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MODULO ISCRIZIONE

Il sottoscritto________________________________________ nato a_____________ prov.(___) il_________________ e residente a______________________ prov.(___) c.a.p.__________ in via______________________________ telefono/fax_______________ cellulare_______________ e-mail___________________________________________. CHIEDE l'iscrizione a codesta Associazione e dichiara sin d'ora di accettare tutte le norme previste dallo Statuto Sociale; DICHIARA di esonerare il Presidente pro-tempore e il Consiglio Direttivo in carica da ogni e qualsiasi responsabilità per danni al sottoscritto medesimo, a terzi o ad animali e cose, derivanti dalla pratica dell'attività sportiva sia durante la partecipazione a gare sia durante gli allenamenti; SI IMPEGNA nel caso voglia partecipare a manifestazioni sportive, a fornire al Presidente il certificato medico di idoneità alla pratica sportiva agonistica. Vasto, ________________ Firma ___________________________

La domanda è stata esaminata dal Consiglio Direttivo in esito_______________ e pertanto si________________ l'iscrizione.

data_____________

con

Il Presidente ___________________________

Sede legale: Località “Parco Muro delle Lame” – 66054 Vasto (Ch) P.IVA 02056280692 - C.F. 92002250691 - tel. 000.000000 - fax 0000.000000 www.podisticavasto.it ◊ e-mail : info@podisticavasto.it

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