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CRECIMIENTO CRANEOFACIAL ORTODONCIA Y ORTOPEDIA F. Juan Aguila - Donald H. Enlow

ACTUALIDADES MEDICO ODONTOLOGICAS LATINOAMERICA, C.A.


CAPITULO 3

CRECIMIENTO PUBERAL Y TRATAMIENTO ORTODONCICO Urban Hágg Haus Pancherz JoJvi Taranger

Durante la adolescencia, la velocidad de c r e c i m i e n t o se i n c r e m e n t a , alcanza u n pico y después desciende. E n el pico de i n c r e m e n t o de la velocidad, el p r o m e d i o de la velocidad de c r e c i m i e n t o es cerca del doble de la del crecimiento p u b e r a l tardío. Este i n c r e m e n t o de la velocidad es comúnmente conocido como estirón de la p u b e r t a d y parece que i n c l u y e el crecimiento facial (Nanda. 1955: B a m b h a . 1 9 6 1 : Maj y L u z i . 1962: Bjórk. 1963: 1966: H u n t e r . 1966; T r a c y y Savara. 1966: B r o w n y cois, 1971; Bergersen, 1972; Tofani, 1972; Pileski y cois.. 1973: Bjórk y Skie11er, 1974; L i n d e r - A r o n s o n y cois., 1975; T h o m p s o n y cois., 1976; M i t a ni, 1977: D e r m a u t y T o f a n i - O ' R e i l l y . 1 9 7 8 : B a u g h a n y cois., 1 9 7 9 ; OReilly. 1979: Ekstróm, 1 9 8 2 ; F i s h m a n , 1 9 8 2 : Lewis y cois.. 1 9 8 2 : Jamison y cois. 1983. Lewis y cois.. 1985). Hay dos cuestiones i m p o r tantes en debate entre los o r t o d o n c i s t a s t a n t o clínicos como investigadores. Primeramente, ¿puede ser t r a t a d o u n p a c i e n t e de o r t o d o n c i a . p o r ejemplo, con u n a maloclusión Clase I I . división 1, antes, d u r a n t e o después del pico p u b e r a l de c r e c i m i e n t o ? . Segundo, ¿es posible d e t e r m i n a r en qué período del c r e c i m i e n t o p a r a u n paciente de o r t o d o n c i a concreto?. Recientemente, h a sido d e m o s t r a d o q u e el c r e c i m i e n t o m a n d i b u l a r fue más p r o n u n c i a d o en pacientes c o n maloclusión Clase II división 1 (especialmente varón) t r a t a d o c o n u n a p a r a t o de Herbst (Pancherz y Hágg, 1985) o u n a c t i v a d o r m o d i f i c a d o ( M a l m g r e n y cois, 1982) cerca del período del pico, d e l estirón de c r e c i m i e n t o de la (alia que en los pacientes tratados antes o después. 57


De acuerdo c o n Bjórk (1972). la c u n a de velocidad de la e s t a t u r a de u n i n d i v i d u o es u n excelente i n s t r u m e n t o p a r a v a l o r a r s u (él/ella) crecim i e n t o facial debido a la e s t r e c h a asociación t e m p o r a l e n t r e el crecim i e n t o p u b e r a l máximo en la talla y a l g u n a s mediciones faciales tales como el c r e c i m i e n t o m a n d i b u l a r y m a x i l a r . Bjórk.(1963. 1966: Skieller. 1974). S i n embargo, m u c h o s a u t o r e s h a n e n c o n t r a d o u n a correlación c o m p a r a t i v a m e n t e baja entre la velocidad de c r e c i m i e n t o p u b e r a l de la e s t a t u r a c o n las d i m e n s i o n e s faciales.(Tofani. 1 9 7 2 : L i n d e r - A r o n s o n y cois... 1975: T h o m p s o n y cois. 1 9 7 6 : O'Reilly. 1 9 7 9 : Ekstróm. 1982: Lewis y cois.. 1982: J a m i s o n y cois. 1983: Lewis y cois. 1985). Bjórk y c o l a b o r a d o r e s . . ( 1 9 6 4 ) : Bjórk y H e l m , ( 1 9 6 7 ) : H e l m y cois..(1971) a d v i r t i e r o n los estadios del desarrollo esqueletal de la mano y la muñeca, estadios del desarrollo p u b e r a l y estadios del desarrollo d e n t a r i o p a r a ser u t i l i z a d o s en la evaluación del nivel de maduración de u n paciente ortodóncico. Se r e a l i z a r o n estudios l o n g i t u d i n a l e s , utilizando dichos estadios p a r a m e d i r la asociación entre ciertos indicadores de maduración y eventos del c r e c i m i e n t o , tal como el pico del estirón de la p u b e r t a d de la e s t a t u r a . ( H u n t e r . 1966: Bjórk y H e l m . 1967: Marshall y T a n n e r . 1969: H e l m y cois.. 1 9 7 1 : Bjórk. 1972: Schouboe. 1973: Bowd e n . 1976; Grave y B r o w n . 1976: O n a t y N u m a n - C e b e c i . 1976: Lindgren, 1978; H o u s t o n y cois., 1979: C h e r t k o w . 1980). S i n embargo, estos e s t u d i o s f u e r o n realizados g e n e r a l m e n t e , en m u e s t r a s m u y pequeñas debido a l pequeño número de sujetos que tenían los datos adecuados, c u y a r e p r e s e n t a t i v i d a d es d u d o s a . La f i n a l i d a d f u n d a m e n t a l de este e s t u d i o fue a n a l i z a r el crecimiento adolescente y la maduración de dos g r u p o s de niños. E n la Parte 1. se estudió u n a m u e s t r a de niños suecos de la c i u d a d , con los siguientes fines: (1) d e f i n i r el estirón p u b e r a l del c r e c i m i e n t o . (2) establecer la edad al comienzo, en el pico y al finalizar el estirón p u b e r a l , (3) establecer la edad a la que t i e n e n l u g a r i n d i c a d o r e s de maduración determinados, y (4) v a l o r a r la relación e n t r e los i n d i c a d o r e s específicos de maduración y los eventos p u b e r a l e s del c r e c i m i e n t o en u n a m u e s t r a seleccionada al azar de niños suecos. E n la Parte I I , n u e s t r o objetivo fue relacionar el c r e c i m i e n t o mandib u l a r d u r a n t e el t r a t a m i e n t o c o n el a p a r a t o de H e r b s t a (1) edad cronológica (2) el período de c r e c i m i e n t o y (3) el desarrollo esqueletal en un g r u p o de pacientes m a s c u l i n o s t r a t a d o s c o n s e c u t i v a m e n t e quienes tenía n maloclusión Clase II división 1.

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PARTE I CRECIMIENTO P U B E R A L E INDICADORES D E LA MADUREZ D E L DESARROLLO DENTARIO, E S Q U E L E T A L Y PUBERAL Muestra La m u e s t r a a l azar (Karlberg y cois.. 1976: Hágg. 1980) consistió en 212 sujetos. 9 0 niñas y 122 niños, seguidos desde el n a c i m i e n t o hasta la adultez. U n 7 6 % de los 122 niños originales p a r t i c i p a r o n en el último chequeo p r o g r a m a d o a los 18 años y en u n chequeo de seguimiento a los 20-22 años se examinó el 70 % de los sujetos originales (Figura 3-1). Método de registro Dos examinadores realizaron alrededor del 9 0 % de las mediciones de estatura, los registros del b r o t e d e n t a r i o y la valoración del desarrollo puberal. N 130

r

H

~l

' i

10

15

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SIGUE

Años Figura 3 - 1 . Distribución

de varones

(V) \¡ hembras 22

(I i¡ desde años.

el nacimiento

hasia

las edades

entre

20 \¡

5í)


