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Colección

Trabajos Clave

Trabajos Clave, Accidente Cerebrovascular

Sociedad Iberoamericana de Información Científica

Serie

Accidente Cerebrovascular

M

UE ST R

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Eprosartán

Comparan la Eficacia del Eprosartán y de la Nitrendipina en la Prevención Secundaria de Eventos Vasculares St. Josefs Hospital, Cloppenburg, y otros centros paricipantes; Alemania Stroke 36(6):1218-1226, Jun 2005

Sociedad Iberoamericana de Información Científica

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Trabajos Clave, Accidente Cerebrovascular

Sociedad Iberoamericana de Información Científica

Comparan la Eficacia del Eprosartán y de la Nitrendipina en la Prevención Secundaria de Eventos Vasculares Resumen objetivo elaborado por el Comité de Redacción Científica de SIIC con base en el artículo

Morbidity and Mortality after Stroke, Eprosartan Compared with Nitrendipine for Secondary Prevention: Principal Results of a Prospective Randomized Controlled Study (MOSES) de los autores

Schrader J, Lüders S, Diener HC y colaboradores integrantes de St. Josefs Hospital, Cloppenburg, y otros centros paricipantes; Alemania El artículo original, compuesto por 9 páginas, fue editado por

Stroke

Pacientes y métodos El estudio MOSES, realizado en Alemania y Austria, tuvo un diseño prospectivo, aleatorizado, abierto y de evaluación a ciego de los criterios de valoración (prospective, randomized, open, blinded end point [PROBE]). Un comité que desconocía el tratamiento valoró todos los eventos cerebrovasculares y cardiovasculares. La investigación se inició en 1998 y la inclusión de los pacientes finalizó en 2002; los participantes debían ser seguidos durante 2 años o más (4 años como máximo). Fueron evaluados 1 405 enfermos hipertensos con antecedente de ACV en los últimos 24 meses (ataque isquémico transitorio, ACV isquémico o hemorragia cerebral) en la tomografía computarizada o en la resonancia magnética nuclear. Se excluyeron los pacientes con oclusión de la arteria carótida interna o con estenosis de más del 70%, con insuficiencia cardíaca clase III-IV de la New York Heart Association, con más de 85 años en el momento del ACV, con tratamiento anticoagulante por arritmias, con estenosis grave de la válvula mitral o aórtica o con angina de pecho inestable. Los participantes interrumpieron el tratamiento antihipertensivo y recibieron inmediatamente la terapia asignada en forma aleatoria: eprosartán o nitrendipina en dosis de 600 mg y de 10 mg diarios, respectivamente. Las medidas terapéuticas restantes estuvieron a cargo del profesional. A partir de la tercera semana, la dosis de la medicación pudo aumentarse o pudieron agregarse otros agentes. El objetivo fue

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que los pacientes alcanzaran cifras de presión arterial sistólica y diastólica inferiores a 140 mmHg y 90 mmHg, respectivamente. Los fármacos de elección en el caso de necesidad fueron los diuréticos, seguidos por los beta bloqueantes, los alfa bloqueantes y los agentes de acción central. En cambio, el uso de IECA, antagonistas de los receptores tipo 1 de la angiotensina II (ARA) o antagonistas del calcio, en la medida de lo posible, debía evitarse. En el momento de la inclusión en el estudio se tuvieron en cuenta los factores cardiovasculares de riesgo, los antecedentes familiares y personales, el tipo y la fecha del evento índice, la talla, el peso, la presión arterial, la frecuencia cardíaca en reposo y los síntomas neurológicos. El nivel de incapacidad se determinó con la escala Rankin modificada (0 a 5 puntos; 0 = mejor función) y con el Barthel Index (puntaje de 0 a 100; 100 = mejor función), mientras que la función cognitiva se valoró con el Mini Mental Status Exam (MMSE). Los pacientes fueron controlados en las semanas 3, 6 y 9 y en los meses 3, 6, 12, 18, 24, 36 y 48. En cada uno de ellos se efectuaron registros de la presión arterial. El criterio principal de valoración consistió en la combinación de la mortalidad por cualquier causa y el número de eventos cerebrovasculares y cardiovasculares (incluidos los episodios recurrentes). Las complicaciones cerebrales incluyeron la hemorragia intracerebral, la recurrencia del ACV y el ataque isquémico transitorio o la deficiencia neurológica isquémica reversible y prolongada. Las complicaciones cardiovasculares abarcaron el infarto de miocardio y la aparición de insuficiencia cardíaca. Los componentes individuales del criterio principal de valoración, la capacidad funcional y la función mental fueron variables secundarias de evaluación. El análisis estadístico se realizó en la población por intención de tratar. Se calcularon los índices de eventos por 100 personas/años y la densidad de incidencia. El cociente de la densidad de incidencia (CDI) se comparó entre los dos grupos de tratamiento. Los primeros eventos en cada categoría se compararon con pruebas de orden logarítmico. Los efectos de las terapias se valoraron con hazard ratios (HR) en modelos de regresión de Cox. Los porcentajes entre los grupos se compararon con pruebas de Fisher.

