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Tomaso Vercellotti

C A P Í T U L O

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CIRURGIA PIEZOELÉTRICA RELACIONADA À RECONSTRUÇÃO COM IMPLANTES Cirurgia Óssea Piezoelétrica: Ideia Clínica e Desenvolvimento A cirurgia óssea piezoelétrica é uma nova técnica de osteotomia e osteoplastia criada pelo autor para superar as limitações de precisão e segurança dos instrumentos tradicionais. Essa técnica é baseada no uso de microvibrações geradas por um aparelho ultrassônico desenvolvido com a colaboração técnico-científica da Mectron Medical Technologies® (Mectron s.p.a.®, Carasco, Itália). Essa nova tecnologia foi aplicada pela primeira vez em 1999 para cirurgia ortopédica veterinária.1 Em 2000, iniciaram-se os experimentos em humanos e o primeiro estudo piloto foi publicado, apresentando a cirurgia óssea piezoelétrica para a comunidade científica internacional.2 Em 2001, começaram a produção e a distribuição da tecnologia. Ao mesmo tempo, atividades educacionais intensas se iniciaram internacionalmente, o que resultou na disseminação da tecnologia para milhares de profissionais em todo o mundo.3-15

Características Clínicas do Corte Ultrassônico O aparelho Mectron Piezosurgery® (Fig. 25-1) corta o osso utilizando microvibrações mecânicas geradas através de vibrações ultrassônicas de multifrequência. As microvibrações mecânicas lineares variam de 20-80 mícrons e a diferença

entre 20 (baixa) e 80 (alta) depende do rendimento da ponta. Ajustar a frequência variável permite a otimização do corte ultrassônico, consequentemente eliminando a dispersão de energia na forma de calor. A sobremodulação da onda ultrassônica gerada pelo Mectron Piezosurgery® (patente nos EUA 6.695.047B2) possui o efeito duplo de cortar o osso e, ao mesmo tempo, eliminar os fragmentos ósseos produzidos; se os fragmentos ósseos permanecerem dentro da osteotomia, eles atuam como um tecido mole elástico, impedindo a ação de corte e levando à dispersão da energia cinética sob forma de calor. As principais características clínicas da ação de corte da Mectron Piezosurgery® são: • Microprecisão • Ação seletiva para tecido mineralizado • Visibilidade máxima durante a cirurgia • Melhor cicatrização do tecido ósseo

Microprecisão A microprecisão depende da ação de corte mecânico gerada pelas microvibrações invisíveis a olho nu. Esse processo torna possível reduzir a pressão na ponta do aparelho de 2 kg para 500 g, e garantir assim o máximo de controle quando trabalhamos na proximidade de estruturas anatômicas delicadas (p. ex., o nervo alveolar) e durante toda a cirurgia.

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dos com Mectron Piezosurgey® com os preparados por brocas têm demonstrado regeneração aumentada dos tecidos ósseos tratados com a Mectron Piezosurgery®, com um aumento de até 18 vezes de BMP 4 (proteína morfogenética óssea 4) e até 19 vezes de fator transformador de crescimento β (TGF-β).17 O benefício clínico é claramente visível imediatamente após a cirurgia. Mesmo no dia seguinte após a cirurgia, o tecido mole da região apresenta uma coloração rosada e redução ou ausência de edema pós-operatório. Também tem sido demonstrado um benefício considerável em relação aos sintomas dos pacientes, tanto em termos de um aumento do conforto e de uma melhor preparação para a operação quanto em termos de uma recuperação pós-operatória mais rápida.

Pontas

Figura 25-1. Aparelho Mectron Piezosurgery®. (Cortesia de Mectron s.p.a®, Carasco, Itália.)

Corte Seletivo A capacidade de corte seletivo é possibilitada pela ponta coberta de diamante e pelo tipo de vibração ultrassônica usada, a qual é menor do que 30 KHz. Essa seletividade permite que a Mectron Piezosurgery® faça a osteotomia e a osteoplastia sem cortar o tecido mole. Na verdade, qualquer contato acidental com o tecido mole apenas gera um pequeno calor até a parada do instrumento. Os estudos clínicos demonstram o alto grau de segurança da Mectron Piezosurgery® quando usada próxima a nervos, como o nervo alveolar e o nervo infraorbitário.16

Visibilidade Máxima durante a Cirurgia Quando a solução salina da Mectron Piezosurgery® se encontra com a ponta, que vibra à velocidade ultrassônica, ocorre cavitação. Bolhas de vapor frio se formam na região e é criada uma onda de choque pela inércia que bloqueia o sangue que sai dos capilares, tanto através de um efeito físico quanto por um processo de desnaturação biológica, que, por sua vez, ativa instantaneamente o processo de coagulação. Esse fenômeno assegura o máximo de visibilidade no campo operatório mesmo em situações nas quais as estruturas anatômicas não são claramente visíveis (p. ex., dentro de um alvéolo durante a remoção de um ápice).

