Issuu on Google+

ORGAN TOWARZYSTWA CHIRURGÓW POLSKICH

POLSKI PRZEGL¥D CHIRURGICZNY ROK ZA£O¯ENIA 1893 MAJ 2001 • TOM 73 • NR 5

WYDAWCA FUNDACJA POLSKI PRZEGL¥D CHIRURGICZNY


Komitet Honorowy / Honour Committee Prof. Prof. Prof. Prof.

dr Otmar Gedliczka dr Micha³ Krauss dr Witold Rudowski dr Henryk Rykowski

Prof. dr Wac³aw Sitkowski Prof. dr Jan S³owikowski Prof. dr Romuald Sztaba

Komitet Redakcyjny / Scientific Committee Prof. dr Piotr Andziak (Warszawa) Prof. dr Krzysztof Bielecki (Warszawa) Prof. dr Micha³ Drews (Poznañ) Prof. dr Maciej Dryjski (Buffalo) Dr hab. Stanis³aw G³uszek (Kielce) Prof. dr Jan Grochowski (Kraków) Prof. dr Andrzej Karwowski (Warszawa) Prof. dr Kazimierz Kobus (Polanica) Prof. dr Waldemar Kozuschek (Bochum) Prof. dr Marek Krawczyk (Warszawa) Prof. dr Andrzej Ku³akowski (Warszawa) Prof. dr Pawe³ Lampe (Katowice) Doc. dr W³adys³aw Lejman (Kraków)

Prof. dr Bogdan £azarkiewicz (Wroc³aw) Prof. dr Pawe³ Misiuna (Lublin) Prof. dr Tadeusz Or³owski (Warszawa) Prof. dr Tadeusz Popiela (Kraków) Prof. dr Zbigniew Puchalski (Bia³ystok) Prof. dr Zbigniew Religa (Warszawa) Prof. dr Wojciech Rowiñski (Warszawa) Prof. dr Stefan Skotnicki (Nijmegen) Prof. dr Mieczys³aw Szostek (Warszawa) Prof. dr Tadeusz To³³oczko (Warszawa) Prof. dr Dov Weissberg (Holon) Prof. dr Wojciech Witkiewicz (Wroc³aw) Prof. dr Stanis³aw Zapalski (Poznañ)

Redaktor Naczelny / Editor-In-Chief Prof. dr Wojciech Noszczyk Sekretarze Redakcji / Publication Committee Dr med. Marek Hara Dr med. Maciej Kielar

Adres redakcji / Editorial Correspondence 00-235 Warszawa, ul. Nowiniarska 1 lok. 28, tel./fax: (022) 635 45 31 i 831 75 24 e-mail:ppch@amwaw.edu.pl http://www.amwaw.edu.pl/ppch Wydawca / Publisher Fundacja Polski Przegl¹d Chirurgiczny Prezes / President: Prof. Wojciech Noszczyk Kolporta¿ / Subscription Infor-Press 05-092 £omianki, ul. Prosta 2, tel.: (022) 751 44 09, fax: 751 09 21 ISSN 0032-373X Przygotowanie i druk / Produced and printed by: Invest Druk, 04-186 Warszawa, ul. Szumna 5, tel./fax: (022) 812 75 55


SPIS TREŒCI Prace oryginalne J. Piekarski: Czynniki ryzyka zachorowania kobiet na raka drugiej piersi. Komentarz: A. Ku³akowski . . A. Sowula, K. Wermiñski, H. Groele: Wytrzewienie a technika chirurgiczna. Komentarz. S. D¹browiecki J. Kowalewski, T. Dryjañski, R. Koktysz, M. Dancewicz, M. Brocki, K. ¯o³yñski, J. H. Goch: Tolerancja wysi³ku fizycznego a czynnoœæ serca po leczeniu operacyjnym lejkowatej klatki piersiowej. Komentarz: J. Zas³onka . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . J. Olêdzki, M. P. Nowacki, K. Bujko: Zespó³ resekcji przedniej . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . B. £azarkiewicz, Z. Grzebieniak, W. Kielan, R. Tarnawa: Przepukliny rozworu prze³ykowego w materiale w³asnym. Komentarz: M. Bernat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

405 417 430 442 451

Spostrze¿enia kliniczne M. Wyle¿o³, M. Wiewióra, M. Pardela: Ca³kowite wyciêcie ¿o³¹dka za pomoc¹ koagulacji typu LigaSure. Komentarz: T. Popiela . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . W. Paw³owski, M. Wroñski, M. Jankowski: Olbrzymia torbiel œledziony. Komentarz: R. Markert . . . . . . . R. Wichman, L. Niedzia³ek, K. Kuzdak: Zaotrzewnowe przebicie uchy³ka jelita grubego imituj¹ce przepuklinê udow¹. Komentarz: G. Wallner . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . S. Nowerski, S. Sporny, A. Wierzchniewska-£awska: Z³oœliwy stromalny guz ¿o³¹dka z nietypowym przerzutem. Komentarz: A. W. Sza³owski . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

460 464 468 471

Prace pogl¹dowe £. Dzieciuchowicz: Wspó³czesne pogl¹dy na patogenezê stopy cukrzycowej . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

476

Wspomnienia poœmiertne M. Gawdziñski: Prof. dr hab. n. med. Czes³aw Turski (1919-2000) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

482

Recenzja J. A. Polañski: Recenzja ksi¹¿ki „Têtniaki aorty brzusznej” . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

484

Listy do redakcji . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

485

Komunikaty VIII Zjazd Polskiego Towarzystwa Chirurgii Plastycznej . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kongres Europejskiego Towarzystwa Zaka¿eñ Chirurgicznych . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . X Jubileuszowe Sympozjum Chirurgii Endokrynologicznej PTE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60 Jubileuszowy Zjazd Towarzystwa Chirurgów Polskich . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

486 486 487 488


CONTENTS Original papers J. Piekarski: Risk factors of contralateral breast cancer in women. Commentary: A. Ku³akowski . . . . . . . A. Sowula, K. Wermiñski, H. Groele: Eventrations and surgery technique. Commentary. S. D¹browiecki J. Kowalewski, T. Dryjañski, R. Koktysz, M. Dancewicz, M. Brocki, K. ¯o³yñski, J. H. Goch: Exercise tolerance and cardiac performance after surgical repair of pectus excavatum. Commentary: J. Zas³onka . . . . . . . J. Olêdzki, M. P. Nowacki, K. Bujko: Anterior resection syndrome . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . B. £azarkiewicz, Z. Grzebieniak, W. Kielan, R. Tarnawa: Esophageal hiatus hernia – own experience. Commentary: M. Bernat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

405 417 430 442 451

Case reports M. Wyle¿o³, M. Wiewióra, M. Pardela: Total stomach resection by means of LigaSure type coagulation. Commentary: T. Popiela . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . W. Paw³owski, M. Wroñski, M. Jankowski: Giant splenic cyst. Commentary: R. Markert . . . . . . . . . . . . . R. Wichman, L. Niedzia³ek, K. Kuzdak: Colon diverticulum perforation into the retroperitoneal space imitating a femoral hernia. Commentary: G. Wallner . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . S. Nowerski, S. Sporny, A. Wierzchniewska-£awska: Malignant stromal tumor (GIST) of the stomach with an atypical metastasis. Commentary: A. W. Sza³owski . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

460 464 468 471

Review Papers £. Dzieciuchowicz: Pathophysiology of diabetic footcurrent concepts . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

476

Obituary M. Gawdziñski: Prof. Czes³aw Turski (1919-2000) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

482


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2001, 73, 5, 405–416

P R A C E

O R Y G I N A L N E

CZYNNIKI RYZYKA ZACHOROWANIA KOBIET NA RAKA DRUGIEJ PIERSI* RISK FACTORS OF CONTRALATERAL BREAST CANCER IN WOMEN

JANUSZ PIEKARSKI Z Kliniki Chirurgii Onkologicznej Katedry Onkologii AM w Łodzi (Department of Surgical Oncology, Department of Oncology, Medical University in Łódź) Kierownik: prof. dr hab. J. Berner

Cel pracy. Wyodrębnienie czynników ryzyka zachorowania kobiet na raka drugiej piersi chorych na jednostronnego raka piersi. Materiał i metodyka. W skład grupy badanej weszły 74 kobiety z dwuczasowym obustronnym rakiem piersi (DORP) leczone w Klinice Chirurgii Onkologicznej AM w Łodzi w latach 1977-1998. Grupę kontrolną stanowiło 99 kobiet z jednostronnym rakiem piersi operowanych w 1983 r. Chore te nie zachorowały na raka drugiej piersi. Analizowano dane klinicznie i histopatologiczne pierwszego DORP i jednostronnego raka piersi (JRP). Wyniki. Kobiety chore na pierwszego DORP były znacząco młodsze (średnia wieku 49,3 roku) w chwili rozpoznania pierwszego raka niż kobiety chore na JRP (średnia wieku 58,3 roku). Znacząco częściej wywiad rodzinny (rak piersi u krewnych pierwszego stopnia) był dodatni u chorych na DORP (13,5%) niż u chorych na JRP (2,0%). Pierwsze DORP były znacząco mniej zaawansowane niż JRP. Wniosek. Rozpoznanie w przeszłości raka piersi wśród krewnych pierwszego stopnia zwiększało ryzyko zachorowania na raka drugiej piersi 7,3 razy, a wystąpienie pierwszego raka przed 50 r.ż. - 3,0 razy. Słowa kluczowe: dwuczasowy, metachroniczny, obustronny rak piersi, czynniki ryzyka Aim of the study. Identification of contralateral breast cancer risk factors in women with unilateral breast cancer. Material and methods. The study group comprised 74 women with metachronous bilateral breast cancer (BBC), following both tumor surgery at the Department of Surgical Oncology, Medical University of Łódź, between 1977-1998. The comparison group comprised 99 women with unilateral cancer operated in 1983, in our Department. We analysed clinical and pathological features of the first metachronous BBC and unilateral cancers . Results. Women with metachronous BBC were significantly younger at the time of first tumor diagnosis, than women with unilateral cancer (mean 49.3 y. vs mean 58.3 y.; respectively). The incidence of a positive family history (history of breast cancer in first degree relatives) was significantly higher in women with MBBC (13.5%), than in women with unilateral cancer (2.0%). First metachronous cancers were significantly less advanced than unilateral tumors. Conclusion. A family history of breast cancer increases the risk of contralateral tumor 7-fold. Diagnosis of the first cancer before the age of fifty increases the risk 3-fold. Key words: metachronous, bilateral breast cancer, contralateral breast cancer, risk factors

Rak piersi, najczęstszy nowotwór złośliwy u kobiet, może rozwijać się jako choroba jednostronna lub obustronna. Obustronny rak

Breast cancer, the most frequent malignancy in women, may develop as a unilateral or bilateral disease. The bilateral disease is re-

* Praca została wykonana w ramach programu badawczego nr 502-11-539 AM w Łodzi


406

J. Piekarski

piersi (ORP) rozpoznawany jest u chorych, u których rozwinęły się dwa pierwotne raki w obu piersiach. Pojęcie ORP nie obejmuje przypadków raka obu piersi, w których rak drugiej piersi jest przerzutem pierwotnego raka występującego jednostronnie. ORP może występować w postaci jednoczasowej (symultanicznej lub synchronicznej) lub dwuczasowej (asynchronicznej, czyli metachronicznej). Przypadki ORP uważa się za jednoczasowe jeżeli drugi guz zostanie rozpoznany w okresie do 6 miesięcy po wykryciu pierwszego. Raki dwuczasowe rozpoznawane są w odstępie czasu większym niż 6 miesięcy (1-4). Inny podział czasowy, równie często stosowany w piśmiennictwie, dzieli raki jednoczasowe i dwuczasowe dwunastomiesięcznym przedziałem (5, 6). Należy zauważyć, że wszystkie wymienione pojęcia są pojęciami klinicznymi, a nie biologicznymi i opierają się tylko na czasie jaki upływa między rozpoznaniem raka w pierwszej i drugiej piersi. Pierwsza praca w całości poświęcona problemowi ORP ukazała się w 1921 r., w której Kilgore (7) wskazał na niektóre czynniki ryzyka powstania raka w drugiej piersi. Badania nad czynnikami ryzyka zachorowania na raka drugiej piersi skupiają się na określeniu jakie cechy osobnicze kobiety chorej na jednostronnego raka piersi (JRP) oraz jakie cechy kliniczno-patologiczne pierwszego raka zwiększają prawdopodobieństwo rozwoju drugiego raka pierwotnego w drugiej piersi. CEL PRACY 1. Analiza wybranych cech klinicznych i histopatologicznych pierwszego obustronnego raka piersi i jednostronnego raka piersi. 2. Próba wyodrębnienia najważniejszych czynników ryzyka wystąpienia raka w drugiej piersi. MATERIAŁ I METODYKA W latach 1977-1998 w Klinice Chirurgii Onkologicznej AM w Łodzi operowano 32 229 chorych, wśród nich 3 646 kobiet z powodu raka piersi. Obustronnego raka piersi (ORP) rozpoznano u 139 chorych (3,81%). Do dalszych badań przeznaczono 99 (2,71%) kobiet z obustronnym dwuczasowym rakiem piersi (DORP). Drugiego raka piersi wykryto u tych chorych co najmniej sześć miesięcy po wykryciu pierwszego raka piersi. Jako grupę porównawczą

cognized in women with two primary cancers in both breasts. Cases of breast cancer with metastasis to the contralateral breast are not considered as bilateral breast cancer (BBC). BBC may be diagnosed synchronously or metachronously. Synchronous BBC is recognized when the second, contralateral tumor is found no later than six months following diagnosis of the primary focus. Metachronous cancers are diagnosed when the period between first and second cancers exceeds 6 months (1-4). Another division, also encountered in literature, is based on a 12-month observation period (5, 6). It should be noted that the described terms are not biological, but purely clinical. This division is only based on the time interval between diagnoses of first and second cancers. The first major study concerning risk factors of bilateral breast cancer was published in 1921 by Kilgore (7). He demonstrated features which, increased the risk of contralateral cancer. Since then, studies have focused on indicating such clinical features of women with unilateral breast cancer, and pathoclinical features of unilateral cancer themselves, which increase the risk of contralateral breast cancer. AIM OF THE STUDY 1. Clinical and pathological feature comparison of first metachronous bilateral breast cancer and unilateral cancer. 2. Identification of main contralateral breast cancer risk factors. MATERIAL AND METHODS During the period 1977-1998, 32 229 patients underwent surgery at the Department of Surgical Oncology, Medical University of Łódź. There were 3 646 women operated due to breast cancer amongst them. Bilateral breast cancer was diagnosed in 139 women (3.81%). In 99 (2.71%) women the disease was metachronous, (the second cancer was diagnosed no earlier than six months after the primary one). These patients comprised the study group. Retrospective file analysis provided complete clinical and pathological data of 74 women. The remaining 25 women with metachronous BBC had their first surgery for breast cancer outside our Department and there-


Czynniki ryzyka zachorowania kobiet na raka drugiej piersi

wybrano kolejnych 99 kobiet chorych na jednostronnego raka piersi (JRP), operowanych w Klinice Chirurgii Onkologicznej od początku roku 1983; nie zachorowały one na raka drugiej piersi. W analizie uwzględniono: wiek kobiety w chwili zachorowania na pierwszego raka, stan hormonalny kobiety (menopauza), wywiad rodzinny (rak piersi u rodzeństwa chorej, jej matki i jej córek), czas trwania objawów, wyniki przeprowadzonej diagnostyki cytologicznej, dane kliniczne na temat guza (umiejscowienie, TNM), dane histopatologiczne (typ raka, stopień złośliwości, wieloogniskowość, zatory w naczyniach z komórek nowotworowych, stan węzłów chłonnych). Obliczone wartości porównywano między grupami z zastosowaniem testu t-Studenta i testu chi2. Przeprowadzone obliczenia pozwoliły na wyłonienie tych zmiennych, których wielkość różniła się w sposób istotny statystycznie (p<0,05) między grupami. Na podstawie zmiennych, które różniły się znamiennie statystycznie między grupami pierwszego obustronnego dwuczasowego raka piersi a jednostronnego raka piersi, przeprowadzono analizę metodą regresji logistycznej. Początkowe obliczenia wykonano w modelu jednozmiennowym. Zmienne, które w sposób istotny wpływały na ryzyko zachorowania na raka drugiej piersi włączono do ostatecznego modelu wielozmiennowego. Pozwoliło to na wyłonienie czynników ryzyka zachorowania na raka drugiej piersi oraz określenie jak zmienia się wielkość tego ryzyka, jeżeli u chorej dana cecha występuje. WYNIKI Dane dotyczące wieku chorych, stanu hormonalnego, wywiadu rodzinnego, czasu trwania objawów chorobowych, położenia guzów w poszczególnych kwadrantach piersi, wielkości guzów oraz stopnia zaawansowania raków w ocenie kliniczej TN(M) przedstawiono w tab. 1. Opis raków od strony histopatologicznej zamieszczono w tab. 2. Dane dotyczące procesu diagnostycznego oraz leczenia operacyjnego przedstawiono w tab. 3. Chore na DORP w chwili rozpoznania pierwszego raka (I DORP) były znacząco młodsze od chorych na JRP (średnia wieku I DORP - 49,3 lat vs średnia wieku JRP - 58,3 lat; p<0,05) (ryc. 1). Odsetek chorych na DORP, będących

407

fore, data concerning the first tumor was incomplete. These 25 patients were excluded from further study. The comparison group comprised 99 consecutive patients with unilateral breast cancer (UBC) operated at our Department in 1983. None of these women developed contralateral breast cancer. Data analysis included: age at diagnosis of breast cancer; menopausal condition; family history - history of breast cancer in sisters, mother and daughters of the patient; duration of symptoms; cytological results; type of surgical treatment; clinical tumor features (diameter, TNM-staging, location); tumor pathology (histological type, grade, multifocality/multicentricity, nodal condition). Comparison between both groups was performed by means of the t-Student and chi2 tests. If a difference was significant (p<0.05), the variable was entered into univariate logistic regression analysis. Variables exhibiting p<0.05 by univariate analysis were entered into a multivariate model. Such analysis enabled the identification of factors increasing the risk of contralateral breast cancer, as well as the evaluation of the magnitude of that increase. RESULTS Patients age, menopausal condition, family history, duration of symptoms before diagnosis, location, size and stage (TNM) of the cancer are presented in tab. 1. Pathological cancer features are listed in tab. 2. Data concerning diagnostic and surgical procedures are presented in tab. 3. Women with MBBC were significantly younger during diagnosis of the first cancer, than women with UBC (mean age at first MBBC 49.3 y. vs mean age UBC - 58.3y.; p<0.05) (fig. 1). A significantly greater percentage of women with first MBBC (fMBBC) were premenopausal at cancer diagnosis, than women with UBC (59.5% fMBBC vs 25.2% UBC; p<0.05). The incidence of a positive family history (breast cancer in first degree relatives) was significantly higher amongst women with MBBC, than amongst UBC women (13.5% MBBC vs 2.0% UBC; p<0.05) (fig. 2). The duration of symptoms before diagnosis was significantly shorter in women with fMBBC, than in women with UBC (mean 5.8 months fMBBC vs mean 8.8


408

J. Piekarski Tabela 1. Dane kliniczne na temat pierwszego DORP i JRP Table 1. First metachronous bilateral breast cancer and unilateral breast cancer – clinical data

Wiek (lata) / age (years) Chore po menopauzie / postmenopausal patients (%) Rak piersi u krewnych pierwszego stopnia / breast cancer in first degree relatives (%) - u matki / in mother - u córki / in daughter - u siostry / in sister Czas trwania objawów (miesiące) / duration of symptoms (months) Umiejscowienie guza po stronie / localization of cancer on side (%) - lewej / left - prawej / right Położenie guza w kwadrancie / localization of cancer in quadrant (%) - górno-bocznym / upper-outer - na granicy kwadrantów górnych / upper quadrants’ border - w części środkowej / central - na granicy kwadrantów bocznych / outer quadrants’ border - górno-przyśrodkowym / upper-inner - na granicy kwadrantów dolnych / lower quadrants’ border - dolno-bocznym / lower-outer - dolno-przyśrodkowym / lower-inner - na granicy kwadrantów przyśrodkowych / inner quadrants’ border Średnica guza / tumor’s diateter (cm) Wielkość guza w ocenie klinicznej / stage of primary tumor classified clinically - T (%) - T0 - T1 - T2 - T3 - T4 Stan węzłów chłonnych w ocenie klinicznej / stage of regional lymph nodes (clinically) - N (%) N0 N1 N2

I DORP 49,3±12,1 30 (40,5) 10 (13,5) 6 (8,1) 2 (2,7) 2 (2,7) 5,8±8,2

JRP 58,3±12,6 74 (74,7) 2 (2,0) 1 (1,0) 1 (1,0) 0 (0) 8,8±9,6

35 (47,3) 39 (52,7)

54 (54,5) 45 (45,5)

25 (33,8) 11 (14,9) 10 (13,5) 10 (13,5) 5 (6,8) 5 (6,8) 4 (5,4) 3 (4,0) 1 (1,3) 4,8±2,5

25 (25,3) 22 (22,2) 19 (19,2) 8 (8,1) 3 (3,0) 6 (6,1) 11 (11,1) 3 (3,0) 2 (2,0) 4,8±2,7

0 (0) 8 (10,8) 35 (47,3) 17 (23,0) 14 (18,9)

1 7 52 21 18

35 (47,3) 30 (40,5) 9 (12,2)

26 (26,3) 53 (53,5) 20 (20,2)

(1,0) (7,1) (52,5) (21,2) (18,2)

We wszystkich tabelach dane przedstawiono jako: wartość średnia ± odchylenie standardowe; liczba chorych (odsetek) / In all tables: data are presented as: mean value ± standard deviation; number of patients (percentage)

Tabela 2. Dane histopatologiczne na temat pierwszego DORP i JRP Table 2. First metachronous bilateral breast cancer and unilateral breast cancer - results of pathological examinations

Typ histologiczny raka / type of cancer (%) – przewodowy naciekający / ductal invasive Bloom I st. / grade 1 – Bloom and Richardson scale Bloom II st. / grade 2 – Bloom and Richardson scale Bloom III st. / grade 3 – Bloom and Richardson scale Stopnia złośliwości nie oceniano z powodu zmian po leczeniu neoadjuwantowym / grade was not evaluated due to damage of cancer cells afer chemotherapy – zrazikowy naciekający / lobular invasive – wewnątrzprzewodowy / ductal cancer in situ – wewnątrzzrazikowy / lobular cancer in situ – mieszany / mixed type Średnia liczba zmienionych przerzutowo węzłów chłonnych / mean number of cancerpositive axillary lymph nodes Przerzuty w węzłach chłonnych pachowych / metastases in axillary lymph nodes (%) Naciekanie torebek węzłów chłonnych / infiltration of node’s capsule (%) Zatory z komórek nowotworowych / emboli of cancer cells (%) Wieloogniskowość/wieloośrodkowość / multifocality/multicentricity (%)

w chwili rozpoznania pierwszego raka przed menopauzą, był znacząco wyższy niż odsetek chorych przed menopauzą w chwili rozpozna-

I DORP

JRP

62 (83,8) 3 (4,1) 16 (21,6) 24 (32,4) 14 (18,9)

86 (86,9) 3 (3,0) 18 (18,2) 30 (30,3) 25 (25,3)

8 (10,8) 2 (2,7) 0 (0) 2 (2,7) 2,1±4,1

8 (8,1) 2 (2,0) 1 (1,0) 2 (2,0) 2,7±4,2

32 (43,2) 10 (13,5) 8 (10,8) 7 (9,5)

58 (58,6) 27 (27,3) 20 (20,2) 2 (2,0)

months UBC; p<0.05). There was no significant difference as to the location of fMBBC and UBC in left or right breasts (p>0.05).


409

Czynniki ryzyka zachorowania kobiet na raka drugiej piersi

Odsetek chorych / percentage of patients (%)

I DORP fMBBC

JRP UBC

40 35 30 25 20 15 10 5 0 20-29

30-39

40-49

50-59

60-69

70-79

80-89

Wiek (lata) / Age (years)

Ryc. 1. Wiek chorych w chwili rozpoznania pierwszego dwuczasowego obustronnego raka piersi lub jednostronnego raka piersi Fig. 1. Age of patients at the time of first metachronous bilateral breast cancer or unilateral breast cancer diagnosis

rak piersi u córki / breast cancer in daughter rak piersi u siostry / breast cancer in sister rak piersi u matki / breast cancer in mother Odsetek chorych / percentage of patients (%)

nia JRP (59,5% I DORP vs. 25,2% JRP; p<0,05). Rak piersi u krewnych pierwszego stopnia występował znacząco częściej wśród chorych na DORP niż wśród chorych na JRP (13,5% DORP vs 2,0% JRP; p<0,05) (ryc. 2). Czas trwania objawów przed rozpoznaniem raka u chorych na I DORP był znacząco krótszy niż u chorych na JRP (średnio 5,8 mies. I DORP vs średnio 8,8 mies. JRP; p<0,05). Nie stwierdzono istotnej statystycznie różnicy umiejscowienia (strona lewa lub strona prawa) między I DORP a JRP (p>0,05). Średnica pierwszego guza u chorych na DORP nie różniła się od średnicy guza u chorych na JRP (średnia 4,8 cm I DORP vs średnia 4,8 cm JRP; p>0,05). Nie stwierdzono istotnych statystycznie różnic między rozkładem występowania raka piersi w poszczególnych częściach piersi między badanymi grupami (p>0,05). Stopień zaawansowania miejscowego (T w skali TNM) między I DORP a JRP nie różnił się. Pierwsze DORP cechowały się niższym stopniem zaawansowania regionalnego (N) niż JRP. Różnica ta była istotna statystycznie. Nie stwierdzono istotnych różnic w wynikach diagnostyki cytologicznej pierwszego DORP a JRP. Leczenie neoadjuwantowe zastosowano w większym odsetku przypadków JRP niż I DORP, lecz różnica ta nie była istotna statystycznie (JRP 35,4% vs I DORP 24,3%; p>0,05). Badanie śródoperacyjne wykonano w podobnym odsetku przypadków. Różnice nie były istotne statystycznie (I DORP 14,9% vs JRP 15,2%). Sposób leczenia operacyjnego nie różnił się istotnie statystycznie między grupa-

14 12 10 8 6 4 2 0 DORP/MBBC

JRP/UBC

Ryc. 2. Wywiad rodzinny: rak piersi u matek, sióstr i córek kobiet chorych na dwuczasowego obustronnego raka piersi lub jednostronnego raka piersi Fig. 2. Family history: breast cancer in mothers, sisters and daughters of women with metachronous bilateral breast cancer or unilateral breast cancer

Tabela 3. Postępowanie diagnostyczne, przedoperacyjne oraz leczenie operacyjne u chorych na pierwszego DORP i JRP Table 3. Diagnostic procedures, adjuvant therapy and type of surgery in patients with first metachronous bilateral breast cancer and unilateral breast cancer

Wynik badania cytologicznego / results of cytological examination (%) - komórki raka / cancer cells - komórki podejrzane / suspected cells - komórki prawidłowe / normal cells Badanie śródoperacyjne / frozen section examination Chemioterapia neoadjuwantowa / preoperative chemotherapy Rodzaj zabiegu / type of surgery - amputacja wg metody Maddena / modified radical mastectomy – Madden type - amputacja wg metody Halsteda / radical mastectomy – Halsted type - kwadrantektomia / quadrantectomy - amputacja prosta / total (simple) mastectomy Średnia liczba usuniętych węzłów chłonnych / mean number of removed lymph nodes

I DORP

JRP

63 (85,1) 6 (8,1) 5 (6,8) 11 (14,9) 18 (24,3)

84 (84,8) 7 (7,1) 8 (8,1) 15 (15,2) 35 (35,4)

69 (93,3) 1 (1,3) 2 (2,7) 2 (2,7) 10,0±4,6

86 (86,9) 3 (3,0) 2 (2,0) 8 (8,1) 8,7±4,9


410

J. Piekarski

mi I DORP oraz JRP. Budowa histologiczna I DORP i JRP nie różniła się istotnie statystycznie (p>0,05). Nie porównywano stopni złośliwości raków przewodowych naciekających między grupami ze względu na zmiany spowodowane leczeniem neoadjuwantowym, które uniemożliwiają ocenę stopnia złośliwości. Średnia liczba usuniętych w czasie zabiegów chirurgicznych węzłów chłonnych była podobna u chorych na I DORP oraz u chorych na JRP. Różnice były nieistotne statystycznie (I DORP 10,0 vs JRP 8,7; p>0,05). Podobnie, średnia liczba zmienionych przerzutowo węzłów chłonnych nie różniła się istotnie statystycznie między I DORP a JRP (I DORP 2,1 vs JRP 2,7; p>0,05). Znacząco częściej w węzłach chłonnych u chorych na JRP niż u chorych na I DORP stwierdzano przerzuty (I DORP 43,2% vs JRP 58,6%; p<0,05). Znacząco częściej naciekanie torebek węzłów występowało w JRP niż w I DORP (I DORP 13,5% vs 27,3% JRP; p<0,05). Znacząco częściej zatory z komórek nowotworowych występowały w JRP niż w I DORP (JRP 20,2% vs I DORP 10,8%; p<0,05). Dla odmiany pierwsze raki DORP występowały znacząco częściej w postaci wieloogniskowej i wieloośrodkowej niż JRP (I DORP 9,5% vs JRP 2,0%; p<0,05). Analizę stastystyczną przeprowadzono z zastosowaniem metody regresji logistycznej. Założono, że cechy, których nasilenie różniło się istotnie między grupą I DORP a grupą JRP, mogły mieć wpływ na ryzyko zachorowania na raka drugiej piersi. Wobec powyższego, dalsze badania ograniczono do następujących cech: (1) wiek, (2) stan hormonalny, (3) wywiad rodzinny, (4) czas trwania objawów chorobowych, (5) stopień zaawansowania regionalnego oceniany klinicznie - N, (6) stopień zaawansowania regionalnego w ocenie histopatologicznej, (7) naciekanie torebek węzłów chłonnych, (8) zatory z komórek nowotworowych w naczyniach, (9) wieloogniskowość/wieloośrodkowość. Stan hormonalny kobiety jest cechą ściśle powiązaną z wiekiem. Wiek ma dominujące wpływ na jej rozkład w grupach DORP i JRP. Ponieważ wiek chorych różni się istotnie między grupami, nie ma możliwości bezpośredniego porównania nasilenia tej cechy. Dlatego też stanu hormonalnego nie uwzględniono w dalszej analizie. Ponadto stwierdzono, że cecha „czas trwania objawów chorobowych” jest mało wiarygoda. Jest to cecha subiektywna, której wielkość jest przedstawiana lekarzowi przez chorą podczas badania podmiotowego. Niejed-

The primary tumors diameter was similar in groups of fMBBC and UBC (mean - 4.8 cm fMBBC vs mean - 4.8 cm UBC; p>0.05). There was no significant difference as to the location of fMBBC and UBC in anatomical parts of the breast (p>0.05). Consequently, local stage (T in TNM scale) of fMBBC and UBC was indifferent. The regional stage of fMBBC was lower (N in TNM scale) than the stage of UBC. The difference was statistically significant. Cytological examination results were similar in fMBBC and UBC groups. Preoperative chemotherapy was administered more often in UBC, than in fMBBC patients, however, the difference was insignificant (UBC 35.4% vs fMBBC 24.3%; p>0.05). Final cancer diagnosis was obtained during intraoperative frozen section examinations in a similar percentage of cases from both groups (fMBBC 14.9% vs 15.2% UBC; p>0.05). The type of surgical treatment was also similar in both groups. There were no statistically significant differences in the distribution of histolgical cancer types, between the two compared groups (fMBBC and UBC). Cancer cell damage, which took place during chemotherapy, precluded the comparison of the cancers’ grade. The mean number of removed axillary lymph nodes was similar in patients from fMBBC and UBC groups (fMBBC 10.0 vs UBC 8.7; p>0.05). The mean number of cancer-positive axillary lymph nodes was also similar in patients from both groups (fMBBC 2.1 vs UBC 2.7; p>0.05). Incidence of metastases in axillary lymph nodes was higher in UBC patients than in fMBBC patients (fMBBC 43.2% vs UBC 58.6%; p<0.05). Infiltration of the nodular capsule was observed in a higher percentage of UBC patients, than fMBBC patients (fMBBC 13.5% vs UBC 27.3%; p<0.05). Cancers cell emboli were also found in a higher percentage of UBC, than fMBBC patients (fMBBC 10.8% vs UBC 20.2%; p<0.05). On the other hand, the percentage of multifocal/multicentric cancers were higher amongst fMBBC patients, than amongst UBC patients (fMBBC 9.5% vs UBC 2.0%; p<0.05). Statistical analysis was performed by means of a logistic regression model. Only variables of different magnitude in both compared groups might influence the risk of bilaterality. Therefore, further studies were confined to the following variables: (1) age, (2) menopausal condition, (3) family history, (4) duration of symptoms, (5) regional stage evaluated clini-


Czynniki ryzyka zachorowania kobiet na raka drugiej piersi

nokrotnie prawdziwy czas trwania objawów przed rozpoznaniem raka jest przez chore zatajany. Wobec powyższego zdecydowano się na wyłączenie również tej cechy z dalszych badań. Ostatecznie przeprowadzono dalszą analizę siedmiu cech. Były to: (1) wiek, (2) wywiad rodzinny, (3) stopień zaawansowania regionalnego oceniany klinicznie - N, (4) stopień zaawansowania regionalnego w ocenie histopatologicznej, (5) naciekanie torebek węzłów chłonnych, (6) zatory z komórek nowotworowych w naczyniach, (7) wieloogniskowość/wieloośrodkowość. Analiza jednozmiennowa metodą regresji logistycznej pozwoliła na wyłonienie trzech cech, które wpływały na ryzyko zachorowania na raka piersi (p<0,05). Były to następujące cechy: (1) wywiad rodzinny, (2) wiek poniżej 50 r.ż. w chwili rozpoznania raka piersi, (3) wieloogniskowość/wieloośrodkowość. Te trzy cechy posłużyły do ostatecznej analizy wielozmiennowej metodą regresji logistycznej. Istotność statystyczną zachowały dwie cechy, które stanowią czynniki ryzyka zachorowania na raka drugiej piersi. Są to: (1) wywiad rodzinny, (2) wiek poniżej 50 r.ż. w chwili rozpoznania raka piersi. Występowanie w przeszłości raka piersi u krewnej pierwszego stopnia, zwiększało ryzyko zachorowania na raka drugiej piersi 7,3 raza. Zachorowanie na raka piersi przed 50 r.ż. zwiększało ryzyko zachorowania na raka drugiej piersi 3,0 razy. OMÓWIENIE Najwięcej zachorowań na pierwszego DORP zaobserwowano w piątej dekadzie życia (40-49 r.ż.). Średnia wieku w chwili rozpoznania pierwszego DORP wynosiła 49,3 roku. Obserwacje te odpowiadają danym w piśmiennictwie. Średnia wieku zachorowania na pierwszego DORP przypada typowo przed 50 r.ż. (1, 8-10). Kobiety leczone w naszej klinice z powodu pierwszego DORP były znacząco młodsze od kobiet operowanych z powodu jednostronnego raka piersi (49,3 r. vs 58,3 r.). Obserwacje te znajdują swoje potwierdzenie w niektórych pozycjach piśmiennictwa (5, 8, 11-15). Wśród krewnych kobiet chorych na DORP znacząco częściej niż wśród kobiet chorych na JRP rozpoznano w przeszłości raka piersi. Prowadząc niniejsze badania zajmowałem się tylko występowaniem raka piersi u krewnych pierwszego stopnia, czyli u sióstr, matek i córek. Wśród naszych chorych u żadnej krewnej

411

cally - N, (6) regional stage evaluated on the grounds of pathological examinations, (7) infiltration of the nodular capsule, (8) emboli of cancer cells, (9) multifocality/multicentricity. The menopausal condition is a variable strongly correlated with age. Therefore, age has a dominant influence on the distribution of this variable in both compared groups. Since the mean age in both groups differed, there was no possibility of direct comparison of the menopausal condition between groups. Consequently, this variable was excluded from further analysis. It was also found that „the duration of symptoms” variable is unreliable. The evaluation of its length is subjective. Moreover, quite often the duration of symptoms is falsely reported by patients. Therefore, „duration of symptoms” was also excluded from further studies. Analysis comprised 7 variables including: (1) age, (2) family history, (3) regional stage evaluated clinically - N, (4) regional stage evaluated on the grounds of pathological examinations, (5) infiltration of the nodular capsule, (6) emboli of cancer cells, (7) multifocality/ multicentricity. These variables were entered into an univariate logistic regression model. Three of them reached significance levels (p<0.05): (1) family history, (2) age before 50 at the time of breast cancer diagnosis, (3) multifocality/multicentricity. They were then entered into the final multivariate logistic regression model. Two variables remained at significance level (p<0.05): (1) family history and (2) age before 50 at the time of breast cancer diagnosis. Diagnosis of breast cancer in first degree relatives increased the risk of bilaterality by 7.3 times. Diagnosis of cancer before the age of 50, multiplied the risk of contralateral cancer 3.0-fold. DISCUSSION The highest prevalence of a first metachronous bilateral breast cancer (MBBC) was encountered during the fifth decade of the patients life (40-49 years of age). Mean age at the time of diagnosis of the first tumor was 49.3 years. Similar findings are presented in literature data. The mean age at onset of the first cancer is usually before the age of 50 (1, 8-10). Women with a first MBBC treated at our department were significantly younger (p<0.05), than women with unilateral breast cancer


412

J. Piekarski

pierwszego stopnia nie rozpoznano obustronnego raka piersi. W żadnej rodzinie nie występowała więcej niż jedna osoba chora na raka piersi. Jednostronny rak piersi występował u krewnych pierwszego stopnia u dziesięciu spośród 74 kobiet chorych na DORP (13,5%) leczonych w klinice. W grupie porównawczej rak piersi występował u krewnych pierwszego stopnia u dwóch spośród 99 chorych (2,0%). Różnica ta była istotna statystycznie. Obserwacja ta jest zgodna z obserwacjami innych autorów, którzy również zaobserwowali, iż rak piersi w rodzinach kobiet chorych na ORP występuje częściej niż w rodzinach kobiet chorych na JRP (3, 6, 13, 16-18). Nasze spostrzeżenia są najbardziej zbliżone do obserwacji Bernsteina i wsp. (1). W badanej przez niego grupie chorych na ORP, rak piersi u krewnych pierwszego stopnia występował u 11,5% chorych. Dużo wyższe odsetki chorych na ORP obarczonych dodatnim wywiadem rodzinnym podają Finney i wsp. (24%) (13) i Heaton i wsp. (29%) (18). Jednakże zebrane przez nich dane dotyczyły również dalszych krewnych, a nie tylko krewnych pierwszego stopnia. Stopień zaawansowania pierwszego DORP w chwili zgłoszenia się chorej do lekarza był niższy niż stopień zaawansowania JRP. Wprawdzie średnia wielkość pierwszego guza DORP była identyczna jak średnia wielkość guza JRP (4,8 cm vs 4,8 cm), jednakże znacząco częściej w JRP niż w pierwszym DORP klinicznie stwierdzano zmiany w pachowych węzłach chłonnych (73,7% vs 52,7%). Podobne wyniki uzyskano na drodze badania histopatologicznego. Znacząco częściej stwierdzano przerzuty do węzłów chłonnych u chorych na JRP niż u chorych na pierwszego DORP (58,6% JRP vs 43,2% I DORP). Wydaje się, że kobiety, które mają wysoko zaawansowanego raka piersi, nie żyją tak długo, aby zdążył się rozwinąć drugi DORP (19). Robbins i Berg stwierdzili, że im więcej osiąga się wczesnym wykryciem pierwszego raka, tym większy staje się problem rozwoju drugiego raka (20). Istnieją jednak prace, których autorzy nie zaobserwowali różnic w stopniu zaawansowania pierwszego DORP i raka jednostronnego (3, 17). Rozkład stopnia zaawansowania odpowiada czasom trwania objawów chorobowych przed zgłoszeniem się kobiet do lekarza. Dłużej zwlekały chore na JRP - średnio 8,8 miesiąca (mediana 6 miesięcy). U nich raki piersi były bar-

(49.3 y. vs 58.3 y., respectively). This observation being consistent with those published by other authors (5, 8, 11-15). The rate of patients who reported a history of breast cancer in a relative was significantly higher in the group with bilateral, than in the group with unilateral disease. In our study, only first degree relatives were taken into consideration: sisters, mothers and daughters. Bilateral breast cancer was never diagnosed in families of our patients with BBC. Similarly, no patient had two first degree relatives affected. A history of unilateral breast cancer in a first degree relative was reported by 10 of 74 MBBC patients (13.5%) treated in our Department. The comparison group presented 2 women out of 99 with a positive family history (2.0%). The difference was statistically significant. This observation is also consistent with that of other authors, who found that the prevalence of breast cancer is higher in families of patients with bilateral than unilateral breast cancer (3, 6, 13, 16-18). Our results are close to those demonstrated by Bernstein et al. (1). In his group of BBC patients, 11.5% reported a history of breast cancer in a first degree relative. A much higher incidence of positive family history was found by Finney et al. (24%) (13), and Heaton et al. (29%) (18). However, their data also comprised the condition of further relatives, and not only first degree ones. The stage of the first MBBC on admission was earlier than the stage of unilateral cancer. Although the mean diameter of the first MBBC was the same as the mean diameter of unilateral tumors (4.8 cm vs 4.8 cm), axillary lymph nodes were palpable in significantly more cases of UBC than of first MBBC (73.7% vs 52.7% respectively). Pathology revealed similra results as the clinical examination. The incidence of nodal metastases was significantly higher in patients with UBC, than in patients with first MBBC (58.6% vs 43.2%, respectively). It seems that women with advanced unilateral cancer don’t live long enough to develop cancer of the second breast (19). Robbins and Berg suggested that more is achieved by early detection of a first cancer, greater the problem of contraleteral breast cancer (20). However, some authors did not observe any stage differences between first MBBCs and UBCs (3, 17).


