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Programa de Investigaci贸n en Enfermedades Cardiovasculares

Unidad de Investigaci贸n Don Benito-Villanueva

2010


FUNDESALUD Unidad de Investigación Don Benito – Villanueva C/Plaza de Conquistadores 49-50 Villanueva de la Serena – CP 06700 BADAJOZ

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PRÓLOGO

Desde hace tiempo se viene haciendo notar, desde los diferentes ámbitos políticos y sanitarios, la necesidad imperiosa de poner en marcha programas sistemáticos de formación en investigación desarrollando al máximo la capacidad de nuestros jóvenes profesionales de cara al futuro. Los grupos Emergentes de investigación fomentados desde el Ministerio de Ciencia e Innovación y aprobados por las correspondientes autoridades de las Comunidades Autonómicas no han hecho sino poner el acento en la importancia que se le otorga, hoy en día, en nuestro país al desarrollo sostenido de la investigación. Se ha destacado que la salud debe ser considerada como un factor económico positivo y que el financiamiento de la sanidad debe interpretarse como una inversión y no como un gasto. La investigación de las enfermedades tiene como objetivo central el conocimiento de las causas que las determinan lo que conducirá a su solución parcial o definitiva. Nadie duda que al aumentar el número de individuos sanos se generan grandes beneficios para la sociedad Asimismo su rentabilidad queda, además, largamente establecida al ver las cotas de desarrollo que han alcanzado durante el siglo XX los países desarrollados que apostaron sin dudarlo en I+D+I. El Programa de Investigación en Enfermedades Cardiovasculares que se está llevando a cabo desde la Unidad de Investigación Don Benito-Villanueva responderá ampliamente a las directivas emanadas de la legislación vigente en materia de investigación. La finalización del estudio poblacional HERMEX dará, por primera vez, la prevalencia de los factores de riesgo cardiovascular en nuestra Comunidad y seguramente podremos ser más eficaces a la hora de combatirlos con medidas sanitarias amplias que van desde lo educacional al tratamiento individualizado. Los estudios de Prevención Secundaria sobre infarto de miocardio (CASTUO); insuficiencia Cardiaca (INCA); accidente cerebrovascular agudo (ICTUS) y fibrilación auricular (FIACA) nos darán una valiosa información sobre la prevalencia, evolución y tratamiento, de estas enfermedades que ocupan el primer lugar como causa de morbimortalidad en España y en el mundo occidental. Todo este desarrollo clínico-epidemiológico se verá enriquecido por las investigaciones en materia de etiología de la aterosclerosis con los estudios sobre inflamación (DARIOS INFLAMATORIO) y características de la placa aterosclerótica en diferentes regiones de Europa (WAKE UP) El apoyo de todos los estamentos políticos, científicos y administrativos es esencial para el éxito de una tarea que redundará en el beneficio de los ciudadanos. La responsabilidad es de todos. Dr. Daniel Fernández-Bergés Villanueva de la Serena, Enero de 2010

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PROGRAMA DE INVESTIGACIÓN EN ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES

Las enfermedades cardiovasculares constituyen la primera causa de morbimortalidad en el mundo occidental. Debido a ello forman parte esencial de los planes de salud de toda comunidad organizada como “líneas prioritarias” de atención sanitaria y formando parte habitual de los proyectos de investigación tanto a nivel regional, nacional como europeo. Debido a su complejidad es habitual, hoy en día, que la investigación se desarrolle a través de Grupos Multidisciplinares dentro de Programas que incluyan profesionales que abarquen desde la investigación básica a la aplicada. Otra característica importante es el desarrollo de colaboraciones con diferentes grupos a través de redes nacionales e internacionales que permitan encarar proyectos más ambiciosos y contrastar los resultados. Las líneas actuales de investigación que se llevan a cabo desde la Unidad de Investigación del área sanitaria Don Benito – Villanueva a través del Grupo GRIMEX hacen posible y necesario el desarrollo de un Programa de Investigación en Enfermedades Cardiovasculares. Los Estudios de Prevalencia de Factores de Riesgo en Extremadura (Estudio HERMEX) y Características y evolución de los pacientes con Infarto Agudo de Miocardio (Estudio CASTUO) constituyen dos bases de datos muy completas que permiten enfocar

aspectos de la

enfermedad cardiovascular que van desde la prevención primaria a la secundaria. Hemos aprendido a explotar de una manera eficaz la información disponible en la base de datos asistencial del área sanitaria con la ayuda del equipo de codificación. Esto permite que en la actualidad nos encontremos en pleno desarrollo de la investigación de la situación de la

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insuficiencia cardíaca (Estudio INCA), el accidente cerebrovascular agudo (Estudio ICTUS) y la fibrilación auricular (Estudio FIACA). El desarrollo de estas investigaciones nos ha permitido integrarnos en estudios colaborativos nacionales e internacionales. A nivel nacional, con los resultados del estudio HERMEX,

formamos parte de una red

epidemiológica que reúne todos los estudios epidemiológicos sobre prevalencia de factores de riesgo cardiovascular del siglo XXI (Estudio DARIOS). En esta red formamos parte del Comité de Dirección. Las investigaciones en inflamación realizadas en los últimos años por el IP del GRIMEX se han visto reflejadas en recientes publicaciones internacionales y han sido de gran utilidad para proyectar dentro del estudio colaborativo nacional DARIOS un apartado dedicado a estudiar los diferentes perfiles inflamatorios y metabólicos de la población española estratificándola en individuos diabéticos, con síndrome metabólico, obesos y en individuos sin estas características. A nivel Internacional nos hemos integrado en el Comité de Dirección del proyecto WAKE UP (Why Aterosclerosis Kill less people in southern Europe). Esta iniciativa intentará avanzar en el conocimiento de las razones que determinan una mayor mortalidad por infarto y muerte súbita en las regiones norte de Europa en relaciones a las regiones del sur. Este último proyecto permitirá la integración definitiva del Grupo GRIMEX en un consorcio internacional sólido que asegure su sostenibilidad y crecimiento científico en el tiempo.

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ANTECEDENTES Y SITUACIÓN ACTUAL SOBRE LAS ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES Y LOS FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR EN EXTREMADURA.

INTRODUCCIÓN: Las enfermedades cardiovasculares constituyen en España, la primera causa de hospitalización (1382 ingresos/100000 h) con algo más de 5 millones de estancias hospitalarias durante el año 2000 (1) y la primera causa de muerte en el conjunto de nuestra población, suponiendo alrededor del 35% de todas las defunciones (30% en hombres y 40 % en mujeres). Las tasas ajustadas por edad son de 241 por 100000 habitantes en hombres y de 164 por 100000 habitantes en mujeres (Tabla 1 a y b). Se ha notado una disminución de la mortalidad desde el año 1980 del 40% para ambos sexos (2). La misma se ha producido, principalmente, por el descenso de la mortalidad cerebrovascular. (Fig. 1) La morbilidad hospitalaria sin embargo ha ido aumentando progresivamente en estos últimos 20 años, en sus tres formas de presentación más frecuente; cardiopatía isquémica, enfermedad cerebrovascular e insuficiencia cardiaca. A pesar de la importancia sanitaria de estas enfermedades la frecuencia de exposición a los factores de riesgo no es suficientemente conocida a nivel nacional y menos aún en nuestra región (3). Algo similar puede decirse en cuanto a la prevalencia e incidencia de las expresiones más frecuentes de la enfermedad cardiovascular. Desconociéndose las tendencias diagnósticas y terapéuticas y su repercusión en la morbimortalidad de las mismas.

