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18/08/2009

ESPONDILOARTROPATIAS DR. JUAN CRUZ RIZO RDZ. REUMATOLOGO MEDICO INTERNISTA

Introducción 

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Familia de enfermedades reumáticas que comparten síndromes pelviraquídeos, periféricos, entesopáticos y manifestaciones extraarticulares. Prevalencia en la población 1-2% Pico de incidencia 15-25 años Mayoría del género masculino 4-5:1 Dougados, et al. Arthritis Rheum 1991; 34:1218-27

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Espondiloartropatía 

Estadio pre-radiográfico  Lumbalgia

Estadio radiográfico Lumbalgia Sacroileítis Rx Lumbalgia y sindesmofitos Criterios modificados de Nueva York 1984

Evolución en años Rudwaleit., et al. Arthritis Rheum 2005; 52(4): 1000-8

Etiopatogenia   

Genético: HLA-B27 Ambiental: infecciones Péptido artritogénico (HLA, MO, LT)

Collantes E., et al. J Rheumatol 1995; 22:246-51

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Asociaciones con HLA-B27 entre las EA     

Espondilitis anquilosante Artritis reactiva EA juvenil EII con EA Artritis psoriásica

90% 50-80% 80% 50% 40%

Weinreich S., et al. Human Immunol 1995; 42: 103-15

Patología de Espondiloartropatía      

Entesitis, sinovitis, osteítis Esclerosis reactiva ósea Resorción ósea Remodelado óseo Neoformación ósea Anquilosis

Muhammad, et al. Pathology 2005

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Características comunes de EA      

Sacroileítis artritis inflamatoria periférica uveítis aortitis, trastorno de conducción balanitis, psoriasis, queratodermia agregación familiar (HLA-B27)

Dougados, et al. Arthritis Rheum1991; 34: 1218-27

Lumbalgia inflamatoria: criterios 2 de 4 diagnósticos:       

Dolor lumbar inflamatorio >3 meses Primeros síntomas < 45 años Rigidez matutina > 30 min Mejoría del dolor con actividad física Dolor nocturno que despierta la mayoría de la noche Dolor glúteo alternante S 70.3% E 81.2% LR 3.7 Rudwaleit M., et al. Arthritis Rheum 2006; 54: 569-78

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Diagnóstico basado en datos clínicos para EA/EAI            

Lumbalgia inflamatoria Buena respuesta a AINES Historia familiar Uveítis anterior aguda Dactilitis Artritis periférica Entesitis Reactantes de fase aguda HLA-B27 IRM sacroilíacas Rx sacroileítis Probabilidad de enfermedad

3.7 LR 6.1 LR 6.4 LR 7.3 LR 4.5 LR 4.3 LR 3.4 LR 2.5 LR 9.0 LR 9.0 LR 20 LR >90% Rudwaleit et al. Arthritis Rheum 2005; 52: 1000-8

Espondiloartropatías 

Dolor vertebral inflamatorio dorsal, cervical en <45 años, >3 meses ó sinovitis asimétrica MsIs más 1 de los siguientes: • AHF de EA, psoriasis, uveítis aguda, EII, AR • Psoriasis • EII (Crohn, CUCI) • Uretritis, cervicitis, diarrea 1 mes previo sinovitis • Dolor glúteo alternante • Entesopatía • Rx: sacroileítis S 78% E 89% Dougados, et al. Arthritis Rheum 1984; 34: 1218-27

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Criterios modificados NY para EA    

Lumbalgia > 3 meses, mejorando con actividad física y empeora con reposo limitación para la movilidad lumbar en plano frontal y sagital disminución de la expansión torácica EA definida: SI Rx unilateral G III o IV o bilateral G II, III o IV y al menos un criterio clínico Dougados , et al. Arthritis Rheum 1991; 34: 1218-27

Criterios diagnósticos (B. Amor) >6 puntos para Dx            

Dolor nocturno o rigidez matutina Oligoartritis simétrica Dolor glúteo alternante Dactilitis Talalgia o entesopatía Iritis Uretritis o cervicitis <1 mes antes de artritis Diarrea <1 mes antes de artritis Historia de psoriasis o balanitis o enteropatía Rx: sacroileítis HLA-B27 o AHF de EA Mejoría del dolor y rigidez con AINEs