Czynniki ryzyka zachorowania kobiet na raka drugiej piersi

dziej zaawansowane. Krócej trwały objawy pierwszego raka u chorych na DORP - średnio 5,8 miesiąca (mediana 3 miesiące). W związku z wysokim stopniem zaawansowania raków jednostronnych u kobiet z grupy porównawczej aż u 35 spośród 99 chorych (35,4%) konieczne było wdrożenie chemioterapii przedoperacyjnej. Rzadziej miało to miejsce w odniesieniu do pierwszego DORP (18/74; 24,3%), ale różnica ta nie była istotna statystycznie. Wyniki diagnostyki cytologicznej oraz rodzaje leczenia chirurgicznego nie różniły się istotnie między grupami. Rozkład odsetkowy raków na poszczególne typy histologiczne wśród I DORP a JRP jest bardzo podobny i nie różni się statystycznie. Odsetek raków zrazikowych nie różni się istotnie między grupami I DORP (10,8%) i JRP (8,1%). Większość autorów zaobserwowała, że znacząco częściej pierwsze raki DORP niż JRP miały budowę zrazikową (3, 15, 20, 21) co pozostaje w sprzeczności z moimi spostrzeżeniami i obserwacjami niektórych autorów (4, 22). U naszych chorych z I DORP znacząco rzadziej wykrywano zatory z komórek nowotworowych (I DORP - 10,8% vs JRP - 20,2%) oraz naciekanie na torebki węzłów (I DORP 13,5% vs JRP - 27,3%) niż u chorych na JRP. Obie te cechy świadczą o stopniu zaawansowania nowotworu. Prawdopodobnie przyczyniają się one do tego, że mniejszy odstek kobiet, u których te cechy występują a żyje na tyle długo, by zdążył się u nich rozwinąć drugi DORP. Zgodnie z obserwacjami więszkości autorów (14, 15, 20, 23) również wśród naszych chorych pierwsze DORP znacząco częściej niż JRP rozwijały się wieloogniskowo i wieloośrodkowo (I DORP 9,5% vs JRP 2,0%). Przeprowadzona analiza statystyczna uzyskanych wyników pozwoliła na wyłonienie czynników ryzyka zachorowania na raka drugiej piersi: (1) dodatniego wywiadu rodzinnego; (2) młodego wieku w chwili rozpoznania raka. Występowanie w przeszłości raka piersi u krewnej pierwszego stopnia wśród naszych chorych zwiększało ryzyko zachorowania na raka drugiej piersi 7,3 raza. Rozpoznanie raka piersi przed 50 r.ż. zwiększało to ryzyko 3,0 razy. Spostrzeżenia te odpowiadają wynikom badań innych autorów, którzy również zwracali uwagę, iż obciążenie dodatnim wywiadem rodzinnym jest czynnikiem ryzyka zachorowania na raka drugiej piersi (1, 3, 6, 15, 23). Nie wszy-

413

The cancer stage correlated well with the duration of symptoms before the first visit to a professional. Symptoms lasted longer (mean 8.8 months; median 6 month) in women with unilateral disease, compared to women with first metachronous cancer (mean 5, 8 months; median 3 months). Due to the advanced stage of unilateral cancer in women from the comparison group, 35 of 99 (35.4%) required preoperative chemotherapy. It was also indicated in women with first cancer of the metachronous pair, although less frequently (18/74; 24.3%). However, the difference was insignificant. Cytological results and types of surgical procedures in both groups did not significantly differ from each other. The histological distribution of breast cancer encountered in both groups was very similar. Differences were insignificant. Surprisingly, the incidence of lobular cancer amongst first MBBCs (10.8%) was not significantly different from that observed amongst unilateral cancers (8.1%). The majority of investigators observed that more first metachronous tumors had a lobular histology, in comparison to unilateral cancer (3, 15, 20, 21). That is discordant with my observations and that of other authors (4, 22). Emboli of cancer cells, as well as infiltration of the nodular capsule by cancer metastasis were found in a smaller proportion of our patients with first MBBC, than in patients with UBC (emboli: fMBBC 10.8% vs UBC 20.2%; infiltration: fMBBC 13.5% vs UBC 27.3%). These features are characteristic of advanced cancer. Their presence probably contributes to a lower survival rate. Consequently, these women don’t live long enough to develop a second MBBC. Consistently with observations of the majority of authors (14, 15, 20, 23), the prevalence of multifocality/multicentricity in our first MBBC patients was significantly higher than in case of UBC patients (9.5% vs 2.0%; respectively). Statistical result analysis revealed risk factors of contralateral breast cancer: (1) positive family history; (2) young age at presentation. History of breast cancer in a first degree relative increased the risk of second cancer by 7.3 times. The diagnosis of breast cancer before the age of 50, multiples the risk by 3.0 times. Our study results study are supported by observations of other authors. They also indi-


414

J. Piekarski

scy autorzy podzielali to zdanie. Choć zwracali oni uwagę na częstsze występowanie tej cechy wśród kobiet chorych na obustronnego raka piersi, to wpływ wywiadu rodzinnego wśród badanych przez nich chorych nie był istotny statystycznie (13, 16-18). Bernstein i wsp. (1) stwierdzili wprawdzie wpływ dodatniego wywiadu rodzinnego na ryzyko zachorowania na ORP, jednak wpływ ten był mniejszy niż w moich badaniach. Wśród badanych przez niego chorych ryzyko było podwyższone prawie dwukrotnie (RR=1,91) jeżeli na raka piersi zachorowała krewna pierwszego stopnia. Ryzyko to wzrastało jeżeli krewna pierwszego stopnia zachorowała na JRP przed 46 r.ż. (siostra RR=3,36; matka RR=2,35). Podobnie, ryzko było wyższe gdy matka chorej również chorowała na ORP (RR=2,55). Ryzyko wzrastało również, gdy na raka piersi chorowała więcej niż jedna krewna. Podsumowując, Bernstein i wsp. stwierdzili, że ryzyko jest wprost proporcjonalne do liczby krewnych pierwszego stopnia chorych na raka piersi a odwrotnie proporcjonalne do wieku ich zachorowania. Młody wiek kobiety w chwili rozpoznania raka piersi przez wielu autorów został uznany za czynnik ryzyka zachorowania na obustronnego raka piersi (3, 8, 11, 14, 15, 20, 23, 24), co odpowiada moim spostrzeżeniom. Chaudary i wsp. (8) zaobserwowali, że ryzyko wzrasta trzykrotnie jeżeli zachorowanie na pierwszego raka miało miejsce przed 40 r.ż. Prior i Waterhouse (14) stwierdzili, że ryzyko wzrasta 5,3 raza jeżeli kobieta zachorowała na raka piersi przed 45 r.ż., oraz 3,0 razy jeżeli zachorowała w przedziale wieku 45-59 lat. U kobiet, które zachorowały po 60 r.ż. ryzyko nie było zwiększone. Robbins i Berg (20) stwierdzili natomiast, że kobiety, u których raka piersi wykryto przed 50 r.ż. obarczone były prawie dwukrotnie wyższym ryzykiem zachorowania na raka drugiej piersi niż te kobiety, u których raka piersi wykryto po 60 r.ż. Niektórzy autorzy nie obserwowali wpływu wieku w chwili rozpoznania raka piersi na ryzyko zachorowania na raka drugiej piersi (21). Inne cechy, takie jak wieloogniskowość, zrazikowy typ histologiczny czy też średnica pierwszego guza, które nie miały znaczącego lub też żadnego wpływu na ryzyko zachorowania na raka drugiej piersi wśród naszych chorych, przez innych autorów zostały uznane za czynniki ryzyka zachorowania na ORP (3, 15, 24-26).

cated that a positive family history is a risk factor of contralateral breast cancer development (1, 3, 6, 15, 23). However, this opinion is not univocal. In some studied populations this feature was more frequent amongst fMBBC patients, but its influence on the risk of second cancer was insignificant (13, 16-18). Bernstein et al. (1) reported that a positive family history influenced the risk of bilaterality. However, the intensity of this influence was smaller than observed in our population. In Bernstein’s patients the risk was elevated almost two-fold (RR=1.91) if a first degree relative was affected by breast cancer. The risk was also higher when the first degree relative developed breast cancer before the age of 40 (sister RR=3.36; mother RR=2.35). Similarly, the risk increased when the mother of a patient also had bilateral disease (RR=2.55). The risk was further increased if more than one relative was affected. In summary, Bernstein concluded that the risk of BBC is proportional to the number of first degree relatives with breast cancer and inversely proportional to their age at diagnosis. The onset of breast cancer at young age has been considered by many authors as a risk factor of bilateral breast cancer (3, 8, 11, 14, 15, 20, 23, 24). My study supports this observation. Chaudary et al. (8) noted that the risk was three times higher in women who developed first breast cancer before the age of 40. Prior and Waterhouse (14) claimed that the risk is elevated 5, 3 times in women before 45 years of age at the time of first cancer diagnosis. In women aged between 45 and 59 the risk is increased by 3, 0 times. Finally, the risk was not increased in women after the age of 60, at presentation. Robbins and Berg (20) observed that women with breast cancer diagnosed before 50 years of age run a near two-fold risk of developing a second primary in the contralateral breast, compared with those who had their first cancer recognized after 60. However, some authors noted no effect of age at unilateral breast cancer diagnosis on subsequent risk of contralateral cancer (21). Other features of cancer such as multifocality/multicentricity, lobular histology, or diameter of the first tumor, did not influence the risk magnitude of contralateral breast cancer in our patients. However, some authors consider them as risk factors of BBC (3, 15, 2426).


Czynniki ryzyka zachorowania kobiet na raka drugiej piersi

415

WNIOSEK

CONCLUSION

Dodatni wywiad rodzinny oraz zachorowanie na raka piersi przed 50 r.ż. znacząco zwiększały ryzyko zachorowania na raka drugiej piersi. Rozpoznanie w przeszłości raka piersi wśród krewnych pierwszego stopnia zwiększało ryzyko zachorowania na raka drugiej piersi 7,3 razy, a wystąpienie pierwszego raka przed 50 r.ż. 3,0 razy.

A positive family history and development of first breast cancer before the age of 50 significantly increase the risk of second contralateral breast cancer. History of a breast cancer in a first degree relative increases the risk of bilaterality by 7.3 times. Women who had their breast cancer diagnosed before the age of 50 run a 3.0-fold risk of developing a second primary cancer in the opposite breast.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Bernstein JL, Thompson WD, Risch N i wsp.: The genetic epidemiology of second primary breast cancer. Am J Epidemiol 1992; 136: 937-48. 2. de la Rochefordiere A, Asselain B, Scholl S i wsp.: Simultaneous bilateral breast carcinomas: a retrospective review of 149 cases. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1994; 30: 35-41. 3. Gogas J, Markopoulos C, Skandalakis P i wsp.: Bilateral breast cancer. Am Surg 1993; 59:733-35. 4. Murphy TJ, Conant EF, Hanau CA i wsp.: Bilateral Breast Carcinoma: Mammographic and Histologic Correlation. Radiology 1995; 195: 617-621. 5. Brenner H, Engelsmann B, Stegmaier C i wsp.: Clinical Epidemiology of Bilateral Breast Cancer. Cancer 1993; 72: 3629-35. 6. Hislop TG, Elwood JM, Coldman AJ i wsp.: Second primary cancers of the breast: incidence and risk factors. Br J Cancer 1984; 49: 79-85. 7. Kilgore AR: The incidence of cancer in the second breast. JAMA 1921; 77: 454. 8. Chaudary MA, Millis RR, Hoskins EO i wsp.: Bilateral primary breast cancer: a prospective study of disease incidence. Br J Surg 1984; 71: 71114. 9. Egan RL: Bilateral Breast Carcinomas - Role of Mammography. Cancer 1976; 38: 931-38. 10. Herrman JB: Management of the contralateral breats after mastectomy for unilateral carcinoma. Surg Gynecol Obsetrics 1973; 136: 777-79. 11. Adami HO, Bergstrom R, Hansen J: Age at first primary as a determinant of the incidence of bilateral breast cancer. Cumulative and relative risks in a population based case control study. Cancer 1985; 55: 634-37. 12. Bailey MJ, Royce C, Sloane JP i wsp.: Bilateral carcinoma of the breast. Br J Surg 1980; 67: 51416. 13. Finney GG Jr., Finney GG, Montague ACW i wsp.: Bilateral Breast Cancer, Clinical and Pathological Review. Ann Surg 1972; 175: 635-42. 14. Prior P, Waterhouse JAH: Incidence of bilateral tumours in a population-based series of breast canPracę nadesłano: 10.11.2000 r. Adres autora: 93-509 Łódź, ul. Paderewskiego 4

cer patients. Two approaches to an epidemiological analysis. Br J Cancer 1978; 37: 620-34. 15. Tulusan AH, Ronay G, Egger H i wsp.: A contribution to the natural history of breast cancer. V. Bilateral primary breast cancer: incidence, risks and diagnosis of simultaneous primary cancer in the opposite breast. Arch Gynecol 1985; 237: 85-91. 16. Chaudary MA, Millis RR, Bulbrook RD i wsp.: Family history and bilateral primary breast cancer. Breast Cancer Res Treat 1985; 5: 201-5. 17. Fisher ER, Fisher B, Sass R i wsp.: Pathologic findings from the National Surgical Adjuvant Breast Project (Protocol No.4.) XI. Bilateral breast cancer. Cancer 1984; 54: 3002-11. 18. Heaton KM, Peoples GE, Singletary SE i wsp.: Feasibility of breast conservation therapy in metachronous or synchronous bilateral breast cancer. Ann Surg Oncol 1999; 6: 102-8. 19. Khafagy MM, Schottenfeld D, Robbins GF: Prognosis of the second breast cancer. The role of previous exposure to the first primary. Cancer 1975; 35: 596-99. 20. Robbins GF, Berg JW: Bilateral primary breast cancers. Cancer 1964; 17: 1501-27. 21. Bernstein JL, Thompson WD, Risch N i wsp.: Risk Factors Predicting the Incidence of Second Primary Breast Cancer among Women Diagnosed with First Primary Breast Cancer. Am J Epidemiol 1992; 136: 925-36. 22. Fontaine F, Contesso G, Mouriesse H i wsp.: Bilateralization of breast cancer. Bull Cancer Paris 1986;73: 127-38. 23. Kollias j, Ellis IO, Elston CW i wsp.: Clinical and histological predictors of contralateral breast cancer. Eur J Surg Oncol 1999; 25: 584-89. 24. Kułakowski A, Różycki-Gerlach W, Al-Jassaf H: Obustronny rak sutka. Problem kliniczny. Nowotwory 1984; 2: 125-33. 25. Pomerantz RA, Murad T, Hines JR: Bilateral breast cancer. Am Surg 1989; 55: 441-44. 26. Michowitz M, Noy S, Lazebnik N i wsp.: Bilateral breast cancer. J Surg Oncol 1985; 30: 109-12.


416

J. Piekarski

KOMENTARZ / COMMENTARY Od wielu lat ukazują się prace dotyczące rodzinnych tendencji powstawania nowotworów. Rozwój genetyki, który obserwujemy ostatnio, wniósł nowe dane wyjaśniające uwarunkowania powstawania nowotworów. Poza badaniami podstawowymi istotne są dowody z prowadzonych badań klinicznych. Przedstawiona praca jest dobrze przeprowadzoną analizą wybranych cech klinicznych i histopatologicznych dla wyodrębnienia najważniejszych czynników ryzyka wystąpienia raka drugiej piersi. Badania te potwierdzają ważność dodatniego wywiadu rodzinnego (zwiększenie ryzyka 7-krotne) i młody wiek chorych (3-krotne). Wiadome jest, że dziedziczne nowotwory pojawiają się we wcześniejszym wieku, już po 30 r.ż. Niektóre pacjentki o najwyższym ryzyku rodzinnym powinny być objęte programem poradnictwa genetycznego i wcześnie wykonywanych badań mammograficznych, jak również poszukiwania znanych genów silnych predyspozycji dziedzicznych. W ostatnich latach zaczęto takie poradnie genetyczne organizować w wielu miastach Polski. Praca jest bardzo wartościowa. Sądzę, że przynajmniej u wybranej części chorych kobiet słuszne byłoby wykonanie badań genetycznych, co podniosłoby jej wartość.

Studies concerning familial occurrence of neoplasms have been published for many years. The development of genetics has lead towards neoplasm genesis. Apart from basic examinations clinical evidence seems of considerable importance. The presented study demonstrates clinical and histopathological feature analyses, isolating the most important risk factors of contralateral breast cancer. A positive family history (seven-fold increased risk), and young patient age (x3) play an important role in cancer development. We are aware of the fact that inherited neoplasms usually appear early in age, before the patient turns 30. Some patients with the highest familial risk factor should be included in a genetic counselling program, undergo early mammographic examinations, and hereditary gene predisposition investigations. During the past years many cities in the country started genetic counselling programs. The presented study is of great value. I agree with the authors that genetic examinations should be performed in a chosen group of patients.

Prof. dr hab. Andrzej Kułakowski Klinika Chirurgii Centrum Onkologii w Warszawie


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2001, 73, 5, 417–429

WYTRZEWIENIE A TECHNIKA CHIRURGICZNA EVENTRATIONS AND SURGERY TECHNIQUE

ALEKSANDER SOWULA, KRZYSZTOF WERMIŃSKI, HENRYK GROELE Z Odziału Chirurgii Ogólnej Szpitala im. L. Rydygiera w Katowicach (Surgery Department of the L. Rydygier Hospital in Katowice) Kierownik: lek. H. Groele

Cel pracy. Ocena wpływu płci, wieku, rodzaju cięcia chirurgicznego i materiału szewnego oraz osoby operującego na ryzyko wytrzewienia. Materiał i metodyka. Grupę badaną stanowiło 49 chorych, u których doszło do wytrzewienia, grupę kontrolną 3668 chorych poddanych laparotomii w latach 1991-1999. Osobno oceniono 24-osobową grupę chorych z wytrzewieniem po operacjach z powodu kamicy żółciowej. Grupę kontrolną stanowiło w tym przypadku pozostałych 1608 chorych operowanych z tego samego powodu. Wyniki. Wytrzewienia dwukrotnie częściej dotyczyły mężczyzn, a średni wiek w grupie badanej wynosił 66,1±10,4 lat. Wytrzewienia stanowiły 1,3% wszystkich laparotomii, przy śmiertelności wynoszącej 12%. W grupie badanej 41% chorych miało cięcie przezprostne prawe górne, 18% pośrodkowe górne, 18% dolne, a 8% przyprostne prawe dolne. W grupie kontrolnej odsetki te wynosiły odpowiednio: 30, 33, 8, 19. Nie stwierdzono zależności statystycznej pomiędzy osobą operującego a częstością wytrzewienia. Zależność taka występowała natomiast pomiędzy częstością wytrzewienia, a cięciem przezprostnym prawym górnym u chorych operowanych z powodu kamicy żółciowej. Odsetki chorych z wytrzewieniem po szyciu powłok Deksonem, Polysorbem i Ti-Cronem wynosiły odpowiednio 0,6, 1,7 i 1,9. Wnioski. Cięcie przezprostne prawe górne sprzyja wytrzewieniu. U mężczyzn po 60 r. ż. operowanych z powodu kamicy żółciowej jest niewskazane. Słowa kluczowe: wytrzewienie, technika chirurgiczna, rodzaj cięcia Aim of the study was to evaluate the influence of sex, age, surgical incision type and suturing material and operating person on the risk of eventration. Material and methods. Research group comprised 49 patients with eventrations, control group comprised 3668 patients who underwent laparotomy in the years 1991-1999. 24-person group with eventrations following operations due to cholelithiasis was evaluated separately. In this case the control group comprised remaining 1608 patients operated for the same reason. Results. Eventrations occured in men twice more often, and the average age in the research group was 66.1±10.4 years. Eventrations were noted in 1.3% of all laparotomies, with mortality of 12%. In the research group 41% of patients had upper right paramedian through rectus incision, 18% upper midline incision, 18% lower, and 8% right lower pararectus incision. In the control group the percentages were correspondingly: 30, 33, 8, 19. No statistic dependence between the operating person and eventration rate has been found. However, dependence occurred between eventration rate and right upper paramedian through rectus incision at patients operated due to cholelithiasis. The percentage of patients with eventrations after suturing interguments with Dexon, Polysorb and Ti-Cron were correspondingly: 0.6; 1.7 and 1.9. Conclusions. Right upper paramedian through rectus incision is conductive to eventration. This incision is not recommended in case of men after 60 years of age, operated due to cholelithiasis. Key words: eventration, surgery technique, type of incision

Wytrzewieniem nazywamy rozejście się brzegów rany po operacji brzusznej (1). Może

Eventration is the dehiscence of wound lips following laparotomy (1). It may refer to all


418

A. Sowula i wsp.

to dotyczyć wszystkich warstw ściany jamy brzusznej lub tylko warstw podskórnych, na całej długości rany lub jej części (1, 2). Średnio na 1000 laparotomii występuje 6–7 wytrzewień. Wyniki te mogą być jednak niedoszacowane, ponieważ większość autorów nie podaje odsetka wytrzewienia po appendektomiach, operacjach przepuklin pachwinowych i ginekologicznych (3). Poole (3) dokonał analizy 1900 wytrzewień wśród 320 000 operowanych. Były one opisane w 34 retrospektywnych pracach z lat 1950–1984. Wytrzewienia występowały u 0,24–5,8% (śr. 0,59%) operowanych. W badaniach prospektywnych częstość ta wynosi 1–3% chorych, a śmiertelność 9,4–43,8% (śr. 18,1%) i nie maleje w ostatnich latach (4, 5, 6). W polskim piśmiennictwie prezentowane są odsetki od 0,77 do 1, po operacjach ginekologicznych 0,14, przy śmiertelności 0–58 (1, 2, 7, 8). Według niektórych autorów sięga ona 70% (1). Jednakże to nie wytrzewienia są przyczyną tak wysokiej śmiertelności, a towarzyszące im choroby (2, 3, 7). Czynniki ogólne sprzyjające wytrzewieniu to wiek, płeć, niedokrwistość, hipoproteinemia, wyniszczenie, otyłość, żółtaczka, mocznica, zapalenie otrzewnej i stosowanie steroidów (1, 2, 3, 9). Pyda i wsp. (2) zauważają, że współistnienie kilku takich czynników powoduje wzrost ryzyka. Przy czterech wynosi ono 36%, przy siedmiu 86%, z towarzyszącym temu wzrostem śmiertelności. Również czynniki miejscowe, takie jak zakażenie rany, przetoka w ranie lub wyprowadzenie przez nią drenu zwiększają ryzyko (1, 2, 3, 5, 9, 10). Zauważany jest również w piśmiennictwie wpływ zaburzeń czynnościowych przebiegających ze wzrostem ciśnienia śródotrzewnowego, takich jak wymioty, zaparcia, niedrożność porażenna, jak również typ operacji np. operacje planowe lub nagłe, operacje przepuklin przeponowych, choroby takie jak: zapalenie oskrzeli, zapalenie płuc, astma oskrzelowa (1, 3, 9). Nadal dyskutowany jest wpływ na wytrzewienie czynników miejscowych związanych ze sposobem laparotmii, takich jak rodzaj cięcia, a dokładnie jego umiejscowienie, rozległość i kierunek, budowa ciała, sposób szycia rany, rodzaj szwów, doświadczenie chirurga (2, 3, 4, 6, 9, 11). Czynniki ogólne bardzo często są trudne lub niemożliwe do kontroli i wyeliminowania. Analiza i wykluczenie czynników miejscowych, zwią-

layers of the abdominal wall, or only to subcutaneous layers: the full length of the wound, or just its part (1, 2). During 1000 laparotomies, usually 6-7 eventrations may occur. However, these results may be underestimated, due to the fact that most authors do not note the percentage of eventrations following appendectomies, inguinal hernia surgery and gynecological operations (3). Poole (3) analysed 1900 eventrations amongst 320 000 operated patients. These were described in 34 retrospective studies, between 19501984. Eventrations appeared in 0.24 - 5.8% (average 0, 59%) of operated patients. During prospective studies this rate amounted to 13%, while mortality ranged between 9.4 - 43.8% (average -18.1%), and has not decreased in the past years (4, 5, 6). Polish literature data demonstrates rates between 0.77 and 1%, following gynecological surgery- 0.14, with a mortality of 0-58 (1, 2, 7, 8). According to some authors it amounted to 70% (1). However, eventrations do not cause such high mortality, but diseases that accompany them (2, 3, 7). General factors leading towards eventration include age, sex, anemia, hypoproteinemia, athrepsy, obesity, jaundice, uremia, peritonitis and steroid administration (1, 2, 3, 9). Pyda and co. (2) noticed that the coexistence of several factors increased this risk. Four - 36%, seven - 86%, with an accompanying increased mortality. Moreover, local factors such as wound infection and fistula drainage increase the risk (1, 2, 3, 5, 9, 10). Literature data demonstrated the influence of functional disturbances appearing together with an increase in intraperitoneal pressure, such as: vomiting, constipation, paralytic ileus, as well as the type of operation: planned and emergency surgery, diaphragmatic hernia operations, bronchitis, pneumonia, asthma (1, 3, 9). The influence of local factors on eventration is still being discussed: factors connected with the type of laparotomy, such as type of incision, its exact location, length and direction, body construction, type of wound suturing and sutures, as well as the surgeons experience (2, 3, 4, 6, 9, 11). General factors are usually difficult or even impossible to control or eliminate. Analysis and exclusion of local factors, connected with the surgical technique, may help to diminish the number of complications.


Wytrzewienie a technika chirurgiczna

zanych z techniką chirurgiczną, mogą przyczynić się do zmniejszenia liczby powikłań niosących ze sobą duże ryzyko dla operowanych. MATERIAŁ I METODYKA W latach 1991–1999 w Oddziale Chirurgii Ogólnej Szpitala im. L. Rydygiera w Katowicach wykonano 3717 operacji związanych z otwarciem jamy brzusznej. Grupę badaną (GB) stanowiło 49 chorych, 33 (67%) mężczyzn i 16 (33%) kobiet w wieku 16–87 (śr. 66,1±10,4) lat, u których doszło do wytrzewienia. Grupa kontrolna (GK) to pozostałych 3668 operowanych, 1172 (32%) mężczyzn i 2496 (68%) kobiet, w wieku 7–93 (średnio 54,3±11,4) lat. W GK nie uwzględniono operowanych z powodu przepuklin pachwinowych. Wśród tych chorych nie było wytrzewień. W obydwóch grupach porównano płeć, wiek chorych, rodzaj cięcia chirurgicznego, materiał szewny i osobę operującego. Oceniano liczbę wytrzewień przypadających na każdego z operatorów w stosunku do wykonanych przez nich laparotomii. Dodatkowo w GB dokonano oceny przyczyn operacji chirurgicznych, po których doszło do wytrzewienia oraz jej czasu. Spośród 49 chorych GB wyodrębniono 24 chorych, 19 (79%) mężczyzn i 5 (21%) kobiet w wieku 34–84 (śr. 69±9,2) lat, operowanych z powodu kamicy żółciowej. Porównano ich z wyodrębnioną z GK 1608-osobową grupą pozostałych chorych operowanych z tego samego powodu. W tej grupie było 354 (12%) mężczyzn i 1254 (78%) kobiet w wieku 17–93 (śr. 55,3±11,9) lat. Analizowano wiek, płeć, rodzaj cięcia, sposób szycia rany i rodzaj materiału szewnego, jak również osobę operującego. W ocenianym okresie cięcie skórne wykonywano w GB i GK w sposób typowy, tkankę podskórną i powięź przecinano najczęściej nożem elektrycznym. W rutynowym szyciu powłok u 98% chorych GB i BK postępowano według następującego schematu: otrzewną ścienną zamykano szwem ciągłym – katgut nr 0 lub 2/ 0, mięśnie proste brzucha szew ciągły – katgut. Powięź szyto szwami pojedynczymi w latach 1991–1994 Dekson nr 2/0, 0 lub 1, w latach 1995–1996 Polysorb nr 0 lub 1, w latach 1997–1999 Ti-Cron nr 2/0, 0 lub 1. Operacje w GB przeprowadzało 10 chirurgów i jeden ginekolog: trzech z drugim stop-

419

MATERIAL AND METHODS During the period: 1991-1999 we performed 3717 laparotomies at the General Surgical Ward, L. Rydygier Hospital, Katowice. The study group comprised 49 patients, 33 (67%) men and 16 (33%) women, aged between 16 –87 years (average age: 66, 1±10, 4 years) years, who presented with an eventration. The control group comprised the remaining 3668 operated patients, 1172 (32%) men and 2496 (68%) women, aged between 7-93 years (average age: 54, 3±11, 4 years). Control group patients operated due to inguinal hernia were excluded. Eventrations did not appear amongst them. In both groups we determined sex, age, type of surgical incision, suturing material and operating person. The number of eventrations attributed to a given surgeon was estimated, in comparison to the number of laparotomies performed by the same person. Additionally, in control group patients we evaluated the reasons for surgery, following which eventrations had appeared and their time of appearance. Amongst 49 study group patients there were 24 patients, 19 men (79%) and 5 women (21%), aged between 34-84 years (average age: 69±9, 2 years) operated due to cholelithiasis. They were compared with 1608 control group patients operated for the same reason. In this group there were 354 men (12%) and 1254 (78%) women, aged between 17-93 years (average age: 55, 3±11, 9 years). Age, sex, type of surgical incision and wound suturing, suturing material, as well as the performing surgeon , were analysed. During the evaluated period (study and control groups) the skin was cut in a typical way, subcutaneous tissue and fascia were cut with an electrical knife. In 98% of study and control group patients the following procedure was applied: the parietal peritoneum was closed with a running suture - Catgut no 0 or 2/0, straight abdominal muscles - running suture -Catgut. Fascia were sutured with knot sutures, between 1991-1994: Dexon nb- 2/0 or 1, between 1995-1996: Polysorb nb- 0 or 1, between 1997-1999: Ti-Cron nb- 2/0, 0 or 1. Study group patient operations were performed by 10 surgeons and 1 gynecologist: three of them with a second degree specialization, four of them with a first degree and the remaining during specialization.


420

A. Sowula i wsp.

niem specjalizacji, czterech z pierwszym, a pozostali w trakcie specjalizacji. Do badań statystycznych, dla porównania częstości występowania pewnych cech w GB i GK, wykorzystano test dla dwóch wskaźników struktury. Ocenia on dwie populacje o rozkładach dwupunktowych ze wskaźnikami: p1 odsetek chorych GB i p2–odsetek chorych GK, oznaczającymi frakcje elementów wyróżnionych. Na podstawie dwu prób o liczebnościach n1 i n2 należy sprawdzić hipotezę H0: p1=p2 wobec alternatywy H1: p1Žp2.

For statistical research, in order to compare the rate of particular study and control group features a test for two structure indicators was used. The test evaluated two populations with a two-point parameter distribution: p1 the rate of study patients and p2 - the rate of control patients, which designate fractions of distinguished elements. On the basis of both tests with the size n1 and n2, the hypothesis H0: p1=p2 must be verified against H1: p1Žp2.

WYNIKI

Eventrations occurred more often in men (2:1), and the average patient age was 12 years higher than that of the control group, 76% of study group patients exceeded 60 years of age, 20% – 70 years of age. The average period between surgery and eventration was 9 (1-21) days, median 7. All patients had an eventration only once. 49% of study group patients underwent surgery due to cholelithiasis, 23%-malignant diseases, and 12%-appendicitis. The remaining diseases are shown in tab. 1. Mortality in the study group amounted to 12%. In the group of patients with an eventration, operated due to cholelithiasis there were no deaths. In the years 1991-1999 eventration rates were as follows: 0.8; 0; 1.5; 0.4; 1.5; 1.9; 1.4; 2.3; 2.1, respectively (average 1, 3) (tab 2). Out of 11 operating surgeons, eventrations appeared as follows: 9, 8, 6, 5, 5, 5, 4, 4, 1, 1, 1, respectively. We noted no statistical dependence between the operating subject and the eventration rate, with reference to the total number of laparotomies. Table 3 demonstrates types of surgical incisions in control group patients. In 1991,

Wytrzewienia dotyczyły częściej mężczyzn (2:1), a średni wiek chorych był wyższy o 12 lat niż w GK, 76% chorych GB przekroczyło 60 r. ż., 20% - 70 r. ż. Średni czas pomiędzy operacją a wytrzewieniem wynosił 9 (1–21) dni, mediana 7. U wszystkich chorych GB wytrzewienie wystąpiło tylko raz. U 49% chorych GB przyczyną pierwszej operacji była kamica żółciowa, u 23% choroba nowotworowa, u 12% ostre zapalenie wyrostka robaczkowego. Pozostałe schorzenia są przedstawione w tab. 1. Śmiertelność w GB wyniosła 12%. W grupie chorych z wytrzewieniem, operowanych z powodu kamicy żółciowej, nie było zgonów. Kolejno w latach 1991–1999 odsetki wytrzewień wynosiły: 0,8; 0; 1,5; 0,4; 1,5; 1,9; 1,4; 2,3; 2,1 (śr. 1,3) (tab. 2). Na każdą z 11 osób operujących GB przypadało odpowiednio: 9, 8, 6, 5, 5, 5, 4, 4, 1, 1, 1 wytrzewień. Nie stwierdzono zależności statystycznej pomiędzy osobą operującego a częstością wytrzewienia w odniesieniu do całkowitej liczby wykonanych laparotomii.

RESULTS

Tabela 1. Wskazania do pierwotnej operacji u 49 chorych z wytrzewieniem Table 1. Indications for primary operation at 49 patients with eventration

Przyczyny operacji chirurgicznych / The reasons for surgical operations Kamica pęcherzyka żółciowego / cholecystolithiasis Choroba nowotworowa / neoplastic disease Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego / appendicitis Niedrożność mechaniczna jelit / mechanical ileus Mięśniaki macicy / uterine myoma Uraz narządów jamy brzusznej / abdominal trauma Pęknięty uchyłek esicy / diverticular disease Razem / total

Chorzy / Patients liczba / number 24 11 6 3 2 2 1 49

% 49 23 12 6 4 4 2 100


421

Wytrzewienie a technika chirurgiczna

Tabela 3 przedstawia rodzaje cięć chirurgicznych u chorych GK. W 1991 r. , wśród wszystkich operowanych, odsetek chorych operowanych z powodu kamicy żółciowej cięciem pośrodkowym górnym wynosił 26,7, a w 1999 r. – 10,3 cięciem przezprostnym, prawym, górnym odpowiednio 17,8 i 25,0. W latach 1991–1999 odsetek cięć pośrodkowych górnych zmniejszał się na korzyść przezprostnych, prawych górnych. Do rozejścia się brzegów rany po cięciu przezprostnym prawym górnym doszło u 41% chorych GB, po cięciu pośrodkowym górnym u 18%, pośrodkowym dolnym u 18%, przyprostnym prawym dolnym u 8%. W GK odsetki chorych z tymi cięciami wynosiły odpowiednio 30, 33, 8, 19 (tab. 4). Wśród 24 chorych GB operowanych z powodu kamicy żółciowej 20 (83%) miało cięcie przezprostne prawe górne. Wśród nich było 16 mężczyzn i 4 kobiety. Tylko 4 (17%) chorych miało cięcie pośrodkowe górne. Wśród pozostałych 1608 chorych bez wytrzewienia, operowanych z powodu kamicy żółciowej, liczby te wynosiły odpowiednio 937 (58%) i 671 (42%), a kobiety stanowiły 78,9% operowanych. Liczba wytrzewień w tych latach u chorych operowanych z

Tabela 2. Liczba chorych z wytrzewieniem w stosunku do ogólnej liczby laparotomii, kolejno w latach 1991-1999 Table 2. The number of patients with eventration in relation to the total number of laparotomies, subsequently in the years 1991-1999

Lata / Years 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 Razem / total

Chorzy / Patients laparotomie / wytrzewienia / laparotomies eventrations 363 3 385 0 345 5 470 2 474 7 418 8 444 6 430 10 388 8 3717 49

% 0,8 0 1,5 0,4 1,5 1,9 1,4 2,3 2,1 1,3

amongst all operated patients, the percentage operated due to cholelithiasis by means of the upper median incision was 26.7, and in 1999 10.3, by means of the right upper paramedian rectal incision 17.8 and 25.0, respectively. During the years: 1991-1999 the percentage of upper median incisions decreased in favour of right upper paramedian rectal incisions.

Tabela 3. Rodzaje cięć chirurgicznych u 3668 chorych GK w latach 1991-1999 Table 3. The types of surgical incisions at 3668 patients of CG in the years 1991-1999

Rodzaj cięcia chirurgicznego / Type of surgical incision Pośrodkowe górnecholecystektomie / upper midline – cholecystectomy Pośrodkowe górneinne operacje / upper midline-others operations Przezprostne prawe górne-cholecys. / right upper through rectuscholecystectomy Przezprostne prawe górne-inne / right upper through rectusothers Przyprostne prawe dolne / right lower pararectus Pośrodkowe dolne / lower midline Inne / others Razem / total

Chorzy/Lata / Patients/Years 91 92 93 94 95 96 97 98 99 l % l % l % l % l % l % l % l % l % 96 26,7 95 24,7 94 27,6 94 20,1 81 17,3 65 15,9 61 13,9 46 10,9 39 10,3

56 15,6 49 12,7 32

9,4 51 10,9 78 16,7 78 19,0 83 18,9 62 14,8 54 14,2

64 17,8 90 23,4 93 27,4 125 26,7 136 29,1 89 21,7 116 26,5 129 30,7 95 25,0

10

2,8

17

4,4

17

5,0

24

5,1

10

2,1

11

2,7

22

5,0

26

6,2

27

7,1

84 23,3 70 18,2 64 18,8 98 20,9 85 18,2 96 23,4 60 13,7 87 20,7 79 20,8 29

8,0

34

8,8

22

6,5

34

7,3

39

8,4

26

6,3

36

8,3

29

6,9

44 11,6

21 5,8 30 7,8 18 5,3 42 9,0 38 8,2 45 11,0 60 13,7 41 9,8 42 11,0 360 100 385 100 340 100 468 100 467 100 410 100 438 100 420 100 380 100


422

A. Sowula i wsp.

Tabela 4. Grupa badana i kontrolna – podział chorych wg rodzaju cięcia chirurgicznego oraz odsetki chorych z wytrzewieniem Table 4. Research group and control group – division of patients according to the type of surgical incision and percentages of patients with eventration

Rodzaj cięcia chirurgicznego / Type of surgical incision Pośrodkowe górne / upper midline Przezprostne prawe górne / right upper through rectus Przyprostne prawe dolne / right lower pararectus Pośrodkowe dolne / lower midline Inne / others Razem / total

powodu kamicy żółciowej wynosiła odpowiednio: 1, 0, 3, 1, 4, 3, 4, 7, 1. W latach 1991-1994, kiedy powięź mięśni prostych brzucha była szyta Deksonem wśród 1563 laparotomii było 10 (0,6%) wytrzewień, w latach 1995-1996, kiedy stosowano Polysorb wśród 892 było 15 (1,7%), a w latach 1997-1999 na 1262 było 24 (1,9%). Pozostałe warstwy powłok były szyte tymi samymi szwami, w ten sam sposób. OMÓWIENIE Wytrzewienie w GB dotyczyło dwukrotnie częściej mężczyzn, a średni wiek chorych był prawie 12 lat wyższy niż w GK. Zależność ta była jeszcze bardziej wyraźna wśród 24 chorych z wytrzewieniem po operacjach z powodu kamicy żółciowej. W tej grupie stosunek mężczyzn do kobiet wynosił 5:1, a wśród wszystkich 1608 operowanych z tego powodu 1:3,5. Średnia wieku chorych z wytrzewieniami była w tej grupie o 13,7 lat wyższa. Wyniki te potwierdzają fakt, że płeć męska i wiek są czynnikami ryzyka. W badaniach Pydy i wsp. (2), w przedziale wieku 60-70 lat liczba chorych z wytrzewieniem dwukrotnie przewyższała tę liczbę u chorych z grupy kontrolnej, a powyżej 70 lat czterokrotnie. Anielski i wsp. (1) zaprezentowali wśród 61 (1%) chorych z wytrzewieniami, 40 mężczyzn i 21 kobiet, stosunek 2:1. Ich średni wiek wynosił 61,5±13,89, a 59% chorych przekroczyło 60 lat. Również wśród 31 (1%) chorych opisanych przez Riou i wsp. (6) było dwukrotnie więcej mężczyzn niż kobiet, a średni wiek 65 lat był o 15 lat wyższy niż w grupie kontrolnej. Graham i wsp. (10) przedstawili 107 chorych, wśród których mężczyzn było czterokrotnie więcej, a średni wiek wynosił 58 lat. Większość obserwowanych przez nas wytrzewień należy zaliczyć do późnych, po szó-

Chorzy / Patients liczba / number 1214 1101

% 33 30

723 293 337 3668

19,7 8 9,3 100

Chorzy z wytrzewieniem / Patients with eventration liczba / number % 9 18 20 41 4 9 7 49

8 18 15 100

Eventrations after a right upper paramedian rectal incision were present in 41% of study group patients, after the upper median incision- 18%, lower median incision- 8%. Control group percentages were as follows: 30, 33, 8, 19, respectively (tab. 4). Amongst 24 patients operated due to cholelithiasis, 20 (83%) had a right upper paramedian rectal incision. There were 16 men and 4 women. Only 4 (17%) patients had an upper median incision. Amongst the remaining 1608 patients without eventrations operated due to cholelithiasis these number were as follows: 937 (58%) and 671 (42%), and women comprised 78.9% of all operated patients. The number of eventrations in patients operated due to cholelithiasis was: 1, 0, 3, 1, 4, 3, 4, 7, 1, respectively. In the years 1991-1994, when abdominal straight muscle fascia were sutured with Dexon, amongst 1563 laparotomies there were 10 (0, 6%) eventrations, between 1995-1996 when Polysorb was used there were 15 (1.7%) eventrations amongst 892 operations, and between 1997-1999 amongst 1262 there were 24 (1.9%) eventrations. The remaining integument layers were sutured using the same material. DISCUSSION Eventrations in the study group referred twice more often to men and the average patient age was nearly 12 years higher than in the control group. This dependence was even more distinct amongst 24 patients with eventrations following surgery due to cholelithiasis. In this group the ratio of men to women was 5:1, and amongst all patients operated for this reason 1:3.5. The average patient age with an eventration in this group was 13.7 years higher. These results confirm the fact that male


Wytrzewienie a technika chirurgiczna

stej dobie od operacji. Mediana wynosiła siedem dni. Dąbrowski (cyt. 2) uważa, że po takim czasie powodem najczęściej są czynniki ogólnoustrojowe lub metaboliczne. Za wczesne wytrzewienia, od piątej do szóstej doby po operacji, odpowiedzialne są czynniki techniczne: sposób zamknięcia powłok, materiał szewny. Cięcie przezprostne prawe górne w sposób istotny statystycznie było w naszym materiale czynnikiem ryzyka rozejścia się brzegów rany. Dotyczyło to 24-osobowej podgrupy chorych operowanych z powodu kamicy żółciowej. W miarę wzrostu liczby cholecystektomii wykonywanych z tego cięcia rosła liczba wytrzewień. W całej 49-osobowej GB cięcie to sprzyjało wytrzewieniu, lecz zależność ta nie była znamienna statystycznie. Cięcia pionowe są popularne ze względu na łatwość otwarcia i zamknięcia jamy otrzewnej. Teoretycznie przy cięciach przyśrodkowych obecność dwóch blaszek powięzi mięśnia prostego brzucha wraz z unaczynioną warstwą mięśniową powinna być korzystniejsza w gojeniu się rany (3). W naszym doświadczeniu nie znajduje to potwierdzenia klinicznego. Wydaje się nam, że rany te są podatniejsze na zakażenie związane z krwiakiem. W 1976 r. Tera i Aberg w badaniach na ludzkich zwłokach udowodnili, że wytrzymałość rany na rozerwanie po cięciach pośrodkowych górnych, zszytych pojedynczymi szwami przechodzącymi przez pochewki i część mięśni prostych brzucha, była dwukrotnie większa niż w ranach położonych bocznie od kresy białej i wynosiła 22,9 kg. Dla porównania rany poprzeczne wytrzymywały 11-15 kg, zależnie od tego czy były położone powyżej czy poniżej pępka (cyt. 3) W 1984 r. Poole i wsp. (3) analizując 111 prac dotyczących wytrzewienia zebrali doniesienia potwierdzające ryzyko związane z cięciami położonymi bocznie od kresy białej, jak również mówiące o braku związku pomiędzy częstością wytrzewienia, a rodzajem cięcia. Jednakże większość omawianych przez nich prac miało charakter retrospektywny i dotyczyło niewielkich grup chorych. Podobne wątpliwości prezentowane w piśmiennictwie dotyczą wpływu kierunku cięcia. W naszych operacjach rzadko wykonywaliśmy cięcia poprzeczne, co nie pozwala na porównanie ich z pionowymi. Wydaje się, że cięcia przezprostne i przyśrodkowe górne mogą być szczególnie niekorzystne właśnie u mężczyzn, gdzie tor oddychania jest brzuszny. Zmiany ciśnienia śródbrzuszne-

423

sex and age are considered as risk factors. Pyda and co. (2) noted that at the age of 60-70 the number of patients with an eventration was twice as big as in the control group and above 70 years of age - four times. Anielski and co. (1) demonstrated 61 (1%) patients with an eventration, 40 men and 21 women (ratio 2:1). Their average age was 61.5±13.89, and 59% of patients exceeded 60 years of age. Moreover, amongst 31 (1%) patients described by Riou and co. (6) there were twice more men than women, and the average age (65 years) was 15 years higher than in the control group. Graham and co. (10) presented 107 patients, four times more men, their average age being 58 years. Most eventrations must be considered as late, six days after surgery (median seven days). Dąbrowski (2) concluded that after this period reasons usually include systemic or metabolic factors. Technical factors: integument closure, suturing material are responsible for early eventrations, five to six days after surgery. The right upper paramedian through rectal incision was statistically a considerable eventration risk factor. It referred to 24 patients operated due to cholelithiasis. More cholecystectomies performed by means of this incision, more eventrations present. Out of the 49 study group patients this incision favoured eventration, the dependence being statistically insignificant. Vertical incisions are popular thanks to the simplicity of peritoneal cavity opening and closure. Theoretically, during medial incisions the presence of two abdominal straight muscle fascia lamini together with a vascularized muscle layer should be favourable during wound healing (3). In our experiment this has not been clinically confirmed. It seems that these wounds are more susceptible towards infection connected with hematomas. In 1976, Tera and Aberg demonstrated that a wound disruption following upper median incisions sutured with knot sutures coming through sheaths and a part of straight abdominal muscles was twice bigger than wounds located on the side of the white line (22.9 kg). In comparison, transverse wounds resisted 11-15 kg, depending on their location to the navel (cyt 3). In 1984 Poole and co. (3) analysing 111 studies concerning eventrations gathered evidence confirming the risk connected with incisions located on the side of the white line, and


424

A. Sowula i wsp.

go podczas oddychania wpływają na pracę mięśni prostych brzucha. Ułatwiają one wdech i wydech współdziałając w prostowaniu i zginaniu kręgosłupa. Ich uszkodzenie podczas cięcia może powodować spadek ciśnienia wewnątrzbrzusznego i wypieranie trzewi przez ranę pooperacyjną będącą punktem zmniejszonego oporu. Szczególnie u starszych chorych mamy do czynienia z małą odpornością na obciążenia mechaniczne tkanek związaną z utrudnieniem gojenia się ran wynikającym z zaburzeń aktywności procesów biologicznych (12). Poole i wsp. (3) twierdzą, że cięcia pośrodkowe częściej rozchodzą się w nadbrzuszu niż w okolicy pępka lub podbrzuszu. Uważają, że jest to związane z budową antomiczną tej okolicy sprzyjającą zwiększonemu napięciu w linii szwów powięziowych. W piśmiennictwie polskim Pyda i wsp. (2) nie stwierdzili statystycznie istotnej różnicy w częstości wytrzewienia w zależności od rodzaju cięcia, z czym nie zgodził się recenzent pracy Dąbrowski. Twierdzi on, że wytrzewieniom sprzyja dysproporcja pomiędzy wytrzymałością rany a ciśnieniem wewnątrz otrzewnej i siłą rozciągania jej na boki. Wpływ na to mają rodzaj cięcia, jego rozległość, sposób zszycia, rodzaj materiału szewnego. Ąnielski i wsp. (1) zauważają, że rodzaj cięcia ma mniejsze znaczenie, chociaż wytrzewienia są częstsze po cięciach pionowych. Zwiększająca się liczba cięć przezprostnych prawych górnych podczas cholecystektomii spowodowała w naszym materiale wzrost wytrzewień. Stopniowa zamiana cięć pośrodkowych na przezprostne wynikała z dążenia do zmniejszania długości cięcia i łatwiejszego dostępu do pęcherzyka żółciowego. W piśmiennictwie podawane są różne opinie co do wpływu długości cięcia na ryzyko wytrzewienia. Według Poola i wsp. (3) Buchnal i Pollock uważają, że rany powyżej 18 cm sprzyjają wytrzewieniu. Greenburg i wsp. (4) zauważyli, że przecinanie powięzi nożem elektrycznym prowadzi do jej martwicy brzeżnej i w konsekwencji sprzyja wczesnemu rozejściu się brzegów rany. W ich materiale było to sześciu na ośmiu operowanych w ten sposób chorych, a do rozejścia się powłok dochodziło w szóstej lub siódmej dobie po operacji. W naszym doświadczeniu w GB i GK powięź zawsze przecinano nożem elektrycznym i nie można wykluczyć podawanego przez innych autorów związku. W piśmiennictwie można spotkać tezę, że przed zszyciem, powięź należy oczyścić z tkan-

finding no relation between the eventration rate and type of incision. However, most studies were retrospective and referred to a small group of patients. Similar doubts in literature data concern the type of incision. In our operations transverse incisions were rarely performed, which does not allow to compare them with vertical ones. It seems that paramedian through rectal and upper medial incisions can be especially unfavourable in men, due to abdominal respiration. Changes in intraabdominal pressure during respiration influence the work of straight abdominal muscles. They facilitate inhalation and exhalation co-operating in the straightening and bending of the spine. Their damage during incision may lead towards a decrease in intraabdominal pressure and wound eventration, being the point of diminished resistance. Especially in case of older patients we can notice small resistance to tissue mechanical loading, connected with difficult wound healing resulting from biological process dysfunction (12). Poole and co. (3) noted that median incisions tear apart more often in the epigastrium than in the navel area and hypogastrium. It is probably connected with the anatomical structure of this area, which favours increased tension in the line of fascia sutures. In Polish literature Pyda and co. (2) found no statistically significant difference in the eventration rate depending on the type of incision, although Dąbrowski disagreed. He concluded that eventrations are favoured by a disproportion between wound resistance and peritoneal pressure, as well as the strength of side to side stretching. The type of incision, its size, method of suturing and suturing material also seem to have an impact. Anielski and co. (1) noticed that the type of incision was less important, although eventrations occur more often following vertical insicions. Together with a higher number of right upper paramedian through rectal incisions during cholecystectomy, the number of eventrations increased in our material. Gradual replacement of median incisions by paramedian through rectal resulted in an easier access to the gallbladder. In literature data there exist different opinions concerning the influence of an incision’s length on the eventration risk. According to Poole and Co. (3) Buchnal and Pollock noted that a wound exceeding 18 cm favours eventration.


