Issuu on Google+

Jaargang 9 | Nummer 5 | 2013

Samen bewegen

Merendeel is middendeel


EIND ELOZ E T RAI NI NGS M OGE L I J KH EDEN VOOR FUN C T I ONE LE RE VALI DAT I E VOOR IED ERE DOE LGROE P E N T R A I N I N GSR UI M TE

N IE UWE CO N FI GU R ATI E S

360T

360XS

NIEUW!

N IE UW!

360S

Kijk voor alle Synrgy360 configuraties op www.lifefitness.nl/synrgy WWW.FACEBOOK.COM/LIFEFITNESSBENELUX

360XM

NIEUW!

360XL


d r o o w r o o V s n e e g o Denk n ichtgedoor in de ber nd ha er m za lang rzeHet dr uppelt duele zorgve van de indivi rs jfe ci st in w iving. De lfs vervijfvoud groei, soms ze st in w e m or keraars. En st heb ik het makende win ek zi er ov , ed ging. Maar go d. column geha al in de vorige

en negatieve eem positieve N . 14 20 en voor eind 2013 . scenario’s mee

omzet­daling ame van 15% nn aa e ël re n Doe eens ee dus meer ouden moet je eh b te t ze om in 2014. Om je je alleen tiënten krijg pa r ee M n. ve innen patiënten wer ekendheid b en in naamsb er st ve in or t r do praktijk in he gver- maa wil of niet... Je e Rouvoet (Zor di nu ’ t ng he si is je rg f ‘de ve je regio. O gen groep Ook kwalijk is kte in het proerzijds via je ei aa En m r. ei aa b m is 08 m on erland) op licht zetten is praktijk zekeraars Ned n dat geriaensen die jouw aa m f or ga t do s oe jd uv zi er is de dag.’ Ro nnis pa­tiënten. And gramma: ‘Dit ? Door je ke in basis is g ru te d ar bereiken. Hoe ilj m te 1 en et nn m ke e rapi niet n. iveau te dele r is fy- nog trische fysiothe validatie. Daa consumentenn re op he d sc ei ri at gh ri di skun om ge ij. Het vraagt Het en de terwijl dit gaat er niet even b derdeel van. t on he kt et er do ep b Je . echts een Vergis je niet teed het siotherapie sl je dat niet, bes . Wel een kwaeb H ZN n d. va tij en ng si is nn lijke vergis disci­pline, ke bleek een pijn uit. lijke. e oze leiders, di tijd met visiel re ar b n ee Tja het is jaren wordt len. In luttele ui tr ui n te un slechts standp een kansgebroken tot af it oo l se el st het beste zorg er staat raan de ladd de on ls de id t inm loos model da en kosten. . Qua kwaliteit binnen Europa

n... kijk dan t niet zal lope ar va ’n zo t he Denk je dat de effecten sie, kijk naar vi n aa k re b ge eens naar het n de verar de macht va na jk ki en king van marktwer ns..! k dan nog ee zekeraars. Den

t Hoogland een Rober en ht ac w af houder is peut/praktijk leen Als fysiothera eraar krijgt al De zorgverzek . io ar en sc l n risicovo n consumente uzevrijheid va ke , ht ac m r maar mee llen over de n, tarieven zu de or w kt er ep zal verder b huizen kunaan en zieken st uk dr r de gehele linie on doen. winstuitkering n aa t or nk ne nen bin in peut het heft als fysiothera je t oe m , kt t In zo’n mar in beeld is he et de zomer M . en m ne eigen handen ontwikkelt. praktijk zich e d e ho en kijk e goed om te twikkel je visi half jaar en on en op el g af t Bekijk he

3


InFormatie Vakblad voor ‘bewegende’ fysiotherapie

Biedt haar lezers InFormatie InHoud InTeractiviteit

Gericht op: Het continu bewegende speelveld van de fysiotherapie in haar volledige omvang. Focus is hierbij de actieve benadering van de spanning tussen inhoudelijkheid en ondernemerschap.

Doel: Met verschillende redactionele informatieve en inhoudelijke bijdragen en interactieve communicatievormen ondersteuning bieden aan visie- en opinievorming op het gebied van vakinhoudelijkheid en ondernemerschap in de fysiotherapie.

Hoofdredactie Robert Hoogland De redactie houdt zich het recht voor ingezonden artikelen in te korten. Advertenties en advertorials worden geplaatst buiten de verantwoordelijkheid van de uitgever.

Aan dit nummer werkten mee Kim Roos Huub Vreeburg Ronald Lulofs

Grafische vormgeving

Achilles tendinopathie (middendeel)

Huidige denkwijze en een voorgesteld 6 pathogenese model (deel 1)

Hans de Booij

Redactie & advertenties Westvlietweg 72-Z 2495 AA Den Haag Tel. (070) 320 61 57 info@infysio.nl www.infysio.nl

Verschijning en oplage InFysio verschijnt 10 keer per jaar. Oplage 6.000 stuks. InFysio wordt gratis verzonden naar alle beslissers in de fysiotherapie. Aanmelding voor InFysio is alleen mogelijk via www.infysio.nl. InFysio kan ook naar personen of andere instellingen verzonden worden. Daarvoor geldt een jaarabonnement van € 25,– (incl. BTW) per jaar. Dit abonnement kan op elk moment ingaan.

Adreswijzigingen Uitsluitend doorgeven via e-mail of de website info@infysio.nl www.infysio.nl

Copyright InFysio is een merknaam van Phytalis. Niets uit deze uitgave mag worden overgenomen en/of verveelvoudigd, voor welk doel dan ook en op welke wijze dan ook, zonder voorafgaande toestemming van de uitgever.

Training van protectors bij sporters (deel 3) Praktijk voor Fysiotherapie Ommedijk

Door fusie meer expertise en draagkracht Oog van versus

Help, de zorg wordt te duur!

22 25

Fysiotherapiepraktijk Aan de Meulen- Dijkstra

Complete zorg- en sportvoorziening voor hele wijk

Uitgever

www.phytalis.nl

4

12

Ga naar www.infysio.nl

28


Download nu gratis onze via de App Store!

Volg ons op Social Media:

@infysio

App

www.facebook.com/infysio

5


Achilles tendinopathie (middendeel)

Huidige denkwijze en een vo Door de complexiteit van tendinopathie is er een zeer actief onderzoeksveld ontstaan vanuit diverse wetenschappelijke disciplines. In dit artikel een groot deel van de belangrijkste thema’s in het onderzoek naar tendinopathie en de pogingen om deze te distilleren naar een voorgesteld pathogenese model van midden Achilles tendinopathie.

6


oorgesteld pathogenese model Door: Daniel Lawrence BSC MCSP Vertaling: InFysio Redactie

Introductie We beginnen met een overzicht van de pathogenese van midden Achilles tendinopathie. Daarna volgt een korte revisie van de normale fases in het herstelproces van de weke delen.

Inflammatoire fase Het herstel van weke delen na peesbeschadiging verloopt in drie overlappende fases. De initiële inflammatoire fase piekt na 24 uur en duurt tot 7 dagen na het optreden van de blessure. Er ontstaat een hematoom. Daarna worden de bloedplaatjes geactiveerd. Op dat moment betreden inflammatoire cellen de plaats van de beschadiging. In de eerste 24 uur zorgen monocyten en macrofagen voor de fagocytose van de fibrillen en bacteriën.

Proliferatiefase Vasculaire en chemische processen luiden dan de volgende fase in: de proliferatiefase. In deze fase vinden fibroplasie en angiogenese plaats. Het start na 24 uur en piekt rond 14 dagen voordat het na ongeveer 21 dagen wordt opgelost. In deze fase synthetiseren fibroblasten collageenvezels en andere componenten van de extracellulaire matrix om de sterkte van de pees te laten toenemen.

Remodelleringsfase In de laatste remodelleringsfase van de vezel beïnvloedt de collageenvezel crosslinks, elasticiteit en structuur van de pees. Het duurt ongeveer een jaar voordat de invloed van de mechanische stimuli in de pees weer is afgenomen tot normale waarden.

Degeneratief paradigma Tendinopathie treedt op bij een progressieve onderbreking of stagnatie van het genezingsproces. Er is aanzienlijke vooruitgang geboekt in het begrip van de exacte processen die bijdragen aan tendinopathie en pijn. Verbeterde onderzoeksmethodologie en interdisciplinaire communicatie hebben het ontstekingsmodel van tendinitis weerlegd. De focus is verschoven naar een meer degeneratief paradigma. In de afgelopen jaren stak de invloed van inflammatoire mediatoren opnieuw de kop op als een potentieel belangrijk element in tendinopathische etiologie.

