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4 Ediciรณn RPC - Medica


Agradecemos a las personas que apoyaron con sus artículos para esta edición . Pdgo. Juan Ponce Podólogo Egresado UANL Pdga. Carolina Podóloga Egresada UANL Socia Activa de Sociedad de Podólogos Pdgo Giovanni (Peru) Podólogo de Peru

Pdgo Jorge Arturo Gonzalez Leija


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Stodopies


Cuidados del Pie Diabético. Pdgo Juan Ponce Rodriguez Egresado de la UANL

Una lesión muy característica de las personas con diabetes es el pie diabético, que es el resultado de las alteraciones en la sensibilidad (neuropatía periférica) y en el riego de las arterias (artropatía periférica). El riesgo de padecer esta lesión aumenta conforme avanza la diabetes, llegando a presentar una incidencia de amputaciones por este motivo en torno a 4 por 1.000 pacientes y año. Se estima que el 15% de los diabéticos presentarán en algún momento de su vida lesiones compatibles con un pie diabético.


Definición Es muy importante hacer un diferenciador, un pie de un paciente con Diabetes Mellitus no es sinónimo de un Pie Diabético, ya que la OMS define como Pie Diabético a la ulceración, infección y/o gangrena del pie asociados a neuropatía diabética y diferentes grados de enfermedad arterial periférica, siendo el resultado de la interacción de diferentes factores metabólicos. La prevalencia mundial de diabetes (DBT) es del 5,1%; de los cuales un 20 % desarrollarán úlceras en los pies. Más del 50% de las amputaciones no traumáticas corresponden a pacientes con diabetes.


Epidemiología

La Diabetes Mellitus (DM) es una enfermedad crónica que afecta a un alto porcentaje de la población. En México se calcula 7% de la población general. Está presente en 21% de habitantes entre 65 a 74 años. Además, en 13% de la población general se presentan estados de intolerancia a la glucosa y “prediabetes”. El 80% de las amputaciones mayores de miembros inferiores se realiza en pacientes diabéticos. Es directa o indirectamente la tercera causa de muerte. Las complicaciones del pie diabético son muy comunes y representan un grave problema de salud en México, por su alta frecuencia, costos elevados y dificultades en su manejo. La población diabética padece más comúnmente de problemas cardiovasculares, derivados de una aterosclerosis acelerada y de problemas metabólicos. Al incrementarse la expectativa de vida, la proporción de diabético también ha aumentado, ahora el diabético vive más y se ponen de manifiesto los síntomas y signos de neuropatía con disminución de la sensibilidad al dolor y propiocepción. Se presenta un aumento de la enfermedad oclusiva arterial, tanto central como periférica con el aumento del riesgo de infección y gangrena.


Es muy frecuente la creencia de que todos los diabéticos tienen mala circulación. Algunos claro la presentan, pero otros tienen excelente circulación. Sin embargo, son más susceptibles a problemas de los pies por la neuropatía y consecuente pérdida o disminución de la sensibilidad al dolor. Por consiguiente la DM puede ocasionar alteraciones en los pies porque puede predisponer aterosclerosis con isquemia asociada, o puede provocar neuropatía periférica con sensibilidad propioceptiva al tacto o al dolor alteradas con atrofia secundaria de tendones y músculos esqueléticos tanto de pierna como de pie y distrofia ósea. Sin ser lo más frecuente, pueden presentarse concomitantemente los síntomas de isquemia y neuropatía. No obstante, las lesiones isquémicas se observan generalmente en pacientes de edad avanzada en los que la diabetes tuvo un inicio en la edad adulta. A diferencia de los signos y síntomas del diabético con neuropatía que generalmente ocurre en pacientes con diabetes juvenil o insulinodependiente de aparición temprana, y cuyos síntomas se asocian más frecuentemente a retino y nefropatía.