Excelente Cicatrização do Tecido Ósseo Vários estudos histológicos conduzidos in vitro e em animais têm demonstrado que as vibrações ultrassônicas geradas pela Mectron Piezosurgery® reduzem o trauma do corte ao mínimo. Como resultado, a cicatrização óssea é bem mais rápida, tanto do ponto de vista histológico quanto histoquímico.14 Estudos biomoleculares comparando os alvéolos de implantes prepara-

As pontas da Mectron Piezosurgery®são classificadas com base nas características ou na forma. A classificação de característica inclui pontas de corte, de desgaste e rombas. Os instrumentos de corte são caracterizados por maior poder de eficiência no corte, enquanto as pontas de desgaste são utilizadas próximas às estruturas anatômicas sensíveis.

Técnicas Cirúrgicas A técnica de cirurgia óssea piezoelétrica desenvolvida pelo autor é baseada nas características de corte da cirurgia piezoelétrica descritas nas seções anteriores. Sua aplicação possibilita o desenvolvimento de várias técnicas pioneiras para cirurgias oral e periodontal e em implantes. A ideia básica foi simplificar as técnicas existentes, de maneira que um maior número de clínicos pudesse operar com uma previsibilidade exata. Esse caminho de desenvolvimento científico foi trilhado de acordo com as seguintes orientações específicas. A pesquisa clínica científica sempre se originou da necessidade de solucionar um problema clínico. E é por esse motivo que vários testes de laboratório in vitro em osso de animais têm sido feitos, com o objetivo de desenvolver instrumentos e definir suas efetividade e eficiência. Pesquisas científico-histológicas foram feitas em animais para avaliar as respostas do osso e dos tecidos moles. Estudos multicêntricos foram conduzidos para estabelecer um protocolo clínico para cada procedimento. Cada técnica é caracterizada por um protocolo dividido em fases subsequentes indicando objetivo, tipo de ponta e aplicação potencial. Esse extenso trabalho tornou possível simplificar as seguintes técnicas: • Extração dentária • Enxerto ósseo • Expansão alveolar • Levantamento de seio maxilar • Cirurgia ortodôntica • Preparação óssea para implantes Este capítulo fornece uma visão geral sobre os aspectos básicos de cada uma.

Extração Dentária O principal objetivo da técnica de extração é remover a raiz e preservar a integridade das paredes do alvéolo e a arquitetura do


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Figura 25-2. A, Fratura radicular do canino. B, Odontossecção da raiz com anquilose do canino com a ponta OT1 da Mectron Piezosurgery®. C, Manobra para seccionar a raiz. D, Terminada a odontossecção. E, O ápice anquilosado da raiz. F, Remoção da raiz com a preservação do fino osso cortical vestibular.

tecido mole periodontal. As características do corte ultrassônico produzido pela Mectron Piezosurgery®, em particular a seletividade do corte e a micropressão, tornam possível alcançar esses objetivos de preservação da morfologia e conservação tecidual. A utilização da Mectron Piezosurgery® para cirurgia de exodontia (Fig. 25-2) é recomendada em casos com alguma dificuldade anatômica particular, como nos casos de raiz anquilosada ou um biótipo periodontal fino, festonado. Com a Mectron Piezosurgery®, a agressão cirúrgica durante a extração é direcionada apenas à superfície da raiz. Um protocolo cirúrgico tem sido desenvolvido para cada condição anatômica, o que permite movimentos precisos internos e externos na raiz necessários para sua remoção. As principais técnicas cirúrgicas aplicadas com uso da Mectron Piezosurgery® são a ressecção radicular, que permite a movimentação da raiz dentro do espaço do alvéolo enquanto protege

as paredes desse alvéolo do estresse da extração (particularmente em casos com tecido periodontal fino); a cirurgia piezoelétrica de osteoplastia, que consiste na destruição da superfície da raiz (particularmente nos casos de anquilose), protegendo o osso alveolar do sobreaquecimento e melhorando a cicatrização; e a extração de terceiro molar, em que o uso da Mectron Piezosurgery® é particularmente benéfico devido à melhora da visibilidade operatória e ao controle sobre a ação de corte.

