2017 bản tin dược quý 2 by Hoan My Pharmacy

BẢN TIN DƯỢC 7

7 / át 20 Hà 16 nh

ý u Q

ố

1 0 2

NỘI DUNG: GIỚI THIỆU: Hội thảo thường niên Khoa Dược: chia sẻ kiến thức, cập nhật thông tin, mang lại lợi ích cho công tác quản lý và chuyên môn dược Phác đồ điều trị mới về Gout Kiến thức điều trị mới từ tuần lễ tiêu hóa Mỹ 2017

NHÌN LẠI HOẠT ĐỘNG CỦA CHƯƠNG TRÌNH QUẢN LÝ SỬ DỤNG KHÁNG SINH TẠI CÁC BVHM Từ tháng 7/2016 đến nay, tại tất cả các bệnh viện Hoàn Mỹ (BVHM) đã ban hành quyết định thành lập nhóm quản lý sử dụng kháng sinh (QLSDKS). Chương trình QLSDKS tại các bệnh viện Hoàn Mỹ đều mong muốn đạt được những mục tiêu sau: - Mục tiêu lâu dài: góp phần làm chậm phát sinh sự đề kháng thuốc của vi

BẢN TIN THUỐC • Nhìn lại hoạt động của chương trình quản lý sử dụng kháng sinh tại các BVHM • Phổ kháng khuẩn và dược động học của kháng sinh dự phòng phẫu thuật • Sử dụng kháng sinh Quinolon cho bệnh nhân nhi: những khuyến cáo mới • Cập nhật kiến thức điều trị sốc nhiễm trùng 2017 • Sử dụng và bảo quản insulin dạng bút tiêm và lọ tiêm • Cập nhật kiến thức điều trị mới từ tuần lễ tiêu hóa Mỹ 2017 • Cập nhật thuốc điều trị gout 2017 • Ứng dụng phần mềm ‘thongtinthuoc.com’ tại các Bệnh viện Hoàn Mỹ • Hội thảo (workshop) dược tập đoàn lần 1, tháng 5/2017: chia sẻ kiến thức, cập nhật thông tin, mang lại lợi ích cho công tác quản lý và chuyên môn dược • Cảnh báo hội chứng Stevens-Johnson/Lyell khi dùng thuốc • Thông tin thuốc mới 5 tháng đầu năm 2017 HOẠT ĐỘNG: Các lưu ý đối với bác sĩ khi sử dụng phần mềm tương tác thuốc Chương trình quản lý sử dụng kháng sinh tại các bệnh viện Hoàn Mỹ BAN BIÊN TẬP Tổng Biên Tập: Phạm Thị Minh Thu Ban Biên Tập: Ths.Ds Nguyễn Thị Thu Ba (HMDN) Ds CKI Trần Minh Nhựt (HMSG) Ds Hồ Thị Hoa Sen (PK HMSG) Ds Nguyễn Thị Phương Hồng (VIH) Ds Nguyễn Thị Loan (VIH) Ds Phan Khắc Xuân Vy (HMCL) Ds CKI Nguyễn Thị Lệ Huyền (DNIH) Ds CKI Trần Thị Thu Vân (HMMH) Ds Phạm Công Khanh (HMDN) Ds Dương Ngọc Công Khanh (HMSG) Ds Phạm Hồng Tiền (VPH) Ds Tạ Thị Thanh Khuyên (VPH)

2 BẢN TIN DƯỢC QUÝ 2/2017

khuẩn (VK), để làm tăng hiệu quả điều trị bệnh nhiễm trùng. - Mục tiêu trước mắt: quản lý kê đơn thuốc kháng sinh (KS), hạn chế việc sử dụng các KS dự trữ dành cho điều trị các nhiễm trùng nặng (còn gọi là KS đánh dấu *) và giảm chi phí và tỷ lệ tiền thuốc KS trong bệnh viện. Để có thể triển khai tốt các quy định, chương trình QLSDKS đã được thông báo và phổ biến đến các bác sĩ toàn viện bằng nhiều hình thức khác nhau như: thông báo trên giao ban, trên cuộc họp HĐTĐT hoặc gởi email. Riêng tại BVHM Sài Gòn, tuy chưa thành lập Nhóm trên văn bản nhưng cũng đã có một nhóm QLSDKS, với mục tiêu 90% ca phẫu thuật sử dụng đúng KS dự phòng, 100% ca phẫu thuật có biên bản hội chẩn khi dùng KS đánh dấu * và 90% ca phẫu thuật sử dụng KS phê duyệt có phiếu phê duyệt. Thành viên của nhóm QLSDKS tại các BVHM hiện bao gồm rất nhiều thành viên như phó giám đốc chuyên môn (PGĐCM), dược sĩ lâm sàng, trưởng khoa kiểm soát nhiễm khuẩn (KSNK), trưởng khoa xét nghiệm, trưởng phòng kế hoạch tổng hợp, phòng IT và các trưởng khoa lâm sàng. Trong đó, hoạt động chính thuộc trách nhiệm của các dược sĩ khoa dược. Riêng đối với BVHM Sài Gòn, Nhóm do Phó Giám đốc chuyên môn làm nhóm trưởng, trưởng khoa dược là điều phối viên, hai dược sĩ khoa dược và một bác sĩ Khoa kiểm soát nhiễm khuẩn và ICU là thành viên. Mô hình Nhóm này đã hoạt động khá tốt và hiệu quả. Các nội dung đã được nhóm triển khai là: Kiểm soát sử dụng KS đánh dấu * và KS phê duyệt, kiểm soát sử dụng KS dự phòng, cấy VK làm KS đồ, theo dõi dịch tễ học VK kháng KS và khuyến khích liệu pháp xuống thang sau khi có kết quả KS đồ, hoặc chuyển từ KS dùng tiêm sang KS dùng uống nếu được. Qua thực tế tại các BVHM cho thấy, các dược sĩ đang thể hiện vai trò tích cực và chủ chốt trong việc biên soạn tài liệu, khuyến cáo, theo dõi, cập nhật dữ liệu sử dụng KS đánh dấu * và KS phê duyệt. Trưởng khoa KSNK và bác sĩ vi sinh có vai trò hỗ trợ trong việc theo dõi các kết quả cấy VK và dịch tễ học đề kháng KS. Đặc biệt, tại BVHM Sài Gòn với sự quyết tâm và chỉ đạo sâu sát của PGĐCM, chương trình đã có kết quả rõ rệt trong việc tăng tỷ lệ sử dụng KS dự phòng trong phẫu thuật sạch. Sau thời gian triển khai, đã có một số chuyển biến tích cực tại các BVHM Sài Gòn Đà Nẵng, Đồng Nai, Đà Lạt, Vạn Phúc về việc tăng tỷ lệ tuân thủ hội chẩn khi dùng KS đánh dấu *, đặc biệt BVHM Sài Gòn cải thiện rất tốt việc sử dụng KS dự phòng trong phẫu thuật sạch (tỷ lệ dùng đến 90%). Tuy nhiên, ở một số BV chưa có sự tuân thủ tốt về hội chẩn và phê duyệt trước khi sử dụng. Một số BV hoặc chưa thực hiện nuôi cấy VK và làm KS đồ (BVHM Đà Lạt). Trên toàn tập đoàn nhìn chung, hiệu quả của chương trình QLSDKS tại các BVHM chỉ đạt khoảng 30% mục tiêu mong đợi.

Các ý kiến đề xuất để làm tăng hiệu quả của Chương trình QLSDKS tại các BVHM: 1 Cần có hình thức tuyên truyền, quảng bá sâu rộng, ấn tượng để nhận được sự hợp tác mạnh mẽ từ phía bác sĩ và cộng đồng. 2 Cấu trúc lại thành phần của Nhóm QLSDKS chỉ gồm 4-5 thành viên, trong đó nên có một bác sĩ truyền nhiễm và một dược sĩ lâm sàng làm việc toàn thời gian cho chương trình. 3 Nhóm QLSDKS cần lập kế hoạch cụ thể của chương trình và trình giám đốc phê duyệt kế hoạch, có phân công giám sát, đánh giá sơ kết kết quả hoạt động của chương trình QLSDKS định kỳ 6 tháng một lần để có biện pháp cải tiến chất lượng. 4 Mời chuyên gia cập nhật kiến thức, đào tạo liên tục về sử dụng KS và ý nghĩa của chương trình QLSDKS cho tất cả các BS của BVHM. 5 Triển khai đầy đủ các kỹ thuật nuôi cấy vi khuẩn, làm KS đồ và giám sát dịch tễ học tại các BVHM.

