Issuu on Google+

ORGAN TOWARZYSTWA CHIRURGÓW POLSKICH

POLSKI PRZEGL¥D CHIRURGICZNY ROK ZA£O¯ENIA 1893 STYCZEÑ 2006 • TOM 78 • NR 1

WYDAWCA FUNDACJA POLSKI PRZEGL¥D CHIRURGICZNY


Cz³onkowie Honorowi / Honorary Members Prof. dr Otmar Gedliczka Prof. dr Jan Grochowski Prof. dr Micha³ Krauss Prof. dr Andrzej

Prof. dr Bogdan £azarkiewicz Prof. dr Wac³aw Sitkowski Prof. dr Jan S³owikowski Ku³akowski

Cz³onkowie / Members Prof. Prof. Prof. Prof. Prof. Prof. Prof. Prof. Prof. Prof. Prof. Prof. Prof. Prof. Prof. Prof. Prof. Prof.

dr Jose L. Balibrea (Madrid) Prof. dr Pawe³ Misiuna (Lublin) dr Krzysztof Bielecki (Warszawa) Prof. Mychaj³o Paw³owski (Lviv) dr Micha³ Drews (Poznañ) Prof. dr Tadeusz Popiela (Kraków) dr Maciej Dryjski (Buffalo) Prof. dr Zbigniew Puchalski (Bia³ystok) dr Stanley Dudrick (Waterbury) Prof. dr Frantisek Rehak (Praha) dr John W.L. Fielding (Birmingham) Prof. dr Zbigniew Religa (Warszawa) dr Stanis³aw G³uszek (Kielce) Prof. dr Wojciech Rowiñski (Warszawa) dr Zygmunt Grzebieniak (Wroc³aw) Prof. dr J. Rüdiger Siewert (München) dr James G. Hoehn (Albany) Prof. dr Wies³aw Stryga (Warszawa) dr Svante Horsch (Köln) Prof. dr Paul H. Sugarbaker (Washington) dr Constantine P. Karakousis (Buffalo) Prof. dr Jacek Szmidt (Warszawa) dr Martin S. Karpeh Jr (N.York) Prof. dr Mieczys³aw Szostek (Warszawa) dr Kazimierz Kobus (Polanica) Prof. dr Tadeusz To³³oczko (Warszawa) dr Waldemar Kozuschek (Bochum) Prof. dr Frank Veith (N. York) dr Marek Krawczyk (Warszawa) Prof. dr Grzegorz Wallner (Lublin) dr Pawe³ Lampe (Katowice) Prof. dr Dov Weissberg (Holon) dr Robert £adny (Bia³ystok) Prof. dr Wojciech Witkiewicz (Wroc³aw) dr Keiichi Maruyama (Tokyo) Prof. dr Richard Windle (Leicester) Prof. dr Stanis³aw Zapalski (Poznañ) Redaktor Naczelny / Editor-In-Chief Prof. dr Wojciech Noszczyk Zastêpca Redaktora Naczelnego / Deputy Editor-In-Chief Prof. dr Piotr Andziak Sekretarze Redakcji / Assistant Editors Dr med. Marek Hara Dr hab. med. Maciej Kielar Adres redakcji / Editorial Correspondence 00-235 Warszawa, ul. Nowiniarska 1 lok. 28, tel./fax: (022) 635 45 31 i 831 75 24 e-mail: redakcjappch@poczta.fm http://www.ppch.pl Wydawca / Publisher Fundacja Polski Przegl¹d Chirurgiczny Prezes / President: Prof. Wojciech Noszczyk Kolporta¿ / Subscription Grupa Wydawnicza Infor 05-270 Marki, ul. Okólna 40, tel. (022) 761 31 81, fax (022) 761 30 34 ISSN 0032-373X Przygotowanie i druk / Produced and printed by: Invest Druk, 04-186 Warszawa, ul. Szumna 5, tel./fax: (022) 812 75 55


SPIS

TREŒCI

Prace oryginalne B. Szynglarewicz, Z. Grzebieniak, J. Forgacz, M. Pude³ko, M. R¹pa³a: Nieszczelnoœæ zespolenia po resekcji przedniej raka odbytnicy technik¹ ca³kowitego wyciêcia mezorektum: prospektywna ocena czêstoœci wystêpowania, czynników ryzyka i sposobów protekcji. Komentarz: K. Bielecki . . . . . . . . . . . . . . . . . . P. Ma³aczyñski, R. Juszkat, F. Pukacki, G. Oszkinis, A. Ma³aczyñska, W. Majewski: Wczesne i odleg³e wyniki fibrynolitycznego leczenia ostrej zakrzepicy têtnic koñczyn dolnych. Komentarz: W. Stryga . . S. Dratwa, K. Leksowski, S. Tomaszewski, R. Szyca, P. Sokala: Odleg³e wyniki leczenia przepuklin pachwinowych u chorych operowanych metod¹ Lichtensteina – badania ankietowe. Komentarz: A. Wysocki . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . G. Górski, W. WoŸniak, M. Hara, M. Kielar, P. Ciostek, W. Noszczyk: Subiektywna ocena wyniku leczenia a zmiany jakoœci ¿ycia u operowanych z powodu ¿ylaków koñczyn dolnych. Komentarz: Z. Rybak . . . . .

1 13 23 35

Spostrze¿enia kliniczne M. Pietruszka, Z. Toczko: Olbrzymi guz podœcieliskowy przewodu pokarmowego (GIST) – opis przypadku. Komentarz: J. Kulig . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . S. G³uszek, J. Matykiewicz: Zespó³ hemolityczno-mocznicowy jako powik³anie ciê¿kiego ostrego zapalenia trzustki. Komentarz: Z. Puchalski . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . M. Kuczia, W. Tokarzewski, G. Kielan: Ropieñ œledziony leczony drena¿em przezskórnym. Komentarz: J. Kulig . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . J. Krzewicki, W. Siuda: Uchy³kowatoœæ jelita czczego – opis przypadków. Komentarz: M. Drews . . . . . . .

51 59 65 72

Varia J. Krzewicki, N. S³aweta: Choroba uchy³kowa jelita grubego – propozycja klasyfikacji. Komentarz: K. Bielecki . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

79

Prace pogl¹dowe W. Dro¿d¿, W. Lejman: Rola æwiczeñ marszowych w leczeniu chorych z mia¿d¿ycowym niedokrwieniem koñczyn dolnych . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . M. Kuch, J. Kuch: Dysfunkcja œródb³onka naczyniowego – leczenie i zapobieganie; rola statyn . . . . . . . .

„Polski Przegląd Chirurgiczny” jest pismem indeksowanym w Excerpta Medica EMBASE Prenumeratorzy otrzymują 5 punktów edukacyjnych

85 106


CONTENTS Original papers B. Szynglarewicz, Z. Grzebieniak, J. Forgacz, M. Pude³ko, M. R¹pa³a: Anastomotic leakage following anterior resection and total mesorectal excision in case of rectal carcinoma: prospective evaluation of the incidence, risk factors and protection methods. Commentary: K. Bielecki . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . P. Ma³aczyñski, R. Juszkat, F. Pukacki, G. Oszkinis, A. Ma³aczyñska, W. Majewski: Early and distant fibrinolysis treatment results in case of acute thrombosis of the lower extremities. Commentary: W. Stryga . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . S. Dratwa, K. Leksowski, S. Tomaszewski, R. Szyca, P. Sokala: Distant inguinal hernia repair treatment results in case of patients operated by means of Lichtenstein’s method – questionnaire survey. Commentary: A. Wysocki . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . G. Górski, W. WoŸniak, M. Hara, M. Kielar, P. Ciostek, W. Noszczyk: Subjective patient assessment of varicose vein surgery vs changes in health-related quality of life. Commentary: Z. Rybak . . . . . . . . .

1 13 23 35

Case reports M. Pietruszka, Z. Toczko: Large gastrointestinal stromal tumor (GIST) – case report. Commentary: J. Kulig S. G³uszek, J. Matykiewicz: Hemolytic-uremic syndrome as a complication of severe acute pancreatitis – case report. Commentary: Z. Puchalski . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . M. Kuczia, W. Tokarzewski, G. Kielan: Splenic abscess treated by means of percutaneous drainage. Commentary: J. Kulig . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . J. Krzewicki, W. Siuda: Jejunal diverticulosis – a two case report. Commentary: M. Drews . . . . . . . . . . .

51 59 65 72

Varia J. Krzewicki, N. S³aweta: Diverticular disease of the colon – own classification. Commentary: K. Bielecki . . .

79

Review papers W. Dro¿d¿, W. Lejman: Response to exercise training in patients with intermittent claudication . . . . . . . M. Kuch, J. Kuch: Vascular endothelial dysfunction – treatment and prevention; the role of statins . . . .

„Polish Journal of Surgery” is indexed in Excerpta Medica EMBASE

85 106


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2006, 78, 1, 1–12

P R A C E O R Y G I N A L N E O R I G I N A L P A P E R S

NIESZCZELNOŚĆ ZESPOLENIA PO RESEKCJI PRZEDNIEJ RAKA ODBYTNICY TECHNIKĄ CAŁKOWITEGO WYCIĘCIA MEZOREKTUM: PROSPEKTYWNA OCENA CZĘSTOŚCI WYSTĘPOWANIA, CZYNNIKÓW RYZYKA I SPOSOBÓW PROTEKCJI ANASTOMOTIC LEAKAGE FOLLOWING ANTERIOR RESECTION AND TOTAL MESORECTAL EXCISION IN CASE OF RECTAL CARCINOMA – PROSPECTIVE EVALUATION OF THE INCIDENCE, RISK FACTORS AND PROTECTION METHODS

BARTŁOMIEJ SZYNGLAREWICZ1, ZYGMUNT GRZEBIENIAK2, JÓZEF FORGACZ1, MAREK PUDEŁKO1, MAŁGORZATA RĄPAŁA1

(2nd

Z II Oddziału Chirurgii Onkologicznej Dolnośląskiego Centrum Onkologii we Wrocławiu1 (2nd Department of Surgical Oncology, Lower Silesia Oncology Center in Wrocław) Ordynator: dr n. med. J. Forgacz Z II Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej i Onkologicznej AM we Wrocławiu2 Chair and Department of General Surgery and Surgical Oncology, Medical University in Wrocław) Kierownik: prof. dr hab. Z. Grzebieniak

Celem pracy była ocena częstości występowania, czynników ryzyka i sposobów zapobiegania nieszczelności zespolenia jelitowego po przedniej resekcji odbytnicy z powodu raka. Materiał i metodyka. Prospektywną analizą objęto 111 chorych operowanych techniką całkowitego wycięcia mezorektum od 01.07.1999 do 30.06.2003 r. Ocenie poddano częstość objawowych nieszczelności zespolenia jelitowego i ustalono ich związek z potencjalnymi czynnikami ryzyka nieszczelności (wiek i płeć pacjenta, stadium zaawansowania nowotworu, odległość zespolenia od brzegu odbytu) i sposobami chirurgicznej protekcji zespolenia (czasowa stomia, omentoplastyka, drenaż okolicy zespolenia). Wyniki. Odsetek objawowych nieszczelności wynosił 12,6% (n=14); 8 chorych było skutecznie leczonych zachowawczo, 6 chorych wymagało reinterwencji chirurgicznej. Jeden chory zmarł z powodu posocznicy i niewydolności wielonarządowej. W analizie jednowariantowej czynnikiem istotnie zwiększającym ryzyko nieszczelności była odległość zespolenia <7 cm od brzegu odbytu (25 vs 5,6%) (p<0,01) i brak protekcyjnej transwersostomii (24,5 vs 1,7%) (p<0,001). W analizie wielowariantowej jedynym niezależnym czynnikiem ryzyka okazał się brak zapobiegawczej stomii (p<0,01). Wniosek. Zapobiegawcza transwersostomia pozwala na skuteczną protekcję zespolenia i znamienną redukcję odsetka nieszczelności. Słowa kluczowe: rak odbytnicy, resekcja przednia, całkowite wycięcie mezorektum, nieszczelność zespolenia, protekcyjna transwersostomia, omentoplastyka, drenaż miednicy Aim of the study was to evaluate the anastomotic leakage (AL) rate, risk factors and protection methods following anterior resection, due to rectal carcinoma. Material and methods. Prospective analysis comprised 111 patients subjected to surgical intervention by means of total mesorectal excision (TME), during the period between 01.07.1999 and 30.06.2003. The incidence of symptomatic anastomosis leakage was assessed. The influence of risk factors (patient age and gender, tumor stage, anastomosis level from the anal verge) and surgical protection methods (temporary stoma, omentoplasty, pelvic drainage) considering the AL rate was evaluated during uniand multivariate analysis.


2

B. Szynglarewicz i wsp.

Results. The incidence of symptomatic leakage amounted to 12.6% (n=14). Eight patients were effectively treated conservatively, while 6 required relaparotomy. One patient died of sepsis and multiple organ dysfunction. Based on univariate analysis significant anastomotic leakage risk factors were as follows: the anastomosis level <7 cm from the anal verge (25 vs 5.6%) (p<0.01) and lack of defunctioning transversostomy (24.5 vs 1.7%) (p<0.001). Multivariate analysis demonstrated the lack of proximal diversion as an independent factor strongly increasing the risk of anastomotic leakage (p<0.01). Conclusion. Defunctioning transversostomy effectively protects the anastomosis and significantly reduces the risk of symptomatic leakage. Key words: rectal cancer, anterior resection, total mesorectal excision, anastomotic leakage, defunctioning transversostomy, omentoplasty, pelvic drainage

Podstawą skojarzonego leczenia raka odbytnicy jest postępowanie operacyjne. Wraz z postępem chirurgii i rozwojem technik staplerowych częstość wykonywania zabiegów z zaoszczędzeniem zwieraczy, a w tym różnych odmian resekcji przedniej, systematycznie wzrasta. Wprowadzenie techniki całkowitego wycięcia mezorektum (total mesorectal excision – TME) przez Healda i wsp. pozwoliło na istotną poprawę wyników onkologicznych, obniżenie częstości nawrotów miejscowych i zwiększenie odsetka przeżyć odległych (1). Wyniki niektórych badań wskazują, że resekcja przednia z TME może być związana z większym ryzykiem wystąpienia nieszczelności zespolenia jelitowego (2, 3). Celem pracy była ocena częstości występowania i czynników ryzyka nieszczelności zespolenia oraz analiza potencjalnej skuteczności chirurgicznych metod protekcji zespolenia po resekcji przedniej raka odbytnicy techniką TME.

Surgical resection remains the basic method of treatment in case of rectal carcinoma. With the advent of stapling devices anterior resection with the preservation of the anal sphincter has become the preferred surgical option. The introduction of the total mesorectal excision (TME) technique by Heald et al. reduced the incidence of local recurrence and improved postoperative survival (1). However, some study results suggest that better oncological outcome following TME might be accomplished at the expense of the high anastomotic leakage (AL) risk (2, 3). The aim of the study was to evaluate the incidence and risk factors of anastomotic leakage, as well as analyze the effectiveness of surgical methods for anastomosis protection following anterior resection by means of the TME technique in case of patients with rectal carcinoma. MATERIAL AND METHODS

MATERIAŁ I METODYKA W okresie od 1.07.1999 do 30.06.2003 r. na II Oddziale Chirurgii Onkologicznej Dolnośląskiego Centrum Onkologii z powodu raka odbytnicy było operowanych 195 chorych. U 154 pacjentów wykonano zabiegi z intencją radykalności, w tym u 118 resekcje przednie. Z tej grupy 111 osób prospektywnie włączano do badania. U wszystkich pacjentów wykonano badanie endoskopowe i potwierdzono histopatologicznie rozpoznanie raka. Jelito przygotowywano podając pacjentowi do wypicia 4 litry glikolu polietylenowego w przeddzień operacji. Stosowano jednorazowe profilaktyczne podanie antybiotyku w czasie indukcji znieczulenia. Do badania kwalifikowano pacjentów spełniających następujące kryteria: odległość dolnej granicy guza od brzegu odbytu do 12 cm,

During the period between 01.07.1999 and 30.06.2003, 195 patients with rectal carcinoma were subjected to surgical intervention at the II Department of Surgical Oncology, Lower Silesia Oncology Center. 154 patients underwent radical procedures, including 118 anterior resections. The study group comprised 111 of these patients (prospective data). All patients were subjected to preoperative endoscopy with histologically proven adenocarcinoma of the rectum. Patients underwent preoperative bowel preparation by means of 4 L of polyethylene glycol solution, one day before surgery. Prophylactic antibiotics were administered at the induction of anesthesia. The following patients fulfilled the inclusion criteria: the tumor localized maximally 12 cm from the anal verge, absence of distant meta-


Nieszczelność zespolenia po resekcji przedniej raka odbytnicy

brak przerzutów odległych (ocena śródoperacyjna, radiogram klatki piersiowej, ultrasonografia jamy brzusznej, w przypadkach wątpliwych wynik tomografii komputerowej), brak makroskopowego nacieku tkanek sąsiednich, brak mikroskopowej infiltracji marginesów dystalnych i radialnych, brak śródoperacyjnej perforacji jelita, pełne pierścienie jelitowe odcięte przez stapler, szczelne zespolenie jelitowe w próbie insuflacji powietrzem jelita zanurzonego w fizjologicznym roztworze soli. Przed mobilizacją odbytnicy zamykano bliższy odcinek jelita i podwiązywano naczynia. Resekcję prowadzono techniką TME, na ostro pod kontrolą wzroku preparując diatermią między blaszką trzewną a ścienną powięzi miednicy do poziomu mięśni dźwigaczy i dna miednicy. Starano się możliwie jak najszerzej uwolnić więzadła boczne odbytnicy i zaoszczędzić nerwy autonomiczne splotu podbrzusznego i miednicznego. Margines dystalny wynosił co najmniej 2 cm. Zespolenie „koniec do końca” wykonywano podwójną techniką staplerową przy użyciu staplera poprzecznego Proximate TLH 30 (Ethicon Endo Surgery Europe, Norderstedt, Niemcy) do zamknięcia i odcięcia jelita pod guzem oraz okrężnego staplera intraluminarnego Proximate ILS (Ethicon Endo Surgery Europe, Norderstedt, Niemcy) do konstrukcji zespolenia. Oba odcinki jelita płukano 2% roztworem jodowanego poliwinylopirolidonu (Povidone Iodine Solutio). Leczenie uzupełniające stosowano w przypadkach naciekania guza poza błonę mięśniową jelita (stadium B w skali Dukesa, n=45) lub obecności przerzutów w regionalnych węzłach chłonnych (stadium C, n=30). Ocenę przedoperacyjną opierano na wyniku ultrasonografii endorektalnej, weryfikację pooperacyjną stanowiło badanie histopatologiczne preparatu. 49 chorych otrzymało przedoperacyjną radioterapię 25 Gy (5x5 Gy) i adiuwantową chemioterapię 5-fluorouracylem z folinianem wapnia w 6 kursach, 20 pacjentów poddano skojarzonej pooperacyjnej radiochemioterapii 50,4 Gy (25x1,8 Gy + 5,4 Gy boost na lożę) z 5-fluorouracylem i folinianem wapnia, a 6 skojarzonej radiochemioterapii neoadiuwantowej (według powyższego schematu) z powodu znacznego zaawansowania miejscowego. Nieszczelność zespolenia jelitowego rozpoznawano w przypadkach: zapalenia otrzewnej spowodowanego rozejściem zespolenia, obecności treści jelitowej lub gazu w drenach z okoli-

3

stases (intraoperative examination, chest radiogram, abdominal ultrasound, CT scanning), absence of macroscopic infiltration of adjacent organs, distal and radial margins microscopically free of neoplastic infiltration, lack of intraoperative bowel perforation, total integrity of the intestinal rings after retrieval of the stapler, complete integrity of the anastomosis during intraoperative testing by means of transanal air insufflation immersed in warm normal saline solution. Prior to intestinal preparation the inferior mesenteric vessels were ligated. Rectal resection was performed according to the TME technique, with sharp dissection under the direct vision of the avascular plane, between the parietal and visceral pelvic fascia. The rectum was mobilized, and lateral ligaments were divided as laterally as possible using diathermy. An effort was made to identify and preserve the hypogastric plexuses and pelvic nerves. Minimum 2 cm distal margin was achieved and „end-toend” anastomosis by means of the double-stapling technique was performed. The rectum was transected using a transverse stapler Proximate TLH 30 (Ethicon Endo Surgery Europe, Norderstedt, Germany). The circular intraluminal stapler Proximate ILS (Ethicon Endo Surgery Europe, Norderstedt, Germany), appropriate in size, was introduced transanally and fired under the guidance of the abdominal surgeon. Bowel lavage using a 2% solution of Povidone Iodine was performed and the integrity of the anastomosis was examined by air insufflation. Patients with tumors penetrating beyond the bowel wall (Dukes B, n=45) or with lymph node metastases (Dukes C, n=30) underwent neo- or adjuvant therapy. Staging was established by means of preoperative endorectal ultrasonography and confirmed by histological examination of the resected specimen. Fortynine patients received neo-adjuvant radiation 25 Gy (5x5 Gy), and 5-fluorouracil-based postoperative chemotherapy. Twenty patients received combined adjuvant radiochemotherapy 50.4 Gy (20x1.8 Gy + 5.4- boost). Six patients with locally advanced and fixed tumors were subjected to preoperative radiochemotherapy. Anastomotic leakage diagnosis was considered to be present if any of the following features were observed: presence of peritonitis caused by anastomotic dehiscence, presence of fe-


4

B. Szynglarewicz i wsp.

cy zespolenia, obecności ropnia miednicy z objawami rozejścia zespolenia stwierdzanymi badaniem per rectum, w rektoskopii, wlewie kontrastowym lub endorektalnej ultrasonografii. W sytuacjach wątpliwych opierano się na wyniku tomografii komputerowej. Badane potencjalne czynniki ryzyka. Za czynniki mogące zwiększać ryzyko nieszczelności zespolenia przyjęto: płeć (kobiety n=49, mężczyźni n=62), wiek (35-88 lat; średnia =60,8±11,5, mediana M=61; £70 lat n=48, >70 lat n=63), stadium zaawansowania nowotworu w skali Dukesa (A n=36, B n=45, C n=30) i odległość zespolenia od brzegu odbytu (<7 cm n=40, ³7 cm n=71). Badane potencjalne sposoby protekcji zespolenia. Za sposoby mogące zmniejszać ryzyko nieszczelności zespolenia przyjęto: wyłonienie czasowej stomii na okrężnicy poprzecznej (stomia n=58, brak n=53), omentoplastykę zespolenia poprzez owinięcie go fragmentem sieci większej, w razie konieczności uszypułowanej na tętnicy żołądkowo-sieciowej lewej (omentoplastyka n=38, brak n=73) oraz zastosowanie drenażu biernego (bez ssania ani płukania) okolicy zespolenia (drenaż n=55, brak n=56). Analizę jednowariantową przeprowadzono oceniając częstość występowania cechy przy użyciu testu chi2 z poprawką Yatesa lub gdy wartość oczekiwana w komórce była mniejsza od 5 dwustronnym testem Fishera, wyliczając iloraz szans (Odds ratio, OR) i 95% przedziały ufności (95% CI). Analizę wieloczynnikową wykonano wykorzystując regresję logistyczną (estymacja metodą quasi-Newtona). Za statystycznie znamienny uznawano poziom prawdopodobieństwa p<0,05. Do analizy wykorzystano komputerowy pakiet programów statystycznych EPIINFO Ver. 3.2. WYNIKI Nieszczelność zespolenia stwierdzono u 14 (12,6%) pacjentów. U 4 chorych z nieszczelnością rozwinęło się zapalenie otrzewnej, u 6 nieszczelność rozpoznano na podstawie obecności treści jelitowej i/lub gazu w drenach, u 4 chorych powstał ropień miednicy. Rozejście zespolenia rozpoznano badaniem fizykalnym i per rectum (n=7), w rektoskopii (n=1), wlewie kontrastowym (n=2) i ultrasonografii transrektalnej (n=3). W jednym przypadku nieszczelność zespolenia rozpoznano w tomografii komputerowej.

culent substances and gas from the pelvic drain, or the presence of a pelvic abscess with leakage demonstrated by means of the transrectal examination, endoscopy, contrast enema, endorectal ultrasound or CT scanning. Possible anastomotic leakage risk factors were as follows: patient gender (female n=49, male n=2) and age ( ranging between 35-88 years; mean: 60.8±11.5, median M=61; £70 years n=48, >70 years n=63), stage according to Dukes’ classification (A n=36, B n=45, C n=30) and the distance of the anastomosis from the anal verge (<7 cm n=40, ³7 cm n=71). Surgical protection anastomosis methods. Operative procedures potentially protecting the anastomosis were as follows: temporary defunctioning transversostomy (stoma n=58, lack n=53), wrapping the anastomosis by the omentum, pedunculated on the left gastroepiploical artery if necessary (omentoplasty n=38, lack n=73) and pelvic drainage without suction or irrigation (drainage n=55, lack n=56). Statistical analysis was performed using the EPIINFO Ver. 3.2 computer program. All data were entered into the computer database. In case of univariate analysis the chi-square test with Yates’ correction or Fisher exact test were used. The Odds ratios (OR) and 95% confidence interval (95% CI) were calculated. In case of multivariate analysis the logistic regression model (quasi-Newton estimation) was used. p<0.05 was considered as statistically significant. RESULTS Fourteen (12.6%) patients were diagnosed with anastomotic leakage symptoms. Four patients manifested peritonitis caused by anastomotic dehiscence. In 6 cases feculent substances and gas from the pelvic drains were noted, while pelvic abscess developed in 4 patients. Anastomotic dehiscence was diagnosed by means of clinical and rectal examination (n=7), endoscopy (n=1), contrast studies (n=2), endorectal ultrasound (n=3) and CT scanning (n=1). Amongst the 14 patients who developed anastomotic leakage, eight were subjected to conservative treatment (total parenteral nutrition, antibiotics, abscess drainage under radiological control). The other 6 patients required reoperation. Three of them required diversion stoma with anastomosis preservation, while the other 3 developed total dehiscence of the ana-


Nieszczelność zespolenia po resekcji przedniej raka odbytnicy

Ośmiu pacjentów skutecznie leczono zachowawczo (całkowite żywienie pozajelitowe, antybiotykoterapia, drenaż ropnia pod kontrolą radiologiczną), powtórnej operacji wymagało 6 chorych: u 3 z częściowym rozejściem zespolenia wyłoniono przetokę dwulufową, u 3 z rozejściem całkowitym odcinek dystalny zamknięto na głucho i wytworzono jednolufową kolostomię. Jeden pacjent z zapaleniem otrzewnej zmarł na skutek posocznicy z objawami zespołu niewydolności wielonarządowej. Zanotowano jedno powikłanie stomii w postaci jej zwężenia. Likwidację terapeutycznej stomii z odtworzeniem ciągłości przewodu pokarmowego wykonano skutecznie u 4 chorych w okresie od 4 do 12 tyg. po resekcji potwierdzając uprzednio drożność zespolenia w rektoskopii. U jednego pacjenta pozostawiono stomię ze względu na znaczne zwężenie zespolenia niepodatne na rozszerzanie endoskopowe. Nieszczelność zespolenia stwierdzono u 6 na 49 (12,2%) kobiet i 8 na 62 (12,9%) mężczyzn (p=0,854). W grupie pacjentów £70 lat nieszczelność wystąpiła u 8 na 48 (16,6%) chorych, a >70 lat u 6 na 63 (9,5%) (p=0,834). W stadium A według Dukesa nieszczelność zaobserwowano u 5 na 36 (13,9%) pacjentów, w stadium B 5 na 45 (11,1%), w stadium C 4 na 30 (13,3%) (p=0,923). U pacjentów z zespoleniem w odległości <7 cm od brzegu odbytu nieszczelność zanotowano w 10 przypadkach na 40 (25%), a ³7 cm w 4 na 71 (5,6%). Różnica ta osiągnęła wysoki poziom istotności (p=0,00798; chi2=7,04). W grupie chorych z protekcyjną transwersostomią nieszczelność wystąpiła u jednego na 58 (1,7%) pacjentów, bez stomii u 13 na 53 (24,5%). Wyłonienie zapobiegawczej stomii wpływało na obniżenie ryzyka nieszczelności z bardzo wysokim poziomem statystycznej znamienności (p=0.00087; chi2=11,08). W przypadku stosowania omentoplastyki nieszczelność zespolenia stwierdzono u 6 na 38 chorych (15,8%), bez u 8 na 73 (10,9%) (p= 0,203). Nieszczelność zespolenia rozwinęła się u 7 na 55 pacjentów z drenażem okolicy zespolenia (12,7%) i także u 7 na 56 bez drenażu (12,5%) (p=0,802) (tab. 1). W analizie wieloczynnikowej jedynym niezależnym czynnikiem w sposób znamienny statystycznie zwiększającym ryzyko nieszczelności okazał się brak protekcyjnej transwersostomii (p=0,00681). Nie uzyskano poziomu istotności dla pozostałych badanych parametrów, także dla odległości zespolenia od brzegu odbytu (tab. 1).

5

stomosis and required Hartmann’s procedure. There was one postoperative death, due to septicemia and multi-organ failure. After endoscopic examinations colostomy closure was possible with good functional results, 4-12 weeks after the primary resection. In one case the stoma persisted because of massive stricture of the anastomosis and ineffective endoscopic distraction. One colostomy-related complication was noted- stoma stricture. Anastomotic leakage developed in 6 of 49 (12.2%) female and 8 of 62 (12.9%) patients (p=0.854). In 8 of 48 patients £70 years (16.6%) and 6 of 63 >70 (9.5%), anastomotic leakage was diagnosed (p=0.834). Anastomotic leakage was diagnosed in the following stages: Dukes A – 5 of 35 (13.9%), B – 5 of 45 (11.1%), and C- 4 of 30 (13.3%) patients (p=0.923). Anastomotic leakage developed in 10 of 40 (25%) patients with the anastomosis performed <7 cm from the anal verge, while in 4 of 71 patients (5.6%) ³7 cm. This difference demonstrated a high level of statistical significance (p=0.00798, chi2=7.04). Considering patients with defunctioning colostomy, leakage was manifested in 1 of 53 (1.7%) patients, and in 13 of 53 (24.5%) developed without fecal diversion. Lack of transversostomy was found as a significant and very strong risk factor (p=0.00087, chi2=11.08). No benefits considering the other anastomosis protection surgical procedures were noticed. Anastomotic leakage developed in 6 of 38 (15.8%) patients with omentoplasty and in 8 of 73 (10.9%) patients without the above-mentioned (p=0.203). Leakage was observed in 7 of 55 (12.7%) with pelvic drainage and in 7 of 56 (12.5%) patients without drainage (p=0.802) (tab. 1). Considering multivariate analysis only the absence of defunctioning stoma remained a significant and independent risk factor for anastomotic leakage development (p=0.00681). The logistic regression model found the distance of the anastomosis from the anal verge to be statistically insignificant (tab.1). DISCUSSION Anterior resection by means of the TME technique might result in the increased risk of anastomotic leakage, due to the large splinted cavity within the pelvis, conducive of hematoma development, which may become infected (2, 3). Comparisons between anastomotic leaka-


6

B. Szynglarewicz i wsp.

Tabela 1. Wpływ badanych parametrów na odsetki nieszczelności zespolenia w analizie jedno- i wielowariantowej Table 1. Influence of risk factors and protection methods on AL rate in uni- and multivariate analysis Parametr / Parameter Płeć / żeńska / female gender męska / male £70 lat Wiek / age >70 lat Stadium Dukesa / A Dukes stage B C Poziom zespolenia / <7 cm ³7 cm anastomosis level Stomia / tak / yes stoma nie / no Omentoplastyka / tak / yes omentoplasty nie / no Drenaż / tak / yes drainage nie / no

n 49 62 48 63 36 45 30 40 71 58 53 38 73 55 56

NZ AL % 12,2 12,9 16,6 9,5 13,9 11,1 13,3 25,0 5,6 1,7 24,5 15,8 10,9 12,7 12,5

Analiza jednowariantowa / Univariate analysis P OR 95% CI 0,854 – –

Analiza wielowariantowa / Multivariate analysis P OR 95% CI ns – –

0,834

ns

0,923

ns

ns

<0,01

5,58

1,44-25,9

<0,001

0,05

0,00-0,39

<0,01

0,054 0,01-0,44

0,203

ns

0,802

ns

n – liczba pacjentów / number of patients, NZ (AL) – nieszczelność zespolenia / anastomotic leakage), P – poziom prawdopodobieństwa / significance level, OR – iloraz szans / odds ratio, 95% CI – 95% przedział ufności / 95% confidence interval, ns – brak statystycznej znamienności / not significant

OMÓWIENIE Resekcja przednia techniką TME może wiązać się z większym ryzykiem nieszczelności zespolenia ze względu na szerszy zakres wycięcia tkanek okołoodbytniczych i pozostawienie w miednicy pustej przestrzeni podatnej na gromadzenie się wydzieliny przyrannej i tworzenie krwiaka (2, 3). Najbardziej obiektywne i przekonywające wyniki wydają się prezentować prace porównujące odsetki nieszczelności zespolenia jelitowego w tych samych ośrodkach przed i po wprowadzeniu TME. Wykazano w nich znamiennie wyższe ryzyko nieszczelności dla techniki TME: 12,6-23% vs 1,3-9% (4-7). Jednakże pod koniec analizowanych okresów z TME odsetki te zmalały do 8-8,3%, co dowodzi że przez bliskie praktyczne zaznajomienie się z techniką TME i nabranie przez zespół chirurgiczny odpowiedniego doświadczenia można ryzyko nieszczelności istotnie obniżyć (5, 6, 7). Podobne do naszych wyników odsetki klinicznych nieszczelności zespolenia podaje wiele prac (8-11), także wieloośrodkowych (12, 13). Częstość nieszczelności w naszym materiale wydaje się zatem być na akceptowalnym poziomie, szczególnie w aspekcie związanych z TME potencjalnych korzyści onkologicznych. Warto jednak zaznaczyć, że w niektórych ośrodkach udało się odsetek ten zredukować poniżej 5% (14, 15), a dla zespoleń niskich i ultraniskich poniżej 7,5% (16).

ge incidence following anterior resection by means of blind and blunt dissection and after adopting the TME technique at the same institution seem to be most convincing. Significantly higher anastomotic leakage rates for TME periods, in comparison to conventional resection periods were noted in those studies: 12.6-23% vs 1.3-9% (4-7). However, at the end of the above-mentioned anastomotic leakage was only observed in 8-8.3% of patients. The meaningful decrease in the anastomotic leakage risk, due to surgical training, adequate practice and proper experience was emphasized by these authors (5, 6, 7). Many authors demonstrated a similar incidence rate, considering symptomatic anastomotic leakage (8-11), based on multi-center studies (12, 13). Thus, our anastomotic leakge rate following TME seems acceptable, especially considering the oncological benefits of the procedure. On the other hand, the anastomotic leakge rate below 5% was achieved by some authors (14, 15). The anastomotic leakage rate below 7.5% following only low or ultra-low anterior resections was also reported (16). Considering our study group the anastomotic leakage rate in case of anastomoses <7 cm from the anal verge was significantly increased. Low anastomoses are the most difficult and require significant colon mobilization. The low level of the anastomosis (<5-7 cm from the anal verge) is widely accepted as an important ana-


Nieszczelność zespolenia po resekcji przedniej raka odbytnicy

W badanej grupie chorych nieszczelność zespolenia wystąpiła znamiennie częściej, gdy było ono zlokalizowane w odległości <7 cm od brzegu odbytu. Wyniki wielu innych prac bezsprzecznie dowodzą, że zespolenia niskie (<5-7 cm od brzegu odbytu), jako najtrudniejsze technicznie i wymagające odpowiednio rozległej mobilizacja okrężnicy, są szczególnie narażone na ryzyko nieszczelności (5, 6, 11, 12, 14, 17). W przeciwieństwie do innych autorów (7, 9, 12) nie zanotowaliśmy, aby płeć miała istotny związek z nieszczelnością zespolenia. Być może wpływ ten uwidacznia się tylko w stosunku do zespoleń w niewielkiej odległości od brzegu odbytu, gdzie bardziej ograniczona u mężczyzn przestrzeń miednicy mniejszej może utrudniać prawidłowe wykonanie zespolenia (9). Wiek pacjenta ani stadium zaawansowania nowotworu nie były u naszych pacjentów istotnie związane z ryzykiem nieszczelności. Niektórzy autorzy podkreślają znamiennie wyższe ryzyko nieszczelności zespolenia u pacjentów starszych (>75 lat) (5). Może ono wynikać także z istotnie częstszej obecności chorób towarzyszących u tych pacjentów (18). Związek radioterapii neoadiuwantowej z częstością nieszczelności pozostaje przedmiotem dyskusji (19-23). Wszystkie zespolenia wykonaliśmy techniką dwustaplerową. Prawidłowo wykonane zespolenia mechaniczne są bardziej pewne niż ręczne (6, 11), a zespolenia techniką dwustaplerową co najmniej tak samo bezpieczne jak jednostaplerową (24). Udowodniono ponadto, że istotny wpływ na odsetek nieszczelności zespolenia ma rodzaj i jakość urządzenia zespalającego (25). W swych założeniach omentoplastyka zespolenia poprzez owinięcie go fragmentem sieci większej ma zapewniać lepsze gojenie i eliminować zjawisko pustej przestrzeni poprzez wypełnienie miednicy mniejszej dobrze unaczynioną tkanką, a przez to zmniejszać ryzyko nieszczelności, obniżać odsetki reoperacji i śmiertelności. Poglądy te wspierają wyniki niektórych prac z randomizacją (17, 26). W naszym materiale omentoplastyka nie zapewniała jednak istotnej protekcji zespolenia, co znajduje potwierdzenie w wynikach badań wieloośrodkowych (27). Wydaje się, że przeciwko rutynowej omentoplastyce przemawia także aspekt onkologiczny, gdyż może ona stwarzać dogodne warunki do wszczepienia i wzrostu komórek nowotworowych (28).

7

stomotic leakage risk factor (5, 6, 11, 12, 14, 17). As opposed to others (7, 9, 12) we found patient gender as an insignificant risk factor. The gender difference considering the anastomotic leakage rate is postulated to be apparent only in case of low anastomoses (9). It may be explained by the anatomical differences: the wide female pelvis enables more accurate dissection under direct vision with less trauma created by the retraction to the rectal stump (9). Neither stage of the disease, nor patient age proved to be significant risk factors in our study. A higher anastomotic leakage rate for older patients (>75 years) was reported (5). This might be attributed to the higher co-morbidity in the elderly (18). The impact of preoperative radiotherapy on anastomotic leakage incidence remains unclear and disputable (19-23). We only used the doublestapling technique in case of anastomosis. Stapled anastomoses seem to be more safe, in comparison to hand-sewn (6, 11), and the doublestapling technique is no more risky than singlestapling (24). In addition, the type of the circular stapling device may significantly influence the anastomotic leakage rates (25). Wrapping of the anastomosis by means of the intact omentum is postulated to eliminate the empty pelvis syndrome, and to improve the anastomotic integrity and healing, which may result in decreased risk of anastomotic leakage, relaparotomy and mortality. The abovementioned hypothesis was supported by recent investigations (17, 26). In our case omentoplasty did not prove to be an effective method, considering anastomosis protection. Our observations are comparable to randomized multicenter trial results (27). Additionally, the oncological safety of omentoplasty is controversial, due to the possibility of the implantation and growth of cancer cells (28). According to some authors, pelvic drainage might protect the anastomosis because of the evacuation of blood, serum and tissue debris, limitation of the range of perirectal hematomas and elimination of intestinal substances if leakage develops (13, 14). As opposed to the above-mentioned, pelvic drainage did not significantly reduce the anastomotic leakage in our study. The doubtful effectiveness of drainage in case of decreasing symptomatic and radiological leakages and reducing the incidence of relaparotomy was confirmed by others (10, 29). Drains may also stimulate the inflammatory response, leading towards ascending infections (30).


8

B. Szynglarewicz i wsp.

Zdaniem niektórych autorów drenaż okolicy zespolenia pozwala na odessanie potencjalnie zakażonej wydzieliny przyrannej i ogranicza powstawanie krwiaka, zmniejszając w ten sposób ryzyko nieszczelności, zaś w jej przypadku ewakuuje treść jelitową i sprzyja gojeniu (13, 14). W naszym badaniu nie zaobserwowaliśmy jednak skuteczności drenażu w redukcji częstości objawowych nieszczelności zespoleń. Nasze wyniki potwierdzają inne publikacje, w których drenaż okolicy zespolenia nie wpływał na odsetki klinicznych i radiologicznych nieszczelności, ani na częstość reoperacji (10, 29). Może on ponadto stwarzać niebezpieczeństwo zakażenia wstępującego i stymulować odczyn zapalny (30). Czasowa transwersostomia okazała się u naszych pacjentów skutecznym sposobem protekcji zespolenia, a w grupie tej nieszczelność zespolenia objawiała się klinicznie tylko w jednym przypadku. Inni autorzy również opisywali istotnie niższą częstość nieszczelności przy wyłonionej stomii zarówno w odniesieniu do zespoleń niskich (9), jak i niezależnie od wysokości zespolenia (7, 13). Skuteczność w redukcji odsetka nieszczelności jest podobna dla koloi ileostomii (31). Niezależnie od rodzaju stomii jest ona związana z niską akceptacją przez pacjentów i znacznym obniżeniem ich standardu życia (32). Coraz większą uwagę zwraca się także na dodatkowe koszty generowane przez tę procedurę (33). Przeciwników zapobiegawczej stomii wspierają również wyniki badań kwestionujących skuteczność przetoki w obniżeniu ryzyka nieszczelności zespolenia (12, 34) oraz prace, w których odsetki objawowych nieszczelności wyniosły <5% w seriach pacjentów bez wyłonionej stomii (15). Niektóre publikacje wskazują, że stomia zmniejsza częstość wyłącznie klinicznych nieszczelności, nie wpływając na nieszczelności wykrywane radiologicznie (10). W naszym materiale jedyna nieszczelność zespolenia w przypadku wyłonionej przetoki przebiegała bez objawów zapalenia otrzewnej i była skutecznie leczona zachowawczo. Podobnie inni autorzy wykazali, że czasowa stomia zmniejsza odsetki relaparotomii i ogranicza ryzyko rozwoju zapalenia otrzewnej (35). Wyłonienie zapobiegawczej przetoki, mimo wielu wad i uciążliwości tej procedury dla pacjentów, wydaje się więc uzasadnione w przypadku zespoleń niskich, szczególnie u pacjentów z innymi potencjalnymi czynnikami ryzyka nieszczelności zespolenia jelitowego.

In our study, the anastomosis was effectively protected by means of temporary transversostomy. A significant decrease in the anastomotic leakage rate, considering patients with defunctioning stoma was also described by others (7, 13), regardless the level of anastomosis (9). The effectiveness of ileostomy and colostomy seems similar (31). Regardless the method of proximal diversion, the presence of the stoma strongly impairs the aspects of health-related quality of life (32). In addition, the high overall cost of the procedure is more and more emphasized (33). The routine use of defunctioning stoma was questioned by study results, in which insignificant impact on the anastomotic leakage rate was observed (12, 34), as well as the anastomotic leakage incidence <5%, considering patients without fecal diversion (15). Some authors suggest that stomas may reduce the risk of clinical anastomotic leakage without impact on the radiologically diagnosed leak (10). In our study, the only leak in a patient with a stoma developed without peritonitis symptoms and was conservatively treated. Other authors demonstrated that transient stomas reduce the percentage of relapartomies, limiting the risk of peritonitis (35). In spite of the high cost, risk of stoma-related complications and low patient acceptance the use of proximal diversion seems justified in cases with low anastomoses, especially when other anastomotic leakage risk factors are present. Nowadays, potential alternative methods to defunctioning stoma are under consideration. Intestinal decompression with transanal tubing, being one of them (36, 37). The actual effectiveness of the above-mentioned needs to be confirmed by randomized trials. The important role of gentamycin-containing collagen sponges in the reduction of the anastomotic leakage rate was suggested by recent investigations (38, 39). A significant decrease of the anastomotic leakage risk may also be achieved following the construction of the colonic pouch (40). Transverse coloplasty pouches seem to be especially interesting and effective, due to the decreased possibility of postoperative colon retraction (41, 42). CONCLUSIONS 1. Anterior resection by means of total mesorectal excision is related to the acceptable


Nieszczelność zespolenia po resekcji przedniej raka odbytnicy

Poszukiwania skutecznej alternatywy dla zapobiegawczej stomii trwają. Według niektórych może ją stanowić dekompresja jelita przez drenaż transrektalny (36, 37). Skuteczność tej techniki w protekcji zespolenia wymaga jednak potwierdzenia w badaniach z randomizacją. Ostatnie badania wskazują na możliwość istotnej redukcji odsetka nieszczelności zespoleń przez zastosowanie gąbek kolagenowych nasączonych gentamycyną (38, 39). Znamienne obniżenie ryzyka nieszczelności zespolenia można uzyskać także przez konstrukcję zbiorników jelitowych (40). Szczególnie skuteczne, bo ograniczające możliwość pooperacyjnej retrakcji okrężnicy, wydają się być zbiorniki wytworzone techniką poprzecznej koloplastyki (41, 42). WNIOSKI 1. Objawowa nieszczelność zespolenia po przedniej resekcji odbytnicy techniką TME występuje z akceptowalną częstością.

9

incidence of symptomatic anastomotic leakage. 2. The risk of anastomotic leakage is significantly increased in case of low-sited anastomoses, less than 7 cm from the anal verge. 3. Defunctioning transversostomy effectively protects the anastomosis and significantly reduces the risk of symptomatic leakage.

2. Ryzyko nieszczelności istotnie wzrasta w przypadku konstrukcji zespoleń niskich, w odległości od brzegu odbytu mniejszej niż 7 cm. 3. Zapobiegawcza transwersostomia pozwala na skuteczną protekcję zespolenia i znamienną redukcję odsetka nieszczelności.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Heald RJ, Husband EM, Ryall RDH: The mesorectum in rectal cancer surgery- the clue to pelvic recurrence? Br J Surg 1982; 69: 613-16. 2. Aitken RJ: Mesorectal excision for rectal cancer. Br J Surg 1996; 83: 214-16. 3. Carlsen E, Schlichting E, Guldvog I et al.: Effect of the introduction of total mesorectal excision for the treatment of rectal cancer. Br J Surg 1998; 85: 526-29. 4. Vironen JH, Halme L, Sainio P et al.: New approaches in the management of rectal carcinoma result in reduced local recurrence rate and improved survival. Eur J Surg 2002; 168: 158-64. 5. Nesbakken A, Nygaard K, Westerheim O et al.: Audit of intraoperative and early postoperative complications after introduction of mesorectal excision for rectal cancer. Eur J Surg 2002; 168: 229-35. 6. Tersigni R, Alessandroni L, Baiano G et al.: Anastomosis dehiscence in anterior resection of the rectum with total excision of the mesorectum. Chir Ital 2002; 54: 179-84. 7. Law WL, Chu KW: Anterior resection for rectal cancer with total mesorectal excision: a prospective evaluation of 622 patients. Ann Surg 2004; 240: 260-68. 8. Eckmann C, Kujath P, Schiedeck TH et al.: Anastomotic leakage following low anterior resection: results of a standarized diagnostic and therapeutic approach. Int J Colorectal Dis 2004; 19: 128-33. 9. Law WL, Chu KW, Ho JW et al.: Risk factors for anastomotic leakage after low anterior resection with total mesorectal excision. Am J Surg 2000; 179: 92-96.

10. Karanjia ND, Corder AP, Bearn P et al.: Leakage from stapled low anastomosis after total mesorectal excision for carcinoma of the rectum. Br J Surg 1994; 81: 1224-26. 11. Bielecki K, Kamiński P, Klukowski M i wsp.: Leczenie nowotworów odbytnicy przednią resekcjąwczesne wyniki. Pol Przegl Chir 1998; 70: 366-74. 12. Matthiessen P, Hallbook O, Andersson M et al.: Risk factors for anastomotic leakage after anterior resection of the rectum. Colorectal Dis 2004; 6: 46269. 13. Peeters KC, Tollenaar RA, Marijnen CA et al.: Risk factors for anastomotic failure after total mesorectal excision of rectal cancer. Br J Surg 2005; 92: 211-16. 14. Yeh CY, Changchien CR, Wang JY et al.: Pelvic drainage and other risk factors for leakage after elective anterior resection in rectal cancer patients: a prospective study of 978 patients. Ann Surg 2005; 241: 9-13. 15. Kanellos I, Zachariakis E, Christoforidis E et al.: Low anterior resection without defunctioning stoma. Tech Coloproctol 2002; 6: 153-56. 16. Kim NK, Lim DJ, Yun SH et al.: Ultralow anterior resection and coloanal anastomosis for distal rectal cancer: functional and oncological results. Int J Colorectal Dis 2001; 16: 234-37. 17. Agnifili A, Schietroma M, Carloni A et al.: The value of omentoplasty in protecting colorectal anastomosis from leakage. A prospective randomized study in 126 patients. Hepatogastroenterology 2004; 51: 1694-97.


10

B. Szynglarewicz i wsp.

18. Alves A, Panis Y, Mathieu P et al.: Postoperative mortality and morbidity in French patients undergoing colorectal surgery: results of a prospective multicenter study. Arch Surg 2005; 140: 278-83. 19. Marijnen CA, Kapiteijn E, van de Velde CJ et al.: Acute side effects and complications after shortterm preoperative radiotherapy combined with total mesorectal excision in primary rectal cancer: report of a multicenter randomized trial. J Clin Oncol 2002; 20: 817-25. 20. Bujko K, Nowacki MP, Kepka L et al.: Postoperative complications in patients irradiated pre-operatively for rectal cancer: report of a randomized trial comparing short-term radiotherapy vs chemoradiation. Colorectal Dis 2005; 7: 410-16. 21. Nowacki MP, Rutkowski A, Bujko K i wsp.: Wczesne powikłania pooperacyjne u chorych na raka odbytnicy poddanych napromienianiu przedoperacyjnemu. Pol Przegl Chir 2002; 74: 1123-37. 22. Drews M, Meissner W, Szmeja J i wsp.: Wczesne powikłania radioterapii przedoperacyjnej u chorych na raka odbytnicy. Pol Przegl Chir 1999; 71: 710-16. 23. Bujko K, Nowacki MP, Sopyło R et al.: Wczesne wyniki leczenia skojarzonego chorych na raka dolnej części odbytnicy. Pol Przegl Chir 1999: 71: 47986. 24. Bozzetti F, Bertario L, Bombelli L et al.: Double versus single stapling technique in rectal anastomosis. Int J Colorectal Dis 1992; 7: 31-34. 25. Folkesson J, Nilsson J, Pahlman L et al.: The circular stapling device as a risk factor for anastomotic leakage. Colorectal Dis 2004; 6: 275-79. 26. Tocchi A, Mazzoni G, Lepre L et al.: Prospective evaluation of omentoplasty in preventing leakage of colorectal anastomosis. Dis Colon Rectum 2000; 43: 951-5. 27. Merad F, Hay JM, Fingerhut A et al.: Omentoplasty in the prevention of anastomotic leakage after colonic or rectal resection: a prospective randomized study in 712 patients. French Associations for Surgical Research. Ann Surg 1998; 227: 179-86. 28. Lawrance RJ, Loizidou M, Cooper AJ et al.: Importance of the omentum in the development of intra-abdominal metastases. Br J Surg 1991; 78: 117-19. 29. Jesus EC, Karliczek A, Matos D et al.: Prophylactic anastomotic drainage for colorectal surgery. Cochrane Database Syst Rev 2004; 18: CD002100. 30. Sagar PM, Couse N, Kerin M et al.: Randomized trial of drainage of colorectal anastomosis. Br J Surg 1993; 80: 769-71.

31. Edwards DP, Leppington-Clarke A, Sexton R et al.: Stoma-related complications are more frequent after transverse colostomy than loop ileostomy: a prospective randomized clinical trial. Br J Surg 2001; 88: 360-63. 32. O’Leary DP, Fide CJ, Foy C et al.: Quality of life after low anterior resection with total mesorectal excision and temporary loop ileostomy for rectal carcinoma. Br J Surg 2001; 88: 1216-20. 33. Koperna T: Cost-effectiveness of defunctioning stomas in low anterior resections for rectal cancer: a call for benchmarking. Arch Surg 2003; 138: 1334-38. 34. Machado M, Hallbook O, Goldman S et al.: Defunctioning stoma in low anterior resection with colonic pouch for rectal cancer: a comparison between two hospitals with a different policy. Dis Colon Rectum 2002; 45: 940-95. 35. Marusch F, Koch A, Schmidt U et al.: Value of protective stoma in low anterior resections for rectal cancer. Dis Colon Rectum 2002; 45: 1164-71. 36. Sterk P, Schubert F, Gunter S et al.: Anastomotic protection with a transanal tube after rectum resection and total mesorectal excision. Zentralbl Chir 2001; 126: 601-04. 37. Montemurro S, Caliandro C, Ruggeri N et al.: Endoluminal pressure: risk factor for anastomotic dehiscence in rectal carcinoma. Chir Ital 2001; 53: 529-36. 38. Nowacki MP, Rutkowski A, Olędzki J et al.: Prospective, randomized trial examining the role of gentamycin-containing collagen sponge in the reduction of postoperative morbidity in rectal cancer patients: early results and surprising outcome at 3-year follow-up. Int J Colorectal Dis 2005; 20: 114-20. 39. Rutkowski A, Nowacki MP, Chwaliński M i wsp.: Przydatność gąbki kolagenowej nasączonej gentamycyną w profilaktyce wczesnych powikłań pooperacyjnych u chorych na raka odbytnicy – wyniki badania randomizowanego. Pol Przegl Chir 2000; 72: 834-45. 40. Hallbook O, Pahlman L, Krog M et al.: Randomized comparison of straight and colonic j-pouch anastomosis after low anterior resection. Ann Surg 1996; 224: 58-65. 41. Z’graggen K, Maurer CA, Birrer S et al.: A new surgical concept for rectal replacement after low anterior resection: the transverse coloplasty pouch. Ann Surg 2001; 234: 780-87. 42. Olędzki J: Intact mucosa coloplasty pouch (IMCP) – a modification of colonic coloplasty pouch. Nowotwory J Oncology 2003; 53: 405-08.

Pracę nadesłano: 1.08.2005 r. Adres autora: 53-413 Wrocław, pl. Hirszfelda 12

KOMENTARZ / COMMENTARY Współczesne leczenie chirurgiczne raka odbytnicy powinno uwzględniać trzy ważne elementy:

Current surgical treatment of rectal carcinoma should consider the following three elements:


Nieszczelność zespolenia po resekcji przedniej raka odbytnicy

1) zachowanie sprawnych zwieraczy okołoodbytniczych, 2) wykorzystanie techniki całkowitego wycięcia mezorektum przy guzach zlokalizowanych w dolnej i środkowej części odbytnicy, 3) zastosowanie krótkiej (5-dniowej) przedoperacyjnej radioterapii. Objawowa nieszczelność zespolenia jest najważniejszym powikłaniem po wycięciu odbytnicy i przednim niskim zespoleniu. Nieszczelność zespoleniowa występuje w ok. 12%. Ogólnie uważa się, że TME zwiększa ryzyko wystąpienia nieszczelności zespolenia, szczególnie zespoleń położonych poniżej 6-7 cm od brzegu odbytnicy. Prewencyjny drenaż okolicy zespolenia i odbarczająca stomia w opinii wielu autorów ma zapobiegać nieszczelności zespolenia. Stąd wynika nawet rekomendacja, aby u chorych, u których zespolenie jest na poziomie poniżej 6 cm od odbytu, wykonywać czasową odbarczającą kolostomię (1, 2). Nie jest to jednak stanowisko akceptowane przez wszystkich chirurgów. Decyzję, co do celowości wykonania stomii, pozostawia się do decyzji doświadczonego kolorektalnego chirurga. Eriksen wykazał, że nieszczelność zespolenia w grupie chorych ze stomią wystąpiła w 10,3% przyp., podczas gdy u chorych bez stomii w 12,3% (p=0,202) (2). Autor ten stwierdził, że odbarczająca stomia istotnie obniża częstość nieszczelności przy lokalizacji zespolenia poniżej 6 cm od odbytu. Moim zdaniem, odbarczająca stomia nie zapobiega wystąpieniu nieszczelności, ale w przypadku przecieku zmniejsza jego kliniczne następstwa (3). Oceniana praca jest ważnym przyczynkiem do toczącej się w piśmiennictwie medycznym dyskusji. Wyniki Autorów są zbliżone do wyników autorów zagranicznych (1, 2). Nieszczelność zespolenia Autorzy obserwowali w 14 na 111 operowanych. Zmarł z tego powodu tylko jeden chory. Oznacza to, że nieszczelność została rozpoznana wcześnie i podjęto właściwe leczenie. Podobnie jak w innych cytowanych pracach Autorzy wykazali, że zespolenie usytuowane poniżej 7 cm od odbytu i brak odbarczającej stomii są czynnikami zwiększonego ryzyka wystąpienia nieszczelności zespolenia. Z analizy wielowariantowej niezależnym czynnikiem nieszczelności był brak odbarczającej transwersostomii. Ciekawe, czy Autorzy w analizie wyników zastosowali tzw. Confidence Intervals (CI), który wskazuje na stopień zaufa-

11

1) preservation of the perianal sphincters, 2) the use of the total mesorectal excision (TME) technique in case of tumors localized in the lower and middle segments of the rectum, 3) short (5-day) preoperative radiotherapy. Symptomatic anastomotic leakage is the most significant complication following rectal excision and low anterior anastomosis. Anastomotic leakage may be observed in case of 12% of patients. Generally, TME increases the risk of anastomotic leakage, especially if anastomosis is localized less than 6-7 cm from the anal verge. Preventive drainage and decompressing stomy protect from the occurrence of the abovementioned. Thus, patients with anastomoses localized >6 cm from the anal verge should be subjected to transient decompressing colostomy (1, 2). Unfortunately, not all surgeons accept the above-mentioned. The decision concerning stomy is left to the experienced colorectal surgeon. Eriksen demonstrated that anastomotic leakage in case of patients with stomy amounted to 10.3%, while in case of patients without stomy – 12.3% (p=0.202). Decompressing stomy significantly reduces the frequency of anastomotic leakage, especially when the anastomosis is localized >6 cm from the rectum. In my opinion, decompressing stomy does not prevent anastomotic leakage occurrence, although reduces clinical consequences (3). The results obtained by the Authors were similar to those obtained by foreign investigators (1, 2). Anastomotic leakage was noted in 14 of 111 patients. Only one patient died. Therefore, anastomotic leakage was diagnosed early and subjected to proper management. The Authors demonstrated that anastomoses localized >7 cm from the anal verge and absence of decompressing stomy were factors responsible for increased anastomotic leakage occurrence. Based on multivariate analysis, absence of decompressing transversostomy was an independent anastomotic leakage risk factor. The Authors applied Confidence Intervals (CI), being evidence of trust towards the obtained results. The low range of CI’s was evidence of accurate results, while the wide range-doubtful results (p<0.001). CI is more important than p. The Authors demonstrated that in case of stomy presence, anastomotic leakage occurred in 1.7% of cases, while in those without stomy24.5%. p<0.001 was evidence of significant differences, while CI ranged between 0.00-0.39,


12

B. Szynglarewicz i wsp.

nia do obserwowanych wyników. Wąski zakres CI’s wskazuje na wysoki stopień prawdziwości uzyskanych wyników, szeroki zakres zaś budzi wątpliwości do uzyskanych wyników, pomimo p<0,001. CI jest ważniejszy od wartości p. Wysoki stopień ufności do wyników, czyli wąski zakres CI, zwykle ma miejsce w badaniach obejmujących dużą grupę chorych. Autorzy pracy wykazali, że przy obecności stomii nieszczelność zespolenia wystąpiła w 1,7% przyp., zaś u chorych bez stomii była ona obserwowana u 24,5% chorych. Wartość p<0,001 wskazuje na znaczącą różnicę, ale CI jest bardzo szeroki od 0,00 do 0,39, co wzbudza ze statystycznego punktu widzenia pewną nieufność do osiągniętych wyników, że stomia w istotnym stopniu zmniejsza ryzyko nieszczelności zespolenia. Mam jednak klika uwag i wątpliwości, a mianowicie: 1. Ilu chirurgów operowało analizowanych chorych? Wiemy, że bardzo ważnym czynnikiem w uzyskaniu dobrych wyników jest doświadczenie chirurga. 2. Jeśli założono transwersostomię, to w jaki sposób oceniano szczelność zespolenia? czy tylko na podstawie objawów klinicznych, czy wykonywano rutynową ocenę radiologiczną. Przecież możliwa jest sytuacja, kiedy nieszczelność zespolenia przy istniejącej odbarczającej stomii mogła nie dawać objawów klinicznych. 3. Jaki okres upłynął od operacji do momentu rozpoznania przetoki i wdrożenia leczenia? Nieszczelność zespolenia występuje niezależnie od doświadczenia i techniki operacyjnej. Nie ma 100% pewności co do jej szczelności. Problemem jest, aby jak najwcześniej rozpoznać nieszczelność i wdrożyć właściwe agresywne leczenie.

which was statistically distrustful, considering obtained results. However, the following remarks should be considered: 1. How many surgeons operated the analysed patients? We are aware of the importance of experience, when obtaining good results. 2. In case of transversostomy, how was the anastomosis leakage evaluated? On the basis of clinical symptoms or radiological examinations? It is possible that asymptomatic anastomotic leakage be present in case of hitherto existing decompressing stomy. 3. What period elapsed between the operation and fistula diagnosis, and initiation of therapy? Anastomotic leakage may occur independently of the experience and technique used. Of utmost importance is early leakage diagnosis, followed by the initiation of aggressive therapy. Based on my experience, contrast enemas with the use of gastrografin are not a reliable method, considering anastomotic leakage diagnosis. Eleven patients were subjected to the above-mentioned, seven were diagnosed with leakage, while 4 proved normal. Thus, delayed therapy.

