Page 1

Daganatos betegségek és pszichés zavarok Dr. Lazáry Judit PhD egyetemi adjunktus

Semmelweis Egyetem, Pszichiátriai és Pszichoterápiás Klinika lazaryjudit@gmail.com

Budapest, 2017.10.20.


Bevezetés • • • •

Daganatos betegség: növekvő prevalencia Bidirectionalis kapcsolat Életminőség, morbiditás, korai halálozás Szakmai kooperáció?

?


I. EPIDEMIOLÓGIA


Pszichés zavarok rákbetegségben • Psych betegségek leggyakrabban: – – – –

Emlő Tüdő Fej, -nyak Agy tumorokban

• Daganatos betegség esetén: - Depressziós tünetek: 38 % - Szorongás: 30 % - Delírium: 20 - 45 %

Teunissen et al Pain Symptom Manage 2007; Massie et al J Nat Cancer Inst 2004; Caraceni et al Cancer 2000.


Cohort study • Swedish Nationwide cohort study: – 250 000 tumoros betegből 12 000 esetben pszichiátriai diagnózis – 7200 esetben first-onset – First-onset diagnózis esetén magasabb rák-specifikus halálozás!

Zhou et al Cancer 2017


Pszichés betegségekben rákbetegség • Pszichiátriai betegség: 1.45 (95%C.I.1.3-1.6) esély rákbetegség kialakulására

Szuicidumra 7.7x!!

• 480 000 szkizofréniában szenvedő páciens; 42000 rákbetegség

Overall incidencia RR: 0.90 (95% C.I. 0.81-0.99) – lung cc 1.01x; colorecectal cc 0.82x; liver cc 0.89x; stomach cc 0.77xprostata cc 0.55x

Das-Munshi et al Lancet 2017; Li et al Sch Research 2017


MDD előfordulása különböző daganattípusok esetén • MDD egy hónapos prevalenciája a populácóban: 3-6 % • • • • • • •

Oropharingeális Hasnyálmirigy Emlő Tüdő Colon Nőgyógyászati Lymphoma

22 – 57 % 33 – 50 % 1,5 – 46% 11 – 44 % 13 – 25 % 12 – 23 % 8 – 19 %

1 hó prevalencia (25%)

5x (+400%) Palliatív osztályon: 49% !

Gyógyult rákbetegeknél (> 5 év túlélés): MDD 1 hó prevalenciája: 4 %

Ciaramella et al Psychooncology 2001; Boyes et al Med J Aust 2009


Prevalence of depression in cancer patients (4% - 50%)

Walker et al Ann Oncol 2012


II. ETIOLÓGIA, PATHOMECHANIZMUS


Magyarázó modellek • Pszichológiai -Az alapbetegségre adott pszichés reakció társas támogatás és cooping mechanizmusok szerepe - Közös stresszfaktor

• Biológiai - csökkent celluláris immunitás, emelkedett kortizol szint - emelkedett cytokin (IL-1, IL-6, INF-alfa, TNF-alfa), emiatt fokozott 5-HT és NA reuptake, csökkent DA felszabadulás, fokozott triptofán lebontás à depresszió - közös genetikai háttér

• Iatrogén Gyógyszerek, - citosztatikumok, szteroidok, hormonok - ill. irradiáció mellékhatása Raison et al Trends Immunol 2006; Felger et al Neuropsychopharmacol 2013; Dantzer et al Nat Rev Neurosci 2008; Smith et al Oncol Lett 2015


Egyedfejlődés Felnőttkor Felnőttkor

Fogantatás Fogantatás

s á táhat a h i ti zet e z e yerny n ö r kö ” k A”

s

„A „

ás at s i h tá et ha ez ti ny ze ör ye ” k rn „B” kö „B


Addiktív kórképek szerepe a daganatos betegségek kialakulásában – Alkohol dependencia • emlőrák 7% increasing by 10g/day; • májrák 63%-ban

– Nikotin dependencia • tüdőrák 9.7x; • hólyagrák 2.2x; • pancreas cc 2x

– Opiát • hólyagrák 3.85x; • Hólyagrák opiát+cigaretta 5.7x Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast Cancer, Br J Cancer, 2002; Schwartzinger et al. J Heapatology, 2002; Inoue-Choi Int J Cancer 2017


Dohányzás és tüdőrák •

SNPs in the CHRNA5-CHRNA3-CHRNB4 gene clusters on Chr 15 show association with – nicotine dependence (Saccone et al. 2007; Amos et al. 2008; Hung et al. 2008) – smoking quantitiy (Berrettini et al. 2008; Amos et al. 2008; Hung et al. 2008; Thorgeirsson et al. 2008)

– smoking initiation (Schlapfer et al. 2001;) – risk for lung cancer (Amos et al. 2008; Hung et al. 2008; Thorgeirsson et al. 2008) – peripherial arterial disease (Thorgeirsson et al. 2008)


