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Capítulo 26

Novos Conceitos de Implantes Dentais Cônicos: Fisiologia, Engenharia e Design

Ophir Fromovich Benny Karmon

Debora Armellini

C A P Í T U L O

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NOVOS CONCEITOS DE IMPLANTES DENTAIS CÔNICOS: FISIOLOGIA, ENGENHARIA E DESIGN Os implantes se tornaram o padrão de cuidado no tratamento odontológico e há muitos formatos de implantes disponíveis. Para fornecer os resultados de tratamento superior esperados na implantodontia moderna, o implante ideal deve ter estrutura e formato únicos, alcançar alta estabilidade primária e permitir fácil inserção. Ao mesmo tempo, a direção da instalação do implante deve ser de fácil controle e criar trauma mínimo à estrutura óssea. O implante deve ser projetado com uma compreensão dos conceitos fisiológicos e biológicos dos processos de cicatrização, os quais podem ser realizados pela redução do estresse na crista óssea cortical e pela condensação de osso trabeculado. O implante deve ser versátil o suficiente para acomodar várias indicações cirúrgicas, tais como procedimentos de um e dois estágios, inserção imediata e carga imediata. Os implantes modernos devem permitir ao profissional alcançar facilmente resultados estéticos satisfatórios utilizando a fisiologia e a protética. Fisiologicamente, isso é realizado pela redução da reabsorção óssea, o aumento de volume do tecido mole e a manutenção da arquitetura estrutural do rebordo. Proteticamente, isso é realizado pelo fornecimento de todas as variações de soluções protéticas, tais como restaurações cimentadas e parafusadas nos vários implantes angulados, conexões CAD/CAM e pontes. Nos últimos 40 anos, ocorreu um sólido progresso direcionado à melhor conformação de implante dental para melhorar a função e a estética. Uma compreensão da biologia do comportamento do osso e do tecido mole em torno dos dentes naturais e dos implantes é crucial para a conformação de um implante superior. No passado, havia muitos tipos de implan-

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tes com várias abordagens para os procedimentos cirúrgicos e protéticos. A maioria dos fabricantes de implantes tentou imitar o formato do dente natural pela formação de implantes cônicos que seriam similares à raiz dentária, com uma área cervical coronária ampla e um perfil de emergência. Isso significa que o implante e a conexão têm o mesmo diâmetro no nível de sua conexão. Este capítulo se aprofunda no implante NobelActive (Nobel Biocare AB, Göteborg, Suécia), explicando o raciocínio que levou ao desenvolvimento do implante cônico NobelActive com um núcleo cônico não linear e um formato de rosca cônico variável. Os critérios importantes investigados na fase de desenvolvimento incluem vantagens fisiológicas, transmissão de carga, condensação óssea gradual, estabilidade inicial e rigidez mecânica. A teoria biológica do volume ósseo crítico, fisiologia e considerações cirúrgicas são discutidas. Além disso, o formato mecânico por trás do implante NobelActive é explicado. Foram necessários mais de 20 anos de experimentos para obter essa conformação, na qual todos os elementos do implante funcionam em harmonia com a biologia dental.

Panorama Biológico O formato do implante NobelActive se baseia na fisiologia do osso circunjacente dos dentes naturais e implantes. Um implante dental clinicamente satisfatório precisa criar e manter integração com os tecidos mole e duro.1 Contudo, alguns autores têm mencionado a presença de remodelação após a instalação do implante, o que se manifesta em dimensões ósseas diminuídas


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vertical e horizontalmente.2 A instalação do implante também tem sido incapaz de preservar a dimensão de tecido duro após extrações dentárias, e as paredes vestibular e lingual são geralmente reabsorvidas.3,4 As teorias em relação ao volume ósseo crítico (VOC) e fatores bem conhecidos sobre a fisiologia óssea são os principais conceitos que ajudam na compreensão do processo envolvido na manutenção da dimensão óssea.

Teoria do Volume Ósseo Crítico A teoria do VOC defende a ideia de que o tecido ósseo pode sobreviver e manter suas dimensões originais, fornecendo volume ósseo suficiente e/ou suporte sanguíneo para manter o osso circunjacente. Dados apoiam o conceito de uma relação positiva entre as densidades dos vasos sanguíneos e a formação óssea.5,6 Consequentemente, ainda que o suporte sanguíneo tenha sido afetado nas estruturas de suporte dos dentes naturais ou implantes dentais, o osso pode sobreviver quando um volume mínimo permanecer. Contudo, com o volume ósseo reduzido, há uma tendência direcionada à diminuição do suporte sanguíneo, e como uma consequência, a reabsorção se faz presente. Além disso, se houver qualquer estresse no osso (conjuntamente com o volume ósseo mínimo), a reabsorção ocorrerá ainda mais rapidamente. Para compensar a diminuição do suporte sanguíneo, um aumento do volume ósseo deve ocorrer para manter a estrutura óssea de suporte.

Fisiologia Óssea O osso é um tecido de crescimento vivo. É uma estrutura porosa, mineralizada, composta por células, vasos, sais de cálcio e compostos de cálcio cristalizados (hidroxiapatita), cuja proporção destes varia de acordo com os tipos e regiões ósseas. O esqueleto humano é composto por dois tipos de osso: o osso cortical e o trabeculado.7 O osso cortical, também chamado de osso compacto, representa aproximadamente 80% da massa óssea esquelética. Ele é chamado de osso compacto, pois forma uma carapaça externa protetora em torno de cada osso no corpo. O osso cortical tem alta resistência de deflexão e torção e fornece rigidez onde a deflexão é indesejável. Possui um sistema vascular especializado, denominado sistema haversiano, com uma rede interna de canais verticais e horizontais e vasos sanguíneos para superar a capacidade de difusão limitada. O osso cortical tem uma taxa de crescimento lenta, aumentando aproximadamente 0,6 mícron ao dia. Estima-se que uma lesão ao osso cortical possa levar mais de 5 meses para ser reparada.7 O osso trabecular corresponde apenas a 20% da massa óssea esquelética, mas a 80% da superfície óssea. O osso trabecular é menos denso e mais elástico que o osso cortical e forma a estrutura inferior que ajuda o osso a manter seu formato apesar das forças compressivas. O osso trabeculado é rígido, mas tem aparência esponjosa. Ele é composto de feixes de filamentos curtos e paralelos ao osso fusionado. O centro do osso contém células ósseas medulares vermelhas e amarelas, e outros tecidos. O osso trabeculado tem maior taxa de crescimento que o osso cortical, como resultado de uma capacidade de cicatrização mais rápida, crescendo cerca de 20-50 mícrons por dia.6 O osso cortical fornece rigidez e o osso trabeculado, nutrição. A combinação de ambos os tipos de osso constitui um

