Issuu on Google+


บรรณาธิการบริหาร

ภก.รศ.ดร.สมลักษณ์ คงเมือง

กรรมการบริหารสมาคมเภสัชกรรมชุมชน (ประเทศไทย) นายกสมาคมเภสัชกรรมชุมชน (ประเทศไทย) ภญ.ดร.ศิริรัตน์ ตันปิชาติ

อุปนายก

ภญ.ผศ.ดร.นิตยาวรรณ กุลณาวรรณ ภญ.ผ่องพรรณ สุเมธวานิชย์

Content

สมาคมเภสัชกรรมชุมชน (ประเทศไทย)

COMMUNITY PHARMACY ASSOCIATION (THAILAND)

เลขาธิการสมาคมฯ

ภญ.เพ็ญทิพา แก้วเกตุทอง

เหรัญญิก

ภญ.ผศ.ดร.พยอม สุขเอนกนันท์

กรรมการสมาคมฯ

ภญ.รศ.สุณี เลิศสินอุดม ภญ.สุดา สวาทสุต ภก.ผศ.ดร.สุรสิทธิ์ ล้อจิตรอ�ำนวย ภก.เผ่าพงศ์ เหลืองรัตนา ภก.จรัญวิทย์ แซ่พัว ภญ.สุวิมล วรเกษมสุข ภก.รัตนชัย รัตนโคตร ภก.รศ.ดร.สมลักษณ์ คงเมือง

เจ้าของผู้พิมพ์และเผยแพร่

สมาคมเภสัชกรรมชุมชน(ประเทศไทย) อาคารเภสัชกรรมแห่งประเทศไทย (ภ.ส.ท.) 40 ซอยสันติสุข (สุขุมวิท 38) ถ.สุขุมวิท แขวงคลองเตย เขตคลองเตย กรุงเทพฯ 10110 โทร. 0 2713 5261-63 โทรสาร 0 2713 5541

ฝ่ายประสานงาน

น.ส.กฤษญา ทองเทศ นายณรงค์ชาญ ผึ้งทอง

จัดพิมพ์ โดย

หจก.ปันชะยา ครีเอชั่น เลขที่ 72 ซอยลาดปลาเค้า 14 แขวงจรเข้บัว เขตลาดพร้าว กรุงเทพฯ 10230 โทร.086-367-4864, 0-2940-3813, 0-2940-3981 โทรสาร.0-2940-3813, 0-2940-3981 กด 16 E-mail : panchaya_2@yahoo.com Website : www.panchaya.com

ปีที่ 15 ฉบับที่ 89 เดือนธันวาคม 2559

www.pharcpa.com E-mail : cpa_thailand@yahoo.com

สารบัญ บทบรรณาธิการ สารจาก...นายก คำ�ไว้อาลัย คำ�ไว้อาลัย

กษัตริย์นักพัฒนาผู้ยิ่งใหญ่ กระแสพระราชดำ�รัสทรงห่วงใย การสูบบุหรี่ของเยาวชนไทย I-Pharmacy Piktochart บทความพิเศษ ความเสี่ยงภัยอันอาจเกิดขึ้นได้กับธุรกิจร้านยา โรคและยา Clinical case in Community Pharmacy : Vaginitis บทความพิเศษ การรักษาเพือ่ การป้องกัน บทเรียนจากสองโครงการ บทความพิเศษ เศรษฐกิจพอเพียง เคียงคู่ประเทศไทย 4.0 บทความพิเศษ การติดตามผู้ป่วยโรคเอดส์ ตอนที่ 2 บทความพิเศษ น�้ำมันปลาอาหารเสริมเพื่อสุขภาพ บทความการศึกษา Review of Glucose lowering treatment ต่อเนื่อง (CPE) แบบทดสอบความรู้ แบบตอบคำ�ถาม กิจกรรมดีๆ เพือ่ สมาชิก ข่าวประชาสัมพันธ์

6 7 8 9 10 19 29 39 42 49 59 68 69 71 72

บทความต่างๆ ที่ตีพิมพ์ในวารสารฉบับนี้ ถือเป็นลิขสิทธิ์ของวารสารฯ และผู้เขียน ห้ามน�ำไปเผยแพร่โดยไม่ได้รับอนุญาต


บทบรรณาธิการ สวัสดีสมาชิกทุกท่านครับ ช่วงนี้เป็นเวลาที่เศร้าที่สุดช่วงหนึ่งของชาวไทยทุกคนที่มีการสวรรคตของในหลวง รัชการที่ 9 ผมเองมีโอกาส ได้ไปกราบและเขียนค�ำถวายอาลัย ณ ศาลาสหทัยสมาคม พระบรมมหาราชวัง ในช่วงอาทิตย์แรกของงานพระราชพิธีฯ ผมมีความรู้สึกว่าภูมิใจที่ได้เกิดมาในรัชกาลของพระองค์ท่าน และได้รับราชการสนองคุณแผ่นดินในฐานะอาจารย์สอน นักศึกษาเภสัชกร ในฐานะเป็นเภสัชกรคนหนึง่ จึงอยากชวนเชิญทุกท่านมาช่วยกันสืบสานงานของพระองค์ทา่ นทีไ่ ด้ทรงสร้างไว้ ให้ดีที่สุด ตามเหตุปัจจัยที่แต่ละท่านสามารถรังสรรค์กันได้นะครับ ส�ำหรับเนื้อหาในฉบับนี้จะมีเรื่องของการถวายความอาลัยจากท่านอดีตนายกสมาคมฯ และท่านนายกฯ คนปัจจุบัน รวมถึงมีบทความทางวิชาการที่น่าสนใจหลายเรื่องที่ทุกท่านสามารถน�ำไปประยุกต์ใช้กับการปฏิบัติงานเภสัชกรรมชุมชน ของแต่ละสถานปฏิบัติการได้ นอกจากนี้ผมขอสรุปจ�ำนวน CPE ที่ได้น�ำเสนอมาทั้งหมดภายในปี จ�ำนวน 12 หน่วยกิต ดังมีรายละเอียดตามนี้ เดือน กุมภาพันธ์ เมษายน มิถุนายน สิงหาคม ตุลาคม ธันวาคม

ชื่อเรื่อง การบริบาลทางเภสัชกรรมในผู้ป่วยที่มีภาวะ ตากุ้งยิงในร้านยา การเหนี่ยวน�ำภาวะความดันโลหิตสูงจากยาแก้ปวดกลุ่มที่ไม่ใช่สเตียรอยด์ Dizziness and Vertigo การรักษาสิวในร้านยา ท้องเสียที่เกิดจากยา Review of hypertensive treatments Review of Gluclose lowering treatments

จ�ำนวนหน่วยกิต 1 2 2 1.5 1.5 2 2

ผมหวังว่าทุกท่านสามารถเก็บจ�ำนวนหน่วยกิตได้ครบตามข้อก�ำหนดของสภาฯ ทุกท่านแล้วนะครับ หากยังไม่ครบก็ สามารถรีบท�ำบทความ CPE ของทางสมาคมและรีบส่งก่อนสิ้นปีนี้เพื่อจะได้ครบตามจ�ำนวนอย่างต�่ำ 10 หน่วยกิตต่อปี หากท่านมีข้อเสนอแนะ หรือติชมสามารถส่งมาทางสมาคมเภสัชกรรมชุมชนได้ครับ ขอบคุณมากครับ ภก.รศ.ดร. สมลักษณ์ คงเมือง บรรณาธิการ

วารสารสมาคมเภสัชกรรมชุมชน

6


สารจาก..นายก ......วั น ที่ 13 ตุ ล าคม พ.ศ. 2559 เป็ น ช่ ว งเวลาสุ ด อาลั ย เศร้ า ของประชาชนชาวไทย ทีส่ ญู เสียพระบาทสมเด็จพระปรมินทรมหาภูมพิ ลอดุลยเดช ซึง่ เป็นช่วงเวลาทีป่ ระเทศไทยมีความรู้สึกร่วมกันกับการสูญเสียอันยิ่งใหญ่ใน ครั้งนี้ จึงท�ำให้ประชาชนได้มีเวลาถอยกลับมาพิจารณาตัวเองว่าจะช่วยกัน ท�ำความดีถวายต่อพระองค์ท่านเพื่อสืบสานงานอันดีงาม ทางเภสัชกรชุมชนเป็นบุคคลด้านสุขภาพที่มีโอกาสท�ำความดีและสร้างสังคมให้เข้มแข็งได้จากภาระกิจ และการปฏิบัติงานในร้านยา โดยผ่านงานบริบาลด้านเภสัชกรรมที่ดีของเภสัชกรชุมชน ทั้งการคัดเลือกสรรยา การจ่ายยา การให้คำ� ปรึกษาด้านยาและสุขภาพ การส่งเสริมสุขภาพ และการสร้างความปลอดภัยด้านยาในชุมชน เป็นบทบาทคุ้มครองผู้บริโภคในระดับครอบครัวและชุมชน นอกจากนี้การสร้างความดีสามารถท�ำได้ทุกช่วงเวลา ของชีวิตโดยการให้ความจริงใจ ความซื่อสัตย์ต่อผู้รับบริการ ต่อสังคม และ ต่อวิชาชีพนั่นเอง ให้สมกับค�ำกล่าวว่า

“เภสัชกรชุมชนในร้านยาเป็นเรือธงวิชาชีพ และเป็นที่พึ่งต่อประชาชน สังคม และประเทศไทย” ขอเป็นข้ารองพระบาททุกชาติไป ภญ.ดร.ศิริรัตน์ ตันปิชาติ นายกสมาคมเภสัชกรรมชุมชน (ประเทศไทย)

7

CPA

ท่านสมาชิกสมาคมเภสัชกรรมชุมชนทุกท่าน

Community Pharmacy Association Thailand

สวัสดีค่ะ...

วารสารสมาคมเภสั7ชกรรมชุมชน


กษัตริย์นักพัฒนาผู้ยิ่งใหญ่ มีนักพูดท่านหนึ่งกล่าวไว้ว่า... “เกิดอีกสิบชาติก็ไม่พบมหาราชชื่อภูมิพล” แต่พวกเราเหล่าเภสัชกรไทยในปัจจุบัน ทุกคนได้พบ “ภูมิพลมหาราช” แล้วในชาตินี้ นับเป็นบุญบารมีของชีวิตอย่างหาที่สุดมิได้ พระองค์ทา่ นเป็นนักปราชญ์ เป็นนักพัฒนาภูมปิ ญ ั ญาชาวบ้าน เป็นนักคิดค้นหาข้อเท็จจริง เป็นนักวิจยั อีกนานับปการ ยิ่งกว่านั้น พระองค์ท่านเป็นผู้สร้างสรรค์ “ค�ำพ่อสอน” ซึ่งเป็นพระราชด�ำรัสหนทางสู่ความส�ำเร็จของชีวิต ที่ทรงให้ไว้ กับประชาชน องค์กร เหล่าลูกเสือ นักเรียนนายร้อยทหารและต�ำรวจ รวมทั้งเหล่านักศึกษาจากมหาวิทยาลัยต่างๆด้วย 70 ปีแห่งการครองราชย์ พระองค์ท่านได้พลิกฟื้นโฉมประเทศไทยให้เป็นประเทศที่ไม่ล้าหลัง ท�ำให้ผืนท้องนาไทย ผืนป่าไม้และผืนป่าชายเลนอันอุดมสมบูรณ์ ที่ถูกนายทุนผู้เห็นแก่ตัวท�ำลายจนเกือบย่อยยับ ให้ได้กลับฟื้นคืนความสมบูรณ์ อีกครั้ง ดังโครงการพระราชด�ำริมากมายที่มีปรากฏให้เห็นทั่วประเทศ พระองค์ท่านยังได้ใช้หลักการของปรัชญาธรรมชาติ ให้คนไทยหันมาด�ำรงชีพตาม “หลักเศรษฐกิจพอเพียง” ด้วย หลักการของการพึ่งพาตนเองสามประการคือ พอเพียง พอประมาณ และมีเหตุผล ท�ำให้คนไทยทุกสถานะสังคมสามารถ พึ่งพาตนเองได้ตามก�ำลังและสิ่งที่ตนเองมีอยู่ เพื่อจะได้พึ่งพาสังคมภายนอกให้น้อยลง ตัวอย่างของหลักเศรษฐกิจพอเพียงที่ ประสบความส�ำเร็จคือเกษตรทฤษฎีใหม่ ที่ให้ชาวนาพึ่งพาตนเองด้วยการจัดสรรที่นาของตนตามสัดส่วน 30:30:30:10 แม้เกษตรทฤษฎีใหม่นมี้ งุ่ เน้นทีช่ าวนา แต่กส็ ามารถน�ำมาประยุกต์ใช้ได้อย่างอย่างดีกบั ทุกอาชีพและทุกวิชาชีพ รวมทัง้ กิจการ ร้านยาของพวกเราชาวเภสัชกรชุมชน การสวรรคตของกษัตริย์นักพัฒนา เป็นการสูญเสียอย่างใหญ่หลวงของพนิกรไทยทุกหมู่เหล่า แม้แต่กษัตริย์ของ ประเทศอื่นๆ เหล่าผู้น�ำทั่วโลก รวมทั้งสหประชาชาติได้ถวายราชสดุดีพระบาทสมเด็จพระปรมินทรมหาภูมิพลดุลยเดชว่าเป็น “กษัตริย์นักพัฒนาผู้ยิ่งใหญ่” 70 ปีแห่งการครองราชย์ของพระองค์จึงเป็นเจ็ดสิบปีที่พสกนิกรไทยได้... เย็นศิระเพราะพระบริบาล... อยู่เย็น เป็นสุข กินดีอยู่ดี มีฐานะมีศักดิ์ศรีของสยามประเทศอย่างเต็มภาคภูมิ คนไทยจึงเป็นคนโชคดีที่สุดที่มีในหลวง พร้ อ มน้ อ มน� ำ พระราชด� ำ รั ส มาใช้ ใ นการด� ำ เนิ น ชี วิ ต ธ สถิ ต ในดวงใจตราบนิ จ นิ รั น ดร์ น้ อ มศิ ร ะกรานกราบ แทบพระยุคลบาท ด้วยส�ำนึกในพระมหากรุณาธิคุณเป็นล้นพ้น อันหาที่สุดมิได้ ข้าพระพุทธเจ้า เหล่าสมาชิกสมาคมเภสัชกรรมชุมชน(ประเทศไทย) และเจ้าหน้าที่ทุกคน เรียบเรียงเขียนโดยเภสัชกรวิสุทธิ์ สุริยาภิวัฒน์ (อดีตนายกสมาคมเภสัชกรรมชุมชน(ประเทศไทย))

วารสารสมาคมเภสัชกรรมชุมชน

8


กระแสพระราชด�ำรัสทรงห่วงใยการสูบบุหรี่ของเยาวชนไทย “คนที่สูบบุหรี่ สมองก็ทึบ ท�ำไปท�ำมาก็ทึบขึ้นทุกที เพราะว่าเส้นเลือดในสมองมันตีบ มันเล็ก คิดอะไร ไม่ออก ตอนแรกนึกว่าคิดออก แต่ทีหลังมันก็คิดไม่ออก ทีแรกนึกว่าคนเราสูบบุหรี่ท�ำให้กระฉับกระเฉง ตรงข้าม ไม่กระฉับกระเฉง ท�ำให้รู้สึกว่าทึบ สมองมันทึบ สมองมันตัน ก็เลยเห็นว่าเลิกสูบบุหรี่ดีกว่า เห็นมีการรณรงค์ ให้เลิกสูบบุหรี่ แล้วก็ห้ามขายบุหรี่ แก่เด็กอายุต�่ำกว่า 18 ที่จริงเด็กอายุ 50 ก็ควรจะห้าม” โครงการ “3 ล้าน 3 ปี เลิกบุหรี่ ทั่วไทย เทิดไท้องค์ราชัน”เป็นโครงการที่เกิดจาก ความร่วมมือและ ด�ำเนินการของกระทรวงสาธารณสุข ส�ำนักงานกองทุนสนับสนุนการสร้างเสริมสุขภาพ (สสส.) ชมรมสาธารณสุข แห่งประเทศไทย มูลนิธิเครือข่ายหมออนามัย สมาคมหมออนามัยสมาคมวิชาชีพสาธารณสุข สมาคมอาสาสมัคร เพือ่ สังคมไทย (อสม.) และภาคีเครือข่ายสุขภาพต่างๆ ในปี 2559 นี้ เป็นปีทพี่ ระบาทสมเด็จพระเจ้าอยูห่ วั รัชกาลที่ 9 ทรงมีพระชนมายุครบ 89 พรรษา การที่ประชาชนในชาติจะมีโอกาสท�ำกิจกรรมส�ำคัญ เพื่อท�ำคุณงามความดี ถวายแด่พระบาทสมเด็จพระเจ้าอยู่หัว ร่วมกัน ด้วยการชักชวน เชิญชวน ท้าชวน ให้มีผู้เลิกสูบบุหรี่อย่างต่อเนื่อง ให้ได้ไม่น้อยกว่า 6 เดือนหรือตลอดชีวิต ให้ได้จ�ำนวน 3 ล้านคน ทั่วประเทศในระยะเวลา 3 ปี (ปี 2559-2561) เนื่องจากโครงการนี้ได้เริ่มก่อนที่พระองค์ท่านจะเสด็จสู่สวรรคาลัย ต่อมาก็ปรับวัตถุประสงค์ให้สอดคล้องกับ สถานการณ์ที่เปลี่ยนไป การสูบบุหรี่ของประชากรไทย ปี 2558 ในประชากรที่มีอายุ 15 ปี ขึ้นไป เป็นผู้ที่สูบบุหรี่ 11.7 ล้านคน จากการศึกษาภาวะทางเศรษฐกิจจากโรคที่มีสาเหตุเกี่ยวข้องกับการสูบบุหรี่ใน ปี 2552 พบว่ามีคนตายจาก โรคที่เกิดจากการสูบบุหรี่ในกลุ่มคนอายุ 30 ปี ขึ้นไป 50-710 คน หรือประมาณร้อยละ 12 ของการตายทั้งหมด ข้อมูลที่น่าสนใจ คือผู้สูบบุหรี่ มากกว่า ร้อยละ 80 อยากเลิกบุหรี่ และมากกว่าร้อยละ 50 ตั้งใจเลิกบุหรี่ แต่ส�ำเร็จ ไม่ถึงร้อยละ 10 สาเหตุที่ส�ำคัญที่ท�ำให้ไม่สามารถเลิกบุหรี่ได้ คือการเสพติดนิโคติน (การเสพติดทางร่างกาย) การเสพติดทางจิตใจเช่นเกิดอาการ เครียด การกังวลใจและ หงุดหงิด ขาดสมาธิ ข้อมูลที่น่าสนใจอีกเรื่องหนึ่งคือ ร้อยละ 60 ของผู้ติดยาสูบ ไม่สนใจเข้าบ�ำบัดในสถานบริการสาธารณสุข จะด้วยยังไม่ป่วยหรือ ด้วยความไม่สะดวก แต่ส่วนหนึ่งของผู้สูบบุหรี่กลุ่มนี้ใช้บริการที่ร้านยา ดังนั้นทาง เครือข่าย เภสัชเพื่อควบคุมยาสูบ (คภยส.) ซึ่งได้จัดกิจกรรมสนับสนุนเภสัชกรชุมชน ให้มีศักยภาพในการบ�ำบัดผู้ติด ยาสูบในโครงการ เภสัชอาสาพาเลิกบุหรี่มานานนับ 10 ปี ซึ่งก็เป็นที่ยอมรับทั้งใน กลุ่มบุคลากรวิชาชีพสุขภาพ ต่างๆ ทั้งในระดับนโยบายของรัฐ และเพื่อให้เหล่า เภสัชกรทั้งมวลมีส่วนร่วมในเหตุการณ์ประวัติศาสตร์นี้ ทางเครือข่ายเภสัชเพื่อควบคุมยาสูบจึงขอเชิญชวนเภสัชกรทุกท่าน ช่วยคนเสพติดยาสูบให้สามารถ เลิ ก บุ ห รี่ ไ ด้ เ พื่ อ สนอง ตามกระแสพระราชด� ำ รั ส ที่ ท รงห่ ว งใยผู ้ ที่ เ สพติ ด บุ ห รี่ และเพื่ อ เป็ น การน้ อ มเกล้ า ฯ ถวายอาลัย ส่งเสด็จสู่สวรรคาลัย ปวงข้าพระพุทธเจ้า ขอน้อมเกล้าน้อมกระหม่อมร�ำลึกในพระมหากรุณาธิคุณหาที่สุดมิได้ ข้าพระพุทธเจ้า สมาคมเภสัชกรรมชุมชน (ประเทศไทย) ” เรียบเรียงโดย ภก.คทา บัณฑิตานุกูล (อดีตนายกสมาคมเภสัชกรรมชุมชน (ประเทศไทย) )

9

วารสารสมาคมเภสั9ชกรรมชุมชน


I-Pharmacy

ภญ.นิตย์ธิดา ภัทรธีรกุล คณะเภสัชศาสตร์ มหาวิทยาลัยหัวเฉียวเฉลิมพระเกียรติ

หากใครชอบติดตามข้อมูลข่าวสารต่างๆในสืื่อ social network ต้องเคยได้ยินหรือได้เห็นการ น�ำเสนอข้อมูล ที่ใช้รูปภาพที่ดูเข้าใจง่าย เพื่ออธิบายข้อมูลที่มีความซับซ้อน และยังเป็นการช่วยให้สื่อที่ท�ำออกมามีความน่าสนใจอีกด้วย การน�ำเสนอลักษณะนี้เรียกว่า `infographic’ ซึ่งย่อมาจากค�ำว่า information graphic ด้วยความเข้าใจง่ายนี้เอง เราจึง สามารถน�ำมาประยุกต์ใช้ในการบริบาลทางเภสัชกรรมได้ โดยเป็นสื่อข้อมูลเกี่ยวกับโรคและการใช้ยา กล่าวมาถึงตรงนี้แล้ว หลายๆท่านน่าจะมีความสนใจในตัว infographic แต่ไม่รู้จะเริ่มต้นอย่างไร ฉบัับนี้ i-pharmacy ขอน�ำเสนอตัวช่วยในการ สร้าง infographic อย่างง่ายและดูดีค่ะ

Piktochart

Piktochart เป็นฟรีโปรแกรมออนไลน์ ที่ช่วยให้การสร้าง infographic เป็นเรื่องง่าย สามารถเข้าใช้งานได้ที่ www. piktochart.com ก่อนการใช้งานนั้นต้องท�ำการลงทะเบียนก่อน โดยเลือกที่เมนู sign up และหากมีบัญชี facebook อยู่ แล้วสามารถ sign in with facebook เพื่อลงทะเบียนได้โดยอัตโนมัติ เพียงเท่านี้ก็สามารถเริ่มสร้าง infographic ได้แล้วค่ะ

ขั้นตอนการสร้าง infographic ด้วย Piktochart 1. คลิกเลือก Create a new piktochart เพื่อสร้างงานใหม่ หรือเลือก template ที่มีอยู่แล้ว น�ำมาแก้ไขใหม่ 1.2. free template สามารถเลือกและแก้ไข เป็นข้อมูลที่เราต้องการ

วารสารสมาคมเภสัชกรรมชุมชน

10

1

1.2


I-Pharmacy

2. ในหน้าจอสร้าง infographic จะมีแถบชุดเครื่องมืออยู่ทางด้านซ้าย ซึึ่งประกอบไปด้วย เมนู graphics, Updloads, Background, Text, Tools และ Import โดยมีรายละเอียดการใช้งาน ดังนี้

2.