A. ANALISIS DE LA MORTALIDAD CARDIOVASCULAR: •

Por causas especificas: La enfermedad isquémica del corazón constituye la primera causa de mortalidad en el hombre suponiendo el 11.6 % de todas las causas de mortalidad. En la mujer se muestra como la segunda causa con el 9,06% del total (mortalidad proporcional según tasas ajustadas por edad) (4). La mortalidad por cardiopatía isquémica permanece estable según las tasas ajustadas por edad, en los últimos 20 años, con una ligera reducción del 0,6% anual. La enfermedad cerebrovascular es la primera causa de mortalidad en la mujer y la segunda en el género masculino (4). Ha experimentado un descenso, en los últimos 20 años, de más del 50% situación que básicamente se atribuye a un mejor tratamiento de la hipertensión arterial. La insuficiencia cardiaca es la tercera causa de muerte por enfermedades cardiovasculares. Existe una infraestimación general por esta enfermedad debido a que prevalecen otros diagnósticos en el proceso de elaboración de las estadísticas; por ejemplo cuando está presente la cardiopatía isquémica o la enfermedad hipertensiva. (6). La mortalidad se centra especialmente en edades extremas de la 6


vida (tabla 3ayb), y su tendencia en los últimos 20 años a cuanto a tasas ha sido de descenso, sin embargo en los muy ancianos estas tasas permanecen inalterables y su número absoluto va aumentando (2), al llegar cada vez mas población a estas edades. •

Por sexos: En España mueren más mujeres que hombres por enfermedad cardiovascular en una proporción de 1.2, sin embargo en las tasas ajustadas por edad la mortalidad del hombre supera a la mujer en todos los tramos de edad hasta los 84 años con una razón de tasas ajustadas H:M de 1,45.(2). Esta superior mortalidad ajustada en el hombre es a expensas de la enfermedad isquémica del corazón que dobla en su incidencia a las mujeres, siendo las cerebrovasculares sólo un 10% superior en el hombre. Por edad: La tasa bruta de mortalidad por ECV es del 333/100000, (309 en hombres, 355 en mujeres), sin embargo para los mayores de 70 años llega 1000/100000 (datos de 1999) (6), colocándose como primera causa de mortalidad a partir de esta edad. La mortalidad cardiovascular crece exponencialmente con la edad ocurriendo la mayoría de las defunciones, por esta causa, en las edades extremas de la vida (Fig. 3). Se destaca que, por esta distribución etaria, siendo la primera causa de mortalidad es la tercera de Años Potenciales de Vida Perdidos (APVP), detrás de tumores y muertes violentas. Si disgregamos por causas especificas de mortalidad (tabla 3), observamos que la enfermedad isquémica ocurre antes, seguida de las enfermedades cerebrovasculares y de la insuficiencia cardiaca, en ambos sexos, pero con una diferencia en la edad media de cada suceso entre 8 años (para la cardiopatía isquémica) y 5 años (para las otras dos), antes en el hombre. La edad promedio de la defunción es mayor en las mujeres (83,5 años) que en los hombres (75,7 años) (2).

En resumen las enfermedades cardiovasculares siguen constituyendo la primera causa de mortalidad en España, con una tendencia de descenso continuado desde hace varios decenios, a expensas de la enfermedad cerebrovascular. Se mantiene casi constante la cardiopatía isquémica, a pesar de los avances diagnósticos y terapéuticos, y aconteciendo de forma más precoz, sobre todo en hombres, que las otras dos causas especificas. Estos datos, unidos al envejecimiento progresivo de nuestra población, a la que están intensamente asociado, pronostica una elevación de su prevalencia (menor mortalidad-mayor incidencia) con un incremento de la morbilidad por eventos recidivantes y un mayor coste directo para su atención. Consideraciones: Todos los datos de mortalidad nacionales, salvo que se expresen específicamente en el texto, proceden del año 2000 (CNE), así como las tasas ajustadas por edad que están corregidas por población estándar europea.

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Datos de mortalidad de Extremadura •

Por regiones: Las tasas de mortalidad por ECV en las distintas regiones que componen España son muy variables, con altas incidencias en el levante y sur peninsular y en las islas Baleares y Canarias. Extremadura se encuentra más cerca de estas últimas, apareciendo en el primer grupo en cuanto a las enfermedades cerebrovasculares (Fig. 4-6). Las diferencias entre las distintas provincias es también muy elevada, pudiendo llegar a triplicar las tasas ajustadas por edad entre las de mayor y menor incidencia (Tabla 4) (2). En Extremadura, en el año 2001, fallecieron por enfermedades cardiovasculares 3255 personas (1426 hombres, 1829 mujeres). Las tasas crudas por sexo cada 100.000 h fueron de 271,65 hombres y 342,80 mujeres, suponiendo la primera causa de mortalidad porcentual (34,46 %) para ambos sexos y siendo también la primera en mujeres (40,53%) mientras que fue la segunda en hombres (28,91%) por detrás de los tumores. La enfermedad isquémica del corazón aisladamente fue la primera causa de mortalidad con 1066 defunciones (583 h, 483m), esto significa el 11,29% (11,82% h, 10,7% m) de todas las causas de mortalidad, seguida de las enfermedades cerebrovasculares con 1028 (383 h, 645m) el 10.88% (7,77% h, 14,29% m). Por insuficiencia cardiaca fallecieron 439 individuos (146 h, 293 m), representando el 4,65% de todas las muertes para ambos sexos (2,96% h, 6,49% m). El total de fallecidos por todas las causas en la comunidad extremeña ascendió a 9445 personas ese año (4932 h, 4513m). (7) Respecto a las tendencias de mortalidad por enfermedad cardiovascular, en nuestra comunidad, entre los años 1990 a 2001 se ha producido un descenso significativo, similar al resto de España del 25% (27% h, 24% m) en cuanto a tasas crudas (Tabla 5). En los últimos años (2002-2003) se disponen de datos ajustados por edad (Mortalidad registrada en Extremadura y sus áreas de salud. Consejería de Sanidad y Consumo):



MORTALIDAD CARDIOVASCULAR TOTAL: o Extremadura presenta una tasa de mortalidad estandarizada por población europea de 190,3 (222,84 en varones y 159,08 en mujeres), suponiendo 3644 fallecimientos (1621 en varones y 2023 en mujeres). o Las tasas mayores de mortalidad se registraron en Don Benito-VVa con 217,84, un 14% mayor de la media, seguida de Coria con 210,59, un 11% mayor que la media (razón estandarizada). o Las áreas con menor mortalidad circulatoria fueron Plasencia con 151,21 y Navalmoral de la Mata con 164,86. o La diferencia de mortalidad entre estas áreas supone un 44,1%. o La mayor mortalidad se registra en la población masculina de Llerena-Zafra con 256,55 (15%), seguidos de DB-Vva con 254,97 8


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MORTALIDAD POR IAM: o o o

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(14%) y Coria con 252,69 (11%). Respecto a las mujeres las de DBVva tienen mayores tasas con 184,39 (16%), seguidas de las de Mérida con 175,78 (10%). Son los hombres de Navalmoral los que presentan menor mortalidad con 183,25 y las mujeres de Plasencia con 119,07. Los hombres de Navalmoral de la Mata tienen menos mortalidad estandarizada por edad por enfermedades del aparato circulatorio que las mujeres del área Don Benito-Villanueva de la Serena. Las diferencias entre áreas de mayor y menor mortalidad por sexos son del 40% para los hombres y del 54,9% en mujeres. Respecto a las tasas de APVP es Coria la que ocupa el primer lugar tanto en hombres como en mujeres con diferencias que superan el 50% con respecto a otras áreas, fundamentalmente las del resto de Cáceres. Esto ocurre por unas tasas de mortalidad en el decenio de los 50 a 60 años muy superior a toda la región. En cuanto a la mortalidad proporcional, para el conjunto de la comunidad es del 34,85% (30,16 en hombres y 39,81% en mujeres). El área con mayor mortalidad proporcional por enfermedades circulatorias es DB-Vva con el 38,53%, la primera en ambos sexos, siguen Llerena –Zafra y Badajoz.

Las tasas estandarizadas de mortalidad por IAM en Extremadura son de 49,48 por 100.000h (75,93 para hombres y 27,96 para mujeres). Los APVP son 4,4 veces más altos en hombres El área con mayores tasas de mortalidad por IAM es DB-Vva con 68,56, seguido de Coria con 66,55. Los que menos mortalidad presentan son Navalmoral (35,24), Plasencia (41,21) y Badajoz (43,42). Las diferencias entre las áreas de mayor y menor mortalidad son del 28,8% Por sexos las tasas de mayor mortalidad en los hombres están en Coria con 108,58, seguido de DB-Vva con 102,16 y, a más distancia, Llerena-Zafra con 89,05. Con respecto a las mujeres las tasas más elevadas están también en DB-VVa con 41,25, seguido a distancia por Coria con 29,14. Las diferencias entre mayor y menor mortalidad por sexo y áreas alcanza el 50,4% en hombres entre dos áreas muy cercanas (Navalmoral y Coria) y del 59,5% en mujeres (entre Navalmoral y DB) Respecto a los APVP es Coria con diferencia la primera sobre todo por la presencia de IAM en hombres de 50 a 60 años. En mujeres Coria también es la primera por delante de DB-Vva. Respecto a la mortalidad proporcional por IAM en Extremadura supone el 8,27% (9,84 en hombres, 6,61 en mujeres). La mayor mortalidad proporcional ocurre en DB-Vva con 10,89 (12,34 en hombres y 9,28 en mujeres).