Prevención de lesiones en los pies Definitivamente el mejor tratamiento que existe es la prevención; diversos estudios han demostrado que los programas de educación diabetológica con relación al cuidado de los pies y un examen minucioso de estos puede prevenir la presencia de ulceraciones y/o amputaciones en al menos el 50% de los pacientes. El aspecto más importante para la prevención es identificar a los pacientes de alto riesgo. Según los últimos documentos de la American Diabetis Asssociation y el International Consensus on the diabetic foot, se definen como pacientes de alto riesgo aquellos que presentan alguna de las siguientes características fáciles de detectar en la historia clínica y la exploración de los pies: •Antecedentes de úlcera en los pies o amputación. •Síntomas de neuropatía y/o vasculopatía. •Signos de neuropatía y/o de enfermedad vascular periférica. •Picos de máxima presión plantar con hiperqueratosis. •Disminución de la agudeza visual. •Insuficiencia renal. •Dificultad en la flexión de la columna vertebral. •Larga evolución de la diabetes (mayor a 10 años). •Factores personales y sociales (edad avanzada, aislamiento social, problemas socioeconómicos). El riesgo de úlceras o amputaciones aumentan (mayormente en el sexo masculino), si es fumador y con control metabólico deficiente. Se debe evaluar a todos los pacientes diabéticos al menos una vez al año y aquellos que se han detectado como pacientes de riesgo se les debe examinar más a menudo. En la actualidad, expertos que trabajan en el desarrollo del Consenso sobre el Pie Diabético, proponen que se adopte el siguiente sistema de clasificación de riesgos: Categoría

Perfil de riesgo

0 1 2

Sin neuropatía sensorial Neuropatía sensorial Neuropatía sensorial y signos de enfermedad vascular periférica, deformidad o ambos. Úlcera previa

3

Periodicidad del reconocimiento Una vez al año Cada 6 meses Cada 3 meses

Cada 1-3 meses


Cuidado diarios Existen algunas recomendaciones muy sencillas de llevar, que se pueden usar en la vida diaria del paciente, pero que pueden ser la diferencia para tener un pie en riesgo e incluso alguna ulceración. ▪ ▪

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Mantener los pies limpios, el baño diario y limpieza de los pies es importante. Si el baño es en una tina, revisar la temperatura del agua con el codo antes de sumergir los pies para evitar quemaduras. Secar bien los pies al salir de bañarse. Debemos enfatizar que no se debe de poner los zapatos hasta que se encuentren los pies secos. La humedad facilita la aparición de grietas y úlceras. Secar el espacio entre sus dedos con una toalla. No usar soluciones secantes ni la secadora para ello, ya que favorece la resequedad y las grietas. Si la piel está reseca, se puede aplicar crema o lociones humectantes en la parte superior e inferior de sus pies, pero no entre los dedos ya que se puede acumular humedad y esperar a que la crema se absorba antes de ponerse calcetines o zapatos. Usar zapatos cómodos sin costuras por dentro del zapato, esto puede ayudar a evitar la formación de hiperqueratosis y lesiones tisulares. De igual forma, usar calcetines con un porcentaje alto de algodón sin bultos que lesionen sus pies. Recalcar que no es conveniente que se “auto traten”, el cortarse las uñas y limarse las callosidades ellos mismos puede ser causante de alguna herida que conllevará a alguna ulceración, para eso estamos nosotros como podólogos y/o algún otro prestador de servicios de la salud.


Tratamiento específico Cuando ya se presentan ulceraciones, debemos realizar un correcto diagnóstico, ya que los tratamientos son diversos, dependiendo si la ulceración es por neuropatía, por isquemia, por infección o por alteraciones biomecánicas. Las úlceras neuropáticas se manejan con reposo, curaciones diarias con agua estéril y jabón neutro. Muchas úlceras sanan sólo con tratamiento local. Se ha demostrado que con un protocolo clínico adecuado de manejo de heridas, se logran cicatrizaciones en más de 70% de las úlceras que ameritaban amputación. Cuando se presentan signos de infección de preferencia en pies diabéticos con predominio isquémico, se revisará cuidadosamente el pie para descartar sepsis o abscesos y en tal caso se harán debridasiones agresivas. Requisito indispensable es la toma de radiografías anteroposteriores y laterales para descartar osteomielitis o gangrena gaseosa. El manejo antibiótico será amplio, debido a la condición poli microbiana del pie diabético. Si la infección es superficial y pequeña, sin datos de osteomielitis ni gas en tejidos blandos, bastará con un manejo antibiótico menos extenso y por consulta externa. Muy pocos pacientes diabéticos serán candidatos a revascularización arterial, a causa de presentar más frecuentemente gangrena e infección, y contar con lechos vasculares de entrada y salida muy pobres. El infarto agudo de miocardio peri operatorio es frecuente.


