Issuu on Google+

ORGAN TOWARZYSTWA CHIRURGÓW POLSKICH

POLSKI PRZEGL¥D CHIRURGICZNY ROK ZA£O¯ENIA 1893 STYCZEÑ 2003 • TOM 75 • NR 1

WYDAWCA FUNDACJA POLSKI PRZEGL¥D CHIRURGICZNY


Komitet Honorowy / Honour Committee Prof. dr Otmar Gedliczka Prof. dr Micha³ Krauss Prof. dr Romuald Sztaba

Prof. dr Wac³aw Sitkowski Prof. dr Jan S³owikowski Prof. dr Henryk Rykowski

Komitet Redakcyjny / Scientific Committee Prof. dr Piotr Andziak (Warszawa) Prof. dr Krzysztof Bielecki (Warszawa) Prof. dr Micha³ Drews (Poznañ) Prof. dr Maciej Dryjski (Buffalo) Dr hab. Stanis³aw G³uszek (Kielce) Prof. dr Jan Grochowski (Kraków) Prof. dr Kazimierz Kobus (Polanica) Prof. dr Waldemar Kozuschek (Bochum) Prof. dr Marek Krawczyk (Warszawa) Prof. dr Andrzej Ku³akowski (Warszawa) Prof. dr Pawe³ Lampe (Katowice) Doc. dr W³adys³aw Lejman (Kraków)

Prof. Prof. Prof. Prof. Prof. Prof. Prof. Prof. Prof. Prof. Prof. Prof.

dr dr dr dr dr dr dr dr dr dr dr dr

Bogdan £azarkiewicz (Wroc³aw) Pawe³ Misiuna (Lublin) Tadeusz Or³owski (Warszawa) Tadeusz Popiela (Kraków) Zbigniew Puchalski (Bia³ystok) Zbigniew Religa (Warszawa) Wojciech Rowiñski (Warszawa) Mieczys³aw Szostek (Warszawa) Tadeusz To³³oczko (Warszawa) Dov Weissberg (Holon) Wojciech Witkiewicz (Wroc³aw) Stanis³aw Zapalski (Poznañ)

Redaktor Naczelny / Editor-In-Chief Prof. dr Wojciech Noszczyk Sekretarze Redakcji / Publication Committee Dr med. Marek Hara Dr med. Maciej Kielar

Adres redakcji / Editorial Correspondence 00-235 Warszawa, ul. Nowiniarska 1 lok. 28, tel./fax: (022) 635 45 31 i 831 75 24 e-mail:ppch@amwaw.edu.pl http://www.amwaw.edu.pl/ppch Wydawca / Publisher Fundacja Polski Przegl¹d Chirurgiczny Prezes / President: Prof. Wojciech Noszczyk Kolporta¿ / Subscription Grupa Wydawnicza Infor 05-270 Marki, ul. Okólna 40, tel. (022) 761 31 81, fax (022) 761 30 34 ISSN 0032-373X Przygotowanie i druk / Produced and printed by: Invest Druk, 04-186 Warszawa, ul. Szumna 5, tel./fax: (022) 812 75 55


SPIS

TREŒCI

Prace oryginalne P. Kaliciñski, M. Markiewicz, A. Kamiñski, E. Œmirska, T. Drewniak, M. Szymczak, P. Nachulewicz, H. Ismail, R. Grenda, J. Paw³owska: Jednoczasowe przeszczepienie w¹troby i nerki – pierwsze polskie doœwiadczenia. Komentarz: J. Grochowski . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . M. £ukiañski: Wp³yw przedoperacyjnej czynnoœci wentylacyjnej chorych na czas ich prze¿ycia po wyciêciu p³ucnego mi¹¿szu z powodu pierwotnego niedrobnokomórkowego raka. Komentarz: L. Ko³odziej . . . . K. Zieniewicz, P. Nyckowski, W. Patkowski, B. Najnigier, J. Pawlak, B. Micha³owicz, M. Krawczyk: Resekcje centralne mi¹¿szu w¹troby . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . M. Krawczyk, R. Paluszkiewicz, K. Zieniewicz, R. Pacho, I. Grzelak, P. Hevelke, C. Kosiñski, A. Paczkowska, E. Leowska, M. Michalak, P. Kaliciñski, A. Kamiñski, J. Paw³owska: Zmiany w wolumetrii w¹troby po pobraniu II i III segmentu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . G. Szczêsny, W. L. Olszewski, K. Messmer: Badania dynamiki odp³ywu ch³onnego z koñczyny w przy¿yciowym mikroskopie fluorescencyjnym. Czy istniej¹ naczynia ch³onne o funkcjonalnie ró¿nej dynamice odp³ywu? Komentarz: A. Cencora . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . W. £ucarz, W. Niemyjski, J. Nowak: Kinaza kreatynowa wskaŸnikiem ciê¿koœci obra¿eñ tkanek. Komentarz: L. Brongel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . G. Durek: Hipertoniczno-hiperosmolarna terapia objêtoœciowa u chorych po zabiegach kardiochirurgicznych z zastosowaniem kr¹¿enia pozaustrojowego . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . G. Górski, M. Serafin-Król: Selektywne zamykanie têtnic hemoroidalnych z zastosowaniem sondy dopplerowskiej – nowoczesna metoda leczenia guzków krwawniczych – doniesienie wstêpne . . . . . . .

1 11 22 28 36 44 56 68

Spostrze¿enia kliniczne J. Nowak, A. Dutkiewicz, B. Nowak: Zakrzep têtnicy szyjnej wewnêtrznej, po jej uszkodzeniu podczas operacji usuniêcia guza k³êbka szyjnego . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . C. P³atkowski, A. Zapaœnik, M. Dobosz: Embolizacja têtnicy ¿o³¹dkowo-dwunastniczej w leczeniu krwotoku do torbieli rzekomej trzustki. Komentarz: W. Nowak . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

76 79

Prace pogl¹dowe S. Rudzki, M. Matuszek: Biopsja aspiracyjna cienkoig³owa tarczycy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . J. Jab³ecki, D. Patrza³ek: Problemy transplantacji koñczyny górnej u cz³owieka . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

84 92

Wspomnienie poœmiertne J. Jethon: Dr n. med. Jerzy Wêgrzyn (1928-2002) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

100

Listy do redakcji . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

101

Varia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

102

Komunikaty XIII Naukowo-Szkoleniowe Sympozjum Sekcji Zaka¿eñ Chirurgicznych . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

„Polski Przegląd Chirurgiczny” jest pismem indeksowanym w Excerpta Medica EMBASE

21


CONTENTS Original papers P. Kaliciñski, M. Markiewicz, A. Kamiñski, E. Œmirska, T. Drewniak, M. Szymczak, P. Nachulewicz, H. Ismail, R. Grenda, J. Paw³owska: Simultaneous liver and kidney transplantation – first polish experience. Commentary: J. Grochowski . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . M. £ukiañski: Influence of preoperative ventilatory function for postoperative survival time of the patients after pulmonary tissue resection due to primary non-small cell lung carcinoma. Commentary: L. Ko³odziej . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . K. Zieniewicz, P. Nyckowski, W. Patkowski, B. Najnigier, J. Pawlak, B. Micha³owicz, M. Krawczyk: Central liver resections . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . M. Krawczyk, R. Paluszkiewicz, K. Zieniewicz, R. Pacho, I. Grzelak, P. Hevelke, C. Kosiñski, A. Paczkowska, E. Leowska, M. Michalak, P. Kaliciñski, A. Kamiñski, J. Paw³owska: Liver volumetry changes following harvesting of segments II-III in case of living-related donor liver transplantation . . . . . . . . . . . . . . . . G. Szczêsny, W. L. Olszewski, K. Messmer: Intravital fluorescence microscopy of the lymphatic system – existence of different flow-speed lymphatic vessels? Commentary: A. Cencora . . . . . . . . . . . . . . . . . . . W. £ucarz, W. Niemyjski, J. Nowak: Creatine kinase –marker of tissue injury. Commentary: L. Brongel . G. Durek: Hypertonic-hyperosmolar volume therapy in patients undergoing aortocoronary by-pass grafting using extracorporeal circulation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . G. Górski, M. Serafin-Król: Doppler guided selective haemorrhoidal artery ligation – a new method of treatment of haemorrhoids. Preliminary report . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

1 11 22 28 36 44 56 68

Case reports J. Nowak, A. Dutkiewicz, B. Nowak: Internal carotid artery thrombosis following carotid body tumor surgery . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . C. P³atkowski, A. Zapaœnik, M. Dobosz: Gastroduodenal artery embolization in the treatment of intracystic bleeding in the course of pancreatic pseudocyst. Commentary: W. Nowak . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

76 79

Review papers S. Rudzki, M. Matuszek: Fine-needle aspiration of thyroid gland . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . J. Jab³ecki, D. Patrza³ek: Outline of human hand transplantation problems . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

84 92

Obituary J. Jethon: Dr n. med. Jerzy Wêgrzyn (1928-2002) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

„Polish Journal of Surgery” is indexed in Excerpta Medica EMBASE

100


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2002, 75, 1, 1–10

P R A C E

O R Y G I N A L N E

JEDNOCZASOWE PRZESZCZEPIENIE WĄTROBY I NERKI – PIERWSZE POLSKIE DOŚWIADCZENIA SIMULTANEOUS LIVER AND KIDNEY TRANSPLANTATION – FIRST POLISH EXPERIENCE

PIOTR KALICIŃSKI1, MAŁGORZATA MARKIEWICZ1, ANDRZEJ KAMIŃSKI1, EWA ŚMIRSKA2, TOMASZ DREWNIAK1, MAREK SZYMCZAK1, PAWEŁ NACHULEWICZ1, HOR ISMAIL1, RYSZARD GRENDA2, JOANNA PAWŁOWSKA3 Z Kliniki Chirurgii Dziecięcej i Transplantacji Narządów1 (Department of Pediatric Surgery and Organs Transplantation) Kierownik: prof. dr hab. P. Kaliciński Z Kliniki Nefrologii i Transplantacji Nerek2 (Department of Nefrology and Kidney Transplantation) Kierownik: doc. dr hab. R. Grenda Z Kliniki Gastroenterologii, Hepatologii i Żywienia3 (Department of Gastroenterology, Hepatology and Nutrition) Kierownik: prof. dr hab. J. Socha Instytutu Pomnika Centrum Zdrowia Dziecka w Warszawie (Children’s Memorial Health Institute in Warsaw)

Celem pracy było omówienie wskazań, taktyki i techniki operacyjnej oraz wyników pierwszej serii jednoczasowego przeszczepienia wątroby i nerki w Polsce. Materiał i metodyka. Jednoczasowy przeszczep wątroby i nerki wykonano u 3 chorych w wieku 14-16 lat z powodu wrodzonej torbielowatości nerek i wątroby w fazie niewydolności nerek wymagającej przewlekłej dializoterapii. Narządy pobrano od zmarłych dawców zgodnych w zakresie grup głównych krwi, o porównywalnych masach ciała z biorcami. W leczeniu immunosupresyjnym zastosowano daclizumab jako indukcję oraz takrolimus i steroidy. W pracy oceniono wczesną i odległą czynność obu narządów, powikłania po przeszczepie oraz aktualny stan kliniczny pacjentów i czynność przeszczepionych narządów. Wyniki. Wszyscy pacjenci żyją w okresie od 9 do 22 mies. po transplantacji z dobrą czynnością obu przeszczepionych narządów. We wszystkich przypadkach, dzięki krótkiemu czasowi przechowania pozaustrojowego, uzyskano bardzo dobrą wczesną czynność obu przeszczepionych narządów. U żadnego pacjenta nie wystąpiło odrzucanie przeszczepu nerki, u jednego wystąpił łagodny epizod odrzucania wątroby w okresie 2 mies. po transplantacji, łatwo opanowany uderzeniowymi dawkami steroidów. Nie obserwowano innych istotnych powikłań pooperacyjnych. Wnioski. Uzyskane dobre wyniki jednoczasowego przeszczepienia wątroby i nerki zachęcają do szerszego stosowania tej metody u chorych wymagających tego typu przeszczepu wielonarządowego, także u dorosłych pacjentów hemodializowanych z przewlekłym uszkodzeniem wątroby, obecnie dyskwalifikowanych z przeszczepu nerki. Słowa kluczowe: przeszczep wątroby, przeszczep nerki, przeszczepy wielonarządowe Aim of the study was to analyse indications, surgical techniques and results of initial experience with 3 patients transplanted with liver and kidney from the same donor. Material and methods. We performed simultaneous liver/kidney transplantation in 3 children aged 14-16 years, with polycystic kidney and liver disease. All recipients were on chronic dialysis program


2

P. Kaliciński i wsp.

before transplantation. All donors were cadaveric, with compatible blood groups and similar body mass as recipients. Posttransplant immunosuppression consisted of daclizumab induction tacrolimus and prednison. We assessed early and late function of both grafts, postoperative complications and actual patients’ wellbeing. Results. All patients are alive and well 9-22 months after transplantation. Early function of both grafts was very good in all patients due to short cold ischemic time. We did not observe any serious complication in any recipient. Only one episode of liver rejection occurred 2 months after transplantation in 1 patient, easily controlled with steroid boluses. Actual patient status as well as grafts’ function is normal in all recipients. Conclusions. Simultaneous liver/kidney transplantation should be offered to more patients in Poland, otherwise many patients on chronic dialysis with simultaneous liver damage will not qualify for isolated renal transplantation. Key words: multiorgan transplantation, kidney transplantation, liver transplantation

Pierwsze doniesienie o jednoczasowym przeszczepie wątroby i nerki pochodzi z 1984 r. (1, 2) i dotyczy przeszczepu wykonanego w 1983 r. przez Margreitera. Benedetti z St. Mary’s Hospital w Londynie w swojej publikacji (3) wspomina, że pierwszą tego typu operację wykonano na jego oddziale już w 1980 r. Jednakże bez względu na to komu należy przyznać pierwszeństwo w wykonaniu jednoczasowego przeszczepu wątroby i nerki wykazano, że przewlekła niewydolność nerek nie musi stanowić przeciwwskazania do przeszczepu wątroby, a niewydolność wątroby do przeszczepu nerki. Od tego czasu wykonano już na świecie co najmniej 800 takich przeszczepów, znacznie też rozszerzyły się wskazania do tego typu leczenia. Dokładna liczba stosowanych metod nie jest znana (2, 4). Obecnie do najczęstszych wskazań należą niektóre wrodzone choroby metaboliczne oraz uszkodzenia obu narządów w przebiegu różnych chorób nabytych, jak np. kłębuszkowe zapalenie nerek i marskość pozapalna. W Polsce po raz pierwszy wykonano jednoczesny przeszczep wątroby i nerki 18 marca 2000 r. u 16-letniego chłopca z wrodzoną torbielowatością nerek i włóknieniem wątroby w Klinice Chirurgii Dziecięcej i Transplantacji Narządów Instytutu Pomnika Centrum Zdrowia Dziecka w Warszawie. Celem pracy było omówienie wskazań, taktyki i techniki operacyjnej oraz wyników pierwszej serii jednoczasowego przeszczepienia wątroby i nerki w Polsce MATERIAŁ I METODYKA Od czasu rozpoczęcia programu przeszczepiania nerek u dzieci, tj. od czerwca 1984 r. oraz od pierwszego przeszczepu wątroby w marcu 1990 r. w naszym ośrodku wykonaliśmy ponad

The first report concerning simultaneous LKTx was published in 1984 (1, 2) by Margreiter. Benedetti from St. Mary’s Hospital in London reported that the first simultaneous liverkidney transplantation was performed in his department, in 1980. Above all controversies concerning who was the pioneer in such procedures, it has been proved that chronic renal and liver insufficiency, are not a contraindication towards liver transplantation. Since the publishing of these reports more than 800 LKTx were performed over the world, with gradually widening indications (2, 4). Most common indications towards L-KTx, include selected congenital metabolic disorders, as well as acquired diseases affecting both, the liver and kidney, such as: glomerulonephritis, postinflammatory cirrhosis and others. The first simultaneous L-KTx in Poland, was performed on March 18-th, 2000 in a 16 year-old boy with congenital polycystic disease, at The Department of Pediatric Surgery and Organs Transplantation, Children’s Memorial Health Institute in Warsaw. MATERIAL AND METHODS Since the beginning of the pediatric kidney transplant program in June, 1984, and liver transplant program in March 1990, more than 350 kidneys and 117 livers have been transplanted at The Department of Pediatric Surgery and Organs Transplantation, Children’s Memorial Health Institute, Warsaw. In three patients (1 boy and 2 girls, aged between 14 and16 years) combined liver and kidney transplants were performed simultaneously (LKTx). In all cases indications comprised polycystic kidney disease and liver fibrosis/cirrhosis, additionally chronic hepatitis C in one child.


Jednoczasowe przeszczepienie wątroby i nerki

350 transplantacji nerek i 117 przeszczepów wątroby. U 3 chorych, 1 chłopca i 2 dziewczynek w wieku od 14 do 16 lat, wykonano w latach 2000-2001 jednoczasowy przeszczep wątroby i nerki. U wszystkich wskazaniem do tego typu przeszczepu była wrodzona torbielowatość nerek i włóknienie wątroby, a u jednego chorego dodatkowo przewlekłe zapalenie wątroby w przebiegu WZW typu C. Wszyscy chorzy przed transplantacją byli dializowani od 26 do 60 mies. Narządy do przeszczepu pobrano od zmarłych dawców o zbliżonej masie ciała do odpowiednich biorców. Jedynym warunkiem doboru immunologicznego była zgodność w zakresie układu ABO głównych grup krwi. Przeszczep wykonywano bez względu na wynik testu krzyżowej zgodności tkankowej oraz wynik badania antygenów zgodności tkankowej w układzie HLA, które uzyskiwano już po zabiegu. Sposób przeprowadzenia operacji Operację biorcy rozpoczynano od usunięcia jego własnej wątroby w chwili uzyskania informacji od zespołu pobierającego narządy o zakończeniu pobrania. Przeszczep wykonywano przeszczepiając w pierwszej kolejności ortotopowo wątrobę w sposób typowy, kolejno wykonując zespolenia żyły głównej dolnej nad i pod wątrobą, zespolenie żyły wrotnej i tętnicy wątrobowej. Reperfuzję przeszczepionej wątroby rozpoczynano jednocześnie przez żyłę wrotną i tętnicę wątrobową. Bezpośrednio po reperfuzji wątroby i uzyskaniu hemostazy oraz stabilizacji hemodynamicznej pacjenta przeszczepiano heterotopowo nerkę, z osobnego cięcia w prawym dole biodrowym pozaotrzewnowo wykonując zespolenia naczyń nerkowych „koniec do boku” prawych naczyń biodrowych wspólnych lub zewnętrznych biorcy. Dopiero wówczas wykonywano kolejno zespolenie żółciowe („koniec do końca”: przewód wątrobowy wspólny dawcy do przewodu żółciowego wspólnego biorcy lub zespolenie przewodu żółciowego dawcy z pętlą Rouxa-Y biorcy) i moczowodowo-pęcherzowe sposobem Licha-Gregoire’a (ryc. 1). U żadnego pacjenta nie było konieczności stosowania omijającego krążenia żylnożylnego w fazie bezwątrobowej. Takie postępowanie oraz rozpoczęcie operacji u biorcy, zaraz po uzyskaniu informacji o pobraniu narządów, miało na celu skrócenie czasu zimnego niedokrwienia obu przeszczepianych narządów do minimum.

3

All patients were dialysed before transplantation for a period of 26 to 60 months. All donors were collected from cadavers, with comparable body masses as recipients, matched according to ABO blood groups. Transplantation was performed independently of the result of crossmatch tests between donors and recipients, evaluated after surgical procedures. Surgical Technique Recipient surgery began with a hepatectomy after obtaining information from the donor’s surgical team concerning successful harvesting. The liver was the first organ transplanted by means of standard techniques, beginning with anastomosis of suprahepatic IVC, followed by infrahepatic IVC, portal vein and hepatic artery anastomosis. Reperfusion of transplanted livers was routinely performed after completing all vascular anastomoses, simultaneously through the portal vein and hepatic artery. After liver reperfusion, hemostasis and stabilization of the recipient, kidney transplantation was undertaken, extraperitoneally through a separate incision in the right iliac fossa. Renal vessels were anastomosed end- to- side to common or external iliac vessels. After kidney reperfusion, biliary (CBD to CBD, end- to- end), OR CBD of donor to RouxY of recipient and uretero-vesical anastomoses (extravesical, by means of Lich-Gregoire’s technique) were performed (fig. 1). We did not use the veno-venous bypass in any patient during

Ryc. 1. Jednoczasowy przeszczep wątroby i nerki. Widok po reperfuzji obu narządów (pacjent W.P., LTx/KTx nr 1 z dn. 18.03.2000) Fig. 1. Simultaneous liver and kidney transplantation. Both organs after reperfusion (W.P., LTx/Ktx No1. 18.03.2000)


4

P. Kaliciński i wsp.

W leczeniu immunosupresyjnym u wszystkich biorców jednoczesnego przeszczepu wątroby i nerki zastosowano indukcję daclizumabem (1 mg/kg m.c. w dobie przeszczepu, 4 i 14 dobie po Tx, a następnie co 2 tygodnie do 5 dawek łącznie) oraz takrolimus i steroidy. Pierwszą dawkę takrolimusu dzieci otrzymywały bezpośrednio przed rozpoczęciem przeszczepu doustnie. Po operacji takrolimus podawano dożołądkowo, a dawkowanie dostosowywano do stężenia we krwi mierzonego bezpośrednio przed kolejną dawką, tak aby utrzymać je na poziomie 12-15 ng/ml w pierwszych trzech miesiącach po przeszczepie, a następnie 8-10 ng/ml zgodnie ze schematem leczenia immunosupresyjnego po przeszczepie samej wątroby stosowanego w naszej klinice. Również standardowo podawano najpierw dożylnie, a następnie doustnie steroidy. W okresie okołooperacyjnym podawano standardowy zestaw antybiotyków (ceftazidim, netromycyna, metronidazol, flukonazol). U żadnego z pacjentów nie rozwinęło się zakażenie w okresie pooperacyjnym. Żywienie doustne wprowadzano z chwilą powrotu czynności perystaltycznej jelit, co u omawianych chorych następowało między 4 a 5 dobą po przeszczepie. Oceniając wyniki jednoczasowych przeszczepów wątroby i nerki w naszym materiale poddaliśmy analizie: przeżycie pacjentów i przeszczepów, wczesną czynność przeszczepionych narządów, występowanie wczesnych i odległych powikłań chirurgicznych i innych, aktualny stan kliniczny pacjentów w aspekcie aktywności życiowej, stanu odżywienia i wykładników biochemicznych czynności przeszczepionych narządów. WYNIKI Wszyscy pacjenci po jednoczasowym przeszczepie wątroby i nerki żyją, a czas obserwacji pooperacyjnej wynosi odpowiednio 20, 18 i 7 mies. Wszystkie operacje transplantacji wątroby i nerki przebiegły bez chirurgicznych powikłań śród- i pooperacyjnych. Czas zimnego niedokrwienia przeszczepionych wątrób wyniósł: 8 h 20 min, 8 h oraz 9 h, a nerek odpowiednio: 9 h 45 min, 10 h oraz 10 h 20 min. U wszystkich biorców obserwowano szybką normalizację wskaźników biochemicznych czynności wątroby i nerki, u żadnego nie zaszła konieczność dializoterapii w okresie pooperacyjnym (ryc. 2, 3). Pełną normalizację wskaźników nerkowych

the non-hepatic stage. This technique, as well as the beginning of recipient surgery, following confirmation of successful harvesting by the donor team enabled to shorten the period of cold ischemia of both organs to a minimum. Immunosuppression protocol in L-KTx recipients, included induction with daclizumab (1 mg/kg on the day of transplantation, after 4 and 14 days, followed by every 2 weeks until a total of 5 doses), tacrolimus and steroids. The first dose of tacrolimus was administrated to children, just before the operation. Following transplantation tacrolimus was administrated by gastric tube, then orally at a dose adjusted to the drug trough blood concentration: 12-15 ng/ml during the first 3 months after transplantation, followed by 8-10 ng/ml according to our immunosuppressive protocol after liver transplantation. Standard antibiotic perioperative prophylaxis was administered to all LKTx recipients (ceftazidim, netromycine, metronidazole, fluconazole). None of the patients developed serious infections during the postoperative period. Oral feeding began as soon as peristalsis appeared (4- 5 days after transplantation). Assessing L-KTx results we analyzed the following: patient and organ survival, early function of transplanted organs, early and late surgical complications, actual clinical condition (their physical activity, nutritional condition, and biochemical function of transplanted organs). RESULTS All patients after L-KTx remain alive and in good general condition. Follow-up amounted to 20, 18 and 7 months, respectively. All LKTx procedures were performed without intraoperative and postoperative complications. The cold ischemia period of transplanted livers was as follows: 8 h 20 min, 8 h and 9 h, while in case of kidneys: 9 h 45 min, 10 h and 10 h 20 min. All recipients presented rapid normalization of biochemical liver and kidney function parameters after transplantation. None required dialysis during the postoperative period (fig. 2, 3). Renal function parameters normalized on the 5th or 6th postoperative day, while liver parameters on the 7th day. Patients were discharged from the hospital on the 23rd, 22nd and 22nd day after transplantation, respectively.


Jednoczasowe przeszczepienie wątroby i nerki

uzyskano w 5 i 6 dobie pooperacyjnej, a wątrobowych ok. 7 doby. Pacjenci byli wypisani ze szpitala odpowiednio w 23, 22 i 22 dobie po transplantacji. Uzyskane po przeszczepie wyniki badań zgodności tkankowej wykazały, że jedno z dzieci nie miało żadnych zgodnych antygenów HLA przy ujemnej próbie krzyżowej. Pozostali biorcy mieli odpowiednio po jednym zgodnym antygenie w klasie I i II układu HLA oraz 2 zgodne antygeny w klasie I, przy ujemnych próbach krzyżowej zgodności tkankowej. W okresie hospitalizacji pooperacyjnej u żadnego pacjenta nie wystąpiły epizody ostrego odrzucania wątroby ani nerki. W czasie obserwacji ambulatoryjnej u jednego z biorców równoczesnego przeszczepu wątroby i nerki wystąpił łagodny epizod odrzucania wątroby (2 mies. po Tx) opanowany uderzeniowymi dawkami steroidów.

5

Donor – recipient cross-match tests proved negative in all patients. One recipient had no common HLA class I or II antigens with the donor. The second patient had one common class I, and one class II HLA-antigen with the donor. The third patient had two common class I HLA antigens with the donor. None of the patients developed acute kidney or liver rejection during posttransplantation hospitalization. During distant follow-up (2 months after LKTx) one of the children developed an episode of mild acute liver rejection, effectively treated with steroids. In another child with pretransplantation hepatitis C, 2 months after transplantation we noted mild elevation of transaminases during an outpatient visit, which proved to be caused by an acute CMV infection (positive IEA in leucocytes). The liver biopsy

Ryc. 2. Pooperacyjne wykładniki czynności wątroby (stężenie bilirubiny mg% i AspAT) Fig. 2. Postoperative liver function parameters: bilirubin (mg%) and ASPAT (jm)

Ryc. 3. Pooperacyjne wykładniki czynności nerek (stężenie kreatyniny i mocznika, mg%) Fig. 3. Postoperative kidney function parameters (creatinine, urea – mg%)


6

P. Kaliciński i wsp.

Ponadto u jednego dziecka (hemodializowanego przed przeszczepem i zakażonego wirusem HCV) po 2 mies. od przeszczepu stwierdzono wzrost transaminaz z jednoczesnymi wykładnikami ostrej infekcji wirusem cytomegalii (obecność wczesnych antygenów wirusa CMV w leukocytach krwi obwodowej), a w biopsji wątroby zmiany o charakterze toksycznego uszkodzenia. Pacjent otrzymał dożylnie, a następnie doustnie, gancyklowir. Nadal jednak utrzymywało się mierne podwyższenie stężenia transaminaz. Ostatecznie 6 mies. po przeszczepie stwierdzono cechy reaktywacji zakażenia HCV (dodatni wynik badania RNA wirusa metodą PCR). Po ograniczeniu leczenia immunosupresyjnego stężenie transaminaz we krwi uległo normalizacji. Aktualnie wszyscy pacjenci pozostają w kontroli ambulatoryjnej w bardzo dobrym stanie ogólnym, ciesząc się nie odbiegającą od rówieśników aktywnością życiową i z prawidłowymi wykładnikami klinicznymi i biochemicznymi przeszczepionych narządów (tab. 1). OMÓWIENIE Do czasu pierwszego udanego jednoczasowego przeszczepu nerek i wątroby na początku lat osiemdziesiątych uważano, że przewlekła niewydolność nerek stanowi bezwzględne przeciwwskazanie do przeszczepu wątroby. Z drugiej strony wielu przewlekle dializowanych pacjentów z niewydolnością nerek nie jest kwalifikowanych do przeszczepu nerki ze względu na uszkodzenie wątroby, np. w przebiegu przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby typu B lub C. Taka sytuacja ma miejsce np. w chwili obecnej w Polsce w odniesieniu do dorosłych chorych z niewydolnością nerek, u których izolowany przeszczep nerki i koniecz-

demonstrated toxic changes without rejection. The patient was initially treated with gancyclovir, nevertheless, elevation of transaminases persisted. Finally, reactivation of HCV infection was confirmed by HCV-PCR positive test and after limiting immunosuppression we observed normalization of liver parameters. All three patients are living a normal home life, remain in very good general condition, improving physical development and activity. Liver and kidney function parameters are within normal limits (tab. 1). DISCUSSION Until the first successful L-KTx in the early 80-ies, it was thought that chronic kidney insufficiency was an absolute contraindication towards liver transplantation. Thus, many dialysed patients are not qualified towards kidney transplantation due to severe liver damage by hepatitis B or C. Such a situation is now common in Poland, in adults with kidney insufficiency, where kidney transplantation and immunosuppression are risk factors of liver function deterioration. During the past 15 years literature data demonstrated that simultaneous L-KTx is possible and results of such treatment are good, except for a higher perioperative risk due to poor nutritional recipient condition, coagulation disturbances, hypertension, circulatory insufficiency, hepato-pulmonary syndrome (3, 5, 6). However, rapid and full recovery of severely diseased and disabled patients can be observed following transplantation. Results of L-KTx are much better than transplantation of a single organ to a patient with another organ insufficiency. The European Society for Oxalosis- type I reported that in 57 L-KTx, one-year survival amounted to 88%

Tabela 1. Dane pacjentów po jednoczasowym przeszczepie nerki i wątroby Table 1. Patient data Wskaźnik / Parameter

W.P., 16 l. / years, 24 kg Czas obserwacji po LTx/KTx / follow-up after LTx/KTx 20 BMI przed/po Tx / BMI before/after Tx 14,48/ 16,98 Aktualne stężenie bilirubiny / actual bilirubin level <1,0 Aktualne stężenie AspAT / actual AspAT level 44 Aktualne stężenie AlAT / actual AlAT level 68 Aktualne stężenie kreatyniny / actual creatinine level 0,8 Aktualne stężenie mocznika / actual urea level 38 BMI (body mass index) – wskaźnik masy ciała

Pacjent / Patient A.D., 14 l. / years, 24 kg 18 15,49/ 16,75 <1,0 10 29 1,0 34

M.S., 16 l. / years, 33 kg 7 16,14/ 20,17 <1,0 18 51 0,8 35


7

Jednoczasowe przeszczepienie wątroby i nerki

ność leczenia immunosupresyjnego stanowią ryzyko nagłego pogorszenia czynności wątroby. Na przestrzeni ostatnich 15 lat udowodniono jednak, że możliwe jest leczenie pacjentów z niewydolnością nerek i wątroby przeszczepem obu tych narządów jednocześnie. Okazało się, że wyniki takiego leczenia są dobre u większości biorców, pomimo niewątpliwie większego ryzyka okołooperacyjnego u tych chorych związanego z wieloma ogólnoustrojowymi następstwami jednoczesnej niewydolności wątroby i nerki (upośledzony stan odżywienia, zaburzenia krzepnięcia, nadciśnienie tętnicze, niewydolność krążenia, zmiany w układzie kostnym, zespół wątrobowo-płucny i in.) (3, 5, 6).

and two year survival- 82%, while following liver transplantation- 88% and 78%, respectively. UNOS (United Network for Organ Sharing) reported results of L-KTx in109 patients, with 2-year survival amounting to 70.1% and 5-year survival- 62.2% (4). There exist four groups of indications towards L-KTx: congenital diseases of both organs, selected congenital metabolic diseases, independent disorders of the kidney and liver with their chronic insufficiency, as well as acute or chronic toxic damage of both organs (3, 7, 8, 9) (tab. 2). Observation of patients after L-KTx, concerning their immunological reactions seems quite interesting. Most authors reported the

Tabela 2. Wskazania do jednoczasowego przeszczepu nerki i wątroby Table 2. Indications towards L-KTx Wskazania do LTx/KTx / Choroba podstawowa / Indications for L-KTx Basic disease Wrodzone choroby nerek wrodzona torbielowatość i wątroby / congenital nerek i wątroby / congenital liver, kidney disease polycystic disease wrodzone włóknienie wątroby i torbielowatość nerek / congenital liver fibrosis and polycystic disease of kidney Wrodzone błędy oksaloza / oxalosis metaboliczne / congenital metabolic diseases

tyrozynemia / tyrosinemia

cukrzyca / diabetes

Niewydolność obu narządów o niezależnych przyczynach / insufficiency of both organs, reasons independent Uszkodzenia polekowe / drug damage Zatrucia / intoxications

zatrucie paracetamolem / paracetamol intoxication ostre zatrucie solami metali np. miedzi / acute intoxications of metals: Cu, etc.

Wątroba / Liver

Nerki / Kidney

wątroba długowydolna, często dodatkowo uszkadzana po WZW / long liver insufficiency, often with hepatitis „zdrowa wątroba”, ale jest miejscem defektu enzymatycznego / „healthy liver” but with enzymatic defect

wczesna niewydolność nerek / early kidney insufficiency

marskość niezależna od etiologii / cirrhosis, from different reasons

nefropatia cyklosporynowa / cyclosporine nefropathy

niewydolność nerek w przebiegu „wapnicy” nerek, 100% nawrot u choroby po izolowanym TxN / kidney insufficiency due to calcinosis, 100% recurrence after isolated KTx marskość + wysokie ryzyko przewlekła glomerulopatia + raka wątrobowokomórkodefekty cewkowe / chronic wego / cirrhosis and risk of glomerulopathy and tubular hepatocarcinoma defects marskość wątroby nefropatia cukrzycowa / niezależnie od przyczyny / diabetes glomerulopathy cirrhosis, from different reasons marskość pozapalna po przewlekła niewydolność nerek WZW B, C, nA-nB / niezależnie od przyczyny / cirrhosis, hepatitis B, C, chronic kidney insufficiency, non-A-non-B independent of the reason

ostra niewydolność wątroby nieodwracalne uszkodzenie / acute liver failure nerek / kidney damage


8

P. Kaliciński i wsp.

Wyniki jednoczasowego przeszczepu wątroby i nerki są lepsze niż przeszczepienie samej wątroby przy jednoczesnej niewydolności nerek i odwrotnie. Według danych Europejskiego Towarzystwa Oksalozy typu I spośród wykonanych 57 jednoczasowych przeszczepów nerki i wątroby jednoroczne przeżycie pacjentów wynosi 88%, a dwuletnie 82%; analogicznie przeżycie przeszczepionej wątroby wynosi 88% i 78%. Dane UNOS (United Network for Organ Sharing) spośród 109 zarejestrowanych pacjentów 2-letnie przeżycie wynosi 70,1%, a 5-letnie 62,2% (4). W chwili obecnej wyróżnia się cztery podstawowe grupy wskazań do jednoczasowego przeszczepu nerek i wątroby. Dotyczy to pacjentów z wrodzonymi anomaliami dotyczącymi obu narządów, niektórymi wrodzonymi defektami metabolicznymi, niezależnymi chorobami nerek i wątroby prowadzącymi do ich niewydolności oraz toksycznym nieodwracalnym uszkodzeniem obu narządów (3, 7, 8, 9) (tab. 2). Niezwykle interesujące i dyskusyjne są obserwacje pacjentów po jednoczesnym przeszczepie wątroby i nerki dotyczące reakcji immunologicznych u biorców takiego kombinowanego przeszczepu. Większość tych obserwacji potwierdza immunoprotekcyjny wpływ przeszczepionej czynności wątroby dla przeszczepu nerki. Częstość występowania epizodów ostrego odrzucania wątroby w pierwszym roku od transplantacji jest podobna jak przy izolowanym przeszczepie (ok. 30-50% chorych), podczas gdy częstość epizodów ostrego odrzucania nerek jest zdecydowanie niższa przy przeszczepie kombinowanym z wątrobą (10-15% vs 3060%). Również przewlekłe odrzucanie występuje znacznie rzadziej w nerce przeszczepionej razem z wątrobą od tego samego dawcy niż u chorych po izolowanym przeszczepie nerki, u których jest główną przyczyną utraty przeszczepu (3, 4, 10, 11, 12). Obserwacje te pochodzące z piśmiennictwa były podstawą ustalenia taktyki postępowania w naszym ośrodku w przypadku kombinowanego przeszczepu nerki i wątroby polegającej na jak najszybszej reperfuzji pobranych od dawcy narządów. Zrezygnowaliśmy z decydującego znaczenia doboru tkankowego będącego podstawą doboru dawcy z biorcą w przypadku izolowanej transplantacji nerki (test krzyżowej zgodności tkankowej i maksymalna zgodność w układzie HLA A, B, DR) na rzecz skrócenia czasu zimnego niedokrwienia obu przeszcze-

immunoprotective role of the liver, in case of the kidney. The acute rejection incidence of the liver during the first year after transplantation is similar to that of a single liver transplantation (nearly 30-50%), while the frequency of acute rejection of the simultaneously transplanted kidney is much lower (10-15% v. 30-60%). Chronic kidney rejection is less common after combined L-KTx, in comparison to kidney transplantation alone (3, 4, 10, 11, 12). Thus, our L-KTx protocol is rather based on shortening the period of cold ischemia of transplanted organs than on the immunological compatibility between donor and recipient. This protocol is identical to that of liver transplantation, where ABO blood group compatibility is the only condition. We resigned from waiting for cross-match test results before transplantation, which is extremely important in case of kidney transplantation alone, since the risk of acute or hyperacute rejection during combined L-KTx is very low. The shortening of CIT (mean CIT: 8.5 hours for the liver and 10- for the kidney) is in our opinion more important, thus, enabling optimal and immediate function of both grafts, eliminating the need for post-transplantation dialysis, which could complicate the postoperative course. Our first experience with L-KTx is similar to that of others authors. Within the follow-up of 1-2 years we observed no acute kidney rejection and only one mild episode of liver rejection, very easily treated with steroids. We observed no signs of chronic organ rejection in any of the patients. Thus, our surgical approach and treatment proved effective. These results encouraged us to qualify consecutive three patients, which are on the waiting list for L-KTx. CONCLUSIONS 1. First good results following combined liver and kidney transplantation encouraged us to apply this method in the treatment of patients with end-stage kidney and liver insufficiency. 2. The shortening of the cold ischemia time seems very important for the efficacy of initial graft functioning. We observed no disadvantages in this small group of recipients, in spite of less restrictive immunological donor-recipient matching.


9

Jednoczasowe przeszczepienie wątroby i nerki

pianych narządów (średnio 8,5 godziny dla wątroby i 10 godzin dla nerki), dzięki czemu udało nam się uniknąć zaburzenia czynności przeszczepów po transplantacji. Nasze wstępne doświadczenia z niewielką grupą pacjentów są podobne do podanych w piśmiennictwie. W okresie obserwacji od 1 do 2 lat po przeszczepie u żadnego biorcy nie wystąpiło ostre odrzucanie nerki przeszczepionej, a tylko u jednego chorego epizod ostrego odrzucania wątroby rozpoznany klinicznie (bez potwierdzenia biopsją) łatwo opanowany dodatkowymi dawkami steroidów. U żadnego z naszych chorych nie obserwujemy także jakichkolwiek cech przewlekłego odrzucania przeszczepionych narządów. Potwierdza to słuszność przyjętej przez nas taktyki postępowania, co jest ważne z punktu widzenia następnych

trzech pacjentów już zakwalifikowanych do podobnego leczenia przeszczepem wielonarządowym w naszym ośrodku. WNIOSKI 1. Uzyskane po raz pierwszy w Polsce dobre wyniki przeszczepienia jednoczasowego nerki i wątroby zachęcają do szerszego stosowania tej metody w leczeniu pacjentów z krańcową niewydolnością tych narządów. 2. Skrócenie czasu zimnego niedokrwienia przeszczepianych narządów, kosztem dokładnego doboru immunologicznego dawcy z biorcą, gwarantuje ich dobrą wczesną czynność po przeszczepie, nie wpływając negatywnie na czynność odległą i nie zwiększając ryzyka reakcji odrzucania.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Margreiter R, Kramar C, Huber E: Combined liver and kidney transplantation. Lancet 1984; 1: 1077. 2. Margreiter R, Steurer W, Spechtenhauser B i wsp.: Kidney transplantation together with another solid organ from the same donor – a single-center progress report. Clinical Nephology 2000; 53(4): 38-43. 3. Benedetti E, Pirenne J, Troppmann Ch i wsp.: Combined liver and kidney transplantation. Transplant Int 1996; 9: 486-91. 4. Jeyarajah DR, Gonwa TA, Testa G i wsp.: Liver and kidney transplantation for policystic disease. Tranplant 1998; 66(4): 529-44. 5. Chui AKK, De Leon C, Rao ARN i wsp.: Singlecenter experience of combined liver and kidney transplantation. Transpl Proc 1998; 30: 3256-57. 6. Hiesse C, Samuel D, Bensadoun H i wsp.: Combined liver and kidney transplantation in patients with chronic nephritis associated with end-stage liver disease. Nephrol Dial Transplant 1995; 10: 12933.

7. Jeyarajah DR, McBride M, Klintmalm GB i wsp.: Combined liver-kidney transplantation: what are the indications? Transplant 1997; 64(8): 1091-96. 8. Johnston TD, Ranjan D: Transplantation of the liver combined with other organs. Hepato-gastroenterology 1998; 45: 1387-90. 9. Spechtenhauser B, Hochleitner BW, Konigsrainer A i wsp.: Combined liver-kidney tranplantation: a single center report. Trasplant Proc 1999; 31: 317780. 10. Al-Edreesi M, Merouani A, Seidman E i wsp.: Successful combined liver and kidney transplantation in children despite HLA mismatching. Transpl Proc 1996; 28(6): 3621-23. 11. Lang M, Kahl A, Bechstein W i wsp.: Combined liver-kidney transplantation long-term follow-up in 18 patients. Transplant Int 1998; 11(Suppl. 1): 15559. 12. Torregrosa JV, Inigo P, Navasa M i wsp.: Combined liver-kidney transplantation: our experience. Trasplant Proc 1999; 31: 2308.

Pracę nadesłano: 08.05.2002 r. Adres autora: 04-736 Warszawa, Al. Dzieci Polskich 20

KOMENTARZ / COMMENTARY Przeszczepianie równoczesne dwóch narządów stanowi nadal najtrudniejszy dział transplantologii. Uzyskiwane wyniki w jednoczasowym przeszczepianiu wątroby i nerki są nieco gorsze od pojedynczych przeszczepów tych narządów. Zespół z Instytutu CZD wykorzystując swoje duże doświadczenie w przeszczepach pojedynczych narządów podjął się i wykonał z

Simultaneous transplantation of two organs continues to be the most difficult issue in transplantology. Results achieved in simultaneous liver and kidney transplantation are somewhat poorer than the outcome during single organ transplantation procedures. Capitalizing on their vast experience in single organ transplantation, the surgical team of


10

P. Kaliciński i wsp.

powodzeniem równoczesne przeszczepy wątroby i nerki u trzech pacjentów w wieku 14-16 lat. Przeżycie już ponad dwuletnie pierwszego pacjenta i krótsze pozostałych dwóch pacjentów, bez odrzucania przeszczepu i innych powikłań pooperacyjnych obserwowanych w tych zabiegach, należy uznać za bardzo duże osiągnięcie. Wskazania do równoczesnego przeszczepiania wątroby i nerki były klasyczne u dzieci poddanych zabiegowi w CZD i związane były z niewydolnością nerek z powodu ich torbielowatości i narastające włóknienie wątroby u dwóch pacjentów, a u trzeciego przewlekłe zapalenie wątroby w przebiegu WZW typu C. Podjęcie decyzji o zabiegu u tego pacjenta było związane z ryzykiem intensywnego leczenia dodatkowego po przeszczepie przeprowadzonego z powodzeniem. Leczenie to przebiegało uzyskując pełne powodzenie i normalizację stężenia transaminaz we krwi. Należy podkreślić, że Autorzy wykorzystali doświadczenia innych ośrodków, przeprowadzając szybką reperfuzję pobranych od dawcy narządów, zrezygnowali z doboru tkankowego na rzecz skrócenia czasu zimnego niedokrwienia obu przeszczepianych narządów, co przyczyniło się do uniknięcia zaburzeń czynności przeszczepów po transplantacji. Jedynym warunkiem doboru immunologicznego była zgodność w zakresie układu ABO, głównych grup krwi. Pozostałe wyniki zgodności tkankowej przeprowadzono po zabiegu. Pierwsze w Polsce pozytywne wyniki uzyskane u trzech młodocianych pacjentów powinny być początkiem dalszych równoczesnych przeszczepów wątroby i nerki, a w przyszłości i innych narządów u dzieci, gdyż liczba oczekujących będzie się powiększać.

the Child,s Health Center attempted and successfully performed simultaneous liver and kidney transplantation procedures in three patients, aged between 14-16 years. The 2-year survival of the first patient and somewhat shorter survival periods of remaining two adolescents, in all cases without signs of transplant rejection and other complications, should be considered a very important achievement. In these patients indications towards simultaneous liver and kidney transplantation were as follows: renal failure due to polycystic kidney syndrome and progressive hepatic fibrosis in two patients, while the third suffered from chronic hepatitis associated with viral hepatitis C. In the latter child, the decision to perform transplantation was associated with the risk of aggressive post-transplant therapy, which was successfully employed and led to normalization of blood transaminase levels. It should be stressed that the Authors made use of the experience gained in other centers, promptly reperfusing organs collected from donors and abandoning the idea of full tissue compatibility studies in favor of decreasing the duration of cold ischemia for both organs to be transplanted. The only criterion of immunocompatibility was the ABO compatibility for major blood groups. Other tissue compatibility resultswere obtained after surgery. The first in Poland successful outcome of simultaneous transplantation procedures performed in adolescent patients should be the beginning of further attempts at simultaneous transplantation of the liver and kidney, and subsequently of other organs, since the number of patients requiring such operations is on the increase. Prof. dr hab. Jan Grochowski Katedra Chirurgii Pediatrycznej Polsko-Amerykańskiego Instytutu Pediatrii Wydziału Lekarskiego UJ w Krakowie


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2002, 75, 1, 11–21

WPŁYW PRZEDOPERACYJNEJ CZYNNOŚCI WENTYLACYJNEJ CHORYCH NA CZAS ICH PRZEŻYCIA PO WYCIĘCIU PŁUCNEGO MIĄŻSZU Z POWODU PIERWOTNEGO NIEDROBNOKOMÓRKOWEGO RAKA INFLUENCE OF PREOPERATIVE VENTILATORY FUNCTION FOR POSTOPERATIVE SURVIVAL TIME OF THE PATIENTS AFTER PULMONARY TISSUE RESECTION DUE TO PRIMARY NON – SMALL CELL LUNG CARCINOMA

MARIAN ŁUKIAŃSKI Z Oddziału Torakochirurgii Szpitala Specjalistycznego w Prabutach (Thoracosurgical Department, Specialistic Hospital in Prabuty) Ordynator: dr med. M. Łukiański

Celem pracy była ocena wpływu przedoperacyjnej wydolności wentylacyjnej chorych na czas pozabiegowego przeżycia po wycięciu u nich płuca lub płata z powodu raka. Materiał i metodyka. 285 chorych poddano leczeniu chirurgicznemu z powodu pierwotnego niedrobnokomórkowego raka płuca. Operacje wykonano w okresie od 1.04.1977 do 31.12.1994 r. na Oddziale Torakochirurgicznym w Prabutach. Chorzy zostali podzieleni na posiadających przed operacją prawidłową czynność wentylacyjną płuc i na mających obniżone wskaźniki wentylacyjne. Za wartości obniżone przyjęto pojemność życiową (VC) wynoszącą do 80% wartości należnej, natężoną objętość wydechową jednosekundową (FEV1) wynoszącą poniżej 60% VC oraz rezerwę oddechową (BR) nie przekraczającą 50 l/min łącznie. Prześledzono 5-letni czas przeżycia 132 pacjentów poddanych pneumonektomii i 153 lobekomii. Wyniki. Stwierdzono, że po wycięciu płuca odsetek 5-letniego przeżycia wśród 74 chorych o prawidłowej wentylacji przedzabiegowej wynosił 32, podczas gdy u 58 pacjentów posiadających upośledzoną czynność wentylacyjną – 22. Różnica w odsetkach 5-letniego przeżycia u chorych po wycięciu płuca, ale należących do różnych dwóch grup o odmiennej przedzabiegowej czynności wentylacyjnej, jest statystycznie znamienna przy p = 0,05. Stwierdzono również, że po wycięciu płata odsetek 5-letniego przeżycia 88 chorych o prawidłowej czynności wentylacyjnej przed operacją wynosił 42, podczas gdy u 65 pacjentów o przedzabiegowej czynności wentylacyjnej obniżonej – 38. Między tymi odsetkami czasu przeżycia chorych poddanych wycięciu płata nie stwierdzono cech znamienności statystycznej. Wniosek. Odsetek 5-letniego czasu przeżycia po wycięciu płuca jest znamiennie wyższy u tych chorych, u których przedoperacyjne wskaźniki wentylacyjne były prawidłowe lub bliskie prawidłowych. Słowa kluczowe: rak płuca, czynność wentylacyjna przed zabiegiem, czas przeżycia po operacji Aim of the study was to estimate the influence of preoperative ventilatory capability of patients on their postoperative survival time after pneumonectomy or lobectomy due to carcinoma. Material and methods. 285 patients were submitted to surgery in time period between 1.04.1977 and 31.12.1994 in Thoracosurgical Department in Prabuty, due to non – small cell lung carcinoma. The patients were qualified into two groups: with normal and lowered preoperative ventilatory function. The values were considered as lowered, when vital capacity (VC) was lower than 80% of predicted value, forced expiratory volume 1 s (FEV1) was smaller than 60% of VC and breathing reserve (BR) didn’t exceed 50 l/min. Results. A 5-year survival time of 132 patients after pneumonectomy and 153 after lobectomy was studied. It was ascertained that after pneumonectomy the percentage of a 5-year survival time among


12

M. Łukiański

74 patients with normal preoperative ventilation was 32, while among 58 patients with impaired ventilatory function only 22. The difference in a percentage of a 5-year survival time of patients after whole lung excision qualified to two different groups with different preoperative ventilatory function is statistically significant with p = 0,05. It was also ascertained, that after lobectomy the percentage of a 5-year survival time of 88 patients with proper ventilatory function before surgery was 42, while among 65 patients with lowered preoperative ventilatory function – 38. After lobectomies the distinction of these percentages of 5-year survival time between two groups of patients, whose preoperative ventilatory function was different, statistical significance was not revealed. Conclusion. The 5-year survival percentage following complete lung excision was significantly higher in patients with normal or close to normal ventilatory function, estimated prior to surgery. Key words: lung carcinoma, preoperative ventilatory function, postoperative survival time

Leczenie pierwotnego niedrobnokomórkowego raka płuca staje się w ostatnich latach bardzo ważnym problemem, gdyż występowanie tego nowotworu niepokojąco wzrosło (1, 2). Ustalono też, że jedynie leczenie chirurgiczne daje obecnie nadzieję na doszczętne usunięcie tego nowotworu. Przedstawione dotychczas odległe wyniki chirurgicznego leczenia pierwotnego niedrobnokomórkowego raka płuca są rozbieżne. Przede wszystkim zależą one od stopnia zaawansowania choroby, typu histologicznej budowy guza, wieku operowanych chorych oraz od rozległości wykonanej resekcji (3-11). Wymienione czynniki należały do tych, na które przede wszystkim zwracano uwagę. Natomiast wydolność wentylacyjna pacjentów była powszechnie uważana za cechę mniej istotną w kwalifikowaniu chorych do leczenia operacyjnego. Celem pracy była ocena wpływu przedzabiegowej wydolności wentylacyjnej na czas przeżycia chorych po wycięciu płucnego miąższu z powodu pierwotnego niedrobnokomórkowego raka płuca. MATERIAŁ I METODYKA Przeanalizowano kolejnych 333 chorych operowanych z powodu pierwotnego niedrobnokomórkowego raka płuca na Oddziale Torakochirurgicznym w Prabutach w okresie od 1.04.1977 do 31.12.1994 r. Wśród chorych było 300 mężczyzn (90%) i 33 kobiety (10%). Wiek chorych wahał się od 35 do 74 lat (śr. 56 lat). Najczęściej, bo w 240 (72%) przypadkach, ustalono rozpoznanie płaskonabłonkowego raka płuca, w 62 (18,6%) przypadkach raka gruczołowego i tylko w 31 (9,4%) przypadkach – nie-

