosunku do poprzednich wersji w określaniu obecności odległych przerzutów raka nerki (18).


450

J. Musiał, S. Sporny Tabela 2

Pierwszą klasyfikację zaawansowania klinicznego raka nerki wprowadzili w 1958 r. Flocks i Kadesky (19, 20). Opierała się ona na określeniu rozległości zmiany (wewnątrznerkowa, miejscowa, pozanerkowa), zajęciu węzłów chłonnych i obecności przerzutów. Ze wzrastającym stopniem zaawansowania klinicznego obniżało się prawdopodobieństwo pięcio- i dziesięcioletniego przeżycia chorych. Robson natomiast zasugerował, że rokowanie w raku nerki zależy od pięciu czynników (21): 1) zajęcia otoczenia guza przez komórki nowotworu, 2) przerzutów w okolicznych węzłach chłonnych, 3) naciekania żyły nerkowej lub jej głównych rozgałęzień, 4) obecności lub braku odległych przerzutów, 5) stopnia dojrzałości histologicznej (GRADE). W chwili obecnej szeroko stosuje się zmodyfikowany system Robsona (19), który powstał poprzez zaadaptowanie kryteriów tego autora do wcześniej zaproponowanej przez Flocksa i Kadesky’ego klasyfikacji guzów nerek (tab. 2). W zmodyfikowanym podziale STAGE 3 zawiera trzy kategorie zmian: 3a – zajęcie żyły nerkowej, 3b – zajęcie okolicznych naczyń chłonnych, 3c – kombinację dwóch poprzednich cech. Odnotowuje się tylko małą różnicę w długości przeżycia chorych ze zmianą w kategorii 3a i 3b (21). Obecnie istnieje kilka systemów złośliwości histologicznej (GRADING) raka nerki rozpowszechnionych i używanych na całym świecie (1, 22, 23). Żaden z nich nie jest idealny, chociażby ze względu na to, iż wymagają uwzględ-

nienia licznych morfologicznych wskaźników, niejednokrotnie niezbyt precyzyjnie zdefiniowanych. Pomimo to większość badaczy zgadza się z opinią, że ocena stopnia złośliwości histologicznej dostarcza użytecznych prognostycznie informacji. Jednym z najbardziej rozpowszechnionych systemów w rakach nerki jest czterostopniowa skala Fuhrmana (1). Opiera się ona przede wszystkim na jakościowej ocenie cech morfologicznych jądra komórkowego: – rozmiar jądra, – regularność obrysów jądra, – uwidocznienie jąderka. Fuhrman wyróżnił następujące stopnie złośliwości histologicznej (1): GRADE 1 – okrągłe, monomorficzne jądra (średnicą zbliżone do 10 µm), jąderko niewidoczne (w polu widzenia mikroskopu przy powiększeniu 400 razy). GRADE 2 – duże jądro (średnicą zbliżone do 15 µm) z nieregularnym obrysem,widoczne małe jąderko (w powiększeniu 400 razy). GRADE 3 – duże jądro (średnicą zbliżone do 20 µm) z bardziej nieregularnym obrysem wydatne jąderko (w powiększeniu 100 razy). GRADE 4 – cechy stopnia trzeciego z pleomorficznym lub wielopłatowym jądrem z obecnością lub bez wrzecionowatych komórek. Stwierdzono ponadto, że także inne wskaźniki (możliwe do oceny za pomocą mikroskopii świetlnej) mogą być związane z przewidywanym przeżyciem chorego (19, 23, 24). Szczególnie obecność komórek wrzecionowatych i penetracja komórek nowotworu w rzekomą torebkę guza przemawia za złą prognozą dla chorego i jest dodatkowym czynnikiem wzbogaca-


Wartość prognostyczna badania patomorfologicznego w rakach nerki

jącym ocenę stopnia złośliwości histologicznej (GRADE) (25). Komórki wrzecionowate mogą pojawić się w każdym typie raka nerki, jednakże najczęściej ich obecność łączy się z rakiem jasnokomórkowym i chromofobowym. Wskazuje to na utratę tzw. fenotypu nabłonkowego i jest związane ze szczególną agresywnością nowotworu. To leży u podstaw krótkiego okresu przeżycia, często trwającego nie dłużej niż 4 miesiące od chwili ustalenia rozpoznania. Czynniki takie, jak: wygląd cytoplazmy (jasna, ziarnista), histoarchitektonika guza, obecność martwicy i wylewów krwawych, naciek zapalny wokół zmiany były również rozważane jako ewentualne wskaźniki prognostyczne dla raka nerki. Niestety, wyniki tych badań nie są jednoznaczne i wymagają dalszych obserwacji (22). Rozwijająca się prężnie w ostatnich latach biologia molekularna przyczyniła się znacznie do pełniejszego poznania natury raka nerki (10). Dzięki analizie cytogenetycznej poszczególnych typów raka nerki zauważono, iż mają one często powtarzalne aberracje chromosomalne. Obserwacje te umożliwiły dokładniejszą ocenę nowotworu, pewniejsze rozpoznanie określonego typu raka nerki, i ustalenie rokowania dla chorego (1,10) (tab. 3). Najnowsze badania, których celem jest poszukiwanie dodatkowych czynników prognostycznych raka nerki, skupiły się na ocenie markerów proliferacji guza (25, 26). Nowoczesna technika badawcza, jaką jest cytometria przepływowa, umożliwiła ocenę ploidii DNA komórek nowotworowych. Aneuploidia DNA obserwowana w raku nerki znamionuje zwiększoną aktywność procesu nowotworowego i związane z tym gorsze rokowanie dla chorego. Jednak nie wszystkie badania potwierdzają tę zależność. Ostatnie doniesienia (Eskalinen i wsp.) wskazują, iż aneuploidia DNA komórek raka nerki czasami wiąże się z pomyślnym przebiegiem choroby. Może to wynikać m.in. z istniejących w aneuploidalnych komórkach zaburzeń genetycznych, które powodują

451

zwiększoną wrażliwość na stosowaną terapię (27). Wykazano, że wskaźnik mitotyczny, czyli nasilenie aktywności podziałowej komórek nowotworu, ma związek z przeżyciem pacjentów z rakiem nerki. Raki nerki ze wzrastającym wskaźnikiem mitotycznym charakteryzują się znacznie niższym odsetkiem przeżywalności pacjentów w ramach pięcio- i dziesięcioletniego okresu obserwacji (22, 28). Markery proliferacji komórek dzieli się na dwie zasadnicze grupy (26): 1) związane z interfazą (srebrochłonne obszary organizatorów jąderkotwórczych – AgNOR), 2) aktywne poza fazą G0 cyklu komórkowego (jądrowy antygen proliferacji komórekPCNA, antygen Ki-67). Zwiększona liczba plam AgNOR wzrasta w nowotworach złośliwych i jest pośrednim wykładnikim czasu trwania interfazy. Zauważono dodatnią korelację tego markera ze stopniem złośliwości histologicznej i stwierdzono, iż może być on przydatny w ocenie rokowania w przypadku raka nerki (26). Jądrowy antygen proliferacji komórkowej i antygen Ki-67 wykazują ekspresje poza fazą G0 cyklu komórkowego i są uznanymi markerami podziału komórkowego (29). Liczne badania i obserwacje dowodzą dużej przydatności tych wskaźników do oceny stopnia złośliwości histologicznej (GRADE) i dowodzą ich związku z przeżyciem chorych na raka nerki (szczególnie z typem jasnokomórkowym i brodawkowatym). Raki nerki z indeksem PCNA (tzn. procentem komórek guza wykazującym pozytywną reakcję barwienia na PCNA) równym lub większym niż 60% charakteryzują się szczególną złośliwością. Obserwowane są u chorych z rozsianym procesem nowotworowym (30). Gen TP53 zlokalizowany na krótkim ramieniu chromosomu 17 koduje białko p53, które zaangażowane jest w regulację cyklu komórkowego i śmierci komórki. Zmienna ekspresja i mutacje białka p53 są wykrywane w różnych nowotworach, również w rakach nerki (4, 31, 32).

Tabela 3

Typ raka nerki 1) jasnokomórkowy

2) brodawkowaty 3) chromofobowy 4) z kanalików zbiorczych nerki

Zaburzenia genetyczne w komórkach raka nerki powtarzalne aberracje chromosomalne -3p (w ponad 50% przypadków stwierdzono również mutację somatyczną w genie dla choroby von Hippela-Lindaua zarówno w raku związanym z tym zespołem, jak i występującym sporadycznie) +7, +17, -Y -1, -2, -6, -10, -13, -17, -21 nie stwierdzono aberracji charakteryzujących ten typ raka


452

J. Musiał, S. Sporny

Ostatnio podjęto wiele badań mających na celu poznanie biologicznej roli tej proteiny w raku nerki. Prognostyczne znaczenie immunohistochemicznej detekcji białka p53 w tym nowotworze jest dyskusyjne. Przeprowadzono badania dowodzące, że nasilona ekspresja białka p53 wykazuje dodatnią korelację ze stopniem zaawansowania klinicznego i stopniem złośliwości histologicznej raka nerki. Wykładnikiem progresji nowotworu w kierunku bardziej agresywnego przebiegu jest silna ekspresja proteiny p53 (32). Zjawisko to zaobserwowano w typie brodawkowatym i chromofobowym raka nerki, natomiast nie stwierdzono go w typie jasnokomórkowym. Sugerowano również, iż różnice w immunohistochemicznej detekcji białka p53 wynikają z różnorodnych zaburzeń cytogenetycznych charakteryzujących poszczególne typy raka nerki (33). Jednak pojawiają się doniesienia na temat białka p53 w raku nerki, które pozostają w sprzeczności z poprzednimi wnioskami. Wykazano np. brak związku pomiędzy białkiem p53 a czasem przeżycia chorych na raka nerki (34). Wskazuje to na konieczność prowadzenia dalszych obserwacji, które w przyszłości ustalą ostatecznie przydatność oceny ekspresji białka p53 w przewidywaniu przeżycia chorych z rakiem nerki.

Gen bcl-2 koduje proteinę związaną z zahamowaniem apoptozy w komórkach nowotworowych i wynikającym z tego wydłużeniem życia komórek. Nasilona ekspresja białka bcl-2 obserwowana jest w typie brodawkowatym raka nerki. Jednak nie dostarczono dotychczas jednoznacznych dowodów wskazujących na prognostyczne znaczenie ekspresji tego markera w raku nerki (27). Podsumowując należy stwierdzić, iż obecnie stopień zaawansowania klinicznego raka nerki (STAGE) zyskał najszerszą akceptację jako praktycznie użyteczny czynnik prognostyczny, nie wymagający stosowania szczególnie skomplikowanych procedur badawczych. Również stopień złośliwości histologicznej (GRADE) dostarcza wiarygodnych i obiektywnych danych na temat rokowania w raku nerki. Guzy z wysokim stopniem GRADE obarczone są dużym ryzykiem szybkiego zgonu chorego. Użyteczność kliniczna innych wskaźników prognostycznych jest na razie dyskusyjna. Stały postęp badawczy w zakresie biologii molekularnej stwarza szanse na ustalenie najbardziej swoistych i łatwo oznaczalnych zaburzeń w strukturze raka nerki, co zagwarantuje w przyszłości ujawnienie najbardziej wartościowych w sensie rokowniczym zaburzeń cytogenetycznych.