PHỔ KHÁNG KHUẨN VÀ DƯỢC ĐỘNG HỌC CỦA KHÁNG SINH DỰ PHÒNG PHẪU THUẬT Phổ kháng khuẩn Kháng sinh dự phòng (KSDP) là kháng sinh được sử dụng trước khi xảy ra nhiễm khuẩn nhằm mục đích ngăn ngừa hiện tượng này. KSDP nhằm giảm tần suất nhiễm khuẩn tại vị trí hoặc cơ quan được phẫu thuật, không dự phòng nhiễm khuẩn toàn thân hoặc vị trí cách xa nơi được phẫu thuật [11] Như vậy, KSDP cần có phổ phù hợp với các vi khuẩn chủ yếu gây nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM) tùy theo từng loại phẫu thuật. Hệ vi sinh chiếm đa số có thể gây ra NKVM trong quy trình phẫu thuật sạch là hệ khuẩn da, bao gồm các loại liên cầu (Streptococcal species), tụ cầu Staphylococcus aureus và tụ cầu Staphylococci coagulase âm tính. Trong những phẫu thuật sạch-nhiễm, hệ vi sinh chiếm đa số bao gồm nhóm gram âm, nhóm Enterococci cộng với hệ khuẩn da. Khi phẫu thuật liên quan tạng, tác nhân gây bệnh phản ánh hệ vi khuẩn nội sinh ở tạng hoặc bề mặt niêm mạc lân cận. Tỉ lệ NKVM gây ra bởi những tác nhân đề kháng kháng sinh ngày càng tăng lên (ví dụ, Staphylococcus epidermidis kháng methicillin [MRSE], Enterococci kháng vancomycin [VRE]). Vi nấm (đặc biệt là Candida albicans) được phân lập từ tỉ lệ ngày càng tăng của những ca NKVM. Điều này hướng tới các chủng đề kháng có thể là do việc dùng rộng rãi kháng sinh dự phòng và kháng sinh theo kinh nghiệm, mức độ nghiêm trọng của bệnh tăng lên, và số những bệnh nhân có hệ miễn dịch suy giảm trải qua phẫu thuật tăng lên. Ngoài ra còn có nguồn nhiễm khuẩn ngoại sinh gây ra bởi môi trường phòng phẫu thuật hoặc nhân viên phẫu thuật. Lây nhiễm qua hậu môn, âm đạo và hầu họng Streptococci nhóm A bởi nhân viên phòng phẫu thuật được được xem là một nguyên nhân của bùng phát của nhiều loại NKVM.[12] Sau khi kháng sinh vào cơ thể được phân bố vào 2 ngăn chính: (i) ngăn trung tâm; (ii) ngăn ngoại vi. Trong đó, ngăn ngoại vi là nơi xảy ra nhiễm trùng. Kháng sinh cần phải đạt được và duy trì được nồng độ ổn định tại ngăn ngoại vi để cho tác động diệt khuẩn hoặc kiềm khuẩn (hỗ trợ cho hệ thống bảo vệ tự nhiên của cơ thể diệt vi khuẩn) [1]. Nồng độ kháng sinh Trong các nhóm kháng sinh, Beta-lactam là nhóm kháng sinh phụ thuộc thời gian, hiệu quả của chúng phụ thuộc vào thời gian đạt MIC (T>MIC). Kết quả nghiên cứu invitro của Wittmann DH. (1996) cho thấy kháng sinh nào duy trì được T>MIC hoặc T>MBC thì sẽ có hiệu quả cao, diệt khuẩn trong thời gian 16-24 giờ kể từ khi bắt đầu phẫu thuật [2], vài giờ sau khi đóng vết mổ. Điều này có liên quan đến sự phát BẢN TIN DƯỢC QUÝ 2/2017

triển của vi khuẩn ở giai đoạn trễ (vài giờ sau khi đóng vết mổ) [3], [4]. Trong một số loại phẫu thuật như cấy ghép …, thời gian có nguy cơ nhiễm trùng sau phẫu thuật khá dài so với thời gian phẫu thuật. Do đó, kháng sinh nào càng có hiệu lực kháng khuẩn trong thời gian nguy cơ nhiễm trùng càng làm giảm được nhiễm trùng sau phẫu thuật. Sự phân bố thuốc vào mô Mô gồm: mạch máu, dịch mô kẽ, ngăn nội bào. Tại vết thương, vi khuẩn tập trung chủ yếu ở dịch mô kẽ. Do đó, chúng ta cần lưu ý đến khả năng khuếch tán của kháng sinh vào dịch mô kẽ. Nồng độ kháng sinh trong huyết tương và trong mô có thể dự đoán được dựa vào thông số dược động học. Ngoài ra, sự phân bố mạch máu, sự viêm cục bộ giúp thuốc phân bố tốt hơn. Vết mổ có thể xem là 1 ngăn hẹp có diện tích tiếp xúc tốt. Do đó, nồng độ thuốc trong vết mổ gần bằng nồng độ thuốc trong huyết tương. Trong những thông số chính ảnh hưởng đến nồng độ kháng sinh, chúng ta lưu ý đến sự chênh lệch gradient nồng độ giữa mô và huyết tương [5]. Một liều bolus của beta-lactam giúp đạt được nồng độ cao trong máu lúc đầu. Điều này tạo ra sự chênh lệch gradient nồng độ cao giữa ngăn trung tâm và ngăn ngoại biên trong thời gian từ 30 đến 90 phút sau khi bolus [2]. Tỷ lệ thuốc gắn với protein huyết tương là chỉ số quan trọng liên quan đến khả năng khuếch tán của kháng sinh. Tuy nhiên, hầu hết các nghiên cứu về tỷ lệ thuốc gắn với protein huyết tương đều thực hiện trên người trưởng thành khỏe mạnh có lượng protein huyết tương bình thường. Thực tế khi bệnh nhân trải qua phẫu thuật thường có sự thay đổi về lượng protein huyết tương dẫn đến thay đổi tỷ lệ thuốc gắn với protein huyết tương (ví dụ như phẫu thuật lớn làm mất albumin từ nội mạch ra ngoại mạch) [6]. Ngoài ra, việc dùng heparin trong phẫu thuật bắc cầu tim phổi (cardiopulmonary bypass surgery), lượng acid béo tự do tăng sẽ cạnh tranh vị trí gắn trên albumin [7]. Bệnh nhân béo phì thường có sự thay đổi về tỷ lệ các ngăn trong cơ thể, lưu lượng máu từng vùng, ái lực của thuốc với protein huyết tương dẫn đến thể tích phân bố và thời bán thải của thuốc cũng thay đổi theo. Ví dụ lưu lượng máu ở mô mỡ chỉ chiếm khoảng 5% cung lượng tim trong khi ở mô cơ chiếm khoảng 22% cung lượng tim.[8], [9], [10]. Như vậy, kháng sinh lý tưởng để dự phòng trong phẫu thuật ngoài có phổ tác động tốt; chỉ số trị liệu và khả năng dung nạp cao thì các thông số dược động học (thời gian bán thải, tỷ lệ thuốc gắn với protein huyết tương, khả năng phân bố vào mô) đóng vai trò quan trọng trong hiệu quả dự phòng. Trong nhiều nghiên cứu về kháng sinh dự phòng, kháng sinh được dùng nhiều nhất là cefazolin vì cefazolin được nghiên cứu nhiều nhất, rộng nhất , khoảng thời gian tác động phù hợp với thời gian nhiều PT, phổ kháng lại đa số các vi khuẩn thường gây NKVM, độ an toàn cao ít gây ADR và giá cả hợp lý. Tài liệu tham khảo: 1. Redington J, Ebert SC, Craig WA. Role of antimicrobial pharmacokinetics and pharmacodynamics in surgical prophylaxis. Rev Infect Dis 1991; 13 (Suppl 10): 790S- 99S. 2. Wittmann DH. Duration of antibiotic treatment in surgical infections of the abdomen. pharmacokinetic basis for short courses of antimicrobial therapy. Eur J Surg 1996; 576 (Suppl.): 19-23. 3. Nichols RL. Surgical wound infection. Am J Med 1991; 91(Suppl. 3B):54S-64S. 4. Sanderson PJ. Antimicrobial prophylaxis in surgery: microbiological factors. J Antimicrob Chemother 1993; 31 (suppl B): 1-9. 5. Schentag JJ. Clinical significance of antibiotic tissue penetration. Clin Pharmacokinet 1989; 16 (Suppl 1): 25S- 31S. 6. Hoye RC, Bennett SH, Geelhoed GW, Gorschboth C. Fluid volume and albumin kinetics occurring with major surgery. JAMA 1972;222:1255-61 7. Suh B, Craig WA, England AC, Elliott RL. Effect of free fatty acids on protein binding of antimicrobial agents. J Infect Dis 1981;143: 609-16. 8. Cheymol G. Effects of obesity on pharmacokinetics: implications for drug therapy. Clin Pharmacokinet 2000;39: 215-31. 9. Bauer LA, Black DJ, Lill JS. Vancomycin dosing in morbidly obese patients. Eur J Clin Pharmacol 1998;54:621-5. 10. Lesser G, Deutsch S. Measurement of adipose tissue blood flow and perfusion in man by uptake of 35Kr. J Appl Physiol 1967;23:621-32 11. Bộ Y tế Việt Nam, 2015, Hướng dẫn sử dụng kháng sinh (ban hành kèm theo Quyết định số 708/QĐ-BYT ngày 02/03/2015). 12. Deverick J Anderson and Daniel J Sexton, 2017, Antimicrobial prophylaxis for prevention of surgical site infection in adults. www.uptodate.com, ngày truy cập: 04/01/2017. 13. American Society of Health-System Pharmacists (ASHP), 2013, Clinical practice guidelines for antimicrobial prophylaxis in surgery. Am J Health-Syst Pharm. 70: p. 195-260.