The occurrence of primary non – small cell lung carcinoma (PNSCLC) has alarmingly increased during recent years (1, 2). Thus, treatment has become an important problem, only surgery giving hope of total cancer elimination. Based upon literature data distant results of surgical treatment of PNSCLC are divergent. First of all, they depend on the stage of the disease, type of histological tumor structure, patient age and range of resection (3-11). The above- mentioned factors were the first to be considered. Whereas, the ventilatory capability of patients was generally considered as less important in the qualification towards surgery. The aim of this study was to evaluate the influece of preoperative ventilation on the time of survival in patients after pulmonary tissue resection due to PNSCLC. MATERIAL AND METHODS 333 patients had been analysed, all underwent surgery due to PNSCLC at the Department of Thoracosurgery, Specialistic Hospital in Prabuty during the period between 1.04.1977-31.12.1994. The study group comprised 300 men (90%) and 33 women (10%). Patient age ranged between 35 and 74 years (mean age- 56 years). In 240 cases (72%) planoepithelial carcinoma was diagnosed, in 62 cases (18.6%) – adenocarcinoma and only in 31 cases (9.4%) – non-differentiated macrocellular carcinoma. Amongst diseases patients have had in the past, tuberculosis occurred most often (10%). Considering concomitant diseases numerous cases of chronic bronchitis and blood hypertension were noted, more rarely ulcerative disease, coronary insufficiency and dia-


Przedoperacyjna czynność wentylacyjna a czas pozabiegowego przeżycia

zróżnicowanego raka wielkokomórkowego. Z chorób przebytych u pacjentów najczęściej stwierdzano gruźlicę płuc u ok. 10%, natomiast spośród chorób towarzyszących spostrzegano dość liczne przypadki przewlekłego zapalenia oskrzeli i nadciśnienia tętniczego, rzadziej chorobę wrzodową i niedokrwienną chorobę mięśnia sercowego, jak też cukrzycę. Rozległość wykonanych operacji była różna. U 140 (42%) chorych wykonano wycięcie płuca, u 164 (49,2%) – płata lub nieco więcej niż płata, a tylko w 29 (8,8%) przypadkach ograniczono się do segmentektomii. Każdorazowo po operacji określano stopień patologicznego zaawansowania nowotworowych zmian w płucu zgodnie z klasyfikacją TNM przyjętą w 1996 r. (AJCC) (12, 13). U 133 (39, 9%) chorych stwierdzono rozległość rozrostowych zmian odpowiadającą pierwszemu stopniowi zaawansowania (S I a, b), u 56 (16,8%) pacjentów drugiemu (S II a, b) i u 144 (43, 3%) chorych trzeciemu stopniowi (S III a). U wszystkich chorych przed zabiegiem wykonano badanie spirometryczne za pomocą aparatu Pulmotest Godart. Określono pojemność życiową (VC) i jej odsetek w stosunku do wartości należnej, maksymalną wentylację dowolną (MVV) i rezerwę oddechową (BR) oraz natężoną objętość wydechową jednosekundową, którą przedstawiono w stosunku do VC w odsetkach (FEV1%VC). Ponadto badano u chorych stopień tolerancji na wysiłek (dwadzieścia przysiadów lub wejście na drugie piętro). Określano prężność gazów w arterializowanej krwi metodą Astrupa tak w spoczynku, jak i po wysiłku. Podczas wykonywania badań stwierdzono wyraźną zbieżność wyników uzyskanych podczas powtarzania pomiarów pojemności życiowej oraz wentylacyjnych wskaźników dynamicznych. Dlatego ustalono, że kierując się uzyskanymi wynikami wentylacyjnych badań można w sposób obiektywny podzielić chorych na wydolnych pod względem sprawności wentylacyjnej, jak i na posiadających też cechy wyraźnego jej upośledzenia. I tak do grupy I zaliczono pacjentów posiadających prawidłowe, lub bliskie prawidłowych, wskaźniki wentylacyjne i dobrą tolerancję wysiłku (powrót RR, liczby skurczów serca oraz oddechów na minutę do wartości wyjściowych po 5 min od zakończenia wysiłku). Do grupy II zaliczono chorych, u których wskaźniki czynności wentylacyjnej w różnym stopniu były obniżone, mimo posiadanych

13

betes. The extent of surgery varied. In 140 cases (42%) one lung was excised, in 164 (49.2%) –the lobe or a little more than a lobe, and only in 29 cases (8.8%) – surgery was limited to segmentectomy. After each surgical procedure cancer staging was defined, according to the TNM classification, accepted in 1996 (AJCC) (12, 13). In 133 cases (39.9%) the hyperplastic lesion was qualified as the first stage (S I a, b), in 56 cases(16.8%) – as the second, (S II a, b) and in 144 (43.3%) as stage three (S III a). In every patient, before surgery, we performed spirometry using a Pulmotest Godard spirometer. Vital capacity (VC) and it’s percentage of predicted value, maximal voluntary ventilation (MVV) and breathing reserve (BR) were evaluated, as well as forced expiratory volume after 1 second (FEV1), which is presented in a relation to VC (FEV1%VC). Moreover, we examined the degree of exercice tolerance (twenty knee bends or two floor flight up the stairs). Arterial gasometry was estimated by means of Astrup’s method, during resting, as well as after exertion. During examination, a distinct convergence of achieved results was noticed, when qualifying vital capacity and dynamic ventilatory indicators. Thus, patients can be objectively qualified as capable and with distinctly impaired ventilatory function. Patients with proper, or close to proper, ventilatory indicators and good exertion tolerance (return of RR, heart and breath rates per minute to initial values 5 minutes after exertion) comprised the first group. The second group comprised patients, whose ventilatory function parameters were decreased to a different extent, even though, their arterial gasometry was proper. In this group of patients VC did not exceed 80% of the predicted value, FEV1 was below 60% of VC and BR did not exceed 50 l/min. These patients demonstrated worse exercice tolerance (return of RR, heart and breath rates per minute to initial values following 10 minutes of exertion- knee bends). In selected cases only a FEV1%VC decrease was noticed, other ventilatory parameters being normal. Thus, these patients achieved better results during this test, since they reduced forceful exhalation due to fear of injuring their pulmonary tissue. This applied mainly to patients where fine needle lung biopsy was conducted in recent days. After grouping patients, according to above-mentioned criteria, we noted that amongst


14

M. Łukiański

prawidłowych wartości gazometrycznych arterializowanej krwi włośniczkowej. W tej właśnie grupie u chorych VC nie przekraczała 80% wartości należnej, FEV1 wynosiła mniej niż 60% VC, a wartość BR nie przekraczała 50 l/ min. Pacjenci ci wykazywali gorszą tolerancję wysiłku (powrót RR, liczby skurczów serca i oddechów na minutę do granic wyjściowych następował nie po 5, a często po 10 min od wykonania przysiadów). Spostrzegano czasem obniżenie jedynie wskaźnika FEV1%VC u chorych posiadających prawidłowe wartości pozostałych wskaźników wentylacyjnych. Okazało się, że ci chorzy podczas kontroli uzyskiwali lepszy wynik tego testu, gdyż początkowo celowo ograniczali forsowany wydech podczas próby w obawie przed ewentualnym uszkodzeniem miąższu płucnego. Dotyczyło to głównie osób, u których w ostatnich dniach wykonywano biopsję igłową aspiracyjną płuca. Po dokonanym podziale chorych według wyżej przyjętych kryteriów stwierdzono, że wśród 140 pacjentów poddanych pneumonektomii było 77 posiadających prawidłowe wartości wentylacyjnych badań i 63 posiadających wyniki obniżone. Natomiast wśród 164 osób poddanych lobektomii, odnośne do liczby chorych wynosiły 95 i 69. Wyłonienie tych grup pacjentów umożliwiło porównanie odsetków żyjących chorych po wykonanych zabiegach o tej samej rozległości, ale posiadających różną przedoperacyjną wydolność wentylacyjną. W porównawczych zestawieniach pominięto grupę chorych poddanych segmentektomii z powodu zbyt małej liczby przypadków. Uzyskane wyniki poddano analizie statystycznej. Jej celem było określenie znamienności wpływu przedzabiegowej wydolności wentylacyjnej na czas przeżycia pacjentów po zabiegu opierając się na weryfikacji hipotezy na przedziałach ufności dla prawdopodobieństwa sukcesu w schemacie Bernoulliego. Ze względu na asymptotyczne normalne zmienne losowe posłużono się rozkładem normalnym (14). Wszystkie pobrane wycinki z drzewa oskrzelowego, jak też wycięty podczas operacji miąższ płucny oraz fragmenty innych tkanek, były poddane histopatologicznym badaniom. W znacznej większości badania wykonała prof. dr hab. med. Albina Żółtowska (z Samodzielnej Pracowni Immunologicznej AM w Gdańsku). Prowadzono systematyczną kontrolę pacjentów po operacji. Najpierw omówiono chorych

140 patients submitted towards pneumonectomy, 77 had proper ventilatory examination values and in 63 cases these values were decreased. Whereas, amongst 164 patients submitted towards lobectomy, these numbers were 95 and 69, respectively. Group appointment enabled to compare the percentage of living patients after surgery, although with a different preoperative ventilatory capability. Patients submitted towards segmentectomy were omitted, due to the small number of cases. Obtained results were statistically analyzed. The aim of this study was to define the influence of preoperative ventilation on postoperative patient survival, according to the hypothesis verifying on trust sections for probability (Bernoulli’s scheme). Due to asymptomatic normal lottery variables, a normal schedule was used (14). All specimens collected from the bronchial tree, as well as excised pulmonary tissue and samples of other tissues were submitted towards histopathological examination. Most tests were performed by Professor Albina Żółtowska (Autonomic Immunological Laboratory, Medical University of Gdańsk). Patients after surgery underwent systematic follow- up visits. At first, we discussed patients who died within the first month after surgery. All other patients were followed- up for at least five years. In case of death, only fully survived years were accounted for. Patients who did not respond since the last contact, were not taken under consideration. Information concerning patient health was usually acquired once a year, by means of a written questionnaire. In selected cases the patient reported personally. Selected data was also acquired thanks to the cooperation with doctors from the antituberculosis dispensary. RESULTS Amongst 140 patients who underwent pneumonectomy, we noted 8 perioperative deaths (5.7%), and amongst 164 patients following lobectomy there were 11 (6.7%). In patients following segmentectomy we noted no death cases. Thus, in most cases death was caused by an inflammatory process of residual lung tissue, as well as coronary insufficiency. Mortality was also caused by gastrointestinal bleeding, as well as pulmonary or mesenteric artery


Przedoperacyjna czynność wentylacyjna a czas pozabiegowego przeżycia

zmarłych w ciągu pierwszego miesiąca obserwacji po zabiegu. Wszyscy pozostali pacjenci wypisani z oddziału byli obserwowani co najmniej przez 5 lat. W przypadku zgonu liczono pełne lata, które pacjent przeżył. Pominięto w rozważaniach chorych, o których od daty ostatniego kontaktu przez dalsze lata nie uzyskano żadnych informacji. Wiadomości o zdrowiu pacjentów pozyskiwano najczęściej na podstawie pisemnej odpowiedzi na wysyłaną do nich co roku ankietę. Niekiedy chory zgłaszał się osobiście. Skrótowe dane uzyskiwano też dzięki współpracy z lekarzami poradni przeciwgruźliczych. WYNIKI Spośród 140 chorych leczonych wycięciem płuca stwierdzono 8 okołooperacyjnych zgonów (5,7%), a wśród 164 pacjentów poddanych wycięciu płata było ich 11 (6,7%). W grupie chorych, u których wykonano segmentektomie zgonów nie było. Klinicznie ustalono, że najczęściej zgony były spowodowane procesem zapalnym w pozostałym miąższu płucnym oraz niedokrwieniem mięśnia sercowego. Spostrzegano też zgony spowodowane krwotokami do przewodu pokarmowego, jak też w następstwie zatorowości naczyń (tętnicy płucnej i tętnic krezkowych). Po odliczeniu chorych poddanych segmentektomii (29 osób) i zgonów okołooperacyjnych (19 przypadków) grupa pozostałych pacjentów stanowiła 285 osób (132 chorzy po przebytej pneumonektomii i 153 po lobektomii). Wśród chorych, u których wycięto płuco, było 74 pacjentów o prawidłowej czynności wentylacyjnej przed zabiegiem i 58 osób z wynikami obniżonymi, natomiast wśród chorych poddanych wycięciu płata, liczby te wynosiły odpowiednio 88 i 65. W tab. 1 przedstawiono przedzabiegowe dane spirometryczne tych chorych z uwzględnieniem rozległości wykonanego później zabiegu. Celem dokładniejszego przedstawienia charakterystyki pacjentów podzielono na posiadających przed zabiegiem prawidłową czynność wentylacyjną (tab. 2) i na mających tę czynność upośledzoną (tab. 3). W tabelach uwzględniono rozległość wykonanej operacji, wiek chorych oraz wyszczególniono stopnie patologicznego zaawansowania choroby i jej typy histologiczne. Spośród wyszczególnionych danych w tabelach zwraca uwagę wiek operowanych pacjentów wyrażony w latach, który w poszczególnych

15

embolism. Excluding patients following segmentectomy (29 cases) and perioperative death (19 cases), there were 285 patients, including 132 patients who underwent pneumonectomy and 153 – lobectomy. Amongst patients submitted towards pneumonectomy, 74 presented with normal ventilation before surgery and 58 with decreased values. In case of patients after lobular resection, these values were 88 and 65, respectively. Table 1 presented preoperative spirometric data of these patients in regards to future surgery. In order to precisely characterize patients, they were qualified to two groups: with normal (tab. 2) and impaired (tab. 3) preoperative ventilatory function. Tables presented the extension of surgery, patient age, as well as disease stage and it’s histological type. What attracts attention is patient age expressed in years, which in particular groups was similar. Moreover, the majority of patients underwent surgery due to planoepithelial carcinoma. Amongst patients with proper ventilatory function, submitted towards pneumonectomy – 89% and among patients with impaired ventilatory function, submitted towards lung excision – 81%. In patients submitted towards lobectomy due to planoepithelial carcinoma these numbers amounted to 59% and 70%, respectively. Pneumonectomy due to extensive lesions (S III A) was performed in 59% of cases, in patients with normal preoperative spirometric values. Extensive surgery was performed in 48% of cases amongst patients, who presented with decreased preoperative spirometric values. Amongst patients submitted towards lobectomy, the most often cause of surgery included, limited changes of PNSCLC (S I a, b) in cases where ventilatory results were normal (57% of patients), as well as in all remaining cases (48%). Figure 1 presented the survival time of patients after pneumonectomy due to PNSCLC. The ordinate axis presented the percentage of survival, while the abscissa axis – survival time expressed in years. At the top of the graph, one can note the number of living patients after surgery (fraction). The numerator presents patients, who had normal preoperative ventilatory function, whereas the denominator those with decreased ventilatory function. The continuous line connects points determined by the percentage of living patients after surgery, amongst those with efficient ventilatory func-


16

M. Łukiański

Tabela 1. Przedoperacyjne wartości spirometrycznych badań pacjentów zakwalifikowanych do leczenia chirurgicznego z powodu pierwotnego niedrobnokomórkowego raka płuca Table 1. Preoperative spirometric values of examined patients, who were qualified towards surgery due to primary non – small cell lung carcinoma (PNSCLC)

88 przyp. o prawidłowej czynności wentyl. / 88 patients with normal ventilatory function

65 przyp. o obniżonej czynności wentyl. / 65 patients with lowered ventilatory functon

Pojemność życiowa w % wartości należnej (śr. arytm.) / vital capacity in % of predicted value arithmetic mean Natężona objętość wydechowa 1-sekundowa. % pojemności życiowej (śr. arytm.) / forced expiratory volume 1 s % of vital capacity arithmetic mean Rezerwa oddechowa w l/min (śr. arytm.) / breathing reserve l/min arithmetic mean

58 przyp. o obniżonej czynności wentyl. / 58 patients with lowered ventilatory functon

Wyszczególnienie badań / Specification of examination

74 przyp. o prawidłowej czynności wentyl. / 74 patients with normal ventilatory function

Wskaźniki spirometryczne 132 Wskaźniki spirometryczne 153 chorych przed pneumonektomią / chorych przed lobektomią / Spirometric values of 132 patients Spirometric values of 153 before pneumonectomy patients before lobectomy

81-110 (89,4)

48-80 (68,5)

81-143 (96,1)

52-80 (67,6)

57,9

55,5

62,8

55,8

61,0

44,4

60,2

40,2

Tabela 2. Charakterystyka pacjentów poddanych leczeniu operacyjnemu z powodu pierwotnego niedrobnokomórkowego raka płuca, których przedzabiegowa wydolność wentylacyjna była prawidłowa Table 2. Characteristic of patients submitted towards surgery due to PNSCLC, with normal preoperative ventilatory capability Rodzaje operacji (liczba operowanych) / Types of surgery (number of patients) Wiek chorych (w latach) (śr. arytm.) / age of patients (years) (arithmetic mean) Stopień zaawansowania choroby, liczba przyp. (odsetek) / disease stage number of cases (percentage) Typy histologiczne / płaskonabłonkowy / planoepithelial histological type gruczołowaty / adenocarcinoma wielkokomórkowy / gigantocellulare

Pneumonektomie / Pneumonectomies (74) 35-68 (54,8)

Lobektomie / Lobectomies (88) 36-73 (56,3)

Iab II a b III A Iab II a b III A 17 (23) 13 (18) 44 (59) 50 (57) 17 (19) 21 (24) 16 10 40 30 9 13 0 3 4 16 4 7 1 0 0 4 4 1

Tabela 3. Charakterystyka pacjentów poddanych leczeniu operacyjnemu z powodu pierwotnego niedrobnokomórkowego raka płuca, których przedzabiegowa wydolność wentylacyjna była obniżona Table 3. Characteristic of patients submitted towards surgery due to PNSCLC, with decreased preoperative ventilatory capability Rodzaje operacji (liczba operowanych) / Types of surgery (number of patients) Wiek chorych (w latach) (śr. arytm.) / age of patients (years) (arithmetic mean) Stopień zaawansowania choroby, liczba przyp. (odsetek) / disease stage number of cases (percentage) Typy histologiczne / płaskonabłonkowy / planoepithelial histological type gruczołowaty / adenocarcinoma wielkokomórkowy / gigantocellulare

grupach chorych był bardzo zbliżony. Poza tym stwierdzono, że w każdej grupie pacjentów

Pneumonektomie / Pneumonectomies (58) 43-67 (56,3)

Lobektomie / Lobectomies (65) 41-74 (56,6)

Iab II a b III A Iab 18 (31) 12 (21) 28 (48) 31 (48) 16 12 19 21 0 o 3 7 2 0 6 3

II a b 8 (12) 5 2 1

III A 26 (40) 20 3 3

tion (group I). The dashed line connects identical points amongst patients, who presented


Przedoperacyjna czynność wentylacyjna a czas pozabiegowego przeżycia

występuje zdecydowana liczbowa przewaga przypadków operowanych z powodu płaskonabłonkowego raka. Na przykład wśród chorych posiadających prawidłowe wartości wentylacyjne i poddanych pneumonektomii było ich 89%, a wśród chorych z upośledzoną wydolnością wentylacyjną i poddanych później wycięciu płuca – 81%. W grupie natomiast chorych poddanych lobektomii z powodu płaskonabłonkowego raka odnośne odsetki wynosiły 59 i 70. Pneumonektomie z powodu rozległych zmian (S III a) były wykonane u 59% chorych, którzy przed zabiegiem mieli prawidłowe wskaźniki spirometryczne. Identycznie rozległe zabiegi przeprowadzono u 48% pacjentów spośród tych, którzy mieli obniżone wartości spirometryczne przed zabiegiem. Wśród chorych poddanych lobektomii najczęstszym wskazaniem do zabiegu były ograniczone zmiany pierwotnego niedrobnokomórkowego raka płuca (S I a, b) i to zarówno u pacjentów posiadających prawidłowe wyniki badań wentylacyjnych (u 57% chorych), jak i u pozostałych (48%). Na ryc. 1 przedstawiono czas przeżycia chorych po dokonanej pneumonektomii z powodu pierwotnego niedrobnokomórkowego raka płuca. Na osi rzędnych przedstawiono odsetki żyjących pacjentów, a na osi odciętych czas przeżycia wyrażony w latach. U góry ryciny przedstawiono liczby chorych żyjących po zabiegu (w postaci ułamka). Liczba umieszczona w liczniku przedstawia chorych, którzy mieli prawidłową czynność wentylacyjną przed zabiegiem, liczba w mianowniku zaś przedstawia pacjentów, którzy mieli tę czynność obniżoną. Linia ciągła łączy punkty wytyczone przez odsetki żyjących po operacji chorych spośród wydolnych pod względem czynności wentylacyjnej (grupy I), linia zaś przerywana łączy identyczne punkty, ale spośród tych chorych, którzy posiadali obniżone przedzabiegowe wskaźniki wentylacyjne (grupy II). Wykres przedstawiony na ryc. 1 wykazuje, że odsetek żyjących chorych po wycięciu płuca był wyraźnie wyższy od początku pozabiegowej obserwacji u pacjentów grupy I. Odsetek 5-letniego przeżycia tych chorych wynosił 32, podczas gdy u osób z obniżoną czynnością wentylacyjną przed zabiegiem (grupy II) tylko 22. Ta różnica w odsetkach 5-letniego czasu przeżycia u chorych poddanych wycięciu płuca, ale zaliczonych do odmiennych grup pod względem przedzabiegowej czynności wentylacyjnej, jest statystycznie znamienna (p = 0,05).

17

with decreased preoperative ventilatory values (group II). Figure 1 demonstrated the percentage of survivals in group I after lung resection, being significantly higher, since the beginning of postoperative follow-up. The 5-year survival time percentage in such patients was 32, while in case of patients with decreased preoperative ventilatory function (group II) – 22. This percentage difference in case of patients submitted towards pneumonectomy, but qualified to two different groups due to preoperative ventilatory function, is statistically significant (p = 0.05). Figure 2 presented the percentage of living patients, during a 5-year observation period, which had had their lobe excised due to PNSCLC. All symbols, as in fig. 1. As shown in fig. 2, the percentage of survivals in both groups (I and II) submitted towards lobectomy is similar. Patients with proper preoperative ventilatory values (group I) had a higher percentage of 5-year survival (42), in comparison to group II patients (38). This 5-year survival percentage difference, being statistically insignificant. DISCUSSION It has been proved many years ago that lung resection, no matter the indication, results in considerable reduction of ventilatory function (15). However, if preoperative ventilation is

Ryc. 1. Czas przeżycia chorych po wycięciu płuca z powodu pierwotnego niedrobnokomórkowego raka płuca. Uwzględniono przypadki posiadające prawidłową sprawność wentylacyjną przed zabiegiem (grupa I), jak i obniżoną (grupa II) Fig. 1. Patient survival period after pneumonectomy due to primary non – small cell lung carcinoma. Cases with normal (group I) and decreased (group II) preoperative ventilatory efficiency were included


18

M. Łukiański

Na ryc. 2 przedstawiono odsetki żyjących chorych w czasie 5-letniej obserwacji, u których wycięto płat z powodu pierwotnego niedrobnokomórkowego raka płuca. Wszystkie oznaczenia umowne są takie same jak na ryc. 1. Jak wynika z wykresu przedstawionego na ryc. 2 odsetki żyjących chorych poszczególnych grup (I i II) poddanych lobektomii są względem siebie bardzo zbliżone. Niemniej jednak pacjenci o prawidłowych wskaźnikach wentylacyjnych przed operacją (grupy I) mieli nieco wyższe odsetki 5-letniego przeżycia (42) w porównaniu do chorych z grupy II (38). Różnica ta w odsetkach 5-letniego przeżycia poszczególnych grup chorych nie miała cech znamienności statystycznej. OMÓWIENIE Już przed laty udowodniono, że wycięcie płuca niezależnie od wskazań powoduje znaczne ograniczenie czynności wentylacyjnej (15). Jeżeli jednak czynność wentylacyjna przed operacją jest sprawna, to szanse pozabiegowego przeżycia chorych są większe (16, 17, 18). W tych właśnie przypadkach, dzięki zadowalającej ruchomości przepony po stronie nieoperowanej, można w toku umiejętnie prowadzonej kinezyterapii oddechowej szybciej się pozbyć wydzieliny z oskrzeli i zachować lepsze natlenienie ustroju. Pozwala to częściej uniknąć zapaleń pozostałego miąższu. Tym głównie należałoby tłumaczyć wyższy odsetek 5-letniego przeżycia pacjentów, którzy posiadali przed zabiegiem prawidłowe wskaźniki spirometryczne. Do tych ustaleń skłania również fakt, że chorzy zaliczeni do poszczególnych grup (I albo II) różnili się między sobą przede wszystkim przedoperacyjną wydolnością wentylacyjną. Rozrzut zaś czynników innych, jak wiek pacjentów, choroby towarzyszące czy stopień zaawansowania pierwotnego niedrobnokomórkowego raka płuca był bardzo podobny. Po dokładnym przeanalizowaniu poszczególnych okołooperacyjnych zgonów stwierdzono, że ich występowanie uwarunkowane jest przyczynami nie dającymi się przewidzieć. Można było oczekiwać, że zgony będą częściej występować u chorych posiadających obniżone wartości spirometryczne. Jednak poczynione spostrzeżenia nie są jednoznaczne. Na przykład spośród 8 zejść śmiertelnych po wycięciu płuca 3 zgony notowano u chorych posiadających prawidłowe wartości wentylacyjne, natomiast 5

Ryc. 2. Czas przeżycia chorych po wycięciu płata z powodu pierwotnego niedrobnokomórkowego raka płuca. Uwzględniono przypadki posiadające prawidłową sprawność wentylacyjną przed zabiegiem (grupa I), jak i obniżoną (grupa II) Fig. 2. Patient survival period after lobectomy due to primary non – small cell lung carcinoma. Cases with normal (group I) and decreased (group II) preoperative ventilatory efficiency were included

normal, chances of survival after surgery increase (16, 17, 18). In such cases, due to efficient respiratory movements of the diaphragm on the non-operated side, it is possible, in terms of competent kinesitherapy, to get rid of mucosal discharge from the bronchial tree and achieve good body oxygenation. It enables to avoid inflammation of pulmonary tissue. Thus, the 5-year survival percentage is higher in cases where patients had normal preoperative spirometric values. Patients qualified to two different groups (I or II), differed first of all in preoperative ventilatory capability. Whereas, dispersion of other factors, such as patient age, accompanying diseases or PNSCLC stage was very similar. Careful analysis of separate perioperative mortality revealed that the cause of their appearance was impossible to oversee. It could have been expected that deaths would happen mostly in patients with low spirometric values. Nevertheless, these observations are not completely certain. Amongst 8 deaths after pneumonectomy, in 3 cases patients had proper ventilatory values and in 5 these values were decreased, whereas dispersion of deaths after lobe resection was different. Amongst 11 deaths 7 occurred in patients with proper ventilatory function and 4 in patients with decreased ventilatory values. The number of perioperative deaths in the presented material is small. Results obtained


Przedoperacyjna czynność wentylacyjna a czas pozabiegowego przeżycia

innych – u pacjentów z obniżonymi wartościami. Natomiast rozrzut zgonów po wycięciu płata przedstawiał się odmiennie. Spośród 11 zejść śmiertelnych 7 spostrzegano u chorych posiadających wartości wentylacyjne prawidłowe, 4 notowano zaś wśród pacjentów z obniżonymi wskaźnikami spirometrycznymi. Liczba okołooperacyjnych zgonów, jaką spostrzegano w omawianym materiale chorych, nie była duża. Prezentowane wyniki przez innych autorów były podobne (11, 16, 19, 20). Rzadko też w doniesieniach spotykano uwagi dotyczące zaleceń o szczególną ostrożność przy kwalifikowaniu do zabiegu chorych o niższej wydolności wentylacyjnej (16, 17, 21). Istnieje raczej tendencja do przeprowadzania rozległych resekcji z powodu pierwotnego niedrobnokomórkowego raka płuca u pacjentów coraz to starszych i stanowiących duże ryzyko operacyjne (16, 22-25). Stąd zachodzi pilna konieczność szybkiego przebadania zgłaszających się chorych pod względem m.in. wydolności wentylacyjnej i oceny ich szans pozabiegowego przeżycia.

19

by other authors were similar (11, 16, 19, 20). Remarks concerning indications in qualifying patients with lower ventilatory capability towards surgery are seldomly mentioned in literature data (16, 17, 21). There is a tendency to perform extensive resections in cases of PNSCLC and in older patients with great operative risk (16, 22-25). Thus, the urgent need for medical examinations of admitted patients, regarding their ventilatory capability and evaluating their chances of postoperative survival. CONCLUSIONS

WNIOSKI

1. The estimation of ventilation efficiency in patients submitted towards planned surgical treatment due to primary, non-small cell lung carcinoma is very significant. The 5year survival percentage following complete lung excision was significantly higher in patients, whose preoperative ventilatory function was normal or close to normal. 2. Following smaller surgical procedures the ventilatory capability of patients played a considerably smaller role in the survival after pulmonary resections.

1. Określenie sprawności wentylacyjnej u chorych przed planowanym chirurgicznym leczeniem pierwotnego niedrobnokomórkowego raka płuca ma istotne znaczenie. Odsetki 5-letniego czasu przeżycia chorych po wycięciu płuca były znamiennie wyższe w przypadkach, w których przedoperacyjna czynność wentylacyjna była prawidłowa lub nieomal prawidłowa.

2. Po zabiegach mniej rozległych przedoperacyjna wydolność wentylacyjna chorych odgrywała znacznie mniejszy wpływ na czas ich przeżycia po wycięciu płucnego miąższu.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Beckett WS: Epidemiology and etiology of lung cancer. Clin Chest Med 1993; 14: 1-3. 2. Friedberg J, Kaiser LR: Epidemiology of lung cancer. Semin Thorac Cardiovasc Surg 1997; 9(1): 5659. 3. Cangemi V, Volpino P, D’ Andrea N i wsp.: Results of surgical treatment of stage III a non-small cell lung cancer. Eur J Cardiothorac Surg 1995; 9(7): 352-59. 4. Date H, Andon A, Shimizu N: The value of limited resection for „clinical” stage I peripheral nonsmall cell lung cancer in poor-risk patients: comparison of limited resection and lobectomy by a computerassisted matched study. Tumori 1994; 80(6): 422-26. 5. Ginsberg RJ, Rubinstein LU: Randomized trial of lobectomy versus limited resection for T1 NO

NSCLC. Lung cancer study group. Ann Thorac Surg 1995; 60 (3): 615-22. Discussion 622-23. 6. Ichinose Y, Yano T, Asoh H i wsp.: Prognostic factors obtained by a pathologic examination in completely resected non-small-cell lung cancer. An analysis in each pathologic stage. J Thorac Cardiovasc Surg 1995; 110(3): 601-05. 7. Kadri M A, Dussek JE: Survival and prognosis following of primary non-small-cell bronchogenic carcinoma. Eur J Cardiothorac Surg 1991; 5: 132-37. 8. Marel M, Melinowa L, Strastny B i wsp.: The results of surgical treatment of non-small cell lung cancer at the pneumonological clinic in Prague, Czech Republic 1985-1990. Lung Cancer 1994; 11(34): 293-98. 9. Ramaciato G, Paolini A, Volpino P i wsp.: Modality of failure following resection of stage I and sta-


20

M. Łukiański

ge II non-small cell lung cancer. Int Surg 1995; 80(2): 156-61. 10. Shah SS, Goldstraw P: Combined pulmonary and thoracic wall resection for stage III lung cancer. Thorax 1995; 50(7): 782-84. 11. Tomaszewski D, Jadczuk E, Chwirot P i wsp.: Zgony po torakotomiach. Fundacja Pol Przeg Chir Wybrane zagadnienia z chirurgii roku 1999; tom III: 113-17. 12. Mountain CF: Revision in the international system for staging lung cancer. Chest 1997; 111: 1710-17. 13. Mountain CF, Dresler CM: Regional lymph node classification for lung cancer staging. Chest 1997; 111: 1718-23. 14. Zubrzycki S: Wykłady z rachunku prawdopodobieństwa i statystyki matematycznej. Warszawa 1970. 15. Łukiański M: Kilka uwag na temat zmian w czynności wentylacyjnej u chorych dorosłych po zabiegach pneumonektomii. Gruźlica 1963; 31: 79196 16. Gebitekin C, Martin PG, Satur CM i wsp.: Results of pneumonectomy for cancer in patients with limited ventilatory function. Eur J Cardiothorac Surg 1995; 9(7): 347-51. 17. Izbicki Jr, Knoefel WT, Passlick B i wsp.: Risk analysis and longterm survival in patients undergoing extended resection of locally advanced lung cancer. J Thorac Cardiovasc Surg 1995; 110(2): 38695.

18. Mitsudomi T, Mizove T, Yoshimatsu T i wsp.: Postoperative complications after pneumonectomy for treatment of lung cancer: multivariate analysis. J Surg Oncol 1996; 61(3): 216-22. 19. Deslauriers J, Ginsberg RJ, Piantadosi S i wsp.: Prospective assessment of 30-day operative morbidity for surgical resections in lung cancer. Chest 1994; 106(6): 329-30. 20. Duque JL, Ramos G, Castrodeza J i wsp.: Early complications in surgical treatment of lung cancer: a prospective, multicenter study. Ann Thorac Surg 1997; 63(4): 944-50. 21. Thomas SD, Bedr PD, Russell GN: Is this patient fit for thoracotomy and resection of lung tissue? Postgrad Med J 1995; 71(836): 331-35. 22. Harvey JC, Erdman C, Pisch J i wsp.: Surgical treatment of non small cell lung cancer in patients older than seventy years. J Surg Oncol 1995; 60(4): 247-49. 23. Kubisa B, Grodzki T, Sedlaczek A M i wsp.: Porównanie wczesnych wyników operacji torakochirurgicznych wykonanych u chorych w podeszłym wieku w latach 1962-72 i 1987-97. Pol Przegl Chir 1999; 71(12): 1190-96. 24. Naunheim KS, Kesler KA, D’Orazio SA i wsp.: Lung cancer surgery in the octogenarian. Eur J Cardiothorac Surg 1994; 8(9): 453-56. 25. Pawlak K, Dyszkiewicz W, Brabletz A i wsp.: Wczesne powikłania pooperacyjne po pneumonektomii z powodu pierwotnego raka płuc u chorych w wieku podeszłym. Pol Przegl Chir 1999; 7: 658-63.

Pracę nadesłano:15.04.2002 r. Adres autora: 82-550 Prabuty, ul. Kuracyjna 30

KOMENTARZ / COMMENTARY U wielu chorych na raka płuca stwierdza się zaburzenia czynnościowe płuc, co związane jest albo z rozwojem guza pierwotnego i jego bezpośrednimi nastepstwami, albo ze współistniejacymi chorobami płuc, szczególnie często spotykanymi u palaczy papierosów, jak rozlane zwężenie oskrzeli, zapalenie oskrzeli i rozedma płuc. Ocena stanu czynnościowego układu oddechowego przed planowanym zabiegiem torakochirurgicznym jest jednym z ważnych kryteriów kwalifikacji pacjenta do takiego zabiegu, ponieważ pozwala na określenie bezpieczeństwa samego zabiegu związanego z resekcją miąższu płucnego, określenie wielkości straty związanej z wycięciem miąższu płucnego oraz prognozowanie możliwości dalszego życia pacjenta w dostatecznym komforcie fizycznym. Wśród danych pozwalających na ocenę czynności układu oddechowego najważniejsze znaczenie ma określenie pojemności życiowej płuc (VC), natężonej objętości wydechowej 1-sekundowej (FEV1) i/lub odsetka FEV1/ VC, badanie gazometryczne krwi w warunkach spo-

Many patients with lung cancer present pulmonary functional disturbances, which are caused either by primary tumor development and its complications, or by concomitant pulmonary diseases in smoking patients, including bronchitis, emphysema, as well as diffuse bronchial stricture. Evaluation of the functional condition of the pulmonary system, prior to planned thoracosurgery is one of its most important qualification criteria. It enables to estimate the safety of the procedure, loss of pulmonary tissue function, as well as prognose future patient comfortable life-style. Most important parameters enabling pulmonary function evaluation, include pulmonary volume capacity (VC), FEV1 or FEV1/ VC percentage, as well as arterial gasometry during exertion and at rest. The Author of this study determined above-mentioned parameters, as well as MVV, which enabled to estimate pulmonary reserve. In the corrected


Przedoperacyjna czynność wentylacyjna a czas pozabiegowego przeżycia

czynkowych i podczas wysiłku. W pracy Autor oceniał ww. wskaźniki rozszerzając badanie czynnościowe płuc o ocenę maksymalnej wentylacji dowolnej (MVV), co pozwala na określenie rezerw oddechowych wskaźników. W przyszłości jednak należałoby przedstawić wyniki badań w jednolity sposób. Chodzi o to, że przedstawiając w tabelach wskaźniki spirometryczne dla pojemności życiowej odsetek wartości należnej Autor podaje: zakresy tych wartości i średnią wartość arytmetyczną, a dla FEV1 i VC tylko średnią arytmetyczną. Uśrednianie zamazuje rzeczywiste dane, dlatego też powinien podać zakresy tych wartości.

21

version of the study the author uses appropriate ventilation parameter nomenclature, as well result interpretation. In the future one should present data in a homogenous manner. The Author presented spirometry VC% data presenting the range and arithmetical mean, while in case of FEV1 and VC only the arithmetical mean, which can mask actual values.

Prof. dr hab. Jerzy Kołodziej Kierownik Katedry i Kliniki Chirurgii Klatki Piersiowej AM we Wrocławiu

KOMUNIKAT Zapraszamy Pañstwa do wziêcia udzia³u w XIII Naukowo-Szkoleniowym Sympozjum Sekcji Zaka¿eñ Chirurgicznych Towarzystwa Chirurgów Polskich, które odbêdzie siê w Poznaniu w dniach 16-17 maja 2003 r. Wstêpny program Sympozjum:

ZAPOBIEGANIE ZAKA¯ENIOM W CHIRURGII I.

Personel i œrodowisko sali operacyjnej potencjalnymi czynnikami zaka¿eñ. II. Organizacja systemu kontroli zaka¿eñ. III. Zawodowe ryzyko zaka¿enia personelu. IV. Polityka antybiotykowa. Biuro Organizacji Konferencji i Zjazdów Fundacji AM 60-356 Poznañ, ul. Przybyszewskiego 39 Tel. 0-prefiks-61 86994479 Fax 0-prefiks-61 8473445 www.bokiz.am.poznan.pl e-mail:bokiz@osteoplant.com.pl Przewodniczący Sekcji Zakażeń Chirurgicznych Towarzystwa Chirurgów Polskich Prof. dr hab. med. Michał Drews


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2002, 75, 1, 22–27

RESEKCJE CENTRALNE MIĄŻSZU WĄTROBY* CENTRAL LIVER RESECTIONS

KRZYSZTOF ZIENIEWICZ, PAWEŁ NYCKOWSKI, WALDEMAR PATKOWSKI, BOGUSŁAW NAJNIGIER, JACEK PAWLAK, BOGDAN MICHAŁOWICZ, MAREK KRAWCZYK Z Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej i Chorób Wątroby AM w Warszawie (Department of General and Liver Surgery, Medical University in Warsaw) Kierownik: prof. dr hab. M. Krawczyk

Celem pracy była retrospektywna analiza wyników leczenia operacyjnego chorych poddanych centralnej resekcji wątroby w naszej klinice. Materiał i metodyka. W latach 1991-2000 centralnej resekcji wątroby poddano 15 chorych w wieku 28-66 lat. Wskazaniami do resekcji były guzy nowotworowe – przerzuty raka jelita grubego i raki wywodzące się z hepatocytów, nabłonka dróg żółciowych oraz torbiele wątroby. Wyniki. W okresie pooperacyjnym zmarł jeden chory. Odsetek powikłań pooperacyjnych sięgał 30%. Najczęściej występującymi powikłaniami wczesnymi były zbiorniki płynu w okolicy przekroju wątroby wymagające niekiedy drenażu pod kontrolą usg, obecność wysięku w jamie opłucnej, czasowa przetoka żółciowa. Dłuższy – w stosunku do innych chorych po resekcji miąższu wątroby – był okres pobytu w szpitalu, większa śródoperacyjna utrata krwi i większy odsetek przetoczeń krwi i osocza w okresie okołooperacyjnym. Wnioski. Centralna resekcja miąższu wątroby, mimo że wiąże się z większym odsetkiem powikłań pooperacyjnych, jest operacją bezpieczną i znajduje zastosowanie w wybranych przypadkach konieczności resekcji zmian ogniskowych umiejscowionych w 4, 5 i 8 segmencie wątroby z zaoszczędzeniem segmentów bocznych narządu. Słowa kluczowe: resekcja centralna wątroby, wyniki leczenia chirurgicznego Aim of the study was to analyse retrospectively the results of surgical treatment in patients subject to central liver resection. Material and method. 15 patients, aged between 28-66 years underwent central liver resections in our center between 1991 and 2000. Indications for resection included malignant tumors, colorectal metastases and hepatocellural cancer, cholangiocarcinemas and hepatic cysts. Results. One patient died during the postoperative period. The incidence of postoperative complications was to 30%. The most common early complications, included fluid retention on the raw curtace of the liver, requiring in selected cases US-guided drainage, presence of exudate in the pleural cavity, temporary biliary fistula. In comparison with other patients after hepatic parenchymal resections, longer hospitalization, more severe intraoperative blood loss and higher proportion of blood and plasma transfusions were observed. Conclusions. Central resection of the liver parenchyma, despite higher incidence of postoperative complications, is a safe technique applied in cases where resection of focal lesions located in liver segments 4, 5 and 8 with sparing lateral segments of the organ is necessary. Key words: central liver resection, surgical treatment results

* Praca wygłoszona na 60. Jubileuszowym Zjeżdzie Towarzystwa Chirurgów Polskich w Warszawie (wrzesień 2001 r.)


Resekcje centralne miąższu wątroby

Wybitny francuski anatom i chirurg Claude Couinaud, dzięki swoim pracom o segmentarnej budowie wątroby, ogłoszonym w latach pięćdziesiątych i osiemdziesiątych, umożliwił – również dzięki osiągnięciom patofizjologii i intensywnej terapii oraz wprowadzeniu zaawansowanego technologicznie instrumentarium – znaczący postęp w chirurgii wątroby (1, 2). Wiele zmian położonych w obrębie segmentu 4 lewego płata i sektora przednio-przyśrodkowego prawego płata wątroby do niedawna wymagało resekcji całych płatów (wg klasycznej anatomii opisowej) – lewego lub prawego, bądź poszerzonych prawostronnych lub lewostronnych hepatektomii, czyli usunięcia 6085% miąższu wątroby. Resekcja centralna wątroby, nazywana niekiedy według nazewnictwa angielskiego mezohepatektomią lub mid-, middle hepatectomy, polega na wycięciu miąższu wątroby ze zmianami ogniskowymi umiejscowionymi w środkowej części miąższu wątroby, w obrębie segmentów 4A, 4B, 5 i 8, z pozostawieniem in situ segmentów bocznych 2 i 3 po stronie lewej oraz 6 i 7 po stronie prawej. Pozwala to na pozostawienie większej objętości miąższu wątroby, a tym samym czynnych hepatocytów. Z kolei zmniejsza to ryzyko ostrej pooperacyjnej niewydolności wątroby, zmniejsza częstość powikłań pooperacyjnych i śmiertelności operacyjnej, skraca czas pobytu na oddziale intensywnej terapii, całkowity czas hospitalizacji i koszty leczenia. Resekcja centralna wątroby jest relatywnie rzadko stosowana. Wymaga bowiem doświadczenia w chirurgii wątroby, precyzyjnej diagnostyki, w tym ultrasonografii śródoperacyjnej. Ponadto wskazania do tego typu resekcji nie są precyzyjnie zdefiniowane. Celem pracy była retrospektywna analiza wyników leczenia operacyjnego chorych poddanych centralnej resekcji wątroby w naszej klinice w ostatnim dziesięcioleciu. MATERIAŁ I METODYKA Przeanalizowano dokumentację medyczną 679 chorych operowanych w klinice w latach 1991-2000 z powodu guzów wątroby. W tej grupie 15 (2,2%) chorych poddanych zostało centralnej resekcji miąższu wątroby. Wśród nich było 11 mężczyzn i 4 kobiety w wieku 28-66 lat, średnio 61,2.

23

An outstanding French anatomist and surgeon, Claude Couinaud, owing to his studies concerning segmental structure of the liver, published in the 1950’s and 1980’s,– also in connection with advances in pathophysiology and intensive care and introduction of technologically advanced instrumentarium – made significant progress of liver surgery possible (1, 2). Numerous lesions located within segment 4 of the left hepatic lobe and the anteromedian sector of the right lobe required until recent times the resection of the whole lobes – left or right (according to classical descriptive anatomy) or extended right- or left-sided hepatectomy involving the removal of 60-85% of the liver parenchyma. Central liver resection, also referred to as mesohepatectomy or mid-, middle hepatectomy, involves resection of liver parenchyma containing focal lesions located in the central part of the liver, within segments 4A, 4B, 5 and 8, leaving in situ the lateral segments 2 and 3 on the left and 6 and 7 on the right. The procedure allows to spare a larger volume of the liver parenchyma, and, consequently, more active hepatocytes. This, in turn, reduces the risk of acute postoperative hepatic failure, the incidence of postoperative complications and perioperative mortality, the time of stay in the intensive care unit, total hospitalization time and costs of treatment. Mesohepatectomy is a relatively rarely used technique, because it requires experience in liver surgery and precise diagnostics, including intraoperative ultrasonography. Moreover, indications for this type of procedure have not been defined precisely. The aim of the study was retrospective analysis of results of surgical treatment in patients subjected to central liver resection in our center during the last decade. MATERIAL AND METHODS We analyzed the medical records of 679 patients operated on in the center between 1991 and 2000 for liver tumours. That group included 15 patients (2.2%) who underwent mesohepatectomy – 11 men and 4 women aged 2866, mean age for the group being 61.2. The indications for the procedure included: – colorectal metastases – 9 patients (60.0%), – hepatocellular carcinoma – 1 patient (6.7%), – cholangiocarcinoma – 3 patients (20.0%),


24

K. Zieniewicz i wsp.

Wskazaniami do resekcji wątroby były: – rak przerzutowy z jelita grubego – 9 chorych (60,0%), – pierwotny rak wątrobowo-komórkowy – 1 chory (6,7%), – cholangiocarcinoma – 3 chorych (20,0%), – torbiel wątroby – 1 chora (6,7%), – rak pęcherzyka żółciowego – 1 chory (6,7%). Resekowano co najmniej 2 segmenty wątroby, najczęściej 4B i 5 w przypadkach guzów przerzutowych oraz raka pęcherzyka żółciowego i torbieli wątroby. Segmenty 4, 5 i 8 resekowano w przypadkach guzów przerzutowych oraz pierwotnych raków wątroby – carcinoma hepatocellulare i carcinoma cholangiocellulare. Przedoperacyjna diagnostyka obrazowa obejmowała badanie ultrasonograficzne i tomografię komputerową. W okresie ostatnich niespełna dwóch lat u chorych z żółtaczką oraz u tych, u których podejrzewno kontakt guza z drogami żółciowymi, wykonywano cholangiografię rezonansu magnetycznego (MRCP). Niezwykle ważnym elementem diagnostyki była śródoperacyjna ultrasonografia, pozwalająca na ustalenie nie tylko precyzyjnej lokalizacji i rozmiarów guza, ale i jego stosunku do struktur naczyniowych w obrębie wnęki wątroby. Technika operacyjna. Jamę brzuszną otwierano cięciem pod oboma łukami żebrowymi, często z przedłużeniem w linii pośrodkowej w kierunku wyrostka mieczykowatego. Uwalniano wątrobę z więzadeł i wykonywano ultrasonografię śródoperacyjną. Zwracano szczególną uwagę na stosunek zmiany ogniskowej do prawego i lewego przewodu żółciowego, rozgałęzień żyły wrotnej oraz pierwszego podziału triady wrotnej w obrębie sektora przednio-przyśrodkowego, czyli segmentów 5 i 8. Cenna była informacja o położeniu zmiany w stosunku do środkowej żyły wątrobowej. Poszukiwano również innych, satelitarnych zmian w bocznych segmentach wątroby. Następnie preparowano żyłę główną dolną pod wątrobą i pod przeponą i zakładano tasiemki z turniketami. W miarę możliwości preparowano prawą i lewą żyłę wątrobową. Identyfikowano struktury więzadła wątrobowo-dwunastniczego i przygotowywano je tak, by w razie potrzeby można było wykonać manewr Pringle’a i resekcję miąższu wątroby dokonać w niedokrwieniu. Resekcję miąższu, poprzedzoną cholecystektomią, rozpoczynano od przecięcia torebki Glissona we

– hepatic cysts – 1 patient (6.7%), – gallbladder cancer – 1 patient (6.7%). At least 2 hepatic segments were resected, most frequently 4B and 5 in cases of metastatic tumors, gallbladder cancers and hepatic cysts. Segments 4, 5 and 8 were resected in cases of metastatic tumors and primary liver cancers – carcinoma hepatocellulare and carcinoma cholangiocellulare. Preoperative imaging diagnostics was based on ultrasonography and computed tomography. For almost two years recently, NMR cholangiography (MRCP) has been performed in patients with jaundice and those with suspected involvement of bile ducts. A very important element of diagnostics was intraoperative ultrasonography, which allowed to visualize not only the precise location and size of the tumor, but also its relations to the vascular structures within the hilus of the liver. The following surgical technique was used. The abdominal cavity was opened by making incision under both costal margins, often extended in the median line towards the xiphoid process. The liver was dissected from the ligaments and intraoperative ultrasonography was performed. Special attention was directed to the relation of the focal lesion to the left and right bile duct, the ramifications of the portal vein and the first division of the portal triad within the anteromedian sector, i.e. segments 5 and 8. Also the information about the location of the lesion in relation to the middle hepatic vein was valuable. Other, satellite lesions were also searched for in the lateral hepatic segments. Then, the inferior vena cava was dissected under the liver and under the diaphragm, and ligatures with tourniquets were put in place. If it was possible, the right and left hepatic veins were disseted too. The structures of the hepatoduodenal ligament were identified and prepared so that Pringle’s maneuver could be performed if necessary and hepatic parenchyma resected under ischemic conditions. Liver parenchyma resection, preceded by cholecystectomy, was commenced with cutting the Glisson’s capsule in the hilus of the liver, so as to allow the control of the site of junction of both hepatic ducts, the portal triad plane and ramifications to the anteromedian (segments 5-8) and posterolateral sector (segments 6-7) on the right. It was important to maintain unimpaired portal and arterial inflow to, as well as bile drainage from, the lateral segments 2-3 and


25

Resekcje centralne miąższu wątroby

wnęce wątroby, tak aby można było kontrolować miejsce spływu obu przewodów wątrobowych i płaszczyznę triady wrotnej i rozgałęzienia do sektora przednio-przyśrodkowego (segmenty 5-8) i tylno-bocznego (segmenty 6-7) po stronie prawej. Ważne było zachowanie nieupośledzonego napływu wrotnego i tętniczego oraz drenaż żółci z bocznych segmentów 2-3 i 6-7. Przy użyciu noża ultradźwiękowego resekowano miąższ wątroby na granicy segmentów 4 i/lub 5-8 wraz z guzem z zachowaniem marginesu zdrowej tkanki. Mniejsze naczynia koagulowano, większe podwiązywano lub klipsowano (3). Po skontrolowaniu hemostazy na powierzchni przekroju wątroby rutynowo wykonywano kontrolę szczelności dróg żółciowych przy użyciu błękitu metylenowego wstrzykiwanego przez przewód pęcherzykowy, a w uzasadnionych przypadkach wykonywano śródoperacyjną cholangiografię. W przypadkach raków przerzutowych z jelita grubego oraz raka pęcherzyka żółciowego rutynowo wykonywano limfadenektomię więzadła wątrobowo-dwunastniczego. Zazwyczaj pozostawiano dwa dreny: w okolicy przekroju wątroby i pod więzadłem wątrobowo-dwunastniczym. WYNIKI W okresie pooperacyjnym zmarł jeden chory (6,7%). Bezpośrednią przyczyną zgonu była narastająca niewydolność wątroby w 16 dobie po resekcji pierwotnego raka wątroby umiejscowionego w 4 segmencie. Najczęstszym powikłaniem był zbiornik płynu w okolicy przekroju po resekowanej tkance – wystąpił on u 8 (53,3%) chorych. U 4 (26,6%) z nich wymagał nakłucia pod kontrolą usg. W badaniach bakteriologicznych stwierdzono u 3 chorych zakażony płyn (mieszana flora Staphylococcus sp. i Escherichia coli). Jedna chora wymagała ponownej operacji i drenażu ropnia w loży po resekowanej zmianie ogniskowej. U jednego chorego wyraźna domieszka żółci spowodowała utrzymanie drenażu zbiornika płynu przez 2 tygodnie. Przetoka żółciowa zamknęła się samoistnie. Żaden z chorych nie wymagał reoperacji z powodu krwawienia do jamy otrzewnej. U 10 z 15 chorych (66,6%) w pooperacyjnych kontrolnych badaniach usg i rtg klatki piersiowej stwierdzano obecność płynu w prawej jamie opłucnej. Jednak ani jego

6-7. Using an ultrasound dissector, the liver parenchyma was resected together with the tumor to the boundary of segment s 4 and/or 5-8, to secure a margin of healthy tissue. Smaller blood vessels were closed by coagulation, while larger ones were ligated or clipped (3). After checking the hemostasis on the liver section surface, routine control of bile duct tightness was carried out, using methylene blue injected through the cystic duct, and in justified cases intraoperative cholangiography was performed. In the cases of metastatic tumors from the colorectal and gallbladder cancer, routine hepatoduodenal ligament lymphadenectomy was performed. Usually two drains were left: in the region of parenchyma resection and under the hepatoduodenal ligament. RESULTS One patient (6.7%) died during the postoperative period. The immediate cause of death was progressive liver failure on the 16th day after the resection of primary liver cancer located in segment 4. The most common complication was fluid retention in the region of the resection site – it developed in 8 patients (53.3%). In 4 of them (26.6%) it required US-guided paracentesis. Bacteriological investigations revealed infected fluid in 3 cases (mixed Staphylococcus sp. and Escherichia coli flora). One female required reoperation and drainage of an abscess formed at the site of the resected focal lesion. In one male, marked admixture of bile necessitated prolongation of the drainage to 2 weeks. The fistula closed spontaneously. None of the patients required reoperation for intraperitoneal hemorrhage. In 10 out of 15 patients (66.6%) the presence of fluid in the right pleural cavity was detected in control postoperative USG and chest X-rays. However, neither its quantity nor the clinical symptoms necessitated pleurocentesis. The mean time of mesohepatectomy procedures was 279±44 min. The mean time of the occlusion of hepatoduodenal ligament vessels was 48±12 min. The mean postoperative hospitalization time was 13±3 days. DISCUSSION Mesohepatectomy is one of the most difficult techniques of liver parenchyma resection.