PIŚMIENNICTWO 1. Kern WF, Laszlik ZG, Nadasdy T i wsp.: Atlas of renal pathology. W.B.Saunders Comp. Philadelphia, London, Toronto, Mountreal, Sydney, Tokyo 1998; 275-87. 2. Storkel S, Elbe JN, Adlakha K: Classification of renal cell carcinoma. Cancer 1997; 80: 987-89. 3. Kovacs G, Akhart M, Beckwith B: The Heidelberge classification of renal cell tumors. J Pathol 1997; 183: 131-33. 4. Haitel A, Wiener HG, Beathge U i wsp: Mdm2 Expresion as a Prognostic Indicator in Clear Cell Renal Cell Carcinoma. Comparison with p53 Overexpression and Clinicopathological Parameters. Clinical Cancer Research 2000; 1: 1840-44. 5. Shanks JH: Pathology of renal cell carcinoma: recent developments. Clinical Oncology 1999; 11: 263-68. 6. Woźniak L, Kordek R, Biernat W: Nowotwory. Zarys patologii onkologicznej. AM w Łodzi, 2001; 127-31. 7. Eble JN, Bonsib SM: Extensively Cystic Renal Neoplasms: Cystic nephroma, Cystic Partially Dif-

ferentiated Nephroblastoma, Multilocular Cystic Renal Cell Carcinoma and Hamartoma of Renal Pelvis. Seminars in Diagnostic Pathology 1998; 15: 2-20. 8. Weiss LM, Gelb AB, Medeiros LJ: Adult renal epithelial neoplasmas. Am J Clin Pathol 1995; 103: 624-35. 9. Fleming S, O’Donell M: Surgical pathology of renal epithelial neoplasmas resent advances and current ststus. Histopathology 2000; 36: 195-202. 10. Dal ein B, Polito P, von den Berghe H: Genetica dei tumori renali. Pathologica 1998; 90: 101-07. 11. Moch H, Gassor T, Amin MR i wsp: Prognostic Utylity of the Recently Recommended Histologic Classification and Revised TNM Staging System of Renal Cell Carcinoma. Cancer 2000; 89: 604-14. 12. Guinan P, Sabin L, Algaba F: TNM staging of renal cell carcinoma. Work groups No 3. Cancer 1997; 80: 992-93. 13. Sobin LH, Wittekind Ch: TNM Classification of malignant tumors. 5th edn. Wiley, New York 1997.


Wartość prognostyczna badania patomorfologicznego w rakach nerki

14. Klopper G, Knofel WF, Bausch H: Prognostic of renal cell carcinoma related to nuclear grade, DNA content and Robson stage. Euro Urol 1996; 12: 42631. 15. Cheville JC, Blute ML, Zincke H i wsp.: Stage pT1 conventional (clear cell) renal cell carcinoma. Pathological features associated with cancer specific survival. J Urol 2001; 166: 453-56. 16. Zisman A, Pautuch AJ, Chao D i wsp.: Reevoluation of the 1997 TNM Classification for renal cell carcinoma: T1 and T2 cutoff point at 4.5 rather than 7 cm better correlates with clinical outcome. J Urol 2001; 166: 54-58. 17. Medeiros LJ, Gelb AB, Weiss LM: Renal cell carcinoma. Prognostics significance of morphologic parameters in 121 cases. Cancer 1988; 61: 1639-51. 18. Montivani R, Mikuz G, Algaba F i wsp.: Epithelial tumors of the adult kidney. Virchows Arch 1999; 434: 281-90. 19. Delahunt B: Histopathologic prognostic indicators for renal cell carcinoma. Seminars in Diagnostic Pathology 1998; 15: 68-76. 20. Flocks RH, Kadesky MC: Malignant neoplasmas of the kidney. An analysis of 353 patients followed five years or more. J Urol 1958; 79: 196-201. 21. Robson CJ: Radical nephrectomy for renal cell carcinoma. J Urol 1963; 89: 37-42. 22. Delahunt B, Nancey JN: Renal cell carcinoma. Histological indicators of prognosis. Pathology 1987; 19: 258-63. 23. Storkel B, Thoenes W, Jacobi GH: Prognostic parameters in renal cell carcinoma – a new approach. Eur Urol 1989; 16: 416-22. 24. Sella A, Logothetis CJ, Ro JY: Sarcomatoid renal cell carcinoma. A treatable entity. Cancer 1987; 60: 1313-18. 25. Medeiros LJ, Michie SA, Johnson DE: An immunoperoxidase study of renal cell carcinomas. Pracę nadesłano: 17.12.2001 r. Adres autora: 92-216 Łódź, ul. Czechosłowacka 8/10

453

Correlation with nuclear grade, cell type, and histologic pattern. Hum Pathol 1988; 19: 980-87. 26. Burgal G: Interpretation of proliferation markers. Virchows Arch 1995; 427: 323341. 27. Gelb AB: Renal Cell Carcinoma. Current Prognostic Factors. Cancer 1997; 80: 981-86. 28. Grignon DJ, Ayala DG, El-Nagger A: Renal cell carcinoma. A clinicopathologic and DNA flow cytometric analysis of 103 cases. Cancer 1989; 64: 213340. 29. Delahunt B, Bethwaite PB, Thornton A: Proliferation of renal cell carcinoma assessed by fixationresistent polyclonal Ki-67 antibody labelling: Corelation with clinical outcome. Cancer 1995; 75: 271419. 30. Cronin KJ, William NN, Kerin MJ: Proliferating cell nuclear antigen. A new prognostic indicator in renal cell carcinoma. J Urol 1994; 152: 83436. 31. Pepe S, Ruggiero A, d’Acquisto M i wsp.: Nuclear DNA Content Derived Parameters Correlated with Heterogenous Expression of p53 and bcl-2 Proteins in Clear Cell Renal Carcinoma. Cancer 2000; 89: 1065-75. 32. Uhlman DL, Nguyen PL, Manival JC: Association of immunohistochemical staining for p53 with metastatic progression and poor survival patients with renal cell carcinoma. J Natl Cancer Inst 1994; 86: 1470-75. 33. Ljunberg B, Bozoky B, Kovacs G i wsp.: p53 Expression in Correlation to Clinical Outcom in Patients with Renal Cell Carcinoma. Scand J Urol Nephrol 2001; 35: 15-20. 34. Bot FJ, Godschalk JCJ, Krishnadath KK: Prognostic factors in renal cell carcinoma. Immunohistochemical detection of p53 protein versus clinicopathological parameters. Int J Cancer 1994; 157: 634-37.


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2002, 74, 5, 454–463

Z

D Z I E J Ó W

C H I R U R G I I

O SEKCJI CHIRURGII KLATKI PIERSIOWEJ, SERCA I NACZYŃ TOWARZYSTWA CHIRURGÓW POLSKICH

WOJCIECH NOSZCZYK Z I Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej i Naczyniowej II Wydziału Lekarskiego AM w Warszawie Kierownik: prof. dr hab. W. Noszczyk

21 października 1951 r. odbyła się w Instytucie Gruźlicy w Warszawie ogólnopolska konferencja nazwana przez organizatorów „Dniem Torakochirurgicznym” (1). Jednodniowe obrady poświęcone były wyłącznie zagadnieniom związanym z chirurgią klatki piersiowej. Po latach konferencja ta została uznana za I Zjazd Sekcji Chirurgii Klatki Piersiowej, Serca i Naczyń Towarzystwa Chirurgów Polskich (2). To pierwsze spotkanie torakochirurgów nie było dziełem przypadku, lecz wynikiem długotrwałej, pionierskiej i twórczej pracy kilku pokoleń polskich chirurgów. Dlatego uważam, że przy omawianiu dwudziestu ośmiu Zjazdów naszej Sekcji konieczne jest sięgnięcie pamięcią wstecz i przypomnienie postaci pionierów polskiej chirurgii klatki piersiowej, serca i naczyń. Jednym z nich był Jan Mikulicz-Radecki, który w latach dziewięćdziesiątych XIX wieku, pracując z Ferdynandem Sauerbruchem we Wrocławiu, zapoczątkował badania nad chirurgią klatki piersiowej. Do pionierów nie tylko polskiej, ale i światowej chirurgii klatki piersiowej, należy zaliczyć również Franciszka Kijewskiego, który w pracowni doświadczalnej opracował naukowe podstawy chirurgii płuc (35). Mówiąc o początkach torakochirurgii w Polsce należy przypomnieć, że Julian Kosiński wykonał w latach dziewięćdziesiątych XIX wieku cztery nacięcia ropni płuc (wg 6). W 1897 r. F. Kijewski pisał: „Liczba zatem naszych pneumotomii urośnie do 10. Nie wątpię ani na chwilę, że chirurgowie polscy znacznie więcej wykonać musieli pneumotomii, ale na nieszczęście spostrzeżeń swoich nie ogłaszali” (6).

Ryc. 1. Franciszek Kijewski

W 1894 r. Franciszek Jawdyński chorej na promienicę usunął nacieczony fragment płuca (wg 7). W 1912 r. Zdzisław Dandelski wykonał pierwszą w kraju torakoplastykę. W sprawozdaniu z posiedzenia, na którym referował przeprowadzoną przez siebie operację, czytamy: „Po


O Sekcji Chirurgii Klatki Piersiowej, Serca i Naczyń Towarzystwa Chirurgów Polskich

operacji, którą D. wykonał metodą Wilmsa, to znaczy wyciął z 1 do 8-go żebra po dwucentymetrowym kawałku podokostnie, ustały wszelkie dolegliwości, a gorączka ustąpiła zupełnie (...). Od operacji upłynęło dopiero 8 miesięcy, a więc czas zbyt krótki by można wydać ostateczny sąd o wyniku” (8). Właściwym jednak pionierem leczenia gruźlicy płuc torakoplastyką był w Polsce Maksymilian Rutkowski. Przeprowadzał on operacje w trzech etapach: „ (...) najpierw wycięcie nerwu przeponowego, a następnie w dwóch posiedzeniach rozległe, podokostnowe wycięcie żeber w części przykręgosłupowej od XI do II i przecięcia żebra pierwszego” (wg 9). W 1920 r. Leon Mieczkowski (...) „wyciął płat płuca wielkości dużej pięści” (10). Chirurgiem, który pod koniec lat dwudziestych ubiegłego wieku na większą skalę podjął leczenie gruźlicy płuc torakoplastyką, był Tadeusz Ostrowski. W 1935 r. we Lwowie, w asyście Wiktora Brossa, dokonał on pierwszego w Polsce wycięcia płata płuca (lobektomia) z powodu rozstrzeni oskrzeli (11), a w 1936 r. pneumonektomię w raku prawego płuca* (wg 12). Warto dodać, że w T. Ostrowski zajmował się chirurgią klatki piersiowej jeszcze przed I wojną światową, czego wyrazem było opublikowanie w 1916 r. pracy doświadczalnej „O wpływie podwiązania tętnicy płucnej na płuco i jego znaczeniu leczniczym” (13). Omawiając rozwój polskiej torakochirurgii należy wspomnieć o Władysławie Ostrowskim, który w 1931 r. zastosował parafinową plombę zewnątrzopłucnową w leczeniu jam gruźliczych w szczytach płuc (14), podając także własny sposób wycinania I żebra (15). Należy również wspomnieć o chirurgach, których praca przyczyniła się do rozwoju chirurgii naczyniowej w naszym kraju. Leczeniem tętniaków zajmowało się w XIX wieku wielu wybitnych polskich chirurgów m. in. Andrzej K. F. Dybek i Aleksander Le Brun, którzy stosowali podwiązanie chorej tętnicy (16, 17). Odmienne stanowisko zajmował Grzegorz Ziembicki ze Lwowa uznający za najlepszą metodę postępowania doszczętne wycięcie tętniaka (wg 18). Duże zasługi dla rozwoju wiedzy o chorobach tętnic należy przypisać polskim lekarzom. W 1894 r. Samuel Goldflam opisał 6 przypadków choroby o przebiegu typowym dla thromboan-