1 2 2 2 2 2 1 1 2 3 2 2

Collantes E., et al. J Rheumatol 1995; 22:246-51

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Criterios Dx Europeo para EA 1 mayor y 1 menor 

Criterios mayores: • raquialgia • sinovitis Criterios menores: • AHF • Psoriasis • EII • Uretritis, cervicitis, diarrea aguda • dolor glúteo alternante • entesopatía • sacroileítis

Collantes E., et al. J Rheumatol 1995; 22:246-51

Artritis Psoriásica 

Enfermedad inflamatoria articular, vertebral y entesis más 3 de 5 siguientes: • • • • •

Psoriasis actual o por HC Distrofia ungueal FR negativo Dactilitis actual o por HC Rx manos o pies: formación ósea nueva yuxtaarticular • E 98% S 91% Dougados, et al. Arthritis Rheum 1991; 34: 1218-27

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Artritis reactiva 

Artropatía asimétrica seronegativa, predominio en miembros inferiores, más 1 de los siguientes: • • • •

uretritis/cervicitis diarrea enfermedad ocular inflamatoria enfermedad mucocutánea: balanitis, aftas, queratodermia Rudwaleit., et al. Arthritis Rheum 2005; 52(4): 1000-8

Artritis reactiva 

Gérmenes implicados: • postvenérea • C. Trachomatis • U. urealiticum • postdisentérica • • • •

yersinia salmonella shigella C. Yeyuni Rudwaleit., et al. Arthritis Rheum 2005; 52(4): 1000-8

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Artritis reactiva     

Varón 2:1, < 40 años Asintomáticos 80% 1 año Oligoartritis periférica 18% 1 año Dolores pelvirraquídeos 70% 15 años Recidivas: uveítis 15%, balanitis 10%, lesiones psoriaciformes 20%

Calin A., et al. Ann Rheum Dis 1979; 38: 29-31

Artritis reactiva: Características clínicas, radiográficas y genético hereditarias      

Artritis IFD Dactilitis Oligoartritis asimétrica Ausencia de osteopenia Erosión proliferativa Destrucción articular (imágen lápiz en copa)

    

Sacroileítis unilateral o asimétrica Sindesmofito atípico Osificación paravertebral AHF de psoriasis HLA-Cw6

Gladman DD., et al. J Rheumatol 1995; 22: 675-9 Jones G., et . Br J Rheumatol 1997; 36: 95-100

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Artritis enteropática: variante periférica    

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Sin predilección de género Inicio antes de la entesitis 10% No asociación con HLA-B27 Artritis oligoarticular, asimétrica, autolimitada, migratoria, no erosiva, predominio en miembros inferiores Afección ocular y dermatológica Curso relacionado con enteritis Orchard TR., et al. Gut 1998; 42: 387-91

Artritis enteropática: variante EA      

Predominio género masculino Inicio antes de la entesitis 27% HLA-B27 30-70% Clínica indistinguible de EA clásica Afección periférica 60% Curso independiente de la enteritis

Orchard TR., et al. Gut 1998; 42: 387-91

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Datos clínicos de EA indiferenciada          

Lumbalgia Artritis periférica Poliartritis Entesopatía Talalgia Mucocutáneo Conjuntivitis/iritis Afección GU Afección GI Anormalidades cardíacas

52-80% 60-100% 40% 56% 20-28% 16% 33% 28% 4% 8%

Olivieri I., et al. Curr Opin Rheumatol 1997; 9: 284-90

Entesitis

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DACTILITIS

EA por enteropatía

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Espondilitis anquilosante

Espondilitis anquilosante

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Artritis psoriรกsica

Espondilitis anquilosante

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Artritis reactiva

DISH (Hiperostosis difusa idiopรกtica)

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Espondilitis anquilosante

Espondilitis anquilosante

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Sacroileítis grado I-II

Sacroileítis grado III

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Indice de actividad de EA      

Fatiga Dolor espinal Artritis periférica Entesitis Intensidad de rigidez matutina Duración de rigidez matutina