Wytrzewienie a technika chirurgiczna

ki tłuszczowej na szerokości 2-3 cm od linii szwów (3). Wydaje się, że może to ułatwić szycie, ale grozi martwicą powięzi na skutek jej odnaczynienia oraz sprzyja powstawaniu krwiaków. W latach 1991–1999 w naszej technice zamykania ran pooperacyjnych zmieniał się jedynie rodzaj szwów używanych do szycia powięzi. W piśmiennictwie zalecana jest technika szwu ciągłego na powięź, ze szczególnym zwróceniem uwagi na wykonywanie wkłuć 1,5 cm bocznie od kresy białej w przypadku cięć pośrodkowych górnych (3). Dąbrowiecki i wsp. (13) potwierdzają to prezentując zamknięcie powłok brzusznych ciągłym szwem wchłanialnym o długim czasie absorpcji i wysokiej wytrzymałości na rozerwanie. W latach 1997– 1999 do szycia powięzi rutynowo stosowaliśmy niewchłanialne szwy Ti-Cron. Wynikało to ze wzrostu liczby przepuklin pooperacyjnych po zszyciu powięzi Polysorbem. Poole i wsp. (3) donoszą, że ciasno zawiązane szwy pojedyncze ósemkowe powodują makro- i mikroskopowe oznaki martwicy tkanek. Podają oni, że już w 1938 r. zwrócili uwagę na ten fakt Whipple i Elliot. Wiąże się to ze znaczną redukcją wytrzymałości rany na rozrywanie w porównaniu ze szwami związanymi luźno. Natomiast szwy ciągłe i pojedyncze proste są trochę, lecz nie znacząco, mocniejsze gdy są dociągnięte silniej. W żadnym z 49 przypadków wytrzewień nie stwierdziliśmy pęknięcia lub rozwiązania się szwów powięziowych. Zawsze dochodziło do oderwania przyśrodkowego brzegu rany powięziowej. Widoczne były miejsca przecięcia powięzi przez zawiązane szwy, pozostające na brzegu rany. Przemawia to bardziej za niekorzystnymi czynnikami mechanicznymi wpływającymi na zszytą ranę, przy niektórych rodzajach cięć chirurgicznych niż błędem w wiązaniu szwów lub ich małą wytrzymałością. Odległość wkłuć od brzegów rany była taka sama w GK i GB i wynikała z osobistych preferencji operujących. Nie wykazano związku pomiędzy osobą operatora a częstością wytrzewienia w stosunku do liczby laparotomii. W badaniach na zwłokach udowodniono, że przy szwach pojedynczych zakładanych 10 mm od brzegu przeciętej powięzi wytrzymałość na rozerwanie rany wynosi 7,16 kg, gdy margines ten wynosi 5 mm wytrzymałość spada do 3,93 kg (3). Oczywiście do wyników badań tego typu należy podchodzić ostrożnie, gdyż w warunkach klinicz-

425

Greenburg and co. (4) noticed that cutting fascia with an electrical knife lead towards to border necrosis, and in consequence favoured early eventration. In their material six amongst eight patients presented with an eventration that appeared on the sixth or seventh day following surgery. Study and control group fascias were always cut with an electrical knife and the relation given by other authors cannot be excluded. Literature data demonstrated that prior to suturing fascia should be cleaned from fatty tissue, 2-3 cm from the suture line (3). This enables easy suturing but can lead towards fascia necrosis due to its devascularization and favours hematoma formation. During the years: 1991-1999 only the type of fascia suturing materials changed. Literature data prefers a technique of running sutures on fascia, special emphasis being placed on the insertion of a needle 1.5 cm, to the side of the white line in case of upper median incisions (3). Dąbrowiecki and co. (13) confirmed this fact and presented an abdominal integument closure with absorptive running sutures, having a long period of absorption, being highly resistant to tearing. Between 1997-1999 Ti-Cron non-absorptive sutures were used for fascia suturing. This resulted in an increase of postoperative hernias after Polysorb suturing fascia. Poole and co. (3) reported that tight figure-of-eight knotted sutures resulted in macroand microscopic signs of tissue necrosis. Whipple and Elliot noticed this fact as early as1938. It is combined with a significantly smaller wound resistance towards tearing, in comparison with loosely tied sutures. On the other hand, running sutures and knot straight sutures are insignificantly stronger than sutures tightly tied. In all 49 cases of eventration no fascia sutures ruptured or became untied. It was always the medial border of the fascia wound that tore off. Places of cutting fascia with tied sutures, remaining on the side border of the wound, were visible. It might be caused by unfavourable mechanical factors influencing the sutured wound during particular surgical incisions, rather than mistakes in sutures knotting or their small resistance. The distance between inserting a needle, and wound lips was the same in control and study patients, resulting from personal surgeon preferences. No relation has been found between the surgeon and eventration rate in relation to the number


426

A. Sowula i wsp.

nych siły działające na ranę mogą mieć inny charakter. Napięcie w ranie rozkłada się przy szwach pojedynczych na każdy szew, a rozejście się brzegów rany rozpoczyna się w miejscu gdzie napięcie wewnątrzbrzuszne przerasta wytrzymałość określonego szwu. W przypadku szwów ciągłych dystrybucja napięcia w ranie jest lepsza i dotyczy całej jej długości (3). W piśmiennictwie prezentowany jest również pogląd, że zwiększone napięcie w zszytej ranie sprzyja powstawaniu mocniejszej blizny, prawdopodobnie w wyniku lepszej orientacji włókien kolagenu (3). Od 1997 r. do zamykania powięzi we wszystkich rodzajach cięć stosowaliśmy niewchłanialny Ti-Cron. W 1943 r. Localio i wsp. zauważyli, że stosowanie szwów niewchłanialnych zwiększa w ranach położonych bocznie do linii pośrodkowej ciała wytrzymałość rany na rozerwanie (cyt. 3). Jednakże doświadczenia swoje odnosili do szwów katgutowych. Wprowadzenia syntetycznych szwów wchłanialnych o strukturze jednowłóknowej, które po pięciu tygodniach od zszycia powięzi zachowują 50% wytrzymałości, stało się doskonałą alternatywą dla szwów niewchłanialnych. Wydaje się, że stosowana przez nas technika zamykania powięzi powinna być zastąpiona pojedynczą, ciągłą pętlą szwu PDS (12, 13). Teoretycznie mogło by to zmniejszyć liczbę wytrzewień. Wymaga to jednak sprawdzenia klinicznego w badaniach prospektywnych. Użycie szwów przeciwwytrzewieniowych przez wszystkie warstwy rany celem redukcji ryzyka jej rozejścia było wielokrotnie zalecane w piśmiennictwie. Szczególną ich wartość podkreślano w szyciu warstwowym ran przyśrodkowych (2, 3, 11). Pool i wsp. (3) dokonali przeglądu piśmiennictwa dotyczącego tego tematu. W jedynej randomizowanej pracy porównano 203-osobową grupę chorych z cięciem pośrodkowym i szwami odbarczającymi i 209-osobową grupę z tym samym cięciem bez szwów. Trzy wytrzewienia wystąpiły w pierwszej grupie. W naszym materiale, profilaktycznie, szwy tego typu stosowaliśmy u wybranych chorych z żółtaczką, otyłych, z chorobą nowotworową, rozlanym zapaleniem otrzewnej, ropniami wewnątrzotrzewnowymi. Natomiast rutynowo szwy przeciwwytrzewieniowe, przez wszystkie warstwy rany, wykorzystywaliśmy w leczeniu rozejścia się ran pooperacyjnych. Dodatkowo uzupełnialiśmy je drenażem sposobem Redo-

of laparotomies. Corpse research demonstrated that knotted sutures located 10 mm from the lip of cut fascia, presented a wound resistance towards tearing amounting to 7.16 kg, and when the distance was 5 mm - 3.93 kg (3). These results need to be carefully evaluated, since during clinical conditions, forces acting on wounds may be of different character. Tension in a wound is spread on each suture, and eventration begins on location where the intraabdominal pressure exceeds resistance of a given suture. In case of running sutures, distribution of tension in a wound is better and refers to its whole length (3). Literature data demonstrated that increased tension in a sutured wound favoured stronger scar formation, probably as a result of improved collagen fibre orientation (3). Since 1997 we have used non-absorptive TiCron for fascia closure during all kinds of incisions. In 1943, Localio and co. Noticed that the application of non-absorptive sutures increased wound resistance to tearing, in wounds located on the side of the body midline (cyt. 3). However, their experience concerned catgut sutures. Introduction of synthetic absorptive sutures (one-fibre structure), which save 50% of resistance following five weeks from surgery, has become a perfect alternative for nonabsorptive sutures. It seems that the closure technique applied, should be replaced by a knot; the running loop of a PDS suture (12, 13). Theoretically, this could diminish the number of eventrations. However, it requires clinical testing in prospective research. The application of anti-eventration sutures through all wound layers, in order to reduce the risk of their eventration has been recommended in literature data. Special importance was emphasized on medial wound suturing (2, 3, 11). Pool and co. (3) reviewed literature data concerning this problem. In one randomized study, 203 patients with a median incision and decompression sutures were compared to 209 patients with the same incision but without these sutures. Three eventrations occurred in the first group. In our material, as prophylaxis we applied these sutures in selected patients with jaundice, obesity, neoplastic disease, general peritonitis, and intraperitoneal abscess. Thus, routine, anti-eventration sutures were applied through all wound layers in the treatment of postoperative wound dehiscence. Additionally, they were supplemented with Redo-


427

Wytrzewienie a technika chirurgiczna

na przestrzeni nadpowięziowej. Nie stwierdziliśmy powikłań tego sposobu leczenia, nie było nawrotu wytrzewienia.

ne draining of the epifascial space. We found no treatment complications. There have been no eventration recurrences.

WNIOSEK

CONCLUSIONS

Cięcie przezprostne prawe górne sprzyja wytrzewieniu. U mężczyzn po 60 r. ż. operowanych z powodu kamicy żółciowej jest niewskazane.

The right upper paramedian through rectal incision favours eventration. In case of men over 60 years of age, operated due to cholelithiasis it is not recommended.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Anielski R, Cichoń S, Pasierb S i wsp.: Wytrzewienie jako problem oddziału chirurgicznego. Wiad Lek 1997; supl. 1, cz. 2, 234-40. 2. Pyda P, Matysiak K, Dzieciuchowicz Ł i wsp.: Czynniki ryzyka ewentracji. Komentarze: W. Dąbrowski, W. Kozuschek. Pol Przeg Chir 1997; 69: 502-11. 3. Poole G: Mechanical factors in abdominal wound closure: the prevention of fascial dehiscence. Surgery 1985; 97: 631-40. 4. Greenburg A, Saik R, Peskin G: Wound dehiscence. Pathophysiology and prevention. Arch Surg 1979; 114: 143-46. 5. Makela J, Kiviniemi H, Juvonen T i wsp.: Factors influencing wound dehiscence after midline laparotomy. Am J Surg 1995; 170: 387-90. 6. Riou J, Cohen J, Johnson H: Factors influencing wound dehiscence. Am J Surg 1992; 163: 324-30. 7. Dyktyński P: Wytrzewienia. Komentarz: B. Szczygieł. Pol Przeg Chir 1991; 63: 717-20.

8. Skręt A, Warchoł B, Chruściel A i wsp.: Rozejście się brzusznej rany pooperacyjnej w ginekologii i położnictwie- leczenie i profilaktyka. Ginek Prakt 1997; 5: 33-36. 9. White H, Cook J, Ward M: Abdominal wound dehiscence. A 10-year survey from a district general hospital. Ann R Coll Surg Engl 1977; 59: 337-41. 10. Graham D, Stevenson J, Mchenry Ch: The association of intra abdominal infection and wound dehiscence. Am Surg 1998;64: 660-65. 11. Tera H, Aberg C: Tissue strength of structures involved in musculo-aponeurotic layer sutures in laparotomy incision. Acta Chir Scand 1976; 142: 349-55. 12. Kuś H, Prywiński S, Rutowski R: Pooperacyjne przepukliny brzuszne. W: Kuś H, Mackiewicz Z, (red.) Przepukliny brzuszne. PZWL, Warszawa 1997; 148-60. 13. Dąbrowiecki S, Olejarz A, Szczęsny W i wsp.: Uproszczony szew powłoki brzusznej. Pol Przegl Chir 1996; 68: 34-41.

Pracę nadesłano: 7.11.2000 r. Adres autora: 40-645 Katowice, ul. Radockiego 224/6

KOMENTARZ / COMMENTARY Wybór dojścia operacyjnego jest ważnym czynnikiem, decydującym niejednokrotnie o powodzeniu leczenia. Zaskakująca jest niewielka liczba publikacji na temat powikłań wynikających ze sposobu laparotomii, w tym i ryzyka wytrzewienia. W piśmiennictwie światowym przeważają opinie podkreślające wagę zarówno metody otwarcia, jak i zamknięcia jamy brzusznej, ale i nie brak opinii co do drugorzędności tych czynników w porównaniu ze stanem operowanego (1 ). Autorzy pracy „Wytrzewienie a technika chirurgiczna” odradzają wykonywanie laparotomii poprzez cięcie przezprostne górne prawe,

The selection of the laparotomy area is an important factor, which may influence therapeutical results. It is surprising how little literature data exist concerning complications, which arise following a laparotomy, including abdominal rupture. World literature data document the substantial impact of surgical access on postoperative morbidity. The choice of surgery and closure of the abdominal cavity are equally important. Nevertheless, there also exist beliefs that these technical factors are inferior to the condition of the operated patient (1). The authors of „Eventration and the surgical technique” don’t recommend a laparotomy


428

A. Sowula i wsp.

gdyż w ich materiale sprzyjało ono relatywnie częstszym wytrzewieniom niż po cięciu środkowym górnym. Wniosek – o ile prawdziwy – jest bardzo istotny, gdyż pomimo dominującej roli techniki laparoskopowej ok. 10% chorych z kamicą żółciową wymaga tradycyjnej laparotomii, ta zaś jest często wykonywana poprzez cięcie przezprostne. W omawianej pracy wnioski oparte są na analizie retrospektywnej. Mnogość czynników ryzyka wytrzewienia powoduje, że zapewnienie identyczności grupy badanej i kontrolnej - niezbędne dla wiarygodności badań - jest niezwykle trudne. Większą wartość dowodową mają randomizowane prospektywne badania kliniczne (RCT). Krótką listę tych prac można wydłużyć o RCT dotyczące przepuklin obecnych w bliźnie już we wczesnym okresie pooperacyjnym. Przesłanki przemawiające za unikaniem przecinania lub rozpreparowania mięśni brzucha podczas laparotomii oparte są na domniemanych zaburzeniach toru oddychania oraz złym gojeniu ran po uszkodzeniu naczyń i nerwów. W praktyce nie znajduje to jednak potwierdzenia, gdyż wykazano gorsze wartości wskaźników spirometrycznych po laparotomiach z cięcia środkowego górnego w porównaniu do cięcia poprzecznego czy przezprostnego. Po cięciu środkowym większe było również natężenie bólu i dłuższa hospitalizacja (2 , 3). W kolejnych badaniach potwierdzono, że w pierwszej dobie pooperacyjnej ból po cholecystektomii z cięcia poprzecznego jest mniejszy niż po cięciu środkowym górnym (4 ). Przegląd piśmiennictwa światowego nie daje również podstaw do wyboru cięcia środkowego ze względu na korzystny przebieg gojenia w tym miejscu rany operacyjnej. W RCT wykonanym przez Coxa i wsp. stwierdzono co prawda pojedyncze przypadki wytrzewień po cięciu przezprostnym, ale w bliźnie po cięciu środkowym było 10 razy więcej przepuklin (5 ). Podobnie, częstsze przepukliny po cięciu środkowym niż przezprostnym potwierdza RCT Guillou i wsp. (6 ). W RCT Ausobsky’ego i wsp. zamknięcie jednowarstwowe cięcia środkowego górnego powodowało więcej wytrzewień i przepuklin w bliźnie niż zamknięte warstwowo cięcie przezprostne (7 ). W wielu publikacjach dotyczących powikłań w gojeniu rany operacyjnej podkreśla się rolę chirurga - głównego operatora; to on jest głównym czynnikiem ryzyka (8 ). Ocenia się, że ważniejsza jest prawidłowa technika szycia powłoki brzusznej niż wybrana metoda (9 ).

by means of the right upper paramedian incision (PI), which in their experience was followed by relatively more frequent abdominal rupture, in comparison to the upper midline incision (MI). If true, this conclusion is very significant. Despite the approved position of laparoscopic surgery nearly 10% of all patients with biliary lithiasis require traditional laparotomy, which is frequently performed by means of the PI. Results of this study are based upon retrospective analysis. Numerous abdominal rupture risk factors make impossible the comparison (needed for credibility) of the study and control groups. Randomized clinical trials (RCT) provide much stronger evidence. A short list of such studies could be extended by RCT, in which the incidence of all wound failures (abdominal rupture and incisional hernia) were investigated. Premises that advocate exclusion of transection or splitting muscles during laparotomy include presumptive impairment of breathing and wound healing following vessel and nerve damage. Clinical practice didn’t confirm these results, since worse spirometric parameters were found subsequent to laparotomy by means of MI, in comparison to PI or subcostal transverse incisions (TI). The MI is more painful and increases hospitalization (2, 3). The same observation was confirmed in another study, in which the MI caused more pain than the TI during the first 24 hours following gallbladder surgery (4). A world survey didn’t support the selection of the MI in regards to more convenient postoperative wound healing methods. A few patients suffered from abdominal rupture following PI during RCT conducted by Cox et coll., but the incidence of incisional hernias was ten times greater following MI (5). Similarly, more frequent herniation subsequent to MI, in comparison to PI was confirmed by RCT performed by Guillou et coll. (6). According to Ausobsky et coll. RCT, mass closure of MI increased the incidence of wound failure, in comparison to the layered closure of PI (7). Numerous publications concerning the subject of postoperative wound healing emphasize the importance of the surgeon, being the main independent risk factor (8). It is believed that the proper suturing technique is much more important than the selection of one or another wound closure methods (9).


Wytrzewienie a technika chirurgiczna

Interesujące wyniki uzyskane w pracy „Wytrzewienia a technika chirurgiczna” stanowią dobrą podstawę do przeprowadzenia RCT w oparciu o polskie doświadczenia.

429

Interesting results obtained in the study „Eventration and the surgical technique” create a good starting point to conduct RCT based on Polish experience.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Riou J, Cohen J, Johnson H: Factors influencing wound dehiscence. Am J Surg 1992; 163; 324-30. 2. Garcia-Valdecasas JC, Almenara R, Cabrer C i wsp.: Subcostal incision versus midline laparotomy in gallstone surgery: a prospective and randomized trial. Br J Surg 1988; 75: 473-75. 3. Lindell P, Hedenstierna G: Ventilation efficiency after different incisions for cholecystectomy. Acta Chir Scand 1976; 142: 561-65. 4. Armstrong P, Burgess R: Choice of incision and pain following gallbladder surgery. Br J Surg 1990; 77: 746-88. 5. Cox P, Ausobsky J, Ellis H i wsp.: Towards no incisional hernias: lateral paramedian versus midline incisions. J R Soc Med 1986; 79: 711-12. 6. Guillou P, Hall T, Donaldson D i wsp.: Vertical abdominal incisions — a choice? Br J Surg 1980; 67: 395-99.

7. Ausobsky J, Evans M, Pollock A: Does mass closure of midline laparotomies stand the test of time? A random control clinical trial. Ann R Coll Surg Engl 1985; 67: 159-61. 8. Gislason H, Soreide O, Viste A: Wound complications after major gastrointestinal operations. The surgeon as a risk factor. Dig Surg 1999;16: 512-14. 9. Richards P, Balch C, Aldrete J: Abdominal wound closure. A randomized prospective study of 571 patients comparing continuous vs. interrupted suture techniques. Ann Surg 1983; 197: 238-43.

Dr hab. med. Stanisław Dąbrowiecki Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej i Naczyń AM w Bydgoszczy

KOMUNIKAT KONGRES EUROPEJSKIEGO TOWARZYSTWA ZAKA¯EÑ CHIRURGICZNYCH Kongres odbêdzie siê w dniach 30 maja – 2 czerwca 2001 r. w Gdañsku • • • • •

Wyk³ady i dyskusja w jêzyku angielskim dotyczyæ bêdzie nastêpuj¹cych tematów:

Przemyœlenia na temat posocznicy Problem „otwartego brzucha” w leczeniu zaka¿eñ wewn¹trzotrzewnowych Nowe antybiotyki i ich zastosowanie w chirurgii Chemioprofilaktyka – próba ustalenia miêdzynarodowych standardów Skutecznoœæ chirurgicznego eliminowania Ÿród³a zaka¿enia

Udzia³ w Kongresie wezm¹ autorytety œwiatowe w tej dziedzinie chirurgii, profesorowie z Europy i Ameryki, miêdzy innymi: A. Aasen, J. Balibrea, H. Beger, L. Dominioni, E. Faist, R. Fugger, H. van Goor, T. Hau, D. Leaper, M. Malangoni, J. Marshall, P.-O. Nystrom, G. Ramsay, I. Sayek, J. Solomkin, J. Tellado, D. Voros,, M. West, D. Wittmann W pierwszym dniu Kongresu, w œrodê 30 maja 2001 r. odbêdzie siê krajowa sesja sponsorowana przez firmê Pfizer na temat zaka¿eñ grzybiczych w chirurgii. Wyk³ady – prof. Danuta Dzier¿anowska Szczegó³y w internecie na stronie: www.surg.gda.pl Adres do korespondencji: Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej, Gastroenterologicznej i Endokrynologicznej ul. Prof. Kieturakisa 1, 80-742 Gdañsk tel./fax (0-58) 301 87 75, tel. (0-58) 349 38 02 e-mail: klchira@amedac.amg.gda.pl Przewodniczący Komitetu Organizacyjnego Prof. dr hab. Zbigniew Gruca


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2001, 73, 5, 430–441

TOLERANCJA WYSIŁKU FIZYCZNEGO A CZYNNOŚĆ SERCA PO LECZENIU OPERACYJNYM LEJKOWATEJ KLATKI PIERSIOWEJ EXERCISE TOLERANCE AND CARDIAC PERFORMANCE AFTER SURGICAL REPAIR OF PECTUS EXCAVATUM

JANUSZ KOWALEWSKI1, TADEUSZ DRYJAŃSKI2, ROBERT KOKTYSZ3, MACIEJ DANCEWICZ1, MARIAN BROCKI1, KRYSTIAN ŻOŁYŃSKI4, JAN HENRYK GOCH2 Z I Kliniki Chirurgii Ogólnej WAM w Łodzi1 (1st Department of General Surgery, Military Medical University in Łódź) Kierownik: prof. dr hab. M. Brocki Z Kliniki Kardiologii WAM w Łodzi2 (Department of Cardiology, Military Medical University in Łódź) Kierownik: prof. dr hab. J. H. Goch Z Zakładu Patomorfologii Klinicznej WAM w Łodzi3 (Department of Patomorphology, Military Medical University in Łódź) Kierownik: prof. dr hab. K. Zieliński Z Kliniki Chirurgii Urazowej i Ortopedii WAM w Łodzi4 (Department of Ortophedics and Trauma Surgery, Military Medical University in Łódź) Kierownik: prof. dr hab. K. Żołyński

Cel pracy. Określenie czy leczenie operacyjne lejkowatej klatki piersiowej (LKP) powoduje wzrost tolerancji wysiłku i jaka jest przyczyna ewentualnej poprawy. Materiał i metodyka. Wykonano badanie echokardiograficzne (42 chorych) oraz próbę wysiłkową (30 chorych) przed i sześć miesięcy po leczeniu operacyjnym chorych z LKP. Wyniki. Jedynie u chorych z ciężkim zniekształceniem stwierdzono po operacyjnej korekcie wady znamienny statystycznie wzrost wskaźnika objętości późnorozkurczowej (p=0,0087) oraz wyrzutowej (p=0,0074) lewej komory, a także wzrost wentylacji minutowej podczas maksymalnego wysiłku (p=0,0013), pochłaniania tlenu na kg m.c. (p=0,0049) i tętna tlenowego na kg m.c. (p=0,0038). Leczenie operacyjne nie zmieniło wskaźników czynności lewej komory w spoczynku i tolerancji wysiłku fizycznego u chorych z umiarkowaną postacią zniekształcenia. Wnioski. Jedynie u chorych leczonych operacyjnie z powodu ciężkiej postaci lejkowatej klatki piersiowej występuje obiektywna poprawa tolerancji wysiłku fizycznego. Wzrost wskaźnika objętości wyrzutowej lewej komory i wzrost wentylacji minutowej podczas maksymalnego wysiłku stanowią prawdopodobną przyczynę tej poprawy. Słowa kluczowe: lejkowata klatka piersiowa, patofizjologia, wysiłek fizyczny, czynność serca Aim of the study. To determine whether surgical repair of pectus excavatum results in an increase of exercise tolerance and what is the reason of possible improvement. Material and methods. Echocardiographic examination (42 patients) and incremental exercise testing (30 patients) before and six months following surgery. Results. Only in patients with a severe deformity, significant increase of left ventricular end-diastolic volume index (p=0.0087), stroke volume index (p=0.0074), minute ventilation at maximal exercise (p=0.0013), oxygen uptake per kilogram (p=0.0049) and oxygen pulse per kilogram (p=0.zzzzzzzzz0038) were noted following the surgical correction. The operation did not change left ventricular function at rest and exercise tolerance in patients with a moderate deformity.


Wysiłek fizyczny a czynność serca po leczeniu operacyjnym lejkowatej klatki piersiowej

431

Conclusions. Postoperatively, patients following severe pectus excavatum surgery demonstrated exercise tolerance improvement. Stroke volume index increase of the left ventricle and increase of minute ventilation at maximal exercise are a possible explanation for this improvement. Key words: pectus excavatum, physiopathology, exercise tolerance, cardiac performance

Lejkowata klatka piersiowa (LKP) jest najczęstszym zniekształceniem ściany klatki piersiowej poddawanym leczeniu operacyjnemu. Mimo to wskazania do korekty operacyjnej tej wady u dzieci i młodzieży są kontrowersyjne (1, 2, 3). Niektórzy badacze są przekonani, że leczenie chirurgiczne jest przeprowadzane głównie ze wskazań kosmetycznych i psychologicznych (4, 5). Wielu autorów jednak udowodniło, że pacjenci z LKP mają ograniczoną tolerancję wysiłku, która (jak się sugeruje) ma być wynikiem zmniejszonego napełniania serca i objętości wyrzutowej. Ustąpienie objawów klinicznych i wzrost tolerancji wysiłku są często stwierdzane u chorych po operacji (2, 9, 10, 11). Natomiast nie obserwuje się przy tym istotnego wpływu tego typu leczenia na czynność układu oddechowego (12) lub notowane jest pogorszenie wskaźników spirometrycznych (13) w wyniku leczenia operacyjnego. Celem badań było określenie czynności serca w spoczynku oraz tolerancji wysiłku fizycznego przed i po leczeniu operacyjnym u chorych z LKP. MATERIAŁ I METODYKA Grupę chorych stanowiło 68 osób (48 mężczyzn i chłopców oraz 20 kobiet i dziewcząt), którzy byli operowani w I Klinice Chirurgicznej (kierownik do 1994 r. prof. dr hab. n. med. Stanisław Barcikowski) oraz w Klinice Chirurgii Urazowej i Ortopedii WAM w Łodzi w latach 1986-1998. Wiek chorych wahał się od 5 do 33 lat (śr. 12,1±5,4). Rtg klatki piersiowej. Badanie rtg klatki piersiowej (PA i boczne) zostało wykonane do określenia stopnia nasilenia LKP, jak również do określenia stopnia uniesienia mostka po operacji. Na zdjęciu bocznym mierzono najmniejszą odległość między kręgosłupem i mostkiem, a następnie (na tym samym poziomie) dokonywano pomiaru poprzecznego klatki piersiowej na zdjęciu PA. Za umiarkowane uznawano takie zniekształcenie, w którym stosunek wymiaru poprzecznego klatki piersiowej do

Pectus excavatum (PE) is the most common chest wall malformation referred for surgical correction. However, indications for deformity repair in children and adolescents remain controversial (1, 2, 3). Some investigators believe that surgical repair is performed mainly for cosmetic and psychological reasons (4, 5). On the other hand, many authors have proved that patients with pectus excavatum demonstrate limited exercise capabilities, being a result of decreased cardiac filling and stroke volume. Relief of physical symptoms and improvement of exercise tolerance following surgery are commonly noted (2, 9, 10, 11). However, no serious influence on respiratory function (12) or even deterioration of pulmonary function tests (13) have been recognized as a result of surgical treatment. The aim of this study was to document the cardiac function at rest and exercise tolerance before and after surgery. MATERIAL AND METHODS Patient population: Sixty-eight patients (48 male and 20 female) underwent surgery at the 1st Surgical Department (Head of Department until 1994: prof. Stanislaw Barcikowski MD, PhD) and Department of Orthopedics and Trauma Surgery, Military Medical University, Lodz, between 1986 and 1998. Their age ranged between 5 and 33 years (mean age 12.1±5.4 years). Chest radiography. Chest radiography was used to determine the severity of the deformity, as well as the degree of sterno-costal elevation resulting from surgery. The minimal sterno-vertebral distance was measured on the lateral and the transverse diameter of the thorax on the postero-anterior chest X-ray. The minimal sterno-vertebral distance was measured on the lateral chest X-ray, at the same level as the transverse diameter. The deformity was considered as moderate if the ratio of the transverse diameter to the minimal sterno-vertebral distance (pectus index: PI) was less than


432

J. Kowalewski i wsp.

najmniejszej odległości między mostkiem i kręgosłupem (pectus index: PI) był mniejszy lub równy 4,5 (grupa 1), a za ciężką uznawano taką wadę, w której PI był większy niż 4,5 (grupa 2). Badanie echokardiograficzne. Przed i 6 miesięcy po operacji u 42 chorych (27 osób płci męskiej) w wieku od 5 do 31 lat wykonano badanie echokardiograficzne i wyliczono wskaźniki objętości skurczowej (LVESVI), rozkurczowej (LVEDVI) oraz wyrzutowej (SVI) lewej komory serca. Badanie było standaryzowane (zawsze 2 kardiologów oceniało 5 ewolucji serca). Próba wysiłkowa. Próbę wysiłkową przeprowadzano na ruchomej bieżni (Jaeger, Niemcy). U 19 chorych badanie przeprowadzono zarówno przed, jak i 6 miesięcy po operacji, u 4 tylko przed operacją i u 7 tylko po zabiegu chirurgicznym. Każdorazowo chory lub jego rodzic wyrażali pisemną zgodę na przeprowadzenie tej próby. Badanie uzyskało akceptację Komisji Etyki Badań Naukowych WAM w Łodzi. Do wszystkich badań wysiłkowych używano tego samego sprzętu, a próba odbywała się pod kierunkiem tego samego lekarza oraz w tych samych warunkach. Początkowa prędkość przesuwu bieżni wynosiła 2-5 km/h, a następnie zwiększano ją co dwie minuty o 1,8 km/h. Chorych zachęcano do jak najdłuższego biegu i kończono próbę, gdy pacjent zgłaszał, że nie może biec dłużej (próba wysiłkowa „do odmowy”). Przed rozpoczęciem biegu, co 3 kolejne minuty w czasie trwania testu, podczas maksymalnego wysiłku i 3 minuty po jego zakończeniu, rejestrowano następujące wskaźniki czynności układu krążeniowo-oddechowego: częstość skurczów serca, częstość oddechu, wentylację minutową, pochłanianie tlenu, wydalanie dwutlenku węgla. Parametry wentylacji mierzono za pomocą aparatu EOS-Sprint, Jaeger, Niemcy. Przed rozpoczęciem testu, tuż po osiągnięciu maksymalnego wysiłku, i w 30 minut po zakończeniu biegu pobierano choremu krew żylną i oznaczano w niej poziom kwasu mlekowego. Technika chirurgiczna. Operację przeprowadzano w znieczuleniu ogólnym dotchawiczym. Od 1990 r. (u 33 chorych) stosowano profilaktykę antybiotykową (podawano cefalosporynę o szerokim spektrum działania). Od 1993 r. (u 22 chorych) przed indukcją znieczulenia anestezjolog rutynowo wprowadzał cewnik do przestrzeni zewnątrzoponowej na poziomie Th4-Th6 w celu prowadzenia ciągłego znieczu-

or equal to 4.5 (group 1); and severe, when it exceeded 4.5 (group 2). Echocardiography. Prior to and 6 months after surgery, 42 patients (27 male and 15 female patients, aged between 5-31 years), underwent echocardiographic examinations of the left ventricle evaluation of systolic (LVESVI), diastolic (LVEDVI), and stroke (SVI) volume indices. Examinations were always standardized (5 cardiac cycles were estimated by 2 cardiologists). Exercise testing. Exercise stress testing was performed on a treadmill (Jaeger, Germany). In 19 patients the test was performed before and 6 months after surgery, in 4 only before and in 7 only after the surgical correction. Informed written consent was obtained from each subject (or from a parent). The study was approved by the Local Ethics Committee. All exercise studies were performed using the same equipment, and were conducted by the same supervisor, under same conditions. The initial treadmill speed was 2-5 km/hr and increased after each two minutes by 1.8 km/ hr. Subjects were encouraged to exercise for as long as possible and the study continued until the subject could exercise no longer. The following indices of cardiopulmonary function were recorded initially, at every 3 minutes during exercise, at maximal exercise, and at 3 minutes after maximal exercise: heart rate, respiratory rate, minute ventilation, oxygen consumption, carbon dioxide production. Ventilatory parameters were measured by means of an EOS-Sprint unit, Jaeger, Germany. Prior to exercise testing, just after and 30 minutes after maximal exercise the venous level of lactic acid was measured. Surgical technique. The operation was performed under general anesthesia. Since 1990, (33 patients) wide spectrum antibiotics (cephalosporines) were administered prophylactically. Since 1993, (22 patients) before the induction of anesthesia a catheter was routinely placed by the anesthesiologist at the T4-T6 level for postoperative continuous thoracic epidural analgesia. Sternal access was achieved through a transverse skin incision, usually centered over the deepest part of the deformity. The skin flats were then lifted, in order to expose the whole concavity. Fragments of abnormal cartilages (0.5 - 1.0 cm long) were excised subperichondrially and bilaterally (usually ribs 4-7). The


Wysiłek fizyczny a czynność serca po leczeniu operacyjnym lejkowatej klatki piersiowej

lenia zewnątrzoponowego po leczeniu operacyjnym. Dojście do mostka zapewniano cięciem skórnym poprzecznym przechodzącym zwykle przez najgłębszą część zniekształcenia. Skórę odpreparowywano i unoszono ku górze i ku dołowi, aby uwidocznić całość zagłębienia. Następnie zachowując mankiet ochrzęstnej usuwano fragmenty chrząstek żebrowych długości 0,5-1,0 cm po obu stronach mostka (zwykle dotyczyło to żeber 4-7). Mięśni piersiowych nie odpreparowywano w całości, lecz tylko nacinano nad miejscami zamierzonych resekcji chrząstek żebrowych. Mostek przecinano poprzecznie nad zniekształceniem i podłużnie wzdłuż zniekształcenia. Wycięcie chrząstek żebrowych pozwalało na uruchomienie przedniej ściany klatki piersiowej, którą następnie unoszono i stabilizowano w prawidłowym położeniu za pomocą 3-4 drutów Kirschnera wprowadzonych z boku. Druty przeprowadzano przez mostek, a ich końce po zagięciu mocowano do żeber wchłanialnymi szwami. W przestrzeniu podskórnej i pod mostkiem pozostawiano dreny, które łączono z układem ssącym. Zszywano nacięcia mięśni piersiowych, tkankę podskórną i skórę pojedynczymi szwami. Zwykle operację przeprowadzał ten sam zespół chirurgów (14). Druty usuwano po ok. 12-15 miesiącach od pierwszej operacji. Analiza statystyczna. Wyniki testów uzyskane u poszczególnych chorych przed i po leczeniu operacyjnym porównywano testem Wilcoxona, natomiast testu medianowego U MannaWhitney’a użyto do porównania wartości tych samych wskaźników uzyskanych przez pacjentów z różnych grup. Posłużono się analizą korelacji i regresji, aby porównać wartości wskaźnika klatki piersiowej i objętości lewej komory w spoczynku z wentylacją minutową, pochłanianiem tlenu i tętnem tlenowym podczas maksymalnego wysiłku. WYNIKI Różnego rodzaju objawy ze strony układu sercowo-naczyniowego występowały u 40 chorych (58,8%). Najczęściej stwierdzono: upośledzenie tolerancji wysiłku – 38 (55,9%), niemożność wykonania głębokiego wdechu – 30 (44,1%), zadyszkę – 33 (48,5%). W sześć miesięcy po chirurgicznym leczeniu zniekształcenia 33 chorych (82,5%) odczuwało

433

pectoralis muscles were not reflected as a whole, but only incised over the place of the cartilages excision. The sternum was cut transversally above the deformity and longitudinally across it. Costal cartilages resection enabled easier displacement of the anterior chest wall, which was elevated and stabilized in a proper position with 3 or 4 Kirschner wires. The wires passed through the sternum and were attached laterally to the ribs with absorbable sutures. Two catheters (a soft plastic in the substernal space and a small silastic beneath the skin flaps) were placed and connected with suction. Incisions in the pectoralis muscles were sutured and the skin was closed with interrupted sutures. Basically, operations were performed by the same surgical team (14). Sutures were removed 12-15 months following the primary repair. Statistical analysis. The paired Wilcoxon test was used to compare values before and after surgery in each individual patient, and the median U Mann-Whitney test to compare the same parameter values obtained by patients from different groups. Regression and correlation analysis was used to compare values of pectus index, left ventricular volumes at rest, and minute ventilation, oxygen uptake, and O2 pulse at maximal exercise. RESULTS Cardiorespiratory symptoms were present in 40 patients (58.8%). They included: exercise limitation – 38 (55,9%), inability to take deep breaths – 30 (44.1%), and shortness of breath – 33 (48.5%). Six months after the surgical correction 33 patients (82.5%) reported symptom relief and improvement of exercise tolerance. Left ventricular function and exercise tolerance results were presented in the form of median values (M) ± standard deviations (tab. 1, 2). Pectus index (PI) results before and after surgery are presented in fig. 1. The deformity was found to be moderate (PIx4.5) in 35 patients (51.5%), and severe (PI>4.5) in 33 individuals (48.5%). The index was significantly smaller in both groups after the operation (p1=0.0013; p2<0.0001). No recurrences requiring reoperation were noted. Only in patients with severe pectus excavatum a significant increase of LVEDVI (p=0.009)


