Issuu on Google+

Domanda di iscrizione CORSO DI FORMAZIONE TEORICO-PRATICO IN CHIRURGIA ORALE Compilare e inviare via mail a segreteria.sicoi@gmail.com o via fax al n. 0584-6058716 Per informazioni: Sig.ra Serena Pardini - tel. 0584-6058641

Cognome Nome Data di nascita Luogo di nascita Indirizzo Città Tel.

Cap

Prov.

Cell.

E-mail Professione Specializzazione Inquadramento professionale □ Libero professionista

□ Dipendente

□ Convenzionato

Dati per la fatturazione: Ragione sociale _______________________________________________________________ Indirizzo fiscale _______________________________________________________________ CAP __________ Città _______________________________________ Prov. _____________ Codice fiscale _________________________ Partita IVA ______________________________ Il corso è a numero chiuso ed è riservato ai professionisti iscritti all’albo dei medici e degli odontoiatri in regola con la quota associativa SICOI La conferma di iscrizione avverrà solo previa accettazione della Segreteria SICOI entro il 31.03.2013 I dati per il pagamento della quota verranno comunicati contestualmente alla conferma dell’iscrizione

Firma Con la presente autorizzo il trattamento dei miei dati personali ai sensi del D.lgs. 196/03 per finalità organizzative, informative e ministeriali


Scheda-Iscrizione-Corso-CHIRURGIA-ORALE