Issuu on Google+


บรรณาธิการบริหาร ภญ.ผศ. ดร. นิตยาวรรณ กุลณาวรรณ

กองบรรณาธิการที่ปรึกษา

ภก.ดร.วีรชัย ไชยจามร ภก.เสถียร พูลผล ภญ.ผศ. เบญจพร กิ่งรุ่งเพชร์ ผศ. สมหญิง พุ่มทอง ภญ.รศ.ดร.โพยม วงศ์ภูวรักษ์ ภญ.ผศ.ดร.มาลี โรจน์พิบูลสถิตย์ ภญ.รศ.ดร.เพชรรัตน์ พงษ์เจริญสุข ภก.ผศ.ดร.ปรีชา มนทกานติกุล .ภก.ผศ.อรรถการ นาค�ำ ภก.ผศ.ดร.พยอม สุขเอนกนันท์ ภก.ผศ.ดร.แสวง วัชระธนกิจ

กรรมการบริหารสมาคมเภสัชกรรมชุมชน(ประเทศไทย) นายกสมาคมเภสัชกรรมชุมชน (ประเทศไทย) ภญ.ช้องมาศ นิติศฤงคาริน

อุปนายก

ภญ.ดร.นิตยาวรรณ กุลณาวรรณ ภญ.ดร.ศิริรัตน์ ตันปิชาติ

เลขาธิการสมาคมฯ

ภญ.เพ็ญทิพา แก้วเกตุทอง

เหรัญญิก

ภญ.อัจฉรี ธัญธนาพงศ์

กรรมการพัฒนายุทธศาสตร์การเชือ่ มต่อร้านยา สูร่ ะบบประกันสุขภาพ ภก.ดร.สุรสิทธิ์ ล้อจิตรอ�ำนวย ภญ.ผศ.ดร.พยอม สุขเอนกนันท์ ภก.สมโชค คุ้มทรัพย์

กรรมการฝ่ายวิชาการ

ภญ.สุดา สวาทสุต ภก.รศ.ดร.สมลักษณ์ คงเมือง ภก.ภิญโญ รุจิจนากุล

Content

สมาคมเภสัชกรรมชุมชน (ประเทศไทย)

COMMUNITY PHARMACY ASSOCIATION (THAILAND)

ปีที่ 12 ฉบับที่ 71 เดือน ธันวาคม 2556 www.pharcpa.com, E-mail : cpa_thailand@yahoo.com

สารบัญ บทบรรณาธิการ คุยกับนายก บทความพิเศษ โรคและยา บทความพิเศษ ข่าวประชาสัมพันธ์ บทความพิเศษ

กรรมการฝ่ายประสานงานทัว่ ไป

บทความการศึกษา ต่อเนื่อง (CPE)

เจ้าของผูพ้ มิ พ์และเผยแพร่

ใบสมัครสมาชิกสมาคม แบบทดสอบความรู้ แบบตอบค�ำถาม

ภก.ประวิทย์ ตันติสุวิทย์กุล ภญ.จันทร์เพ็ญ ตั้งมั่นอนันตกุล ภก.พูลศักดิ์ พรหมสุวรรณศิริ

สมาคมเภสัชกรรมชุมชน(ประเทศไทย) อาคารเภสัชกรรมแห่งประเทศไทย (ภ.ส.ท.) 40 ซอยสันติสุข (สุขุมวิท 38) ถ.สุขุมวิท แขวงคลองเตย เขตคลองเตย กรุงเทพฯ 10110 โทร. 0 2713 5261-63 โทรสาร 0 2713 5541

6 7 เปิดเพลงฟังในร้านยาละเมิดลิข 8 สิทธ์ด้วยหรือ? ไรโคปีนกับมะเร็งต่อมลูกหมาก 14 Clinical Case 26 43 การจัดการร้านค้าปลีกส�ำหรับ 44 เภสัชกรรมชุมชน (ต่อฉบับทีแ่ ล้ว) โรคพร่องเอนไซม์ G6PD 57 65 66 67

ฝ่ายประสานงาน

น.ส.กฤษญา ทองเทศ นายณรงค์ชาญ ผึ้งทอง

จัดพิมพ์โดย

หจก.ปันชะยา ครีเอชั่น ลาดปลาเค้า 14 แขวงจรเข้บัว เขตลาดพร้าว กรุงเทพ 10230 โทร.086-3674864, 0-2940-3813, 0-2940-3981 โทรสาร.0-2940-3813, 0-2940-3981 กด 16

บทความต่างๆ ที่ตีพิมพ์ในวารสารฉบับนี้ ถือเป็นลิขสิทธิ์ของวารสารฯ และผู้เขียน ห้ามน�ำไปเผยแพร่โดยไม่ได้รับอนุญาต


บทบรรณาธิการ

สวัสดีค่ะ

สวัสดีปีใหม่ 2557ท่านสมาชิกวารสารเภสัชกรรมชุมชนค่ะ ช่วงปลายปีที่ผ่านมาท่านคงมีความสุข สนุกสนานกับบรรยากาศส่งท้ายปีเก่า ต้อนรับปีใหม่กันนะคะ อากาศเย็นๆสบายๆ ในช่วงนี้คงพอจะช่วยดับความร้อนของสถานการณ์บ้านเมืองได้บ้าง แต่ไม่ว่าอย่างไร ชีวิตก็ยังคงต้องด�ำเนินต่อไป เฉกเช่นเดียวกันกับวารสารของเราที่ด�ำเนินการมอบความรู้และสาระต่างๆ ด้านเภสัชกรรมชุมชน มาจนเข้าสู่ปีที่ 13 แล้ว ฉบับส่งท้ายปีเก่า-ต้อนรับปีใหม่นี้ ยังคงบรรจุสาระความรู้ และแง่มุมต่างๆที่ท่านอาจคิดไม่ถึง เช่น เปิดเพลงในร้ายยาผิดด้วยหรือ ไลโคปีนจากมะเชือเทศมีประโยชน์ต่อการป้องกันมะเร็งต่อมลูกหมากจริงหรือไม่ ความรูเ้ ชิงธุกจิ ร้านยาภาค 2 ตลอดจนการฟืน้ ฟูความรูจ้ ากบทความการศึกษาต่อเนือ่ ง กรุณาค่อยๆ เปิดอ่านนะคะ ตั้งแต่หน้าแรกจนถึงหน้าสุดท้ายนะคะ มีเรื่องส�ำคัญที่จะเรียนเตือนท่านสมาชิกว่า เรามีนัดหมายกันอีกแล้วเฉกเช่นทุกปี คือ การประชุมใหญ่ สามัญประจ�ำปี 2556 ก�ำลังจะจัดในวันอาทิตย์ที่ 23 กุมภาพันธ์ 2557 ณ ศูนย์ประชุมไบเทค กรุงเทพมหานคร โดยเริ่มซื้อบัตรกันได้แล้วตั้งแต่ บัดนี้เป็นต้นไป

สุขสันต์และกิจการเจริญรุ่งเรืองยิ่งๆ ขึ้นตลอดปี 2557 ภญ.นิตยาวรรณ กุลณาวรรณ บรรณาธิการ

วารสารสมาคมเภสัชกรรมชุมชน

6


คุยกับนายก

CPA

ปี 2556 ก�ำลังจะจากไป และปีใหม่ 2557 ที่ก�ำลังจะมาถึง จะมีสิ่งที่เปลี่ยนแปลงเข้ามาอย่างมากมาย ก่อนอื่นขอถือโอกาสส่ง ความปรารถนาดีมายังท่านสมาชิกสมาคมเภสัชกรรมชุมชน(ประเทศไทย) และท่านผูอ้ า่ นทุกท่าน ขอให้มสี ขุ ภาพแข็งแรง ประกอบด้วยสติปญ ั ญา สามารถก้าวผ่านพ้นอุปสรรคทัง้ หลายทัง้ ปวง และประสบความส�ำเร็จ ตามที่ปรารถนาทุกท่านนะคะ สิ่งเปลี่ยนแปลงที่กล่าวถึงในวงการร้านยาเภสัชกรชุมชน ของพวกเราทีจ่ ะต้องให้ความสนใจเป็นอย่างยิง่ คือกฎกระทรวง ภายใต้ พ.ร.บ.ยา 2510 การออกใบอนุญาตและการต่ออายุใบอนุญาตร้าน ขายยา สาระส�ำคัญของกฎหมายนีเ้ พือ่ การควบคุมคุณภาพร้านขายยา ให้เป็นสถานประกอบวิชาชีพ มีผู้ประกอบวิชาชีพอยู่ให้บริการประจ�ำตลอดเวลาท�ำการ บริการด้วย วิชาการตามหลักการปฏิบตั ทิ ดี่ ที างเภสัชกรรมตามมาตรฐาน GPP หรือ Good Pharmacy Practice ซึง่ จะเป็นประโยชน์ตอ่ ประชาชนผูม้ ารับบริการ เภสัชกรได้ปฏิบตั วิ ชิ าชีพเป็นการยกระดับคุณภาพร้านยา แผนปัจจุบนั คาดว่าจะสามารถบังคับใช้ประมาณ กลางปี 2557 โดยบังคับใช้กบั ร้านขายยาทีข่ ออนุญาต ด�ำเนินการใหม่ทนั ที ส่วนร้านขายยาทีเ่ ปิดด�ำเนินการแล้วจะต้องพัฒนาเป็นร้านยา GPP ภายใน 8 ปี นับว่าเป็นเรือ่ งน่ายินดีทจี่ ะท�ำให้รา้ นยาแขวนป้ายจะค่อยๆลดลงจนหมดไป ซึง่ รายละเอียดและแนวทาง สมาคมฯจะได้น�ำเสนอในโอกาสต่อไปเมื่อมีความชัดเจนจากฝ่ายกฎหมาย สมาคมฯยังคงเน้นนโยบายการพัฒนาร้านยาเภสัชกรชุมชนให้ได้รบั การรับรองเป็นร้านยาคุณภาพ ทั้งนี้เพื่อให้สามารถเป็นหน่วยร่วมบริการในระบบประกันสุขภาพ มีรายได้ที่มั่นคงเพิ่มเติมในการเป็น หน่วยร่วมให้บริการด้านเภสัชกรรมทีพ่ งึ ได้ ใกล้บา้ นใกล้ใจ สร้างการรับรูแ้ ละยอมรับในเภสัชกรชุมชน ตามที่ได้แจ้งให้สมาชิกทราบเป็นระยะ ในเรือ่ งของการศึกษาในปี พ.ศ. 2557 เราจะมีมหาวิทยาลัยทีผ่ ลิตบัณฑิตเป็นเภสัชกร 19 สถาบัน ด้วยกันโดยทุกสถาบันจะปรับหลักสูตรเป็น 6 ปี แบ่งเป็น 2 สาขาใหญ่ๆคือบริบาลเภสัชกรรมและเภสัชกร การอุตสาหกรรม(Pharmaceutical care and Pharmaceutical science) การเป็นเภสัชกรชุมชนจะ เน้นในเรือ่ งบริบาลเภสัชกรรม และก�ำหนดให้แหล่งฝึกร้านยาส�ำหรับนิสติ นักศึกษาปีที่ 6 ต้องเป็นร้านยา คุณภาพโดยได้รบั การสนับสนุนในการพัฒนาจากมหาวิทยาลัย ต้นสังกัด มีการตัง้ ชมรมเภสัชกรร้านยา แหล่งฝึกเพื่อให้เกิดการแลกเปลี่ยนเรียนรู้และพัฒนาภายใต้การสนับสนุนของสมาคมฯ ยังมีโครงการอีกมากมายที่สมาคมฯยังต้องการพัฒนาโดยความสนับสนุนของสมาชิกเพื่อให้ เภสัชกรชุมชนเติบโตเข้มแข็งและแข่งขันได้ สร้างคุณค่าการบริการเภสัชกรรมชุมชนให้เป็นทีย่ อมรับ ของประชาชน เราจะเดินไปพร้อมกันนะคะ

Community Pharmacy Association Thailand

สวัสดีค่ะ

ขอบคุณค่ะ ภญ.ช้องมาศ นิติศฤงคาริน นายกสมาคมเภสัชกรรมชุมชน (ประเทศไทย)

7

วารสารสมาคมเภสัช7กรรมชุมชน


บทความพิเศษ ภก.วิสุทธิ์ สุริยาภิวัฒน์

เปิดเพลงฟังในร้านยา... ละเมิดลิขสิทธิ์ด้วยหรือ? ในยุคปัจจุบัน ร้านค้ามักปิดกระจกและติดตั้งเครื่องปรับอากาศ เพื่อให้บรรยากาศในร้านค้าเงียบ สงบ เย็นสบาย สิ่งที่ตามมาก็คือการเปิดดนตรีเคล้าคลอบรรยากาศ เพื่อให้ทั้งผู้ขายและผู้ซื้ออยู่ในอารมณ์ สุนทรียภาพ ท�ำให้เกิดการซื้อง่ายขายคล่อง สภาพเช่นนี้ยังมีให้เห็นได้ทั่วไปตามห้างสรรพสินค้า ศูนย์การค้า บนรถโดยสาร รถทัวร์ ว่าตามความเป็นจริงแล้ว สภาพเหล่านี้น่าจะเป็นสิ่งที่ดีต่อสังคมมนุษย์สมัยใหม่ ที่ต้อง คร�่ำเครียดกับการงานตลอดทั้งวัน ให้เกิดบรรยากาศผ่อนคลายได้บ้าง แต่... ด้วยการที่โลกนี้เป็นสังคมของ ระบบทุนนิยมแบบ “เชิงพาณิชย์” ภายใต้เงื้อมมือของผลประโยชน์เชิงพาณิชย์ ท�ำให้ความสมบูรณ์พูนสุข ของชีวิตมนุษย์ถูกจ�ำกัดสิทธิลงอย่างมากมาย ระบบ “เชิงพาณิชย์” นี้ได้ครอบง�ำระบบการศึกษา ท�ำให้เด็กไทย ชั้นประถมที่สามจ�ำนวนหนึ่งไม่สามารถอ่านออกเขียนได้ ระบบ “เชิงพาณิชย์” ได้ครอบง�ำระบบสาธารณสุข ของไทย ท�ำให้คนไทยตกเป็นทาสของการโฆษณาทัง้ จากพ่อค้ายาและจากสถานพยาบาลเอกชน รวมทัง้ จากผูป้ ระกอบ วิชาชีพด้านสาธารณสุขด้วย ท�ำให้คนไทยติดอันดับต้นๆของการใช้ยาในการบ�ำบัดสุขภาพ แต่สขุ ภาพกลับเลวร้าย ลงทุกวัน และในบทความนี้จะกล่าวถึงระบบ “เชิงพาณิชย์” ในเสียงเพลง ที่เลวร้ายพอๆกับระบบการศึกษา และระบบการสาธารณสุข ที่แม้แต่การเปิดเพลงให้ประชาชนฟัง ยังถูกพ่อค้านายทุนเรียกร้องผลประโยชน์อย่าง ไม่รู้จักเพียงพอ

พระราชบัญญัติลิขสิทธิ์ พ.ศ. 2537 การแต่งเพลง ถือเป็นงานอันมีลิขสิทธิ์ ผู้แต่งเพลงย่อมเป็นเจ้าของลิขสิทธิ์เพลงนั้น ส่วนผู้ประกอบ กิจการบันทึกเสียงเพลงโดยได้รับอนุญาตจากเจ้าของลิขสิทธิ์เพลงนั้น (เช่น บันทึกเป็นเทป ซีดี หรือดีวีดี หรือ แผ่นเสียง) ก็ถือว่าเป็นงานอันมีลิขสิทธิ์ที่ผู้ประกอบกิจการที่บันทึกนั้นเป็นเจ้าของลิขสิทธิ์เพลงที่บันทึกนั้นด้วย และได้รับการคุ้มครองตามพระราชบัญญัติลิขสิทธิ์ พ.ศ. 2537 ผู้ละเมิดลิขสิทธิ์เพลงที่ได้บันทึกไว้นั้น มีโทษทาง อาญาด้วยแม้แต่การน�ำเพลงที่มีลิขสิทธิ์นั้นมาท�ำการเผยแพร่ต่อสาธารณชนโดยไม่ได้รับอนุญาตจากเจ้าของ ลิขสิทธิ์ก็ให้ถือว่าเป็นการละเมิดลิขสิทธิ์ด้วย วารสารสมาคมเภสัชกรรมชุมชน

8


เปิดเพลงฟังในร้านยา... ละเมิดลิขสิทธิ์ด้วยหรือ?

การทีผ่ ปู้ ระกอบกิจการขายอาหารหรือเครือ่ งดืม่ หรือให้บริการอืน่ ใด เปิดเพลงให้ลกู ค้าร้องหรือฟัง อาจมี ความผิดละเมิดลิขสิทธิ์เกิดขึ้นได้ มีสองกรณี หลัก คือ - กรณีเปิดเพลงจากเทป แผ่นซีดี ดีวีดี หรือแผ่นเสียง ที่มีลิขสิทธิ์ถูกต้อง ในกรณีนี้ถ้าการเปิดเพลงให้ ลูกค้าร้องหรือฟังนั้นเข้าข่ายเป็นการเผยแพร่ต่อสาธารณชน และ ไม่ได้รับอนุญาตจากเจ้าของลิขสิทธิ์ ก็จะเป็น ความผิดละเมิดลิขสิทธิ์ ฐานเผยแพร่ต่อสาธารณชนโดยไม่ได้รับอนุญาต มีโทษปรับอย่างต�่ำสองหมื่นบาท สูงสุด สองแสนบาท แต่ถ้าการกระท�ำความผิดดังกล่าวเป็นการกระท�ำเพื่อการค้ามีโทษจ�ำคุกตั้งแต่สามเดือนถึงสองปี ปรับตั้งแต่ห้าหมื่นบาทถึงสี่แสนบาทหรือทั้งจ�ำทั้งปรับ - กรณีเปิดเพลงให้ลูกค้าร้องหรือฟังที่เปิดจากเทป ซีดี ดีวีดี หรือสิ่งบันทึกภาพและเสียงอื่นๆ ซึ่งรวมถึง ฮาร์ดดิสก์ ที่ท�ำขึ้นโดยละเมิดลิขสิทธิ์ เช่น มีการท�ำซ�้ำ (Copy) มา โดยผู้ประกอบการนั้นรู้อยู่แล้วหรือมีเหตุ ควรรู้ว่าท�ำขึ้นโดยละเมิดลิขสิทธิ์ และเข้าข่ายเป็นการท�ำเพื่อหาก�ำไร ถือว่าผู้ประกอบการนั้นกระท�ำการละเมิด ลิขสิทธิ์ มีบทก�ำหนดโทษ คือปรับตัง้ แต่หนึง่ หมืน่ บาทถึงหนึง่ แสนบาท แต่ถา้ การกระท�ำความผิดดังกล่าว เป็นการ กระท�ำเพือ่ การค้ามีโทษจ�ำคุกตัง้ แต่สามเดือนถึงสองปี ปรับตัง้ แต่หา้ หมืน่ บาทถึงสีแ่ สนบาทหรือทัง้ จ�ำทัง้ ปรับ

court

คดีฟ้องร้องความผิดฐานละเมิดลิขสิทธิ์ ฎีกาน่าสนใจเกีย่ วกับเรือ่ งนี้ คือค�ำพิพากษาศาลฎีกาที่ 10579/2551 พนักงานอัยการจังหวัดบุรรี มั ย์ โจทก์ โจทก์บรรยายฟ้องขอให้ลงโทษจ�ำเลยตาม พ.ร.บ.ลิขสิทธิ์ พ.ศ.2537 มาตรา 31 ซึ่งบัญญัติว่า “ผู้ใดรู้อยู่ แล้วหรือมีเหตุอันควรรู้ว่างานใดได้ท�ำขึ้นโดยละเมิดลิขสิทธิ์ของผู้อื่น กระท�ำอย่างใดอย่างหนึ่งแก่งานนั้นเพื่อ หาก�ำไร ให้ถือว่าผู้นั้นกระท�ำการละเมิดลิขสิทธิ์...” ความผิดตามบทบัญญัติดังกล่าวจึงต้องเป็นการกระท�ำแก่ งานที่ได้ท�ำขึ้นโดยละเมิดลิขสิทธิ์ของผู้อื่น “เพื่อหาก�ำไร” เท่านั้น แต่ตามที่โจทก์บรรยายฟ้องปรากฏแต่เพียงว่า จ�ำเลยเปิดแผ่นเอ็มพีสามและซีดีเพลงให้ลูกค้าในร้านอาหารได้ร้องและฟังเพลงของผู้เสียหาย 1 แผ่น “เพื่อ ประโยชน์ในทางการค้า” ขายอาหารและเครื่องดื่มของจ�ำเลยแต่ไม่ปรากฏในค�ำฟ้องว่าจ�ำเลยกระท�ำเพื่อหาก�ำไร โดยตรงจากการที่ให้ลูกค้าได้ร้องและฟังเพลงโดยเรียกเก็บค่าตอบแทนจากลูกค้าในการเปิดเพลงดังกล่าวหรือ เรียกเก็บรวมไปกับค่าอาหารและเครื่องดื่มแต่อย่างใด การกระท�ำของจ�ำเลยไม่เป็นความผิดตาม พ.ร.บ.ลิขสิทธิ์ พ.ศ.2537 มาตรา 31 แม้จำ� เลยให้การรับสารภาพก็ไม่อาจลงโทษจ�ำเลยได้ ตาม พ.ร.บ.จัดตัง้ ศาลทรัพย์สนิ ทางปัญญา และการค้าระหว่างประเทศและวิธีพิจารณาคดีทรัพย์สินทางปัญญาและการค้าระหว่างประเทศ พ.ศ.2539 จ�ำเลยให้การรับสารภาพ ศาลทรัพย์สินทางปัญญาและการค้าระหว่างประเทศกลาง พิพากษายกฟ้อง ของกลาง คืนให้แก่เจ้าของ

9

วารสารสมาคมเภสัช9กรรมชุมชน


เปิดเพลงฟังในร้านยา... ละเมิดลิขสิทธิ์ด้วยหรือ?