MORTALIDAD POR ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR: 9


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Las tasas estandarizadas de mortalidad por enfermedades cerebrovasculares en Extremadura son de 56,50/100000 h (56,41 en hombres y 54,60 en mujeres) muy semejante en ambos sexos. Los APVP fue casi 2 veces superior en hombres Las tasas de mortalidad por ACV son superiores a las de IAM (56,5 por 49,48, suponiendo una mortalidad proporcional superior por esta causa (10,82 a 8,27) sin embargo las tasas de APVP son de 154,94 por ACV y de 312,47 en el IAM, que en el caso de los hombres llega a 200 por 513. La tasa de mortalidad en este caso es superior para el IAM (75,93 a 56,41) Curiosamente la tasa de mortalidad por IAM en mujeres es de 27,96, la mitad que por enfermedades cerebrovasculares (54,60), sin embargo la tasa de APVP es similar (114 a 110) lo que indica que el IAM sucede antes. Nuevamente el área con mayor mortalidad por esta causa fue DBVva con una tasa de 69,56, seguida por el área de Mérida con 62,94 y Coria con 58,82. Las áreas con menor mortalidad por esta causa fueron Navalmoral con 44,90, seguido de Plasencia con 47,28 y Cáceres con 49,84. Las diferencias entre áreas supone hasta un 35,5% Por sexos y áreas; son los hombres de DB-Vva los que tienen más posibilidad de fallecer por ECV con una tasa de 67,06 y los que menos los de Cáceres con 42,68, un 36,4% inferior. Las mujeres de la misma área tienen también la tasa más alta con 69,35, solo seguida de cerca por las de Coria con 63,50. Las que presentan menores tasas son las de Plasencia con 39,30, un 43,3% inferior Respecto a las tasas de APVP por 100000 h es nuevamente Coria quien se lleva la palma con 206,35, en esta ocasión a expensas de los perdidos en las mujeres (196,47) pero únicamente por tres fallecimientos entre los 55 y 70 años. Por lo que en esta área la escasa población puede estar sobrevalorando sus tasas. En hombres los APVP en el área de Plasencia ocupa el primer lugar con 294,90 por cuatro fallecimientos entre los 45 y 54 años., quitando esta eventualidad que puede estar propiciada por el azar, es Llerena –Zafra la segunda con 236,35, Navalmoral y Don Benito. Respecto a la mortalidad proporcional para esta causa de muerte supone el 10,82 en el conjunto de la comunidad, un 7,89 en hombres y un 13,91 en mujeres. Destaca en primer lugar el área de DB-Vva en el que supone el 13,02 (9,34 h, 17,14 m).

En resumen las enfermedades cardiovasculares constituyen la primera causa de mortalidad en Extremadura y la cardiopatía isquémica la primera causa de muerte especifica. Datos expresados anteriormente que presentaban una mortalidad muy ligeramente superior de la enfermedad cerebrovascular sobre cardiopatía isquémica (Documento base del Plan de Salud) puede deberse a no estar agregadas las causas especificas “infarto de miocardio” y “otras enfermedades isquemias del corazón” que a nivel nacional se computan juntas, tal como 10


expresa Boix (2) “por la dificultad de separar ambas causas de muerte fuera del ámbito hospitalario”. Con respecto a la tendencia descendente en el último decenio y el descenso espectacular en los APVP, habría que considerar, como se ha comentado anteriormente, si se ha realizado el ajuste en este decenio del cambio de grupo de las muertes por “paro cardiaco y no asistidas”. Los datos disgregados por provincias procedentes del INE si son comparables con el resto del estado, siendo significativa la diferencia de mortalidad entre ambas provincias extremeñas, sin poder concluir si estas diferencias representan distintas incidencias de estas enfermedades o bien desigualdad en la atención (1), al no disponer, de momento, de datos poblacionales ni de morbilidad hospitalaria. B. ANALISIS DE LA MORBILIDAD CARDIOVASCULAR

Las principales fuentes de morbilidad son la Encuesta de Morbilidad Hospitalaria, que se realiza anualmente, y procede del CMBD, y de los estudios poblacionales.

Morbilidad hospitalaria: La tasa de morbilidad hospitalaria de las enfermedades del sistema circulatorio fue de 1.382 por 100.000 habitantes (1.581 en varones y 1.192 en mujeres) en el año 2000 en España, causando algo más de cinco millones de estancias hospitalarias (1). En el año anterior (1999) había sido de 1364 (1554 en varones y 1182 en mujeres) (6). La tasa de morbilidad hospitalaria de la enfermedad isquémica del corazón fue de 366 por 100.000 habitantes (521 en los varones y 217 en las mujeres), siendo mucho más frecuente la presentación de otras formas de la enfermedad isquémica cardiaca (251 por 100.000 habitantes) que el infarto agudo de miocardio (114 por 100.000 habitantes) en el año 2000. Los datos de 1999 fueron 350 para la enfermedad isquémica del corazón (491 en varones y 215 en mujeres) siendo igualmente más elevada la frecuencia de otras enfermedades isquémicas del corazón (240 por 100.000 h) que el Infarto agudo de miocardio (110 por 100.000 h). Esta tendencia creciente en esos dos años se confirma si revisamos la evolución de la proporción de ingresos hospitalarios por enfermedad isquémica del corazón que se ha multiplicado por 2.4 en hombres por 2,9 en mujeres desde 1980 (tabla 10). Respecto a la enfermedad cerebrovascular la tasa de morbilidad hospitalaria fue, en 1999, de 256 por 100.000 h (277 en varones y 235 en mujeres), habiendo experimentado un aumento en la proporción de ingresos referente al total -el doble (2,0) para hombres y de 2,3 en las mujeres- en esos años. Puede así mismo observarse que la morbilidad atendida en el hospital por cardiopatía isquémica es casi el doble en hombres con respecto a la cerebrovascular, mientras esta última es ligeramente superior en mujeres. 11


Sin embargo la primera causa de hospitalización, en mayores de 65 años, por enfermedad cardiovascular es la insuficiencia cardiaca - más del 5% del total de ingresos hospitalarios-. Aunque pueden ser múltiples las causas de su determinación se atribuye a la hipertensión y a la cardiopatía isquémica la responsabilidad principal en su aparición. (9)

Actualización de datos de morbilidad hospitalaria 2004:

Nº de altas por enfermedad cardiovascular por 100,000 h en España, Extremadura y provincias (INE, Encuesta Morbilidad Hospitalaria 2004) España ENFERMEDADES DEL SISTEMA CIRCULATORIO CARDIOPATÍA ISQUÉMICA Infarto agudo de miocardio Otras enferm. Isquémicas Angina de pecho Insuf cardiaca ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR Isquemia cerebral transitoria Otras enf cerebrovasculares

Extremadura

Badajoz

Cáceres

1403

1450

1564

1264

356

382

401

351

137 178 41 197

150 187 46 234

148 205 49 251

153 158 41 207

266

291

310

260

39 227

47 244

56 255

32 228

Los datos anteriores expresan la elevada morbilidad de estas enfermedades en nuestra comunidad a expensas de la provincia de Badajoz y que viene ocurriendo al menos desde hace 5 años

Estudios poblacionales: En España los datos de incidencia en la población general de las enfermedades cardiovasculares proceden únicamente de tres estudios (MONICA-Cataluña (10), REGICOR (11) y del estudio IBERICA (12)), todos ellos referentes al infarto agudo de miocardio. El proyecto MONICA encontró una incidencia, en el periodo 1985-94, en la población entre 35-64 años de 210 infartos por 100.000 h año en varones, por 35 por 100.000 h en mujeres. Durante ese período la incidencia experimento un aumento anual del 1,8% en los varones por 2% en las mujeres. El estudio REGICOR analizó el periodo de 1990-1992, encontrando, en el rango de edades del MONICA, una incidencia de 183 por 100.000 h, para los hombres por 25 por 100.000 h en mujeres manteniéndose estable su incidencia en los últimos años. 12


El estudio IBERICA analizó la incidencia de infarto agudo de miocardio en 7 regiones de España (Castilla la Mancha, Girona, Mallorca, Murcia, Navarra, País Vasco y Valencia) en total unos 8 millones de habitantes, la incidencia global para el rango de edad entre 25 y 74 años fue de 194 por 100.000 h en hombres por 38 por 100.000 en mujeres. Estos datos significan que tenemos una incidencia de las más bajas del mundo occidental, y con tendencia a la estabilidad, estimándose que cada año se producirá un incremento del 2,3% en el número de IAM, debido exclusivamente al envejecimiento de la población española (13) y es que en el año 2002 en España la mitad de los IAM se habrían producido en mayores de 74 años.