Z mojego doświadczenia wynika, że nawet wlew doodbytniczy z gastrografiną nie jest wiarygodną metodą do rozpoznania nieszczelności. W grupie 11 chorych wykonano wlew; u 7 rozpoznano nieszczelność, u 4 zaś badanie było prawidłowe, co istotnie opóźniło wdrożenie właściwego postępowania.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Peeters KCM et al.: Risk factors for anastomatic failure after total mesorectal excision of rectal cancer. Br J Surg 2005; 92: 111-16. 2. Eriksen MT et al.: Anastomatic leakage following routine mesorectal excision for rectal cancer in na-

tional cohort of patients. Colorectal Dis 2005; 7: 5157. 3. Marusch F et al.: Value of a protective stoma in low anterior resection for rectal cancer. Dis Colon Rectum 2002; 45: 1164-71. Prof. dr hab. Krzysztof Bielecki Klinika Chirurgii Ogólnej i Przewodu Pokarmowego CMKP w Warszawie


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2006, 78, 1, 13–22

WCZESNE I ODLEGŁE WYNIKI FIBRYNOLITYCZNEGO LECZENIA OSTREJ ZAKRZEPICY TĘTNIC KOŃCZYN DOLNYCH EARLY AND DISTANT FIBRINOLYSIS TREATMENT RESULTS IN CASE OF ACUTE THROMBOSIS OF THE LOWER EXTREMITIES

PAWEŁ MAŁACZYŃSKI1, ROBERT JUSZKAT2, FRYDERYK PUKACKI1, GRZEGORZ OSZKINIS1, ANNA MAŁACZYŃSKA3, WACŁAW MAJEWSKI1 Z Kliniki Chirurgii Ogólnej i Naczyń II Katedry Chirurgii AM im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu1 (Department of General and Vascular Surgery, K. Marcinkowski Medical University in Poznań) Kierownik: prof. dr hab. W. Majewski Z Pracowni Naczyniowej Zakładu Radiologii Klinicznej Katedry Radiologii AM im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu2 (Department of Radiology, K. Marcinkowski Medical University in Poznań Kierownik: dr med. R. Juszkat Z Kliniki Nadciśnienia Tętniczego, Chorób Naczyń i Chorób Wewnętrznych AM im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu3 (Department of Hypertension, Vascular Diseases and Internal Medicine, K. Marcinkowski Medical University in Poznań) Kierownik: prof. dr hab. J. Głuszek

Ostra zakrzepica tętnic kończyn dolnych w następstwie miażdżycy jest stanem ostrym, wymagającym szybkiego przywrócenia krążenia krwi. Ograniczenia czasowe, ciężki stan chorego oraz zakrzepica obarczają leczenie tradycyjne wysokim odsetkiem niepowodzeń. Zmusza to do znalezienia metody dającej niezbędny czas na przygotowanie chorego oraz poprawę warunków hemodynamicznych. Kryteria te wydaje się spełniać dotętnicze leczenie fibrynolityczne. Celem pracy była ocena wczesnych i odległych wyników miejscowego leczenia streptokinazą ostrej zakrzepicy kończyn dolnych. Materiał i metodyka. W latach 1992-2003 w Klinice Chirurgii Ogólnej i Naczyń Instytutu Chirurgii oraz w Zakładzie Radiologii Klinicznej AM w Poznaniu leczono 70 chorych (51 mężczyzn i 19 kobiet) z powodu ostrej zakrzepicy tętnic kończyn dolnych, rozpoznanej na podstawie badana przedmiotowego oraz usg-Doppler i angiografii DSA. U wszystkich pacjentów poprzez wprowadzony metodą Seldingera cewnik podawano równą dawkę streptokinazy wynoszącą 10 000 j/h. Czas stosowanej fibrynolizy nie przekraczał 72 h. Równocześnie podawano heparynę niefrakcjonowaną w ciągłym wlewie do żyły obwodowej w ilości 100-500 j/h. Wyniki. Z ogólnej liczby 70 chorych leczonych trombolitycznie u 56 (80%) pacjentów ustąpiły objawy niedokrwienia kończyny. Wynik dobry uzyskano u 47 (67,1%) chorych, wynik dostateczny u 9 (12,9%) pacjentów. U pięciu chorych z wynikiem dostatecznym, u których w badaniu dopplerowskim i angiograficznym stwierdzono niedrożność tętnicy udowej powierzchownej, wykonano przeszczepy omijające. Wnioski. 1. W leczeniu ostrej obwodowej zakrzepicy tętnic kończyn dolnych miejscowe podanie streptokinazy jest skuteczną metodą szybkiego przywrócenia przepływu krwi. Niekiedy jest wstępem do dalszych zabiegów celem utrwalenia poprawy krążenia tętniczego. 2. Leczenie fibrynolityczne u chorych z zaawansowanymi zmianami miażdżycowymi charakteryzuje się znacznie gorszymi wynikami odległymi. Słowa kluczowe: zakrzep tętnicy, tromboliza, ostre niedokrwienie kończyny, streptokinaza Acute thrombosis of the lower extremities, as a consequence of atherosclerosis is an acute condition requiring rapid blood flow restoration. Time limitations, the patients’ severe condition and thrombosis


14

P. Małaczyński i wsp.

are burdened with an elevated percentage of complications. Therefore, the search for a method, which will enable proper patient preparation and improve the hemodynamic conditions. Intra-arterial fibrinolytic treatment seems to fulfill the above-mentioned criteria. Aim of the study was to determine early and distant local streptokinase treatment results, considering patients with acute thrombosis of the lower extremities. Material and methods. During the period between 1992 and 2003, 70 patients underwent treatment, due to acute thrombosis of the lower extremities, at the Department of General and Vascular Surgery, as well as Department of Clinical Radiology, Medical University in Poznań. The study group comprised 51 male and 19 female patients. The above-mentioned disease entity was diagnosed on the basis of Doppler ultrasound and DSA angiography. All patients received 10 000 units of streptokinase by means of catheter-directed thrombolysis. The administration of fibrinolysis did not exceed 72 hours. Additionally, patients received unfractionated heparin by means of continuous infusion, at a dose of 100-500 U/hour. Results. Out of 70 patients subject to thrombolytic therapy, 56 (80%) presented with regression of limb ischemia symptoms. Good results were obtained in 47 (67.1%) patients, while satisfactory results in 9 (12.9%). Five patients with satisfactory results, diagnosed with superficial femoral artery occlusion by means of doppler ultrasound and angiography examinations underwent by-pass graft surgery. Conclusions. 1.Treatment of acute thrombosis of the lower extremities by means of intra-arterial streptokinase administration is an effective method of blood flow restoration. In selected cases, the above-mentioned is considered as preliminary treatment performed before endovascular and surgical procedures, in order to improve arterial circulation. 2. Fibrinolytic treatment in patients with advanced atherosclerosis is characterized by worse distant results. Key words: acute thrombosis of the lower extremities, fibrinolytic therapy, intra-arterial streptokinase, blood flow restoration

Ostra zakrzepica tętnic umiejscowiona w obwodowych partiach kończyn dolnych stanowi poważny problem leczniczy. Zwykle jest ona następstwem miażdżycowego niedokrwienia kończyn, co powoduje liczne zwężenia tętnic i niedrożności. Przywrócenie przepływu krwi w takich warunkach stwarza wiele trudności technicznych. Operacje obarczone są wysokim odsetkiem niepowodzeń i amputacji. Poszukując poprawy wyników leczenia ostrej zakrzepicy tętnic czynione są próby wstępnego leczenia fibrynolitycznego, celem przywrócenia przepływu krwi, po którym stosuje się doraźne zabiegi endowaskularne i/lub operacyjne (1-5). W warunkach polskich dostępnymi lekami fibrynolitycznymi są tkankowy aktywator plazminogenu, urokinaza i streptokinaza. Sposób miejscowego podania leku pozwala nie tylko zmniejszyć ilość zużytego fibrynolityku, lecz również ułatwia wybiórcze jego oddziaływanie na skrzeplinę w zmienionym miażdżycowo naczyniu. W ściśle dobranych przypadkach takie postępowanie stanowi istotną alternatywę dla pierwotnego leczenia operacyjnego. Stwarza szansę przywrócenia przepływu krwi oraz zmniejsza odsetek amputowanych kończyn (15). Niniejsza praca miała na celu ocenę wczesnych i odległych wyników miejscowego lecze-

Acute arterial thrombosis localized in the lower extremities remains an important therapeutical problem. In most cases the abovementioned is a consequence of atherosclerotic lower limb ischemia, leading towards numerous arterial occlusions and impatency. Blood flow restoration under such conditions might pose technical difficulties. Surgical procedures are burdened with a high percentage of failures and amputations. In order to improve acute arterial thrombosis treatment results, initial administration of fibrinolytic agents to restore blood flow, seems essential. The above-mentioned followed by endovascular and surgical procedures (1-5). Considering Polish conditions, the following fibrinolytic drugs are available: tissue plasminogen activator, urokinase and streptokinase. Intra-arterial administration of the fibrinolytic agent reduces the amount of the drug used, as well as facilitates its action on the vascular thrombus. In selected cases the above-mentioned therapy is an alternative for primary surgical procedures, enabling blood flow restoration and reducing the number of amputated limbs (1-5). The aim of the study was to determine early and distant fibrinolytic treatment results in case of patients with acute thrombosis of the


Wczesne i odległe wyniki fibrynolitycznego leczenia ostrej zakrzepicy tętnic kończyn dolnych

nia fibrynolitycznego streptokinazą ostrej zakrzepicy tętniczej umiejscowionej w odcinku udowo-podkolanowym i obwodowym.

15

lower extremities, localized in the femoro-popliteal and peripheral segments. MATERIAL AND METHODS

MATERIAŁ I METODYKA W latach 1992 do 2003 w Klinice Chirurgii Ogólnej i Naczyń Instytutu Chirurgii oraz w Zakładzie Radiologii Klinicznej AM w Poznaniu leczono 70 chorych z powodu ostrej zakrzepicy tętnic kończyn dolnych, rozpoznanej na podstawie badania przedmiotowego oraz usgdopplerowskiego i angiografii DSA. W grupie tej było 51 mężczyzn w wieku od 26 do 70 lat (śr. 48) oraz 19 kobiet w wieku od 35 do 70 lat (śr. 52,5). Przed wystąpieniem objawów ostrego niedokrwienia kończyny 54 chorych leczyło się wcześniej z powodu miażdżycy niedokrwiennej kończyn dolnych, pozostali zgłaszali objawy chromania przestankowego nie upośledzające w sposób istotny sprawności ruchowej. Byli to chorzy z nagłym początkiem, u których czas trwania objawów ostrego niedokrwienia kończyny nie przekroczył 72 godzin (ryc. 1a,b). Zakrzepicę tętniczą w odcinku udowo-podkolanowym potwierdzono u 46 chorych, natomiast u pozostałych 24 pacjentów zakrzepica dotyczyła obwodowych tętnic kończyny, co potwierdziły obrazowe badania radiologiczne.

a

During the period between 1992 and 2003, 70 patients underwent treatment, due to acute thrombosis of the lower extremities, at the Department of General and Vascular Surgery, as well as Department of Clinical Radiology, Medical University in Poznań. The study group comprised 51 male patients, aged between 26 and 70 years (mean age: 48 years), and 19 female patients, aged between 35 and 70 years (mean age: 52.5 years). The above-mentioned disease entity was diagnosed on the basis of Doppler ultrasound and DSA angiography examinations. Prior to the occurrence of acute limb ischemia symptoms, 54 patients were previously treated, due to lower extremity atherosclerosis and the remaining presented with claudication, without significant influence on mobility. These patients complained of an acute onset of symptoms. The duration of acute lower limb ischemia did not exceed 72 hours (fig. 1a, b). Arterial thrombosis of the femoro-popliteal segment was confirmed in 46 patients, while in the remaining 24, thrombosis was localized

b

Ryc. 1a i b. Angiografia DSA obu kończyn dolnych wykonana z dojścia przez prawą tętnicę udową wspólną za pomocą cewnika umiejscowionego w aorcie brzusznej. Zakrzepica tętnicy udowej powierzchownej lewej od wysokości ok. 5 cm poniżej podziału tętnicy udowej wspólnej Fig. 1a, b. DSA angiography of both lower extremities performed by means of the common femoral artery approach using a catheter localized in the abdominal aorta. Thrombosis of the superficial left femoral artery, 5cm below the branching of the common femoral artery


16

P. Małaczyński i wsp.

Wszyscy chorzy zostali zakwalifikowani do doraźnego leczenia fibrynolitycznego. Angiografię wykonywano poprzez nakłucie tętnicy udowej metodą Seldingera. Do tętnicy wprowadzano introduktor o średnicy 6 F z hemostatyczną zastawką. Następnie poprzez introduktor na prowadniku wprowadzano cewnik prosty o średnicy 5 F. U 48 chorych fibrynolizę wykonano z przejścia „cross over”, u 22 z jednoimiennej strony. Ułożenie cewnika korygowano w oparciu o kontrolny obraz angiograficzny tak, aby jego koniec znajdował się w kontakcie ze skrzepliną (ryc. 2). U wszystkich pacjentów podawano równą dawkę streptokinazy wynoszącą 10 000 j/h. Czas stosowanej fibrynolizy nie przekraczał 72 h. Kontrolnie oznaczano poziom fibrynogenu i PTT co 6-8 godzin, utrzymując ich wartości w granicach odpowiednio >100 mg/dL i < 60 sekund. Równocześnie podawano heparynę niefrakcjonowaną w ciągłym wlewie do żyły obwodowej w ilości 100-500 j/h. Postęp trombolizy oceniano na podstawie badania klinicznego oraz angiografii powtarzanej co 12 h, poprzez cewnik umiejscowiony w tętnicy udowej (ryc. 3).

in the peripheral vessels of the limb. The above-mentioned, being confirmed by means of imaging methods. All patients were qualified towards direct fibrinolytic treatment. Angiography was performed following the puncture of the femoral artery by means of Seldinger’s method. An introducer with a hemostatic valve, 6 F in diameter, was introduced into the artery, followed by the introduction of a 5 F catheter. Forty-eight patients underwent „cross-over” fibrinolytic drug administration, while the remaining 22 received the agent on the homonymous side. The positioning of the catheter was corrected on the basis of the angiographic image, its end being in close contact with the thrombus (fig. 2). All patients received a similar dose of streptokinase (10 000 U/hour). The duration of fibrinolysis did not exceed 72 hours. Control fibrinogen and PTT levels were measured every 6-8 hours, values amounting to >100 mg/dL and <60 s., respectively. Additionally, patients received continuous infusion of unfractionated heparin, at a dose of 100-500 U/hour. Progress in thrombolysis was based on the clinical and angiogra-

Ryc. 2. Selektywne wprowadzenie cewnika do lewej tętnicy udowej powierzchownej metodą „cross-over”. Koniec cewnika w kontakcie ze skrzepliną Fig. 2. Selective introduction of the catheter into the left femoral artery by means of the „cross-over” method. The end of the catheter is in contact with the thrombus

Ryc. 3. Angiografia DSA wykonana po 24 godzinach leczenia fibrynolitycznego. Całkowita drożność lewej tętnicy udowej powierzchownej Fig. 3. DSA angiography performed 24 hours after fibrinolytic teatment. Superficial left femoral artery patency


17

Wczesne i odległe wyniki fibrynolitycznego leczenia ostrej zakrzepicy tętnic kończyn dolnych

Po odstawieniu leczenia fibrynolitycznego utrzymywano wlew heparyny w pompie infuzyjnej w dawce 1000 j/h pod kontrolą czasu kefalinowo-kaolinowego. Leczenie to kontynuowano przez okres pięciu dni po zakończonym leczeniu fibrynolitycznym, następnie chory otrzymywał środki antyagregacyjne (75 mg kwasu acetylosalicylowego oraz 2x250 mg ticlopidyny) z zaleceniem dalszego ich stosowania po wypisaniu z kliniki. Za wynik dobry uznano powrót sprawności kończyny do stanu sprzed wystąpienia objawów chorobowych. Za wynik dostateczny przyjęto stan ustąpienia objawów ostrego niedokrwienia z utrzymującym się krótkim dystansem chromania przestankowego 20-30 metrów. Krytyczne niedokrwienie kończyny, a często rozwój nieodwracalnych zmian niedokrwiennych, wymagających doraźnej amputacji, uznano za wynik zły. Po upływie dwóch lat od zakończenia leczenia, chorzy którzy nie stracili kończyny, zostali wezwani do badania kontrolnego.

phic examinations performed every 12 hours, by means of the catheter placed in the femoral artery (fig. 3). After withdrawl of fibrinolytic therapy patients continued to receive intravenous heparin, at a dose of 1000 U/h under kaolin-kephalin time control. The above-mentioned was continued for a period of five days after fibrinolytic treatment, followed by anti-aggregation drugs (aspirin – 75 mg and ticlopidine – 2x250 mg). Good results were considered in case the mobility of the limb returned to normal, prior to symptoms occurrence. Satisfactory results were considered in case acute ischemic symptoms regressed with presence of a 20-30 m claudication distance. Critical limb ischemia and the development of irreversible lesions leading towards emergency amputations were considered as poor treatment results. Two years after treatment patients that were not subject to limb amputations underwent control examinations.

WYNIKI

RESULTS

Z ogólnej liczby 70 chorych leczonych trombolitycznie u 56 (80%) pacjentów ustąpiły objawy niedokrwienia kończyny. Wynik dobry uzyskano u 47 (67,1%) chorych, wynik dostateczny u 9 (12,9%) pacjentów (tab. 1). U pięciu chorych z wynikiem dostatecznym, u których w badaniu dopplerowskim i angiograficznym stwierdzono niedrożność tętnicy udowej powierzchownej, wykonano przeszczepy omijające. W trzech przypadkach do przeszczepu użyto żyły własnej, u pozostałych dwóch chorych, ze względu na brak żyły odpiszczelowej, użyto protezy PTFE. Kolejnych czterech chorych z

Out of 70 patients who underwent thrombolytic treatment, 56 (80%) presented without limb ischemia. Good results were obtained in 47 (67.1%), and satisfactory results in 9 (12.9%) patients (tab. 1). Five patients with satisfactory results, diagnosed with superficial femoral artery occlusion by means of Doppler ultrasound and angiography examinations underwent bypass graft surgery. In three cases, the patients’ vessels were used, while two patients required PTFE prostheses. The following four patients with satisfactory results, diagnosed by means of Doppler and angiographic examina-

Tabela 1. Korelacja wyników fibrynolitycznego leczenia chorych z objawami klinicznymi przed wystąpieniem zakrzepicy – wyniki wczesne Table 1. Correlation of fibrinolytic treatment results with clinical symptoms, prior to thrombosis occurrence – early results

Objawy przewlek³ego mia¿d¿ycowego niedokrwienia koñczyn / Chronic atheromatous limb ischemia symptoms Brak objawów / asymptomatic Dystans chromania powy¿ej 100 m / claudication distance >100 m Dystans chromania poni¿ej 100 m / claudication distance <100 m Razem / total

ogó³em / total 100% 16 34

Liczba chorych / Number of patients wynik wynik dobry / dostateczny / wynik z³y / good result satisfactory poor result n (%) result n (%) n (%) 15 (93,7) – 1 (6,2) 27 (79,4) 4 (11,8) 3 (8,8)

zgony / death n (%) – –

20

5 (25)

5 (25)

10 (50)

–

70

47 (67,1)

9 (12,9)

14 (20)

–


18

P. Małaczyński i wsp.

wynikiem dostatecznym, u których w badaniu dopplerowskim i angiograficznym stwierdzono zachowaną drożność tętnicy udowej z krytycznym jej zwężeniem (80-90%) na odcinku od 3 do 8 cm, wykonano angioplastykę balonową zwężonego odcinka. Postępowanie takie pozwoliło uzyskać dobry wynik kliniczny i radiologiczny. U jednego chorego założono stent naczyniowy ze względu na widoczne radiologicznie odwarstwienie blaszki miażdżycowej. U pozostałych 14 (20%) chorych wobec rozwijających się nieodwracalnych zmian niedokrwiennych konieczna była doraźna amputacja kończyny. U 11 pacjentów wykonano amputację na poziomie uda, a u pozostałych trzech w obrębie goleni. Po dwóch latach od zakończenia leczenia fibrynolitycznego 52 pacjentów poddano badaniu kontrolnemu. Pozostałych czterech chorych zmarło z przyczyn kardiogennych. U 32 (61,5%) chorych wynik leczenia uznano jako dobry. U kolejnych 14 (26,9%) chorych uzyskano wynik dostateczny (tab. 2). Czterech chorych z tej grupy w kontrolnym badaniu angiograficznym miało krytyczne zwężenie tętnicy udowej. Doraźnie wykonana angioplastyka pozwoliła uzyskać zadowalającą poprawę ukrwienia kończyny dolnej i wydłużenie dystansu chromania przestankowego do ponad 300 metrów. W grupie pozostałych sześciu chorych (11,5%) z rozpoznanymi objawami krytycznego niedokrwienia kończyny dolnej, podjęto próbę chirurgicznej rekonstrukcji krążenia. U 5 pacjentów wytworzono przeszczep omijający, jednemu choremu przeszczep udrożniono. Odtworzenie przepływu tętniczego uzyskano u czterech chorych, u dwóch pozostałych wykonano amputację kończyny dolnej w związku z narastającym bólem spoczynkowym

tions, which demonstrated critical occlusion of the femoral artery (80-90%; 3 to 8 cm segment), were subject to balloon angioplasty of the occluded segment. Such management enabled to obtain a good clinical and radiological image. One patient required the implantation of a vascular stent, due to atheromatous plaque detachment. The remaining 14 (20%) patients underwent emergency limb amputations, due to irreversible ischemic lesions. Eleven patients underwent amputations at the level of the thigh, and three – the shin. Two years after fibrinolytic therapy, 52 patients were subject to control examinations. The remaining four died because of cardiac reasons. In case of 32 (61.5%) patients treatment results were good, while in the remaining 14 (26.9%)-satisfactory (tab. 2). Four patients presented with critical femoral artery occlusion, diagnosed by means of control angiography. Emergency angioplasty enabled to obtain satisfactory lower limb vascularization with the prolonged claudication distance of more than 300m. In the group of six (11.5%) patients with diagnosed critical lower limb ischemia symptoms, surgical circulatory reconstruction was attempted. Five patients were subject to bypass graft surgery, while one required bypass patency restoration. Arterial flow restoration was obtained in four patients. Two patients were subject to limb amputations, due to increasing pain and development of necrotic lesions. DISCUSSION After analyzing the obtained results, one may conclude that the stage of chronic athero-

Tabela. 2. Korelacja wyników fibrynolitycznego leczenia chorych z objawami klinicznymi przed wystąpieniem zakrzepicy – wyniki odległe Table 2. Correlation of fibrinolytic treatment results with clinical symptoms, prior to thrombosis occurrence – distant results

Objawy przewlek³ego mia¿d¿ycowego niedokrwienia koñczyn / Chronic atheromatous limb ischemia symptoms Brak objawów / asymptomatic Dystans chromania powy¿ej 100 m / claudication distance >100 m Dystans chromania poni¿ej 100 m / claudication distance <100 m Razem / total

ogó³em / total 100% 15 19

Liczba chorych / Number of patients wynik wynik dobry / dostateczny / wynik z³y / good result satisfactory poor result n (%) result n (%) n (%) 15 (100) – – 17 (89,5) – 2 (10,5)

zgony / death n (%) – –

18

–

14 (77,8)

4 (22,2)

–

52

32 (61,5)

14 (26,9)

6 (11,5)

–


Wczesne i odległe wyniki fibrynolitycznego leczenia ostrej zakrzepicy tętnic kończyn dolnych

i rozpoczynającymi się zmianami martwiczymi stopy. OMÓWIENIE Po przeanalizowaniu wyników badań stwierdzono, że istotne rokowniczo znaczenie dla powodzenia leczenia ma stopień zaawansowania przewlekłego miażdżycowego niedokrwienia kończyn dolnych przed wystąpieniem ostrej zakrzepicy tętnic. Uzyskane wyniki przedstawiono w tab. 1. Oceniając wyniki przeprowadzonych badań stwierdzono istotną statystycznie zależność pomiędzy ustąpieniem klinicznych objawów ostrego niedokrwienia a stopniem zaawansowania przewlekłego miażdżycowego niedokrwienia kończyn przed wystąpieniem ostrej zakrzepicy (tab. 1). Wynika z niej, że u chorych ze znacznie nasilonymi zmianami miażdżycowymi w tętnicach kończyn dolnych, objawiającymi się krótkim (<100 m) chromaniem przestankowym, osiągnięto znacznie gorsze wyniki leczenia (z istotnością statystyczną) niż w pozostałych grupach. Podobna zależność znalazła potwierdzenie w badaniach kontrolnych po dwóch latach (tab. 2). W badaniach odległych potwierdziła się statystycznie istotna zależność pomiędzy osiągniętymi wynikami leczenia a stopniem zaawansowania przewlekłego miażdżycowego niedokrwienia kończyn dolnych (tab. 2). W trakcie prowadzonej oceny nie stwierdzono zależności pomiędzy czasem trwania ostrej zakrzepicy tętniczej (do 72 godzin) a wynikami leczenia (6, 7, 8). Tłumaczyć to można tym, że ostra zakrzepica tętnicza kończyn dolnych powstaje najczęściej w następstwie miażdżycy tętnic. Stopniowo rozwijający się proces miażdżycowy prowadzi do rozwoju krążenia obocznego, co powoduje że szybkość narastania zmian niedokrwiennych w przypadku ostrej zakrzepicy jest wolniejsza niż w przypadku zatoru. Stosunkowo wysoka skuteczność miejscowego leczenia fibrynolitycznego zależy od wielu czynników, a w szczególności od prawidłowego rozpoznania ostrej zakrzepicy jako przyczyny ostrego niedokrwienia. Zastosowanie natomiast leczenia fibrynolitycznego w zatorach tętniczych, wobec stosunkowo prostej techniki operacyjnej i dobrych wyników, wydaje się nieuzasadnione (8). Miejscowa celowana tromboliza może być stosowana jako leczenie ostateczne lub jako

19

matous lower limb ischemia, prior to the occurrence of acute arterial thrombosis proved significantly prognostic considering successful treatment. Table 1 presented the results in question. Based on the above-mentioned we noted a statistically significant relationship between the occurrence of acute ischemic clinical symptomse, and stage of chronic atheromatous limb ischemia, prior to the development of acute thrombosis (tab. 1). In case of patients with significant atheromatous lesions of the lower extremities and short claudication distance (<100 m), treatment results were much worse (statistical significance), in comparison to other groups. A similar dependency was observed following control examinations after two years (tab. 2). During evaluation we observed no dependency between the duration of acute arterial thrombosis (<72 hours) and treatment results (6, 7, 8). This might be explained by the fact that acute arterial lower limb thrombosis develops as a consequence of arterial atherosclerosis. The gradually developing atheromatous process leads towards the formation of collateral circulation. Thus, the development of ischemic lesions in case of acute thrombosis is slower, in comparison to embolism. The high efficacy of local fibrinolytic treatment depends on many factors, especially proper diagnosis of acute thrombosis, as the cause of acute ischemia. The use of fibrinolysis in case of arterial embolism, in spite of the simple operative technique and good treatment results seems unjustified (8). Local thrombolysis might be considered as final therapy, or directly precede balloon angioplasty or surgery (9). Each procedure should be preceded by precise diagnostics, based on arteriography and doppler ultrasonography examinations. In case of balloon angioplasty, effectiveness is based on technical (residual stenosis should not exceed 20-30%), and clinical results (regression of acute arterial thrombosis symptoms). In the absence of the abovementioned, surgery should be recommended (10, 11, 12). One should not forget about the possible complications. In three cases, streptokinase administration caused significant bleeding at the site of the catheter insertion, although treatment discontinuation was not required. This insignificant percentage of complications was probably connected with the use of small strep-


20

P. Małaczyński i wsp.

przygotowanie do następującego bezpośrednio po niej leczenia zabiegowego polegającego na angioplastyce balonowej lub operacji (9). Każdy zabieg powinien być poprzedzony dokładną diagnostyką opartą w szczególności na arteriografii i ultrasonografii dopplerowskiej. W przypadku angioplastyki balonowej w ocenie skuteczności leczenia bierzemy pod uwagą wynik techniczny, to znaczy taki, aby po plastyce zwężenie nie przekraczało 20-30% oraz wynik kliniczny, tzn. ustąpienie objawów będących wynikiem ostrej zakrzepicy tętniczej. W przypadku braku takiej poprawy wskazana jest interwencja chirurgiczna (10, 11, 12). Oceniając wartość miejscowej trombolizy w leczeniu ostrej obwodowej zakrzepicy tętnic kończyn dolnych należy wspomnieć o towarzyszących jej powikłaniach. W trzech przypadkach w trakcie podawania streptokinazy wystąpiło znaczne krwawienie z miejsca wprowadzenia cewnika do tętnicy, które jednak nie wymagało przerwania leczenia. Ten niewielki odsetek powikłań, jak się wydaje, był następstwem stosowania małych dawek streptokinazy, które nie wywoływały uogólnionego stanu litycznego w organizmie. Według Seegera i wsp. wystąpienie ogólnoustrojowej fibrynolizy, czyli stanu litycznego, charakteryzuje się 50% spadkiem poziomu fibrynogenu lub podwojeniem czasu trombinowego (12). W naszym materiale taka sytuacja nie wystąpiła u żadnego chorego. Miejscowe leczenie fibrynolityczne ostrej obwodowej zakrzepicy tętnic kończyn dolnych jest więc metodą dającą dobre wyniki wczesne i odległe, a jednocześnie obarczone niewielkim odsetkiem powikłań. Należy jednak podkreślić, że dla osiągnięcia dobrych wyników konieczna jest prawidłowa kwalifikacja chorych do tego sposobu leczenia. WNIOSKI 1. Leczenie ostrej obwodowej zakrzepicy tętnic kończyn dolnych miejscowym podaniem

tokinase doses. According to M. Seegren and co-authors systemic fibrinolysis is characterized by a 50% decrease of fibrinogen levels, and doubling of the thrombin time (12). The above-mentioned was absent in case of our patients. Local fibrinolytic treatment in case of acute peripheral lower limb thrombosis is considered as a method providing good early and distant treatment results. At the same time, being burdened with an insignificant percentage of complications. In order to obtain good treatment results proper patient qualification towards the above-mentioned must be undertaken. CONCLUSIONS 1. Treatment of acute thrombosis of the lower extremities by means of intra-arterial streptokinase administration is an effective method of blood flow restoration. In selected cases, the above-mentioned is considered as preliminary treatment performed before endovascular and surgical procedures, in order to improve arterial circulation. 2. Fibrinolytic treatment in patients with advanced atherosclerosis is characterized by worse distant results

streptokinazy jest skuteczną metodą szybkiego przywrócenia przepływu krwi. Niekiedy jest wstępem do dalszych zabiegów endowaskularnych lub operacyjnych celem utrwalenia poprawy krążenia tętniczego. 2. Leczenie fibrynolityczne u chorych z zaawansowanymi zmianami miażdżycowymi charakteryzuje się znacznie gorszymi wynikami odległymi.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Richards T, Pittathankal AA, Magee TR et al.: The current role of intra-arterial thrombolysis. Eur J Vasc Endovasc Surg 2003; 26: 166-69. 2. Berridge DC, Kessel D, Robertson I: Surgery versus thrombolysis for acute limb ischemia: initial management. Cochrane Datebase Syst Rev 2002; 3: CD002784.

3. Mokete MM, Earnshaw II: Management of acute-onset claudication. Cardiovasc Surg 2001; 9: 20910. 4. Nehler MR, Mueller RJ, Lafferty RB et al.: Outcome of catheter-directed thrombolysis for lower extremity arterial by-pass occlusion. J Vasc Surg 2003; 37: 72-78.


Wczesne i odległe wyniki fibrynolitycznego leczenia ostrej zakrzepicy tętnic kończyn dolnych

5. Dormandy JA, Rutherford RB: Management of peripheral arterial disease (PAD). TASC Working Group. TransAtlantic Inter-Society Concensus (TASC). J Vasc Surg 2000; 31: 1-296. 6. Dawson KJ, Reddy K, Platts AD: Results of a recently instituted program of thrombolitic therapy inacute limb ischemia. Br J Surg 1991; 78: 409-11. 7. Kolts RL, Kuehmer ME, Swanson MK: Local intraarterial streptokinase therapy of acute periferal arterial occlusion. Am Surg 1985; 51: 381-85. 8. Porter JM: Thrombolysis for acute arterial occlusion of the legs. N Engl J Med 1998; 338: 114850. 9. Weaver FA, Comerota AJ, Youngblood M. i wsp.: Surgical revascularization versus thrombolysis for

21

non-embolic lower extremity nativ artery occlusion: results of a prospective randomized trial. The STILE investigators. Surgery versus thrombolysis for ischemia of the lower extremity. J Vasc Surg 1996; 24: 513-21. 10. Palfreyman S, Michaels JA: Systematic review of intra-arterial thrombolytic therapy for peripheral vascular occlusion. Br J Surg 1999; 86: 690-95. 11. Pentecost MJ i wsp.: Guidelines for peripheral percutaneous transluminal angioplasty of the abdominal aorta and lower extremity vassels. Circulation 1994; 89: 511-31. 12. Seeger JM, Flynn TC, Quintessenza IA: Intraarterial streptokinase in the treatment of acute arterial thrombosis. Surgery 1987; 164: 303-07.

Pracę nadesłano: 27.06.2005 r. Adres autora: 61-848 Poznań, ul. Długa 1/2

KOMENTARZ / COMMENTARY Od ponad 30 lat w leczeniu ostrej i przewlekłej zakrzepicy naczyń krwionośnych znajduje zastosowanie leczenie trombolityczne. Początkowo podawano leki dożylnie, jednak ze względu na dużą liczbę powikłań krwotocznych nastąpiła zmiana wprowadzania leku, czyli tzw. celowana tromboliza przez cewnik umieszczony w naczyniu bezpośrednio w okolicy skrzepliny. Metoda ta znalazła zastosowanie w leczeniu ostrych i przewlekłych niedrożności tętnic kończyn, tętnic szyjnych lub przeszczepów naczyniowych. Celem leczenia fibrynolitycznego jest rozpuszczenie zakrzepu tętnicy, jednak aby uzyskać dobre wyniki muszą być spełnione wskazania do jej zastosowania. Najlepsze wyniki uzyskuje się w ostrym niedokrwieniu, kiedy czas od chwili powstania skrzepliny do rozpoczęcia leczenia jest jak najkrótszy. Uważa się, że zasadne jest stosowanie trombolizy maksymalnie do 72 godzin od chwili pojawienia się objawów niedokrwienia. Przed przystąpieniem do leczenia należy dokładnie określić wskazania do jej zastosowania z uwzględnieniem stanu ogólnego chorego, przebytych chorób, wyników badań dodatkowych, przyczyny niedokrwienia, miejsca niedrożności (arteriografia) i określić ryzyko zabiegu. Najgroźniejszymi powikłaniami leczenia lekami trombolitycznymi są powikłania krwotoczne. Dlatego też bezwzględnie nie należy ich stosować u chorych po przebytych krwawieniach z przewodu pokarmowego w ciągu ostatnich 3 mies., przed upływem 14 dni po przebytej operacji i niekontrolowanym nadciśnieniu

Thrombolytic therapy has been applied for the past thirty years in case of acute and chronic vascular thrombosis. Initially, intravenous administration of thrombolytic agents was performed, but due to the significant amount of hemorrhagic complications, target thrombolysis was introduced by means of a catheter localized in the vicinity of the thrombotic lesion. The above-mentioned method is used in case of acute and chronic occlusion of the lower extremities, cervical arteries, and vascular grafts. The aim of fibrinolytic treatment was to dissolve the thrombus responsible for arterial occlusion. In order to obtain good treatment results several indications must be fulfilled. Most favorable results are obtained in case of acute ischemia. Thrombolysis should be administered during the initial 72 hours from the onset of ischemic symptoms. Prior to treatment, indications should be determined, based on the patients general condition, previous diseases, additional examination results, cause of ischemia, localization of the occlusion (arteriograpy), and surgical risk. The most severe complications following thrombolytic drug therapy include bleeding. Thus, patients with a history of digestive tract bleeding in the past three months, surgical intervention within 14 days, and significant uncontrolled hypertension should be excluded from the above-mentioned. The introduction of fibrinolytic therapy was aimed at the possibility of conservative treatment of acute thrombi, instead of surgical interventions. Multicenter investigations (STILE, TOPAS) com-


22

P. Małaczyński i wsp.

tętniczym. Wprowadzenie leczenia fibrynolitycznego miało głównie na celu możliwość zachowawczego leczenia ostrych zakrzepów, zamiast leczenia operacyjnego i przyczynić się do poprawy uzyskiwanych dotychczas złych wyników. Jak jednak udowodniły przeprowadzone wieloośrodkowe badania, np. STILE, TOPAS itp., porównujące obie metody leczenia, wykazano podobną ich skuteczność, poza powikłaniami krwotocznymi, które częściej obserwowano w grupie leczonych trombolizą. W pracy Autorów nie ma takiego porównania, jednak uzyskane dobre wyniki zarówno wczesne, jak i późne zasługują na uwagę. Należy podkreślić, że ostre niedokrwienie kończyny, zagrażające jej utracie, powinno być leczone operacyjnie, jeśli nie uzyskano poprawy po leczeniu fibrynolitycznym w ciągu pierwszych 12 godzin od rozpoczęcia podawania leku. Dużą zaletą przeprowadzonej z powodzeniem trombolizy jest: możliwość zastosowania u chorych z przeciwwskazaniami do operacji, szybki powrót do zdrowia oraz możliwość uzupełnienia o zabiegi wewnątrznaczyniowe, co w znaczny sposób poprawia zwłaszcza wyniki odległe. Leczenie fibrynolityczne wymaga jednak poza samym podaniem leku spełnienia wielu istotnych kryteriów nie tylko medycznych. Należą do nich m. in. doświadczony zespół lekarzy kilku specjalności oraz całodobowa dostępność do badań hematologicznych i angiografii. Możliwości takie ma w Polsce tylko kilka ośrodków zajmujących się chorobami naczyń. Tym bardziej należy podkreślić dużą wartość komentowanej pracy. Autorzy uzyskali podobne wyniki jak w innych publikacjach dotyczących tego problemu uzyskując dobre wyniki wczesnej i późnej trobombolizy, dlatego też zasługują na uwagę. Wymaga to jednak doświadczonego ośrodka naczyniowego, kontrolnych arteriografii, ew. leczenia operacyjnego. NFZ nie płaci za sumowanie procedur. Na zakończenie nasuwa się pytanie do Autorów pracy w jaki sposób rozliczają ww. procedury z NFZ? Przecież leczenie trombolityczne w

pared both treatment modalities demonstrating a similar efficacy, apart from hemorrhagic complications observed in the thrombolysis group. The Authors presented no such comparison, although good early and distant results deserve attention. One must not forget that acute limb ischemia should be surgically managed during the initial 12 hours, since the introduction of fibrinolytic therapy. The advantages of thrombolysis are as follows: the use in case of patients with surgical contraindications, rapid return to everyday activities, possibility to perform endovascular procedures, which improve distant results. Fibrinolytic therapy requires many non-medical criteria to be met, including the following: experienced medical team with access to 24 hour hematological parameter examinations and angiography. The above-mentioned may only be found in selected vascular disease centers in Poland. Thus, the presented study proved valuable. The Authors obtained good early and distant treatment results, similar to that of other publications. This requires a good vascular disease center, control angiographies, and eventual surgical management. The NFZ does not pay for the sum of different procedures. Thus, the following question arises: how did the Authors account for the procedures? Thrombolytic treatment-code 203; balloon angioplasty – 947, with a stent – 948. The NFZ does not allow the summing of the above-mentioned.

zakrzepicy to procedura 203, a angioplastyka balonowa 947 lub ze stentem 948 – jak wiemy fundusz zabrania ich sumowania. Dlatego też u chorego możemy wykazać tylko jedną z nich. Prof. dr hab. Wiesław Stryga I Klinika Chirurgii Ogólnej i Naczyniowej AM w Warszawie


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2006, 78, 1, 23–34

ODLEGŁE WYNIKI LECZENIA PRZEPUKLIN PACHWINOWYCH U CHORYCH OPEROWANYCH METODĄ LICHTENSTEINA – BADANIA ANKIETOWE DISTANT INGUINAL HERNIA REPAIR TREATMENT RESULTS IN CASE OF PATIENTS OPERATED BY MEANS OF LICHTENSTEIN’S METHOD – QUESTIONNAIRE SURVEY

SYLWESTER DRATWA, KRZYSZTOF LEKSOWSKI, SEBASTIAN TOMASZEWSKI, ROBERT SZYCA, PIOTR SOKALA Z Kliniki Chirurgii Ogólnej, Klatki Piersiowej i Naczyń, 10 Wojskowy Szpital Kliniczny z Polikliniką SP ZOZ w Bydgoszczy (Department of General, Thoracic and Vascular Surgery, 10th Clinical Military Hospital in Bydgoszcz) Kierownik: doc. dr hab. K. Leksowski

Celem pracy była ocena odległych wyników operacyjnego leczenia przepuklin pachwinowych sposobem Lichtensteina. Materiał i metodyka. Do badań ankietowych zakwalifikowano 394 chorych operowanych z powodu przepukliny pachwinowej sposobem Lichtensteina w latach 1995-2000. Wymogi dopuszczenia do dalszej analizy spełniło 225 (57,1%) ankiet. Wszystkich chorych podzielono na trzy grupy wiekowe o zróżnicowanej aktywności fizycznej. Pytania w ankiecie dotyczyły subiektywnej oceny wyniku leczenia operacyjnego przepukliny przez ankietowanego, występowania dolegliwości w okolicy operowanej, aktywności fizycznej i nawrotu przepukliny, a u mężczyzn dodatkowo bólu i zmian w obrębie jąder. Czas, jaki upłynął od operacji do czasu wypełnienia ankiety, wynosił od 2 do 7 lat, średnio 3,8 lat. Wyniki. Niekorzystnie wynik leczenia oceniło 26 (11,56%) chorych. Najczęstszą przyczyna niekorzystnej oceny było niezadowolenie z wyglądu blizny pooperacyjnej oraz dolegliwości bólowe w okolicy operowanej, które zgłosiło 51 (22,67%) chorych. Miały one najczęściej charakter sporadyczny i były skojarzone z wysiłkiem fizycznym. Upośledzenie aktywności fizycznej zadeklarowało 7 (3,11%) chorych. Odległy nawrót przepukliny wystąpił u 4 (1,78%) chorych. Dolegliwości bólowe i zmiany w obrębie jądra po stronie operowanej przepukliny zgłosiło 25 (11,64%), powiększenie jądra po stronie operowanej 5 (2,33%), a pomniejszenie 13 (6,05%) mężczyzn. Wnioski. Wyniki analizy wyników odległych po operacji przepukliny pachwinowej sposobem Lichtensteina wskazują, że operacja ta spełniła oczekiwania istotnej większości chorych i charakteryzuje się niewielką liczbą nawrotów, a najczęstszym powikłaniem odległym są przewlekłe dolegliwości bólowe w okolicy operowanej. Wiek chorych nie miał istotnego wpływu na wyniki odlegle. Słowa kluczowe: przepuklina, operacja sposobem Lichtensteina, wyniki odległe, powikłania Aim of the study was to determine distant treatment results following inguinal hernia repair by means of Lichtenstein’s method. Material and methods. The study group comprised 394 patients who underwent inguinal hernia repair surgery by means of Lichtenstein’s method, during the period between 1995 and 2000. 225 (57.1%) patients were subject to questionnaire analysis. All patients were divided into three age groups, with differentiated physical activity. The questions in the inquiry concerned the subjective evaluation of surgical treatment results, presence of symptoms in the operated area, physical activity and hernia recurrence, and in men, testicular pain and novel lesions. The time elapsed between the surgical procedure and filled in questionnaire ranged between 2 and 7 years (mean: 3.8 years).


24

S. Dratwa i wsp.

Results. Unfavorable treatment results were observed by 26 (11.56%) patients. The most common cause was connected with the discontent of the postoperative scar, as well as pain in the operated area. Complaints in the operated area were reported by 51 (22.67%) patients. In most cases the above-mentioned were sporadic, being connected with increased physical activity. Impaired physical activity was noted in case of 7 (3.11%) patients. Distant hernia recurrence occurred in 4 (1.78%) patients. Pain and testicular malformations on the operated side were observed in 25 (11.64%), testicular enlargement on the operated side in 5 (2.33%), and diminishment in 13 (6.05%) male patients. Conclusions. Distant analysis results following inguinal hernia repair surgery by means of Lichtenstein’s method demonstrated that the above-mentioned fulfilled the expectations of most patients, being characterized by an insignificant number of recurrences. The most common distant complication, being connected with pain in the operated area. Patient age had no significant influence upon distant results. Key words: hernia, Lichtenstein’s operation, distant results, complications

Ostatnie dwudziestolecie minionego stulecia to nowa era w poglądach na plastykę kanału pachwinowego. Właściwa ocena wyników operacyjnego leczenia przepuklin zależy od odpowiednio długiego czasu obserwacji chorych, a im jest on dłuższy, tym ocena metody bardziej rzetelna i wiarogodna. Bardzo ważnym elementem analizy wyników jest także opinia chorego dotycząca spełnienia oczekiwań związanych z zabiegiem i jego ocena korzyści z leczenia operacyjnego. Większość autorów w analizach dotyczących rezultatów leczenia przepuklin pachwinowych nowoczesnymi metodami operacyjnymi opisuje wyniki obejmujące okres 6 do 12 mies. po zabiegu. Niewielka liczba doniesień uwzględniających wyniki obserwacji dłuższych niż 12 mies. skłoniła nas do przeprowadzenia badań ankietowych u chorych operowanych z powodu przepukliny pachwinowej sposobem Lichtensteina w celu oceny odległych wyników leczenia chirurgicznego.

During the last twenty years of the previous century novel opinions concerning inguinal hernioplasty were elaborated. Proper evaluation of surgical treatment results depends on the duration of the observation period. The longer the observation period, the more precise and reliable the method. The patients’ opinion is another important factor, considering the expectations and benefits of surgical management. Most authors analyzed the efficacy of novel inguinal hernia repair techniques demonstrating treatment results, 6 to 12 months after the surgical procedures. Few publications, considering an observation period exceeding 12 months inclined us to perform questionnaire investigations in case of patients subject to inguinal hernia repair surgery by means of Lichtenstein’s method, in order to determine distant surgical treatment results.

MATERIAŁ I METODYKA

The study group comprised 394 patients who underwent inguinal hernia surgery by means of Lichtenstein’s method during the period between 1995 and 2000 (until 1998, head of the department: W. Gontarz). All qualified patients received a questionnaire to be filled out comprising the following questions: subjective evaluation of inguinal hernia treatment results, presence of symptoms in the operated area, physical activity and hernia recurrence, and additionally in men-testicular pain and presence of abnormal lesions. The duration from the surgical intervention to the filling of the questionnaire, ranged between 2 and 7 years (mean: 3.8 years). During the initial 12 months from the date of posting the questionnaire, 274 (69.5%) were returned. Of the above-men-

Do badań zakwalifikowano 394 chorych operowanych z powodu przepukliny pachwinowej sposobem Lichtensteina w latach 1995-2000 (do 1998 roku Kierownikiem Kliniki był doc. dr hab. W. Gontarz). Do wszystkich zakwalifikowanych chorych wysłano ankietę zawierającą pytania dotyczące subiektywnej oceny wyniku leczenia operacyjnego przepukliny przez ankietowanego, występowania dolegliwości w okolicy operowanej, aktywności fizycznej i nawrotu przepukliny, a u mężczyzn dodatkowo bólu i zmian w obrębie jąder. Czas, jaki upłynął od operacji do czasu wypełnienia ankiety wynosił od 2 do 7 lat, średnio 3,8 lat. W ciągu 12 mies. od daty rozesłania otrzymano zwrotnie 274

MATERIAL AND METHODS


Odległe wyniki leczenia przepuklin pachwinowych u chorych operowanych metodą Lichtensteina

(69,5%) ankiety. Wymogi dopuszczenia do dalszej analizy spełniło 225 (57,1%) ankiet i tylko te brano pod uwagę w dalszym toku badań. Wśród zakwalifikowanych do badań było 215 mężczyzn i 10 kobiet, w wieku 18-81 lat, średnio 52,3 lat. W analizowanej grupie 225 chorych u 212 (94,2%) operowano przepuklinę jednostronną, a u 13 (5,8%) jednoczasowo obustronną. Wśród chorych z przepukliną jednostronną przepuklina po stronie prawej występowała u 111 (52,4%) chorych, w tym pierwotnych 108 i 3 nawrotowe, a po stronie lewej u 101 (47,6%) chorych, w tym 94 pierwotne i 7 nawrotowych. Wśród 13 chorych operowanych jednoczasowo z powodu przepukliny obustronnej u jednego stwierdzono pierwotną przepuklinę po stronie lewej i nawrotową przepuklinę po stronie prawej. Wszystkich analizowanych chorych podzielono na trzy grupy wiekowe o zróżnicowanej aktywności fizycznej. Do grupy A zakwalifikowano chorych w przedziale wiekowym 18-40 lat, do grupy B chorych w wieku 41-65 lat, natomiast do grupy C chorych w wieku powyżej 65 lat. Wyniki badań poddano analizie statystycznej. W każdej opisanej grupie podczas wstępnej analizy materiału badawczego w wynikach przedstawiono wartość liczbową i procentową. Jeżeli zaistniała taka możliwość obliczono również średnią arytmetyczną oraz odchylenie standardowe. Do obliczania wartości średnich przyporządkowano każdemu stwierdzeniu TAK – wartość 2, a każdemu stwierdzeniu NIE – wartość 1. Badanie zmienności cech występowania ewentualnych korelacji przeprowadzono na podstawie korelacji liniowej Persona. Za znamienny poziom istotności przyjęto p £ 0,05. WYNIKI Niekorzystnie wynik leczenia oceniło 26 (11,56%) chorych. Porównanie oceny wyniku leczenia w poszczególnych grupach nie wykazało statystycznie znamiennych różnic. Najczęstszą przyczyną niekorzystnej oceny wyniku leczenia w opinii chorych było niezadowolenie z wyglądu blizny pooperacyjnej oraz dolegliwości bólowe w okolicy operowanej. Do innych przyczyn ankietowani zaliczyli: nawrót, pojawienie się przepukliny po stronie przeciwnej, zgrubienie okolicy operowanej, bóle jądra. Dolegliwości bólowe w okolicy operowanej zgłosiło 51 (22,67%) chorych. Miały one najczę-

25

tioned, 225 (57.1%) fulfilled analysis criteria, being subject to further investigation. Thus, the qualified group comprised 215 male and 10 female patients, aged between 18-81 years (mean age: 52.3 years). The above-mentioned group underwent unilateral inguinal hernia surgery (212-94.2%), and bilateral inguinal surgery (13-5.8%). Considering unilateral inguinal hernias, right-sided localization was diagnosed in 111 (52.4%) patients, including 108-primary, and 3-recurrent, while left-sided localization was diagnosed in 101 (47.6%) patients, including 94-primary and 7-recurrent. In case of the 13 patients who underwent bilateral inguinal hernia surgery, one patient was diagnosed with left-sided primary hernia, and one with rightsided recurrent hernia. All analyzed patients were divided into three age groups with differentiated physical activity. Group A comprised patients, aged between 18-40 years, group B – 41-65 years, while group C > 65 years. Study results were subject to statistical analysis. Considering each group quantitative and percentage values were presented. If possible, mean arithmetical and standard deviation values were evaluated. In order to estimate mean values, each YES answer was awarded 2 points and each NO – 1 point. Pearson’s linear correlation was used in case of variability determination. p £ 0.05 was considered as statistically significant. RESULTS Unfavorable treatment results were estimated by 26 (11.56%) patients. The comparison of treatment results, considering all three groups demonstrated no statistically significant differences. The most common reason for an unfavorable opinion was attributed to the appearance of the postoperative scar and pain localized in the operated area. Other reasons were as follows: hernia recurrence, hernia development on the ipsilateral side, testicular pain, and thickening of the operated area. 51 (22.67%) patients complained of pain in the operated area. In most cases pain was sporadic – 35/55 (68.63%) and connected with physical activity– 22/55 (43.14%) patients. There were no statistically significant differences considering the occurrence of pain between the three groups (tab. 1 and 2).


26

S. Dratwa i wsp.

ściej charakter sporadyczny – 35/55 chorych (68,63%) i były w znacznej mierze skojarzone z wysiłkiem fizycznym – 22/55 chorych (43,14%). Nie stwierdzono statystycznie znamiennych różnic w występowaniu dolegliwości bólowych pomiędzy grupami (tab. 1 i 2). Dolegliwości inne niż bólowe w okolicy operowanej przepukliny zgłosiło 27 (12%) chorych. Należały do nich najczęściej: kłucie 6/27 chorych (22,22%), uczucie ciała obcego 3/27 chorych (11,11%), uczucie asymetrii podbrzusza 3/ 27 chorych (11,11%) i świąd 2/27 chorych (7,41%). Inne dolegliwości miały charakter incydentalny. Różnice pomiędzy poszczególnymi grupami w tym zakresie były nieistotne statystycznie. Upośledzenie aktywności fizycznej zadeklarowało 7 (3,11%) chorych. Nie wykazano statystycznie znamiennych różnic upośledzenia aktywności fizycznej między poszczególnymi grupami. Odległy nawrót przepukliny zgłosiło 4 (1,78%) chorych bez istotnych różnic między grupami.

Complaints other than pain in the operated area were reported by 27 (12%) patients. The following were considered: piercing pain in 6/ 27 (22.22%) patients, feeling of a foreign body in 3/27 (11.11%) patients, hypogastrium asymmetry in 3/27 (11.11%) patients and itching in 2/27 (7.41%) patients. Other complaints were incidental. Differences between particular groups were statistically insignificant. Impaired physical activity was reported by 7 (3.11%) patients. There was no statistically significant difference, considering impaired physical activity between patient groups. Distant hernia recurrence was reported by 4 (1.78%) patients without significant differences between the three groups. Pain symptoms and testicular lesions on the operated side were reported by 25 (11.64%) male patients. In case of two they were continuous, while in the remaining cyclic. Testicular enlargement was reported by 5 (2.33%) and diminishment by 13 (6.05%) men. Comparison of the above-mentioned, depending on the patient group proved statistically insignificant.

Tabela 1. Częstotliwość dolegliwości bólowych w okolicy operowanej w poszczególnych grupach chorych po operacji przepukliny pachwinowej metodą Lichtensteina Table 1. Frequency of symptoms in the operated area, depending on selected patient groups following inguinal hernia repair by means of Lichtenstein’s method

Sporadycznie / sporadic Codziennie / daily Raz w tygodniu / once a week Raz w miesi¹cu / once a month Raz w roku / once a year Ból ci¹g³y / chronic pain Razem / total

A n (%) 11 (21,57) 0 1 (1,96) 2 (3,92) 0 0 14 (27,45)

B n (%) 15 (29,41) 1 (1,96) 1 (1,96) 1 (1,96) 2 (3,92) 5 (9,80) 25 (49,02)

C n (%) 9 (17,65) 2 (3,92) 0 0 1 (1,96) 0 12 (23,53)

Razem / Total n (%) 35 (68,63) 3 (5,88) 2 (3,92) 3 (5,88) 3 (5,88) 5 (9,80) 51 (100)

Tabela 2. Okoliczności występowania dolegliwości bólowych w okolicy operowanej w poszczególnych grupach chorych po operacji przepukliny pachwinowej metodą Lichtensteina Table 2. Occurrence of symptoms in the operated area, considering particular patient groups following inguinal hernia repair by means of Lichtenstein’s method

Wysi³ek fizyczny / physical activity Brak okreœlonej przyczyny / without cause Zmiana pogody / weather change Chodzenie / walking Kaszel, kichanie / cough, sneezing Zaparcia / obstruction Razem / total

A n (%) 9 (17,65) 3 (5,88) 1 (1,96) 0 1 (1,96) 0 14 (27,45)

B n (%) 10 (19,61) 9 (17,65) 2 (3,92) 3 (5,88) 1 (1,96) 0 25 (49,02)

C n (%) 3 (5,88) 3 (5,88) 3 (5,88) 2 (3,92) 0 1 (1,96) 12 (23,53)

Razem / Total n (%) 22 (43,14) 15(29,41) 6 (11,76) 5 (9,80) 2 (3,92) 1(1,96) 51 (100)


Odległe wyniki leczenia przepuklin pachwinowych u chorych operowanych metodą Lichtensteina

Dolegliwości bólowe i zmiany w obrębie jądra po stronie operowanej przepukliny zgłosiło 25 (11,64%) spośród 215 mężczyzn. U dwóch miały one charakter ciągły, natomiast u pozostałych okresowy. Powiększenie jądra po stronie operowanej zgłosiło 5 (2,33%), a pomniejszenie 13 (6,05%) mężczyzn. Porównanie obecności bólowych i zmian w obrębie jądra w poszczególnych grupach nie wykazało statystycznie znamiennych różnic między nimi. OMÓWIENIE Do czasu rozpowszechnienia plastyki kanału pachwinowego przy użyciu łaty polipropylenowej chirurgia przepuklin borykała się z istotnym problemem, jakim był duży odsetek nawrotów choroby sięgający kilkunastu, a nawet kilkudziesięciu procent. Fakt ten przyćmiewał inne niepowodzenia i odległe powikłania występujące po operacji przepuklin pachwinowych. Zastosowanie łaty polipropylenowej, a co za tym idzie znaczący spadek liczby nawrotów choroby, spowodowało wyeksponowanie innych dolegliwości towarzyszących odległemu okresowi pooperacyjnemu. Niewiele jest doniesień w piśmiennictwie dotyczących subiektywnej oceny pacjentów na temat efektywności leczenia przepuklin pachwinowych zarówno metodami z siatką, jak i bez. W dostępnych publikacjach pozytywną opinię na temat efektów operacji metodą Bassiniego wyraziło tylko 49-64% operowanych (1, 2, 3). Większy odsetek zadowolonych obserwuje się po operacji metodą Shouldice’a – 81% oraz po operacji metodą Rutkowa – 78-96,3%, (2-5). Nasuwa to spostrzeżenie, że zarówno w oczach chirurgów, jak i pacjentów, efektywność leczenia uzależniona jest nie tylko od umiejętności operatora, ale także od zastosowanej metody. W przeprowadzonych przez nas badaniach 88,4% chorych uznało, że operacja wykonana sposobem Lichtensteina rozwiązała u nich problem przepukliny pachwinowej. Nie stwierdzono znamiennie statystycznych różnic pomiędzy badanymi podgrupami zróżnicowanymi pod względem wieku i aktywności fizycznej. Analizując przyczyny niekorzystnej oceny wyników leczenia operacyjnego stwierdzono, iż najczęstszą z nich było niezadowolenie z wyglądu blizny pooperacyjnej. Oceniając obiektywnie nie ma to związku z efektywnością leczenia przepukliny jako choroby, a jest jedynie

27

DISCUSSION Until the propagation of inguinal canal plasty using a polypropylene patch, hernia surgery was connected with a high recurrence rate. The above-mentioned dimmed other failures and late complications occurring after inguinal hernia surgery. The use of polypropylene patches, connected with a significantly decreased hernia recurrence rate exposed other distant postoperative symptoms. Few publications concern the subjective evaluation of patients, considering the efficacy of inguinal hernia surgery, both by means of mesh plug methods, as well as others. A positive opinion concerning the efficacy of Bassini’s method was reported by only 49-64% of patients (1, 2, 3). A higher percentage might be observed after Shouldice’s operation- 81%, and Rutkow’s tension-free procedure: 78-96.3% (25). Thus, the efficacy of treatment depends on the surgeons’ experience, as well as method used. Based on our material, 88.4% of patients considered Lichtenstein’s operation as justified in solving the problem of inguinal hernias. There were no statistically significant differences between the subgroups, considering age and physical activity. When analyzing the reasons of negative patient opinions, the appearance of the postoperative scar proved most important. Objectively evaluating the above-mentioned there is no relationship to the efficacy of hernia treatment, only an unfavorable cosmetic effect. The cosmetic effect is probably better after laparoscopic surgery, in comparison to unilateral „open” surgery. One should not forget that the scar following Lichtenstein’s procedure is always covered by underclothes. On the other hand, in case of laparoscopy scars are usually visible, thus, a worse cosmetic effect. Another factor responsible for the development of postoperative scar growth is wound healing by means of granulation tissue, which was observed in case of two patients during the early postoperative period. The next factor responsible for the unfavorable estimation of surgical treatment was connected with pain of the operated area, being sporadic and related to the abdominal mechanism. If we only considered factors with significant influence on the efficacy of inguinal hernia treatment, such as symptoms related to the operated area, recurrences, as well as testicular pain and presence


28

S. Dratwa i wsp.

niekorzystnym efektem kosmetycznym. Z pewnością lepszy wynik kosmetyczny daje operacja wykonana metodą laparoskopową. Technika ta daje zawsze przewagę efektu kosmetycznego nad jednoimienną operacją wykonaną metoda otwartą. Pamiętać należy jednak, że blizna w przypadku operacji metodą Lichtensteina znajduje się w miejscu, które w większości przypadków zakrywa bielizna. Natomiast po operacji wykonanej metodą laparoskopową blizny umiejscowione są w miejscach widocznych i jeśli są wybujałe dają w rezultacie gorszy efekt kosmetyczny. Innym czynnikiem mogącym wywołać powstawanie przerostu blizny pooperacyjnej jest gojenie rany przez ziarninowanie, co miało miejsce we wczesnym okresie pooperacyjnym u dwóch naszych chorych zgłaszających niezadowolenie z wyglądu blizny pooperacyjnej. Kolejną przyczyną niekorzystnej oceny leczenia operacyjnego, zgłaszaną przez operowanych, były dolegliwości bólowe w okolicy operowanej występujące w dużej mierze sporadycznie i pozostające głównie w związku z działaniem mechanizmu tłoczni brzusznej. Jeżeli wzięlibyśmy pod uwagę tylko te czynniki, które mają istotny wpływ na ocenę efektywności leczenia przepukliny pachwinowej i zaliczyli do nich spośród wymienionych przez pacjentów tylko: dolegliwości w okolicy operowanej, nawroty, zmiany i dolegliwości w obrębie jądra u mężczyzn, to stopień zadowolenia z przeprowadzonego leczenia chirurgicznego sięgnąłby 95%. Odnosząc się do wyników publikowanych w piśmiennictwie można stwierdzić, że metoda Lichtensteina dorównuje efektywnością innym metodom plastyki kanału pachwinowego z wykorzystaniem tworzywa sztucznego, a jednocześnie pozostaje w przewadze nad napięciowymi metodami leczenia przepuklin pachwinowych (1-5). Kehlet i wsp. oraz Poobalan i wsp. kładą duży nacisk nie na ocenę liczby nawrotów po operacji przepukliny, lecz na obecność przewlekłego bólu utrzymującego się po hernioplastyce, który jest jednym z najbardziej dokuczliwych powikłań po operacjach z dostępu klasycznego (6, 7). Przewlekły ból po operacji przepukliny pachwinowej może doprowadzić chorego do depresji, zmienności nastroju, uzależnienia od leków i powoduje niezdolność do powrotu do pełnej aktywności fizycznej, a tym samym do życia zawodowego (8). W przypadkach oporności na leczenie farmakologiczne jedyną jak na razie alternatywą jest leczenie chirurgiczne po-

of lesions, the degree of satisfaction following surgical intervention would amount to 95%. According to literature data the efficacy of Lichtenstein’s method is comparable to that of inguinal canal plasty using mesh plugs. The above-mentioned, being superior to tension methods considered in the treatment of inguinal hernias (1-5). Kehlet and co-authors, and Poobalan and coauthors emphasized on the presence of chronic posthernioplasty pain, being one of the most painful complications following classical surgery, instead of the number of hernia recurrences (6, 7). Chronic pain after inguinal hernia surgery might lead towards depression, mood changes, as well as drug-addiction, rendering impossible the return to normal everyday activities (8). In case of drug-resistance surgery remains the only alternative, consisting in the removal of nerves supplying the operated area (9). Late complaints, regardless the operative method used occur in 18-20% of patients subject to tension surgical methods (1, 2, 10, 11). Distant postoperative pain is responsible for impaired physical activity amounting to as much as 50% (10). There are optimistic publications, according to which distant pain after Shouldice’s operation was reported by only 4-7% of patients (12, 13, 14). Szczerba and co-authors observed no distant pain symptoms following Shouldice’s operation (15). Based on our material, distant pain in the operated area was reported by 22.7% of patients. The abovementioned occurred sporadically, being connected with physical exertion. Symptoms, regardless the frequency and circumstances persisted from the day of the operation to the date of the investigation. Only 9.8% of patients presented with chronic pain, and one used analgesics. Out of all patients complaining of pain only 5.9% used non-steroid anti-inflammatory drugs. This might be evidence of the mild intensity of pain. Distant pain following inguinal hernia repair by means of Lichtenstein’s method occurred in 0-38% of patients, depending on the cited author (10, 12, 13, 17, 18). BayNielsen and co-authors demonstrated that in more than 50% of cases pain was responsible for physical activity impairment, and in 3.9% of cases persisted continuously or frequently (10). Koninger and co-authors demonstrated that in 20% of patients pain was connected with exercise and in 13%, impaired everyday activities and sports (19).