โจทก์อุทธรณ์ต่อศาลฎีกา ศาลฎีกาแผนกคดีทรัพย์สินทางปัญญาและการค้าระหว่างประเทศวินิจฉัยว่า คดีนี้โจทก์บรรยายฟ้อง ขอให้ลงโทษจ�ำเลยตามพระราชบัญญัตลิ ขิ สิทธิ์ พ.ศ.2537 มาตรา 31 ซึง่ บัญญัตวิ า่ “ผูใ้ ดรูอ้ ยูแ่ ล้วหรือมีเหตุอนั ควร รู้ว่างานใดได้ท�ำขึ้นโดยละเมิดลิขสิทธิ์ของผู้อื่น กระท�ำอย่างใดอย่างหนึ่งแก่งานนั้นเพื่อหาก�ำไร ให้ถือว่าผู้นั้น กระท�ำการละเมิดลิขสิทธิ์...” ความผิดตามบทบัญญัติดังกล่าวจึงต้องเป็นการกระท�ำแก่งานที่ได้ท�ำขึ้นโดยละเมิด ลิขสิทธิ์ของผู้อื่น “เพื่อหาก�ำไร” เท่านั้น แต่ตามที่โจทก์บรรยายฟ้องมานั้นปรากฏว่าจ�ำเลยเปิดแผ่นเอ็มพี 3 และซีดีเพลงให้ลูกค้าในร้านอาหารของจ�ำเลยได้ร้องและฟังเพลงของผู้เสียหาย จ�ำนวน 1 เพลง เพียง “เพื่อ ประโยชน์ในทางการค้า” ขายอาหารและเครื่องดื่มของจ�ำเลย ตามค�ำบรรยายฟ้องดังกล่าวไม่ปรากฏว่าจ�ำเลย กระท�ำเพื่อหาก�ำไรโดยตรงจากการที่ให้ลูกค้าได้ร้องและฟังเพลง โดยเรียกเก็บค่าตอบแทนจากลูกค้าในการ เปิดเพลงดังกล่าว หรือเรียกเก็บรวมไปกับค่าอาหารและเครื่องดื่มแต่อย่างใด การกระท�ำของจ�ำเลยตามฟ้องจึง ไม่เป็นความผิดตามพระราชบัญญัตลิ ขิ สิทธิ์ พ.ศ.2537 มาตรา 31 เพราะไม่ครบองค์ประกอบความผิดของบทมาตรา ดังกล่าวซึ่งต้องเป็นการกระท�ำเพื่อหาก�ำไรโดยตรงจากการละเมิดลิขสิทธิ์ แม้จ�ำเลยให้การรับสารภาพก็ไม่อาจ ลงโทษจ�ำเลยได้ ตามพระราชบัญญัติจัดตั้งศาลทรัพย์สินทางปัญญาและการค้าระหว่างประเทศและวิธีพิจารณา คดีทรัพย์สินทางปัญญาและการค้าระหว่างประเทศ พ.ศ.2539 ที่ศาลทรัพย์สินทางปัญญาและการค้าระหว่าง ประเทศกลางพิพากษายกฟ้องโจทก์จึงชอบแล้ว อุทธรณ์ของโจทก์ฟังไม่ขึ้น พิพากษายืน ฎีกาที่สองคือ ค�ำพิพากษาศาลฎีกาที่ 8220/2553พนักงานอัยการจังหวัดระยอง โจทก์ โจทก์บรรยายฟ้องว่า จ�ำเลยประกอบกิจการค้าขายอาหารตามสัง่ และเครือ่ งดืม่ จ�ำเลยเปิดแผ่นวีซดี เี พลง “ก�ำลังใจที่เธอไม่รู้” อันเป็นลิขสิทธิ์ของผู้เสียหาย ซึ่งได้มีผู้ท�ำขึ้นหรือดัดแปลงขึ้นให้ลูกค้าในร้านอาหารของ จ�ำเลยฟัง ไม่ปรากฏว่าจ�ำเลยเปิดเพลงเพือ่ หาก�ำไรโดยตรงจากการทีใ่ ห้ลกู ค้าฟังเพลงโดยการเรียกเก็บค่าตอบแทน หรื อ เรี ย กเ���็ บ เพิ่ ม รวมไปกั บ อาหารและเครื่ อ งดื่ ม แต่ อ ย่ า งใด การกระท� ำ ของจ� ำ เลยไม่ เ ป็ น ความผิ ด ตาม พ.ร.บ.ลิขสิทธิ์ พ.ศ.2537 มาตรา 31 ประกอบมาตรา 70 วรรคสอง เพราะไม่ครบองค์ประกอบความผิดของ บทมาตราดังกล่าว ซึง่ ต้องเป็นการกระท�ำเพือ่ หาก�ำไรโดยตรงจากการละเมิดลิขสิทธิ์ แม้จำ� เลยให้การรับสารภาพ ก็ไม่อาจลงโทษจ�ำเลยได้ ตาม พ.ร.บ.จัดตั้งศาลทรัพย์สินทางปัญญาและการค้าระหว่างประเทศและวิธีพิจารณา คดีทรัพย์สินทางปัญญาและการค้าระหว่างประเทศ พ.ศ.2539 จ�ำเลยให้การรับสารภาพ ศาลทรัพย์สินทางปัญญาและการค้าระหว่างประเทศกลางพิพากษายกฟ้อง ของกลางคืนให้แก่เจ้าของ โจทก์อุทธรณ์ต่อศาลฎีกา ศาลฎีกาแผนกคดีทรัพย์สินทางปัญญาและการค้าระหว่างประเทศวินิจฉัยว่า ที่โจทก์ อุทธรณ์การกระท�ำของจ�ำเลยเป็นความผิดตามพระราชบัญญัตลิ ขิ สิทธิ์ พ.ศ.2537 เห็นว่า พระราชบัญญัตลิ ขิ สิทธิ์ พ.ศ.2537 มาตรา 31 ซึ่งบัญญัติว่า “ผู้ใดรู้อยู่แล้วหรือมีเหตุอันควรรู้ว่างานใดได้ท�ำขึ้นโดยละเมิดลิขสิทธิ์ของ ผู้อื่น กระท�ำอย่างใดอย่างหนึ่งแก่งานนั้นเพื่อหาก�ำไร ให้ถือว่าผู้นั้นกระท�ำการละเมิดลิขสิทธิ์ (2) เผยแพร่ต่อ สาธารณชน...” ความผิดตามบทบัญญัติดังกล่าวจึงต้องเป็นการเผยแพร่งานนั้นต่อสาธารณชน “เพื่อหาก�ำไร” ซึ่งหมายความว่า ก�ำไรนั้นหากจ�ำเลยได้มาหรือจะได้มาจะต้องเกิดจากการกระท�ำแก่งานที่ได้ท�ำขึ้นโดยละเมิด ลิขสิทธิข์ องผูอ้ นื่ แต่ตามทีโ่ จทก์บรรยายฟ้องได้ความว่า จ�ำเลยประกอบกิจการค้าขายอาหารตามสัง่ และเครือ่ งดื่ม วารสารสมาคมเภสัชกรรมชุมชน

10


เปิดเพลงฟังในร้านยา... ละเมิดลิขสิทธิ์ด้วยหรือ?

จ�ำเลยเปิดแผ่นวีซีดีเพลง “ก�ำลังใจที่เธอไม่รู้” อันเป็นลิขสิทธิ์ของผู้เสียหาย ซึ่งได้มีผู้ท�ำขึ้นหรือดัดแปลงขึ้นให้ ลูกค้าในร้านอาหารของจ�ำเลยฟัง ไม่ปรากฏว่าจ�ำเลยเปิดเพลงเพื่อหาก�ำไรโดยตรงจากการที่ให้ลูกค้าได้ฟังเพลง โดยการเรียกเก็บค่าตอบแทนจากลูกค้าในการเปิดเพลง หรือเรียกเก็บเพิ่มรวมไปกับค่าอาหารและเครื่องดื่มแต่ อย่างใด การกระท�ำของจ�ำเลยจึงไม่เป็นความผิดตามพระราชบัญญัติลิขสิทธิ์ พ.ศ.2537 มาตรา 31 ประกอบ มาตรา 70 วรรคสอง เพราะไม่ครบองค์ประกอบความผิดของบทมาตราดังกล่าวซึง่ ต้องเป็นการกระท�ำเพือ่ หาก�ำไร โดยตรงจากการละเมิดลิขสิทธิ์ แม้จ�ำเลยให้การรับสารภาพก็ไม่อาจลงโทษจ�ำเลยได้ ตามพระราชบัญญัติจัดตั้ง ศาลทรัพย์สินทางปัญญาและการค้าระหว่างประเทศและวิธีพิจารณาคดีทรัพย์สินทางปัญญาและการค้าระหว่าง ประเทศ พ.ศ.2539 ศาลทรัพย์สินทางปัญญาและการค้าระหว่างประเทศกลาง พิพากษายกฟ้องโจทก์ชอบแล้ว อุทธรณ์ของโจทก์ฟังไม่ขึ้น พิพากษายืน ฎีกาสองตัวอย่างนี้ ศาลวินิจฉัยว่าไม่ผิดฐานละเมิดลิขสิทธิ์ เพราะว่าบรรยายฟ้องไม่ครบถ้วนที่จะท�ำให้ ฟังได้ว่าจ�ำเลยกระท�ำฐานละเมิดลิขสิทธิ์ “เพื่อหาก�ำไร” หรือ “เพื่อการค้า” ศาลจึงได้พิพากษายกฟ้องโจทก์ ศึกษารายละเอียดเพิ่มเติมได้จาก : http://www.ecdpolice.com/index.php?modules=article&f=view&cat_ id=1&id=32#sthash.H2SIAsl1.dpuf

เพียงแต่ “ท�ำการเผยแพร่ต่อสาธารณชน” ก็ผิดฐานกระท�ำละเมิดลิขสิทธิ์แล้ว ค�ำพิพากษาศาลฎีกาที่ 302/2550 (ประชุมใหญ่)โดยโจทก์คือพนักงานอัยการจังหวัดนครราชสีมา โจทก์ฟ้องขอให้ลงโทษจ�ำเลยตามพระราชบัญญัติลิขสิทธิ์ พ.ศ.2537 สั่งริบแผ่นวีซีดีที่ท�ำขึ้นโดยละเมิดลิขสิทธิ์ จ�ำนวน 2 แผ่น ของกลาง และจ่ายค่าปรับให้แก่เจ้าของลิขสิทธิ์ จ�ำเลยให้การรับสารภาพศาลทรัพย์สนิ ทางปัญญา และการค้าระหว่างประเทศกลางพิพากษาว่า จ�ำเลยมีความผิดตามพระราชบัญญัติลิขสิทธิ์ พ.ศ.2537 ให้ลงโทษ ปรับ 100,000 บาท จ�ำเลยให้การับสารภาพเป็นประโยชน์แก่การพิจารณามีเหตุบรรเทาโทษ ลดโทษให้กึ่งหนึ่ง คงปรับ 50,000 บาท ให้รบิ ของกลางทัง้ หมด และให้จา่ ยเงินค่าปรับทีไ่ ด้ชำ� ระตามค�ำพิพากษาฐานละเมิดลิขสิทธิ์ เป็นจ�ำนวนกึ่งหนึ่งให้แก่ผู้เสียหายซึ่งเป็นเจ้าของลิขสิทธิ์

11

วารสารสมาคมเภสั11 ชกรรมชุมชน


เปิดเพลงฟังในร้านยา... ละเมิดลิขสิทธิ์ด้วยหรือ?

จ�ำเลยอุทธรณ์ต่อศาลฎีกาศาลฎีกาโดยมติที่ประชุมใหญ่เห็นว่า เมื่อปรากฏตามค�ำฟ้องโจทก์ว่า โจทก์ได้บรรยาย การกระท�ำของจ�ำเลยแล้วว่า จ�ำเลยน�ำแผ่นวีซีดีซึ่งเป็นงานสิ่งบันทึกเสียงและโสตทัศนวัสดุที่บันทึกข้อมูลงาน ดนตรีกรรมเพลง “เทพธิดาผ้าซิ่น” และ “โบว์รักสีด�ำ” ซึ่งท�ำขึ้นโดยละเมิดลิขสิทธิ์ 2 แผ่น เข้าประกอบไว้ใน ตู้เพลงวีซีดีคาราโอเกะ ปรากฏเนื้อร้องและท�ำนองออกเผยแพร่ต่อสาธารณชนในร้านอาหารของจ�ำเลยเพื่อให้ บริการลูกค้าผู้เข้ามาใช้บริการฟังเพลงและขับร้องเพลง อันเป็นการกระท�ำเพื่อแสวงหาก�ำไรในทางการค้าโดย ไม่ได้รบั อนุญาตจากผูเ้ สียหาย เห็นได้วา่ ค�ำบรรยายฟ้องดังกล่าวได้บรรยายถึงการกระท�ำทีอ่ า้ งว่าจ�ำเลยได้กระท�ำ ความผิด ข้อเท็จจริงอันเป็นสาระส�ำคัญเกี่ยวกับการกระท�ำของจ�ำเลยตามความหมายของค�ำว่า “เผยแพร่ต่อ สาธารณชน” โดยท�ำให้ปรากฏต่อสาธารณชนด้วยเสียงและหรือภาพแล้ว ... ส่วนค�ำว่า “เพื่อ” ให้บริการลูกค้า ผูเ้ ข้ามาใช้บริการฟังเพลงและขับร้องเพลงในฟ้อง ก็เป็นการบรรยายว่าการเปิดเพลงดังกล่าวเพือ่ ให้สาธารณชนฟัง อันเป็นการครบองค์ประกอบความผิดแล้ว การบรรยายฟ้องของโจทก์จึงชอบด้วยพระราชบัญญัติจัดตั้งศาล ทรัพย์สนิ ทางปัญญาและการค้าระหว่างประเทศและวิธพี จิ ารณาคดีทรัพย์สนิ ทางปัญญาและการค้าระหว่างประเทศ พ.ศ.2539 อุทธรณ์ของจ�ำเลยข้อนี้ฟังไม่ขึ้น องค์ประกอบส�ำคัญประการหนึ่งของการท�ำความผิดตามมาตรา 31 คือ ผู้กระท�ำรู้อยู่แล้วหรือมีเหตุ ควรรู้ว่าเพลงที่บันทึกนั้นท�ำขึ้นโดยละเมิดลิขสิทธิ์ เทียบเคียงได้จาก ค�ำพิพากษาศาลฎีกาที่ 14700/2551 ที่ วินิจฉัยว่า โจทก์บรรยายฟ้องความผิดฐานละเมิดลิขสิทธิ์ของผู้อื่นเพื่อการค้าแต่เพียงว่าจ�ำเลยละเมิดลิขสิทธิ์ใน งานสร้างสรรค์ประเภทงานวรรณกรรมโปรแกรมคอมพิวเตอร์และงานโสตทัศนวัสดุเกมเพลย์สเตชัน่ ของผูเ้ สียหาย โดยมีไว้ซึ่งแผ่นดีวีดีเกมเพลย์สเตชั่น 1 แผ่น ที่มีผู้ท�ำซ�้ำดัดแปลงขึ้นโดยละเมิดลิขสิทธิ์ของผู้เสียหาย เพื่อให้เช่า เสนอให้เช่าแก่บคุ คลทัว่ ไป อันเป็นการกระท�ำเพือ่ แสวงหาก�ำไรในทางการค้า โดยไม่ได้รบั อนุญาต โดยค�ำบรรยาย ฟ้องของโจทก์ไม่ได้บรรยายให้เห็นว่า จ�ำเลยรูอ้ ยูแ่ ล้วหรือมีเหตุอนั ควรรูว้ า่ งานดังกล่าวได้ทำ� ขึน้ โดยละเมิดลิขสิทธิ์ ของผู้อื่น ค�ำฟ้องของโจทก์ในความผิดฐานดังกล่าวจึงเป็นฟ้องที่ขาดองค์ประกอบความผิด จากกรณีศึกษาที่ได้จากค�ำพิพากษาศาลฎีกา สรุปได้ว่า การเปิดเพลงให้ลูกค้าฟังในร้านอาหารเป็นการ “เผยแพร่ต่อสาธารณชน” โดยท�ำให้ปรากฏต่อสาธารณชนด้วยเสียงและหรือภาพแล้ว จึงเป็นการละเมิดลิขสิทธิ์ แล้วตาม มาตรา 27 ที่ว่า การกระท�ำอย่างใดอย่างหนึ่งแก่งานอันมีลิขสิทธิ์ตามพระราชบัญญัตินี้ โดยไม่ได้รับ อนุญาตจากเจ้าของลิขสิทธิ์ ให้ถือว่าเป็นการละเมิดลิขสิทธิ์ ถ้าได้กระท�ำดังต่อไปนี้ (1) ท�ำซ�้ำหรือดัดแปลง (2) เผยแพร่ต่อสาธารณชน ที่ค�ำพิพากษาของศาลแตกต่างกันเพราะว่าการบรรยายฟ้องไม่ครบถ้วน ในความผิด เกี่ยวกับกรณ���กระท�ำ “เพื่อหาก�ำไร” และกรณีการกระท�ำเกี่ยวกับ “เพื่อทางการค้า” ท�ำให้ฟ้องผิดมาตรา ศาลจึง ไม่อาจลงโทษจ�ำเลยได้ มิใช่ว่าการเปิดเพลงในร้านอาหารจะไม่เป็นการละเมิดลิขสิทธิ์

วารสารสมาคมเภสัชกรรมชุมชน

12


เปิดเพลงฟังในร้านยา... ละเมิดลิขสิทธิ์ด้วยหรือ?

ข้อยกเว้นการละเมิดลิขสิทธิ์ อย่างไรก็ตาม แม้ว่าการน�ำงานอันมีลิขสิทธิ์ เช่น เพลงในซีดี หรือ เอ็มพีสาม ไปท�ำซ�้ำหรือเผยแพร่ ต่อสาธารณะให้ถอื ว่าเป็นการละเมิดลิขสิทธิก์ ต็ าม เพือ่ ประโยชน์ของสังคมโดยรวมในการทีจ่ ะน�ำงานลิขสิทธิไ์ ปใช้ จึงมีการยกเว้นการกระท�ำที่ไม่ให้ถือว่าเป็นการละเมิดลิขสิทธิ์อยู่พอสมควร หากไม่ขัดต่อการแสวงหาประโยชน์ จากงานอันมีลิขสิทธิ์ตามปกติของเจ้าของลิขสิทธิ์และไม่กระทบกระเทือนถึงสิทธิอันชอบด้วยกฎหมายของ เจ้าของลิขสิทธิ์เกินสมควร และยอมรับรู้ถึงความเป็นเจ้าของลิขสิทธิ์นั้น ดังเช่นใช้เพื่อประโยชน์ของตนเองหรือ เพื่อประโยชน์ของตนเองและบุคคลอื่นในครอบครัวหรือญาติสนิท; ติชมวิจารณ์หรือแนะน�ำผลงานโดยมีการ รับรู้ถึงความเป็นเจ้าของลิขสิทธิ์ในงานนั้น; เสนอรายงานข่าวทางสื่อสารมวลชนโดยมีการรับรู้ถึงความเป็น เจ้าของลิขสิทธิ์ในงานนั้น; ท�ำซ�้ำ น�ำออกแสดงเพื่อประโยชน์ในการสอนของตนอันมิใช่การกระท�ำเพื่อหาก�ำไร เป็นต้น นอกจากนี้ ท�ำซ�ำ้ โดยบรรณารักษ์ของห้องสมุดเพือ่ ประโยชน์ของห้องสมุดก็ไม่ถอื ว่าละเมิดลิขสิทธิเ์ ช่นกัน จึงสรุปได้วา่ การเปิดเพลงฟังในร้านอาหาร แม้วา่ จะเป็นการเปิดจากแผ่นซีดที ซ่ี อื้ มาโดยมีลขิ สิทธิท์ ถี่ กู ต้อง แล้วน�ำมาเปิดในร้านอาหารของตนก็อาจเป็นการละเมิดลิขสิทธิไ์ ด้ เพราะเป็นการเปิดเผยต่อทีส่ าธารณะ เว้นแต่วา่ จะแสดงให้ปรากฏว่าการกระท�ำนั้น เป็นการรับรู้ถึงความเป็นเจ้าของลิขสิทธิ์ในเพลงนั้น และไม่ขัดต่อการ แสวงหาประโยชน์จากงานอันมีลิขสิทธิ์ตามปกติของเจ้าของลิขสิทธิ์และไม่กระทบกระเทือนถึงสิทธิอันชอบด้วย กฎหมายของเจ้าของลิขสิทธิ์เกินสมควร ดังนั้น การเปิดเพลงฟังในร้านยา ในคลินิก จึงยังคงมีปัญหาในเรื่องการละเมิดลิขสิทธิ์เพลงได้ เพราะ เรื่องของลิขสิทธิ์ยังคงเป็นผลประโยชน์ “เชิงพาณิชย์” ของบรรดานายทุนเล็กใหญ่ทั้งหลาย และกฎหมายก็ เอื้อประโยชน์ให้แก่บรรดานายทุนเหล่านั้นด้วย นั่นคือพระราชบัญญัติลิขสิทธิ์ พ.ศ. 2537 มาตรา 27 บัญญัติ ไว้เป็นคุณแก่เจ้าของลิขสิทธิ์อย่างกว้างๆ โดยเฉพาะค�ำว่า “ให้ถือว่า” “การกระท�ำอย่างใดอย่างหนึ่งแก่งาน อันมีลิขสิทธิ์ตามพระราชบัญญัตินี้โดยไม่ได้รับอนุญาตตามมาตรา 15 (5) ให้ถือว่าเป็นการละเมิดลิขสิทธิ์ถ้าได้ กระท�ำดังต่อไปนี้ (1) ท�ำซ�้ำหรือดัดแปลง (2) เผยแพร่ต่อสาธารณชน” ตราบใดที่ระบบทุนนิยมยังครอบง�ำโลกใบนี้อยู่ ระบบ “เชิงอุตสาหกรรม” และ ระบบ “เชิงพาณิชย์” จะยังคงเป็นสิ่งคุกคามที่กระทบต่อชีวิตประจ�ำวันของพวกเราอย่างหลีกเลี่ยงไม่ได้ แล้วพวกเราจะจ�ำกัด (คงไม่สามารถก�ำจัดได้) “เชิงพาณิชย์” ได้อย่างไรบ้าง วิธีดีที่สุดวิธีหนึ่งที่จะบรรเทามิให้ “เชิงอุตสาหกรรม” และ “เชิงพาณิชย์” มีผลร้ายต่อชีวิตประจ�ำวันของพวกเราก็คือ การใช้ชีวิตอย่างพอเพียงตามหลักของเศรษฐกิจ พอเพียงนั่นเอง แล้ว “เชิงพาณิชย์” นั้นก็จะมีผลต่อชีวิตของเราน้อยลง น้อยลง และน้อยลง.