Podemos concluir en este apartado que los datos que se disponen de morbilidad en enfermedades cardiovasculares son escasos, referidos únicamente a isquemia/infarto de miocardio, con una preponderancia de ciertas zonas de España, donde su incidencia es menor. Aun con estas limitaciones, la incidencia, es de las menores del mundo y con tendencia a la estabilización. Sin embargo los datos de morbilidad procedentes del CMBD hospitalario objetivan la impresión de los profesionales encargados de su atención, de que el número de ingresos por estas causas aumenta progresivamente. Dos de las explicaciones son: el aumento de su incidencia en las personas mayores, por un posible aumento de su prevalencia y las consiguientes recidivas al disminuir la mortalidad de los procesos agudos. Respecto a Extremadura, la Encuesta de Morbilidad Hospitalaria arroja unos datos que concuerdan con los hallados en la mortalidad de unas mayores tasas de ingresos hospitalarios con respecto a la media nacional, a expensas de la provincia de Badajoz y que puede estar poniendo de manifiesto una mayor incidencia de la enfermedad.

C. ANALISIS DE LOS FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR:

En España carecemos de registros periódicos de prevalencia de factores de riesgo cardiovascular de ámbito poblacional. Si disponemos de Encuestas de Salud nacionales y autonómicas, que registran problemas de salud percibidos y declarados por los individuos. Estas encuestas son válidas para estudiar algunos factores de riesgo relacionados con el estilo de vida, como el hábito de fumar o la actividad física, pero no para condiciones clínicas que requieren pruebas diagnósticas objetivas (2). Los estudios poblacionales de ámbito nacional son escasos, ya sean con recogida de múltiples factores de riesgo (14), como de factores de riesgo aislados (15). Algo más frecuentes son los de población general de ámbito regional, provincial o urbano, con recogida de varios factores de riesgo (16-25) o con un solo factor de riesgo; como la obesidad (26, 27), la hipertensión (28-31), la diabetes (32-35) o el tabaquismo (36,37). Por último existen estudios en poblaciones especiales, como aquellos que estudian la hipertensión arterial en ancianos (38-41) o los factores de riesgo solo en mujeres (42) 13


También existen estudios procedentes de cohortes laborales, pero estos adolecen de sesgos importantes de selección (trabajador sano), y los realizados en Atención Primaria, por el contrario, presentan prevalencias más altas que en la población general dado que se refieren exclusivamente a población potencialmente enferma que consulta a su Médico de Cabecera. Estudios realizados con esta metodología no son útiles para conocer la verdadera frecuencia de los factores de riesgo. El reciente metaanálisis de Medrano (3) da algo de luz en esta cuestión, si como bien dice, sus resultados no pretenden ser representativos de la población nacional, ponen en evidencia la cantidad y calidad de información de la que se dispone, y muy probablemente sus hallazgos estén muy cercanos a la realidad del problema. Siguiendo esta revisión sistemática podemos resumir que en España un 33% de la población adulta fuma (41% hombres, 24% mujeres), el 34% padecen de HTA, el 23% tienen colesterol total por encima de 250 mg/dl (ambos parámetros sin diferencias significativas entre sexos), el 20% es obeso (18% hombres, 23% mujeres) siendo diabéticos el 8% de las mujeres y el 12% de los hombres. Se destaca, por sus implicancias pronosticas, la elevada prevalencia de HTA en mayores de 65 años, que se encuentran en el 66.7%, con bastante consistencia en los 4 estudios que estudian esta población. Sin duda estamos antes unas elevadas prevalencias de factores de riesgo, por encima de países de nuestro entorno, la distinta frecuencia de presentación de estos podría explicar en parte la gran variabilidad en la mortalidad de la enfermedades cardiovasculares en las distintas regiones de nuestro país, habiéndose ya puesto de manifiesto diferencias en la prevalencia de obesidad y anomalías de la tolerancia a la glucosa, que pudieran explicarlas (43). El Estudio DARIOS, del que formamos parte, dará respuesta a estos interrogantes con bastante precisión al incluir once estudios realizados a partir del año 2000 en diez comunidades españolas.

La situación de Extremadura en el conocimiento de prevalencias de factores de riesgo cardiovascular es deficitaria. Las dos únicas fuentes que recogen estas variables son la Encuesta de Salud (tanto los datos extremeños de la nacional, como la regional), que se realizan alternativamente cada 2 años, y del que ya han sido expuestas sus limitaciones, y los datos de la Cartera de Servicios de Atención Primaria, en los índices de cobertura de los servicios 305, 306, 308 y 309, es decir de atención a los pacientes crónicos con hipertensión arterial, diabetes, obesidad e hipercolesterolemia. Ambas fuentes con el mismo rango de edad (mayores de 15 años). Respecto a los datos de la Encuesta de Salud de Extremadura (2001), el 35% se considera fumador (32,4% fuma diariamente), el 48,7% nunca realiza ejercicio en su tiempo libre (el 43,7% solo de forma ocasional y el 86,3% dice tener una actividad laboral sedentaria), el 43% declaran ser hipertensos, el 15,6 % diabéticos y el 27,5% hipercolesterolémicos. Dada esta tasa de autodeclaración tan elevada, podemos acudir al apartado de consumo de fármacos 14


habituales para estas patologías para confirmarlas encontrando que el 30,8% dicen tomarlos para la HTA, el 12,4% para el colesterol y el 10% para la diabetes. La Encuesta Nacional de Salud 2003 presentaba unos datos de enfermedad crónica autodeclarada comparando los resultados nacionales con los de la comunidad extremeña donde, a pesar de la baja prevalencia por partir de toda la población incluido menores, destaca la diferencia en cuanto a la HTA, 12,28% hasta 15,64%, siendo menos importante pero siempre con más casos en Extremadura, la hipercolesterolemia 8,91 a 9,46% y la diabetes 5,02 a 5,90%. Es sin embargo en la obesidad donde encontramos diferencias que pueden tener trascendencia clínica en pocos años, como a continuación se presenta en la tabla siguiente:

Pob > 18 años

Sobrepeso (IMC 27-29,9)

Obesidad (IMC > 30) Ambos sexos

España

18,06

13,32

Extremadura

21,78

18,98 Hombres

España

22,31

13,01

Extremadura

22,46

20,49 Mujeres

España

14,03

13,61

Extremadura

21.10

17,47

En cuanto a los datos de cobertura de la Cartera de Servicios de AP, tenemos una prevalencia detectada de HTA del 11,5%, de diabetes un 5,6%, de hipercolesterolemia del 6,5% y de obesidad del 7,6% (Tabla 8), resulta evidente la infraestimación de su prevalencia real.