26

K. Zieniewicz i wsp.

ilość, ani objawy kliniczne nie skłaniały do nakłucia opłucnej. Średni czas operacji centralnej resekcji wątroby wynosił 279±44 min. Średni czas zamknięcia naczyń więzadła wątrobowo-dwunastniczego wynosił 48±12 min. Średnia długość pobytu w klinice po operacji wynosiła 13±3 dni. OMÓWIENIE Centralna resekcja wątroby jest jedną z najtrudniejszych technicznie operacji resekcji miąższu wątroby. Po raz pierwszy została opisana przez McBride’a i Wallance’a w 1972 r (4). Pierwszą większą serię chorych opisali w 1989 r. Hasegawa i Makuuchi (5). Ten typ operacji wymaga dużego doświadczenia w chirurgii wątroby, zaawansowanego technologicznie instrumentarium (usg śródoperacyjne, nóż ultradźwiękowy, koagulacja argonowa), doskonałej anestezji i intensywnej opieki w okresie pooperacyjnym. Między innymi z tych powodów nie jest operacją często wykonywaną. Nie do końca są również zdefiniowane wskazania do jej wykonywania (6, 7, 8). W świetle współczesnej wiedzy chirurgicznej centralna resekcja wątroby mogłaby znaleźć zastosowanie u części chorych ze zmianami ogniskowymi umiejscowionymi w segmentach 4, 5 i 8 wątroby i zastąpić poszerzone lewo- czy prawostronne hepatektomie wykonywane dotychczas w takich przypadkach. Największą zaletą zabiegu jest pozostawienie relatywnie dużej objętości zdrowego miąższu wątroby (co najmniej segmenty boczne 2-3 i 6-7), co znacznie zmniejsza prawdopodobieństwo wystąpienia pooperacyjnej niewydolności narządu. Trudności techniczne polegają na konieczności skrupulatnej identyfikacji ważnych struktur – prawej i lewej triady wrotnej i środkowej żyły wątrobowej wraz z jej dopływami w stosunku do planowanej do wycięcia zmiany ogniskowej z towarzyszącym miąższem wątroby. Powierzchnia przekroju pozostała po resekcji jest zazwyczaj kilkakrotnie większa niż powierzchnie przekroju po hemihepatektomiach, co wiąże się ze zwiększeniem częstości wczesnych powikłań pooperacyjnych – krwawienie śródoperacyjne, przetoki żółciowe, zbiorniki płynu w loży po usuniętym miąższu. Doświadczenia własne potwierdzają w tym zakresie dane z piśmiennictwa. Ten typ resekcji, zdaniem wielu autorów, nie jest jednak wskazany

It was described for the first time by McBride and Wallance in 1972 (4). The first larger group of patients was described in 1989 by Hasegawa and Makuuchi (5). The procedures of this type require great experience in liver surgery, technically advanced instrumentarium (intraoperative USG, ultrasound dissector, argon coagulation), appropriate anesthesia and intensive care during the postoperative period. For the above reasons, among others, it is not performed very often. Moreover, the indications for this type of procedure have not been defined precisely (6, 7, 8). In view of modern surgery, central liver resection could be applicable in some patients with focal lesions located within segments 4, 5 and 8 of the liver instead of extended left- or right-sided hepatectomies routinely performed in such cases. The most important advantage of the procedure is that a relatively large volume of normal hepatic tissue is spared (at least the lateral segments 2-3 and 6-7), which considerably reduced the risk of postoperative hepatic failure. The technical problems include the necessity of meticulous identification of important structures – the right and left portal triad, and the middle hepatic vein together with its tributary vessels and their relation to the focal lesion with surrounding liver parenchyma planned for resection. The section area left after such resections is usually several times larger than that left after hemihepatectomies, which is associated with increased incidence of early postoperative complications – intraoperative hemorrhages, biliary fistulas, fluid retention in the space left after the removed liver parenchyma. Our own experience in this field is confirmed by literature data. However, numerous authors express the opinion, that this type of resection is not indicated in the cases of primary hepatocellular carcinoma in cirrhotic liver. On the other hand, better early outcome – lower incidence of complications in patients after mesohepatectomy in comparison with those who underwent extended right- or left-sided hemihepatectomy – is emphasized in the literature (6, 9, 10). CONCLUSION Central resection of liver parenchyma, despite higher incidence of postoperative complications, is a safe technique applied in cases where resection of focal lesions located in liver


Resekcje centralne miąższu wątroby

w przypadkach pierwotnych raków wątrobowokomórkowych w marskiej wątrobie. Jednak w piśmiennictwie podkreśla się lepsze wyniki wczesne – mniejszy odsetek powikłań w grupie chorych poddanych centralnej resekcji wątroby w stosunku do grupy chorych, u których wykonano poszerzoną prawo- lub lewostronną hemihepatektomię (6, 9, 10). WNIOSEK Resekcja centralna wątroby, mimo że wiąże się z większym odsetkiem powikłań poopera-

27

segments 4-5-8 with sparing the lateral segments of the organ is necessary.

cyjnych w stosunku do klasycznych hemihepatektomii, jest operacją bezpieczną i znajduje zastosowanie w wybranych przypadkach konieczności resekcji zmian ogniskowych umiejscowionych w segmentach 4, 5 i 8 wątroby z zaoszczędzeniem segmentów bocznych narządu.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Couinaud C. Le foie: Etudes anatomiques et chirurgicales. Masson, Paris 1957. 2. Couinaud C: Principes directeurs des hepatectomies reglees. Chirurgie 1980; 106: 103-09. 3. Krawczyk M: Technika resekcji wątroby. W: Krawczyk M (red.) Resekcja wątroby. Fundacja Polski Przegląd Chirurgiczny 1995; 113-139. 4. McBride LM, Wallance S: Cancer of the right lobe of the liver. Arch Surg 1972; 105: 289-96. 5. Hasegawa H, Makuuchi M, Yamazaki S i wsp.: Central bisegmentectomy of the liver: experience in 16 patients. World J Surg 1989; 13: 78690.

Pracę nadesłano: 30.11.2001 r. Adres autora: 02-097 Warszawa, ul. Banacha 1a

6. Scudamore CH, Buczkowski A K, Shayan H i wsp.: Mesohepatectomy. Am J Surg 2000; 179: 356-60. 7. DeMatteo RP, Fong Y, Jarnagin W R i wsp.: Recent advances in hepatic resection. Seminars in Surgical Oncology 2000; 19: 200-07. 8. Scheele J: Anatomical and atypical liver resection. Chirurg 2001; 72: 113-24. 9. Man KM, Fan ST, Ng IO: Tolerance of the liver intermitted Pringle’s maneuver in hepatectomy for liver toumors. Arch Surg 1999; 134: 533-39. 10. Liu DL, Jeppsson B, Hakansson CH: Multiple organ damage resulting from prolonged hepatic inflow interruption. Arch Surg 1996; 131: 442-47.


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2002, 75, 1, 28–35

ZMIANY W WOLUMETRII WĄTROBY PO POBRANIU II i III SEGMENTU LIVER VOLUMETRY CHANGES FOLLOWING HARVESTING OF SEGMENTS II AND III IN CASE OF LIVING-RELATED DONOR LIVER TRANSPLANTATION

MAREK KRAWCZYK1, RAFAŁ PALUSZKIEWICZ1, KRZYSZTOF ZIENIEWICZ1, RYSZARD PACHO3, IRENEUSZ GRZELAK1, PIOTR HEVELKE1, CEZARY KOSIŃSKI2, AGATA PACZKOWSKA2, ELŻBIETA LEOWSKA1, MICHAŁ MICHALAK3, PIOTR KALICIŃSKI4, ANDRZEJ KAMIŃSKI4, JOANNA PAWŁOWSKA5 Z Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej i Chorób Wątroby AM w Warszawie1 (Department of General and Liver Surgery, Medical University in Warsaw) Kierownik: prof. dr hab. M. Krawczyk Z Katedry Anestezjologii i Intensywnej Terapii AM w Warszawie2 (Department of Anaesthesia and Intensive Therapy, Medical University in Warsaw) Kierownik: prof. dr hab. E. Zawadzka Z II Zakładu Radiologii AM w Warszawie3 (2nd Department of Radiology, Medical University in Warsaw) Kierownik: prof. dr hab. B. Pruszyński Z Kliniki Chirurgii Dziecięcej i Przeszczepiania Narządów CZD w Warszawie4 (Department of Pediatric Surgery and Organ Transplantation, Institute-Child Health Memorial Hospital in Warsaw) Kierownik: prof. dr hab. P. Kaliciński Z Kliniki Gastroenterologicznej CZD w Warszawie5 (Department of Gastroenterology, Institute-Child Health Memorial Hospital in Warsaw) Kierownik: prof. dr hab. J. Socha

Używając komputerowej tomografii można ocenić objętość części wątroby przeznaczonej do pobrania od żywego dawcy, jak również obserwować zmiany objętości części wątroby pozostałej po pobraniu przeszczepu. Celem pracy była ocena zmian wolumetrycznych w wątrobie dawców po pobraniu II i III segmentu do przeszczepienia rodzinnego. Materiał i metodyka. U 22 dawców II i III segmentu wątroby do przeszczepienia rodzinnego wykonywano komputerową tomograficzną wolumetrię. Przed operacją oceniano wielkość całej wątroby oraz segmentów II i III. Pooperacyjnie w 7 i 30 dobie oceniano wielkość pozostawionej u dawcy części wątroby. Pobranie II i III segmentu wykonywano nie stosując manewru Pringle’a. Preparowano wszystkie struktury naczyniowe i przewód żółciowy związane z pobieranym fragmentem narządu, przecinano miąższ wątroby w prawo od więzadła sierpowatego, a następnie lewy przewód żółciowy, lewą tętnicę wątrobową, lewą gałąź żyły wrotnej i lewą żyłę wątrobową. Pobranie kończono płukaniem przeszczepu, na zimnym stoliku płynem UW przez lewą gałąź żyły wrotnej i lewą tętnicę wątrobową. Pobrany fragment wątroby ważono. Wyniki. Stwierdzono liniową korelację pomiędzy masą przeszczepu (segment II i III) a objętością II i III segmentu w ocenie tomograficznej (r=0,56, p<0,04). Pooperacyjna wolumetryczna ocena wątroby dawców po pobraniu II i III segmentu wykazuje wzrost objętości narządu po 7 i 30 dniach w odniesieniu do wartości przedoperacyjnych. Wskaźnik regeneracji wynosił po 7 dniach 106±11,5% (p>0,05), a po 30 dniach 101,4±9% (p>0,05). Wnioski. 1. Komputerowa ocena wolumetryczna pobieranej części wątroby dokładnie odzwierciedla jej masę (korelacja liniowa). 2. Zmniejszanie się objętości wątroby dawcy pomiędzy 7 a 30 dniem po pobraniu II i III segmentu wynika najprawdopodobniej z zaniku gorzej ukrwionego segmentu IV.


Zmiany w wolumetrii wątroby po pobraniu II i III segmentu

29

Słowa kluczowe: rodzinny przeszczep wątroby, regeneracja wątroby, komputerowa tomograficzna wolumetria Computer tomography may be used for the assessment of liver fragment volume prepared for living donation. This diagnostic method can also be used in case of remaining liver volume monitoring, post harvesting. Aim of the study was to observe liver regeneration in healthy donors, following harvesting of liver fragments (segments II and III) for living-related liver transplantation (LRLT). Material and methods. The study group comprised 22 living related liver donors of segments II and III following preoperative tomographic volumetry. The size of the liver, as well as segmental liver grafts (segment II and III) were assessed. Liver resection was performed without hepatoduodenal ligament clamping (Pringle’s manouver). Following the preparation of all anatomical structures, including blood vessels and biliary graft ducts a resection line was performed to the right of the falciform ligament. The left biliary duct, left branch of the hepatic artery, left branch of the vena portae and left hepatic vein were then dissected. The harvested fragment was flushed with a cold UW solution via the left branch of the portal vein and hepatic artery. The harvested fragment was weighed. Results. The relationship between the calculated graft volume (segment II and III) and its weight proved linear (r=0.56, p<0.04). Postoperative CT volumetry of the liver of living related donors (7th and 30th postoperative day) demonstrated a typical pattern of volume restoration (mean regeneration rate) – 106.3%±11,5% (p>0.05) and 101.4%±9% (p>0.05). Conclusions. 1. CT-based volumetric volume assessment of the harvested liver fragment is strictly (linearly) consistent with the real weight of the graft. 2. Reduced volume of the donor liver after harvesting of segments II and III between the 7-th and 30-th postoperative day may be due to alterations in blood supply of segment IV and its atrophy. Key words: liver transplantation, liver regeneration, computer tomography assisted volumetry

Ortotopowe przeszczepianie wątroby u chorych z krańcową niewydolnością wątroby już od 20 lat jest postępowaniem rutynowym. Niedostateczna liczba narządów do przeszczepienia pozyskiwana ze zwłok, szczególnie u dzieci, stała się pod koniec lat osiemdziesiątych powodem rozpoczęcia przeszczepów od żywych spokrewnionych dawców. Pierwszy zabieg tego typu przeprowadzono w 1988 r. w Sao Paulo w Brazylii, niestety, 4-letnia pacjentka zmarła po operacji (1). Drugi zabieg, tym razem zakończony powodzeniem, przeprowadzono u 17miesięcznego chłopca w 1989 r. w Brisbane w Australii (2). Do chwili obecnej na świecie wykonano ponad 2000 tego typu operacji, najwięcej w Japonii (3). Po dwóch latach przygotowań 12.10.1999 r. w Klinice Chirurgii Ogólnej i Chorób Wątroby AM w Warszawie i w CZD w Międzylesiu wykonano pierwszy w Polsce rodzinny przeszczep wątroby (4). Metoda oceny objętości różnych narządów jamy brzusznej za pomocą tomografii komputerowej znana jest już od dawna (5). Wolumetryczna ocena poszczególnych części wątroby pozwala określić przed operacją ile segmentów narządu powinno być pobranych, aby zachować właściwą czynność zarówno prze-

Orthotopic liver transplantation has become routine treatment for severe liver failure during the past 20 years. Lack of cadaver donor organs, especially for children recipients, led to the development of the organ transplantation program from living-related donors (LRLT). Such a procedure was performed in 1988 in Sao Paulo, Brasil in a 4-year old girl for the first time. Unfortunately, the patient died (1). The next operation in a 17-month old recipient took place one year later in Brisbane, Australia and was successful (2). Up-to-date more than 2000 LRLT’s were performed throughout the world, most of them in Japan, where religious reasons forbid harvesting organs from cadaver donors (3). Following 2-year long preparations, the first LRLT in Poland was performed on October 12th 1999, by combined teams of the Department of General and Liver Surgery (Medical University of Warsaw) and Institute- Child Health Memorial Hospital in Warsaw (4). Computer tomography assisted volumetry of abdominal organs has been used over the past 20 years (5). In regards to the liver it enables to plan the extent of resection from the living donor, in order to assure proper recipient graft function,


30

M. Krawczyk i wsp.

szczepu, jak i pozostawionej części wątroby dawcy. Za pomocą wolumetrii można również ocenić wielkość i przybliżoną masę pobieranego przeszczepu, jak również postęp regeneracji wątroby pozostawionej u dawcy. Właśnie te zagadnienia były przedmiotem niniejszej pracy.

without compromizing the function of the donor’s organ. Volumetric assessment enables to estimate the mass and volume of the graft, as well as monitor the donor’s liver regeneration, following resection. This latter phenomenon was the aim of this study.

MATERIAŁ I METODYKA

MATERIAL AND METHODS

Od października 1999 r. do końca lutego 2002 r. przeprowadzono 29 zabiegów pobrania części wątroby do przeszczepu rodzinnego. W 22 przypadkach pobierano II i III segment wątroby (u pozostałych 7 dawców w 6 przypadkach konieczne było pobranie II, III, IV segmentu, a w jednym przypadku pobrano prawą część wątroby). Dawcami II i III segmentu wątroby było 9 matek, 11 ojców, ciotka i brat. Ta grupa pacjentów była przedmiotem analizy. Zabieg rozpoczynano cięciem pod oboma łukami żebrowymi z pośrodkowym przedłużeniem w kierunku mostka (cięcie typu „Mercedes”). Następnie wykonywano cholecystektomię i cholangiografię przez przewód pęcherzykowy. Jeśli wątroba makroskopowo nadawała się do pobrania, a cholangiografia na to pozwalała, wykonywano pobranie II i III segmentu. Preparowano wszystkie struktury naczyniowe i przewód żółciowy związane z tym fragmentem narządu, a więc lewą tętnicę wątrobową, lewą żyłę wrotną, lewy przewód żółciowy i lewą żyłę wątrobową. Przecinano miąższ wątroby i lewy przewód żółciowy, a następnie lewą tętnicę wątrobową, lewą gałąź żyły wrotnej i lewą żyłę wątrobową. Pobranie kończono płukaniem przez lewą gałąź żyły wrotnej i lewą tętnicę wątrobową pobranego przeszczepu zimnym płynem UW na „zimnym stoliku”. U wszystkich dawców oceniano wielkość całej wątroby oraz segmentów II, III, IV w badaniu wolumetrycznym spiralnej tomografii komputerowej metodą stosowaną przez innych autorów (6) (ryc. 1). Wolumetryczną ocenę wątroby wykonywano przed operacją, w 7 dobie i 30 dni po zabiegu. Dla każdego pacjenta obliczano wskaźnik resekcji i wskaźnik regeneracji wątroby. Wskaźnik resekcji wyrażano wzorem: (objętość resekowanego segmentu II i III/objętość całej wątroby) x 100 (%). Wskaźnik regeneracji wyrażano wzorem: (objętość wątroby 7(30) dni po resekcji/objętość wątroby bezpośrednio po resekcji) x 100 (%).

During the period between October 1999 and February 2002, twenty-nine LRLT’s were performed in our Department. We harvested liver segments II and III from 22 donors. 6 patients also required the resction of segment IV. In one case the right liver was harvested for transplantation. Donors of segments II and III, included 9 mothers, 11 fathers, 1 aunt and 1 brother: this group is analysed in the presented paper. The abdominal cavity was routinely opened using the bi-subcostal incision with prolongation to the midline of the xyphoid process („Mercedes-type” incision). Cholecystectomy and cholangiography (via the cystic duct) were then performed. If the macrosopic appearance of the donor liver was satisfactory and no bile duct anomalies were detected, the resection of segments II and III began. After careful preparation and securing the left hepatic artery, left portal vein branch, left hepatic duct and left hepatic vein liver parenchyma was excised. Vascular and biliary structures of the left liver were cut and ligated as follows: left hepatic duct, left hepatic artery, left portal vein branch and left hepatic vein. Following the resection

Ryc. 1. Pomiary wolumetryczne w badaniu tomografii komputerowej Fig. 1. CT-assisted volumetry readings


31

Zmiany w wolumetrii wątroby po pobraniu II i III segmentu

Każdy pobrany przeszczep (II i III segment) po wypłukaniu płynem UW na „zimnym stoliku” był ważony. Analizę statystyczną wyników przeprowadzono stosując test t-Studenta i określając współczynniki korelacji r pomiędzy badanymi cechami. Za poziom istotności przyjęto p<0,05. WYNIKI Średnie objętości II i III segmentu, średni ciężar przeszczepu oraz średnie wskaźniki: resekcji, regeneracji po 7 dniach, regeneracji po 30 dniach przedstawione są w tab. 1.

the graft was perfused through the left branch of the portal vein and left hepatic artery by means of a cold UW solution. Before the procedure, all donors underwent volumetric assessment of the whole liver volume, as well as of segments II, III and IV by means of spiral computer tomography, described elswhere (6) (fig. 1). Preoperative volumetry was repeated on the 7th and 30th postoperative day, in order to establish resection and regeneration indexes. Calculation formulas were as follows: – resection index: volume of resected segments II amd III/whole liver volume x 100%,

Tabela 1. Dane uzyskane u rodzinnych dawców II i III segmentu wątroby Table 1. LRLT segments II and III -donor data. Data expressed as mean ± SD Całkowita objętość wątroby / total liver volume (ml) Objętość segmentu II i III / II-III segment volumes (ml) Ciężar przeszczepu / graft mass (g) Objętość płata prawego i IV segmentu / right lobe+seg. IV volume (ml) Objętość wątroby po 7 dniach / remnant volume on day 7 (ml) Objętość wątroby po 30 dniach / remnant volume on day 30 (ml) Współczynnik resekcji / resection index (%) Współczynnik regeneracji po 7 dniach / regeneration index – 7th day (%) Współczynnik regeneracji po 30 dniach / regeneration index – 30th day (%)

Udowodniono ścisłą korelację pomiędzy objętością przeszczepu (II i III segmentu w ocenie wolumetrycznej) a jego masą (ciężar pobranego przeszczepu). Wykazała to analiza regresji liniowej. Współczynnik korelacji r=0,56. Istotność korelacji zweryfikowano testem t-Studenta – poziom istotności p<0,04. Zależność ta przedstawiona jest na ryc. 2. W badaniach tomografii komputerowej przeprowadzonych 30 dni po pobraniu II i III seg-

Średnio / Mean 1473,1 ±217,9 241,9 ±84,5 280,3 ±66,3 1209,5 ±185,2 1283,1 ±209,8 1226,2 ±160,9 17,2 ±3,1 106,0 ±11,5 101,4 ±9

– regeneration index: liver volume 7 (30) days following resection/liver volume immediately post resection x 100%. Each harvested fragment was weighted. Statistical analysis was performed by means of the t-Student-test and by determining the correlation coefficients (r) between the compared parameters. P=0.05 was considered as statistically significant. RESULTS

Ryc. 2. Korelacja pomiędzy objętością przeszczepu (wolumetria KT) a jego masą Fig. 2. Correlation between CT-volumetric assessment and mass of harvested graft

Mean values of donor liver mass, graft mass, as well as volume and indexes of resection and regeneration are presented in tab. 1. The strict correlation between the volume of harvested segments II-III, assessed by volumetry and its mass (weight of the graft) was demonstrated by linear regression analysis (r = 0.56). These results were statistically significant {Student’s t-test (p<0.04) (fig. 2)}. Computer tomography, 30 days after resection of liver segments II and III, demonstrated regeneration of the right liver lobe, as well as atrophic changes of the IVth segment (fig. 3).


32

M. Krawczyk i wsp.

mentu, poza powiększaniem się wątroby związanym z regeneracją prawego płata, widać zmiany zanikowe dotyczące IV segmentu. Przedstawia to ryc. 3. Rycina 4 przedstawia średnie odsetkowe zmiany objętości całej wątroby 7 i 30 dni po pobraniu II i III segmentu w odniesieniu do objętości wątroby tuż po operacji. Średni wskaźnik regeneracji po 7 dniach wynosił 106±11,5% (p>0,05), a po 30 dniach 101,4±9% (p>0,05). OMÓWIENIE Ocena wielkości części wątroby, która ma być przeszczepiona od żywego dawcy, ma kluczowe znaczenie z punktu widzenia przydatności przeszczepu. Przeszczepiana część wątroby powinna stanowić co najmniej 1-2% m.c. biorcy (7, 8). Znanych jest kilka metod oceny wielkości całej wątroby i poszczególnych jej segmentów. Najpopularniejsze są dwie: wolumetria z użyciem tomografii komputerowej (KT) i magnetycznego rezonansu jądrowego (MRI). W wielu pracach wykazano linijną zależność pomiędzy objętością wyliczoną z KT a objętością części wątroby usuniętą podczas operacji. Różnice w ocenie nie przekraczały 3-5% (5). Metoda z użyciem MRI jest równie dokładna (9). Istnieją również sposoby obliczania masy wątroby na podstawie przeprowadzonego wcześniej badania populacyjnego i statystyczną metodę regresji liniowej. Wzór wprowadzony

Ryc. 3. Tomografia komputerowa 30 dni po pobraniu II i III segmentu. Zmiany zanikowe dotyczące IV segmentu Fig. 3. CT-scan, 30 days following resection of segments II-III: atrophy of segment IV

Figure 4 depicts mean changes in donor liver mass, 7 and 30 days following resection, as compared to the immediate postoperative period. The mean regeneration index equaled 106±11.5% (p>0.05) after 7 days and 101.4%± 9%; (p>0.05) after 30 days following resection. DISCUSSION Assessment of the volume of the graft plays the key role in LRLT. The graft mass has to be at least 1-2% of the recipient’s body mass (7, 8). Several methods of assessing the whole liver volume and its segments are known. Most widely used, include computer tomography (CT) – assisted and nuclear magnetic resonance (NMR) – assisted volumetry. Many studies demonstrated the linear dependence between the volume calculated from CT scans and volume of the graft harvested from the donor. The real difference between these two values did not exceed 3-5% (5). A similar accuracy was noted in case of NMR (9). Other methods are based on statistical analyses: retrospective population studies and linear regression formulas. The formula proposed by Urata (10) is based on body surface and that proposed by Chaib – on body mass (11). The first was verified by CT in the japanese population, the second based on brazilian autopsy studies. With the beginning of LRLT, in the nineties, CT was introduced as the method assessing the volume of the graft (12). Results presented in this study demonstrate, that preoperative segment II and III volumetry by spiral CT, give almost exact approximation of the potential graft size. This in turn is essential, whether it will be sufficient for a given recipient. Results also demonstrate the

Ryc. 4. Odsetkowe zmiany objętości wątroby 7 i 30 dni po pobraniu II i III segmentu Fig. 4. Changes in remnant liver volume 7 and 30 days since resection


Zmiany w wolumetrii wątroby po pobraniu II i III segmentu

przez Uratę i wsp. (10) wykorzystuje powierzchnię, a przez Chaiba masę ciała badanego (11). Pierwszy został sprawdzony na populacji japońskiej przy użyciu komputerowej tomografii, a drugi oparty na badaniach autopsyjnych przeprowadzone w Brazylii. Wraz z rozpoczęciem przeszczepów wątroby od żywych spokrewnionych dawców w latach dziewięćdziesiątych zastosowano tomografię komputerową do oceny wielkości przeszczepianego fragmentu wątroby (12). Przedstawione w niniejszej pracy badania wykazały, że wolumetria II, III segmentu prowadzona w trakcie spiralnej tomografii komputerowej przed zabiegiem pozwala z dużą dokładnością określić objętość przeznaczonego do pobrania fragmentu wątroby. Daje to możliwość oceny czy jego wielkość będzie wystarczająca w organizmie biorcy. W pracy wykazano, że istnieje potwierdzona statystycznie korelacja pomiędzy objętością przeszczepu a jego masą (p<0,04). Istnieje wiele doniesień o regeneracji wątroby po resekcji tkanki wątrobowej. Większość z nich dotyczy chorych po różnego typu hepatektomiach wykonywanych z powodu zmian ogniskowych (nowotworowych lub nie) występujących w wątrobie (13). Regeneracja wątroby u takich chorych z różną patologią może być modyfikowana przez różne czynniki. O wiele lepszym polem do badań regeneracji są dawcy części wątroby do przeszczepu rodzinnego (14). W poszukiwaniu czynników odpowiedzialnych za rozpoczęcie i regulację regeneracji wątroby prowadzone są liczne badania. Dotychczas wiadomo, że zaopatrzenie wątroby w krew wrotną ma decydujące znaczenie dla rozpoczęcia i postępu regeneracji (15). Udowodniono również, że w 24 godziny po hepatektomii we krwi podnosi się poziom dekarboksylazy ornitynowej, a 3-4 doby później kinazy tymidynowej (markera syntezy DNA) (14). Po dużej resekcji wątroby regeneracja następuje w trzech fazach: 1) szybka regeneracja trwająca ok. 2 tygodni, charakteryzująca się poszerzeniem naczyń i występowaniem obrzęku; 2) w miesiąc po resekcji następuje niewielkie zmniejszenie objętości związane z ustępowaniem obrzęku i przekrwienia; 3) w 2-6 mies. po operacji dochodzi do powolnego zwiększenia objętości aż do uzyskania 75-95% masy pierwotnej (16). Wiadomo również, że stopień regeneracji wątroby propor-

33

good correlation between the estimated volume and real mass of the graft (p<0.04). In many publications, the phenomenon of liver tissue regeneration is described following hepatic parenchyma resection. Most of them concern patients undergoing hepatectomies due to focal (both neoplastic and benign) liver lesions (13). Liver regeneration in such patients may be modified by different factors. Much better insight concerning the regeneration of liver tissue can be acquired by analysing this process in healthy LRLT donors (14). Attempts to identify factors responsible for triggering and regulating liver regeneration have been the aim of research for several decades. It is known, that portal blood suppply to the remnant liver is a very important factor during this process (15). Literature data demonstrated, that 24 hours following hepatectomy the activity of ornithine decarboxylase increases in the blood. 3- 4 days later the same is observed in case of tymidyne kinase (marker of DNA synthesis) (14). Following major liver resection the regeneration process develops in 3 stages: 1) rapid regeneration characterized by dilatation of the vascular bed and edema (approx. 2 weeks); 2) decreased liver volume with regression of hyperemia and edema (observed month following resection); 3) slow volume growth to 75-95% of the initial liver mass (2-6 months after hepatectomy) (16). The extent of liver parenchyma regeneration is proportional to the volume of the organ removed (14). In the presented study the mean resection index equaled 17.2 ± 3.1% for harvested segments II and III. The plane of liver parenchyma resection was at the right side of the falciform ligament, through segment IV. The left portal vein branch and left hepatic duct were divided as close as possible to their bifurcations. This technique differs from the „classic” left lateral bisegmentomy technique (also segments II and III) performed in case of focal lesions, as in the latter the liver parenchyma is divided at the left side of the falciform ligament. This technique of harvesting segments IIIII for LRLT compromises portal and arterial vascularization of segment IV from the left side. It also compromises bile outflow and, someti-


34

M. Krawczyk i wsp.

cjonalny jest do objętości usuniętej tkanki wątrobowej (14). W naszej pracy średni wskaźnik resekcji wynosił 17,2±3,1%. Usuwano II i III segment, cięcie prowadzono po prawej stronie od więzadła sierpowatego przez segment IV, z przeszczepem pobierano lewą gałąź żyły wrotnej i lewy przewód żółciowy idąc tuż przy rozwidleniu żyły wrotnej i przewodu wątrobowego wspólnego. Technika ta różni się od techniki lewostronnej bocznej bisegmentektomi (resekcji II i III segmentu) wykonywanej z powodu zmian ogniskowych, przy której linia cięcia przebiega na lewo od więzadła sierpowatego. W wyniku pobrania II i III segmentu do przeszczepu rodzinnego dochodzi do upośledzenia ukrwienia segmentu IV od strony tętnicy wątrobowej lewej, lewej gałęzi żyły wrotnej, upośledzenia odpływu żółci do lewego przewodu żółciowego i często, w zależności od odmiany anatomicznej, upośledzenia odpływu przez żyłę wątrobową. Powyższe zaburzenia hamują procesy regeneracyjne w IV segmencie (14). W naszym materiale przyrost tkanki wątrobowej po resekcji miał bardzo typowy przebieg. W pierwszym tygodniu objętość pozostawionej części narządu (płat prawy + segment IV) wzrastała do 106±11,5% (p>0,05), obniżając się po miesiącu do poziomu 101,4±9% objętości poresekcyjnej (p>0,05). Ten spadek objętości można wytłumaczyć ustąpieniem obrzęku prawej części wątroby i zanikaniem IV segmentu. Zmiany te są wyraźnie widoczne w obrazie tomografii komputerowej. WNIOSKI 1. Istnieje korelacja pomiędzy masą przeszczepu (segment II i III) a objętością II i III segmentu w ocenie wolumetrycznej w KT (p<0,04). 2. Objętość wątroby dawcy w 7 dni po pobraniu II i III segmentu jest większa niż bezpośrednio po resekcji (p>0,05).

mes the venous outflow via the hepatic vein. All these factors compromise regeneration processes in segment IV (14). In this study, regeneration of the remnant liver demonstrated a typical pattern. After the first week since resection the remnant liver volume increased to 106%±11.5% (p>0.05), and then (one month post hepatectomy) decreased to 101.4%±9% of the immediate postoperative volume (p>0.05). This decrease can be attributed to the gradual disappearance of edema and atrophy of segment IV, clearly demonstrated by CT scans. CONCLUSIONS 1. The real mass of harvested segments II-III correlated with the preoperative assessment of their volume by means of CT-assisted volumetry (p <0.04). 2. The remnant liver volume of donors, 7 days post resection increased, as compared to the immediate postoperative period, the increase being statistically insignificant (p>0.05). 3. Decrease in liver volume, observed between the 7-th and 30-th day is caused by a decrease of edema and segment IV atrophy. 4. Segment IV atrophy in donor livers probably results from its compromised circulation.

3. Ubytek objętości wątroby dawcy pomiędzy 7 a 30 dniem po pobraniu II i III segmentu wynika z ustąpienia obrzęku prawej części wątroby i zaniku segmentu IV. 4. Zmniejszanie się segmentu IV u dawcy pomiędzy 7 a 30 dniem od pobrania spowodowane jest prawdopodobnie jego gorszym ukrwieniem.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Raia S, Nery JR, Mies S: Liver transplantation from live donors. Lancet 1988; 497. 2. Strong RW, Lynch SV, Ong TN: Successful liver transplantation from a living donor to her son. N Engl J Med 1990; 322: 1505-07. 3. Kaliciński P., Kamiński A, Pawłowska J: Preliminary report on The Children’s Memorial Health Institute’s Initial Experience in living related liver

transplantation in children. Surgery in Childhood Int 2000; vol 8: nr 3. 4. Patkowski W, Paluszkiewicz R, Kolaszewski M: Reportaż z pierwszego rodzinnego przeszczepu wątroby w Polsce. Blok Operacyjny 1999; 4: 8383. 5. Heymsfield SB, Fulenwider T, Nordlinger B i wsp.: Acurate measurement of liver, kidney and spleen


Zmiany w wolumetrii wątroby po pobraniu II i III segmentu

volume and mass by computerized axial tomography. Ann Inter Med 1979; 90: 185. 6. Higashiyama H, Yamaguchi T, Mori K i wsp.: Graft size assessment by preoperative computed tomography in living related partial liver transplantation. Br J Surg 1993; 80: 489. 7. Makisalo H, Salmela K, Isoniemi H: How to estimate the size of donor liver. Transpl Int 1996; 9(Suppl. 1): 191-94. 8. Tanaka A, Tanaka K, Tokuka A: Graft size matching in living related partial liver transplantation in relation to tissue oxygenation and metabolic capacity. Transpl Int 1996; 9: 15-22. 9. Marcos A, Fisher RA, Ham JM i wsp.: Liver regeneration and function in donor and recipient after right lobe adult to adult living donor liver transplantation. Transplantation 2000; 69(7): 1375. 10. Urata K, Kawasaki S, Matsusami H i wsp.: Calculation of child and adult standard liver volume for liver transplantation. Hepatology 1995; 21(5): 1317-21. 21. Chaib E, Morales MM, Bordalo MB i wsp.: Predicting the donor liver lobe weight from body wePracę nadesłano: 28.05.2002 r. Adres autora: 02-097 Warszawa, ul. Banacha 1a

35

ight for split-liver transplantation. Braz J Med Biol Res 1995; 28(7): 759-60. 12. Broelsch CE, Whitington PF, Emond JC i wsp.: Liver transplantation in children from living related donors. Ann Surg 1991; 214: 428-39. 13. Chen MF, Hwang TL, Hung CF: Human liver regeneration after major hepatectomy.A study of liver volume by computed tomography. Ann Surg 1991; 213: 227. 14. Nakagami M, Morimoto T, Itoh K i wsp.: Pattern of restoration of remnant liver volume after graft harvesting in donors for living related liver transplantation. Transplant Proc 1998; 30: 19599. 15. Sgro JC, Charters AC, Chandler JG i wsp.: Studies of the site of origin of the hepatotrophic portal blood factor involved in liver regeneration. Surg Forum 1973; 24: 377. 16. Yamanaka N, Okamoto E, Kawamura E i wsp.: Dynamics of normal and injured human liver regeneration after hepatectomy as assessed on the basis of computed tomography and liver function. Hepatology 1993; 18: 79-85.


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2002, 75, 1, 36–43

BADANIA DYNAMIKI ODPŁYWU CHŁONNEGO Z KOŃCZYNY W PRZYŻYCIOWYM MIKROSKOPIE FLUORESCENCYJNYM CZY ISTNIEJĄ NACZYNIA CHŁONNE O FUNKCJONALNIE RÓŻNEJ DYNAMICE ODPŁYWU?* INTRAVITAL FLUORESCENCE MICROSCOPY OF THE LYMPHATIC SYSTEM – EXISTENCE OF DIFFERENT FLOW-SPEED LYMPHATIC VESSELS?

GRZEGORZ SZCZĘSNY1, 2, 3, WALDEMAR L. OLSZEWSKI1, KONRAD MESSMER2 Z Zakładu Chirurgii Doświadczalnej i Transplantacyjnej, Centrum Medycyny Doświadczalnej i Klinicznej PAN w Warszawie1 (Department of Surgical Research and Transplantology, Medical Research Center, Polish Academy of Sciences in Warsaw) Kierownik: prof. dr hab. W. L. Olszewski Z Instytutu Chirurgii Doświadczalnej, Klinika Grosshadern, Monachium2 (Institute for Surgical Research, Klinikum Grosshadern, Ludwig-Maximilians-University, Munich, Germany) Kierownik: prof. dr hab. K. Messmer Z Kliniki Ortopedii i Traumatologii Narządu Ruchu w Warszawie3 (Department of Orthopedics and Traumatology, Medical Academy in Warsaw) Kierownik: prof. dr hab. A. Górecki

Celem pracy było zbadanie w przyżyciowym mikroskopie fluorescencyjnym (IVM) odpływu chłonnego z kończyny. Materiał i metodyka. Obserwacje przeprowadzono na myszach (hr/hr, n=8) w znieczuleniu ogólnym izofluranem po podskórnym wstrzyknięciu w okolice grzbietu łapy 0,1 ml FITC-dekstranu (5%, 150 kD). Dodatkowo wstrzyknięte i.v. 0,2 ml FITC-dekstranu pozwoliło na usytuowanie naczyń chłonnych w stosunku do okolicznych naczyń krwionośnych. Odnotowano odpływ chłonny z kończyny w 10-minutowej sekwencji czasowej bezpośrednio po wstrzyknięciu znacznika oraz po 90 i 180 min. Wyniki. Obserwowano trójfazowy odpływ chłonny z kończyny tylnej. Pierwszy, rozpoczynający się 6090 s po wstrzyknięciu podskórnym znacznika trwał 2-3 min, następnie w 2-7 min pojawiał się drugi w miejscu anatomicznie niezależnym. Trzecia droga odpływu chłonnego uwidoczniała się w obserwacjach wykonywanych w 90 i 180 min. po wstrzyknięciu znacznika w miejscu anatomicznie niezależnym od dwóch pierwszych. Wnioski. Nasze obserwacje zdają się przemawiać za tym, że istnieją różne, niezależne od siebie drogi odpływu chłonnego o zróżnicowanej szybkości przepływu. Różnice w szybkości odpływu mogą zależeć od drenażu chłonnego tkanek o zróżnicowanym współczynniku przesączania włośniczkowego, a więc i różnej szybkości tworzenia chłonki, jak i wydolności samej pompy chłonnej. Słowa kluczowe: odpływ chłonny, FITC-dekstran, przyżyciowa mikroskopia fluorescencyjna, fizjologia Aim of the study was to observe the dynamics of lymphatic flow in the extremityusing intravital fluorescence microscopy (IVM) tehcnique. Material and methods. Observations were done using intravital fluorescence microscopy under isofluarane anasthesia after subcutaneous injection of ).1 ml FITC-detran (5%, 150 kD) into footpad of mouse hind-leg using a micro-needle with Hamilton micro-syringe (hr/hr, n=8). Observation were drawn for 10 minutes immediately after FITC-dextran injection, and 90 and 180 minutes after it. * Praca wygłoszona na 60. Jubileuszowym Zjeździe Towarzystwa Chirurgów Polskich w Warszawie (wrzesień 2001 r.)


Odpływ chłonny z kończyny w przyżyciowym mikroskopie fluorescencyjnym

37

Results. A characteristic, three-pathway lymph outflow was observed. Visualized as the first 60-90 sec after injection of the marker and lasting 2-3 min, followed by a 2-7 min lasting flow in anatomically different locations. The third pathway was observed as long as 90-180 min after tracer injection in lymphatic vessels located between the superficial saphenous artery and vein. Conclusions. Our observations showed the existence of three anatomically independent pathways varying in the dynamics of lymph flow. The differences in flow velocity may depend on drainage by various vessels of areas with various capillary filtratin rates, thus, lymp formation. Key words: lymphatic outflow, intravital fluorescent microscopy, FITC-dextran, physiology

Patomechanizm powstawania obrzęków, pomimo wielu badań i obserwacji klinicznych, pozostaje nadal nie w pełni poznany. Niejasne są zwłaszcza związki pomiędzy poszczególnymi czynnikami wywierającymi wpływ na tworzenie chłonki (przesączanie płynu do przestrzeni pozanaczyniowych), jak i wpływającymi bezpośrednio na czynność pompy chłonnej (odcinkowa kurczliwość naczyń chłonnych). Histologiczne badania układu chłonnego nie odzwierciedlają jego funkcjonowania w organizmie, a jedynie budowę anatomiczną. Powszechnie uważa się, że układ chłonny jest układem o powolnym przepływie w porównaniu z układem naczyń krwionośnych. Wiadomo jednak, że w pewnych sytuacjach wzrasta on wielokrotnie prowadząc do zwielokrotnienia pojemności drenowanej chłonki. Celem pracy była obserwacja dynamiki odpływu chłonnego kończyny tylnej myszy przy użyciu przyżyciowego mikroskopu fluorescencyjnego. MATERIAŁ I METODYKA Obserwacje przeprowadzono na myszach Hairless (hr/hr, Charles River Inc., Sulzfeld, Niemcy) w znieczuleniu wziewnym izofluranem (0,8-1,3%, Forene, Abbott, Wiesbaden, Niemcy) po podskórnym wstrzyknięciu w okolicę grzbietu łapy tylnej FITC-dekstranu (m.cz. 150 kD, 5% roztwór w 0,9% NaCl, Sigma, St. Louis, Missouri, USA). Dodatkowe podanie 0,2 ml FITC-dekstranu dożylnie umożliwiało odniesienie obserwowanych naczyń chłonnych do otaczających je naczyń krwionośnych. Wycięcie owalnego „okienka” w skórze na przednioprzyśrodkowej powierzchni goleni nad naczyniami odpiszczelowymi powierzchownymi umożliwiło obserwowanie zarówno tych naczyń, jak i towarzyszących im naczyń chłonnych. Użycie kamery obserwacyjnej, umożliwiającej unieruchomienie kończyny tylnej bez

Despite many experiments and clinical observations the pathomechanism of persistent posttraumatic edema formation remains unknown. We are not aware of the interactions that occur between factors involved in increased fluid extravasation and lymph formation, and lymphatic pump output (lymphatic vessel contractility). Histological lymphatic system examinations do not reflect its functional capabilities, except for the anatomy. It is widely believed that lymphatic outflow is very slow, in comparison to blood outflow. It is well known that it can increase rapidly leading towards multiplication of lymph outflow from drained tissues. The aim of this study was to determine lymphatic outflow dynamism from mouse hind legs using the intravital fluorescent microscopy technique. MATERIAL AND METHODS Observations were performed on hairless mice (hr/hr, Charles River Inc., Sulzfeld, Germany) under respiratory isoflurane anaethesia (0.8-1.3%, Forene, Abbott, Wiesbaden, Germany) after subcutaneous dorsal foot injection of 0.1 ml FITC-dextran (m.wt. 150 kD, 5% solution in 0.9% NaCl, Sigma, St.Louis, Missouri, USA). An additional intravenous injection of 0.2 ml of FITC-dextran enabled to locate lymphatics surrounding blood vessels. An oval skin excision on the anteromedial surface of the tibia enabled to observe superficial saphenous blood vessels (artery and vein), as well as accompanying lymphatics. The use of a special observation chamber allowing to immobilize the observed extremity without its compression and intravital fluorescent microscopy with two-dimensional, computer-controlled positioning system (Acroplan 20x/0.5 Zeiss, Oberkochen, Germany) enabled repeat observations in forthcoming time-points. Observations were


38

G. Szczęsny i wsp.

kompresji tkanek miękkich i mikroskopu fluorescencyjnego z dwuwymiarowym układem sterującym (Acroplan 20x/0,5 Zeiss, Oberkochen, Niemcy), umożliwiało uzyskanie powtarzalności obserwacji w poszczególnych punktach czasowych. Obserwacje prowadzono w odcinkach czasowych po 10 min. bezpośrednio po wstrzyknięciu podskórnym FITC-dekstranu oraz po 90 i 180 min. W czasie obserwacji w 90 i 180 min. dostrzykiwano znacznik sc w okolicę grzbietu łapy 0,1 ml FITC-dekstranu. Uzyskane obrazy zapisywano na kasecie magnetowidowej w standardzie sVHS i następnie analizowano komputerowo przy użyciu specjalistycznego oprogramowania (Cap-Image ver. 5.03, Dr. Zeintl, Heidelberg, Niemcy, 1995) (1) (ryc. 1). WYNIKI Zastosowany model doświadczalny pozwolił na uzyskanie obrazów ukazujących naczynia chłonne wraz z otaczającymi je powierzchownymi odpiszczelowymi naczyniami tętniczym i żylnym (ryc. 2). We wszystkich przypadkach obserwowano trójfazowy odpływ chłonny z kończyny tylnej. Pierwszy uwidoczniał się począwszy od 60-90

Ryc. 1. Schemat wykonywanych obserwacji żyły i tętnicy odpiszczelowych powierzchownych oraz towarzyszących im naczyń chłonnych po wycięciu „okienka” obserwacyjnego w skórze. Zapisywanie obserwacji na kasecie sVHS umożliwiło analizę uzyskanych obrazów przy użyciu wyspecjalizowanego oprogramowania komputerowego Fig. 1. Superficial saphenous artery and vein accompanied by lymphatics after an oval skin resection on the anteromedial aspect of the calf. Saving of the obtained images on sVHS tapes enabled their further evaluation using specialized computer software

performed in ten-minute long sequences, immediately after subcutaneous FITC-dextran injection and repeated after 90 and 180 minutes. During forthcoming observations after 90 and 180 minutes, subcutaneous reinjections of 0.1 ml of FITC-dextran were undertaken. Observations were saved on sVHS tapes and analyzed using a specialized computer-assisted system (Cap-Image ver.5.03, Dr. Zeintl, Heidelberg, Germany, 1995) (1) (fig.1). RESULTS The experimental model enabled to observe lymphatic trunks draining the lower extremity with surrounding superficial saphenous arteries and veins (fig. 2). During all observations a three-phase lymph outflow from the extremity was noted. Visualized as the first 60-90 s after the injection of the marker, lasting to 2-3 min, followed by a 27 min flow in anatomically different locations. The third pathway was observed as long as 90180 min following tracer injection located between the superficial saphenous artery and vein, visualizing the lower lymphatic limb system. Thus, observations performed after 90 and 180 minutes visualized all three pathways of lymphatic outflow (fig. 3).

