Page 1

ORGAN TOWARZYSTWA CHIRURGÓW POLSKICH

POLSKI PRZEGL¥D CHIRURGICZNY ROK ZA£O¯ENIA 1893 KWIECIEÑ 2002 • TOM 74 • NR 4

WYDAWCA FUNDACJA POLSKI PRZEGL¥D CHIRURGICZNY


Komitet Honorowy / Honour Committee Prof. dr Otmar Gedliczka Prof. dr Wac³aw Sitkowski Prof. dr Micha³ Krauss Prof. dr Jan S³owikowski Prof. dr Witold Rudowski Prof. dr Romuald Sztaba Prof. dr Henryk Rykowski Komitet Redakcyjny / Scientific Committee Prof. dr Piotr Andziak (Warszawa) Prof. dr Bogdan £azarkiewicz (Wroc³aw) Prof. dr Krzysztof Bielecki (Warszawa) Prof. dr Pawe³ Misiuna (Lublin) Prof. dr Micha³ Drews (Poznañ) Prof. dr Tadeusz Or³owski (Warszawa) Prof. dr Maciej Dryjski (Buffalo) Prof. dr Tadeusz Popiela (Kraków) Dr hab. Stanis³aw G³uszek (Kielce) Prof. dr Zbigniew Puchalski (Bia³ystok) Prof. dr Jan Grochowski (Kraków) Prof. dr Zbigniew Religa (Warszawa) Prof. dr Kazimierz Kobus (Polanica) Prof. dr Wojciech Rowiñski (Warszawa) Prof. dr Waldemar Kozuschek (Bochum) Prof. dr Stefan Skotnicki (Nijmegen) Prof. dr Marek Krawczyk (Warszawa) Prof. dr Mieczys³aw Szostek (Warszawa) Prof. dr Andrzej Ku³akowski (Warszawa) Prof. dr Tadeusz To³³oczko (Warszawa) Prof. dr Pawe³ Lampe (Katowice) Prof. dr Dov Weissberg (Holon) Doc. dr W³adys³aw Lejman (Kraków) Prof. dr Wojciech Witkiewicz (Wroc³aw) Prof. dr Stanis³aw Zapalski (Poznañ)

Redaktor Naczelny / Editor-In-Chief Prof. dr Wojciech Noszczyk Sekretarze Redakcji / Publication Committee Dr med. Marek Hara Dr med. Maciej Kielar

Adres redakcji / Editorial Correspondence 00-235 Warszawa, ul. Nowiniarska 1 lok. 28, tel./fax: (022) 635 45 31 i 831 75 24 e-mail:ppch@amwaw.edu.pl http://www.amwaw.edu.pl/ppch Wydawca / Publisher Fundacja Polski Przegl¹d Chirurgiczny Prezes / President: Prof. Wojciech Noszczyk Kolporta¿ / Subscription Grupa Wydawnicza Infor 05-270 Marki, ul. Okólna 40, tel. (022) 761 31 81, fax (022) 761 30 34 ISSN 0032-373X Przygotowanie i druk / Produced and printed by: Invest Druk, 04-186 Warszawa, ul. Szumna 5, tel./fax: (022) 812 75 55


SPIS TREŒCI Prace oryginalne R. Walas, M. Motyka, M. Grodowski, J. Kuœmierz, A. Kocot: Przezskórny drena¿ torbieli trzustki pod kontrol¹ ultrasonografii. Komentarz: J. Kulig . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A. Lewandowski, L. Czapla, M. Nienartowicz: Znaczenie miotomii szyjnej prze³yku w leczeniu uchy³ków Zenkera. Komentarz: G. Wallner . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A. Porêbska, S. Osman, W. Niedziela: Zastosowanie badañ manometrycznych u dzieci w zaburzeniach oddawania stolca. Komentarz: J. Grochowski . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . J. Pawlak, K. Dudek, M. Krawczyk: Leczenie chirurgiczne torbieli zewn¹trzw¹trobowych dróg ¿ó³ciowych. Komentarz: W. Nowak . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . D. Patrza³ek, R. P³aksej, P. Zaleska, M. Burzyñska, P. Garba, T. Perkowski, M. Piskozub, W. Polak, M. Wolañski, J. ¯eber: Program „Donor Action” w warunkach polskich – pierwsze wyniki. Komentarz: J. Szmidt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . J. Lubikowski, M. Kowalczyk, S. Pynka, M. Umiñski, A. Syrenicz, P. Molêda, K. Miko³ajczyk, M. Wójcicki, S. Zeair: Adrenalektomia wideoskopowa – piêcioletnie doœwiadczenia w³asne. Komentarz: A. Stanek .

287 298 307 314 324 335

Spostrze¿enia kliniczne J. Szmidt, O. Rowiñski, Z. Ga³¹zka, K. Pietrasik: Wewn¹trznaczyniowe leczenie pêkniêtego têtniaka aorty brzusznej do ¿y³y g³ównej dolnej. Komentarz: W. Witkiewicz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

345

Prace pogl¹dowe J. Jankau, M. Siemionow: Terapia genami w chirurgii odtwórczej . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . S. Jab³oñski, M. Brocki: Postêpowanie chirurgiczne w obra¿eniach postrza³owych klatki piersiowej . . . .

349 352

Z dziejów chirurgii A. Czupryna, A. Orze³-Nowak, R. Solecki: Chirurgiczna Szko³a Ludwika Rydygiera (1850-1920) . . . . . . .

361

Listy do redakcji J. Micha³owski: Uwagi do artyku³u prof. dr hab. Zdzis³awa Papliñskiego „Przyczynek do pierwszej operacji wyciêcia p³uca w Polsce” . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

369

Komunikaty III Spotkanie Polskiej Grupy do Badañ nad Rakiem Jelita Grubego . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Wybrane zagadnienia chirurgii endokrynologicznej w Polsce . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sympozjum szkoleniowe „Profilaktyka zaka¿eñ szpitalnych u pacjentów operowanych” (w bloku reklamowym) XII Naukowo-Szkoleniowe Sympozjum Sekcji Zaka¿eñ Chirurgicznych Towarzystwa Chirurgów Polskich (w bloku reklamowym

297 334


CONTENTS Original papers R. Walas, M. Motyka, M. Grodowski, J. Kuœmierz, A. Kocot: Percutaneous management of pancreatic pseudocysts guided by ultrasound. Commentary: J. Kulig . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A. Lewandowski, L. Czapla, M. Nienartowicz: The role of the cervical myotomy in the treatment of Zenker’s diverticulum. Commentary: G. Wallner . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A. Porêbska, S. Osman, W. Niedziela: Application of manometric examinations in children suffering from abnormal rectoanal functioning. Commentary: J. Grochowski . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . J. Pawlak, K. Dudek, M. Krawczyk: Surgical treatment of extrahepatic choledochal cysts. Commentary: W. Nowak . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . D. Patrza³ek, R. P³aksej, P. Zaleska, M. Burzyñska, P. Garba, T. Perkowski, M. Piskozub, W. Polak, M. Wolañski, J. ¯eber: „Donor action” program in Poland – first results. Commentary: J. Szmidt . . . J. Lubikowski, M. Kowalczyk, S. Pynka, M. Umiñski, A. Syrenicz, P. Molêda, K.Miko³ajczyk, M. Wójcicki, S. Zeair: Videoscopic adrenalectomy – five years experience. Commentary: A. Stanek . . . . . . . . . . . .

287 298 307 314 324 335

Case reports J. Szmidt, O. Rowiñski, Z. Ga³¹zka, K.Pietrasik: Endovascular treatment of ruptured abdominal aortic aneurysm to inferior vena cava. Commentary: W. Witkiewicz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

345

Review papers J. Jankau, M. Siemionow: Genome therapy in reconstructive surgery . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . S. Jab³oñski, M. Brocki: Thoracic gunshot wounds - surgical management . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

349 352

From history of surgery A. Czupryna, A. Orze³-Nowak, R. Solecki: Surgical School of Ludwik Rydygier (1850-1920) . . . . . . . . . . .

361


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2002, 74, 4, 287–297

P R A C E

O R Y G I N A L N E

PRZEZSKÓRNY DRENAŻ TORBIELI TRZUSTKI POD KONTROLĄ ULTRASONOGRAFII* PERCUTANEOUS MANAGEMENT OF PANCREATIC PSEUDOCYSTS GUIDED BY ULTRASOUND

RYSZARD WALAS, MAREK MOTYKA, MIECZYSŁAW GRODOWSKI, JANUSZ KUŚMIERZ, ARKADIUSZ KOCOT Z Katedry i Oddziału Klinicznego Chirurgii Ogólnej, Naczyniowej i Urazów Klatki Piersiowej Śl.AM w Katowicach w Wojewódzkim Szpitalu Specjalistycznym Nr 4 w Bytomiu (Department of General, Vascular and Thoracic Trauma Surgery, Silesian Medical University in Katowice in the Specialist Regional Hospital No 4 in Bytom) Kierownik: prof. dr hab. M. Motyka (W latach 1987-1995 kierownikiem kliniki był prof. dr hab. Stanisław Ziarek )

Celem pracy było przedstawienie wartości przezskórnego drenażu pozapalnych torbieli trzustki (PTT) wykonywanego pod kontrolą ultrasonografii. Materiał i metodyka. W latach 1987-2000 u 137 chorych z torbielami trzustki wykonano 186 zabiegów przezskórnego leczenia PTT. Było to 68 punkcji aspiracyjnych, 97 przezskórnych drenaży zewnętrznych, w tym 14 z płukaniem przepływowym oraz 21 przezskórnych cystogastrostomii. Leczono 109 mężczyzn i 28 kobiet w wieku 20-67 lat (śr. 43,9). Wielkość drenowanych cyst wahała się od 170 do 5400 ml, a leczonych punkcją od 25 do 600 ml. W płynie oznaczano amylazę trzustkową, wykonywano posiewy oraz badanie cytologiczne. W pracy opisano metodę techniczną zabiegów. Wyniki. W latach 1987-1989 u 40 chorych wykonano punkcję aspiracyjną torbieli. Zaobserwowano 19 (48%) nawrotów. Nie stwierdzono żadnych powikłań. U 89 chorych zastosowano przezskórny drenaż zewnętrzny. Wystąpiły trzy powikłania wymagające leczenia operacyjnego oraz 17 (22%) nawrotów po rocznym okresie obserwacji. Czas drenażu wynosił od 5 do 94 dni (śr. 17 dni). Poziom amylazy w płynie wahał się od 300 to 54000 IU, a w 9 przypadkach wyhodowano z niego bakterie. U 21 chorych wykonano przezskórną cytogastrostomię pod kontrolą usg i gastroskopii. Stent typu double-j zakładano po dwóch dniach drenażu zewnętrznego. Nie obserwowano powikłań. Całkowity zanik torbieli uzyskano w 18 przypadkach (86%). W całej grupie 137 chorych nie zanotowano zgonu. Leczenie operacyjne po nawrocie PTT zastosowano u 12 chorych (sześć po punkcji aspiracyjnej, pięć po przezskórnym drenażu zewnętrznym i jeden po przezskórnej cytogastrostomii). W trzech przypadkach było ono nieskuteczne. Wnioski. Technika przezskórnego leczenia PTT pod kontrolą usg jest prosta, tania i bezpieczna, niezależnie od klinicznego stanu chorego. Autorzy uważają, że jest to skuteczna metoda, która powinna być stosowana w leczeniu PTT w pierwszej kolejności, pozostawiając metody chirurgiczne dla leczenia możliwych powikłań. Słowa kluczowe: przezskórny drenaż, torbiel trzustki, cystogastrostomia, drenaż wewnętrzny Aim of the study was to evaluate the effectiveness of ultrasonographic (US) controlled percutaneous drainage procedures in the management of pancreatic pseudocysts (PPs).

* Praca wygłoszona na 60. Jubileuszowym Zjeździe Towarzystwa Chirurgów Polskich w Warszawie (wrzesień 2001 r.)


288

R. Walas i wsp.

Material and methods. The study group comprised one hundred thirty-seven patients with PP subject to 186 percutaneous procedures during the period 1987-2000. There were 68 fine needle aspirations (FNA), 97 external prolonged drainages (EPD) including lavage drainage in 14 cases and 21 PCG. The mean age of 109 men and 28 women was 43.9 years (ranging between 20-67). The capacity of drained pseudocysts ranged between 170 - 5400 ml, while that of aspirated between 25-600 ml. Cyst fluids were analyzed for tumor cells, bacterial growth and amylase levels. Technical details were described. Results. During the period 1987-1989 forty patients were treated by means of FNA. There were 19 cases of recurrence (48%). No complications were observed. EPD was performed in 89 patients. Three complications required surgery and 17 (22%) recurrences were noted after a one- year follow- up. The duration of catheter drainage ranged between 5-94 days (mean 17 days). Amylase levels varied between 300- 54000 IU. Nine PPs were infected. Twenty one patients were subject to procedures of percutaneous pseudocystogastrostomy under combined US and endoscopic guidance. A double-j stent was placed following two days of external transgastric drainage without complications. Complete resolution was observed in 18 patients. No deaths were noted in the presented group of 137 patients. Twelve patients underwent surgery due to pseudocyst recurrence, six after FNA, five after EPD and one after PCG. Conclusions. The technique of catheter insertion under US guidance is simple and safe whatever the clinical patient condition. The authors concluded that percutaneous US-controlled drainage can be an effective front-line treatment for most PPs and should be considered as the first step, leaving surgical treatment for eventual complications. Key words: percutaneous drainage, pancreatic pseudocyst, cystogastrostomy, internal drainage

Używana obecnie definicja pozapalnych torbieli trzustki (PTT) została zaproponowana w 1963 r. przez Sarlesa i wsp. (1). Pozapalne torbiele trzustki są zbiornikami jałowego lub zakażonego soku trzustkowego, zawierające strawione tkanki, nekrotyczne fragmenty miąższu trzustki lub treść krwistą. Mają one łączność z trzustką i leżą w bezpośrednim jej sąsiedztwie. Otoczone są włóknistą ścianą utworzoną ze struktur tkankowych sąsiadujących narządów wewnętrznych. Pod względem budowy patomorfologicznej są torbielami rzekomymi, gdyż nie są wyścielone nabłonkiem. Torbiele te powstają wskutek przecieku soku trzustkowego, bogatego w enzymy, do otaczających tkanek, które reagują silnym odczynem zapalnym, prowadzącym do wytworzenia włóknistych mas, ograniczających jego działanie. Częściowe lub całkowite wessanie zapalnych struktur powoduje powstanie wolnej przestrzeni wypełnionej treścią trzustkową. Przyczyną PTT są procesy destrukcyjne towarzyszące zapaleniom trzustki mogące prowadzić do przerwania ciągłości kanalików trzustkowych, którym w ostrym zapaleniu trzustki towarzyszy również skurcz zwieracza Oddiego. W przewlekłym zapaleniu trzustki dochodzi do powstania nadciśnienia w drogach trzustkowych wskutek zwężeń i kamicy. Do

The definition of a pancreatic psgudocyst (PP), used at the present moment, was proposed in 1963 by Sarles et al. (1). PPs are infected or noninfected liquid collections usually rich in pancreatic secretion. They may contain necrotic tissues or blood. PPs lie in the immediate vicinity of the pancreas and are surrounded by a fibrous wall, comprised of neighbouring organ tissues. PPs result from a process of autodigestion when necrotic debris liquefies. By definition, PP does not have epithelial lining. Pancreatic duct disruption and Oddie sphincter spasm may occur in acute pancreatitis leading towards PP formation. In case of chronic pancreatitis the duct system is obstructed either by stricture or stones. Disruption of the pancreatic duct system occurs during trauma of the pancreas. The first description of PP was made by Morgagni in 1761 and the first successful excision of a giant PP was reported by Bozeman in 1882 (2). Techniques of internal drainage including pseudocystoenterostomy, pseudocystogastrostomy and pseudocystoduodenostomy were described in beginning of 20th century. In 1931, Jurasz first described a new surgical method of internal drainage - pseudocystogastrostomy transgastralis.


Przezskórny drenaż torbieli trzustki pod kontrolą ultrasonografii

przerwania przewodów trzustkowych może dochodzić także w urazach trzustki (torbiele pourazowe). Pierwszy opis torbieli trzustki podał Morgagni w 1761 r. (2). Pierwszy udany zabieg chirurgiczny, polegający na wycięciu olbrzymiej torbieli trzustki, opisał w 1882 r. Bozeman (2). Na początku naszego stulecia opracowane zostały metody leczenia chirurgicznego PTT polegające na wytworzeniu połączenia pomiędzy jej światłem a przewodem pokarmowym, takie jak cystoenterostomia, cystogastrostomia i cystoduodenostomia, nazywane wspólnie drenażem wewnętrznym. W 1931 r. Jurasz opisał metodę zespolenia PTT zrośniętej z tylną ścianą żołądka poprzez otwarcie jego ściany przedniej i nacięcie ściany tylnej oraz ściany torbieli (pancreatocystogastrostomia transgastralis) (2, 3). Pojawienie się w drugiej połowie lat siedemdziesiątych nowych metod obrazowania – ultrasonografii i tomografii komputerowej – pozwoliło nie tylko na postęp w diagnostyce torbieli trzustki, ale również stworzyło potencjalną możliwość dalszego rozwoju metod leczenia (3-11). Stosowane w naszej klinice metody przezskórnego leczenia PTT są modyfikacją zabiegów chirurgicznych drenażu zewnętrznego i cystogastrostomii metodą Jurasza, wykonywanych przezskórnie pod kontrolą usg i gastroskopii. MATERIAŁ I METODYKA W przedstawianej pracy przeanalizowano retrospektywnie materiał kliniczny składający się z 137 chorych z torbielami trzustki, leczonych w naszej klinice w latach 1987-2000 za pomocą metod przezskórnych. Do przezskórnego leczenia pod kontrolą usg zakwalifikowano 137 chorych, u których wykonano 186 zabiegów. W latach 1987-1988 wykonywano tylko punkcję aspiracyjną małych PTT (<5 cm), a większe leczone były operacyjnie. Od 1989 r., kiedy zaczęto stosować przezskórny drenaż zewnętrzny, wszystkich chorych kwalifikowano do tego typu leczenia. W latach 1993-2000 u 21 chorych wykonano przezskórną cystogastrostomię. W jednym przypadku był to nawrót po operacyjnym drenażu zewnętrznym, w jednym po przezskórnym drenażu zewnętrznym i w jednym po punkcji aspiracyjnej i przezskórnym drenażu zewnętrznym.

289

The advent of new imaging methods such as computer tomography (CT) and ultrasound (US) in the 70’s and 80’s has not only brought about improved knowledge concerning the development and natural history of PP, but also made possible a new therapeutical approach (3-11). Percutaneous treatment of PP is a modification of well-known surgical treatment: external drainage and pseudocystogastrostomy modo Jurasz. We perform both under US and gastroscopy guidance. MATERIAL AND METHODS Data from 137 patients with PP, percutaneously treated at our Department between 1987 and 2000, were reviewed retrospectively. There were 109 (80%) male and 28 female (20%) patients, aged between 20 and 66 years (mean 43.8). In this group of patients 186 procedures of percutaneous treatment were performed. During the first two– year period, from 1987 to 1988 small PPs (<5 cm) were treated by means of single step fine needle aspiration (FNA) under ultrasound guidance, while the greater -surgically. Since 1989 all patients with PP have undergone percutaneous prolonged external drainage. Since 1993 twenty–one patients have had percutaneous pseudocystogastrostomy. One of these patients had recurrence after EPD and another one first after FNA followed by EPD. One hundred nineteen patients were admitted to our Department with well-documented diagnosis of PP. In the remaining 18 patients PP occurred (3) or was diagnosed (15) during hospitalization. PP diagnosis was established on the basis of bedside examinations and diagnostic techniques: ultrasonography (all), computer tomography (82), endoscopic retrograde cholangiopancreatography (27). A palpable mass was the physical finding noted in 54 patients. The most frequently occurring symptoms included: pain – 121 patients (88%), nausea 95 (69%), jaundice 9 (6.5%), thrombophlebitis 2 (1.5%). The cause of PP included: alcoholism in 96 patients (70%), gallstones in 26 (19%), trauma in 3 (2.2%). All drainages were performed in the operating room. Following sterile preparation and


290

R. Walas i wsp.

W grupie 137 chorych było 109 mężczyzn (80%) i 28 kobiet (20%) w wieku 20-67 lat (śr. 43,8). Do kliniki przyjęto z ustalonym, dobrze udokumentowanym rozpoznaniem PTT 119 chorych. W pozostałych przypadkach torbiel powstała bądź została wykryta w czasie pobytu w naszej klinice. Rozpoznanie PTT ustalano na podstawie badania klinicznego, wywiadu oraz badania: usg (u wszystkich chorych), KT (u 82 chorych), wstecznej cholangiopankreatografii (u 27 chorych). Wyczuwalny przez powłoki guz stwierdzono u 54 chorych. Wśród objawów towarzyszących PTT obserwowano: okresowe bóle brzucha w 121 przypadkach (88%), nudności w 95 (69%), żółtaczkę w 9 (6,5%) i zapalenie żył głębokich w 2 przypadkach (1,5%). Przyczyną zapalenia trzustki, w przebiegu którego powstała PTT, było: nadużywanie alkoholu w 96 przypadkach (70%), kamica pęcherzykowa w 26 (19%), uraz brzucha w 3 (2,2%) i przebyty zabieg chirurgiczny w 3 przypadkach (2,2%). Wszystkie zabiegi wykonywano w pokoju zabiegowym. Po wyjałowieniu pola i miejscowym znieczuleniu wykonywano nakłucie. Do wyboru optymalnego miejsca nakłucia i monitorowania w trakcie zabiegu używano typowych aparatów usg czasu rzeczywistego. Punkcję PTT wykonywano stosując najwłaściwszą i najkrótszą drogę, starając się jednak ominąć przewód pokarmowy i narządy jamy brzusznej. Zawartość PTT odsysano powoli strzykawką, a igłę – w razie potrzeby – wsuwano bądź wysuwano tak, aby jej koniec zawsze pozostawał wewnątrz zmniejszającej się torbieli. W przezskórnym drenażu zewnętrznym wykorzystywano najczęściej dojście poprzez więzadło żołądkowo-okrężnicze, które stanowi najlepszy i najbezpieczniejszy dostęp, o ile przebiega z ominięciem przewodu pokarmowego i narządów wewnętrznych (28) (ryc. 1). Drenaż wykonywano metodą jedno- lub wielostopniową. Metoda wielostopniowa polega na nakłuciu torbieli cienką igłą z mandrynem i wprowadzeniu poprzez jej światło do torbieli giętkiej prowadnicy, po której następnie wsuwa się teflonowe rozszerzadła w celu poszerzenia drogi dostępu dla przygotowanego drenu typu pig-tail. W metodzie jednostopniowej stosowany był zestaw do nefrostomii 9F, gdzie dren typu pigtail znajduje się na igle z mandrynem. Po wpro-

local anesthesia a needle puncture was undertaken. Conventional ultrasound scanning equipment was used to plan requiring openings and as guidance during FNA and EPD procedures. In order to avoid bowel lesions the most appropriate approach route and shortest PP distance were chosen. During slow aspiration it is possible to advance or withdraw the tip of the needle so that the tip remains in the center of the PP. In case of EPD the direct route, through the gastro-colic ligament, was performed. It is successful, less complicated and safe since no overlying organs or digestive tract are transversed (fig. 1). Catheters were inserted by means of single– step or multiple-step techniques. Initial PP entry was accomplished by means of the multi-step method with use of a trocar-needle tandem (9-14F nephrostomy setBalton or B. Braun Melsungen). Following trocar removal, a floppy-tip guided wire was advanced through the needle. Dilators were used to enlarge the subcutaneous track to the appropriate size for introduction of a preselected pig-tail catheter. In case of the one-step technique, a nephrostomy set (Balton or Mc Gaw) with 6-12F trocar pigtail catheters was used. When the set is positioned into the PP the trocar is removed. When aspiration is successful, the needle is removed and the catheter is secured with an original disc sutured to the skin.

Ryc. 1. Sposób przeprowadzenia drenu w przezskórnym drenażu zewnętrznym Fig. 1. Access route in EPD


Przezskórny drenaż torbieli trzustki pod kontrolą ultrasonografii

wadzeniu go do torbieli usuwany jest mandryn, a po częściowej aspiracji igła. Dren zabezpiecza się wykorzystując oryginalny dysk przyszywany do skóry. Stwierdzając gęstą treść przy dużych PTT zakładano dwa dreny i stosowano drenaż przepływowy. Oceniano czas utrzymywania się drenażu, dobową ilość wydalanej treści, która pobierana była do badań cytologicznych, bakteriologicznych oraz na poziom amylazy trzustkowej. Dreny usuwano, gdy w badaniu usg wystąpił całkowity zanik torbieli, a dobowa ilość drenowanej treści przez dwa kolejne dni była śladowa (przy sprawdzeniu drożności drenu). Do zabiegu przezskórnej cystogastrostomii wykorzystywano zestawy do nefrostomii firmy Balton oraz cewniki typu double-j 6-9F firmy Balton. Technika zabiegu przezskórnej cytogastrostomii jest wieloetapowa. Pierwszy etap to wybór drogi dostępu do PTT. Dokonuje się go przy użyciu usg i endoskopii, podświetlając od strony żołądka powłoki brzuszne. W znieczuleniu miejscowym wprowadzano poprzez powłoki brzuszne i obie ściany żołądka do światła PTT igłę z mandrynem (ryc. 2 i 3), a przez nią, po aspiracji niewielkiej ilości płynu, giętką prowadnicę (ryc. 4 i 5). W pobranym płynie badano poziom amylazy i wykonywano posiewy. W kolejnym etapie poszerzano kanał i zakładano przezżołądkowo dren zewnętrzny typu pig-tail na 24-48 godzin. W drenowanym pły-

Ryc. 2. Nakłucie torbieli poprzez żołądek Fig. 2. Puncture of PP through the stomach

291

In case of large PP, when liquid was thick, two catheters were inserted into the PP and lavage drainage was performed. We evaluated the drainage period and daily amount of cyst fluid, which was analyzed for tumor cells, bacterial growth and amylase levels. When fluid secretions are absent after a 48 hour period and the PP collapsed during the US examination, the catheter is removed (patency of the drain must be verified). In case of PCG, a Balton nephrostomy set and Balton 6-9F double-j catheters were used. The technique of catheter insertion, being multiple-step. The first step is to select an appropriate path for catheter introduction, under US and gastroscopy control, separating the abdominal wall from the stomach. With the patient under local anesthesia, the needle of an introducer set is passed through the anterior abdominal wall and both walls of the stomach into the PP (fig. 2 and 3). Small amounts of fluid are aspirated and sent for amylase and culture evaluation. Following aspiration, a guide-wire is introduced through the needle into the PP (fig. 4 and 5). The next step consists in the dilatation of the approach track. The pig-tail catheter is then inserted for 24-48 hours. After two days of external drainage, with PP saline washing, to prevent early stent occlusion the guide wire is once inserted again. The

Ryc. 3. Obraz gastroskopowy. Strzałką zaznaczono igłę przechodzącą przez żołądek Fig. 3. Gastroscopical view. The arrow points the needle passing the stomach


292

R. Walas i wsp.

Ryc. 4. Wprowadzenie prowadnicy do pozapalnej torbieli trzustki Fig. 4. Introducing the guide wire into PP

nie oznaczano poziom amylazy oraz wykonywano posiew. Po dwóch dniach zewnętrznego drenażu połączonego z płukaniem PTT roztworem fizjologicznym soli, w celu zapobieżenia zatkaniu drenu, zakładano ponownie prowadnicę. Usuwano po niej dren typu pig-tail, raz jeszcze poszerzano kanał i zakładano dren wewnętrzny (ryc. 6 i 7) umiejscawiając jego pętlę dystalną w torbieli, a proksymalną w żołądku (ryc. 8 i 9). WYNIKI W okresie obserwacji dłuższym niż rok po zabiegu było 125 chorych. Badaniem objęto 125 chorych, 99 mężczyzn i 25 kobiet w wieku 2066 lat (śr. 42,7 lat) ze szczytem zachorowań pomiędzy 40 a 49 r.ż. obejmującym 51% badanych.

Ryc. 6. Zakładanie drenu double-j za pomocą popychacza Fig. 6. Double-j catheter insertion with its catheter pusher

Ryc. 5. Obraz gastroskopowy. Widoczna metalowa, giętka prowadnica Fig. 5. Gastroscopical view. A floppy guide wire is visible

pig-tail catheter is removed. The access track is dilatated once again (fig. 6 and 7). The double-j stent is introduced with its pusher catheter and positioned so that one end curls inside the PP and the other in the stomach (fig. 8 and 9). RESULTS The group with a one-year follow-up, after percutaneous treatment of PP, consisted of 125 patients, including 99 men and 26 women, aged between 20 and 67 years, with the peak incidence between 40 - 49 (51%).

Ryc. 7. Obraz gastroskopowy. Widoczny dren double-j podczas zakładania Fig. 7. Gastroscopical view. Double-j catheter during insertion


Przezskórny drenaż torbieli trzustki pod kontrolą ultrasonografii

Ryc. 8. Obraz po założeniu drenu Fig. 8. View after insertion of the double-j catheter

Punkcja PTT była pierwotnie wykonana u 40 chorych. W okresie do roku wystąpiło 19 nawrotów (14 w pierwszym tygodniu po zabiegu), co stanowi 45%. U 4 chorych torbiel powstała w wyniku kolejnego rzutu ostrego zapalenia trzustki ze zmianą lokalizacji w jednym przypadku. Powtórną punkcję zastosowano u 18 chorych uzyskując remisję w dwóch przypadkach. Leczenie operacyjne zastosowano w 8 przypadkach. U czterech z PTT położonymi w ogonie wykonano obwodową resekcję trzustki, u trzech zespolenie z żołądkiem metodą Jurasza i u jednego zespolenie metodą Jedlicki. Pozostałych 10 chorych leczono przezskórnym drenażem zewnętrznym, uzyskując remisję w 6 przypadkach. Powikłań po żadnym z 68 zabiegów punkcji aspiracyjnej nie obserwowano. Przezskórny drenaż zewnętrzny wykonano 97 razy u 89 chorych. W 14 przypadkach dużych torbieli był to drenaż przepływowy, a czas jego wahał się od 6 do 94 dni i wynosił średnio 18 dni. Powikłań wczesnych związanych z zabiegiem nie obserwowaliśmy. Trzech chorych operowano wskutek wystąpienia powikłań późnych. Związane one były z przeciekiem treści z zakażonej torbieli do jamy otrzewnej wskutek wysunięcia się drenu z PTT. U pozostałych 86 chorych wystąpiło 6 powikłań w postaci wysunięcia się drenu ze światła torbieli. We wszystkich przypadkach założono go ponownie.

293

Ryc. 9. Obraz gastroskopowy po założeniu drenu. Strzałkami zaznaczono jego wolny koniec Fig. 9. Gastroscopical view after catheter insertion. The stomach curl is pointed by the arrows

FNA was primarily performed in 40 patients. After one year 19 (45%) recurrences occurred (14 during the first week). Four of these patients had another incident of acute pancreatitis. The location of PP in one case changed. Puncture was repeated in 18 cases. In two cases treatment proved successful. Eight patients underwent surgery. There were four resections for lateral located PPs, three pseudocystogastrostomy modo Jurasz and one modo Jedlicka. EPD was performed in the remaining 10 patients, being successful in six. There were no complications after 68 FNA. EPD was performed 97 times in 89 patients. In 14 cases two catheters were introduced for lavage drainage. The range of days for catheter removal varied between 6 and 94, with a mean of 18 days. There were no early complications related with the procedure. Three patients were operated due to leakage of the infected fluid, from the PP into the peritoneum, after catheter removal. Accidental catheter removal occurred 6 times without any other complications. EPD was repeated in all cases. After one year follow- up, 17 of 77 (22%) patients presented recurrence. Seven patients demonstrated symptoms of acute pancreatitis. In three cases the PP location changed. Twenty–one patients were subject to PCG (19 men and two women), aged between 41-66 years.


294

R. Walas i wsp.

Po roku pod kontrolą było 77 chorych, u których stwierdzono 17 nawrotów, w tym u 7 po kolejnym rzucie ostrego zapalenia trzustki i w trzech przypadkach ze zmianą lokalizacji. Do przezskórnej cystogastrostomii zakwalifikowano 21 chorych (19 mężczyzn i 2 kobiety) w wieku 41-66 lat. Wielkość leczonych PTT wahała się od 60 do 300 ml (średnica 4-9 cm). U trzech chorych torbiel miała charakter nawrotowy. Dwóch z nich wcześniej leczonych było metodami przezskórnymi: punkcją i drenażem zewnętrznym, a kolejny chory operacyjnym drenażem zewnętrznym. Wyleczenie PTT uzyskano w 19 przypadkach. W pozostałych dwóch przypadkach doszło do wysunięcia się drenu z torbieli przed wyleczeniem. Zanik PTT w badaniu usg występował pomiędzy 5 a 31 dniem. W 10 przypadkach dren został wydalony samoistnie pomiędzy 14 a 40 dniem, a w 11 przypadkach usunięty endoskopowo (ryc. 10). Powikłań związanych z zabiegiem nie obserwowano. W jednym przypadku zaistniała trudność endoskopowego usunięcia drenu, który wydobyto dopiero po wielokrotnych próbach. Nawroty do roku stwierdzono u 2 chorych (12%) spośród 17, którzy zgłosili się do badań. Jeden z nich zmarł rok po przezskórnej cytogastrostomii wskutek powikłań septycznych nawrotowej PTT. Dodatnie posiewy stwierdzono tylko w 9 przypadkach (7%), a poziom amylazy trzustkowej w drenowanym płynie wahał się od 8 do 56000 IU. OMÓWIENIE Torbiele trzustki rozwijają się u ok. 2-18% chorych z ostrym zapaleniem trzustki (2, 6, 12). Samoistny zanik występuje w ok. 20% przypadków i jest mało prawdopodobne, aby po upływie 6 tygodni wystąpił w ogóle (6, 12). U części chorych PTT dają niewielkie objawy lub pozostają bezobjawowe, podczas gdy w pozostałej grupie chorych mogą powodować ciężkie powikłania, takie jak: pęknięcie PTT, krwotok, ropień, wysięk do otrzewnej lub przesięk opłucnowy oraz żółtaczkę. W zachowawczym leczeniu PTT powikłania występują w 30-40%, a śmiertelność sięga 514% (5, 13-15). Leczenie operacyjne elektywnych chorych związane jest ze śmiertelnością rzędu 3-9%.

The PP volume in this group varied between 60- 300 ml (size 4-9 cm). Three patients had recurrent PP. One of them after FNA, one after FNA and EDP and the third following surgical external drainage. PPs were cured in 19 cases. Treatment failed in two cases due to catheter removal. One of them was operated and the second required treatment. Pseudocysts completely resolved between 5 to 31 days after PCG. Double-j catheters extruded spontaneously in 10 patients between 14 and 40 days after PCG. In 11 cases endoscopic removal was necessary (fig. 10). No complications connected with PCG were observed. In one case we couldn’t remove the catheter endoscopically. It was performed following numerous trials. During the one-year period, two patients (12%) from the follow-up group of 17 patients, presented with PP recurrence. One of them died, one year after PCG, due to sepsis caused by an infected PP. The second patient is being treated conservatively. DISCUSSION Pancreatic pseudocysts develop in approximately 2-18% of patients with acute pancreatiti (2, 6, 12). Spontaneous resolution may occur in nearly 20% of cases and is unlikely to occur after 6 weeks (6, 12). In some patients, PPs produce minimal or no symptoms, while in others give serious complications such us rupture, hemorrhage, abscess formation, ascites, pleural effusion, or jaundice.

Ryc. 10. Dren double-j po usunięciu. Widoczna w części środkowej naturalna biała barwa w miejscu przejścia cewnika przez ścianę oraz zupełnie zmieniony kolor części wolnych Fig. 10. The double-j catheter after remove. There is a natural, white color in the central part of the catheter in the place where it crossed the PP wall. The color of both curls is changed very much


Przezskórny drenaż torbieli trzustki pod kontrolą ultrasonografii

U chorych operowanych ze wskazań nagłych śmiertelność wzrasta do 19-25% (2, 13, 15-18). Leczenie torbieli trzustki punkcją aspiracyjną jest całkowicie pozbawione powikłań, jakkolwiek cechuje się wysokim wskaźnikiem nawrotów (45% w naszej grupie i 40-75% u innych autorów) (4-6, 10). W przezskórnym drenażu zewnętrznym wystąpiło kilka niegroźnych powikłań, podobnie jak opisują to inni autorzy. Częstość nawrotów w naszym badaniu wyniosła 22%, co jest zadowalającym wynikiem i odpowiada rezultatom z doniesień innych autorów (15-30%) (4-6, 10, 19). W badanej grupie 137 chorych stwierdzono 9 przypadków zakażonych PTT (6,5%). Wynik ten jest porównywalny z rezultatami z piśmiennictwa 8-17% (2, 10, 16, 17). Prezentowane sposoby leczenia są proste i możliwe do wykonania w większości oddziałów chirurgicznych. Podczas zakładania przezskórnego drenażu zewnętrznego i dokonywania przezskórnej cystogastrostomii istnieje możliwość krwawienia ze ściany żołądka (19) lub wycieku soku żołądkowego do jamy otrzewnej. Z tego względu ważna jest profilowana obserwacja chorych po zabiegu. Naszym zdaniem jest ona optymalna w warunkach oddziału chirurgicznego. W przypadku nawrotów PTT wskazane jest wykonanie wstecznej cholangiopankreatografii. Wykazanie zaburzeń odpływu (zwężenia, złogi) jest przeciwwskazaniem do przezskórnego drenażu zewnętrznego, gdyż może przyczynić się do powstania przetoki trzustkowej (4, 8, 9, 11, 17). W tych przypadkach zalecana jest przezskórna cytogastrostomia. Przedstawione w pracy badania oraz wyniki dostępne w aktualnym piśmiennictwie wykazują, że metody przezskórnego leczenia PTT są bezpieczne, szybkie, tanie i wysoce efektywne (5-11, 14). Biorąc pod uwagę zalety leczenia przezskórnego w stosunku do leczenia chirurgicznego, sugerujemy stosowanie metod przezskórnych w pierwszej kolejności. Leczenie operacyjne zalecamy u tych chorych, u których przezskórny drenaż zawiódł lub pojawiły się groźne dla życia powikłania.

295

During non-operative management of PPs, complications develop in 30-40% with an associated mortality of 5-14% (5, 13-15). Surgical treatment of PPs in elective patients is associated with a 3-9% mortality and in those requiring emergency interventions 1925% (2, 13, 15-18). Pancreatic pseudocyst treatment with FA is completely free of complications although it has a high recurrence rate (almost 50% in our group and 40-75%, according to other authors) (46, 10). Percutaneous external drainage had several and practically no serious complications in our series, data being similar to that of other authors. The recurrence rate of 22% in our material, is acceptably low, which corresponds to findings presented by other authors (15-30%) (4-6, 10, 19). There were 9 infected pseudocysts out of 137 patients (6.5%), being comparable to other authors results who reported 8-17% (2, 10, 16, 17). Percutaneous treatment of PPs appears to be a simple procedure, easy to perform in most surgical departments. Complications such us hemorrhage from PP wall (19) and intraperitoneal leakage may occur during EPD or PCG. Careful observation is a very important part of treatment. The surgical department is the best location to do so. In case of PP recurrence, it is advisable to perform cholangiopancreatography in order to visualize the pancreatic duct. Obstruction of the pancreatic duct, caused by stricture or stones, is a contraindication for EPD, as to avoid pancreatocutaneous fistula creation (4, 8, 9, 11, 17) PCG is specially recommended in such circumstances. Results, presented in this study, and those in literature data, demonstrate that percutaneous treatment of PPs, confirmed the safety, speed, low cost and high effectiveness of this form of management (5-11, 14). Considering the advantages of percutaneous treatment, as opposed to surgery, we suggest that percutaneous treatment always be attempted in cases of PPs. Surgery should be performed in those patients in whom percutaneous drainage proves to be a failure or significant complications occur.


296

R. Walas i wsp.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Sarles H, Martin M, Comatte R i wsp.: Le demembrement des pancreatites: le pseudokystes des pancreatites aigues et des pancreatites chroniques. Presse Med 1963; 71: 237-40. 2. O’Malley VP, Cannon JP, Postier RG: Pancreatic pseudocysts. Cause, therapy and results. Am J Surg 1985; 150: 680-82. 3. Ziarek S: Chirurgia trzustki. PZWL,Warszawa 1972. 4. Bernardino ME, Amerson RJ: Percutaneous gastrocystostomy: a new approach to pancreatic cysts drainage. AJR 1984; 143: 1096. 5. Cremer M, Deviera JK, Engelholm L: Endoscopic management of cysts and pseudocysts in chronic pancreatitis: long term follow up after 7 years of experience. Gastrointest Endosc 1989; 35: 1-9. 6. Grace PA, Williamson RC: Modern management of pancreatic pseudocysts. Br J Surg 1993; 5: 573-81. 7. Hancke S, Henriksen FW: Percutaneous pancreatic cystogastrostomy guided by ultrasound scanning and gastroscopy. Br J Surg 1983; 72: 916-17. 8. Matzinger FRK, Ho CS, Yee AC i wsp.: Pancreatic pseudocysts drained through percutaneous transgastric approach: further expierience. Radiology 1988; 167: 431-34. 9. Sacks A, Greenberg JJ, Poter DH i wsp.: A internalized double-J catheter for percutaneous transgastric cystogastrostomy. AJR 1989; 153: 523-26. 10. Walas R, Ziarek S: Przezskórny, długotrwały drenaż torbieli trzustki pod kontrolą ultrasonografii. Pol Przegl Chir 1991; 11: 1011-19.

11. Walas R: Przezskórna cystogastrostomia pod kontrolą USG w leczeniu pozapalnych torbieli trzustki. Pol Przegl Chir 1996; 68: 5-10. 12. Barthet M, Bugallo M, Moreira LS i wsp.: Management of cysts and pseudocysts complicating chronic pancreatitis. A retrospective study of 143 patients. Gastroenterol Clin Biol 1993; 4: 270-76. 13. Bradley III EL,Clements JR Jr, Gonzales A: The natural history of pancreatic pseudocysts. Am J Surg 1979; 137: 135-41. 14. Froeschle G, Meyer-Pannwitt U, Brueckner M i wsp.: A comparison between surgical, endoscopic and percutaneous management of pancreatic pseudocysts-long term results. Acta Chir Belg 1993; 3: 102-06. 15. McConnel DB, Gregory JR, Sasaki T i wsp.: Pancreatic pseudocysts. Am J Surg 1982; 143: 599-601. 16. Sancaran S,Walt AJ: The natural and unnatural history of pancreatic pseudocysts. Br J Surg 1975; 62: 37-44. 17. Gerzof SG, Johnson WC, Robbins AH: Pecutaneous drainage of infected pancreatic pseudocysts. Arch Surg 1984; 119: 888-93. 18. Torres W, Evert M, Baumgartner B i wsp.: Percutaneous aspiration and drainage of pancreatic pseudocysts. AJR 1986; 147: 1007-09. 19. Donelly PK, Lavelle J, Carr-Locke D: Massive haemorrhage following endoscopic transgastric drainage of pancreatic pseudocyst. Br J Surg 1990; 27: 758-59.

