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TERAPIA DOLORE LOMBO-SACRALE ricevuto il 19-10-2011 revisionato il 13-02-2012

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TMT NEL TRATTAMENTO DEL DOLORE Dr. Mario Turani

Direttore Sanitario Poliambulatorio Gemini, Bergamo Responsabile della Divisione Riprogrammazione Posturale e Riabilitazione Sportiva

Dr. Mario Fusco

U.O. Chirurgia della Colonna, Cliniche Gavazzeni, Bergamo

Dr.ssa Alessandra Vangeri, Dr. Simone Turani

Gemini Laboratory, Divisione Ricerca e Sviluppo, Bergamo

ABSTRACT

Introduzione - La lombalgia acuta e cronica, la lombocruralgia e la lombosciatalgia, associate o meno a sintomi neurologici, sono sindromi dolorose associate comunemente alle patologie degenerative del rachide lombo-sacrale. Tali manifestazioni cliniche hanno una elevata prevalenza nella popolazione, sono di difficile e non sempre condivisa gestione terapeutica e sono responsabili di un crescente impatto socio-economico. Non vi è univocità di trattamento, anche nelle forme che riconoscono una etiologia specifica, ma vi è unanime consenso nel considerare chirurgici i casi che non rispondono al trattamento conservativo farmacologico, fisico e riabilitativo. Obiettivo - Proporre una nuova terapia basata sull’utilizzo di campi magnetici statici, descritta dagli Autori come Technical Magnets Therapy (TMT), nel trattamento delle sindromi dolorose specifiche e aspecifiche del rachide lombo-sacrale. Metodo di studio - Da novembre 2009 a giugno 2010 sono stati sottoposti a TMT 126 pazienti di età compresa tra 19 e 85 anni, affetti da lombalgia, lombosciatalgia, lombocruralgia per patologie degenerative del rachide lombo-sacrale. Il follow-up medio è stato di 7 mesi (da un minimo di 3 a un massimo di 11 mesi). Dei 126 pazienti arruolati, 29 sono andati persi al follow-up. L’intensità della sintomatologia dolorosa iniziale è stata valutata mediante l’utilizzo della scala visuale analogica del dolore (VAS) e il risultato della TMT durante le fasi successive della terapia è stato indagato mediante il decremento percentuale della VAS rispetto ai valori iniziali: è stato considerato un ottimo risultato terapeutico un decremento della VAS superiore al 75% rispetto ai valori iniziali; un buon risultato un decremento della VAS dal 50 al 75%; un risultato mediocre un decremento della VAS dal 25 al 50%; e un risultato scarso un decremento della VAS inferiore al 25%. Sono stati considerati come risultato clinico soddisfacente i pazienti con decremento della VAS di almeno il 50% (risultato ottimo e buono). Non sono stati considerati comunque risultati clinicamente soddisfacenti quelli in cui al termine del trattamento si è osservata una VAS ≥ 4. Risultati - Novantasette pazienti hanno completato il periodo minimo di osservazione di tre mesi: 50 femmine e 47 maschi. Dopo la TMT si è osservata nelle femmine una riduzione dei valori medi della VAS del 73,22% e nei maschi del 73,47% rispetto ai valori iniziali. Un risultato soddisfacente (ottimo + buono, con VAS ridotta almeno del 50%) si è osservato nell’88% delle femmine e nell’85,10% dei maschi. L’82% delle femmine e l’87,23% dei maschi hanno riportato un soddisfacente risultato terapeutico con VAS ≤ 3. Conclusioni - La TMT è una nuova procedura terapeutica che si è dimostrata efficace nell’alleviare in maniera significativa la sintomatologia dolorosa correlata alle patologie degenerative del rachide lombo-sacrale.

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È una metodica confortevole per il paziente e priva di effetti collaterali e controindicazioni generiche. Per tali caratteristiche il suo utilizzo viene proposto come valida alternativa o complemento alla terapia farmacologica in pazienti che per età, condizioni fisiche e comorbidità non sono candidati alla terapia con FANS e oppioidi deboli.