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corpo forte, com a capacidade para um movimento confortável devido à natureza razoavelmente leve do osso trabeculado. As superfícies externas do osso cortical são cobertas pela membrana periosteal, a qual é composta de um tipo irregular de tecido conjuntivo denso. O periósteo está dividido em uma camada fibrosa externa e uma camada interna de trocas. A camada fibrosa contém fibroblastos; a camada de trocas contém células progenitoras que se transformam em osteoblastos. Estes osteoblastos são responsáveis pelo aumento da largura dos ossos longos e o tamanho geral de outros tipos de osso. Diferentemente do tecido ósseo, o periósteo tem extremidades nervosas nociceptoras, que o tornam muito sensível à manipulação. Ele também fornece nutrição através do suporte sanguíneo do osso.8 O trauma ao periósteo e ao osso cortical deve ser minimizado, pois a maioria das lâminas ósseas superficiais recebe todo o seu suporte sanguíneo a partir do periósteo e 30% do suporte sanguíneo do osso se origina do e retorna ao periósteo. O periósteo é ligado ao osso por fibras colágenas fortes chamadas de fibras de Sharpey, as quais são as extremidades das fibras principais que se inserem no cemento. As fibras de Sharpey intensificam a continuidade entre as fibras do ligamento periodontal e o osso alveolar (alvéolo dentário) e agem como um amortecedor intermediário contra o estresse. As fibras de Sharpey no cemento primário acelular são completamente mineralizadas; aquelas do cemento celular e do osso são mineralizadas apenas parcialmente na sua periferia,9 a qual se estende para a lamela até a porção circunferencial externa e as lamelas intersticiais. Elas também fornecem inserção para músculos e tendões.8 É importante compreender o suporte vascular dos tecidos moles e duros da cavidade oral. O suporte sanguíneo ao periodonto tem três fontes principais: os vasos sanguíneos do osso alveolar, os vasos sanguíneos do ligamento periodontal e os vasos sanguíneos supraperiosteais.10 Os dentes são circundados pelo ligamento periodontal, pelo tecido gengival (fibras circunferenciais) e pela lâmina dura. O ligamento periodontal compreende um grupo de fibras de tecido conjuntivo especializado que essencialmente insere cada dente ao osso alveolar, dentro do qual este se situa. Essas fibras ajudam o dente a resistir às forças compressivas naturalmente substanciais que ocorrem durante a mastigação e a permanecer encaixado no osso (Fig. 26-1).11 O osso vestibular adjacente aos dentes naturais tem geralmente apenas 0,5 a 1 mm de espessura. Esse osso recebe seu suporte sanguíneo a partir da lâmina periosteal e do ligamento periodontal. A porção gengival do periósteo externo do osso anastomosa-se com os vasos sanguíneos do ligamento periodontal intra-alveolar.12 Por que a parede vestibular adjacente aos dentes naturais é tão fina? Tem-se observado que o osso vestibular permanece fino mesmo após movimentos ortodônticos, e que ele segue o movimento do dente.4 Uma explicação evolutiva para a pouca espessura do osso vestibular pode ser a proteção contra infecções dentais. Uma infecção normalmente leva à perfuração do osso vestibular com secreção atravessando o lado vestibular (oposto ao lado lingual), o que evita infecções potencialmente letais de outras estruturas vitais, tais como o assoalho bucal ou o palato. O descolamento do retalho pode levar a um aumento da perda óssea.13 Particularmente, o trauma gerado pelos procedimentos de perfuração óssea afeta a vascularização do osso, o


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MPI

TAEJ JPI

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GM TAEJ, JCE COI

COI

A

B

C Figura 26-1. A, O tecido sulcular ao redor do dente é semelhante a um implante e então é a zona de epitélio juncional. A zona de tecido conjuntivo que insere o cemento ao dente natural é completamente diferente ao redor do implante. GM, Gengiva marginal; MPI, Margem de tecido mole peri-implantar; COI, Crista óssea; TAEJ, Terminação apical do epitélio juncional; JCE, Junção cemento-esmalte; JPI, Junção pilar-implante. B, Os tecidos peri-implantares exibem zonas de epitélio juncional e sulcular histológicas semelhantes ao dente natural. A principal diferença é a ausência de inserção de tecido conjuntivo e a presença principalmente de dois grupos de fibras, em vez dos 11 presentes no dente natural. C, Relação do canal alveolar inferior com o primeiro, o segundo e o terceiro molares. a, Osso trabecular; b, lâmina dura.

que consequentemente leva à reabsorção.14 O osso cortical é especialmente vulnerável a reabsorção, pois o suporte sanguíneo se origina do tecido periosteal e do sistema haversiano, os quais são prejudicados durante o procedimento cirúrgico. Pode ocorrer ainda mais trauma relacionado à perfuração conforme esta se torna mais ampla e o retalho se torna mais largo e é exposto por um período maior de tempo.

Transmissão de Forças ao Osso e Dentes Naturais De acordo com a lei de Wolff, o osso de uma pessoa saudável se adapta à carga depositada nele. Se a carga em um osso específico aumenta, o osso se remodela para tornar-se forte o suficiente para resistir àquele tipo de carga. Como resultado, a porção cortical externa do osso se torna mais espessa e o osso trabeculado se torna mais denso e orientado no sentido das forças exercidas sobre ele. O inverso também ocorre; se a carga em um osso diminui, o osso se torna mais fraco como um reflexo. O osso mais fraco é menos custoso metabolicamente de se manter e sem aumento da carga não há estímulo para continuar a remodelação requerida na manutenção da massa óssea.15,16 As forças oclusais são primeiramente transmitidas à porção coronária dos dentes e então são parcialmente transmitidas de forma horizontal aos dentes adjacentes através dos pontos de contato das coroas. As forças remanescentes são transferidas ao osso através do ligamento periodontal. A estrutura do ligamento periodontal permite, devido a uma arquitetura especial tridimensional das fibras, que algumas dessas forças sejam absorvidas e outras sejam transmitidas à lâmina óssea densa ao redor das raízes (lâmina dura), a qual está conectada ao osso cortical. Por sua vez, a lâmina dura transmite algumas forças ao osso trabecular e ao osso cortical dos maxilares. Todos esses mecanismos de absorção e transmissão de forças também permitem os movimentos ortodônticos, nos quais forças reorganizam e remodelam o ligamento periodontal para facilitar o movimento dentário.17 A estrutura interna do osso circunjacente se altera após a instalação do implante. O osso ao redor do implante é substituído por osso através de cicatrização e remodelação ósseas.18 A lâmina dura densa que estava presente nos dentes naturais desaparece. Como consequência, as forças oclusais são transmitidas principalmente ao osso cortical. Isso é verdadeiro para a maioria dos implantes no mercado devido ao seu formato estrutural, que não apresenta características para reabsorver e transmitir forças oclusais e manter o suporte sanguíneo a partir do ligamento periodontal. O suporte sanguíneo reduzido e a concentração de forças no osso cortical da crista podem levar à reabsorção desse tecido vulnerável.

Observações Clínicas que Corroboram a Teoria VOC Reabsorção da Parede Vestibular após a Extração O osso vestibular é reabsorvido após a extração dentária. O contato osso-implante estabelecido durante a fase inicial de cicatrização do alvéolo após a instalação do implante é em


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parte perdido quando a parede óssea vestibular sofre reabsorção contínua. Após a extração dentária, o osso vestibular se reabsorve por vários meses.1,3,19 É, portanto, recomendado que o alvéolo pós-extração seja preenchido com material de aumento ósseo.20,21,22 Os objetivos dos procedimentos de preservação do rebordo são a preservação do volume e da arquitetura de tecidos duros e moles e a otimização do suporte de células osteoprogenitoras e da sua capacidade de invadir a área ocupada pela estrutura osteocondutora.21 O fator-chave na preservação do rebordo é a prevenção da reabsorção óssea após a extração. Há geralmente uma grande reabsorção da parede vestibular e uma mínima reabsorção da parede palatina/lingual, pois a parede palatina tem um melhor suporte sanguíneo, originado da espessura gengival palatina, e apresenta um volume sobre a VOC. Na maioria dos casos, o volume da parede vestibular diminui abaixo da VOC. De acordo com a teoria VOC, há uma alta probabilidade de manutenção das dimensões ósseas sem procedimentos de aumento ósseo, se houver volume ósseo suficiente da parede vestibular e bom suporte sanguíneo.

