Issuu on Google+

2012 / ЛЕТО

a Novartis company Корпоративное издание компании sandoz /antibiotics

Пневмония у детей: клинические разборы «Врачи не отключают телефон»: репортаж о буднях педиатра АНТИ­БИОТИКО­ ТЕРАПИЯ при урологических заболеваниях

Сергей Рязанцев

Прочь

о проблемах терапии лор-заболеваний

из страны глухих


слово редактора

У

Уважаемые читатели! Для врача научная конференция или семинар — хорошая возможность вырасти профессионально, обменяться мнениями с коллегами, пообщаться с экспертами и получить от них советы, как действовать в том или ином сложном случае. Сегодня благодаря развитию информационных технологий все это можно сделать, не выезжая за пределы родного города, более того — даже не выходя из своей квартиры. Два года назад при поддержке компании «Сандоз» состоялся первый интерактивный онлайн-семинар — вебинар. С тех пор уже тысячи российских врачей, сидя дома или на работе, смогли не только прослушать сотни лекций о новейших методах лечения, но и напрямую, в режиме реального времени, задать признанным ученым вопросы и тут же получить от них ответы. Познакомиться с мнением экспертов можно и на страницах нашего журнала. Так, в этом номере главный оториноларинголог Северо-Западного федерального округа профессор Сергей Рязанцев рассказал о достижениях российской отоларингологии. Доктор медицинских наук Константин Локшин подробно рассмотрел проблемы антибиотикотерапии урологических заболеваний. В новой рубрике «Клинические разборы» профессор Владимир Таточенко проанализировал истории болезни троих детей с диагнозом «пневмония»: выявил ошибки врачей и очертил наиболее эффективные методы лечения для каждого случая. Мужскую компанию гармонично дополнила профессор кафедры детских инфекционных болезней Иркутского государственного медицинского университета Светлана Ильина. Отправляясь на встречу к нашей героине, мы хотели узнать, как проходит среднестатистический день педиатра. А в результате получили душевный репортаж об удивительном докторе — талантливом, умном, с отличным профессиональным чутьем и добрым сердцем. Приятного чтения!

Яна Овсянникова, главный редактор «ProАнтибиотик»

2

Sandoz News

Компания «Сандоз» проводит

конкурс молодых ученых

П

обороться за звание лучших из лучших могут молодые ученые, а также врачи, студенты, ординаторы, аспиранты медицинских вузов и НИИ в возрасте до 35 лет. Чтобы принять участие в конкурсе, необходимо предоставить свои научные работы, посвященные вопросам клинической микробиологии и антибактериальной терапии инфекций дыхательных путей, ЛОР-органов и инфекций мочевыводящих путей у детей. Независимое жюри будет оценивать актуальность, фундаментальность, дизайн исследования, четкость изложения, форму представления материала и аргументированность выводов. Работы трех финалистов будут представлены в рамках Конгресса Союза педиатров России 2013 года. О дополнительных условиях конкурса читайте на сайте www.nczd.ru. Научные работы на конкурс принимаются до 15 ноября 2012 года. А 24 декабря текущего года на сайте www.nczd.ru будут объявлены имена 15 участников, прошедших во второй тур. Более подробную информацию о конкурсе и правилах участия в нем можно узнать у координато­ ров мероприятия — специалистов компании «Сан­доз» Александра Фокина и Александры Аркуша. Пишите им по адресу aleksander.fokin@sandoz.com или maria_alexandra.arkusha@sandoz.com с указанием темы письма «На конкурс молодых ученых».

Учредитель и издатель: компания «Сандоз».

комплекс «Город столиц», 8–9 этаж, тел. +7 (495) 660–75–09, www.sandoz.ru.

Тираж 20 000 экземпляров.

127254, Москва, ул. Добролюбова, д. 2, стр. 1.

Подписано в печать: ________.

Материал предназначен для медицинских (фармацевтических) работников.

Адрес редакции: 123317, Москва, Краснопресненская наб., 12.

Код SP4: RU1205035679

Распространяется бесплатно. Выходит 3 раза в год.

ЗАО «Сандоз», 123317, г. Москва, Пресненская наб., д. 8, стр. 1,

Телефоны редакции: (495) 258–20–48, 258–20–45. E–mail: proantibiotic@polylog.ru.

Складской код 1-ЖРН-04-АМО-ПОЛИ-РХ-05-12 Отпечатано в типографии «Немецкая фабрика печати»

Издается при участии КГ «Полилог». Свидетельство о регистрации средства массовой информации ПИ № ФС77–45838 от 15 июля 2011 г.


пациентов в мире получили препарат Амоксиклав, выпускаемый компанией «Сандоз». В 2012 году исполнилось 20 лет, с тех пор как этот антибиотик начали применять в России.* *данные IMS, внутренние данные компании «Сандоз»

Рег. номер: ЛС-000273

Оксикамокс®

Н

овый нестероидный противовоспалительный препарат Оксикамокс компании «Сандоз» предназначен для лечения воспалительных и дегенеративных заболеваний суставов, сопровождающихся болевым синдромом. Действующим веществом новинки является мелоксикам, обла­дающий одним из самых благоприятных профилей переносимости в ряду нестероидных противовоспалительных средств. Это позволит назначать Оксикамокс больным с такими тяжелыми хроническими заболеваниями, как остеоартроз, ревматоидный артрит и анкилозирующий спондилоартрит, без риска отмены препарата на протяжении длительного курса лечения. 

реклама. Перед назначением препарата, пожалуйста, ознакомьтесь с полной инструкцией.

Рег. номера: П № 012124/01, П № 012124/02, П № 012124/03, ЛСР-005243/08

1 миллиарда Более

В России появился препарат

Желающим бросить курить помогут врачи и психологи

П

ервая всероссийская телефонная линия помощи в отказе от курения открылась в ноябре 2011 года по инициативе Министерства здравоохранения и социального развития РФ в Санкт-Петербургском научно-исследовательском институте фтизиопульмонологии. Ее номер — 8-800-200-0-200 (звонок для жителей России бесплатный). Часы работы — с 9:00 до 21:00 в будни и с 9:00 до 18:00 в субботу. Помощь желающим бросить курить оказы-

вают психологи и врачи. Психологи помогают определить путь преодоления зависимости и найти замену ритуалу курения, поддерживают в трудные минуты борьбы с никотином. Врачи советуют, как лучше отказаться от табака с учетом различных заболеваний. Среди тех, кто принял участие в запуске этого проекта, были специалисты компании «Сандоз». Они намерены поддерживать его и в дальнейшем, в частности, планируют найти врачей в раз-

ных регионах России, готовых помогать желающим бросить курить. Тогда консультанты горячей линии смогут сообщить курильщику, в какое из местных лечебных заведений ему следует обратиться за помощью. Дело в том, что возможности при телефонном консультировании ограничены, например, медицинские специалисты не имеют права заочно назначать пациенту лекарственную терапию — это можно делать только на очном приеме.

3


В центре событий

Предложена новая схема эрадикации H. pylori

В

ысокая эффективность 4-компонентной схемы эрадикации Helicobacter pylori была продемонстрирована в исследовании, проведенном американскими учеными. В нем приняли участие пациенты с H. pyloriассоциированным гастритом или пептической язвой. Они получали один из двух вариантов терапии. Первый — традиционный 3-компонентный режим (LAC) с использованием лансопразола, амоксициллина и кларитромицина. Второй — новая 4-компонентная схема (LOAD), включающая левофлоксацин, нитазоксадин, доксициклин и омепразол в течение 7 или 10 дней. В результате выявлена более высокая частота эрадикации H. pylori после 4-компонентной схемы (LOAD-7 — 90%; LOAD-10 — 88,9%) по сравнению с 3-компонентным режимом (LAC — 73,3%). Особых различий в частоте и структуре нежелательных явлений между двумя группами терапии не зафиксировано. Источники: Basu P.P., e.a. A randomized

study comparing levofloxacin, omeprazole, nitazoxanide, and doxycycline versus triple therapy for the eradication of Helicobacter pylori.

4

Для профилактики инфекций при нейтропении у детей с онкопатологией эффективен амоксициллин/клавуланат

Р

езультаты последнего мета-анализа и клинических исследований показали, что профилактический прием хинолонов снижает количество эпизодов лихорадки, бактериальных инфекций и показатели смертности у взрослых онкологических пациентов с нейтропенией, вызванной химиотерапией острого лейкоза. Если же говорить о детях с онкозаболеваниями, то, согласно результатам единствен-

ного рандомизированного, двойного слепого, проспективного исследования, амоксициллин/ клавуланат является эффективным препаратом для профилактики инфекций у пациентов с нейтропенией. Однако его эффективность статистически подтверждена только для пациентов с острым лейкозом. Источник: Barone A. Antibacterial

prophylaxis in neutropenic children with cancer. Pediatr Rep. 2011 Feb. 24; 3 (1): e3.

Левофлоксацин

способен снизить частоту обострений ХОБЛ

У

ченые оценили способность левофлоксацина, моксифлоксацина, ципрофлоксацина, амоксициллина/клавуланата и цефтриаксона разрушать биопленки, которые формируют Pseudomonas aeruginosa, Haemophilus influenzae и Streptococcus pneumoniae, выделенные у больных с ХОБЛ. Самым активным признан левофлоксацин. Исследователи считают, что его применение может способствовать снижению частоты обострений у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких.

Am. J. Gastroenterol. 2011; 106 (11): 1970–5.

Источник: Drago L., e.a. Modulation of biofilm of strains isolated from patients with chronic

www.antibiotic.ru

obstructive pulmonary disease by levofloxacin, moxifloxacin, ciprofloxacin, amoxicillin/clavulanic acid and ceftriaxone. Int J Immunopathol Pharmacol. 2011 Oct.; 24 (4): 1027–1035.


1,5евро млрд

Не менее

придется потратить Евросоюзу для решения проблемы антибиотикорезистентности микроорганизмов, считает Европейский центр профилактики и контроля заболеваний (European Centre for Disease Prevention and Control). Источник: B  BC News Health. 18 November 2011. Available online at:

www.bbc.co.uk/news/health-15772727.