Merendeel is middendeel Tendinopathie treedt het meest frequent op in het middengedeelte van de Achillespees. Insertie tendinopathie wordt veel minder vaak gezien. Bovendien kan de klinische presentatie van insertie tendinopathie gelijk zijn en worden gerelateerd aan andere aandoeningen rond de insertie aan de calcaneus. Dit zijn on-

der meer retrocalcaneare bursitis, Achilles bursitis, Ziekte van Haglund, Ziekte van Séver en posterior impingement syndroom. Deze pathologieën veroorzaken pijn in het posteriore calcaneare gebied en rechtvaardigen apart onderzoek buiten de scope van dit artikel. Het merendeel van onderzoek naar Achilles tendinopathie is en wordt nog steeds gedaan naar het middendeel. Deze sectie van de pees kan het beste worden aangeduid als 2 tot 5 cm liggend boven de insertie aan de calcaneus (1). Deze hypovasculaire sectie heeft minder bloedtoevoer dan de proximale en distale gebieden (2). Dit is waarschijnlijk te wijten aan de vasculaire isolatie tussen de goed-gevasculariseerde musculotendineuze overgang (MTJ) erboven en osteotendineuze overgang (OTJ) eronder.

Degeneratie van paratenon We beginnen het overzicht van de tendinopathie met de buitenste huls van de pees; het paratenon (figuur 1). Dit losse, vettige, areolaire weefsel toont specifieke degeneratieve veranderingen waaronder mucoïde degeneratie, vasculaire proliferatie en de vorming van fibrotische adhesie tussen het paratenon en de pees (3). Deze adhesies nemen toe bij immobiliteit. Ze zijn verantwoordelijk

Er is aanzienlijke vooruitgang geboekt in het begrip van de exacte processen die bijdragen aan tendinopathie en pijn

7


Enraf-Nonius B.V. Vareseweg 127 3047 AT Rotterdam

Wie verder kijkt ziet meer! Als therapeut kunt u letterlijk uw inzicht verdiepen. De diagnostiek krijgt een extra dimensie als we onder de huid van onze patiÍnt kunnen kruipen. Met musculoskeletale ultrageluid is het mogelijk om de inwendige structuren real-time te bekijken. Niet alleen heldere beeldvorming van afwijking in anatomische structuren maar ook het echte bewegingsverloop – een dynamische beeldvorming! Kijk voor meer informatie op:

T 010 - 20 30 666 info-nl@enraf-nonius.nl www.enraf-nonius.nl


Tendinopathie kan het resultaat zijn van een verandering in het algehele weefselmetabolisme

voor de karakteristieke stijfheid die ervaren wordt tijdens de eerste paar stappen na het ontwaken en het daaruit voortvloeiende krakende gevoel dat bekend staat als crepitatus (4).

Paratenon en ruptuur Er wordt verondersteld dat de degeneratie van het paratenon de intratendineuze veranderingen van de pees inleidt (5). Dit maakt de verzwakte pees vatbaar voor een volledige ruptuur (6). De intratendineuze veranderingen maken de volgende veranderingen zichtbaar onder de microscoop: collageen disorganisatie met vezelseparatie (3), verlies van normale hiërarchische structuren veroorzaakt door collageendegeneratie en -verdunning (7), vasculaire ingroeiïng (angiogenesis) (8), hypercellulariteit overwegend van tenocyten - (9), interfibrillaire mucoïde en waarschijnlijk ook tot accumulatie van lipide (3).

Weefselmetabolisme In de normale pees onderhoudt het constante celmetabolisme de integriteit van de extracellulaire matrix en de balans tussen synthese en catabolisme in de macromoleculaire matrix (13). De standaard omzettijd voor peescollageen is vastgesteld tussen 50 en 100 dagen (14). De aangedane pees vertoont een 25x hoger metabolisme van proteoglycanen in vergelijking tot normaal weefsel. Deze evidente toename van proteoglycaan metabolisme kan bijdragen aan weefseldisfunctie. Dit resulteert in een chondrogenese differentiatie door metaplasie van de tenocyten (15). Dit onderbouwt de algemene hypothese dat tendinopathie kan ontstaan door een verandering in het algehele weefselmetabolisme (13,16).

De toegenomen werking van de tenocyten gaat gepaard met toenames in de tenocyt-gesynthetiseerde proteoglycanen in de extracellulaire matrix. Een disproportionele toename in synthese van de grotere aggregaterende proteoglycanen, aggrecanen en versicanen (een grote proteoglycaan uit dezelfde subgroep) zijn in significant toegenomen hoeveelheden en met signalen van toegenomen apoptose aangetoond in de extracellulaire matrix. Dit ondersteunt het begrip van een hoger cellulair metabolisme (17). Deze proteoglycanen hebben doorgaans een verwaarloosbare synthesespiegel in normaal weefsel dat overwegend kleine leucinerijke proteoglycanen

Pees Tertiaire bundel

Bovendien blijkt de collageen producerende tenocytkern te vervormen van een spoelvorm naar een meer ronde vorm. Tegelijkertijd worden abnormaal hoge hoeveelheden van het zachtere collageen type III uitgescheiden, dat meer geassocieerd wordt met wondreparatie (10). De veranderende vorm van de tenocytkern kan in gang worden gezet door mechanische- of moleculaire veranderingen of door een wisselwerking tussen beiden (11). Van deze ronde vorm wordt aangenomen dat het cellulaire apoptose laat toenemen als onderdeel van een algehele verhoging van metabolisme (12).

Secundaire bundel (fascikel) Primaire bundel (subfascikel) Collageen vezel Collageen fibril Epitenon

Endotenon

Figuur 1: de hiërarchische structuur van de pees. Groepjes vezels vormen bundels omsloten door het endotenon, een losse verbindende weefsellaag. De tertiaire bundels worden omringd door een andere verbindende weefsellaag, het epitenon, en een dubbelgelaagde huls, het paratenon (niet afgebeeld).

9


Academie voor Mesologie INHOUD OPLEIDING: • Reguliere kennis van medische vakken

• Oosterse geneeskunde (TCM en Ayurveda) • Homeopathie en voedingsleer • Psychologie en filosofie. • Integratie: Electro Fysiologische Diagnostiek • Klinische stage als co-therapeut Zo uniek als de mens en zijn klachten zijn, zo uniek moeten ook het onderzoek en de therapie zijn. Mesologie verbindt lichaam, psyche en geest; de ándere manier van kijken. De meest complete opleiding voor complementaire geneeswijzen Tevens: Medische Basisopleiding Opleiding voor Osteopathie

E-mail: info@mesologie.nl Tel: 020 682 35 15 www.mesologie.nl www.academie-mesologie.nl

Mesologie: het reguliere alternatief

BEWEEGPROGRAMMA’S MET KINESIS STATIONS Een training met Kinesis Stations maakt driedimensionale beweging mogelijk. De natuurlijke bewegingen van de mens worden ondersteund, waarbij variabele weerstand wordt geboden aan elke beweging. De grote verscheidenheid aan vrije, ongelimiteerde oefeningen en progressies die kunnen worden uitgevoerd, in combinatie met de mogelijkheid voor het opstellen van de apparatuur in circuitvorm, zorgt ervoor dat dit functionele trainingsconcept uitermate geschikt is voor beweegprogramma’s, van laag belastbare tot gevorderde beweeggroepen. Wilt u meer weten over de toepassing van Kinesis Stations voor uw beweegprogramma’s? Wij informeren u graag verder en bieden u nu tijdelijk interessante inruilvoorwaarden.

TECHNOGYM BENELUX B.V. Essebaan 63 - 2908 LJ Capelle aan den IJssel - Tel.: +31 (0)10 422 3222 - E-mail: info_blx@technogym.com

10

www.technogym.com


synthetiseert. De spiegels van kleinere proteoglycanen, biglycaan en fibromodulin, zijn ook verhoogd. Er is aangetoond (in vitro) dat fibromodulin de formatie van nieuwe collageenvezels (fibrillogenese) verhindert (18). De proteoglycanen vertonen ook een gewijzigd genexpressie patroon, als peescellen overgaan van peesmatrix productie naar fibrocartilagineuze matrix productie van fibrocartilagineus weefsel. Dit resulteert waarschijnlijk in verminderde elasticiteit en verlaagde weerstand tegen trekbelasting. Deze fibrocartilagineuze metaplasie of chondrogene differentiatie is een normaal kenmerk van insertionele en belaste peesgebieden. Het wordt beschouwd als functionele adaptatie naar compressieve belasting (3). Toch kan een toename van een kraakbeen-specifieke marker ook een teken zijn van tendinopathie in non-compressionele gebieden zoals het middengedeelte (19).