1.

3. 1. แถบชุดเครื่องมือ 2. พื้นที่แสดงการออกแบบ 3. รูปหน้าจอสร้าง Infographic 2.1. เมนู graphic จะประกอบไปด้วยเครื่องมือ 4 อย่าง คือ Shapes & line, Icons, Photos และ Photoframe สามารถ เลือกรูปที่ต้องการแทรกไปในงาน infographic โดยการคลิกที่ รูปที่ต้องการ และสามารถปรับแต่งที่บริเวณพื้นที่แสดงผล ได้ ตามต้องการ 2.2. เมนู Uploads ใช้ส�ำหรับน�ำรูปจากภายนอกที่เรา ต้องการเข้ามาใช้งาน สามารถน�ำเข้ามาได้สูงสุด 20 รูป วิธีน�ำรูป เข้าท�ำได้โดยลากไฟล์ภาพที่ต้องการมาวางบริเวณที่ก�ำหนด 2.3. เมนู Background ใช้ส�ำหรับปรับเปลี่ยนสี หรือภาพ พืน้ หลัง นอกจากนีย้ งั สามารถเลือกปรับความโปร่งใส (Opacity) ได้อีกด้วย 2.4. เมนู Text ใช้ส�ำหรับปรับแต่งตัวอักษร ข้อความต่างๆ นอกจากนี้ ตัวpiktochart ก็มีกล่องข้อความส�ำเร็จรูปมาให้ เลือกใช้ด้วย 2.5. เมนู Tools ประกอบไปด้วยเครื่อง 3 อย่าง ได้แก่ เมนู charts ใช้ส�ำหรับสร้างกราฟต่างๆ เมนู MAPS ส�ำหรับสร้าง การน�ำเสนอข้อมูลที่ใช้รูปแผนที่มาเกี่ยวข้อง และเมนู videos ใช้เมื่อต้องการน�ำ clip video มาใส่ในงาน infographic 2.6. เมนู Import ใช้สำ� หรับน�ำข้อมูลจาก แบบส�ำรวจออนไลน์ เช่น Survey Monkey มาน�ำเสนอในงาน infographic

2.1 เมนู graphic

2.2. เมนู Uploads

2.3. เมนู Background

2.5. เมนู Tools

11

2.4. เมนู Text

2.6. เมนู Import

วารสารสมาคมเภสั11 ชกรรมชุมช���


I-Pharmacy

3. ในหน้าจอสร้าง infographic ในด้านขวา ซึ่งเป็นพื้นที่แสดงผล โดยสามารถแบ่งส่วน ของงานเป็นบล็อคซึ่งแต่ละบล็อคสามารถ ปรับแต่ง เพิ่มลด หรือลบ คัดลอก ย้ายขึ้นลง ระหว่างบล็อค โดยคลิกเลือกที่แถบสีเทา 4. เมื่อสร้างงานเสร็จแล้ว ระบบจะคอย บันทึกให้อัตโนมัติ แต่สามารถ save เองได้ โดยกดปุ่ม save

3.

4.

5. งาน infographic ทีส่ ร้างเสร็จแล้ว สามารถดาวน์โหลดมาเก็บไว้ใช้งานได้ โดยคลิกที่ download

5.

ตัวอย่างงานที่สร้างจาก piktochart เพียงเท่านี้ท่านก็สามารถสร้างสรรค์สื่อในรูปแบบ infographic ได้แล้ว งานที่ดาวน์โหลดมาจะติดโลโก้ของ piktochart มาด้วย กรณีที่ไม่ต้องการต้องเสียค่าบริการเพิ่มเติม piktochart มีข้อดีคือใช้งาน และมีแม่แบบให้เลือกใช้ มากมาย ส่วนข้อเสียนั้นคือ กรณีที่ใช้ภาษาไทยอาจจะมีปัญหาเรื่องของตัวหนังสือเคลื่อนจากที่ควรจะเป็นตอนดาวน์โหลด

วารสารสมาคมเภสัชกรรมชุมชน

12


บทความพิเศษ

ศิวกร จตุชัยธนากุล ผู้จัดการส่วน ฝ่ายธุรกิจลูกค้ารายใหญ่และหน่วยงานภาครัฐ อาคเนย์ กลุ่มธุรกิจประกันและการเงิน

ความเสี่ยงภัย

อันอาจจะเกิดขึ้นได้กับธุรกิจร้านขายยา ในการประกอบธุรกิจการค้า ไม่ว่าจะเป็นธุรกิจใดๆก็ตาม ถ้าธุรกิจอยู่ในภาวะเศรษฐกิจโดยรวมดี มีเงินทุนหมุนเวียน เพียงพอ ผู้ประกอบการทั้งหลายก็มักจะมองข้าม ความเสี่ยงภัยอันอาจจะเกิดขึ้นกับธุรกิจนั้นๆ ไปโดยง่าย เพราะส่วนมาก จะให้ความส�ำคัญเรื่องผลก�ำไร และการขยายธุรกิจ มากกว่าจะมากังวลเรื่องความเสียงภัยอันอาจจะเกิดขึ้น ธุรกิจร้านขายยาก็เช่นเดียวกัน ถึงแม้ว่าผลก�ำไรต่อหน่วยการขายจะมากน้อยคละเคล้ากันไป แต่ในการท�ำธุรกิจ ถ้ามีเหตุการณ์ไม่คาดฝันอันอาจจะเกิดขึ้น ก็อาจจะท�ำให้ผู้ประกอบการเสียหายอย่างหนักได้ในภาวะเศรษฐกิจเช่นนี้ ผู้ท�ำธุรกิจจึงจ�ำเป็นต้องรู้วิธีบริหารจัดการความเสี่ยงที่อาจเกิดขึ้นได้เหล่านี้ ได้แก่ 1. ระมัดระวังความเสี่ยงภัยอันอาจจะเกิดขึ้น เช่นการตรวจตราความเรียบร้อยของร้านค้า ฟืนไฟต่างๆ ในร้านค้า สภาพสายไฟในร้านค้า ถ้าเก่าเกินไปก็ควรเปลี่ยนให้เรียบร้อย เป็นต้น 2. ลดความเสีย่ งภัยอันอาจจะเกิดขึน้ เช่น ความพร้อมของรถยนต์ทตี่ อ้ งใช้ในการท�ำธุรกิจ มีสภาพพร้อมใช้งานเพียงใด อุปกรณ์ป้องกันอัคดีภัยในร้านมีหรือไม่ รวมไปถึงการติดตั้งกล้องวงจรปิด เป็นต้น 3. การกระจายความเสีย่ งภัยไปยังผูร้ บั ประกัน ถ้าความเสียหายในธุรกิจคุณไม่มาก การรับความเสียหายไว้เองก็ไม่น่า จะมีปัญหาอะไร แต่ถ้าในกรณีที่ความเสียหายอันอาจจะเกิดขึ้นมีมูลค่ามาก เราควรที่จะกระจายความเสี่ยงภัยไปยัง ผู้รับประกันภัยเพื่อช่วยรับความเสี่ยง อย่างไรก็ตาม ความคุ้มครอง, รายการทรัพย์สินและการก�ำหนดทุนประกันภัย ก็ส�ำคัญเช่นกันในกรมธรรม์ประกัน อัคคีภัย เพราะจะท�ำให้ผู้เอาประกันภัยจัดการการท�ำประกันภัยได้อย่างถูกต้องและเหมาะสม

ความคุ้มครองในกรมธรรม์ประกันอัคคีภัย

1.) ความคุ้มครองหลัก ได้แก่ ไฟไหม้, ฟ้าผ่า, การระเบิดของแก็สเพื่อการอยู่อาศัย 2.) ความคุ้มครองเพิ่มเติม 2.1 ภัยธรรมชาติ ได้แก่ ภัยลมพายุ, ภัยแผ่นดินไหว, ภัยน�้ำท่วม, ภัยลูกเห็บ 2.2 ภัยเพิ่มเติมทั่วไป ได้แก่ ภัยเนื่องจากน�้ำ, ภัยยวดยานพาหนะ, ภัยต่อเครื่องไฟฟ้า, ภัยระเบิด

รายการทรัพย์สินฯ และการก�ำหนดทุนประกันภัย

รายการทรัพย์สินเอาประกันภัย

การท�ำประกันภัยถือเป็นการท�ำสัญญา 2 ฝ่าย ผู้เอาประกันภัยจ�ำเป็นต้องแจ้งรายการทรัพย์สินในกรมธรรม์ ให้ ละเอียดและชัดเจน เพื่อประโยชน์ในการเรียกร้องค่าสินไหมฯ ได้ครบถ้วน ในกรณีเกิดความเสียหายขึ้น โดยรายการ ทรัพย์สินเอาประกันภัยที่ส�ำคัญ ได้แก่

13

วารสารสมาคมเภสั13 ชกรรมชุมชน


ความเสี่ยงภัยอันอาจจะเกิดขึ้นได้กับธุรกิจร้านขายยา

1. สิ่งปลูกสร้าง สิ่งต่อเติม เครื่องตกแต่งติดตั้งตรึงตราต่างๆ 2. เฟอร์นิเจอร์ อุปกรณ์ส�ำนักงาน เครื่องใช้ไฟฟ้า 3. สต็อกสินค้าต่างๆ 4. เครื่องจักร อุปกรณ์การผลิต ( ส�ำหรับกิจการที่มีการผลิต )

การก�ำหนดทุนประกันภัย

เพื่อประโยชน์ในการจัดท�ำประกันอัคคีภัย ผู้เอาประกันภัยควรก�ำหนดทุนประกันภัยให้ใกล้เคียงกับมูลค่าที่แท้จริง ของทรัพย์สินที่จะเอาประกันภัยโดยท�ำประกันภัยให้เต็มหรือใกล้เคียงตามมูลค่าทรัพย์สินนั้น เพราะผลเสียของการก�ำหนด มูลค่าทุนประกันภัยสูงกว่ามูลค่าทรัพย์สิน จะท�ำให้เสียเบี้ยประกันอัคคีภัยสูงและสูญเปล่า ทั้งนี้เนื่องจากเมื่อเกิดภัยจะได้รับ ชดใช้เพียงตามมูลค่าที่แท้จริงของทรัพย์สินเท่านั้น แต่หากผู้เอาประกันภัยก�ำหนดจ�ำนวนเงินเอาประกันภัยต�่ำกว่ามูลค่า ทรัพย์สินที่เอาประกันภัย ผู้เอาประกันภัยต้องรับภาระเสี่ยงภัยไว้เองบางส่วน และต้องโดนเฉลี่ยค่าสินไหมทดแทนตาม อัตราส่วนที่ท�ำประกันภัยไว้

การประกันภัยวิชาชีพเภสัชกร

อาชีพเภสัชกรเป็นอีกหนึ่งวิชาชีพที่มีความเสี่ยงในการปฎิบัติงาน จนน�ำมาซึ่งการเรียกร้องค่าเสียหายจากคู่กรณี รวมถึงมีการด�ำเนินการทางกฎหมาย ถือเป็นอีกหนึ่งความเสี่ยงที่อาจเกิดขึ้นได้ในการท�ำธุรกิจร้านยา ความเสีย่ งภัยทีอ่ าจเกิดขึน้ ส�ำหรับวิชาชีพเภสัชกรได้แก่ ค่าชดเชยความเสียหายแก่ผเู้ สียหายทีฟ่ อ้ งร้องผูเ้ อาประกันภัย ตามค�ำตัดสินของศาล, ค่าใช้จ่ายเพื่อต่อสู้คดีอันเป็นผลมาจากความผิดพลาดในการท�ำหน้าที่, การหมิ่นประมาท รวมถึง การละเมิดทรัพย์สินทางปัญญา ซึ่งเราสามารถจัดการความเสี่ยงภัยได้โดยการท�ำประกันภัยวิชาชีพส�ำหรับเภสัชกร เนื่องจาก ประกันภัยดังกล่าวจะเข้าไปรับความเสี่ยงภัยจากการกระท�ำผิดตามกฎหมายแทน จะเห็นได้ว่าการรับมือกับความเสี่ยงภัย อันอาจจะเกิดขึ้นไม่ใช่เรื่องยากเกินไปที่ผู้ประกอบการจะสามารถท�ำได้ และ ค�ำตอบประการหนึ่งที่สามารถลดความเสี่ยงภัยได้เป็นอย่างดี คือการกระจายความเสี่ยงภัยอันอาจจะเกิดขึ้นไปยังบริษัท ประกันภัยให้แบ่งเบาความเสียหายกับภัยอันอาจจะเกิดขึ้นกับธุรกิจของคุณ อาคเนย์ประกันภัยเป็นบริษัทประกันในกลุ่มธุรกิจประกันและการเงินในเครือ TCC ที่มีความมั่นคงและแข็งแกร่ง ทางการเงิน มีผลิตภัณฑ์ประกันภัยหลากหลายรูปแบบทีส่ ามารถตอบโจทย์ในด้านการจัดการความเสีย่ งของผูท้ ำ� ธุรกิจด้านต่างๆ โดยเฉพาะธุรกิจร้านยา แพ็คเกจ “ SME มียมิ้ ” ทีป่ ระกอบไปด้วย แพ็กเกจยิม้ สบาย รับความคุม้ ครองครอบคลุมความเสียหาย พื้นฐานให้กับธุรกิจ และ แพ็กเกจยิ้มกว้าง เพิ่มความคุ้มครองขั้นสูงสุดต่อธุรกิจ ซึ่งทั้งสองแพ็กเกจนี้มีแผนคุ้มครองต่างๆ ให้เลือกตามระดับความต้องการของธุรกิจ ซึง่ สามารถเลือกจ�ำนวนทุนประกันภัยได้ตงั้ แต่ 1-50 ล้านบาท เบีย้ ประกันภัยเริม่ ต้น เพียง 3,128.68 บาทต่อปี คุม้ ค่ากับความคุม้ ครองด้วยเบีย้ ประกันภัยราคาเบาๆ และทีส่ ำ� คัญท�ำให้สามารถจัดการความเสีย่ งภัย ได้เป็นอย่างดี นอกจากนี้ทางอาคเนย์ประกันภัยยังมีผลิตภัณฑ์ประกันความรับผิดวิชาชีพเภสัช เพื่อเพิ่มความมั่นใจและความ คุ้มครองในการประกอบอาชีพ โดยเภสัชกรสามารถปฏิบัติหน้าที่ได้อย่างไร้กังวล

สนใจสอบถามข้อมูลเพิ่มเติมที่

ฝ่ายธุรกิจลูกค้ารายใหญ่และหน่���ยงานภาครัฐ โทร. 0 2631 1311 ต่อ 5321

วารสารสมาคมเภสัชกรรมชุมชน

14


โรคและยา

เภสัชกรกิติยศ ยศสมบัติ อาจารย์พิเศษ ภาควิชาเภสัชกรรมปฏิบัติ คณะเภสัชศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย นศภ.จิราพรรณ ศิริวุฒิรักษ์ นศภ.ธนภูมิ เขียวชอุ่ม นศภ.ปริญานารถ อุตตมะเวทิน

Clinical case in community pharmacy : Vaginitis ภาวะช่องคลอดอักเสบ (vaginitis) เป็นภาวะที่พบบ่อยในทางปฏิบัติ ซึ่งเป็นสาเหตุที่ท�ำให้ผู้ป่วยหญิงเข้ามาปรึกษา เภสัชกรในร้านยา โดยภาวะช่องคลอดอักเสบมีสาเหตุหลากหลาย อีกทัง้ มีอาการและอาการแสดงทีแ่ ตกต่างกันไป เช่น อาการตกขาว ลักษณะต่างๆ คันช่องคลอด/ปากช่องคลอดและอวัยวะเพศภายนอก รวมถึงการมีกลิ่นผิดปกติจากช่องคลอดซึ่งท�ำให้การวินิจฉัย และเลือกใช้ยาเป็นไปได้ยาก การสัมภาษณ์ประวัติโดยละเอียด ร่วมกับความรู้ความเข้าใจในพยาธิก�ำเนิดและพยาธิสภาพของโรค จึงเป็นปัจจัยส�ำคัญที่จะช่วยให้เภสัชกรชุมชนให้บริการแก่ผู้ป่วยได้อย่างมีประสิทธิภาพสูงสุด 1 คุณคิ้ม อายุ 28 ปี อาชีพนักงานบัญชี ส�ำนักงานแห่งหนึ่ง มีอาการตกขาวมีปริมาณมาก ลักษณะใสสีออกเทา และมีเมือกคล้ายนมข้นติดอยู่ที่กางเกงใน มีกลิ่น คัน และรู้สึกแสบเวลาปัสสาวะ คุณคิ้มยังไม่ได้แต่งงาน แต่อาศัยอยู่กับ แฟนและมีเพศสัมพันธุ์บ่อยครั้ง คุมก�ำเนิดโดยใช้ยาเม็ดคุมก�ำเนิด Synfonia® ซึ่งใช้มานานเกือบ 2 ปี

+ ภาวะช่องคลอดอักเสบเกิดจากสาเหตุใดได้บ้าง?

ภาวะช่องคลอดอักเสบ อาจเกิดจากสาเหตุใดๆ ที่ท�ำให้เกิดการอักเสบภายในช่องคลอด เช่นการระคายเคืองจาก สารเคมีต่างๆ การมีสิ่งแปลกปลอมเข้าสู่ภายในช่องคลอด และการติดเชื้อ โดยการติดเชื้อภายในช่องคลอดนั้นเป็นสาเหตุ ส�ำคัญที่พบได้บ่อยที่สุดในผู้ป่วยที่มีภาวะช่องคลอดอักเสบเฉียบพลัน สาเหตุของภาวะช่องคลอดอักเสบที่เกิดจากการติดเชื้อ ที่ พ บบ่ อย ได้ แก่ก ารติดเชื้อแบคทีเรีย (bacterial vaginosis: BV) การติดเชื้อรา Candida spp. (vulvovaginal candidiasis:VVC) และ การติดเชื้อ Tricomonas vaginalis (trichomoniasis)1

+ ช่องคลอดอักเสบจากการติดเชื้อแบคทีเรียมีพยาธิก�ำเนิดอย่างไร?