Ryc. 2. Struktury obserwowane w przyżyciowym mikroskopie fluorescencyjnym po podskórnym wstrzyknięciu w okolicę grzbietu łapy tylnej FITC-dekstranu. Widoczne tętnica i żyła odpiszczelowe tylne oraz towarzyszące im naczynie chłonne. Powiększenie 115x Fig. 2. Structures observed during intravital fluorescence microscopy after subcutaneous injection of FITC-dextran to the dorsum of the foot. Superficial saphenous artery and vein accompanied by lymphatics. Magnification 115x


Odpływ chłonny z kończyny w przyżyciowym mikroskopie fluorescencyjnym

s po wstrzyknięciu podskórnym znacznika i trwał przez około 2-3 min., a następnie zanikał. W 2-7 min. po wstrzyknięciu znacznika pojawiała się druga droga odpływu znacznika w miejscu anatomicznie odległym. Trzecia droga odpływu chłonnego uwidoczniała się w obserwacjach wykonywanych 90 i 180 min. po wstrzyknięciu znacznika w miejscu anatomicznie niezależnym od dwóch pierwszych i odpowiadała „klasycznym” obrazom naczyń chłonnych kończyny. W obserwacjach uzyskanych w 90 i 180 min. obserwowano więc wszystkie trzy drogi odpływu podanego podskórnie znacznika (ryc. 3). OMÓWIENIE Funkcjonalne obserwacje układu chłonnego należą do rzadkości. Publikowane dotychczas dane były uzyskane podczas badań struktury samego układu chłonnego, a więc jego budowy anatomicznej, bez próby zrozumienia jego wydolności czynnościowej. Przedstawione obecnie wyniki obserwacji zostały uzyskane podczas badania zachowania czynnościowego układu chłonnego kończyny. Zastosowana przy tym technika przyżyciowej mikroskopii fluorescencyjnej umożliwia bezpośrednią obserwację struktur mikrokrążenia bez zbytniej ingerencji w obserwowane jego elementy. Technika ta jest powszechnie używana w badaniach mikrokrążenia zarówno w badaniach doświadczalnych (2, 3, 4), jak i klinicznych (5). Dzięki tej technice udało się uwidocznić zmiany w mikrokrążeniu pod wpływem czynników zarówno fizjologicznych, regulacyjnych (6-9) jak i w sytuacjach patologicznych (10-15). Zastosowanie przez nas w naszych doświadczeniach techniki przyżyciowej mikroskopii fluorescencyjnej z użyciem fluoresceiny w postaci izothiocianiny (FITC) sprzężonej z wysokocząsteczkowym dekstranem o masie 150 kD pozwoliło na zbadanie odpływu znacznika wstrzykniętego podskórnie drogą naczyń chłonnych, gdyż substancje o tak wysokiej masie cząsteczkowej nie mogą być wchłonięte do układu krwionośnego w obszarze pozawłośniczkowych naczyń żylnych. Dane uzyskane w opracowanym przez nas modelu badawczym (16) pozwoliły na bezpośrednią obserwację dynamiki odpływu drogą chłonną znacznika wstrzykniętego podskórnie. Wskazują one na fakt, że odpływ ten jest fazowy. Istnieje więc zróżnicowanie funkcjonalne obwodowego układu chłonnego, a poszczegól-

39

DISCUSSION Functional observations of the lymphatic system are seldom. Presented data came from anatomical and structural investigations of the lymphatic system, thus, concentrated more on its structure than function. Our data were obtained during direct functional lymphatic system evaluation. The intravital fluorescent microscopic technique enables direct visualization of the microcirculation, not affecting observed parameters. It’s widely used nowadays, during microcirculatory observations, under both experimental (2, 3, 4) and clinical conditions (5). Due to this technique we observed microcirculatory changes in response to various physiological, regulatory (6-9), as well as pathological factors (10-15). Intravital fluorescence microscopy with the use of fluoresceine isothiocyanate bound to high – molecular dextran (m.wt. 150 kD) enabled to observe its drainage from the site of injection at the dorsum of the foot via the lymphatic system, since such highmolecular substances can not be absorbed by postcapillary veins. Data obtained in our experimental model (16 ) enabled direct observations of lymphatic outflow dynamism of the tracer, injected subcutaneously. They seem to prove that the lymphatic outflow is tri-phasic. Thus, there is functional differentiation in the peripheral lymphatic system based on the speed of lymphatic outflow via anatomically different lymphatic vessels. It’s widely known that the lymphatic system consists of several lymphatic vessels accompanying a vein. As far as we know, our data demonstrated that this anatomical multiplication of the peripheral lymphatic system is related to the functional differentiation of various lymphatic system elements. Based on our observations it’s impossible to distinguish differences between various peripheral lymphatic system elements. Forthcoming observations are required. Thus, our observations enabled to draw conclusions that the peripheral lymphatic system consists of a set of afferent vessels of different lymph outflow speed. This differentiation probably depends on differences in fluid extravasation to the extravascular space of blood capillaries (and lymph formation) in areas of different types of tissues. Thus, it reflects the functional differentiation of lymphatic outflow from different


40

G. Szczęsny i wsp.

Ryc. 3. Sekwencyjne obrazy uzyskane w trakcie obserwacji w przyżyciowym mikroskopie fluorescencyjnym. Zwraca uwagę pojawianie się w poszczególnych sekwencjach czasowych obrazów dróg odpływu chłonnego. Czas od momentu wstrzyknięcia znacznika sc przedstawiono w postaci hh:mm:ss (godz:min:sek) Fig. 3. A sequence of images obtained during intravital fluorescence microscopy. A sequence of different lymph outflow pathways could be observed. The time from subcutaneous tracer injection was presented as hh:mm:ss


Odpływ chłonny z kończyny w przyżyciowym mikroskopie fluorescencyjnym

ne naczynia chłonne odprowadzają chłonkę z kończyny z różną szybkością i – co więcej – różnymi naczyniami chłonnymi. Ogólnie znany jest fakt, iż obwodowy układ chłonny składa się z kilku z reguły naczyń chłonnych towarzyszących naczyniu żylnemu. O ile nam wiadomo nasza praca jest pierwszą, w której udowodniono, że ta mnogość naczyń chłonnych nie wynika jedynie z prostego faktu zdublowania strukturalnego naczyń chłonnych, a ze zróżnicowania funkcjonalnego poszczególnych naczyń. Na podstawie uzyskanych obserwacji nie można jednoznacznie ocenić różnic w czynnościach poszczególnych naczyń wchodzących w skład obwodowego układu chłonnego. Wymagane są w tym celu dalsze badania dla ściślejszego opracowania uzyskanych obserwacji. Nasze obserwacje są więc jedynie punktem wyjścia pewnej hipotezy opartej na podstawowym stwierdzeniu, że obwodowy układ chłonny stanowi zbiór naczyń wstępujących z zróżnicowanej funkcjonalnie szybkości odpływu chłonki. Zróżnicowanie to wynika najprawdopodobniej ze zróżnicowanego pod względem szybkości przesączania płynu w obszarze naczyń włosowatych (a więc i tworzenia chłonki) obszarów charakterystycznych dla poszczególnych tkanek wchodzących w skład kończyny. Odzwierciedla zatem funkcjonalne zróżnicowanie odpływu chłonnego z poszczególnych części kończyny. Obserwacja ta ma zatem doniosłe znaczenie dla zrozumienia wielu sytuacji klinicznych, w których dochodzi do powstania bezwzględnej (blok odpływu) lub względnej (niewspółmierny w stosunku do przesączania do przestrzeni pozanaczyniowej odpływ chłonny) niewydolności układu chłonnego i zastoju, a więc powstania obrzęku. Obserwowany w części przypadków obrzęk może być związany z zaburzeniami odpływu na przykład szybkich dróg odpływu chłonnego przy zachowaniu dróg odpływu powolnego. Przywrócenie więc w tych przypadkach funkcji szybkiego odpływu (farmakologiczne) pozwoliłoby na przywrócenie fizjologicznego odpływu chłonnego i zmniejszenia obrzęku. WNIOSKI 1. Nasze obserwacje zdają się przemawiać za tym, że istnieją różne, niezależne od siebie drogi odpływu chłonnego o zróżnicowanej

41

parts of the extremity. This observation seems to have a meaning for understanding the many clinical situations, where absolute (block of lymph outflow) or relative (insufficient lymph drainage to volume of fluid extravasation) lymphatic insufficiency and stasis lead towards edema formation. Thus, edema observed in selected cases could potentially be caused by fast-speed outflow lymphatic disregulation with the presence of low-speed lymphatic patency. In such cases pharmacological intervention, restoring the lost function of the lymphatic system could improve the lymphatic drainage of the extremity and edema reduction. CONCLUSIONS 1. Our observations seem to prove the existence of independent pathways of lymphatic outflow varying, depending on the speed of lymph flow. These speed flow differences could depend upon lymphatic drainage of tissues with different capillary fluid extravasation coefficients, thus different dynamics of lymph formation. 2. Our observations point to the existence of three types of lymphatic vessels draining the extremity, depending on the speed of lymph outflow. This lymphatic drainage differentiation could depend on various speeds of high molecular drainage, thus lymph formation. This observation could be potentially of value during the therapeutical approach to patients with lower extremity edema.

szybkości odpływu. Różnice w szybkości odpływu mogą zależeć od drenażu chłonnego tkanek o zróżnicowanym współczynniku przesączania włośniczkowego, a więc i różnej szybkości tworzenia chłonki. 2. Nasze obserwacje wskazują na obecność trzech różnych pod względem szybkości odpływu typów naczyń chłonnych kończyny. Zróżnicowanie odpływu chłonnego może być zależne od zróżnicowania wchłaniania substancji wielkocząsteczkowych w obrębie mikrokrążenia, a więc tworzenia chłonki. Obserwacja ta może mieć znaczenie w postępowaniu terapeutycznym u chorych z obrzękami kończyn.


42

G. Szczęsny i wsp.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Szczęsny G, Veihelmann A, Nolte D i wsp.: Lymphatic and venous changes leading to posttraumatic edema formation of the lower limbs. Shock 2000; 13(Suppl.): 154-55. 2. Duling BR: The preparation and use of the hamster cheek pouch for studies of the microcirculation. Microvasc Res 1973; 5: 423-29. 3. Erickson E, Boykin JV, Pittman R: Method for in vivo microscopy of the cutaneous microcirculation of the hairless mouse ear. Microvasc Res 1982; 19: 374-79. 4. Brånemark PI, Apelgren K, Breine U: Microcirculatory studies in man by high resolution vital microscopy. Angiology 1964; 15: 329-32. 5. Sanders AG: Microcirculation in grafts of normal and malignant tissues. J Anat 1964; 97: 63132. 6. Smith TL, Osborne SW, Hutchins PM: Longterm micro- and macrocirculatory measurements in conscious rats. Microvasc Res 1985; 29: 360-70. 7. Vollmar B, Preissler G, Menger MD: Hemorrhagic hypotension induces arteriolar vasomotion and intermittent capillary perfusion in rat pancreas. Am J Physiol 1994; 267: H1936-40. 8. Veihelmann A, Szczęsny G, Nolte D i wsp.: A novel model for the study of synovial microcirculation in the mouse knee joint in vivo. Res Exp Med 1998; 198: 43-54.

9. Szczęsny G, Veihelmann A, Nolte D i wsp.: Changes in the local blood and lymph microcirculation in response to direct mechanical trauma applied to leg: in vivo study in an animal model. J Trauma 2001; 51: 508-17. 10. Szczęsny G, Veihelmann A, Nolte D i wsp.: Influence of mechanical trauma on lymphatic outflow from the limb. Lymphology 1998; 31(Suppl.): 181-83. 11. Menger MD, Vollmar B: In vivo analysis of microvascular reperfusion injury in striated muscle and skin. Microsurg 1994; 15: 383-89. 12. Leunig M, Yuan F, Menger MD i wsp.: Angiogenesis, microvascular architecture, microhemodynamics, and interstitial fluid pressure during early growth of human adenocarcinoma LS174T in SCID mice. Cancer Res 1992; 52: 6553-60. 13. Menth-Chiari WA, Curl WW, Rosencrance E i wsp.: Contusion of skeletal muscle increases leukocyte-endothelial cell interactions: an intravital-microscopy study in rats. J Trauma 1998; 45: 709-14. 14. Fingar VH, Taber SW, Wieman J: A new model for the study of pulmonary microcirculation: determination of pulmonary edema in rats. J Surg Res 1994; 57: 385-93. 15. Szczęsny G, Nolte D, Veihelmann A i wsp.: A new chamber technique for intravital microscopic miaocircutatory observations in soft tissues of a mouse hindleg. J Trauma 2000; 49: 1108-15.

Pracę nadesłano: 13.02.2002 r. Adres autora: 02-106 Warszawa, ul. Pawińskiego 5

KOMENTARZ / COMMENTARY Przedstawione przyżyciowe badania doświadczalne są próbą określenia szybkości drenażu chłonnego tylnej łapy myszy. Technicznie pomysł opiera się na założeniu, iż znacznik fluorescencyjny – FITC – sprzężony z dekstranem będzie wchłaniany wyłącznie w systemie kapilarów limfatycznych, a nie w postkapilarach układu żylnego. Wysnute na tej podstawie wnioski wydają się ciekawe. Istnienie szybkich dróg odpływu, uwidocznione pojawieniem się znacznika w naczyniach limfatycznych, odpowiednio po 1-1,5 oraz 2-7 minutach wskazuje na ich odmienność. Zdumiewa natomiast drenaż późny z odpływem niekiedy dopiero po 3 godzinach. Czy naczynia tego typu, o innej anatomicznie lokalizacji od obu opisanych poprzednio, nie przechodzą przypadkiem przez węzły chłonne? Zgodnie z uwagą zawartą w pracy jej wyniki wymagają dal-

The presented intravital experimental examinations are an attempt to determine the velocity of lymphatic drainage in the hind leg of mice. From the technical point of view, the idea is based on the assumption that the fluorescent marker- FITC – combined with dextran will be absorbed exclusively within the system of lymphatic capillaries and not in postcapillaries of the venous system. Based upon these findings, the Authors have arrived to the interesting conclusions. The existence of fast outflow pathways, as evidenced by the appearance of the marker in lymphatic vessels after 1-1.5 and 2-7 minutes, respectively, indicated their diversity. What is astonishing, however is the late drainage, with outflow after 3 hours. Do such vessels, differ in anatomical localization from the two described previously, pass through lymphatic nodes? In accordance with the remark admitting the need for further investigations, what happens to the marker in the shape of a complex during its 3-hour-long tissue presence? Is it phagocytized and split intra or


Odpływ chłonny z kończyny w przyżyciowym mikroskopie fluorescencyjnym

szych badań – co dzieje się ze znacznikiem w postaci kompleksu przez 3 godziny pobytu w tkankach? Czy jest on fagocytowany i rozszczepiony wewnątrz czy też pozakomórkowo, co zmieniłoby rozmiar cząstek i automatycznie ich resorpcję. Praca otwiera nowe, szerokie pole badań nad układem chłonnym. Zastanawia na ile badania prowadzone na małych ssakach mogą być przeniesione na człowieka?

43

extra-cellularily, which would change the size of particles and consequently, their resorption. This study opens up a new vast field for the exploration of the lymphatic system. One may wonder as to what extent examinations undertaken on small mammals might be transferred onto humans? Dr hab. med. Andrzej Cencora Ordynator Wojewódzkiego Oddziału Chirurgii Naczyń Szpitala Zakonu Bonifratrów św. Jana Grandego w Krakowie


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2002, 75, 1, 44–55

KINAZA KREATYNOWA WSKAŹNIKIEM CIĘŻKOŚCI OBRAŻEŃ TKANEK* CREATINE KINASE – MARKER OF TISSUE INJURY

WOJCIECH ŁUCARZ1, WŁODZIMIERZ NIEMYJSKI1, JACEK NOWAK2 Z Oddziału Urazowo-Ortopedycznego Szpitala Wojewódzkiego w Bełchatowie1 (Department of Orthopedic Surgery, Provincial Hospital in Bełchatów) Ordynator: dr med. W. Niemyjski Z Oddziału Intensywnej Opieki Medycznej Szpitala Wojewódzkiego w Bełchatowie2 (Intensive Care Unit, Provincial Hospital in Bełchatów) Ordynator: dr med. J. Nowak

Celem pracy była ocena poziomu całkowitego poziomu kinazy kreatynowej w surowicy krwi jako markera obrażeń ciała. Materiał i metodyka. W okresie 9 mies. przebadano 30 pacjentów urazowych o wybranych kryteriach. W większości były to obrażenia, których chorzy doznali wskutek wypadków komunikacyjnych oraz upadków z wysokości. U każdego pacjenta oznaczano poziom kinazy kreatynowej w surowicy krwi: w pierwszej dobie urazu oraz w 2 i 5 dobie od urazu. Do oceny ciężkości obrażeń użyto skali ISS, powierzchnię uszkodzoną oceniano wg oparzeniowej reguły „9”. Oceniono również indeks złamań i obliczono objętość uszkodzonych tkanek. Pacjentów podzielono na dwie grupy urazowe wg ISS oraz wg indeksu złamań. Użyto dwóch testów korelacyjnych. Wynik. Średnie wartości kinazy kreatynowej w poszczególnych dobach wykazały, że szczyt wydzielania był największy w drugiej dobie od urazu. Najwyższa zanotowana wartość kinazy kreatynowej wyniosła 11710 U/L. Wnioski. Istnieje korelacja pomiędzy wzrostem poziomu kinazy kreatynowej a ciężkością obrażeń. Kinaza kreatynowa jest dobrym ogólnym wskaźnikiem ciężkości obrażeń tkanek miękkich. Nie stwierdzono czy kinaza jest dobrym wskaźnikiem ilościowym obrażeń tychże tkanek. Słowa kluczowe: kinaza kreatynowa, uraz Aim of the study was to determine the level of creatine kinase (CPK) as a marker of soft tissue damage. Material and methods. The study group comprised thirty patients following trauma, investigated during a period of nine months. Selected criteria were taken into consideration. In most cases injuries occurred following motor accidents or falls. We collected creatine kinase blood samples from every patient on the day of trauma, as well as on the second and fifth day following injury. The ISS scale was used to evaluate the degree of trauma. The damaged surface was determined on the basis of rule „ 9”. We also evaluated the fracture index and calculated the volume of damaged tissue. Patients were divided into two trauma groups. Two correlation tests were used to determine the correlation. Results. Mean CPK levels during consecutive days demonstrated that the peak CPK level occurred on the second day following trauma. The highest CPK level amounted to 11710 U/L. Conclusions. We noted a correlation between the creatine kinase level and degree of injuries. Creatine kinase is an appropriate soft tissue injury marker. Kinase as a quantitative marker of tissue damage remains to be evaluated. Key words: creatine kinase, trauma

* Praca wygłoszona na 60. Jubileuszowym Zjeździe Towarzystwa Chirurgów Polskich w Warszawie (wrzesień 2001 r.)


Kinaza kreatynowa wskaźnikiem ciężkości obrażeń tkanek

Urazy doznane podczas wypadków drogowych są nadal główną przyczyną śmierci lub kalectwa (1, 2, 3). Obrażenia podczas wypadków są często wielomiejscowe i wielonarządowe. Około połowy ofiar umiera na miejscu wypadku wskutek masywnych uszkodzeń wielonarządowych, 30% umiera w pierwszych tzw. złotych godzinach, a kolejne 10% po kilku dniach. Szansa przeżycia chorego wymaga szybkiego transportu, opieki przez wyszkolony personel oraz należytej oceny ciężkości obrażeń, co pomaga w planowaniu leczenia (1, 3, 4, 5). Od wielu lat istnieje potrzeba klasyfikacji obrażeń ze względu na ich rodzaj i ciężkość. Stopniowo od lat sześćdziesiątych opracowywane są skale ciężkości obrażeń (AIS, ISS itp.) (4). Nie opracowano jednak dotychczas skali oceniającej wczesne objawy stłuczeń tkanek. Ocena ciężkości obrażeń tych tkanek jest szczególnie trudna w pierwszej fazie urazu. Klinicznie nieswoiste objawy stłuczenia objawiają się dopiero po kilku dniach, a to one często decydują o przeżywalności pacjentów (6). W pierwszej fazie urazu dochodzi do masywnego wydzielania mediatorów chemicznych jako odpowiedzi na uszkodzenie tkanek. Poszukuje się zatem biochemicznych czynników ustroju przydatnych w diagnostyce tych obrażeń. Mediatorami tymi między innymi są kinaza kreatynowa i interleukiny oznaczane z surowicy krwi (2, 3, 6, 7). Celem pracy było podjęcie próby identyfikacji poziomu całkowitego kinazy kreatynowej (CPK) w surowicy krwi jako markera obrażeń, w szczególności tkanek miękkich.

45

Injuries that occur during motor accidents remain the main cause of death or cripplehood (1, 2, 3). Injuries that are inflicted during the accident usually present as multifocal and multiorgan (MOI-multiple organ injuries). Nearly 50% of patients die at the site of the accident due to massive multiorgan injuries, 30% during the first so-called „golden hours” and 10% after several days. Survival depends on rapid transportation, experienced staff management and adequate evaluation of the degree of injuries. These factors enable to plan better treatment (1, 3, 4, 5). Injuries require classification due to their type and degree of damage. Since the sixties many injury scales have been elaborated (AIS, ISS and other) (4). As of today, their exists no scale evaluating early soft tissue contusions. The determination of the degree of tissue damage seems difficult, especially during the first stage of trauma. Clinical non-specific contusion symptoms usually develop after several days, determining patient survival (6). During the first stage of trauma numerous chemical inflammatory mediators are released, as a response to the injury. Thus, the search for biochemical parameters that could help during injury diagnostics. Such mediators include, creatine kinase and interleukines collected from blood (2, 3, 6, 7). Aim of the study was to determine the level of creatine kinase (CPK) as a marker of soft tissue damage. MATERIAL AND METHODS

MATERIAŁ I METODYKA W badaniu uczestniczyło 30 chorych zakwalifikowanych w okresie od 01.03.2000 do 30.11.2000 r., z czego 9 chorych to pacjenci z OIOM-u, a 21 chorych z Oddziału Chirurgii Urazowo-Ortopedycznej Szpitala Wojewódzkiego w Bełchatowie. Chorzy byli ofiarami wypadków drogowych, upadków z wysokości (powyżej 1 m) lub urazów tępych. Kryteria kwalifikacji pacjentów do badania: – wiek powyżej 18 do 80 r.ż., – upadki z wysokości powyżej 1 m, – wypadki drogowe, – urazy tępe, – niewykonywanie dużych zabiegów w pierwszych 2 dobach, – stabilna choroba wieńcowa w wywiadzie. Okoliczności urazu to w większości upadki z wysokości (36,6%) oraz wypadki komunika-

The study group comprised 30 patients qualified between 01.03.2000 and 30.11.2000, including nine from the Intensive Care Unit and 21 from the Department of Surgery (TraumaOrthopedics), Provincial Hospital, Bełchatow. The group comprised motor accident patients, those following falls (at least 1 meter) and blunt injuries. Qualification criteria were as follows: – age, ranging between 18-80 years, – falls from at least 1 m, – motor accidents, – blunt injuries, – no significant surgical interventions during the first 2 days, – history of stable angina. Trauma circumstances included, falls (36.6%) and motor accidents (43.3%). In one case circumstances remained unknown, altho-


46

W. Łucarz i wsp.

cyjne (43,3%). W jednym przypadku okoliczności były nieznane, lecz urazy tego pacjenta sugerowały uraz tępy (pobicie) (tab. 1). Wiek pacjentów wahał się pomiędzy 18 a 73 r.ż., a średnia wieku wyniosła 42 lata. Mężczyźni stanowili większość 24 (80%), a kobiety zaś mniejszość 6 (20%) badanych. W pracy do oceny ciężkości obrażeń użyto skali AIS (skróconej skali ciężkości obrażeń) opracowanej w USA przez Komitet ds. Medycznych Aspektów Wypadków Samochodowych. Skalę AIS skorelowano ze skalą ISS, która ocenia ciężkość poszczególnych narządów lub okolic ciała (modyfikacja z 1985 r.). Wyróżniono 6 narządów lub okolic do oceny ogólnej ISS: głowa i szyja, twarz, klatka piersiowa, brzuch, kończyny, obrażenia zewnętrzne. Oceny dokonywał ten sam lekarz (W.Ł. współautor pracy), nadając każdemu z wyżej wymienionych narządów punktację wg AIS (od 1 do 6). ISS ogółem uzyskano poprzez podniesienie do kwadratu wartości AIS z 3 najbardziej poszkodowanych narządów. Obliczono również indeks złamań (IF – index fracture), wartość uzyskano na podstawie schematu punktowego dla poszczególnych złamań (tab. 2) (3). Złamania kości udowej, piszczelowej i kostek były klasyfikowane wg ASIF (A, B, C). Celem łatwiejszej oceny końcowej pacjentów podzielono na dwie grupy urazowe wg ISS; pierwsza grupa obejmowała pacjentów z obrażeniami średnimi, których ISS był poniżej lub równe 15 pkt (ISS I), druga grupa obejmowała pacjentów z urazami bardzo ciężkimi ISS powyżej 15 pkt (ISS II). Natomiast na podstawie indeksu złamań chorych podzielono na dwie grupy wg ciężkości złamań: pacjenci ze złamaniami izolowanymi lub prostymi z IF poniżej lub równe 3 pkt stanowili grupę pierwszą (IF 1), a z mnogimi złamaniami, czyli IF powyżej 3 pkt, stanowili grupę drugą (IF 2).

Tabela 1. Okoliczności urazu Table 1. Trauma circumstances Upadek z wysokości / fall from a height Wypadki komunikacyjne / motor accidents W tym pieszy / including pedestrian pasażer / passenger kierowca / driver motocyklista / motorcyclist rowerzysta / cyclist Uraz tępy / blunt trauma Nieznane / unknown Razem / total

11 13 6 3 2 1 1 5 1 30

Tabela 2. Indeks złamań Table 2. Fracture index Czaszka / cranium (skull) proste / simple złożone / complex Kręgosłup / vertebral column za każdy kręg / each vertebra Miednica / pelvis proste / simple złożone / complex zwichnięcia biodra / dislocation of the hip joint Klatka piersiowa / thorax <3 żeber / ribs ³3 żeber jednostronnie / ribs on one side ³ 3 żeber obustronnie / ribs on both sides Obojczyk / clavicula Łopatka / scapula Kość ramienna / humerus Łokieć / elbow przemieszczone złamania / displaced fracture Kość promieniowa / radial bone Kość łokciowa / ulnar bone Ręka / hand Kość udowa / femoral bone A/B C (wg ASIF) Rzepka/ patella Kolano / knee przemieszczone złamania / displaced fracture Kość piszczelowa / tibial bone A/B C (wg ASIF) / (according to asif) Kostki / bonelets A/B C (wg ASIF) / (according to asif) Stopa / foot

1 2 1 2 5 3

1 2 5 1 1 2 1 2 1 1 1 2 4 1 2

2 4 1 2 1

ugh patient injuries were suggestive of blunt injury (assault and battery) (tab. 1). Patient age ranged between 18 and 73 years, mean age amounting to 42 years. The study group comprised 24 male (80%) and 6 female patients (20%). Degree of injury was based upon the AIS scale, elaborated in the USA by the Committee for Medical Motor Accident Aspects. The AIS scale was correlated with the ISS scale, which estimated the degree of organ and area damage (modified in 1985). Six organs or areas were distinguished for ISS evaluation: head and neck, face, thorax, abdomen, extremities and external injuries. Evaluation was performed by the same physician (W. Ł.), assigning each above-mentioned organ points, according


Kinaza kreatynowa wskaźnikiem ciężkości obrażeń tkanek

Powierzchnię ciała, która uległa stłuczeniu, określano uproszczoną metodą oceny oparzeń tzw. regułą dziewiątek (ryc. 1), natomiast objętość tychże tkanek schematem za WolfemStreckerem i wsp. (3) (ryc. 2). U każdego chorego oznaczano poziom całkowitego CPK w surowicy. Pierwsze pobranie CPK odbyło się przy przyjęciu, jednak nie później niż godzinę od urazu (CPK 1). Drugie i trzecie oznaczenie dokonywano w godzinach rannych na czczo odpowiednio w drugiej i piątej dobie od urazu (CPK 2 i CPK 3). W dwóch przypadkach pacjenci opuścili szpital przed piątą dobą, wówczas krew pobrano w warunkach ambulatoryjnych, wyniki podawano w jednostkach międzynarodowych na litr (U/L). U wszystkich pacjentów oceniono następujące kryteria: – pobyt na OIOM-ie (ICU intensive care unit), – liczba dni pierwszej hospitalizacji (HS – Hospital Stay), – ciężkość obrażeń wg ISS, – indeks złamań, – rozległość obrażeń tkanek miękkich wg schematów jak wyżej, – poziom całkowitego CPK w trzech dobach jak wyżej. Dla zbadania związku liniowego pomiędzy dwoma zmiennymi użyto współczynnika korelacji Pearsona. Klasyczny test Pearsona wykrywa jedynie związki liniowej korelacji pomiędzy zmiennymi, co nie oznacza w istocie braku jakiegokolwiek związku pomiędzy nimi, dlatego

Ryc. 1. Orientacyjna powierzchnia ciała wg reguły „9” Fig. 1. Body surface, according to the rule of „9”

47

to the AIS scale (1 to 6). Total ISS was obtained following AIS square from the three most injuried organs. We also estimated the index fracture (IF), value obtained on the basis of points for particular fractures (tab. 2) (3). Femoral, tibial and bonelet fractures were classified, according to ASIF (A, B, C). Patients were divided into two trauma groups, according to ISS. The first group comprised patients with moderate injuries, their ISS</= 15 points (ISS I). The second group comprised patients with severe injuries, ISS>15 points (ISS II). Based on the fracture index patients were also divided into two groups. The first group comprised patients with isolated or simple fractures, IF</=3 (IF1). Patients with multiple fractures, IF>3 comprised the second group (IF 2). The surface of the body submitted to contusion was evaluated by means of the rule of nine („scalding”) (fig. 1), while tissue volume, according to Wolf-Strecker and co-workers (fig. 2) (3). We determined the level of CPK in each patient. CPK was collected on admission, no longer than one hour since trauma (CPK 1). Second and third determinations were collected on the II and V day following trauma (CPK 2 and CPK 3). In two cases patients were discharged from the hospital before the fifth day of hospitalization. In such cases blood was collec-

Ryc. 2. Orientacyjna objętość ciała za Wolfem-Streckerem i wsp. The Journal Truma: Injury, Infection, Critical Care. 1999; Vol 47/No 2 Fig. 2. Body volume, according to Wolf-Strecker and co-workers. The Journal Truma: Injury, Infection, Critical Care. 1999; Vol 47/No 2


48

W. Łucarz i wsp.

wykonano dodatkowo test nieparametryczny Spearmana r. Podczas badania czterech chorych zmarło. Dwóch wskutek niewydolności wielonarządowej (w drugiej i siódmej dobie) i dwóch z powodu bardzo ciężkich obrażeń ośrodkowego układu nerwowego (obaj w siódmej dobie). Średni okres pobytu chorych na OIOM-ie wyniósł 5,5 dnia, a czas pierwszej hospitalizacji prawie 18 dni. Średnia wartość indeksu złamań wyniosła ok. 3,3 pkt. Średnia wartość ISS ogółem dla wszystkich badanych wyniosła 20,2 pkt, a dla poszczególnych narządów wykazała, że największe znaczenie miały urazy głowy kończyn i obrażenia zewnętrzne, w tym stłuczenia (tab. 3).U pacjentów, którzy przeżyli wartości ISS i IF były odpowiednio mniejsze, a średnia wieku większa (tab. 4). Średnie wartości CPK w poszczególnych dobach wykazały, że szczyt poziomu CPK w surowicy największy jest w drugiej dobie i spada w piątej dobie od urazu (tab. 5). Szczegółowe wartości CPK w surowicy dla poszczególnych grup ISS przedstawiają ryc. 3 i 4. Wykresy są odpowiednio wyskalowane, najwyższa zanotowana wartość CPK wyniosła 11710 U/L (pacjent zmarł). Średnie zestawienie wskaźników dla grup urazowych wg IF przedstawiono w tab. 6. Charakterystyczny jest wzrost poziomu CPK w surowicy, zwłaszcza dla grupy z mnogimi złamaniami IF 2 (ryc. 5). Poziom CPK w drugiej dobie dla obu grup chorych rośnie wraz z obliczoną powierzchnią i objętością tkanek miękkich (tab. 7).

Tabela 3. Średnie wartości ISS Table 3. Mean ISS values Ogółem / total Głowa i szyja / head and neck Twarz / face Klatka piersiowa / thorax Brzuch / abdomen Miednica i kończyny / pelvis and extremities Obrażenia zewnętrzne / external injuries

20,2 1,3 0,86 1,1 0,06 2,1 1,5

ted on an out-patient basis. Results were presented in International Units (U/L). In all patients we evaluated the following criteria : – ICU (intensive care unit) hospitalization – number of first day hospitalizations (HShospital stay), – degree of injuries, according to ISS , – fracture index (IF), – degree of soft tissue damage, based on above-mentioned schemes, – level of total CPK during the three abovementioned days. Pearson’s correlation coefficient was used to assess the linear association between two variables. The classical Pearson test determines the linear association between variables thus, the need to perform an additional nonparametrical Spearman-r test. During the study four patients died. Two due to multiorgan failure (on the second and seventh day), and two due to severe central nervous system injuries (both on the seventh day following trauma). The average period of ICU hospitalization amounted to 5.5 days, period of first hospitalization nearly 18 days (HS). The average fracture index (IF) amounted to 3.3 points. The average ISS value amounted to 20.2 points. Head and neck, extremity and external injuries, including contusion proved most significant (tab. 3). Patients that survived demonstrated lower ISS and IF values, with increased mean age (tab. 4). Average CPK levels during consecutive days demonstrated that the CPK peak is most significant on the second day, decreasing since the fifth day following trauma (tab. 5). Diagrams (fig. 3 and 4) demonstrate CPK levels for specific ISS groups. These diagrams were properly calibrated. The highest CPK level amounted to 11710 U/L (the patient died). Average parameter levels in case of mentioned groups, according to IF (tab. 6). CPK increase is characteristic, especially in case of patients with multiple injuries, IF 2 (fig. 5).

Tabela 4. Wczesne średnie wyniki Table 4. Early mean results Pacjenci / Patients Razem / total Zgony / death Pozostali / other

n 30 4 26

Wiek (lata) / Age (years) 42 34,5 43,1

ISS 20,2 37 17,8

IF 3,3 4,75 3,15


49

Kinaza kreatynowa wskaźnikiem ciężkości obrażeń tkanek Tabela 5. Średnie wartości CPK Table 5. Average CPK levels I doba (CPK 1) / I day (CPK 1) II doba (CPK 2) / II day (CPK 2) V doba (CPK 3) / V day (CPK 3)

The CPK level on the second day following trauma increased in both groups, together with the calculated surface and soft tissue volume (tab. 7).

931 U/L 1941,4 U/L 622,6 U/L

Tabela 6. Zestawienie wskaźników dla grup IF (średnie arytmetyczne) Table 6. IF group parameters (mean arithmetical) IF 1 IF 2

ISS 15,6 26,8

IF 1,5 5,7

ICU 4,8 6,4

HS 18,3 17,4

CPK 1 439,4 1353,9

CPK 2 779,7 3460,6

CPK 3 478,5 1427,1

Tabela 7. Zestawienie powierzchni i objętość stłuczonych tkanek w zależności od IF, ISS i CPK Table 7. Surface and volume of contused tissues, depending on IF, ISS and CPK Powierzchnia ciała / body surface Objętość ciała / body volume CPK 2

IF 1 12% 14% 779,7

IF 2 19% 22,4% 3460,6

ISS I 10% 10% 538,8

ISS II 19,7% 26,1% 3544,5

WYNIKI

RESULTS

Celem badania końcowego było wykazanie jakichkolwiek powiązań pomiędzy poziomami kinazy kreatynowej w poszczególnych dobach (CPK 1, CPK 2 CPK 3) z wybranymi wskaźnikami; liczba dni pobytu na OIOM-ie (ICU – Intensive Care Unit), liczba dni pierwszej hospitalizacji (HS Hospital Stay), indeks złamań (IF – Index Fracture) oraz ciężkość obrażeń wg ISS. Poziomy kinazy kreatynowej połączono w pary zmiennych i zastosowano testy korelacyjne. Korelację liniową obliczono testem Pearsona (tab. 8). We wszystkich przypadkach test wykazał korelację pomiędzy wskaźnikami (poziom istotności p=0,05). Celem uwiarygodnienia badań

The aim of this study was to determine any correlation between creatine kinase levels during consecutive days (CPK 1, CPK 2, CPK 3)

Ryc. 4. Wyniki CPK w surowicy w poszczególnych dobach dla grupy ISS I (wyskalowanie 200 U/L) Fig. 4. CPK levels in case of group ISS-I (calibration 200 U/L)

Ryc. 3. Wyniki poziomu CPK w surowicy w poszczególnych dobach dla grupy ISS II (zaznaczono zgony, wyskalowanie 1000 U/L) Fig. 3. CPK levels during consecutive days, in case of group ISS-II (death, marked calibration 1000 U/L)

Ryc. 5. Zestawienie grup IF w stosunku do poziomu CPK w poszczególnych dobach (wartości średnie U/L) Fig. 5. IF groups in relation to CPK levels during consecutive days (mean values U/L)


50

W. Łucarz i wsp. Tabela 8. Test Pearsona Table 8. Pearson's test

ISS IF

ICU 0,61 0,4

HS O,38 0,2

CPK 1 0,5 0,55

CPK 2 0,44 0,56

CPK 3* 0,45 0,43

IF 0,67 X

ISS X 0,67

* tylko 29 par badanych (jeden pacjent zmarł w drugiej dobie) / only 29 pairs examined (one patient died on the second day)

wykonano dodatkowo test nieparametryczny Spearmana r dla korelacji nieliniowej (tab. 9). Wyniki wskazują na zależność pomiędzy danymi (poziom istotności p=0,05). Daje to podstawy do stwierdzenia, że kinaza kreatynowa jest dobrym ogólnym wskaźnikiem ciężkości obrażeń. W celu stwierdzenia czy kinaza kreatynowa jest dobrym wskaźnikiem obrażeń tkanek miękkich oraz czy uproszczone schematy obliczania powierzchni i objętości tych tkanek są wiarygodne obliczono z kolei korelację Spearmana dla tych wskaźników (tab. 10). Wyniki potwierdzają, że kinaza kreatynowa jest dobrym ogólnym wskaźnikiem obrażeń tkanek miękkich, a uproszczone schematy są wiarygodne. Godnym polecenia jest zwłaszcza orientacyjny pomiar objętości stłuczonych tkanek. Obliczenia statystyczne dokonano programem Exel 97 tabelą Uniwersytetu Kent. Ze względu na małą grupę badanych trudno ustalić czy kinaza kreatynowa może być wskaźnikiem prognostycznym lub wskaźnikiem ilościowym stłuczenia tkanek, co wymaga dalszych badań. OMÓWIENIE Od wielu lat istnieje potrzeba klasyfikacji obrażeń. Współczesnej oceny ciężkości tych obrażeń dokonujemy na podstawie opracowanych skal liczbowych (tab. 11) (3-6).

and following parameters: Intensive Care Unit hospitalization days, first hospitalizations (HSHospital Stay), Index Fracture (IF) and degree of injuries, according to the ISS scale. Creatine kinase levels were evaluated according to variables, using correlation tests. The linear correlation was assessed by means of Pearson’s test (tab. 8). We noted a correlation between parameters in all cases (significance: p=0.05). Additionally we performed the non-parametrical Spearman-r test for the non-linear correlation (tab. 9). Results demonstrate data dependence (significance: p=0.05). Thus, creatine kinase is a good general marker determining the degree of injury. In order to demonstrate whether creatine kinase is a good marker of soft tissue damage we evaluated the Spearman’s test correlation (tab. 10). Results demonstrate that creatine kinase is a good marker of soft tissue damage, and presented schemes are credible. Approximative contusion volume measurement is especially worth mentioning. Statistical analysis was performed by means of the Exel 97 program. Due to the small number of patients it is difficult to determine, whether creatine kinase can be a prognostic marker (factor) of tissue contusion. Further investigations are required.

Tabela 9. Test Spearmana 1 Table 9. Spearman's test 1 ISS IF

HS 0,4 0,35

ICU 0,05 0,39

CPK 1 0,52 0,39

CPK 2 0,56 0,46

CPK 3* 0,49 0,34

* tylko 29 par zmiennych (jeden pacjent zmarł w drugiej dobie) / only 29 pairs (1 patient died on the second day)

Tabela 10. Test Spearmana 2 Table 10. Spearman's test 2 Powierzchnia stłuczona / contusion surface Objętość stłuczona / contusion volume

CPK 1 0,37 0,43

CPK 2 0,36 0,45

CPK 3* 0,24 0,48

* tylko 29 par zmiennych (jeden pacjent zmarł w drugiej dobie) / only 29 pairs (1 patient died on the second day)


Kinaza kreatynowa wskaźnikiem ciężkości obrażeń tkanek

Nie opracowano jednak skali ciężkości obrażeń tkanek miękkich, a ta jest szczególnie trudna w pierwszej fazie urazu (6). Kliniczne objawy stłuczenia są nieswoiste i pojawiają się dopiero po kilku dniach. Również w pierwszej fazie urazu dochodzi do masywnego wydzielania mediatorów chemicznych jako odpowiedzi na uszkodzenie tkanek. Cennymi wskaźnikami są kinaza kreatynowa i interleukiny oznaczane z surowicy krwi (2, 3, 6, 7). Wskutek masywnego stłuczenia tkanek miękkich dochodzi do gwałtownego zmniejszenia objętości tkanek o prawidłowej perfuzji. W rezultacie dochodzi do spadku wymiany tlenowej ze śmiercią komórek włącznie. Uwalniane w tym czasie mediatory biochemiczne mogą w konsekwencji spowodować spadek odporności całego organizmu, a co za tym idzie wzrost podatności na infekcje układowe z niewydolnością wielonarządową włącznie. Ponadto uwalnianie dużej ilości mediatorów zapalnych, jako odpowiedzi na uszkodzenie tkanek miękkich, utrudnia gojenie się tkanek (3, 6-9). Wzrost poszczególnych enzymów w płynach ustrojowych pozwala na określenie stopnia uszkodzeń i poszczególnych tkanek lub komórek (3, 6-16). Przy małych uszkodzeniach uwalniane są enzymy zawarte w cytoplazmie, a przy dużych związane ze strukturami subkomórkowymi, co pomaga w diagnozowaniu i kontrolowaniu procesu patologicznego. Znanym enzymem indykatorowym powszechnie wykorzystywanym w diagnostyce zawału mięśnia sercowego jest CPK. Należy ona do najczulszych testów w rozpoznawaniu zawału serca. Występuje przede wszystkim w sercu i mięśniach szkieletowych i mózgu, inne tkanki zawierają go mało. Wzrost aktywności obserwuje się w pierwszych godzinach od zawału, szczyt aktywności w 1-2 dobie, a normalizację w 3-4 dobie. Ze względu na to, że CPK całkowite może wzrastać również przy chorobach mięśni szkieletowych (13, 14), a szczególnie przy urazach, cenniejszym badaniem jest oznaczanie izoenzymu CPK-MB (tab. 12). Przyjmuje się, że jest on specyficzny dla serca. Jednakże wstępne badanie CPK-MB u pacjentów z obrażeniami klatki piersiowej do oceny uszkodzenia mięśnia sercowego okazały się mało przydatne (7, 10). Innym cennym izoenzymem jest CPK-BB specyficzny dla tkanki mózgowej. Podejmowane są próby oceny uszkodzenia tkanki mózgowej na podstawie stężenia CPK-BB i kwasu mlekowego w płynie mózgo-

51

Tabela 11. Skale ciężkości obrażeń Table 11. Degree of damage AIS – Abbreviated Injury Scale ISS – Inured Severity Score Apache II – Acute Physiology and Chronic Health Evaluation TS – Trama Score

DISCUSSION Injury classification has been indispensable for many years. Nowadays, we possess different classification scales determining the degree of damage (tab. 11) (3-6). Nevertheless, what is missing is a classification scale determinig soft tissue damage, especially difficult during the first stages of trauma (6). Clinical symptoms of contusion are non-specific and usually appear after several days. During the first phase of trauma chemical mediators are released, in response to tissue damage. Creatine kinase and interleukins are valuable markers (2, 3, 6, 7). Due to massive soft tissue contusion the volume of normal perfused tissue decreases. Thus, cell apoptosis follows. Biochemical mediators that are released can cause a decrease in organism immunity, leading towards infections and multi-organ failure (MOF). The release of a large amount of inflammatory mediators, in response to soft tissue damage renders healing difficult (3, 6-9). The increase of selected enzymes enables to determine the degree of cell and tissue damage (3, 6-16). In case of mild damage cytoplasm enzymes are released. In case of significant damage subcellular structure enzymes are released, which enables diagnosis and controls the pathological process. CPK is a known enzyme indicative of myocardial infarction. It is one of the most sensitive tests used, when detecting myocardial infarction damage. CPK can be found in the heart, skeletal muscles and brain, other tissues excluded. Increased activity is observed during the first hours of an infarction, its peak incidence observed during the 1-2 day, with normalization on the 3-4 day. Due to the fact that total CPK can also increase in case of skeletal muscle diseases (13, 14), especially during trauma, the evaluation of the isoenzyme CPK-MB seems more valuable (tab. 12). CPK-MB is specific for the heart. Initial investigations concerning CPKMB in patients following chest injuries pro-


52

W. Łucarz i wsp. Tabela 12. Kinaza kreatynowa Table 12. Creatine kinase

Izoenymy / Izoenzymes CPK-MB CPK-BB CPK-MM

Specyficzność / Specificity tkanka mięśniowa serca / heart muscle tissue tkanka mózgowa / cerebral tissue tkanka mięśniowa szkieletowa / skeletal muscle tissue

wo-rdzeniowym. W wyniku urazu mózgu dochodzi do zaburzeń czynności błon komórkowych i uwolnienia z uszkodzonych komórek CK-BB, co powoduje wzrost jej stężenia w płynie mózgowo-rdzeniowym (9, 12, 17, 18). Maksymalne stężenia od zadziałania czynnika urazowego obserwuje się już po kilku godzinach, a czas półtrwania CPK-BB wynosi ok. 10 godzin. Utrzymywanie się go po 12 godzin od urazu świadczy o rozległym uszkodzeniu mózgu. Stężenie CK-BB u pacjentów, którzy zmarli to 123668 U/L, u pacjentów z zawieszeniem wegetatywnym 47-280 U/L, a u pacjentów z ubytkami neurologicznymi 30-255 U/L (12, 17, 18). Stosunkowo niedawno podjęto próbę oceny obrażeń pourazowych tkanek miękkich oznaczając całkowite CPK, a w uszkodzeniu mięśni izoenzym CPK-MM. Przykładem może być praca angielskich lekarzy, którzy oznaczali CPK w złamaniach trzonu kości piszczelowej (11). U pacjentów z pierwotnie podwyższonym CPK stwierdzano opóźnienie zrostu kostnego oraz przedłużony czas całkowitej pierwotnej hospitalizacji (HS – hospital stay). Badanie to okazało się prostym testem na wykrycie urazów wysokoenergetycznych, a kinaza kreatynowa stała się cennym wskaźnikiem prognostycznym (11). Również w tej pracy podjęto próbę identyfikacji poziomu całkowitego CPK jako markera obrażeń tkanek miękkich. Badanie jest bardzo proste i relatywnie tanie. U wszystkich badanych obserwowano stopniowy czasowy wzrost poziomu CPK oraz jego normalizację wraz z powrotem do zdrowia pacjentów urazowych, co potwierdza doniesienia innych badaczy (3, 6, 11). Podejmowane są również próby identyfikacji czynników ryzyka pourazowej ostrej niewydolności nerek za pomocą CPK. Jako graniczną wartość określono CPK na poziomie 10 000 U/L, powyżej której ryzyko pourazowej ostrej niewydolności nerek jest większe (16).

ved inefficient (7, 10). The isoenzyme CPKBB is specific of cerebral tissue. Studies have been undertaken concerning the evaluation of cerebral tissue damage, based on CPK-BB and lactic acid concentrations collected from the cerebrospinal fluid. Following cerebral injury we noted cellular membrane damage and release of CK-BB, leading towards its increase in the cerebrospinal fluid (9, 12, 17, 18). Peak CPK-BB concentrations can be observed after several hours, with its half-life of ten hours. The presence of CPK-BB, 12 hours following trauma is significant of severe cerebral damage. CK-BB levels in patients that died, ranged between 123-668 U/ L, in vegetative condition: 47-280 U/L, and in patients with neurological deficits: 30-255 U/L (12, 17, 18). Only recently have investigators evaluated the degree of soft tissue damage on the basis of CPK, and in case of muscle damage, its isoenzyme CPK-MM. English authors determined CPK levels in patients with tibial shaft fractures (11). Patients with an initial increased level of CPK presented with delayed fractured bone union and longer hospitalization (HShospital stay). This test proved diagnostic of high-energetic injuries and creatine kinase has become a valuable prognostic factor (11). The authors of this study also tried to identify the level of total CPK, as a marker of soft tissue damage, being simple and relatively cheap. In all patients we observed gradual CPK level increase, followed by normalization after returning to health, confirmed by other authors (3, 6, 11). CPK determination has also been undertaken in the identification of post-trauma acute renal failure risk factors. CPK levels exceeding 10 000 U/L are significant of increased acute renal failure risk (16). CONCLUSIONS

WNIOSKI Istnieje statystyczna korelacja pomiędzy wzrostem poziomu kinazy kreatynowej w suro-

The authors of this study determined the correlation between increased creatine kinase levels and degree of tissue damage. Creatine


Kinaza kreatynowa wskaźnikiem ciężkości obrażeń tkanek

wicy krwi a ciężkością obrażeń. Kinaza kreatynowa jest dobrym ogólnym wskaźnikiem ciężkości obrażeń oraz stłuczenia tkanek miękkich. Nie stwierdzono czy kinaza jest dobrym wskaźnikiem ilościowym obrażeń tychże tkanek.

53

kinase is a good general marker of tissue damage and soft tissue contusion. Unfortunately, it cannot be considered as a quantitative marker of damage.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Jastrzębski J: Urazy komunikacyjne w Polsce. Med po dypl 1995; 4(2): 11-19. 2. Prajs J, Lipiński J, Gwoździewicz J i wsp.: Epidemiologia i klinika mnogich obrażeń ciała w następstwie wypadków drogowych. Mnogie obrażenia ciała. Wrocław 1998; 1: 74-79. 3. Strecker W, Gebhard F, Rager J i wsp.: Early Biochemical Characterisation of soft-tissue trauma and fracture trauma. J of Trauma 1999; 47(2): 35864. 4. Lipński J, Lasek J, Gwoździewicz J i wsp.: Podstawowe punktowe skale ciężkości obrażeń oraz wskaźniki ryzyka u chorych po urazie – uwagi dotyczące stosowania w traumatologii. Mnogie obrażenia ciała. Wrocław 1998; 1: 114-22. 5. Lipiński J, Gwoździewicz J, Lasek J: Propozycje nazewnictwa niedostatków dignostycznych i uchybień u chorych hospitalizowanych po ciężkim urazie. Mnogie obrażenia ciała. Wrocław 1998; 1: 10713. 6. Lasek J, Lipiński J, Moszkowska G i wsp.: Fibonektyna osoczowa i wybrane parametry stanu odpornościowego u chorych po ciężkim urazie. Mnogie obrażenia ciała. Wrocław 1998; 1: 97-101. 7. Klaase JM, Swaanenburg JC, Zimmerman KW i wsp.: The elevation of serum creatin kinase MB level in truma patients: misleading impression of myocardial damage. Ned Tijdschr Geneeskd 1998; 25(142): 962-65. 8. Landry PS, Marino AA, Sadasivan KK i wsp.: Effect of soft tissue trauma on early periosteal response of bone injury. J of Trauma 2000; 48(3): 47983: 9. Vaagens P: Temporal pattern of enzyme changes in cerebrospinal fluid in patients with neurologic

complication after heart surgury. Critical Care Medicin 1987; 15: 726. 10. Chiu WC, D’Amelio LF, Hammond JS: Sternal fractures in blunt chest trauma. Am J Emerg Med 1997; 15(3): 252-55. 11. Oni OO, Fenton A, Iqbal SJ i wsp. Prognostic indicators in tibial shaft fractures: serum creatinine kinase activity. J Orthop Trauma 1989; 3(4): 34547. 12. Raibow Z: CSF brain, creatin kinase levels and lactic acidosis in severe head injury. Neurosurg 1986; 65: 625. 13. Reuter JD, Dysko RC: Review of exertional rhabdomyolysis and a case in a rhesus monkey (Macaca mulatta). J Med Primatol 1998; 27(6): 303-09. 14. Sanchez Navarro MR, Wangensteen Fuentes R, Oliver Almendros C: Serum creatine kinase MM isoforms and lactate dehydrogenase isoenzymes in patients with non-traumatic acute rhabdomyolysis. An Med Interna 1998; 15(1): 13-17. 15. Vara Thorbeck R, Morales Valentin OI: Alteration of serum enzyme activity after trauma and/or bacterial infection. Zentralbl Chir 1979; 104(5): 31016. 16. Vivino G, Antonelli M, Moro ML i wsp.: Risk factors for acute renal failure in trauma patients. Intensive Care Med 1998; 24(8): 808-14. 17. Karpman RR, Weinstein PR, Finley PR i wsp.: Serum CPK isoenzyme BB as an indicator of brain tissue damage following head injury. J Trauma 1981; 21(2): 148-51. 18. Mass Al: Cerebrospinal fluid enzymes in acute brain injury, dynamics of changes in CSF enzyme activity after acute experimental brain injury. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1977; 40(7): 655-65.

Pracę nadesłano: 18.04.2002 r. Adres autora 97-400 Bełchatów, ul. Czapliniecka 123

KOMENTARZ / COMMENTARY Oczywiste jest twierdzenie, że rozległość, lokalizacja i ciężkość obrażeń z jednej strony zależne są od mechanizmu i siły urazu, z drugiej zaś decydują o wyniku leczenia. Od dawna też wiadomo, że uraz prowadzi nie tylko do uszkodzenia pewnego narządu czy okolicy ciała, a w efekcie do ubytku funkcji, ale powoduje także następstwa ogólnoustrojowe nazywane powszechnie „reakcją

It seems obvious that the extension, localization and degree of injuries depends upon the mechanism and energy of trauma determining the outcome, as well. Trauma leads towards injury of a body region or single organ, and to impairment of it’s function. On the other hand, it leads towards general effects under the form of „body re-


54

W. Łucarz i wsp.

ustroju na uraz”. Charakteryzuje się ona określonymi skutkami metabolicznymi i patofizjologicznymi nie tylko w postaci wstrząsu hipowolemicznego, ale także zapalnej odpowiedzi ustroju na uraz (SIRS – systemic inflammatory response syndrom). SIRS, w części przypadków, prowadzi początkowo do rozwoju zaburzeń czynności wielu narządów (MODS – multiple organ dysfunction syndrom), a później ich niewydolności, np. niezapalnej niewydolności nerek (ONNN), zespołu niewydolności oddechowej dorosłych (ARDS – adult respiratory distress syndrom), posocznicy, wreszcie zespołu niewydolności wielonarządowej (MOF – multiorgan failure). Przez analogię (i podobieństwa metaboliczne), tak jak o chorobie oparzeniowej, można więc mówić o chorobie urazowej. Pomiar odpowiednich wskaźników laboratoryjnych pozwala oszacować nasilenie tych zmian, a przez to pośrednio nasilenie samego urazu (1 ). Wielu autorów wskazuje na rokowniczą wartość zachowania się licznych wskaźników biochemicznych (2 , 3 , 4 ), immunologicznych (5 , 6 ) czy endokrynologicznych (7 ). I tak, opisano w tym zakresie m.in. znaczenie poziomu antytrombiny, deficytu zasad, interleukin 6 i 8, a także mleczanów (8 ), aminokwasów (9 ), szeregu enzymów (10 ), immunoglobulin (11 ), katecholamin (12 ), kalcytoniny (13 ), cytokin (14 ), czynników krzepnięcia (15 , 16 ) i inne. Kinaza kreatynowa jest kolejnym enzymem, który może spełnić taką rolę, a jak słusznie piszą Autorzy, oznaczenie jest proste i tanie. Obiektywizacja badania przez przyjęcie pewnych kryteriów włączenia chorych, a zarazem przez ocenę ciężkości obrażeń za pomocą skal urazowych (AISISS, IF, AO-ASIF) oraz uwzględnienie powierzchni i głębokości uszkodzenia czyni je szczególnie przejrzystymi i uprawdopodobnia wyciągnięte wnioski. Wczesne wykrycie objawów rozwijającej się choroby urazowej, podobnie jak wczesne wykrycie zakażenia, ma dla losu chorego fundamentalne znaczenie. Szansy takiej nie stwarzają powszechnie używane skale liczbowe, nawet bardzo często powtarzane badania obrazowe i pilna obserwacja wskaźników fizjologicznych. Prace takie jak prezentowana są więc pilnie potrzebne, a dobry wskaźnik bardzo pożądany. Może okaże się nim CPK, podobnie jak duże nadzieje wiąże się z oznaczaniem prokalcytoniny (17).

action to trauma”. It is defined by metabolic, pathophysiological and endocrine results, not only during shock, but also in case of SIRS (systemic inflammatory response syndrome). SIRS leads, in selected cases to the appearance of organ dysfunction (MODS – multiple organ dysfunction syndrome), followed by their insufficiency (acute renal insufficiency, adult respiratory distress syndrome, sepsis) and to multiorgan failure. The posttraumatic disease and measurement of adequate laboratory factors enabled to estimate the degree of changes, determining the severity of trauma (1). The authors pointed to the prognostic value of several biochemical (2, 3, 4), immunological (5, 6), and endocrine (7) factors. The role of antithrombine III, base deficit, interleukines 6 and 8, lactates (8), aminoacids (9), enzymes (10), immunoglobulins (11), catecholamines (12), calcitonin (13), cytokines (14), coagulation factors (15, 16) and others had been described. Serum creatine kinase is another enzyme, which possesses the role of a prognostic factor in case of severe trauma, its estimation being simple and cheap. Selected criteria of patient implementation to the investigation and estimation of the severity of injury by means of injury scales (AIS-ISS, IF, AO-ASIF), considering surface and depth of injury have been mentioned in this study, being quite transparent and credible. Early recognition of posttraumatic disease, such as the early detection of infection is of basic importance for the patients future. Widely applied trauma scores, which monitor physiological patient factors are not good enough instruments of followup. Thus, such studies are urgently required, an excellent factor desired. Serum creatine kinase might be such a factor, as well the estimation of procalcitonin17.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Hasset J, Border JR: The metabolic response to trauma and sepsis. World J Surg 1983; 7: 125. 2. Nast-Kolb D, Waydhas C, Jochum M i wsp.: Biochemische Faktoren als objektive Parameter zur Prognose-abschatzung beim Polytrauma. Unfallchirurg 1992; 95: 59.