Estatura. La e s t a t u r a fue m e d i d a m e d i a n t e la técnica de estiramiento (Weiner y Lourie, 1969) y r e g i s t r a d a en milímetros. La mayoría (80 %) de las mediciones f u e r o n realizadas d u r a n t e la mañana. Brote dentario. El b r o t e d e n t a r i o se registró m e d i a n t e la inspección directa. Se consideró que u n diente había b r o t a d o c u a n d o fuera visible c u a l q u i e r parte de l a corona. Radiografías. Se realizaron radiografías de la m a n o y de la muñeca d e r e c h a s a n u a l m e n t e , u t i l i z a n d o u n p r o c e d i m i e n t o estandarizado. (Taranger y cois., 1976). Menarquía. La menarquía fue c o n t r o l a d a a las niñas de más de 10 años, preguntándoseles cada tres meses si había o c u r r i d o el primer sangramiento menstrual o no. Cambio de la voz. E l c a m b i o de voz de los niños fue evaluado a n u a l m e n t e a p a r t i r de los diez años. E s t a valoración se hizo clínicam e n t e , e i n c l u y e n d o u n a combinación de la opinión d e l examinador sobre la voz del niño c u a n d o h a b l a b a y leía d u r a n t e el examen; el informe propio del sujeto sobre las i n t e r r u p c i o n e s de la voz aguda y otros cambios. La valoración fue h e c h a s i n conocer los valores anteriores. Se u s a r o n tres e t a p a s d e l c a m b i o de la voz: (1) voz p r e p u b e r a l . (2) voz p u b e r a l (el tono de l a voz había c a m b i a d o n o t a b l e m e n t e , pero la voz no había a d q u i r i d o aún características de a d u l t e z (3) voz m a s c u l i n a (el tono había a d q u i r i d o características de adultez). Método de análisis Crecimiento puberal. E l c r e c i m i e n t o p u b e r a l se estudió a través del análisis gráfico p o r medio de las c u r v a s ascendentes irregulares de la e s t a t u r a , a p a r t i r de los i n c r e m e n t o s a n u a l e s desde los tres años en medidas t o m a d a s a edades u n i f o r m e s a j u s t a d a s p a r a c o i n c i d i r con las edades-objetivo (Karlberg y cois., 1976). P r i m e r a m e n t e , se localizó el pico de velocidad de la e s t a t u r a (PVE) en cada sujeto. E n t o n c e s se i n s p e c c i o n a r o n las c u r v a s de crecimiento para obtener indicadores confiables del p r i n c i p i o y el f i n del estirón puberal. Se registró u n m a r c a d o a u m e n t o de l a tasa de c r e c i m i e n t o a l inicio del PVE (Figura 3-2). Así m i s m o , se registró u n a m a r c a d a disminución cont i n u a d a en la tasa de c r e c i m i e n t o después d e l PVE d i r i g i d a hacia un m o m e n t o de c r e c i m i e n t o identificado como final: el p r i m e r incremento 60


mm /oños

2 0 Años

Figura 3-2. El estirón de crecimiento puberal. (A) El inicio del estirón es el mas pequeño incremento a partir del cual hay un incremento marcadamente continuo en el rango de crecimiento hacia el pico de la Velocidad de la estatura (PVE) y se localiza por la localización del incremento anuid más pequeño a par tirdel cual hay un continuo incremento del rango de crecimiento al PVE. La curca se sigue Inicia el PVE hasta que el rango de crecimiento se acelera 10 tnm. El inicio es el incremento anual <¡ite está inmediatamente debajo o coincide con este rango de crecimiento. El PVE es el mayor incremento anual ocurrido durante la pubertad. Eljincd del estirón es el primer incremento anual después del PVE por debajo de 20 nun.

anual estuvo p o r debajo de los 2 0 frim. E n este estudio. INICIO y FIN representan p r i n c i p i o y f i n del estirón p u b e r a l (Taranger y Hágg. 1980). Desarrollo dentario. El desarrollo d e n t a r i o se valoró p o r medio de las etapas de aparición de los dientes. (Hágg y Taranger. 1981). conteo dentario (Hágg y T a r a n g e r 1984a y 1985): y el análisis de la aparición de dientes i n d i v i d u a l e s . Se a j u s t a r o n las desviaciones m a r c a d a s sistemáticamente a p a r t i r de los p a t r o n e s simétricos i n h e r e n t e s a la aparición de dientes contralaterales ( D e m i r j i a n . 1978) antes del análisis estadístico (Hágg. 1980: Hágg y Taranger, 1986). Desarrollo esqueletal. E l d e s a r r o l l o e s q u e l e t a l de la m a n o y la muñeca fue e s t u d i a d o de a c u e r d o c o n la osificación del hueso sesamoideo cubital del p r i m e r dedo y los estadios específicos de las falanges 61


d i s t a l y m e d i a del tercer dedo y el radio, (Figura 3-3), sobre las radiografías anuales de m a n o y muñeca realizadas desde la edad de 6 h a s t a los 18 años.Con el o b j e t i v o de o b t e n e r i n d i c a d o r e s de maduración más

F i g u r a 3 - 3 . El sesamoideo cubital (Sí ele la articulación melacarpo-falángica del primer dedo antes y después de la osificación. En lu falange, distal del tercer dedo (DP3). antes y después del estadio ¡. la fusión de la epífisis y la metáfisis es completa. E n la falange media del tercer dedo (MP3) en estadio E (no mos trado). el diámetro máximo de la epífisis es la mitad o más de la anchura de la meláfisis y la porción central del borde proximal se adelgaza y crece hacia el final de la falange adyacente, firmando su superficie troclear; en el estadio F. la epífisis es tan ancha como la metáfisis en el estadio FG, la epífisis es tan ancha como la metáfisis y hay borde distintivo medio y/o latered de la epífisis formando una línea de demarcación en ángulo recto con el borde diatal: en el estadio G, el lado de la epífisis tiene un adelgay.a miento y la metáfisis es cubierto, fórmemelo un puente a filíelo distalmente en uno o ambos lados: en el estadio H. la fusión de la epífisis y la metáfisis ha comenzado, en el estadio I. la fusión de la epífisis y ¡a metáfisis es completa, en el extremo distal del radio (R) en el estadio I. la fusión de la epífisis \¡ la metáfisis ha comenzado, en el estadio 1J. la fusión es casi completa, pero hay una pequeña brecha en uno o en ambos márgenes: en el estadio J la fusión de la epífisis y la metáfisis es completa. En 8o 10 estadios, los términos y definiciones están en concordancia con el mélodq,TW2 (Tanner y cois.. 1975).

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breve se d e f i n i e r o n dos nuevas etapas epifisiarias. identificadas como MP3; F6 y R - I J (Hágg y Taranger. 1980b. 1982). La c o n f i a b i l i d a d i n t r a e interobservador se estableció m e d i a n t e la reevaluación de todas las radiografías de la m a n o y la muñeca e n t r e las edades de 6 y 18 años en 25 sujetos (c.f. Hágg, 1980). Desarrollo puberal. El desarrollo p u b e r a l fue evaluado desde los 10 hasta los 18 años de edad, d e t e r m i n a n d o c u a n d o ocurrió o no la menarquía en las h e m b r a s y el c a m b i o de voz en los varones (1 Iágg y Taranger, 1980a, 1982). Análisis estadístico. La p r u e b a Probit (Finney. 1971) fue u t i l i z a d a para calcular las m e d i a s de los valores y las desviaciones e s t a n d a r d de las edades de o c u r r e n c i a de los eventos i n d i c a d o r e s de maduración. Los cálculos de los p o r c e n t a j e s a c u m u l a t i v o s de los s u j e t o s q u e habían alcanzado u n cierto i n d i c a d o r de m a d u r e z en relación con la edad, en determinado m o m e n t o del c r e c i m i e n t o p u b e r a l , fueron hechos de acuerdo con el p r i n c i p i o de análisis de sondeo (Taranger 1976, Hágg. 1980). Resultados Se determinó el p r i n c i p i o , pico y final del estirón de la p u b e r t a d en la estatura en el 9 0 % de las niñas y el 8 5 % de los niños. Como promedio, el estirón de l a p u b e r t a d ocurrió dos años más t e m p r a n o en las niñas que en los niños. La niña p r o m e d i o comienza el estirón a los 10 años, alcanza el PVE a los 12 años y pasa el final a los 15 años. El niño promedio comienza el estirón a los 12 años, alcanza el PVE a los 14 años y pasa el f i n a l a los 17 años (Figura 3-4). Existe u n a a m p l i a variación i n d i v i d u a l e n l a realización del estirón en los dos sexos. E n ambos, los maduradores t e m p r a n o s a l c a n z a r o n el final del estirón c u a n d o los maduradores tardíos n o habían comenzado. La niña de m a d u r e z temprana pasa el estirón seis años antes q u e la niña de maduración tardía y ocho antes q u e el niño de m a d u r e z tardía (Taranger y Hágg. 1980. Hágg y Taranger. 1982). Los valores de referencia del b r o t e d e n t a r i o aparecen en otros trabajos (Hágg y T a r a n g e r , 1 9 8 1 , 1 9 8 2 , 1 9 8 5 . 1986). La asociación entre cualquier i n d i c a d o r de m a d u r e z del desarrollo d e n t a r i o y el crecimiento puberal fue ínfimo en a m b o s sexos (c.f. Hágg y Taranger. 1 9 8 1 . 1982. 1984a. 1984b). E l desarrollo d e n t a r i o en relación c o n el estirón p u b e r a l se destaca más e n los niños que en las niñas (Figura 3-5). De acuerdo c o n los valores m e d i o s , t o d a s l a s etapas esqueletales 63