Moleculaire mechanismen weefselherstel Om door te gaan op moleculair niveau beginnen we met het geven van een overzicht van de herstelmechanismen van weefsel op genexpressie niveau. Matrixmetalloprotease (MMP’s), disintegrin en metalloproteinase met thrombospondin motifs (ADAMT’s) en hun remmers, tissue inhibitor metalloproteinases (TIMP’s), zijn de enzymen die een sleutelrol spelen in het weefselherstelproces door het reguleren van cellulair herstel middels colla­ geendegradatie en remodellering. MMP’s zijn proteolytische enzymen die proteolyse (catabolisme) van collageen en proteïnen in de extracellulaire matrix veroorzaken. Zij zijn betrokken bij de afgifte van apoptotische liganden en cytokines. Ze beïnvloeden cellulair gedrag zoals differentiatie, angiogenese en inflammatoire processen. Verschillende MMP’s beïnvloeden verschillende cellu-

laire reacties. Wanneer we de expressie van diverse MMP’s afzetten tegen de gebeurtenissen op de tijdlijn van weefselherstel, blijkt dat sommigen bijdragen aan collageendegradatie en collageenremodellering, waar anderen alleen bijdragen aan collageendegradatie (20). Daarentegen bevonden recentere onderzoeken geen significant verschil tussen de verhoging van genexpressie van de essentiele proteïnases, inclusief MMP’s en hun TIMP inhibitoren (21,22). Dit indiceert dat de proteolytische activiteit in feite verhoogd kan zijn door proteïnase activatie en niet op het niveau van genexpressie (13). Het exacte mechanisme achter de verhoogde protease-activiteit blijft een raadsel. De regulatie van MMP’s in relatie tot TIMP’s bepalen de balans tussen collageenformatie en -afbraak. Er zijn wijzigingen in deze enzymenbalans waargenomen na een serie tendinopathie-gerelateerde pathogenetische veranderingen. De opbouw van lactaat in de pees leidt bijvoorbeeld tot h­ ypoxie, dat de ‘hypoxia inducible factor’ (HIF) produceert. Dat leidt weer tot expressie van de vasculaire endotheliale groeifacor (VEGF) (23,24). Dit zet angiogenese en neovascularisatie van de pees in gang, waarvan is aangetoond dat het MMP’s verhoogt en TIMP’s verlaagt. Dat zorgt voor een toegenomen degradatie van de extracellulaire matrix (ECM) en een afgenomen herstellend vermogen van de pees. Over het algemeen zijn deze histologische veranderingen verantwoordelijk voor de klinische nodulaire zwelling van de pees. Bovendien leiden ze tot het veranderde subcutane macroscopische uiterlijk van glinsterend, wit en stijf - naar grijs en zacht weefsel. In deel II van deze reeks de discussie over de aanwezigheid van inflammatie in het herstelproces van de Achillespees.

11


Training van protec

12


tors bij sporters (deel 3) Dit is het derde artikel over actieve revalidatie bij hobby- en prestatiegerichte sporters met schouderklachten. In het eerste artikel zijn er een aantal principes van de actieve revalidatie besproken. Vervolgens zijn deze principes toegepast op de classificatie van spiergroepen, genoemd de ‘vijf P’s’. Deze in de praktijk goed hanteerbare classificatie is vervolgens in het tweede artikel gedetailleerd uitgewerkt voor de tweede groep spieren, genoemd de Pivoters (scapulafixatoren). Er werd ingegaan op de diagnostiek van scapuladyskinesie en vervolgens de training van de pivoters. In dit artikel staat de diagnostiek en training van de derde groep spieren centraal, de Protectors. Volgens deze classificatie vallen onder de protectors de m. infraspinatus, m. teres minor, m. subscapularis en m. biceps brachii caput longum (tabel 1). De m. supraspinatus wordt door sommigen ook tot de protectors geteld. Voor de volledigheid wordt deze spier hier in dit artikel ook meegenomen.

Door: Martin Ophey, MSc, PT De hier beschreven geïsoleerde functie in een open keten zegt weinig over de betekenis van deze spieren in bijvoorbeeld een werp-beweging. Een baseballspeler kan een bal versnellen tot 165 km/h (Lewis 2010). Ondanks deze enorme snelheden verplaatst het caput humeri in een goed getrainde schouder nauwelijks ten opzichte van de cavitas glenoidalis (Chen 1999). Anders gezegd, het samenspel tussen passieve, actieve en het neurale sys-

teem is dusdanig nauwkeurig dat een goede centralisatie van het caput humeri gegarandeerd kan worden. Er vindt geen translatie van het caput humeri plaats in wat voor een richting dan ook. Arthrokinematisch gezien is het geheel perfect op elkaar afgestemd. Een cruciale rol bij deze artrokinematische afstemming spelen de protectors (‘beschermers’). De verklaring hiervoor wordt niet zozeer door de geïsoleerde functie in een open keten geleverd maar door de krachtenkoppels die deze spieren vormen (tabel 2).

Protectors

Geïsoleerde functie in een open keten

m. infraspinatus

exorotatie

m. teres minor

exorotatie

m. subscapularis

endorotatie

m. biceps brachii caput

flexie en supinatie (elleboog),

longum

anteflectie (schouder)

m. supraspinatus

exorotatie en abductie

Tabel 1 protectors

De exoroterende krachten van het infraspinatus/teres minor complex vormen een tegenhanger voor de endoroterende krachten van de m. subscapularis. Dit belangrijke krachtenkoppel (intermusculaire coördinatie) zorgt voor een stevige centralisatie van het caput humeri. In een gezonde schouder verplaatst het caput humeri tijdens een abductiebeweging maximaal 0,3 mm. Bij vermoeidheid van de protectors of bij mechanische in-

Foto 1 zichtbare fossa supra- en infraspinata

13


Samcon amcon SAMCON B I O M E D I C A L E Q U I P M E NT

DAVID BACK CONCEPT

Door meer dan 20 jaar ervaring de meest effectieve behandelmethode op het gebied van rug- en nekklachten. David Back Therapie doorbreekt de vicieuze cirkel. Door speciaal ontworpen toestellen bouwt u trainingen veilig en gedoseerd op. De unieke patiëntfixatie laat slechts één beweegrichting toe en sluit compenserende spieractiviteit uit. Resultaat: wereldwijd 82% tot 85% pijnvrij score! Het David BACK Concept is inclusief: • kracht- en mobiliteitsmeting • compleet patiëntprofiel • opleiding en ondersteuning, vanuit de David Academy: u ontvangt onder meer een gepersonaliseerde consumentenfolder.

Spine

Profile

Patie

nt, Test

Test date 01.12.2 009 Initial

02.12.2

009 Middle

test

188.0 188.0

y

Weigh

cm

88.0

cm

88.0

t kg

kg

al

Sagitta

l flexion

Streng

Cervic

al

F140 F140

LS/TS

F110 F120 F120 F130 F150 Cervic

al

LS/TS

F150

Extens

Rotatio

Rotatio

Flexion

lflexion

lflexion

ion

right

15-17

h Solut A, 00170

ions

Helsinki,

Above

averag

ssion

al

e

+5%

+6%

-1%

-12%

+11%

+18%

+6% +0.6% +2% -0.4%

-6%

-5%

+0.3% +1.0% +1.0%

+7%

+1.0% +3%

-1% +0.8%

left

-16%

+13% +10%

+8%

-19%

n right

+26% +25%

+3% +0.3%

right

+14% +14%

-17%

left

-6%

+8%

+15%

+38% +36%

+8%

-3%

+5% +0.9%

-18% -22%

+14%

+35%

+19% -0.8% -7%

Healt

Refere e area nc

-12%

/ left

/ left

Profe

BMI 24.9 24.9

-6%

right

ion

/ left

weight

e

-11%

-21%

katu

Head 5.5 kg 5.5 kg averag

-15%

ion

right

/ Extens

n right

Erottajan

EVE

weight

n left

lflexion

lflexion

/ Extens

lflexion

lflexion

Rotatio

Latera

Latera

Latera

Latera

Flexion Latera Flexion Latera

David

body

Below

ion

l right

l left Transv ersal right Transv ersal left F110 Sagitta l extens ion F110 Sagitta l flexion F120 Transv ersal right F120 Transv ersal left F150 Fronta l right F150 Fronta l left F140 Extens ion F140 Flexion

LS/TS

th relation

kg

kg

l extens

Sagitta Fronta Fronta

th

Upper 52.4 52.4

Cervic

Streng

Meer informatie? Neem gerust contact met ons op.

Height

test

Mobilit

+5%

Ltd.

Finland

SAMCON • POSTBUS 199 • 4530 AD TERNEUZEN • T 0115-567089 • F 0032-93621926 • JAN@SAMCON.BE

www.samcon.be

De architect die begrijpt hoe u en uw cliënten een praktijk willen ervaren Architect Krijn Ratsma van architectenbureau Casa Ratsma woont al zijn hele werkzame leven samen met een fysiotherapeute met een eigen praktijk. Sinds eind 2011 zijn hun beide bedrijven gevestigd in één gloednieuw energieneutraal gebouw van ruim 500 m2 in Dirksland. Het pand is volledig HKZ/pluspraktijk-proof en oogst veel waardering. Graag nodigen we u uit om (ook 's avonds) geheel vrijblijvend inspiratie op te komen doen voor uw eigen bouwplannen. U kunt een afspraak maken met Krijn Ratsma: telefoon 0187 603918 of mail info@casaratsma.nl.

14

heldere architectuur

casa ratsma

Uitgangspunten bij deze praktijk waren: + wisselwerking fitness en fysiotherapie + plezierige ruimtes met mooie lichtinval + comfortabel voor medewerker en cliënt + optimale geluidwering tussen ruimtes + energieneutraal: het gebouw wekt jaarlijks evenveel energie op als er verbruikt wordt

www.fitenfysiodirksland.nl

www.casaratsma.nl


Protectors Functie vanuit arthrokinematisch perspectief m. infraspinatus m. teres minor m. subscapularis

Centralisatie

m. biceps brachii caput longum

Caudalisatie

m. supraspinatus

Centralisatie?!