Odległe wyniki leczenia przepuklin pachwinowych u chorych operowanych metodą Lichtensteina

legające na wycięciu nerwów zaopatrujących okolicę operowaną (9). Skala tego zjawiska jest niemała, ponieważ odległe dolegliwości bólowe niezależnie od metody operacyjnej zgłasza 1820% chorych operowanych metodami napięciowymi (1, 2, 10, 11). Odległy ból pooperacyjny jest przyczyną upośledzenia aktywności fizycznej sięgającej niekiedy ponad 50% (10). Są również optymistyczne doniesienia, z których wynika, że odległy ból po operacji metodą Shouldice’a zgłasza 4-7% badanych (12, 13, 14). Rekordowo dobre wyniki uzyskali Szczerba i wsp., którzy nie stwierdzili odległych dolegliwości bólowych po operacji metodą Shouldice’a u żadnego chorego (15). Spośród analizowanych przez nas chorych odległy ból w okolicy operowanej zgłosiło 22,7%. Występował on najczęściej sporadycznie i był związany z wysiłkiem fizycznym. Dolegliwości te bez względu na ich częstotliwość i okoliczności utrzymywały się od dnia operacji do czasu, w którym przeprowadzono badania. Tylko u 9,8% chorych z tej grupy ból miał charakter ciągły, a tylko jeden chory spośród nich stosował leki przeciwbólowe. Spośród wszystkich chorych zgłaszających dolegliwości bólowe tylko 5,9% stosowało niesteroidowe leki przeciwzapalne z tego powodu. Może to świadczyć o niewielkim natężeniu dolegliwości bólowych. Odległy ból po operacji przepukliny pachwinowej metodą Lichtensteina występuje według wielu autorów u 0-38% chorych (10, 12, 13, 17, 18). W badaniach BayNielsena i wsp. w ponad 50% przypadków był on przyczyną ograniczenia aktywności fizycznej, a w 3,9% utrzymywał się stale lub występował często (10). Koninger i wsp. podają, że ból w 20% przypadków związany był z wysiłkiem fizycznym, a w 13% upośledzał codzienne czynności życiowe i uprawianie sportu (19). Publikacje na ten temat w przypadku innych zabiegów beznapięciowych są nieliczne. W opinii Isemera i wsp. odległe dolegliwości bólowe po operacji metodą Rutkowa dotyczyły 2,1%, natomiast w metodzie korka i łaty Beche’a i Knudsena opisują odsetek dolegliwości bólowych rzędu 17%, z czego 12% współistniało z wysiłkiem fizycznym (4, 17). Nieco wyższy odsetek, bo 25%, podają Leardi i wsp. (20). Można więc stwierdzić, że wyniki uzyskane w naszym ośrodku zawierają się w przedziale publikowanym przez inne ośrodki, jednak zdecydowanie odbiegają od ideału. Być może stale utrzymujące się dolegliwości bólowe są następstwem wciągania w płaszczyznową bliznę ner-

29

Publications concerning the matter in case of tension-free methods are scarce. According to Isemer and co-authors distant pain symptoms following Rutkow’s operation concerned 2.1% of patients. In case of the plug method and Bech-Knudsen’s patch the percentage of complaints amounted to 17%, including 12% connected with exertion (4, 17). Leardi and coauthors noted a higher percentage-25% (20). Thus, our results are within the limits of other centers, although far from being ideal. Continuous pain might be connected with the retraction of nerves running in the vicinity of the inguinal canal into the cicatrical plane. Cyclic symptoms connected with exercise might be evidence of hernia recurrence or femoral hernia development (21). The numbers in selected groups are minimal. Thus, drawing conclusions seems difficult. The percentage of distant pain symptoms amounting to 23% requires further observations. Complaints other than pain were reported by 12% of patients. The above-mentioned were as follows: piercing and presence of a foreign body, hypogastrium asymmetry and numbness. Heikkinen and co-authors noted inguinal discomfort following Lichtenstein’s operation in 20% of patients. Verstraete and co-authors observed discomfort in 11%, and parestheses in 13% of operated patients (18, 22). Isemer and co-authors mentioned the feeling of presence of a foreign body in 0.6% of operated patients and decreased sensitivity in the operated area in 1.8% of patients (4). Few publications concern the above-mentioned complaints, thus, the impossibility to confront our results with those obtained by other centers. A significant element influencing the efficacy of inguinal hernia surgery is continuous distant physical activity impairment. Considering the investigated group physical activity impairment was reported by 3.1% of operated patients. These disturbances were noted in the significant (3.7%) and moderate (4.8%) physical activity groups, being connected with pain. Based on statistical analysis we observed no significant differences considering the presence of late physical activity impairment, as well as time required to return to normal activity, regardless the investigated group. Thus, return to normal physical condition after Lichtenstein’s procedure is not connected with patient age. Absence of literature data concerning the above-mentioned renders impossible the eva-


30

S. Dratwa i wsp.

wów przebiegających w obrębie kanału pachwinowego, natomiast dolegliwości bólowe pojawiające się okresowo, a pozostające w związku z wysiłkiem fizycznym, mogą być pierwszymi zwiastunami nawrotu schorzenia lub objawem przepukliny udowej (21). Liczebność w poszczególnych grupach o zróżnicowanej charakterystyce dolegliwości bólowych jest tak niewielka, że trudno jest wyciągać wiążące wnioski. Bezsprzecznym jest jednak fakt, że odsetek odległych dolegliwości bólowych rzędu niemal 23% wymaga dalszej obserwacji. Dolegliwości inne niż ból zgłaszało 12% chorych. Najczęściej było to uczucie kłucia, a także uczucie ciała obcego, asymetria podbrzusza i drętwienie. Dyskomfort w pachwinie po operacji metodą Lichtensteina sięgający 20% opisują także Heikkinen i wsp. Verstraete i wsp. natomiast stwierdzili występowanie dyskomfortu u 11%, a parestezji u 13% operowanych (18, 22). Isemer i wsp. podają uczucie obecności ciała obcego u 0,6% operowanych chorych oraz osłabienie czucia w okolicy operowanej u 1,8% badanych po operacji (4). W dostępnym piśmiennictwie niewiele jest publikacji traktujących o tego typu dolegliwościach, co nie pozwala na rzetelną konfrontację otrzymanych przez nas wyników z wynikami innych ośrodków. Istotnym elementem mającym wpływ na ocenę rezultatów leczenia operacyjnego przepuklin pachwinowych jest utrzymywanie się odległego ograniczenia aktywności fizycznej. Spośród badanej grupy ograniczenie aktywności fizycznej zgłosiło 3,1% operowanych. Zaburzenia o tym charakterze stwierdzono w grupach o dużej (3,7%) i średniej (4,8%) aktywności fizycznej, a główną przyczyną były dolegliwości bólowe. Na podstawie analizy statystycznej nie stwierdzono znamiennych różnic w zakresie obecności odległego upośledzenia aktywności fizycznej oraz szybkości i czasu powrotu do pełnej aktywności fizycznej w badanych grupach. Stan taki nasuwa spostrzeżenie, iż powrót do pełnej aktywności po operacji metodą Lichtensteina nie ma związku z wiekiem operowanych. Brak danych w dostępnym piśmiennictwie nie pozwala na ocenę skali tego problemu u operowanych w innych ośrodkach. W publikacjach traktujących o efektach leczenia przepuklin pachwinowych najwięcej miejsca poświęca się częstości występowania nawrotów. Wyniki prezentowane przez innych autorów oscylują w granicach 5-10% (5, 12, 13, 23). Spośród analizowanych przez nas chorych

luation of the scale of the problem in case of patients operated by other centers. Most publications concerning inguinal hernia treatment mention the frequency of hernia recurrence. Results presented by other authors oscillated between 5-10% (5, 12, 13, 23). In case of our study, distant hernia recurrence was reported by 4 (1.8%) operated patients. Two patients were subject to surgical intervention because of recurrent hernia without the use of artificial elements. Best results were presented by the following authors: Amid and co-authors, Kux and co-authors, Prywiński and co-authors, Romanowski and co-authors, Shulman and co-authors, Verstraete and co-authors, as well as Wantz (18, 24-28). The recurrence rate was below 1%. According to other authors the percentage of recurrence, ranged between 1.1–9.6% (12, 13, 23, 29-32). In case of our study patients hernia recurrence was absent in the group of highest physical activity. Thus, hernia recurrence has no connection with physical activity, rather with the presence of non-standard tissues in the operative field. The above-mentioned might be connected with the technical fixation of the mesh to the pubic tuberculum and inguinal ligament. Thus, decreased resistance at the tissue-mesh junction. Based on the comparison of the number of patients and hernia recurrences, conclusions should not be drawn in relation to the whole population. Quantitative differences were insignificant, regardless the investigated group. Therefore, there was no connection between physical activity and distant inguinal hernia recurrence following Lichtenstein’s procedure. Our results are comparable to those obtained by other authors, considering the method used. Another important phenomenon influencing inguinal hernia treatment results in men is the presence of pain and scrotal lesions on the operated side. The above-mentioned was rarely mentioned in literature data, considering distant inguinal hernia treatment results. Verstraete and co-authors observed testicular atrophy in 2% of operated patients by means of Lichtenstein’s method. Analyzing distant complications following Lichtenstein’s procedure Bobrzyński and co-authors, and Prywiński and co-authors observed testicular enlargement in 1.3-1.5% of patients (4, 14, 15, 18, 26, 29, 33). Distant testalgia on the operated side was noted by Bobrzyński and co-authors in 1.3% of


Odległe wyniki leczenia przepuklin pachwinowych u chorych operowanych metodą Lichtensteina

odległy nawrót przepukliny zgłosiło 4 (1,8%) operowanych. Dwóch z tych chorych było operowanych z powodu przepukliny nawrotowej pierwotnie zaopatrzonej techniką bez wykorzystania tworzywa sztucznego. Najlepsze wyniki prezentują Amid i wsp., Kux i wsp., Prywiński i wsp., Romanowski i wsp., Shulman i wsp., Verstraete i wsp. oraz Wantz (18, 24-28). Odsetek nawrotów w ich publikacjach kształtuje się poniżej 1%, a wiec odpowiada normom zarezerwowanym dla metody. Inni autorzy podają liczbę nawrotów w granicach 1,1-9,6% (12, 13, 23, 29-32). Należy zauważyć, że w przeprowadzonych przez nas badaniach nawrót przepukliny nie wystąpił wśród pacjentów o najwyższej aktywności fizycznej, a jedynie w dwóch pozostałych grupach. Okoliczności te nasuwają podejrzenie, iż nie pozostają one w związku z aktywnością fizyczną, a raczej z obecnością w polu operacyjnym tzw. niepełnowartościowych tkanek, co pośrednio wiąże się z efektem technicznym mocowania siatki głównie do guzka kości łonowej i do więzadła pachwinowego. Może to tworzyć miejsca zmniejszonego oporu styku tkanka-siatka. Biorąc jednak pod uwagę liczebność badanej grupy w zestawieniu z liczbą nawrotów nie należy wyciągać na tej podstawie wniosków odnoszących się do całej populacji, tym bardziej że różnice liczbowe nie charakteryzowały się znamiennością dla żadnej z analizowanych grup. Pozwala to z kolei stwierdzić, iż nie ma związku pomiędzy aktywnością fizyczną a wystąpieniem odległego nawrotu przepukliny pachwinowej po operacji sposobem Lichtensteina. Uzyskane przez nas wyniki zawierają się w przedziale osiąganym przez innych autorów operujących tą metodą i są porównywalne z rezultatami uzyskanymi przez ośrodki preferujące plastykę przepukliny pachwinowej z wykorzystaniem tworzywa sztucznego w metodach operacyjnych innych niż metoda Lichtensteina. Kolejnym bardzo istotnym zjawiskiem, mającym znaczenie w ocenie wyników leczenia operacyjnego przepuklin pachwinowych u mężczyzn, są zmiany i dolegliwości w obrębie moszny po stronie operowanej przepukliny. Problem ten jest bardzo słabo wyeksponowany w publikacjach opisujących wyniki odległe leczenia operacyjnego przepuklin pachwinowych. Verstraete i wsp. stwierdzili zanik jądra u 2% chorych operowanych metodą Lichtensteina. Analizując powikłania odległe w obrębie jąder po operacji

31

patients (16). In case of our material testicular lesions and pain on the operated side were noted in 11.6% of patients. The most common complication was testicular volume reduction, present in 6% of operated patients. Enlargement of the testis was reported by 2.3% of questioned patients. Distant testalgia on the operated side was reported by 3.3% of patients. All patients complained of pain from the day of the operation to the day of questionnaire filling, most of cyclic character. Testicular pain and lesions were absent in the youngest investigated group with highest physical activity. These data were similar to those published in world literature. One should not forget that the patients’ subjective opinion was considered. In selected cases decreased scrotal volume was connected with reduction of hernial sac contents. Due to the relatively high percentage of testicular volume reduction we tried to explain the above-mentioned phenomenon. The questionnaire character of the survey rendered impossible the objective evaluation of these changes. Patients summoned for follow-up examinations refused to cooperate, acknowledging the above-mentioned as insignificant, without influence on everyday activities. The distant address of residence proved to be another factor responsible for refusal. The only evidence pointing to the secondary, postoperative character of the lesions was the fact that they occurred several days after the surgical procedure. One elderly patient was an exception, with enlargement of the testis, which occurred one year after hernia surgery. Objective evaluation of testicular changes requires further investigations, comprising their pre- and postoperative evaluation by means of physical and ultrasound examinations. CONCLUSIONS Distant inguinal hernia surgical treatment results following Lichtenstein’s procedure demonstrate that the above-mentioned method complies with patient expectations, regardless their age and physical condition. Lichtenstein’s procedure is characterized by a small recurrence rate. Chronic pain of the operated area is the most common distant complication observed.


32

S. Dratwa i wsp.

metodą Lichtensteina opisywane w piśmiennictwie Bobrzyński i wsp. oraz Prywiński i wsp. podają powiększenie jądra sięgające 1,3-1,5% (4, 14, 15, 18, 26, 29, 33). Odległe bóle jądra po stronie operowanej przepukliny opisuje jedynie Bobrzyński, a wystąpiły one u 1,3% chorych (16). W naszym materiale zmiany i dolegliwości w obrębie jąder po stronie operowanej przepukliny wystąpiły u 11,6% chorych. Najczęstszym z nich było zmniejszenie jądra, które wystąpiło u 6% operowanych chorych. Powiększenie jądra zgłosiło 2,3% ankietowanych chorych. Natomiast bóle odległe w obrębie jądra po stronie operowanej 3,3% badanych. U wszystkich bóle utrzymywały się od operacji do dnia ankietowania, a u zdecydowanej większości z nich dolegliwości miały charakter okresowy. Godnym uwagi jest fakt, że zmiany i dolegliwości w obrębie jądra nie wystąpiły w grupie najmłodszych chorych o najwyższej aktywności fizycznej. Dane te z wyjątkiem zmniejszenia jądra nie odbiegają znacząco od publikowanych w piśmiennictwie. Należy jednak pamiętać, że była to subiektywna ocena chorych. Przyczyną takiej oceny jądra mogło być w niektórych przypadkach zmniejszenie rozmiarów moszny po odprowadzeniu zawartości worka przepuklinowego do jamy brzusznej. Ze względu na relatywnie duży odsetek zmniejszenia jądra w analizowanym materiale podjęto próbę wyjaśnienia zaistniałego zjawiska. An-

kietowy charakter badań uniemożliwił obiektywną ocenę zmian. Chorzy wezwani na badanie w celu weryfikacji zmian objętości jądra odmówili współpracy w większej części uznając zaistniałe zjawisko za nieistotne i bez wpływu na ich codzienne życie. Innymi przyczynami odmowy badania przedmiotowego i dalszej diagnostyki było odległe miejsce zamieszkania. Jedynie pośrednim argumentem przemawiającym za wtórnym, pooperacyjnym charakterem zmian jest fakt, że pojawiły się one w kilka lub kilkanaście dni po operacji. Wyjątkiem jest jeden chory w podeszłym wieku, u którego powiększenie jądra wystąpiło po roku od operacji przepukliny i mogło nie mieć związku z przeprowadzonym zabiegiem. Obiektywna ocena zmian w obrębie jąder wymaga odrębnych badań obejmujących przed- i pooperacyjną ich ocenę zarówno za pomocą badania fizykalnego, jak i ultrasonograficznego. WNIOSKI Wyniki analizy wyników odległych po operacji przepukliny pachwinowej sposobem Lichtensteina wskazują, że metoda ta w dużym stopniu spełnia oczekiwania pacjentów bez względu na ich wiek i aktywność fizyczną. Charakteryzuje się ona niewielką liczbą nawrotów, a najczęstszym powikłaniem odległym są dolegliwości bólowe w okolicy operowanej.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Opertowski A: Chirurgia przepuklin pachwinowych – współczesne standardy i kontrowersje. Chir Pol 2000; 2: 259-64. 2. Witkowski P, Pirski MI, Adamonis W i wsp.: Wyniki leczenia przepuklin pachwinowych metodą mesh-plug i Bassiniego. Wybrane zagadnienia z chirurgii. Fundacja Polski Przegląd Chirurgiczny, Warszawa 1999; T. 4, 410-14. 3. Witkowski P: Operacyjne leczenie przepukliny pachwinowej metodą Bassiniego i beznapięciową Rutkowa. Prospektywne badania randomizowane (rozprawa). Akademia Medyczna, Gdańsk 2000. 4. Isemer FE, Dathe V, Peschka B et al.: Rutkow PerFix-plug repair for primary and recurrent inguinal hernias—a prospective study. Surg Technol Int 2004; 12: 129-36. 5. Leibl BJ, Daubler P, Schmedt CG et al.: Long-term result of a randomized clinical trial between laparoscopic hernioplasty and Shouldice repair. Br J Surg 2000; 87: 780-83. 6. Kehlet H, Bay-Nielsen M, Kingsnorth A: Chronic postherniorraphy pain – call uniform assessment. Hernia 2002; 6: 178-81.

7. Poobalan AS, Bruce J, Smith WC et al.: A review of chronic pain after inguinal herniorrhaphy. Clin J Pain 2003; 19: 48-54. 8. Courtney AC, Duffy K, Serpell MG et al.: Outcome of patients with severe chronic pain following repair of groin hernia. Br J Surg 2002; 89: 1310-14. 9. Amid PK, Nyhus LM: A 1-stage surgical treatment of postherniorrhaphy neuropathic pain: Triple neurectomy and proximal end implantation without mobilization of the cord. Arch Surg 2002; 137: 100-04. 10. Bay-Nielsen M, Nilsson E, Nordin P et al.: Swedish Hernia Data Base the Danish Hernia Data Base: Chronic pain after open mesh and sutured repair of indirect inguinal hernia in young males. Br J Surg 2004; 91: 1372-76. 11. Haapaniemi S, Nilsson E: Recurrence and pain three years after groin hernia repair. Validation of postal questionnaire and selective physical examination as a method of follow-up. Eur J Surg 2002; 168: 22-28. 12. Midema BW, Ibrahim SM, Davis BD et al.: A prospectiv trial of primary inguinal hernia repair


Odległe wyniki leczenia przepuklin pachwinowych u chorych operowanych metodą Lichtensteina

by surgical trainees. Hernia 2004; 8: 28-32. 13. Nordin P, Bartelmess P, Jansson C et al.: Randomized trial of Lichtenstein versus Shouldice hernia repair in general surgical practice. Br J Surg 2002; 89: 45-49. 14. Winczakiewicz J: Operacja Shouldice‘a w odmianie dwuwarstwowej w materiale własnym (rozprawa). Akademia Medyczna, Bydgoszcz 1996. 15. Szczerba K, Kulawik J, Wylężek D i wsp.: Pięcioletnie wyniki pierwotnej naprawy przepukliny pachwinowej plastyką Shouldice’a. Pol Przegl Chir 2002; 74: 1157-62. 16. Bobrzyński A, Bydzyński A, Dudkiewicz W i wsp.: Odlegle wyniki leczenia przepuklin pachwinowych metodami beznapięciowymi. W: Mackiewicz Z (red.)Wybrane zagadnienia z chirurgii. Fundacja Polski Przegląd Chirurgiczny, Warszawa 1999; T 4: 276-279. 17. Koninger J, Redecke J, Butters M: Chronic pain after hernia repair: a randomized trial comparing Shouldice, Lichtenstein and TAPP. Langenbecks Arch Surg 2004; 389: 361-65. 18. Verstraete L, Swannet H: Long-term follow-up after Lichtenstein hernioplasty in a general surgical unit. Hernia 2003; 7: 185-90. 19. Bech-Knudsen F: Tensionsfri hernioplastik med „plug” og plade : prospektiv langtidsopgørelse af 483 ingvinal- og femoralhernier. Ugeskr Laeger 2001; 163: 6743-45. 20. Leardi S, Felici S, Maira E et al.: Postoperative pain as complication of hernia surgical repair with mesh and plug. Chir Ital 2003; 55: 887-91. 21. Lasanoff J, Richman BW, Jones JW: Chronic pain after laparoscopic and open mesh repair of groin hernia. Br J Surg 2003; 90: 368. 22. Heikkinen T, Bringman S, Ohtonen P et al.: Fiveyear outcome of laparoscopic and Lichtenstein hernioplasties. Surg Endosc 2004; 18: 518-22. 23. Tschuidi JF, Wagner M, Klaiber C et al.: Randomized controlled trial of laparoscopic transabdomi-

33

nal preperitoneal hernioplasty vs Shouldice repair. Surg Endosc 2001; 15: 1263-66. 24. Amid PK, Shulman AG, Lichtenstein IL: An analytic comparison of laparoscopic hernia repair with open „tension-free” hernioplasty. Int Surg 1995; 80: 9-17. 25. Kux M, Fuchsjaeger N, Feichter A: Lichtenstein-Patch versus Shouldice-Technik bei primaren Leistenhernien mit hoher Rezidivgefahzdung. Chirurg 1994; 65: 59-62. 26. Prywiński S, Dąbrowiecki S, Zomrowski L i wsp.: Wyniki leczenia przepuklin pachwinowych sposobem Lichtensteina. W: Z.Mackiewicz (red) Wybrane zagadnienia z chirurgii. Fundacja Polski Przegląd Chirurgiczny, Warszawa 1999; T. 4 : 371-74. 27. Shulman AG, Amid PK, Lichtenstein IL: Returning to work after herniorrhaphy. Br Med J 1994; 309: 216-17. 28. Wantz GE: Experience with the tension-free hernioplasty for primary inguinal hernias in men. J Am Col Surg 1996; 183: 351-56. 29. Dieterich KA, Eichhorn J: Ambulante Hernioplastik nach Lichtenstein 500 ambulante Herniotomien in einer chirurgischen Praxis. Chirurg 2004; 75: 890-95. 30. Friis E: Tensionsfri herniotomi a.m. Lichtenstein: resultater af fem års erfaring med metoden. Ugeskr Laeger 2000; 162:1556-59. 31. Śmigielski J, Maciaszczyk P, Drozda R i wsp.: Wyniki leczenia przepuklin pachwinowych metodą Lichtensteina w porównaniu z innymi metodami w materiale własnym. Chir Pol 2003; 5: 205-12. 32. Wright D, Paterson C, Scott N et al.: Five-year follow-up of patients undergoing laparoscopic or open groin hernia repair: a randomized controlled trial. Ann Surg 2002; 235: 333-37. 33. Shulman AG, Amid PK, Lichtenstein IL: The safety of mesh repair for primary inguinal hernias: results of 3019 operations from five diverse surgical sources. Am Surg 1992; 58: 255-57.

Pracę nadesłano: 5.07.2005 r. Adres autora: 85-915 Bydgoszcz, ul. Powstańców Warszawy 5

KOMENTARZ / COMMENTARY Stopień satysfakcji pacjentów operowanych sposobem Lichtensteina z powodu przepukliny pachwinowej oceniano na podstawie ankiety, na którą odpowiedziało 57% respondentów. Nie jest to wiele, jednak zważywszy, że od operacji minęły średnio ok. 4 lata, odsetek ten można uznać za wystarczający. Warte uwagi są dwa problemy wskazywane przez Autorów, a mianowicie niedoceniane przez wielu chirurgów bóle utrzymujące się po operacji oraz zmiana wielkości jądra. Na przewlekły ból skarżył się prawie co czwarty operowany. Jest to zgodne z danymi z

The degree of satisfaction considering patients operated by means of Lichtenstein’s method, due to inguinal hernias was evaluated on the basis of a questionnaire survey, filled out by 57% of patients. The number is irrelevant, although might be considered as satisfactory, since an average of four years has passed from the date of the operation. Two problems described by the Authors are worth mentioning: chronic post-hernioplasty pain and testicular size changes. Chronic pain was reported by every forth operated patient. The above-mentioned is in ac-


34

S. Dratwa i wsp.

piśmiennictwa, wg których tego rodzaju skargi zgłasza 15-30% pacjentów (1, 2). Bóle, na ogół niewielkie, zwykle zmniejszają się wraz z upływem czasu i nie wpływają na aktywność fizyczną; jednak prawie 3% operowanych ma silne, uporczywe, dolegliwości (3). Chociaż uważa się, że najczęściej są one spowodowane uszkodzeniem nerwu objętego szwem lub wciągniętego w łącznotkankową bliznę, to leczenie chirurgiczne budzi kontrowersje i jest rzadko podejmowane (4). Równie ważne są zmiany wielkości jądra zarówno jego powiększenie, jak i pomniejszenie. Ankiety nie pozwalają na bliższe wyjaśnienie skali zjawiska, jednak samo zwrócenie uwagi na ten problem przypomni Czytelnikowi o konieczności uprzedzenia pacjentów, że po operacji może nastąpić zmiana wielkości jądra. Należy bowiem mieć świadomość, że zanik jądra zdarzający się wg piśmiennictwa u 0,5-2% operowanych, może być przyczyną roszczeń wobec operatora. Nawroty przepukliny były przedmiotem wielu badań, bez wątpliwości wskazujących że techniki beznapięciowe górują nad pozostałymi. By rozpoznać wznowę niezbędne jest badanie lekarskie, gdyż znaczna część pacjentów nie potrafi właściwie ocenić czy doszło do nawrotu przepukliny. Okazało się bowiem, że ponad połowa chorych, u których lekarz stwierdził wznowę przepukliny nie orientowała się, że nastąpił nawrót choroby (5). Z tego powodu metoda ankietowa, którą posłużyli się Autorzy komentowanego artykułu jest zbyt zawodna dla właściwej oceny nawrotów. Powyższe uwagi nie podważają faktu, że pomimo różnego rodzaju dolegliwości blisko 90% pacjentów jest zadowolonych z przebytej operacji. Stanowi to kolejne potwierdzenie wysokiej wartości „beznapięciowych” metod operacji przepuklin.

cordance with literature data, values ranging between 15-30% of patients (1, 2). Pain, usually mild, normally decreases with time and does not influence the physical activity. However, nearly 3% of patients suffer from severe, persistent pain (3). It is believed, that chronic pain might be attributed to intraoperative nerve injury or postoperative nerve deformation caused by fibrosis and scarring. Surgical treatment of the above-mentioned complication is controversial and seldomly undertaken (4). Another important issue concerns the change in the size of the testis (both increase and decrease in size can occur). Questionnaires render impossible the determination of the issue more precisely. However, the presented data created a good opportunity to point to the problem. One has to remember, that it is necessary to inform patients preoperatively about possible postoperative testicle size changes. Surgeons should be aware, that testicular atrophy (according to published data occurring in 0.5-2% of operated patients) might become a reason for legal claims. Hernia recurrence was subject to many studies. Without doubt it has been demonstrated that tension-free repair techniques are superior. Physical examinations are necessary to establish the diagnosis of hernia recurrence. Most patients cannot properly assess whether recurrence occurred or not. More than 50% of patients with hernia recurrence diagnosed by a physician have no idea that they have had recurrence (5). Therefore, questionnaires, as the one used in the commented study, are too unreliable to appropriately assess recurrences. The above- mentioned comments do not change the fact that nearly 90% of patients were satisfied with their hernia surgery. This is evidence of the value of tension-free hernia repair methods.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. MRC Laparoscopic Groin Gernia Trial Group. Laparoscopic versus open repair of groin hernia: a randomised comparison. Lancet 1999; 354:185-90. 2. Haapaniemi S, Nilsson E: Reccurence and pain tree years after groin hernia repair. Validation of postal questionnaire and selective physical examination as a method of follow-up. Eur J Surg 2002; 168: 22-28). 3. Courtney CA, Duffy K, Serpell MG et al.: Outcome of patents with severe chronic pain following

repair of groin hernia. Br J Surg 2002; 89: 131014. 4. Aasvang E, Kehlet H: Surgical management of chronic pain after inguinal hernia repair. Br J Surg 2005; 92: 795-801. 5. Vos PM, Simons M, Luitse JS et al.: Follow-up after inguinal hernia repair. Questionnaire Compared with physical examination: a prospective study in 299 patients. Eur J Surg 1998; 164: 533-36. Prof. dr hab. Andrzej Wysocki Klinika Chirurgii Ogólnej II Katedry Chirurgii CM UJ w Krakowie


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2006, 78, 1, 35–50

SUBIEKTYWNA OCENA WYNIKU LECZENIA A ZMIANY JAKOŚCI ŻYCIA U OPEROWANYCH Z POWODU ŻYLAKÓW KOŃCZYN DOLNYCH* SUBJECTIVE PATIENT ASSESSMENT OF VARICOSE VEIN SURGERY VS CHANGES IN HEALTH-RELATED QUALITY OF LIFE

GRZEGORZ GÓRSKI, WITOLD WOŹNIAK, MAREK HARA, MACIEJ KIELAR, PIOTR CIOSTEK, WOJCIECH NOSZCZYK Z I Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej i Naczyń II Wydziału Lekarskiego AM w Warszawie (1st Department of General and Vascular Surgery, Medical University in Warsaw) Kierownik: prof. dr hab. W. Noszczyk

Celem pracy była identyfikacja czynników kształtujących subiektywną ocenę operowanego z powodu żylaków kończyn dolnych z wykorzystaniem dostępnych i sprawdzonych w Polsce kwestionariuszy jakości życia. Materiał i metodyka. Grupę badaną stanowiło 101 operowanych z powodu żylaków kończyn dolnych. Chorzy przed operacją wypełnili kwestionariusze ogólnej (SF-36) i szczegółowej (CIVIQ) oceny jakości życia. Na badania kontrolne po roku od operacji zgłosiło się 44 pacjentów, którzy ponownie wypełnili kwestionariusze SF-36 i CIVIQ oraz dodatkowo ocenili wynik operacji. Analizie poddano zmiany jakości życia po leczeniu operacyjnym i czynniki wpływające na subiektywną ocenę chorego. W analizie statystycznej zastosowano test t-Studenta, test Manna-Whitney’a, jednoczynnikowy test ANOVA, test Kruskala-Wallisa Wyniki. Po roku od operacji statystycznie znamienną poprawę stwierdzono w 8 na 13 ocenianych dziedzinach jakości życia. Statystycznie znamienną poprawę jakości życia obserwowano w grupie chorych z zaawansowaną (C5/C6) niewydolnością żylną, w domenach aktywności fizycznej, a także ograniczeń z powodu problemów emocjonalnych i zdrowia psychicznego. W grupie chorych z niewielkimi żylakami, bez obrzęków, zmiana jakości życia była niewielka. W grupie chorych, u których operacja nie usunęła przewlekłych dolegliwości bólowych stwierdzano upośledzenie jakości życia w większości domen, a zależność statystycznie znamienną obserwowano w domenach bólu (zarówno SF-36, jak i CIVIQ) oraz końcowej oceny CIVIQ. Wnioski. 1. Subiektywna ocena wyniku operacji żylaków zależy od końcowej oceny jakości życia. 2. Największej poprawy jakości życia należy oczekiwać wśród operowanych z zaawansowaną niewydolnością żylną. 3. Operowani z powodu żylaków (C2), z niewielkimi dolegliwościami, z wysoką wyjściową oceną jakości życia są najbardziej usatysfakcjonowani. 4. Chorzy z żylakami o niewielkim stopniu zaawansowania zgłaszający przed operacją silne bóle kończyny lub uczucie „ciężkiej nogi” maja po operacji niewielkie szanse na poprawę jakości życia Słowa kluczowe: ocena jakości życia, przewlekła niewydolność żylna, wyniki operacji żylaków Aim of the study was to identify factors influencing the subjective evaluation of patients following varicose vein surgery using available and accessible quality of life questionnaires. Material and methods. The study group comprised 101 patients subjected to varicose vein surgery. Prior to surgery patients filled out general (SF-36) and specific (CIVIQ) quality of life questionnaires. Control examinations were performed after one year. Forty-four patients once again filled out the SF-36 and CIVIQ questionnaires, as well as assessed the effect of surgery. Analysis comprised quality of life

* Źródło finansowania: praca własna AM w Warszawie 02-2W1/W1/2004


36

G. Górski i wsp.

changes after surgery and factors influencing the patients’ subjective evaluation. Statistical analysis was based on the T-Student, Mann-Whitney, ANOVA, and Kruskal-Wallis tests. Results. One year after the operation statistically significant improvement was noted in 8 of 13 evaluated quality of life factors. Significant improvement was observed in case of patients with advanced (C5/ C6) venous insufficiency, in the field of physical activity, as well as limitations concerning emotional and mental health problems. Considering patients with insignificant venous insufficiency and absence of edema the health related quality of life remained practically unchanged. In case of patients subjected to surgery, where chronic venous insufficiency symptoms persisted, the quality of life in case of most factors remained impaired. Significant dependency was noted in case of pain (SF-36 and CIVIQ), as well as the final CIVIQ outcome. Conclusions. 1. Subjective varicose vein surgery evaluation depends on the final quality of life assessment. 2. The most significant improvement in the quality of life is observed in case of patients with advanced venous insufficiency. 3. Patients with mild symptoms (C2) and high initial quality of life are most satisfied. 4. Patients with significant pain symptoms, prior to surgical intervention are least likely to benefit from surgery. Key words: quality of life assessment, chronic venous insufficiency, varicose vein surgery results

Klasyczne wskazania do operacji żylaków – poprawa wyglądu kończyny, złagodzenie dolegliwości podmiotowych, obawa przed następstwami rozwoju zaawansowanej niewydolności żylnej – owrzodzeniem podudzi, a także szansa zmniejszenia ryzyka epizodu żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej, są podstawą wypracowanych schematów postępowania terapeutycznego. Jak kwalifikować do operacji chorych, aby korzyści z leczenia operacyjnego były największe? Jakie czynniki wpływają na subiektywną ocenę chorego? Odpowiedzi na te pytania wymagają przeprowadzenia badań porównawczych. Przeprowadzone przed kilku laty porównawcze badania epidemiologiczne populacji jednej z dzielnic Warszawy wskazują na rosnącą skuteczność leków flebotropowych, a także coraz większy odsetek chorych wybierających leczenie zachowawcze (1, 2). Tendencje taką potwierdzają doniesienia w piśmiennictwie zagranicznym (3, 4). Jakie są przyczyny tego zjawiska? Realizacja badań porównawczych wymaga ujednolicenia zarówno klasyfikacji żylaków i przewlekłej niewydolności żylnej, jak i kryteriów oceny wyników leczenia. Wprowadzenie w 1995 r. (5), a następnie rozpowszechnienie systemu CEAP uznano za znaczący sukces (6). Jednak już wkrótce wykazano, że system ten jest niedostatecznie czuły dla oceny wyników leczenia (7, 8). Badania jakości życia są próbą zobiektywizowania oceny chorego. Początkowo wykorzystywano kwestionariusze ogólnej oceny jakości życia SF-36 (9, 10, 11), rzadziej Nottingham

Classical indications towards venous surgery, such as improvement in the appearance of the extremity, alleviation of symptoms, prevention against advanced venous insufficiency complications, including crural ulcerations, as well as reduction of the risk of thrombosis episodes are considered as the principles of elaborated therapeutical management guidelines. How should patients be qualified towards surgical intervention, so that benefits from the operation, be most significant? What factors influence the patients’ subjective assessment? Answers to the above-mentioned require comparative investigations. Comparative epidemiological studies undertaken several years before demonstrated the rising efficacy of phlebotrophic drugs, as well as increasing percentage of patients choosing conservative treatment (1, 2). Literature data confirmed the above-mentioned tendency (3, 4). What are the reasons for this phenomenon? In order to perform comparative studies one requires the standardization of varicose and chronic venous insufficiency classifications, as well as specific criteria for the evaluation of treatment results. The CEAP system (5), introduced in 1995 was considered as a significant success (6). However, the system proved insufficiently sensitive for the evaluation of treatment results (7, 8). Quality of life investigations tried to objectively evaluate the condition of patients. Initially, the SF-36 (9, 10, 11) general quality of life, and Nottingham Health Profile (NHP) (12) questionnaires were used. The propagation of


Subiektywna ocena wyniku leczenia u operowanych z powodu żylaków kończyn dolnych

Health Profile (NHP) (12). Rozpowszechnienie formularzy SF-36 niewątpliwie ułatwia porównania (13). Obecnie uważa się, że ogólna ocena jakości życia (najczęściej SF-36) powinna być połączona ze szczegółową dla danej choroby – disease specific (14, 15). Stworzono kilka kwestionariuszy szczegółowej oceny jakości życia do badania chorych z przewlekłą niewydolnością żylną. W Europie najpowszechniej stosowana jest skala CIVIQ wg prof. Launoisa, poddana szeroko zakrojonym badaniom sprawdzającym (16). Była ona stosowana w międzynarodowym badaniu RELIEF (4), została przetłumaczona i zastosowana w badaniach w naszym kraju (17, 18, 19). Badania na skalę międzynarodową prowadzono również z wykorzystaniem skali VEINES (20), stosunkowo rzadziej wykorzystywano formularz Aberdeen Varicose Vein Severity Score (AVSS) (21, 22). Celem pracy była identyfikacja czynników kształtujących subiektywną ocenę operowanego z powodu żylaków kończyn dolnych z wykorzystaniem dostępnych i sprawdzonych w Polsce kwestionariuszy jakości życia. MATERIAŁ I METODYKA Prospektywnym badaniem objęto chorych z żylakami, skierowanych do leczenia w I Katedrze i Klinice Chirurgii Ogólnej i Naczyniowej, II Wydz. Lek. AM w Warszawie oraz w Przyklinicznej Poradni Chorób Naczyń w okresie 1.10.2001-1.10.2003 r. Grupę badaną stanowiło 101 chorych z przewlekłą niewydolnością żylną w grupach C2-C6 (CEAP), których na podstawie obrazu klinicznego i badania ultrasonograficznego zakwalifikowano do leczenia operacyjnego. W badaniu ultrasonograficznym niewydolność ujścia żyły odpiszczelowej rozpoznawano jeżeli po wykonaniu przez chorego próby Valsalvy stwierdzano wsteczny przepływ trwający dłużej niż 0,5 s. Podobne kryteria zastosowano do oceny wydolności układu żył głębokich i przeszywających i żyły odstrzałkowej. Na podstawie zaleceń klasyfikacyjnych (23) chorych przydzielono do odpowiedniej grupy wg skali CEAP. Choroby współistniejące rozpoznawano na podstawie wywiadu oraz wyników badań dodatkowych, o ile były one dostępne. Chorzy wypełnili polską wersję ankiety ogólnej SF-36 (9) oraz ankietę szczegółową jakości życia CIVIQ (16). Podstawowe informacje do-

37

the SF-36 questionnaire facilitated comparison (13). Nowadays, the general quality of life questionnaire (most often SF-36) should be complemented by the disease-specific questionnaire (14, 15). Several specific-disease quality of life questionnaires were elaborated, considering patients with chronic venous insufficiency. In Europe, the CIVIQ questionnaire (elaborated by prof. Launois) was most often used (16). The above-mentioned was applied during the RELIEF trial (4), being translated and used in our country (17, 18, 19). International investigations were also undertaken using the VEINES (20) and Aberdeen Varicose Vein Severity Score (AVSS) scales (21, 22). The aim of the study was to identify factors influencing the subjective evaluation of patients following varicose vein surgery using available and accessible quality of life questionnaires. MATERIAL AND METHODS The prospective investigation comprised patients with varicose veins subjected to treatment at the I Department of General and Vascular Surgery, and Vascular Disease Outpatient Clinic, Medical Academy in Warsaw, during the period between 1.10.2001 and 1.10.2003. The study group comprised 101 patients with chronic venous insufficiency (C2-C6 groups) qualified towards surgical intervention on the basis of clinical symptoms and ultrasound signs. The ultrasound examination demonstrated saphenous vein insufficiency, when the retrograde flow lasted more than 0.5 s following Valsalvy’s trial. Similar criteria were used when assessing the efficiency of deep, perforating and small saphenous veins systems. Based on classification criteria (23) patients were assigned to specific groups, according to the CEAP scale. Concomitant diseases were diagnosed on the basis of the patients’ history and additional examination results, if available. The patients filled out the Polish version of the SF-36 (9) questionnaire, as well as the specific quality of life questionnaire-CIVIQ (16). Table 1 presented basic information concerning the interpretation of the SF 36 quality of life questionnaire. The CIVIQ scale, oriented towards venous diseases determined four factors: physical efficiency, mental frame of the mind,


38

G. Górski i wsp.

tyczące interpretacji skali jakości życia SF-36 przedstawiono w tab. 1. W skali CIVIQ, ukierunkowanej na choroby żył, a jednocześnie łatwiejszej w interpretacji, ocenie podlegają cztery domeny: sprawność fizyczna, samopoczucie psychiczne, ból oraz uczestnictwo w życiu społecznym. W skali CIVIQ wprowadzono dodatkowo ocenę ogólną. U 101 chorych przeprowadzono operację żylaków sposobem Babcocka. W klinice, z której pochodzi praca, po podwiązaniu wszystkich bocznic uchodzących do opuszki oraz podwiązaniu kikuta żyły odpiszczelowej bez inwaginacji, rutynowo wykonuje się stripping żyły odpiszczelowej do kostki (w miarę możliwości w jednym odcinku). Notowano powikłania okołooperacyjne oraz czas hospitalizacji. Wszyscy chorzy stosowali kompresjoterapię przez 4 do 6 tyg. po operacji. Przedłużoną kompresjoterapię stosowali jedynie nieliczni chorzy z zaawansowaną niewydolnością żylną. Po operacji nie zalecano rutynowo stosowania leków. Chorzy w zaawansowanym stopniu przewlekłej niewydolności żylnej przyjmowali nieregularnie leki flebotropowe zarówno przed, jak i po operacji. W badaniu nie oceniano wpływu leków flebotropowych na jakość życia.

pain and social activity. The CIVIQ scale additionally assessed the general condition. 101 patients were subjected to varicose vein surgery by means of Babcock’s method. When ligating the stump of the saphenous vein without invagination, and all branches penetrating the bulb of the vein, one performs saphenous stripping until the ankle. We registered perioperative complications and the hospitalization period. All patients applied compression therapy during 4-6 weeks after surgery. Prolonged compression therapy was applied in case of patients with advanced venous insufficiency. After surgery routine administration of drugs was not recommended. Patients with advanced chronic venous insufficiency, irregularly used phlebotrophic drugs, before and after the surgical intervention. The study did not evaluate the influence of phlebotrophic drugs on the quality of life. One year after the operation all patients were summoned for control examinations. Forty-four patients reported for the follow-up visit, all operated by means of Babcock’s method. Additionally, in three cases, the classical operation was supplemented by ligation of isolated perforators (2 – suprafascial, 1 – subfascial).

Tabela 1. Interpretacja ogólnej skali jakości życia SF-36 Table 1. SF-36 quality of life questionnaire interpretation

Znaczenie wartoœci najmniejszych / Significance of least values Aktywnoœæ fizyczna / znaczne ograniczenie, z przyczyn zdrowotnych, physical activity aktywnoœci fizycznej, trudnoœci w myciu siê i ubieraniu / significant limitations, due to health reasons, difficulties in washing and dressing Ograniczenia z powodu trudnoœci w pracy lub codziennych czynnoœciach problemów fizycznych / zwi¹zane ze stanem zdrowia / difficulties in limitations due to physical working or with everyday chores connected with conditions health Ból / pain bardzo silny i uniemo¿liwiaj¹cy jakiekolwiek czynnoœci ból / severe pain rendering impossible any activities Ogólna percepcja zdrowia / ocenia swoje zdrowie jako z³e i spodziewa siê general health perception dalszego pogorszenia / assessment of health as poor, expecting deterioration Witalnoœæ / vitality uczucie znu¿enia i zmêczenia przez ca³y czas / fatigue and weariness during the whole time Aktywnoœæ spo³eczna / czêste i znaczne ograniczenia ¿ycia spo³ecznego social activity zwi¹zane ze stanem zdrowia fizycznego lub nastrojem / frequent social life limitation connected with physical health and ambiance Ograniczenia z powodu trudnoœci w pracy lub czynnoœciach codziennych z problemów emocjonalnych / powodu zaburzeñ emocjonalnych / difficulties at limitations due to work or with everyday activities due to emotional emotional problems disturbances Zdrowie psychiczne / sta³e poczucie zdenerwowania i depresji / constant zdrowie psychiczne sense of depression and irritation Dziedzina / Field

Znaczenie wartoœci najwiêkszych / Significance of greatest values mo¿e wykonaæ wszystkie æwiczenia fizyczne bez ograniczeñ / may perform all physical exercises without limitations nie ma trudnoœci / without difficulties brak bólu i ograniczeñ z nim zwi¹zanych / absence of pain ocenia swoje zdrowie jako doskona³e / assessment of health as excellent ca³y czas czuje siê pe³en energii / full of energy aktywnoœæ spo³eczna nie jest niczym ograniczona / unlimited social activity nie ma trudnoœci / without difficulties sta³e poczucie spokoju, szczêœcia / constant calmness and happiness


Subiektywna ocena wyniku leczenia u operowanych z powodu żylaków kończyn dolnych

Po roku do wszystkich operowanych wysłano zaproszenie na badanie kontrolne. Zgłosiło się 44 chorych, u których wykonano klasyczną operację żylaków sposobem Babcocka, w trzech przypadkach uzupełnioną o podwiązanie izolowanych perforatorów metodą otwartą (2 nadpowięziowe, 1 podpowięziowe) z dostępu z pojedynczych cięć. W grupie tej znalazł się również jeden chory po usunięciu żyły odstrzałowej. U wszystkich chorych przeprowadzono badanie przedmiotowe, zebrano wywiad dotyczący aktualnych dolegliwości oraz poproszono o ocenę wyniku leczenia w skali: niezadowalający, zadowalający, dobry, bardzo dobry. Chorzy ponownie wypełnili kwestionariusze SF-36 i CIVIQ. W czasie badania kontrolnego rutynowo nie zlecano badania ultrasonograficznego. Informacje wprowadzono do bazy danych. Wyliczenia poszczególnych domen jakości życia przeprowadzono na podstawie algorytmu zgodnie z zaleceniami autorów ankiety (9). Stworzono algorytmy wyliczeń w arkuszu Microsoft Excel. Celem porównania zmian jakości życia w skali CIVIQ, zgodnie z powszechnie stosowaną metodyką, odwrócono jej punktację i przedstawiono jako 100 – x. W takim układzie maksymalnej jakości życia odpowiada liczba punktów 100 (4), podobnie jak w skali SF36. Przeprowadzono analizę grupy badanej oceniając podstawowe parametry demograficzne (wiek, płeć, choroby współistniejące). Określono oczekiwania i problemy chorych w zależności od stopnia zaawansowania przewlekłej niewydolności żylnej. Celem oceny rzetelności i wiarygodności stosowanych kwestionariuszy oceny jakości życia przeprowadzono analizę jakości życia w badanej grupie w zależności od stopnia zaawansowania przewlekłej niewydolności żylnej w klasyfikacji CEAP i wieku. Porównano zmiany jakości życia po operacji w zależności od wieku, stopnia zaawansowania przewlekłej niewydolności żylnej (CEAP) oraz złagodzenia najważniejszych dolegliwości zgłaszanych przed operacją. Zanalizowano czynniki wpływające na subiektywną ocenę chorego. Analiza statystyczna Dla testowania hipotez zastosowano: przy porównywaniu dwóch zmiennych – test t-Studenta, jeśli potwierdzono normalny rozkład danych;

39

The above-mentioned group also comprised one patient after saphenous vein excision. All patients were subjected to physical examinations, with the additional assessment of current symptoms, and evaluation of treatment results, based on the scale: insufficient, sufficient, good, very good. Patients once again filled out the SF 36 and CIVIQ questionnaires. During the follow-up examination routine ultrasonography was not performed. A database was formed. Particular quality of life factors were evaluated on the basis of specific algorithms, according to the authors of the questionnaire (9). In order to compare quality of life changes on the basis of the CIVIQ scale, scoring was reversed (100 – x). Thus, 100 points corresponded to the highest quality of life (4), similarly to that of the SF-36 questionnaire. Study group analysis determined basic demographic parameters (age, gender, concomitant diseases). Patient expectations and problems were evaluated, depending on the stage of chronic venous insufficiency. The credibility of health-related quality of life questionnaires was based on the analysis of the quality of life, depending on the stage of chronic venous insufficiency (CEAP classification) and age. The presented study compared quality of life changes after the operation, depending on patient age, stage of chronic venous insufficiency (CEAP), as well as alleviation of symptoms reported before the surgical intervention. The study analysed factors influencing the patients’ subjective evaluation. Statistical analysis The following tests were applied, when comparing two variables: – the t-Student test, – the Mann-Whitney test, – the unifactorial ANOVA test, – the Kruskal-Wallis test. p<0.05 was considered as statistically significant. RESULTS Thirty male and 71 female patients, with an average age of 52.05 years (SD±14.12 years), were examined. Table 2 demonstrated the most often occurring concomitant diseases. The CEAP classification was as follows: C2-51 patients, C3 – 32 patients, C4 – 13 patients, C5 –


40

G. Górski i wsp.

– test Manna-Whitney’a, jeśli nie potwierdzono normalności rozkładu; przy porównywaniu więcej niż dwóch zmiennych – jednoczynnikowy test ANOVA, dla normalnego rozkładu danych; – test Kruskala-Wallisa, jeśli nie potwierdzono normalności rozkładu. Wartość p<0,05 uznano za statystycznie znamienną. WYNIKI Przed operacją zbadano 30 mężczyzn i 71 kobiet w średnim wieku 52,05 lat, SD (odchylenie standardowe) ±14,12 lat. Najczęściej występujące choroby współistniejące przedstawiono w tab. 2. Do grupy C2 klasyfikacji CEAP zakwalifikowano 51 chorych, C3 – 32, C4 – 13 chorych. W grupie C5 było 3, a C6 – 2 chorych. Celem zwiększenia liczebności próby w dalszych analizach połączono grupy C5 i C6. Jakość życia chorych z żylakami przed operacją Zmiany jakości życia w zależności od stopnia zaawansowania przewlekłej niewydolności żylnej przedstawiono na ryc. 1. W miarę zaawansowania przewlekłej niewydolności żylnej obserwowano znamienne statystycznie upośledzenie jakości życia we wszystkich ocenianych domenach, z wyjątkiem witalności i zdrowia psychicznego ankiety SF-36. Ocena jakości życia badanych po podziale (stratyfikacji) na grupy wiekowe (<45 lat, 46-55 lat, 55-65 lat, ponad 65 lat) wykazała, że w domenach: aktywność fizyczna, ograniczenia z powodu problemów fizycznych, ból, ogólna percepcja zdrowia - ankiety SF-36 oraz aktywności fizycznej i społecznej - ankiety CIVIQ obserwuje się z wiekiem statystycznie znamienne upośledzenie jakości życia. Porównanie jakości życia chorych zgłaszających współistniejące choroby układu krążenia z pozostałymi wykazało znamienne różnice w domenie aktywności fizycznej i społecznej SF36. Po uwzględnieniu różnicy wiekowej w grupie zgłaszających choroby układu krążenia (średnia wieku 60,26, SD ± 8,93) i porównaniu z podgrupą dobraną wiekowo (56-65 lat) – znamienną różnicę stwierdzono jedynie w dziedzinie aktywności społecznej ankiety SF36.

3, and C6 – 2 patients. The C5 and C6 groups were combined, in order to increase the number of patients. The quality of life before surgery, considering patients with varicose veins Figure 1 demonstrated quality of life changes, depending on the stage of chronic venous insufficiency. The more advanced chronic venous insufficiency, the more statistically significant impairment of the quality of life (SF-36) considering all factors, except for vitality and mental health. The assessment of the quality of life after dividing patients, according to age (<45 years, 46-55 years, 55-65 years, >65 years), both in case of the SF-36 and CIVIQ questionnaires demonstrated that physical activity, limitations connected with physical problems, pain and general health perception were significantly impaired with age. The comparison of the quality of life in case of patients complaining of concomitant circulatory diseases demonstrated statistically significant differences, considering physical activity and the social condition (SF-36). After considering the age difference in case of patients with concomitant circulatory diseases (mean age: 60.26, SD±8.93 years), and comparison with the allotted age subgroup (56-65 years), the only statistically significant difference was noted in case of social activity (SF-36). Factors influencing the subjective evaluation and quality of life changes after the operation In case of the 44 investigated patients, the following postoperative complications were observed: Tabela 2. Choroby współistniejące w grupie badanej (n = 101) Table 2. Concomitant diseases in the investigated group (n = 101)

Choroby wspó³istniej¹ce / Concomitant diseases Nadci��nienie têtnicze / arterial hypertension Choroba wieñcowa / coronary heart disease Przebyty zawa³ miêœnia sercowego / history of myocardial infarction Niedokrwienie koñczyn dolnych / lower limb ischemia Przebyty udar / history of stroke Zmiany zwyrodnieniowe krêgos³upa / vertebral degenerative changes Kamica ¿ó³ciowa / cholelithiasis

Liczba / Number 28 8 3 4 2 8 4


Subiektywna ocena wyniku leczenia u operowanych z powodu żylaków kończyn dolnych

41

Ryc. 1. Wykres zmian ogólnej jakości życia według kwestionariusza SF-36 i CIVIQ w zależności od zaawansowania przewlekłej niewydolności żylnej w klasyfikacji CEAP w grupie 101 chorych. Strzałką zaznaczono dziedziny jakości życia, w których stwierdzono zmiany statystycznie znamienne (p<0,05). Fig. 1. Quality of life changes, according to the SF-36 and CIVIQ questionnaires, depending on the stage of chronic venous insufficiency (CEAP classification in 101 patients). The arrow pointed to the quality of life factors with statistically significant differences (p<0.05)

Czynniki wpływające na subiektywną ocenę chorego po operacji i na zmiany jakości życia chorych W grupie badanej 44 chorych obserwowano następujące powikłania pooperacyjne: – wczesne – przedłużone o ponad 10 dni gojenie rany obserwowano u 2 chorych (subiektywny wynik leczenia bardzo dobry i dobry); – odległe – parestezje w zakresie nerwu udowo-goleniowego na obszarze ograniczonym do średnicy 2-3 cm stwierdzono u 2 chorych. U chorego stwierdzono liczne choroby współistniejące – dyskopatię, jaskrę, niewydolność zastawki mitralnej i aortalnej. Chory ocenił wynik leczenia niezadowalająco. Inny chory, u którego obserwowano parestezje ocenił wynik leczenia jako dobry;

– early: wound healing prolonged by 10 days in case of two patients (subjective effect of treatment- good and very good); – distant: saphenous nerve parestesis (2-3 cm) in two patients. One patient was diagnosed with numerous concomitant diseases- discopathy, glaucoma, mitral and aortic insufficiency. The patient estimated treatment as unsatisfactory. Another patient with parestesis was satisfied; – varices recurrence was noted in three patients. Considering the above-mentioned subgroups there was no significant influence on the quality of life, one year after the operation. Figure 2 demonstrated changes in the quality of life, one year after the operation. We


42

G. Górski i wsp.

– nawroty żylaków stwierdzono u 3 chorych. W podgrupach nie stwierdzono znaczącego wpływu powikłań na jakość życia po roku od operacji. Rycina 2 przedstawia zmiany w jakości życia po upływie roku od operacji. We wszystkich badanych dziedzinach jakości życia odnotowano poprawę, statystycznie znamienną w 7 domenach: aktywności fizycznej i społecznej SF36 oraz we wszystkich domenach CIVIQ. Największą poprawę jakości życia obserwowano w grupie chorych z zaawansowaną niewydolnością żylną, niemal we wszystkich domenach (ryc. 3). Statystycznie znamienną poprawę jakości życia obserwowano w grupie chorych z zaawansowaną (C5/C6) niewydolnością żylną, w domenach aktywności fizycznej, a także ograniczeń z powodu problemów emocjonalnych i zdrowia psychicznego. W grupie chorych z żylakami C2 zmiana jakości życia była niewielka. Nie stwierdzono znamiennych staty-

observed improvement in all quality of life fields, statistically significant considering 7 factors: physical and social activity (SF-36), and all CIVIQ factors. Most significant quality of life improvement was noted in case of patients with advanced venous insufficiency, nearly all factors considered (fig. 3). Statistically significant improvement was noted in case of advanced (C5/C6) venous insufficiency, the physical activity factor, as well as limitations due to emotional and mental health problems. Considering patients with C2 varices quality of life changes proved insignificant. There were no significant differences in the subjective assessment of treatment results in case of operated patients. There were no significant dependencies between the age of operated patients and quality of life changes, and subjective assessment of treatment results. In case of 8 quality of life factors, statistically significant differences were observed (fig. 4).

Ryc. 2. Zmiany jakości życia po roku od operacji (n=44). Strzałką zaznaczono dziedziny jakości życia, w których stwierdzono zmiany statystycznie znamienne (p<0,05) Fig. 2. Quality of life changes one year after the operation (n=44). The arrow pointed to the quality of life factors with statistically significant differences (p<0.05)


Subiektywna ocena wyniku leczenia u operowanych z powodu żylaków kończyn dolnych

43

Ryc. 3. Zmiany jakości życia po roku od operacji żylaków w zależności od stopnia zaawansowania przewlekłej niewydolności żylnej (wg CEAP) Fig. 3. Quality of life changes one year after varicose vein surgery, depending on the stage of chronic venous insufficiency (CEAP)

stycznie różnic w subiektywnej ocenie wyniku leczenia pomiędzy operowanymi w różnym stopniu zaawansowania przewlekłej niewydolności żylnej wg klasyfikacji CEAP. Nie stwierdzono istotnych zależności pomiędzy wiekiem operowanych a zmianami jakości życia ani subiektywną oceną wyniku leczenia. Na subiektywną ocenę chorego znaczący, statystycznie znamienny wpływ, ma końcowa ocena jakości życia. W 8 na 13 ocenianych domen jakości życia stwierdzono statystycznie znamienne różnice (ryc. 4). Czynnikiem statystycznie znamiennie wpływającym na subiektywną ocenę chorego było utrzymywanie się przewlekłego bólu kończyn po operacji (10 chorych). W grupie chorych, u

The statistically significant factor responsible for the subjective assessment was chronic lower limb pain after the operation (10 patients). In case of patients with continuous chronic pain after surgery, impaired quality of life was most often noted. Statistical significance was observed in case of the pain factor (SF-36 and CIVIQ), as well as final CIVIQ evaluation result. The final treatment assessment also proved to be lower. In case of the latter group, surgical intervention significantly worsened the general perception of health. In case of patients with continuous edema (6 patients) we observed moderate quality of life impairment, considering most mentioned factors, being statistically significant in case of social ac-


44

G. Górski i wsp.

Ryc. 4. Jakość życia po operacji a subiektywna ocena chorego. Strzałką zaznaczono dziedziny jakości życia, w których stwierdzono zmiany statystycznie znamienne (p<0,05) Fig. 4. Quality of life after the operation and subjective patient assessment. The arrow pointed to the quality of life factors with statistically significant differences (p<0.05)

których operacja nie usunęła przewlekłych dolegliwości bólowych stwierdzano upośledzenie jakości życia w większości domen, a zależność statystycznie znamienną obserwowano w domenach bólu (zarówno SF-36, jak i CIVIQ) oraz końcowej oceny CIVIQ. Stwierdzono również statystycznie znamiennie niższą końcową ocenę leczenia. Jednocześnie w tej grupie chorych leczenie operacyjne statystycznie znamiennie pogorszyło ogólną percepcję zdrowia. U chorych z utrzymującym się obrzękiem (6 chorych) obserwowano umiarkowane upośledzenie jakości życia w większości ocenianych domen, które miało charakter statystycznie znamienny jedynie w domenie aktywności społecznej. Obrzęk utrzymujący się w odległym

tivity. Edema during the distant period after the operation significantly reduced the subjective assessment, similarly to chronic pain. DISCUSSION Does the more effective conservative treatment exert influence on the limitations and modifications of surgical indications in case of lower limb varicose treatment? The answer to the above-mentioned question is not that simple, depending on treatment result evaluation. The healing of the ulceration in case of patients with advanced venous insufficiency (C6-C5) is the major criterion of the efficacy of surgical management. However, most operated patients


Subiektywna ocena wyniku leczenia u operowanych z powodu żylaków kończyn dolnych

czasie po operacji znamiennie obniżał subiektywną ocenę chorego, podobnie jak w przypadku utrzymujących się dolegliwości bólowych. OMÓWIENIE Czy coraz skuteczniejsze leczenie zachowawcze przemawia za ograniczeniem lub modyfikacją wskazań do operacyjnego leczenia żylaków kończyn dolnych? Odpowiedź na tak postawione pytanie nie jest prosta – w dużej mierze wynika ze sposobu oceny wyników. Zagojenie owrzodzenia u chorych z zaawansowaną niewydolnością żylną – a tym samym zmiana przyporządkowania z grupy C6 do C5 – jest przez wielu stosowane jako główne kryterium skuteczności leczenia operacyjnego przewlekłej niewydolności żylnej. Jednak jak wskazuje praktyka kliniczna, większość operowanych z powodu żylaków nie zgłasza w wywiadzie przebytego owrzodzenia podudzi. Wspomniane wyżej kryterium nie ma zatem zastosowania do znaczącej grupy operowanych. Nie podlegało również ocenie w niniejszej pracy. Z tego powodu, mając na celu zwiększenie liczebności próby, a tym samym wiarygodności analiz statystycznych, zdecydowaliśmy się połączyć grupy C5 i C6. Ocena wyników leczenia operacyjnego u chorych w grupach C2-C4 opiera się zazwyczaj na subiektywnej ocenie chorego oraz wykazaniu poprawy odpływu krwi żylnej z kończyny w oparciu o badania czynnościowe, najczęściej pletyzmografię lub badanie ultrasonograficzne. W świetle tych badań klasyczna operacja sposobem Babcocka – usunięcie niewydolnej żyły odpiszczelowej, podwiązanie jej bocznic, usunięcie żylaków – nie tylko usuwa cofanie się krwi w żyłach powierzchownych, ale również może poprawiać hemodynamikę układu żył głębokich (24). Czy taki sposób oceny wyników leczenia jest jednak wystarczający? Jakie znaczenie ma w leczeniu chorych z żylakami czynnik psychologiczny, a także efekt placebo? Z doświadczenia wielu chirurgów wiemy, że pacjentki z żylakami są niezwykle podatne na sugestię. Wiemy również, że chorzy częściej niż lekarze wynik operacji oceniają jako dobry lub bardzo dobry (25). Jak uwzględnić te rozbieżności planując leczenie chorego? Jak wspomniano wcześniej system CEAP jest mało pomocny w ocenie wyników leczenia. Niedoskonałości systemu CEAP są nieco inaczej rozwiązywane po obu

45

presented without a history of crural ulcerations. The above-mentioned criterion had no influence on most operated patients. Thus, we decided to combine groups C5 and C6, in order to increase the number of patients and statistical analysis credibility. The assessment of surgical treatment results in case of C2-C4 group patients was based on the subjective patient evaluation, and improved venous flow from the extremity. The latter was based on pletysmography and ultrasonography. In light of these investigations, Babcock’s procedure (saphenous vein stripping) does not only remove retrograde, superficial venous blood flow, but also improves the deep venous system hemodynamics (24). Does such treatment result assessment seem sufficient? What is the significance of the psychological factor, as well as placebo effect? Based on the experience of numerous surgeons, female patients with varices are prone towards suggestion. We are aware of the fact that patients, more often than physicians, consider surgical treatment results as good and very good (25). As mentioned previously, the CEAP system is least helpful when assessing treatment results. The imperfections of the CEAP system were differently solved on both sides of the Atlantic. The Americans introduced and confirmed during clinical investigations, the following assessment systems: venous clinical severity score - VCSS, venous segmental disease score – VSDS, and venous disability score – VDS. There investigations are being continued by British scientists (26, 27). Other investigators concentrated on the application of quality of life surveys (10, 11, 12, 15, 16, 21). The elaboration and usefulness of novel questionnaires is a costly, multicenter investigation, based on a significant number of patients. The translation of questionnaires requires, in selected cases the breaking of cultural barriers (4). Contrary to investigations, which considered chronic lower limb ischemia, the quality of life in case of venous diseases was rarely used for the practical solution of controversial clinical problems (28). An interesting example of the application of quality of life questionnaire results, as an indication towards vascular reoperations was the study published by Cnotliwy and co-authors (29), who demonstrated that consecutive reconstructive vascular reoperations impaired the quality of life.