ช่องคลอดอักเสบจากการติดเชื้อแบคทีเรีย (BV) เป็นสาเหตุที่พบได้บ่อยที่สุดของอาการตกขาวในสตรีวัยเจริญพันธุ์ โดยสาเหตุที่แน่ชัดของ BV นั้นยังไม่เป็นที่เข้าใจชัดเจน แต่เกี่ยวข้องกับการแทนที่ของ Lactobacillus ซึ่งเป็นแบคทีเรีย ประจ�ำถิ่นด้วยเชื้อแบคทีเรียกลุ่มอื่น เช่น Gardnerella vaginalis, Ureaplasma, Prevotella และ Mobiluncus และ เชื้อแบคทีเรียชนิดไม่พึ่งออกซิเจนกลุ่มอื่นๆ 1 ในสภาวะปกติของช่องคลอด Lactobacillus จะผลิตกรดแลคติก, hydrogen peroxide และ bacteriocins ซึ่งช่วยรักษาความเป็นกรดอ่อนๆ ของช่องคลอด และป้องกันการเพิ่มจ�ำนวนของเชื้อก่อโรคต่างๆ แต่ในผู้ป่วย BV นั้นจะพบ ว่าเชื้อก่อโรคมีการเพิ่มจ�ำนวนขึ้นและสร้างเอนไซม์ที่ท�ำลายชั้นเมือกที่ปกคลุมผิวของช่องคลอดและปากมดลูก นอกจากนี้ยัง มีการสร้างสารโปรตีนที่กระตุ้นกระบวนการอักเสบ ท�ำให้เกิดการอักเสบขึ้นภายในอวัยวะสืบพันธุ์รวมถึงเพิ่มความเสี่ยงต่อ การเกิดโรคอื่นตามมาเช่น ผลไม่พึงประสงค์ของการตั้งครรภ์ (คลอดก่อนก�ำหนด) การอักเสบในอุ้งเชิงกราน (pelvic inflammatory disease: PID) เยื่อบุมดลูกอักเสบ (endometritis) และเพิ่มความเสี่ยงต่อการติดเชื้อ HIV1, Herpes simplex, Neisseria gonorrhea และ Chlamydia trachomatis แต่ BV ไม่จัดเป็นโรคติดต่อทางเพศสัมพันธุ์ 1,2 ปัจจัยเสี่ยงของการเกิด BV ได้แก่การสวนล้างช่องคลอด การใช้อุปกรณ์สอดใส่ช่องคลอด การมีเพศสัมพันธุ์ กับคู่นอนหลายคน การเปลี่ยนคู่นอนใหม่ การมีเพศสัมพันธุ์กับผู้หญิงด้วยกัน การไม่ใช้ถุงยางอนามัย และการสูบบุหรี่ ในขณะที่การใช้ยาเม็ดคุมก�ำเนิดนั้นช่วยลดโอกาสเกิด BV ได้ 1,3

19

วารสารสมาคมเภสั19 ชกรรมชุมชน


Clinical case

+ ช่องคลอดอักเสบจากการติดเชื้อแบคทีเรียมีอาการและการวินิจฉัยอย่างไร?

อาการที่พบบ่อยที่สุดในผู้ป่วยช่องคลอดอักเสบจากการติดเชื้อแบคทีเรีย คือตกขาวปริมาณค่อนข้างมากและกลิ่น ผิดปกติ โดยตกขาวมีลักษณะเป็นเนื้อเดียวกัน (homogenous) เหลวใส มีสีออกเทา กลิ่นคาวคล้ายปลาเน่า 1 ในกรณีที่ผู้ป่วย มีเพศสัมพันธุ์หรือมีประจ�ำเดือน จะพบว่ากลิ่นตกขาวยิ่งชัดเจนมากขึ้น เนื่องจากสภาวะความเป็นด่างในช่องคลอดเพิ่มสูงขึ้นจาก การสั ม ผั ส น�้ ำ อสุ จิ ห รื อ เลื อ ดประจ� ำ เดื อ น 4 การวิ นิ จ ฉั ย ช่ อ งคลอดอั ก เสบจากการติ ด เชื้ อ แบคที เรี ย ที่ เ ป็ น วิ ธี ม าตรฐานคื อ การย้ อ มแกรมเพื่อวิเคราะห์ลักษณะและนับจ�ำนวนของเชื้อแบคทีเรีย หรืออาจใช้ Amsel criteria ซึ่งเป็นการประเมินจากอาการ ทางคลินิก ดังรายละเอียดในตารางที่ 1 ตารางที่ 1 : Amsel criteria ส�ำหรับการประเมินช่องคลอดอักเสบจากการติดเชื้อแบคทีเรีย 1,4 เกณฑ์ : อย่างน้อย 3 ข้อ • ตกขาวมีลักษณะเป็นเนื้อเดียวกัน (homogenous) เหลวใส มีสีออกเทา • กลิ่นคาวคล้ายปลาเน่า (อาจทดสอบโดย Whiff test ซึ่งใช้สารละลาย KOH หยดเพื่อเพิ่มความไวของการวินิจฉัย) • มี pH ในช่องคลอดสูงกว่า 4.5 • พบ clue cells ใน saline wet mount มากกว่าร้อยละ 20 (clue cells คือลักษณะที่พบจากการพิจารณาตกขาวด้วยกล้องจุลทรรศน์ ซึ่งพบเซลล์ของเยื่อบุช่องคลอดที่มี Coccobacilli เกาะอยู่บริเวณขอบ) 4

+ การรักษาช่องคลอดอักเสบจากการติดเชื้อแบคทีเรียมีแนวทางอย่างไร?

ทางเลือกในการรักษาช่องคลอดอักเสบจากการติดเชื้อแบคทีเรียที่มีอาการ (symptomatic BV) มีทั้งการใช้ยา รับประทานและยาเฉพาะที่ ซึ่งมีประสิทธิภาพใกล้เคียงกัน5 ดังรายละเอียดในตารางที่ 2 ส�ำหรับสตรีมีครรภ์สามารถให้การ รักษาด้วย metronidazole และ clindamycin โดยการรับประทานได้เช่นเดียวกับผู้ป่วยทั่วไป เนื่องจากไม่พบผลทารกวิรูป จากการใช้ยาทั้งสองชนิดนี้ 1 อย่างไรก็ตามพบรายงานอาการไม่พึงประสงค์ต่อทารกในครรภ์เช่นน�้ำหนักแรกคลอดน้อยและ การติดเชื้อในทารกที่มารดาใช้ยาครีม clindamycin ดังนั้นจึงควรเลี่ยงการใช้ครีม clindamycin ในสตรีตั้งครรภ์1 การรักษา ช่องคลอดอักเสบจากการติดเชื้อแบคทีเรียในผู้ที่ไม่มีอาการ (asymptomatic BV) หรือคู่นอน ไม่มีความจ�ำเป็นเนื่องจาก ไม่พบประโยชน์ต่อผู้ป่วย ตารางที่ 2 : ทางเลือกการรักษาช่องคลอดอักเสบจากการติดเชื้อแบคทีเรีย 1,6 ยา ขนาดใช้ Metronidazole รับประทาน 500 มิลลิกรัม วันละ 2 ครั้ง เจล 0.75% ใส่ช่องคลอด วันละ 1 ครั้ง Clindamycin รับประทาน 300 มิลลิกรัม วันละ 2 ครั้ง ครีม 2% ใส่ช่องคลอด วันละ 1 ครั้ง Ovules 100 มิลลิกรัม สอดช่องคลอด วันละ 1 ครั้ง Tinidazole รับประทาน 2 กรัม วันละ 1 ครั้ง รับประทาน 1 กรัม วันละ 1 ครั้ง

วารสารสมาคมเภสัชกรรมชุมชน

20

ระยะเวลาการรักษา 7 วัน 5 วัน 7 วัน 7 วัน 3 วัน 2 วัน 5 วัน


Clinical case

+ ช่องคลอดอักเสบจากการติดเชื้อ Candida มีพยาธิก�ำเนิดอย่างไร?

ช่องคลอดอักเสบจากการติดเชื้อ Candida เป็นสาเหตุล�ำดับสองของภาวะช่องคลอดอักเสบ โดยมีการประมาณว่า กว่าร้อยละ 75 ของสตรี เคยเป็นภาวะ VVC และกว่าร้อยละ 40-45 มีภาวะ VVC มากกว่า 1 ครั้ง (recurrent VVC) 1 สาเหตุ ของ VVC ส่วนใหญ่เกิดจาก Candida albicans ซึ่งเรียกว่า VVC ชนิดที่ไม่ซับซ้อน (uncomplicated VVC) ในขณะที่ VVC ที่เกิดจาก Candida อื่น เช่น C.glabrata นั้นมักมีการดื้อต่อการรักษาด้วยยาต้านเชื้อรา เป็นกลับหรือเป็นซ�้ำได้บ่อย และอาจ มีอาการรุนแรงกว่า จึงเรียกว่า VVC ชนิดซับซ้อน (complicated VVC) ปัจจัยเสี่ยงส�ำคัญของ VVC คือการใช้ยาต้าน แบคทีเรีย และภาวะที่ท�ำให้ระบบภูมิคุ้มกันของร่างกายผู้ป่วยลดลง เช่นเป็นเบาหวาน ติดเชื้อ HIV/AIDS ใช้ยากดภูมิคุ้มกัน และการสวนล้างช่องคลอด1

+ ช่องคลอดอักเสบจากการติดเชื้อ Candida อาการและการวินิจฉัยอย่างไร?

อาการที่พบบ่อยใน VVC คืออาการคันและแสบบริเวณแคมและช่องคลอด ซึ่งอาจท�ำให้มีอาการปัสสาวะแสบขัด ร่วมกับมีตกขาวลักษณะคล้ายแป้งเปียกหรือตะกอนนม บริเวณแคมและอวัยวะเพศอาจมีอาการแดงจากการระคายเคืองได้ 1 การวินิจฉัย VVC นั้นอาจใช้อาการทางคลินิก ได้แก่การมีตกขาวลักษณะเฉพาะ การคันและระคายเคืองของช่องคลอดและ แคม แต่วิธีนี้มีความจ�ำเพาะต�่ำ การวินิจฉัยมาตรฐานของภาวะ VVC คือการดู yeast hyphae ด้วยกล้องจุลทรรศน์โดยการ หยด 10% KOH solution หรือการเพาะเชื้อในกรณีจ�ำเป็น1

+ การรักษาช่องคลอดอักเสบจากการติดเชื้อ Candida มีแนวทางอย่างไร?

การรักษา VVC มีความแตกต่างระหว่าง complicated และ uncomplicated VVC โดยทางเลือกในการรักษา uncomplicated VVC ดังรายละเอียดในตารางที่ 3 ส�ำหรับ complicated VVC นั้น การรักษาต้องการระยะเวลาที่ยาวนาน ขึ้น เช่น 7-14 วัน ส�ำหรับยาเฉพาะที่ หรือ fluconazole 100-200 มิลลิกรัม รับประทานซ�้ำ 3 หน (วันที่ 1, 4 และ 7) และ อาจต้องได้รับการรักษาควบคุมอาการด้วย fluconazole 100-200 มิลลิกรัม สัปดาห์ละครั้ง เป็นเวลา 6 เดือน การรักษาใน สตรีมีครรภ์มีแนวทางเดียวกับผู้ป่วยทั่วไป ส่วนการรักษาคู่นอนอาจได้ประโยชน์ในผู้ป่วยบางราย แต่ยังไม่เป็นที่แนะน�ำ1,7 ตารางที่ 3 : ทางเลือกการรักษาช่องคลอดอักเสบจากการติดเชื้อ Candida1 ยา ขนาดใช้ Antifungal cream (เช่น 5 กรัม ทาช่องคลอดและส่วนที่มีอาการ วันละครั้ง ก่อนนอน clotrimazole 1-2%, miconazole 2-4%, terconazole 0.4-0.8%) Clotrimazole 100 มิลลิกรัม 2 เม็ด สอดช่องคลอด วันละครั้ง ก่อนนอน 500 มิลลิกรัม สอดช่องคลอด วันละครั้ง ก่อนนอน Miconazole suppository 100 มิลลิกรัม สอดช่องคลอด วันละครั้ง ก่อนนอน

Nystatin Terconazole Fluconazole Itraconazole

200 มิลลิกรัม สอดช่องคลอด วันละครั้ง ก่อนนอน 1200 มิลลิกรัม สอดช่องคลอด วันละครั้ง ก่อนนอน 100,000 ยูนิต สอดช่องคลอด วันละครั้ง ก่อนนอน 80 มิลลิกรัม สอดช่องคลอด วันละครั้ง ก่อนนอน รับประทาน 150 มิลลิกรัม รับประทาน 200 มิลลิกรัม วันละ 2 ครั้ง

21

ระยะเวลาการรักษา 3-7 วัน

3 วัน ครั้งเดียว 7 วัน 3 วัน ครั้งเดียว 14 วัน 3 วัน ครั้งเดียว 1 วัน

วารสารสมาคมเภสั21 ชกรรมชุมชน


Clinical case

+ ช่องคลอดอักเสบจากการติดเชื้อ Trichomonas มีพยาธิก�ำเนิดอย่างไร?

Trichomonas vaginalis เป็นปรสิตตระกูล protozoa รูปร่างคล้ายลูกแพร์ที่เคลื่อนที่ได้ ซึ่ง T.vaginalis จะเกาะอยู่กับ ผนังของช่องคลอดและปล่อยสารที่เป็นพิษต่อเซลล์เนื้อเยื่อ ท�ำให้เกิดการอักเสบและการท�ำลายเยื่อบุผนังช่องคลอด ปัจจัยเสี่ยง ของภาวะ trichomoniasis ได้แก่ระดับเศรษฐานะและการศึกษาต�่ำ การสวนล้างช่องคลอด การมีคู่นอนหลายคน และการติดเชื้อ ติดต่อทางเพศสัมพันธุ์อื่นๆ 1,8

+ ช่องคลอดอักเสบจากการติดเชื้อ Trichomonas มีอาการและการวินิจฉัยอย่างไร?

ผู้ป่วย trichomoniasis มักมีตกขาวผิดปกติ ลักษณะสีเหลือง-เขียว อาจมีฟอง pH สูงกว่า 4.9 กลิ่นเหม็นรุนแรง และ ระคายเคืองช่องคลอด หากพิจารณาภายในช่องคลอดจะพบจุดเลือดออก (petechiae) ที่ผนังช่องคลอดและปากมดลูก ซึง่ เรียก ว่า “Strawberry Spot” ซึง่ หากมีการกระทบกระเทือนอาจพบเลือดออกทีป่ ากมดลูกได้ 1,4 การวินจิ ฉัย trichomoniasis โดยการ เพราะเชื้อถือเป็นวิธีมาตรฐาน แต่เนื่องจากด�ำเนินการได้ยาก ในทางปฏิบัติวิธีวินิจฉัยที่เป็นที่ยอมรับคือการตรวจหาเชื้อด้วย กล้องจุลทรรศน์ แต่วิธีนี้มีความไวเพียงร้อยละ 50 ถึง 66 เท่านั้น ปัจจุบันมีชุดเครื่องมือตรวจที่มีความไวและความถูกต้องมากขึน้ โดยใช้เทคนิกทางพันธุศาสตร์และวิทยาภูมคิ มุ้ กัน เช่น nucleic acid probe หรือ rapid antigen test 1

+ การรักษาช่องคลอดอักเสบจากการติดเชื้อ Trichomonas มีแนวทางอย่างไร?

การรักษา trichomoniasis มีทางเลือกค่อนข้างจ�ำกัดกว่าสาเหตุอื่นๆ ดังรายละเอียดในตารางที่ 4 ในสตรีตั้งครรภ์ สามารถใช้ยา metronidazole ได้เช่นเดียวกับผู้ป่วยที่ไม่ตั้งครรภ์ แต่ควรเลี่ยงการใช้ tinidazole เนื่องจากมีข้อมูลจ�ำกัด นอกจากการรักษาผู้ป่วย trichomoniasis แล้ว ควรรักษาคู่นอนควบคู่ไปด้วย แม้จะไม่ปรากฏอาการผิดปกติใดๆ ก็ตาม เพื่อ ลดโอกาสกลับเป็นซ�้ำ 1 ปัจจุบันพบรายงานการไม่ตอบสนองหรือการกลับเป็นซ�้ำในระยะเวลาสั้นๆ ซึ่งอาจต้องใช้ขนาดยาที่สูงขึ้น กว่าขนาดยาทีแ่ นะน�ำโดยทัว่ ไป คือ metronidazole 500-1000 มิลลิกรัม วันละ 2 ครัง้ หรือ tinidazole/ metronidazole 2 กรัม วันละ 1 ครั้ง เป็นเวลา 5 วัน ตารางที่ 4 : ทางเลือกการรักษาช่องคลอดอักเสบจากการติดเชื้อ trichomonas 1 ยา ขนาดใช้ Metronidazole รับประทาน 2 กรัม รับประทาน 500 มิลลิกรัม วันละ 2 ครั้ง Tinidazole รับประทาน 2 กรัม

ระยะเวลาการรักษา ครั้งเดียว 7 วัน ครั้งเดียว

+ จากอาการของผู้ป่วยรายนี้ น่าจะเกิดภาวะช่องคลอดอักเสบจากสาเหตุใด?

ในผู้ป่วยช่องคลอดอักเสบบางราย เภสัชกรชุมชนอาจไม่สามารถวินิจฉัยได้อย่างแม่นย�ำจากอาการทางคลินิก เนื่องจาก ผู้ป่วยมักไม่สามารถให้ข้อมูลเกี่ยวกับอาการโดยชัดเจนได้ นอกจากนี้ยังพบว่าผู้ป่วยอาจมีการติดเชื้อมากกว่า 1 ชนิด ร่วมกันจึง ท�ำให้มีอาการคลุมเครือ จากการศึกษาของ Sobel และคณะ พบว่าร้อยละ 20-30 ของผู้ป่วย BV มีการติดเชื้อ Candida ร่วมด้วย และพบได้มากถึงร้อยละ 70 ใน recurrent BV และพบการติดเชื้อร่วมกันระหว่าง BV และ TV ได้สูงถึงร้อยละ 60-80 การติดเชื้อ ร่วมกันระหว่าง BV และ TV เป็นข้อสันนิษฐานส�ำคัญของการรักษาล้มเหลวในผู้ป่วยที่ได้รับยา metronidazole 2 กรัม ครั้งเดียว ซึ่งไม่ครอบคลุม BV นั่นเอง9 การวินิจฉัยภาวะช่องคลอดอักเสบจากอาการทางคลินิกจึงมีความแม่นย�ำค่อนข้างน้อย จากการ ศึกษาผลวินิจฉัยสาเหตุของอาการช่องคลอดอักเสบโดยแพทย์ซึ่งใช้อาการทางคลินิกและผลตรวจทั่วไปเป็นหลัก เทียบกับการ ตรวจวิเคราะห์รหัสพันธุกรรม (DNA probe standard testing) พบว่าการวินิจฉัยทางคลินิกนั้น มีความไว ร้อยละ 81-85 และ ความจ�ำเพาะ ร้อยละ 70-99 10 ซึ่งค่าความจ�ำเพาะในการวินิจฉัยย่อมลดลง หากไม่สามารถตรวจช่องคลอดและมีผลตรวจอืน่ ๆ มาใช้ประกอบ ในบริบทของสถานพยาบาลในต่างประเทศ พบว่ากว่าร้อยละ 30 ของผู้ป่วยช่องคลอดอักเสบ ไม่สามารถระบุสาเหตุ วารสารสมาคมเภสัชกรรมชุมชน

22


Clinical case

แน่ชัดได้ว่าเกิดจากการติดเชื้อใดเป็นหลัก เมื่อวินิจฉัยโดยอาการทางคลินิก การตรวจร่างกายและการตรวจทางห้องปฏิบัติการ เบื้องต้น 4 จากอาการของผู้ป่วยรายนี้ ซึ่งมีอาการตกขาวมีปริมาณมาก ลักษณะใสสีออกเทา และมีเมือกคล้ายนมข้นติดอยู่ที่ กางเกงใน มีกลิ่น คัน และรู้สึกแสบเวลาปัสสาวะ ซึ่งน่าจะเกิดจาก VVC อย่างไรก็ตามก็มีลักษณะบางประการเช่นลักษณะของ ตกขาวที่มีปริมาณมาก ซึ่งมักพบใน BV อีกทั้งไม่พบอาการระคายเคืองที่แคมและอวัยวะเพศภายนอก ที่มักพบใน VVC 4 ดังนั้น เภสัชกรจึงควรสัมภาษณ์ผู้ป่วยเพิ่มเติมเพื่อช่วยให้ได้ข้อมูลชัดเจนมากขึ้น เช่นลักษณะของกลิ่นที่ผิดปกติ อาการร่วมอื่นๆ และ ประวัติการสัมผัสกับปัจจัยเสี่ยงต่างๆ เช่นการใช้ยาปฏิชีวนะ ประวัติเพศสัมพันธุ์ในระยะ 2-3 เดือนที่ผ่านมา และอาการผิดปกติ ของคู่นอน เพื่อให้ได้ผลวินิจฉัยที่แม่นย�ำมากที่สุด คุณคิ้ม ปฏิเสธโรคประจ�ำตัว และให้ข้อมูลว่าไม่เคยมีอาการเช่นนี้มาก่อน โดยปกติแล้วคุณคิ้มมักใช้ผลิตภัณฑ์ ท�ำความสะอาดจุดซ่อนเร้นในช่วงที่มีประจ�ำเดือน เพื่อความมั่นใจ ซึ่งเป็นระยะ 6-7 วันที่ผ่านมา นอกจากนี้ยังแจ้งว่าใน ช่วงก่อนมีประจ�ำเดือน คุณคิ้มมีอาการป่วยเป็นหวัด ได้รับประทานยาหลายชนิด ซึ่งมียาฆ่าเชื้อแบคทีเรียร่วมด้วย จาก กา���สอบถามเรื่องเพศสัมพันธุ์ พบว่าคุณคิ้มมีเพศสัมพันธุ์กับแฟนครั้งล่าสุด เมื่อ 2 สัปดาห์ ก่อนหน้านี้ โดยไม่ได้สังเกตว่า แฟนมีอาการผิดปกติอะไรหรือไม่ และไม่ได้ใช้ถุงยางอนามัยเนื่องจากใช้ยาเม็ดคุมก�ำเนิดอยู่แล้วเป็นประจ�ำ

+ เภสัชกรชุมชนควรเลือกจ่ายยาให้แก่ผู้ป่วยรายนี้อย่างไร?