455

gitis obliterans i określił tę jednostkę chorobową jako endarteritis (19). W 1901 r. Henryk Higier, dwanaście lat przed Rene Lerichem, sugerował usuwanie przydanki w przewlekłych chorobach tętnic kończyn dolnych (20, 21). Pisząc o wybitnych polskich lekarzach, zajmujących się chorobami naczyń, szczególne słowa uznania należy oddać Romualdowi Węgłowskiemu, który w latach 1919-1922, na podstawie spostrzeżeń poczynionych w czasie 193 operacji, podał do dzisiaj obowiązujące zasady postępowania w urazach naczyń (22). Był jednym z pierwszych, którzy wykonali własnopochodny przeszczep żyły w miejsce uszkodzonej tętnicy. Żaden z ówczesnych chirurgów nie wykonał tylu co on operacji naczyniowych w urazach tętnic. Po latach amerykański chirurg Harris B. Shumacker zaliczył R. Węgłowskiego do wąskiego grona pionierów chirurgii naczyniowej w świecie (23). Spośród chirurgów polskich operujących urazy serca należy wymienić Jana Borzymowskiego, który na podstawie obserwacji ośmiu chorych dokładnie omówił rozpoznawanie, objawy, wskazania do operacji i rokowanie w ranach serca. Pięciu spośród tych chorych operował, w tym trzech z wynikiem bardzo dobrym (24). W czasie II wojny światowej zginęło wielu wybitnych polskich chirurgów. Zniszczone zostały szpitale oraz większość klinik i oddziałów chirurgicznych. Patrząc z perspektywy czasu wydaje się wprost nieprawdopodobne, że już w 1945 r. ponownie otworzono kliniki, odbywały się wykłady, operacje pokazowe i posiedzenia naukowe. W ciągu następnych lat ukształtowały się ośrodki kliniczne, których dorobek był i jest wysoko ceniony nie tylko w Polsce. Bezpośrednio po wojnie Leon Manteuffel w Warszawie, Wiktor Bross we Wrocławiu i Wit Rzepecki w Zakopanem utworzyli ośrodki, w których powstawała i kształtowała się nowoczesna polska torakochirurgia. W roku 1947 L. Manteuffel po raz pierwszy w kraju z wynikiem pomyślnym usunął z powodu raka całe płuco (25). W 1948 r. W. Rzepecki wykonał wycięcie płata płuca z powodu gruźlicy (wg 26). Rozległe operacje na narządach klatki piersiowej przeprowadzili: Roman Drews, Kazimierz Dębicki, Jan Gasiński i Józef Dryjski.

* Po latach operacje ta wywołała dyskusję publikowaną na łamach Polskiego Przeglądu Chirurgicznego. (Patrz Pol Przegl Chir 2001; 73: 1057-60 i 2002; 74: 369-70)


456

W. Noszczyk

Wraz ze zwiększeniem zakresu operacji na narządach klatki piersiowej zainteresowania chirurgów coraz bardziej zwracały się w kierunku kardiochirurgii. W 1948 r. L. Manteuffel, jako pierwszy w kraju, rozpoczął chirurgiczne leczenie wad wrodzonych serca operując z pomyślnym wynikiem przetrwały przewód tętniczy Botalla (wg 27). W 1950 r. wprowadził on leczenie operacyjne zespołu Fallota sposobem Blalocka-Taussiga (wg 27). Następnymi chirurgami polskimi, którzy przeprowadzili tę operację, również z wynikiem pomyślnym byli: Wiktor Bross, Jan Gasiński, Jan Moll i Jan Kossakowski. Należy dodać, że w 1948 r. operacje sposobem Blalocka wykonał Jerzy Rutkowski, niestety, z wynikiem niepomyślnym, gdyż u chorej pod koniec operacji nastąpiło zatrzymanie czynności serca (28). Następstwem szybkiego i dynamicznego rozwoju chirurgii klatki piersiowej było zorganizowanie w październiku 1951 r. wspomnianej już ogólnopolskiej konferencji nazwanej „Dniem Torakochirurgicznym”. Przebieg konferencji był następujący: obrady otworzył przewodniczący pierwszej sesji K. Dębicki od przypomnienia „(...) bogatych, często nie dość znanych i niedocenianych tradycji nauki polskiej w dziedzinie chirurgii klatki piersiowej” (1). Właściwe obrady rozpoczęły się od wystąpienia L. Manteuffla, który podkreślił, że torakochirurgia, jako odrębna skrystalizowana specjalność jest jeszcze młoda, istnieje około 10 lat,

a w większości krajów europejskich zaczęła się rozwijać dopiero po zakończeniu II wojny światowej. Następnie wygłosił referat pt. „Anatomia płuc i drzewa oskrzelowego”. Dalsze dwa referaty, jak pisze Jan Goldstein: „ (...) poświęcone były sprawie postępowania z tak zwanymi chorymi „mokrymi”, tj. chorymi odpluwającymi duże ilości plwociny (...) ”. Dr Nowicki mówił o postępowaniu przed i pooperacyjnym z tymi chorymi; dr M. Justyna – o postępowaniu w czasie zabiegu operacyjnego” (1). Na zakończenie posiedzenia przedpołudniowego Antoni Chrościcki i Leon Manteuffel omówili pierwszą wykonaną w kraju z wynikiem pomyślnym operację tetralogii Fallota. Tematem obrad popołudniowych były guzy śródpiersia. Referaty programowe wygłosili: W. Bross i R. Drews. W części organizacyjnej obrad przegłosowano wniosek L. Manteuffla o potrzebie utworzenia Sekcji Torakochirurgicznej Towarzystwa Chirurgów Polskich i zaproponowano, aby „Dni Torakochirurgiczne” odbywały się co roku. W drugim dniu uczestnicy spotkania obserwowali operację pokazową, a wieczorem wzięli udział w posiedzeniu Warszawskiego Oddziału Towarzystwa Chirurgów Polskich i wysłuchali referatów Leona Manteuffla i Tadeusza Koszarowskiego pt. „Chirurgiczne leczenie raka przełyku i wpustu żołądka” oraz Wojciecha Wiechny pt. „Chirurgiczne leczenie nowotworowych chorób przełyku” (1).

Ryc. 2. Założyciele Sekcji Chirurgii Klatki Piersiowej Serca i Naczyń Towarzystwa Chirurgów Polskich. W górnym rzędzie od strony lewej: J. Rutkowski. R. Drews, W. Bross. W środku L. Manteuffel. W dolnym rzędzie od strony lewej: J. Goldstein. J. Bogusz, W. Rzepecki, W. Wiechno. Rysunek A. Chodorowskiego wykonany z fotografii w 1985 r.


O Sekcji Chirurgii Klatki Piersiowej, Serca i Naczyń Towarzystwa Chirurgów Polskich

Omówienie szczegółowe następnych dwudziestu siedmiu Zjazdów wydaje się być niecelowe, gdyż zainteresowani mogą sięgnąć do odpowiednich „Pamiętników” i „Sprawozdań”. Dlatego przedstawiam jedynie najważniejsze wydarzenia dotyczące Sekcji podając w wielkim skrócie podstawowe problemy naukowe poruszane na kolejnych Zjazdach. Członkami założycielami Sekcji Torakochirurgicznej Towarzystwa Chirurgów Polskich byli: Leon Manteuffel, Wiktor Bross, Kazimierz Dębicki, Jerzy Rutkowski, Roman Drews, Józef Bogusz, Wit Rzepecki, Wojciech Wiechno, Jan Goldstein. Zgodnie z podjętą uchwałą następne „Dni Torakochirurgiczne” odbywały się co roku: w 1952 r. w Gdańsku, w 1953 r. we Wrocławiu, w 1954 r. w Poznaniu i w 1955 r. w Krakowie. Organizatorami i Przewodniczącymi Sekcji byli kolejno: K. Dębicki, W. Bross, R. Drews, J. Bogusz. Szóste kolejne obrady zorganizowane przez L. Manteuffla w 1957 r. nazwano Zjazdem Torakochirurgów i Anestezjologów. W Zjeździe, w którym uczestniczyło wielu gości zagranicznych po raz pierwszy omawiano problemy chirurgii serca. Rok później spotkanie odbyło się w Zakopanem w czasie Konferencji Ftyzjochirurgicznej. Gospodarzem był W. Rzepecki. W 1959 r. W. Bross przygotował i poprowadził Zjazd Torakochirurgów i Anestezjologów we Wrocławiu. Kolejne trzy spotkania nosiły nazwę Konferencji Torakochirurgicznych. Były one zorganizowane w 1961 r. przez K. Dębickiego w Gdańsku, w 1964 r. przez R. Drewsa w Poznaniu i w 1965 r. przez W. Rzepeckiego w Zakopanem. W Zjeździe zorganizowanym przez R. Drewsa wzięło udział 300 chirurgów i wygłoszono 79 referatów z zakresu chorób klatki piersiowej. W dyskusjach wzięło udział 29 chirurgów (29). O szybkim rozwoju polskiej torakochirurgii może świadczyć Zjazd Torakochirurgiczny zorganizowany w 1967 r. przez J. Molla w Łodzi. W obradach uczestniczyło 600 chirurgów polskich i 46 gości zagranicznych. Zamykając Zjazd J. Rutkowski powiedział: „Rozwój jej (kardiochirurgii – W.N.) przekroczył najśmielsze nawet marzenia. Wciąż mamy do czynienia z niebywałymi osiągnięciami. Trzeba stwierdzić, że jeżeli ludzkość może być dumna ze swoich osiągnięć w oderwaniu się od ziemi, swojej kolebki i szybowaniu w przestworzach, tym bardziej powinna być dumna ze swoich oszołamiających osiągnięć w dziedzinie chirurgii i właśnie te osiągnięcia służą dla dobra ludzkości” (30).

457

Kolejny Zjazd odbył się w 1969 r. w Białymstoku. Wzięło w nim udział ponad 400 chirurgów, w tym 22 gości zagranicznych. Wygłoszono 220 referatów, przeprowadzono 2 panele i przedstawiono 11 filmów naukowych (2). Na zebraniu plenarnym przewodniczący sekcji i organizator Zjazdu Stanisław Adamski omówił starania czynione w sprawie powołania pisma torakochirurgicznego oraz stworzenia specjalizacji z torakochirurgii. Na wniosek L. Manteuffla postanowiono zmienić nazwę Sekcji Torakochirurgicznej na Sekcję Chirurgii Klatki Piersiowej, Serca i Naczyń Towarzystwa Chirurgów Polskich uznając wszystkie poprzednie „Konferencje”, „Dni Torakochirurgiczne” i „Zjazdy Torakochirurgiczne” za Zjazdy Sekcji (2). Na kolejnym XIV Zjeździe zorganizowanym przez Jana Nowickiego w Warszawie po raz pierwszy jednym z tematów programowych były choroby tętnic obwodowych. XV Zjazd odbył się w 1974 r. w Gdańsku. Organizatorem był Stanisław Mlekodaj. Był to pierwszy Zjazd po śmierci twórcy i wieloletniego przewodniczącego Sekcji L. Manteuffla.

