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TODONCIA R. R o m a n o


L a técnica l i n g u a l e n cirugía ortognática

Alessandro Silvestri, MD, DDS, ENT

La estrecha relación entre cirugía maxilofacial y ortodoncia permite una resolución precisa y completa de la mayoría de las deformidades dentales y maxilofaciales y la restauración completa de una estructura armoniosa y funcional del aparato estomatognático. En los últimos años, la estrecha colaboración de estas dos disciplinas ha mejorado por las evoluciones de la técnica de fijación rígida interna (RIF) del cirujano maxilofacial y la técnica lingual de la ortodoncia. Con el uso de la RIF como retención de los segmentos esqueléticos que se movilizan durante el tratamiento de la malformación maxilomandibular, no es necesaria una fijación intermaxilar al final de la intervención quirúrgica. Esto permite al ortodoncista utilizar la técnica lingual en el pretratamiento y postratamiento de estas patologías. Los requerimientos estéticos de muchos pacientes adultos están definitivamente resueltos con esta terapia combinada. Estas necesidades estéticas son importantes y deben ser tenidas en consideración por los doctores implicados en su tratamiento. En el caso de la ortodoncia prequirúrgica, estas necesidades se pueden resolver con el uso de la técnica lingual con el método rígido tradicional. Las brackets linguales se aplican de forma indirecta mediante el uso de cubetas de transferencia, construidas a partir del montaje de los modelos en el articulador, la VTO quirúrgica-ortodóncica y el set-up de los modelos (método CLASS), y entonces cementados indirectamente. El objetivo de la terapia ortodóncica prequirúrgica con la técnica lingual es el mismo que cuando se utiliza la técnica labial: preparar las arcadas dentales antes de la manipulación de las bases esqueléticas. Por lo tanto, es necesario eliminar primero tantos componentes dentoalveolares de la maloclusión como sea posible, dejando para corregir, mediante la cirugía maxilofacial, sólo los componentes esqueléticos de la malformación.

PROTOCOLO OPERATIVO ORTODÓNCICO La alineación y nivelación de las arcadas se llevará a cabo inicialmente mediante un alambre ligero tipo wild-cat o un 0,016 de TMA, seguido de arcos más fuertes (0,016 x 0,022 o 0,018 x 0,025 de acero). En casos de apiñamiento se procederá a realizar las extracciones dentales, como siempre, sólo en casos de una verdadera discrepancia dentoesquelética. Debemos intentar colocar los incisivos superiores e inferiores en una correcta relación axial con sus respectivas bases esqueléticas (a nivel biespinal o palatino y a nivel mandibular), de manera que al final de la preparación prequirúrgica, la discrepancia sagital al nivel interincisal corresponda con la discrepancia sagital de las bases esqueléticas (puntos A y B). Así pues, el set-up oclusal de los modelos y la preparación de las cubetas de transferencia tienen una 149


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Ortodoncia

lingual

importancia vital, tanto para obtener una ortodoncia prequirúrgica eficiente, como para conseguir resultados estéticos y estructurales válidos. Cuando se necesita la expansión de la arcada maxilar como parte de la técnica lingual prequirúrgica, existen dos opciones de tratamiento: 1. Si se consigue la expansión transversal en la fase ortodóncica prequirúrgica con un Quad-Helix (QH) o un disyuntor, las impresiones para la aparatología lingual sólo se tomarán después de completar la primera fase de expansión. 2. Se puede conseguir la expansión quirúrgica junto con el reposicionamiento de los componentes maxilares, con una disyunción intermaxilar con la técnica de osteotomía de LeFort I . En este caso, el set-up inicial de los modelos será para la fase prequirúrgica sin expansión y, una vez se ha completado la preparación ortodóncica, se realizará un segundo setup prequirúrgico en el cual se planearán las correcciones intermaxilares. Sobre este set-up se construye la férula quirúrgica, y ésta servirá como guía para el correcto reposicionamiento de los segmentos esqueléticos maxilares.