ในกรณีที่ไม่สามารถระบุสาเหตุของอาการช่องคลอดอักเสบได้อย่างแน่ชัด หรือเมื่อพบว่าผู้ป่วยมีการติดเชื้อมากกว่า 1 ชนิด การเลือกใช้ยาควรต้องครอบคลุมเชื้อสาเหตุทั้งหมดที่เป็นได้ ในกรณีผู้ป่วยรายนี้ซึ่งอาจมีการติดเชื้อแบคทีเรียร่วมกับ การติดเชื้อราในช่องคลอด เพราะมีปัจจัยเสี่ยงหลายประการที่เป็นปัจจัยเสี่ยงร่วมของทั้ง BV และ VVC เช่นสภาวะร่างกาย อ่อนแอ การมีเพศสัมพันธุ์โดยไม่ใส่ถุงยางอนามัย การใช้น�้ำยาสวนล้างช่องคลอด และการใช้ยาปฏิชีวนะ ดังนั้นจึงจ�ำเป็นต้อง ให้การรักษาทั้งสองโรคร่วมกันจึงจะหายขาดจากอาการที่รบกวนผู้ป่วย ดังนั้นเภสัชกรอาจพิจารณาจ่ายยาเหน็บช่องคลอดที่เป็น ยาต้านเชื้อรา ร่วมกับยารับประทาน metronidazole หรือ clindamycin เป็นต้น

+ หากผู้ป่วยประสงค์จะใช้ยาเพียงชนิดเดียว เภสัชกรชุมชนจะมีทางเลือก ในการจ่ายยาอย่างไร?

การรักษาอาการช่องคลอดอักเสบที่มีประสิทธิภาพ ต้องเลือกใช้ยาที่มีประสิทธิภาพครอบคลุมเชื้อก่อโรคทั้งสองชนิด ซึ่งในกรณีที่พบว่าผู้ป่วยปฏิเสธที่จะใช้ยาหลายรายการร่วมกัน เภสัชกรชุมชนอาจพิจารณาเลือกใช้ผลิตภัณฑ์ยาสูตรผสมที่มีฤทธิ์ ครอบคลุมสาเหตุของโรค เช่น Neo-Penotran Forte® ซึ่งเป็นยาสูตรผสมระหว่าง miconazole และ metronidazole โดยมี ปริมาณตัวยาส�ำคัญ 200 และ 750 มิลลิกรัมตามล�ำดับ ซึ่งมีฤทธิ์ครอบคลุมเชื้อทั้งสามกลุ่มที่พบเป็นสาเหตุภาวะช่องคลอดอักเสบ และมีประสิทธิภาพดีทั้งในผู้ป่วยช่องคลอดอักเสบที่มีการติดเชื้อเพียงชนิดเดียว และผู้ที่ติดเชื้อมากกว่า 1 ชนิด 5,11,12 นอกจาก การครอบคลุ ม เชื้ อ ก่ อ โรคที่ เ ป็ น สาเหตุ ห ลั ก ของภาวะช่ อ งคลอดอั ก เสบแล้ ว ยั ง พบว่ า ยาทั้ ง สองชนิ ด นี้ ช ่ ว ยเสริ ม ฤทธิ์ (synergism) ในการรักษา เนื่องจากพบว่าร้อยละ 10-30 ของผู้ป่วย BV มักมีการช่องคลอดอักเสบจาก VVC ตามมา 5 จากการศึกษาเปรียบเทียบประสิทธิภาพในการรักษา trichomoniasis พบว่าอัตราการหายในผู้ป่วยที่ได้รับยา Neo-Penotran Forte® วันละ 1 ครั้ง เป็นเวลาเจ็ดวัน ไม่แตกต่างจากการรับประทาน metronidazole ขนาด 2 กรัม ครั้งเดียว (อัตราการหาย ร้อยละ 88 และร้อยละ 80 ส�ำหรับกลุ่มที่ใช้ Neo-Penotran Forte® และยารับประทาน ตามล�ำดับ; P = 1.0) รายละเอียดดังตารางที่ 5 5

23

วารสารสมาคมเภสั23 ชกรรมชุมชน


Clinical case

ตารางที่ 5 : อัตราการหายในผู้ป่วย trichomoniasis ซึ่งได้รับการรักษาด้วย Neo-Penotran Forte® เปรียบเทียบกับ metronidazole5 วันที่ติดตามผลการรักษา อัตราการหายในผู้ที่ได้รับ อัตราการหายในผู้ที่ได้รับ OR (95% CI) ® trichomoniasis Neo-Penotran Forte metronidazole โดย wet mount technique วันที่ 12-15 หลังการรักษา 88 80 1.75 (0.13-23.7) วันที่ 30-35 88 88 1.00 (0.05-19.36) อัตราการหายโดยรวม 78 70 1.50 (0.19-11.93) จากการศึกษาของ Peixoto และคณะซึ่งท�ำการศึกษาประสิทธิภาพของ Neo-Penotran Forte® ในผู้ป่วยช่องคลอด อักเสบจากการติดเชื้ออย่างน้อย 1 ชนิด ซึ่งมีจ�ำนวนผู้เข้าร่วมการศึกษาทั้งสิ้น 92 คน พบว่าร้อยละ 29.3 เป็น VVC ร้อยละ 17.3 เป็น BV และร้อยละ 1.08 เป็น trichomoniasis ในขณะที่ร้อยละ 34.7 เป็นการติดเชื้อมากกว่า 1 ชนิด และร้อยละ 17.3 ไม่ สามารถระบุชนิดเชื้อสาเหตุได้อย่างชัดเจน ผลการศึกษา พบว่ามีอัตราการหาย (clinical cure) สูงถึงร้อยละ 87.7 โดยในผู้ป่วย ช่องคลอดอักเสบจาก Candida มีอัตราการหายเท่ากับร้อยละ 81.8 ในขณะที่ผู้ป่วยที่มีช่องคลอดอักเสบจากการติดเชื้อแบคทีเรีย นั้น มีอัตราการหายเท่ากับร้อยละ 75 12

+ สรุปและอภิปรายกรณีศึกษา

อาการช่องคลอดอักเสบ เป็นปัญหาสุขภาพที่พบได้บ่อยในผู้ป่วยสตรีที่มารับบริการในร้านยา ภาวะช่องคลอดอักเสบนั้น อาจเกิดได้จากหลายสาเหตุซึ่งหนึ่งในนั้นคือการติดเชื้อภายในช่องคลอด โดยเชื้อก่อโรคที่พบได้แก่การติดเชื้อแบคทีเรีย (BV) การ ติดเชื้อรา (VVC) และการติดเชื้อ trichomonas ซึ่งแม้ว่าสาเหตุทั้งสามที่กล่าวมานี้จะมีพยาธิก�ำเนิดและพยาธิสภาพที่แตกต่างกัน แต่การประเมินผู้ป่วยโดยใช้อาการทางคลินิกเป็นหลัก กลับพบว่ามีความแม่นย�ำน้อย อีกทั้งในผู้ป่วยจ�ำนวนมากมีการติดเชื้อ มากกว่า 1 ชนิด ดังนั้นการเลือกแนวทางการรักษาจึงต้องค�ำนึงถึงความครอบคลุมสาเหตุของผู้ป่วยให้ได้มากที่สุด โดยปัจจุบันมี ตัวเลือกผลิตภัณฑ์บางชนิด ที่เป็นยาสูตรผสมของ metronidazole และ miconazole ซึ่งมีประสิทธิภาพครอบคลุมทั้ง BV, VVC และ trichomoniasis และมีการใช้ค่อนข้างสะดวก อีกทั้งมีความปลอดภัยค่อนข้างมากเนื่องจากเป็นยาใช้เฉพาะที่ จึงเป็นอีกทาง เลือกที่เป็นประโยชน์อย่างมากในการดูแลผู้ป่วยโดยเภสัชกรชุมชน บรรณานุกรม

1. Mashburn J. Vaginal infections update. Journal of midwifery & women’s health 2012;57:629-34. 2. Nasioudis D, Linhares IM, Ledger WJ, Witkin SS. Bacterial vaginosis: a critical analysis of current knowledge. BJOG : an international journal of obstetrics and gynaecology 2016. 3. Forcey DS, Vodstrcil LA, Hocking JS, et al. Factors Associated with Bacterial Vaginosis among Women Who Have Sex with Women: A Systematic Review. PLoS One 2015;10:e0141905. 4. Hainer B, Gibson M. Vaginitis: diagnosis and treatment. Am Fam Physician 2011;87:807-15. 5. Schwebke JR, Lensing SY, Sobel J. Intravaginal metronidazole/miconazole for the treatment of vaginal trichomoniasis. Sexually transmitted diseases 2013;40:710-4. 6. Donders GG, Zodzika J, Rezeberga D. Treatment of bacterial vaginosis: what we have and what we miss. Expert opinion on pharma cotherapy 2014;15:645-57. 7. Dovnik A, Golle A, Novak D, Arko D, Takac I. Treatment of vulvovaginal candidiasis: a review of the literature. Acta dermatovenero logica Alpina, Pannonica, et Adriatica 2015;24:5-7. 8. Hirt RP, Sherrard J. Trichomonas vaginalis origins, molecular pathobiology and clinical considerations. Curr Opin Infect Dis 2015;28:72-9. 9. Sobel JD, Subramanian C, Foxman B, Fairfax M, Gygax SE. Mixed Vaginitis—More Than Coinfection and With Therapeutic Implications. Current Infectious Disease Reports 2013;15:104-8. 10. Lowe NK, Neal JL, Ryan-Wenger NA. Accuracy of the clinical diagnosis of vaginitis compared with a DNA probe laboratory standard. Obstetrics and gynecology 2009;113:89-95. 11. Ozyurt E, Toykuliyeva MB, Danilyans IL, Morton O, Baktir G. Efficacy of 7-day treatment with metronidazole+miconazole (Neo-Penotran) - a triple-active pessary for the treatment of single and mixed vaginal infections. International journal of gynaecology and obstetrics: the official organ of the International Federation of Gynaecology and Obstetrics 2001;74:35-43. 12. Peixoto F, Camargos A, Duarte G, Linhares I, Bahamondes L, Petracco A. Efficacy and tolerance of metronidazole and miconazole nitrate in treatment of vaginitis. International journal of gynaecology and obstetrics: the official organ of the International Federation of Gynaecology and Obstetrics 2008;102:287-92.

วารสารสมาคมเภสัชกรรมชุมชน

24


บทความพิเศษ

อุดม ลิขิตวรรณวุฒิ ที่ปรึกษา (independent consultant) AVAC (Global Advocacy for HIV Prevention)

การรักษาเพื่อการป้องกัน : บทเรียนจากสองโครงการ

โครงการวิจัย HPTN 052 เป็นโครงการวิจัยในคนขนาดใหญ่ ด�ำเนินการใน 9 ประเทศทัว่ โลกและรวมคูท่ เี่ ข้าร่วมการวิจยั 1,763 คูเ่ พือ่ ทีจ่ ะ ศึกษาว่าการรักษาผู้ที่ติดเชื้อเอชไอวีด้วยยาต้านไวรัสจะสามารถป้องกันคู่ ของเขาที่ยังไม่ติดเชื้อไม่ให้ติดเชื้อเอชไอวีได้หรือไม่ ซึ่งจากการเสนอผลของ การวิจัย HPTN 052 ครั้งล่าสุดในการประชุมเอดส์โลกปี 2016 แสดงว่าจาก การติดตามผู้เข้าร่วมการวิจัยเป็นเวลาห้าปีการรักษาด้วยยาต้านไวรัสให้แก่ คู่คนที่ติดเชื้อมีประสิทธิผลในการป้องกันคู่เพศสัมพันธ์ของเขา/เธอที่ยัง ไม่ ติดเชื้อเอชไอวีไม่ให้ติดเชื้อเอชไอวีจากการมีเพศสัมพันธ์ได้ถึง 93% 1 ท�ำให้ยทุ ธศาสตร์การรักษาเพือ่ การป้องกันนีไ้ ด้รบั การกล่าวขวัญเป็นอย่างมาก และถือว่าเป็นยุทธศาสตร์ที่จะพลิกสถานการณ์การท�ำงานเพื่อแก้ไขปัญหา เอชไอวีให้สามารถยุติการแพร่ระบาดของไวรัสเอชไอวีได้อย่างยั่งยืน เนื่องจากโครงการ HPTN 052 เป็นการวิจัยทางคลีนิกซึ่งมีปัจจัย หลายอย่างที่แตกต่างไปจากสภาวะจริงโดยเฉพาะบริการด้านสุขภาพและ การสนับสนุนต่างๆที่ทีมการวิจัยมีให้แก่อาสาสมัครทุกคน ซึ่งแตกต่างไป จากผู ้ ที่ ไ ม่ ไ ด้ เข้ า ร่ ว มการวิ จั ย พอสมควร ดั ง นั้ น การน� ำ เอายุ ท ธศาสตร์ การรักษาเพือ่ การป้องกันไปใช้ในสถา���การณ์ทตี่ า่ งไปจากการวิจยั ทางคลีนิก จึงเป็นสิ่งส�ำคัญเช่นเดียวกัน ทั้งนี้เพื่อให้แน่ใจว่าการน�ำเอายุทธศาสตร์นี้ไป ขยายผลใช้ในระดับกว้างต่อไปจะมีผลเช่นเดียวกัน

การรักษาผู้ติดเชื้อเอชไอวี คือการป้องกันการติดเชื้อเอชไอวี หรือไม่?

ในการประชุมเอดส์โลกปี 2016 ที่เมืองเดอร์บัน ประเทศอาฟริกาใต้ มีการน�ำเสนอเกี่ยวกับการวิจัยสองโครงการที่ ใช้ยุทธศาสตร์การรักษาเพื่อการป้องกันที่แต่ละโครงการมีผลที่ต่างกันเป็นอย่างมากและสท้อนให้เห็นว่าในการน�ำเอาวิธีการ หรื อ ยุ ท ธศาสตร์ ข องการวิ จั ย โครงการหนึ่ ง ไปขยายผลใช้ นั้ น ผลที่ ไ ด้ อ าจต่ า งไปจากการวิ จั ย ทั้ ง นี้ เ พราะมี ป ั จ จั ย อื่ น ๆ เข้ า มาเกี่ยวข้องด้วย เมื่อสองปีที่ผ่านมาโครงการวิจัยพาร์ทเนอร์ (PARTNER study) แสดงว่าผู้ที่ติดเชื้อเอชไอวีและได้รับการรักษาด้วย ยาต้านไวรัสที่ได้ผลดีจนไม่สามารถวัดปริมาณไวรัสเอชไอวีในเลือดได้โดยวิธีการตรวจที่ใช้กันโดยทั่วไปมีโอกาสต�่ำมากเกือบ จะเป็นศูนย์ในการที่จะแพร่เชื้อเอชไอวีไปสู่คนอื่น ซึ่งในการเผยแพร่ผลเมื่อปี 2014 การวิจัยพาร์ทเนอร์มีคู่เพศสัมพันธ์ที่มี สถานภาพการติดเชื้อต่างกัน หรือที่เรียกสั้นๆว่า “คู่ต่าง” (หมายถึงคนหนึ่งติดเชื้อเอชไอวีแต่คู่เพศสัมพันธ์ไม่ติดเชื้อ หรือ serodiscordant couple) ที่เข้าร่วมการวิจัยจ�ำนวน 767 คู่ และจากการมีเพศสัมพันธ์ที่ไม่ใช้ถุงยางระหว่างคู่ทั้งหมดจ�ำนวน 44,4000 ครั้ง และหากว่าคู่คนที่ติดเชื้อมีปริมาณไวรัสเอชไอวี(HIV viral load)ต�่ำกว่า 200 ก๊อปปี้ต่อมิลลิลิตร (200 copies/ ml) จะไม่มีแพร่เชื้อเอชไอวีไปสู่คู่เพศสัมพันธ์ของเขา/เธอเลย2

29

วารสารสมาคมเภสั29 ชกรรมชุมชน


การรักษาเพื่อการป้องกัน : บทเรียนจากสองโครงการ

ในการน�ำเสนอครั้งล่าสุดของโครงการวิจัยพาร์ทเนอร์ในที่ประชุมเอดส์โลกปี 2016 นี้ มีจ�ำนวนคู่ต่างที่เข้าร่วมการ วิจัยทั้งหมด 888 คู่ และรวมเวลาติดตามคู่ที่เข้าร่วมการวิจัยทั้งหมดเป็นเวลา 1,238 ปี-คู่(couple-years) ซึ่งเฉลี่ยแล้วคิดเป็น เวลาติดตามเท่ากับ 1.6 ปีต่อคู่ และคู่ดังกล่าวมีเพศสัมพันธ์ที่ไม่ป้องกันในช่วงการติดตามรวมทั้งหมด 58,213 ครั้ง3 การวิจัยพาร์ทเนอร์ถูกออกแบบมาเพื่ออุดช่องว่างของการวิจัย HPTN 052 เนื่องจากผู้เข้าร่วมการวิจัย HPTN 052 ส่วนใหญ่เป็นคู่ชาย-หญิง และคู่ที่เป็นชายร่วมเพศกับชายมีจ�ำนวนน้อยกว่าที่จะประเมินผลของการป้องกันการติดเชื้อเอชไอวี จากการร่วมเพศทางทวารได้ นอกจากนั้นแล้วอัตราการใช้ถุงยางอนามัยตามที่รายงานโดยคู่ต่างที่เข้าร่วมการวิจัย HPTN 052 อยู ่ ใ นระดั บ ที่ สู ง ท� ำ ให้ ไ ม่ ส ามารถประเมิ น ได้ อ ย่ า งแน่ น อนว่ า ผลของการรั ก ษาด้ ว ยยาต้ า นไวรั ส แต่ เ พี ย งอย่ า งเดี ย ว จะป้องกันการแพร่เชื้อต่อไปได้เท่าไร ดังนั้นการวิจัยพาร์ทเนอร์จึงถูกออกแบบให้รวมทั้งคู่ชายร่วมเพศกับชายและคู่ชาย-หญิงและเพื่อประเมินความเสี่ยง ของการมีเพศสัมพันธ์ที่ไม่ใช้ถุงยางอนามัย ตั้งแต่เดือนกันยายน 2010 ถึงพฤษภาคม 2014 การวิจัยพาร์ทเนอร์รับคู่ที่มี สถานะภาพการติดเชื้อต่างกันจ�ำนวน 1,166 คู่จากคลีนิกวิจัย 75 แห่งของ14 ประเทศในยุโรป คู่ที่จะสามารถเข้าร่วมการวิจัย ได้ต้องเป็นคู่ที่บอกแก่ทีมวิจัยว่ามีเพศสัมพันธ์ที่ไม่ใช้ถุงยาง ไม่ใช้ PEP (การกินยาต้านไวรัสหลังจากที่มีโอกาสสัมผัสกับ เชื้อเอชไอวี) และไม่ใช้ PrEP (การกินยาต้านไวรัสก่อนโอกาสสัมผัสกับเชื้อเอชไอวี) ภายในช่วงเวลา 4 ถึง 6 เดือน และคู่คนที่ ติดเชื้อมีปริมาณไวรัสต�่ำกว่า 200 ก๊อปปี้ต่อมิลลิลิตร และในระหว่างการวิจัยต้องยินดีให้ทีมวิจัยเก็บตัวอย่างเลือดและ สอบถามข้อมูลด้านพฤติกรรมทุก 4 ถึง 6 เดือน การน�ำเสนอครั้งล่าสุดเป็นการวิเคราะห์ผลของคู่ที่เข้าร่วมการวิจัยจ�ำนวน 888 คู่ แยกเป็นคู่ชาย-หญิง 548 คู่ และ คู่ชายร่วมเพศกับชาย 340 คู่ (38% ของคู่ทั้งหมดที่อยู่ในการวิเคราะห์ผล)4 ในการติดตามคู่ต่างที่เข้าร่วมการวิจัยมีคู่คนที่ ไม่ตดิ เชือ้ มาก่อนเมือ่ เข้าร่วมการวิจยั ติดเชือ้ ในระหว่างการติดตามจ�ำนวน 11 คน ซึง่ 10 คนเป็นชายร่วมเพศกับชาย และอีก 1 คนเป็นคนร่วมเพศกับคนต่างเพศ(heterosexuals) แต่จากการวิเคราะห์เชือ้ ไวรัสตามล�ำดับพันธุกรรม(genetic sequencing) แสดงว่าเชื้อไวรัสจากคู่ที่ติดเชื้อทุกรายแตกต่างจากเชื้อไวรัสของคู่ของพวกเขาที่ติดเชื้ออยู่ก่อนแล้ว และสองคนติดเชื้อไวรัส เอชไอวีคนละสายพันธ์จากคู่ของตน และจากคู่ที่ติดเชื้อทั้งหมด(11 คน)นี้ 8 คนบอกว่ามีเพศสัมพันธ์โดยไม่ป้องกันกับคนอื่น ที่ไม่ใช่คู่ของตน