Tabel 2 arthrokinematische functie

natus besteed wordt en veel te weinig aandacht aan de m. biceps brachii caput longum. Bij patiënten met zowel impingement als instabiliteitsklachten is geconstateerd dat: n spierreactietijden met name van m.

biceps, m. infraspinatus en m. teres minor vertraagd zijn (Myers 2002). n er een groter verschil is in de ratio tussen kracht van de endorotatoren ten opzichte van de kracht van de exorotatoren (Cingel 2008). n de maximale kracht en het krachtuithoudingsvermogen van alle protectors is afgenomen (Ellenbecker 2010. Het is lang niet altijd even duidelijk of bovenstaande bevindingen oorzaak dan wel gevolg van de schouderklachten zijn. Verklaringsmodellen voor deze veranderingen zijn:

Foto 2 zichtbare ruptuur van de m. biceps

Foto 3 belly press oefening met visuele

brachii

controle van de endorotatie-kracht en tactiele controle van pectoralis-activiteit

stabiliteit neemt de verplaatsing van het caput humeri om enkele millimeters toe (Hayes 2002). De m.biceps brachii caput longum heeft door zijn intra-articulair verloop een caudaliserende functie over het caput humeri (Kumar 1989). Deze spier kan daarom bij subacromiale impingementklachten een belangrijk aangrijpingspunt voor therapie zijn. Verder is het een belangrijke stabilisator van het caput humeri om translaties naar anterior tegen te gaan. Bij ventrale instabiliteiten is de centraliserende invloed van de m. biceps groter dan die van de andere protectors (Itoi 1994). Omdat de protectors hun insertie hebben op de scapula wordt hier ook duidelijk waarom bij de schouderrevalidatie in eerste instantie de scapulafixatie (pivoters) getraind moeten worden. De scapula moet een stabiele basis vormen voor de protectors (Matsen 1993).

Het is duidelijk dat de m. supraspinatus bij hobby- en prestatiegerichte sporters invloed heeft op de sportprestatie. De vraag is echter of deze invloed te verklaren is door de centraliserende invloed op het glenohumerale gewricht of dat deze spier een meer positionerende invloed heeft (‘krachtige abductie’). Het is in ieder geval bekend dat 25% - 37% van personen boven de 60 jaar door degeneratieve cuff-veranderingen de m. supraspinatus missen maar tegelijkertijd geen klachten hebben in ADL (o.a. T’Jonck 2003). Uit de dagelijkse praktijk weet ik dat er nog steeds helaas veel sporters met supraspinatusproblematiek geïsoleerd getraind worden in de kracht van die spier. Dit leidt in de meeste gevallen echt niet tot afname van klachten. Op dit moment lijkt het er op dat in de actieve revalidatie te veel aandacht aan de m. supraspi-

n Macroscopische

traumata zoals kapsel- en labrumletsel, tendinitis en partiële rupturen van de protectors. n Pijninhibitie: nocisensorische informatie uit de schouder kan een inhiberend effect hebben juist op de protectors. Daarom is het van essentieel belang om de actieve revalidatie pijnvrij plaats te laten vinden (Gokeler 2001). n Reflexinhibitie: Passieve structuren in de schouder beschikken over een uitgebreid proprioceptief netwerk van Ruffini en Pacini sensoren (Vangsness 1995). Weke delen letsel kan daarmee leiden tot een proprio­ ceptief deficit. Een dergelijk deficit kan invloed hebben op de reactietijd van de protectors doordat het gamma-systeem en mogelijkerwijs ook de alpha-motoneuronen geïnhibeerd worden (Myers 2002, Lephart 1996). n Deloading: een periode van gedwongen rust (vanwege een bles-

15


Cursus schouderrevalidatie Klinisch redeneren binnen evidence based handelen van schouder­problematiek in de fysiotherapeutische praktijk

Inhoud cursus

(algemeen en specifiek). • Bindweefselfysiologie van de schouder (nadruk klinische relevantie van de schouderanatomie). • Anatomie van de schouder: op basis van recent wetenschappelijk onderzoek. • Biomechanica modellen en klinisch redeneren met aandacht voor patroonherkenning A.M.B.R.I., T.U.B.S., G.I.R.D. en • Fysiotherapeutische diverse impingementproblematiek. en de klinische relevantie voor fysiotherapeutisch handelen. • Wondgenezing uni- en multidirectionele instabiliteiten, articulaire en interne impingements, S.L.A.P.- en Bankart-laesies, • Schouderpathologie: conservatief en operatief management. Het fysiotherapeutische onderzoek vooral voor specifieke schoudertesten inclusief bespreking van de klinische • Vaardigheden: waarde op basis van recent wetenschappelijk onderzoek (Evidence based physiotherapy). met aandacht voor de grondmotorische eigenschappen ‘coördinatie’, ‘mobiliteit’ en ‘kracht’. • Revalidatieleer • Vaardigheden: actieve revalidatie, open en gesloten keten training.

Accreditatie 16 punten

Datum 3, 4 en 5 oktober 2013. Alle dagen van 9.00 - 17.00 uur.

Locatie

ts h c e Sl en s t a a l 20 p kbaar! i h c s be

InFysio Academy, regio Den Haag

Kosten Cursuskosten € 525,–

Magazine

(Inclusief BTW, cursusmaterialen en catering)

Hotelovernachting vanaf € 50,–

Online Service Academy Informatie/inschrijven: www.infysio.nl/academy


sure) of gekozen rust (vanwege vakantie) kan leiden tot afname van belastbaarheid van de hele kinetische keten. Dit komt onder andere door een afname in belastbaarheid van het bindweefsel, maar ook een atrofie van vooral type 1 spiervezels (slow twitch). Onder meer door deloading is het mogelijk dat patiënten een foutief contractiepatroon ontwikkelen. Denk hierbij bijvoorbeeld aan een endorotatie beweging die vooral door de m. pectoralis major wordt ingeleid (in plaats van het krachtenkoppel m. subscapularis en m.infraspinatus/teres minor (Jaggi 2010).

Diagnostiek In een DTF-situatie kan het na een zwaar trauma van de schouder (bijvoorbeeld val van de trap) nodig zijn om ernstig cuffletsel in de zin van totaalrupturen uit te sluiten. Zinvolle testen zijn dan de drop arm test, de lag signs en de Gerber Lift off test (Tennent 2003). Hier zal verder niet op in worden gegaan. In een diagnostisch traject met verdacht op protectorproblematiek kan als volgt te werk worden gegaan:

Basisfunctieonderzoek n Contour van de fossa supra- en in-

fraspinata. Ernstigere vormen van in-

Spier Testen m. infraspinatus en teres minor

Weerstandstest exorotatie in 0 graden m. abductie

m. subscapularis abductie

Weerstandstest endorotatie in 0 graden Belly press.

m. biceps brachii caput longum

Weerstandstest flexie in 90 graden flexie supinatie Speed test.

m. supraspinatus

Weerstandstest exo en abductie in 0 graden Empty can test.

activiteitsatrofie van de m. supra- en infraspinatus (deloading) kan bij inspectie zichtbaar zijn. Ook denervatieatrofieën zijn hier denkbaar bij een n. suprascapularis letsel (foto 1 denervatieatrofie rechts volleyballer). Neuropraxieën van deze zenuw komen regelmatig bij bijvoorbeeld volleyballers voor en worden regelmatig niet, of te laat gediagnosticeerd (Safran 2004). Ook eventuele rupturen van de m. biceps (‘Popeye-sign’) kunnen vaak direct middels inspectie worden gezien (foto 2 biceps ruptuur). De inspectie kan gevolgd worden door een nauwkeurige palpatie van de inserties van de rotatorcuff op het tuberculum majus en de lange bicepspees in de sulcus intertubercularis. n Passief bewegingsonderzoek: het beoordelen van de passieve exo- en endorotatie in 0 en 90 graden abductie geeft een goede indruk van mogelijke betrokkenheid van het glenohumerale gewricht (voorste en achterste kapsel). Ook minimale artrogene bewegingsbeperkingen kun-

Tabel 3 specifieke testen

Foto 4 dynamic stabilizaton exercise in 90 graden abductie

Foto 5 dynamic hug

17


PAR® 151-200+ Uitstekend

PAR® 86-150 Goed

PAR® 61-85 Voldoende

Meten is weten! Geef cliënten vrijheid van bewegen, presteren in sport, werk en vrije tijd.

PAR® 46-60 Bijna voldoende

PAR® 21-45 Onvoldoende

PAR® 11-20 Slecht

PAR® < 11 Zeer slecht

rugwijzer De Persoonlijke Actieve Rug test (PAR®), geeft inzicht in en verbetert het beweeggedrag van uw rug.