Ryc. 3. Leon Manteuffel


458

W. Noszczyk

W 1976 r. na prośbę gospodarza Zjazdu Zbigniewa Paplińskiego, J. Moll, A. Piskorz i E. Rogalski omówili stan zaopatrzenia specjalistycznego polskich oddziałów chirurgicznych ze wskazaniem głównych potrzeb i braków. Materiały te zostały przekazane do Ministerstwa Zdrowia i Opieki Społecznej. Według Z. Paplińskiego „(...) drugim nowym elementem było przedstawienie przez głównych referentów postępów, które dokonały się w ostatnich latach w chirurgii klatki piersiowej” (31). Na następnych Zjazdach na pierwszym plenarnym posiedzeniu wygłaszano referaty programowe przeważnie dotyczące postępów, a następnie poszczególne specjalizacje obradowały osobno. Bardzo rozbudowany program miały Zjazdy: we Wrocławiu zorganizowany przez Eugeniusza Rogalskiego i w Szczecinie, gdzie rolę gospodarza pełnił Seweryn Wiechowski. W czasie XIX Zjazdu zorganizowanego i wzorowo prowadzonego przez Wacława Sitkowskiego w Warszawie w listopadzie 1981 r. wyczuwało się gorącą atmosferę tamtych dni. W 1983 r. kardiochirurdzy-członkowie Sekcji powołali Klub Kardiochirurgów Polskich, którego celem było m.in. dbanie o wysoki poziom kardiochirurgii w Polsce i stworzenie warunków do dalszego jej rozwoju. Inicjatorem powołania Klubu był Marian Śliwiński. Kolejny Zjazd, przygotowany przez Zygmunta Mackiewicza, odbył się w Bydgoszczy dopiero po zakończeniu stanu wojennego w 1984 r. W czasie Zjazdu z inicjatywy Z. Paplińskiego powołano Klub Torakochirurgów, a z inicjatywy Wojciecha Noszczyka Klub Naczyniowy. Spotkania członków klubów odbywały się kilka razy w roku, zawsze w czasie Zjazdów Sekcji. Następny Zjazd w 1986 r. zorganizował Antoni Dziatkowiak w Krakowie. W czasie XXII Zjazdu, którego gospodarzem był Roman Adamczyk rozpoczęto obchody: Dwóch Wieków Chirurgii Uniwersyteckiej w Polsce i Stulecia Towarzystwa Chirurgów Polskich. Kolejne Zjazdy zorganizowali: Mieczysław Szostek w 1990 r. w Warszawie i Stanisław Zapalski w 1992 r. w Poznaniu. Pięknym akcentem jubileuszowego XXV Zjazdu w Łodzi była ceremonia poświęcenia sztandaru ofiarowanego Sekcji przez jej Prezesa Stanisława Barcikowskiego i pozostałych organizatorów Zjazdu. Zaszczytu wbicia pierwszych gwoździ w drzewce sztandaru dostąpili profesorowie: J. Nielubowicz, Z. Papliński, W. Sitkowski, S. Barcikowski. War-

to dodać, że Sekcja stała się prawdopodobnie pierwszym towarzystwem naukowym w Polsce, posiadającym własny sztandar. Organizatorem XXVI Zjazdu był Wojciech Witkiewicz. Na Zjazd nadesłano 255 prac, w tym 71 z torakochirurgii, 93 z kardiochirurgii i 85 z angiochirurgii. Otwierając Zjazd W. Witkiewicz podkreślał rolę nauk podstawowych oraz matematyki i technik komputerowych w rozwoju chirurgii (32). XXVII Zjazd zorganizował w 1998 r. w Lublinie Stanisław Jabłonka. Dwa lata później A. Dziatkowiak dostąpił zaszczytu ponownego zorganizowania Zjazdu, którego obrady zbiegły się z XX-leciem utworzenia w Krakowie Instytutu Kardiologii Collegium Medicum UJ. W czasie Walnego Zgromadzenia wywiązała się burzliwa dyskusja o potrzebie rozwiązania Sekcji i powołaniu oddzielnych Towarzystw Kardiochirurgów, Torakochirurgów i Chirurgów Naczyniowych. Ostatecznie przyjęto wniosek W. Noszczyka o zachowaniu Sekcji. Uznano, że nic nie stoi na przeszkodzie, aby osoby zainteresowane tworzyły nowe towarzystwa. Przechodzę teraz do krótkiego przedstawienia najważniejszych problemów naukowych omawianych na Zjazdach. Leczenie chirurgiczne gruźlicy płuc było omawiane dwukrotnie w Zakopanem. W 1958 r. tematem obrad była między innymi resekcja tkanki płucnej w gruźlicy, przetoka oskrzelowa, torakoplastyka poresekcyjna oraz znieczulenie w resekcji tkanki płucnej. W roku 1965 uczestnicy Zjazdu omawiali problem chirurgicznego leczenia przetrwałych jam gruźliczych oraz leczenia okrągłych cieni, które – jak stwierdził W. Rzepecki – zbyt często okazują się rakiem płuca (33). Stanisław Szyszko apelował wówczas, aby w sprawie chirurgicznego leczenia gruźlicy płuc przywrócić należną rangę (34). Po 1965 r. problem ten nie był już tematem programowym Zjazdów. Problemy raka płuca poruszano na wielu Zjazdach. W 1955 r. przedstawiono wyniki z kilku ośrodków, w których wykonano około 250 operacji wycięcia miąższu płuca. W Instytucie Onkologii w Warszawie przyjęto 400 chorych z rakiem płuca, spośród których tylko u 19 wykonano resekcje (35). Po 21 latach uczestnicy Konferencji Okrągłego Stołu podkreślali, że dalszej poprawy wyników należy oczekiwać po udoskonaleniu leczenia skojarzonego (36). Trzy lata później w czasie Zjazdu wielokrotnie podkreślano znaczenie leczenia skojarzonego. Naj-


O Sekcji Chirurgii Klatki Piersiowej, Serca i Naczyń Towarzystwa Chirurgów Polskich

pierw jednak należy operować. Niestety, chorzy są kierowani do chirurga zbyt późno. Jest to jedna z przyczyn małej liczby operacji (37). W 1988 r. S. Mlekodaj i współautorzy omówili wyniki 728 operacji niedrobnokomórkowego raka oskrzela wykonanych w 11 klinikach. Po 5 latach żyło 214 operowanych (29,4%) (38). W 1998 r. zespół S. Mlekodaja podał, że wczesna śmiertelność w chirurgicznym leczeniu raka płuc w Polsce w 1997 r., w porównaniu do roku 1994, uległa tylko nieznacznemu obniżeniu (3,7 vs 3,4) (39). W 2000 r. przedstawiono kontrowersje w leczeniu raka płuc. Chirurgia guzów śródpiersia była omawiana kilkakrotnie. W sprawozdaniu z I Zjazdu J. Goldstein pisze: „Guzy śródpiersia są chorobą dość rzadką – w piśmiennictwie światowym ogłoszono dotąd około 1000 operowanych przypadków. W porównaniu z tym liczby podawane na Zjeździe były bardzo poważne: (...) Ogółem podano sto kilkadziesiąt przypadków operowanych z dobrymi wynikami. Jest to najlepszy dowód, że chirurgia klatki piersiowej rozwija się pomyślnie w wielu polskich ośrodkach” (1). Na następnych Zjazdach referaty programowe wygłaszał m.in. R. Drews, który w latach pięćdziesiątych i sześćdziesiątych mógł poszczycić się największym doświadczeniem w tej dziedzinie. Problemy raka przełyku i wpustu były po raz pierwszy omawiane w czasie IV Zjazdu w 1954 r. R. Drews przedstawił wówczas materiał własny obejmujący około stu kilkunastu przypadków. W. Bross mówił o 90 chorych. Przedstawiono również obserwacje poczynione w Instytucie Gruźlicy i w Instytucie Onkologii w Gliwicach (40). W 1971 r. referat programowy o nienowotworowych zwężeniach przełyku wygłosił Z. Jezioro, który wykonał 191 operacji (41). W czasie XXVII Zjazdu odbyła się sesja poświęcona wideotorakoskopii. S. Jabłonka i współautorzy przedstawili obserwacje poczynione w czasie 450 zabiegów wykonanych z powodu przewlekłego lub nawracajacego wysięku opłucnego, rozsianych zmian miąższowych w płucach, obwodowych guzków płuca lub dla diagnostyki powiększonych węzłów chłonnych, śródpiersia lub wnękowych. W omawianej grupie chorych nie było zgonów (42). Obrażenia klatki piersiowej były tematem głównym XV Zjazdu w Gdańsku. W następnych latach problem ten przedstawiano wielokrotnie, stale zwracając uwagę na rosnącą liczbę

459

obrażeń. Chirurgia tchawicy była tematem programowym XVIII Zjazdu. W 27 referatach i w czasie konferencji okrągłego stołu przedstawiono różnorodne poglądy na postępowanie w urazach dróg oddechowych. Operacje rekonstrukcyjne tchawicy i oskrzeli były omawiane także w wielu referatach w 2000 r. Po raz pierwszy kardiochirurgia stanowiła temat programowy Zjazdu w 1957 r. Omawiano wówczas problem chirurgicznego leczenia zwężeń lewego ujścia żylnego. L. Manteuffel i A. Piotrowski przedstawili anatomię chirurgiczną oraz technikę operacji. Autorzy obliczyli, że z powodu zwężenia zastawki dwudzielnej należałoby operować w Polsce kilka tysięcy chorych rocznie (wg 43). W. Sitkowski i J. Nowicki podali wskazania do cewnikowania serca, a M. Waśniewska i T. Gonta wskazania i wyniki komisurotomii. Wszystkie referaty opracowano na podstawie materiału kliniki L. Manteuffla (wg 43), gdzie cztery lata wcześniej, tzn. w 1953 r. wykonano pierwszą w Polsce komisurotomię mitralną (wg 27). Później jeszcze wielokrotnie powracano do zagadnienia zwężenia zastawki dwudzielnej, poruszając przede wszystkim problemy związane z wyborem metody operacji i powikłaniami pooperacyjnymi. Leczenie operacyjne tetralogii Fallota było po raz pierwszy omawiane w 1959 r. W referacie programowym W. Bross podał wyniki 32 operacji wykonanych sposobem Blalocka-Taussiga (44). J. Moll przedstawił materiał własny obejmujący również 31 operacji i opisał operację tetralogii Fallota przeprowadzoną w krążeniu pozaustrojowym w Łodzi 29.IV.1959 r. (45). Ponownie o tetralogii Fallota dyskutowano w r. 1965 i w r. 1974 i kilku następnych Zjazdach. Chirurgiczne leczenie ubytków międzyprzedsionkowych było omawiane po raz pierwszy na Konferencji Torakochirurgicznej w maju 1961 r. Kilka tygodni wcześniej (12.IV.1961 r.) W. Bross operując na otwartym sercu, z użyciem krążenia pozaustrojowego, wykonał jednoczasowe zamknięcie ubytku międzyprzedsionkowego i ubytku międzykomorowego (46). O postępowaniu w niedomykalności lewego ujścia tętniczego mówiono od 1964 r., a o niedomykalności zastawki dwudzielnej od 1965 r. Dwa lata później w Łodzi J. Moll, W. Bross, Z. Lorkiewicz oraz Cz. Turski wraz ze współautorami, mówiąc o leczeniu chirurgicznym nabytych wad serca, podali własne wyniki wszczepiania zastawek typu Starr-Edwardsa. Na Zjeździe łódzkim ciekawy przebieg miały dyskusje


