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2012  

Principales documentos de la  historia clínica

Francisco José Franco León  23/02/2012   


PRINCIPALES DOCUMENTOS DE LA HISTORIA CLÍNICA HOSPITALARIA 

C.A.E. CURSO 2011/12 

Documentos Médicos:  Carpeta de Historia Clínica:  Es una carpetilla de cartón donde se guardan el resto de documentos relativos al paciente.  • En su portada constan todos los datos necesarios para el correcto archivo de esta e identificar al  paciente:   Membrete del centro hospitalario.  Datos de identificación del paciente.    Numero de historia.    Nombre.    Apellidos.  Datos del servicio donde está ingresado o ha sido atendido.  También tendrán un lugar destinado a etiquetas identificativas con código de barras para facilitar su  informatización.    • En la contraportada se relacionan todos los documentos que podrían incluirse en la carpeta, para que  se tachen lo que efectivamente contiene y poder tener un mayor control.  Además contiene un cuadro de opciones sobre su modo de utilización, consulta y préstamo para que se  marquen las correspondientes en cada caso y poder establecer así la confidencialidad apropiada.    Hoja de Anamnesis y Exploración Clínica:  Es un único documento, aunque consta de dos partes diferenciadas:    9 Hoja de anamnesis:  • En la parte superior consta de membrete del centro hospitalario, datos de identificación del  paciente y espacio para etiqueta identificativa.  • A continuación el motivo de ingreso o consulta.  • Antecedentes familiares  • Antecedentes personales  • Afecciones patológica (especificadas por aparatos o sistemas orgánicos)  • El reverso es un rallado donde se explicara la enfermedad actual.    9 Exploración Clínica:  • En la parte superior consta de casillas para consignar el médico, fecha y hora de la exploración.  • A la derecha existen casillas donde reflejar el peso, talla y las constantes vitales del paciente.  • Más abajo espacios para reflejar otra observaciones (sensación, actitud; piel, mucosas;  adenopatías; tumoraciones; estado psiquiátrico; otros)  • A continuación espacios para observaciones por segmentos o sistemas (Cabeza y cuello, Ap.  Respiratorio, Ap. Cardiocirculatorio, abdomen, Sis. Nervioso, Ap. Genitourinario, Ap. Locomotor,  exploración especifica.  • Por último un espacio para describir la impresión diagnostica que el médico tiene sobre el  paciente.      Francisco José Franco León   

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Hoja de Curso Clínico o Evolución:  En la parte superior constan todos los datos necesarios para el correcto archivo de esta e identificar al  paciente:   • Membrete del centro hospitalario.  • Datos de identificación del paciente.  • Datos del servicio donde está ingresado o ha sido atendido.  A continuación tiene espacios para consignar el numero de hoja  y el diagnostico.  El resto de la hoja, así como el reverso esta rallado y dividido en dos columnas.  En la columna izquierda se anotan la fecha y hora de la observación y en la columna derecha se explican  los cambios observados en el estado del paciente, correspondiendo cada línea a un  registro.    Documento de alta Voluntaria:  • En la parte superior consta de membrete del centro hospitalario y espacio para etiqueta  identificativa.  • A continuación espacios para especificar el centro hospitalario, habitación y cama donde está  ingresado el paciente.  • Seguidamente un escrito en el que se solicita el alta voluntaria del paciente, en el cual hay espacios  para escribir :  o Nombre y apellidos del paciente.  o Numero de la seguridad social.  o Nombre y parentesco del solicitante del alta.  o Motivo de la solicitud.  • Por último lugar y fecha de la firma y firma del solicitante y de los responsables del centro.    Hoja de Prescripciones:  En la parte superior constan todos los datos necesarios para el correcto archivo de esta e identificar al  paciente:   • Membrete del centro hospitalario.  • Datos de identificación del paciente.  • Datos del servicio donde está ingresado o ha sido atendido.  A continuación tiene espacios para consignar el numero de hoja  y el diagnostico.  Por último una cuadricula que sigue por la parte posterior y que recoge la fecha, hora, autor órdenes o  indicaciones e iniciales del enfermero y en la cual se hará un registro por fila.    Hoja de Interconsulta:  En la parte superior constan todos los datos necesarios para el correcto archivo de esta e identificar al  paciente:   • Membrete del centro hospitalario.  • Datos de identificación del paciente.  • Datos del servicio donde está ingresado o ha sido atendido.  A continuacion hay espacios rallados donde hacer constar el nombre del médico que envía al paciente, el  nombre del médico al cual es derivado, razón por la cual se lo envía, diagnostico provisional y firma del  médico.  Continúa con un informe sobre el paciente y su padecimiento  y la fecha y firma del médico.    Francisco José Franco León   