Las alteraciones de la biomecánica del pie, el aumento de la presión plantar, con deformaciones óseas y la limitación de la movilidad articular, aumentan el riego de úlceras y amputaciones. El manejo del pie diabético debe ser integral, no pensando solo en infección y manejo con antibióticos. El pie diabético se desencadena muchas veces por alteraciones del apoyo del pie, no cura o se retrasa su curación por alteraciones del apoyo que no se corrigen y es muy frecuente la recidiva por no solucionarse las alteraciones ortopédicas. Debe recordarse que si hay una úlcera en el pie existe un 80% de posibilidades que se forme una nueva úlcera. La curación de las heridas en los pies de los pacientes diabéticos se altera por hiperglucemia, isquemia, malnutrición, neuropatía, infección y una supresión de la respuesta inmune por lo que es importante evaluar el medio microscópico y macroscópico de la herida (necrosis, perfusión, infección, estado metabólico, valoración nutricional y balance de humedad del tejido). Los principios quirúrgicos de las amputaciones en diabéticos no difieren de las de los no diabéticos. Las variantes funcionales más comunes son las transfalángicas, transmetatarsianas, infracondileas y supracondileas. Los muñones pueden manejarse abiertos o cerrados dependiendo de la infección local. Se deberá tener un criterio preciso para definir el sitio de la amputación.


Conclusión Como prestadores de servicio de la salud, debemos conocer muy bien los signos y síntomas del Pie Diabético, y como podólogos, debemos dar un diagnóstico correcto para poder dar el tratamiento preventivo más adecuado a nuestros pacientes, pero también saber diferenciar los diferentes tipos de ulceraciones que existen, ya que no estamos exentos a que algún paciente llegue con nosotros ya con una ulceración avanzada, y así poderles referir con el especialista adecuado. Bibliografía 1. Town JB. Management of foot lesions in the diabetic patient. En Rutherford R. y cols. Vascular surgery. Quinta edición. Sounders. 2000. 2. Martínez y Col. Pie diabético, epidemiología, implicaciones quirúrgicas y su costo. Revista Cirujano General 1991; 13: 289-290. 3. Mueller MP, Wright J, Klein SR. Diabetes and peripheral vascular disease. En Veith F, cols. Vascular surgery: Principles and practice. Segunda edición. Mc Graw Hill, 1994, 514-22. 4. Perfil epidemiológico del pie diabético en la región Occidente, 1991-1995. Instituto Mexicano del Seguro Social. Dirección General Occidente, 1995. 5. Kosak GP, Campbell DR, Frykberg RG, Habeshaw GM. Management of diabetic foot problems. Segunda edición. W.B. Sounders company, 1995. 6. Kominsky SJ. Medical and surgical mangement of the diabetic foot. Primera edición. Mosby. 1994. 7. García-García E. Pie diabético. Rev Endocrinol Nutr, 2002; 10(2): 84-88. 8. International Consensus on the Diabetic Foot. By the International Working Group on the Diabetic Foot. HolandaMayo 2003 9. Simposio Clínico de avances en el cuidado de la piel y las heridas Phoenix USA. EPROCAD 4: 5158 2004 10. Zavala, Adolfo: Manejo del Pie Diabético. Importancia del diagnóstico y tratamiento de las alteraciones del apoyo. EPROCAD 1, 47-48, 2003 11. American Diabetes Association. Feet can last a lifetime. www.ndep.nih.gov/diabetes/pubs/feet_HCGuide.pdf 12. Bayer Health Facts. Diabetes & Foot care. www.bayerdiabetes.com/us/assets/pdf/FootCare_hf.pdf -