Цефтриаксон

обладает нейро­ протекторным действием

И

спользование цефтриаксона может уменьшить повреждение головного мозга у новорожденных детей с риском возникновения гипоксическиишемической энцефалопатии (ГИЭ). К такому выводу пришли ученые после эксперимента на животных. Одной из главных причин возникновения перинатальной ГИЭ является эксайтотоксин глютамат. Он попадает в мозг с помощью транспортного белка GLT1, который присутствует в клеточной мембране зрелых астроцитов. ГИЭ обусловлена повреждением нейронов в связи с повышенным высвобождением глютамата, который не усваивают незрелые астроциты. Цефтриаксон усиливает экспрессию GLT1 и тем самым оказывает нейропротекторное действие. Источник: Lai P.C., e.a. Ceftriaxone

attenuates hypoxic-ischemic brain injury in neonatal rats. J Biomed Sci. 2011 Sep. 21; 18:69.

У Определение уровня прокальцитонина

сокращает назначение антибиотиков

становлено, что синтез прокальцитонина (ПКТ) усиливается при бактериальной инфекции, а при вирусных заболеваниях и неинфекционных воспалениях такого не происходит. Американские специалисты рассмотрели 14 исследований, где решение о назначении и/или отмене антибиотиков у взрослых пациентов с сепсисом или инфекциями дыхательных путей принималось на основании диагностических тестов по выявлению

уровня ПКТ. Оказалось, что тем самым удалось не только сократить частоту назначения (на 11–74% по данным разных исследований), но и снизить длительность применения антибиотиков (на 15–55%) без ухудшения результатов лечения. Источники: Schuetz P., e.a. Procalcitonin

algorithms for antibiotic therapy decisions: a systematic review of randomized controlled trials and recommendations for clinical algorithms. Arch Intern Med. 2011; 171 (15): 1322–31. www.antibiotic.ru

5


Российская отоларингология уникальна, уверен главный лор Северо-Западного федерального округа профессор Сергей Рязанцев. Отечественные врачи одними из первых создали искусственное ухо, которое возвращает слух глухим от рождения людям. Более того, Россия — единственная из европейских стран, где пациент может в обычной поликлинике без проблем попасть на прием к такому узкому

6

и высококвалифицированному специалисту, как врач «ухо-горло-нос».


ТОЧКА ЗРЕНИЯ

Прочь из страны глухих Текст: Фото:

Найди отличия — Сергей Валентинович, как представлена сейчас российская отоларингология в мировом сообществе? — Я представляю Россию в Европейской федерации отоларингологических сообществ (European Federation of Oto-RhinoLaryngology Societies, EUFOS). В нашей стране работает примерно 8 тысяч отоларингологов. Это очень весомая цифра! На Мальте, например, врачей такого профиля всего три. Благодаря численности ларингологов, мы входим в Президиум EUFOS и имеем право голоса. В июле в Барселоне состоялся очередной съезд EUFOS, в котором приняло участие около 5 тысяч специалистов. Это было очень важное событие. Ранее съезды отоларингологов организовывались по двум параллельным принципам: национальному (когда каждая страна присылала своих делегатов) и профессиональному (когда каждое узкоспециализированное сообщество, например, отиат­ ры, фониатры, ринологи, также выдвигало своих участников). Июльский съезд был первым, где отоларингологи объединились по двум этим принципам одновременно. И по итогам съезда стало понятно, что отечественная отоларингология находится на более чем достойном уровне. Например, в области ринологии мы ни в чем не отстаем от мирового сообщества, а в сфере кохлеарной имплантации даже начинаем лидировать.

— Отличается ли среднестатистический российский ларинголог от своего западного коллеги? — Очень сильно. Дело в том, что иностранные ларингологи отвечают не только за «ухо-горлонос», но за хирургию пищевода, челюстно-лицевую хирургию, онкологию соответствующих органов, косметологию, слезные и слюнные железы и многое другое. Конечно, зарубежные ларингологи тоже ведут поликлинический прием больных, но только в свободное от основной работы время. За границей неоперирующий ларинголог — это исключение из правил, а хирурги, как известно, — высшая «врачебная каста». В России же основная масса врачей-лоров — неоперирующие. И хирургия гортани — одна из тех областей, где мы действительно отстаем от мирового уровня. Именно поэтому я считаю, что для нас присоединение к Болонской конвенции — то есть приравнивание дипломов российских ларингологов к западным — это фантастика. Слишком велика разница между специальностями.

Любовь Ямковая Елена Игнатьева

дартам ОМС удаление миндалин стоит во много раз дешевле, чем удаление грыжи, хотя по сложности они примерно равноценны. — Значит ли это, что западная отоларингология лучше российской? — Ни в коем случае. Когда я был на стажировке в Великобритании, английские врачи высказывали мнение, что наша отоларингологическая система — лучшая в мире. Они даже планировали внедрять подобную у себя! Нельзя забывать и о том, что лор-специальность очень важна и востребована. Из пяти чувств, которые есть у человека, тремя занимаемся мы — обоня/ / дос ь е

Сергей Валентинович Рязанцев • профессор, доктор медицинских наук; • главный лор Северо-Западного федерального округа; • заместитель директора по научной работе Санкт-Петербургского НИИ уха, горла, носа и речи; • член Союза писателей России, член правления Санкт-Петербургского отделения Союза писателей России; • автор множества научных работ, а так-

— Не в этом причина некоторой «непопулярности» российских ларингологов? — Безусловно. За рубежом отоларингологи входят в пятерку самых престижных врачебных специальностей. А вот отечественные специалисты отстают по уровню оснащенности и зарплат от тех же окулистов. По стан-

же 5 научно-популярных книг. Две из них были удостоены Беляевской премии как лучшие научно-популярные книги России: в 1996 году «Философия смерти» и в 2010 году — «В мире запахов и звуков»; • заместитель главного редактора журнала «Российская оториноларингология».

7


ТОЧКА ЗРЕНИЯ

нием, слухом и вкусом. Отоларингологи лечат отиты, простудные заболевания, аллергические риниты — болезни, с которыми хотя бы раз в жизни сталкивается практически каждый. При этом Россия сегодня — единственная из европейских стран, где сохранилась поликлиническая отоларингология. Только у нас пациент, придя на прием в обычную поликлинику, может спокойно попасть на прием к такому узкому высококвалифицированному специалисту, как ларинголог. На западе проблемами «уха-горланоса» занимаются только врачи общей практики.

«Модная» наука — Какими успехами может сегодня похвастаться отечественная отоларингология? — Мода бывает не только на фасоны одежды. В науке тоже есть «мода» на определенные направления исследований и конкретные заболевания. На протяжении 90-х на пике популярности была ринология. Она шла вперед «семимильными шагами». Даже чуть было не отделилась от отоларингологии и не превратилась в отдельную науку. Причиной такой популярности стала новая техника. Появились риноскопы, оптоволоконные технологии. Благодаря этому мы смогли делать такие операции, которые ранее были невозможны. А успехи фармакологии сделали более эффективным лечение многих сложных заболеваний — например, аллергического ринита.

8

— Сложных? Ведь ринит — это обыкновенный насморк? — Согласно данным на декабрь 2010 года, этим недугом болен каждый третий житель планеты. Борьба с ринитом очень важна. Если тенденция к распространению заболевания сохранится, к 2020 году от него будет страдать половина человечества. Причина такого быстрого роста в том, что аллергический ринит передается по наследству по ре-

Сергей Рязанцев — автор нескольких книг. В его активе не только труды на тему отоларингологии, но и научнопопулярные издания, как, например, «Избранники русских цариц».

Когда я был на стажировке в Великобритании, английские врачи высказывали мнение, что наша отоларингологическая система — лучшая в мире. цессивному типу. То есть, если хотя бы у одного из родителей есть этот недуг, у ребенка он будет обязательно. К сожалению, пока полностью вылечить аллергический ринит невозможно. Но зато уже в наших силах взять это заболевание под контроль и добиться стойкой ремиссии. Потому что если не лечить эту разновидность насморка, она обязательно перейдет в бронхиальную астму. Один английский аллерголог провел интереснейший эксперимент. Он проследил судьбу 500 выпускников колледжа, где когда-то учился сам. Оказалось, что половина тех, у кого когда-то был аллергический ри-

нит, через 30 лет уже страдали бронхиальной астмой. — Чем еще увлечены отечественные отоларингологи сейчас? — В нашем институте, например, сейчас активно развивается фониатрия — раздел оториноларингологии, изучающий физиологию и патологию голосового аппарата человека. Раньше онкологию гортани можно было диагностировать только на третьей или четвертой стадии — когда человека либо уже не спасти, либо приходится вырезать гортань и оставлять его инвалидом. Сегодня у фониатров есть


Специалисты Санкт-Петербургского НИИ уха, горла, носа и речи разработали уникальную программу реабилитации, позволяющую полностью восстановить слух и речь пациента.

— Я ринолог. Система обоняния интересовала меня со студенческих лет. Еще тогда я начал заниматься бронхиальной астмой. Этой теме посвящены и моя докторская, и кандидатская диссертации. И до сих пор я занимаюсь всем, что связанно с обонянием — полипозом, аллергическим ринитом и, конечно же, бронхиальной астмой. На Западе сейчас случился большой прорыв — причем не только в исследовании обонятельной системы, но и в ее лечении! Об этом как раз говорили на июльском съезде в Барселоне. Там я почерпнул много полезного для себя. И обязательно буду применять это на практике.

Вы меня слышите?

Профессор на детской площадке для маленьких пациентов, расположенной позади НИИ.

уникальные возможности. Появилось оборудование, позволяющее диагностировать рак слизистой гортани на ранних стадиях, и даже ее предраковое состояние. — Какое направление отоларингологии сегодня, наоборот, не в моде? — Незаслуженно забыта проблема хронического тонзиллита. Кардинального лечения этого заболевания до сих пор не существует. Но в советское время была замечательная система диспансеризации: врач периодически обзванивал стоящих на учете больных, вызывал их на прием, промывал миндалины. Сегодня, когда среднестатистический врач «ухо-горло-нос» принимает по 70– 80 человек в день, это, увы, невозможно. Поэтому у больных хроническим тонзиллитом сейчас часто возникают осложнения. — В какой сфере сосредоточены ваши личные научные интересы?