Pracę nadesłano: 15.10.2001 r. Adres autora: 41-902 Bytom, Aleja Legionów 10

KOMENTARZ / COMMENTARY Autorzy pracy dysponują jednym z największych w kraju materiałem klinicznym i bogatym własnym doświadczeniem w zakresie przezskórnego drenażu torbieli pozapalnych trzustki pod kontrolą usg oraz wewnętrznego drenażu torbieli do żołądka pod kontrolą usg i gastroskopii. Całkowita liczba powikłań, jak i stosunkowo niewielka liczba nawrotów torbieli, jaką Autorzy przedstawiają w tej pracy, dorównuje wynikom uzyskiwanym przez najlepsze ośrodki w kraju i na świecie. W interesujący i bardzo praktyczny sposób Autorzy opisują również metodykę wykonania drenażu, zwłaszcza przezskórnej cystogastrostomii. Zbyt mało jednoznacznie przedstawiono sposób różnicowania charakteru histopatologicznego torbieli, co jest podstawowym warunkiem kwalifikacji torbieli

The Authors acquired substantial experience derived from a large number of clinical cases treated by means of ultrasound-guided percutaneous drainage of post-inflammatory cysts and by means of internal post-inflammatory pancreatic cyst drainage into the stomach guided by usg and gastroscopy. The overall number of complications, as well as relatively low number of recurrences reported by the Authors is comparable with results from leading Polish and foreign centers. The Authors of this study demonstrated practical aspects of pancreatic cyst drainage, especially percutaneous cystogastrostomy. However, too little attention has been paid to the histopathological differentiation of pancreatic cysts, which in fact is the most important factor that determines pancreatic cyst


Przezskórny drenaż torbieli trzustki pod kontrolą ultrasonografii

trzustki do zabiegu drenażowego przy użyciu wyżej wymienionych metod. W naszej klinice zalecamy drenaż przezskórny torbieli, gdyż uważamy tę metodę za bezpieczną, skuteczniejszą i tańszą w ocenie odległych wyników leczenia w porównaniu z drenażem wewnętrznym do żołądka. W przypadku cystogastrostomii endoskopowej nie zawsze istnieje możliwość wyboru najniższego miejsca zbiornika torbieli oraz kontroli drożności założonego drenu, co podkreślają również inni autorzy, choć metodę tę należy uznać za bardziej komfortową z punktu widzenia jakości życia chorego. W konkluzji pragnę podkreślić olbrzymie doświadczenie Autorów w leczeniu pozapalnych torbieli trzustki i uważam, że praca ta stanowi bardzo interesujące opracowanie tematu posiadającego dużą wartość utylitarną w klinice chorób przewodu pokarmowego.

297

qualification towards drainage procedures with the use of the above mentioned methods. In our practice, long-term observation of treatment results has demonstrated that percutaneous drainage of pancreatic cysts is safe, efficient, and most of all cost-effective compared with internal gastric drainage. As other authors have also observed, endoscopic cystogastrostomy does not always provide the opportunity to select the lowest part of the cyst sac and to control drain patency, though the method is more comfortable in terms of the patient’s quality of life. In conclusion, I would like to underline the extensive experience of the Authors in the treatment of post-inflammatory pancreatic cysts. This study is interesting and provides important information to be used during clinical practice. Prof. dr hab. Jan Kulig I Katedra Chirurgii Ogólnej i Klinika Gastroenterologiczna UJ CM w Krakowie

KOMUNIKAT W dniu 13 maja 2002 r. odbêdzie siê w Centrum Onkologii-Instytucie w Warszawie „III Spotkanie Polskiej Grupy do Badañ nad Rakiem Jelita Grubego" G³ównym tematem konferencji bêdzie zagadnienie zachowania zwieraczy u chorych na raka odbytnicy. W konferencji wezm¹ udzia³ wyk³adowcy z zagranicy. Jêzykiem konferencji bêdzie angielski.

Zg³oszenia referatów do 30 kwietnia br.

Komitet organizacyjny: Prof. Marek P. Nowacki, Doc. Krzysztof Bujko Klinika Nowotworów Jelita Grubego Centrum Onkologii-Instytut im. Marii Sk³odowskiej-Curie ul. W. K. Roentgena 5 02-874 Warszawa tel./fax (22) 644 00 87; 0601 20 74 66, e-mail Bujko@rth.coi.waw.pl


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2002, 74, 4, 298–306

ZNACZENIE MIOTOMII SZYJNEJ PRZEŁYKU W LECZENIU UCHYŁKÓW ZENKERA* THE ROLE OF THE CERVICAL MYOTOMY IN THE TREATMENT OF ZENKER’S DIVERTICULUM

ANDRZEJ LEWANDOWSKI, LESZEK CZAPLA, MIROSŁAW NIENARTOWICZ Z Katedry i Kliniki Chirurgii Przewodu Pokarmowego AM we Wrocławiu (Department of Gastrointestinal Surgery, Medical University in Wrocław) Kierownik: prof. dr hab. W. Knast

Celem pracy była ocena i porównanie wyników chirurgicznego leczenia uchyłków Zenkera w grupie chorych, u których wykonano tylko wycięcie uchyłka z grupą chorych, u których wycięcie uchyłka uzupełniono przecięciem warstwy mięśniowej przełyku poniżej jego wrót. Materiał i metodyka. W latach 1964-2000 z powodu uchyłka gardłowo-przełykowego operowano 70 chorych (15 kobiet i 55 mężczyzn). Dominującymi objawami klinicznymi decydującymi o leczeniu operacyjnym były: trudności w połykaniu pokarmów stałych oraz uczucie ciała obcego w przełyku. Rozpoznanie ustalano na podstawie badania radiologicznego górnego odcinka przewodu pokarmowego z kontrastem. Z wielu metod operacyjnych w klinice stosuje się wycięcie uchyłka. Wszystkie operacje wykonano z lewostronnego dostępu szyjnego. Mięśnie mostkowo-gnykowy, mostkowo-tarczowy i łopatkowo-gnykowy rozsuwano bez ich przecinania. Wypreparowany uchyłek odcinano u jego podstawy. Przełyk zszywano poprzecznie do długiej osi dwoma warstwami szwów pojedynczych, wchłanialnych. W ostatnich latach operację wycięcia uchyłka uzupełniano przecięciem mięśnia pierścienno-gardłowego. Taką operację wykonano u 32 chorych (11 kobiet i 21 mężczyzn). Wyniki. We wczesnym okresie pooperacyjnym nie stwierdzono żadnych różnic w obydwu grupach. W odległych badaniach kontrolnych średni okres obserwacji wynosił 5,4 roku. Wznowę uchyłka stwierdzono w 6 przypadkach, wszystkie po zabiegach wycięcia uchyłka bez uzupełniającej miotomii. W grupie chorych z wykonaną miotomią szyjną nie stwierdzono nawrotu uchyłka. Na 34 badania histopatologiczne wyciętych uchyłków w 2 przypadkach stwierdzono dysplazję dużego stopnia oraz w jednym raka płaskonabłonkowego przedinwazyjnego. Wniosek. Jednoczasowe wycięcie uchyłka Zenkera uzupełnione przecięciem mięśnia pierścienno-gardłowego powinno być stosowane jako metoda z wyboru. Słowa kluczowe: uchyłek Zenkera, ezofagomiotomia, leczenie chirurgiczne Aim of the study was to compare two surgical techniques in the treatment of Zenker’s diverticula. Material and methods. During the period 1964-2000, 70 patients (F - 15 and M - 55) underwent surgery in our department. In order to compare both surgical techniques we divided the patients into 2 groups. The first group comprised 38 patients (F - 4 and M - 34) who underwent diverticulectomy, while the second group 32 patients (F - 11 and M - 21) who underwent a diverticulectomy and cervical esophagomyotomy. Qualification towards surgery was based upon the severity of diverticulum symptoms. In all cases the cervical diverticulum was documented by means of contrast X–ray examinations. General anaesthesia was used in all patients. The surgical procedure was undertaken from the left lateral side of the neck. Lateral neck muscles were divided without cutting. The divericulum was excised from the neck. The esophagus was sutured into two separate layers. For the past years we used complementary cricopharyngomyotomy below the diverticulum neck.

* Praca wygłoszona na 60. Jubileuszowym Zjeździe Towarzystwa Chirurgów Polskich w Warszawie (wrzesień 2001 r.)


299

Znaczenie miotomii szyjnej przełyku w leczeniu uchyłków Zenkera

Results. During the early post-operative period we observed no group differences. Late results: follow – up between one and nineteen years, (mean: 5.4 years). In first group patients who underwent a diverticulectomy we observed diverticulum recurrence in six cases. Histology of the diverticulum was obtained in thirty-four cases. High-grade dysplasia was noted in two cases and pre-invasive carcinoma in one case. Conclusion. Diverticulectomy and cricopharyngomyotomy should be used as the method of choice. Key words: Zenker’s diverticulum, esophagomyotomy, surgical treatment

Uchyłek przełykowo-gardłowy Zenkera należy do rzadkich schorzeń przełyku, jednak stanowi istotny problem leczniczy. Ze względu na sposób powstawania zaliczany jest do uchyłków rzekomych i jest to właściwie przepuklina błony śluzowej przełyku wypadłej poza jego warstwę mięśniową, choć w praktyce spotyka się również postacie mieszane (1). Celem pracy była ocena i porównanie wyników dwóch sposobów chirurgicznego leczenia uchyłków Zenkera w naszej klinice w latach 1964-2000.

Zenker’s pharyngoesophageal diverticulum belongs to rare esophagopathies, being however an important medical problem. Due to its genesis it belongs to pseudodiverticula, being in fact, a hernia of the esophageal mucous membrane prolapsed outside its muscular layer. In practice mixed forms are also noted (1). The aim of this study was to evaluate and compare two surgical treatment methods in patients with Zenker’s diverticula, at the Department of Gastrointestinal Surgery, University of Medicine, Wrocław between 1964 and 2000.

MATERIAŁ I METODYKA W minionym okresie operowano 70 chorych (15 kobiet i 55 mężczyzn), w wieku od 29 do 80 lat. 60 chorych miało więcej niż 50 lat, co stanowiło 85,7% leczonych. Najczęściej objawy chorobowe rozwijały i nasilały się stopniowo na przestrzeni kilku lat. W 2 przypadkach trwały krócej niż rok, również w 2 przypadkach ok. 20 lat. Objawy kliniczne występujące u chorych przedstawia tab. 1. Istnienie uchyłka szyjnego przełyku we wszystkich przypadkach potwierdzono badaniem radiologicznym. Kontrastowe badanie przełyku wykonane w projekcji przednio-tylnej i bocznej umożliwiało dokładną ocenę uchyłka, zarysu ścian, szybkości opróżniania, wielkości z dokładną oceną wymiarów oraz określenie jego miejsca odejścia (ryc. 1). Ponadto oceniano sprawność aktu połykania. Jako badanie pomocnicze, w wybranych przypad-

MATERIAL AND METHODS During the above mentioned period 70 patients underwent surgery, including 15 women and 55 men, aged between 29 and 80 years. 60 patients were over the age of 50 years- 85.7% of treated subjects. Most frequently pathological symptoms had developed and intensified gradually, over several years. In two cases they lasted less than one year, and in two nearly 20 years. Clinical symptoms that appeared in patients are presented in tab. 1. In all cases the existence of cervical esophageal diverticula was confirmed by radiological examinations. X -ray examinations of the esophagus performed in anterior/posterior and lateral projections enabled accurate evaluation of the diverticulum, wall outline, speed of its evacuation, size with accurate measurements of dimensions and de-

Tabela 1. Objawy kliniczne Tabla 1. Clinical symptoms

Dolegliwości kliniczne i objawy / Symptoms Utrudnienie połykania pokarmów stałych / dysphagia Przelewania / regurgitations Uczucie ciała obcego w przełyku / foreign body sensation Gnilny zapach z ust / fetor Utrata masy ciała / weight loss

Mężczyźni / Male 51 40 32 28 28

Kobiety / Female 12 12 10 9 5

Razem / Total 63 52 42 37 33

% 91 75 61 54 48


300

A. Lewandowski i wsp.

kach, stosowano wziernikowanie górnego odcinka przewodu pokarmowego. Podstawą kwalifikacji do leczenia chirurgicznego był stopień nasilenia objawów klinicznych przyczynowo zależnych od istnienia uchyłka. Chorych operowano z lewostronnego dostępu szyjnego. Cięcie skórne długości 6-10 cm wykonywano wzdłuż przedniego brzegu mięśnia mostkowoobojczykowo-sutkowego. Mięśnie powierzchowne szyi, w zależności od warunków miejscowych, przecinano albo najczęściej odsuwano w kierunku linii środkowej bez przecinania nie traumatyzując ich. Schodząc w głąb rany operacyjnej, po ścianie tchawicy, odsuwano pęczek naczyniowo-nerwowy dochodząc do powięzi głębokiej. Na wysokości tętnicy tarczowej dolnej i chrząstki pierścieniowatej krtani szukano wrót lub samego uchyłka. Dokładnie oczyszczano worek uchyłka aż do jego podstawy. Powstały otwór po odciętym uchyłku zszywano poprzecznie do długiej osi przełyku dwiema warstwami szwów węzełkowych pojedynczych. U 32 chorych zabieg uzupełniono przecięciem okrężnej warstwy mięśniówki górnej części przełyku w linii środkowej lub bocznej, poniżej wrót uchyłka na długości 3-5 cm (ryc. 2). Leczenie pooperacyjne polegało na stosowaniu diety ścisłej przez 3-4 doby, odżywianiu pozajelitowym oraz antybiotykoterapii profilaktycznej. Najczęściej od 3-4 doby chory popijał płyny. Kontrolne badanie radiologiczne kończyło okres pooperacyjny. WYNIKI We wczesnym okresie obserwacji do miesiąca po operacji u 68 chorych ustąpiły wcześniej obserwowane objawy kliniczne. U jednego uległy znacznemu zmniejszeniu. U 3 chorych wystąpiła przetoka ślinowa, którą wygojono leczeniem zachowawczym w ciągu 10-21 dni. W trzech przypadkach przebieg pooperacyjny był powikłany ropieniem rany. W trzech przypadkach wystąpiło okresowe porażenie strun głosowych. Wszystkim chorym wykonano kontrolne badanie radiologiczne techniką jak przed operacją (ryc. 3). Zbiorcze wyniki wczesne przedstawia tab. 2. W 34 przypadkach wykonano badania histopatologiczne, z których wynika, że ściana uchyłka zbudowana jest wyłącznie z błony śluzowej i nie zawiera w ogóle lub tylko pojedyncze włókna mięśniowe. Tylko w jednym przypadku stwierdzono prawidłową błonę śluzową wyścieloną nabłonkiem wielo-

Ryc. 1. Radiogram gardła i przełyku z kontrastem. Widoczny olbrzymi uchyłek Zenkera Fig. 1. X-ray of the Zenker diverticulum


Znaczenie miotomii szyjnej przełyku w leczeniu uchyłków Zenkera

Ryc. 2. Schemat ezofagomiotomii Fig. 2. Scheme of oesophagomyotmy

warstwowym, w pozostałych natężenie procesu zapalnego miało różny stopień. W 24 uchyłkach stwierdzono rozrost warstwy kolczystej (akantoza) nabłonka, w dwóch następnych dysplazję umiarkowanego stopnia, w jednym dysplazję dużego stopnia i odcinkową zmianę odpowiadającą rakowi płaskonabłonkowemu przedinwazyjnemu. Wyniki odległe oceniano w okresie od 1 do 19 lat, średnio 5,4 lat (tab. 3). U 6 z 38 chorych, u których wykonano tylko wycięcie uchyłka, bez uzupełniającej miotomi wystąpił nawrót uchyłka, co stanowi 15,8%. W grupie 32 chorych, u których oprócz wycięcia uchyłka wykonano przecięcie okrężnej warstwy mięśniowej górnej części przełyku nie stwierdzono nawrotu (tab. 4).

Tabela 2. Wyniki wczesne Table 2. Early results

Bez dolegliwości / no complaints Okresowa, niewielka dysfagia i uczucie zatrzymywania kęsa / intermittent swallowing disturbances Ropienie rany / wound suppuration Przetoka ślinowa / salivary fistula Chrypka / hoarseness

68 1

98,6% 1,4%

3 3 3

4,3% 4,3% 4,3%

301

termination of the place of its detachment (fig. 1). In addition, we evaluated the efficiency of the swallowing process. In selected cases the superior section of the alimentary tract was endoscopically examined, being an auxiliary examination. The basis for surgical treatment qualification included the intensity of clinical symptoms that were causally dependent on the existence of the diverticulum. Patients were operated from the left cervical entrance. A 6– 10 cm long skin incision was performed along the anterior margin of the sternocleidomastoid muscle. Superficial cervical muscles, depending on local conditions, were cut or most frequently displaced towards the center – line without cutting or traumatization. Going down the surgical wound, along the trachea wall, the angioneurotic bundle was placed aside reaching the deep fascia. At the height of the inferior thyroid artery and cricoid laryngeal cartilage the porta or diverticulum itself was searched for. The diverticulum sac was thoroughly cleaned down to its base. The hole following the incision of the diverticulum was sutured transversely up to the long esophageal axis with two layers of single loop sutures. In 32 patients the procedure was supplemented by cutting the circular muscular coat of the superior esophagus in the central or side line, below the diverticulum porta, over 3-5 cm (fig. 2). Post-surgical treatment consisted in maintaining a strict diet for 3 to 4 days, parenteral feeding and preventive antibiotic therapy. Most frequently the patient drank liquids since the beginning of the third or fourth day. Follow-up radiological examinations terminated the postsurgical period. RESULTS During the early observation period- up to one month after surgery, in 68 patients earlier observed clinical symptoms subsided. In one patient these symptoms were considerably reduced. Three patients developed a salivary fistula, which healed by means of conservative treatment within 10 to 21 days. In three cases the post-surgical period was complicated by wound suppuration. In three cases we noted temporary vocal cord paralysis. All patients underwent a follow-up radiological examination after surgery (fig. 3). Cumulative early results are presented in tab. 2. In 34 cases histopathological examinations were undertaken.


302

A. Lewandowski i wsp.

These examinations demonstrate that the diverticular wall is built exclusively of mucous membrane and contains no or only a few muscle fibers. Only in one case a correct mucous membrane was found, coated with a laminated epithelium. In other cases the inflammatory process was of various intensity. In 24 cases we noted acanthosis of the spinous layer of the epidermis, in two other cases moderate dysplasia, while in one high dysplasia and a segmental lesion corresponding with pre-invasive squamous carcinoma. Remote results were evaluated within 1-19 years, an average of 5.4 years (tab. 3) In 6 out of 38 patients whose diverticula were excised without supplemental myotomy, we noted diverticular re-occurrence amounting to 15.8%. In the group of 32 patients who underwent additional muscular layer dissection, no recurrence was noted (tab. 4). DISCUSSION The following opinion: Zenker’s diverticula are an old disease and occur more frequently in men than in women was confirmed by the presented material. 85.7% of patients were over the age of 50 years, 78% being men (1, 2, 3). Clinical symptoms reported by patients were so typical of a pharyngoesophageal diverticulum. The diverticulum may have been suspected to exist on the basis of a detailed anamnesis (1, 2). Radiological examinations of the upper alimentary tract with contrast performed in two projections proved sufficient to diagnose a diverticulum. Endoscopic examinations should be limited to differential diagnosis (4, 5). The method of diverticulum treatment promoted by Girard since 1986, consisted in its sinking combined with the dissection of the basal part of the cricopharyngeal muscle, differed from that used until presently in which during surgery the esophageal lumen was not opened. Thus, the amount of post-surgical complications considerably decreased (6). Another

Tabela 3. Wyniki odległe Table 3. Late results Ryc. 3. Radiogram gardła i przełyku z kontrastem wykonany w 14 dobie po operacji i ezofagomiotomii Fig. 3. X-ray 14 days after diverticulectomy and oesophagomyotomy. Normal passage through the oesophagus

Wynik bardzo dobry / very good result Wynik zadowalający / satisfactory result Wynik zły / bad result Razem / total

21 6

75% 21,4%

1 28

3,6 % 100,0%


Znaczenie miotomii szyjnej przełyku w leczeniu uchyłków Zenkera

303

Tabela 4. Porównanie wyników różnych metod operacji Table 4. Comparison of the results of different operation’s methods

Rodzaj operacji / Type of operation Wycięcie uchyłka / diverticulectomy Wycięcie uchyłka + miotomia / diverticulectomy + myotomy

38 32

OMÓWIENIE Pogląd, że uchyłki Zenkera są chorobą wieku starszego i występują zdecydowanie częściej u mężczyzn niż u kobiet znalazł potwierdzenie w prezentowanym materiale. 85,7% chorych miało powyżej 50 lat, a 78% stanowili mężczyźni (1, 2, 3). Objawy kliniczne zgłaszane przez chorych w prezentowanej grupie były na tyle charakterystyczne dla uchyłka gardłowo-przełykowego, że podejrzenie obecności uchyłka można było postawić na podstawie szczegółowo zebranego wywiadu (1, 2). Badanie radiologiczne górnego odcinka przewodu pokarmowego z kontrastem wykonane w dwóch projekcjach jest wystarczające do rozpoznania uchyłka. Badanie endoskopowe, jako mało przydatne, powinno być ograniczone do diagnostyki różnicowej (4, 5). Propagowany przez Girarda od 1986 r. sposób leczenia uchyłka, polegający na jego wgłębieniu połączonym z przecięciem części podstawnej mięśnia pierścienno-gardłowego, tym różnił się od dotychczas stosowanego, że w czasie zabiegu nie otwierano światła przełyku, co znacznie zmniejszyło częstość występowania pooperacyjnych powikłań (6). Innym sposobem leczenia bez otwierania światła przełyku jest podwieszenie uchyłka - do tylnej ściany gardła (diwertikulopeksja) opisana przez Liebla w 1910 r. i Schmida w 1912 r. Po modyfikacji przez Koeniga w 1922 r. - podszycie wyizolowanego worka uchyłka do okostnej kości gnykowej - zabieg w niektórych ośrodkach jest stosowany do dnia dzisiejszego (3, 7). Obecnie diwertikulektomia uważna jest za metodę z wyboru w chirurgicznym leczeniu uchyłków Zenkera. Stosowany w klinice dostęp operacyjny, historycznie najstarszy, jest z wyboru stosowana w większości ośrodków (1, 2, 3, 8, 9). Na przestrzeni kilkudziesięciu lat operacyjnego leczenia uchyłka Zenkera opracowano w klinice technikę dojścia zmniejszającą urazowość zabiegu. Zaletą nie przecinania mięśni powierzchownych szyi jest prawidłowa, nie zaburzona funkcja, brak krwawienia i brzeżnej martwicy przeciętych mięśni oraz procesów

Wczesne / Early dobry / good zły / bad 38 0 32 0

Późne / Late dobry / good zły / bad 31 7 32 0

treatment method without opening the esophageal lumen consists in suspending the diverticulum - on the anterior wall of the pharynx. It is called diverticulopexia, described by Liebl in 1910 and Schmid in 1912. Following its modification by Koenig in 1922, suturing the insulated diverticulum sac to the hyoid bone periosteum, this method has been performed by certain centers until today (3, 7). Nowadays, diverticulectomy is considered as the method of choice in the surgical treatment of Zenker’s diverticula (1, 2, 3, 8, 9). During years of surgical treatment of Zenker’s diverticula an entrance technique was developed in our department, in order to reduce the traumatic effects of surgery. There is no bleeding and marginal necrosis of excised muscles, cicatrization processes do not appear (1, 2). Myotomy of cricopharyngeal muscles was emphasized by Aubin in 1937. Surgery results in a decrease of intraesophageal rest pressures from 40-40 mm Hg to 18 mm Hg and systolic pressure from 90-110 mm Hg to 30–75 mm Hg (1, 2, 7, 11, 13, 14, 15). The five-year observation period demonstrates that patients operated in our department tolerated surgery very well. There has been almost no recurrence of clinical symptoms and radiological follow-up examinations confirm very good results, especially in cases where diverticulectomy was supplemented by cricopharyngeal muscle myotomy. In 32 cases of diverticulectomy supplemented by esophagomyotomy we observed no recurrences. It seems that the development of epithelial dysplastic lesions and diverticula cancer in the cervical esophageal section is closely related to the duration of the disease (16). CONCLUSION Simultaneous Zenker’s diverticulectomy and cricopharyngomyotomy should be used as the method of choice.


304

A. Lewandowski i wsp.

bliznowych (1, 2). Celowość wykonywania miotomii mięśnia pierścienno-gardłowego podkreślał już Aubin w 1937 r. Zabieg powoduje obniżenie wewnątrzprzełykowego ciśnienia spoczynkowego z 40-50 mm Hg do średniego poziomu 18 mm Hg oraz ciśnienia skurczowego z poziomu 90-110 do 30-75 mm Hg (8, 10 - 13). Obecnie uważa się, że ezofagomiotomia jest warunkiem koniecznym i podstawowym w uzyskaniu właściwego rezultatu operacyjnego (1, 2, 7, 11, 13, 14, 15). Analizując sposób leczenia operacyjnego prezentowanych chorych, u których w wykonanych badaniach odległych stwierdzono występowanie objawów, a badaniem radiologicznym potwierdzono wznowę uchyłka, należy zwrócić uwagę na fakt, że chorym tym wykonano tylko diwertikulektomię. Ponad pięcioletni średni okres obserwacji wykazuje, że chorzy operowani w naszej klinice

znoszą zabieg bardzo dobrze. Prawie nie stwierdza się nawrotu dolegliwości klinicznych, a kontrolne badania radiologiczne potwierdzają bardzo dobry wynik, szczególnie w tych przypadkach, w których wycięcie uchyłka uzupełniono miotomią mięśnia pierścienno-gardłowego. Na 32 przypadki diwertikulektomii uzupełnionej ezofagomiotomią w żadnym nie stwierdzono nawrotu choroby. Wydaje się, że rozwój zmian dysplastycznych w nabłonku i raka w uchyłkach odcinka szyjnego przełyku jest ściśle związany z czasem trwania choroby (16). WNIOSEK Jednoczasowe wycięcie uchyłka Zenkera, uzupełnione ezofagomiotomią, powinno być stosowane jako metoda z wyboru.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Bernat M, Bader O, Lewandowski A i wsp.: Uchyłki przełyku. Pol Przegl Chir 1988; 60(10): 793-800. 2. Bernat M, Lewandowski A, Błaszczuk J i wsp.: Olbrzymi uchyłek Zenkera przyczyną wysokiej niedrożności przełyku i skrajnego wyniszczenia chorego. Wiad Lek 1987; 40(12): 821-25. 3. Langhans P, Stegeman B: Indikationen zur Therapie der Speiserohrendivertikel. Deutsch Artzeblat 1979; 19: 1313-19. 4. Heindel W, Raab M: Das Zenkersche Divertikel Diagnostik und Therapie Rontgenblatter 1987; 40(8): 243-47. 5. Ziętek E, Sieczka JP: W sprawie uchyłków gardłowo-przełykowych. Pol Przegl Chir 1991; 63(3): 239-47. 6. Girard C: Du traitement des diverticules de l’oesophage. Cong Franc Chir 1896; 10: 392. 7. Konowitz PM, Biller HF: Diverticulopexy and cricopharyngeal myotomy: treatment for the highrisk patient with a pharyngoesophageal diverticulum. Otolaryngol Head Neck Surg 1989; 100(2): 146-53. 8. Lewandowski A: Uchyłki przełyku. Wiad Lek 1976; 14: 1269-73. 9. Feusnesner H, Siewert JR: Traditionelle extraluminale Operation des Zenker-Diver tikels. Chirurg 1999: 70(7): 753-56.

10. Payne WS: The treatment of pharyngoesophageal diverticulum: the simple and complex. Hepatogastroenterology 1992; 39(2): 109-14. 11. Raab M, Gutierrez F, Heindel W: Divertikelabtragung und Myotomie zur Behandlung des Zen kerischen Diverticels Med Klin 1986; (18-19): 59295. 12. Zaninoptto G, Costantini M, Boccu C i wsp.: Functional and morphological study of the cricopharyngeal muscle in patients with Zenker’s diverticulum. Br J Surg 1996; 83(9): 1263-67. 13. Orringer MB: Extended cervical esophagomyotomy for cricopharyngeal dysfunction. J Thorac Cardiovasc Surg 1980; 80(5): 669-78. 14. Feeley MA, Righi PD, Weisberger EC i wsp.: Zenker’s diverticulum: analysis of surgical complication from diverticulectomy and cricipharyngeal myotomy. Laryngoscope 1999; 109(6): 85861. 15. Skinner KA, Zuckerbraun L: Recurrent Zenker’s diverticulum: treatment with crycopharyngeal myotomy. Am Surg 1998; 64(2); 192-95. 16. Kerner MM, Bates ES, Hernandez F i wsp.: Carcinoma in situ occurring in a Zenker’s diverticulum. Am J Otolaryngolog 1994; 15(3): 223-26.

Pracę nadesłano: 08.08.2001 r. Adres autora: 50-417 Wrocław, ul. Traugutta 57/59

KOMENTARZ / COMMENTARY Autorzy przedstawili stosunkowo bogaty materiał kliniczny dotyczący 70 uchyłków gardłowo-przełykowych Zenkera. Mimo upływu 36

The Authors presented relatively rich clinical data obtained from 70 patients with Zenker’s diverticulum. Despite 36 years of presen-


Znaczenie miotomii szyjnej przełyku w leczeniu uchyłków Zenkera

lat, jaki obejmuje prezentowany materiał, zasady leczenia operacyjnego uchyłków Zenkera niewiele się zmieniły. Nadal obowiązuje zasada diwertikulopeksji (wpuklania czy podwieszania uchyłka) lub przede wszystkim wycięcie uchyłka. Okres ostatnich 10 lat przyniósł jedynie nowe propozycje dotyczące dostępu i techniki operacyjnej. Coraz częściej wykorzystuje się techniki minimalnie inwazyjne zarówno od strony światła przewodu pokarmowego, jak i z dotychczasowego dostępu szyjnego, wzdłuż przedniego brzegu lewego mięśnia mostkowoobojczykowo-sutkowego. Cytowany przez Autorów Zaninotto jest jednym z pionierów operacji uchyłków Zenkera metodą wideoskopową. Jego wieloletnie obserwacje wskazują na znakomite rezultaty leczenia. Uchyłek jest odcinany za pomocą staplera. Dieta płynna stosowana jest już w dniu operacji lub dnia następnego. Podobnie chorzy są wypisywani w dniu operacji lub następnego dnia. Powyższa technika znacznie skraca czas rekonwalescencji chorych. Innym sposobem leczenia uchyłków gardłowo-przełykowych jest dostęp od strony jamy ustnej. Biorąc pod uwagę anatomiczne położenie uchyłka – „zwisanie” od tyłu i najczęściej w lewo, wzdłuż przełyku, w kierunku do śródpiersia – zabieg chirurgiczny polega na wprowadzeniu pod kontrolą endoskopu jednego ramienia endostaplera do przełyku, drugiego zaś przez wrota do uchyłka, a następnie przecięciu i zszyciu przełyku i uchyłka. W tym typie operacji nie wycina się uchyłka, stwarza natomiast warunki do swobodnego pasażu treści pokarmowej z gardła do górnej części przełyku. Podłużne nacięcie przełyku poniżej wrót uchyłka jednocześnie zabezpiecza przed nawrotem choroby. Taką samą zasadę leczenia uchyłka Zenkera wykorzystują endoskopowe techniki laserowe. Na skutek powtarzanych, często ambulatoryjnych, seansów laserowego przecinania „przegrody” pomiędzy przełykiem a uchyłkiem, poczynając od wrót aż do dna uchyłka, można doprowadzić do połączenia obu struktur. Przy stosowaniu techniki laserowej wzrasta jednak ryzyko występowania powikłań w postaci przetok ślinowych czy zwężeń bliznowatych. Okres ostatnich lat przyniósł także znaczny postęp technik diagnostycznych, stwarzających szansę na dosyć dokładne i obiektywne prześledzenie zaburzeń czynnościowych gardła, połączenia gardłowo-przełykowego i górnej części przełyku. Ocena zaburzeń motoryki gardła i przełyku jest niezbędnym elementem diagnosty-

305

ted data coverage, principles of Zenker’s diverticulum surgical treatment have only changed a little. Diverticulopexy (invagination or suspension of the diverticulum) or more importantly resection of the diverticulum still remain the gold standard. The past 10 years have brought only new propositions concerning the surgical approach and operating technique. Minimally invasive techniques, both from the luminal and more common cervical approach, along the anterior edge of the left sternocleidomastoid muscle, have been used more frequently. Zaninotto is one of the pioneers of the videoscopic approach in the surgical treatment of Zenker’s diverticulum. His long-term follow-up indicates remarkable effectiveness of this therapeutical method. The diverticulum is cut off using a mechanical stapling device. A fluid diet is allowed on the day of operation or on the first day after surgery and patients are discharged from the hospital just afterwards. This technique significantly shortens the recovery time. Another way of treating the pharyngo-esophageal diverticulum is by means of the oral approach. Taking under consideration the anatomical position of the diverticulum i.e., hanging down posteriorly and most frequently to the left, along the esophagus, towards the mediastinum, this method consists in the endoscopic insertion of one arm of the endostapler into the esophagus, and the other one into the diverticulum, cutting as well as suturing the esophagus and diverticulum afterwards. During its course the diverticulum is not resected. This creates conditions for free bolus passage from the pharynx to the upper esophagus. Simultaneous myotomy below the diverticular opening prevents from disorder recurrence. Endoscopic laser techniques use the same treatment rule in case of Zenker’s diverticulum. Applied repeatedly, frequently in the outpatient clinic, laser cutting of the „septum” between the esophagus and the diverticulum, starting from the opening down to the fundus of the diverticulum, can disseparate these two structures. However, the use of the laser technique increases the risk of complications, including salivary fistulas or scar strictures. Recent years have brought considerable progress in diagnostic techniques creating possibilities of quite accurate and objective observation of functional abnormalities of the pharynx, the pharyngo-esophageal junction and upper esophagus. The evaluation of pharyngeal and


306

A. Lewandowski i wsp.

ki uchyłków Zenkera. Kolejne, odruchowe etapy połykania, trwające dziesiąte części sekundy były do tej pory niedostępne tradycyjnym technikom diagnostycznym. Komputerowa analiza zapisów wideoradiologicznych, cyfrowe animacje przestrzennych badań manometrycznych, łączenie różnych technik diagnostycznych, np. spiralnej tomografii komputerowej, obrazu endoskopowego, endoultra-sonograficznego i manometrii przestrzennej pozwalają na precyzyjne rozpoznanie patogenezy zaburzeń czynnościowych przełyku, w tym uchyłków Zenkera. Ważnym elementem komentowanej pracy jest podkreślenie przez Autorów konieczności badań histopatologicznych wycinanych uchyłków. Problem występowania raka płaskonabłonkowego w uchyłkach nie jest wcale incydentalny. Systematycznie notowane są kolejne przypadki raka w uchyłkach Zenkera. Jest to jeszcze jeden powód konieczności radykalnego wycięcia, a nie diwertikulopeksji uchyłków. Dyskusyjnym wydaje się być jednak sposób poprzecznego i dwuwarstwowego zszywania przełyku. Pojedyncze szwy węzełkowe lub szew ciągły jednowarstwowo wydają się być zupełnie wystarczające, a obawa przed podłużnym szyciem z powodu zwężenia czy przetoki ślinowej przełyku nieuzasadniona. Przyczyna pooperacyjnych zwężeń przełyku i trudności w połykaniu związana jest raczej z traumatycznym preparowaniem tkanek, zbyt radykalnym wycięciem uchyłka (bez pozostawienia około 3-5 mm podstawy uchyłka) czy wreszcie może być spowodowana brakiem lub niedostatecznym wykonaniem miotomii mięśniówki przełyku poniżej wrót uchyłka. Należy również pamiętać, że utrzymująca się po operacji tzw. dysfagia górna może być związana z zespołem innych zaburzeń mających swoje tło w patologicznych stanach neurologicznych ośrodkowego układu nerwowego, nerwów czaszkowych zaopatrujących gardło i przełyk czy w różnego rodzaju miopatiach. Pragnę zwrócić uwagę na fakt, że ostateczny wynik leczenia zależy także od profesjonalnych kwalifikacji zespołu leczącego. Mimo że prezentowany materiał pochodzi ze specjalistycznego ośrodka, od lat zajmującego się chirurgicznym leczeniem nienowotworowych chorób przełyku, Autorzy średnio wykonywali 1-3 operacje rocznie.

esophageal motility abnormalities is an essential part of Zenker’s diverticulum diagnosis. Subsequently, reflexive phases of swallowing lasting ten parts of a second have been impossible to observe by means of traditional diagnostic techniques. Computer analysis of videoradiological recordings, digital animation of three-dimentional manometry, different diagnostic techniques combined together such as spiral computer tomography, endoscopy, endoscopic ultrasonography and three-dimentional manometry enable to diagnose precisely the pathogenesis of functional esophageal abnormalities, including Zenker’s diverticulum. The need for a histopathological examination of resected diverticula was worth mentioning. The incidence of squamocellular carcinoma within the esophageal diverticula is not incidental at all. There is an increasing number of reports concerning carcinoma arising from Zenker’s diverticulum. This is another reason suggesting the need for a diverticulectomy instead of a diverticulopexy. However, transverse and two-layer esophageal suturing appears to be under discussion. Single stitches or monolayer running sutures seem to be sufficient. The fear of longitudinal suturing due to salivary fistulas or esophageal strictures seems unjustified. Postoperative esophageal strictures and dysphagia are associated with traumatic tissue dissection, too radical resection of the diverticulum (without saving approximately 3-5 mm of the basis of the diverticulum) or may be caused by the lack or insufficient myotomy below the opening of the diverticulum. One should also remember that persistent postoperative „upper dysphagia” may be related to other abnormalities resulting from a neurological pathology of the central nervous system, cranial nerves supplying the pharynx and the esophagus or from various myopathies. I would like to bring attention to the fact that the final result of treatment also depends on professional qualifications of the treating team. Despite, the fact that presented data came from a specialized center treating benign esophageal disorders for years, the Authors performed an average of 1-3 operations per year. Dr hab. med. Grzegorz Wallner prof. nadzw. AM w Lublinie Kierownik II Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2002, 74, 4, 307–313

ZASTOSOWANIE BADAŃ MANOMETRYCZNYCH U DZIECI W ZABURZENIACH ODDAWANIA STOLCA APPLICATION OF MANOMETRIC EXAMINATIONS IN CHILDREN SUFFERING FROM ABNORMAL RECTOANAL FUNCTIONING

ANNA PORĘBSKA, SŁAWOMIR OSMAN, WOJCIECH NIEDZIELA Z Oddziału Chirurgii Dziecięcej Wojewódzkiego Specjalistycznego Szpitala Dziecięcego w Kielcach (Department of Pediatric Surgery, Children’s Hospital in Kielce) Ordynator: dr n. med. A. Porębska

Celem pracy była ocena przydatności badań manometrycznych w zaburzeniach czynnościowych odbytnicy i odbytu. Materiał i metodyka. Badaniem objęto 297 dzieci, w tym 176 dzieci z zaparciami, 36 z zaparciami i popuszczaniem stolca oraz 85 z nietrzymaniem stolca. Badanie przeprowadzono aparatem firmy Viest. Oceniono obecność lub brak odruchu zwiotczenia zwieracza wewnętrznego odbytu (OZZW), ciśnienie w kanale odbytniczym i w odbytnicy, różnicę ciśnień pomiędzy kanałem odbytniczym a odbytnicą oraz siłę skurczową zwieracza zewnętrznego odbytu w stanie spoczynku i podczas wysiłku. U dzieci z obecnym OZZW oznaczono najwyższe wychylenia fali zwiotczenia i czas trwania fali zwiotczenia. Wyniki. Wśród 53 dzieci z brakiem OZZW po poszerzeniu diagnostyki u 29 rozpoznano chorobę Hirschsprunga. U 244 dzieci z obecnym OZZW zastosowano leczenie zachowawcze. Do rehabilitacji czynnościowej zakwalifikowano 33 dzieci z obecnym OZZW i 2 dzieci bez OZZW. Wniosek. Badanie elektromanometryczne końcowego odcinka jelita grubego może mieć szerokie zastosowanie we wstępnej diagnostyce zaparć oraz w rehabilitacji czynnościowej. Słowa kluczowe: manometria, odbyt, odbytnica, dzieci Aim of the study was estimation of manometric examination usefulness in functional disorders of the rectum and anus. Material and methods. 297 children underwent examination, amongst whom 176 suffered from constipation, 36 from constipation and fecal incontinence and 85 from fecal incontinence. The examination was performed by means of the Viest apparatus. We evaluated the lack or presence of internal sphincter muscle flaccidity reflex (OZZW), the pressure in the anal canal and in the rectum, difference of pressures between the anal canal and the rectum, as well as the contraction force of the external sphincter muscle during resting and exertion. The highest deflection of flaccidity was observed amongst children with ozzw. Results. Following complex diagnosis Hirschsprung’s disease was recognized in 29 children from 53 with lack of OZZW. Conservative treatment was administered to 244 children with OZZW. 33 children with ozzw and 2 without were qualified towards rehabilitation. Conclusion. Electromanometric examinations of the distal part of the large intestine can be widely applied during introductory diagnosis of constipation, as well as during rehabilitation. Key words: manometry, anus, rectum, children

Zaburzenia w oddawaniu stolca są częstymi dolegliwościami wieku dziecięcego. Wśród licznych przyczyn znaczną grupę stanowią zaparcia nawykowe występujące u ok. 10% populacji

Amongst others, habitual constipation is its most popular reason. It occurs in nearly 10% of children. Fecal incontinence and underwear soiling are very unpleasant complaints. Soiling


308

A. Porębska i wsp.

dziecięcej. Bardzo przykrą dolegliwością jest nietrzymanie stolca i brudzenie bielizny. U części pacjentów popuszczanie stolca współistnieje z zaparciami (1). Elektromanometria odbytu, będąca metodą małoinwazyjną i prostą w wykonaniu, jest szczególnie przydatna w diagnostyce zaburzeń czynnościowych odbytnicy i odbytu (2, 3, 4).

coexists with constipation in a number of patients (1). Anus electromanometry, a method which is hardly invasive but very easy to perform, is particularly useful in the diagnosis of rectal and anal functional disorders (2, 3, 4).

MATERIAŁ I METODYKA

The study group comprised 297 patients (124 girls and 173 boys), aged between 1 month and 17 years examined between 1995-2000. Amongst the examined patients, there were 176 children with constipation, 36 with constipation and fecal incontinence and 85 with only fecal incontinence. The examination was performed by means of a Viest apparatus, using 2 catheters filled with liquid (Nelaton catheter and AH 5010 double-channel catheter). Conditions suitable for rectal contents were created by the administration of fractionated air volume through a double-channel catheter. The presence or lack of internal sphincter muscle (OZZW) reflex atonia was estimated. Pressure measurements in the anal canal (RRsA) and rectum (RRsR) were determined, as well as pressure differences between the anal canal and the rectum (RRs). The contraction power of the external sphincter muscle during resting (ZZsP) and exertion (ZZNAP) were measured. The highest deflection (NWFZ) and duration of the flaccidity wave (CTFZ) were determined amongst children with OZZW. Examination results underwent statistical analysis denoting the arithmetical average and standard deviation DS. On the day preceding the examination, an enema was administered in order to clear the intestine.