Osso e Papila Interdentais Entre dois dentes adjacentes há uma fina camada óssea dando suporte à papila interdental. O osso e a papila interdentais recebem a maior parte de seu suporte sanguíneo a partir do ligamento periodontal dos dentes adjcentes. A papila é configurada numa orientação tridimensional de fibras para manter sua arquitetura. Quando os dentes são extraídos, o suporte sanguíneo para o osso e a papila interdentais é alterado, resultando em uma reabsorção óssea e uma diminuição da dimensão papilar.23,24 Se apenas um dos dentes adjacentes for extraído, o suporte sanguíneo adequado continuará vindo do ligamento periodontal dos dentes remanescentes. Isso leva a resultados mais previsíveis e estéticos em implantes unitários entre dois dentes naturais. É mais difícil de criar uma boa papila entre dois implantes adjacentes.25 Quando todo o dente for reabilitado com um implante padrão de formato cônico e um colo coronário amplo, o volume da crista óssea entre dois implantes adjacentes é muito pequeno. Esse osso da crista interimplantar está normalmente abaixo da VOC e como consequência ele reabsorverá. Isso se torna ainda mais evidente quando os implantes são instalados perto um do outro. Se a distância entre dois implantes adjacentes for menor que 3 mm,26 o que está abaixo da VOC, a reabsorção do osso interdental aumentará. De acordo com a teoria VOC, o osso interdental pode ser preservado, ainda, com uma distância interimplante de 2 mm entre implantes com diâmetro de 4 mm, na presença de um rebordo alveolar amplo (maior que 10 mm). Uma distância interimplante de 2 mm é possível devido ao grande volume tridimensional de osso disponível ao redor dos implantes, o que melhora a distribuição do estresse e fornece um bom suporte sanguíneo. O uso de um pôntico tem sido defendido para resolver o problema de volume ósseo inadequado entre os implantes.27,28 É possível reabilitar uma ponte de três elementos sobre dois implantes utilizando um pôntico ovoide. A papila pode ser mantida abaixo do pôntico, pois o diâmetro tem um suporte sanguíneo adequado fornecido pelo ligamento periodontal e

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pelo tecido periosteal adjacentes em três direções: vestibular, lingual e em direção ao rebordo. O uso de um pôntico ovoide em vez de um implante permite mais espaço para a preservação da arquitetura dental e do osso e dos tecidos moles subjacentes. Uma pseudopapila pode ser criada pela modelagem do tecido mole gengival.

Paredes Ósseas ao Redor do Implante Padrão Certa quantidade de reabsorção óssea ocorre ao redor dos implantes quando eles estão em contato com a cavidade oral. A distância entre o implante e um dente adjacente, a distância entre dois implantes, é tão importante para manter o osso quanto o volume ósseo ao redor da porção vestibular da plataforma do implante e na área papilar. Isso é especialmente verdadeiro para um resultado satisfatório em longo prazo.29 É um dado amplamente conhecido o de que deve permanecer 1,5-2 mm de osso ao redor do implante tanto vestibular quanto lingualmente.29,30 Uma camada fina de 0,5 a 1 mm de osso, tal como na lâmina vestibular, pode permanecer adjacente a um dente natural devido ao suporte sanguíneo proveniente do ligamento periodontal e do tecido periosteal. Todavia, o osso vestibular está adjacente ao implante que não tem ligamento periodontal e nem vasos sanguíneos; portanto, é improvável que o osso permaneça ao redor do implante. De acordo com a teoria VOC, a espessura das lâminas ósseas vestibular e lingual deve ser de pelo menos 1,5-2 mm para permanecer quando o suporte sanguíneo estiver comprometido, tal como quando um dente estiver adjacente a um implante. Resumindo, o osso tem mais suporte sanguíneo quando um dente estiver presente ou ausente do que quando um dente tiver sido substituído por um implante dental. Como um exemplo, o osso ao redor de um implante com diâmetro mais amplo está sob um risco maior de reabsorção do osso da crista, pois é necessária uma quantidade maior de osso para envolver o implante.31 É recomendado que a largura das lâminas ósseas vestibular e lingual ao redor de implantes de diâmetro de 5 a 6 mm seja de pelo menos 3-4 mm para que se obtenha a VOC.

Implante Imediato Um conceito na implantodontia imediata é a instalação do implante na mesma posição do dente natural extraído, junto ao osso vestibular fino que irá reabsorver-se após vários meses. Conforme estabelecido, o suporte sanguíneo é comprometido durante a extração, levando consequentemente o dano à lâmina vestibular. Então, um implante de titânio é inserido onde a vascularização circunjacente está comprometida. Esse implante deve ser instalado mais palatinamente, mantendo um espaço de aproximadamente 2 mm entre ele e a lâmina vestibular, aumentando assim a probabilidade de manutenção óssea ao redor desse implante. Preferencialmente, esse espaço deve ser preenchido com um material de enxerto. Mais uma vez, de acordo com a teoria VOC, um implante mais palatinizado alcançará maior volume vestibular, que permitirá que o osso vestibular seja mantido nessa vascularização comprometida.


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Distração Osteogênica Tanto o enxerto ósseo quanto a distração osteogênica são métodos previsíveis para a restauração de tecido perdido. A principal causa de reabsorção óssea após a distração osteogênica é o trauma do descolamento de um retalho envolvendo periósteo, a perfuração através do osso e/ou a inserção de parafusos de fixação. Durante a realização do procedimento de distração osteogênica, os segmentos ósseos devem ser amplos o suficiente para que estejam em acordo com a teoria VOC e mantenham o volume ósseo.32,33

Volume e Reabsorção Ósseos A reabsorção óssea próxima ao implante irá normalmente interromper-se quando o volume ósseo aumentar. A vascularização é proporcional ao volume ósseo. Se o osso tem um mínimo volume comparado ao suporte sanguíneo, a reabsorção diminuirá lentamente ou cessará. Mesmo um osso muito fino pode ser mantido por longo prazo se o suporte sanguíneo for adequado.

O Aumento Previne a Reabsorção Óssea O aumento é necessário para prevenir a reabsorção. Ele pode ocorrer no momento ou após a extração dentária. Há muitas técnicas para aumento de reabsorção alveolar, tais como regeneração óssea guiada (ROG); enxerto aposicional/em face (EAF); combinações de enxerto interposicional, em face, aposicional (CEA); distração osteogênica (DO); divisão do rebordo (DR); autoenxerto livre e vascular para descontinuidade do enxerto (DD); enxerto interposicional mandibular (IM); e preservação do alvéolo (PA).34 A concepção principal após o aumento é manter o volume adequado que seja condescendente com a teoria VOC e evitar reabsorção óssea.

Exposição do Implante Imediatamente após a inserção de um implante em um procedimento de dois estágios, não há alterações significativas na estrutura óssea ao redor do implante ou no nível da crista. A cicatrização após o procedimento de instalação cirúrgica do implante resulta no preenchimento do defeito e em situações clinicamente mais saudáveis.35 Quando o implante está submerso, está protegido das cargas oclusais e de infecções bacterianas. Além disso, ele obtém a sua vascularização a partir do periósteo da crista no osso adjacente. Após a exposição ao meio oral, ocorre uma perda marginal de 1-2 mm durante o primeiro ano.36 Razões possíveis para essa perda óssea incluem micromovimentos, microgaps e infiltração de bactérias na interface entre o implante e a conexão. Outra possível explicação é o dano à fina crista óssea durante a instalação de implante com diâmetros coronários amplos. Após 3-6 meses, o osso cicatriza por reabsorção e aposição, mas este não é funcional. As alterações começam a ocorrer, uma vez que o implante seja exposto à cavidade oral, onde forças oclusais maiores36,37 são introduzidas ao osso da crista, em vez do osso trabecular.