VELDON_RUGWIJZER_105x297_DEF.indd 1

24-10-12 13:30

www.veldon.nl 18


nen bij de sporter klinisch relevant zijn. n Actief bewegingsonderzoek: het beoordelen van de actieve exo- en endorotatie en de actieve anteversie/ abductie geeft een indruk over mobiliteit en intermusculaire coördinatie van de hele keten. In het kader van dit artikel kunnen een aantal specifieke testen worden genoemd om de verschillende protectors te onderzoeken. Criteria voor deze spiertesten zijn ‘pijnintensiteit’, ‘lokalisatie’ en ‘kracht’. ‘Pijnintensiteit’ wordt beoordeeld met behulp van de VAS-schaal en ‘kracht’ met behulp van de 5-puntsschaal van Lovet (zwaartekracht). Het belangrijkste is echter het ‘reproduceren van de klachten van de patiënt’. Daarom worden de meest provocerende testen ook aan het einde van het onderzoek geplaatst (en zoals beschreven het passieve onderzoek voor het actieve onderzoek). De verschillende protectors kunnen met de isometrische weerstandstesten uit het basisfunctieonderzoek en/ of met specifieke testen worden onderzocht (tabel 3). De testen worden hier kort genoemd (goede bronnen om hier

meer over te weten te komen zijn Tennent 2003, Ellenbecker 2004 en Moen 2008). Daarnaast is het mogelijk onderzoek te doen naar eventuele inklemming van protectors in de subacromiale ruimte. In een recent onderzoek van Michener (2009) wordt aanbevolen een vijftal testen uit te voeren. De testen zijn de observatie op painful arc tussen 60 en 120 graden van de abductie elevatiebeweging, weerstandstest tegen exorotatie in 0 graden abductie, de empty can test en de impingementtesten naar Neer en Hawkins. Volgens de onderzoekers is er sprake van een hoge kans op een subacromiaal impingement indien er drie van de vijf testen positief zijn.

Therapie Er zijn een aantal voorwaarden om met actieve training van de protectors te star­­ ten: n De passieve bewegingsuitslag is vol-

doende om in het beoogde bewegingstraject te oefenen (anders gezegd, niet in de eindstandige positie trainen), (principe 2 ‘optimale artro-

gene mobiliteit’). n De patiënt heeft in de beoogde hou-

ding een stabiele scapula, anders gezegd pivoters zijn in staat de scapula in deze positie te fixeren (principe 4 ‘revalidatie verloopt van proximaal naar distaal’). n De patiënt heeft geen pijn in het beoogde bewegingstraject (principe 6 ‘pijnvrij oefenen’). Indien aan deze voorwaarden is voldaan kan met protector-training worden gestart. Het trainen van de protectors bestaat uit twee fases. In fase 1 wordt door middel van propriocepsis-training de waarneming (‘awareness’) getraind en beoordeeld in hoeverre de patiënt foutieve contractiepatronen heeft aangeleerd. In fase 2 vindt er een coördinatie- en krachttraining plaats. Indien beide fasen succesvol zijn doorlopen, gaat de revalidatie verder met het trainen van positioners en propellors. In de volgende uitgave van InFysio het vierde en laatste deel van deze artikelenreeks. Hierin staan trainingsfases van de protectors beschreven.

In oktober 2013 verzorgt auteur Martin Ophey de cursus Schouderrevalidatie aan InFysio Academy. Meer informatie: www.infysio.nl

19


Houd uw praktijk gezond

Mijn Marcom

Stop vraaguitval, genereer bekendheid, vereenv Voor een gezonde praktijkvoering met ruimte voor (vakinhoudelijke) groei zijn meer cliënten nodig. Meer cliënten is investeren in praktijkmarketing en communicatie. Oké, maar nu? Marketing en communicatie doet u er niet even bij. U heeft ook geen duur reclamebureau nodig zonder verstand van de inhoud. Zelf regelen? Voor je website heb je de ene partij nodig, je praktijkfolder wordt weer door een andere partij ontworpen en o ja moet je ook nog een drukker regelen.

De oplossing: Mijn MarCom InFysio heeft alle technische deskundigheid in huis en - dat is uniek - kent ook de inhoud. Allemaal met één aanspreekpunt. InFysio biedt praktijkhouder(s) de oplossing. Die oplossing heet: Mijn MarCom. InFysio ondersteunt met Mijn MarCom nu al bijna 50 praktijken fysiotherapie.

Remco Quak, fysiotherapeut bij PMC Schuilenburg Klant sinds december 2012 “Tijdens een cursus bleek dat de juiste inzet van Social Media veel kan betekenen voor je praktijk, mits alle uitingen goed op elkaar aansluiten. Het gaat om het totale plaatje. Daarom kozen we voor het Mijn MarCom Pluspakket. Het team van Mijn MarCom ontwierp onze website en heeft het voor ons mogelijk gemaakt om deze op een makkelijke manier zelf up-to-date te houden. Daarnaast hebben we een huis-aan-huis krant uitgebracht. De eerste enthousiaste reacties zijn al binnen! Ik ben verbaasd hoe snel onze Facebookpagina groeit in het aantal ‘Likes’. Zo spreken we direct een groot publiek aan met onze nieuwsberichten. Bovendien konden we op die manier veel betekenen voor het Roparun team dat we sponsoren. Ook komen er al nieuwe aanmeldingen via onze website. Het Mijn MarCom team reageert altijd snel op mijn vragen en verzoeken. Ik ben heel tevreden. Over de inhoud én over de techniek die erachter zit!”

Werkt dit ook voor mij? Lijkt het u aantrekkelijk, maar twijfelt u of het voor uw praktijk werkt? Kies dan voor ons half jaarlijks probeerprogramma. Een half jaar Mijn MarCom probeer met 50% korting voor slechts € 199 per maand. U kunt daarna gewoon stoppen.

Meer weten? Het best werkt een telefoontje. We gaan dan specifiek op uw situatie en vragen in. Uiteraard kunt u ook onze website bekijken of een e-mail sturen.

www.infysioservice.nl info@infysio.nl 070-3206157

20


6 maanden met 50 % korting

voudig uw praktijkmarketing en communicatie. Stappenplan Voor een vast bedrag biedt Mijn MarCom een volledig geïntegreerde communicatie-oplossing die bestaat uit het volgende stappenplan:

1 Plan van aanpak 2 Huisstijl 3 Website realisatie en hosting 4 Social Media 5 Digitale nieuwsbrief 6 Nieuwsservice 7 Drukwerk 8 Advies & begeleiding

Mijn MarCom - Abonnementen Mijn MarCom Probeer

Mijn MarCom

PROBEER pakket

Basis pakket + website

Het Mijn MarCom Basispakket omvat alle stappen uit het stappenplan.

Het Mijn MarCom pakket omvat alle stappen uit het stappenplan.

€ 199,- p/mnd

€ 398,- p/mnd

excl. BTW

excl. BTW

PROBEER PAKKET IS MAX. 6 MND, ZONDER RESTRICTIES STOPPEN

5o0rt% ing

k

21


Praktijk voor Fysiotherapie Ommedijk

Door fusie meer expe In het najaar van 2011 ontstond Praktijk voor Fysiotherapie Ommedijk uit een fusie van twee praktijken. Het bundelen van de krachten leverde een groot, sterk en enthousiast team op van 16 gespecialiseerde fysiotherapeuten en twee ondersteunende medewerkers. Mede-praktijkeigenaar Ingrid van Vliet, fysiotherapeut, Master Chronische Ziekten en Bedrijfsfysiotherapeut, vertelt over de groei die de praktijk in korte tijd doormaakte. Tekst: Kim Roos

Samen sterk Om in deze tijd je hoofd boven water te houden zijn specialisaties noodzakelijk, vindt Ingrid van Vliet: “We zien bin-

nen ons vak steeds meer een verschuiving van generalisme naar specialisme.” Praktijk voor Fysiotherapie Grootes en Praktijk voor Fysiotherapie De Fockert & Van Vliet waren al lange tijd met elkaar in gesprek over mogelijke samenwer-

kingsvormen. Uiteindelijk leidde dit tot een fusie. Van Vliet: “Je helpt de patiënt uiteindelijk het beste als je een eenheid vormt waarbinnen iedereen zijn eigen expertise heeft. Op deze manier staan we samen sterk.”

Oudere patiënt traint op de handbike

22


ertise en draagkracht Meer draagkracht Door het samenvoegen van de beide praktijken heeft Fysiotherapie Ommedijk in één klap meer expertise, disciplines en draagkracht in huis. Van Vliet: “De grootste meerwaarde is die voor onze patiënten. Zij profiteren enorm van de diversiteit aan disciplines. Zo stuur ik mijn COPD patiënt met nekklachten bijvoorbeeld heel eenvoudig naar mijn collega manueel therapeut. De fusie is de kwaliteit echt ten goede gekomen. Het vele samenwerken prikkelt je om alert te blijven en om steeds te leren van collega’s. Het heeft ook onze draagkracht vergroot in financiele zin. Als grote praktijk heb je meer middelen tot je beschikking voor goede faciliteiten en ondersteuning. Zo werken er twee fantastische secretaresses voor ons. Zij zijn toch het gezicht van de praktijk, het eerste aanspreekpunt. Zij zorgen ervoor dat de patiënt bij binnenkomst meteen een warme ontvangst krijgt. Dat kan een kleinere praktijk zich meestal niet veroorloven. Daarnaast wordt de administratieve druk natuurlijk ook steeds verder opgevoerd. Als grote praktijk kan je dit probleem beter het hoofd bieden. Het aanschaffen van systemen en trainingsapparatuur is relatief voordeliger wanneer er veel personen gebruik van maken.”