4 BẢN TIN DƯỢC QUÝ 2/2017

SỬ DỤNG KHÁNG SINH QUINOLON CHO BỆNH NHÂN NHI: NHỮNG KHUYẾN CÁO MỚI Fluoroquinolones (FQs) là một nhóm kháng sinh quan trọng được sử dụng rộng rãi ở người lớn vì hoạt phổ rộng, khả năng thâm nhập mô và sinh khả dụng đường uống tốt. Việc sử dụng fluoroquinolone ở trẻ em bị hạn chế bởi các tác dụng phụ trên cơ xương khớp đã được ghi chép trong các thử nghiệm trước đây về sử dụng fluoroquinolone. Tuy vậy, các nghiên cứu gần đây đã chỉ ra rằng nguy cơ biến chứng cơ xương khớp ở trẻ em không tăng đáng kể sau điều trị bằng fluoroquinolone. Ngoài ra, fluoroquinolones có thể đặc biệt hữu ích trong điều trị các bệnh nhiễm đa kháng mà không đáp ứng với liệu pháp kháng sinh tiêu chuẩn ở những bệnh nhân suy giảm miễn dịch [1]. Tại Mỹ và các nước châu Âu, FQs vẫn được chấp thuận sử dụng cho trẻ em trong một số bệnh nhiễm khuẩn, cụ thể: Tại Mỹ, Cơ quan Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ (FDA) chấp thuận sử dụng ciprofloxacin cho trẻ em trong điều trị bệnh than phổi, nhiễm khuẩn đường tiết niệu có biến chứng và viêm bể thận; FDA cũng chấp thuận sử dụng thuốc levofloxacin trong điều trị và dự phòng phơi nhiễm bệnh than phổi ở trẻ em [1], [2], [3]. Tại châu Âu, ciprofloxacin là FQ duy nhất được Cơ quan dược phẩm châu Âu (EMA) phê duyệt để điều trị bệnh nhiễm phế quản phổi do xơ nang gây ra bởi Pseudomonas aeruginosa, nhiễm trùng đường tiết niệu phức tạp hoặc viêm bể thận, điều trị và dự phòng phơi nhiễm bệnh than phổi, và điều trị trong các bệnh nhiễm khuẩn nặng khác [1], [4], [5]. Mặc dù vậy, việc sử dụng FQs toàn thân không được chấp nhận ở Hàn Quốc cho bất kỳ chỉ định nào ở trẻ em dưới 18 tuổi [1]. Trong cuốn Sách chăm sóc bệnh viện dành cho trẻ em của Tổ chức y tế Thế giới (WHO), ciprofloxacin được khuyến cáo như là một lựa chọn phù hợp đầu tiên trong điều trị bệnh kiết lỵ (uống 10-15 mg / kg mỗi lần x 2 lần/ngày trong 5 ngày, tối đa 500 mg mỗi liều) nhưng việc sử dụng nó ở trẻ em chỉ được bảo đảm nếu những lợi ích vượt trội hơn nguy cơ. Trong cuộc họp của Ủy ban Chuyên gia WHO lần thứ 18, ủy ban đã kết luận rằng hiệu quả và sự an toàn của FQs trong điều trị các bệnh nhiễm khuẩn do vi khuẩn đe dọa mạng sống, như bệnh lao kháng thuốc, bệnh kiết lỵ ở trẻ em đã được thiết lập đầy đủ.[1] Dựa trên các khuyến cáo của WHO và của các cơ quan quản lý dược nước ngoài, việc sử dụng FQs trên trẻ em tại Việt Nam cũng đã được mở rộng và cập nhật hơn so với trước đây. Trong quyển Phác đồ ngoại trú nhi khoa và Phác đồ nội trú nhi khoa của Bệnh viện nhi đồng 2 và trong tài liệu “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số bệnh thường gặp ở trẻ em” của Bộ y tế năm 2015 (ban hành kèm theo quyết định số 3312/QĐ-BYT ngày 7/8/2015), FQs cũng được xem như những lựa chọn thay thế trong điều trị các trường hợp nhiễm khuẩn nặng/nghiêm trọng hoặc nhiễm các vi khuẩn đa kháng không đáp ứng với các kháng sinh khác, bên cạnh đó ciprofloxacin cũng được coi là lựa chọn đầu tay trong điều trị tiêu chảy cấp do shigella ở trẻ em[6][7][8]. Tuy nhiên, thông tin sử dụng FQs cho trẻ em trong các tờ thông tin sản phẩm được Cục quản lý dược Việt Nam phê duyệt chưa được thống nhất và cập nhật đầy đủ. Cụ thể, trong nhiều tờ thông tin sản phẩm, FQs vẫn được xem là chống chỉ định cho trẻ em dưới 18 tuổi, ví dụ như Pycip, Levoquin,... Như vậy, việc sử dụng FQs trên trẻ em đã được chứng minh hiệu quả và được sử dụng trong nhiều trường hợp. Tuy vậy, các bác sĩ ngày nay đang phải đối mặt với nhiều tình huống phức tạp khi kê đơn, việc sử dụng FQs ở trẻ em chỉ nên được xem xét khi không đáp ứng với các liệu pháp điều trị tiêu chuẩn khác và những trẻ bị nhiễm mầm bệnh đa kháng. FQs không nên được sử dụng ở trẻ em cho các bệnh nhiễm trùng thường quy khi có sẵn các kháng sinh an toàn và hiệu quả khác. Tài liệu tham khảo: 1. https://www.ncbi.n.lm.nih.gov/pmc/articles/PMC3668199/ 2. https://dailymed.nlm.nih.gov/dailymed/drugInfo.cfm?setid=d54a97d5-3664-4ca5-bffd-8366c7255b73 3. https://dailymed.nlm.nih.gov/dailymed/drugInfo.cfm?setid=8962eb50-3366-1eec-44f9-170e686d2d66 4. https://www.medicines.org.uk/emc/medicine/25755#POSOLOGY 5. https://www.medicines.org.uk/emc/medicine/22508#POSOLOGY 6. Phác đồ ngoại trú nhi khoa – 2016, Bệnh viện nhi đồng 2, Nhà xuất bản y học, 2016 7. Phác đồ nội trú nhi khoa – 2016, Bệnh viện nhi đồng 2, Nhà xuất bản y học, 2016 8. Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số bệnh thường gặp ở trẻ em, Bộ y tế, 2015.

Cập nhật kiến thức điều trị sốc nhiễm trùng 2017 Nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn là những vấn đề chăm sóc sức khỏe chính, ảnh hưởng hàng triệu người trên khắp thế giới và gây tử vong 25% trong số đó mỗi năm. Tương tự như đa chấn thương, nhồi máu cơ tim cấp, đột quỵ, phát hiện sớm và xử trí đúng trong những giờ đầu giúp cải thiện hiệu quả lâm sàng đáng kể [2].