Remoção de Osso e Enxerto Bloco Monocortical

A Mectron Piezosurgery® simplifica as técnicas de enxerto ósseo para enxerto em bloco monocortical e para remoção do osso. A técnica de enxerto ósseo monocortical é utilizada para corrigir os defeitos na área de implantes onde não existe osso


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suficiente para se colocar um implante. A técnica cirúrgica utilizando a Mectron Piezosurgery® é para a área doadora e para a área receptora. O procedimento se inicia com a criação da geometria côncava do defeito ósseo na região receptora com a ponta Osteoplástica OP 1 da Mectron Piezosurgery®. Neste momento, é possível medir a quantidade de osso necessário em comprimento, altura e espessura, que será removido do corpo e do ramo ascendente da mandíbula com a ponta de cirurgia piezoelétrica OT7 ou OT7s.

Osso Particulado A técnica de remoção de enxerto (Fig. 25-3) para osso particulado é feita com as pontas osteoplásticas OP 1 e OP 3. As partículas do osso devem ser visíveis a olho nu. Essa técnica, introduzida pelo autor para cirurgia de seio maxilar, em 2001, consiste na remoção de partículas ósseas da cortical maxilar ou mandibular utilizando a ponta OP 1.4 A ponta OP 3 é utilizada em cirurgia periodontal e possui a função dupla de remodelação do osso com técnicas de osteoplastia e, ao mesmo tempo, remoção de osso particulado para técnicas de regeneração. Graças à riqueza de proteínas morfogenéticas ósseas (BMPs), essas partículas ósseas possuem uma ação de indução sobre as células-tronco, que são estimuladas a se diferenciar em osteoblastos, consequentemente levando à formação de novo osso (dados ainda não publicados).

Expansão Alveolar As características clínicas do corte ultrassônico da Mectron Piezosurgery® facilitam a osteotomia nas áreas ósseas com alta mineralização e permitem a cirurgia nos casos de condições anatômicas mais adversas. É sabido que para instalar um implante dentário de 4 mm de diâmetro em uma área edêntula utilizando a técnica padrão é necessária uma largura de pelo menos 6 mm. A Mectron Piezosurgery® permite a expansão alveolar para criar esse espaço. A expansão alveolar utilizando a Mectron Piezosurgery® foi desenvolvida em 1999 (Fig. 25-4).1 A técnica é realizada através da elevação de um retalho com espessura parcial no lado vestibular e espessura total no lado lingual. O primeiro passo é uma osteotomia horizontal na altura da crista edêntula utilizando pontas e movendo-a tanto quanto possível considerando-se as estruturas anatômicas delicadas. O segundo passo consiste em preparar a osteotomia piloto com uma ponta diamantada cônica IM1. Depois, um expansor é inserido com parafusos de 2,5 mm de diâmetro. Os passos subsequentes utilizam as seguintes pontas, em sequência: IM2, expansor de 3,5 mm de diâmetro, e IM3. Por último, o implante é instalado.

Levantamento de Seio Maxilar A técnica convencional para o levantamento de seio maxilar, descrita por Boyne e James, prevê um acesso alveolar e implica uma abertura por meio de uma osteotomia na parede lateral do seio, elevando-se a membrana do seio, que deve permanecer íntegra e terminar com a enxertia de um material ósseo particulado.18 O problema principal dessa técnica é o risco de perfuração da membrana de Schneiderian durante a osteoto-

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mia. De acordo com a literatura, a perfuração ocorre em 14% a 56% dos casos.19-21 Em 2001, o autor publicou um estudo sobre a nova técnica para levantamento de seio maxilar utilizando a Mectron Piezosurgery®, na qual o risco de perfuração da membrana foi reduzido para 5% (Fig. 25-5). A técnica cirúrgica consiste em reduzir a espessura da parede óssea através de um procedimento osteoplástico até observar uma coloração mais escura, que indica a posição do seio em relação ao processo alveolar. Neste ponto, uma osteotomia é feita para delinear a forma da janela óssea utilizando-se um instrumento diamantado de acabamento. Após a remoção da janela óssea, a fase de separação consiste em destacar a membrana em aproximadamente 2 mm perifericamente em relação ao desenho da janela. Como a membrana não se encontra mais esticada, ela pode ser facilmente elevada pela convexidade dos instrumentos convencionais.10,13 Adicionar a Mectron Piezosurgery® à cirurgia de seio maxilar permitiu uma simplificação significativa, como visto em um estudo de 100 casos consecutivos da Universidade de Nova York (NYU).22 Na NYU, a correta utilização da Mectron Piezosurgery® em vez de brocas tornou possível a redução de perfurações de 30% para 7%.

