Issuu on Google+

ปกหน้า


บรรณาธิการบริหาร ภญ.ผศ. ดร. นิตยาวรรณ กุลณาวรรณ

กองบรรณาธิการที่ปรึกษา

ภก.ดร.วีรชัย ไชยจามร ภก.เสถียร พูลผล ภญ.ผศ. เบญจพร กิ่งรุ่งเพชร์ ผศ. สมหญิง พุ่มทอง ภญ.รศ.ดร.โพยม วงศ์ภูวรักษ์ ภญ.ผศ.ดร.มาลี โรจน์พิบูลสถิตย์ ภญ.รศ.ดร.เพชรรัตน์ พงษ์เจริญสุข ภก.ผศ.ดร.ปรีชา มนทกานติกุล .ภก.ผศ.อรรถการ นาคำ� ภก.ผศ.ดร.พยอม สุขเอนกนันท์ ภก.ผศ.ดร.แสวง วัชระธนกิจ

กรรมการบริหารสมาคมเภสัชกรรมชุมชน(ประเทศไทย) นายกสมาคมเภสัชกรรมชุมชน (ประเทศไทย) ภญ.ช้องมาศ นิติศฤงคาริน

อุปนายก

ภญ.ดร.นิตยาวรรณ กุลณาวรรณ ภญ.ดร.ศิริรัตน์ ตันปิชาติ

เลขาธิการสมาคมฯ

ภญ.เพ็ญทิพา แก้วเกตุทอง

เหรัญญิก

ภญ.อัจฉรี ธัญธนาพงศ์

กรรมการพัฒนายุทธศาสตร์การเชือ่ มต่อร้านยา สูร่ ะบบประกันสุขภาพ ภก.ดร.สุรสิทธิ์ ล้อจิตรอำ�นวย ภญ.ผศ.ดร.พยอม สุขเอนกนันท์ ภก.สมโชค คุ้มทรัพย์

กรรมการฝ่ายวิชาการ

ภญ.สุดา สวาทสุต ภก.รศ.ดร.สมลักษณ์ คงเมือง ภก.ภิญโญ รุจิจนากุล

กรรมการฝ่ายประสานงานทัว่ ไป ภก.ประวิทย์ ตันติสุวิทย์กุล ภญ.จันทร์เพ็ญ ตั้งมั่นอนันตกุล ภก.พูลศักดิ์ พรหมสุวรรณศิริ

เจ้าของผูพ้ มิ พ์และเผยแพร่

สมาคมเภสัชกรรมชุมชน(ประเทศไทย) อาคารเภสัชกรรมแห่งประเทศไทย (ภ.ส.ท.) 40 ซอยสันติสุข (สุขุมวิท 38) ถ.สุขุมวิท แขวงคลองเตย เขตคลองเตย กรุงเทพฯ 10110 โทร. 0 2713 5261-63 โทรสาร 0 2713 5541

ฝ่ายประสานงาน

น.ส.กฤษญา ทองเทศ นายณรงค์ชาญ ผึ้งทอง

Content

สมาคมเภสัชกรรมชุมชน (ประเทศไทย)

COMMUNITY PHARMACY ASSOCIATION (THAILAND)

ปีที่ 12 ฉบับที่ 69 เดือน สิงหาคม 2556 www.pharcpa.com, E-mail : cpa_thailand@yahoo.com

สารบัญ บทบรรณาธิการ คุยกับนายก บทความพิเศษ โรคและยา บทความพิเศษ โรคและยา บทความพิเศษ บทความพิเศษ

เมื่อเสียงเพลงแห่งเก้าอี้ดนตรี หยุดลง Clinical case ไฟโตนิวเทรียนท์ การดูแลผู้ป่วยโรคเบาหวาน เชิงบูรณาการในร้านยา ทิศทางการปรับตัวของร้านยา ในยุค AEC มิตใิ หม่งานบริบาลเภสัชกรรมชุมชน ด้านการส่งเสริมและป้องกันโรค

ข่าวประชาสัมพันธ์ บทความการศึกษา โรคติดเชือ้ ทีร่ ะบบทางเดินปัสสาวะ ต่อเนื่อง (CPE) (Urinary Tract Infection) ใบสมัครสมาชิกสมาคม แบบทดสอบความรู้ แบบตอบคำ�ถาม

6 7 8 13 27 34 45 50 52 57 65 66 67

จัดพิมพ์โดย

หจก.ปันชะยา ครีเอชั่น ลาดปลาเค้า 14 แขวงจรเข้บัว เขตลาดพร้าว กรุงเทพ 10230 โทร.086-3674864, 0-2940-3813, 0-2940-3981 โทรสาร.0-2940-3813, 0-2940-3981 กด 16

บทความต่างๆ ที่ตีพิมพ์ในวารสารฉบับนี้ ถือเป็นลิขสิทธิ์ของวารสารฯ และผู้เขียน ห้ามนำ�ไปเผยแพร่โดยไม่ได้รับอนุญาต


บทบรรณาธิการ

สมาคมเภสัชกรรมชุมชน (ประเทศไทย) COMMUNITY PHARMACY ASSOCIATION (THAILAND)

สวัสดีค่ะ

สมาชิกสมาคมเภสัชกรรมชุมชนฯ ทุกท่าน ในเดือนสิงหาคมที่ผ่านมานี้วงการวิชาชีพของเราได้สูญเสียบุคลากรคุณภาพไป 1 ท่าน นั่นคือ ภก.ผศ.ดร.มังกร ประพันธ์วัฒนะ ซึ่งท่านได้ฝากผลงานไว้กับวิชาชีพนี้อย่างมากมาย แม้ร่างกายของท่าน จะจากลาโลกนีไ้ ป แต่คณ ุ งามความดีของท่านของยังคงอยูไ่ ว้ให้เภสัชกรรุน่ หลังได้สบื ทอดเจตนารมณ์ของท่านต่อไป ทางกองบรรณาธิการขอร่วมอาลัยไว้ ณ ที่นี้ด้วย วารสารในฉบับนีม้ เี นือ้ หาเบาๆ แต่ยงั อุดมไปด้วยสาระความรู้ พร้อมทัง้ อัพเดทสถานการณ์ความก้าวหน้า ในวงการเภสัชกรรมชุมชน เพื่อพัฒนาให้ร้านยาของท่านเป็นร้านยาของชุมชน และเพื่อให้ทันกับสถานการณ์ ในยุคอาเซียน ฉบับนี้เรามาร่วมแสดงความยินดีกับผู้เข้าร่วมอบรมหลักสูตร “มิติใหม่งานบริบาลเภสัชกรรม ชุมชนด้านการส่งเสริมและป้องกันโรค” ซึ่งหลักสูตรนี้ได้จัดอบรมเป็นครั้งที่ 2 และได้รับการตอบรับเป็นอย่างดี พร้อมชมผลงานของผูเ้ ข้าร่วมอบรมได้ในบทความ การดูแลผูป้ ว่ ยโรคเบาหวานเชิงบูรณาการในร้านยา และหาก ท่านอยากทราบว่าธรรมชาติจะช่วยส่งเสริมสุขภาพได้อย่างไร เชิญท่านพลิกมาอ่านบทความเรือ่ ง ไฟโตนิวเทรียนท์ ก่อนจะออกกำ�ลังสมองด้วยการตอบปัญหา CPE ในท้ายเล่มค่ะ สุดท้ายแต่ยงั ไม่ทา้ ยสุด กองบรรณาธิการยินดีรบั ข้อคิดเห็นจากสมาชิกทุกท่าน และหากมีเรือ่ งเล่าอะไร ที่เห็นว่าจะเป็นประโยชน์กับสมาชิกก็ส่งมาได้นะคะยินดีเป็นสื่อกลางค่ะ สุดท้ายนี้ก็ขอให้ทุกท่านอ่านวารสาร ฉบับนี้ด้วยความสนุกสนานและช่วยกันแบ่งปันสาระสู่ชุมชนของท่านค่ะ

ภญ.นิตยาวรรณ กุลณาวรรณ บรรณาธิการ

วารสารสมาคมเภสัชกรรมชุมชน

6


คุยกับนายก

สมาคมเภสัชกรรมชุมชน (ประเทศไทย) COMMUNITY PHARMACY ASSOCIATION (THAILAND)

เมื่อวันที่ 7 กันยายน 2556 ที่ผ่านมา เป็นวันร้านยาคุณภาพล่าสุด เรามีร้านยาคุณภาพทั้งหมด 695 ร้าน เป็นร้านใน กรุงเทพมหานคร 301 ร้าน ขอแสดงความยินดีกับร้านยาคุณภาพที่ได้รับการรับรองใหม่ในปีนี้ ในการประชุมวิชาการในวันร้านยาคุณภาพ ในหัวข้อเรือ่ ง “อนาคตร้านยา กับประชาคมเศรษฐกิจอาเชียน” ได้มกี ารพูดถึงสิง่ ทีเ่ ปลีย่ นแปลงไปโดยวิทยากร 4 ท่านได้แก่ ภก.วราวุธ เสริมสินสิริ จาก สำ�นักงานคณะกรรมการอาหารและยา ได้พูดถึงกรอบของกฎหมายใหม่ที่จะนำ�มาใช้ในเร็วๆนี้ที่มีแนวโน้มจะเป็นไปเพื่อ ความเป็นมาตรฐาน เพื่อให้เกิดการพัฒนาในระบบร้านยาและคุม้ ครองผูบ้ ริโภค และอุดช่องว่างในการกระทำ�ผิดซ้�ำ ซากโดยเน้นการกระทำ�ให้เป็นไปตามGPPหรือ Good Pharmacy Practice ซึง่ ถ้าไม่ได้มาตรฐาน จะไม่สามารถต่อใบอนุญาตมากกว่าการลงโทษแบบเดิมคือจับ ปรับ ซึ่งค่าปรับน้อยนิดไม่ทำ�ให้การควบคุมเกิดประสิทธิผลและ เกิดการกระทำ�ผิดซ้ำ�ซาก ขณะเดียวกันเมื่อนำ�มาใช้จะมีเวลาให้ร้านยาที่เปิดแล้วมีเวลาพัฒนาเพื่อเข้าระบบระยะหนึ่ง ภก.ผศ. ดร.บุรนิ ทร์ ต.ศรีวงษ์ ได้พดู ถึงการศึกษาเพือ่ ผลิตเภสัชกร ว่าขณะนีเ้ รามีคณะเภสัชศาสตร์ในมหาวิทยาลัยต่างๆ 19 คณะ ที่สามารถจะผลิตเภสัชกรเพิ่มอีกปีละประมาณ 2,000 คน อาจจะมีการสมองไหลเนื่องจากหลักสูตรเภสัชศาสตร์ไทย เรียน 6 ปี ฝึกงาน 2,000 ชม. และตลาดแรงงานจะเทไปด้านเภสัชกรรมชุมชนมากขึ้น เนื่องจากตลาดเปิดกว้าง รายได้ดี และ เป็นทีต่ อ้ งการมากขึน้ จากจำ�นวนร้านยาทัง้ ในและต่างประเทศทีจ่ ะมีการเปิดบริการมากขึน้ ซึง่ ร้านยาต้องมีการพัฒนา มีการรวมตัว เป็นเครือข่ายและเป็นมืออาชีพมากขึน้ และปัญหาหนักอันหนึง่ คือปัญหาเรือ่ งภาษาทีท่ �ำ ให้เราเสียเปรียบอย่างมาก และเสียโอกาศ ภก.ดร.นิลสุวรรณ ลีลารัศมี ได้พูดถึงการดูแลเภสัชกรโดยสภาเภสัชกรรม เรื่องของมาตรฐานการประกอบวิชาชีพ และจรรยาบรรณ ตลอดจนการแข่งขันกับประเทศในอาเชียนและรวมถึงประเทศทั่วโลกที่ไทยได้ทำ�สัญญาข้อตกลงทางการค้า การกำ�หนดข้อตกลงของวิชาชีพในการแลกเปลีย่ นแรงงานหรือ MRA ซึง่ จะต้องช่วงชิงความเป็นผูน้ �ำ ในการกำ�หนดในกลุม่ ประเทศ การศึกษาของ เราสามารถจะผลิตเพื่อส่งออกให้อาเชียนจะได้หรือไม่ ประเทศไทยจะพัฒนาอย่างไรเพื่อป้องกันการไหลออกของ ผู้ประกอบวิชาชีพหรือจะรับผลิตเพื่ออาเชียนเสียเลยและการแข่งขันอย่างรุนแรงในธุรกิจซึ่งมีผู้จ้องเข้ามาช่วงชิงตลาดมากมาย หลายสถาบัน ในส่วนความเห็นของข้าพเจ้า มีความเห็นในเรื่องการประกอบการร้านยา คืออุตสาหกรรมค้าปลีกประเภทหนึ่งที่มี ลักษณะเป็นวิชาชีพด้านสุขภาพและยา องค์ประกอบของธุรกิจจำ�เป็นต้องมี 2 ส่วนคือด้านวิชาชีพต้องมีบุคลากรคือเภสัชกร เป็นหัวใจและด้านธุรกิจซึ่งต้องใช้บุคลากรที่มีความรู้ความเข้าใจในการค้าปลีก หากองค์ประกอบของอุตสาหกรรมครบถ้วนก็ สามารถแข่งขันได้ ถ้าไม่ครบถ้วนก็แข่งขันลำ�บาก การเป็นร้านแขวนป้ายจึงเปรียบเหมือนธุรกิจที่พิกลพิการขาดความพร้อม และต้องมีการส่งเสริมพัฒนาความรู้ความสามารถในการประกอบธุรกิจเพิ่มขึ้น ต้องใส่เข้าไปในการเรียนการสอนด้าน เภสัชกรรมชุมชน นอกจากนี้ยังต้องมีส่วนร่วมในระบบสุขภาพ เพื่อให้เกิดความเข้มแข็งและยั่งยืนในการประกอบธุรกิจ ในส่วนของ ระบบยา ประเทศไทยไม่มีระบบใบสั่งยาซึ่งนับเป็นสิ่งที่ดีเนื่องจากระบบนี้มีค่าใช้จ่ายทำ�ให้ระบบมีมูลค่าสูงมาก ประกอบกับความไม่พร้อมในโครงสร้างระบบบริการ การศึกษาของประชาชนและความสามารถในการเข้าถึง ถ้าเภสัชกรชุมชน สามารถทำ�งานได้เต็มสมรรถนะในด้านปฐมภูมิ จะช่วยลดภาระของประชาชนและประเทศชาติ เกิดการยอมรับในวิชาชีพ และ สามารถแข่งขันได้ ตลอดจนเป็นต้นแบบของระบบสุขภาพในภูมิภาคนี้ และ.......เราคงหนีไม่พ้นการเปลี่ยนแปลง สนใจหาอ่านได้จากหนังสือ อนาคตร้านยากับประชาคมเศรษฐกิจอาเซียน เภสัชกรชุมชนทุกท่านโปรดจับตาความเคลื่อนไหว และต้องเตรียมพร้อมพัฒนาเพื่อการแข่งขัน เนื่องจากการ เปลี่ยนแปลงกำ�ลังหลั่งไหลมาเร็วกว่าที่ท่านคิด ตื่นกันหรือยังคะ

CPA

Community Pharmacy Association Thailand

สวัสดีค่ะ

ขอบคุณค่ะ ภญ.ช้องมาศ นิติศฤงคาริน นายกสมาคมเภสัชกรรมชุมชน (ประเทศไทย)

7

วารสารสมาคมเภสัช7กรรมชุมชน


บทความพิเศษ ภก.วิสุทธิ์ สุริยาภิวัฒน์

เมื่อเสียงเพลงแห่งเก้าอี้ดนตรีหยุดลง... (After the Music Stopped…) ก่อนที่จะมีพระราชบัญญัติวิชาชีพเภสัชกรรม พ.ศ.2537 ออกบังคับใช้ พระราชบัญญัติยา พ.ศ.2510 ถือได้วา่ เป็นกฎหมายทีม่ บี ทบาทต่อการประกอบโรคศิลปะในสาขาวิชาชีพเภสัชกรรม(ในร้านขายยา)เป็นอย่างมาก นับแต่มีพระราชบัญญัติยา พ.ศ.2510 ออกบังคับใช้ ได้เกิดเหตุการณ์ระทึกใจอย่างยิ่งในการประกอบโรคศิลปะ ในสาขาวิชาชีพเภสัชกรรม บทบาทของเภสัชกรในร้านขายยาถูกลิดรอนสิทธิหลายครั้ง เช่น การบังคับให้การ ปฏิบตั หิ น้าทีเ่ ภสัชกรรมได้ ณ สถานทีข่ ายยาได้เพียงแห่งเดียวเท่านัน้ โดยต้องเป็นร้านขายยาทีต่ นเองมีชอ่ื เท่านัน้ จะปฏิบตั หิ น้าทีท่ ร่ี า้ นขายยาอืน่ ไม่ได้ นอกจากนี้ ยังมีการจำ�กัดโดยการลดบทบาทของเภสัชกรในการปฏิบตั หิ น้าที่ ในร้านขายยาให้บริการประชาชนได้น้อยลง ดังกล่าวข้างต้น เป็นการเสียอาณาจักรแห่งสิทธิของผู้ประกอบ วิชาชีพเภสัชกรรมเป็นอย่างมาก และที่แปลกแต่จริงก็คือ ผู้ประกอบวิชาชีพเภสัชกรรมยอมน้อมรับการถูกบังคับ ในลักษณะนี้ได้ โดยไม่มีตัวแทนของวิชาชีพแสดงคัดค้านแต่ประการใด แต่ถ้าหากเปรียบเทียบกับวิชาชีพ ทนายความ หากแม้นทนายความถูกบังคับจำ�กัดให้ว่าความได้ในศาลใดศาลหนึ่งเท่านั้น (วิชาชีพทนายความ สามารถว่าความได้ทุกคดี ในทุกศาลทั่วราชอาณาจักร) เหตุการณ์คงจะไม่สงบเรียบง่าย คงมีการประท้วง ครั้งใหญ่ทั่วประเทศเป็นแน่แท้ วารสารสมาคมเภสัชกรรมชุมชน

8


เมื่อเสียงเพลงแห่งเก้าอี้ดนตรีหยุดลง

ถึงเวลายกเครื่องวิชาชีพ รื้อฟื้นตำ�ราเรียน หลังฟองสบู่อสังหาริมทรัพย์ในอเมริกาปะทุเมื่อกลางปี 2551 (ค.ศ.2008) เกิดวิกฤติเศรษฐกิจที่นั่นซึ่ง เชื่อมโยงกันกับยุโรปและลุกลามไปเกือบทั่วโลกนักเศรษฐศาสตร์ประเมินว่ามันเป็นวิกฤติที่ร้ายแรงรองลงมาจาก วิกฤติครั้งใหญ่ที่เกิดหลังปี 2472 (ค.ศ.1929)เมื่อตลาดหลักทรัพย์ในอเมริกาล่มบางคนเรียกวิกฤติครั้งหลังนี้ ว่าThe Great Recession ไม่นานหลังเกิดวิกฤติทั้งนักเศรษฐศาสตร์และผู้อยู่ในวงการสื่อออกมาอธิบายจากมุม มองต่างๆมีหนังสือเล่มหนึ่งที่พิมพ์ออกมาเมื่อต้นปีนี้ ซึ่งมีนักเศรษฐศาสตร์จำ�นวนมากยกย่องว่าครอบคลุมหลาย แง่มุมและวิเคราะห์ได้อย่างทะลุปรุโปร่งผู้เขียนหนังสือชื่อ

อลันบลินเดอร์ซึ่งเป็นศาสตราจารย์อยู่ในมหาวิทยาลัยพรินซ์ตันและเคยเป็นรองประธานคณะกรรมการ ธนาคารกลางของอเมริกาหนังสือของเขาชือ่ After the Music Stopped : The Financial Crisis, the Response, and the Work Aheadในบรรดาผูเ้ ห็นด้วยนี้ มีศาสตราจารย์เดอลองเห็นพ้องกับนักเศรษฐศาสตร์ชน้ั นำ�หลายคน ว่าถึงเวลาที่จะต้องยกเครื่องวิชาเศรษฐศาสตร์กระแสหลักครั้งใหญ่เนื่องจากนโยบายจากตำ�ราที่เรียนกันมา นั้นใช้ไม่ค่อยได้ผลแล้วอย่างไรก็ดีประเด็นนี้มิได้จำ�กัดอยู่ที่วิชาเศรษฐศาสตร์เท่านั้นหากยังเกี่ยวเนื่องไปถึงสภาพ ทางการเมืองและสังคมอีกด้วยทั้งหลายนี้ยังมีการบ่งชี้ว่าปัญหาสลับซับซ้อนเกินกว่าที่วิชาเศรษฐศาสตร์กระแส หลักเพียงอย่างเดียวจะแก้ได้คอลัมน์นี้จึงย้ำ�เสมอว่าปัญหาจะยืดเยื้อต่อไปอีกนานฉะนั้นไม่ว่าจะทำ�อะไรในช่วงนี้ ควรตระหนักเรื่องความเสี่ยงให้มากเป็นพิเศษ

เสียงเพลงของ “ร้านขายยา” ยังบรรเลงอยู่ตลอดเวลา โดยไม่รู้ว่าจะ Stopped ณ วันใด มีเหตุการณ์ใหญ่เกิดขึ้นเกี่ยวกับกฎหมายยาและวิชาชีพเภสัชกรรม เภสัชกรรุ่นใหม่อาจยังไม่ทราบว่า พระราชบัญญัตยิ า พ.ศ. 2510 ทีบ่ งั คับใช้อยูใ่ นปัจจุบนั นีน้ น้ั ได้มกี ารแก้ไข(อย่างมาก) ในช่วงระยะเวลาทีผ่ า่ นมา เพื่อแก้ไขวิกฤติการณ์ของบุคลากรในร้านยา ทั้งบุคลากรที่ทำ�หน้าที่ขายยาในร้านขายยา และเภสัชกรผู้มีหน้าที่ ปฏิบตั กิ ารในร้านขายยา การแก้ไขเพือ่ ให้รา้ นขายยามีบคุ ลากรขายยารับผิดชอบในร้านขายยาประเภทบรรจุเสร็จ และให้มีเภสัชกรประจำ�อยู่ในร้านขายยาประเภทแผนปัจจุบัน ได้มีการแก้ไขกฎหมายยาหลายครั้งกล่าวคือ