— Действительно ли кохлеарная имплантация возвращает слух и речь глухонемым от рождения людям? — Это так. Наш институт сейчас в основном занимается именно проблемой кохлеарной имплантации. Мы одними из первых создали искусственное ухо. Представьте, что ребенок или взрослый полностью лишены слуха — неважно, от рождения или вследствие травмы в более позднем возрасте. Раньше они были бы обречены до конца своих дней жить в безмолвном мире и общаться с окружающими с помощью жестов. Сегодня мы вживляем таким пациентам в ухо специальный электрод… и человек начинает слышать! — Как же работает «искусственное ухо»? — Человек теряет способность слышать, когда у него погибает внутреннее ухо — тот «механизм», который позволяет нам принимать звуки. Тогда мы вставляем наш микропроцессор в ушную улитку. Он передает акустические сигналы слуховому нерву, а тот уже — непосредственно в мозг. Благодаря этому человек снова начинает улавливать звуки. Единственный не-

достаток «искусственного уха» — это то, что приемник сигналов вживляется внутрь, а вот передатчик приходится крепить за ухо снаружи или носить с собой в отдельной сумочке. — Много ли операций по установке «искусственного уха» уже провели? — Только за последний год мы прооперировали около 500 глухих детей. Кроме нас, такие операции проводят еще два российских центра. Общее число глухих детей, которым мы возвращаем слух, приближается к 1000 в год. Это притом, что кохлеарная имплантация — операция технически очень сложная. В нашем институте ее могут провести всего несколько человек. То есть каждый из них устанавливает в год более 100 имплантатов. — Насколько высок процент успеха? — Сложный вопрос. С оперативной точки зрения, процент успеха приближается к 99%. В нашем институте он вообще равен 100%, так как мы заранее проводим отбор пациентов, и не берем тех, кому наше вмешательство все равно не поможет (например, людей, у которых уже закостенела ушная улитка или не работает кора головного мозга). А вот научится ли человек после вживления имплантата говорить? Взрослые, которые потеряли слух в сознательном возрасте, осваивают речь в течение 2–3 месяцев после операции. Ведь они еще помнят, что такое слова и звуки! С глухими от рождения детьми все гораздо сложнее. Они просто не знают, что это такое — говорить. Для них произнести вслух первые слова — то же самое, что выучить иностранный язык. — Как же научить маленьких пациентов основам речи? — Кохлеарной имплантацией мы начали заниматься относительно недавно, и изначально никакой специальной програм-

9


ТОЧКА ЗРЕНИЯ

мы реабилитации у нас не было. Но ясно было одно: если просто оперировать глухих от рождения детей, а затем отправлять их домой, говорить они так и не научатся. Состоявшийся в прошлом году в Петербурге Всемирный конгресс по кохлеарной имплантации подтвердил наши опасения. На нем представители некоторых российских регионов с тревогой рассказывали о том, что у них действительно бывают такие случаи. Ребенку успешно установили имплантат, но говорить он так и не начал. Ведь рядом не было никого, кто научил бы его этому! Поэтому сейчас наша основная задача — это создание центров обучения. Иначе большая часть работы, которую мы делаем, пропадет впустую. — Как работают с пациентами, которым установили кохлеарный имплантат, непосредственно в вашем институте? — У нас разработана уникальная программа реабилитации: процент восстановления слуха и речи после операции приближается к 100. Наш институт недаром называется Институтом уха, горла, носа и речи. Благодаря последнему слову в названии, у нас, помимо прочих специалистов, работают замечательные сурдопедагоги и логопеды. По кохлеарной имплантации мы входим в десятку лучших отоларингологических центров мира и занимаем третье место в Европе.

Всеобщая стандартизация

10

— Где сейчас находится центр российской отоларингологии? — Так получилось, что примерно два десятилетия назад центр российской отоларингологии «переехал» из Москвы в Петербург. Президентом правления Российского общества оториноларингологов является глава нашего института — Юрий Константинович Янов. Главный отоларинголог тоже петербуржец — это Яков Александрович Накатис. Он также возглавляет комиссию по стан-

По мнению Сергея Рязанцева, подход к медицине с экономической точки зрения в корне неверен. Главным должна быть забота о здоровье больного, а не заработок.

Люди, события и вещи в жизни Сергея Рязанцева Семья. У меня прекрасная жена (кстати, моя бывшая студентка) и три замечательных дочери. Старшая решила продолжить врачебную династию: в этом году она окончила Первый медицинский институт. Младшие себе профессию пока не выбрали: одной недавно исполнилось 13 лет, а другая только пошла во второй класс. Профессия. Сначала я собирался стать хирургом. Отчасти потому, что именно хирургом много лет работала и моя мать. Но когда заканчивал третий курс вуза, меня заметил Яков Александрович Накатис, который в то время как раз набирал талантливую молодежь на кафедру отоларингологии. Так я и стал врачом-лором, о чем ни разу не пожалел.

Коллекция носов. Однажды мне подарили огромный керамический нос. С него и началась моя коллекция, в которую сейчас входят несколько десятков различных носов, в том числе «носообразных» экспонатов: чайник, кружка, шариковая ручка и т.д. Иногда это собрание называют самым большим в России. Но думаю, чтобы соответствовать данному «званию», моей коллекции носов нужно еще немного подрасти.


дартизации ларингологии, куда вхожу и я. — Разработкой каких стандартов сейчас занимается комиссия? — В советское время при совершенно одинаковом диагнозе в одной больнице врач мог использовать одни лекарства и методы лечения, а в соседней — совершенно другие. Просто потому, что каждый из специалистов считал, что именно он знает, как поступить лучше. Сейчас все меняется. Мы начинаем путь к всеобщей стандартизации. К чему это приведет? Теперь, поставив диагноз, врач будет действовать строго «по уставу», то есть безо всякой самодеятельности следовать прописанному в стандартах алгоритму лечения. Но проблема в том, что хорошо работающих стандартов сейчас не существует. То, что прописано в ОМС, нас абсолютно не устраивает. Именно поэтому мы и создали состоящую из 12 ведущих специалистов в нашей области комиссию по стандартизации, кото-

Литература. Я всегда увлекался литературой. Но понимал, что ни в одном университете писать книги меня не научат. После школы пришло время решать, в какой вуз поступать. Тогда я и вспомнил, что очень многие медики — Чехов, Булгаков, Свифт, Конан-Дойль — были замечательными писателями. Это легко объяснимо: врач постоянно общается с людьми, знакомится с разными характерами и судьбами. Так я и выбрал себе профессию. Моя первая книга — «В мире запахов и звуков» была полностью посвящена моей специальности, выдержала 6 переизданий и имела большой успех.

рая сейчас разрабатывает единые федеральные стандарты. Не так давно мы утвердили «правила» по оформлению лор-кабинетов. Сейчас занимаемся разработкой стандартов по отдельным фармакологическим единицам. Это не так-то просто, ведь лекарства можно выбирать только из группы препаратов, разрешенных Министерством здравоохранения. — Кстати о лекарствах. Есть ли препараты, которым вы особенно доверяете? — Конечно. Например, с препаратами комп��нии «Сандоз» меня связывают давние и доверительные отношения. Я очень хорошо отношусь к препарату Амоксиклав, который является ведущим в нашей отоларингологической специальности. Именно на нем основана одна из самых распространенных схем лечения синуситов. Несмотря на множество генерических защищенных пенициллинов, препараты «Сандоз» отличаются рядом преимуществ. Детская суспензия Амоксиклав — единственная фор-

Ушарик. Все знают популярных детских героев Смешариков: голубого кролика Кроша, кокетливую розовую Нюшу и других. В нашем институте мы придумали еще одного — забавное существо с огромными ушами. Назвали его, что вполне логично, Ушариком. Он является символом реабилитационной программы для глухих от рождения детей, которым установили кохлеарный имплантат.

ма, которая позволяет более точно подобрать дозу лекарственного средства для маленьких пациентов благодаря уникальной дозировочной пипетке. Для пациентов с тонзиллофарингитом и инфекциями дыхательных путей в качестве препарата выбора я бы порекомендовал использование диспергируемой таблетки Амоксиклав Квиктаб. Ее уникальность состоит в том, что ее можно рассасывать в полости рта либо растворять в воде, что облегчает проглатывание, например, при болях в горле. Флексид, еще один препарат компании «Сандоз», относится к группе уникальных антибиотиков, которые используются для лечения пневмонии и синуситов. Хочется вспомнить и о таком средстве, как Бронхо-мунал. Это отличный и при этом очень мягкий иммуномодулятор. Сам я отношусь к таким препаратам очень скептически. Сейчас реклама приписывает свойство повышать иммунитет всему, чему угодно, — от кефира до йогурта. Но Бронхомунал — один из двух-трех известных мне иммуномодуляторов, которые действительно работают. — А что вы думаете о страховой медицине? — Это тупиковая ветвь. Врач не может быть одновременно и бизнесменом. В страховой и частной медицине деятельность врача оценивают по тому, сколько денег он заработал. Эта медицина охотно инвестирует в такие отрасти, как гинекология, косметология, проктология — направления, которые не требуют больших затрат и при этом могут принести хорошую прибыль. Кто при подобном подходе захочет инвестировать в такую затратную и нерентабельную область, как, например, большая хирургия? Именно поэтому я считаю, что подход к медицине с экономической точки зрения в корне неверен. Во главе угла должен стоять не заработок, не удешевление лечения, а забота о здоровье больного.