Total: 316 samples

Budapest Dr. Tót Éva (35 spls) Dr. Bauknecht Éva (25 spls) Dr. Major Katalin (13 spls) Dr. Radich Katalain (13 spls)

15 Clinical partners

Saját vizsgálat

Mór Dr. Áchim Ilona (11 spls)

Tatabánya Dr. Varga Attila (27 spls)

Dabas Dr. Bérdi Eszter (55 spls)

Sárvár Dr. Prugberger Emil (14 spls)

Debrecen Dr. Kalmár Éva (30 spls) Zalaegerszeg Dr. Beke Márta (3 spls)

Nagykanizsa Dr. Andrásofszky Zsolt (12 spls)

Kecskemét Dr. Pánczél Gyula (10 spls) Pécs Dr. Varga Ágnes (26 spls)

Baja Dr. Szarka Ildikó (10 spls)


G x E interaction of maternal bonding pattern and CHNRB2 gene on smoking

Csala et al Prog Neuropsychopharmacol and Biobehav 2016


KOMPLEX PATHOMECHANIZMUS

GxE

SMOKING

LUNG CANCER


III. RÉSZLETES ÁTTEKINTÉS


A depresszió negatív hatásai rákbetegség esetén • • • • • •

Fájdalomérzés romlik Rontja az életminőséget Megnöveli a kórházi kezelés időtartamát Növeli a szuicid rizikót Rontja a rákbetegség prognózisát Rontja az adherenciát


Depression: A Lethal Comorbide Factor for Cancer Patients • 2009 meta-analysis of 31 prospective studies: Mortality was 25% higher among patients with cancer who had depressive symptoms and 39% higher for those with major depression

Kaplan et al Psych Times 2011


Öngyilkossági rizikó • Rákbetegek kb. 2x nagyobb eséllyel követik el • 25%-ban komoly euthanazia szándék és 12% kéri az orvosát erre • Norvég vizsg.: – Férfiak 55%-kal – Nők 35%-kal nagyobb eséllyel halnak meg öngyilkosság következtében

Rockett et al Inj Prev 2007; Levi et al Oncology 1990;Hem et al J Clin Oncology 1999


Szorongásos zavarok • Szorongás: intenzitás? funkció? • Leggyakoribb formái: – Pánik sy – Phobiák – GAD

• Gyakori komorbiditás: MDD


Delírium • Fluktuáló tudatzavarral járó akut organikus pszichosy • Vigilitás és integráció is érintett • Fázisai: – Kezdetben általában hypervigil: izgatott, feszült, nyugtalan, hevesen reagál, dekoncentrált. – Később az integráció romlik: viselkedés kusza, majd rendezetlen, majd a vigilitás is romlik: somnolencia komatózus állapot akár. • Kognitív funkciók globális zavara jellemzi: – Tájékozatlanság – Percepciózavar: illúziók, szcenikus, haptikus hallucinációk – Figyelem zavara – Memóriazavar: később alig, vagy csak mozaikos emléknyom • Alvás-ébrenlét ciklus zavara : „naplemente tünet”: esti órákban fokozódik a nyugtalanság • Masszív vegetatív tünetek jelentkezhetnek • Magára hagyva céltalan tevékenység


Iatrogén mechanizmusok • • • •

Steroidok Opioid fájdalomcsillapítók, Antiparkinson szerek, Bizonyos antibiotikumok (metronidazol, fluorokinolonok) • Metoclopramid (Cerucal®) • Pszichotrop gyógyszerek (TCA-k, SSRI-k, clozapin, nootrop szerek)


Delíriumok kezelése • • •

• •

Lehetőség szerint a prevenció lenne a cél! Ha már benne vagyunk: a kiváltó ok kezelése: anyagcsere paraméterek rendezése, infekció kezelése, gyógyszerek revíziója, hidráció, elektrolit korrekció, vitaminpótlás…stb Tüneti kezelések: Folyadék, lázcsillapítás, RR/fr kontroll, O2 Pszichomotoros nyugtalanság, percepciózavarok esetén: Benzodiazepinek: po. chlordiazepoxide (Elenium®) po. lorazepam(Rilex®) po. alprazolam (Xanax,Frontin®) po./parent. clonazepam (Rivotril®) T1/2 hosszú!, midazolam Antipszichotikumok: po./parent. tiapride (Tiapridal, Tiager) po./parent. Haloperidol po. quetiapine Éjszaka, esti órákban rosszabbodhat – ne hagyjuk egyedül a szobában, legyen valamilyen világítás. Rögzítés szükséges lehet – szakszerűség!