9

วารสารสมาคมเภสัช9กรรมชุมชน


พระราชบัญญัติยา (ฉบับที่ 3) พ.ศ. 2522(มาตรา 47)มาตรา 47 ได้แก้ไขพระราชบัญญัติยา พ.ศ.2510 โดยบัญญัติแก้ไขเพิ่มเติมไว้ว่า... ในระหว่างระยะเวลาห้าปีนับแต่วันที่พระราชบัญญัตินี้ใช้บังคับในกรณีที่ผู้รับ อนุญาตขายยาแผนปัจจุบันหรือผู้รับอนุญาตขายยาแผนปัจจุบันเฉพาะยาบรรจุเสร็จที่ไม่ใช่ยาอันตรายหรือ ยาควบคุมพิเศษซึ่งได้รับอนุญาตอยู่แล้วก่อนวันที่พระราชบัญญัตินี้ใช้บังคับรายใดยังไม่อาจจัดหาบุคคลตาม มาตรา21 (ผูร้ บั อนุญาตขายยาแผนปัจจุบนั ) หรือมาตรา22 (ผูร้ บั อนุญาตขายยาบรรจุเสร็จ) แห่งพระราชบัญญัตยิ า พ.ศ. 2510ซึง่ แก้ไขเพิม่ เติมโดยพระราชบัญญัตนิ แ้ี ล้วแต่กรณีเป็นผูม้ หี น้าทีป่ ฏิบตั กิ ารประจำ�อยู่ ณ สถานทีข่ ายยา ตลอดเวลาที่เปิดทำ�การได้ให้ผู้รับอนุญาตขายยาดังกล่าวปฏิบัติดังต่อไปนี้ (1) สำ�หรับผูร้ บั อนุญาตขายยาแผนปัจจุบนั ให้จดั ให้มเี ภสัชกรตามทีก่ �ำ หนดไว้ในมาตรา21แห่งพระราชบัญญัตยิ า พ.ศ. 2510ซึง่ แก้ไขเพิม่ เติมโดยพระราชบัญญัตนิ ป้ี ระจำ�อยู่ ณ สถานทีข่ ายยาวันละไม่นอ้ ยกว่าสามชัว่ โมงติดต่อกัน ในเวลาเปิดทำ�การ *** หมายเหตุ(๑): ในมาตรา 21 ของพระราชบัญญัติยา 2510 บัญญัติไว้ว่าผู้รับอนุญาตขายยาแผน ปัจจุบันต้องมีเภสัชกร (ชั้นหนึ่งหรือชั้นสอง ซึ่งในปัจจุบันไม่เหลือเภสัชกรชั้นสองแล้ว) เป็นผู้มีหน้าที่ปฏิบัติการ ประจำ�อยู่ตลอดเวลาที่เปิดทำ�การ ดังนั้น พระราชบัญญัติยา (ฉบับที่ 3) พ.ศ. 2522 (มาตรา 47) นี้ จึงเป็น การลดบทบาทหน้าที่ของเภสัชกรจากเภสัชกร Full-time ให้เป็นเภสัชกร Part-time ได้โดยถูกต้องตามกฎหมาย กล่าวในด้านคิดบวกก็คือ เภสัชกรสามารถปฏิบัติหน้าที่ด้านวิชาชีพในร้านขายยาได้ลดน้อยลงเหลือเพียงวันละ สามชั่วโมงก็ได้ โดยที่ประชาชนก็มิได้เดือดร้อนที่ไปร้านขายยาแล้วจะไม่พบเภส���ชกรตัวจริง กฎหมายก็เปิดทางให้ และเภสัชกรยังเต็มใจในการถูกลิดรอนด้วยการลดบทบาทหน้าที่และเวลาทำ�งานของตนเองเสียด้วย แต่... ถ้า หากว่าพระราชบัญญัติยา (ฉบับที่ 3) พ.ศ. 2522 (มาตรา 47) นี้บัญญัติให้พิสดารกว่านี้เป็นว่า “...ให้ร้านขายยา ที่จัดหาเภสัชกรไม่ได้สามารถที่จะไม่ต้องมีเภสัชกรอยู่ประจำ�ก็ได้” ถ้าหากร้านขายยาไม่จำ�เป็นต้องมีเภสัชกรอยู่ ประจำ�แล้วไซร้ Music ของวิชาชีพเภสัชกรรมก็คง Stopped ไปตั้งแต่บัดนั้นแล้ว คำ�กล่าวในหนังสือ After the Music Stopped ของ อลันบลินเดอร์คงไม่ตอ้ งถูกนำ�มากล่าวในบทความนี้ ซึง่ ยาวนานถึงสามสิบสีป่ ใี ห้หลัง พระราชบัญญัติยา (ฉบับที่ 3) พ.ศ. 2522 (มาตรา 48)มาตรา 48 ในกรณีที่ผู้รับอนุญาตขายยาแผน ปัจจุบนั เฉพาะยาบรรจุเสร็จทีไ่ ม่ใช่ยาอันตรายหรือยาควบคุมพิเศษซึง่ ได้รบั ใบอนุญาตอยูแ่ ล้วก่อนวันทีพ่ ระราชบัญญัติ นี้ใช้บังคับรายใดยังไม่อาจจัดหาบุคคลตามมาตรา 22 แห่งพระราชบัญญัติยาพ.ศ. 2510 ซึ่งแก้ไขเพิ่มเติมโดย พระราชบัญญัตนิ ม้ี าเป็นผูม้ หี น้าทีป่ ฏิบตั กิ ารประจำ�อยู่ ณ สถานทีข่ ายยาตลอดเวลาทีเ่ ปิดทำ�การได้ให้ผรู้ บั อนุญาต ขายยาดังกล่าวเข้ารับการอบรมหรือมอบหมายให้บุคคลอื่นเข้ารับการอบรมจากกระทรวงสาธารณสุขและเมื่อ ได้รับการอบรมเสร็จสิ้นแล้วให้ผู้สำ�เร็จหลักสูตรการอบรมดังกล่าวประจำ�อยู่เฉพาะสถานที่ขายยาแผนปัจจุบัน เฉพาะยาบรรจุเสร็จที่ไม่ใช่ยาอันตรายหรือยาควบคุมพิเศษของตนหรือของผู้รับอนุญาตขายยาที่ได้มอบหมายให้ ผู้นั้นเข้ารับการอบรมเท่านั้นโดยให้เป็นผู้มีหน้าที่ปฏิบัติการตามมาตรา 41 แห่งพระราชบัญญัติยาพ.ศ. 2510 ซึ่ง แก้ไขเพิ่มเติมโดยพระราชบัญญัตินี้การจัดอบรมตามวรรคหนึ่งให้กระทำ�ให้เสร็จสิ้นภายในห้าปีนับแต่วันที่ พระราชบัญญัตินี้ใช้บังคับ วารสารสมาคมเภสัชกรรมชุมชน

10


เมื่อเสียงเพลงแห่งเก้าอี้ดนตรีหยุดลง

***หมายเหตุ(๒) : พระราชบัญญัตยิ า (ฉบับที3่ ) พ.ศ. 2522 (มาตรา48)นีย้ ง่ิ พิสดารมากกว่า เมือ่ ผูป้ ระกอบ วิชาชีพที่อยู่ประจำ�ในร้านขายยาบรรจุเสร็จ คือ เภสัชกรชั้นหนึ่ง เภสัชกรชั้นสอง ผู้ประกอบวิชาชีพเวชกรรม หรือผู้ประกอบโรคศิลปะแผนปัจจุบันชั้นหนึ่งในสาขาทันตกรรม การผดุงครรภ์หรือการพยาบาล ถ้าผู้รับอนุญาต ขายยาบรรจุเสร็จไม่สามารถหาบุคลากรเหล่านี้ได้ ก็เพียงแต่ให้ผู้รับอนุญาตขายยาดังกล่าวเข้ารับการอบรม หรือมอบหมายให้บุคคลอื่นเข้ารับการอบรมจากกระทรวงสาธารณสุขและเมื่อได้รับการอบรมเสร็จสิ้นแล้ว ก็สามารถอยู่ประจำ�แทนผู้ประกอบวิชาชีพเหล่านั้นได้โดยถูกต้องตามกฎหมาย จึงเห็นได้นับแต่บัดนั้นมาว่า Music ของผู้ประกอบวิชาชีพในร้านยาบรรจุเสร็จได้ Stopped ลงนับแต่วันที่กฎหมายฉบับนี้มีผลบังคับใช้แล้ว ล่วงหน้าก่อนที่อลันบลินเดอร์คาดการณ์ไว้หลายสิบปี ประชาชนจึงไม่เคยเห็นร้านขายยาบรรจุเสร็จมีเภสัชกร ผู้ประกอบวิชาชีพเวชกรรม ทันตกรรม พยาบาลในร้านขายยาบรรจุเสร็จตั้งแต่พระราชบัญญัติยา (ฉบับที่ 3) พ.ศ. 2522 (มาตรา 48) ออกบังคับใช้ ร้านขายยาบรรจุเสร็จจึงเป็นสถานที่ขายยาที่บริการโดยบุคลากรที่ผ่าน การอบรมหลักสูตรระยะสั้นจากกระทรวงสาธารณสุขเท่านั้น พระราชบัญญัตยิ า (ฉบับที่ 4) พ.ศ. 2527 (มาตรา 3) มาตรา 3 ให้ขยายระยะเวลาการใช้บงั คับมาตรา 47 (1) แห่งพระราชบัญญัติยา (ฉบับที่ 3) พ.ศ.2522 ในส่วนที่เกี่ยวกับการผ่อนผันให้ผู้รับอนุญาตขายยาแผนปัจจุบัน ซึ่งได้รับอนุญาตอยู่แล้วก่อนวันที่พระราชบัญญัติยา(ฉบับที่ 3) พ.ศ. 2522 ใช้บังคับต้องจัดให้มีเภสัชกรตาม มาตรา 21 เป็นผูม้ หี น้าทีป่ ฏิบตั กิ ารอยู่ ณ สถานทีข่ ายยาวันละไม่นอ้ ยกว่าสามชัว่ โมงติดต่อกันในเวลาเปิดทำ�การ ออกไปอีกจนถึงวันที่ 30 กันยายน พ.ศ. 2529โดยมีการกล่าวไว้ในหมายเหตุท้ายพระราชบัญญัตินี้ไว้ด้วยการอ้าง ว่าโดยที่ระยะเวลาใช้บังคับบทเฉพาะกาลตามมาตรา47แห่งพระราชบัญญัติยา(ฉบับที่3) พ.ศ. 2522 ที่บัญญัติ ผ่อนผันให้ผรู้ บั อนุญาตขายยาแผนปัจจุบนั ซึง่ ได้รบั อนุญาตอยูแ่ ล้วก่อนวันทีพ่ ระราชบัญญัตยิ า (ฉบับที3่ ) ใช้บงั คับ ที่ยังไม่อาจจัดหาเภสัชกรเป็นผู้มีหน้าที่ปฏิบัติการประจำ�อยู่ ณ สถานที่ขายยาตลอดเวลาที่เปิดทำ�การได้ตามที่ กำ�หนดไว้ตามมาตรา21แต่ต้องจัดให้มีเภสัชกรประจำ�สถานที่ขายยาวันละไม่น้อยกว่าสามชั่วโมงติดต่อกันใน เวลาเปิดทำ�การนั้นจะสิ้นสุดลงในวันที่13พฤษภาคม2527แต่สภาพการณ์ในปัจจุบันจำ�นวนเภสัชกรที่มีอยู่ยังไม่ เพียงพอทำ�ให้ผู้รับอนุญาตขายยาแผนปัจจุบันซึ่งได้รับอนุญาตอยู่แล้วก่อนวันที่พระราชบัญญัติยา (ฉบับที่3) พ.ศ. 2522ใช้บังคับจำ�นวนมากไม่อาจจัดหาเภสัชกรประจำ�อยู่ตลอดเวลาที่เปิดทำ�การตามมาตรา21แห่งพระราช บัญญัติดังกล่าวได้สมควรขยายระยะเวลาการใช้บังคับบทเฉพาะกาลในส่วนที่เกี่ยวกับการให้ผู้รับอนุญาตขายยา แผนปัจจุบันต้องจัดให้มีเภสัชกรตามมาตรา21 ปฏิบัติการอยู่ณสถานที่ขายยาวันละไม่น้อยกว่าสามชั่วโมงติดต่อ กันในเวลาเปิดทำ�การออกไปอีกระยะหนึ่ง... ***หมายเหตุ(๓) : เป็นการขยายระยะเวลาให้ร้านขายยาแผนปัจจุบันจัดหาให้มีเภสัชกรอยู่ประจำ�ร้าน เพียงวันละสามชั่วโมงติดต่อกันออกไปอีกเป็นระยะเวลาสองปี ทำ�ให้ Music ของวิชาชีพเภสัชกรรมยังไม่ถึงขั้น ต้อง Stopped ลงไป ทำ�ให้ Music ของวิชาชีพเภสัชกรรมบรรเลงด้วยความแผ่วเบา อันเนื่องมาจากประชาชน ไม่เคยรูส้ กึ ถึงความแตกต่างของร้านขายยาว่าจะมีเภสัชกรมาบริการเขาหรือไม่ ยิง่ เลวร้ายกว่านัน้ ก็คอื ตัวเภสัชกร เองไม่เคยทวงสิทธิในการที่จะปฏิบัติวิชาชีพเภสัชกรรมของตนในร้านขายยาเลย เป็นการนิ่งเฉย ยอมเสียสิทธิ เหนือดินแดนของวิชาชีพเภสัชกรรมในร้านขายยา ดุจหนึ่งสนับสนุนกฎหมายที่แก้ไขใหม่นี้

11

วารสารสมาคมเภสั11 ชกรรมชุมชน


เมื่อเสียงเพลงแห่งเก้าอี้ดนตรีหยุดลง

After the Music Stopped เป็นเรื่องของระยะเวลา

ในวงการธุรกิจ มีคำ�กล่าวว่า No Mercy in Business โดยเฉพาะการแข่งขันบนเวทีโลกยิ่งประเทศไทย จะเข้าสู่เวที AEC ในปี พ.ศ.2558 นี้แล้ว การแข่งขันบนเวทีภูมิภาคคงดุเดือดและปราศจากความเมตตาปราณี (No Mercy) ไม่แพ้เวทีโลก การที่รัฐจะปกป้องร้านขายยาทั้งแผนปัจจุบันและแผนบรรจุเสร็จด้วยการแก้ไข กฎหมายโดยวิธีการผ่อนผันด้วยวิธีการใดๆอย่างเช่นการขยายระเวลาบังคับ หรือให้เพียงแต่จัดอบรมก็สามารถ ปฏิบัติหน้าที่ได้แทนผู้ประกอบวิชาชีพได้นั้นคงเกิดขึ้นได้ยาก และหากเกิดขึ้นได้จริงก็คงทำ�ให้ประเทศชาติโดย รวมเสียหาย เพราะต่างชาติก็จะได้สิทธิในลักษณะเดียวกันนี้ได้ด้วย สิ่งที่จะเกิดขึ้นจึงน่าจะเป็นไปได้ว่าร้านขาย ยาบรรจุเสร็จต้องพัฒนายกระดับขึ้นมาเป็นร้านขายยาแผนปัจจุบัน และร้านขายยาแผนปัจจุบันก็ต้องพัฒนาให้ มีระบบบริหารจัดการ มีบุคลากรเป็นไปตามระดับสากล ไม่เพียงแต่ให้ร้านขายยาของตนสามารถดำ�รงคงอยู่ได้ เท่านั้น แต่หากยังต้องสามารถแข่งขันกับร้านขายยาของต่างชาติที่ดำ�เนินกิจการเดียวกันกับเราด้วย เพราะเวที ของAEC นี้ไม่มีพรมแดนกีดกันคนต่างชาติอีกต่อไป มันเป็นระบบ Free Flows ที่ทุกชาติต้องพร้อมลงเล่นเก้าอี้ ดนตรีด้วยกัน ชนิดที่เรียกว่าใครดีใครอยู่ ใครไม่ดีพอ (ไม่พร้อม) ก็ต้องออกจากเกมส์นี้ไป เพราะว่า No Mercy in Business นั่นเอง

ก่อนที่จะสิ้นเสียงเพลงบรรเลง...

ณ วันนี้ เสียงเพลงแห่งวิชาชีพเภสัชกรรมยังบรรเลงอยู่ตลอดเวลา โดยไม่รู้ว่าจะ Stopped ณ วันใด แต่หากวันที่ Music แห่งวิชาชีพบรรเลงจบลงเมื่อใด เราคงจะตระหนักถึงความสำ�คัญของการมีเก้าอี้นั่งสัก ตัวให้แก่วิชาชีพของเรา และเพื่อที่จะให้มีความมั่นใจว่าจะมีเก้าอี้นั่งสักตัว เภสัชกรคงต้องทำ�อย่างไรก็ได้ที่ให้ วิชาชีพเภสัชกรรมมีความเข้มแข็ง วิชาชีพจะเข้มแข็งได้ก็ต้องปฏิบัติตนและดำ�รงอยู่ในสถานะที่เป็นผู้ให้ และให้(Distributions) แก่ประชาชน โดยตระหนักถึงความสำ�คัญของการปฏิบัติหน้าที่ในร้านขายยาเพื่อสร้าง รากฐานความยั่งยืนของวิชาชีพเภสัชกรรมในร้านขายยา และจำ�เป็นต้องลดผลประโยชน์ส่วนตนให้น้อยที่สุด เพื่อให้เกิด Short-Term Lost,Long Term Gainedแล้วเมื่อถึงวันที่เสียงเพลงหยุดบรรเลงแล้ว ประชาชน นั่นเองที่จะเป็นผู้จัดหาเก้าอี้แห่งวิชาชีพเภสัชกรรมให้พวกเราได้นั่งถึงเวลาที่เภสัชกรต้องรู้แล้วว่า ความ “รับรู้ หรือการรู้ตัว” ของมนุษย์นั้นมีความแตกต่างแยกกันได้ คือ Those who don’t know what is happening; Those who wonder what is happening; Those who watch what is happening; and Those who MAKE IT HAPPENS. และในวินาทีนี้ เป็นเวลาที่ผู้ประกอบวิชาชีพเภสัชกรรมต้องดำ�รงตนให้เป็นผู้... MAKE IT HAPPENS. แล้ว

เอกสารอ้างอิง

บทความนี้เป็นการขยายแนวคิดจาก “ดร.ไสวบุญมา;“บ้านเขาเมืองเรา” : อันเนื่องมาจากเรื่องมุมมอง ของวิกฤติเศรษฐกิจ; กรุงเทพธุรกิจ วันศุกร์ที่ ๑๒ กรกรฎาคม ๒๕๕๖” มาประยุกต์ใช้กับเหตุการณ์ที่เกิดขึ้นกับ ร้านขายยาและกฎหมายยา ซึ่งมีผลโดยตรงกับการประกอบวิชาชีพเภสัชกรรม

วารสารสมาคมเภสัชกรรมชุมชน

12


โรคและยา

ภก.กิติยศ ยศสมบัติ คณะเภสัชศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย

Clinical case in community pharmacy:

Diabetic foot infection

บาดแผลที่ผิวหนังบริเวณต่างๆ ของคนส่วนใหญ่อาจเป็นเพียงอาการเจ็บป่วยเล็กๆ ที่ไม่เป็นอันตราย ถึงแก่ชีวิต แต่สำ�หรับผู้ป่วยเบาหวานนั้น แผลที่เกิดขึ้นเพียงเล็กน้อยโดยเฉพาะที่เท้าสามารถลุกลามกลายเป็น แผลเรื้อรัง ซึ่งหากมีการติดเชื้อแทรกซ้อนร่วมด้วย อาจเป็นเหตุให้ต้องเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลหรือผู้ป่วย ต้องถูกตัดเท้าหรือขาซึ่งนำ�มาสู่ความพิการ คุณภาพชีวิตที่ลดลงและการเสียชีวิตจากการติดเชื้อแทรกซ้อน

ผู้ป่วยชาย อายุประมาณ 60 ปี มาขอซื้อชุดทำ�แผล ยาใส่แผลและแอลกอฮอล์ เมื่อ เภสัชกรสัมภาษณ์เพิ่มเติมจึงได้ข้อมูลว่าผู้ป่วยต้องการเวชภัณฑ์เหล่านี้เพื่อทำ�แผลที่ฝ่าเท้า ของผู้ป่วยซึ่งเป็นมานานกว่า 10 วันแล้ว โดยเริ่มต้นเกิดจากการเดินเท้าเปล่าบนสนามหญ้า แล้วโดยหินบาด จากนั้นก็เป็นแผลมาโดยตลอด แม้ว่าแผลจะไม่ขยายใหญ่กว่าเดิมแต่ก็ ไม่มีทีท่าว่าจะหายขาดแต่อย่างใด เมื่อสัมภาษณ์ต่อถึงประวัติโรคประจำ�ตัว ผู้ป่วยให้ข้อมูล ว่ามีโรคประจำ�ตัวเพียงโรคเดียวเท่านัน้ คือโรคเบาหวานซึง่ ได้รบั การวินจิ ฉัยเมือ่ ประมาณ 3 ปีกอ่ น ผู ้ ป ่ ว ยแจ้ ง ว่ า ผลตรวจน้ ำ � ตาลล่ า สุ ด เมื ่ อ ประมาณ 6 เดื อ นก่ อ นมี ค ่ า น้ ำ � ตาลในเลื อ ด 143 มิลลิกรัมเปอร์เซ็นต์ และค่าน้ำ�ตาลสะสมร้อยละ 8 การเกิดแผลติดเชื้อที่เท้าของผู้ป่วยเบาหวานแตกต่างจากคนปกติอย่างไร? แผลติดเชื้อที่เท้าของผู้ป่วยเบาหวานพบได้หลายลักษณะ โดยมีระดับความลึกของแผลและความ รุนแรงที่แตกต่างกันโดยโรคเบาหวานเป็นปัจจัยหนึ่งที่มีผลทำ�ให้เท้าของผู้ป่วยเกิดแผลและติดเชื้อได้ง่าย ผู้ป่วย เบาหวานที่มีประวัติเคยเป็นแผลที่เท้ามีอัตราการถูกตัดเท้าสูงกว่าผู้ที่ไม่เป็นเบาหวานมากถึง 46 เท่า1,2