46

G. Górski i wsp.

stronach Atlantyku. Amerykanie wprowadzili, a następnie sprawdzili w badaniach klinicznych, uzupełniające systemy oceny wyników – wskaźnika zaawansowania żylnego stanu klinicznego (venous clinical severity score – VCSS), wskaźnika uszkodzenia segmentów żylnych (venous segmental disease score – VSDS) oraz wskaźnika inwalidztwa żylnego (venous disability score – VDS). Ich badania kontynuują Brytyjczycy (26, 27). Inni badacze koncentrują się na zastosowaniu ocen jakości życia (10, 11, 12, 15, 16, 21). Opracowanie, a następnie sprawdzenie przydatności nowych kwestionariuszy, to badania bardzo kosztowne, wieloośrodkowe, oparte na próbach o dużej liczebności. Przetłumaczenie ankiety na inne języki wymaga niejednokrotnie pokonania barier kulturowych (4). W przeciwieństwie do badań nad przewlekłym niedokrwieniem kończyn dolnych, w chorobach żył, badania jakości życia jedynie w niewielkim stopniu wykorzystano do praktycznego rozwiązywania kontrowersyjnych problemów klinicznych (28). Interesującym przykładem wykorzystania wyników badań jakości życia w dyskusji o wskazaniach do reoperacji naczyniowych jest praca Cnotliwego i wsp. (29), którzy wykazali, że kolejne odtwórcze reoperacje naczyniowe upośledzają jakość życia w stopniu porównywalnym do pierwotnej amputacji. Badana grupa 101 chorych z żylakami jest reprezentatywna dla chorych kierowanych do leczenia operacyjnego. Średnia wieku jest zbliżona do chorych z przewlekłą niewydolnością żylną opisywanych w innych badaniach polskich (17, 18) i międzynarodowych (20, 30). Wstępna analiza potwierdziła, że zastosowane w badaniu kwestionariusze oceny jakości życia SF-36 i CIVIQ dobrze korelują ze stopniem zaawansowania przewlekłej niewydolności żylnej w klasyfikacji CEAP. Grupa badana charakteryzuje się stosunkowo niewielkim odsetkiem pacjentów z chorobami współistniejącymi. Taki dobór jest zrozumiały, ponieważ do leczenia operacyjnego nie kwalifikowano chorych istotnie obciążonych. Wykazano, że w badanej grupie współistniejące choroby układu krążenia nie upośledzają znacząco jakości życia. Pozwala to założyć, że choroby te w niewielkim stopniu wpływają na końcowe oceny jakości życia po roku od operacji. Na subiektywną ocenę chorego po roku od operacji wpływa przede wszystkim bezwzględ-

The investigated group of 101 patients with varices is representative of subjects directed towards surgical intervention. The average age of patients with chronic venous insufficiency is similar to that of other Polish (17, 18) and international investigations (20, 30). Initial analysis confirmed that the quality of life SF36 and CIVIQ questionnaires correlated with the stage of chronic venous insufficiency, according to the CEAP classification. The investigated group was characterized by a small percentage of patients with concomitant diseases. Patients with significant concomitant diseases were excluded from surgical intervention. The presence of concomitant circulatory system diseases was not connected with quality of life impairment. Thus, the above-mentioned have no significant influence on the final assessment of the quality of life, one year after the operation. The subjective assessment one year after the operation was influenced by the absolute value of the quality of life. Patient assessment only slightly correlated with the absolute improvement of the quality of life, in comparison to the period before the surgical intervention. The latter was not directly correlated with the stage of chronic venous insufficiency. Patient age had no significant influence on treatment evaluation, although in case of elderly patients one noted improved quality of life. Surgical treatment lead towards significant quality of life improvement in case of patients with most advanced chronic venous insufficiency (physical activity and limitations due to emotional and mental health problems). However, the above-mentioned was not confirmed by the patients’ subjective surgical treatment assessment. These patients remained unsatisfied, due to the low final quality of life assessment. Interesting dependencies concerned the role of surgery in alleviating pain and edema. Continuous chronic pain after the operation significantly reduces the quality of life and subjective assessment of treatment. When qualifying a patient with pain towards surgical intervention, one must not forget that failure in alleviating pain will influence his future quality of life, more significantly than failure in reducing edema. The efficacy of Babcock’s procedure in alleviating pain, connected with chronic venous insufficiency is significantly lower, in comparison to the reduction of edema. Pa-


Subiektywna ocena wyniku leczenia u operowanych z powodu żylaków kończyn dolnych

na wartość jakości życia. Ocena chorego w znacznie mniejszym stopniu koreluje z bezwzględną zmianą (poprawą) jakości życia w porównaniu do okresu sprzed operacji i nie koreluje bezpośrednio ze stopniem zaawansowania przewlekłej niewydolności żylnej. Wiek chorego nie wpływa istotnie na ocenę leczenia, chociaż w starszych wiekiem grupach obserwuje się pewną tendencję do większej poprawy jakości życia. Leczenie operacyjne przyniosło największą poprawę jakości życia (w domenach aktywności fizycznej, ograniczeń z powodów emocjonalnych oraz zdrowia psychicznego) w grupie chorych z zaawansowaną niewydolnością żylną, z towarzyszącym obrzękiem. Ta znacząca poprawa nie znajduje jednak dostatecznego potwierdzenia w subiektywnej ocenie wyniku leczenia dokonanej przez chorego. Chorzy tej grupy nie są usatysfakcjonowani, ponieważ ostateczna ocena jakości życia jest zbyt niska. Interesujące zależności dotyczą roli operacji w łagodzeniu bólu i obrzęku. Utrzymywanie się przewlekłego bólu po operacji znacznie zmniejsza zarówno jakość życia, jak i końcową subiektywną ocenę leczenia. Kwalifikując do operacji chorego z bólem należy pamiętać, że niepowodzenie w jego złagodzeniu w większym stopniu rzutuje na jakość życia chorego niż niepowodzenia w łagodzeniu obrzęku. Jak wynika z analizy materiału, skuteczność operacji Babcocka w łagodzeniu dolegliwości bólowych związanych z przewlekłą niewydolnością żylną jest znamiennie mniejsza w porównaniu do łagodzenia obrzęku. Do łagodzenia obrzęków chorzy przywiązują mniejszą wagę. Chorzy z żylakami o niewielkim stopniu zaawansowania (C2), zgłaszający nasilone dolegliwości podmiotowe (silne bóle kończyny, uczucie ciężaru), mają stosunkowo niewielkie szanse na poprawę jakości życia po leczeniu operacyjnym. Wykazano, że w grupie tej operacja prowadzi do znamiennego statystycznie upośledzenia domeny ogólnej percepcji zdrowia. Subiektywna ocena wyniku leczenia, wynikająca w znacznym stopniu z ograniczonej skuteczności w złagodzeniu dolegliwości bólowych, jest w tej grupie niekorzystna. Należy zastanowić się, czy leczenie zachowawcze nie przyniesie chorym z tej grupy większych korzyści. Najkorzystniejszych subiektywnych ocen leczenia można spodziewać się w grupie operowanych z niewielkimi żylakami, bez znaczących

47

tients with C2 varices and significant physical complaints (pain, limb „heaviness”), most likely will not benefit from surgical treatment. Considering such patients surgery might lead towards statistically significant impairment of the general perception of pain. The subjective assessment following surgical therapy is unfavorable, due to limitations in alleviating chronic pain. One must consider, whether conservative treatment be more beneficial in case of such patients. The most favorable subjective assessment treatment results might be expected in case of patients with mild varices, without significant pain symptoms or edema. In spite of the insignificant improvement in the quality of life following surgery, high initial quality of life assessment results might prove to be satisfactory. Quality of life changes, considering psychological and emotional factors indicate that the former factor is very important in case of patients with varices. Comprehensive information concerning treatment and the future course of the disease might significantly improve the patient’s quality of life. Knowledge of the patient’s expectations might improve treatment results, and consideration of psychological factors, reduce postoperative pain (31). The study protocol rendered impossible the complete evaluation of the significance of the psychological factor. Assessment of the quality of life is individually differentiated. Thus, the above-mentioned should not replace the clinical criteria and additional examinations, routinely used. However, such questionnaires might enable the comparison of different treatment methods and patient groups. The subjective assessment does not always correspond to the improvement in the quality of life following therapy. The study presented different clinical situations, both considering absence of quality of life improvement and subjective patient assessment, as a result of therapy. Hopefully, the above-mentioned will facilitate qualification towards varicose vein surgery, in order patients most benefit from therapy. CONCLUSIONS 1. The subjective opinion following varices surgery depends on the final quality of life as-


48

G. Górski i wsp.

dolegliwości bólowych ani obrzęków. Pomimo stosunkowo niewielkiej poprawy jakości życia w wyniku operacji, wysokie wyjściowe wartości ocen jakości życia dają szansę na znaczną satysfakcję chorego. Zmiany jakości życia w domenie psychologicznej i emocjonalnej wskazują, że czynnik psychologiczny ma dla chorych z żylakami bardzo duże znaczenie. Wyczerpująca informacja o leczeniu, wyjaśnienie wątpliwości i zmniejszenie obaw chorego co do dalszego przebiegu choroby, najprawdopodobniej mogą znacząco zwiększyć jakość życia. Znajomość oczekiwań chorego zwiększa skuteczność leczenia, a uwzględnienie czynników psychologicznych może nawet zmniejszać poziom bólu w okresie pooperacyjnym, chociaż znaczenie w bólach przewlekłych jest mniejsze (31). Protokół niniejszego badania nie pozwala na pełną ocenę znaczenia czynnika psychologicznego. Oceny jakości życia wykazują znaczne zróżnicowanie indywidualne. Z tego powodu ocena jakości życia po operacjach żylaków nie może zastąpić kryteriów klinicznych czy badań dodatkowych, którymi posługujemy się rutynowo. Może jednak ułatwiać porównania różnych sposobów leczenia i różnych grup chorych. Subiektywna ocena chorego nie zawsze odpowiada poprawie jakości życia w wyniku leczenia. Przedstawiono sytuacje kliniczne, w których operacja prawdopodobnie nie przyniesie satysfakcjonującej oceny subiektywnej chorego oraz takie, w których nie można liczyć na znaczącą poprawę jakości życia. Mamy nadzieję, że powyższe rozważania pomogą kwalifikować chorych do operacji żylaków tak, aby szeroko pojęte korzyści dla chorego były największe.

sessment result. Continuous pain and edema after surgery reduces the result and thus, the quality of life. 2. The most significant improvement in the quality of life was noted in case of patients with advanced venous insufficiency, in spite of the less favorable subjective patient opinion. 3. C2 operated patients are most satisfied after the procedure. Quality of life improvement is least pronounced in the above-mentioned group. 4. Patients with mild varices complaining of severe lower limb pain or „heaviness”, prior to the surgical intervention have a small chance to improve there quality of life.

WNIOSKI 1. Subiektywna ocena wyniku operacji żylaków zależy od końcowej oceny jakości życia, a nie od jej zmiany (poprawy). Utrzymywanie się przewlekłego bólu i obrzęków obniża ocenę i jakość życia. 2. Największej poprawy jakości życia należy oczekiwać wśród operowanych z zaawansowaną niewydolnością żylną, pomimo mniej korzystnej oceny subiektywnej chorego. 3. Operowani z powodu żylaków (C2), z niewielkimi dolegliwościami, z wysoką wyjściową oceną jakości życia, są najbardziej usatysfakcjonowani. W grupie tej przyrost jakości życia jest najmniejszy. 4. Chorzy z żylakami o niewielkim stopniu zaawansowania zgłaszający przed operacją silne bóle kończyny lub uczucie „ciężkiej nogi” maja po operacji niewielkie szanse na poprawę jakości życia.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Górski G, Kielar M, Porzycki P i wsp.: Efektywność leczenia żylaków świetle porównawczych badań epidemiologicznych. Pol Merk Lek 2004; 17; 97: 25. 2. Kielar M, Porzycki P, Myrcha P i wsp.: Występowanie przewlekłej niewydolności żylnej kończyn dolnych w losowo dobranej populacji miejskiej. Pol Przegl Chir 2002; 10: 1012. 3. Allegra C: Chronic venous insufficiency: the effects of health-care reforms on the cost of treatment

and hospitalisation an Italian perspective. Curr Med Res Opin 2003; 19: 761-69. 4. Jantet G: Chronic venous insufficiency: worldwide results of the RELIEF study. Reflux assessment and quaLity of lIfe improvement with micronized Flavonoids. Angiology 2002; 53: 245-56. 5. Porter JM, Moneta GL: International Consensus Committee on Chronic Venous Disease: reporting standards in venous disease: an update. J Vasc Surg 1995; 2: 635-45.


Subiektywna ocena wyniku leczenia u operowanych z powodu żylaków kończyn dolnych

6. Nicolaides AN: Investigation of Chronic Venous Insufficiency: A Consensus Statement Circulation 2000; 102: 126-63. 7. Antignani PL, Cornu-Thenard A, Allegra C et al.: and European Working Group on Venous Classification under the Auspices of the International Union of Phlebology Results of a questionnaire regarding improvement of «C» in the CEAP classification. Eur J Vasc Endovasc Surg 2004; 28: 177-81. 8. Carpentier PH, Cornu-Thénard A, Uhl J-F et al.: Appraisal of the information content of the C classes of CEAP clinical classification of chronic venous disorders: A multicenter evaluation of 872 patients. J Vasc Surg 2003; 37: 827-33. 9. Ware J E, Snow K K, Kosinski M: SF-36 Health survey. Manual and interpretation guide. Lincoln, USA 2000. 10. Baker DM, Turnbull NB, Pearson JCG et al.: How successful is varicose vein surgery? A patient outcome study following varicose vein surgery using the Sf-36 health assessment questionnaire. Eur J Vasc Endovasc Surg 1995; 9: 299-304. 11. Sam R, MacKenzie RK, Paisle A et al.: Changes in generic quality of life following varicose vein surgery. Br J Surg 2003; 90: 609-10. 12. Franks PJ, Moffatt CJ: Health related quality of life in patients with venous ulceration: use of the Nottingham health profile. Qual Life Res 2001; 10(8): 693-700. 13. Garrat A, Schmidt L, Mackintosh A et al.: Quality of life measurement: bibliographic study of patient assessed health outcome measures. BMJ 2002; 324: 1417-22. 14. Smith JJ, Guest MG, Greenhalgh R et al.: Measuring quality of life in patients with venous ulcers. J Vasc Surg 2000; 31: 642-49. 15. Padberg F, Regarding: Evaluating outcomes in chronic venous disorders of the leg: Development of a scientifically rigorous, patient-reported measure of symptoms and quality of life. J Vasc Surg 2003; 37(4): 911-12. 16. Launois R, Reboul Marty J, Henry B: Construction and validation of a quality of life questionnaire in chronic lower limb venous insufficiency (CIVIQ). Quality of Life Res 1996; 5: 539-54. 17. Borodzicz-Smolińska A, Staszkiewicz W, Grzegrzółka J i wsp.: Jakość życia przed i po operacji żylaków kończyn dolnych. Wybrane zagadnienia z chirurgii. Warszawa 1999. 18. Czech M, Piwek A, Halik J: Ocena jakości życia chorych na przewlekła niewydolność żylną leczoPracę nadesłano: 23.03.2005 r. Adres autora: 03-242 Warszawa, ul. Kondratowicza 8

49

nych różnymi mjetodami a ocena jakości świadczonych usług. Zdrowie Publ 2001; 111: 20-25. 19. Simka M: Porównanie jakości życia i ciężkości objawów klinicznych u chorych przewlekła niewydolnością żylną. Czy u wszystkich chorych jakość można określić za pomocą jednego, uniwersalnego kwestionariusza? Acta Angiol 2003; 9: 191-99. 20. Kurz X, Lamping DL, Kahn SR et al.: Do varicose veins affect quality of life? Results of an international population-based study. J Vasc Surg 2001; 34(4): 641-48. 21. MacKenzie RK, Paisley A, Allan PL et al.: The effect of long saphenous vein stripping on quality of life The effect of long saphenous vein stripping on quality of life. J Vasc Surg 2002; 35(6): 197-203. 22. Smith JJ, Garratt AM, Guest M et al.: Evaluating and improving health-related quality of life in patients with varicose veins. J Vasc Surg 1999; 30(4): 710-19. 23. Klasyfikacja i ocena zaawansowania przewlekłej choroby żylnej kończyn dolnych. Przegl Flebologiczny 1996; 4: 63-73. 24. Ciostek P, Michalak J, Noszczyk W: Improvement in deep vein haemodynamics following surgery for varicose veins. Eur J Vasc Endovasc Surg 2004; 28: 473-78. 25. Noszczyk W: Żylaki kończyn dolnych. W: Chirurgia tętnic i żył obwodowych (red. Noszczyk W). PZWL, Warszawa 1998. 26. Kakkos SK, Rivera MA, Matsagas MI et al.: Validation of the new venous severity scoring system in varicose vein surgery. J Vasc Surg 2003; 38: 224-29. 27. Rutherford RB, Padberg FT Jr, Comerota AJ et al.: Venous severity scoring an adjunct to venous outcome assessment. J Vasc Surg 2000; 31: 1307-12. 28. Blattler W, Partsch H: Leg compression and ambulation is better than bed rest for the treatment of acute deep tein thrombosis. Int Angiol 2003; 22: 393-99. 29. Cnotliwy M, Gutowski P, Trojnacka B i wsp.: Jakość życia chorych po wielokrotnych operacjach naprawczych tętnic kończyn dolnych. Pol Przegl Chir 1997; 69(7): 692-96. 30. Kahn SR, Hirsch A, Shrie Ir: Effect of postthrombotic syndrome on health-related quality of life after deep venous thrombosis. Archiv of Inter Medi 2002; 162: 1144-48. 31. Mondloch MV, Cole DC, Frank JW: Does how you do depend on how you think you’ll do? A systematic review. Canadian Medical Association. Journal (CMAJ) 2001; 165: 174-79.


50

G. Górski i wsp.

KOMENTARZ / COMMENTARY Przedstawiona do oceny praca jest wartościowa, gdyż porusza aktualne zagadnienia z dziedziny flebologii. Mało jest publikacji analizujących skuteczność operacyjnego leczenia przewlekłej choroby żylnej z punktu widzenia chorego. Wiedza zawarta w pracy pozwala na przewidywanie samopoczucia chorego po operacji. Może to pomóc chirurgowi w podejmowaniu decyzji co do wyboru metody leczenia oraz jak ma wyglądać rozmowa z chorym przed podjęciem leczenia. Sformułowane przez Autorów wnioski zachęcają do stosowania metod leczenia inwazyjnego w zaawansowanych stadiach choroby żylnej kończyn dolnych, podczas gdy u chorych z niewielkimi żylakami powinno się preferować leczenie mało traumatyzujące, takie jak kriochirurgia lub skleroterapia. Warto jednak pamiętać, że choroba żył często współistnieje z innymi schorzeniami, które dają podobne lub identyczne objawy. Brak rozeznania w schorzeniach dodatkowych przed podjęciem leczenia będzie skutkować obecnością tych samych objawów po zabiegu na układzie żylnym. Opisana sytuacja spowoduje utratę zaufania chorego do lekarza i jego umiejętności leczenia.

The presented publication is very valuable, since it concerns current questions from the domain of phlebology. There are insufficient publications analyzing the efficacy of surgical treatment in case of prolonged venous disease, considering the patient’s point of view. Knowledge presented in this study enabled to look-ahead considering the frame of the mind of the patient after surgery. The abovementioned might help the surgeon, when deciding on the method of treatment, demonstrating how the conversation with the patient should look before beginning treatment. Conclusions formulated by the authors motivate surgeons to choose methods of invasive treatment in case of advanced stages of venous disease. Less invasive and traumative treatment methods, such as cryosurgery of sclerotherapy should be preferred in patients with small varicose veins. However, one should remember that the venous disease often coexists with other pathologies, which give similar or identical symptoms. Lack of distinction of concomitant diseases before treatment might influence the future presence of same symptoms after vein surgery. The described situation might lead to loss of reliance towards the physician and his ability of proper treatment. Dr hab. n. med. Zbigniew Rybak, prof. nadzw. Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej, Naczyniowej i Transplantacyjnej AM we Wrocławiu


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2006, 78, 1, 51–58

SPOSTRZEŻENIA KLINICZNE CASE REPORTS

OLBRZYMI GUZ PODŚCIELISKOWY PRZEWODU POKARMOWEGO (GIST) – OPIS PRZYPADKU LARGE GASTROINTESTINAL STROMAL TUMOR (GIST) – CASE REPORT

MAREK PIETRUSZKA, ZYGMUNT TOCZKO Z Oddziału Chirurgii Onkologicznej Wojewódzkiego Szpitala Zespolonego w Elblągu (Surgical Oncology Department, Regional Hospital in Elbląg) Kierownik: lek. Z. Toczko

Przedstawiono przypadek 51-letniego mężczyzny operowanego w trybie planowym z powodu olbrzymiego guza podścieliskowego żołądka zajmującego znaczną część jamy brzusznej. Wcześniej chory był operowany również planowo w innym szpitalu, gdzie odstąpiono od resekcji guza, a rozpoznanie histopatologiczne ustalono pooperacyjnie po pobraniu wycinków ze zmiany. Mimo olbrzymich rozmiarów guz udało się usunąć w granicach zdrowych tkanek. Przebieg pooperacyjny był niepowikłany. Chory został wypisany w dziewiątej dobie po operacji. Czas obserwacji bez wznowy nowotworu wynosi 11 miesięcy. Słowa kluczowe: GIST, olbrzymi guz jamy brzusznej The study presented a case of a 51-year old male patient who underwent planned surgery, due to a large stomach gastrointestinal stromal tumor occupying most of the abdominal cavity. The patient was previously operated in another hospital, being excluded from tumor resection. The histopathological diagnosis was established postoperatively, based on collected samples. Despite the large size of the tumor resection with healthy tissue margins was performed. The postoperative course proved uneventful. The patient was discharged from the hospital nine days after the procedure. Disease recurrence was noted 11 months after the operation. Key words: GIST, large tumor of the abdominal cavity

Nowotwór podścieliskowy przewodu pokarmowego (GIST – gastrointestinal stromal tumor) to rzadki podtyp mięsaka – nowotwór pochodzenia mezenchymalnego stanowiący zaledwie 0,2% wszystkich nowotworów przewodu pokarmowego. Jednak jest to najczęstszy złośliwy nowotwór przewodu pokarmowego pochodzenia mezenchymalnego. Częstość występowania w Polsce szacuje się na ok. 600 nowych przypadków rocznie (16 przypadków/ mln mieszkańców). Wzrost zapadalności obserwuje się w 5-7 dekadzie życia bez względu na płeć (1). Dotychczas nowotwór ten sprawiał trudności w diagnostyce histopatologicznej – często był rozpoznawany jako inne nowotwory

The gastrointestinal stromal tumor (GIST) is a rare subtype of sarcoma, deriving from mesenchymal tissue and accounting for only 0.2% of all gastrointestinal tumors. However, it is the most frequent malignant mesenchymal tumor of the gastrointestinal tract. There are 600 new cases of GISTs in Poland every year (16 cases /1 million per year). The above-mentioned neoplasm occurs most often during the 5-7 decade of life, equally in men and women (1). In the past GIST was difficult to diagnose by means of histopathology, being often classified as a different soft tissue tumor (mainly as leiomyoma, leiomyoblastoma or leiomyosarcoma). The development of modern diagnostic


52

M. Pietruszka, Z. Toczko

tkanek miękkich (najczęściej: leiomyoma, leiomyoblastoma lub leiomyosarcoma). Postęp we współczesnych metodach diagnostycznych, biologii molekularnej i immunohistochemii pozwolił pod koniec lat dziewięćdziesiątych wyodrębnić GIST wśród innych typów guzów tkanek miękkich przewodu pokarmowego (2). Dzięki immunohistochemicznemu badaniu markerów obecnych na powierzchni komórek guza diagnostyka GIST stała się bardzo precyzyjna i nie nastręcza wielu trudności. Nowotwór podścieliskowy wykazuje dodatni odczyn na obecność markerów CD117 (w ponad 95% przypadków) oraz CD34 (w 60-70%), natomiast nie wykazuje ekspresji desminy i markera S100 (2, 3, 4). Nowotwory tego typu najczęściej lokalizują się w żołądku (60-70%), jelicie cienkim (20-30%), rzadziej w jelicie grubym (5%) czy innych miejscach w jamie brzusznej (w przełyku, sieci czy krezce jelita – ok. 5% przypadków) (1, 7, 10). Objawy kliniczne są niecharakterystyczne i obejmują najczęściej: tępy ból i „dyskomfort” w jamie brzusznej, krwawienie z przewodu pokarmowego, brak łaknienia, utratę masy ciała, niedokrwistość. Często, szczególnie w początkowym okresie rozwoju nowotworu, przebieg jest bezobjawowy (1, 7, 8, 9). W świetle badań nad biologią guza obecnie uważa się GIST za nowotwór złośliwy, świadczą o tym m.in. przerzuty do narządów odległych oraz inwazja narządów i struktur sąsiednich (10-30% guzów) lub za nowotwór o niepewnym potencjale złośliwości (70-90% przypadków) (3, 10). Podstawową metodą leczenia jest chirurgia z 5-letnim przeżyciem po resekcji radykalnej w granicach 50-65%. Chemioterapia przed „erą imatinibu” pozostawała bez wpływu na długość przeżycia. Nowotwór jest oporny na leczenie radioterapią (poniżej 5% odpowiedzi), w związku z tym nie ma ona znaczenia w leczeniu guzów stromalnych. Nowotwory podścieliskowe (stromalne) przewodu pokarmowego, pierwotnie słabo zdefiniowane, w ostatnich latach zwróciły szczególną uwagę lekarzy klinicystów i badaczy ze względu na modelowy charakter mutacji onkogenowych zachodzących podczas rozwoju tego nowotworu. Wiedza ta okazała się szczególnie cenna po odkryciu faktu, że rozsiane guzy tego typu ulegają regresji po leczeniu preparatem imatinib – lekiem „uderzającym w samo serce” mutacji wywołującej chorobę i hamującym selektywnie kinazę tyrozynową odpowiedzialną za powstawanie nowotworu.

methods, molecular biology and immunohistochemistry enabled to separate GIST from other soft tissue tumors of the gastrointestinal tract at the end of the nineties (2). Thanks to immunohistochemical examinations of tumor surface markers nowadays, the diagnosis of GIST is very precise and doesn’t pose difficulties. Gastrointestinal stromal tumors demonstrate a positive reaction towards the presence of markers CD117 (in over 95% of cases) and CD 34 (in 60-70% of cases), whereas there is no expression of desmin and marker S100 (2, 3, 4). GIST tumors are most frequently localized in the stomach (60-70%), small bowel (20-30%), large bowel (5%) or other places of the abdominal cavity (esophagus, omentum or mesentery – nearly 5% of cases) (1, 7, 10). Clinical symptoms are not characteristic and include the following: dull pain or discomfort of the abdominal cavity, gastrointestinal bleeding, lack of appetite, weight loss, anemia. Often, especially at the beginning of the disease the outcome is asymptomatic (1, 7, 8, 9). In light of investigations concerning tumor biology GIST is considered to be a malignant tumor, being supported by the fact of distant metastases or infiltrations of neighbouring organs and structures (10-30% of tumors). In selected cases it is sometimes defined as an uncertain malignant potential tumor (70-90% of cases) (3, 10). Surgery is the basic method of treatment with a 50-65% 5-year overall survival percentage following radical resection. Chemotherapy before the „ imatinib time” had no influence on survival. The tumor is resistant to radiotherapy (less than 5% of response). Thus, radiotherapy seems worthless considering GIST treatment. Stromal tumors of the gastrointestinal tract, at the beginning poorly defined, have called attention during the past years of doctors and scientists, due to the model character of oncogen mutations occurring during the development of GIST tumors. This knowledge turned out particularly useful after discovering that disseminated GIST tumors become regressive after treatment with imatinib. The above-mentioned drug, which „hits the target „of mutations causes the disease and selectively inhibits tyrosine kinase responsible for GIST oncogenesis. Earlier, imatinib was used in case of chronic myeloid leukemia treatment and inoperative cases of dermatofibrosarcoma protuberans. The drug is activated by means of the


Olbrzymi guz podścieliskowy przewodu pokarmowego

Wcześniej imatinib stosowano w leczeniu przewlekłej białaczki szpikowej i nieoperacyjnych przypadków dermatofibrosarcoma protuberans. Działanie leku odbywa się za pośrednictwem receptora c-KIT (częściej, reakcja CD117 dodatnia) lub PDGFRA (rzadziej, reakcja CD117 ujemna) (5, 6). Jest to pierwszy wprowadzony do praktyki klinicznej lek celowany molekularnie. Mimo tak spektakularnego osiągnięcia, jak wprowadzenie do leczenia guzów litych leku działającego na poziomie molekularnym, można zadać pytanie co do roli leczenia chirurgicznego nowotworów podścieliskowych przewodu pokarmowego. Wobec takich problemów jak złożony mechanizm lekooporności, czy obecność w badaniu histopatologicznym żywych komórek nowotworu w wyciętych przerzutach u chorych w trakcie terapii imatinibem, na dzień dzisiejszy radykalne leczenie chirurgiczne jest podstawową metodą leczenia nowotworów przewodu pokarmowego typu GIST (10, 11), jak również ich resekcyjnych przerzutów lub nawrotów. Natomiast do leczenia imatinibem kwalifikuje się chorych z nieoperacyjnymi nawrotami guzów GIST po leczeniu chirurgicznym (przerzuty do wątroby i/lub rozsiew śródotrzewnowy, a także nieoperacyjne wznowy miejscowe), jak również chorych, u których wykonano zabieg resekcyjny stwierdzając jednocześnie nieoperacyjne przerzuty, np. przerzuty do wątroby. Nie do zaakceptowania w przypadku guzów stromalnych jest tzw. „operacja redukująca masę guza”, zwłaszcza gdy linia cięcia chirurgicznego miałaby przebiegać przez lub blisko masy guza. Warunkiem rozpoczęcia leczenia imatinibem jest potwierdzenie histopatologiczne nowotworu GIST, dodatni wynik reakcji immunohistochemicznej na obecność antygenu CD117 (antygenu receptora c-KIT) oraz obecność zmian „mierzalnych” w badaniu tomografii komputerowej. WŁASNE SPOSTRZEŻENIE W latach 2000-2004 na Oddziale Chirurgii Onkologicznej Wojewódzkiego Szpitala Zespolonego w Elblągu operowano 6 chorych z guzem podścieliskowym przewodu pokarmowego (4 guzy żołądka, 2 guzy jelita cienkiego). W jednym przypadku GIST rozpoznano dopiero po operacji przerzutów do wątroby (rok 2003) z guza żołądka pierwotnie rozpoznanego jako mięsak żołądka (rok 2000). W jednym

53

c-KIT (more often, reaction CD117 positive) or PDGFRA receptor (rarely ,reaction CD117 negative) (5, 6). It is the first molecular „targeted” drug introduced into clinical practice. Despite such spectacular achievement as the introduction of a molecular drug into clinical practice of solid lesions management, one can ask the question about the role of surgery. Regarding problems connected with the complicated mechanism of drug resistance or presence of live tumor cells in the histological species of resected metastases from patients during imitinib therapy, it demonstrates that radical surgical treatment is the basic method of choice in case of primary GIST (10, 11), as well as in resectable metastatic or disease recurrence. Whereas cases qualified towards imatinib treatment are as follows: patients with inoperative recurrences after surgical treatment (liver metastases and /or intraperitoneal dissemination and inoperative local recurrences), as well as patients after resection of the main tumor presenting with inoperative metastases (liver metastases). „Tumor reducing” operations can not be approved in case of GIST. Thus, it is nonacceptable when surgical margins are close or penetrate through the tumor. Imatinib therapy may be initiated under the following conditions: histopathological confirmation of GIST, positive immunohistochemical CD117 reaction (receptor c-KIT antigen), and presence of measured CT lesions. CASE REPORT Six patients with gastrointestinal stromal tumors-GIST (4 stomach tumors, two small bowel tumors) underwent surgery at the Surgical Oncology Department, Regional Hospital in Elbląg, during the period between 2000 and 2004. In one case GIST was diagnosed after surgery of liver metastases (in 2003), with the primary carcinoma localized in the stomach and classified as a sarcoma (2000). In one case the patient was operated earlier in another hospital, where there was no tumor resection and only a histological specimen was collected. The 51-year old patient (history Nb: 9833/ 2004) was admitted to the Surgical Oncology Department on March 30-th, 2004, with the intent to surgically manage a large gastrointestinal stromal tumor (GIST) of the abdominal cavity. The patient complained of lack of appetite for several months and weight loss of 20 kg


54

M. Pietruszka, Z. Toczko

przypadku chory był wcześniej operowany w innym ośrodku, gdzie nie usunięto guza, a jedynie pobrano wycinek do badania histopatologicznego. Chory lat 51 (nr hist. chor. 9833/2004) został przyjęty na Oddział Chirurgii Onkologicznej Wojewódzkiego Szpitala Zespolonego w Elblągu dnia 30.03.2004 r. w celu planowego leczenia operacyjnego olbrzymiego guza podścieliskowego (GIST) jamy brzusznej. W wywiadzie od kilku miesięcy brak łaknienia, uczucie pełności w nadbrzuszu, utrata masy ciała 20 kg w ciągu dwóch miesięcy. W badaniu przedmiotowym badalny tkliwy, twardy, nieprzesuwalny guz zajmujący prawie całą jamę brzuszną od nadbrzusza po oba talerze biodrowe. Mimo tego, że guz był badalny przez powłoki w badaniu gastroskopowym nie stwierdzono w świetle żołądka zmian morfologicznych, a jedynie upośledzenie podatności górnej i środkowej jego części. W badaniu KT jamy brzusznej wykonanym przed planowaną operacją usunięcia guza stwierdzono ogromną patologiczną masę, niejednorodną, hipodensyjną w stosunku do miąższu wątroby o wymiarach 23x15x25 cm z obszarami rozpadu. Opisywana masa sięgała od przepony aż do wysokości talerza biodrowego. Ściśle przylegała do lewego płata wątroby, który zdaje się jedynie uciskać. Śledziona przemieszczona ku tyłowi. Trzustka widoczna fragmentarycznie, zlewała się w znacznej części z opisywaną masą. Żołądek i okrężnica poprzeczna nie wydzielają się od opisywanej masy (ryc. 1). W lutym 2004 r. chory był operowany na innym oddziale chirurgicznym, gdzie przedoperacyjnie rozpoznano olbrzymią torbiel trzustki i rozpoznanie to potwierdzono śródoperacyjnie. Z „torbieli” ewakuowano ok. 2 litrów zhemolizowanej treści krwistej oraz pobrano wycinki ze zmiany w celu weryfikacji histopatologicznej. Wnętrze „torbieli” zadrenowano. Po konsultacji w Zakładzie Patologii Centrum Onkologii w Warszawie rozpoznano GIST (markery: CD117 dodatni oraz CD34 również dodatni). Chorego wypisano z zaleceniem kontroli w poradni onkologicznej i chirurgicznej. W związku z brakiem możliwości ambulatoryjnego leczenia imatinibem chorego przyjęto na Oddział Chemioterapii Wojewódzkiego Szpitala Zespolonego w Elblągu celem leczenia „zmiany nieoperacyjnej”. Jednak po ponownej ocenie i konsultacji chirurga onkologa chorego zakwalifikowano do leczenia operacyjnego z za-

during a period of two months. The physical examination was as follows: hard, tender and immobile lesion palpable in almost the whole abdominal cavity from the epigastrium to the iliac ala. Although the tumor was palpable through the coverings there were no morphological changes inside the stomach during gastroscopy but only compliance impairment in its upper and middle segments. Abdominal CT performed before the planned resection demonstrated a huge, non-homogenous, hypodensive lesion, in comparison with liver pathological lesions (23x15x25 cm) with areas of disintegration. The described mass occupied n area from the diaphragm to the iliac ala. It was closely adjacent to the left liver lobe, slightly compressing the above-mentioned. The spleen was retropositioned. The pancreas was observed fragmentarily, fusing with the mass.The stomach and transverse colon were not separated from the lesion (fig. 1). In February 2004 the patient underwent surgery in another hospital where preoperatively, a huge pancreatic cyst was diagnosed. Intraoperatively, the diagnosis was confirmednearly two liters of hemolized blood were evacuated from „the cyst” and histological specimens collected. The inside of „the cyst” was drained. After consultation at the Department of Pathology, Center of Oncology in Warsaw, GIST was diagnosed (positive markers CD117 and CD34). The patient was discharged from the hospital with recommendation of followup at the oncological and surgical outpatient clinics. Due to the absence of possibility, considering ambulatory treatment with imatinib the patient was admitted to the Oncology Ward of the Regional Hospital in Elbląg, in order to treat the „inoperative tumor”. However, after another estimation and surgical oncologist consultation the patient was qualified towards surgical treatment with the intention of tumor resection. The operation was performed on March 31-st 2004. Intraoperatively, a large solid and cystomatous tumor displacing the liver to the right was observed. After isolating the tumor from the diaphragm and spleen it was shown that the cardia and upper part of the stomach were the primary foci of the tumor (fig. 2). The tumor was resected with 1/3 of lower part of the esophagus and 2/3 of upper part of the stomach. The postoperative histopathological examination (5 kg and 38 cm) confirmed the diagnosis of GIST (examination no-


Olbrzymi guz podścieliskowy przewodu pokarmowego

55

Ryc. 1. Obraz KT jamy brzusznej przed operacją – widoczna olbrzymia masa guza wypełniająca większą część jamy brzusznej Fig. 1. CT scans of abdominal cavity before operation – a large mass of tumor filling the bigger part of abdominal cavity is seen

miarem usunięcia guza. Zabieg przeprowadzono dnia 31.03.2004 r. Śródoperacyjnie stwierdzono olbrzymi lito-torbielowaty guz przemieszczający wątrobę na prawą stronę, po odpreparowaniu guza od przepony i śledziony punktem wyjścia nowotworu okazał się wpust i górna część żołądka (ryc. 2). Guz usunięto wraz z 1/3 dolną częścią przełyku i 2/3 górną częścią żołądka. W pooperacyjnym badaniu histopatologicznym (nr badania 12713-24) preparatu o ciężarze 5 kg i średnicy 38 cm potwierdzono rozpoznanie guza podścieliskowego przewodu pokarmowego i stwierdzono, że marginesy cięć chirurgicznych są wolne od nowotworu. W badaniu immunohistochemicznym oznaczone markery CD117 i CD34 były dodatnie. Wycięty guz okazał się nowotworem o wysokim stopniu agresywności ze względu na rozmiary (znacznie powyżej 10 cm w największym wymiarze) oraz liczbę mitoz 12/50 HPF (pole w dużym powiększeniu). W związku z tym z

Ryc. 2. Śródoperacyjny obraz olbrzymiego guza typu GIST wychodzącego z żołądka Fig. 2. Picture of the large GIS of stomach intraoperatively


56

M. Pietruszka, Z. Toczko

dużym prawdopodobieństwem (rzędu 50-70%) należało spodziewać się nawrotu choroby w ciągu pierwszego roku obserwacji. Przebieg pooperacyjny był niepowikłany. Chory został w dziewiątej dobie po operacji wypisany do domu. W związku z brakiem obecności nowotworu, również zmian mierzalnych w badaniu TK jamy brzusznej przeprowadzonym 2 mies. po operacji, chory nie wymagał chemioterapii (ryc. 3). Chory w bardzo dobrym stanie ogólnym podjął szybko aktywność zawodową. Jednak po roku od wykonanej operacji stwierdzono miejscowy nawrót nieoperacyjny. Po konsultacji onkologa chory został zakwalifikowany do leczenia imatinibem. OMÓWIENIE Nowotwory przewodu pokarmowego typu podścieliskowego są często (w ponad 80%) ope-

12713-24), and there were „clean” surgical margins. Immunohistochemical markers CD117 and CD34 were positive. The resected tumor proved to be highly aggressive, due to its size (>10 cm) and mitosis number 12/50 HPF. In consequence, there was a high probability (50-70%) of disease recurrence during the first year after the operation. The postoperative period proved uneventful. The patient was discharged from the hospital on the ninth day after the operation. He required no adjuvant chemotherapy after surgery, since there was no neoplasm observed in the CT performed two months after the operation (fig. 3). The patient was in a good general condition and began to work very quickly. Unfortunately, one year after the operation a local inoperative recurrence was noted. Following oncological consultation the patient was qualified towards imatinib treatment.

Ryc. 3. Obraz KT jamy brzusznej po operacji – strzałką zaznaczono kikut żołądka z widocznym poziomem kontrastu i linią zszywek staplera Fig. 3. CT scans of abdominal cavity after operation – an arrow shows a stomach stump with the level of contrast and line of stapler sutures


Olbrzymi guz podścieliskowy przewodu pokarmowego

rowane bez wcześniejszej weryfikacji histopatologicznej. Wynika to m.in. z trybu operacji – zabieg ostrodyżurowy, lokalizacji utrudniającej wykonanie biopsji w jelicie cienkim, niepowodzeń w wykonaniu biopsji diagnostycznej guzów rosnących głównie poza światłem przewodu pokarmowego – podczas badań endoskopowych oraz z braku doświadczenia współpracujących patologów w rozpoznawaniu GIST. Dlatego rozpoznanie nowotworu stawia się najczęściej po operacji – po przeprowadzeniu badań morfologicznych i immmunocytochemicznych. W większości przypadków guzy stromalne dają objawy kliniczne pozwalające na kwalifikację do operacji (w kolejności częstości występowania): obecność guza w jamie brzusznej, krwawienie z przewodu pokarmowego, przedziurawienie przewodu pokarmowego, nowotwór narządu rodnego, podniedrożność, bóle jamy brzusznej. Rzadko są to guzy wykryte przypadkowo podczas innej operacji. W Polsce dopiero od ok. 4 lat prowadzi się badania epidemiologiczne guzów GIST. W rejestrze opublikowanym przez Centrum Onkologii w Warszawie z okresu od 15.08.2001 do 30.09.2003 r. liczba konsultowanych chorych wyniosła 162 osoby (w tym 94 z rozsianym nowotworem), co daje około 1-2 przypadków/mln mieszkańców/rok. Z badań populacyjnych przeprowadzonych w innych krajach wynika, że GIST występuje z częstością 14-16 przypadków/ mln/rok. Mimo tak niskich współczynników zachorowalności w porównaniu z danymi z innych krajów GIST stał się w ciągu ostatnich 3 lat najczęściej rozpoznawanym nowotworem mezenchymalnym przewodu pokarmowego w Polsce. Tak więc wciąż małe doświadczenie polskich chirurgów w leczeniu tych nowotworów może być powodem poważnych błędów klinicznych dotyczących zarówno kwalifikacji do zabiegu (nierzadko olbrzymich guzów z pozoru nieoperacyjnych), jak i postępowania w trakcie oraz po zabiegu chirurgicznym.

57

DISCUSSION Gastrointestinal stromal tumors are often (in 80% cases) operated without preoperative histological diagnosis. The above-mentioned might be attributed to the following: type of operation (emergency surgery), biopsy difficulties connected with tumor localization (small bowel), failure in the diagnostic biopsy of tumors growing mainly out of the gastrointestinal tract lumen (during endoscopy), as well as because of the lack of experience in GIST diagnosis. Thus, diagnosis is most often established after the operation, following morphological and immunohistochemical examinations. In most cases GISTs demonstrate clinical symptoms, which enable qualification towards surgery: presence of an abdominal cavity lesion, gastrointestinal bleeding, gastrointestinal perforation, tumor of the small pelvis, subileus, and abdominal pain. Rarely, they are tumors „discovered” during another operation. Epidemiological studies concerning GIST have been performed in Poland only for the past four years. Considering the registration published by The Centre of Oncology in Warsaw during the period between August 15-th 2001 and September 30-th 2003, the number of consulted patients amounted to 162 (94 patients with disseminated disease), which accounts for 1-2 cases /mln subjects/year. Based on population investigations performed in other countries we know that GIST occurs with a frequency of 14-16 cases /mln/year. Despite such low incidence, in comparison to other countries GIST has become the most often diagnosed mesenchymal neoplasm of the gastrointestinal tract in Poland during the last 3 years. Therefore, the scarce experience of Polish surgeons in GIST treatment could be the cause of clinical mistakes concerning either qualification towards surgery (not rarely large tumors seemingly inoperable), or management during and after surgery.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Stachura J, Limon J, Ruka W i wsp.: GIST – nowotwory podścieliskowe (stromalne) przewodu pokarmowego. Wyd.2, Via Medica. Gdańsk 2003. 2. Ruka W, Rutkowski P, Szawłowski A i wsp.: Współczesne postępowanie u chorych na mięsaki podścieliskowe przewodu pokarmowego. Nowotwory 2003; 53: 537-42.

3. Ruka W, Rutkowski P, Nowecki Z i wsp.: Imatinib mesilate- inhibitor kinazy tyrozynowej w leczeniu nowotworów zrębu przewodu pokarmowego – gastrointestinal stromal tumors –(GIST). Współczesna Onkologia 2002; 6(9): 562-69. 4. Miettinen M, Sarlomo-Rikala M, Lasota J: Gastrointestinal stromal tumors: recent advances in


58

M. Pietruszka, Z. Toczko

understanding of their biology. Hum Pathol. 1999; 30: 1213-20. 5. Miettinen M, Sobin LH, Sarlomo-Rikala M: Immunohistochemical spectrum of GISTs at different sites and their differential diagnosis with a reference to CD117 (KIT). Mod Pathol 2000; 13: 1134-42. 6. Wang L, Vargas H, French SW: Cellular origin of gastrointestinal stromal tumors: a study of 27 cases. Arch Pathol Lab Med 2000; 124: 1471-75. 7. Berman J, O’Leary TJ: Gastrointestinal tumor workshop. Hum Pathol 2001; 32: 578-82. 8. Fletcher CDM, Berman JJ, Corless C et al.: Diagnosis of gastrointestinal stromal tumors: a consensus approach. Hum Pathol 2002; 33: 459-65.

9. Pierie JP, Choudry U, Muzikansky A et al.: The effect of surgery and grade on outcome of gastrointestinal stromal tumors. Arch Surg 2001; 136: 38389. 10. Plaat BE, Hollema H, Molenaar WM et al.: Soft tissue leiomyosarcomas and malignant gastrointestinal stromal tumors: differences in clinical outcome and expression of multidrug resistance proteins. J. Clin Oncol 2000; 18: 321120. 11. Pidhorecky I, Cheney RT, Kraybill WG et al.: Gastrointestinal stromal tumors: current diagnosis, biologic behavior, and management. Ann Surg Oncol 2000; 7: 705-12.

Pracę nadesłano: 13.05.2005 r. Adres autora: 82-300 Elbląg, ul. Królewiecka 146

KOMENTARZ / COMMENTARY W komentowanej pracy podjęto istotny problem leczenia najczęstszego nowotworu złośliwego przewodu pokarmowego pochodzenia mezenchymalnego. Nowotwory te dzięki prowadzonemu Rejestrowi Klinicznemu GIST-u przez Klinikę Nowotworów Tkanek Miękkich i Kości Centrum Onkologii w Warszawie oraz systematycznie prowadzonym szkoleniom są coraz częściej rozpoznawane i leczone zgodnie z aktualnymi standardami światowymi. Nadal poważny problem stanowią zaawansowane, rozsiane przypadki tego nowotworu wymagające leczenia skojarzonego, czyli prawidłowo przeprowadzonego zabiegu chirurgicznego, a następnie chemioterapii z zastosowaniem inhibitora kinazy tyrozynowej (obecnie dostępny imatinib). Przedstawiony przez Autorów przypadek prezentuje niedoskonałości w diagnostyce i w leczeniu guzów stromalnych w naszym kraju. Niestety, już przy pierwszym zabiegu zaprzepaszczono szansę leczenia radykalnego poprzez otwarcie zmiany, a nie usunięcie jej w całości. Należy zwrócić uwagę na bardzo istotne miejsce prawidłowo i rzetelnie wykonanego badania histopatologicznego, które ma kluczowe znaczenie obok prawidłowo wykonanego zabiegu w dalszej terapii. Imatinib jest pierwszym szeroko wprowadzonym do terapii inhibitorem kinazy tyrozynowej stanowiącym przełom w leczeniu guzów stromalnych. Jednak nadal nie rozwiązany problem lekooporności u chorych leczonych tym preparatem z zaawansowanymi postaciami GIST-u, związana z mutacjami głównie eksonu 11 i 9, skłania do poszukiwania nowych inhibitorów kinazy.

The above-mentioned study deals with a significant problem, considering management of the most common malignant neoplasm of mesenchymal origin. These tumors are becoming more and more often diagnosed and managed, according to worldwide guidelines, due to the clinical registry conduced by the Department of Soft Tissue and Bone Neoplasms, Center of Oncology. Advanced, disseminated lesions continue to pose problems, since they require combined treatment, including surgical intervention and chemotherapy with the use of tyrosine kinase (imatinib). The presented case demonstrated the imperfection of diagnostic methods and treatment of stromal tumors in our country. During the initial procedure radical surgery was not performed, which proved decisive. Thus, the significance of an adequately performed histopathological examination, being decisive, considering future management. Imatinib is the first widely introduced tyrosine kinase inhibitor, considered a turning-point in the treatment of stromal tumors. However, drug-resistance continues to pose a problem, considering advanced cases of gastrointestinal stromal tumors. The above-mentioned, being connected with exon 11 and 9 mutations, leading towards the search for novel kinase inhibitors. Prof. dr hab. Jan Kulig I Katedra Chirurgii Ogólnej i Gastroenterologicznej CM UJ w Krakowie


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2006, 78, 1, 59–64

ZESPÓŁ HEMOLITYCZNO-MOCZNICOWY JAKO POWIKŁANIE CIĘŻKIEGO OSTREGO ZAPALENIA TRZUSTKI HEMOLYTIC-UREMIC SYNDROME AS A COMPLICATION OF SEVERE ACUTE PANCREATITIS – CASE REPORT

STANISŁAW GŁUSZEK1, 2, JAROSŁAW MATYKIEWICZ1, 2 Z Oddziału Chirurgii Ogólnej, Onkologicznej i Urazowej Szpitala Miejskiego w Kielcach1 (Department of General, Oncological and Emergency Surgery, Municipal Hospital in Kielce) Ordynator: prof. dr hab. S. Głuszek Z Zakładu Chirurgii i Pielęgniarstwa Klinicznego, Instytutu Kształcenia Medycznego Akademii Świętokrzyskiej w Kielcach 2 (Department of Surgery and Clinical Nursing, Świętokrzyska Academy in Kielce) Kierownik: prof. dr hab. S. Głuszek Przedstawiono przypadek 24-letniej chorej z ostrym zapaleniem trzustki powikłanym zespołem hemolityczno-mocznicowym. Zapalenie wystąpiło w następstwie kamicy żółciowej w miesiąc po porodzie. W trakcie hospitalizacji u chorej wystąpiły objawy zespołu hemolityczno-mocznicowego. Zastosowano plazmaferezę leczniczą uzyskując poprawę stanu klinicznego i wyleczenie chorej. Przedmiotem rozważań są przyczyny tego powikłania i sposoby jego leczenia. Słowa kluczowe: ostre zapalenia trzustki, zespół hemolityczno-mocznicowy, połóg The study presented a case of a 24-year old woman with acute pancreatitis (SAP) complicated by the hemolytic uremic syndrome. Acute pancreatitis developed following cholelithiasis, one month after giving birth. She underwent plasmapheresis with good result. The above-mentioned is a rare complication of acute pancreatitis. The study demonstrated the possible etiology of the complication, and treatment methods. Key words: acute pancreatitis, hemolytic-uremic syndrome, puerperium

Ostre zapalenia trzustki (OZT) jest chorobą, w której niezwykle trudne jest prognozowanie przebiegu klinicznego (1). Choroba ta przebiega łagodnie u 80% chorych pod postacią obrzęku gruczołu i w tych stanach powrót do zdrowia przebiega przeważnie bez powikłań. Pozostałe 20% OZT to ciężka postać choroby, w której dochodzi do wielu powikłań natury miejscowej ze zmianami martwiczymi w obrębie gruczołu, z upośledzeniem czynności trzustki i/lub powikłań ogólnych, w których mają miejsce uszkodzenia wielonarządowe (2, 3). Powikłania natury ogólnej mogą rozwinąć się nagle, szczególnie dotyczą niewydolności układu oddechowego i nerek. Niewydolność wielonarządowa jest najczęstszą przyczyną zgonu w

Clinical prognosis when considering the course of acute pancreatitis (AP) is very difficult (1). Acute pancreatitis under its mild form occurs in 80% of patients, being characterized by edema of the organ. Such patients usually recover quickly. The remaining 20% of cases constitute the so-called severe acute pancreatitis (SAP) group, resulting in many complications. The above-mentioned comprise general complications, such as pancreatic or other organ insufficiency, as well as local complications, which develop as a result of pancreatic or peripancreatic necrosis (2, 3). The former complications may appear suddenly, particularly in case of respiratory or renal insufficiency. Multi-organ failure (MOF) is the most common


60

J. Matykiewicz, S. Głuszek

ciągu 7 dni od rozpoznania choroby. W grupie chorych z ciężkim OZT bez niewydolności narządowej śmiertelność wynosi 6%, wzrasta do 40-50% u chorych z niewydolnością jednego lub dwóch narządów i 80-100% z niewydolnością trzech i więcej narządów. Śmiertelność w OZT wzrasta wraz z wiekiem chorych, ale groźne dla życia powikłania występują również w grupach młodszych chorych. Jednym z bardzo rzadkich powikłań, jakie mogą wystąpić, jest zakrzepowa plamica małopłytkowa (thrombotic thrombocytopenic purpura – TTP) lub zespół hemolityczno-mocznicowy (hemolytic-uremic syndrome – HUS) (3, 4). Objawami klinicznymi powikłania są cechy skazy krwotocznej małopłytkowej, niedokrwistość oraz upośledzenie czynności wydalniczej nerek. Wystąpienie TTP lub HUS jest kliniczną manifestacją zmian w równowadze pro- i przeciwzapalnej mediatorów zapalenia. W rozwoju powikłań OZT znaczącą rolę odgrywa zaburzenie równowagi pomiędzy stężeniem cytokin pro- i przeciwzapalnych. Rozwój SIRS w pierwszym etapie odpowiedzi ogólnoustrojowej powoduje szybkie zużycie przeciwciał i antyproteaz. W następstwie tego dochodzi do uszkodzenia mikrokrążenia, niedotlenienia komórek i rozwoju niewydolności narządowej (6, 7, 8). Poniżej opisano przypadek 24-letniej chorej leczonej na Oddziale Chirurgii Ogólnej, Onkologicznej i Urazowej Szpitala Miejskiego w Kielcach z powodu ostrego zapalenia trzustki, powikłanego wystąpieniem zespołu hemolityczno-mocznicowego. WŁASNE SPOSTRZEŻENIE Chora A. C. l. 24 (nr hist. chor. 3434/2004), przyjęta do szpitala z powodu silnych dolegliwości bólowych w nadbrzuszu, które wystąpiły po błędzie dietetycznym. Od kilku dni obserwowała również zażółcenie powłok skórnych. W wywiadzie uzyskano informację o kamicy żółciowej stwierdzanej w badaniu ultrasonograficznym. Chora miesiąc wcześniej urodziła siłami natury zdrowego noworodka (C III, P III). Konieczne jednak było ręczne wydobycie łożyska. Chora nie leczyła się przewlekle. W badaniu fizykalnym stwierdzono silne zażółcenie powłok skórnych i białkówek, bez widocznych cech skazy krwotocznej na błonach śluzowych i skórze. W nadbrzuszu stwierdzono wyraźną bolesność uciskową, bez oporów patologicznych, objawów otrzewnowych i obrony

cause of death during the first 7 days of the disease. Amongst patients suffering from SAP without organ insufficiency the mortality amounted to 6%, increasing to 40-50% in case of patients with one or two organs insufficiency. In case of patients with multiorgan failure the mortality rate ranged between 80-100%. The mortality, considering acute pancreatitis patients increases with age, although severe complications also occur in younger patients. One of the very rare complications is thrombotic thrombocytopenic purpura (TTP) or hemolytic-uremic syndrome (HUS) (3, 4). Clinical symptoms of this complication are as follows: thrombocytopenic bleeding tendency, anemia and renal failure. TPP or HUS results from the disturbances in the balance between pro and anti-inflammatory factors. The development of SIRS during the first period of the disease leads towards a quick decrease of antibodies and antiproteases. This results in the microcirculation defect, hypoxia and organ insufficiencies (6, 7, 8). We presented the case of a 24-year old woman suffering from severe acute pancreatitis complicated by the haemolytic-uremic syndrome. CASE REPORT A A. C. 24-year (no 3434/2004) old woman was admitted to the hospital, due to acute upper abdominal pain following dietary indiscretion. During the past days she also noticed jaundice symptoms. The patient had a history of cholelithiasis, confirmed by means of abdominal ultrasonography. The patient had given birth by means of normal labour to a healthy baby (P III, L III). However, manual removal of the placenta was necessary. The patient did not suffer from any chronic diseases. During the physical examination jaundice syndromes were noticed without a tendency towards bleeding. Considering the upper abdomen there was clear pain upon pressure without pathological lesions, peritoneal symptoms or muscular defense. The patient was also examined by a gynecologist who found no female organ abnormalities. Additional examinations demonstrated proper blood results (RBC 4.03x106/ mm3, Hb 12.8 g/dl, Hct 33%, PLT 328x103/mm3), normal coagulogram (INR 1.26, prothrombin index 102%, APTT 32.4 s), and significant increase in the amylase serum concentration


Zespół hemolityczno-mocznicowy jako powikłanie ciężkiego ostrego zapalenia trzustki

mięśniowej. Chora była konsultowana przez ginekologa, który nie znalazł zmian patologicznych w obrębie narządu rodnego. W wykonanych badaniach dodatkowych odnotowano prawidłowe wartości morfotyczne krwi (E 4,03x10 6/mm 3, Hb 12,8 g/dl, Ht 33%, PLT 328x103/mm3) prawidłowe wskaźniki koagulologiczne (INR 1,26, wskaźnik protrombinowy 102%, APTT 32,4 s) oraz znaczne podwyższenie aktywności amylazy w surowicy (3314 IU/ l) i hiperbilirubinemię (10,56 mg/dl). Inne wartości badań biochemicznych przedstawiały się następująco: ALP 196 IU/l, ALT 547 IU/l, AST 215 IU/l, mocznik 28,7 mg/dl, kreatynina 0,66 mg/dl. W badaniu ultrasonograficznym jamy brzusznej wykazano powiększony pęcherzyk żółciowy wypełniony zagęszczoną żółcią z drobnymi złogami. Nie miało miejsca poszerzenie wewnątrz ani zewnątrzwątrobowych dróg żółciowych oraz nie stwierdzono obecności złogów w drogach żółciowych. Żyły wątrobowe były prawie niewidoczne, wąskie i napięte. Żyła wrotna miała szerokość 9,5 mm. W wykonanym badaniu ultrasonograficznym Doppler układu żyły wrotnej uwidoczniono prawidłowy przepływ krwi bez zmian zakrzepowych. W endoskopii górnego odcinka przewodu pokarmowego stwierdzono drobne wybroczyny na krzywiźnie mniejszej i większej żołądka oraz obecność dużej ilości mętnej, zastoinowej treści. Test ureazowy na Helicobacter pylori był ujemny. Włączono leczenie przeciwbólowe (niesteroidowe leki przeciwzapalne i leki rozkurczowe), uzupełniono niedobory wodno-elektrolitowe. W dwóch następnych dobach stan chorej uległ pogorszeniu. Na skórze klatki piersiowej pojawiły się cechy skazy krwotocznej pod postacią krwawych wybroczyn. Zażółcenie powłok skórnych stało się bardziej intensywne. W badaniach dodatkowych zaobserwowano spadek morfologii (E 2,6x10 6/mm 3, Hb 8,8 g/dl, Ht 20,8%, PLT 89x103/mm3). Cech krwawienia do światła przewodu pokarmowego i przestrzeni zaotrzewnowej nie stwierdzono. W badaniach biochemicznych odnotowano wzrost aktywności amylazy do 2682 IU/l i wzrost stężenia bilirubiny do 30,27 mg/dl (bilirubina bezpośrednia 7,4 mg/dl), wzrost stężenia mocznika do 115,3 mg/dl, kreatyniny do 1,27 mg/dl. Chora zagorączkowała do 38°C. W następnej dobie nastąpiło dalsze obniżenie morfologii krwi (E 1,99x106/mm3, Hb 6,1 g/dl,

61

(3314 IU/l), as well as hyperbilirubinemia (10.56 mg/dl). Other biochemical parameters were as follows: ALP – 196 IU/l, ALT – 547 IU/ l, AST – 215 IU/l, urea – 28.7 mg/dl, creatinine – 0.66 mg/dl. Abdominal ultrasonography demonstrated an enlarged gall-bladder filled with dense bile with micro-gallstones. No enlargement of intra and extra hepatic bile ducts or gallstones in the biliary ducts were noticed. Hepatic veins were almost invisible, being narrow and tense. The width of the portal vein was 9.5 mm and there was normal blood flow without thrombotic obstacles. Endoscopy of the upper digestive tract revealed minute ecchymosis of the gastric mucosa and large amounts of gastric contents. The Helicobacter pylori test proved negative. Standard analgesic treatment was initiated (non-steroid anti-inflammatory and diastolic drugs) and the water and electrolyte balance was restored. During the next two days the patient’s condition deteriorated. Symptoms of hemorrhagic diathesis appeared on the skin of the patient’s chest. Jaundice intensified. Additional tests showed reduced morphology values (RBC – 2.6x106/mm3, Hb – 8.8 g/dl, Hct – 20.8%, PLT – 89x103/mm3). Bleeding to the lumen of the digestive tract or retroperitoneal space was absent. Biochemical parameters were as follows: increased amylase concentration – 2682 IU/l and increased bilirubinemia – 30.27 mg/dl (direct-reacting bilirubin: 7.4 mg/dl). Renal insufficiency led towards the increase in the urea concentration – 115.3 mg/dl, and creatinine – 1.27 mg/dl. The patient had a fever of 38°C. During the next day further morphology reduction was observed (RBC – 1.99x106/mm3, Hb – 6.1 g/dl, Hct – 14.9%, PLT – 34.1x103/mm3, reticulocytes – 5 promille) accompanied by increased urea – 118 mg/dl and creatinine – 1.8 mg/ dl concentrations. The patient required the transfusion of two units of blood concentrate and 3 units of fresh frozen plasma (FFP), as well as steroids (Solu Medrol – 1 g bolus i.v followed by Dexaven – 3x8 mg i.v). The patient additionally received antibiotics (Ceftazydym, Metronidazol). The coagulogram was as follows: PLT – 34 x 103/mm3, PT – 20.4 s, Quick index – 59.3%, INR – 1.7, fibrinogen – 2.45 g/l, FDP – 10µg/ml, Ddimers – 500 ng/ml, AT III – 164.4%. Biochemical parameters were as follows: ALP – 175


62

J. Matykiewicz, S. Głuszek

Ht 14,9%, PLT 34,1x103/mm3, retikulocyty 5 promili), wzrost stężenia mocznika do 118 mg/ dl i kreatyniny do 1,80 mg/dl. Chorej przetoczono 2 j. koncentratu krwinek czerwonych (KKCz), 3 j. świeżo mrożonego osocza (FFP), podano steroidy (Solu Medrol w jednorazowej dawce 1 g dożylnie, a następnie dożylnie Dexaven 3x8 mg). Włączono antybiotykoterapię (Ceftazydym, metronidazol). W wykonanych badaniach układu krzepnięcia wykazano następujące wartości: PLT 34x103/ mm3, PT 20,4 s, wsk. Quicka 59,3%, INR 1,7, fibrynogen 2,45 g/l, FDP 10 µg/ml, D-dimery 500 ng/ml, AT III 164,4%. W badaniach biochemicznych stwierdzono: ALP 175 IU/l, AST 72 IU/l, ALT 54 IU/l, bilirubina 32,2 mg/dl (bezprośrednia 9,1), LDH 2111 IU/l, CRP 96 g/dl. Z uwagi na cechy niedokrwistości, zakrzepicy małopłytkowej oraz objawy niewydolności nerek rozpoznano zespół hemolityczno-mocznicowy. Diureza w ciągu pierwszych dni pobytu chorej na oddziale wynosiła od 1500 do 3000 ml moczu na dobę. Po wykluczeniu żółtaczki miąższowej i zastoinowej podjęto decyzję o wykonaniu plazmaferezy leczniczej. Po pierwszym zabiegu plazmaferezy uzyskano znaczą poprawę stanu ogólnego chorej, pomimo spadku wartości morfotycznych. U chorej wykonano w sumie cztery zabiegi plazmaferezy leczniczej pobierając za każdym razem od 1200 do 1800 ml osocza utrzymując dotychczasowe leczenie zachowawcze. Ponadto przetoczono chorej 4 j. KKCz, 12 j. FFP i 6 j. koncentratu krwinek płytkowych (KKP) uzyskując stopniową poprawę stanu ogólnego chorej i normalizację stężenia bilirubiny. Po dwóch zabiegach plazmaferezy nastąpił spadek stężenia bilirubiny do 11,9 mg/dl, mocznika do 55 mg/dl, ALP – 116 IU/l, amylazy – 127 IU/l, LDH – 1454 IU/l. W dalszym przebiegu leczenia uzyskano normalizacje wartości amylaz i bilirubiny i włączono żywienie doustne. Stan chorej uległ poprawie i została wypisana do domu w 19 dobie w stanie ogólnym dobrym. Chora była następnie pod stałą kontrolą poradni chirurgicznej i w badaniach kontrolnych nie stwierdzono odchyleń od normy. OMÓWIENIE Zespół hemolityczno-mocznicowy (zakrzepowa plamica małopłytkowa) jest ostrą i ciężką chorobą, której istotą jest uszkodzenie płytek krwi i czerwonych krwinek przez zalegające w

IU/l, AST – 72 IU/l, ALT – 54 IU/l, bilirubin – 32.2 mg/dl (direct-reacting – 9.1 mg/dl), LDH – 2111 IU/l, CRP – 96 g/dl. Due to anemia, thrombocytopenic thrombosis and mild renal insufficiency the hemoliticuremic syndrome was diagnosed. Diuresis during the first few days of hospitalization ranged between 1500 and 3000 ml per day. After excluding hepatocellular and obstructive jaundice the decision to perform plasmapheresis, was undertaken. After the fist procedure of plasmapheresis improvement in the patient’s general condition was achieved, in spite of anemia. The patient was subjected to four plasmapheresis procedures in total. Each time 1200 to 1800 ml of plasma was cleared. Conservative treatment was continued. Additionally, the patient had a transfusion of 4 units of blood concentrates, 12 units of FFP and 6 units of platelets. Gradual improvement in the patients’ general condition and normalization of the bilirubin concentration was achieved. After two procedures the concentration of bilirubin decreased to 11.9 mg/dl, urea – 55 mg/dl, ALP – 116 IU/l, amylase – 127 IU/l, and LDH – 1454 IU/l. Values returned to normal and oral nutrition was initiated. The patient’s condition improved and she was discharged from the hospital on the 19th day in good general condition. The patient continues to be under outpatient control without abnormalities. DISCUSSION HUS/TTP is an acute and severe disease, which leads towards the defect of platelets and red blood cells caused by free fibrins filling the vessels. It is characterized by thrombocytopenia, hemolysis symptoms, acute renal failure, fever and symptoms of other organ failure. The intensity of jaundice is changeable, depending on hemolysis and liver cell damage. Pregnancy might be one of the factors responsible for hemolytic-uremic syndrome development, although in most patients it occurs without any visible cause. In many cases local or systemic inflammatory reactions were the triggering factor (acute pancreatitis for example). The untreated syndrome almost always leads towards death. Introduction of plasma exchange altered the prognosis radically. Plasmapheresis is performed with the use of a blood separator, which singles out and removes the plasma, while blood cells and artificial fluids are trans-


Zespół hemolityczno-mocznicowy jako powikłanie ciężkiego ostrego zapalenia trzustki

naczyniach wolne nitki włóknika. Charakteryzuje się małopłytkowością, objawami hemolizy, ostrą niewydolnością nerek, gorączką oraz zmiennymi objawami uszkodzenia innych narządów. Żółtaczka o zmiennym nasileniu może być spowodowana jednoczesną hemolizą i uszkodzeniem komórek wątroby. Przyczyną zespołu hemolityczno-mocznicowego może być ciąża, choć u większości chorych pojawia się nagle bez uchwytnej przyczyny. W wielu przypadkach czynnikiem wyzwalającym jest miejscowa lub ogólnoustrojowa reakcja zapalna np. w przebiegu OZT. Nieleczony zespół prawie zawsze kończy się śmiercią. Wprowadzenie techniki wymiany osocza radykalnie zmieniło rokowanie. Leczniczą plazmaferezę wykonuje się z użyciem separatora krwi, który oddziela i usuwa osocze, a krwinki i płyn zastępujący osocze są przetaczane choremu. W przebiegu tego procesu usuwane są z osocza niepożądane składniki, a reszta osocza wraca do chorego. Zabieg plazmaferezy leczniczej często trzeba powtarzać. Jednym ze wskazań do plazmaferezy jest zakrzepowa plamica małopłytkowa (zabieg standardowy, akceptowany jako leczenie pierwotne). Obecnie około 85% chorych z HUS/TTP wraca do zdrowia. Wymianę osocza kontynuuje się codziennie, aż do ustąpienia objawów choroby. W opisanym przypadku istniały dwie potencjalne przyczyny wystąpienia zespołu hemolityczno-mocznicowego, w tym przebyty przed miesiącem poród oraz wystąpienie ostrego zapalenia trzustki na tle kamicy żółciowej. Rozwój zespołu podczas pobytu w szpitalu sugeruje jednak, że zasadnicze znaczenie w wystąpieniu opisanego powikłania miała aktywacja mediatorów procesu zapalnego. W dotychczasowym piśmiennictwie spotkaliśmy także opis zespołu hemolityczno-mocznicowego u chorego z ostrym zapaleniem trzustki i współistniejącym zakażeniem wirusem HIV, u którego uzyskano regresję objawów stosując świeżo mrożone osocze oraz witaminę E (5). W innym do-

63

fused. During this process unwanted toxins are removed. This procedure must be repeated frequently. One of the indications for plasmaferesis is TTP (standard procedure as the treatment method of choice). At present, approximately 85% of patients suffering from HUS/ TTP recover. Plasma exchange is continued every day until symptoms disappear. Considering the presented case there were two potential causes of HUS development: labour, one month prior to disease symptoms and acute pancreatitis connected with cholelithiasis. The development of HUS during hospitalization suggests that the main factor responsible for the complication was the activation of inflammatory mediators. Literature data demonstrated one case of HUS in a patient suffering from both acute pancreatitis and HIV infection. Regression of symptoms was achieved after the use of FFP and vitamin E (5). Considering another case the complication occurred in a 65-year old patient who underwent plasmapheresis with plasma exchange (4). In our study plasmapheresis was performed four times resulting in patient recovery. The presented case confirmed the possibility of hemolytic-uremic syndrome diagnosis, as a complication of acute pancreatitis and possibility of treatment by means of plasmapheresis.

stępnym opisie powikłanie wystąpiło u 65-letniego mężczyzny, którego poddano plazmaferezie z wymianą osocza (4). U opisanej chorej zabieg plazmaferezy wykonano czterokrotnie uzyskując poprawę stanu klinicznego i wyleczenie. Przedstawione spostrzeżenie kliniczne potwierdza konieczność uwzględnienia zespołu hemolityczno-mocznicowego jako powikłania OZT i możliwości jego leczenia przy wykorzystaniu plazmaferezy leczniczej.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Dervenis CG: Staging acute pancreatitis: Where are we now ? Pancreatology 2001; 1: 206-10. 2. Rydzewska G: Ostre zapalenia trzustki – problem interdyscyplinarny. Problemy Lekarskie 2000; 1: 47-56. 3. Toouli J, Brooke-Smith M, Bassi C: Guidelines for the management of acute pancreatitis. J Gastroenetrol Hepatol 2002; 17: 15-39.