Microcirurgia Ortodôntica No tratamento ortodôntico tradicional, o movimento dentário é obtido através da reabsorção óssea, que se segue à compressão do ligamento periodontal. Essa técnica é considerada o padrãoouro para o tratamento de pacientes jovens; porém, em pacientes adultos, que apresentam uma maior mineralização do osso alveolar, o movimento ortodôntico tradicional é a causa de reabsorção radicular em 90% dos casos tratados. O tratamento tradicional também é responsabilizado pelo considerável tempo de tratamento. Com o objetivo de superar essas limitações dentoperiodontais no paciente adulto, uma técnica cirúrgica ortodôntica foi desenvolvida para otimizar a velocidade do movimento e prevenir dano ao tecido periodontal.23 Essa técnica, que utiliza as pontas especiais OT7 (OT7s) da Mectron Piezosurgery®, consiste em efetuar uma corticotomia ao redor da raiz dentária (Fig. 25-6). O corte tem 0,35 mm de espessura e 1,5 mm de profundidade. Duas uniões laterais tornam possível a prevenção do toque na extremidade proximal. Imediatamente depois, a força biomecânica é aplicada aos dentes para induzir o movimento para a posição correta. O resultado é um novo movimento ortodôntico cirurgicamente guiado – deslocamento dentário monocortical (MTD) e técnica de distração ligamentar (LD) – caracterizado pelo deslocamento do dente e do seu osso cortical na direção do movimento e uma distração rápida do ligamento na superfície radicular oposta.23 O processo de cicatrização osteogênica que se segue leva a uma recuperação estrutural e funcional de todo o segmento anatômico, com o enorme benefício da redução do desconforto pós-operatório e do tempo de recuperação.

Preparação Óssea Ultrassônica para Implante Essa técnica, desenvolvida pelo autor, marca uma mudança épica na implantodontia osseointegrada. De fato, ela corresTexto continua na p. 411.


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Figura 25-3. A, Técnica de remoção de enxerto ósseo utilizando a ponta OT7s da Mectron Piezosurgery®. B, A osteotomia é feita em todo o contorno do bloco ósseo. C, Remoção do bloco ósseo com um cinzel manual. D, Osteotomia apical com a ponta OT8R da Mectron Piezosurgery®. E, A ponta OT8R da Mectron Piezosurgery® para osteotomia apical. F, Área doadora de um pequeno bloco ósseo. G, Os dois blocos ósseos e partículas ósseas obtidas com as técnicas de enxertia utilizando a ponta OP 1 da Mectron Piezosurgery®. H, O enxerto ósseo. Continua


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O Figura 25-3. Continuação. I, A crista óssea original de 2,5 mm e a crista de 6 mm de espessura após o enxerto. J, Segundo estágio da cirurgia 4 meses depois. K, Preparo da loja óssea para implante utilizando a ponta IM2 da Mectron Piezosurgery®. L, Preparo da loja óssea para implante utilizando a ponta IM3 da Mectron Piezosurgery®. M, Ponta formadora de rosca. N, Preparo da loja óssea para implante na região enxertada. O, O posicionamento correto do implante.


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G F Figura 25-4. A, Fratura radicular do canino e crista óssea fina na região dos pré-molares. B, Técnica de extração, odontossecção radicular piezoelétrica. C, Preparo intra-alveolar da loja para implante. D, Guia cirúrgico com pino de paralelismo na região do canino e a crista óssea muito fina na região de pré-molares. E, Preparo diferenciado da loja óssea para implantes com a ponta OT4 da Mectron Piezosurgery®. F, Osteoplastia peri-implante utilizando a ponta OP 3 da Mectron Piezosurgery®. G, Enxerto ósseo vestibular. Continua


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Figura 25-4. Continuação. H, Resultado final da cirurgia piezoelétrica de odontossecção radicular. I, Membrana de colágeno (Geistlich Bio-Guide®, Geistlich Biomaterials, Wolhusen, Suíça) e sutura.