W latach 1995-2000 badaniem objęto 297 pacjentów, w tym 124 dziewczynki i 173 chłopców w wieku od miesiąca do 17 lat. Wśród badanych było 176 dzieci z zaparciami, 36 z zaparciami i popuszczaniem stolca oraz 85 dzieci z nietrzymaniem stolca. Badania przeprowadzono aparatem firmy Viest, używając dwóch cewników wypełnionych płynem (cewnik Nelatona oraz cewnik dwukanałowy AH 5010). Podając frakcjonowane objętości powietrza przez cewnik dwukanałowy stwarzano warunki odpowiadające zawartości odbytnicy. Oceniono obecność lub brak odruchu zwiotczenia zwieracza wewnętrznego (OZZW). Dokonywano pomiaru ciśnienia w kanale odbytniczym i w odbytnicy, różnicy ciśnień pomiędzy kanałem odbytniczym a odbytnicą oraz siły skurczowej zwieracza zewnętrznego w stanie spoczynku i podczas wysiłku. Poza tym u dzieci z obecnym OZZW oznaczono najwyższe wychylenie fali zwiotczenia i czas trwania fali zwiotczenia. Wyniki badań poddano analizie statystycznej oznaczając średnią arytmetyczną ( ) oraz odchylenie standardowe (SD). W dniu poprzedzającym badania wykonywano wlew doodbytniczy w celu oczyszczenia jelita. WYNIKI Obecny odruch zwiotczenia zwieracza wewnętrznego odbytu stwierdzono u 244 dzieci (ryc. 1 i tab. 1). Większość dzieci z obecnym OZZW, z których część miała tylko zaparcia, a u innych na skutek przewlekłych zaparć doszło do nietrzymania stolca, zaliczono do grupy zaparć nawykowych. Przypadki te zakwalifikowano do leczenia zachowawczego. Dzieci z zaburzeniami psychogennymi oraz 3 dzieci po operacji zarośniętego odbytu skierowano do rehabilitacji czynnościowej biofeedback. U 53 badanych nie stwierdzono odruchu zwiotczenia zwieracza wewnętrznego odbytu (ryc. 2 i tab. 2).

MATERIAL AND METHODS

RESULTS Presence of ozzw, was noted amongst 244 children (fig. 1 and tab. 1). The majority of children with ozzw only had constipation, while others due to long lasting constipation, suffered from fecal incontinence. They comprised the group of habitual constipation. In such cases conservative therapy was applied. Children with psychogenic disorders and 3 after perforated anus surgery qualified to the group of biofeedback rehabilitation. Ozzw was not recorded in 53 patients (fig. 2 and tab. 2).


Zastosowanie badań manometrycznych w zaburzeniach oddawania stolca

309

Tabela 1. Obecny OZZW – 244 dzieci Table 1. OZZW presence – 244 children

Zaparcie nawykowe / habitual constipation

Dolegliwości i liczba przypadków / Complaints and number of cases zaparcia / with constipation – 129 zaparcia i popuszczanie stolca / with constipation and letting the stool of – 34 nietrzymanie stolca / with fecal incontinence – 48 nietrzymanie stolca / with fecal incontinence – 30

Zaburzenia psychogenne / psychogenic disorder Po operacji zarośniętego odbytu / popuszczanie stolca / with letting the stool – 3 after the imperforate anus operation

Zalecone leczenie / Treatment wlewy oczyszczające, dieta / purifying infusion, diet środki farmakologiczne / pharmacological means biofeedback biofeedback

W grupie tej były dzieci po operacji przepukliny oponowo-rdzeniowej, po operacji zarośniętego odbytu, jedno dziecko po urazie odbytnicy oraz najliczniejsza grupa dzieci, u których po poszerzeniu diagnostyki o hydrosonografię, wlew kontrastowy do jelita grubego i badania histopatologiczne wycinka z odbytu rozpoznano chorobę Hirschsprunga. Chorych tych skierowano na leczenie chirurgiczne. U pozostałych zalecono leczenie zachowawcze (tab. 3 i 4). Porównując wyniki badań manometrycznych u dzieci z obecnym OZZW i brakiem OZZW stwierdzono najwyższą różnicę ciśnień pomiędzy kanałem odbytniczym a odbytnicą u dzieci z chorobą Hirschsprunga ( – 5,41). Również siła skurczowa zwieracza zewnętrznego odbytu w spoczynku była najwyższa u tych dzieci ( -3,41). Nieco niższe wartości siły skurczowej zwieracza zewnętrznego odbytu w stanie spoczynku obserwowano u dzieci po operacji zarośniętego odbytu i po urazie odbytnicy ( - 2,18 i - 2,21). U chorych po operacji przepukliny oponowo-rdzeniowej siła skurczowa zwieracza zewnętrznego odbytu zarówno w stanie spoczynku, jak i podczas wysiłku była najniższa ( - 1,71 i - 5,21). OMÓWIENIE Badania manometryczne u pacjentów z zaburzeniami w oddawaniu stolca dostarczają informacji pozwalających na ustalenie charakteru zaburzeń, stopnia ich nasilenia i wdrożenia stosownego postępowania (5, 6, 7). Obecny OZZW świadczy o możliwości prawidłowych wypróżnień. W takich przypadkach należy rozpocząć leczenie zachowawcze polegające na dokładnym oczyszczeniu jelita z mas kałowych, wprowadzić dietę wzbogaconą o surowe warzywa i owoce oraz zalecić środki farmakologiczne. U części naszych chorych, któ-

Ryc. 1. Wykres obecnego odruchu zwiotczenia zwieracza wewnętrznego odbytu Fig. 1. Graph of OZZW

There were children following myomeningocoele and perforated anus surgery, one child with rectal injury, as well as those with recognized Hirschprung’s disease following hydrosonography, contrast infusion into the large intestine and histopathological anus examination diagnoses. These patients qualified towards surgical treatment. Remaining patients received medical treatment (tab. 3 and 4). When comparing manometric examination results of children with and without OZZW, the


310

A. Porębska i wsp. Tabela 2. Brak OZZW - 53 dzieci Table 2. Lack of OZZW- 53 children

Dolegliwości i liczba przypadków / Complaints and number of cases zaparcia / constipation – 18

Zalecone leczenie / Treatment Po operacji przepukliny wlewy oczyszczające, dieta / oponowo-rdzeniowej / after purifying infusion, diet myomeningcoele operation popuszczanie stolca / letting the stool off – 1 biofeedback, dieta / biofeedback, diet Po operacji zarośniętego odbytu / zaparcia / constipation – 4 okresowe wlewy oczyszczające, dieta / after inperforate anus operation periodic purifying infusion, diet Po urazie odbytnicy / after nietrzymanie stolca / fecal incontinence – 1 biofeedback rectum injury Choroba Hirschsprunga / zaparcia / constipation – 25 leczenie chirurgiczne / operative Hirschsprung disease zaparcia i popuszczanie stolca / constipation treatment and letting the stool off – 2 nietrzymanie stolca / fecal incontinence – 2

highest pressure differences between the anal canal and rectum have been observed amongst children suffering from Hirschsprung’s disease ( - 5.41). The force of contraction during resting was higher in such children ( - 3.41). Lower contractile force values of the external sphincter muscle during resting have been observed in children following perforated anus surgery and rectal injury ( - 2.18 and - 2.21). The contraction force of the external sphincter muscle, both during resting and exertion proved lowest ( - 1.71 and - 5.21) in case of patients following myomeningocoele surgery. DISCUSSION

Ryc. 2. Wykres braku odruchu zwiotczenia zwieracza wewnętrznego odbytu Fig. 2. Graph of OZZW absence

rym ustaliliśmy taki plan postępowania już samo oczyszczenie jelita z mas kałowych było wystarczającym środkiem leczniczym przywracającym zahamowany odruch defekacji. Zdarza się, że mimo zastosowanego leczenia nie zawsze uzyska się poprawę. W takich przypadkach należy powtórzyć badanie, albo ze

Manometric examinations in case of patients with abnormal rectoanal functioning provide plenty of information, which help establish the character of disorders, the level of their intensity and use of appropriate treatment methods (5, 6, 7). OZZW presence suggests the possibility of regular defecation. In such cases medical treatment should be administered, based upon intestinal purification from fecal mass, introducing a diet enriched in raw vegetables, fruit, as well as by pharmacological means. In selected patients, only intestinal purification was sufficient to bring the suppressed defecation reflex back. Nevertheless, sometimes in spite of treatment there is no improvement. In such cases the examination should be repeated or, considering the very little percentage of false positive results, the range of diagnostic investigations extended. In children without OZZW and high pressure differences between the anal canal and rectum, there exist indications towards diagnosis by means of radiological contrast examina-


311

Zastosowanie badań manometrycznych w zaburzeniach oddawania stolca Tabela 3. Wartości wskaźników manometrycznych u dzieci z obecnym OZZW Table 3. Manometric parameter values amongst children with OZZW

x SD

RRsA (cm H2O) 7,63 1,62

RRsR (cm H2O) 3,28 1,10

RRs róż.

ZZSP (µV)

ZZNAP (µV)

NWFZ (µV)

CTFZ (s)

4,35 1,50

3,15 1,09

21 3,11

5,47 5,21

6,36 3,60

RRsA - ciśnienie w kanale odbytniczym / anal canal pressure, RRsR - ciśnienie w odbytnicy / rectal pressure, RRs róż. - różnica ciśnień pomiędzy kanałem odbytniczym a odbytnicą / rectal canal and rectum pressure differences, ZZSP - siła skurczowa zwieracza zewnętrznego w stanie spoczynku / contraction power of the externsal sphincter muscle during resting, ZZNAP - siła skurczowa zwieracza zewnętrznego podczas wysiłku / contraction power of the externsal sphincter muscle during exertion, NWFZ - wychylenie fali zwiotczenia / the highest deflection of the flaccidity wave, CTFZ - czas trwania fali zwiotczenia / duration of the flaccidity wave

Tabela 4. Wartości wskaźników manometrycznych u dzieci z brakiem OZZW Table 4. Manometric parameter values amongst children without OZZW

Choroba Hirschsprunga / Hirschprung disease SD Przepuklina oponowo-rdzeniowa / myomeningocoele Stan po zarośniętym odbycie / the condition after imperforate anus Stan po urazie odbytnicy / the condition after rectum injury

SD SD

RRsA (cm H2O) 8,76 1,72 6,21 1,83 7,61 1,03 7,10

RRsR (cm H2O) 3,35 1,00 2,35 1,35 3,32 1,11 3,01

RRs róż. 5,41 1,59 3,86 1,62 4,29 1,31 4,09

ZZSP (µV) 3,41 1,28 1,71 1,31 2,18 1,27 2,21

ZZNAP (µV) 25,61 3,21 5,21 4,10 23,40 3,01 25,71

Objaśnienia jak pod tab. 3 / explanation vide tab. 3

względu na niewielki odsetek fałszywie dodatnich wyników rozszerzyć zakres badań diagnostycznych. W grupie dzieci z brakiem OZZW i wysoką różnicą ciśnień pomiędzy kanałem odbytniczym a odbytnicą w celu wykluczenia lub potwierdzenia obecności choroby Hirschsprunga są wskazania do uzupełnienia diagnostyki badaniami obrazowymi, zwłaszcza radiologicznymi z użyciem kontrastu oraz histologiczną lub histochemiczną oceną materiału pobranego ze ściany odbytnicy (8, 9, 10). Szczegółowa analiza wartości manometrycznych ma nie tylko wartość diagnostyczną, ale może być wykorzystana do monitorowania wyników leczenia zachowawczego lub operacyjnego (10-14). Poza tym śledzenie zachowania się ciśnień w bańce odbytnicy i w kanale odbytniczym na monitorze ekranu jest stosowane w rehabilitacji czynnościowej biofeedback, którą z dobrym skutkiem zastosowano u 35 własnych pacjentów (15, 16). WNIOSKI 1. Śledzenie obecności lub braku odruchu zwiotczenia zwieracza zewnętrznego może

tions, as well as histological histochemical material analysis collected from the rectal wall (8, 9, 10), in order to exclude or confirm the presence of Hirschsprung’s disease. Precise analysis of manometric values is not only of diagnostic value but can also be used to monitor conservative and surgical treatment results (10-14). Observation of the behavior of pressures in the rectal ampulla and anal canal is used during biofeedback rehabilitation, which was applied in 35 patients with good results (15, 16). CONCLUSIONS 1. Presence or lack of OZZW can be a crucial examination during constipation diagnosis. 2. Electomanometric parameter analysis is only of diagnostic value, although can also be used during rehabilitation.

być badaniem pierwszoplanowym w diagnostyce zaparć. 2. Analiza wskaźników badania elektromanometrycznego ma nie tylko wartość diagnostyczną, ale jest wykorzystywana również w rehabilitacji czynnościowej.


312

A. Porębska i wsp.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Löening-Baucke V: Anorectal manometry in the pediatric patient. Ped Pol 1991; (suppl.) 1-2: 3-21. 2. Lane RMS, Parks AG: Function of the anal sphincters following colo - anal anastomosis. Br J Surg 1997; 64: 596-99. 3. Guys JM Coquet M, Louis C: La manometrie anorectale. Utilisation pratique en Clinique Chirurgicale infantile. Chir Pediatr 1987; 28: 164-69. 4. Mishalany H, Suzuki H, Yokoyama J: Raport o f the first International Symposium of anorectal manometry. J Pediatr Surg 1989; 24: 356-69. 5. Ohashi S, Okamoto E: An experimental study on the mechanism of rectosphincteric reflex in special reference to Hirschsprung’s disease. J Ped Surg 1984; 19: 278-80. 6. Mishalany HG, Wodley MM: Postoperative function and manometric evaluation of patients with Hirschsprung’s Disease. J Pediatr Surg 1987; 22: 443-48. 7. Meunier P: Manometry of the anorectum in children. Ped Pol 1991; (suppl.) 1-2: 22-27. 8. Ikeda K. Goto S: Diagnosis and treatment of Hirschsprung’s disease. Ann Surg 1984; 199: 400-05. 9. Romanska HM, Bishop AE, Brereton RJ i wsp.: Immunocystochemistry for neuronae markers shows deficiencies in conventional histology in the treatment of Hirschsprung’s disease. J Ped Surg 1993; 28: 1059-62.

10. Lassman G, Kees A, Korner K i wsp.: Transient functional obstruction of the colon neonates: An investigation by rectalmanometry and biopsy. J Pediatr Surg 1986; 21: 244. 11. Moore SW, Millar AJW, Cywes S: Long – term Clinical manometric and histopatological evaluation of obstructive symptoms in the postoperative Hirschsprung’s patient. J Ped Surg 1994; 29: 106-11. 12. Lin Ch-L, Chen Ch-ch: The rectoanal relaxation reflex and continence in repaired anorectal malformations with or without and internal sphincter – saving procedure. J Ped Surg 1996; 31: 630-33. 13. Dolin EJ, Black CT, Donaldson JS i wsp.: Rectal manometry, Computed Tomography and functional results of anal atresia surgery. J Ped Surg 1993; 28: 195-98. 14. Barisic G, Krivokapic Z, Markovic V i wsp.: The role of overlapping sphincteroplasty in traumatic fecal incontinence. Acta Chir Ingosl 2000; 47 (4 suppl. 1): 37-41. 15. Iwai N, Nogashima M, Shimotake T i wsp.: Biofeedback therapy for fecal incontinance after surgery for anorectal malformations: Preliminary results. J Ped Surg 1993; 28: 863-66. 16. Gil-Vernet JM, Bardaji C, Boix-Ochoa J: Metoda sprzężenia zwrotnego (biofeedback) w leczeniu zaparć u dzieci. Probl Chir Dziec 1988; 15: 11620.

Pracę nadesłano: 13.12.2001 r. Adres autora: 25-381 Kielce, ul. Langiewicza 2

KOMENTARZ / COMMENTARY Manometria odbytu i odbytnicy jest badaniem oceniającym czynność mięśni odpowiadających za akt defekacji i trzymania stolca. Badanie jest bardzo rzadko omawiane w polskim piśmiennictwie pediatryczno-chirurgicznym i dlatego należy z uznaniem przyjąć tę interesującą publikację opartą o liczną grupę pacjentów. Polega na ciągłym pomiarze zmian ciśnienia zachodzących w odbytnicy i odbycie w spoczynku oraz podczas czynności skurczowej samoistnej lub prowokowanej przez badającego. Badanie ma zastosowanie rozpoznawcze w wielu stanach chorobowych powodujących zaburzenie motoryki przewodu pokarmowego, jak w chorobie Hirschsprunga, jelitowej dysplazji neuronalnej, niedojrzałości zwojów mięśniówkowych, ubogości zwojów (hypoganglionosis), a także w zaparciu nawykowym. Manometria kompleksu odbytowo-odbytniczego wykonywa-

Anorectal manometry assesses the function of muscles that are responsible for defecation and fecal continence. It is very rarely discussed in Polish pediatric surgical literature thus, readers should welcome this interesting publication based upon a large material. The method consists in continuous measurements of pressure changes occurring in the anus and rectum at rest and during the course of spontaneous or provoked contractions. The examination is used in the diagnostics of numerous diseases that are associated with impaired gastrointestinal motility, such as Hirschsprung’s disease, intestinal neurodysplasia (IND), immature ganglia, hypoganglionosis and habitual constipation. Manometry of the anorectal complex is performed to assess surgical results in children with anorectal malformations following rectal reconstruction. It is also used when monitoring con-


Zastosowanie badań manometrycznych w zaburzeniach oddawania stolca

na jest dla oceny wyników operacyjnego leczenia dzieci z wadami odbytu i odbytnicy po zabiegach wytwórczych odbytu. Za pomocą manometrii monitorowane jest leczenie zachowawcze przewlekłych zaparć, w tym postępy biofeedbacku. Autorzy pracy wykonali 297 badań manometrycznych w okresie 5 lat u dzieci z zaparciami i nietrzymaniem stolca. Na uwagę zasługuje duża grupa dzieci z zaparciami nawykowymi, łącznie 211 dzieci, co wskazuje na błędy żywieniowe i zaniedbania środowiskowe badanych. Leczenie zachowawcze tych dzieci jest trudne i długie, zwłaszcza przy braku kooperacji rodziny. Nie stwierdzono odruchu zwiotczenia zwieracza wewnętrznego u 53 dzieci. Były to dzieci z ubytkami neurologicznymi wynikającymi z wady wrodzonej rdzenia kręgowego (18 dzieci), po operacji zarośniętego odbytu (4 dzieci) i z chorobą Hirschsprunga (29 dzieci). U tych ostatnich stwierdzono najwyższą różnicę ciśnień pomiędzy kanałem odbytniczym a odbytnicą, a siła skurczowa zwieracza zewnętrznego odbytu w spoczynku była najwyższa. Ocena wszystkich wskaźników badania manometrycznego jaką wykonali Autorzy jest ważna dla oceny zaburzeń, a szczególnie dotyczy to niemowląt i małych dzieci nie współpracujących z badającym. Badanie u tych dzieci powinno być wykonane w sedacji. Badanie manometryczne jest niezbędne we współczesnym postępowaniu diagnostycznym i leczniczym dla obiektywnej oceny czynnościowej odbytu i odbytnicy, w szczególności aparatu zwieraczowego. Dobrze przedstawione dane w tabelach i wykresach badań w niniejszej pracy są wartościowym i przydatnym doniesieniem Przedstawione wyniki mogły by mieć większą wartość poznawczą i porównawczą z innymi wynikami, gdyby Autorzy podali bardziej szczegółowe informacje charakteryzujące pacjentów. Brak jest średniej wieku dzieci w poszczególnych grupach, określenia rodzaju przepuklin oponowo-rdzeniowych, czy opisu urazu odbytnicy oraz w jakim czasie od operacji przeprowadzono badania. Wartość pracy wzrosła by, gdyby manometria obejmowała pacjentów po rehabilitacji czynnościowej – biofeedbacku czy leczeniu dietetycznym i farmakologicznym. W pracy podano tylko, że zabiegi stosowano z dobrym skutkiem.

313

servative treatment in patients with chronic constipation, including the biofeedback progress. During the past 5 years, the authors performed 297 manometric examinations in children with constipation and fecal incontinence. The reader’s attention is drawn to a large representation of children with habitual constipation (211 patients), which indicates the presence of nutritional errors and parental neglect. In such cases conservative treatment is prolonged and difficult, especially when the family is uncooperative. We observed no reaction of internal sphincter relaxation in 53 children. The group comprised patients with neurological deficits associated with congenital spinal cord defects (n=18), children following anal atresia surgery (n=4) and patients with Hirschsprung’s disease (n=29). The latter manifested the highest pressure gradient between the anal canal and rectum and the contractile force of their internal anal sphincter at rest was highest. The evaluation of all manometric parameters performed by the authors plays an important role in assessing anorectal dysfunction, particularly in infants and young children who do not cooperate. In such patients the examination should be performed during sedation. Manometry is indispensable in case of modern diagnostics and therapeutical management, in order to objectively assess the anorectal function, especially pertaining to the sphincter system. The clear presentation of data in tables and graphs makes the report a valuable tool. Results might have had an even greater cognitive and comparative value if the authors decided to report more detailed patient information. No mean age in particular groups is given, types of myelomeningocele are not defined, rectal injuries are not described and no mention as to the time of testing vs. the time of surgery. In addition, the importance of the paper would be greater if the material included patients following functional rehabilitation (biofeedback, dietary or pharmacological treatment). The authors only noted that the above procedures had been used yielding good results. Prof. dr hab. Jan Grochowski Katedra Chirurgii Pediatrycznej Wydziału Lekarskiego UJ w Krakowie


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2002, 74, 4, 314–323

LECZENIE CHIRURGICZNE TORBIELI ZEWNĄTRZWĄTROBOWYCH DRÓG ŻÓŁCIOWYCH* SURGICAL TREATMENT OF EXTRAHEPATIC CHOLEDOCHAL CYSTS

JACEK PAWLAK, KRZYSZTOF DUDEK, MAREK KRAWCZYK Z Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej i Chorób Wątroby AM w Warszawie (Department and Clinic of General Surgery and Liver Diseases, Medical University in Warsaw) Kierownik: prof. dr hab. M. Krawczyk

Cel pracy. Autorzy na podstawie własnego materiału klinicznego przedstawiają aktualne poglądy dotyczące diagnostyki i leczenia chorych z torbielami zewnątrzwątrobowych dróg żółciowych. Materiał i metodyka. Analizowana grupa obejmuje 12 chorych leczonych w klinice w ostatnich 10 latach. W przedstawionej grupie chorych rozpoznania dokonano na podstawie wyników badań usg, KT, NMR i wsteczną cholangiopankreatografię. Wszyscy chorzy zostali zakwalifikowani do leczenia operacyjnego. U 10 chorych wykonano resekcję dróg zewnątrzwątrobowych i zespolenie przewodowo-jelitowe na pętli Rouxa-Y. W jednym przypadku konieczne było poszerzenie resekcji o lewostronną hemihepatektomię, a w drugim o pankreatoduodenektomię. Wyniki. Leczenie chirurgiczne pozwoliło na ustąpienie nawracających wstępujących zapaleń dróg żółciowych. W żadnym przypadku nie stwierdzono przemiany nowotworowej w ścianie resekowanych torbieli. Wniosek. Jednoznaczne rozpoznanie torbieli zewnątrzwątrobowych dróg żółciowych z towarzyszącymi objawami klinicznymi powinno być wskazaniem do resekcji zewnątrzwątrobowych dróg żółciowych. Zespolenie torbieli z pętlą jelitową nie zabezpiecza przed nawracającymi zapaleniami dróg żółciowych i przebudową nowotworową. Słowa kluczowe: torbiele dróg żółciowych, wtórna marskość żółciowa, rak zewnątrzwątrobowych dróg żółciowych, kamica przewodowa Aim of the study was presentation of current views concerning diagnostics and treatment of patients with extrahepatic choledochal cysts on the basis of authors, own clinical material. Material and methods. The study group comparised 12 patients treated at the center during the past ten years. Diagnoses were based on USG, CT, NMR and retrograde cholongiopancreatography. All patients were qualified towards surgical treatment. Ten underwent resection of extrahepatic bile ducts and Roux anastomosis. In one case it was necessary to extend the resection by left-sided hemihepatectomy and in one by pancreatoduodenectomy. Results. Surgical treatment enabled to eliminate recurrent ascending cholangitis. We detected no cases of malignant transformation in the walls of removed cysts. Conclusion. Unequivocal diagnosis of extrahepatic choledochal cysts with associated clinical symptoms should be an indication for extrahepatic bile duct resection. Anastomosis of the cyst with the intestinal loop does not ensure protection from recurrent cholangitis and malignant transformation. Key words: choledochal cysts, secondary biliary cirrhosis, extrahepatic bile duct carcinoma, choledocholithiasis

* Praca wygłoszona na 60. Jubileuszowym Zjeździe Towarzystwa Chirurgów Polskich w Warszawie (wrzesień 2001 r.)


Leczenie chirurgiczne torbieli zewnątrzwątrobowych dróg żółciowych

Torbiele zewnątrzwątrobowych dróg żółciowych są rzadką wrodzoną patologią dróg żółciowych, występującą raz na 1-2 mln urodzeń (1). Większość przypadków torbieli zewnątrzwątrobowych dróg żółciowych rozpoznaje się u dzieci w okresie niemowlęcym i szkolnym. Około 25% rozpoznań jest ustalonych okresie do pierwszego roku życia, a blisko 60% u dzieci poniżej 10 r. ż. W przypadku dorosłych rozpoznania są rzadkie i stanowią 20-30% wszystkich rozpoznań u chorych z torbielami dróg żółciowych (2). Torbiele zewnątrzwątrobowych dróg żółciowych objawiają się najczęściej nawracającymi zapaleniami dróg żółciowych, co w wyniku wieloletniej, nieleczonej choroby prowadzi do wtórnych zmian marskich w wątrobie (3). Drugim istotnym spostrzeżeniem jest fakt, że brak radykalnego postępowania chirurgicznego, tj. całkowitej resekcji zewnątrzwątrobowych dróg żółciowych, może prowadzić do powstania zmian nowotworowych w obrębie drzewa żółciowego (2, 4). MATERIAŁ I METODYKA Materiał obejmuje 12 chorych leczonych w klinice w latach 1990-2000. W grupie leczonych było 9 kobiet i 3 mężczyzn w przedziale wiekowym od 19 do 51 lat, średnia wieku 27,4 ± 2,5. Czas leczenia zachowawczego przed pobytem w klinice wahał się od 3 miesięcy do 8 lat. U 5 chorych przed przyjęciem do kliniki podjęta była próba endoskopowego oddwunastniczego protezowania dróg żółciowych, a dodatkowo u dwóch chorych wykonano przezskórny, przezwątrobowy drenaż torbieli dróg żółciowych. W dwóch przypadkach wcześniej wykonano operacyjne zespolenie torbieli z dwunastnicą. Jako główne objawy występujące w grupie leczonych przez nas chorych należy wymienić: bóle w prawym podżebrzu, nawracające zapalenia dróg żółciowych, tj. okresowo pojawiająca się żółtaczka z gorączką i dreszczami, wymioty, utrata masy ciała, krwawienia z przewodu pokarmowego. Rozpoznanie ostateczne było postawione na podstawie wyników badań obrazowych (ultrasonografia, spiralna tomografia komputerowa, cholangio-NMR oraz endoskopowa cholangiopankreatografia wsteczna). U wszystkich chorych wykonano usg (ryc. 1) i tomografię komputerową jamy brzusznej (ryc. 2), a w przypadku czterech chorych wy-

315

Extrahepatic choledochal cysts are a rare congenital bile duct pathology occurring in one per 1-2 million neonates (1). In most cases extrahepatic choledochal cysts are detected at early age, in infants and schoolchildren. Nearly 25% of diagnoses are established below the age of 1 year, and nearly 60% in children below 10. In adults, such diagnoses are rare and account for 20-30% of all diagnoses in patients with choledochal cysts (2) . The most common symptom of extrahepatic choledochal cysts is recurrent cholangitis. The untreated disease persisting for a long period leads towards secondary cirrhotic liver changes (3). Another important feature is the fact that in case of non-radical surgical treatment, i.e. complete resection of extrahepatic bile ducts, malignant changes may develop in the affected area (2, 4). MATERIAL AND METHODS The study material comparised 12 patients treated at the center between 1990 and 2000. The group consisted of 9 women and 3 men, aged between 19 and 51 years (mean age: 27.4 ± 2.5 years). Conservative treatment before referral to the center ranged between 3 months and 8 years. In 5 patients, endoscopic bile duct stenting through the duodenum had been attempted prior to admission and in two, additional transcutaneous transhepatic choledochal cyst drainage. In two cases, surgical anastomosis of the cyst to the duodenum had previously been performed. Main symptoms observed in patients included right hypochondrial pain, recurrent cholangitis, i.e. periodic jaundice with fever and

Ryc. 1. Obraz ultrasonograficzny przed operacją Fig. 1. Preoperative USG image


316

J. Pawlak i wsp.

konano dodatkowo cholangio-NMR (od 1998 r.) (ryc. 3). W 10 przypadkach wykonano endoskopową cholangiopankreatografię wsteczną (ECPW) (ryc. 4), a u dwojga chorych, ze względu na obecność drenażu przezskórnego, wykonano cholangiografię przezskórną (ryc. 5). Standardowo u wszystkich chorych wykonano rutynowe badania laboratoryjne wraz z oznaczeniem poziomu markerów nowotworowych (CA19-9, CEA). W grupie leczonych pojedyncze zmiany torbielowate w obrębie przewodu żółciowego wspólnego stwierdzono u 8 chorych, tj. w siedmiu przypadkach typu I i w jednym przypadku typu II według klasyfikacji Alonsa-Leja (ryc. 7). U pozostałych chorych zmiany miały charakter mnogi - typ IVa u 3 chorych i w jednym przypadku typ IVb (5) (tab. 1). W trzech przypadkach dodatkowo stwierdzono współistnienie kamicy wewnątrzwątrobowej. W 10 przypadkach leczenie polegało na resekcji zewnątrzwątrobowych dróg żółciowych. Rekonstrukcję dróg żółciowych wykonano za pomocą pętli Rouxa-Y (ryc. 6). Limfadenektomię więzadła wątrobowo-dwunastniczego wykonano u jednej chorej z powodu torbieli makroskopowo podejrzanej o rozrost nowotworowy. U dwojga chorych ze współistniejącą kamicą wewnątrzwątrobową wykonano śródoperacyjne endoskopowe usunięcie kamieni z dróg żółciowych za pomocą cholangiofiberoskopu. W jednym przypadku, ze względu na rozsiane zmiany torbielowate w lewym płacie wątroby ze współistniejącą kamicą wewnątrzwątrobową, konieczne było poszerzenie zabiegu o lewostronną hemihepatektomię. U jednej chorej z uchyłkiem naddwunastniczym i zmiana-

Ryc. 3. Obraz cholangio-NMR przed operacją Fig. 3. Preoperative cholangio-NMR image

Ryc. 2. Obraz tomografii komputerowej przed operacją Fig. 2. Preoperative CT image

chills, vomiting, weight loss, gastrointestinal tract bleeding. Final diagnosis was established on the basis of imaging results (ultrasonograophy, spiral computed tomography, cholangioNMR and endoscopic retrograde cholangiopancreatography). USG (fig. 1) and CT of the abdominal cavity (fig. 2) were performed in all patients. In 4 cases, cholangio-NMR was additionally performed (since 1998) (fig. 3). In 10 cases, endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) was performed (fig. 4) and in

Ryc. 4. Obraz ECPW Fig. 4. ERCP image


Leczenie chirurgiczne torbieli zewnątrzwątrobowych dróg żółciowych

317

Ryc. 5. Obraz cholangiografii przezskórnej po operacji Fig. 5. Postoperative transcutaneous cholangiography image

mi zapalnymi w obrębie głowy trzustki (typ II) wykonano duodenopankreatektomię sposobem Traversy-Longmire’a. U wszystkich chorych po wykonaniu zespolenia przewodowo-jelitowego czasowo do dróg żółciowych wprowadzano poprzez jelito cewniki poliuretanowe wyprowadzone przez powłoki. W 7-8 dobie po operacji przez pozostawione dreny wykonywano kontrolną cholangiografię w celu oceny szczelności zespolenia, a dodatkowo w trzech przypadkach w celu oceny kamicy resztkowej w wewnątrzwątrobowych drogach żółciowych. Istotne powikłania we wczesnym okresie pooperacyjnym odnotowano w jednym przypadku, tj. u chorej po resekcji zewnątrzwątrobowych dróg żółciowych i zespoleniu przewodowo-jelitowym na pętli Rouxa-Y. W piątej dobie po operacji wystąpiła niedrożność jelita cienkiego w wyniku wgłobienia pętli jelita czczego w czcze. Chorą ponownie operowano wykonując mechaniczne odgłobienie bez resekcji jelita

Ryc. 6. Schemat zespolenia przewodowo-jelitowego po resekcji zewnątrzwątrobowych dróg żółciowych Fig. 6. Diagram of choledochointestinal anastomosis after resection of extrahepatic bile ducts

two, due to the presence of transcutaneous drainage, transcutaneous cholangiography (fig. 5). Standard laboratory tests were also performed in all cases, including the determination of tumor marker levels (CA19-9, CEA). In the analyzed group of patients, single cystlike common bile duct lesions were found in 8 cases, including type I in 7 and type II in one case, according to Alonso-Lej’s classification (fig. 7). In remaining patients, multiple changes were found - type IVa in 3 patients and type IVb in one (5) (tab. 1). Concomitant intrahepatic cholelithiasis was diagnosed in three cases. In 10 cases, treatment involved the resection of extra-

Tabela 1. Zastosowane leczenie operacyjne Table 1. Surgical treatment-type

Typ torbieli według klasyfikacji Alonsa-Leja / Cyst type accordig to Alonso-Lej classification I II IVa

IVb

Liczba chorych / Number of patients 7 1 3

1

Leczenie operacyjne / Surgical treatment resekcja dróg żółciowych / bile duct resection pankreatoduodenektomia / pancreatoduodenectomy resekcja dróg żółciowych – 2 chorych / bile duct resection – 2 patients resekcja dróg żółciowych + lewostronna hemihepatektomia – 1 chory / bile duct resection + left-sided hemihepatectomy – 1 patient resekcja dróg żółciowych / bile duct resection


318

J. Pawlak i wsp.

Ryc. 7. Schemat zmian torbielowatych dróg żółciowych wg Alonsa- Leja Fig. 7. Diagram of choledochal cyst-like lesions according to Alonso-Lej

cienkiego. Dalszy przebieg pooperacyjny był niepowikłany. W każdym przypadku rutynowo wykonywano badanie histopatologiczne resekowanych struktur. Resekowane torbiele miały od 3 do 10 cm średnicy. W większości badanych torbieli histopatolog stwierdzał znacznego stopnia nacieki zapalne, z przekrwieniem błony śluzowej i ogniskowymi zmianami martwiczymi. W jednym przypadku w błonie śluzowej torbieli stwierdzono zmiany dysplastyczne dużego stopnia z rozległymi owrzodzeniami (u tej chorej w trakcie resekcji dróg żółciowych wykonano limfadenektomię). W ocenie mikroskopowej wycinków wątroby pobranych od wszystkich chorych, w dwóch fragmentach wątroby stwierdzono cechy marskości drobnoguzkowej, z naciekami z leukocytów oraz drobnymi ogniskami martwicy, a w jednym przypadku stwierdzono zaawansowane zmiany odpowiadające wtórnej żółciowej marskości wątroby (u tych

hepatic bile ducts, which were reconstructed by means of a Roux-Y loop (fig. 6). Hepatoduodenal ligament lymphadenectomy was performed in one female patient, since the cyst was suspected of malignant hyperplasia during macroscopic investigation. Two patients with coexisting intrahepatic cholelithiasis had their gallstones removed endoscopically with a cholangiofiberoscope during the procedure. In one case left-sided hemihepatectomy was necessary due to disseminated cyst-like lesions coexisting with intrahepatic cholelithiasis in the left hepatic lobe. In another female patient with a supraduodenal diverticulum and inflammatory lesions within the pancreatic head (type II), duodenopancreatectomy was performed by means of Traverso-Longmire’s technique. All patients after Roux type anastomoses had polyurethane catheters inserted transcutaneously into bile ducts through the intestine. On the 7th-8th postoperative day, temporary drains were used to perform control cholangiography assessing the tightness


Leczenie chirurgiczne torbieli zewnątrzwątrobowych dróg żółciowych

chorych w okresie pooperacyjnym nie obserwowano cech niewydolności wątroby, a w odległej obserwacji nie stwierdzono u nich narastania objawów niewydolności wątroby). WYNIKI Wykonane zespolenia żółciowo-jelitowe sprawiły ustąpienie nawracających zapaleń dróg żółciowych u wszystkich operowanych. Wieloletni czas trwania choroby (okresowe występujące żółtaczki mechaniczne, nawracające zakażenia dróg żółciowych) doprowadził do przebudowy marskiej u 3 chorych (25%), a u 5 chorych (42%) z torbielami zewnątrzwątrobowych dróg żółciowych stwierdzono w wycinkach mikroskopowych cechy znacznego, przekraczającego 35% stłuszczenia miąższu wątroby. W jednym z badanych preparatów stwierdzono zmiany dysplastyczne, natomiast w żadnym z usuniętych operacyjnie preparatów nie obserwowano przebudowy nowotworowej (cholangiocarcinoma). OMÓWIENIE Torbiele dróg żółciowych częściej spotykane są w okresie niemowlęcym i wczesnodziecięcym niż u dorosłych. Rozwijają się najprawdopodobniej w wyniku współistnienia kilku czynników predysponujących, z których najistotniejsze są: osłabienie ściany przewodu żółciowego oraz zwiększone ciśnienie w drogach żółciowych, które jest wynikiem upośledzonego odpływu żółci w dystalnej części PŻW (6). Upośledzona drożność przewodu żółciowego może być wrodzona (Babbit- teoria wspólnego kanału) lub nabyta (w wyniku urazu lub uszkodzenia po przebytych operacjach, takich jak np. cholecystektomia) (7). Występujące objawy mają najczęściej charakter okresowy i przemijający, co często utrudnia i opóźnia właściwą diagnozę, a niemal każdy kolejny epizod jest bardziej nasilony od poprzedniego (tendencja do narastania objawów). Zarówno u dzieci, jaki i u dorosłych dominującymi objawami jest żółtaczka i ból w nadbrzuszu. Zapalenia dróg żółciowych zdecydowanie częściej występują u dorosłych pacjentów niż u dzieci, co może mieć związek z przebytymi zabiegami na drogach żółciowych (zarówno endoskopowymi, jak i chirurgicznymi, jak w przypadku przedstawionej powyżej grupie chorych) (1). Podobnie jest w przypadku objawów zapa-

319

of the anastomosis, and, in three cases residual cholelithiasis of intrahepatic bile ducts. Significant early postoperative complications were observed in one case (female patient who had undergone extrahepatic bile duct resection and duct-to-intestinal anastomosis by means of Roux-Y loop). On the 5th day after the procedure, we observed impatency of the small intestine due to jejuno-jejunal intussusception. The patient was reoperated in order to disinvaginate the intestine mechanically without resection. The postoperative course proved uneventful. Histopathological investigation of removed structures was routinely performed in each case. Removed cysts were 3 to 10 cm in diameter. During histopathological investigation extensive inflammatory infiltrations with engorged mucosa and focal necrotic changes were observed in most cysts. In one case advanced dysplastic changes with extensive ulcerations were observed in the cystic mucosa (this patient underwent lymphadenectomy in addition to bile duct resection). Microscopic assessment of liver bioptates collected from all patients revealed, in two liver fragments characteristic micronodular cirrhosis with leukocytic infiltrations and small necrotic foci, whereas in one case advanced lesions corresponding to secondary biliary cirrhosis (no symptoms of postoperative hepatic failure and during long-term follow-up, no progress of hepatic failure symptoms were observed in these patients). RESULTS The performed choledocho-intestinal anastomoses enabled to eliminate recurrent cholangitis in all patients. The chronic disease (periodic mechanical jaundice, recurrent bile duct infections) resulted in cirrhotic changes in 3 patients (25%), whereas in 5 (42%) with extrahepatic choledochal cysts we observed characteristic signs of steatosis, exceeding 35% of the liver parenchyma under microscopic preparations of liver bioptates. In one case we noted dysplastic changes. However, we found no malignant transformations (cholangiocarcinoma) from preparations of surgically removed structures. DISCUSSION Choledochal cysts are more commonly diagnosed during infancy and early childhood than


320

J. Pawlak i wsp.

lenia trzustki, które niekiedy mogą być jedynym wyrazem torbieli zewnątrzwątrobowych dróg żółciowych u dorosłych (8). W badaniu przedmiotowym u dorosłych objawy wyczuwalnej masy guza w nadbrzuszu są często trudne do stwierdzenia, w przeciwieństwie do dzieci, gdy typowa triada Shallowa, tj. żółtaczka, ból w nadbrzuszu, wyczuwalna masa w prawym górnym kwadrancie jamy brzusznej jest częściej spotykana (9). W diagnostyce obrazowej torbieli zewnątrzwątrobowych dróg żółciowych niezaprzeczalnie ważną rolę odgrywa ultrasonografia, która ze względu na największą dostępność, małą inwazyjność powinna być badaniem wykonywanym w pierwszej kolejności. W przypadku dorosłych najczęściej nie jest to wystarczające badanie do postawienia pełnego rozpoznania i niejednokrotnie zdarzają się błędne rozpoznania torbieli przewodu żółciowego wspólnego (PŻW), w których pęcherzyk żółciowy ze względu na swoje nieanatomiczne położenie mylony jest z torbielą przewodu żółciowego (gorsza sytuacja jest wtedy, gdy torbiel przewodu żółciowego rozpoznawana jest jako pęcherzyk żółciowy). W przypadku rozpoznania lub istotnego podejrzenia torbieli w badaniu ultrasonograficznym, weryfikującymi badaniami są najczęściej wsteczna cholangiopankreatografia i tomografia komputerowa (10). Tomografia komputerowa niekiedy nie jest wystarczającym badaniem w ocenie anomalii dróg żółciowych, co zmusza badającego do wykonania selektywnej diagnostyki dróg żółciowych. ECPW lub cholangiografia przezskórna, ze względu na swoją inwazyjność, nie jest badaniem uzasadnionym w każdym przypadku. W sytuacji, gdy jest to możliwe wykonanie badania cholangio-NMR rozstrzyga o rozpoznaniu i wówczas można zrezygnować z wykonywania kontrastowych badań dróg żółciowych. Rola tego badania w ostatnim czasie istotnie wzrosła, ze względu na swój nieinwazyjny charakter oraz bardzo dużą zgodność ze stanem rzeczywistym, weryfikowanym podczas zabiegu chirurgicznego. Całkowita resekcja torbieli jest w chwili obecnej postępowaniem z wyboru. Wykonywane często w poprzednich latach zespolenie torbieli z pętlą jelitową (cystoenterostomia) z powodu zaburzeń w odpływie żółci daje nawracające zapalenia dróg żółciowych, kamicę wewnątrzwątrobową, zapalenia trzustki oraz zwiększone ryzyko rozwoju nowotworu w po-

in adults. They develop as a result of several predisposing factor coexistence, the most important of which include: weakening of the bile duct wall and increased pressure inside the duct as a result of impaired bile outflow in the distal portion of the common bile duct (6). Impaired duct patency may be congenital (Babbit – common canal theory) or acquired (resulting from trauma or postoperative damage after e.g. cholecystectomy) (7). Symptoms are usually periodic and transient, which often delays and makes more difficult correct diagnosis. Almost each subsequent episode is more severe than the previous one (symptom aggravation tendency). Predominant symptoms observed both in children and adults include jaundice and epigastric pain. Cholangitis is markedly more common in adult patients than in children, which may be due to undergoing bile duct procedures (both endoscopic and surgical, as was the case in the presented group of patients) (1). A similar tendency prevails with respect to symptoms of pancreatitis, which may be the only manifestation of extrahepatic choledochal cysts in adults (8). On physical examination in adults it is often difficult do detect a palpable mass in the epigastrium, whereas in children the typical Shallow triad, i.e. jaundice, epigastric pain and palpable right upper abdominal quadrant mass is more common (9). During imaging diagnostics of extrahepatic choledochal cysts, ultrasonography is undoubtedly very important. Due to its common availability and low invasiveness it should be the first diagnostic method used. In adult patients, this method is usually insufficient when establishing complete diagnosis and sometimes might lead towards incorrect diagnosis of common bile duct cysts in cases of non-anatomical gallbladder localization, being mistaken for a cyst (the situation is worse when an actual choledochal cyst is mistaken for the gall bladder). When a cyst is diagnosed or suspected, investigations performed to verify the diagnosis include retrograde cholangiopancreatography and computer tomography (10). CT is sometimes insufficient to assess bile duct abnormalities, requiring selective bile duct diagnostics to be performed by the physician. ERCP or transcutaneous cholangiography, due to their invasive character, are not always indicated. If cholangio-NMR is possible to perform, being decisive of the diagnosis contrast radiological examinations of the bile duct may be abandoned. The


