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Tema  6: DOCUMENTACIÓN CLÍNICA 

OPERACIONES ADMINISTRATIVAS SANITARIAS  C.A.E. Curso 2011/12 

1. DEFINICION DE LA HISTORIA CLINICA. 

La historia clínica es el instrumento básico que nos permite recoger la información clínica del paciente y se  define como el conjunto de documentos que contienen datos, valoraciones e informaciones sobre la situación  y evolución clínica del paciente a lo largo del proceso asistencial.    Podemos decir que la historia clínica reúne toda la información relacionada con el paciente, la cual es  registrada por su médico y los profesionales sanitarios implicados en su asistencia.    2. FUNCIONES LA HISTORIA CLINICA.    • La atención a los individuos.  • La evaluación y promoción de la calidad de la atención prestada.  • La investigación y las actividades orientadas a toda la comunidad.  • La docencia.  • El testimonio jurídico‐legal, ya que atestigua la actividad asistencial prestada.  • La gestión, administración y planificación de los recursos.    3. DIFERENCIAS ENTRE HISTORIA CLINICA HOSPITALARIA Y DE ATENCION PRIMARIA.    DIFERENCIAS ENTRE HISTORIA CLINICA HOSPITALARIA Y DE ATENCION PRIMARIA  Historia clínica hospitalaria  Historia clínica de atención primaria  • Recoge alteraciones de la salud a lo largo  • Recoge alteraciones de la salud  del tiempo.  puntualmente.  • Recoge la historia familiar.  • Recoge la historia individual, aunque tenga  en cuenta los antecedentes familiares.    • Orienta al diagnostico y tratamiento.  • Orienta a identificar y solucionar    problemas de salud.  • Tiene una menor continuidad de la relación  • presenta una continuidad en el tiempo con  paciente‐profesionales sanitarios.  el equipo sanitario.    4. PROCEDIMIENTOS O CIRCUITOS DE LA HISTORIA CLINICA HOSPITALARIA.  La historia clínica en el hospital se abre obligatoriamente a todos los usuarios que necesiten asistencia  sanitaria.    El servicio de admisión es el encargado de asignar un número de identificación que será único por paciente y  constará en todos los documentos médicos y de enfermería referidos a él.      Francisco José Franco León   

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OPERACIONES ADMINISTRATIVAS SANITARIAS  C.A.E. Curso 2011/12 

Además, para facilitar la atención del paciente, habrá una carpeta que permita mantener toda la  documentación ordenada y unida hasta el alta del paciente.    Este sistema deberá estar ubicado en el control de enfermería, al cual corresponde su custodia, buen orden y  mantenimiento de la documentación y del archivador.    Será en el momento en que se dé el alta al paciente, cuando la historia clínica pase a los administrativos del  servicio o unidad para su ordenación hasta su nuevo envío al archivo central de historias clínicas.    5. DOCUMENTOS DE LA HISTORIA CLINICA HOSPITALARIA.    Profesional  Documento  contenido  Sobre o carpeta de  Se abre en el primer contacto del paciente con el  Admisión  identificación y estadística  hospital.  Refleja la anamnesis y exploración clínica, a  Hoja de anamnesis y  través del primer contacto con el paciente y el  Medico  exploración clínica  diagnostico.  Contiene los datos de los medicamentos, dietas y  Medico  Hoja de prescripciones medicas  cuidados terapéuticos prescritos al paciente.  Detalla actuaciones, observaciones,  Hoja de curso o evolución  Medico  modificaciones o cualquier otro dato de interés  medica  clínico del paciente.  Medico  Hoja de ordenes medicas  Registro diario y personalizado de prescripciones  Hoja de exploraciones  Presenta información de resultados de cualquier  Medico  complementarias  prueba instrumental.  Hoja de informe  Datos de personas que intervienen y descripción  Medico  quirúrgico y/o parto  del acto quirúrgico.  Hojas de preanestesia,  Anestesista    anestesia y reanimación  Solicitud de diagnostico o estudio que sobre un  Medico  Hoja de interconsulta  paciente se realiza a otro servicio.  Para exploraciones o intervenciones con algún  Paciente  Consentimiento informado  riesgo implícito.  Petición de alta contra la opinión del médico  Paciente  Hoja de alta voluntaria  responsable.  Resumen de historia clínica, resultados de  Medico   Informe clínico de alta  pruebas, diagnostico y tratamiento.    6. REGISTROS DE ENFERMERÍA:  Documento  Contenido   En él se registran gráficamente las constantes vitales (pulso, respiraciones,  Hoja de grafica   temperatura y tensión arterial) así como diuresis, dieta, balance de líquidos,  deposiciones, …   Recoge todas las incidencias que se observan, el plan de cuidados derivado de  Hoja de evolución  las órdenes médicas o administradas por enfermería y las modificaciones de  o Plan de cuidados  dicho plan debidamente razonadas.  Hoja de control de  Contiene los medicamentos administrados por el personal de enfermería de  tratamiento  acuerdo con las órdenes médicas.      Francisco José Franco León   

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OAS_TEMA 6_Documentacion Clinica  

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