4. Holt A, Cochran M, Thomas T: Haemolytic uraemic syndrome with acute oedematous pancreatitis. Aust NZ J Med 1998; 28: 69-73. 5. Cervero Marti A, Martin J, Perez-Paya A et al.: Hemolytic-uremic syndrome associated with pancreatitis in an HIV-positive patient. Ann Hematol 1992; 65: 236-37.


64

J. Matykiewicz, S. Głuszek

6. Panek J, Dolecki M, Karcz D: Przydatność oznaczania wybranych interleukin w prognozowaniu ostrego zapalenia trzustki. Pol Przegl Chir 2002; 74: 724-31. 7. Kuśnierz K, Leidgens M, Mrowiec S i wsp.: Ocena zmian mikrokrążenia w trzustce szczura z

ostrym doświadczalnym zapaleniem trzustki badanych metodą Laser-Doppler. Pol Przegl Chir 2003; 75: 557-71. 8. Hirota M, Sugita H, Maeda K et al: Concept of SIRS and severe acute pancreatitis. Nippon Rinsho 2004; 62: 2128-36.

Pracę nadesłano: 9.05.2005 r. Adres autora: 25-705 Kielce, ul. Kalcytowa 7/12

KOMENTARZ / COMMENTARY Autorzy przedstawili nie często opisywany przypadek ciężkiej postaci ostrego zapalenia trzustki powikłany zespołem hemolitycznomocznicowym u kobiety w miesiąc po porodzie. Ten sporadycznie spotykany zespół, jak wynika z piśmiennictwa, w przebiegu ostrego zapalenia trzustki, rokuje bardzo źle z notowaną wysoką śmiertelnością. Końcowy pozytywny wynik leczenia należy zawdzięczać skutecznemu zastosowaniu plazmaferezy.

The Authors of the above-mentioned study presented a case of severe acute pancreatitis complicated by the hemolytic-uremic syndrome. This sporadic syndrome developed one month after delivery. Prognosis of this complication is rather poor with a high mortality rate. The Authors underlined the positive treatment result following plasmapheresis. Prof. zw. dr hab. Zbigniew Puchalski Oddział Chirurgiczny Wojewódzkiego Szpitala im. J. Śniadeckiego w Białymstoku


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2006, 78, 1, 65–71

ROPIEŃ ŚLEDZIONY LECZONY DRENAŻEM PRZEZSKÓRNYM SPLENIC ABSCESS TREATED BY MEANS OF PERCUTANEOUS DRAINAGE

MARIAN KUCZIA, WOJCIECH TOKARZEWSKI, GRZEGORZ KIELAN Z Oddziału Chirurgii Ogólnej i Laparoskopowej Szpitala Powiatowego w Pszczynie (Department of General and Laparoscopic Surgery, District Hospital in Pszczyna) Ordynator: dr n. med. M. Kuczia

Opisano przypadek wielokomorowego, podtorebkowego ropnia śledziony w przebiegu po cholecystektomii laparoskopowej u 78-letniej kobiety. W leczeniu ropnia zastosowano przezskórny drenaż pod kontrolą usg i celowaną terapię przeciwbakteryjną. Uzyskano pełne wyleczenie chorej. Nie stwierdzono żadnych powikłań związanych z zabiegiem drenażu ropnia. Przedstawiony przypadek potwierdza przydatność drenażu przezskórnego w leczeniu wybranych przypadków ropni śledziony. Słowa kluczowe: ropień śledziony, przezskórny drenaż ropnia pod kontrolą ultrasonografii The study presented a case of a multilocular, subcapsular splenic abscess, which developed in a 78year old woman following laparoscopic cholecystectomy. The abscess was treated by means of ultrasound-guided percutaneous catheter drainage and specific antibacterial agents. The authors obtained a positive treatment result. There were no complications associated with the drainage procedure. The presented case confirmed the usefulness of percutaneous drainage in selected cases of splenic abscesses. Key words: splenic abscess, ultrasound-guided percutaneous abscess drainage

Ropnie śledziony występują stosunkowo rzadko (1-4). W ostatnim dziesięcioleciu zaobserwowano pewien wzrost liczby tych rozpoznań (1, 5). Ponad 60% przypadków dotyczą mężczyzn (3, 6). Ropnie śledziony występują częściej u chorych na cukrzycę, białaczki i u pacjentów z obniżoną odpornością (4, 6). Często powstają wskutek szerzenia się zakażeń z innych narządów. Mogą się rozwijać w przebiegu zapalenia wsierdzia (7, 8). W 1/3 przypadków, zwłaszcza u chorych z nowotworami złośliwymi, występują mnogie ropnie (3, 4, 6). Patogennymi drobnoustrojami są najczęściej paciorkowce, gronkowce i Gram-ujemne pałeczki (Klebsiella pneumoniae, E. coli, Salmonella spp.) (3, 9). Ropnie śledziony są powikłaniami zagrażającymi życiu (6).

Splenic abscesses develop relatively rarely (1-4). During the last decade, however, they were discovered somewhat more frequently (1, 5). More than 60% of all cases concern male patients (3, 6). Splenic abscesses appear more often in patients with diabetes, leukemia and in immunocompromised subjects (4, 6). The abscesses often develop, as consequences of infections that spread from other organs. They can develop during the course of endocarditis (7, 8). Considering one third of subjects, especially in case of patients with malignant neoplasms, multiple splenic abscesses are diagnosed (3, 4, 6). The most common pathogens include streptococci, staphylococci and Gram-negative bacilii (Klebsiella pneumoniae, E. coli, Salmonella spp.) (3, 9). Splenic abscesses are life-threatening complications (6).


66

M. Kuczia i wsp.

WŁASNE SPOSTRZEŻENIE

CASE REPORT

Chora H.F., lat 78 (nr hist. chor. 9678), została przyjęta na oddział chirurgiczny z powodu przewlekłego zapalenia pęcherzyka żółciowego na tle kamicy. Przy przyjęciu stwierdzono niedożywienie lekkiego stopnia (BMI 22,3 kg/m2). Wskaźniki morfotyczne krwi, poziomy kreatyniny, glukozy, sodu i potasu nie wykazywały odchyleń od normy. W badaniu usg pęcherzyk żółciowy duży, o pogrubiałej ścianie, z licznymi złogami. Wykonano u chorej cholecystektomię laparoskopową. Śródoperacyjnie stwierdzono wodniak pęcherzyka żółciowego z naciekami zapalnymi w otoczeniu. Wynik badania histopatologicznego usuniętego pęcherzyka: cholecystitis chronica fibrosa. W pierwszej dobie po operacji występowało znaczne sączenie treści surowiczo-krwistej z drenu założonego pod wątrobą (1300 ml/d). Wydzielanie zmniejszało się stopniowo i ustąpiło w 13 dobie pooperacyjnej. W 7 dobie wystąpił krwotok z ostrego wrzodu żołądka, który opanowano leczeniem zachowawczym. Od 8 doby pooperacyjnej chora gorączkowała do 38,6°C. Nie wyhodowano drobnoustrojów z krwi, a posiew z drenu brzusznego wykazał paciorkowca beta-hemolizującego z grupy C i MSSA – gronkowca metycylinowrażliwego. Pomimo celowanej antybiotykoterapii (gentamycyna, ofloksacyna) gorączka nie ustępowała. W lewej jamie opłucnej pojawił się wysięk, który zdrenowano. W badaniu bakteriologicznym płyn był jałowy. W 22 dobie pooperacyjnej wystąpił ból w nadbrzuszu po stronie lewej z wyczuwalnym oporem i obroną mięśniową. Leukocytoza osiągnęła wartość 33,8x103/ µl. W badaniu ultrasonograficznym i tomografii komputerowej stwierdzono trójkomorowy zbiornik płynu o łącznych wymiarach 7x6x4 cm, położony w śledzionie podtorebkowo od strony powierzchni trzewnej, zawierający pęcherzyki gazu. Rozpoznano ropień śledziony. Zastosowano dożylnie wankomycynę, a następnie dołączono amikacynę w dawkach odpowiednich do klirensu kreatyniny. Nie uzyskano poprawy klinicznej, a kontrolna tomografia komputerowa w 29 dobie wykazała powiększenie się ropnia (ryc. 1). Wykonano przezskórny drenaż ropnia śledziony pod kontrolą ultrasonografii. Zabieg przeprowadzono w sali operacyjnej, w gotowości do splenektomii. W znieczuleniu miejscowym, przez małe cięcie pod lewym łukiem że-

A 78-year-old woman (H.F., history disease number 9678) was admitted to the surgical department, due to chronic cholecystitis during the course of cholecystolithiasis. The examination on admission demonstrated slight malnutrition (BMI – 22.3 kg/m²). Morphology and levels of creatinine, glucose, natrium and potassium were normal. Ultrasonography showed multiple stones in the large, thickened gallbladder. The patient underwent laparoscopic cholecystectomy. During the operation a hydrops of the gallbladder with associated chronic inflammatory infiltrations was observed. The histopathological examination of the removed gallbladder was as follows: chronic fibrotic cholecystitis. During the first postoperative day a significant sanguineous exsudation from the drain placed under the liver was noted (1300 ml/day). The exsudation decreased gradually and regressed on the 13-th postoperative day. Seven days after the surgical intervention a gastric hemorrhage occured, being successfully treated using conservative methods. Since the eight day after the procedure the patient presented with a temperature of 38.6°C. The blood culture gave no evidence of microorganisms but the examination of the intraperitoneal drain indicated streptococcus beta haemolyticus group C and MSSA methicillin-sensitive – Staphylococcus aureus species. In spite of target antibiotic therapy (gentamicin, ofloxacin), the temperature remained elevated. An effusion developed in the left pleural cavity, requiring drainage. The effusion proved aseptic. On the 22-nd postoperative day the patient experienced abdominal pain in the left upper quadrant, which was accompanied by muscle tenderness and a palpable tumor. Leucocytosis amounted to 33.8x103/µl. Ultrasonography and CT showed a trilocular fluid collection the size of 7x6x4 cm, which was localized subcapsularly in the spleen, on its visceral side. Diagnosis of a splenic abscess was established. Therapy with vancomycin and additionally amikacin, in doses adapted to the creatinine level, was initiated. No clinical improvement was observed and control computer tomography demonstrated abscess enlargement (fig. 1). Percutaneous catheter drainage of the splenic abscess under ultrasonographic control was performed. The procedure was performed in


67

Ropień śledziony leczony drenażem przezskórnym

browym w linii pachowej przedniej, wprowadzono do jamy ropnia dren typu „pigtail”, o średnicy 9F z grotem 15 G (ryc. 2). Po potwierdzeniu odpowiedniego położenia końcówki drenu, usunięto grot. Odessano 180 ml gęstej ropy i poprzez założony dren przepłukano lożę ropnia roztworem metronidazolu. Podczas zabiegu i w okresie późniejszym nie stwierdzono powikłań związanych z drenażem. W pierwszej dobie po drenażu stan chorej poprawił się. Temperatura ciała spadła do 37,5°C. Posiew treści ropnej wykazał obecność drobnoustrojów beztlenowych Bacteroides ovatus. Zgodnie z wrażliwością zastosowano metronidazol dożylnie w dawce 500 mg 3 x dziennie. Leczenie kontynuowano przez 16 dni. Kontrolna tomografia komputerowa w 12 dobie po drenażu wykazała ustąpienie przestrzeni płynowej w śledzionie (ryc. 3). Dren usunięto w 16 dobie po założeniu. W dalszym przebiegu prowadzono intensywną terapię żywieniową i wyrównano niedobory krwi. Pacjentkę wypisano w dobrym stanie ogólnym, w 40 dobie po wykonaniu drenażu ropnia śledziony, bez cech infekcji. Kontrolne badanie usg w 65 dobie po drenażu nie wykazało zbiorników płynu w śledzionie (ryc. 4). OMÓWIENIE Opisany pooperacyjny ropień śledziony, którego wystąpienie wiążemy z zapaleniem pęche-

4 5

Ryc. 1. Obraz tomografii komputerowej podtorebkowego ropnia śledziony. Widoczna największa jama ropnia. S – śledziona, R – ropień Fig. 1. Splenic abscess in CT scan – the largest abscess cavity is visible

the operating theatre, with possibility of open surgery. Under local anesthesia, through a small incision in the left hypochondrium in the anterior axillary line, a „pigtail” 9F catether with a 15G guide was introduced into the abscess cavity (fig. 2). After confirming the right placement of the drain tip, the trocar was removed. About 180 ml of thick pus was exsudated and the abscess cavity was irrigated through the drain with metronidazole. There were no complications observed,neither during nor after the procedure. The patient’s condition improved the following day. The temperature decreased to 37.5°C. The culture of the pus indicated the presence of Bacteroides Ovatus. According to the antibiogram metronidazole was administered intravenously, at a dose of 500 mg, 3 times a day. Therapy was prolonged to 16 days. The control computed tomography on the 12th day after the drainage demonstrated regression of the fluid collection in the spleen (fig. 3). The drain was removed after 16 days. Furthermore, the patient required intensive nutritional support and anemia treatment. The patient was discharged from the hospital in good general condition, without signs of infection, on the 40-th day after performing the drainage of the splenic abscess. The control ultrasound examination on the 56-th day after the drainage, demonstrated no fluid collections in the spleen (fig. 4).

,

5

Ryc. 2. Obraz ultrasonograficzny ropnia śledziony podczas drenażu przezskórnego. Widoczny dren w jamie ropnia. S – śledziona, D – dren Fig. 2. Splenic abscess during the ultrasound-guided percutaneous drainage – the drain in the abscess cavity


68

M. Kuczia i wsp.

, 5 5

Ryc. 3. Obraz tomografii komputerowej w 12 dobie po zdrenowaniu ropnia śledziony. Widoczny dren w wąskiej przestrzeni podtorebkowej. S – śledziona, D – dren Fig. 3. Abdominal CT scan of the spleen on the 12-th day after the drainage – the drain in the narrow subcapsular space

Ryc. 4. Obraz ultrasonograficzny śledziony w 65 dobie po zabiegu drenowania ropnia. Dren usunięty, przestrzeni bezechowych nie uwidoczniono. S – śledziona Fig. 4. Ultrasonographic appearance of the spleen without any hypoechogenic areas on day 65 after the drainage

DISCUSSION rzyka żółciowego, niedożywieniem chorej i osłabieniem odporności po krwotoku żołądkowym, przebiegał z typowymi objawami. Gorączka, ból w lewym górnym kwadrancie brzucha, powiększenie śledziony z bolesnością uciskową, wysięk w lewej jamie opłucnej i leukocytoza są charakterystyczne dla ropni śledziony (3, 4, 6). U krytycznie chorych objawy mogą być mniej typowe (2, 6). Decydujące znaczenie w diagnostyce ropni śledziony mają badania obrazowe. Ultrasonografia ujawnia obecność zbiorników płynu w śledzionie w 93% przypadków, a rezonans magnetyczny i uznawana za metodę z wyboru tomografia komputerowa w 100% (5, 6). W jednej z prac zwrócono uwagę na trudności w różnicowaniu między ropniem i zawałem śledziony na podstawie badań obrazowych (7). Dotyczy to chyba rzadkich przypadków. Problem może sprawiać natomiast odróżnienie ropnia od innych przestrzeni bezechowych, takich jak krwiaki i torbiele (9). Drobne echa na tle płynu, związane z obecnością resztek tkankowych, a także jasne echa w górnej części zbiornika, wskazujące na tworzenie się gazu, to charakterystyczne ultrasonograficzne cechy ropni (9). Obecność pęcherzyków gazu w tomografii komputerowej rozstrzygnęła o rozpoznaniu u naszej chorej. Rzadkość występowania ropni śledziony i zróżnicowanie przebiegu klinicznego, utrudnia-

The presented postoperative splenic abscess, whose development we connected with cholecystitis, patient malnutrition and decreased immuno-resistance following gastric hemorrhage demonstrated typical symptoms. Fever, abdominal pain in the upper left quadrant, enlargement of the spleen followed by tenderness, left pleural cavity effusion and leucocytosis are characteristic of splenic abscesses (3, 4, 6). In critically diseased patients symptoms may be less typical (2, 6). Imagining techniques are decisive considering the diagnostics of splenic abscesses. Ultrasonography shows splenic fluid collections in 93% of cases, whereas magnetic resonance imaging and computer tomography regarded as the method of choice in 100% (5, 6). One study evaluated the difficulties in differentiating between a splenic abscess and infarction by means of imagining techniques (7). The above-mentioned is rather rarely observed. On the contrary, it might be a problem to distinguish an abscess from other nonechogenic areas, such as hematomas and cysts (9). Small echos on the fluid background, resulting from residual tissue, and light echos in the upper part of the collection, indicating gas presence are characteristic ultrasonographic signs of abscesses (9). The presence of gas bubbles during computed tomography determined the diagnosis in our patient.


Ropień śledziony leczony drenażem przezskórnym

ją ustalenie optymalnego sposobu leczenia (1, 3). Autorzy wielu doniesień podkreślają, że zgodnie z uznawanymi standardami, w większości przypadków ropni śledziony, stosuje się antybiotykoterapię i splenektomię (2, 5). Alternatywą dla operacji może być drenaż przezskórny. Postępowanie zachowawcze wydaje się niewystarczające. Jednak niektóre publikacje z regionu azjatyckiego wskazują na skuteczność leczenia zachowawczego w 65 do 75% przypadków (4, 6). Niektórzy wykonywali splenektomię tylko u niespełna 30% chorych, a drenaż przezskórny w 5% przypadków (4). Uzyskiwali dobre wyniki leczenia, a śmiertelność nie przekraczała 5%. Panuje zgodność co do konieczności empirycznego podawania antybiotyków o szerokim spektrum od momentu rozpoznania (4). Po uzyskaniu antybiogramu stosuje się leczenie celowane (9). Nie zawsze jest to możliwe, gdyż patogenne drobnoustroje udaje się stwierdzić w 28 do 65% przypadków (3, 4, 6). Leczenie przeciwbakteryjne powinno trwać odpowiednio długo (4). W przypadku paciorkowca beta-hemolizującego z grupy A, antybiotykoterapię kontynuowano przez 6 tygodni (10). Przezskórne drenaże ropni jamy brzusznej należą do najczęstszych zabiegów w ultrasonografii interwencyjnej (11). W ropniach śledziony wykonywane są jednak rzadko, być może z obawy przed uszkodzeniem wrażliwego narządu. Powikłania po drenażu wymagające splenektomii mogą ujawnić się dopiero po kilku tygodniach (1). W dostępnym piśmiennictwie polskim z ostatnich lat nie znaleźliśmy publikacji na temat przezskórnego drenażu ropni śledziony. Niektórzy autorzy zalecają drenaż tylko w przypadkach pojedynczych, jednokomorowych ropni, głównie u chorych z przeciwwskazaniami do operacji (5). Właśnie ciężki stan chorej i wysokie ryzyko operacyjne skłoniły nas do wykonania zabiegu o małej inwazyjności. Drenaż okazał się skuteczny, mimo iż ropień był wielokomorowy. Do przezskórnego drenowania ropni brzusznych używa się cewników prostych lub typu „świńskiego ogonka”, o średnicy 2-3 mm (6-9F) (11). Pozwalają one na swobodny wypływ nawet gęstej ropy. Przezskórny drenaż ropnia śledziony pod kontrolą ultrasonografii uznawany jest za metodę bezpieczną (2). Drenaż pozwala zidentyfikować patogenne drobnoustroje. Ma to ogromne znaczenie, zwłaszcza w przypadkach, w których podobnie jak u naszej chorej posiewy krwi są jałowe. Przez dren można przepłukiwać jamę

69

The rarity of splenic abscesses and different clinical course cause that it is difficult to establish the optimal management (1, 3). The authors underlined that in most cases of splenic abscesses, splenectomy with antibiotic therapy is recommended (2, 5). Percutaneous drainage seems to be an alternative method of treatment. Conservative therapy alone seems insufficient. Several publications from the Asiatic region, however, demonstrated the efficacy of conservative therapy in 65% to 75% of cases (4, 6). Some authors performed splenectomy in only less then 30% of patients and percutaneous drainage in 5% of cases (4). They received good outcomes and the mortality rate was less than 5%. There is a consensus, according to the empiric administration of broad spectrum antibiotics, since the moment of diagnosis (4). After receiving the antibiogram target therapy is initiated (9). It is not always possible because pathogenic microrganisms are detected in 28% to 65% of cases (3, 4, 6). Antibacterial therapy should last for an adequately long period (4). In case of Streptococcus beta-haemolyticus type A strains the antibiotic therapy lasted for a period of 6 weeks (10). Percutaneous drainages of intraabdominal abscesses belong to most often performed procedures, considering interventional ultrasonography (11). In case of splenic abscesses however, they are rarely performed, due to fear of soft organ injuries. Complications after drainage may be only observed after several weeks (1). In available Polish literature, we found not one single publication concerning percutaneous drainage of splenic abscesses. Some authors recommend draining only solitary and unilocular abscesses, especially in surgically poor candidates (5). The patient’s severe condition and high operative risk inclined us to perform such a minimally invasive procedure. The drainage appeared to be efficient, although the abscess was multilocular. Considering percutaneous drainage of abdominal abscesses, straight or „pig-tail” type catheters, 2-3 mm (6-9 F) in diameter are used (11). They enable free outflow of thick pus. The percutaneous drainage of a splenic abscess is regarded as a relatively safe method (2). The drainage allows too identify pathogenic microorganisms. It is of significant importance, especially in cases in which, just like in our patient, blood cultures prove negative. The abscess cavity can be irrigated through the ca-


70

M. Kuczia i wsp.

ropnia. Drenaż stwarza szansę leczenia zakażonego ogniska bez usuwania dotkniętego chorobą narządu. W razie niepowodzenia zabiegu chory traci śledzionę, która w alternatywnym sposobie leczenia jest a priori przeznaczona do usunięcia. W jednej z prac przedstawiono opinię, iż przezskórny drenaż ropni śledziony należy stosować w tych wszystkich przypadkach, w których istnieje techniczna możliwość jego wykonania (7). Po analizie własnego przypadku twierdzenie to wydaje się nam trafne.

theter. The drainage renders the possibility to treat the infected region without resection of the sore organ. In case of failure of the intervention the patient loses the spleen, which is removed as a rule in the operative method of treatment. One of the presented studies demonstrated that the percutaneous drainage of splenic abscesses should be performed in all technically possible cases (7). After analyzing the presented case, we believe that the abovementioned seems accurate.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Ferronato M, Vezzari M, Nano M et al.: Percutaneous drainage and surgery for splenic abscess: a case report. Chir Ital 2004; 56: 563-65. 2. Kang M, Saxena AK, Gulati M et al.: Ultrasound-guided percutaneous catheter drainage of splenic abscess. Pediatr Radiol 2003; 34: 271-73. 3. Lee CH, Leu HS, Hu TH et al.: Splenic abscess in southern Taiwan. J Microbiol Immunol Infect 2004; 37: 39-44. 4. Sangchan A, Mootsikapun P, Mairiang P: Splecnic abscess: clinical features, microbiological finding, treatment and outcome. J Med Assoc Thai 2003; 86: 436-41. 5. Farres H, Felsher J, Banbury M et al.: Management of splenic abscess in a critically ill patient. Sur Laparosc Endosc Percutan Tech 2004; 14: 4952.

6. Chiang IS, Lin TJ, Chiang IC et al.: Splecnic abscessus: review of 29 cases. Kaohsiung J Med Sci 2003; 19: 510-15. 7. Yilmaz MB, Kisacik HL, Korkmaz S: Persisting fever in a patient with brucella endocarditis : occult splenic abscess. Heart 2003; 89: 698-705. 8. Ryczak E, Mosiewicz J, Bilan A i wsp.: Ropień śledziony w przebiegu infekcyjnego zapalenia wsierdzia – opis przypadku. Pol Arch Med Wewn 2004: 112: 1347-50 9. Banholzer P: Śledziona. W: Kremer H, Dobrinski W (red.) Diagnostyka ultrasonograficzna. Wyd. 1. Wrocław: Urban & Partner; 1996, s. 165-66. 10. Chang KW, Chiu CH, Jaing TH et al.: Splenic abscess caused by group A beta-haemolytic streptococcus. Acta Paediatr 2003; 92: 510-11. 11. Gierbliński W: Ultrasonografia zabiegowa. Ultrasonografia 2004; 15: 27-28.

Pracę nadesłano: 29.03.2005 r. Adres autora: 43-200 Pszczyna, ul. Kochanowskiego 4

KOMENTARZ / COMMENTARY Prezentowany przez Autorów przypadek ropnia śledziony pod wieloma względami powiela opisy przytaczane w piśmiennictwie: późne rozpoznanie, przebyty zabieg w obrębie jamy brzusznej jako czynnik predysponujący, typowe objawy kliniczne które mogą być mylnie interpretowane w przebiegu choroby i ostateczne rozpoznanie na podstawie wyników badań obrazowych. Niezależnie od aktualnych tendencji do leczenia minimalnie inwazyjnego, drenaż przezskórny ma szereg obiektywnych zalet, z których najważniejsze to oszczędzenie śledziony (w kontekście ryzyka piorunującej posocznicy po splenektomii – OPSI) i mniejszego urazu operacyjnego u chorych znacznie obciążonych, z dużym ryzykiem zabiegowym. Pojawia się w piśmiennictwie coraz więcej doniesień na temat bezpie-

The Authors presented a case of a splenic abscess, corresponding in many aspects with literature data: delayed diagnosis, previous abdominal surgery as a predisposing factor with typical clinical findings that might be misinterpreted during the course of the disease until visualization studies enabled definitive diagnosis. Apart from the general trend towards minimally invasive treatment, percutaneous drainage of splenic abscesses has several objective advantages, the most notable being the preservation of the spleen (overwhelming post-splenectomy infection – OPSI), and lesser trauma to patients with concomitant diseases at high surgical risk. The method is being increasingly reported as safe and effective. Nevertheless,


Ropień śledziony leczony drenażem przezskórnym

czeństwa i skuteczności takiego postępowania. Niemniej jednak należy podkreślić, że muszą być w tym celu spełnione pewne warunki. Po pierwsze, odpowiedniego kalibru (12-16F) cewnik wprowadzony pod kontrolą usg z użyciem trokaru albo przez nacięcie powłok brzucha. Większość autorów zaleca płukanie jamy ropnia przez cewnik w ciągu pierwszych kilku dni drenażu, a niektórzy – wprowadzanie dwóch drenów do drenażu przepływowego. Po drugie, antybiotykoterapia dożylna o szerokim spektrum z uwzględnieniem flory beztlenowej, a następnie celowana w oparciu o wyniki posiewów i utrzymywana co najmniej 2 tygodnie. Niemal połowa przypadków ropni śledziony przebiega z bakteriemią, a w 1/3 posiewów stwierdza się więcej niż jeden patogen. Po trzecie, jeśli u chorego stwierdza się upośledzenie odporności, należy wziąć pod uwagę etiologię grzybiczą. Oczywiście, truizmem jest stwierdzenie o konieczności zabezpieczenia sali operacyjnej i zespołu chirurgicznego przy tego rodzaju zabiegach z uwagi na ryzyko powikłań, z których najpoważniejszym jest krwotok. Trzeba też pamiętać o ryzyku uszkodzenia innych narządów jamy brzusznej (zwłaszcza jelita grubego) i opłucnej. Podział ropni śledziony opiera się na czynniku predysponującym do ich wystąpienia: 1) zakażenie drogą krwiopochodną, 2) zakażenie przez ciągłość, 3) hemoglobinopatie (niedokrwistość sierpowatokrwinkowa), 4) spowodowane upośledzeniem odporności i 5) pourazowe. Najczęściej przyczyną jest zapalenie wsierdzia, następnie świeżo przebyty zabieg chirurgiczny w obrębie jamy brzusznej, zakażony krwiak pourazowy i posocznica. Opisywano takie odległe źródła zakażenia z szerzeniem się drogą krwiopochodną do śledziony, jak: ekstrakcja zęba, zakażenia kości, zakażone cewniki naczyniowe; przez ciągłość mogą szerzyć się na śledzionę ropnie okołonerkowe, okołowątrobowe i podprzeponowe oraz zakażona martwica trzustki i choroba Leśniowskiego i Crohna. W ropniach pourazowych niemal regułą jest dłuższy czas jaki upływa od urazu do rozpoznania ropnia. Zwiększa się liczba chorych poddawanych leczeniu upośledzającemu odporność (przeszczepy narządowe, steroidoterapia i chemioterapia) i z nabytym upośledzeniem odporności (AIDS), co predysponuje do rozwoju takiego powikłania. Pomimo więc nieczęstego występowania ropni śledziony, w pewnych sytuacjach klinicznych konieczne jest zachowanie czujności klinicznej i niezwłoczne rozstrzyganie wątpliwości w stosownych badaniach obrazowych.

71

it must be noted that there are several factors conditioning its effectiveness and safety. First of all, there must be an appropriate catheter (12-16F) introduced under USG guidance by means of the trocar technique or through a small incision. Most authors recommend abscess cavity rinsing for several days, and some advocate two drains in case of lavage. Secondly, broad spectrum intravenous antibiotics with anaerobic coverage ultimately tailored on the basis of culture results should be maintained for at least 14 days. Almost half of these cases are accompanied by septicemia and 1/3 of cultures are polymicrobial. Thirdly, fungal etiology should be suspected, whenever the patient may be immunocompromised. Of course it’s a cliché to say that the operating theatre should be readily available, due to potential complications, mainly bleeding. The high index of suspicion concerning potential intraabdominal (mainly colonic) and pleural injuries is mandatory. The classification of abscesses is based on the predisposing factor: 1) hematogenous infections, 2) infection by continuity, 3) hemoglobinopathies (sickle-cell disease), 4) immunodeficiency, and 5) trauma. The most common etiological factors include endocarditis, recently performed abdominal surgery, infectious posttraumatic hematoma and sepsis. There are reports on such septic foci like dental extractions, osteomyelitis, infected vascular access sites. Perinephric abscess, Crohn’s colitis, necrotizing pancreatitis, perihepatic and subphrenic abscesses may be a contiguous source of infection. Considering posttraumatic abscesses the long latency period between trauma and the development of the abscess is almost a rule. There is also an increasing number of patients undergoing immunosuppressive therapies (organ transplantations, steroid therapy and aggressive chemotherapy regimens), or immunosuppression due to acquired immunodeficiency syndrome (AIDS) that are prone to the above-mentioned complication. Therefore, despite the rarity of the condition, a high degree of clinical alertness is required in these situations with prompt use of relevant diagnostic modalities.

Prof. dr hab. Jan Kulig Kierownik I Katedry Chirurgii Ogólnej i Gastroenterologicznej CM UJ w Krakowie


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2006, 78, 1, 72–78

UCHYŁKOWATOŚĆ JELITA CZCZEGO – OPIS PRZYPADKÓW JEJUNAL DIVERTICULOSIS – A TWO CASE REPORT

JERZY KRZEWICKI, WOJCIECH SIUDA Z Oddziału Chirurgii Ogólnej Wojewódzkiego Szpitala Zespolonego w Kielcach (Department of Surgery, Regional Hospital in Kielce) Ordynator: dr n. med. J. Krzewicki (od maja 2005 r. prof. dr hab. S. Głuszek)

Przedstawiono dwa przypadki chorych cierpiących na uchyłkowatość jelita cienkiego. W obu przypadkach uchyłki jelita czczego związane były z niedrożnością jelita krętego. U jednej chorej uchyłki dawały przewlekłe dolegliwości od kilkunastu lat. Miały postać rozległych, wielokomorowych zbiorników treści jelitowej, które okresowo powodowały bóle związane z uczuciem przelewania. Dolegliwości chora odczuwała po zmianie pozycji ciała. Uchyłkowatość stwierdzono przypadkowo, przy operacji uwięźniętej pętli jelitowej w przepuklinie udowej. Po resekcji zmienionego uchyłkowato odcinka jelita dolegliwości ustąpiły. U drugiej pacjentki uchyłkowatość stwierdzono również przypadkowo, śródoperacyjnie, przy operacji uwięźniętego jelita krętego. Uchyłki te były mniejsze i bezobjawowe. Nie wycinano tej części jelita. Słowa kluczowe: uchyłki jelita cienkiego, uchyłkowatość jelita czczego, uwięźnięcie przepukliny The study presented two patients diagnosed with jejunal diverticulosis. In both cases, jejunal diverticulosis was connected with intestinal obstruction. One female patient complained of diverticular presence lasting for the past several years, manifested by extensive, multilocular intestinal content cisterns leading towards chronic pain, connected with intestinal rumbling. Symptoms were felt in case of body position changes. Diverticulosis was accidentally diagnosed during incarcerated hernia surgery. The resection of the incarcerated intestinal loop, lead towards the regression of symptoms. The second patient was also accidentally diagnosed with diverticulosis, during surgery of an incarcerated jejunal loop. These diverticula were significantly smaller and asymptomatic. The above-mentioned intestinal segment did not require removal. Key words: intestinal diverticula, jejunal diverticulosis, incarcerated hernia

Uchyłki w ścianie jelita cienkiego można znaleźć w 0,2 do 4,6% materiału sekcyjnego, co zależy od sposobu ich rozpoznawania i intensywności insuflacji jelita (1). Materiał obejmujący 47 przypadków przedstawili Palder i Frey (2). U 13 chorych stwierdzono uchyłki pojedyncze, a u 34 mnogie. Tylko u 14 chorych były przyczyną dolegliwości – u 6 powodowały zaburzenia wchłaniania, a w 8 przypadkach przyczyną leczenia były powikłania zmuszające do interwencji operacyjnej (przedziurawienie, krwawienie, niedrożność). W 90% uchyłki dotyczyły wyłącznie jelita czczego, a w pozostałych przypadkach znajdowały się w jelicie

Intestinal wall diverticula are found in 0.2 to 4.6% of autopsy cases, depending on the method of diagnosis or intensity of intestinal insufflation (1). Palder and Frey (2) presented their material comprising 47 cases. Thirteen patients were diagnosed with single, while 34 with multiple diverticula. Only 14 patients complained of symptoms related to the mentioned disease, including 6 with absorption disturbances and 8 with complications requiring surgical intervention (perforation, hemorrhage, obstruction). Jejunal diverticulosis was diagnosed in 90% of cases, while the remaining 10% consisted of ileum and small bowel diver-


73

Uchyłkowatość jelita czczego

krętym lub w całym jelicie cienkim. Zlokalizowane były zawsze wzdłuż brzegu krezkowego i nie posiadały warstwy mięśniowej. U kilku chorych znaleziono też równocześnie uchyłki w przełyku, dwunastnicy i w jelicie grubym (2). Maglinte i wsp.w 519 badaniach kontrastowych jelita cienkiego stwierdzili uchyłki, których średnica wynosiła od poniżej 1 cm do 3 cm u 12 osób (2,3%). Badania były wykonywane po zakontrastowaniu jelita barytem przez sondę wprowadzoną poza dwunastnicę (3). Nie ma specyficznych objawów choroby. Uchyłki rozpoznawane są przypadkowo w czasie badania radiologicznego, przy operacjach brzusznych lub gdy wystąpią powikłania. Baskin i Mayo wymieniają możliwe powikłania uchyłków: ostrą niedrożność (kamień jelitowy, zapalenie uchyłków, skręt, ucisk wypełnionego uchyłka na jelito), przewlekłą niedrożność (zwężenia i zrosty po zapaleniach uchyłków), zapalenia (różne stadia aż do zgorzeli z przedziurawieniem), krwawienie, zaleganie jelitowe (zaleganie treści jelitowej w uchyłku z objawami „ślepej pętli”, zaburzenia wchłaniania z niedoborem wit. B12, niedokrwistością, biegunkami tłuszczowymi, niedobiałczeniem), pęknięcie uchyłka (samoistne lub pourazowe), ciała obce w uchyłku, nowotwory (fibroma, lipoma, carcinoma, sarcoma) (4).

ticula. The above-mentioned were mostly localized along the mesenteric edge, lacking the muscular layer. Several patients were diagnosed with esophageal, duodenal and colon diverticula (2). Maglinte and co-authors performed 519 contrast enema examinations and observed diverticula, the size ranging between <1 cm and 3 cm, in twelve (2.3%) patients. The above-mentioned examinations were performed following barium contrast introduction by means of a probe, beyond the duodenum (3). There are no typical symptoms of the above-mentioned disease. Diverticula are often accidentally diagnosed during radiological examinations, abdominal surgery and in case of complications. Baskin and Mayo cited the possible following diverticular complications: acute obstruction (enterolith, diverticulitis, torsion, compression of the bowel by the diverticulum), chronic obstruction (stenosis and adhesion after diverticulitis), inflammatory conditions (all stages including gangrene and perforation), bleeding, enterostasis (intestinal stasis with „blind loop” symptoms, absorption disturbances including, vitamin B12 insufficiency, anemia steatorrhea, hypoproteinemia), diverticular rupture (spontaneous or posttraumatic), foreign body inside the diverticulum, as well as neoplasms (fibroma, lipoma, carcinoma, sarcoma) (4).

WŁASNE SPOSTRZEŻENIA 1. Pacjentka W.D., lat 67 (hist. chor. 13478/03) przyjęta na oddział chirurgiczny 3.08.2003 r. z powodu dolegliwości brzusznych. Od kilku godzin kilkakrotnie obficie wymiotowała. Wymioty były poprzedzone silnymi bólami w nadbrzuszu. Narastało wzdęcie. Stolec oddawała w dniu poprzednim. Chora od ok. 12 lat cierpiała na podobne okresowe bóle połączone ze wzdęciami, przelewaniem się treści jelitowej, widocznymi przez powłoki brzuszne nierównomiernie rozdętymi jelitami. Dolegliwości mijały zawsze samoistnie po kilku godzinach, zwłaszcza po przyjęciu pozycji leżącej z wyprostowanymi kończynami. Pomocne były też leki rozkurczowe. Kilkakrotnie była operowana w innych szpitalach: przepuklina pachwinowa lewostronna (1962 r.), przepuklina pachwinowa prawostronna (1997 r.), wyrostek robaczkowy (1997 r.), nawrotowa przepuklina pachwinowa prawostronna (2001 r.), usunięcie pęcherzyka żółciowego (metodą klasyczną z cięcia przezprostnego górnego) (2001 r.). W kilku bada-

CASE REPORTS 1. W.D., 67-year-old female patient (history nb: 13478/03) was admitted to the department on 3.08.2003, due to abdominal pain. For several hours, prior to hospitalization significant vomiting occurred. The above-mentioned were preceded by severe abdominal pain with increasing flatulence. The patient passed stool the day before the hospitalization. The patient presented with a 12-year history of similar cyclic pain accompanied by flatulence, intestinal rumbling, and visible excessively dilated bowels. The above-mentioned symptoms usually regressed spontaneously after several hours, when the patient assumed the supine position with extended extremities. Spasmolytic drugs also proved effective. The patient underwent several operations in different hospitals, due to the following: left-sided inguinal hernia repair (1962), right-sided inguinal hernia repair (1997), appendectomy (1997), recurrent rightsided inguinal hernia repair (2001), cholecy-


74

J. Krzewicki, W. Siuda

niach usg jamy brzusznej wykonywanych w poprzednich latach stwierdzano „zagazowanie”. Diagnostyki kontrastowej jelit nie wykonywano. Badania laboratoryjne w czasie obecnej hospitalizacji: podwyższone stężenie glukozy (197 mg%), pozostałe wyniki w normie. Przeglądowe zdjęcie radiologiczne jamy brzusznej wykazało rozdęte pętle jelitowe z licznymi poziomami płynów. Usg – obraz narządów przesłonięty gazami jelitowymi. W czasie obserwacji stwierdzono: brzuch miękki, wzdęty, niebolesny. Zaleganie treści żołądkowej ok. 1500 ml. Nad prawym więzadłem pachwinowym w obrębie blizny pooperacyjnej wyczuwalny niebolesny guzek. Chorą zakwalifikowano do operacji w trybie pilnym z powodu niedrożności, podejrzewając przeszkodę zrostową lub uwięźnięcie przepukliny pachwinowej. Operacja: cięcie środkowe ponad i poniżej pępka. Stwierdzono rozdęte pętle jelita cienkiego i uwięźnięcie ścienne jelita krętego w wąskim kanale nawrotowej przepukliny pachwinowej prawostronnej powodujące całkowite zamknięcie światła jelita. Uwolniono ścianę jelita – nie stwierdzono zaburzeń jego ukrwienia. Kanał pachwinowy zamknięto od strony jamy brzusznej pojedynczymi szwami. W czasie kontroli nadbrzusza stwierdzono w krezce całego jelita czczego liczne policykliczne pęcherze wypełnione dużą ilością płynu (ryc. 1). Całe jelito usiane mnogimi uchyłkami, które wnikały w krezkę w miejscu wejścia naczyń krwionośnych do ściany jelita (ryc. 2). Uchyłki widoczne od wewnątrz jelita

stectomy by means of the classical method (2001). Abdominal ultrasonographic examinations performed during the past years demonstrated „gassed” bowels. Contrast examinations were not performed. Laboratory parameters were as follows: elevated glucose level (197 mg%), remaining parameters were within normal limits. Plain abdominal cavity X-rays demonstrated excessively dilated intestinal loops with numerous fluid levels. Abdominal ultrasound showed intestinal gas concealing the visibility of abdominal organs. During observation the following were noted: tender abdomen, drum belly, painless. Gastric content retention amounted to 1500 ml. Over the right inguinal ligament one could palpate a painless nodule. The patient was qualified towards emergency surgery, due to obstruction, probably caused by adhesions or an incarcerated inguinal hernia. The surgical procedure was as follows: midline incision above and below the naval. We observed excessively dilated small bowel loops and ileum parietal incarceration inside the narrow canal of the recurrent right-sided inguinal hernia, leading towards its complete obstruction. The intestinal wall was released, and no vascularization disturbances were observed. The inguinal canal was closed from the abdominal cavity using interrupted sutures. During abdominal cavity control we observed numerous polycyclic vesica filled with fluid content, considering the mesentery of the jejunum (fig. 1). The entire bowel demonstrated numerous diverticula, penetrating the mesentery

Ryc. 1. Policykliczne uchyłki jelita cienkiego wypełnione płynną treścią Fig. 1. Polycyclic small bowel diverticula filled with liquid content

Ryc. 2. Uchyłki tworzą się w miejscu wnikania naczyń w ścianę jelita Fig. 2. Development of diverticula at the site of intestinal wall vessel penetration


75

Uchyłkowatość jelita czczego

miały bardzo szerokie wrota (ryc. 3). Resekowano cały ok. 50 cm odcinek jelita zawierający duże uchyłki tworzące torbiele. Część, z niewielkimi pojedynczymi uchyłkami pozostawiono. Przebieg pooperacyjny był powikłany niewielkim ropieniem rany. Po tygodniu chora opuściła szpital. Pacjentka czuje się obecnie bardzo dobrze. Występujące od 12 lat dolegliwości bólowe z przelewaniami i wzdęciami całkowicie ustąpiły. Kontrolny pasaż jelitowy 1.06.2005 r. Stwierdzono pojedyncze uchyłki w jelicie czczym oraz uchyłkowatość całego jelita grubego. 2. Pacjentka K.Cz., lat 90, operowana 1.02.2004 r. z powodu uwięźniętej przepukliny udowej. Operacja z dostępu brzusznego – cięcie środkowe. W miejscu uwięźnięcia jelita krętego perforacja. Resekowano 15 cm odcinek jelita cienkiego. Ze względu na dysproporcję szerokości jelita przed i za przeszkodą wykonano zespolenie „koniec do boku”. W czasie kontroli jamy brzusznej stwierdzono uchyłkowatość jelita czczego na odcinku ok. 40 cm (ryc. 4). Nie operowano tej części jelita. Przebieg pooperacyjny bez powikłań. W okresie 6 mies. od operacji nie odczuwała żadnych dolegliwości. Zmarła w lutym 2005 r. na skutek niewydolności serca. OMÓWIENIE Kliniczne objawy w uchyłkowatości jelita cienkiego pojawiają się wyjątkowo. Największy materiał obejmujący 208 przypadków z 23 lat

(fig. 2). The diverticula visible from the inside of the bowel presented with very wide porta (fig. 3). The patient was subject to resection of a 50 cm intestinal segment comprising large diverticula, which formed cysts. The segment with small, isolated diverticula remained intact. The postoperative course was complicated by mild wound suppuration. After one week the patient was discharged from the hospital. Currently, the patient is in good general condition. Abdominal pain, intestinal rumbling and flatulence, which were present during the past 12 years completely disappeared. Control contrast enema (1.06.2005) demonstrated isolated jejunal diverticula and diverticular disease of the colon. 2. K.Cz., 90-year-old female patient underwent surgery on 1.02.2004, due to an incarcerated femoral hernia. Surgery was performed by means of the abdominal approach-midline incision. Perforation was observed at the site of the incarcerated jejunum. A 15 cm small bowel segment was resected. Due to the disproportion of the intestinal diameter, before and after the occlusion, „end-to-side” anastomosis was performed. Control abdominal cavity examinations demonstrated jejunal diverticulosis of a 40 cm long intestinal segment (fig. 4). The above-mentioned segment was not operated. The postoperative course proved uneventful. During the six months after the operation the patient was asymptomatic. She died in February, 2005, due to heart failure. DISCUSSION Clinical symptoms of jejunal diverticulosis are rarely observed. Akhrass and co-authors

Ryc. 3. Szerokie wrota uchyłków widoczne po przecięciu jelita Fig. 3. Wide porta of the diverticula after intestinal severing

Ryc. 4. Liczne uchyłki w jelicie czczym Fig. 4. Numerous jejunal diverticula


76

J. Krzewicki, W. Siuda

przedstawili Akhrass i wsp. (5). Powikłania powstały u 20% ludzi ze stwierdzonymi uchyłkami (dwunastnicy, jelita czczego i jelita krętego). Uchyłki dwunastnicy najczęściej były powikłane krwawieniem, a jelita cienkiego przedziurawieniem i powstaniem ropnia śródbrzusznego (5). Najczęstszym powikłaniem uchyłkowatości jelita cienkiego jest przedziurawienie (5-10), krwawienia (11), skręt (12). Niespecyficzne przewlekłe bóle brzucha mogą nasuwać podejrzenie uchyłkowatości jelita cienkiego (13). Opisywana przez nas chora (W.D.) cierpiała od kilkunastu lat na uporczywe dolegliwości związane z uchyłkowatością jelita czczego. Wynikały one z wypełniania się treścią jelitową powstałych z powiększających się przez kilkanaście lat olbrzymich torbieli penetrujących do krezki. Gdy torbiele opróżniały się samoistnie, zwłaszcza przy zmianie pozycji ciała, dolegliwości mijały. Zaburzenia te wiązano z przebytymi operacjami (przepukliny, wyrostek robaczkowy) i z kamicą żółciową. Nie przeprowadzono diagnostycznych badań jelit (pasaż jelitowy, endoskopia). W czasie cholecystektomii wykonanej w 2001 r. zastosowano cięcie przezprostne ograniczające możliwość kontroli narządów jamy brzusznej. Laparoskopia lub cięcie środkowe pozwoliłyby na stwierdzenie przyczyny przewlekłych dolegliwości. Rozpoznanie przyczyny bólów nastąpiło dopiero przypadkowo w czasie operacji niedrożności spowodowanej uwięźnięciem ściany jelita krętego w kanale nawrotowej przepukliny pachwinowej. Przy niejasnych i nawracających dolegliwościach jelitowych wykonanie rentgenogramu kontrastowego jelit i badań endoskopowych może decydować o rozpoznaniu ich przyczyny. Operując chorych z dolegliwościami z nie wyjaśnionego w pełni powodu, lepiej wykonać środkowe cięcie, które pozwala na pełną kontrolę wszystkich pięter jamy brzusznej. Wycięcie części jelita zmienionego uchyłkowato, zwłaszcza gdy są to torbiele zawierające treść płynną, usuwa dolegliwości i mimo ryzyka operacji wydaje się uzasadnione. Podobną decyzję należy również podjąć w przypadku uchyłków powikłanych przebiciem, krwotokiem czy zapaleniem. Pojedyncze uchyłki, bez dolegliwości, nie są natomiast wskazaniem do resekcji jelita (2). U operowanych przez nas chorych uchyłkowatość stwierdzono przypadkowo. U obu chorych uchyłki jelita czczego miały związek z niedrożnością jelita cienkiego w odcinku krętni-

(5) presented the largest ever material, comprising 208 cases obtained during a period of 23 years. Complications were observed in 20% of patients diagnosed with duodenal, jejunal and ileal diverticula. Duodenal diverticula were most often complicated by bleeding, while intestinal diverticula by perforation and intraabdominal abscess development (5). The most common complication of jejunal diverticulosis is perforation (5-10), bleeding (11), and torsion (12). Non-specific chronic abdominal pain might suggest the possibility of small bowel diverticulosis (13). The described patient (W.D.) suffered from abdominal pain for many years, due to jejunal diverticuosis. This was probably connected with intestinal content filling of cysts, which penetrated the mesentery. When the cysts were subject to spontaneous emptying, especially in case of positioning changes, symptoms regressed. The above-mentioned disturbances were probably connected with previous operations (hernia repair and appendectomy) and cholelithiasis. Intestinal examinations were not performed (intestinal passage, endoscopy). During cholecystectomy performed in 2001, an incision was performed limiting the possibility of abdominal organ control. Laparoscopy or midline incision would enable to confirm the cause of above-mentioned chronic abdominal pains. Diagnosis of the cause of abdominal complaints was established accidentally during surgery, performed, due to obstruction attributed to jejunal wall incarceration in case of recurrent inguinal hernia repair. In case of indistinct and recurrent intestinal complaints, contrast enema and endoscopic examinations could decide upon the correct diagnosis. When operating patients with symptoms of unknown origin, one should perform a midline incision, which enables control of the whole abdominal cavity. The excision of the intestinal segment comprising the diverticula leads towards symptom regression, and in spite of the surgical risk, seems justifiable. The above-mentioned should also be performed in case of diverticula complicated by perforation, bleeding or inflammation. Isolated, asymptomatic diverticula do not require intestinal resection (2). Jejunal diverticulosis in case of both operated patients was diagnosed accidentally. In both cases the above-mentioned was connected with jejunal obstruction. In the former pa-


Uchyłkowatość jelita czczego

czym. W pierwszym przypadku olbrzymie, policykliczne uchyłki zawierające dużą ilość zalegającej, płynnej treści od kilkunastu lat były przyczyną brzusznych dolegliwości. Uchyłki te powiększały się na skutek stałego nadciśnienia w jelicie cienkim spowodowanego więznącymi przepuklinami. Skargi chorej wiązano z innymi schorzeniami. Wykonanie kontrastowego badania jelita cienkiego mogło wyjaśnić przyczynę bólów. U drugiej chorej uchyłki pojawiły się na skutek chwilowego wzrostu ciśnienia śródjelitowego z powodu uwięźnięcia przepukliny udowej. Ponieważ uchyłki były niewielkie, pozostawiono je. Uchyłkowatość jelita cienkiego jest rzadkim schorzeniem. W ciągu 35 lat pracy naszego oddziału stwierdzono tylko trzy przypadki: dwa opisane w niniejszej pracy, a jeden powikłany krwawieniem w 1976 r. (11).

77

tient, large polycyclic diverticula comprising fluid levels were the factor responsible for abdominal pain, which lasted for the past 12 years. These diverticula progressively enlarged as a result of intestinal hypertension connected with incarcerated hernias. The patient’s complaints were connected with other diseases. Contrast enema of the small bowel enabled to establish the correct diagnosis. The second patient was diagnosed with diverticular presence, resulting from an intra-intestinal pressure increase, due to an incarcerated femoral hernia. Since the above-mentioned were small in size, they were left untouched. Small bowel diverticulosis is a rare disease entity. During the 35 years of our department’s existence only three cases of diverticulosis were diagnosed: two presented above, and one complicated by bleeding in 1976 (11).

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Rodkey GV: Aquired diverticula of the small bowel.: W: Morris PJ, Malt RA (ed.): Oxford Textbook of Surgery. New York, Oxford, Tokyo 1994. 2. Palder SB, Frey CB: Jejunal diverticulosis. Arch Surg 1988; 123: 889-94. 3. Maglinte DD, Chernish SM, DeWeese R et al.: Aquired jejunoileal diverticular disease: subject review. Radiology 1986; 158: 577-80. 4. Baskin RH, Mayo CW: Jejunal diverticulosis: a clinical study of 87 cases. Surg Clin North Amer 1952; 32: 1185-96. 5. Akhrass R, Yaffe MB, Fischer C et al.: Small-Bowell diverticulosis: perceptions and reality. J Am Coll Surg 1997; 184: 383-88. 6. Englund R, Jensen M: Aquired diverticulosis of the small intestine: case reports and literature review. Aust N Z J Surg 1986; 56: 51-54. 7. Garstecki R, Solarski J, Szelejak J: Uchyłkowatość jelita czczego powikłana przedziurawieniem jednego z uchyłków. Pol Przegl Chir 2000; 72, 5860.

8. Sitnik A, Tajchert J, Krawczyk W: Pęknięcie wysoko położonego uchyłka jelita cienkiego. Pol Przegl Chir 1993; 65: 280-81. 9. Smoczkiewicz M, Puchalski T, Wiktor M: Uchyłki jelita cienkiego w praktyce chirurgicznej. Nowiny Lekarskie 2004; 73: 329-32. 10. Lempinen M, Salmela K, Kemppainen E: Jejunal diverticulosis: a potentially dengerous entity. Scand J Gatroenterol 2004; 39: 905-09. 11. Musiał WW, Klepaczewski A: Uchyłkowatość jelita czczego i dwunastnicy jako przyczyna krwotoku z przewodu pokarmowego. Pol Tyg Lek 1976; 31: 369-70. 12. Rechlewicz A, Hernal A: Pierwotna uchyłkowatość pierwszej pętli jelita cienkiego w przebiegu choroby wrzodowej dwunastnicy. Pol Przegl Chir 1970; 42: 93-94. 13. De Bree E, Grammatikakis J, Christoduolakis M et al.: The clinical significance of aquired jejunoileal diverticula. Am J Gastroenterol 1998; 93: 252328.

Pracę nadesłano: 6.06.2005 r. Adres autora: 25-441 Kielce, ul. Grottgera 16

KOMENTARZ / COMMENTARY Rzadkie występowanie uchyłków, a zwłaszcza uchyłkowatości jelita cienkiego, uzasadnia przypomnienie istnienia tej choroby. O uchyłkach należy myśleć w przypadkach trudnych do wykrycia przyczyn dolegliwości brzusznych,

The rare occurrence of intestinal diverticula, particularly of the small bowel, advocates recalling the fact of the existence of the above-mentioned pathology. Diverticular disease should be considered in case of abdominal complaints, the


78

J. Krzewicki, W. Siuda

jak również w przypadku zaburzeń wchłaniania, zwłaszcza wit. B12 oraz enteropatii z utratą białka. Wprawdzie najczęściej uchyłki przebiegają bezobjawowo, rozpoznawane są podczas operacji brzusznej z innych przyczyn lub podczas badania pośmiertnego. Mogą być również przyczyną groźnych powikłań w postaci krwotoku, przedziurawienia lub niedrożności, czego doświadczyli Autorzy pracy. Rozpoznanie przedoperacyjne jest trudne. U chorych diagnozowanych z powodu przewlekłych dolegliwości w przypadku podejrzenia uchyłków należy wykonać badania kontrastowe jelita cienkiego.

nature being difficult to reveal, but also in patients with impaired absorption, especially of vitamin B12, as well as in case of enteropathy with protein loss. Although diverticula are usually clinically asymptomatic, they are diagnosed during laparotomy performed in case of other indications or during autopsy. They may also be the cause of severe complications, such as hemorrhage, perforation or obstruction, which was the case presented by the Authors of the study. Preoperative diagnosis of diverticular disease is difficult. Considering patients diagnosed with chronic abdominal symptoms, where diverticula could be suspected, contrast X-ray examinations of the small bowel should be performed. Prof. dr hab. Michał Drews Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej, Gastroenterologicznej i Endokrynologicznej AM w Poznaniu


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2006, 78, 1, 79–84

V A R I A

CHOROBA UCHYŁKOWA JELITA GRUBEGO – PROPOZYCJA KLASYFIKACJI DIVERTICULAR DISEASE OF THE COLON – OWN CLASSIFICATION

JERZY KRZEWICKI, NORBERT SŁAWETA Z Oddziału Chirurgii Ogólnej Wojewódzkiego Szpitala Zespolonego w Kielcach (Department of General Surgery, Conjunct Voivodship Hospital in Kielce) Ordynator dr n. med. J. Krzewicki

Przeprowadzono analizę 205 przypadków choroby uchyłkowej jelita grubego, które obserwowano w okresie 10 lat na oddziale chirurgii ogólnej. 58% przypadków stanowili pacjenci nie wymagający leczenia. Leczenie zachowawcze prowadzono u 31,7%, a operowano 9,8% pacjentów. Przyjęliśmy własną klasyfikację leczonych w naszym szpitalu pacjentów z chorobą uchyłkową jelita grubego, która obejmuje wszystkie postaci i stadia choroby: stopień 0 – uchyłki bez dolegliwości, stopień I – uchyłki dające miejscowe dolegliwości, stopień II – krwawienie z uchyłka, stopień III – zapalenie uchyłka (IIIa – lokalne, IIIb – z perforacją do tkanek, IIIc – z perforacją do otrzewnej), stopień IV – następstwa zapalenia uchyłka (IVa – guzy zapalne, IVb – przetoki do narządów). Słowa kluczowe: uchyłki jelita grubego, klasyfikacja choroby uchyłkowej The study group comprised 205 cases of diverticular disease of the colon, observed during a period of 10 years at the department of general surgery. 58% of the above-mentioned required no management. Conservative treatment was initiated in case of 31.7 % of patients, while surgical intervention in 9.8%. The following classification of patients with diverticular disease of the colon was proposed: Stage 0 – asymptomatic diverticula, stage I – diverticula with local symptoms, stage II – bleeding from the diverticulum, stage III – diverticulitis (IIIa – local, IIIb – with tissue perforation, IIIc – with peritoneal perforation), stopień IV – complications after diverticulitis (IVa – inflammatory tumors, IVb – organ fistulas). Key words: diverticula of the colon, diverticular disease classification

Celem pracy była analiza pacjentów leczonych na Oddziale Chirurgicznym Wojewódzkiego Szpitala Zespolonego w Kielcach w latach 1995-2004 z powodu choroby uchyłkowej jelit i jej powikłań z zastosowaniem własnej klasyfikacji przypadków. Uchyłek (diverticulum) jelita grubego jest uchyłkiem rzekomym (nie obejmuje warstwy mięśniowej). Liczne uchyłki bez powikłań to uchyłkowatość (diverticulosis), a stan zapalny uchyłka to diverticulitis. Nazwa „choroba

The aim of this study was to analyse patients treated at the Department of General Surgery, Provincial Hospital in Kielce during the period between 1995-2004, due to diverticular disease of the colon, as well as ensuing complications. The above-mentioned was based on our own classification of the disease. Diverticulum of the colon is considered as a pseudo-diverticulum (without muscular layer involvement). Numerous asymptomatic diverticula are diagnosed as diverticulosis, while


80

J. Krzewicki, N. Sławeta

uchyłkowa jelita grubego” obejmuje wszystki te stany (1). Na 6. Międzynarodowym Kongresie Europejskiego Stowarzyszenia Chirurgii Endoskopowej w Rzymie w 1998 r. uzgodniono wspólne stanowisko co do rozpoznawania i leczenia choroby uchyłkowej jelit. Przyjęto definicję: „Choroba uchyłkowa jelita grubego lokalizuje się głównie w esicy. Charakteryzuje się uwypukleniami błony śluzowej przez ścianę jelita, ze zcieńczeniem warstwy mięśniowej, taśmy jelitowej i śluzówki” (2). Częstość występowania i lokalizacja uchyłków zależy od obszaru i środowiska w nim żyjącego. Inaczej kształtuje się w populacjach zachodnich (30-40%), a inaczej w krajach prowadzących tryb życia typowy dla cywilizacji wschodniej (1-4%). Wśród ludności krajów Zachodu o wysokiej stopie życiowej w 90% dotyczy esicy, a w Azji – głównie prawej części okrężnicy – kątnicy i okrężnicy wstępującej. Miura i wsp. na podstawie 7 543 wlewów kontrastowych stwierdzili chorobę uchyłkową u 22% mężczyzn i 15% kobiet. Dominowały uchyłki prawostronne. Wzrost częstości uchyłków obustronnych i prawostronnych stwierdzano w populacji japońskiej w miarę postępu wieku badanych (6 i 7 dekada życia) (3). Pacjenci poddani analizie przyjmowani byli na oddział chirurgiczny w okresie 10 lat (19952004) zarówno ze względu na dolegliwości, jak i w celu wykonania kolonoskopii czy wlewu kontrastowego dla wykluczenia schorzeń jelita grubego. Mając na celu uszeregowanie wszystkich pacjentów z różnymi postaciami i stadiami choroby opracowano własną klasyfikację (tab. 1). W okresie dziesięciu lat u 244 chorych rozpoznano chorobę uchyłkową jelita grubego (tab. 2), natomiast 205 chorych wymagało leczenia.

inflammation of the diverticulum, as diverticulitis. The disease entity „diverticular disease of the colon” concerns all above-mentioned (1). During the 6-th E.A.E.S International Congress in Rome (1998) the authors’ elaborated a common standpoint concerning the diagnosis and treatment of diverticular disease of the colon. The following definition was accepted: „Diverticular disease of the colon is most commonly localized in the sigmoid. The above-mentioned is characterized by the projection of the mucous membrane through the intestinal wall, with muscular layer, intestinal tenia and mucous membrane thinning” (2). The frequency and localization of diverticula depends upon the population in question. The frequency ranges between 30-40% (western population) and 1-4% (eastern civilization). In case of the western population 90% concern the sigmoid colon, while in Asia- the cecum and ascending colon. Miura and co-authors diagnosed diverticluar disease in 22% of male and 15% of female patients, based on 7543 contrast enemas. Right-sided diverticula dominated. One noted an increased amount of bothsided and right-sided diverticula in the Japanese population, dependent of patient age (6th and 7-th decade) (3). Patients subject to analysis were admitted to the Department of Surgery during a period of 10 years (1995-2004). Admission was based on presence of symptoms, as well as need to perform colonoscopy or contrast enema, in order to exclude colon diseases. The authors’ elaborated table 1, which classified all forms and stages of the disease. During the above-mentioned ten-year period, 205 patients were diagnosed with diverticular disease of the colon (tab. 2).