13

วารสารสมาคมเภสั13 ชกรรมชุมชน


Diabetic foot infection

• ภาวะน้�ำ ตาลในเลือดสูงมีผลให้เท้าของผูป้ ว่ ยเบาหวาน เกิดแผลได้ง่าย โดยที่ผู้ป่วยเบาหวานอาจไม่ตระหนักหรือรู้สึกถึง ความผิดปกติขณะเริม่ ต้น เพราะมีความผิดปกติของระบบประสาท (diabetic neuropathy) รับความรูส้ กึ ทำ�ให้ผปู้ ว่ ยไม่รสู้ กึ เจ็บปวด เมือ่ เหยียบวัตถุมคี ม ไม่รบั รูแ้ รงกระทำ�เมือ่ ถูกกด เบียด รัด สัน่ หรือ การเขย่าเบาๆ หรือเมือ่ สัมผัสกับอุณหภูมสิ งู ในรายทีม่ อี าการชา มากผูป้ ว่ ยจะไม่สามารถประมาณแรงกระแทกของส้นเท้าเวลาก้าว เดินได้อย่างเหมาะสม แรงกระแทกทีเ่ กิดขึน้ ทำ�ให้เกิดตาปลา (callus) ซึ่งอาจเปลี่ยนเป็น pressure necrosis และเลือดออกกลายเป็น แผลเปิดได้3 • นอกจากประสาทรับความรู้สึก ภาวะน้ำ�ตาลในเลือดสูงยังมีผลต่อระบบประสาทที่ควบคุมการทำ�งาน ของกล้ามเนื้อ ซึ่งความผิดปกติของระบบประสาทนี้หากเป็นอยู่นานมักทำ�ให้เกิด osteoarthropathyคือมีการท ำ�ลายข้อโดยผู้ป่วยไม่รู้สึกเจ็บปวด เรียกว่า charcot joint และความผิดปกติของรูปร่างเท้า (foot deformity) ทำ�ให้มีลักษณะที่เรียกว่า claw foot ซึ่งความสามารถในการรับแรงกดลดลง ทำ�ให้เกิดแผลบริเวณ first metatarsal head ซึ่งมีลักษณะแผลเป็นวงแบบ punched out และไม่มีอาการเจ็บปวด4 • ในผู้ป่วยที่ประวัติเป็นเบาหวานนานหลายปีจะพบความผิดปกติของระบบประสาทอัตโนมัติ (autonomic neuropathy) ร่วมด้วยซึ่งทำ�ให้เท้าของผู้ป่วยเบาหวานไม่มีเหงื่อออกเป็นผลให้ผิวหนังบริเวณเท้าของผู้ ป่วยแห้ง และแตกเป็นแผลได้ง่ายยิ่งขึ้น5 • แผลทีเ่ กิดขึน้ แล้วสามารถหายได้ชา้ เนือ่ งจากกระบวน การสมานแผลของผู้ป่วยเบาหวานด้อยกว่าคนปกติร่วมกับความ บกพร่องของระบบภูมคิ มุ้ กันจึงมีความเสีย่ งสูงทีจ่ ะกลายเป็นแผล เรื้อรัง เมื่อเกิดการปนเปื้อนของเชื้อเข้าสู่แผลอาจเกิดการติดเชื้อ รุนแรงกว่าคนทั่วไป เพราะการทำ�งานของระบบภูมิคุ้มกันไม่มี ประสิทธิภาพ การลุกลามของแผลทีเ่ ท้าของผูป้ ว่ ยเบาหวานจึงเกิด ได้บ่อยกว่าและควบคุมได้ยาก6 • ความผิดปกติของหลอดเลือด (peripheral vascular disease)7ทั้งที่หลอดเลือดแดงใหญ่และหลอด เลือดฝอย โดยผู้ป่วยโรคเบาหวานจะเกิด atherosclerosis ได้ในขณะที่อายุน้อยกว่าและการดำ�เนินโรคเร็วกว่า ผู้ป่วยทั่วไป ปัจจัยเสี่ยงของการเกิดความผิดปกติของหลอดเลือดแดงใหญ่ได้แก่ การสูบบุหรี่ ภาวะไขมันในเลือด ผิดปกติ ความดันโลหิตสูง อ้วนและน้ำ�ตาลในเลือดสูง ทั้งนี้การสูบบุหรี่เป็นปัจจัยเสี่ยงที่สำ�คัญ เพราะการที่ผู้ ป่วยเบาหวานยังคงสูบบุหรี่อยู่ จะมีผลให้เกิดการหดตัวของเส้นเลือด กระตุ้นกระบวนการเกิด atherosclerotic plaque และการเกิดลิ่มเลือด การไหลเวียนเลือดที่แย่ลงส่งเสริมให้มีการขาดออกซิเจนและสารอาหารของ เนื้อเยื่อรุนแรงยิ่งขึ้น ทำ�ให้แผลที่เกิดขึ้นแล้วหายช้าและการพยากรณ์โรคไม่ดี หากผู้ป่วยสามารถหยุดสูบบุหรี่ได้ จะช่วยให้การไหลเวียนโลหิตดีขึ้นอย่างเห็นได้ชัดในเวลาอันสั้น วารสารสมาคมเภสัชกรรมชุมชน

14


Diabetic foot infection

การติดเชื้อของแผลที่เท้าของผู้ป่วยเบาหวานมีลักษณะอย่างไร? การติดเชื้อของแผลที่เท้าของผู้ป่วยเบาหวานอาจมี อาการแสดงที่แตกต่างกันไปตั้งแต่อาการบวม กดเจ็บ แดง ผิวหนังอุน่ หรือร้อนกว่าปกติ มีหนองหรือฝี มีกลิน่ เหม็นผิดปกติ เกิดเนือ้ ตาย หรือแผลไม่หายและขยายเป็นวงกว้างแม้จะได้รบั การดูแลอย่างเหมาะสมก็ตามอาการแสดงบางอย่างอาจบ่งบอก ถึงการติดเชื้อชนิดรุนแรง เช่นการเกิดก๊าซภายในบาดแผล การเจ็บปวดกล้ามเนือ้ บริเวณใกล้ๆ แผลอย่างมาก หรือเมือ่ มี อาการแสดงของการติดเชือ้ เชิงระบบ เช่นมีไข้ ผูป้ ว่ ยทีม่ อี าการ เหล่านีค้ วรได้รบั surgical drainage และ amputation เพือ่ ป้องกันการลุกลามขยายวงกว้างของการติดเชื้อเช่นเดียวกับ ผู้ป่วยที่มี gangrene ซึ่งจะมีกลิ่นเหม็นและก๊าซซึ่งมักพบใน การติดเชื้อแบคทีเรียชนิด anaerobes8 อาการผิดปกติต่างๆ ที่แผลของผู้ป่วยเบาหวานต้องได้รับการเอาใจใส่อย่างมาก เนื่องจากอาการแสดง บางอย่างเช่น อาการปวดและกดเจ็บหรือบวมแดง อาจพบไม่ชัดเจนต่างจากคนทั่วไป ทั้งนี้เนื่องจากการผิดปกติ ของระบบประสาทและระบบไหลเวียนโลหิตของผู้ป่วยเบาหวานตามที่กล่าวไปข้างต้น การติดเชื้อของแผลที่เท้าของผู้ป่วยเบาหวานต้องการการประเมินอย่างละเอียดโดยเฉพาะในรายที่สงสัย การติดเชื้อในกระดูก (osteomyelitis) ซึ่งเภสัชกรชุมชนควรส่งต่อผู้ป่วยไปพบแพทย์เฉพาะทางที่เชี่ยวชาญ เพื่อให้ได้รับการวินิจฉัยแยกโรคอย่างแม่นยำ� โดยปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิดการติดเชื้อในกระดูกที่เภสัชกรชุมชนอาจ สังเกตได้แม้ไม่มีเครื่องมือตรวจจำ�เพาะ5 ได้แก่ • พบนิ้วเท้าบวมแดง ผิดรูป (หรือที่เรียกว่า sausage toe) • กระดูกโผล่ออกมาหรือสามารถสัมผัสได้ • แผลที่เรื้อรังมานานกว่า 3 สัปดาห์แม้ว่าจะได้รับการดูแล อย่างถูกต้องและลดแรงกดดันสู่บาดแผลแล้วก็ตาม • แผลที่มีพื้นที่มากกว่า 2 ตารางเซนติเมตรและลึกมากกว่า 3 มิลลิเมตร • มีบาดแผลอยู่บริเวณเหนือกระดูกนานกว่า 2 สัปดาห์

15

วารสารสมาคมเภสั15 ชกรรมชุมชน


Diabetic foot infection

การรักษาแผลที่เท้าของผู้ป่วยเบาหวานมีแนวทางอย่างไร? การรักษาแผลที่เท้าของผู้ป่วยเบาหวานที่มีการติดเชื้อนั้นมี หลักการสำ�คัญ 6 ประการ9,10 ได้แก่ 1. การขจัดเนือ้ ตายออกจากแผล (debridement) เพือ่ ช่วยให้ เซลล์เนือ้ เยือ่ อันประกอบด้วย bfi roblasts และ keratinocytes เคลือ่ นไปยังผิวของแผลและหลัง่ สารกระตุน้ การหายของแผล ซึง่ ทำ�ได้หลายวิธี เช่น autolytic debridement, proteolytic debridement, chemical debridement หรือbiosurgical debridement การเลือกใช้วธิ ใี ดนัน้ ขึน้ กับความถนัดของผูใ้ ห้ การดูแลผู้ป่วย 2. การตกแต่งแผล (dressing) ซึ่งช่วยป้องกันไม่ไห้แผลช้ำ� ป้องกันการปนเปื้อนและการติดเชื้อจุลชีพและทำ�ให้ แผลชุ่มชื้นอยู่ตลอดเวลา วัสดุตกแต่งแผลมีหลากหลายคุณสมบัติซึ่งต้องเลือกให้เหมาะสมกับลักษณะของแผล 3. การลดแรงกดลงบนแผล (off-loading)เพื่อป้องกันแรงกดจากภายนอกซึ่งทำ�ให้แผลหายช้าลง เช่น การใส เฝือกเท้าทั้งชนิดถอดได้และชนิดถอดไม่ได้ การพักการใช้งาน การใช้รถเข็น การใช้รองเท้าพิเศษ การใช้ walker หรือไม้เท้าค้ำ�ยัน ในรายที่ขาและเท้ามีการบวมมากจะทำ�ให้การไหลเวียนโลหิตในเส้นเลือดฝอยลดลง ควร แนะนำ�ให้นอนยกเท้าสูงและ/หรือให้ยาขับปัสสาวะร่วมด้วย 4. ควบคุมการติดเชื้อ (infection control) โดยการ incision drainage และเลือกใช้ยาต้านจุลชีพที่เหมาะสม ตามระดับความรุนแรง เพื่อลดโอกาสที่แผลจะลุกลามและความเสี่ยงในการถูกตัดขา

5. การตัดต่อเส้นเลือด (revascularization)ในกรณีที่การไหลเวียน โลหิตด้อยประสิทธิภาพเพื่อเพิ่มเส้นเลือดใหม่ในการนำ�ส่งสารอาหาร และออกซิเจนซึ่งช่วยให้การสมานแผลหายได้เร็วขึ้น 6. การตัดเท้า (amputation) เพื่อยุติการลุกลามของแผลที่ติดเชื้อที่ ไม่สามารถควบคุมได้หรือกรณีที่เท้าข้างนั้นขาดเลือดอย่างรุนแรงจน เกิดการตายของเนื้อเยื่อเป็นบริเวณกว้าง

เมือ่ เภสัชกรขอผูป้ ว่ ยพิจารณาแผลทีเ่ ท้าของผูป้ ว่ ย พบว่าแผลมีลกั ษณะสะอาด เป็นรอยยาว ไม่ใช่แผลแบบ ulcer ไม่มีหนองหรือเนื้อตายที่ปากแผล มีเพียงน้ำ�เหลืองที่ซึมออกมา ตกสะเก็ดอยู่ ขอบแผลมีลักษณะแดงและยังเจ็บอยู่ แต่ไม่มีกลิ่นเน่าหรือกลิ่นผิดปกติ ผู้ป่วย ให้ข้อมูลว่าพยายามดูแลแผลอย่างดี เพราะเคยได้ยินมาบ้างว่าหากดูแลแผลไม่ดี อาจเกิด การรุกลามจนติดเชื้อรุนแรงหรือต้องถูกตัดขาได้

วารสารสมาคมเภสัชกรรมชุมชน

16


Diabetic foot infection

แนวทางการเลือกใช้ยาต้านจุลชีพในการรักษาแผลติดเชื้อที่เท้าของผู้ป่วยเบา หวานเป็นอย่างไร? เมื่อเกิดการติดเชื้อของแผลที่เท้าของผู้ป่วยเบาหวานมักมีอาการแสดงเช่น บวมแดง มีน้ำ�หนองไหลหรือ คลำ�ได้ความรู้สึกกรอบแกรบ (crepitus) ในแผล รวมทั้งอาการแสดงอื่นๆ เช่น มีไข้ หนาวสั่น หรือมีจำ�นวน เซลล์เม็ดเลือดขาวสูงขึ้นในบริเวณแผลและในกระแสเลือด ทั้งนี้เพื่อให้การดูแลแผลติดเชื้อเป็นไปอย่างเหมาะ สม ง่ายต่อการตัดสินใจว่าแผลนั้นเป็นแผลติดเชื้อหรือไม่ รุนแรงระดับใด อาจพิจารณาได้จากตารางต่อไปนี้1

ระดับความรุนแรงของการติดเชื้อ ไม่แสดงการติดเชื้อ

อาการแสดง ไม่มีอาการของการอักเสบหรือการไหลของ ของเหลวจาก บาดแผลหรือภาวะกระดูกอักเสบ

ติดเชื้อแบบไม่รุนแรง

มีบาดแผลบริเวณพื้นผิวตื้นๆ มี cellulitis ขนาดน้อยกว่า 2 เซนติเมตร ไม่มีภาวะขาดเลือดเฉพาะที่ ไม่มีความผิดปกติของ กระดูกและข้อ ผู้ป่วยได้รับการดูแลอย่างถูกต้องเหมาะสม

การติดเชื้อที่อาจเป็นอันตราย ต่ออวัยวะแขนขา

มีบาดแผลแบบ full-thickness มี cellulitis ใหญ่กว่า 2 เซนติเมตรโดยอาจมีหลอดน้ำ�เหลืองอักเสบด้วยหรือไม่ก็ได้ มีความผิดปกติของกระดูกและข้อหรือมีภาวะขาดเลือด เฉพาะที่ร่วมด้วย ผู้ป่วยขาดการดูแลที่เหมาะสม

ติดเชื้อรุนแรงและอาจเป็นอันตรายถึงชีวิต

ติดเชื้อในกระแสเลือดหรือ septic shock

การเลือกใช้ยาต้านจุลชีพเพื่อรักษาแผล ติดเชือ้ ทีเ่ ท้าของผูป้ ว่ ยเบาหวานนัน้ มีหลักการพิจารณา คล้ายกับโรคติดเชื้ออื่นๆ คือพิจารณาเลือกยาต้าน จุลชีพที่เหมาะสมครอบคลุมเชื้อที่คาดว่าเป็นสาเหตุ ประวัติการรักษาด้วยยาต้านจุลชีพในระยะเวลา ก่อนหน้านี้ แบบแผนความไวของเชื้อในพื้นที่นั้นๆ ทั้งนี้ควรหลีกเลี่ยงการใช้ยาทาภายนอก เนื่องจาก มี อ ั ต ราการดู ด ซึ ม ผ่ า นเข้ า สู ่ ภ ายในแผลได้ น ้ อ ย ประสิทธิภาพการต้านเชือ้ จุลชีพภายในแผลจึงต่�ำ กว่า ยารับประทานหรือยาฉีด การเลือกใช้ยาต้านจุลชีพ ควรคำ�นึงถึงอาการไม่พึงประสงค์ ประวัติการแพ้ยา และค่าใช้จ่ายที่ต้องใช้ประกอบร่วมกับการพิจารณา ด้านประสิทธิภาพของยาด้วย1

17

วารสารสมาคมเภสั17 ชกรรมชุมชน


Diabetic foot infection

• ในผู้ป่วยแผลติดเชื้อที่มีอาการเพียงเล็กน้อย ไม่รุนแรง เชื้อที่พบเป็นสาเหตุหลักเป็นเชื้อแบคทีเรีย แกรมบวกชนิด aerobe ดังนั้นยาที่แนะนำ�คือ penicillinase-resistant penicillinsเช่น cloxacillinหรือ dicloxacillinให้โดยการรับประทาน ในรายที่มีประวัติแพ้ penicillinsแบบผื่นไม่รุนแรงอาจเลือกใช้ cephalexin แทนได้ ส่วนในรายที่แผลมีลักษณะลึก มีก๊าซหรือกลิ่นเหม็น หรือควรสงสัยการติดเชื้อ anaerobes อาจให้ metronidazole หรือ clindamycin ร่วมด้วย11 • สำ�หรับผู้ป่วยแผลเรื้อรังหรือผู้ป่วยที่มีอาการ รุนแรง เช่น มีการติดเชือ้ แผ่ขยายถึงชัน้ ใต้ผวิ หนัง มีพน้ื ที่ ที่เป็นแผลขนาดกว้าง มี gangrene หรือมีภาวะกระดูก อักเสบควรได้รับการส่งต่อเพื่อการตรวจประเมินอย่าง ละเอียด ทั้งนี้ผู้ป่วยกลุ่มนี้มักมีการติดเชื้อหลายชนิด ร่วมกัน (polymicrobial) ดังนั้นยาต้านจุลชีพที่ควร เลือกใช้จึงต้องมีขอบเขตการครอบคลุมเชื้อกว้างและ สามารถใช้ได้กับการติดเชื้อ MRSA ทั้งนี้ผู้ป่วยควร ได้รบั ยาร่วมกับ debridement ด้วยเพือ่ กำ�จัดชัน้ เนือ้ ตาย และหนองที่ขัดขวางการเข้าถึงของยาที่ตำ�แหน่งติดเชื้อ และลดปริ ม าณเชื ้ อ จุ ล ชี พ ในแผล ทำ � ให้ ย าออกฤทธิ ์ ได้ดีขึ้น11-13 ผู้ป่วยที่ได้รับการรักษาด้วยยาต้านจุลชีพควรได้รับ การประเมินอาการทางคลินิกหลังเริ่มใช้ยาแล้ว 2-3 วัน เพือ่ ปรับเป���ีย่ นแผนการรักษาหากอาการไม่ดขี น้ึ ระยะเวลา ในการใช้ยาต้านจุลชีพนั้นขึ้นกับการตอบสนองต่อการรักษา ความรุนแรงของการติดเชื้อและเชื้อที่เป็นสาเหตุ ซึ่งโดย ทั่วไปแล้วนิยมใช้ระยะเวลา 1-3 สัปดาห์สำ�หรับกรณีที่เป็น การติดเชื้อไม่รุนแรง แต่ในกรณีที่มีการติดเชื้อของกระดูก อาจต้องใช้เวลานานถึงกว่า 12 สัปดาห์ หรือนานกว่านั้น หากไม่มีการตัดชิ้นกระดูกส่วนที่ติดเชื้อออกเนื่องจากการก ระจายของยาไปยังกระดูกเป็นไปได้ยาก9,12 หลังการรักษาจนแผลหายดีแล้ว ควรให้ความรู้แก่ผู้ป่วยในการดูแลเท้าและระวังการเกิดแผลขึ้นอีก เนื่องจากโอกาสเกิดแผลซ้ำ�มีโอกาสสูง ดังนั้นการรักษาโดยลดแรงกดลงบนแผล (off-loading techniques) เพื่อลดแรงกดโดยเลือกวิธีการให้เหมาะสมกับตำ�แหน่งของแผล ซึ่งสามารถลดโอกาสเกิดแผลซ้ำ�ที่เท้าลงได้ มากกว่าร้อยละ 50 จึงเป็นมาตรการสำ�คัญ นอกจากนี้ผู้ป่วยควรได้รับการประเมินความรู้ความเข้าใจใน การดูแลเท้าและการรักษาเบาหวานอย่างเข้มงวดเพื่อลดโอกาสเกิดแผลติดเชื้อได้อีก14

วารสารสมาคมเภสัชกรรมชุมชน

18


Diabetic foot infection

เภสัชกรควรให้คำ�แนะนำ�เพื่อรักษาแผลที่เท้าของผู้ป่วยรายนี้อย่างไร? เนื่องจากแผลที่เท้าของผู้ป่วยรายนี้ยังไม่มีอาการที่แสดงถึงการติดเชื้ออย่างชัดเจน การที่แผลของผู้ป่วย หายช้าจึงน่าจะมาจากการที่ระดับน้ำ�ตาลในเลือดของผู้ป่วยที่สูงกว่าระดับปกติค่อนข้างมาก คือมีระดับน้ำ�ตาล ในเลือดหลังอดอาหาร 143 มิลลิกรัมเปอร์เซ็นต์และค่าน้ำ�ตาลสะสมร้อยละ 8 ซึ่งค่าที่ควรจะเป็นคือ 90-130 มิลลิกรัมเปอร์เซ็นต์และร้อยละ 7 ตามลำ�ดับ10 ทั้งนี้เนื่องจากเป็นค่าที่ตรวจไว้ตั้งแต่ 6 เดือนที่ผ่านมาและไม่ ได้มีการปรับขนาดยาเพิ่มเติมแต่อย่างใด จึงอาจคาดการณ์ได้ระดับน้ำ�ตาลในเลือดของผู้ป่วยน่าจะสูงกว่าเกณฑ์ ปกติมาโดยตลอด ดังนั้นหากเภสัชกรชุมชนมีความพร้อมอาจแนะนำ�ให้ผู้ป่วยได้รับการติดตามค่าน้ำ�ตาลในเลือด ที่ร้านยา ร่วมกับการดูแลเรื่องอาหาร โภชนาการและการใช้ยาซึ่งจะเป็นประโยชน์ในการคุมระดับน้ำ�ตาลให้กลับ มาอยู่ในเกณฑ์ปกติ ซึ่งจะช่วยให้แผลหายได้เร็วในอัตราเดียวกับผู้ป่วยทั่วไป นอกจากนี้ เนื่องจากแผลของผู้ป่วยเป็นแผลเปิด ดังนั้นการดูแลรักษาความสะอาดและเลือกใช้วัสดุปิด แผลที่เหมาะสม เพื่อช่วยป้องกันการติดเชื้อแทรกซ้อนก็เป็นปัจจัยสำ�คัญที่ส่งเสริมการหายของแผล ซึ่งเภสัชกร ควรประเมินความรู้ความเข้าใจของผู้ป่วยในประเด็นนี้ด้วย ในกรณีที่ผู้ป่วยมีความรู้ความเข้าใจที่ไม่ถูกต้องจะได้ แก้ไขอย่างตรงประเด็น