Las conclusiones que podemos extraer son; 1. El porcentaje de fumadores en Extremadura (35%) es similar a los comunicados a nivel nacional, tanto procedentes de la Encuesta Nacional de Salud 2003 (34,4%) como del metaanálisis de FRCV en España (33%) (3). 2. El nivel de sedentarismo es más acusado que a nivel nacional: 48,7% nunca realiza ejercicio y 43,7% sólo de forma ocasional en Extremadura mientras que en el resto del país el 46,6% nunca realiza ejercicio y el 38,3% solo ocasionalmente (ENS 2001) 15


3. La prevalencia de HTA autodeclarada es muy elevada. 4. Existe muy poca concordancia con los datos de cobertura de la cartera de servicios, donde solo estarían detectados 1/3 de la población hipertensa. La prevalencia de HTA estimada en dicha cartera de servicios necesita actualizarse pues el 20% de la población no concuerda con los datos actuales. 5. La prevalencia de diabetes autodeclarada es muy elevada, así como la proporción de pacientes que dicen tomar fármacos para esta. Al igual que en el caso anterior este último dato se acerca a la prevalencia estimada por el estudio de Medrano , que significaría que todos los diabéticos están detectados y tratados, no concordando con la cobertura de la cartera de servicios donde están registrados el 5,6% de una posible prevalencia real cercana al 10%. La prevalencia de diabetes estimada para la población general por la cartera de servicios también precisa de actualización. 6. La prevalencia autodeclarada de hipercolesterolemia es muy elevada (27,5%), si bien en este caso los criterios de diagnostico y tratamiento son distintos en la encuesta (colesterol mayor de 250 mg/dl) de la práctica clínica (valoración integral del riesgo y niveles de LDL). Hay un muy bajo nivel de detección en la cartera de servicios 6,5% con respecto a la prevalencia real, según el estudio ya referido de Medrano, máxime si tenemos en cuenta la situación anterior. 7. Existe un muy bajo nivel de detección de la población obesa, 7,6% con respecto al 20% estimado en el metaanálisis. Es necesario actualizar la prevalencia estimada de este factor de riesgo para nuestra población, que cada vez adquiere más importancia como desencadenante de otros factores de riesgo, así como considerar la medición de la cintura como mejor estimador del riesgo cardiovascular que el IMC.

Como resumen se puede concluir que la prevalencia de factores de riesgo en Extremadura es al menos equiparable al resto del estado español. Es difícil, de todas formas, valorar los resultados tan elevados procedentes de la encuesta de salud, ya que, tal como dicen distintos autores, no suelen dar una información fiable de variables objetivas que precisan de su medición. En cuanto al grado de conocimiento o detección de los distintos factores, con las nuevas prevalencias estimadas no llegaríamos al 50% en ninguno de ellos, salvo en la diabetes (56%). Es preciso actualizar las prevalencias estimadas de los distintos factores de riesgo en la cartera de servicios de AP, pues pueden estar creando un falso optimismo en sus índices de cobertura que no se ajustan a la realidad.

16


CONCLUSIONES FINALES:

Tenemos muy poca información sobre la prevalencia real de los factores de riesgo cardiovascular en la población extremeña, no disponiendo de ningún estudio poblacional. Lamentablemente quedamos fuera de dos estudios nacionales que intentaban dar una imagen de la realidad nacional; Estudio Mediterránea (Universidad de Murcia) y estudio ERICE (Redes Temáticas. ISC III), cuestión que vamos a poder superar en Extremadura con los datos del estudio HERMEX y a nivel nacional con el aporte del estudio DARIOS ya mencionado. Con los análisis preliminares del estudio HERMEX estamos en condiciones de afirmar que presentamos unos niveles de factores de riesgo muy elevados a nivel nacional y con respecto al resto de países occidentales. Presentamos una mortalidad por ECV de las menores del mundo (10), si bien en este estudio procedente del área metropolitana de Barcelona que nos ha representado en la comparación internacional, presentaba unas prevalencias de factores de riesgo anormalmente bajas (15% de hipertensos). Extremadura se encuentra entre las regiones españolas con mayor mortalidad cardiovascular, sobre todo a expensas de la provincia de Badajoz. La tendencia de la mortalidad por enfermedades cardiovasculares es de descenso, aunque preocupa la estabilización, si no repunte, de la provocada por cardiopatía isquémica. La morbilidad hospitalaria es superior a la media nacional y preocupa la falta de descenso que ya está experimentando el conjunto del país. El estudio HERMEX de nuestro grupo que ha finalizado la recolección de datos en Diciembre de 2009 brindará exhaustiva información acerca de estos y otros muchos rasgos que definen el riesgo cardiovascular de la población extremeña.

Se debe tener presente que: 



Existe un gran potencial de reducción de la mortalidad por estas enfermedades por las diferencias encontradas en las distintas zonas de España, que no se explican por condicionantes genéticos, y que en la propia comunidad extremeña se expresa con la distinta mortalidad entre Badajoz y Cáceres, elevada en la primera y por debajo de la media nacional en la segunda. Las causas que pueden contribuir a explicar la tendencia y distribución geográfica de las enfermedades cardiovasculares son: la evolución de la prevalencia de los factores de riesgo cardiovascular, el nivel socioeconómico y la calidad de la asistencia sanitaria (43). Respecto a la prevalencia de los factores de riesgo mucho se puede hacer de cara a prevenir su aparición mediante campañas de sensibilización y fomento de actividades saludables, junto a la detección y control de los ya presentes. Estas campañas deberían dirigirse con especial énfasis a los niños y jóvenes, única manera de revertir el proceso de cambio que está sufriendo nuestra dieta de toda la vida. 17










Respecto al nivel socioeconómico, los sanitarios podríamos peticionar justificadamente que se aumenten los recursos que se asignan a estas poblaciones. Con respecto a la calidad de la asistencia sanitaria, puede mejorarse mucho, si nos fijamos en la variabilidad de utilización de procedimientos diagnósticos y terapéuticos entre regiones del Plan Integral de Cardiopatía Isquémica (1). Algunos estudios, como el MONICA, establecen que los factores de riesgo clásicos no explican más del 40% de los eventos en hombres y del 15% en mujeres, debiendo ser motivo de estudio otros factores de riesgo emergentes, como puede ser el síndrome metabólico, muy vulnerable a los cambios en el estilo de vida, y que podría, de confirmarse, reducir la incidencia de estas enfermedades. Disponemos de factores de protección, poco conocidos, que explicarían nuestra paradoja: altos factores de riesgo-baja incidencia de enfermedad, y que se han relacionado con la alimentación y el estilo de vida (46,47). Desconocemos, aunque podrían ser obvias, las consecuencias acerca de como repercutirán en la salud de la población, los cambios que vienen produciéndose en los últimos decenios, con un aumento de la obesidad, diabetes o falta de actividad física. El aumento del consumo de grasas saturadas y la menor actividad física ya determina, desde la infancia, elevadas prevalencias de obesidad y anomalías tempranas en el metabolismo hidrocarbonado o lipídico. De hecho existen estudios (48) que demuestran como los niños de las ciudades de alta morbimortalidad cardiovascular tienen índices de obesidad, consumo de azucares, ácidos grasos saturados y sodio superiores. La encuesta sobre niños extremeños nos pone en cabeza de esta situación (49) La morbilidad hospitalaria por enfermedades cardiovasculares presenta un aumento progresivo a expensas fundamentalmente de las enfermedades isquémicas del corazón y de la insuficiencia cardiaca secundaria al aumento de la esperanza de vida de la población. El coste sanitario de la atención de estas enfermedades va en aumento, principalmente debido a los costes directos de hospitalización, con una mayor utilización de pruebas diagnósticas (coronariografía, MIBI, SPECT, ecografía de estrés, etc.) y terapéuticas del tipo de revascularización (angioplastias, cirugía)

Por todo lo anterior creemos que se precisa conocer la prevalencia de factores de riesgo cardiovascular de nuestro entorno, tanto clásicos como emergentes, para conseguir en el futuro que esta tendencia decreciente en la mortalidad cardiovascular, muy relacionado con la mejora de la asistencia de los eventos agudos (50), se siga de un descenso de la morbilidad, actualmente en franco aumento según el creciente número de ingresos por estas causas y que pueden llegar a influir en la sostenibilidad del sistema por el alto costo sanitario de su atención (tabla 12), máxime con el envejecimiento progresivo de la población que seguirá elevando su incidencia.