3. Siegel JH, Rivkind AI, Dalal S i wsp.: Early physiologic predictors of injury severity and death in blunt multiple trauma. ArchSurg 1990; 125: 498. 4. Davis JW, Parks SN, Kaups KL i wsp.: Admission Base Deficit Predicts Transfusion Requirements


Kinaza kreatynowa wskaźnikiem ciężkości obrażeń tkanek

and Risk of Complications. J Trauma 1996; 41(5): 769. 5. Woltmann A, Kress HG.: Prognostischer wert der kutanen verzorge ten immunreaktion nach polytrauma im vergleich mit anderen klinischen parameters. Anaesthesist 1991; 40: 276. 6. Nast-Kolb D, Waydhas C, Gipner-Steppert C i wsp.: Indicators of the Posttraumatic Inflammatory Response Correlate with Organ Failure in Patients with Multiple Injuries. J Trauma 1997; 42(3): 446. 7. Pentelenyi T.: Significance of endocrine studies in the general assessment and prediction of fatal outcome in head injury. Acta Neurochir Suppl. Wien 1992; 55: 21. 8. Abramson D, Scalea TM, Hitchcock R i wsp.: Lactate clearance and survival following injury. J Trauma 1993; 35: 584. 9. Jeevanandam M, Young DH, Ramias L i wsp.: Effect of major trauma on plasma free amino acid concentrations in geriatric patients. Am J Clin Nutr 1990; 51: 1040. 10. Fiennes AG, Gudgeon AM, Jehanli A i wsp.: Released prophospholipase A2 activation peptides in the rapid prediction of trauma outcome: a preliminary report. Injury 1991; 22: 219.

55

11. Ertel W, Faist E: Immunologisches Monitoring nach schwerem Trauma. Unfallchirurg 1993; 96: 200. 12. Woolf PD, McDonald JV, Feliciano DV i wsp.: The catecholamine response to multisystem trauma. Arch Surg 1992; 127: 899. 13. De Bastiani G, Mosconi F, Spagnol G i wsp.: High calcitonin levels in unconscious polytrauma patients. J Bone Joint Surg BR 1992; 74: 101. 14. Foex BA, Lamb WR, Roberts TE i wsp.: Early cytokine response to multiple injury. Injury 1993; 24: 373. 15. Lampl L, Bock KH, Hartel W i wsp.: Hamostasestorungen nach polytrauma. Zum ausmass der korpereigenen fibrynolytischen aktivitat wahrend der praklinischen phase. Chirurg 1992; 63: 305. 16. Lampl L, Helm M, Specht A i wsp.: Gerinnungsparameter als prognostische faktoren beim polytrauma: konnen klinische kenngrossen fruhzeitig eine diagnostische hilfestellung geben. Zentralbl Chir 1994; 119: 683. 17. Meisner M: Procalcitonin (PCT): Ein neuer, innovativer inectionsparameter. Biochemische und klinische aspekte. Georg Thieme Verlag, StuttgartNew York 2000. Dr hab. med. Leszek Brongel II Katedra Chirurgii CM UJ w Krakowie


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2002, 75, 1, 56–67

HIPERTONICZNO-HIPEROSMOLARNA TERAPIA OBJĘTOŚCIOWA U CHORYCH PO ZABIEGACH KARDIOCHIRURGICZNYCH Z ZASTOSOWANIEM KRĄŻENIA POZAUSTROJOWEGO HYPERTONIC-HYPEROSMOLAR VOLUME THERAPY IN PATIENTS UNDERGOING AORTOCORONARY BY-PASS GRAFTING USING EXTRACORPOREAL CIRCULATION

GRAŻYNA DUREK Z Katedry i Kliniki Anestezjologii i Intensywnej Terapii AM we Wrocławiu (Department of Anaesthesia and Intensive Care, Medical University in Wrocław) Kierownik: prof. dr hab. A. Kübler

Celem pracy była analiza wyników hemodynamicznych dwóch różnych roztworów hipertonicznej soli w 6% HAES 200/0,5. Materiał i metodyka. Badaniami objęto 72 chorych zrandomizowanych w dwóch grupach, którzy otrzymywali 250 ml 7,5% NaCl/6% HAES 200/0,5 (grupa I) lub 1,8% NaCl/6% HAES 200/0,5 (grupa II) z szybkością 15 ml/min. Wyniki. Już po zakończeniu wlewu badanych roztworów obserwowano istotny statystycznie wzrost CO, CI, CVP i PCWP. Przy wysokim poziomie istotności wzrost średnich wartości był wyższy w grupie I. Średnie wartości osmolarności surowicy oraz stężenia jonu sodu były istotnie statystycznie wyższe w grupie 7,5% NaCl/6% HEAS. Utrata przez dreny była większa w grupie I (598±361 vs 441± 256 ml). Hemodynamiczne efekty utrzymywały się ok. 2 h. Chorzy obydwu grup wymagali dalszej terapii płynowej (grupa I 3101 ml vs grupa II 3304 ml). Wnioski. Podanie małych objętości hipertonicznej soli w 6% HAES 200/0,5 pozwala na szybką korektę hipowolemii u chorych po zabiegach kardiochirurgicznych. Obok konwencjonalnej terapii krystaloidami i koloidami stosowanie hipertoniczno-hiperosmolarnych roztworów stanowi nową alternatywę leczenia pooperacyjnej hipowolemii u chorych po zabiegach kardiochirurgicznych. Słowa kluczowe: roztwory hipertonicznej soli w hydroksyetylowanej skrobi, terapia objętościowa, zabiegi kardiochirurgiczne, hipowolemia Aim of the study was to examine the effects of two hypertonic saline hydroxyethyl starch solutions (7.5% NaCl/6% HES 200/0.5 and 1.8% NaCl/6% HAES 200/0.5) on haemodynamics and laboratory variables. Material and methods. 72 patients after CABG received these solutions as a single dose 250 ml 15 ml/min in the postoperative phase. Results. CO, CI, CVP and PCWP increased in the 7.5% saline group more than in the 1.8% NaCl group after the HS infusion. Patients in both groups showed decrease in the systemic and pulmonar resistance. Serum osmolality and plasma sodium values peacked immediately after the infusion and were higher in the 7.5% saline group. Blood loss did differ between the two groups (598±361 vs 441±256 ml). The haemodynamic effects of hypertonic saline/ 6% HAES 200/0.5 solutions lasted about 2h. Futher fluid therapy was necessery in the each group of patients (3101 vs 3304 ml). Conclusions. Hypertonic saline hydroxyethyl starch solutions are safe and effective solutions for acute correction of hypovolaemia after cardiac surgery. Apart from crystalloid and colloid conventional therapy the administration of small-volume hypertonic saline solutions is a new alternative during postoperative treatment. Key words: hypertonic saline hydroxyethyl starch solutions, volume therapy, cardiac surgery, hypovolaemia


Hipertoniczno-hiperosmolarna terapia objętościowa u chorych po zabiegach kardiochirurgicznych

Chorzy po zabiegach kardiochirurgicznych z zastosowaniem krążenia pozaustrojowego, pomimo dużej ilości całkowitej wody ustrojowej (TBWtotal body water), przejawiają znaczną hipowolemię. Redukcja objętości wewnątrznaczyniowej może wynosić od 5,5 do 7,5%, co niekorzystnie wpływa na perfuzję narządową (1, 2, 3). Indukowanym przez krążenie pozaustrojowe ostrym zmianom w składzie i objętości płynów ustrojowych towarzyszy wynikający z hemodilucji spadek ciśnienia koloido-osmotycznego i stężenia białek oraz wzrost przepuszczalności kapilar na drodze różnych mechanizmów (wydzielanie mediatorów: endoteliny 1, tromboksanu, kontaktu krwi z przewodami i oksygenatorem) prowadząc do przesunięcia płynu z przestrzeni wewnątrznaczyniowej do pozanaczyniowej z powstawaniem obrzęku tkankowego (4-7). Należy również pamiętać, że stosowana podczas krążenia pozaustrojowego hipotermia powodując kurcz naczyń może maskować hipowolemię. Po zabiegu chirurgicznym, wazodilatacja podczas ogrzewania chorego, zwłaszcza wobec znacznej hipowolemii, może powodować istotne spadki ciśnienia krwi z objawami hipoperfuzji narządowej. Dlatego też pooperacyjna terapia płynowa, prowadząc do wzrostu obciążenia wstępnego (preload), stanowi ochronę przed tymi powikłaniami. Wiadomo jednak, że podczas pierwszej doby pooperacyjnej dochodzi do wzrostu całkowitej wody ustrojowej, co ogranicza ilość podawanego płynu (8, 9). Dlatego też najwłaściwszym postępowaniem we wczesnym okresie po zabiegu kardiochirurgicznym z zastosowaniem krążenia pozaustrojowego może być podaż małej objętości hipertonicznej soli w roztworze hydroksyetylowanej skrobi pozwalająca na szybką korektę hipowolemii. Dyskutowane mechanizmy działania hipertoniczno-hiperosmolarnych roztworów obejmują: mobilizację endogennej wody ze wzrostem objętości wewnątrznaczyniowej, stymulację miokardium, obwodową tętniczą wazodilatację, powrót spontanicznego napięcia arterioli, pobudzenie odruchowego płucnego mechanizmu wagalnego i redukcję poischemicznego przylegania leukocytów do śródbłonka naczyniowego (10-13). Potwierdzany przez wielu autorów efekt krążeniowy obserwowany po stosowaniu tych roztworów odnoszony jest do szybkiego wzrostu komorowego preload w wyniku mobilizacji endogennej wody oraz do spadku obciążenia następczego (afterload) spowodowanego

57

Patients undergoing coronary artery bypass grafting with use of cardiopulmonary bypass, despite large amounts of total body water (TBW) display significant hypovolemia. A 5.5%7.5% reduction of intravascular volume may exert negative effects on organ perfusion (1, 2, 3). Acute composition and volume changes of total body water lead towards hemodilution with severe COP reduction, protein level decrease and permeability vascular increase (release of endotoxin, the exposure of blood to nonphysiological surfaces and conditions). This leads towards transient damage and extracellular fluid shift with tissue edema (4-7). One should remember that hypothermia causing vascular spasms can mask microvascular hypovolemia. A sufficient increase in the circulating volume is the primary goal in the treatment of volume deficits. Hypertonic NaCl colloid solutions appear to improve cardiovascular function at multiple levels. The discussed mechanisms of those liquids are as follows: endogenous body water mobilization with increased intravascular volume, direct myocardial stimulation, peripheral arterial vasodilatation, reestablishment of spontaneous arterial vasomotion, neurogenic vagal lung reflex stimulation and reduction of post-ischemic leukocytes adhesion to the endothelium. The circulatory effect observed after hypertonic solution infusion is attributed to rapid increase of ventricular preload and reduction of afterload. Conventional crystalloid and colloid solutions do not possess this unique action of hypertonic saline (8, 9). Hypertonic saline solutions have recently gained attention from physicians due to their influence on the immune system of trauma patients including ischemia/reperfusion syndrome after coronary artery bypass grafting. Hypertonic saline solutions may also be involved in preventing neutrophil adherence to the endothelium, reducing damage after cardiopulmonary by-pass (10-13). Combination of hypertonic saline solution with synthetic colloids improves endogenic water mobilization and has the advantage of prolonged volume stabilizing effects, maintaining COP, which is important for such patients. 1.8%-7.5% hypertonic saline solutions were used in hemorrhagic, cardiogenic and hypovolemic shock, prehospital volume therapy and perioperative posttraumatic patients. The present study examined the effects of two hypertonic saline hydroxyethyl starch so-


58

G. Durek

tętniczą wazodilatacją (14, 15, 16). Unikalnego działania hipertonicznej soli nie posiadają konwencjonalne koloidy i krystaloidy. Stosowanie hipertonicznej soli w porównaniu z izotoniczną solą w badaniach na zwierzętach spowodowało poprawę funkcji sercowo-naczyniowej, a także zwiększyło przeżywalność zwierząt (14, 17, 18). Bardzo interesujące wydaje się być również zastosowanie hipertonicznej soli w immunomodulacyjnej strategii leczenia szkód spowodowanych zespołem ischemia/ reperfuzja, który obserwowany jest po zabiegach kardiochirurgicznych z zastosowaniem krążenia pozaustrojowego. Badania ostatnich lat wykazały, że podaż hipertonicznej soli w istotny sposób zmniejsza poischemiczne przyleganie leukocytów do śródbłonka naczyniowego prowadząc do redukcji szkód poperfuzyjnych, jakkolwiek ten problem wymaga jeszcze dalszych badań klinicznych (19, 20, 21). Połączenie hipertonicznej soli z roztworem koloidu miało na celu wspomaganie donaczyniowej mobilizacji płynu oraz przedłużenie efektów działania tych roztworów (1, 22). Roztwory hipertonicznej soli w stężeniach od 1,8 do 7,5% stosowane były w leczeniu wstrząsu krwotocznego, kardiogennego, opornego na leczenie wstrząsu hipowolemicznego, a także w przedszpitalnej i pooperacyjnej terapii chorych urazowych (16, 23-26). W pracy zanalizowano efekty hemodynamiczne obserwowane po zastosowaniu dwóch różnych roztworów hipertoniczno-hiperosmolarnych: 7,5% roztworu NaCl/6% HAES 200/ 0,5 i 1,8% roztworu NaCl/6% HAES 200/0,5 w pooperacyjnej terapii płynowej u chorych po zabiegach kardiochirurgicznych z zastosowaniem krążenia pozaustrojowego. MATERIAŁ I METODYKA Badanie przeprowadzono w dwóch grupach chorych poddanych zabiegom kardiochirurgicznym z zastosowaniem krążenia pozaustrojowego, którym po zabiegu podawano 250 ml hipertoniczno-hiperosmolarnego roztworu NaCl/ 6%HAES 200/0,5. W grupie I stosowano 7,5% NaCl/6% HAES 200/0,5. Jest to roztwór zawierający 318 mmol NaCl/250 ml, którego kalkulowana osmolarność wynosi 2464 mOsml/l. W grupie II stosowano 1,8% NaCl/6% HAES 200/ 0,5. Roztwór ten zwiera 76,5 mmol NaCl/240 ml, a jego osmolarność wynosiła 608 mOsmol/l. Wszyscy chorzy wyrazili zgodę na badanie, a program badań został zaakceptowany przez

lutions (7.5% NaCl /6% HAES 200/0.5 and 1.8% NaCl /6% HAES 200/0.5), influencing hemodynamic and laboratory variables during the postoperative period in patients after cardiopulmonary bypass. MATERIAL AND METHODS The study was prospective, randomized, approved by the Ethics Committee of the Medical University in Wrocław. Seventy-two patients scheduled for elective cardiosurgery with the use of cardiopulmonary bypass were allocated to two groups: group I (36 patients) received 250 ml of 7.5% NaCl/ 6% HAES 200/0.5 and group II (36 patients) – 1.8% NaCl/ 6% HAES 200/0.5 at a speed of infusion – 15 ml/ minute. Patients with an ejection fraction <40, a history of renal, pulmonary and liver failure were excluded from the study. All patients underwent anesthesia and surgery by means of same anesthetic and surgical protocols. After premedication with midazolam and morphine anesthesia was induced with phentanyl and midazolam, the neuromuscular blockade produced by pancuronium bromide. Anesthesia was maintained with a combination of phentanyl, midazolam and pancuronium supplemented with volatile anesthetics. The lungs were ventilated by means of IPPV with an air/oxygen mixture. A pulmonary artery catheter was inserted upon induction of anesthesia. Anticoagulation before CPB was achieved by administering 300 IU/kg of heparin. Incremental doses of heparin were administered during bypass surgery, in order to maintain the activated clotting time exceeding 450 seconds. In order to reverse the heparin effect, protamine was administered after discontinuation of CPB. The standard CPB technique was used in all patients. When surgery was completed patients returned to the Intensive Care Unit. Hypovolemia was a study inclusion criteria: CVP < 10 mm Hg, PCWP < 12 mm Hg and CI < 2.8l/min/m2. In the ICU patients randomly received, either 250 ml of 7,5% NaCl /6% HAES or 1.8% NaCl/6% HAES at a speed of infusion – 15 ml/minutes, during a period of 16.7min. If arterial pressure decreased by 20 mm Hg and CVP by 3 mm Hg, and PCWP decreased to 10 mm Hg following the infusion of examined solutions, standard colloids and crystalloids were infused. If excessive blood loss (>100 ml/h or Hb < 7.0 g%) was observed, pac-


Hipertoniczno-hiperosmolarna terapia objętościowa u chorych po zabiegach kardiochirurgicznych

Komisję Bioetyczną przy AM we Wrocławiu. Do badań zakwalifikowano 72 chorych, u których wykonano zabiegi przęsłowania aortalno-wieńcowego, zabiegi wieńcowe z plastyką lewej komory, a także w połączeniu z zabiegiem na jednej z zastawek serca. Chorych zrandomizowano w dwóch grupach po 36 osób. Z badania wykluczono chorych z przedoperacyjną frakcją wyrzutowa <40% ocenianą przedoperacyjnym badaniem echokardiograficznym, a także z istotnymi klinicznie schorzeniami nerek, płuc i wątroby. Wszyscy chorzy w premedykacji otrzymywali na godzinę przed zabiegiem morfinę 0,1 mg/ kg i.m. oraz midazolam 0,1 mg/kg p.o. Stosowano standardowe monitorowanie śródoperacyjne. Przed zabiegiem do tętnicy promieniowej zakładano w znieczuleniu miejscowym cewnik do monitorowania ciśnienia tętniczego. Po indukcji znieczulenia przez punkcję prawej żyły szyjnej wewnętrznej zakładano cewnik SwanaGanza firmy Baxter 131 H7 z termistorem celem pomiaru ośrodkowego ciśnienia żylnego, ciśnienia w tętnicy płucnej oraz ciśnienia zaklinowania. Rzut serca mierzono metodą termodilucji przy użyciu 10 ml 5% roztworu glukozy w temperaturze pokojowej z uwzględnieniem współczynnika korelacji dla stosowanego cewnika. Wstrzyknięcia roztworu 5% glukozy odbywały się na końcu wydechu. Pomiary za pomocą komputera Hemo-Pro 2 (ViggoSpectramed, Szwecja) wykonywano trzykrotnie przyjmując ich wartość średnią za aktualny rzut serca. Technika znieczulenia obejmowała stosowanie midazolamu w dawce 2-4 mg w połączeniu z fentanylem 5-15 µg/kg. Celem zwiotczenia mięśni używano pankuronium. Znieczulenie podtrzymywano fentanylem i midazolamem z dodatkiem anestetyku wziewnego. Wentylację prowadzono tlenem i powietrzem z FiO2 0,40,6 pod kontrolą kapnograficzną utrzymując paCO2 na poziomie 35-45 mm Hg. Przed włączeniem krążenia pozaustrojowego podawano heparynę w dawce 3 mg/kg utrzymując aktywowany czas krzepnięcia (ACT – activated clotting time) powyżej 500 s. Wszystkie operacje wykonano w krążeniu pozaustrojowym z zastosowaniem oksygenatorów membranowych i pompy rolkowej o niepulsacyjnym przepływie krwi z prędkością 2,0-2,4 l/min/m2. W skład „primingu” wchodziło 1000 ml krystaloidów i 500 ml roztworu żelatyny lub hydroksyetylowanej skrobi. Ciśnienie perfuzyjne w czasie

59

ked erythrocyte mass was administered. Measurements were performed before the infusion of examined solutions, 5, 15, 30, 60, min. after infusion and 2, 6, 12 h after infusion. Statistical analysis was performed by means of the Statistica 6.0 program. The Studentt test was used to compare variable hemodynamic parameter differences between both groups. P<0.05 was considered as statistically significant. Results are presented as mean±one standard deviation. RESULTS Demographic, as well as CPB data (CPB time, ischemia time) demonstrated no significant differences between both groups (tab. 1). In group I patients 36 coronary artery bypass grafts were performed. 5 patients underwent CABG with LV-plasty and 1 patient required mitral valve implantation. In 11 patients the left internal mammary artery was implanted. In group II patients 36 CABG surgeries were performed. Five patients underwent CABG with LV-plasty and 2 required valve surgery. There was a significant statistical MAP, MPP, CI, CVP and PCWP increase following investigated solution infusions. At the very high level of significance the increase of average values was higher in group I patients. MAP and CI are presented in fig. 1 a, b. Their were significant differences between both groups in case of MAP during the 6-th and 12-th hour, as well as CI in the 60-th min. HR, MPP, CVP, PCWP, SVRI and PVRI values were presented in tab.2. There was an insignificant statistical HR increase in group I and significant statistical increase in group II, 30 min. following the infusion. There were no significant statistical differences between both groups. At the very high level of significance the increase of average MPP values was observed until the 6-th hour in group I and 2-nd in group II. There were no significant statistical differences between both groups. CVP increased significantly (33%) after 5 min. in group I, in comparison to (23%) group II. There were no significant statistical differences between both groups. Significant elevation of PCWP was maintained in both groups and was higher (37%) in group I than (33%) in group II. There were no significant statistical differences between both groups.


60

G. Durek

krążenia utrzymywano w granicach 50-80 mm Hg. Wybór temperatury, w jakiej prowadzono krążenie, pozostawał w gestii chirurga. Przed odłączeniem krążenia pozaustrojowego chorych aktywnie ogrzewano do temp. 37°C w nosogardzieli. Działanie heparyny antagonizowano podaniem protaminy w stosunku 1:1 do podanej dawki heparyny. Po zakończeniu zabiegu chorego przekazywano na oddział intensywnej terapii. Sedację i analgezję pooperacyjną zapewniano podawaniem frakcjonowanych dawek midazolamu i fentanylu. Podstawą włączenia do badań była rozpoznana przy przyjęciu na oddział intensywnej terapii hipowolemia na podstawie wartości ośrodkowego ciśnienia żylnego <10 mm Hg, ciśnienia zaklinowania <12 mm Hg i indeksu sercowego <2.8 l/min/m2. Po przyjęciu na oddział intensywnej terapii chorzy losowo otrzymywali 250 ml jednego z badanych hipertoniczno-hiperosmolarnych roztworów, który podawany był z szybkością 15 ml/min, tj. przez 16,7 min. Po zakończeniu infuzji badanego roztworu hipertoniczno-hiperosmolarnego, roztwory krystaloidów i/lub koloidów przetaczane były jeżeli obserwowano spadek skurczowego ciśnienia tętniczego o 20 mm Hg, wartość ośrodkowego ciśnienia żylnego obniżyła się o 3 mm Hg lub ciśnienie zaklinowania obniżyło się do 10 mm Hg. Wskazaniem do przetoczenia masy erytrocytarnej była konieczność uzupełniania utraty przez dreny przekraczającej 100 ml/h lub spadek wartości Hb poniżej 7 g%. Badania wykonywano przed podaniem hipertoniczno-hiperosmolarnego roztworu oraz w 5, 15, 30, 60 min 2, 6 i 12 godzinie po zakończeniu jego wlewu. Ponieważ u chorych po zabiegach kardiochirurgicznych największe zmiany adaptacyjne występują w pierwszych 48 godzinach, okres obserwacji przedłużono do 12 godziny po zakończeniu wlewu. Obliczenia statystyczne wykonano z wykorzystaniem programu Statistica 5.0. Zmienność różnic dla wskaźników hemodynamicznych sprawdzano testem t-Studenta. Za istotne statystycznie przyjmowano wyniki testów przy p<0,05. Wyniki badań przedstawiono w postaci średnich i odchyleń standardowych.

There was a significant decrease of SVRI in both groups and despite insignificant differences between the two groups after two hours of observation greater changes were observed in group I. The higher percentage of SVRI decrease in group I demonstrated a statistically significant difference during the 6th hour. Statistical significant SVRI decrease remained until the end of the examination. There was a significant statistical difference between the two groups during the 6-th hour that could be connected with the vasodilatation effect of a higher osmolarity solution. There were no statistically significant differences between the two groups, although lower PVRI values were observed in group II. Average osmolarity values (316.6±11 mOsm/l vs 300.8±10 mOsm/l) and sodium levels (150.7±4.8 mEq/l vs 144.6±5.0 mEq/l) were statistically significantly higher in group I patients. There were significant, statistical osmolarity differences between the two groups until the end of the examination and sodium level until the 2-nd hour of examination. Peak osmolarity and sodium levels were observed during the 5-th minute following infusions. Analyzing average blood loss we noted a statistically significant greater blood loss in group I, in comparison to group II (589±361 vs 441±256 ml). Despite greater blood loss in group I, patients required a smaller ME supply (412±442 vs 448±410 ml), and total volume of crystalloid and colloid solutions, in comparison to group II patients (3101 vs 3304 ml). Arrhythmia (tachy and bradyarrhythmia, extrasystole) was observed in 10 group I and 9 group II patients. In 3 patients (1 – group I and 2 – group II) rethoracotomy improving surgical hemostasis was performed. In one group I patient a hematoma surrounding the thymus tissue was observed. Nevertheless, surgical intervention was not required. One group I patient presented with cardiogenic shock as a result of perioperative myocardial infarction. On the 5-th day after heart surgery the patient was returned to the ICU for further treatment.

WYNIKI W grupie I wykonano 36 zabiegów przęsłowania aortalno-wieńcowego w 5 przypadkach połączonych z plastyką lewej komory i w jed-

DISCUSSION The main topic of discussion is the „ideal fluid” used during volume therapy. Treatment of


Hipertoniczno-hiperosmolarna terapia objętościowa u chorych po zabiegach kardiochirurgicznych

nym z implantacją zastawki mitralnej. W 11 przypadkach pobierano lewą tętnicę piersiową wewnętrzną (left internal mammary artery – LIMA). W grupie II wykonano 36 zabiegów wieńcowych w 5 przypadkach połączonych z plastyką lewej komory i w 2 z implantacją zastawki serca. W 13 przypadkach wykonano przęsło tętnicze z LIMA. Dane demograficzne (płeć, wiek, wzrost, powierzchnia ciała chorych), a także czas trwania krążenia pozaustrojowego oraz czas zamknięcia aorty w obu grupach, nie wykazywały istotnych statystycznie różnic (tab. 1). Średnie wartości średniego ciśnienia tętniczego (MAP – mean arterial pressure) i wskaźnika sercowego (CI – cardiac index) przedstawiono na ryc. 1 a, b. Stwierdzono istotny statystycznie wzrost MAP w obu grupach, przy bardzo wysokim poziomie istotności w grupie I, utrzymujący się do 2 godziny obserwacji. Nieznamienne statystycznie jego obniżenie w 6 i 12 godzinie wykazało istotną statystycznie różnicę między grupami. Średnie wartości rzutu serca (CO – cardiac output) i CI wykazały istotny statystycznie wzrost w obydwu grupach. Mimo braku istot-

refractory hypovolemic shock by 7.5% sodium chloride injections was used by von de Felippe (24). The discussed mechanisms of those liquids were as follows: endogenous water mobilization with increase of intravascular volume, direct myocardial stimulation, peripheral arterial vasodilation, reestablishment of spontaneous arterial vasomotion (14, 23, 26-30). Following cardiac surgery with the use of CPB one can observe hemodynamic instability caused by vasodilatation after rewarming, myocardial function depression and excessive postoperative hemorrhage during the postoperative period. Postoperative fluid therapy after cardiac surgery seems to be the crucial problem, since expansion of plasma volume is impossible, due to the high level of total body water (31). Previous clinical studies confirmed the usefulness of hypertonic solutions in case of hypovolemic (24) and cardiogenic shock (25), after abdominal aortic aneurysm surgery (32, 33) and head injuries, in order to minimize increases in ICP (34, 35). In this study both hypertonic solutions were an effective plasma expander causing rapid hemodynamic improvement with significant statistical increase of MAP and CI. At the very

Tabela 1. Dane demograficzne Table 1. Demographic Liczba pacjentów / number Wiek (lata) / age Płeć / sex Wzrost (cm) / size (cm) Waga (kg) / weight 2 BSA (m ) AO (min) ECC (min)

61

Grupa / Group I 36 56,5 (39-72) 30 m / 6 k 170,2 (±7,1) 78,4 (±10,8) 1,89 (±0,15) 68 (±18) 122 (±31)

Grupa / Group II 36 55,2 (41-71) 28 m / 8 k 168,9 (±8,1) 78,8 (±12,6) 1,89 (±0,18) 63 (±19) 122 (±34)

Ryc. 1. a – średnie ciśnienie tętnicze, b – wskaźnik sercowy Fig. 1. a – mean arterial pressure, b – cardiac index + – p < 0,05 pomiędzy grupami / between groups # – p < 0,05 w danej grupie w stosunku do wartości wyjściowej / in the group compared to basic value


62

G. Durek

nych statystycznie różnic pomiędzy grupami procentowy wzrost tych wskaźników przy bardzo wysokim poziomie istotności był wyższy w grupie I (26,2 vs 19,9% w 5 min od zakończenia wlewu). Wartości średnie i odchylenia standardowe częstości akcji serca (HR), CVP, PCWP, SVRI, PVRI przedstawiono w tab. 2. W grupie I w 15 min stwierdzono nieistotny wzrost akcji serca utrzymujący się do 2 godziny obserwacji. W grupie II nieistotny wzrost utrzymywał się do 30 min. Może on być wynikiem odruchu Bainbridge’a. Istotnych statystycznie różnic między grupami nie stwierdzono. Średnie wartości ośrodkowego ciśnienia żylnego (CVP – central venous pressure) wykazały znamienny statystycznie wzrost w obu grupach we wszystkich przedziałach czasowych. W 5 min od zakończenia wlewu stwierdzono 33% wzrost CVP w grupie I w porównaniu z 23% wzrostem w grupie II. Istotnych statystycznie różnic między grupami nie stwierdzono. Średnie wartości średniego ciśnienia w tętnicy płucnej (MPP – mean pulmonary pressure), przy bardzo wysokim poziomie istotności w grupie I, wykazywały istotny statystycznie wzrost do 6 godziny i do 2 godziny w grupie

high level of significance the increase of average values was higher in patients receiving 7,5% NaCl/6% HAES 200/0.5. This positive effect was observed until the 60-th minute, followed by a decreasing tendency, remaining below initial values. There were no significant statistical differences between both groups. A significant increase of CVP and PCWP in relation to initial values, since the 60-th minute demonstrated a decreasing tendency in both groups. A statistically significant decrease of SVRI and PVRI in both groups was observed. Higher decrease of SVRI was observed in the 7.5% NaCl / 6% HAES 200/0.5 group. The decreasing level of PVRI was maintained until the end of the examination (10). Presented changes lead towards increased preload and decreased afterload, being responsible for CI increase, which was confirmed by Boldt, Goertz and Waagstein’s studies (13, 22, 36). The observed (Kien) increase of myocardium contractility caused by hypertonic saline infusion remains under discussion. However cardiac inotropy increase remains unclear. The myocardium cell shrinkage seems to have important meaning in improving the myocardial function during the perioperative period. Simultaneous CI incre-

Tabela 2. Pomiary hemodynamiczne – wartości średnie i odchylania standardowe Table 2. Hemodynamic mesurement Grupa / Group HR

I

(1/min)

II

MPP

I

(mm Hg)

II

CVP

I

(mm Hg)

II

PCWP

I

(mm Hg)

II

SVRI

I -5

-2

(dyn s cm m ) PVRI

II I

-5

-2

(dyn s cm m )

II

0 102 (±16) 101 (±14) 16,0 (±5,8) 17,3 (±5,9) 6,5 (±2,3) 6,8 (±1,8) 8,9 (±1,7) 8,9 (±2,2) 1524 (±339) 1533 (±315) 132 (±103) 153 (±91)

5’ 101 (±11) # 104 (±15) # 19,6 (±5,5) # 19,0 (±5,9) # 8,7 (±3,2) # 8,4 (±1,8) # 12,2 (±3,5) # 11,9 (±3,7) # 1336 (±289) # 1414 (±322) # 109 (±76) # 110 (±71)

15’ 102 (±11) # 105 (±15) # 20,2 (±5,0) # 19,0 (±4,9) # 9,6 (±3,0) # 9,2 (±2,1) # 13,4 (±3,8) # 12,7 (±3,8) # 1250 (±310) # 1317 (±303) # 88 (±48) 86 (±35)

30’ 101 (±10) # 104 (±14) # 19,7 (±5,6) # 19,6 (±4,7) # 9,3 (±3,2) # 9,5 (±2,0) # 12,6 (±4,4) # 12,8 (±3,7) # 1181 (±310) # 1248 (±219) # 86 (±49) # 88 (±34)

60’ 104 (±14) 103 (±15) # 19,3 (±6,3) # 18,7 (±4,9) # 8,6 (±3,4) # 9,2 (±2,6) # 12,5 (±5,1) # 12,1 (±3,9) # 1198 (±310) # 1260 (±230) # 86 (±41) # 91 (±33)

2h 105 (±13) 104 (±14) # 18,4 (±6,0) # 18,6 (±4,9) # 8,6 (±2,9) # 9,1 (±2,7) # 11,5 (±4,6) # 11,7 (±4,1) # 1214 (±305) # 1297 (±209) # 90 (±43) # 98 (±41)

+ – p < 0,05 pomiędzy grupami / between groups # – p < 0,05 w danej grupie w stosunku do wartości wyjściowej / in the group compared to basic value

6h 97 (±13) 103 (±14) # 18,2 (±5,7) 1,.5 (±5,9) # 9,0 (±2,8) # 9,2 (±3,0) # 11,5 (±5,1) # 12,1 (±4,6) #+ 1101 (±252) # 1223 (±256) # 93 (±55) # 95 (±51)

12 h 97 (±14) 98 (±13) 16,9 (±5,6) 18,0 (±5,0) # 8,2 (±2,9) # 8,9 (±2,9) 10,5 (±5,1) # 11,8 (±4,6) # 1142 (±250) # 1191 (±232) # 94 (±52) # 88 (±29)


Hipertoniczno-hiperosmolarna terapia objętościowa u chorych po zabiegach kardiochirurgicznych

II. Między grupami nie wykazano istotnych statystycznie różnic. W obu badanych grupach stwierdzono istotny statystycznie wzrost ciśnienia zaklinowania (PCWP – pulmonary capillary wedge pressure). W 5 min od zakończenia wlewu stwierdzono 37% jego wzrost w grupie I i 33% wzrost w grupie II, który w kolejnych przedziałach czasowych wykazywał tendencje spadkowe. Istotnych statystycznie różnic między grupami nie stwierdzono. Obserwowano znamienne statystycznie obniżenie się średnich wartości systemowego oporu naczyniowego (SVRI – systemic vascular resistance index) w obydwu grupach we wszystkich przedziałach czasowych. Pomimo braku istotnych statystycznie różnic między grupami do 2 godziny obserwacji procentowo większe zmiany stwierdzono w grupie I. Większy procentowo spadek SVRI w grupie I wykazał istotną statystycznie różnicę między grupami w 6 godzinie obserwacji, co może wynikać z wyższej osmolarności tego roztworu i jego efektu wazodilatacyjnego w stosunku do prekapilarnych naczyń oporowych. Od 60 minuty obserwacji zaobserwowano tendencję wzrostową SVRI, jakkolwiek pozostały one do końca badania poniżej wartości wyjściowych. Pomimo braku istotnych statystycznie różnic w płucnym oporze naczyniowym (PVRI – pulmonary vascular resistance pressure) pomiędzy grupami niższe jego wartości stwierdzono w grupie II. Mogą one być spowodowane zarówno obserwowanymi zmianami średniego ciśnienia w tętnicy płucnej, CO i PCWP, jak również wynikać z faktu, że małe tętniczki w krążeniu płucnym nie spełniają funkcji naczyń oporowych, a przepływająca krew napotyka jedynie na opór naczyń włosowatych, które pod wpływem hiperosmolarności mogą ulec obkurczaniu. W przeciwieństwie do oporu systemowego, znamienne statystycznie obniżenie PVRI utrzymywało się do końca obserwacji nie wykazując wyraźnych tendencji wzrostowych. Osmolarność surowicy oraz stężenie jonu sodowego w surowicy krwi istotnie wzrosły we wszystkich przedziałach czasowych w grupie I i do 2 godziny w grupie II. Istotne statystycznie różnice między grupami w średnich wartościach osmolarności utrzymywały się do końca obserwacji, a w stężeniu jonu sodowego do 2 godziny badania. Średnie wartości osmolarności w obydwu grupach nie przekraczały 330 mOsmol/l (316,6±11 mOsm/l vs 300,8±10 mOsmol/l), a stężenie jonu sodowego w suro-

63

ase and afterload decrease, together with the lowering of speed infusion and individualization of received volume can decrease the risk of overloaded circulatory failure (1, 39). Typical effect of hypertonic saline solution infusion is the elevation of osmolarity and ionized natrium concentrations (14, 17). The elevation of plasma osmolarity between both groups had significant statistical differences until the end of the examination, exceeding 300 mOsm/l in group I. Significant statistical differences between ionized natrium concentrations lasted until the 2-nd hour of the study. The decrease of average values of osmolarity and ionized natrium concentrations had been observed since the 30-th minute. It is known that the capillary endothelium is highly permeable to sodium, allowing intravascular and interstitial fluid to balance in 30 minutes, which has been reported in several studies (14, 22, 40, 41). Short-term hypertonic effects of hypertonic saline results in the strong diuretic effect causing direct renal vasodilation and increasing the glomerular filtration rate (14, 42, 43). The increase of osmolarity (360 mOsm/l) and ionized natrium concentrations (167 mEq/l) was observed during the 5th minute in one patient receiving 7.5% NaCl/ 6% HAES 200/0.5. This value had rapidly decreased at the upper limit (350 mOsm/l 160 mEq/l). Meier-Hellmann received similar data during treatment of 7.5% NaCl solution in patients with increased ICP (44). According to Strecker short increase of ionized natrium concentrations to 177 mEq/l and osmolarity to 384 mOsm/l caused no adverse effects (45, 46, 47). Due to coexisting vasodilatation it is necessary to enable surgical hemostasis during operation, which might decrease blood loss (43, 47). Group I patients during the first 2 hours required less crystalloid and colloid infusions then group II patients. During the following 10 hours patients from both groups required fluid infusions, although in group I the total volume of crystalloid and colloid solutions was lower than in group II (3101.1 ml vs 3304.0 ml). Despite higher blood loss group I patients required smaller ME supply (412±442 ml vs 448±410 ml). CONCLUSIONS 1. In conclusion, hypovolemia treatment after cardiac surgery with the examined solutions enabled to obtain quick and positive hemo-


64

G. Durek

wicy krwi 160 mEq/l (150,7±4,8 mEq/l vs 144,6 ±5,0 mEq/l). Maksymalny wzrost osmolarności do 360 mOsmol/l i stężenia jonu sodowego do 167 mEq/l obserwowano w grupie I w 5 minucie od zakończenia wlewu i do 330 mOsmol/l oraz do 156 mEq/l w grupie II (ryc. 2 a, b). Istotne statystycznie różnice średnich wartości utraty krwi przez dreny między grupami utrzymywały się do 6 godziny nie wykazując różnic w 12 godzinie obserwacji. Całkowita utrata przez dreny była istotnie wyższa w grupie I 598±361 ml/12 h w porównaniu z grupą II 441±256 ml/12 h. Do 2 godziny obserwacji chorzy grupy I wymagali mniejszej podaży krystaloidów i koloidów. Pomimo nieistotnie większej podaży masy erytrocytarnej w 2 godzinie w grupie I, całkowita jej objętość była mniejsza w grupie I (412,5±422 ml/12 h vs 448,6±410 ml/12 h). Również całkowita objętość podanych płynów była mniejsza w grupie I (3101 ml vs 3304 ml). Zaburzenia rytmu pod postacią nadkomorowych tachyarytmii, bradyarytmii lub skurczów dodatkowych wystąpiły u 10 chorych grupy I i u 9 chorych w grupie II. Retorakotomię z powodu krwawienia wykonano u jednego chorego w grupie I w 14 godzinie oraz u 2 chorych w grupie II w 13 i 19 godzinie od zakończenia zabiegu. We wszystkich przypadkach ustalono miejsce krwawienia, które zaopatrzono chirurgicznie. U jednego chorego grupy I stwierdzono powstanie krwiaka w zakresie tkanek grasicy, jakkolwiek nie było wskazań do interwencji chirurgicznej. U jednej chorej w grupie I z powodu okołooperacyjnego zawału doszło do rozwinięcia się wstrząsu kardiogennego. W 5 dobie pooperacyjnej chora w stanie poprawy została przekazana na oddział kardiochirurgiczny.

Ryc. 2. a – osmolarność surowicy, b – stężenie jonu sodu Fig. 2. a – osmolarity, b – Na concentration

OMÓWIENIE

+ – p < 0,05 pomiędzy grupami / between groups # – p < 0,05 w danej grupie w stosunku do wartości wyjściowej / in the group compared to basic value

Przedmiotem stałej dyskusji jest „idealny płyn terapii objętościowej”. Hipertoniczne roztwory stosowane do wyrównania deficytu objętościowego u ludzi we wstrząsie krwotocznym zostały zastosowane przez von de Felippe’a i wsp. (24). Potwierdzone przez wielu autorów działanie tych roztworów obejmuje mobilizację endogennej wody, wazodilatację prekapilarnych naczyń oporowych oraz kurcz naczyń pojemnościowych, a także dodatnie inotropowe działanie (14, 23, 26-30). Wiadomo jest, że u chorych po zabiegach kardiochirurgicznych z

dynamic effects, especially significant during the early postoperative period. 2. The choice of adequate hypertonic solution enables to obtain possible optimal hemodynamic parameters minimalizing the occurrence of adverse effects. 3. Apart from crystalloid and colloid conventional therapy the administration of smallvolume hypertonic saline solutions is a new alternative during postoperative treatment.


Hipertoniczno-hiperosmolarna terapia objętościowa u chorych po zabiegach kardiochirurgicznych

użyciem krążenia pozaustrojowego może dojść w okresie pooperacyjnym do niestabilności hemodynamicznej spowodowanej m.in. wazodilatacją w wyniku ogrzewania chorego, uszkodzeniem czynności mięśnia sercowego oraz krwawieniem związanym z przeprowadzanym zabiegiem chirurgicznym. Terapia płynowa w okresie pooperacyjnym stanowi istotny problem, ponieważ bardzo intensywna podaż płynów celem uzupełnienia deficytu wewnątrznaczyniowego nie jest możliwa z powodu wysokiej wartości TBW (total body water) (31). Dlatego też stosowanie małych objętości hipertonicznych roztworów chlorku sodu samego lub w połączeniu z roztworami koloidów wzbudziło wielkie zainteresowanie. Wykonane dotychczas badania kliniczne potwierdziły ich przydatność we wstrząsie hipowolemicznym (24), kardiogennym (25) w operacjach tętniaków aorty brzusznej (32, 33), a także w leczeniu urazów czaszki celem obniżenia podwyższonego ciśnienia śródczaszkowego (34, 35). W przedstawianym badaniu podanie obydwu roztworów spowodowało szybką poprawę hemodynamiczną z istotnym statystycznie wzrostem MAP oraz CI w obu grupach. Jakkolwiek między grupami nie było istotnych statystycznie różnic, osiągnięty procentowy wzrost tych wskaźników przy bardzo wysokim poziomie istotności był wyższy w grupie 7,5% NaCl/ 6% HAES 200. Ten pozytywny efekt obserwowany był do 60 min wykazując następnie powolny spadek tych wartości, które pozostały jednak do końca badania powyżej wartości wyjściowych. Istotny wzrost prawokomorowego (CVP – central venous pressure) i lewokomorowego (PCWP – pulmonary capillary wege pressure) ciśnienia wypełnienia w stosunku do wartości wyjściowych w obydwu grupach od 60 min wykazał tendencje spadkowe. Wyższy procentowy wzrost tych wskaźników obserwowano w grupie 7,5% NaCl/6% HAES. Istotne obniżenie systemowego (SVRI – systemic vascular resistence index) i płucnego (PVRI – pulmonary vascular resistance index) oporu naczyniowego obserwowano w obydwu grupach. Większy spadek systemowego oporu naczyniowego obserwowano w grupie 7,5%vNaCl/6% HAES. Od 60 min obserwacji stwierdzono w obydwu grupach wzrost SVRI, który do końca badania pozostał poniżej wartości wyjściowych. Znamienne statystycznie obniżenie PVRI obserwowane było do końca badania, co jest zgodne z badaniami Kiena i wsp. (10). Przedstawio-

65

ne zmiany prowadzące do wzrostu obciążenia wstępnego i spadku obciążenia następczego są odpowiedzialne za wzrost wskaźnika sercowego, co potwierdzają również badania Boldta i wsp., Goertza i wsp. oraz Waagsteina i wsp. (13, 22, 36). Ciągle dyskutowany jest również obserwowany przez Kiena wzrost kurczliwości mięśnia sercowego spowodowany przez wlew hipertonicznej soli. Jakkolwiek wzrost sercowego inotropizmu pozostaje nadal niejasny, to wydaje się, że zmniejszenie obrzęku komórek miokardium może mieć istotne znaczenie dla poprawy czynności mięśnia sercowego w okresie pooperacyjnym (10, 14, 37, 38). Równoczesny wzrost wskaźnika sercowego oraz spadek obciążenia następczego z równoczesnym zwolnieniem szybkości infuzji oraz indywidualizacji podanej objętości może zmniejszyć ryzyko przeciążeniowej niewydolności krążenia (1, 39). Towarzyszący zmianom hemodynamicznym wzrost stężenia jonu sodowego oraz osmolarności surowicy jest typowym następstwem przetoczenia hipertonicznych roztworów chlorku sodu (14, 17). W przeciwieństwie do wskaźników hemodynamicznych, wzrost osmolarności surowicy wykazywał między grupami istotne statystycznie różnice do końca badania utrzymując się w grupie I powyżej 300 mOsm/ l. Istotne statystycznie różnice miedzy grupami w stężeniu jonu sodowego w surowicy utrzymywały się do 2 godziny obserwacji. Od 30 min badania stwierdzono obniżanie się średnich wartości osmolarności i stężenia jonu sodu. Wiadomo jest, że endotelium kapilarne jest dobrze przepuszczalne dla sodu, powodując osiągnięcie równowagi między płynem wewnątrznaczyniowym i śródmiąższowym po ok. 30 min, co zostało dowiedzione w licznych badaniach (14, 22, 40, 41). Może to wyjaśniać krótkie działanie hipertonicznej soli na ciśnienie tętnicze, które okazuje się potęgowane silnym działaniem diuretycznym spowodowanym bezpośrednią wazodilatacją nerkową i wzrostem filtracji kłębuszkowej (14, 42, 43). W przedstawionym badaniu u jednego chorego w grupie 7,5% NaCl/6% HAES obserwowano w 5 min po zakończeniu wlewu wzrost osmolarności do 360 mOsm/l i stężenia sodu do 167 mEq/l z następowym szybkim spadkiem do wartości przyjmowanych jako górną granicę tolerancji (350 mOsm/l i 160 mEq/l). Podobnie wartości przekraczające akceptowaną granicę obserwowali Meier-Hellmann i wsp. podczas stosowania 7,5% roztworu NaCl w leczeniu podwyższone-


66

G. Durek

go ciśnienia śródczaszkowego (44). Według Streckera i wsp. krótkotrwały wzrost stężenia sodu do 177 mEq/l i osmolarności do 384 mOsm/l nie powodował niekorzystnych objawów (45, 46, 47). Podczas stosowania hipertonicznej soli, z uwagi na jej wazodilatacyjne działanie, szczególną uwagę należy zwrócić na dobrą hemostazę podczas zabiegu chirurgicznego. Pozwoli to na ograniczenie utraty pooperacyjnej, która wobec znacznej poprawy hemodynamicznej może ulec zwiększeniu (43, 47). Wielokierunkowy mechanizm działania badanych roztworów pozwolił na ograniczenie podaży płynów w 2 pierwszych godzinach po zabiegu u chorych grupy I. W kolejnych przedziałach czasowych chorzy obydwu grup wymagali podaży płynów, jednak całkowita, przetoczona objętość krystaloidów i koloidów była mniejsza w grupie I (3101 ml) niż w grupie II (3304 ml). Mimo większej utraty przez dreny u chorych w grupie I (598 ml), w stosunku do utraty w grupie II (441 ml), chorzy grupy I wymagali mniejszej

podaży masy erytrocytarnej (412 ml) w porównaniu z grupą II (448 ml). WNIOSKI 1. W leczeniu pooperacyjnej hipowolemii u chorych po zabiegach kardiochirurgicznych z użyciem krążenia pozaustrojowego stosowanie małych objętości hipertoniczno-hiperosmolarnych roztworów pozwoliło na szybkie uzyskanie istotnego, pozytywnego efektu hemodynamicznego, co ma szczególne znaczenie we wczesnym okresie pooperacyjnym. 2. Wybór odpowiedniego roztworu hipertonicznego umożliwia uzyskanie optymalnych efektów hemodynamiczych minimalizując wystąpienie niepożądanych objawów. 3. Obok konwencjonalnej terapii krystaloidami i koloidami stosowanie hipertonicznohiperosmolarnych roztworów stanowi nową alternatywę leczenia pooperacyjnej hipowolemii u chorych po zabiegach kardiochirurgicznych.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Brock H, Rapf B, Necek S i wsp.: Volume replacement after cardiac surgery. A comparison of „smallvolume resuscitation” and two diffferent colloid solutions. Anaesthesist 1995; 44: 486-92. 2. Karanko MS, Laaksonen VO, Meretoja AO: Effects on concentrated albumin treatment after aortocoronary bypass surgery. Crit Care Med 1987; 15: 737-42. 3. Ratcliff NB, Glenn Young W, Hackel DB i wsp.: Pulmonary injury secondary to extracorporeal circulation. J Thorac Cardiovasc Surg 1973; 65: 425-32. 4. Adamik B, Kübler-Kiełb J, Właszczyk A i wsp.: Cardiac surgery induces increased production of interleukin 10 and lactoferrin. Crit Care Med 1999; 3: 56(Suppl. 1), 113. 5. Boldt J, Kling D, Herold C i wsp.: Volume therapy with hypertonic saline hydroxyethyl starch solution in cardiac surgery. Anaesthesia 1990; 45: 92834. 6. Wan S, LeClerc JL,Vincent JL: Inflamatory response to cardiopulmonary by-pass. Chest 1997; 112: 676-92. 7. Tennenberg SD, Clardy DCW, Bailey WW: Complement activation and lung permability during cardiopulmonary by-pass. Ann Thorac Surg 1990; 50: 597-601. 8. Breckendrige IM, Digerness SB, Kirklin JW: Increased extracellular fluid after open intracardiac operation. Surg Gynecol Obstet 1970; 131: 53-56. 9. Hachenberg T, Tenling A, Rothen HU i wsp.: Thoracic intravasculaar and extravascular fluid volu-

mes in cardiac surgery patients. Anesthesiology 1993; 79: 976-84. 10. Kien ND, Kramer GC, Withe DA: Acute hypotension caused by rapid hypertonic saline infusion in anesthetized dogs. Anesth Analg 1991; 73: 597602. 11. Kreimeier U, Frey L, Messmer K: Small-volume resuscitation. Curr Opinion Anaesth 1993; 6: 42332. 12. Kreimeier U, Thiel M, Peter K i wsp.: Small-volume hyperosmolar resuscitation. Acta Anaesthesiol Scand 1997; 41: 302-06. 13. Waagstein L, Haljamae H, Rocksten SE i wsp.: Effects of hyprtonic saline on myocardial function and metabolism in nonischemic and ischemic isolated working rat hearts. Crit Care Med 1995; 23:1890-97. 14. Kreimeier U, Messmer K: In Vox W. Gamble J (eds). Fluid Resuscitation. Bailliere’s Clinical Anaesthesiology 1988; 2: 545-77. 15. Kreimeier U, Messmer K: Was gibt es Neues in der Schockforschung? Chirurg 1995; 66: 1029-39. 16. Kreimeier U, Christ E, Frey L i wsp.: Small-volume resuscitation beim hypovolämischen schock. Anaesthesist 1997; 46: 309-28. 17. Nakayama S, Sibley J, Gunther RA i wsp.: Smallvolume resuscitation with hypertonic saline (2400 mosmol/l) during hemorrhagic shock. Circ Shock 1984; 13: 149-59. 18. Velasco IT, Pontieri V, Roche e Silva M i wsp.: Hyperosmotic NaCl and serve hemorrhagic shock. Am J Physiol 1908; 239: 664-73.


