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Formularios

1. DATOS PERSONALES DEL SOLICITANTE Primer apellido:

Segundo apellido:

Nombre:

Num. De afiliaci€n a la seguridad social

Num. De D.N.I.

Domicilio: V•a Urbana

Num:

Cod. Postal:

Num. Pasaporte u otro documento que lo sustituya: Localidad: Provincia:

2. EFICACIA DEL CONEVIO 2.1.Opci€n por la prestaci€n de Asistencia Sanitaria

SI□

2.2.Opci€n por la base de cotizaci€n

a- M‚NIMA b- ORDINARIA c- INTERMEDIA

Opci€n sobre la fecha de efectos del convenio

NO□

□ □ □

□ D•a siguiente baja en el rƒgimen o inicio situaci€n por la que se solicita en el convenio □ Fecha de presentaci€n de la solicitud

3. DATOS PROFESIONALES 3.1 .Trabajador por cuenta ajena Fecha de baja en el trabajo o inicio de la situaci€n Grupo de cotizaci€n especial por la que se solicita el convenio Nombre ultima empresa Domicilio: V•a Urbana Localidad:

Rƒgimen de la Seguridad Social Num:

Provincia:

Cod. Postal:

3.2. Trabajador por cuenta propia Fecha en el trabajo:

Rƒgimen de la seguridad social:

Actividad desarrollada:

3.3. Datos sobre la situaci•n especial Ind•quese, en su caso, los datos b…sicos relativos a la situaci€n especial: fecha de inicio y cese, reducci€n de jornada, modalidad del contrato a tiempo parcial, etc.…

4. DECLARACI‚N SOBRE LA OCUPACI‚N A QUE SE VA A DEDICAR EN LO SUCESICO

……………………………………………………………………………….

Laborales y de Seguridad Social

Datos personales del solicitante1  
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