Leczenie chirurgiczne torbieli zewnątrzwątrobowych dróg żółciowych

zostawionej torbieli (11). Leczenie endoskopowe powinno być stosowane w wyjątkowych sytuacjach, w których nie jest możliwe bezpośrednie leczenie chirurgiczne, z wyjątkiem chorych z torbielą typu III wg Todaniego, gdzie endoskopowa sfinkterotomia jest nadal chętnie stosowanym zabiegiem leczniczym (12). W grupie chorych operowanych w naszej klinice, u 5 chorych którzy mieli wcześniej wykonane endoskopowe protezowanie, odnotowano częściej występujące objawy zapalenia dróg żółciowych. W badanej przez nas grupie najczęściej mieliśmy do czynienia z typem I torbieli (8 pacjentów) według klasyfikacji Alonsa-Leja w modyfikacji Todaniego, tj. pojedynczą torbielą zewnątrzwątrobową dróg żółciowych. Rekonstrukcja dróg żółciowych po resekcji torbieli w większości przypadków polegała na zespoleniu dróg żółciowych na wysokości rozwidlenia prawego i lewego przewodu żółciowego z wydzieloną pętlą jelita czczego typu Roux-Y, którą przeprowadzono pod okrężnicą. Zespolenie przewodowo-jelitowe powinno być maksymalnie szerokie, ponieważ zabezpiecza to chorego przed powstaniem zwężenia w miejscu zespolenia i w konsekwencji zmniejsza ryzyko dalszych powikłań, takich jak zapalenia dróg żółciowych i kamica wewnątrzwątrobowa (13). Zmiany wielotorbielowate w przewodzie żółciowym wspólnym - typ IVb - wymagają podobnego postępowania chirurgicznego jak w przypadku zmian pojedynczych - typ I, czyli resekcji zewnątrzwątrobowych dróg żółciowych i zespolenie przewodowo-jelitowe na pętli RouxaY. W sytuacji, gdy mamy do czynienia ze zmianami wielotorbielowatymi wewnątrzwątrobowymi wówczas należy brać po uwagę resekcję części miąższu wątroby. W grupie operowanych przez nas chorych w jednym przypadku wykonaliśmy resekcję dróg żółciowych i lewostronną hemihepatektomię z powodu zaawansowanych zmian torbielowatych w lewym płacie wątroby - typ IVa. Należy jednak podkreślić, że zmiany torbielowate w większości przypadków występują w obu płatach wątroby. Obustronnie występujące zmiany torbielowate mają tendencje do regresji po wykonaniu resekcji zewnątrzwątrobowych dróg żółciowych z szerokim zespoleniem przewodowo-jelitowym na pętli Rouxa-Y (14). Chociaż umiejscowione wewnątrzwątrobowo zmiany torbielowate mogą się cofać po wyżej wymienionej operacji, to nadal pozostaje zwiększone ryzyko nawrotu zapalenia dróg żółciowych i odległego w czasie

321

role of this method has been increasingly appreciated due to its non-invasive character and very high consistency with the actual condition, verified during surgical procedures. Radical cyst resection is at present the treatment of choice. Previously performed anastomosis of the cyst to the intestinal loop (cystoenterostomy) results, due to impaired bile outflow, in recurrent cholangitis, intrahepatic cholelithiasis, pancreatitis, as well as increased risk of malignancy development in the retained cyst (11). Endoscopic treatment should be undertaken in exceptional cases, when radical surgical treatment is impossible, excluding patients with type III cysts according to Todani, where endoscopic sphincterotomy remains the commonly accepted method of treatment (12). In patients operated in our center, frequent symptoms of cholangitis were noted in 5 patients who had previously undergone endoscopic procedures. In the analyzed group, we frequently (8 patients) encountered type I cysts, according to Alonso-Lej’s classification modified by Todani (single extrahepatic choledochal cyst). Reconstruction of the bile duct after resection of the cyst involved in most cases: bile duct anastomosis at the level of division into the right and left duct with an isolated jejunal loop of RouxY type, drawn under the colon. The choloedocho-jejunostomy should have maximum lumen width to prevent stenosis at the anastomosis site and consequently, to reduce the risk of further complications such as cholangitis and intrahepatic cholelithiasis (13). Multiple cyst-like lesions of the common bile duct – type IVb require similar surgical treatment as in case of single cysts – type I (resection of extrahepatic bile ducts and choledochojejunostomy of the Roux-Y loop). If there exist multiple intrahepatic cysts, partial resection of liver parenchyma should be considered. In patients operated in our center, we performed bile duct resection and left-sided hepatectomy in one case with advanced cyst-like lesions in the left hepatic lobe - type IVa. However, it should be emphasized that cyst-like lesions are present in most cases, comprising both hepatic lobes. Bilaterally located cysts tend to regress after resection of extrahepatic bile ducts with wide choledocho-jejunostomy on the Roux-Y loop (14). Although cyst-like lesions located inside the liver may subside after the above mentioned procedure, the risk of recurrent


322

J. Pawlak i wsp.

rozwoju raka dróg żółciowych (4, 15). Ryzyko rozwoju raka u chorych z torbielowatością wątroby wzrasta wraz z wiekiem chorego w porównaniu do zdrowej populacji o ok. 0,7% na rok w pierwszej dekadzie życia i ok. 14,3% po 20 r.ż. (7). W większości (ok. 60%) rak dróg żółciowych rozwija się w ścianie torbieli, u pozostałych 40% chorych w drogach żółciowych bezpośrednio przylegających do torbieli (2). Resekcja torbieli zmniejsza ryzyko powstania raka tylko o ok. 60-70%, dlatego chorzy ci wymagają dalszej stałej kontroli lekarskiej (16).

cholangitis and distant complications in the form of malignancy remain (4, 15). The risk of malignancy in patients with cystic liver disease increases with age, in comparison to the healthy population by nearly 0.7% a year during the first decade of life and by 14.3% in subjects over 20 (7). In most cases (ca 60%) cholangiocarcinoma develops in cystic walls and in the remaining 40% of patients in bile ducts directly adjacent to the cyst (2). Cyst resection reduces the risk of malignancy only by 60-70% thus, patients should remain under constant medical control (16).

WNIOSEK Jednoznaczne rozpoznanie torbieli zewnątrzwątrobowych dróg żółciowych z towarzyszącymi objawami klinicznymi powinno być wskazaniem do resekcji zewnątrzwątrobowych dróg żółciowych. Zespolenie torbieli z pętlą jelitową nie zabezpiecza przed nawracającymi zapaleniami dróg żółciowych i przebudową nowotworową.

CONCLUSION Unequivocal diagnosis of extrahepatic choledochal cysts with associated clinical symptoms should be an indication for extrahepatic bile duct resection. Anastomosis of the cyst with the intestinal loop does not ensure protection from recurrent cholangitis and malignant transformation .

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Chaudhary A, Dhar P, Sachdev A i wsp.: Choledochal cysts - differences in children and adults. Br J Surg 1996; 83(2): 186-88. 2. Hewitt P, Krige J, Bornman P i wsp.: Choledochal cyst in adults. Br J Surg 1995; 82 (2): 382-85. 3. Pawlak J, Nycz L, Michałowicz B: Wtórna marskość wątroby jako następstwo torbielowatości wewnątrzwątrobowych dróg żółciowych. Pol Przegl Chir 1995; 67 (7): 712-16. 4. Fieber S, Nance F: Choledochal cyst and neoplasm: a comprehensive review of 106 cases and presentation of two original cases. Am Surg 1997; 63(11): 982-27. 5. Rutkowski P, Nyckowski P, Krawczyk M: Torbielowatość dróg żółciowych w wieku dorosłym.Trudny problem diagnostyczny i leczniczy (opis dwóch przypadków). Pol Przegl Chir 2000; 72: 176-83. 6. Hashmonai M, Kopelman D: An anomaly of the extrahepatic biliary system. Arch Surg 1995; 130(6): 673-75. 7. Scudamore Ch, Hemming A, Teare J i wsp.: Surgical management of choledochal cysts. Am J Surg 1994; 167 (5) 497-500. 8. Okada A, Higaki J, Nakamura T i wsp.: Pancreatitis associated with choledochal cyst and other anomalies in childhood. Br J Surg 1995; 82(6): 829-32. Pracę nadesłano: 28.09.2001 r. Adres autora: 02-097 Warszawa, ul. Banacha 1a

9. Dalvi A, Pramesh C, Prasanna G i wsp.: Incomplete pancreas divisum with anomalous choledochopancreatic duct junction with choledochal cyst. Arch Surg 1999; 134(10): 1150-52. 10. Ohmoto K, Shimizu M, Iguchi Y i wsp.: Solitary cystic dilatation of the intrahepatic bile duct. J Clin Pathol 1997; 50(7): 617-18. 11. Chaudhary A, Dhar P, Sachdev A: Reoperative surgery for choledochal cysts. Br J Surg 1997; 84(6): 781-84. 12. Maseti R, Antinori A, Coppola R i wsp.: Choledochocele: changing trends in diagnosis and management. Surgery Today 1996; 26(4): 281-85. 13. Todani T, Watanabe Y, Toki A i wsp.: Co-existing biliary anomalies and anatomical variants in choledochal cyst. Br J Surg 1998; 85(6): 760-63. 14. Ando H, Kaneko K, Ito F i wsp.: Operative treatment of congenital stenoses of the intrahepatic bile ducts in patient with choledochal cysts. Am J Surg 1997; 173(6): 491-94. 15. Khan T, Toufeeq M: Anomalous pancreaticobiliary junction without congenital choledochal cyst. Br J Surg 1999; 86(6): 843-44. 16. Ishibashi T, Kasahara K, Yasuda Y i wsp.: Malignant change in the biliary tract after excision of choledochal cyst. Br J Surg 1997; 84(12): 1687-91.


Leczenie chirurgiczne torbieli zewnątrzwątrobowych dróg żółciowych

323

KOMENTARZ / COMMENTARY Komentowana praca jest oryginalnym i ciekawym doniesieniem poruszającym ważny z punktu widzenia klinicznego problem diagnostyki i leczenia torbieli zewnątrzwątrobowych dróg żółciowych. Autorzy na podstawie własnego materiału (12 chorych) próbują usystematyzować tak postępowanie diagnostyczne, jak i lecznicze tego schorzenia. Torbiele zewnątrzwątrobowych dróg żółciowych u ludzi dorosłych to rzadkie schorzenie, które nieleczone może doprowadzić do marskości wątroby, a nawet przemiany nowotworowej. Dlatego też bardzo istotna jest prawidłowa diagnostyka oparta – zdaniem Autorów – na usg, ECPW, KT i w ostatnim okresie czasu na cholangio-NMR. Taka sekwencja diagnostyczna wykazuje, że w przypadkach kiedy badanie usg sugeruje tę chorobę należy – jeżeli to możliwe – wykonać cholangio-NMR jako badanie referencyjne. Trzeba jednak zaznaczyć, że u chorego z żółtaczką mechaniczną i objawami zapalenia dróg żółciowych ECPW to nie tylko metoda diagnostyczna, ale po wykonaniu papillotomii brodawki także lecznicza (odbarczenie żółtaczki), co powinno być wstępem do ostatecznego leczenia chirurgicznego. Dlatego też ustalając sekwencję diagnostyczną proponowałbym bardzo indywidualne podejście. Natomiast Autorzy w sposób bardzo logiczny i jednoznaczny wykazali , że leczeniem z wyboru u tych chorych (typ I , II, IV wg Todaniego) jest resekcja zewnątrzwątrobowych dróg żółciowych czasami poszerzona o resekcję części miąższu wątroby. Zwrócili też uwagę na konieczność śródoperacyjnej choledochoskopii celem kontroli i ewentualnego usunięcia konkrementów z wewnątrzwątrobowych dróg żółciowych. Wszystkie te obserwacje wykazują, że leczeniem tego schorzenia powinny zajmować się specjalistyczne ośrodki dysponujące dużym doświadczeniem w chirurgii dróg żółciowych i stosownym wyposażeniem.

This study is an original and interesting contribution. It deals with an important clinical problem of diagnosing and treating extrahepatic bile duct cysts. The authors have made an effort to systemise diagnostic and therapeutical methods used in the treatment of this disease, based on their own material (12 patients). Extrahepatic bile duct cysts occur rarely in adults, and when untreated can cause liver cirrhosis and eventually turn into a neoplasm. Thus, the authors underline the importance of proper diagnostics by means of such methods as ultrasonography, ERCP, CT, and recently cholangio-NMR. The above diagnostic sequence points to the necessity of performing cholangio-NMR as the reference examination in patients with extrahepatic bile duct cysts suspected during ultrasonography. It should be stressed, that ERCP is not only used to diagnose a disease, but is also used as a treatment measure following papillotomy (decompression of jaundice) in patients with mechanical jaundice and symptoms of cholangitis, and it should be the sequel of surgical treatment. Thus, I would recommend an individual approach to planning the sequence of diagnostic examinations. The authors have shown in a very consistent manner that the treatment of choice in patients with the disease, type I, II, and IV, according to Todani is the resection of extrahepatic bile ducts extended by partial resection of liver parenchyma in selected cases. Attention has been rightly paid to the necessity of intraoperative choledochoscopy to check for, and if possible, evacuate stones from extrahepatic bile ducts. All observations indicate that the treatment of extrahepatic bile duct cysts should be undertaken by specialistic centres, well-equipped and experienced in bile duct surgery. Dr hab. Wojciech Nowak Adiunkt I Katedry Chirurgii Ogólnej i Gastroenterologicznej UJ w Krakowie


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2002, 74, 4, 324–334

PROGRAM „DONOR ACTION” W WARUNKACH POLSKICH – PIERWSZE WYNIKI* „DONOR ACTION” PROGRAM IN POLAND – FIRST RESULTS

DARIUSZ PATRZAŁEK1, 2, RAFAŁ PŁAKSEJ1, 2, PATRYCJA ZALESKA1, 2, MAŁGORZATA BURZYŃSKA2, PIOTR GARBA2, TADEUSZ PERKOWSKI2, MAREK PISKOZUB2,WOJCIECH POLAK1, 2, MAREK WOLAŃSKI2, JACEK ŻEBER2 Z Katedry i Kliniki Chirurgii Naczyniowej, Ogólnej i Transplantacyjnej AM we Wrocławiu1 (Department of Vascular, General and Transplant Surgery, Medical University in Wrocław) Kierownik: prof. dr hab. P. Szyber Z Dolnośląskiej Fundacji Transplantacji we Wrocławiu2 (The Lower Silesian Transplant Foundation in Wrocław)

Cel pracy. Przedstawiono wyniki zastosowania w Polsce programu „Donor Action” (DA) służącego do optymalizacji aktywności donacji w OIOM-ach. Materiał i metodyka. Środkami badawczymi DA są dwie bazy danych: Przegląd Dokumentacji Medycznej (MRR) i Badanie Nastawienia Personelu (HAS). Zebrane informacje wykorzystywane są podczas szkoleń transplantologicznych i są podstawą do opracowania protokołów postępowania z potencjalnymi dawcami narządów i tkanek (PDNT). W MRR zebrano dane pacjentów zmarłych w sześciu OIOM-ach. Do HAS wprowadzono ankiety wypełnione przez pracowników trzech z nich. Wyniki. W MRR przeanalizowano dokumentację 900 zmarłych (100%). 556 (61,7%) zakwalifikowano jako PDNT. Faktycznymi dawcami stało się 81 osób (14,6% PDNT). Przyczyny utraty pozostałych: brak wczesnej identyfikacji dawców (451 przypadków, 81,1% PDNT), brak zgody rodziny (21 przypadków, 3,8% PDNT), sprzeciw w Centralnym Rejestrze Sprzeciwów (1 przypadek, 0,2% PDNT). Po zastosowaniu DA liczba donacji w dwóch oddziałach wzrosła o 429%, kolejne dwa po raz pierwszy wykazały aktywność donacyjną. Wnioski. DA jest skutecznym narzędziem dla poprawy efektywności identyfikacji dawców narządów. Jego szersze zastosowanie stwarza szansę na zwiększenie liczby pobranych narządów w całym kraju. Podstawowym problemem jest brak wczesnej identyfikacji PDNT. Słowa kluczowe: Donor Action, dawca narządów, pobieranie narządów, identyfikacja dawców narządów Aim of the study. The Donor Action program (DA) optimalises donation activity in the Intensive Care Units (ICUs). The article presents the results of DA use in Poland. Material and methods. DA includes two data bases: Medical Records Review (MRR) and Hospital Attitude Survey (HAS). Gathered data are used during transplant courses in ICUs and they serve to elaborate new protocols of management potential organ and tissue donors (POTD). The MRR comprised deceased patients data from 6 ICUs. HAS comprised information from 3 of them. Results. MRR analysed data of 900 deceased patients (100%). 556 (61.7%) were qualified as POTD. 81 (14.6% POTD) became actual donors. The remaining were lost because of lack of early donor identification (451 cases, 81.1% POTD), family refusal (21 cases, 3.8% POTD), refusal in Central Refusals Regi-

* Praca częściowo została zrealizowana jako grant uczelniany nr 638 AM we Wrocławiu w 2000 r. i wygłoszona na 60. Jubileuszowym Zjeździe Towarzystwa Chirurgów Polskich w Warszawie (wrzesień 2001 r.). Program „Donor Action” w Polsce wspierany jest przez firmę NOVARTIS / The Donor Action program in Poland is supported by NOVARTIS


Program „Donor Action” w warunkach polskich – pierwsze wyniki

325

stry (1 case, 0.2% POTD). After DA introduction donation rate increased in two ICUs by 429% within one year, the other two demonstrated donation activity for the first time. Conclusions. The DA program is effective in improving organ donors identification. Its wider use makes the possibility of organ procurement increase in whole country. The most important problem is the early POTD identification absence. Key words: Donor Action, organ donor, organ procurement, identification of organ donors

Niewystarczająca w stosunku do potrzeb liczba narządów do przeszczepów pozostaje w chwili obecnej kluczowym problemem transplantologii. W obrębie narodowych i międzynarodowych organizacji transplantologicznych czynione są liczne wysiłki mające na celu poprawę tej sytuacji, czyli zwiększenie efektywności identyfikacji potencjalnych dawców narządów i tkanek (PDNT) i - co za tym idzie - zwiększenie liczby dokonanych pobrań. Dotychczasowe doświadczenie pokazuje, iż w oddziałach intensywnej opieki medycznej (OIOM), gdzie najczęściej rozpoznawani są PDNT, konieczne jest korzystanie z jednolitego schematu postępowania z pacjentami – ewentualnymi dawcami (1), wprowadzonego na podstawie rzetelnej oceny pracy oddziału i jego potencjału donacyjnego. Międzynarodowy program „Donor Action” (DA) umożliwia OIOM-om opracowanie własnego skutecznego schematu postępowania z potencjalnymi dawcami narządów i tkanek w celu optymalizacji aktywności donacyjnej (2). Niniejsza praca prezentuje pierwsze wyniki zastosowania programu DA w Polsce. Zawiera także ich analizę i ocenę wraz z najbardziej aktualnymi uwagami praktycznymi dotyczącymi poprawy wyników pozyskiwania dawców narządów i tkanek w OIOM-ach. MATERIAŁ I METODYKA Program DA powstał w wyniku współpracy trzech organizacji transplantologicznych: Eurotransplant (Niemcy, Austria, kraje Beneluksu, Słowenia), Organization National de Transplantes (Hiszpania) i The Partnership for Organ Donation (Stany Zjednoczone). Opracowany został na Uniwersytecie Cambridge w Wielkiej Brytanii i wprowadzony do szerszego użycia w 1995 r. Do chwili obecnej wykorzystano go w ponad 100 OIOM-ach w 15 krajach na całym świecie (m. in. Australia, Kanada, Finlandia, Francja, Niemcy, Węgry, Wielka Brytania, Kolumbia i Wenezuela). Wszystkie zebrane informacje za pomocą DA gromadzone są w central-

The most significant problem in transplantology is the fact that organ demand exceeds the actual amount of organs that are at our disposal. National and international transplant organizations are trying to cope with this problem, by effectively identifying potential organ and tissue donors (POTD).Thus, increasing the number of organ collections. Based on literature data potential organ and tissue donor patients recognized in Intensive Care Units (ICU) should undergo uniform management, depending on department functioning and its donor potential (1). The International Donor Action (DA) program enables ICUs to work out an effective management plan in case of potential organ and tissue donors (2). This study presents the first results of the Donor Action program in Poland, including analyses and results with current practical observations concerning improvement in donor organ and tissue procurement. MATERIAL AND METHODS The DA program originated from the cooperation of three transplant organizations: Eurotransplant (Germany, Austria, Slovenia, Benelux), Organization National de Transplante (Spain), and The Partnership for Organ Donation (USA). It was elaborated at the University of Cambridge and introduced into use in 1995. Up-to-date the DA program has been tried in 100 ICUs from 15 countries, all over the world (Australia, Canada, France, Finland, Germany, Hungary, Great Britain, Columbia, Venezuela). All data obtained by means of the DA program are gathered in the central data base, located in the Donor Action Foundation in London, Ontario, Canada. The program is coordinated by the European Donor Action Bureau, located in Linden, Belgium (3, 4). The data base from which DA obtains information, includes the Medical Record Review (MRR) and Hospital Attitude Survey (HAS).


326

D. Patrzałek i wsp.

nej bazie danych mieszczącej się w Sekretariacie Fundacji „Donor Action” w London, Ontario w Kanadzie. Koordynacją prowadzenia programu na całym świecie zajmuje się Europejskie Biuro „Donor Action” w Linden w Belgii (3, 4). Zasadniczymi środkami badawczymi DA są dwie bazy danych: Przegląd Dokumentacji Medycznej (Medical Record Review – MRR) i Badanie Nastawienia Personelu (Hospital Attitude Survay – HAS), do których informacje wprowadza się na podstawie odpowiednich formularzy i ankiet. W przypadku MRR chodzi o dane wszystkich pacjentów zmarłych na oddziale w ciągu jednego roku. Są to informacje o nich jako ewentualnych dawcach (wiek, przyczyna zgonu, konieczność zastosowania sztucznej wentylacji, przeszłość chorobowa, obecność przeciwwskazań do oddania narządów, zgłoszenie sprzeciwu w Centralnym Rejestrze Sprzeciwów itd.) oraz dane na temat postępowania personelu medycznego oddziału z tymi pacjentami jako PDNT (liczba odnotowywanych objawów ciężkiego uszkodzenia mózgu, diagnostyka, w tym formalna śmierci pnia mózgu, czas zgłoszenia PDNT do biura koordynatora transplantacji, sposób prowadzenia PDNT, postępowanie wobec rodziny itd.). Po wprowadzeniu wszystkich danych program za pomocą posiadanych algorytmów grupuje zmarłych w kilkanaście kategorii, w zależności od tego na jakim etapie w ich przypadku cały proces identyfikacji dawcy od przyjęcia na oddział do śmierci lub pobrania narządów się zakończył (poszczególne kategorie: zmarli z przeciwwskazaniami do pobrania narządów, zmarli bez cech śmierci mózgu, zmarli z cechami śmierci mózgu itd.). Program umożliwia także dokonanie bardziej szczegółowych, celowanych analiz (liczba PDNT na oddziale, przyczyny ich utraty, dane demograficzne itd.). Wszystko to daje obraz potencjału donacyjnego danego oddziału oraz ukazuje sposób działania personelu i jego skuteczność z punktu widzenia pobierania narządów, w tym ujawnia najczęściej popełniane błędy. Druga baza danych - HAS opiera się na fakcie, iż nastawienie personelu medycznego do idei przeszczepiania narządów determinuje efektywność pozyskiwania dawców. Za pomocą ujednoliconego kwestionariusza uzyskuje się informacje na temat zaangażowania, wiedzy, nastawienia i umiejętności poszczególnych pracowników jeśli chodzi o transplantologię. Pozwala to na ukierunkowanie późniejszej pracy transplantologa z personelem oddziału (5, 6).

The information introduced is based on data obtained from specific forms and questionnaires. In case of MMR, data comprises the number of deceased patients during a period of one year. Information concerning eventual donors, includes: age, cause of death, use of artificial ventilation, past history, contraindications towards organ transplantation, objection towards transplantation (Central Registry), as well as data concerning management of potential organ and tissue patients by medical personnel (number of severe cerebral damage patients, diagnostics, cerebral death, time of referral to the transplant coordinator, patient treatment, and approach to the family). Following data introduction the program classifies deceased patients into several categories, depending on the stage of donor identification (from admission to death and, possibly, organ harvesting). Examples of particular categories: deceased patients with contraindications towards organ transplantation, deceased patients without cerebral death, deceased patients with cerebral death, etc. The program also enables detailed analyses (number of potential organ and tissue donors, demographic data, etc.). All this determines the departments donor potential, medical personnel management and their effectiveness in organ procurement. The second data base (HAS) is based on personnel attitude towards the idea of organ transplantation, determining the effectiveness of donor procurement. Based on a questionnaire one can obtain information concerning commitment, knowledge, attitude and abilities of particular employees, when transplantology is concerned. This enables better future cooperation between the transplantologist and department personnel (5, 6). MRR and HAS data are used during professional courses, being an integral part of the DA program. These courses are organized by the Donor Action Foundation or as is the case here, by local transplant coordinators. Data is also used to elaborate more efficient management protocols of eventual donor patients, in order to eliminate possible mistakes. An yearly summary of MRR and HAS enables result comparison during consecutive years. The MRR comprised deceased patient data from 6 medical centers (ICU): – Military Clinical Hospital, Wrocław. Commander: colonel dr Janusz Adamczyk (I);


Program „Donor Action” w warunkach polskich – pierwsze wyniki

Zebrane w MRR i HAS informacje wykorzystywane są podczas szkoleń transplantologicznych, będących integralnym elementem programu, organizowanych dla personelu medycznego oddziałów bądź przez Fundację „Donor Action”, bądź – jak to ma miejsce w naszym przypadku – przez lokalnych koordynatorów transplantacji. Dane te są także podstawą do opracowania skuteczniejszych protokołów postępowania w oddziałach z chorymi jako ewentualnymi dawcami narządów tak, by wyeliminować popełniane dotychczas błędy. Rokroczne bądź kolejne po określonym odstępie czasu zastosowanie MRR i HAS daje możliwość porównania wyników z poszczególnych lat i odnotowania ich ewentualnej poprawy. W MRR zebrano dane dotyczące pacjentów zmarłych w OIOM-ach należących do sześciu wybranych placówek medycznych: – Wojskowy Szpital Kliniczny z Polikliniką (WSKzP) we Wrocławiu, komendant płk dr Janusz Adamczyk; – Klinika Neurochirurgii (KN) AM we Wrocławiu, kierownik dr hab. Włodzimierz Jarmundowicz; – Szpital Specjalistyczny im. Ludwika Rydygiera (SSR) we Wrocławiu, dyrektor dr Ryszard Maj; – Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii (KAiIT) AM we Wrocławiu, kierownik prof. dr hab. Andrzej Kübler; – Wojewódzki Szpital Specjalistyczny Chorób Dziecięcych im. Janusza Korczaka (WSSChD) we Wrocławiu, dyrektor dr Wanda Poradowska-Jeszke; – Wojewódzkie Centrum Medyczne (WCM) w Opolu, dyrektor dr Marek Piskozub. Były to dane z roku 1998 (WSKzP, KN, WCM) i z roku 1999 (pozostałe). W trzech przypadkach kontynuowano gromadzenie danych w latach kolejnych, tj. 1999 i 2000 jeśli chodzi o KN i WCM, w przypadku WSKzP – w roku 1999. Do HAS wprowadzono ankiety wypełnione w 1998 r. przez pracowników trzech placówek, tj. WSKzP, KN i WCM. Oddziały WSKzP, KN i WCM prezentowały minimalną aktywność donacyjną w latach poprzedzających wprowadzenie DA, oddziały pozostałe nie prezentowały żadnej aktywności. WYNIKI Ogółem w MRR analizowano dokumentację medyczną 900 zmarłych pacjentów (100%).

327

– Department of Neurosurgery, Medical Academy, Wrocław. Head of Department: dr hab. Włodzimierz Jarmundowicz (II); – Rydygier Specialistic Hospital, Wrocław. Director: dr Ryszard Maj (III); – Department of Anesthesiology and Intensive Care, Medical Academy, Wroclaw. Head of Department: prof. dr hab. Andrzej Kübler (IV); – Provincial Children Specialistic Hospital, Wroclaw. Director: dr Wanda PoradowskaJeszke (V); – Provincial Medical Center, Opole. Director: dr Marek Piskozub (VI). Data comprised information from 1998 (I, II, VI) and 1999 (III, IV, V). In three cases information continued to be gathered during consecutive years-1999 (I, II, VI), 2000 (II, VI). HAS comprised information from three centers- I, II, VI obtained during 1998. Centers I, II, VI demonstrated minimal donor activity, prior to the introduction of the DA program. The remaining centers presented no activity. RESULTS In total the MMR analysed medical data of 900 deceased patients (100%). 556 (61.7%) were qualified as potential organ and tissue donors (PODT). Patients over the age of 75 years, those not requiring artificial ventilation, with medical contraindications, such as: neoplasm, general or local infections, post-traumatic shock (death within 48 hours of trauma), surgical intervention, post-operative period, chronic pulmonary diseases, heart failure, hepatic insufficiency and cirrhosis, renal insufficiency, advanced diabetes mellitus type 1 and prematurity (fig. 1) were excluded from the category. Out of POTD only 81 (14.5% POTD) actually became donors. The remaining were lost due to early donor identification absence and patient management errors (451 cases-81.1% POTD). Family consent was not granted in 21 cases (3.8% POTD). In 1 case the Central Refusals Registry (CRR) rejected the patient (0.2% POTD) (fig. 2). Based on first DA results introduced in particular centers the „Spanish model” of organ procurement management is at the top (7). This model is based on the following principle: diagnosis of cerebral stem death according to standards. Moreover, each center appointed a local transplant coordinator, so that donations


328

D. Patrzałek i wsp.

Spośród nich 556 (61,7%) zakwalifikowano jako PDNT. Nie włączono do tej grupy: zmarłych w wieku powyżej 75 lat, nie wymagających sztucznej wentylacji oraz wykazujących przeciwwskazania medyczne do donacji, tj. proces nowotworowy, infekcja (miejscowa, uogólniona), wstrząs pourazowy (zgon w ciągu 48 godzin od urazu), przygotowanie do zabiegu, zabieg chirurgiczny, okres pooperacyjny, ciężki stan ogólny w przebiegu: przewlekłych chorób płuc, przewlekłej niewydolności krążenia, marskości i niewydolności wątroby, niewydolności nerek, zaawansowanej cukrzycy typu 1 oraz wcześniactwo (ryc. 1). Spośród PDNT faktycznymi dawcami stało się 81 osób (14,6%). Główną przyczyną utraty pozostałych PDNT były brak wczesnej identyfikacji dawców i błędy w prowadzeniu chorych (451 przypadków, tj. 81,1% PDNT). Brak zgody rodziny na pobranie narządów odnotowano 21 razy (3,8% PDNT). W jednym przypadku zgłoszono sprzeciw w Centralnym Rejestrze Sprzeciwów (0,2% PDNT) (ryc. 2). Na podstawie pierwszych wyników programu „Donor Action” w poszczególnych oddziałach wprowadzono zmiany w postępowaniu należące do tzw. „modelu hiszpańskiego” koordynacji pobrań (7). Opierały się one na następujących kryteriach: rozpoznawanie i odnotowywanie objawów śmierci pnia mózgu stały się czynnościami wykonywanymi rutynowo według ustalonego schematu. Ponadto na każdym oddziale powołano koordynatora ds. pobiera-

be a part of a systemic action. Furthermore, doctors from these centers participated in transplantology courses, organized regularly every six months. Schooling courses were also organized for the remaining personnel. Thus, the amount of donors increased by 429% (centers II and VI) during a period of one year. Centers I and III demonstrated their first donor activity within one year as well. Centers IV and V have not been included here due to the fact that the cooperation between them and the Poltransplant Regional Coordinator Bureau requires more precise links (fig. 3). Three centers in which we continued the DA program, demonstrated an increase in the amount of POTDs and referrals to the regional transplant coordinator, being proportionally inverse to the systematic decrease of patients with no signs of brain death (fig. 4). Furthermore, we noticed a lowering difference between the number of referred POTDs and amount of organ harvestings. This should be connected with increasing personnel experience in management of these patients. The number of HAS questionnaires amounted to 235. The program evaluated personnel attitude towards organ transplantation as highly positive (2.52 in a scale ranging between 0 and 3). Knowledge in transplantology was rated the lowest (1.29/3) (fig. 5). These results were taken under consideration when organizing courses. Finally, in the year 2000 centers I, II, and VI demonstrated the highest regio-

Ryc. 1. Zbiorcze wyniki MRR z sześciu OIOM-ów z lat 1998-2000; liczba zmarłych n=900 (100%) Fig. 1. MRR results from 6 ICUs, 1998-2000; deceased number n=900 (100%)

Ryc. 2. Zbiorcze wyniki MRR z sześciu OIOM-ów z lat 1998-2000, ciąg dalszy; liczba PDNT n=556 (100%) Fig. 2. MRR results from 6 ICUs, 1998-2000, continued; POTD number n=556 (100%)


Program „Donor Action” w warunkach polskich – pierwsze wyniki

nia narządów tak, aby donacje były wynikiem systematycznych działań, a nie przypadkowymi akcjami. Poza tym lekarze z oddziałów brali udział w szkoleniach transplantologicznych organizowanych regularnie co 6 miesięcy. Organizowano także szkolenia dla pozostałych członków personelu. Dzięki tym działaniom liczba donacji w KN i WCM wzrosła średnio o 429% w ciągu roku, a WSKzP i SSR po raz pierwszy wykazały aktywność donacyjną. KAiIT i WSSChD nie są tu brane pod uwagę, ponieważ z powodów niezależnych nie została nawiązana odpowiednio ścisła współpraca pomiędzy nimi a Biurem Koordynatora Regionalnego Poltransplantu (ryc. 3). W trzech oddziałach, w których po roku kontynuowano DA stwierdzono, iż wzrost liczby zgłaszanych koordynatorowi regionalnemu PDNT i ostatecznie dokonanych pobrań jest odwrotnie proporcjonalny do systematycznego spadku liczby pacjentów, u których nie stwierdzano żadnych objawów śmierci pnia mózgu (ryc. 4). Ponadto, zaobserwowano wraz z upływem czasu coraz mniejszą różnicę między liczbą zgłaszanych PDNT i liczbą ostatecznie dokonanych pobrań, co należy wiązać z nabieraniem przez personel oddziałów doświadczenia w opiece nad PDNT. Liczba ankiet wprowadzonych do HAS wyniosła 235. Na ich podstawie program najwyżej (2,52 w skali 0-3) ocenił nastawienie respondentów do idei przeszczepiania narządów, uznając je jako wysoce pozytywne. Najniżej (1,29/3) ocenione zostały umiejętności w zakresie transplantologii, jako nieadekwatne do oczekiwań (ryc. 5). Wyniki te także wzięto pod uwagę podczas organizowanych w opisywanych placówkach szkoleń. Ostatecznie w 2000 r. WSKzP, KN i WCM uzyskały największą w regionie aktywność donacyjną, a WCM należy do siedmiu najaktywniejszych placówek w kraju, z wynikiem powyżej 20 pobrań w ciągu roku (8).

329

nal donor activity. Center number VI is one of the seven most active donor centers in the country, with 20 harvestings yearly (8). DISCUSSION Progress in transplantology and access to this form of treatment closely depend on the effectiveness of organ and tissue donor acquisition. This effectiveness can be defined as the amount of organ procurement in a population of one million, during a period of one year. The maximum value can amount to 50-60 harve-

Ryc. 3. Wzrost aktywności donacyjnej oddziałów OIOM-u w rok po wprowadzeniu DA Fig. 3. ICUs donation activity increase within year after DA introduction

OMÓWIENIE Postępy transplantologii oraz dostęp do tej formy leczenia i ratowania życia ściśle zależą od efektywności pozyskiwania dawców narządów i tkanek. Efektywność tę określa się jako liczbę pobrań narządów w przeliczeniu na milion członków danej populacji w ciągu roku. Z teoretycznych obliczeń wynika, iż wartość ta może wynieść maksymalnie około 50-60 pobrań/mln mieszkańców/rok (9), bo tyle osób

Ryc. 4. Wyniki MRR w trzech oddziałach OIOM-u w latach 1998-1999 Fig. 4. MRR results from 3 ICUs, 1998-1999


330

D. Patrzałek i wsp.

umiera corocznie z powodu śmierci mózgowej. W praktyce wyniki okazują się niższe. Oto dane przodujących w tym względzie krajów europejskich z lat odpowiednio 1998 i 1999: Hiszpania – 31,5/mln, 33,6/mln; Francja – 16,9/mln, 16,2/ mln; Eurotransplant: 13,9/mln, 14,2/mln, Czechy – 19,2/mln, 15,9/mln (10). Tymczasem odpowiednie wyniki w Polsce wynoszą 7,5/mln i 8,3/mln (11). Wskazują one jednoznacznie na konieczność energicznych i stanowczych działań mających na celu poprawę tak złej sytuacji, niczym obiektywnie nie uzasadnionej. Jak zaprezentowano program DA należy do skutecznych środków prowadzących do tego celu. W liczącym prawie 4 mln mieszkańców makroregionie Dolnego Śląska i Opolszczyzny w znacznej mierze dzięki użyciu DA w ciągu zaledwie 3 lat udało się trzykrotnie zwiększyć efektywność pozyskiwania dawców narządów (w roku 2000: 76 pobrań wobec 24 w 1997, współczynniki pobrań odpowiednio 19,5/mln i 6,2/mln (12)) (ryc. 6). Podkreślić należy, iż jak dotychczas wprowadzono program w ograniczonej liczbie placówek. Nie byłoby to możliwe bez ścisłej współpracy z dyrekcją i pracownikami tych jednostek, przede wszystkim WSKzP, KN i WCM oraz bez ich zaangażowania. Podstawowe znaczenie miała tu zmiana sposobu myślenia na taki, że za pomocą wszelkich możliwych środków należy walczyć o życie chorego, ale z chwilą jego śmierci osobniczej, tj. śmierci pnia mózgu, z równym zaangażowaniem – nie bacząc na nie uzasadnione naukowo potoczne opinie – należy dążyć do pozyskania narządów w celu ratowania życia i zdrowia tych, dla których jest to jedyna szansa. Bardzo interesująco wypada porównanie przedstawionych wyników z opublikowanymi przez Fundację „Donor Action”. Według zbiorczych danych Fundacji z lat 1995-2000 liczba PDNT wyniosła 1703 spośród 2594 (czyli 65,6%) zmarłych w badanych OIOM-ach z 10 krajów, z których dane trafiły do centralnej bazy w Kanadzie. Jest to zatem wielkość porównywalna z naszymi danymi (61,7%). Ale już odsetek dokonanych ostatecznie pobrań jest – jak należy się spodziewać – znacznie wyższy, 38% PDNT przy naszych 14,6%. Po wprowadzeniu programu DA, a następnie konsekwentnej realizacji wniosków z niego wypływających, aktywność donacyjna wzrosła w tych oddziałach średnio o 51% w ciągu już jednego roku (w naszym materiale 429%). Przedstawione szczegółowo w tym samym raporcie dwa oddziały

stings per year (9). This number of subjects die every year due to cerebral stem death. Clinical practice results are much lower. Leading European country results in 1999 and 2000 are as follows: Spain- 31.5/mln, 33.6/mln; France16.9/mln, 16.2/mln; Eurotransplant- 13.9/mln, 14.2/mln; Czech Republic- 19.2/mln, 15.9/mln (10). In Poland results amounted to 7.5/mln and 8.3/mln, respectively (11). They demonstrate the need towards more aggressive management, low results being objectively inexplicable. As presented the DA program is an effective measure. In an area populated by 4 million subjects (Lower Silesia and Opole regions) the DA program increased organ procurement threefold, during a period of 3 years. In the year 2000 there were 76 harvestings, in comparison to 1997 - 24 (19.5/mln and 6.2/mln, respectively) (12) (fig. 6). One should note that the DA program was introduced in a limited number of centers. This could not have happened without the cooperation of the centers administration, and its personnel, especially in cen-

Ryc. 5. Zbiorcze wyniki HAS z trzech oddziałów OIOM-u z roku 1998 Fig. 5. HAS results from 3 ICUs, 1998

Ryc. 6. Aktywność Regionalnego Biura Poltransplantu we Wrocławiu w latach 1990-2000 Fig. 6. Activity of Regional Poltransplant Bureau Wrocław, Poland, 1990-2000


Program „Donor Action” w warunkach polskich – pierwsze wyniki

OIOM z Hiszpanii zanotowały wzrost liczby zgłoszeń PDNT o 21% przy jednoczesnym dużo większym (o 70%) wzroście liczby dokonanych pobrań w ciągu 3 lat (3). Potwierdza to zaobserwowaną również przez nas korelację. Znamiennie wypada porównanie odsetków przypadków, w których sprzeciw rodziny uniemożliwił pobranie narządów. W cytowanych zbiorczych danych Fundacji „Donor Action” odsetek ten wyniósł 21% PDNT (3), a więc był ponad 4 razy wyższy niż w naszym materiale (3,8%). Przeczy to głoszonym wielokrotnie tezom zarówno o braku otwartości i zrozumienia polskiego społeczeństwa wobec idei przeszczepiania narządów, jak i o dużym negatywnym znaczeniu tego zjawiska w Polsce. Brak zgody rodziny zmarłego oraz zgłoszenie sprzeciwu wobec pobrania narządów w Centralnym Rejestrze Sprzeciwów nie stanowią w chwili obecnej problemów uniemożliwiających poprawę wyników pobierania narządów w naszym kraju. Podstawowym problemem jest brak identyfikacji pacjentów z objawami śmierci pnia mózgu wystarczająco wcześnie, zanim dojdzie do niewydolności wielonarządowej, uogólnionej infekcji lub nieodwracalnej niewydolności hemodynamicznej. Problemy z identyfikacją dawców dwa razy częściej są u nas przyczyną ich utraty niż w materiale Fundacji (81,1% PDNT wobec 41%) (3). Projekt DA w dalszym ciągu się rozwija. W chwili obecnej przygotowywana jest nowa wersja MRR uwzględniająca możliwość pobierania narządów po zatrzymaniu krążenia dawcy (Non Heart – Beating Donor, NHBD). Po wprowadzeniu tej wersji programu możliwa będzie rzetelna ocena potencjalnej liczby dawców NHBD, jakże istotnych w sytuacji globalnego niedoboru narządów, a także przygotowanie optymalnego sposobu postępowania z pacjentami – ewentualnymi dawcami NHBD. Ponadto w kilku krajach (Francja, Niemcy, Holandia) trwa tłumaczenie oryginalnej wersji DA na języki narodowe, co ma pomóc w dalszym upowszechnianiu programu (4). Licencję na używanie programu DA w Polsce ma Dolnośląska Fundacja Transplantologii i Regionalne Biuro Poltransplantu we Wrocławiu, mieszczące się przy Klinice Chirurgii Naczyniowej, Ogólnej i Transplantacyjnej tutejszej AM oraz Warszawski Ośrodek Transplantologii. Jeśli chodzi o działania Dolnośląskiej Fundacji Transplantologii, w roku bieżącym program wprowadzono w dwóch kolejnych