Parole chiave: lombalgia - dolore radicolare lombo-sacrale - linee guida cliniche - evidence based medicine - campi magnetici INTRODUZIONE Le patologie degenerative del rachide lombosacrale sono diverse forme anatomo/cliniche che hanno in comune un più o meno precoce e a volte “patologico” invecchiamento delle strutture disco/ cartilaginee, ossee, legamentose, muscolari del tratto lombare della colonna vertebrale tale da provocare un “disordine strutturale”. Il sintomo caratterizzante è il dolore, localizzato al rachide lombo-sacrale, come la lombalgia, o irradiato agli arti inferiori, sotto forma di sindromi radicolari come la lombocruralgia e lombosciatalgia. In assenza di irradiazione radicolare il mal di schiena è legato a patologie discali in circa il 40% dei casi, a stress delle faccette articolari nel 1530%, a problematiche dell’articolazione sacro-iliaca nel 15% e ad altre cause nel 15%1-3. La lombalgia tende a cronicizzare nel 15%-30% dei casi. I fattori di rischio più importanti sono il sesso maschile, il sovrappeso, il fumo, lo stato ansioso-depressivo, il lavoro pesante, l’esposizione a vibrazioni e prolungate posizioni obbligate del rachide lombo-sacrale4. Le sindromi radicolari degli arti inferiori (lombocruralgia e lombosciatalgia), associate o meno a sintomi neurologici sensitivi o motori, hanno una prevalenza tra il 9,9% e il 25%5 e sono la causa più frequente di dolore neuropatico6,7. In pazienti al di sotto dei 50 anni la causa più frequente di lombosciatalgia o lombocruralgia è un’ernia discale, mentre sopra i 50 anni prevalgono altre modificazioni degenerative del rachide lombo-sacrale come la discopatia degenerativa, la sindrome delle faccette articolari, la stenosi del canale lombare8. Il decorso naturale del dolore radicolare da patologia degenerativa discale è favorevole dal 60 all’80% dei pazienti in 6-12 settimane9,10. L’outcome a lungo termine è 3.3 volte più sfavorevole nelle donne rispetto agli uomini11. La lombalgia associata o meno a sintomi radicolari è una delle cinque cause più frequenti di visita medica e la sua gestione clinica coinvolge figure specialistiche quali neurologi, fisiatri e fisioterapisti, reumatologi, neurochirurghi, ortopedici, odontostomatologi, posturologi, osteopati, naturopati, psicologi. La diversità del back-ground educazionale e delle

finalità terapeutiche specifiche delle molteplici figure sanitarie e parasanitarie coinvolte, rende ragione dell’ampia eterogeneità delle metodiche terapeutiche, non sempre ben validate e non concordemente accettate4,12-17. Vi è invece consenso unanime nel riservare il trattamento chirurgico ai casi che non rispondono a periodi di tre o sei mesi di terapia conservativa, eccetto che nei casi in cui esistano i cosiddetti “red flags” cioè cause specifiche tumorali, infettive, vascolari, fratture vertebrali o importanti deficit neurologici motori, sensitivi o sfinterici18-21. LA TERAPIA La Technical Magnets Therapy (Terapia con la Tecnica dei Magneti) è una terapia non farmacologica che viene utilizzata da tempo dagli Autori e in questo lavoro per la prima volta proposta come innovativo trattamento in ambito di Riprogrammazione Posturale. La TMT utilizza Campi Magnetici Statici al fine di ottenere un effetto terapeutico. Gli effetti biologici a livello macro- e microscopico sono stati oggetto di profondi studi e considerazioni da parte degli Autori prima dell’applicazione clinica sul paziente25. Nell’ambito degli interventi di Riprogrammazione Posturale, è stata applicata con particolare interesse al trattamento del dolore nella patologia degenerativa del rachide lombo-sacrale. L’azione terapeutica viene fondamentalmente ascritta ai seguenti due effetti: 1) Effetto meccanico: il campo magnetico genera sistemi di forze attrattivo/repulsive capaci di intervenire secondo una logica prestabilita e codificata sulla postura e sull’equilibrio del paziente. Tale intervento, seppur applicato al singolo distretto corporeo (nello specifico il rachide lombo-sacrale) rientra nell’obiettivo finale olistico della TMT che risulta essere la Riprogrammazione Posturale e gli effetti si ripercuotono quindi sulla globalità dell’organismo. 2) Effetto quantistico: i campi magnetici esplicano sulle strutture biologiche una azione di riorganizzazione e ottimizzazione a livello tessutale, cellulare, atomico e sub-atomico. Gli effetti meccanico e quantistico risultano fra loro inscindibili, in quanto manifestazione e risultato dell’esistenza stessa del campo magnetico. Tuttavia