breve se d e f i n i e r o n dos n u e v a s etapas epifisiarias. identificadas como MP3; F6 y R-IJ (Hágg y Taranger, 1980b, 1982). La eonfiabilidad i n t r a e interobservador se estableció m e d i a n t e l a reevaluación de todas las radiografías de la m a n o y la muñeca e n t r e las edades de 6 y 18 años en 25 sujetos (c.f. Hágg, 1980). Desarrollo puberal. E l desarrollo p u b e r a l fue evaluado desde los 10 hasta los 18 años de edad, d e t e r m i n a n d o c u a n d o ocurrió o no la menarquía en las h e m b r a s y el c a m b i o de voz en los varones (I Iágg y Taranger, 1980a, 1982). Análisis estadístico. La p r u e b a Probit (Finney. 1971) fue utilizada para calcular las m e d i a s de los valores y las desviaciones ( s t a n d a r d de las edades de o c u r r e n c i a de los eventos i n d i c a d o r e s de maduración. Los cálculos de los p o r c e n t a j e s a c u m u l a t i v o s de los s u j e t o s que habían alcanzado u n cierto i n d i c a d o r de m a d u r e z en relación c o n la edad, en determinado m o m e n t o del c r e c i m i e n t o p u b e r a l . fueron hechos de acuerdo con el p r i n c i p i o de análisis de sondeo (Taranger 1976. I Iágg. 1980). Resultados Se determinó el p r i n c i p i o , pico y final del estirón de la p u b e r t a d en la estatura en el 9 0 % de las niñas y el 8 5 % de los niños. Como promedio, el estirón de l a p u b e r t a d ocurrió dos años más t e m p r a n o en las niñas que en los niños. La niña p r o m e d i o comienza el estirón a los 10 años, alcanza el PVE a los 12 años y pasa el final a los 15 años. El niño promedio comienza el estirón a los 12 años, alcanza el PVE a los 14 años y pasa el f i n a l a los 17 años (Figura 3-4). Existe u n a a m p l i a variación i n d i v i d u a l en l a realización del estirón en los dos sexos. E n ambos, los maduradores t e m p r a n o s a l c a n z a r o n el f i n a l del estirón c u a n d o los maduradores tardíos n o habían comenzado. La niña de m a d u r e z temprana pasa el estirón seis años antes que la niña de maduración tardía y ocho antes q u e el niño de m a d u r e z tardía (Taranger y Hágg, 1980. Hágg y Taranger. 1982). Los valores de referencia del b r o t e d e n t a r i o aparecen en otros t r a b a jos (Hágg y T a r a n g e r , 1 9 8 1 , 1 9 8 2 . 1 9 8 5 . 1986). La asociación entre cualquier i n d i c a d o r de m a d u r e z del desarrollo d e n t a r i o y el crecimiento puberal fue ínfimo e n a m b o s sexos (c.f. Hágg y Taranger. 1 9 8 1 . 1982. 1984a. 1984b). E l desarrollo d e n t a r i o en relación con el estirón p u b e r a l se destaca más en los niños que en las niñas (Figura 3-5). De acuerdo c o n los valores m e d i o s , t o d a s l a s etapas esqueletales 63


investigadas o c u r r i e r o n d e n t r o o cerca d e l estirón p u b e r a l e n a m b o s sexos (c.f.Hágg y T a r a n g e r 1980b, 1982). La diferencia de sexo p a r a el alcance de las etapas esqueletales de realización t e m p r a n a fue m a y o r p a r a las etapas de realización tardía m e n o r que p a r a los m o m e n t o s de crecimiento p u b e r a l . E l desarrollo esqueletal a l p r i n c i p i o y en el pico de estirón era más avanzado en las niñas que en los niños, m i e n t r a s que a l final del estirón, el desarrollo esqueletal resultó ser más avanzado e n los niños. La correlación entre el alcance de las etapas esqueletales, el pico y el final del estirón fue más cercana q u e c o n el p r i n c i p i o del estirón (Figura 3-5). De a c u e r d o c o n los valores m e d i o s la voz (niños) (Figura 3-5) y la menarquía (niñas), f u e r o n alcanzadas en el pico o l i g e r a m e n t e después. La correlación entre estos i n d i c a d o r e s puberales y el c r e c i m i e n t o p u b e r a l fue moderado o alto. Los niños m o s t r a r o n u n a voz p u b e r a l cercana al m o m e n t o del pico (Figura 3-5). La voz a d u l t a en los niños y la m e n a r quía en las niñas ocurrió d u r a n t e el pico o después, pero antes del f i n a l del estirón (c.f. Hágg y Taranger, 1980a, 1982). 64


F i g u r a 3 - 5 . IJU relación entre un indicador de maduración dado y el estirón del crecimiento puberal. La relación en tiempo de acuerdo con la media de edad al ocurrir se ilustra así como la distribución de los indicadores de maduración expresados como un porcentaje acumulativo en relación con el evento de ere cimiento. (Aj El desarrollo dentario representado por el brote de todos los caninos y premolares (—4}. correlacionado con el pico de del estirón de crecimiento (PVEj en las hembras y varones. (B) Desarrollo puberal (Voces puberal y adulta) correlacionadas con el estirón de crecimiento en niños. (C) Desarrollo esqueletal de la tercera falange media correlacionada con el pico del estirón de crecimiento puberal y el final del estirón de crecimiento en niños.


P A R T E II C R E C I M I E N T O MANDIBULAR, P U B E R T A D Y TRATAMIENTO CON E L APARATO D E H E R B S T Muestra La m u e s t r a consistió en 72 pacientes m a s c u l i n o s , con maloclusión Clase I I división 1 t r a t a d o s c o n s e c u t i v a m e n t e con el apáralo de Herbst durante u n período p r o m e d i o de 7.2 meses (D.E.= 1.8 meses). El nivel de maduración somática no era conocido en el m o m e n t o de realizar el plan de t r a t a m i e n t o . Los pacientes eran t r a t a d o s generalmente cuando eran referidos a la clínica, teniendo en c u e n t a que t a n t o los primeros molares como los segundos bicúspides e s t u v i e r a n brotados. Se u s a r o n treinta y tres casos c o n maloclusión Clase I I división 1 como c o n t r o l , los cuales fueron seguidos p o r u n período de 6.2 meses (E.D.= 0.4 meses). Método de registro Los registros de c r e c i m i e n t o de la e s t a t u r a fueron obtenidos de los niños de las clínicas escolares y del d e p a r t a m e n t o de Ortodoncia de la Facultad de Odontología de Málmo. O b t u v i m o s radiografías de perfil con boca abierta y de la m a n o y la muñeca derechas al p r i n c i p i o y final del tratamiento c o n el a p a r a t o de H e r b s t . E n el g r u p o c o n t r o l , las radiografías fueron t o m a d a s antes y después del período de estudio. Método de análisis Crecimiento mandibular. El c r e c i m i e n t o m a n d i b u l a r fue evaluado mediante la medición d e l i n c r e m e n t o de la d i s t a n c i a del pogonion al condilion (Pancherz, 1979) que ocurrió d u r a n t e el período de t r a t a m i e n to. Edad cronológica. Los sujetos f u e r o n d i v i d i d o s en grupos de edades sobre la base de s u s edades en la m i t a d del t r a t a m i e n t o , por ejemplo, los sujetos cuyas edades e s t a b a n entre 10.5 y 1 1.5 fueron asignados al grupo de 11 años de edad. Crecimiento puberal. U t i l i z a n d o u n p r o g r a m a de computación, se estructuraron la d i s t a n c i a i n d i v i d u a l y las c u r v a s de velocidad de la estatura, de acuerdo c o n los p r i n c i p i o s descritos a n t e r i o r m e n t e (Pan 67


cherz y Hágg, 1985). E l pico de las c u r v a s de la velocidad i n d i v i d u a l (PVE) se identificó m e d i a n t e la inspección v i s u a l y la edad cronológica del sujeto notificado entonces. Cada sujeto fue asignado a cada u n o de los siete períodos de c r e c i m i e n t o (Figura 3-6). Si el período de examen coincidía c o n más de u n periodo de c r e c i m i e n t o , el sujeto era asignado al período de c r e c i m i e n t o q u e c u b r i e r a l a m a y o r p a r t e del período de examen. Desarrollo esqueletal. E l desarrollo esqueletal se valoró t o m a n d o en c u e n t a el desarrollo esqueletal de la falange m e d i a d e l dedo medio en radiografías de la muñeca y la m a n o derecha t o m a d a s a l p r i n c i p i o y al final del período de e x a m e n . Se u t i l i z a r o n las etapas epifisiarias proyectadas p o r Hágg y T a r a n g e r (1980b), F i g u r a 3-3. E l error i n t r a o b s e r v a d o r fue e s t a b l e c i d o p o r la evaluación de l a s 144 radiografías de m a n o y muñeca en el g r u p o t r a t a d o c o n el a p a r a t o de H e r b s t en el c u a l se encontró que fue i g u a l a l r e p o r t a d o p r e v i a m e n t e (Hágg, 1980).