11


актуальные вопросы

Быть в курсе: антибактериальная терапия при урологических заболеваниях Методы лечения урологических заболеваний постоянно совершенствуются, появляются новые подходы к восстановлению здоровья разных категорий пациентов. Тем не менее, многие аспекты антибактериальной терапии до сих пор вызывают вопросы у практикующих врачей. Некоторые из них мы попросили прокомментировать доктора медицинских наук, доцента, врачауролога Урологической клиники Московской медицинской академии

12

им. И. М. Сеченова Константина Леонидовича Локшина.


n Константин Леонидович, по европейским и российским рекомендациям, курс лечения при хроническом бактериальном простатите — 500 мг левофлоксацина 1 раз в сутки, 4–6 недель. Чем обусловлена подобная длительная терапия? И не будет ли у большинства пациентов при такой длительности побочных реакций со стороны ЖКТ? Такой подход базируется на нескольких установленных фак-

риального простатита левофлоксацином (500 мг 1 раз в день) позволяет достигать эрадикации микроорганизмов у 71–75% пациентов даже на 6-м месяце наблюдения. Также, по данным нерандомизированного когортного исследования Naber et al, 2008 (n=117) [3], сразу по окончании 4-недельного курса терапии левофлоксацином степень микробиологической эрадикации достигает 83,7%, а через 6 месяцев — 91,2%. Сегодня ни один из антибактериальных препара-

ких исследований Wagenlehner et al, 2011(n=243)[4] в ходе 4-недельного лечения левофлоксацином 500 мг 1 раз в день частота побочных реакций составила 1,2%. А по результатам уже упоминавшегося исследования Naber et al [3], общая доля пациентов, имевших хотя бы одно нежелательное явление во время приема лекарственного средства (включая не связанные с ним), была лишь 12,8%. Доля же больных с подобными реакциями со стороны ЖКТ составила 6%.

Сразу по окончании 4-недельного курса лечения хронического бактериального простатита левофлоксацином степень микробиологической эрадикации достигает 83,7%, а через 6 месяцев — 91,2%. тах. Во-первых, предстательная железа является сложным органом для проникновения и накопления в ней антибактериальных препаратов. Во-вторых, из всех существующих групп антибиотиков фторхинолоны, в частности левофлоксацин, лучше всего способны накапливаться в простате. В-третьих, для поддержания адекватных бактерицидных концентраций в органе, достижения полной эрадикации уропатогена и, соответственно, предотвращения развития микробной устойчивости даже левофлоксацин необходимо назначать продолжительно и в высоких дозировках. Эффективность такого подхода подтвердили множество методологически выдержанных клинических экспериментов. В качестве примера приведу рандомизированные многоцентровые исследования Bundrick et al, 2003 (n=377) [1] и Giannarini et al, 2007 (n=96)[2]. Их результаты показали, что 4-недельный курс лечения хронического бакте-

тов других фармакологических групп не демонстрирует столь высокой эффективности, а доказательная база по подобному применению фторхинолонов при хроническом бактериальном простатите является одной из самых полных. В этом контексте подчеркну, что у популярных в нашей стране схем лечения хронического простатита, подразумевающих использование 2–4 антибиотиков со сменой каждые 10 дней, отсутствуют клиническое и научное обоснования. Что касается побочных реакций при 4–6-недельном использовании фторхинолонов, то тезис об их распространенности является явным преувеличением. Хорошая переносимость этих препаратов была неоднократно продемонстрирована на большом количестве больных, в том числе и при так называемых обсервационных исследованиях, лучше всего отражающих, что происходит в реальной клинической практике. К примеру, в одном из последних та-

При этом прекратили принимать препарат из-за каких-либо нежелательных явлений только 3,4% пациентов. n Согласно европейским рекомендациям препаратами выбора для терапии простатита являются левофлоксацин и ципрофлоксацин. Однако на практике урологи часто назначают левофлоксацин при лечении простатитов на 10 дней, а затем предпочитают смену терапии на другой антибиотик (например, макролиды), т.е. не следуют рекомендациям. Насколько оправдано использование макролидов при простатитах? Как уже отмечалось выше, целесообразность смены антибиотика, в частности левофлоксацина, через 10 дней лечения не обоснована с точки зрения доказательной медицины. Клинических исследований, демонстрирующих преимущества такого подхода, просто не су-

13


актуальные вопросы

ществует. Более того, учитывая уже упоминавшиеся особенности накопления антибактериальных препаратов в простате, диктующих необходимость длительных курсов терапии, более ранняя отмена/смена препарата теоретически может способствовать формированию в простате устойчивой к нему флоры. Если говорить о макролидах, то они обладают достаточной способностью проникать в предстательную железу и накапливаться в ней. Однако их применение

клавуланата в этих ситуациях рекомендуются (доза, кратность, длительность)? Российская доктрина подразу­ мевает госпитализацию практически при любом остром пиелонефрите. В этом отношении западные клинические рекомендации имеют ряд существенных отличий. Так, в соответствии с клиническими рекомендациями Европейской ассоциации урологов (EAU) [5], при остром неосложненном пиелонефрите небеременных жен-

зана госпитализация, поскольку у таких пациентов высока вероятность появления опасных осложнений, а также дисфункций, требующих устранения в условиях стационара (например, обструкция верхних мочевых путей, инфицированные камни, абсцесс почки и др.). Рекомендуемая продолжительность антибиотикотерапии обычно составляет 7–14 дней, однако длительность курса напрямую зависит как от степени и успешности коррекции ослож-

Госпитализация небеременных женщин детородного возраста с острым неосложненным пиелонефритом рекомендуется только при отсутствии улучшения состояния в течение 72 часов с момента начала лечения. при хроническом бактериальном простатите может быть оправдано лишь в отдельных случаях, в частности, когда заболевание вызвано чувствительными грамположительными (например, стафилококком) или атипическими (например, хламидией, уреаплазмой или микоплазмой) микроорганизмами. Активность макролидов в отношении наиболее частых возбудителей бактериальных простатитов, грамотрицательных бактерий кишечной группы, к сожалению, недостаточно высока. К тому же, в настоящее время имеется очень немного клинических исследований, которые могли бы стать обоснованием для назначения макролидов у больных хроническим бактериальным простатитом.

14

n При какой тяжести течения пиелонефрита (осложненного и неосложненного) у разных категорий пациентов (взрослых, детей, беременных) показана госпитализация? И какие дозы амоксициллина/

щин детородного возраста при легкой и средней тяжести течения заболевания госпитализация не требуется — лечение проводится амбулаторно пероральными препаратами. У данной категории пациенток госпитализация и уже парентеральная терапия с учетом чувствительности выявленного возбудителя рекомендуется только при отсутствии улучшения состояния в течение 72 часов с момента начала терапии. У пациенток с острым неосложненным пиелонефритом исходная госпитализация показана при тяжелом течении заболевания, требующем проведения парентеральной антибиотикотерапии. Амоксициллин/клавуланат не рекомендуется для эмпирической терапии острого неосложненного пиелонефрита у взрослых. Его применение целесообразно только при выявлении в посеве мочи грамположительного микроорганизма. Что касается больных с острым осложненным пиелонефритом, то им обычно пока-

няющих факторов, так и в целом от выраженности клинического улучшения. В соответствии с клиническими рекомендациями EAU, как и при неосложненном пиелонефрите препаратами выбора являются фторхинолоны с преимущественно почечной экскрецией (например, левофлоксацин или ципрофлоксацин). В качестве альтернативных лекарственных средств при легкой и средней тяжести течения острого осложненного пиелонефрита могут быть использованы защищенные аминопенициллины (например ко-амоксиклав), цефалоспорины (например, цефтриаксон) или аминогликозиды (например, гентамицин). Амоксициллин/клавуланат при остром пиелонефрите обычно назначается в высоких дозировках: в/в 1200 мг 3–4 раза в день, или per os 500/125 мг 3 раза в день, или 875/125 мг 2 раза в день [5]. Острый пиелонефрит у беременных традиционно требует госпитализации, хотя в настоящее время есть несколько исследова-


Для поддержания адекватных бактерицидных концентраций в простате, достижения полной эрадикации уропатогена левофлоксацин необходимо назначать продолжительно и в высоких дозировках.

ний, показавших эффективность и безопасность амбулаторного ведения этих пациенток при нетяжелом течении заболевания. Обычно продолжительность лечения составляет 14 дней. Препаратами выбора в настоящее время являются цефалоспорины 3–4-го поколения. Альтернативно могут быть использованы пиперациллин-тазобактам, азтреонам или карбопенемы [5]. Лечение острого пиелонефрита у детей в большинстве случаев рекомендуется проводить в условиях стационара. В последние годы, однако, появился ряд исследований, показавших, что у детей в возрасте 2 и более лет при условии нетяжелого течения инфекции и отсутствия изменений мочевых путей амбулаторное лечение по эффективности и безопасности не уступает таковому в условиях стационара [6]. Чаще всего для терапии острого пиелонефрита у детей используются парентеральные и пероральные цефалоспорины и аминопенициллины. Продолжительность лечения в среднем составляет 10–14 дней. Амоксициллин/клавуланат парентерально рекомендуется в суточной дозе 60–100 мг (амоксициллина)/кг в/в, разделенные на 3 введения; перорально — в суточной дозе 45–60 мг (амоксициллина)/кг в 3 приема [7].

Фторхинолоны являются препаратами выбора при подавляющем большинстве инфекций урогенитального тракта: при бактериальных простатитах, пиелонефритах, циститах, эпидидимоорхитах и т.д. Причем наиболее часто показаны лекарственные средства с преимущественно почечным путем выведения, способные одновременно хорошо накапливаться в органах-мишенях, такие, например, как левофлоксацин. n Существуют ли рекомендации по лечению инфекций мочевыводящих путей у пациентов с ВИЧ? Насколько мне известно, специфических клинических рекомендаций по терапии инфекций мочевых путей у больных с ВИЧ-инфекцией нет [5]. Известно, однако, что наличие

иммуносупрессии является одним из осложняющих факторов течения и исхода мочевой инфекции, что обычно требует более продолжительных курсов антибиотикотерапии. Также установлено, что помимо обычных уропатогенов (E. coli, Enterobacter, Pseudomonas, Proteus, Klebsiella и др.), возбудителями ИМП у больных СПИДом могут быть грибы (Candida, Aspergillus, Blastomyces, Cryptococcus и др.), паразиты (Toxoplasma gondii, Pneumocystis carinii), микобактерии (Mycobacterium tuberculosis, Mycobacterium avium) и вирусы (цитомегаловирус и аденовирус). В связи с этим лечение необходимо назначать этиотропно, в соответствии с профилем резистентности культивированного микроорганизма на фоне, при возможности, коррекции нарушений иммунитета [7].