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è possibile gestire la prevalenza dell’uno o dell’altro effetto, nell’ambito della terapia applicata al singolo paziente, in funzione delle strutture coinvolte dalla patologia e dello scopo richiesto. Questo come conseguenza del protocollo di codifica, delle intensità e polarità di campo utilizzate e della esperienza clinica acquisita dagli Autori. Questa terapia utilizza sensori al neodimio, elementi chiave della terapia, che si presentano sotto forma di placche circolari del diametro di 30 e 40 mm e vengono applicati sulla pelle con l’ausilio di un cerotto. Occorre subito precisare che la TMT nulla ha a che vedere con la magnetoterapia classica (intesa come terapia che utilizza campi magnetici mediante apparecchiature medicali), perlomeno nei suoi principi fondamentali. La magnetoterapia convenzionale utilizza campi elettromagnetici, attraverso terminali di apparecchiature medicali, con un effetto sostanzialmente antinfiammatorio. La TMT utilizza invece campi magnetici statici, sia diretti che contrapposti, in modo da creare oltre all’effetto squisitamente antinfiammatorio, forze uniche e nuove che oggettivamente, a seconda della singolarità creata dalla contrapposizione polare, realizzano risultanti di forze attrattive o espansive. In buona sostanza, nella pratica clinica, allontanano o avvicinano le varie componenti ossee, articolari o muscolari sulle quali i sensori vengono posizionati. La terapia in oggetto si propone come una terapia eziologica e non solo sintomatica.

F:68

M:58

D.D.

E.D.

Età

Sintomatologia

19-87 (53,23)

lombalgia

25

dorso-lombalgia

3

lombocruralgia

4

lombosciatalgia

36

lombalgia

20

dorso-lombalgia

0

lombocruralgia

5

lomboscitalgia

33

24-85 (51,86)

Tab. 1 - 126 pazienti trattati mediante MT-Therapy.

o lombosciatalgia (40 femmine e 38 maschi). Nessun paziente affetto da radiculopatia lombare manifestava sintomi neurologici deficitari sensitivi, motori o sfinterici (tabella 1). Per ciò che concerne le cause della sintomatologia dolorosa, in 21 pazienti era presente una artropatia lombare aspecifica, 67 pazienti presentavano una discopatia degenerativa a 1 o più livelli, 10 pazienti erano affetti da ernia discale lombare, 7 da failed back surgesy syndrome (FBSS), 5 da scoliosi degenerativa, 10 da stenosi del canale lombare, 3 da spondilolistesi degenerativa o congenita e 3 da frattura vertebrale porotica (tabella 2). L’intensità della sintomatologia dolorosa è stata valutata mediante l’utilizzo della scala visuale analogica del dolore (VAS). La TMT è stata somministrata seguendo il protocollo precedentemente descritto e i pazienti sono stati controllati a distanza di 15, 30 e 90 giorni dall’applicazione dei magneti per verificarne la VAS. Il risultato è stato valutato sia in senso numerico assoluto che sul piano puramente clinico. In senso numerico assoluto è stato tenuto in considerazione il decremento percentuale della VAS alle successive valutazioni rispetto ai valori rilevati alla prima osservazione: è stato considerato un ottimo risultato terapeutico il decremento della VAS superiore al 75% rispetto ai valori iniziali, un risultato

MATERIALI E METODI Da novembre 2009 a giugno 2010 sono stati sottoposti a TMT 126 pazienti: 68 femmine di età compresa tra 19 e 87 anni (età media 53,23 anni) e 58 maschi di età compresa tra i 24 e 85 anni (età media 51,86 anni). Il follow-up medio è stato di 7 mesi (da un minimo di 3 a un massimo di 11 mesi). I pazienti affetti da lombalgia o dorso-lombalgia erano 48 (28 femmine e 20 maschi) mentre 88 erano affetti da lombocruralgia A.L.