331

ters I, II and VI, as well as staff commitment. The basic significance comprised a twist of the mind concerning patient management. When a patient is diagnosed with cerebral stem death, in spite of common opinions not followed by scientific knowledge, one should pursue organ procurement having in mind patients that can be saved. The comparison of our results with those published by the Donor Action Foundation is as follows: the number of POTDs amounted to 1703 out of 2594 (65.6%) deceased patients in ICUs from 10 countries, registered at the central data base in Canada (1995-2000). The percentage of actual donors amounted to 38%, in comparison to our 14.6%. Following the introduction of the DA program donor activity increased by an average of 51% during a period of one year (429% in our case). Results obtained from two Spanish ICUs demonstrated an increase in the number of POTDs by 21%, with a 70% increase in organ procurement during three years (3). We noted the same correlation. The percentage of cases in which the patients family did not give their consent for organ harvesting proved significant. Donor Action Foundation data amounted to 21% (3), being four times the amount seen in our material (3.8%). This denies theses that the Polish society is limited towards organ transplantation, as well as of its negative effect. Family objection towards organ transplantation and Central Refusals Registry notification do not cause problems enabling result improvement in case of organ procurement. The most important problem consists in the lack of early patient cerebral stem death identification, prior to multiorgan failure, general infection or irreversible hemodynamic insufficiency. Problems with donor identification twice more often cause organ loss, in comparison with Foundation data (81.1% and 41%, respectively) (3). The DA program is continuously evolving. A new version of the MRR is being currently elaborated, which takes into account the possibility of organ collection from patients following cardiac arrest (Non-Heart Beating Donor, NHBD). Following the introduction of this version we will be able to assess the actual number of potential NHBD patients, which is especially important due to constant organ shortage. In several countries (France, Germa-


332

D. Patrzałek i wsp.

szpitalach regionu, obydwu w Lubinie. Jak opisano, poprawa aktywności donacyjnej szpitali małej i średniej wielkości jest kluczowa dla dalszej ogólnej poprawy wyników pozyskiwania dawców (13, 14). Program został również udostępniony ośrodkom w Bydgoszczy, Gdańsku, Katowicach i Bytomiu. W roku 2000 dokonano w Polsce po raz pierwszy ponad 10 pobrań na milion mieszkańców (dokładnie 10,6/mln) (9). Należy się spodziewać, iż szersze zastosowanie DA w Polsce pozwoli na szybszą poprawę wyników w kolejnych latach. WNIOSKI 1. Program DA jest skutecznym narzędziem dla poprawy efektywności identyfikacji dawców narządów i tkanek zarówno poprzez umożliwienie dokonania właściwej oceny potencjału donacyjnego oddziałów, jak i przez wychwytywanie błędów w pracy personelu medycznego. Jego szersze zastosowanie stwarza szansę na zwiększenie liczby pobranych narządów w skali całego kraju. 2. Brak zgody rodziny zmarłego oraz zgłoszenie sprzeciwu wobec pobrania narządów w Centralnym Rejestrze Sprzeciwów nie stanowią w chwili obecnej problemu mogącego uniemożliwiać poprawę wyników pobierania narządów w Polsce. 3. Podstawowym problemem jest brak identyfikacji pacjentów cechujących się objawami śmierci mózgu wystarczająco wcześnie, zanim dojdzie do niewydolności wielonarządowej, uogólnionej infekcji lub nieodwracalnej niewydolności hemodynamicznej. 4. Kilkakrotny wzrost efektywności identyfikacji PDNT w OIOM-ach, a co za tym idzie zwiększenie liczby narządów do przeszczepienia jest nie tylko możliwe, ale może nastąpić w krótkim, łatwym do przewidzenia okresie. 5. Konieczne do tego jest konsekwentne wprowadzanie w życie ścisłych zasad postępowania, takich jak te należące do „hiszpańskiego modelu” organizacji koordynacji pobierania narządów, przede wszystkim powoływanie lokalnych koordynatorów transplantacji w poszczególnych oddziałach. Serdeczne podziękowania dla Pani Urszuli Gładysz za nieocenioną pomoc w realizacji pracy.

ny, Holland) the original version of the DA program is being translated into national languages, leading towards its dissemination (4). The Lower Silesian Foundation of Transplantology (LSFT) together with Regional Poltransplant Bureau (RPB) in Wroclaw and Warsaw Transplant Center possesses the DA license in Poland. The RPB is a part of the Department of Vascular, General and Transplant Surgery, Wroclaw Medical Academy, Wroclaw. Concerning LSFT, two consecutive regional hospitals in Lubin began the DA program. Improvement in small and middle size hospital donor activity is the key success towards increased donor procurement (13, 14). The program was also rendered accessible to centers in Bydgoszcz, Gdansk, Katowice and Bytom. In the year 2000, for the first time in Poland were performed more than 10 organ harvestings per million subjects (10.6/mln) (9). Hence, the wider use of the DA program should increase statistics during future years. CONCLUSIONS 1. The DA program is effective in improving identification of organ and tissue donors, by means of evaluating the departments donation potential, as well as by identifying medical personnel mistakes. Its wider use enables the possibility of organ procurement increase in the whole country. 2. Central Refusals Registry notification and family disapproval towards organ harvesting do not pose a problem concerning the improvement of the donor potential in Poland. 3. The most important problem consists in the lack of early patient cerebral stem death identification, prior to multiorgan failure, general infection or irreversible hemodynamic insufficiency. 4. A repeated increase in the identification of POTDs in ICUs and an increase in the number of transplant organs are not only possible, but might happen in a short period of time. 5. Thus, concrete management standards are required, such as those that belong to the „Spanish model” of organ procurement management. Local transplant coordinators should be appointed in particular centers.


Program „Donor Action” w warunkach polskich – pierwsze wyniki

333

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Ehrle RN, Shafer TJ, Nelson KR: Determination and refferal of potential organ donors and consent for organ donation: best practices-a blueprint for success. Crit Care Nurse 1999; 19: 21-33. 2. Wight C, Cohen B, Roels L i wsp.: Donor Action: a quality assurance program for intensive care units that increases organ donation. J Intens Care Med 2000; 15: 104-14. 3. Roels L, Wight C, Miranda B i wsp.: Increasing donation rates in Europe by 50%: Holy Grail or realistic goal? Donor Action Progress Report. Eurotransplant Newsletter 2001; 169: 18-20. 4. Donor Action Foundation. Donor Action News 2001. 5. Donor Action Foundation. Donor Action Progress Report 2000. 6. Donor Action Foundation. Donor Action Diagnostic Review Manual 1999. 7. Matesanz R, Alonso M, Fernandez Lucas M i wsp.: Spanish model to improve organ donation: the hospital transplant co-ordinator. Transplant Proc 1996; 28: 3359-63.

8. Poltransplant. Biuletyn Informacyjny 2001; 1: 210. 9. Miranda B, Lucas MF, De Felipe C i wsp.: Organ donation in Spain. Org Tiss 1998; 1: 13-20. 10. International Figures on Organ Donation and Transplantation Activities. Org Tiss 2000; 2: 73-78. 11. Poltransplant. Biuletyn Informacyjny 2000; 1: 2 - 8. 12. Polak WG, Chudoba P, Pupka A i wsp.: Organ donation and kidney transplantation in South-West Poland (Lower Silesia region) between 1993 and 2000. Org Tiss 2001; 2: 101-04 13. Arrieta J, Aranzabal J, Lavari R i wsp.: Organ procurement capacity in small and middle size hospitals. Evaluation of activity parameters. Org Tiss 1998; 1: 31-40. 14. Gachet C, Eschenmoser G, Imperatori L i wsp.: Comparing actual and potential donors together with staff attitudes between a Transplant and University Hospital (CHUV, Lausanne) and a Regional Hospital (Sion) in Switzerland. Org Tiss 2001; 2: 105-10.

Pracę nadesłano: 30.07.2001 r. Adres autora: 50-362 Wrocław, ul. Poniatowskiego 2

KOMENTARZ / COMMENTARY Jednym z ważniejszych problemów współczesnej transplantologii jest niedobór narządów do przeszczepienia. Istotną przyczyną tego niedoboru jest niewystarczająca identyfikacja potencjalnych dawców przez personel oddziałów intensywnej terapii. Znalezienie sposobu na wykorzystanie wszystkich potencjalnych dawców jest ważnym czynnikiem zwiększenia liczby narządów do przeszczepu. W wyniku współdziałania organizacji transplantologicznych: „Eurotransplantu”, Hiszpańskiej Organizacji Transplantacyjnej oraz amerykańskiej „The Partnership for Organ Donation” powstał program „Donor Action”. Zasadniczym celem programu jest aktywne wyszukiwanie potencjalnych zmarłych dawców i dzięki temu zwiększenie liczby przeszczepień narządów i tkanek. W pracy przedstawiono wyniki pierwszego w kraju wprowadzenia w sześciu dolnośląskich szpitalach programu „Akcji Dawca” zaadaptowanego do polskich warunków. Autorom należy się uznanie za inicjatywę, znaczny wkład pracy i wyniki przeprowadzonej akcji. Szczególnie na dwóch oddziałach wzrost liczby pobrań o 429% w porównaniu z rokiem sprzed wpro-

One of the most important problems of modern transplantology is the shortage of organs for transplantation. The main reason for this shortage lies in the inability of Intensive Care Unit personnel to adequately identify potential donors. Finding a method to identify all possible donors is an increasingly relevant factor enabling donor pool increase. As a result of the cooperation of several transplant organizations, namely „Eurotransplant”, The Spanish Transplant Organization and the American Partnership for Organ Donation, the „Donor Action” program was established. The main reason for establishing the program was to actively seek possible organ donors, thus enabling an increase in the number of transplanted organs and tissues. The study demonstrates results of the first Polish trial of „Donor Action” involving six Lower Silesian hospitals. The authors deserve a recommendation for the initiative undertaken, the work performed, as well as for results of the undertaken program. An increase by 429% (two wards) since the initiation of the „Donor Action” program indicates its high yield, as well


334

D. Patrzałek i wsp.

wadzenia „Akcji Dawca” świadczy o wysokiej skuteczności programu, jak i o znacznych rezerwach spowodowanych niewystarczającą identyfikacją potencjalnych dawców. Porównanie wyników „Akcji Dawca” w Polsce i innych krajach o dużej aktywności transplantacyjnej np. w Hiszpanii, nie jest właściwe z powodu znacznie szerszej znajomości problemów transplantacyjnych w społeczeństwie hiszpańskim. Hiszpania od lat ma najwyższy wskaźnik pobrań narządów ze zwłok na milion mieszkańców i osiągnięcie jeszcze lepszych wyników jest znacznie trudniejsze niż w warunkach polskich, gdzie jest wiele możliwości skuteczniejszej identyfikacji zmarłych dawców. Wyniki Autorów zachęcają i obligują do wprowadzenia „Akcji Dawca” w pozostałych regionach Polski.

as demonstrates the reserve pool of donors left due to inadequate assessment. Comparing results of „Donor Action” in Poland with results obtained from countries with a high transplant activity, (for example Spain) seems unsuitable because of the widely known and understood problems of transplantation in these societies. Spain for several years now, has had the highest index of cadaveric organ donations per one million. Thus, achieving a better result in Spain is much more difficult than in Poland, where there still exist various methods of increasing the number of potential donors. Results of this study promote and oblige us to expand the „Donor Action” program in the remaining regions of Poland. Prof. dr hab. Jacek Szmidt Kierownik Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej, Naczyniowej i Transplantacyjnej AM w Warszawie

KOMUNIKAT Klub Chirurgii Endokrynologicznej zawiadamia o posiedzeniu, które odbêdzie siê w dniach 21-22 czerwca 2002 r. w Gdañsku Tematem posiedzenia bêdzie omówienie wybranych zagadnieñ dotycz¹cych chirurgii endokrynologicznej w Polsce. Biuro Organizacji Posiedzenia Klinika Chirurgii Ogólnej, Gastroenterologicznej i Endokrynologicznej AM w Gdañsku, ul. Prof. Kieturakisa 1, 80-742 Gdañsk tel.: (58) 349 38 00 fax: (58) 349 38 18 E-mail: gruca@amedee.amg.gda.pl Przewodniczący Komitetu Organizacyjnego Prof. dr hab. Zbigniew Gruca


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2002, 74, 4, 335–344

ADRENALEKTOMIA WIDEOSKOPOWA – PIĘCIOLETNIE DOŚWIADCZENIA WŁASNE* VIDEOSCOPIC ADRENALECTOMY – FIVE YEARS EXPERIENCE

JERZY LUBIKOWSKI1, MAREK KOWALCZYK1, SŁAWOMIR PYNKA2, MAREK UMIŃSKI1, ANHELLI SYRENICZ2, PIOTR MOLĘDA2, KATARZYNA MIKOŁAJCZYK1, MACIEJ WÓJCICKI1, SAMIR ZEAIR1 Z Samodzielnego Publicznego Wojewódzkiego Szpitala Zespolonego w Szczecinie, Oddział Chirurgii Ogólnej i Transplantacyjnej1 (Department of General and Transplantological Surgery, Provincial Hospital in Szczecin) Ordynator: dr M. Umiński Z Kliniki Endokrynologii, Nadciśnienia Tętniczego i Chorób Przemiany Materii PAM w Szczecinie2 (Department of Endocrinology, Hypertension and Metabolic Diseases, Pomeranian Academy of Medicine in Szczecin) Kierownik: prof. dr hab. K. Pilarska (Dr Marek Kowalczyk zatrudniony w ww. szpitalu do listopada 2000 r.)

Celem pracy było przedstawienie doświadczeń własnych dotyczących 61 laparoskopowych operacji guzów nadnerczy uzyskanych przez autorów w ciągu pięciu lat. Materiał i metodyka. W okresie od sierpnia 1995 do grudnia 2000 r. wykonano na naszym oddziale 61 laparoskopowych operacji guzów nadnerczy u 60 chorych (średni wiek chorych 49 lat). Wskazaniem do operacji był: zespół Cushinga (n=12), zespół Conna (n=11), guz chromochłonny (n=4), guzy hormonalnie nieczynne – incydentaloma (n=32) oraz torbiel nadnercza (n=1). Wielkość guzów wahała się od 1,5 do 13 cm. Wszyscy chorzy byli operowani w znieczuleniu ogólnym oraz ułożeniu na boku przeciwległym do usuwanego guza. Dostęp przezbrzuszny wykorzystano u 6, a pozaotrzewnowy u 54 chorych. Wyniki. Średni czas operacji wynosił 130 min (od 70 do 370 min). Utrata krwi w wyniku przeprowadzonych zabiegów wynosiła średnio 90 ml. Średni okres hospitalizacji wynosił 2,6 dnia (od 2 do 7 dni). Istotne wahania ciśnienia tętniczego krwi stwierdzono tylko podczas operacji guzów chromochłonnych. Chorzy operowani metodą laparoskopową nie wymagali podawania po zabiegu narkotycznych leków przeciwbólowych. U czterech chorych wykonano konwersję, której powodem było krwawienie śródoperacyjne lub trudności w wypreparowaniu guza. Nie stwierdzono istotnych powikłań pooperacyjnych. Wnioski. 1. Laparoskopowa operacja guzów nadnerczy powinna być zabiegiem z wyboru w większości patologii tego narządu. 2. Zabieg pozwala skrócić czas hospitalizacji, rekonwalescencji i zminimalizować ból pooperacyjny. 3. Chorzy przed zabiegiem powinni być dokładnie zdiagnozowani w oddziale endokrynologicznym. Słowa kluczowe: gruczoł nadnerczowy, guz, laparoskopia Aim of the study was to present the one-centre experience following performance of over 60 laparoscopic adrenalectomies during past five years. Material and method. During the period: August 1995-December 2000, 61 laparoscopic adrenalectomies were performed on 60 patients at our hospital. All underwent diagnostics at the Pomeranian Medical Academy, Department of Endocrinology. Mean patient age was 49 years. Indications for surgery included: Cushing syndrome (n=12), Conn syndrome (n=11), pheochromocytoma (n=4), adrenal gland

* Praca wygłoszona na 60. Jubileuszowym Zjeździe Towarzystwa Chirurgów Polskich w Warszawie (wrzesień 2001 r.)


336

J. Lubikowski i wsp.

cyst (n=1) and hormonal mute tumors (n=32). Tumor size ranged between 1.5 and 13 cm. The transperitoneal approach was used in 6 and retroperitoneal in 54 patients. All procedures were performed by two surgeons experienced in laparoscopic and wideoscopic techniques, as well as familiar with open adrenal surgery. Results. The average duration of the procedure amounted to 130 min (ranging between 70-370 min). Median blood loss during surgery was 90 ml. Average postoperative hospitalization amounted to 2.6 days. Conversion to open adrenalectomy was performed in four cases due to bleeding and problems with gland preparation. There were no postoperative complications. Conclusions. Videoscopic adrenalectomy is the surgery of choice in case of suprarenal gland pathologies. It enables small surgical trauma and shortens hospitalization and convalescence. Key words: adrenal gland, tumor, laparoscopy

Według statystyk przedstawianych w piśmiennictwie przypadkowe stwierdzenie guza nadnercza w trakcie badań obrazowych jamy brzusznej, nie związanych z patologią tego narządu, stwierdza się u 1 do 2% chorych (1, 2). Guzy tego typu, nie mające hormonalnej aktywności klinicznej, zwane są incydentaloma. Drugą, porównywalną liczbowo grupę stanowią chorzy, u których poza guzem nadnercza stwierdza się również wyraźne zaburzenia związane z wydzielaniem hormonów nadnerczowych. Od czasu pierwszej klasycznej operacji guza nadnercza, wykonanej ponad 60 lat temu w Lozannie przez Cezara Rouxa, stale poszukuje się nowych technik operacyjnych umożliwiających wykonanie adrenalektomii w sposób coraz bardziej bezpieczny, mniej obciążający dla chorego oraz dostosowany do różnorodnej patologii tego narządu. Tradycyjne przeprowadzenie zabiegu (OA – open adrenalectomy) jest możliwe tylko poprzez wykonanie rozległego dostępu operacyjnego, powodującego znaczną traumatyzację tkanek i obciążenie ustroju chorego. Jest to szczególnie istotne u chorych, u których guz nadnercza współistnieje z innymi schorzeniami, np. niewydolnością krążenia i cukrzycą (3). W 1987 r. Francuzi włączyli do „arsenału” zabiegów chirurgicznych cholecystektomię laparoskopową. Idea adrenalektomii laparoskopowej pojawiła się w następstwie korzystnych doświadczeń klinicznych jakie uzyskano w leczeniu kamicy pęcherzyka żółciowego. Cechą wspólną wszystkich operacji wideoskopowych okazało się znaczne zmniejszenie bólu pooperacyjnego, skrócenie czasu hospitalizacji i szybszy powrót chorych do pełnej sprawności fizycznej (3-7). Pierwsza laparoskopowa adrenalektomia została wykonana w 1992 r. przez Lamara Sno-

According to statistics presented in literature data, nearly 1 to 2 % of abdominal ultrasound or CT scans performed due to indications unrelated to adrenal gland pathology revealed adrenal tumors. These tumors which clinically present with no signs of hormonal activity are named „incidentalomas” (1, 2). Other patients present both the diagnosis of adrenal tumor and signs of significant derangement within the secretion of adrenal hormones. New surgical techniques of adrenal tumors which would be safer, less traumatic and adjusted to specific organ pathology have been searched for since the first conventional operation was performed in Lozanna by Cezar Roux, more than 60 years ago. The traditional procedure (OA - open adrenalectomy) is only possible by wide surgical exposure, which leads toward tissue trauma and seriously burdens the patients organism. This approach may be specifically difficult in patients with adrenal tumors coexisting with other diseases, especially circulatory failure or diabetes (3). French surgeons introduced laparoscopic cholecystectomy into the “arsenal” of surgical procedures. The idea of laparoscopic adrenalectomy (LA) appeared as a result of beneficial clinical experiences that were obtained during the treatment of the gall bladder stones. Considerable reduction of both postoperative pain and hospitalization, as well as ability to recover from surgery sooner become common features of all videoscopic procedures (3-7). The first LA was performed by Lamar Snow in 1992. Videoscopic surgery of adrenal tumors (VA) is currently based on two different methods. The transperitoneal approach was finally described and developed by Gagner (8, 9). In 1993, the new retroperitoneal approach


Adrenalektomia wideoskopowa – pięcioletnie doświadczenia własne

wa. Wideoskopowa operacja guza nadnercza jest obecnie przeprowadzana dwoma sposobami. Dostęp przezotrzewnowy został ostatecznie opracowany i rozpowszechniony przez Gagnera i wsp. (8, 9). W 1993 r. Kelly i wsp. zaproponowali dostęp pozaotrzewnowy (10). W Polsce wideoskopowe operacje guzów nadnercza wykonywane są w kilku ośrodkach od 1995 r. Statystyki światowe wykazują częstsze stosowanie adrenalektomii laparoskopowej przezotrzewnowej (11, 12). W Polsce większość operacji przeprowadzono wykorzystując dostęp pozaotrzewnowy. Celem pracy było przedstawienie własnych doświadczeń związanych z wykonaniem w ciągu pięciu lat ponad 61 endoskopowych operacji guzów nadnerczy. MATERIAŁ I METODYKA W okresie od sierpnia 1995 do grudnia 2000 r. na Oddziale Chirurgii Ogólnej i Transplantacyjnej SPWSZ w Szczecinie wykonano 61 laparoskopowych operacji guzów nadnerczy u 60 chorych. Średni wiek chorych wynosił 49 lat. Wskazaniem do operacji był zespół Cushinga (n=12), zespół Conna (n=11), guz chromochłonny (n=4), guzy hormonalnie nieczynne – incydentaloma (n=32) oraz torbiel nadnercza (n=1). Wielkość guzów wahała się od 1,5 do 13 cm. Czterokrotnie częściej operowano kobiety niż mężczyzn. Wszyscy chorzy byli operowani w znieczuleniu ogólnym w ułożeniu na boku przeciwległym do usuwanego guza. Dostęp przezbrzuszny wykorzystano u 6, a pozaotrzewnowy u 54 chorych. Wszystkie operacje zostały wykonane przez dwóch chirurgów z doświadczeniem w klasycznych i laparoskopowych operacjach guzów nadnerczy. Przed zabiegiem u wszystkich chorych przeprowadzono dokładną diagnostykę endokrynologiczną. We wszystkich przypadkach rozpoznanie guza nadnercza oparto o badanie ultrasonograficzne, potwierdzone tomografią komputerową. Technika operacji laparoskopowych: 1. Adrenalektomia z dostępu przezbrzusznego Chory w znieczuleniu ogólnym ułożony na przeciwległym boku do operowanego nadnercza. Dwa trokary 5 mm i dwa 12 mm wprowadzane są poniżej łuku żebrowego po stronie operowanego guza, pomiędzy linią obojczyko-

337

to adrenal tumor surgery was proposed by Kelly (10). VA in Poland has been performed in a several centers, since 1995. According to literature data, transperitoneal adrenalectomy is performed much more frequently than retroperitoneal (11, 12). The retroperitoneal approach, however was employed in the majority of procedures that have been performed in Poland. The aim of this study was to present the onecentre experience following performance of over 60 LA during the past five years. MATERIAL AND METHODS 61 VA were performed at the Department of General and Transplantation Surgery, Provincial Hospital, Szczecin, Poland. The mean patient age was 49 years. Indication towards surgery included: Cushing syndrome (n=12), Conn syndrome (n=11), pheochromocytoma (n=4), „incidentaloma” (n=32) and adrenal cyst (n=1). There were four times more women than men amongst patients.Tumor diameter ranged from 1.5 to 13 cm. All patients were received general anaesthesia and were placed on the side opposite to the adrenal gland to be excised. 54 patients were operated by means of the retroperitoneal approach, while only 6 underwent transperitoneal adrenalectomy. One patient underwent surgical removal of both adrenal glands. All procedures were performed by two experienced surgeons either by OA or LA. All patients were carefully examined postoperatively at the Dept. of Endocrinology, Pomeranian Medical Academy, Szczecin, Poland. In all cases tumors were first recognized by abdominal ultrasound and diagnosis was subsequently confirmed by CT scans. The technique of laparoscopic procedures 1. Transperitoneal adrenalectomy The patient receives general anaesthesia being positioned on the side opposite to the gland to be removed. Four trocars, 5 and 12 mm, are inserted into the peritoneal cavity just below the costal arch on the side of the tumor, and between the clavicular midline and posterior axillary line. On the right side, the parietal peritoneum is incised over the right kidney and in some cases the right colonic flexure is released. One third of the superior part of the kidney and the adrenal gland are exposed. The adrenal vein is closed with clips and divided


338

J. Lubikowski i wsp.

wą środkową i pachową tylną. Po stronie prawej nacinano otrzewną ścienną powyżej nerki, a w niektórych przypadkach również uwalniano zagięcie wątrobowe okrężnicy. Odsłaniano 1/3 górną nerki i nadnercze. Żyłę nadnerczową zamykano klipsami i przecinano. Stopniowo preparowano nadnercze wraz z guzem, zwracając szczególną uwagę na drobne naczynia tętnicze dochodzące do narządu. Wszystkie naczynia koagulowano. Tylko w niektórych przypadkach zakładano proksymalnie jeden klips. Po stronie lewej uwalniano zagięcie śledzionowe okrężnicy i więzadło przeponowo-śledzionowe. Pozostałe etapy zabiegu wykonywano w sposób podobny jak po stronie prawej. Wypreparowane nadnercze usuwano przez otwór po jednym z trokarów dwunastomilimetrowych. 2. Adrenalektomia z dostępu zaotrzewnowego Chorego znieczulano i układano w ten sam sposób jak przy adrenalektomii przezotrzewnowej. Cięcie skórne długości 2-2,5 cm wykonywano na granicy mięśnia najszerszego grzbietu i skośnego zewnętrznego brzucha w odległości kilku centymetrów od łuku żebrowego. Przez to cięcie wprowadzano trokar z balonem i po jego wypełnieniu uzyskiwano przestrzeń operacyjną. Do przestrzeni zaotrzewnowej wprowadzano cztery trokary (dwa 12 mm i dwa 5 mm). W tej technice, ze względu na tylno-boczny dostęp do operowanego nadnercza, najpierw wypreparowywano narząd wraz z guzem, a następnie zamykano żyłę nadnerczową. Ponieważ w przestrzeni zaotrzewnowej znajduje się tylko nerka i nadnercze, nie ma konieczności preparowania innych narządów. WYNIKI Czas operacji wynosił od 70 do 370 min, śr. 130 min. Utrata krwi w trakcie zabiegu wynosiła od 30 do 300 ml, śr. 90 ml. Poza przypadkami operacji guzów chromochłonnych nie stwierdzano w trakcie operacji istotnych wahań ciśnienia tętniczego krwi. Po zabiegu chorzy nie wymagali podawania narkotycznych leków przeciwbólowych, otrzymywali jedynie doraźne dawki dożylne lub domięśniowe ketoprofenu. W pierwszej dobie po zabiegu rozpoczynano pełne żywienie dojelitowe. U czterech chorych dokonano zmiany na zabieg klasyczny, czego powodem było krwawienie w polu operacyjnym, trudności w wypreparowaniu lub

The adrenal gland is then carefully dissected free. Special care should be taken during this phase since many little arteries supply the operated organ. Most of them are dealt with by coagulation. Sometimes they are also clipped and divided proximally. On the left side, the left colonic flexure and the spleno-diaphragmatic ligament are released. The following procedural steps are performed in the same way as on the right side. The dissected gland is removed through one of the 12 millimetre trocar openings. 2. Retroperitoneal adrenalectomy The patient is anaesthesized and positioned in the same way as in case of transperitoneal adrenalectomy. A 2-2.5 cm long incision is performed on the border between the latissimus muscle of the back and external oblique muscle of the abdomen, 3 to 4 centimetres below the costal arch. This incision is used to insert the trocar by means of a balloon that serves to create the surgical space. Four regular trocars are inserted into the retroperitoneal space (two 12 mm and two 5 mm). Since this technique enables the postero-lateral approach to the tumor, the adrenal vein is closed after the dissection of the adrenal gland. Since the kidney and adrenal gland are the only organs in the retroperitoneal space, no other abdominal structures need to be approached, as opposed to transperitoneal approach surgery. RESULTS The time of surgery ranged between 70 and 370 min, average of 130 min. Loss of blood during the procedure ranged between 30 -300 ml, average of 90 ml. Apart from cases of pheochromocytoma, significant arterial blood pressure fluctuations were not observed during the procedure. Patients did not require narcotic analgesics postoperatively. They received only a single intravenous or intramuscular dose of ketoprofen. Complete oral nutrition was administrated the first day after surgery. LA had to be converted to OA in four patients. The reason for conversion was bleeding into the surgical field, difficult dissection or recovery of the tumor and accidental creation of pneumoperitoneum. Hospitalization ranged between 2 and 7 days (average 2.6 days). There were no serious postoperative complications noted.


Adrenalektomia wideoskopowa – pięcioletnie doświadczenia własne

odnalezieniu guza lub wytworzenie się odmy otrzewnowej. Czas hospitalizacji wynosił od 2 do 7 dni (śr. 2,6 dnia). Nie stwierdzono istotnych powikłań pooperacyjnych. OMÓWIENIE Uzyskane dotychczas doświadczenia zagraniczne i krajowe w laparoskopowym wykonywaniu operacji guzów nadnerczy pozwalają uznać ten rodzaj zabiegu jako „złoty standard” w chirurgii nadnerczy (5, 10, 13, 14, 15). Mniejszy uraz okołooperacyjny, jak również lepszy przebieg okresu pooperacyjnego w stosunku do zabiegu klasycznego, pozwala na ograniczenie powikłań śród- i pooperacyjnych u chorych z niewydolnością krążenia lub cukrzycą (8, 1619). Zabieg laparoskopowy może obejmować każdy rodzaj patologii nadnerczy. Jednakże z powodu braku jednoznacznych opinii, dotyczących endoskopowych operacji nowotworów złośliwych występujących w tym narządzie, autorzy odstąpili od wykonywania tego typu zabiegu we wszystkich przypadkach rozpoznania lub podejrzenie złośliwego rozrostu nowotworowego (15, 20). W wyniku uzyskanych własnych doświadczeń można stwierdzić, że w przypadku przedoperacyjnego rozpoznania guza chromochłonnego wskazane jest usunięcie nadnercza z dostępu przezotrzewnowego. W dostępie tym możliwe jest zamknięcie żyły nadnerczowej przed rozpoczęciem preparowania guza, co ma istotne znaczenie dla ograniczenia wahań ciśnienia tętniczego krwi w trakcie zabiegu. Dostęp ten powinien być również zalecany w przypadkach, w których konieczna jest kontrola jamy otrzewnej lub wykonanie dodatkowych zabiegów (np. cholecystektomii). Guzy o średnicy powyżej 6 cm powinny być także usuwane z dostępu przezotrzewnowego, ponieważ zapewnia on swobodniejsze preparowanie, nieograniczone rozmiarami pola operacyjnego. We wszystkich pozostałych przypadkach autorzy zalecają dostęp pozaotrzewnowy, gdyż nie wymaga on preparowania innych narządów w celu dotarcia do nadnercza (np. uwolnienie zagięcia wątrobowego okrężnicy) oraz nie powoduje ujemnych skutków odmy otrzewnowej (np. niedrożność pooperacyjna). Czas zabiegu nie jest zależny od stosowanego dostępu operacyjnego. Wydłużenie czasu operacji ma miejsce u osób otyłych, przy guzach o średnicy powyżej 6 cm i w chorobie Cushinga (zwiększone krwawienie,

339

DISCUSION Current worldwide and Polish experience with LA enables to recognize it as the „gold standard” in adrenal surgery (5, 10, 13, 14, 15). Reduction of operative trauma, as well as uneventful postoperative course, results in less intra- and postoperative complications, as compared to OA which is even more valid in patients suffering from both adrenal tumor and circulatory failure or diabetes (8, 16-19). Theoretically, VA can include any kind of adrenal pathology. However, there is no uniform agreement regarding the place of laparoscopic surgery in the treatment of malignant adrenal tumors (15, 20). Therefore, the authors adopted a policy to abandon the laparoscopic approach whenever malignancy was suspected or proven prior to surgery. Based on own experience, the authors believe that the transperitoneal approach is indicated in case of pheochromocytoma. It enables the possibility to close the adrenal vein before dissection of the tumor, which limits blood pressure changes during surgery. This approach should also be preferred when the peritoneal cavity needs to be explored or some extra procedures have to be undertaken, e.g. cholecystectomy. The tumor of a diameter of more than 6 cm should also be removed in such way, which gives the advantage of a more comfortable dissection not limited to a small surgical field as in the case of the retroperitoneal approach. In all other cases, the authors recommend the retroperitoneal approach which does not involve dissection of other organs, (mobilization of the hepatic flexure of the colon) and avoids the negative influence of pneumoperitoneum including postoperative ileus. The duration of surgery is independent of the approach used. It is longer in obese patients, in tumors with a diameter of more than 6 cm and in patients with Cushing syndrome who tend to bleed more, despite the use of aminoglutetimide. The mean time of surgery was relatively long which results from the need to control all those bleeding carefully, as well as the difficulty in handling the adrenal gland. Bleeding from tissues surrounding the adrenal gland or from the tumor and pneumoperitoneum due to damage of the parietal peritoneum predominated amongst intraoperative complications (21). Whenever accidental pneumoperitoneum was created, the authors tried


340

J. Lubikowski i wsp.

pomimo przygotowania chorych aminoglutetymidem). Stosunkowo długi średni czas zabiegu wynika z konieczności wykonywania bardzo dokładnej hemostazy oraz w wielu przypadkach trudności w manipulowaniu nadnerczem. Do podstawowych powikłań śródoperacyjnych zalicza się krwawienie z tkanek otaczających nadnercze lub z samego guza oraz uszkodzenie otrzewnej ściennej powodujące powstanie odmy otrzewnowej (21). Aby zapobiec zamykaniu się przestrzeni zaotrzewnowej, po przypadkowym wytworzeniu się odmy brzusznej, autorzy próbowali zszywać powstały ubytek w otrzewnej lub wprowadzali dootrzewnowo pięciomilimetrowy trokar w celu odprowadzenia gromadzącego się tam dwutlenku węgla. Czas hospitalizacji chorych był uzależniony od ich stanu ogólnego i miejscowego. Jednakże autorzy uważają, że nie należy dążyć do „sztucznego” skracania pobytu w szpitalu chorych po usunięciu nadnercza, szczególnie w przypadku operowania guzów hormonalnie czynnych. Ponad połowę operowanych stanowili chorzy z hormonalnie nieczynnymi guzami nadnerczy. Średnica guzów była wielokrotnie mniejsza od 3 cm. Jednakże były one usuwane ze względu na dość duże ryzyko subklinicznej aktywności hormonalnej lub obecności komórek nowotworowych w tego typu zmianach (20, 22, 23). Ponadto, zastosowanie dostępu laparoskopowego pozwala na usunięcie nadnercza bez wykonywania rozległego cięcia i dlatego też autorzy zdecydowali się na wcześniejsze wykonywanie zabiegu bez wieloletniej obserwacji postępu zmian dokonujących się w nadnerczu. WNIOSKI 1. Laparoskopowa operacja guzów nadnerczy powinna być zabiegiem z wyboru w

to close the defect with sutures or to remove the carbon dioxide by an extra 5 mm trocar placed intraperitoneally, in order to prevent closure of the retroperitoneal space. Hospitalzation was typically related to the patients general condition. The authors believe that very early discharge from the hospital following adrenalectomy should be avoided, especially in patients operated due to hormonally active tumors. More than half of the patients had tumors with no hormonal activity, their diameter often smaller than 3 cm. They were removed because of the risk of subclinical hormonal activity or malignancy (20, 22, 23). The use of laparoscopic surgery enables removal of the adrenal gland with no big incision being made and therefore, the authors decided to perform the procedure even though no long term results are available in literature data. CONCLUSIONS 1. Videoscopic adrenalectomy is the surgery of choice in case of most suprarenal gland pathologies. 2. The technique enables small surgical trauma, as well as shortens hospitalization and recovery. 3. Diagnosis of the patients, prior to surgery should take place at the Dept. of Endocrinology.

większości przypadków patologii tego narządu. 2. Zabieg pozwala skrócić czas hospitalizacji, rekonwalescencji i zminimalizować ból pooperacyjny. 3. Chorzy przed zabiegiem powinni być dokładnie zdiagnozowani w oddziale endokrynologicznym.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Graham D, McHenry C: The Adrenal Incidentaloma: Guidelines for Evaluation and Recommendations for Management. Surg Oncol Clin N Am 1998; 7: 749-64. 2. Li B, Douglass H: Management of the Incidentally Discovered Adrenal Mass or „Incidentaloma”. J La State Med Soc 1997; 149: 291-99.

3. Guazzoni G i wsp.: Transperitoneal Laparoscopic vs Open Adrenalectomy for Benign Hyperfunctioning Adrenal Tumors. J Urol 1995; 153: 1597. 4. Kowalczyk M, Lubikowski J, Michalczyk K: Laparoskopowa adrenalektomia lewostronna z jednocześnie wykonaną cholecystektomią laparoskopową, Pol Przegl Chir 1996; 8: 820.


Adrenalektomia wideoskopowa – pięcioletnie doświadczenia własne

5. Kowalczyk M i wsp.: Adrenalektomia laparoskopowa. Videochirurgia 1996; 2: 72. 6. Lubikowski J, Kowalczyk M, Umiński M i wsp.: „Porównanie adrenalektomii laparoskopowej i klasycznej w materiale własnym”. Wiad Lek 1997; L, (supl. 1, cz.1): 30-36. 7. Mercan S i wsp.: Endoscopic retroperitoneal adrenalectomy. Surgery 1995; 6: 1071. 8. Gagner Mi wsp.: Laparoscopic Adrenalectomy. Surg Endosc 1994; 8: 135. 9. Gagner M, Lacroix A, Prinz R: Early experiences with laparoscopic approach for adrenalectomy. Surgery 1993; 114: 1120. 10. Kelly M i wsp.: Extraperitoneal „Laparoscopic” Adrenalectomy. Aust N Z J Surg 1994; 64: 498. 11. Fernandez-Cruz L, Saenz A, Taura P i wsp.: Retroperitoneal approach in laparoscopic adrenalectomy: is it advantageous? Surg Endosc 1999; 13: 86-90. 12. Siperstein A, Berber E, Engle K i wsp.: Laparoscopic Posterior Adrenalectomy: Technical Considerations. Arch Surg 2000; 8: 967-71. 13. Brunt L i wsp.: Retroperitoneal Endoscopic adrenalectomy. Surg Laparoscopy Endosc 1993; 3: 300. 14. Constantino G i wsp.: Laparoscopic adrenalectomy. J Laparoendoscop Surg 1993; 3: 309.

341

15. Smith C, Weber C, Amerson J: Laparoscopic adrenalectomy: new gold standard. World J Surg 1999; 23: 389-96. 16. Fernandez-Cruz L i wsp.: Technical aspects of adrenalectomy via operative laparoscopy. Surg Endosc 1994; 8: 1348. 17. Higashihara E, Tanaka Y, Nutahara A: Laparoscopic adrenalectomy; technical review. Jpn J Endo Urol ESWL 1992; 5: 150. 18. Naito S i wsp.: Laparoscopic adrenalectomy; comparison with open adrenalectomy. Euro Urol 1994; 26: 253. 19. Prinz R: A compparison of laparoscopic and open adrenalectomias. Arch Surg 1995; 130: 489. 20. Barzon L, Scaroni C, Sanino N i wsp.: Risk factors and long-term follow-up of adrenal incidentalomas. J Clin Endocrinol Metab 1999; 84: 520-26. 21. Higashihara E, Baba S, Nakagawa K i wsp.: Learning curve and conversion to open surgery in cases of laparoscopic adrenalectomy and nephrectomy. J Urol 1998; 3: 650-53. 22. Terzolo M, Ali A, Osella G i wsp.: Prevelance of adrenal carcinoma among incidentally discovered adrenal masses. A retrospective study from 1989 to 1994, Arch Surg 1997; 132: 914-19. 23. Tutuncu N, Gedik O: Adrenal incidentaloma: raport of 33 cases. J Surg Oncol 1999; 70: 247-50.

