Page 1

Mod. M17 INSERIMENTO IN LISTA D’ATTESA

Ed. 2 Rev. 2 del 31 05 2019 Pag. 1 di 1

Data: ____/_____/____ Spett.le UILDM SERVIZIO SPORTELLO ACCOGLIENZA

Oggetto: Richiesta di inserimento in lista d’attesa per presa in carico riabilitativa

Il sottoscritto……………………………………………………, nato a ………………………..……… il ………………………….…

Chiede di essere inserita/o in lista d’attesa per accedere ai trattamenti riabilitativi

In qualità di genitore/tutore del minore ………………………………………………………………………………

nato a ……………………………………….. il …………..….. chiede che il/la proprio/a figlio/a sia inserito/a in lista d’attesa per accedere ai trattamenti riabilitativi. Specifico che: Sono stato informato che se non ricevo comunicazioni telefoniche o scritte la richiesta di inserimento in lista d’attesa è stata accettata. Sono stato informato sui tempi di attesa che sono variabili in quanto dipendenti dalla patologia (con priorità assegnata alle patologie neuromuscolari) e da variabili cliniche e sociali tra cui: età del richiedente, data della richiesta di inserimento in lista d’attesa, gravità della patologia, eventuali motivazioni cliniche di “urgenza”, aspetti sociali, nonché dalla sostenibilità dell’eventuale progetto riabilitativo sulla base dell’accreditamento. Sono stato informato che la richiesta di trattamento è valida per 6 mesi a partire dalla data della consegna della presente; alla scadenza dei 6 mesi per rinnovare la richiesta è necessario ricontattare il centro con comunicazione telefonica o scritta (06/6604881 lunedì – mercoledì venerdì 10.30-13.30; serviziosociale@uildmlazio.org.) Cordiali saluti In caso di adulto

Firma …………………………………………………………

(assistito o delegato)

In caso di minore

Gen. 1 ………………………………………………………

(firma di ENTRAMBI i genitori/tutore)

Gen. 2 ………………………………………………………

00167 Roma - Via P. Santacroce, 5 - tel. +39.06.6604881 – fax +039.06.6638149 C.F. 80108650583 – P.I. 02124491008 – Sito web: www.uildmlazio.org

Profile for pietro

m17-inserimento-in-lista-dattesa-ed-2-rev-2-del-31-05-2019  

m17-inserimento-in-lista-dattesa-ed-2-rev-2-del-31-05-2019  

Profile for pietro70
Advertisement