Hipertoniczno-hiperosmolarna terapia objętościowa u chorych po zabiegach kardiochirurgicznych

19. Junger WG, Coimbra R, Liu FC: Hypertonic saline resuscitation: a tol to modulate immune function in trauma patients. Shock 1997; 8: 235-41. 20. Rizoli SB, Kapus A, Fan J i wsp.: Immunomodulatory effects of hypertonic resuscitation the development of lung injury following hemorrhagic shock. J Immunol 1998; 161: 6288-96. 21. Rizoli SB, Rotstein OD, Kapus A: Cell volumedependent regulation of L-selectin shedding in neutrophils. A role for p.38 mitogen-activated protein kinase. J Biol Chem 1999; 274: 22072-80. 22. Boldt J, Zickmann B, Ballesteros M i wsp.: Cardiorespiratory responses to hypertonic solution in cardiac operations. Ann Thorac Surg 1991; 51: 61015. 23. Cross JS, Gruber DP, Burchard KW i wsp.: Hypertonic saline fluid therapy following surgery: A prospective study. J Trauma 1989; 29: 655-61. 24. de Felippe J jr, Timoner J, Velasco IT i wsp.: Treatment of refractory hypovolemic shock by 7,5% sodium chloride injections. Lancet 1980; 2: 100204. 25. Ramires JAF, Serrano CV Jr, Cesar LA i wsp.: Acute hemodynamic effects of hypertonic (7,5%) saline infusion in patients with cardiogenic shock due to right ventricular infarction. Circ Shock 1992; 37: 220-25. 26. Gross D, Landau EH, Asskali A i wsp.: Is hypertonic saline resuscitation safe in uncontrolled haemorrhage shock? J Trauma 1988; 28: 751-56. 27. Karanko MS, Klossner JA, Laaksomen VO: Restoration of volume by crystalloid vs colloid after coronary artery bypass: hemodynamics, lung water, oxygenation and outcome. Crit Care Med 1987; 15: 559-66. 28. Kreimeier U, Peter K: Prehospital fluid replacement. Yearbook of Intensive Care and Emergency Medicine, Springer Verlag 1997; 383-89. 29. Messmer K: Die Wirkung hypertonic Loesungen bei Ratten im irreversiblen Schock. Anaesthesist 1968: 17: 295-99. 30. Meier-Hellmann A, Reinhart K, Bloss F: Hypertonic solutions in emergency medicine. Yearbook of Intensive Care and Emergency Medicine, Springer Verlag Berlin 1995; 935-44. 31. Olthof CG, Jansen PG, de Vries JP i wsp.: Interstitial fluid Volume during cardiac surgery measured by means of a noninvasive conductive technique. Acta Anaesthesiol Scand 1995; 39: 508-12. 32. Auler OCJ, Pereire MHC, Gomide-Amaral RV i wsp.: Hemodynamic effects of hypertonic sodium chloride during surgical treatment of aortic aneurysms. Surgery 1987; 101: 594-601. 33. Shackford SR, Sise MJ, Fridlund PH i wsp.: Hypertonic sodium lactate versus lactated Ringer«s solution for intravenous fluid therapy in operations on the abdominal aorta. Surgery 1983; 94: 41-51. Pracę nadesłano: 02.05.2002 r. Adres autora: 50-368 Wrocław, ul. Chałubińskiego 1a

67

34. Freshman SP, Battistella FD, Matteucci M i wsp.: Hypertonic saline (7.5%) versus mannitol: a comparison for treatment of acute head injures. J Trauma 1993; 35: 344-48. 35. Prough DS, Johnson JC, Poole GV i wsp.: Effects on intracranial pressure of resusctitation from hemorrhagic shock with hypertonic saline versus lactated Ringer’s solution. Crit Care Med 1985; 5: 407-11. 36. Goertz AW, Mehl T, Lindner K i wsp.: Effect of 7,2% hypertonic saline/6%hetastarch on the left ventricular contractility in anesthetized humans. Anesthesiology 1995; 82: 1389-95. 37. Kien ND, Reitan JA, White DA i wsp.: Cardiac contractility and blood flow distribution following resuscitation with 7.5 percent hypertonic saline in anesthetized dogs. Circ Shock 1991; 35: 109-16. 38. Pascual JMS, Watson JC, Runyon AE i wsp.: A comparison of normal and hyperosmotic/hyperoncotic solutions in swine. Crit Care Med 1982; 20: 200-10. 39. Ellinger K, Fahnle M., Schroth M i wsp.: Optimal preoperative titrated dosage of hypertonic-hyperoncotic solutions in cardiac risk patients. Shock 1995; 3: 167-72. 40. Crystal GJ, Gurevicius J, Kamm SJ: Effects of hypertonic saline solutions in the coronary circulation. Circ Shock 1994; 42: 27-38. 41. Fischer M., Hagendorf A, Dahlman A i wsp.: Hypertonic saline in cardiopulmonary resuscitation. Enhancement of myocardial blood flow during internal heart massage. Anesthesiology 1995; 83: A543. 42. Furtwängler W, Bolagh D, Pomaroli A i wsp.: Plasmaspiegel des Atrialen-Natriuretischen-Peptids (ANP) des zyklischen Guanosin-Mono-Phosphats (cGMP) sowie des Renins nach Gabe von 7.5% NaClHydroxysthylstärke (HH) oder Ringer-Laktat (RL). Anaesthesist 1990; 39: 499-504. 43. Kröll W, Pölz W, Schimetta W: Volumenersatz mit hypertonen-hyperonkotischen Lösungen in der Notfallmedizin. Notfallmedizin, Intensivbehandlung, Schmerzbehandlung 1994; 22: 208-30. 44. Meier-Hellmann A, Hannemann L, Kuss B i wsp.: Treatment of therapy-resistant intracranial pressure by application of hypertonic saline (7.5%). Eur Surg Res 1990; 22: 303. 45. Lupaert P, Vincent JL, Domb M: Fluid resuscitation with hypertonic saline in endotoxic shock. Circ Shock 1986; 20: 311-20. 46. Strecker U, Dick W, Obert Ch i wsp.: Hyperosmolare-hyperonkotische Lösungen verbessern die Recirkulation nach globaler cerebraler Ischämie. Intensivmedizin, Notfallmedizin 1983; V117: 404-05. 47. Krausz MM, David M, Amstislowsky T: Hypertonic saline treatment of hemorrhagic shock in awake rats. Shock 1994; 2: 267-70.


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2002, 75, 1, 68–75

SELEKTYWNE ZAMYKANIE TĘTNIC HEMOROIDALNYCH Z ZASTOSOWANIEM SONDY DOPPLEROWSKIEJ – NOWOCZESNA METODA LECZENIA GUZKÓW KRWAWNICZYCH DONIESIENIE WSTĘPNE DOPPLER GUIDED SELECTIVE HAEMORRHOIDAL ARTERY LIGATION – A NEW METHOD OF TREATMENT OF HAEMORRHOIDS. PRELIMINARY REPORT

GRZEGORZ GÓRSKI1, MAŁGORZATA SERAFIN-KRÓL2 Z I Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej i Naczyń II Wydziału Lekarskiego AM w Warszawie1 (Department of General and Vascular Surgery, Medical University in Warsaw) Kierownik: prof. dr hab. W. Noszczyk Z Zakładu Diagnostyki Obrazowej II Wydziału Lekarskiego AM w Warszawie2 (Department of Imaging Diagnostics, Medical University in Warsaw) Kierownik: prof. dr hab. W. Jakubowski

Celem pracy było przedstawienie własnej modyfikacji najnowszej metody małoinwazyjnego leczenia guzków krwawniczych z zastosowaniem sondy dopplerowskiej. Materiał i metodyka. Leczono hemoroidy u 7 pacjentów (3 mężczyzn, 4 kobiety), w wieku 28-55 lat. Chorobę hemoroidalną w II stopniu zaawansowania rozpoznano u 2 chorych, w III stopniu u 4, a w IV stopniu u jednego chorego. Małoinwazyjny zabieg leczenia hemoroidów przeprowadzano z zastosowaniem specjalnie zaadaptowanego, jednorazowego anoskopu zabiegowego. Przed i po operacji oceniano unaczynienie odbytnicy na podstawie badania ultradźwiękowego z podwójnym obrazowaniem. Za wynik bardzo dobry uznawano usunięcie objawów klinicznych w połączeniu z całkowitym zamknięciem naczyń w kontrolnym badaniu usg, a za wynik dobry – ustąpienie objawów klinicznych. Wyniki. Wynik bardzo dobry obserwowano u 4 chorych, dobry u 2 chorych. W jednym przypadku nie zaobserwowano poprawy. Wnioski. Wczesne wyniki leczenia są bardzo zachęcające, jednak pełna ocena metody wymaga badań zakrojonych na większą skalę. Własna modyfikacja zabiegu pozwala zmniejszyć koszty. Słowa kluczowe: guzki krwawnicze, zamknięcie tętnicy hemoroidalnej, HAL Aim of the study was presentation of own modification of Doppler guided haemorrhoidal artery ligation -a new miniinvasive method of haemorrhoid treatment. Material and methods. 7 patients (3 men and 4 women), aged 28-55 years with hemorrhoids (II degree – 2, III degree – 4, IV degree 1) underwent treatment. Miniinvasive procedure was performed with the use of specifically adapted, disposable operative anoscope. Rectal vascular supply was pre- and postoperatively studied with use of Duplex Doppler US. A very good result of treatment was considered when complete closure of all haemorrhoidal arteries together with clinical improvement was achieved. Clinical improvement alone was considered as a good result. Results. Very good result achieved 4 patients, good – 2. In one case no improvement could be demonstrated. Conclusions. Early treatment results seem to be encouraging, yet full assessment warrants much larger trials. Own modification of the procedure enables cost reduction. Key words: haemorrhoids, haemorrhoidal artery ligation, HAL

Przed pięciu laty Morinaga i wsp. (1) przedstawili nowoczesną metodę leczenia guzków

It was Morinaga et al. who in 1995 introduced a new technique of haemorrhoids treatment


Selektywne zamykanie tętnic hemoroidalnych z zastosowaniem sondy dopplerowskiej

krwawniczych – selektywnego podkłuwania tętnic zaopatrujących tkankę hemoroidalną pod kontrolą sondy dopplerowskiej. Metoda ta wkrótce znalazła naśladowców (2) i była z powodzeniem stosowana do leczenia hemoroidów w II-IV stopniu wg Golighera w Japonii, Australii i Stanach Zjednoczonych. Jest ona reklamowana w internecie (3) pod nazwą HAL – Haemoroidal Artery Ligation. Zabieg można przeprowadzić za pomocą urządzenia KM-25, którego wadą jest jego wysoka – jak na polskie warunki – cena (10 000 dol. USA – 23 000 DM). Jest to zrozumiałe biorąc pod uwagę fakt, że w realiach amerykańskich każdorazowe zastosowanie urządzenia przynosi oszczędności w wysokości 5 000-15 000 dol. USA (3). W ostatnim czasie pojawiły się doniesienia o wprowadzeniu nowej metody w Austrii (4) oraz Rosji (5). W tej sytuacji autorzy zdecydowali się opracować własną, znacznie oszczędniejszą modyfikację wspomnianej metody leczenia. Celem pracy było zaprezentowanie nowej metody po raz pierwszy w Polsce. MATERIAŁ I METODYKA W okresie od grudnia 2000 do czerwca 2001 r. operowano 7 pacjentów (3 mężczyzn i 4 kobiety), w wieku 28-55 lat. Chorobę hemoroidalną w II stopniu zaawansowania rozpoznano u jednego chorego, w III stopniu u 4 chorych, a w IV stopniu u jednego chorego. U chorych z guzkami krwawniczymi w II i III stopniu zaawansowania (możliwość leczenia nieoperacyjnego metodą Barrona) nową metodę stosowano jeżeli wskazane było założenie co najmniej 3 podwiązek gumowych. Do leczenia kwalifikowano chorych w ogólnym dobrym stanie zdrowia, po przeprowadzeniu podstawowych badań krwi (morfologia, czas krzepnięcia). U wszystkich chorych wykonano rektoskopię, a następnie badanie unaczynienia odbytnicy na podstawie doodbytniczej sondy dopplerowskiej z podwójnym obrazowaniem. Wyniki – naczynia tętnicze biegnące na zewnętrznej ścianie odbytnicy w kierunku splotów hemoroidalnych – przedstawiono graficznie na specjalnym schemacie wchodzącym w skład karty leczenia pacjenta (ryc. 1). Pacjenci do zabiegu zgłaszali się na czczo, po przygotowaniu jelita grubego (X-prep, preparat Enema). Małoinwazyjny zabieg leczenia hemoroidów przeprowadzano z zastosowaniem specjalnie zaadaptowanego, jednorazowego anoskopu za-

69

– Doppler guided selective haemorrhoidal artery ligation. A new technique was soon adopted (2) and was successfully used in treatment of II-IV degree piles in Japan, Australia and USA. KM-25 – specifically designed device for the purpose of new technique DG HAL, is commercially advertised on-line (3). It is available at a price of about USD 10000 – DM 23 000. It is estimated, that in America each use of KM 25 brings savings of as much as USD 500010000 (3). Yet as for this country standards, the cost of equipment is very high, which obviously slows down the rate of propagation of the new method. Quite recently the new technique has been successfully introduced to Austria (4) and Russia (5). It would be desirable to find a more acceptable price of a new technique. Therefore our own, significantly cheaper in use modification of DG HAL method is presented in this paper. MATERIAL AND METHODS Since December 2000 till June 2001 7 patients (3 male, 4 female), aged 28-55 years were operated. Haemorrhoidal piles of II degree were observed in 2 cases, III degree in 4 and IV in 1 case, respectively. Patients with piles of II/III degree (Barron rubber band ligation option) were qualified to DG HAL if at least 3 rubber band ligation were necessary. All patients were of generally good health, basic laboratory tests (red blood count, clotting screen) were performed. Following standard proctoscopy on all patients we have performed rectal vascular sup-

Ryc. 1. Gałąź końcowa tętnicy odbytniczej górnej w badaniu usg Fig. 1. Ultrasonographic picture of terminal branch of superior haemorrhoidal artery


70

G. Górski, M. Serafin-Król

biegowego. Chorego układano w pozycji bocznej Simsa. Po znieczuleniu anodermy za pomocą preparatu EMLA krem 5% (Astra Zeneca), co zajmowało ok. 20-30 minut, do odbytnicy wprowadzano specjalnie zaadaptowany anoskop operacyjny, obficie posmarowany 2% lignokainą w żelu. Kanał odbytniczy przemywano roztworem 3% wody utlenionej, a następnie osuszano gazikiem. Za pomocą oddzielnie wprowadzonej sondy dopplerowskiej (głowica 5 MHz) odnajdywano, na podstawie wykonanej wcześniej mapy, tętniczkę zaopatrującą guzek krwawniczy (ryc. 2). Tętniczkę podwójnie podkłuwano szwem Vicryl 2/0 (ryc. 3), 2-3 cm powyżej linii zębatej, a więc w obszarze błony śluzowej nie unerwionej czuciowo. Po zawiązaniu szwu sprawdzano skuteczność zamknięcia przepływu ponownie przykładając sondę dopplerowską (ryc. 4). Po skontrolowaniu hemostazy i upewnieniu się, że tętniczka została zamknięta, zabieg powtarzano na kolejnym naczyniu. Zazwyczaj odnajdywano 5 do 6 tętniczek. Po operacji chorym zalecano przyjmowanie leków zmiękczających stolec (laktuloza 3 x 15 ml dziennie), a w wybranych przypadkach stosowano osłonowo antybiotyk. Postępowanie przeciwbólowe obejmowało miejscowe stosowanie kremu znieczulającego EMLA przez 1-2 doby oraz ogólnie dostępnych leków przeciwbólowych (paracetamol, pyralgina). Badanie kontrolne przeprowadzano w 2 i 7 dniu po zabiegu. Po miesiącu wykonywano kontrolną anoskopię oraz kontrolne badanie dopplerowskie z podwójnym obrazowaniem, któ-

ply study with use of transrectal duplex Doppler probe. Test results – anatomy of superior haemorrhoidal arteries located outside rectum (fig. 1) – were plotted on special diagram, which was a part of patients medical records. Patients were fasted, following standard bowel preparation (X-prep, disposable enema). Specially adapted (side window) disposable, commercially available plastic operative anoscope was used to perform minimally invasive procedure. Patient was placed in left lateral

Ryc. 2. Odnajdywanie gałęzi końcowej tętnicy odbytniczej górnej Fig. 2. Intraoperative localization of haemorrhoidal artery

Ryc. 4. Kontrola dopplerowska skutecznego zamknięcia przepływu w tętniczce Fig. 4. Control of completeness of artery closure with Doppler probe

Ryc. 3. Podkłucie zlokalizowanej badaniem dopplerowskim tętniczki Fig. 3. Ligation of haemorrhoidal artery


71

Selektywne zamykanie tętnic hemoroidalnych z zastosowaniem sondy dopplerowskiej

rego wynik nanoszono na schemat, co jednoznacznie pozwalało ustalić czy podkłuto wszystkie wykryte uprzednio naczynia. Za wynik bardzo dobry uznano ustąpienie dolegliwości, znaczące zmniejszenie się rozmiarów guzów krwawniczych (ryc. 5), ultrasonograficzne cechy kompletnego zamknięcia dopływu tętniczego do ciał jamistych w hemoroidach. Za wynik dobry uznano ustąpienie dolegliwości bez cech pełnego zamknięcia napływu tętniczego. WYNIKI Wyniki leczenia przedstawiono w tab. 1. Zaobserwowano następujące powikłania: kilkunastogodzinny ból okolicy odbytu, nie ustępujące po podaniu paracetamolu i pyralginy – 1 przypadek. Dolegliwości bólowe o miernym nasileniu w czasie do 12 godzin po operacji zgłaszała większość chorych, jednak można je było opanować za pomocą ogólnie dostępnych analgetyków. U jednego operowanego (otyły chory, trudne warunki anatomiczne) w miesiąc po zabiegu stwierdzono drożne dwie tętnice hemoroidalne, odpowiadające guzkom krwawniczym II

Sims position. 5% EMLA cream (Astra Zeneca) was applied topically to anodermal area. 2030 minutes prior to procedure. Operative anoscope, lubricated with 2% lignocaine gel was inserted. Anal canal was disinfected with 3% perhydrated water, and then dried with a cotton swab. Separately inserted Doppler probe (5 MHz) was used to locate, upon diagram, haemorrhoidal artery (fig. 2). Following location with probe, artery was overstitched (double eight) with vicryl 2/0 suture (fig. 3), about 2-3 cm above dentate line. Completeness of ligation was checked with Doppler probe (fig. 4). Having secured haemostasis, the procedure is followed upon next artery. Usually 5 to 6 arteries were ligated, some of them needed up to 3 separate stitches. All closed arteries were plotted on a diagram. Following procedure patients were advised to take stool softeners (lactulose, 15 ml tds). In two cases Metronidazol 500 mg tds po was prescribed. Postoperative pain control consisted of topical EMLA cream for the following two days and generally available painkillers (paracetamol). Patients were routinely seen on 2 and 7 postoperative day. Anoscopy and duplex Doppler control investigation were performed a month postoperatively. Result was plotted on a diagram thus enabling to control ultrasound completeness of procedure. Very good result of treatment was defined as cure of initial complaints, significant reduction of piles (fig. 5), and ultrasonically verified complete closure of all haemorrhoidal arteries. A good treatment result was defined as cure of initial complaints without complete closure of all haemorrhoidal arteries, as verified by duplex Doppler US investigation a month postoperatively. RESULTS Treatment results are presented in tab. 1. The following complications were observed: perianal pain of 20 hours duration, not responding to paracetamol and amidopiryn – 1 case. Usually patients experienced pain in operated Tabela 1 Table 1

Ryc. 5. Porównanie guzków krwawniczych przed i po operacji – obserwuje się ich zmniejszenie Fig. 5. Haemorrhoids pre- and postoperatively

Wynik / Results Bardzo dobry / very good Dobry / good Brak poprawy / no success

n 3 1 1


72

G. Górski, M. Serafin-Król

stopnia. Chory dalej zgłaszał dolegliwości sprzed operacji. U kolejnego chorego wykryto 2 drożne naczynia o niewielkim przepływie. Obserwowano zmniejszenie guzków krwawniczych z III do I stopnia. Chory ocenił wynik leczenia jako bardzo dobry OMÓWIENIE Jak dotychczas podstawowym sposobem nieoperacyjnego leczenia hemoroidów jest metoda Barrona, którą w Polsce spopularyzował Dziki (6). Metodę taką, podobnie jak skleroterapię, koagulację podczerwienią oraz krioterapię, można zastosować u chorych z guzkami krwawniczymi w II-III stopniu wg Golighera. Istotą wszystkich powyższych metod jest nie tyle usunięcie tkanki hemoroidalnej, ile spowodowanie stanem zapalnym jej zbliznowacenia. W przypadkach większego zaawansowania choroby, leczeniem z wyboru jest operacja wycięcia guzków krwawniczych. W ostatnich latach coraz częściej stosowana jest metoda Antonia Longo z Palermo z użyciem specjalnie skonstruowanego mechanicznego staplera (7). Zaletą tej metody ma być, oprócz automatyzacji operacji (co umożliwiło jej skrócenie do 8-10 minut), również całkowite usunięcie tkanki hemoroidalnej. Nie zmienia to jednak faktu, że istotą leczenia guzków krwawniczych tymi metodami jest dosyć rozległe usunięcie tkanki. Z urazem tkankowym związane są ból wymagający znieczulenia w czasie i po operacji oraz powikłania. W opinii niektórych autorów (8) znaczny odsetek pacjentów operowanych staplerem zgłasza ból i uczucie parcia na stolec, nawet w odległym czasie od operacji, co nakazuje zachowanie ostrożności w ocenie metody Longo (7). Duże fałdy skórne u chorych operowanych metodą Longo, podobnie jak w metodzie DG HAL, powinny być usunięte oddzielnie. Praca Morinagi jest pionierskim podejściem do patofizjologii hemoroidów. Uznał on, że zmniejszenie napływu krwi tętniczej do ciał jamistych, jakimi są hemoroidy, powinno znacząco zmniejszyć ich rozmiary. Istotą leczenia jest odnalezienie wszystkich większych tętniczek końcowych – tętnic odbytniczych górnych. Pozostałe zaopatrzenie tętnicze z tętnic odbytniczych środkowych i dolnych jest według autorów mniej istotne (2). Również autorzy niniejszej pracy obserwowali zmniejszanie się rozmiarów hemoroidów już bezpośrednio po zabiegu. Podkreśla się konieczność niezwykłej

area for 12 hours, though it could be controlled by commercially available painkillers. An obese patient (difficult intraoperative access) was found to have 2 patent haemorrhoidal arteries, clinically relevant to 2 piles of II degree. He reported similar complaints as preoperatively. Another patient was found to have patent 2 arteries, though assessed as lowflow. In his case decrease of piles from III to I degree was noted. Patient was fully satisfied with the results of procedure. DISCUSSION Up to date the standard method of nonoperative haemorrhoid treatment is Barron rubber band ligation. This technique has been introduced to Poland by Dziki (6). Barron method is alternative or adjunct treatment to injection sclerotherapy, infrared coagulation or cryotherapy in II – III degree piles. As it is generally perceived, the mode of action of this techniques involves rather scarring of haemorrhoidal tissue following inflammatory process, than essential removal of haemorrhoidal tissue. More advanced disease – III and IV degree – warrants surgical removal of haemorrhoids. During last decade a new method introduced by Antonio Longo (7) from Palermo appeared to be a major operative innovation. Automatization of the procedure, specifically designed stappler enabled cutting cut operation time down to 8-10 min. The aim of procedure is also quite wide removal of haemorrhoidal tissue. Operative access and such an extent of tissue damage could cause significant pain, so proper spinal or general anaesthesia is required. Prolonged postoperative pain and straining during defecation have been observed in significant amount of patients (7). Therefore long term results should be cautiously assessed. Skin tags need to be separately excised, similarly as in DG HAL method. Morinaga’s publication represents a novel concept of haemorrhoidal pathophysiology. Limited blood inflow to cavernous tissue of haemorrhoids should significantly decrease size of piles. This is a theoretical background of procedure. It is essential that all superior haemorrhoidal arteries are closed. Blood supply from inferior and middle haemorrhoidal arteries is considered to be of much less importance (2). In fact we have also observed decrease of size of haemorrhoids almost immediately


Selektywne zamykanie tętnic hemoroidalnych z zastosowaniem sondy dopplerowskiej

precyzji w lokalizacji tętniczek oraz zamknięcie wszystkich naczyń odbytniczych górnych. Meintjes, po wykonaniu u części chorych badań anatomicznych za pomocą sondy dopplerowskiej z podwójnym obrazowaniem, stwierdził znaczną regularność występowania 6 tętniczek końcowych. W naszych badaniach nie potwierdziliśmy tej regularności – unaczynienie miało charakter zmienny, z przewagą występowania tętniczek o większej średnicy na przedniej ścianie. Dlatego też autorzy niniejszej pracy przyjęli za standard wykonanie u każdego operowanego mapy unaczynienia odbytnicy za pomocą sondy ultrasonograficznej z podwójnym obrazowaniem (Color Doppler), a następnie kontrolę poprawności operacji przy zastosowaniu tej samej metody. Autorzy anglosascy są zdania, że wystarczająca jest jedynie śródoperacyjna lokalizacja tętniczek za pomocą „ślepej” sondy dopplerowskiej. Być może przyjęty przez nas reżim kontroli jakości okaże się zbyt surowy – trzeba jednak większego doświadczenia, aby to jednoznacznie określić. W jednym przypadku, ze względu na trudności techniczne (otyły chory, odczuwał dyskomfort w czasie zabiegu), nie podkłuto jednej tętniczki określonej jako „o dużej średnicy” przed zabiegiem oraz jednej określonej jako „o małej średnicy”. Po miesiącu okazało się, że w obszarze unaczynienia obu tętniczek pozostały dwa guzki krwawnicze II stopnia – do leczenia podwiązkami gumowymi. W innym, mimo pozostawienia dwóch naczyń o niewielkim przepływie, wynik leczenia był bardzo dobry. Urządzenie KM-25 składa się z sondy i wziernika wielorazowego użytku. Autorzy niniejszej pracy przeprowadzali operację z wykorzystaniem sprzętu jednorazowego, co w ich opinii jest zaletą modyfikacji. Sam zabieg wymaga pewnej dozy sprawności technicznej. Ze względu na brak widzenia stereoskopowego wskazane jest pewne doświadczenie w operacjach z zastosowaniem wziernika. Autorzy amerykańscy są zdania, że zabieg może wykonać w warunkach ambulatoryjnych niemal każdy lekarz. Wynika to zapewne z faktu, że anoskop operacyjny KM-25 jest bardziej dopracowany technicznie, a przez to wygodniejszy w użyciu. Być może jest to przyszłość tej metody. W doświadczeniach europejskich (4, 5) operacje przeprowadzano w warunkach szpitalnych lub chirurgii jednego dnia. Po wykonaniu operacji na grupie 116 chorych Morinaga obserwował korzystny wynik

73

following procedure. Precise localisation and ligation of all haemorrhoidal arteries are perceived as a key to successful treatment. Following Duplex Doppler studies of vascular supply of haemorrhoids in some of his patients, Meintjes observed significant regularities in anatomical pattern of 6 terminal arteries. Our experience is somewhat different – vascular pattern differed between patients, though arteries of bigger calibre were more frequently found on anterior wall of rectum. That was the main reason to perform a standard preoperative mapping of rectal vessels with duplex Doppler transrectal probe, followed by postoperative control of completeness of procedure. In Morinaga and his followers opinion intraoperative localisation of haemorrhoidal arteries with use of „blind” Doppler probe – a part of KM-25 equipment is sufficient. Perhaps our „quality control” system is a bit „over the top”. Considering our modest experience, more cases and time are needed to address this issue. Because of technical problems (obese patient, difficult access, not adequate intraoperative pain control) we have not ligated one „large calibre” and one „small calibre” vessel. A month postoperatively it appeared, that in vascular supply area two II degree remnant piles have been observed. Remnant piles could be controlled by rubber band ligation. In other case, despite two patent „small calibre” vessels left, all piles shrunk and symptoms resolved. KM-25 device is a plastic, reusable operative anoscope with build -in Doppler probe. Our modification of technique is based on disposable equipment, that we consider to be advantage. To perform procedure certain technical skills are necessary. Considering lack of stereovision, some experience in operative techniques with use of probe is very helpful. According to American authors, the procedure can be performed by general practitioner in his outpatient office. Perhaps KM-25 is more handful, thanks to large experience in its use, enabling technical improvements. Perhaps outpatient nonspecialist use is a future of this method. In European experience though (4, 5), procedures were performed as one day surgery or even hospitalisation was required. Morinaga’s results of treatment of 116 patients with haemorrhoids were as follows: pain control – 96%, protrusion of haemorrhoids control- 78%, bleeding control 95% (1). Meintjes


74

G. Górski, M. Serafin-Król

leczniczy u 96% chorych z bólami, 78% z wypadaniem oraz 95% z krwawieniem (1). Meintjes (2) operował 1415 chorych, spośród których do kontroli odległej (5-24 mies.) zgłosiło się 1157. Spośród nich 93,2% oceniło leczenie jako skuteczne. Celem niniejszej pracy było przedstawienie metody, a doświadczenie autorów jest oczywiście zbyt skromne, aby można było ocenić wyniki odległe. Podsumowując należy stwierdzić, że opisana metoda leczenia hemoroidów wydaje się bardzo obiecująca. Jej założenia – selektywność, precyzja, mała inwazyjność – są zgodne z ogólnymi tendencjami współczesnej chirurgii. Być może opisana metoda pozwoli rozszerzyć zakres wskazań w grupie chorych obciążonych, o dużym ryzyku operacyjnym. Być może stanie się ona podstawową metodą małoinwazyjnego leczenia chirurgicznego guzków krwawniczych w nadchodzących latach. Autorzy dowiedli, że do operacji selektywnego zamykania tętnic hemoroidalnych z zastosowaniem sondy dopplerowskiej można wykorzystać sprzęt jednorazowy, a jednocześnie zmniejszyć znacząco koszty. Należy spodziewać się kolejnych technicznych udoskonaleń metody. WNIOSKI 1. Selektywne zamykanie tętnic hemoroidalnych z zastosowaniem sondy dopplerowskiej jest bezpieczną i skuteczną małoinwazyjną metodą leczenia guzków krwawniczych w II i III stopniu wg Golighera. Należy sprawdzić przydatność metody u chorych w IV stopniu. 2. Modyfikacje własne metody pozwalają na zmniejszenie kosztów zabiegu. 3. Ocena skuteczności tej metody leczenia będzie możliwa po przeprowadzeniu dalszych badań na większej liczbie pacjentów, a w szczególności badań porównawczych z metodami tradycyjnymi 4. Wskazane jest przeprowadzenie dokładnych badań anatomicznych, patofizjologicznych i ultrasonograficznych unaczynienia guzków krwawniczych, ze szczególnym uwzględnieniem wymogów nowej metody leczenia PODZIĘKOWANIA Autorzy składają podziękowania mgr inż. Grzegorzowi Iwanickiemu, firma NovaTech, za

operated upon 1415 patients. 1157 turned to follow up (5-24 months postoperatively). 93.2% assessed treatment results as effective. This paper aimed to present an operative technique. Our experience is modest, so we cannot assess long term results A novel haemorrhoid treatment technique seems to be very promising. It basic features – selectivity, precision, small invasiveness comply with trends of nowadays surgery. Perhaps, thanks to DG HAL method, haemorrhoidal surgery will be more accessible in patients of high operative risk. Perhaps this method becomes basic mini invasive treatment option in future. We have shown, that selective haemorrhoidal arteries ligation could be performed with use of disposable equipment, with significant cost reduction. One should expect further technical improvements of this method. CONCLUSIONS 1. Selective, Doppler guided ligation of haemorrhoidal arteries appears to be safe and effective method of miniinvasive treatment of II and III degree piles. Its effectiveness in treatment of IV degree piles should be further assessed 2. Our modification cuts down cost of equipment. 3. Proper assessment of treatment results needs trial on larger groups of patients. Comparisons with traditional methods are warranted. 4. Anatomical, pathophysiological studies of haemorrhoidal vascular supply with use of ultrasound investigations would be of particular help. ACKNOWLEDGEMENTS We would like to thank Eng. Grzegorz Iwanicki, NovaTech for adaptation of disposable operative anoscope and Dr Zbigniew Rusin, director of COMS foundation for his organisational help.

adaptację anoskopu zabiegowego oraz sondy dopplerowskiej do celów leczenia hemoroidów oraz dr Zbigniewowi Rusinowi, dyrektorowi Fundacji COMS, za pomoc organizacyjną.


Selektywne zamykanie tętnic hemoroidalnych z zastosowaniem sondy dopplerowskiej

75

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Morinaga K, Hasuda K, Ikeda T: A novel therapy for internal haemorrhoids: ligation of the haemorrhoidal artery with a newly devised instrument (Moricorn) in conjunction with a Doppler flowmeter. Am J Gastroenterol 1995; 90(4): 610-13. 2. Meintjes D: Doppler – Guided Haemorrhoidal Artery Ligation (H.A.L.) For The Treatment of Haemorrhoids – Results in 1415 Patients. 3. Medical Professionals Inc 7991 Nineth Avenue South, St Petersburg, Fl 33707 http://www.keysock.com. 4. Arnold St, Antonietti E, Rollinger G, Scheyer M, (Bludenz Austria) – 8th Biennial Congress European Council of Coloproctology. Praga 2001. Pracę nadesłano: 29.06.2001 r. Adres autora: 03-285 Warszawa, ul. Kondratowicza 8

5. Shelygin YA, Vorobyov GI, Titov AY i wsp.: Dopler-Guided Ligation of the haemorrhoidal artery for the treatment of haemorrhoids. Preliminary results. (Moskwa) – 8th Biennial Congress European Council of Coloproctology, Praga 2001. 6. Dziki A i wsp.: Leczenie żylaków odbytu za pomocą gumowej podwiązki. Pol Przegl Chir 1988; 60(5): 450-52. 7. European Surgical Institute „Longo’s Technique of Anoderm Lifting” http://www. medical-training.de/Press/english/haemorrhoidal-long.html. 8. Cheetham MJ, Mortensen NJ, Nystrom PO i wsp.: Persistent pain and faecal urgency after stapled haemorrhoidectomy. Lancet 2000; 26: 356(9231): 730-33.


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2002, 75, 1, 76–78

SPOSTRZEŻENIA

KLINICZNE

ZAKRZEP TĘTNICY SZYJNEJ WEWNĘTRZNEJ PO JEJ USZKODZENIU PODCZAS OPERACJI USUNIĘCIA GUZA KŁĘBKA SZYJNEGO

JACEK NOWAK1, ANTONI DUTKIEWICZ1, BEATA NOWAK2 Z Oddziału Chirurgii Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego w Olsztynie1 Ordynator: dr hab. A. Dutkiewicz Z Oddziału Neurologii Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego w Olsztynie2 Ordynator: dr n. med. A. Tutaj

Przedstawiono przypadek 23-letniej chorej operowanej z powodu prawostronnego guza kłębka szyjnego, u której nastąpiło uszkodzenie prawej tętnicy szyjnej wewnętrznej. Wczesnym powikłaniem pooperacyjnym była zakrzepica prawej tętnicy szyjnej wewnętrznej, a w jej wyniku udar mózgu z lewostronnym niedowładem połowicznym. Chora w trybie pilnym została zakwalifikowana do operacji naprawczej. Odtworzono krążenie w tętnicach szyjnych. Po operacji obserwowano powolne ustępowanie niedowładu. Następnie leczona na oddziale rehabilitacji, z którego została wypisana z dyskretnym niedowładem połowiczym lewostronnym. Po półtorarocznej obserwacji u chorej stwierdzono dyskretny niedowład połowiczy lewostronny oraz cechy zespołu psychoorganicznego. Słowa kluczowe: tętnica szyjna wewnętrzna, guz kłębka szyjnego INTERNAL CAROTID ARTERY THROMBOSIS FOLLOWING CAROTID BODY TUMOR SURGERY. The study presented a case of 23 year-old woman who underwent surgery due to the right-sided carotid body tumor. During the procedure lesion of the right internal carotid artery occurred. The lesion was sutured. 12 hours following surgery thrombosis of the internal carotid artery occurred with a cerebral stroke and the left-sided paresis. Urgently the patient was qualified for the re-operation. The circulation in the artery was renewed. Postoperatively, regression of paraparesis symptoms was noted. The patient was admitted to rehabilitation department and after further treatment discharged from the hospital with only gentle left–sided paresis. Key words: internal carotid artery, carotid body tumor

Urazy tętnic szyjnych należą do rzadkości. Jednak coraz częstszą przyczyną ich uszkodzeń są urazy jatrogenne (1, 2, 3). Najczęściej do tego zjawiska dochodzi podczas operacji laryngologicznych (usuwanie migdałków podniebiennych, nacięcie ropni okołomigdałkowych) oraz zabiegów w obrębie szyi: strumektomii, laryngektomii (5), tracheostomii, kaniulacji dużych żył, przy usuwaniu guzów kłębka szyjnego (4, 6, 7, 8). Następstwem urazów tętnic szyjnych są powikłania neurologiczne (1, 2).

WŁASNE SPOSTRZEŻENIE Chora J.G., lat 23 (nr hist. chor. 1886/160), w dn. 15. 02. 2000 r. przebyła operację wycięcia podprzydankowego guza kłębka szyjnego po stronie prawej, podczas której nastąpiło uszkodzenie tętnicy szyjnej wewnętrznej z dużym krwotokiem śródoperacyjnym. Krwotok udało się opanować zakładając kilka pojedynczych szwów na tętnicę szyjną wewnętrzną. Około dwunastu godzin po operacji u chorej wystąpiło osłabienie kończyn lewych. Pacjentkę prze-


Zakrzep tętnicy szyjnej wewnętrznej podczas operacji usunięcia guza kłębka szyjnego

kazano na Oddział Chirurgii Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego. Chora przy przyjęciu była w stanie ogólnym dobrym, wydolna krążeniowo i oddechowo, leżąca. W badaniu neurologicznym stwierdzono niedowład połowiczy lewostronny oraz afazję. Wykonano KT głowy oraz badanie dopplerowskie tętnic szyjnych. Badanie tomograficzne głowy wykazało obecność świeżego ogniska niedokrwiennego w zakresie unaczynienia tętnicy środkowej mózgu strony prawej. W badaniu dopplerowskim tętnic szyjnych stwierdzono w okolicy rozwidlenia prawej tętnicy szyjnej wspólnej i początkowym odcinku prawej tętnicy szyjnej wewnętrznej hipoechogeniczny mankiet grubości do 1 cm odpowiadający pojedynczej skrzeplinie. Po konsylium neurologa, radiologa i chirurga podjęto decyzję o leczeniu operacyjnym. Tętnice szyjne prawe odsłonięto poszerzając poprzednie cięcie skośnie w dół. Tętnica szyjna wewnętrzna była bez tętna. Założone były szwy naczyniowe w obrębie ostrogi rozwidlenia. Nacięto tętnicę wewnętrzną od strony tętnicy szyjnej zewnętrznej i usunięto skrzeplinę uzyskując dobry odpływ. Rozcięto ostrogę i nacięto tętnicę szyjną zewnętrzną. Wykonano plastykę tętnicy szyjnej wewnętrznej poprzez zespolenie jej z tętnicą szyjną zewnętrzną. Uzyskano dobry przepływ. W pierwszej dobie pooperacyjnej stan ogólny chorej był średni. Chora leżąca, wydolna krążeniowo i oddechowo, w badaniu neurologicznym niedowład połowiczy lewostronny oraz afazja. Od piątej doby pooperacyjnej pojawił się ruch kończyny górnej lewej, a w dalszych dniach nastąpiło wycofywanie się objawów niedowładu połowiczego. W dwunastej dobie po operacji chora z zagojoną raną została przeniesiona na oddział rehabilitacji celem dalszego leczenia. Stan ogólny chorej był dobry, zachowany pełen kontakt słowny, neurologicznie: cechy dyskretnego niedowładu połowiczego lewostronnego. Po upływie półtora roku chora była hospitalizowana na oddziale neurologii z powodu bólów głowy o niecharakterystycznej lokalizacji, które pojawiły się rok po operacji usunięcia guza kłębka szyjnego. W badaniu przedmiotowym stwierdzono cechy dyskretnego niedowładu połowiczego lewostronnego oraz cechy zespołu psychoorganicznego. W wykonanym wówczas badaniu dopplerowskim stwierdzono prawidłowy przepływ w tętnicach szyjnych i kręgowych. Chora została wypisana do domu w stanie ogólnym dobrym z zaleceniem kontroli w poradni neurologicznej.

77

OMÓWIENIE Operacje guzów kłębka szyjnego nieodzownie związane są z możliwością uszkodzenia tętnic szyjnych. W 1886 r. Maydl (wg 4) przeprowadził operację, podczas której doszło do uszkodzenia tętnicy szyjnej wewnętrznej, a w jej następstwie do niedowładu połowiczego. Dopiero w 1889 r. Albertowi (wg 6) udało się usunąć guz kłębka szyjnego bez powikłań. Shamblin (6), który przedstawił materiał dziewięćdziesięciu chorych z guzem kłębka szyjnego, zaproponował klasyfikację tych guzów pod względem chirurgicznym. Pierwszą grupę stanowią małe guzy luźno związane ze ścianą tętnicy szyjnej.W takich przypadkach operacja polega na prostym podprzydankowym wycięciu bez naruszenia ściany tętnicy. Rzadko dochodzi do powikłań. Do drugiej, najliczniejszej grupy (ok. 50% wszystkich przypadków), zalicza się guzy średniej wielkości (2-5 cm), które są zrośnięte z naczyniami szyjnymi. Operowanie ich bez uszkodzenia tętnic i nerwów jest możliwe, jednak dochodzi do powikłań. Trzecią grupę stanowią duże guzy (ponad 5 cm) naciekające naczynia i nerwy lub otaczające je pełnym obwodem. Operacje ich polegają na wycięciu guza z fragmentem nacieczonej ściany tętnicy i odtworzeniem przepływu w tętnicach szyjnych. Można to osiągnąć przez wykonanie szwu naczyniowego, uzupełnienie ubytku łatą, zastosowanie przeszczepu naczyniowego lub przemieszczenie naczynia, tj. zespolenie końca bliższego tętnicy szyjnej zewnętrznej z dalszym końcem tętnicy szyjnej wewnętrznej (6, 7, 8). Operacje te powinny być zawsze wykonywane przez doświadczonych chirurgów naczyniowych, gdyż liczba powikłań sięga ok. 45% (6). W materiale przedstawionym przez Shamblina (6) podczas 72 operacji guza kłębka szyjnego w 29 przypadkach doszło do uszkodzenia tętnic szyjnych (16 guzów należało do III grupy wg klasyfikacji Shamblina). U 16 chorych doszło do udaru mózgu, z których 3 zmarło, 5 miało stały niedowład połowiczy, a 8 chorych przejściowy niedowład połowiczy. McCabe (7) u 11 chorych wykonał 14 resekcji guzów (3 chorych miało podwójny guz). W jednym przypadku doszło do uszkodzenia tętnic szyjnych, a w następstwie tego do ciężkiego udaru mózgu i zgonu. Pacheco-Ojeda i wsp. (8) przedstawili materiał 19 chorych, u których podczas operacji w jednym przypadku


78

J. Nowak i wsp.

doszło do uszkodzenia tętnic szyjnych, powikłaniem czego była przejściowa afazja. W polskim piśmiennictwie pojedyncze przypadki uszkodzenia tętnic szyjnych podczas operacji guzów kłębka szyjnego przedstawili Belowski (9) i Sadliński (10). Uszkodzenie udało się

naprawić śródoperacyjnie. Powikłań pooperacyjnych nie stwierdzono. Wystąpienie objawów neurologicznych po operacji usunięcia guza kłębka szyjnego wymaga szybkiej diagnostyki, co pozwala na przeprowadzenie wczesnej operacji naprawczej.

PIŚMIENNICTWO 1. Rykowski H, Noszczyk W: Urazy tętnic. W: Chirurgia tętnic i żył obwodowych. red. W. Noszyk. PZWL, Warszawa 1998; 416-31. 2. Rykowski H: Choroby naczyń. red. H. Rykowski. PZWL, Warszawa 1990; 460-63. 3. Andziak P: Chirurgia pozaczaszkowych tętnic mózgowych. PZWL, Warszawa 1996; 209-17. 4. Balcerzak W, Dorobisz AT, Dawiskiba J: Jatrogenne uszkodzenie tętnic szyjnych podczas operacji wola nawrotowego tarczycy. Pol Przegl Chir 2002; 1(74): 72-76. 5. Schumacher WA, Schafig A, Kehrl W: Variations in the course of the internal carotid artery: possible risks in so-called standard operations in the area of the pharynx. Laryngoshinootolgie 1998; 77(9): 517-20.

Pracę nadesłano: 31.05.2002 r. Adres autora: 10-457 Olsztyn, ul. Wyszyńskiego 5/1

6. Shamblin WR, Remine WH: Carotid body tumor (chemodectoma ). Clinicopatologic analysis of ninety cases. Am J Surg 1971; 122: 732-39. 7. McCabe DP, Vaccaro PS, James AG: Treatment of carotid tumore. J Cardiovasc Surg 1990; 31: 35658. 8. Pacheco-Ojeda L, OurangoE: Carotid body tumors at highalititudes: Quito-Ecuador. World J Surg 1988; 12: 856-60. 9. Belowski H, Kandziora J: Guz kłębka tętnicy szyjnej. Pol Przegl Chir 1966; 9(38): 986-87. 10. Sadliński Cz, Martula M, Gryglicki J: Wycięcie złośliwego guza kłębka szyjnego z rozwidleniem tętnicy szyjnej i zastosowaniem protezy z teflonu. Pol Przegl Chir 1967; 39: 346-49.


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2002, 75, 1, 79–83

EMBOLIZACJA TĘTNICY ŻOŁĄDKOWO-DWUNASTNICZEJ W LECZENIU KRWOTOKU DO TORBIELI RZEKOMEJ TRZUSTKI

CEZARY PŁATKOWSKI1, ADAM ZAPAŚNIK2, MAREK DOBOSZ1 Z Oddziału Chirurgii Ogólnej i Gastroenterologicznej Szpitala Miejskiego w Gdyni1 Ordynator: dr hab. M. Dobosz Z Instytutu Radiolologii i Medycyny Nuklearnej AM w Gdańsku2 Dyrektor: prof. dr hab. M. Studniarek

Krwawienie do światła torbieli jest rzadkim powikłaniem rzekomej torbieli trzustki, obarczonym dużą śmiertelnością. Arteriografia wybiórcza pnia trzewnego połączona z embolizacją może być alternatywą dla postępowania chirurgicznego. W pracy przedstawiono przypadek krwotoku do torbieli rzekomej trzustki leczony embolizacją tętnicy żołądkowo-dwunastniczej z pomyślnym skutkiem. Słowa kluczowe: torbiel rzekoma trzustki, krwawienie, embolizacja GASTRODUODENAL ARTERY EMBOLIZATION IN THE TREATMENT OF INTRACYSTIC BLEEDING IN THE COURSE OF PANCREATIC PSEUDOCYST. Bleeding is a rare (5-10%) complication of pancreatic pseudocyst. Mortality rate is high. The alternative for surgical treatment has been coeliac angiography with transcatheter arterial embolization. This paper presents a case of haemorrhage in the course of pancreatic pseudocyst which was successfully treated by gastro-duodenal artery embolization. Key words: pancreatic pseudocyst, bleeding, embolization

Krwawienie do światła torbieli rzekomej trzustki jest groźnym powikłaniem występującym w 5-10% przypadków torbieli, zwłaszcza na tle przewlekłego zapalenia tego narządu (16), obarczonym dużą śmiertelnością wahającą się w granicach 25-60% (6, 7). W około połowie przypadków nie udaje się ustalić miejsca uszkodzenia naczynia (6). Najczęściej krwotoki zdarzają się przy umiejscowieniu torbieli w głowie trzustki (61,5-71,4%), rzadziej trzonie (21,123,4%) i ogonie (7,7-15,4%). Najczęstszym udokumentowanym źródłem krwawienia do światła torbieli jest: tętnica śledzionowa (58,8%), tętnica żołądkowo-dwunastnicza (17,6%), tętnice trzustkowo-dwunastnicze dolna i górna (11,6%) oraz rzadziej tętnica żołądkowo-sieciowa prawa, aorta brzuszna czy naczynia żylne (5-8). Nagłe zgony z powodu masywnego krwotoku do światła torbieli występują rzadko i wynoszą ok. 4% (6).

Krwawienie do światła torbieli jest spowodowane martwicą ściany naczynia przylegającego bezpośrednio do torbieli. Uszkodzenie ściany naczynia spowodowane jest jego enzymatyczną destrukcją wywołaną przez enzymy proteolityczne znajdujące się w płynnej zawartości torbieli (5, 6, 8). Potwierdzeniem tego są wyniki badań angiograficznych u chorych z ostrym zapaleniem trzustki (OZT) lub przebytym OZT wykazujące zmiany w miąższu trzustki o charakterze mikrotętniaków i innych malformacji naczyniowych (6, 8). Narastający ucisk powiększającej się torbieli również predysponuje do wystąpienia krwawienia do jej światła. Stwierdzono zależność pomiędzy rozmiarem torbieli a ryzykiem wystąpienia tego powikłania, chociaż opisano także przypadki krwawienia do niewielkich torbieli rzekomej trzustki o objętości ok. 80 ml (3). Innym czynnikiem sprzyjającym uszkodzeniu ściany naczynia jest czynnik infekcyjny (6, 8).