ภก.วิสุทธิ์ สุริยาภิวัฒน์ เพื่อวารสารสมาคมเภสัชกรรมชุมชน ; พย.2556

13

วารสารสมาคมเภสั13 ชกรรมชุมชน


โรคและยา

ภญ. ดร. อรัญญา จุติวิบูลย์สุข กลุ่มวิชาเภสัชเวท คณะเภสัชศาสตร์ มหาวิทยาลัยหัวเฉียวเฉลิมพระเกียรติ

ไลโคปีนกับมะเร็งต่อมลูกหมาก บทน�ำ

ต่อมลูกหมาก (prostate gland) มีลักษณะ คล้ า ยลู ก เกาลั ด ขนาดใหญ่ จั ด เป็ น ส่ ว นหนึ่ ง ของ อวัยวะสืบพันธุใ์ นเพศชาย อยูต่ ดิ กับกระเพาะปัสสาวะ และล้อมรอบท่อปัสสาวะส่วนต้น บริเวณด้านหลัง ของต่ อ มลู ก หมากเป็น ล�ำไส้ต รงซึ่งเป็น ล�ำไส้ใ หญ่ ส่วนสุดท้ายก่อนถึงทวารหนัก ในเพศชายอายุ 25 ปี ต่อมลูกหมากมีขนาดประมาณ 4x2x3 เซนติเมตร หนักประมาณ 20 กรัม ปริมาตร 20 มิลลิลิตร ต่อม ลูกหมากมีหน้าที่ผลิตสารคัดหลั่งเพื่อหล่อลื่นและ หล่อเลี้ยงอสุจิ นอกจากนี้ยังช่วยลดความข้นหนืด ของน�้ำอสุจิ เนื่องจากสารคัดหลั่งที่สร้างขึ้นจากต่อม ลูกหมากมีองค์ประกอบหนึ่งเป็นสารไกลโคโปรตีน ที่ชื่อว่า prostate specific antigen (PSA) ซึ่งเป็น serine protease มีคณ ุ สมบัตใิ นการย่อยสารโปรตีน1 มะเร็งต่อมลูกหมากเป็นปัญหาสุขภาพที่พบ เฉพาะในเพศชายเท่านั้น โดยส่วนใหญ่เป็นมะเร็ง ชนิด adenocarcinoma คือมะเร็งที่เกิดกับเซลล์ วารสารสมาคมเภสัชกรรมชุมชน

14

เยื่อบุต่อมลูกหมากโดยตรง มีส่วนน้อยที่เป็นมะเร็ง ชนิด transitional cell carcinoma ซึ่งเป็นมะเร็ง ทีเ่ กิดกับเซลล์เยือ่ บุทอ่ ปัสสาวะส่วนทีผ่ า่ นต่อมลูกหมาก ประเทศในแถบยุโรปเหนือและอเมริกาเหนือเป็น ประเทศที่มีอุบัติการณ์ของมะเร็งต่อมลูกหมากสูง รองลงมาเป็นประเทศในแถบยุโรปใต้และอเมริกาใต้ มีอบุ ตั กิ ารณ์ปานกลาง ส่วนประเทศในแถบตะวันออกไกล และเอเชี ย เป็ น ประเทศที่ มี อุ บั ติ ก ารณ์ ต�่ ำ โดยพบ อุบัติการณ์สูงสุดในชนชาติแอฟริกันอเมริกัน และ พบอุ บั ติ ก ารณ์ ต�่ ำ สุ ด ในประชากรชาวจี น ส� ำ หรั บ ประเทศไทยแม้ว่าจะมีอุบัติการณ์ของมะเร็งต่อม ลูกหมากต�่ำ แต่ปัจจุบันพบว่ามีแนวโน้มเพิ่มมากขึ้น เนื่องจากสัดส่วนของผู้สูงอายุที่เพิ่มมากขึ้น ความ ก้าวหน้าในการตรวจวินิจฉัย ประกอบกับประชาชน ทั่วไปและบุคลากรทางการแพทย์มีความตื่นตัวใน เรื่องมะเร็งต่อมลูกหมากมากขึ้น 1-3


ไลโคปีนกับมะเร็งต่อมลูกหมาก

สาเหตุและปัจจัยเสี่ยงของการเกิดมะเร็งต่อมลูกหมาก ปัจจุบนั ยังไม่เป็นทีท่ ราบแน่ชดั ว่าอะไรเป็นสาเหตุทที่ ำ� ให้เกิดมะเร็งต่อมลูกหมาก แต่พบว่ามีหลายปัจจัย ที่ส่งเสริมให้เกิดมะเร็งต่อมลูกหมาก ได้แก่ 1 อายุ อายุเป็นปัจจัยทีเ่ ด่นชัดในการเกิดมะเร็ง ต่อมลูกหมาก โดยทั่วไปมะเร็งต่อมลูกหมากมักพบ เป็นในกลุ่มผู้สูงวัยมากกว่ามะเร็งชนิดอื่น โดยมะเร็ง ต่อมลูกหมากพบได้น้อยในผู้ที่มีอายุน้อยกว่า 50 ปี และจะพบอุบตั กิ ารณ์เพิม่ ขึน้ เมือ่ อายุมากขึน้ จากรายงาน ผู้ป่วยมะเร็งต่อมลูกหมากของผู้ป่วยในโรงพยาบาล ศรีนครินทร์ คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น ระหว่างวันที่ 1 มกราคม พ.ศ. 2528 ถึง 31 ธันวาคม พ.ศ. 2553 พบว่าผู้ป่วยมะเร็งต่อมลูกหมากจ�ำนวน ทั้งสิ้น 406 ราย มีอายุเฉลี่ยอยู่ที่ 69.24 +± 9.12 ปี 3 2 ภาวะไม่สมดุลของฮอร์โมนเพศชาย ฮอร์โมน เพศชายที่มีบทบาทเกี่ยวข้องกับการเจริญและการ ท�ำงานของต่อมลูกหมาก ได้แก่ ไดไฮโดรเทสโทสเตอโรน (dihydrotestosterone, DHT) ซึ่งเป็นฮอร์โมนที่ได้ จากกระบวนการเมตาบอลิซมึ ของฮอร์โมนเทสโทสเตอโรน (testosterone) โดยมีรายงานว่ามะเร็งต่อมลูกหมาก พบได้นอ้ ยในผูท้ ถี่ กู ตัดอัณฑะออก หรือผูป้ ว่ ยทีม่ ภี าวะ ขาดเอนไซม์ 5-alpha reductase ซึ่งเป็นเอนไซม์ ที่ใช้ในกระบวนการเปลี่ยนฮอร์โมนเทสโทสเตอโรน เป็นไดไฮโดรเทสโทสเตอโรน4 3 กรรมพันธุ์ ผู้มีประวัติครอบครัวเป็นมะเร็ง ต่อมลูกหมากมีความเสีย่ งทีจ่ ะเป็นมะเร็งต่อมลูกหมาก เพิ่มขึ้น 4 การบริโภคอาหารที่มีไขมันสูง มีการศึกษา ทางระบาดวิทยาพบว่า การรับประทานอาหารที่มี ไขมัน���ูงมีความสัมพันธ์กบั การเกิดมะเร็งต่อมลูกหมาก เนื่องจากตรวจพบระดับฮอร์โมนเทสโทสเตอโรน ในปัสสาวะสูงขึน้ ในผูท้ รี่ บั ประทานอาหารทีม่ ไี ขมันสูง 5,6

15

วารสารสมาคมเภสั15 ชกรรมชุมชน


ไลโคปีนกับมะเร็งต่อมลูกหมาก

การตรวจหามะเร็งต่อมลูกหมาก

1. การตรวจทางทวารหนัก (Digital Rectal Examination, DRE) เป็น วิธีการตรวจที่แพทย์ จะใช้นิ้วสอดเข้าทางรูทวารหนักและคล�ำเพื่อตรวจ ขนาด รู ป ร่ าง ความยืด หยุ่น และความแข็ง ของ ต่อมลูกหมาก ถ้าคล�ำพบความผิดปกติ เช่น ต่อมลูก หมากมีลักษณะเป็นก้อนแข็ง ไม่เรียบ ก็มีแนวโน้ม ว่าอาจเป็นมะเร็งต่อมลูกหมากได้

เนือ่ งจากอายุเป็นปัจจัยเสีย่ งเด่นชัดในการเกิด มะเร็ ง ต่ อ มลู ก หมาก ดั ง นั้ นเพศชายที่ มี อ ายุ ตั้ ง แต่ 50 ปีขนึ้ ไป ควรเข้ารับการตรวจหามะเร็งต่อมลูกหมาก เป็ น ประจ� ำ ทุ ก ปี โดยเฉพาะผู ้ ที่ มี ป ระวั ติ บุ ค คลใน ครอบครัวเป็นโรคมะเร็งต่อมลูกหมาก ควรเริ่มตรวจ ตั้งแต่อายุ 40 ปีเป็นต้นไป วิธีที่ใช้ในการตรวจหา มะเร็งต่อมลูกหมากมีหลายวิธ1,7 ี ได้แก่

2. การเจาะเลือดตรวจหาสารบ่งชี้มะเร็ง ต่อมลูกหมาก (Prostate Specific Antigen test) วิธนี เี้ ป็นการตรวจวัดระดับ PSA (prostate specific antigen) ในเลือด เพือ่ ประเมินความเสีย่ งในการเกิดมะเร็ง ต่อมลูกหมาก PSA เป็นไกลโคโปรตีนที่ต่อมลูกหมากสร้างขึ้น มีคุณสมบัติในการย่อยสารโปรตีนจึงช่วยลดความ ข้นหนืดของน�้ำอสุจิ ส�ำหรับชายไทยทางการแพทย์ก�ำหนดให้ ระดับปกติของ PSA ในเลือดมีค่าไม่มากกว่า 4 นาโนกรัม/มิลลิลิตร กรณีที่มีค่ามากกว่าแสดงว่ามีความผิดปกติเกิดขึ้น โดยพบว่าถ้าระดับ PSA อยู่ระหว่าง 4-10 นาโนกรัม/มิลลิลิตร จะมีโอกาสพบมะเร็งต่อมลูกหมากได้ร้อยละ 20-30 และถ้าระดับ PSA มากกว่า 10 นาโนกรัม/มิลลิลิตร จะมีโอกาสพบมะเร็งต่อมลูกหมากได้มากกว่าร้อยละ 50 อย่างไรก็ตามระดับ PSA ในเลือด อาจสูงขึน้ ได้เล็กน้อยเมือ่ อายุมากขึน้ ดังนัน้ การแปลผลจากระดับ PSA ในเลือดจะต้องค�ำนึงถึงอายุของผูป้ ว่ ยด้วย นอกจากนี้ยังต้องค�ำนึงถึงโรคต่อมลูกหมากที่ไม่ใช่มะเร็ง เช่น ต่อมลูกหมากอักเสบ ต่อลูกหมากโต เป็นต้น 3. การตัดตรวจชิ้นเนื้อต่อมลูกหมาก (Transrectal Ultrasound Guide-Prostate Biopsy, TRUS-Biopsy) กรณีที่ผลการตรวจ DRE และระดับ PSA ในเลือด บ่งชีว้ า่ พบความผิดปกติ แพทย์จะแนะน�ำให้ทำ� การตัด ชิน้ เนือ้ ต่อมลูกหมากเพือ่ ตรวจพิสจู น์วา่ มีลกั ษณะของ มะเร็งหรือไม่ ซึง่ การตรวจด้วยวิธนี จี้ ะน�ำอัลตร้าซาวนด์ มาช่วยในการหาต�ำแหน่งเจาะทีเ่ หมาะสม และน�ำชิน้ เนือ้ ทีไ่ ด้ไปตรวจวินจิ ฉัย ซึง่ วิธกี ารนีส้ ามารถประเมินระยะ ของมะเร็งต่อมลูกหมาก และขนาดของต่อมลูกหมากได้ วารสารสมาคมเภสัชกรรมชุมชน

16


ไลโคปีนกับมะเร็งต่อมลูกหมาก

ระยะของมะเร็งต่อมลูกหมากและการรักษา ผู้ป่วยมะเร็งต่อมลูกหมากอาจไม่มีอาการ ผิดปกติใดๆ หรืออาจมีความผิดปกติเกีย่ วการขับปัสสาวะ ได้แก่ ไม่สามารถขับปัสสาวะ ปัสสาวะขัด ใช้เวลา เบ่งนาน ปัสสาวะบ่อย ปัสสาวะอ่อนแรง มีอาการปวด หรือแสบระหว่างขับปัสสาวะ มีเลือดปนมาในปัสสาวะ เป็นต้น หรือมีอาการปวดหลังส่วนล่างหรือต้นขา มีปญ ั หาเรือ่ งการแข็งตัวของอวัยวะเพศ หรืออาจมีเลือด ปนมาในน�้ำอสุจิ ซึ่งอาการเหล่านี้เป็นอาการบ่งชี้ที่ ไม่จำ� เพาะเจาะจงต่อมะเร็งต่อมลูกหมากเท่านัน้ แต่ยงั เป็นอาการของโรคต่อมลูกหมากที่ไม่ใช่มะเร็งอีกด้วย การบอกระยะของมะเร็งต่อมลูกหมากจึงต้องใช้วธิ กี าร และเครื่องมือในการตรวจวินิจฉัยร่วมกันหลายชนิด มะเร็งต่อมลูกหมากจัดแบ่งเป็นระยะต่างๆ1,7 ดังนี้ ระยะที่ 1 เป็นระยะทีไ่ ม่มอี าการแสดงมะเร็ง มีขนาดเล็ก การตรวจทางทวารหนัก (DRE) อาจไม่พบ ความผิดปกติ ระยะที่ 2 มะเร็งมีขนาดใหญ่ขึ้นแต่ยังอยู่ใน ต่ อ มลู ก หมาก มี ก ารกดเบี ย ดท่ อ ปั ส สาวะส่ ว นต้ น ผูป้ ว่ ยจะมีอาการปัสสาวะบ่อย การตรวจทางทวารหนัก (DRE) สามารถคล�ำพบความผิดปกติได้ ระยะที่ 3 มะเร็งมีการขยายตัวและกระจาย ออกนอกต่ อ มลู ก หมาก มี อ าการปั ส สาวะล� ำ บาก มากขึ้น ปัสสาวะไม่ออก อาจมีการติดเชื้อในทางเดิน ปัสสาวะ ปัสสาวะมีเลือดปน มีอาการเจ็บปวดเมื่อ หลัง่ น�ำ้ อสุจิ การตรวจทางทวารหนัก (DRE) สามารถ คล�ำพบความผิดปกติได้ ระยะที่ 4 มะเร็งกระจายไปยังต่อมน�ำ้ เหลือง กระดูก และอวัยวะใกล้เคียง อาจท�ำให้เกิดอาการปวดเมือ่ ย ตามร่างกายและกระดูก ได้แก่ กระดูกสันหลัง กระดูกเชิงกราน กระดูกข้อสะโพก กระดูกซี่โครง หัวไหล่ อาจมี อาการเบื่ออาหาร น�้ำหนักลด อ่อนเพลีย ผู้ป่วยระยะนี้ไม่สามารถรักษาให้หายขาดได้ แต่เป็นการรักษาเพื่อช่วย ให้ผู้ป่วยมีคุณภาพชีวิตที่ดีขึ้น และป้องกันการลุกลามของมะเร็งที่ดีขึ้น และป้องกันการลุกลามของมะเร็ง

17

วารสารสมาคมเภสั17 ชกรรมชุมชน


ไลโคปีนกับมะเร็งต่อมลูกหมาก

ในการรักษามะเร็งต่อมลูกหมาก วิธีการรักษาจะขึ้นอยู่กับระยะของโรค อายุของผู้ป่วย และสุขภาพ โดยรวมของผู้ป่วย ส�ำหรับการรักษามะเร็งต่อมลูกหมากระยะแรก (ระยะที่ 1 และ 2) ซึ่งเป็นระยะที่ยังไม่มีการ ลุกลามของมะเร็งไปนอกต่อมลูกหมาก (localized prostate adenocarcinoma) พบว่าเมือ่ ได้รบั การรักษาทีถ่ กู ต้อง จะให้ผลการรักษาดีมาก และมีอัตราการรอดชีวิตเทียบเท่ากับผู้ที่ไม่ได้เป็นมะเร็งต่อมลูกหมาก

การรักษาผู้ป่วยมะเร็งต่อมลูกหมากระยะแรก ประกอบด้วย1,7

1. การเฝ้าระวังติดตามอาการ เหมาะกับผูป้ ว่ ยทีม่ อี ายุมากกว่า 70 ปี เนือ่ งจากในระยะแรกของโรค มะเร็งจะมี ขนาดไม่ใหญ่ และการด�ำเนินของโรคต้องใช้เวลานานกว่าจะมีการขยายขนาดจนท�ำอันตรายต่อผูป้ ว่ ย ผูป้ ว่ ยกลุม่ นี้ ควรได้รบั การตรวจทางทวารหนัก (DRE) และตรวจวัดระดับ PSA ในเลือดเป็นระยะ 2. การผ่าตัด อาจเป็นการผ่าตัดเปิดหน้าท้อง (radical prostatectomy) หรือการผ่าตัดโดยการส่องกล้องผ่าน ผนังหน้าท้อง (Laparoscopic radical prostatectomy) เพือ่ ตัดต่อมลูกหมากออกทัง้ หมด ผูป้ ว่ ยจะต้องมีสขุ ภาพ แข็งแรง และมีอายุไม่เกิน 70 ปี การผ่าตัดเป็นวิธกี ารทีส่ ามารถท�ำให้ผปู้ ว่ ยหายจากโรคได้ โดยหลังผ่าตัดผูป้ ว่ ยจะ มีอตั ราการรอดชีวติ ใน 10 ปี สูงถึงร้อยละ 80 แต่อาจพบผลข้างเคียงหลังผ่าตัด ได้แก่ กลัน้ ปัสสาวะไม่อยู่ (อาการ กลัน้ ปัสสาวะไม่อยูจ่ ะหายเป็นปกติภายหลังการผ่าตัดประมาณ 1-2 เดือน) ท่อปัสสาวะตีบ และอวัยวะเพศไม่แข็งตัว ในบางราย เป็นต้น 3. การฝังแร่กมั มันตรังสี (Brachytherapy) เป็นการรักษาแบบใหม่ โดยการฝังแท่งรังสีขนาดเล็กเข้าไปทีต่ อ่ ม ลูกหมากผ่านผิวหนังบริเวณฝีเย็บ (รอยต่อระหว่างอัณฑะกับทวารหนัก) วิธีการรักษานี้มีใช้จ�ำกัดในโรงพยาบาล บางแห่งและค่าใช้จา่ ยสูงมาก แต่อาจลดอุบตั กิ ารณ์ของการสูญเสียสมรรถภาพทางเพศหลังการผ่าตัดได้ วารสารสมาคมเภสัชกรรมชุมชน

18


ไลโคปีนกับมะเร็งต่อมลูกหมาก

การรักษาผู้ป่วยมะเร็งต่อมลูกหมากระยะลุกลาม มะเร็งต่อมลูกหมากระยะลุกลาม (ระยะที่ 3 และ 4) เป็นระยะทีม่ ะเร็งมีการขยายตัวและกระจายออก นอกต่อมลูกหมาก เป็นระยะทีไ่ ม่สามารถรักษาให้หายขาดได้ การรักษาจึงมีจดุ ประสงค์เพือ่ ยับยัง้ การลุกลามของ มะเร็ง บรรเทาอาการปวด และคงคุณภาพชีวติ ของผูป้ ว่ ยให้ได้มากทีส่ ดุ โดยการรักษามีหลักการส�ำคัญ คือ การ ลด ยับยัง้ หรือท�ำลายแหล่งผลิตฮอร์โมนเพศชาย ซึง่ เป็นสาเหตุหนึง่ ของโรคมะเร็งต่อมลูกหมาก (รูปท���่ 1) ซึง่ วิธี การรักษาผูป้ ว่ ยมะเร็งต่อมลูกหมากระยะลุกลาม ประกอบด้วย 1,7 1. การผ่าตัดอัณฑะออก (orchiectomy) เป็นการผ่าตัดเล็ก ได้ผลดี และเห็นผลการรักษาเร็ว 2. การใช้ยาเพือ่ ยับยัง้ การสร้าง ฮอร์ โ มนเพศชาย (hormonal treatment) เป็นวิธที ใี่ ห้ผลการรักษา ดี เ ที ย บเท่ า กั บ การผ่ า ตั ด แต่ ย า ส่วนใหญ่มีราคาแพง และผู้ป่วย ต้องได้รับยาต่อเนื่องตลอดชีวิต ยาที่ใช้รักษาผู้ป่วยกลุ่มนี้ 8 ได้แก่ 2.1. ยากลุ่ม LHRH (Luteinizing-hormone releasing hormone) agonists หรือเรียกว่า GnRH (Gonadotrophin releasing hormone) analogues ได้ แ ก่ leuprolide และ goserelin ยา กลุ ่ ม นี้ ส ามารถยั บ ยั้ ง การสร้ า ง ฮอร์โมนเทสโทสเตอโรนจากอัณฑะ รูปที่ 1 กลไกยับยั้งการเจริญของเซลล์มะเร็งต่อมลูกหมาก 8 โดยการลดจ�ำนวนและการตอบสนอง ของตัวรับฮอร์โมน LHRH ที่ต่อมใต้สมอง (pituitary gland) ในช่วงแรกที่ผู้ป่วยได้รับยากลุ่มนี้จะท�ำให้ระดับ ของฮอร์โมนเทสโทสเตอโรนเพิ่มขึ้นชั่วคราว และท�ำให้เกิดอาการ tumor flare (อาการปวดกระดูกและปัสสาวะ ล�ำบาก) ซึ่งข้อเสียของยากลุ่มนี้ ในการบริหารยาส่วนใหญ่ให้โดยการฉีดเข้าใต้ผิวหนังหรือฉีดเข้ากล้ามเนื้อ หรือ การฝังในช่องท้องทุกๆ 3-4 เดือน 2.2. ยากลุ่ม nonsteroidal antiandrogen เช่น flutamide และ bicalutamide เป็นต้น ยากลุ่มนี้ยับยั้ง การออกฤทธิ์ของฮอร์โมนเทสโทสเตอโรนและไดไฮโดรเทสโทสเตอโรน โดยไปขัดขวางการจับกับตัวรับที่ต่อม ลูกหมาก ท�ำให้เซลล์มะเร็งหยุดการเจริญเนื่องจากขาดการกระตุ้นจากฮอร์โมนเทสโทสเตอโรนและไดไฮโดรเทสโทสเตอโรน ยา flutamide และ bicalutamide เป็นยาเม็ดชนิดรับประทาน ซึ่งอาจให้ร่วมกับยากลุ่ม LHRH agonists เพื่อช่วยลดอาการ tumor flare

19

วารสารสมาคมเภสั19 ชกรรมชุมชน


ไลโคปีนกับมะเร็งต่อมลูกหมาก

อย่างไรก็ตามการรักษามะเร็งต่อมลูกหมากระยะลุกลามด้วยวิธี hormonal treatment เมื่อได้รับการ รักษาไประยะหนึ่งพบว่ามีโอกาสเกิดการดื้อต่อการรักษาในผู้ป่วยบางราย เนื่องจากเซลล์มะเร็งพัฒนาตัวเองจน ไม่ตอบสนองต่อการรักษา ผู้ป่วยในกลุ่มที่เซลล์มะเร็งไม่ตอบสนองต่อการรักษา การให้เคมีบ�ำบัดสามารถเพิ่ม ระยะเวลารอดชีวิตได้เพียง 20-40 สัปดาห์ และไม่มีการรักษาใดที่ให้ผลเฉพาะเจาะจง แต่จะเป็นการรักษาตาม อาการเพื่อบรรเทาความเจ็บปวดของผู้ป่วยเท่านั้น