Список литературы 1. Bundrick W., Heron S.P., Ray P., Schiff W.M., Tennenberg A.M., Wiesinger B.A., Wright P.A., Wu

S.C., Zadeikis N., Kahn J.B. Levofloxacin versus ciprofloxacin in the treatment of chronic bacterial prostatitis: a randomized double-blind multicenter study. Urology. 2003 Sep.; 62 (3): 537-41. PubMed PMID: 12946763. 2. Giannarini G., Mogorovich A, Valent F., Morelli G., De Maria M., Manassero F., Barbone F., Selli

C. Prulifloxacin versus levofloxacin in the treatment of chronic bacterial prostatitis: a prospective, randomized, double-blind trial. J Chemother. 2007 Jun.; 19 (3): 304-8. 3. Naber K.G., Roscher K., Botto H., Schaefer V. Oral levofloxacin 500 mg once daily in the treatment

of chronic bacterial prostatitis. Int J Antimicrob Agents. 2008 Aug.; 32 (2): 145-53. Epub 2008 Jun. 20. 4. Wagenlehner F., Roscher K., Naber K.G. Practice management of chronic bacterial prostatitis with

levofloxacin. Aktuelle Urol. 2011 May; 42 (3): 184-9.

n Насколько оправдано использование фторхинолонов в терапии урогенитальных инфекций? Какие препараты из этой группы являются препаратами выбора?

5. EAU guidelines online. http://www.uroweb.org/gls/pdf/17_Urological%20infections_LR%20II.pdf 6. Gauthier M., Chevalier I., Sterescu A., Bergeron S., Brunet S., Taddeo D. Treatment of urinary

tract infections among febrile young children with daily intravenous antibiotic therapy at a day treatment center. Pediatrics. 2004 Oct.; 114 (4): e 469-76. 7. Naber K.G., Schaeffer A.J., Heyns C.F., Matsumoto T., Shoskes D.A., Johansen TEB. Urogenital

infections. EAU, first edition 2010, pp. 1182.

15


Исторический экскурс

На одном дыхании

Текст: Александр Фокин

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) занимает 4-е место среди всех причин смертности в мире, уступая только инсульту, инфаркту и диабету. Несмотря на усилия современной медицины, ослабить хватку этого серьезного недуга не удается. Более того, согласно прогнозам, в ближайшие десятилетия распространенность ХОБЛ будет только расти. Журнал «ProАнтибиотик» решил выяснить историю происхождения и развития этой болезни.

Услышать и увидеть

16

Самые ранние упоминания об эмфиземе легких относятся к концу XVII века. В 1679 году швейцарский врач, придворный медик герцога Генриха Орлеанского Теофиль Бонет впервые ввел понятие «объемные легкие». 90 лет спустя его итальянский коллега — Джованни Баттиста Морганьи — описал 19 случаев, при которых легкие были «вздутыми», в частности, из-за воздуха. В 1789 году шотландский врач и ученый Мэттью Бейли создал иллюстрации эмфизематозного легкого — оно, как предполагается, принадлежало английскому критику, лексикографу и по-

эту эпохи Просвещения Самуэлю Джонсону. Первым, кто описал клиническую картину хронического бронхита, стал английский доктор Чарльз Бедхем. Это произошло в 1814 году. Ученый ввел термин «катар верхних дыхательных путей», ссылаясь на основные симптомы недуга — хронический

кашель и гиперсекрецию слизи. В своих записях он также отметил, что бронхиолит и хронический бронхит — расстройства, приводящие к инвалидности. Весомый вклад в изучение ХОБЛ сделал французский врачклиницист, патологоанатом, изобретатель стетоскопа — Рене Лаэннек. В 1821 году в своей моно-

В 1814 году английский доктор Чарльз Бедхем первым описал клиническую картину хронического бронхита.


В 1837 году в новом труде, посвященном болезням органов грудной клетки и промежуточной аускультации, Рене Лаэннек подчеркивает: «...Долгое время я считал, что это редкое заболевание. Но с тех пор как стал использовать стетоскоп, убедился, что мое мнение было ошибочным...»

графии о заболеваниях органов грудной клетки он описал эмфизематозный компонент заболевания. Лаэннек также описал сочетание эмфиземы и хронического бронхита: «При вскрытии грудной клетки становится вполне очевидно, что легкие не сжимаются, они полностью заполняют полость по обе стороны от сердца. Затем происходит наполнение воздухом… В то же время трахея и бронхи заполняются большим количеством слизистой жидкости». В 1837 году в новом труде, посвященном болезням органов грудной клетки и промежуточной аускультации, Лаэннек пишет об эмфиземе следующее: «Об этом недуге очень мало что известно и до сих пор еще ни одному ученому не удалось составить его правильное описание. Долгое время я считал, что это редкое заболевание. Но с тех пор как стал использовать стетоскоп, убедился, что мое мнение было ошибочным…»

Воздух перемен Ключом к диагностике и лечению ХОБЛ стало появление спирометра, который изобрел в 1846 году Джон Гатчинсон. Однако его применение было ограничено в большинстве стран мира, так как этот инструмент измерял только жизненную емкость легких. На протяжении долгого времени врачи и исследователи не брали на вооружение спирометр. Например, в книге канадского доктора Уильяма

Ослера «Принципы и практика в медицине» есть сведения об эмфиземе, которая, по мнению автора, возникала из-за избыточного давления в альвеолах, но ни слова �� спирометре. В 1912 году — спустя почти 70 лет после изобретения Гатчинсона — еще один автор, доктор Бовард, не затрагивает вопросы спирометрии, зато приводит изображение сфигмоманометра, созданного Риком Росси еще в 1896 году. В учебнике «Заболевания грудной клетки», выпущенном в 1918 году, дается лишь краткое упоминание о спирометре. Понадобилось 100 лет, чтобы спирометрия превратилась в полноправный метод диагностики дыхательной системы. Это случилось после того, как французский врач Р. Тиффно нашел способ измерить скорость пото-

ков воздуха. Его работу развил другой ученый — Генслер, который в 1950 году ввел понятие индекса скорости воздушного потока, а позже — форсированной жизненной емкости легких, которое легло в основу ОФВ1 и отношения ОФВ1/ФЖЕЛ, выраженного в процентах. Через 6 лет в первом издании Хиншоу и Гарланда (сегодня Мюррей и Надель) «Пособие по респираторной медицине» появилось изображение записывающего спирометра Коллинза с диапазоном измеряемых объемов 13,5 литра. Здесь также были представлены функциональные возможности спирограммы, которая демонстрирует, как при эмфиземе происходит ограничения скорости воздушного потока [2]. В 1944 году один из великих ученых, занимавшийся изучени-

/ / С правка « P r o А нтибиотик »

ХОБЛ — заболевание, которое можно предотвратить и лечить. Оно характеризуется существенными внелегочными проявлениями, способными дополнительно отягощать течение болезни у некоторых пациентов. Свойственное этому недугу хроническое ограничение скорости воздушного потока вызывается как поражением мелких бронхов (обструктивный бронхиолит), так и деструкцией паренхимы легочной ткани (эмфизема), причем степень преобладания того или

другого различается у разных больных. У всех пациентов ХОБЛ протекает неодинаково, общим является лишь прогрессирование болезни, особенно если продолжается воздействие на пациента патогенных агентов. Как развитие ХОБЛ, так и показатели качества жизни пациентов, напрямую зависят от частоты обострений болезни, характеризующихся острым изменением симптоматики заболевания (одышки, кашля и/или отделения мокроты по сравнению с обычным уровнем).

17


исторический экскурс

Рис. 1. Лечение на каждой стадии ХОБЛ* I — легкая

n ОФВ1 /ФЖЕЛ < 0,70 n ОФВ1 > 80% от должного

II — среднетяжелая

n ОФВ1 /ФЖЕЛ < 0,70 n 50% < ОФВ1 < 80% от должных значений

III — тяжелая

n ОФВ1 /ФЖЕЛ < 0,70 n 30% < ОФВ1 < 50% от должных значений

IV — крайне тяжелая n ОФВ1 /ФЖЕЛ < 0,70 n ОФВ1 < 30% от должного или ОФВ1 < 50% от должного в сочетании с хронической дыхательной недостаточностью

Активное уменьшение воздействия фактора(ов) риска; вакцинация гриппа Добавить короткодействующий бронхолитик (по потребности) Добавить плановое лечение одним или более длительнодействующим блонхолитиком (по потребности); добавить реабилитацию Добавить ингаляционные ГКС при повторяющихся обострениях Добавить длительную кислородотерапию при хронической дыхательной недостаточности Рассмотреть целесо­образность хирургического лечения

*Для диагностики и оценки тяжести ХОБЛ рекомендуется применять постбронходилатационные значения ОФВ1.

Выбор антибиотиков при обострении ХОБЛа,б Пероральная терапия

А

Антибактериальные препараты не назначают пациентам только с одним основным симптомомв! В случае, если показано назначение антибактериальных препаратов: • β-лактам (пенициллин, ампициллин/ амоксициллинг) • Тетрациклинд • Ко-тримоксазолд

• β-лактам/ингибитор β-лактамаз (ко-амоксиклав, в т.ч. Амоксиклав Квиктаб® 625 мг 3 раза в день или 1000 мг 2 раза в день) • Макролиды • Цефалоспорины II или III поколения • Кетолиды (телитромицин)

β-лактам/ингибитор β-лактамаз (ко-амоксиклав, в т.ч. Амоксиклав Квиктаб® 625 мг 3 раза в день или 1000 мг 2 раза в день)

Фторхинолоны (в т.ч. левофлоксацин, например, Флексид® 250–500 мг 1 раз в день)

Легкое обострение: нет факторов риска* неблагоприятного исхода

Б Умеренное обострение с фактором(ами) риска неблагоприятного исхода

В Тяжелое обострение с факторами риска инфекции, вызванной P. aeruginosa

Фторхинолоны (ципрофлоксацин, левофлоксацин — высокие дозые)

*Факторы риска неблагоприятного исхода у пациентов с обострением ХОБЛ: наличие сопутствующих заболеваний, тяжелая форма ХОБЛ, частые обострения (> 3 в год), применение антибактериальных препаратов в предшествующие 3 месяца.