460

W. Noszczyk

Ryc. 4. Jan Moll

znawców na temat: niesiniczych wad serca, które prowadził W. Sitkowski oraz nabytych wad serca prowadzone przez J. Nielubowicza. Większość uczestników tej drugiej dyskusji była zwolennikami zastawek z tworzyw sztucznych. Po 12 latach na XVIII Zjeździe w Szczecinie A. Kustrzycki oraz Cz. Turski wraz ze współautorami podali wyniki własne operacji wszczepiania sztucznych zastawek w niedomykalności mitralnej. Każdy z autorów wykonał ponad 100 operacji. Leczenie chirurgiczne choroby wieńcowej było jednym z głównych tematów XIX Zjazdu. Własne wyniki pomostowania tętnic wieńcowych przedstawiono z wielu ośrodków. W 1992 r. w Poznaniu na XXIV Zjeździe bardzo interesujące były dyskusje na temat wykorzystania tętnicy piersiowej wewnętrznej w leczeniu choroby niedokrwiennej oraz jednoczasowego leczenia operacyjnego pacjentów z chorobą wieńcową i zastawkowymi wadami serca. Podsumowanie dotychczasowych doświadczeń, wynikających z zastosowania pomostów tętniczych w leczeniu niedokrwienia serca, miało miejsce w 1998 r. w Lublinie. W 1969 r. na Zjeździe w Białymstoku J. Moll omówił pierwsze w Polsce przeszczepienie serca, które wykonał 5. I. 1963 r. Wynik operacji

był niepomyślny, gdyż chory zmarł 3 godziny po operacji (47). W 1988 r. na XXII Zjeździe w Katowicach Zbigniew Religa podał, że od 5 listopada 1985 r. do 1 września 1988 r. w Zabrzu: „U 47 (chorych -WN) wykonano przeszczep serca, natomiast 29 zmarło z powodu braku dawcy”. W ciągu pierwszych 30 dni po operacji zmarło 12 chorych (48). Cztery lata później wśród 121 chorych z przeszczepionymi sercami w Zabrzu było troje dzieci, u których operacja zakończyła się pomyślnie (49). Problemy związane z przeszczepieniem serca były przedmiotem wielu referatów i dyskusji w 2000 r. w czasie XXVIII Zjazdu w Krakowie, na którym podsumowano również dotychczasowe doświadczenia związane z zastosowaniem technik małoinwazyjnych w kardiochirurgii. Rozwojowi kardiochirurgii towarzyszyły gorące dyskusje na temat hibernacji i hipotermii, a później również krążenia pozaustrojowego. Po raz pierwszy o hibernacji i hipotermii mówiono w 1955 r. Referaty programowe wygłosili wówczas S. Pokrzywnicki, M. Justyna i J. Rutkowski. Na następnych Zjazdach o głębokiej hipotermii w czasie operacji na otwartym sercu mówili kolejno Antoni Aroński, Jan Moll i Jacek Michałowski. Począwszy od 1965

Ryc. 5. Jan Moll z zespołem


O Sekcji Chirurgii Klatki Piersiowej, Serca i Naczyń Towarzystwa Chirurgów Polskich

r. prowadzone były dyskusje na temat krążenia pozaustrojowego. Podsumowanie dotychczasowych doświadczeń ze stosowaniem krążenia pozaustrojowego i wspomaganego dokonano w 2000 r. na XXVIII Zjeździe w Krakowie. Na zakończenie kilka słów o chirurgii naczyniowej. Leczenie chirurgiczne zespołu łuku aorty, zwężenia tętnicy głównej oraz tętniaków, było poruszane na kilku Zjazdach w latach sześćdziesiątych. O postępowaniu w miażdżycowych niedrożnościach tętnic obwodowych mówiono po raz pierwszy w 1971 r. Z wielu ośrodków przedstawiono wówczas wskazania do operacji oraz ich wyniki odległe. Adam Piskorz zwracał uwagę na trudności techniczne i gorsze wyniki powtórnych operacji tętnic. Henryk Rykowski podkreślał rolę tętnicy głębokiej uda w leczeniu zaawansowanego niedokrwienia kończyny. Mówiąc o nadciśnieniu naczyniowo-nerkowym zalecano stosowanie własnopochodnych żylnych pomostów aortalno-nerkowych. Z kliniki J. Nielubowicza podano odległe wyniki leczenia chirurgicznego 25 zwężeń tętnic szyjnych (50). Problem ostrego niedokrwienia kończyn był poruszany na kilku następnych Zjazdach. W 1976 r., w czasie obrad prowadzonych przez A. Piskorza i S. Zapalskiego, wyrażano odmienne poglądy na temat wykonywania arteriografii w zatorach tętnic kończyn. Większość dyskutantów była zdania, że zatory powinny być operowane na każdym oddziale chirurgicznym. Nie uzgodniono poglądu w sprawie wskazań do amputacji. Podkreślono znaczenie fasciotomii. Do tematu ostrego niedokrwienia powracano jeszcze wielokrotnie podkreślając, że ciągle jeszcze zbyt wielu chorych z zatorami lub urazami traci kończyny, gdyż operacje są wykonywane zbyt późno. W 1988 r. w Katowicach A. Dziatkowiak i współautorzy przedstawili wyniki 75 operacji tętniaków aorty wstępującej zoperowanych w latach 1981-1988 (51). Wiele prac na temat tętniaków aorty wygłoszono w 1992 r. na XXIV Zjeździe w Poznaniu. W miarę zwiększenia liczby operacji naczyniowych coraz częściej na Zjazdach dyskutowano o powikłaniach pooperacyjnych. Kilkakrotnie o powtórnych operacjach na tętnicach mówił H. Rykowski. Bardzo rzadko przedstawiano prace dotyczące chorób żył. Dopiero w 1983 r. dzięki Zygmuntowi Mackiewiczowi chirurgia żył stała się jednym z tematów programowych.

461

Począwszy od I Zjazdu na każdym kolejnym, wielokrotnie omawiano problemy znieczulenia w chirurgii klatki piersiowej, serca i naczyń. Referaty programowe na ten temat wygłaszali m.in. M. Justyna, S. Pokrzywnicki, A. Aroński. Prawie w każdym kolejnym Zjeździe uczestniczyło coraz więcej chirurgów z kraju i zagranicy. Programy naukowe często były bardzo rozbudowane. Oprócz referatów programowych i zgłoszonych przeprowadzano konferencję okrągłego stołu, w których brali udział wybitni specjaliści z wielu krajów Europy i Stanów Zjednoczonych AP. W latach sześćdziesiątych wyświetlano filmy naukowe. Później zaczęto organizować sesje „satelitarne” poświęcone m.in. ocenie klinicznej leków i protez naczyniowych, pielęgniarstwu, psychologii klinicznej, rehabilitacji, analityce medycznej. Od 1992 r. odbywały się sesje „wideo”. W czasie zebrań wyborczych przeprowadzano bardzo ożywione dyskusje, w których poruszano problemy związane z organizacją służby zdrowia w Polsce, zaopatrzeniem oddziałów chirurgicznych w sprzęt i aparaturę oraz niegodnym uposażeniem chirurgów. Wnioski wynikające z tych dyskusji, w porozumieniu z Zarządem Głównym Towarzystwa Chirurgów Polskich, przesyłano do Ministerstwa Zdrowia i Opieki Społecznej. Nie zapominano o organizowaniu dla uczestników Zjazdów i osób im towarzyszącym koncertów, przedstawień teatralnych oraz atrakcyjnych wycieczek. Warto podkreślić, że każdy kolejny Zjazd był okazją do złożenia szacunku dla wszystkich naszych poprzedników i nauczycieli. Wielokrotnie podkreślano, że dzięki Ich zdolnościom, inteligencji oraz wielkiej pracowitości chirurgia polska, mimo ogromnych strat poniesionych w czasie II wojny światowej, szybko została odbudowana. Im zawdzięczamy to, że po wojnie wbrew niesprzyjającym warunkom polityczno-gospodarczym dalszy rozwój polskiej chirurgii nadążał za postępem chirurgii światowej. Na XXVIII Zjeździe Sekcji w Krakowie, jako prezes Zarządu Głównego Towarzystwa Chirurgów Polskich, przekazałem słowa uznania i podziękowania wszystkim kolejnym Przewodniczącym Sekcji. Dzisiaj czynię to ponownie. Byli oni również organizatorami Zjazdów i wydawcami oraz redaktorami „Pamiętników” tych Zjazdów. Ich wielkiemu zaangażowaniu, olbrzymiej pracy organizacyjnej i osiągnięciom intelektualnym zawdzięczamy nie tylko rozwój


462

W. Noszczyk

naszej Sekcji, ale również postępy polskiej torako-kardio- i angiochirurgii. Na zakończenie chcę podzielić się jeszcze kilkoma uwagami. Sądzę, że dotychczasowe doświadczenia przemawiają za celowością organizowania wspólnych Zjazdów chirurgów klatki piersiowej, serca i naczyń. W czasie obrad poznajemy bowiem nie tylko postępy i stan obecny własnej specjalizacji, ale również dwóch innych pod wieloma względami bardzo zbliżonych specjalizacji chirurgicznych. Trzeba również pamiętać, że w Zjazdach Sekcji od lat uczestniczy bardzo wielu chirurgów pracujących w pozaakademickich ośrodkach, dla których konieczne jest poznawanie postępów chi-

rurgii klatki piersiowej, serca i naczyń. Za organizowaniem wspólnych Zjazdów przemawiają także względy ekonomiczne, bowiem wszystko wskazuje, że w najbliższych latach coraz trudniej będzie zdobywać środki finansowe zarówno na zorganizowanie Zjazdu, jak i na udział w nim. Wreszcie nie wolno nam zapomnieć o naszych poprzednikach, którzy z trudem tworzyli Sekcję i o jej ponad pięćdziesięcioletniej działalności. Dlatego też dalsze utrzymywanie Sekcji w obecnej strukturze organizacyjnej uważam za korzystne nie tylko dla jej członków i wielu innych chirurgów, ale przede wszystkim dla dalszego rozwoju chirurgii polskiej.