BẢN TIN DƯỢC QUÝ 2/2017

Hướng dẫn Quốc tế năm 2016 về Quản lý Nhiễm khuẩn và Sốc nhiễm khuẩn (International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock 2016) đã nêu lại định nghĩa so với hướng dẫn năm 2001. Cụ thể, nhiễm khuẩn huyết nên được định nghĩa như rối loạn chức năng cơ quan đe dọa tính mạng gây ra bởi rối loạn đáp ứng của ký chủ với nhiễm khuẩn. Trên lâm sàng, rối loạn chức năng cơ quan được định nghĩa theo tăng 2 điểm SOFA (Sequential Organ Failure Assessment). Định nghĩa này có sự thay đổi so với định nghĩa trước đây là tập trung quá nhiều vào viêm, trong khi độ nhạy và độ đặc hiệu của tiêu chuẩn SIRS (systemic inflammatory response syndrome: hội chứng đáp ứng viêm hệ thống) lại kém chính xác. Sốc nhiễm khuẩn được định nghĩa là sự kết hợp của nhiễm khuẩn huyết và bất thường chuyển hóa, tế bào và tuần hoàn với nguy cơ tử vong cao hơn so với chỉ nhiễm khuẩn huyết. Bệnh nhân bị sốc nhiễm khuẩn được xác định trên lâm sàng bằng các yếu tố: sử dụng thuốc vận mạch để duy trì huyết áp trung bình trên 65 mmHg và nồng độ lactate máu lớn hơn 2 mmol/l (> 18 mg mg/dL)[3], [4]. Về điều trị kháng sinh trong nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn, một số khuyến cáo với mức độ khuyến cáo mạnh nhưng khó tổng hợp và phân loại theo phương pháp GRADE (BPS: best practice statement)(*) như sau: - Khuyến cáo chuyển qua kháng sinh phổ hẹp hơn khi xác định được tác nhân gây bệnh và độ nhạy cảm và/hoặc triệu chứng lâm sàng có cải thiện (BPS). - Khuyến cáo liều kháng sinh nên được tối ưu hóa dựa trên nguyên tắc dược động/dược lực và những tính chất chuyên biệt của thuốc ở đối tượng bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn(BPS). - Nếu khởi đầu là liệu pháp phối hợp kháng sinh đối với sốc nhiễm khuẩn, khuyến cáo xuống thang và dừng liệu pháp kháng sinh phối hợp trong vài ngày đầu nếu có đáp ứng lâm sàng cải thiện hoặc có kết quả nuôi cấy vi khuẩn (BPS). - Khuyến cáo không dùng dự phòng kháng sinh toàn thân liên tục ở những bệnh nhân có tình trạng viêm nặng nhưng không do nhiễm trùng (ví dụ, viêm tụy nặng, tổn thương do bỏng,…)(BPS). - Khuyến cáo đánh giá xuống thang kháng sinh hàng ngày (BPS). Các khuyến cáo: mức độ khuyến cáo mạnh, mức độ chứng cứ trung bình bao gồm: - Khuyến cáo khởi đầu bằng kháng sinh đường tĩnh mạch ngay trong một giờ đầu (mạnh, trung bình) - Khuyến cáo khởi đầu bằng một hoặc nhiều kháng sinh kinh nghiệm phổ rộng để có thể phủ hết các tác nhân có khả năng gây bệnh (bao gồm vi khuẩn, một số trường hợp có thể thêm vi nấm và virus) (mạnh, trung bình). - Khuyến cáo không dùng liệu pháp kháng sinh kết hợp như điều trị thường quy trong trường hợp nhiễm khuẩn máu có giảm bạch cầu (mạnh, trung bình). Các khuyến cáo: mức độ khuyến cáo yếu, mức độ chứng cứ thấp bao gồm: - Khuyến cáo liệu pháp kháng sinh kinh nghiệm ban đầu nên là phối hợp kháng sinh (ít nhất 2 kháng sinh thuộc 2 nhóm khác nhau) hướng đến tác nhân có nhiều khả năng gây bệnh nhất (yếu, thấp). - Khuyến cáo liệu pháp kháng sinh kết hợp không nên được sử dụng thường quy trong điều trị hầu hết nhiễm khuẩn nặng khác, bao gồm nhiễm khuẩn máu không có sốc (yếu, thấp). - Khuyến cáo thời gian sử dụng kháng sinh 7 đến 10 ngày là hợp lý đối với hầu hết nhiễm khuẩn nặng có liên quan nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn (yếu, thấp). - Khuyến cáo đợt điều trị lâu hơn ở những bệnh nhân có đáp ứng lâm sàng chậm, không thể dẫn lưu ổ nhiễm, nhiễm khuẩn máu có S.aureus, nhiễm khuẩn kèm vi nấm và/hoặc vi rút hoặc suy giảm miễn dịch, giảm bạch cầu (yếu, thấp). - Khuyến cáo đợt điều trị ngắn ngày hơn thì thích hợp đối với một số bệnh nhân, đặc biệt những bệnh nhân có đáp ứng lâm sàng tốt, đồng thời kiểm soát tốt nguồn nhiễm từ niệu và ổ bụng, viêm bể thận không biến chứng trên giải phẫu học (yếu, thấp). - Khuyến cáo sử dụng việc định lượng Procalcitonin để hỗ trợ cho việc rút ngắn thời gian sử dụng kháng sinh (yếu, thấp). Những thuốc và vật tư y tế Khoa Dược cần chuẩn bị để điều trị nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn: - Kháng sinh: KS phổ rộng, đường tĩnh mạch: nhóm carbapenem: meropenem, imipenem/cilastatin, nhóm cephalosporin: ceftazidim, cefepim; nhóm beta-lactamin phổ rộng: piperacillin/tazobactam, cefoperazon/sulbactam, ticarcillin/clavulanic acid; nhóm flouroquinolon: levofloxacin, moxifloxacin, ciprofloxacin, nhóm aminoglycoside: netilmicin, amikacin. KS đặc hiệu trên vi khuẩn Gram (+): vancomycin, teicoplanin; KS dự trữ riêng cho trường hợp VK đa kháng: colistin. - Thuốc vận mạch: norepinephrine, dopamin, epinephrine, phenylephrine, vasopressin,... - Thuốc tăng cường co bóp cơ tim (inotrop): dobutamine, milrinone... - Thuốc an thần, giãn cơ (nếu đặt nội khí quản) 6 BẢN TIN DƯỢC QUÝ 2/2017

Dịch truyền, albumin, không dùng hydroxyethyl starched trong bù dịch cho bệnh nhân nhiễm khuẩn nặng và sốc nhiễm khuẩn. Ngoài ra còn một số thuốc như: hydrocortisone, natri bicarbonate, UFH, LMWH,... Hồng cầu lắng Ống nội khí quản hoặc mask gây mê thanh quản, catheter tĩnh mạch trung tâm và một số vật tư y tế dùng trong hồi sức cấp cứu khác, …

Chú thích: (*)BPS (Best practice statement - Khuyến cáo thực hành tốt nhất): thể hiện mức độ khuyến cáo mạnh chưa phân loại và được dùng theo những điều kiện chặt chẽ. Chẳng hạn, một khuyến cáo mức BPS là thích hợp vì lợi ích và nguy cơ không cân bằng nhưng khó tổng hợp và đánh giá theo phương pháp GRADE. Tài liệuthamkhảo: [1]Andrew Rhodes, MB, Laura E. Evans, MD et al, 2016, Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock: 2016, Society of Critical Care Medicine and Wolters Kluwer Health, 2017 March, 25(3). [2]Agency for Healthcare Research and Quality Healthcare Cost and Utilization Project Statistical, 2013. National inpatient hospital costs: the most expensive conditions by payer. [3] Brian Boyce, 2016, Understanding Sepsis, Severe Sepsis, & Septic Shock, IonHealthcare Pulse, ngàytruycập: 19/06/2017, link truycập: http://ionhealthcarepulse.com/2016/10/24/understanding-sepsis-severe-sepsis-septic-shock/ [4] Mervyn Singer, MD, Clifford S. Deutschman et al, 2016, The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3), JAMA 2016 February 23, 315(8): 801–810.

SỬ DỤNG VÀ BẢO QUẢN INSULIN DẠNG BÚT TIÊM VÀ LỌ TIÊM Từ năm 1920 đến những năm 1980, insulin từ động vật đã được sử dụng cho bệnh nhân đái tháo đường (ĐTĐ). Tiếp đó sau hơn 20 năm nghiên cứu tổng hợp (từ thập niên 1960’s-1970’s), đến năm 1982, insulin human, insulin giống insulin người đầu tiên đã được đưa vào sử dụng, chúng có những đặc tính tương tự với insulin được sản xuất từ cơ thể người. Cuối những năm 1990, insulin nhân tạo đồng đẳng (còn gọi là insulin analog) được phát triển. Insulin analogs tương tự human insulin nhưng chúng có những thay đổi nhỏ trên chuỗi acid amin để tạo ra những thay đổi về tính chất dược động học như: hấp thu nhanh hơn, cho tác dụng nhanh hơn hoặc tác dụng kéo dài hơn so với human insulin. Vai trò và thời gian tác dụng của insulin: [1], [3].