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Hoja de Consentimiento Informado:  En la parte superior constan todos los datos necesarios para el correcto archivo de esta e identificar al  paciente y la prueba diagnóstica o técnica que se le va a realizar:   • Membrete del centro hospitalario, y cita (fecha y hora)  • Datos de identificación del paciente.  • Datos del servicio o consulta del que procede.  • Relación de pruebas realizables, para que se marque la correspondiente.  • Datos clínicos.  • Exploración solicitada para marcar lo que corresponda en cada caso.  A continuación se explica que se ha informado al paciente de la técnica a la que va a ser sometido y que  este acepta so realización y las posibles molestias o perjuicios que en consecuencia pudiese padecer.  Este documento lo firmaran tanto el médico responsable como el paciente.  En el reverso del documento figura por escrito toda la información que se le ha dado al paciente.                                                                    Francisco José Franco León   

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Documentos de Enfermería:  GRAFICA DE HOSPITALIZACIÓN ORDINARIA:  En la parte superior constan todos los datos necesarios para el correcto archivo de esta e identificar al  paciente:   • Membrete del centro hospitalario.  • Datos de identificación del paciente (nombre y apellidos, numero de habitación y cama)    A continuación para recoger las constantes vitales y otros datos clínicos existe una cuadricula que se  divide de la siguiente forma:  En la parte superior, se indican a la izquierda, las diferentes constantes vitales (frecuencia respiratoria,  temperatura, frecuencia cardiaca y tensión arterial) y la escala en la que se expresan. A la derecha, se  anotaran en la cuadricula los valores por dia y turno  (mañana. Tarde y noche)    En la parte inferior  se anota mediante diagrama de barras el balance de líquidos. A la izquierda, igual que  en la parte superior, se indica la escala.  En la parte media existen espacios para indicar otras variables como el peso, la dieta, expectoraciones o  control de glucemia.  En cada hoja hay hueco para las anotaciones de 15 días.    GRAFICA DE HOSPITALIZACIÓN DEL RECIÉN NACIDO:  En la parte superior constan todos los datos necesarios para el correcto archivo de esta e identificar al  paciente:   • Membrete del centro hospitalario.  • Datos de identificación del paciente (nombre y apellidos, numero de historia, nº de seguridad social y  fecha de nacimiento)  A continuación presenta tres recuadros:  En el primer recuadro se anota la temperatura (por dia y turno) y el peso por dia.  En el segundo recuadro se anotara la valoración  y cuidados inmediatos. Además se anotara aquí la  primera deposición, primera micción y si se le ha puesto la inyección de vitamina k  En el tercer recuadro se reflejan la valoración y actividades de enfermería por dia y turno reflejando las  siguientes observaciones:  • Piel: ictérico, pálido, pletórico, piodermis, higiénico, cura del ombligo)  • Alimentación: materna, mixta, artificial, cantidad)  • Eliminación: diuresis (numero),  vómitos (numero), deposiciones (numero), abdomen (normal  o  distendido), sonda rectal, lavado gástrico.  • Respiración: sin dificultad, cianosis, aleteo, quejido, tiraje, secreciones.  • Termorregulación: temperatura, control.  • Bienestar: llanto, temblores.  • Pruebas diagnosticas: screening tiroideo, hemograma, glucemia, calcemia, colemia.  • Medicación.    Este documento lo firmaran los enfermeros/as de cada turno y dia.       Francisco José Franco León   