Stimulerende omgeving De uitbreiding van Fysiotherapie Ommedijk bracht ook uitdagingen met zich mee. “Natuurlijk heb je minder zicht op wat er allemaal speelt binnen de praktijk. Waar je elkaar binnen een klein team nog direct kunt aanspreken, wordt dat bij ons steeds lastiger. We hebben heel bewust moeten nadenken over de invulling van bedrijfsprocessen en interne communicatie. Het is namelijk een echt bedrijf geworden en daar komt

veel bij kijken. Dat is echt iets nieuws in ons vak. We hebben alle managementtaken verdeeld over de maten. Zo valt Personeel & Organisatie bijvoorbeeld onder mijn verantwoordelijkheid. Daarnaast hanteren we een Buddy-systeem: iedere fysiotherapeut is gekoppeld aan één van de vijf maten waar hij of zij regelmatig mee overlegt. Zo waarborgen we de kwaliteit van de behandelingen. Bovendien is het een uitstekende manier om echt met elkaar in contact te blijven. Een groot team vraagt om een open opstelling, zorgvuldig geplande communicatiemomenten en een gestructureerde portefeuille. En op zijn tijd natuurlijk ook leuke uitjes en spontaniteit”, aldus Van Vliet.

Ruimte voor initiatief Ingrid van Vliet over de totstandkoming van het team: “Als we nieuwe collega’s aannemen, kijken we allereerst naar de persoon zelf. Past deze persoon bij onze visie? Is er een klik met het team? Daarna pas wordt er gekeken naar werkervaring en hoe dit valt in te passen in het geheel. Vaardigheden kunnen altijd nog worden aangeleerd. Er is hier veel ruimte voor ontwikkeling en initiatief. Het moet vooral prettig zijn om bij Fysiotherapie Ommedijk te werken, want plezier in het werk is heel belangrijk. Stabiliteit speelt daarin een grote rol. Veel verloop binnen het team werkt toch een andere sfeer in de hand. Dat merkt de patiënt uiteindelijk ook. Bovendien kost het steeds veel tijd en geld om nieuwe mensen te werven en te leren kennen.” De aanpak van Ingrid van Vliet en haar collega’s bleek succesvol. Van Vliet vertelt trots: “We hebben een enthousiast en ambitieus team. Iedereen voelt zich heel verantwoordelijk. Niet alleen voor

de patiënt, maar ook voor elkaar. De sfeer is warm en open. Eén van mijn nieuwste collega’s verwoordde het laatst heel mooi; deze trein gaat heel snel, het is hard werken om hem bij te houden, maar dat zorgt wel voor een prettige en stimulerende werkomgeving.”

Ook mentale verbetering Het team van Praktijk voor Fysiotherapie Ommedijk vestigde zich na de fusie in een nieuw pand. De moderne uitstraling en complete uitrusting maken de praktijk tot een fijne plaats om te komen. Ingrid van Vliet: “Onze patiëntengroep is heel divers. Zelf zie ik veel chronische patiënten en ouderen, maar ook sporters bezoeken ons vaak. De trainingsfaciliteiten worden gebruikt door een breed publiek. Dat was bepalend voor de keuze voor Technogym apparatuur. Mijn oudere patiënten vinden het leuk om ermee te trainen. Het geeft ze een veilig gevoel en zelfvertrouwen. De handbike zet ik vaak in bij COPD patiënten, omdat gebleken is dat hiermee de saturatie verbetert. Maar ook sporters die na een kruisbandreconstructie hun conditie op peil willen houden maken er graag gebruik van. De Kinesiswand biedt veel coördinatieve trainingsmogelijkheden. Door de lichte instelbaarheid is het een heel toegankelijk apparaat. Onze patiënten en medische fitness klanten vinden de trainingszaal erg mooi. Door de luxe, niet-klinische uitstraling voelen ze zich mentaal ook beter! Vooral bij oudere patiënen zie ik vaak cognitieve verbeteringen optreden. Ze beseffen dat ze veel meer kunnen dan ze dachten. We zien ze vaak transformeren van kwetsbare oudere naar een weerbaar en alert persoon.”

23


ESP – European Sport Physiotherapy

Clinical Specialist Sports Physiotherapy Werk vanuit je eigen klinische ervaring gecombineerd met een innovatief programma aan verdieping en verbreding van je academische en klinische know-how en vaardigheden.

ESP EDUC

AT I

ON

T NE

W

OR

K

Clinical Specialist

Studielast

De Clinical Specialist wint snel terrein. De Clinical Specialist is geen

Het tweejarige programma sportfysiotherapie kent een studielast

Master, maar specialist vanuit de praktijk. Clinical Specialist sluit

van 910 studiebelastingsuren (32,5 EC’s). Per jaar volgt u drie on-

optimaal aan bij de ambitie om de beste behandelaar te worden.

derwijsweken. Naast de zes onderwijsweken is de studielast gemid-

Op termijn zal de Clinical Specialist ook aansluiting vinden bij de

deld 4-6 uur per week.

Nederlandse ontwikkeling.

“Ontwikkel een benadering vanuit evidence based, probleemoplossend en klinisch

redeneren voor een uitdagende carrière in fysiotherapie en sportgezondheid. Word Clinical Specialist en maak het echte verschil in prestatie, gezondheid en fitheid van huidige en toekomstige patiënten en sporters.

Sport & meer

Voor wie

In zes blokken staan vijf doelgroepen centraal:

Deze ESP opleiding is geschikt voor:

• •

• • •

Mensen met een chronische aandoening. Mensen met deconditioneringsproblematiek (het verantwoord activeren van mensen die bijvoorbeeld niet aan de Nederlandse Norm Gezond Bewegen voldoen).

• •

Recreatieve sporters. Prestatiegerichte wedstrijd- en topsporters.

Fysiotherapeuten met affiniteit voor sport Fysiotherapeuten die zich willen verdiepen in de ‘actieve praktijk’ Fysiotherapeuten die laag belastbare mensen optimaal actief willen begeleiden.

€ 5.500

Informatie/inschrijven www.nexus-physiotherapy.eu T 024 - 3010485 Genoemde prijs is BTW vrijgesteld en voor de complete opleiding. Tijdens de opleiding vrijstelling voor behalen acreditatiepunten t/m 2015


Oog van versus

Help, de zorg wordt te duur! Welke keuzevrijheid is het belangrijkste in de zorg: die van de patiënt of die van de zorgverzekeraar? Dat is waar de discussie momenteel over gaat binnen de gezondheidszorg. Zoals al jaren geleden verwacht kon worden hebben de zorgverzekeraars de touwtjes in de zorg momenteel vast in handen. Er zijn nog vijf grote verzekeringspartijen over en zij verdelen het speelveld. Zij bepalen bij welke ziekenhuizen, artsen, fysiotherapeuten zij zorg inkopen voor hun verzekerden. Daarbij moeten ze letten op prijs, kwaliteit, doelmatigheid, efficiëntie en nog wat van dat soort algemeenheden. Dat geldt tenslotte ook voor elke andere bedrijfstak. Maar de gedachte is dat verzekeraars dat beter kunnen dan patiënten. Tekst: Ronald Lulofs

Restitutie-principe Tegelijkertijd is wettelijk vastgelegd dat Nederlandse burgers recht op vrije artsenkeuze hebben. In artikel 13 van de Zorgverzekeringswet staat dat zorgverzekeraars verplicht zijn om een bepaalde vergoeding te geven aan verzekerden die naar een zorgaanbieder gaan waarmee geen contract is afgesloten; het restitutie principe. Een naturapolis vergoedt gecontracteerde zorg en een restitutiepolis biedt de mogelijkheid om bij niet gecontracteerde zorgaanbieders zorg in te kopen. Vaak krijgen verzekerden nu nog 80 tot 90 % van de kosten vergoed als ze naar een ongecontracteerde zorgaanbieder gaan. Dit kabinet wil nu die verplichting voor verzekeraars schrappen. De recht-

bank in Breda heeft op 14 maart uitspraak gedaan over de hoogte van de restitutievergoeding onder de huidige regelgeving. Zij geeft in haar uitspraak aan dat een te lage restitutievergoeding een hinderpaal vormt voor toegang tot niet gecontracteerde zorg. Volgens de rechtbank kan een restitutievergoeding van 75-80 % van het marktconforme tarief worden gezien als een breed gedragen praktijknorm. Overigens gaat de uitspraak in Breda over gespecialiseerde geestelijke gezondheidszorg met een behandelprijs van € 1.000 of meer. Of de rechtbank dus van mening is dat verlaging van het restitutietarief voor fysiotherapie naar bijvoorbeeld 50 % van het naturatarief ook rechtmatig is, dat blijft nog onduidelijk. Reden voor de vraag van verzekeraars om geen restitu-

tie tarief meer te moeten betalen is dat zij zich beperkt voelen in hun inkoopbeleid. Minister Schippers wil dat herstellen, een eenzijdige politieke keuze. Zij vindt dat verzekeraars het recht moeten krijgen helemaal niets te vergoeden en bereidt daartoe een wetswijziging voor. De kans dat dit voorstel door de kamer komt lijkt niet groot want de oppositie die zij in de Eerste Kamer nodig heeft voor de wetswijziging heeft grote ethische bezwaren tegen het inperken van de keuzevrijheid van patiënten. Maar men is binnen de politiek erg kort van geheugen. De meeste politici kunnen hun beloften niet eens onthouden. Dus rekenen op een definitieve afwijzing van dit voorstel dat lijkt mij nog wat te vroeg.