434

J. Kowalewski i wsp.

złagodzenie objawów klinicznych i poprawę wydolności fizycznej. Wyniki badań czynności lewej komory i tolerancji wysiłku fizycznego zostały przedstawione w postaci wartości środkowej (mediany M) ± odchylenie standardowe (tab. 1, 2), a także w postaci wartości środkowej, pierwszego (P25) i trzeciego (P75) kwartyla oraz zakresu wyników (ryc. 2-6). Rezultaty pomiaru wskaźnika klatki piersiowej (PI) przed i po leczeniu operacyjnym przedstawia ryc. 1. Zniekształcenie o umiarkowanym nasileniu (PIx4,5) stwierdzono u 35 chorych (51,5%), ciężką jego formę zaś (PI>4,5) zanotowano u 33 chorych (48,5%). Wskaźnik ten był znamiennie mniejszy po leczeniu operacyjnym w obu grupach (p 1 =0,0013; p2<0,0001). Nie stwierdzono nawrotów zniekształcenia wymagających ponownej operacji. Tylko u chorych z ciężką postacią lejkowatej klatki piersiowej obserwowano znamienny

and SVI (p=0.007) were noted after surgery. The operation did not change left ventricular function at rest in patients with a moderate deformity. There was no correlation between the preoperative absolute LVEDVI, LVESVI and SVI against the absolute preoperative pectus index. No correlations were found between relative changes in left ventricular volume indices and relative changes in the pectus index after the operation in particular subjects. Following surgery there was a significantly greater increase of left ventricular end-diastolic volume index (p<0.001), and stroke volume index (p<0.0001) in patients with a severe form of pectus excavatum, in comparison to moderate deformity patients. Exercise stress test: Twenty out of twenty three PE subjects evaluated before surgery achieved maximal heart rates of 180 beats/min or more. In the rema-

Tabela 1. Wskaźniki objętości lewej komory przed i po operacji LKP Table 1. Initial and follow-up of left ventricular function

LVEDVI (ml/m2) LVESVI (ml/m2) SVI (ml/m2)

Grupa / Group 1 (n=27) przed operacją / po operacji / initial follow-up 50,85±13,63 52,40±13,06 15,25±9,61 15,65±8,48 35,80±7,20 34,10±7,03

p= NS NS NS

Grupa / Group 2 (n=15) przed operacją / po operacji / initial follow-up 58,10±10,02 69,80±10,31 23,60±7,07 25,00±6,29 35,40±7,65 47,10±8,71

p= 0,0087 NS 0,0074

Tabela 2. Wyniki próby wysiłkowej przed i po leczeniu operacyjnym LKP Table 2. Initial and follow-up of exercise test results

Grupa / Group 1 po operacji / przed operacją / follow-up initial (n=14) (n=16) 7,38±1,63 7,82±2,03

NS

195,14±9,49

NS

194,3±8,06

190,60±12,8 8

NS

77,71±19,35

NS

75,37±10,32

85,85±8,92

0,013

37,67±5,33

NS

41,97±4,75

47,11±4,99

NS

0,206±0,021

NS

0,212±0,029

0,254±0,034

0,018

5,53±0,84 2,53±0,51

NS NS

6,61±1,11 3,15±0,53

5,72±1,21 2,02±0,36

0,037 0,014

Czas trwania biegu / duration [T (min)] Maksymalna czynność serca / 192,38±12,63 maximal heart rate [HRmaks (N/min)] Wentylacja min w czasie maks. 86,22±17,91 wysiłku / minute ventilation at maximal exercise [VEmaks (l/min)] Maksymalne pochłanianie O2 na kg / 40,44±5,03 maximal oxygen consumption (VO2/kg [ml/kg.min)] Tętno tlenowe na kg (VO2/kgHR 0,219±0,024 [ml/kg.min.HR)] Stężenie kwasu mlekowego we krwi / lactic acid blood concentration (mmol/l) wysiłek maks./ at maximal exercise 5, 67±0,76 at restiturion restytucja 2, 31±0,42

p=

Grupa / Group 2 po operacji / przed operacją / follow-up initial (n=9) (n=10) 8,54±2,70 11,22±2,97

p= NS


Wysiłek fizyczny a czynność serca po leczeniu operacyjnym lejkowatej klatki piersiowej

wzrost LVEDVI (p=0,009) oraz SVI (p=0,007) po leczeniu operacyjnym. Operacja nie zmieniła czynności lewej komory serca w tym zakresie u chorych z umiarkowaną postacią zniekształcenia. Nie stwierdzono korelacji pomiędzy bezwzględnymi wartościami przedoperacyjnymi objętości lewej komory (LVEDVI, LVESVI, SVI) z jednej strony oraz bezwzględnymi wartościami wskaźnika klatki piersiowej (PI) uzyskanymi przed operacją. Nie stwierdzono korelacji pomiędzy względnymi zmianami wskaźników objętości lewej komory uzyskanymi wskutek operacji a względnymi zmianami PI po operacji u poszczególnych chorych. Po leczeniu operacyjnym obserwowano także znamiennie istotniejszy wzrost wskaźnika objętości późnorozkurczowej (p<0,001) oraz wyrzutowej (p<0,0001) u chorych z ciężką postacią zniekształcenia w porównaniu z chorymi operowanymi z powodu umiarkowanie nasilonej wady. Próba wysiłkowa. Dwudziestu spośród 23 chorych z LKP poddanych próbie wysiłkowej osiągnęło maksymalną częstość skurczów serca =180/min lub większą. U pozostałych trojga chorych maksymalna czynność serca wynosiła odpowiednio 172, 177 i 178 skurczów na minutę i wszyscy troje przerwali bieg z powodu duszności. Po operacji przeprowadzono próbę wysiłkową u 26 chorych. W 2 przypadkach musiała być ona przerwana ze względu na zmęczenie ćwiczących zanim ich częstość serca osiągnęła poziom 180/min. 65

435

6,5

5,5

4,5

3,5

2,5

Min-Maks 25-75%

1,5 PI B

Grupa / Group 2

PI A

PI B

Grupa / Group 1

PI A

Mediana

Ryc. 1. Wskaźnik klatki piersiowej (PI) przed (B) i po (A) leczeniu operacyjnym LKP Fig. 1. Pectus index (PI) before (B) and after (A) pectus excavatum repair

90

80

70

60

50

40

30

Min-Maks 25-75%

20 LVEDVI B

Grupa / Group 2

LVEDVI A

LVEDVI B

Grupa / Group 1

LVEDVI A

Mediana

Ryc. 2. Wskaźnik objętości późnorozkurczowej lewej komory serca [LVEDVI (ml/m2)] przed (B) i po (A) leczeniu operacyjnym LKP Fig. 2. Left ventricular end-diastolic volume index [LVEDVI (ml/m2)] before (B) and after (A) pectus excavatum repair

130

120 55

110

100 45 90

80 35 70

60 25 50

Min-Maks

Min-Maks 25-75%

15 SVI B

Grupa / Group 2

SVI A

SVI B

SVI A

Mediana

Grupa / Group 1

Ryc. 3. Wskaźnik objętości wyrzutowej lewej komory serca [SVI (ml/m2)] przed (B) i po (A) leczeniu operacyjnym LKP Fig. 3. Left ventricular stroke volume index [SVI (ml/m2)] before (B) and after (A) pectus excavatum repair

25-75% 40 VE B

Grupa / Group 2

VE A

VE B

VE A

Mediana

Grupa / Group 1

Ryc. 4. Wentylacja minutowa podczas maksymalnego wysiłku [VEmaks(l./min)] przed (B) i po (A) leczeniu operacyjnym LKP Fig. 4. Minute ventilation at maximal exercise [VEmax (l./min.)] before (B) and after (A) pectus excavatum repair


436

J. Kowalewski i wsp.

0,32

56

0,30

52

0,28 48 0,26 44 0,24 40 0,22 36 0,20 32

Min-Maks 28

25-75% V02 /kg B

Grupa / Group 2

V02 /kg A

V02 /kg B

Grupa / Group 1

V02 /kg A

Mediana

0,18

0,16

Min-Maks 25-75% Tętno tlenowe / O2pulse/kg B

Tętno tlenowe / O2pulse/kg A

Grupa / Group 2

Tętno tlenowe / O2pulse/kg B

Tętno tlenowe / O2pulse/kg A

Mediana

Grupa / Group 1

Ryc. 5. Maksymalne pochłanianie tlenu na kg. m.c. [VO2/kg(ml/kg.min)] przed (B) i po (A) leczeniu operacyjnym LKP Fig. 5. Maximal oxygen consumption per kg.[VO2/ kg(ml./kg.min)] before (B) and after (A) pectus excavatum repair

Ryc. 6. Tętno tlenowe na kg m.c. (VO2/kg HR [ml/ kg.min.HR)] przed (B) i po (A) leczeniu operacyjnym LKP Fig. 6. O2 pulse per kg. [VO2/kgHR (ml./kg.min.HR)] before (B) and after (A) pectus excavatum repair

Nie stwierdzono zaburzeń rytmu lub zmian w zakresie odcinka ST elektrokardiogramu zarówno podczas wyjściowych, jak i pooperacyjnych badań. Wyniki testów wysiłkowych zawarte są w tab. 2 oraz na ryc. 4-6. Po operacji nie stwierdzono istotnych różnic w zakresie maksymalnej częstości serca i czasu trwania wysiłku u chorych z obu grup. Mimo że czas trwania wysiłku wydłużył się średnio o 4,25% u chorych z grupy 1 i aż o 28,61% u chorych z grupy 2, różnice nie były istotne statystycznie (p1=0,089; p2=0,074). Wentylacja minutowa w czasie maksymalnego wysiłku wzrosła znamiennie po operacji tylko u chorych operowanych z powodu ciężkiej postaci wady (p=0,013). Zmiany maksymalnego pochłaniania tlenu na kg m.c. nie były znamienne w obu grupach. Mimo to zanotowano po operacji średni wzrost tego wskaźnika o 15,06% (p=0,067) w grupie chorych z ciężkim zniekształceniem. Tętno tlenowe na kg m.c. wzrosło znamiennie po operacji w grupie chorych z ciężką postacią wady (p=0,018) i nie zmieniło się w grupie chorych operowanych z powodu umiarkowanego zniekształcenia klatki piersiowej. Po operacji tylko u chorych z grupy 2 stężenie kwasu mlekowego we krwi było istotnie mniejsze (w czasie maksymalnego wysiłku: p=0,037 oraz w czasie restytucji: p=0,014) w porównaniu z wynikami badań wyjściowych. W grupie 1 chorych zabieg chirurgiczny nie zmienił stopnia zakwaszenia krwi żylnej podczas próby wysiłkowej. Stwierdzono znamienną odwrotną korelację pomiędzy wyjściowymi wartościami PI a: a)

ining 3 patients maximal heart rates were 172, 177 and 178 beats/min, respectively and all three experienced dyspnea. The test was performed in 26 patients following surgery. In two of them it had to be stopped due to fatigue before the heart rate reached the level of 180/min. No subjects presented arrhythmiasor ST segment changes on electrocardiography during initial and follow-up exercise tests. Results of preoperative and postoperative exercise studies are presented in tab. 2 and in fig. 4-6. There was no significant difference in the maximal heart rate and duration of the test after surgery in patients from both groups. Although the duration of exercise increased after surgery by an average of 4.25% in group 1 patients, and by 28.61% in group 2 patients, changes were statistically insignificant (p1=0.089; p2=0.074). Minute ventilation at maximal exercise increased significantly after the operation only in patients with a severe deformity (p=0.013). Changes of maximal oxygen consumption per kg were statistically insignificant in both groups. However, after surgery the average increase of this parameter in patients with a severe deformity amounted to 15.06% (p=0.067). The oxygen pulse/ per kg was significantly higher during follow-up studies in patients with a severe deformity (p=0.018) and did not change in patients with a moderate deformity. After surgery the lactic acid blood concentration was significantly lower in group 2 patients (at maximal exercise: p=0.037, at resti-


Wysiłek fizyczny a czynność serca po leczeniu operacyjnym lejkowatej klatki piersiowej

wyjściowymi wartościami pochłaniania tlenu na kg m.c. (r=-0,374; p=0,026) oraz b) wyjściowymi wartościami tętna tlenowego na kg m.c. (r=-0,298; p=0,035) w całej populacji chorych. Wyniki analizy regresji przedoperacyjnych wartości maksymalnego pochłaniania tlenu na kg m.c. (VO2/kg) i tętna tlenowego na kg m.c. (TO2/kg) w stosunku do wartości przedoperacyjnych wskaźnika klatki piersiowej (PI) można przedstawić za pomocą następującego równania regresji: PI = 0,98×TO2/kg– 0,82×VO2/kg + 5,43. Po leczeniu operacyjnym w grupie 2 chorych (z ciężką postacią zniekształcenia) obserwowano znamiennie większe zmiany w zakresie: 1) wentylacji minutowej w czasie maksymalnego wysiłku (p=0,001), 2) maksymalnego pochłaniania tlenu na kg m.c. (p=0,005) oraz 3) tętna tlenowego na kg m.c. (p=0,004) w porownaniu z grupą 1 chorych (operowanych z powodu umiarkowanego zniekształcenia). Poza tym w grupie chorych z ciężką postacią zniekształcenia stwierdzono znamienną korelację pomiędzy względną zmianą wskaźnika objętości wyrzutowej lewej komory uzyskaną po leczeniu operacyjnym a względną zmianą : 1) maksymalnego pochłaniania tlenu na kg m.c. (r=0,63; p=0,027) oraz 2) tętna tlenowego na kg m.c. (r=0,46; p=0,039). OMÓWIENIE Niektórzy autorzy podejmują się leczenia operacyjnego LKP głównie ze względów kosmetycznych (4, 5, 13), a inni liczą także na poprawę wydolności fizycznej (9, 15, 16). Podzielamy opinię, że większość chorych z LKP skarży się na upośledzenie tolerancji wysiłku (2, 17), chociaż w badaniach wielu autorów nie wykazano zaburzeń funkcji układu oddechowego czy krążenia podczas wysiłku (3, 5, 18). Zgodnie z doniesieniami zarówno długość, jak i jakość życia u tych chorych nie są zmniejszone (5). Maksymalne pochłanianie tlenu, rzut serca i objętość wyrzutowa lewej komory może nie różnić się znamiennie u chorych z LKP w stosunku do grupy kontrolnej (18). Pozostaje to w sprzeczności z doniesieniami Beisera i wsp. (6), którzy wykazali obniżony rzut serca i objętość wyrzutową u chorych z

437

tution: p=0.014). In group 1 patients the operation did not change the degree of acidification during exercise stress testing. There was a significant inverse correlation between the initial PI and: 1. initial oxygen consumption per kg (r=0.374; p=0.026) 2. initial oxygen pulse per kg (r= -0.298; p=0.035) in all patients. Regression analysis results of absolute preoperative oxygen consumption (VO2/kg) and oxygen pulse (O2 pulse/kg) values against absolute preoperative values of pectus index (PI) are reported in the form of the following regression equation: PI = 0.89·O2 pulse/kg – 0.82·VO2/kg + 5.43. After the surgical correction of patients with a severe PE (group 2) there was a significantly greater increase in: a) minute ventilation at maximal exercise (p=0.001), b) maximal oxygen uptake per kg (p=0.005) and c) oxygen pulse per kg (p=0.004), in comparison with patients operated due to a moderate deformity (group 1). Moreover, in patients with a severe deformity there was a significant correlation between the relative change of left ventricular stroke volume index resulting from the operation and the relative change of: 1) maximal oxygen uptake per kg (r=0.63; p=0.027) and 2) oxygen pulse per kg (r=0.46; p=0.039). DISCUSSION Pectus excavatum repair undertaken by some surgeons, primarily for cosmetic or psychological reasons (4, 5, 13) and by others for cardiopulmonary function improvement (9, 15, 16). We share the opinion that most patients with PE have subjective complaints of exercise intolerance (2, 17). However, several studies have been unable to demonstrate cardiorespiratory abnormalities during exercise (3, 5,18). According to literature data neither quality, nor life expectancy are reduced in these patients (5). The maximal oxygen consumption, cardiac output and left ventricular stroke volume were insignificantly different in pectus patients, when compared to matched controls (18).


438

J. Kowalewski i wsp.

LKP w porównaniu do osób zdrowych. Poza tym autorzy stwierdzili prawidłowy wskaźnik serca u chorych z LKP ćwiczących w pozycji poziomej, a obniżony, gdy ćwiczenia wykonywane były w pozycji wyprostnej. Wytłumaczeniem tego stanu może być sugestia, że czynność serca jest upośledzona przez zagłębiony mostek, gdyż w pozycji pionowej ciała serce przemieszcza się do najwęższej przestrzeni w jamie klatki piersiowej. Wpływ leczenia operacyjnego LKP na czynność serca i płuc budzi również kontrowersje (3, 9, 10, 16). Chociaż niektórzy autorzy nie stwierdzają istotnego wpływu leczenia operacyjnego LKP na czynność układu oddechowego (2, 12), objętości płuc zwykle zdecydowanie zmniejszają się po operacji, pomimo wyraźnego zwiększenia się wymiaru przednio-tylnego klatki piersiowej (5, 13). Wyniki badań sugerują pozapłucne pochodzenie defektu restrykcyjnego i jako jego przyczynę wskazują ścianę klatki piersiowej. Z drugiej strony istnieją doniesienia dokumentujące znamienną poprawę po leczeniu operacyjnym chorych z LKP, gdy chodzi o całkowity czas trwania wysiłku, maksymalne pochłanianie tlenu i tętno tlenowe (2, 5, 9). Wzrost tętna tlenowego (stosunku maksymalnego pochłaniania tlenu do częstości skurczów serca) wskazuje pośrednio na wzrost objętości wyrzutowej (2, 5, 19). Dane te są również potwierdzane wynikami badań radioizotopowych (10) oraz uzyskanych drogą cewnikowania serca (6), w których u chorych z LKP wykazano wzrost rzutu serca po leczeniu operacyjnym. Mimo to niektórzy autorzy nie wykazali istotnych zmian w czynności układu krążenia i oddechowego u chorych z LKP poddanych leczeniu operacyjnemu. Ta różnorodność uzyskiwanych wyników i odmienne stanowiska autorów w sprawie wskazań do leczenia operacyjnego LKP mogą być spowodowane różnicami w wieku chorych, technice operacyjnej, czasie obserwacji. Według nas jednak ważnym elementem analizy wpływu leczenia operacyjnego na czynność układu oddechowego i krążenia jest uwzględnienie stopnia zniekształcenia LKP u poszczególnych chorych. W naszych badaniach nie stwierdziliśmy zależności pomiędzy wstępnymi wynikami indeksu klatki piersiowej (PI) i objętościami lewej komory serca, jak również pomiędzy względnymi zmianami PI i objętości lewej komory uzyskanymi po leczeniu operacyjnym u poszczególnych chorych. Może to wskazywać

This is in contrast to results presented by Beiser (6), who demonstrated a lower cardiac output and stroke volume in pectus patients, as compared with normal subjects. Additionally, he noted the exercise cardiac index to be normal when patients with PE were studied in the supine position but abnormal during an upright exercise. This may suggest that the cardiac function is affected by a depressed sternum, since in the vertical position the heart is displaced to the narrower space of the thoracic cavity. The influence of corrective surgery on cardiorespiratory function is often called into question as well (3, 9, 10, 16). Although, some authors recognized no serious influence on respiratory function as a result of the surgical treatment (2, 12), lung volumes usually demonstrate a definite decrease after surgery, despite a significant increase of the postero-anterior chest diameter (5, 13). Functional abnormalities point to an extrapulmonary origin of the restriction and confirm a chest wall factor as the cause of the restrictive defect. On the other hand, significant improvement in total exercise time, maximal oxygen consumption and oxygen pulse after surgery in patients with PE has been reported (2, 5, 9). Increase of oxygen pulse ( relation of maximal oxygen consumption to heart rate) indirectly indicates an increase of stroke volume (2, 5, 19). This is supported by studies using radionuclide angiocardiography (10) and cardiac catheterization, (6) which have demonstrated postoperative increases in cardiac output in PE patients. However, some authors were unable to document any physiologically significant changes in cardiopulmonary function in patients with pectus excavatum who underwent surgical correction. Various results and different policies presented by the authors may be caused by differences in: patients age, surgical techniques and period of follow-up. In our opinion however, the important thing in analyzing the surgical effect on cardiorespiratory function is to consider the severity of pectus excavatum in particular individuals. We found no correlation between initial pectus index (PI) and left ventricular volume results, as well as between relative changes of PI and left ventricular volumes after surgery in


Wysiłek fizyczny a czynność serca po leczeniu operacyjnym lejkowatej klatki piersiowej

na fakt, że ucisk mostka na śródpiersie nie ma istotnego znaczenia na czynność lewej komory w całej populacji chorych z LKP. Wykazaliśmy natomiast, że po operacji występuje istotny wzrost wskaźników objętości późnorozkurczowej i wyrzutowej lewej komory w grupie chorych z ciężką postacią zniekształcenia. Wskazuje to na brak wpływu zniekształceń umiarkowanych na czynność lewej komory. Potwierdza to dodatkowo obserwacja, że wzrost LVEDVI oraz SVI był znamiennie większy u chorych z ciężkim zniekształceniem w porównaniu do grupy chorych z umiarkowanie nasiloną postacią wady. Wzrost wentylacji minutowej w czasie maksymalnego wysiłku i tętna tlenowego na kg m.c. stwierdziliśmy tylko u chorych z ciężkim zniekształceniem. Wzajemna korelacja pomiędzy wyjściowymi wynikami PI z jednej strony oraz wyjściowymi wynikami maksymalnego pochłaniania tlenu na kg m.c. i tętna tlenowego na kg m.c. wskazują na wpływ ciężkości zniekształcenia LKP na tolerancję wysiłku fizycznego. Stwierdzenie u chorych z ciężką postacią zniekształcenia wzajemnej korelacji pomiędzy względną zmianą objętości wyrzutowej lewej komory a zmianami maksymalnego pochłaniania tlenu na kg m.c. i tętna tlenowego na kg m.c. dowodzi, że wzrost tolerancji wysiłku w tej grupie chorych po operacji jest spowodowany poprawą czynności serca. Wyniki naszych badań uzyskane przed i po leczeniu operacyjnym chorych z LKP mogą wskazywać, że tylko u chorych z ciężką postacią tego zniekształcenia można spodziewać się poprawy czynności serca i wzrostu tolerancji wysiłku. Wskazania do leczenia operacyjnego form umiarkowanych LKP należy zatem uznać jako kosmetyczne i/lub psychologiczne.

439

particular subjects. It may suggest that the sternal compression of the mediastinum is of little influence on the left ventricular function in the whole population of patients with pectus excavatum. However, we found a significant increase of left ventricular end-diastolic and stroke volume indexes after PE repair in patients with a severe deformity. This indicates that there is no influence of moderate deformity on left ventricular function. It was confirmed additionally by an observation that the increase in LVEDVI and SVI was significantly higher in patients with a severe deformity, in comparison with moderate pectus excavatum patients. The increase of minute ventilation at maximal exercise and oxygen pulse per kg was only found in patients with a severe deformity. The correlation between the initial PI and initial oxygen consumption per kg as well as initial O2 pulse per kg noted in our patients indicates the role of PE severity during exercise tolerance. The correlation found in subjects with a severe deformity between the relative change of left ventricular SVI and relative changes of maximal oxygen uptake per kg and oxygen pulse per kg proves that improvement in cardiac function is responsible for the increase of exercise tolerance in these patients. Our investigation results before and after PE repair suggest that only in patients with a severe deformity one may expect improvement in cardiac performance and exercise tolerance. Indications for surgical correction of a moderate deformity should be considered as mainly cosmetic and psychological.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Haller AJ jr, Scherer LR, Turner CS i wsp.: Evolving management of pectus excavatum based on a single institutional experience of 664 patients. Ann Surg 1989; 209: 578-83. 2. Quigley PM, Haller JA jr., Jelus KL: Cardiorespiratory function before and after corrective surgery in pectus excavatum. J. Pediatr 1996; 128: 63843. 3. Wynn SR, Driscoll DJ, Ostrom NK i wsp.: Exercise cardiorespiratory function in adolescents with pectus excavatum. Observation before and after operation. J Thorac Cardiovasc Surg 1990; 99: 41-7.

4. Lacquet LK, Morshuis WJ, Folgering HT: Longterm results after correction of anterior chest wall deformities. J Cardiovasc Surg (Torino) 1998 Oct; 39(5): 683-88. 5. Morshuis WJ, Folgering HT, Baretnsz JO i wsp.: Exercise cardiorespiratory function before and one year after operation for pectus excavatum. J Thorac Cardiovasc Surg 1994; 107: 1403-9. 6. Beiser GD, Epstein SE, Stampfer M i wsp.: Impairment of cardiac function in patients with pectus excavatum with improvement after operative correction. N Engl J Med 1972; 208: 267-71.


440

J. Kowalewski i wsp.

7. Majid PA, Zienkowicz BS, Ross JP: Pectus excavatum and cardiac dysfunction: a case report with preand postoperative haemodynamic studies. Thorax 1979; 34: 74-8. 8. Khan ZU, Gerson MC, Burwinkel PM: Right ventricular filling defect resulting from severe pectus excavatum. Clin Nucl Med 1994; 19: 71. 9. Cahill JL, Less GM, Robertson TH: A summary of preoperative and postoperative cardiorespiratory performance in patients undergoing pectus excavatum and carinatum repair. J Pediatr Surg 1984; 19: 430-36. 10. Peterson RJ, Young G, Godvin JD i wsp.: Noninvasive assessment of exercise cardiac function before and after pectus excavatum repair. J Thorac Cardiovasc Surg 1985; 90: 251-55. 11. Kowalewski J, Barcikowski S, Brocki M: Cardiorespiratory function before and after operation for pectus excavatum. Medium-term results. Eur J Cardiothorac Surg 1998; 13: 275-79. 12. Kaguraoka H, Ohnuki T, Itaoka T i wsp.: Degree of severity of pectus excavatum and pulmonary function in preoperative and postoperative pe-

riods. J Thorac Cardiovasc Surg 1992; 104: 148388. 13. Derveaux L, Ivanoff I, Rochette i wsp.: Mechanism of pulmonary function changes after surgical correction for funnel chest. Eur Resp J 1988; 1: 823-25. 14. Kowalewski J, Brocki M, Żołyński K: Long-term observation on patients operated for pectus excavatum. Ann Thorac Surg 1999; 67: 821-24 . 15. Donnelly LF, Bisset GS: Airway compression in children with abnormal thoracic configuration. Radiology 1998; 296: 323-26. 16. Driscoll DJ, Mottram CD: Cardiorespiratory function before and after corrective surgery in pectus excavatum. J Pediatr 1996; 129: 943-44. 17. Shamberger RC, Welch KJ: Cardiopulmonary function in pectus excavatum. Surg Gynecol Obstet 1988; 166: 383-91. 18. Ghory MJ, James FW, Mays W: Cardiac performance in children with pectus excavatum. J Pediatr Surg 1989; 24: 751-55. 19. Wasserman K, Whipp BJ: Exercise physiology in health and disease. Am Rev Respir Dis 1975; 112: 219-49.

Pracę nadesłano: 19.10.2000 r. Adres autora: 90-549 Łódź, ul. Żeromskiego 113

KOMENTARZ / COMMENTARY

Operacje rekonstrukcyjne zniekształceń ściany klatki piersiowej, do których należy lejkowata klatka piersiowa (LKP) wykonuje się z różnych przyczyn. Zniekształcenie typu LKP występuje przede wszystkim u dziewczynek i młodych kobiet. Dużą rolę w kwalifikowaniu do operacji odgrywają rolę czynniki kosmetyczno-psychologiczne, jednak w zniekształceniach dużego stopnia rekonstrukcja LKP poprawia u chorych ograniczoną rezerwę wysiłkową, związaną ze zmniejszoną objętością wyrzutową serca. Na ogół uważa się, że rekonstrukcja LKP ma przede wszystkim uzasadnienie u chorych z dużym zniekształceniem, u których tzw. pectus index (PI) jest powyżej 4. W tych przypadkach można spodziewać się poprawy wydolności fizycznej, co wiąże się ze zwiększeniem objętości wyrzutowej serca i wzrostem wentylacji minutowej. Autorzy w przedstawionej pracy starali się odpowiedzieć na pytanie czy leczenie operacyjne LKP poprawia wskaźniki echokardiograficzne serca oraz tolerancję wysiłku. Wyniki przeprowadzonych badań, co podkreślają Autorzy, zależą od różnych czynników, w tym wieku cho-

There exist various reasons to perform reconstructive surgery for chest wall deformations, including cobbler’s chest. This kind of deformation appears most commonly in girls and young women. Cosmetic and psychological aspects play a major role in qualifying patients for surgery. However, in high degree deformation cases reconstruction of cobbler’s chest may improve the patients exercise reserve, being limited due to decreased heart stroke volume. Generally, it is believed that reconstruction of cobbler’s chest is justified mostly in patients with a major deformation, in whom the so-called ,,pectus index” (PI) amounts to 4 or more. In such cases one can expect improvement of the exercise capacity involving stroke volume and a minute ventilation increase. In the presented study, the authors tried to determine whether surgical treatment of cobbler’s chest improved echocardiographic indexes and patient exercise tolerance. The authors emphasized that study results were affected by various factors, including patients age, degree of chest wall deformation and, what seems important, the surgical technique used.


Wysiłek fizyczny a czynność serca po leczeniu operacyjnym lejkowatej klatki piersiowej

rego, stopnia zniekształcenia klatki piersiowej i co jest istotne – techniki operacyjnej. Istnieje wiele różnych technik operacyjnych stosowanych w tych zabiegach – począwszy od uniesienia mostka, przez nacięcie chrząstek żebrowych, sternotomię i stabilizację mostka drutami (De Luca) aż do odwrócenia uszypułowanego mostka (Hawkins), a nawet inwersję wolnego mostka z mikrorewaskularyzacją (Hirayoma). Sposoby ustabilizowania mostka po rekonstrukcji są również wielorakie – stosowane są metalowe druty i płytki, syntetyczne siatki i metalowe podpórki. Opisana w pracy technika operacyjna jest stosunkowo prosta, nie naraża chorych na wtórne zakażenia, dając dobre wyniki, czego wyrazem było zmniejszenie PI i brak nawrotów zniekształcenia wymagających ponownych operacji. Nasze doświadczenie obejmuje 36 operowanych chorych z powodu LKP w drugiej połowie lat osiemdziesiątych. Obecnie operacje tego typu wykonywane są u nas sporadycznie. Grupę operowanych wówczas chorych stanowiły dzieci i młodzież od 6 do 18 r.ż. Korekcję wykonywano z cięcia pośrodkowego nad mostkiem i po wypreparowaniu 3-4 żeber przymostkowo, wycinano chrząstki klinowo z pozostawieniem blaszki wewnętrznej okostnej. Następnie podwieszano mostek na drutach, a przy dużych zniekształceniach przecinano mostek klinowo poprzecznie. Przeprowadzone druty umocowywano na specjalnie skonstruowanej ramce, pod obciążeniem 1-1,5 kg. Po tygodniu wyciąg usuwano, pozostawiając ramkę bez obciążenia, kontrolując napięcie drutów przymocowanych do ramki. Po około 4-6 tygodniach ramkę wraz z drutami usuwano. Wyniki operacji były zadowalające – po operacji odległość kręgosłupowo-mostkowa zwiększała się średnio o 3 cm. W komentowanej pracy szczegółowe badania dotyczące wskaźników echokardiograficznych i tolerancji wysiłku fizycznego dowodzą, co zgodne jest z naszymi obserwacjami, że tylko w grupie chorych z dużym zniekształceniem klatki piersiowej następuje istotna poprawa i w tych przypadkach wskazania do operacji są w pełni uzasadnione. Natomiast w niewielkiego stopnia postaciach LKP wskazania do operacji ograniczają się przede wszystkim do względów kosmetyczno-psychologicznych.

441

There exist many different surgical techniques used during these procedures: sternal elevation by costal cartilages incision, sternotomy and sternal stabilization with wires (De Luca), inversion of a pedunculated sternum (Hawkins), or inversion of the sternum as a free graft followed by microrevascularization (Hiroyama). There also exist many methods of sternal stabilization following reconstruction – metal wires and plates, synthetic meshes and metal supports are all employed. The surgical technique presented in this study is relatively straightforward. It does not expose patients to secondary infections, being effective (decrease of PI and lack of deformation recurrences demanding reoperations). Our experience includes 36 patients operated due to cobbler’s chest in the late 80. Nowadays, such operations are sporadically performed. The group of patients who underwent surgery consisted of children and youth between the age of 6 and 18 years. Correction was performed using a median suprasternal approach. After having dissected 3-4 pairs of ribs, parasternally, cartilages were wedge-resected leaving the inner lamina of the periostium in situ. The sternum was then suspended with wires, and in cases with a large deformation wedge-divided transversely. Next, sutured wires were attached to a specially designed frame and loaded with 1-1,5 kg each. After a week, the traction was removed leaving the unloaded frame and controlling a tension of the wires attached to it. Following 4-6 weeks, the frame and the wires were removed. Surgical results were satisfactory – the average postoperative spino-sternal distance increase amounted to 3 cm. In the commented study, detailed investigations concerning echocardiographic indexes and exercise tolerance show that only patients with a major chest wall deformation can benefit from the operation and thus, only in these cases surgical indications are fully justified, which is consistent with our observations. However, in minor forms of cobbler’s chest, surgical indications are limited to particular cosmetic and psychological aspects only. Prof. dr hab. Janusz Zasłonka Dyrektor Instytutu Kardiologii i Kierownik Kliniki Kardiochirurgii AM w Łodzi


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2001, 73, 5, 442–450

ZESPÓŁ RESEKCJI PRZEDNIEJ ANTERIOR RESECTION SYNDROME

JANUSZ OLĘDZKI, MAREK P. NOWACKI, KRZYSZTOF BUJKO Z Kliniki Nowotworów Jelita Grubego (Department of Large Intestine Neoplasms) Kierownik: prof. dr hab. M. P. Nowacki Centrum Onkologii-Instytut im. Marii Skłodowskiej-Curie w Warszawie (The Maria Skłodowska-Curie Memorial Cancer Center & Institute of Oncology in Warsaw) Dyrektor: prof. dr hab. M. P. Nowacki

Celem pracy jest ocena wybranych zasadniczych aspektów jakości życia chorych na raka odbytnicy po operacjach zachowujących zwieracze, u których mogą wystąpić objawy zespołu resekcji przedniej. Podjęto próbę ich usystematyzowania, oceny częstości występowania oraz nasilenia. Materiał i metodyka. W podjętym badaniu posłużono się własną ankietą, w której wykorzystano niektóre elementy powszechnie dotąd stosowanych kwestionariuszy. Analizę oparto na odpowiedziach udzielonych przez 204 chorych, z czego u 168 wykonano resekcję przednią, a u 36 amputację brzusznokroczową. Wyniki. Chorzy po amputacji brzuszno-kroczowej ocenili, że problemy z oddawaniem gazów i stolca spowodowały bardziej znaczące obniżenie jakości życia, oraz że leczenie silniej zakłóciło ich życie seksualne niż chorym po resekcji przedniej. Stan emocjonalny oraz życie rodzinne i kontakty towarzyskie po resekcji przedniej były lepsze niż chorych po amputacji brzuszno-kroczowej. Wniosek. Po resekcji przedniej 16% chorych ocenia swą jakość życia jako bardzo obniżoną. Słowa kluczowe: rak odbytnicy, przednia resekcja odbytnicy, jakość życia Aim of the study was to assess selected main aspects of the quality of life in rectal cancer patients following sphincter-sparing surgery, in whom the symptoms of the anterior resection syndrome may develop. An attempt has been made at their characterization, assessment of incidence and intensity. Material and methods. Self-designed questionnaire was used in which some of the components of the commonly used questionnaires were employed. The analysis was based on the answers provided by 204 patients, out of whom anterior resection was performed in 168 and abdomino-perineal resection - in 36 patients. Results. Patients following abdomino-perineal resection admitted that the problems with passing gases and stool resulted in significantly poorer quality of life, and that the treatment had a significant negative effect on their sexual life when compared with patients subjected to anterior resection. The emotional status as well as family and social life after anterior resection were better than after abdomino-perineal resection. Conclusion. Sixteen (16) per cent of patients after anterior resection assessed their quality of life as significantly reduced Key words: rectal cancer, anterior resection, quality of life

Raki jelita grubego są w Polsce drugą co do częstości przyczyną zachorowań i zarazem drugą przyczyną zgonów u kobiet i trzecią u mężczyzn z powodu wszystkich nowotworów

In Poland, colorectal cancer is the second most common malignancy. It is the second most frequent death cause in women and the third in men among all cancer-related deaths. The-


Zespół resekcji przedniej

złośliwych. Nadal panuje powszechne społeczne przekonanie o złym rokowaniu, szczególnie w przypadkach raków odbytnicy, a lęk przed kalectwem związanym z ich leczeniem jest wręcz paraliżujący. Leczenie chirurgiczne raków odbytnicy w wyspecjalizowanych ośrodkach jest nadal leczeniem z wyboru, a w połączeniu z leczeniem skojarzonym umożliwia obniżenie odsetka kaleczących amputacji brzuszno-kroczowych do około 20-30%. Obecnie, najważniejszym przeciwwskazaniem do wykonania resekcji odbytnicy z zachowaniem zwieraczy z powodu raka jest ich nacieczenie przez nowotwór (1, 2). Dążenie do odtworzenia ciągłości przewodu pokarmowego przy zachowaniu radykalizmu onkologicznego doprowadziło technikę operacyjną niemalże do perfekcji, co w połączeniu z szerokim stosowaniem metod leczenia skojarzonego umożliwiło znaczną poprawę wyników leczenia. Jednakże, jak wynika z piśmiennictwa i doświadczenia własnego, nie są to rozwiązania optymalne dla wszystkich chorych. Okazało się bowiem, że pewien procent spośród nich cierpi z powodu dużego nasilenia objawów, tzw. zespołu resekcji przedniej (ZRP) i wręcz woli lub żąda wyłonienia przetoki zewnętrznej (3, 4, 5). Zespół resekcji przedniej, szczególnie po niskiej resekcji przedniej, obserwuje się w około 20-30% przypadków (3, 4, 5, 6, 7, 8). Zarówno napromienianie przed-, jak i pooperacyjne sprawia, że odsetek ten może być wyższy. Zdaniem niektórych autorów objawy ZRP mogą być znacznie bardziej nasilone w przypadku wystąpienia powikłań takich jak nieszczelność, krwiak okolicy przedkrzyżowej i związanych z nimi stanów zapalnych (9). Im niższe zespolenie, tym ryzyko wystąpienia tych powikłań jest większe. Zespół resekcji przedniej opisywany jest coraz częściej - zarówno na skutek dążenia do coraz niższych zespoleń, jak i być może coraz częstszego stosowania radioterapii lub radiochemioterapii. W dostępnym piśmiennictwie objawy mogące składać się na ZRP są rozproszone, jednakże w połączeniu z doświadczeniem własnym można pokusić się o próbę ich usystematyzowania. Tak więc objawami tego zespołu są: – częstsze oddawanie stolca w ciągu doby, czy też tygodnia, włącznie z koniecznością oddawania stolca nawet kilkakrotnie w ciągu nocy;

443

re is a common belief that colorectal cancer is associated with poor prognosis, particularly in cases of rectal cancer and the fear of disability caused by the therapy is, for some, paralyzing. Surgical treatment of rectal cancer in specialized centers remains the treatment of choice, and when combined with concomitant therapy, allows to reduce the proportion of abdomino-perineal resections (AP) down to about 2030%. Currently, the most important contraindications for sphincter-sparing rectal resection (RA) is sphincter infiltration with the tumor (1, 2). The efforts to restore digestive tract continuity and to maintain oncological radicalism have made operative technique close to perfection, which in conjunction with wide use of combined treatment modalities allowed for significant improvement of outcomes. However, both the literature and our experience indicate that those methods are not optimal for every patient. It became clear that some patients suffer from the so-called anterior resection syndrome (ARS) of severe intensity and in fact, these subjects prefer or even demand ostomy to be performed (3, 4, 5). Anterior resection syndrome, especially following low anterior resections, is observed in about 20-30% of cases (3, 4, 5, 6, 7, 8). Both preand postoperative irradiation may cause an increase in these values. According to some authors, the symptoms of ARS can be more prominent in cases with complications such as anastomotic leak, presacral hematoma and related inflammations (9). The lower the anastomosis, the higher the risk of these complications. ARS is gaining more and more attention in literature - both because attempts are being made to perform still lower and lower anastomosis and as a result of more frequent use of radiotherapy or chemoradiotherapy. The available literature on the subject provides a dispersed picture of ARS symptoms, but basing also on our experience, an attempt at their characterization can be made. Thus the symptoms of anterior resection syndrome include: – passing stools more frequently during the day or week including the necessity to pass stools even several times at night; – impairment or lack of control over passing flatus, liquid or even solid stools; – inability to distinguish between the necessity to pass flatus and stool, particularly liquid stool;


444

J. Olędzki i wsp.

– upośledzenie lub brak kontroli nad oddawaniem gazów, stolca płynnego, a nawet stałego; – brak możliwości odróżniania pomiędzy potrzebą oddania gazów a stolca – zwłaszcza płynnego; – uczucie niepełnego wypróżnienia, z koniecznością powrotu do toalety w ciągu 15-30 minut od wypróżnienia; – niemożność odroczenia konieczności wypróżnienia na dłużej niż 15 minut i występowanie naglącego parcia; – tzw. mokry odbyt związany z popuszczaniem luźnego stolca; – zaburzenia czynności seksualnych: u mężczyzn może dochodzić do całego spektrum problemów seksualnych, ale najczęściej obejmują one zaburzenia wzwodu i ejakulacji, choć występować może zmniejszenie popędu, zmniejszenie aktywności płciowej i anorgazmia. Problemy seksualne u kobiet są rzadsze i głównie obejmują zaprzestanie stosunków, anorgazmię i dyspareunię; – zaburzenia urologiczne: nietrzymanie moczu, zaleganie moczu i objawy dyzuryczne. Zestawienie powyższe nieodparcie nasuwa potrzebę badań nad ZRP, ponieważ może on stanowić problem medyczny i społeczny powodując przymus pozostawania w domu, obawę przed wychodzeniem z domu, potrzebę stosowania podpasek, podkładów, przewlekłego stosowania leków zapierających itp. MATERIAŁ I METODYKA Posługując się własną ankietą, w której wykorzystano niektóre elementy powszechnie stosowanych kwestionariuszy, podjęliśmy próbę oceny częstości występowania i nasilenia ZRP (69% pytań własnych). W ankiecie zawarto pytania dotyczące m.in.: uczucia niepełnego wypróżnienia, braku możliwości powstrzymania wypróżnienia dłużej niż 10 minut, częstości wypróżnień, nietrzymania gazów i/lub stolca, możliwości odróżnienia potrzeby oddania gazów od stolca szczególnie płynnego, wycieku z odbytu, używania podkładów. Odpowiedzi na pytania dotyczące zarówno stanu przed-, jak i pooperacyjnego porównano za pomocą testu Mc Nemara oraz testu na zgodność rozkładów brzegowych. Oceny odpowiedzi na pytania dokonano po podziale chorych na podgrupy w zależności od wieku (poniżej 60 lat vs powyżej 60 lat), wysokości zespolenia (poniżej 6 cm vs powyżej 6

– sensation of incomplete bowel emptying, the necessity to return to lavatory within 15-30 minutes after defecation; – inability to postpone defecation for more than 15 minutes and the occurrence of sudden urgency; – „wet anus” due to incontinence of liquid stools; – sexual dysfunction; in male patients a whole spectrum of sexual function problems may be observed, but they mainly relate to erection and ejaculation disorders, although the lowering of libido, reduced sexual activity and anorgasmia may also occur. The sexual function problems in women are less common and they include mainly restraining from sexual contacts, anorgasmia and dyspareunia; – urologic dysfunction: urinary incontinence, urine retention and disuric symptoms. The above undeniably emphasize the need for studies of ARS as it may pose a medical and social problem, making patients stay at home, fear to leave home, need to use sanitary towels, sheets, constipating agents, etc. MATERIAL AND METHODS Using a self-designed questionnaire, in which some components of widely used questionnaires were employed, an attempt has been made to assess ARS incidence and intensity (69% of our own questions). The questionnaire included questions related to e.g. the feeling of incomplete bowel emptying, inability to delay defecation for more than 10 minutes, the frequency of bowel movements, incontinence for gases and/or stool, soiling and use of sanitary pads. Patients’ responses regarding both pre- and post-operative status were compared with the use of Mc Nemar test and the test for consistence of margin distribution. The assessment was carried out separately depending on patient age (under 60 years of age vs. above 60), the level of anastomosis (below 6 cm vs. above 6 cm) and the type of combined treatment (surgery alone. surgery + rth, surgery + chth, surgery + rth + chth). For this purpose, non-parametric Mann-Whitney and KruskalWallis tests were used. All the tests employed were two-sided and the level of significance was set at 0.05. The analysis was based on 168 questionnaires (90% response rate), in whom sphincter preserving surgery was performed.