18

Альтернативная пероральная терапия

Группа

Примечания: а) Всем пациентам с симптомами обострения ХОБЛ должны назначаться дополнительные бронхолитики ± глюкокортикоиды. б) Представлены классы антибиотиков (с указанием конкретных представителей в скобках). В странах с высокой распро-

Парентеральная терапия

• β-лактам/ингибитор β-лактамаз (в т.ч. ко-амоксиклав) • Цефалоспорины II или III поколения • Фторхинолоны (в т.ч. левофлоксацин) • Фторхинолоны (ципрофлоксацин, левофлоксацин — высокие дозые) или • β-лактам с антисине­гнойной активностью

страненностью пенициллинорезистентных пневмококков рекомендуется использовать высокие дозы амоксициллина или ко-амоксиклава (см. таблицу 1, описывающую группы А, Б и В). в) Основные симптомы: усиление одышки, увеличение объема отделяемой мокроты и усиление гнойности мокроты. г) Назначение данного антибиотика не обосновано в регионах с высокой распространенностью штаммов H. influenzae и M. сatarrhalis, продуцирующих β-лактамазы, и/или пенициллинорезистентных пневмококков. д) В РФ высокий уровень резистентности основных возбудителей3. е) В отношении P. aeruginosa эффективна доза 750 мг.


Ключом к диагностике и лечению ХОБЛ стало появление спирометра, который изобрел в 1846 году Джон Гатчинсон. Однако понадобилось еще 100 лет, чтобы спирометрия превратилась в полноправный метод диагностики дыхательной системы.

ем эмфиземы, Рональд Кристи, сказал: «Диагноз следует считать подтвержденным, когда у пациента, имеющего физикальные признаки эмфиземы, хронического бронхита и бронхиальной астмы, постепенно развивается одышка при физической нагрузке, которая не обусловлена бронхоспазмом или левожелудочковой недостаточностью». Как видно из этого утверждения, Кристи отмечал отдельные компоненты ХОБЛ и опирался на историю болезни и объективное обследование для установления диагноза. Другой ученый — британец Невилл Освальд в 1953 году описал клинические особенности 1000 случаев хронического бронхита. В 1956 году впервые вышел универсальный учебник «Эмфизема легких». Его отредактировали два врача: Алван Барах и Хилан Бикерман, которые первыми предложили способы лечения эмфиземы. Свой вклад в создание этой книги сделали еще 17 ведущих врачей-клиницистов и исследователей. Среди них Ховард Дейман, лауреат Нобелевской премии Дикерсон Ричардс, Рубен Черняк, а также ученые Менели и Калавей.

На вес золота Несмотря на солидный запас сведений о ХОБЛ, ученым так и не удалось предотвратить рост распространения этой болезни. С 1990 по 1997 год количество мужчин, страдающих от ХОБЛ, увеличилось на 25%, женщин — на 69%. Чтобы

решить эту проблему, в 1998 году группа ученых убедила Национальный институт сердца, легких и крови (США) и ВОЗ создать «Гло-

дународных экспертов — национальных лидеров GOLD, многие из которых инициировали в своих странах исследования с целью

бальную инициативу по хронической обструктивной болезни легких» (GOLD — Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease). Одной из наиболее важных целей этого объединения стало повышение уровня знаний о ХОБЛ и по-

выяснить причины ХОБЛ. Однако главное, к чему стремятся эти специалисты, — внедрение и поиск новых подходов к распространению разработанных GOLD рекомендаций. В них определены ключевые аспекты диагностики,

С 1990 по 1997 год количество мужчин, страдающих от ХОБЛ, увеличилось на 25%, женщин — на 69%. мощь миллионам людей, страдающим от данного недуга. В рамках программы GOLD был создан доклад «Глобальная стратегия диагностики, лечения и профилактики ХОБЛ». Его подготовила группа экспертов под председательством бельгийского профессора Ромена Повеля. В разработке документа участвовали признанные специалисты в области респираторной медицины, эпидемиологии, социоэкономики, здравоохранения и медицинского обучения. Эксперты проанализировали существующие руководства по лечению ХОБЛ и новую информацию о патогенетических механизмах развития заболевания — результаты этой работы отразились в докладе, который опубликовали в 2001 году. После обнародования документа была сформирована сеть меж-

профилактики и лечения данного заболевания. Основные рекомендации по терапии ХОБЛ в зависимости от стадии, включая антибактериальную терапию инфекционных обострений ХОБЛ, представлены на рис. 1. Рекомендации периодически обновляются, переведены на многие языки и постоянно представлены на веб-сайте GOLD (www.goldcopd.org). Источники:

Адаптировано: GOLD (update 2010). Доступно по адресу: www.goldcopd.org. Доступ 09.02.2012. Thomas L. Petty. The history of COPD. Int. J. Chron. Obstruct Pulmon Dis. 2006 March; 1 (1): 3–14. Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии. Под редакцией Страчунского Л.С., Белоусова Ю.Б., Козлова С.Н. Смоленск: МАКМАХ, 2007. — 464 с.

19


КАК ЭТО БЫЛО

Текст: Юлия Иванова

Доктор и

web

Медицинский и фармацевтический рынки стремительно развиваются: появляются новые препараты, меняются методики терапии заболеваний. В связи с этим остро стоит потребность в непрерывном повышении квалификации

медработников. Как показал опыт, эту задачу успешно помогает решить формат вебинаров. Вперед, за инновациями В начале 2010 года в России запущен первый в медицинской отрасли портал интерактивных онлайн-семинаров — www.medlector.ru. Этот ресурс — совместная разработка ученых-медиков Института клинической фармакологии (Смоленск) и Смоленской государственной медицинской академии Росздрава, при участии представителей других медицинских вузов России. Интерфейс вебинаров создан на основе платформы WebEx Training Center корпорации Cisco. Для дальнейшего развития требовалась серьезная поддержка: соз-

20

дание программы вебинаров, привлечение авторитетных экспертов и популяризация проекта. Этот круг задач взяла на себя фармацевтическая компания «Сандоз». Она в кратчайшие сроки разработала и запустила образовательный проект, который начался с таких школ, как «Основы клинической микробиологии», «Принципы рационального выбора антимикробных препаратов», «Принципы выбора антимикробных препаратов при инфекции мочевых путей у беременных», «Бессимптомная бактериурия». К сегодняшнему дню список прошедших вебинаров существенно расширен. В це-

Вебинар (от слов «веб» и «семинар») — виртуальный семинар, организованный посредством интернет-технологий. Его глав­ный признак — интерактивность, двусторонняя связь между лекторами и зрителями.

/ / С правка « P r o А нтибиотик »

Что нужно для участия в вебинаре: • компьютер с подключением к интернету, скорость соединения от 32 Кб/с; • браузер Internet Explorer версии 7.0 или выше / Mozilla Firefox версии 2.0 или выше; • установленный в браузере плагин Adobe Flash Player версии 9.0 или выше; • наушники или колонки; • микрофон для общения с лектором.

лом за период с марта 2010 по март 2012 года проведено более 200 вебинаров различного формата. В них приняли участие более 5 000 докторов из 42 городов России. «Для участия в вебинаре медработнику не нужно каких-то особых навыков, достаточно владеть компьютером на уровне начинающего пользователя, — рассказывает профессор Владимир Рафальский, руководитель проекта Medlector.ru. — Важной особенностью являются невысокие требования к скорости интернет-соединения: комфортная работа возможна при скоростях 32 Kб/сек, а общий трафик


М н е н и е сп е ц и а л и с т о в :

Рахиля Хасанова, доцент кафедры госпитальной терапии №2 ПГМА, главный пульмонолог, кандидат медицинских наук, г. Пермь: — Идея принять участие в вебинарах мне и моим коллегам очень понравилась. Во время прямой трансляции мы смогли задать лектору вопросы и получили на них полные ответы. На главной странице сайта всегда можно найти анонс о предстоящих вебинарах, а также посетить архив, что очень удобно! Такой метод подачи информации дает возможность каждому врачу, в любом, даже небольшом населенном пункте получать дополнительные знания по различным областям медицины. Хочется поблагодарить разработчиков за создание www.medlector.ru, а компанию «Сандоз» — за поддержку данного ресурса. Владислав Давыдов, уролог лечебного учреждения «Медицинский

Di-центр», врач высшей категории, г. Саратов: — Спасибо за возможность оперативно повышать профессиональный уровень! Информация, полученная на вебинарах, интересна, структурирована, полностью применима в моей практической деятельности. Очень удобно напрямую общаться с лектором. Вебинары полезны как молодым, так и опытным докторам, поэтому всегда рекомендую их своим коллегам. Серик Исказиев, оториноларинголог Самарской областной клинической больницы имени М.И. Калинина, г. Самара: — Очень интересный замысел. Благодаря вебинарам я получаю новую, актуальную информацию. Особенно мне нравится, что можно задать вопрос ведущему специалисту и сразу же получить на него ответ.

Доля врачей разного профиля среди посетителей Medlector.ru: 31% 21% 21% 21% 17% 16% 16% 15% 12% 8%

2–2,5-часового вебинара обычно не превышает 50 Мб». Между тем в первые же месяцы существования портала выяснилось, что не во всех регионах России врачи имеют доступ к интернету. Чтобы решить эту проблему, компания «Сандоз» летом 2010-го закупила модемы для своих медицинских представителей. А в дополнение к ним — мультимедийные проекторы, чтобы транслировать изображение на экран, что позволяет приглашать на вебинары большие аудитории, например, врачей отделения или даже целого лечебного учреждения.

клинические фармакологи пульмонологи кардиологи педиатры отоларингологи акушеры–гинекологи анестезиологи–реаниматологи урологи хирурги дерматовенерологи

Полезно всем! Как показал прошедший год работы Medlector.ru, формат обу­ чающих мероприятий может быть разным. Чаще всего проводятся отдельные лекции ведущих специалистов России по тем или иным направлениям медицины. Перспективным вариантом является организация школ, которые объединяют от 4 до 6 лекций сходной направленности. К примеру, на портале уже прошли школы по терапии инфекций в стационарах, пульмонологии, акушерству и гинекологии, урологии, в их работе приняли уча-

стие от 140 до 270 врачей. Состоялись и масштабные конференции с привлечением нескольких экспертов и сотен слушателей. В ходе мероприятия лектор может демонстрировать графики, диаграммы, аудио- и видеозаписи, проводить опросы, документировать полученные данные. А слушатели имеют возможность задавать вопросы — устно через встроенную систему IP-телефонии или письменно с помощью чата для обмена сообщениями — и тут же получать ответы.