การป้องกันมะเร็งต่อมลูกหมาก ระยะของมะเร็งต่อมลูกหมากมีผลต่อการ เลือกวิธีการรักษา และประสิทธิภาพของการรักษา โดยพบว่ามะเร็งต่อมลูกหมากระยะแรก (ระยะที่ 1 และ 2) ซึ่งยังไม่มีการลุกลามของมะเร็งไปนอกต่อม ลูกหมาก เป็นระยะที่สามารถท�ำการรักษาให้หายได้ เมื่อได้รับการรักษาที่ถูกต้อง ดังนั้นเพศชายที่มีอายุ มากกว่า 40 ปี จึงควรเฝ้าระวังโดยเข้ารับการตรวจหา มะเร็งต่อมลูกหมากเป็นประจ�ำทุกปี เพื่อให้ได้รับการ วินจิ ฉัยตัง้ แต่ระยะเริม่ แรกของโรค รวมถึงควรหลีกเลีย่ ง ปัจจัยเสี่ยงและใส่ใจดูแลสุขภาพของตนเองเพื่อป้องกันไม่ให้เกิดมะเร็งต่อมลูกหมาก และเนื่องจากอุบัติการณ์ ของมะเร็งต่อมลูกหมากมีแนวโน้มเพิ่มสูงขึ้นในปัจจุบัน จึงมีความพยายามที่จะค้นหายาหรือสารที่สามารถ ป้องกันการเกิดมะเร็งต่อมลูกหมาก ยาที่มีการศึกษากันมาก ได้แก่ nasteride ซึ่ ง เป็ น ยาที่ ใ ช้ รั ก ษาต่ อ มลู ก หมากโต ในผูส้ งู อายุ (Benign prostatic hyperplasia, BHP) มีกลไก การออกฤทธิย์ บั ยัง้ การท�ำงานของเอนไซม์ 5-alpha reductase type II ในกระบวนการเปลี่ยนฮอร์โมนเทสโทสเตอโรนเป็น ไดไฮโดรเทสโทสเตอโรน มีผลช่วยลดอาการและขนาดของ ต่อมลูกหมากในผู้ป่วยที่เป็นต่อมลูกหมากโต จึงมีความเป็น ไปได้ทจี่ ะน�ำ nfi asteride มาใช้ในการป้องกันมะเร็งต่อมลูกหมาก 9-11 การศึกษาในอาสาสมัครเพศชายชาวอเมริกันที่มีอายุ 55 ปี หรือมากกว่า จ�ำนวน 18,882 ราย โดยอาสาสมัครทุกรายมี ผลการตรวจทางทวารหนัก (DRE) เป็นปกติ มีระดับ PSA ในเลือดไม่มากกว่า 3 นาโนกรัม/มิลลิลิตร มีคะแนน การประเมินโดยใช้เครือ่ งมือประเมินความรุนแรงของต่อมลูกหมากโตของสมาคมต่อมลูกหมากสากล (American urological association symptom index, AUA symptom index) น้อยกว่า 20 และไม่มีโรคประจ�ำตัวหรือมี ความผิดปกติอื่น อาสาสมัครถูกแบ่งเป็น 2 กลุ่ม คือ กลุ่มที่ได้รับยาหลอก และกลุ่มที่ได้รับยา finasteride วันละ 5 มก. ต่อเนื่องเป็นเวลา 7 ปี อาสาสมัครทุกรายจะได้รับการตรวจ DRE และ PSA เป็นประจ�ำทุกปี เมื่อครบ ระยะเวลาศึกษา 7 ปี จะได้รับการตัดตรวจชิ้นเนื้อต่อมลูกหมาก (prostate biopsy) ในช่วงเวลาของการศึกษา วารสารสมาคมเภสัชกรรมชุมชน

20


ไลโคปีนกับมะเร็งต่อมลูกหมาก

หากพบว่าอาสาสมัครรายใดมีผลการตรวจ DRE หรือ PSA ผิดไปจากค่าปกติ อาสาสมัครรายนั้นจะ ได้รับการตัดตรวจชิ้นเนื้อต่อมลูกหมากทันที ผลการ ศึกษาพบว่ายา finasteride สามารถลดอุบัติการณ์ ของมะเร็ ง ต่ อ มลู ก หมากลงได้ ร ้ อ ยละ 24.8 ช่ ว ย บรรเทาอาการปัสสาวะไม่ออก (urinary retention) และลดการอักเสบของต่อมลูกหมาก (prostatitis) แต่พบว่ามีอาสาสมัครจ�ำนวนร้อยละ 6 เกิดผลข้างเคียง จากยา nfi asteride ได้แก่ ความต้องการทางเพศลดลง (libido) การหย่อนสมรรถภาพทางเพศ (erectile dysfunction) เจ็ บ เต้ า นม (mastodynia) และ เต้านมโต (gynecomastia) 9 Dutasteride เป็นยาอีกชนิดหนึง่ ทีอ่ อกฤทธิ์ ยับยั้งการท�ำงานของเอนไซม์ 5-alpha reductase ซึ่งสามารถยับยั้งได้ทั้ง type I และ II และมีการ ศึ ก ษาในอาสาสมั ค รเพศชายชาวอเมริ กั นจ� ำ นวน 6,729 ราย ที่มีอายุระหว่าง 50-75 ปี มีระดับ PSA ในเลือดอยู่ระหว่าง 2.5-10.0 นาโนกรัม/มิลลิลิตร ระยะเวลาท�ำการศึกษา 4 ปี พบว่ายา dutasteride ขนาด 0.5 มิลลิกรัม/วัน สามารถลดอุบัติการณ์ของ การเกิดมะเร็งต่อมลูกหมากในอาสาสมัครได้ร้อยละ 22.8 ลดการเกิดอาการปัสสาวะไม่ออก และพบว่า มีอาสาสมัครส่วนน้อยทีเ่ กิดผลข้างเคียงจากยา ได้แก่ ความต้องการทางเพศลดลง (ร้อยละ 3.3 ของอาสาสมัคร ที่ได้รับยา) การหย่อนสมรรถภาพทางเพศ (ร้อยละ 9.0 ของอาสาสมัครที่ได้รับยา) และภาวะหัวใจล้มเหลว (cardiac failure, ร้อยละ 0.7 ของอาสาสมัครที่ได้รับยา)12 จากข้อมูลดังกล่าวข้างต้น ยากลุ่ม 5-alpha reductase inhibitors (finasteride และ dutasteride) สามารถลดความเสี่ยงของการเกิดมะเร็งต่อมลูกหมากในผู้สูงอายุได้ จึงมีความเป็นไปได้ที่จะน�ำมาใช้ในการ ป้องกันมะเร็งต่อมลูกหมาก แต่ผลข้างเคียงจากยาเป็นข้อจ�ำกัดหนึ่งที่อาจท�ำให้ผู้ป่วยปฏิเสธการใช้ยา ซึ่งปัจจัยที่ มีผลต่อความส�ำเร็จในการป้องกันการเกิดมะเร็งต่อมลูกหมากด้วยวิธีการใช้ยา หรือสารเคมีที่มีคุณสมบัติป้องกัน การเกิดมะเร็ง (cancer chemopreventive agent)13 ได้แก่ 1) สุขภาพของผู้ป่วย โดยผู้ป่วยที่มีความเสี่ยง ในการเป็นมะเร็งต่อมลูกหมากควรได้รับยา หรือสารที่มีคุณสมบัติป้องกันการเกิดมะเร็งในขณะที่สุขภาพยัง แข็งแรงดี 2) ประสิทธิภาพของยาหรือสารที่น�ำมาใช้ป้องกันการเกิดมะเร็ง3) ปริมาณยาหรือสารที่น�ำมาใช้ ป้องกันการเกิดมะเร็ง ผู้ป่วยควรได้รับในปริมาณต�่ำสุดที่ให้ผลการป้องกันอย่างมีประสิทธิภาพและไม่เกิดความ เป็นพิษ และ 4) ความร่วมมือของผู้ป่วย โดยผู้ป่วยต้องมีความเข้าใจและยอมรับในวิธีการที่ใช้ในการป้องกัน มะเร็งต่อมลูกหมาก เนื่องจากการใช้ยาหรือสารป้องกันการเกิดมะเร็งเป็นการใช้อย่างต่อเนื่องตลอดชีวิต

21

วารสารสมาคมเภสั21 ชกรรมชุมชน


ไลโคปีนกับมะเร็งต่อมลูกหมาก

ไลโคปีนกับมะเร็งต่อมลูกหมาก ไลโคปีน (lycopene) จัดเป็นสารกลุ่มแคโรทีนอยด์ (carotenoids) ที่พบมากในผลสุกของมะเขือเทศ และผลิตภัณฑ์ที่ท�ำจากผลมะเขือเทศ โครงสร้างเคมีของไลโคปีนประกอบด้วยอะตอมของคาร์บอน 40 อะตอม และไฮโดรเจน 56 อะตอม จัดเรียงตัวเป็นสายยาว มีพันธะคู่ในโมเลกุลทั้งหมด 13 พันธะ โดยพันธะคู่จ�ำนวน 11 พันธะ มีการจัดเรียงตัวแบบสลับกับพันธะเดี่ยว (conjugated double bond) และอยู่ในรูปแบบ transconfiguration ทั้งหมด (รูปที่ 2) ไลโคปีนเป็นสารที่มีสีแดง มีคุณสมบัติในการดูดกลืนแสงย่านสีน�้ำเงินถึงเขียว โดยมีค่าความยาวคลื่นสูงสุดที่สามารถดูดกลืนได้ (lmax) ที่ 470 นาโนเมตร การศึกษาชีวประสิทธิผล (bioavailability) ของไลโคปีน พบว่าร่างกายมนุษย์สามารถดูดซึมไลโคปีนเข้าสู่กระแสเลือดจากการรับประทาน มะเขือเทศทีผ่ า่ นกรรมวิธกี ารปรุงอาหารหรือแปรรูป เช่น ซุปมะเขือเทศและซอสมะเขือเทศ ได้ดกี ว่าการรับประทาน ผลสดมะเขือเทศ และการรับประทานร่วมกับอาหารประเภทไขมัน เช่น น�้ำมันมะกอก น�้ำมันดอกทานตะวัน น�้ำมันอะโวคาโด สามารถเพิ่มการดูดซึมไลโคปีนเข้าสู่กระแสเลือด เนื่องจากไขมันจะกระตุ้นการสร้างน�้ำดีออก มาจั บ กั บ ไลโคปี น ให้ อ ยู ่ ใ นรู ป ไมเซลล์ (micelle) และถู ก ดู ด ซึ ม เข้ า สู ่ ก ระแสเลื อ ดต่ อ ในรู ป ไคโลไมครอน (chylomicron) ไลโคปีนที่ร่างกายได้รับเข้าไปจะถูกกระจายไปยังอวัยวะต่างๆ โดยส่วนใหญ่อวัยวะที่พบว่ามี การสะสมของไลโคปีน ได้แก่ อัณฑะ ต่อมลูกหมาก ตับ ต่อมหมวกไต และต่อมลูกหมาก เป็นต้น นอกจากนี้ยัง พบว่า ความเป็นกรดในกระเพาะอาหารมีผลต่อโครงสร้างทางเคมีของไลโคปีน โดยท�ำให้โครงสร้างของไลโคปีน เกิดการเปลี่ยนรูปแบบจาก trans-configuration เป็น cis-configuration ซึ่งเป็นรูปแบบที่ถูกดูดซึมผ่านล�ำไส้ได้ดี กว่า และพบว่าโครงสร้างเคมีของไลโคปีนในเลือดและเซลล์ต่อมลูกหมากส่วนใหญ่เป็นแบบ cis-configuration (ร้อยละ 65.5 และ 83.5 ตามล�ำดับ) 14,15

รูปที่ 2 โครงสร้างเคมีของไลโคปีนที่พบในผลมะเขือเทศ (trans-lycopene)

วารสารสมาคมเภสัชกรรมชุมชน

22


ไลโคปีนกับมะเร็งต่อมลูกหมาก

การศึกษาในหลอดทดลอง (in-vitro) เกี่ยวกับกลไกการออกฤทธิ์ของไลโคปีนในการป้องกันการเกิด มะเร็งต่อมลูกหมาก พบว่าไลโคปีนสามารถยับยั้งการเจริญของเซลล์มะเร็งต่อมลูกหมากโดยผ่านกลไกต่างๆ ได้แก่ ยับยั้งการเพิ่มจ�ำนวนเซลล์ (cell proliferation) ของเซลล์มะเร็งต่อมลูกหมาก16 เหนี่ยวน�ำให้เซลล์ มะเร็งเข้าสู่กระบวนการเจริญเป็นเซลล์ที่ท�ำหน้าที่ต่างๆ (cell differentiation) และกระบวนการตายของเซลล์ ตามปกติ (cell apoptosis)17 ต้านอนุมูลอิสระ (antioxidant) และป้องกันการเกิดออกซิเดชันของดีเอ็นเอ (oxidative DNA damage) โดยที่โครงสร้างในส่วน conjugated double bond ของไลโคปีนมีความส�ำคัญ ต่อการออกฤทธิ์ต้านอนุมูลอิสระ18 ยับยั้งการท�ำงานของ insulin-like growth factor-1 (IGF-1) ซึ่งเกี่ยวข้อง กับการเจริญของเซลล์มะเร็งต่อมลูกหมาก19 และยับยั้งการท�ำงานของเอนไซม์ 5-alpha reductase14,20 นอกจากนี้ในการศึกษาผลของไลโคปีนต่อการยับยั้งการสร้างดีเอ็นเอในเซลล์เยื่อบุต่อมลูกหมาก (prostate epithelial cell) ทีไ่ ด้จากผูป้ ว่ ยทีเ่ ป็นมะเร็งต่อมลูกหมากระยะไม่ลกุ ลาม (localized prostate adenocarcinoma) พบว่าไลโคปีนมีผลยับยั้งการสร้างดีเอ็นเอของเซลล์เยื่อบุต่อมลูกหมาก และผลการยับยั้งการสร้างดีเอ็นเอมี ความสัมพันธ์กับความเข้มข้นของไลโคปีน โดยไลโคปีนความเข้มข้น 1, 5, 10, 15 และ 20 ไมโครโมลาร์ มีผล ยับยัง้ การสร้างดีเอ็นเอของเซลล์เยือ่ บุตอ่ มลูกหมากร้อยละ 4.83, 15.78, 20.93, 28.07 และ 30.38 ตามล�ำดับ21 การศึกษาในผู้ป่วยมะเร็งต่อมลูกหมาก ระยะไม่ลุกลาม (localized prostate adenocarcinoma) การศึกษาของ Chen Longwen และคณะ 22 ในผู ้ ป ่ ว ยมะเร็ ง ต่ อ มลู ก หมาก ระยะไม่ลกุ ลามจ�ำนวน 32 ราย ทีม่ อี ายุระหว่าง 60 - 74 ปี โดยให้ผปู้ ว่ ยรับประทานซอสสปาเก็ตตี วันละ 200 กรัม (เทียบเท่ากับปริมาณไลโคปีน 30 มิลลิกรัม/วัน) เป็นเวลา 3 สัปดาห์ พบว่า ไลโคปีนในเนือ้ เยือ่ ต่อมลูกหมากมีปริมาณเพิม่ ขึน้ 2.92 เท่าของปริมาณเริ่มต้น (ปริมาณไลโคปีน ในเนื้อเยื่อต่อมลูกหมากเมื่อเวลาเริ่มต้นการศึกษาเท่ากับ 0.28 นาโนโมล/กรัม และเวลาสิ้นสุดการศึกษาเท่ากับ 0.82 นาโนโมล/กรัม) ระดับ PSA ในเลือดของผู้ป่วยลดลงร้อยละ 20 และการเกิดออกซิเดชันของดีเอ็นเอใน เซลล์ต่อมลูกหมากลดลง นอกจากนี้การศึกษาของ Kucuk Omer และคณะ 23 ในผู้ป่วยที่เพิ่งตรวจพบว่าเป็น มะเร็งต่อมลูกหมากระยะไม่ลุกลาม จ�ำนวน 26 ราย ที่มีอายุระหว่าง 60 - 64 ปี โดยให้ผู้ป่วยกลุ่มที่หนึ่ง (15 ราย) รับประทานไลโคปีนแคปซูล (Lyc-O-Mato capsule, LycoRed Natural Products Industries, Ltd., Beer-Sheva, Israel) ขนาด 15 มก. ครัง้ ละ 1 แคปซูล วัน 2 ครัง้ เป็นเวลา 3 สัปดาห์ และผูป้ ว่ ยกลุม่ ทีส่ อง (11 ราย) ไม่ได้รับประทานไลโคปีนเป็นกลุ่มควบคุม ผลการศึกษาพบว่าผู้ป่วยกลุ่มที่หนึ่งมีปริมาณไลโคปีนใน เนื้อเยื่อต่อมลูกหมาก (0.53 นาโนกรัม/กรัม) สูงกว่ากลุ่มที่สองร้อยละ 47 ระดับ PSA ในเลือดลดลงร้อยละ 18 และมีการเจริญของเซลล์มะเร็งลดลง ขณะที่กลุ่มที่สองซึ่งไม่ได้รับประทานไลโคปีนมีปริมาณของไลโคปีนใน เนื้อเยื่อต่อมลูกหมาก 0.36 นาโนกรัม/กรัม และระดับ PSA ในเลือดเพิ่มขึ้น ร้อยละ 14

23

วารสารสมาคมเภสั23 ชกรรมชุมชน


ไลโคปีนกับมะเร็งต่อมลูกหมาก

การศึกษาในผู้ป่วยมะเร็งต่อมลูกหมากระยะลุกลาม (metastatic prostate cancer) จ�ำนวน 54 ราย ในระหว่างเดือนมีนาคม พ.ศ. 2553 ถึง มิถนุ ายน พ.ศ. 2555 โดยแบ่งผูป้ ว่ ยออกเป็น 2 กลุม่ กลุม่ ทีห่ นึง่ (27 ราย) ได้รบั การผ่าตัดอัณฑะออก กลุม่ ทีส่ อง (27 ราย) ได้รบั การผ่าตัดอัณฑะออกร่วมกับการรับประทานไลโคปีนครัง้ ละ 2 มิลลิกรัม วันละ 2 ครัง้ โดยเริม่ ต้นรับประทานในวันทีท่ ำ� การผ่าตัด ผลการศึกษาพบว่าภายหลังการผ่าตัด 6 เดือน ผู้ป่วยทั้งสองกลุ่มมีระดับ PSA ในเลือดต�่ำลง โดยกลุ่มที่สองซึ่งได้รับไลโคปีนมีระดับ PSA ในเลือดต�่ำกว่ากลุ่ม ที่หนึ่ง (ระดับ PSA ในเลือดของผู้ป่วยกลุ่มที่หนึ่ง เท่ากับ 26.4 นาโนกรัม/มิลลิลิตร กลุ่มที่สอง เท่ากับ 9.1 นาโนกรัม/มิลลิลิตร) และภายหลังการผ่าตัด 2 ปี ผู้ป่วยกลุ่มที่ได้รับไลโคปีนมีระดับ PSA ในเลือด เท่ากับ 3.01 นาโนกรัม/มิลลิลิตร ซึ่งอยู่ในเกณฑ์ปกติ (ระดับปกติของ PSA ในเลือดมีค่าไม่มากกว่า 4 นาโนกรัม/มิลลิลิตร) ในขณะที่ผู้ป่วยกลุ่มที่หนึ่งมีระดับ PSA ในเลือด เท่ากับ 9.0 นาโนกรัม/มิลลิลิตร นอกจากนี้ยังพบว่าอาการ แสดงต่างๆ ของโรค เช่น อาการปวดกระดูก ปัสสาวะบ่อย กลั้นปัสสาวะไม่ได้ ปัสสาวะไม่ออก ในผู้ป่วยกลุ่มที่ ได้รับไลโคปีนมีอาการลดลง24 การศึกษาในอาสาสมัครเพศชายสุขภาพดีที่ได้รับการตรวจวินิจฉัย พบว่ามีการเพิ่มจ�ำนวนเซลล์และ ขนาดของเซลล์ต่อมลูกหมากในระดับสูง (High Grade Prostate Intraepithelial Neoplasia, HGPIN) ซึ่งเป็น ข้อบ่งชี้อย่างหนึ่งที่แสดงว่าเป็นผู้ที่มีความเสี่ยงสูงในการเป็นมะเร็งต่อมลูกหมาก ผลการศึกษาของ Mohanty NK และคณะ13 ในอาสาสมัครที่มีความเสี่ยงสูงในการเป็นมะเร็งต่อมลูกหมาก (HGPIN) จ�ำนวน 40 ราย โดยแบ่งอาสาสมัครออกเป็นสองกลุ่ม กลุ่มละ 20 ราย กลุ่มที่หนึ่งได้รับไลโคปีน (Lyc-O-Mato) ครั้งละ 4 มิลลิกรัม วันละ 2 ครั้ง เป็นเวลา 1 ปี กลุ่มที่สองเป็นกลุ่มควบคุมไม่ได้รับยาใดๆ โดยทั้งสองกลุ่มจะได้รับ การเฝ้าระวังติดตามอาการตลอดระยะเวลาของการศึกษาเป็นเวลา 2 ปี พบว่ากลุ่มที่หนึ่งซึ่งได้รับไลโคปีน มีระดับ PSA ในเลือดลดลง จาก 6.07 นาโนกรัม/มิลลิลติ ร เป็น 3.5 นาโนกรัม/มิลลิลติ ร ระดับไลโคปีนในเลือด เพิม่ ขึน้ จาก 360 นาโนกรัม/มิลลิลติ ร เป็น 680 นาโนกรัม/มิลลิลติ ร พบความผิดปกติจากการตรวจทางทวารหนัก (DRE) จ�ำนวน 2 ราย (คิดเป็นร้อยละ 10 ของกลุ่ม) และไม่พบผลข้างเคียงใดๆ จากการรับประทานไลโคปีน ส�ำหรับกลุ่มที่สอง���ึ่งเป็นกลุ่มควบคุมพบว่า มีระดับ PSA ในเลือดเพิ่มขึ้น จาก 6.55 นาโนกรัม/มิลลิลิตร เป็น 8.06 นาโนกรัม/มิลลิลิตร ระดับไลโคปีนในเลือดลดลง จาก 378 นาโนกรัม/มิลลิลิตร เป็น 180 นาโนกรัม/ มิลลิลิตร พบความผิดปกติจากการตรวจทางทวารหนัก (DRE) จ�ำนวน 6 ราย (คิดเป็นร้อยละ 30 ของกลุ่ม) จากผลการศึกษาแสดงว่าการรับประทานไลโคปีนสามารถป้องกันการเป็นมะเร็งต่อมลูกหมากในผู้ที่ตรวจพบว่า มีความเสี่ยงสูงที่จะเป็นมะเร็งต่อมลูกหมาก (HGPIN) และมีความปลอดภัยเนื่องจากไม่พบอาการข้างเคียงจาก การรับประทานไลโคปีนอย่างต่อเนื่องเป็นเวลา 1 ปี จากข้อมูลการศึกษาข้างต้น จึงมีความเป็นไปได้ว่าการรับประทานอาหารหรืออาหารเสริมที่มีไลโคปีน เป็นองค์ประกอบ เช่น ซอสมะเขือเทศ ซุปมะเขือเทศ ผลมะเขือเทศสด และไลโคปีนแคปซูล สามารถป้องกัน การเกิดมะเร็งต่อมลูกหมากได้อย่างมีประสิทธิภาพและปลอดภัย โดยเฉพาะผู้มีความเสี่ยงสูงในการเป็น มะเร็งต่อมลูกหมากควรได้รับการตรวจวินิจฉัยเสียแต่เนิ่นๆ และเฝ้าระวังติดตามอาการร่วมกับการใช้สารที่มี คุณสมบัติป้องกันการเกิดมะเร็งต่อมลูกหมากอย่างต่อเนื่อง จะช่วยป้องกันไม่ให้เซลล์ต่อมลูกหมากกลายสภาพ เป็นเซลล์มะเร็งได้ วารสารสมาคมเภสัชกรรมชุมชน