Insulin

Thời gian khởi phát tác dụng

Thời gian đạt đỉnh

Thời gian kéo dài tác dụng sau tiêm

Đồng đẳng nhanh

Trong vòng 15 phút

15 phút - 1 giờ

3 - 4 giờ

Human ngắn

Trong vòng 30 phút

1 - 3 giờ

6 - 8 giờ

Động vật ngắn

Trong vòng 1 giờ

2 - 5 giờ

6 - 8 giờ

Human trung bình

Trong vòng 2 giờ

2 - 12 giờ

18 - 24 giờ

Đồng đẳng trung bình

Trong vòng 2 giờ

6 - 12 giờ

18 - 24 giờ

Đồng đẳng dài

Trong vòng 1 giờ

Không có đỉnh

18 - 24 giờ

Đồng đẳng cực dài

Trong vòng 1 giờ

Không có đỉnh

Hơn 42 giờ

Kiểm soát đư ờng huy ết trong 48 gi ờ

Động vật dài

4 - 6 giờ

10 - 20 giờ

28 - 36 giờ

Kiểm soát đư ờng huy ết trong 36 gi ờ

Vai trò

Kiểm soát đư ờng huy ết trong m ỗi bữa ăn Kiểm soát đư ờng huy ết sau ăn trong th ời gian 30 – 60 phút Kiểm soát đư ờng huy ết khi ng ủ hoặc trong vòng 12 giờ Kiểm soát đư ờng huy ết khi ng ủ hoặc trong vòng 12 giờ

BẢN TIN DƯỢC QUÝ 2/2017

Insulin có thể được đóng gói dưới hai dạng: dạng bút tiêm và lọ tiêm

Dạng lọ tiêm

Dạng bút tiêm Ưu điểm Thuận tiện. Đặc biệt là những bệnh nhân thường xuyên đi công tác. Sử dụng đơn giản: Cửa sổ chỉnh liều lớn, có âm thanh khi chỉnh liều, bút tiêm và lực tiêm nhẹ. Ít gây cảm giác đau khi tiêm nhờ sự cải thiện độ dài và độ mảnh của kim tiêm. Thời gian bảo quản khi bắt đầu sử dụng: 4 – 6 tuần/3 ml (<25 oC). Tránh lãng phí trên bệnh nhân dùng liều thấp. Nhược điểm Giá thành cao Mỗi bút tiêm chỉ sử dụng cho một bệnh nhân

Ưu điểm Giá thành thấp Sử dụng cho nhiều bệnh nhân khác nhau Nhược điểm Khó sử dụng và BỆNH NHÂN khó tuân thủ điều trị. Gây cảm giác đau khi tiêm. Thời gian bảo quản khi bắt đầu sử dụng: 6 tuần/10 ml (<25 o C) nên dễ gây lãng phí đặc biệt ở BỆNH NHÂN sử dụng liều < 18 UI.

* Theo một nghiên cứu trên 13.428 bệnh nhân ĐTĐ cho thấy: Mặc dù giá thành của dạng bút tiêm đắt hơn so với dạng lọ tiêm nhưng sự tuân thủ của bệnh nhân khi sử dụng dạng bút tiêm tốt nên tỉ lệ bệnh nhân nhập viện thấp. Nên có thể nói tổng chi phí chăm sóc y tế của hai dạng thuốc là tương tự nhau [2]. Hướng dẫn bảo quản insulin

Khi đang sử dụng

Khi chưa sử dụng Bảo quản ở nhiệt độ 2 – 8 oC trong ngăn mát tủ lạnh Không làm đông lạnh

Bảo quản ở nhiệt độ phòng ( <25 oC hoặc <30 C)

Tránh ánh sáng, tránh ánh nắng trực tiếp Sau mở nắp: Thời gian sử dụng 4 -6 tuần/bút tiêm và 6 tuần/lọ tiêm.

* Trong thời gian sử dụng nếu đặt lại ngăn mát tủ lạnh thì trước khi sử dụng lần tiếp theo cần chà xát ống thuốc để làm ấm và lắc ống thuốc lên xuống nhiều lần để làm cho đồng nhất thuốc như khi sử dụng lần đầu. [1] Diabetes.co.uk/about-insulin.html [2] Pharmacytimes.com/publications/directions-in-pharmacy/2015/may2015/insulin-pens-improving-adherence-and-reducing-costs [3] novolog.com/type-2-diabetes/general-type-2/diabetes-and-mealtime-insulin/what-is-insulin.html

8 BẢN TIN DƯỢC QUÝ 2/2017

Hướng dẫn sử dụng insulin dạng bút tiêm (Nguồn: Thông tin thuốc BV Hoàn Mỹ ĐN)

BẢN TIN DƯỢC QUÝ 2/2017

CẬP NHẬT KIẾN THỨC ĐIỀU TRỊ MỚI TỪ TUẦN LỄ TIÊU HÓA MỸ 2017 Tuần lễ Bệnh tiêu hóa Mỹ (Digestive Disease Week – DDW) là hoạt động khoa học thường niên được tổ chức tại Mỹ, do Hội Tiêu hóa Mỹ (AGA), Hội nghiên cứu bệnh gan Mỹ (AASLD), Hội Nội soi tiêu hóa Mỹ (ASGE) và Hội Phẫu thuật đường tiêu hóa Mỹ (SSAT) đồng tổ chức, nhằm giới thiệu và cập nhật các nghiên cứu và kiến thức mới trong lĩnh vực các bệnh lý về đường tiêu hóa. DDW 2017 được tổ chức từ ngày 06/05/2017 đến 09/05/2017 tại thành phố Chicago, bang Illinois với nhiều thông tin mới thú vị, cần thiết cho dược sĩ trong hướng dẫn và tư vấn sử dụng thuốc.

1. Có phải các thuốc ức chế tiết acid (ức chế bơm proton) (PPIs) đều giống nhau? Một hướng dẫn của Scarpignato và cộng sự (1) công bố trên BMC Medicine tổng hợp kết quả từ các phân tích gộp đã cho thấy những sự khác nhau đáng kể giữa các PPIs: - Rabeprazole và esomeprazole đạt hiệu quả ức chế tiết acid nhanh hơn các thuốc PPIs khác: hiệu lực tương đối của pantoprazole, lansoprazole, esomeprazole và rabeprazole, khi so sánh với omeprazol, lần lượt là 0.23, 0.90, 1.60 và 1.82. Khởi đầu ức chế tiết acid nhanh đi kèm với tác dụng giảm triệu chứng nhanh. - Esomeprazole hiệu quả nhất trong GERD nặng: các phân tích gộp cho thấy, so với omeprazole, lansoprazole và pantoprazole, esomeprazole đạt được tỷ lệ hồi phục cao nhất. Lợi ích này không đáng kể ở bệnh nhân GERD nhẹ, nhưng có ý nghĩa quan trọng trong những tình trạng GERD nặng hơn.

Hiệu quả tiệt trừ Helicobacter pylori của esomeprazole và rabeprazole ít phụ thuộc vào kiểu hình gen hơn các PPIs khác: phân tích gộp của Tang HL và cộng sự trên PloS One cho thấy, ngược với omeprazole và lansoprazole, kiểu hình CYP2C19 không ảnh hưởng đến tỷ lệ tiệt trừ H.pylori của phác đồ chứa rabeprazole và esomeprazole.