80

C. Płatkowski i wsp.

Autorzy przedstawiają przypadek krwotoku z tętnicy żołądkowo-dwunastniczej do światła torbieli rzekomej trzustki w przebiegu pooperacyjnym u chorego po chirurgicznym drenażu wewnętrznym torbieli rzekomej trzustki. WŁASNE SPOSTRZEŻENIE Chory R. J., lat 40 (hist. chor. nr 582/2001) został przyjęty na Oddział Chirurgii Ogólnej i Gastroenterologicznej Szpitala Miejskiego w Gdyni z powodu zażółcenia powłok ciała, świądu skóry oraz bólu w nadbrzusza promieniującego do grzbietu, trwającego od dwóch dni. U chorego od pięciu lat rozpoznawana była choroba alkoholowa oraz przewlekłe zapalenie trzustki. Przed trzema laty w badaniu ultrasonograficznym jamy brzusznej stwierdzono torbiel rzekomą trzustki, która do tej pory nie była leczona. W badaniu przedmiotowym przy przyjęciu stwierdzono u chorego zażółcenie powłok ciała, z licznymi przeczosami na skórze, tkliwy opór w nadbrzuszu oraz miernego stopnia wyniszczenie. W badaniach laboratoryjnych oprócz podwyższonego poziomu bilirubiny, transaminaz i fosfatazy alkalicznej nie obserwowano odchyleń od stanu prawidłowego. W badaniu ultrasonograficznym jamy brzusznej stwierdzono torbielowaty twór w głowie trzustki o wymiarach 87x76x70 mm i objętości ok. 200 ml, utrudniający odpływ żółci do dwunastnicy z poszerzeniem przewodu żółciowego wspólnego do 11 mm. Trzustka z obecnością mikrozwapnień jak przy przewlekłym jej zapaleniu. Badaniem tomograficznym jamy brzusznej potwierdzono obecność torbieli rzekomej trzustki oraz obecność wodniakowato powiększonego pęcherzyka żółciowego (ryc. 1). Celem odbarczenia zewnątrzwątrobowych dróg żółciowych choremu wykonano endoskopową pankreatografię wsteczną z endoprotezowaniem dróg żółciowych protezą typu Amsterdam 10 Fr. Chorego zakwalifikowano do leczenia chirurgicznego. Ze względu na warunki anatomiczne i naciek okolicznych tkanek uniemożliwiający wykonanie zabiegu resekcyjnego zdecydowano o wykonaniu zabiegu drenażowego torbieli trzustki zespalając światło torbieli z wyosobnioną pętlą jelita cienkiego sposobem Rouxa. Do trzeciej doby pooperacyjnej nie obserwowano powikłań. W trzeciej dobie wystąpiły u chorego objawy krwawienia z przewodu pokarmowego pod postacią smolisto-krwistych stol-

ców, z cechami wstrząsu hipowolemicznego: spadkiem ciśnienia tętniczego do wartości 90/ 60 mm Hg, tachykardią ok. 120/min, następowym spadkiem wartości hemoglobiny do 6,4 g/l i spadkiem liczby czerwonych krwinek do wartości 1,91 mln/mm3. Chorego wyrównano hemodynamicznie, przetoczono dwie jednostki masy erytrocytarnej i wykonano endoskopowe badanie górnego odcinka przewodu pokarmowego z oceną części zstępującej dwunastnicy i brodawki Vatera. Nie znaleziono miejsca krwawienia. Ze względu na pojawienie się tętniącego oporu w nadbrzuszu i podejrzenie krwawienie do światła torbieli choremu doraźnie wykonano badanie tomograficzne jamy brzusznej, które uwidoczniło torbielowatą strukturę zlokalizowaną w głowie trzustki, wypełnioną treścią o gęstości odpowiadającej gęstości krwi (ryc. 2). Chorego przewieziono do Instytutu Radiologii i Medycyny Nuklearnej AMG, gdzie wykonano arteriografię wybiórczą pnia trzewnego, uwidoczniając miejsce uszkodzenia naczynia, którym okazała się tętnica żołądkowodwunastnicza (ryc. 3). Wobec powyższego zadecydowano o próbie embolizacji uszkodzonej tętnicy. Założono dwa „coile” – jeden poniżej, a drugi powyżej miejsca uszkodzenia tętnicy, zamykając tętnicę żołądkowo-dwunastniczą na całym jej przebiegu (ryc. 4). Następnie podano środek kontrastowy do pnia trzewnego, uwidoczniając swobodne wypełnienie się tętnicy wątrobowej właściwej i jej odgałęzień oraz uzyskując wypełnie-

Ryc. 1. Torbiel rzekoma trzustki w badaniu KT u pacjenta przy przyjęciu na oddział


Embolizacja tętnicy żołądkowo-dwunastniczej w leczeniu krwotoku do torbieli rzekomej trzustki

Ryc. 2. Torbiel rzekoma trzustki wypełniona krwią w badaniu KT

nie tętnicy żołądkowej prawej (ryc. 4). Wybiórcza arteriografia tętnicy krezkowej górnej uwidoczniła swobodne przejście środka kontrastowego przez tętnicę trzustkowo-dwunastniczą dolną, z następowym wypełnieniem tętnicy żołądkowo-sieciowej prawej oraz zamknięciem światła tętnicy żołądkowo-dwunastniczej (ryc. 5). Chory zabieg zniósł dobrze. Innych powikłań w przebiegu pooperacyjnym nie obserwowano. Chorego wypisano ze szpitala w stanie ogólnym dobrym w 12 dobie od zabiegu i w 9 dobie od wystąpienia krwawienia do światła torbieli trzustki. Po okresie 6 mies. chory po-

Ryc. 4. Arteriografia pnia trzewnego po embolizacji tętnicy żołądkowo-dwunastniczej za pomocą metalowych „coili”

81

Ryc. 3. Arteriografia wybiórcza pnia trzewnego; uszkodzona tętnica żołądkowo-dwunastnicza

nownie zgłosił się do szpitala celem usunięcia endoprotezy dróg żółciowych. Po jednodniowej hospitalizacji i endoskopowym usunięciu protezy chory w stanie ogólnym dobrym został wypisany ze szpitala. Omówienie przypadku Objawy krwawienia do torbieli rzekomej trzustki są najczęściej związane z wynaczynieniem krwi od światła przewodu pokarmowego. Oprócz cech wstrząsu hipowolemicznego w ok. 50% przypadków pojawiają się smoliste stolce

Ryc. 5. Arteriografia wybiórcza tętnicy krezkowej górnej po wykonanej embolizacji


82

C. Płatkowski i wsp.

i wymioty treścią fusowatą (6). Na skutek wypełnienia torbieli krwią może pojawić się ból. Wynaczyniona krew dostaje się do światła przewodu pokarmowego drogą naturalną przez przewód Wirsunga – tzw. hemosuccus pancreaticus (po raz pierwszy opisany w 1970 r. przez Sandbloma) (9, 10) lub przez pozaanatomiczne połączenia pomiędzy torbielą rzekomej trzustki a światłem sąsiednich narządów (6). Opisywane są przypadki przetok do żołądka, dwunastnicy, zewnątrzwątrobowych dróg żółciowych, jelita cienkiego i grubego (6). Izolowane przetoki z jamą otrzewnej opisywane są rzadziej (8, 11). Diagnostyka krwawienia do torbieli rzekomej trzustki opiera się przede wszystkim na badaniu klinicznym. Obecność w badaniu podmiotowym torbieli trzustki oraz przedmiotowo nagle narastający bolesny opór w nadbrzuszu z cechami wstrząsu hipowolemicznego nakazują ukierunkowanie badań dodatkowych. W przypadku dołączających się cech krwawienia z przewodu pokarmowego konieczna jest fiberoskopia z oceną brodawki Vatera. Stwierdzenie wypływu krwi z brodawki Vatera potwierdza podejrzenie krwawienia do torbieli rzekomej trzustki (10). W diagnostyce krwawienia do światła torbieli rzekomej trzustki pomocne są badania obrazowe: tomografia komputerowa z użyciem środka kontrastowego w bolusie (celem wzmocnienia sygnału z naczyń tętniczych w polu trzustkowym), usg zwłaszcza kolorowego Duplex-scanu (7) oraz badania angiograficzne (3, 6). Badaniem z wyboru jest arteriografia wybiórcza pnia trzewnego, której czułość określana jest w granicach 93-96%. Metoda ta najdokładniej obrazuje i określa miejsce uszkodzenia tętnicy (1, 3, 5, 10). Ma to dwojakie znaczenie: ułatwia decyzję o wyborze metody operacyjnej oraz stwarza warunki do małoinwazyjnego zatamowania krwawienia. Stwierdzono, że wykonanie wybiórczej arteriografii pnia trzewnego i uwidocznienie miejsca krwawienia obniża śmiertelność pooperacyjną chorych o ok. 15% (2, 6). Śmiertelność w przypadku krwawienia do torbieli rzekomej trzustki jest wysoka. Rokowanie u chorych leczonych zachowawczo jest złe i obarczone jest śmiertelnością szacowaną od 62 do 90% (3, 6). Postępowaniem z wyboru jest leczenie chirurgiczne. Śmiertelność pooperacyjna waha się pomiędzy 16,8-36,6% (6). Wybór metody operacyjnej uzależniony jest od stanu chorego, miejsca krwawienia i lokaliza-

cji torbieli trzustki. Doraźne zatamowanie krwawienia przez podkłucie uszkodzonego naczynia nie zawsze łatwe, pomimo wcześniej wykonanej arteriografii, może być wykonane od strony światła torbieli bądź poza nią. Kruchość ścian, często towarzyszący stan zapalny okolicznych tkanek oraz trudności w uwidocznieniu krwawiącego naczynia, ograniczają takie doraźne postępowanie (6). Opisano przypadki używania cewnika Fogarty’ego do zamykania światła uszkodzonej tętnicy (6). Uzupełnieniem podkłucia krwawiącego naczynia jest wykonanie zabiegu drenażowego. Zabiegi resekcyjne torbieli rzekomych trzustki powikłanych krwawieniem nie zawsze jest możliwe ze względu na towarzyszący naciek okołotrzustkowy i trudne warunki anatomiczne. Niektórzy autorzy jako powszechnie stosowaną metodę postępowania uznają odroczoną pankreatektomię po doraźnym opanowaniu krwawienia do torbieli rzekomej trzustki (3, 6). Alternatywą dla operacyjnego doraźnego zatamowania krwawienia do torbieli rzekomej trzustki jest zamknięcie światła uszkodzonego naczynia metodą embolizacji podczas wykonywania wybiórczej arteriografii pnia trzewnego. Jej skuteczność zależy w dużej mierze od doświadczenia lekarza wykonującego arteriografię. Materiały używane do embolizacji są różnorodne. W 1972 r. Rosch po raz pierwszy opisał technikę embolizacji używając jako materiału embolizującego autologicznego skrzepu krwi (4). Od tamtej pory do embolizacji używano: tłuszczu, mięśni, celulozy, wełny, bawełny, metalowych i plastikowych kulek, a ostatnio gąbek żelatynowych (Gelfoam), alkoholowego roztworu poliwinylu czy metalowych wszczepów tzw. „coils” (4). W przeprowadzonych badaniach nie wykazano wyższości jednego rodzaju materiału nad innymi używanymi do embolizacji (5, 6). Wykonywanie embolizacji nie jest pozbawione powikłań. Do najczęściej opisywanych należą: zakrzepica w embolizowanym naczyniu tętniczym, przebicie naczynia czy niedokrwienie części przewodu pokarmowego (3). Opisano przypadek martwicy ściany dwunastnicy z rozlanym zapaleniem otrzewnej, które wystąpiło w drugiej dobie po embolizacji (4). Ryzyko martwicy ściany dwunastnicy jest większe u osób w podeszłym wieku z rozwiniętą miażdżycą naczyń (4). Gambiez opisał dobre wyniki leczenia u chorych z krwawieniem do torbieli rzekomej trzustki, u których przed leczeniem operacyjnym wykonano doraźną arteriografię z nastę-


Embolizacja tętnicy żołądkowo-dwunastniczej w leczeniu krwotoku do torbieli rzekomej trzustki

pową embolizacją krwawiącego naczynia. Śmiertelność całkowita wynosiła 14% i związana była z nieudaną embolizacją lub z wystąpieniem powikłań (3). Opisany przypadek zasługuje na uwagę nie tylko z powodu skutecznego zatamowania krwawienia małoinwazyjną metodą embolizacji przy zastosowaniu techniki angiografii. Masywny krwotok do torbieli rzekomej trzustki po operacyjnym drenażu wewnętrznym z jelitem czczym zdarza się rzadko, ponieważ eliminuje się jeden z czynników inicjujących krwawienie, jakim jest wzrost ciśnienia w torbieli. Poza tym tętniczy krwotok do torbieli rzekomej trzustki zespolonej z jelitem jest śmiertel-

83

nym zagrożeniem dla chorego, ze względu na swobodny, masywny wypływ krwi do światła jelita zespolonego szeroko z torbielą. Zastosowanie u chorego doraźnej arteriografii wybiórczej pnia trzewnego z uwidocznieniem miejsca krwawienia i następową skuteczną embolizacją uszkodzonej tętnicy żołądkowo-dwunastniczej przy użyciu tzw. „coili” przyniosły korzystny wynik leczniczy. Wydaje się, że przy posiadanych możliwościach diagnostycznych w rękach sprawnego i doświadczonego radiologa, technika ta powinna stać się metodą z wyboru w postępowaniu u chorych z krwawieniem do światła torbieli rzekomej trzustki.

PIŚMIENNICTWO 1. Bresler L, Boissel P, Grosdidier J: Major haemorrhage from pseudocyst and pseudoaneurysms caused by chronic pancreatitis: Surgical therapy. World J Surg 1991; 15: 649-53. 2. Fredric E, Eckhauser MD, James C i wsp.: Gastroduodenal and pancreatoduodenal artery aneurysms: A complication of pancreatic causing spontaneous gastrointestinal haemorrhage. Surg 1980; 88: 335-44. 3. Gambiez LP, Ernest OJ, Merlier OA i wsp.: Arterial embolization for bleeding pseudocyst complicating chronic pancreatitis. Arch Surg 1997; 132:101621. 4. Huzinga W, Kalideen J, Bryer J i wsp.: Control of major haemorrhage associated with pancreatic pseudocysts by transcatheter arterial embolization. Br J Surg 1984; 71: 133-36. 5. Jarmocik P, Banaszkiewicz Z, Świątkiewicz A i wsp.: Krwawienie do torbieli rzekomej trzustki-opis przypadku. Gastroenterol Pol 2000; 7(3): 225-27.

6. Jamrocik P, Banaszkiewicz Z: Postępowanie diagnostyczne i lecznicze w krwawieniu do torbieli rzekomej trzustki. Pol Przegl Chir 2000; 72(4): 390-94. 7. Drogoszewska B, Gacyk W, Grabowska A: Krwotoczna torbiel pozapalna i rak trzustki. Pol Przegl Chir 1988; 70(4): 392-95. 8. Jackiewicz Z, Anisimowicz L, Dybicki M: Przypadek krwotoku do wolnej jamy otrzewnej w przebiegu rzekomej torbieli trzustki. Wiad Lek 1974; 24: 2166. 9. van Rooyen W, van Blankenstein M, Eeftinck Schattenkerk M i wsp.: Haemorrhage from the pancreatic duct: a rare form of upper gastrointestinal bleeding. Br J Surg 1984; 71: 137-40. 10. Stanley R, Mandel MD: Nonoperative managment of peripancreatic arterial aneurysms. Ann Surg 1987; Feb:126-28. 11. Wolstenholme JT: Major gastrointestinal haemorrhage associated with pancreatic pseudocyst. Am J Surg 1974; 127: 377-81.

Pracę nadesłano: 22.05.2002 r. Adres autora: 80-766 Gdańsk, ul. Jabłońskiego 4/26

KOMENTARZ Masywne krwawienie do światła torbieli trzustki to na szczęście rzadkie powikłanie, jednak ze względu na trudności diagnostyczne i terapeutyczne bardzo niebezpieczne. Autorzy słusznie zauważają, że usunięcie trzustki wraz z torbielą może stanowić bardzo trudny problem techniczny stąd też częste wykonywanie zabiegów drenażowych. Istotnym jest, że krwotok do torbieli w trzeciej dobie po pierwotnym zabiegu chirurgicznym został rozpoznany na podstawie całości obrazu klinicznego, a potwierdzony wysokospecjalistycznym badaniem radiologicznym, które było nie tylko badaniem diagnostycznym, ale i leczniczym.

Jest to istotne spostrzeżenie, które jednoznacznie wskazuje na konieczność rozwoju radiologii interwencyjnej i ścisłej współpracy między radiologiem i chirurgiem. Osobiście uważam, że obecnie jest to znaczący element rozwoju i postępu. Życzyć sobie należy, aby przynajmniej w wiodących ośrodkach chirurgicznych w Polsce istniała możliwość wykorzystywania postępów radiologii interwencyjnej. Dr hab. med. Wojciech Nowak I Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej i Gastroenterologicznej CM UJ w Krakowie


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2002, 75, 1, 84–91

P R A C E

P O G L Ą D O W E

BIOPSJA ASPIRACYJNA CIENKOIGŁOWA TARCZYCY

SŁAWOMIR RUDZKI, MARIUSZ MATUSZEK Z I Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej i Transplantacyjnej AM w Lublinie Kierownik: dr hab. S. Rudzki

Pionierskie próby wykorzystania biopsji aspiracyjnej cienkoigłowej (BAC) do rozpoznawania zmian w gruczole tarczowym datuje się sprzed 1950 r. (między innymi w Polsce) (1, 2). Aspiracyjna biopsja cienkoigłowa tarczycy została opisana po raz pierwszy w roku 1948 i była stosowana głównie w krajach skandynawskich (3, 4). Na początku lat 70. zaczęto ją stosować w kilku innych krajach europejskich, a po 10 latach została szeroko zaakceptowana w całej Europie i Stanach Zjednoczonych jako bezpieczna, tania i stosunkowo dokładna metoda diagnostyczna w chorobach gruczołu tarczowego (5, 6, 7). Stosowano ją zarówno w rozpoznawaniu, jak i monitorowaniu leczenia różnych chorób tarczycy. Wydaje się, że jest nadal najszybszą, najtańszą i najbezpieczniejszą metodą oceny chorób gruczołu tarczowego. Należy zaznaczyć, że nie jest to metoda uniwersalna i jedyna, posiada wady, jednak korzyści z jej stosowania przewyższają znacznie ryzyko. Powszechne stosowanie BAC w diagnostyce guzków tarczycy ma dwa istotne aspekty. Po pierwsze, pozwala wyizolować grupę chorych z guzkami tarczycy wymagających bezwzględnego leczenia chirurgicznego. Biorąc pod uwagę fakt, że ok. 5% populacji ma guzki tarczycy wyczuwalne palpacyjnie i że ok. 95% tych guzków ma charakter łagodny, pobrany materiał daje podstawę do podjęcia decyzji o zrezygnowaniu z zabiegu u części pacjentów i jednocześnie pozwala monitorować chorych leczonych zachowawczo (8, 9). Ma to istotne znaczenie jeżeli uwzględnimy możliwość powikłań poope-

racyjnych u chorych operowanych tylko z powodu „łagodnych” guzków tarczycy. Drugi aspekt powszechnego stosowania BAC to względy ekonomiczne. Pacjenci, u których wykonano BAC i na tej podstawie rozpoznano chorobę tarczycy, np. carcinoma papillare, mogą być poddani radykalnemu zabiegowi w ośrodku specjalistycznym, unikając w ten sposób „drugiego” zabiegu. Takie postępowanie obniża koszty leczenia tych chorych, a jednocześnie znacznie zmniejsza ryzyko trwałych powikłań pooperacyjnych (9, 10). Wykonanie BAC gruczołu tarczowego w warunkach ambulatoryjnych przed planowym zabiegiem chirurgicznym pozwala w wielu przypadkach na zrezygnowanie z badania śródoperacyjnego, a przez to obniża koszty zabiegu, jak i czas trwania znieczulenia (11). Powszechne stosowanie BAC rozwinęło się zwłaszcza w ostatnich 10 latach, dzięki wprowadzeniu do diagnostyki chorób gruczołu tarczowego ultrasonografi, zwłaszcza ultrasonografi wysokiej rozdzielczości (12, 13). Dzięki niej okazało się, że występowanie guzków tarczycy jest w populacji znacznie wyższe niż powszechnie sądzono i przynajmniej część z nich wymaga cytologicznej oceny. Analiza danych klinicznych z wielu ośrodków wykazała również, że guzki tarczycy powszechnie uważane za mało obciążone ryzykiem raka (np. torbiele, guzki w wolu wieloguzkowym lub endemicznym, guzki skojarzone z nadczynnością tarczycy) obecnie wiążą się ze średnim lub wysokim ryzykiem raka i sto-


Biopsja aspiracyjna cienkoigłowa tarczycy

sowanie BAC w tych przypadkach może być istotnym czynnikiem diagnostycznym (14-18). Niektórzy autorzy sugerują zastąpienie powszechnie stosowanej scyntygrafii tarczycy, jako metody pierwszego rzutu w diagnostyce chorób tego gruczołu, biopsją cienkoigłową. Jest to metoda tańsza i pozbawiona ryzyka napromienienia chorego podczas scyntygrafii (10). W przypadku autonomicznych gorących gruczolaków tarczycy, jak i w przypadku torbieli, biopsja aspiracyjna cienkoigłowa umożliwia z jednej strony na przezskórne wstrzykiwanie etanolu do wnętrza guza lub antybiotyku do światła torbieli, a z drugiej strony pozwala na wykluczenie lub potwierdzenie nowotworu w tych zmianach (19). Rutynowe stosowanie BAC w diagnostyce chorób gruczołu tarczowego ma pewne ograniczenia. Istotne znaczenie ma w tych przypadkach również doświadczenie wykonującego badanie, jak i doświadczenie patomorfologa oceniającego preparat. Należy w pełni zgodzić się z opinią wyrażoną przez zespół ekspertów na II konferencji poświęconej rakowi tarczycy w Szczyrku w ubiegłym roku. Badania cytologiczne gruczołu tarczowego powinny być wykonywane w ośrodkach dysponujących dostatecznie dużym doświadczeniem w zakresie cytologii tarczycy (>1000 wykonanych badań). Wszystkie biopsje powinny być wykonywane pod kontrola usg. Wskazane jest wykonywanie biopsji przez patomorfologa lub lekarza innej specjalności mającego doświadczenie w tego rodzaju badaniach i ściśle współpracującego z patomorfologiem (20). W Polsce istotnym ograniczeniem jest także długi okres oczekiwania na termin biopsji. Wskazania Wskazania do wykonania BAC są bardzo szerokie i obejmują prawie wszystkie zmiany w konsystencji lub strukturze pojawiające się w gruczole tarczowym (5, 7, 8, 21). Głównym celem biopsji cienkoigłowej jest zróżnicowanie badanej zmiany (nowotworowa lub nienowotworowa) w celu wyboru odpowiedniego leczenia. Badalny palpacyjnie guzek tarczycy Zasadniczo zaleca się wykonanie BAC u każdego chorego z badalnym palpacyjnie guzkiem tarczycy. Wiadomo, że wśród guzków scyntygraficznie zimnych ok. 25% stanowią nowotwory tarczycy oraz że ok. 5% raków pęcherzyko-

85

wych wzrasta w postaci guzków scyntygraficznie gorących (17). Badalne palpacyjnie guzki tarczycy występują u ok. 5% społeczeństwa na obszarach o wystarczającej ilości jodu w diecie. Na obszarach o dużym niedoborze jodu w diecie guzki w wolu występują 2-3 razy częściej (22, 23). Ryzyko nowotworu z��ośliwego we wszystkich guzkach badalnych palpacyjnie, według różnych autorów, wynosi od 4 do10% i jest nieco niższe na obszarach niedoboru jodu w diecie (8, 18, 24). Należy podkreślić, że dzięki BAC o ponad połowę zmniejszyła się liczba zabiegów chirurgicznych u chorych z guzkami tarczycy, a jednocześnie znacząco wzrosła liczba tyroidektomii w przypadku wykrytych nowotworów złośliwych (9). Według różnych autorów średnio w 70% BAC (53-90%) uzyskany materiał jest oceniany jako zmiana łagodna (24). Wynik fałszywie ujemny występuje w mniej niż 5%, a fałszywie dodatni w mniej niż 3% przypadków. W ok. 5% przypadków preparat ma cechy złośliwości (24, 25). Niebadalny palpacyjnie guzek tarczycy Guzki tarczycy niebadalne palpacyjnie wykrywane są z reguły przypadkowo podczas badania usg szyi. Stwierdzić je można przy okazji wykonywania usg szyi z powodu pojedynczego badalnego guzka tarczycy, wola rozlanego lub endemicznego, choroby Basedowa. Stanowią one do 90% wszystkich guzków tarczycy, a częstość ich występowania rośnie wraz z wiekiem pacjentów (8). Brander i wsp. (26) stwierdzili, że liczba chorych z guzkami tarczycy niebadalnymi palpacyjnie na terenach endemicznych jest wyższa o 27%. Stwierdzono również, że u chorych z pojedynczym badalnym palpacyjnie guzkiem tarczycy w 2040% współistnieją guzki niebadalne palpacyjnie (27). Zaskakujący jest fakt, że guzki niebadalne palpacyjnie nie zawsze są małe. Możliwość wyczucia zmiany w gruczole tarczowym zależy od ilości tkanki tłuszczowej na szyi, średnicy guzka, umiejscowienia guzka (głęboko lub powierzchownie) oraz doświadczenia lekarza badającego. Przyjmuje się, że guzki o średnicy powyżej 1,5 cm i położone powierzchownie są łatwo dostępne badaniu palpacyjnemu. Celowe jest wykonywanie BAC pod kontrola usg we wszystkich tych przypadkach (28). Guzki położone głębiej o średnicy 1,5 cm lub większej


86

S. Rudzki, M. Matuszek

powinny być również diagnozowane BAC wraz z badaniem usg, jak sugeruje Gharib (29). Bardziej kontrowersyjne jest pytanie, czy wykonywać BAC w sytuacji przypadkowego wykrycia guzka o średnicy poniżej 1,5 cm (mały incydentaloma)? Część autorów (31, 32) uważa, że w każdym z tych przypadków należy wykonać biopsję w celu wykrycia zmiany nowotworowej. Częstość raka w guzku o średnicy poniżej 1,5 cm wynosi ok. 3-6%. Pozostali autorzy nie zalecają jednak rutynowego wykonywania BAC w małych guzkach tarczycy. Częstość występowania raka tarczycy wynosi ok. 2,5/1000 osób, podczas gdy częstość tego nowotworu w badaniach autopsyjnych wynosi 36/1000 (30). Dane te wskazują, że tylko jeden z 15 zmian o charakterze carcinoma ocultum daje objawy kliniczne. Zalecanym sposobem postępowania w przypadkowo wykrytych guzkach o średnicy poniżej 1,5 cm powinno być monitorowanie zmiany za pomocą usg. Rutynowe wykonywanie BAC we wszystkich tych przypadkach wydaje się zbyt kosztowne w stosunku do korzyści klinicznych wynikających z tego badania. Wykonanie biopsji cienkoigłowej jest uzasadnione tylko w przypadku szybkiego powiększania się guzka tarczycy (29). Powiększenie tarczycy (bezguzkowe) Obecnie uważa się, że w przypadku powiększenia gruczołu tarczowego, nawet bez ewidentnych guzków, należy rutynowo wykonywać BAC. Podkreśla się, że można w ten sposób zdiagnozować raka anaplastycznego (ok. 10% wszystkich nowotworów tarczycy), zwłaszcza u ludzi starszych i chłoniaka (ok. 3% wszystkich nowotworów tarczycy), zwłaszcza u dzieci (25, 33, 34). Również nowotwory przerzutowe tarczycy są zmianami znacznie częstszymi niż powszechnie uważa się. Szacuje się, że nawet u 24% chorych z uogólnioną chorobą nowotworową można rozpoznać przerzuty do tarczycy (38).

zróżnicowanego tarczycy) i kalcytoniny (marker raka rdzeniastego tarczycy). Nawet w przypadku braku komórek w aspiracie, stosując metody radioimmunologiczne (IRMA) lub genetyczne (RT-PCR), można stwierdzić obecność tych markerów nowotworowych w materiale biopsyjnym (35, 36). Technika biopsji aspiracyjnej cienkoigłowej Większość biopsji gruczołu tarczowego może być wykonana w warunkach ambulatoryjnych. Duże znaczenie odgrywa doświadczenie wykonującego badanie. Chory przed zabiegiem powinien być poinformowany o bezpieczeństwie metody oraz niewielkim ryzyku powikłań. Należy polecić choremu odgięcie głowy ku tyłowi oraz powstrzymać się od połykania w czasie nakłucia guzka i aspiracji. Zaleca się stosowanie igieł o średnicy poniżej 0,7 mm. Z reguły nie stosuje się znieczulania miejscowego, jednak część autorów zaleca stosowanie miejscowej analgezji (39, 40). Nie zaleca się wykonywanie powyżej pięciu nakłuć podczas jednej wizyty. Część autorów sugeruje wykonywanie biopsji nieaspiracyjnych, zwłaszcza w guzkach małych, w celu uniknięcia aspiracji tkanki okołoguzkowej, co może utrudnić interpretację badanego aspiratu (38). Większość autorów podkreśla celowość wykonywania BAC pod kontrolą usg (12, 13, 27, 29), co pozwala to na nakłucie guzków o średnicy poniżej 5 mm, w tym także tych położonych głęboko i niedostępnych badaniu palpacyjnemu. Badanie pozwala także na obniżenie liczby biopsji niediagnostycznych. Jedynym ograniczeniem tej metody może być koszt aparatu usg. Przeciwwskazania Zasadniczo głównym przeciwwskazaniem do wykonania biopsji cienkoigłowej są zaburzenia w układzie krzepnięcia oraz brak zgody chorego na badanie.

Ocena węzłów chłonnych szyi

Powikłania

Biopsja aspiracyjna cienkoigłowa jest dobrą metodą diagnostyczną w przypadku powiększonych węzłów chłonnych szyi. Pozwala na rozpoznanie przerzutów do węzłów chłonnych raka tarczycy i monitorowanie chorych po operacji raka tarczycy. Wielu autorów podkreśla również możliwość oceny aspiratu uzyskanego drogą BAC pod kątem zawartości tyreoglobuliny (marker raka

Powszechnie przyjmuje się że BAC jest metodą bezpieczną, a powikłania występują rzadko. Opisywano niewielkie krwawienia do gruczołu, bóle promieniujące do uszu. Rzadko występuje przejściowe zapalenie gruczołu tarczowego (46). Ponadto istnieją pojedyncze doniesienia o pojawiającym się po pobraniu materiału biopsyjnego ostrym obrzęku tarczycy, przemijającej bradykardii, przejściowym pora-


Biopsja aspiracyjna cienkoigłowa tarczycy

żeniu strun głosowych. Donoszono także o przejściowym wzroście poziomu hormonów tarczycy w surowicy pomiędzy 2 a 20 dniem od wykonaniu BAC, jednak bez istotnych objawów klinicznych (45). Wielu autorów podkreśla możliwość ostrych i przewlekłych zmian strukturalnych w obrazie histopatologicznym po wykonaniu BAC i dlatego uważa się, że prawidłowa interpretacja obrazu cytologicznego aspiratu wymaga dużego doświadczenia badającego patologa (43). W piśmiennictwie istnieją tylko pojedyncze doniesienia o możliwości implantacji komórek nowotworowych wzdłuż kanału po igle biopsyjnej. W opisywanych przypadkach przyczyną implantacji komórek w kanale była prawdopodobnie zbyt szeroka igła biopsyjna (41, 42). Skuteczność i korzyści wynikające ze stosowania biopsji aspiracyjnej cienkoigłowej Powszechnie podkreśla się wysoką skuteczność i specyficzność biopsji cienkoigłowej w diagnostyce chorób tarczycy. Według Ghariba (39) dokładność diagnostyczna BAC wynosi ok. 95%. Amedee podkreśla również wysoką skuteczność diagnostyczną BAC, wynosi ona 95% dla zmian łagodnych i ok. 87% dla złośliwych (34). Materiał komórkowy uzyskany w większości BAC pozwala na ustalenie rozpoznania. Zaleca się, aby wynik badania, który otrzymuje chirurg, składał się z części opisowej oraz wniosku diagnostycznego, a w przypadkach wątpliwych z sugestii na temat dalszego postępowania (40). Panuje powszechna opinia, że zmiany cytologiczne w gruczole tarczowym, w których obraz jest typowy i pozwala na jednoznaczne postawienie rozpoznania, to zmiany w przebiegu: raka anaplastycznego, brodawkowego, podostrego zapalenia tarczycy, ostrego zapalenia tarczycy i torbieli (24, 25, 40). Wykonanie biopsji jest diagnostyczne z reguły w 70-85% przypadków (24). Po wykonaniu BAC zmiany w tarczycy są klasyfikowane jako łagodne, złośliwe lub podejrzane. Wynik podejrzany jest określany również jako niepewny lub niediagnostyczny (24, 25, 47). Zmiana łagodna Powszechnie przyjmuje się, że w 75% u chorych z guzkami tarczycy BAC pozwala postawić rozpoznanie zmiany łagodnej. Korzyści tego badania to, że w wielu przypadkach można zdyskwalifikować pacjenta od zabiegu opera-

87

cyjnego i jednocześnie u większości chorych postawić rozpoznanie rodzaju łagodnej patologii tarczycy (nodular hyperplasia, thyroiditis) (9). W 1-3% przypadków zmian klasyfikowanych jako łagodne w BAC wynik badania może być fałszywie ujemny - nowotwór złośliwy (24). Z tego powodu wielu autorów podkreśla konieczność dużego doświadczenia w wykonywaniu BAC, wykonywanie badania z kilku guzków lub z kilku miejsc jednego guzka. Nie jest zalecane wykonywanie powtórnych biopsji przy użyciu igieł o większym przekroju (powyżej 0,7 mm), ponieważ wskaźnik dokładności nie przewyższa dokładności biopsji cienkoigłowej (48). Uważa się, że powtórna biopsja cienkoigłowa nie przynosi korzyści diagnostycznych, ponieważ wynik prawie zawsze potwierdza poprzednio ustalone rozpoznanie (49). Zmiana złośliwa Kategoria ta obejmuje zmiany, których obraz cytologiczny jest typowy i dzięki temu łatwy do rozpoznanie w BAC (rak brodawkowy, rdzeniasty, anaplastyczny, chłoniak, przerzut). Uważa się, że na obszarach o prawidłowej zawartości jodu w diecie ok. 4-5% guzków tarczycy można zakwalifikować do kategorii zamian złośliwych. W 70% zmiany te są rakiem brodawkowatym (50). Na obszarach o niedoborze jodu w diecie liczba zmian określanych jako złośliwe jest mniejsza i wynosi według różnych autorów od 2 do 3%. W Polsce statystyki wykazują niemal równie częste występowanie raka pęcherzykowego i brodawkowego. Związane jest to z faktem, że niemal w całej Polsce występuje niedobór jodu, a w związku z tym częściej dochodzi do mutacji protoonkogenów ras (2, 52, 53). Mutacje te odgrywają istotna rolę w patogenezie i rozwoju raków pęcherzykowych tarczycy. Należy podkreślić, że warunki środowiskowe sprzyjają powstawaniu tego nowotworu w naszym kraju (2, 53). W przypadku stwierdzenia w materiale biopsyjnym zmiany złośliwej w gruczole tarczowym, z reguły rozpoznanie jest potwierdzone się w 97-99% przypadków badań pooperacyjnych. Korzyści wynikające z zastosowania BAC w diagnostyce zmian złośliwych w gruczole tarczowym to: możliwość rozpoznania raka brodawkowego i rdzeniastego, przyspieszenie terminu zabiegu chirurgicznego, możliwość zaplanowania całkowitej tyroidektomii i limfadenektomii, możliwość rozpoznania zespołu MEN,


88

S. Rudzki, M. Matuszek

przyspieszenie wprowadzenia leczenia uzupełniającego, możliwość rozpoznania przerzutu, raka anaplastycznego, chłoniaka tarczycy (11, 51). Wyniki fałszywie dodatnie są rzadkie i wynoszą od 1 do 3% dotycząc głównie gruczolaka pęcherzykowego. Zmiana podejrzana (niepewna) Jednym z ograniczeń stosowania BAC jest fakt, że w niektórych przypadkach wynik badania nie jest jednoznaczny i nie daje odpowiedzi na pytanie czy zmiana w gruczole tarczowym jest łagodna, czy złośliwa. Tak zwane podejrzane zmiany stanowią według różnych autorów od 15 do 30% ocenianych guzków tarczycy (24, 47). Ryzyko nowotworu złośliwego w tych zmianach wynosi ok. 10-20% i według większości autorów jest dostatecznym wskazaniem do zabiegu chirurgicznego. Tylko ok. 50% chorych decyduje się na natychmiastowe leczenie operacyjne. Konsekwencją podejrzanego wyniku BAC jest decyzja chirurga o zakresie zabiegu. Większość chirurgów decyduje się w tych przypadkach na całkowite usunięcie płata wraz z cieśnią po stronie podejrzanej zmiany w gruczole tarczowym. W przypadku potwierdzenia nowotworu złośliwego ponowny zabieg, usunięcie drugiego płata, wiąże się z niewielkim ryzykiem trwałych powikłań pooperacyjnych, jednak podwyższa koszty leczenia chorego (20). Najczęstszą rozpoznawaną zmianą w pobranym materiale biopsyjnym z gruczołu tarczowego, klasyfikowaną jako zmiana podejrzana, jest guz (gruczolak) pęcherzykowy (2, 40, 54). Rozpoznanie to praktycznie przesądza o konieczności operacji. Prawdopodobieństwo, że taka zmiana okaże się rakiem wynosi 25-30% (25). Według większości patomorfologów pod pojęciem guz pęcherzykowy (neoplasma folliculare) mogą mieścić się także takie zmiany w gruczole tarczowym, jak gruczolak płodowy, zarodkowy, atypowy, rak pęcherzykowy o wysokim stopniu zróżnicowania, postać pęcherzykowa raka rdzeniastego (40). Pozostałymi zmianami w gruczole tarczowym, w których BAC może dać odpowiedź zmiany podejrzanej, są: rak brodawkowy - postać pęcherzykowa, guz z komórek Hürtla, zapalenie tarczycy typu Hashimoto, niektóre postacie wola guzowatego. We wszystkich tych przypadkach (zmiana podejrzana) zaleca się całkowitą resekcję płata po stronie chorej wraz z cieśnią.

W ostatnich badaniach klinicznych wykonanych w Klinice Mayo 1192 chorych ze zmianami podejrzanymi podzielono na 4 grupy. Grupa I - guz pęcherzykowy (30% wszystkich podejrzanych zmian), grupa II - guz z komórek Hürtla (32% podejrzanych zmian), grupa III podejrzenie raka brodawkowego (24% podejrzanych zmian) i grupa IV pozostali. U wszystkich chorych wykonano zabieg chirurgiczny i stwierdzono zmianę o charakterze złośliwym odpowiednio: w grupie I w 13%, w grupie II w 14% i w grupie III w 60% (55). Hamburger (56) zaobserwował, że ogólne ryzyko raka w zmianie podejrzanej w BAC wynosi około 15% podobnie jak w guzie pęcherzykowym, ryzyko w guzie z komórek Hürtla jest wyższe i wynosi ok. 24%. Najwyższe ryzyko raka występuje w zmianach podejrzanych w BAC o raka brodawkowego lub pęcherzykowego i wynosi ok. 50%. Autor ten sugeruje również celowość i przydatność kliniczną grupowania zmian podejrzanych w BAC. Grupa I to zmiany sugerujące raka w BAC – 0,5% wszystkich guzków tarczycy (okazują się złośliwe w 90%), grupa II to zmiany prawdopodobnie złośliwe – 1,5% wszystkich guzków tarczycy (złośliwe w 20%), grupa III to zmiany możliwie złośliwe – ok. 15% wszystkich guzków (złośliwe w 10%). U chorych z grup I i II Hamburger zaleca natychmiastową operację. Decyzja o zabiegu w grupie III jest uzależniona od innych czynników, takich jak ryzyko zabiegu, obraz ultrasonograficzny i wywiad. Tuttle i wsp. (57) zaobserwowali, że w grupie 149 chorych ryzyko raka było wyższe u mężczyzn niż u kobiet (43% vs 16%), w guzkach o średnicy powyżej 4 cm w badaniu palpacyjnym (40% vs 13%) oraz w guzkach pojedynczych w porównaniu z guzkami mnogimi w wolu guzowatym (25% vs 6%). Pewne nadzieje można wiązać z określaniem w aspiracie biopsyjnym obecności markerów molekularnych, które może pomóc w rozpoznaniu zmiany złośliwej w gruczole tarczowym. Wartość diagnostyczną może mieć określanie zawartości galektyny, met, telomerazy, peroksydazy, CD26, białek HMGI (58, 59, 60, 61, 63). Jak dotąd nie zyskały powszechnej akceptacji badania cytometryczne i morfometryczne aspiratów biopsyjnych z uwagi na małą czułość i specyficzność metody (64, 65). Również zastosowanie L-tyroksyny w diagnostyce procesu nowotworowego w gruczole tarczowym ma małą wartość kliniczną. Obecnie wiadomo, że dokładność BAC gruczołu tarczo-


Biopsja aspiracyjna cienkoigłowa tarczycy

wego w rozpoznawaniu zmian złośliwych znacznie przewyższa diagnostyczne leczenie supresyjne L-tyroksyną (66). WNIOSKI Biopsja aspiracyjna cienkoigłowa gruczołu tarczowego jest tanią, prostą i bezpieczną metodą diagnostyczną. Pozwala na szybkie wykrycie zmian nowotworowych, a przez to powoduje przyspieszenie wykonania zabiegu. Metoda ta pozwala uniknąć operacji u wielu

89

chorych i przyczynia się jednocześnie do monitorowania ich leczenia. W 25-40% biopsja aspiracyjna cienkoigłowa nadal nie jest w tych przypadkach jedyną metodą diagnostyczną, co powinno skłaniać ośrodki zajmujące się chirurgią tarczycy do doskonalenia tej techniki (doświadczeni patolodzy i endokrynolodzy wykonujące BAC, dokładna analiza obrazu ultrasonograficznego i danych klinicznych). Pewne nadzieje mogą budzić badania nad markerami molekularnymi w aspiratach gruczołu tarczowego w przypadkach wątpliwych.

PIŚMIENNICTWO 1. Orell SR, Philips J: The thyroid: Fine-Needle Biopsy and Cytological Diagnosis of Thyroid Lesions. Monographs in clinical Cytology. Red. S.R. Orell. Kargel, Basel, Freiburg, Paris, London, New York 1997; 14. 2. Sporny S: Cytodiagnostyka chorób tarczycy. Wyd. 1. Łódź 1999. 3. Lowhagen T, Sprenger E: Cytological presentation of thyroid tumours in aspiration biopsy smears. Acta Cytol 1974; 18: 192-94. 4. Soderstrom N: Puncture of goiters for aspiration biopsy: A preliminary report. Acta Med Scand 1952; 144: 237-40. 5. Hawkins F, Bellido D, Bernal C i wsp.: Fine-needle aspiration biopsy in the diagnosis of thyroid cancer and thyroid disease. Cancer 1987; 59: 120610. 6. Rosen IB, Wallace C, Strawbridge HG i wsp.: Reevaluation of needle aspiration cytology in detection of thyroid cancer. Surgery 1981; 94: 747-49. 7. Hamburger JI: Extensive personal experience: Diagnosis of thyroid nodules by fine needle biopsy. Use and abuse. J Clin Endocrinol Metab 1994; 79: 335-39. 8. Mazzaferri EL: Management of a solitary thyroid nodule. N Engl J Med 1993; 328: 553-59. 9. Werk EE Jr, Vernon BM, Gonzales JJ: Cancer in thyroid nodules: a community hospital survey. Arch Intern Med 1984; 144(3): 474-76. 10. Gharib H: Changing concepts in the diagnosis and management of thyroid nodules. Endocrinol Metab Clin North Am 1997; 26: 777-800. 11. Hamburger JI, Hamburger SW: Declining role of frozen section in surgical planning for thyroid nodules. Surgery 1985; 98: 307-12. 12. Solymosi T, Toth GL, Bodo M: Diagnostic accuracy of fine needle aspiration cytology of the thyroid: impact of ultrasonography and ultrasonographically guided aspiration. Acta Cytol 2001; 45(5): 66974. 13. Rosen IB, Azadian A, Walfish PG i wsp.: Ultrasound-guided fine-needle aspiration biopsy in the management of thyroid disease. Am J Surg 1993; 166: 346-49.

14. La Rosa GL, Belfiore A, Giuffrida D i wsp: Evaluation of the fine needle aspiration biopsy in the preoperative selection of cold thyroid nodules. Cancer 1991; 67: 2137-41. 15. Jarząb B, Puch Z, Roskosz J i wsp.: Rola scyntygrafii w monitorowaniu raka tarczycy. Pol J Endokrinol 1995; 46: 257-69. 16. Krenning EP, Ausema L, Bruining HA i wsp.: Clinical and radio-diagnostic aspects in the evaluation of thyroid nodules with resepect to thyroid cancer. Eur J Cancer Clin Oncol 1988; 24: 299-304. 17. Belfiore A, Garofalo MR, Giuffrida D i wsp.: Increased aggressiveness of thyroid cancer in patients with Graves’ disease. J Clin Endocrinol Metab 1990; 70: 830-31. 18. Belfiore A, La Rosa GL, La Porta GA i wsp.: Cancer risk in patients with cold thyroid nodules: Relevance of iodine intake, sex, age and multinodularity. Am J Med 1992; 93: 363-65. 19. Livraghi T, Paracchi A, Ferrari CP: Treatment of autonomous thyroid nodules with percutaneous ethanol injection: preliminary results. Radiology 1990; 175: 827-29. 20. II Konfernecja „Rak Tarczycy 2000”. Diagnostyka i leczenie złośliwych guzów tarczycy. Wydawca Glaxo Smith Kline. Szczyrk 2000. 21. Oertel TC: Fine - needle aspiration and the diagnosis of thyroid cancer. Thyroid Cancer II 1996; 25: 69-91. 22. Belfiore A, La Rosa GL, Padova G i wsp.: Prevalence of cold thyroid nodules and thyroid malignancies in patients from an iodine deficient area. Cancer 1987; 60: 3096-98. 23. Christensen SB, Ericson UB, Janzon L i wsp.: The prevalence of thyroid disorders in a middle-aged female population, with special reference to the solitary thyroid nodules. Acta Chir Scand 1984; 150: 13-19. 24. Gharib H, Goellner JR: Fine-needle aspiration biopsy of the thyroid: An appraisal. Ann Intern Med 1999; 118: 282-89. 25. Gharbi H, Goellner JR: Fine- needle aspiration biopsy of thyroid nodules. Endocr Pract 1995; 1: 41017.


90

S. Rudzki, M. Matuszek

26. Brander A, Viikinkoski P, Nickels J i wsp.: Thyroid gland: US screening in a random adult population. Radiology 1991; 181: 683-87. 27. Scheible W, Leopold GR, Woo VL i wsp.: High resolution real-time ultrasonography of thyroid nodules. Radiology 1979; 133: 413-15. 28. Tan GH, Gharib H: Thyroid incydentalomas: management approaches to nonpalpable nodules discovered incidentally on thyroid imaging. Ann Intern Med 1997; 126(3): 226-31. 29. Tan GH, Gharib H, Reading CC: Solitary thyroid nodule: Comparison between palpation and ultrasonography. Arch Intern Med 1995; 155: 241823. 30. Wang C, Crapo LM: The epidemiology of thyroid disease and implication for screening. Endocrinol Metab Clin North Am 1997; 26: 189-92. 31. Danese D, Sciacchitano S, Farsetti A i wsp.: Diagnostic accuracy of conventional versus sonographyguided fine-needle aspiration biopsy of thyroid nodules. Thyroid 1998; 8: 15-17. 32. Hagag P, Strauss S, Weiss M: Role of ultrasound-guided fine-needle aspiration biopsy in evaluation of nonpalpable thyroid nodules. Thyroid 1998; 8: 989-95.  33. Corias A, Einaudi S, Chiorboli E i wsp.: Accuracy of fine needle aspiration biopsy of thyroid nodules in detecting malignancy in childhood: comparison with conventional clinical, laboratory, and imaging approaches. J Clin Endocrin Metab 2001; 86(10): 4644-48. 34. Amedee RG, Dhurandhar NR: Fine needle aspiration biopsy. Laryngoscope 2001; 111(9): 1551-57. 35. Frasoldati A, Toschi E, Zini M i wsp.: Role of thyroglobulin measurement in fine-needle aspiration biopsies of cervical lymph nodes in patients with differentiated thyroid cancer. Thyroid 1999; 9: 105-11.  36. Lee MJ, Ross DS, Mueller PR i wsp.: Fine-needle biopsy of cervical lymph nodes in patients with thyroid cancer: A prospective comparison of cytopathologic and tissue marker analysis. Radiology 1993; 187: 851-54. 37. Nakhjavani M, Gharbi H, Goellner JR i wsp.: Metastasis to the thyroid gland. A report of 43 cases. Cancer 1997; 79: 574-78. 38. Santos JE, Leiman G: Nonaspiration fine needle cytology: Application of a new technique to nodular thyroid disease. Acta Cytol 1988; 32: 35356. 39. Gharib H: Fine-needle aspiration biopsy of thyroid nodules: advantages, limitations and effect. Mayo Clinic Proc 1994; 69(1): 44-49. 40. Sporny S, Lewiński A: Interpretacja wyników biopsji aspiracyjnej cienkoigłowej gruczołu tarczowego. Pol J Endocrinol 1995; 46: 15-36. 41. Shinohara S, Yamamoto E, Tanebe M i wsp.: Implantation metastasis of head and neck cancer after fine needle aspiration biopsy. Auris Nasus Larynx 2001; 28(4): 377-80. 42. Hales MS, Hsu FS: Needle tract implantation of papillary carcinoma of the thyroid following aspiration biopsy. Acta Cytol 1990; 34: 801-04.

43. Gordon DL, Gattuso P, Castelli M i wsp: Effect of fine needle aspiration biopsy on the histology of thyroid neoplasms. Acta Cytol 1993; 37: 651-54. 44. LiVolsi VA, Merino MJ: Worrisome histologic alterations following fine-needle aspiration of the thyroid (WHAFFT). Pathol Annu 1994; 29: 99-102. 45. Kobayashi A, Kuma K, Matsuzuka F i wsp.: Thyrotoxicosis after needle aspiration of thyroid cyst. J Clin Endocrinol Metab 1992; 75: 21-22. 46. Dal Fabbro S, Barbazza R: Acute thyroid swelling after fine needle aspiration biopsy. J Endocrinol Invest 1987; 10: 105-06. 47. Caruso D, Mazzaferi EL: Fine needle aspiration biopsy in the management of thyroid nodules. Endocrinologist 1991; 1: 194-202.  48. Mazzaferi EL: Management of solitary thyroid nodule. N Engl J Med 1993; 328(8): 553-59. 49. Hamburger JI: Consistency of sequential needle biopsy findings for thyroid nodules: management implications. Arch Inter Med 1987; 147(1): 97-99. 50. Giuffrida D, Gharib H: Controversies in the management of cold, hot and occult thyroid nodules. Am J Med 1995; 99(6): 642-50. 51. Lin HS, Komisar A, Opher E i wsp.: Surgical management of thyroid masses: Assessing the need for frozen section evaluation. Laryngoscope 1999; 109: 868-71.  52. Yamashita H, Nakayama I, Noguchi S i wsp.: Thyroid carcinoma in benign thyroid diseases. Acta Pathol Japan 1985: 35: 781-88. 53. Sporny S, Lewiński A: Diagnostyka cytologiczna zróżnicowanych nowotworów złośliwych tarczycy - raka brodawkowatego i raka rdzeniastego. Pol J Endocrinol 1996; 47: 65-71. 54. Gardner HAR, Ducatman BS, Wang HH: Predictive value of fine- needle aspiration of the thyroid in classification of follicular lesions. Cancer 1993; 71: 2598-2603. 55. Gharib H, Goellner JR, Johnson DA: Fine-needle aspiration cytology of the thyroid: A 12-year experience with 11,000 biopsies. Clin Lab Med 1993; 13: 699-709. 56. Hamburger JI: Diagnosis of thyroid nodules by fine needle biopsy: Use and abuse. J Clin Endocrinol Metab 1994; 79: 335-39.  57. Tuttle RM, Lemar H, Burch HB: Clinical features associated with an increased risk of thyroid malignancy in patients with follicular neoplasia by fine-needle aspiration. Thyroid 1998; 8: 377-79. 58. Xu XC, el-Naggar AK, Lotan R: Differential expression of galectin-1 and galectin-3 in thyroid tumors: Potential diagnostic implications. Am J Pathol 1995; 147: 815-22. 59. Belfiore A, Gangemi P, Costantino A i wsp.: Negative/low expression of the MET/hepatocyte growth factor receptor identifies papillary thyroid carcinomas with high risk of distant metastases. J Clin Endocrinol Metab 1977; 82: 2322-25. 60. Aogi K, Kitahara K, Buley I i wsp.: Telomerase activity in lesions of the thyroid: Application to dia-


Biopsja aspiracyjna cienkoigłowa tarczycy

gnosis of clinical samples including fine-needle aspirates. Clin Cancer Res 1998; 4: 1965-70. 61. Chiappetta G, Tallini G, De Biasio MC i wsp.: Detection of high mobility group I HMGI(Y) protein in the diagnosis of thyroid tumors: HMGI(Y) expression represents a potential diagnostic indicator of carcinoma. Cancer Res 1998; 58: 4193-98. 62. De Micco C, Vasko V, Garcia S i wsp.: Fine-needle aspiration of thyroid follicular neoplasm: Diagnostic use of thyroid peroxidase immunocytochemistry with monoclonal antibody 47. Surgery 1994; 116: 1031-35. 63. Tanaka T, Umeki K, Yamamoto I i wsp.: CD26 (dipeptidyl aminopeptidase IV/DPPIV) as a novel

Pracę nadesłano: 13.02.2002 r. Adres autora: 20-954 Lublin, ul. Jaczewskiego 8

91

molecular marker for differentiated thyroid carcinoma. Int J Cancer 1995; 64: 326-28. 64. Greenebaum E, Koss LGL, Elequin F i wsp.: The diagnostic value of flow cytometric DNA measurements in follicular tumors of the thyroid gland. Cancer 1985; 56: 2011-18. 65. Lucas A, Llatjos M, Salinas I: Fine-needle aspiration cytology of benign nodular thyroid disease: Value of reaspiration. Eur J Endocrinol 1995; 132: 677-800. 66. Rojeski MT, Gharib H: Nodular thyroid disease: evaluation and management. N Engl J Med 1985; 313(7): 428-36.