วารสารสมาคมเภสัชกรรมชุมชน

30


การรักษาเพื่อการป้องกัน : บทเรียนจากสองโครงการ

นอกจากการน�ำเสนอผลทีเ่ กีย่ วกับการติดเชือ้ โดยเฉพาะประสิทธิผลในการลดความเสีย่ งต่อการติดเชือ้ แล้ว การน�ำเสนอ ยังรวมถึงการวิเคราะห์เฉพาะในแต่ละประเด็นที่ละเอียดซับซ้อนไปอีก รวมทั้งลักษณะโดยรวมของคู่ต่างที่เข้าร่วมการวิจัย เช่น อายุ ระดับการศึกษา ระยะเวลาที่เป็นคู่กัน ระยะเวลาที่รักษาด้วยยาต้านไวรัส จ�ำนวนเฉลี่ยของการมีเพศสัมพันธ์ต่อปี ของคู่ต่างแต่ละประเภท เป็นต้น และผลของการวิเคราะห์ความเสี่ยงต่อการติดเชื้อที่เฉพาะเจาะจงไปอีกที่อธิบายถึง เช่น ความเสีย่ งต่อการติดเชือ้ เอชไอวีของชายร่วมเพศกับชายจากการร่วมเพศทางทวารหนักทีไ่ ม่ใช้ถงุ ยางอนามัยและมีการหลัง่ อสุจิ หรือที่ไม่มีการหลั่งอสุจิ หรือความเสี่ยงของคู่ชาย-หญิงต่อการติดเชื้อเอชไอวีจากการร่วมเพศทางทวารหนักที่ไม่ใช้ถุงยาง อนามัยที่มีการหลั่งอสุจิและที่ไม่มีการหลั่งอสุจิ5 ซึ่งความแน่นอนของผลการวิเคราะห์ดังกล่าวย่อมขึ้นอยู่กับจ�ำนวนของ สิง่ ทีต่ อ้ งการวิเคราะห์ (หรือขนาดตัวอย่างของการวิเคราะห์) และระยะเวลาติดตามผลดังกล่าวด้วย และ พญ. Alison Rodger ผู้น�ำเสนอผลการวิจัยเอ่ยว่าการที่ไม่มีการติดเชื้อเลยนั้นหมายความว่าโอกาสในการติดเชื้อที่ค�ำนวนได้เท่ากับศูนย์ และจาก ข้อมูลที่การวิจัยมีอยู่สามารถกล่าวได้อย่างมั่นใจว่าโอกาสที่ผู้ติดเชื้อที่มีปริมาณไวรัสต�่ำมากจนวัดไม่ได้ที่จะแพร่เชื้อไปให้แก่ ผู้อื่นจากการร่วมเพศระหว่างคนต่างเพศนั้นมีน้อยมากหรือต�่ำมากจนไม่ควรกังวล(negligible) ส่วนการมีเพศสัมพันธ์ทาง ทวารหรือผลในการป้องกันต่อชายร่วมเพศกับชายนั้น ผู้น�ำเสนอเอ่ยว่าจะต้องมีข้อมูลมากกว่านี้จึงจะสามารถกล่าวได้ อย่างมั่นใจเช่นเดียวกับการร่วมเพศระหว่างคนต่างเพศ และการวิจัยพาร์ทเนอร์จะด�ำเนินการวิจัยต่อไปในปี 2017 และจะน�ำ เสนอผลครั้งสุดท้ายในปี 2018 การวิจัยอีกโครงการหนึ่งต้องการศึกษาเกี่ยวกับการรักษาเพื่อป้องกันในระดับชุมชนเพื่อที่หาค�ำตอบว่าจะต้องรักษา ผู้ติดเชื้อเอชไอวีเป็นจ�ำนวนเท่าไรจึงจะสามารถชลอการติดเชื้อเอชไอวีในชุมชนได้และท�ำให้การแพร่ระบาดหมดสิ้นลงได้ การ วิจัย “การรักษาเพื่อการป้องกัน” (Treatment as prevention - TasP) เป็นการวิจัยโครงการหนึ่งที่พยายามจะหาค�ำตอบ ดังกล่าวและได้น�ำเสนอผลของการวิจัยในที่ประชุมเอดส์โลกปี 2016 ที่เพิ่งผ่านไป6 การวิจยั การรักษาเพือ่ การป้องกันเป็นการวิจยั ขนาดใหญ่ดำ� เนินการโดยสถาบันการวิจยั จากประเทศฝรัง่ เศสทีเ่ รียกว่า ANRS การวิจัยนี้เริ่มในปี 2012 และมีผู้เข้าร่วมการวิจัยทั้งหมด 28,000 คนจาก 22 ชุมชนของจังหวัดควาซูลูนาทาล (KwaZulu-Natal) ซึ่งเป็นจังหวัดที่มีอัตราการติดเชื้อเอชไอวีสูงที่สุดของประเทศอาฟริกาใต้ ทั้ง 22 ชุมชนมีความชุก ของการติดเชื้อเอชไอวี(HIV prevalence)สูงถึง 30%7 ซึ่งการวิจัยนี้มีสมมุติฐานจากการวิจัยหนึ่งในอาฟริกาใต้ที่ค�ำนวณ ว่าจะสามารถลดความชุกของการติดเชื้อเอชไอวีในชุมชนให้เหลือเพียง 1% ได้ภายในระยะเวลา 50 ปี หากมีการตรวจหา เชื้อเอชไอวีแก่คนวัยเจริญพันธ์ที่อายุตั้งแต่ 15 ปีขึ้นไปทุกคน8

31

วารสารสมาคมเภสั31 ชกรรมชุมชน


การรักษาเพื่อการป้องกัน : บทเรียนจากสองโครงการ

กิจกรรมที่ส�ำคัญกิจกรรมหนึ่งของการวิจัยคือบริการตรวจเชื้อเอชไอวีให้แก่สมาชิกของ 22 ชุมชนทุกๆ 6 เดือน โดย สมาชิกของ 11 ชุมชนสามารถไปตรวจหาเชื้อเอชไอวีได้จากคลีนิกการวิจัยที่ใกล้บ้านของพวกเขาและหากพบว่าติดเชื้อเอชไอ วีก็จะได้รับการรักษาด้วยยาต้านไวรัสทันที ส่วนอีก 11 ชุมชนนั้น สมาชิกของชุมชนนั้นสามารถไปตรวจหาเชื้อไวรัสเอชไอวี ได้ที่คลีนิกการวิจัยที่ใกล้บ้านพวกเขาเช่นกัน แต่ส�ำหรับคนที่ติดเชื้อนั้นพวกเขาจะได้รับการรักษาด้วยยาต้านไวรัสก็ต่อเมื่อ พวกเขาเริ่มมีอาการเจ็บป่วยตามเกณฑ์การรักษาผู้ติดเชื้อเอชไอวีของประเทศอาฟริกาใต้เท่านั้นซึ่งได้แก่ มีปริมาณ CD4 ต�ำ่ กว่า 350 (โดยไม่คำ� นึงถึงอาการป่วย) หรือมีอาการป่วยในระยะที่ 3 หรือ 4 ตามแนวทางรักษาเอชไอวีขององค์การอนามัยโลก (โดยไม่ค�ำนึงถึงปริมาณ CD4) หรือติดเชื้อวัณโรคดื้อยาที่รุนแรง9 แต่จำ� นวนผูต้ ดิ เชือ้ จากชุมชนทัง้ 22 ทีเ่ ข้าข่ายส�ำหรับการรักษาด้วยยาต้านไวรัสของทัง้ สองกลุม่ ทีม่ าพบทีมวิจยั ทีค่ ลีนกิ การวิจัยตามนัดมีจ�ำนวนต�่ำกว่าที่คาดมาก ในรอบสามเดือนผู้ติดเชื้อที่เข้าข่ายมาตามนัดไม่ถึง 1 ใน 3 และผู้ติดเชื้อที่มาตาม นัดในรอบ 1 ปีมีไม่ถึงครึ่งหนึ่งของผู้ที่ตรวจพบว่าติดเชื้อทั้งหมด นอกจากนั้นแล้ว มีผู้ติดเชื้อจากกลุ่มที่สามารถได้รับ การรักษาด้วยยาต้านไวรัสทันทีจ�ำนวนหนึ่ง(9%)เลือกที่จะไม่รับการรักษาด้วยยาต้าน ซึ่งผู้น�ำเสนอผลการวิจัยฟรังซัวส์ ดาบีส์ (FranÇois Dabis) สรุปว่ามีผู้ที่ติดเชื้อจากชุมชนทั้งหมดเพียง 43% เท่านั้นที่ยินยอมรักษาด้วยยาต้านไวรัสทั้งๆ ที่ทีมวิจัย คาดว่าผู้ติดเชื้อทุกคนของชุมชนที่เข้าข่ายจะตัดสินใจเลือกรักษาด้วยยาต้านไวรัส และจากการติดตามผลของโครงการพบว่า ทั้ง 22 ชุมชนมีอัตราการติดเชื้อเอชไอวีรายใหม่ที่ไม่ต่างกันคือประมาณ 2% ต่อปี ผู้น�ำเสนอคิดว่าการที่อัตราการติดเชื้อรายใหม่ของทั้งสองกลุ่มไม่ต่างกันนั้นเป็นเพราะว่ามีผู้ติดเชื้อจ�ำนวนมากจาก กลุ่มที่สามารถได้รับการรักษาด้วยยาต้านทันที(หรือกลุ่มวิจัย)เลือกท่ีจะไม่รับการรักษาซึ่งท�ำให้การแพร่เชื้อต่อไปมีมาก จนเกินกว่าผลในการป้องกันของการรักษาด้วยยาต้านไวรัส นอกจากนั้ น แล้ ว ในการออกแบบการวิ จั ย ของโครงการนี้ ขึ้ น อยู ่ กั บ สมมุ ติ ฐ านที่ เ กิ ด จากโครงการวิ จั ย อื่ น ๆ ที่ ท� ำ ในพื้นที่เดียวกันคือคนในชุมชนเป้าหมายของการวิจัยมีเพศสัมพันธ์กับคนที่อาศัยอยู่ใกล้เคียงหรือภายในระยะทางเพียง สองสามกิโลเมตรเท่านั้น ซึ่งสามารถกล่าวได้ว่าเครือข่ายเพศสัมพันธ์ของคนในชุมชนเป้าหมายเป็นเครือข่ายปิด (closed sexual networks) ซึง่ หากเป็นเช่นนัน้ จริงแล้ว การให้การรักษาแก่ผทู้ ตี่ ดิ เชือ้ เอชไอวีในชุมชนนัน้ ในจ�ำนวนมากพอย่อมจะน�ำไปสู่ ผลกระทบในระดับประชากรคือความชุกของการติดเชื้อเอชไอวีย่อมจะลดลงด้วย แต่จากผลของการวิจัยที่อัตราการติดเชื้อ รายใหม่ของชุมชนทัง้ 22 แห่งไม่ตา่ งกันนัน้ อาจเป็นพราะว่าสมมุตฐิ านนัน้ ไม่จริง และเครือข่ายเพศสัมพันธ์ทมี่ อี ยูม่ คี วามเชือ่ มโยง และคาบเกี่ยวกันระหว่างชุมชนอื่นๆด้วย

วารสารสมาคมเภสัชกรรมชุมชน

32


การรักษาเพื่อการป้องกัน : บทเรียนจากสองโครงการ

ผลของการวิจัยการรักษาเพื่อการป้องกันนี้ แสดงให้เห็นว่าในโลกของความเป็นจริงมีปัจจัยต่างๆ มากมายที่ท�ำให้คนที่ถึงแม้ว่าจะรู้ว่าตัวเองติดเชื้อเอช ไอวี แ ต่ ไ ม่ ต ้ อ งการรั ก ษาด้ ว ยยาต้ า นไวรั ส ถึ ง แม้ ว ่ า จะมี ห ลั ก ฐานยื น ยั น ว่ า การรั ก ษาด้ ว ยยาต้ า นไวรั ส ท�ำให้ผู้ติดเชื้อมีสุขภาพดีและสามารถลดการแพร่เชื้อ ไปให้ ผู ้ อื่ น ได้ เ ป็ น อย่ า งมากก็ ต าม ปั จ จั ย เหล่ า นั้ น คืออะไร เป็นสิ่งที่ต้องเรียนรู้กันต่อไป การทีก่ ารวิจยั พาร์เนอร์แสดงผลในการป้องกันการติดเชือ้ เอชไอวีของยุทธศาสตร์การรักษาเพือ่ ป้องกันได้สงู แต่การวิจัย การรักษาเพื่อการป้องกันไม่สามารถแสดงความแตกต่างระหว่างการติดเชื้อรายใหม่ของชุมชนทั้งสองกลุ่มได้นั้น อาจเป็น เพราะว่าโครงการหนึ่งท�ำการวิจัยในประเทศที่มีบริการด้านสุขภาพที่ดีและกลุ่มเป้าหมายเป็นผู้ที่อาศัยอยู่ในชุมชนเมืองที่คน สามารถหลีกเลีย่ งการตีตราและการเลือกปฏิบตั ไิ ด้งา่ ยเพราะจ�ำนวนคนทีอ่ าศัยอยูใ่ นชุมชนมีมากและความสัมพันธ์ของคนในชุมชน เมืองอาจไม่ใกล้ชิดเหมือนกับชุมชนในอาฟริกาใต้ ท�ำให้ผู้ที่ติดเชื้อสามารถเข้าถึงบริการต่างๆได้ง่าย ส่วนการวิจัยการรักษา เพื่อการป้องกันท�ำในอาฟริกาใต้ที่บริการด้านสุขภาพไม่ดีนัก ประกอบกับโอกาสที่ผู้ติดเชื้อที่อาศัยอยู่ในชุมชนที่ใกล้ชิดกันนั้น จะถูกตีตราและเลือกปฏิบัติอาจจะสูงกว่าสังคมตะวันตก ซึ่งอาจเป็นสาเหตุที่ท�ำให้ผู้ที่ติดเชื้อในอาฟริกาชลอการรักษาด้วยยา ต้านออกไปให้นานที่สุดจนกว่าสุขภาพจะแย่ลงมาก ท�ำให้ผลของการป้องกันต�่ำกว่าผลของการวิจัยที่อื่นที่ใช้ยุทธศาสตร์ การรักษาเพื่อป้องกัน ยิ่งไปกว่านั้นอาจมีปัจจัยอื่นๆอีกที่ท�ำให้ยุทธศาสตร์การรักษาเพื่อการป้องกันนี้มีผลด้านการป้องกัน การติดเชื้อเอชไอวีในระดับชุมชนต�่ำกว่าที่ควร ทั้งนี้รวมถึงความเชื่อดั้งเดิมที่ว่าการติดเชื้อเอชไอวีไม่สามารถรักษาได้ ดังนั้นผู้ติดเชื้อเอชไอวีจึงไม่มีแรงจูงใจที่จะรักษา หรือไม่มีวินัยในการกินยาต้านที่ดีจนสามารถลดปริมาณไวรัสให้ต�่ำมากได้ อย่างต่อเนื่อง อย่างไรก็ดีการวิจัยทั้งสองมีข้อแตกต่าง ที่ ส� ำ คั ญ ประการหนึ่ ง คื อ การวิ จั ย พาร์ เ นอร์ เป็นการวิจัยในคู่ต่างที่มีความสัมพันธ์กันอย่าง ถาวรมาเป็นระยะเวลาหนึ่งและคู่คนที่ติดเชื้อ ได้รับการรักษาด้วยยาต้านจนสามารถควบคุม ปริมาณไวรัสให้อยู่ต�่ำมากจนไม่สามารถตรวจ วัดได้ด้วยวิธีการมาตรฐานโดยทั่วไป และคนที่ ติดเชื้อของการวิจัยพาร์เนอร์ทั้งหมดติดเชื้อ จากคนอื่นที่ไม่ใช่คู่ถาวรของพวกเขา ส่วนการ วิจัยการรักษาเพื่อการป้องกันเป็นการวิจัยที่ เกี่ยวกับการท�ำงานที่เรียกว่า“การตรวจและการรักษา”(Test and Treat) ที่เกี่ยวข้องกับผู้ที่มีความเสี่ยงต่อการติดเชื้อเอชไอ วีของชุมชนทั้งหมดโดยที่ไม่ค�ำนึงว่าพวกเขาจะมีคู่เพศสัมพันธ์(ทั้งคู่ถาวรหรือคู่เพศสัมพันธ์ชั่วคราว)หรือไม่ นอกจากนั้นแล้ว การวิจัยการรักษาเพื่อการป้องกันยังตั้งสมมุติฐานว่าเมื่อคนตรวจพบว่าติดเชื้อแล้วพวกเขาจะมาขอรับการรักษาด้วยยาต้าน จากศูนย์การวิจัยเอง ซึ่งเป็นสมมุติฐานที่ต้องร���ให้ผู้ที่ติดเชื้อติดต่อกับศูนย์การวิจัยอีกครั้งเพื่อขอรับการรักษาด้วยยาต้าน ไวรัส ดังนั้นการเปรียบเทียบผลการวิจัยของทั้งสองโครงการควรต้องค�ำนึงถึงปัจจัยเหล่านี้ด้วย และสิ่งส�ำคัญที่นักวิจัยได้เรียน รู้จากการวิจัยนี้คือการที่จะลดอัตราการติดเชื้อรายใหม่ในชุมชนหนึ่งได้ จะต้องมีผู้ติดเชื้อเอชไอวีได้รับรักษาด้วยยาต้านไวรัส สูงกว่า 43% ของผู้ที่ติดเชื้อทั้งหมด แต่จะสูงเท่าไรนั้นเป็นค�ำตอบที่ต้องศึกษากันอีกต่อไป