O osso trabecular se torna funcional e uma estrutura comparável à lâmina dura nos dentes se desenvolve ao redor do implante. Ao mesmo tempo, o osso se reabsorve até que alcance seu tamanho crítico e o suporte sanguíneo seja alterado. A reabsorção acaba quando um equilíbrio é obtido entre a lâmina dura óssea trabeculada funcional, a reabsorção e a distribuição do estresse da crista óssea, e um suporte ósseo adequado. Neste ponto, todo o complexo do implante está em harmonia com o osso e suas estruturas circunjacentes, e mínima ou nenhuma alteração ocorrerá, desde que o osso tenha sido corrigido por si só e adaptado à nova situação após o dano ter ocorrido durante a osteotomia.

Pré-requisitos para Implantes A compreensão do comportamento ósseo ao redor dos implantes tem auxiliado o desenvolvimento de um implante que minimize o trauma ao osso cortical e condense o osso trabecular. A redução do trauma ao osso influenciará a preservação de osso e tecido mole, incluindo a papila. É importante considerar o sistema de suporte ao redor do implante. O implante suporta o pilar e o pilar suporta a restauração. Contudo, todo esse sistema de implante está preso no local pelo mais importante elemento, que é o osso. O osso é o fundamento e o sustento para o tecido mole. O Quadro 26-1 lista os pré-requisitos para o implante NobelActive.

Descrição Técnica para o Formato do Implante NobelActive A estrutura do implante dental cônico condensante NobelActive é demonstrado na Figura 26-2. Os elementos do implante e sua interação influenciam a condensação, a inserção e aspectos de estabilização do implante dentro do osso. Além disso, várias opções protéticas estão disponíveis para reabilitar o implante. Há seis elementos básicos em um implante dental, os quais estão ilustrados na Figura 26-2. 1. O núcleo do implante 2. As roscas 3. A região apical, a qual toca o osso inicialmente 4. O rosqueador ósseo 5. A região coronária, a qual se relaciona com o osso cortical e, consequentemente, com o tecido mole 6. A conexão protética Para alcançar boa estabilidade em osso de baixa densidade, brocas de pequeno diâmetro e implantes cônicos são recomendados. O osso pode ser condensado e preservado mais satisfatoriamente se o diâmetro da broca for pequeno e o implante for mais cônico. Como resultado, haverá maior estabilidade do implante dentro do osso. Contudo, o controle do caminho exato do eixo de inserção do implante torna-se desafiador devido à tendência de o implante desviar-se em direção à região com o osso de menor densidade. Para facilitar o uso de uma broca de pequeno diâmetro e um implante significantemente cônico, os seguintes elementos do implante devem ser conformados para trabalhar em harmonia e permitir a fácil inserção e um bom controle da posição final do implante: o núcleo, as roscas, o ápice, o rosqueador ósseo e a região coronária. Para estabelecer a inovação desse novo implante, uma comparação será realizada em relação ao implante cônico padrão.


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Figura 26-2. Elementos do implante NobelActive. 1, Núcleo do implante com sulcos. 2, Roscas coronárias com largura variável. 3, Roscas apicais variáveis mais finas. 4, Passo reverso. 5, Microanéis na parte coronária. 6, Conexão do hexágono interno. (Cortesia de Nobel Biocare Services, AG.)

Figura 26-3. O núcleo do implante padrão é paralelo às roscas externas do implante. 7, Núcleo do implante. 8, Linhas delineando o formato cônico do implante. (Cortesia de Nobel Biocare Services, AG.)

O Núcleo QUADRO 26-1

Pré-requisitos para o implante de terceira geração

• Necessidade reduzida de perfuração • Grande espaço entre as roscas para aumentar a formação óssea • Grande área de superfície para alcançar retenção mecânica do implante • Passos de roscas maiores ou roscas profundas para atravessar o osso cortical na região coronária, permitindo poucos cortes e menos trauma ao osso cortical • Rigidez mecânica a despeito do tamanho e da profundidade do passo de rosca • Facilidade de manutenção da crista óssea e presença de tecido mole na região coronária onde há suporte sanguíneo à crista óssea, o que fornecerá um resultado esteticamente melhorado • Facilidade de conexão da coroa ao implante comparável à conexão com pôntico ovoide, com grandes papilas adjacentes ao redor de cada implante • Transferências das forças oclusais ao osso trabeculado para reduzir forças oriundas do osso da crista • Facilidade de posicionamento final, especialmente para implantação imediata; possibilidade de posicionamento mais palatino permite o espaço adequado entre a parede vestibular e o implante • Alta estabilidade primária para permitir carga imediata, mesmo nos casos em que está presente osso trabeculado • Inserção rápida e fácil para reduzir o tempo de tratamento na cadeira • Opções de restauração versáteis

O núcleo de um implante padrão é paralelo às roscas externas do implante (Fig. 26-3). Essa configuração não permite uma alta estabilidade primária. O núcleo do NobelActive é ilustrado na Figura 26-2, 1. Se era para se projetarem linhas conectando os cones variáveis (Fig. 26-4), elas deveriam estar paralelas entre si. Essa configuração do implante NobelActive permite gradual condensação, pois o diâmetro de cada segmento de núcleo é progressivamente mais largo (Fig. 26-5). Com o formato do núcleo do implante NobelActive, a condensação óssea aumenta progressivamente com cada volta, conforme as roscas se tornam mais amplas (Fig. 26-6).

As Roscas As roscas externas incluem um perfil progressivamente alterado. Na extremidade apical, a rosca é mais aguda e alta, e na extremidade coronária, elas são mais largas e curtas. Isso aumenta a estabilidade do implante. O aumento da altura vertical da rosca facilita a compreensão do osso de baixa densidade previamente rosqueado pelo perfil agudo da rosca apical. A compreensão óssea subsequente aumenta a estabilidade do implante. A altura decrescente das roscas permite fácil inserção e mantém a direção desejada durante a colocação do implante. O implante NobelActive tem duas roscas (coloridas de vemelho e laranja na Fig. 26-7). Um implante com roscas duplas, cada rosca com passo duplo, torna a inserção possível na metade do número de voltas, comparado com implantes com uma rosca, além de possibilitar a manutenção da estabilidade do implante. O Nobel Replace é um implante com rosca única, com um passo de rosca de 0,7, e o MK III é o implante com rosca dupla, com passo de 1,2 mm (Fig. 26-3). Comparativamente, o implante NobelActive tem um passo de rosca de 2,4 mm e a distância entre as roscas é de aproximadamente 0,6 mm. A


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Cone variável

Figura 26-4. As linhas que formam os cones variáveis no núcleo são paralelas entre si. (Cortesia de Nobel Biocare Services, AG.)

Figura 26-5. A configuração de cones entre as roscas do implante NobelActive permite gradual condensação devido ao diâmetro de cada segmento do núcleo ser progressivamente mais largo. (Cortesia de Nobel Biocare Services, AG.)

Figura 26-6. Cada segmento de núcleo do implante NobelActive é mais largo que o imediatamente abaixo. Essa característica permite condensação gradual do osso. (Cortesia de Nobel Biocare Services, AG.)


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Figura 26-7. Cones variáveis no núcleo do implante com roscas duplas variáveis (coloridas em vermelho e laranja). 9, Indica o aumento radical da conicidade de cada segmento do núcleo do implante NobelActive. Devido a essa característica, a condensação é gradual e facilita a inserção. 10, Indica a conicidade total do implante como um todo. (Cortesia de Nobel Biocare Services, AG.)