24


เอกสารอ้างอิง

1. บรรณกิจ โลจนาภิวัฒน์. มะเร็งต่อมลูกหมาก. Medical progress 2009; 8(6): 20-24. 2. หัชชา ศรีปลั่ง. รายงานโครงการวิเคราะห์คุณภาพข้อมูลมะเร็งและศึกษาสถานการณ์โรคมะเร็งและความสัมพันธ์กับแนวโน้มและ การกระจายของปัจจัยเสี่ยงจากแหล่งข้อมูลต่างๆ. กรุงเทพฯ ส�ำนักงานกองทุนสนับสนุนการสร้างเสริมสุขภาพ; 2553. 3. ปัญญา ท้วมสุข, นงนุช โนนศรีจันทร์, ขจิตร์ พาชีรัตน์ และคณะ. มะเร็งต่อมลูกหมากของผู้ป่วยในโรงพยาบาลศรีนครินทร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น. ศรีนครินทร์เวชสาร 2554; 26(4): 373-376. 4. LU J., Kim S-H., Jiang C., Lee H.J., Guo J. Oriental herbs as a source of novel anti-androgen and prostate cancer chemopreventive agents. Acta Pharmacol Sin 2007; 28(9): 1365-1372. 5. Price D., Stein B., Sieber P., et al. Toremifene for the prevention of prostate cancer in men with high grade prostatic intraepithelial neoplasia: results of a double-blind, placebo controlled, phase IIB clinical trial. J Urol 2006; 176: 965-970. 6. Hill P., Wynder EL., Garbaczewski L., et al. Diet and urinary steroids in black and white North American men and black South African men. Cancer Res 1979; 39: 5101-5105. 7. วชิร คชการ. มะเร็งต่อมลูกหมาก. วิชัยยุทธจุลสาร 2548; 31: 77-86. 8. Hellerstedt B.A., Pienta K.J. The current state of hormonal therapy for prostate cancer. CA Cancer J Clin 2002; 52: 154-179. 9. Thompson I.M., Goodman P.J., Tangen C.M. The influence of finasteride on the development of prostate cancer. N Engl J Med 2003; 349(3): 215-224. 10. Fleshner N., Zlotta A.R. Prostate cancer prevention past, present, and future. Cancer 2007; 110(9): 1889-1899. 11. Sarvis J.A., Thompson I.M. Prostate cancer chemoprevention: update of the prostate cancer prevention trial findings and implications for clinical practice. Curr Oncol Rep 2008; 10(6): 529-532. 12. Andriole G.L., Bostwick D.G., Brawley O.W.. Effects of dutasteride on the risk of prostate cancer. N Engl J Med 2010; 362(13): 1192-1202. 13. Mohanty N.K., Saxena S., Singh U.P. Lycopene as a chemopreventive agent in the treatment of high-grade prostate intraepithelial neoplasia. Urol Oncol –Semi Ori 2005; 23: 383-385. 14. Basu A., Imrhan V. Tomatoes versus lycopene in oxidative stress and carcinognesis: conclusions from clinical trials. Eur J Clin Nutr 2007; 61: 295303. 15. Boileau T.W-M., Boileau A.C., Erdman J.W. Bioavailability of all-trans and cis-isomers of lycopene. Exp Biol Med 2002; 227: 914-919. 16. Kotake-Nara E., Kushiro M., Zhang H., et al. Carotenoids affect proliferation of human prostate cancer cells. J Nutr 2001; 131: 3303-3306. 17. Rao A.V., Agarwal S. Role of lycopene as antioxidant carotenoid in the prevention of chronic diseases: a review. Nutr Res 1999; 19(2): 305-323. 18. Matos H.R., Mascio P.D., Medeiros M.H.G. Protective effect of lycopene on lipid peroxidation and DNA damage in cell culture. Arch Biochem Biophys 2000; 383(1): 56-59. 19. Mucci L.A., Tamimi R., Lagiou P., et al. Are dietary influences on the risk of prostate cancer mediated through the insulin-like growth factor system? BJU Int 2001; 87(9): 814-820. 20. Siler U., Barella L., Spitzer V., et al. Lycopene and vitamin E interfere with autocrine/paracrine loops in the Dunning prostate cancer model. The FASEB J 2004; 18: 1019-1021. 21. Barber N.J., Zhang X., Zhu G., et al. Lycopene inhibits DNA synthesis in primary prostate intraepithelial cell in vitro and its administration is associated with a reduced prostate-specific antigen velocity in phase II clinical study. Prostate cancer P D 2006; 9: 407-413. 22. Chen L., Stacewicz-Sapuntzakis M., Duncan C., et al. Oxidative DNA Damage in prostate cancer patients consuming tomato sauce-based entrees as a whole-food intervention. J Natl Cancer I 2001; 93(24): 1872-1879. 23. Kucuk O., Sarkar F.H., Sakr W. et al. Phase II randomized clinical trial of lycopene supplementation before radical prostatectomy. Cancer Epidem Biomar 2001; 10: 861-868. 24. Ansari M.S., Gupta N.P. A comparison of lycopene and orchidectomy vs orchidectomy alone in the management of advanced prostate cancer. BJU Int 2003; 92: 375-378.

25

วารสารสมาคมเภสั25 ชกรรมชุมชน


โรคและยา

ภก.กิติยศ ยศสมบัติ คณะเภสัชศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย

Clinical case in community pharmacy :

drugs used in children

การเลือกแนะน�ำและจ่ายยาให้แก่ผู้ป่วยที่เป็นเด็กโดยเฉพาะในเด็กเล็กนั้น เป็นความท้าทายหนึ่งของ เภสัชกรชุมชน เนือ่ งจากผูป้ ว่ ยกลุม่ นีม้ คี วามแตกต่างจากผูป้ ว่ ยผูใ้ หญ่หลายประการ เช่นมีอบุ ตั กิ ารณ์และความชุก ของความผิดปกติที่พบในอัตราที่ต่างจากผู้ใหญ่หรือมีโรคจ�ำเพาะที่พบได้แต่ในผู้ป่วยเด็ก นอกจากนี้ยังมีการ ตอบสนองต่อยาที่ใช้ต่างไปจากผู้ป่วยผู้ใหญ่ อีกทั้งมีข้อจ�ำกัดด้านรูปแบบเภสัชภัณฑ์ที่ท�ำให้การเลือกใช้และ ก�ำหนดขนาดยาในผู้ป่วยกลุ่มนี้ยุ่งยากมากขึ้น ความแตกต่างในสรีรวิทยาและกายวิภาคของผู้ป่วยเด็กมีความแตกต่างอย่างมากจากผู้ป่วยผู้ใหญ่ นอกจากนี้ในร่างกายของเด็กช่วงอายุต่างๆ ยังพบความแตกต่างหลายประการที่แปรผันอย่างรวดเร็วแม้จะ มีอายุต่างกันเพียงไม่กี่เดือน ดังนั้นการแบ่งกลุ่มผู้ป่วยเด็กตามอายุอย่างแม่นย�ำจึงเป็นสิ่งส�ำคัญอย่างมาก โดย เด็กแรกเกิดตัง้ แต่วนั แรกจนถึง 1 เดือนแรกนัน้ จะเรียกว่า neonate ในขณะทีเ่ ด็กอายุ 1 เดือนจนถึงขวบปีแรก จะเรียกว่า infant ส่วนผู้ป่วยเด็กที่อายุตั้งแต่ 1 ขวบจนถึง 11 ปี จะเรียกว่า children หากโตกว่านั้นคืออายุ 12-18 ปีจะเรียกว่า adolescent หรือวัยรุ่นนั่นเอง1

คุณแม่มอื ใหม่มาร้านยาพร้อมลูกชาย อายุ 3 ขวบ เพือ่ ขอซือ้ ยา ibuprofen syrup, brompheniramine/phenylephrine syrup และcarbocysteine syrup ไปเตรียมไว้ทบี่ า้ น เนื่องจากลูกชายมีภาวะภูมิแพ้อากาศเป็นโรคประจ�ำตัวอยู่แล้ว จึงจ�ำเป็นต้องมียาเหล่านี้ ไว้ติดบ้านอยู่ตลอด คุณ แม่ ให้ข้อมูลเพิ่มเติมว่าลูกชายไม่มีประวัติแพ้ยาและปฏิเสธ โรคประจ�ำตัวอื่นๆ วารสารสมาคมเภสัชกรรมชุมชน

26


Clinical case in community pharmacy: drugs used in children

ความแตกต่างในกระบวนการท�ำงานระหว่างร่างกายของเด็กและผู้ ใหญ่ที่ ส่งผลต่อการตอบสนองต่อยามีประการใดบ้าง? ร่างกายของผู้ป่วยเด็กมีความแตกต่างกับร่างกายผู้ใหญ่หลายประการซึ่งส่งผลต่อคุณสมบัติทางเภสัช จลนศาสตร์และเภสัชพลศาสตร์ของยาที่ใช้โดยเพิ่มโอกาสเกิดอาการไม่พึงประสงค์จากยาได้มากกว่าผู้ใหญ่2 โดยสรุปดังนี้ o ความเป็นกรดในกระเพาะอาหารของเด็ก ต�่ำกว่าผู้ใหญ่ท�ำให้การดูดซึมยาที่ถูกท�ำลายได้ในกรด ถูกดูดซึมได้ดีขึ้น เช่นยา ampicillin และcloxacillin นอกจากนี้ gastric emptying time และ intestinal transit ของทารกและเด็กเล็กจะยาวกว่าผู้ใหญ่ ดังนั้น ยาที่ต้องดูดซึมในล�ำไส้จะมี onset of action ช้ากว่า ผู้ใหญ่ แต่ก็เพิ่มโอกาสให้ยาบางชนิดถูกดูดซึมได้ มากขึ้นเพราะมีช่วงเวลาที่ยาอยู่ในทางเดินอาหาร นานขึ้นอย่างไรก็ตามปริมาณยาที่ถูกดูดซึมส่วนใหญ่ เปลี่ยนแปลงอย่างไม่มีนัยส�ำคัญ3,4 o ผิวหนังของเด็กมีสดั ส่วนของน�ำ้ มากและบางกว่าผูใ้ หญ่ทำ� ให้การดูดซึมยาผ่านทางผิวหนังเกิดขึน้ ได้มาก จึงอาจเกิดอันตรายจากยาทาภายนอกได้บ่อยกว่าผู้ใหญ่หากใช้เป็นประจ�ำหรือใช้คลอบคลุมพื้นที่ผิวเป็นบริเวณ กว้ า งเช่ น การเกิ ด Cushing’s syndrome จากการใช้ potenttopical corticosteroids หรื อ การเกิ ด neurotoxicity จาก gamma-benzene hexachlorideที่ใช้ก�ำจัดเหา5 o ร่างกายของเด็กมีสดั ส่วนไขมันต่อน�ำ้ น้อยกว่าผูใ้ หญ่ ดังนัน้ ยาทีม่ กี ารละลายในไขมันได้ดจี ะมีปริมาตร การกระจาย (volume of distribution; Vd) ลดลงท�ำให้ระดับยาในเลือดสูงขึ้นและผ่านเข้าสู่ระบบประสาท ส่วนกลางเพราะระบบ blood-brain barrier(BBB) ของเด็กยังพัฒนาไม่เต็มที6่ o โปรตีนในเลือดของเด็กเช่น albumin ซึ่งมีบทบาทส�ำคัญในการจับกับยาเพื่อให้อยู่ในสมดุลระหว่าง รูปอิสระและรูปที่ถูกจับไว้ (free drug และ bound drug ตามล�ำดับ) จะมีระดับต�่ำกว่าผู้ใหญ่ นอกจากนี้ใน เด็กเล็กซึ่งมี free fatty acid และ bilirubin สะสมในเลือดมากกว่าผู้ใหญ่ ก็จะยิ่งแย่งจับกับโปรตีน albumin ท�ำให้มียาในรูปอิสระมากยิ่งขึ้นดังนั้นยาที่เด็กได้รับเข้าสู่ร่างกายจะอยู่ในรูปอิสระมากกว่าผู้ใหญ่ ยาในรูปอิสระ นี้เป็นรูปแบบที่แสดงฤทธิ์ทางเภสัชวิทยา ดังนั้นเมื่อให้ยาเข้าสู่ร่างกายของเด็กจึงอาจพบอันตรายจากยาได้ง่าย กว่าผู้ใหญ่ซึ่งยาส่วนใหญ่อยู่ในรูปที่ถูกจับไว้ในทางกลับกันการใช้ยาที่มีการจับกับโปรตีนในเลือดได้สูง (highly protein binding) อาจท�ำให้เกิดการแทนที่ (replacement) สาร bilirubin ที่จับอยู่ ท�ำให้เกิด free bilirubin ที่ ผ่านเข้าสู่สมองและท�ำให้เกิดencephalopathy ได้7ดังรูปที่ 1

27

วารสารสมาคมเภสั27 ชกรรมชุมชน


Clinical case in community pharmacy: drugs used in children

รูปที่ 1 : การแทนที่ของ bilirubin โดยยาที่ได้รับเข้าไป ท�ำให้เกิด free bilirubin ผ่านเข้าส่สมองมากขึ้น

o ระบบ metabolism ของเด็ ก เล็ ก ยั ง มี พัฒนาการไม่เต็มทีโ่ ดยเฉพาะระบบ hepatic enzymatic metabolism8เช่น chloramphenicol glucuronyl transferaseท�ำให้เกิด gray baby syndrome ใน ทารกแรกคลอดได้ อีกทั้งมี first-pass metabolism ในทางเดินอาหารลดลง ท�ำให้มีปริมาณการดูดซึม มากขึน้ ในขณะที่ enzyme บางชนิดของร่างกายเด็ก อาจท�ำงานได้ดีกว่าในผู้ใหญ่ท�ำให้ค่าครึ่งชีวิต (halflife) ของยาบางชนิ ด สั้ นกว่ า ของผู ้ ใ หญ่ อ ย่ า งมาก เช่น diazepam ซึ่งมีค่าครึ่งชีวิตในผู้ใหญ่เท่ากับ 24-48 ชั่วโมง แต่ส�ำหรับเด็กเล็ก (infant) นั้น จะมี ค่าครึ่งชีวิตเพียง 10-12 ชั่วโมงเท่านั้น6

o เมื่อเด็กโตขึ้นผ่านระยะ infant แล้ว จะพบว่าอัตราการก�ำจัดยาส่วนใหญ่จะเร็วมากขึ้น เพราะระบบ enzyme มีพัฒนาการเต็มที่แล้ว อีกทั้งขนาดของตับของเด็กจะมีสัดส่วนต่อขนาดร่างกายมากกว่าผู้ใหญ่และมี ปริมาณเลือดไหลเวียนไปยังตับมากกว่าผู้ใหญ่6,8 o เมื่อแรกเกิด การท�ำงานของไตจะมีจ�ำกัดอย่างมาก โดยมี glomerular filtration rate (GFR) ต�่ำเพียง 0.6-0.8 มิลลิลิตรต่อนาทีเท่านั้น จากนั้นพัฒนาการของไตจะค่อยๆ มีประสิทธิภาพดีขึ้นจนเทียบเท่ากับผู้ใหญ่ต่อ เมื่อเด็กมีอายุมากกว่า 3 ขวบ ดังนั้นยาที่มีการขับออกทางไตเป็นหลัก จึงต้องค�ำนวณขนาดอย่างระมัดระวัง6

จากรายการยาทั้งสามที่ผู้มารับบริการขอซื้อ มีข้อควรระวังในการใช้ ในผู้ป่วย เด็กอย่างไรบ้าง? การใช้ยาในเด็กมีขอ้ พิจารณาและข้อควรระวัง โดยทั่วไปคล้ายกับการจ่ายยาให้แก่ผู้ป่วยผู้ใหญ่ โดย เบือ้ งต้นต้องพิจารณาข้อบ่งใช้ของยาซึง่ จากรายการยา ที่ ผู ้ ม ารั บ บริ ก ารขอซื้ อ ไปติ ด บ้ า นซึ่ ง ประกอบด้ ว ย ibuprofen syrup ซึ่งใช้ส�ำหรับลดไข้ บรรเทาปวด, brompheniramine/phenylephrine syrup ซึ่งใช้ ลดอาการแพ้ ลดน�้ำมูกและบรรเทาอาการคัดจมูก9 และcarbocysteine syrup ซึ่งมีข้อบ่งใช้เพื่อละลาย เสมหะที่ข้นเหนียว10 ซึ่งข้อบ่งใช้ที่กล่าวมาทั้งหมดนี้ มีความแตกต่างกันแต่กลับพบว่ามีผปู้ กครองจ�ำนวนมาก ที่ไม่สามารถบอกความแตกต่างของข้อบ่งใช้ของยาเหล่านี้ได้อย่างถูกต้อง ซึ่งอาจน�ำมาสู่การใช้ยาผิดข้อบ่งใช้ จากความสับสนได้ ดังนัน้ เภสัชกรควรต้องตรวจทานประเมินความเข้าใจของผูป้ กครองและ/หรือผูด้ แู ลเด็กทุกครัง้ ที่มาขอซื้อยา11,12 วารสารสมาคมเภสัชกรรมชุมชน

28


Clinical case in community pharmacy: drugs used in children

นอกจากการพิจารณาในด้านข้อบ่งใช้แล้ว เภสัชกรควรประเมินข้อห้ามใช้หรือข้อควรระวังด้านความ ปลอดภัยในการใช้ยาในผู้ป่วยเด็กด้วย เนื่องจากผู้ป่วยเด็กมีการตอบสนองต่อยาแตกต่างจากผู้ใหญ่ดังที่กล่าวไป ข้างต้น การใช้ยาในเด็กจึงมีข้อควรพิจารณาเพิ่มเติมดังนี้ o ด้านข้อห้ามใช้หรือข้อควรระวัง (contraindication/ precaution) โดยเฉพาะ ibuprofen ซึง่ เป็น ยาลดไข้ บรรเทาปวดกลุม่ NSAIDs นัน้ สามารถยับยัง้ การสังเคราะห์ thromboxane A2 ซึ่งมีหน้าที่ในการ เกาะกลุม่ ของเกล็ดเลือด ดังนัน้ จึงควรระวังการใช้ยานี้ ในผู้ป่วยที่มีโอกาสเกิดไข้เนื่องจาก Dengue fever ซึ่งในระยะแรกอาจมีอาการคล้ายกับอาการป่วยจาก ไข้หวัด แม้วา่ ibuprofen จะมีประสิทธิภาพดีในการลดไข้ ในเด็ก13 อย่างไรก็ตามในกรณีทผี่ ปู้ ว่ ยมีอาการไข้หรือ ปวดศีรษะ ปวดเมือ่ ยกล้ามเนือ้ แต่มอี าการอืน่ ๆของระบบหายใจไม่ชดั เจน ผูป้ กครองควรเลือกใช้ paracetamol ก่อนเพือ่ ความปลอดภัย หากมัน่ ใจได้วา่ ผูป้ ว่ ยไม่ได้เป็นไข้เลือดออกจริงและตอบสนองไม่ดพี อต่อการใช้ paracetamol จึงให้ ibuprofen ทัง้ นีผ้ ปู้ ว่ ยควรได้รบั การเช็ดตัวด้วยน�ำ้ อุณหภูมหิ อ้ งและดืม่ น�ำ้ อย่างเพียงพอร่วมด้วย ซึง่ มาตรการ ทั้งสองนี้สามารถลดไข้ของผู้ป่วยได้ดี อีกทั้งปลอดภัยมากกว่าการใช้ยา นอกจากการระวังความปลอดภัยของ ตัวยาส�ำคัญแล้ว เภสัชกรชุมชนควรพิจารณาสารปรุงแต่ง (excipient) อืน่ ๆ ในต�ำรับด้วย เนือ่ งจากสารปรุงแต่ง เหล่านี้อาจมีผลต่อสุขภาพของเด็กได้เช่น alcohol ซึ่งมีฤทธิ์กดประสาท หรือ sucrose ซึ่งอาจท�ำให้อาการ ของผู้ป่วยเด็กที่เป็นเบาหวานชนิดที่ 1 แย่ลง หรือ aspartame ที่ใช้เป็นสารให้ความหวานนั้นอาจท�ำให้ผู้ป่วย phenylketonuria เกิดการสะสมของ phenylalanine จนเกิดอันตราย หรือ lactose ซึ่งเป็นส่วนประกอบของ ยาเม็ดนั้น ก็อาจท�ำให้เกิดถ่ายเหลวในเด็กที่มี lactose intolerance ชั่วคราวที่พบได้บ่อยภายหลังการอักเสบ ของทางเดินอาหารได้1 o ด้านขนาดใช้ของยา (drug dosing) โดยขนาดยาของเด็กนั้นควรก�ำหนดจากน�้ำหนักตัว ซึ่งชั่งล่าสุดไม่เกิน 1 เดือนหรือชั่งใหม่หากที่ร้านยา มีตาชั่งอยู่เพื่อให้มั่นใจได้ว่าขนาดยาที่ก�ำหนดได้ ใกล้เคียงกับความสภาวะของร่างกาย ณ ขณะนั้น ทั้งนี้เนื่องจากการเจริญเติบโตอย่างรวดเร็วของเด็ก แต่ละคนในช่วงวัยต่างๆ มีผลต่อน�้ำหนักร่างกาย การใช้ชว่ งขนาดยาทีก่ ำ� หนดไว้ในฉลากทีบ่ รรจุภณ ั ฑ์ จึงอาจไม่ตรงกับผูป้ ว่ ยเด็กแต่ละคนและใช้ประโยชน์ เพียงเป็นแนวทางคร่าวๆ ในการก�ำหนดขนาดยา เท่านั้น14

29

วารสารสมาคมเภสั29 ชกรรมชุมชน


Clinical case in community pharmacy: drugs used in children

• การค�ำนวณขนาดยานัน้ เภสัชกรควรตรวจ สอบขนาดยาจากแหล่งอ้างอิงที่เชื่อถือได้อย่างน้อย 2 แหล่งอ้างอิง และระวังการตีความขนาดยาที่แนะน�ำ ในแหล่งอ้างอิงโดยต้องท�ำความเข้าใจให้ดวี า่ เป็นขนาด ยาต่อ “มื้อ” หรือขนาดยาต่อ “วัน” เพราะการตีความ ผิดพลาดอาจท�ำให้ผู้ป่วยได้รับยาผิดขนาดได้ 3-4 เท่า ซึง่ อาจท�ำให้เกิดอันตรายหรือความล้มเหลวในการรักษา ยกตัวอย่างเช่นขนาดใช้ของยา ibuprofen oral sus pension ซึ่ง drug information handbook ระบุว่า “4-10 mg/kg/dose every 6-8 hours” ซึ่งขนาดยา ทีค่ ำ� นวณได้จากน�ำ้ หนักตัวผูป้ ว่ ยหมายถึงเป็นขนาดยาต่อ ครัง้ ในขณะทีข่ นาดใช้ของ cloxacillinระบุเป็น “25-50 mg/ kg/day in divided doses every 6 hours” ซึง่ ขนาด ยาที่ค�ำนวณได้เป็นขนาดยาต่อวันที่ต้องแบ่งออกเป็น 4 มือ้ เพื่อให้ยาทุก 6 ชั่วโมง หากเภสัชกรเข้าใจคลาด เคลือ่ น ค�ำนวณขนาดยา cloxacillinตามทีร่ ะบุ แต่เข้าใจ ว่าเป็นขนาดยาต่อครัง้ จะมีผลให้เด็กได้รบั ยามากกว่า เดิมถึง 4 เท่า • หลังจากค�ำนวณขนาดยาแล้ว ควรตรวจ สอบความถูกต้องมากกว่า 2 ครั้ง (double check) และต้ อ งเปรี ย บเทียบขนาดยาที่ได้กับขนาดยาของ ผู้ใหญ่และขนาดยาสูงสุดซึ่งโดยทั่วไปแล้วไม่ควรเกิน ขนาดยาทัว่ ไปของผูใ้ หญ่ โดยเฉพาะในผูป้ ว่ ยเด็กทีน่ ำ้� หนัก ตัวมากกว่า 40 กิโลกรัมซึ่งอาจต้องใช้ขนาดยาเท่ากับ ผูใ้ หญ่แม้ขนาดยาทีค่ ำ� นวณได้มคี า่ สูงกว่านัน้ 1 • ผลิตภัณฑ์ยาส�ำหรับเด็กทีจ่ ำ� หน่ายในท้องตลาด นั้นมักมีหลายความแรง เช่น paracetamol syrup นั้นมีมากกว่า 3 ความแรง การเลือกผลิตภัณฑ์จาก ขนาดยาที่ค�ำนวณได้จึงต้องพิจารณาความเข้มข้นที่ เหมาะสม ไม่มากหรือน้อยเกินไป ซึ่งท�ำให้การใช้ยา ยุ่งยาก ได้ขนาดยามากหรือน้อยจนไม่ได้ผลการรักษา ที่ต้องการ ทั้งนี้เภสัชกรชุมชนควรต้องตรวจทานให้ มั่นใจว่าความแรงของยาที่เลือกจะจ่ายให้ผู้ป่วยนั้นมี ความถูกต้องเหมาะสมกับการใช้ของผูป้ กครอง วารสารสมาคมเภสัชกรรมชุมชน