Velocidad

PICO

EDAD F i g u r a 3 - 6 . División

68

de la curva de velocidad de la estatura en siete períodos si. PVE:-0.5 l año: 2 años y -3 años: pospico: +1 año. +2 años y +3 años.

años:

prepico:


Resultados Edad cronológica. Las edades de los pacientes oscilaron entre los 11 y los 19 años d u r a n t e el período de t r a t a m i e n t o . El promedio del crecimiento m a n d i b u l a r d u r a n t e el período de t r a t a m i e n t o para los pacientes tratados c o n el a p a r a t o de Herbst fue de 3.3 m m (rango de 1 a 6.5 mm). Las edades de los sujetos del g r u p o c o n t r o l oscilaban entre 10 y 14 años y el p r o m e d i o del c r e c i m i e n t o m a n d i b u l a r fue de 1.3 m m (rango de 0.5 a 2.5 m m ) . La distribución de los pacientes y los sujetos del grupo control y s u c r e c i m i e n t o m a n d i b u l a r en relación con la edad cronológica en el m o m e n t o del e x a m e n se m u e s t r a en la Tabla. 3-1 y la Figura 3-7. Período de crecimiento. lx»s pacientes fueron d i v i d i d o s en siete g r u pos, desde los tres años antes h a s t a los tres años después del intervalo anual d u r a n t e el c u a l t u v o l u g a r la velocidad pico de la e s t a t u r a . (PVE). El crecimiento m a n d i b u l a r fue mayor (4.2 m m ) en el g r u p o tratado en el PVE. El crecimiento m a n d i b u l a r pareció ser considerablemente mayor en los pacientes t r a t a d o s en el PVE, u n o o dos años después de éste, en comparación con los pacientes t r a t a d o s después del PVE. El crecimiento mandibular fue de u n a diferencia del 5 0 %. (Tabla 3-2; Figura 3-8).

Tabla 3-1. C r e c i m i e n t o m a n d i b u l a r ( p o g o n i o n - c o n d i l i o n , e n m m ) e n 7 2 p a c i e n t e s varones H e r b s t y 2 3 s u j e t o s v a r o n e s de c o n t r o l e n relación c o n l a e d a d cronológica (cf. P a n c h e r z , 1 9 7 9 ) .

E D A D C R O N O L O G I C A (AÑOS)

MEDIA Herbst Control D.E. Herbst Control Numero Herbst Control

10

1 1

12

13

14

15

16

17

2.8 1.4

2.8 1.3

3.3 1.7

3.6 2.5

3.5

4.8

2.0

1.4

0.8 0.8

1.1 0.6

1.3

1.3

5 7

14 8

28 3

18 1

4

3

2

1

18

19

4.0

1

69


4 -

3 -

2 -

II II

12

13

14

15

16

17

18

19

AÑOS F i g u r a 3 7. El crecimiento mandibular (medido desde el pogonion hasta el condilionl en 72 pacientes varones tratados con el aparato de Herbst durante un ¡loríenlo promedio de 7 meses relativos a la celad cronológica. Uis áreas sombreadas representan la distribución del crecimiento mandibular en los 23 stuctos lomados como control.

mm

-3

- 2

-\

PICO

+ 1

+ 2

+ 3

AÑOS

Figura 3 - 8 . El crecimiento mandibular (medido desde el pogonion hasta <•/ condüioni rehuirá al p< 'ríodo de crecimiento (cf.Gig 3-61 en 72 pacientes varones tratados con el aparato de Herbst durante un período promedio de 7 meses. Uis áreas sombreadas representan la distribución del crecimiento mandibular en los 23 sujetos tomados como control.

70


Tabla 3 2. C r e c i m i e n t o m a n d i b u l a r ( p o g o n i o n - c o n d i l i o n ) e n 7 2 p a c i e n t e s v a r o n e s Herbst y 2 3 s u j e t o s v a r o n e s de c o n t r o l e n relación c o n el período de c r e c i m i e n t o (cf, P a n c h e r z , 1 9 7 9 ) .

PERIODO D E

Media. Herbst Control D.E. Herbst Control Número Herbst Control

CRECIMIENTO

-4a

-3a

-2a

-la

PVE

+ la

+2a

+3a

— 1.0

1.8 —

2.7 -1.4

2.7 1.4

4.2 2.8

4.0 —

3.8 —

1.8 —

1.2 0.6

0.9 0.7

1.3

1.1 —

V

— 0.4

— 1

3 5

16 8

22 7

19 2

8 —

2 —

En los sujetos del g r u p o c o n t r o l , el c r e c i m i e n t o m a n d i b u l a r al PVE. pareció ser el d o b l e d e l o b s e r v a d o en los períodos precedentes. S i n embargo, i n d e p e n d i e n t e m e n t e de los g r u p o s , el c r e c i m i e n t o m a n d i b u l a r fue alrededor de 1.3 m m - m e n o r que el observado en los pacientes tratados con el aparato de Herbst (Tabla 3-2). Desarrollo esqueletal. Al comienzo del t r a t a m i e n t o , el mayor crecimiento m a n d i b u l a r (3.9 m m ) fue observado en los pacientes en el estadio M P 3 . - P G . E n el p r e c e d e n t e ( M P 3 - F ) y los e s t a d i o s s u c e s i v o s (MP3-G), 0.5 m m . se observó u n c r e c i m i e n t o m a n d i b u l a r m e n o r (3.4 mm). El c r e c i m i e n t o m a n d i b u l a r en los pacientes en estadio MP3-FG fue de alrededor de u n 4 0 % m a y o r que el de aquellos pacientes en estadio MP3-E (Tabla 3-3. F i g u r a 3-9). Cuando los p a c i e n t e s f u e r o n a g r u p a d o s de a c u e r d o con la etapa esqueletal. al final del t r a t a m i e n t o , el c r e c i m i e n t o m a n d i b u l a r fue mayor en los pacientes en el estadio MP3-FG (3.9 m m ) . El crecimiento m a n d i bular fue de 1.2 m m m e n o r que aquéllos del estadio MP3-F, u n a diferencia de 45 % (Tabla 3-3. F i g u r a 3-9). 71


Tabla 3-3. C r e c i m i e n t o mandibular (condilion-pogonion, e n m m ) e n 7 2 pacientes v a r o n e s H e r b s t y 2 3 s u j e t o s v a r o n e s de c o n t r o l e n relación c o n e l d e s a r r o l l o e s q u e l e t a l a l c o m i e n z o y final d e l período de t r a t a m i e n t o (cf. P a n c h e r z ) . E n dos s u j e t o s c o n t r o l , se p e r d i e r o n l a s radiografías de m a n o y muñeca d e l i n i c i o d e l t r a t a m i e n t o .

ESTADIO E

ESQUELETAL

F

FG

G

II

I

Comienzo de t r a t a m i e n t o Media Llerbst Control

2.8 1.3

3.4 1.7

3.9 2.8

3.4

2.3

2.0

-

-

-

D.E. Herbst Control

1.1 0.6

1.4 0.4

0.9

0.7

-

-

-

-

Numero Herbst Control

19 14

31 5

13 2

6

2

1

-

-

-

Media Herbst Control

2.6 1.2

2.7 1.5

3.9 1.5

3.6 3.0

3.4

2.5

-

-

D.E. Herbst Control

1.0 0.5

1.1 0.7

1.4

1.0

-

-

-

-

21 9

23 2

9 1

4

2

-

-

F i n a l del t r a t a m i e n t o

Número Herbst Control

L3 1 1

T a n t o al comienzo como a l final del período de examen, el crecimiento m a n d i b u l a r en los sujetos del g r u p o c o n t r o l en el estadio MP3-E y MP3-F fue cercano a la m i t a d del observado en los pacientes " H e r b s t " (Tabla 3-3). 72


Figura 3-9. Distribución riel crecimiento mandibular (medido desde el pogonion hasta <•/ condition) de acuerdo con el desenrollo esqueletal (cf. Fiq .'i 3J al comienzo (.superior) y final (inferior) del tratamiento. Las áreos sombreadas representan la distribución del crecimiento mandibular <-tt 2:1 sii/eios tomados contó control.