2. PPIs trong điều trị trào ngược họng – thanh quản: Phân tích gộp của Guo và cộng sự (2), bao gồm 14 RCT với 771 trường hợp, cho thấy điều trị với PPIs đạt tỷ lệ đáp ứng cao hơn giả dược. So với giả dược, liệu pháp PPIs cũng cải thiện đáng kể về chỉ số trào ngược tổng. 3. PPIs trong phòng ngừa tổn thương đường tiêu hóa do NSAIDs và aspirin: Theo Đồng thuận Maastricht V/Florence (3), việc sử dụng aspirin và NSAIDS làm tăng nguy cơ loét tiêu hóa ở người nhiễm H.pylori. Thuốc chống đông (aspirin, coumarin, thuốc chống đông đường uống mới) làm tăng nguy cơ chảy máu ở bệnh nhân có loét dạ dày (mức bằng chứng: cao, mức khuyến cáo: mạnh). Những điểm cần ghi nhớ: - Liều chuẩn PPIs được chỉ định cho bệnh nhân dùng NSAIDs không chọn lọc và có nguy cơ biến chứng đường tiêu hóa trên, và cho bệnh nhân sử dụng thuốc ức chế chọn lọc COX-2 có tiền sử xuất huyết tiêu hóa. - NSAIDs có thể gây tổn thương cả đường tiêu hóa trên và dưới, việc điều trị với PPIs không hiệu quả trong phòng ngừa tổn thương đường tiêu hóa dưới tá tràng. - H.pylori nên được tìm và diệt ở bệnh nhân dùng NSAIDs và có tiền sử loét tiêu hóa, và ở những bệnh nhân trước khi sử dụng NSAIDs lâu dài. 4. Cập nhật về quản lý Helicobacter pylori: - Theo đồng thuận Maastricht V/Florence, viêm dạ dày do H.pylori là một bệnh nhiễm khuẩn, bất kể triệu chứng và biến chứng. Do đó, tất cả bệnh nhân nhiễm H.pylori cần được điều trị để tiệt trừ. 10 BẢN TIN DƯỢC QUÝ 2/2017

- Tuy nhiên, việc tiệt trừ đại trà theo chiến lược “tìm và diệt” với những loại kháng sinh thường dùng có thể làm tăng chọn lọc đề kháng kháng sinh ở các chủng gây bệnh khác ngoài H.pylori. Bismuth, tetracyclin và metronidazol là những hoạt chất kháng khuẩn ít được sử dụng trong những bệnh đe dọa tính mạng, và do đó phù hợp hơn để sử dụng trong cộng đồng. - Phác đồ điều trị H.pylori theo Maastricht V/Florence: Kháng clarithromycin thấp (<15%)

Kháng clarithromycin cao (>15%)

Kháng metronidazol thấp (<15%)

Kháng kép clarithromycin và metronidazol thấp (<15%)

Kháng kép clarithromycin và metronidazol cao (>15%)

Bộ 3 PPI-amoxicillinmetronidazol

Bộ 4 có bismuth hoặc phác đồ bộ 4 đồng thời không bismuth

Bộ 4 có bismuth

Phác đồ bộ 3 chuẩn (PPI-amoxicillin-clarithromycin) hoặc bộ 4 có bismuth

Tương tự, Đồng thuận Toronto 2016(4) về điều trị H.pylori cũng khuyến cáo Phác đồ bộ 4 có bismuth và phác đồ bộ 4 đồng thời không bismuth là các phác đồ đầu tay trong tiệt trừ H.pylori. Phác đồ tiệt trừ lần 2 theo kinh nghiệm, nếu đã thất bại với điều trị lần đầu:

Thất bại với PPIamoxicillin-clarithromycin

Thất bại với bộ 4 có bismuth

Thất bại với bộ 4 không bismuth

Bộ 4 có bismuth Hoặc bộ 3/4 có ﬂuoroquinolone

Bộ 3/4 có ﬂuoroquinolone

Bộ 4 có bismuth Hoặc bộ 3/4 có ﬂuoroquinolone

- Phác đồ nối tiếp phức tạp hơn so với phác đồ đồng thời, và yêu cầu phải có sự thay đổi kháng sinh trong khoảng thời gian dùng thuốc, có thể gây nhầm lẫn thuốc cho người bệnh. Do đó, phác đồ đồng thời dễ giúp bệnh nhân tuân thủ hơn so với phác đồ nối tiếp và khả năng dung nạp cũng tương đương phác đồ bộ 3 chuẩn. Tài liệu tham khảo: (1) Scarpignato et al. BMC Medicine (2016); 14:179 (2) Guo et al. J.Clin Gastroenterol 2016; 50(4):295-300 (3) Malfertheiner P, et al. Gut 2017;66:6-30 (4) Fallone CA, et al. Gastroenterology 2016;151:51–69

CẬP NHẬT THUỐC ĐIỀU TRỊ GOUT 2017 Ngày 03/01/2017, Hiệp hội bác sĩ nội khoa Hoa Kỳ - ACP (American College of Physicians) đưa ra 4 khuyến cáo về kiểm soát gút cấp tính và tái phát: Khuyến cáo 1: Các bác sĩ lâm sàng nên chọn corticosteroid, NSAIDs, colchicine cho việc điều trị cơn gout cấp. Các triệu chứng bệnh Gout chủ yếu là do phản ứng viêm với lắng đọng các tinh thể urat, kết quả từ việc tăng nồng độ urat huyết thanh trên điểm bão hòa trong máu. Do đó, các loại thuốc này được sử dụng để chống viêm sẽ giúp làm giảm các triệu chứng. ACP khuyên dùng các corticosteroids nếu như không có chống chỉ định như liệu pháp đầu tay vì có dữ liệu an toàn và chi phí thấp hơn. VD: Prednisolone ở liều 35 mg trong 5 ngày đã được sử dụng thành công để điều trị bệnh gout cấp. Khuyến cáo 2: Các bác sĩ lâm sàng nên chọn lựa colchicine liều thấp để điều trị cơn gout cấp: dùng liều thấp (1.2 mg sau đó 1 giờ dùng 0.6 mg) cho hiệu quả tương đương như liều cao (1.2 mg sau đó 0.6 mg/giờ trong 6 giờ) và giảm được tác dụng phụ như tiêu chảy, buồn nôn, nôn mửa, chuột rút và đau. Khuyến cáo 3: ACP khuyên không sử dụng liệu pháp làm giảm nồng độ acid uric ở những người bệnh sau cơn gout cấp đầu tiên hoặc những người có các cơn đau không thường xuyên. BẢN TIN DƯỢC QUÝ 2/2017

Khuyến cáo 4: Các bác sĩ lâm sàng nên thảo luận với người bệnh về lợi ích, tác hại, chi phí và các nguyện vọng cá nhân trước khi khởi đầu liệu pháp làm giảm acid uric bao gồm điều trị dự phòng đồng thời, ở những bệnh nhân bị các cơn gout tái phát: + Febuxostat 40mg/ngày và Allopurinol 300mg/ngày có hiệu quả làm giảm nồng độ acid uric huyết thanh tương tự nhau. + Khi khởi đầu liệu pháp làm giảm acid uric, dự phòng với colchicine và NSAIDs sẽ cắt giảm nguy cơ bùng phát cơn gout cấp xảy ra. ACP cũng khuyên rằng việc dự phòng này nên kéo dài hơn 8 tuần sẽ hiệu quả hơn.

ỨNG DỤNG PHẦN MỀM ‘THONGTINTHUOC.COM’ TẠI CÁC BỆNH VIỆN HOÀN MỸ Nhằm kiểm soát các trường hợp sai sót thuốc về các cặp tương tác thuốc hoặc trùng lặp hoạt chất trong đơn thuốc ngoại trú (kể cả BHYT và không BHYT). Để có giải pháp phòng tránh và ngăn chặn kịp thời, đảm bảo sử dụng thuốc an toàn, hợp lý, hiệu quả, Tập đoàn y khoa Hoàn Mỹ đã phối hợp với TS. Võ Phùng Nguyên – Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh triển khai phần mềm thongtinthuoc.com áp dụng trong toàn hệ thống. Tình hình triển khai phần mềm thongtinthuoc.com tại các BV Hoàn Mỹ như sau:

Tên BV

HMĐN

HMSG

HMCL

HMMH

Đ Ồ NG NAI

HMĐL

Ki ểm tra online

QT VINH x

(Real time)

Chưa tri ển khai .

Kiể m tra h ồi cứu

Th ời gian áp dụng

11/2016

12/2016

11/2016

10/2016

08/2016

10/2016

09/2016

21.928

80.024

70.452

34.879

42.720

16.606

19.620

Số toa thuốc đã kiểm tra đến

VẠN PHÚC

Dự ki ến Q4/20 17 áp dụng.