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Figura 25-5. A, Osteoplastia e técnica de enxerto ósseo da parede óssea lateral utilizando a ponta OP 3 da Mectron Piezosurgery®. B, Osteotomia da janela óssea utilizando a ponta OT1 da Mectron Piezosurgery®. C, Descolamento da membrana utilizando a ponta EL1 da Mectron Piezosurgery®. D, Elevação da membrana utilizando a cureta manual da Huyfriedy® nο 1. E, Remoção da adesão utilizando a ponta OP3 da Mectron Piezosurgery®. F, Posicionamento dos implantes e enxerto ósseo.


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Figura 25-6. A, Corticotomia apical utilizando a ponta OT7 da Mectron Piezosurgery®. B, Corticotomia de 1,5 mm de profundidade. C, Corticotomia para movimentação dentária monocortical utilizando a ponta OT7s da Mectron Piezosurgery®. D, Corticotomia para movimentação dentária monocortical utilizando a Mectron Piezosurgery® completa.

ponde à introdução das técnicas de microcirurgia óssea nessa especialidade. Pela primeira vez, a utilização da técnica de perfuração baseada nas macrovibrações é substituída pela ação de corte produzida pelas microvibrações ultrassônicas da Mectron Piezosurgery® (Fig. 25-7). O autor denominou essa nova técnica de preparação diferencial do local do implante. Encontra-se disponível um kit de pontas para o correto protocolo de preparação óssea. Esse kit consiste em uma série de pontas com diferentes diâmetros: • IM1: Esta ponta inicia a preparação até a profundidade de 10 mm e tem um diâmetro de 2 mm. • IM2: Esta ponta, com irrigação na extremidade, é utilizada para confeccionar a perfuração piloto. Neste ponto, um pino de paralelismo é utilizado para garantir que o eixo do implante está correto. • OT4: Esta ponta diamantada permite trabalhar na loja para corrigir o eixo de inserção de acordo com a prótese planejada.

• IM3: Esta ponta com extremidade de 3 mm de diâmetro, caracterizada por uma dupla irrigação, é para a preparação final da área medular que receberá um implante de cerca de 4 mm de diâmetro (de 3,75-4,10 mm). Alguns dos benefícios clínicos da preparação para implante com a Mectron Piezosurgery® são: • Máxima precisão de corte • Máximo controle durante a cirurgia • Máxima refrigeração durante o corte • Remoção dos restos ósseos Algumas das aplicações clínicas são em cristas ósseas finas, para prevenir deiscência ou perfuração óssea; em osso medular de baixa densidade, para prevenir fratura desse osso; na proximidade do nervo alveolar inferior, para finalizar a preparação com uma ponta diamantada sem correr o risco de danificar o nervo; em cirurgia no seio maxilar, tornando possível instalar os implantes mesmo quando a altura óssea remanescente for limitada. O processo de cicatrização após o preparo do local do implante com Mectron Piezosurgery® é extremamente favorável.


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Figura 25-7. A, Preparo da loja óssea para implante utilizando a ponta IM3 da Mectron Piezosurgery®. B, Técnica de microvibração da cirurgia piezoelétrica. Note as partículas ósseas resultantes da micronização óssea. C, Verificação do posicionamento axial do preparo da loja óssea para implante. D, Preparo da loja óssea para implante de um incisivo central. E, Instalação do implante (Speed da Nobel Biocare®, Nobel Biocare, Yorba Linda, Califórnia, EUA). F, Vista oclusal do implante.

Experiências em Outras Regiões Anatômicas e Outras Especialidades de Cirurgia Óssea A evolução das técnicas ósseas baseadas nos conceitos de cirurgia óssea piezoelétrica notadamente avançou com o desenvolvimento da Piezosurgery Medical®. Esse aparelho foi especificamente projetado para aplicação na cirurgia maxilofacial, cirurgia cranioespinhal, cirurgia ortopédica dos pés e das mãos, cirurgia oncológica e remoção de necrose óssea induzida por bifosfonato. Atualmente, pesquisas intensas em otorrinolaringologia nas áreas de descompressão do nervo facial, mastoidectomia e terapia protética da cóclea e do ouvido médio estão em andamento.24-33

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