PROTOCOLO OPERATIVO QUIRÚRGICO El ortodoncista debe colocar botones vestibulares estéticos (de policarbonato, fibra de vidrio o cerámica) antes de la cirugía para ofrecer al cirujano un anclaje durante la operación. Deben de colocarse de forma simétrica en ambos lados de la arcada, en los caninos, primeros premolares e incisivos centrales. Además de ofrecer el anclaje intermaxilar necesario en la sala de operaciones, también permitirán, en la fase postquirúrgica, la posibilidad de aplicar elásticos intermaxilares, los cuales normalmente se utilizan para la rehabilitación neuromuscular con el fin de optimizar la intercuspidación dental. En caso de la expansión maxilar quirúrgica, al igual que en la ortodoncia labial, el paciente ortodóncico labial se tratará con dos arcos seccionales superiores de manera que al cirujano no le sea necesario cortar el arco. La férula oclusal se puede retirar rápidamente después de la operación o, a más tardar, de 7 a 10

Figs. 12.1-1 A y B. Vista frontal y lateral al principio del tratamiento. Véanse las pequeñas anomalías estéticas (desviación de la línea media de la barbilla y síndrome de cara larga).


La técnica lingual en cirugía ortognática

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Figs. 12.1-2 A a C . Vistas intraorales frontal y laterales. Obsérvese la maloclusión de Clase III con mordida abierta anterior y mordida cruzada posterior causada por la contracción de la arcada superior.

días después de la cirugía. En este momento, se debe colocar un arco continuo en lugar de los dos arcos seccionales superiores para estabilizar la arcada maxilar". El uso de fijación interna rígida con placas y tornillos elimina la necesidad del bloqueo quirúrgico intermaxilar. Algunos cirujanos todavía usan bloqueo intermaxilar postquirúrgico, el cual no permite el examen postoperatorio ni una higiene adecuada de la aparatología ortodóncica lingual, causando un gran inconveniente al paciente que ya está molesto por el bloqueo en sí. Así que, la técnica de ortodoncia lingual está indicada sólo en los casos en que el cirujano utilice fijación rígida interna.

Fig. 12.1-3. Aparatología lingual inferior (Ormco, generación #7). Arco de T M A de 0,016 con asa vertical para obtener la rotación del canino inferior derecho.

Fig. 12.1-4. bilateral,

Quad-Hélix en la arcada maxilar para expansión


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Ortodoncia

lingual

Fig. 12.1-5. Aparatología lingual superior (Ormco, generación #7). Arco de T M A de 0,016.

Presentación de un caso Mujer de 28 años con problemas estéticos muy leves que incluyen alteraciones del perfil (figuras 12.1-1 A y B). Los hallazgos oclusales y radiográficos revelaron maloclusión de Clase I I I , mordida abierta anterior, apiñamiento dental superior y mordida cruzada bilateral posterior (figuras 12.1-2 A a C). El plan de tratamiento de ortodoncia lingual prequirúrgica incluía el alineamiento de la arcada inferior con aparatología lingual (figura 12.1-3). La arcada superior se expandió con un Quad-Helix (figura 12.1-4). Se completó la alineación y nivelación de la arcada con la aparatología lingual (figura 12.1-5). Se tomaron el arco facial y modelos para un set-up VTO antes de la cirugía (figuras 12.1-6 A y B). Se cementaron brackets cerámicas dos días antes de la cirugía (figura 12.1-7). La cirugía maxilofacial practicada en el maxilar era una osteo-

Fig. 12.1-6 A.

Toma del arco facial antes de la cirugía.


La técnica lingual en cirugía ortognática

Fig. 12.1-6 B.

Modelos del set-up VTO antes de la cirugía.

Fig. 12.1-7. Vista frontal de la oclusión antes de la cirugía con las brackets estéticas labiales.

Fig. 12.1-8. Radiografía lateral de cráneo. Se pueden ver las pía cas y los toadlas ét b RIF.

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Ortodoncia

lingual

Figs. 12.1-9 A y B. más agradable.