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Figura 26-8. Perfuração reversa do NobelActive. 11, O passo de rosca dupla de 2,1 mm. A rosca dupla permite que as roscas estejam opostas entre si em todos os momentos. 12, Ângulo rombo de condensação avançada. 13 Ângulo agudo para corte ósseo reverso. 14, Sulcos pequenos entre as roscas. (Cortesia de Nobel Biocare Services, AG.)

rosca dupla garante que em todos os momentos haja roscas opostas entre si (linha 11 na Fig. 26-8). A presença de dois sulcos profundos variáveis opostos criados pelas roscas permite a expansão óssea, consequentemente aumentando a fixação do implante, ao passo que as roscas do implante padrão criam sulcos do diâmetro quase horizontais, resultando em menos estabilidade. A osteotomia para o implante no osso mais denso deve ser realizada com uma broca de tamanho mais largo do que as que seriam utilizadas em um osso menos denso. Isso permite que a estabilidade da rosca ancore no osso atraumaticamente, promovendo proliferação de vasos sanguíneos e regeneração óssea nos espaços criados pela osteotomia.

Região Apical Na região mais apical, o implante NobelActive tem lâminas apicais que cortam no osso quando o implante é antirrotacionado (Fig. 26-9). As roscas do implante NobelActive têm um ângulo agudo de 35o (Fig. 26-7). As roscas apicais agudas facilitam o corte e a inserção do implante dentro de pequena osteotomia criada. A rosca seguinte é mais larga, causando compressão do osso e prevenindo o deslize do implante para uma região com menor densidade óssea. A combinação de um núcleo de compressão gradualmente cônica com uma rosca de compressão gradualmente cônica alcança alta estabilidade primária com uma inserção fácil e suave.

Corte Reverso O implante também tem um rosqueador ósseo que facilita a sua inserção. O rosqueador espiral é longo, percorrendo mais

Figura 26-9. Região apical do implante NobelActive. (Cortesia de Nobel Biocare Services, AG.)

da metade do comprimento do implante e atravessando várias roscas. O cortador ósseo se inicia de um lado do implante, estendendo-se ao outro lado (item 4 na Fig. 26-2). Seu formato único difere de todos os outros implantes. Em um implante padrão (Fig. 26-3), o lado ativo do rosqueador tem um ângulo agudo para cortar o osso enquanto a outra borda do cortador tem um ângulo rombo. Contudo, no cortador do implante


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Capítulo 26

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NobelActive, a borda ativa tem um ângulo rombo (item 12 na Fig. 26-8), para que quando o implante for inserido, movendo-se adiante, o osso seja comprimido, resultando em uma melhor estabilidade primária e criando uma estrutura ao redor do implante que se assemelha à lâmina dura ao redor do dente (Fig. 26-10). A outra borda do cortador tem um ângulo agudo (item 13 da Fig. 26-8) para que a borda aguda possa cortar osso cortical e trabecular em partículas muito pequenas quando o implante for movido para trás. Em certas situações clínicas pode haver grande resistência durante a inserção do implante. O papel do cortador ósseo é cortar o osso e reduzir a resistência criada por ele. Isso é realizado pela rotação do implante em várias voltas no sentido anti-horário, para que a borda aguda do cortador corte o osso em pequenas partículas que se agreguem entre as duas bordas do cortador. Então, o implante é girado novamente no sentido horário para comprimir essas partículas ósseas no cortador e entre as roscas. O implante poderá ser rotacionado para a frente e para trás várias vezes durante a inserção, permitindo que o implante NobelActive seja inserido com perfuração mínima antes da inserção (Fig. 26-11). Além disso, cortar o osso em

Figura 26-10. Corte histológico revelando o efeito da condensação do implante formando uma estrutura semelhante à lâmina dura.

A

pequenas partículas e então comprimi-las facilita o processo de cicatrização (Fig. 26-12). O osso é condensado, alterando sua qualidade.38,39 O processo de cicatrização ao redor do implante é semelhante ao processo de cicatrização de segmentos ósseos trabeculados fraturados comprimidos. A combinação da conformação do rosqueador e da rosca única põe o implante no caminho original de inserção pela impulsão da rosca seguinte para entrar na cavidade óssea preparada pela rosca anterior. Essa característica é realçada pela presença de uma rosca dupla.

Região Coronária A região coronária do implante NobelActive tem um formato cônico inverso (item 5 na Fig. 26-2). A altura da região coronária é de aproximadamente 2 mm, dependendo do diâmetro do implante. Essa altura foi projetada para a região cônica coronariamente, pois essa é a altura comum do osso cortical. A região cônica coronária fica alojada dentro do osso. A razão por trás da conicidade reversa é que ela ajudará a manter o osso cortical na região coronária. A compreensão da interação de todas as partes do implante é crítica. As roscas do implante são altas e criam sulcos com dois passos no osso cortical, que permitem uma expansão elástica do osso conforme o implante for inserido. Consequentemente, a região coronária do implante desvia o osso para fora da osteotomia com o mínimo corte ou contato entre o implante e o osso cortical. Com o passar do tempo, após o implante ser inserido, o osso da região coronária adquire a mínima espessura do implante, minimizando o trauma local (Fig. 26-13). Os segmentos ósseos entre os sulcos podem recair devido à conformação cônica reversa do implante na região coronária. Esse processo ocorrerá em todo o ponto ao longo da superfície do implante, conforme a região cônica coronária inversa for inserida. Portanto, haverá um aumento de volume ósseo para suportar tecido mole e papila, eliminando o estresse nessa zona crítica. Além disso, sobre as roscas estão sulcos microcirculares que agem como uma câmara para reter o coágulo sanguíneo, auxiliando na cicatrização do osso cortical e permitindo melhor

B

Figura 26-11. A, Inserção avançada resultando em condensação óssea. B, Rotação reversa resultando em corte ósseo, reduzindo o torque de inserção. (Cortesia de Nobel Biocare Services, AG.)


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Figura 26-12. Corte histológico revelando pequenas partículas ósseas criadas durante o corte reverso.

distribuição de forças ao osso cortical (Fig. 26-13). O implante pode ou não estar em contato com o osso na osteotomia preparada, dependendo da densidade óssea e do tamanho da broca utilizada. Em suma, o implante é composto de três cones básicos, como ilustrado na Figura 26-14: 1. Uma conicidade inversa (indicada pela linha amarela), a qual permite a expansão do osso com remoção mínima do osso cortical. 2. As roscas cônicas delicadas (indicadas pela linha verde), as quais permitem a condensação do osso ao redor do implante. 3. O núcleo do implante (indicado pela linha vermelha), o qual permite a fixação do implante.

Figura 26-13. Região coronária cônica reversa com microanéis atravessando o osso cortical. (Cortesia de Nobel Biocare Services, AG.)

Conexão Protética No implante dental NobelActive, a conexão protética tem três características para melhorar o desempenho. A conexão é ilustrada na Figura 26-15. O segmento interno é um hexágono interno que se assemelha a uma conexão hexagonal interna convencional. Sobre o hexágono interno há um cone de 12o, que cria a conexão cônica. A conicidade do pilar permite uma conexão firme e selada para minimizar o microgap e o micromovimento. A maior parte da superfície coronária é plana, o que permite pontes aparafusadas ao implante, tais como Protese Procera sobre o Implante (PPI) (Fig. 26-16). O ombro plano permite a PPI preencher os implantes em quase toda a angulação (Fig. 26-17). Em casos de pilares múltiplos, a inserção ocorre diretamente no cone, não na superfície plana 0,25 como no caso da PPI. A conexão protética também cria uma região estreita na interface pilar-implante (Fig. 26-15, A). Essa conexão é conhecida por reduzir a reabsorção óssea na crista.40,41 Essa região se comporta semelhantemente à plataforma de transferência e aos pilares curvos. A região estreita aumenta a inserção do tecido mole ao pilar e previne a perda óssea devido a um selamento maior do complexo tecido mole-pilar da cavidade oral. Além disso, a quantidade aumentada de tecido mole na região coronária aumenta o suporte sanguíneo do osso à crista vulnerável. Também é possível que o deslocamento horizontal da conexão implante-pilar do osso reduza a reabsorção óssea.40-42

Figura 26-14. O implante NobelActive é composto de três cones básicos: uma conicidade inversa na porção coronária do implante (linha amarela); o implante ligeiramente cônico (linha verde) e o núcleo cônico do implante (linha vermelha). (Cortesia de Nobel Biocare Services, AG.)