Corne, et al. J Rheumatol 1994; 2286-91

Manejo 

No hay evidencia de eficacia con el uso de DMARD, incluyendo MTX para el tratamiento axial de la enfermedad Sulfasalazine puede considerarse en pacientes con afección periférica

Zochling J., et al. Ann Rheum Dis 2006; 65: 442-52

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Manejo       

Educación, ejercicio, terapia física, asesoría AINES Analgésicos Sulfasalazina Esteroides locales Anti-TNF Cirugía Zochling J., et al. Ann Rheum Dis 2006; 65: 442-52

Midiendo respuesta en EA (ASAS 20)  

Ausencia de deterioro global >20% ó >10 unidades (escala 0-100 mm) Mejoría del 20% y >10 unidades en 3 de los siguientes: • • • •

Funcionamiento global del paciente dolor inflamación función Anderson JJ., et al. Arthritis Rheum 2001; 44: 1876-86

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Eficacia de adalimumab en EA 60 50 40

%

ASAS 20 ASAS 50 ASA 70

30 20 10 0 placebo

adalimumab

placebo

12 semanas

adalimumab

24 semanas Van der Heijde D., et al. Arthritis Rheum 2006; 54: 2136-46

Eficacia de etanercept a 24 semanas de uso en EA 70 60 50

%

40 ASAS 40

30 20 10 0 1er trim.

2do trim.

3er trim.

Semana 24 Dauls JC., et al. Ann Rheum Dis 2005; 64: 1557-62

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Criterios de mejoría  

Ausencia de deterioro mejoría del 20% en 5 de 6 criterios: • dolor lumbar • función • actividad de la enfermedad valorada por paciente • movilidad axial • PCR Brandt JJ., et al. Ann Rheum Dis 2004; 63: 1438-94

Recaídas de uveítis con el uso de anti-TNF 16 14 12 10 8 Uveítis %

6 4 2 0 placebo

ETA

IFX

todos antiTNF

Braun J., et al. Arthritis Rheum 2005; 52: 2447-51

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Manejo con anti-TNF      

Diagnóstico correcto Falla de tratamiento con 2 DMARD durante 3 meses consecutivos Enfermedad activa Reactantes de fase aguda elevados IRM con datos de ileítis Progresión radiográfica Braun J., et al. Ann Rheum Dis 2003; 62: 817-24

Eficacia anti-TNF en EA 80 70 60 50 40

Respuesta (%)

30 20 10 0 < 10 a

10-20 a

> 20 a

Evolución Rudwaleit M., et al. Ann Rheum Dis 2004; 63: 665-70

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Pregunta 

Paciente masculino de 35 años con antecedentes de hermano con artritis psoriásica, niega resto. Acude a su consulta por dolor lumbar crónico, mayor de 6 meses de evolución, nocturno, mejora al deambular, limita para la flexión y la carga <20 kg, además RM 40 min y dolor ocular con disminución de la agudeza visual.

Pregunta 

Usted le encuentra inyección conjuntival, sensibilidad a la luz, entesitis infrarotuliana derecha, aumento de volúmen en tendón aquíleo izquierdo, así como limitación para la rotación en ambas coxofemorales, Schöber 11 cm, limitación a la ampliación torácica, resto nl. Labs: Hb 11.5 NN, Plt 510, L 4500, VSG 47 mm/hr, PCRhs 8 mg/dl

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Pregunta  

Rx lumbar con sindesmofitos. Ante lo previo, usted considera: • • • • •

cursa con lumbalgia mecánica solicita gammagrama óseo para corroborar Dx deja AINE a dosis máximas pide IRM para descartar hernia discal todas las anteriores

Pregunta 

Lo ve en 4 semanas con mejoría del 70%, pero aún con RM de 5 min y afección ocular y entesitis infrarotuliana, por lo que: • agrega al manejo metotrexate • agrega al manejo inhibidor de la bomba de protones • agrega al manejo sulfasalazina • agrega al manejo anti-TNF • todas las anteriores

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Pregunta 

Posterior al uso de sulfazalzina y AINE por 6 meses, persiste con RM y entesitis, además de VSG de 30 mm/hr, por lo que: • • • • •

continúa con manejo establecido ajusta la dosis del AINE agrega anti-TNF al manejo descartaría proceso infeccioso todas las anteriores

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