Vista frontal y lateral al final del tratamiento. Obsérvese la cara más corta y un perfil

Figs. 12.1-9 C y D. Vistas postratamiento de la oclusión. Véanse la oclusión de Clase I, las correctas relaciones verticales y sa gitales, y una bonita línea de sonrisa.

tomía tipo LeFort I con una impactación de 4 mm en la región posterior y de 1,5 mm en la región anterior. En la mandíbula se realizó una osteotomía sagital bilateral de rama con una rotación en sentido antihorario. La retención quirúrgica se realizó con RIF (figura 12.1-8). La cirugía fue seguida de una fase ortodóncica de rehabilitación neuromuscular y de acabado de la oclusión (figuras 12.1-9 A a D).


~% C a m u f l a j e ortodóncicoquirúrgico c o n R P E e n u n c a s o d e cirugía ortognática Mario E. Paz, DDS, MS

La expansión rápida del paladar (RPE), asistida quirúrgicamente, es un procedimiento relativamente bien conocido por ortodoncistas y cirujanos. Su objetivo es ayudar a conseguir la expansión maxilar en los casos de adultos. Algunas de las ventajas de esta técnica son una menor morbilidad que en un procedimiento LeFort completo; puede ser realizado de forma ambulatoria; se evita una incisión mediopalatina; y se puede colocar un aparato de expansión fijo (Hyrax) antes de la cirugía. El RPE quirúrgico es también menos costoso y se reduce el tiempo de recuperación del paciente. En los tratamientos ortodóncicos linguales se debe de utilizar otro protocolo ya que el RPE y la aparatología ortodóncica lingual se cementan en la misma cara de los dientes.

Presentación de un caso Varón de 27 años que acudió con una maloclusión de Clase III dental y esquelética con mordida abierta anterior, déficit transversal maxilar y anteroposterior, mordida cruzada anterior y bilateral posterior y apiñamiento mandibular (figura 12.2-1). Ya que la posición mandibular era buena y no reflejaba la severidad de la oclusión dental de Clase III, se consideró un planteamiento más conservador el cual incluía una RPE quirúrgica. Se tomaron impresiones para la aparatología lingual, e inmediatamente después de cementar las brackets linguales se tomó otra impresión y se cementó el Hyrax para la RPE (figura 12.2-2). Después de la con-

Fig. 12.2-1. Vista frontal antes del tratamiento: Véase la mordida abierta y las mordidas cruzadas anterior y posterior bilateral. 155


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Ortodoncia

lingual

Fig. 12.2-2. Vista oclusal durante el tratamiento: la aparatologia lingual de canino a canino, y el Hyrax que está colocado en los primeros premolares y molares junto con aparatología segmentaria labial en los sectores posteriores.

Fig. 12.2-3. Incisión inicial con láser con exposición de pared maxilar,

sulta adecuada, se refirió el paciente al cirujano (Dr. Stephen Nahigian) y se llevó a cabo la cirugía bajo una anestesia ligera suplementada con una anestesia local del nervio. Se hizo una incisión a la altura del vestíbulo desde mesial del primer molar hasta distal del canino (figura 12.2-3). Se expuso la pared lateral del maxilar mediante la elevación del mucoperiostio desde la abertura piriforme a nivel anterior, a través del arbotante zigomático hasta la fisura pterigomaxilar a nivel posterior, mediante la técnica de tunelización subperióstica. Se utilizó una fresa de fisuras para realizar una osteotomía de aproximadamente 5 mm por encima de los ápices de los dientes desde el reborde de la abertura piriforme hasta el arbotante zigomático-maxilar, terminando por delante de la fisura pterigomaxilar. Se ha de tener un cuidado especial al realizar la parte anterior de la osteotomía para evitar el desgarro del mucoperiostio nasal utilizando un elevador para proteger el tejido. Se recetaron antibióticos como profilaxis, descongestionantes nasales y analgésicos. Se activó la aparatología cuatro vueltas (1 mm) en el momento de la cirugía para comprobar el funcionamiento del disyuntor. A partir del tercer día de postoperatorio se enseñó al


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