Pracę nadesłano: 28.07.2001 r. Adres autora: 71-455 Szczecin, ul. Arkońska 4

KOMENTARZ / COMMENTARY Spośród kilku polskich ośrodków (Szczecin, Warszawa, Bydgoszcz,Gdańsk), gdzie wykonuje się zabiegi opisane w pracy, jest to niewątpliwie najobszerniejsze zestawienie (1, 2). Należy pogratulować zarówno doskonałych wyników, jak i szerokiego zakresu wskazań do wideoskopowego wycięcia nadnerczy, które niewątpliwie należą do zaawansowanych zabiegów w chirurgii małoinwazyjnej. Wśród chirurgów operujących wideoskopowo nadnercza istnieje powszechna akceptacja co do usuwania guzów niemych hormonalnie oraz zmian występujących w zespole Cushinga i zespole Conna. Coraz częściej również, jako równorzędne wskazanie do wideoskopowej adrenalektomii, rozważa się guzy chromochłonne (3, 4). W naszej klinice nie operujemy wideoskopowo chorych z przyzwojakiem chromochłonnym właśnie z powodów podanych przez Autorów - trudności w zaklipsowaniu żyły nadnerczowej we wczesnym etapie zabiegu. Należy podkreślić niezwykle cenną sugestię, by guzy chromochłonne operowane wideoskopowo usuwać przezotrzewnowo, co Autorzy logicznie tłumaczą lepszym dostępem

The present work seems to be the largest presentation of videoscopic adrenalectomy results amongst Polish minimally invasive surgical departments (1, 2). I would like to congratulate the Authors not only on the excellent results of such advanced procedures but the very broad spectrum of videoscopic adrenalectomy indications, as well. There exists a consensus amongst minimally invasive surgeons that non-functioning adrenal tumors, as well as adenomas during the course of Cushing and Conn syndromes should be operated by means of videoscopy (3, 4). Pheochromocytomas are more and more often considered as an equivalent indication for videoscopic adrenalectomy. In our department we do not operate patients with pheochromocytoma by means of videoscopy due to reasons described by the Authors – difficulties with adrenal vein clipping during the early stage of the procedure. The Authors suggestion that pheochromocytoma tumors are much better operated by means of the transperitoneal approach, in which access to the adrenal vein during the early stage of the procedure is much better than


342

J. Lubikowski i wsp.

do żyły nadnerczowej w początkowym etapie zabiegu, choć nie znajduje to udokumentowania zarówno w opisanym materiale, jak i w przedstawianych w pracy wynikach. Wykorzystanie dostępu przezotrzewnowego może również być łatwiejsze ze względu na doświadczenie większości chirurgów w laparoskopowym operowaniu, np. pęcherzyków żółciowych. Przestrzeń pozaotrzewnowa, zwłaszcza widziana „od tyłu”, jest w pewnym sensie zupełnie nowym doświadczeniem, podobnie jak w przypadku operowania przepuklin pachwinowych z dostępu całkowicie pozaotrzewnowego (TEP). Stąd szacuje się, że jedynie około 15% chirurgów wideoskopowych na świecie operuje z dostępu pozaotrzewnowego. Ma on swoje niekwestionowane zalety, np. przebyte zabiegi w obrębie jamy otrzewnej nie utrudniają dostępu do nadnercza, mniejsze jest ryzyko powikłań związanych z laparoskopowym preparowaniem narządów jamy brzusznej, ograniczone są następstwa wytworzenia odmy brzusznej z użyciem dwutlenku węgla oraz może powodować mniejsze dolegliwości bólowe w okresie pooperacyjnym. Dostęp ten ma również pewne niedogodności, wśród których należy wymienić m.in.: małą „przestrzeń roboczą” utrudniającą rękoczyny operacyjne, możliwość niezamierzonego rozerwania otrzewnej ściennej i wytworzenia odmy brzusznej utrudniającej operowanie, wystąpienie odmy podskórnej jako następstwa insuflacji dwutlenku węgla. Dostęp przezotrzewnowy pozwala na: jednoczasowe operowanie zmian w obu nadnerczach, łatwiejszy dostęp do prawego nadnercza, wykonywanie podczas adrenalektomii również innych zabiegów, np. wycięcia pęcherzyka żółciowego. Dostęp przezbrzuszny również niedogodności, wśród których należy wymienić: konieczność uruchomienia śledziony i zagięcia śledzionowego okrężnicy dla dotarcia do lewego nadnercza, ryzyko wystąpienia powikłań typowych dla zabiegów laparoskopowych. Autorzy, jak wynika z przedstawionej techniki operacyjnej i dyskusji, stosowali z powodzeniem oba dostępy. Możemy się domyślać, że dostęp przedni wykorzystywali dla wycięcia guzów chromochłonnych oraz zmian przekraczających 6-8 cm średnicy. Zapewne również guz o średnicy 13 cm operowali laparoskopowo, ponieważ trudno jest wyobrazić sobie manipulacje nadnerczem wraz z guzem o tych rozmiarach podczas operacji z dostępu pozaotrzewnowego. W naszej klinice przyjęliśmy zgodnie z doniesieniami innych ośrodków, jako wartość

in case of the posterior (retroperitoneoscopic) approach. This seems logical but missing in the paper. The transperitoneal approach seems to be easier for most surgeons due to the experience they have with other laparoscopic procedures.The retroperitoneal space seen from the posterior aspect may be perceived as something new by some surgeons, similarly to the anatomical relationship during totally extraperitoneal videoscopic hernioplasty (TEP). It is estimated that only about 15% of surgeons who operated adrenal glands by means of videoscopy used the retroperitoneal approach, which has unquestionable advantages : history of abdominal surgery does not disturb adrenal gland access. Side- effects of pneumoperitoneum and postoperative pain can be diminshed. On the other hand there also exist some inconveniencies, including small surgical „working space”, where the peritoneum can be torn unintentionally as well as massive subcutaneous emphysema. The transperitoneal approach enables bilateral surgery on other intraabdominal pathologies during the same procedure, access to the right adrenal gland seems to be easier as well. There also exist disadvantages of this approach – the surgeon is obliged to mobilize the spleen and colonic flexure in order to reach the left adrenal gland. Other complications due to laparoscopic techinques are also possible. The Authors of this study used the two above mentioned approach methods with success. It may be presumed that the anterior approach was used to operate a pheochromocytoma and to remove tumors larger than 6-8 cm in diameter. Tumors of 13 cm in diameter were probably operated by means of laparoscopy, as it is impossible to manipulate with in such little operating space as in the retroperitoneal approach. In our department tumors larger than 6-7 cm in diameter are not operated by means of videoscopy, due to the possibility of adrenal cancer (5, 6). Unfortunately, the Authors have not presented histopathological results of tumors removed so there is no information concerning large tumors (13 cm in diameter). I suppose that there is no need to use minimally invasive techinques in cases of increased adrenal cancer risk. The number and trocars seems to be similar to those described by other authors and depends on the experience of the surgeon. Based on our experience three ports are sufficient to complete the procedure. A very small operating space in


Adrenalektomia wideoskopowa – pięcioletnie doświadczenia własne

graniczną rozmiarów guza kwalifikującego się do wycięcia metodą wideoskopową, średnicę 67 cm, ponieważ większe rozmiary zmiany mogą być następstwem obecności raka nadnercza (5, 6). Niestety, Autorzy nie dokonali zestawienia wyników badania drobnowidowego preparatów wyciętych guzów, nie potrafię więc odnieść się do informacji dotyczącej wyciętego guza nadnercza o średnicy 13 cm. Uważam jednak, że nie należy techniki małoinwazyjnej eksploatować w sytuacji wzmożonego zagrożenia obecnością raka nadnercza. Rozmieszczenie i liczba trokarów jest zgodna z doniesieniami innych autorów. Liczba dostępów odgrywa mniejszą rolę i jest raczej wyrazem nabytego doświadczenia oraz doraźnych potrzeb. Nasze doświadczenie jest wprawdzie znacznie mniejsze niż Autorów pracy, bo wykonaliśmy około 45 zabiegów tego rodzaju, to jednak obecnie stosujemy rutynowo raczej trzy trójgrańce, gdyż zazwyczaj taka ich liczba jest wystarczająca dla sprawnego wykonania adrenalektomii wideoskopowej. Niewielkie rozmiary „przestrzeni roboczej” ograniczają liczbę manipulatorów. Sytuacje przymusowe, do których przede wszystkim należy rozerwanie otrzewnej ściennej i powstanie odmy brzusznej, utrudniającej ukończenie zabiegu wideoskopowo oraz nadmierna otyłość lub niejasne stosunki anatomiczne, były dla nas wskazaniem do zwiększenia standardowej liczby trokarów do czterech u sześciu chorych podczas ostatnich 20 zabiegów. Konwersje, do których zmuszeni byli Autorzy wykonano w czterech przypadkach - z powodu trudności w identyfikacji zmiany, rozerwania otrzewnej ściennej, które wystąpiły jak sądzimy w okresie zdobywania doświadczeń. Godna podkreślenia jest w omawianym materiale niska liczba powikłań śródoperacyjnych. Było to krwawienie z utratą krwi ok. 300 ml. Zazwyczaj podczas operacji wideoskopowych jest ono niewielkie, ponieważ przestrzeń pozaotrzewnowa, w której poruszamy się w dostępie pozaotrzewnowym tylnym, nie zawiera kolidujących naczyń. Ze względu jednak na niewielkie rozmiary przestrzeni wytworzonej w tkankach pozaotrzewnowych każde, nawet błahe krwawienie, może sprawić trudności w jego opanowaniu, ponieważ odsysanie krwi jest połączone z następową utratą odmy i pogorszeniem możliwością lokalizacji miejsca krwawienia. W naszym materiale dwukrotnie byliśmy zmuszeni do dokonania zamiany zabiegu na klasyczny z powodu trudności w opanowaniu krwawienia, bez istotnych jednak na-

343

case of the retroperitoneoscopic approach limits the number of trocars. There exist obligatory situations in which we are forced to place an additional port- when the peritoneum is torn and pneumoperitoneum make the procedure difficult. Morbid obesity and unclear anatomical situation may also be a reason for using a 4-th trocar. We were forced to insert an additional trocar in six patients during the last twenty videoscopic adrenalectomies. The Authors were forced to convert in four cases due to either an unclear anatomical situation or the disruption of the peritoneum, perhaps during the early period of gaining experience. A very low number of complication should be emphasized, one of them being bleeding of 300 ml, which was not an outcome of the conversion. The loss of blood during videoscopic adrenalectomy is usually small, since the retroperitoneal space does not posses many vessels. Each case of bleeding during videoscopic adrenalectomy is difficult to stop due to limited space, especially if suction is used as visualization becomes worse. Thus, we were obliged to open the patient twice without significant complications. The unintended tear of the peritoneum during videoscopic adrenalectomy should also be discussed separately: pneumoperitoneum decrease creates pressure on the „working space” thus, its shrinking. The Authors suggest inserting an additional trocar into the abdomen in order to remove carbon dioxide. High–tech carbon dioxide insuflators which have an elevated efficiency of 18 – 40 litres per minute, fill up the pressure of gas immediately. Any attempts at closing the torn peritoneum with either clips or sutures were unsuccessful. In such situations we can strongly recommend an additional port to use a laparoscopic tool, 10 mm Kelly clamp. The Authors have not listed postoperative complications. Although such complications seem to be seldom we noticed in two of our patients temporary relaxation and hypesthesia of the abdominal wall due to intraoperative pressure on the subcostal nerve. It is generally accepted that videoscopic adrenalectomy has become the „gold standard” in endocrine surgery so the first conclusion is obvious. Unfortunately, the Authors have not provided much information concerning postoperative hospitalization and pain to enable the comparison of patients operated by means of videoscopy and those operated conventionally due to adrenal gland tumors.


344

J. Lubikowski i wsp.

stępstw dla chorego. Odrębnego omówienia wymaga niezamierzone rozerwanie otrzewnej ściennej podczas zabiegu wideoskopowego z dostępu pozaotrzewnowego. Powstanie odmy brzusznej powoduje uciśnięcie i zmniejszenie już i tak ograniczonej przestrzeni wytworzonej na potrzeby zabiegu. Autorzy proponują wprowadzenie dodatkowego trokara do jamy brzusznej dla odbarczenia odmy brzusznej. Obecnie jednak stosowane insuflatory dwutlenku węgla o wysokiej wydajności (18 – 40 l./min), uzupełniają ubytek gazu w jamie brzusznej niemal natychmiast. Próby zamykania ubytku w otrzewnej przy użyciu klipsów bądź szwów nie mogły zakończyć się również powodzeniem. W takiej sytuacji, naszym zdaniem, można zastosować kolejny trójgraniec dla wprowadzenia dodatkowego manipulatora, np. Kelly o średnicy 10 mm. Autorzy nie przedstawili (może ich nie było?) powikłań odległych. Są one wprawdzie rzadkie, ale np. u dwóch spośród naszych chorych wystąpiły czasowe zaburzenia czucia (niedoczulica) oraz zwiotczenie okolicy bocznej brzucha,

Such remarks do not diminish the value of the study, which presents a numerous group of patients with adrenal gland tumors successfully operated by means of videoscopy.

będące najprawdopodobniej następstwem śródoperacyjnego uciśnięcia nerwu podżebrowego. Tego rodzaju powikłania były również przedstawiane przez innych autorów (6). Ze względu na coraz szersze wykorzystanie techniki małoinwazyjnej w chirurgii nadnerczy trudno jest podważać wnioski sformułowane przez Autorów, choć na podstawie pracy trudno jest odnieść się do zagadnienia czasu pozostawania w szpitalu po zabiegu, szybkości rekonwalescencji oraz porównać natężenia bólu w okresie pooperacyjnym z podobnymi występującymi u chorych operowanych metodą konwencjonalną. Uwagi te nie mogą jednak podważyć wartości pracy opartej na tak dużej grupie chorych z guzami nadnerczy operowanych z powodzeniem metodą wideoskopową.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Otto M, Szostek G, Nazarewski S i wsp.: Laparoscopic operative technique for adrenal tumors. JSLS 2000; 4 (2): 125-29. 2. Stanek A, Gruca Z, Wajda Z i wsp.: Adrenalektomia laparoskopowa z dostępu. Pol Merk Lek 1999; 7 (40): 188-90. 3. Gagner M, Breto G, Pharand D i wsp.: Is laparoscopic adrenalectomy indicated for pheochromocytomas? Surgery 1996; 120: 1076-81. 4. Fernandez-Cruz L, Taura P, Saenz A i wsp.: Laparoscopic approach to pheochromocytoma: hemodynamic changes and catecholamine secretion. World J Surg 1996; 20:762-68.

5. Aso Y, Homma Y: A survey on incidental adrenal tumors in Japan. J Urol 1992; 147: 1478-83. 6. Walz KM, Peitgen K, Walz MV i wsp.: Posterior Retroperitoneoscopic Adrenalectomy: Lessons Learned within Five Years. World J Surg 2001; 25: 728-34.

Dr med. Aleksander Stanek Adiunkt Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej, Gastroenterologicznej i Endokrynologicznej AM w Gdańsku


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2002, 74, 4, 345–348

SPOSTRZEŻENIA KLINICZNE

WEWNĄTRZNACZYNIOWE LECZENIE PĘKNIĘTEGO TĘTNIAKA AORTY BRZUSZNEJ DO ŻYŁY GŁÓWNEJ DOLNEJ*

JACEK SZMIDT1, OLGIERD ROWIŃSKI2, ZBIGNIEW GAŁĄZKA1, KAMIL PIETRASIK1 Z Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej, Naczyniowej i Transplantacyjnej AM w Warszawie1 Kierownik: prof. dr hab. J. Szmidt Z II Zakładu Radiologii Klinicznej AM w Warszawie2 Kierownik: prof. dr hab. B. Pruszyński

Pęknięcie tętniaka aorty brzusznej do żyły głównej dolnej obserwowane jest rzadko. Leczenie metodą klasyczną obarczone jest dużą śmiertelnością. Rozwój technik wewnątrznaczyniowych stworzył nowe możliwości eliminacji tego groźnego powikłania. Autorzy przedstawiają przypadek 61-letniego chorego z pękniętym tętniakiem aorty brzusznej do żyły głównej dolnej, u którego zastosowano wewnątrznaczyniowe protezowanie przy użyciu stentgraftu. Pomimo uzyskania dobrego wyniku miejscowego, chory zmarł w 10 dobie po operacji z powodu rozległego zawału mięśnia sercowego. Słowa kluczowe: pęknięty tętniak aorty brzusznej, przetoka między aortą a żyłą główną dolną, protezowanie wewnątrznaczyniowe ENDOVASCULAR TREATMENT OF RUPTURED ABDOMINAL AORTIC ANEURYSM TO INFERIOR VENA CAVA. Rupture of abdominal aortic aneurysm into inferior vena cava is rare. Surgical treatment bears high mortality rate. Development of endovascular technique enabled new approach to elimination of this serious complication. We report a case of 61-year old man with ruptured abdominal aortic aneurysm into inferior vena cava treated with endovascular stentgraft repair. Despite satisfactory local result, patient died of myocardial infarction 10 days after procedure. Key words: ruptured abdominal aortic aneurysm, aortocaval fistula, endovascular stentgrafting

Powstanie przetoki między aortą a żyłą główną dolną jest rzadko spotykanym powikłaniem, stwierdzanym u ok. 1% chorych z tętniakiem aorty brzusznej (1, 2). Częściej, bo od 2 do 4%, przetokę stwierdza się w przypadkach pękniętych tętniaków aorty brzusznej (3, 4). Według różnych autorów szczególnie narażeni są chorzy z tętniakiem, którego średnica przekracza 6 cm (3, 4, 5). Po raz pierwszy pęknięcie tętniaka aorty brzusznej do żyły głównej dolnej opisał Syme w 1831 r. (6). Lehman w 1935 r. podjął próbę chirurgicznego leczenia tego powikłania zakończoną niepowodzeniem (7). Natomiast w 1955 r. Cooley doniósł o przeprowa-

dzeniu pierwszej skutecznej operacji przetoki między tętniakiem aorty brzusznej a żyłą główną dolną (8). Od tego czasu klasyczna operacja przetoki polegająca na aneurysmektomii i zamknięciu szwem naczyniowym otworu w żyle głównej dolnej była operacją z wyboru, aczkolwiek obarczoną dużą śmiertelnością sięgającą od 25 do 50% (5, 9-11). Dotychczas opisano niespełna 200 przypadków tego rzadkiego powikłania tętniaka aorty brzusznej, w tym zaledwie kilka w polskim piśmiennictwie chirurgicznym (12-14). Rozwój technik wewnątrznaczyniowych z wykorzystaniem stentgraftów stworzył nowe możliwości pozwalające na skutecz-

* Praca częściowo sfinansowana z grantu KBN 4PO5C 03212


346

J. Szmidt i wsp.

ną eliminację przetoki między tętniakiem aorty brzusznej a żyłą główną dolną. Po raz pierwszy operacja ta została opisana w roku 1998 przez Beveridge’a i wsp. (15). W światowym piśmiennictwie istnieją dotychczas trzy doniesienia o leczeniu pękniętego tętniaka aorty brzusznej do żyły głównej dolnej metodą wewnątrznaczyniową (15, 19, 20). WŁASNE SPOSTRZEŻENIE Chory S.T., lat 61 (nr hist. chor. 40378/00), przyjęty do kliniki 15 listopada 2000 r. z innego szpitala z rozpoznanym pękniętym tętniakiem aorty brzusznej do żyły głównej dolnej. Bezobjawowy tętniak został wykryty przypadkowo podczas badania ultrasonograficznego jamy brzusznej w czasie hospitalizacji chorego na oddziale neurologicznym, gdzie przebywał dwa miesiące wcześniej z powodu udaru niedokrwiennego mózgu i niedowładu połowiczego prawostronnego. Przy przyjęciu chory w stanie ogólnym ciężkim, z powierzchownym kontaktem, zaintubowany na oddechu wspomaganym. Tętno słabo napięte 120/min, wyczuwalne na obwodzie wszystkich kończyn, ciśnienie tętnicze 100/70 mm Hg, wlew ciągły z dopaminy w dawce 4 µg/kg/min. Chory ze skąpomoczem i hematurią. Badanie przedmiotowe wykazało obecność tętniącego guza w śródbrzuszu, nad którym słyszalny był głośny szmer skurczowy. Ponadto, widoczne były poszerzone żyły szyjne, ośrodkowe ciśnienie żylne wynosiło +18. Kończyny dolne bez cech obrzęku.

Ryc. 1. Tętniak aorty brzusznej pęknięty do żyły głównej dolnej – spiralna tomografia komputerowa, rekonstrukcja trójwymiarowa (KT – 3D)

W badaniach laboratoryjnych stwierdzono: niedokrwistość (Ht 26%, Hb 8,6 g%, Eryt. 2,9 x 106/µl) i niewydolność nerek (poziom kreatyniny 2,5 mg%). ECHO serca wykazało poszerzenie prawej komory z obecnością kardiomiopatii przerostowej. W rtg klatki piersiowej rozpoznano obecność płynu w prawej jamie opłucnej. W trybie natychmiastowym wykonano spiralną tomografię komputerową jamy brzusznej oraz aortografię. Na ich podstawie potwierdzono obecność podnerkowego tętniaka aorty brzusznej, nie obejmującego rozwidlenia aorty, o następujących wskaźnikach: długość szyi – 30 mm, średnica szyi – 21 mm, maksymalna średnica tętniaka - 86 mm, długości tętniaka 71 mm. Uwidoczniono cechy pęknięcia worka tętniaka nad rozwidleniem aorty z wytworzeniem przetoki do żyły głównej dolnej (ryc. 1 i 2). Z uwagi na zły stan ogólny, choroby współistniejące (niewydolność krążenia, niewydolność nerek, świeży udar mózgu) i bardzo wysokie ryzyko klasycznej aneurysmektomii połączonej z zamknięciem przetoki do żyły głównej dolnej, chorego zakwalifikowano do natychmiastowej wewnątrznaczyniowej eliminacji tętniaka aorty brzusznej przy użyciu stentgraftu. W prawej pachwinie wypreparowano tętnicę udową wspólną, przez którą wprowadzono zestaw TALENT® o następującej charakterystyce: proteza dakronowa prosta o średnicy 22 mm i długości 70 mm, połączona z rusztowaniem samorozprężalnych stentów, osłona wprowadzająca 21F. Po uwolnieniu systemu umieszczono proksymalny koniec protezy poniżej tętnic nerkowych, koniec dystalny zaś powyżej

Ryc. 2. Tętniak aorty brzusznej pęknięty do żyły głównej dolnej – angiografia przedoperacyjna


Wewnątrznaczyniowe leczenie pękniętego tętniaka aorty brzusznej do żyły głównej dolnej

rozwidlenia aorty. Arteriografia śródoperacyjna wykazała istotne zmniejszenie przecieku do żyły głównej dolnej. Napływ krwi pochodził z nieszczelnego przylegania dystalnej części protezy do ściany aorty. Z tego powodu rozprężono dodatkowy stentgraft długości 25 mm (tzw. ekstensja), przykrywając miejsce nieszczelności. Kolejna arteriografia uwidoczniła skuteczne wyłączenie pękniętego tętniaka aorty brzusznej z krążenia i całkowitą eliminację przetoki do żyły głównej dolnej (ryc. 3). Utrata krwi wynosiła ok. 300 ml. Bezpośrednio po operacji ustąpiły objawy niewydolności krążenia i zastoju żylnego (OCŻ +8) oraz nie stwierdzano charakterystycznego szmeru naczyniowego w jamie brzusznej. Pomimo wdrożenia profilaktyki przeciwzakrzepowej (Nadroparyna 7500 j/dz) w pierwszej dobie po operacji wystąpiły objawy zakrzepicy tętnicy podkolanowej lewej. W znieczuleniu miejscowym wykonano skuteczną trombektomię z usunięciem świeżych skrzeplin z tętnic podudzia. W następnych dobach stan ogólny chorego ulegał poprawie, lecz nadal utrzymywały się objawy niewydolności oddechowej, wymagające oddechu wspomaganego. W 10 dobie, przy prawidłowo funkcjonującym stentgrafie, doszło do wystąpienia rozległego zawału mięśnia serca, który był przyczyną zgonu chorego. OMÓWIENIE Rozpoznanie przetoki między tętniakiem aorty brzusznej a żyłą główną dolną może stanowić trudny problem diagnostyczny i opiera się najczęściej na stwierdzeniu zespołu następujących objawów klinicznych: tętniący guz w śródbrzuszu (88%), głośny szmer skurczowy nad aorta brzuszną (74%), cechy regionalnego nadciśnienia żylnego (53%) – obrzęk i zasinienie kończyn dolnych, krwiomocz oraz niewydolność krążenia z przeciążeniem prawej komory serca (40%) (4, 16). Ich nasilenie zależy od wielkości przecieku krwi przez przetokę i

347

Ryc. 3. Angiografia śródoperacyjna bezpośrednio po założeniu stentgraftu do pękniętego tętniaka aorty brzusznej

zdolności kompensacyjnych układu sercowonaczyniowego (17). W opisywanym przypadku stwierdzaliśmy obecność większości wymienionych objawów poza obrzękiem i zasinieniem kończyn dolnych. Diagnostyka i kwalifikacja do leczenia metodą wewnątrznaczyniową przetoki między tętniakiem aorty brzusznej a żyłą główną dolną opiera się przede wszystkim na spiralnej tomografii komputerowej (9, 18). Arteriografia jest badaniem wskazanym szczególnie w przypadkach istnienia wątpliwości dotyczących anatomii tętniaka aorty brzusznej w spiralnej tomografii komputerowej (4, 19). Z tego powodu wykonano u chorego oba wyżej wymienione badania. Ze względu na duże ryzyko operacji klasycznej u chorych z pękniętym tętniakiem aorty brzusznej do żyły głównej dolnej, metoda wewnątrznaczyniowa przy użyciu stentgraftu powinna być obecnie postępowaniem z wyboru (15, 19, 20). Istotnym jej ograniczeniem są trudności w dostępie do odpowiedniej protezy wewnątrznaczyniowej w przypadkach nagłych. Odległa ocena wyników stosowania tej nowej metody leczenia wymaga dalszych badań.

PIŚMIENNICTWO 1. Baker WH, Sharzer LA, Ehrenhaft JL: Aortocaval fistula as a complication of abdominal aortic aneurysms. Surgery 1972; 72: 933-38. 2. Aleksander JJ, Imbembo AL: Aorto-vena cava fistula. Surgery 1989; 105: 1-12. 3. Caligaro KD, Savarese RP, DeLaurentis DA: Unusual aspects of aortovenous fistulas associated with

ruptured abdominal aortic aneurysms. J Vasc Surg 1990; 12: 586-90. 4. Gilling-Smith GL, Mansfield AO: Spontaneus abdominal arteriovenous fistulae: report of eight cases and review of the literature. Br J Surg 1991; 78: 421-26.


348

J. Szmidt i wsp.

5. Ghilardi G, Scorza R, Bortolani E i wsp.: Rupture of abdominal aortic aneurysms into the major abdominal veins. J Cardiovasc Surg 1993; 34: 39-47. 6. Syme J: Case of spontaneous varicose aneurysm. Edinb Med J 1831; 36: 104-05. 7. Lehman EP: Spontaneous arteriovenous fistula between the abdominal aorta and the inferior vena cava. Ann Surg 1938; 108: 694-700. 8. Cooley DA: Discussion of David H i wsp.: Resection of ruptured aneurysms of abdominal aorta. Ann Surg 1955; 142: 623. 9. Wolley DS, Spence RK: Aortocaval fistula treated by aortic exclusion. J Vasc Surg 1995; 22: 639-42. 10. Thomas JM, Gillott A, Heany S: Spontaneous aorto-venous fistula: an occult diagnosis. Vasc Surg 1984; 18: 141-45. 11. Salo JA, Verkkala K, Ketonen P i wsp.: Diagnosis and treatment of spontaneous aort-caval fistula. J Cardiovasc Surg 1987; 28: 180-83. 12. Bielecka-Fałda H, Noszczyk W: Pękniecie tętniaka aorty brzusznej do żyły głównej dolnej powikłane martwicą esicy. Pol Przegl Chir 1985; 57: 611-13. 13. Motyka M, Długaj MU, Simka M i wsp.: Pękniecie tętniaka aorty brzusznej do żyły głównej dolnej. Pol Przegl Chir 1992; 64: 363-64.

14. Witkiewicz W, Czarnecki K: Tętniak aorty brzusznej powikłany pęknięciem do żyły głównej dolnej. Pol Przegl Chir 1992; 64: 365-67. 15. Beveridge CJ, Pleass HC, Chamberlain J i wsp.: Aortoiliac aneurysm with arteriocaval fistula treated by a bifurcated endovascular stent-graft. Cardiovasc Intervent Radiol 1998; 21: 244-46. 16. Bielecka-Fałda H: Samoistne przedziurawienie tętniaka aorty brzusznej do żyły głównej dolnej. Pol Przegl Chir 1985; 57: 708-13. 17. Bednarkiewicz M, Pretre R, Kalangos A: Aortocaval fistula associated with abdominal aortic aneurysm: a diagnostic challenge. Ann Vasc Surg 1997; 11: 464-66. 18. Rosenthal D, Atkins CP, Jerrius HS i wsp.:Diagnosis of aorto-caval fistula by computed tomography. Ann Vasc Surg 1998; 12: 86-87. 19. Lau LL, O’Reillly MJ, Johnston LC i wsp.: Endovascular stent-graft repair of primary aortocaval fistula with an abdominal aortoiliac aneurysm. J Vasc Surg 2001; 33: 425-28. 20. Umscheid T, Stelter W: Endovascular treatment of an aortic aneurysm ruptured into the inferior vena cava. J Endovasc Ther 2000; 7: 31-35.

Pracę nadesłano: 07.12.2001 r. Adres autora: 02-097 Warszawa, ul. Banacha 1a

KOMENTARZ Pęknięcie tętniaka odcinka aorto-biodrowego do dużych żył jamy brzusznej występuje w ok. 7% przypadków tętniaków aorty brzusznej i tętnic biodrowych. Jest to stan bezpośredniego zagrożenia życia i wymaga pilnej interwencji angiochirurgicznej. Śmiertelność okołooperacyjna według różnych autorów wynosi od 66,7% u chorych z przetoką aortalno-czczą oraz towarzyszącym innym pęknięciem tętniaka do 21,4% u chorych z przetoką aortalno-czczą bez objawów wstrząsu hemodynamicznego. Poprawa w ostatnich latach techniki operacyjnej, techniki znieczulenia i walki ze wstrząsem i oligowolemią w trakcie zabiegu nie doprowadziła do zmniejszenia śmiertelności okołooperacyjnej u tych chorych. Ghilardi wraz z zespołem podają

nawet, że pacjenci, u których stosowano autotransfuzję utraconej krwi w czasie zabiegu, umierali częściej niż ci, u których autotransfuzji nie stosowano (58,3 vs 35,7%). Wobec powyższego poszukiwanie nowych technik chirurgicznego zaopatrzenia tętniaka i przetoki aortalnoczczej jest jak najbardziej uzasadnione. Wydaje się, że ze stosowaniem technik wewnątrznaczyniowych w leczeniu tych ciężkich przypadków należy upatrywać właściwy kierunek poprawy wyników leczenia. Na podkreślenie zasługuje również opublikowanie przez Autorów przypadku, pomimo niepomyślnego wyniku leczenia, zwłaszcza że w piśmiennictwie światowym można znaleźć tylko kilka opisów tego sposobu leczenia.

PIŚMIENNICTWO Ghilardi G, Scorza R, Bortolani E: Rupture of abdominal aortic aneurysms into the major abdominal veins. J Cardiovasc Surg (Torino) 1993; 34(1): 39-47. Prof. dr hab. Wojciech Witkiewicz Ordynator Oddziału Chirurgii Ogólnej i Naczyniowej Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego we Wrocławiu


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2002, 74, 4, 349–351

P R A C E

P O G L Ą D O W E

TERAPIA GENAMI W CHIRURGII ODTWÓRCZEJ*

JERZY JANKAU1, MARIA SIEMIONOW 2 Z Kliniki Chirurgii Plastycznej i Leczenia Oparzeń AM w Gdańsku1 Kierownik: dr hab. J. Jaśkiewicz, prof. AMG Z Kliniki Chirurgii Plastycznej i Rekonstrukcyjnej Cleveland Clinic Foundation, Cleveland, Ohio, USA2 Kierownik: dr med. J. Zins

Wkraczając w XX wiek chirurgia odtwórcza otrzymała potężny oręż w postaci możliwości uzupełniania ubytków tkanek za pomocą plastyk płatowych. Nie były to oczywiście metody nowe, lecz dzięki postępom w medycynie dawały one szerokie możliwości do ich zastosowania. Jednym z wielu problemów, o ile nie najważniejszym, z jakim do dnia dzisiejszego borykają się chirurdzy w czasie preparowania i przemieszczania, jest niewydolność naczyń krwionośnych w preparowanych płatach. Dotyczy to w szczególności naczyń dystalnej części płatów, która objawia się najczęściej brzeżną martwicą lub martwicą znacznej części płata. Ogólnie uważa się, że można temu zapobiec poprzez dokładne „zaprojektowanie” płata lub zastosowanie jego odroczenia, dzięki któremu usprawnia się krążenie w zagrożonych częściach przemieszczanego płata. Mimo wielu prób nie do końca zostały określone zasady odraczania, jego czasu i wpływu na żywotność płata. Procedura odroczonego wszczepienia wiąże się także z dłuższym pobytem chorego w szpitalu, a co za tym idzie większymi kosztami leczenia. Dlatego od wielu lat prowadzone są badania nad rozwiązaniem tego problemu. Oprócz wspomnianych wyżej metod badane są możliwości rozwoju lepszego unaczynienia w modelowanych płatach, które miały by zapobiec martwicy w poszczególnych ich częściach wynikających z ich niedokrwienia.

W okresie ostatniej dekady były prowadzone intensywne badania nad stymulacją rozrostu naczyń krwionośnych, czyli angiogenezy. Badania te były i są prowadzone na modelach nagłego jak i przewlekłego niedokrwienia. W przypadku chirurgii odtwórczej dotyczy to płatów skórnych, skórno-mięśniowych oraz mięśniowych. W dyscyplinach internistycznych badania te dotyczą stanów niedokrwiennych serca lub kończyn dolnych. W wyniku tych działań do terminologii klinicznej wprowadzono nowe określenia: terapeutyczna angiogeneza i terapia genami. Terapeutyczna angiogeneza to wpływ na/lub zapobieganie patologicznym procesom prowadzącym do miejscowego zanikania naczyń poprzez stymulowanie ich rozwoju. Terapia genami to przeniesienie materiału genetycznego (DNA, RNA) do komórek somatycznych organizmu, w celu zahamowania zmiany w procesie patologicznym i następowej poprawy procesu leczniczego. Metoda przenoszenia materiału genetycznego znacznie się rozwinęła w ostatnich latach, a dokonuje się to na drodze pośredniej, jak i bezpośredniej (1). Przenoszenie pośrednie inaczej zwane ex vivo, to pobranie i hodowanie komórek chorego organizmu in vitro, wszczepienie genów i ponowne przeniesienie zmodyfikowanych komórek do organizmu chorego.

* Praca wygłoszona na 60. Jubileuszowym Zjeździe Towarzystwa Chirurgów Polskich w Warszawie (wrzesień 2001 r.)


350

J. Jankau, M. Siemionow

Przenoszenie bezpośrednie (in vivo) to bezpośrednie podanie genów do organizmu chorego za pomocą specjalnych przenośników (wektorów) na drodze mechanicznej, mikrowstrzyknięcia lub chemicznej poprzez użycie liposomów. Bezpośrednim nośnikiem, promotorem, informacji genetycznej jest cytomegalowirus (CMV). Jego zastosowanie jest możliwe ze względu na wysoki poziom produkcji mRNA przez większość komórek ssaków, niezależnie od tego jaki gen jest przenoszony (2). Początki stosowania terapeutycznej angiogenezy przy użyciu genów znalazły zastosowanie w leczeniu niedokrwienia kończyn dolnych, zatorowości i niewydolności układu wieńcowego. Potwierdzone to zostało przez Isnera i wsp. (3) skutecznym wyleczeniem chorych z niedokrwieniem kończyn dolnych. W badaniach tych wykorzystano bezpośrednie podanie VEGF do zamkniętych tętnic celem wytworzenia krążenia obocznego. Angiogeneza została w tym przypadku potwierdzona w angiografii i badaniach histopatologicznych. Czynnikami wzrostowymi, powodującymi angiogenezę, są białka uwalniane z okolicznych tkanek lub produktów krwi aktywujących komórki do replikacji lub migracji. Ich działanie polega za zapoczątkowaniu łączenia się z odpowiednimi komórkami receptorów błony komórkowej. W momencie ich połączenia rozpoczyna się nieznana bliżej enzymatyczna kaskada wewnątrzkomórkowa. Mediatorami wewnątrzkomórkowymi są najczęściej kinaza tyrozynowa i cykliczne nukleotydy. Aktywność ta prowadzi do replikacji komórkowej lub chemotaksji. Czynniki te mają także zdolność do kontroli gojenia się rany poprzez wpływ na działalność wydzielniczą komórki. Do czynników wzrostu biorących udział w gojeniu rany nale-

żą między innymi: EGF, TGFD, FGF, PDGF, VEGF (4). Z przedstawionych w tab. 1 czynników wzrostowych tylko FGF, PDGF I VEGF mają udowodniony wpływ na mitogenezę komórek endothelium, dzięki którym następuje m.in. rozplem naczyń krwionośnych. VEGF – czynnik wzrostu nabłonka naczyń, to grupa czynników wzrostu, odkryta w 1980 r. przez Dvoraka, które zwiększają przepuszczalność naczyń. Badania in vivo wykazały, że jest to dimeryczna glikoproteina wiążąca heparynę, która ściśle wiąże się z komórkami endotelium naczyń. Dodatkowo swoje zdolności transkrypcyjne wykazują pod wpływem cytokin i w przeciwieństwie do innych wydzielana jest przez nieuszkodzoną komórkę. Co jest ważnym dla chirurgii, że jego wzrost wydzielania następuje pod wpływem niedotlenienia tkanek. Poza znacznym wpływem na wzmożone przepuszczanie ściany naczyń VEGF reguluje także rozkład keratynocytów w brzegach rany, co znacznie przyspiesza procesy gojenia (5). Do grupy VEGF należą jak dotąd odkryte cztery jego izoformy, których każda wykazuje powinowactwo do specyficznego receptora komórek endotelium. Należą do nich VEGF-A, VEGF-B, VEGF-C oraz VEGF-D (6, 7). Wzmożenie działalności wydzielniczej komórek endotelium, wzmagającym angiogenezę, związane z łączeniem się z receptorem-2, wykazują izoformy A i C. Natomiast niedawno odkryta izoforma D, mająca powinowactwo do receptora-3, wykazuje w badaniach doświadczalnych znaczny wpływ na wzrost także naczyń limfatycznych (6). Jednymi z pierwszych badań doświadczalnych, jakie prowadzone były na płatach skórnych i/lub mięśniowych, to te u szczurów i kró-

Tabela 1. Na podstawie Hom D: Growth factors in wound healing. Otolaryngol Head Neck Surg 1994; 110: 560-64

Czynnik wzrostu EGF – naskórkowy czynnik wzrostu TGFD – zmieniający się czynnik wzrostu FGF – fibroblastyczny czynnik wzrostu PDGF – czynnik wzrostu pochodzenia płytkowego VEGF – czynnik wzrostu nabłonka naczyń

Pochodzenie makrofagi, płytki krwi, komórki epitelium makrofagi, płytki krwi, komórki epitelium makrofagi, komórki endotelium płytki krwi, makrofagi, komórki endotelium

Komórki, z którymi się łączy komórki endotelium, fibroblasty, komórki epitelium komórki endotelium, fibroblasty, komórki epitelium komórki endotelium, fibroblasty, fibroblasty, makrofagi

komórki przysadki

komórki endotelium

Wynik działania replikacja, chemotaksja replikacja, chemotaksja, produkcja kolagenu replikacja, chemotaksja, produkcja kolagenu replikacja, chemotaksja, produkcja i synteza kolagenu, uwalnianie czynników wzrostu replikacja


Terapia genami w chirurgii odtwórczej

lików. Wyniki tych doświadczeń dowodzą znacznego wzrostu przeżycia badanych płatów (8, 9, 10). Przykładem jest m.in. praca Padubidriego i Browna, którzy podawali dożylnie jeden z homologów VEGF-A (VEGF 165), uzyskując zmniejszenie martwicy dystalnych części płata do 15% (11). Podsumowując należy zaznaczyć, iż w chirurgii odtwórczej, w której zastosowanie plastyk płatowych ma zasadnicze znaczenie, wy-

351

stępująca martwica ich dystalnych części czy martwica jałowa, są znacznym utrudnieniem w powodzeniu leczenia. Stymulacja angiogenezy za pomocą indukcji uwalniania czynników wzrostu, a w szczególności tych z grupy VEGF, może być rozwiązaniem tego problemu. Niemniej jednak należy pamiętać, iż większość z tych czynników może wpływać na rozwój nowotworów, co zmusza do konieczności prowadzenia dalszych badań.

PIŚMIENNICTWO 1. Wolff JA, Lederberg J: An early history of gene transfer and therapy. Human Gene Therapy 1994; 5: 469-80. 2. Trapnell BC, Gorziglia M: Gene therapy using adenoviral vectors. Current Opinion in Biotechnology 1994; 5: 617-25. 3. Isner JM, Walsh K, Symes J i wsp.: Arterial Gene Therapy for Therapeutic Angiogenesis in Patients With Peripheral Artery Disease. Circulation 1995; 91: 2687-92. 4. Hom D: Growth factors in wound healing. Otolaryngol Head Neck Surg 1994; 110: 560-64. 5. Neufeld G, Cohen T, Gengrinovitch S i wsp.: Vascular endothelial growth factor (VEGF) and its receptors. FASEBJ 1999;13: 9-22. 6. Marconcini L, Marchio S, Morbidelli L i wsp. Cfos- induced growth factor/vascular endothelial growth factor D induces angigenesis in vivo and in vitro. Proc Natl Acad Sci USA 1999; 96: 9671-76.

Pracę nadesłano: 10.08.2001 r. Adres autora: 80-211 Gdańsk, ul. Dębinki 7

7. Ohta Y, Shridhar V, Bright RK i wsp.: VEGF and VEGF type C play an important role in angiogenesis and lymphangiogenesis in human malignant mesothelioma tumors. Br J Cancer 1999; 81: 54-61. 8. Bayati S, Russell RC, Roth AC: Stimulation of Angiogenesis to Improve the Viability of Prefabricated Flaps. Plast Reconstr Surg 1998; 110: 1290-95. 9. Taub PJ, Marmur JD, Zhang WX i wsp.: Locally Administreted Vascular Endothelial Growth Factor cDNA Increases Survival of Ischemic Experimental Skin Flaps. Plast Reconstr Surg 1998; 102: 2033-39. 10. Kryger Z, Dogan T, Zhang F i wsp.: Effects of VEGF administration following ischemia on survival of the gracilis muscle flap in the rat. Ann Plast Surg 1999; 43: 172-78. 11. Padubidri A, Brown E: Effect of Vascular Endothelial Growth Factor (VEGF) on survival on random extension of axial pattern skin flaps in rat. Ann Plast Surg 1996; 37: 604-11.


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2002, 74, 4, 352–360

POSTĘPOWANIE CHIRURGICZNE W OBRAŻENIACH POSTRZAŁOWYCH KLATKI PIERSIOWEJ*

SŁAWOMIR JABŁOŃSKI, MARIAN BROCKI Z I Kliniki Chirurgii WAM w Łodzi Kierownik: prof. dr hab. M. Brocki

Obrażenia postrzałowe klatki piersiowej w warunkach pokojowych są spotykane stosunkowo rzadko, stanowią jednak poważny problem leczniczy i organizacyjny. W ostatnich latach częstość występowania ran postrzałowych zdecydowanie wzrasta przede wszystkim w związku z narastającą falą przestępczości oraz licznymi aktami terrorystycznymi. Przyczynami ran postrzałowych są również akty autoagresji z wykorzystaniem broni palnej (próby samobójcze), przypadki nieostrożnego obchodzenia się z bronią (postrzały przypadkowe) oraz używanie broni podczas tłumienia różnego rodzaju demonstracji (1-5). Według danych amerykańskich 1/4 wszystkich obrażeń ciała w tym kraju jest spowodowana agresją i autoagresją (w tym postrzałami) (6). Wśród wszystkich typów urazów klatki piersiowej postrzały były główną przyczyną śmierci pacjentów (7). Ogólna śmiertelność ofiar ran postrzałowych klatki piersiowej oceniana jest na ok. 14-20%. Pamiętać należy jednak, że wskaźnik ten zmienia się w zależności od mechanizmu urazu i uszkodzonych struktur. Z największą śmiertelnością sięgającą ok. 60% wiążą się obrażenia serca i dużych naczyń śródpiersia. W przypadku uszkodzeń przepony, płuca, przełyku śmiertelność sięga ok. 25-30%. Wśród śmiertelnych ofiar ran postrzałowych klatki piersiowej większość ginie w okresie przedszpitalnym, zwykle z powodu uszkodzenia serca lub wielkich naczyń, w następstwie tamponady serca lub wykrwawienia (2, 6, 7, 8). W wielu rejonach świata toczą się nadal konflikty lokalne, w czasie których dochodzi do dużych strat wśród ludności cywilnej. Podczas

konfliktów wojennych w ostatnim stuleciu, obrażenia postrzałowe tułowia stanowiły według różnych statystyk od 5 do 25% wszystkich obrażeń. W czasie II wojny światowej postrzały klatki piersiowej stanowiły ok. 8-12% obrażeń, podczas wojen w Korei i Wietnamie ok. 78% (2-5). W obecnych konfliktach zmienia się struktura obrażeń postrzałowych. Coraz częściej spotyka się obrażenia spowodowane odłamkami pocisków, uważa się że powodują one ok. 57-77% wszystkich obrażeń postrzałowych (3, 5, 9). W konfliktach wojennych od czasu II wojny światowej torakotomii wymagało zaledwie 1020% rannych z obrażeniami postrzałowymi klatki piersiowej. U pozostałych ofiar postrzałów klatki piersiowej postępowaniem wystarczającym okazało się wykonanie stosunkowo prostych zabiegów ratowniczych, jak: zapewnienie drożności dróg oddechowych, odbarczenie odmy i krwiaka za pomocą skutecznego drenażu ssącego, opracowanie rany ściany klatki piersiowej, uzupełnienie ubytków krwi, aktywna walka ze wstrząsem i powikłaniami płucnymi. U części rannych postępowanie takie okazało się ostatecznym postępowaniem leczniczym, u pozostałych umożliwiło udzielenie odroczonej specjalistycznej pomocy medycznej po ewakuacji rannych z terenu bezpośrednich walk, w znacznie korzystniejszych warunkach medyczno-organizacyjnych (2, 4, 10). W praktyce cywilnej, gdzie rzadko spotyka się masowy napływ rannych, istniejące warunki stwarzają możliwość szerszego kwalifikowania do torakotomii, co w rezultacie obniża ogólną śmiertelność i częstość występowania powikłań

* Praca wygłoszona na 60. Jubileuszowym Zjeździe Towarzystwa Chirurgów Polskich w Warszawie (wrzesień 2001 r.)