445

Zespół resekcji przedniej

cm) oraz rodzaju leczenia skojarzonego (operacja, operacja + rth, operacja +cth, operacja +rth + cth). W tym celu zastosowano nieparametryczny test Manna-Whitneya oraz test Kruskala-Wallisa. Wszystkie wykonane testy były dwustronne, a poziom istotności przyjęto na poziomie 0,05. Analizę oparto na odpowiedziach 168 chorych (90% ankietowanych), u których wykonano operację zachowującą zwieracze. Ankietę dla chorych po amputacjach brzuszno-kroczowych (57% pytań własnych) wypełniło 36 chorych. Ankiety te stanowią więc próbę własnego opracowania oceny złożonych zagadnień związanych z wynikami leczenia onkologicznego w przypadkach raków dystalnego odcinka jelita grubego, a zwłaszcza próbę oceny zespołu resekcji przedniej. WYNIKI Porównanie jakości życia u chorych po resekcji odbytnicy z zachowaniem zwieraczy nie wykazało różnic istotnych statystycznie pomiędzy różnymi grupami wiekowymi (p=0,15), pomiędzy grupami o różnych wysokościach zespolenia (p=0,34), ani pomiędzy grupami o różnych sposobach leczenia skojarzonego (p=0,09). Wykonane testy wskazują, że po operacji większa liczba chorych miała problemy z nie trzymaniem gazów (90/150, tj. 60% po operacji vs 70/150, tj. 47% przed operacją, p=0,005), nie trzymaniem uformowanych stolców (40/148, tj. 27% po operacji vs 26/148, tj. 18% przed operacją, p=0,002) oraz nie odróżnianiem potrzeby oddania gazów od potrzeby oddania stolca (71/ 150, tj. 47% po operacji vs 56/150, tj. 37% przed operacją, p=0,03). Po operacji u takiej samej liczby chorych, jak przed operacją, występowało nietrzymanie luźnych stolców (67/148, tj. 45% vs 61/148, tj. 41%, p=0,44), niewielki wyciek z odbytu (69/146, tj. 47% vs 74/146, tj. 51%, p=0,52) oraz używanie podkładów (43/147, tj. 29% vs 36/147, tj. 24%, p=0,27). Testy uwzględniające nasilenie występowania dolegliwości wykazały, że po operacji z większym nasileniem niż przed operacją występowały: nietrzymanie gazów (p=0,013) oraz nietrzymanie uformowanych stolców (p=0,058). Spośród wszystkich chorych 21% (33/168) stwierdziło, że przebyte leczenie i operacja zachowująca zwieracze w nieznacznym stopniu zakłóciła ich życie seksualne, ale aż 17% (26/

The questionnaire for patients following AS (57% of our own questions) were completed by 36 patients. Thus, these questionnaires are our own attempt at the assessment of complex issues related to the results of oncological treatment in cases of distal colorectal cancers, especially an attempt to assess the anterior resection syndrome. RESULTS The comparison of the quality of life in patients following AR did not show statistically significant differences between various age groups (p=0.15), between groups with different level of anastomosis (p=0.34), or between groups with different combined treatment modalities (p=0.09). The tests indicate that after surgery more patients had problems with flatus incontinence (90/150 i.e. 60% after surgery vs. 70/150 i.e. 47% prior to surgery, p=0.005), formed stool incontinence (40/148 i.e. 27% after surgery vs. 26/148 i.e. 18% prior to surgery, p=0.002) and inability to distinguish between the need to pass flatus and stool (71/150, i.e. 47% after surgery vs 56/150 i.e. 37% prior to surgery, p=0.03). Liquid stool incontinence occurred in as many patients after surgery as prior to operation (67/148 i.e. 45% vs 61/148 i.e. 41%, p=0.44). The same was true for soiling (69/146 i.e. 47% vs 74/146 i.e. 51%, p=0.52) and the necessity to use pads (43/147 i.e. 29% vs 36/147 i.e. 24%, p=0.27). The tests of the intensity of the symptoms indicate that after surgery flatus incontinence (p=0.013) and formed stool incontinence (p=0.058) were more prominent. Twenty-one per cent of all patients admitted that the treatment employed and sphincter-preserving surgery had an insignificant effect on their sex life, but 17% (26/168) assessed that their sex life was severely disrupted. Patients in whom anterior resection was performed did not differ from the patients subjected to AP in terms of sex distribution, age, place of residence, educational status, type of surgery (palliative vs. curative) and number of complications. In both groups, the problems with defecation and passing flatus had identical effect on patients’ professional life (p=0.49), hobbies (p=0.08) and financial issues (p=0.57). During


446

J. Olędzki i wsp.

168) oceniło, że ich życie seksualne zostało zakłócone w bardzo znacznym stopniu. Z kolei chorzy poddani resekcji przedniej nie różnili się od chorych poddanych amputacji brzuszno-kroczowej pod względem rozkładu płci, wieku, miejsca zamieszkania, wykształcenia, rodzaju operacji (paliatywna vs radykalna), liczby powikłań. W obu porównywanych grupach problemy z wypróżnianiem i oddawaniem gazów wpłynęły w jednakowy sposób na wykonywanie pracy (p=0,49), realizację zainteresowań (p=0,08), sprawy finansowe (p=0,57). W tygodniu poprzedzającym wypełnienie ankiety chorzy z obu grup z tą samą częstością zażywali leki zmniejszające liczbę wypróżnień (p=0,13), leki przeciwbólowe (p=0,5), leki przeciw zaparciom i/ lub stosowali lewatywę (p=0,12), z taką samą częstością występowały u tych chorych zaparcia (p=0,17), bóle brzucha (p=0,21). Chorzy z obu grup ocenili ogólny stan zdrowia w ciągu tygodnia poprzedzającego wypełnienie ankiety jako porównywalny (p=0,36). Chorzy po amputacji brzuszno-kroczowej ocenili, że w tygodniu poprzedzającym wypełnienie ankiety problemy z oddawaniem stolca i gazów spowodowały bardziej znaczące obniżenie jakości życia (p=0,003), oraz że leczenie silniej zakłóciło ich życie seksualne (p<0,001) niż chorym po RP. Stan emocjonalny oraz życie rodzinne i kontakty towarzyskie chorych po RP były lepsze niż chorych po amputacji brzuszno-kroczowej (odpowiednio p=0,023 i p=0,011). OMÓWIENIE Wyniki współczesnych badań nad możliwościami leczenia skojarzonego, szczególnie w przypadkach zaawansowanych raków odbytnicy umiejscowionych w części zaotrzewnowej, spowodowały modyfikację dotychczasowych zasad doszczętności onkologicznej oraz wyraźnie zwiększyły odsetek przypadków, w których możliwe jest bezpieczne zachowanie zwieraczy (9, 10, 11). W ośrodkach wyspecjalizowanych odsetek amputacji brzuszno-kroczowej w przypadku raka umiejscowionego w dystalnym odcinku odbytnicy (do 6 cm od linii zębatej) nie przekracza 25%. Uniknięcie trwałej kolostomii uważane jest zwykle za korzystny wynik, aczkolwiek wykonanie operacji oszczędzającej zwieracze może być związane z wystąpieniem mniej lub bardziej nasilonego ZRP.

the week before completing the questionnaire, the patients from both groups used similar agents reducing the number of bowel movements with similar frequency (p=0.13), analgesics (p=0.5), bowel movement promoting agents and/or enemas (p=0.12). Constipation as well as abdominal pain occurred with the same frequency (p=0.17 and p=0.21, respectively). The health status of patients from both groups in their own assessment was comparable (p=0.36). Post-AP patients stated that during the week before assessment, the problems with defecation and passing flatus had a significant negative effect on the quality of life (p=0.003) and that the treatment disrupted their sexual life more severely (p<0.001) than it did in the case of patients after RA. The emotional status, family life and social contacts of patients after RA were better than in post-AP patients (p=0.023 and p=0.011, respectively). DISCUSSION The outcomes of modern studies on possible combined treatment modalities applied especially in cases of advanced rectal cancer located in the extraperitoneal part, resulted in the modification of the principles of oncological radicalism observed to date and significantly increased the number of patients in whom it is safe to preserved sphincters (9, 10, 11). In specialized centers, the percentage of AP cases in cancers located in the distal rectum (up to 6 cm from dentate line) does not exceed 25%. Avoiding permanent colostomy is usually considered a favorable outcome, although sphincter-preserving surgery may be associated with the occurrence of more or less pronounced ARS. The review of literature indicates that with time more importance is put on the components of low anterior resection syndrome with colo-anal anastomosis. According to some authors, these may be compared to the symptoms being the consequence of colostomy after rectum amputation, especially in such quality-of-life parameters as physical, social and psychological well-being. Most studies deal with the effect of rectal cancer surgery on physical well-being. Those studies concentrated mainly on sexual, urologic and defecation functions. In males, a wide spectrum of sexual disorders may be observed; they usually include erection and ejaculation dysfunction, but


Zespół resekcji przedniej

Przegląd piśmiennictwa pozwala na stwierdzenie, że z biegiem czasu coraz większą wagę przywiązuje się do składowych zespołu niskiej resekcji przedniej, z zespoleniem okrężniczoodbytowym. Zdaniem niektórych można je porównać z objawami będącymi następstwem obecności stomii po amputacjach odbytnicy, zwłaszcza pod względem takich wskaźników jakości życia, jak: samopoczucie fizyczne, społeczne i psychiczne. Największa liczba badań dotyczy wpływu operacji wykonywanych z powodu raka odbytnicy na samopoczucie fizyczne. Badania te koncentrowały się głównie wokół czynności seksualnych, urologicznych i defekacji. U mężczyzn problemy seksualne mogą występować w dość szerokim zakresie; zwykle obejmują zaburzenia wzwodu i ejakulacji, choć występować mogą i inne, takie jak np. zmniejszenie popędu, zmniejszenie aktywności płciowej czy anorgazmia (12, 13). Problemy seksualne u kobiet nie były tak gruntownie badane, stąd też być może opisywane problemy wydają się rzadsze i głównie obejmują zaprzestanie stosunków, anorgazmię i dyspareunię. W ankiecie własnej pytano ogólnie o problemy seksualne, obawiając się, mimo anonimowości odpowiedzi, braku aprobaty dla niektórych pytań. Obawiano się również trudności w zrozumieniu problemów zawartych w pytaniach. Z tego też powodu pominięto niektóre pytania dotyczącej seksualnej sfery życia, zastępując je pytaniami, które naszym zdaniem pozwolą na lepsze poznanie innych zagadnień. Nie mniej jednak możliwym było stwierdzenie, że problemy seksualne znamiennie częściej występowały u chorych po amputacjach brzuszno-kroczowych w stosunku do resekcji przednich - niezależnie od wysokości zespolenia i częściej dotyczyły mężczyzn niż kobiet. Zaburzenia czynności oddawania moczu po operacjach z powodu raka odbytnicy są często opisywane, choć nie występują one aż tak często jak problemy seksualne i w ekstremalnych przypadkach objawiają się nietrzymaniem moczu, częściej zaleganiem moczu i objawami dyzurycznymi. Prace na ten temat wykazują większe nasilenie występowania trudności urologicznych po amputacjach odbytnicy niż po resekcjach przednich, ale wyniki części przedstawionych badań nie wykazują różnic znamiennych statystycznie (12). Objawy zaburzeń seksualnych i urologicznych najczęściej są wynikiem uszkodzenia nerwów autonomicznych miednicy i dna miedni-

447

other disturbances may also occur such as lowering libido, reduced sexual activity and anorgasmia (12, 13). In females, sexual function disturbances were not subject to such thorough studies, and this may be the reason why these problems are considered less common and mainly include refraining from sexual intercourse, anorgasmia and dyspareunia. In the questionnaire designed by our team, the patients were asked questions about their sex life rather vaguely. Despite the anonymous character of the questionnaire, its authors were afraid that some questions would be unacceptable for the responders and that understanding the problems outlined in some questions will raise difficulties. Therefore, some questions related to patients’ sexual life were replaced by the questions which, in our opinion, give better insight into other issues. Nevertheless, it was possible to find out that sexual problems were significantly more common in patients after abdomino-perineal resection than in patients subjected to anterior resection regardless of the level of anastomosis, and they were more frequent in males than females. Urination dysfunction following rectal cancer surgery is frequently described in literature, although it is not as common as sexual disorders. In extreme cases, they involve urinary incontinence, but more frequently - urine retention and disuric symptoms. The publications on these issues indicate more intense difficulties following rectal amputations than after anterior resections, but the results of some of these studies do not show statistical differences (12). The symptoms of sexual and urologic dysfunction are usually the result of damage to autonomic innervation of the pelvis and pelvis floor. The damage of these nerves is associated with the employment of total mesorectal excision. It ought to be kept in mind that this technique, excluding the cases with the infiltration of presacral fascia and sacral bone, following radiotherapy or chemoradiotherapy should enable the preservation of the autonomic innervation, not only in young patients. Precise identification of the autonomic nerves in the pelvis and the dissection allowing for their preservation should reduce the number of sexual and urologic disorders. Several studies were carried out on the assessment of the digestive tract and sphincter function after rectal cancer surgery. The symptoms listed in many papers, making up the


448

J. Olędzki i wsp.

cy. Uszkodzenie tych nerwów wiązane jest z techniką całkowitego wycięcia mezorektum. Jednak należy pamiętać, że ta technika, poza przypadkami raka naciekającego powięź przedkrzyżową lub wręcz kość krzyżową, po radioterapii lub radiochemioterapii, powinna umożliwić zachowanie nerwów autonomicznych, nie tylko u chorych w młodym wieku. Precyzyjne identyfikowanie nerwów autonomicznych miednicy i preparowanie umożliwiające zachowanie ich ciągłości powinno doprowadzić do zmniejszenia zaburzeń czynności seksualnych i oddawania moczu. Przeprowadzono wiele badań mających na celu ocenę czynności przewodu pokarmowego i zwieraczy po operacjach wykonanych z powodu raka odbytnicy. Objawy wymieniane w wielu pracach, tworzące zespół resekcji przedniej po operacjach zachowujących zwieracze, porównywano z objawami zgłaszanymi przez chorych po przebytej amputacji odbytnicy (3, 14). Oceniano częstość i nasilenie wspólnych objawów, jakimi najczęściej są: częstość wypróżnień, uczucie parcia i przecieki stolca lub jego nietrzymanie. Niektórzy autorzy odnotowują również przypadki występowania biegunek, zaparć i bezwiednego oddawania gazów. Ocena czynności przewodu pokarmowego przed leczeniem jest bardzo trudna, ponieważ w obrazie klinicznym mogą dominować objawy związane z miejscowym rozwojem raka. Czynność przewodu pokarmowego po resekcji odbytnicy z zachowaniem zwieraczy zależna jest od wielu złożonych czynników. Istotna może być wysokość zespolenia. Uważa się, że niskie zespolenia okrężniczo-odbytnicze lub okrężniczo-odbytowe związane są z wyższym prawdopodobieństwem brudzenia bielizny i nietrzymania stolca niż w przypadku wysokich zespoleń okrężniczo-odbytniczych, choć nie wszyscy podzielają ten pogląd (15). Różnice w ocenie czynności zwieraczy wydają się wynikać, zwłaszcza w przypadku szczególnie niskich resekcji, z odsetka powikłań występujących w danym ośrodku, co z kolei nierozerwalnie związane jest z techniką operacyjną i doświadczeniem zespołu. Istotnym czynnikiem determinującym odsetek zaburzeń czynnościowych wydaje się być odsetek nieszczelności, zwłaszcza bezobjawowych. Problemy z defekacją mogą również wynikać z urazu chirurgicznego mięśni zwieraczy odbytu i ich odnerwienia. Ocena fizjologiczna anorektum wykazuje, że progowa objętość rezerwuarowa i maksymalna tolerowana objętość

anterior resection syndrome following the sphincter-preserving surgery, were compared to the symptoms presented by patients after abdomino-perineal amputation (3,14). The assessment included the frequency and intensity of common symptoms in which the most common are the frequency of bowel movements, urgency and soiling or stool incontinence. Some authors also noted the frequency of diarrhea, constipation and flatus incontinence. The assessment of the function of digestive tract prior to surgery is very difficult as the symptoms of local cancer development may prevail in clinical picture. Bowel function following RA is determined by many factors. The level of the anastomosis may be significant. It is believed that low colorectal or colo-anal anastomoses are associated with higher risk of soiling and incontinence than higher colorectal anastomoses, although not all the authors share this view (15). The differences in the assessment of sphincter function seem to result from different complication ratios in various centers, especially in the case of low anterior resections. This in turn is related to surgical technique and surgeons’ experience. An important aspect determining the ratio of functional disorders seems to be the ratio of anastomotic leaks, especially those asymptomatic. Defecation problems may also arise from surgical trauma to the sphincter muscles and their denervation. Physiological assessment of anorectum indicates that the threshold reservoir volume and maximum tolerated volume are significantly reduced after low colorectal and colo-anal anastomoses than in the cases with higher level of anastomosis. Peak resisting pressure and in some cases peak urgency pressure that correspond to the function of internal and external sphincter respectively are reduced as a result of surgery. The recovery of the anal sphincter function in the late postoperative period usually reflects the improvement in the physiological function of the anorectum. In patients with preoperative symptoms of anal sphincters insufficiency, the improvement in post-operative period is not to be expected. The presence of colon „J” pouch can improve bowel function in patients after low anterior resection as the threshold volume and maximum tolerable volume of the neorectum are increased (16, 17, 18, 19, 20). However, the employment of colonic pouch requires the mobilization of not only splenic


449

Zespół resekcji przedniej

są znamiennie niższe po niskich zespoleniach okrężniczo-odbytniczych lub okrężniczo-odbytowych niż po wyższych zespoleniach. Maksymalne ciśnienie spoczynkowe i w niektórych przypadkach maksymalne ciśnienie parcia, które odpowiednio mierzą czynność wewnętrznego i zewnętrznego zwieracza odbytu, ulegają zmniejszeniu po zabiegu chirurgicznym. Poprawa czynności odbytu i odbytnicy w czasie odległym od operacji jest zwykle odbiciem poprawy stanu fizjologicznego anorektum. U chorych, u których przedoperacyjnie występują objawy niezadowalającej czynności zwieraczy odbytu, po operacji raczej nie należy spodziewać się poprawy. Wytworzenie zbiornika „J” z okrężnicy może poprawić czynność przewodu pokarmowego u chorych poddawanych niskim resekcjom, gdyż objętość progowa i maksymalna tolerowana neorektum ulegają zwiększeniu (16, 17, 18, 19, 20). Jednakże wytworzenie zbiornika jelitowego związane jest z potrzebą uruchomienia niejednokrotnie nie tylko zagięcia śledzionowego okrężnicy, ale i okrężnicy poprzecznej, co z kolei związane jest z przedłużeniem czasu zabiegu, jak również wzrostem liczby i powagi powikłań śród- i pooperacyjnych. Ponadto wytworzenie zbiornika może wiązać się z poważnymi trudnościami z jego opróżnianiem, jak również z często występującym powikłaniem, jakim jest zapalenie zbiornika występujące u 25-30% (19). WNIOSKI 1. Po resekcji przedniej 16% chorych ocenia swą jakość życia jako obniżoną. 2. Zaburzenia seksualne, emocjonalne i socjalne znamiennie częściej występują u chorych po amputacji brzuszno-kroczowej niż po resekcji odbytnicy z zachowaniem zwieraczy, niezależnie od wysokości zespolenia. Zaburzenia te występują częściej u mężczyzn niż u kobiet. 3. Długość pozostawionego kikuta dystalnego po niskiej resekcji przedniej z zachowaniem zwieraczy w badanym materiale nie miała istotnego wpływu na częstość występowania objawów ZRP, a tym samym na jakość życia. 4. Objawy wymienione jako składowe ZRP, takie jak: nietrzymanie gazów, nietrzymanie uformowanych stolców i nie odróżnianie potrzeby oddania gazów od potrzeby oddania stolca występują w różnym nasileniu i różnych kombinacjach u 9-13% operowa-

flexure of the colon but frequently also the transverse colon, which makes the surgery time longer and increases the number and severity of intra- and post-operative complications. Additionally, the formation of the pouch can lead to serious difficulties in its emptying, and similarly frequently to pouchitis which develops in 25-30% of patients (19). CONCLUSIONS 1. After anterior resection of the rectum, 16% of patients claim that the quality of their lives is lower. 2. Sexual, emotional and social disorders occur statistically more frequently in patients after AP than AR, regardless of the level of the anastomosis. 3. The length of the remaining distal rectum following low anterior resection in analyzed patients did not have a significant effect on the frequency of ARS symptoms and on the quality of life. 4. The symptoms making up the ARS such as incontinence to flatus, formed stool and inability to distinguish between the need to pass stool or flatus occur with various intensity in 9-13% of operated patients as compared to the pre-operative status. 5. The post-operative morbidity and anastomotic leak in particular do not have a statistically significant effect on ARS occurrence and the quality of life. 6. Further studies are required to optimize the selection criteria qualifying patients to different treatment modalities in the future. This also applies to the studies on questionnaires accounting for all the aspects of the quality of life assessment.

nych w porównaniu ze stanem przedoperacyjnym. 5. Powikłania, a w szczególności nieszczelność zespolenia, nie mają istotnego statystycznie wpływu na występowanie ZRP, jak i na jakość życia. 6. Konieczne jest dalsze prowadzenie badań, umożliwiających w przyszłości udoskonalenie doboru kryteriów kwalifikujących chorego do optymalnego sposobu leczenia, a w tym badań nad ankietami uwzględniającymi wszystkie aspekty oceny jakości życia.


450

J. Olędzki i wsp.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Herman RM: Odbyt myoplastyczny u chorych po brzuszno-kroczowym odjęciu odbytnicy-badania doświadczalne i kliniczne. Rozprawa habilitacyjna. AM im. Mikołaja Kopernika w Krakowie, 1990. 2. Schiessel R, Karner-Hanusch J, Herbst F i wsp.: Intersphincteric resection for low rectal tumours. Br J Surg 1994; 81: 1376-78. 3. Lewis WG, Martin IG, Williamson ME i wsp.: Why do some patients experience poor functional results after anterior resection of the rectum for carcinoma. Dis Colon Rectum 1995; 38: 259-63. 4. Matsushita K, Yamada K, Sameshima T i wsp.: Prediction of incontinence following low anterior resection for rectal carcinoma. Dis Colon Rectum 1997; 40: 575-79. 5. Ortiz H, Armendariz P: Anterior resection: do the patients perceive any clinical benefit? Int J Colorectal Dis 1996; 11: 191-95. 6. Graf W, Ekstrom K, Glimelius B i wsp.: A pilot study of factors influencing bowel function after colorectal anastomosis. Dis Colon Rectum 1996; 39: 744-49. 7. Karanjia ND, Schache DJ, Heald RJ: Function of the distal rectum after low anterior resection for carcinoma. Br J Surg 1992; 79: 114-16. 8. Paty PB, Enker WE, Cohen AM i wsp.: Long-term functional results of colo-anal anastomosis for rectal cancer. Am J Surg 1994; 167: 90-94. 9. Minsky BD: Treatment systems guidelines for primary rectal cancer from 1196 patterns of care study. Int J Rad Onco. Bio. Phys 1998; 41: 21-26. 10. Heald RJ, Smedh RK, Kald A i wsp.: Abdominoperineal excision of the rectum - an endangered operation. Dis Colon Rectum 1997; 40: 747-51. 11. Nowacki MP: Współczesne zasady leczenia skojarzonego raków okrężnicy, odbytnicy i odbytu. Nowotwory 1998; 48: 1011-30.

12. Havenga K, Enker WE, McDermott K i wsp.: Male and female sexual and urinary function after total mesorectal excision with autonomic nerve preservation for carcinoma of the rectum. J Am Coll Surg 1996; 182: 495-502. 13. Masui H, Ike H, Yamaguchi S i wsp.: Male sexual function after autonomic nerve-preserving operation for rectal cancer. Dis Colon Rectum 1996; 39: 1140-45. 14. Sprangers MA, Taal BG, Aaronson NK i wsp.: Quality of life in colorectal cancer. Stoma vs. Nonstoma patients. Dis Colon Rectum 1995; 38; 361-69. 15. Jehle EC: Level of the anastomosis does not influence functional outcome after anterior rectal resection for rectal cancer. Am J Surg 1995; 169: 14752. 16. Hallbook O, Pahlman L, Krog M i wsp.: Randomized comparison of straight and colonic J-pouch anastomosis after low anterior resection. Ann Surg 1996; 224: 58-65. 17. Ho YH, Tan M, Seow-Choen F: Prospective randomized controlled study of clinical function and anorectal physiology after low anterior resection: comparison of straight and colonic J-pouch anastomosis. Br J Surg 1996; 83: 978-80. 18. Lazorthes F: Late clinical outcome in a randomized prospective comparison of colonic J pouch and straight coloanal anastomosis. Br J Surg 1997; 84: 1449-51. 19. Mortensen NJ, Ramirez JM, Takeuchi N i wsp.: Colonic J pouch-anal anastomosis after rectal excision for carcinoma: functional outcome. Br J Surg 1995; 82: 611-13. 20. Seow-Choen F, Goh HS: Prospective randomized trial comparing J colonic pouch-anal anastomosis and straight coloanal reconstruction. Br J Surg 1995; 82: 608-10.

Pracę nadesłano: 24.03.2000 r. Adres autorów: 02-781 Warszawa, ul. W. K. Roentgena 5


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2001, 73, 5, 451–459

PRZEPUKLINY ROZWORU PRZEŁYKOWEGO W MATERIALE WŁASNYM ESOPHAGEAL HIATUS HERNIA-OWN EXPERIENCE

BOGDAN ŁAZARKIEWICZ, ZYGMUNT GRZEBIENIAK, WOJCIECH KIELAN, ROBERT TARNAWA Z II Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej i Chirurgii Onkologicznej AM we Wrocławiu (2nd Department of General and Oncological Surgery, Medical University in Wrocław) Kierownik: prof. dr hab. Z. Grzebieniak

Cel pracy. Ocena odległych wyników chirurgicznego leczenia przepukliny rozworu przełykowego metodą Belseya. Materiał i metodyka. W II Katedrze i Klinice Chirurgii Ogólnej i Chirurgii Onkologicznej AM we Wrocławiu w okresie od 1968 r. do 30.06.1998 r. operowano 96 mężczyzn i 59 kobiet z powodu przepukliny rozworu przełykowego, w tym 21 chorych z powodu nawrotu po wcześniej przebytej operacji z dostępu brzusznego. Wszyscy chorzy byli operowani metodą Belseya z dostępu przez klatkę piersiową. Wyniki. Odległe wyniki leczenia były analizowane u 74 chorych, którzy zgłosili się na badania kontrolne. 9 chorych było 20 lat po operacji, 18 chorych 15 lat po zabiegu, 17 po 10 latach i 30 chorych po 5 latach. Tylko u 7 chorych w badaniu kontrolnym stwierdziliśmy nawrót przepukliny, wśród których nie było ani jednego przypadku operowanych z powodu nawrotu. Wnioski. 1. Uzyskane późne wyniki potwierdzają dużą skuteczność metody Belseya w leczeniu operacyjnym przepuklin rozworu przełykowego. 2. Operacja sposobem Belseya drogą przez klatkę piersiową jest szczególnie przydatna w leczeniu nawrotowych przepuklin rozworu przełykowego przepony. Słowa kluczowe: przepuklina rozworu przełykowego, metoda Belseya Aim of the study. Long-term result evaluation following surgical treatment of esophageal hiatus hernias by means of Belsey’s operation. Material and methods. The study group comprised 96 male and 59 female patients following esophageal hiatus hernia surgery including 21 with recurrence after a former operation from the abdominal approach, operated at the 2nd Department of General and Oncological Surgery, Wrocław Medical University, between 1968 and June 30, 1998. All patients underwent surgery by means of Belsey’s method, using the thoracic approach. The surgical technique is discussed below. Results. Long-term results were analyzed for the 74 patients who turned up for the follow-up visit. 9 patients were 20 years after surgery, 18 – 15 years, 17 – 10 years, and 30 – 5 years. Only 7 patients presented hiatus hernia recurrence, none underwent surgery due to a previous recurrence. Conclusions. 1. Late results confirm the high efficacy of Belsey’s method in the treatment of esophageal hiatus hernias. 2. Belsey’s operation, from the thoracic approach, is particularly useful in the treatment of recurrent hiatus hernias. Key words: esophageal hiatus hernia, Belsey’s operation

Przepuklina rozworu przełykowego została opisana po raz pierwszy przez Ambroise’a Pare’a w 1610 r. Morgagni powtórzył opis tego schorzenia w 1768 r. W 1899 r. Stoianoff doko-

Hiatal hernia was first described by Ambroise Pare, in 1610 and Morgagni described this entity once again, in 1768. In 1899, Stoianoff performed surgery consisting in the reconstruc-


452

B. Łazarkiewicz i wsp.

nał zabiegu chirurgicznego zaopatrzenia urazowego rozerwania rozworu przełykowego, w następstwie którego żołądek został przemieszczony do klatki piersiowej. Za pioniera planowej operacji przepukliny rozworu przełykowego przepony uważa się Dona z Edynburga, który zabieg ten z dostępu brzusznego wykonał w 1908 r. W 1919 r. Frank przeprowadził ten zabieg z dostępu przez klatkę piersiową. Wśród wielu klasyfikacji przepuklin rozworu przełykowego przepony, do najczęściej stosowanych należą podziały podane przez Akerlunda lub Skinnera. Opierając się na badaniach radiologicznych, Akerlund już w 1926 r. podzielił przepukliny rozworu przełykowego na trzy typy: typ I – przepuklina przy wrodzonym skróconym przełyku, typ II – przepuklina okołoprzełykowa, typ III – przepuklina, gdzie odcinek dalszy przełyku wraz z wpustem stanowią treść worka przepuklinowego (przepuklina wślizgowa – sliding hernia). Według Skinnera wyróżnia się cztery typy przepuklin rozworu przełykowego: typ I – przepuklina wślizgowa, typ II – przepuklina okołoprzełykowa, typ III – przepuklina mieszana, typ IV – przepuklina olbrzymia. W mechanizmie powstawania przepuklin rozworu przełykowego, poza predyspozycją wrodzoną, podstawowym czynnikiem jest patologiczny wzrost ciśnienia śródbrzusznego w następstwie guzów w jamie brzusznej, zaparć, otyłości, ciąży, urazów jamy brzusznej, nagłych dźwigań ciężarów itp. (1). Czynnikami sprzyjającymi powstawaniu przepuklin rozworu przełykowego mogą być zniekształcenia klatki piersiowej i kręgosłupa, skrócenie bliznowate przełyku, stany po przebytych zabiegach na przełyku i żołądku (operacja Hellera). Na uwagę zasługuje również predyspozycja zawodowa, jak śpiewacy i muzycy grający na instrumentach dętych. Objawy kliniczne zależą przede wszystkim od zmian zapalnych w przełyku i zaburzeń utrudnienia pasażu pokarmowego. W wyniku uszkodzenia układu zaporowego wpustu następuje zarzucanie kwaśnej treści żołądkowej do przełyku. Chory odczuwa pieczenie i zgagę, która nasila się podczas zmiany pozycji, bóle za mostkiem lub w nadbrzuszu bezpośrednio po spożyciu pokarmu lub po paru godzinach, a

tion of a traumatically ruptured esophageal hiatus through which the stomach had been dislocated into the chest. Don of Edinburgh is considered as the pioneer of elective hiatal hernia operations, having first performed such a procedure by means of the abdominal approach in 1908. In 1919 Frank performed surgery by means of the thoracic approach. Amongst many esophageal hiatus hernia classifications the most commonly used include those proposed by Akerlund or Skinner. Based on radiological examinations, Akerlund in 1926 divided hiatal hernias into three types: I – hiatal hernia accompanying a congenital short esophagus, II – paraesophageal hiatal hernia, III – sliding hernia, i.e., hiatal hernia in which the contents of the hernial sac comprise the distal part of the esophagus together with gastric cardia. According to B. Skinner, there exist four types of hiatal hernias: I – sliding hernia, II – paraesophageal hernia, III – mixed hiatal hernia, IV – giant hiatal hernia. The main factor in the mechanism of hiatal hernia formation, apart from a congenital predisposition, is the pathological increase of intraabdominal pressure, due to abdominal tumors, constipation, obesity, pregnancy, abdominal trauma, violent lifting of heavy loads, etc. (1). Factors that facilitate hiatal hernia formation include: deformities of the chest and spinal column, shortening of the esophagus due to its scarring, or formerly performed operations of the esophagus and stomach (Heller’s operation). It is worth mentioning that there exist certain professions particularly predisposed towards hiatal hernia formation such as singers or brass instrument players. Clinical symptoms are mainly caused by inflammatory esophageal lesions and disorders of gastrointestinal motility. When the valvular mechanism of the cardia is damaged, the acid gastric content reflux to the esophagus follows. The patient complains of heartburn, enhanced during position changes, and postprandial epigastric or chest pain, beginning immediately after meals, several hours later or even at night. Occasional nausea and vomiting may also


453

Przepukliny rozworu przełykowego w materiale własnym

nieraz w nocy. Mogą być nudności i okresowe wymioty, zdarza się również krwawienie (3, 4, 5, 6). Przepuklinie rozworu przełykowego może towarzyszyć choroba wrzodowa dwunastnicy lub kamica pęcherzyka żółciowego. W diagnostyce, poza wywiadem, podstawowym jest badanie endoskopowe i radiologiczne w pozycji Trendelenburga. Zastosowanie ma tu również pH-metria i manometria (7). Leczenie zachowawcze może łagodzić objawy lub nawet spowodować czasowe ustąpienie dolegliwości. Nie likwiduje jednak przyczyny podstawowej i definitywnym leczeniem jest zabieg chirurgiczny.

occur, and in some cases even bleeding has been observed (3, 4, 5, 6). The esophageal hiatus hernia may be accompanied by a duodenal ulcer or gallbladder disease. Diagnosis, apart from anamnesis is based on endoscopy and contrast X-ray (Trendelenburg’s position). pH-metric and manometric tests are also used (7). Pharmacological treatment can alleviate disease symptoms or even lead towards complete remission. It does not, however, eliminate the cause of the problem, surgical treatment being definitive.

MATERIAŁ I METODYKA

From 1968 to 1988 we performed 155 hiatal hernia operations, including 112 cases of a sliding hernia and 43 of a paraesophageal hernia. We had no patients with hiatal hernias due to a congenital short esophagus. Patients were aged between 26 and 71 years. There were more males, (96) then females (59). 134 patients had a primary hernia, and in 21 the hernia reoccurred after a former operation from the abdominal approach (tab. 1), including 1 patient (K.W., age 44) who had already been operated on three times: twice from the abdominal approach and once from the mixed abdominal/ thoracic approach. We operated all of our patients by means of Belsey’s method (Mark IV), which required the thoracic approach. The technique of the operation is as follows: We open the chest in the V or VI intercostal space. When the lower segment of the esophagus has been prepared, it is pulled up on a rubber band, which helps visualize part of the stomach after the cardia is liberated. 3-4 sutures are put through the right and left part of the right crus of the diaphragm, posterior to the esophagus. These sutures will not be tied up until the final stage of the operation (fig. 1). We then place 3-4 mattress sutures joining the fundus of the stomach with the abdominal segment of the esophagus, and tie them up on the stomach, about 2 cm below the gastroesophageal junc-

W okresie od 1968 r. do 1998 r. operowaliśmy 155 chorych z powodu przepukliny rozworu przełykowego, z czego w 112 przypadkach była to przepuklina wślizgowa i w 43 okołoprzełykowa. Nie mieliśmy ani jednego przypadku przepukliny przy wrodzonym skróconym przełyku. Wiek chorych wahał się od 26 do 71 lat. W większości, bo w 96 przypadkach, byli to mężczyźni, a tylko 59 to kobiety. 134 chorych miało przepuklinę pierwotną, a 21 przepuklinę nawrotową po wcześniej przebytej operacji drogą z dostępu brzusznego (tab. 1), w tym jeden chory (K.W., lat 44) operowany był już wcześniej trzykrotnie – dwa razy drogą brzuszną i jeden raz z dostępu brzuszno-klatkowego. Wszystkich chorych operowaliśmy z dostępu przez klatkę piersiową sposobem Belseya (Mark IV). Technika zabiegu przedstawia się następująco: klatkę piersiową otwieramy przez V lub VI przestrzeń międzyżebrową lewą. Po wypreparowaniu dolnego odcinka przełyku podciągamy go na lejcach gumowych i po uwolnieniu wpustu uwidoczniamy część żołądka. Następnie na prawą i lewą część odnogi prawej przepony zakładamy 3-4 szwy z tyłu za przełykiem, które zostaną zawiązane dopiero w ostatnim akcie zabiegu (ryc. 1). Potem zakładamy 3-4 szwy materacowe między dnem

MATERIAL AND METHODS

Tabela 1. Materiał kliniczny Table 1. Clinical material

Liczba operwanych / No of patients operated on 155

Wiek / Age 26–71

Płeć / Sex m/ m

k/ f

96

59

Rodzaj przepukliny / Type of hernia wślizgowa / okołoprzełykowa / sliding paraesophageal 112 43

Przepuklina / Hernia pierwotna / primary 134

nawrotowa recurrent 21


454

B. Łazarkiewicz i wsp.

Ryc. 1. I etap operacji Fig. 1. First phase of the operation

żołądka a częścią brzuszną przełyku i zawiązujemy je na żołądku w odległości ok. 2 cm poniżej połączenia żołądkowo-przełykowego (ryc. 2). Ta część zabiegu ma na celu wytworzenie ostrego kąta Hisa. Następnie zakładamy drugą warstwę szwów materacowych, zaczynając od przepony, przechodząc przez warstwę surowicówkowo-mięśniową żołądka i dalej przez ścianę przełyku powyżej szwów poprzednich. Tą samą drogą następuje powrót i zawiązanie nitek na przeponie (ryc. 3). W ten sposób kąt Hisa został pogłębiony, a treść przepuklinowa znalazła się pod przeponą, która kołnierzem obejmuje przełyk. Zawiązaniem szwów zwężających rozwór przełykowy kończymy zabieg (ryc. 4). Drenaż ssący klatki piersiowej utrzymywaliśmy po zabiegu przez okres 2-3 dni w zależności od wyników rtg. U większości chorych przebieg pooperacyjny był bez powikłań i wypisywani byli do domu w 7-10 dniu po zabiegu. W jednym przypadku wystąpiło wysiękowe zapalenie opłucnej, które wyleczono zachowawczo. U 11 operowanych infekcja rany pooperacyjnej przedłużyła pobyt w klinice o dalszych kilka do kilkunastu dni. Ośmiu chorych skarżyło się na trudności w połykaniu pokarmów stałych, które cofnęły się po okresie 2-6 tygodni.

tion (fig. 2). This part of the operation is aimed at producing an acute His angle. Next, a second layer of mattress sutures is made, beginning with the diaphragm, running through the serosa and muscular layer of the gastric wall, and through the esophageal wall above the former line of sutures. Sutures go back the same way down and are tied on the diaphragm (fig. 3). Thus, the His angle is even more acute and the contents of the hiatal hernia remain hidden under the diaphragm, which surrounds the esophagus like a collar. The operation is completed when the sutures narrowing the esophageal hiatus are tied up (fig. 4). We maintain the postoperative suction chest drainage for 2-3 days, depending on X-ray findings. In most cases the postoperative course was uneventful, patients being discharged home after 7-10 days. In one case we diagnosed exudative pleuritis, which was cured without sur-

Ryc. 2. II etap operacji Fig. 2. Second phase of the operation

BADANIA KONTROLNE I WYNIKI Do kontroli wezwano pacjentów, u których okres pooperacyjny wynosił co najmniej 5 lat. Dotyczyło to 120 przypadków. Do badań kontrolnych zgłosiło się 74 operowanych, w tym 50 z przepukliną wślizgową (ryc. 5) i 24 z przepukliną okołoprzełykową (ryc. 6, tab. 2). Bada-

Ryc. 3. III etap operacji Fig. 3. Third phase of the operation


Przepukliny rozworu przełykowego w materiale własnym

455

Ryc. 4. IV etap operacji Fig. 4. Fourth phase of the operation

nia polegały na wywiadach, kontroli endoskopowej i radiologicznej. 14 kontrolowanych skarżyło się na dolegliwości dyspeptyczne, okresowe bóle i gniecenia za mostkiem, często w porze nocnej. U tych chorych rozpoznaliśmy chorobę wrzodową dwunastnicy, zlecając leczenie zachowawcze. U 7 chorych stwierdziliśmy endoskopowo i radiologicznie nawrót przepukliny rozworu przełykowego, co stanowi 9,5% liczby kontrolowanych. Tylko jedna chora wyraziła zgodę na operację naprawczą. Wśród 7 nawrotów, 5 przypadków dotyczyło przepuklin okołoprzełykowych i 2 przypadki – przepuklin wślizgowych. OMÓWIENIE Duży odsetek przepuklin rozworu przełykowego nie daje żadnych dolegliwości, a rozpoznawane są przypadkowo w czasie badań radiologicznych lub endoskopowych (2). Dlatego też rozpoznanie radiologiczne przepukliny rozworu przełykowego bez dolegliwości i braku zmian zapalnych w badaniu endoskopowym nie jest wskazaniem do leczenia operacyjnego.

Ryc. 5. Przykład przepukliny wślizgowej (chory B.E.) Fig. 5. Example of a sliding hernia (patient B.E.)

gical intervention. In 11 patients hospitalization was prolonged by several days due to wound infections. 8 patients complained of difficulties with swallowing solid meals, which subsided after 2-6 weeks. FOLLOW-UP AND RESULTS Patients who were at least 5 years after surgery were summoned for follow-up examinations. There were 120 such cases. 74 patients

Tabela 2. Materiał kontrolny Table 2. Follow-up material

Okres po operacji w Liczba latach / Time after przypadków / operation in years Number of cases 20 15 10 5 Razem / total

9 18 17 30 74

Rodzaj przepukliny / Type of Liczba Rodzaj przepukliny / Type of hernia nawrotów / hernia wślizgowa / okołoprzełykowa / Number of wślizgowa / okołoprzełykowa / sliding paraesophageal recurrences sliding paraesophageal 9 0 0 0 0 10 8 3 1 2 12 5 2 0 2 19 11 2 1 1 50 24 7 2 5


456

B. Łazarkiewicz i wsp.

came to the follow-up examination, of which 50 had a sliding hernia (fig. 5) and 24 a paraesophageal hernia (fig. 6, tab. 2). The followup examination consisted in collecting the patients history, endoscopic and X-ray exams. 14 patients complained of dyspeptic symptoms and periodic sternal pain, frequently at night. These patients were diagnosed with a duodenal ulcer, and pharmacological treatment was ordered. In 7 patients recurrence of the esophageal hiatus hernia was diagnosed by means of endoscopy and X-rays, which accounted for 9.5% of the whole number of follow-up patients. Only one female patient agreed to a reoperation. Amongst the 7 recurrence cases there were 5 paraesophageal and 2 sliding hernias. DISCUSSION Ryc. 6. Przykład przepukliny okołoprzełykowej (chory F.S.) Fig. 6. Example of a paraesophageal hernia (patient F.S.)