Tabela 1. Klasyfikacja choroby uchyłkowej jelita grubego – własna propozycja Table 1. Diverticular disease of the colon – own classification

0 I II III

IV

Stopieñ / Stage

IIIa IIIb IIIc IVa IVb

uchy³ki bez dolegliwoœci / diverticulosis uchy³ki daj¹ce miejscowe dolegliwoœci / diverticula with local symptoms krwawienie z uchy³ka / diverticular bleeding zapalenie uchy³ka / diverticulitis lokalne / local z perforacj¹ do tkanek / with perforation to tissues z perforacj¹ do otrzewnej / with perforation to the peritoneum nastêpstwa zapalenia uchy³ka / complications following diverticulitis guzy zapalne / inflammatory tumors przetoki do narz¹dów / organ fistulas


81

Choroba uchyłkowa jelita grubego – propozycja klasyfikacji Tabela 2. Pacjenci leczeni w okresie 10 lat z podziałem na stopnie zaawansowania choroby Table 2. Patients treated during the ten-year period, depending on the stage of the disease

Stopieñ / Stage 0 – uchy³ki bez dolegliwoœci / diverticulosis I – uchy³ki daj¹ce miejscowe dolegliwoœci / diverticula with local symptoms II – krwawienie z uchy³ka / diverticular bleeding III – zapalenie uchy³ka / diverticulitis IIIa – lokalne / local IIIb – z perforacj¹ do tkanek / with perforation to tissues IIIc – z perforacj¹ do otrzewnej / with perforation to peritoneum IV – nastêpstwa zapalenia uchy³ka / complications following diverticulitis IVa – guzy zapalne / inflammatory tumors IVb – przetoki do narz¹dów / organ fistulas Razem / total

Liczba przypadków / Number of cases 39 81 50 22 15 2 5 15 11 4 244

% 18,8 39,1 24,2 10,7 7,3 1,0 2,4 7,3 5,3 1,9

One hundred and twenty (58.5%) patients were not subject to treatment (stage 0 and I). Conservative therapy was initiated in case of 65 (31.7%) patients, while surgical intervention in 20 (9.8%). Surgical procedures performed in patients with diverticular disease of the colon were presented in table 3.

Nie leczono (stopień 0 i stopień I) – 120 chorych (58,5%). Leczenie zachowawcze zastosowano u 65 (31,7%) pacjentów, a operowano 20 (9,8%) osób. Zabiegi wykonane u pacjentów z powodu choroby uchyłkowej jelita grubego przedstawiono w tab. 3. OMÓWIENIE

DISCUSSION

Choroba uchyłkowa jelita grubego obejmuje wiele postaci, stadiów zaawansowania i powikłań, których pierwotną przyczyną są uchyłki rzekome. Jest przedmiotem zainteresowania zarówno chirurgów, jak i gastroenterologów, radiologów czy endoskopistów. W piśmiennictwie stosowana jest klasyfikacja uchyłków zaproponowana przez Hintchey’a i wsp. w 1978 r. (4): – stopień I – ropień okołojelitowy,

Diverticular disease of the colon might occur under different forms, stages and complications, the primary cause attributed to pseudo-diverticula. The above-mentioned disease entity is of interest to surgeons, gastroenterologists, radiologists and endoscopists. Based on literature data the following diverticula classification was proposed by Hintchey and co-authors in 1978 (4):

Tabela 3. Rodzaje wykonanych zabiegów Table 3. Type of surgical procedure

Rodzaj operacji / Type of operation Resekcja z zespoleniem / resection with anastomosis Resekcja z przetok¹ odbarczaj¹c¹ / resection with fistula decompression Operacja Hartmanna / Hartmann’s operation

Liczba ogó³em / Total number 7 2 8

Drena¿ ropnia / abscess drainage

3

Likwidacja przetoki / removed fistula Razem / total

1

Liczba w grupach / Number depending on disease stage IIIc – 1 IVa – 6 IIIc – 1 IVa – 1* IIIb – 1 IIIc – 2 IVa – 2 IVb – 3 IVa – 2* IVb – 1 IVb – 1 21

Zgon / Death

2

2 (9,5%)

* u jednego pacjenta wykonano kolejno dwa zabiegi – drenaż ropnia, a następnie resekcję esicy z przetoką odbarczającą / one patient was subject to two procedures: abscess drainage followed by sigmoid resection with fistula decompression


82

J. Krzewicki, N. Sławeta

– stopień IIa – ropień drenujący się przez powłoki, – stopień IIb – ropień połączony z przetoką, – stopień III – ropne zapalenie otrzewnej, – stopień IV – kałowe zapalenie otrzewnej. Klasyfikacja ta określa rodzaj powikłania do jakiego dochodzi w wyniku zapalenia uchyłka i ułatwia podejmowanie decyzji operacyjnych (5). Stosuje się też klasyfikację kliniczną choroby uwzględniając kryteria lokalizacji, rozległości, objawów klinicznych i patologii (2): – choroba objawowa niepowikłana, – nawracające dolegliwości, – choroba powikłana (krwawienie, ropień, ropowica, przedziurawienie, ropne lub kałowe zapalenie otrzewnej, zwężenie, przetoka, zwężenie jelita cienkiego na skutek zrostów pozapalnych). Dla potrzeb zabiegów resekcyjnych esicy z uchyłkami wykonywanych metodą laparoskopową wprowadzono podział, w którym określa się możliwość uwolnienia jelita oraz identyfikacji lewego moczowodu (6). Stopień I – względnie krótki odcinek zmieniony zapalnie, bez zrostów ze ścianą jamy brzusznej i miednicy. Stopień II – rozległy odcinek zapalny, przyklejony do ściany jamy brzusznej lub miednicy, trudne odpreparowanie od moczowodu. Stopień III – obszar zapalenia uchyłka bardzo twardy („ jak drewno”) z bardzo mocnym zwłóknieniem wokół, uwolnienie moczowodu prawie niemożliwe. Stopień IV – obecność przetoki. W 1981 r. Painter w podręczniku „Colorectal Disease” posłużył się podziałem chorych z chorobą uchyłkową jelita grubego, który jest zbliżony do proponowanego przez nas (7). Podział wg Paintera: A – bezobjawowa choroba uchyłkowa jelita grubego, B – objawowa: 1) niepowikłana, 2) powikłana, a) zapalenie uchyłków (ostre, ropnie okołookrężnicze, ropne zapalenie otrzewnej, przetoki wewnętrzne), b) przedziurawienie uchyłka i kałowe zapelenie otrzewnej, c) niedrożność okrężnicy, d) krwawienie i krwotok. Większość pacjentów wymaga leczenia zachowawczego, choć odbywa się ono zwykle na oddziałach chirurgicznych. Stan zapalny uchyłków

– stage I – perienteric abscess, – stage II a – abscess draining the integuments, – stage II b – abscess connected to the fistula, – stage III – purulent peritonitis, – stage IV – fecal peritonitis. The above-mentioned classification determined the type of complication occurring following diverticulitis, facilitating the decision concerning surgical management (5). One may also apply the classification based on the localization, extent, clinical symptoms and pathology of the disease (2): – symptomatic disease without complications, – symptom recurrence, – complications (bleeding, abscess, phlegmon, perforation, purulent or fecal peritonitis, stenosis, fistula, occlusion of the small intestine, due to post-inflammatory adhesions). The following classification was introduced in case of sigmoid resection procedures by means of laparoscopy, based on intestinal release and identification of the left ureter (6). Stage I – short inflammatory lesion without abdominal cavity wall and pelvic adhesions. Stage II – extensive inflammatory lesion connected to the abdominal cavity wall and pelvis, difficult preparation from the ureter. Stage III – diverticulitis („ like wood”) with periureteral fibrosis, release of the ureter nearly impossible. Stage IV – fistula presence. In 1981, Painter in his book „Colorectal Disease” elaborated the following classification of patients with diverticular disease of the colon, similar to ours (7): A – asymptomatic diverticular disease of the colon, B – symptomatic, 1) uncomplicated, 2) complicated, a) diverticulitis (acute, pericolic abscesses, purulent peritonitis, internal fistulas), b) perforation of the diverticulum and fecal peritonitis, c) colon occlusion, d) bleeding and hemorrhage. Most patients require conservative treatment, such patients being hospitalized in surgical departments. Diverticulitis was diagnosed in 10.7% of analysed patients with diverti-


Choroba uchyłkowa jelita grubego – propozycja klasyfikacji

rozpoznano u 10,7% analizowanych chorych z uchyłkowatością jelita grubego. Jest to zgodne z danymi podawanymi przez innych autorów (8). Chirurgicznego leczenia operacyjnego wymagają tylko pacjenci z poważnymi powikłaniami choroby (9). Jednym z powikłań wymagających operacji jest guz zapalny. Choć zmiany te zlokalizowane są głównie w esicy, opisywane są rzadkie guzy tego typu w okrężnicy wstępującej (10). Poważnym powikłaniem jest przebicie uchyłka do jamy otrzewnej lub do przestrzeni zaotrzewnowej. 25% uchyłków jest zlokalizowanych na ścianie wolnej, a 75% na ścianie przylegającej do przestrzeni zaotrzewnowej. Przebicie zaotrzewnowe uchyłka może być przyczyną przemieszczających się ropni, co w 70% przypadków może zakończyć się zgonem pacjenta (11). W naszym materiale 10% pacjentów wymagało doraźnej operacji. Resekcje z zespoleniem stanowiły 33% operacji, a zabiegi Hartmanna – 40%. Te dwa typy operacji są również uważane za podstawowe przez innych autorów (12, 13). Wskazaniem do zabiegu była niedrożność, obecność śródbrzusznego ropnia, zapalenie otrzewnej lub powtarzające się stany zapalne. Spośród wszystkich leczonych pacjentów zmarło dwóch; byli operowani sposobem Hartmanna z powodu niedrożności pozapalnej. Leczenie uchyłkowatości jelita grubego zależy od postaci choroby. Zastosowana własna klasyfikacja choroby uchyłkowej, obejmująca wszystkie jej postacie zarówno leczone zachowawczo, jak i operowane czy nie leczone, ułatwia porównywanie chorych i podejmowanie decyzji leczniczych.

83

cular disease of the colon. The above-mentioned is in accordance with literature data (8). Surgical treatment should only be performed in case of severe complications (9). The presence of an inflammatory tumor is an indication towards surgical intervention. Most lesions are localized in the sigmoid, although their exist cases of inflammatory tumors in the ascending colon (10). The perforation of the diverticulum to the peritoneum or retroperitoneal space is considered as a significant complication. 25% of diverticula are localized on the free wall, while 75% -on the wall adhering to the retroperitoneal space. Retroperitoneal perforation might be the cause of abscesses translocation, which in 70% might lead towards patient death (11). 10% of our patients required emergency surgery. Resection with anastomosis accounted for 33% of operations, while Hartmann’s procedures – 40%. These two types of operations were also considered as basic by other authors (12, 13). Indications to perform surgery were as follows: occlusion, intra-abdominal abscess, peritonitis and recurrent inflammatory conditions. Two patients died following Hartmann’s procedure, due to post-inflammatory occlusion. The management of diverticular disease of the colon depends on the type of the abovementioned. The proposed classification of the disease, comprising both conservative and surgical treatment, as well as no treatment at all, facilitates the comparison of patients and therapeutical decisions.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Rodkey GV: Diverticular disease:diverticulitis, bleeding, and fistula. W: Morris PJ, Malt RA (ed.): Oxford Textbook of Surgery. New York, Oxford, Tokyo 1994. 2. KõhlerL, Sauerland S, Neugebauer E: Diagnosis and treatment of diverticular disease. Results of consensus development conference. Surg Endosc 1999; 13: 430-36. 3. Miura S, Kodaira S, Aoki H, Hosoda Y: Bilateral type diverticular disease of the colon. Int J Colorectal Dis 1996; 11: 71-75.

4. Hintchey EJ, Schaal PG, Richards GK: Treatment of perforated diverticular disease of the colon. Adv Surg 1978; 12: 85-109. 5. Colecchia A, Sandri L, Mazzella G et al.: Diverticular disease of the colon: New perspectives in symptom development and treatment. World J Gastroenterol 2003; 7: 1385-89. 6. Eijsbouts QAJ, Cuesta MA, de Brauw LM et al.: Elective laparoscopic-assisted sigmoid resection for diverticular disease. Surg Endosc 1997; 11: 75053.


84

J. Krzewicki, N. Sławeta

7. Painter NS: Diverticular disease. W: Thomson JPS, Nicholls R.J, Williams ChB (ed) William Heinemann Medical Books Ltd. London, 1981. 8. Freeman SR, McNally PR: Diverticulitis. Med Clin North Am 1993; 77: 1149-67. 9. Schoetz DJ Jr: Uncomplicated diverticulitis. Indications for surgery and surgical management. Surg Clin North Am 1993; 73: 965-74. 10. Skwarek A, Grodzicki M, Nyckowski P: Guz okrężnicy wstępującej w przebiegu zapalenia uchyłka. Gastroentero Pol 2003; 10: 189-190.

11. Wichamn R, Niedziałek L, Kuzdak K: Zaotrzewnowe przebicie uchyłka jelita grubego imitujące przepuklinę udową. Pol Przegl Chir 2001; 73: 46870. 12. Wedell J, Banzahaf G, Chaoui R et al.: Surgical management of complicated colonic diverticulitis. Br J Surg 1997; 84: 380-83. 13. Setti Carraro PG, Magenta A, Segala M et al.: Predictive value of a pathological score in surgical treatment of perforated diverticular disease. Chir Ital 1999; 51: 31-36.

Pracę nadesłano: 16. 05. 2005 r. Adres autora: 25-736 Kielce, ul. Grunwaldzka 45

KOMENTARZ / COMMENTARY Proponowanie nowych klasyfikacji jest uzasadnione o ile będą akceptowane przez większość klinicystów. Nie może to być klasyfikacja stosowana w jednym ośrodku. Moim zdaniem istniejąca klasyfikacja Paintera dobrze spełnia swoje zadanie. Ale to jest mój pogląd. Dobrze byłoby, aby środowisko chirurgiczne wypowiedziało się w sprawie klasyfikacji proponowanej przez Autorów pracy.

The proposal of novel classifications seems justified in case of their acceptance by most clinicians. Such a classification should not only be used in one center. In my opinion Painter’s classification is of great value. It would be interesting to know the surgeons opinion concerning the above-mentioned classification. Prof. dr hab. Krzysztof Bielecki Oddział Chirurgii Ogólnej i Gastroenterologicznej CMKP w Warszawie


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2006, 78, 1, 85–105

P R A C E P O G L Ą D O W E R E V I E W P A P E R S

ROLA ĆWICZEŃ MARSZOWYCH W LECZENIU CHORYCH Z MIAŻDŻYCOWYM NIEDOKRWIENIEM KOŃCZYN DOLNYCH RESPONSE TO EXERCISE TRAINING IN PATIENTS WITH INTERMITTENT CLAUDICATION

WŁODZIMIERZ DROŻDŻ, WŁADYSŁAW LEJMAN Z II Katedry Chirurgii CM UJ w Krakowie (2nd Department of Surgery Collegium Medicum, Jagiellonian University in Cracow) Kierownik: prof. dr hab. D. Karcz

Częstość występowania miażdżycy tętnic obwodowych jest zależna od wieku, a wywołane nią przewlekłe niedokrwienie kończyn dolnych (PNK) jest poważnym, coraz powszechniejszym problemem zdrowotnym osób w wieku podeszłym. Ocenia się, że objawowe PNK dotyczy około 2% osób powyżej 60 r.ż., wzrastając do 5% w grupie powyżej 70 lat (1, 2, 3). Częstość występowania PNK podawana w doniesieniach zależy jednak w dużej mierze od tego jaką wartość wskaźnika kostka-ramię (ABI), przy jej rozpoznaniu, uznajemy za graniczną. Najczęściej za wartość tę przyjmuje się ABI równe 0,9. Jeśli w analizach uwzględniamy również chorych klinicznie bezobjawowych, ale z obniżonym wskaźnikiem ABI, to odsetek chorych z miażdżycowym niedokrwieniem kończyn dolnych wśród chorych powyżej 55 r.ż. wzrasta nawet do 16% (1, 4, 5). Szereg obserwacji i badań wykazało, że ok. 75% chorych z chromaniem przestankowym pozostaje klinicznie stabilnymi lub ich stan ulega objawowej poprawie. Całkowity odsetek wykonywanych w tej grupie amputacji kończyn wynosi 4-8% (4, 5). Ogólna śmiertelność chorych z PNK jest jednak wysoka i sięga 20-30% w okresie 5 lat wzrastając do 40-70% w ciągu 10 lat. Jest ona 3-4-krotnie wyższa od tej jaką obserwujemy w porównywalnej pod względem wieku i płci grupie chorych bez objawów PNK (4, 6). W większości przypadków przyczyną

The incidence of peripheral artery oclusive disease (PAOD) is age-dependent, it lead to chronic lower limb ischemia and it is a very serious health problem, commonly occurring amongst elderly subjects. It is estimated that symptomatic PAOD affects nearly 2% of the population over the age of 60 years. The abovementioned index increases up to 5% amongst subjects, aged >70 (1, 2, 3). However, the reported incidence of PAOD depends on the value of the ankle/brachial index (ABI), which will be adopted as the limit value in the diagnosis of the above-mentioned disease. In most cases, ABI equaling 0.9 is considered as the limit value. In case of asymptomatic patients with low ABI values the percentage of patients suffering from intermittent claudication amongst those over 55 years of age will increase to 16% (1 ,4, 5). Numerous observations and investigations have proved that nearly 75% of patients with intermittent claudication are either clinically stable, or their condition is symptomatically improving. Within this group, the total percentage of amputations performed on the lower limbs amounted to 4-8% (4, 5). In spite of the above-mentioned, the mortality rate amongst patients with PAOD is very high. It amounts to 20-30% during the five-year period, increasing to 40-70% following a ten-year period. Consequently, it is 3-4 times higher than the


86

W. Drożdż, W. Lejman

zgonów nie są powikłania niedokrwienne w obrębie kończyn, a sercowe lub mózgowe (zawały, udary). Należy zatem pamiętać, że chromanie przestankowe będące klinicznym objawem miażdżycowego niedokrwienia kończyn dolnych jest często tylko jednym z elementów „skazy” miażdżycowej, dotyczącej również naczyń mięśnia sercowego i naczyń mózgowych. Przyjmuje się, że chromanie przestankowe (którego miarą jest m.in. obniżona wartość ABI) stanowi niezależny czynnik podwyższonego ryzyka zgonu. Częstość występowania powikłań sercowo-mózgowych wzrasta ze stopniem nasilenia niedokrwienia kończyn, co obserwowano nawet w grupie osób siedemdziesięcio- i osiemdziesięcioletnich (7). Quriel i wsp. w okresie 52-miesięcznej obserwacji chorych z wartościami ABI równymi lub niższymi od 0,3 notowali dwukrotnie wyższe ryzyko zgonu w porównaniu z chorymi, u których wartość ABI wynosiła 0,5-0,91 (7, 8). U chorych z krytycznym niedokrwieniem kończyn dolnych i najniższymi wartościami ABI śmiertelność w okresie rocznym wynosi 25% i jest wyższa od śmiertelności obserwowanej w wielu nowotworach złośliwych (9). Głównym objawem miażdżycowego PNK jest chromanie przestankowe objawiające się bólem pracującego, niedotlenionego mięśnia szkieletowego spowodowanym dekompensacją krążenia w kończynie, najczęściej w czasie wysiłku marszowego. U osób z PNK ze względu na wiek obecność chorób współtowarzyszących, dotyczących układów krążeniowo-oddechowego i kostnostawowego oraz chromanie przestankowe, z reguły występuje obniżenie ogólnej aktywności fizycznej, osłabienie i zaniki mięśni kończyn dolnych, co powoduje narastające wraz z postępem choroby podstawowej (miażdżycy) trudności w poruszaniu się. Jest to zasadniczy element obniżonej jakości życia jaki obserwujemy u tych chorych. Obserwacje Gardnera i Poehlmana wykazały nadto, że u starszych chorych (>65 lat) z chromaniem przestankowym, w czasie 18-miesięcznej obserwacji, może dochodzić do stopniowego obniżenia aktywności i wytrzymałości fizycznej, w tym wydolności chodzenia, mimo że wartości wskaźnika ABI w tym samym okresie nie ulegały dalszemu obniżeniu (10,11). Z tych między innymi powodów jednym z celów terapeutycznych, jaki stawiamy sobie w przypadku PNK, jest zmniejszenie ubytku wy-

death rate observed amongst patients, comparable in terms of age and gender, without PAOD symptoms (4, 6). In the majority of cases, death was not caused by the complications resulting from lower limb ischemia but by cardiocerebral complications (infarction and strokes). Therefore, it should be remembered that intermittent claudication, while being a clinical symptom of lower limb atherosclerotic ischemia, is very often only one of the numerous manifestations of the, so- called atherosclerotic flaw, impairing vessels of the myocardial and cerebral system. It is acknowledged that intermittent claudication (one of its symptoms being, among others, low ABI values) is an independent death risk factor. The incidence of cardio-cerebral complications increases with the increasing intensity of limb ischemia, as observed in the group of patients 70 to 80 years old (7). Qurial et al. during a 52 month-lasting observation of patients with ABI equal to or lower than 0.3 reported the death risk twice as high, in comparison to patients whose ABI values ranged between 0.5-0.91 (7, 8). Considering the group of patients with critical lower limb ischemia and the lowest ABI values, the one-year mortality rate amounted to 25%, being higher than the mortality observed in case of some malignant neoplasms (9). The main symptom of atherosclerotic chronic lower limb ischemia (PAOD) is intermittent claudication (pain in the working skeletal muscle deprived of oxygen) caused by decompensation of blood circulation in the limb, usually during walking exercise. Patients with PAOD, due to their age and other accompanying diseases, mainly of the cardiovascular-respiratory system and arthro-skeletal system, combined with intermittent claudication, usually demonstrate reduced physical activity, as well as weak and atrophic muscles of the lower limbs, which with progression of the main disease (atherosclerosis) causes increasing movement difficulties. This is the main factor, which negatively affects the lifestyle of these patients. Additionally, data collected by Gardner et al. during an 18-month observation period, indicated that amongst the elderly population (>65 years) suffering from intermittent claudication, the gradual decrease of activity and loss of physical strength, walking capacity included, may occur even if ABI values remain stable throughout the period (10, 11).


Rola ćwiczeń marszowych w leczeniu chorych z miażdżycowym niedokrwieniem kończyn dolnych

dolności fizycznej, do którego doszło wskutek wieloletniej zwykle bardzo niskiej aktywności ruchowej spowodowanej chromaniem przestankowym. Rozmaite formy leczenia objawowego, jakimi współcześnie dysponujemy w przypadku chorych z PNK, mają charakter zachowawczy bądź operacyjny (klasyczna rewaskularyzacja lub zabieg endowaskularny). Stosunkowo stabilny przebieg miażdżycy tętnic kończyn dolnych oraz względnie niskie ryzyko konieczności amputacji z jednej strony, a możliwość powikłań po rewaskularyzacji z drugiej, gdy w przypadku np. zakrzepu w przeszczepie u chorego może dochodzić do bezpośredniego zagrożenia kończyny spowodowało, że obecnie istnieje zgodność poglądów co do tego, że chorzy z chromaniem przestankowym (II stopień w skali Fontaine’a) stanowiący ponad 80% populacji z miażdżycą i PNK powinni być leczeni zachowawczo. Zabiegi rewaskularyzacyjne należy stosować w grupie chorych z bardzo krótkim dystansem chromania (zwykle < 30-20 m), upośledzającym codzienną aktywność lub zdolność zarobkowania chorego, a przede wszystkim u chorych z bólami spoczynkowymi lub ogniskową martwicą kończyny. Podstawowym celem prowadzonego u tych chorych leczenia zachowawczego jest spowolnienie narastania miażdżycy tętnic oraz wydłużenie wolnego od bólu dystansu chodzenia. Wpływ na przebieg procesu miażdżycowego uzyskujemy eliminując lub modyfikując znane czynniki ryzyka jego rozwoju, poprzez np. zaprzestanie palenia tytoniu, redukcję wagi ciała, normalizację ciśnienia tętniczego krwi, korekcję zaburzeń lipidowych (dyslipidemia, hipercholesterolemia, hipertriglicerydemia), glikemii (cukrzyca), stężenia homocysteiny itp. Zmniejszenie dolegliwości bólowych związanych z chromaniem przestankowym możemy osiągnąć stosując leki hemoreologiczne, zwiększające elastyczność błon krwinek czerwonych, zmniejszające lepkość krwi, hamujące agregację płytek krwi (Pentoksyfilina, Cilostazol, kwas acetylosalicylowy – ASA, Clopidogrel,Ticlopidyna). Szczególną rolę w tym względzie odgrywa jednak kinezyterapia, stosowana najczęściej w formie ćwiczeń marszowych. Koncepcja przydatności ćwiczeń marszowych w leczeniu chorych z chromaniem kończyn dolnych nie jest nowa. Zalecał ją już w 1898 r. Erb (12). Została

87

Thus, amongst other reasons, one of the purposes of exercise therapy applied in case of PAOD is to prevent the loss of physical activity, which results from the usually many-years’ lasting, weakened motor activity caused by intermittent claudication. Various forms of symptomatic treatment, which modern medicine can offer to patients suffering from PAOD are of either conservative or surgical character (traditional revascularization or endovascular treatment). A moderately stable course of lower limbs atherosclerosis and relatively low risk of amputation, on one hand, with possible complications after revascularization, on the other, when clot formation in the graft is a serious threat to the patient’s limb, are reasons why at present doctors are consistent in their opinion that patients suffering from intermittent claudication (II degree, according to Fontaine’s scale), constituting over 80% of the population affected by atherosclerosis and PAOD, should be subjected to conservative treatment. Revascularization is applicable in case of patients with very short claudication distance (usually <30-20 m), which either makes them unable to conduct their normal everyday activity, or even keeps them away from work. It is mainly recommended in case of patients with rest pain or focal limb necrosis. Conservative treatment applied in case of these patients, has as its main objective to slow down the progression of atherosclerosis and increase the pain-free walking distance. Favorable changes in this condition may be obtained by eliminating or reducing well-known risk factors responsible for the development of this disease, including smoking cessation, body weight loss, maintained normal arterial blood pressure level, treatment of lipid disturbances (dyslipidemia, hypercholesterolemia, hypertriglycerydemia), glycemia (diabetes), homocysteine concentration, etc. Pain related with intermittent claudication may be relieved after the application of the following: hemoreological medications, those increasing the elasticity of blood cell membranes, those reducing blood viscosity, inhibiting the aggregation of thrombocytes (Pentoxifylline, Cilostazol, acetylsalicylic acid-ASA, Clopidogrel, Ticlopidine). However, the most important role is played by kinesitherapy, usually applied in the form of walking exercise training. The idea of possi-


88

W. Drożdż, W. Lejman

ona ponownie wprowadzona do praktyki klinicznej przez Foley’a w 1957 r. (13), a Housley w 1988 r. (14) podsumował jej znaczenie popularną maksymą: „rzuć palenie i chodź” (stop smoking and keep walking). W ostatnich dekadach wielu autorów badało związek pomiędzy treningiem a chromaniem przestankowym. Przekonywujące dowody na to, że ćwiczenia marszowe mają korzystny wpływ zarówno na maksymalny, jak i bezbólowy dystans chodzenia są jednoznaczne (2, 5, 6, 15-24). Ich skuteczność najczęściej ocenia się mierząc w warunkach standardowych (w kontrolnym marszu na bieżni ruchomej o stałej prędkości i pochyleniu) dystans chromania (claudication distance), to jest długość marszu do momentu pojawienia się bólu, maksymalny dystans chodzenia (maximal walking distance) czy maksymalny czas chodzenia (maximal walking time). W dwóch ostatnich przypadkach jest to dystans jaki przebył badany lub czas jaki upłynął od rozpoczęcia testu do momentu, w którym narastające dolegliwości bólowe uniemożliwiają dalszy marsz na bieżni (wszystkie te wskaźniki nie są do końca pozbawione elementu subiektywnego jakim jest indywidualne odczuwanie bólu). Przykładem metaanalizy wielu badań dotyczących wpływu ćwiczeń marszowych na chromanie przestankowe jest doniesienie Gardnera i Poehlmana z 1995 r. (10), w którym analizowano wyniki 27 badań ukazujących się w latach 1966-1997. Stwierdzono, że obserwowane wydłużenie dystansu chromania wahało się między 24 a 746% (średnio 156%). Przyrost maksymalnego dystansu chodzenia wynosił między 31 a 765% (śr. 143%). Obserwowane różnice uzyskiwanych wyników mają najprawdopodobniej związek ze stosowaniem w wyżej wymienionych badaniach różnych form treningu: ćwiczenia marszowe, izometryczne, siłowe, kombinację metod, wreszcie różną intensywność i czasu trwania treningu (od 1 do 48 tyg.). Zależały również od tego, czy był to nadzorowany marsz na bieżni w warunkach szpitalnych, czy też ćwiczenia odbywały się w warunkach domowych bez nadzoru. O ile nikt nie kwestionuje opinii, że ćwiczenia marszowe są obecnie najskuteczniejszą metodą, która pozwala na zmniejszenie dolegliwości bólowych związanych z chromaniem przestankowym, to nadal prowadzone są badania i toczy się dyskusja dotycząca mechanizmów uzyskiwanej poprawy.

ble applicability of walking exercises in the treatment of patients with intermittent claudication of the lower limbs is by no means new. It was recommended as early as 1898 by Erb (12). It was then reintroduced into clinical practice by Foley in 1957 (13), and Housley in 1988 (14) summed up its importance in a very popular saying:”stop smoking and keep walking”. During the past decades, numerous authors investigated the effect of walking exercise training on intermittent claudication. Convincing evidence exists that „exercise training has a very beneficial effect on both maximal walking distance and pain-free walking distance” (2, 5, 6, 15-24). Its effectiveness is usually evaluated measuring, under standard conditions (during trial walking on a treadmill with both velocity and slope kept constant), the claudication distance (the distance the patient can walk until pain appears), the maximal walking distance, or the maximal walking time. In the latter two cases, this is either the distance that the patient can walk without experiencing pain, or time that elapsed from the start of the trial until the moment when increasing pain renders impossible further walking on a treadmill (the values of these parameters are never free from the effect a very subjective factor, which is the individuals’ feeling of pain). An example of meta-analysis of numerous investigations related with the effect of walking exercise training on intermittent claudication is the report submitted by Gardner and Poehlman in 1995 (10), in which the analysis covered an outcome of 27 studies published during the period between 1966 and 1997. It was reported that the observed improvement in claudication distance ranged between 24 and 746% (mean – 156%). The increase in maximal walking distance ranged between 31 and 765% (mean – 143%). The differences observed in the reported results were most probably due to the fact that in the above-mentioned studies different forms of exercise training were applied: walking exercises, isometric exercises, endurance exercises, a combination of different methods, and finally, training differed in intensity and duration (one to 48 weeks). Its outcome also depended on whether it was walking on a treadmill performed under supervised conditions at a hospital, or whether exercises were performed by the patient at home without control. While no one is questioning the opinion that walking exercise is at present the most effecti-


Rola ćwiczeń marszowych w leczeniu chorych z miażdżycowym niedokrwieniem kończyn dolnych

Obecnie większość badaczy jest zdania, że zmniejszenie objawów chromania u pacjentów z miażdżycą tętnic obwodowych wynika z szeregu różnych reakcji na trening marszowy. Najbardziej istotnymi czynnikami, na które zwraca się uwagę są: 1 – adaptacja lub redystrybucja obwodowego przepływu krwi, 2 – zmiany reologii krwi, 3 – zmiany metaboliczne, 4 – zmiany w morfologii mięśni szkieletowych, 5 – zahamowanie progresji miażdżycy, 6 – wpływ na układ sercowo-naczyniowy, 7 – ekonomizacja chodzenia, 8 – percepcja bólu. Zmiany przepływu i redystrybucji krwi Zdecydowana większość badań nie wykazuje wzrostu przepływu krwi w tętnicach kończyn u chorych z chromaniem po ćwiczeniach marszowych (brak wzrostu w tętnicach obwodowych ciśnienia skurczowego czy wartości wskaźnika ABI). Johnson i wsp. stosując badanie usg duplex scan nie stwierdzali wzrostu przepływu w tętnicy udowej wspólnej u chorych po zakończeniu wysiłku marszowego, mimo że jednocześnie obserwowano 40% wydłużenie maksymalnego dystansu marszu (25). Podobne wyniki opublikowali Sorlie i Myhre stosując do pomiaru przepływu krwi technikę hemodilucji (26). Alpert i wsp. obserwowali natomiast wzrost tempa wypłukiwania z mięśni łydki znacznika (Xenon133) u chorych z chromaniem bezpośrednio po marszu. (27). Autorzy ci zaproponowali koncepcję redystrybucji obwodowego przepływu krwi. Hipoteza ta zakłada odpływ krwi z mięśni mało aktywnych (niska ekstrakcja tlenu) do mięśni pracujących (wysoka ekstrakcja tlenu). Elementem tego zjawiska może być zmniejszenie gradientu ciśnienia poprzez naczynia kolateralne, wynikające ze zwiększenia ich powierzchni przekroju i powodujące ostatecznie większy dopływ krwi do pracujących mięśni. Takie procesy adaptacyjne mogą ograniczyć zjawisko podkradania proksymalnego (27). Postuluje się, że potreningowe zmiany w krążeniu obocznym wywołane są poprzez rozwój nowych lub poszerzenie istniejących naczyń krążenia obocznego (27, 28, 29). Niedokrwienie jest potencjalnym stymulatorem uwalniania różnych czynników wzrostu, biorących udział w angiogenezie naczyń krążenia obocznego. W 2003 r. ukazało się interesujące doniesienie Hiscocka i wsp., którzy po raz pierwszy

89

ve method to relieve pain-related troubles caused by intermittent claudication, numerous studies are conducted and discussions are ongoing, in order to precisely establish the mechanisms that govern the improvement of the patient’s condition. At present, most investigators agree that alleviating intermittent claudication symptoms in patients with peripheral atherosclerosis might be attributed to a number of different factors that constitute the patient’s response to exercise training. Factors most important, which are taken into account are as follows: 1 – adaptation or redistribution of peripheral blood flow, 2 – changes in blood rheology, 3 – changes in metabolism, 4 – changes in the morphology of skeletal muscles, 5 – inhibited progression of atherosclerosis, 6 – effect on the cardiovascular system, 7 – economization of walking, 8 – perception of pain. Blood flow and redistribution changes In the prevailing number of cases there is no evidence of increased blood flow in the limb arteries of patients with intermittent claudication after walking exercise (no increase in the value of systolic pressure in the peripheral arteries or in the ABI value). Johnson et al. using USG duplex scanning noted the lack of any increase in the blood flow rate considering the common femoral artery of patients who completed the walking exercise, even though a 40% elongation of maximal walking distance was observed to take place concurrently (25). Similar results were reported by Sorlie and Myhre, who applied in the measurement of the blood flow rate the technique of hemodilution (26). Alpert et al., on the other hand, observed an increased elution rate of marker (Xenon133) from the calf muscles in patients with intermittent claudication immediately after walking exercise (27). These authors proposed the concept of peripheral blood flow redistribution. The hypothesis assumes that blood flows from the less active muscles (low rate of oxygen extraction) to the working muscles (high rate of oxygen extraction). The essence of this effect may consist in reducing the pressure gradient in collateral vessels by enlargement of their cross-section area, increasing ultimately the blood supply to the working mu-


90

W. Drożdż, W. Lejman

wykazali, że u ludzi bezpośrednio po wysiłku marszowym ulega zmniejszeniu różnica tętniczo-żylna stężeń śródbłonkowego czynnika wzrostu (VEGF), w próbkach krwi pobranych z kończyny. Jest to efekt utrzymywania się stałego poziomu stężenia VEGF we krwi tętniczej, przy jednoczesnym wzroście tego czynnika we krwi żylnej (zwiększone wytwarzanie VEGF w mięśniach kończyny) (30). Również Hoffner i wsp. stwierdzali wzrost stężenia VEGF w płynie międzykomórkowym mięśni szkieletowych bezpośrednio po wysiłku marszowym (31). Większość badaczy potwierdza brak, lub niską korelację, między przepływem krwi w kończynie a dystansem marszu wolnego od chromania. Co więcej, chorzy po przebytym programie ćwiczeń marszowych wykazują większą tolerancję wysiłku fizycznego w porównaniu np. z tymi po wewnątrznaczyniowej angioplastyce tętnicy udowej powierzchownej (która powinna istotnie zwiększać przepływ). Dostępne obecnie obserwacje nie potwierdzają hipotezy, że zwiększenie przepływu krwi stanowi główny czynnik warunkujący uzyskiwaną poprawę. Muszą zatem istnieć inne wywołane treningiem czynniki mające korzystny wpływ na objawy chromania. Zmiany w reologii krwi W patomechanizmie miażdżycowego niedokrwienia, oprócz spadku objętości krwi dopływającej do tkanek, odgrywają ważną rolę również inne czynniki upośledzające przepływ, zwłaszcza w obrębie mikrokrążenia. Są to zmiany reologiczne polegające na podwyższonych wartościach hematokrytu, stężenia fibrynogenu, zwiększonej agregacji i usztywnieniu krwinek czerwonych i białych, która zmniejsza zdolność penetracji-filtracyjności (filterability) elementów morfotycznych. Zmiany te powodują z kolei wzrost lepkości osocza i pełnej krwi. U chorych z miażdżycą tętnic obwodowych stwierdza się ponadto generalnie zwiększoną tendencję prozakrzepową (32, 33, 34). Im większy spadek ciśnienia prefuzyjnego, tym udział tych czynników reologicznych w zaburzeniu przepływu krwi w mikrokrążeniu odgrywa coraz większą rolę. Wykazano, że zmiany reologiczne stanowią jedną z biologicznych odpowiedzi na wysiłek. Wiele badań zarówno doświadczalnych, jak i klinicznych wskazuje, że ćwiczenia marszowe zmieniają właściwości reologiczne krwi (32,

scles. Adaptation processes of this type may reduce the effect of proximal stealing of blood (27). It is postulated that post-training changes in collateral blood circulation are due to the development of new or widening of the already existing vessels of collateral circulation (27, 28, 29). Ischemia is a potential stimulator releasing various factors of growth, which take part in the angiogenesis of collateral circulation vessels. Recently (in 2003), a very interesting report written by Hiscock et al. was published. For the first time the authors proved that patients after walking exercise demonstrate a lower arterial-venous difference in the concentration of vascular endothelial growth factor (VEGF) in blood samples collected from the limb immediately after the exercise. This is the effect of the VEGF concentration level remaining constant in arterial blood with simultaneous growth of this factor in venous blood (increased production of VEGF in the muscles of the limb) (30). Also Hoffner et al. reported an increased concentration of VEGF in the intercellular fluid of the skeletal muscles, immediately after the walking exercise (31). The majority of investigators confirmed a very insignificant correlation, if any, between the blood flow rate of the limb and the claudication-free walking distance. Moreover, patients who had completed the program of walking exercises demonstrated better tolerance towards physical effort than those who were subjected to intravascular angioplasty of the exterior femoral artery (which is expected to significantly increase the blood flow rate). Thus, available data do not confirm the hypothesis that the increased blood flow rate is the main factor responsible for the obtained improvement. Therefore, there must be some other effects provoked by exercise training that contribute to the improvement of the patient’s condition. Blood rheology changes Considering the pathomechanism of atherosclerotic ischemia, apart from the reduced pressure in blood supplied to tissues, there are also other factors which inhibit blood flow, especially within the microcirculation system. These are rheological changes, such as increased hematocrit value, increased fibrinogen concentration, and increased tendency to aggregation and stiffness of the red and white blood cells. All of the above-mentioned reduce the penetrability/filte-


Rola ćwiczeń marszowych w leczeniu chorych z miażdżycowym niedokrwieniem kończyn dolnych

35, 36). Doniesienia na ten temat cechuje jednak pewna rozbieżność wyników, na co składa się wiele przyczyn. Rodzaj i intensywność obserwowanych zmian zależy bowiem od takich czynników, jak stopień przygotowania organizmu do wykonywania wysiłku (wcześniejsze wytrenowanie), ilość pracy wykonywanej podczas wysiłku fizycznego (stałe lub wzrastające obciążenie) oraz typ wykonywanego wysiłku (jednorazowy, długotrwały, wytrzymałościowy, maksymalny). Dodatkową trudność w interpretacji wyników stwarza fakt, że znaczna część doniesień na ten temat opiera się na obserwacjach młodych zdrowych mężczyzn, w tym wyczynowych sportowców. Zdrowi wysportowani ludzie wykazują niższą lepkość krwi i większą elastyczność krwinek czerwonych aniżeli osoby o siedzącym trybie życia (35, 37, 38). U sportowców poddanych regularnym treningom fizycznym obserwowano na przykład tak zwaną „anemię rozcieńczeniową”, zwaną także „anemią sportowców” (35, 36, 38). Przyjmuje się, że obserwowany w tych sytuacjach spadek wartości hematokrytu spowodowany jest nieproporcjonalnie dużym przyrostem objętości płynu pozakomórkowego, w tym osocza, w stosunku do przyrostu masy krwinkowej. W wyniku tego dochodzi do „uwodnienia” (fluidification) krwi i powstania pseudoanemii (36, 38, 39). Inną zmianą było zmniejszenie lepkości całej krwi. Mechanizm tego zjawiska tłumaczy się względnym zmniejszeniem liczby oraz agregacji krwinek czerwonych, wzrostem ich elastyczności, a także istotnym obniżeniem lepkości osocza, które przypisuje się przede wszystkim spadkowi stężenia fibrynogenu i rozcieńczeniowej hipoalbuminemii (40). Zmniejszenie lepkości całkowitej krwi może zmniejszyć stopień niedokrwienia mięśni poprzez obniżenie całkowitego oporu obwodowego. Obecność podobnie korzystnych zmian reologicznych występujących u chorych z chromaniem po odbyciu ćwiczeń marszowych potwierdzają w swoich badaniach również Ernst (32), Fellman (33) oraz Hoffkes i Ehrly (34). Coraz więcej dowodów wskazuje na to, że do ostrych incydentów naczyniowych związanych z miażdżycą, takich jak zawały mięśnia sercowego, nagłe zgony sercowe, udary czy zamknięcie światła tętnicy obwodowej, dochodzi w wyniku powstania zakrzepu w miejscu uprzednio istniejącej blaszki miażdżycowej.

91

rability of morphotic elements. These changes, in turn, increase the viscosity of plasma and of the whole blood. Generally, patients with peripheral atherosclerosis are much more susceptible to thrombosis (32, 33, 34). The more prominent the perfusion pressure decrease, the more important the role that these rheological factors play in blood flow disturbances of the microcirculation system. It has been proved that rheological changes constitute one of the biological responses towards exercise. Numerous investigations, both experimental and clinical, have indicated that walking exercise changes the rheological properties of blood (32, 35, 36). However, available data was characterized by certain result inconsistencies and there are various reasons, which account for this fact. The type and intensity of the observed changes depend on factors such as: the degree to which the organism has been prepared to undertake an exercise (training done previously), the work input during exercise (loading constant or increasing), and the type of exercise performed (single, long-lasting, endurance, maximal). Additional difficulties in the interpretation of the obtained results creates the fact that these results are in most part based on the observations of young and healthy subjects, record-seeking sportsmen included. Considering robust young men practicing sports, the viscosity of blood is lower and the elasticity of red blood cells higher, in comparison to subjects leading inactive lifestyles (35, 37, 38). Sportsmen, for example, undergoing regular physical training, were reported to suffer from the, so-called, „dilution anemia” or „sportsmen’s anemia” (35, 36, 38). It is assumed that the reduction of the hematocrit level observed in such cases is caused by an unproportionally high increase in the volume of extracellular fluid, plasma included, compared with an increase in the erythrocytic volume. This results in blood „fluidification” and, consequently in pseudoanemia (36, 38, 39). Another change consists in the reduced viscosity of the whole blood. The mechanism of this effect is explained by a relative decrease in the number and aggregation of red blood cells, by an increase of their elasticity, and by a significant decrease of plasma viscosity, which is said to be caused, mainly by the reduced concentration of fibrinogen and dilution hypoalbuminemia (40). Lower viscosity of the whole blood may reduce the degree of muscle ischemia by reducing the total peripheral resi-


92

W. Drożdż, W. Lejman

Wykazano, że w miażdżycy także u chorych z PNK występuje zmniejszenie własnej endogennej aktywności fibrynolitycznej, co związane jest z obecnością wysokiego stężenia inhibitora aktywatora plazminogenu PAI-1 (41, 42). Killewich i wsp. w swoich badania wykazali, że u chorych z chromaniem po zakończeniu 6-miesięcznego programu ćwiczeń marszowych dochodziło do znamiennego spadku stężenia tego inhibitora (43). Zmniejsza to ryzyko wystąpienia powikłań sercowo-naczyniowych oraz opóźnia rozwój miażdżycy. Wiele badań wskazuje, że wysiłek fizyczny może zmieniać metabolizm krwinek czerwonych, aktywność szeregu ich enzymów, stymulować erytropoezę oraz nasilać eliminację starszych erytrocytów, co powoduje we krwi obwodowej przesunięcie w kierunku młodszej populacji krwinek czerwonych (44). Wykazano, że w czasie wysiłku fizycznego o wzrastającym obciążeniu, stężenie potasu i sodu w erytrocytach u osób wytrenowanych prawie się nie zmienia, natomiast u osób nie wytrenowanych zwiększa się w miarę narastania intensywności wysiłku fizycznego. Przypuszczać więc należy, że wzrost stężenia sodu i potasu w erytrocytach jest spowodowany zmniejszeniem sprawności pompy jonowej, co z kolei przemawia za upośledzeniem mechanizmów odtwarzania energii w krwinkach czerwonych (45, 46). Według hipotezy podanej przez Siefringa i Loranda niedostateczna produkcja ATP w krwince czerwonej uniemożliwia także wypompowanie z niej jonów wapnia. Jony te aktywują sieciowanie białek szkieletu komórkowego, prowadzące do usztywnienia błony i utraty elastyczności erytrocytów (45, 46). Wykazano, że u chorych z chromaniem, poddanych kinezyterapii marszowej, występuje zmniejszenie efektu powysiłkowego spadku stężenia ATP w erytrocytach oraz wzrost ich elastyczności (39, 47). Innym problemem związanym z adaptacją organizmu do wysiłków fizycznych jest uruchomienie rezerw tlenowych przez przesunięcie krzywej dysocjacji hemoglobiny na prawo. Szczególną rolę w tym mechanizmie odgrywa 2,3-difosfogliceryna (2,3-DPG), metabolit powstający w erytrocytach w bocznym odgałęzieniu glikolizy, zwanym szlakiem Rapaporta-Leuberinga. Wprowadzenie 2,3-DPG między dwa łańcuchy beta cząsteczki hemoglobiny przesuwa krzywą dysocjacji hemoglobiny w prawo, umoż-

stance. Similar favorable rheological changes in patients with intermittent claudication who completed their walking exercises were also mentioned by Ernst (32), Fellman (33), and Hoffkes and Ehrly (34). There is evidence to testify that the cause of acute vascular disorders related with atherosclerosis, such as myocardial infarction, sudden cardiac death, strokes, or occlusion of the peripheral artery lumen, might be attributed to blood clots formed in places where the sclerotic laminae were present before. It has been proved that in case of atherosclerosis and in patients with PAOD, there is a decrease of endogeneous fibrinolytic activity, due to the high concentration of plasminogen activator inhibitor PAI-1 (41, 42). Killewich et al. proved that in patients with intermittent claudication who completed a sixmonth program of walking exercise there was a significant decrease in the concentration of this inhibitor (43). This reduces the risk of occurrence of cardio-vascular complications and slows the progression of atherosclerosis. Numerous investigations indicate that exercise may change the metabolism of red blood cells and the activity of enzymes, stimulate erythropoesis and intensify the elimination of older erythrocytes, which in case of peripheral blood causes shifting towards a younger population of red blood cells (44). It has been proved that during exercise with an increased load, the concentration of potassium and sodium in the erythrocytes of patients after training remains almost at the same level, while in subjects not undertaking any training it grows with increasing intensity of the exercise. Therefore, it can be expected that the increasing concentration of sodium and potassium in erythrocytes is caused by the decreased efficiency of the ion pump, which, in turn may be a sign of impairment suffered by the mechanisms responsible for the recovery of energy in red blood cells (45, 46). According to a hypothesis proposed by Siefring and Lorand, insufficient production of ATP in red blood cells renders impossible the pumping of calcium ions from these cells. These ions activate the reticulation of proteins in the cellular skeleton, leading towards stiffness of the membrane and making erythrocytes lose their elasticity (45, 46). It has been demonstrated that in case of patients with intermittent claudication subjected to walking kinesitherapy, the effect of


Rola ćwiczeń marszowych w leczeniu chorych z miażdżycowym niedokrwieniem kończyn dolnych

liwiając oddanie tlenu tkankom oraz uruchamiając rezerwy tlenowe krwi w stanach zaburzeń funkcji układu transportu tlenu w organizmie (48, 49). Z wielu dobrze udokumentowanych prac wynika, że stężenie 2,3-DPG w krwinkach czerwonych zwiększa się w niedokrwistości, w przewlekłych chorobach układu oddechowego i krążenia, po krwotokach oraz w stanach hipoksji u osób przebywających na dużych wysokościach. Występowanie podobnego zjawiska adaptacyjnego stwierdzono również u chorych z chromaniem po przebytym treningu marszowym (48, 49). Wykazano również związek między treningiem fizycznym a wzrostem potencjału antyoksydacyjnego organizmu. Większość badaczy wyraża pogląd, że istnieje dodatnia korelacja między aktywnością enzymów antyutleniających a pojemnością tlenową ustroju. W licznych pracach notowany był wzrost po wysiłku fizycznym aktywności dysmutazy ponadtlenkowej, katalazy czy peroksydazy glutationowej, w granicach 15-50% ich aktywności spoczynkowej (50, 51). Podobnie, jak w przypadku enzymów antyutleniających, również stężenia nie enzymatycznych antyutleniaczy wzrastają pod wpływem wysiłku fizycznego i treningu (52, 53). Przykładem może być zachowanie zredukowanego glutationu (GSH), który jest ważnym antyutleniaczem w komórkach różnych tkanek oraz erytrocytów (52, 53). Obecny stan wiedzy wskazuje, że normalizacja szeroko pojętych zmian reologicznych krwi, jaką obserwujemy po kinezyterapii marszowej, stanowi istotny element poprawy wydolności marszowej, jaka ma miejsce u chorych z chromaniem. Zmiany metabolizmu mięśni szkieletowych Wiele obserwacji wskazuje, że u chorych z chromaniem występują zaburzenia metabolizmu mięśni szkieletowych kończyn dolnych. Można by spodziewać się, że niedobór tlenu, jaki pojawia się w momencie rozpoczęcia ćwiczeń marszowych, powinien doprowadzać do przyspieszonej desaturacji tlenu we krwi, przepływającej przez pracujący mięsień. Bauer i wsp. nie potwierdzili jednak w swoich badaniach występowania tego zjawiska. Stwierdzili oni, że u chorych z miażdżycą i PNK, w momencie rozpoczęcia obciążenia marszowego, występuje paradoksalny efekt czasowego opóźnienia, tj. przejściowe zwolnienie tempa odtlenowania krwi w porównaniu do osobników

93

post-exercise ATP concentration reduction in erythrocytes is reduced with parallel increase of their elasticity (39, 47). Another problem related to the adaptation of the organism towards exercise consists in the initiation of the reserve of oxygen, which occurs as a result of the shifting of the hemoglobin dissociation curve to the right. A significant role in this mechanism is played by 2,3diphosphoglycerine (2,3-DPG) – an erythrocytic metabolite of glycolysis (Rapaport-Leubering pathway). Introducing 2,3-DPG between the two chains of beta molecules of hemoglobin shifts the hemoglobin dissociation curve to the right, thus enabling oxygen to return to the tissues and engaging oxygen blood reserves under conditions of the oxygen transport system dysfunctioning in the organism (48, 49). Based on numerous, well-documented, reference studies the concentration of 2,3-DPG in red blood cells increases during anemia, chronic diseases of the respiratory and circulatory system, after hemorrhages, and in case of hypoxia experienced by subjects at high altitudes. A similar adaptation effect was also observed in patients with intermittent claudication after walking exercise (48, 49). A relationship between physical training and increased antioxidation potential of the organism has been demonstrated. Most investigators agree that there is a positive correlation between the activity of antioxidizing enzymes and the oxygen storage capacity of the organism. Numerous authors reported an after-exercise increase in the activity of superoxide dysmutase, catalase, or glutathione peroxidase, ranging between 15–50% of the respective rest activity (50, 51). Similar to antioxidizing enzymes the concentration of non-enzymatic antioxidizers increases following exercise and training (52, 53). The behavior of reduced glutathione (GSH), which is an important antioxidizer in the cells of different tissues and erythrocytes is an example of the above-mentioned (52, 53). Current knowledge indicates that the normalization of widely understood rheological blood changes, which can be observed after walking kinesitherapy is an important element of the improvement in the walking capacity experienced by patients with intermittent claudication. Changes in the metabolism of skeletal muscles Numerous observations indicate that patients with intermittent claudication experien-


94

W. Drożdż, W. Lejman

zdrowych (54, 55, 56). Tłumaczą to zjawisko zmianami w oksydatywnej fosforylacji, zaburzeniami transportu elektronów wywołanymi zmianą aktywności enzymów utleniających, kumulacją acylokarnityny. Zmiany te korelują ze spadkiem wydolności marszowej. Ten czasowy brak reakcji metabolicznej na zwiększone zapotrzebowanie energetyczne został określony mianem „metabolicznego bezwładu” (metabolic inertia) (54, 55, 56). Obserwacje te podbudowują koncepcję występowania u chorych z chromaniem „mitochondrialnej miopatii” (54). Czynność mechaniczna mięśni jest całkowicie zależna od stałego zaopatrzenia w substraty potrzebne do ciągłej syntezy adenozynotrifosforanu (ATP) i jego zmagazynowanej formy jaką jest fosforan kreatyny. Stanowią one dla mięśni bezpośrednie źródło energii. W czasie odpoczynku lub w trakcie lekkiego obciążenia fizycznego, ich głównym substratem energetycznym są powstające w mitochondriach, w procesie beta-oksydacji oraz w warunkach tlenowych, kwasy tłuszczowe. Wzrost obciążeń stymuluje glikolizę, a glukoza zastępuje kwasy tłuszczowe jako substrat energetyczny. Utlenianie kwasów tłuszczowych generuje więcej ATP aniżeli utlenianie glukozy (44 moli w porównaniu do 38 moli w przypadku glukozy), ale kosztem większego zużycia tlenu (8 moli tlenu w przypadku spalań tłuszczowych współczynnik oddechowy – 0,75 i 6 moli w przypadku glukozy współczynnik oddechowy – 1). Trening wytrzymałościowy u osób zdrowych powoduje adaptacyjne szersze i skuteczniejsze wykorzystywanie kwasów tłuszczowych jako źródła energii dla pracujących mięśni. U osób z chromaniem, w sytuacji ograniczonej dostępności tlenu (wysiłek marszowy), rozpoczynają się przemiany beztlenowe, w których kwas pirogronowy jest metabolizowany do mleczanu. Ponieważ są to przemiany omijające cykl kwasów trójkarboksylowych wydajność ich jest bardzo niska (1 mol glukozy generuje tylko 2 mole ATP) i prowadzi do wzrostu stężenia mleczanów oraz spadku poziomu ATP i fosforanu kreatyny. Stąd u osób tych występuje niska tolerancja wysiłku fizycznego i przedłużony okres odnowy. U chorych z miażdżycą tętnic obwodowych dochodzi także do zaburzeń metabolizmu kwasów tłuszczowych, czego wyrazem jest kumulacja w czasie wysiłku marszowego krótko i długołańcuchowych acylokarnityn (57). Karnity-

ce disturbances in the metabolism of lower limb skeletal muscles. It might be expected that the oxygen deficiency, which appears when the walking exercise begins should lead towards a high-rate oxygen desaturation of blood flowing through the working muscle. However, Bauer and co-authors found no proof of the above-mentioned. On the other hand, they observed in patients suffering from atherosclerosis and PAOD a paradoxical effect appearing as soon as the walking exercise began. This was a delay or temporary slowing down of the rate of blood deoxidation, compared to healthy individuals (54, 55, 56). They tried to explain this phenomenon, being caused by oxidative phosphorylation changes, by disturbances in the transport of electrons, due to changes in the activity of oxidizing enzymes and accumulation of acylcarnitine. These changes remain in correlation with the decreased walking capacity. The temporary lack of metabolic response to the increased demand of energy was called „metabolic inertia” (54, 55, 56). These observations support the concept of „mitochondrial myopathy” occurring in patients with intermittent claudication (54). The mechanical activity of muscles is totally dependent on the constant supply of substrates necessary for continuous synthesis of adenosinotriphosphate (ATP) and phosphocreatine. This is the direct source of energy supplied to the muscles. During rest or during light exercise, the main energy substrates are fatty acids, formed in the mitochondria by the process of beta-oxidation in the presence of oxygen. The increasing load stimulates glycolysis, and glucose replaces the fatty acids as an energy substrate. The oxidation of fatty acids generates more ATP than the oxidation of glucose (44 moles against 38 moles in case of glucose), at the cost of higher oxygen consumption (8 moles of oxygen in case of fat oxidation, respiratory coefficient – 0.75, against 6 moles in case of glucose, respiratory coefficient – 1). In robust individuals, endurance exercise training causes better adaptation and wider and more efficient utilization of fatty acids, as the source of energy supplied to the working muscles. In case of individuals with intermittent claudication, under conditions of limited oxygen availability (walking exercise), some oxygenfree transformations occur in which pyruvic acid is metabolized to lactate. Since these transformations avoid the group of tricarboxyl acids, their effectiveness is very low (1 mole of gluco-


Rola ćwiczeń marszowych w leczeniu chorych z miażdżycowym niedokrwieniem kończyn dolnych

na jest niezbędnym czynnikiem w utlenianiu tłuszczów. Transport kwasów tłuszczowych do mitochondriów jest bowiem uzależniony od ich wcześniejszego połączenia z karnityną. Dopiero ten kompleks przy udziale translokazy przedostaje się do wnętrza mitochondriów (57, 58). Akumulacja acylokarnityny powoduje powstanie niekompletnych produktów oksydacyjnych przemian metabolicznych. Wykazano, że u chorych z chromaniem, po wysiłku odpowiadającym maksymalnemu dystansowi marszu, stężenie krótkołańcuchowych acylokarnityn podwaja się (istnieje ujemna korelacja między ich poziomem a wydolnością marszową chorych). Sugeruje to istnienie uszkodzenia mitochondrialnej oksydacji kwasów tłuszczowych (58, 59). Na czym zatem polega metaboliczna adaptacja mięśni u chorych wykonujących regularne ćwiczenia marszowe? Trening marszowy prowadzi do licznych zmian czynnościowych i strukturalnych mięśni. Dane, którymi obecnie dysponujemy wskazują, że w sytuacji tej zwiększa się dostępność tlenu na poziomie komórek w wyniku najprawdopodobniej miejscowej redystrybucji krwi i zwiększonego przepływu tkankowego, poprawy właściwości reologicznych (obniżenie gęstości, zwiększenie elastyczności elementów morfotycznych, zmniejszenie lepkości krwi) oraz zwiększenia ekstrakcji tlenu z hemoglobiny (większa tętniczo-żylna różnica wysycenia tlenem krwi). Jednocześnie stwierdza się wzrost liczby i powiększenie mitochondriów w obrębie włókien mięśniowych (może to warunkować ich większą pojemność oddechową i skuteczniejsze wykorzystanie tlenu) oraz wzrost aktywności enzymów utleniających. Bylund i wsp. oraz Hiatt i wsp. postulują, że trening zwiększa metabolizm tlenowy mięśni szkieletowych także u pacjentów z miażdżycą tętnic obwodowych, za czym przemawia ich zdaniem wzrost aktywności oksydazy cytochromowej oraz fosfofruktokinazy po treningu (5761). U pacjentów z miażdżycą i PNK w wyniku treningu poprawiają się przypuszczalnie zarówno tlenowa utylizacja węglowodanów, jak i oksydacja kwasów tłuszczowych. Przemawiają za tym liczne obserwacje. Stwierdzono zmniejszoną zawartość mleczanów (w porównaniu z wartościami wyjściowymi) we krwi żylnej po zakończeniu treningu

95

se generates only 2 moles of ATP) and results in increased concentration of lactates and decreased level of ATP and phosphocreatine. Therefore, these individuals demonstrate low tolerance of exercise and long period of recovery. Patients with peripheral atherosclerosis also experience disturbances in the metabolism of fatty acids, which finds its reflection in the accumulation of short- and long-chain acylcarnitines during walking exercise (57). The presence of carnitine is indispensable for oxidation of fat, since transport of fatty acids to the mitochondria depends on these acids having been previously combined with carnitine. Such a complex might penetrate by means of translocase into the mitochondria (57, 58). The accumulation of acylcarnitine results in the formation of incomplete oxidation products of metabolic transformation. It has been proved that in case of patients with intermittent claudication who undertake exercise corresponding to the maximal walking distance, the concentration of short-chain acylcarnitine doubles (there is a negative correlation between its content and patient’s walking capacity). This would suggest dysfunction of the mitochondrial oxidation of fatty acids (58, 59). What does exactly cause the metabolic adaptation of muscles in patients undertaking regular walking exercises? Walking exercise training causes numerous changes in the function and structure of muscles. Available data indicate that in this situation the availability of oxygen at the level of cells increases, due to local blood redistribution and increased tissue flow with improvement of rheological properties (reduced density, increased elasticity of morphotic elements, reduced blood viscosity) and increased rate of oxygen extraction from hemoglobin (higher arterio-venous difference in blood saturation with oxygen). At the same time, the mitochondria within the muscle fibers are observed to grow both in number and size (this may account for their improved respiratory capacity and more efficient use of oxygen), and the oxidizing enzymes begin to be more active. Bylund et al. and Hiatt et al. postulated that training increases oxygen metabolism of skeletal muscles, also in patients with peripheral atherosclerosis, which leads towards increased activity of cytochrome oxidase and phosphofructokinase after training (57-61).