Postępowanie chirurgiczne w obrażeniach postrzałowych klatki piersiowej

(2, 3, 4, 10, 11). Ropniaki w obrażeniach postrzałowych klatki piersiowej odnoszonych w warunkach cywilnych występują u ok. 5% pacjentów, podczas gdy w czasie II wojny światowej powikłanie to występowało częściej u ok.1520% rannych (2). Charakterystyka ran postrzałowych Rana postrzałowa jest specyficzną formą rany. Czynnikiem uszkadzającym tkanki jest nie tylko przenikający przez nie pocisk, lecz również działanie czasowej przestrzeni pulsującej (tzw. jamy czasowej) powodującej rozległe uszkodzenia morfologiczne i czynnościowe w tkankach odległych od pierwotnego kanału rany (3, 5, 10). Strefa działania jamy czasowej może przekraczać ok. 40-50-krotnie kaliber pocisku, co zależy przede wszystkim od wielkości energii kinetycznej przekazanej tkankom. Jest ona największa w przypadku pocisków o dużej prędkości początkowej >900 m/s (tzw. pociski szybkie). Istotnymi czynnikami wpływającymi na rozległość uszkodzeń tkanek jest powstanie tzw. pocisków wtórnych, czyli wtłoczonych przez falę uderzeniową w głąb organizmu ciał obcych, jak: fragmentów odzieży, wyposażenia, tkanek własnych, np. kości oraz rozfragmentowanych części pocisku. Na rozległość obrażeń wpływa również charakter przejścia pocisku przez tkanki (np. przejście stabilne lub rotacja pocisku wokół własnej osi), a także właściwości samych tkanek, przez które przechodzi pocisk. Tkanki zbite (np. kości) są bardziej podatne na działanie pocisku i czasowej przestrzeni pulsującej niż tkanki elastyczne i gąbczaste, jak miąższ płuca, które pochłaniają część energii kinetycznej pocisku (2-5, 10). Osobną kategorię ran postrzałowych stanowią rany odłamkowe oraz rany zadane pociskami kulkowymi i bronią myśliwską. Rany takie są zwykle ranami ślepymi, zbliżonymi do ran szarpanych i miażdżonych (3, 5). Wszystkie rany postrzałowe są pierwotnie zakażone. Postępowanie doraźne (przedszpitalne) Obrażenia postrzałowe klatki piersiowej, ze względu na znajdujące się w niej ważne życiowo narządy, są zawsze obrażeniami szczególnie ciężkimi. Nierzadko dochodzi w nich do uszkodzenia więcej niż jednego narządu, niekiedy w kilku miejscach. W części przypadków są to obrażenia skojarzone z obrażeniami jamy brzusznej. Obarczone są one wysoką śmiertelnością wynikającą z uszkodzenia i zaburzenia

353

czynności ważnych życiowo narządów oraz rozwijających się w następstwie ciężkich powikłań w postaci zaburzeń układu krążeniowo-oddechowego i wstrząsu hipowolemicznego (2, 4, 9, 10, 11). Na skutek postrzału klatki piersiowej może dojść do obrażeń bezpośrednio lub potencjalnie zagrażających życiu. Najważniejsze z tych pierwszych to odma otwarta i prężna, masywny krwiak jamy opłucnej i rzadko występująca przy postrzałach tamponada serca. Potencjalne zagrożenie dla życia może stanowić wstrząśnienie lub stłuczenie serca, uszkodzenie ściany dużych naczyń czy drzewa oskrzelowego, uszkodzenie przepony, bardzo rzadko przełyku (2). Należy pamiętać, że przejście pocisku przez śródpiersie powoduje zwykle w krótkim czasie śmierć ofiary. Utrzymanie przy życiu ofiary rany postrzałowej klatki piersiowej zależy od jak najwcześniej wdrożonego postępowania przeciwwstrząsowego według standardów ustalonych i sprawdzonych w ratownictwie medycznym, takich jak system ABC (airway, breathing, circulation), zasada złotej godziny (golden hour), koncepcja opanowania obrażeń (damage-control concept). Na miejscu wypadku należy przeprowadzić szybkie badanie wstępne w celu wykrycia podstawowych przyczyn ewentualnego zagrożenia życia i rozpoczęcia udzielania właściwej pomocy medycznej (12, 13). Działania ratownicze na tym etapie sprowadzają się w zasadzie do: – oceny podstawowych czynności życiowych (obecność oddechu, akcji serca, ocena stanu świadomości ,,skala śpiączki Glasgow”), – w razie konieczności do ich przywrócenia i/lub podtrzymania, – rozpoznania stanów zagrożenia życia i ich leczenia lub przeciwdziałania ich wystąpieniu, – zabezpieczenia pacjenta przed dalszymi uszkodzeniami w czasie transportu. Na miejscu wypadku należy zapewnić drożność dróg oddechowych przez odpowiednie ułożenie chorego, zabezpieczenie kręgosłupa szyjnego i odessanie dróg oddechowych. W części przypadków już na tym etapie działań ratowniczych istnieje konieczność wykonania intubacji, a niekiedy (uszkodzenie krtani czy tchawicy) konikotomii lub kaniulacji tchawicy. Należy zapewnić skuteczną wentylację poprzez prowadzenie tlenoterapii, oddechu wspomaganego lub zastępczego - a w razie potrzeby leczyć odmą otwartą czy wentylową - rozpoczy-


354

S. Jabłoński, M. Brocki

nając postępowanie ratownicze od wykonania prostych czynności w postaci wkłucia do jamy opłucnej grubej igły w odmie prężnej, założenia szczelnego opatrunku w ranie ssącej. Dla podtrzymania dostatecznego przepływu krwi przez tkanki wymagane postępowanie może polegać na zastosowaniu masażu zewnętrznego serca, defibrylacji, zatrzymania krwotoku zewnętrznego, podania leków krwiozastępczych i przeciwbólowych. W przypadku rozpoznanej tamponady serca należy ją odbarczyć przez nakłucie worka osierdziowego grubą igłą jednym z typowych sposobów. Dopiero tak zabezpieczony pacjent może być transportowany do szpitala. W tym czasie obowiązywać powinno monitorowanie czynności ważnych narządów, odpowiednie ułożenie i ogrzanie chorego, kontynuacja tlenoterapii, uzupełnianie objętości krążącej krwi oraz zwalczanie bólu (2, 4, 10-13). Postępowanie w szpitalu Po przewiezieniu rannego do szpitala, po sprawdzeniu drożności dróg oddechowych, ocenie czynności układu krążenia i oddychania, jeśli stan chorego jest wystarczająco stabilny, można przystąpić do diagnostyki opartej na powtarzalnych badaniach fizykalnych, analizie toru lotu pocisku z określeniem możliwych obrażeń narządów klatki piersiowej (12, 13). W diagnostyce należy nadal polegać na klasycznych badaniach radiologicznych w większości przypadków wykonanych w pozycji leżącej, tomografii komputerowej klatki piersiowej, badaniu ekg, niekiedy bronchofiberoskopii. Rzadko stan chorego pozwala na wykonanie innych badań diagnostycznych (badania naczyniowe, ultrasonografia przezprzełykowa, ezofagoskopia i inne). W przypadku podejrzenia narastającej odmy lub krwiaka należy założyć pilnie drenaż jamy opłucnej, nawet przed zrobieniem zdjęć rtg klatki piersiowej. Dla doświadczonego chirurga jest to zabieg prosty, krótki i bezpieczny. Założenie drenażu pozwala na wstępne odbarczenie odmy i krwiaka oraz na kontrolowanie intensywności krwawienia i przecieku powietrza posiadając istotne znaczenie diagnostyczne (ustalenie wskazań do torakotomii). W wybranych przypadkach u rannych w dobrym stanie ogólnym, przy podejrzeniu uszkodzenia obwodowych partii miąższu płucnego, można w diagnostyce wykorzystać VATS (video-assisted thoracic surgery). Istnieją doniesienia o zastosowaniu tej metody w diagno-

styce utrzymującego się krwawienia lub przecieku powietrza z jamy opłucnej, czy rozerwania przepony. Technika ta pozwala w części przypadków zaopatrzyć definitywnie niektóre obrażenia (ewakuacja krwiaka, ropniaka, zaopatrzenie miejsca przecieku powietrza lub niezbyt intensywnego krwawienia). Metody tej nie należy stosować u pacjentów w ciężkim stanie ogólnym z podejrzeniem obrażeń narządów śródpiersia oraz wnęki płucnej (14, 15). Jeśli stan chorego jest niestabilny wówczas należy go skierować bezpośrednio na blok operacyjny. W nowoczesnych oddziałach ratunkowych, na których dyżuruje doświadczony chirurg, przy dramatycznym pogorszeniu stanu chorego istnieje możliwość wykonania doraźnej torakotomii na izbie przyjęć. Można wtedy wykonać zabiegi umożliwiające czasowe podtrzymanie czynności życiowych w postaci: uciśnięcia lub zaklemowania aorty powyżej przepony w celu skierowania całego przepływu krwi do krążenia centralnego, masażu zewnętrznego serca, założenia klemu na krwawiące naczynia wnęki płucnej, odbarczenia tamponady przez otwarcie worka osierdziowego (12, 13). Po wstępnym zaopatrzeniu na izbie przyjęć chorego przewozi się na blok operacyjny w celu zaopatrzenia definitywnego. Należy pamiętać o podstawowej zasadzie, że możliwości diagnostyki są uwarunkowane stanem ogólnym chorego. Nie należy przedkładać wnikliwej diagnostyki przed wdrożenie właściwego leczenia tych zaburzeń, które są łatwe do wykrycia badaniem klinicznym, a stanowią istotne zagrożenie dla życia chorego. POSTĘPOWANIE CHIRURGICZNE W OBRAŻENIACH POSTRZAŁOWYCH KLATKI PIERSIOWEJ Rana postrzałowa ściany klatki piersiowej Przy postrzale przenikającym do klatki piersiowej dochodzi do uszkodzenia struktur jej ściany oraz do uszkodzenia znajdujących się w niej narządów wewnętrznych. Rozwija się odma urazowa i krwawienie do jamy opłucnej. Chirurgiczne opracowanie rany przenikającej ściany klatki piersiowej powinno polegać na wycięciu jej brzegów, usunięciu tkanek martwiczych i ciał obcych oraz opanowaniu krwawienia z naczyń międzyżebrowych. Konieczne jest szczelne zamknięcie opłucnej ściennej i mięśni międzyżebrowych. Tkankę podskórną i skórę


Postępowanie chirurgiczne w obrażeniach postrzałowych klatki piersiowej

zamykamy szwem pierwotnie odroczonym po kilku dniach. Przy towarzyszącej odmie bądź krwiaku zakładamy drenaż ssący jamy opłucnej przez międzyżebrza w miejscu nie objętym raną postrzałową (1-4, 10, 11, 16). Zaopatrzenie rozległych ubytków ściany klatki piersiowej wymaga torakotomii z założeniem czasowej protezy sztucznej. Zaopatrzenie definitywne, które ma na celu przywrócenie stabilności ściany klatki piersiowej, wykonuje się w terminie późniejszym. Wykorzystuje się w tym celu siatki syntetyczne, operacje z przemieszczaniem płatów mięśniowych, przeszczepy skórne (2). Krwiak jamy opłucnej Krwiak jamy opłucnej stanowi częste następstwo zranień postrzałowych klatki piersiowej towarzysząc im w ok. 50-60% przypadków. Występujące w krwiaku opłucnej zaburzenia hemodynamiczne rozwijają się w dwóch mechanizmach: hipowolemii oraz uciśnięcia płuca przez wynaczynioną krew (2, 4, 17). Źródłem krwawienia do jamy opłucnej mogą być uszkodzone naczynia miąższu płuca, charakteryzujące się zazwyczaj małą intensywnością krwawienia, naczynia ściany klatki piersiowej (tętnice międzyżebrowe, tętnica piersiowa wewnętrzna) powodujące krwawienia o średniej intensywności oraz bardzo obficie krwawiące naczynia wnęki płucnej i śródpiersia. W wyniku krwawienia z naczyń wnęki płucnej oraz dużych naczyń śródpiersia większość ofiar ran postrzałowych ginie na miejscu wypadku przed przewiezieniem do szpitala (2, 7, 10, 12, 13, 18, 19). Intensywność krwawienia oceniamy na podstawie stanu ogólnego pacjenta, określenia wskaźników hemodynamicznych, badania fizykalnego klatki piersiowej, analizy toru pocisku, badania radiologicznego klatki piersiowej, wartości morfologii krwi oraz pomiaru ilości krwi traconej przez rannego jeśli do jamy opłucnej założono wcześniej drenaż (2, 4, 10-13). Jeśli wynik badania radiologicznego sugeruje, że przyczyną krwiaka opłucnej jest uszkodzenie dużych naczyń, uzasadnione jest wykonanie aortogramu lub innego badania naczyniowego (17). Niestabilny stan ogólny pacjenta, podejrzenie uszkodzenia dużych naczyń okolicy wnęki płucnej bądź śródpiersia jest wskazaniem do pilnej torakotomii, nawet z pominięciem diagnostyki obrazowej (2, 12, 13, 20). Większość niestabilnych hemodynamicznie pacjentów z raną postrzałową penetrującą do klatki pier-

355

siowej, z ciśnieniem skurczowym serca <60 mm Hg, umiera mimo pomocy chirurgicznej jeszcze w trakcie zabiegu lub wkrótce po nim (20). Za najważniejsze wskazania do torakotomii w pourazowym krwiaku jamy opłucnej przyjmuje się (2): 1) wstępny drenaż ok. 1000-1500 ml krwi, 2) utrzymujący się przez kolejne 4 godziny drenaż krwi w ilości 200-400 ml/1 h, 3) hipotensję u chorego, mimo uzupełniania płynów, gdy inne miejsca krwawienia zostały wykluczone, 4) powiększanie się krwiaka na kolejnych zdjęciach rtg, 5) współistnienie obrażeń narządów śródpiersia, rozerwania przepony, podejrzenie tamponady serca, obecność ciał obcych, 6) powstanie skrzepu w jamie opłucnej uniemożliwiającego pełne rozprężenie płuca (wczesna dekortykacja). Podstawowym sposobem postępowania leczniczego u większości pacjentów z krwawieniem do jamy opłucnej, spowodowanym raną postrzałową, jest po opanowaniu zaburzeń krążeniowo-oddechowych założenie drenażu ssącego jamy opłucnej przez międzyżebrza nie objęte uszkodzeniem. Zaleca się stosowanie dwóch drenów: zasadniczego F-36 lub F-40 wprowadzonego w linii pachowej środkowej na wysokości V-VII międzyżebrza oraz drenu dodatkowego F-20 lub F-24 wprowadzonego do jamy opłucnej przez II międzyżebrze w linii środkowo-obojczykowej. Oba dreny należy podłączyć do ssania czynnego. Obowiązuje ciśnienie ssania o wartości ok. –20 cm H2O. Groźnych powikłań w czasie zakładania drenażu można uniknąć badając palcem kanał do wprowadzenia drenu i jamę opłucnej (4, 10, 11, 17). Po uzyskaniu rozprężenia płuca krwawienie w ok. 90% przypadków po kilku godzinach ustaje samoistnie. Utrzymywanie się krwawienia może świadczyć o uszkodzeniu większych naczyń: ściany klatki piersiowej lub rzadziej wnęki płucnej, co wymaga pilnego zaopatrzenia operacyjnego. W części przypadków do odessania krwiaka i przepłukania jamy opłucnej można wykorzystać VATS, co zapobiega późnym powikłaniom w postaci krwiaka czy wytworzeniu ropniaka (2, 14, 15). W przypadku kwalifikacji do torakotomii krwawienie z tkanki płucnej można zatrzymać różnymi sposobami, zależnie od umiejscowienia i stopnia uszkodzenia miąższu płuca, naczyń, oskrzeli (1-4, 10, 17). Najprostsze postę-


356

S. Jabłoński, M. Brocki

powanie polega na założeniu na krwawiącą tkankę płucną szwu hemostatycznego bądź na przeszyciu miąższu płucnego staplerem liniowym typu TA. W przypadkach, kiedy tkanka płucna jest znacznie zniszczona konieczne jest jej wycięcie. Jeśli zniszczenia obejmują mały obszar, położony obwodowo, z powodzeniem można wykonać oszczędną resekcję brzeżną lub klinową części płuca wykorzystując staplery liniowe typu TA bądź GIA. W przypadkach rozleglejszych zniszczeń płuca (zranienia mnogie) bądź obrażeń przywnękowych, dotyczących dużych oskrzeli czy naczyń, konieczne może być wykonanie dużej anatomicznej resekcji płata, rzadziej całego płuca. Należy również pamiętać, że w wyniku działania czasowej przestrzeni pulsującej strefa zniszczeń miąższu płucnego jest znacznie szersza niż kanał pocisku. Wokół kanału pocisku dochodzi do powstania obszaru stłuczenia płuca, krwiaka śródtkankowego, które można rozpoznać w badaniu tomograficznym, a niekiedy radiologicznym. Zmiany te przeważnie z upływem czasu cofają się, ale możliwe są także zejścia z powodu powstania ropnia, ropniaka lub marskości. Dlatego, chociaż samo stłuczenie czy krwiak płuca stwierdzone w badaniach diagnostycznych obrazowych nie są wskazaniem do leczenia operacyjnego, to jeśli stwierdzi się je po otwarciu klatki piersiowej, tkankę płucną wraz z tymi zmianami należy usunąć, chyba że zajmują one znaczny obszar i pociągało by to za sobą konieczność wykonania dużej resekcji anatomicznej związanej ze znacznym ubytkiem tkanki płucnej (4, 5, 10, 11). Przy postrzałowych obrażeniach okolicy wnęki płucnej zabiegi plastyczne na oskrzelach bądź naczyniach są, ze względu na stan ogólny pacjenta oraz sytuację miejscową, raczej rzadko wykonalne. W większości przypadków po odnalezieniu miejsca krwawienia podwiązanie lub podkłucie uszkodzonych naczyń zatrzymuje krwawienie z nich. Styczne uszkodzenia naczyń o dużej średnicy dają się zaopatrzyć szwami naczyniowymi. W sprzyjających warunkach miejscowych i przy stabilnym stanie ogólnym pacjenta zaopatrzenie większych uszkodzeń może wymagać wszycia łaty bądź wstawki żylnej lub dakronowej (2, 4, 10, 13, 17). Pourazowa odma opłucnej W każdej ranie przenikającej do klatki piersiowej z uszkodzeniem płuca powinna teoretycznie powstać jednocześnie odma zewnętrz-

na (przedziurawienie ściany klatki piersiowej) oraz odma wewnętrzna (uszkodzenie płuca lub gałęzi drzewa oskrzelowego). Odma pourazowa spowodowana raną postrzałową klatki piersiowej jest niemal zawsze połączona z powstaniem krwiaka jamy opłucnej (4, 10, 11, 17). Rozpoznanie odmy pourazowej ustala się na podstawie o obecności rany postrzałowej, typowych objawów klinicznych oraz badania radiologicznego lub tomografii komputerowej. Odma otwarta i wentylowa stanowią bezpośrednie zagrożenie dla życia. W odmie otwartej istotne zaburzenia oddechowe powstają, gdy przepływ powietrza przez ranę w ścianie klatki piersiowej jest większy niż przez szparę głośni. Powietrze dostające się do jamy opłucnej konkuruje o przestrzeń z powietrzem wentylacyjnym w płucach. W poszczególnych fazach oddechowych dochodzi wówczas do wahadłowego ruchu powietrza ,,z płuca do płuca” oraz przemieszczania się śródpiersia nazywanego jego migotaniem. Istnienie odmy otwartej prowadzi do znacznego upośledzenia wymiany gazowej i ograniczenia napływu krwi żylnej do prawego przedsionka (10, 11, 16, 17). Rozpoznanie odmy otwartej jest oczywiste: obecność rany postrzałowej klatki piersiowej, słyszalny świst powietrza wydobywającego się przez ranę, duszność, sinica, w obrazie rtg całkowite zapadnięcie się płuca. W leczeniu sprawdzonym sposobem postępowania doraźnego jest natychmiastowe zaopatrzenie rany ssącej szczelnym opatrunkiem zapobiegającym dalszemu przedostawaniu się powietrza. W warunkach polowych w nowszym piśmiennictwie poleca się zastosowanie opatrunku z wazeliną przymocowanego do otworu w klatce piersiowej wzdłuż trzech brzegów z pozostawieniem czwartego brzegu wolnego (możliwość usuwania wydychanego powietrza) (2). W warunkach szpitalnych konieczna jest operacyjna kontrola rany ze szczelnym zamknięciem opłucnej ściennej oraz zaopatrzeniem ubytku w ścianie klatki piersiowej z jego ewentualną rekonstrukcją oraz założeniem drenażu ssącego do jamy opłucnej poprzez międzyżebrza nie objęte raną postrzałową. W ostatnich latach pojawiła się również ograniczona możliwość wykorzystania VATS (video-assisted thoracic surgery) do diagnostyki i leczenia (kontrola uszkodzeń, przepłukanie jamy otrzewnej, założenie celowanego drenażu) (14, 15). W odmie prężnej płuco po stronie przeciwnej do odmy jest uciśnięte przez przemieszczo-


Postępowanie chirurgiczne w obrażeniach postrzałowych klatki piersiowej

ne narządy śródpiersia. Jeśli ciśnienie dodatnie w jamie opłucnej po stronie odmy w wyniku działania mechanizmu wentylowego wzrośnie powyżej 10-20 cm H2O następuje znaczne zaburzenie spływu krwi żylnej do serca. U ofiary postrzału narastają wówczas objawy ostrej duszności, stwierdzić można pobudzenie, sinicę, przyspieszenie czynności serca i oddechu, spadek ciśnienia tętniczego krwi, przesunięcie oddechu koniuszkowego i tchawicy w kierunku przeciwnym do odmy, ciche tony serca, rozedmę podskórną. W odmie prężnej zabiegiem ratującym życie jest doraźne odbarczenie odmy na miejscu wypadku przez wkłucie grubej igły do jamy opłucnej w II lub III przestrzeni międzyżebrowej w linii środkowo-obojczykowej. Do końca igły na czas transportu należy podłączyć zastawkę Heimlicha. W warunkach szpitalnych podstawowym sposobem leczenia jest drenaż ssący w systemie zamkniętym i intensywna toaleta drzewa oskrzelowego (2, 4, 10, 11, 16). Należy podkreślić, że odbarczenie odmy poprzez założenie drenażu powinno być wykonane przed zaintubowaniem chorego i prowadzeniem oddechu kontrolowanego. Prowadzenie takiego oddechu przy nieodbarczonej wewnętrznej odmie wentylowej doprowadza do wzrostu ciśnienia po stronie odmy, szybko pogarsza stan chorego i może doprowadzić do jego zgonu. Dreny można usunąć z jamy opłucnej, kiedy są spełnione 3 podstawowe warunki (11, 16): 1) istnieją kliniczne i radiologiczne cechy rozprężenia płuca, 2) ilość drenowanego płynu z jamy opłucnej <70 ml na dobę, 3 nie stwierdza się przecieku powietrza z płuca do opłucnej i dalej do układu ssącego. W przypadku utrzymywania się intensywnego przecieku powietrza należy po wykluczeniu nieszczelności lub niewłaściwego podłączenia drenu podejrzewać uszkodzenie tchawicy lub oskrzela. Rozpoznanie to mogą potwierdzać objawy kliniczne w postaci: narastającej duszności, kaszlu, obecności krwi i wydzieliny w drogach oddechowych, rozedmy podskórnej. Stanowi to wskazanie do przeprowadzenia ostrożnej bronchofiberoskopii (2). Potwierdzenie oderwania czy też uszkodzenia głównego oskrzela jest wskazaniem do pilnej torakotomii z wykonaniem operacji naprawczej uszkodzonego oskrzela lub resekcją miąższu płucnego. Wskazaniem do otwarcia klatki piersiowej jest również utrzymywanie się mniej intensywnego przecieku powietrza przez kolejne 4-7 dni.

357

Torakotomię należy wykonać w taki sposób, aby zapewnić dobry dostęp do całej jamy opłucnej. Odnalezienie miejsca przecieku powietrza z miąższu płucnego zwykle nie nastręcza trudności, przy wątpliwościach można posłużyć się dobrze znaną metodą ,,topienia płuca”. Miejsca przecieku powietrza można zaopatrzyć szwem płucnym lub za pomocą staplera mechanicznego. Przy bardziej rozległych zniszczeniach płuca należy wykonać mechaniczną resekcję brzeżną lub klinową. Przy uszkodzeniu większych gałęzi drzewa oskrzelowego należy dążyć do pierwotnego zaopatrzenia szwami pojedynczymi miejsca uszkodzenia lub reimplantacji oderwanego oskrzela. Inna możliwość to przeprowadzenie operacji plastycznej uszkodzonego oskrzela. Linię szwów zaleca się wzmocnić za pomocą płata wytworzonego z opłucnej ściennej, mięśni, osierdzia lub sieci. Jeśli jest to niemożliwe konieczna staje się resekcja anatomiczna obszaru płuca zaopatrywanego przez dane oskrzele z zamknięciem jego kikuta (2, 4, 10, 11). Uszkodzenia tchawicy spowodowane raną postrzałową spotyka się na stole operacyjnym niezmiernie rzadko. Postępowanie polega na zszyciu miejsca uszkodzenia bez zwężenia światła tchawicy. Bardziej rozległe uszkodzenia wymagają odcinkowego wycięcia tchawicy i przeprowadzenia skomplikowanych operacji rekonstrukcyjnych (2, 4). Obrażenia postrzałowe serca Obrażenia postrzałowe serca występują pod postacią wstrząśnienia, stłuczenia bądź przerwania ciągłości serca. Według statystyk zachodnich wśród pacjentów z raną postrzałową serca do szpitala przy życiu dociera ok. 10% (2). Jeśli zranieniu serca towarzyszy szerokie otwarcie worka osierdziowego występuje krwawienie zewnętrzne lub krwawienie do jamy opłucnej. Gdy uszkodzenie worka osierdziowego jest niewielkie, krwawienie z serca, dużych naczyń czy naczyń osierdzia doprowadza do tamponady serca. Dla stanu tego charakterystyczne są trzy objawy nazywane triadą Becka: wzrost ciśnienia żylnego, spadek ciśnienia tętniczego i głuche tony serca. Inne objawy to tętno paradoksalne, przepełnienie żył szyjnych. W obrazie radiologicznym można zaobserwować poszerzenie sylwetki serca. Bardzo wartościowym jest badanie echokardiograficzne. Odma prężna, szczególnie po stronie lewej, może klinicznie przypominać tamponadę serca. Objawem róż-


358

S. Jabłoński, M. Brocki

nicującym jest wzrost ciśnienia żylnego podczas wdechu stwierdzany w tamponadzie (objaw Kussmaula). Gdy tamponadzie towarzyszy hipowolemia ciśnienie żylne nie wzrasta (11, 21). Rozpoznanie tamponady lub rany przenikającej serce stanowi wskazanie do pilnego leczenia operacyjnego. Chory, u którego występują zaburzenia hemodynamiczne wymaga doraźnego, ratującego życie odbarczenia tamponady drogą nakłucia worka osierdziowego. Ze względu na właściwości samouszczelniające mięśnia sercowego oraz małą podatność worka osierdziowego na rozciąganie aspiracja nawet ok. 20 ml krwi może przynieść istotną poprawę (2, 4, 10-13). Drugą stosowaną na zachodzie metodą odbarczenia tamponady jest opisana przez Trinkle’a i wsp. perikardiocenteza pod wyrostkiem mieczykowatym (2, 22). Po wstępnym odbarczeniu tamponady chory powienien w krótkim czasie zostać przewieziony na blok operacyjny. Zabieg chirurgiczny wykonuje się z dojścia przez sternotomię pośrodkową, przy ranach przenikających na bocznej lub tylnej powierzchni klatki piersiowej korzystniejszy może być dostęp przez boczną torakotomię Przed zabiegiem należy przygotować kończynę do pobrania żyły odpiszczelowej. W celu określenia rodzaju uszkodzeń w bardziej złożonych obrażeniach serca konieczne jest cewnikowanie serca z koronarografią (2, 13, 17). Zabieg chirurgiczny w tamponadzie jest leczeniem z wyboru, ale powinien być wykonywany przez doświadczonego chirurga. Polega na otwarciu worka osierdziowego, wyszukaniu miejsca krwawienia, czasowym zamknięciu otworu w jamie serca przez ucisk palcem, a następnie zszycie rany serca szwami materacowymi na podkładkach z osierdzia lub tworzywa sztucznego (usunąć ciała obce). W ranach serca z uszkodzeniem aparatu zastawkowego, przegród serca, właściwe zaopatrzenie jest możliwe tylko na oddziałach kardiochirurgicznych z wykorzystaniem krążenia pozaustrojowego (2, 4, 8, 10, 11). Stłuczenie serca objawia się zwykle klinicznie przyspieszeniem czynności serca, zaburzeniami rytmu, częściową utratą funkcji mięśnia sercowego lub paradoksalnym ruchem ściany serca. Rozpoznanie ustala się na podstawie obrazu klinicznego, powtarzaniu badania ekg, echokardiografii i badaniu poziomu swoistego markera enzymatycznego uszkodzenia serca fosfokinazy kreatynowej (CPK-MB). W leczeniu stłuczenie serca należy traktować jak świeży zawał, ponie-

waż stanowi dla chorego dodatkowe obciążenie, co powinno być uwzględnione przy planowaniu operacji z innych wskazań (2, 4, 11, 16). Obrażenia postrzałowe aorty i dużych naczyń śródpiersia Większość obrażeń postrzałowych aorty i dużych naczyń śródpiersia kończy się zgonem przed dotarciem do szpitala (ok. 90%). W pozostałych przypadkach pacjent ma szansę na dotarcie do szpitala jeśli uszkodzeniu uległa tylko część ściany aorty lub dużych naczyń (intima i media) lub gdy przerwanie ściany naczynia nastąpiło w miejscu ograniczającym swobodny wypływ krwi, a okoliczne tkanki śródpiersia zapewniają efekt tamponujący (2, 6, 11, 18, 19). Jeśli chory przeżyje w obrazie klinicznym można stwierdzić: krwawienie z rany wlotowej, chrypkę, poszerzenie szyi, ubytki neurologiczne (uszkodzenie pnia ramienno-głowowego), w obrazie rtg cechy krwiaka opłucnej, poszerzenie cienia śródpiersia oraz przesunięcie tchawicy, objaw czapki opłucnowej (narastający krwiak nad osklepkiem opłucnej). Przy stabilnym stanie chorego ustalenie taktyki operacyjnej ułatwia badanie angiograficzne, kontrastowa tomografia komputerowa lub przezprzełykowa echokardiografia. Jednak rzadko stan pacjenta pozwala na wykonanie badań angiograficznych. Właściwe leczenie może w zasadzie zagwarantować jedynie zszycie pękniętego naczynia przez doświadczony zespół kardiochirurgiczny zanim dojdzie do przerwania przydanki lub rozlania się ograniczonego krwiaka z wykorzystaniem krążenia pozaustrojowego lub częściowego pomostowania omijającego (by-pass, niekiedy przetoka Gotta). Dla odtworzenia ciągłości aorty i naczyń śródpiersia wykorzystuje się najczęściej wszczep dakronowy. Zabiegi te są obarczone wysoką śmiertelnością śród- i okołooperacyjną (2, 11, 13, 18, 19). Obrażenia postrzałowe przełyku Ze względu na umiejscowienie przełyku w sąsiedztwie ważnych struktur śródpiersia chirurg rzadko spotyka uszkodzenia przełyku spowodowane postrzałem. Jeśli ranny utrzyma się przy życiu zagrażają mu tak ciężkie powikłania, jak zapalenie śródpiersia, ropniak jamy opłucnej (2, 4, 10, 11, 23). Rozpoznanie uszkodzenia przełyku opieramy na podstawie obrazu klinicznego, analizy toru pocisku w ranie postrzałowej, wykonaniu badania rtg niebary-


Postępowanie chirurgiczne w obrażeniach postrzałowych klatki piersiowej

towym środkiem kontrastującym oraz wziernikowania przełyku. Kliniczne podejrzenie przedziurawienia przełyku potwierdza ciężki stan ogólny pacjenta, stwierdzenie odmy podskórnej oraz triady objawów: wysokiej gorączki, bólu, tachykardii (zespół Maklera). W badaniach radiologicznych stwierdza się odmę śródpiersia oraz obecność płynu w jamie opłucnej. Po ustaleniu rozpoznania rannego kwalifikujemy do pilnego leczenia operacyjnego. Należy pamiętać, że w przypadku uszkodzeń środkowej i górnej części przełyku najlepszy dostęp zapewnia torakotomia prawostronna, w przypadku uszkodzeń dolnego docinka przełyku torakotomia lewostronna. Sposób zaopatrzenia uszkodzeń zależy od ich rozległości, sprowadzając się do postępowania polegającego bądź na operacji naprawczej z czasowym wyłączeniem przełyku z pasażu, bądź na resekcji przełyku i drenażu zakażonej okolicy. Jeśli jest to możliwe technicznie miejsce uszkodzenia należy zszyć pierwotnie szwem dwuwarstwowym na wprowadzonej do przełyku sondzie. Miejsce zszycia przełyku należy zabezpieczyć naszywając na nie uszypułowany płat przepony, opłucnej ściennej czy mięśni międzyżebrowych. Zszycie przełyku uzupełnia się dobrym drenażem okolicy uszkodzenia oraz uzyskaniem dostępu pozwalającego na żywienie dojelitowe z pominięciem przełyku (gastrostomia, jejunostomia). Zaopatrzenie rozległych uszkodzeń przełyku jest trudne i skomplikowane. U rannych stabilnych można wykonać rekonstrukcję przełyku przy użyciu żołądka. W wyjątkowo korzystnych warunkach (krótki i nisko położony ubytek ściany przełyku) można spróbować zespolić kikuty przełyku staplerem okrężnym wprowadzonym do światła żołądka. U rannych w ciężkim stanie zaleca się zabiegi paliatywne – wyłączenie przełyku z pasażu z założeniem przetoki ślinowej, gastrostomii odbarczającej i jejunostomii odżywczej. Ciągłość przewodu pokarmowego odtwarza się w późniejszym terminie wykorzystując do rekonstrukcji żołądek lub okrężnicę (2, 4, 10, 11, 23, 24). Obrażenia postrzałowe przepony W obrażeniach postrzałowych przepony dochodzi zwykle do uszkodzenia narządów klatki piersiowej i jamy brzusznej (wątroby, śledziony, jelit). Ze względu na dużą ruchomość oddechową przepony należy podejrzewać jej uszkodzenie zarówno gdy wlot rany postrzałowej znajduje się w obrębie ściany klatki piersiowej,

359

jak i powłok brzucha. W obrazie klinicznym można stwierdzić początkowo objawy krwawienia wewnątrzbrzusznego lub zapalenia otrzewnej, niekiedy ciężkie zaburzenia krążeniowooddechowe spowodowane przemieszczeniem trzewi do klatki piersiowej lub objawy niedrożności mechanicznej jelit. Rozpoznanie opiera się na stwierdzeniu podczas badania rtg sondy żołądkowej lub zakontrastowanych części przewodu pokarmowego w obrębie klatki piersiowej, uniesieniu kopuły przepony. Dobre wyniki daje KT klatki piersiowej (1, 3, 4, 10, 25). Ostatnio pojwiły się doniesienia o wykorzystaniu w diagnostyce uszkodzeń przepony VATS po wcześniejszym wykluczeniu obrażeń wewnątrzbrzusznych (2). W uszkodzeniach przepony zaleca się leczenie operacyjne natychmiast po wyprowadzeniu ze wstrząsu. Zalecanym sposobem postępowania jest pierwotne zszycie brzegów rozerwanej przepony dwupiętrowym szwem niewchłanialnym z dostępu przez jamę brzuszną. Jeśli uszkodzenie jest po prawej stronie, lub gdy zabieg wykonujemy w późniejszym terminie, lepszy dostęp zapewnia torakotomia przez VI lub VII międzyżebrze (4, 10, 11, 25). Przy dużych ubytkach przepony konieczne jest wstawienie protezy siatkowej z tworzywa sztucznego (2). Skojarzone obrażenia piersiowo-brzuszne Skojarzone obrażenia piersiowo-brzuszne występują w ok. 10-40% obrażeń drążących do klatki piersiowej i jamy brzusznej. Są to obrażenia wyjątkowo ciężkie, skutki obrażeń narządów w obu częściach tułowia wzajemnie potęgują się pogarszając stan chorego, stwarzające zawsze poważne trudności w diagnostyce oraz w leczeniu (1-4, 9, 10, 25). Należy je podejrzewać, gdy wlot lub wylot rany postrzałowej klatki piersiowej znajduje się poniżej IV przestrzeni międzyżebrowej od przodu poniżej VI przestrzeni międzyżebrowej w linii pachowej środkowej poniżej VIII przestrzeni międzyżebrowej od tyłu. Dodatkowym czynnikiem wpływającym na zakres uszkodzeń jest wypełnienie jelit pokarmami i gazem. W diagnostyce stosuje się badania radiologiczne klatki piersiowej w pozycji stojącej lub leżącej z założoną sondą żołądkową, którą daje się przy przemieszczeniu trzewi uwidocznić w klatce piersiowej. Dobre wyniki uzyskuje się w badaniu KT klatki piersiowej. Pomocne może być diagnostyczne nakłucie jamy brzusznej lub założenie drenażu klatki piersiowej (uwaga na przepuklinę przeponową z prze-


360

S. Jabłoński, M. Brocki

mieszczeniem trzewi). W postępowaniu leczniczym bardzo ważne jest ustalenie właściwej kolejności postępowania, które należy uzależnić od stopnia zagrożenia życia związanego z uszkodzeniem poszczególnych narządów. W znacznej części przypadków obrażenia klatki piersiowej można skutecznie opanować za pomocą drenażu i prowadzenia skutecznej wymiany oddechowej, co stwarza możliwość wykonania laparotomii i zaopatrzenia w pierwszej kolejności narządów jamy brzusznej. Przy konieczności zabiegu na obu częściach tułowia najlepszą metodą jest zaopatrzenie po-

szczególnych obrażeń z dwóch osobnych cięć (torakotomii oraz laparotomii). W części przypadków można z powodzeniem zaopatrzyć uszkodzenia niektórych narządów górnego piętra jamy brzusznej (śledziony, lewej nerki, górnej powierzchni wątroby) drogą torakofrenolaparotomii, lecz nie może być to postępowanie rutynowe. Nie należy również zapominać, że jednym z uszkodzonych narządów jest przepona, co wymaga przywrócenia prawidłowych stosunków anatomicznych przez jej szczelne zszycie szwem dwupiętrowym (1, 2, 4, 9, 10, 25).

PIŚMIENNICTWO 1. Przystasz T, Stanowski E, Chmielinski A: Penetrating thoraco-abdominal gunshot wounds procedure. Acta Chir Hung 1999; 38(1): 107-09. 2. Pezzella AT, Silva WE, Lancey RA: Cardiothoracic trauma. Current Problems in Surgery 1998; 35: 647-89. 3. Howaniec J, Brocki M, Sapieżko J i wsp.: Rany postrzałowe klatki piersiowej i brzucha w czasie pokoju. Wiad Lek 1997; L (supl.1, cz.2): 198-204. 4. Przystasz T: Postępowanie w przenikających obrażeniach postrzałowych klatki piersiowej. Lek Wojsk 1986; 9-10 (V): 589-97. 5. Piecuch T: Rany postrzałowe leczone operacyjnie. Pol Przegl Chir 1991; 63,1: 31-39. 6. Siegel JH, Dunham CM: Trauma, the disease of the 20th century (w:) Trauma, emergency and critical care. J.H. Siegel (ed), Churchill &Livingstone Inc. USA 1987. 7. McLouglin E, McGuire A: Injury prevention (w:) D.D. Trunkey & F.R. Lewis (red.), Current therapy of trauma, Mosby Inc, USA 1999; 3. 8. American College of Surgeons, Advanced trauma life support. USA 1997. 9. Howaniec J, Brocki M, Galikowski M i wsp.: Skojarzone obrażenia piersiowo-brzuszne jako wynik działania czasowej przestrzeni pulsującej. Lek Wojsk 1999; 75(7-8): 437-41. 10. Barcikowski S (red): Chirurgia polowa. Wydawnictwo wew. WAM, Łódź 1988; T II: 267-370. 11. Kowalewski J, Brocki M, Sapieżko J: Postępowanie chirurgiczne w obrażeniach klatki piersiowej. Lek Wojsk 1997; supl. IV: 41-46. 12. Brongiel L: Złota godzina – czas życia, czas śmierci. Krakowskie Wydawnictwo Medyczne, Kraków 2000; 46-107. 13. Driscoll PA, Gwinnutt CL, LeDuc JC: Trauma Resuscitation. The team approach. Hampshire RG 21 2XS and London 1993, The Macmillan Press Ltd. 64-121. 14. Briusov PG, Kuritsyn AN, Urazovskii Niu: The operative videothoracosopy in rendering emergenPracę nadesłano: 03.08.2001 r. Adres autora: 90-549 Łódź, ul. Żeromskiego 113

cy surgical care in penetrating gunshot chest wounds. (Operativnaia videotorakoskopiia v okazanii neotlozhnoi khirurgicheskoi pomoshchi pri ognestrel’nykh pronikaiushchikh raneniiakh grudi). Voen Med Zh 1998; 319(2): 21-26. 15. Sosa JL, Pombo H, Puente I i wsp.: Thoracoscopy in the evaluation and management of thoracic trauma. Int Surg 1998; 83(3): 187-89. 16. Barcikowski S, Kowalewski J: Rozpoznawanie i leczenie obrażeń ściany klatki piersiowej. Stany zagrożenia życia w pnumonologii i alergologii (red. Tadeusz Płusa, Sanmedia). Warszawa 1993; 164-67. 17. Barcikowski S, Brocki M, Kowalewski J i wsp.: Krwawienie i krwotok do jamy opłucnej. Lek Wojsk 1995; supl. II: 12-16. 18. Babatasi G, Massetti M, Bhoyroo S i wsp.: Pulmonary artery bullet injury following thoracic gunshot wound. Eur J Cardiothorac Surg 1999; 15(1): 87-90. 19. Cornwell EE 3rd; Kennedy F, Berne TV i wsp.: Gunshot wounds to the thoracic aorta in the ’90s: only prevention will make a difference. Am Surg 1995; 61(8): 721-23. 20. Renz BM, Cava RA, Feliciano DV i wsp.: Transmediastinal gunshot wounds:a prospective study. J Trauma 2000; 48(3): 416-21. 21. Aleksander RH, Proctor HJ: Advanced trauma life support. American College of Surgeons 1993. 22. Trinkle JK, Marcus J, Grover FL i wsp.: Management of the wounded heart. Ann Thorac Surg 1974; 17: 230-36. 23. Naude GP, van Zyl F, Bongard FS: Gunshot injuries of the lower oesophagus. Injury 1998; 29(2): 95-98. 24. Degiannis E, Benn CA, Leandros E i wsp.: Transmediastinal gunshot injuries. Surgery 2000; 128(1): 54-58. 25. Przystasz T: Postępowanie w przenikających skojarzonych obrażeniach postrzałowych piersiowobrzusznych. Lek Wojsk 1987; 3-4: 208-11.