MCO

F.B.S.S.

S.

S.C.

Sp.

F.P.

F

14

37

5

1

5

4

1

1

M

7

30

5

6

0

6

2

2

Tab. 2 - Cause della sintomatologia lombo-sacrale. Legenda: M maschi; F femmine; A.L. artropatia lombare; D.D. discopatia degenerativa; E.D. ernia discale lombare; F.B.S.S. failed back surgery syndrome; S. scoliosi lombare degenerativa; S.C. stenosi del canale lombare; Sp spondilolistesi; F.P. frattura porotica lombare

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buono il decremento della VAS dal 50% al 75%, un risultato mediocre il decremento della VAS dal 25% al 50% e un risultato scarso un decremento della VAS inferiore al 25%. Sono stati considerati come risultato soddisfacente i pazienti con decremento della VAS di almeno il 50% (risultato ottimo e buono). Sul piano puramente clinico è stato invece valutato il miglioramento in senso assoluto della sintomatologia dolorosa del paziente, indipendentemente dalla VAS iniziale: non sono stati cioè inclusi nei risultati clinici soddisfacenti decrementi della VAS ≥ 75% (risultato ottimo) o tra il 75% e il 50% (risultato buono) in pazienti che, al termine della TMT, a causa di elevati valori iniziali di VAS, conservavano comunque una significativa sintomatologia dolorosa, arbitrariamente ritenuta come VAS ≥ 4. RISULTATI Hanno completato il periodo minimo di osservazione di tre mesi 97 pazienti: 50 femmine e 47 maschi. Sono andati persi al follow-up 29 pazienti. Da un valore medio della VAS di 7,02 per le femmine si è scesi a un valore di 2,87 dopo 15 gg; 2,06 dopo 30 gg; 1,88 dopo 90 gg. Per i maschi il valore medio della VAS iniziale è risultato essere 6,82 e si è pervenuti a una VAS media di 2,82 a 15 gg; 2,19 a 30 gg; 1,81 a 90 gg (tabella 3). Dopo 90 giorni di TMT si è osservata nelle femmine una riduzione dei valori medi della VAS del 73,22% e nei maschi del 73,47% rispetto ai valori iniziali. In particolare nelle femmine si è osservato al termine del T0

T15

T30

T90

F: 50

7,02

2,87

2,06

1,88

M: 47

6,82

2,82

2,19

1,81

Tab. 3 - Valore medio della VAS dopo TM-Therapy. Legenda: T0 prima osservazione; T15 osservazione a 15 gg; T30 osservazione a 30gg; T90 osservazione a 90gg dall’inizio TMT Ottimo

Buono

Mediocre

periodo di osservazione un risultato ottimo nel 70% dei casi, buono nel 18%, mediocre nel 12% e scarso in nessun caso. Nei maschi il risultato è stato ottimo nel 76,59% dei casi, buono nell’8,51 dei casi, mediocre in nessun caso e scarso nel 14, 9% (tabella 4). Un risultato ottimo + buono con VAS ridotta almeno del 50% si è osservato nell’88% delle femmine (44 pazienti) e nell’85,10% dei maschi (40 pazienti). Considerando invece unicamente i pazienti che al termine della terapia hanno raggiunto un valore di VAS ≤ 3, si è ottenuto un soddisfacente risultato terapeutico nell’86,6% dei casi (84 pazienti), in particolare nell’82% delle femmine e l’87,23% dei maschi. Hanno conservato una VAS ≥ 4 al termine della terapia 13 pazienti (13,4% dei casi) (tabella 5). Dei 29 pazienti persi al follow-up (18 femmine e 11 maschi), 12 hanno preferito abbandonare la TMT perché non hanno riportato beneficio immediato, 10 si sono ritirati in seguito al miglioramento della sintomatologia dolorosa e hanno lasciato il gruppo di studio, 6 erano not compliant nei confronti delle poche semplici regole della TMT e 1 paziente era intollerante al cerotto. DISCUSSIONE Il sintomo più comune delle patologie degenerative del rachide lombo-sacrale è il dolore, a cui possono

F:6

M:7

Patologie

T0

T15

T30

T90

E.D.