33

วารสารสมาคมเภสั33 ชกรรมชุมชน


การรักษาเพื่อการป้องกัน : บทเรียนจากสองโครงการ

ยังต้องค้นหาเส้นทางของการรักษา

เพื่อการป้องกันที่เหมาะสมอีกต่อไป บรรณานุกรม

1. จาก “The HPTN 052 Final Results: Treatment for Prevention of Sexual Transmission of HIV-1” โดย Myron S. Cohen, MD ใน https://www.hivma.org/uploadedFiles/HIVMA/Guidelines_Patient_Care/Prevention/The%20HPTN%20052%20 Final%20Results_Myron%20Cohen.pdf 2. ปริมาณไวรัสหรือ HIV viral load หมายถึงจ�ำนวนของเชือ้ ไวรัสเอชไอวีทวี่ ดั ได้ในตัวอย่างเลือดของผูท้ ตี่ ดิ เชือ้ จ�ำนวนไวรัสนีน้ บั เป็นก๊อปปี(้ copies) 3. การนับการมีเพศสัมพันธ์อาศัยการรายงานของผู้เข้าร่วมแก่ทีมวิจัยเมื่อผู้เข้าร่วมมาพบทีมวิจัยที่คลีนิกการวิจัยตามก�ำหนดนัด 4. การวิเคราะห์ผลครั้งล่าสุดเป็นการวิเคราะห์ผลเฉพาะคู่ที่มาพบทีมวิจัยตามนัด ส่วนคู่อีกจ�ำนวนหนึ่งที่ไม่ถูกรวมเข้ากับการวิเคราะห์ผลครั้งล่าสุด เป็นเพราะยังไม่ถึงเวลามาพบทีมวิจัยส�ำหรับการนัดครั้งแรก (162 คู่) ไม่ได้ตรวจการติดเชื้อ (20 คู่) ใช้ PEP หรือ PrEP (9 คู่) ไม่มีเพศสัมพันธ์ ที่ไม่ใช้ถุงยาง (15 คู่) ปริมาณไวรัสมากกว่า 200 ก็อปปี้ต่อมิลลิลิตร (55 คู่) และไม่ได้ตรวจปริมาณไวร้ส (17 คู่) 5. ผู้ที่สนใจสามารถดูรายละเอียดได้จากค�ำอธิบายเพิ่มเติมที่ 1 ข้างบน และ “Zero: no linked HIV transmissions in PARTNER study after couples had sex 58,000 times without condoms” โดย Simon Collins ใน http://i-base.info/htb/30108 6. จาก “Large study spotlights limits of HIV treatment as prevention” โดย Jon Cohen ใน http://www.sciencemag.org/ news/2016/07/large-study-spotlights-limits-hiv-treatment-prevention 7. ในทางระบาดวิทยาความชุกของการติดเชื้อเอชไอวีหมายถึงจ�ำนวนของผู้ติดเชื้อเอชไอวีทั้งหมดในชุมชนหรือพื้นที่แห่งหนึ่ง ในเวลาหนึ่ง ซึ่งจะเป็น ค่าที่ช่วยในการประเมินว่าการติดเชื้อเอชไอวีในชุมชนนั้นเกิดบ่อยแค่ไหน 8. จาก “Treatment as Prevention (TASP)” ใน http://www.avert.org/professionals/hiv-programming/prevention/treatment-asprevention 9. เพื่อป้องกันความล�ำเอียง ทีมวิจัยสุ่มชุมชนทั้ง 22 แห่งว่าจะอยู่ในกลุ่มที่ผู้ติดเชื้อได้รับการรักษาทันที หรืออยู่ในกลุ่มที่ผู้ติดเชื้อจะได้รับการรักษา เมื่อมีอาการตามเกณฑ์การรักษาของประเทศอาฟริกาใต้

วารสารสมาคมเภสัชกรรมชุมชน

34


บทความพิเศษ

ภก.วิสุทธิ์ สุริยาภิวัฒน์

เศรษฐกิจพอเพียง เคียงคู่ประเทศไทย 4.0 ทุกรัฐบาลที่ผ่านมามีการเน้นเรื่องการพัฒนาเศรษฐกิจและสถานะของประเทศให้ทัดเทียมประเทศอื่นๆ และประสงค์ จะยกระดั บ ความเป็ น อยู ่ ข องประชาชนให้ ดี ยิ่ ง ขึ้ น แต่ ก็ ไ ม่ มี รั ฐ บาลใดที่ ท� ำ ได้ ส มดั ง นโยบายที่ ตั้ง ไว้ คงพั ฒ นาได้ เพียงบาง ด้ า นบางจังหวะเวลาเท่านั้น ปัญหาที่ท�ำให้ไปไม่ถึงดวงดาวน่าจะมีหลายสาเหตุ แต่อุปสรรคส�ำคัญอาจเกิดจากทุกภาคส่วน มองข้ามความส�ำคัญของหลักการพัฒนาพื้นฐาน ซึ่งในบทความนี้จะอ้างอิงถึงหลักเศรษฐกิจพอเพียงนั่นเอง

ประเทศไทย 4.0

ประเทศไทยในอดีตที่ผ่านมามีการพัฒนาเศรษฐกิจอย่างต่อเนื่อง ตั้งแต่โมเดล “ประเทศไทย 1.0” ที่เน้นภาคการเกษตร ไปสู่ “ประเทศไทย 2.0” ที่เน้นอุตสาหกรรมเบา และก้าวสู่โมเดลปัจจุบัน “ประเทศไทย 3.0” ที่เน้นอุตสาหกรรมหนัก แต่โมเดล “ประเทศไทย 3.0” ต้องเผชิญกับดักส�ำคัญที่ไม่อาจน�ำพาประเทศพัฒนาไปมากกว่านี้ จึงเป็นประเด็นที่รัฐบาลของ พล.อ.ประยุทธ์ จันทร์โอชา นายกรัฐมนตรีและหัวหน้าคณะรักษาความสงบแห่งชาติ (คสช.) ต้องสร้างโมเดลใหม่ขึ้นมาเพื่อปฏิรูปเศรษฐกิจของ ประเทศและน�ำพาประชาชนทั้งประเทศไปสู่โมเดล “ประเทศไทย 4.0” ให้ได้ภายใต้ 3-5 ปีนี้ หลายประเทศได้ก�ำหนดโมเดลเศรษฐกิจรูปแบบใหม่เพื่อสร้างความมั่งคั่งในศตวรรษที่ 21 อาทิ สหรัฐอเมริกาพูดถึง A Nation of Makers อังกฤษก�ำลังผลักดัน Design of Innovation ขณะที่จีนได้ประกาศ Made in China 2025 ส่วนอินเดีย ก็ก�ำลังขับเคลื่อน Made in India หรืออย่างเกาหลีใต้ก็วางโมเดลเศรษฐกิจเป็น Creative Economy เป็นต้น

สร้างการเปลี่ยนแปลงประเทศ

“ประเทศไทย 4.0” เป็นความมุง่ มัน่ ของนายกรัฐมนตรี ทีต่ อ้ งการปรับเปลีย่ นโครงสร้างเศรษฐกิจ ไปสู่ “Value–Based Economy” หรือ “เศรษฐกิจทีข่ บั เคลือ่ นด้วยนวัตกรรม” กล่าวคือ ในปัจจุบนั เรายังติดอยูใ่ นโมเดลเศรษฐกิจแบบ “ท�ำมาก ได้นอ้ ย” เราต้องการปรับเปลีย่ นเป็น “ท�ำน้อย ได้มาก” นัน่ หมายถึงการขับเคลือ่ นให้เกิดการเปลีย่ นแปลงอย่างน้อยใน 3 มิตสิ ำ� คัญ คือ 1. เปลี่ยนจากการผลิตสินค้า “โภคภัณฑ์” ไปสู่สินค้าเชิง “นวัตกรรม”เปลี่ยนจากการเกษตรแบบดั้งเดิม (Traditional Farming) ในปัจจุบัน ไปสู่การเกษตรสมัยใหม่ ที่เน้นการบริหารจัดการและเทคโนโลยี (Smart Farming) โดยเกษตรกร ต้องร�่ำรวยขึ้น และเป็นเกษตรกรแบบเป็นผู้ประกอบการ (Entrepreneur) 2. เปลี่ยนจากการขับเคลื่อนประเทศด้วยภาคอุตสาหกรรม ไปสู่การขับเคลื่อนด้วยเทคโนโลยี ความคิดสร้างสรรค์ และ นวัตกรรม เปลี่ยนจาก Traditional SMEs หรือ SMEs ที่มีอยู่ที่รัฐต้องให้ความช่วยเหลืออยู่ตลอดเวลา ไปสู่การเป็น Smart Enterprises และ Startups ที่มีศักยภาพสูง 3. เปลี่ยนจากการเน้นภาคการผลิตสินค้า ไปสู่การเน้นภาคบริการมากขึ้น เปลี่ยนจาก Traditional Services ซึ่งมีการ สร้างมูลค่าค่อนข้างต�่ำ ไปสู่ High Value Services โดยการเติมเต็มด้วยวิทยาการ ความคิดสร้างสรรค์ นวัตกรรม วิทยาศาสตร์ เทคโนโลยี และการวิจัยและ พัฒนา แล้วต่อยอดความได้เปรียบเชิงเปรียบเทียบเป็น “5 กลุ่มเทคโนโลยีและอุตสาหกรรมเป้าหมาย” ประกอบด้วย 1.) กลุ่มอาหาร เกษตร และเทคโนโลยีชีวภาพ (Food, Agriculture & Bio-Tech) 2.) กลุ่มสาธารณสุข สุขภาพ และเทคโนโลยีทางการแพทย์ (Health, Wellness&Bio-Med) 3.) กลุ่มเครื่องมืออุปกรณ์อัจฉริยะ หุ่นยนต์ และระบบเครื่องกลที่ใช้ระบบอิเล็กทรอนิกส์ควบคุม (Smart Devices, Robotics & Mechatronics) 4.) กลุ่มดิจิตอล เทคโนโลยีอินเตอร์เน็ตที่เชื่อมต่อและบังคับอุปกรณ์ต่างๆ ปัญญาประดิษฐ์และเทคโนโลยี สมองกลฝังตัว (Digital, IoT, Artificial Intelligence & Embedded Technology) 5.) กลุม่ อุตสาหกรรมสร้างสรรค์ วัฒนธรรม และบริการทีม่ มี ลู ค่าสูง (Creative, Culture & High Value Services)

39

วารสารสมาคมเภสั39 ชกรรมชุมชน


เศรษฐกิจพอเพียง เคียงคู่ประเทศไทย 4.0

ดร.สุวิทย์ เมษินทรีย์ กล่าวว่า เป้าหมายของการด�ำเนินงานตามยุทธศาสตร์ “ประเทศไทย 4.0” คือ การ ขับเคลื่อน 5 กลุ่มเทคโนโลยีและอุตสาหกรรมเป้าหมายให้เกิดผลสัมฤทธิ์ภายในระยะเวลา 3-5 ปีข้างหน้า เป็นการเปลี่ยน “ปัญหาและความท้าทาย” ให้เป็น “ศักยภาพและโอกาส” ในการสร้างความมัน่ คง มัน่ คัง่ และยัง่ ยืนให้กบั ประเทศอย่างเป็นรูปธรรม (ข้อมูลจาก ไทยรัฐ : http://www.admissionpremium.com/news/1377)

ทฤษฎีใหม่กับเศรษฐกิจพอเพียง

“…การพัฒนาประเทศจ�ำเป็นต้องท�ำตามล�ำดับขั้น ต้องสร้างพื้นฐาน คือ ความพอมีพอกิน พอใช้ของประชาชน ส่วนใหญ่เป็นอันพอควรและปฏิบัติได้แล้ว จึงค่อยสร้างค่อยเสริมความเจริญและฐานะเศรษฐกิจขั้นที่สูงขึ้นโดยล�ำดับต่อไป หากมุ่งแต่จะทุ่มเทสร้างความเจริญ ยกเศรษฐกิจขึ้นให้รวดเร็วแต่ประการเดียว โดยไม่ให้แผนปฏิบัติการสัมพันธ์กับสภาวะ ของประเทศและของประชาชนโดยสอดคล้องด้วย ก็จะเกิดความไม่สมดุลในเรื่องต่าง ๆ ขึ���น ซึ่งอาจกลายเป็นความยุ่งยาก ล้มเหลวได้ในที่สุด …” (พระบรมราโชวาท ในพิธีพระราชทานปริญญาบัตรของ มหาวิทยาลัยเกษตรศาสตร์ ณ หอประชุม มหาวิทยาลัยเกษตรศาสตร์ วันพฤหัสบดีที่ 18 กรกฎาคม พ.ศ. 2517) “…เศรษฐกิจพอเพียง เป็นเสมือนรากฐานของชีวิต รากฐานความมั่นคงของแผ่นดิน เปรียบเสมือนเสาเข็ม ที่ถูก ตอกรองรับบ้านเรือนตัวอาคารไว้นนั่ เอง สิง่ ก่อสร้างจะมัน่ คงได้กอ็ ยูท่ เี่ สาเข็ม แต่คนส่วนมากมองไม่เห็นเสาเข็ม และลืมเสาเข็ม เสียด้วยซ�้ำไป…”(พระราชด�ำรัสพระบาทสมเด็จพระเจ้าอยู่หัว จากวารสารชัยพัฒนา ฉบับประจ�ำเดือนสิงหาคม 2542) เศรษฐกิจพอเพียง เป็นปรัชญาที่พระบาทสมเด็จพระปรมินทรมหาภูมิพลอดุลยเดชมีพระราชด�ำรัสแก่ชาวไทยนับ ตั้งแต่ พ.ศ. 2517 เป็นต้นมา และถูกพูดถึงอย่างชัดเจนในวันที่ 4 ธันวาคม พ.ศ. 2540 เพื่อเป็นแนวทางการแก้ไข วิกฤตการณ์ทางการเงินในเอเชีย พ.ศ. 2540 ให้สามารถด�ำรงอยู่ได้อย่างมั่นคงและยั่งยืนในกระแสโลกาภิวัตน์และความ เปลี่ยนแปลงต่าง ๆ ปรัชญาเศรษฐกิจพอเพียงนี้ได้รับการเชิดชูจากองค์การสหประชาชาติ ว่าเป็นปรัชญาที่มีประโยชน์ต่อ ประเทศไทยและนานาประเทศ และสนับสนุนให้ประเทศสมาชิกยึดเป็นแนวทางสู่การพัฒนาแบบยั่งยืน เศรษฐกิจพอเพียง สามารถน�ำไปสู่เป้าหมายของการสร้างความมั่นคงในทางเศรษฐกิจได้ เช่น โดยพื้นฐานแล้ว ประเทศไทยเป็นประเทศ เกษตรกรรม เศรษฐกิจของประเทศจึงควรเน้นที่เศรษฐกิจการเกษตร เน้นความมั่นคงทางอาหาร เป็นการสร้างความมั่นคง ให้เป็นระบบเศรษฐกิจในระดับหนึง่ จึงเป็นระบบเศรษฐกิจทีช่ ว่ ยลดความเสีย่ ง หรือความไม่มนั่ คงทางเศรษฐกิจในระยะยาวได้ เศรษฐกิจพอเพียง สามารถประยุกต์ใช้ได้ในทุกระดับ ทุกสาขา ทุกภาคของเศรษฐกิจ ไม่จ�ำเป็นจะต้องจ�ำกัด เฉพาะแต่ภาคการเกษตร หรือภาคชนบท แม้แต่ภาคการเงิน ภาคอสังหาริมทรัพย์ และการค้าการลงทุนระหว่างประเทศ โดยมีหลักการทีค่ ล้ายคลึงกันคือ เน้นการเลือกปฏิบตั อิ ย่างพอประมาณ มีเหตุมผี ล และสร้างภูมคิ มุ้ กันให้แก่ตนเองและสังคม

ต้องพัฒนาอยู่บนความจริง

“...คนอื่นจะว่าอย่างไรก็ช่างเขา จะว่าเมืองไทยล้าสมัย ว่าเมืองไทยเชย ว่าเมืองไทยไม่มีสิ่งที่สมัยใหม่ แต่เรา อยู่พอมีพอกิน และขอให้ทุกคนมีความปรารถนาที่จะให้เมืองไทย พออยู่พอกิน มีความสงบ และท�ำงานตั้งจิตอธิษฐานตั้ง ปณิธาน ในทางนี้ที่จะให้เมืองไทยอยู่แบบพออยู่พอกิน ไม่ใช่ว่าจะรุ่งเรืองอย่างยอด แต่ว่ามีความพออยู่พอกิน มีความสงบ เปรียบเทียบกับประเทศอื่นๆ ถ้าเรารักษาความพออยู่พอกินนี้ได้ เราก็จะยอดยิ่งยวดได้...” (๔ ธันวาคม ๒๕๑๗) พระบรมราโชวาทนี้ ทรงเห็นว่าแนวทางการพัฒนาที่เน้นการขยายตัวทางเศรษฐกิจของประเทศเป็นหลักแต่ เพียงอย่างเดียวอาจจะเกิดปัญหาได้ จึงทรงเน้นการมีพอกินพอใช้ของประชาชนส่วนใหญ่ในเบื้องต้นก่อน เมื่อมีพื้นฐาน ความมั่นคงพร้อมพอสมควรแล้ว จึงสร้างความเจริญและฐานะทางเศรษฐกิจให้สูงขึ้น ซึ่งหมายถึง แทนที่จะเน้นการขยายตัว ของภาคอุตสาหกรรมน�ำการพัฒนาประเทศ ควรที่จะสร้างความมั่นคงทางเศรษฐกิจพื้นฐานก่อน นั่นคือ ท�ำให้ประชาชนใน ชนบทส่วนใหญ่พอมีพอกินก่อน เป็นแนวทางการพัฒนาที่เน้นการกระจายรายได้ เพื่อสร้างพื้นฐานและความมั่นคงทาง เศรษฐกิจโดยรวมของประเทศ ก่อนเน้นการพัฒนาในระดับสูงขึ้นไป ทรงเตือนเรื่องพออยู่พอกิน ตั้งแต่ปี ๒๕๑๗ คือ เมื่อ ๓๐ กว่าปีที่แล้ว แต่ทิศทางการพัฒนามิได้มีการเปลี่ยนแปลงดังพระราชด�ำรัส

วารสารสมาคมเภสัชกรรมชุมชน

40


ใช้ยาอย่างสมเหตุสมผล ได้อย่างไร???

ความหมายของเศรษฐกิจพอเพียง จึงประกอบด้วยคุณสมบัติ ดังนี้

1. ความพอประมาณ หมายถึง ความพอดีที่ไม่น้อยเกินไปและไม่มากเกินไป โดยไม่เบียดเบียนตนเองและผู้อื่น เช่น การผลิตและการบริโภคที่อยู่ในระดับพอประมาณ 2. ความมีเหตุผล หมายถึง การตัดสินใจเกี่ยวกับระดับความพอเพียงนั้น จะต้องเป็นไปอย่างมีเหตุผล โดยพิจารณาจาก เหตุปัจจัยที่เกี่ยวข้อง ตลอดจนค�ำนึงถึงผลที่คาดว่าจะเกิดขึ้นจากการกระท�ำนั้นๆ อย่างรอบคอบ 3. ภูมิคุ้มกัน หมายถึง การเตรียมตัวให้พร้อมรับผลกระทบและการเปลี่ยนแปลงด้านต่างๆ ที่จะเกิดขึ้น โดยค�ำนึงถึง ความเป็นไปได้ของสถานการณ์ต่างๆ ที่คาดว่าจะเกิดขึ้นในอนาคต โดยมี เงื่อนไข ของการตัดสินใจและด�ำเนินกิจกรรมต่างๆ ให้อยู่ในระดับพอเพียง ๒ ประการ ดังนี้ 1.) เงื่อนไขความรู้ ประกอบด้วย ความรอบรู้เกี่ยวกับวิชาการต่างๆ ที่เกี่ยวข้องรอบด้าน ความรอบคอบที่จะน�ำ ความรู้เหล่านั้นมาพิจารณาให้เชื่อมโยงกัน เพื่อประกอบการวางแผนและความระมัดระวังในการปฏิบัติ 2.) เงื่อนไขคุณธรรม ที่จะต้องเสริมสร้าง ประกอบด้วย มีความตระหนักใน คุณธรรม มีความซื่อสัตย์สุจริตและ มีความอดทน มีความเพียร ใช้สติปัญญาในการด�ำเนินชีวิต “...เราไม่เป็นประเทศร�ำ่ รวย เรามีพอสมควร พออยูไ่ ด้ แต่ไม่เป็นประเทศทีก่ า้ วหน้าอย่างมาก เราไม่อยากจะเป็น ประเทศก้าวหน้าอย่างมาก เพราะถ้าเราเป็นประเทศก้าวหน้าอย่างมากก็จะมีแต่ถอยกลับ ประเทศเหล่านั้นที่เป็นประเทศ อุตสาหกรรมก้าวหน้า จะมีแต่ถอยหลังและถอยหลังอย่างน่ากลัว แต่ถ้าเรามีการบริหารแบบเรียกว่าแบบคนจน แบบที่ไม่ติดกับ ต�ำรามากเกินไป ท�ำอย่างมีสามัคคีนี่แหละคือเมตตากัน จะอยู่ได้ตลอดไป...” (พระราชด�ำรัส เนื่องในโอกาสวันเฉลิมพระชนมพรรษา ณ ศาลาดุสิดาลัย วันที่ ๔ ธันวาคม ๒๕๓๔)