Desarrrollo e s q u e l e t a l c o n relación a l c r e c i m i e n t o puberal Cualquiera de los pacientes en los estadios MP3-E a G al comienzo del tratamiento podrían estar cerca del PVE. De los 19 pacientes trata-


dos a l PVE. n i n g u n o estaba en la etapa MP3-E y sólo 3 pacientes estab a n en la etapa M P 3 - F a l f i n a l del t r a t a m i e n t o . La mayoría de estos pacientes (84%) e s t a b a n o e n t r a r o n en la etapa MP3-FG d u r a n t e el tratamiento. El c r e c i m i e n t o m a n d i b u l a r p r o m e d i o en los g r u p o s de edad más grandes. 13 y 14 años, fue de 3.3 y 3.6 m m . respectivamente. La Figura 3-10. m u e s t r a la variación en el c r e c i m i e n t o m a n d i b u l a r d u r a n t e el trat a m i e n t o en relación c o n el período de c r e c i m i e n t o y el desarrollo esqueletal. La m i t a d de los pacientes t r a t a d o s a los 14 años de edad, y el 25 % de aquellos t r a t a d o s a los 13 años de edad e s t u v i e r o n en el PVE cuando se realizó el t r a t a m i e n t o . I n d e p e n d i e n t e m e n t e de la edad, el crecimiento m a n d i b u l a r e n estos pacientes fue c o n s i d e r a b l e m e n t e m a y o r en comparación c o n los t r a t a d o s antes del PVE. DISCUSION P A R T E I. U n e s t u d i o del c r e c i m i e n t o y la maduración p u b e r a l requiere de una m u e s t r a r e p r e s e n t a t i v a de s u j e t o s en e d a d p r e p u b e r a l q u i e n e s son seguidos h a s t a la adultez. A u n q u e el período de observación sea suficiente, existe u n g r a n riesgo de que la inevitable deserción, a menudo en número c o n s i d e r a b l e , y el a u m e n t o c o n el d e c u r s a r d e l tiempo, p u e d a i n f l u e n c i a r sobre la proporción de los i n d i v i d u o s en proceso de m a d u r e z i n c l u i d o s en las estadísticas, de los períodos t e m p r a n o , promedio y tardío. La mayoría de los estudios a n t e r i o r e s sobre las asociadones e n t r e v a r i o s i n d i c a d o r e s de m a d u r e z y el c r e c i m i e n t o p u b e r a l se a p o y a n en pequeños números de sujetos c o n antecedentes adecuados. a u n q u e la r e p r e s e n t a t i v i d a d de los hallazgos r e s u l t a i n s e g u r a . El estudio a c t u a l r e p r e s e n t a a u n a población sueca, l a s d e s e r c i o n e s fueron pocas y s u patrón de c r e c i m i e n t o no difirió del de la m u e s t r a total. (Karlberg y cois.. 1976). Los m o m e n t o s del c r e c i m i e n t o p u b e r a l y los i n d i c a d o r e s de m a d u r e z f u e r o n d e t e r m i n a d o s en u n a extensa proporción de la m u e s t r a o r i g i n a l . Por ejemplo, el final del c r e c i m i e n t o puberal se determinó en el 9 0 % de las niñas y en el 8 5 % de los niños. Además. el vacío en las estadísticas fue r e d u c i d o p o r medio de la información o b t e n i d a de los desertores y de los sujetos que f a l t a b a n p o r examinar, quienes p u d i e r o n ser i n c l u i d o s en el análisis de Probit (Finney. 1971: Taranger. 1976).

I I I I I I I I

Las diferencias en a l g u n o s de los r e s u l t a d o s c o m p a r a d o s , especialmente los estudios l o n g i t u d i n a l e s , e r a n p r e s u m i b l e m e n t e debido a las I


*

PERIODO DE CRECIMIENTO

*

DESARROLLO

43 A Ñ O S

ESQUELETICO

COMCNZO

4 I

FINAL

3 * 3.5

3-

:

2 •

28

6

13

13 ANOS

- 2

-1

2

:

10

¡

3.o;

10 10

12

ti $ñ ti $ tt ü

ANOS

MP 3

* PERIODO DE CRECIMIENTO MAÑOS

MP3

» DESARROLLO ESQUELETICO. COMIENZO FINAL

43.8 i 3.5!

3-

3.4

3 0'

•3 O :2.5;

[2.4 21.5!

1 I : 4 I4ANOS

- 2 -1

ANOS

2 j I i PICO

+1 +2

íiíífí

[ 2 1 4

3 j 2

tpitíy. y y/tí y y M

MP 3

MP 3

Figura 3-10. Distribución del crecimiento mandibular (medido desdo el pogonion hasta el condilionl i pacientes Herbst fie /.'¡ a n o s (superior} y 14 años (inferior) de edad, relativa al periodo de crecimiento desarrollo esqueletal al comienzo yjinal del tratamiento.


diferencias en los p r o c e d i m i e n t o s de m u e s t r e o . los métodos de registro y I análisis y a los métodos de análisis estadísticos más que a las diferen- I cias de población, ( T a r a n g e r y Hágg 1 9 8 0 ; Hágg y T a r a n g e r 1980a; 1980b: 1 9 8 1 : 1 9 8 2 : 1984a; 1 9 8 4 b ; 1985; 1986). E n este e s t u d i o , el análisis de c r e c i m i e n t o p u b e r a l y maduración estuvo basado en dalos de a l t a c a l i d a d o b t e n i d o s de u n a m u e s t r a r e l a t i v a m e n t e extensa. Los r e s u l t a d o s obtenidos en este e s t u d i o son considerados representativos | para los niños suecos. Los r e s u l t a d o s i n d i c a n q u e el t r a t a m i e n t o ortodóncico y s u plani- [ ficación, j u n t o c o n la evaluación del t r a t a m i e n t o ortodóncico basado únicamente en la maduración d e n t a r i a y la edad cronológica serán realizados en períodos de tasas de c r e c i m i e n t o a l t a m e n t e c a m b i a n t e s en a m b o s sexos, debido a la a m p l i a variación en el c r o n o m e t r a d o del estirón p u b e r a l a estos parámetros. (Taranger y Hágg. 1980: Hágg y Taran- I ger. 1 9 8 1 ; 1982; 1984a; 1984b). A l g u n o s investigadores como Liliequist y L u n d b e r g , (1971). C h e r t k o w (1980); Engstrón y cols.,(1983) h a n suge- I r i d o que existe u n a más estrecha relación entre la formación d e n t a r i a y I el desarrollo somático. S i n embargo, s u s c o n c l u s i o n e s están basadas en I análisis estadísticos i n a p r o p i a d o s (Lee y cois, 1 9 6 5 ; L i e b g o t t , 1978: Hágg y Taranger, 1984a; Hágg y M a t s s o n , 1985). E n el e s t i m a d o del c r e c i m i e n t o p u b e r a l . p o r ejemplo, p a r a valorar si u n período d e t e r m i n a d o del c r e c i m i e n t o h a sido alcanzado o no, la evaluación del desarrollo esqueletal de la m a n o y la muñeca y el desarrollo p u b e r a l p u e d e n p r o p o r c i o n a r u n a valiosa información, especialmente p a r a i d e n t i f i c a r a los pacientes ortodóncicos q u e están cerca del PVE o después de ésta. (Hágg y Taranger. 1980a: 1980b: 1982). Esta afirmación se f u n d a m e n t a en la presunción de q u e existe u n a estrecha asociación t e m p o r a l entre el c r e c i m i e n t o p u b e r a l en las d i m e n s i o n e s faciales y la e s t a t u r a (Véase más abajo). No obstante, los i n d i c a d o r e s de madure;: d i s p o n i b l e s t i e n e n u n valor l i m i t a d o p a r a la predicción del crecimiento p u b e r a l y a que aquellos i n d i c a d o r e s q u e están e s t r e c h a m e n t e relaciona dos con los m o m e n t o s del c r e c i m i e n t o p u b e r a l o c u r r e n próximo a los m o m e n t o s d e l c r e c i m i e n t o p u b e r a l o p o s t e r i o r a éstos ( H o u s t o n y cois., 1979: H o u s t o n . 1980). P A R T E II E n este estudio, el a p a r a t o de Herbst ( u n a p a r a t o f u n c i o n a l fijo) fue usado d u r a n t e 2 4 horas/día y no requería la cooperación del paciente. El p r i n c i p a l objetivo d e l t r a t a m i e n t o , la corrección de la relación de oclusión d e n t a r i a de Clase II a Clase I . fue logrado en todos los pacien7(>


