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Determinar los niveles de lípidos – obtener el perfil completo de lípidos después de 9 a 12 horas de ayuno Clasificación del Adult Treatment Panel III (ATP III) para el colesterol total, -HDL y -LDL (mg/dl) Colesterol LDL - principal objetivo del tratamiento Colesterol total Colesterol HDL Óptimo < 100 Deseable < 200 Bajo < 40 Cercano / superior al óptimo 100-129 Alto limítrofe 200–239 Alto ≥ 60 Alto limítrofe 130-159 Alto ≥ 240 Alto 160-189 Muy alto ≥ 190 Identificar la presencia de enfermedad aterosclerótica con alto riesgo de eventos de enfermedad coronaria y equivalentes de riesgo de cardiopatía coronaria - Cardiopatía coronaria (CHD) clínica - Enfermedad carotídea sintomática - Diabetes mellitus - Arteriopatía periférica - Aneurisma de aorta abdominal CHD = Coronary Heart Disease (cardiopatía coronaria) Determinar la presencia de factores de riesgo mayores - Tabaquismo - Hipertensión arterial (presión arterial ≥ 140/90 mmHg o en tratamiento con antihipertensivos) - Colesterol-HDL bajo (< 40 mg/dl)* - Antecedentes familiares de cardiopatía coronaria prematura (en pariente de primer grado < 55 años para varones y < 65 años para mujeres) - Edad (varones ≥ 45 años; mujeres ≥ 55 años)

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Colección de Bolsillo

*HDL > 60 mg/dl se cuenta como un factor de riesgo “negativo”: su presencia elimina un factor de riesgo del recuento total. HDL = high density lipoprotein, LDL = low density lipoprotein

Determinación de riesgo de CDH a 10 años, corto plazo (puntaje de Framingham), si hay dos o más factores de riesgo (aparte del C-LDL) sin CHD ni riesgo equivalente

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Tres niveles de riesgo a 10 años según el puntaje de Framingham

• > 20% - equivalente de riesgo de CDH a 10 años • 10%-20% • < 10%

Determinar la categoría de riesgo • Definir valor deseable de C-LDL en el tratamiento • Determinar la necesidad de cambios en el estilo de vida terapéutico (EVT) • Determinar necesidad de tratamiento farmacológico Valores meta y niveles de colesterol LDL para determinar tratamiento según factores de riesgo Categoría de riesgo C-LDL deseable Iniciar EVT Considerar medicación CHD o equivalentes < 100 mg/dl ≥ 100 mg/dl (< 100  mg/ dl: de riesgo de CHD (riesgo (meta opcional: ≥ 100 mg/dl considerar opciones de medicación) a 10 años > 20%) < 70 mg/dl) Más de 2 factores ≥ 130 mg/dl (100 – 129  mg/ dl: de riesgo (riesgo < 130 mg /dl ≥ 130 mg/dl considerar opciones de medicación) a 10 años: 10%-20%) Más de 2 factores de riesgo (riesgo < 130 mg /dl ≥ 130 mg/dl ≥ 160 mg/dl a 10 años < 10%) ≥ 190 mg/dl (160 – 189 mg/dl: 0 – 1 factor de riesgo < 160 mg /dl ≥ 160 mg/dl opcional al uso de fármacos para (riesgo a 10 años bajo) disminuir C-LDL) Adaptado de National Cholesterol Education Program (NCEP), Guías del ATP III 2001, actualización 2004

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Si los niveles de colesterol LDL exceden el valor deseable, deberán introducirse cambios en el estilo de vida, de acuerdo con los siguientes criterios Dieta del estilo de vida terapéutico: - Grasas saturadas < 7% de las calorías diarias, colesterol < 200 mg/día - Considerar aumento de fibras viscosas (solubles) (10 -25 g/día) y estanoles/esteroles vegetales (2 g/día) como condiciones terapéuticas para reforzar el descenso del colesterol LDL Regulación del peso Aumento de la actividad física

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Considerar agregar tratamiento farmacológico si el C-LDL excede los niveles detallados en la tabla del punto 5 - Considerar medicación simultánea con EVT, para CHD o equivalentes de CHD - Considerar tratamiento adicional de medicamento al EVT después de 3 meses, para otras categorías de riesgo Fármacos con efecto sobre el metabolismo de las lipoproteínas Clase de Dosis Efectos sobre lípi- Efectos Agentes fármaco diaria dos/ lipoproteínas secundarios Lovastatina 20-80 mg Pravastatina 20-40 mg Inhibidores Simvastatina 20-80 mg - Miopatía de la HMG LDL ↓ 18-55% Fluvastatina 20-80 mg - Elevación CoA HDL ↑ 5-15% de enzimas Atorvastatina 10-80 mg TG ↓ 7-30% reductasa hepáticas (estatinas) Cerivastatina 0,4-0,8 mg