เนือ่ งจากเพือ่ นสนิทของผูป้ ว่ ยต้องถูกตัดเท้าข้างขวาทิง้ ไป เพราะแผลเบาหวาน ผูป้ ว่ ยจึงมี ความกังวลค่อนข้างมาก ดังนั้นผู้ป่วยจึงต้องการทราบว่าตนควรดูแลเท้าอย่างไรบ้าง เพือ่ ป้องกันการเกิดแผลทีเ่ ท้าและการติดเชือ้ การป้องกันการเกิดแผลที่เ ท้าของผู้ป่วยเบาหวานและการติดเชื้อมีวิธีการ อย่างไรบ้าง? การป้องกันการเกิดแผลทีเ่ ท้าของผูป้ ว่ ยเบาหวานและป้องกันการติดเชือ้ ทีแ่ ผลดังกล่าว มีแนวทางดังนี1,15,16 ้ • การควบคุมเบาหวานให้มรี ะดับน้�ำ ตาลอยูใ่ นเกณฑ์ปกติ คือ มีคา่ hemoglobin A1c น้อยกว่าร้อยละ 7 จะช่วยรักษาให้ microenvironment ของเส้นประสาทอยู่ในภาวะ euglycemiaซึ่งเป็นการเพิ่มโอกาสที่จะมีการ ซ่อมแซมโครงสร้างของเส้นประสาททีเ่ สียหาย และชะลอการพัฒนาไปสูค่ วามผิดปกติรนุ แรงของระบบประสาทได้ นอกจากนีห้ ากระดับน้�ำ ตาลในเลือดสามารถควบคุมให้อยูใ่ นระดับปกติได้ดี จะพบว่าการทำ�งานของระบบภูมคิ มุ้ กัน จะกลับมามีประสิทธิภาพเทียบเท่ากับผู้ที่ไม่ได้เป็นเบาหวาน ดังนั้นเมื่อเกิดแผลขึ้นโอกาสติดเชื้อและระยะเวลา ในการหายของแผลจึงใกล้เคียงกับคนปกติ • การให้ความรู้ผู้ป่วยเพื่อให้สามารถดูแลเท้าได้ด้วยตนเอง ในประเด็นต่อไปนี้ o ล้างเท้าด้วยน้ำ�สะอาด ร่วมกับสบู่ทุกวัน แล้วเช็ดให้แห้งด้วยผ้า ระวังไม่เช็ดหรือถูแรงเกินไป o ตรวจเท้าด้วยตนเองทุกวันเพื่อสังเกตความผิดปกติ เช่น ตาปลา ตุ่มพอง รอยแตกที่ผิวหนัง หรือรอยถลอก สีผิวหนังที่เปลี่ยนแปลงเช่นคล้ำ�ลงหรือแดงผิดปกติ อาการบวม หรือรอยแผล ต่างๆ โดยตรวจทั่วทั้งเท้า ฝ่าเท้า ส้นเท้าและซอกนิ้วเท้า o ตรวจการงอกของเล็บและตัดเล็บให้สั้นพอดี ไม่สั้นเกินจนติดกับฐานเล็บ ควรตัดเล็บเป็น แนวตรง ไม่โค้งตามฐานเล็บ ไม่ใช้วัสดุมีคมแคะซอกเล็บเนื่องจากอาจทำ�ให้เกิดแผลได้ o สำ�หรับผู้ป่วยที่เกิด diabetic retinopathy จนไม่สามารถตรวจเท้าด้วยตนเองได้ อาจให้ ญาติตรวจเท้าให้แทน

19

วารสารสมาคมเภสั19 ชกรรมชุมชน


Diabetic foot infection

o ระวังไม่ให้ผิวหนังแห้งหรือเปียกชื้นเกินไป ทาครีมเพื่อป้องกัน ผิวแห้งในช่วงหน้าหนาว o สวมรองเท้าขนาดพอดี ไม่คบั วัสดุทใ่ี ช้ท�ำ รองเท้าควรมีลกั ษณะนิม่ ไม่ใส่รองเท้าส้นสูง ก่อนใส่รองเท้าควรพิจารณาดูว่ามีสิ่งแปลก ปลอมในรองเท้าหรือไม่ เพื่อป้องกันการเกิดแผลหรือถูกทิ่มตำ�ได้ o สวมรองเท้าตลอดเวลาทั้งในและนอกบ้าน พยายามเดินเท้าเปล่า ให้น้อยที่สุดเพื่อป้องกันไม่ให้เกิดบาดแผลที่เท้า o หากพบตาปลาหรือหูด ควรปรึกษาแพทย์ผิวหนัง ไม่ใช้ยาหรือ ตัดเล็มด้วยตนเอง o เมื่อมีบาดแผลควรรีบทำ�ความสะอาดแผลด้วยน้ำ�เกลือล้างแผล ไม่ใช้ tincture iodine หรือ hydrogen peroxide ถ้ามีแผลอักเสบ ซึ่งสังเกตได้จากมีอาการปวด บวม แดงมากขึ้นหรือมีหนอง ให้ผู้ป่วยรีบพบแพทย์ o หลีกเลีย่ งการสัมผัสความร้อน การใช้น�ำ้ ร้อนประคบหรือแช่น�ำ้ ร้อน เพราะผูป้ ว่ ยจะประมาณความร้อนหรือระยะเวลาทีเ่ หมาะสมไม่ได้ o งดสูบบุหรี่

นอกจากการตรวจเท้ า ด้ ว ยตั ว ผู ้ ป ่ ว ยเองแล้ ว เภสั ช กรชุ ม ชนจะมี บ ทบาท ในการดูแลเท้าของผู้ป่วยอย่างไร? การตรวจเท้าโดยเภสัชกรชุมชนมีเป้าหมายเพื่อคัดกรองความผิดปกติของเท้าที่เริ่มเกิดขึ้นและให้การ รักษาด้วยวิธีการที่เหมาะสมตั้งแต่เนิ่นๆ โดยวิธีการมีดังนี12,14,17-19 ้ • การตรวจประเมินผิวหนังบริเวณเท้า (skin evaluation) โดยการตรวจดูความผิดปกติต่างๆ เช่นแผล เป็น ตาปลา รอบเปื่อยบริเวณง่ามนิ้วเท้า ความชื้น/ความแห้งของผิว โรคผิวหนังที่เกิดจากเชื้อราที่เท้า รอบแตก บริเวณส้นเท้า บริเวณรอบเล็บและตัดเล็มเล็บให้สั้นพอดีเพื่อป้องกันการเกิดเล็บขบ • การตรวจประเมินทางประสาทรับความรู้สึก (sensory evaluation) เช่นการตรวจ sensorimotor โดยใช้ Semmes-Weinstein Monofilament เบอร์ 5.07 ซึ่งเป็นวิธีการตรวจที่นิยมและทำ�ได้ง่าย ผลตรวจโดย การใช้ monofilament มีความสัมพันธ์อย่างชัดเจนกับการเกิดแผลที่เท้า ผู้ป่วยที่ไม่รู้สึกจากการตรวจด้วย monofilament อย่างน้อย 1 จุดในการตรวจมาตรฐานจะมีโอกาสเกิดแผลทีเ่ ท้าถึง 10 เท่าและมีโอกาสถูกตัดเท้าถึง 17 เท่า วารสารสมาคมเภสัชกรรมชุมชน

20

o วิธีการใช้ monofilament ทำ�ได้โดยแตะ monofilament ให้ ตัง้ ฉากกับบริเวณทีจ่ ะทดสอบและกดจน monofilament โค้ง ถ้าผู้ถูกทดสอบไม่สามารถบอกตำ�แหน่งที่กดได้ ชี้ให้เห็นว่า ผู้ป่วยเบาหวานบกพร่องในการทำ�งานของระบบรับความ รูส้ กึ และมีความเสีย่ งต่อการเกิดแผลทีเ่ ท้า ตำ�แหน่งทีแ่ นะนำ� ให้ตรวจดังแสดงในรูปต่อไปนี้โดยผู้ตรวจควรย้ายตำ�แหน่ง ไปตามจุดต่างๆ โดยไม่เรียงลำ�ดับเพื่อไม่ให้ผู้ป่วยเ���าได้15


Diabetic foot infection

• การตรวจทางระบบประสาทที่ควบคุมกล้ามเนื้อ (motor evaluation) โดยพิจารณาลักษณะกล้ามเนื้อว่ามี ขนาดเล็กลีบลงหรือมีอาการอ่อนแรงของเท้า เช่น การให้ ผู้ป่วยกระดกเท้า ในผู้ป่วยที่มีปัญหาของกล้ามเนื้อมัดเล็ก ในฝ่าเท้าจะพบการผิดปกติทางกายวิภาค เช่น เท้าผิดรูป นิ้วเท้าคดออกด้านข้าง หรือนิ้วเท้าจิกคล้ายกงเล็บ ซึ่งความ เปลี่ยนทั้งหมดที่กล่าวมานี้ต้องการการดูแลเอาใจใส่อย่างดี เพื่อไม่ให้เกิดแผลขึ้นได้ • การตรวจประเมินทางระบบหลอดเลือด (vascular evaluation) โดยพิจารณาลักษณะการขาด เลือด หรือการมีเนื้อตายซึ่งบ่งถึงการตีบแคบของหลอดเลือด การคลำ�ชีพจรของเส้นเลือดแดงที่บริเวณขา และกระดูกแข้งด้านหลังซึ่งหากไม่สามารถคลำ�พบได้หรือพบว่าชีพจรที่คลำ�ได้เบามากมักแสดงถึงการไหล เวียนเลือดถูกจำ�กัด • การตรวจระบบกระดูกและข้อ (bone and joint evaluation) โดยพิจารณาการเกิด charcot joint ซึ่งในรายที่มีอาการชัดเจนจะพบการผิดรูปของเท้าเนื่องจากการแตกและยุบของข้อ ทำ�ให้เท้ามีลักษณะปุ้มหรือ กลมมน หากผู้ป่วยยังคงใช้งานเท้าจะเข้าสู่ระยะที่สี่คือมีแผลที่ฝ่าเท้าเนื่องจากการลงน้ำ�หนัก • การตรวจแผล (ulcer evaluation) โดยพิจารณาลักษณะ และตำ�แหน่งของแผลที่เท้าของผู้ป่วยและบันทึกความรุนแรงเป็น ระดับตามเกณฑ์ของ WagnerDiabetic Ulcer Classification ซึ่ง ช่วยให้รายละเอียดของแผลได้ดี การติดเชื้อของบริเวณเนื้อเยื่อ รอบแผลควรได้รับการตรวจและประเมินไปด้วยกัน โดยเฉพาะใน รายทีม่ แี ผลลึกถึงชัน้ กระดูกซึง่ มักพบการติดเชือ้ ในกระดูก (osteomyelitis)

สรุ ป และอภิ ป รายกรณี ศ ึ ก ษา แผลติดเชื้อที่เท้าของผู้ป่วยเบาหวานเป็นภาวะแทรกซ้อนที่พบได้บ่อยและมีความรุนแรงเป็นอย่างยิ่ง เนือ่ งจากมีผลกระทบต่อสุขภาพร่างกายของผูป้ ว่ ย มีโอกาสเกิดความพิการได้สงู ขาดคุณภาพชีวติ และสิน้ เปลือง ค่าใช้จ่าย อีกทั้งสูญเสียทรัพยากรบุคคลจากทุพพลภาพและการเสียชีวิตจากแผลติดเชื้อ ซึ่งเภสัชกรชุมชน สามารถป้องกันภาวะเหล่านี้ได้โดยเริ่มจากมาตรการง่ายๆ คือการให้ความรู้แก่ผู้ป่วยจนกระทั่งถึงเลือกการรักษา โดยการใช้ยาต้านจุลชีพที่เหมาะสมและดูแลแผลอย่างถูกวิธี

21

วารสารสมาคมเภสั21 ชกรรมชุมชน


เอกสารอ้างอิง 1. กิติยศ ยศสมบัติ, สิรินุช พละภิญโญ. แผลติดเชื้อที่เท้าของผู้ป่วยเบาหวาน. ใน: พรอนงค์ อร่ามวิทย์, พรพรหม เมืองแมน (บรรณาธิการ). Frontier in wound care. กรุงเทพมหานคร: ชมรมสมานแผลแห่งประเทศไทย; 2553. หน้า 39-75. 2. Ieki Y. [Pathogenesis of diabetic foot]. Nihon rinsho Japanese journal of clinical medicine 2012;70 Suppl 5:463-6. 3. Pickwell KM, Siersma VD, Kars M, Holstein PE, Schaper NC. Diabetic foot disease: impact of ulcer location on ulcer healing. Diabetes/metabolism research and reviews 2013;29:377-83. 4. Game F, Jeffcoate W. The charcot foot: neuropathic osteoarthropathy. Advances in skin & wound care 2013;26:421-8. 5. Yang C, Tandon A. A Pictorial Review of Diabetic foot Manifestations. The Medical journal of Malaysia 2013;68:279-89. 6. Griswold JA. Why diabetic wounds do not heal. Texas Heart Institute journal / from the Texas Heart Institute of St Luke’s Episcopal Hospital, Texas Children’s Hospital 2012;39:860-1. 7. Sytze Van Dam P, Cotter MA, Bravenboer B, Cameron NE. Pathogenesis of diabetic neuropathy: Focus on neurovascular mechanisms. European journal of pharmacology 2013. 8. Gemechu FW, Seemant F, Curley CA. Diabetic foot infections. Am Fam Physician 2013;88:177-84. 9. Thomas DR. Clinical management of diabetic ulcers. Clinics in geriatric medicine 2013;29:433-41. 10. Uckay I, Gariani K, Pataky Z, Lipsky BA. Diabetic Foot Infections: State-of-the-Art. Diabetes, obesity & metabolism 2013. 11. Malik A, Mohammad Z, Ahmad J. The diabetic foot infections: biofilms and antimicrobial resistance. Diabetes & metabolic syndrome 2013;7:101-7. 12. Maderal AD, Vivas AC, Zwick TG, Kirsner RS. Diabetic foot ulcers: evaluation and management. Hospital practice (1995) 2012;40:102-15. 13. Abdulrazak A, Bitar ZI, Al-Shamali AA, Mobasher LA. Bacteriological study of diabetic foot infections. Journal of diabetes and its complications 2005;19:138-41. 14. Iraj B, Khorvash F, Ebneshahidi A, Askari G. Prevention of diabetic foot ulcer. International journal of preventive medicine 2013;4:373-6. 15. Aring AM, Jones DE, Falko JM. Evaluation and prevention of diabetic neuropathy. Am Fam Physician 2005;71:2123-8. 16. Gupta SK, Singh SK. Diabetic foot: a continuing challenge. Advances in experimental medicine and biology 2012;771:123-38. 17. Uccioli L. Prevention of diabetic foot ulceration: new evidences for an old problem. Endocrine 2013;44:3-4. 18. Sibbald RG, Ayello EA, Alavi A, et al. Screening for the high-risk diabetic foot: a 60-second tool (2012). Advances in skin & wound care 2012;25:465-76; quiz 77-8. 19. Han T, Bai J, Liu W, Hu Y. A systematic review and meta-analysis of alpha-lipoic acid in the treatment of diabetic peripheral neuropathy. European journal of endocrinology / European Federation of Endocrine Societies 2012;167:465-71.

วารสารสมาคมเภสัชกรรมชุมชน

22


บทความพิเศษ

ภก.ผศ. ชาญชัย สาดแสงจันทร์ คณะเภสัชศาสตร์ มหาวิทยาลัยหัวเฉียวเฉลิมพระเกียรติ

ไฟโตนิวเทรียนท์: พฤกษเคมีเพื่อเสริมสร้างสุขภาพ Phytonutrients: Phytochemicals for Promoting Health

บทนำ�

อาหารจัดเป็นหนึ่งในปัจจัยสี่ที่สำ�คัญที่สุดของมนุษย์ อาหารหลัก 5 หมู่ที่มนุษย์ต้องการประกอบด้วย เนือ้ สัตว์ ไขมัน แป้ง ผัก และผลไม้ องค์ประกอบทางชีวเคมี (biochemical) ของอาหารหลักเหล่านีป้ ระกอบด้วย สารอาหาร (nutrients) ที่มีความจำ�เป็นต่อร่างกาย ซึ่งแบ่งออกได้เป็น 2 กลุ่มใหญ่ๆ ตามปริมาณความต้องการ ของร่างกายในแต่ละวัน ได้แก่ สารอาหารหลัก (macronutrients) หมายถึง สารอาหารที่ร่างกายต้องการ ในปริมาณมากในแต่ละวัน เช่น โปรตีน (proteins) ไขมัน (fats) และคาร์โบไฮเดรต (carbohydrates) สารอาหาร ในกลุ่มนี้ทำ�หน้าที่ให้พลังงานและซ่อมแซมส่วนที่สึกหรอแก่ร่างกาย ส่วนสารอาหารรอง (micronutrients) หมายถึง กลุ่มสารอาหารที่ร่างกายต้องการในปริมาณเพียงเล็กน้อยในแต่ละวัน เช่น วิตามิน (vitamins) และ เกลือธาตุ (minerals) ถึงแม้ว่าร่างกายต้องการสารอาหารกลุ่มนี้ในปริมาณน้อยก็ตาม แต่สารอาหารกลุ่มนี้ กลับมีความจำ�เป็นต่อระบบการทำ�งานของร่างกาย ทำ�ให้ระบบการทำ�งานต่างๆ ภายในร่างกายดำ�เนินไปอย่าง ปกติและสมดุล ในอาหารแต่ละชนิดประกอบด้วยสารอาหารในปริมาณและสัดส่วนทีแ่ ตกต่างกันไป เช่น เนือ้ สัตว์ ส่วนใหญ่เป็นแหล่งของสารอาหารจำ�พวกโปรตีน เนยและน้ำ�มันส่วนใหญ่เป็นแหล่งของสารอาหารจำ�พวกไขมัน ข้าวและแป้งส่วนใหญ่เป็นแหล่งของสารอาหารจำ�พวกคาร์โบไฮเดรต ส่วนผักและผลไม้ส่วนใหญ่เป็นแหล่งของ สารอาหารจำ�พวกวิตามินและเหลือแร่ อาหารจำ�พวกผักและผลไม้ นอกจากประกอบไปด้วยสารอาหารหลักและสารอาหารรองแล้ว ในปัจจุบัน ยังพบว่าในผักและผลไม้มีสารอาหารอีกกลุ่มหนึ่งที่เรียกว่า ไฟโตนิวเทรียนท์ (phytonutrients) หรือ พฤกษเคมี (phytochemicals) ซึ่งเป็นสารอาหารที่มีการยืนยันทางด้านเภสัชวิทยา (pharmacology) และโภชนศาสตร์ (nutrition) แล้วว่า มีผลต่อร่างกายในการป้องกันและรักษาอาการหรือโรคบางชนิดได้ เช่น ป้องกันการเกิดมะเร็ง ช่วยในการขับถ่าย กระตุ้นระบบภูมิคุ้มกันของร่างกาย และช่วยบำ�รุงร่างกาย เป็นต้น

27

วารสารสมาคมเภสั27 ชกรรมชุมชน


ไฟโตนิวเทรียนท์: พฤกษเคมีเพื่อเสริมสร้างสุขภาพ

พฤกษเคมี (Phytochemicals)

พฤกษเคมี คือ สารเคมีทพ่ี ชื สร้างขึน้ (botanical chemicals) เพือ่ ใช้ในกระบวนเมตาบอลิซมึ (metabolic functions) ปัจจุบนั สารพฤกษเคมีทพ่ี บแล้วในธรรมชาติมมี ากกว่า 15,000 ชนิด สารแต่ละชนิดจะมีกระบวนการ ชีวสังเคราะห์ (biosynthesis) ทีแ่ ตกต่างกันไป การจัดจำ�แนกสารพฤกษเคมีเหล่านีน้ ยิ มจัดแบ่งตามกระบวนการ ชีวสังเคราะห์ (biosynthesis) หลักๆ ทีเ่ กิดขึน้ ภายในเซลพืช (classification system) เช่น alkaloids, terpenoids, phenolic compounds เป็นต้น

ไฟโตนิวเทรียนท์ (Phytonutrients)

ไฟโตนิวเทรียนท์ หมายถึง สารชีวภาพจากพืช (bio-active plant chemicals) เมื่อรับประทานพืชที่มี สารเหล่านี้เข้าไปจะส่งผลดีต่อร่างกายและสุขภาพ ซึ่งสารชีวภาพเหล่านี้ก็คือ สารพฤกษเคมี นั่นเอง ในปัจจุบัน มีการนำ�พืชที่ประกอบด้วยไฟโตนิวเทรียนท์มาสกัด เพื่อแยกสารพฤกษเคมีออกมา แล้วทำ�ให้อยู่ในรูปของ สารสกัดเข้มข้น จากนั้นจึงนำ�ไปเตรียมเป็นผลิตภัณฑ์ในรูปแบบต่างๆ ที่มีปริมาณสารพฤกษเคมีที่เหมาะสมต่อ การนำ�ไปใช้ในการบำ�บัดรักษาโรค (therapeutic effects) ผลิตภัณฑ์ประเภทนีจ้ ะเรียกว่า Nutraceutical products ไฟโตนิวเทรียนท์ ไม่จัดเป็นสารอาหารที่จำ�เป็นต่อร่างกายเหมือนสารอาหารทั่วไป (nutrients) แต่เป็น สารพฤกษเคมีที่มีฤทธิ์ทางชีวภาพที่ช่วยในการปกป้องสุขภาพให้แข็งแรง (health-protecting qualities) และ ช่วยส���งเสริมสุขภาพให้ดยี ง่ิ ขึน้ (health-promoting properties) ทำ�ให้มสี ขุ ภาพทีด่ แี ละมีชวี ติ ทีย่ นื ยาว (optimal health and longevity) ไฟโตนิวเทรียนท์ที่พบในอาหารอาจแบ่งออกได้เป็นกลุ่มต่างๆ เช่น terpenes, amines, organosulfurs, phenols, polysaccharides, organic acids, และ lipids เป็นต้น ในอาหารแต่ละชนิดอาจ ประกอบไปด้วยไฟโตนิวเทรียนท์มากกว่าหนึ่งกลุ่ม ตัวอย่างเช่น ส้ม ประกอบด้วย สารกลุ่ม terpenes (ซึ่งได้แก่ carotenoids และ limonoids) และสารกลุ่ม phenols (ซึ่งได้แก่ bioflavonoids) ในบทความนี้จะขอกล่าวถึง ไฟโตนิวเทรียนท์เป็นกลุ่มต่างๆ เช่น สารกลุ่ม terpenes ได้แก่ phytosterols และ carotenoids สารกลุ่ม polyphenols ได้แก่ afl vonoids, anthocyanins, catechins, isoflavones, และ lignans และสารกลุม่ organosulfur ได้แก่ indoles isothiocyanates และ thiosulfonates เป็นต้น วารสารสมาคมเภสัชกรรมชุมชน