PODOLOGIA DEPORTIVA Exploración Biomecánica del MMII Giovanni F. Languasco H. Podólogo oficial de la Federación Peruana de Atletismo

Tocar el tema de Podologia, se entiende al conocimiento y estudio del pie; pero conocer la Podologia deportiva encierra muchos conceptos que va más allá de realizar una Quiropodia, es conocer la anatomía, fisiología, dermatología, biomecánica, postura y antropometría. Su exploración no solo amerita el pie, sino ambos maléolos, tibias, rotulas, muslos, caderas y su cadena vertebral. Encerrando así su acción al gesto deportivo (acción que comete el deportista según el deporte que va a desarrollar). Se hablara de la importancia que tiene la exploración biomecánica y su beneficio ante posibles lesiones, y a la vez conocer y reconocer al deportista como esta su antropometría para que, según a ello, el gesto deportivo sea fundamental a la hora de la competencia. Junto con el equipo multidisciplinario que es el medico del deporte, nutriólogo deportivo, fisioterapista deportivo se formulara una estrategia que ayudara a obtener mejores resultados.


La valoración se dividirá en los siguientes puntos: Sedestación, decúbito supino y decúbito prono, bipedestación. Sedestación: El deportista se acomodara en el sillón podológico y con historia clínica se anotara todo lo que refiere y observemos. Se cuantificara todo el MMII, movimientos articulares y observación clínica.

Decúbito: Flexión y extensión del pie, rodilla, cadera. Bipedestación: Postura, mecanismo de Windlass, estudio del 1ª radio, ángulos articulares, línea de Helbing, Baropodometría, huella plantar, marcha.


“Para poder realizar un rendimiento deportivo adecuado, hay que concretar la biomecánica de los gestos de cada deportista, de acuerdo a un análisis exhaustivo de los movimientos y de los tiempos invertidos en realizarlos. Puede decirse que el resultado final del gesto deportivo es una cuestión multifactorial que depende, entre otros factores, de la capacidad el deportista para adoptar y mantener una actitud postural dinámica que le permita obtener el mejor resultado deportivo de la actividad musculo esquelética que va a desarrollar.”

La importancia del podólogo dentro del staff del cuerpo médico y en cualquier deporte profesional se hace cada día más evidente y necesario. Los deportistas así como el cuerpo médico poseen desconocimiento del rol del podólogo y más aún del podólogo deportivo. Giovanni F. Languasco H. Podólogo oficial de la Federación Peruana de Atletismo


AnatomĂ­a de Pie Huesos Pdgo. Carolina


Anatomía de Pie Huesos El esqueleto del pie consta de veintiséis huesos dispuestos en tres grupos: falanges, metatarso y tarso; en los tarsos se encuentran dispuestos siete huesos cortos en dos filas, donde la posterior comprende: Astrágalo: consta de seis caras articulares. Se relaciona con la tibia, el peroné o fíbula, el calcáneo y el escafoides. Está situado en la primera fila del tarso


Calcáneo: es un hueso del pie, corto, asimétrico, de forma cúbica irregular, con seis caras: superior e inferior, laterales y anterior y posterior, de las cuales dos son más o menos articulares. Se encuentra en la parte inferior de la primera fila del tarso. Se articula con el astrágalo por arriba y con el cuboides por delante. Constituye el primer punto de apoyo del pie durante la marcha. La posición del calcáneo en relación al astrágalo (articulación subastragalina) y al suelo determinan la posición de retropié en varo, en valgo o neutra. Los retropiés varos y sobre todo, los retropiés valgos, son responsables de distintas enfermedades del aparato locomotor. Es un hueso que al ser cúbico posee 6 caras: •

Cara interna: presenta el Canal del Calcáneo y la tuberosidad menor del calcáneo ó sustentácullum tali.

Cara externa: posee la tróclea peroneal.

Cara anterior: tuberosidad mayor del calcáneo para articularse con el cuboides mediante una articulación del género diartrosis en encaje recíproco.