tes en u n período de t i e m p o corto, casi estandarizado. La m u e s t r a comparativamente e x t e n s a de p a c i e n t e s de u n sexo, cubrió u n a m p l i o campo de los parámetros investigados, edad cronológica, c r e c i m i e n t o puberal y d e s a r r o l l o e s q u e l e t a l . S i n e m b a r g o , h u b i e r a sido deseable haber i n c l u i d o u n m a y o r número de pacientes de más edad y/o más maduros, y u n g r u p o de c o n t r o l más extenso. En este estudio, el c r e c i m i e n t o m a n d i b u l a r lúe evaluado por la medición del i n c r e m e n t o de l a d i s t a n c i a del pogonion al c o n d i l i o n . la c u a l pudiera estar alejada de la verdadera dirección del c r e c i m i e n t o (Figura 3-11). Como los i m p l a n t e s metálicos n o p u d i e r o n ser utilizados en u n estudio como éste t u v i m o s que u t i l i z a r el análisis cefalométrico estandard o la medida " p r o v i s i o n a l " del c r e c i m i e n t o m a n d i b u l a r basado en la superposición de las e s t r u c t u r a s n a t u r a l e s (Bjórk, 1963). Debido a que tuvimos dificultades en la aplicación de este último método, preferimos utilizar u n análisis c o n elevada r e p r o d u c i b i l i d a d . el perfil del cóndilo (midiendo el i n c r e m e n t o en la d i s t a n c i a desde el pogonion al c o n d i l i o n en una radiografía de perfil a boca abierta), estando conscientes de las limitaciones de este método de análisis del c r e c i m i e n t o m a n d i b u l a r . Los resultados o b t e n i d o s s o n representativos, p r o b a b l e m e n t e , para los sujetos m a s c u l i n o s c o n maloclusión Clase I I . división 1, t r a t a d o s con el dispositivo de Herbst. Los r e s u l t a d o s p u e d e n también tener algunas implicaciones en la o r t o d o n c i a clínica general. ¿Es de i m p o r t a n c i a clínica para el t r a t a m i e n t o de u n paciente ortodóncico dado': Nuestra contestación estará b a s a d a f u n d a m e n t a l m e n t e en el análisis de los cambios m a n d i b u l a r e s en u n g r u p o de pacientes m a s c u l i n o s en este estudio. En este estudio, el c r e c i m i e n t o m a n d i b u l a r mostró, u n promedio, u n incremento a los 14 años de edad, ejemplo, el p r o m e d i o de tiempo para el máximo c r e c i m i e n t o p u b e r a l (Bjórk. 1963). El p r o m e d i o de crecimiento mandibular en los pacientes t r a t a d o s a las edades de 13 a 15 años fue de cerca del 3 5 % m a y o r que aquellos pacientes tratados a las edades de 11 y 12 años (Figura 3-7). El m a y o r c r e c i m i e n t o m a n d i b u l a r fue observado en los niños t r a t a d o s en el i n t e r v a l o d u r a n t e el c u a l el PVE ocurrió (Figura 3-8). El c r e c i m i e n t o m a n d i b u l a r en los pocos niños tratados en el i n t e r v a l o s u b s i g u i e n t e a l c a n z a r o n casi el m i s m o nivel. Este es más del 50 % m a y o r que el c r e c i m i e n t o m a n d i b u l a r en los niños tratados antes del PVE (Figura 3-8). Por ende, c o m o p r o m e d i o , el crecimiento m a n d i b u l a r será m e n o r en pacientes ortodóncicos jóvenes/inmaduros y viejos/maduros. 1

El crecimiento m a n d i b u l a r en pacientes jóvenes t r a t a d o s con el aparato de Herbst consiste en c r e c i m i e n t o básico y c r e c i m i e n t o e s t i m u l a d o 77


(1)

CAMBIO

EN

DE L O S

PUNTOS.

LA

CAMBIO EN L A DE L O S

(2)

POSICION

CAMBIO ENTRE

POSICION

(2)

PUNTOS.

EN L A LOS

CAMBIO EN LA ENTRE

LOS

DISTANCIA

PUNTOS.

DISTANCIA

PUNTOS.

14,8 7 6

7.2

1

6 ANOS

(1)

- 3 ANOS -

1 1

96(65) : 1

* 3 ANOS PICO-

(2)

4 3(60)

5 3(70)

- 3 A NOS

. 3 ANOS

-

PICO( B j o r k y Skieller

I972 )

Figura .'i 1 I . Crecimiento mandibular evaluado por el cambio cíe posición (izquierda} de un punió cefaloniétrico ¡articular} en relación con el implante metálico y un cambio en la distancia (derecha} entre tíos puntos cefalométricos (pogonion y articular! relacionado con silla nasíon. Los sujetos mostrados en la mitad superior tienen un crecimiento cóndilos sagital y el visto en la mitad interior tiene un crecimiento condilar de dirección vertical. El período de observación por .seis años fue centrado alrededor del pico del estirón de crecimiento mandibular evaluado por la medición del cambio de posición del articular (cf. Bjórk y Skieller. 1972). los números entre paréntesis representan el crecimiento mandibular eslimado por la medición del cambio en la distancia entre el pogonion y el articular y expresado como el porcentaje de crecimiento esti modo ; « » • ( • ( método de "cambio de posición". Adaptado con permiso tic Bjórk y Skieller. 1972).

78


(Pancherz, 1979). T e n i e n d o e n c u e n t a el pequeño número de sujetos control e x a m i n a d o s a l PVE en este estudio, el c r e c i m i e n t o m a n d i b u l a r estimulado parece tener u n a m a g n i t u d s i m i l a r en los pacientes tratados antes y d u r a n t e el PVE (Tabla 3-2). La diferencia en el crecimiento m a n dibular total es. entonces, debido a u n a velocidad de crecimiento básico diferente en los c o r r e p o n d i e n t e s períodos de crecimiento. El crecimiento mandibular básico parece j u g a r u n papel i m p o r t a n t e en la contribución corrección de la Clase I I esqueletal. especialmente con métodos que no estimulan el c r e c i m i e n t o m a n d i b u l a r porque la diferencia relativa entre el crecimiento m a n d i b u l a r antes del pico y cerca de él será a u n mas pronunciada. La contribución m a n d i b u l a r a la corrección de la Clase II consiste en la suma de c a m b i o s sagitales e n el c r e c i m i e n t o m a n d i b u l a r y la posición mandibular en relación c o n el p l a n o oclusal (Pancherz. 1982). En los pacientes " H e r b s t " de a m b o s sexos t r a t a d o s cerca del PVE. el crecimiento condilar contribuyó más a la corrección Clase U en comparación con los pacientes t r a t a d o s a n t e s y después d e l PVE ( P a n c h e r z y Hágg, 1985). En otro estudio ( M a l m g r e n y cois. 1987). en el c u a l los pacientes lúeron tratados con u n activador modificado, se observó u n mayor crecimiento m a n d i b u l a r en los períodos próximos al PVE que en aquéllos tratados antes de este m o m e n t o , la diferencia fue de cerca del 7 0 % en los varones y del 4 0 % en las h e m b r a s . E n este estudio, los pacientes fueron asignados a u n cierto período de c r e c i m i e n t o basado en el análisis i n d i v i d u a l de las d i s t a n c i a s de las c u r v a s Karlberg, (1984: 1985): Karlbergy cois.. (1986). Así. los resultados de n u e s t r o s estudios clínicos soportan la p r e s u n ción de que el t i e m p o de t r a t a m i e n t o ortodóncico en los pacientes con maloclusiones Clase I I , división 1 es de i m p o r t a n c i a clínica. Sin embargo, es m u y t e m p r a n o aún p a r a a f i r m a r si es clínicamente significativo para la estabilidad del t r a t a m i e n t o c u a n d o los pacientes son tratados con aparatos de ortopedia dentofacial y el t r a t a m i e n t o es relacionado con la edad, el período de c r e c i m i e n t o o el desarrollo esqueletal. En sus estudios c o n i m p l a n t e s . M e l s e n y E n e m a r k (1969) m o s t r a r o n que la dirección del c r e c i m i e n t o se vio afectada d u r a n t e el t r a t a m i e n t o ortodóncico c o n "Tracción cefálica", el patrón i n h e r e n t e del c r e c i m i e n t o retornó después del t r a t a m i e n t o . Teóricamente, los pacientes con maloclusiones Clase I I . división 1 t r a t a d o s con u n aparato eficiente cercano al momento en el c u a l tendrá l u g a r el máximo crecimiento m a n d i b u l a r tendrá u n a m e j o r o p o r t u n i d a d q u e a q u e l l o s cpte serían t r a t a d o s mediante el m i s m o método, pero e n u n estadio p r e p u b e r a l . U n largo 79