28


ไฟโตนิวเทรียนท์: พฤกษเคมีเพื่อเสริมสร้างสุขภาพ

Phytosterols

Phytosterols คือ ไฟโตนิวเทรียนท์ทจ่ี ดั อยูใ่ นกลุม่ terpenes สาร phytosterols มีฤทธิข์ ดั ขวางการดูดซึม ของคอเลสเตอรอลบริเวณลำ�ไส้เล็ก (inhibition of cholesterol absorption) ควบคุมกระบวนการเมตาบอลิซมึ ของฮอร์โมน (modulation of hormone metabolism) ควบคุมการทำ�งานของระบบภูมคิ มุ้ กันและกระบวนการ อักเสบ (modulation of immune function and inflammatory system) จากรายงานการวิจยั หลายฉบับ พบว่า การบริโภคอาหารจำ�พวกถัว่ (nuts) ซึง่ เป็นแหล่งอาหารทีอ่ ดุ มไปด้วยสาร phytosterols มีความสัมพันธ์แบบผกผัน กับการเกิดโรคหลอดเลือดและหัวใจ (cardiovascular disease, CVD) นอกจากนั้นยังพบว่า การได้รับสาร phytosterols ประมาณวันละ 3 กรัม มีผลลดระดับไขมันในเลือดอย่างมีนัยสำ�คัญ (significant lipid lowering effects) อาหารที่อุดมไปด้วยสาร phytosterols ได้แก่ น้ำ�มันพืชที่สกัดโดยวิธีการบีบเย็น (cold-pressed unrefined vegetable oils) เช่น น้ำ�มันเมล็ดป่าน (flaxseed oil) น้ำ�มันเฮเซลนัท (hazelnut oil) น้ำ�มันมะกอก ฝรั่ง (olive oil) น้ำ�มันงา (sesame oil) น้ำ�มันจมูกข้าวสาลี (wheat germ oil) น้ำ�มันเมล็ดมันฮ่อ (walnut oil) น้ำ�มันพืชเหล่านี้จัดเป็นแหล่งอาหารชั้นเยี่ยมที่อุดมไปด้วยสาร phytosterols แต่ถ้านำ�น้ำ�มันพืชเหล่านี้ไปผ่าน การทำ�ให้บริสุทธิ์ (refined) จะทำ�ให้สาร phytosterols ลดลงไปร้อยละ 40-85 สาหร่ายและเห็ดรา (algae and fungi) บางชนิดสามารถนำ�มาใช้เป็นแหล่งวัตถุดิบในการผลิตสาร phytosterols ตัวอย่างเช่น สาร ergosterol ได้จากยีสต์แดง (red yeast) ที่ขึ้นอยู่บนข้าว (rice) สารชนิดนี้มีฤทธิ์ลดระดับไขมันในเลือดคล้ายกับยากลุ่ม statins นอกจากนั้นยังพบว่าใน เห็ด (mushrooms) สาหร่ายทะเล (seaweeds) และสาหร่ายเกลียวทอง (spirulina) ประกอบด้วยสาร phytosterols ที่ชื่อว่า fuctosterol, sitosterol, และ ergosterol ตามลำ�ดับ Phytosterols บางชนิด ทำ�หน้าทีค่ ล้ายกับฮอร์โมนในร่างกาย (mimic hormone precursor) จึงสามารถ แย่งจับกับเอ็นไซม์ที่จะเปลี่ยนแปลงฮอร์โมนไปเป็นสารที่ก่อให้เกิดโรคในร่างกายได้ ทำ�ให้สามารถควบคุมสมดุล ของฮอร์โมนในร่างกายได้ (modulate hormone themselves) ตัวอย่างเช่น เมล็ดฟักทอง (pumpkin seeds), Swedish tree pollen, Pygeum, และ Saw palmetto พืชเหล่านีม้ สี าร phytosterols ทีม่ ลี กั ษณะคล้ายฮอร์โมน testosterone จึงแข่งกันจับกับเอ็นไซม์ที่จะเปลี่ยนฮอร์โมน testosterone ไปเป็น dehydroxytestosterone (DHT) ซึ่งสาร DHT ที่เกิดขึ้นนี้เป็นต้นเหตุของการเกิดโรคต่อมลูกหมากโต (Benign Prostatic Hyperplasia, BPH) และ ต่อมลูกหมากอักเสบ (prostatitis) ดังนั้นจึงมีการนำ�พืชเหล่านี้มาใช้ในการบำ�บัดรักษาผู้ป่วยโรค ต่อมลูกหมากโตและต่อมลูกหมากอักเสบ นอกจากนั้นยังมีรายงานการวิจัย พบว่าสาร phytosterols ในเมล็ดงา ได้แก่ sterols และ sterolins สามารถควบคุมการทำ�งานของระบบภูมิคุ้มกันผ่านทาง thymus hormones (T1 และ T2) และ interleukins ได้อีกด้วย

29

วารสารสมาคมเภสั29 ชกรรมชุมชน


ไฟโตนิวเทรียนท์: พฤกษเคมีเพื่อเสริมสร้างสุขภาพ

Carotenoids

Carotenoids คือ ไฟโตนิวเทรียนท์ทจ่ี ดั อยูใ่ นกลุม่ tepenes อีกชนิดหนึง่ สาร carotenoids ส่วนใหญ่มี ฤทธิ์ต้านอนุมูลอิสระ (powerful antioxidants) และเสริมสร้างระบบภูมิคุ้มกัน (immune-potentiaters) จึงสามารถป้องกันและลดอัตราการเกิดโรคมะเร็งได้อย่างมีประสิทธิภาพ (cancer prevention) นอกจากนั้นยัง ลดอัตราเสี่ยงต่อการเกิดโรคระบบหลอดเลือดและหัวใจ (cardiovascular disease) ชะลออาการของโรคที่ เกิดจากการเสื่อมสภาพของดวงตา (degenerative eye diseases) เช่น โรคจอประสาทตาเสื่อม (macular degeneration) และโรคต้อกระจก (cataracts) เป็นต้น

Carotenoids เป็นเม็ดสีทพ่ี บได้ในพืช (plant pigments) มีคณ ุ สมบัตลิ ะลายในไขมันได้ดี (fat soluble) ในธรรมชาติสารในกลุ่มนี้มีอยู่ประมาณ 600 ชนิด แต่ที่พบในอาหารที่เรารับประทานกันมีอยู่ประมาณ 50 ชนิด ซึ่งส่วนใหญ่จะพบในผักและผลไม้ ในร่างกายมนุษย์มีสารกลุ่มนี้อยู่ประมาณ 20 ชนิด สารกลุ่มนี้ที่มีฤทธิ์ทาง เภสัชวิทยาเป็นที่น่าสนใจ ได้แก่ beta-carotene, zeaxanthin, lycopene, lutein, astaxanthin, และ canthaxanthin เป็นต้น จากรายงานการศึกษาประสิทธิภาพในการต้านอนุมูลอิสระของสาร carotenoids พบว่า สารที่มี ประสิทธิภาพในการต้านอนุมลู อิสระเรียงจากมากไปหาน้อยได้ดงั นี้ astaxanthin, canthaxanthin, beta-carotene, zeaxanthin, และ lutein โดยสารทั้งหมดนี้มีประสิทธิภาพมากกว่าวิตามินอี สารเหล่านี้พบได้ในอาหารที่เรารับ ประทานกัน เช่น ผักใบเขียว (leafy green vegetables) อุดมไปด้วยสาร lutein และ zeaxanthin แครอท ส้ม มะเขือเทศ ผักจำ�พวกฟัก (squash) อุดมไปด้วย carotenes ในไข่แดงอุดมไปด้วยสาร lutein ที่ทำ�ให้ไข่แดงมี สีเหลือง-แดง สาหร่ายสีแดง (red algae) อุดมไปด้วยสาร astaxanthin ปลาแซลมอนจะกินสาหร่ายชนิดนี้ เป็นอาหาร สารชนิดนี้จึงไปสะสมอยู่ที่เนื้อปลา ทำ�ให้เนื้อปลาแซลมอนมีสีชมพู (salmon pink) จากรายงานการวิจัย พบว่าสาร carotenoids ที่พบในจอประสาทตา (macula) ได้แก่ lutein และ zeaxanthin จะช่วยในการกรองแสงสีน้ำ�เงินและยับยั้งการเกิดปฏิกิริยาออกซิเดชัน (oxidative damage) บริเวณจอประสาทตา ซึ่งแสงสีน้ำ�เงินและปฏิกิริยาออกซิเดชันที่เกิดบริเวณจอประสาทตานี้ เป็นสาเหตุของการ เกิดโรคจอประสาทตาเสื่อม ถ้าปล่อยทิ้งไว้จะทำ�ให้ตาบอดได้ นอกจากนั้นยังพบว่า สตรีวัยหมดประจำ�เดือนที่มี ระดับของสารทั้ง 2 ชนิดนี้ในเลือดสูง จะมีอัตราการเกิดโรคมะเต้านม (breast cancer) น้อยกว่ากลุ่มควบคุม ที่มีสุขภาพดีอย่างมีนัยสำ�คัญ สาร lutein ยังช่วยลดอัตราการเกิดมะเร็งที่ลำ�ไส้ใหญ่ (colon cancer) ได้อย่างมี นัยสำ�คัญอีกด้วย วารสารสมาคมเภสัชกรรมชุมชน

30


ไฟโตนิวเทรียนท์: พฤกษเคมีเพื่อเสริมสร้างสุขภาพ

Lycopene จัดเป็นสาร carotenoids ชนิดหนึ่ง ที่พบมากในมะเขือเทศ รองลงมาคือ pink grapefruit, แตงโม (watermelon), ฝรั่ง (guava), และ ผลกุหลาบ (rose hips) เป็นต้น จากรายงายการวิจัย พบว่าชาว ตะวันตกทีม่ รี ะดับสาร lycopene ในเลือดมากกว่าร้อยละ 50 ของสาร carotenoids ทัง้ หมดในร่างกาย จะมีผล ช่วยลดอัตราการเกิดโรคมะเร็งทีอ่ วัยวะต่างๆ เช่น ต่อมลูกหมาก ปากมดลูก เต้านม ระบบทางเดินอาหาร และ ปอด ลงได้อย่างมีนัยสำ�คัญ นอกจากนั้นยังช่วยลดอัตราการเกิดโรคหลอดเลือดแข็ง (atherosclerosis) ได้อีกด้วย จากทีก่ ล่าวมาแล้วข้างต้น สารกลุม่ carotenoids เป็นสารทีล่ ะลายได้ดใี นไขมัน ดังนัน้ เพือ่ ให้ได้ประโยชน์ จากการบริโภคผักผลไม้ที่อุดมไปด้วยสารกลุ่มนี้ จึงควรบริโภครวมกับอาหารที่มีไขมันด้วย นอกจากนั้นยังพบว่า เส้นใยในอาหาร (dietary bfi er) มีผลลดอัตราการดูดซึมของสาร lutein, lycopene และ beta-carotene ลดประมาณ ร้อยละ 40-75

Flavonoids

Flavonoids เป็นกลุ่มสารที่จัดอยู่ในกลุ่ม polyphenolic compounds ในธรรมชาติสารกลุ่มนี้มีอยู่ มากกว่า 4,000 ชนิด ดังนั้นจึงมีการจัดแบ่งสาร flavonoids ออกเป็นกลุ่มย่อยตามลักษณะโครงสร้างทางเคมี ได้แก่ anthocyanins, proanthocyanins, flavones, flavonols, flavonones, bioflavonoids, flavan-3,4-diols, isoflavones และ catechins

Anthocyanins

Anthocyanins เป็นเม็ดสีในพืชซึ่งให้สีแดง-น้ำ�เงิน พบได้ในผักและผลไม้จำ�พวกเบอร์รี่ (berry) เช่น องุ่น หม่อนกระเจี๊ยบ อัญชัน เป็นต้น สารกลุ่มนี้ละลายน้ำ�ได้ดีและสามารถยับยั้งการเกิดปฏิกิริยาออกซิเดชัน (powerful water-soluble antioxidants) จึงช่วยยับยัง้ การเกิดอนุมลู อิสระทีเ่ ป็นสาเหตุของการชราภาพ (aging) จากการรายงานการวิจยั พบว่าสาร anthocyanins สามารถลดปริมาณอนุมลู อิสระทีเ่ กิดจากแผลอักเสบ (trauma) การอักเสบ (inflammation) อาการแพ้ (allergic reactions) และการออกกำ�ลังกายที่หักโหม (heavy exercise) ได้เป็นอย่างดี

31

วารสารสมาคมเภสั31 ชกรรมชุมชน


ไฟโตนิวเทรียนท์: พฤกษเคมีเพื่อเสริมสร้างสุขภาพ

Catechins

Catechins เป็นสารต้านอนุมูลอิสระที่พบได้ในใบชาเขียว (green tea) ได้แก่ epicatechin (EC), epicatechin gallate (ECG), epigallocatechin (EGC), และ epigallocatechin gallate (EGCG) ซึ่งมี รายงานการวิจัย พบว่าสารเหล่านี้สามารถเพิ่มอัตราการตายของเซลล์มะเร็งที่อวัยวะต่างๆ (promotion of apoptosis) เช่น ต่อมลูกหมาก กระเพาะอาหาร ผิวหนัง ปอด เต้านม และลำ�ไส้ใหญ่ส่วนปลาย (colorectal tissues) นอกจากนั้นยังสามารถป้องกันการเกิด Parkinson’s disease ได้อีกด้วย

Isoflavones

สาร genistein และ daidzein เป็นสารที่จัดอยู่ในกลุ่ม isoflavones พบมากในถั่วเหลือง รองลงมา คือ ถั่วต่างๆ สาร 2 ชนิดนี้มีฤทธิ์ทางชีวภาพคล้ายฮอร์โมน estrogen จึงเรียกว่า phytoestrogen จากรายงาน การวิจัย พบว่าสารชนิดนี้มีฤทธิ์ควบคุมระดับฮอร์โมน estrogen ในร่างกาย จึงมีการนำ�มาใช้ในผู้หญิงวัยหมด ประจำ�เดือน (menopause) ผู้ป่วยที่มีระดับฮอร์โมน estrogen ที่ผิดปรกติและเสียสมดุลไป (imbalanced and toxic estrogen sensitive conditions) จนทำ�ให้เกิดเนื้องอกบนอวัยวะต่างๆ ที่มี estrogen receptor เช่น เต้านม มดลูก ต่อมลูกหมาก ปัจจุบันเป็นที่ยอมรับกันแล้วว่า การบริโภคอาหารจำ�พวกถั่วเหลืองซึ่งอุดมไป ด้วยสาร isoflavones มีผลลดอัตราการเกิดมะเร็งที่อวัยวะต่างๆ ที่มีความสัมพันธ์กับฮอร์โมน estrogen เช่น เต้านม มดลูก ต่อมลูกหมาก ได้อย่างมีประสิทธิภาพ

Lignans

Lignans เป็นกลุม่ สารทีจ่ ดั อยูใ่ นกลุม่ polyphenolic compounds เช่นกัน สาร lignans พบได้ในเมล็ดพืช และธัญพืช (seeds and grains) โดยพบมากในเมล็ดป่าน (flaxseed) สาร lignans ที่พบในเมล็ดป่าน ได้แก่ secoisolariciresinol glucoside (SDG) สถาบันมะเร็งแห่งชาติของประเทศสหรัฐอเมริกา (The National Cancer Institute) รายงานว่า ผู้ที่ทานอาหารมังสวิรัติ (vegetarians) จะมีปริมาณสาร lignans ในร่างกาย สูงกว่าผู้ที่ทานอาหารปกติทั่วไป (omnivores) ทำ�ให้ไม่พบเนื้องอกภายในร่างกาย ส่วนผู้ที่ทานอาหารปกติ ทัว่ ไป จะพบมะเร็งเต้านมและมะเร็งลำ�ไส้ใหญ่ได้ เนือ่ งจากว่า สาร lignans มีคณ ุ สมบัตคิ ล้ายฮอร์โมน estrogen (weak phytoestrogens) นอกจากนัน้ ยังมีรายงายการวิจยั พบว่าสาร lignans มีฤทธิต์ า้ นเชือ้ ไวรัส เชือ้ แบคทีเรีย และเชื้อรา มีฤทธิ์ต้านอนุมูลอิสระ และเสริมสร้างระบบภูมิคุ้มกัน วารสารสมาคมเภสัชกรรมชุมชน

32


ไฟโตนิวเทรียนท์: พฤกษเคมีเพื่อเสริมสร้างสุขภาพ

บทสรุป

ความเข้าใจเกี่ยวกับสารอาหาร (nutrients) ที่จำ�เป็นต่อร่างกายในอดีต ซึ่งมีเพียงแค่สารอาหารหลัก (macro-nutrients) และ สารอาหารรอง (micro-nutrients) ทำ�ให้พัฒนาการของการบริโภคอาหารมุ่งเน้นไปที่ สารอาหารเพียง 2 กลุ่มนี้เท่านั้น สังเกตได้จากอุตสาหกรรมทางด้านอาหารที่มีการนำ�เอาอาหารจากธรรมชาติ มาแปรรูป โดยเน้นให้อาหารแปรรูปทั้งหลายยังคงมีคุณค่าแค่เพียงสารอาหารที่จำ�เป็นต่อร่างกายเท่านั้นเป็นหลัก และทำ�การขจัดสารต่างๆ ที่ไม่ใช่สารอาหารออกไปจากผลิตภัณฑ์ เพื่อให้ผลิตภัณฑ์มีรูปลักษณ์ที่น่ารับประทาน มากยิ่งขึ้น ตัวอย่างที่เห็นได้ชัด ได้แก่ ข้าวขัดขาว เป็นต้น ในยุคที่อุตสาหกรรมอาหารแปรรูปเฟื่องฟู คนเมือง นิยมบริโภคอาหารทีผ่ า่ นการแปรรูปเหล่านีม้ ากยิง่ ขึน้ เนือ่ งจากผลิตภัณฑ์มรี ปู ลักษณ์และรสชาติทน่ี า่ รับประทาน ทำ�ให้เกิดปัญหาทางด้านสุขภาพตามมาอย่างมากมาย เช่น โรคอ้วน โรคความดันสูง โรคเบาหวาน โรคไขมันใน เลือดสูง เป็นต้น ซึ่งต่างจากคนชนบทที่อาศัยอยู่ในที่ๆ ห่างไกลความเจริญ ยังคงบริโภคอาหารจากธรรมชาติ ซึ่ง ผ่านเพียงแค่กระบวนการปรุงอาหารเท่านั้น ทำ�ให้สารอาหารยังคงอยู่ และที่สำ�คัญสารพฤกษเคมีต่างๆ (phytochemicals) ก็ยังคงอยู่ในอาหารอย่างครบถ้วน ซึ่งต่อมามีการศึกษาและค้นพบว่าสารพฤกษเคมีเหล่านี้ มีผลต่อร่างกายในการในการช่วยป้องกันโรคและส่งเสริมสุขภาพให้แข็งแรง จึงเรียกสารพฤกษเคมีเหล่านี้ว่า ไฟโตนิวเทรียนท์ (phytonutrients) ปัจจุบันเป็นที่ยอมรับกันแล้วว่าสารไฟโตนิวเทรียนท์มีคุณสมบัติป้องกันการ เกิดโรคบางอย่างได้ เช่น โรคมะเร็ง โรคหลอดเลือดและหัวใจ โรคติดเชื้อบางชนิด นอกจากนั้นยังช่วยกระตุ้น และควบคุมการทำ�งานของระบบภูมิคุ้มกันและระบบฮอร์โมนของร่างกายให้ทำ�งานอย่างปรกติและสมดุล ทำ�ให้ ร่างกายแข็งแรงอยู่เสมอ สารไฟโตนิวเทรียนท์ส่วนใหญ่จะเสื่อมสลายได้ง่าย เมื่อโดนความร้อนสูง ดังนั้นการ บริโภคอาหารจำ�พวกผักและผลไม้ เพือ่ ให้ได้สารไฟโตนิวเทรียนท์ทเ่ี ป็นประโยชน์ตอ่ ร่างกาย จึงไม่ควรปรุงอาหาร ด้วยวิธีการที่ใช้ความร้อนสูง เช่น ทอด ผัด ปิ้ง และย่าง เป็นต้น

เอกสารอ้างอิง 1. Bearden S. Nutrition in essence. Bath: Sevis Filmsetting; 2010. 2. ชาญชัย สาดแสงจันทร์. เภสัชโภชนา กินผักให้เป็นยา. กรุงเทพ: บุ๊คส์ ทู ยู; 2552. 3. ชาญชัย สาดแสงจันทร์. ชา อายุวัฒนะ. กรุงเทพ: บุ๊คส์ ทู ยู; 2555. 4. Meskin MS, Bidlack WR, Davies AJ, Omaye ST. Phytochemicals in nutrition and health. New York: CRC Press; 2002. 5. Kritchevskya D, Chen SC. Phytosterols-health benefits and potential concerns: a review. Nutrition Research 2005; 25: 413–428. 6. Madersbacher S, Ponholzer A, Berger I, Marszalek M. Medical Management of BPH: Role of Plant Extracts. EAU-EBU update series 2007; 5: 197–205. 7. Quilez J, Garcila-Lorda P, Salas-Salvadol J. Potential uses and benefits of phytosterols in diet: present situation and future directions. Clinical Nutrition 2003; 22(4): 343–351. 8. Raoa AV, Raob LG. Carotenoids and human health. Pharmacological Research 2007; 55: 207–216. 9. Konga JM, Chiaa LS, Goha NK, Chiaa TF, Brouillardb R. Analysis and biological activities of anthocyanins. Phytochemistry 2003: 64; 923–933. 10. Clement Y. Can green tea do that? A literature review of the clinical evidence. Preventive Medicine 2009: 49; 83–87. 11. Landete JM. Plant and mammalian lignans: A review of source, intake, metabolism, intestinal bacteria and health. Food Research International 2012: 46; 410–424. 12. Weng JR, Tsai CH, Kulp SK, Chen CS. Indole-3-carbinol as a chemopreventive and anti-cancer agent. Cancer Letters 2008: 262; 153–163. 13. Tapiero H, Townsend DM, Tew KD. Organosulfur compounds from alliaceae in the prevention of human pathologies. Biomedicine & Pharmacotherapy 2004: 58; 183–193.