PIŚMIENNICTWO 1. Goldstein J: Ważny etap rozwoju nowej gałęzi chirurgii w Polsce. Lek Woj 1952; 28: 404-10. 2. Adamski S: Otwarcie Zjazdu. Zamknięcie Zjazdu. Pamiętnik XIII Zjazdu Torakochirurgicznego. Nakładem Tarchomińskich Zakładów Farmaceutycznych „Polfa”. Białystok 1969; 1: 17-26. 3. Kijewski F: O wycinaniu płuc. Pam Tow Lek Warsz 1901; 97: 525-78. 4. Kijewski F: Doświadczenia nad wycinaniem płuc. Przegl Lek 1899; 38: 439-41. 5. Kijewski FR: K uczeniu o rezekcji liegkich . Moskwa Miegiz 1956; s. 213. 6. Kijewski F: O pneumotomjach przy ropniach płuc. Gaz Lek 1897; 33: 1-5. 7. Jankowski M: Promienica płuc i opłucnej. Gaz Lek 1897; 33: 10-14. 8. Dandelski Z: Przypadek operacji jednostronnej gruźlicy płuc. Now Lek 1913: 25: 41. 9. Woźniewski Z: Historyczny zarys leczenia gruźlicy płuc w Polsce. Warszawa 1967; s. 161. 10. Mieczkowski L: Przypadek wycięcia płuca. Pol Przegl Chir 1922; 1-2: 125-26. 11. Ostrowski T, Bross W: O rozstrzeniach oskrzeli. Pol Gaz Lek 1937; XVI: 122-25. 12. Bross W: Tadeusz Ostrowski. W: „Album Chirurgów Polskich” red. W. Rudowski i A. Śródka. Ossolineum, Wrocław 1990; 214. 13. Ostrowski T: O wpływie podwiązania tętnicy płucnej na płuco i jego znaczeniu leczniczym. Przegl Lek 1916; 55: 169-71, 189-92, 200-02, 21316. 14. Ostrowski W: Leczenie plombą zewnątrzopłucnową jam gruźliczych w szczytach płuc. Pol Przegl Chir 1934; 13: 385-13. 15. Ostrowski W: Własny sposób wycinania I żebra. Pol Przegl Chir 1937; 16: 303-12. 16. Dybek AF: O Klinice Chirurgicznej Królewskiego Uniwersytetu w Warszawie. W: Posiedzenie publiczne Królewsko-Warszawskiego Uniwersytetu. Warszawa 1821; 27-39.

17. Le Brun A: Sprawozdanie z czynności lekarskochirurgicznych Szpitala Dzieciątka Jezus w roku 1850. Pam Tow Lek Warsz 1852; 27: 136-94. 18 Jasiński R, Sawicki B: Sprawozdanie z II Zjazdu Chirurgów Polskich w Krakowie. Gaz Lek 1890; 25: 682-85. 19. Goldflam S: O chromaniu przestankowym (Claudication inermittente Charcot’a). Medycyna 1894; 22: 471-75, 496-500. 20. Higier H: Uwagi w sprawie „Myastheniae paroxysmalis Angiooscleroticae” (Chromanie przestankowe – Charcot) oraz tzw. „gangraenae spontaneae”. Gaz Lek 1901; 21: 294-302, 324-30, 351-60. 21. Higier H: Zaburzenia naczynioruchowe oraz owrzodzenia troficzne i ich leczenie za pomocą przecinania splotów i włókien współczulnych okołonaczyniowych (Sympathectomia periarterialis). Pol Gaz Lek 1922; 1: 930-31. 22. Węgłowski R: Urazy naczyń krwionośnych i ich leczenie chirurgiczne. Now Lek 1919; 31: 5-14. 23. Shumacker HB: R. Węgłowski neglected pionier in vascular surgery. J Vasc Surg 1987; 6: 95-98. 24. Borzymowski J: Osiem przypadków ran serca. Pol Przegl Chir 1922; 1-2: 217-26. 25. Manteuffel L: Przypadek pneumonectomii w raku płuca (z pokazem chorego). Pol Przegl Chir 1948; 20: 662-65. 26. Szyszko S: Uwagi o chirurgicznym leczeniu chorób klatki piersiowej w Polsce. W: „Chirurgia układu oddechowego”. Red. W. Rzepecki. PZWL, Warszawa 1979; 1-7. 27. Ostrowska T: Manteuffel (Manteuffel-Szoege) Leon, Edward: Polski Słownik Biograficzny 1974; 19: 495-98. 28. Rutkowski J: Pierwsze w Polsce przypadki cewnikowania serca i operacji w tetralogii Fallota. Kard Pol 1955; 1: 40-41. 29. Drews R, Dzwonkowski J, Mostyńska M: Sprawozdanie z IV Naukowej Konferencji Sekcji Torakochirurgicznej TChP. Pol Przegl Chir 1965; 37: 749-53.


O Sekcji Chirurgii Klatki Piersiowej, Serca i Naczyń Towarzystwa Chirurgów Polskich

30. Rutkowski J: Podsumowanie. Pamietnik Zjazdu Torakochirurgicznego. red. J. Moll. Nakładem Tarchomińskich Zakładów Farmaceutycznych „Polfa”. Łódź 1967; 2: 319-20. 31. Papliński Z: Przemówienie na otwarcie Zjazdu. Materiały XVI Zjazdu Naukowego Sekcji Chirurgii Klatki Piersiowej Serca i Naczyń TChP. Nakładem Tarchomińskich Zakładów Farmaceutycznych „Polfa”. Lublin 1976; XV-XVI. 32. Witkiewicz W: Przedmowa. Wybrane zagadnienia z chirurgii naczyń, red W. Witkiewicz. Nakładem Fundacji Wojewódzkiego Szpitala Klinicznego we Wrocławiu. Wrocław 1996; 3-5. 33. Rzepecki W: Słowo wstępne. Gruźlica i Choroby Płuc 1967; 35: 185. 34. Szyszko S: Rola i zadania torakochirurga w Polsce. Gruźlica i Choroby Płuc 1967; 35:191-96. 35. Koszarowski T, Nowicki J: Rak płuca. Materiały V Dnia Torakochirurgicznego. PZWL, Warszawa 1957; 11-21. 36. Papliński Z: Podstawy wyboru sposobu leczenia raka płuc. Dyskusja Okrągłego Stołu XVI Zjazd Sekcji Chirurgii Klatki Piersiowej, Serca i Naczyń TChP. Nakładem Tarchomińskich Zakładów Farmaceutycznych „Polfa”. Lublin 1976; 107-25. 37. Mlekodaj S: Skojarzone leczenie raka płuc. Konferencja Okrągłego Stołu. Pol Przegl Chir 1981; Supl.; 8-21. 38. Mlekodaj S, Piasecki Z, Seweryniak W i wsp.: Pięcioletnie przeżycia chorych z niedrobnokomórkowym rakiem oskrzela leczonych chirurgicznie. Wybrane Zagadnienia z Chirurgii Klatki Piersiowej Serca i Naczyń. Katowice 1989; 1: 65-67. 39. Mlekodaj S, Kupis W, Rudziński T: Chirurgiczne leczenie raka płuc w Polsce w 1997 r. XXVII Zjazd Sekcji Chirurgii Klatki Piersiowej, Serca i Naczyń Towarzystwa Chirurgów Polskich. Lublin 1998. Streszsczenia T (!); 23. 40. Bendarzewski S: Sprawozdanie z IV Dnia Torakochirurgicznego w Poznaniu. Pol Tyg Lek 1955; 10: 125-128 D (!) 41. Jezioro Z: Chirurgiczne leczenie nienowotworowych zwężeń przełyku. Pamiętnik XIV Zjazdu Sekcji Torakochirurgicznej i Chirurgów Naczyniowych

Pracę nadesłano: 7.01.2002 r. Adres autora: 01-564 Warszawa, ul. Pogonowskiego 36

463

Towarzystwa Chirurgów Polskich. PZWL, Warszawa 1972; 1-14. 42. Jabłonka S, Jurko C, Jandrej J i wsp.: Wideotorakoskopia w chirurgii klatki piersiowej dzisiaj i w najbliższej przyszłości. XXVI Zjazd Sekcji Chirurgii Klatki Piersiowej, Serca i Naczyń Towarzystwa Chirurgów Polskich. Wrocław 1996. Streszczenia 75. 43. Boszkiewicz T: Sprawozdanie z I Zjazdu Torakochirurgów i Anestezjiologów w Warszawie w dniach 4-5 kwietnia 1957 r. Lek Woj 1957: 53: 601602. 44. Bross W: Operacyjne leczenie tetralogii Fallota. Biuletyn II Zjazdu Torakochirurgów i Anestezjologów Polskich. Wrocław 1959; 8-9. 45. Moll J: Zagadnienie operacyjnego leczenia tetralogii Fallota. Pamiętnik II Zjazdu Torakochirurgów i Anestezjologów Polskich. Wrocław 1959; 11819. 46. Rogalski E: Życie i działalność naukowa profesora Wiktora Brossa Magistro et Medico. Wrocław 1980; 49-58. 47. Moll J, Rybiński K i Zespół: Przeszczepienie serca. Pamiętnik XIII Zjazdu Torakochirurgicznego Red. S. Adamski. Nakładem Tarchominskich Zakładów Farmaceutycznych „Polfa”. Białystok 1969; II: 155-163. 48. Religa Z, Bochenek A, Cichoń R i wsp.: Transplantacja serca. Wybrane Zagadnienia z Chirurgii Klatki Piersiowej i Naczyń. Katowice 1989; 1: 43738. 49. Religa Z: Transplantacja serca u dzieci. XIV Zjazd Sekcji Chirurgii Klatki Piersiowej, Serca i Naczyń Towarzystwa Chirurgów Polskich. Streszczenia. Poznań 1992; 149. 50. Pomaski J, Szostek M, Matuszelańska J i wsp.: Odległe wyniki chirurgicznego leczenia zwężenia tętnic szyjnych. Pamiętnik XIV Zjazdu Naukowego Sekcji Torakochirurgicznej i Chirurgów Naczyniowych Towarzystwa Chirurgów Polskich. PZWL, Warszawa 1972; 194-97. 51. Dziatkowiak A: Siedemdziesiąt pięć tętniaków aorty wstępującej leczonych operacyjnie. Wybrane Zagadnienia z Chirurgii Klatki Piersiowej, Serca i Naczyń. Katowice 1989; 149-152.


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2002, 74, 5, 464–467

R E C E N Z J E

„O CHIRURGII POLSKIEJ KOŃCA XX WIEKU” OPRACOWANIE ZBIOROWE POD REDAKCJĄ PROF. DR HAB. WOJCIECHA NOSZCZYKA FUNDACJA POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY WARSZAWA 2001 r., str. 544, ryc. 42, tab. 51

Opracowanie zbiorowe „O chirurgii polskiej końca XX wieku” pod redakcją prof. Wojciecha Noszczyka stanowi niezmiernie ważny dokument, obrazujący rozwój specjalności „zabiegowych” jakie powstały z macierzystej specjalności, którą była chirurgia na przestrzeni niemal całego ostatniego stulecia. Znaczenie tego opracowania jest wielorakie, ale przede wszystkim ma ono wartość dokumentacyjną obrazującą drogę rozwoju dyscyplin zabiegowych w Polsce w ubiegłych dziesięcioleciach, a szczególnie po zakończeniu II wojny światowej i ich stan na progu nowego stulecia. Opracowanie zawiera 42 rozdziały, które można by uszeregować w dwie grupy tematyczne: problemy ogólne mające podstawowe znaczenie dla wszystkich dyscyplin zabiegowych oraz rozwój i aktualny stan 14 specjalności zabiegowych jakie powstały z oddzielenia się od chirurgii ogólnej, jak również chirurgicznego leczenia wybranych narządów i struktur anatomicznych. Do pierwszej grupy tematycznej należą następujące opracowania: – „Wybrane problemy etyczno-moralne w chirurgii” dr hab. Stanisława Głuszka, – „Prawo jako instrument chirurgii” znakomitego prawnika prof. Leszka Kubickiego, – „Nauczanie w chirurgii” autorstwa prof. prof. Janusza Wasyluka i Krzysztofa Bieleckiego, – „Zakażenia w chirurgii” prof. Danuty Dzierżanowskiej i dr n. biol. Urszuli Łopaciuk, – „Zakażenia na oddziałach chirurgicznych” dr hab. Małgorzaty Bulandy, prof. Zbigniewa Grucy, prof. Piotra B. Heczki oraz – „Leczenie żywieniowe” prof. Bruna Szczygła.