96

W. Drożdż, W. Lejman

marszowego. Wykazano w spektroskopii rezonansu magnetycznego, że po treningu mniejsza jest zawartość mleczanów przy większym stężeniu fosforanu kreatyny (62, 63). MacDonald i wsp. zwrócili uwagę na fakt podniesionego poziomu interleukiny-6 jaką obserwowali w odpowiedzi na trening marszowy oraz zależność tego wzrostu od czasu trwania i intensywności ćwiczeń (64). Wykazano, że IL-6 jest produkowana w mięśniach szkieletowych i uwalniana w czasie ich skurczów, nasila się to przy niskim poziomie mięśniowego glukogenu. Przypuszcza się, że IL-6 spełnia rolę sygnalizatora między kurczącym się mięśniem a uwalnianiem z wątroby glukozy oraz lipolizą tkanki tłuszczowej (65). Działanie jej jest przypuszczalnie związane z aktywnością 5-AMP proteinowej kinazy (AMPK). Postuluje się, że układ AMPK, występujący uniwersalnie, spełnia rolę „czujnika” poziomu energetycznego komórek. Przy jego niskim poziomie uruchamia on procesy kataboliczne produkcji ATP aktywując enzymy łańcucha fosforylacji oksydatywnej oraz wpływając na ekspresję genów. Wykazano, że aktywność alfa2AMPK w czasie ćwiczeń marszowych jest wyższa w przypadku niskiej zawartości glukogenu w mięśniach (66, 67). Z kolei o wzmożonej beta-oksydacji kwasów tłuszczowych u chorych z chromaniem, poddanych ćwiczeniom marszowym, świadczy występujące wtedy obniżenie współczynnika wymiany oddechowej (produkcja dwutlenku węgla : zużycie tlenu) oraz obniżenie poziomu acylokarnityny. Chorzy, u których po wysiłku marszowym stwierdzano wyższy wychwyt tlenu, wykazywali niższe stężenia acylokarnityny, a wyższą wydolność marszową (68). Można oczekiwać, że dalsze poznanie metabolizmu energetycznego mięśni szkieletowych, u chorych z chromaniem, stworzy nowe możliwości np. skuteczniejszej interwencji farmakologicznej. Przykładem takich prób jest doniesienie Wisemana i Brogdena, którzy stosując w ciągu 24 tyg. doustną suplementację proprionylo-L-karnityny obserwowali u chorych 73% przyrost maksymalnego dystansu marszu (59). Należy podkreślić, że ćwiczenia marszowe mogą być jednak także związane z pewnymi niekorzystnymi zjawiskami. Miażdżycowe niedokrwienie mięśni może powodować zanik włókien mięśniowych typu II oraz wzrost liczby włókien typu I (69, 70). Niektórzy autorzy stwierdzili u tych chorych wybiórczą utratę

In case of patients with atherosclerosis and PAOD training probably improves both oxygen utilization of carbohydrates and oxidation of fatty acids. Numerous observations seem to confirm this fact. The reduced content of lactates (compared with initial values) in the venous blood of patients who completed the walking exercise training was observed. Magnetic resonance spectroscopy demonstrated that after training the content of lactates decreases, while that of phosphocreatine increases (62, 63). MacDonald et al. emphasized the presence of an increased level of interleukin-6, as a response to walking exercise training, and observed a relationship between this increase and the duration and intensity of the exercise (64). It has been proved that IL-6 is produced in skeletal muscles and released during their contraction. This effect is more intense when the muscular glucogen level is low. It is supposed that IL-6 acts as a monitoring signal between the contracting muscle, glucose liberating from the liver, and fatty tissue lipolysis (65). Its action is probably related to 5-AMP-activated protein kinase (AMPK). It is postulated that the commonly occurring AMPK system plays the role of a „sensor”, monitoring the cellular energy level. When this level is low, it initiates the catabolic processes of ATP production, activating the enzymes of the oxidative phosphorylation chain and influencing gene expression (66, 67). It has been demonstrated that the activity of alfa2-AMPK during walking exercise training is higher when the muscular glucogen content is low (66, 67). The increased beta-oxidation of fatty acids in patients with intermittent claudication subjected to walking exercise manifests itself in the decreasing value of the respiratory exchange ratio (carbon dioxide production rate-to-oxygen consumption rate), and reduced level of acylcarnitine. Patients with improved oxygen uptake after walking exercise usually reveal a lower concentration of acylcarnitine and higher walking capacity (68). It may be expected that further studies concerning the energy metabolism of skeletal muscles in patients with intermittent claudication will open new areas for more effective pharmacological treatment. Wiseman and Brogden administered proprionyl-L-carnitine for a period of 24 weeks, observing an increase in the maximal walking distance in 73% of patients (59).


Rola ćwiczeń marszowych w leczeniu chorych z miażdżycowym niedokrwieniem kończyn dolnych

włókien typu IIb, o mniejszym potencjale oksydacyjnym, w porównaniu z włóknami typu IIa (70). Odnerwienie mięśni szkieletowych jest stałą cechą chorych z chromaniem, zjawisko to nasila się po ćwiczeniach marszowych, o czym świadczy procentowy wzrost tzw. włókien kątowych (69, 70). Jakkolwiek odnerwienie nie hamuje w sposób widoczny tolerancji wysiłku fizycznego, to jednak długotrwały efekt tego zjawiska pozostaje nadal nieznany. Hamowanie rozwoju miażdżycy Jedną z pierwszych patologicznych reakcji śródbłonka we wczesnym okresie miażdżycy jest utrata przez naczynie zdolności rozkurczających uwarunkowanych objętością przepływającej przez nie krwi (71, 72). W 1980 r. Furchgott i Zawadzki wykazali obecność syntetyzowanego przez śródbłonek czynnika, który nazwali „czynnikiem rozkurczającym pochodzenia śródbłonkowego” (EDRF). W 1986 r. Moncada, Palmer i Ignarro doszli niezależnie od siebie do wniosku, że czynnikiem tym jest powstający w wyniku konwersji L-argininy w cytrulinę, przy udziale swoistej syntazy, tlenek azotu, który wykazuje podobne działanie do prostacykliny, tj. powoduje rozkurczanie naczyń i hamuje agregację płytek krwi. Ostatnie badania wykazały także, że gen syntazy NO posiada element regulacyjny wrażliwy na ciśnienie ścinające (shear stress regulatory element – SSRE), co z kolei umożliwia komórce śródbłonka na odpowiedź wzrostem lub spadkiem aktywności syntazy i poziomu NO, w zależności od zmieniających się sił ścinających przepływającej krwi (73, 74). Przyjmuje się, że utrata zdolności dilatacyjnych przez naczynia, jaka występuje w miażdżycy, może wynikać z zaburzeń czynności komórek śródbłonka naczyniowego i syntezy NO (74, 75). Laughlin i wsp. wysunęli hipotezę, że wysiłek fizyczny może opóźniać rozwój miażdżycy. Postulowali oni, na podstawie badań doświadczalnych, jak i klinicznych, że zmiany adaptacyjne w funkcji śródbłonka po treningu powodują wzrost pojemności wymiany kapilarnej i wzmożoną skłonność do pośredniczonej przez śródbłonek wazodylatacji zależnej od przepływu (76). Występowanie tego zjawiska potwierdzili ostatnio w swoich badaniach dotyczących wpływu prowadzonych ćwiczeń marszowych na reaktywność śródbłonka naczyniowego również Brendle i wsp. W grupie chorych w podeszłym

97

However, the walking exercises may also cause discomfort. Atherosclerotic ischemia may result in type II atrophy of muscle fibers and an increased count of type I fibers (69,70). Some authors observed in such patients the selective loss of type IIb fibers, characterized by weaker oxidative potential, compared to type IIa fibers (70). The denervation of skeletal muscles is a permanent feature in patients with intermittent claudication. This effect intensifies after walking exercises, as demonstrated by the percentage increase in the count of angular fibers (69, 70). Although denervation has not been observed to impair physical effort tolerance, its long-lasting effect remains unknown. Inhibiting the progression of atherosclerosis It has been demonstrated that one of the first pathological responses of the endothelium during the primary stage of atherosclerosis is loss of vascular relaxation related to the volume of blood flowing through them (71, 72). In 1980, Furchgott and Zawadzki demonstrated the presence of a factor synthesized by the endothelium, which they named „endothelium-dependent relaxation factor” (EDRF). In 1986, Moncada, Palmer and Ignarro, independently of each other came to the same conclusion that this factor is nitric oxide, formed due to the conversion of L-arginine into citrulline during the process of a specific synthasis. Thus, the formed nitric oxide acts similarly to prostacycline. It is responsible for vascular relaxation and inhibition of platelets aggregation. Studies conducted recently have also proved that the gene of NO synthase carries the shear stress regulatory element (SSRE), which in turn enables the endothelial cell to respond with increased or decreased activity of synthase and NO level to the changing shear forces acting during blood flow (73, 74). It is assumed that the loss of vasodilatation observed during atherosclerosis may result from the dysfunction of vascular endothelial cells and NO synthesis (74, 75). Laughlin et al. elaborated a hypothesis that exercise may delay progression of atherosclerosis. Based on experimental and clinical study results they postulated that adaptation changes in the functioning of the endothelium after exercise training improve the capillary exchange capacity, and result in increased predisposition towards the blood flow-dependent vasodilatation carried by the endothelium (76).


98

W. Drożdż, W. Lejman

wieku (śr. 69 lat), po 6-miesięcznym programie ćwiczeń wykazali istnienie ogólnoustrojowej reakcji wskazującej na normalizację czynności śródbłonka, czego wyrazem był wzrost w tętnicy ramiennej wazodylatacji związanej z objętością przepływającej krwi, zależnej z kolei od produkcji i uwalniania przez śródbłonek naczyniowy tlenku azotu (77, 78). Hipercholesterolemia i nadciśnienie mają negatywny wpływ na uwalnianie tlenku azotu (78). Skłania to do twierdzenia, że trening może także przywracać jego uwalnianie na drodze pośredniej, poprzez zmniejszenie hipercholesterolemii i nadciśnienia (79, 80). Stwierdzono również, że płytkowy czynnik wzrostowy (PDGF) wykazuje interakcję ze zmienioną miażdżycowo ścianą naczynia. Wysokie poziomy PDGF stwierdzane po dwumiesięcznym okresie treningowym mogą sugerować zmniejszoną jego interakcję ze zmienioną chorobowo ścianą tętnicy i ograniczenie rozwoju miażdżycy (81). Można wysunąć zatem hipotezę, że normalizacja uwalniania tlenku azotu powoduje zmniejszenie chromania poprzez hamowanie procesu miażdżycowego oraz nasilenie zależnej od przepływu wazodylatacji. Oba mechanizmy powodują wzrost dostępności tlenu w mięśniach. Szereg informacji dotyczących wpływu aktywności fizycznej na serce i układ naczyniowy pochodzi z obserwacji kardiologów. Przykładowo, praca Ornisha i wsp. była pierwszą randomizowaną obserwacją kliniczną mająca na celu zbadanie czy zmiana trybu życia, uwzględniająca większy wysiłek fizyczny oraz odpowiednia dieta, może zatrzymać lub cofnąć rozwój zmian miażdżycowych (82). Pacjentom z grupy doświadczalnej zlecono intensywny program zmiany ich trybu życia, obejmujący dietę wegetariańską, zawierającą 10% tłuszczów oraz zwiększoną aktywność fizyczną, tj. początkowo ćwiczenia marszowe, a w okresie późniejszym codzienne ćwiczenia w technice aerobiku. Grupę kontrolną stanowili pacjenci będący pod rutynową opieką. Po upływie roku, w doświadczalnej grupie stwierdzono stężenia LDL-cholesterolu o 37,2% niższe w stosunku do wartości wyjściowych i zmniejszenie częstości występowania bólów wieńcowych o 91%. Nastąpiła też regresja względnego zwężenia obserwowanych tętnic wieńcowych średnio z 40 do 37% (pomiary wykonano na podstawie komputerowej ilościowej angiografii naczyń wieńcowych). W grupie kontrolnej,

The occurrence of this effect has recently been confirmed by Brendle and co-authors considering their research on the influence of walking exercise on the reactivity of the vascular endothelium. In case of elderly patients (mean age: 69 years), after a 6-month lasting exercise training program, the presence of a systemic reaction was evidenced, indicating normalization of endothelial activity, expressed by increased vasodilatation of the brachial artery, irrespectively of the flowing blood volume, which in turn, depended on the rate of nitric oxide production and liberation by the vascular endothelium (77, 78). Hypercholesterolemia and hypertension exert an adverse effect on the liberation of nitric oxide (78). This allows us to think that training may also restore indirectly its liberation by reducing the cholesterol level and hypertension (79, 80). It has also been noted that the podocyte-derived growth factor (PDGF) interacts with the vascular wall changed by atherosclerosis. The high levels of PDGF observed after a two-month training period may suggest its reduced interaction with the pathologically changed arterial wall and inhibited progression of atherosclerosis (81). Thus, normalization of the nitric oxide liberation process might reduce the intensity of intermittent claudication, due to the inhibition of the atherosclerotic process and intensified blood flow-dependent vasodilatation. Both these mechanisms increase muscular oxygen availability. Numerous data concerning the effect of physical activity on the condition of the cardiovascular system derive from observations made by cardiologists. Ornish and co-authors determined whether changes in lifestyle towards more intensive physical exercise combined with a proper diet, slowed down or inhibited the progression of atherosclerotic changes (82). Patients from the investigated group were advised to introduce far-reaching changes to their lifestyle, including a vegetarian diet containing 10% of fat and increased physical exercise (walking exercise first, and at a more advanced stage, daily exercise of aerobic type). The control group comprised patients under routine medical care. After one year, in case of the trial group, the concentration of LDL-cholesterol decreased by 37.2% in respect to initial values, while the incidence of coronary pain was reduced by 91%. There was also regression in the relative average stenosis of the exa-


Rola ćwiczeń marszowych w leczeniu chorych z miażdżycowym niedokrwieniem kończyn dolnych

w tym samym czasie, stwierdzono zmniejszenie LDL-cholesterolu o 6% i zwiększenie częstości występowania bólów wieńcowych o 165%. Średnie względne zwężenie średnicy naczyń zwiększyło się z 42,5 do 46,1% (82, 83). Opublikowane przez Ornisha i wsp. wyniki badań potwierdzają skuteczność oddziaływania zmiany trybu życia, uwzględniającą wzrost ogólnej aktywności fizycznej i diety niskotłuszczowej, na spowolnienie progresji, a nawet odwrócenie zmian miażdżycowych. Inną ciekawą konstatacją autorów było stwierdzenie, że czynnikiem wpływającym na zmianę względnego wymiaru zwężenia tętnic wieńcowych w grupie doświadczalnej nie był ani wiek, ani nasilenie choroby, lecz stosowanie się do zalecanych zmian trybu życia i nowych nawyków dietetycznych (82). Ekonomizacja chodzenia, czynniki psychologiczne, odczuwanie bólu U chorych z chromaniem ekonomizacja chodzenia poprzez zmianę w następstwie treningu marszowego, wydajności chodzenia i poprawę biomechaniki, może powodować zmniejszenie kosztu tlenowego w czasie wysiłku o stałym obciążeniu. Z tego powodu mogą oni chodzić więcej zanim wystąpi dysproporcja pomiędzy ograniczonym dowozem tlenu a zapotrzebowaniem metabolicznym w czasie wysiłku (84). Dodatkową korzyścią takiego programu jest również zwiększona wydolność serca. Występująca u nich niższa spoczynkowa i powysiłkowa częstość tętna może wskazywać na poprawę utlenowania mięśnia sercowego (85). Bosfors i wsp. określając czynniki wpływające na skuteczność prowadzonego programu ćwiczeń marszowych wykazali, że czynnikiem dobrze korelującym z uzyskaną poprawą była wysoka wiara chorego w skuteczność prowadzonego leczenia. Obserwacje te potwierdzają ważną rolę czynników psychologicznych w tym procesie (86). Niektórzy wskazują także na możliwość uwalniania w czasie treningu przez mięśnie endorfin, co ma obniżać próg bólowy u chorych z chromaniem, jakkolwiek nie zostało to dotychczas potwierdzone w badaniach. Metodyka programów treningowych Większość autorów uważa, że formą treningu najskuteczniej wydłużającą bezbólowy dystans chodzenia są ćwiczenia marszowe, a więc trening obciążający przede wszystkim kończy-

99

mined coronary arteries from 40 to 37% (measurements were performed by quantitative computer-aided angiography of coronary vessels). During the same time, considering the control group, the concentration of LDL-cholesterol decreased by 6% and the incidence of coronary pain increased by 165%. The average relative vascular stenosis value increased from 42.5 to 46.1% (82, 83). Ornish and co-authors confirmed the high effectiveness of a changed lifestyle, including increased general physical activity and low-fat diet, in slowing down or subsidence of the progression of atherosclerotic lesions. Another important hypothesis was that the factor responsible for changes in the relative degree of coronary stenosis considering the trial group was neither age, nor the intensity level of the disease, but the recommended changes in lifestyle and new dietary habits (82). Economization of walking, psychological factors, pain sensation In case of patients with intermittent claudication the economization of walking, achieved through improvement of walking performance and biomechanics, due to exercise training, may reduce oxygen consumption demand during exercise. Thus, these patients are able to walk longer distances before a disproportion between the limited oxygen supply and metabolic demand occurring during exercise (84). Additional advantage of this program consists in the increased cardiac efficiency. Lower pulse rate during rest and after exercise may indicate better oxidation of the cardiac muscle (85). Bosfors and co-authors, while indicating factors which increase the effectiveness of the applied program of walking exercise, have drawn attention to the fact that the factor remaining in close correlation with the obtained improvement was the patient’s strong belief in the effectiveness of the conducted therapy. These observations confirm once again the importance of psychological factors (86). Some authors also point out to the possibility of endorphins, being liberated by the muscles during exercise, which reduces the threshold of pain in patients with intermittent claudication, although the abovementioned remains to be confirmed. The methodology of training programs The majority of authors confirm that walking exercise (exercise with load applied main-


100

W. Drożdż, W. Lejman

ny dolne. Jakkolwiek w roku 2001 ukazały się doniesienia Nawaza, Walkera, Wilkinsona i wsp., w których wykazano że u chorych z chromaniem, u których prowadzono program ćwiczeń fizycznych obejmujący wyłącznie kończyny górne (mięśnie prawidłowo ukrwione), występuje również wzrost wydolności marszowej (87, 88). Mechanizm poprawy występującej w tych warunkach jest jeszcze mniej poznany. Być może stosowanie w tych przypadkach większych obciążeń mięśni kończyn górnych (umożliwione brakiem dolegliwości bólowych) jest skuteczniejsze, jeśli chodzi o poprawę wydolności serca i układu oddechowego i wtórny wzrost tolerancji wysiłkowej. Metoda ta w pewnych przypadkach mogłaby w pierwszym etapie stanowić alternatywę, umożliwiającą włączenie do treningu również chorych z bardzo krótkim dystansem chromania, uniemożliwiającym w praktyce chodzenie, i dopiero po uzyskaniu wstępnej poprawy, u chorych tych można by rozpoczynać ćwiczenia marszowe. Trzeba jednak przyznać, że doniesienia te przynoszą więcej nowych pytań aniżeli odpowiedzi i wskazują na potrzebę prowadzenia w tym kierunku dalszych obserwacji i badań. Trwają dyskusje na temat optymalizacji programów ćwiczeń marszowych. Doprecyzowania wymagają takie ich elementy, jak: 1 – częstość ćwiczeń (liczba sesji w tygodniu), 2 – czas ich trwania (w minutach na jedną sesję), 3 – rodzaj wykonywanych ćwiczeń (sam marsz bądź kombinacja ćwiczeń), 4 – czas trwania programu (w tygodniach), 5 – wielkość obciążenia marszowego i moment przerwania ćwiczenia (początek bądź maksymalne nasilenie bólu), 6 – sposób nadzoru (ćwiczenia pod nadzorem lub wykonywane w domu), 7 – długotrwałość uzyskanej poprawy. Dzięki metaanalizie wielu prac można ustalić, które składowe w tych programach mają istotne znaczenie w uzyskiwaniu poprawy (16, 17, 18). Z analiz tych wynika, że najważniejszym czynnikiem jest obciążenie marszowe wykonywane w czasie pojedynczego ćwiczenia. Najlepsze wyniki uzyskiwano, gdy chory wykonywał ćwiczenie do momentu, w którym ból uniemożliwiał dalszy marsz, a więc gdy pokonywał tzw. maksymalny dystans marszu, lub w odniesieniu do czasu, maksymalny czas marszu. Wydłużenie dystansu wolnego od chromania było wtedy znamiennie wyższe w porów-

ly to the lower limbs) is the form of training, which most effectively increases the pain-free walking distance. Nevertheless, in 2001, Nawaz, Walker, Wilkinson and co-authors reported that patients with intermittent claudication participating in an exercise training program of the upper limbs only (muscles with regular blood supply) also revealed some improvement in their walking capacity (87, 88). The mechanism of this improvement is even less known. Possibly, higher loads which can be easily applied to the muscles of the upper limbs (since there is no pain in them) are more effective in improving the efficiency of the cardiac and respiratory system, and thus, promote a secondary increase in the tolerance towards exercise. In some cases, during the first stage of training, this method can be an alternative solution, which will enable the incorporation of those patients who, due to a very short claudication distance are practically incapable of walking. After some improvement in their walking capacity, the proper walking exercise may begin. On the other hand, it is true that these reports raise more questions and therefore, it is strongly recommended that further research and observations be undertaken. There is still a lot of discussion on how to optimize walking exercise training programs. The following elements of these programs need further detailed analysis: 1 – frequency of exercise (the number of sessions per week), 2 – duration of exercise (counted in minutes per one session), 3 – type of exercise performed (walking only, or combination of various exercises), 4 – duration of the program (in weeks), 5 – loading rate during walking and the moment when the exercise should stop (the beginning of pain or its peak value), 6 – methods of exercise control (exercise guided or made by patient at home), 7 – duration of obtained improvement. Based on meta-analysis one may establish, which components of these training programs are most important for the improvement of the patient’s condition (16, 17, 18). The factor most important is the walking load applied during one single exercise. The best results were obtained when the patient was exercising until the moment when pain rendered further walking impossible, that is he was encouraged to overcome the maximal walking distance, or in terms of time, the maximal walking time. The increase in pain-


Rola ćwiczeń marszowych w leczeniu chorych z miażdżycowym niedokrwieniem kończyn dolnych

naniu z programami, w których chorzy w pojedynczym ćwiczeniu chodzili tylko do momentu pojawienia się chromania. Ocenia się, że obciążenie marszowe odpowiada za ok. 40-55% uzyskiwanego efektu (16, 17, 18). Niektórzy autorzy, w momencie rozpoczęcia programu, zalecają jednak marsz na ruchomej bieżni z takim obciążeniem i prędkością, aby wykorzystywać tylko około 50-60% rezerwy rytmu serca, a następnie obciążenia stopniowo zwiększać, aby pod koniec treningu wykorzystywać 70-80% rezerw (17, 18). Innym proponowanym postępowaniem jest rozpoczynanie ćwiczeń przy obciążeniu marszowym odpowiadającym np. 70%-80% indywidualnie wyliczonego dla chorego jego maksymalnego dystansu lub czasu marszu na bieżni i stopniowe jego zwiększanie (16, 17). Drugim czynnikiem wpływającym na wielkość poprawy w wydolności marszowej (22-28%) jest długość przeprowadzonego programu ćwiczeń. W programach trwających 6 mies. lub dłużej, uzyskiwano znamiennie lepsze wyniki w porównaniu z programami trwającymi poniżej 6 mies. Dane te wskazują, że okres co najmniej 6 mies. jest potrzebny do pełnego rozwinięcia się mechanizmów adaptacyjnych w zakresie hemodynamiki i metabolizmu mięśni kończyn dolnych (17, 18). Trzecim efektywnym czynnikiem odpowiedzialnym za 12-19% obserwowanej poprawy jest rodzaj wykonywanych ćwiczeń. Najskuteczniejszymi okazały się programy, w których chorzy wykonywali wyłącznie ćwiczenia marszowe (17, 18). Przyjmuje się, że te trzy elementy programu kinezyterapii dla chorych z chromaniem są odpowiedzialne za 85 do 90% uzyskiwanej poprawy (17, 18). Dodatkowo zaleca się również stopniowe zwiększanie liczby ćwiczeń marszowych, tak aby docelowo chory maszerował w sumie ponad 30 min w czasie jednej sesji, a w tygodniu powinny się odbywać co najmniej trzy (17, 18). Powszechnie podzielany jest pogląd, że najlepsze wyniki uzyskuje się rozpoczynając kinezyterapię marszową na bieżni ruchomej w warunkach kontrolowanych (prędkość przesuwu bieżni, kąt nachylenia), pod nadzorem lekarza lub przeszkolonej pielęgniarki. Stwarza to możliwość wytłumaczenia choremu potencjalnych korzyści jakie niesie program, zwiększa jego samodyscyplinę, motywację do aktywnego uczestnictwa w treningu oraz poczucie bezpieczeństwa (16, 17, 18, 89).

101

free walking distance was then considerably higher, in comparison to programs which assumed that during one single exercise the patient would be only walking until the first symptoms of claudication appear. It is estimated that the walking load is responsible for nearly 40-55% of the outcome (16, 17, 18). Nevertheless, some authors advice to organize, at the beginning of the training program, walking on a treadmill under such a load and at such walking rate, as to use only 50-60% of the heart rate reserve, increasing the workload gradually 70-80% at the end of the program (17, 18). Another proposed solution consists in starting exercises under a walking load corresponding to 70-80% of the maximal walking distance or maximal walking time on a treadmill, calculated for each patient individually, increase these values gradually (16, 17). The second factor, which influences the rate of improvement in walking capacity (22-28%) is the duration of the training program. In case of programs lasting 6 months or more, much better results were obtained, as compared to shorter programs. The obtained data indicate that a period of at least six months is required for the adaptation mechanism to acquire its full efficiency in the hemodynamics and metabolism of the lower limb muscles (17, 18). The third effective factor responsible for 1219% of the obtained improvement is the type of the performed exercise. The most effective programs consisted of only walking exercises (17, 18). It is assumed that these three elements of kinesitherapy in case of patients with intermittent claudication are responsible for 85 to 90% of the obtained improvement (17, 18). Additionally, it is also recommended to gradually prolong these exercises so that the patient walks for 30 min and more during one single session, holding at least three such sessions a week (17, 18). Best results are obtained when walking kinesitherapy begins on a treadmill under controlled conditions (the velocity and slope of the treadmill), being supervised by a doctor or a trained nurse. Thus, it is possible to explain to the patient what are the potential advantages of the training program, improve his self-discipline, raise his motivation to actively participate in the training, and make him feel safe (16, 17, 18, 89). The improvement in the walking capacity obtained after exercise training is probably of


102

W. Drożdż, W. Lejman

Poprawa wydolności marszowej uzyskana w wyniku treningu ma prawdopodobnie charakter przejściowy, jakkolwiek istnieje mało danych na ten temat. Sprawą otwartą pozostaje określenie jak często należy np. wykonywać tego typu programy, aby uzyskać długotrwały efekt? Cheetham i wsp.wykazali, że poprawa wydolności marszowej po zakończeniu programu treningowego utrzymuje się co najmniej przez okres następnych 6 mies. (90). W 2004 r. ukazało się doniesienie Menarda i wsp. dotyczące tego problemu (91). Badano kontrolnie grupę chorych z chromaniem, u których wcześniej (średnio przed 48 mies.) zakończono 12tygodniowy program ćwiczeń marszowych, uzyskując wyraźną poprawę. W badaniach kontrolnych poprawa (wydłużenie czasu pojawienia się chromania o 121% i maksymalnego czasu marszu o109%) utrzymywała się tylko u tych, którzy w różnej formie (w tym powtarzane we własnym zakresie ćwiczenia marszowe) prowadzili w międzyczasie aktywny fizycznie tryb życia. U chorych z małą aktywnością wydolność marszowa spadła do wartości wyjściowych. Obserwacje te wskazują na konieczność (po zakończeniu wstępnego programu marszowego) kontynuowania aktywnego trybu życia, jako warunku niezbędnego do utrzymania większej wydolności marszowej. Obecny stan wiedzy wskazuje, że trening marszowy u chorych z miażdżycowym niedokrwieniem kończyn dolnych jest najskuteczniejszym elementem obecnie dostępnego postępowania zachowawczego, prowadzącego do wzrostu wydolności marszowej. Jest to metoda obarczona bardzo niskim ryzykiem chorobowości i śmiertelności (92). Oprócz wydłużenia wolnego od bólu dystansu marszu, wpływa ona na zwiększenie codziennej aktywności i poprawia jakość życia. Jest ekonomicznie konkurencyjna i bardziej skuteczna w stosunku np. do leczenia farmakologicznego. Niestety, metoda ta jest generalnie niedoceniana, mimo że powyżej przedstawione zalety uzasadniają znacznie szersze jej stosowanie jako leczenie „pierwszego rzutu”. Przyszłe badania w tym zakresie powinny naszym zdaniem koncentrować się już nie tylko na osiąganiu zwiększonej wydolności marszowej, ale także uwzględniać ocenę wpływu ćwiczeń marszowych na częstość występowania powikłań sercowo-mózgowych i długość życia tych chorych.

transient nature, although data concerning this subject are very scarce. Therefore, the question frequently asked is how often programs of this type should be conducted to obtain a long-lasting effect? Cheetham and co-authors demonstrated that after a training program the improvement in the walking capacity lasted for at least six months (90). In 2004, Menard et al. mentioned this problem in their publication (91). A control examination was performed on a group of patients with intermittent claudication who previously (nearly 48 months before) completed a twelve-week lasting program of walking exercise training, and reported to enjoy considerable improvement in their condition. During control trials it was observed that the improvement in walking capacity (the claudication appearing time increased by 121%, and the maximal walking time by 109%) had a longlasting effect only in those patients, who in the meantime, decided to change their lifestyle to a physically more active one with diversified forms of training, including walking exercises repeated on their own. In case of patients with low physical activity, the walking capacity decreased to original values. These observations confirm the necessity of continuing (after having completed the initial walking exercise program) an active lifestyle, as the condition indispensable for permanent walking capacity improvement. Current knowledge indicates that walking exercise training in patients with atherosclerotic ischemia of the lower limbs is the most effective method, considering available conservative treatment, resulting in the improvement of walking capacity. This method is burdened by a very low-risk factor of morbidity and mortality (92). Apart from prolonging the pain-free walking distance it favorably affects the intensification of daily activities and improves the life standard. It is economically competitive and much more efficient than pharmacological treatment. Unfortunately, the method is generally underestimated, although its advantages enumerated above fully justify its wider application as the „first choice treatment”. Future investigations concerning the subject should focus not only on achieving a better walking capacity, but also on the evaluation of the effect that walking exercise training may have on the incidence of cardio-cerebral complications, and length of life in patients undergoing such treatment.


Rola ćwiczeń marszowych w leczeniu chorych z miażdżycowym niedokrwieniem kończyn dolnych

103

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. McDaniel M, Cronenwett J: Basic data related to the natural history of intermittent claudication. Ann Vasc Surg 1989, 3, 273-77. 2. Tan L, de Cossart L, Edwards P: Exercise training and peripheral vascular disease. Br J Surg 2000; 87: 553-62. 3. Burns P, Lima E, Bradbury A: What constitutes best medical treatment for peripheral arterial disease? Eur J Vasc Endovasc Surg 2002; 24: 6-12. 4. Caspary L: Epidemiology of vascular disease. Dis Managem, Health Outcome 1997; 2 (suppl 1): 917. 5. Nehler M, Hiatt W: Exercise therapy for claudication. Ann Vasc Surg 1999; 13: 109-14. 6. Sherman C: Management of intermittant claudication. Br J Surg 2002; 89: 529-31. 7. Jonsson B, Skan T et al.: Ankle-brachial index and mortality in cohort of questionnaire recorded leg pain on walking. Eur J Vasc Endovasc Surg 2002; 24(5): 405-10. 8. Quriel K, McDonnell A, Metz C et al.: Critical evaluation of stress testing in the diagnosis of peripheral vascular disease. Surgery 1982; 91(6): 68693. 9. Dormandy J, Heeck L, Vig S: The fate of patients with critical leg ischemia. Semin Vasc Surg 1999: 12(2): 142-47. 10. Gardner A, Poehlman T: Exercise rehabilitation programs, for the treatment of claudication pain. JAMA 1995; 274: 975-80. 11. McGrae-McDermott M, Lin K, Greenland P et al.: Functional decline in peripheral arterial disease. Associations with the ankle-brachial index and leg symptoms. JAMA 2004; 292: 453-61. 12. Erb W: Uber das „imtermittierende Hinken” und andere nervose Storungen in Folde von Gefaberkrankungen. Deutsche Zeitschrift fur Nervenheilkunde 1898; 13: 1-76. 13. Foley W: Treatment of gangrene of the feet and legs by walking. Circulation 1957; 15: 689-700. 14. Housley E: Treating caludication in five words. BMJ 1988; 296: 1483-84 (Editorial). 15. Tsai J, Chan P, Wang C: The effects of exercise training on walking function and perception of health status in elderly patients with peripheral arterial occlusive disease. J Intern Med 2002; 252(4): 448-55. 16. Murabito JD, Agostino R, Silbershatz H et al.: Intermittent claudication.A risk profile from the Framingham Heart Study. Circulation 1997; 96: 4449. 17. Robeer G, Brandsma J, van den Heuvel S et al.: Exercise therapy for intermittent claudication.A review of the quality of randomised clinical trials and evaluation of predictive factors. Eur J Vasc Endovasc Surg 1998; 15: 36-43. 18. Brandsma J, Robeer B, van den Heuvel S: The effect of exercise on walking distance of patients with intermittend claudication. A study of randomized clinical trails. Physical Therapy 1998; 78: 278-88.

19. Leng G, Fowler B, Ernst E: Exercise for intermittent claudication.The Cochrane Database of Systemic Reviews 2000 Issue 2 Art. No: CD000990.DOI 101002/14651858 CD000990. 20. Ernst E, Fialka V: A review of the clincal effectiveness of exercise therapy for intermittent claudication. Arch Intern Med 1993; 153: 2357-60. 21. Federman D, Bravata D, Kirssner R: Peripheral arterial disease. A systemic disease extending beyond the affected extremity. Geriatrics 2004; 59: 2636. 22. Patterson R, Pinto B, Marcus B et al.: Value of supervised exercise program for the therapy of arterial claudication. J Vasc Surg 1997; 25: 312-18. 23. Shepard R, Balady G: Exercise as cardiovascular therapy. Circulation 1999; 99: 963-72. 24. Gardner A, Montgomery P, Killewicz L: Natural history of physical function in older men with intermittent claudication. J Vasc Surg 2004; 40: 7378. 25. Johnson E, Voyles F, Atterbon H et al.: Effects of exercise training on common femoral artery blood flow in patients with intermittent claudication. Circulation 1989; 80(Suppl III): 59-72. 26. Sorlie D, Myhre K: Effects of physical training in intermittent claudication. Scand J Clin Lab Invest 1978; 38: 217-22. 27. Alpert J, Larsen O, Lassen N: Exercise and intermittent claudication. Blood flow in the calf muscle during walking studied by the xenon-133 clearance method. Circulation 1969; 39: 353-59. 28. Sanne H, Sivertsson R: The effect of exercise on the development of collateral circulation after experimental occlusion of femoral artery in the cat. Acta Physiol Scand 1968; 73: 257-63. 29. Huonker M, Halle M, Keul J: Structural and functional adaptation of the cardiovascular system by training. Int J Sports Med 1996; 17, (Suppl 3): 164-77. 30. Hiscock N, Fischer C, Pilegaard H et al.: Vascular endothelial growth factor mRNA expression and arteriovenous balance in responce to prolonged, submaximal exercise in humans. Am J Physiol Heart Circ Physiol 2003; 285: 1759-63. 31. Hoffner L, Nielsen J, Langlerg H et al.: Exercise but not prostanoids enhance levels of vascular endothelial growth factor and other proloferative agents in human skeletal muscle interstitium. J Physiol 2003; 550: 1, 217-25. 32. Ernst E, Matari A: Intermittent claudication, exercise and blood reology. Circulation 1987; 76: 1110-14. 33. Fellman N: Hormonal and plasma volume alterations following endurance exercise. A brief review. Sports Med 1992; 13: 37-49. 34. Hoffkes H, Ehrly A: Hematocrit dependent changes of muscle tissue oxygen supply in the lower limb muscle of patients with intermittent claudication. VASA 1992; 21: 350-54.


104

W. Drożdż, W. Lejman

35. Felford R, Kovauc J, Skinner S et al.: Resting whole blood viscosity of elite rowers is related to performance. Eur J Appl Physiol 1994; 68: 470-76. 36. Drożdż W, Lejman W, Panek J: The effect of conservative or surgical management on hemodynamic flow parameters and reological blood properties in patients with chronic lower limb ischemia. Progress in Medical Research 2003; 1; 9-22. 37. Langefeld J, Mwchiedo W, Lyons M et al.: Correlation between red cells deformity and changes in hemodynamic function. Surgery 1994; 116: 859-64. 38. Robertson J, Maugham R, Walker K et al.: Plasma viscosites and the haemodilution following distance running. Clinical Hemorheology 1990; 10: 5160. 39. Drożdż W, Panek J, Lejman W: Red cell deformability in patients with chronic atheromatous ischemia of legs. Med Sci Monit 2001; 7: 933-39. 40. Lassila R, Peltonen S, Lepentalo M et al.: Severity of peripheral atherosclerosis is associated with fibrinogen, and degradation of cross-linked fibrin. Arteriosc Thromb 1993; 13: 1738-42. 41. Cortellaro M, Cofrancesco E, Boschetti C et al.: Association of increased fibrin turnover and defective fibrinolytic capacity with leg atherosclerosis. Thromb Haemost 1994; 72: 299-96. 42. Koksch M, Zeiger F, Wittig K et al.: Coagulation, fibrinolysis and platelet P- selectin in peripheral vascular disease. Eur J Vasc Endovasc Surg 2001; 21; 147-54. 43. Killewich L, Macko R, Montgomery P et al.: Exercise training enhances endogenous fibrinolysis in peripheral arterial disease. J Vasc Surg 2004; 40: 741-45. 44. Spodaryk K, Berger L, Hanke S: Influances of physical training on the functional changes of young and old red blood cells. Mechnisms of ageing and Development 1990; 55: 199-204. 45. Ernst E: Changes in blood rehology produced by exercise. JAMA 1985; 253: 2962-67. 46. Siefring G, Lorand L: Erythrocyte membranes: Recent clinical and experimental advances. Alan R. Liss K. Inc. New York 1978. 47. Drożdż W, Kędryna T, Ostrowska B i wsp.: Stężenia adenozynotrifosforanu (ATP) i magnezu w krwinkach czerwonych przed i po leczeniu zachowawczym miażdżycowego niedokrwienia kończyn dolnych, Pol Merk Lek 2004; XVI(44): 332-36. 48. Boswort J, Kuta L, Lisy Z et al.: 2-3diphosphoglycerate during exercise. Eur J Appl Physiol 1983; 43: 1980-87. 49. Kuński H, Sztobyrn M: The effect of physical exercise on 2-3 diphosphoglycerate (2-3DPG) concentration in erythrocytes. Acta Physiol Pol 1976; 27: 293-97. 50. Jenkin R: Exercise oxidative stress and antioxidants. A review. Int J Sport Natr 1993; 3: 356-63. 51. Partyka Ł, Hartwich J, Drożdż W: Changes in oxidative stress parameters in patients with peripheral vascular disease, in response to conservative or surgical treatment. Acta Angiol 2001; 7: 2941.

52. Evelo C, Palmen V, Artur J: Changes in blood gluthatione concentration and in erythrocyte gluthatione reductaze activity after running. Eur J Appl Physiol 1992; 64: 354-63. 53. Gohil K, Vignie C, Brooks C: Blood gluthatione oxidants during human exercise. J Appl Physiol 1998; 64: 115-20. 54. Bauer T, Brass E, Hiatt W: Impaired muscle oxygen use at onset of exercise in peripheral arterial disease. J Vasc Surg 2004; 40: 488-93. 55. Greenhaft P, Campbell O, Sullivan S et al.: Metabolic inertia in contracting skeletal muscle a novel approach for pharmacological intervantion in peripheral vascular disease. Br J Clin Pharmacol 2004; 57: 237-43. 56. Brass E: Skeletal muscle metabolism as a target for drug therapy in peripheral arterial disease. Vasc Med 1996; 1: 55-59. 57. Hiatt W, Nawaz D, Brass E: Carnitine metabolism during exercise in patients with peripheral vascular disease. J Appl Physiol 1987; 62: 2383-87. 58. Hiatt W, Wolfel E, Regensteiner J et al.: Skeletal muscle carnitine metabolism in patients with unilateral peripheral arterial disease. J Appl Physiol 1992; 73: 346-53. 59. Wiseman L, Brogden R: Proprionyl-L-carnitine. Drugs Aging 1998; 12: 243-48. 60. Bylund A, Hammarsten J, Holm J et al.: Enzyme activities in skeletal muscles from patients with peripheral arterial insufficiency. Eur J Clin Invest 1976; 6: 425-29. 61. Lundgren F, Dahllof A, Schersten T et al.: Muscle enzyme adaptations in patients with peripheral arterial insufficiency, spontaneous adaptation, effect of different treatment and consequences on walking performance. Clin Sci 1989; 77: 485-94. 62. Zetterquist S: The effect of active training on the nutritive blood flow in exercising ischemic legs. Scand J Clin Lab Invest 1970; 25: 101-11. 63. Dulien V, Casillas J, Maillefert J et al.: Muscle metabolism changes with training in the nonamputated limb after vascular amputation: interest of phosphorus 31 NMR spectroscopy. Arch Phys Med Rehabil 1997; 78: 867-71. 64. MacDonald CH, Wojtaszewski J, Pedersen B et al.: Interleukin-6 release from human skeletal muscle during exercise. Relation to AMPK activity. J Appl Physiol 2003; 95: 2273-77. 65. Steensberg A, Febbraio M, Osada T et al.: Interleukin-6 production in contracting human skeletal muscle is influenced by pre-exercise muscle glycogen content. J Physiol 2001; 537: 633-35. 66. Febbraio M, Pedersen B: Muscle-derived interleukin-6 mechanisms for activation and possible biological roles. FASEB J. 2002; 16: 1335-47. 67. Gleeson M: Interleukines and exercise. J Physiol 2000; 1: 529-34. 68. Hiatt W, Regensteiner J, Hargarten M et al.: Benefit of exercise conditioning for patients with peripheral arterial disease. Circulation 1990; 81: 602-09.


Rola ćwiczeń marszowych w leczeniu chorych z miażdżycowym niedokrwieniem kończyn dolnych

69. Hiatt W, Regensteiner J, Wolfel E et al.: Effect of exercise training on skeletal muscle histology and metabolism in peripheral arterial disease. J Appl Physiol 1996; 81: 780-88. 70. Regensteiner J, Wolfel E, Brass E et al.: Chronic changes in skeletal muscle histology and function in peripheral arterial disease. Circulation 1993; 87: 413-21. 71. Davies M, Fulton G: Clinical biology of nitric oxide. Br J Surg 1995; 82: 1589-604. 72. Gaboury J, Woodman R, Granger D et al.: Nitric Oxide prevents leukocyte adherence, role of superoxide. Am J Physiol 1993; 265: H862, 6-10. 73. Huang Y, Fisher P, Nozik-Grayck E et al.: Hypoxia compared with normoxia alters the effects of nitric oxide in ischemia-reperfusion lung injury. Am J Physiol 1997; 273: 504-507. 74. Rougen G, Smith D, Thin T: Endothelium and the regulation of vascular tone with emphasis on the role of nitric oxide.Physiology, pathophysiology, and clinical implications. Neth J Med 1994; 44: 26-34. 75. Intaglietta M: Vasomotion as normal microvascular activity and a reaction to imparied hemostasis In Vasomotion and Flow modulation in the Microcirculation Karger, Basel, 1989; 15: 1. 76. Laughin M, McAllister R, Jasperse J et al.: Endothelium mediated control of the coronary circulation.Exercise training-induced vascular adaptations. Sports Med 1996; 22: 228-50. 77. Brendle D, Lyndon J, Coretti C et al.: Effects of exercise rehabilitation on endothelial reactivity in older patients with peripheral arterial disease. Am J Cardiol 2001; 87; 324-29. 78. Joannides R, Haefeli W, Linder L et al.: Nitric oxide is responsible for flow- dependent dilatation of human peripheral conduit arteries in vivo. Circulation 1995; 91: 1314-19. 79. Cooke J, Bhatnagar R: Pathophysiology of artheriosclerosis vascular disease. Dis Managem Health Outcomes 1997; 2(suppl I): 1-8. 80. Kingwell B, Tran B, Cameron J et al.: Enhanced vasodialtation to acetylcholine in athletes is associated with lower plasma cholesterol. Am J Physiol 1996; 270: 2008-13. Pracę nadesłano: 21.02.2005 r. Adres autora: 31-501 Kraków, ul. Kopernika 21

105

81. Cimminiello C, Arpaia G, Aloisio M et al.: Platelet-derived growth factor (PDGF) in patients with different degrees of chronic arterial obstructive disease. Angiology 1994; 45: 289-93. 82. Ornish D, Scherwitz L, Billings J et al.: Intensive lifestyle changes for reversal of coronary heart disease. JAMA 1998; 280: 2001-08. 83. Pratt M: Benefits of lifestyle activity vs.structured exercise. JAMA 1999; 281: 375-80. 84. Huonker M, Halle M: Structural and functional adaptation of the cardiovascular system by training. Int J Sports Med 1996; 17(suppl 3): 164-72. 85. Ades P, Waldmann M, Mexer W et al.: Skeletal muscle and cardiovascular adaptation to exercise conditioning in older coronary patients. Circulation 1996; 94: 323-30. 86. Bosfors S, Arnetz B, Bygdeman S et al.: Important predictors of the outcome of physical training in patients with intermittent claudication. Scand J Rehabil Med 1990; 22: 135-37. 87. Nawaz S, Walker R, Wilkinson C et al.: The inflammatory response to upper and lower limb exercise and the effects of exercise training in patients with claudication. J Vasc Surg 2001; 33: 392-99. 88. Walker R, Nawaz S, Wilkinson C et al.: Influence of upper and lower limb exercise training on cardiovascular function and walking distances in patients with intermittent claudication. J Vasc Surg 2000; 31: 662-69. 89. Patterson R, Pinto B, Marcus B et al.: Value of a supervised exercise program for the therapy of arterial claudication. J Vasc Surg 1997; 25: 312-18. 90. Cheetham D, Burgess L, Ellis M et al.: Does supervised exercise offer adjuvant benefit over exercise advice alone for the treatment of intermittent claudication? Eur J Vasc Endovasc Surg 2004; 27; 17-23. 91. Menard J, Hadley E, Smith M et al.: Long-term results of peripheral arterial disease rehabilitation. J Vasc Surg 2004; 39: 1186-92. 92. Khan S, Cleanthis M, Smout J et al.: Life-style modification in peripheral arterial disease. Eur J Vasc Endovasc Surg 2005; 29: 2-9.


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2006, 78, 1, 106–124

DYSFUNKCJA ŚRÓDBŁONKA NACZYNIOWEGO – LECZENIE I ZAPOBIEGANIE; ROLA STATYN VASCULAR ENDOTHELIAL DYSFUNCTION – TREATMENT AND PREVENTION; THE ROLE OF STATINS

MAREK KUCH, JERZY KUCH Z Katedry i Kliniki Kardiologii II Wydziału Lekarskiego AM w Warszawie, Szpital Bródnowski (Chair and Department of Cardiology, Bródnowski Hospital, Medical University in Warsaw) Kierownik: prof. dr hab. M. Dłużniewski

Dysfunkcja śródbłonka naczyniowego towarzyszy różnym patologiom klinicznym, jak np.: nadciśnienie tętnicze, hipercholesterolemia, cukrzyca, przewlekła niewydolność serca, powikłania pooperacyjne po zabiegach inwazyjnych na naczyniach wieńcowych i wszystkie te stany, w których dochodzi do nadprodukcji wolnych rodników tlenowych w ścianie tętnic. Stąd zapobieganie i leczenie nieprawidłowej czynności śródbłonka wydaje się być ważnym elementem ogólnej terapii chorób układu sercowo-naczyniowego. O roli upośledzenia wytwarzania tlenku azotu (NO) przez śródbłonek w patogenezie miażdżycy pisze się bardzo dużo. Jest bowiem wiele dowodów doświadczalnych na przeciwmiażdżycowe efekty działania NO, jak chociażby ten, że farmakologiczne zahamowanie wytwarzania NO przez śródbłonek przyspiesza rozwój miażdżycy u zwierząt doświadczalnych. Na podstawie tych badań i obserwacji klinicznych można stwierdzić, że miażdżyca nie jest chorobą spowodowaną biernym gromadzeniem się cholesterolu w ścianie naczynia, ale przewlekłym zapaleniem naczyń, w którym przeplatają się procesy zapalne, zakrzepowe i lipidowe. Uważa się, że początkowym etapem procesu zapalnego w ścianie naczynia, inicjującym powstanie blaszki miażdżycowej, jest adhezja leukocytów do śródbłonka (1). Stąd też silne działanie przeciwleukocytowe tlenku azotu uważane jest za najważniejszy czynnik chroniący śródbłonek przed miażdżycą.

Vascular endothelial dysfunction accompanies different clinical diseases, such as hypertension, hypercholesterolemia, diabetes mellitus, chronic heart failure, postoperative complications following invasive procedures on coronary vessels, as well as in case of overproduction of free oxygen radicals in the vascular wall. Thus, prevention and endothelial dysfunction treatment seem to be one of the most important elements of cardiovascular disease management. The role of impaired nitrogen oxide (NO) production by the endothelium, considering the pathogenesis of atherosclerosis has often been mentioned. Their are experimental data, considering the antiatherogenic effect of nitrogen oxide. The pharmacological inhibition of endothelial NO production increases the development of atherosclerosis, considering experimental animal models. Based on experimental examinations and clinical observations, one may come to the conclusion that atherosclerosis is not caused by the passive cumulation of cholesterol inside the vascular wall, but by chronic vasculitis, including inflammatory, thrombotic and lipid processes. The initial stage of inflammation leading towards atheromatous plaque development consists in the adhesion of leucocytes to the endothelium (1). Thus, the significant anti-leucocytic activity of nitrogen oxide, being the most potent factor protecting the endothelium from atherosclerosis.


Dysfunkcja śródbłonka naczyniowego – leczenie i zapobieganie; rola statyn

W ostatnim dziesięcioleciu nowy, ważny etap w zapobieganiu i leczeniu dysfunkcji śródbłonka zapoczątkowały statyny. Leki te, poza swoim powszechnie znanym działaniem obniżającym poziom cholesterolu we krwi, mają silne działanie plejotropowe – wielokierunkowe działanie ochronne dla śródbłonka. Statyny zwiększają ekspresję śródbłonkowej syntazy tlenku azotu (NOS-3), która syntetyzuje NO oraz hamują nadmierną aktywność oksydazy NAD(P)H, która jest z kolei głównym źródłem anionorodnika ponadtlenkowego (O2–). Jest on najsilniejszym czynnikiem inaktywującym tlenek azotu. Należy mocno podkreślić, że zmniejszenie biodostępności NO w wyniku jego interakcji z O2– prowadzi do upośledzenia efektu naczyniorozkurczowego, antyagregacyjnego i przeciwzapalnego w naczyniach. Jednocześnie powstaje niezwykle toksyczny nadtlenoazotyn (ONOO–), silnie utleniający lipidy, białka komórkowe i DNA (2). Wynikiem tego jest uszkodzenie błon komórkowych i struktur białkowych, co prowadzi do trwałej dysfunkcji śródbłonka, a w konsekwencji do rozwoju zmian miażdżycowych. Dlatego też zapobieganie temu zaburzeniu śródbłonka jest ważnym celem terapeutycznym. Właśnie szerokie spektrum działania śródbłonkowego statyn daje wytłumaczenie dla ich skuteczności klinicznej; jest to działanie przeciwmiażdżycowe i naczynioprotekcyjne, które to właściwości wykazano w wielu pracach doświadczalnych i obserwacjach klinicznych (3). Ponadto statyny uruchamiają procesy neowaskularyzacji w niedokrwionej tkance, choć mechanizmy tego działania nie są do końca poznane (4). Należy podkreślić, że jak dotychczas statyny znajdują się wśród trzech grup leków (obok inhibitorów ACE i spironolaktynów) z wielu dotąd zbadanych, o których z całą pewnością wiadomo, że przynoszą znamienne zmniejszenie śmiertelności w chorobach układu sercowo-naczyniowego, a zarazem mają właściwości plejotropowe. Oznacza to, że skutki ich stosowania wykraczają poza ich klasyczne mechanizmy działania (obniżenie stężenia cholesterolu i wartości ciśnienia tętniczego oraz działanie diuretyczne) (5, 6). Korzystne działanie plejotropowe statyn jest również stwierdzane u osób z prawidłowym stężeniem cholesterolu i prawidłowym ciśnieniem tętniczym. Jest wysoce prawdopodobne, że grupa leków o działa-

107

During the past ten years, statins initaited a new era in the prevention and treatment of endothelial dysfunction. The above-mentioned, apart from their cholesterol-reducing action exert a significant pleiotropic activity-multifactorial endothelial protection. Statins increase the endothelial expression of nitrogen oxide synthase (NOS-3), which synthesizes nitrogen oxide, as well as inhibit the activity of oxydase (NAD(P)H), being the most important source of anion-radical peroxide (O2–). The above-mentioned is the most potent factor inactivating nitrogen oxide. One must underline that the decreased bioavailability of nitrogen oxide, resulting from its interaction with (O2–) leads towards impaired vaso-decontraction, as well as vascular anti-aggregatory and anti-inflammatory effects. Simultaneously, one may observe the formation of a toxic substance- ONOO–, significantly oxidizing lipids, cellular proteins and DNA (2). This results in damage of cellular membranes and protein structures, which leads towards endothelial dysfunction and in consequence, development of atheromatous lesions. Thus, endothelial dysfunction prevention is an important therapeutic goal. The statins wide-spectrum of activity might explain their clinical efficacy, consisting in their anti-atheromatous and vasoprotective activity, which was presented during numerous experimental investigations and clinical observations (3). Furthermore, statins mobilize neovascular processes in case of ischemic tissues, although these mechanisms remain unclear (4). One must underline that statins constitute one of three major drug groups (ACE inhibitors and spironolactons), which significantly decrease mortality in case of cardiovascular diseases, and possess pleiotropic action. Thus, consequences following their use surpass their classical mechanisms of action (reduce cholesterol and arterial pressure values, diuretic activity)(5, 6). The favorable pleiotropic action of statins was also confirmed in case of patients with normal cholesterol and arterial pressure values. It is highly probable that the group of drugs exerting pleiotropic action will additionally comprise beta-adrenolytics. MECHANISMS OF ACTION OF STATINS Statins inhibit competitively the HMG-CoA reductase enzyme, which participates in the


108

M. Kuch, J. Kuch

niu plejotropowym będzie poszerzona o leki beta-adrenolityczne. MECHANIZMY DZIAŁANIA STATYN Statyny hamują w sposób kompetycyjny enzym reduktazę 3-hydroksy-3-metyloglutarylo-koenzym A (HMG-CoA), biorący udział w syntezie cholesterolu (ryc. 1). Hamując działanie reduktazy HMG-CoA, blokują przekształcanie HMG-CoA w kwas mewalonowy, z czym wiąże się zahamowanie prenylacji małych sygnalizacyjnych białek G, a w rezultacie zmniejszenie stężenia cholesterolu. Obniżenie stężenia cholesterolu w komórkach wątrobowych prowadzi do zwiększonej ekspresji receptorów dla cholesterolu LDL na powierzchni hepatocytów. Zwiększa to wychwyt cholesterolu LDL i HDL. W wyniku tych mechanizmów dochodzi do obniżenia stężenia cholesterolu całkowitego, cholesterolu LDL, a w mniejszym stopniu triglicerydów oraz niewielkiego wzrostu cholesterolu HDL w surowicy. Z badań doświadczalnych Gryglewskiego i wsp. wynika, że statyny wykazują bezpośrednie działanie na śródbłonek naczyniowy, niezależnie od hamowania prenylacji białek sygnalizacyjnych. Jest ono raczej związane z bezpośrednim uwalnianiem

synthesis of cholesterol (fig. 1). Inhibiting the activity of HMG-CoA reductase, statins block the transformation of HMG-CoA into mevalonic acid, which is connected with the inhibition of small signal G proteins and in effect, cholesterol reduction. Hepatic cellular cholesterol reduction leads towards increased expression of LDL cholesterol receptors on the surface of hepatocytes. This in turn leads towards increased LDL and IDL cholesterol uptake. Following the above-mentioned mechanisms one may observe reduction of total cholesterol, LDL cholesterol and triglycerides levels, as well as insignificant increase of HDL cholesterol. Gryglewski and co-authors performed experimental investigations demonstrating that statins exert a direct effect on the vascular endothelium, independently of the inhibition of signal proteins. The above-mentioned is probably connected with the direct endothelial release of nitrogen oxide, prostacyclines (PGI2), and tissue plasminogen activator (tPA) by mechanisms dependent of the intracellular Ca2+ (6). THE PLEIOTROPIC ACTIONS OF STATINS Statins demonstrate a multifactorial protective effect on the endothelium, independently

Ryc. 1. Szlak biosyntezy cholesterolu i związków pochodnych. Co – koenzym; HMG-CoA – hydroksy-metyloglutarylo-koenzym A; (-) – hamowanie; × – blokowanie efektu Fig. 1. Biosynthesis pathway of cholesterol and similar compounds. Co – coenzyme; HMG-CoA – hydroxy-methyloglutarylo-coenzyme A; (-) – inhibition; × – blocking effect


Dysfunkcja śródbłonka naczyniowego – leczenie i zapobieganie; rola statyn

tlenku azotu (NO), prostacykliny (PGI2) i tkankowego aktywatora plazminogenu (tPA) ze śródbłonka przez mechanizmy zależne od wewnątrzkomórkowego Ca2+ (6). WŁAŚCIWOŚCI PLEJOTROPOWE STATYN Statyny wykazują wielokierunkowe działanie ochronne na śródbłonek niezależnie od wpływu na profil lipidogramu, w tym przede wszystkim modyfikują reakcje przeciwzapalne, przeciwagregacyjne i upośledzoną czynność naczynio-rozkurczową (ryc. 2). Działanie przeciwzapalne Miażdżyca jest chorobą, w której zachodzą złożone procesy zapalne w naczyniach. Biorą one udział już w początkowych fazach rozwoju miażdżycy oraz w ostrych jej powikłaniach wywołanych niestabilnością blaszki miażdżycowej. Inicjacja zmian miażdżycowych zaczyna się prawdopodobnie od przylegania wielojądrzastych leukocytów do powierzchni śródbłonka; za regulację tego procesu odpowiadają cząsteczki adhezyjne sICAM-1 i sVCAM-1. Dane z ba-

109

of the lipidogram profil, especially modifying anti-inflammatory and anti-aggregatory reactions, as well as the impaired vaso-decontraction activity (fig. 2). Anti-inflammatory activity Atherosclerosis is a disease, where complex vascular inflammatory processes occur. They take part during the initial phases of atherosclerosis development, as well as during acute complications attributed to atheromatous plaque instability. The initiation of atheromatous lesions probably begins with the adhesion of polynuclear leucocytes to the endothelium. The above-mentioned process is regulated by sICAM-1 and sVCAM-1 adhesive molecules. Data obtained from experimental investigations undertaken on animals demonstrated that adhesive molecules participate in the pathogenesis of atherosclerosis. They are present on the surface of endothelial cells and polynuclear leucocytes. Due to their mutual junction, one may observe leucocyte migration under the endothelial layer, which leads towards unstable atheromato-

Ryc. 2. Efekty plejotropowe statyn. NO – tlenek azotu; tPA – tkankowy aktywator plazminogenu; PAI–1 – inhibitor tkankowego aktywatora plazminogenu; TNFa – czynnik martwicy nowotworów alfa; IL-6 – interleukina 6; IL1 – interleukina 1; PGI2 – prostacyklina; ¯ – zmniejszenie; ­ – zwiększenie Fig. 2. The pleiotropic effect of statins. NO – nitrogen oxide; tPA – tissue plasminogen activator; PAI–1 – tissue plasminogen activator inhibitor; TNFa – tumor necrosis factor alfa; IL-6 – interleukin 6; IL-1 – interleukin 1; PGI2 – prostacycline; ¯ – decrease; ­ – increase


110

M. Kuch, J. Kuch

dań doświadczalnych na zwierzętach dowodzą, że cząsteczki adhezyjne uczestniczą w patogenezie miażdżycy. Są one obecne na powierzchni komórek śródbłonka i wielojądrzastych leukocytów. Na skutek ich wzajemnego łączenia zachodzi migracja leukocytów pod warstwą śródbłonkową, co prowadzi do powstania niestabilnej blaszki miażdżycowej. Obecność rozpuszczalnych form cząsteczek adhezyjnych w krążeniu, które już dziś potrafimy oznaczać, jest wynikiem oderwania się ich od powierzchni komórek śródbłonka i świadczy o nadmiernej ekspresji błony. Zwiększone stężenie form rozpuszczalnych cząsteczek adhezyjnych występuje u osób obciążonych takimi czynnikami ryzyka chorób układu sercowo-naczyniowego, jak: hiperlipidemia, cukrzyca, nadciśnienie tętnicze. W badaniach klinicznych podwyższone stężenie sICAM-1 i sVCAM-1 korelowało z grubością kompleksów intima-media i nasileniem zmian miażdżycowych w tętnicach szyjnych u osób klinicznie zdrowych (7). U pacjentów z ewidentnymi zmianami miażdżycowymi z towarzyszącą dysfunkcją śródbłonka stwierdzono zwiększoną produkcję anionorodnika ponadtlenkowego (O2–) oraz zwiększony poziom markerów stanu zapalnego, takich jak: cząsteczki adhezyjne sICAM-1, sVCAM-1 oraz białko C-reaktywne (8). Także cytokiny – interleukina 6 (IL-6) i czynnik martwicy nowotworów alfa (TNF-a) nasilają reakcję zapalną we wczesnej fazie rozwoju procesu miażdżycowego. Interleukina 6 jest głównym bodźcem zwiększonego wytwarzania białka C-reaktywnego (CRP) przez wątrobę. Obydwa wymienione czynniki wydają się odgrywać istotną rolę w rozwoju oporności na insulinę i w cukrzycy typu 2. U chorych z niestabilną dusznicą bolesną podwyższone stężenia IL-6 i TNF-a wiążą się z gorszym rokowaniem, mogąc być czynnikiem prognostycznym kolejnego zawału mięśnia sercowego (9). Na podstawie badań klinicznych udowodniono, że CRP powoduje upośledzenie czynności śródbłonka naczyniowego i zwiększa ekspresję cząsteczek adhezyjnych (10). Ridker na podstawie opracowanej metaanalizy (11 publikacji) dowodzi, że zwiększone stężenie CRP jest niezależnym czynnikiem prognostycznym epizodów wieńcowych i pozwala przewidzieć ryzyko wystąpienia nowych incydentów (11). W największej próbie prospektywnej – badaniu PRINCE (Pravastatin Inflammation CRP Elevation) oceniano zmianę stężeń CRP

us plaque production. The presence of soluble circulatory adhesive molecules is attributed to their avulsion from the endothelial surface, being evidence of excessive membrane expression. The increased concentration of soluble adhesive molecules is observed in patients burdened with the following cardiovascular risk factors: hyperlipidemia, diabetes mellitus, and hypertension. Clinical investigations demonstrated that increased sICAM-1 and sVCAM-1 levels correlated with the thickness of intimamedia complexes, and intensification of atheromatous carotid artery lesions in healthy subjects (7). In case of patients with evident atheromatous lesions and concomitant endothelial dysfunction, we observed increased O2– production, as well as elevated levels of inflammatory markers, such as sICAM-1 and sVCAM-1 adhesive molecules and the C-reactive protein (8). Cytokines, such as interleukin 6 (IL-6) and tumor necrosis factor alpha (TNF-a) intensify the inflammatory reaction during the initial phase of atherosclerosis development. IL-6 is the main stimulant of increased hepatic CRP production. Both above-mentioned factors play a significant role in the development of insulin- resistance and type 2 diabetes mellitus. In case of patients with unstable angina increased IL-6 and TNF-a levels are connected with worse prognosis, possibly prognostic of another myocardial infarction (9). Based on clinical investigations, CRP was confirmed to cause vascular endothelial dysfunction and increased adhesive molecule expression (10). Ridker and co-authors, based on a meta-analysis (11 publications) demonstrated that increased CRP levels were an independent prognostic factor of coronary episodes, enabling to predict the risk of future incidents (11). The largest prospective study-PRINCE (Pravastatin Inflammation CRP Elevation) evaluated CRP concentration changes, considering both the primary prevention group (n1702) and secondary prevention group (n1182)(12). After 12 weeks of treatment with pravastatin (40 mg/daily), the mean CRP concentration decreased by 14.7% in the primary prevention group, and by 14.3% in case of the secondary prevention group. The CRP concentration decreased during thearpy, independently of LDL cholesterol differences. The study demonstrated that statin treatment during