8

6

3

5

D.D.

8

8

5

5

D.D.

8

5

5

6

D.D.

7

3

1

4

D.D.

9

2

1

5

FBSS.

5

3

3

4

D.D.

8

3

2

8

S.C.

2

1

1

2

E.D.

1

1

1

5

Scarso

E.D.

7

3

5

6

F: 50

35-70%

9-18%

6-12%

0-0%

FBSS.

8

8

8

8

M: 47

36-76,59%

4-8,51%

0-0%

7-14,90%

S.C.

7

5

7

7

97

71-73,20%

13-13,40%

6-6,19%

7-7,21%

S.C.

4

3

1

4

Tab. 4 - Risultati al termine della TM-Therapy. Legenda: ottimo risultato: decremento della VAS superiore al 75% rispetto ai valori iniziali; bun risultato: decremento della VAS dal 50% al 75%; mediocre risultato: decremento della VAS dal 25% al 50%; scarso risultato: decremento della VAS inferiore al 25%.

Tab. 5 - Risultato clinico non soddisfacente (VAS ≥ 3). Legenda: T0: prima osservazione; T15: osservazione a 15 gg; T30: osservazione a 30 gg; T90 osservazione a 90 gg dall’inizio della TMT. E.D. ernia discale lombare; D.D. discopatia degenerativa; FBSS failed back surgery syndrome; S.C. stenosi del canale lombare.

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associarsi altre manifestazioni locali, quali vari gradi di contrattura muscolare, sintomi neurologici motori, sensitivi o sfinterici nelle forme più gravi e numerose manifestazioni generalizzate, quali atteggiamenti posturali antalgici, modificazioni dell’assetto bioumorale fino a forme psico-patologiche più complesse. Dalla letteratura esaminata e dall’esame delle recenti linee guida di lingua anglosassone, emergono, in fase acuta (dolore di durata ≤ 12 settimane), delle raccomandazioni di massima da somministrare al paziente: innanzitutto rimanere attivo23,24; utilizzare il paracetamolo o i farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS), che sono un rimedio sintomatico efficace, anche se sono possibili seri effetti collaterali,specialmente negli anziani, motivo per cui il paracetamolo, per i minori effetti collaterali rispetto ai FANS, è da considerare farmaco di 1a scelta; i miorilassanti possono apportare un effetto addizionale rispetto ai FANS mentre la terapia steroidea non è consigliata23,26,27; non sono raccomandati il riposo a letto e gli esercizi di ginnastica vertebrale, i supporti lombari, la back school, trazioni, agopuntura, massaggi, ultrasuoni, diatermia a onde corte. Nelle forme subacute il ruolo degli oppioidi deboli (tramadolo, ossicodone) e forti (fentanile) è ancora controverso7,28; gli antidepressivi triciclici (amitriptilina) e gli anticonvulsivanti (gabapentin, pregabalin) si sono dimostrati efficaci nelle forme di dolore neuropatico7,29-31. Nel dolore lombare cronico è fondamentale educare il paziente circa la natura e la prognosi del dolore, consigliando sempre di rimanere attivi; FANS, oppioidi deboli, ginnastica vertebrale e back-school sono indicati come trattamenti di I livello. Come secondo approccio terapeutico sono indicati la terapia comportamentale, la riabilitazione multidisciplinare, steroidi, oppioidi forti, antidepressivi triciclici e anticonvulsivanti25. In pazienti con dolore cronico da sindrome radicolare in assenza di “red flags” che impongano il trattamento chirurgico, si sono dimostrati efficaci la somministrazione interlaminare o transforaminale di corticosteroidi per breve durata32-34; ha invece perso interesse l’applicazione di radiofrequenze pulsate a livello del ganglio dorsale42; forniscono alterni risultati e a breve termine, con percentuali di complicanze intorno al 20%, l’adesiolisi e l’epiduroscopia36-40. La neuromodulazione midollare è l’ultima possibilità