Antideliráns terápia rizikói • Benzodiazepinek – légzésdepresszió! • Antipszichotikumok – ritmuszavar! • Szedált periódus elhúzódása - infekciók, decubitus - immobilizált állapot miatt LMWH! - táplálási nehézség • Egy ponton túl kompetenciahatárba ütközhetünk! • Preventív ITO konzílium • Terminális delírium: akkor avatkozzunk be,ha szenved! • Ha a rég elhunyt rokonaival „beszélget”, hagyjuk…


Emlőrák DIAGNÓZIS

HALÁLOS BETEGSÉG

MŰTÉT CSONKOLÁS KEMOTERÁPIA KOPASZSÁG HORMON TH DEPRESSZIÓ


Emlőrák • 4.5-37% depression • waiting for surgery: 22% • 12-16 weeks after surgery:13.7% MDD – 17.9% 18-35y; 11.2% 60-69y

• Early: 33%; after 1 year 15%; recurrence: 45% • Kissane: jó lelki állapotú páciensek visszautasítják a vizsgálatban való részvételt

• Emlő cc diagnosis később kerül felfedezésre (>90nap) depresszió és/vagy szorongásos betegséggel élők körében • Különösen nehéz panaszos pszichés betegeknél Morris et al Cancer 1977; Kissane et al Med J Australia 1998;Christinsen et al BCRT 2009


Tüdőrák • 67% ND; 13% alcohol; 5% MDD • 10% sever anxiety and 12% depression • Depression but not anxiety increased by 10% at follow up • Súlyosabb állapotban súlyosabb pszichés tünetek • SCLCC-ben gyakoribb, mint non-SCLCC-ben

Akechi et al Cancer 2001; Hopwood et al J Clin Oncol 2000; Montazeri et al JECH 1998


Fej,- nyak rák • Súlyosan sérül a testkép • Magas incidencia: – MDD – Szuicidum – Szerfüggőség: 5-25x alcohol and smoking; 45% persist after diagnosis – Szociális izoláció – Stigmatizáció – Csökkent önértékelés Smith et al. Curr Psychiatry 2017


Agytumorok • • • •

Primer 9/100000 metastasis 8/100000 (25% összes agytumornak) 78%-ban pszichiátriai tünet Glioma: leggyakoribb (agytumorok 40%-a) – – – – – –

legmalignusabb és legagresszívabb agy tu személyiség változás: 60% Depresszió: 20% Pszichotikus tünetek: 22% Delirium: 71% last 3 months and 81-95% last week Neurokognitív zavarok: beszédzavar, epilepszia, fájdalom, fejfájás – Vénás thromboembolisatio

Madhusood et al World J Psychiatry 2015


Paraneoplasias syndroma • Tumorsejtek által termelt neuronális proteinek pszichés tünet együttest okoznak • Labor: autoantitest kimutatása • Leggyakoribb forma: limbikus encephalitis • Emlő + petefészek cc:1% • Tüdő cc: 3-5% • thymoma: 20%


Limbikus encephalitis • Neuropszichiátriai tünetek rapid kialakulása • Irritábilitás, depresszió, hallucináció, személyiség változás, tudatzavar, epilepsziás roham, alvászavar, kognitív zavar (memóriazavartól demenciáig) • Laborban: mérsékelt lymphocytosis • MR: uni-, or bilateral medial temporal lobe hypertensities + gyrus hippocampal loss


Gyermekkori tumoros betegségek • a gyermekek kb. fele nem a rák diagnózisát nevezte meg élete legjelentősebb stresszének – – – – –

Családtag halála Családi konfliktus Bántalmazás Természeti katasztrófa Félelmek, fóbiák

RÁK=KEZELHETŐ STRESSZ Sharp et al Cancer 2017


Esetismertetés Sz.né Tünde - 53 éves asszony - 2007. méhnyakrák; 2015: mamma cc: mûtét, irrad, kemo; 1 éve anastrozole therápiában részesül - 1 éve depresszió miatt kezeltük, anhedónia, szorongás, alvászavar - SSRI, SNRI, TCI, Litium nem használt - Onkológussal konzultálva: anastrozolet elhagytuk. - DRÁMAI JAVULÁS!!!

ÉLETHOSSZ≠ ÉLETMINŐSÉG


Esetismertetés • K.Imre – – – –

44 éves ffi 2 éve depresszióban szenved Anhedonia, alvászavar,permanens halálvágy, bűntudat Klasszikus antidepresszivumokra csak részlegesen reagált

Bal frontalis kamraszarvban térfoglaló képlet, mely felveti centrális neurocytoma lehetőségét

DRÁMAI HANGULAT JAVULÁS!


Konklúzió • Tumoros betegek pszichés betegségek iránt fokozottan veszélyeztettek • Pszichés betegek: tumor késői felismerése • Beteg igényeit figyelembe véve, vele konzultálva kell dönteni a kezelésről • Életminőség szem előtt tartása • Intenzív konzultáció, továbbképzés


Kösznetnyílvánítás Köszönöm a szakmai segítségét Dr. Kovács Eszter radiológus és Dr. Eleméry Mónika pszichiáter kollégámnak. Köszönöm betegeimnek készséges közreműködésüket!


Köszönöm szépen a figyelmet!

Daganatos betegségek és pszichés zavarok  

Dr. Lazáry Judit, PhD - egyetemi adjunktus