Istnienie wielu metod chirurgicznego leczenia przepuklin rozworu przełykowego świadczy o tym, że żadna z nich nie jest idealna. Podawane liczby nawrotów po operacjach przedstawiają się bardzo różnie, nawet jeśli autorzy stosowali ten sam typ zabiegu (8, 9, 10). Istota zabiegu przepukliny rozworu przełykowego polega na likwidacji przepukliny, zwężeniu rozworu przełykowego przepony i przywróceniu czynności zaporowej wpustu. Należy odtworzyć prawidłowe stosunki anatomiczne między przełykiem, żołądkiem i przeponą z wytworzeniem ostrego kąta Hisa (11). Do częściej stosowanych metod chirurgicznego leczenia przepuklin rozworu przełykowego należą zabiegi z dostępu brzusznego (12, 13, 14) lub przez klatkę piersiową (6, 15, 16, 17, 18, 19, 20). Interesująca jest również wprowadzona w ostatnich latach metoda laparoskopowego leczenia przepuklin rozworu przełykowego. Przedstawiony przez nas materiał kliniczny obejmuje grupę chorych operowanych wyłącznie jedną metodą – drogą przez klatkę piersiową. Technicznie jest to zabieg prosty, znoszony przez chorych bardzo dobrze, szczególnie gdy znieczulenie prowadzi doświadczony anestezjolog. W naszym materiale nie mieliśmy ani jednego poważnego powikłania śród- i okołooperacyjnego. W kontrolowanym materiale 74 chorych większość, bo 50 przypadków, do-

A large number of hiatal hernias are completely asymptomatic, diagnosed accidentally during X-ray or endoscopic examinations (2). Therefore, an asymptomatic hiatal hernia diagnosed radiologically and not accompanied by esophagitis on endoscopy, is not a surgical indication. There exist many methods of surgical esophageal hiatus hernia treatment, which proves that none of them are perfect. The reported incidences of recurrence following surgery vary widely, even when authors have used the same method (8, 9, 10). The operation generally consists in eliminating the hernia, narrowing the esophageal hiatus and restoring the valvular mechanism of the cardia. The normal anatomical topography of the esophagus, stomach and the diaphragm should be reconstructed, with the acute angle of His (11). Commonly used methods of surgical hiatal hernia treatment are performed from the abdominal approach (Boerema, Hill, Nissen) (12, 13, 14) or from the thoracic approach (BelseyMark IV) (6, 15, 16, 17, 18, 19, 20). There also exists an interesting hiatal hernia laparoscopic treatment method. The presented clinical material comprises a group of patients operated on exclusively by means of a single method, from the thoracic approach. Technically it is quite a simple procedure, well tolerated by patients, particularly when anesthetized by an experienced anesthesiologist. In our material we observed no serious perioperative complications. Of all 74 patients comprising the follow-up group,


Przepukliny rozworu przełykowego w materiale własnym

tyczyło przepuklin wślizgowych, a tylko 24 przypadki – przepuklin okołoprzełykowych. Odwrotnie, w nawrotach, których było 7, tylko dwa przypadki dotyczyły przepuklin wślizgowych, a 5 przepuklin okołoprzełykowych. Wśród nawrotów (9,5%) nie było ani jednego przypadku z grupy chorych, u których wykonany przez nas zabieg był już reoperacją po nieskutecznej operacji przepukliny rozworu przełykowego z dostępu brzusznego.

457

the majority – 50 cases – had a sliding hernia, and only 24 had a paraesophageal hernia. On the contrary, out of 7 patients with recurrences, only 2 had a sliding hernia, whereas 5 had a paraesophageal hernia. Amongst the 9.5% of follow-up patients with a recurrence none belonged to the group of patients primarily reoperated due to recurrence after a formerly unsuccessful esophageal hiatus hernia operation by means of the abdominal approach.

WNIOSKI 1. Uzyskane późne wyniki potwierdzają dużą skuteczność metody Belseya w leczeniu operacyjnym przepuklin rozworu przełykowego. 2. Operacja sposobem Belseya drogą przez klatkę piersiową jest szczególnie przydatna w leczeniu nawrotowych przepuklin rozworu przełykowego przepony.

CONCLUSIONS 1. Our late results confirm the high efficacy of Belsey’s operation in the treatment of esophageal hiatus hernias. 2. Belsey’s operation by means of the thoracic approach is particularly useful in the treatment of recurrent hiatal hernias.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Achtari C, Worreth M, Suter M: Attitude therapeutique face a la hernie para-esophagienne. Helv Chir Acta 1994; 60: 971-75. 2. Cady J: Traitement coelio-chirurgical des hernies hiatales et du reflux gastro-oesophagien. A propos de 172 cas. Chirurgie 1994; 120: 472-81. 3. Allison PR: Reflux oesophagitis, sliding hiatal hernia and the anatomy op repair. Surg Gynecol Obstet 1951; 92: 419-24. 4. Bell NJ, Burget DG, Howden CW i wsp.: Appropriate acid suppression for the management of gastroesophageal reflux disease. Digestion 1992; 51: suppl. 1, 59-64. 5. Pearson FG: Hiatus hernia and gastroesophageal reflux: indications for surgery and selection of operation. Semin Thorac Cardiovasc Surg 1997; 9: 163-69. 6. Postlethwait RW: Hiatal hernia and gastroesophageal reflux. w: Surgery of the esophagus (Postlethwait R.W. ed.) Appleton Century Crofts Norwalk, Connecticut 1986; 8: 211-16. 7. Harrington SW: Esophageal hiatus diaphragmatic hernia: etiology, diagnosis and treatment in 123 cases. J Thorac Surg 1998; 8: 127-32. 8. Bross W, Łazarkiewicz B, Czereda T i wsp.: Leczenie operacyjne nawrotowych przepuklin rozworu przełykowego. Pol Przegl Chir 1972; 44: 517-24. 9. Duda M, Dlouhy M, Gryga A: Chirurgicke leczenie nemocych s paraezofagealnimi a smesenymi hiatovymi herniemi. Rozhl Chir 1991; 70: 423-28. 10. Mouroux J, Bereder JM, Chazal M: Resultats du traitement chirurgical des hernies para-

esophagiennes compliquees. Ann Chir 1996; 50: 319-26. 11. Collis JL, Kelly TD, Wiley AM: Anatomy of the crura of the diaphragm and in surgery of hiatus hernia. Thorax 1954; 9: 175-80. 12. Boerema I: Hiatus hernia repair: repair by rightsided anterior gastropexy. Surgery 1969; 65: 884-90. 13. Hill LD, Tobias JA: An effective operation for hiatal hernia: An eight year appraisal. Ann Surg 1967; 166: 681-86. 14. Petrov VP, Savvin IN, Rozhkov AG: Pokazanija k primeneniu i efektivnost operacii Nissena. Vestn Chir 1990; 145: 33-37. 15. Baue AE, Belsey RHR: The treatment of sliding hiatus hernia and reflux esophagitis by the Mark IV technique. Surgery 1967; 62: 396-402. 16. Belesy R: The Mark IV antireflux procedure. Ann Chir Gynaecol 1995; 84: 107-12. 17. Belsey R: Mark IV repair of hiatal hernia by the transthoracic approach. World J Surg 1977; 1: 475-80. 18. Lerut T: Is Belsey’s operation preferable if there is a disorder of esophageal motility? w: The esophageal mucosa (Giuli R., Tytgat G.N.J., DeMeester T.R., Galmiche J.P. eds.) Elsevier Science B.V. Amsterdam 1994; 673-80. 19. Łazarkiewicz B, Grzebieniak Z: Ocena metody Belseya w leczeniu operacyjnym przepuklin rozworu przełykowego przepony. Pamiętnik 55 Zjazdu TChP, 1991; tom III: 60-63. 20. Łazarkiewicz B, Kalemba J, Grzebieniak Z: Przepukliny rozworu przełykowego. Magistro et Medico, AM we Wrocławiu 1980; 243-52.

Pracę nadesłano: 6.11.2000 r. Adres autora: 50-369 Wrocław, ul. M. Skłodowskiej-Curie 66


458

B. Łazarkiewicz i wsp.

KOMENTARZ / COMMENTARY Autorzy przedstawili w swej pracy duży, bo liczący 155 przypadków, materiał chorych operowanych z powodu przepuklin rozworu przełykowego przepony. Chorzy obojga płci i w różnym wieku byli operowani tym samym sposobem Belsey-Mark IV. To, że wszyscy chorzy byli operowani i obserwowani w tym samym ośrodku, tą samą, jednorodną techniką operacyjną, podnosi wartość pracy w ocenie wyników odległych w aspekcie wartości i przydatności zastosowanej metody operacyjnej. Zrozumiałe jest, że ze względu na zaawansowany wiek niektórych z operowanych chorych oraz rozpiętość czasu od daty zabiegu do dnia dzisiejszego, kontrolę można było przeprowadzić tylko u części leczonych. Z wezwanych do badań kontrolnych zgłosiło się tylko 74. Jest to jednak wystarczająco reprezentatywna liczba przypadków, by można było z badań wyciągnąć właściwe wnioski. W przebadanej grupie chorych stwierdzono tylko 7 przypadków nawrotu przepukliny rozworu przełykowego przepony, nie obserwowano zwrotnego zarzucania treści żołądkowej i związanego z tym zapalenia przełyku. Jest to niewątpliwie bardzo dobry wynik leczenia. W omówieniu wartości operacji przepuklin rozworu przełykowego sposobem Belsey-Mark IV Autorzy podkreślają, że jest to metoda prosta technicznie i dobrze znoszona przez chorych. Tutaj moja uwaga. Może jest to metoda prosta technicznie, ale pod warunkiem, że jest prawidłowo i precyzyjnie wykonana. Dotyczy to zwłaszcza tej części operacji, w której z jednej strony zwęża się rozwór przełykowy przepony, a z drugiej strony – po zlikwidowaniu przepukliny – odtwarza układ zaporowy wpustu. Tylko bowiem bardzo uważne wykonanie obu ww. części operacji przyniesie w efekcie dobrą drożność wpustu i sprawny pasaż pokarmów przez przełyk z równoczesnym zabezpieczeniem przed zwrotnym zarzucaniem treści żołądkowej. Autorzy nie przeprowadzili oceny porównawczej prezentowanego przez siebie sposobu z innymi, zwłaszcza z częściej stosowanymi operacjami przepuklin rozworu przełykowego z dostępu brzusznego. W polskim piśmiennictwie było opublikowanych szereg prac na ten temat. W 1986 r. podałem własny sposób leczenia tego schorzenia z dostępu brzusznego. Uważam dostęp brzuszny za bardzo dobry. Pozwala wykonać kontrolę narządów jamy brzusznej, a w razie potrzeby uzupełnić operację przepukliny

The authors presented a large clinical material comprising 155 cases of patients following esophageal hiatus hernia surgery. All patients, both sexes and differing in age, underwent surgery by means of the Belsey-Mark IV method. The fact that all patients were operated and followed- up in the same centre and by means of the same surgical technique is of additional value in the evaluation of late results, concerning the value and efficacy of the surgical method used. It is quite understandable that due to the advanced age of some patients and the long period that elapsed between the operation and present day, only part of these patients could turn up for the follow-up examination. Of the patients summoned for the follow-up, 74 responded. This number of cases is large enough to be representative for such a study and to enable correct conclusions to be drawn. In the analyzed group of patients we only noted 7 cases of recurrent esophageal hiatus hernia. Neither gastro-esophageal reflux, nor esophagitis as its consequence could be observed. It is undoubtedly a very good overall treatment result. Discussing the value of esophageal hiatus hernia surgery by means of the Belsey-Mark IV method the authors stressed the fact that the technique is simple and well tolerated by patients. This requires my personal remark. The method is technically simple, providing that it is performed correctly and precisely. This particularly pertains to the stage of the operation, when on one hand the esophageal hiatus of the diaphragm is being narrowed, and on the other hand the valvular system of the cardia is reconstructed after having eliminated the hernia. Only very carefully performed both aforementioned stages of the operation will affect proper cardia patency and adequate alimentation passage through the esophagus, with simultaneous prevention of the gastro-esophageal reflux. The authors have not undertaken a comparative evaluation of the presented method with other methods, especially with more frequently used abdominal operations of esophageal hiatus hernias. There have been numerous studies concerning this subject published in Polish literature. In 1986, I presented my own method of treatment using the abdominal access, considering it to be good. It enables manual control of the abdominal cavity, and if necessary – supplements the hernial operation with a cho-


Przepukliny rozworu przełykowego w materiale własnym

operacją wycięcia pęcherzyka żółciowego zmienionego zapalnie czy bliznowo zwężonego odźwiernika. Ponadto z tego dostępu można prawie anatomicznie odtworzyć prawidłowo układ zaporowy wpustu (1). W operacji z dostępu brzusznego otwarta jest tylko jedna jama ciała. Z dostępu klatkowego otwarte są dwie jamy. Być może, że Autorzy nie poruszają tego tematu z tego powodu, że operowali tylko z dostępu klatkowego. Moim zdaniem prace weryfikujące przydatność i konkurencyjność sposobów operacji w schorzeniach chirurgicznych mają swoją wartość poznawczą, naukową, ale szczególnie wartość praktyczną. Nie tylko poszerzają naszą wiedzę w zakresie sposobów operacji, ale pozwalają chirurgowi na wybór optymalnego, w danym przypadku, sposobu operacji. Autorzy, trzeba przyznać, uzyskali bardzo dobre wyniki u operowanych sposobem Belsey-Mark IV chorych z przepuklinami rozworu przełykowego. Uważam, że metoda ta jest szczególnie przydatna, na co zwracają uwagę Autorzy pracy, w leczeniu nawrotów przepuklin operowanych wcześniej z dostępu brzusznego.

459

lecystectomy for cholecystitis or pylorus stenosis surgery with a scar. Moreover, from this access the valvular mechanism of the cardia can be reconstructed almost perfectly (1). During the operation by means of the abdominal access only one cavity of the body is opened. From the thoracic access two cavities have to be opened. Maybe, the authors did not point out this question, since they only operate by means of the thoracic access. In my opinion studies that verify the usefulness and advantages of different surgical methods have an established cognitive and scientific value, their particular value being practical. Not only do they enhance our knowledge of surgical techniques, but also enable the surgeon to make the choice of the optimal treatment method. One has to admit that the authors have obtained very good results with patients operated by means of Belsey-Mark’s IV method in case of esophageal hiatus hernias. I think that this method is especially useful, as the authors have demonstrated, in the treatment of recurrent hiatus hernias that have been formerly operated from the abdominal access.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Bernat M: Własny sposób leczenia chirurgicznego przepuklin rozworu przełykowego przepony i niedomogi wpustu. Pol Przegl Chir 1986; 58(2): 142-48. Prof. dr hab. Mieczysław Bernat Katedra i Klinika Chirurgii Przewodu Pokarmowego AM we Wrocławiu

KOMUNIKAT VIII ZJAZD POLSKIEGO TOWARZYSTWA CHIRURGII PLASTYCZNEJ, REKONSTRUKCYJNEJ I ESTETYCZNEJ ODBÊDZIE SIÊ W DNIACH 11–13 PA•DZIERNIKA 2001 R. W £ODZI • • • • •

G³ównymi tematami Zjazdu bêd¹:

Wady rozszczepowe i inne zniekszta³cenia rozwojowe czêœci twarzowej czaszki Rekonstrukcje w obrêbie g³owy, szyi i klatki piersiowej Blizny i przykurcze bliznowate Chirurgia estetyczna Tematy wolne Zainteresowanych Zjazdem prosimy o pisemne zg³oszenia pod adresem Komitetu Organizacyjnego Klinika Chirurgii Plastycznej ICh AM w £odzi ul. Kopciñskiego 22 90-153 £ódŸ Tel./fax (0-42) 678-66-62 Prezes PTChPRiR Dr hab. med. Andrzej Zieliński


POLSKI PRZEGLĄD 460–463

SPOSTRZEŻENIA KLINICZNE

CAŁKOWITE WYCIĘCIE ŻOŁĄDKA ZA POMOCĄ KOAGULACJI TYPU LIGASURE

MARIUSZ WYLEŻOŁ, MACIEJ WIEWIÓRA, MARIAN PARDELA Z Katedry i Oddziału Klinicznego Chirurgii Ogólnej i Naczyń w Zabrzu Śl. AM w Katowicach Kierownik: prof. dr hab. M. Pardela Z Klinicznego Oddziału Chirurgii Ogólnej i Naczyń Szpitala Specjalistycznego w Zabrzu Ordynator: prof. dr hab. M. Pardela

Przedstawiono chorą, której usunięto żołądek wraz ze śledzioną, a naczynia krwionośne zabezpieczano odmienną techniką koagulacji. Podstawowymi sposobami zamykania naczyń krwionośnych podczas operacji jest ich podwiązywanie, klipsowanie lub koagulownie. Użycie odpowiedniej techniki zależy przede wszystkim od średnicy naczynia i jego lokalizacji. Zjawisko koagulacji tkanek pod wpływem przepływającego prądu elektrycznego lub fal ultradźwiękowych wykorzystuje się do zamykania małych naczyń o średnicy dwóch milimetrów. Naczynia większych rozmiarów wymagają założenia podwiązki lub zamknięcia klipsem. Nowa technika koagulacji przy użyciu aparatu LigaSure, którą zastosowano w przedstawionym przypadku, pozwala na bezpieczne i równie skuteczne, jak podwiązywanie i klipsowanie, zamknięcie naczyń krwionośnych o średnicy do siedmiu milimetrów. Słowa kluczowe: wycięcie żołądka, system LigaSure, hemostaza naczyń krwionośnych, koagulowanie tkanek TOTAL STOMACH RESECTION BY MEANS OF LIGASURE TYPE COAGULATION. We presented a patient following simultaneous spleen and stomach resections, with blood vessel closure by means of coagulation. Most commonly used surgical methods of blood vessel closure include tying, clipping and coagulation. The technique used depends on the diameter of blood vessels and their localization. The new coagulation technique, based on tissue reactions by means of current electrical energy or supersonic waves, is most often used in case of small vessel closure (2 millimeters in diameter). Bigger size blood vessels require tying by means of surgical sutures or closure with a stapler. The newest coagulation technique called LigaSure, used during the discussed surgical intervention, is a safe method of blood vessel closure, equally efficient as tying and clipping. This also goes true for bigger blood vessels (7 mm of diameter). Thus, there exists the possibility of stomach or other abdominal organ resection without the need for a large number of sutures or staplers. Results following LigaSure application include the limitation of abdominal tissue cavity reactions, decreased time of surgery and economic advantages. Key words: stomach resection, LigaSure system, haemostasis blood vessels, tissue coagulation

Każdy zabieg chirurgiczny, w szczególności dotyczący wycięcia narządu lub jego części, związany jest z zamykaniem i przecinaniem naczyń krwionośnych. Podstawowym sposobem zabezpieczania naczyń krwionośnych jest ich podwiązywanie. Znane i stosowane są również takie techniki, jak: zakładanie klipsów

metalowych bądź rozpuszczalnych, czy też wykorzystanie zjawiska koagulacji tkanek pod wpływem przepływającego prądu lub fal ultradźwiękowych. Zazwyczaj podczas operacji stosuje się kilka technik, w zależności od sytuacji, średnicy naczynia krwionośnego oraz jego lokalizacji. Dotychczas nie spotkaliśmy się w pol-


Całkowite wycięcie żołądka za pomocą koagulacji typu LigaSure

skim piśmiennictwie chirurgicznym z doniesieniem, w którym przedstawiono by wycięcie „dużego” narządu w obrębie jamy brzusznej, jakimi są żołądek oraz śledziona, bez konieczności zamykania naczyń krwionośnych z użyciem materiału szewnego czy też klipsów, a jedynie z wykorzystaniem techniki koagulacji. Tego typu postępowanie stało się możliwe dzięki wprowadzonemu na rynek medyczny w 1999 r. aparatu LigaSure*, składającego się z kleszczy - zaopatrzonych w specjalne elektrody oraz elektrogeneratora. Technika koagulacji jest następująca: pęczek tkanek lub naczynie obejmuje się szczypcami i koaguluje w odcinku dalszym i bliższym zgodnie ze wskazaniami aparatu. Tkanki pomiędzy miejscami koagulowanymi przecina się nożyczkami (ryc. 1). Urządzenie charakteryzuje się precyzyjnym „dawkowaniem” energii bez zwęglenia naczyń oraz ograniczeniem efektu termicznego w otaczających tkankach. Natomiast istotą jego hemostatycznego działania jest wytworzenie śródnaczyniowej warstwy krzyżujących się włókien kolagenowych spajających prawidłowe błony środkowe ściany naczynia i zamykającej jego światło (1). WŁASNE SPOSTRZEŻENIE Chora B.R., lat 56 (nr hist. chor. 868/99), została przyjęta do tutejszego oddziału klinicznego z rozpoznanym na podstawie gastroskopii i badania histopatologicznego rakiem żołądka. Od sześciu miesięcy chora uskarżała się na trudności w połykaniu pokarmów stałych i znacznego stopnia osłabienie. W tym okresie nastąpił spadek masy ciała o około sześć kilogramów. Przed czterema laty była poddana brzuszno-kroczowemu odjęciu odbytnicy z powodu raka. Badaniem przedmiotowym stwierdzono: masa ciała 76 kilogramów, wzrost 1,63 metra (BMI 28 kg/m2), tętno 76/minutę, ciśnienie tętnicze krwi 135/90 mm Hg. Powłoki jamy brzusznej wysklepione poniżej poziomu klatki piersiowej. Na skórze blizna w linii pośrodkowej ciała po przebytym zabiegu chirurgicznym oraz prawidłowo funkcjonujący sztuczny odbyt nad lewym talerzem biodrowym. W badaniu palpacyjnym brzuch miękki, tkliwy w nadbrzuszu bez oporów patologicznych. Słyszalne prawidłowe ruchy perystaltyczne jelit. Poza tym w badaniu fizykalnym nie stwierdzono odchy*The Valleylab LigaSure™ Vessel Sealing System

461

Ryc. 1.

leń od stanu prawidłowego ze strony innych narządów. Gastroskopia wykazała obecność guza wielkości kilku centymetrów zlokalizowanego poniżej wpustu wzdłuż krzywizny mniejszej żołądka. Badanie histopatologiczne pobranych wycinków z ww. zmiany wykazało adenocarcinoma tubulare. Ultrasonografia jamy brzusznej uwidoczniła w środkowym nadbrzuszu wyraźne pogrubienie ścian okolicy dna i trzonu żołądka z silnymi echami ze światła narządu. Chorą zakwalifikowano do operacji, którą przeprowadzono w dniu 30 września 1999 r. Jamę brzuszną otwarto cięciem pośrodkowym. Stwierdzono w obrębie żołądka rozległy naciek o charakterze nowotworowym obejmujący trzon, okolicę podwpustową i przedodźwiernikową oraz w obrębie drugiego segmentu wątroby dwa guzy o średnicy ok. 1 cm. Wycięto żołądek wraz z siecią, okolicznymi węzłami chłonnymi, śledzioną oraz naciekiem na lewą odnogę przepony. Podczas usuwania narządów i tkanek nie zastosowano żadnej podwiązki ani też innego materiału szewnego. W celu uzyskania hemostazy zastosowano koagulację techniką LigaSure. Kikut dwunastnicy zamknięto staplerem linearnym TA 90-3,5. Ciągłość przewodu pokarmowego odtworzono poprzez zespolenie końca przełyku z końcem wydzielonej sposobem Rouxa i przeprowadzonej zaokrężniczo pętli jelita czczego za pomocą staplera EEA 28. Pętlę doprowadzającą doszyto do pętli odprowadzającej w odległości ok. 40 cm od powyższego zespolenia. Guzy wątroby wycięto także przy użyciu systemu LigaSure. W okresie pooperacyjnym stan chorej był stabilny. Dwa dreny z jamy brzusznej utrzy-


462

M. Wyleżoł i wsp.

mano przez okres 3 dni uzyskując w pierwszej dobie 40 ml treści krwisto-surowiczej, a w następnych dniach śladowe ilości przesiękowego płynu. W siódmej dobie po operacji po przeprowadzeniu radiologicznej kontroli górnego odcinka przewodu pokarmowego z użyciem gastrografiny rozpoczęto odżywianie doustne. W 11 dobie po operacji chorą wypisano z oddziału klinicznego w stanie ogólnym dobrym z raną zagojoną przez rychłozrost. W ocenie makroskopowej preparatu operacyjnego stwierdzono 11 cm guz. Badanie histopatologiczne wykonane w Katedrze i Zakładzie Patomorfologii w Zabrzu Śl. AM w Katowicach (Kurator Zakładu prof. dr hab. Zbigniew Szczurek) wykazało zmianę o charakterze adenocarcinoma tubulare G2 partim mucocellulare. Ponadto stwierdzono przerzuty nowotworowe w węzłach chłonnych krzywizny mniejszej żołądka oraz obecność zatorów z komórek nowotworowych w naczyniach krwionośnych. Guzy wątroby miały charakter przerzutowy. OMÓWIENIE Większość badań oraz wynikających z tego odkryć i udoskonaleń z zakresu nauk medycznych ma na celu doprowadzenie do zminimalizowania działań ubocznych zastosowanego leczenia. Dlatego też w chirurgii coraz powszechniej stosuje się techniki, które w jak najmniejszym stopniu obciążają dodatkowo chory organizm. Wśród nich na pewno można wyróżnić zastosowanie całkowicie syntetycznych mate-

riałów szewnych (2, 3), klipsów czy też technik koagulacji tkanek (4, 5, 6). Jeszcze do niedawna całkowite wycięcie żołądka oraz śledziony, bez użycia przynajmniej jednej podwiązki podczas przecinania tkanek i naczyń krwionośnych, wydawało się niemożliwe. W opinii autorów opartej na cytowanym piśmiennictwie oraz przedstawionym przypadku operacja tego typu jest całkowicie możliwa i bezpieczna dzięki zastosowaniu aparatu LigaSure. Wykazano doświadczalnie na zwierzętach oraz w warunkach klinicznych, że technika LigaSure w przypadku naczyń o średnicy do 7 mm jest równie skuteczna jak ich podwiązywanie i klipsowanie (1). Dla porównania przy użyciu koagulacji bipolarnej lub ultradźwiękowej możemy bezpiecznie zamknąć naczynia tylko do 2 mm średnicy (1). Godnym podkreślenia jest fakt uniknięcia pozostawienia licznych podwiązek czy też klipsów w organizmie, co wiąże się z ograniczeniem odczynu ze strony tkanek oraz skróceniem czasu trwania zabiegu (7). Dzięki precyzyjnie sterowanemu procesowi koagulacji uzyskuje się znaczne ograniczenie efektu termicznego w otaczających tkankach, a tym samym unika się rozległej martwicy (6). Nie można również w dyskusji pominąć aspektu finansowego, pamiętając, że dzięki tej metodzie możliwe są znaczne oszczędności na materiale szewnym. Uważamy, że przedstawiona technika w niedalekiej przyszłości znajdzie powszechne zastosowanie w chirurgii ogólnej, jak i onkologicznej.

PIŚMIENNICTWO 1. Kennedy JS, Stranahan PL, Taylor KD: High-burststrength, feedback-controlled bipolar vessel sealing. Surg End Ultras and Interv Tech 1998; 12: 876-78. 2. Kulak Z, Deja A, Tuszewski M: Badanie wytrzymałości wchłanialnych nici syntetycznych monofilamentowych w doświadczeniach in vivo. Pol Przegl Chir 1991; 63: 540-44. 3. Kulak Z: Syntetyczne monofilowe nici wchłanialne. Postęp w dziedzinie materiałów do chirurgicznego szycia tkanek. Mag Med 1993; 4: 41-43.

4. Lantis JC, Durville FM, Connolly R i wsp.: Comparison of coagulation modalities in surgery. J Laparoendosc-Adv Surg Tech A 1998; 8: 381-94. 5. Odell RC: Electrosurgery: principles and safety issuse. Clin Obstet Gynecol 1995; 38: 610-21. 6. Thomasen S, Pearce JA, Cheong WF: Changes in birefringence as markers of thermal damage in tissues. IEEE Trans Biomed ENG 1989; 36: 1174-79. 7. Liguori G: Effetti biologicio dei materiali di sutura. G Chir 1990; 11: 85-88.

Pracę nadesłano: 29.05.2000 r. Adres autora: 41-800 Zabrze, ul. M. Skłodowskiej-Curie 10


Całkowite wycięcie żołądka za pomocą koagulacji typu LigaSure

463

KOMENTARZ Operacyjne leczenie raka żołądka związane jest z poszerzonym wycięciem tego narządu wraz z układem chłonnym oraz zależnie od lokalizacji raka i jego typu histologicznego z usunięciem śledziony. W taktyce chirurgicznej dominuje zasada radykalności wycięcia z marginesem tkanek zdrowych, co w praktyce sprowadza się w przypadkach raka położonego w części proksymalnej do całkowitego usunięcia żołądka. Rozległe operacje połączone z usunięciem układu chłonnego wymagają starannej hemostazy. Możliwości koagulacji tkanek w miejsce konwencjonalnego stosowanie podwiązek od wielu lat są szeroko wykorzystywane w chirurgii przewodu pokarmowego. Uzyskuje się dzięki temu nie tylko skrócenie czasu operacji, ale także selektywne zamknięcie naczyń, w tym o małym kalibrze. Obecnie procedura hemostazy zawiera w sobie kombinację technik koagulacji tkanek przy użyciu diatermii elektrycznej, w tym w strumieniu plazmy argonowej (APC), ultradźwięków (Ultracision) oraz podwiązywania dużych pni naczyniowych. Stosowany materiał szewny, z wykorzystaniem podwiązek syntetycznych lub pół syntetycznych o długim okresie wchłaniania, eliminuje możliwość odczynów alergicznych przy zachowaniu długiego okresu zaciśnięcia mechanicznego przeciętego naczynia. Większość chorych operowanych z powodu raka żołądka, to chorzy po 55 r. ż., z różnie nasilonym procesem miażdżycy w organizmie. Warunkuje to zastosowanie

koagulacji dużych naczyń z uwagi na możliwość otwarcia w okresie pooperacyjnym po zastosowaniu koagulacji. W szczególności zaopatrywanie naczyń pnia trzewnego, których kaliber przekracza 5 mm, jest niebezpiecznym rozwiązaniem. W opinii autora komentarza, w przypadku zaopatrywania tych naczyń, niezbędne jest stosowanie konwencjonalnej techniki podwiązywania. Natomiast zastosowanie różnych typów zamykania naczyń, w tym aparatem LigaSure w przypadku naczyń o mniejszym kalibrze oraz naczyń chłonnych, jest w pełni uzasadnione i sprawdzone w wieloletniej praktyce klinicznej. Niniejszym oceniając doniesienie o wycięci żołądka z zastosowaniem wyłącznie techniki koagulacji aparatem LigaSure należy uznać za indywidualne doświadczenie Autorów, które może być zweryfikowane w dalszych badaniach, na dużej grupie operowanych, jednak w powszechnym zastosowaniu na tym etapie doświadczeń klinicznych nie może być rekomendowane jako technika chirurgiczna. W mojej ocenie w dalszym ciągu należy stosować kombinowaną technikę selektywnego podwiązywania dużych pni naczyniowych oraz szeroko stosować metody hemostazy termicznej lub ultradźwiękowej w odniesieniu do pozostałych naczyń krwionośnych i chłonnego w trakcie zabiegu resekcyjnego. Prof. dr hab. med. Tadeusz Popiela Kierownik I Katedry Chirurgii Ogólnej i Kliniki Chirurgii Gastroenterologicznej UJ w Krakowie


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2001, 73, 5, 464–467

OLBRZYMIA TORBIEL ŚLEDZIONY

WALDEMAR PAWŁOWSKI, MAREK WROŃSKI, MIECZYSŁAW JANKOWSKI Z Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej, Gastroenterologicznej i Żywienia AM w Warszawie Kierownik: prof. dr hab. I.W. Krasnodębski

Jedną z przyczyn powiększenia śledziony są torbiele, które występują bardzo rzadko. Choroba przebiega zwykle bezobjawowo lub z obecnością niecharakterystycznych dolegliwości wywołanych uciskiem na sąsiadujące narządy. Rozpoznanie ustala się na podstawie badania ultradźwiękowego lub tomografii komputerowej. Torbiele śledziony, w zależności od obecności lub braku wyściółki nabłonkowej, dzielą się na pierwotne i wtórne. W przypadku dużych, zakażonych lub obejmujących okolicę wnęki torbieli śledziony leczeniem z wyboru jest splenektomia. W pozostałych przypadkach można stosować metody pozwalające na zachowanie miąższu śledziony. Przedstawiamy przypadek 29-letniej kobiety, u której rozpoznano olbrzymią torbiel umiejscowioną w górnym biegunie śledziony obejmującą jej wnękę. Chorą poddano splenektomii uzyskując całkowite ustąpienie dolegliwości. Słowa kluczowe: torbiel śledziony, splenomegalia, splenektomia GIANT SPLENIC CYST. Splenic cysts are rare causes of splenomegaly. They are usually asymptomatic or cause unspecific symptoms due to compression of adjacent structures. Diagnosis is established by means of ultrasonography and computer tomography. Splenic cysts are classified as primary or secondary, depending on the presence or absence of an epithelial lining. Splenectomy is the treatment of choice when splenic cysts are large, infected or involve the hilum. In other cases spleen preserving methods can be applied. We presented a case of a 29 year-old woman with a large cyst located in the upper lobe of the spleen and involving the hilum. The patient underwent a splenectomy with subsequent full recovery. Key words: splenic cyst, splenomegaly, splenectomy

Jedną z przyczyn znacznego powiększenia śledziony (splenomegalia) są torbiele, które dzielą się na pierwotne i wtórne (pseudotorbiele) (1, 2, 3). Torbiele śledziony występują bardzo rzadko i są rozpoznawane przypadkowo podczas planowego badania ultrasonograficznego narządów jamy brzusznej lub tomografii komputerowej wykonywanych z powodu innych wskazań. Choroba przebiega zwykle bezobjawowo lub z obecnością niespecyficznych objawów o niewielkim nasileniu (3, 4). W przypadku dużych rozmiarów torbieli, objawów jej zakażenia lub zmiany obejmującej okolicę wnęki narządu, leczeniem z wyboru jest wycięcie śledziony (splenectomia totalis), w pozostałych zaś sytuacjach należy dążyć do postępowania mającego na celu zachowanie chociaż części miąższu tego narządu (4, 5, 6, 7).

WŁASNE SPOSTRZEŻENIE Chora K.M., l. 29 (nr ks. gł. 15685/00), została przyjęta do kliniki podczas ostrego dyżuru z powodu trwających od ok. 2 miesięcy okresowych pobolewań i uczucia dyskomfortu w nadbrzuszu oraz pełności w lewym podżebrzu. Dolegliwości nasilały się po posiłkach. Wywiad chorobowy był negatywny w kierunku przebytego urazu jamy brzusznej, operacji, chorób hematologicznych, nowotworowych, przebytych zakażeń, zatruć pokarmowych oraz stanów gorączkowych. W badaniu przedmiotowym stwierdzono patologiczny opór o średnicy ok. 5 cm umiejscowiony w lewym podżebrzu. Wykonana ambulatoryjnie KT jamy brzusznej (ryc. 1) wykazała uniesienie lewej kopuły przepony oraz obecność w lewej okolicy podprzeponowej zmiany torbielowatej o wymia-


Olbrzymia torbiel śledziony

465

rach 13,5 x 11 cm łączącej się z miąższem śledziony, o niepogrubiałej ścianie z obecnymi w niej drobnymi zwapnieniami. Torbiel była wypełniona dość jednorodnym płynem. Pozostałe narządy jamy brzusznej bez odchyleń od stanu prawidłowego. Badanie usg jamy brzusznej (ryc. 2) potwierdziło obecność w rzucie śledziony nieprawidłowej masy o średnicy 136 mm, dobrze odgraniczonej od otaczających tkanek i hipoechogenicznej w stosunku do miąższu śledziony. Na zdjęciu przeglądowym klatki piersiowej stwierdzono jedynie uniesienie lewej kopuły przepony. Wyniki badań laboratoryjnych były w granicach normy poza nieznacznym podwyższeniem stężenia bilirubiny całkowitej w surowicy krwi, które wynosiło 1,39 mg%. Chorą poddano laparotomii w trybie planowym i stwierdzono śródoperacyjnie olbrzymi guz o średnicy ok. 20 cm, wypełniający lewą okolicę podprzeponową, który sięgał poniżej łuku żebrowego, w litych zrostach z lewą ko-

pułą przepony. Guz był utworzony przez śledzionę z częściowo zachowanym miąższem i grubościenną, o żółtawej torebce torbiel o średnicy ok. 15 cm obejmującą górny biegun i wnękę śledziony. Wykonano splenektomię. Masa guza wynosiła 1,8 kg (ryc. 3). Po rozcięciu preparatu stwierdzono jednokomorową torbiel (ryc. 4), z której ewakuowano ok. 1,5 l brunatnego płynu. Wykonane badanie mikrobiologiczne wykazało jego jałowy charakter. Wynik badania histopatologicznego nr 74096s: torbiel pozapalna śledziony (ścianę torbieli stanowi tkanka łączna z obfitym naciekiem zapalnym i licznymi histiocytami obładowanymi hemosyderyną). Obraz histopatologiczny przemawia za wtórnym charakterem torbieli, ale nie można wykluczyć torbieli pierwotnej z naciekiem zapalnym. Przebieg pooperacyjny był nie powikłany. Chorą w stanie ogólnym dobrym wypisano do domu w 7 dobie po operacji. Badanie kontrolne wykonane po 3 miesiącach od wypisu nie

Ryc. 1. Przekrój poprzeczny w tomografii komputerowej przedstawiający olbrzymią torbiel umiejscowioną w lewej okolicy podprzeponowej

Ryc. 2. Badanie ultradźwiękowe – duża zmiana torbielowata, dobrze odgraniczona i hipoechogeniczna w stosunku do śledziony

Ryc. 3. Obraz makroskopowy preparatu pooperacyjnego. Olbrzymia torbiel śledziony umiejscowiona w górnym jej biegunie i obejmująca wnękę

Ryc. 4. Przekrój podłużny preparatu przedstawiający jednokomorową torbiel śledziony


466

W. Pawłowski i wsp.

wykazało odchyleń w stanie zdrowia operowanej kobiety. OMÓWIENIE Torbiele śledziony występują bardzo rzadko. Najczęstsza przyczyna powstania torbieli śledziony ma charakter pasożytniczy (ponad 2/3) i jest związana w Europie głównie z zakażeniem bąblowcem (Echinococcus granulosus) co można potwierdzić przy użyciu testów serologicznych (5, 7). W piśmiennictwie opisano ok. 1000 przypadków torbieli śledziony (8, 9). W Klinice Mayo w ciągu 30 lat wykonano 800 splenektomii, jedynie w 4 przypadkach wskazaniem do operacji była obecność torbieli niepasożytniczej (10). W piśmiennictwie polskim z lat 1995-2000 nie znaleźliśmy żadnego opisu przypadku torbieli śledziony. W naszej klinice w latach 1995-1999 wykonano z różnych powodów 39 splenektomii, jednak opisany przypadek torbieli śledziony w tym materiale jest jedyny. System klasyfikacji torbieli śledziony opisany w 1953 r. przez Fowlera (1) został zmodyfikowany i uproszczony w 1958 r. przez Martina (2). Torbiele śledziony dzieli się na pierwotne i wtórne. Do torbieli pierwotnych, czyli prawdziwych, posiadających wyściółkę nabłonkową, zaliczamy torbiele pochodzenia niepasożytniczego (wrodzone lub nowotworowe) i pasożytniczego. W zależności od charakteru komórkowego budowy wyściółki torbieli pierwotnych dzieli się je na 2 podtypy: śródbłonkowe i epidermoidalne (6). Etiologia torbieli pierwotnych śledziony pozostaje nieznana, jakkolwiek sugeruje się jako mechanizm powstawania torbieli przemiany potworniakowe, rozwój przemieszczonych komórek nabłonka pochodzących z przyległych struktur anatomicznych lub śródbłonka otrzewnej oraz w następstwie urazu. Badania przy użyciu mikroskopu elektronowego wykazały obecność drobnych kanalików w ścianie torbieli, które łączyły światło torbieli z włośniczkami w jej ścianie lub zatokami przylegającej tkanki śledziony. Napływ krwinek i płynu wysokobiałkowego do torbieli prowadzi zarówno do powiększania rozmiarów torbieli, jak krwawienia do i ze światła torbieli (9). Torbiele pierwotne śledziony najczęściej występują u dzieci lub młodych ludzi (6).

Torbiele wtórne, czyli pseudotorbiele, powstają najczęściej w następstwie urazu, zawału śledziony lub w przebiegu chorób hematologicznych (niedokrwistość sierpowata) i stanowią większość (ponad 70% w Stanach Zjednoczonych) przypadków w krajach rozwiniętych. W chwili ustalenia rozpoznania 2/3 chorych, u których stwierdzono torbiel śledziony nie przekroczyło 40 r.ż., 60% zaś stanowiły kobiety. Większość torbieli była umiejscowiona w dolnym biegunie śledziony i w 65% przypadków były to torbiele podtorebkowe. Torbiele są zazwyczaj pojedyncze, jednak mogą mieć charakter zmian mnogich i często występują rodzinnie. U 30% chorych nie występują żadne objawy, stwierdzenie torbieli zaś odbywa się przypadkowo podczas badań obrazowych (usg, KT) wykonywanych z innych wskazań. Torbiele o średnicy 8-10 cm są zazwyczaj bezobjawowe (3, 5). Najczęstsze objawy u chorych to uskarżanie się na uczucie ciężaru lub pełności w lewym podżebrzu. W wyniku ucisku na sąsiednie narządy lub podrażnienia przepony może pojawić się jadłowstręt, nudności i wymioty, a w ich następstwie utrata masy ciała. W badaniu przedmiotowym czasami udaje się stwierdzić obecność patologicznego oporu w lewym górnym kwadrancie jamy brzusznej (3, 5, 6, 7). W 8% przypadków pierwszym objawem torbieli śledziony jest wystąpienie powikłań w postaci zakażenia zawartości torbieli, krwawienia do światła torbieli lub zapalenia otrzewnej wywołanego pęknięciem torbieli do wolnej jamy otrzewnej (5). Leczenie chirurgiczne polegające na wykonaniu splenektomii powinno dotyczyć torbieli objawowych, szybko powiększających się torbieli rzekomych lub torbieli o średnicy większej niż 10 cm, ze względu na zwiększone ryzyko wystąpienia powikłań oraz w przypadku torbieli pochodzenia pasożytniczego. W przypadku torbieli o średnicy mniejszej niż 5 cm zalecane jest postępowanie zachowawcze i wykonywanie kontrolnych badań usg, co pół roku (3-7, 10). Splenektomię wykonuje się drogą laparotomii lub przy użyciu techniki laparoskopowej. Ze względu na ryzyko wystąpienia zakażeń pooperacyjnych o ciężkim przebiegu po splenektomii, w przypadku torbieli o średnicy 5-10 cm, można stosować techniki operacyjne pozwalające na usunięcie torbieli z zachowaniem miąższu śledziony. Należą do nich częściowe wycię-


Olbrzymia torbiel śledziony

cie śledziony, proste wycięcie torbieli z użyciem staplera, marsupializacja laparoskopowa oraz nakłucie i drenaż przezskórny. Dwie ostatnie metody są mało skuteczne i często dają nawroty. Doraźnym badaniem histopatologicznym wykonywanym śródoperacyjnie można uzyskać dane umożliwiające wykonanie takiej operacji, która prowadzi do zachowania śledziony. Jednakże w przypadku torbieli pierwotnych o ską-

467

pej wyściółce nabłonkowej można uzyskać wyniki fałszywie ujemne (7, 9). Podsumowując, torbiele śledziony występują rzadko i często przebiegają bezobjawowo. Torbiele o średnicy przekraczającej 5 cm wymagają leczenia chirurgicznego. W przypadku torbieli pierwotnych lub guzów o budowie torbielowatej zaleca się wykonanie całkowitego lub częściowego wycięcia śledziony.