พัฒนาร้านยาเดี่ยวให้เป็น Pharmacy 4.0 บนหลักการพอเพียง

ร้านยาคงเลี่ยงความเปลี่ยนแปลงของไทยแลนด์ 4.0 ไม่ได้ เราต้องพัฒนาต่อเนื่องให้ทันสมัยอยู่เสมอ และแม้ว่ารายรอบ จะเต็มไปด้วยร้านยานายทุนทั้งในและต่างประเทศ และเป็นร้านยาที่ได้เปรียบเชิงผู้ประกอบการที่มีความสามารถและมีเงินทุน มหาศาล มีระบบเอาใจลูกค้าด้วยระบบสมาชิก แม้เป็นร้านยา แต่กม็ สี นิ ค้าหลากหลายทีน่ อกเหนือจากยา และเป็นสินค้าเชิงพาณิชย์ เกือบทั้งสิ้น แต่ก็ใช่ว่าจะปิดประตูร้านยาเดี่ยวร้านเล็กๆเลยเสียทีเดียวหาได้ไม่ เพราะร้านยาเดี่ยวมีจุดเด่นหลายประการที่ร้านยา ใหญ่ไม่มี นั่นคือ การน�ำหลักการของเศรษฐกิจพอเพียงมาใช้บริหารจัดการนั่นเอง โดยเราต้องยึดมั่นบนหลักการของความรู้ วิชาชีพและความรู้รอบตัวมาให้บริการแก่ลูกค้าของเรา และต้องไม่ลืมว่าจะปฏิบัติหน้าที่ด้วยคุณธรรมจรรยาอย่างยิ่งยวด มีความ ซื่อสัตย์สุจริตเป็นที่ตั้ง และใช้หลักของเศรษฐกิจพอเพียง คือ ด้านของความพอประมาณ ร้านยาเดี่ยวเภสัชกรบริหารจัดการเอง อาจมีผู้ช่วยสักหนึ่งคน งบประมาณบริหารจัดการ จึงไม่บานปลาย สามารถควบคุมได้ใกล้ชิดตลอดเวลา ความมีเหตุผล เนื่องด้วยเป็นร้านยาเดี่ยวเล็กๆ เราจะมีกลุ่มลูกค้าประจ�ำที่เชื่อใจและไว้ในบริการด้านเภสัชกรรมของเรา การบริการ การแนะน�ำ การเลือกสินค้าจึงแนะน�ำแต่ท่ีจ�ำเป็นและของมีคุณภาพ บนหลักการของเหตุผล กลุ่มลูกค้าประจ�ำนี้จะ รวมถึงครอบครัวและญาติมิตรของเขาด้วย ภูมคิ มุ้ กัน ถึงแม้รา้ นยาเดีย่ วจะมีขอ้ จุดเด่นของตนเองดังกล่าว การการเปลีย่ นแปลงเกิดขึน้ ได้ตลอดเวลาและย่อมมีผลกระทบ ต่อร้านยาอย่างหลีกเลี่ยงไม่ได้ แต่ถ้ามีการด�ำเนินการอย่างมั่นคงบนหลักการของมีเหตุผลและพอประมาณแล้ว แม้เกิดเรื่อง ไม่คาดคิดก็สามารถเป็นภูมิคุ้มกันให้ผ่านรอดปลอดภัยไปได้ การน�ำหลักเศรษฐกิจพอเพียงและแนวทางเกษตรทฤษฎีใหม่มาใช้กับร้านยาเดี่ยว จะเป็นแนวทางอยู่รอดของร้านยา เดีย่ วอย่างแน่นอน เบือ้ งต้นให้ยนื หยัดอยูไ่ ด้ พอกินพอใช้ เมือ่ พอมีเหลือบ้างก็แบ่งปันสูค่ นรอบข้าง และพัฒนาร้านของเจริญก้าวหน้า ต่อไป ข้อส�ำคัญคือต้องมีการพัฒนาตลอดเวลา ไม่อยู่เฉย ตามพจนานุกรมราชบัณฑิตยสถาน การพัฒนา หมายถึง การท�ำให้เจริญ ซึ่งตรงกับภาษาอังกฤษว่า “Development” แปลว่า การเปลี่ยนแปลงทีละเล็กละน้อย โดยผ่านล�ำดับขั้นต่างๆ ไปสู่ล�ำดับที่ สามารถขยายตัวขึ้น เติบโตขึ้น มีการปรับปรุงให้ดีขึ้นและเหมาะสมไปกว่าเดิม เพื่อก้าวไปสู่ Pharmacy 4.0 ได้อย่างมั่นคงสถาพร ต่อไป...

41

วารสารสมาคมเภสั41 ชกรรมชุมชน


นศภ.ณัฐพิชญ์ธิดา มาลีพันธุ์ ภญ.ชนากิตต์ อิ่มบ�ำรุง ร้านยาพรประสิทธิ์ ม.นักกีฬาฯ

บทความพิเศษ

การติดตามผู้ป่วยโรคเอดส์

ตอนที่ 2

สืบเนื่องจากตอนที่แล้ว หลังจากที่ผู้ป่วยได้รับ ยาป้องกัน Opportunistic Infection ได้แก่ fluconazole 150 mg และ Sulfamethoxazole/Trimethoprim 400/80 mg เป็นระยะเวลาสองสัปดาห์ ในวันที่ 27 มิถุนายน 2559 เป็นวันที่แพทย์ได้เริ่มจ่ายยาต้านไว รัสเอชไอวีให้กับผู้ป่วย จากแนวทางการตรวจรักษาและป้องกันการ ติดเชื้อเอชไอวีแห่งประเทศไทยปี 2557 แนะน�ำยาต้าน ไวรัสที่ให้ใช้เป็น สูตรแรกในประเทศไทย คือ NRTIs + NNRTI ได้แก่ Tenofovir (TDF) ร่วมกับ Lamivadine (3TC) หรือ Tenofovir(TDF) / Emtricitabine(FTC) ร่วมกับ Efavirenz(EFV) เนื่องจากเป็นสูตรที่ได้ผลใน การควบคุมไวรัสได้ดี และมีผลข้างเคียงน้อย และใช้ เพียงวันละครั้ง ดังแสดงไว้ในตารางที่ 1 NRTI backbone

NNRTIs

ยาตัวที่สามอื่นๆ

แนะน�ำ

แนะน�ำ

แนะน�ำ

TDF/FTC

EFV

LPV/r

TDF+3TC

+

หรือทางเลือก

หรือ

ABC + 3TC

RPV

AZT + 3TC

NVP

ในกรณีที่ ผู้ป่วยไม่สามารถกินยา NNRTIs

หรือ ATV/r

ตารางที่ 2 แสดงสูตรยาต้านไวรัสที่ผู้ป่วยได้รับ Medication

Dose

Stavudine 30 mg (d4T)

1 tab q 12 h (8.00 น., 20.00 น.)

Efavirenz 600 mg (EFV)

1 tab hs (20.00 น.)

Lamivudine 150 mg (3TC)

1 tab q 12 h (8.00 น., 20.00 น.)

วารสารสมาคมเภสัชกรรมชุมชน

42


การติดตามผู้ป่วยโรคเอดส์ ตอนที่ 2

จากสูตรยาต้านไวรัสเอชไอวีทผี่ ปู้ ว่ ยรายนีไ้ ด้รบั พบว่า stavudine(d4T)เป็นยาทีป่ จั จุบนั ไม่ได้แนะน�ำการใช้เป็นยาสูตร แรก หรือสูตรทางเลือกตามแนวทางการตรวจรักษาและป้องกันการติดเชื้อเอชไอวีประเทศไทย ปี 25571 ร้านยาพรประสิทธิ์ พยายามหาเหตุผลในการจ่ายยาของแพทย์ เพือ่ ประโยชน์ในการติดตาม และดูแลผูป้ ว่ ย จึงได้โทรศัพท์ไปปรึกษาเภสัชกรห้องยา รพ.แพทย์ปญ ั ญา และได้ทราบค่าผลตรวจ sCr = 1.3 mg/dl เมือ่ น�ำไปค�ำนวณหาค่าการท�ำงานของไตในผูป้ ว่ ยรายนีจ้ ากสมการ Cockcroft-gault จะได้คา่ CrCl = 51.82ml/min (คิดน�ำ้ หนักตัวผูป้ ว่ ย 50 กก.) จากรายงานพบว่า Tenofovir มีผลต่อการ ท�ำงานของไต เช่น อาจจะท�ำให้เกิด Acute renal failure, Renal impairment หรือ Tubular necrosis เป็นต้น และจากแนวทาง การตรวจวินจิ ฉัยและการดูแลรักษาผูต้ ดิ เชือ้ เอชไอวีและผูป้ ว่ ยเอดส์ระดับชาติ ปี พ.ศ. 2553 พบว่า Tenofovir เป็น NtRTIs ทีม่ ปี ระสิทธิภาพดีแต่ตอ้ งใช้ดว้ ยความระมัดระวังในผูต้ ดิ เชือ้ เอชไอวีทมี่ ี creatinine clearance ผิดปกติ และในผู้สูงอายุ Stavudine เป็นยาทีม่ ผี ลข้างเคียงน้อยในช่วงแรกของการรักษา ใช้ในกรณีทคี่ าดว่าผูต้ ดิ เชือ้ เอชไอวีอาจทนผลข้างเคียง ของ Zidovudine,Tenofovi rไม่ได้ดังนั้นการที่แพทย์ได้ให้ยาต้านสูตรนี้กับผู้ป่วยจึงเป็นไปตามแนวทางการรักษาที่เหมาะสม ส�ำหรับการดูแลผู้ป่วยเฉพาะรายนี้ ร้านยาพรประสิทธิ์ได้มอบ “หนังสือแห่งความหวังและก�ำลังใจ” เป็นคู่มือ ทีจ่ ดั ท�ำขึน้ เพือ่ ให้ความรู้ และการปฏิบตั ติ วั ส�ำหรับผูป้ ว่ ยทีต่ ดิ เชือ้ HIV รายใหม่ และได้ตดิ ตามอาการไม่พงึ ประสงค์ทอี่ าจเกิดขึ้น จากการใช้ยาและได้ติดตามอาการผู้ป่วยอย่างต่อเนื่องทางโทรศัพท์ เพื่อสอบถามถึงความร่วมมือในการกินยาที่ตรงเวลา และสม�่ำเสมอ และติดตามอาการข้างเคียงที่อาจเกิดขึ้น ซึ่งพบว่า ผู้ป่วยไม่มีอาการคลื่นไส้ อาเจียน นอนไม่หลับ หรือฝันร้าย หลังจากนั้นไม่นาน ผู้ป่วยได้มาพบเภสัชกรที่ร้านยาพรประสิทธิ์ และแสดงผื่นที่พบบริเวณแขนทั้งสองข้าง ซึ่งไม่มี อาการคัน ผู้ป่วยแจ้งว่าได้หยุดกินยาต้านไวรัสเอชไอวี เพราะคิดว่าเป็นผื่นจากการแพ้ยา และได้ไปพบแพทย์ แพทย์จึงแจ้งว่า ผื่นที่เกิดขึ้นเป็นการด�ำเนินไปของโรคเอชไอวี ไม่ใช่ผื่นแพ้ยา เภสัชกรร้านยาพรประสิทธิ์จึงได้ค้นหาข้อมูลเพิ่มเติม พบว่า ผู้ป่วยโรคเอดส์จะมีอาการแสดงทางผื่นผิวหนังได้ถึงร้อยละ 75-90 และมักมีความสัมพันธ์กับค่า CD4 ที่ต�่ำ โดยพบว่าค่า CD4 ยิ่ ง ต�่ ำ การแสดงออกของผื่ น ผิ ว หนั ง จะยิ่ ง รุ น แรง โดยลั ก ษณะผื่ น ที่ พ บบ่ อ ย จะมี ลั ก ษณะคล้ า ยตุ ่ ม ยุ ง กั ด จึ ง ได้ แ นะน� ำ และให้ ความรู้เพิ่มเติมเกี่ยวกับอาการเหล่านี้ให้กับผู้ป่วย

รูปที่ 1 หนังสือแห่งความหวังและก�ำลังใจ

43

วารสารสมาคมเภสั43 ชกรรมชุมชน


การติดตามผู้ป่วยโรคเอดส์ ตอนที่ 2

รูปที่ 2 แสดงผื่นที่เกิดขึ้นที่บริเวณแขนทั้งสองข้างที่เกิดจากการด�ำเนินของโรค

+ การดูแลและการติดตามผู้ป่วย

1. อธิบายให้ผู้ป่วยทราบ และเข้าใจถึงความ ส�ำคัญของการรับประทานยาต้านไวรัสให้ตรงเวลาเป็น ประจ�ำทุกวัน เพื่อควบคุมจ�ำนวนไวรัส และไม่ให้เกิดการ ดื้อยาของเชื้อไวรัส 2. อธิบายให้ผู้ป่วยทราบว่าการติดเชื้อเอชไอวี ไม่ใช่โรคที่เป็นแล้วเสียชีวิตทันที ผู้ป่วยยังสามารถใช้ชีวิต อย่างปกติได้แต่ต้องรับประทานยาต้านไวรัสตลอดชีวิต 3. แนะน�ำให้ผู้ป่วยออกก�ำลังกาย ดูแลสุขภาพ ร่างกายให้แข็งแรง ท�ำจิตใจให้ผ่องใส และรับประทาน อาหารที่สะอาดปรุงสุกใหม่เสมอ 4. ติดตามผู้ป่วยทางโทรศัพท์อย่างน้อยเดือนละ 1 ครั้ง เพื่อสอบถามอาการไม่พึงประสงค์ที่อาจเกิดจากการใช้ยาได้ เช่น Stavudine ทีอ่ าจท�ำให้เกิด lipodystrophy หรือ peripheral neuropathy และอาการแทรกซ้อนทีอ่ าจเกิดขึน้ กับผูป้ ว่ ย บรรณานุกรม

1. กรมควบคุมโรค กระทรวงสาธารณสุข. แนวทางการตรวจรักษาและป้องกันการติดเชื้อเอชไอวี ประเทศไทย ปี 2557. กรุงเทพมหานคร: ชุมนุมสหกรณ์การเกษตรแห่งประเทศไทยจ�ำกัด; 2557. 2. Cockcroft DW, Gault MH. Prediction of Creatinine Clearance from Serum Creatinine[อินเตอร์เนต].2553 [เข้าถึงเมื่อ 16 มิ.ย.2559]. เข้าถึงได้จาก : http://www.karger.com/Article/Abstract/180580

วารสารสมาคมเภสัชกรรมชุมชน

44


บทความพิเศษ

รศ. ดร. ภญ. สิรพ ิ ร บูรพาเดชะ คณะเภสัชศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่

น�้ำมันปลาอาหารเสริมกับสุขภาพ บทน�ำ

ในปัจจุบันประชาชนจ�ำนวนมากขึ้นตื่นตัว กระตือรือร้น และให้ความสนใจการดูแลสุขภาพตนเองมากยิ่งขึ้น โดยเฉพาะการป้องกันโรคด้วยการปฏิบัติตนที่เหมาะสมเช่น การควบคุมอาหาร การพักผ่อน การออกก�ำลังกาย การใช้ อาหารเสริม เป็นต้น ในบรรดาอาหารเสริมทั้งหลายที่มีจ�ำหน่ายในท้องตลาด น�้ำมันปลานับเป็นอาหารเสริมชนิดหนึ่งที่ได้รับ ความนิยมในหมู่ประชาชนทั่วไปทั้งในประเทศไทยและต่างประเทศ ในน�้ำมันปลาสารที่ได้รับการกล่าวถึงว่ามีประโยชน์ต่อ ร่างกายคือกรดไขมันโอเมกา-3 การใช้นำ�้ มันปลาแม้จะแพร่หลายมานานพอสมควร แต่มกั เป็นการใช้ตามความนิยม ความเชื่อ และค�ำกล่าวอ้าง ประชาชนบางส่วนอาจมีข้อสงสัยในสรรพคุณและอันตรายที่อาจเกิดขึ้น บทความนี้จึงขอน�ำเสนอข้อมูล ทั่วไปและข้อมูลเ���ิงงานวิจัยเกี่ยวกับน�้ำมันปลา/กรดไขมันโอเมกา-3 เพื่อให้ผู้อ่านได้รับทราบ เข้าใจ ติดตาม และประเมิน การใช้น�้ำมันปลาเป็นอาหารเสริมส�ำหรับป้องกันโรค

จุดเริ่มต้น

การใช้น�้ำมันปลาเพื่อสุขภาพเริ่มต้นจากการสังเกตเห็นว่า ชาวเอสกิโมที่อาศัยอยู่ที่เกาะกรีนแลนด์ เป็นผู้ที่ รับประทานปลาไขมันเป็นประจ�ำและมักไม่มีปัญหาโรคหัวใจ อีกทัง้ ยังสังเกตเห็นสิง่ เดียวกันในชาวอลาสกาซึง่ บริโภคปลาไขมัน ค่ อ นข้ า งมาก จึ ง มี ข ้ อ สั น นิ ษ ฐานว่ า ปลาไขมั น อาจจะช่ ว ยป้ อ งกั น โรคหั ว ใจได้ นอกจากนี้ อ งค์ ก ารอนามั ย โลกยั ง พบ ความสัมพันธ์ที่ว่า การรับประทานปลามีความเกี่ยวข้องกับการลดอัตราเจ็บป่วยโรคหัวใจและหลอดโลหิต1 ดังนั้นในช่วงกว่า 40 ปีที่ผ่านมา จึงมีงานวิจัยจ�ำนวนมากที่ศึกษาความสัมพันธ์ระหว่างน�้ำมันปลากับการป้องกันโรคหัวใจและการรักษา สุขภาพด้านอื่น ผลลัพธ์จากงานวิจัยมีทั้งหลักฐานที่อาจสนับสนุนและยังไม่สนับสนุนประโยชน์น�้ำมันปลาต่อการป้องกัน โรคหัวใจ อย่างไรก็ตามยังคงมีค�ำแนะน�ำให้รับประทานปลาไขมันและน�้ำมันปลาเพื่อสุขภาพทั่วไป

การบริโภคน�้ำมันปลา

การบริโภคน�้ำมันปลาเพื่อประโยชน์สุขภาพมีความเกี่ยวโยงกับสารไขมันในร่างกาย ไขมันเป็นสารจ�ำเป็นส�ำหรับ ร่างกายเพราะเป็นแหล่งให้พลังงาน เป็นองค์ประกอบส�ำคัญของเซลล์ เป็นส่วนประกอบของสารท�ำหน้าที่ขนส่งหลายชนิด เป็นสารตัง้ ต้นการผลิตสารอืน่ เป็นต้น ไขมันทีส่ ำ� คัญได้แก่ ไตรกลีเซอไรด์ (Triglycerides, TG) โคเลสเตอรอล (Cholesterol) และไลโปโปรตีนความหนาแน่นต�่ำและความหนาแน่นสูง (Low-Density Lipoprotein, LDL; High-Density Lipoprotein, HDL) สารเหล่านีไ้ ด้จากการสังเคราะห์ภายในร่างกายและการได้รบั จากภายนอก โดยทัว่ ไปร่างกายจะมีไขมันอยูใ่ นระดับปกติ หรือระดับที่ยอมรับได้ (ตาราง 1) แต่ในบางครั้งอาจเกิดภาวะผิดปกติที่มีระดับไขมันบางชนิดมากเกินไปหรือระดับไขมัน บางชนิดน้อยเกินไป จนอาจก่อปัญหาต่อระบบหัวใจและหลอดโลหิต ต่อสมอง และต่ออวัยวะอื่นๆ ดังนั้นจึงมีความพยายาม ที่จะควบคุมและป้องกันการเกิดภาวะไขมันผิดปกติด้วยวิธีการต่างๆรวมทั้งการรับประทานน�้ำมันปลา

49

วารสารสมาคมเภสั49 ชกรรมชุมชน


น�้ำมันปลาอาหารเสริมกับสุขภาพ

ประโยชน์ล�ำดับแรกที่คาดหวังจากการรับประทานน�้ำมันปลาคือการป้องกันโรคหัวใจและหลอดโลหิต ซึ่งโรคนี้มัก เกี่ยวข้องกับภาวะไขมันผิดปกติ (Dyslipidemia) ซึ่งมีลักษณะเด่นชัดได้แก่ ระดับสูงไตรกลีเซอไรด์ (Triglycerides, TG) ระดับสูงโคเลสเตอรอลรวม (Total cholesterol, TC) ระดับสูงโคเลสเตอรอลไลโปโปรตีนความหนาแน่นต�่ำ (Low-density lipoprotein cholesterol, LDL-C) และระดับต�่ำโคเลสเตอรอลไลโปโปรตีนความหนาแน่นสูง (High-density lipoprotein cholesterol, HDL-C) ภาวะไขมันผิดปกติเป็นปัจจัยเสี่ยงส�ำคัญต่อการเป็นโรคหัวใจและหลอดโลหิต2 โดยเฉพาะระดับสูงTG และระดับต�่ำHDL-C ภาวะไขมันผิดปกติจะสามารถท�ำให้เส้นโลหิตตีบลง การไหลเวียนโลหิตบกพร่อง ซึ่งจะมีผลกระทบ ต่ออวัยวะส�ำคัญโดยเฉพาะหัวใจและสมอง อย่างไรก็ตามนอกเหนือจากภาวะไขมันผิดปกติ ยังอาจมีปัจจัยอื่นร่วมด้วย เช่น กรรมพันธุ์ อายุ อาหาร การสูบบุหรี่ ความเครียด และกิจกรรมทางกายภาพ เป็นต้น ตาราง 1 ระดับไขมันในโลหิตของคนทั่วไป