25


weten hoe het werkt

ULTRASOUND // EMG // SUPPORT // TRAINING Voor medici en paramedici die zonder zorgen hun blik willen verruimen biedt Dynamic een breed spectrum aan producten en trainingen. Met toewijding zorgen de specialisten van Dynamic voor een blijvende impuls die uw werkplezier vergroot. Samen met u ontdekken we de mogelijkheden en meerwaarde van echografie en emg in de praktijk. Deze inzichten zijn de basis voor de communicatie met uw patienten en onderbouwing van uw werkwijze. Doorzie uw mogelijkheden en maak kennis met Dynamic.

www.dynamic-bv.nl Bedrijvenpark Twente 165L // 7602 KE Almelo The Netherlands // E info@dynamic-bv.nl // T +31 (0)546 658 580

Oefenzaal

Behandelkamers

Oefenzaal

www.mansomfitfloor.nl 26

Wachtruimten


Bezuinigingen fysiotherapie De verzekeraars hebben natuurlijk ook de taak gekregen om selectief, gebaseerd op kwaliteit, te contracteren. Voor de fysiotherapie zou dus gelden dat diegene die geen contract krijgt geen kwaliteit levert. Die conclusie kan natuurlijk niet onderbouwd worden. Zoals al eerder in dit tijdschrift beschreven (www.versus.nl) is men echter nooit toegekomen aan de definitie van kwaliteit binnen de fysiotherapie. Epidemiologen hebben via behandelgemiddelden, richtlijnen en protocollen een schijnkwaliteit ontwikkeld met als resultaat een administratieve kwaliteit die gemeten wordt als behandelkwaliteit. Daar is van alles fout gegaan en daar heeft de beroepsgroep of zijn vertegenwoordigers het af laten weten. Maar door de versie van administratieve kwaliteit als behandelkwaliteit te hanteren kan er wel iets gemeten worden. Daarom hanteren zorgverzekeraars ook een aantal parameters zoals behandelgemiddelden en praktijkprocessen. En daarop wordt de fysiotherapie afgerekend. Momenteel wordt ook de kinderfysiotherapie sterk ingeperkt. Zo heeft zorgverzekeraar VGZ in de contractering voor 2013 opgenomen dat kinderfysiotherapie op het regulier onderwijs niet is toegestaan en heeft een overgangssituatie ingesteld voor kinderfysiotherapie op het niet-reguliere onderwijs. Volgend jaar zal het vrijwel in zijn geheel niet meer mogelijk zijn om kinderfysiotherapie op school aan te bieden. De eisen die daar aan gesteld worden, worden zodanig opgeschroefd dat weinig praktijken daar aan zullen kunnen voldoen. Dat betekent dus een volgende bezuinigingsronde. Dat het werk van de collega’s kinderfysiotherapeuten zinnig, nuttig en in deze vorm voor het kind en zijn ouder goed geregeld zijn doet niet ter zake. De inhoud delft hier het onderspit, de redenen om van kinderfysiotherapie op school af te zien zijn van niet-inhoudelijke aard, maar leveren wel geld op. Natuurlijk zijn er ook zaken binnen de fysiotherapie zelf die niet kloppen. Er

wordt nog steeds gesjoemeld met de tarieven voor bijvoorbeeld beweeggroepen, daar wordt regelmatig door praktijken een volledig zittingtarief voor gedeclareerd terwijl dat natuurlijk niet mag. Familieleden verschijnen plots op allerlei behandellijsten en er blijken nog steeds patiënten te zijn die tussen de 200 en 300 behandelingen per jaar nodig hebben. Absurd, maar het gebeurt helaas wel. Dat moet aangepakt worden, niet moeilijk denk ik. Stap op de desbetreffende personen af en zorg ervoor dat het niet nog eens voorkomt. Om de één of andere reden schijnt dat lastig te zijn en moet de gehele beroepsgroep lijden onder dergelijke praktijken. Dat is niet zinvol, niet logisch en doet geen recht aan de totale beroepsgroep fysiotherapie.

CPB rapport Afgelopen week publiceerde het CPB ook nog eens het rapport Toekomst voor de zorg. Deze studie laat zien dat stijgende zorgkosten een steeds groter beslag op het huishoudbudget gaan leggen. Probleem wordt om het zorgstelsel zoals we dat nu hebben overeind te houden. De politiek zal daar beslissingen over moeten nemen. Toch kan het natuurlijk nooit als een verrassing zijn gekomen dat de zorgkosten alsmaar oplopen. De gegevens van de bevolkingsopbouw zijn natuurlijk al tientallen jaren bekend en aangezien het credo altijd luidde “regeren is vooruitzien” hadden wij mogen verwachten dat de diverse partijen daar een goed plan over zouden hebben opgesteld. Maar niets is minder waar, geen enkele partij heeft de moed, het lef, het inzicht of de durf gehad om daar iets aan te doen. Bang voor negatieve berichtgeving en dus kiezersverlies. Nee, uit Den Haag hoeft het grote inzicht ook niet te worden verwacht. Maar dat wisten we al. Uit het rapport blijkt dat ondanks allerlei kostenbesparingen de zorguitgaven toch zullen gaan toenemen. Dat is een boodschap die gecommuniceerd zal moeten gaan worden. Internationaal gezien zijn onze kosten hoog, met name door de hoge uitgaven voor langdurige zorg. Te-

vens blijkt uit een recent gepubliceerde studie van de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) dat de Nederlander 5,7 % van de zorgkosten uit eigen zak betaalt. De rest van de kosten wordt betaald uit verplichte collectieve ziektekostenpremies en uit de schatkist. “Deskundigen” hebben berekend dat in ons land de burgers 15 tot 20 % van de kosten zelf zouden moeten en kunnen betalen. Een forse toename dus. In 2000 gaven we 8 % van ons nationaal inkomen uit aan collectief gefinancierde zorg, nu is dat 13 % en zonder allerlei maatregelen loopt dat percentage op naar 23 % in 2040. De reden daarvoor is volgens de opstellers van het rapport gelegen in onder meer de vergrijzing, innovaties in de zorg, hogere welvaart en toename van co-morbiditeit. Als oplossing worden natuurlijk het oude rijtje aangehaald zoals; meer efficiency, hogere arbeidsproductiviteit, meer marktwerking, minder ziekenhuizen, tegengaan van overbehandeling en meer nadruk op gezond leven. Vooral het aspect van gezond leven doet het momenteel goed. Dit wordt door iedereen omarmd en gezien als een belangrijk middel om de kosten te drukken vanuit de gedachte dat preventie automatisch minder zorg oplevert. Zorgverzekeraars spelen daar al op in door beloningen te geven voor ‘gezonder’ leven. Bij Menzis kunnen mensen die stoppen met roken of gaan sporten punten sparen die korting geven voor hun aanvullende verzekering of hun eigen risico. Dergelijke aansporingen zullen meer en meer gaan plaats vinden in de zorgsector. Ik twijfel sterk aan de zin daarvan. Hebben preventie en vermindering van zorgkosten inderdaad een causale relatie? Zal preventie inderdaad helpen de kosten van de zorg te verminderen of nemen de kosten alleen maar toe door preventie? Is investeren in (gezondheids) onderwijs geen betere investering? Hebben we niet de hele samenleving zolangzamerhand gemedicaliseerd? Daarover volgende keer. lulofs@xs4all.nl

27


Fysiotherapiepraktijk Aan de Meulen- Dijkstra

Complete zorg- en sportvo Een half jaar geleden besloten Richard Aan de Meulen en Netty Aan de Meulen - Dijkstra om hun horizon te verbreden. Fysiotherapiepraktijk Aan de Meulen - Dijkstra werd uitgebreid met een centrum voor medische en reguliere fitness. De praktijkeigenaren en hun vijf collega’s vestigden zich in een moderne nieuwbouw-ruimte gelegen onder 30 zorgappartementen. De praktijkruimte deelt Fysiotherapiepraktijk Aan de Meulen - Dijkstra met een huisarts, apotheek en logopediepraktijk. Bovendien bevindt zich in een ander deel van het gebouw de Zorggroep met dagopvang. Tekst: Kim Roos

Warme buurt Richard Aan de Meulen vertelt: “Onze praktijk bevindt zich in de armste wijk van Roermond. Het is hier erg dichtbevolkt. Er zijn hier wel 70 tot 80 nationaliteiten vertegenwoordigd en een deel van onze patiëntengroep is dan ook van allochtone komaf. Het is een voorrecht om zorgverlener te zijn in deze buurt. Er heerst hier saamhorigheid, heel bijzonder. Men helpt elkaar in tijden van nood.” Om de buurt van complete zorg

te voorzien is er binnen de praktijk een groot aantal specialisaties aanwezig. Ook werkt het team hard aan de realisatie van beweegprogramma’s zoals Zwangerfit. Voor een optimale afstemming is er regelmatig contact met de andere disciplines die zich onder hetzelfde dak bevinden.