Cara posterior: tuberosidad para la inserción del tendón de Aquiles.

Cara superior: caras articulares para el astrágalo. Articulación del género diartrosis trocoide.

Cara inferior: presenta las tres tuberosidades (dos posteriores y uno anterior) que forman el trígono del calcáneo.


Escafoides: hueso navicular (tarso) corto, par y asimétrico; tiene dos caras, anterior y posterior; dos bordes, superior e inferior, y dos extremos, externo e interno. Se encuentra en la cara interna de la segunda fila del tarso. Se articula con la cabeza del astrágalo por detrás, con los tres cuñas por delante y con el cuboides por fuera generando las articulaciones astragaloescafoidea (enartrosis), escafocuboidea y escafocuneal, siendo estas dos últimas pertenecientes al género de artrodias.


Cuboides: es un hueso del pie, corto, par, de forma irregular cúbica, con seis caras: superior e inferior, laterales y anterior y posterior, de las cuales tres son articulares. • Cara posterior. Carilla plana y articula con el calcáneo. • Cara anterior: Carillas interna y externa para el cuarto y quinto metatarsianos. • Cara inferior: Surco oblicuo hacia adelante y hacia dentro •

Cara interna. Se articula con el cuneiforme y a veces con el escafoides. Se encuentra en la parte externa de la segunda fila del tarso; se articula con el calcáneo, escafoides, 3ª cuña y con los metatarsianos 4º y 5º, siendo estas articulaciones del tipo artrodias.


Cuñas: son huesos cuneiformes, son cortos, en número de tres para cada pie, 1, 2 y 3 de dentro a fuera. • • •

Hueso cuneiforme medial, también conocido como cuneiforme interno o primer cuneiforme. Hueso cuneiforme intermedio, también conocido como segundo cuneiforme. Hueso cuneiforme lateral, se distinguen cuatro caras y un arista


Metatarso: se compone de cinco huesos metatarsianos, que se enumeran desde la cara medial del pie, son unos huesos largos formados por un cuerpo prismático triangular con tres caras, superior y laterales, y dos extremos, anterior y posterior, este último con cinco caras, de las cuales tres son articulares (excepto el 1 y el 5, que sólo tiene dos). El primer metatarsiano es más corto y duro que los demás. El segundo es el más largo. Cada metatarsiano posee una base proximal, un cuerpo y una cabeza distal. La base de cada metatarsiano es el extremo proximal de mayor tamaño. Sus bases se articulan con la cuña y el cuboides, y las cabezas, con las falanges del pie proximales. Se articulan por el extremo posterior unos con otros y con los huesos de la segunda fila del tarso: el 1 con la 1ª cuña; el 2 con la 2ª cuña; el 3 con la 3ª cuña, y el 4 y 5 con el cuboides. Por el extremo anterior se articulan con las falanges de los dedos. Primer metatarsiano: Es voluminoso y más corto que los demás. Su base presenta una superficie articular semilunar, cóncava y de eje mayor vertical, así como dos eminencias, una medial y otra lateral, es más saliente que el anterior. El primer metatarsiano tiene huesos sesamoideos. Segundo metatarsiano: Presenta una carilla articular pegada a la superficie articular. Se prolonga por atrás entre los cuneiformes interno y externo. Tercer metatarsiano: Este se articula con la cuña número 3 Cuarto metatarsiano: Es el que le sigue al tercer metatarsiano. Se articula con el cuboides Quinto metatarsiano: Es el que le sigue al cuarto metatarsiano. Tiene una pequeña protuberancia llamada apófisis estiloide. Falanges: son huesos largos, en número de tres para cada dedo (excepto el 1er, que tiene sólo dos), denominados 1, 2 y 3 o falange proximal, falange media y falange distal respectivamente; constan de un cuerpo y dos extremos, anterior y posterior, articulares ambos en 1 y 2, y sólo el posterior en el 3. Se articulan el 1 con los metatarsianos respectivos; el 2 con los 1 y 3 y estos, con el 2.


Gracias a Todos por su Buena Participaciรณn

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