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3

1

2

A

B

Figura 26-15. A, Conexão interna do implante NobelActive com formato cônico e um hexágono externo. B, 1, Ombro de 0,25 mm na plataforma de mudança. 2, Hexágono interno. 3, Forma cônica reversa. (Cortesia de Nobel Biocare Services, AG.)

Figura 26-16. Ombro de assentamento para o implante Procera. (Cortesia de Nobel Biocare Services, AG.)

Figura 26-17. O ombro reto permite a ponte sobre o implante Procera (PPI) para preencher os implantes em quase toda a angulação. (Cortesia de Nobel Biocare Services, AG.)

Justificativas e Vantagens da Conformação Única

(12) versatilidade para diferentes soluções protéticas; e (13) resistência para suportar fadiga e cargas estáticas. Eles serão discutidos em detalhes nas seções seguintes.

Os principais critérios para a conformação foram: (1) uma grande superfície de ancoragem; (2) o menor defeito ósseo possível no preparo do leito implantar; (3) um pequeno implante ou volume de corpo estranho; (4) incorporação de elasticidade óssea; (5) versatilidade para diferentes procedimentos cirúrgicos; (6) aplicação de conceitos biológicos para facilitar a cicatrização; (7) alta estabilidade primária após a utilização de brocas retas e cônicas em todos os tipos ósseos; (8) inserção rápida e fácil enquanto o torque de inserção é gradualmente aumentado, realizando-se condensação óssea vertical e horizontal gradual; (9) distribuição da carga ao longo do implante; (10) preservação da crista óssea; (11) capacidade de alterar a direção durante a inserção (especialmente para implantes imediatos);

Superfície Ampla de Ancoragem do Implante Uma área de superfície de contato osso-implante macroscópica maior é obtida por implante NobelActive através das grandes asas das roscas. As grandes roscas, da mesma forma, também distribuem as pressões no osso. A morfologia superficial da região de ancoragem de um implante é um fator importante, que pode aumentar a área superficial. O implante de superfície tratada TiUnite (Fig. 26-18) aumenta substancialmente a superfície microscópica do implante. Ao longo do núcleo do implante, há uma pequena ranhura (Fig. 26-19); essa ranhura,


Capítulo 26

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Uso da Elasticidade Óssea As roscas e a região coronária são conformadas para criar dois sulcos no osso cortical, expandindo elasticamente o osso, que então se fecha novamente sobre a região coronária cônica invertida. Através desse formato, as vantagens de uma região coronária estreita são obtidas sem a presença de um espaço entre a região mais coronária e o osso. A região mais larga do implante é inserida através de um pequeno orifício, ultrapassando o osso cortical para comprimir o osso trabecular e reduzir as forças sobre o osso delicado da crista.45

Versatibilidade para Diferentes Procedimentos Cirúrgicos Figura 26-18. Microscopia eletrônica mostrando a superfície TiUnite. (Cortesia de Nobel Biocare Services, AG.)

O formato único do implante leva a alta estabilidade primária até mesmo em osso de baixa densidade e permite controle e alteração na direção do implante durante a sua inserção. O implante é, portanto, apropriado para a inserção imediata, a carga imediata, a inserção em defeitos ósseos, assim como o aumento ósseo e o levantamento de seio, em procedimentos tanto de um como de dois estágios.

Promoção da Incorporação Biológica

Figura 26-19. O sulco no núcleo interno variável. (Cortesia de Nobel Biocare Services, AG.)

juntamente com a superfície tratada TiUnite, aumenta a taxa de formação óssea ao redor do implante.43,44

Trauma Ósseo Mínimo no Preparo do Leito Implantar É necessária uma osteotomia menor durante o preparo do leito implantar para os vários implantes NobelActive, comparados aos implantes cônicos regulares correspondentes. A região apical do implante tem um núcleo estreito e as lâminas apicais formam um implante autorrosqueável e autoperfurante. É necessário menos preparo em osso tipos 3 e 4.

Os grandes espaços entre as roscas favorecem a circulação sanguínea apropriada e a regeneração óssea nesses pequenos espaços. Durante a inserção, o implante comprime as partículas ósseas, o que favorece o processo de cicatrização. Uma malha óssea é criada entre o osso trabecular quebrado e condensado. No osso tipo 1, o diâmetro da última broca utilizada é maior, como uma broca normal para um implante de diâmetro regular, de modo que apenas as extremidades das roscas travem as paredes da osteotomia, deixando espaço entre as roscas para neoformação óssea.

Estabilidade Primária A boa estabilidade primária do implante NobelActive é obtida pela compressão gradual do osso circunjacente através do preparo de um leito implantar estreito e o núcleo cônico com roscas agudas. O rosqueamento condensante ósseo do implante NobelActive gradualmente alcança um torque de inserção de mais de 50 N/cm, até mesmo em osso esponjoso, tornando esse implante apropriado para carga imediata. O torque aumenta gradualmente, pois cada rosca prepara o osso para a rosca seguinte, permitindo uma inserção suave e ainda assim uma distribuição do estresse ao redor de todo o corpo do implante. Diferentes tipos ósseos podem ser preparados com brocas de diferentes diâmetros; o osso mais suave precisa de menos perfuração que o osso mais denso.

Menor Volume Implantar Possível

Procedimento Rápido e Fácil

O volume do corpo estranho do implante é modesto por causa do núcleo estreito e do passo de rosca alto, deixando espaço para o osso. Consequentemente, a aceitação biológica do implante é maior.

Os implantes NobelActive precisam de menos perfuração que os implantes compatíveis com o mesmo diâmetro. A última broca depende da densidade óssea. O implante tem roscas duplas com uma direção de rosca em ângulo agudo. O passo de rosca


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é de 2,4 mm, facilitando a inserção do implante em apenas poucos movimentos de rotação.

Distribuição da Carga As abas das roscas grandes distribuem a força gradual e igualmente ao longo do implante, enquanto as forças verticais são absorvidas nas porções horizontais das roscas. A condensação gradual do osso trabeculado distribui igualmente as forças aos ossos cortical e trabecular. O osso trabecular condensado circunda o implante com uma fina camada de osso denso, como o osso compacto ao redor das raízes dos dentes naturais (assemelhando-se à lâmina dura ao redor dos dentes naturais). Essa camada densa absorve as forças e as transmite ao osso cortical. Estudos de análise de elementos limitados (AEL) têm demonstrado que, para a maioria dos implantes, a maior parte das forças se concentra na região coronária.45,46 Quando for utilizado um torque de 50 N/cm, os estresses se concentram principalmente na região coronária. Por essa razão, o aumento do torque de inserção de 50 N/cm pode causar necrose por pressão, visto que a definição de pressão é força dividida por superfície. Nos implantes NobleActive, as forças são distribuídas igualmente ao longo do implante, aumentando as forças ao osso trabecular e reduzindo as originadas do osso cortical. Consequentemente, a pressão de cada ponta é reduzida, permitindo a inserção do implante com torque de 70 N/cm, sem causar necrose pela pressão.