Secuestradores de ácidos biliares

Colestiramina

4-16 g

Colestipol

5-20 g

Colesevelam

2,6-3,8 g

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Ácido nicotínico de liberación 1-2 g prolongada

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Ácido nicotínico

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Ácido nicotínico (cristalino) de 1,5-3 g liberación inmediata

Gemfibrozil

Ácidos fíbricos

Fenofibrato Clofibrato

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LDL ↓ 15-30% HDL ↑ 3-5% TG sin cambio o aumento

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LDL ↓ 5-25% HDL ↑ 15-35% TG ↓ 20-50%

600 mg LDL ↓ 5-20% 2 veces/día (puede estar en 200 mg pacientes con TG altos) 1000 mg HDL ↑ 10-20% 2 veces/día TG ↓ 20-50%

Contraindicaciones Absolutas: - Hepatopatía activa o crónica Relativas: - Uso concomitante de ciertos fármacos*

- Molestias GI - Constipación - Disminución de la absorción de otros fármacos

Absolutas: - Disbetalipoproteinemia - TG > 400 mg/dl Relativas: - TG > 200 mg/dl

- Rubefacción - Hiperglucemia - Hiperuricemia (o gota) - Molestias GI altas - Hepatotoxicidad

Absolutas: - Hepatopatía crónica - Gota severa Relativas: - Diabetes - Hiperuricemia - Enfermedad péptica ulcerosa

- Dispepsia - Litiasis biliar - Miopatía

Absolutas: - Hepatopatía severa - Enfermedad renal severa

* Ciclosporina, antibióticos macrólidos, diversos antifúngicos e inhibidores del citocromo P-450 (fibratos y niacina deben usarse con cautela)

Después de 3 meses de EVT, identificar si existe síndrome metabólico y, en su caso, tratarlo Detección clínica del síndrome metabólico – al menos tres de los siguientes: Factor de riesgo Nivel de definición Obesidad abdominal1 Diámetro de la cintura2  Varones   > 94 cm  Mujeres   > 80 cm Triglicéridos (TG)   ≥ 150 mg/dl Colesterol HDL  Varones   < 40 mg/dl  Mujeres   < 50 mg/dl Presión arterial   ≥ 130 / ≥ 85 mmHg Glucosa en ayuno   ≥ 110 mg/dl 1E l

sobrepeso y la obesidad se asocian con resistencia a la insulina y síndrome metabólico. Sin embargo, la presencia de obesidad abdominal muestra mayor correlación con factores de riesgo metabólico que el aumento en el índice de masa corporal (IMC); por tanto, se recomienda la simple medición del diámetro de la cintura para identificar el componente del peso corporal del síndrome metabólico. 2 Algunos pacientes pueden desarrollar múltiples factores de riesgo metabólico al aumentar ligeramente el diámetro de su cintura, por ejemplo, los varones de 94 a 101.9 cm, y las mujeres de 80 a 87.9 cm. Es posible que obtengan beneficios al cambiar sus hábitos de vida, sobre todo aquellos que hayan incrementado significativamente el diámetro de su cintura (www.imss.gob.mx/salud/Pages/Circunferencia_cintura_2.aspx [consultado 22-V-2012])

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Tratamiento del síndrome metabólico Tratar las causas subyacentes (sobrepeso/obesidad y sedentarismo): - Disminución del peso - Aumento de la actividad física Tratar específicamente los factores de riesgo asociados y no asociados con los lípidos - Tratar la hipertensión arterial - Indicar ácido acetilsalicílico a los pacientes con CHD, para disminuir el estado protrombótico - Tratar los TG elevados y el colesterol HDL bajo (como se detalla en el punto 9)