30


Clinical case in community pharmacy: drugs used in children

o ความซ�้ ำ ซ้ อ นของตั ว ยาส� ำ คั ญ (drug duplication) เนื่องจากผลิตภัณฑ์ยาส�ำหรับเด็กนั้น มักเป็นยาสูตรผสมที่ตั้งต�ำรับขึ้นเพื่อความสะดวก ของผูใ้ ห้ยา แต่เพิม่ โอกาสเกิดความซ�ำ้ ซ้อนของตัวยา ส�ำคัญในต�ำรับต่างๆ ซึง่ อาจท�ำให้เกิดความเป็นพิษขึน้ หรือท�ำให้การก�ำหนดขนาดยายุ่งยากมากขึ้น ดังนั้น เภสัชกรชุมชนควรศึกษาฉลากยาอย่างละเอียดทุกครัง้ และหากเป็นไปได้ควรหลีกเลี่ยงยาสูตรผสมที่อาจ สร้างความสับสนได้ง่ายและไม่ครอบคลุมอาการส�ำคัญท�ำให้ผู้ป่วยมีโอกาสได้ยาอื่นร่วมด้วยอยู่ดีเช่นสูตรผสม dextromethorphan กับ paracetamol ซึ่งไม่ครอบคลุมอาการน�้ำมูกและคัดจมูก ท�ำให้ต้องใช้ยาสูตรผสม ลดน�ำ้ มูก-คัดจมูกทีอ่ าจมี paracetamol ผสมอยูด่ ว้ ย เป็นต้น o ความร่วมมือในการใช้ยา (medication adherence)ซึ่ ง มี ผ ลส� ำ คั ญ ต่ อ ประสิ ท ธิ ภ าพและ ความปลอดภัยจากการใช้ยา เนื่องจากผู้ป่วยเด็กนั้น มีปัจจัยหลายประการที่แตกต่างจากผู้ป่วยกลุ่มอื่น ซึง่ ส่งผลต่อความร่วมมือในการใช้ยา เช่นยามีรสชาติ สีหรือกลิน่ ทีไ่ ม่นา่ รับประทาน หรือวิธกี ารรับประทาน ยาซับซ้อนยุ่งยากหรือบ่อยครั้งเกินไป ดังนั้นเภสัชกร ชุ ม ชนจึ ง ต้ อ งให้ ค วามส� ำ คั ญ ในการเลื อ กยาโดย พิจารณาเรื่องความร่วมมือในการใช้ยาเป็นพิเศษ เช่น การเลือกสูตรต�ำรับยาทีม่ กี ลิน่ สี รสชาติถกู ปาก ผู้ป่วย หรือเปลี่ยนแผนการใช้ยา amoxicillin วันละ 3 ครัง้ ทุก 8 ชัว่ โมงเป็นวันละ 2 ครัง้ ทุก 12 ชัว่ โมง ซึง่ สะดวกกว่าและลดโอกาสทีผ่ ปู้ กครองลืมให้ยาผูป้ ว่ ย

การป้องกันความคลาดเคลื่อนในการใช้ยาในผู้ป่วยเด็กมีมาตรการอย่างไรบ้าง? การป้องกันความคลาดเคลื่อนในการใช้ยา ในผู ้ ป ่ ว ยเด็ ก นั้น นอกจากจะมุ่งไปที่ค วามรู ้ ค วาม สามารถของเภสัชกรผูจ้ า่ ยยาแล้ว ยังต้องให้ความส�ำคัญ กับความรู้ความเข้าใจของผู้ปกครองหรือผู้ให้ยาเด็ก ด้ ว ย ค� ำ แนะน� ำ ต่ อ ไปนี้ เ ป็ น ค� ำ แนะน� ำ โดยทั่ ว ไป ที่ เ ภสั ช กรชุ ม ชนควรให้ ข ้ อ มู ล แก่ ผู ้ ป กครองตาม สถานการณ์ทเี่ หมาะสม1,15

31

วารสารสมาคมเภสั31 ชกรรมชุมชน


Clinical case in community pharmacy: drugs used in children

o เด็กมีขอ้ บ่งใช้และข้อควรระวังในการใช้ยา ต่างจากผู้ใหญ่ ดังนั้นจึงไม่สามารถประยุกต์น�ำยา ผูใ้ หญ่มาใช้กบั เด็กได้ทกุ อาการ เมือ่ เด็กมีอาการเจ็บป่วย ขึ้นจึงต้องมีการประเมินอย่างละเอียดรอบคอบและ เลือกยาอย่างระมัดระวัง o ขนาดใช้ยาของเด็กไม่สามารถทอนส่วน จากขนาดยาผู ้ ใ หญ่ โ ดยค� ำ นวณจากน�้ ำ หนั ก ตั ว ได้ เนื่องจากร่างกายของเด็กมีการท�ำงานต่างจากผู้ใหญ่ ดังนั้นขนาดยาของเด็กจึงต้องแม่นย�ำ ถูกต้องตาม เอกสารอ้างอิงส�ำหรับเด็กที่เชื่อถือได้ ไม่อ้างอิงจาก ขนาดยาของผู้ใหญ่14 o ชัง่ น�ำ้ หนักตัวเด็กเสมอๆ เพือ่ ทราบน�ำ้ หนัก ตัวทีใ่ ช้ในการค�ำนวณขนาดยาได้แม่นย�ำตรงกับระดับ พัฒนาการของร่างกาย14 o อ่านตัวยาส�ำคัญที่ฉลากและระวังความ ซ�้ำซ้อนของตัวยาส�ำคัญ o หากได้ รั บ ยาที่ มี วิ ธีก ารใช้ ซั บ ซ้ อ นหรื อ ขนาดยาทีผ่ ดิ ไปจากปกติ ให้ซกั ถามตรวจทานจนเข้าใจ นอกจากนี้ ผู ้ ป กครองควรขอทราบวิ ธีก ารค� ำ นวณ ขนาดยาของเด็ก เพื่อช่วยตรวจสอบความถูกต้อง โดยส่วนใหญ่แล้วขนาดยารับประทานต่อครัง้ มักไม่มาก เกิน 2 หน่วย (ช้อน, เม็ด, แคปซูล ฯลฯ) ดังนั้นหาก พบว่าขนาดยาต่อครัง้ ผิดไปจากนีค้ วรต้องมีการซักถาม ตรวจทาน o ยาของเด็ ก ส่ ว นใหญ่ เ ป็ น ยาน�้ ำ ดั ง นั้ น จึงต้องปฏิบตั ติ ามค�ำแนะน�ำในการใช้ยาน�ำ้ โดยเคร่งครัด เช่นต้องเขย่ายาก่อนรินยาทุกครัง้ และเมือ่ เปิดขวดยา แล้ ว ไม่ ส ามารถใช้ ไ ด้ น านเกิ น 7 วั น หากไว้ ใ น อุณหภูมิห้อง ทั้งนี้ยาน�้ำบางชนิดไม่ได้ให้ใช้ในเด็ก เช่น azithromycin microspheres suspension ซึง่ เป็น control-release formulation ส�ำหรับผูใ้ หญ่

วารสารสมาคมเภสัชกรรมชุมชน

32


Clinical case in community pharmacy: drugs used in children

o การใช้ยาเม็ดให้เด็กต้องพิจารณาความสามารถของเด็กเป็นส�ำคัญ โดยส่วนใหญ่เด็กอายุตั้งแต่ 9 ขวบขึ้นไปจะสามารถกลืนยาเม็ดเล็กๆได้ และผู้ปกครองควรหาโอกาสฝึกให้เด็กรับประทานยาเม็ดได้ เพราะเมื่อ โตขึ้น อาจไม่มียาน�้ำที่เหมาะสมในการรักษา ทั้งนี้หากจะหักแบ่งยาหรือบดเม็ดยาเพื่อป้อนเด็กนั้นต้องปรึกษา เภสัชกรก่อนทุกครั้งเพื่อพิจารณาคุณสมบัติของยาแต่ละชนิดไป เพราะยาบางรูปแบบไม่ควรหักแบ่ง o เลือกใช้อุปกรณ์ตวงยาที่เหมาะสมและ มีมาตรฐาน โดยเฉพาะการให้ยาเด็กเล็กซึ่งเป็นยา ปริมาตรน้อย ควรใช้หลอดฉีดยา มากกว่าช้อนตวง เพราะแม่นย�ำกว่าอีกทั้งป้อนได้ง่าย ไม่หกเลอะเทอะ และเสียยาส่วนหนึ่งติดไปกับช้อนยาซึ่งอาจคิดเป็น สัดส่วนมากหากยามีปริมาตรน้อย o ไม่ผสมยาในอาหารหรือนม เพราะหาก เด็กรับประทานอาหารไม่หมด จะได้ขนาดยาไม่เต็ม ตามก�ำหนด นอกจากนี้ยังมีผลต่อความเข้ากันได้ และความคงตัวของยา เนื่องจากยาบางชนิดไม่ทน ต่อความเป็นกรดด่างหรือความร้อนของอาหาร ใน ขณะที่ยาบางชนิดเกิดอันตรกิริยากับนมได้ ยาที่มี กลิ่นหรือรสชาดไม่ดีอาจท�ำให้เด็กเกลียดอาหารชนิด นั้นไปด้วยได้ o ไม่บังคับหรือใช้อารมณ์กับเด็กที่ไม่ร่วมมือ และควรให้รางวัลหลังการรับประทานยาทุกครั้ง

สรุปและอภิปรายกรณีศึกษา การใช้ยาในเด็กนั้นมีข้อแตกต่างหลายประการจากผู้ป่วยผู้ใหญ่ เนื่องจากความแตกต่างของ สรีรวิทยาการท�ำงานของร่างกายที่ส่งผลต่อเภสัชพลศาสตร์และเภสัชจลนศาสตร์ของเด็กซึ่งส่วนใหญ่ แล้วเพิ่มโอกาสเกิดความเป็นพิษหรืออาการไม่พึงประสงค์จากยาที่ใช้ การแนะน�ำให้ค�ำปรึกษาแก่ผู้ปกครองที่มาขอรับยาให้แก่ผู้ป่วยเด็กพบได้เสมอในการปฏิบัติหน้าที่ ของเภสัชกรชุมชน ดังนั้นจึงปฏิเสธไม่ได้ที่เภสัชกรชุมชนจะต้องมีความคุ้นเคยเป็นอย่างดีในการเลือก ใช้ยาส�ำหรับผู้ป่วยกลุ่มนี้ จากกรณีศึกษาที่ยกตัวอย่างมานี้ แม้ผู้ปกครองจะเป็นผู้เข้ามาขอซื้อยาโดย ระบุชื่อยาอย่างถูกต้องแล้วก็ตาม ก็ไม่ได้ประกันได้ว่าจะมีความรู้ความเข้าใจที่ถูกต้องเพียงพอ ดังนั้น เภสัชกรชุมชนจึงควรต้องประเมินทั้งผู้ป่วยคือเด็กและผู้ปกครองอย่างรอบคอบรอบด้านก่อนการจ่ายยา ทุกครั้ง นอกจากนี้เภสัชกรชุมชนควรหาวิธีการเพิ่มความร่วมมือในการใช้ยาของผู้ป่วยกลุ่มนี้ร่วมด้วย เสมอ เพื่อให้การใช้ยาในผู้ป่วยเด็กเป็นไปอย่างปลอดภัยและมีประสิทธิภาพ

33

วารสารสมาคมเภสั33 ชกรรมชุมชน


Clinical case in community pharmacy: drugs used in children

เอกสารอ้างอิง

1. Buck ML. Pediatric pharmacotherapy. In: Alldredge BK, Corelli RL, Ernst ME, et al., eds. Applied therapeutics. 10th ed. China: Lippincott Williams & Wilkins; 2013:2265-76. 2. Udkow G. Pediatric clinical pharmacolgy. Am J Dis Child 1978;132:1025-32. 3. Silverio J, Poole JW. Serum concentrations of ampicillin in newborn infants after oral administration. Pediatrics 1973;51:578-80. 4. McCracken GH, Jr. Pharmacological basis for antimicrobial therapy in newborn infants. Am J Dis Child 1974;128:407-19. 5. Chosidow O. Clinical practices. Scabies. N Engl J Med 2006;354:1718-27. 6. Morselli PL, Franco-Morselli R, Bossi L. Clinical pharmacokinetics in newborns and infants. Age-related differences and therapeutic implications. Clinical pharmacokinetics 1980;5:485-527. 7. Odell GB. The dissociation of bilirubin from albumin and its clinical implications. J Pediatr 1959;55:268-79. 8. Triggs EJ, Hooper WD, Dickinson RG. The influence of age on drug metabolism. Implications for drug dosage. The Medical journal of Australia 1984;141:823-7. 9. Ryan T, Brewer M, Small L. Over-the-counter cough and cold medication use in young children. Pediatric nursing 2008;34:174-80, 84. 10. Chalumeau M, Duijvestijn YC. Acetylcysteine and carbocysteine for acute upper and lower respiratory tract infections in paediatric patients without chronic broncho-pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev 2013;5:CD003124. 11. Chiappini E, Parretti A, Becherucci P, et al. Parental and medical knowledge and management of fever in Italian pre-school children. BMC pediatrics 2012;12:97. 12. Walsh A, Edwards H. Management of childhood fever by parents: literature review. Journal of advanced nursing 2006;54:217-27. 13. Sibbald B. Ibuprofen should go behind-the-counter says expert panel. Canadian Medical Association Journal 2006;175:233. 14. Baber N, Pritchard D. Dose estimation for children. British journal of clinical pharmacology 2003;56:489-93. 15. Dundee FD, Dundee DM, Noday DM. Pediatric counseling and medication management services: opportunities for community pharmacists. Journal of the American Pharmaceutical Association (Washington,DC : 1996) 2002;42:556-66; quiz 66-7.

วารสารสมาคมเภสัชกรรมชุมชน

34


ข่าวประชาสัมพันธ์ การประชุมสามัญประจ�ำปี 2556 วันอาทิตย์ที่ 23 กุมภาพันธ์ พ.ศ. 2557 ณ ห้องประชุม GH 203 ศูนย์ประชุมไบเทค บางนา 7.00 - 8.30 น. ลงทะเบี ย น ชมบู ธ ผู ้ ส นั บ สนุ น หลั ก และ รับประทานอาหารว่าง 8.30 - 9.00 น. แถลงผลงานของสมาคมฯ ในรอบปี 2556 • ภญ.ช้องมาศ นิติศฤงคาริน นายกสมาคมเภสัชกรรมชุมชน(ประเทศไทย) 9.00 - 9.15 น. พิธีเปิดการประชุมใหญ่ฯ โดย • นายแพทย์บุญชัย สมบูรณ์สุข เลขาธิการคณะกรรมการอาหารและยา 9.15 -11.05 น. ทิศทางของร้านยาภายใต้กฎกระทรวงว่าด้วย การขออนุญาตและการออกใบอนุญาตขายยา แผนปัจจุบัน พ.ศ. 2556 • ภก.รศ.(พิเศษ) กิตติ พิทักษ์นิตินันท์ นายกสภาเภสัชกรรม • ภก.วินิต อัศวกิจวิรี ผู้ทรงคุณวุฒิฯ ส�ำนักงานคณะกรรมการอาหารและยา • ภก.วราวุธ เสริมสินสิริ ส�ำนักยา คณะกรรมการอาหารและยา 11.05 -11.30 น. จับฉลากชิงรางวัลผู้เข้าร่วมงาน 11.30-14.00 น. Satellite Symposium แยกห้องประชุม (3 ห้อง) และ รับประทานอาหารกลางวัน 14.00 น. ชมการออกร้านแสดงผลิตภัณฑ์ของบริษัทยา (ห้อง GH 201 – 202)

ใบสมัครเข้าร่วมการประชุม รหัสสมาชิก.............................................ภ................................................... ชื่อ (ภก.,ภญ.) ............................................................................................. เลขประจ�ำตัวผู้เสียภาษีอากร ................................................................. ที่อยู่ เลขที่..................................................................................................... ถนน...............................................ซอย......................................................... แขวง................................................เขต....................................................... จังหวัด ..............................................รหัสไปรษณีย์ ................................. มือถือ................................................อีเมล์.................................................... (ปิดรับลงทะเบียน 20 กุมภาพันธ์ 2557) โปรดส่งใบสมัครพร้อมแนบส�ำเนาการช�ำระเงินจึงจะสมบูรณ์

Satellite Symposium

กรุณาท�ำ ในหัวข้อเรื่องที่ท่านสนใจเข้าฟัง เพียง 1 เรื่องเท่านั้น เพื่อสะดวกต่อการจัดที่นั่ง “Why baby product for sensitive skin still cause irritation” โดย แพทย์หญิง สุชีรา ฉัตรเพริดพราย สนับสนุนโดย บริษัท ไบเออร์สด๊รอฟ (ประเทศไทย) จ�ำกัด “Recently Update in hypertension Treatment.” โดย ผศ.พญ.ธนัญญา บุญยศิรินันท์ ภาควิชาอายุรศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล สนับสนุนโดย บริษัท โนวาร์ตีส (ประเทศไทย) “IH-901 A new miracle prevention against cancer” โดย Dr.Sung Jong-Hwan Director of the Ginseng Research Institute, IL HWA (Korea) Co.,Ltd. โดย Mr.Rheem Han Overseas Business Brand Manager , IL HWA (Korea) Co.,Ltd. สนับสนุนโดย บริษัท อิลวา (ประเทศไทย) จ�ำกัด

สอบถามเพิ่มเติม

สมาคมเภสัชกรรมชุมชน (ประเทศไทย) โทร. (02) 713-5261-63 โทรสาร (02) 713-5541 E-mail:thailand.cpa@gmail.com

ผู้เข้าร่วมการประชุม (ไม่ขายบัตรหน้างานประชุมใหญ่ฯ) สมาชิกสมาคมเภสัชกรรมชุมชนฯ 400 บาท (15 ธ.ค. 56 –20 ม.ค. 57) 600 บาท (21 ม.ค. 57-20 ก.พ. 57) ผู้ติดตาม/ผู้สนใจ 600 บาท (16 ธ.ค.56 -20 ม.ค. 57) 700 บาท (21 ม.ค. 57-20 ก.พ. 57) นิสิต นักศึกษาคณะเภสัชศาสตร์ 300 บาท (ต้องแต่งชุดนักศึกษาในวันงาน) การช�ำระเงิน : โดยการโอนเงินเข้าบัญชี “สมาคมเภสัชกรรมชุมชน (ประเทศไทย)” • ธนาคาร ไทยพาณิชย์ สาขาบางกะปิ (สุขุมวิท 45) ประเภทออมทรัพย์ เลขที่ 009-273788-3 • ธนาคาร กรุงเทพ สาขาสุขุมวิท 43 ประเภทสะสมทรัพย์ เลขที่ 172-0-89527-3 • ธนาณัติ สั่งจ่าย สมาคมเภสัชกรรมชุมชน (ประเทศไทย) “ ปณ.สันติสุข 10113 โปรดส่งใบสมัครพร้อมแนบส�ำเนาโอนเงิน


การจัดการค้าปลีกส�ำหรับเภสัชกรชุมชน

ต่อจากฉบับที่แล้ว >>>>>> โดยสรุป ผู้ประกอบการ (Entrepreneurship) ไม่ใช่ทุกคนจะเป็นได้ คุณสมบัติที่ส�ำคัญที่ผู้ประกอบการ ควรต้องมี คือ ต้องมีการริเริ่มในสิ่งใหม่ๆ (Innovativeness) การพัฒนาและริเริ่มในศักยภาพของผู้ประกอบการ (Entrepreneurship) ต้องเริม่ ต้นด้วยความซือ่ สัตย์ เนือ่ งจากการริเริม่ ในสิง่ ใหม่ๆเป็นสิง่ ทีส่ ำ� คัญ และสามารถทดสอบได้

ท�ำอย่างไรให้เป็นผู้ประกอบการที่ประสบความส�ำเร็จ ในส่วนนี้จะเป็นการกล่าวถึง ความพยายามที่จะบรรยายถึงลักษณะเฉพาะของท�ำงานของผู้ประกอบการ ที่ประสบความส�ำเร็จ โดยต้องการให้ทราบถึงเคล็ดลับสู่ความส�ำเร็จของผู้ประกอบการ 1. วางแผน : การวางแผนเป็นสิ่งจ�ำเป็นไม่เฉพาะส�ำหรับผู้ที่ต้องการประสบความส�ำเร็จทางธุรกิจ แต่เป็นสิง่ ทีต่ อ้ งท�ำเพือ่ ให้ธรุ กิจสามารถด�ำรงอยูไ่ ด้ในระยะยาว ดังค�ำกล่าวทีว่ า่ “ ถ้าคุณล้มเหลวในการวางแผน ก็เปรียบเสมือนคุณได้วางแผนส�ำหรับความล้มเหลวไว้เรียบร้อยแล้ว” ซึง่ ยังเป็นจริงในปัจจุบนั แม้จะเป็นค�ำกล่าว ที่กล่าวมาหลายร้อยปีแล้วก็ตาม การวางแผน มีการวางแผนเป็น สัปดาห์ เป็นเดือน เป็น 5 ปี หรือ 10 ปี 2. ความปรารถนาทีจ่ ะประสบความส�ำเร็จ : ข้อนีเ้ ป็นเหตุผลหลักทีท่ ำ� ให้ผปู้ ระกอบการประสบความส�ำเร็จ ในขณะที่ผู้อื่นล้มเหลว ผู้ประกอบการมักจะไปในที่ที่ผู้อื่นกลัวว่าจะถูกกดขี่ เอาเปรียบ โดยผู้ประกอบการ จะแสวงหาและยอมรับความเสี่ยงใหม่ๆนั้น 3. การมองโลกในแง่ดี : ผูป้ ระกอบการเชือ่ ว่าขณะนีเ้ ป็นเวลาทีด่ ที สี่ ดุ แล้วในการเริม่ ธุรกิจ ผูป้ ระกอบการ ได้ถูกจูงใจให้เดินไปข้างหน้า จัดการกับความเสี่ยงในทุกขั้นตอน ผู้ประกอบการเชื่อในความสามารถตัวเองว่า จะสามารถประสบความส�ำเร็จในธุรกิจได้ 4. อุปถัมภ์เลีย้ งดูและมีความเห็นอกเห็นใจ : การจะเป็นผูป้ ระสบความส�ำเร็จในการประกอบธุรกิจร้านยา ได้หรือก่อนร้านยาจะได้กำ� ไรนัน้ จะต้องมีชว่ งเติบโตก่อนประมาณ 1-3 ปี โดยผูป้ ระกอบการจะต้องมีความอดทน ในการปฏิบตั งิ าน ซึง่ อาจจะท�ำให้หมดก�ำลังใจได้ในการรอคอยว่าเมือ่ ไหร่ ลูกค้าจะมาหาเราเพือ่ ท�ำให้เกิดรายได้ขนึ้ วารสารสมาคมเภสัชกรรมชุมชน