Preservação de Osso na Crista O uso de perfuração mínima reduz o trauma ao osso cortical. O osso trabecular condensado auxilia no suporte do implante e, portanto, reduz a carga vinda do osso cortical. Uma osteotomia mínima com carga reduzida resulta na preservação do osso da crista. Além disso, a cabeça cônica inversa também reduz a reabsorção do osso da crista. Há quatro mecanismos biológicos envolvidos nessa preservação de osso da crista: 1. A cabeça cônica invertida reduz as forças vindas do osso da crista, como foi mostrado na AEL.47 2. A cabeça cônica invertida permite mais osso e tecido mole ao redor da região da crista, resultando em um suporte ósseo aumentado ao osso da crista. 3. O pilar é ainda mais estreito que a cabeça do implante, então a incorporação do conceito de mudança da plataforma irá preservar melhor o osso da crista. 4. O topo do pilar de conexão é uma conexão cone Morse (cone dentro de cone), resultando em uma conexão selada sem microgap e micromovimento. Essa conexão também transfere as forças oclusais dentro do corpo do implante e reduz os vetores horizontais originados no osso circunjacente.48,49

Possibilidade de Mudança na Direção durante a Inserção Os implantes têm lâminas apicais e roscas longas e agudas na região apical que cortam o osso e guiam o resto do implante. É fácil mudar a direção nessa região apical ativa e, portanto, a angulação e a posição final do implante. Essa característica é

muito útil na implantação imediata, especialmente na área frontal superior, onde o implante pode ser inserido dentro da parede palatina (Fig. 26-20). Essa característica é vantajosa na cirurgia guiada, pois permite que o implante seja assentado exatamente na posição planejada.

Versatilidade para Diferentes Soluções Protéticas Os três componentes de conexão protética de hexágono interno, cone de 12o, e o ombro reto permitem todos os tipos de solução protética e pilares: pilares de titânio e zircônia, coroas e pontes cimentadas, coroas e pontes aparafusadas, attachment bola, a barra de Dolder, pilares de encaixe, pilares múltiplos retos e angulados e PPIs totais ou parciais sobre implantes retos e angulados.

Resistência à Fadiga e Cargas Estáticas As tentativas de se fazer um implante e a conexão protética o mais estreita possível aumentam o risco de o implante e a conexão protética enfraquecerem. Testes mecânicos demonstram que o implante e a conexão são mais fortes com os implantes NobelActive que na maioria dos outros implantes no mercado50,51 (Fig. 26-21).

Casos Clínicos Caso 1 Paciente de 55 anos, com boa saúde e boa higiene oral, compareceu ao consultório queixando-se de uma ponte de três elementos “velha” e “de aspecto feio” (Fig. 26-22, A). Após uma TC pré-operatória para avaliar o estado dos dentes pilares e a quantidade, a qualidade e a morfologia do osso (Fig. 26-22, B), a ponte foi seccionada, utilizando-se uma broca de tungstênio, e removida (Fig. 26-22, C). A decisão tomada foi a instalação de um implante na posição 11 e a reparação do 12 e do 21, no intuito de confeccionar uma coroa cerâmica implantossuportada no 11 e duas coroas de zircônia nos dentes pilares 12 e 21. A área do dente 11 foi analisada com uma sonda periodontal para medir a quantidade exata de tecido mole presente. Os dados fornecidos tanto nas sondagens quanto nas imagens da TC mostraram quantidades ósseas suficientes com a morfologia adequada e tecido mole suficiente. O implante foi instalado na técnica sem retalho. Você pode ver como a broca de precisão penetra diretamente no tecido mole, no intuito de marcar um ponto de início para nossa sequência de perfuração. O procedimento foi repetido com as diferentes brocas, sempre com irrigação abundante de solução salina. Após a utilização de um calibrador profundo para medir e sondar nossa região desenvolvida para implante foi instalado o implante NobelActive NP 3,5 × 13 mm (Fig. 26-22, D). Uma vez que os dentes pilares adjacentes tenham sido preparados, e apesar de a estabilidade primária do implante ter sido acima de 40 N/cm, uma prótese provisória em acrílico de três elementos previamente confeccionada foi utilizada como primeiro provisório. Um parafuso de cobertura foi instalado


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A

427

B

Figura 26-20. A e B, A capacidade de mudar de direção durante a inserção. Essa característica é muito útil no implante imediato, especialmente na área frontal superior, na qual o implante pode ser inserido na parede palatina. (Cortesia de Nobel Biocare Services, AG.)

Resistência ao Torque do Implante Tipo de Implante

Torque máx. (Média)

Torque máximo para implantação de NobelActive

Figura 26-21. Resistência ao torque do implante, mostrando um alto torque. (Cortesia de Nobel Biocare Services, AG.)

na cabeça do implante com uma técnica convencional em dois estágios (Fig. 26-22, E). O pôntico número 9 foi utilizado para conformar os tecidos moles ao redor da cabeça do implante desde o primeiro dia da instalação do implante. Seis meses depois, a ponte provisória foi removida no intuito de realizar a moldagem. Devido aos tecidos moles não estarem bons o suficiente para a moldagem final, um pilar intermediário temporário foi instalado, e a ponte foi seccionada e convertida em três coroas unitárias separadas: uma coroa implantossuportada no dente número 8 e duas dentossuportadas nos números 7 e 9 (Fig. 26-22, F). Dois meses depois, os tecidos cicatrizaram adequadamente para a realização das moldagens finais. As coroas individuais foram removidas e o pilar temporário imediato foi desaparafusado (observe a zona espessa de tecido conjuntivo ao redor da cabeça do implante NP) (Fig. 26-22, G) para permitir a instalação de um transfer NP de moldeira aberta previamente individualizado (Fig. 26-22, H).

A moldagem foi realizada e enviada ao laboratório para a confecção de um pilar de zircônia Procera e três coroas de zircônia Procera (Fig. 26-22, I). O pilar foi aparafusado ao implante e as coroas definitivas foram cimentadas (Fig. 26-22, J). A TC pós-operatória mostra que o implante foi instalado na posição desejada. Observe como o implante é inicialmente instalado um pouco para a distal, e então é corrigido para sua melhor e final posição (Fig. 26-22, K).

Caso 2 Um paciente do sexo masculino de 37 anos de idade apresentou-se com necessidade de substituir sua ponte antiga por implantes dentais. O histórico médico não cooperava. O paciente tinha um histórico dental de canais radiculares, extrações e pontes. O exame clínico revelou uma prótese parcial fixa em ouro e acrílico insatisfatória dos dentes 17 ao 14. De forma


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A

B C

D

E

F

G

Figura 26-22. A, Visão frontal de uma ponte de três elementos velha e não atraente. B, TC scan pré-operatória para avaliar a quantidade, a qualidade e a morfologia do osso. C, Visão frontal dos dentes remanescentes após a remoção da ponte. D, Instalação do implante NobelActive NP 3,5 × 13 mm no dente no 8 e de coroas de porcelana em no 7 e no 9. E, Prótese temporária de três elementos em acrílico previamente confeccionada é utilizada como um primeiro provisório. F, Contorno do tecido mole 6 meses após a instalação do implante, com uma conversão do implante da ponte de três elementos para coroas unitárias. G, Moldagem do tecido mole. Continua


Capítulo 26

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H

I

K

J Figura 26-22. Continuação. H, Moldagem final do implante e das coroas. I, Pilar em zircônia Procera e três coroas de zircônia Procera. J, Vista frontal das restaurações posicionadas. K, Radiografia pós-operatória. (Cirurgia realizada pelo Dr. Javier Suarez Lopez. Prótese realizada pelo Dr. Jose Manuel Martinez.)

geral, o paciente apresentou boa higiene oral. O exame radiográfico revelou canais radiculares nos dentes 17, 14, 26 e 47 e uma radiolucidez compatível com cárie estava aparente no dente 14 (Fig. 26-23, A). O plano de tratamento começou pela remoção da prótese parcial fixa defeituosa. Os dentes naturais foram reabilitados com coroas unitárias, metalocerâmicas e a instalação de NobelActive interno Ø 5 × 10 mm e NobelActive interno Ø 4,3 × 13 mm na área edêntula para substituir os dentes no 3 e no 4, respectivamente. Os implantes foram imediatamente ativados utilizando um pilar QuickTemp NobelActive interno (Fig. 26-23, B e C). O tecido mole ao redor do implante foi conformado com a restauração provisória para a forma desejada (Fig. 26-23, D e E). Após 4 meses, foi realizada uma moldagem com poliéter (Fig. 26-23 F e G) e foram instalados pilares de Procera nos implantes 16 e 15. Então, a ponte metalocerâmica sobre implantes de duas unidades foi cimentada (Fig. 26-23, H).