PIŚMIENNICTWO 1. Fowler RH: Nonparasitic benign cystic tumors of the spleen. Surg Gynecol Obstet 1953; 96: 209-27. 2. Martin JW: Congenital splenic cysts. Am J Surg 1958; 96: 302-8. 3. Yaworsky ChC, Greason KL, Egan MC: Splenic cysts: A new approach to partial splenectomy- case report and review of the literature. Amer Surg 1998;64: 795-98. 4. Dawes LG, Malangoni MA: Cystic masses of the spleen. Am Surg 1986; 52: 333-36. 5. Cameron J: Current Surgical Therapy. Wyd. 6, Mosby, 1998. 6. Chi-Ming L,Siu-Tsan Y, Wai-Key Y: Hemoperitoneum caused by spontaneous rupture of a true sple-

nic cyst. Hepato-Gastroenterology 1998; 45: 188486. 7. Musy PA, Roche B, Belli D i wsp.: Splenic cysts in pediatric patients- a report on 8 cases and review of the literature. Eur J Pediatr Surg 1992; 2: 137-40. 8. Alexander D, Minerva N, Owens G: Splenic cysts. J Surg Oncol 1978; 10: 369-87. 9. Bürrig KF: Epithelial (true) splenic cysts – Pathogenesis of the mesothelial and so-called epidermoid cyst of the spleen. Am J Surg Pathol 1988; 12: 275-81. 10. Sirinek KR, Evans WE: Nonparasitic splenic cysts- case report of epidermoid cyst with revue of the literature. Am J Surg 1973; 126: 8-13.

Pracę nadesłano: 02.10.2000 r. Adres autora: 02-097 Warszawa, ul. Banacha 1a

KOMENTARZ Do rytuału dyskusji wśród chirurgów należy powoływanie się na „przypadek, który kiedyś operowałem”. Umiejętność korzystania z własnych, jak też cudzych, doświadczeń jest równie ważna, jak zdobywanie wiedzy podręcznikowej czy z piśmiennictwa fachowego. Z tym większą przyjemnością zapoznałem się z pracą, w której Autorzy prezentują swój „ciekawy przypadek” – olbrzymiej torbieli śledziony. Na podkreślenie zasługuje znakomicie staranne opracowanie części teoretycznej w omówieniu, z której czytelnik może dowiedzieć się prawie wszystko o torbielach śledziony, zwłaszcza że Autorzy korzystali z dobrze dobranego, również najnowszego piśmiennictwa. Jest to o tyle ważne, że w chyba

najobszerniejszym podręczniku chirurgii operacyjnej w języku polskim z 1981 r. pod redakcją Śliwińskiego i Rudowskiego torbieli śledziony poświęcone jest jedno zdanie. Równie interesujące jest podkreślenie rozbieżności w ocenie rozmiarów guza metodą palpacyjną, badaniami obrazowymi oraz rzeczywistą wielkością stwierdzoną śródoperacyjnie. Niewielkie zastrzeżenia (szczególnie w mizernej obecnie kondycji finansowej) może budzić fakt wykonania jako pierwszego badania obrazowego tomografii komputerowej, a dopiero potem jeszcze dodatkowo badania ultrasonograficznego. Dr hab. med. Ryszard Markert Klinika Chirurgii Ogólnej i Transplantacyjnej AM w Łodzi


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2001, 73, 5, 468–470

ZAOTRZEWNOWE PRZEBICIE UCHYŁKA JELITA GRUBEGO IMITUJĄCE PRZEPUKLINĘ UDOWĄ

RAFAŁ WICHMAN, LESZEK NIEDZIAŁEK, KRZYSZTOF KUZDAK Z Kliniki Chirurgii Ogólnej i Endokrynologicznej Instytutu Endokrynologii AM w Łodzi przy WSZ im. M. Kopernika w Łodzi Kierownik: dr hab. K. Kuzdak

Przedstawiono przypadek 63-letniego chorego hospitalizowanego w Klinice Hematologii AM w Łodzi celem diagnostyki anemii nieznanego pochodzenia, operowanego w naszej klinice z powodu przebicia uchyłka jelita grubego do przestrzeni zaotrzewnowej imitującego obecność przepukliny udowej. Słowa kluczowe: jelito grube, uchyłki, przedziurawienie, przestrzeń zaotrzewnowa COLON DIVERTICULUM PERFORATION INTO THE RETROPERITONEAL SPACE IMITATING A FEMORAL HERNIA. We presented a case of a 63 year old patient hospitalized at the Department of Hematology of our University due to anaemia of unknown origin. The patient underwent surgery due to pain localized in the area of the right groin, imitating a femoral hernia. Key words: colon, diverticulitis, perforation, retroperitoneal space

Przebicie jelita grubego do przestrzeni zaotrzewnowej jest wyjątkowo rzadkim powikłaniem uchyłkowatości jelita grubego, które to schorzenie jest dość szeroko rozpowszechnione wśród mieszkańców krajów rozwiniętych, szczególnie po 50 r. ż. (1, 2, 3). Spośród wszystkich uchyłków jelita grubego tylko 25% jest skierowanych bezpośrednio w stronę światła jamy otrzewnej, a aż 75% ma związek z przestrzenią zaotrzewnową (4). Liczba przypadków przebicia uchyłka jelita grubego penetrujących do uda z wytworzeniem ropnia lub obecnością gazu w tkankach miękkich kończyny dolnej w piśmiennictwie światowym nie przekracza 15 doniesień (4). Drogi szerzenia się nacieku zostały opisane przez Mair’a i wsp. (5). w 1977 r. oraz Ferrie’go i wsp. (6). w 1982 r. WŁASNE SPOSTRZEŻENIE Chory T.U., lat 63 (nr hist. chor. 2408/98), został przyjęty 17.02.1998 r. do Kliniki Hematologii AM w WSZ im. M. Kopernika w Łodzi celem diagnostyki anemii nieznanego pochodzenia. Chory leczył się przewlekle z powodu

reumatoidalnego zapalenia stawów i choroby wieńcowej. W wykonanej gastroskopii stwierdzono duże nadżerki okolicy odźwiernikowej bez cech aktywnego krwawienia. Badanie szpiku kostnego bez zmian. Z powodu podejrzenia polipów jelita grubego we wlewie doodbytniczym wykonanym w styczniu 1998 r. przeprowadzono kolonoskopię (bad. nr 4590/98). Niestety, z powodu awarii sprzętu wykonano badanie „krótkim” aparatem, dochodząc tylko do zagięcia śledzionowego. W trakcie badania nie stwierdzono odchyleń od normy. W czasie hospitalizacji w Klinice Hematologii nastąpiła stopniowa anemizacja do wartości RBC – 2 490 000, HGB – 7,4 gl, HCT – 23,3%, PLT – 113 000, WBC – 3900, wobec tego przetoczono choremu łącznie 5 j. koncentratu krwinek czerwonych. Wstępne rozpoznanie przepukliny udowej potwierdzone było dwukrotnym badaniem usg (nr: 5009/1997/09 i 5032/1997/09), w którym stwierdzono obecność pętli jelita o wymiarach: 4 x 2 cm poniżej prawego węzła pachwinowego, z zachowaną perystaltyką. Podczas operacji domniemanej przepukliny udowej nie uwidoczniono worka przepukliny, a jedynie powięk-


Zaotrzewnowe przebicie uchyłka jelita grubego imitujące przepuklinę udową

szone węzły chłonne pachwinowe. Stan chorego poprawił się, a dolegliwości bólowe cofnęły się. W badaniach laboratoryjnych leukocytoza w normie, utrzymuje się postępująca anemizacja i stany podgorączkowe, mimo prowadzonej antybiotykoterapii (Biodacyna + Ceftriakson). W siódmej dobie po operacji chory zagorączkował do 39,2 st.C i zaczął zgłaszać silne dolegliwości bólowe w obrębie prawego stawu biodrowego uniemożliwiające jakikolwiek ruch w stawie. Wykonano badanie radiologiczne miednicy ze stawami biodrowymi i kręgosłupa w odcinku lędźwiowo-krzyżowym (nr: 1997/98) stwierdzając prawidłową szerokość szpary stawu biodrowego prawego ze zmianami zwyrodnieniowo-wytwórczymi oraz nawarstwieniami kostno-okostnowymi na zarysie krętarza mniejszego prawej kości udowej. Ponowna operacja po 9 dniach, wśród objawów rozpoczynającej się posocznicy (wzrost temperatury ciała do 39,4 st.C, WBC – 20 000, bolesny, ciastowaty obrzęk prawego uda bez trzeszczenia gazu), uwidoczniła przedziurawiony uchyłek kątnicy z rozległym zaciekiem kałowym do przestrzeni zaotrzewnowej, penetrującym aż do przestrzeni międzypowięziowych prawego uda. Wykonano appendektomię (hist. – pat. nr: 84451/98 appendicitis reactiva) i założono dwupiętrowy szew na kątnicę w miejscu przedziurawionego uchyłka, do przestrzeni zaotrzewnowej założono dren i wykonano płukanie 0,5% wodnym roztworem Hibitanu. Wykonano szerokie, odbarczające nacięcia i drenaż przepływowy uda prawego. Z uwagi na bardzo ciężki stan: RR 210/140 mm Hg, HR 160 – 120/min, OCŻ – nieoznaczalne, diureza – 300 ml/d, brak tętna na tętnicach obwodowych chorego przeniesiono do Oddziału Intensywnej Opieki Medycznej. Włączono szerokowidmową antybiotykoterapię (Rocefina, Biodacyna, Metronidazol), co 2 – 3 godziny zmieniano opatrunki i przepłukiwano dreny na udzie roztworem antybiotyku. W pierwszej dobie po operacji na-

469

stąpił zgon wśród objawów wstrząsu septycznego. Z powodu braku zgody rodziny nie wykonano sekcji zwłok. OMÓWIENIE Śmiertelność w przedziurawieniu uchyłka jelita grubego do przestrzeni pozaotrzewnowej sięga 70% (4). Wynika ona głównie z braku silnie zaznaczonych objawów miejscowych w początkowej fazie choroby, a co za tym idzie z opóźnienia we wdrożeniu właściwego leczenia przyczynowego. Dopiero powstanie ropowicy i zgorzeli gazowej w tkankach miękkich, połączone z ciężkim stanem ogólnym, narastającą leukocytozą, wysoką temperaturą ciała pozwala postawić prawidłowe rozpoznanie. Pomocne w rozpoznaniu bywa zdjęcie rentgenowskie tkanek miękkich, ukazujące pasmowate przejaśnienia odpowiadające gromadzącemu się gazowi (7), choć w prezentowanym przypadku zdjęcie rtg nie wykazało obecności gazu. W piśmiennictwie spotyka się doniesienia o odmie opłucnowej, odmie śródpiersia, a nawet rozedmie podskórnej dotyczącej szyi w następstwie przedziurawienia uchyłka jelita grubego w przebiegu kolonoskopii (8, 9). W przypadku jatrogennego przebicia jelita grubego szybkie leczenie przyczynowe może być włączone odpowiednio wcześnie, co minimalizuje ryzyko groźnych dla życia powikłań (10). Przy przebiciu samoistnym, a z taką mieliśmy do czynienia w naszym przypadku, objawy brzuszne są na ogół słabo nasilone i pojawiają się późno, a dominującym objawem może być silny, uporczywy ból uda, mylony z rwą kulszową (4). Nietypowy przebieg przebicia uchyłka, oraz dominacja objawów bólowych ze strony pachwiny i prawego stawu biodrowego, przy jednoczesnym braku objawów otrzewnowych i późno pojawiających się objawów posocznicy, spowodowała niewłaściwy wybór taktyki postępowania chirurgicznego i opóźnienie leczenia przyczynowego, a w efekcie zgon chorego.

PIŚMIENNICTWO 1. Parks TG: Post-mortem studies on the colon with special reference to diverticular disease. Proc R Soc Med 1968; 61: 932-34. 2. Bertschinger P: Divertikelkrankheit. Schweiz Rundsch Med Prax 1993; 20: 387.

3. Jones DJ: ABC of colorectal diseases. Diverticular disease. Br Med J 1992; 304: 1435. 4. Haiart DC, Stevenson P, Hartley RC: Leg pain: an uncommon presentation of perforated diverticular disease. J R Coll Surg Edinb 1989; 34: 17-20.


470

R. Wichman i wsp.

5. Mair WS, McAdam WA, Lee PW i wsp.: Carcinoma of the large bowel presenting as subcutaneous abscess of the thigh: a report of 4 cases. Br J Surg 1977; 64: 205-09. 6. Ferrie BG, Smith IS: Subcutaneous emphysema of the thigh secondary to diverticular disease. JR Coll Surg Edinb 1982; 27: 239-40. 7. Goliszewski J, Kuś D, Tarasewicz H: Richterowski typ przepukliny kulszowej. Pol Przegl Chir 1996; 2: 197-200.

8. Pretre R, Rohner A: Pneumomediastin et emphyseme sous – cutane cervical temoins d«une perforation recto – sigmoidienne. Gastroenterol Clin Biol 1992; 16: 460-62. 9. Schmidt G, Borch G, Wegener M: Subcutaneous emphysema and pneumothorax complicating diagnostic colonoscopy. Dis Colon Rectum 1986; 29: 136-38. 10. Jurczak F, Likholatnokov D, Courant O i wsp.: Perforations colique retroperitoneales. A propos de 2 cas. J Chir Paris 1994; 131(6-7): 299-302.

Pracę nadesłano: 06.11.2000 r. Adres autora: 93-513 Łódź, ul. Pabianicka 62

KOMENTARZ Opisany, rzadki przypadek przedziurawienia pozaotrzewnowego uchyłka kątnicy może posłużyć za pouczający przykład konieczności bezwzględnego przestrzegania zasad szczegółowego badania fizykalnego i przeprowadzenia diagnostyki różnicowej, które uwzględniałaby nawet najrzadsze przyczyny dolegliwości zgłaszanych przez chorych w każdym przypadku. Dotyczy to zwłaszcza chorych z niejasnymi objawami subiektywnymi, u których nie zachowanie stałej czujności i postawienie zbyt pochopnego rozpoznania może mieć tragiczne następstwa. W opisywanym przypadku nastąpił dodatkowy splot niekorzystnych okoliczności, które być może wpłynęły na opóżnienie prawidłowego rozpoznania. Przede wszystkim awaria sprzętu endoskopowego nie powinna zwalniać lekarzy od przeprowadzenia kompleksowego postępowania diagnostycznego. Podejrzenie zmian polipowatych w jelicie grubym we wlewie doodbytniczym, współistniejące z niewyjaśnioną niedokrwistością, stanowiło wystarczające wskazanie do endoskopowej oceny całego jelita grubego. Trudno jest mi również zaakceptować profesjonalizm ultrasonografisty, który najprawdo-

podobniej zasugerowany wstępnym rozpoznaniem przepukliny udowej rozpoznał poniżej więzadła pachwinowego pętle jelitowe z widoczną perystaltyką, zamiast pakietu węzłów chłonnych. Nie należy także zapominać, że w przypadkach wątpliwych czy trudnych diagnostycznie, zwiadowcze otwarcie jamy brzusznej nadal stanowi ważny etap postępowania diagnostycznoterapeutycznego i może przyczynić się do uratowania życia choremu. Istotnym elementem pracy chirurga jest zachowanie pokory wobec własnych umiejętności oraz odwaga korzystania z konsultacji lekarzy o większym doświadczeniu klinicznym. Powyższe uwagi nie zmieniają mojej świadomości, że mimo najbardziej precyzyjnego postępowania diagnostycznego, przestrzegania standardów leczenia chirurgicznego, stale pozostaje pewien odsetek niepowodzeń, których nie jesteśmy w stanie uniknąć. Chodzi tylko o to, żeby je ograniczyć do minimum. Dr hab. Grzegorz Wallner, prof. nadzw. AM Kierownik II Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej AM w Lublinie


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2001, 73, 5, 471–475

ZŁOŚLIWY STROMALNY GUZ ŻOŁĄDKA Z NIETYPOWYM PRZERZUTEM

SŁAWOMIR NOWERSKI1, STANISŁAW SPORNY2, AGNIESZKA WIERZCHNIEWSKA-ŁAWSKA2 Z Oddziału Chirurgii Ogólnej Szpitala Rejonowego w Radomsku1 Ordynator: lek. J. Grzymałło Z Katedry Patomorfologii AM w Łodzi2 Kierownik: prof. dr hab. W. Papierz

Przedstawiono przypadek złośliwego guza stromalnego żołądka u chorego w wieku 81 lat, z dużym przerzutem okołokątniczym i mnogimi przerzutami w krezce jelita cienkiego. Rozplem nowotworowy wywołał objawy kliniczne ostrego procesu chorobowego jamy brzusznej. Słowa kluczowe: GIST, nowotwór żołądka, nowotwór kątnicy, immunohistochemia nowotworów przewodu pokarmowego MALIGNANT STROMAL TUMOR (GIST) OF THE STOMACH WITH AN ATYPICAL METASTASIS. A malignant GIST of the stomach in a 81-year old man, with a large pericaecal metastasis and multiple, small metastases of the small intestine mesentery. The neoplastic growth had clinical symptoms of an acute abdominal disease. Key words: GIST, gastric neoplasm, caecal neoplasm, immunohistochemistry of the gastrointestinal neoplasm

Większość nowotworów przewodu pokarmowego jest pochodzenia nabłonkowego. Nienabłonkowe mezenchymalne guzy, choć są rozpoznawane rzadziej, stanowią również poważny problem diagnostyczny i terapeutyczny. Najczęściej rozwijają się one u osób w wieku 40-60 lat, z podobną częstością dla obojga płci (1). Wyróżnia się dwie zasadnicze kategorie mezenchymalnych nowotworów przewodu pokarmowego: zbudowane z dobrze zróżnicowanych komórek nienabłonkowych (mięśniaki gładkokomórkowe, nerwiaki osłonkowe, tłuszczaki i naczyniaki) oraz złożone z niezróżnicowanych komórek zrębowych bądź wykazujących tylko słabo zaznaczone różnicowanie mięśniowe lub nerwowe (ujawniane w toku badań immunohistochemicznych lub ultrastrukturalnych) (2). Guzy tej drugiej kategorii określa się obecnie mianem GIST (od angielskiego pojęcia Gastrointestinal Stromal Tumour) (3), obejmującym

zmiany zarówno łagodne, jak i złośliwe (4). Spośród tej grupy guzów wyodrębniono ostatnio nowotwory, których komórki immunohistochemicznie zdradzają różnicowanie w kierunku składników autonomicznych zwojów nerwowych - GANT (od angielskiego miana Gastrointestinal Autonomic Nerve Tumour), albo śródmiąższowych komórek Cajala - GIPACT (od angielskiego pojęcia Gastrointestinal Pacemaker Cell Tumour). Biologiczny charakter guzów z grupy GIST jest trudny do przewidzenia (5). Zbudowane są one z monomorficznych, wrzecionowatych lub wielobocznych komórek o zmiennej aktywności mitotycznej i charakteryzują się zazwyczaj nieostrym odgraniczeniem od zdrowych tkanek. Znane są przypadki zgonów chorych wywołane przez GIST o średnicy mniejszej niż 1 cm i indeksie mitotycznym niższym niż 1 figura podziału na 10 dużych pól widzenia mikroskopu świetlnego (3).


472

S. Nowerski i wsp.

WŁASNE SPOSTRZEŻENIE Chory G.J., lat 81, został przyjęty na oddział chirurgiczny z objawami guza w prawym dole biodrowym i objawami otrzewnowymi. Od miesiąca skarżył się na pobolewania w prawym dole biodrowym, bez zaburzeń oddawania stolca. Ciśnienie tętnicze wynosiło 100/60 mm Hg, czynność serca miarowa 100/min, OB - 49 po 1 godzinie. We krwi obwodowej z odchyleń od stanu prawidłowego ujawniono: Hb - 9,8 g%, erytrocyty 4 400 000/ml, leukocytoza 29 000/ ml (31% granulocyty o jądrach podzielonych, 69% limfocyty). W badaniu usg jamy brzusznej stwierdzono jednorodny miąższ wątroby i trzustki, bez ich powiększenia. Natomiast w prawym dole biodrowym wykryto zmianę litotorbielowatą o wymiarach 93×110×139 mm (ryc. 1). Z wywiadu ustalono, że chory był już poprzednio dwukrotnie hospitalizowany. Przed 4 laty w badaniu endoskopowym ujawniono uwypuklenie ściany tylnej żołądka w części przedodźwiernikowej, a przed 3 miesiącami w badaniu usg w rzucie ogona i trzonu trzustki stwierdzono heteroechogeniczną zmianę o wymiarach 100×65×90 mm. Nie podjęto wówczas decyzji o leczeniu chorego. Chory został zoperowany w ogólnym znieczuleniu dotchawiczym. Po wykonaniu cięcia

Ryc. 1. Zmiana lito-torbielowata o wymiarach 93×110×139 mm w prawym dole biodrowym

w prawym dole biodrowym otworzono jamę otrzewnej. W okolicy okołokątniczej ujawniono guz o średnicy ok. 95 mm, zrośnięty z siecią, bez związku z błoną śluzową i mięśniową jelita. Wycięto zmianę wraz z przyległą siecią oraz wyrostek robaczkowy. Równocześnie po stwierdzeniu licznych guzków o średnicy do 10 mm w krezce jelita, pobrano 3 spośród nich do badania mikroskopowego. Przebieg pooperacyjny był bez powikłań. Podczas badania patomorfologicznego stwierdzono makroskopowo guz o średnicy 95 mm, z martwicą w części centralnej. Po utrwaleniu w 10% roztworze zobojętnionej formaliny, skrawki parafinowe ze zmiany zabarwiono hematoksyliną i eozyną. Ujawniono w nich rozplem wrzecionowatych komórek o bardzo wysokiej aktywności mitotycznej (IM powyżej 15). Guz otoczony był cienkim pasem włóknistej tkanki łącznej naciekanej przez komórki nowotworowe. Stwierdzono też liczne ogniska martwicy w tkance nowotworowej. Obraz mikroskopowy uzasadniał przeprowadzenie badań immunohistochemicznych (techniką PAP) z odczynami na: CD34, wimentynę, aktynę HHF35, alfa-SM-1, desminę, białko S-100, NSE oraz CAM 5.2. Uzyskano silnie dodatnią reakcję w komórkach nowotworowych na CD34 oraz wimentynę, a także pozytywną w pojedynczych komórkach na desminę i aktynę HHF35. Rozpoznano: tumor gastrointestinalis malignus. W wycinkach z krezki stwierdzono identyczne utkanie nowotworowe. Po wygojeniu rany pooperacyjnej, z powodu wyczuwalnego guza w nadbrzuszu, przeprowa-

Ryc. 2. Lity guz w lewym, górnym kwadrancie jamy brzusznej, wywodzący się najprawdopodobniej z żołądka


Złośliwy stromalny guz żołądka z nietypowym przerzutem

dzono badanie usg, które ujawniło guzowaty twór o wymiarach 180 × 80 × 124 mm w nadbrzuszu. W badaniu KT stwierdzono lity, śródotrzewnowy guz lewego górnego kwadrantu jamy brzusznej, wywodzący się zapewne z kąta żołądka (ryc. 2). Zdecydowano się wykonać badanie endoskopowe i wówczas na ścianie tylnej żołądka pod wpustem ujawniono rozległe owrzodzenie, z którego pobrano wycinki do badania histopatologicznego. W badaniu mikroskopowym stwierdzono utkanie nowotworowe identyczne jak w poprzednio przeprowadzonych analizach histopatologicznych guza okołokątniczego i zmian krezki jelita. Chorego wypisano ze szpitala po 30 dniach. Nie wyraził zgody na dalsze leczenie. Zmarł po 4 miesiącach po opuszczeniu szpitala z powodu niepohamowanego rozrostu złośliwego nowotworu żołądka. OMÓWIENIE Nowotwory z grupy GIST nie wywołują swoistych objawów klinicznych. Zazwyczaj u chorych pojawiają się dolegliwości typowe dla rozplemu guzów przewodu pokarmowego: krwawienie do światła żołądka i jelit, wtórna niedokrwistość, wyczuwalny palpacyjnie przez powłoki guz, brak apetytu, nudności, wymioty i utrata masy ciała. Zależą one głównie od wielkości guza, szybkości jego wzrostu oraz umiejscowienia w przewodzie pokarmowym. Nowotwory typu GIST powstają w błonie podśluzowej lub warstwie mięśniowej ściany żołądka lub jelit, szerząc się głównie podsurowiczo i później w kierunku przestrzeni pozaotrzewnowej (4). W opisywanym przez nas przypadku ujawniony guz rozrastał się w postaci dwóch dużych ognisk w okolicy kąta żołądka oraz okołokątniczo. Trudno jednoznacznie zdecydować się, które z nich jest zmianą pierwotną. Opierając się na obserwacjach innych autorów pierwotne umiejscowienie w ścianie żołądka jest bardziej prawdopodobne (6, 7, 8). Z całą natomiast pewnością mnogie guzki w krezce jelita cienkiego były krwiopochodnymi przerzutami GIST.

473

Dla precyzyjnego rozpoznania GIST niezbędne są szeroko zakrojone badania mikroskopowe (9, 10, 11). Nie mogą one ograniczać się do sporządzenia skrawków parafinowych zabarwionych tylko przeglądowo hematoksyliną i eozyną, bądź tradycyjnymi technikami histologicznymi (np. wg Massona, PTAH, paS czy czerwienią oleistą). Diagnostyka musi opierać się na odczynach immunohistochemicznych w poszukiwaniu najczęściej występujących antygenów w komórkach nowotworów z grupy GIST: CD34, CD31, CD68, wimentyna, c-kit, NSE, białko S-100, aktyna mięśni gładkich, desmina, cytokeratyny, synaptofizyna. Ujawnione w naszym przypadku pozytywne wyniki reakcji surowic z wimentyną i CD34 upoważniają do rozpoznania klasycznej postaci GIST (4). Pozostałe rezultaty reakcji immunohistochemicznych wykazały bardzo słabo zaznaczone różnicowanie mięśniowe komórek nowotworowych i brak ich różnicowania nerwowego. Tradycyjnym sposobem przewidywania złośliwości biologicznej GIST jest określenie jego indeksu mitotycznego, czyli policzenie liczby figur podziału komórek nowotworowych na 10 pól widzenia powiększenia mikroskopu 400 razy. W analizowanym przez nas przypadku indeks mitotyczny był bardzo wysoki, gdyż przekraczał 15. Przyjmuje się, że indeks ten poniżej 2 przemawia za łagodnym GIST, a powyżej 5 za zmianą złośliwą. Pomiędzy wartościami 2 a 5 mieszczą się GIST o tzw. granicznej złośliwości (3). Trzeba jednak zaznaczyć, że wyniki tych obliczeń nie mogą być traktowane jako kategoryczne ustalenie biologicznego charakteru guza, gdyż o rozpoznaniu decyduje całość obrazu, w tym charakter wzrostu zmiany w miejscu powstania i ewentualna obecność przerzutów (12). Najskuteczniejszym sposobem leczenia GIST pozostaje wycięcie tkanki nowotworowej w granicach zdrowych tkanek. Jest ono tym skuteczniejsze, im mniejsze rozmiary osiągnął nowotwór. Zatem wczesna diagnostyka tych zmian musi być uznana za podstawę sukcesu terapeutycznego.

PIŚMIENNICTWO 1. Lewin KJ, Appelman HD: Mesenchymal Tumors and Tumor-like Proliferation. W: Tumors of the

Esophagus and Stomach. Armed Forces Institute of Pathology, Waszyngton 1996.


474

S. Nowerski i wsp.

2. Gonzales-Campore R, Vazcuez AH, Davidson HG: Dual Differentiation in Gastrointestinal Stromal Tumors. Ultrastruct Pathol 1997; 21: 311. 3. Miettinen M, Virolainen M, Sarlomo-Rikala M: Gastrointestinal Stromal Tumors - Value of CD34 Antigen in their Identification and Separation from True Leiomyomas and Schwannomas. Am J Surg Pathol 1995; 19: 207. 4. Czupryniak L, Sporny S, Kuroszczyk JW i wsp.: Cystic Gastrointestinal Stromal Tumor. Med Sci Monit 1999; 5: 770. 5. Damiani S, Pasquinelli G, Eusebi V: GANT-like Gastrointestinal Pacemaker Cell Tumours with Oncocytic Features. Virchovs Arch 1999; 435: 143. 6. Ishii T, Kuyama Y, Obara M i wsp.: Gastrointestinal Stromal Tumor of the Stomach. Intern Med 1997; 36: 392. 7. Miettinen M, Serlomo-Pikele M, Lasota J: Gastrointestinal Stromal Tumors: Recent Advances in

Understanding of their Biology. Hum Pathol 1999; 30: 1213. 8. Shojaku H, Futatsuya R, Seto H i wsp.: Malignant Gastrointestinal Stromal Tumor of the Small Intestine: Radiologic-Pathologic Correlation. Radiat Med 1997; 15: 189. 9. Erlandson RA, Klimstra DS, Woodruff JM: Subclassification of Gastrointestinal Stromal Tumours Based on Evaluation by Electron Microscopy and Immunohistochemistry. Ultrastruct Pathol 1996; 20: 373. 10. Suster S, Sorace D, Moran CA: Gastrointestinal Stromal Tumors with Prominent Myxoid Matrix. Am J Surg Patol 1995, 19: 59. 11. van de Rijn M, Hendrickson MR, Rouse RV: CD34 Expression by Gastrointestinal Tract Stromal Tumors. Hum Pathol 1994; 25: 766. 12. Cheng HL, Lee WJ, Lai IR i wsp.: Laparoscopic Wedge Resection of Benign Gastric Tumor. Hepatogastroenterology1999; 46: 2100.

Pracę nadesłano: 22.09.2000 r. Adres autora: 97-500 Radomsko, ul. Batorego 26

KOMENTARZ Przewód pokarmowy, a szczególnie rura żołądkowo-jelitowa, jest podłożem dla nowotworów wywodzących się głównie (ok. 95% przypadków) z nabłonka gruczołowego (gruczolakoraki – adenocarcinoma). W pozostałych przypadkach mogą to być nowotwory wywodzące się z tkanki mezenchymalnej i w postaci złośliwej zwane są mięsakami (sarcoma). Do nich też należą formy złośliwe guzów stromalnych (gastrointestinal stromal tumor malignus), a więc nowotwory inwazyjne z możliwością dawania przerzutów odległych, głównie drogą krwiopochodną. W przypadku nowotworów złośliwych występujących rzadko zdarza się czasami, że rozpoznanie ostateczne ustalane jest dopiero na podstawie badania pośmiertnego lub też, tak jak w opisywanym przypadku, niejako od tyłu, tzn. na podstawie badania mikroskopowego usuniętego guza, który okazuje się przerzutem. Badanie mikroskopowe (histopatologiczne) wskazuje wówczas, choć nie zawsze (np. nowotwory niskozróżnicowane), gdzie może być ognisko pierwotne. Należy wtedy ustalić jakie w świetle aktualnego stanu wiedzy są możliwości dalszego leczenia chorego, w tym onkologicznego, u którego mamy do czynienia z fazą rozsianą nowo-

tworu i celem leczenia może być co najwyżej przedłużenie życia lub poprawa jakości życia (leczenie bólu, krwawienia z przewodu pokarmowego, niedrożności nowotworowej). Jeśli są takie możliwości, to wówczas jest sens wykonywania drogich badań obrazowych (np. tomografia komputerowa), aby uzyskać więcej informacji na temat zaawansowania guza (współczynnik koszt-korzyść). W opisanym przez Autorów przypadku obraz kliniczny skłonił zespół leczący do przyjęcia założenia, o czym świadczy dostęp operacyjny, że wskazaniem do kwalifikacji chorego do operacji było podejrzenie ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego, tym bardziej że podwyższone było OB i leukocytoza. Szkoda, że kiedy podczas laparotomii okazało się, iż przyczyną dolegliwości chorego był guz okolicy krętniczo-kątniczej nie skontrolowano dokładnie narządów jamy brzusznej. Wykryto by wówczas guz żołądka tym bardziej, że wskazywał na to wywiad chorobowy (3 miesiące przed operacją stwierdzono w badaniu usg guz w okolicy trzustki) i oceniono go śródoperacyjnie dokładniej niż w wykonanych później badaniach (usg, KT, gastroskopia), które byłyby niepotrzebne, bo nie wpłynęły na dalszy sposób leczenia chorego.


Złośliwy stromalny guz żołądka z nietypowym przerzutem

Opisany przez Autorów rzadki przypadek złośliwego guza stromalnego żołądka z przerzutem do okolicy krętniczo-kątniczej, a z reguły obserwowane są przerzuty do narządów miąższowych (wątroba, płuca, nadnercza), jest ciekawy nie tyle z powodu obrazu mikroskopowego czy też cech biologicznych, ale dla mnie jako czytelnika z uwagi na fakt, który powinien być stale uświadamiany klinicystom, że nowotwory złośliwe mogą przebiegać nietypowo. Zabieg chi-

475

rurgiczny, jeśli stwierdzi się guz w jamie brzusznej, powinien zawsze rozpoczynać się od dokładnej inspekcji narządów jamy brzusznej, aby określić zakres zmian (stopień zaawansowania), co jest istotne dla ustalenia optymalnego sposobu leczenia i obniżenia kosztów leczenia. Doc. dr hab. Andrzej W. Szałowski Kierownik Kliniki Nowotworów Górnego Odcinka Układu Pokarmowego Centrum Onkologii w Warszawie

KOMUNIKAT SEKCJA CHIRURGII ENDOKRYNOLOGICZNEJ PTE ZAPRASZA NA X JUBILEUSZOWE SYMPOZJUM ORGANIZOWANE W £ODZI W DNIACH 20–22 CZERWCA 2001 R. • • • • • •

Tematy Sympozjum:

choroby tarczycy choroby nadnerczy choroby przytarczyc choroby endokrynne przewodu pokarmowego badania molekularne w chorobach endokrynnych tematy wolne z zakresu chirurgii endokrynologicznej Termin zg³aszania uczestnictwa i nadsy³ania prac up³ywa 31.01.2001 r. Zg³oszenia nale¿y kierowaæ pod adres:

Komitet Organizacyjny X Jubileuszowego Sympozjum Chirurgii Endokrynologicznej PTE Klinika Chirurgii Endokrynologicznej i Ogólnej Instytutu Endokrynologii AM w £odzi Wojewódzki Szpital specjalistyczny im. M. Kopernika 93-513 £ódŸ ul. Pabianicka 62 Tel./fax: (0-42) 684-41-58 e-mail: chirendoclodz@poczta.onet.pl


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2001, 73, 5, 476–481

P R A C E

P O G L Ą D O W E

WSPÓŁCZESNE POGLĄDY NA PATOGENEZĘ STOPY CUKRZYCOWEJ*

ŁUKASZ DZIECIUCHOWICZ Z Kliniki Chirurgii Ogólnej i Naczyń II Katedry Chirurgii AM im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu Kierownik: prof. dr hab. S. Zapalski

Stopa cukrzycowa jest przyczyną w 50-80% wszystkich nieurazowych amputacji kończyn dolnych wykonywanych u chorych na cukrzycę (1). W porównaniu z osobami nie dotkniętymi tym schorzeniem chorzy na cukrzycę obarczeni są kilkunastokrotnie większym ryzykiem utraty kończyny w trakcie swojego życia (1, 2). Najczęstszą zmianą zapoczątkowującą łańcuch wydarzeń prowadzący do utraty kończyny jest owrzodzenie stopy. Poprzedza ono amputację w ponad 80% przypadków (3). Ocenia się, że 15% chorych na cukrzycę będzie miało owrzodzenie stopy w ciągu swojego życia. Najwyższy odsetek leczonych z tego powodu obserwuje się w grupie chorych w wieku 45-64 lat, częściej wśród mężczyzn niż kobiet. Nowe owrzodzenia stopy pojawiają się w ciągu roku u 2,4 do 5,6% chorych na cukrzycę i występują u 4,410% chorych z tej grupy (4). W Polsce problem ten dotyczy 6% chorych na cukrzycę insulinozależną i 10% chorych na cukrzycę insulinoniezależną (5). W Stanach Zjednoczonych stopa cukrzycowa jest przyczyną 20% przyjęć do szpitala u chorych na cukrzycę, a od 1983 do 1990 r. liczba chorych leczonych z tego powodu zwiększyła się o połowę (6). Przez wiele lat stopa cukrzycowa była automatycznie kojarzona z terminem choroby małych naczyń jako czynnikiem sprawczym. Niedrożność tętniczek miała być przyczyną zmian niedokrwiennych w stopie, co było to równoznaczne z przekonaniem, że działania leczni-

cze skazane są na niepowodzenie (7). Chorym tym zalecano bądź czekanie na samoistne oddzielenie się zgorzeli, bądź proponowano wysoką amputację kończyny. Ten błędny pogląd wywodzi się z doniesienia Goldenberga i wsp., którzy w 1959 r. opisali występowanie w tętniczkach chorych na cukrzycę substancji barwiącej się w reakcji z kwasem nadjodowym i odczynnikiem Schiffa (p.a.S.), co zostało przez nich zinterpretowane jako swoiste dla cukrzycy arteriolosclerosis (7). Liczne późniejsze badania nie wykazały niedrożności arterioli u chorych na cukrzycę. Strandness i wsp. posługując się tą samą techniką co Goldenberg nie stwierdzili niedrożności tętniczek u chorych na cukrzycę (8). Conrad badając odlewy naczyń w amputowanych kończynach nie stwierdziła różnic pomiędzy zmianami w tętniczkach o średnicy od 10 do 200 µm u chorych na cukrzycę i osób nie chorujących na cukrzycę (9). Stosując wlewy z papaweryny wykazano również prawidłową reaktywność tych naczyń (10). Przeciwko tzw. „chorobie małych naczyń” przemawia również fakt, że wyniki zabiegów rekonstrukcyjnych tętnic kończyn dolnych, łącznie z pomostami obwodowymi u chorych na cukrzycę, nie są gorsze niż u osób nie chorujących na cukrzycę (11-15). Obecnie wiadomo, że najczęstszą przyczyną owrzodzeń stopy u chorych na cukrzycę jest obwodowa polineuropatia (6, 16). Brak czucia wibracji związany jest z ponad 15-krotnie

*Praca powstała w wyniku realizacji projektu KBN 4P05B 024 15


Współczesne poglądy na patogenezę stopy cukrzycowej

zwiększonym ryzykiem amputacji u tych chorych (17). Neuropatię można stwierdzić u 7080% chorych ze stopą cukrzycową, przy czym aż u ok. 50% jest jedynym czynnikiem odpowiedzialnym za rozwój owrzodzeń stopy w tej grupie chorych (6, 16). Uszkodzenie nerwów czuciowych prowadzi do braku świadomości doznawania urazu (18, 19). Drobne uszkodzenie skóry pozostaje nie zauważone stając się miejscem wniknięcia zakażenia. Zbyt ciasne lub obcierające obuwie, niewielkie przedmioty, które przypadkowo dostały się do buta, byłyby przez osobę z prawidłowym czuciem w obrębie stopy natychmiast eliminowane. Chory na cukrzycę nie odczuwając bólu nie dąży do usunięcia jego źródła narażając swoją skórę na uszkodzenie. Przyczyną owrzodzeń stopy u chorych na cukrzycę może być również nieświadome poparzenie. Autor artykułu leczył chorego z owrzodzeniem stopy będącym skutkiem oparzenia, do którego doszło podczas spacerowania boso po rozgrzanych słońcem kamieniach w jednym z krajów basenu Morza Śródziemnego. Uszkodzenie nerwów ruchowych prowadzi do zaników mięśni i zaburzeń równowagi mięśniowej w obrębie stopy (20). Dochodzi do zaburzenia architektury stopy, sklepienie staje się nadmiernie wydrążone, a palce przybierają ustawienie szponowate. Skutkiem tego jest nieprawidłowy rozkład sił nacisku na podłoże podczas chodzenia (21). Miejsca największego nacisku są zwykle zlokalizowane na wysokości wystających głów kości śródstopia. Podczas chodzenia w tych miejscach na skórze tworzą się modzele i dochodzi do miażdżenia głębszych warstw skóry i tkanki podskórnej pomiędzy stwardniałą i zgrubiałą skórą a wystającą głową kości śródstopia. Prowadzi to do pęknięcia skóry i tkanki podskórnej, co powoduje rozwój owrzodzenia. Jest to typowy patomechanizm powstawania owrzodzenia neuropatycznego (6, 22). Jeśli miejsce owrzodzenia będzie ciągle narażone na ucisk wówczas powstanie wrzód drążący (mal perforans), którego następstwami mogą być ropne zapalenie kości bądź ropowica stopy (23). Oba te powikłania stanowią już poważne zagrożenie utraty kończyny. Ostatnio postuluje się również udział neuropatii autonomicznej w patogenezie stopy cukrzycowej (16). Mechanizm, poprzez który neuropatia obwodowego układu autonomicznego prowadzi do rozwoju owrzodzeń stopy u chorych na cukrzycę, nie jest do końca poznany. W

477

doświadczeniu na zwierzętach wykazano, że ani samo odnerwienie współczulne kończyny, ani też samo przecięcie nerwu kulszowego nie prowadziło do owrzodzeń stopy. Natomiast u prawie wszystkich, u których równocześnie przecięto nerw kulszowy i wykonano odnerwienie współczulne kończyny, doszło do rozwoju owrzodzeń (24). Sugeruje to, że do rozwoju zmian w stopie cukrzycowej konieczne jest współdziałanie neuropatii somatycznej i autonomicznej. Uważa się, że skutkiem obwodowej neuropatii autonomicznej są zaburzenia w czynności mikrokrążenia. U zdrowych osób wzrost ciśnienia w układzie żylnym kończyny dolnej prowadzi do skurczu zwieracza przedwłośniczkowego. Jest to tzw. odruch żylno-tętniczkowy, a jego zadanie polega na ochronie włośniczek przed nadmiernym ciśnieniem przy pionizacji. U chorych na cukrzycę z neuropatią odruch ten jest zaburzony i włośniczki są stale narażone na wysokie ciśnienie, czego następstwem jest pogrubienie błony podstawnej śródbłonka (25). Kolejnym następstwem obwodowej neuropatii autonomicznej jest otwarcie fizjologicznych połączeń tętniczo-żylnych. Wzrost ciśnienia w żyłach kończyn dolnych, zwiększone wysycenie tlenem krwi żylnej oraz krzywa przepływu krwi świadcząca o spadku oporu obwodowego, stwierdzane u chorych na cukrzycę z neuropatyczną stopą cukrzycową, potwierdzają to zjawisko (26-28). Otwarcie fizjologicznych połączeń tętniczo-żylnych zwiększa przepływ przez część termoregulacyjną mikrokrążenia, co teoretycznie mogłoby prowadzić do zmniejszenia przepływu w części odżywczej. Nie stwierdzono jednakże upośledzenia przepływu włośniczkowego u chorych na cukrzycę ze stwierdzoną obwodową neuropatią (25, 29-31). Nie obserwowano także różnic w wynikach przezskórnych pomiarów prężności tlenu u chorych na cukrzycę ze stwierdzonym przeciekiem tętniczo-żylnym i bez niego (32). Zwiększony przepływ przez otwarte połączenia tętniczo-żylne prowadzi do wzrostu temperatury, co z kolei powoduje wzrost tempa metabolizmu i zwiększone zapotrzebowanie na substraty energetyczne. Może to powodować względną niewydolność przepływu włośniczkowego (25). U chorych na cukrzycę w obszarze mikrokrążenia stwierdza się również zaburzenia tzw. vasomotion, czyli rytmicznego obkurczania się małych tętnic i tętniczek, polegające na braku oscylacji o niskiej częstotliwości (33). Inne