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Tratar los niveles elevados de triglicéridos Clasificación del ATP III para los triglicéridos Normal < 150 mg/dl Alto limítrofe 150-199 mg/dl Alto 200-499 mg/dl Muy alto ≥ 500 mg/dl Tratamiento de los TG elevados (≥ 150 mg/dl) Meta primaria del tratamiento: alcanzar el nivel deseable de colesterol LDL - Insistir en la reducción del peso - Aumentar la actividad física - Si los TG son ≥ 200 mg/dl después de alcanzar el nivel deseable de colesterol LDL, fijar como meta secundaria valores de colesterol no HDL* 30 mg/dl por arriba del nivel deseable de colesterol LDL Comparación de niveles deseables de C-LDL y C-no HDL para las tres categorías de riesgo Categoría de riesgo Metas de C-LDL Metas de C-no HDL CHD o equivalentes de riesgo de CHD < 100 mg/dl < 130 mg/dl (riesgo a 10 años de CHD > 20%) < 130 mg/dl < 160 mg/dl Múltiples factores de riesgo (más de dos) y riesgo a 10 años ≤ 20% < 160 mg/dl < 190 mg/dl Factor de riesgo 0 - 1 Con TG entre 200-499 mg/dl después de alcanzar la meta de C-LDL, considerar agregar un medicamento, si es necesario, para alcanzar el rango deseable de C-no HDL

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- Intensificar el tratamiento con un agente para disminuir el C-LDL o, - Agregar ácido nicotínico o fibratos para disminuir más los niveles de colesterol VLDL* Si los niveles de TG llegan a ≥ 500 mg/dl, será prioritario bajarlos para evitar pancreatitis - Dieta con muy bajo contenido de grasas (≤ 15% del aporte calórico como grasas) - Reducción del peso y aumento de la actividad física - Fibratos o ácido nicotínico - Cuando los TG sean < 500 mg/dl, entonces deberá intentarse disminuir el colesterol LDL y, en consecuencia, reducir el riesgo de CHD Tratamiento del C-HDL bajo (ATP III fijó el nivel bajo en < 40 mg/dl) Primero, alcanzar el nivel desable de colesterol LDL - Si hay síndrome metabólico, intensificar la reducción del peso y aumentar la actividad física - Con TG entre 200-499 mg/dl, alcanzar el nivel deseable de colesterol no HDL - Con TG < 200 mg/dl (sólo C-HDL bajo) en pacientes con CHD o factores equivalentes de riesgo de CHD, puede considerarse el uso de ácido nicotínico o fibratos * Se entiende por colesterol no-HDL el resultado de restar al colesterol total el colesterol HDL. ** VLDL = very low density lipoprotein

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Mujeres  Puntos -7 -3 0 3 6 8 10 12 14 16   Puntos según la edad 20-39 40-49 50-59 60-69 70-79 0 0 0 0 0 4 3 2 1 1 8 6 4 2 1 11 8 5 3 2 13 10 7 4 2   Puntos según la edad 20-39 40-49 50-59 60-69 70-79 0 0 0 0 0 9 7 4 2 1  Puntos -1 0 1 2 Puntos, sin ningún Puntos, con tratamiento tratamiento

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Puntaje de Framingham Cálculo del riesgo a 10 años  Varones Edad  Puntos -9 20-34 -4 35-39 0 40-44 45-49 3 6 50-54 8 55-59 10 60-64 11 65-69 12 70-74 75-79 13   Puntos según la edad Colesterol total 20-39 40-49 50-59 60-69 70-79 0 0 0 0 0 < 160 4 3 2 1 0 160-199 7 5 3 1 0 200-239 9 6 4 2 1 240-279 11 8 5 3 1 ≥ 280   Puntos según la edad Tabaquismo 20-39 40-49 50-59 60-69 70-79 0 0 0 0 0 No fumador 8 5 3 1 1 Fumador  Puntos C-HDL (mg/dl) -1 ≥ 60 0 50-59 1 40-49 2 < 40 Puntos, sin ningún Puntos, con Presión tratamiento tratamiento arterial sistólica (mmHg) < 120 0 0 0 1 120-129 1 2 130-139 2 140-159 1 ≥ 160 2 3 Puntaje Riesgo Puntaje Riesgo Riesgo a total a 10 total a 10 10 años, años, % años, % porcentaje <1 9 5 <0 10 6 1 0 11 8 1 1 10 2 1 12 3 1 13 12 1 14 16 4 15 20 5 2 25 2 16 6 ≥ 17 ≥ 30 7 3 8 4

0 1 2 3 4 Puntaje total <9 9 10 11 12 13 14 15 16

0 3 4 5 6 Riesgo Puntaje Riesgo a 10 total a 10 años, % años, % 17 5 <1 1 18 6 1 19 8 1 20 11 14 1 21 22 17 2 22 2 23 3 24 27 4 ≥ 25 ≥ 30

Riesgo a 10 años: _______%

FP 05041212-F © 2011 Börm Bruckmeier, LLC

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© 2012 Pharmaconsult S.A. de C.V.      

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