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El riesgo de accidente cerebrovascular (ACV) y la morbilidad y mortalidad por eventos cardiovasculares aumentan significativamente en los pacientes con hipertensión. En estos enfermos, el riesgo de recurrencia del ACV también es mayor. Si bien la prevención secundaria tiene un papel fundamental en estos casos, sólo unos pocos trabajos analizaron este aspecto. En el primer estudio prospectivo a gran escala en este sentido (PROGRESS), el tratamiento antihipertensivo que incluyó un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) se asoció con una reducción del 28% de la incidencia de recurrencia del ACV en comparación con el placebo. Sin embargo, no se dispone de otros estudios comparativos para la prevención secundaria del ACV. El Morbidity and Mortality After Stroke, Eprosartán Compared With Nitrendipina for Secondary Prevention (MOSES) analizó la hipótesis de que en los pacientes hipertensos con ACV, el eprosartán sería más eficaz que la nitrendipina para reducir la morbilidad y la mortalidad cerebrovascular y cardiovascular.

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En los pacientes hipertensos de riesgo elevado que presentaron uno o más episodios cerebrovasculares, el eprosartán se asocia con una evolución clínica más favorable en comparación con la nitrendipina, en términos de la prevención de nuevos eventos y a pesar de que ambos fármacos inducen reducciones similares de la presión arterial.

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36(6):1218-1226, Jun 2005

Resultados La muestra final para el análisis estuvo integrada por 1 352 enfermos, 681 sujetos fueron tratados con eprosartán y 671 fueron asignados a la nitrendipina. El seguimiento fue de 2.5 años en promedio. En los

grupos de eprosartán y de nitrendipina, a los 12, 24, 36 y 48 meses, la cantidad de pacientes con riesgo de muerte fue de 655 y 653, 639 y 633, 631 y 626 y 624 y 619, respectivamente. Las características basales de los enfermos de ambos grupos fueron semejantes; igualmente, la gravedad de la hipertensión arterial (confirmada por el control ambulatorio de la presión arterial en 24 horas) fue similar en todos los casos. El tratamiento antihipertensivo y la prevalencia de enfermedades cardiovasculares concomitantes no difirieron entre los grupos. El 84% de los pacientes en total se había tratado con agentes antihipertensivos antes del estudio. La presión arterial se redujo en los enfermos de ambos grupos de tratamiento, sin diferencias entre ellos en ningún momento de la evaluación. A los 3 meses, los valores de la presión arterial eran los deseados; éstos se mantuvieron durante toda la investigación. Al final del estudio, la presión arterial promedio registrada en el consultorio fue de 137.5/80.8 mmHg en los pacientes tratados con esquemas antihipertensivos con eprosartán y de 136.0/80.2 mmHg en los enfermos que recibieron tratamiento con nitrendipina. Después de 3 meses, el 75.5% de los pacientes que recibieron eprosartán y el 77.7% de los sujetos asignados a la nitrendipina lograron los valores esperados de presión arterial (< 140/90 mmHg). Durante la investigación, el 76% y del 78% de los pacientes tratados con eprosartán y con nitrendipina, respectivamente, tuvieron presión arterial normal. El 34.4% y 33.1% de los enfermos fueron tratados exclusivamente con eprosartán o con nitrendipina; en igual orden se necesitó terapia combinada en el 65.6% y 66.9% de los pacientes. Aunque los fármacos adicionales fueron semejantes en ambos grupos, los antagonistas de los canales de calcio se usaron más frecuentemente entre los pacientes asignados a eprosartán, mientras que los IECA se indicaron con mayor frecuencia en los sujetos tratados inicialmente con nitrendipina. La dosis promedio de eprosartán y de nitrendipina al final del estudio, en los enfermos que se mantuvieron con el esquema terapéutico basal, fue de 623 mg y de 16.2 mg, respectivamente. Durante el seguimiento se registraron 461 eventos fatales y no fatales: 206 entre los enfermos tratados con eprosartán y 255 entre los pacientes que recibieron nitrendipina, con una incidencia de 13.3 respecto de 16.7 por 100 pacientes/años (CDI de 0.79; intervalo de confianza del 95% [IC], 0.66 a 0.96; p = 0.014). En total se produjeron 235 eventos cerebrovasculares (102 y 134, respectivamente; CDI de 0.75; IC 95% 0.58 a 0.97; p = 0.026). Se registraron 31 y 39 ACV isquémicos, 66 y 92 ataques isquémicos transitorios y 5, en comparación con 3 hemorragias intracerebrales entre los pacientes que recibieron eprosartán y nitrendipina, respectivamente. Se produjeron 178 eventos cardiovasculares en total: 77 en el grupo de eprosartán y 101 en el grupo de nitrendipina (CDI de 0.75; IC 95%, 0.55 a 1.02; p = 0.061). Para cada grupo, la incidencia de eventos coronarios agudos fue de 39 y 48 casos, 30 y 46 enfermos tuvieron insuficiencia cardíaca, 7 y 11 pacientes presentaron arritmias cardíacas fatales y 1 y 3 sujetos tuvieron embolismo pulmonar. Se registraron 109 fallecimientos, sin diferencias significativas en la mortalidad cardiovascular, cerebrovascular y no vascular. Tampoco se encontraron diferencias sustanciales en los puntajes del MMSE y del índice Barthel. Globalmente, se produjeron 169 eventos cerebrovasculares, 80 entre los enfermos tratados con eprosartán y 89 entre los asignados a nitrendipina; el HR no fue estadísticamente significativo (p = 0.42). Los eventos cardiovasculares fueron más frecuentes entre los enfermos que recibieron nitrendipina (84 en comparación con 60 entre los pacientes asignados a eprosartán; p = 0.03). La frecuencia de efectos adversos fue semejante en ambos grupos; el 12.9% y 10.6% de los pacientes tratados con eprosartán y nitrendipina, respectivamente, presentaron mareos o hipotensión; en igual orden,