Belang van bewegen Richard en Netty Aan de Meulen werden enkele jaren geleden rechtstreeks benaderd door de projectontwikkelaar van de nieuwbouw met de vraag of ze

zich wilden vestigen in het pand. Eind 2012 werd de nieuwe praktijk in gebruik genomen. “Voorheen bevonden we ons in een woonhuis dat was omgebouwd tot praktijk. Dat was niet altijd even praktisch. Er waren veel trappen en aparte, afgesloten ruimtes. Onze nieuwe praktijk is juist overzichtelijk en gelijkvloers. Door de open indeling hebben we veel meer contact met de patiënten en collega’s. De nieuwe, moderne trainingszaal neemt er een belangrijke plaats in, want het belang van bewegen is tegenwoordig niet

Netty en Richard in hun nieuwe trainingszaal

28


oorziening voor hele wijk meer weg te denken uit ons vak”, aldus Richard. Netty vervolgt: “De nieuwe praktijk is door onze patiënten heel goed ontvangen. Sommige patiënten moesten nog even wennen aan de omvang. Die waren aan de huiselijke, kleinschalige praktijk gewend. Inmiddels is iedereen helemaal enthousiast over de nieuwe huisvesting. De behandelkamers zijn heel ruim en licht. Onze praktijk biedt nu veel meer mogelijkheden voor iedere patiënt.”

Persoonlijk en professioneel Dat de praktijk de buurt meer in beweging wil brengen is duidelijk zichtbaar door de recente uitbreiding met medische en reguliere fitness. “Wij merkten dat onze buurtbewoners behoefte hadden aan meer sportfaciliteiten. Dit moest op de eerste plaats goed betaalbaar zijn. Daarnaast vinden onze klanten kleinschaligheid en persoonlijke aandacht heel belangrijk. In de reguliere grote low budget fitnesscentra is het vaak erg druk en zijn de klanten slechts een nummer. Wij kennen al onze klanten persoonlijk. Er zijn altijd fysiotherapeuten aanwezig voor professionele begeleiding”, vertelt Richard.

Perfecte afstemming Om de nieuwe bedrijfstak goed in de markt te zetten, heeft het team flyers uitgedeeld en een beroep gedaan op de inzet van de tevreden bestaande klantenkring. Richard verklaart: “We hebben zoveel mogelijk reclame gemaakt. We zijn als praktijk al jaren een begrip in deze buurt en we kennen er veel mensen. Daardoor werkte voor ons vooral mond-tot-mondreclame heel goed.” Netty vult aan: “Ons fitnessaanbod is daarnaast perfect afgestemd op de doelgroep. We bieden

kortlopende abonnementen aan en we hebben zeer ruime openingstijden. We zijn laagdrempelig. Een deel van onze fitnessklanten is doorgestroomd vanuit de fysiofitness. Veel van onze bezoekers hebben namelijk nog nooit iets aan sport gedaan en vinden het prettig om eerst rustig en op verantwoorde wijze op te bouwen onder professionele begeleiding.”

Diverse merken Overal in de trainingsruimte is er door de grote ramen veel lichtinval. In combinatie met de ruime opzet zorgt dit voor een luxe en rustige uitstraling. Richard en Netty over de totstandkoming van de trainingsfaciliteiten: “Voor de inrichting van de trainingszaal hebben we de hulp van Fyzzio ingeschakeld. De accountmanager van deze leverancier van onder meer medische fitness­ apparatuur heeft ons goed begeleid in de aanschaf van de oefenmaterialen, toestellen en de indeling van de ruimte. Op basis van onze informatie wist hij wist precies wat we nodig hadden. We mochten ook een kijkje nemen bij Fyzzio klanten die bepaalde productlijnen in gebruik hadden.” Fyzzio, voorheen Gymna Uniphy, levert apparatuur van diverse merken. Het grote voordeel hiervan is dat de klant bij het maken van een keuze niet beperkt is tot modellen van één merk. De selectie van toestellen kan op deze manier optimaal worden afgestemd op alle specifieke behoeftes van de doelgroep.

Oogverblindend “Samen met de accountmanager van Fyzzio kwamen we tot de conclusie dat Ergo-fit, Nautilus en de Gymna Pulleys het beste aansloten op onze wensen. Met deze selectie komt elke spiergroep aan bod. De apparatuur is duurzaam

en voor iedereen toegankelijk. We hebben gekozen voor steekgewichten in plaats van een luchtdruksysteem, omdat excentrische training een belangrijke plaats inneemt in de actieve revalidatie”, aldus Richard. Netty vervolgt: “Ook de trainingssoftware van Fyzzio is erg handig. Door de gebruikerspas uit te lezen verschijnt er op het display van het toestel direct de juiste instelling voor de betreffende klant. Zo hoeven de klanten niks zelf te onthouden en kunnen ze direct aan de slag. En het oog wil natuurlijk ook wat: de trainingszaal ziet er oogverblindend uit! Onze klanten en collega’s vinden de mooie uitstraling van de praktijk motiverend.”

Uitstraling motiveert “Samen met de accountmanager van Fyzzio kwamen we tot de conclusie dat Ergo-fit, Nautilus en de Gymna pulleys het beste aansloten op onze wensen. Met deze selectie komt elke spiergroep aan bod. De apparatuur is duurzaam en voor iedereen toegankelijk. We hebben gekozen voor steekgewichten in plaats van een luchtdruksysteem, omdat excentrische training een belangrijke plaats inneemt in de actieve revalidatie”, aldus Richard. Netty vervolgt: “Ook de trainingssoftware van Fyzzio is erg gebruiksvriendelijk. Door de gebruikerspas uit te lezen verschijnt er op het display van het toestel direct de juiste instelling voor de betreffende klant. Zo hoeven de klanten niks zelf te onthouden en kunnen ze direct aan de slag. En het oog wil natuurlijk ook wat: de trainingszaal is oogverblindend!” Netty en Richard zijn blij dat ze de stap tot uitbreiding hebben genomen: “De faciliteiten en uitstraling van de nieuwbouw en de uitbreiding met fitness motiveert niet alleen onze klanten, maar ook ons team.”

29


Ook zo gehecht aan uw bestaande zorgdossier en boekhoudsysteem?

Incura Fysio is dé complete online oplossing voor het gehele zorgproces! • agenda en planner • 300 meetinstrumenten • zorgdossier • facturatie incura.nl • boekhouding +


Wegens succes weer in NL

Cursus LumboPelvic MotorControl by Prof Dr Paul Hodges De cursus LumboPelvic Motor Control is weer in Nederland beschikbaar. Het cursusprogramma biedt specifieke motorlearning strategieën gericht op herstel en functioneren van het diepere musculaire systeem en de integratie van de diepe en oppervlakkige musculatuur

Beste interventie

Van het begin (Basic) tot aan het volledige state of the art (Advanced) onderzoek, behandelen en hoog niveau, gespecialiseerd revalidatieproces zal worden behandelen en gepraktiseerd. Na het volgen van de complete cursus Basic en Advanced bent u in staat de beste klinische interventie binnen de huidige stand van zaken te verzorgen. Daarnaast bent u – door toegang tot de volledige onderzoekslijn – verzekerd van de nieuwe mogelijkheden en evidentie.

Basic Cursus

kt r e p Be n. e s t aa l p l a ! n i l aant ne s f j i Schr

2 & 3 november 2013 Tarief: € 485

Advanced* Cursus VOL!

Combi cursus Basic & Advanced* 2, 3 & 4 november Tarief: € 700

Cursustijden: 09.00 – 17.00 uur Plaats: InFysio Academy Locatie Den Haag

Magazine

Alle tarieven zijn incl. BTW en catering gedurende de lesdag. Eventuele hotelarrangementen in overleg met de organisatie. Meerdere hotellocaties op loopafstand.

Online

Informatie/aanmelden: www.infysio.nl/academy

Service Academy

Interview Prof Dr Paul Hodges

Wat deelnemers zeggen

Kijk op de App of de website voor het interview

Kijk op onze App of website naar de interviews met de deelnemers.


Wereldmerken vindt u bij Fyzzio

Medische Fitness

PatiĂŤnten vragen het allerbeste. Uw praktijk kan dat bieden. Want Fyzzio heeft voor alle functies topproducten van wereldwijd toonaangevende fabrikanten. Ook voor medische fitness selecteerden wij Wereldmerken voor u. We adviseren u graag!

: aam we n n nieuoorhee v Ned

erlan

d

www.fyzzio.nl/wereldmerken Bel 073 59 99 000 of mail naar info@fyzzio.nl. Echografie

Shockwave

Medische fitness

Behandelbanken

Fysiotechniek

Opleidingen


Infysio 2013 05