W trzech pierwszych opracowaniach tej grupy tematycznej omówiono niezmiernie ważne i aktualne problemy, które nadal są bardzo kontrowersyjne, a dotyczą tak ważnych zagadnień, jak: – prawo do „doświadczenia chirurgicznego”, – prawo do błędu chirurgicznego, – odpowiedzialności nauczyciela za działania ucznia (specjalizującego się w chirurgii). Zagadnienia te nabierają szczególnego znaczenia w dobie wzrastającej „społecznej świadomości prawniczej”, co w warunkach niejasności interpretacyjnej obowiązującego prawa może stanowić poważne zagrożenie dalszego rozwoju dyscyplin zabiegowych, w zakresie wprowadzania nowych metod diagnostycznych i leczniczych. Wprowadzanie nowych metod diagnostycznych i leczniczych w chirurgii determinuje z jednej strony chęć poprawy skuteczności chirurgicznego leczenia, z drugiej zaś związane z tym ryzyko ponosi chory. Odpowiedzialnością za ten fakt obarczony jest jednak osobiście chirurg wprowadzający te metody. Podstawy prawne w tym zakresie nie były, nie są i prawdopodobnie w najbliższej przyszłości nie będą jednoznacznie czytelne, umożliwiające rozsądne pogodzenie postępu w chirurgii, interesu chorego oraz odpowiedzialności moralnej, cywilnej i karnej chirurgów wprowadzających te metody. W chirurgii – jak rzadko w innym obszarze życia społecznego – praktyka wyprzedza podstawy prawne i dopiero nowa rzeczywistość powstała w następstwie praktyki ujmowana jest w ramy prawne. Przykładów na potwierdzenie tej tezy można by przytoczyć wiele, poczynając od historycz-


Recenzja

nego już w przeszłości stwierdzenia znakomitego chirurga, który oświadczył iż „chirurg, który dotknie operacyjnie serca uznany zostanie za mordercę” aż do faktu początków transplantologii, a zwłaszcza usunięcia serca i wszczepienie w to miejsce innego pobranego ze zwłok. Wszystkie początkowe transplantacje nie miały przecież żadnej podstawy prawnej, były więc bezprawne, co nie znaczy że przestępcze. Dopiero rozwój tych metod i szersze wprowadzenie ich do praktyki klinicznej dały podstawy do opracowania – przynajmniej w zarysie i dalekie jeszcze od doskonałości – niektórych aspektów tego zagadnienia i ujęcia ich w ramy prawne. Stan prawny w tym zakresie przedstawił w swoim opracowaniu prof. Leszek Kubicki wskazując również na niespoistość niektórych ich fragmentów bądź na ich nieżyciowość mogącą skutkować w niektórych sytuacjach niekorzystnie dla chorego znajdującego się w stanie zagrożenia życia. Stwierdzając znaczny postęp w zakresie tworzenia prawa, w obszarze którym znajduje się działalność chirurgiczna, zwraca jednocześnie uwagę na jego niedoskonałość wskazując konieczność jego dalszego doskonalenia. Aktualne problemy etyczno-moralne w chirurgii przedstawił dr hab. Stanisław Głuszek. Problemy te znacznie przekraczają ramy ujęte w obowiązującym prawie. Nie roszcząc sobie pretensji do omówienia wszystkich obszarów tego zagadnienia Autor skoncentrował się jedynie na wybranych fragmentach tego problemu. Szczególną uwagę poświecił niezmiernie ważnej problematyce związanej z organizacją „referencyjnych ośrodków chirurgicznych”, które powinny osiągać maksymalnie korzystne wyniki lecznicze oraz stanowić podstawową bazę w szkoleniu chirurgów. W pozostałych rozdziałach opracowania omówiono szczegółowo problemy związane ze wskazaniami do operacji oraz zasadami informowania przed operacją chorego o wskazaniach do operacji, jej rozległości, następstwach oraz ryzyku związanym z operacją, jak również z ryzykiem związanym z jej zaniechania. Trudnym i dotychczas nie w pełni rozwiązanym problemem etycznym jest sprawa praktycznego nauczania chirurgii. Nauczanie to bowiem po uprzednim opanowaniu wiedzy teoretycznej przez młodego adepta chirurgii odbywa się pod nadzorem doświadczonego nauczyciela na chorym. Wiadomo, że ryzyko tego rodzaju operacji szkoleniowej jest wyższe niż

465

operacji przeprowadzonej przez doświadczonego już chirurga. Z drugiej strony jednak konieczne jest szkolenie młodych chirurgów w celu zabezpieczenia ciągłości generacyjnej tej specjalności, możliwie na najwyższym poziomie. Omawiając te trudne zagadnienia Autor słusznie stawia pytanie: „czy w XXI wieku istnieje moralne uzasadnienie dla uczenia się sztuki operacyjnej na chorym”? Jak ten problem należy widzieć w świetle zapisów Karty Praw Pacjenta? Pytania niewątpliwie zasadne, trudniejsze jednak jest udzielenie na nie właściwej odpowiedzi, jeżeli odpowiedź taka jest w ogóle możliwa. Niewątpliwie sugerowana możliwość ograniczenia ośrodków szkoleniowych, upoważnionych do prowadzenia zajęć szkoleniowych do ośrodków referencyjnych, zmniejszyła by negatywne skutki nauczania chirurgii jakie zagrażają choremu. Powstał by jednak problem obsady personalnej terenowych oddziałów chirurgii, ponieważ zatrudniani w nich młodzi lekarze, nie mając możliwości specjalizacji, utracili by podstawy motywujące ich pracę. Problem kształcenia w zakresie chirurgii w nauczaniu przeddyplomowym, jak również szczególnie w kształceniu specjalistycznym aż do uzyskania dyplomu specjalisty, omawiają prof. Janusz Wasyluk i prof. Krzysztof Bielecki. W opracowaniu tym dokonują oceny aktualnego stanu ilościowego i jakościowego polskiej kadry chirurgicznej, porównując obowiązujące w Polsce metody i zasady szkolenia specjalistycznego z obowiązującymi w krajach Unii Europejskiej. Przedstawiając projekty unowocześniania programów szkolenia specjalistycznego w chirurgii, zmierzające do przybliżenia ich programom obowiązującym w krajach Unii Europejskiej, w sposób znaczący zwiększają zarówno liczbę, jak i rodzaje typów operacji jakie szkolący się chirurg powinien wykonać przed dopuszczeniem go do egzaminu specjalistycznego. Teoretycznie ta słuszna koncepcja może napotkać w praktyce na poważne przeszkody uniemożliwiające wprowadzenie jej w życie, względnie co najmniej do znacznego zmniejszenia liczby specjalistów nie dającej możliwości dokonania w pełni zmiany generacyjnej w tej specjalności. W aktualnych warunkach zreformowanego systemu służby zdrowia nie rozwiązane zostało zagadnienie kosztów związanych ze szkoleniem specjalistycznym, których jak dotąd nie mogą pokryć kasy chorych, jak rów-


466

Recenzja

nież dyrekcje szpitali. Przed ostatecznym wprowadzeniem w życie proponowanych programów i metod szkoleniowych, wskazane byłoby staranne przemyślenie praktycznych możliwości ich wprowadzenia. * * * Problem zakażeń szpitalnych istnieje od zarania zorganizowanej opieki nad chorym. Dotyczy to szczególnie specjalności zabiegowych u tych chorych, bowiem obok ryzyka zakażenia poszczególnych narządów dochodzi do zakażeń rany i jam ciała objętych zabiegiem chirurgicznym. Od czasu odkrycia przez Listera czynnika etiologicznego procesów zakaźnych, walka z tymi powikłaniami prowadzona była przede wszystkim poprzez stosowanie zasad aseptyki, w miarę zaś wprowadzania środków antybakteryjnych i antybiotyków poprzez profilaktyczne i lecznicze ich stosowanie w praktyce klinicznej. Mimo znacznych osiągnięć w zakresie antyseptyki oraz w produkcji coraz skuteczniejszych i bezpieczniejszych antybiotyków, problem zakażeń w chirurgii nie został opanowany, a społeczne koszty zapobiegania i leczenia tych powikłań znacząco rosną. Zespoły badawcze kierowane przez prof. Danutę Dzierżanowską i prof. Zbigniewa Grucę przedstawiły aktualny stan zakażeń szpitalnych na oddziałach zabiegowych w Polsce, uznając go za wysoce niepokojący. Przedstawiono również dotychczasowe działania podejmowane w tym zakresie w szpitalnictwie polskim, jak również koncepcje dalszych działań zmierzających do zmniejszenia skali zagrożeń. W opracowaniach tych słusznie zwrócono uwagę, iż koszty działań profilaktycznych są bez porównania niższe niż koszty leczenia powstałych powikłań zakaźnych, nie wspominając już o nieodwracalnych szkodach biologicznych, miarą których jest szacowana na ok. 10 tys. liczba zgonów rocznie spowodowanych zakażeniami. Przedstawiony projekt programu działań zmierzający do zmniejszenia tych zagrożeń, a tym samym zmniejszenia społecznych kosztów leczenia, jest bardzo nowoczesny. Problem sprowadza się jedynie do przekonania decydentów w kasach chorych i szpitalach do poniesienia kosztów jego wprowadzenia do praktyki dnia codziennego. * * * Leczenie żywieniowe u chorych leczonych na oddziałach chirurgicznych przedsta-

wił prof. Bruno Szczygieł, który obok prof. Jana Nielubowicza jest pionierem działań w tym zakresie w chirurgii polskiej. Przedstawiając rys historyczny rozwoju tej dyscypliny medycznej w świecie, jak również żmudny proces wdrażania jej w warunkach polskich, skoncentrował się głównie na roli leczenia żywieniowego w świetle aktualnej wiedzy i praktyki medycznej. W opracowaniu tym przedstawił metody diagnostyczne umożliwiające rozpoznanie stanów niedożywienia, wskazań do odżywiania pozajelitowego i sztucznie poprzez przewód pokarmowy. Znaczny postęp w tym zakresie, jaki niewątpliwie ma miejsce w ostatnich dziesięcioleciach w Polsce, jest zasługą wytrwałych działań organizacyjnych, szkoleniowych i naukowych realizowanych poprzez Polskie Towarzystwo Żywienia Pozajelitowego i Dojelitowego, jak również przez zespół pracowników kliniki kierowanej przez prof. Szczygła, którego zasługi w tym obszarze są niepodważalne. * * * Druga grupa tematyczna opracowana została przez wybitnych polskich specjalistów w poszczególnych specjalizacjach, które w minionym stuleciu, a głównie po zakończeniu II wojny światowej, wyodrębniły się z chirurgii ogólnej. W opracowaniach tych w znacznej mierze Autorzy zastosowali się do prośby redaktora opracowania prof. Wojciecha Noszczyka, aby przy ich redakcji zostały uwzględnione: rys historyczny rozwoju poszczególnych specjalności, dane o odpowiednich towarzystwach naukowych i ich osiągnięciach, współpracy z zagranicą oraz najczęściej stosowane metody operacyjne i wskazania do ich przeprowadzenia, jak również osiągane wyniki. Wszystkie opracowania były recenzowane przez wybitnych specjalistów i recenzenci, według własnego uznania, mogli je uzupełnić. Uzupełnienia te zostały opublikowane w postaci „Suplementu” wzbogacając recenzowane artykuły. Przedstawione materiały obrazują pionierską rolę naszych nauczycieli, którzy w trudnych warunkach, zwłaszcza w powojennym okresie, tworzyli podstawy rozwoju specjalistycznych działów zabiegowych, umożliwiając przez to następnym generacjom chirurgów zbliżenie się do poziomów osiągniętych przez najlepsze ośrodki europejskie.