18


RELACIÓN DE TABLAS: Tabla 1a: Mortalidad por grandes grupos de causas, año 2000. Hombres (4) Grandes grupos de causas

Tasas ajustadas

% total (tasas ajustadas)

Tumores

259,2

31,62

Sistema circulatorio

241,4

29,45

Sistema respiratorio

100,8

12,30

Causas externas

54,0

6,58

Sistema digestivo

44,3

5,40

Tabla 1b: Mortalidad por grandes grupos de causas, año 2000. Mujeres (4) Grandes grupos de causas

Tasas ajustadas

% total (tasas ajustadas)

Sistema circulatorio

164,4

36,17

Tumores

115,0

25,31

Sistema respiratorio

40,2

8,84

Sistema digestivo

22,6

4,98

Endocrino-metabólicas

16,9

3,72

19


Tabla 2a: Principales causas de mortalidad, año 2000. Hombres (4) Causas de mortalidad

Tasas ajustadas

% total (tasas ajustadas)

Isquemia cardiaca

95,1

11,6

Cáncer de pulmón

68,7

8,38

En. cerebrovascular

62,9

7,67

EPOC

50,1

6,11

Otras enf. corazón

29,6

3,62

Insuficiencia cardiaca

27,0

3,29

Tabla 2b: Principales causas de mortalidad, año 2000. Mujeres (4) Causas de mortalidad

Tasas ajustadas

% total (tasas ajustadas)

Enf. cerebrovascular

51,4

11,3

Isquemia cardiaca

41,2

9,06

Insuficiencia Cardiaca

28,8

6,33

Otras enf. corazón

21,3

4,68

Cáncer de mama

20,6

4,54

Diabetes

14,0

3.08

20


Tabla 3a: Principales causas de APVP y edad media mortalidad. Hombres Orden por APVP

Causas de muerte

Edad media

1

Accidentes de tráfico

41,4

2

Cáncer de Pulmón

68,7

3

Isquemia cardiaca

73,5

4

Suicidio

53,1

7

Enf. cerebrovascular

78,2

30

Insuficiencia Cardiaca

81,4

Tabla 3b: Principales causas de APVP y edad media mortalidad. Mujeres Orden por APVP

Causas de muerte

Edad media

1

Cáncer de mama

68,5

2

Accidentes de tráfico

47,3

3

Anomalías congénitas cardiovasculares

22,8

4

Enfermedad cerebrovascular

83,3

7

Isquemia cardiaca

81,8

39

Insuficiencia Cardiaca

86,5

21


Tabla 4: Mortalidad por Cardiopatía Isquémica (CI), Enfermedad Cerebrovascular (ECV) e Insuficiencia Cardiaca (IC) en tasas ajustadas por edad, por 100.000 h. (2) CI hombres

CI mujeres

ECV hombres

ECV mujeres

IC hombres

IC mujeres

Las Palmas Soria Sevilla Segovia Granada Badajoz Cáceres

61,56 164,81 90,85 144,47 66,58 116,82 105,96 100,47

26,27 78,96 40,27 67,82 30,36 55,40 46,57 41,15

75,64 50,56 35,73 97,22 39,88 69,38 79,47 53,92

60,60 48,38 28,98 80,57 35,84 61,12 67,31 51,66

23,94 27,11 15,59 37,49 14,77 43,32 26,24 20,65

26,52 25,24 17,59 37,23 18,61 43,08 30,46 27,27

Total

96,64

41,56

64,03

51,87

27,45

29,05

Cuenca

Están escogidas las provincias de menor y mayor mortalidad para cada una de las causas entre los hombres, junto a las provincias extremeñas. Tabla original con todas las provincias en la ref. 2.

Tabla 5: Mortalidad en Extremadura por enfermedades del sistema circulatorio, años 19902001 (tasas crudas por 100.000 h). 1990

1991

1992

1993

1994

1995

1996

1997

1998

1999

2000

2001

Evolución 1990-2001

Hombres

353

378

361

362

347

348

319

309

328

317

303

258

-27%

Mujeres

435

459

444

456

417

421

406

398

412

405

359

331

-24%

Total

395

419

403

410

383

386

363

354

371

362

332

295

-25%

Modificada de Informe Salud Pública año 2003. Junta de Extremadura

Tabla 6: Años Potenciales de Vida Perdidos (APVP) por enfermedades del sistema circulatorio en Extremadura 1990-2001

Hombres Mujeres Total

1990

1991

1992

1993

1994

1995

1996

1997

1998

1999

2000

2001

Evolución 1990.2001

8788 3860 12648

9185 4180 13365

8520 3578 12098

9058 4130 13188

8185 3193 11378

7718 2595 10313

7280 3188 10468

6655 2723 9378

6308 2710 9018

6920 3003 9923

6515 2665 9108

6030 2005 8035

-31,3% -48,1% -36,5%

. Modificada de Informe Salud Pública año 2003. Junta de Extremadura

22


Tabla 7: Mortalidad ajustada por edad, por causas, sexo y provincias extremeñas. Modificada de (2). Cardiopatía isquémica

hombres

105.96

100.47

(5%)

mujeres

46.57

41.15

(12%)

Enfer. CerebroVascular

hombres

79.47

53.92

(32%)

mujeres

63.31

51.66

(18%)

Insuficiencia cardiaca

hombres

26.24

20.65

(22%)

mujeres

30.46

27.27

(10%)

BADAJOZ

CACERES

(Diferencia %)

Tabla 8: Datos de cobertura Cartera de Servicios de AP año 2004

FRCV

Prevalencia estimada (Cartera Servicios 2004)

Prevalencia detectada

Cobertura detec/estim

HTA Diabetes

20% 6%

11,5% 5,6%

57,44% 93,54%

Hipercol

20%

6,5%

32,35%

Obesidad

12%

7,6%

63,49%

. Fuente: Gerencia Área Don Benito-Villanueva

Tabla 9: Mortalidad por enfermedades cardiovasculares en la Unión Europea, 1997-99. Tasas ajustadas por la población mundial por 100.000 personas-año. PAIS ALEMANIA AUSTRIA BÉLGICA DINAMARCA HOLANDA IRLANDA LUXEMBURGO R. UNIDO ESPAÑA FRANCIA GRECIA ITALIA PORTUGAL FINLANDIA SUECIA

HOMBRES 307,5 323,1 247,6 277,9 246,7 352,7 263,6 282,5 216,3 178,5 277,1 247,6 299,7 329,4 279,9

MUJERES 192,7 208 155,8 162 140,7 209,5 166,6 168,6 146,3 100,8 210,4 162 207,5 179,6 158,6

23


Tabla 10: Morbilidad proporcional (proporción de altas hospitalarias con diagnóstico definitivo de Enfermedad isquémica del corazón (EIC) Año

hombres

mujeres

1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999

1,84 1,82 2,02 2,31 2,53 2,66 2,70 2,89 2,80 3,10 3,09 3,13 3,09 3,40 3,62 3,90 4,11 4,02 4,25 4,46

0,63 0,67 0,71 0,81 0,90 1,05 0,99 1,07 1,02 1,14 1,27 1,25 1,14 1,39 1,43 1,53 1,65 1,66 1,71 1,83

Tabla 11: Morbilidad proporcional (proporción de altas hospitalarias con diagnóstico definitivo de Enfermedad cerebrovascular (ECV)) por 100 Año

hombres

mujeres

1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996

1,24 1,19 1,15 1,29 1,30 1,30 1,33 1,36 1,44 1,36 1,34 1,49 1,55 1,71 1,85 2,04 1,95

0,89 0,85 0,84 0,96 0,99 1,09 1,02 1,10 1,14 1,14 1,14 1,19 1,27 1,39 1,55 1,68 1,63

(Encuesta de morbilidad hospitalaria. CNE)

24


Tabla 12: Estimación del coste de la Cardiopatía Isquémica en España. 2003 (1) Comunidades

Coste total

Coste Directo

Hospitalización

Fármacos

Andalucía Aragón Asturias Baleares Canarias

294,61 66,49 55,84 39,49 70,74

116,25 21,38 20,21 13,42 19,44

71,62 11,83 12,10 6,52 6,88

7,67 1,33 1,57 0,88 0,82

Cantabria Castilla-La Mancha Castilla y León Cataluña C. Valenciana Extremadura

27,30 68,03 112,53 326,14 176,28 42,08

10,89 27,68 41,82 116,92 50,43 19,13

5,60 16,06 22,85 69,69 23,61 12,44

0,76 2,21 3,31 7,91 3,31 1,34

Galicia Madrid Murcia ( Navarra País Vasco Rioja

124,03 288,06 50,95 31,08 117,73 10,34

47,98 102,35 23,99 9,97 34,94 3,38

27,30 50,15 11,86 5,09 15,59 1,59

2,90 5,26 1,59 0,52 2,32 0,18

Ceuta-Melilla

5,84

1,93

0,93

0,13

TOTAL

1.948,89

727,44

371,71

44,03

Tabla 13: Procedimientos diagnósticos y terapéuticos por comunidades. 2003 (1) Coronariografía por millón h.

Angioplastia por millón h.