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HOJA DE VALORACIÓN INICIAL DE ENFERMERÍA:  En la parte superior constan todos los datos necesarios para el correcto archivo de esta e identificar al  paciente:   • Membrete del centro hospitalario.  • Datos de identificación del paciente (nombre y apellidos, numero de historia, nº de seguridad social y  fecha de nacimiento)    A continuación se reflejaran:  • Datos generales: el diagnostico medico y la causa de ingreso.  • Antecedentes: prótesis, alergias conocidas, enfermedades previas y tratamiento habitual.  • Otros datos: aporta informes médicos, consume sustancias nocivas (tabaco, alcohol, otras drogas)    Luego se valora cada necesidad básica:  • Estado nutricional.  • Respiración.  • Termorregulación.  • Alimentación/hidratación.  • Higiene integral de la piel.  • Desplazamiento/movilidad.  • Eliminación intestinal.  • Eliminación urinaria.  • Reposo/sueño.  • Comunicación.  • N. psicosocial.  • Dolor.    Tras la fecha, nombre y firma del enfermero/a existe un espacio para el diagnostico de enfermería y los  problemas de colaboración.    PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA (PAE):  En la parte superior constan todos los datos necesarios para el correcto archivo de esta e identificar al  paciente:   • se explica brevemente que tipo de paciente es (diagnostico, estado psíquico o emocional,  discapacidades,…) Membrete del centro hospitalario.    • Datos de identificación del paciente o etiqueta identificativa.    Luego en una tabla a tres columnas se reflejan:  • Diagnostico de enfermería.  • Plan de cuidados  • Ejecución/evaluación.    Cada fila de la tabla sirve para el registro de una necesidad básica alterada.      Francisco José Franco León   

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HOJA DE MEDICACIÓN Y TRATAMIENTO:  • Membrete del centro hospitalario.  • Dieta, actividad y constantes a controlar.  • Datos de identificación del paciente.  • Datos del doctor y diagnostico     Sigue, en la parte izquierda, una tabla donde se refleja por columna:  • Fecha y firma del médico que pone el tratamiento.  • Medicación y posología.  • Vía de administración.  • Firma y fecha del enfermero que administra el tratamiento por turnos.  En la parte derecha existen dos cuadro donde, en uno, se anotara si existen sondas, vías o drenajes y en el  otro las curas a realizar.                                                                     Francisco José Franco León   

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Documentos del Auxiliar de Enfermería:  HOJA DE VALORACIÓN DE CAE:  En la parte superior constan todos los datos necesarios para el correcto archivo de esta e identificar al  paciente:   • Membrete del centro hospitalario.  • Datos de identificación del paciente (nombre y apellidos, numero de historia,…)  • Datos de hospitalización (habitación, cama, fecha, auxiliar asignado)    A continuación en nueve apartados se valoran los siguientes parámetros:  1. Ingreso: programado, observación, UCI, despertar, traslado.  2. Movilidad: autosuficiente, reposo absoluto, con ayuda, incapacidad total.  3. Higiene: autosuficiente, necesita ayuda, aseo en cama.  4. Eliminación: fecal (normal, laxante, incontinencia) y urinaria (normal, sonda, incontinencia, ___)  5. Estado sentidos: consciente, orientado, desorientado/obnubilado, otros.  6. Oxigenación: normal, necesita mascarilla, necesita gafas nasales.  7. Alimentación: normal, normal sin sal, diabético, sin grasas, sonda nasogástrica, especial/tipo.  8. Reposo/sueño: duerme bien, con tratamiento (especificar), otros (especificar)  9. Alergias conocidas:  (si/no)(tipo de alergia)    Al pie del documento existe un espacio para observaciones y temperaturas.  En el reverso un cuadro para anotar observaciones  con tres columnas donde se refleja:  Fecha, auxiliar y observación. Cada línea corresponde al un registro.    HOJA DE OBSERVACIÓN DE CAE:  En la parte superior constan todos los datos necesarios para el correcto archivo de esta e identificar al  paciente:   • Membrete del centro hospitalario.  • Datos de identificación del paciente (nombre y apellidos, numero de historia,…)  • Datos de hospitalización (habitación, cama, fecha, auxiliar asignado)    Al pie y en el reverso existe un cuadro para anotar observaciones  con tres columnas donde se refleja:  Fecha, auxiliar y observación. Cada línea corresponde al un registro.    HOJA DE CAE PARA PEDIATRIA:  En la parte superior constan todos los datos necesarios para el correcto archivo de esta e identificar al  paciente:   • Membrete del centro hospitalario.  • Datos de identificación del paciente (nombre y apellidos, habitación, cama y numero de historia)    Cada hoja corresponde a un dia y se divide en tres apartados, uno por cada turno de trabajo.  Cada uno de los apartados lleva:  • A su izquierda, espacios para reflejar el Estado general, alimentación (con espacios para hacer tres  anotaciones de hora y observación), vómitos, deposiciones, diuresis y control de temperatura.  • A su derecha, un cuadro donde anotar observaciones y la firma del Auxiliar de Enfermería.    Francisco José Franco León   

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