04/2017

Sau thời gian triển khai, khối Dược nhận thấy sự tiện ích của phần mềm này như sau: Có thể phát hiện tương tác/trùng lặp hoạt chất ngay khi kê đơn, cảnh báo cho bác sỹ và đề nghị can thiệp kịp thời, hạn chế nguy cơ trên người bệnh. Hỗ trợ công việc thống kê và báo cáo, giám sát đơn thuốc và phát hiện các vấn đề kê đơn (tiết kiệm thời gian và công sức để thống kê). Giúp đánh giá tổng quan về các cặp tương tác thuốc thường gặp trong bệnh viện để cảnh báo cho các bác sỹ. Thống kê được các đơn thuốc có sử dụng kháng sinh. Bên cạnh đó, cũng tồn tại một số hạn chế: Những thông tin cảnh báo của phầm mềm chưa thật sự chính xác, do đó dược sĩ không thể xuất nguyên dữ liệu từ phầm mềm về để gửi ngay cho bác sĩ, mà hầu hết phải kiểm tra, điều chỉnh lại. Chưa tích hợp được kiểm tra real time trong phòng khám bác sỹ và nội trú. Về trùng lặp: Chưa loại trừ được các trường hợp thuốc có hoạt chất giống nhau nhưng khác dạng bào chế. Cảnh báo một số tương tác chưa chính xác, nên dược sĩ cần kiểm tra lại. Sau thời gian khớp biệt dược, khi cập nhật biệt dược mới vẫn khớp lại một số biệt dược mới này, mất thời gian. Trong thời gian sử dụng, cả hai bên cùng hoàn thiện hệ thống phần mềm với mong muốn phần mềm sẽ là công cụ đắc lực hỗ trợ công tác kê toa hợp lý, hạn chế sai sót và tăng an toàn người bệnh. 12 BẢN TIN DƯỢC QUÝ 2/2017

Sau đây là các cặp tương tác thuốc nặng thường gặp được phát hiện vừa qua, nhân viên y tế cần lưu ý:

Hoạt chất

Mức độ

Rosuvastatin / Atorvastatin

Fenofibrate

nặng

Rosuvastatin / Atorvastatin

Benzafibrate

nặng

STT

Aspirin

Mel oxicam

Amlodipine

Aspirin

Dữ liệu tra cứu Có thể phối hợp fenofibrate với 1 statin. Cần theo dõi các dấu hiệu, triệu chứng bệnh về cơ và tiêu cơ vân (đau cơ hoặc yếu cơ).

nặng

Ức chế tổng hợp prostaglandin (COX) và cộng hợp tác động trên quá trình đông máu. Làm tăng nguy cơ chảy máu và các biến cố có hại trên đường tiêu hóa .

Clopidogrel

nặng

Cộng hợp tác động trên quá trình đông máu, cần theo dõi sự chảy máu trên bệnh nhân (nhất là đường tiêu hóa) và đặc biệt khi sử dụng NSAID trong thời gian dài.

Clopidogrel

nặng

Amlodpine ức chế sự hoạt hóa clopidogrel thông qua CYP3A , có thể làm tăng nguy cơ huyết khối do xơ vữa.

nặng

Cộng hợp tác động. Tránh phối hợp ở những bệnh nhân có nguy cơ cao bị những cơn đột quỵ do thiếu máu cục bộ hoặc thiếu máu cục bộ thoáng qua.

nặng

Hướng dẫn sử dụng từ nhà sản xuất Plavix (clopidogrel) cho đến nay vẫn giữ nguyên khuyến cáo cần tránh phối hợp 2 thuốc này.

Meloxicam

Clopidogrel

Esomeprazole

Aspirin / Celecoxib / Meloxicam

Ginkgo

Potassim cloride

Spironolactone

nặng

Thay đổi nồng độ Potassium

Spironolactone

nặng

Ức chế bài tiết chủ động digoxin ở ống thận, khuyến cáo giảm 15% đến 30% liều digoxin hoặc chỉnh liều thường xuyên.

nặng

Tăng Kali máu. Theo dõi nồng độ kali trong huyết thanh, đặc biệt ở bệnh nhân rối lọan chức năng thận, đái tháo đường hoặc cao tuổi. Đã có báo cáo loạn nhịp nghiêm trọng và tử vong do tăng kali máu khi sử dụng phối hợp này.

nặng

Cộng hợp tác động trên khoảng QT. Tránh sử dụng đồng thời các quinolon gây kéo dài khoảng QT với các tác nhân khác cũng được biết làm kéo dài khoảng QT.

Digoxin

Captopril / Lisinopril / Perindopril

Itraconazol

Clopidor el

nặng

Spironolactone

Levofloxacin

Tránh sử dụng đồng thời bạch quả và NSAID. Nếu dùng chung cần th eo dõi các dấu hiệu chảy máu. Ginkgolide B có thể ức chế sự kết tập tiểu cầu do yếu tố hoạt hóa tiểu cầu (PAF).

BẢN TIN DƯỢC QUÝ 2/2017

HỘI THẢO (WORKSHOP) DƯỢC TẬP ĐOÀN LẦN 1, THÁNG 5/2017: CHIA SẺ KIẾN THỨC, CẬP NHẬT THÔNG TIN, MANG LẠI LỢI ÍCH CHO CÔNG TÁC QUẢN LÝ VÀ CHUYÊN MÔN DƯỢC. Một trong điểm sáng về hợp tác chặt chẽ ở Khối dược Tập đoàn Y Khoa Hoàn Mỹ là việc tổ chức workshop Dược hàng năm để chia sẻ kinh nghiệm quản lý và kiến thức chuyên môn dược, giúp hoạt động Dược tại các bệnh viện thành viên ngày càng đạt chất lượng và hiệu quả. Workshop dược hàng năm cũng là một dịp quan trọng để các dược sỹ gặp gỡ, trao đổi trực tiếp và giao lưu chia sẻ kinh nghiệm và các kiến thức bổ ích. Các bài báo cáo đã được các dược sĩ biên soạn công phu với nhiều thông tin bổ ích và các buổi thảo luận vô cùng sôi nổi, những vấn đề nóng hổi hiện nay như: yêu cầu cấp thiết về giảm tỷ lệ sai sót thuốc, tăng cường hiệu quả về tư vấn và giám sát sử dụng thuốc trên lâm sàng, giảm hệ số tồn kho dược, duy trì 5S và tiến tới phát triển Lean Six Sigma, xây dựng kho Dược đạt chuẩn GSP, đều được trao đổi rất kỹ với nhiều kinh nghiệm được chia sẻ. Có thể chốt lại một số chủ đề được quan tâm nhiều như: 1. Kiểm soát hệ số tồn kho thuốc và VTYT tại khoa dược các BVHM: Một số giải pháp được đưa ra như sau: - Cần quản lý hệ số tồn kho với các thuốc và VTYT thường quy. - Những mặt hàng sử dụng với số lượng lớn hoặc giá trị lớn nhưng ít khi sử dụng có thể yêu cầu ký gửi. - Thống kê dược lập danh sách tồn kho chậm luân chuyển hàng quý gửi cho khoa/phòng. Trưởng khoa dược sàng lọc lại và gửi đến các bệnh viện trong hệ thống nhờ hỗ trợ sử dụng. - Xây dựng số lượng tồn kho tối thiểu của các loại thuốc, VTYT, trình duyệt ban giám đốc. Ngoài ra, việc quản lý các loại vật tư, hóa chất xét nghiệm cũng được đưa ra bàn bạc nhằm tìm giải pháp giảm số ngày tồn kho và đảm bảo yêu cầu phục vụ bệnh nhân. 2. Nỗ lực xây dựng kho Dược đạt tiêu chuẩn GSP: Tiêu chuẩn GSP chỉ phù hợp với kho nguyên liệu và thành phẩm của các nhà máy sản xuất Dược Phẩm và các nhà kinh doanh bán buôn, nên hiện tại hầu hết các SYT địa phương chưa yêu cầu chứng chỉ GSP đối với kho dược bệnh viện, tuy nhiên, để đảm bảo yêu cầu trong bộ 101 tiêu chí chất lượng của BYT, các khoa Dược của hệ thống Hoàn Mỹ vẫn thống nhất nỗ lực để xây dựng kế hoạch huấn luyện và kiểm tra GSP cụ thể như sau: - 15/06/2017: thống nhất kế hoạch, tiêu chuẩn và check list đánh giá cho các bệnh viện. - 30/06/2017: kiểm tra đợt 1 - 30/11/2017: kiểm tra đợt 2 3. Công tác DLS tại các bệnh viện Hoàn Mỹ Hầu hết các bệnh viện Hoàn Mỹ đều có DSĐH chuyên trách DLS, tuy nhiên, để tăng cường hiệu quả, theo chia sẻ của Hoàn Mỹ Minh Hải, nên đào tạo cho DSTH để hỗ trợ cùng DSĐH giám sát các vấn đề sử dụng thuốc trên lâm sàng. Dược tập đoàn đã nhấn mạnh vấn đề tăng cường thông tin thuốc nhiều hình thức, cố gắng trao đổi thông tin thuốc giữa các bệnh viện để làm phong phú thêm nguồn thông tin. Từ 2017, Khối dược sẽ thiết lập bảng tiêu chuẩn, đánh giá đo lường chuẩn về hiệu quả hoạt động DLS theo từng giai đoạn cụ thể tại các bệnh viện. Các dược sĩ cũng thống nhất tạo group về dược lâm sàng trên phương tiện internet như Facebook, email để hỗ trợ và chia sẻ thông tin giữa các bệnh viện trong hệ thống. Sự liên kết chặt chẽ giữa các khoa Dược bệnh viện là một công cụ hỗ trợ vô cùng hữu ích giúp các khoa Dược trong hệ thống Hoàn Mỹ đảm bảo cân bằng giữa nhu cầu về chuyên môn của khoa phòng và yêu cầu kiểm soát chặt chẽ của tài chính.