Uma radiografia pós-operatória realizada após a instalação demonstrou a preservação do nível ósseo da crista da região do implante (Fig. 26-23, I). Um resumo dos procedimentos para esse paciente pode ser observado na Figura 26-23, J a L.

Caso 3 Uma paciente do sexo feminino com 60 anos de idade, com inflamação tecidual, periodontite tipo III, cárie disseminada, restaurações insatisfatórias, edentulismo parcial e reabsorção mandibular de moderada a severa (Fig. 26-24, A). A paciente era alérgica a medicamentos compostos por sulfa, mas tinha, sob os demais outros aspectos, um histórico médico não cooperador. O histórico dental evidenciou a ausência de cuidado dental regular contínuo, sem um dentista atual no momento da consulta.


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O plano de tratamento envolveu a extração de dentes superiores e inferiores e a instalação de oito implantes dentais NobelActive reabilitados por um protocolo All-on-4 (Fig. 26-24, B). No momento da cirurgia, após a instalação do implante, pilares múltiplos posteriores de 30o (retos) e pilares múltiplos anteriores de 17o foram travados em 35 N/cm. No mesmo dia, foram instaladas próteses totais provisórias superior e inferior fixas ao implante (Fig. 26-24, C). O paciente foi acompanhado por 4 meses até que a osteointegração fosse alcançada. No quarto mês, uma moldagem final dos implantes foi realizada para confeccionar duas próteses totais definitivas fixas sobre os implantes. A prótese final consistia em uma estrutura de titânio fundida com acrílico “envolvendo os dentes” (Fig. 26-24, D).

A paciente ficou extremamente satisfeita, tanto com a qualidade de vida quanto com a estética, que melhorou seu novo sorriso (Fig. 26-24, E). Uma radiografia pós-operatória foi realizada para avaliar a angulação dos implantes e a preservação do osso da crista ao redor dos implantes (Fig. 26-24, F).

Conclusão A combinação, a interação e a relação de todas as características descritas no formato de um implante podem levar a um implante que preenche todos os requisitos desejados descritos neste capítulo. O implante NobelActive fornece vantagens únicas por tornar proveitoso um implante dental particular-

A

B

C

D

Figura 26-23. A, Radiografia inicial revelando uma prótese parcial fixa defeituosa e cárie ao redor dos pilares. Instalação do implante (B), permitindo a mudança de direção e a instalação do pilar Quick-Temp NobelActive interno (C). D, Acompanhamento 4 meses após a instalação do implante. Observe o formato do tecido gengival.


H

E

I

F

J

G Figura 26-23. Continuação. E, Vista oclusal evidenciando o formato do tecido mole ao redor do implante. F, Uma moldagem de transferência utilizada para realizar a moldagem final. G, Moldagem ao nível da fixação realizada, utilizando a técnica da moldeira fechada. H, Entrega das coroas finais esplintadas e cimentadas. I, Radiografia pós-operatória após 1 ano, evidenciando o nível ósseo da crista. Antes da inserção do implante (J), carga imediata (K) e restauração final (L). (Caso realizado pelo Dr. Carlo Manzella. Trabalho laboratorial realizado por Valerio Burello.) Continua


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K

L Figura 26-23. Continuação.

mente adaptado para o osso de menor densidade, tal como o osso encontrado na região posterior da maxila e da mandíbula. Ele também possui implantação imediata superior e a capacidade de carga imediata. O implante se caracteriza por um perfil cônico e por um perfil de roscas externas únicas, que oferecem estabilidade superior quando implantados em osso de baixa densidade que facilita a inserção do implante. A rosca externa é cônica e muda de perfil, indo desde a extremidade coronária até a apical da superfície do implante, possuindo um perfil autocortante estreito na ponta apical, que é particularmente projetado para corte de um osso não perfurado, e tendo um perfil baixo na extremidade coronária. Isso é particularmente útil quando se considera a compressão do osso perfurado pela rosca na extremidade apical. A combinação da conformação da região coronária, do núcleo, das roscas e da região apical do NobelActive produz um implante que é facilmente inserido com perfuração mínima, pode ser posicionado precisamente e traz boa estabilidade ao osso. O osso é preservado, pois o implante pode ser rosqueado com uma broca de pequeno diâmetro. O implante pode ser instalado em um local de osteotomia pré-perfurado que combine com o diâmetro externo do implante ou em um local que é significativamente mais estreito que o diâmetro externo do implante. A instalação do implante em um local mais estreito

fornecerá compressão óssea adicional e, portanto, maior estabilidade inicial. O diâmetro da broca é determinado pela densidade do osso. Em osso trabeculado, a última broca utilizada tem um diâmetro pequeno e, às vezes, a inserção pode ser realizada sem perfuração. Em osso denso, uma broca mais larga (normal para esse diâmetro) deve ser utilizada e os espaços entre o osso e o núcleo do implante serão preenchidos com vaso sanguíneo enquanto o implante está estabilizado pelas extremidades das roscas. Em suma, o uso desse implante é ideal em situações desafiadoras, nas quais a qualidade e a quantidade óssea estão comprometidas, como no caso do osso trabeculado, no qual a condensação máxima é desejável. O implante pode ser ancorado e estabilizado em uma quantidade de osso mínima, em qualquer lugar ao longo do comprimento do implante, evitando assim qualquer procedimento de enxerto ósseo. Além disso, o fato de o implante permitir uma osteotomia reduzida torna-se útil em situações de proximidade com estruturas vitais. Estudos clínicos retrospectivos e prospectivos com versões recentes do NobelActive e com os implantes NobelActive demonstraram altas taxas de sucesso (98,3%)50 em situações ne cessárias, tais como implante imediato, carga imediata, e simultaneamente com aumento ósseo e levantamento de seio.


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A

B

C D

E

F Figura 26-24. A, Radiografia pré-operatória revelando estado pobre da dentição natural. B, Exemplo de próteses totais imediatas All-on-4 implantossuportadas superior e inferior. C, O paciente sorri após a entrega das próteses totais superior e inferior provisórias fixadas ao implante. D, Próteses totais superior e inferior All-on-4 fixadas ao implante. E, O paciente sorri após a entrega das próteses totais superior e inferior fixadas ao implante. F, Radiografia pós-operatória após a entrega das próteses totais All-on-4 superior e inferior fixadas ao implante. (Caso realizado pelo Dr. Ole Jensen. Prótese realizada pelo Dr. Mark Adams. Trabalho laboratorial realizado por Scott Adams.)

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Capítulo 26

Novos Conceitos de Implantes Dentais Cônicos: Fisiologia, Engenharia e Design

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