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2002, 74, 4, 361–368

Z

D Z I E J Ó W

C H I R U R G I I

CHIRURGICZNA SZKOŁA LUDWIKA RYDYGIERA (1850-1920)*

ANTONI CZUPRYNA1, ANNA ORZEŁ-NOWAK2, RAFAŁ SOLECKI1 Z I Katedry Chirurgii Ogólnej CM UJ w Krakowie1 Kierownik: prof. dr hab. T. Popiela Z Instytutu Pielęgniarstwa Wydziału Ochrony Zdrowia CM UJ w Krakowie2 Dziekan: doc. dr hab. A. Czupryna

Ludwik Rydygier (1850-1920) (ryc. 1), obok Jana Mikulicza (1850-1905), był najbardziej oryginalnym i najwybitniejszym chirurgiem polskim swoich czasów. Jego działalność przypadła na okres przełomowy w dziejach chirurgii. Przezwyciężone zostały dwie największe przeszkody jej rozwoju. Dzięki narkozie zniesiony został ból, a dzięki aseptyce opanowano zakażenia, co pozwoliło wkraczać w głąb ludzkiego ciała. Dzięki rozwojowi komunikacji i środków przenoszenia wiadomości, najnowsze zdobycze i osiągnięcia chirurgii mogły szybko docierać z kraju do kraju. Jednakże dla Polski były to trudne lata, a osiągnięcia polskich uczonych z powodu wykreślenia Polski z mapy Europy często były zapisywane na konto zaborców. Pomimo to, dzięki patriotyzmowi i sile woli takich ludzi jak Ludwik Rydygier, chirurgia polska dotrzymywała kroku obcej. Zbyt wcześnie się usamodzielnił, aby można było twierdzić, że jego dorobek naukowy był inspirowany przez potężne indywidualności np. Mikulicza czy Billrotha. Był twórcą trzech klinik: chełmińskiej, krakowskiej i lwowskiej. Już klinika chełmińska reprezentowała bardzo wysoki poziom, każdy z asystentów mógł się pochwalić publikacjami w czasopismach medycznych, a dwóch z nich obroniło prace doktorskie. Klinice chełmińskiej do pełnego obrazu kliniki uniwersyteckiej brakowało tylko zajęć dydaktycznych i tę lukę Rydygier starał się wypełnić wydając w 1886 r. pierwszą część pod-

ręcznika chirurgii szczegółowej w języku polskim. Niestety, podręcznika tego nie dokończył. W 1887 r. Rydygier rozpoczął pracę w Krako-

Ryc. 1. Ludwik Rydygier (1850-1920) - Szef Służby Sanitarnej w armii generała Hallera

* Praca wygłoszona na 60. Jubileuszowym Zjeździe Towarzystwa Chirurgów Polskich w Warszawie (wrzesień 2001 r.)


362

A. Czupryna i wsp.

wie od nadzorowania budowy kliniki chirurgicznej przy ulicy Kopernika. Nowa klinika, jak na ówczesne czasy bardzo dobrze wyposażona, ułatwiała Rydygierowi pracę dydaktyczną zgodnie z duchem propagowanych przez niego założeń. Według niego chirurgia powinna opierać się na doświadczeniach i osiągnięciach medycyny wewnętrznej, przez co chirurg stałby się lekarzem w szerokim znaczeniu. W jego czasach bowiem chirurg był głównie operatorem. Wobec olbrzymiego postępu chirurgii w stosunku do innych dyscyplin lekarskich Rydygier był przekonany, że jest to jedna z najważniejszych gałęzi medycyny. Dawał temu wyraz organizując wykłady kliniczne dla przyszłych lekarzy. Uważał, że chirurgia nie może zejść do roli zwykłego rzemiosła. Sądził, że nauczanie jedynie techniki operacyjnej nie może być celem wykładów uniwersyteckich. Na pierwszym miejscu Rydygier stawiał teoretyczne wykłady z zakresu chirurgii, uważając wykłady z chirurgii ogólnej za podstawową gałąź wiedzy chirurgicznej, która miała zapoznać studentów z najważniejszymi zagadnieniami: nauką o ranach, zapaleniu, gorączce i nowotworach. Na drugim wymieniał wykłady z chirurgii szczegółowej, następnie praktyczne zajęcia w klinice, polegające na samodzielnym badaniu chorych, obserwowaniu metod leczenia, a nawet wykonywaniu drobnych zabiegów. Praktyczne ćwiczenia z techniki operacyjnej i nakładanie opatrunków miały na celu zapoznanie studentów z wiedzą, niezbędną w przyszłej praktyce lekarskiej. Zgodnie z tymi założeniami kształtowały się wykłady i zajęcia w kierowanej przez niego klinice krakowskiej. Dziesięcioletni pobyt w Krakowie Rydygier dzielił pomiędzy dydaktykę i dalszą pracę nad udoskonalaniem chirurgii. Wykłady jego były jasne, ujęte w proste, krótkie zdania. Nie znosił frazeologii i okrasy retorycznej. Ustawicznym przypominaniem i powtarzaniem wbijał w pamięć słuchaczy swe zasady, ujęte często w formę łatwo uchwytnej maksymy. Ogłosił w tym okresie ponad 60 prac, w których przedstawiał własne, nowe metody oraz drobne ulepszenia operacyjne. Skonsolidował także środowisko chirurgów i zrealizował własną inicjatywę organizowania zjazdów chirurgicznych. Pierwszy zjazd odbył się w Krakowie w 1889 r. Przedstawiciele krakowskiej szkoły i ich uczniowie wywarli wielki wpływ na rozwój polskiej chirurgii. W 1897 r. poproszono Rydygiera o zorganizowanie kliniki chirurgicznej we Lwowie. Jego przyjazd do

Lwowa w bardzo krótkim czasie postawił lwowską chirurgię na poziomie europejskim. Rydygier był śmiałym chirurgiem, którego szczyt działalności przypadł na okres rozwoju chirurgii przewodu pokarmowego. I na tym dziale chirurgii wycisnął on swoje piętno, a dzięki swoim osiągnięciom stanął w rzędzie pionierów chirurgii żołądka, takich jak Pean i Billroth, jako współtwórca nowoczesnej chirurgii, a także jako nauczyciel przekazujący zdobytą wiedzę innym. Najważniejsze osiągnięcia Ludwika Rydygiera, które wywarły wpływ na rozwój światowej chirurgii i przyniosły mu międzynarodową sławę, miały miejsce w Chełmnie na Pomorzu i dotyczyły pionierskich operacji żołądka. Pierwsze wycięcie odźwiernika przez Peana w roku 1879 nie zyskało jego własnego uznania, czego dowodem było zupełne pominięcie opisu techniki tego zabiegu w ogłoszonym przez niego artykule. W następnym roku (1880) Rydygier wykonał resekcję odźwiernika i w przeciwieństwie do Peana już w pierwszej swojej publikacji na ten temat ocenił pozytywnie wartość zabiegu, polecając gorąco jego stosowanie. Powstające w następnych latach drobne usprawnienia tej metody były jedynie rozwinięciem już ustalonych zasad postępowania, istota bowiem metody wycinania żołądka powstała w latach 1879-1881. Rydygier jako pierwszy zalecał, choć wcześniej stosował je już Pean, cięcie skośne w linii środkowej ciała (linea alba), które następnie zostało powszechnie przyjęte. Pierwszy wprowadził do chirurgii żołądkowojelitowej ,,szew kuśnierski”. Co prawda szew ten był znany w chirurgii od dawna, ale dopiero dzięki zaleceniom Rydygiera uzyskał powszechne zastosowanie. Również pewną nowo-

Ryc. 2. Pierwsza klinika Ludwika Rydygiera w Chełmnie przy ul. Dworcowej 9


Chirurgiczna szkoła Ludwika Rydygiera

ścią było stosowanie przez Rydygiera, specjalnie do celów tej operacji skonstruowanych, elastycznych uciskadeł. Uciskadła te bądź to w postaci podanej przez Rydygiera, bądź w innej, były chętnie stosowane przez niektórych chirurgów (ryc. 3). Nie tyle stosowane ulepszenia techniczne miały największe znaczenie dla rozwoju tej metody, ile samo przeświadczenie Rydygiera o celowości jej stosowania. Pragnął aby zastosowana przez niego metoda operacyjna była wykorzystywana także w innych przypadkach chorobowych. O ile autorstwem wycięcia odźwiernika z powodu nowotworu Rydygier musiał dzielić się z Peanem i Billrothem, o tyle wykonanie przez Rydygiera pierwszego w świecie wycięcia odźwiernika z powodu bliznowatego zwężenia pochodzenia wrzodowego było bezsporną jego zasługą. Ugruntowało to pozycję Rydygiera na scenie chirurgicznej. Zabieg ten wykonany w 1881 r. był rozległy, gdyż oprócz części żołądka, wycięta została także część trzustki. W ten sposób Rydygier zapoczątkował nową erę chirurgicznego leczenia choroby wrzodowej żołądka i dwunastnicy. Chociaż sformułowane przez niego wskazania do wycięcia odźwiernika zostały początkowo przyjęte z wielką niechęcią, to w późniejszych latach wykazano słuszność jego koncepcji. Ostatecznie Rydygier sformułował cztery wskazania do wycięcia odźwiernika: rak odźwiernika, wrzód odźwiernika, przebicie wrzodu żołądka i krwawienie z wrzodu. Na kolejnych zjazdach i kongresach w Polsce i za granicą Rydygier zachęcał do wycinania odźwiernika zgodnie ze sformu-

Ryc. 3. Uciskadła konstrukcji Ludwika Rydygiera

363

łowanymi przez siebie wskazaniami, a kierunek zachowawczego leczenia przedziurawienia wrzodu żołądka nazwał wprost eutanazją. W przebiegu różnych schorzeń żołądka, poza powyższymi, zalecał on także zabiegi chirurgiczne w takich przypadkach, jak ciało obce w żołądku, które ze względu na kształt i wielkość nie może być wydalone drogami naturalnymi, w przypadku rany żołądka czy to postrzałowej, czy ciętej, a także pękniecia wrzodu (jako pierwszy zwrócił uwagę, aby wykonać laparotomię, okroić brzegi i zszyć) oraz w przypadku przetoki żołądkowej, gdy inne sposoby nie prowadzą do celu. Dla pacjentów z rozległymi nowotworami, u których zastosowanie podczas jednego zabiegu właściwej metody Billrotha wydawało się zbyt niebezpieczne, Rydygier opracował ,,drugą metodę wycięcia żołądka”, gdzie część odźwiernikową przeciętego żołądka wszywał w ranę brzuszną. Przez odźwiernik wprowadzał do dwunastnicy zgłębnik, przez który karmił chorego, a w drugim etapie usuwał guz. Pacjent musiał poddać się drugiej operacji, ale czasowo zabieg był krótki. Sam Rydygier zastosował tę metodę tylko dwa razy i zalecał ją jedynie w przypadkach wyjątkowych. W 1884 r. Rydygier wykonał gastroenterostomię przy wrzodzie dwunastnicy i był to pierwszy tego rodzaju zabieg wykonany z tej właśnie przyczyny. W 1903 r. na XII Zjeździe Chirurgów Polskich dokonał analizy poszczególnych sposobów gastroenterostomii – sposobu Wölflera, sposobu Rouxa i sposobu Brauna. Na podstawie zarówno swoich, jak i obcych doświadczeń Rydygier stwierdził, że sposób operowania Wölflera ze względu na powikłanie zacieśnienie okrężnicy poprzecznej przez uniesioną pętlę - należy wykreślić i w żadnym przypadku nigdy więcej nie stosować. Dobór w tym przypadku dwóch pozostałych metod uzależniał od możliwości anatomopatologicznych. Zdawał sobie sprawę z tego, że chirurgia nie może rozwijać się z dala od medycyny wewnętrznej i znajomości fizjologii. Był więc jak na owe czasy propagatorem idealnego kierunku głoszącego, iż rozwój chirurgii może odbywać się tylko w ścisłej łączności z medycyną wewnętrzną. W tej jedności widział możliwość postępu, a nie w powrocie do dawnych szkółek chirurgicznych. Wyrazem tej łączności była jego współpraca z Józefem Jaworskim, z którym wspólnie badał motorykę i chemizm żołądka po wykonanym zespoleniu żołądkowo-jelitowym. Po dokonaniu wielu badań doszli oni do wniosku, że po ze-


364

A. Czupryna i wsp.

spoleniu czynność wydzielnicza żołądka nie uległa zmianie, a czynność ruchowa powraca prawie całkowicie do stanu prawidłowego. Wszechstronność zainteresowań Rydygiera sprawiła, że nie ograniczał się tylko do jednego zagadnienia. Zresztą w tym czasie specjalizacja z chirurgii jeszcze nie istniała. Profesor Ludwik Rydygier przyczynił się także do rozwoju chirurgii jelit, serca i naczyń krwionośnych, urologii i ginekologii operacyjnej. Na podstawie pracy doświadczalnej i klinicznego doświadczenia Rydygier opracował wskazania i technikę wycięcia jelita, zachęcając do stosowania własnej konstrukcji uciskadeł i zakładania szwu kuśnierskiego. Do jego osiągnięć należy pierwszy w Polsce, a czternasty w Europie, zabieg zespolenia jelita po usunięciu jego części, a następnie ulepszenia metody tego zabiegu. Wykonał on laparotomię, wyciął 6 cm jelita i zespolił końce jelita szwami katgutowymi. Rydygier był propagatorem postępowania doszczętnego w przypadku przepukliny uwięzłej z martwicą jelita. Przeprowadził 19 doświadczeń na psach, których celem było udowodnienie słuszności doszczętnego postępowa-

Ryc. 4. Artykuł Ludwika Rydygiera w „Przeglądzie Lekarskim” z dn. 3.11.1894 r.

nia w przypadku uwięźnięcia przepuklin, a zaniechanie zabiegów paliatywnych. Doświadczenia te wykazały zupełną szczelność dwupiętrowych szwów (głęboki kuśnierski a powierzchniowy pojedynczy Lamberta) oraz drożność jelita. Rydygier zajmował się również problemami związanymi z leczeniem niedrożności, choć tu ograniczał się do zagadnień wgłobienia jelita. Proponował wycięcie wgłobionej części jelita wg własnej metody. Przestrzegał przed zakładaniem anus praeternaturalis. I choć proponowany przez niego sposób nie zyskał uznania w kołach chirurgów warszawskich, głównie ze względu na niebezpieczeństwo operowania w środowisku zakażonym, jakim było wnętrze jelita, to nie można zapomnieć, że i w tej dziedzinie szukał on nowych rozwiązań. Zwracał też w swoich pracach uwagę na ważną sprawę gangreny okrężnicy poprzecznej przy pylorectomii, zauważając że to ciężkie powikłanie może wystąpić tylko wtedy, gdy zmiany chorobowe, względnie ogniska rakowe, sięgają głęboko ku dołowi. Wówczas staje się konieczne przecięcie właściwego mesocolon, a co za tym idzie i odżywczej arteria colica media. Szczegółowo zajął się kwestią oddzielania jelita od krezki. Na podstawie doświadczeń na królikach i psach doszedł do wniosku, że można oddzielić nawet znaczne pętle nie przeciętego jelita bez obawy o wystąpienie zgorzeli. W celu zapewnienia operatorowi swobodnego dostępu do narządów miednicy, głównie podczas operacji raka odbytnicy, Rydygier opracował nową metodę tymczasowego wypiłowania kości krzyżowo-ogonowej. Zalety zaproponowanego przez niego cięcia polecano później również do operacji raka gruczołu krokowego. Wykonując operację raka odbytnicy zauważył, że często powstaje przetoka wywołana obumarciem części ściągniętego w dół jelita. Chcąc tego uniknąć zaproponował wytworzenie sztucznego odbytu pośladkowego, z którego w latach późniejszych stopniowo się wycofał na rzecz sztucznego odbytu biodrowego jako łatwiejszego do pielęgnacji. W dziedzinie leczenia nowotworów złośliwych odbytnicy Rydygier był przekonany, że wczesna operacja daje nadzieję na całkowite wyleczenie. Wczesna zaś operacja zależy od wczesnego rozpoznania i w tym przypadku chciał, aby wśród lekarzy przyjęła się niezmiernie ważna i doniosła zasada, że każdy lekarz ,,powinien prawie odruchowo przy użalaniu się chorego na dolegliwości w rectum zacząć szy-


Chirurgiczna szkoła Ludwika Rydygiera

kować palec do badania”. W 1887 r. Georg Thomas Morton wykonał pierwsze wycięcie zapalnie zmienionego wyrostka robaczkowego. W dwa lata później Rydygier na zjeździe chirurgów po raz pierwszy wypowiadał się na ten temat, choć wtedy nie miał jeszcze sprecyzowanego stanowiska. Tematykę tę podjął ze względu na ożywioną dyskusję wśród zagranicznych towarzystw lekarskich. Do dyskusji zostali też zaproszeni lekarze chorób wewnętrznych i dziecięcych jako ci, którzy również mają często kontakt z tym schorzeniem. W tym okresie Rydygier był przekonany, że pewne schorzenia wyrostka można leczyć zachowawczo. Zaliczając zaś zapalenie wyrostka robaczkowego do schorzeń chirurgicznych, zalecał w tych przypadkach interwencję w zależności od rozwijającego się stanu klinicznego pacjenta. W miarę jednak zdobywanych doświadczeń zmieniło się jego nastawienie co do tego schorzenia, które zalecał operować jak najwcześniej. W kilku pracach omówił anatomię patologiczną zapalenia wyrostka, wskazania i jego leczenie. Rydygier przyczynił się także do rozwoju chirurgii śledziony. Przy ruchomej śledzionie zaproponował zamiast powszechnie do tego czasu używanego wyłuszczenia śledziony, umocowanie jej dolnego bieguna w kieszeni powstałej w wyniku odpreparowania otrzewnej od mięśni, a następnie zszycie jej z otrzewną (tzw. splenopexis). Zaznaczał też, że w przypadku daleko posuniętych zmian w opuszczonej śledzionie należy ją wyłuszczać, natomiast małe zmiany nie stanowią przciwskazania do jej przyszycia. Ludwik Rydygier należy również do pionierów chirurgii przełyku. W jednym przypadku wykonał aż do ostatniego najłatwiejszego aktu plastykę przełyku z jelita metodą Rouxa. Był pierwszym w Polsce, a drugim na świecie chirurgiem, który z powodzeniem wykonał plastykę przełyku tą metodą. Chora zmarła po 5 tygodniach od operacji na zapalenie płuc, zanim wykonano u niej połączenie górnej części jelita z przełykiem. W badaniu sekcyjnym stwierdzono jednak bardzo dobrą żywotność przeszczepu. Niepowodzenia jakie towarzyszyły ówczesnym operacjom gruczołu krokowego skłoniły Rydygiera do badań nad ich udoskonaleniem. Po stwierdzeniu, że operacja Bottiniego nie jest pozbawiona niebezpieczeństw i że często jest nieskuteczna Rydygier opracował własną metodę wewnątrztorebkowego wycięcia stercza. Wykonywana była od strony krocza i różniła

365

się od dotychczas stosowanych nieotwieraniem cewki moczowej i pozostawieniem wzdłuż niej dwóch cienkich pasków tkanki stercza. Wprowadzając tę metodę Rydygier chciał uniknąć powikłań pooperacyjnych u chorych z długotrwałym utrudnieniem oddawania moczu i chorych w starszym wieku. Zwracał uwagę na zalety swojej metody, która przede wszystkim miała uchronić pacjentów przed uszkodzeniem cewki moczowej i przewodów wyprowadzających nasienie. Zajmując się tą tematyką Rydygier ubolewał nad tym, że nie zna przyczyny powstawania tego schorzenia, przez co nie jest możliwe stosowanie właściwego zapobiegania. Opisaną przez siebie metodę zastosował także u chorych na gruźlicę gruczołu krokowego. Proponowana przez niego modyfikacja kroczowej operacji gruczolaka stercza poprawiła wyniki leczenia w tamtym czasie. Widocznym postępem w chirurgii pęcherza moczowego było opracowanie przez Rydygiera nowej techniki operacyjnej tego narządu po otwarciu jamy brzusznej. Widział on dla swojej metody nowe drogi po przezwyciężeniu przez chirurgów lęku przed świadomym otwieraniem jamy otrzewnej. Był przekonany, że rana pęcherza dzięki właściwością zlepnym otrzewnej ulegnie zagojeniu bez wytworzenia się przetoki moczowej. Swoją nową metodę cięcia nadłonowego po raz pierwszy zastosował Rydygier w 1887 r. do usunięcia kamieni z pęcherza moczowego. Rana pokrytej otrzewną ściany pęcherza moczowego zagoiła się bez powikłań. Rydygier kilkakrotnie zwracał uwagę na fakt, że na pęcherz moczowy tak samo jak na jelito należy zakładać szew kuśnierski. Pragnął rozszerzyć wskazania do zastosowania opracowanej przez siebie metody także na przypadki śródotrzewnowego pęknięcia pęcherza moczowego oraz jego nowotwory. Zdawał sobie jednak sprawę, że jego propozycja może dotyczyć jedynie miejscowych nowotworów. To z kolei jego zdaniem powinno zmuszać do wczesnej diagnozy tych schorzeń. Z czasem Rydygier zalecał śródotrzewnowe otwieranie pęcherza moczowego tylko przy guzach złośliwych. W tej dziedzinie wystąpił jeszcze z jednym pomysłem, którego jednak jak wynika z jego publikacji naukowych nie miał okazji zastosować w praktyce. Rzecz dotyczyła uretroplastyki – wytwarzania moczowodów. Pomysł jego polegał na wszyciu obu końców uszkodzonego moczowodu do powłok brzusznych, a następnie leczenie tych dwóch przetok za pomocą plastyki moczowodu ze skóry. Rydygier


366

A. Czupryna i wsp.

podkreślał, iż podane przez niego teoretyczne postępowanie jest korzystniejsze niż wycięcie nerki stosowane w przypadku ubytku moczowodu i polecał je do wykorzystania przy nadarzającej się okazji. Chirurgia serca i naczyń krwionośnych nie pasjonowały chirurgów przełomu XIX i XX w., a wręcz jak mawiał Billroth, każdy kto odważy się wykonać jakikolwiek zabieg na sercu utraci dobre imię chirurga. Jednak Ludwik Rehn zszywając jako pierwszy serce w 1896 r. nie tylko go nie utracił, ale zdobył sławę chirurga. Rydygierowi nie było dane naśladować osiągnięcia Rehna, jednak i w tej dziedzinie zaproponował metodę szybkiego dojścia do serca, która nie uszkadzała opłucnej. Istotą jego metody było wytworzenie trójkątnego płata skórno-mięśniowo-kostnego, który zajmował całą szerokość mostka i chrząstki lewego trzeciego, czwartego, piątego ewentualnie szóstego żebra. Płat ten na czas operacji należało odchylać na prawo, co dawało szerszy dostęp do serca. Sam autor nie miał możliwości praktycznego wykorzystania swojej metody dotarcia do serca, którą stosował jedynie na zwłokach. Natomiast idee zastosowania płata skórno-kostno-mieśniowego wykorzystał Rydygier podczas operacji tętniaka tętnicy podobojczykowej prawej w 1901 r. Wycinany przez niego podkowiasty skórno-mieśniowo-kostny płat obejmował nie tylko górną część rękojeści mostka, ale także wewnętrzna trzecią część obojczyka i pierwszego żebra (ryc. 5). Korzystając z doniesień i doświadczeń innych chirurgów, w tym przypadku Amerykanina Murraya, Rydygier dokonał podwiązania tętnicy szyjnej wewnętrznej. Na pomyślny wynik tej operacji miał prawdopodobnie wpływ fakt okresowego uciskania przez chorego przed operacją tętnicy szyjnej wspólnej, co zmniejszało dopływ krwi do mózgu. W licznych pracach swoich i uczniów rozpatrywał Rydygier leczenie wola przez podwiązanie doprowadzających tętnic. Dla podwiązania tętnicy tarczycowej dolnej opracował własną metodę wychodzącą z cięcia podobojczykowego. Dużo miejsca w swojej działalności, zwłaszcza w początkowym okresie, poświęcał Rydygier chirurgii narządów ruchu. Już w swojej pracy habilitacyjnej prezentował nowy sposób leczenia operacyjnego stawów rzekomych. Dla usunięcia ,,zastarzałej” stopy szpotawej zalecał wycięcie dwóch klinów z kości stępu, by zapobiec powtórnemu rozwojowi schorzenia. Od początku swojej dzia-

łalności był zwolennikiem energicznego postępowania leczniczego w przypadku gruźlicy stawów. Zrezygnował z postępowania zachowawczego, polecając leczenie operacyjne w postaci wycinania stawów. Stosując ścisłą antyseptykę Rydygier miał bardzo niską śmiertelność operacyjną. I tak np. do wycięcia stawu biodrowego zalecał wykonanie 10 cm cięcia, 6 cm poniżej wierzchołka krętarza większego, usuniecie główki i szyjki kości udowej oraz krętarza większego. W przypadkach niepomyślnie rokujących wrzodów podudzia zalecał osteodermoplastyczną amputację stopy, by uniknąć amputacji podudzia. Zgodnie ze specjalizacją swojej kliniki chełmińskiej Rydygier wykonywał także operacje ginekologiczne i na tym polu należy do pionierów tego działu chirurgii w Polsce. Zajmował się głównie usuwaniem macicy i jajników oraz przetokami pęcherzowo-pochwowymi. Chorobami narządów rodnych kobiet interesował się Rydygier w zasadzie tylko w Chełmnie i choć na tym polu nie wniósł nic oryginalnego, to dokonywał modyfikacji istniejących metod. Z dobrymi wynikami usuwał jajniki, stosował operacyjne leczenie przetok pecherzowo-pochwowych oraz opracował własną metodę zakładania przetoki odbytniczo-pochwowej z wentylem. Zajmował się także techniką usuwania piersi i proponował pewne modyfikacje celem

Ryc. 5. Podkowiasty skórno-mięśniowo-kostny płat


Chirurgiczna szkoła Ludwika Rydygiera

uniknięcia powikłań po klasycznych wówczas cięciach skórnych. By zapobiec przyrastaniu w jamie pachowej nerwów i naczyń do rany skórnej polecał wycinanie tam małego płata skórnego, który mógł być przyszyty na swoim miejscu po zakończeniu operacji. Wypowiadał się też kilkakrotnie, w trwającej wówczas dyskusji, na temat usuwania macicy. Również i w tym przypadku, podobnie jak i w przypadku innych nowotworów, zwracał uwagę na wczesne wykrywanie i natychmiastowy zabieg, co wpływało korzystnie na skuteczność leczenia. Był zwolennikiem wycinania całego narządu wraz z nowotworem. Przy okazji nowotworów należy także przypomnieć, że Rydygier był przeciwnikiem leczenia tych schorzeń surowicą przeciwrakową Emmericha i Scholla. W kilku publikacjach zwracał uwagę na korzyści usuwania macicy przez jamę brzuszną. W przypadku raka szyjki macicy był przeciwnikiem usuwania macicy przez pochwę, gdyż groziło to zakażeniem otrzewnej. Ta propozycja była też wynikiem doskonale opanowanego przez Rydygiera postępowania aseptyczno-antyseptycznego. Rydygier był przekonany o konieczności dostosowania leczenia do zmieniających się warunków, zdając sobie sprawę z dokonującego się postępu, wykorzystywał najnowsze osiągnięcia medycyny i techniki. Tylko w kwestii postępowania aseptycznego okazał się konserwatystą. Ale jego konserwatyzm nie miał w sobie nic z zacofania i był oparty na bezspornych własnych doświadczeniach. Był przeciwko ulepszaniu postępowania aseptycznego, jakie dokonywało się w ostatnich latach XIX w. Odrzucał stosowanie gumowych czy nicianych rękawiczek oraz masek i czepków. Jego krytyczne podejście do tych ulepszeń było podyktowane obawą przed zaniedbaniem osobistej czystości chirurga spowodowanej zbytnią wiarą w wartość tych środków ochronnych. Na noszenie rękawiczek gumowych zgadzał się tylko w przerwach miedzy operacjami, aby chronić ręce przed zetknięciem się z materiałem zakaźnym. Obejmując kierownictwo Kliniki Chirurgicznej w Krakowie dążył do uzyskania ,,czystości bezwzględnej” zapobiegającej roznoszeniu zarazków. Jego zalecenia były szczegółowo przemyślanym postępowaniem aseptycznym, zbliżonym niemal do ideału. Na pierwszy plan wysuwał wówczas aseptykę rąk chirurga, którą miał uzyskać przez mechaniczne oczyszczenie skóry za pomocą ciepłej wody i mydła oraz zanurzenie ich w roztworze alkoholu lub sublimatu. Używa-

367

nie rękawiczek podczas operacji zastępował częstym zmywaniem rąk płynami dezynfekcyjnych znajdującymi się w specjalnych zbiornikach. Przenoszeniu zaś zarazków z jamy ustnej chirurga Rydygier zapobiegał nie przez stosowanie masek, a dokładną toaletę jamy ustnej polegającą na płukaniu ust i gardła przed zabiegiem. Uważał, że mycie twarzy przed operacją i zwilżanie włosów i brody zastępowało noszenie czapek w czasie operacji. Przenoszeniu zarazków przez lekarzy zapobiegał Rydygier też przez codzienną zmianę ubrań płóciennych używanych przez operujących i ich dezynfekcję. Podobnie sterylizacji poddawał bieliznę operacyjną chorego. Pierwszeństwo zaś w wyjaławianiu narzędzi dawał gotowaniu ich w wodzie z dodatkiem sody. Wyrazem starań Rydygiera o ochronę pacjentów przed zarazkami była budowa krakowskiej sali operacyjnej, do której wstęp studentom i innym osobom nie związanym z zabiegiem był wzbroniony. Studenci mogli przyglądać się operacji z małej oszklonej galeryjki. Różniło to w sposób zasadniczy krakowską salę operacyjną od zatłoczonych sal innych klinik. W klinice Rydygiera opatrunki również były wykonywane przez lekarzy w specjalnych po-

Ryc. 6. „Prof. Ludwik Rydygier z asystentami” – portret Leona Wyczółkowskiego. Kraków 1897


368

A. Czupryna i wsp.

mieszczeniach, a nie na salach chorych przez ludzi do tego nie przygotowanych, jak bywało to gdzie indziej. Za podstawę chirurgicznego wykształcenia Rydygier uważał gruntowne wpojenie zasad antyseptyki i aseptyki w młodszą generację lekarzy. Ludwik Rydygier był profesorem przez 33 lata, wychowywał młode pokolenia lekarzy, z nimi dzielił się wiedzą i kształcił dla Polski nowych chirurgów, z których jedni zajęli katedry w naszych uniwersytetach, drudzy zaś zapisali swoje nazwiska w historii chirurgii polskiej. Poza praktyką lekarską, pracą pedagogiczną, działalnością obywatelską prof. Rydy-

gier pracował dla nauki w ścisłym słowa tego znaczeniu. Pozostawił ogromny dorobek naukowy zawarty w około 200 publikacjach. Wśród nich znajduje się wiele takich prac, które wniosły do ogólnoświatowego dorobku nauki chirurgii nowe, zupełnie oryginalne pomysły i które zapewniają mu trwałe i zaszczytne imię w historii chirurgii przynosząc chlubę nauce polskiej. Godny podkreślenia jest fakt, że w okresie, gdy Polska nie istniała na mapie politycznej Europy Ludwik Rydygier nie tylko przyznawał się do niej, ale ostentacyjne manifestował swoją polskość – w sensie dobrze pojętego patriotyzmu.

PIŚMIENNICTWO 1. Rydygier L: Nowe sposoby wypiłowania stawu barkowego i stawu biodrowego. Przegl Lek 1877; 22: 261-62 i 23: 273-74. 2. Rydygier L: Nowy sposób leczenia stawów rzekomych. Przegl Lek 1878; 9: 105-07 i 10: 119-22. 3. Rydygier L: Wycięcie raka odźwiernika żołądkowego, śmierć w 12 godzin. Przegl Lek 1880; 50: 63739. 4. Rydygier L: Przypadek wycięcia całej macicy wraz z jajnikami i kilka uwag o zmianach poczynionych w sposobie operowania Freunda. Przegl Lek 1880; 38: 487-89. 5. Rydygier L: Dziesięć przypadków laparotomii. Przegl Lek 29: 401-03, 31: 427-29. 6. Rydygier L: Pierwszy przypadek wycięcia odźwiernika celem usunięcia zwężenia w skutek wrzodu. Wyzdrowienie. Przegl Lek 1881; 50: 653-54. 7. Rydygier L: Przypadek gastroenterostomii. Przegl Lek 1883; 16: 201-03. 8. Rydygier L: Przyczynek do chirurgii leczenia niedrożności jelit. Przegl Lek 1887; 14: 189-91, 22: 89290. 9. Rydygier L: Nowy sposób cięcia podbrzusznego, oraz kilka uwag o wyzyskiwaniu plastycznej wła-

Pracę nadesłano: 14.11.2001 r. Adres autora: 31-501 Kraków, ul. Kopernika 40

ściwości otrzewnej w operacjach na pęcherzu. Przegl Lek 1888; 6: 81-83, 7: 97-99. 10. Rydygier L: O leczeniu wola za pomocą podwiązania tętnic tarczycowych. Gazeta Lek 1888; 49: 1031-37, 50, 1052-55. 11. Rydygier L: Pomysł dorabiania moczowodów. Przegl Lek 1891; 47: 589. 12. Rydygier L: O nowej metodzie tymczasowego wypiłowania kości krzyżowo-ogonowej w celu swobodnego przystępu do narządów miednicy. Przegl Lek 1892; 51: 50. 13. Rydygier L: Kilka krótkich uwag o nowych sposobach splenopeksyi. Przegl Lek 1896; 12: 147. 14. Rydygier L: O ranach serca. Przegl Lek 1898; 47: 577-58. 15. Wachoz L: Wydział Lekarski Uniwersytetu Krakowskiego i jego grono nauczycielskie w latach 13641918. Nakładem Rady Wydz. Lekarskiego Uniwersytetu Jagiellońskiego, Kraków 1935. 16. Wehr W: O resekcji odźwiernika. Studium doświadczalne. Pamiętnik Towarzystwa Lekarskiego Warszawskiego 1882; t. l XXVIII: 620. 17. Zembrzulski L: L. Rydygier – znakomity chirurgpedagog. Służba Zdrowia 1952; IV: 25.


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2002, 74, 4, 369–370

L I S T Y

D O

R E D A K C J I

UWAGI DO ARTYKUŁU PROF. DR HAB. ZDZISŁAWA PAPLIŃSKIEGO „PRZYCZYNEK DO PIERWSZEJ OPERACJI WYCIĘCIA PŁUCA W POLSCE” (POL PRZEGL CHIR 2001; 73 (11): 1057-1060)

Szanowny Panie Redaktorze, Zaintrygowany wprowadzeniem Autora, spodziewając się odkrycia nieznanych dotąd faktów, przeczytałem list W. Brossa datowany 16.VIII.86. Niestety, nie znalazłem w nim informacji innych niż te, które zawarte są w powszechnie dostępnych publikacjach. Tak więc list ten niczego nowego nie wnosi, a w konfrontacji z innymi drukowanymi wypowiedziami Brossa prowokuje do zadania wielu retorycznych pytań. Niestety, nie można dyskutować z człowiekiem nieżyjącym. Jest to co najmniej nieuczciwe. Dlatego uwagi kieruję do Z. Paplińskiego. Chciałbym wyraźnie podkreślić, że celem moim nie jest wykazanie pierwszeństwa uwieńczonej powodzeniem pneumonektomii wykonanej przez Leona Manteuffla (1). Jak dotąd broni się sama. Nurtuje mnie natomiast dlaczego w książce „Sylwetki Chirurgów Polskich” w roku 1982 w biografii T. Ostrowskiego podpisanej przez W. Brossa nie wspomina on ani słowem jakoby Ostrowski wykonał z powodzeniem pneumonektomię (2). W książce „Kto jest kim w polskiej medycynie” (1987) znajdujemy autobiografię W. Brossa. W podtytule osiągnięcia czytamy ...wycięcie płuca z powodu raka (z T. Ostrowskim) (3). Kto miał wykonać tę pierwszą, jakoby uwieńczoną powodzeniem, pneumonektomię? W. Bross czy T. Ostrowski? List nam tej sprawy nie rozstrzyga (przypadek pneumonektomii „...wykonany był” – forma bezosobowa). Nie można też pozostawić bez komentarza opinii W. Brossa „ ...zdarza się u nas coraz częściej, że ludzie przypisują sobie pierwszeństwo

niesłusznie i bezpodstawnie (podkreślenie moje)! To pomówienie pod adresem L. Manteuffla (nie wymienionego z nazwiska) i ... cytuję „p. Nielubowicza”, ludzi już nieżyjących o nieposzlakowanej uczciwości i najwyższym autorytecie, uważam – pilnie ważąc słowa – za co najmniej kuriozalne. Jak wspomniałem pytań postawić można znacznie więcej. Rzecz to charakterystyczna dla „źródeł” wywodzących się z mówionych lub pisanych informacji świadków wydarzeń. Wartość takich „źródeł” jak powszechnie wiadomo jest ograniczona i wymaga konfrontacji z innymi materiałami. Najbardziej niepokojącym w całym artykule jest fragment wprowadzenia Z. Paplińskiego. Cytuję „... przytoczony in extenso list W. Brossa ma charakter źródłowy, jednoznacznie ustala fakty i ostatecznie zamyka wszelkie dyskusje na temat pierwszej w Polsce operacji wycięcia płuca.” Mocno powiedziane! Chciałoby się rzec „Roma locuta causa finita” i dodać aby i błąd się skończył. Pytanie tylko czy „Rzymem” jest tu W. Bross, czy Z. Papliński, bo błędem – według Autora – jest oczywiście poszukiwanie prawdy. Święty Augustyn pięknie powiada – cytuję za Leśnodorskim – „Szukamy z pragnieniem znalezienia i znajdujemy z pragnieniem dalszego poszukiwania. A był to bardzo mądry Święty, któremu nawet marksiści nie odmawiali niepospolitej inteligencji” (4). Pozwolę sobie zakończyć ten krótki komentarz słowami Normana Daviesa. „... W wielu


370

T. Szreter

sprawach trudno dojrzeć pełną prawdę. Nie należy więc ufać tym, którzy arogancko twierdzą, że ich rozumienie historii jest prawdą ostateczną, a każda odmienna interpretacja jest fałszywa. Rzetelne badania historyczne nie wymagają od nas byśmy przedkładali jakąś wersję nad inną. Ta dyscyplina wymaga jednak tego byśmy uznali swoje ograniczenie i pogodzili się z wielością punktów widzenia, a także

opierali swoją krytykę na znajomości dokumentów i archiwaliów” (5). Tenże autor pisał, że historyka powinna cechować odwaga i skromność. Brossa na pewno można uznać za odważnego chirurga. W odwagę Paplińskiego (mego serdecznego druha z wojennych lat okupowanej Warszawy, którego przyjaźń bardzo sobie cenię) - nie wątpię. A skromność?

PIŚMIENNICTWO 1. Manteuffel L: Przypadek pneumonektomii w raku płuca (z pokazem chorego). Pol Przegl Chir 1948; 20(3): 662-68. 2. Bogusz J, Rudowski W (red.): Sylwetki Chirurgów Polskich. Wydawnictwo PAN, 1982; 164. 3. Informator Biograficzny - Interpress, Warszawa 1987; str. 81. 4. Leśnodorski B: „Ludzie i idee”. PWN, Warszawa 1972; str 328.

5. Davies N: „Smok wawelski nad Tamizą”. Znak, Kraków 2001, str. 289-290. 6. Ostrowski T, Bross W: Uwagi w sprawie jednoczasowej lobektomii. Polska Gazeta Lekarska 1937; Rok 16, Nr 7, str. 122-128.

Doc. dr hab. Jacek Michałowski


KOMUNIKAT Szanowni Pañstwo, serdecznie zapraszamy na sympozjum szkoleniowe „Profilaktyka zaka¿eñ szpitalnych u pacjentów operowanych” Wœród tematów poruszanych na naszym sympozjum bêd¹: antybiotykowa profilaktyka oko³ooperacyjna i inne procedury wp³ywaj¹ce na czêstoœæ zaka¿eñ oraz zasady nadzoru nad zaka¿eniami. Sympozjum odbêdzie siê 22-24 maja 2002 r. w Zakopanem-Koœcielisku. Organizatorem jest Polskie Towarzystwo Zaka¿eñ Szpitalnych. Szczegó³owe informacje pod adresem: 31-121 Kraków, ul. Czysta 18 tel. (12) 633 00 60 fax (12) 423 39 24 e-mail:mbmach@cyf-kr.edu.pl Prezes Polskieto Towarzystwa Zakażeń Szitalnych Prof. dr hab. med. Piotr Heczko

KOMUNIKAT Zapraszamy Pañstwa do wziêcia udzia³u w XII Naukowo-Szkoleniowym Sympozjum Sekcji Zaka¿eñ Chirurgicznych Towarzystwa Chirurgów Polskich, które odbêdzie siê w Poznaniu w dniach 10-11 maja 2002 r. Wstêpny program Sympozjum: 1. Mo¿liwoœci monitorowania zaka¿eñ w chirurgii jamy brzusznej. 2. Antybiotykoprofilaktyka i antybiotykoterapia w chirurgii jamy brzusznej. Biuro Organizacji Konferencji i Zjazdów Fundacji AM ul. Przybyszewskiego 39 60-356 Poznañ tel. 061/ 86994479 fax. 061/ 8473445 www.bokiz.am.poznan.pl e-mail:bokiz@osteoplant.com.pl Przewodniczący Sekcji Zakażeń Chirurgicznych Towarzystwa Chirurgów Polskich Prof. dr hab. med. Michał Drews

04_2002  

ORGAN TOWARZYSTWA CHIRURGÓW POLSKICH ROK ZA£O¯ENIA 1893 KWIECIEÑ 2002 ••••• TOM 74 ••••• NR 4 WYDAWCA FUNDACJA POLSKI PRZEGL¥D CHIRURGICZNY

Read more
Read more
Similar to
Popular now
Just for you