período del f u t u r o c r e c i m i e n t o i n h e r e n t e podría i n f l u e n c i a r sobre los r e s u l t a d o s favorables del t r a t a m i e n t o en estos pacientes jóvenes. ¿Es posible d e t e r m i n a r si el máximo c r e c i m i e n t o p u b e r a l de crecim i e n t o facial es i n m i n e n t e , si h a sido alcanzado o si y a h a pasado en el paciente ortodóncico i n d i v i d u a l ? . Los r e s u l t a d o s de n u e s t r o s estudios clínicos a p o y a n l a presunción de q u e existe u n a c e r c a n a correlación entre la regulación del t i e m p o de c r e c i m i e n t o facial p u b e r a l (ejemplo, el c r e c i m i e n t o m a n d i b u l a r ) y el de la e s t a t u r a y q u e los registros l o n g i t u d i nales de la e s t a t u r a s i r v e n p a r a e v a l u a r las m e d i d a s ortodóncicas en relación con el c r e c i m i e n t o p u b e r a l . E n este e s t u d i o el m a y o r c r e c i m i e n t o m a n d i b u l a r fue observado en los varones t r a t a d o s a l PVE o en el año siguiente. Bjórk (1972) h a m a n i f e s t a d o q u e el m á x i m o p u b e r a l de la e s t a t u r a e n l o s v a r o n e s coincide c o n el de la cara en el 7 5 % de los casos. E n el 2 5 % restante, o c u r r e t a n t o como u n año más t e m p r a n o , pero n u n c a más t a r d e . Otros investigadores h a n e n c o n t r a d o u n a baja correlación c o m p a r a t i v a entre el c r e c i m i e n t o p u b e r a l de la e s t a t u r a y las d i m e n s i o n e s faciales (Tofani, 1972; L i n d e r - A r o n s o n y cois., 1975; T h o m p s o n y cois., 1976; O'Reilly, 1979; Ekstróm. 1982; Lewis y cois.. 1982: J a m i s o n y cois., 1983; Lewis y cois., 1985). Los diferentes enfoques metodológicos aplicados p a r a e s l i m a r la velocidad del c r e c i m i e n t o facial en los estudios sobre i m p l a n t e s hechos por Bjórk (1963, 1966; Bjórk y Skieller, 1974) p u e d e n explicar la más cercana correlación entre los picos d e l c r e c i m i e n t o p u b e r a l e n las dimensiones faciales y la e s t a t u r a e n c o n t r a d o s en esos e s t u d i o s en comparación con otros estudios. E n los e s t u d i o s de Bjórk (1963), las c u r v a s de velocid a d del c r e c i m i e n t o m a n d i b u l a r f u e r o n establecidas p o r m e d i o de p u n t o s de r e f e r e n c i a c o n s i s t e n t e s e n i m p l a n t e s m e t á l i c o s y p u n t o s cefalomét ricos. Este enfoque p o s i b i l i t a m e d i r el c r e c i m i e n t o más correct a m e n t e (Figura 3-11). E n todos los demás estudios, la c u r v a de velocid a d expresa el i n c r e m e n t o en d i s t a n c i a entre dos p u n t o s cefalométricos que frecuentemente s o n b a s t a n t e remotos c o n relación a l crecimiento. Por ejemplo, el c r e c i m i e n t o e o n d i l a r en la mayoría de los i n d i v i d u o s es vertical, pero la d i s t a n c i a u t i l i z a d a p a r a la construcción de las curvas de c r e c i m i e n t o m a n d i b u l a r s o n f r e c u e n t e m e n t e desde el p o g o n i o n al a r t i c u l a r o del pogonion a l c o n d i l i o n , las cuales sólo se ajustarán a u n o s pocos sujetos de c r e c i m i e n t o eondilar sagital, (Figura 3-1 1). B a u g h a n y cois.. (1979) p r e s e n t a r o n coeficientes de s e g u r i d a d para ciertas d i s t a n c i a s frecuentemente m e d i d a s en los ccfalogramas. S u conclusión fue que en el m a x i l a r no había u n a d i s t a n c i a q u e se p u d i e r a tener en c u e n t a para establecer las c u r v a s de c r e c i m i e n t o i n d i v i d u a l e s 80


ni medias, debido a l extenso m a r g e n de error c o m p a r a t i v a m e n t e , lo cual confirmó lo p l a n t e a d o p o r Bjórk (1966). E n la mandíbula, las distancias entre dos p u n t o s cefalométrieos. excepto las relacionadas con el c o n d i lion en los cefalogramas e s t a n d a r d . f u e r o n más útiles en el análisis de la velocidad de c a m b i o en d i s t a n c i a s . S i n embargo, e n c o n t r a r o n t a m bién u n pico más p r o n u n c i a d o de c r e c i m i e n t o p u b e r a l c u a n d o el crecimiento m a n d i b u l a r era expresado como a u m e n t o a n u a l en la d i s t a n c i a articular-gonion en comparación con a r t i c u l a r - p o g o n i o n . lo c u a l puede significar que el método a n t e r i o r de medición del crecimiento m a n d i b u lar se acerca más a s u dirección de crecimiento. La c o l u m n a A de la T a b l a 3-4, ofrece varios coeficientes de correlación entre los picos del c r e c i m i e n t o p u b e r a l en el m a x i l a r y la estatura, a partir de tres e s t u d i o s ( B r o w n y cois., 1 9 7 1 ; L i n d e r - A r o n s o n y cois.. 1975: Gerdes y Grónnegaard. 1977). Ellos varían desde cerca de 0.3 a 0.9 para los d o s parámetros i g u a l e s . E n los d o s p r i m e r o s e s t u d i o s (Brown y cois.. 1 9 7 1 ; L i n d e r - A r o n s o n y cois.. 1975). el coeficiente de fiabilidad para las d i s t a n c i a s cefalométricas u t i l i z a d a s son m u y p o r debajo del valor límite 0 . 9 5 . Si l a H a b i l i d a d de las m e d i c i o n e s cae a 0 . 9 5 o menos, las c u r v a s de v e l o c i d a d i n d i v i d u a l se t o r n a n m u y irregulares (Baughan y cois., 1979). Parece existir u n a relación entre la m a g n i t u d de la correlación e n t r e los picos de c r e c i m i e n t o p u b e r a l ( C o l u m n a A. Tabla 3-4) y los coeficientes de f i a b i l i d a d ( C o l u m n a B) de la d i s t a n c i a entre los p u n t o s cefalométrieos u t i l i z a d o s . El coeficiente de correlación entre los picos de c r e c i m i e n t o m a x i l a r y la e s t a t u r a encontrados en los estudios en los c u a l e s l a evaluación del c r e c i m i e n t o m a x i l a r estaba basado en el análisis del c a m b i o en las d i s t a n c i a s de los p u n t o s cefalométrieos ( B r o w n y cois., 1 9 7 1 ; L i n d e r - A r o n s o n y cois.. 1975). fueron

Tabla 3 4. C o e f i c i e n t e de correlación ( C o l u m n a A)) e n t r e el t i e m p o d e l pico d e l c r e c i miento puberal e n e l m a x i l a r y l a e s t a t u r a de p i e e n niños de t r e s e s t u d i o s . E l coeficiente de c o n f i a b i l i d a d ( C o l u m n a B) p a r a l a s d i s t a n c i a s r e s p e c t i v a s ( C o l u m n a C) entre lo p u n t o s cefalométrieos u t i l i z a d o s s o n t o m a d o s de B a u g h a n y c o i s . , 1 9 7 9 .

INVESTIGACION Brown y cois 1971 Linder-Aronson y cois 1975 Gerdes y Gónnergaard 1977