Dysfunkcja śródbłonka naczyniowego – leczenie i zapobieganie; rola statyn

zarówno w grupie prewencji pierwotnej (n1702), jak i w grupie prewencji wtórnej (n-1182) (12). Po 12 tyg. leczenia prawastatyną (40 mg/ dobę) średnie stężenie CRP zmniejszyło się w grupie prewencji pierwotnej o 14,7% i w grupie prewencji wtórnej o 14,3%. Stężenie CRP zmniejszyło się w czasie leczenia niezależnie od zmian stężenia cholesterolu LDL. Badanie jednoznacznie świadczy, że leczenie statynami zarówno w prewencji pierwotnej, jak i w prewencji wtórnej jest terapią równie skuteczną. Z badań tych wynika, że statyny hamują ustrojowe procesy zapalne, czego wyrazem jest obniżenie w trakcie ich stosowania stężenia białka C-reaktywnego we krwi. Jednocześnie obserwuje się korzystne działanie śródbłonkowe statyn już po krótkim, wynoszącym 4-6 tyg. okresie leczenia. Na podstawie zestawienia wyników wielu badań można stwierdzić, że różne statyny wpływają w sposób podobny na obniżenie stężenia CRP w osoczu. Przykładem tego może być badanie Jialy i wsp. (13). W randomizowanym, prowadzonym w warunkach ślepej próby badaniu oceniano wpływ trzech statyn – atorwastatyny (10 mg/24 h), simwastatyny (20 mg/24 h) i prawastatyny (40 mg/24 h), na stężnienie CRP metodą podwyższonej czułości – hsCRP (high-sensitive CRP). Wszystkie badane statyny obniżały istotnie stężenie hsCRP w odniesieniu do wartości wyjściowych, po 6-tygodniowym leczeniu. Średnie obniżenie hsCRP (o około 2 mg/l) nie różniło się między badanymi statynami, jak również nie zależało od ich działania hipolipemizującego. Działanie antyagregacyjne Śródbłonek stanowi warstwę oddzielającą płynącą krew od głębszych, leżących pod nim warstw naczyń krwionośnych. Jest regulatorem adhezji komórek krwi do ściany naczynia. Każde przerwanie ciągłości śródbłonka daje początek reakcji hemostatycznej, mającej na celu naprawę ściany naczynia. Na powierzchni śródbłonka znajdują się integryny – substancje, które biorą udział w adhezji granulocytów do śródbłonka. Wiążą się one ze śródbłonkiem molekułami adhezyjnymi z grupy immunoglobulin (ICAM-1, VCAM-1). Molekuły te ulegają zwiększonej ekspresji pod wpływem takich stymulatorów, jak cytokiny (TNF-a, IL-1, IL-6). Tego rodzaju reakcje adhezyjne granulocytów wielojądrzastych (PMN) obserwowano w sercu świnki morskiej, poddanym niedokrwieniu

111

primary and secondary prevention proved equally efficient. Based on these investigations statins inhibit inflammatory processes, expressed by the decrease in CRP levels. Simultaneously, one may observe the favorable endothelial effect of statins after a short, 4-6 week treatment period. Based on multi-study result analysis different statins similarly influence the reduction of the CRP level. Jialy and co-authors published such data in „Circulation” 2001 (13). The randomized, double-blind study determined the influence of three statins – atorvastatin (10 mg/ 24 h), simvastatin (20 mg/24 h), and pravastatin (40 mg/24 h) on the concentration of CRP by means of the high-sensitivity CRP method (hsCRP). All above-mentioned statins significantly reduced the hsCRP concentration, in relation to initial values, after a six week treatment period. The mean hsCRP reduction (2 mg/l) did not differ between investigated statins, nor was dependent of their hypolipolytic effect. Anti-aggregatory activity The endothelium separates the flow of blood from other deeper placed vascular layers. The endothelium is a regulator of cellular adhesion to the vascular wall. Every endothelial continuity interruption initiates the hemostatic reaction, leading towards vascular wall reconstruction. The surface of the endothelium is covered by integrins, which are substances participating in the adhesion of granulocytes to the endothelium. They bind to the endothelium by means of adhesive molecules (ICAM-1 and VCAM-1). These molecules are subject to increased expression under the influence of cytokines (IL-6 and TNF-a). Such adhesive reactions of polymorphonuclear neutrophils (PMN) were observed in the heart of a guineapig, subject to ischemia and reperfusion, as well as the myocardium of patients with unstable angina (14). Their are experimental data, accompanying the ischemia/reperfusion syndrome, which lead towards mechanical obstruction of microcirculatory vessels by platelet aggregates and leucocytes, being secondary to endothelial damage and ensuing nitrogen oxide insufficiency (15). Vane and co-authors were the first to demonstrate that isolated endothelial cells possess the ability to synthesize prostacyclins, a strong aggregatory inhibitor and


112

M. Kuch, J. Kuch

i reperfuzji, a także w sercach pacjentów z niestabilną dusznicą bolesną (14). Istnieją dowody doświadczalne, że powyższe zjawiska, towarzyszące niedokrwieniu/reperfuzji, powodują mechaniczne zatykanie naczyń mikrokrążenia przez agregaty płytek krwi i leukocytów i są wtórne do uszkodzenia śródbłonka i związanego z tym niedoboru NO (15). Vane i wsp. jako pierwsi wykazali, że izolowane komórki śródbłonka mają zdolność syntezy prostacykliny, silnego inhibitora agregacji i stymulatora dysagregacji płytek (16). Już w roku 1987 Radomski i wsp. wykazali, że hodowane komórki śródbłonka uwodniają NO, który hamuje adhezję i agregację płytek oraz powoduje dysagregację już wytworzonych agregatów płytkowych (17). To właśnie statyny przywracają prawidłową czynność śródbłonka w chorobie niedokrwiennej serca, cukrzycy i patologii naczyń obwodowych, hamując w ten sposób dalszy rozwój zmian miażdżycowych. Statyny, pełniąc działanie ochronne dla śródbłonka, blokują wytwarzane cytokiny (TNF-a, IL-1, IL-6 i IL-8) oraz hamują ekspansję molekuł adhezyjnych (ICAM-1, VCAM-1), zapobiegają adhezji i agregacji granulocytów wielojądrzastych oraz płytek krwi i w konsekwencji powstawaniu zakrzepów. Wydaje się, że prawidłowa produkcja NO przez śródbłonek ma także bezpośrednie działanie na te procesy. Działanie naczynio-rozkurczające Dysfunkcja śródbłonka u pacjentów z miażdżycą obejmuje również upośledzenie wytwarzania prostacykliny (PGI2) i zwiększone uwalnianie czynnika von Willebranda, które to zjawiska upośledzają czynność rozkurczową śródbłonka, zależną od tlenku azotu. Natlenoazotyn (ONOO–), powstający w interakcji tlenku azotu (NO) z anionorodnikiem ponadtlenkowym (O2–), również hamuje działanie rozkurczające NO na naczynia. W licznych stanach patologicznych, w tym także w przebiegu niedokrwienia mięśnia sercowego, dochodzi do upośledzenia naczyniorozkurczowej czynności śródbłonka, o której wiadomo, że związana jest z obniżoną biodostępnością tlenku azotu. Tego rodzaju nieprawidłowości można wykazać przez zmniejszoną odpowiedź rozkurczową naczynia na czynnik stymulujący śródbłonkową produkcję NO, np. poprzez acetylocholinę. Dysfunkcja śródbłonkowa, wyrażona upośledzonym rozkurczem, towarzyszy niedokrwie-

disaggregatory stimulant of platelets (16). In 1987, Radomski and co-authors demonstrated that endothelial cells hydrate nitrogen oxide, which in turn inhibits adhesion and platelet aggregation, as well as the disaggregation of existing platelet aggregates (17). Statins restore the proper function of the endothelium in case of ischemic heart disease, diabetes mellitus, and peripheral vessel pathologies, inhibiting further atheromatous changes. Statins, by protecting the endothelium inhibit the production of cytokines (IL-1, IL-6, IL-8 and TNF-a), adhesive molecular expansion (ICAM-1, VCAM-1), adhesion and aggregation of polymorphonuclear neutrophils (PMN) and platelets, and in consequence thrombi development. Vasodilatatory action Endothelial dysfunction in case of patients with atherosclerosis also comprises the impaired production of prostacyclins (PGI2) and increased release of von Willebrand’s factor, which in turn impair the dilatatory activity of the endothelium, being NO – dependent. Peronitrate (ONOO–), which is formed from the interaction of nitrogen oxide and O2–, also inhibits the dilatatory effect of nitrogen oxide. In case of pathological conditions, including myocardial ischemia, one may observe vasodilatatory endothelial impairment, being connected with the bioavailability of nitrogen oxide. The above-mentioned dysfunction may be demonstrated by the decreased vascular dilatatory response towards the factor stimulating endothelial NO production (for example-acetylocholine). Endothelial dysfunction expressed by means of impaired decontraction accompanies large and microcirculatory coronary vessels. Vascular reaction towards exogenous nitrogen oxide is usually maintained. Thus, impaired NO bioavailability, while smooth muscle NO sensitivity is normal (18). Experimental investigations demonstrated that statins visualized their dilatatory effect by means of direct endothelial action, releasing NO and PGI2, independently of the inhibition of signal proteins (6). This vasoprotective activity was observed in case of many investigations: 4S, CARE, LIPID and HPS (3). CLINICAL ASPECTS OF USING STATINS The risk of heart and vascular diseases, due to atherosclerosis is connected with lipid distur-


Dysfunkcja śródbłonka naczyniowego – leczenie i zapobieganie; rola statyn

niu w dużych tętnicach wieńcowych, jak i w naczyniach mikrokrążenia wieńcowego. Reakcja tych naczyń na egzogenny NO (azotany) jest zwykle zachowana. Oznacza to, że upośledzona jest biodostępność NO, natomiast wrażliwość mięśni gładkich na NO jest prawidłowa (18). Badania doświadczalne wskazują, że statyny uwidoczniają swój wpływ rozkurczowy przez bezpośrednie działanie na śródbłonek, uwalniając NO i PGI2, niezależnie od hamowania prenylacji białek sygnalizacyjnych (6). To działanie naczynioprotekcyjne obserwowano w wielu badaniach m.in. w: 4S, CARE, LIPID oraz HPS (3). ASPEKTY KLINICZNE STOSOWANIA STATYN Zagrożenie chorobami serca i naczyń pochodzenia miażdżycowego jest związane z zaburzeniami gospodarki lipidowej, a w szczególności z podwyższonym stężeniem cholesterolu LDL. Każdy przypadek hipercholesterolemii wymaga leczenia niezależnie od stanu klinicznego pacjenta. Na podstawie wieloletnich badań doświadczalnych i obserwacji klinicznych najchętniej stosowane są w tym leczeniu statyny, ze względu na ich dużą skuteczność. Już w połowie lat dziewięćdziesiątych ubiegłego stulecia została potwierdzona ich skuteczność w wielu badaniach zarówno w prewencji wtórnej (4S, LIPID, CARE) (19, 20, 21), jak i w prewencji pierwotnej (WOSCOPS, TexCAPS/AFCAPS) (22, 23). Dalsze badania z pierwszych lat XXI wieku wykazały, że statyny podawane pacjentom po angioplastyce i implantacji stentów znamiennie zmniejszają ryzyko zgonu i ponownego zawału serca (24, 25). Prewencja wtórna Z wieloletnich badań wiadomo, że obniżenie stężenia cholesterolu prowadzi u osób z chorobą niedokrwienną serca do poprawy rokowania, głównie z powodu zmniejszenia częstości występowania epizodów wieńcowych. Pierwszym badaniem, w którym uzyskano tak korzystne wyniki, było badanie skandynawskie – Scandinavian Simvastatin Survival Study (4S) (19). Chorzy z chorobą niedokrwienną serca i po przebytym zawale w przeszłości, byli leczeni simwastatyną (10-40 mg) lub otrzymywali placebo. W okresie rekrutacji stężenie

113

bances, especially elevated LDL cholesterol concentrations. Each case of hypercholesterolemia requires treatment, independently of the patients clinical condition. Based on many experimental studies and clinical observations statins are most willingly used, due to their proved efficacy. In the middle of the nineties of the past century numerous studies confirmed their efficacy, considering both secondary (4S, LIPID, CARE) (19, 20, 21), and primary prevention (WOSCOPS, TexCAPS/AFCAPS) (22, 23). Twenty-first century investigations demonstrated that the administration of statins in case of patients following coronary angioplasty and stent implantation, significantly reduced the risk of death and consecutive myocardial infarctions (24, 25). Secondary prevention Based on many investigations cholesterol level reduction in patients with ischemic heart disease may lead towards prognosis improvement, especially considering the reduction of anginal episodes. The first study, which presented such promising results was the Scandinavian Simvastatin Survival Study-4S (19). Patients with ischemic heart disease and history of myocardial infarction were treated with simvastatin (10-40 mg) or placebo. During recruitment the total cholesterol level ranged between 213310 mg/dl, while therapy maintained the level at values ranging between 116-201 mg/dl. The observation period comprising 4444 patients amounted to an average of 5.4 years. In case of patients receiving simvastatin the following were noted: significant general mortality decrease by 30% (p<0.0003), cardiac mortality by 42% (p<0.001), and myocardial incidence by 37% (p<0.001). The following LIPID study (20) comprised patients with a history of myocardial infarction and unstable angina (n=9014) with initial cholesterol levels >155 mg/dl. These patients received pravastatin (40 mg/daily) or placebo for an average period of 6.1 years. Treatment significantly decreased the frequency of recurrent myocardial infarction by 29% (p<0.001) and cardiac mortality by 24% (p<0.001). Additionally, PTCA and CABG were less frequently required- 19% (p<0.05) and 22% (p<0.001), respectively. The third CARE study (21) comprised 4159 patients recruited 3-20 months after a myocar-


114

M. Kuch, J. Kuch

cholesterolu całkowitego wynosiło 213-310 mg/ dl, a leczenie było prowadzone w ten sposób, aby stężenie cholesterolu utrzymywało się w przedziale 116-201 mg/dl. Cała obserwowana grupa (4444 osoby) była prowadzona przez średnio 5,4 lat. W grupie leczonej simwastatyną uzyskano znamienny spadek śmiertelności ogólnej o 30% (p<0,0003) i zgonów sercowych o 42% (p<0,001) oraz mniejszą zachorowalność na zawał serca o 37% (p<0,001). Kolejne badanie LIPID (20) obejmowało chorych po zawale serca i niestabilnej chorobie wieńcowej (n=9014) z wyjściowym stężeniem cholesterolu całkowitego 155 mg/dl i więcej, którzy otrzymywali prawastatynę (40 mg/dobę) lub placebo przez średnio 6,1 lat. Leczenie znamiennie zmniejszyło w grupie otrzymującej prawastatynę częstość występowania ponownego zawału serca o 29% (p<0,001) i zgonów sercowych o 24% (p<0,001), rzadziej także zachodziła potrzeba wykonywania zabiegów interwencyjnych PTCA o 19% (p<0,05) i CABG o 22% (p<0,001). Wreszcie trzecie badanie CARE (21) obejmowało 4159 chorych, którzy zostali włączeni do badań w 3-20 miesiącu po przebytym zawale serca, z cholesterolem LDL mieszczącym się w przedziale 115-174 mg/dl; otrzymywali oni prawastatynę (40 mg/dobę) lub placebo w ciągu pięciu lat. W tym badaniu uzyskano także znamienną poprawę w zakresie punktów końcowych (zgon sercowy, zawał serca, CABG, PTCA); u mężczyzn o 20%, a u kobiet o 46%. Statyny były wyraźnie skuteczniejsze u kobiet oraz w prewencji u chorych na cukrzycę. Na uwagę zasługuje fakt, że prezentowane wyżej badania wykazały, że statyny u chorych na chorobę niedokrwienną serca zmniejszyły ryzyko incydentów wieńcowych niezależnie od wpływu na lipidy. Nieco szerszego omówienia wymaga największe badanie w tej dziedzinie – HPS (Heart Protection Study) obejmujące 20536 osób z chorobą niedokrwienną serca i innymi chorobami naczyniowymi pochodzenia miażdżycowego oraz z cukrzycą (26). Pacjenci byli kwalifikowani metodą randomizacji do grupy simwastatyny (40 mg/dobę) lub grupy placebo. Średni profil lipidogramu dla całej badanej grupy przed rozpoczęciem terapii był następujący: cholesterol całkowity – 228 mg/dl, cholesterol LDL – 131 mg/dl, cholesterol HDL – 41 mg/dl i triglicerydy – 186 mg/dl. Dla oceny wyników leczenia zależnie od wyjściowego stężenia cho-

dial infarction with LDL cholesterol levels ranging between 115-174 mg/dl. Patients received pravastatin (40 mg/daily) or placebo for a period of five years. Significant improvement considering study end-points was also observed (cardiac death, myocardial infarction, CABG, PTCA), in case of men by 20% and women by 46%. Statins proved significantly more efficient in females and during prevention in case of diabetic patients. The above-mentioned investigations demonstrated that statins in case of ischemic heart disease patients decreased the risk of coronary incidents, independently of their influence on lipids. The Heart Protection Study (HPS) comprising 20536 patients with ischemic heart disease and other atherosclerotic vascular diseases, as well as diabetes mellitus requires a more complex explanation (26). Patients were randomly qualified towards treatment with simvastatin (40 mg/daily) and placebo. The average lipidogram profil, prior to therapy was as follows: total cholesterol – 228 mg/dl, LDL cholesterol – 131 mg/dl, HDL cholesterol – 41 mg/dl, and triglycerides – 186 mg/dl. Considering treatment depending on initial LDL cholesterol levels the following subgroups were determined: LDL cholesterol >135 mg/dl, LDL cholesterol levels ranging between 116-135 mg/dl and LDL cholesterol<116 mg/dl. Additionally, two other subgroups were formed: diabetic patients and those without clinical ischemic heart disease symptoms. HPS study results were similar to those of the previously mentioned investigations, although answered many more questions, due to the vast material. The simvastatin group demonstrated a lower general mortality rate by 13%, reduced number of significant coronary incidents by 24%, decreased coronary mortality by 18% and reduced cerebral stroke incidence, both fatal and non-fatal by 25%. Interesting results were obtained in the mentioned subgroups. The study comprised 5963 patients with diabetes mellitus. In case of the subgroup receiving simvastatin (40 mg/ dl), 25% of patients showed reduced occurrence of primary significant coronary incidents and cerebral stroke. In case of 2912 patients with diabetes and non-diagnosed by means of coronarography, ischemic heart disease or other vascular patho-


Dysfunkcja śródbłonka naczyniowego – leczenie i zapobieganie; rola statyn

lesterolu LDL wyłoniono następujące podgrupy; stężenie cholesterolu LDL > 135 mg/dl, cholesterolu LDL w przedziale 116-135 mg/dl i cholesterol LDL < 100 mg/dl. Ponadto wyłoniono dwie inne podgrupy – chorych na cukrzycę oraz osób bez klinicznych objawów choroby niedokrwiennej serca. Wyniki badania HPS były zbliżone do wyników poprzednich badań, chociaż dawały odpowiedzi na znacznie większy zakres pytań, ze względu na bardzo szeroki materiał badawczy. Grupa leczona simwastatyną wykazała niższą śmiertelność ogólną o 13%, mniejszą liczbę dużych incydentów wieńcowych o 24%, niższy odsetek zgonów wieńcowych o 18%, a występowanie udarów mózgu zakończonych i niezakończonych zgonem zmniejszyła się o 25%. Ciekawe wyniki uzyskano we wskazanych wcześniej podgrupach. W całym programie brało udział 5963 osób z cukrzycą. W podgrupie otrzymującej simwastatynę 40 mg/dobę u jednej czwartej uległa zmniejszeniu liczba pierwszych, większych incydentów wieńcowych i udarów mózgu. U 2912 pacjentów z cukrzycą i bez zdiagnozowanej koronarograficznie choroby niedokrwiennej serca lub innej ewidentnej patologii naczyniowej simwastatyna zredukowała ryzyko u jednej trzeciej badanych. Natomiast u 2468 uczestników z cukrzycą, którzy przed leczeniem mieli stężenie cholesterolu LDL <116 mg/ dl, terapia simwastatyną obniżyła liczbę incydentów naczyniowych o 27%. I wreszcie w podgrupie pacjentów z cukrzycą, którzy nie mieli chorób naczyniowych, a u których stężenie cholesterolu LDL było <116 mg/dl w badaniu wstępnym, ryzyko zostało znacznie zmniejszone, bo o 30%. Ostateczna konkluzja badaczy tego subprogramu była następująca: „obniżenie cholesterolu za pomocą terapii statynowej jest skuteczne u pacjentów z cukrzycą zarówno u tych bez objawów ChNS, jak i u tych ze względnie niskim stężeniem cholesterolu LDL” (26). Prewencja pierwotna W połowie lat dziewięćdziesiątych minionego stulecia opublikowano wyniki dwóch dużych programów badawczych – WOSCOPS (West of Scotland Coronary Prevention Study) i AFCAPS/TexCAPS (22, 23). Pierwsze badanie – WOSCOPS obejmowało 6595 mężczyzn, którzy nie przebyli zawału i nie mieli objawów niestabilnej choroby wień-

115

logy, simvastatin therapy reduced the risk of above-mentioned by one third. In case of 2468 patients with pretreatment LDL cholesterol levels <116 mg/dl, simvastatin therapy reduced the risk of coronary episodes by 27%. Considering the subgroup of patients with diabetes, although without vascular diseases and LDL cholesterol levels <116 mg/dl, therapy reduced the risk by 30%. Thus, reduction of the cholesterol level using statins in case of patients with diabetes, regardless whether with ischemic heart disease or without, proved efficient (26). Primary prevention In the mid-nineties of the past century, two large study results were published – WOSCOPS (West of Scotland Coronary Prevention Study) and AFCAPS/TexCAPS (22, 23). The WOSCOPS study comprised 6595 male patients without a history of myocardial infarction and unstable angina, although burdened with an elevated cholesterol level (total cholesterol ³252 mg/dl and LDL cholesterol ³155 mg/ dl), in spite of dietary treatment. Patients received pravastatin (40 mg/daily) or placebo. The observation period amounted to an average of 4.9 years. In case of patients receiving pravastatin, the authors noted a reduced general mortality rate by 22%, cardiac mortality by 33%, myocardial infarction incidence by 31%, and need for interventional treatment (PTCA and CABG) by 37%. The occurrence of acute coronary syndromes was also decreased. This demonstrated the pleiotropic effect of statins. The AFCAPS/TexCAPS study comprised both female and male patients (6605 pts.). Clinical atherosclerosis symptoms were absent and the total cholesterol level ranged between 180-264 mg/dl, and LDL cholesterol between 130-190 mg/dl. Patients randomly received lovastatin (20-40 mg/dl) or placebo for a period of 5.2 years. Study results proved promising. The overall risk index (myocardial infarction, cardiac death, unstable angina) in case of patients receiving lovastatin decreased by 37% (p<0.001), myocardial infarction incidence by 40% (p<0.002), and need for invasive treatment by 33% (p<0.001). The above-mentioned studies demonstrated that statins are effective in case of patients with ischemic heart disease and other vascular pa-


116

M. Kuch, J. Kuch

cowej, natomiast byli obciążeni wysokim stężeniem cholesterolu (cholesterol całkowity ³252 mg/dl, cholesterol LDL ³155 mg/dl), pomimo leczenia dietetycznego. Jednej podgrupie badanych podawano prawastatynę (40 mg/ dobę), drugiej – placebo; obserwacje prowadzono przez 4,9 lat. Stwierdzono w podgrupie leczonej prawastatyną niższą śmiertelność ogólną o 22%, mniejszą liczbę zgonów sercowych o 33%, niższą zachorowalność na zawał serca o 31%, mniejszą konieczność leczenia inwazyjnego (PTCA, CABG) o 37%. Autorzy zwrócili uwagę, że w podgrupie, w której prawastatyna nie obniżała istotnie poziomu cholesterolu, także znamiennie rzadziej występowały ostre zespoły wieńcowe. Były to pierwsze doniesienia na temat prawdopodobnego plejotropowego (pozalipidowego) działania statyn. Drugie badanie – AFCAPS/TexCAPS obejmowało zarówno kobiety, jak i mężczyzn (łącznie 6605 osób). Osoby badane nie miały objawów klinicznych miażdżycowych zmian w tętnicach, a stężenie cholesterolu było na ogół umiarkowanie podwyższone; cholesterol całkowity – 180-264 mg/dl i cholesterol LDL – 130190 mg/dl. Badani na drodze randomizacji otrzymywali lowastatynę (20-40 mg/dl) lub placebo przez okres 5,2 lat. Wyniki badania były bardzo korzystne; ogólny wskaźnik ryzyka (zawał serca, nagły zgon, niestabilna choroba wieńcowa) w grupie leczonej lowastatyną obniżył się o 37% (p<0,001), zapadalność na zawał serca zmniejszyła się o 40% (p<0,002), a konieczność leczenia inwazyjnego (PTCA, CABG) obniżyła się o 33% (p<0,001). Badania te wykazały, że statyny są skuteczne nie tylko w chorobie niedokrwiennej serca i innych chorobach naczyniowych miażdżycowopochodnych, ale również u osób bez klinicznych objawów miażdżycy tętnic z prawidłowym stężeniem cholesterolu LDL, jednak obciążonych licznymi czynnikami ryzyka. Statyny w ostrych zespołach wieńcowych Liczne badania ostatniego dziesięciolecia dowiodły, że statyny poza swoją aktywnością hipolipemizującą mają silne działanie plejotropowe, które się wyraża wielokierunkowym oddziaływaniem ochronnym dla śródbłonka (ryc. 2). Ograniczają one procesy zapalne, obniżają trombogenność, działają antyagregacyjnie i antyoksydacyjnie w naczyniach zmienionych

thologies, as well as in those without clinical symptoms and normal LDL cholesterol values, in spite of significant risk factors. The role of statins in acute coronary syndromes Numerous studies of the past ten years demonstrated the pleiotropic action of statins, expressed by means of the protective effect on the endothelium (fig. 2). Statins limit inflammatory processes, reduce thrombogenity, as well as demonstrate vascular anti-aggregatory and antioxidative activity. Additionally, they reduce the instability of the atheromatous plaque and trigger neovascular processes in the ischemic tissue. Thus, statins should be considered as first-line drugs in the treatment of acute coronary syndromes (2, 3, 4,). Such late interest in the use of statins is difficult to explain. Studies undertaken in the mid-nineties of the past century demonstrated that long-term administration of statins reduced the incidence of acute coronary syndromes, considering patients with ischemic heart disease. Chan and co-authors, as well as Walter and co-authors published novel study results in 2002 (24, 25). Chan and co-authors observed a group of 5052 patients with ischemic heart disease, who were subject to angioplasty, due to atheromatous plaque instability (25% of patients received statins). In the subgroup receiving statins for a period of six months the authors noted a statistically significant increase in survival, in comparison to the untreated subgroup (97.6% vs 96.4%). Similar results were presented by Walter and co-authors (25). Patients with acute myocardial infarction or unstable angina received statins or placebo, directly after angioplasty and stent implantation. After 4 weeks and 6 months of statin therapy the authors noted a significant decrease in the risk of death and consecutive myocardial infarction. In 2001, MIRACL study results were published (The Myocardial Ischemia Reduction with Aggressive Cholesterol Lowering). The study group comprised 3086 patients with acute coronary syndrome recruited in many European, American, Australian and South Aftrican centers (27). Patients received high-doses of atorvastatin (80 mg/daily), 24-96 hours after the occurrence of an acute coronary syndrome. Following 16 weeks of treatment, a statistically significant reduction in the recurrence of acute coronary syndromes by nearly 25%


Dysfunkcja śródbłonka naczyniowego – leczenie i zapobieganie; rola statyn

miażdżycowo. Ponadto zmniejszają niestabilność blaszki miażdżycowej i uruchamiają procesy neowaskularyzacji w niedokrwionej tkance. Wszystkie właściwości statyn wydają się stawiać je w pierwszym szeregu leków, które powinny być stosowane w ostrych zespołach wieńcowych, jako że zachodzą w nich opisane wyżej procesy patologiczne (2, 3, 4). Dlatego trudne do wytłumaczenia jest tak późne zainteresowanie się klinicystów stosowaniem statyn w ostrych zespołach wieńcowych. Wprawdzie już badania z połowy lat dziewięćdziesiątych wykazały, że długotrwałe podawanie statyn zmniejsza częstość występowania ostrych incydentów wieńcowych u osób z chorobą niedokrwienną serca, to jednak dopiero badania Chana i wsp. oraz Waltera i wsp. opublikowane w roku 2002 rzuciły nowe światło na to zagadnienie (24, 25). Chan i wsp. obserwowali grupę 5052 osób z chorobą niedokrwienną serca, u których z powodu niestabilności wieńcowej wykonano zabieg angioplastyki (25% pacjentów tej grupy otrzymywało statyny). W podgrupie leczonej statynami, po okresie 6-miesięcznej obserwacji, stwierdzono znamiennie statystycznie wyższą przeżywalność w porównaniu z podgrupą nieleczoną (odpowiednio 97,6% vs 96,4%). Podobnie korzystne wyniki przedstawił na ten sam temat zespół badaczy z Frankfurtu (Walter i wsp.) (25). Chorym z ostrym zawałem serca lub niestabilną chorobą wieńcową, bezpośrednio po zabiegu angioplastyki i implantacji stentu, podano statyny lub placebo. Po upływie 4 tyg., a także po 6 mies. uzyskano w grupie leczonej statynami istotne zmniejszenie ryzyka zgonu i ponownego zawału serca. W roku 2001 zaprezentowano duże, randomizowane badanie MIRACL (The Myocardial Ischemia Reduction with Aggresive Cholesterol Lowering). 3086 chorych z ostrym zespołem wieńcowym było zrekrutowanych w wielu ośrodkach Europy, Ameryki, Australii i Południowej Afryki (27). Chorzy poddani byli intensywnej terapii atorwastatyną (80 mg/dobę), rozpoczętej w okresie 24-96 godzin po wystąpieniu ostrego zespołu wieńcowego. Po upływie 16 tyg. leczenia znamiennie zmniejszyła się częstość nawrotów ostrych zespołów wieńcowych o blisko 25% (p<0,02) i aż o 50% (p<0,045) zmalała liczba udarów niedokrwiennych mózgu (zakończonych lub niezakończonych zgonem) w porównaniu z grupą plecebo.

117

(p<0.02) and decreased number of cerebral strokes (ischemic), both fatal and not, was observed, in comparison to patients receiving placebo. The risk of death and myocardial infarction also decreased, although without statistical significance. In spite of the high doses of atorvastatin, only 2.5% of patients required drug discontinuation, due to elevated transaminases levels. Rhabdomiolysis was not observed. Two novel studies, published in 2004 evaluated the role of statins during the early phase of acute coronary syndromes. The PROVE ITTIMI 22 study determined the role of aggressive treatment with atorvastatin (28). The study group comprised 4162 patients subject to two different lipolytic therapeutical strategies. The first subgroup received pravastatin 40 mg/ daily, with the intent to reduce the LDL cholesterol level <100 mg/dl. The second subgroup received atorvastatin 80 mg/daily with the intent to reduce the LDL cholesterol level <70 mg/dl. After two years of treatment the following mean LDL values were obtained: group I – 95 mg/dl, group II – 62 mg/dl. The following end-points were considered: death, myocardial infarction, unstable angina, cerebral stroke and need for invasive treatment. In case of patients subject to aggressive atorvastatin treatment the end-point was reduced by 16%, in comparison to the pravastatin group (22.4% vs 26.2%, p<0.005). It is worth mentioning that most patients underwent primary coronary angioplasty, and favorable atorvastatin subgroup results were obtained, independently of other drugs used. The „A to Z” study comprised 4497 patients, divided into two subgroups (29). The first subgroup received simvastatin during the initial 30 days, at a dose of 40 mg/daily, followed by 80 mg/daily, thereafter (intensive therapy). The second subgroup received placebo, followed by simvastatin 20 mg/daily (conservative therapy). The average LDL cholesterol level after 8 months of treatment was as follows: subgroup I – 63 mg/dl, subgroup II – 77 mg/dl. The endpoint comprised death, myocardial infarction, recurrent coronary syndrome. The end-point decreased in patients subject to intensive treatment, in comparison to those subject to conservative therapy (14.4% vs 16.7%). The difference was statistically insignificant. The presented study results incline us towards the use of statins in case of acute coro-


118

M. Kuch, J. Kuch

Zmniejszyło się, choć nieznamiennie, ryzyko zgonu i zawału serca. Chociaż tak duże dawki atorwastatyny budzą niekiedy kontrowersje, to jednak należy podkreślić, że tylko u 2,5% leczonych odstawiono lek ze względu na wzrost transaminaz wątrobowych. Nie stwierdzono również przypadków rabdomyolizy. W dwóch najnowszych badaniach, opublikowanych w 2004 r., statyny były oceniane we wczesnej fazie ostrych zespołów wieńcowych. W pierwszym z nich – badaniu PROVE IT-TIMI 22 była oceniana metoda wczesnego agresywnego leczenia za pomocą atorwastatyny (28). W badaniu tym porównywano dwie strategie leczenia hipolipemizującego w grupie 4162 chorych z ostrymi zespołami wieńcowymi. Jedna podgrupa, prowadzona metodą tradycyjną, otrzymywała prawastatynę w dawce 40 mg/ dobę, z zamiarem uzyskania redukcji cholesterolu LDL <100 mg/dl. Druga, prowadzona metodą agresywną, otrzymywała atorwastatynę w dawce 80 mg/dobę, z założeniem zmniejszenia stężenia cholesterolu LDL <70 mg/dl. Po dwóch latach tak prowadzonej terapii, w podgrupie prawastatyny uzyskano średnie stężenie cholesterolu LDL = 95 mg/dl, natomiast w podgrupie atorwastatyny 62 mg/dl. Miarą efektów obydwóch metod terapeutycznych był punkt końcowy, na który składały się: zgon, zawał serca, niestabilna dusznica bolesna, udar mózgu, konieczność leczenia inwazyjnego. W podgrupie leczonej agresywnie atorwastatyną uzyskano redukcję 16% występowania złożonego punktu końcowego wobec podgrupy leczonej tradycyjnie prawastatyną (22,4% vs 26,2%; p<0,005). Na szczególną uwagę zasługuje fakt, że większość pacjentów była leczona pierwotną angioplastyką wieńcową, a korzystne wyniki w podgrupie atorwastatyny wystąpiły niezależnie od stosowanej pełnej gamy leków farmakologicznych. Drugie badanie na temat stosowania statyn w ostrych zespołach wieńcowych to badanie od „A do Z”; obejmowało ono 4497 chorych i było przeprowadzone w dwóch podgrupach (29). Podgrupa pierwsza, prowadzona w trybie strategii intensywnej, przez 30 pierwszych dni otrzymywała simwastatynę w dawce 40 mg/ dobę, a następnie w dawce 80 mg/dobę. Podgrupa druga w pierwszym okresie otrzymywała placebo, a później simwastatynę w dawce 20 mg/dobę (strategia konserwatywna). W podgrupie leczonej intensywnie po 8 mies. leczenia

nary syndromes. Most investigators prefer the aggressive model of management. The favorable effect of statins in case of acute coronary syndromes includes LDL cholesterol reduction and their pleiotropic action. It is worth mentioning that in many cardiological centers in Poland statins are administered in case of acute coronary syndromes. However, the following question remains to be answered: Should we use such elevated doses of statins, in order to obtain the desired clinical effect? Statins in diabetes mellitus Patients with type 2 diabetes mellitus are 2-4 times more at risk of myocardial infarction or cerebral stroke, in comparison to subjects without glucose intolerance. Thus, all patients with diabetes should receive statins during prevention. The randomized CARDS study performed in England and Ireland, published in 2004 – Lancet, confirmed the above-mentioned (30). The study group comprised 2838 patients, aged between 40-75 years from 132 cardiological centers. 1428 received atorvastatin (10 mg/ dl) and 1410-placebo. Study inclusion criteria comprised patients without clinically documented ischemic heart disease, LDL cholesterol levels £160 mg/dl, and at least one of the following risk factors: retinopathy, albuminuria, smoking and hypertension. The primary point included the first acute coronary incident, revascularization or cerebral stroke. The mean observation period amounted to 3.9 years. Results proved satisfactory. Acute coronary incidents were reduced by 36%, coronary revascularization by 31% and cerebral stroke by 48%, considering patients treated by means of atorvastatin. Additionally, atorvastatin decreased the mortality rate by 27%. Adverse effects were absent. Thus, atorvastatin at a dose of 10 mg/daily is safe, effective and significantly reduces the risk of acute vascular incidents, especially cerebral stroke in patients with type 2 diabetes and normal LDL cholesterol levels. Prior to qualification their is no need to determine the LDL cholesterol concentration threshold, since all patients with type 2 diabetes should receive statins. Statins during noncardiac vascular surgery The above-mentioned investigations demonstrated that statins significantly decreased car-


Dysfunkcja śródbłonka naczyniowego – leczenie i zapobieganie; rola statyn

uzyskano średnie stężenie cholesterolu LDL = 63 mg/dl, natomiast w podgrupie leczonej konserwatywnie średnie stężnie cholesterolu LDL wyniosło 77 mg/dl. W tym badaniu złożony punkt końcowy obejmował: zgon, zawał serca, ponowny zespół wieńcowy. Osiągnięto zmniejszenie występowania punktu końcowego w grupie leczonej intensywnie w porównaniu z grupą leczoną według strategii konserwatywnej (14,4% vs 16,7%). Różnica nie była istotna, gdyż badanie nie osiągnęło oczekiwanej mocy statystycznej. Przedstawione badania przemawiają za stosowaniem statyn w ostrych zespołach wieńcowych. Większość badaczy opowiada się za agresywną metodą postępowania. Wydaje się, że korzystne działanie statyn w ostrych zespołach wieńcowych to nie tylko redukcja stężenia cholesterolu LDL, lecz także – a może przede wszystkim – ich działanie plejotropowe. Warto wiedzieć, że dzisiaj wiele ośrodków kardiologicznych w Polsce stosuje statyny w ostrych zespołach wieńcowych. Ciągle jednak pozostaje aktualnym pytanie, czy w każdym przypadku należy podawać tak duże dawki statyn, aby uzyskać zamierzony efekt kliniczny. Statyny w cukrzycy typu 2 Pacjenci z cukrzycą typu 2 są obciążeni 2-4krotnie większym ryzykiem wystąpienia zawału serca lub udaru mózgu w porównaniu z osobami bez zaburzeń gospodarki węglowodanowej. Dlatego też wszyscy chorzy z cukrzycą wymagają prewencyjnego stosowania statyn. Zwłaszcza, że nadal zagrożenie to nie jest wystarczająco doceniane. Problem ten dobrze obrazuje wieloośrodkowe, randomizowane badanie CARDS, przeprowadzone w Anglii i Irlandii, a opublikowane w „Lancecie” w 2004 r. (30). Badanie obejmowało 2838 pacjentów w wieku 40-75 lat ze 132 ośrodków kardiologicznych; 1428 otrzymywało atorwastatynę (10 mg/dobę), a 1410 – placebo. Do badań zakwalifikowano osoby, które nie miały klinicznie udokumentowanej choroby niedokrwiennej serca, natomiast miały stężenie cholesterolu LDL <160 mg/dl i co najmniej jeden z następujących czynników ryzyka: retinopatię, albuminurię, palenie papierosów lub nadciśnienie tętnicze. Na oceniany punkt pierwotny składały się: pierwszy ostry incydent wieńcowy, rewaskularyzacja lub udar mózgu. Średni okres obserwacji wynosił 3,9 lat. Wyniki były bardzo przekonywujące do zastosowanej terapii. Ostre incydenty wieńcowe zo-

119

diac morbidity and mortality in case of patients with coronary heart disease, and the favorable clinical result is visible, prior to atheromatous lesion improvement. However, the following question remains to be answered: can statins reduce the risk of cardiac complications in patients subject to noncardiac vascular surgery? A recently published study elaborated by American and Israeli investigators seems to answer the above-formulated question (31). The study group comprised 1163 patients subject to surgical intervention, due to carotid artery stenosis, aortic lesions or arteriosclerosis obliterans. The following postoperative complications were registered: cardiac death, acute myocardial infarction, heart failure, life-threatening arrhythmias. The above-mentioned occurred in 157 patients, significantly more often in untreated subjects (16.5%), in comparison to treated patients (9.9%)(p=0.001). Favorable results were noted in treated patients, independently of the age, gender, type of procedure and presence of diabetes. Thus, statins effectively protect from cardiac complications in patients undergoing noncardiac vascular surgery.

WHEN AND HOW TO USE STATINS? Lipolytic treatment using statins is one of the most important forms of cardiological mangament. The above-mentioned should be applied by all physicians, irrespective of the specialization. When and how to administer statins remains under discussion, being supported by novel clinical study results. Thus, indications considering hypercholesterolemia treatment are systematically modified, limiting the risk of death, myocardial infarction and acute vascular incidents. In order to determine the stage of the cardiovascular disease, as well as risk of cardiac death, myocardial infarction or acute vascular incident, risk categories were introduced (tab. 1). One must mention the updated III report of the National Cholesterol Education Program (NCEP), elaborated by American experts concerning diagnosis and treatment of hypercholesterolemia in adults (ATP-Adult Treatment Panel III). The report, published in 2004


120

M. Kuch, J. Kuch

stały zmniejszone o 36%, rewaskularyzacje wieńcowe o 31%, a częstość udarów mózgowych zmalała aż o 48% w grupie leczonej atorwastatyną. Co ważne, atorwastatyna zmniejszyła częstość występowania zgonów o 27%. Nie obserwowano objawów niepożądanych w grupie atorwastatyny. Wnioskiem z badania było stwierdzenie, że atorwastatyna w dawce 10 mg/dobę jest terapią bezpieczną, skuteczną i obniża znamiennie ryzyko ostrych incydentów naczyniowych, w szczególności udarów mózgu u pacjentów z cukrzycą typu 2 bez wysokiego poziomu cholesterolu LDL. Przy kwalifikacji do terapii nie jest konieczne określanie progów stężenia cholesterolu LDL, jako że wszyscy pacjenci z typem 2 cukrzycy powinni otrzymywać profilaktycznie statyny. Statyny w operacjach naczyniowych pozasercowych W omawianych wyżej badaniach wykazano, że statyny znamiennie zmniejszają śmiertelność i chorobowość z przyczyn sercowych u pacjentów z chorobą wieńcową, a korzystny wynik kliniczny jest widoczny wcześniej, nim poprawią się zmiany miażdżycowe (powiększenie średnicy badanej tętnicy wieńcowej). Ciągle pozostaje bez odpowiedzi pytanie – czy statyny mogą zmniejszać zagrożenie powikłaniami sercowymi u pacjentów poddawanych operacjom na naczyniach pozasercowych. Ostatnio opublikowana praca badaczy amerykańskich i izraelskich wydaje się odpowiadać na to pytanie (31). Obserwacje prowadzono u 1163 pacjentów operowanych z powodu zwężeń tętnic szyjnych, zmian w aorcie lub miażdżycy tętnic kończyn dolnych. Rejestrowane powikłania okołooperacyjne obejmowały: zgon z przyczyn sercowych, ostry zawał serca, niewydolność serca, groźne dla życia zaburzenia rytmu serca, które to powikłania wystąpiły w okresie pooperacyjnym. Powikłania te wystąpiły u 157 pacjentów; były one znamiennie częściej w grupie nieleczonej statynami (16,5%) w porównaniu z grupą leczoną (9,9%) (p=0,001). Wyniki korzystne uzyskano u osób leczonych bez względu na wiek, płeć, rodzaj zabiegu i obecność cukrzycy. Konkluzja autorów była następująca: zastosowanie terapii statynami stanowiło skuteczną prewencję przed powikłaniami sercowymi u pacjentów poddanych operacjom naczyniowym.

comprises guidelines concerning anti-cholesterol therapy, based on recent scientific data (32). Recent clinical trials demonstrated relevant data concerning intensive therapy in the reduction of LDL cholesterol levels. Selected guidelines are considered as facultative modifications, dependent of the global risk, as well as individual patient clinical evaluation. Table 2 presented such recommendations. What seems most important is the selection of the appropriate statin, as well as dose, in order to obtain the expected therapeutic effect. What should be understood by the „expected therapeutic effect”? Based on the last National Cholesterol Education Program report the hypolipolytic therapy should be introduced, in order to reduce the LDL-C level by 30-40%, in relation to initial values (32). Thus, available statins should be administered according to NCEP standards. Recommended standard doses were successfully applied during large international trials (19, 20, 21, 22, 23, 26, 27, 28, 29). Based on study results the reduction of the LDL-C level by 1% decreases the risk of significant vascular incidents by 1% (32). This relation is especially observed in case LDL-C level is <100 mg/dl. Similar favorable results may be obtained when smaller doses of statins are applied in addition to other lipolytic agents (fibrates, nicotinic acid). Combined therapy is especially recommended in cases when high doses do not bring about expected results or cause adverse effects. According to NCEP recommendations in case of high-risk conditions the LDL-C level should be reduced to <70 mg/dl. Equivalent doses of statins present similar clinical value. Differences consist in the metabolism, elimination and clinical indications based on multi-center clinical trials (evidence based medicine). Considering the selection of the statin, one should bear in mind the individual differences observed between the drugs. Thus, the most important goal in case of atheromatous vascular diseases is to initiate effective treatment, in accordance with standard guidelines. One should not change the medication if treatment results are satisfactory, the administration of the drug being safe. Maximum doses of statins are rarely applied. They should be administered in case of unsatisfactory hitherto existing results, considering


121

Dysfunkcja śródbłonka naczyniowego – leczenie i zapobieganie; rola statyn

KIEDY I JAK STOSOWAĆ STATYNY? Leczenie hipolipemizujące z zastosowaniem statyn jest dziś jedną z najważniejszych form leczenia kardiologicznego. Powinno być stosowane przez wszystkich lekarzy bez względu na reprezentowaną dyscyplinę medyczną. Kiedy i jak podawać statyny to temat, na który toczy się nieustannie dyskusja, wspierana stale nowymi wynikami badań klinicznych. Dlatego więc okresowo modyfikowane są wskazania dotyczące leczenia hipercholesterolemii, zmierzające do ograniczenia ryzyka zgonu, zawału serca oraz ostrych incydentów naczyniowych. Dla łatwiejszego porozumiewania się co do stopnia zaawansowania chorób układu sercowo-naczyniowego, jak również wielkości zagrożenia – zgonem z przyczyn sercowych, zawałem serca lub ostrym incydentem naczyniowym, wprowadzono podział na kategorie ryzyka (tab. 1). Na szczególną uwagę zasługuje kolejny, uaktualniony, III Raport Narodowego Programu Edukacji Cholesterolowej (NCEP – National

patients at risk of significant vascular incidents.

Cholesterol Education Program). Prezentuje on stanowisko ekspertów amerykańskich na temat wykrywania i leczenia hipercholesterolemii u osób dorosłych (ATP – Adult Treatment Panel III). Raport zawiera zalecenia dotyczące terapii antycholesterolowej oparte na najnowszych badaniach naukowych ostatnich lat i został opublikowany w 2004 r. (32). Najnowsze badania kliniczne dostarczają mocnych, racjonalnych dowodów na bardziej intensywną terapię obniżającą poziom cholesterolu LDL. Niektóre z zaleceń tego programu są podawane jednak jako modyfikacje fakultatywne, zależne nie tylko od globalnej oceny ryzyka, ale dodatkowo także od indywidualnej oceny klinicznej pacjenta, jako że są one jeszcze w orbicie aktualnych badań. Rekomendacje te są przedstawione w tab. 2.

Tabela 1. Kategorie ryzyka wystąpienia chorób układu sercowo-naczyniowego. Table 1. Cardiovascular disease risk categories. Kategorie ryzyka / Risk categories

Warunki zagro¿enia / Factors

Bardzo wysokie ryzyko wyst¹pienia zawa³u serca lub zgonu sercowego (10-letnie ryzyko >20% (30%!?) / very high risk of myocardial infraction or cardiac death (10-year risk >20% (30%!?) Wysokie ryzyko wyst¹pienia zawa³u serca lub zgonu sercowego (10-letnie ryzyko >20%) / high risk of myocardial infraction or cardiac death (10-year risk >20%) Umiarkowane ryzyko wyst¹pienia zawa³u serca lub zgonu sercowego (10-letnie ryzyko – od 10 do 20%) / moderate risk of myocardial infraction or cardiac death (10-year risk 10% to 20%) Ma³e ryzyko wyst¹pienia zawa³u serca lub zgonu sercowego (10-letnie ryzyko < 10%) / low risk of myocardial infraction or cardiac death (10-year risk <10%)

ChNS lub ekwiwalent ChNS + cukrzyca, palenie papierosów, Ÿle kontrolowane nadciœnienie têtnicze albo zespó³ metaboliczny / IHD or IHD equivalent + diabetes, smoking, poorly controlled hypertension or metabolic syndrome ChNS lub ekwiwalent ChNS / IHD or IHD equivaalent

Docelowy poziom / Target LDL-C < 70 mg/dl

< 100 mg/dl

2 lub wiêcej czynników ryzyka / 2 > risk factors

< 130 mg/dl

0-1 czynniki ryzyka / 0-1 risk factors

< 160 mg/dl

ChNS – zawał serca, niestabilna dusznica bolesna; ekwiwalenty ChNS – procedury wieńcowe (PTCA, CABG), miażdżyca tętnic obwodowych, tętniak aorty brzusznej, miażdżyca tętnic szyjnych, cukrzyca; czynniki ryzyka – nadciśnienie tętnicze albo leczenie hipotensyjne, niski cholesterol HDL (<40 mg/dl), palenie tytoniu, obciążenie genetyczne ChNS (przedwczesne zgony); < – poniżej; > – powyżej / IHD – myocardial infarction, unstable angina; IHD equivalents – coronary procedures (PTCA, CABG), arteriosclerosis obliterans, abdominal aortic aneurysm, carotid artery atherosclerosis, diabetes; mellitus risk factors – hypertension or hypotensive therapy, low HDL cholesterol (<40 mg/dl), smoking, ischemic heart disease-genetics ( preterm death); < – below; < – above


122

M. Kuch, J. Kuch

Tabela 2. Rekomendacje zmodyfikowanego algorytmu terapeutycznego dla cholesterolu LDL Table 2. LDL cholesterol therapeutic algorythm-modified guidelines. Legend: < -below; > – above or equal

1. 2.

3.

4.

5.

Rekomendacje uaktualnionego algorytmu terapeutycznego dla cholesterolu LDL / Updated LDL cholesterol therapeutic algorythm guidelines Zmiany stylu ¿ycia maj¹ potencjalne mo¿liwoœci redukcji ryzyka sercowo-naczyniowego przez wiele mechanizmów, niezale¿nie od obni¿enia cholesterolu LDL (LDL-C) / change in life-style might reduce the risk of cardiovascular disease ny means of many mechanisms, independently of LDL cholesterolu reduction U osób wysokiego ryzyka rekomendowany jest docelowy poziom cholesterolu LDL < 100 mg/dl / in high-risk patients the target LDL cholesterol level should be < 100 mg/dl – docelowy poziom LDL-C < 70 mg/dl jest terapeutyczn¹ opcj¹ dla pacjentów z bardzo wysokim ryzykiem / target LDL-C level < 70 mg/dl in very high-risk patients, – jeœli wyjœciowy poziom LDL-C jest > 100 mg/dl, leczenie obni¿aj¹ce LDL-C jest wskazane z równoczesn¹ zmian¹ stylu ¿ycia / if initial LDL-C >100 mg/dl, LDL-C lowering in addition to life-style change, – jeœli wyjœciowy poziom LDL-C jest < 100 mg/dl, wprowadzenie terapii obni¿aj¹cej LDL-C do poziomu < 70 mg/dl mo¿e byæ opcj¹ terapeutyczn¹ opart¹ na dok³adnej ocenie klinicznej / if initial LDL-C < 100 mg/dl, LDL-C reduction to < 70 mg/dl might prove a therapeutic option, – jeœli wysokie ryzyko wystêpuje u osób z jednoczeœnie wysokim stê¿eniem triglicerydów albo niskim poziomem cholesterolu HDL, do terapii nale¿y w³¹czyæ dodatkowo fibraty albo kwas nikotynowy / if high risk acompanied by high triglycerides level and low HDL-C, add fibrates or nicotinic acid. Dla osób z umiarkowanym ryzykiem (2 lub wiêcej czynników ryzyka i 10-letnie ryzyko od 10% do 20%) zalecany jest docelowy poziom LDL-C < 130 mg/dl. Opcj¹ terapeutyczn¹ mo¿e byæ docelowy poziom LDL-C < 100 mg/dl, jeœli dodatkowo za tym przemawiaj¹ badania biochemiczne i ogólna ocena kliniczna / In case of patients with moderate risk (2 or more risk factors and ten-year survival ranging between 10%-20%), the target LDL-C should be < 130 mg/dl. Another option: LDL-C < 100 mg/dl, in addition to biochemical tests and clinical evaluation Osoby z wysokim ryzykiem lub umiarkowanym ryzykiem, które maj¹ inne czynniki ryzyka (wiek, oty³oœæ, ma³a aktywnoœæ fizyczna, podwy¿szone triglicerydy, niski cholesterol HDL albo zespó³ metaboliczny) s¹ kandydatami do zmiany stylu ¿ycia przez modyfikacjê tych czynników ryzyka, niezale¿nie od obni¿enia poziomu LDL / Patients with high or moderate risk in addition to other risk factors (age, obesity, low physical activity, T triglycerides, low HDL-C or metabolic syndrome) should change their life-style by modifying these risk factors, independently of LDL level reduction Kiedy terapia lekami obni¿aj¹cymi poziom LDL-C jest zastosowana u osób z wysokim ryzykiem, albo umiarkowanym ryzykiem, nale¿y przyj¹æ ¿e intensywnoœæ terapii jest wystarczaj¹ca, gdy osi¹gniêto co najmniej 30-40% redukcjê poziomu LDL-C / Therapy is considered sufficient when we obtain a 30%-40% LDL-C level reduction in high and moderate risk patients

Ważną sprawą jest dobór odpowiedniego preparatu i podawanie odpowiednich dawek wybranej statyny, aby osiągnąć oczekiwane wyniki terapeutyczne. Co należy rozumieć pod pojęciem „oczekiwany efekt terapeutyczny”? Otóż, według ostatniego raportu Narodowego Programu Edukacji Cholesterolowej (NCEP) z 2004 r., terapię hipolipemizującą należy prowadzić na tyle intensywnie, aby uzyskać obniżenie poziomu LDL-C o ok. 30-40% w stosunku do wartości wyjściowej (32). W tym celu obecnie dostępne statyny powinny być podawane zgodnie ze standardami NCEP (tab. 3). Zalecane dawki standardowe były stosowane z powodzeniem w dużych programach międzynarodowych z użyciem przedstawionych w tabeli statyn (19-23, 26-29). Z badań tych wynika, że redukcja poziomu LDL-C o 1% zmniejsza ryzyko wystąpienia dużych incydentów wieńcowych o ok. 1% (32). Te relacje występują jednak przede wszystkim wówczas, kiedy uzyskany poziom LDL-C jest poniżej 100 mg/dl. Można uzyskać podobnie korzystne wyniki przy stosowaniu

niższych dawek statyn w połączeniu z innymi lekami hipolipemizującymi (fibraty, kwas nikotynowy). Ta łączona terapia jest zalecana w przypadkach, kiedy dawki wysokie, zwykle maksymalne, nie przynoszą oczekiwanych wyników w dłużej trwających próbach normalizacji lipidogramu lub wyzwalają objawy niepożądane. Według zaleceń raportu NCEP w stanach bardzo wysokiego ryzyka sugerowane jest obniżanie stężenia LDL-C <70 mg/dl. Statyny w ekwiwalentnych dawkach mają podobną, jakkolwiek nie jednakową wartość kliniczną. Różnią się między sobą również metabolizmem, sposobem wydalania z organizmu oraz wskazaniami klinicznymi opartymi na wynikach wielośrodkowych badań klinicznych (medycyna oparta na faktach). Biorąc pod uwagę przy wyborze statyny indywidualne różnice pomiędzy lekami, warto jednak podkreślić, że najważniejszym celem w chorobach naczyniowych miażdżycopochodnych jest jak najwcześniejsze włączenie skutecznej zgodnej ze standardami terapii hipolipemizującej. Nie należy również zmieniać pre-


Dysfunkcja śródbłonka naczyniowego – leczenie i zapobieganie; rola statyn

123

Tabela 3. Dawki standardowe, pozwalające osiągnąć redukcję stężenia LDL-C o około 30-45% oraz dawki maksymalne dostępnych statyn; LDL-C – LDL-cholesterol Table 3. Standard doses enabling to obtain LDL-C level reduction by 30-45%, and maximal doses of available statins; LDL-C – LDL-cholesterol Statyny / Statins Atorwastatyna / atrovastatin Lowastatyna / lovastatin Prawastatyna / pravastatin Simwastatyna / simvastatin Fluwastatyna / fluvastatin Rosuwastatyna / rosuvastatin

Dawki standardowe / Standard dose (mg) 10 40 40 20-40 40-80 5-10

Redukcja LDL-C* / LDL-C reduction* (%) 39 31 34 35-41 25-35 39-45

Dawki maksymalne** / Maximum dose** (mg) 80 80 80 80 80 40

* ustalone wielkości redukcji stężenia LDL-C za US Food and Drug Administration / determined LDL-C reduction by the US Food and Drug Administration ** zwiększając dawkę standardową do dawki maksymalnej można oczekiwać zmniejszenia stężenia LDL-C o około 6%/ standard dose increase to maximum may lead towards LDL-C level reduction by 6%

paratu, jeśli wyniki dotychczas prowadzonej terapii są dobre, a podawanie leku bezpieczne. Maksymalne dawki statyn stosuje się rzadko. Należy je podawać tylko w przypadkach

niezadowalających wyników dotychczasowego leczenia u osób z bardzo wysokim ryzykiem wystąpienia dużych incydentów naczyniowych.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Ross R: The pathogenesis of atherosclerosis: a perspective for the 1990s. Nature 1993; 362: 80109. 2. Cai H, Harrison DG: Endothelial dysfunction in cardiovascular diseases: the role of oxidant stress. Circ Res 2000; 87: 840-44. 3. Fox R: American Heart Association 2001 scentific session: Late-breaking science – statins: the new aspirin? Circulation 2001; 104: E 9051-E 9052. 4. Kureishi Y, Luo Z, Shiojima I et al.: The HMGCoA reductase inhibitor simvastatin activates the protein kinase Akt and promotes angiogenesis in normocholesterolemic animals. Nat Med 2000; 6: 1004-10. 5. Chłopicki S, Gryglewski RP: Farmakologia śródbłonka. Kard Pol 2002; 57 (Supl. IV): 5-15. 6. Gryglewski RJ, Uracz W, Święs J et al.: Comparison of endothelial pleiotropic actions of angiotensin converting enzyme inhibitors and statins. Ann N Y Acad Sci 2001; 947: 229-45. 7. Rohde LE, Lee RT, Rivero J et al.: Circulating cell adhesion molecules are correlatied with ultrasound – based assessment of carotid atherosclerosis. Arterioscler. Thromb Vasc Biol 1998; 18: 1765-70. 8. Blake SJ, Ridker PM: Novel clinical markers of vascular wall inflammation. Circ Res 2001; 89: 76371. 9. Case ChC, Ballantyne ChM: Statyny a markery zapalenia. Kardiologia po Dyplomie 2002; 1: 8-16. 10. Fichtlscherer S, Rosenberg G, Walter DH et al.: Elevated C-reative protein levels and impaired endothelial vasoactivity in patients with coronary artery disease. Circulation 2000; 102: 1000-06.

11. Ridker PM: High-sensitivity C-reactive protein: potential adjunct for global risk assessment in the primary prevention of cardiovascular disease. Circulation 2001; 103: 1813-18. 12. Albert MA, Danielson E, Rifai N et al.: for the PRINCE Investigators: Effect of statin therapy on C-reactive protein levels: the Pravastatin Inflammation/CRP Evaluation (PRINCE): a randomized trial and cohort study. JAMA 2001; 286: 64-70. 13. Jiala I, Stein D, Balis D et al.: Effect of hydroxymethyl-glutaryl coenzyme A reductase inhibitor therapy on high sensitive C-reactive protein levels. Circulation 2001; 103: 1933-35. 14. Heindl B, Reichle FM, Zahler S et al.: Sevoflurane and isoflurane protect the reperfused guina pig heart by reducing postischemic adhesion of polymorphonuclear neutrophils. Anesthesiology 1999; 91: 521-30. 15. Rezkalla SH, Kloner RA: No-reflow phenomenon. Circulation 2002; 105: 656- 62. 16. Moncada S, Gryglewski RJ, Bunting S et al.: An enzyme isolated from arteries transforms prostaglandin endoperoxides to on unstable substance that inhibits platelet aggregation. Nature 1976; 263: 66365. 17. Radomski MW, Palmer RMJ, Moncada S: Endogenes nitric oxide inhibits human platelet adhesion to vascular endothelium. Lancet 1987; 2: 1057-58. 18. Giannella E, Machmann HC, Levi R: Ischemic preconditioning prevents the impairment of hypoxic coronary vasodilatation by ischemia (reperfusion: role of adenosis A1/A3 and bradykin B2 receptor activation). Circ Res 1997; 81: 415-22.


124

M. Kuch, J. Kuch

19. Scandinavian Simvastatin Survival Study Group. Randomised trial of cholesterol level in 4444 patients with coronary heart disease: the Scandinavian Simvastatin Survival Study (4S). Lancet 1994; 344: 1383-89. 20. The Long-Term Intervention with Pravastatin in Ischaemic Disease (LIPID) Study Group. Prevention of cardiovascular events and death with pravastatin in patients with coronary heart disease and a broad range of initial cholesterol levels. N Engl J Med 1998; 339: 1349-57. 21. Lewis SJ, Sacks FM, Mitchell JS et al.: Effect of pravastatin on cardiovascular events in women after myocardial infarction: the Cholesterol and Recurrent Events (CARE) trial. J Am Coll Cardiol 1998; 32: 140-46. 22. Shepherd J, Cobbe SM, Ford I et al.: Prevention of coronary heart disease with pravastatin in men with hypercholesterolemia. N Engl J Med 1995; 333: 1301- 07. 23. Downs JR, Clearfield M, Weis S et al.: Primary prevention of acute coronary events with lovastatin in men and women with average cholesterol levels. Results of AFCAPS/TexCAPS. JAMA 1998; 279: 1615-22. 24. Chan AW, Bhatt DL, Chew DP et al.: Early and sustained survival benefit associated with statin therapy at the time of percutaneous coronary intervention. Circulation 2002; 105: 9073-74. 25. Walter DH, Fichtlscherer S, Britten MB et al.: Benefits of immediate initiation on statin therapy following successful coronary stent implantation in patients with stable and unstable angina pectoris

Pracę nadesłano: 10.05.2005 r. Adres autora: 03-242 Warszawa, ul. Kondratowicza 8

and Q-wave acute myocardial infarction. Am J Cardiol 2002; 89: 1-6. 26. Heart Protection Study Collaborative Group. MRC/BHF Heart Protection Study of cholesterol lowering with simvastatin in 20536 high-risk individuals: a randomized placebo – controlled study. Lancet 2002; 360: 7-22. 27. Schwartz GG, Olsson AG, Ezekowitz MD et al.: Effects of atorvastatin on early recurrent ischemic events in acute coronary syndromes. The MIRACL Study: A randomized controlled trial. JAMA 2001; 285: 1711-18. 28. Cannon CP, Braunwald E: PROVE IT-TIMI 22 Trial. N Engl J Med 2004; 350: 1495-1504. 29. Lemos de JA, Blazing MA: Phaze Z of the A to Z Trial. JAMA 2004; 292: 1307-16. 30. Colhonun H M, Betteridge DJ, Durrington PN et al.: Primary prevention of cardiovascular disease with atorvastatin in type 2 diabetes in the Collaborative Atorvastatin Diabetes Study (CARDS): multicentre randomized placebo-controlled trial. Lancet 2004; 364: 685-96. 31. O’Neil-Callahan K, Katsimaglis G, Tepper MR et al.: Statins decrease perioperative cardiac complications in patients undergoing noncardiac vascular surgery: the Statins for Risk Reduction in Surgery (StaRRS) Study. J Am Coll Cardiol 2005; 45: 336-42. 32. Grundy SM, Cleeman JJ, Merz CN et al.: Implications of Recent Clinical Trials for the National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III Guidelines. Circulation 2004; 110: 227-39.


01_2006