Время знаний По мнению профессора Владимира Рафальского, вебинары — мощный инновационный инструмент коммуникации, который упрощает и делает максимально интересным общение между врачами, учеными, представителями фарминдустрии. При этом важно, что платить за участие в подобных образовательных мероприятиях не нужно — требуется лишь зарегистрироваться на сайте. На Medlector.ru есть расписание вебинаров, где можно подобрать подходящий семинар по дате, тематике, лектору. А если в назначенное время подключиться не удалось, поможет архив — там доступны для скачивания записи пройденных онлайн-семинаров. Это позволяет неограниченному количеству слушателей в удобное для них время знакомиться с содержанием лекции или конференции. «Вебинары — это уникальная возможность расширить общение врачей с лидерами мнений. Известно, что графики федеральных лекторов крайне напряженные и далеко не всегда есть возможность организовать приезд докладчика в тот или иной регион. А освободить 1,5–2 часа для онлайн-семинара может практически каждый лектор. Особенно с учетом того, что ему не нужно ехать в специально оборудованную студию, а можно легко проводить трансляцию из рабочего кабинета или любого другого места, где есть компьютер, снабженный интернетом и webкамерой», — резюмирует Владимир Рафальский.

21


Клинические разборы

Журнал «ProАнтибиотик» открывает новую рубрику «Клинические разборы», где на основе конкретных примеров будут рассматриваться современные подходы к диагностике, лечению и реабилитации пациентов, страдающих различными заболеваниями, в том числе редкими. Первым, кто поделился с нами своими записями, стал знаменитый педиатр, главный научный сотрудник отделения пульмонологии и аллергологии Института педиатрии Научного центра здоровья детей РАМН профессор Владимир Таточенко. Его примеры посвящены детской пневмонии.

Пневмония у детей:

поучительные наблюдения из практики

1

Клинический пример 1

Рентгенограмма при поступлении пациента в стационар.

22

Коля К., 1 год 3 месяца, поступил 27.09.08 на 5-й день болезни, которая началась с высокой температуры — до 400, кашля, выраженного беспокойства. Вначале ребенок отказывался от еды, а через 2 дня — и от питья. Вызванный на второй день врач констатировал легкий катар, отсутствие хрипов в легких, поставил диагноз ОРВИ и назначил жаропонижающие, которые снижали температуру на несколько часов. Состояние мальчика ухудшалось, и повторно вызванный педиатр направил ребенка уже в стационар. При поступлении: состояние тяжелое, ребенок не ест, не пьет, сонлив. Кашель, обложен язык, ЧСС 130, ЧД 48 в 1 минуту. Дыхание кряхтящее, в легких слева притупление перкуторного звука, ослабление бронхиального дыхания, хрипы не выслушиваются. Левосторонний отит. Кровь: лейкоциты 30 х 109/л, с/я 24,6 х 109/л (82%), п/я 3 х 109/л (10%), СОЭ 45 мм/час. На рентгенограмме от 28.09.08: в левом легком определяется массивное затемнение в среднем и частично в нижнем легочном поле, более плотное медиально, доходящее почти до края легкого (характерно для поражения верхушечного сегмента нижней доли). Диагноз: левосторонняя типичная пневмония, очень тяжелая. Судя по резкой реакции крови — ее этиология очевидно кокковая (пневмококк, стафилококк?), что определило выбор защищенного пенициллина. Назначения: амоксициллин/клавуланат в/в 30 мг/кг веса тела с интервалом 6 часов.


Врач в первый день болезни мог не выявить физикальных признаков пневмонии. Но он должен был на 2–3-й день если �� не осмотреть ребенка снова, то с учетом фебрильной температуры и нарастающей тяжести провести анализ крови и/или рентгенографию.

Через 5 дней после поступления в стационар.

Течение: плотность тени, выраженные изменения гемограммы позволяли предположить наличие клеточного инфильтрата с возможной деструкцией — в такой ситуации быстрого улучшения состояния ожидать не стоило. Через 2 дня лечения на фоне сохраняющейся температуры ребенок стал беспокоен, усилился кашель, стал продуктивным, что давало основание предполагать опорожнение полости деструкции. Действительно, температура упала еще через 2 дня, и на снимке от 3.10 стали видны просветления (буллезный тип рассасывания). Быстрая нормализация картины крови. Внутривенное введение амоксициллина/клавуланата через 5 дней заменили на оральное, которое продолжалось в течение еще 6 дней. На снимке от 08.10 перед выпиской легочные изменения, в том числе буллезные элементы, значительно уменьшились. Динамика процесса позволила снять подозрение в стафилококковой этиологии.

Анализ

Снимок перед выпиской пациента.

Развитие пневмококковой пневмонии очень часто не связано с ОРВИ, так что отсутствие выраженного катара должно настораживать — возможно, имеет место бактериальная инфекция. В пользу этой теории говорят такие общие симптомы, как стойкость температуры (при ОРВИ она редко держится более 2–3 дней на фебрильных цифрах), а также общие нарушения — отказ от еды и питья, выраженное беспокойство. Врач не подсчитала частоту дыхания (более 40 дыханий в 1 минуту у ребенка старше года без обструкции — признак пневмонии), не проперкутировала ребенка и, видимо, сочла отсутствие хрипов гарантией того, что в данном случае не пневмония (на самом деле, более чем у половины детей с типичной пневмонией не наблюдаются хрипы). Врач в первый день болезни мог не выявить физикальных признаков пневмонии. Но он должен был на 2–3-й день если и не осмотреть ребенка снова, то с учетом фебрильной температуры и нарастающей тяжести провести анализ крови и/или рентгенографию. Выбор антибиотика был адекватен, поскольку амоксициллин почти 100% активен в отношении пневмококка, а добавление клавуланата делает его активным в отношении внебольничного стафилококка (а также гемофильной палочки, вероятность которой была минимальной).

23


КЛИНИЧЕСКИЕ РАЗБОРЫ

2

Клинический пример 2

Рентгенограмма при поступлении пациента в стационар.

Настя К., 4,5 года, поступила 26.05.08 на 4-й день болезни, которая началась остро, с подъема температуры до 39,50, кашля, озноба. Осмотревший ребенка педиатр назначил амоксициллин/клавуланат в дозе 25 мг/кг в 3 приема внутрь. Два дня лечения не дали эффекта, ребенок перестал есть, температура держалась на высоких цифрах. При поступлении врач отметил: девочка токсичная, не ест, негативна, беспокойна. Наблюдался навязчивый кашель без мокроты, покраснение правой щеки, не было катаральных явлений. При обследовании выявлено четкое укорочение перкуторного звука справа сверху, некоторое ослабление дыхания в этом месте, хрипов не было. Анализ крови подтвердил впечатление о тяжелом бактериальном заболевании: лейкоциты 31,6 х 109/л, нейтрофилы 27,2 х 109/л (86%), п/я 29%, СОЭ 36 мм/час, СРБ 60 мг/л, ПКТ 10 мг/л. Клинический диагноз пневмонии был подтвержден рентгенологически: гомогенное затемнение верхней доли правого легкого с четкой нижней границей. С учетом клиники и рентгеновской картины можно было говорить о крупозной пневмонии. Она вызывается пневмококком, который в России, как правило, чувствителен к амоксициллину. Однако применение амоксициллина/клавуланата не дало эффекта, таким образом, перед врачом встала проблема выбора лекарственного средства — целесообразности назначения препаратов 2-го ряда, в том числе действующих на устойчивую грамотрицательную флору. Сбор дополнительного анамнеза выявил, что девочка посещает детский сад, что могло привести к инфицированию пневмококком со сниженной чувствительностью к пенициллинам. Принимая во внимание данный факт, а также то, что устойчивость пневмококков не связана с выработкой β-лактамазы и на нее не влияет добавление клавуланата, девочке назначили амоксициллин внутрь в дозе 50 мг/кг. Это привело к падению температуры до низких цифр к концу дня, быстрому улучшению состояния и аппетита, на 3-й день был короткий период, когда над местом поражения прослушивались влажные хрипы. Никаких других препаратов ребенку не назначали, длительность терапии — 5 дней. Контроль через 2 недели выявил полное клиническое выздоровление, на рентгенограмме — рассасывание пневмонической тени.

Состояние пациента после окончания лечения.

24

Врач не принял во внимание риск инфицирования пневмококком со сниженной чувствительностью к антибиотикам.

Анализ Лечащий врач не совершил ошибки, так как лечил в соответствии с рекомендациями Союза педиатров и дозу выбирал с учетом тяжести заболевания. Однако он не учел, что ребенок посещал детский сад, то есть не принял во внимание риск инфицирования пневмококком со сниженной чувствительностью к антибиотикам. Пенициллины — наименее токсичные и недорогие препараты: применение минимальных доз, эффективных при лечении детей, инфицированных чувствительной флорой, зачастую не дает должного эффекта при терапии других больных.


Данные изучения чувствительности пневмококков в России показали, что около 10% штаммов (а у организованных детей больше) устойчивы к азитромицину и 14-членным макролидам (эритромицину, кларитромицину, рокситромицину).

3

Клинический пример 3

Рентгенограмма при поступлении пациента в стационар.

Варя Н., 6 лет, заболела в детском саду: температура поднялась до 39,50, появился озноб, кашель, боли при дыхании, девочка отказывалась есть. На 3-й день болезни ввиду ухудшающегося состояния врач назначил азитромицин в дозе 5 мг/кг/сут (в 1-й день — 10 мг/кг/сут). В течение 3 дней лечения температура не нормализовалась, аппетит отсутствовал, сохранялся кашель. Девочка поступила в стационар на 5-й день болезни с фебрильной температурой (38,50), нерезкими катаральными явлениями, одышкой (ЧД 34 в 1 минуту), тахикардией (ЧСС 125 в 1 минуту). При осмотре слева, больше в задне-нижних отделах притупление перкуторного звука, ослабление дыхания, хрипов нет. Кровь: лейкоциты 9,5 х 109/л, нейтрофилы 6,2 х109/л (52%), п/я 1,25 х 109/л (13%), СОЭ 10 мм/час. На снимках — гомогенное плотное затемнение практически всей нижней доли слева. Диагноз: типичная (пневмококковая?) пневмония. Больной был назначен амоксициллин/клавуланат в дозе 1000 мг в сутки в 3 приема (форма с дозировочной пипеткой). Нормализация температуры через 18 часов, быстрое улучшение самочувствия, аппетита. Через 7 дней на снимках — тень пневмонической инфильтрации существенно рассосалась.