467

Recenzja

Działalność ich obejmowała niemal kompleksowo wszystkie obszary niezbędne do nowoczesnego funkcjonowania klinik, a mianowicie: – działalność kliniczną, polegającą głównie na wdrażaniu nowych metod diagnostyczno-operacyjnych, – działalność naukowo-badawczą dającą naukowe podstawy do wprowadzania nowych metod, jak również naukowymi metodami ocenę ich wartości i skuteczności, – działalność dydaktyczno-szkoleniową zarówno w zakresie przed, jak również podyplomowym ze szczególnym uwzględnieniem szkolenia specjalistycznego w wybranych gałęziach chirurgii specjalistycznej, tworząc podwaliny nowym specjalnościom zabiegowym, – powstawanie i rozwój, jak również działalność krajową i międzynarodową, odpowiednich towarzystw naukowych. Te pionierskie działania naszych nauczycieli zapoczątkowały rozwój nowoczesnej chirurgii w Polsce. Ich następcy kontynuując dzieło poprzedników doprowadzili do znacznego zbliżenia tych dyscyplin do poziomu europejskiego co najmniej w kategoriach jakościowych, zwiększając szanse leczenia chorób dotychczas uznawanych za nieuleczalne, poprawiając znacząco osiągane wyniki. Omawiane opracowania dają pełny, rzetelny obraz aktualnego stanu poszczególnych działów zabiegowych w Polsce na przełomie XX i XXI wieku, kreśląc perspektywy ich dalszego rozwoju. Problemem otwartym jest możliwość rozwoju ilościowego tej działalności umożliwiającej w szerszym zakresie zaspokojenie potrzeb społecznych. Powszechnie bowiem znana jest świadomość, iż postęp w medycynie wyrażany wprowadzaniem coraz nowszych i skuteczniejszych metod diagnostycznych i leczniczych powoduje gwałtowny wzrost społecznych kosztów ochrony zdrowia. Wiadomo również, że możliwości zabezpieczenia odpowiednich środków finansowych, niezbędnych do doskonalenia ochrony zdrowia społeczeństwa, ograniczone są wielkością dochodu narodowego na głowę mieszkańca w danym kraju. Ponieważ dochód narodowy w Polsce jest znacząco mniejszy niż w krajach Unii Europejskiej czynnik ten będzie w najbliższej przyszłości główną przeszkodą na drodze do dalszego rozwoju za-

równo jakościowego, jak również ilościowego chirurgii polskiej. Fakt ten wskazuje na konieczność działań zmierzających do racjonalizacji systemu organizacyjnego ochrony zdrowia umożliwiając tym samym optymalne wykorzystanie tych ograniczonych zasobów finansowych społeczeństwa. Dotychczasowy przebieg reformy ochrony zdrowia w Polsce budzi pod tym względem uzasadniony niepokój. Wzrastają bowiem znacząco „koszty obsługi systemu” zmniejszając przez to środki finansowe przeznaczane na właściwą działalność medyczną. Dotyczy to szczególnie wysokich kosztów zabezpieczających funkcjonowanie kas chorych, jak również gwałtownego wzrostu biurokracji zmuszającej dyrektorów zakładów służby zdrowia do rozbudowy działów administracyjnych, a także obciążania pracowników służby zdrowia nieproduktywną pracą administracyjną odciągając ich od pracy zasadniczej. Wydaje się, że głównym celem realizowanej obecnie reformy ochrony zdrowia jest obniżenie jej społecznych kosztów, a przynajmniej zahamowanie tempa ich wzrostu, nawet kosztem obniżenia skuteczności systemu. Tymczasem celem reformy powinna być poprawa skuteczności ochrony zdrowia społeczeństwa przy jednoczesnej racjonalizacji ponoszonych kosztów. Aby cele te osiągnąć wydaje się konieczne większe zaangażowanie w te działania merytorycznych pracowników medycznych i przedstawicieli Towarzystw Naukowych. Reasumując, zbiór artykułów zawartych w „Chirurgii końca XX wieku” stanowi cenne opracowanie obrazujące rozwój specjalności zabiegowych w Polsce na przestrzeni minionego stulecia oraz ich stan na przełomie wieku. Przedstawiony aktualny stan tych specjalności upoważnia do stwierdzenia, że osiągnięto poziom rozwoju równy poziomowi czołowych klinik europejskich lub znacznie do niego zbliżony. W opracowaniach przedstawiono kierunki dalszego rozwoju wskazując na niektóre zagrożenia i bariery utrudniające ten rozwój. To cenne opracowanie ukazało się dzięki inicjatywie i wysiłkowi jego redaktora prof. Wojciecha Noszczyka oraz Autorów poszczególnych artykułów, za co należą się im wyrazy wysokiego uznania. Prof. dr hab. Stanisław Mlekodaj


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2002, 74, 5, 468

L I S T Y

D O

R E D A K C J I

W związku z opublikowanymi w nr 4/2002 Polskiego Przeglądu Chirurgicznego uwagami dr hab. Jacka Michałowskiego, dotyczącymi listu prof. Zbigniewa Paplińskiego („Przyczynek do pierwszej operacji wycięcia płuca w Polsce”: Pol Przegl Chir 2001; 73, 11: 1057-1060), na prośbę Autora przedstawiamy list, który skierował do Redaktora Naczelnego 16 marca 2001 r. oraz list do redakcji, dotyczący wspomnianych uwag doc. Jacka Michałowskiego. Redakcja

Zbigniew Papliński W sprawie „uwag” przesłanych przez p. doc. dr hab. Jacka Michałowskiego dotyczących pierwszego wycięcia płuca w Polsce. List p. prof. Wiktora Brossa wysłany do mnie z datą 17 lipca 1986 r. zawierał opis wykonanej w klinice lwowskiej pierwszej pneumonektomii. W żadnym przypadku nie ośmieliłbym się podważać wiarygodności słów tego znakomitego i zasłużonego chirurga. Sądzę, że motywy mojego działania i wysłania listu Brossa do redakcji PPCH najlepiej wyjaśnia pismo, które skierowałem do Redaktora Naczelnego Przeglądu p. prof. Wojciecha Noszczyka, a które poniżej w całości przytaczam (pismo w załączeniu) Prof. dr hab. Zbigniew Papliński

Zbigniew Papliński Sopot Sopot, 16 marca 2001 Drogi Wojtku 50-lecie pierwszego spotkania torakochirurgów przypadające jesienią b.r. skłania do spoglądania wstecz. Historia resekcji tkanki płucnej w Polsce jest dobrze i starannie opracowana przez Z. Garnuszewskiego jr. (Archiwum Historii Medycyny 1977, XL/4, 421). Brak w niej jednak źródłowego poparcia pierwszych resekcji tkanki płucnej wykonanych we Lwowie przed II wojną światową. Dane te znalazłem w liście prof. Wiktora Brossa do mnie z 1986 r. Załączam kserokopię listu i jego wierną treść w formie ułatwiającej przeczytanie. O ile dane dotyczące lobektomii (dwu!) mają w liście odniesienia do piśmiennictwa, o tyle pierwsza pneumonektomia nie została opisana w piśmiennictwie. Sądzę, że byłoby postawieniem kropki nad „i” zamieszczenie w Przeglądzie tego fragmentu listu, który dotyczy właśnie wycięcia płuca. Nie ulega żadnej wątpliwości, że wykonali je przed 65 laty nasi znakomici chirurdzy prof. Tadeusz Ostrowski i Wiktor Bross. Utwierdza mnie o takiej konieczności artykuł w Magazynie Gazety Wyborczej Nr 11(419) z 15 III 2001, zresztą świetnie napisany. Jednak zawarte w krótkim przeglądzie stwierdzenie, że pierwszego wycięcia płuca dokonał Manteuffel w 1947 r. dotyczy okresu jedynie po II wojnie światowej. Formę wykorzystania listu Brossa pozostawiam Twojej decyzji, sądzę jednak, że część dotycząca wycięcia płuca w Polsce winna znaleźć się w piśmie chirurgicznym, a nie historii medycyny. Łączę najlepsze życzenia wiele siły i energii przed zjazdem i serdeczne pozdrowienia

Prof. dr hab. Zbigniew Papliński


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2002, 74, 5, 469–470

K O M U N I K A T Y

KOMUNIKAT

W dniach 30-31 maja 2002 r. odbêdzie siê w Lublinie Sympozjum

III Dni Chirurgiczne Polsko-Ukraiñskie 2002 Miejscem obrad bêdzie Collegium Novum AM w Lublinie Al. Rac³awicka 1 Tematyka obrad: 1. Powik³ania w chirurgii 2. Nowotwory jelita grubego 3. Chirurgia naczyñ szyjnych Jêzykami obrad bêd¹: polski, ukraiñski, angielski. Zg³oszenia uczestnictwa prosimy przesy³aæ pod adres: Sympozjum III Dni Chirurgiczne Polsko-Ukraiñskie Sekretariat II Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej ul. Staszica 16, 20-081 Lublin tel. 0 (prefiks) 81 53-241-27; tel./fax 0 (prefiks) 81 53-288-10 Komitet Organizacyjny Sympozjum III Dni Chirurgiczne Polsko-Ukraińskie


470

Komunikaty

KOMUNIKAT

Klinika Chirurgii Urazowej AM im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu zaprasza na

3 Wielkopolskie Sympozjum Chirurgii Urazowej, które odbêdzie siê w Poznaniu w dniach 3-4 paŸdziernika 2002 r. Tematy Sympozjum: 1. Problemy wokó³ leczenia z³amañ otwartych. 2. Z³amania miednicy w zespole mnogich obra¿eñ cia³a. 3. Postêpy w chirurgii urazów brzucha i klatki piersiowej. 4. Z³amania i inne uszkodzenia punktów oporowych cia³a. Organizator Sympozjum: Zespó³ i Kierownik Kliniki Chirurgii Urazowej AM w Poznaniu prof. dr hab. med. Krzysztof S³owiñski Adres: 61-848 Poznañ, ul. D³uga 1/2 tel./fax: 0 (prefiks) 61 852 75 45 e-mail: slowik@rose.man.poznan.pl zielonka@rose.man.poznan.pl lidkared@hotmail.com Przewodniczący Komitetu Organizacyjnego Dr n. med. Wojciech Piotr Zieliński


05_2002