44


การจัดการค้าปลีกส�ำหรับเภสัชกรชุมชน

5. งานหนัก : การประกอบกิจการร้านยานี้ต้องการความทุ่มเทอุทิศตัวอย่างสูง ในบางครั้งคุณอาจ คิดถึงรางวัลคือ ความเป็นเจ้าของกรรมสิทธิ์ในธุรกิจ พิจารณาทั้ง 2 บทบาทของคุณ คุณเป็นนักจัดการที่ดี ในกิจการของคุณ ซึ่งเทียบเท่ากับอีกบทบาทของคุณคือในฐานะนักลงทุนของธุรกิจ ซึ่งมันจะท�ำให้คุณตระหนัก ถึงภารกิจทั้ง 2 ด้านคือกิจการงานของคุณต้องก่อให้เกิดรายได้ที่เพียงพอส�ำหรับคุณและขณะเดียวกันธุรกิจนี้ ต้องท�ำก�ำไรให้คุ้มกับการลงทุน 6. การยอมรับกับสิ่งที่เกิดขึ้น : ดังสุภาษิตของคนเก่าแก่ชาวเยอรมัน กล่าวไว้ว่า ชัยชนะมี 100 พ่อ 1,000 แม่ แต่ความพ่ายแพ้เป็นลูกก�ำพร้า ดังนั้นผู้ประกอบการจะต้องยอมรับได้ทั้งชัยชนะและความพ่ายแพ้ได้ 7. การมุ ่ ง เน้ น ที่ ผ ลก� ำ ไร : ผู ้ ป ระกอบการต้ อ งการรางวั ล ตอบแทนส� ำ หรั บ ความพยายาม เวลา และความเสี่ยงของเขา ก�ำไรเป็นแรงจูงใจที่ส�ำคัญในการท�ำธุรกิจ เมื่อบรรลุเป้าหมายแล้ว ผู้ประกอบการเอง ก็ต้องมองหารางวัลตอบแทนอื่นๆ เช่น การนับถือ การยอมรับ จากผู้อื่นด้วย 8. การปรับปรุงแก้ไขตนเอง : คนญีป่ นุ่ เรียกสิง่ นีว้ า่ KAIZEN จุดประสงค์ของ KAIZEN คือการปรับปรุง ผลิตภัณฑ์หรือบริการให้มคี วามแตกต่างจากผลิตภัณฑ์หรือบริการอืน่ ภายใน 2 หรือ 3 ปี การปรับปรุงจะเกิดขึน้ อย่างช้าๆแต่ต่อเนื่อง ซึ่งแนวคิดนี้ควรได้รับการปลูกฝังในทุกๆย่างก้าวของธุรกิจ ในการเป็นผู้ประกอบการ ที่จะประสบความส�ำเร็จได้ ต้องมีความพยายามในการหาเอกลักษณ์และลักษณะเฉพาะของ 8 ข้อนี้ อั���ที่จริง อาจมีมากกกว่านี้ แต่ถา้ คุณมี 8 ข้อนี้ โอกาสทีค่ ณ ุ จะเป็นผูป้ ระกอบการร้านขายยาทีป่ ระสบความส�ำเร็จนัน้ สูงมาก ในการเป็นผู้ประกอบการที่จะประสบความส�ำเร็จได้ ต้องมีความพยายามในการหาเอกลักษณ์และ ลักษณะเฉพาะของ 8 ข้อนี้ อันที่จริงอาจมีมากกกว่านี้ แต่ถ้าคุณมี 8 ข้อนี้ โอกาสที่คุณจะเป็นผู้ประกอบการ ร้านขายยาที่ประสบความส�ำเร็จนั้นสูงมาก

ความเป็นผู้ประกอบการสามารถเกิดขึ้นได้เองหรือต้องสร้างขึ้นมา ไม่มคี ำ� ตอบทีแ่ น่ชดั ส�ำหรับค�ำถามข้างต้น แต่ในปัจจุบนั มีการยอมรับสมมติฐานทีว่ า่ ผูข้ าย (salesperson) ไม่ได้เกิดขึน้ เองแต่ตอ้ งถูกสร้างขึน้ ระดับของผูป้ ระกอบการธุรกิจนัน้ ไม่สามารถวัดหรือสังเกตได้ชดั เจน แต่มกี าร กล่าวว่าผู้ประกอบการจะมีแรงผลักดันมาจากภายในที่จะท�ำให้ประสบความส�ำเร็จ และยังมีการถกเถียงกันว่า ทุกๆคนมีแรงผลักดันภายในตัวเอง แต่ไม่ใช่สว่ นใหญ่ทจี่ ะมีคณ ุ ลักษณะพอทีจ่ ะเป็นเจ้าของกิจการได้ ความแตกต่าง ทีส่ ำ� คัญระหว่างผูป้ ระกอบการและผูบ้ ริหารองค์กรธุรกิจ คือ บริษทั ใหญ่ๆส่วนมากมักจะมีการบริหารจากบนลงล่าง แต่ผู้ประกอบการจะบริหารธุรกิจของพวกเขาจากซ้ายไปขวา คือ การใช้คนในลักษณะที่แตกต่างกันออกไป และส่วนนีห้ รือรูปแบบนีท้ ำ� ให้บริษทั ประสบความส�ำเร็จ ผูร้ ว่ มงานของบริษทั เหล่านีจ้ ะไม่ถกู มองว่าเป็นแค่แรงงาน แต่จะเรียกว่าผู้ช่วยหรือผู้ร่วมงาน (Associate) ผู้ประกอบการที่ประสบความส�ำเร็จจะมองเห็นถึงคุณค่าและ ให้เกียรติผรู้ ว่ มงาน อาจเป็นกระบวนการทีย่ าก และผูว้ จิ ยั มากมายจะสามารถเห็นได้วา่ ความสามารถของบุคคลนัน้ เกิดจากความสามารถภายในมากกว่าพฤติกรรมการเรียนรู้

45

วารสารสมาคมเภสั45 ชกรรมชุมชน


การจัดการค้าปลีกส�ำหรับเภสัชกรชุมชน

ในคนเราหนึ่งคนจะมีอยู่ 3 กล่องด้วยกันคือ การกระท�ำ (Doing) ความรู้สึก (Feeling) และความคิด (Thinking) ซึ่งในแต่ละคนจะมีไม่เท่ากัน ผู้ประกอบการจ�ำเป็นต้องมี 3 สิ่งนี้ในปริมาณเท่าๆกันเพื่อที่จะได้ ประสบความส�ำเร็จ อย่างไรก็ตามในส่วนของกล่องของความรู้สึกและความคิดนั้นเป็นสิ่งที่ส�ำคัญพอๆกัน ถ้ามี ในส่วนของความรู้สึกและความคิด มากเท่าไหร่ก็ยิ่งดี แต่ในส่วนของกล่องของการกระท�ำนั้น สามารถเกิดจาก การสั่งงานให้ผู้อื่นท�ำแทนได้

ผู้ประกอบการที่ประสบความส�ำเร็จส่วนใหญ่มักจะมีการพัฒนาของกล่อง 2 กล่อง คือ กล่องความคิด เพือ่ ใช้เป็นพืน้ ฐานในการวางแผน และในส่วนของกล่องความรูส้ กึ เพือ่ ใช้ในการวางระบบของงานและโครงสร้างองค์กร ถ้าคุณเกิดมาพร้อมกับพรสวรรค์ คุณก็มีโอกาสสูงที่จะประสบความส�ำเร็จในชีวิต แต่ถ้าคุณขาดสิ่งนี้ไป เรามีแบบแผนที่จะแนะน�ำให้คุณปฏิบัติ 1. การไปศึกษาหลักสูตร ผู้ประกอบการในโรงเรียนบริหารธุรกิจและควรจะคุยกับอาจารย์ในเรื่องสิ่งที่ บกพร่องของตัวคุณและท�ำอย่างไรถึงจะพัฒนาได้ 2. การที่ คุ ณ ไปลองท� ำ งานในบริ ษั ท ต่ า งๆ และคุ ณ ต้ อ งมี ค วามกระตื อ รื อ ร้ น ในการพั ฒ นาตั ว เอง ก่อนที่จะออกมาท�ำธุรกิจของตนเอง 3. การศึกษาจากผู้ประกอบการที่เป็นเภสัชกรที่ประสบความส�ำเร็จรวมถึงพนักงานในร้าน ถึงรูปแบบ การบริหารและการแก้ไขปัญหา

4. การมีความอยากรู้ อยากอ่านหนังสือต่างๆเกีย่ วกับการประกอบการธุรกิจ เช่น The Wall Street Journal

5. การเข้าร่วมกับองค์กรต่างๆทัง้ ในระดับท้องถิน่ และระดับชาติ เพือ่ พัฒนาทักษะในการเป็นผูป้ ระกอบการ

6. ถ้าคุณรู้สึกต้องการพัฒนาทักษะในการเป็นผู้ประกอบการมากขึ้น ให้คุณเข้ามาเป็นหุ้นส่วนในร้านยา (ในการท�ำธุรกิจร่วมกันให้หาคนที่ไว้ใจได้) 7. สุดท้ายสอนตัวคุณเองให้คดิ ใหญ่ๆแต่ฝนั น้อย และมีพยายามอย่างผูป้ ระกอบการทีป่ ระสบความส�ำเร็จ ทั้งในด้านพฤติกรรม ด้านความเป็นมืออาชีพ และให้ค�ำปรึกษา วารสารสมาคมเภสัชกรรมชุมชน

46


การจัดการค้าปลีกส�ำหรับเภสัชกรชุมชน

ผู้ประกอบการสามารถพัฒนาร้านยาให้ประสบความส�ำเร็จได้อย่างไร มี 3 แนวทางในการเปิดร้านยาเป็นของตนเอง 1. เปิดร้านขึ้นเอง 2. ซื้อร้านยาที่มีอยู่แล้ว และพัฒนาให้เป็นของคุณเอง 3. รับช่วงต่อจากบิดา มารดา เครือญาติ มีทั้งข้อดีและข้อเสียในทางเลือก 3 ทางข้างต้น อย่างไรก็ดีผู้ประกอบการธุรกิจร้านขายยาที่เป็นเจ้าของธุรกิจ จะมีลักษณะดังต่อไปนี้ คือ 1. มีความมั่นคงในอาชีพ: เพราะคุณคือกัปตันเรือล�ำนี้และคุณจะเป็นคนสุดท้ายที่จะถูกไล่ออก 2. ผลตอบแทนทางการเงินที่มากกว่า: รายได้ 7 หลัก เป็นไปได้อย่างแน่นอน ในเวลา 3 ปี ที่เข้าด�ำเนินการ เป็นเจ้าของธุรกิจ 3. ความเป็นอิสระในการด�ำเนินธุรกิจ: ไม่ต้องคอยรับค�ำสั่งจากใคร เพราะคุณคือนายตัวเอง 4. คุณจะเป็นสมาชิกคนส�ำคัญในชุมชนที่คุณด�ำเนินกิจการอยู่ 5. โอกาสที่จะมีเวลาว่างและสามารถควบคุมกิจกรรมที่คุณต้องการท�ำได้ 6. สำคัญทีส่ ดุ คือ โอกาสทีค่ ณ ุ สามารถทีจ่ ะขยายกิจการและสร้างความเติบโตทางธุรกิจได้อย่างอิสระ เมือ่ โอกาสอ�ำนวย 7. ท้ายสุดแล้ว คุณมีโอกาสที่จะเห็นผลลัพธ์ที่เกิดจากการกระท�ำและการตัดสินใจของคุณเอง

อย่างไรก็ดี ผลเสียก็ตรงไปตรงมา โดยเฉพาะอย่างยิ่งถ้าร้านยานั้นเป็นร้านแรกของคุณ: 1. ความพยายามที่คุณต้องทุ่มเทให้กับกิจการมันยิ่งใหญ่กว่างานประจ�ำที่ท�ำอยู่มาก 2. ความเครียดที่จะตามมานอกเหนือจากความรับผิดชอบส่วนตัว คุณยังต้องคิดถึงสวัสดิการของผู้ร่วมงาน ที่อยู่กับคุณด้วย 3. เวลางานที่มากขึ้น รวมทั้งวันหยุดที่หายไป เป็นเรื่องธรรมดาของเจ้าของร้านยา 4. ความเสี่ยงต่อความล้มเหลวและผลกระทบที่มีต่อสถานะทางการเงินจะเป็นภาระที่น่าเป็นห่วง 5. ในบางเมืองที่เล็ก การหาเภสัชกรล่วงเวลาหรือ เภสัชกรประจ�ำร้านมาท�ำหน้าที่ เป็นเรื่องยาก

47

วารสารสมาคมเภสั47 ชกรรมชุมชน


การจัดการค้าปลีกส�ำหรับเภสัชกรชุมชน

ในฐานะผูป้ ระกอบการทีม่ คี วามประสงค์ทจี่ ะเป็นเจ้าของธุรกิจร้านขายยา คุณควรพิจารณาสิง่ ทีก่ ล่าวมา ข้างต้น และ ทางเลือกอืน่ ๆ ก่อนทีจ่ ะเลือกเป็นเจ้าของกิจการ เมือ่ ตัดสินใจแน่วแน่แล้ว การปฏิบตั กิ าร การบริหาร ธุรกิจร้านค้าปลีก คือ สิ่งจ�ำเป็นที่คุณจะต้องพัฒนาและเรียนรู้ อย่างน้อยที่สุด กระบวนการ ขั้นตอนต่อไปนี้ เป็นข้อแนะน�ำในการที่จะพัฒนา ร้านยาใหม่ของคุณ ต่อไป

1. วางแผนและเขียนสิ่งที่คุณจะท�ำในร้านของคุณ เช่น ต้องการให้มีการให้ค�ำปรึกษา

2. เลือกประเภทของร้านยาที่คุณสามารถท�ำได้

3. หลังจากตัดสินใจเลือกประเภทของร้านให้มองหาที่ตั้งของร้านให้เหมาะสม

4. เรียกผู้เชี่ยวชาญในแต่ละด้านมาเป็นที่ปรึกษา เช่น ตัวแทนนักบัญชี ที่ปรึกษาทางธุรกิจ

5. เตรียมแผนธุรกิจหรือปรึกษากับทีมงานของคุณ

6. ให้คนที่คุณเชื่อถือดูแผนธุรกิจของคุณ เช่น พ่อแม่ เพื่อนสนิท เพื่อถามว่ามีจุดไหนบ้างที่บกพร่อง

7. น�ำแผนธุรกิจของคุณเสนอต่อธนาคาร

8. ถ้าแหล่งเงินทุนพร้อม ให้ตดิ ต่อบริษทั ยาต่างๆและผูข้ ายต่างๆเพือ่ เตรียมตัวในการเปิดร้านยาของคุณ

9. ตั้งชื่อร้านและวางโครงสร้างของร้านยาพร้อมทั้งเปิดบัญชีส�ำหรับร้านยาของคุณ

10. ต่อรอง ค่าเช่า และท�ำสัญญาเช่า ที่เป็นธรรม

11. วาดภาพรูปแบบการจัดร้านของ���ุณ ก�ำหนดพื้นที่ของบริเวณต่างๆ

12. ออกแบบ ป้าย-ไฟ สัญลักษณ์ของร้าน

13. จัดหาซื้อของที่จ�ำเป็นต้องใช้ภายในร้านของคุณ

14. จัดหาสิ่งของที่จะน�ำมาตกแต่งร้าน แต่อาจท�ำให้ทุนของคุณสูงขึ้น

15. จัดเตรียมเอกสารต่างๆ เช่น ใบประกอบวิชาชีพ ใบทะเบียนพาณิชย์

16. วางแผนระบบความปลอดภัยให้กับระบบธุรกิจของคุณ

17. ให้คุณเริ่มท�ำงานด้วยความมั่นใจ อย่างเต็มก�ำลัง และกระตือรือร้น

เอกสารอ้างอิง 1. Berman & Evans. Retail Management: A Strategic Approach. 12/E. Prentice Hall, 2013. 2. Effective Pharmacy Management: A Comprehensive Presentation of Practical Management Techniques for Pharmacists. 7 Edition. N.A.R.D, 1994. 3. Baumback CM, Lawzer K.: How to Organize and Operate a Small Business, 6th Edition. Prentice Hall, 1979.

วารสารสมาคมเภสัชกรรมชุมชน

48


บทความการศึกษาต่อเนือ่ ง (CPE) นสภ.ณัฐณิชา ทิพย์ลุ้ย ผศ.ภก.อรรถการ นาค�ำ สถานปฏิบัติการเภสัชกรรมชุมชน ม.นเรศวร

โรคพร่องเอนไซม์ G6PD วัตถุประสงค์การศึกษา

1. เพื่อให้ผู้อ่านทราบถึงอุบัติการณ์และความชุกของโรคพร่องเอนไซม์ G6PD 2. เพื่อให้ผู้อ่านทราบถึงพยาธิก�ำเนิดของโรคพร่องเอนไซม์ G6PD 3. เพื่อให้ผู้อ่านทราบถึงวิธีการจัดการ และวิธีปฏิบัติตัวส�ำหรับผู้ป่วยโรคพร่องเอนไซม์ G6PD โรคพร่องเอนไซม์ G6PD (G6PD deficiency) คือโรคที่เกิดจากความผิดปกติของยีน G6PD ซึ่งเป็น สาเหตุที่ท�ำให้เกิดการกลายพันธุ์ แล้วท�ำให้เอนไซม์ G6PD (Glucose-6-phosphate dehydrogenase) มี ความผิดปกติไปด้วย โดยเอนไซม์ดังกล่าวมีบทบาทส�ำคัญในการเปลี่ยน NADP (Nicotinamide adenine dinucleotide phosphate) ที่อยู่ในรูป Oxidized form ให้เป็น NADPH ที่อยู่ในรูป Reduced form เพื่อ ไปรับอิเล็กตรอนจาก Glutathione ให้เปลี่ยนเป็น Reduced Glutathione ที่ท�ำหน้าที่ปกป้องเซลล์ต่างๆ โดยเฉพาะเม็ดเลือดแดงไม่ให้ถูกท�ำลายได้โดยง่ายจาก Oxidative stress

57

วารสารสมาคมเภสั57 ชกรรมชุมชน


โรคพร่องเอนไซม์ G6PD

รูปที่ 1 อุบัติการณ์ และการกระจายของโรคพร่องเอนไซม์ G6PD

อุบัติการณ์และความชุก

การกลายพันธุ์ของยีน G6PD มีการถ่ายทอดแบบ X-linked recessive คือการถ่ายทอดผ่านทางพันธุกรรม โดยผ่านโครโมโซมเพศ (X Chromosome) ซึ่งในผู้ชาย จะมีโครโมโซม X เพียงตัวเดียวต่างจากเพศหญิงที่มี 2 ตัว ดั ง นั้ น โอกาสเกิ ด โรคจึ ง พบในเพศชายมากกว่ า และใน เพศหญิงที่มีความผิดปกติของโครโมโซม X เพียงตัวเดียว จะไม่แสดงอาการของโรค ยกเว้นถ้ามีความผิดปกติของ X ทั้ ง 2 ตั ว จึ ง จะแสดงอาการของโรคเหมื อ นในเพศชาย โดยในชาวไทยมีความชุกของภาวะพร่องเอนไซม์ G6PD ร้อยละ 11.1 ในเพศชาย และร้อยละ 5.8 ในเพศหญิง นอกจากนี้รูปแบบการกลายพันธุ์ของยีน G6PD ยังมีความแตกต่างในแต่ละเชื้อชาติ ท�ำให้เป็น ประโยชน์ต่อการศึกษาอีกด้วย เช่น ในแถบประเทศเอเชียตะวันออกเฉียงใต้ที่มีความหลากหลายทางเชื้อชาติ พบว่ามีการกลายพันธุ์ที่พบบ่อย 2 ชนิด คือ ชนิดเวียงจันทร์ (G6PD Viangchan: 871G>A : Valine 291 Methionine) ซึ่งพบมากในชาวไทย ลาว และเขมร และชนิดมหิดล (G6PD Mahidol: 487G>A : Glycine 163 Serine) ที่พบมากในชาวพม่า และมอญ เป็นต้น

วารสารสมาคมเภสัชกรรมชุมชน

58


โรคพร่องเอนไซม์ G6PD

พยาธิก�ำเนิด และหน้าที่ของเอนไซม์ G6PD

G6PD เป็นเอนไซม์ที่ใช้ในการเปลี่ยน Glucose-6-phosphate เป็น 6-phosphogluconolactone ซึ่งจะเข้าสู่ Pentose phosphate pathway เพื่อสลายเป็นพลังงานโดยกระบวนการ Glycolysis ต่อไป ทั้ ง นี้ ก ารเปลี่ ย นแปลงดั ง กล่ า วจ� ำ เป็ น ต้ อ งใช้ โ คเอนไซม์ (Co-enzyme) NADP ซึ่ ง เป็ น ตั ว ให้ อิ เ ล็ ก ตรอน กับเอนไซม์ต่างๆ ดังรูปที่ 1

หลั ง จากที่ NADP ให้ อิ เ ล็ ก ตรอนกั บ เอนไซม์ G6PD แล้ ว จะเปลี่ ย นเป็ น NADPH (Reduced form) เพื่ อ ไปรับอิเ ล็กตรอนจาก Glutathione แล้ ว เปลี่ ย นเป็ น Reduced Glutathione เพื่ อ ไปท� ำ ลาย ไฮโดรเจนเปอร์ออกไซด์ (H2O2) และอนุมูลอิสระของออกซิเจน (Oxygen radical) ที่เป็นพิษต่อเซลล์ต่างๆ ในร่างกาย โดยเฉพาะเซลล์เม็ดเลือดแดง ดังนั้นเอนไซม์ G6PD จึงเป็นเอนไซม์ที่ช่วยป้องกันเม็ดเลือด แดงจากการท�ำลายของสารอนุมูลอิสระ (Oxidants) ผู้ที่เกิดภาวะพร่องเอนไซม์ชนิดนี้ จะท�ำให้เกิดอาการ เม็ดเลือดแดงแตก (Hemolysis) ได้ง่าย

การแบ่งประเภทของโรคพร่องเอนไซม์ G6PD องค์การอนามัยโลก (World Health Organization; WHO) ได้แบ่งประเภทของโรคพร่องเอนไซม์ G6PD ไว้ 5 ประเภทตามประสิทธิภาพในการท�ำงานของเอนไซม์ โดยก�ำหนดว่าใน 3 ประเภทแรกเท่านั้น ที่จะถือว่ามีความบกพร่องของเอนไซม์ G6PD ดังนี้ 1. Severe deficiency (<10% activity) with chronic (nonspherocytic) hemolytic anemia 2. Severe deficiency (<10% activity), with intermittent hemolysis 3. Mild deficiency (10-60% activity), hemolysis with stressors only 4. Non-deficient variant, no clinical sequelae 5. Increased enzyme activity, no clinical