33

วารสารสมาคมเภสั33 ชกรรมชุมชน


โรคและยา

ภญ.พจนาลัย อนุสรณ์พาณิชกุล ร้านเรือนเภสัชกร อ.เมือง จ.เพชรบูรณ์

การดูแลผู้ป่วยโรคเบาหวาน

เชิงบูรณาการในร้านยา

หญิงไทยโสด อายุ 50 ปี น้�ำ หนัก 68 kg ส่วนสูง 165 cm BMI 24.98 (ปกติ ญ 18.5-24.9) รอบเอว 88.9 cm อาชีพ แม่บา้ น (ทำ�ความสะอาดบ้าน และทำ�อาหารให้นายจ้าง) สิทธิก์ ารรักษา ชำ�ระเงินเอง 6 พฤษภาคม 2556 เวลา 15.00 น. มาพบที่ร้าน เนื่องจากรู้สึกวิงเวียน ใจสั่น ปวดเมื่อย เหมือนมีไข้ อ่อนเพลีย และเจ็บคอเล็กน้อย ก่อนหน้านีป้ ระมาณ 3 วัน ช่วงเช้าทำ�ความสะอาดหลังคา มีฝนุ่ มูลนกจำ�นวนมาก ไม่ใส่ผา้ ปิดจมูก ไม่มนี �ำ้ มูก เสมหะ คลืน่ ไส้อาเจียน ท้องเสีย ปวดเกร็งช่องท้องแต่อย่างใด ในวันแรกทีม่ ไี ข้ รับประทานยาพาราเซตามอล 2 เม็ดเพียงครัง้ เดียว อาการไข้ ดีขึ้นและคงที่ แต่ช่วงบ่าย กลับมีไข้ และไข้คงที่ 2 วันติดต่อกัน จึงรับประทานยาพาราเซตามอลเช่นเดิม และนอนพัก ประวัติพฤติกรรม ดื่มกาแฟที่มีสรรพคุณ ลดน้ำ�หนัก และบางวันชงเอง (กาแฟ 1 ช้อนชา น้ำ�ตาล 2 ช้อนชา ครีมเทียม 2 ช้อนชา) ใน ช่วงเช้า และบ่าย วันละ 2 แก้วทุกวัน ดื่มชาสมุนไพรที่มีสรรพคุณ ลดระดับน้ำ�ตาลในกระแสเลือด วันละ 1 แก้วทุกวัน ดืม่ น้�ำ อัดลม เป็นครัง้ คราว 2 ครัง้ /สัปดาห์ ไม่สบู บุหรี่ ไม่ดม่ื แอลกอฮอล์ และเครือ่ งดืม่ ชูก�ำ ลัง ชอบรับประทาน ขนมหวาน น้ำ�หวาน อาหารเค็ม ไม่ออกกำ�ลังกาย เข้านอน 22.00 น. ตื่น ตี 3.00 น.นอน 5 ชั่วโมง ไม่แพ้ยา และอาหาร โรคประจำ�ตัวคือ เบาหวาน ระดับความดัน และไขมันในเลือดสูง พ่อเป็นเบาหวาน แม่เป็นมะเร็งปากมดลูก

ประวัติความเจ็บป่วยในอดีต • พ.ศ. 2542 • กันยายน พ.ศ.2552 • พ.ศ.2554 • ตุลาคม พ.ศ.2555 • มกราคม พ.ศ. 2556 • กุมภาพันธ์ พ.ศ.2556 • 6 พฤษภาคม พ.ศ. 2556

แพทย์โรงพยาบาลในจังหวัดวินจิ ฉัย ว่าเป็นโรคเบาหวาน ไขมัน และความดันในเลือดสูง ตรวจสุขภาพประจำ�ปี ที่สถาบันมะเร็งแห่งชาติ กรุงเทพมหานคร เข้ารับการรักษาที่โรงพยาบาลเอกชน กรุงเทพมหานคร และปรับยาใหม่ ตรวจสุขภาพประจำ�ปี ที่สถาบันมะเร็งแห่งชาติ กรุงเทพมหานคร ตรวจคอโต และนิ้วกางไม่ออกที่โรงพยาบาลศิริราช แพทย์ที่โรงพยาบาลศิริราช ปรับยาใหม่ และนัดผ่าตัดพังผืดที่มือ มาขอรับคำ�แนะนำ�ที่ร้านเรือนเภสัชกร

ตารางที่ 1 ค่าผลตรวจทางห้องปฏิบัติการ และยาที่ ได้รับของผู้ป่วย การประเมินยา และอาการของผู้ป่วย 1.ประเมินยาที่ผู้ป่วยได้รับจากโรงพยาบาล : ผลการตรวจจากห้องปฏิบัติการทั้งหมด (ตารางที่ 1) วารสารสมาคมเภสัชกรรมชุมชน

34


การดูแลผู้ป่วยโรคเบาหวาน เชิงบูรณาการในร้านยา - 2542 - 2554 ไม่สามารถคุมระดับไขมัน เบาหวาน ความดันได้ ดูจากผลตรวจเลือดของเดือนกันยายน 2552 แต่ ยังคงรับประทานยา เดิมจนพ.ศ. 2554 - 2554 - มกราคม 2556 โรงพยาบาลเอกชนในกรุงเทพฯ ปรับยาใหม่ แต่พบว่า ยังมี protein รั่วออกมาทางปัสสาวะ และความดัน ไม่สามารถคุมได้ เมื่อดูจากค่าผลตรวจทางห้องปฏิบัติการในเดือน ตุลาคม 2555 - กุมภาพันธ์ 2556 – ปัจจุบัน มีการตรวจเพิ่มเติมที่โรงพยาบาลศิริราช ได้ทำ�การปรับยาใหม่ พบว่ายาเหมาะสม มากขึ้น ไม่เกิด drug interaction เพิ่ม metformin เพื่อควบคุมระดับน้ำ�ตาลที่ไม่ลดลง มีการเปลี่ยน Atenolol เป็น Enalapril ที่เหมาะสมขึ้น เพื่อลดการรั่วของโปรตีน และไม่ทำ�ให้ pulse สูง รวมถึง เพิ่ม aspirin 81 mg เพื่อป้องกันการอุดตันของหลอด เลือดในผู้ป่วยเบาหวานที่มีอายุมากกว่า 40 ปี ที่มีปัจจัยเสี่ยงของหลอดเลือดหัวใจตั้งแต่ 2 ค่าขึ้นไป (HT LDL > 100 และพบ โปรตีนรั่วในปัสสาวะ 2+)

2.ประเมินพฤติกรรมการใช้ยาของผู้ป่วย

การตรวจสอบความถูกต้องบนซองยา และวิธกี ารรับประทานของผูป้ ว่ ย โดย นับจำ�นวนเม็ดยาทัง้ หมดทีผ่ ปู้ ว่ ยรับประทาน และคำ�นวณเปรียบเทียบกับจำ�นวนยาที่ควรเหลืออยู่ว่าควรมีจำ�นวนเท่าใด รวมถึงให้ผู้ป่วยเป็นผู้อธิบายให้เภสัชกรฟังว่า ใช้รักษาอะไร ตนเองรับประทานยาแต่ละชนิดอย่างไร เภสัชกรจึงให้คำ�แนะนำ� แก้ไขให้เหมาะสม ถูกต้อง ร่วมมือกันแก้ไข ปัญหากับผู้ป่วยมากขึ้น และปัญหาพฤติกรรมการใช้ยาของผู้ป่วยรายนี้ มีดังนี้ 2.1 การใช้ยาไม่ตรงตามที่แพทย์สั่ง (Non-compliance) - Glibenclamide แพทย์สง่ั 1.5 x1 ac เช้า และ 1x1 ac เย็น แต่ผปู้ ว่ ยรับประทานจริง 2x1 ac เช้า 1.5 x 1 ac เย็น - นำ�ยาเก่าที่แพทย์เคยสั่งเดิม คือ Atenolol มาใช้แทน Enalapril เมื่อหาไม่เจอ หรือยา Enalapril หมด เพราะคิดว่า คือยาลดความดันเหมือนกัน ใช้แทนกันได้ 2.2 การหยุดยา Aspirin เอง บางครั้งรับประทาน บางครั้งไม่รับประทาน 2.3 เกิด side effect ของยา Aspirin มีอาการแสบร้อนท้อง ทำ�ให้ผู้ป่วยไม่อยากรับประทานยา

3. ประเมินพฤติกรรมอื่นๆทั้งหมด

1. เรื่องการรับประทานอาหาร เครื่องดื่ม และการออกกำ�ลังกาย มีการดื่มกาแฟ ชาสมุนไพร น้ำ�หวานชงสีแดง ชอบอาหารเค็ม ขนมหวาน ตลอดวัน ไม่ออกกำ�ลังกาย อาจทำ�ให้ไม่สามารถควบคุมระดับน้�ำ ตาล ไขมัน และความดันในเลือดได้ 2. พฤติกรรมการนอน เข้านอนเวลา 22.00 น. และตื่นเวลา 3.00 น. นอนประมาณวันละ 5 ชั่วโมง ถือว่าพักผ่อน น้อยจนเกินไป ถึงแม้จะสามารถนอนหลับได้สนิท ไม่สะดุง้ ตืน่ กลางดึก จึงอาจทำ�ให้เกิดอาการวิงเวียน ใจสั่น อ่อนเพลีย 3. การเก็บรักษายา ใส่ถุงผ้าแขวนไว้ในห้องครัว ไม่โดนแสง

4. ประเมินอาการต่างๆที่เกิดขึ้น

1. อาการวิงเวียน ใจสั่น อ่อนเพลีย เหมือนมีไข้ เจ็บคอ • ใจสัน่ อาจเนือ่ งจาก การพักผ่อนน้อย • เจ็บคอ อาจเกิดจากการติดเชือ้ ไวรัสในช่วงก่อน มาพบเภสัชกร 3 วัน (เนือ่ งจากก่อนหน้านีไ้ ม่ได้มี อาการใดๆ และได้ไปเก็บมูลนกบนหลังคาก่อนมีอาการ) • เหมือนมีไข้ น่าจะเกิดจากพักผ่อนน้อย และจากการติดเชือ้ ไวรัส • วิงเวียน ใจสัน่ อ่อนเพลีย ไม่นา่ เกิดจาก Hypoglycemia จาก glibenclamide เกินขนาด เพราะ เจาะน้�ำ ตาล PPG (DTX) ได้เท่ากับ 132 mg/dl โดยสรุปอาการต่างๆทีเ่ กิดขึน้ น่าจะเกิดจาก พฤติกรรมของผูป้ ว่ ยเอง 2. เรือ่ งมือทีเ่ ป็นพังผืด ลักษณะของมือ และนิว้ ทีส่ งั เกตพบคือ มีอาการปวดชา แสบร้อน ไม่สามารถเหยียดนิว้ ได้สดุ ทุกนิว้ โดยเฉพาะนิว้ ชี้ ด้านขวามีลกั ษณะคด และนิว้ ก้อยด้านขวา นิว้ โป้งด้านซ้าย มีกระดูกงอกออกมาบางส่วน จำ�เป็นต้องไปพบ แพทย์ตามนัด เพือ่ ทำ�การผ่าตัด 3. เรือ่ งเท้า จำ�เป็นต้องแจ้งแพทย์ทราบ เรือ่ งความรูส้ กึ ทีผ่ ดิ ปกติ เพือ่ รับการวินจิ ฉัยเพิม่ เติม

35

วารสารสมาคมเภสั35 ชกรรมชุมชน


การดูแลผู้ป่วยโรคเบาหวาน เชิงบูรณาการในร้านยา ลักษณะของเท้าผูป้ ว่ ย คลำ�ชีพจรได้ เท้าอุน่ ไม่เขียว ไม่บวม หรือผิวหนังแห้งกร้าน มีรอ่ งรอยการแคะเล็บ มีอาการปวดขาบางครั้ง ไม่ชา ส่วนที่มีปัญหา คือ ด้านข้างลงมาจากหัวนิ้วโป้ง ของเท้าทั้งสองข้าง (ผู้ป่วยตอบผิดถึงสองครั้ง จากสามครั้ง) การแปลผล หมายถึง มีการสูญเสีย ความรู้สึกทั้งหมด ใส่รองเท้าแตะ มีรอยตะเข็บ และเป็นยาง เกิดการ ระคายเคืองได้ง่าย รูปที่ 1 ลักษณะมือของผู้ป่วย

รูปที่ 2 ลักษณะเท้าของผู้ป่วย และหมายถึง บริเวณพื้นที่ฝ่าเท้าส่วนที่มีปัญหาของการรับ ความรู้สึก เท้าขวา เท้าซ้าย

คำ�แนะนำ�จากเภสัชกรแก่ผู้ป่วยรายนี้

รูปที่ 3 อุปกรณ์ที่ใช้แทน microfilament ที่ทางร้านเรือนเภสัชกรจัดทำ�ขึ้น ทำ�จากปลายแปรงสีฟัน ตัดหัวออก และนำ�กาวยางติดเส้นเอ็นตกปลา

1. ให้คำ�แนะนำ�เรื่องวิธีรับประทานยา ให้ตรงกับที่แพทย์สั่ง 2. แนะนำ�สัดส่วนของอาหาร ควบคุมอาหารรสหวานและเค็ม ลดปริมาณการดืม่ ชา กาแฟลง เลือกรับประทานผัก และผลไม้มากขึน้ 3. เน้นย้�ำ เรือ่ งการกลับไปพบแพทย์ตามกำ�หนดนัดเพือ่ ผ่าตัดพังผืดทีม่ อื และในระหว่างนี้ อาจแช่มอื ด้วยน้�ำ อุน่ จับลูกบอลนวดมือ เมื่อมีอาการชา ตึง รวมถึงลดการทำ�งานเกี่ยวกับมือที่มากเกิน ส่วนเรื่องเท้าควรหมั่นดูแลเท้าทุกวัน ไม่ตัดเล็บลึกเกินไป ไม่เดิน เท้าเปล่า ใช้สบู่อ่อนๆล้าง เช็ดให้แห้ง โดยเฉพาะซอกนิ้ว และแจ้งเรื่องการรับความรู้สึกที่เท้าให้แพทย์ทราบด้วย 4. นัดผู้ป่วยมาพบในอีก 1 เดือนข้างหน้า และหากถึงวันนัดผู้ป่วยไม่สามารถมาได้ ทางร้านจะโทรศัพท์ติดตามอย่างสม่ำ�เสมอ

บรรณานุกรม 1. ธิดา นิงสานนท์ จตุพร ทองอิ่ม และปรีชา มนทกานติกุล.คู่มือเภสัชกรรมครอบครัว และการเยี่ยมบ้าน.พิมพ์ครั้งที่ 1. กรุงเทพฯ:บริษัทประชาชน จำ�กัด, 2556 2. สิรินุช พละภิญโญ.การบริบาลทางยาของเภสัชกรชุมชน.พิมพ์ครั้งที่ 1. กรุงเทพฯ: Printing place ,ธันวาคม 2556 3. ศิริรัตน์ ตันปิชาติ. คู่มือปฏิบัติงานเภสัชกรชุมชนเยี่ยมบ้าน. พิมพ์ครั้งที่ 2. กรุงเทพฯ: ห้างหุ้นส่วนจำ�กัด ปันชะยา ครีเอชั่น, มกราคม 2554 4. ศิรริ ตั น์ ตันปิชาติ.คูม่ อื ชุดความรูส้ �ำ หรับเภสัชกรรมชุมชนปฏิบตั งิ าน.พิมพ์ครัง้ ที่ 2. กรุงเทพฯ: ห้างหุน้ ส่วนจำ�กัด ปันชะยา ครีเอชัน่ 5. สมาคมความดันโลหิตสูงแห่งประเทศไทย. แนวทางการรักษาภาวะความดันโลหิตสูงในเวชปฏิบัติทั่วไป 6. สมาคมโรคเบาหวานแห่งประเทศไทย. แนวทางเวชปฎิบตั สิ �ำ หรับโรคเบาหวาน พศ.2554. พิมพ์ครัง้ ที่ 1.กรุงเทพฯ, มกราคม 2554 7. The JNC 7 Report. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure. JAMA 2003; 28

วารสารสมาคมเภสัชกรรมชุมชน

36


บทความพิเศษ

ภก.ผศ.ดร.บุรินทร์ ต.ศรีวงษ์ คณะเภสัชศาสตร์ มหาวิทยาลัยศิลปากร

ทิศทางการปรับตัวของร้านยาในยุค

AEC

จริงๆแล้ว การปรับตัวของร้านยาไม่ใช่เรื่องใหม่เลย เพราะการปรับตัวของร้านขายยาในประเทศไทย มีการเปลีย่ นแปลงปรับปรุงพัฒนา มาอย่างต่อเนือ่ งโดยตลอด โดยเฉพาะเมือ่ ประมาณ 5 ปีทแ่ี ล้วได้มกี ารรวมตัว กันของ 3 องค์กรเป็น สมาพันธ์พฒ ั นาคุณภาพร้านขายยาแห่งประเทศไทยขึน้ ซึง่ ก่อกำ�เนิดมาจากการรวมตัวกันของ สมาคมเภสัชกรรมชุมชน(ประเทศไทย) สมาคมร้านขายยา และชมรมร้านขายยาแห่งประเทศไทย เพือ่ ร่วมมือกัน พัฒนาคุณภาพร้านยาและสร้างความสามารถในการแข่งขันกับร้านยาระบบลูกโซ่ได้อย่างมีประสิทธิภาพ ซึ่งใน เวลานั้น ทาง 7/11 ก็ได้มีการประกาศว่าจะเปิดร้านยาขึ้นในร้าน 7/11 ในปีแรกไม่ต่ำ�กว่า 100 สาขา จนกระทั่ง ขณะนี้เวลาล่วงเลยไป ร้านยาของ 7/11 ในชื่อ Exta ก็ได้เปิดสาขามากกว่า 100 สาขาแล้ว ถึงแม้จะล่าช้ากว่า ที่เคยประกาศไว้ แต่เป็นที่แน่นอนว่าจำ�นวนร้านยาสาขา Exta จะมีจำ�นวนเพิ่มขึ้นอย่างทวีคูณในเวลาอันสั้น อย่างแน่นอน อีกทั้งยังมีผู้สนใจรายใหม่ๆสัญชาติมาเลเซียที่เข้ามาเปิดร้านยาในรูปแบบลูกโซ่ นาม Guardient Pharmacy แต่ก็ตัดสินใจถอนทัพกลับไป ล่าสุด ร้านขายยา Tsuruha Drugstore สัญชาติญี่ปุ่น ก็ได้ปักธง สาขาที่ 6 ทีอ่ โศก เป็นทีเ่ รียบร้อย จึงไม่เป็นทีน่ า่ แปลกใจเลย ถ้าจะมีการเปิดเสรีทางการค้าของ AEC ทีจ่ ะเกิดขึน้ ในอีกไม่กป่ี ขี า้ งหน้า เพราะยังมีรายอืน่ ๆทัง้ ในและต่างชาติทส่ี นใจขยายธุรกิจร้านยาในประเทศไทยอยูอ่ ย่างต่อเนือ่ ง และรวดเร็ว แต่รา้ นยาทีน่ า่ เป็นห่วง คงเป็นร้านยาเดีย่ วทีเ่ ปิดดำ�เนินธุรกิจด้วยทุนส่วนตัวและเป็นส่วนหนึง่ ของชุมชน ที่อาจจะเรียกได้ว่าเป็นน้ำ�พักน้ำ�แรงที่เกิดจากความพยายามสร้างธุรกิจด้วยตนเองจะดำ�เนินการอย่างไรในระยะ ยาวหากร้านยาลูกโซ่มีการขยายธุรกิจอย่างต่อเนื่องและในที่สุด ร้านยาเหล่านี้จะมีชะตากรรมเช่นเดียวกับร้าน โชว์ห่วยหรือไม่ อย่างไรก็ดีถ้าวันนี้ร้านยาเหล่านี้รู้สถานการณ์ดีแล้ว สิ่งต่อไปนี้คือข้อเสนอแนะในการปรับตัว เพื่อความอยู่รอดของธุรกิจร้านยาและอะไรที่ทำ�ได้ ก็ควรรีบดำ�เนินการในทันที เพราะเวลาไม่เคยรอใครครับ

45

วารสารสมาคมเภสั45 ชกรรมชุมชน


โรคติดเชื้อที่ระบบทางเดินปัสสาวะ (Urinary Tract Infection)

ข้อเสนอแนะ(เชิงรุก)

• ศึกษา/ติดตาม ข้อมูลข่าวสารทางการค้า: ปัจจุบัน วารสารจากทางองค์การวิชาชีพที่เกี่ยวข้อง มีการเผยแพร่ความรู้ ข่าวสารข้อมูลที่เป็นประโยชน์ ดังนั้น ผู้ประกอบวิชาชีพร้านยา ควรเข้าร่วมเป็นส่วนหนึ่ง ขององค์กรใดองค์กรหนึ่ง เพื่อจะได้ไม่ตกข่าว และมีส่วนร่วมพัฒนาร้านขายยา • สร้างมูลค่าเพิ่ม สร้างแบรนด์: ร้านขายยา สามารถเพิม่ มูลค่าเพิม่ ให้กบั ร้านของตนเองได้ โดยนำ� หลักการบริหารจัดการยุคใหม่ มาผสมผสาน กับงาน เชิงวิชาชีพเภสัชกรรม เพื่อสร้างความแตกต่างเหนือ คู่แข่ง ให้เกิดความประทับใจกับลูกค้าที่มาใช้บริการ นอกจากนี ้ แ ล้ ว ร้ า นขายยาเดี ่ ย ว อาจรวมตั ว กั น เพื่อสร้างแบรนด์ ที่เป็นเอกลักษณ์ร่วม เพื่อง่ายต่อ การจดจำ� และมีการบริหารจัดการทีเ่ ป็นระบบ เพือ่ สร้าง ความเป็นเอกลักษณ์ร่วม ของร้านยาเดี่ยว เพื่อการ แข่งขันกับร้านยาหลายสาขา หรือร้านยาลูกโซ่ ที่จะ เกิดขึ้นอย่างมากในอนาคต • ใช้กลยุทธ์ตลาดเชิงรุก เจาะตลาดผูซ้ อ้ื : การรอลูกค้าเดินเข้ามาเรียกหาสินค้าหรือบริการในร้านอาจจะ ไม่เพียงพออีกต่อไป เภสัชกรชุมชนหรือผูป้ ระกอบการร้านขายยา จำ�เป็นจะต้องสร้างบทบาท และนำ�เสนอกิจกรรม ทีเ่ ข้าไปมีสว่ นร่วมกับชุมชนมากขึน้ เช่น โครงการเยีย่ มบ้าน โครงการรับ refill ยาจากโรงพยาบาล หรือ การไปเป็น อาสาสมัครด้านสุขภาพในชุมชนที่ตนอยู่ • พัฒนาและผลิตสินค้า/บริการตรงตามความต้องการของตลาด: ผู้ประกอบการร้านขายยาและ เภสัชกรชุมชน ควรทำ�การสำ�รวจความต้องการของลูกค้าเป็นประจำ� และนำ�เสนอผลิตภัณฑ์และบริการทีต่ รงกับ ความต้องการของลูกค้า เพื่อเป็นการสร้างความจงรักภักดีของลูกค้าในระยะยาว • นำ�เทคโนโลยีใหม่ ๆ มาใช้ เช่น IT, Smart Phone etc.: ผูป้ ระกอบการร้านขายยา หรือเภสัชกร ควรสนใจศึกษา ถึงพัฒนาการของโปรแกรมหรือเทคโนโลยีตา่ ง ๆ ด้านสุขภาพ ซึ ่ ง มี ให้ โหลดใช้ ฟ รี และนำ � มาประยุ ก ต์ ใช้ ก ั บร้ า นขายยา เพือ่ สร้างความแตกต่างและเอกลักษณ์ให้กบั ร้านยาของตนเอง ในขณะเดียวกัน การใช้โปรแกรมคอมพิวเตอร์หรือเทคโนโลยี มาช่วยในการจัดการ จะสามารถช่วยในการลดต้นทุน และควบคุม สินค้าคงคลังได้อย่างมีประสิทธิภาพมากยิ่งขึ้น