Анализ

Состояние пациента после окончания лечения.

Макролиды активны в отношении кокков, в том числе и пневмококков, азитромицин, к тому же, действует и на внутриклеточных возбудителей, Так что его назначение ребенку 6 лет с пневмонией, казалось бы, оправдано действием на этих возбудителей пневмонии. Однако данные изучения чувствительности пневмококков в России показали, что около 10% штаммов (а у организованных детей больше) устойчивы к азитромицину и 14-членным макролидам (эритромицину, кларитромицину, рокситромицину). Устойчивость пневмококков к 16-членным макролидам встречается вдвое реже. Учитывая эту информацию, назначение макролидов при пневмококковой пневмонии оправдано лишь у детей с аллергией к лактамам, при этом предпочтительны 16-членные препараты — джозамицин, мидекамицин. Препараты выбора при пневмонии — амоксициллин и ко-амоксиклав. В приведенном примере очевидно имела место устойчивость возбудителя (скорее всего пневмококка) к азитромицину. То, что при поступлении температура была не столь высокой, как в начале болезни, а также не были выражены изменения со стороны крови, может быть связано с частичным эффектом азитромицина.

25


26


Текст: Инна Пальшина Фото: Денис Куренков

Один день с ПЕДИАТРОМ

«Врачи не отключают телефон» «Невозможно работать врачом и не любить детей — причем всех без исключения, настоящих, капризных, колючих, а не собирательный образ кудрявого ангелочка», — убеждена иркутский доктор Светлана Владимировна Ильина. Миниатюрная, ясноглазая, женственно-мягкая, в то же время она производит впечатление очень волевого человека. Мы провели один день с ней, профессором кафедры детских инфекционных болезней Иркутского государственного медицинского университета, чтобы увидеть и почувствовать, как проходят будни педиатра.

9:00. Официальное начало рабочего дня. Неофициальное — на час раньше. Время с 8 до 9 часов утра Светлана Владимировна отводит для «несрочных консультаций». Это значит, что она едет на работу на своей маленькой машинке (Иркутская городская инфекционная больница, где расположена кафедра, находится далеко, в самом конце города) и параллельно отвечает по телефону на вопросы родителей пациентов. В среднем в день — больше двадцати звонков. — Врачи не отключают телефоны, по крайней мере, ни я, ни мой муж этого не делаем (супруг нашей героини — хирург). Я всегда оставляю родителям маленьких пациентов номер своего

сотового, когда есть такая необходимость. Вот только почему-то они считают, что лучше звонить вечером, после рабочего дня. Я прошу, если время терпит, задавать все вопросы утром, чтобы можно было отвечать «на свежую голову», — с улыбкой делится размышлениями доктор медицинских наук. С утра у Светланы Владимировны занятия со студентами. На этот раз к ней пришли шестикурсники: с ними доктор готовится к олимпиаде, которая пройдет среди студентов научных педиатрических кружков. Такие соревнования сегодня стали восстанавливать после многолетнего перерыва, что очень радует доктора. Она говорит, что

27


Один день с педиатром

Светлана Ильина и будущие педиатры.

К выбору препаратов Светлана Владимировна подходит с позиций доказательной медицины.

28

Специалисты кафедры детских инфекционных болезней ИГМУ помогли вернуть здоровье тысячам сибирских ребятишек.

к шестому курсу не проблема заставить будущих медиков учиться. Проблема — научить их мыслить широко. — Есть те, кто учится «от сих до сих», а заглянуть дальше не считает нужным. Это страшно для будущего доктора — не интересоваться. Я стараюсь давать студентам как можно больше источников, причем на разных языках, чтобы они могли посмотреть на предмет с разных ракурсов. Сама Светлана Ильина медицинским университетом грезила

с 14 лет, хотя родители-геодезисты были категорически против. — Первый вступительный экзамен — физику я сдала на тройку (все оставшиеся — на «пять». — Прим. ред.), и мама уже надеялась, что я не пройду конкурс. Тогда по дороге с экзамена я демонстративно вышла из трамвая, чтобы зайти в детскую больницу и спросить, не нужны ли им санитары. Мама сдалась. Наша героиня и сегодня продолжает заниматься самообразованием: изучает английский

на курсах от университета, итальянский самостоятельно, успевает брать персональные уроки языка. В конце марта она одной из первых отправилась для обмена опытом в Индию: Иркутский государственный медицинский университет начал сотрудничество с медицинским институтом индийского штата Керала. Кроме того, летом доктор готовится выступить на Международном конгрессе по инфекционным заболеваниям, который в этом году пройдет в Бангкоке.


Есть те, кто учится «от сих до сих», а заглянуть дальше не считает нужным. Это страшно для будущего доктора — не интересоваться. 13:30. Здание кафедры детских инфекционных болезней соединяется со стационаром больницы узкими коридорами. На каждом этаже — отдельные боксы для больных с определенными заболеваниями, из одного в другой ходить в гости запрещено. Кафедра в этом году отметит 25-летний юбилей, Светлана Владимировна — двадцатилетие работы здесь. Вокруг чисто, но совсем просто: старенький лифт, советская мебель. Мы идем к двухлетнему Артему — у мальчика подозрение на

дифтерию. Светлана Ильина — врач-консультант, через нее проходят самые сложные пациенты: зачастую за день доктор принимает 10–15 ребятишек. Зайдя в палату к Артему, доктор сначала долго и внимательно разговаривает с его мамой, осматривает ребенка, читает историю болезни и садится делать запись о консультации. В это время через витражные стекла из соседней палаты выглядывают дети — мальчик лет двух и девочка лет пяти. Светлана Владимировна с улыбкой смотрит

на них, параллельно рассказывая о ситуации в регионе. — Самые распространенные детские инфекции в области примерно такие же, как и по всей стране: пневмонии и ОРЗ, ветряная оспа, скарлатина. Из «специфически сибирских» — клещевой энцефалит и боррелиоз. Впрочем, бывают и необычные случаи. Так, в конце декабря 2011 года ко мне на прием привезли ребенка с выраженным отеком ноги и кольцевидной эритемой. Обычно таковы симптомы боррелиоза, переносчиком которого является клещ, но откуда ему взяться в Сибири зимой? Выяснилось, что недавно мальчик вернулся из тропических стран. Фото пораженной конечности отправили в клиники Бангкока и Сингапура, позвонили в московский институт тропической медици-

29


Один день с педиатром

Главную цель, которую ставит перед собой Светлана Ильина как преподаватель, научить студентов делать правильный выбор, доходить до сути. С экспертами кафедры детских инфекционных болезней ИГМУ.

ны. В считанные дни была проведена масса исследований, лаборанту пришлось выезжать на ночные анализы. Меньше чем через неделю подтвердили диагноз болезни Лайма. Однако осталось загадкой, где и когда произошло заражение ребенка. Ведь в тропических странах это заболевание не встречается. Провели лечение, и спустя месяц наш за-

ся, — отмечает доктор. — И при желании написать неверный диагноз можно так, что комар носа не подточит. Но какой толк будет от этого? Наша главная задача все-таки — дойти до сути, сделать правильный выбор, ведь на кону жизнь и здоровье детей. Радует, что в случае с Артемом мы тот самый верный выбор сделали — ситуация проясняется. Ребенку

И при желании написать неверный диагноз можно так, что комар носа не подточит. Но какой толк будет от этого? Наша главная задача все-таки — дойти до сути.

30

гадочный пациент был здоров. Диагноз сегодняшнего пациента — Артема — вызывает сомнение: по словам доктора, есть подозрение как на дифтерию (в последний раз вспышка этого заболевания была в Иркутской области пятнадцать лет назад и унесла 50 детских жизней), так и на инфекционный мононуклеоз. Не исключена и смешанная инфекция, когда оба диагноза могут оказаться верными. — Как известно, «студенческие случаи», когда болезнь проявляется так, как указано в учебнике, в жизни почти не встречают-

не стали вводить сыворотку — тяжелый для организма препарат, тем не менее, состояние ребенка улучшилось. Теперь ждем окончательных результатов анализов. Не менее ответственный процесс — подбор правильных препаратов. Здесь доктор подходит с позиций доказательной медицины — исходя из того, какие клинические исследования проводились и как показало себя средство. Одни из самых надежных в этом отношении — препараты компании «Сандоз», считает Светлана Ильина. — В своей врачебной практике я использую их уже много лет

и с уверенностью назначаю маленьким пациентам, например, Амоксиклав® и АЦЦ®. Доказали свою эффективность и безопасность Иммунал®, Бронхо-мунал®, Ацикловир®, которые, исходя из личного опыта, я спокойно рекомендую всем коллегам. 16:00. Официальный рабочий день закончен. Обычно в это время прием пациентов еще идет вовсю, но сегодня выдался на редкость спокойный день. Доктор забирает домой заготовки лекций и выступлений на конференциях и отправляется к друзьям или знакомым. Всегда находится немало адресатов, у которых приболели дети или внуки. В итоге раньше половины девятого добраться до дома нашей героине удается редко. — Однажды моя знакомая сказала: ну не езди ты на эти «дружеские вызовы» — всегда можно найти повод не поехать, лучше попей чаю. На что я ей ответила: «Ну давай, когда твой ребенок заболеет, я не пойду к нему, а останусь чай пить — как ты на это посмотришь?» — улыбается Светлана Ильина и еще раз повторяет фразу, лаконично отражающую ее подлинное отношение к профессии, пациентам и жизни: — Врачи не отключают телефоны.


РЕКЛАМА


РЕКЛАМА *Good Manufacturing Practices – Надлежащая производственная практика RU1202024542


«ProАнтибиотик» (лето 2012)