el 10.8% y el 11.4% tuvieron neumonía y el 5.5% respecto del 5.9% presentaron algún trastorno metabólico.

Discusión El estudio confirmó que para un mismo control de la presión arterial, el eprosartán es más eficaz que la nitrendipina en la reducción de la morbilidad y de la mortalidad cardiovascular y cerebrovascular. El objetivo en términos de la reducción de la presión arterial se logró con ambos tratamientos, sin diferencias significativas entre ellos. El control se alcanzó rápidamente en los dos grupos, y a los 3 meses más de los dos tercios de los pacientes tuvieron las cifras deseadas de presión arterial. Los resultados en conjunto fueron más favorables que los registrados en otros estudios, probablemente como consecuencia de la metodología aplicada, señalan los expertos. A pesar de que ambos tratamientos se asociaron con la misma eficacia en términos de la reducción de la presión arterial, la incidencia de eventos vasculares fue inferior en los enfermos tratados con eprosartán. El protocolo utilizado, añaden los autores, es apropiado en el ámbito de la prevención secundaria que intenta evitar cualquier tipo de evento, ya que en los enfermos con ACV, las recurrencias múltiples incrementan considerablemente el riesgo de demencia vascular. Los datos del MOSES confirmaron los hallazgos del LIFE y del Acute Candesartan Cilexetil Therapy in Stroke Survivors (ACCESS) que sugirieron que los antagonistas de los receptores tipo 1 de la angiotensina II serían particularmente beneficiosos en los pacientes con enfermedades cerebrovasculares. Por su parte, en el VALUE, los enfermos que recibieron valsartan tuvieron con menor frecuencia insuficiencia cardíaca respecto de los individuos asignados a la amlodipina. Los hallazgos de la presente investigación indicaron que el eprosartán es más eficaz para reducir la incidencia de insuficiencia cardíaca, en comparación con la nitrendipina. A diferencia de los trabajos previos de prevención primaria, todos los pacientes evaluados en el MOSES tuvieron riesgo cardiovascular elevado ya que todos habían tenido uno o más eventos cerebrovasculares. Además, en el MOSES los eventos cerebrovasculares fueron confirmados con estudios por imágenes y el porcentaje de enfermos que recibió sólo el fármaco asignado fue superior en comparación con otros trabajos, un aspecto de máxima importancia para la interpretación de los resultados de los estudios de hipertensión, añaden los especialistas.

Conclusiones En el MOSES, un elevado porcentaje de enfermos asignados a los fármacos en estudio logró las cifras deseadas de presión arterial. El objetivo en términos de la presión arterial se logró en ambos grupos, de manera tal que las ventajas observadas en los pacientes tratados con eprosartán estarían relacionadas directamente con esta clase de fármacos. El MOSES confirmó que el eprosartán es superior a la nitrendipina en los pacientes con riesgo elevado. Copyright © Sociedad Iberoamericana de Información Científica (SIIC), 2013 www.siicsalud.com

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El presente artículo de Trabajos Clave (TC) fue seleccionado de la base de datos SIIC Data Bases por Abbott Laboratories México. Los artículos de la colección TC son objetivamente resumidos por el Comité de Redacción Científica de SIIC. El contenido de TC es responsabilidad de los autores que escribieron los textos originales. Los médicos redactores no emiten opiniones o comentarios sobre los artículos que escriben. Abbott Laboratories México no se hace responsable por los conceptos que se expresan en esta publicación. Prohibida la reproducción total o parcial por cualquier medio o soporte editorial sin previa autorización expresa de SIIC. Impreso en México, Marzo de 2013. Colección Trabajos Clave (TC) Registro Nacional de la Propiedad Intelectual en trámite. Hecho el depósito que establece la Ley Nº 11.723. © Pharmaconsult, S.A. de C.V. Todos los derechos reservados con permiso de SIIC. Marzo 2013.

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