14 BẢN TIN DƯỢC QUÝ 2/2017

CẢNH BÁO HỘI CHỨNG STEVENS-JOHNSON/LYELL KHI DÙNG THUỐC Hội chứng Stevens-Johnson (SJS): Là phản ứng quá mẫn qua trung gian miễn dịch, thường đặc trưng bởi các tổn thương đa dạng ở da và niêm mạc. Điển hình: Ban đỏ, phù, lột da, xuất huyết dưới da, họa tử, tổn thương mắt và niêm mạc miệng… Hội chứng Lyell (TEN): là dạng viêm da hoại tử thể nặng của SJS, có thể đe dọa đến tính mạng. Đặc trưng bởi hoại tử lan rộng, vỡ bọng nước trên da và niêm mạc. Nặng hơn có thể dẫn đến nhiễm khuẩn huyết, xuất huyết tiêu hóa và suy hô hấp. Có nhiều cách phân loại, nhưng đơn giản nhất là dựa trên mức độ tổn tổn thương trên da và niêm mạc: - SJS: Tổng diện tích da tổn thương <10% - TEN: Tổng diện tích da tổn thương >30% [1].

Dịch tễ học hội chứng SJS và TEN Số liệu thống kê 1984 – 2013 tại Đông Nam Á và nghiên cứu EuroSCAR được tiến hành trên 6 nước ở Châu âu từ 1997 – 2001. Tỉ lệ xảy ra ADR SJS/TEN là rất cao. Đặc biệt khi dùng một số thuốc có nguy cơ cao như: carbamazepine, allopurinol, sulfonamide và kháng sinh nhóm penicillins… [2] Biểu đồ thể hiện tỉ lệ của hội chứng SJS/TEN trên một số thuốc có nguy cơ cao

(Khu vực Đông Nam Á)

(Khu vực Châu âu và Isarel)

Các yếu tố làm tăng nguy cơ SJS/TEN • Bênh nhân bị nhiễm HIV làm tăng nguy cơ xảy ra SJS/TEN gấp 100 lần so với người bình thường • Dân số mang gen HLA-B*1502 (Trung Quốc, Ấn độ, Đông Nam Á) • Người có tiền sử bị SJS/TEN • Sử dụng thuốc liều cao và phối hợp nhiều thuốc. Điển hình, khi dùng allopurinol liều 200 mg/ngày hoặc lớn hơn làm tăng nguy cơ xảy ra SJS/TEN [3]. Bảng 1: Nguy cơ hội chứng SJS/TEN ở các mức liều khác nhau

Liều allopurinol Liều hằng ngày

Thời gian sử dụng

< 200 mg ≥ 200 mg Không xác định ≤ 8 tuần > 8 tuần

Tỉ lệ 2,4% 12,5 % 2,1 % 2,6% 14,8 %

Tài liệu tham khảo: [1] Emedicine.medscape.com, “Stevens-Johnson Syndrome”, 2016 [2] Haur Yueh Lee et al. (2013), “Epidemiology of Stevens–Johnson syndrome and toxic epidermal necrolysis in Southeast Asia”, Dermatologica Sinica, 31(4), pp. 217-220. [3] Sima Halevy et al., (2008), “Allopurinol is the most common cause of Stevens-Johnson syndrome and toxic epidermal necrolysis in Europe and Israel”, Journal of the American Academy of Dermatology , 58(1), pp. 25-31. BẢN TIN DƯỢC QUÝ 2/2017

THÔNG TIN THUỐC MỚI 5 THÁNG ĐẦU NĂM 2017 Trong 5 tháng đầu năm 2017, FDA chấp thuận 21 thuốc mới. Số lượng thuốc được phê duyệt tăng gần gấp đôi so với cùng kỳ 5 tháng đầu năm 2016 (12 thuốc mới được chấp thuận) và 2015 (13 thuốc mới được chấp thuận). Dưới đây là danh sách các thuốc mới được FDA chấp thuận trong 5 tháng đầu năm 2017.

Tên thu ốc – Ho ạt chất

Đường dùng

Cơ quan phê duy ệt

Chỉ định điều trị

Ngày ch ấp thu ận

Hãng s ản xu ất

Trulance (Plecanatit) Parsabiv (Etelcalcetide) Emflaza (Deflazacort)

Uống

FDA

19/01/2017

Tiêm tĩnh mạch Uống

FDA

Synergy Pharmaceuticals Amgen Inc

Siliq (Brodalumab) Xermelo (Telotristat ethyl) Kisqali (Ribociclib) Xadago (Safinamit) Bavencio (Avelumab) Symproic (Naldemedine) Zejula (Niraparib)

Tiêm dư ới da

FDA

Uống

FDA

Uống

FDA

Uống

FDA

Điều trị táo bón mãn tính vô căn (CIC) ở người lớn. Điều trị cường giáp th ứ phát ở bệnh nhân suy thận mãn tính. Điều trị loạn dưỡng cơ Duchenne (DMD) đ ối với bệnh nhân trên 5 tuổi Điều trị vảy nến mảng bám t ừ vừa đến nặng ở người lớn Điều trị tiêu chảy ở người lớn bị hội chứng ung thư Điều trị ung thư vú tiến triển trên bệnh nhân mãn kinh Điều trị bệnh Parkinson

Tiêm truy ền tĩnh mạch Uống

FDA

Uống

FDA

Dupixent (Dupilumab) Ocrevus (Ocrelizumab) Austedo (Deutetrabenazine) Ingrezza (Valbenazine) Brineura (Cerliponase alfa) Alunbrig (Brigatinib)

Tiêm dư ới da

FDA

Tiêm truy ền tĩnh mạch Uống

FDA

Uống

FDA

Tiêm truy ền tĩnh mạch Uống

FDA

Rydapt (Midostaurin) Tymlos (Abaloparatide) Imfinzi (Durvalumab) Radicava (Edaravone) Kevzara (Sarilumab)

Uống

FDA

Tiêm dư ới da

FDA

Tiêm truy ền tĩnh mạch Tiêm truy ền tĩnh mạch Tiêm dư ới da

FDA

2 3 4 5 6 7 8 9 10

11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

FDA

FDA FDA

08/02/2017 09/02/2017

Marathon Pharmaceuticals

15/02/2017

Điều trị ung thư biểu mô tế bào Merkel di căn Điều trị táo bón do opioid

23/03/2017

Valeant Pharmaceuticals Lexicon Pharmaceuticals Novartis Pharmaceuticals Newron Pharmaceuticals EMD Serono

23/03/2017

Shionogi

Điều trị ung thư bi ểu mô buồng trứng tái phát, ung thư vòi Fallop hoặc ung thư phúc m ạc nguyên phát. Điều trị viêm da d ị ứng

27/03/2017

Tesaro

28/03/2017

Điều trị bệnh đa xơ c ứng tái phát và nguyên phát ti ến triển Điều trị chứng giật đột ngột liên quan đ ến bệnh Hungtington’s Điều trị rối loạn chức năng vận động kéo dài Điều trị một loại bệnh của bệnh Batten Điều trị ung thư ph ổi không di căn hoặc không đáp ứng với Crizotinib Điều trị ung thư b ạch cầu tủy cấp tính Điều trị loãng xương ở phụ nữ mãn kinh Điều trị ung thư biểu mô tiến triển hoặc di căn Điều trị xơ cứng cột bên teo cơ (ALS) Điều trị viêm khớp dạng thấp người lớn

28/03/2017

Regeneron Pharmaceuticals Genentech

28/02/2017 13/03/2017 21/03/2017

03/04/2017 11/04/2017 27/04/2017 28/04/2017 28/04/2017 28/04/2017 01/05/2017 05/05/2017 22/05/2017

Teva Pharmaceuticals Neurocrine Biosciences BioMarin Pharmaceutical Ariad Pharmaceuticals Novartis Pharmaceuticals Radius Health AstraZeneca Pharmaceuticals Mitsubishi Tanabe Pharm a Sanofi -Aventis