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di trattamento nella FBSS, seppur con risultati eterogenei41,42. La TMT è stata utilizzata sia nelle forme dolorose acute che croniche, con o senza irradiazione radicolare, nelle femmine e nei maschi. Si è ottenuto un incoraggiante risultato terapeutico in tutti i casi con significativa riduzione della VAS rispetto ai valori iniziali e risultato terapeutico efficace (VAS ≤ 3) in più dell’80% dei casi, senza significativa distinzione di forma clinica o di sesso. L’effetto terapeutico più significativo dal punto di vista della riduzione della sintomatologia dolorosa si è osservato nei primi 15 giorni di trattamento. Pur considerando che molte forme dolorose avrebbero potuto regredire spontaneamente, sicuramente la TMT si è proposta come un valido complemento nel lenire la disabilità legata al dolore, senza dover utilizzare FANS o altri analgesici, con verosimilmente netta riduzione delle complicanze legate all’utilizzo di FANS, steroidi o oppioidi soprattutto in pazienti anziani con comorbidità (scoagulati, diabetici, affetti da gastropatia, nefro- o epatopatici). La rimozione del magnete comporta l’immediata terminazione dell’effetto terapeutico, senza scomode o indesiderate “code” di terapia. Da subito si può quindi intraprendere una terapia antalgica alternativa in caso di insuccesso. La TMT, non utilizzando campi elettromagnetici e non variando quindi la carica elettrica delle molecole dell’organismo, è completamente innocua e priva di effetti collaterali. Dall’Associazione non governativa ICNIRP (Commissione Internazionale sulla Protezione dalle Radiazioni Non Ionizzanti) nascono le indicazioni per definire le linee guida in ambito di sicurezza attualmente suggerite dalla OMS (Organizzazione Mondiale Sanità)43-48. In pratica l’ICNIRP definisce nell’ultimo lavoro del 2009 un limite cautelativo di 4000 G (0,4 T) da non superare nel caso di esposizione indiscriminata al pubblico. Come si vede nel caso di applicazioni medicali, il limite sale fino a 80000 G (8 T) ossia ai valori tipici di alcune apparecchiature NMR. Lo studio effettuato da ICNIRP su campi magnetici statici non ha individuato casi di danno permanente su esseri umani, almeno fino a valori di campo magnetico attualmente riproducibili (30-40 Tesla), esistono comunque dei possibili effetti come fosgeni, allucinazioni, vertigini o nausea che nascono quando ci si muove attraverso un campo magnetico

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di elevata intensità (> 8 Tesla). La causa di questi effetti è in sostanza legata alla nascita di un campo elettromagnetico che genera piccole differenze di potenziale all’interno delle cellule nervose capaci di alterare talvolta la percezione, in questo caso però non si parla mai di danno permanente, infatti l’effetto scompare quando si esce dal campo o si resta fermi. Nel caso dei magneti utilizzati nella TMT i valori di campo magnetico sono ben inferiori sia ai valori professionali che a quelli pubblici e comunque anche la possibile generazione di un campo magnetico derivata dal movimento relativo di due articolazioni non porterebbe mai, considerata la ridotta velocità del movimento, a effetti simili a quelli visti sopra descritti. CONCLUSIONI La TMT è una innovativa procedura terapeutica che si è mostrata particolarmente efficace nel ridurre in maniera significativa la sintomatologia dolorosa, potendo lavorare anche meccanicamente in ambito di riprogrammazione posturale, ove necessario. È inoltre una metodica confortevole per il paziente e priva di effetti collaterali e controindicazioni generiche (salvo quelle specifiche quali pace-maker, gravidanza e la presenza di corpi magneto-sensibili all’interno dell’organismo). La nostra evidenza clinica ci porta a considerare la TMT come una valida alternativa terapeutica nei pazienti affetti da sindromi dolorose da patologia degenerativa del tratto lombo-sacrale non suscettibili, almeno in prima istanza, a trattamento chirurgico, o in pazienti che per età, condizioni fisiche e comorbidità non sono candidati alla terapia con FANS e oppioidi deboli. Saranno necessari ulteriori studi sia a livello clinico che fisico-quantistico per verificare l’efficacia della TMT in associazione o meno ad altre forme terapeutiche e per chiarire meglio i meccanismi d’azione della stessa a livello molecolare. BIBLIOGRAFIA

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Dr. Mario Turani Tel: +39 329 9811479 direzione@poliambulatoriogemini.it

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