478

Ł. Dzieciuchowicz

stwierdzane nieprawidłowości w czynności mikrokrążenia u chorych z zespołem wczesnej stopy cukrzycowej to upośledzona reakcja przekrwienna i nieprawidłowa odpowiedź na miejscową hipertermię (34, 35). Dane przedstawiane we współczesnym piśmiennictwie wspierają koncepcję mikroangiopatii cukrzycowej jako czynnościowych zaburzeń w mikrokrążeniu bez niedrożności naczyń włosowatych i tętniczek (34). Zarówno upośledzenie odruchu żylno-tętniczkowego, jak i otwarcie połączeń tętniczożylnych doprowadza do ciągłego narażenia włośniczek na podwyższone ciśnienie. Skutkiem tego może być zwiększone przesiąkanie płynu do przestrzeni śródmiąższowej. Powstały w ten sposób obrzęk poprzez ucisk na naczynia włosowate oraz zwiększenie odległości pomiędzy komórkami odżywianych tkanek a włośniczką może być przyczyną zaburzeń odżywczych (36). Klinicznymi wykładnikami obwodowej neuropatii autonomicznej jest sucha i ciepła stopa z widocznymi nadmiernie wypełnionymi żyłami podskórnymi. Sucha skóra jest bardzo podatna na pęknięcia, które mogą stać się wrotami dla wtargnięcia zakażenia, podobnie jak nie spostrzeżone przez chorego przerwanie ciągłości skóry na skutek urazu (6, 37). W przebiegu obwodowej neuropatii cukrzycowej obserwuje się również zaburzoną miejscową odpowiedź przekrwienną na uraz, czego skutkiem może być upośledzenie miejscowych mechanizmów odpornościowych (38). Pogrubienie błony podstawnej naczyń włosowatych może przyczyniać się do upośledzonej migracji leukocytów do ogniska zakażenia (23). U chorych na cukrzycę stwierdza się również upośledzenie niektórych ogólnosystemowych mechanizmów odpornościowych (39). Na skutek upośledzenia percepcji bólu zakażenie w stopie cukrzycowej często rozwija się podstępnie i zostaje zauważone dopiero w znacznie zaawansowanym stadium (40). W efekcie u chorych na cukrzycę występuje klinicznie istotne zmniejszenie zdolności do zwalczania zakażeń, które dzięki temu jest kolejnym ważnym czynnikiem w patogenezie stopy cukrzycowej. Rozwijające się zakażenie, powodując zakrzepicę naczyń, może doprowadzić do rozwoju zgorzeli nawet przy dobrym ukrwieniu stopy (23, 41, 42). Inny mechanizm rozwoju martwicy w stopie cukrzycowej na skutek zakażenia wynika z budowy anatomicznej stopy. Mięśnie stopy znajdują się w czterech prze-

działach powięziowych: podeszwowym przyśrodkowym, środkowym i bocznym oraz międzykostnym. Rozwijające się zakażenie doprowadzając do obrzęku tkanek może przyczynić się do wzrostu ciśnienia w zajętym przedziale powięziowym. Skutkiem wzrostu ciśnienia w danym przedziale powięziowym będzie ucisk naczyń krwionośnych i w konsekwencji martwica tkanek stopy (43). Postępujące zakażenie może doprowadzić do utraty kończyny, pomimo udanego zabiegu rewaskularyzującego i dobrego ukrwienia kończyny (44-46). Bardzo istotnym czynnikiem etiologicznym stopy cukrzycowej jest miażdżyca tętnic kończyn dolnych. Wystąpienie objawów przewlekłego niedokrwienia kończyn dolnych zwiększa prawie 10-krotnie ryzyko amputacji u chorych na cukrzycę (17). Miażdżyca prowadząc do krytycznego niedokrwienia kończyny może być samodzielną przyczyną zmian martwiczych w stopie cukrzycowej. Częściej jednak współistnieje z obwodową neuropatią doprowadzając do zmian neuropatyczno-niedokrwiennych (3). Cukrzyca jest związana z częstszym występowaniem miażdżycy, w tym również miażdżycy tętnic kończyn dolnych w porównaniu z populacją ogólną. Dominującym objawem sygnalizującym początek miażdżycy tętnic kończyn dolnych zarówno u chorych na cukrzycę, jak i osób niechorujących na cukrzycę, jest chromanie przestankowe. W badaniu Framinghama stwierdzono, że chromanie przestankowe występuje u kobiet i mężczyzn chorych na cukrzycę z częstością odpowiednio 8,4 i 12,6 na 1000 osób, a u kobiet i mężczyzn nie chorujących na cukrzycę z częstością odpowiednio 1,3 i 3,3 na 1000 (47). Również w populacji miasta Poznania stwierdzono statystycznie istotny związek pomiędzy cukrzycą a miażdżycowym niedokrwieniem kończyn dolnych (48). Bezobjawowa miażdżyca tętnic kończyn dolnych wykrywana badaniem ultradźwiękowym występuje również o wiele częściej u chorych na cukrzycę. Beach i wsp. stwierdzili ją u 22% bezobjawowych chorych na cukrzycę typu II i tylko u 3% ludzi zdrowych (49). Z powodu współistniejącej neuropatii i zmniejszonej odporności na zakażenie u chorych na cukrzycę z miażdżycą tętnic kończyn dolnych znacznie częściej i szybciej dochodzi do rozwoju zmian martwiczych i owrzodzeń stopy. Nie stwierdzono natomiast szybszego postępu zmian w tętnicach kończyn dolnych u chorych z miażdżycą i cukrzycą w porównaniu z chorymi z miażdżycą i bez cu-


Współczesne poglądy na patogenezę stopy cukrzycowej

krzycy (50). Zmiany miażdżycowe u chorych na cukrzycę są morfologicznie identyczne z tymi obserwowanymi u chorych z miażdżycą bez cukrzycy. Odmienne jest rozmieszczenie zmian miażdżycowych w tętnicach kończyn dolnych. Podobnie jak u osób niechorujących na cukrzycę najczęstszą lokalizacją jest tętnica udowa powierzchowna, ale u chorych na cukrzycę miażdżyca tętnic znacznie częściej zajmuje tętnice poniżej kolana. Tętnice stopy natomiast u znacznej części chorych pozostają niezmienione (51, 52). Kluczowymi elementami w rozwoju miażdżycy u chorych na cukrzycę, tak jak i osób nie chorujących na cukrzycę, są nagromadzenie lipoprotein w ścianie naczynia, ich oksydacja i wychwytywanie przez makrofagi stające się komórkami piankowatymi oraz uszkodzenie śródbłonka. Przyczyną przyspieszonej aterogenezy w typie drugim cukrzycy jest stwierdzany już w fazie przedklinicznej choroby wzrost oporności na insulinę i hiperinsulinizm, które z kolei są związane z nadciśnieniem tętniczym, hipercholesterolemią, hipertriglicerydemią i otyłością typu centralnego. Rola hiperglikemii w aterogenezie nie jest jasno określona. Jednym z ogniw łączących mogą być produkty nieenzymatycznej glikacji białek. Wykazano, że stymulują one wytwarzanie wolnych rodników i działają chemotaktycznie w stosunku do monocytów. Mogą również wiązać się z komórkami śródbłonka upośledzając jego czynność (53). Jednakże w bardzo często cytowanym badaniu DCCT (Diabetes Control and Complication Trial), obejmującym 1441 chorych na cukrzycę, mimo że wykazano wpływ ścisłej kontroli glikemii na zmniejszenie częstości retinopatii, nefropatii i neuropatii nie stwierdzono natomiast statystycznie istotnej różnicy w częstości powikłań związanych z miażdżycą. Należy jednak wziąć pod uwagę fakt, że w badaniu tym brały udział osoby młode z cukrzycą typu I, u których miażdżyca rozwija się dopiero po wielu latach trwania choroby (54). Dość powszechny jest pogląd, iż cukrzyca związana jest z gorszym gojeniem się ran. Oczywistym jest, że występowanie skutków cukrzycy, takich jak niedokrwienie, zniekształcenie stopy, prowadzące do powstania miejsc narażonych na nadmierne obciążenie czy też zakażenie, będzie prowadziło do upośledzenia gojenia. Z doświadczenia klinicznego wynika, że opanowanie tych czynników stwarza dobre warunki do gojenia się ran (55-58). Pozostaje

479

więc pytanie czy sama obecność cukrzycy, gdy miejsca nadmiernego obciążenia stopy zostaną zlikwidowane, ukrwienie tkanek jest prawidłowe i zakażenie zostało opanowane jest związana z gorszym gojeniem się ran. Upośledzenie gojenia w cukrzycy jest bardzo dobrze udokumentowane w badaniach doświadczalnych. Opóźnienie gojenia się uszkodzeń skóry może sprzyjać wniknięciu zakażenia i rozwojowi owrzodzeń stopy. Jednym z odpowiedzialnych mechanizmów może być upośledzona odpowiedź przekrwienna na uraz. Ponadto wykazano brak IGF-1, insulinopodobnego czynnika wzrostu-1 stymulującego proliferację keratynocytów, w warstwie podstawnej naskórka oraz w fibroblastach w skórze chorych na cukrzycę zarówno nieuszkodzonej, jak i pochodzącej z brzegów owrzodzenia (59). W modelu doświadczalnym na szczurach z cukrzycą streptozotocynową wykazano, że obniżenie hiperglikemii insuliną doprowadza do znacznej poprawy w gojeniu się rany (60). W kolejnym badaniu doświadczalnym dowiedziono, iż leczenie hiperglikemii insuliną podnosi poziom insulinopodobnego czynnika wzrostu-1 (IGF-1) w środowisku rany u szczurów z cukrzycą (61). Podobny wynik uzyskano podając szczurom chorym na cukrzycę bloker receptora dla glikokortykosteroidów, mimo że nie zmieniało to poziomu glikemii. Sugerowało by to, że przyczyną zaburzeń w gojeniu w cukrzycy jest niedobór insuliny prowadzący do wzrostu poziomu glikokortykosteroidów (61). Jednakże stwierdzono również, że samo wysokie stężenie glukozy w środowisku rany upośledza gojenie w ten sam sposób co cukrzyca, a leczeni aminoguanidyną doprowadza do normalizacji procesu gojenia (62). Obserwowano także, iż zdolność ludzkich fibroblastów do proliferacji zostaje zahamowana w środowisku hiperglikemicznym (63). Doniesienia kliniczne potwierdzają dane z badań doświadczalnych. Obserwowano znaczne przyspieszenie gojenia się owrzodzeń stopy u chorych na cukrzycę przy normalizacji glikemii (64, 65). Tak więc wydaje się, że zaburzenia gojenia wywołane brakiem bądź niedoborem insuliny i/lub hiperglikemią, będącymi skutkami złego metabolicznego wyrównania cukrzycy, mogą sprzyjać rozwojowi stopy cukrzycowej. Przyczynę zaburzeń gojenia na skutek hiperglikemii można upatrywać w nieenzymatycznej glikozylacji kluczowych składowych tego procesu. Hiperglikemia może także, miedzy innymi poprzez aktywację kina-


480

Ł. Dzieciuchowicz

zy białkowej C, prowadzić do zwiększonej produkcji wolnych rodników tlenowych (63, 66). Podsumowując należy stwierdzić, że neuropatia, niedokrwienie i zakażenie są głównymi czynnikami, bardzo często współistniejącymi ze sobą, doprowadzającymi do rozwoju stopy cukrzycowej. Wynika z tego bardzo konkretne

przesłanie dla lekarzy zajmujących się tym problemem. Profilaktyka, wczesne wykrywanie u chorych na cukrzycę o zwiększonym ryzyku rozwoju zmian w stopie oraz intensywne leczenie rozwiniętej już stopy cukrzycowej powinno przyczynić się do zmniejszenia liczby wykonywanych amputacji kończyn dolnych w tej grupie chorych.

PIŚMIENNICTWO 1. Humphrey LL, Palumbo PJ, Butters MA i wsp.: The contribution of non-insulin-dependent diabetes to lower-extremity amputation in the community. Arch Intern Med 1994; 154: 885-92. 2. Most RS, Sinnock P: The epidemiology of lower extremity amputation in diabetic individuals. Diabetes Care 1983; 6: 87-91. 3. Pecoraro RE, Reiber GE, Burgess EM: Pathways to diabetic limb amputation. Basis for prevention. Diabetes Care 1990; 13(5): 513-21. 4. Reiber GE: The epidemiology of diabetic foot problems. Diabet Med 1996; 13: 6-11. 5. Tatoń J: Stopa cukrzycowa. PZWL, Warszawa 1987. 6. Laing P: Diabetic foot ulcers. Am J Surg 1994; 167 (Suppl. 1A): 31-36. 7. LoGerfo FW, Coffman JD: Vascular and microvascular disease of the foot in diabetes. N Eng J Med 1984; 311: 1615-19. 8. Strandness DE Jr, Priest RE, Gibbons GE: Combined clinical and pathologic study of diabetic and nondiabetic arterial disease. Diabetes 1964; 13: 36672. 9. Conrad MC: Large and small artery occlusion in diabetics and nondiabetics with severe vascular disease. Circulation 1967; 43: 83-91. 10. Barner HB, Kaiser GG, Willman VL: Blood flow in diabetic leg. Circulation 1971; 43: 391-94. 11. Debus ES, Timmermann W, Sailer M i wsp.: Arterial reconstruction in diabetes and peripheral arterial occlusive disease: results in 192 patients. VASA 1998; 27: 240-43. 12. Hurley JJ, Auer AI, Hershey FB: Distal arterial reconstruction: patency and limb salvage in diabetics. J Vasc Surg 1987; 5: 780-96. 13. Pomposelli FB, Jepsen SJ, Gibbons GW i wsp.: A flexible approach to infrapopliteal vein grafts in patients with diabetes mellitus. Arch Surg 1991; 126: 724-29. 14. Shah DM, Chand BB, Fitzgerald KM i wsp.: Durability of tibial artery bypass in diabetic patients. Am J Surg 1988; 171: 133-35. 15. Tangelder MDJ, Algra A, Lawson JA i wsp.: Risk factors for occlusion of infrainguinal bypass grafts. W: Abstract Book of XIII Annual Meeting of European Society for Vascular Surgery; 3-5 Sept. 1999; Kopenhaga, Dania; 1999; 110. 16. Kumar S, Ashe HA, Parnell LN i wsp.: The prevalence of foot ulceration and its correlates in type 2 diabetic patients: a population-based study. Diabet Med 1994; 11: 480-84.

17. Reiber GE, Pecoraro RE, Koepsell TD: Risk factors for amputation in patients with diabetes mellitus. Ann Intern Med 1992; 117: 97-105. 18. Boulton AJ, Kubrusly DB, Bowker JH i wsp.: Impaired vibratory perception and diabetic foot ulceration. Diabet Med 1986; 3: 335-37. 19. Masson EA, Hay EM, Stockley I i wsp.: Abnormal foot pressures alone may not cause ulceration. Diabet Med 1989; 6: 426-28. 20. Harrison MJ, Faris IB: The neuropathic factor in the aetiology of diabetic foot ulcers. J Neurol Sci 1976; 28: 217-23. 21. Smith L, Plehwe W, McGill M i wsp.: Foot bearing pressure in patients with unilateral diabetic foot ulcers. Diabet Med 1989; 6: 573-75. 22. Gibbons GW, Habershaw GM: Diabetic foot infections. Anatomy and surgery. Infect Dis Clin North Am 1995; 9: 131-38. 23. Gentry LO: Diagnosis and management of diabetic foot ulcer. J Antimicrobial Chemiotherapy 1993; 32 (Suppl. A): 77-89. 24. Nielubowicz J, Borkowski M, Baraniewski H: Opening of arteriovenous anastomosis and trophic ulcer formation after peripheral nerve injury. J Cardiovasc Surg 1975; 48: 100-115. 25. Flynn MD, Edmonds ME, Tooke JE i wsp.: Direct measurement of capillary blood flow in the diabetic neuropathic foot. Diabetologia 1988; 31: 65256. 26. Edmonds ME, Nicolaides KH, Watkins PJ: Autonomic neuropathy and diabetic foot ulceration. Diabet Med 1986; 3: 56-59. 27. Edmonds ME, Roberts VC, Watkins PJ: Blood flow in the diabetic neuropathic foot. Diabetologia 1982; 22: 9-15. 28. Purewal TS, Goss DE, Watkins PJ i wsp.: Lower limb venous pressure in diabetic neuropathy. Diabetes Care 1995; 18: 377-81. 29. Cronewatt JL, Lindenauer SM: Direct measurement of arteriovenous anastomotic blood flow after lumbar sympathectomy. Surgery 1977; 82: 82-89. 30. Forst T, Pfutzner A, Kunt T i wsp.: Skin microcirculation in patients with type I diabetes with and without neuropathy after neurovascular stimulation. Clin Sci Colch 1998; 94(3): 255-61. 31. Netten PM, Wollersheim H, Thien T i wsp.: Skin microcirculation of the foot in diabetic neuropathy. Clin Sci Colch 1996; 91(5): 559-65. 32. Uccioli L, Monticone G, Russo F i wsp.: Autonomic neuropathy and transcutaneous oxymetry in diabetic lower extremities. Diabetologia 1994; 37: 1051-55.


Współczesne poglądy na patogenezę stopy cukrzycowej

33. Stansberry KB, Shapiro S.A., Hill MA i wsp.: Impaired peripheral vasomotion in diabetes. Diabetes Care 1996; 19(7): 715-21. 34. Meier M., Caspary L, Creutzig A i wsp.: Vital capillary microscopy of skin areas at the forefoot of diabetic patients using intraarterial injection of Nafluorescein. Int J Microcirc 1997; 17: 190-97. 35. Walewski J, Tatoń J, Kuczerowski R i wsp.: Badania mikrokrążenia w zespole wczesnej stopy cukrzycowej za pomocą dopplera laserowego. Pol Merk Lek 1997; 2: 18-20. 36. Tooke JE, Brash PD: Microvascular aspects of diabetic foot disease. Diabet Med 1996; 13: 26-29. 37. Schustek S, Jacobs AM: Diabetic autonomic neuropathy in the surgical management of the diabetic foot. J Foot Surg 1982; 21: 16-22. 38. Walmesley D, Wales JK, Wiles PG: Reduced hyperaemia following skin trauma: evidence for impaired microvascular response to injury in the diabetic foot. Diabetologia 1989; 32: 736-39. 39. Kamal K, Powell RJ, Sumpio BE: The pathobiology of diabetes mellitus: implications for surgeons. J Am Coll Surg 1996; 183: 271-89. 40. Corson JD, Jacobs RL, Karmody AM i wsp.: The diabetic foot. Curr Probl Surg 1986; 23: 721-88. 41. Patel KR, Chan FA, Clauss RH: Functional foot salvage after extensive plantar excision and amputations proximal to the standard transmetatarsal level. J Vasc Surg 1993; 18: 1030-36. 42. Scher KS, Steele FJ: The septic foot in patients with diabetes. Surgery 1988; 104: 661-6. 43. Rauwerda JA: The anatomy of the foot. W: Proceeding ot The Diabetic Foot Third International Symposium; 5-8 May 1999; Noordwijkerhout, Holandia 1999. 44. Dzieciuchowicz Ł: Wyniki leczenia chorych ze stopą cukrzycową współistniejącą z niedrożnością tętnic kończyn dolnych (rozprawa doktorska). Poznań: AM im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu; 1999. 45. Luther M, Lepantalo M: Femorotibial reconstructions for chronic critical leg ischaemia: influence on outcome by diabetes, gender and age. Eur J Vasc Endovasc Surg 1997; 13: 569-77. 46. Reifsnyder T, Grossman JP, Leers SA: Limb loss after lowewr extremity bypass. Am J Surg 1997; 174: 149-151. 47. Kannel WB, McGee DL: Diabetes and cardiovascular disease: the Framingham study. JAMA 1979; 241: 2035-38. 48. Zapalski S: Rozpowszechnienie i przebieg miażdżycowego niedokrwienia kończyn dolnych. Pol Tyg Lek 1980; 35: 587-89. 49. Beach KW, Bedford GR, Berglin RO: Progression of lower extremity arterial occlusive disease in type 2 diabetes mellitus. Diabetes Care 1988; 11: 464-72. 50. Osmundson PJ, O’Fallon WM, Zimmerman BR i wsp.: Course of peripheral occlusive arterial disease in diabetes. Vascular laboratory assessment. Diabetes Care 1990; 13: 143-52. Pracę nadesłano: 06.11.2000 r. Adres autora: 61-848 Poznań, ul. Długa 1/2

481

51. Gensler SW, Haimovici H, Hoffert P i wsp.: Study of vascular lesions in diabetic, nondiabetic patients. Arch Surg 1965; 91: 617-22. 52. Mezoian JO, LaMorte WW, Paniszyn CC i wsp.: Symptomatology and anatomic patterns of peripheral vascular disease: differing impact of smoking and diabetes. Ann Vasc Surg 1989; 3: 224-28. 53. Schaper NC: Early atherogenesis in diabetes mellitus. Diabet Med 1996; 13: 23-25. 54. The Diabetes Control and Complications Trial Research Group. The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitus. N Eng J Med 1993; 329: 977-86. 55. Dzieciuchowicz Ł, Chęciński P, Waliszewski K i wsp.: Przydatność opatrunku unieruchamiającego w leczeniu owrzodzeń neuropatycznych stopy u cukrzyków. Pol Merk Lek 1997; 3: 132-34. 56. Patel VG, Wieman TJ: Effect of metatarsal head resection for diabetic foot ulcers on the dynamic plantar pressure distribution. Am J Surg 1994; 167: 297-301. 57. Treiman GS, Oderich GS, Ashrafi A i wsp.: Management of ischemic heel ulceration and gangrene: An evaluation of factors associated with successful healing. J Vasc Surg 2000; 31: 1110-18. 58. Wieman TJ, Mercke YK, Cerrito PB i wsp.: Resection of the metatarsal head for diabetic foot ulcers. Am J Surg 1998; 176: 436-41. 59. Blakytny R, Jude EB, Martin-Gibson J i wsp.: Lack of insulin-like growth factor 1 (IGF1) in the basal keratinocyte layer of diabetic skin and diabetic foot ulcers. J Pathol 2000; 190: 589-94. 60. Bitar MS, Farook T, Wahid S i wsp.: Glucocorticoid-dependent impairment of wound healing in experimental diabetes: amelioration by adrenalectomy and RU 486. J Surg Res 1999; 82: 234-43. 61. Bitar MS: Insulin and glucocorticoid-dependent suppression of the IGF-I system in diabetic wounds. Surgery 2000; 127: 687-95. 62. Teixeira AS, Andrade SP: Glucose-induced inhibition of angiogenesis in the rat sponge granuloma is prevented by aminoguanidine. Life Sci 1999; 64: 65562. 63. Hehenberger K, Hansson A: High glucose-induced growth factor resistance in human fibroblasts can be reversed by antioxidants and protein kinase C-inhibitors. Cell Biochem Funct 1997; 15: 197-201. 64. Rubinstein A, Pierce CE Jr: Rapid healing of diabetic foot ulcers with meticulous blood glucose control. Acta Diabetol Lat 1981; 25: 25-32. 65. Verger MF, Gabelli F: L’insulinotherapie continue ameliore la cicatrisation des plaies des pieds diabetiques. Rev Med Interne 1986; 7(2): 127-32. 66. Koźlik J, Krauss H, Dzieciuchowicz Ł: Mechanizm zaburzeń perfuzji i reperfuzji w cukrzycy. W: Zapalski S, Chęciński P, (red) Kliniczne aspekty niedokrwienia i reperfuzji. Bielsko-Biała: Alfa-medica press; 1998; 99-117.


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2001, 73, 5, 482–483

WSPOMNIENIA POŚMIERTNE

Prof. dr hab. n. med. CZESŁAW TURSKI (1919-2000)

W dniu 7 listopada 2000 r. zmarł prof. dr hab. n. med. Czesław Turski, długoletni Kierownik Kliniki Chirurgii i Torakokardiochirurgii Centralnego Szpitala Klinicznego MSW w Warszawie. Pożegnaliśmy Wielkiego Chirurga, Człowieka niezwykle poważanego, cieszącego się wyjątkową sympatią i ogromnym szacunkiem społeczności chirurgicznej. Profesor Czesław Turski urodził się 20 stycznia 1919 r. w Zakrzowie, na ziemi puławskiej. Świadectwo maturalne uzyskał w 1942 r. W 1944 r. rozpoczął studia na tajnym Wydziale Lekarskim w Poznaniu. Studia ukończył na Uniwersytecie im. Adama Mickiewicza w Poznaniu w 1949 r. uzyskując tytuł lekarza. Już

w okresie studiów pracował jako wolontariusz, a następnie asystent w Zakładzie Anatomii Prawidłowej oraz w Zakładzie Anatomii Patologicznej Uniwersytetu Poznańskiego. W październiku 1950 r. rozpoczął pracę w Oddziale Chirurgicznym Instytutu Gruźlicy w Warszawie jako stypendysta Ministerstwa Zdrowia. W 1951 r. uzyskał w Akademii Medycznej w Warszawie stopień doktora nauk medycznych na podstawie rozprawy pt. „Zmiany anatomopatologiczne w gruźliczym zapaleniu opon mózgowych u dzieci leczonych streptomycyną”. W styczniu 1953 r. otrzymał stanowisko starszego asystenta Oddziału Chirurgicznego Instytutu Gruźlicy kierowanego przez prof. Le-


Prof. dr hab. n. med. Czesław Turski (1919-2000)

ona Manteuffla. Pracując pod jego kierownictwem uzyskał specjalizację z zakresu chirurgii ogólnej oraz specjalizację z zakresu chirurgii klatki piersiowej. W latach 1953-1971 był kolejno starszym asystentem, adiunktem, docentem, a w 1963 r. objął stanowisko ordynatora jednego z dwóch oddziałów Kliniki prowadzonej przez prof. Leona Manteuffla. W 1965 r. uchwałą Rady Wydziału Lekarskiego AM w Warszawie otrzymał stopień naukowy doktora habilitowanego na podstawie dorobku naukowego i przedstawionej rozprawy „Homologiczne, doświadczalne przeszczepianie serca u psów”. Praca ta, odznaczona nagrodą Ministra Zdrowia, prowadzona była równolegle z badaniami światowymi, wyprzedzała ich kliniczny aspekt i stanowiła oryginalne, własne rozwiązanie technicznych problemów transplantacji serca. Prof. Czesław Turski dokonał trzech serii eksperymentów posługując się różnymi metodami operacyjnymi. Opracowana technika pozwalała na przeszczepienie serca, które podejmowało ponownie pracę w nowym organizmie. Praca została opublikowana na trzy lata przed pierwszym przeszczepem serca u człowieka. W 1967 r. prof. Czesław Turski został samodzielnym pracownikiem naukowym w Klinice Chirurgii Klatki Piersiowej Instytutu Gruźlicy w Warszawie. Od tej pory prowadził wykłady zlecone przez Studium Doskonalenia Lekarzy z zakresu chirurgicznego leczenia chorób klatki piersiowej. Pełnił funkcję konsultanta w zakresie chorób chirurgicznych serca i płuc w wielu oddziałach wewnętrznych i chirurgicznych na terenie Warszawy, w tym również w oddziałach klinicznych. W marcu 1971 r. prof. Czesław Turski opuścił po 21 latach pracy Klinikę Chirurgii Klatki Piersiowej Instytutu Gruźlicy w Warszawie i objął stanowisko Ordynatora Oddziału Chirurgicznego Centralnego Szpitala Klinicznego MSW w Warszawie. Wprowadził w tym Oddziale pełny zakres zabiegów chirurgicznych z torako- i kardiochirurgią włącznie. Intensywne szkolenie personelu lekarskiego i pielęgniarskiego pozwoliło na szybkie rozpoczęcie i regu-

483

larne prowadzenie operacji na otwartym sercu z zastosowaniem krążenia pozaustrojowego. Wprowadzenie chirurgii serca i płuc uczyniło ten oddział jednym z wiodących na terenie kraju. W 1978 r. prof. Czesław Turski utworzył samodzielny Oddział Torakokardiochirurgiczny, kierując równocześnie dwoma oddziałami chirurgii ogólnej. Oddziały te stanowiły ośrodki konsultacyjne dla wielu szpitali. Na stanowisku ordynatora Oddziału Chirurgii Ogólnej i Torakokardiochirurgii przepracowal 17 lat. W 1988 r. w wieku 69 lat ciężka choroba kręgosłupa zmusiła Profesora do przerwania pracy. Zmarł 7 listopada 2000 r. Prof. Czesław Turski wykonał blisko 5 tysięcy operacji torakochirurgicznych, około 1500 operacji kardiochirurgicznych i niezliczoną liczbę operacji ogólnochirurgicznych. Jego ogromne doświadczenie i wielki wysiłek umożliwiły wykształcenie wielu chirurgów o wysokich kwalifikacjach i umiejętnościach. Wielu z nich zostało ordynatorami i kontynuatorami Jego szkoły. Prof. Czesław Turski był jednym z niekwestionowanych twórców i pionierów torakoi kardiochirurgii w Polsce. Podczas pracy w Klinice prof. Leona Manteuffla brał udział w wykonywanych wówczas po raz pierwszy operacjach: 1953 r. – w komisurotomii mitralnej, 1957 r. – w przecięciu zwężenia cieśni tętnicy głównej, 27 sierpnia i 14 stycznia 1960 r. w dwóch pierwszych operacjach serca w krążeniu pozaustrojowym, a 1960 r. – w zamknięciu otworu międzykomorowego. Profesor był autorem lub współautorem ponad 130 prac naukowych opublikowanych w czasopismach krajowych i zagranicznych, promotorem lub recenzentem 8 prac na stopień doktora medycyny, opiekunem jednej rozprawy habilitacyjnej. Prof. Czesław Turski pozostawił po sobie lukę, której nie da się wypełnić, odeszła z Nim pewna epoka chirurgii. Pozostanie na zawsze w naszych sercach i myślach. Cześć Jego pamięci. Doc. dr hab. n. med. Marek Gawdziński Klinika Chirurgii Ogólnej CSK MSWiA


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2001, 73, 5, 484

R E C E N Z J E

RECENZJA KSIĄŻKI

„TĘTNIAKI AORTY BRZUSZNEJ” pod redakcją prof. Adama Sołtysiaka z udziałem 25 autorów na 151 stronach z kolorowymi ilustracjami, w twardej oprawie, wydana drukiem przez Instytut Chirurgii AM w Łodzi, 2000. ISBN 83-914223.

Mimo tego, że od powstania pierwszego rozpoznania tętniaka aorty w XVI w. przez Vesaliusza i klasycznej operacji zaproponowanej w 1966 r. przez amerykańskich chirurgów upłynęło wiele lat, dyskusja na temat ustalania wskazań do dalszej obserwacji lub leczenia operacyjnego trwa praktycznie na wszystkich kongresach chirurgii naczyniowej. W chwili obecnej nie tylko wyniki bezpośrednie, ale i powikłania i wyniki odległe, są podstawą dyskusji na te tematy. W ostatnim okresie wykorzystanie nakładów finansowych w korelacji z uzyskiwanymi wynikami zaczyna odgrywać wiodącą rolę w kreowaniu zaleceń do stosowania w praktyce szpitalnej i ambulatoryjnej obserwacji chorego. W przypadku podejrzenia tętniaka konieczne jest wykonanie badań nieinwazyjnych potwierdzających jego istnienie oraz wielkość, rozległość i stosunek do innych struktur naczyniowych. W naszych warunkach jest to najczęściej ultrasonografia, w bogatszych krajach często spiralna tomografia komputerowa czy arteriografia rezonansu magnetycznego. Zdecydowana większość chorych z tętniakiem aorty brzusznej to chorzy z współistniejącymi chorobami i często one decydują o celowości i możliwości leczenia operacyjnego. Zasadniczą wartością książki pt. „Tętniaki aorty brzusznej”, napisanej pod redakcją prof. Adama Sołtysiaka przez wielu lekarzy, wyróżniającą ją od monografii podręcznikowych, jest własne doświadczenie wypracowane we współpracy z innymi klinikami i zakładami. Monografia napisana jest przez 25 autorów, pracowników klinik i zakładów diagnostycznych z Łodzi. Swoim zakresem obejmuje całość postępowania z chorym od chwili podjęcia podejrzenia na podstawie obrazu klinicznego, poprzez ustalenie wskazań do leczenia operacyjnego, aż

do oceny wyników leczenia. W książce omówione są rzadko spotykane w piśmiennictwie objawy tętniaków, kojarzenie operacji tętniaka z operacjami kardiochirurgicznymi lub innymi operacjami w obrębie jamy brzusznej, oraz wprowadzane do praktyki klinicznej w Polsce leczenie wewnątrznaczyniowe. Pokazanie wypracowanego przez zespół autorów sposobu oceny stanu chorego z tętniakiem aorty w okresie przed, jak i jego prowadzenie w okresie pooperacyjnym, zajmuje wiele miejsca w omawianej książce i powinno być wzorem do naśladowania w innych ośrodkach naczyniowych. Książka opracowana jest w typowy sposób dla monografii. W kolejnych rozdziałach omówiono etiologię, diagnostykę obrazową, nietypowe objawy, ocenę przedoperacyjną stanu chorego z uwzględnieniem zaburzeń rytmu serca, badań nieinwazyjnych i inwazyjnych z koronarografią włącznie i wreszcie leczenie z oceną wyników odległych. Jak z tego wynika książka jest dobrze zredagowana, napisana przystępnym językiem i stąd łatwa w czytaniu. Każdy rozdział zakończony jest spisem istotnego dla omawianego zagadnienia piśmiennictwa, obejmującego przede wszystkim koniec lat dziewięćdziesiątych. Monografia przeznaczona jest przede wszystkim dla lekarzy chirurgów i angiologów. Mimo tego, że zagadnienia poruszane w książce pt.: „Tętniaki aorty brzusznej” dotyczą patologii leczonej w wyspecjalizowanych ośrodkach chirurgicznych sądzę, że wiele problemów w niej poruszanych kwalifikuje ją do szerokiego rozpowszechnienia wśród studentów, lekarzy domowych i internistów. Prof. dr hab. Jerzy A. Polański Kierownik III Kliniki Chirurgii Szpitala Czerniakowskiego


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2001, 73, 5, 485

L I S T Y

D O

Z uwagą przeczytałem komentarz wybitnego znawcy leczenia chorych z chirurgicznym uszkodzeniem dróg żółciowych prof. P. Lampe dot. pracy pt. „Taktyka postępowania w jatrogennym uszkodzeniu dróg żółciowych” (zeszyt 1/2001). Z prawdziwą satysfakcją przyjąłem gratulacje, które należą się może nie tyle chirurgom wykonującym operacje naprawcze, lecz świadczą o słusznej decyzji o sposobie leczenia. Pragnę jednak zwrócić uwagę, że w tekście pracy zawarliśmy informację, że odległa obserwacja wykazała całkowite ustąpienie dolegliwości u 87,1% chorych. Kolejne 9,7% miało pojedyncze epizody zapalenia dróg żółciowych. Tak więc na przytaczane przez komentującego 96,8% składają się dane z tych dwóch grup. Pan prof. P. Lampe pyta, czy u chorych, u których doszło do uszkodzenia przewodów żółciowych w naszej klinice nie wykonywaliśmy doraźnie zespoleń przewodowo-przewodowych? Oczywiście, że wykonujemy, ale w analizie przedstawiamy fakt, że u tych chorych po kilku latach doszło do zwężeń i konieczności powtórnej naprawy sposobem Roux-Y. Na potwierdzenie, że zespolenia przewodowoprzewodowe są najlepsze w przypadku zespoleń na drogach żółciowych pragnę przytoczyć nasz materiał 70 chorych po przeszczepach wątroby. We wszystkich przypadkach, gdy nie chodzi o przeszczepy z powodu cholangitis sclerosans, zespalamy przewody żółciowe dawcy i biorcy sposobem koniec do końca, ale u pozostałych na pętli Roux- Y. Osobiście mam mieszane przekonanie czy zabiegi endoskopowe zapewnią trwale posze-

R E D A K C J I

rzenie zwężonych po uszkodzeniu jatrogennym dróg żółciowych. Uważam, że podstawowym leczeniem jest leczenie chirurgiczne. Wielokrotnie operowaliśmy chorych po długotrwałych poszerzeniach endoskopowych i jest to tylko odwlekanie operacji, która po kilku latach jest jeszcze trudniejsza. Pan prof. P. Lampe pyta o podwieszanie pętli jelitowej do powłok. Wykonaliśmy to kilka razy, ale raz użyliśmy tej drogi do endoskopowego poszerzania i to z miernym wynikiem. W innych przypadkach skuteczność leczenia chirurgicznego była pełna i nie było potrzeby działań endoskopowych. W piśmiennictwie także metoda ta nie znalazła potwierdzających korzyści wyników. Wreszcie chciałem się odnieść do wstawki pomiędzy drogi żółciowe a dwunastnicę. Nie robiliśmy tego nigdy, gdyż wg klasycznych poglądów w chirurgii naprawczej dróg żółciowych, żeby wyeliminować zarzucanie treści pokarmowej do dróg żółciowych, należy wykonać pętlę jelitową o długości 60–70 cm. Ażeby spełnić ten warunek należałoby pomiędzy drogi żółciowe a dwunastnicę wstawić takie jelito. Chciałbym zapytać czy taka jest taktyka Kliniki Chirurgii Przewodu Pokarmowego Śl. AM? Najważniejsze jednak są bardzo dobre wyniki po tego rodzaju operacjach, a takie przedstawia zespół Kliniki Chirurgii Przewodu Pokarmowego Śl. AM. Należy przyjąć to do wiadomości i pogratulować. Prof. dr hab. Marek Krawczyk Kierownik Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej i Chorób Wątroby AM w Warszawie


486


487

KOMUNIKAT KONGRES EUROPEJSKIEGO TOWARZYSTWA ZAKA¯EÑ CHIRURGICZNYCH Kongres odbêdzie siê w dniach 30 maja – 2 czerwca 2001 r. w Gdañsku • • • • •

Wyk³ady i dyskusja w jêzyku angielskim dotyczyæ bêdzie nastêpuj¹cych tematów:

Przemyœlenia na temat posocznicy Problem „otwartego brzucha” w leczeniu zaka¿eñ wewn¹trzotrzewnowych Nowe antybiotyki i ich zastosowanie w chirurgii Chemioprofilaktyka – próba ustalenia miêdzynarodowych standardów Skutecznoœæ chirurgicznego eliminowania Ÿród³a zaka¿enia

Udzia³ w Kongresie wezm¹ autorytety œwiatowe w tej dziedzinie chirurgii, profesorowie z Europy i Ameryki, miêdzy innymi: A. Aasen, J. Balibrea, H. Beger, L. Dominioni, E. Faist, R. Fugger, H. van Goor, T. Hau, D. Leaper, M. Malangoni, J. Marshall, P.-O. Nystrom, G. Ramsay, I. Sayek, J. Solomkin, J. Tellado, D. Voros, M. West, D. Wittmann W pierwszym dniu Kongresu, w œrodê 30 maja 2001 r., odbêdzie siê krajowa sesja sponsorowana przez firmê Pfizer na temat zaka¿eñ grzybiczych w chirurgii. Wyk³ady – prof. Danuta Dzier¿anowska Szczegó³y w internecie na stronie: www.surg.gda.pl Adres do korespondencji: Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej, Gastroenterologicznej i Endokrynologicznej ul. Prof. Kieturakisa 1, 80-742 Gdañsk tel./fax (0-58) 301 87 75, tel. (0-58) 349 38 02 e-mail: klchira@amedac.amg.gda.pl Przewodniczący Komitetu Organizacyjnego Prof. dr hab. Zbigniew Gruca

KOMUNIKAT SEKCJA CHIRURGII ENDOKRYNOLOGICZNEJ PTE ZAPRASZA NA X JUBILEUSZOWE SYMPOZJUM ORGANIZOWANE W £ODZI W DNIACH 20–22 CZERWCA 2001 R. • • • • • •

Tematy Sympozjum:

choroby tarczycy choroby nadnerczy choroby przytarczyc choroby endokrynne przewodu pokarmowego badania molekularne w chorobach endokrynnych tematy wolne z zakresu chirurgii endokrynologicznej Termin zg³aszania uczestnictwa i nadsy³ania prac up³ywa 31.01.2001 r. Zg³oszenia nale¿y kierowaæ pod adresem:

Komitet Organizacyjny X Jubileuszowego Sympozjum Chirurgii Endokrynologicznej PTE Klinika Chirurgii Endokrynologicznej i Ogólnej Instytutu Endokrynologii AM w £odzi Wojewódzki Szpital specjalistyczny im. M. Kopernika 93-513 £ódŸ ul. Pabianicka 62 Tel./fax: (0-42) 684-41-58 e-mail: chirendoclodz@poczta.onet.pl


488

KOMUNIKAT

W dniach 12–15 wrzeœnia 2001 r. odbêdzie siê w Warszawie

60 JUBILEUSZOWY ZJAZD TOWARZYSTWA CHIRURGÓW POLSKICH KONGRES CHIRURGÓW POLSKICH WA¯NE DATY W 2001 ROKU 31 marca Decyzja Komitetu Naukowego o zakwalifikowaniu streszczenia 30 kwietnia Termin wczesnej rejestracji i wniesienia ni¿szej op³aty zjazdowej, obligatoryjny dla autorów zakwalifikowanych streszczeñ 30 czerwca Termin przesy³ania pe³nej pracy zakwalifikowanej do wyg³oszenia 30 czerwca Termin rejestracji i rezerwacji hoteli G³ówne Tematy Zjazdu CHIRURGIA MA£OINWAZYJNA MNOGIE OBRA¯ENIA CIA£A PRZESZCZEPIANIE NARZ¥DÓW HISTORIA CHIRURGII I ANESTEZJOLOGII TEMATY WOLNE Termin wniesienia op³at Op³ata podstawowa Lekarze do 35 r.¿. Osoby towarzysz¹ce Emeryci i studenci

kierownik prof. Mieczys³aw Szostek kierownik prof. Krzysztof Bielecki kierownik prof. Wojciech Rowiñski kierownik prof. Andrzej Œródka kierownik prof. Jacek Szmidt

Op³ata zjazdowa Do 30.04.2001 1.05.–30.06.2001 350 PLN 400 PLN 200 PLN 300 PLN 150 PLN 170 PLN 100 PLN 100 PLN

W czasie zjazdu 450 PLN 350 PLN 200 PLN 150 PLN

Informacje: Komitet Naukowy 60 Jubileuszowego Zjazdu TChP Towarzystwo Chirurgów Polskich, ul. Nowiniarska 1 lok. 28, 00-235 Warszawa tel/fax 635 45 31, 831 75 24 e-mail: tchp@amwaw.edu.pl http://www.amwaw.edu.pl/tchp/ Informacje dotycz¹ce zg³oszeñ na Zjazd i rezerwacji hoteli: Biuro Podró¿y First Class ul. Nowowiejska 5, 00-643 Warszawa fax: (22) 825 95 81 tel: (22) 825 60 54 e-mail: kongres@firstclass.com.pl http://www.firstclass.com.pl Prezes Towarzystwa Chirurgów Polskich Prof. dr hab. Wojciech Noszczyk


05_2001