A 0.32 0.45 p<0.01 0.85 p < 0 . 0 0 1

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-

SI


considerablemente inferiores que aquéllos e n c o n t r a d o s en el e s t u d i o en el c u a l fueron u t i l i z a d o s i m p l a n t e s metálicos p a r a evaluar el pico de crec i m i e n t o m a x i l a r (Gerdes y Grónnegaard. 1977). Esta diferencia en la m a g n i t u d de las correlaciones es más p r o b a b l e m e n t e u n a expresión de la baja c o n f i a b i l i d a d y validez del u s o de los p u n t o s cefalométrieos para evaluar el rango de c r e c i m i e n t o m a x i l a r . Se puede observar u n patrón s i m i l a r sobre el c r e c i m i e n t o m a n d i b u l a r (cf. B r o w n y cois.. 1 9 7 1 : Tofani, 1972: T h o m p s o n y cois, 1976: Gerdes y Grónnegaard. 1977. Ekstróm, 1982). T a n t o el c r e c i m i e n t o f a c i a l c o m o l a e s t a t u r a s o n m e d i d o s en las direcciones del c r e c i m i e n t o o cercanas a ellas; entonces podría haber u n a estrecha relación en el t i e m p o del estirón de c r e c i m i e n t o p u b e r a l . De acuerdo c o n esto, la mayoría de las asociaciones p u b l i c a d a s entre los picos del c r e c i m i e n t o facial y la e s t a t u r a s o n poco fiables. Sobre la base de s u s hallazgos. Bjórk (1972) recomendó la utilización de registros l o n g i t u d i n a l e s de la e s t a t u r a e n el p l a n de t r a t a m i e n t o ortodóncico como u n método i n d i r e c t o de estimación del nivel de m a d u r a ción de la cara. La predicción del PVE p o r la medición de la estatura (Sullivan. 1983). parece ser u n método b a s t a n t e i m p r e c i s o . Los resultados del uso de los registros l o n g i t u d i n a l e s de l a e s t a t u r a en el p l a n de t r a t a m i e n t o ortodóncico n o h a s i d o e v a l u a d a sistemáticamente. S i n embargo, de acuerdo c o n los hallazgos e n este e s t u d i o y n u e s t r o s dos estudios a n t e r i o r e s (Pancherz y Hágg. 1985: M a l m g r e n y cois.. 1987). el registro l o n g i t u d i n a l de la e s t a t u r a parece ser más conveniente para la evaluación del t r a t a m i e n t o ortodóncico en relación c o n el c r e c i m i e n t o p u b e r a l máximo. La aplicación clínica de las c u r v a s i n d i v i d u a l e s de la velocidad de la e s t a t u r a a s u m e q u e el paciente h a de ser e x a m i n a d o antes del período del pico p u b e r a l de c r e c i m i e n t o y d u r a n t e u n largo periodo de tiempo. La construcción de las c u r v a s de velocidad de la e s t a t u r a requiere la interpolación de datos de m a n e r a que los i n c r e m e n t o s r e p r e s e n t e n las tasas a n u a l e s de c r e c i m i e n t o . Para e s t i m a r cuándo u n i n c r e m e n t o en el r a n g o de c r e c i m i e n t o es la indicación d e l i n i c i o d e l estirón del crecim i e n t o p u b e r a l o u n a fluctuación en el rango de c r e c i m i e n t o como suceso f r e c u e n t e e n el período j u v e n i l , es a z a r o s o . E n l a mayoría de los sujetos el PVE está p r o b a b l e m e n t e a p u n t o de o c u r r i r c u a n d o el inicio del c r e c i m i e n t o p u b e r a l e s t i m a d o sobre u n a c u r v a de velocidad. U n p r o b l e m a práctico es que en u n o s pocos niños y en u n tercio de las niñas, el pico de la e s t a t u r a es m u y pequeño p a r a ser clínicamente d i s c e r n i b l e (Stutzle y cois., 1976). En u n o de los e s t u d i o s . ( M a l m g r e n y cois, 1987), se u t i l i z a r o n las 82


curvas i n d i v i d u a l e s de d i s t a n c i a de la e s t a t u r a para e s t i m a r el estado del crecimiento. Este método está basado sobre el p r i n c i p i o de que la curva de d i s t a n c i a p o s n a t a l de la e s t a t u r a contiene tres componentes, un componente i n f a n t i l , u n c o m p o n e n t e básico que c o n t i n u a d u r a n t e todo el período de c r e c i m i e n t o , y el c o m p o n e n t e p u b e r a l ( K a r l b e r g , 1984, 1987: K a r l b e r g y cois.. 1986). E n este método, se u t i l i z a r o n datos nuevos de la e s t a t u r a . U n a comparación p r e l i m i n a r de la edad al máximo de estatura p u b e r a l , el c u a l fue evaluado p o r el uso de las c u n as de distancias y velocidad en u n g r u p o de sujetos, arrojó u n a buena concordancia, ( M a l m g r e n y cois.. 1987). Análisis u l t e r i o r e s p u e d e n m o s t r a r que las distancias de las c u r v a s de la e s t a t u r a serán u n adecuado instrumento en el p l a n de t r a t a m i e n t o ortodóncico. Los indicadores de maduración del desarrollo esqueletal de m a n o y muñeca y el desarrollo p u b e r a l h a n sido recomendados también para la planificación d e l t r a t a m i e n t o de los p a c i e n t e s ortodóncicos (Bjórk y Helm. 1967: H e l m y cois.. 1 9 7 1 : Grave y B r o w n . 1976: F i s h m a n . 1982: Hágg y Taranger, 1982). D e s a f o r t u n a d a m e n t e , los cambios radiográficos en la forma de los huesos de la m a n o y la muñeca d u r a n t e el período prepuberal y el comienzo del estirón p u b e r a l . son pocos. Por lo tanto, una carencia de i n d i c a d o r e s d u r a n t e este período y los indicadores disponibles son de larga duración. De acuerdo con la media de valores, la etapa MP3-F o c u r r e cerca del i n i c i o . Este es u n i n d i c a d o r de larga d u r a ción de alrededor de 2 años como p r o m e d i o , en comparación con u n año aproximadamente p a r a las etapas s u b s i g u i e n t e s en la tercera falange del dedo medio (Tabla 2-4. c.f. Hágg y Taranger. 1980b). En el comienzo d e l t r a t a m i e n t o se detectó la etapa M P 3 - F en u n número de sujetos t r a t a d o s 3: 2 y 1 año antes del PVE. d u r a n t e el PVE y un año después del PVE (Tabla 3-5). De acuerdo con los valores de referencia p a r a los niños (Tabla 2 - 4 : cf. Hágg y Taranger. 1980b). el estadio F puede ser alcanzado desde 6 años antes del PVE y hasta que ocune el PVE. Consecuentemente, la etapa MP3-F no es u n i n d i c a d o r útil para evaluar el c r e c i m i e n t o p u b e r a l . Tomando en c u e n t a los valores de referencia, la nueva etapa MP3FG. es alcanzada entre la etapa MP3-FG y el PVE (Tabla 2-4: cf. Hágg y Taranger, 1980b). E l c r e c i m i e n t o m a n d i b u l a r en los pacientes Herbst en la etapa MP.-FG t u v o u n p r o m e d i o del 9 3 % del observado en los pacientes tratados d u r a n t e el PVE. La evaluación del desarrollo p u b e r a l puede ofrecer u n a información útil p a r a i d e n t i f i c a r a los pacientes especialmente quienes están cerca del PVE o después de éste (Figura 3-12). El pico p u b e r a l en el c r e c i m i e n t o m a x i l a r y m a n d i b u l a r , lo m i s m o coincide con el PVE q u e o c u r r e u n t a n t o tardío luego del PVE en los niños (Bjórk, 1972) y el patrón parece ser s i m i l a r en las niñas (Baughan 83


T A B L A 3 - 5 . Relación e n t r e e l e s t a d i o e s q u e l e t a l a l c o m i e n z o y f i n a l d e l t r a t a m i e n t o y el p e r i o d o d e l p i c o de v e l o c i d a d de l a e s t a t u r a ( P V E ) e n 7 2 p a c i e n t e s jóvenes.

PERIODO D E C R E C I M I E N T O ESTADO E S Q U E L E T A L Inicio t r a t a m i e n t o E F FG G II I Final t r a t a m i e n t o E F FG G 11 1

-3a

-2a

-la

1 2

8 7 1

9 8 3 1

_

1 2

_

_

7 8 1

PVE

_

_

5 8 6 2 —

_

_

1 13 5 _ _

3 13 3 _

+la

1 4 3

+2a

2 1

+3a

1 1

3 4 1

y cois.. 1979). La m a g n i t u d del pico de los estirones t a n t o en el crecim i e n t o m a n d i b u l a r como en la e s t a t u r a parece ser menos p r o n u n c i a d o en las niñas. Los r e s u l t a d o s de n u e s t r o s e s t u d i o s (Pancherz y Hágg, 1985: M a l m gren y cois.. 1987) i n d i c a n que el patrón general en el c r e c i m i e n t o m a n d i b u l a r d u r a n t e el t r a t a m i e n t o c o n o r t o p e d i a d e n t o f a c i a l e n la maduración somática, es s i m i l a r en a m b o s sexos. S i n embargo, en los p a c i e n t e s p r e p u b e r a l e s de a m b o s sexos, el c r e c i m i e n t o m a n d i b u l a r puede ser de la m i s m a m a g n i t u d , pero en los pacientes t r a t a d o s en el PVE, el c r e c i m i e n t o m a n d i b u l a r fue más p r o n u n c i a d o en los niños que en las niñas ( M a l m g r e n y cois., 1987). De acuerdo con esto, la valoración del t r a t a m i e n t o ortodóncico debiera hacerse a cada sexo p o r separado y t o m a n d o en consideración la etapa de maduración del paciente. CONCLUSIONES 1. Existe u n a a m p l i a variación i n d i v i d u a l en a m b o s sexos (dentro de u n rango de cerca de seis años) en el c u a l o c u r r e el estirón p u b e r a l en la e s t a t u r a . 8 1


Figura 3 1 2 . C a s » tratado con el aparato de llerbsl durante 7 meses. (A) Modelos de estudio antes del tratamiento (izquierda), después del tratamiento (medio). i¡ 2 años después del tratamiento (derecha), (¡i). Superposición de los trazados cefalométrieos antes ¡ ¡(línea discontinua) tj después i HLinea cóntí ruta) del tratamiento. El trazado facial está superpuesto en los contornos anterior e inferior del contorno del hueso mandibular. Se muestra la referencia OL/OLP. I< 1. ('urea de la velocidad de la estatura de pie. Se muestra el periodo de tiempo {....¡(punteada}. ID). Desarrollo esqueh -tal MIKÍ I X i.

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