Cirugía coronaria

Trasplante cardiaco 2002

Trasp.carciaco acumulado

Andalucía Aragón Asturias Cantabria Cast.Mancha Castilla-León Cataluña Ceuta/Melilla C.Valenciana Extremadura Galicia Baleares Canarias Rioja Madrid Murcia Navarra País Vasco

1.424 1.648 1.885 2.032 1.417 1.629 2.017 0 2.297 1.577 2.341 2.256 2.419 0 2.991 1.742 2.910 2.397

659 874 641 1.004 579 800 774 0 789 683 822 1.072 1.092 0 1.134 1.010 1.477 1.135

— — — — — — — — — — — — — — — — — —

43 9 18 18 0 7 50 0 38 0 32 0 0 0 72 12 11 0

580 28 109 395 0 9 512 0 375 0 418 0 0 0 1.314 41 200 0

TOTAL

32.982

14.545

310

3.981

25


RELACIÓN DE FIGURAS:

Fig. 1: Evolución de la mortalidad por ECV y CI en los últimos 20 años. (2)

26


Figura 2: Mortalidad cardiovascular por causas 1999. Informe SEA 2003 (6)

Insuf cardiaca 16%

Reto de enf cardiovasculares 24%

Enf cerebrovascular 29%

Cardiop isquĂŠmica 31%

Figura 3: Tasa de mortalidad especifica por edad de las enfermedades cardiovasculares en ambos sexos. EspaĂąa 1999. Informe SEA 2003(6)

Tasa de mortalidad por 100.000 habitantes

10000

1000

100

10

1 Tasa mortalidad

0-9 9

10-19

20-29

30-39

40-49

50-59

60-69

70-79

> 80

1

2

4

12

42

107

333

1106

5244

27


Fig. 4: Tasas de mortalidad cardiovascular ajustadas por edad por regiones. Datos de 1999(6)

Fig. 5: Tasas de mortalidad por CI, ajustadas por edad por regiones. Datos de 1999 (5)

28


Fig. 6: Tasas de mortalidad por enfermedad cerebrovascular ajustadas por edad por regiones. Datos de 1999 (6)

Figura 7: Tendencia de la morbilidad hospitalaria por enfermedades cardiovasculares en Espa単a (1977-1999)

29


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PROGRAMA DE INVESTIGACIÓN EN ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES

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Líneas de investigación Prevención de las Enfermedades Cardiovasculares. Prevención Primaria: El Estudio HERMEX Para la correcta prevención de una enfermedad es esencial el conocimiento de la realidad de los factores que determinan la presencia de la misma. El estudio de prevalencia de factores de riesgo en un área sanitaria de la provincia de Badajoz (Estudio HERMEX) constituye un ambicioso estudio que debido a su diseño abre la puerta a un gran número de investigaciones que nos permitirán avanzar en el conocimiento de: •

La prevalencia de los factores clásicos de riesgo (Hipertensión arterial, diabetes, tabaquismo, dislipemia, obesidad, sedentarismo, etc.).

La prevalencia de factores de riesgo emergentes.

El tipo de alimentación actual de una población rural y urbana en el entorno mediterráneo.

Los perfiles socioeconómicos y psicológicos de una población rural y urbana en el entorno mediterráneo y su relación con los factores de riesgo cardiovascular.

Los perfiles inflamatorios de la población extremeña y su vinculación con el proceso aterosclerótico.

La prevalencia de enfermedad subclínica cardiaca, renal y de isquemia en extremidades inferiores y la establecida

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La genética de la población extremeña y su vinculación con el proceso aterosclerótico.

Inicio Estudio: Noviembre de 2007. Finalización recolección de datos: Noviembre de 2009. Financiación Pública: Estudio financiado con fondos de promoción investigación (PI071218). Grupos Emergentes (ExpEMER 07/046) del IS Carlos III y de FUNDESALUD

Intensificación: intensificación de la investigación (Exp.INT 07/289). Beca Plan Integral

Enfermedades Cardiovasculares Extremadura (Fundesalud)

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Prevención Secundaria: El Infarto de Miocardio (Estudio CASTUO)

El infarto de miocardio constituye la primera causa de muerte en la población masculina y la segunda en la mujer. No se conoce con exactitud la población que fallece por esta enfermedad sin llegar a ser atendida. En la actualidad varios programas se han desarrollado para atender con mayor prontitud a los pacientes que padecen dolor de pecho de posible origen coronario lo que ha permitido extender el uso de medicamentos que requieren su urgente aplicación como los fibrinolíticos Asimismo el desarrollo de las Unidades Móviles ha permitido, con su acercamiento más rápido al paciente que padece una emergencia coronaria, que muchos de ellos se puedan beneficiar también de técnicas terapéuticas más avanzadas como la angioplastia primaria. El estudio CASTUO nos mostrará las características y la evolución de una cohorte importante de pacientes que hayan presentado un infarto de miocardio en la última década y las tendencias de tratamiento pudiendo evaluar cual ha sido la adecuación a los objetivos del Plan de Calidad de Atención Médica a los ciudadanos. Dentro de sus objetivos se destacan: 1.- General: Conocer las características epidemiológicas y clínicas, evolución, indicaciones diagnósticas, terapéuticas, y su relación con la mortalidad precoz y tardía en los pacientes que sufrieron un IAM entre los años 2000 y 2009 en el área sanitaria Don Benito-Villanueva. 2.- Específicos: a) Conocer la evolución de los factores de riesgo desde la presentación del infarto de miocardio hasta la actualidad.

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b) Conocer el grado de control de los factores de riesgo en la prevención secundaria. c) Conocer el pronóstico precoz y tardío según género. d) Determinar la evolución en su morbimortalidad precoz y tardía e) Conocer los recursos diagnósticos empleados a lo largo del tiempo f) Conocer los recursos terapéuticos farmacológicos y quirúrgicos empleados. g) Conocer los años vida productiva perdidos. h) Conocer los años potenciales de vida perdidos.

Inicio Estudio: Enero de 2010 Finalización codificación historias clinicas: Junio de 2010. Recolección de datos presencial: 2011/12 Finalización seguimiento: Diciembre 2012 Financiación Pública: Estudio financiado con fondos de promoción investigación (PI0/02153). Grupos Emergentes (ExpEMER 07/046) del IS Carlos III.

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Prevención Secundaria: Insuficiencia Cardíaca (Estudio INCA)

La insuficiencia cardiaca constituye la tercera causa de muerte en España y la que causa el mayor gasto del Sistema Nacional de Salud en internamiento. El estudio INCA nos mostrará las características y la evolución de una cohorte importante de pacientes que hayan sido ingresados por insuficiencia cardiaca en la última década y las tendencias de tratamiento pudiendo observar cual ha sido la adecuación a los objetivos del Plan de Calidad de Atención Médica a los ciudadanos. Dentro de sus objetivos se destacan: 1.- General: Conocer las características epidemiológicas y clínicas, evolución, indicaciones diagnósticas, terapéuticas, y su relación con la mortalidad precoz y tardía en los pacientes que sufrieron un ingreso por Insuficiencia Cardiaca entre los años 2000 y 2009 en el área sanitaria Don Benito-Villanueva 2.- Específicos: a) Conocer la evolución de los factores de riesgo en la insuficiencia cardiaca en el período estudiado. b) Conocer el grado de control de los factores de riesgo en la prevención secundaria. c) Conocer el pronóstico precoz y tardío según género. d) Determinar la evolución en su morbimortalidad precoz y tardía. e) Conocer los recursos diagnósticos empleados a lo largo del tiempo. f) Conocer los recursos terapéuticos farmacológicos y quirúrgicos empleados. 38


g) Conocer los años vida productiva perdidos. h) Conocer los años potenciales de vida perdidos.

Inicio Estudio: Julio de 2010 Finalización codificación historias clínicas: Septiembre de 2010. Recolección de datos presencial: 2011/12 Finalización seguimiento: Diciembre 2012

Financiación Pública: Grupos Emergentes (ExpEMER 07/046)

del IS Carlos III y de

FUNDESALUD.