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2002, 75, 1, 92–99

PROBLEMY TRANSPLANTACJI KOŃCZYNY GÓRNEJ U CZŁOWIEKA

JERZY JABŁECKI1, DARIUSZ PATRZAŁEK2 Z Oddziału Chirurgii Ogólnej Ośrodka Replantacji Kończyn, Mikrochirurgii i Chirurgii Ręki w Trzebnicy1 Kierownik: prof. dr hab. R. Kocięba Z Kliniki Chirurgii Naczyniowej, Ogólnej i Transplantacyjnej AM we Wrocławiu2 Kierownik: prof. dr hab. P. Szyber

Ręka ludzka jest narzędziem pracy i walki, przekaźnikiem wzruszeń artystycznych, a dla ociemniałego okiem i przewodnikiem. Ręka także spośród całego układu ruchu ulega najczęściej różnorakim obrażeniom, w tym amputacjom (1). Jej utrata jest przez chorych odczuwana wyjątkowo dotkliwie, znacznie bardziej niż w przypadku utraty kończyny dolnej (1, 2). Pomimo zaskakujących postępów transplantologii w zakresie przeszczepiania narządów wewnętrznych, próby przeszczepiania kończyny, będącej przeszczepem wielotkankowym (CTG – Composite Tissue Graft), nie udawały się (3, 4, 5). Pierwszą tego rodzaju próbę podjęto w Ekwadorze w 1964 r., ale po 2 tygodniach, pomimo stosowania (niewystarczającej wobec obecnych standardów) immunosupresji, doszło do odrzucenia przeszczepu (6). Doskonałe wyniki (tak pod względem przeżywalności, jak i funkcji) uzyskiwane w zakresie replantacji kończyn, wyraźny postęp w zakresie eksperymentalnych przeszczepów kończyn, dokonany dzięki wprowadzeniu leków immunosupresyjnych nowej generacji (tacrolimus, mycofenol mofetiul Neoral i inn.) (7, 8, 9) oraz obiecujące wyniki przeprowadzanych klinicznie przeszczepów alogenicznych izolowanych tkanek (ścięgien, mięśni, nerwów), jak również kompleksów tkankowych (staw kolanowy, krtań), utorowały drogę pierwszej, pomyślnie przeprowadzonej transplantacji kończyny (2/3 przedramienia) od zmarłego dawcy (10, 11, 12). Dokonał jej w Lyonie (Francja) w sierpniu 1998 r. międzynarodowy zespół transplantologów i chirurgów ręki (J. M. Dubernard, E. Owen, M. Lanzetta, X. Martin, H. Kapila i inni) (13).

Wkrótce potem pojawiły się doniesienia z różnych ośrodków o pomyślnym przeprowadzeniu kolejnych przeszczepów kończyny górnej (tab. 1) (14-17). Dla wielu chorych, którzy utracili jedną lub obie ręce, w wyniku urazu bądź wady rozwojowej, osiągnięcia te wzbudziły zrozumiałe nadzieje na uwolnienie się od uciążliwego kalectwa, tym bardziej, że wiele ośrodków, także w naszym kraju, jest technicznie przygotowanych do przeprowadzenia przeszczepu kończyny górnej. Operacja ta wzbudza jednak nadal liczne kontrowersje (18-21). Celem pracy było przedstawienie, na podstawie przeglądu piśmiennictwa medycznego, zasadniczych problemów związanych z tym sposobem rekonstrukcji. Kwalifikacja chorych do przeszczepu kończyny Kwalifikacja chorych-biorców obejmuje ocenę zarówno ich stanu fizycznego, jak i psychicznego. Według kryteriów przyjętych przez Zespół Transplantacji Ręki z Louisville kandydatami do przeszczepu są chorzy w wieku 18-65 lat po urazowej amputacji kończyny, lub obu kończyn górnych w zakresie przedramienia, w ogólnie dobrym stanie zdrowia (22). Jak dotychczas chorzy, u których brak kończyny jest wynikiem wady wrodzonej (przypadek przeprowadzonego w Malezji u niemowlęcia przeszczepu ramienia pobranego od zmarłej bliźniaczki jednojajowej jest zupełnie wyjątkowy) (tab. 1), bądź amputacji z powodu choroby nowotworowej, nie są rozważani jako ewentualni biorcy (17). Uregulowana cukrzyca nie stanowi bezwzględnego przeciwwskazania do transplanta-


93

Problemy transplantacji kończyny górnej u człowieka Tabela 1. Przeszczepy alograficzne kończyny górnej przeprowadzone w latach 1998-2001 Lp.

Data

Ośrodek / Operator

1*

08.98

2

01.99

3

09.99

4

09.99

5

01.00

6

03.00

7**

05.00

8

10.00

9

01.01

10

01.01

Lyon / Francja Dubernard J, Owen E Louisville / USA Breidenbach W. Guangzhou / ChRL Guoixan P Guangzhou / ChRL Guoixan P Lyon / Francja Dubernard J, Innsbruck / Austria Margeriter R. Selayang / Malezja Pathamathon V. Monza / Włochy Lanzetta H. Louisville / USA Breidenbach W. Harbin / ChRL Zhang X.

wiek / płeć 49 / M 35 / M 39 / M 27 / M 33 / M 45 / M 1 miesiąc / K 35 / M 36 / M 19 / M

Pacjent poziom mechanizm transplantacji amputacji przedramię piła łańcuchowa cz. bliższa przedramię petarda cz. dalsza przedramię zmiażdżenie cz. dalsza przedramię zmiażdżenie cz. dalsza przedramię petarda cz. dalsza przedramię bomba cz. dalsza ramię wada wrodzona przedramię cz. dalsza przedramię cz. dalsza przedramię cz. dalsza

obserwacje (mies.) 30 36 27 27 24 21 19

(?)

14

petarda

12

odmrożenie

12

* U biorcy przeprowadzono, na jego życzenie, amputację przeszczepionej kończyny w lutym 2001 r. ** Dawcą kończyny była zmarła siostra-bliźniaczka jednojajowa, nie zachodziła więc konieczność stosowania immunoterapii.

cji, czego dowodem jest biorca nr 1 z Louisville, leczący się od 11 lat z powodu cukrzycy insulinozależnej (22). Pożądane jest, aby chory wykazywał w surowicy przeciwciała przeciwko wirusowi cytomegalii oraz wirusowi Ebsteina-Barra, co stanowi o pewnym zabezpieczeniu wobec ewentualnego zakażenia ze strony dawcy przeszczepu (13, 23). Inaczej niż w przypadku przeszczepu narządów wewnętrznych, przeszczep kończyny górnej staje się przedmiotem dokonywanej przez biorcę stałej obserwacji, a stwierdzane w jej wyniku cechy odróżniające przeszczepioną kończynę od jego „własnej”, takie jak: jej budowa somatyczna, rodzaj owłosienia, karnacja skóry, stwarzają problem psychicznej integracji (przeszczepu), czyli zaakceptowania kończyny jako „własnej” (24, 25). Z powyższych względów badanie psychiatryczno-psychologiczne powinno poprzedzać inne rutynowe badania kliniczne (24). Jego celem jest określenie profilu psychologicznego chorego oraz ustalenie czy nie stwarza on ryzyka psychicznego odrzucenia przeszczepu. Szczegółowej ocenie podlegają więc w trakcie badania zagadnienia takie, jak asymilacja społecznorodzinna chorego, dotychczasowe współdziałanie z personelem medycznym, zdolność do podejmowania decyzji, wpływ amputacji na poczucie ego i relacje społeczne chorego, stopień

akceptacji utraty kończyny, wykorzystanie protezy, zakres realnych oczekiwań odnośnie do przeszczepu, oraz świadomość eksperymentalnego charakteru operacji. Z doświadczeń zespołu ośrodka Louisville wynika, że z grupy 213 chorych, którzy skontaktowali się z ośrodkiem z zamiarem poddania się operacji przeszczepu kończyny, w wyniku wstępnych testów psychiatryczno-psychologicznych wyłoniono zaledwie 9 kandydatów na biorców (26). Kwalifikacja dotycząca kikuta poamputacyjnego obejmuje ocenę unerwienia i zachowanej czynności poszczególnych brzuśców mięśniowych obszaru przedramienia. Pomocne jest w tym zakresie badanie EMG oraz badanie NMR przeprowadzane w trakcie wykonywania przez chorego jednoczesnego „oburęcznego” uruchamiania stawów ręki i palców (22, 23). U chorych po doznanej amputacji kończyny następują z upływem czasu procesy degeneracyjne w zakresie tkanek, zwłaszcza nerwów i mięśni. Z tego względu korzystniejsze rokowanie pod względem możliwości odzyskania funkcji przedstawiają sobą biorcy, u których okres ten nie był zbyt długi. W przypadku większości wykonanych dotąd przeszczepów kończyny górnej czas, który upłynął od amputacji obejmował okres kilku lat (14, 15, 17, 19, 23). Nie bez znaczenia pozostaje też


94

J. Jabłecki, D. Patrzałek

dokonany w trakcie amputacji stopień zniszczenia tkanek kikuta. Amputacje przez wyrwanie zasadniczo dyskwalifikują biorcę do przeszczepu ze względu na złożony, zwykle wielopoziomowy charakter uszkodzenia tkanek, przede wszystkim nerwów. Natomiast biorcy po doznanych amputacjach gilotynowych i amputacjach piłą tarczową rokują największe możliwości odtworzenia funkcji przeszczepionej kończyny (18, 23). Spostrzeżenie, że większość chorych, u których dokonano przeszczepu kończyny górnej, doznała amputacji w wyniku eksplozji (tab. 1) zdaje się świadczyć, że kryterium to nie ma znaczenia decydującego. Najkorzystniejszy lokalizacyjnie poziom amputacji stanowi (podobnie jak w przypadkach replantacji) okolica nadgarstka (2). Decydują o tym następujące przesłanki: – dystans reinerwacji jest stosunkowo krótki, tj. ok. 10-20 cm, – tylko nerw pośrodkowy i łokciowy wymagają rekonstrukcji; są one uszkodzone na poziomie umożliwiającym łatwą identyfikację włókien ruchowych i czuciowych, a więc istnieją warunki prawidłowej ich regeneracji, – brak uszkodzenia stawów stwarza możliwość stabilnego zespolenia kostnego i pełnego zakresu usprawniania bezpośrednio po operacji, – nawet znaczne skrócenie układu kostnego, będąc kompensowanym odpowiednim skróceniem ścięgien, nie pociąga za sobą znacznego upośledzenia funkcji, – rekonstrukcja jednostki motorycznej dotyczy raczej samych ścięgien niż mięśni bądź złączy ścięgnisto-mięśniowych i jest wytrzymała mechanicznie, – część amputowana zawiera niewielką ilość mięśni, – funkcja uszkodzonego mechanicznie mięśnia nawrotnego czworobocznego jest z powodzeniem kompensowana działaniem mięśnia nawrotnego – obłego. Jeśli chory odpowiada kryteriom kwalifikacyjnym biorcy, zostaje mu przedstawiony protokół informacyjny, w którym wyszczególnione są zagrożenia związane z samym zabiegiem, długotrwałym leczeniem immunosupresyjnym oraz ubocznymi działaniami tych leków. Moment zapoznawania się chorego z protokołem oraz sam akt wyrażenia formalnej zgody na operacje zostają, według zasad przyjętych w ośrodku Louisville, utrwalone na kasecie wideo (22).

Dobór dawcy i przygotowanie przeszczepu Jakkolwiek pobranie przeszczepu kończyny górnej stanowi, od strony technicznej, fragment operacji rutynowego pobrania innych narządów i tkanek od chorego w stanie śmierci mózgowej, to jednak praktykuje się uzyskanie oddzielnej zgody rodziny na ten szczególny przeszczep (23). W dostępnych doniesieniach brak jest opisu trudności jakie niewątpliwie napotyka się przy wprowadzaniu programu tego rodzaju przeszczepu. Dotyczy to rodziny i bliskich dawcy, ale także personelu szpitala, w którym odbywa się pobranie (27, 28). Pobranie narządów klatki piersiowej i jamy brzusznej jest niewidoczne dla bliskich, natomiast widoczny (mimo najlepszej protezy) brak kończyny stanowi trudną do pokonania barierę psychologiczną. Podobnie odbierają to lokalni koordynatorzy transplantacji i personel szpitali, gdzie prowadzi się diagnostykę śmierci mózgu i narządów do pobrań. Spośród 34 szpitali na Dolnym Śląsku i Opolszczyźnie jedynie w trzech podjęto by trud dodatkowej rozmowy z rodziną w tym aspekcie. Dotyczy to terenu o dużej aktywności (najwyższej w Polsce) w zakresie liczby pobrań narządów z dobrze przygotowaną i szeroką kadrą koordynatorów transplantacji. Krew biorcy i dawcy musi być zgodna w zakresie grupy głównej oraz wykazywać ujemny wynik próby krzyżowej („cross – match”). Zgodność choćby jednego antygenu układu HLA w zakresie loci A, B i DR jest trudno osiągalna i w dotychczas opisywanych przypadkach brak było zgodności we wszystkich 6 loci (13, 23, 29). Kandydaci na biorców zapewniają w trakcie przeprowadzanych badań wstępnych, że kolor i wygląd uzyskiwanej kończyny nie mają dla nich znaczenia, to jednak wszyscy autorzy są zgodni, że podobieństwo takie, o czym już wspomniano, ma duże znaczenie dla prawidłowej psychicznej integracji przeszczepu (25). Jak dotychczas, inaczej niż w przypadkach przeszczepów narządów wewnętrznych, nie przeprowadzono przeszczepu kończyny pobranej od osobnika odmiennej rasy. Istotna jest także zbliżona wielkość kończyn biorcy i dawcy, gdyż połączenie różnych przekrojów brzuśców mięśniowych stanowi przeszkodę dla prawidłowego powrotu ich funkcji (16). Przy pobraniu przeszczepu kończyny dawcy obowiązuje zasada jej odcięcia z zachowaniem znacznego „nadmiaru” tkanek, który umożliwiłby wypreparowanie odpowiedniej


Problemy transplantacji kończyny górnej u człowieka

długości naczyń i nerwów (13, 22). Należy się bowiem liczyć, że ich odpowiedniki anatomiczne w obszarze kikuta uległy w odcinku dalszym procesom degeneracyjnym (obliteracja, nerwiaki) przedstawiając zdrową, kwalifikującą się do zespolenia strukturę, dopiero w znacznej odległości poza obszarem blizny poamputacyjnej. Przed odcięciem kończyny dokonywana jest poprzez tętnicę ramienną jej perfuzja schłodzonym (4°C) roztworem Uniwersytetu Wisconsin (U.W., ViaSpan) w ilości około 500 ml. Odciętą kończynę przechowuje się przez okres transportu oraz w trakcie wykonywania kolejnych etapów operacji w hipotermii, zgodnie z regułami przyjętymi dla procedur replantacyjnych (1, 19, 30). Technika przeprowadzanych zespoleń także nie odbiega od tych, które znajdują zastosowanie w trakcie replantacji (2, 23). Różnica jednak polega na tym, że w ostatnich przypadkach mają one charakter zabiegów ratunkowych, co uzasadnia wykorzystanie do zespolenia tylko części spośród obecnych struktur anatomicznych (np. brzuśców mięśniowych), jak również przeprowadzenie w przypadkach stwierdzanych ich ubytków zespoleń nieanatomicznych. Przeprowadzając przeszczep kończyny zespół operacyjny stara się przynajmniej w zakresie układu ścięgnisto-mięśniowego dokonać ściśle anatomicznego połączenia wszystkich jednostek motorycznych (19). Nie we wszystkich dotychczas przeprowadzonych przeszczepach założenia te udało się zrealizować. Ze względu na zmienione, nie funkcjonalne brzuśce i /lub ubytek długości ścięgien, które miały miejsce u biorcy nr 1 z Lyonu oraz biorcy nr 2 z Louisville stało się konieczne zastosowanie transferów ścięgnisto-mięśniowych oraz wszczepów ścięgien pobranych z grzbietu stopy (13, 22). Występujące w sytuacjach replantacji kończyn dogodne warunki tworzenia zrostu kostnego uzasadniają powszechne stosowanie w tych przypadkach zespoleń śródszpikowych (1, 2). Brak szerszego materiału klinicznego, potwierdzającego występowanie analogicznej tendencji w przypadkach zespoleń dokonywanych w trakcie przeszczepów kończyny, skłania autorów do zastosowania u tych chorych płytek AO. W pojedynczych przypadkach zespolenie kostne uzupełniono autogennymi wszczepami kostnymi pobranymi z talerza biodrowego (14). Ranę operacyjną zamykano szwem bezpośrednim, z wyjątkiem niewielkiego obszaru uzupełnianego przeszczepem skóry. Jego rolą było

95

zapobieżenie objawom zespołu ciasnoty przedziałów powięziowych wywołanego pooperacyjnym obrzękiem kończyny (okazał się on być mniejszy niż w przypadkach replantacji), jak również stworzenie możliwości inspekcji żywotności złączy mięśniowych (13, 17, 18, 22, 23). Okres niedokrwienia przeprowadzonych dotychczas przeszczepów kończyny górnej był zbliżony (jednak dłuższy) do stwierdzanego w analogicznych przypadkach replantacji (tj. 750310 min) (1, 14, 23). Skrócenie go niewątpliwie przyczyni się do poprawy uzyskiwanych wyników. Postępowanie pooperacyjne Postępowanie pooperacyjne z chorym po przeszczepie kończyny górnej jest zgodne ze schematem przyjętym w tym zakresie dla przypadków replantacji, który wzbogacony zostaje o stosowane leczenie immunosupresyjne. Prowadzone jest stałe monitorowanie ukrwienia kończyny (pomiar przepływu, temperatury) oraz stanu chorego. Leczenie farmakologiczne obejmuje antybiotyki o szerokim spektrum, mało cząsteczkowy dekstran, środki przeciwbólowe. Pacjent nie jest heparynizowany (13, 22, 23). Obowiązuje zasada wczesnego usprawniania kończyny, które determinowane jest przez rodzaj wykonanych zespoleń oraz wysokość dokonanej amputacji. W przypadkach przeszczepów dotyczących dalszej części przedramienia ćwiczenia bierne rozpoczyna się od pierwszej doby pooperacyjnej. W ciągu pierwszego tygodnia chory zaopatrzony zostaje w szynę wyprostną umożliwiającą wykonywanie ograniczonych ruchów czynnych. Ruchy oporowe wprowadza się od około piątego tygodnia po operacji. Przeszczep kończyny wykonany w połowie przedramienia umożliwia wprowadzenie ruchów czynnych dopiero 3 tygodnie po operacji (14, 19, 23). Stałym elementem prowadzenia pooperacyjnego jest psychoterapia (22). Immunosupresja Leczenie immunosupresyjne z uwzględnieniem różnic indywidualnych oraz doświadczenia poszczególnych ośrodków prowadzone jest wg następującego schematu: przed operacją (indukcja): – przeciwciało hybrydyzowane przeciw antagonistom interleukiny (Simulect) 2 x 20 mg (także w czwartej dobie pooperacyjnej), – tacrolimus (Prograf) 0,15 mg/kg/dobę,


96

J. Jabłecki, D. Patrzałek

– mykofenolat mofetilu (Cell-Cept) 2 x 1g/ dobę, – metyloprednizolon 500 mg (w trakcie operacji). Wczesny okres pooperacyjny: – tacrolimus, pod kontrolą poziomu w surowicy (15-20 ng/ml), – mykofenolat mofetilu (3-5 ng/ml) do dawki maksymalnej – 3,0 g/dobę, – metyloprednizolon 2 mg/kg /dobę. Terapia podtrzymująca: – tacrolimus – w dawce utrzymującej poziom w surowicy w zakresie 10-5 ng/ml, – mykofenolat mofetilu 2 g/ dobę, – prednizolon – 20 mg/dobę (przez 3 miesiące), następnie 10 mg/dobę. Biopsje skóry pobierano z różnych okolic przeszczepu, w odstępach cotygodniowych, a także przy podejrzeniu stanu zagrożenia odrzucenia przeszczepu. Dawkę prednizolonu zwiększano wtedy do ok. 40 mg/dobę, a miejscowo stosowano preparaty tacrolimus, clobetasol. Jako profilaktykę przed zakażeniem wirusem CMV stosowano ganciclovir (10 mg/kg/dobę w okresie hospitalizacji, tj. przez ok. 2 tygodnie), następnie w dawce 3000 mg/dobę przez 9 miesięcy (13, 22, 31). WYNIKI Do końca 2001 r. przeprowadzono w różnych ośrodkach, z udziałem międzynarodowych zespołów transplantacyjnych, 13 przeszczepów kończyn górnych u 10 chorych (u 3 chorych wykonano jednoczesną transplantację obu rąk) (tab. 1). Zaprezentowane w piśmiennictwie medycznym obserwacje takich pacjentów, obejmujące okres powyżej 2 lat, pochodzą tylko z 3 ośrodków: Lyon, Francja (1 chory – obserwacja 30 mies.), Louisville, USA (1 chory – obserwacje 36 mies.), Guanzhou, Chiny (2 chorych – obserwacja 27 mies.) (13, 22, 14). Dotyczą one czterech przeszczepów kończyn górnych dokonanych na różnych wysokościach przedramienia (1/3 dalsza – 1/3 bliższa). Jakkolwiek wyniki uzyskane u poszczególnych chorych różnią się znacznie, to jednak ich zestawienie stanowić może podstawę dla poczynienia podsumowań. Przedstawia się ono następująco: 1. Przeszczep dużego fragmentu kończyny górnej od zmarłego dawcy jest wykonalny. Tkanki miękkie oraz tkanka kostna wgajają się prawidłowo, a pojawiające się reakcje

odrzucenia mają postać przejściową i dają się opanować za pomocą modyfikacji stosowanej wyjściowo terapii immunosupresyjnej. 2. Stosowane leki immunosupresyjne są przez pacjentów względnie dobrze tolerowane i nie powodują zagrażających ich życiu powikłań (13-23). 3. Regeneracja nerwów mierzona za pomocą objawu Tinnela przebiega u tych chorych zdumiewająco szybko. Obserwuje się wzrost aksonów rzędu 5 cm/mies., nawet u chorych powyżej 40 r. ż., co odpowiada prawie dwukrotnej szybkości reinerwacji obserwowanej w przypadkach replantacji kończyn dokonanych na analogicznych wysokościach (14, 22, 23, 31). Pojawiające się czucie ma jednak odmienny charakter. U żadnego z chorych nie udało się stwierdzić rozróżnialności 2-punktowej. Pomimo wyraźnie zaznaczonej obecności czucia temperatury, dotyku i głębokiego ucisku czucie protekcyjne jest wyraźnie słabsze. Przyspieszoną regenerację nerwów obserwowano również w przypadkach przeszczepów przeprowadzanych w warunkach eksperymentalnych. Zdaje się być ona stymulowana działaniem preparatu tacrolimus, który hamuje neuralną apoptozę oraz pobudza wytwarzanie czynnika wzrostowego nerwów (GAP-43) (33). Badanie EMG potwierdziło pewien zakres reinerwacji mięśni wewnętrznych ręki, co jednak nie znajdowało odzwierciedlenia w wykonywanej przez nie efektywnej funkcji ruchowej (23, 34). Siła mięśniowa, której pomiar dokonywany jest w trakcie wykonywanych przez chorego standardowych chwytów, jest niewielka. Wynosi ona: chwyt walcowy 2,7-5 kg, chwyt szczypcowy 1,4 kg. Należy zaznaczyć, że na wynik ten ma wpływ udział nieuszkodzonych mięśni zewnętrznych ręki (grupy mięśni przedramienia) (14, 22). 4. Zakres ruchu palców jest również niewielki – 66o-83o (norma 270o), choć zakres ruchów stawu promieniowo-nadgarstkowego (zgięcie grzbietowe i dłoniowe, ruchy rotacyjne) stanowi około 1/2 - 1/3 zakresu ruchu kończyny nieuszkodzonej (14, 17, 34). Zgodnie z przyjętym przez autorów kompleksowym schematem funkcji kończyny wg Carolla jedna kończyna kwalifikuje się na wynik dobry, dwie – mierny, jedna – zły (34, 35). Ocena dokonywana z perspektywy pacjentów


Problemy transplantacji kończyny górnej u człowieka

jest również niejednolita. Trzech biorców wyraziło pełne zadowolenie z odzyskanej kończyny, jeden biorca (u którego zespół z Lyonu przeprowadził pionierską operację) po około 1/2 roku zaprzestał stosowania zaleconej terapii oraz zgłaszania się do kontroli w ośrodku specjalistycznym, a następnie po ponad 30 mies. zażądał amputacji kończyny. Pozostali biorcy przyznali, że komfort ich życia, dzięki zwiększeniu zakresu wykonywanych samodzielnie czynności, uległ wyraźnemu powiększeniu. Biorca nr 1 z Louisville może obecnie zawiązać krawat i sznurowadła, przekładać strony książek i czasopism, rzucać piłką, jak też wykonywać proste oburęczne czynności życia codziennego (23). OMÓWIENIE Przeszczep kończyny górnej rozpatrywać należy w kategoriach idealnego przypadku replantacji kończyny przeprowadzonej na analogicznej wysokości. Czysta, chirurgiczna amputacja kończyny dawczej, przy stosunkowo krótkim okresie niedokrwienia oraz braku dodatkowego (tj. poza raną amputacyjną) uszkodzenia jej struktur anatomicznych, stwarzają możliwość odtworzenia w maksymalnym stopniu funkcji kończyny. Zasadniczą przeszkodą na tej drodze wydawały się stanowić problemy przyjęcia i wgajania złożonego przeszczepu tkankowego (CTG) (36). Przeszczepiona kończyna zbudowana jest z tkanek o różnej immunogenności i zawartych w nich napływowych i rezydujących komórek odpornościowych. Skóra zawiera keratynocyty, komórki Langerhansa, sródbłonki naczyniowe i recyrkulujące limfocyty. Wszystkie te komórki reagują na bodźce antygenowe, bakteryjne, wirusowe i grzybicze, jak również te z otaczającego środowiska (9, 29). Charakteryzuje je także, w przypadku przeszczepienia skóry, silna i szybka odpowiedź na zetknięcie z antygenami transplantacyjnymi gospodarza. Komórki szpiku kostnego odpowiadają przeciwko gospodarzowi, jak również są atakowane przez gospodarza. Wszystko to powoduje, że proces odrzucenia przeszczepionej kończyny jest niejednakowy w nasileniu i czasie w różnych jej tkankach (29, 36, 37). Wiąże się z tym trudność dobrania odpowiedniego leczenia immunosupresyjnego. Stosowane w badaniach doświadczalnych zespołów amerykańskich próby leczenia immunosupresyjnego u CTG z użyciem cyklosporyny (Neoral) wyka-

97

zywały dużą liczbę odrzuceń i powikłań immunosupresji (37, 38). Obecnie zalecana jest terapia trójlekowa na bazie tacrolimus (Propef) i Cell – Cepten z indukcją za pomocą hybrydyzowanych przeciwciał lub surowicy antylimfocytarnej (ATG) (31, 39-41). Osiągnięcie „złotego środka” równowagi pomiędzy niebezpieczeństwem odrzutu i utraty przeszczepu a powikłaniami zbyt silnej immunosupresji jest trudne. W przypadku CTG wymaga ono doświadczenia, którego nie dostarcza mała grupa chorych. W świetle uzyskanych dotychczas wyników okazuje się, że przy stosowaniu złożonej immunosupresji (najsilniejszej z dotąd stosowanych) możliwe jest uzyskanie trwałego wgojenia przeszczepu oraz opanowanie pojawiających się okresowo reakcji jego odrzucenia. Istotny problem stanowi także brak znanych kryteriów pomocnych dla stwierdzenia epizodów reakcji odrzucenia (23, 36). Autorzy kierowali się w tym zakresie poziomem białka C-reaktywnego w surowicy i próbkami biopsyjnymi skóry (42). Drugie z wymienionych badań wykazywało znaczną czułość w ocenie reakcji skórnej, nie mniej nie da się wykluczyć, że subkliniczne reakcje odrzucenia mogły zachodzić niepostrzeżenie w innych tkankach. Mogą za tym przemawiać obserwowane w obrazie rtg kości ogniska zagęszczenia (22). Podstawowym wymogiem immunoterapii jest bezpieczeństwo jej stosowania, dopuszczające niewielkie, dające się łatwo wyeliminować objawy uboczne. Istotnymi problemami związanymi z prowadzoną immunoterapią są: a) działania uboczne samych leków, b) możliwość groźnych infekcji, c) możliwość indukowania powstawania zmian nowotworowych przede wszystkim w zakresie skóry i układu chłonnego. Ad a. U chorych obserwowano objawy hiperglikemii i podwyższony poziom kreatyniny w surowicy krwi. Ustępowały one jednak po zastosowaniu insuliny oraz zmniejszeniu dawek preparatu tacrolimus oraz steryoidów (14, 17, 22). Ad b. Powstałą w 2 miesiące po przeszczepie u jednego z chorych infekcję wirusa opryszczki udało się opanować za pomocą preparatu aclovir, u innego natomiast stwierdzono w zakresie przewodu pokarmowego infekcję spowodowaną przez wirus cytomegalii. Objawy te ustąpiły po tygodniowej terapii preparatem ganiclovir (22). Ad c. Zbyt krótki okres obserwacji chorych i zbyt mała ich liczba uniemożliwia przedstawie-


98

J. Jabłecki, D. Patrzałek

nie pod tym względem wiarygodnych zagrożeń. Ryzyko obejmuje prawdopodobnie mniej niż 1% chorych (43). Chociaż długofalowa terapia immunosupresyjna jest powszechnie akceptowana w przypadkach wykonywania przeszczepów narządów ratujących życie, to pytanie czy zamiar poprawy jego komfortu może uzasadniać związane z całokształtem terapii ryzyko ze ściśle lekarskiego punktu widzenia, nie uzyskuje jednoznacznej odpowiedzi (21, 27, 28). Przeszczep nerki lub trzustki jest, w przeciwieństwie do przeszczepów serca, płuc, wątroby, także wykonywany w celu poprawy jakości życia. Z punktu widzenia chorego, który utracił kończynę, ponowne jej odzyskanie oznacza nie tylko poddające się obiektywnym pomiarom zwiększenie ogólnej sprawności, ale przede wszystkim przywrócenie poczucia pełnowartościowości (ang. „self image”) tożsamej ze spo-

łeczną akceptacją (25). Dla chorych, pozbawionych obu kończyn górnych, problem stwarzają nawet proste czynności fizjologiczne. W przypadku, kiedy stają się oni kandydatami na biorców, rozważany stosunek wynikających z terapii korzyści do związanego z nią ryzyka uzyskuje odmienną wartość. Wydaje się, że zgromadzony dotąd materiał jest niewystarczający, aby określić przeszczep kończyny jako alternatywną do obecnie stosowanych procedurę leczniczą. Niewątpliwie jednak stwarza on nowe perspektywy nie tylko dla chirurgii rekonstrukcyjnej. Niezależnie od tego jak bezpieczne staną się w niedalekiej przyszłości procedury przeszczepienia kończyn górnych, i w jakim stopniu będą one zdolne poprawić jakość życia chorych, zasadniczą przeszkodą dla ich rozwoju pozostaje nadal niechęć społeczeństwa do akceptacji ofiar wypadków w stanie śmierci mózgu jako dawców.

PIŚMIENNICTWO 1. Kocięba R, Jabłecki J: Replantacja kończyn.W: Noszczyk W (red) O chirurgii polskiej końca XX wieku. Fundacja Polski Przegląd Chirurgiczny. Warszawa 2001; s. 476-80. 2. Meyer VE: Hand amputations proximal but close to the wrist joint: prime candidates for reattachement (long term functional results). J Hand Surg 1985; 10A: 989-92. 3. Stevens HPJD, Hovius SER, Heeney JL i wsp.: Immunologic aspects and complications of composite tissue allografting for upper extremity reconstruction: a study in the rhesus monkey. Transplant Proc 1991; 23: 623-25. 4. Nolan LM, Bowen V: Extremity transplantation: a review of its current state of development. J Hand Surg 1993; 18: 153-59. 5. Barker JH, Jones JN, Breidenbrack WC: Proceedings of the international symposium on composite tissue allotransplantation: closing remarks. Transplant Proc 1998; 30: 2780-87. 6. Black KS, Hewitt CV: Can limbs be transplanted in humans in five years? Symposium on composite tissue transplantation, rehabilitation research and development of the department of Veterans Affairs. 1991;Washington DC.1991; 121-25. 7. Jones JW, Ustuner ET, Zdichavsky M i wsp.: Longtrem survival of an extremity composite tissue allograft with FK 506-mycophenolate mofetil therapy. Surgery 1999; 126: 384-88. 8. Murasmatsu K, Koi K, Akino T i wsp.: Longer survival of rat limb allograft: commined immunosuppression of FK 506 and 15-dexyspergualin. Acta Orthop Scand 1997; 68: 581-85.

9. Durlik M, Łukomska B, Morzycka-Michalik M i wsp.: Doświadczalny allogeniczny przeszczep kończyny; kinetyka ostrego odrzucania skóry i szpiku. Pol Przegl Chir 1993; 65: 1006-14. 10. Jones TR, Humphrey PA, Brennan DC: Transplantation of vascularized allogenic skeletal muscle for scalp reconstruction in a renal transplant patient. Transplant Proc 1998; 30: 2746-53. 11. Hofmann GO, Kirschner MH, Wagner FD i wsp.: Allogeneic vascularized transplantation of human femoraldiaphyses and total knee joint: first clinical experiences. Transplant Proc 1998; 30: 2754-61. 12. Guimberteau JC, Baudet J, Panconi B i wsp.: Human transplant of a digital flexor system vascularized on the ulnar pedicle: a preliminary report and 1-year follow-up of two cases. Plastic Reconstr Surg 1992; 89: 1137-47. 13. Dubernard JM, Owen E, Herzberg G i wsp.: Human hand allograft: Report on first 6 months. Lancet 1999; 353: 1315-20. 14. Breidenbach FC, Maldonado C: Hand transplantation: comparison and observation of the first four clinical cases. Microsurgery 2000; 20: 360-371. 15. Lee WPA, Mathes DW: Hand transplantation: patient data and future outlook. J Hand Surg 1999; 24A: 906-913. 16. Foucher G: Prospects for hand transplantation. Lancet 1999; 353: 1286-88. 17. Jewish Hosp. News Releases: Physycian and hand transplants pleased with results. www. handtransplant. com. 02 2002. 18. Manske PR: Editorial: hand transplantation. J Hand Surg 2001; 26A: 193-95.


Problemy transplantacji kończyny górnej u człowieka

19. Amadio PC: What’s new in hand surgery.J Bone Joint Surg 2001; 83A: 473-77. 20. Hewitt CW, Puglisi RN, Black KS: Current state of composite tissue and limb allo-transplantation: do present data justify clinical application? Transplant Proc 1995; 27: 1414-15. 21. Kann B, Hewitt CW: Composite tissue (hand) allotransplantation: are we ready. Plast Reconstr Surg 2001; 107(4): 467-68. 22. Jones JW, Gruber SA, Barker JH i wsp.: Successful hand transplantation, one year follow-up. New Engl J Med 2000; 343: 468-73. 23. Cendales LC, Breidenbach FC: Hand transplantation.Hand Clin 2001;17(3): 499-510. 24. Klapheke MM: The role of the psychiatrist in organ transplantation. Bull Menninger Clin 1999; 63: 13-39. 25. Klapheke MM: Transplantation of the human hand: Psychiatric conciderations. Bull Menninger Clin 1999; 63: 159-63. 26. Klapheke MM, Carrie Marcell RN i wsp.: Psychiatric assessment of candidates for hand transplantation. Microsurgery 2000; 20: 453-57. 27. Siegler M: Ethical issues in innovative surgery: should we attempt a cadaveric hand transplantation in a human subject. Transplant Proc 1998; 30(6): 2779-82. 28. Dickenson D, Hakim NS: Ethical issues in limb transplantation. Post Grad Med J 1999; 75(887): 513-15. 29. Hewitt CW: Update and outline of the experimental problems facing clinical composite tissue transplantation. Transplant Proc 1998; 30: 2704-07. 30. Marshall V: Preservation by simple hypothermia. In: Collinis GM, Dubernard JM, Land W, Persijn GG, eds. Procurement, preservation and allocation of vascularized organs. Boston: Kluwer Academic Publishers 1997: 115-29. 31. Petruzzo P, Lefrancois N, Martin X: Immunosupression in human composite tissue allograft. XVIII International Congress of The Transplantation Society. Roma 2000; Abstracts 42. 32. Owen ER, Dubernard JM, Lanzetta M,: Peripheral nerve regeneration in human hand transplanPracę nadesłano: 09.05.2002 r. Adres autora: 55-100 Trzebnica, ul Prusicka 53

99

tation, XVIII International Congress of The Transplantation Society. Roma 2000; Abstracts 42. 33. Kuroki H, Ikuta Y: Nerve regeneration of vascularized rat limb allograft and functional recovery of long term graft survivors treated by short course of FK 506 or cyclosporine. Transplant Proc 1995; 27: 348-50. 34. Breidenbach WC, Granger DK, Cendales L i wsp.: Evaluation of function following human hand transplantation. XVIII International Congress of The Transplantation Society. Roma 2000; Abstracts 42. 35. Caroll DA: A quantitive test for upper extremity function. J Chron Dis 1965; 18; 479-91. 36. Nuberger J: Incidence, timing, and risk factors for acute and chronic rejection. Liver Transplant Surg 1999; 5(Suppl. 1): 30-36. 37. Buttermeyer R, Jones NF, Min Z, Rao U: Rejection of the component tissue of limb allografts in rats immunosuppressed with FK 506 and cyclosporine. Plast Reconstr Surg 1996; 97: 139-48. 38. Stark GB, Swartz WM, Narayanan K: Hand transplantation in baboons. Transplant Proc 1987; 19: 3968-71. 39. Mathes DW, Randolph MA, Lee WP: Strategies for tolerance induction to composite tissue allografts. Microsurgery 2000; 20(8): 448-52. 40. Gudumondsdottir H, Turka LA: T cell costimulatory blocade: new therapies for transplant rejection. J Am Soc Nephrol 1999; 10: 1356-65 41. Larsen CP, Elwood ET, Alexander DZ: Longterm acceptance of skin and cardiac allografts after blocking CD40 and CD28 pathways. Nature 1996; 381: 434-38. 42. Kanitakis J, Julien D, Frances C,: Immunohistological study of the skin of the first human hand allograft. XVIII International Congress of The Transplantation Society. Roma 2000; Abstracts 43. 43. Digiovanna JJ: Posttransplantation skin cancer: scope of the problem, management and role for systemic retinoid dermoprevention. Transplant Proc 1998; 30: 2771-75.


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2002, 75, 1, 100

WSPOMNIENIE

POŚMIERTNE

DR N. MED. JERZY WĘGRZYN 1928–2002

22 września 2002 r. zmarł dr n. med. Jerzy Węgrzyn – emerytowany adiunkt Kliniki Chirurgii Plastycznej Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego w Warszawie. Autorytet w dziedzinie chirurgii ręki, nauczyciel akademicki, niezwykły lekarz i człowiek. Dr n. med. Jerzy Węgrzyn urodził się 12 listopada 1928 r. w Tarnopolu. Po ukończeniu szkoły średniej w 1949 r. rozpoczął studia na Wydziale Lekarskim Akademii Medycznej w Gdańsku, które ukończył w 1954 r. Od 1 kwietnia 1955 r. do 30 kwietnia 1961 r. pracował jako asystent w I Klinice Chirurgicznej Akademii Medycznej w Gdańsku pod kierownictwem prof. Henryka Kani, uzyskując 23 marca 1959 r. I stopień specjalizacji w dziedzinie chirurgii ogólnej. Powołany do odbycia dwuletniej służby wojskowej pracował w 103. Szpitalu Wojskowym w Olsztynie. Po odbyciu służby wojskowej przeniósł się do Warszawy i w latach 1961-1967 pracował w Miejskim Szpitalu Chirurgii Urazowej przy ul. Barskiej, gdzie 11 października 1966 r. uzyskał II stopień specjalizacji w dziedzinie chirurgii ortopedycznej i urazowej. Od 1 lutego 1967 r. do 12 kwietnia 1976 r. pracował w Klinice Chirurgii Ortopedycznej AM w Warszawie prowadzonej przez prof. Mariana Garlickiego. W roku 1975 uzyskał stopień naukowy doktora nauk medycznych za pracę pt. „Ocena wyników po zastosowaniu pierwotnego szwu ścięgien zginaczy palców w obrębie pochewek włóknistych”. Do czasu przejścia na emeryturę, w latach 1976-1993, dr Jerzy Węgrzyn pracował na sta-

nowisku adiunkta w Klinice Chirurgii Plastycznej Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego kierowanej przez prof. Michała Kraussa, gdzie w 1978 r. uzyskał tytuł specjalisty w zakresie chirurgii plastycznej. Wiodącym zagadnieniem w działalności naukowej, klinicznej i dydaktycznej dr Węgrzyna były problemy chirurgii ręki i chirurgii plastycznej. Swoją wiedzę i umiejętności w tym zakresie uzupełniał w czasie staży zagranicznych; w Klinice Chirurgii Plastycznej w Pradze kierowanej przez prof. F. Buriana i Klinice Chirurgii Ręki Instytutu Traumatologii w Budapeszcie kierowanej przez doc. L. Manningera. W ramach centralnego szkolenia podyplomowego organizowanego przez Klinikę Chirurgii Plastycznej CMKP prowadził wykłady na kursach z zakresu chirurgii ręki i chirurgii rekonstrukcyjnej oraz szkolenia indywidualne dla lekarzy różnych specjalności zabiegowych. Dorobek naukowy dr Jerzego Węgrzyna obejmuje około 20 prac poświęconych głównie zagadnieniom z chirurgii ręki. Dr Jerzy Węgrzyn był wyjątkowo uzdolnionym manualnie chirurgiem i doskonałym operatorem. Niezwykle odpowiedzialny, koleżeński i skromny. Był wzorem lekarza dla młodszych kolegów. Mówi się, że nie ma ludzi niezastąpionych, ale dla grona jego współpracowników i uczniów pozostał w pamięci jako wyjątkowy lekarz, nauczyciel i przyjaciel. Prof. dr hab. med. Józef Jethon Kierownik Kliniki Chirurgii Plastycznej CMKP w Warszawie


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2002, 75, 1, 101

L I S T Y

D O

R E D A K C J I

Redakcja „Polskiego Przeglądu Chirurgicznego” Bardzo dziękuję za publikacje mojej pracy pt. „Laparoskopowa limfadenektomia biodrowo-zasłonowa – porównanie dostępu przedotrzewnowego i przezotrzewnowego” w Polskim Przeglądzie Chirurgicznym (2002; 74: 10, 875885) oraz za życzliwy komentarz Pana Profesora Andrzeja Borkowskiego. Spełniając zawarte w nim oczekiwanie chciałbym odpowiedzieć: Szanowny Panie Profesorze. Dziękuję za życzliwy i wnikliwy komentarz mojej pracy oraz cenne uwagi. Odpowiadając na nie chciałbym przedstawić uzasadnienie przyjętych przez nas kryteriów kwalifikacji chorych na raka stercza do laparoskopowej limfadenektomii przed radioterapią. Na postawie analiz wielowymiarowych, przeprowadzanych na podstawie materiału kliniczny uzyskanego w zabiegach techniką otwartą, wskazuje się na następujące niezależne czynniki prognostyczne dla stanu węzłów chłonnych: – stężenie PSA całkowitego w surowicy krwi, – stopień histologicznej złośliwości w skali Mostofiego, – stopień histologicznej złośliwości w skali Gleasona, – stopień zaawansowania miejscowego. Wskazania do laparoskopowej limfadenektomii biodrowo-zasłonowej przed radioterapią

nie są jednolite u różnych autorów. Według Janetschka nie jest ona konieczna u pacjentów z wyjściowym poziomem PSA w surowicy poniżej 40 ng/ml oraz u pacjentów z nowotworem o złośliwości histologicznej do 7 punktów w skali Gleasona, u których stężenie PSA w surowicy nie przekracza 15 ng/ml. Według Albali celowe jest wykonywanie laparoskopowej limfadenektomii biodrowo-zasłonowej przed radioterapią radykalną, gdy poziom PSA w surowicy wynosi powyżej 10 ng/ml i stopień histologicznej złośliwości w skali Gleasona powyżej 5 punktów oraz stopień zaawansowania według Whitmore’a i Jewetta: A2, B2 i C (1, 2). Na podstawie tablic Partina opublikowanych po retrospektywnej analizy największego materiału klinicznego z zabiegów otwartych można ocenić prawdopodobieństwo zajęcia węzłów chłonnych u poszczególnych chorych (3, 4). W naszej klinice do laparoskopowej biopsji węzłów chłonnych kwalifikowaliśmy pacjentów, u których występował przynajmniej jeden z wymienionych poniżej czynników ryzyka: – poziom PSA >20 ng/ml, – stopień miejscowego zaawansowania klinicznego T3, – złośliwość histologiczna (?)7 punktów w skali Gleasona.

PIŚMIENNICTWO 1. Janetschek G: Role of Laparoscopy in Urology: Pros Eur Urol 1996; 5: 132-38. 2. Albala DM, Galal HA, Gomella LA: Laparoscopic pelvic lymph node dissection for prostate cancer. Atlas of the Urologic Clinics 1995; 1: 3: 43-50. 3. Partin AW, Yoo J, Carter HB i wsp.: The use of prostate specific antigen, clinical stage and Gleason

score to predict pathological stage in men with localized prostate cancer. J Urol 1993; 150: 110-14. 4. Partin AW, Kattan MW, Subong EN i wsp.: Combination of Prostate- Specific Antigen, Clinical Stage, and Gleason Score to Predict Pathological Stage of Localized Prostate Cancer. JAMA 1997; 277: 1445-51. Dr n. med. Piotr Marczyński Klinika Nowotworów Układu Moczowego Centrum Onkologii-Instytut w Warszawie


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2002, 75, 1, 102–104

V A R I A

UCHWAŁA ZARZĄDU GŁÓWNEGO TOWARZYSTWA CHIRURGÓW POLSKICH W SPRAWIE FUNDUSZU WSPIERANIA ROZWOJU NAUKOWEGO I ZAWODOWEGO MŁODYCH CHIRURGÓW

Wypełniając uchwałę Walnego Zgromadzenia członków Towarzystwa Chirurgów Polskich z dnia 15 września 2001 r. w sprawie utworzenia funduszu stypendialnego na rzecz wspierania rozwoju naukowego i zawodowego młodych chirurgów ( w brzmieniu: „w przypadku dodatniego bilansu Zjazdu Towarzystwa 20% zysku będzie przeznaczone na stypendia przyznawane przez Zarząd Główny”). Zarząd Główny postanawia: 1. Utworzyć fundusz na rzecz wspierania rozwoju naukowego i zawodowego młodych chirurgów. 2. Fundusz jest zasilany z 20% nadwyżki budżetowej z kolejnych zjazdów TChP poczynając od jubileuszowego 60. Zjazdu TChP odbytego we wrześniu 2001 r. w Warszawie oraz innych konferencji naukowych organizowanych przez Towarzystwo Chirurgów Polskich lub w jego imieniu. 3. Fundusz jest przeznaczony na stypendia dla członków Towarzystwa Chirurgów Polskich. 4. Wszystkie środki zostają ulokowane na rachunku funduszu i stanowią jego integral-

5. 6.

7.

8.

9.

ną całość. Stypendia dla aktywnych naukowo i zawodowo młodych chirurgów wypłacane będą z kwoty zgromadzonej na rachunku funduszu. Do przyznawania stypendiów ustanawia się Kapitułę Towarzystwa Chirurgów Polskich. W skład Kapituły wchodzą przewodniczący i członkowie Komisji Nauki oraz prezes TChP poprzedniej kadencji. Kapitule powierza się opracowanie regulaminu i kryteriów zgłaszania oraz selekcji kandydatów. Decyzje Kapituły zatwierdza Zarząd Główny TChP. Członkostwo w Kapitule odpowiada kadencyjności władz ZG TChP i wynosi 2 lata. Po wygaśnięciu kadencji Zarząd Główny powołuje Kapitułę w nowym składzie. Skład Kapituły w kadencji 2001-2003 r.: – prof. Jerzy Szczerbań – przewodniczący – prof. Paweł Lampe – prof. Arkadiusz Jawień – prof. Wojciech Rowiński – prof. Wojciech Noszczyk

REGULAMIN STYPENDIÓW 1. Celem stypendiów jest umożliwienie zdolnym chirurgom w trakcie specjalizacji odbycia stażu przez wskazanym przez kierownika specjalizacji polskim specjalistycznym ośrodku chirurgicznym po uzyskaniu potwierdzenia kierownika danego ośrodka o gotowości przyjęcia kandydata na ww. staż. Inne formy wykorzystania stypendium to np. udział w zjazdach w celu przedstawie-

nia własnych doniesień, odbycie kursów dokształcających w kraju lub za granicą bądż dofinansowanie prac badawczych prowadzonych przez kandydata. 2. Wysokość strypendium i ich liczba jest ustalona w zależności od zasobów funduszu i spełnienia warunków niniejszego regulaminu, lecz nie powinna przekraczać kwoty 1000 Euro.


VARIA

3. Ze stypendiów mogą korzystać młodzi chirurdzy lub lekarze specjalizujący się w chirurgii: – czas od rozpoczęcia specjalizacji nie może być krótszy niż 24 miesiące, – wiek kandydata nie może przekroczyć 35 lat. 4. Stypendia są przyznawane jednorazowo. 5. Wnioski o stypendium są składane do Kapituły przez kandydatów. 6. Wnioski Kapituły o przyznawaniu stypendium podlegają zatwierdzeniu przez Zarząd Główny Towarzystwa Chirurgów Polskich.

103

7. Nazwiska osób-beneficjentów funduszu, a także sprawozdania z wykorzystania stypendiów będą ogłaszane w „Polskim Przeglądzie Chirurgicznym”. Sprawozdanie z wykorzystania stypendium powinno być złożone na ręce Kapituły najpóżniej trzy miesiące po realizacji stypendium. 8. Skład Kapituły i regulamin stypendiów wchodzi w życie z dniem zatwierdzenia przez Zarząd Główny Towarzystwa Chirurgów Polskich.

TRYB I KRYTERIA ROZPATRYWANIA WNIOSKÓW I PRZYZNAWANIA STYPENDIÓW POSTANOWIENIA SZCZEGÓŁOWE 1. Kandydat ubiegający się o stypendium składa wniosek z uzasadnieniem i załącznikami do Zarządu Głównego TChP (ul. Nowiniarska 1 lok. 28, 00-235 w Warszawie). 2. Do wniosku powinny być dołączone: 2.1. Curriculum vitae kandydata potwierdzone przez kierownika naukowego i/ lub kierownika specjalizacji. 2.2. Rekomendacja kierownika naukowego i/lub specjalizacji kandydata zawierające informacje: a) opinia o kandydacie, b) wskazanie placówki (w kraju lub zagranicą), w której kandydat ma odbywać staż, uzasadnienie wyboru placówki oraz spodziewane korzyści z odbycia stażu sponsorowanego przez TChP lub c) wskazanie kursu doszkalającego lub zjazdu, w którym kandydat zamierza

uczestniczyć, uzasadnienie wyboru kursu oraz spodziewane korzyści z jego odbycia lub d) przedstawienie tematyki i planu pracy badawczej prowadzonej lub zaplanowanej przez kandydata, uzasadnienie wyboru pracy oraz oczekiwane wyniki realizacji. 2.3. Lista publikacji oraz doniesień zjazdowych kandydata potwierdzona przez ordynatora lub kierownika kliniki. 3. Kapituła rozpatruje wnioski dwa razy do roku (w grudniu i maju). 4. Liczba przyznawanych stypendiów w roku ustalana jest przez Kapitułę na podstawie aktualnych zgłoszeń i funduszy pozostających w dyspozycji. 5. Nazwiska osób, którym przyznano grant stypendialny oraz ich sprawozdania z wykorzystania grantu są opublikowane w „Polskim Przeglądzie Chirurgicznym” oraz na stronie internetowej Towarzystwa.

UWAGA Uchwała Zarządu Głównego „W sprawie funduszu wspierania rozwoju naukowego i zawodowego młodych chirurgów”, Regulamin Stypendiów oraz Postanowienia szczegółowe zostaną ogłoszone w „Polskim Przeglądzie Chirurgicznym” oraz na stronie internetowej TChP.


104

VARIA

SPROSTOWANIE Sprostowanie do Protokółu z Walnego Zgromadzenia Towarzystwa Chirurgów Polskich, które odbyło się w dniu 15.09.2001 r. w Warszawie, który został zamieszczony w „Pamiętniku 60. Jubileuszowego Zjazdu Towarzystwa Chirurgów Polskich” (str. 502). Powinno być: W skład Zarządu Głównego Towarzystwa weszli: prof. Zbigniew Gruca, prof. Wojciech Witkiewicz, prof. Marek Krawczyk, prof.

Edward Stanowski, prof. Zbigniew Puchalski, prof. Wojciech Noszczyk, prof. Michał Drews, prof. Arkadiusz Jawień, prof. Paweł Lampe, płk. prof. Marek Maruszyński, prof. Tadeusz Popiela, prof. Wojciech Rowiński, prof. Bruno Szczygieł, prof. Jacek Szmidt, prof. Tadeusz Tołłoczko, prof. Zdzisław Wajda, prof. Grzegorz Wallner, prof. Stanisław Zapalski. W zamieszczonym w Pamiętniku składzie Zarządu podano tylko członków Zarządu. Redakcja


01_2003