วารสารสมาคมเภสัชกรรมชุมชน

46


โรคติดเชื้อที่ระบบทางเดินปัสสาวะ (Urinary Tract Infection)

ข้อเสนอแนะ(เชิงรับ)

• เร่งเสริมจุดแข็ง ลดจุดอ่อน: ผู้ประกอบการร้านขายยา และเภสัชกรประจำ�ร้านควรวิเคราะห์จดุ แข่งและจุดอ่อนของร้านขายยา ของตนเอง ว่ามีอะไรบ้าง จากนั้นควรต้องมีการเสริมจุดแข็งที่มีอยู่ ให้เข้มแข็งยิ่ง ๆ ขึ้นไป ในขณะเดียวกัน พยายามลดจุดอ่อนที่มีอยู่ และไม่ละทิง้ โอกาสทางธุรกิจ และหลีกเลีย่ งภาวะคุกคามทีจ่ ะเกิดขึน้ • พัฒนาเทคโนโลยี พัฒนาระบบบริหารจัดการ: ผูป้ ระกอบ การร้านขายยา และเภสัชกรประจำ�ร้าน ควรศึกษาและนำ�ความรูด้ า้ น การจัดการยุคใหม่ และนำ�คอมพิวเตอร์ และเทคโนโลยีสารสนเทศ ที่เกี่ยวกับการจัดการร้านขายยา มาใช้ให้เกิดประโยชน์สูงสุด เพื่อที่ จะสามารถแข่งขันได้ • รักษาคนเก่งไว้ ให้ได้ก่อนถูกแย่งไป และพัฒนาบุคคล : เรื่องของคน เป็นสิ่งที่ใช้ตัดสินความสำ�เร็จ หรือความล้มเหลวของ ธุรกิจร้านขายยาในอนาคต ร้านขายยาควรมีการสร้างแรงจูงใจ และบริหารค่าตอบแทน รวมทั้งส่งเสริม พัฒนา บุคลากร ให้เพิ่ม ศักยภาพ ความรู้ความสามารถอย่างต่อเนื่อง ในเวลาที่เหมาะสม • ภาษาและการสือ่ สารกับธุรกิจร้านยา: ดังทีร่ บั ทราบกันว่า ในปี 2015 จะมีการเปิดประชาคมเศรษฐกิจอาเซียนอย่างสมบูรณ์ เพื่อเป็นการเตรียมพร้อมและรองกับการขยายตัวของตลาด ควรมี การเตรียมบทเรียนและพัฒนาในเรือ่ งของภาษาทีใ่ ช้ เพือ่ เพิม่ โอกาส ให้กบั ลูกค้าต่างชาติทจ่ี ะมาใช้บริการ หรือเภสัชกรทีต่ อ้ งการไปทำ�งาน ในต่างประเทศ

47

วารสารสมาคมเภสั47 ชกรรมชุมชน


โรคติดเชื้อที่ระบบทางเดินปัสสาวะ (Urinary Tract Infection)

ความร่วมมือกับรัฐ

• รูจ้ กั ใช้ขอ้ มูลวิชาการมาประยุกต์ใช้กบั ธุรกิจ : ขอความร่วมมือจากภาครัฐ ในการสนับสนุนบุคลากร นักวิชาการผู้เชี่ยวชาญที่จะมาช่วยในการเป็นที่ปรึกษา และอบรมให้ความรู้แก่ผู้ประกอบการร้านขายยาและ เภสัชกร ให้สามารถแข่งขันได้กับคู่แข่ง ทั้งในและ ต่างประเทศ • ส่งเสริมลงทุนไทย ในต่างประเทศ:ในกรณีทผ่ี ปู้ ระกอบการมีศกั ยภาพ และมีความพร้อมทัง้ องค์ความรู้ บุคลากร อาจขอความสนับสนุนจากภาครัฐ ในการขยายการลงทุน ในต่างประเทศ ก็เป็นไปได้ • ร่วมมือปฏิรูปการศึกษา และพัฒนาทรัพยากรมนุษย์: ทางผู้ประกอบธุรกิจร้านยา และเภสัชกรชุมชน ควรให้ความร่วมมือ กับทางสถาบันการศึกษา เภสัชศาสตร์ ในการเป็นสถาบันสมทบ สำ�หรับการฝึกงาน นักศึกษา เภสัชศาสตร์ และขณะเดียวกัน สถาบันการศึกษาเภสัชศาสตร์ก็ควรเป็นพี่เลี้ยงในการพัฒนาร้านขายยา ที่ให้ความร่วมมือ เป็นแหล่งฝึก ในการยกระดับคุณภาพร้านขายยา เพื่อแข่งขันได้ ท้ายทีส่ ดุ ผูว้ จิ ยั ขอนำ�ข้อสรุปที่ ภก. ดร. นิลสุวรรณ ลีลาลักษมี ได้เขียนไว้ในบทความ เรือ่ ง การปรับตัว ของร้านยาเพื่อรองรับการเป็นประชาคมเศรษฐกิจอาเซียนมาเป็นบทสรุป สำ�หรับรายงานฉบับนี้

“ร้านขายยาและเภสัชกรในร้านขายยา จากการศึกษาของศูนย์ศึกษาธุรกิจครอบครัวและ SMEs มหาวิทยาลัยหอการค้าไทย พบว่า ในปี ๒๕๔๔มีประชาชนใช้บริการรักษาสุขภาพผ่านร้านขายยา ๓๐ % และ ในปี ๒๕๔๙มีสัดส่วน ๒๓ % คาดว่าในปี ๒๕๖๐สัดส่วนจะเหลือเพียง ๑๕% ถ้าไม่มีปัจจัยใหม่มาเปลี่ยนแนว โน้มนี้และประชาชนส่วนใหญ่นิยมใช้บริการรักษาสุขภาพผ่านโรงพยาบาลของรัฐอันเนื่องจากนโยบาย ๓๐ บาท รักษาทุกโรค ข้อมูลข้างต้นนี้จะสวนทางกับสัดส่วนจำ�นวนร้านขายยากับประชาชน ๑ ต่อ ๖,๐๐๐ คนที่รฐั ต้องการให้เป็นสัดส่วน ๑ ต่อ ๓,๐๐๐ในอนาคตเมือ่ ให้ จำ�นวนร้านขายยาเพิม่ เป็น ๒ เท่า หรือประมาณ ๒๔,๐๐๐ ร้าน ขณะที่สัดส่วนการครองตลาดยาของร้านขายยาเดี่ยวหรือชุมชนจะมีแนวโน้มลดลงเรื่อยๆ ร้านขายยาร้อยละ ๓๓ มีสถานประกอบการที่ตั้งอยู่ในกรุงเทพฯ ข้อมูลข้างต้น น่าจะสะท้อนภาพให้เห็นได้ว่าธุรกิจร้านขายยาจะกระจุก ในเขตหรือทำ�เล ที่มีประชากรหนาแน่นหรือเขตชุมชน เช่นเดียวกับร้านสะดวกซื้อ จึงเป็นเหตุให้กลุ่มธุรกิจ ร้านค้าปลีก (Retail Store) หันมาเปิดร้านขายยาแข่งขันกันอย่างรุนแรงอีกทั้งมี การแข่งขันด้านราคาของ ผู้ประกอบการรายใหญ่อย่าง Chain Drugstore หรือร้านค้าส่งทำ�ให้ผู้ประกอบการขนาดย่อมซึ่งเป็นร้านค้า ปลีกไม่สามารถแข่งขันได้ด้วยราคาในระยะยาวก็ได้ อีกประการหนึ่ง ประชาชนผู้บริโภคกำ�ลังมีการเอาใจใส่ใน สุขภาพมากขึ้น ชอบความทันสมัยพอใจใช้บริการร้านขายยาที่มีเภสัชกรให้บริการอยู่ตลอดเวลาอีกทั้งต้องการ วารสารสมาคมเภสัชกรรมชุมชน

48


โรคติดเชื้อที่ระบบทางเดินปัสสาวะ (Urinary Tract Infection)

ความสะดวกรวดเร็วแบบร้านสะดวกซื้อแบบ 24 ชั่วโมงนอกจากนี้ยังมีคนไข้หรือผู้ป่วยที่ต้องการบริการแบบ One Stop Service คือซื้อยาและขอคำ�แนะนำ�ด้านการรักษาไปด้วยเป็นต้น ส่งผลให้สถานประกอบการที่ ให้การตรวจรักษาและจ่ายยารักษาโรคในทำ�เลใกล้เคียง เช่น โรงพยาบาลสาขา หรือคลินิกแพทย์ โดยผูกพันกับ การประกันสุขภาพมีการนำ�ระบบบริหารจัดการสมัยใหม่เทคโนโลยี โลจิสติกส์ บุคลากรที่มีความรู้ความสามารถ และเงินลงทุนเข้ามาแข่งขันอย่างเป็นระบบ เกิด Economy of Scale ซึ่งร้านขายยาชุมชนเดี่ยวจะไม่สามารถ ทำ�ได้หากไม่มหี น่วยงานหรือไม่ได้รบั การสนับสนุน โดยเฉพาะอย่างยิง่ รูปแบบของการแต่งร้าน การจัดเรียงสินค้า จำ�นวนสินค้าทีห่ ลากหลายของร้านค้าสมัยใหม่หรือ Chain Drug Store ทีม่ คี วามน่าสนใจและดึงดูดใจลูกค้ามากกว่า ความอยู่รอดของร้านขายยาจึงขึ้นกับการกำ�หนด ทิศทางของร้านว่าถึงเวลาทีจ่ ะต้องพัฒนาให้เป็นร้านขายยา คุณภาพได้หรือยังและจะก้าวถึงระดับมาตรฐานสากลได้ หรือไม่จะต้องมีเภสัชกรประจำ�ร้านยาตามกฎหมายหรือ กฎหมายอาเซียนได้อย่างเคร่งครัดหรือไม่ เพราะคงหลีกเลีย่ ง ไม่ได้วา่ ร้านยาต่อจากนีไ้ ปจะต้องเป็นสถานปฏิบตั กิ ารวิชาชีพ เภสัชกรรมทีต่ อ้ งเชือ่ มโยงกับโครงการสุขภาพแห่งชาติรว่ มกับ สถานพยาบาลต่างๆเมือ่ ยกมาตรฐานได้แล้วสิง่ ทีต่ ามมาคือ ต้องมีการดำ�เนินการทีม่ ปี ระสิทธิภาพอย่างต่อเนือ่ งเพือ่ ให้ เป็นที่ยอมรับของหน่วยงานสาธารณสุขทุกหน่วยงาน”

เอกสารอ้างอิง

รายงานการศึกษาผลกระทบจากการจัดทำ�ข้อตกลงเขตการค้าเสรีกบั ร้านขายยาในประเทศไทย. นิลสุวรรณ ลีลารัศมี และคณะ 2556 โครงการอบรม Retailing Management for Community Pharmacist จัดโดย สมาคมเภสัชกรรมชุมชน แห่งประเทศไทย 2556 The Value of Pharmacist Professional Service in the Community Setting, A systematic review of the literature 1990-2002 The Future of Community Pharmacy in England. A.T. Kearney. Inc. 2012

49

วารสารสมาคมเภสั49 ชกรรมชุมชน


โรคและยา

สถิตพงศ์ ธนวิริยะกุล คณะเภสัชศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย

มิติใหม่งานบริบาลเภสัชกรรมชุมชน ด้านการส่งเสริมและป้องกันโรค เมื่อวันอาทิตย์ที่ 28 กรกฎาคม 2556 ณ ห้องประชุม Ballroom2 ชั้น 3 The Emerald Hotel ใน การประชุมวิชาการประจำ�เดือนของสมาคมเภสัชกรรมชุมชน (ประเทศไทย) ได้มีพิธีมอบวุฒิบัตรการอบรม ระยะสั้นหลักสูตร “มิติใหม่งานบริบาลเภสัชกรรมชุมชนด้านการส่งเสริมและป้องกันโรค” อันเป็นหลักสูตร ที่ทางสมาคมฯ ได้สร้างสรรค์มาเพื่อให้เภสัชกรชุมชนเป็นที่พึ่งพิงของประชาชนและชุมชนอย่างมีประสิทธิภาพ และคุณภาพ สามารถตอบสนองต่อความคาดหวังในบทบาทใหม่ของเภสัชกรร้านยาในการเชื่อต่อกับระบบหลัก ประกันสุขภาพถ้วนหน้า

บทบาทเภสัชกรรมชุมชนในระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า 1. Medicines management : ป้องกันปัญหาและ ส่งเสริมคุณภาพการใช้ยา เช่น - Medicine use review o In-pharmacy review o Home review 2. Disease screening : คัดกรองโรคและประเมิน ความเสี่ยงเบื้องต้น เช่น - เบาหวาน - กระดูกพรุน - ความดันโลหิตสูง - COPD - ภาวะอ้วนลงพุง - โรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ - โรคซึมเศร้า วารสารสมาคมเภสัชกรรมชุมชน

50

3. Behavioral modification : ปรับพฤติกรรมสุขภาพ เช่น - การเลิกบุหรี่ - การควบคุมน้ำ�หนัก 4. Health consumer protection : บริการด้าน การคุ้มครองผู้บริโภค เช่น - ตรวจสอบความปลอดภัยด้านยา อาหาร ยา สมุนไพร และผลิตภัณฑ์สุขภาพ - ให้ความรู้ชุมชน


มิติใหม่งานบริบาลเภสัชกรรมชุมชน ด้านการส่งเสริมและป้องกันโรค

ด้วยระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า ที่มีความครอบคลุม และสิทธิประโยชน์ที่เพิ่มมากขึ้น ทำ�ให้ ความคาดหวังในการเชื่อมต่อร้านยาเข้าสู่ระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าเริ่มปรากฏเป็นจริงมากขึ้น ประกอบ กับหลักสูตรการศึกษาเภสัชศาสตร์ที่ปรับเป็น 6 ปี หรือ Pharm.D จึงเป็นตัวเร่งให้วิชาชีพเภสัชกรรมโดยเฉพาะ งานบริบาลเภสัชกรรมชุมชนของร้านยาจะต้องเร่งเตรียมความพร้อมต่อการเปลี่ยนแปลงเพื่อเชื่อมต่อกับระบบ หลักประกันสุขภาพในการดูแลผู้ป่วยอย่างบูรณาการทั้งในครัวเรือนและชุมชน

ทีผ่ า่ นมาได้มโี ครงการนำ�ร่องกิจกรรมการส่งเสริมและป้องกันสุขภาพในสถาบันการศึกษาและร้านยาต่างๆ จนสามารถพัฒนาตัวแบบบทบาทงานเภสัชกรรมชุมชนที่ชัดเจนและเป็นที่ยอมรับ ซึ่งในบางกิจกรรมก็สามารถ เชื่อมโยงการดูแลผู้ป่วยอย่างต่อเนื่องได้ในระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า อย่างไรก็ตาม กิจกรรมเหล่านี้ จำ�เป็นทีจ่ ะต้องขยายสูข่ อบเขตร้านยาทีก่ ว้างขวางมากขึน้ เช่น การคัดกรองดูแลและป้องกัน โรคความดันโลหิตสูง โรคเบาหวาน โรคไตวาย โรคจิตเวช โรคสมองขาดเลือด (Stroke) โรคกระดูกพรุน โรคถุงลมโปร่งพองและ หอบหืด Smoking Cessation โรคอ้วนในเด็ก ฯลฯ จึงมีความจำ�เป็นทีท่ างสมาคมวิชาชีพและสถาบันการศึกษา จะต้องเร่งสร้างความเข้มแข็งของเภสัชกรชุมชนอย่างจริงจังและต่อเนื่อง ให้มีความรู้และทักษะในงานบริบาล เภสัชกรรมชุมชนด้านการส่งเสริมและป้องกันโรคที่มีมาตรฐานเป็นที่ยอมรับของสังคม การอบรมครัง้ นีม้ ผี เู้ ข้าร่วมการอบรมทัง้ สิน้ 20 ท่าน จัดแบ่งการเรียนการสอนเป็นระยะเวลา 16 สัปดาห์ (10 มีนาคม – 7 กรกฎาคม) โดยเรียนในวันอาทิตย์ 9.00 – 16.00 น. พร้อมไปกับการปฏิบตั งิ านจริงในร้านยา และรับคำ�ชี้แนะผ่าน online ในทุกค่ำ�วันพฤหัสบดี ผลการอบรมสำ�เร็จลุล่วงด้วยดี ผู้เข้าร่วมการอบรมได้ ความรู้และทักษะเพิ่มเติมที่จะนำ���ไปดูแลผู้ป่วยในร้านยาได้ เช่น การให้คำ�แนะนำ�ทางด้านโภชนาการและ การออกกำ�ลังกายแก่ผู้ป่วยแต่ละราย สามารถให้บริการใหม่ๆในร้านยาได้ เช่น โครงการคัดกรองโรคเรื้อรัง โครงการเลิกบุหรี่ โครงการเภสัชกรชุมชนเยี่ยมบ้าน เป็นต้น รู้วิธีการอ่านค่าแล็บและดูแลติดตามผู้ป่วยโรค เรื้อรังอย่างต่อเนื่อง ซึ่งเป็นประโยชน์ต่อการป้องกันภาวะแทรกซ้อนต่างๆ ได้เทคนิกต่างๆในการนำ�มาใช้แก้ไข ปัญหาเฉพาะหน้ากับผู้ป่วย เช่นการป้องกันภาวะน้ำ�ตาลในเลือดต่ำ� นอกจากนี้ยังได้เปิดมุมมองใหม่ๆ แนวทาง ในการพัฒนาร้านยาและดูแลคนไข้ถึงแม้ว่าตอนนี้บางเรื่องยังทำ�ไม่ได้จริง และยังสร้างกำ�ลังใจที่ได้เห็นเพื่อน ร่วมวิชาชีพเดียวกันที่มีความมุ่งมั่นที่จะพัฒนาตนร้านยา และวิชาชีพให้ก้าวหน้าต่อไป

51

วารสารสมาคมเภสั51 ชกรรมชุมชน


ข่าวประชาสัมพันธ์ สมาคมเภสัชกรรมชุมชน (ประเทศไทย) สมัครเป็นร้านยาเครือข่ายสุขภาพ กับสำ�นักอนามัยกับโครงการ

“พัฒนาระบบเฝ้าระวังผู้ติดเชื้อรายใหม่กับเครือข่ายร้านยาคุณภาพ“ (VCT) ผู้สนใจสามารถดาวน์โหลดใบสมัครได้ทางเวบไซด์ของสมาคม หรือติดต่อโดยตรงได้ที่สมาคมเภสัชกรรมชุมชนฯ ช่วยหยุดปัญหา จับมือร่วมกัน ยับยั้งการแพร่กระจาย เราทำ�ได้ด้วยกัน

“เชิญชวนสมาชิกเจ้าของร้านยาสมัครเพื่อขอรับรองเป็น ร้านยาคุณภาพภายในปี 2556 สมาชิกจะได้รับการสนับสนุน ส่วนลดค่าธรรมเนียมการตรวจเยี่ยมจาก 3000บาท เหลือ 1500 บาท และสมาคมฯยินดีให้คำ�ปรึกษาการเตรียมความพร้อม ก่อนการตรวจเยี่ยม และในปี 2557 ร้านยาคุณภาพสามารถจด ทะเบียนเป็นแหล่งบริการร่วมกับ สำ�นักประกันสุขภาพแห่งชาติ” ติดต่อผ่านสมาคม โทร 02-713-5261-63 E-mail Thailand.cpa@gmail.com


บทความการศึกษาต่อเนือ่ ง (CPE) นสภ.สุทธิดา สุขรัตน์ ผู้ช่วยศาสตราจารย์ ภก.อรรถการ นาคำ� สถานปฏิบัติการเภสัชกรรมชุมชน มหาวิทยาลัยนเรศวร

บทความ

CPE

โรคติดเชื้อที่ระบบทางเดินปัสสาวะ

(Urinary Tract Infection)

วัตถุประสงค์การศึกษา

1. ทราบพยาธิสรีรวิทยาของการติดเชื้อของระบบทางเดินปัสสาวะ 2. ทราบถึงการจำ�แนกประเภทการติดเชื้อของระบบทางเดินปัสสาวะ 3. ทราบถึงปัจจัยเสี่ยงและอาการแสดงทางคลินิก 4. ทราบถึงแนวทางการรักษากาติดเชื้อที่ระบบทางเดินปัสสาวะ

การติดเชื้อทางเดินปัสสาวะ (Urinary tract infection,UTI) หมายถึง ภาวะการติดเชื้อที่ส่วนหนึ่ง ส่วนใดของระบบทางเดินปัสสาวะ ตั้งแต่กรวยไตจนถึงรูเปิดของท่อปัสสาวะ