59

วารสารสมาคมเภสั59 ชกรรมชุมชน


โรคพร่องเอนไซม์ G6PD

อาการและอาการแสดง

โดยทั่วไปผู้ป่วยที่มีภาวะพร่องเอนไซม์ G6PD มักไม่อาการแสดง แต่จะมีอาการเมื่อมีปัจจัยกระตุ้น ที่ท�ำให้เม็ดเลือดแดงผิดปกติ หรือถูกท�ำลายจนแตก เช่น การใช้ยาบางอย่าง, การติดเชื้อ, การรับประทาน ถั่วปากอ้า เป็นต้น ซึ่งโรคพร่องเอนไซม์ G6PD ที่เกิดจากการใช้ยา หรือการติดเชื้อ อาจท�ำให้เกิดอาการที่ ส�ำคัญต่างๆ เช่น ภาวะซีดจากเม็ดเลือดแดงสลายเฉียบพลัน (Acute hemolysis), ภาวะดีซ่านในเด็กแรกเกิด (Neonatal jaundice) และภาวะซีดเรื้อรังคล้ายภาวะพร่องเอนไซม์อื่นๆ ที่เรียกว่า Chronic non-spherocytic hemolytic anemia (CNSHA) นอกจากนี้ภาวะโรคบางอย่าง เช่น โรคเบาหวานที่มีภาวะเลือดเป็นกรด (Diabetic ketoacidosis) โรคกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด หรือการออกก�ำลังกายอย่างหักโหม มีรายงานว่า อาจเป็นปัจจัยกระตุ้นในการเกิดภาวะเม็ดเลือดแดงสลายจากโรคพร่องเอนไซม์ G6PD ได้ แต่อย่างไรก็ตาม อาการทั่ ว ไปที่ อ าจเกิ ด ได้ ใ นผู ้ ป ่ ว ยที่ มี เ ม็ ด เลื อ ดแดงสลายที่ เ กิ ด จากโรคพร่ อ งเอนไซม์ G6PD จะมี อ าการ อ่อนเพลีย ปวดบริเวณหลัง โลหิตจาง และอาการตัวเหลือง เนื่องจากการเพิ่มขึ้นของ Bilirubin, Lactate dehydrogenase และมักมีการเพิ่มขึ้นของ เม็ดเลือดแดงตัวอ่อน (Reticulocyte) เนื่องจากร่างกายมัก ชดเชยภาวะเม็ดเลือดแดงต�่ำ ด้วยการกระตุ้นการสร้างเม็ดเลือดแดงออกมา

สภาวะหรือโรคที่เพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะเม็ดเลือดแดงสลาย เฉียบพลันในผู้ป่วยโรคพร่องเอนไซม์ G6PD 1. การใช้ยา ยาบางชนิดสามารถเหนี่ยวน�ำให้เกิดเม็ดเลือดแดงสลายได้ เช่น ยาต้านมาลาเรีย เนื่องจากเมตาบอไลท์ ที่เป็นพิษของยาสามารถลดปริมาณ Glutathione ในเม็ดเลือดแดง เพิ่มการสร้าง Methemoglobin และ เหนี่ยวน�ำให้เกิดการสลายเม็ดเลือดแดงได้ หากผู้ป่วยที่มีโรคพร่องเอนไซม์ G6PD อยู่แล้ว การใช้ยาจะ ท�ำให้เม็ดเลือดแดงสลายได้ง่ายขึ้นด้วย นอกจากนี้ยังมียาบางกลุ่มที่เป็นสาเหตุท�ำให้เกิดสภาวะ Oxidative stress โดยการสร้าง H2O2 แล้วไปเหนี่ยวน�ำให้เม็ดเลือดแดงสลายได้เช่นเดียวกัน

วารสารสมาคมเภสัชกรรมชุมชน

60


โรคพร่องเอนไซม์ G6PD

2. การติดเชื้อ การติดเชื้อนับว่าเป็นสาเหตุส�ำคัญที่ท�ำให้เกิดเม็ดเลือดแดงสลายในผู้ป่วยโรคพร่องเอนไซม์ G6PD เช่น โรคไวรัสตับอักเสบ A และ B, cytomegalovirus, โรคปอดอักเสบ และไข้ไทฟอยด์ เนือ่ งจากกระบวนการ Phargocytosis เซลล์เม็ดเลือดขาว (leukocyte) จะมาท�ำลายเชื้อ และปลดปล่อยออกซิเจน เกิดภาวะ Oxidative stress แล้วท�ำลายเซลล์เม็ดเลือดแดงในที่สุด โดยระดับ Total bilirubin จะเพิ่มสูงขึ้นเช่นเดียว กับภาวะตับอักเสบ หากภาวะเม็ดเลือดแดงสลายรุนแรงมาก มักมีการให้เลือด โดยภาวะแทรกซ้อนที่พบ ค่อนข้างบ่อย คือ การท�ำงานของไตล้มเหลวเฉียบพลัน (Acute renal failure) จ�ำเป็นต้องได้รับการฟอกเลือด แต่ทั้งนี้ภาวะ Acute renal failure มักพบได้น้อยมากในเด็ก 3. การรับประทานอาหาร อาหารที่ผู้ป่วยโรคพร่องเอนไซม์ G6PD ไม่ควรรับประทานคืออาหารประเภทถั่ว โดยเฉพาะถั่วปากอ้า เนื่องจากจะเพิ่มความเสี่ยงในการเกิดภาวะเม็ดเลือดแดงสลายเฉียบพลันได้ โดยกลไกเกิดจากในถั่วปากอ้า มีสารจ�ำพวก vicine, convicine ซึ่งเป็น glycosidic compound เมื่อเข้าสู่ร่างกายจะถูกเมตาบอไลท์เป็น pyrimidine glycoside (divicine, isouracil) ซึ่งจะไปลด reduced glutathione โดยการท�ำให้เกิด free radical และ hydrogen peroxide เพิ่มขึ้น ส่งผลให้เกิด oxidative stress และมีผลท�ำลายเม็ดเลือดแดงด้วย ผู้ป่วยโรคพร่องเอนไซม์ G6PD ซึ่งมักจะขาด Reduced Glutathione อยู่แล้วจึงเกิดภาวะเม็ดเลือดแดง สลายได้ง่าย โดยผู้ป่วยมักจะแสดงอาการซีด ดีซ่าน และภาวะ Acute hemolytic anemia มักเกิดภายใน 24-48 ชั่วโมงหลังรับประทานถั่วปากอ้า 4. ภาวะดีซ่านในเด็กแรกเกิด จากการศึกษาพบว่าเด็กทารกแรกเกิดเพศชายที่มีภาวะดีซ่านประมาณร้อยละ 30 มักเป็นโรคพร่อง เอนไซม์ G6PD แต่ในขณะที่ทารกแรกเกิดเพศหญิงจะพบน้อยมาก โดยทั่วไปภาวะดีซ่านจะพบประมาณ วันที่ 1-4 แต่อาการดีซ่านที่เกิดจากโรคพร่องเอนไซม์ G6PD จะยาวนานกว่าปกติ โดยอาการของโรคจะมี ความรุนแรงมากขึ้นในเด็กที่คลอดก่อนก�ำหนด พบว่ากลไกการเกิดภาวะตัวเหลืองในเด็กแรกเกิดจากโรค พร่องเอนไซม์ G6PD ยังไม่ทราบแน่ชัด ทั้งนี้ในเด็กแรกเกิดทั่วไป หากมีภาวะดีซ่าน ระดับ Total bilirubin มักจะมีคา่ ไม่เกิน 5-6 mg/dL โดยในช่วง 2-3 วันแรกหากพบภาวะดีซา่ น จะมีระดับ total bilirubin 7-17 mg/dL และค่อยๆ ลดลงภายในวันที่ 5-7 เรียกว่า Physiological jaundice ซึ่งเป็นปกติของเด็กทั่วไป แต่หากพบ ภาวะดีซ่านภายใน 24 ชั่วโมงหลังคลอด แล้วมีค่ามากกว่า 17 mg/dL จะเรียกว่า Pathological jaundice อาจท�ำให้ทารกถึงตายได้ 5. Chronic non-spherocytic hemolytic anemia ในผู้ป่วยกลุ่มนี้จะมีการท�ำงานของเอนไซม์ G6PD น้อยกว่าคนปกติทั่วไป และมักจะมีภาวะเม็ดเลือด แดงสลายอยู่แล้วแม้ไม่มี Oxidative stress ก็ตาม แต่อาการมักจะคงที่จนกระทั่งมีปัจจัยกระตุ้นแล้วท�ำให้ เกิดอาการรุนแรงมากขึ้นได้ โดยโรคนี้มักพบตั้งแต่แรกเกิด สังเกตได้จากจะพบม้ามโตในผู้ป่วยกลุ่มนี้

61

วารสารสมาคมเภสั61 ชกรรมชุมชน


โรคพร่องเอนไซม์ G6PD

แนวทางการจัดการ

ในปัจจุบันวิธีการจัดการกับภาวะพร่องเอนไซม์ G6PD ที่มีประสิทธิภาพที่สุด คือ การป้องกันการ เกิดภาวะเม็ดเลือดแดงสลายเฉียบพลัน โดยการหลีกเลี่ยงสภาวะ Oxidative stress อย่างเช่น การใช้ ยาบางชนิด หรือการรับประทานถั่วปากอ้า นอกจากนี้การตรวจคัดกรองเด็กแรกเกิดสามารถวินิจฉัย และ แนะน�ำแนวทางทาง สามารถป้องกันภาวะเม็ดเลือดแดงสลายเฉียบพลันได้อย่างทันท่วงที แต่อย่างไรก็ตาม ภาวะเม็ดเลือดแดงสลายเฉียบพลันในผู้ป่วยที่มีภาวะพร่องเอนไซม์ G6PD มักเป็นช่วงสั้นๆ ไม่จ�ำเป็น ต้องมีการให้เลือด เฉพาะบางกรณีที่จะมีอาการโลหิตจางแบบรุนแรง จึงพิจารณาการให้เลือดตามกรณีไป นอกจากนี้การใช้สารต้านอนุมูลอิสระ (Antioxidation) เช่น วิตามินอี ยังไม่ถูกรับรองว่ามีประสิทธิภาพใน โรคพร่องเอนไซม์ G6PD การรักษาภาวะตัวเหลืองในทารกแรกเกิดที่เกิดจากภาวะพร่องเอนไซม์ G6PD จะรักษาเช่นเดียวกับ ตัวเหลืองจากสาเหตุอื่นๆ โดยปกติหากระดับ Unconjugated bilirubin สูงขึ้นมากกว่า 150 µmol/l (8.77 mg/dl) จ�ำเป็นต้องได้รับการใช้แสงรักษาโดยใช้เครื่องส่องไฟส�ำหรับตัวเหลือง (Phototherapy lamp) เพื่อ ป้องกันภาวะ Neurological damage และหากระดับ Unconjugated bilirubin สูงขึ้นมากกว่า 300 µmol/l (17.54 mg/dl) อาจพิจารณาการเปลี่ยนถ่ายเลือดขึ้นกับกรณีไป

ยาที่ห้ามใช้และยาที่ควรหลีกเลี่ยงใน G6PD deficiency

1. ยาที่ควรหลีกเลี่ยง หมายถึง ยาที่พบรายงานการเป็นสาเหตุให้เกิดเม็ดเลือดแดงแตกอย่างแน่นอน (Definite risk of hemolysis) 2. ยาที่ควรใช้ด้วยความระมัดระวัง หมายถึง กลุ่มยาที่อาจท�ำให้เม็ดเลือดแดงแตกได้ (Possible risk of hemolysis) โดยขึ้นอยู่กับขนาดยาและความรุนแรงของภาวะขาดเอ็นไซม์ของผู้ป่วย

ตาราง 1 รายชื่อยาที่ห้ามใช้ และควรระมัดระวังในผู้ป่วยโรคพร่องเอนไซม์ G6PD

วารสารสมาคมเภสัชกรรมชุมชน

62


โรคพร่องเอนไซม์ G6PD

นอกจากยาที่เป็นสาเหตุแล้วยังมีอาหารและสารเคมีอื่นๆ ที่ควรระมัดระวัง หรือควรหลีกเลี่ยง ดังนี้ อาหาร และสารเคมีที่ควรใช้ด้วยความระมัดระวัง หมายถึง อาหารหรือสารเคมีที่อาจท�ำให้เม็ดเลือดแดงแตกได้ (possible risk of hemolysis) โดยขึ้นอยู่กับขนาดยาและความรุนแรงของภาวะขาดเอ็นไซม์ของผู้ป่วย ดังต่อไปนี้ อาหารที่ควรเลี่ยง : ถั่วปากอ้า (Fava bean), พืชตระกูลถั่วที่มีผลเป็นฝัก (all legumn) เช่น ถั่วเหลือง ถัว่ เขียว ถัว่ ฝักยาว, ไวน์แดง, บลูเบอร์ร,ี่ Tonic water, Camphor (การบูรและพิมเสน), Berberine (สารประกอบ เชิงซ้อนที่มีฤทธิ์ต้านแบคทีเรียพบในสมุนไพร goldenseal) สารเคมีที่ควรเลี่ยง : Naphthalene (ลูกเหม็น), Toluidine blue (diagnostic agent for cancer detection), Arsine (สารหนูชนิดอินทรีย์-organic arsenic), Camphor (การบูร) ค�ำแนะน�ำในการปฏิบัติตัวส�ำหรับผู้ที่พร่องเอนไซม์ G6PD 1. ไม่ควรซื้อยาเอง โดยไม่ปรึกษาแพทย์ 2. ไม่ควรใช้ลูกเหม็น, การบูร 3. หลีกเลี่ยงการรับประทานถั่วปากอ้า เพราะเม็ดเลือดแดงอาจแตกง่าย 4. เมื่อมีอาการซีด เหลือง หรือปัสสาวะเป็นสีโคล่า ต้องรีบปรึกษาแพทย์ 5. แจ้งแพทย์ทุกครั้งว่ามีภาวะพร่อง G6PD พร้อมกับแสดงบัตรประจ�ำตัว (Identification Card) ที่โรง พยาบาลออกให้ ภายในบัตรจะระบุชื่อยาและสารเคมีที่ต้องหลีกเลี่ยงไว้

63

วารสารสมาคมเภสั63 ชกรรมชุมชน


โรคพร่องเอนไซม์ G6PD

สรุป

โรคพร่องเอนไซม์ G6PD เป็นโรคที่พบได้บ่อย เกิดจากความผิดปกติเกี่ยวกับยีนที่สร้างเอนไซม์ G6PD ท�ำให้ผู้ป่วยเกิดโรคพร่องเอนไซม์ G6PD โดยความผิดปกตินี้เกิดบนโครโมโซมเพศ (X Chromosome) ท�ำให้เพศชายมีอุบัติการณ์การเกิดมากกว่าผู้หญิง เนื่องจากมีโครโมโซม X เพียงตัวเดียว ผู้ที่ขาดเอนไซม์ G6PD มักจะมีภาวะเม็ดเลือดแดงสลายเฉียบพลัน (Acute hemolytic anemia) ได้ง่าย เนื่องจากการลดลง ของ Reduced Glutathione ที่ท�ำหน้าที่ปกป้องเซลล์ต่างๆ ทั่วร่างกายจาก Oxidative stress โดยเฉพาะ เซลล์เม็ดเลือดแดง แต่อย่างไรก็ตามโรคพร่องเอนไซม์ G6PD มักจะไม่มีอาการแสดง หากไม่มีปัจจัยกระตุ้น ต่างๆ เช่น การได้รับยาบางชนิด การรับประทานถั่วปากอ้า ภาวะติดเชื้อ หรือเป็นโรคที่เอนไซม์ G6PD ท�ำงานได้ไม่เต็มประสิทธิภาพ ก็จะท�ำให้เกิดการสลายเม็ดเลือดแดงได้ง่ายขึ้น ทั้งนี้ในปัจจุบันวิธีการรักษา โรคพร่องเอนไซม์ G6PD ที่ดีที่สุด คือการป้องกัน หลีกเลี่ยงปัจจัยกระตุ้นต่างๆ ดังนั้นผู้ป่วยโรคนี้ควรได้รับ ค�ำแนะน�ำ และวิธีปฏิบัติตัวที่ถูกต้องอย่างเหมาะสม

เอกสารอ้างอิง 1. Cappellini MD, Fiorelli G. Glucose-6-phosphate dehydrogenase deficiency. The Lancet. 2008 Jan 5;371:64-74. 2. Lucio L, Vincenzo P. Glucose-6-phosphate dehydrogenase deficiency. In: Stuart HO, David EF, Thomas L, Samuel EL, David G, David GN, editors. Hematology of Infancy and Childhood. 7th ed. A Expert Consult. Available from: http://www.g6pd.org/Files/Luzzatto_2008. pdf. 3. WHO Working Group (1989). “Glucose-6-phosphate dehydrogenase deficiency.” Bulletin of the World Health Organization 67(6):601-11. 4. อาภากร กาญจนวิ ท ยากุ ล , ชาลิ ส า หลุ ย เจริ ญ ชี พ สุ น ทร. ความชุ ก ของภาวะพร่ อ งเอนไซม์ ก ลู โ คส 6-ฟอสเฟต ดีไฮโดรจีเนส และความหลากหลายทางพันธุกรรมของยีนจีซิกพีดีในชาวกะเหรี่ยง. การประชุม วาการและน�ำเสนอผลงารนระดับชาติ The 4th “Pharmacy Profession in Harmony” ณ คณะเภสัชศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น. 11-12 กุมภาพันธ์ 2555: หน้า 159-64. 5. Farhud DD, Yazdanpanah L. Glucose-6-phosphate dehydrogenase (G6PD) Deficiency. Iranian J Publ Health. 2008 Dec 3;37(4):1-18. 6. Drug to avoid in G6PD Deficiency. MIMS Summary Table. Available from: http://www.cych .org.tw/pharm/MIMS%20Summary%20Table-G6PD.pdf.

วารสารสมาคมเภสัชกรรมชุมชน

64


ผู้อนุมัติ................................................................................................................... ผู้บันทึก...................................................................................................................


สมาคมเภสัชกรรมชุมชน (ประเทศไทย) COMMUNITY PHARMACY ASSOCIATION (THAILAND)

แบบทดสอบความรู้

ถ้าท่านตอบค�ำถามถูกต้องอย่างน้อย 7 ข้อ ท่านจะได้รับ CE 2 หน่วยกิต

เลือกค�ำตอบทีถ่ กู ต้องทีส่ ดุ แล้วกากบาทในกระดาษค�ำตอบ ส่งกลับมายังสมาคมฯ ภายในวันที่ 31 มกราคม 2557

โรคพร่องเอนไซม์ G6PD 1. ข้อใดกล่าว ไม่ถกู ต้อง เกีย่ วกับโรคพร่องเอ���ไซม์ G6PD

6. ปัจจุบนั วิธกี ารจัดการกับ ทีม่ ปี ระสิทธิภาพทีส่ ดุ คือ

ก. เป็นโรคที่เกิดจากความผิดปกติของยีน ข. เป็นโรคที่พบบ่อยในเพศหญิงมากกว่าเพศชาย ค. โรคท�ำให้เกิดการเปลี่ยน NADP เป็น NADPH น้อยลง ง. เม็ดเลือดแดงไม่ให้ถกู ท�ำลายได้โดยง่ายจาก Oxidative stress

ก. การใช้ยารักษา ข. การใช้แสงรักษาโดยใช้เครื่องส่องไฟ ค. การป้องกันการเกิดภาวะเม็ดเลือดแดงสลายเฉียบพลัน ง. การใช้การรักษาร่วมกันทุกข้อ

2. ข้อใดเป็นบทบาทของ NADPH จากการเปลี่ยนโดย เอนไซม์ G6PD

7. ผู้ป่วยภาวะพร่องเอนไซม์ G6PD ห้ามกินยาใดที่ เป็นสาเหตุให้เกิดเม็ดเลือดแดงแตกอย่างแน่นอน

ก. ช่วยเพิ่มการเกิดกระบวนการ Hemolysis ข. เปลี่ยนกลับเป็น NADP แล้วสร้างพลังงานให้ร่างกาย ค. เปลีย่ น Glutathione เพือ่ ท�ำลาย H2O2และ Oxygen radical ง. ถูกทุกข้อ

ก. Isoniazid ข. Phenytoin ค. Loratadine ง. Ciprofloxacin

3. ข้อใด ไม่ใช่ ปัจจัยกระตุ้นที่ท�ำให้เม็ดเลือดแดงถูก ท�ำลายจนแตกของผู้มีภาวะพร่องเอนไซม์ G6PD

8. ผูป้ ว่ ยภาวะพร่องเอนไซม์ G6PD ทีเ่ ป็นเบาหวานควร หลีกเลีย่ งยาใด

ก. การติดเชื้อ ข. การรับวัคซีน ค. การใช้ยาบางอย่าง ง. การรับประทานถั่วปากอ้า

ก. Insulin ข. Metformin ค. Glimipiride ง. Glibenclamide

4. ยาในข้อใดส่งเสริมและสามารถเหนี่ยวน�ำให้เกิดเม็ด เลือดแดงสลายได้ของผู้มีภาวะพร่องเอนไซม์ G6PD

9. อาหารที่ควรหลีกเลี่ยงในผู้ป่วยภาวะพร่องเอนไซม์ G6PD ยกเว้น

ก. ยาฆ่าเชื้อรา ข. ยาสเตียรอยด์ ค. ยาต้านมาลาเรีย ง. ยาคลายกล้ามเนื้อ

ก. ไวน์แดง ข. บลูเบอร์รี่ ค. สตอเบอรี่ ง. ถั่วปากอ้า

5. การติดเชือ้ หลายประเภทส่งเสริมให้เกิดภาวะเม็ดเลือด แดงแตกของผูม้ ภี าวะพร่องเอนไซม์ G6PD ยกเว้น

10. อาการในข้อใดในผูป้ ว่ ยภาวะพร่องเอนไซม์ G6PD ซึง่ ควรตระหนักและไปพบแพทย์

ก. Rhinovirus ข. Viral hepatitis A ค. Viral hepatitis B ง. Cytomegalovirus

ก. คลืน่ ไส้ ข. อาเจียณบ่อย ค. ปัสสาวะเป็นสีโคล่า ง. ปวดศีรษะไมเกรน


สมาคมเภสัชกรรมชุมชน (ประเทศไทย) COMMUNITY PHARMACY ASSOCIATION (THAILAND)

แบบตอบค�ำถามจากบทความวิชาการ ปีที่ 12 ฉบับที่ 71 ธันวาคม 2556

โรคพร่องเอนไซม์ G6PD

ชื่อผู้ตอบ.......................................................................................................................................................................... เลขที่ใบประกอบโรคศิลปะ..........................................เลขรหัสสมาชิกสมาคมเภสัชกรรมชุมชนฯ....................................

กากบาท (X) ลงในช่องสี่เหลี่ยมที่เป็นค�ำตอบที่ถูกต้อง ก.) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

ข.)

ค.)

ง.)


กรุณาน�ำส่ง

สมาคมเภสัชกรรมชุมชน (ประเทศไทย) เลขที่ 40 ซอยสุขุมวิท 38 ถนนสุขุมวิท แขวงคลองเตย เขตคลองเตย กรุงเทพมหานครฯ 10110

ติดแสตมป์ 3 บาท ที่นี่


Cpa 71