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Prevención Secundaria: ICTUS El accidente cerebrovascular constituye la primera causa de mortalidad en la mujer y la segunda en el hombre. El estudio ICTUS nos mostrará las características y la evolución de una cohorte importante de pacientes que hayan presentado un ingreso por un accidente cerebrovascular agudo en la última década y las tendencias de tratamiento pudiendo observar cual ha sido la adecuación a los objetivos del Plan de Calidad de Atención Médica a los ciudadanos. Dentro de sus objetivos se destacan: 1.- General: Conocer las características epidemiológicas y clínicas, evolución, indicaciones diagnósticas, terapéuticas, y su relación con la mortalidad precoz y tardía en los pacientes que sufrieron un Accidente cerebrovascular entre los años 2000 y 2009 en el área sanitaria Don Benito-Villanueva

2.- Específicos: a) Conocer la evolución de los factores de riesgo desde la presentación del accidente cerebrovascular hasta la actualidad. b) Conocer el grado de control de los factores de riesgo en la prevención secundaria. c) Conocer el pronóstico precoz y tardío según género. d) Determinar la evolución en su morbimortalidad precoz y tardía e) Conocer los recursos diagnósticos empleados a lo largo del tiempo f) Conocer los recursos terapéuticos farmacológicos y quirúrgicos empleados. 40


g) Conocer los años vida productiva perdidos. i) Conocer los años potenciales de vida perdidos.

Inicio Estudio: Octubre de 2010 Finalización codificación historias clínicas: Diciembre de 2010. Financiación Pública: Grupos Emergentes (ExpEMER 07/046)

del IS Carlos III y de

FUNDESALUD

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Prevención Secundaria: FIACA La Fibrilación auricular constituye la arritmia sostenida más frecuente del corazón y más diagnosticada tanto ambulatoriamente como en internamiento.

En los últimos años la

comunidad médica internacional la identifica como otra de las “epidemias” del siglo XXI y advierten sobre sus complicaciones y su efecto deletéreo sobre la salud de las personas ocasionando asimismo un gran gasto sanitario. Su presencia duplica la mortalidad de quien la padece, incrementado por cinco el riesgo de accidente cerebrovascular ésta sola información debería alertarnos sobre la importancia de conocer más profundamente el tratamiento que le estamos dando en nuestra Comunidad. El estudio FIACA nos mostrará las características y la evolución de una cohorte importante de pacientes que hayan presentado un ingreso por una fibrilación auricular como diagnóstico principal en la última década y las tendencias de tratamiento pudiendo observar cual ha sido la adecuación a los objetivos del Plan de Calidad de Atención Médica a los ciudadanos. Dentro de sus objetivos se destacan: 1.- General: Conocer las características epidemiológicas y clínicas, evolución, indicaciones diagnósticas, terapéuticas, y su relación con la mortalidad precoz y tardía en los pacientes que sufrieron una fibrilación auricular que determinó un ingreso hospitalario entre los años 2000 y 2009 en el área sanitaria Don Benito-Villanueva

2.- Específicos: a) Conocer el número de pacientes que han requerido ingreso hospitalario por presentar una fibrilación auricular.

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b) Conocer sus características clínicas y epidemiológicas. Establecer sus factores de riesgo y patologías de base que pudieran relacionarse con la fibrilación auricular. c) Conocer el pronóstico precoz y tardío según género. d) Determinar la evolución en su morbimortalidad precoz y tardía e) Conocer los recursos diagnósticos empleados a lo largo del tiempo f) Conocer los recursos terapéuticos farmacológicos empleados (con especial interés en anticoagulación profiláctica). g) Conocer cuántos con que características han sido derivados a nuevas técnicas de ablación por cardiología intervencionista. Inicio Estudio: Enero de 2011 Finalización codificación historias clínicas: Febrero de 2011. Financiación Pública: Grupos Emergentes (ExpEMER 07/046)

del IS Carlos III y de

FUNDESALUD

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Epidemiología de la Enfermedad Cardiovascular:

Los estudios regionales tienen limitaciones en la extrapolación a nivel nacional máxime si tenemos en cuenta la distinta mortalidad entre las regiones. Debido a ello es esencial la integración con otros grupos que representen a estas y permitan sumar los estudios parciales de una misma época y con similar metodología de investigación. El Estudio DARIOS (Dyslipaemia, Atherosclerosis Risk and Increased hs CRP and Inflammatory and Oxidative status in the Spanish population) permitirá establecer la actual prevalencia de los factores de riesgo principales en la determinación de la enfermedad cardiovascular con estudios realizados dentro del siglo XXI un contexto muy distinto al de la España de los años 80-90 en cuanto a desarrollo económico y hábitos de vida de la población. Inicio Estudio: Diciembre de 2009. Finalización recolección de datos: Mayo de 2010 Financiación Privada: Astra Zeneca

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La Enfermedad Aterosclerótica: Placa aterosclerótica: La aterosclerosis desarrolla característicamente una placa en las principales arterias del cuerpo humano. Sus características anatomopatológicas son similares en las descripciones de las diferentes investigaciones pero no iguales. La presencia de estabilidad o inestabilidad de la placa varía en diferentes regiones. Esta observación nos ha llevado a sumarnos al grupo catalán dirigido por el Dr. Jaume Marrugat en la hipótesis de que la mayor mortalidad por infarto de miocardio y muerte súbita de las regiones del norte de Europa con respecto a las del sur se debe precisamente a que en la región mediterránea, si bien tenemos la misma carga de placas por arteria coronaria varía la composición de la misma, siendo más estable en las regiones del sur que las del norte. El estudio WAKE UP (Why Atherosclerosis Kills less people in southern EUroPe) del cual formamos parte como miembros del Comité de Dirección ha formado un consorcio Europeo para el estudio de la prevalencia y características de las lesiones coronarias en población sana con técnicas avanzadas de imagen. El desarrollo del mismo aumentará nuestro conocimiento de la enfermedad aterosclerótica y nos permitirá en el futuro inmediato: 1) Mejorar la estabilidad de la placa a través de la alimentación (dieta) 2) Mejorar el screening cardiovascular con estrategias que incluyan técnicas de imagen. 3) Mejorar el screening cardiovascular a través de determinaciones genéticas u otros biomarcadores. 4) Confirmar estrategias de prevención en salud pública. 5) Estimular el desarrollo de alta tecnología. 45


6) Fomentar investigaciones futuras y líneas innovadoras. 7) Sentar las bases de futuros ensayos clínicos Esta investigación se presentó en Octubre de 2010 a consideración como propuesta en el Programa HEALTH dentro del VII Programa Marco Europeo.

La inflamación en la aterosclerosis:

La teoría inflamatoria difundida por Ross en 1999 ha generado un enorme interés en todos aquellos mecanismos mediados por biomarcadores que puedan tomar parte en la determinación de una placa aterosclerótica. En nuestra área a través del estudio SIESTA (Systemic Inflammation Evaluation in non-ST-elevation Acute coronary syndrome) hemos trabajado en los últimos años en el estudio de la participación de diferentes biomarcadores de inflamación, de necrosis y hemodinámicos en la comportamiento y en la determinación de eventos cardiovasculares en población con síndrome coronario agudo. También con el estudio MINA (Marcadores de Inflamación y Necrosis en el Accidente cerebrovascular) hemos hecho un seguimiento similar. Ambos estudios nos ha motivado para proponer a nivel nacional dentro del Grupo DARIOS una investigación en un subgrupo de pacientes (DARIOS Inflamatorio) del perfil inflamatorio, metabólico y hemodinámico de pacientes con diabetes, síndrome metabólico, obesidad y en individuos sin ninguna de estas características a fin de caracterizar adecuadamente la situación de riesgo actual y futuro de la población española. Estudio DARIOS INFLAMATORIO: Inicio Estudio: Noviembre de 2010 Finalización recolección de datos: Noviembre de 2011 Financiación Privada: Astra Zeneca 46


La Genética en la aterosclerosis.

De las enfermedades monogénicas a la epigenética existe un amplio abanico de enfermedades que se expresarán inevitablemente hasta aquellas que sólo lo harán ante los estímulos adecuados. Los estudios de prevención primaria (HERMEX) y prevención secundaria (CASTUOinfarto de miocardio- e INCA –insuficiencia cardiaca) con su banco de sangre permitirán el estudio de la genética de la población extremeña y su relación con las enfermedades cardiovasculares en los estudios de seguimiento que se prevén realizar en el futuro inmediato. Los marcadores genéticos permitirán una mejor reclasificación de riesgo de los pacientes en las funciones de riesgo cardiovascular.

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Unidad de Investigación Don Benito Villanueva Daniel Fernández-Bergés Paula Álvarez-Palacios Arrighi Verónica Tejero Calderón Ana Belén Hidalgo Barrantes Yolanda Morcillo Yedro

Investigadores asociados Unidad de Investigación Francisco Javier Félix Redondo Luis Lozano Mera

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Programa de Investigación en Enfermedades Cardiovasculares