ระบบทางเดินปัสสาวะ

ระบบทางเดินปัสสาวะของคนเราประกอบไปด้วยไต (kidney) และท่อไต (ureter) 2 ข้าง กระเพาะปัสสาวะ(bladder) และ ท่อปัสสาวะ(urethra) ไตทำ�หน้าที่กรองของเสียเป็นปัสสาวะ และนำ�ออกทางท่อไตสู่กระเพาะปัสสาวะ และขับออกทางท่อ ปัสสาวะ ดังรูปที่ 1

57

วารสารสมาคมเภสั57 ชกรรมชุมชน


โรคติดเชื้อที่ระบบทางเดินปัสสาวะ (Urinary Tract Infection)

อุบัติการณ์การเกิดโรค

พบบ่อย ทั้งในผู้ใหญ่ และเด็ก ผู้หญิงจะพบบ่อยกว่าผู้ชาย 8-10 เท่า สำ�หรับผู้ชายพบได้น้อยก่อนอายุ 50 ปี แต่เมื่อเข้าสู่วัยสูงอายุจะพบได้บ่อยเช่นเดียวกับหญิง

การแบ่งประเภทของโรคติดเชื้อที่ระบบทางเดินปัสสาวะ

แบ่งตามตำ�แหน่งของการติดเชื้อ ดังนี้ 1. การติดเชื้อทางเดินปัสสาวะส่วนล่าง (lower UTI) ได้แก่ ท่อปัสสาวะอักเสบ (urethritis) กระเพาะ ปัสสาวะอักเสบ (cystitis) รวมถึงภาวะต่อมลูกหมากอักเสบ (bacterial prostatitis) ทัง้ ชนิดเฉียบพลันและเรือ้ รัง 2. การติดเชื้อทางเดินปัสสาวะส่วนบน (upper UTI) ได้แก่ ไตและกรวยไตอักเสบ (pyelonephritis) ทั้งชนิดเฉียบพลันและเรื้อรัง อาจรวมถึงฝีในไต (renal abscess) และฝีที่เยื่อหุ้มไต (perinephric abscess)

แบ่งการติดเชื้อทางเดินปัสสาวะตามสภาวะผู้ป่วย ดังนี้

1. Uncomplicated UTI เป็นการติดเชือ้ ทีร่ ะบบทางเดินปัสสาวะทีผ่ ปู้ ว่ ยไม่มคี วามผิดปกติทางโครงสร้าง หรือระบบประสาทที่มาควบคุมการทำ�งานของระบบทางเดินปัสสาวะ 2. Complicated UTI เป็นการติดเชื้อที่ระบบทางเดินปัสสาวะที่ผู้ป่วยมีความผิดปกติทางโครงสร้าง หรือการทำ�งานของระบบทางเดินปัสสาวะ รวมถึงระบบประสาทที่ควบคุมการทำ�งานระบบทางเดินปัสสาวะ ด้วย ซึ่งอาจทำ�ให้การไหลของปัสสาวะหรือการขับถ่ายปัสสาวะผิดปกติได้ ในเพศชายจัดเป็นการติดเชื้อประเพศ นี้ นอกจากนี้ยังหมายถึงการติดเชื้อระบบทางเดินปัสสาวะ ในผู้ป่วยที่มีโรคหรือสภาวะอื่น ๆ เช่น โรคเบาหวาน, sickle cell anemia, polycystic renal disease, immunocompromised host, ผู้ป่วยที่ได้รับยาบรรเทาปวด ผิดวัตถุประสงค์ ผู้ป่วยที่ได้รับการใส่สายสวน หรือ ในผู้ป่วยที่อายุมากกว่า 65 ปี หรือเป็นการติดเชื้อแบคทีเรีย ที่รักษายาก เช่น Pseudomonas aeruginosa, Proteus mirabilis

การกลับมาเปน็ ซ้�ำ ของการติดเชอ้ื ทีร่ ะบบทางเดนิ ปัสสาวะเปน็ อาการของการติดเชอ้ื เปน็ ๆหายๆ ภายหลัง การรักษาจนอาการหายไปแล้วและตรวจไม่พบเชอ้ื ทางเดนิ ปัสสาวะ ไม่นอ้ ยกว่า 3 ครัง้ ต่อปี แบ่งเปน็ 2 ชนิด คือ 1.Reinfection เป็นการติดเชื้อทางเดินปัสสาวะจากเชื้อตัวใหม่หลังจากให้การรักษาเสร็จสิ้นไปแล้วหลาย สัปดาห์หรือหลายเดือน 2.Relapse เป็นการติดเชือ้ ทางเดินปัสสาวะจากเชือ้ ตัวเดิม มักเกิดภายใน 1-2 สัปดาห์หลังจากให้การรักษา เสร็จสิ้นไปแล้ว

วารสารสมาคมเภสัชกรรมชุมชน

58


โรคติดเชื้อที่ระบบทางเดินปัสสาวะ (Urinary Tract Infection)

พยาธิสรีระวิทยา

เชื้อเข้าสู่ระบบทางเดินปัสสาวะและก่อให้เกิดการติดเชื้อได้โดย 1. ผ่านทางท่อปัสสาวะไปยังกระเพาะปัสสาวะ (ascending pathway) 2. ผ่านทางกระแสเลือดไปยังไต (hematogenous pathway) 3. ผ่านทางระบบน้ำ�เหลืองไปยังไต (lymphatic pathway) โดยส่วนใหญ่เป็นทางแรก ในภาวะปกติปัสสาวะที่อยู่ในกระเพาะปัสสาวะจะปราศจากเชื้อแต่เมื่อ ปัสสาวะในท่อปัสสาวะมีการปนเปื้อนของเชื้อแบคทีเรียที่อยู่บริเวณรูเปิดและภายในส่วนปลายของท่อปัสสาวะ (มักเป็นเชื้อจากทวารหนักหรือจากช่องคลอด) เชื้อจะเพิ่มจำ�นวนจากนั้นจึงมีการไหลย้อนกลับเข้าสู่กระเพาะ ปัสสาวะ และเดินทางย้อนไปสู่ไต ทำ�ให้เกิดการอักเสบของทางเดินปัสสาวะ ซึ่งการติดเชื้อจะเกิดขึ้นหรือไม่ขึ้น กับปริมาณเชื้อที่ได้รับ ความสามารถในการก่อโรคของเชื้อ และภูมิต้านทานของร่างกาย

สาเหตุของการเกิดโรค

uncomplicated UTIs สาเหตุสว่ นใหญ่เกิดจากการติดเชือ้ E. coli ซึง่ พบมากกว่า 85 % ของการติดเชือ้ ในชุมชนและติดเชื้อ Staphylococcus saprophyticus ประมาณ 5-15% สำ�หรับ complicated UTIs สาเหตุเกิดจากการติดเชือ้ E.coli ประมาณ 50% นอกจากนีย้ งั พบเชือ้ Proteus spp., Klebsiella pneumoniae, Enterobacter spp., Pseudomonas aeruginosa, staphylococci, และ enterococci. Candida spp.

ปัจจัยเสี่ยงของการเกิดโรค • ผู้หญิง • ผู้สูงอายุ • การกลั้นปัสสาวะนาน ดื่มน้ำ�น้อย • โรคเบาหวาน • โรคที่ต้องนั่งๆนอนๆตลอดเวลา เช่น โรคหลอดเลือดสมอง อัมพฤกษ์/อัมพาต • เมื่อต้องใช้สายสวนปัสสาวะ โดยเฉพาะต้องคาสายสวนปัสสาวะนานๆ หรือตลอดเวลา เช่น หลังผ่าตัด หรือ ในโรคอัมพฤกษ์อัมพาต • โรคติดเชื้อของไต โรคนิ่ว ทั้ง นิ่วในไต และนิ่วในกระเพาะปัสสาวะ • การติดเชื้อทางเพศสัมพันธ์ (โรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์) • หญิงตั้งครรภ์ • ใช้สเปรย์ดับกลิ่นบริเวณอวัยวะเพศ เพราะจะก่อการระคายเคืองเนื้อเยื่อปากท่อปัสสาวะและปากช่องคลอด (ในผู้หญิง) เพิ่มโอกาสการเกิดการบาดเจ็บและการติดเชื้อของเนื้อเยื่อ • ผู้หญิงซึ่งใช้วิธีคุมกำ�เนิดด้วยยาฆ่าอสุจิ หรือการใช้ฝาครอบปากมดลูก (Diaphragm) • ในผู้ชาย มักพบสัมพันธ์กับต่อมลูกหมากโต หรือต่อมลูกหมากอักเสบ

59

วารส���รสมาคมเภสั59 ชกรรมชุมชน


โรคติดเชื้อที่ระบบทางเดินปัสสาวะ (Urinary Tract Infection)

อาการแสดงทางคลินิก

- ผูป้ ว่ ยทีม่ ที อ่ ปัสสาวะอักเสบ (Urethritis) จะมีอาการปัสสาวะบ่อย ปัสสาวะจะสุดแล้วจะปวด ผูป้ ว่ ยทีม่ กี ระเพาะ ปัสสาวะอักเสบ (Cystitis) จะมีอาการ ปวดหน่วงๆท้องน้อย ปัสสาวะออกครั้งละน้อยๆ ปวดมากเมื่อ ปัสสาวะจะสุด บางรายมีเลือดออก - ผู้ป่วยที่มีกรวยไตอักเสบ (Pyelonephritis) ถ้าเป็นชนิดเฉียบพลันจะทำ�ให้ผู้ป่วยมีไข้สูงหนาวสั่น ปวดเอว เจ็บบริเวณสีขา้ งและหลัง โดยเฉพาะตรงมุมระหว่างสันหลังกับซีโ่ ครงข้างใดข้างหนึง่ คลืน่ ไส้อาเจียน ปัสสาวะขุน่ ถ้าเป็นชนิดเรือ้ รังจะทำ�ให้ผปู้ ว่ ยมีอาการซีด ความดันเลือดสูงบวม ควรรีบส่งต่อไปรับการรักษาทีส่ ถานพยาบาล

ภาวะแทรกซ้อนสำ�คัญที่อาจเกิดขึ้นจากการติดเชื้อทางเดินปัสสาวะ ได้แก่

1. การติดเชือ้ ในกระแสเลือดตัง้ แต่ bacteremia จนถึง septic shock โดยเฉพาะจากกรวยไตอักเสบชนิดรุนแรง 2. ฝีที่ไตและบริเวณรอบไต 3. ฝีที่ต่อมลูกหมาก 4. กรวยไตอักเสบเรื้อรัง และไตวายเรื้อรัง ซึ่งอาจพบในรายที่ไม่ได้รับการรักษาจนหายขาด

เป้าหมายในการรักษา - กำ�จัดเชื้อที่เป็นสาเหตุให้เกิดโรค - บรรเทาอาการของผู้ป่วย - ป้องกันหรือรักษาเพือ่ ไม่ให้การติดเชือ้ ลุกลามไปสู่กระแสเลือด - ป้องกันการกลับมาติดเชื้อซ้ำ�

วารสารสมาคมเภสัชกรรมชุมชน

60


โรคติดเชื้อที่ระบบทางเดินปัสสาวะ (Urinary Tract Infection)

ยาที่ใช้ในการรักษาการติดเชื้อที่ระบบทางเดินปัสสาวะ 1. Acute Uncomplicated Cystitis

ทำ�การรักษาแบบ Single dose ได้แก่ co-trimoxazole DS กิน 2 เม็ดครัง้ เดียว, Fluoroquinolones ให้ใช้ขนาด 2 เท่า จากขนาดปกติ, Amoxicillin 3 g ครัง้ เดียว ปัจจุบนั ไม่นยิ มใช้ เนือ่ งจากพบว่าการรักษาแบบ Single dose จะเกิดการดือ้ ยา ค่อนข้างมาก ต้องทำ�การรักษาเป็นระยะเวลา 3 วัน (3 days course) ได้แก่ - Norfloxacin 400 mg วันละ 2 ครัง้ - Ciprofloxacin 250 mg วันละ 2 ครัง้ - Ofloxacin 200 mg วันละ 2 ครัง้ - Levofloxacin 250 mg วันละครัง้ - Amoxicillin/clavulonate 625 mg วันละ 2 ครัง้ - Co-trimoxazole DS วันละ 2 ครัง้

2. Acute Complicated Cystitis ต้องทำ�การรักษาเป็นระยะเวลา 7-14 วัน (7 days course) ยาทีแ่ นะนำ�ในการรักษา ได้แก่ - Norfloxacin 400 mg วันละ 2 ครัง้ - Ciprofloxacin 250 mg วันละ 2 ครัง้ - Ofloxacin 200 mg วันละ 2 ครัง้ - Levofloxacin 250 mg วันละครัง้

3. Recurrent infections

ต้องทำ�การรักษาเป็นระยะเวลา 6 เดือน ยาทีแ่ นะนำ�ในการรักษา ได้แก่ - Nitrofurantoin 50 mg วันละครัง้ - Trimethoprim 100 mg วันละครัง้ - Co-trimoxazole SS ครึง่ เม็ด วันละครัง้

4. Acute pyelonephritis

ต้องทำ�การรักษาเป็นระยะเวลา 14 วัน ยาทีแ่ นะนำ�ในการรักษา ได้แก่ - Co-trimoxazole DS วันละ 2 ครัง้ - Ciprofloxacin 500 mg วันละ 2 ครัง้ - Levofloxacin 250 mg วันละครัง้ - Amoxicillin-clavulanate 500 mg วันละ 3 ครัง้

61

วารสารสมาคมเภสั61 ชกรรมชุมชน


โรคติดเชื้อที่ระบบทางเดินปัสสาวะ (Urinary Tract Infection)

แนวทางการรักษาภาวะ Cystitis

รูปที่ 2 แนวทางการรักษาโรคกระเพาะปัสสาวะอักเสบ วารสารสมาคมเภสัชกรรมชุมชน

62


โรคติดเชื้อที่ระบบทางเดินปัสสาวะ (Urinary Tract Infection)

แนวทางการรักษาภาวะ acute pyelonephritis

รูปที่ 3 แนวทางการรักษา acute pyelonephritis 63

วารสารสมาคมเภสั63 ชกรรมชุมชน


โรคติดเชื้อที่ระบบทางเดินปัสสาวะ (Urinary Tract Infection)

แนวทางการป้องกันโรค

- ดื่มน้ำ�สะอาดอย่างน้อยวันละ 6-8 แก้ว เมื่อไม่มีโรคต้องจำ�กัดน้ำ�ดื่ม - ไม่กลั้นปัสสาวะนาน พยายามเคลื่อนไหวร่างกายเสมอ ไม่นั่งแช่นานๆ - รักษาควบคุมโรคต่างๆ ที่เป็นปัจจัยเสี่ยง - รักษาความสะอาดบริเวณอวัยวะเพศและในการขับถ่าย ควรล้างหรือเช็ด เมื่ออุจจาระหรือปัสสาวะ จากด้าน หน้าไปด้านหลัง (ในผู้หญิง) ไม่ควรใช้สเปรย์ หรือ ยาดับกลิ่นตัวในบริเวณอวัยวะเพศ เพราะก่อการระคายเคือง เยื่อเมือกของอวัยวะเพศ จึงเพิ่มโอกาสติดเชื้อ และเกิดกระเพาะปัสสาวะอักเสบได้ง่ายขึ้น - ในผู้หญิง ไม่ควรใช้วิธีคุมกำ�เนิดด้วยการใช้น้ำ�ยาฆ่าอสุจิ หรือการใช้ฝาครอบปากมดลูก เพราะเพิ่มโอกาสติด เชื้อต่อช่องคลอด ปากท่อปัสสาวะและกระเพาะปัสสาวะ - การอาบน้ำ�ในอ่าง อาจเพิ่มโอกาสติดเชื้อได้ง่ายขึ้น - รักษาสุขอนามัยพื้นฐานเสมอ เพื่อสุขภาพแข็งแรง ลดโอกาสติดเชื้อต่างๆ รวมทั้งการติดเชื้อทางเพศสัมพันธ์/ โรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์

เอกสารอ้างอิง

1. Phelps SJ, Hovinga CA, Wheless JW. Status Epilepticus. In: Dipiro JT, Talbert RL, Yee GC, Matzke GR, Wells BG, Posey LM. Pharmacotherapy A Pathophysiologic Approach. 7thed. New York: McGraw Hill; 2008. p. 1899-945. 2. แนวทางการรักษาภาวะติดเชื้อทางเดินปัสสาวะ[อินเทอร์เน็ต].กรุงเทพฯ: ราชวิทยาลัยอายุรแพทย์แห่ง ประเทศไทย; 2012 [วันที่อ้างถึง 2 มิถุนายน 2556].ที่มา: http://med_sakolhospital.tripod.com/uti.html 3. Braunwald, E., Fauci, A., Kasper, L., Hauser, S., Longo, D., and Jameson, J. (2001). Harrison’s principles of internal medicine (15th ed.). New York: McGraw-Hill. 4. Mehnert-Kay, S. (2005). Diagnosis and management of uncomplicated urinary tract infections. Am Fam Physician. 72, 451-456.

วารสารสมาคมเภสัชกรรมชุมชน

64


ผู้อนุมัติ................................................................................................................... ผู้บันทึก...................................................................................................................


สมาคมเภสัชกรรมชุมชน (ประเทศไทย) COMMUNITY PHARMACY ASSOCIATION (THAILAND)

แบบทดสอบความรู้

ถ้าท่านตอบคำ�ถามถูกต้องอย่างน้อย 7 ข้อ ท่านจะได้รับ CE 2 หน่วยกิต

เลือกคำ�ตอบทีถ่ กู ต้องทีส่ ดุ แล้วกากบาทในกระดาษคำ�ตอบ ส่งกลับมายังสมาคมฯ ภายในวันที่ 31 ตุลาคม 2556

เรื่อง โรคติดเชื้อที่ระบบทางเดินปัสสาวะ 1. ต่อไปนีค้ อื การติดเชือ้ ทางเดินปัสสาวะส่วนล่างยกเว้น ก. กรวยไตอักเสบ ข. ท่อปัสสาวะอักเสบ ค. ต่อมลูกหมากอักเสบ ง. กระเพาะปัสสาวะอักเสบ

2. ปัจจัยต่อไปนี้จัดเป็น Complicated UTI ก. โรคเบาหวาน ข. โรคความดันโลหิตสูง ค. โรคไขมันในเลือดสูง ง. การรับประทานน้ำ�น้อย

3. ข้อใดกล่าวได้ถูกต้องเกี่ยวกับการติดเชื้อแบบ Reinfection ก. มักเป็นการติดเชื้อตัวใหม่ ข. มักเกิดในผู้ป่วยที่มีภาวะโรคร่วมอื่น ค. ควรใช้ยาปฏิชีวนะชนิดออกฤทธิ์กว้าง ง. เกิดขึ้นหลังการรักษาไปแล้วภายในหนึ่งสัปดาห์

4. เชื้อเข้าสู่ระบบทางเดินปัสสาวะและก่อให้เกิดการ ติดเชื้อได้บ่อยที่สุด ก. ผ่านทางต่อมหมวกไต ข. ผ่านทางกระแสเลือด ค. ผ่านทางระบบน้ำ�เหลือง ง. ผ่านทางท่อปัสสาวะ

5. โรคใดควรรีบส่งต่อไปรับการรักษาทีส่ ถานพยาบาล ก. เพิ่มปริมาณของ HDL cholesterol ข. ช่วยลดปริมาณของ LDL cholesterol ค. ลดความเสี่ยงของการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือด ง. ถูกทุกข้อ

6. เชื้อที่เป็นสาเหตุหลักของการติดเชื้อทางเดิน ปัสสาวะคือข้อใด ก. E. coli ข. Proteus spp. ค. Klebsiella pneumonia ง. Enterobacter spp.

7. ข้อใดต่อไปนี้จัดเป็นปัจจัยเสี่ยงของการติดเชื้อทาง เดินปัสสาวะ ก.ผู้หญิง ข. ผู้สูงอายุ ค. การกลั้นปัสสาวะนาน ง. ถูกทุกข้อ

8. ข้อต่อไปนีก้ ล่าวถูกต้องเกีย่ วกับการรักษาโรคติดเชือ้ กระเพาะปัสสาวะ ยกเว้น

ก. การเลือกใช้ยาควรเลือกยาที่มีกลไกการออกฤทธิ์ที่กว้าง ข. การรักษาแบบ Single dose จะเกิดการดือ้ ยาค่อนข้างมาก ค. ในผู้ป่วยเพศชายต้องให้การรักษาด้วยยาปฏิชีวนะนาน 7-14 วัน ง. การรักษา Uncomplicate cystitis ทั่วไปต้องทำ�การ รักษาเป็นระยะเวลา 3 วัน

9. ข้อใดต่อไปนีเ้ ป็นการรักษาไม่เหมาะสมในโรค Acute Uncomplicated Cystitis ก. Norfloxacin 400 mg วันละครัง้ ข. Ofloxacin 200 mg วันละ 2 ครัง้ ค. Levofloxacin 250 mg วันละครัง้ ง. Ciprofloxacin 250 mg วันละ 2 ครัง้

10. ข้อใดกล่าวได้ถูกต้องเกี่ยวกับการป้องกันโรค กระเพาะปัสสาวะอักเสบ

ก. รักษาควบคุมโรคต่างๆ ที่เป็นปัจจัยเสี่ยง ข. ดื่มน้ำ�สะอาดอย่างน้อยวันละ 6-8 แก้ว เมื่อไม่มีโรค ต้องจำ�กัดน้ำ�ดื่ม ค. ไม่กลั้นปัสสาวะนาน พยายามเคลื่อนไหวร่างกายเสมอ ไม่นั่งแช่นานๆ ง. ที่กล่าวมาถูกทุกข้อ


สมาคมเภสัชกรรมชุมชน (ประเทศไทย) COMMUNITY PHARMACY ASSOCIATION (THAILAND)

แบบตอบคำ�ถามจากบทความวิชาการ ปีที่ 12 ฉบับที่ 69 สิิงหาคม 2556

เรื่อง โรคติดเชื้อที่ระบบทางเดินปัสสาวะ ชื่อผู้ตอบ.......................................................................................................................................................................... เลขที่ใบประกอบโรคศิลปะ..........................................เลขรหัสสมาชิกสมาคมเภสัชกรรมชุมชนฯ....................................

กากบาท (X) ลงในช่องสี่เหลี่ยมที่เป็นคำ�ตอบที่ถูกต้อง ก.) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

ข.)

ค.)

ง.)


กรุณานำ�ส่ง

สมาคมเภสัชกรรมชุมชน (ประเทศไทย) เลขที่ 40 ซอยสุขุมวิท 38 ถนนสุขุมวิท แขวงคลองเตย เขตคลองเตย กรุงเทพมหานครฯ 10110

ติดแสตมป์ 3 บาท ที่นี่


August2013