ไขมัน TG TC LDL-C* HDL-C

ระดับ (mg/dl)

ปกติ

ค่อนข้างสูง

สูง

สูงมาก

น้อยกว่า 150 น้อยกว่า 200 100-129

150-199 200-239 130-159

200-499 มากกว่า 240 160-189

เท่ากับและมากกว่า 500

ค่าที่ต้องการ

ค่าที่ยอมรับได้

น้อยเกินไป

60 หรือมากว่า

40-59

น้อยกว่า 40

* ผู้ที่มีความเสี่ยงเป็นโรคหัวใจและหลอดโลหิตควรมีค่าน้อยกว่า 100

กรดไขมันโอเมกา-3

ในปลาไขมันมักพบสารพื้นฐานที่เชื่อกันว่าน่าจะมีบทบาทส�ำคัญและเป็นประโยชน์ต่อสุขภาพ สารพื้นฐานนี้มีชื่อว่า กรดไขมันโอเมกา-3 ซึ่งเป็นกลุ่มสารกรดไขมันมีลักษณะเป็นโซ่โมเลกุลยาวที่ไม่อิ่มตัวหลายต�ำแหน่ง มีจ�ำนวนพันธะคู่ตั้งแต่ 3 พันธะคู่ (C=C) และเป็นพันธะคูท่ อี่ ะตอมไฮโดรเจนเรียงตัวทางเดียวกัน กรดไขมันโอเมกา-3 มีโมเลกุลเป็นโซ่ยาวปลายด้านหนึ่ง เป็นหมู่คาร์โบนิล (C=O) และปลายอีกด้านหนึ่งเป็นหมู่เมทิล (CH3) โดยปกติการนับคาร์บอนต�ำแหน่งที่หนึ่งจะเริ่มนับที่ หมู่คาร์โบนิล ส�ำหรับกลุม่ กรดไขมันโอเมกา-3 มักเรียกกลับกันโดยนับคาร์บอนต�ำแหน่งทีห่ นึง่ ให้อยูป่ ลายหมูเ่ มทิลและเรียกว่า โอเมกา (Omega, ω) การเขียนโครงสร้างเคมีเพื่อความเข้าใจง่ายจึงเขียนดังนี้ ตัวอย่างเช่น ALA 18:3 (n=3) (รูป 1) ALA เป็นค�ำเรียกย่อของกรดไขมันโอเมกา-3 ชนิดหนึ่ง ซึ่งมีคาร์บอน 18 อะตอม มี 3 พันธะคู่ และเริ่มพันธะคู่ที่ต�ำแหน่ง 3 โดย ถือว่าโอเมกาเป็นต�ำแหน่งแรก กรดไขมันโอเมกา-3 มีหลายชนิด (ตาราง 2) ชนิดที่ส�ำคัญได้แก่ ALA EPA และ DHA (รูป 1) ตาราง 2 กลุ่มสารกรดไขมันโอเมกา-3

สาร Hexadecatrienoic acid Alpha-Linolenic acid Stearidonic acid Eicosatrienoic acid Eicosatetraenoic acid Eicosapentaenoic acid วารสารสมาคมเภสัชกรรมชุมชน

ค�ำเรียกย่อ HTA ALA SDA ETE ETA EPA

50

ลักษณะโครงสร้าง 16:3 (n-3) 18:3 (n-3) 18:4 (n-3) 20:3 (n-3) 20:4 (n-3) 20:5 (n-3)


น�้ำมันปลาอาหารเสริมกับสุขภาพ

Heneicosapentaenoic acid Docosapentaenoic acid Docosahexaenoic acid Tetracosapentaenoic acid Tetracosahexaenoic acid (Nisidic acid)

HPA DPA DHA

21:5 (n-3) 22:5 (n-3) 22:6 (n-3) 24:5 (n-3) 24:6 (n-3)

ALA EPA

DHA

รูป 1 โครงสร้างเคมี ALA EPA และ DHA

ผลของกรดไขมันโอเมกา-3 ต่อไขมันและไลโปโปรตีน3

งานวิจัยหลายฉบับระบุว่ากรดไขมันโอเมกา-3 ที่ประกอบด้วย EPA และ DHA มีผลลดระดับ TG ในผู้ป่วยที่มีระดับ TG สูงกว่าปกติ การรับประทาน EPA+DHA 2-4 กรัม/วัน สามารถลด TG ได้รอ้ ยละ 25-30 และอาจลดได้ถงึ ร้อยละ 45 ในผูป้ ่วย ที่มีระดับ TG สูงมาก โดยเชื่อว่ามีกลไกการท�ำงานร่วมกันได้แก่ เพิ่มการสลายไขมัน ลดการสร้าง/การหลั่ง TG จากตับ และ เพิ่มการขจัด TG ออกจากโลหิต อย่างไรก็ตาม แม้ว่ากรดไขมันโอเมกา-3 จะลดระดับ TG แต่ขณะเดียวกันอาจเพิ่ม LDL-C โดยเฉพาะผู้ป่วยที่มีระดับ TG สูงมาก ดังนั้นจึงต้องระมัดระวังในผู้ป่วยกลุ่มนี้

ขนาดการใช้กรดไขมันโอเมกา-33

ผลิตภัณฑ์กรดไขมันโอเมกา-3 ที่มีจ�ำหน่ายมักเป็นส่วนผสมของ EPA ร้อยละ 47 และ DHA ร้อยละ 38 ในรูปของ เอธิลเอสแตอร์ (P-OM3) ในกลุ่มผู้ถูกทดลองที่มี TG เท่ากับหรือมากกว่า 500 mg/dl ได้รับ P-OM3 ในปริมาณ 4 กรัม/วัน เป็นเวลา 4 เดือน พบว่าระดับ TG ลดลงร้อยละ 45, ระดับ LDL-C เพิ่มขึ้นร้อยละ 31, และระดับ HDL-C เพิ่มขึ้นร้อยละ 13 ในอีกกลุ่มทดลองซึ่งผู้ถูกทดลองมีระดับ TG และการให้ผลิตภัณฑ์เหมือนกัน แต่ใช้เวลาเพียง 6 สัปดาห์ พบว่าระดับ TG ลดลงร้อยละ 38, ระดับ TC ลดลงร้อยละ 9, ระดับ LDL-C เพิ่มขึ้นร้อยละ 16, และระดับ HDL-C เพิ่มขึ้นร้อยละ 5 แสดงว่า ระยะเวลาการใช้อาจมีผลต่อการลด/เพิ่มขึ้นของไขมัน ผลิตภัณฑ์ในรูปเอสเตอร์เมื่อเข้าไปในร่างกายแล้วต้องอาศัยเอนไซม์เพื่อช่วยย่อยเอสเตอร์ให้เป็นกรดไขมันอิสระ และยังขึ้นกับอาหารที่รับประทาน ดังนั้นจึงมีการพัฒนาผลิตภัณฑ์ที่ประกอบด้วย EPA ร้อยละ 55 และ DHA ร้อยละ 20 ใน รูปกรดไขมันอิสระ ผลิตภัณฑ์นี้ได้รับการทดลองใช้ในผู้มีน�้ำหนักเกินในช่วงลดอาหารมันพบว่า ระดับ EPA และ DHA ในโลหิต สูงกว่าในรูปแบบเอสเตอร์ จึงมีความคาดหวังว่า EPA และ DHA ในรูปอิสระจะเป็นประโยชน์มากกว่าในรูปเอสเทอร์ ส�ำหรับผู้ป่วยที่มีระดับ TG สูงมาก

51

วารสารสมาคมเภสั51 ชกรรมชุมชน


น�้ำมันปลาอาหารเสริมกับสุขภาพ

ผลิตภัณฑ์น�้ำมันปลา/กรดไขมันโอเมกา-3

ปลาไขมันในทะเลเป็นแหล่งส�ำคัญในการผลิตผลิตภัณฑ์นำ�้ มันปลา/กรดไขมันโอเมกา-3 นอกจากปลาไขมันในทะเล แหล่งอ���่นที่ให้กรดไขมันโอเมกา-3 ได้ด้วยเช่น ปลาน�้ำจืด สัตว์คล้ายกุ้งตัวเล็กซึ่งอาศัยในท้องทะเล เมล็ดพืช และสาหร่ายทะเล ในประเทศไทยผลิตภัณฑ์นำ�้ มันปลา/กรดไขมันโอเมกา-3 ได้รบั การจดทะเบียนเป็นเพียงอาหารเสริม ซึง่ มักระบุเป็นน�ำ้ มันปลา และส่วนประกอบส�ำคัญได้แก่ EPA และ DHA และอาจมีสารอื่นเป็นส่วนประกอบด้วย (ตาราง 3) แต่ในบางประเทศมีการ รับรองให้เป็นทั้งยาและอาหารเสริม4 (ตาราง 4) ตาราง 3 ตัวอย่างผลิตภัณฑ์น�้ำมันปลา ผลิตภัณฑ์ 1 2 3 4 5

แหล่ง

ปริมาณน�้ำมัน (มก.) EPA (มก.) DHA (มก.)

น�้ำมันปลา น�้ำมันปลา น�้ำมันปลา น�้ำมันปลา น�้ำมันปลาทูนา

1000 1000 1000 1000 500

180 180 180 350 35

180 180 180 350 35

สารอื่น

ขนาดการใช้/วัน

วิตามินอี วิตามินอี วิตามินอี กรดไขมันอิ่มตัว วิตามินอี

1 แคปซูล 3 เวลา 1 แคปซูล 1-3 แคปซูล 1 แคปซูล 2 แคปซูล 3 เวลา

ตาราง 4 ผลิตภัณฑ์กรดไขมันโอเมกา-3 Product

Active ingredient

Prescription drugs Omega-3-acid ethyl ester Ethyl ester of omega-3 fatty acid from fish oil source

Icosapent ethyl Dietary supplements Free fatty acid

IPE, the ethyl ester of the omega-3 fatty acid EPA Free fatty acids forms of EPA and DHA

Dose Each 1-g capsule contains at least 900 mg of ethyl esters of omega-3 fatty acids: EPA ethyl ester (465 mg) and DHA ethyl ester (375 mg). Take 4 capsules once daily or 2 capsules twice daily Each 1-g capsule contains IPE Take 4 g daily or 2 g twice daily Each 1-g capsule contains 75% EPA and DHA free fatty acid Take 2-4 g/day Purity and amount of EPA and DHA can vary Each capsule contains EPA 216 (160-360) mg and DHA 200 (120-240) mg Take 1-3 capsule daily Purity and amount of EPA and DHA can vary. It can contain other components such as vitamin, fatty acids, phospolipid and astaxanthin Take 1-3 g/day

Fish oil supplement

EPA and DHA; other components

Krill oil supplement

EPA and DHA; other components

Algal supplement

DHA; other fatty acids; other components; Purity and Amount of DHA can vary. Dose: 1.68 g/day some may contain EPA Purity and amount of ALA can vary. Sources: flaxseed and others ALA; other components

Plant oil supplement

วารสารสมาคมเภสัชกรรมชุมชน

52


น�้ำมันปลาอาหารเสริมกับสุขภาพ

การศึกษาน�้ำมันปลากับภาวะไขมันในโลหิตผิดปกติ

ในปี 2552 มีงานวิจัยแบบรวบยอด5ที่ท�ำงานจากการรวบรวมงานวิจัยของผู้อื่น โดยมีเกณฑ์ในการรวบรวมกล่าวคือ ใช้กุญแจค�ำดังนี้ ไขมัน, โอเมกา-3, กรดไขมัน และน�้ำมันปลา เลือกงานวิจัยที่ศึกษาระดับ TG, TC, LDL-C, และ HDL-C และ เลือกงานวิจัยแบบสุ่มทดลอง การรวบรวมเบื้องต้นจากกุญแจค�ำมีงานวิจัยประมาณ 8000 เรื่อง แต่เมื่อพิจารณาตามเกณฑ์ ถัดมาพบว่ามีเพียง 47 เรื่องที่เข้าเกณฑ์ ซึ่งเป็นงานวิจัยที่มีการรายงานในช่วงปี 2528-2550 มีผู้อยู่ในการทดลอง 1400016000 คน มีระยะเวลาเฉลี่ยการใช้น�้ำมันปลา 24 สัปดาห์ มีสูตรน�้ำมันปลาเน้น DHA จ�ำนวน 8 งานวิจัย และสูตรน�้ำมันปลา เน้น EPA จ�ำนวน 39 งานวิจัย ผลการวิจัยรวบยอดพบว่า น�้ำมันปลาสามารถลดระดับ TG ได้อย่างมีนัยส�ำคัญทางสถิติ ซึ่งการ ลดลงคิดเป็นประมาณร้อยละ 14 (ค่าเฉลี่ยระดับ TG 215 mg/dl โดยลดลงได้เฉลี่ย 30 mg/dl) ปริมาณน�้ำมันปลาที่รับ ประทานซึ่งท�ำให้ TG ลดลงได้นั้นมีค่าเฉลี่ย 3.25 กรัม/วัน ซึ่งประกอบด้วย EPA 1.9 กรัม/วัน และ DHA 1.35 กรัม/วัน นอกจากนี้ยังพบว่าปริมาณ TG ที่ลดลงยังขึ้นอยู่กับระดับ TG เริ่มต้น และจ�ำนวน EPA และ DHA ในน�้ำมันปลา การศึกษา อาการข้างเคียงพบว่าไม่มีอาการข้างเคียงที่รุนแรง อาการส่วนใหญที่พบเป็นอาการในทางเดินอาหาร ที่พบบ่อยคืออาการ ปวดท้อง ในปี 2552 เช่ น เดี ย วกั น มี ง านวิ จั ย รวบยอดอี ก ฉบั บ ที่ ศึ ก ษาการรั บ ประทานปลาและกรดไขมั น โอเมกา-3 กั บ การป้องกันโรคหัวใจและหลอดโลหิต1 ในงานวิจัยรวบยอดนี้ประกอบด้วยงานวิจัยย่อย ซึ่งมีรูปแบบวิจัยเป็นแบบทดลอง และแบบสังเกต งานวิจัยรวบยอดนี้ได้ผลการศึกษาไม่แน่นอน ทั้งนี้อาจมีสาเหตุจากความแตกต่างกันมากในประเด็นดังนี้ ขนาดตัวอย่าง ระยะเวลาติดตามภายหลังการบริโภคปลาและน�้ำมันปลา ปริมาณการบริโภคปลา/กรดไขมันโอเมกา-3 และวิธีการวัดจุดยุติหรือผลลัพธ์การบริโภคปลา/กรดไขมันโอเมกา-3 อย่างไรก็ตามผู้วิจัยเห็นว่า โดยทั่วไปการบริโภคปลา จะช่วยลดความเสี่ยงการเป็นโรคหัวใจและหลอดโลหิต ส่วนการบริโภคกรดไขมันโอเมกา-3 นั้นไม่อาจระบุชัดเจนว่า ควรจะบริโภคเท่าใดจึงจะป้องกันโรคได้ นอกจากนี้ มีรายงานวิจัย6ระบุว่า กลุ่มผู้ป่วยที่มี TG สูงโดยมีค่าเฉลี่ย 210 mg/dl และได้รับประทานน�้ำมันปลา 2 กรัม/วัน เป็นเวลา 6 เดือน พบว่าระดับ TG ลดลงได้ประมาณร้อยละ 29 อีกรายงานวิจัย7กล่าวว่า กลุ่มผู้ป่วยที่มีไขมันสูง ในโลหิต มีอายุเฉลี่ย 51 ปี ได้รับน�้ำมันปลา 3 กรัม/วัน เป็นเวลา 90 วัน ผลการศึกษาพบว่าน�้ำมันปลาสามารถลดระดับ TC และ LDL-C ผลงานวิจัยทั้งสองนี้แสดงให้เห็นว่า ขนาดและระยะเวลาการรับประทานน�้ำมันปลาที่ต่างกันอาจมีผลต่อ การลดระดับไขมัน แม้ว่าจะมีงานวิจัยหลายฉบับที่รายงานตรงกันว่า น�้ำมันปลาสามารถลดระดับ TG แต่ก็มีงานวิจัย 8 ที่กล่าวว่าน�้ำมันปลาสามารถเพิ่มระดับ LDL-C ในผู้ใหญ่ได้ซึ่งถือว่าเป็นผลด้านลบต่อร่างกาย

กลไกของน�้ำมันปลา

งานวิจัยหลายเรื่องที่มีผลการศึกษาสนับสนุนว่าน�้ำมันปลาสามารถลดระดับ TG ส่วนกลไกการลดหรือท�ำงาน ยังไม่เป็นที่เข้าใจแน่ชัด อย่างไรก็ตามยังคงมีความพยายามที่จะศึกษากลไกการท�ำงานของน�้ำมันปลาดังเช่นงานวิจัยหนึ่ง9 ระบุว่าน�้ำมันปลาลดระดับ TG ได้เพราะสามารถลดการผลิต TG แต่ยังขาดรายละเอียด การอธิบายกลไกของน�้ำมันปลาอย่าง ชัดเจนยังต้องอาศัยงานวิจัยในอนาคตอีกมาก

การศึกษาประโยชน์ด้านอื่น

ความสนใจศึกษากรดไขมันโอเมกา-3 ยังคงเน้นหนักอยู่กับภาวะไขมันผิดปกติเพื่อป้องกันหรือลดโอกาสเสี่ยงการ เป็นโรคหัวใจและหลอดโลหิตและจะยังคงด�ำเนินต่อไป ในขณะเดียวกันมีงานวิจัยศึกษากรดไขมันโอเมกา-3 เพื่อประโยชน์ การป้องกัน/รักษาโรคมะเร็ง10 ในอนาคตเชื่อว่าจะมีงานวิจัยมากขึ้นเพื่อค้นหาคุณค่าของกรดไขมันโอเมกา-3 เพื่อประโยชน์ ที่กว้างขวางยิ่งขึ้น

53

วารสารสมาคมเภสั53 ชกรรมชุมชน


น�้ำมันปลาอาหารเสริมกับสุขภาพ

บทสรุป

ประชาชนส่วนหนึ่งยังคงมีการใช้น้�ำมันปลา/กรดไขมันโอเมกา-3 ในฐานะอาหารเสริม เพื่อลดระดับไขมันโลหิตที่สูง เกินไป ทั้งนี้เพื่อป้องกันหรือลดโอกาสเสี่ยงการเป็นโรคหัวใจและหลอดโลหิต แม้ว่าหลักฐานทางวิทยาศาสตร์ยังไม่มีข้อสรุป ที่ชัดเจนและตรงกันในหลายประเด็นเช่น ชนิด ขนาด ระยะเวลา กลไกการออกฤทธิ์ และผู้ที่สมควรใช้ เป็นต้น อย่างไรก็ตาม ผลงานวิจัยส่วนหนึ่งได้แสดงแนวโน้มที่จะเป็นประโยชน์โดยเฉพาะการป้องกันโรคหัวใจและหลอดโลหิต และเท่าที่ผ่านมายัง ไม่พบรายงานที่แสดงอันตรายรุนแรงจากการรับประทานน�้ำมันปลา/กรดไขมันโอเมกา ดังนั้นการใช้เป็นอาหารเสริมจึงน่าจะ ปลอดภัยในระดับหนึ่ง ผู้ที่ต้องการได้รับน�้ำมันปลา/กรดไขมันโอเมกา-3 จากอาหาร สามารถเลือกบริโภคอาหารที่อุดมด้วย สารดังกล่าวแทนการบริโภคอาหารเสริมได้ เอกสารอ้างอิง 1. He K. Fish, long-chain omega-3 polyunsaturated fatty acids and prevention of cardiovascular disease-Eat fish or take fish oil supple ment? Progress in Cardiovascular Diseases 2009; 52: 95-114. 2. Song S, Paik HY, Park M, Song Y. Dyslipidemia patterns are differently associated with dietary factors. Clinical Nutrition 2016; 35: 885-891. 3. Pirillo A, Catapano AL. Omega-3 polyunsaturated fatty acid in the treatment of atherogenic dyslipidemia. Atherosclerosis Supplements 2013; 14: 237-242. 4. Weintraub H. Update on marine omega-3 fatty acid: Management of dyslipidemia and current omega-3 treatment options. Atherosclerosis 2013; 230: 381-389. 5. Eslick GD, Howe PRC, Smith C, Priest R, Bensoussan A. Benefits of fish oil supplement in hyperlipidemia: a systematic review and metaanalysis. International Journal of Cardiology 2009; 136:4-16. 6. Tatachar A et al. Over-the-counter fish oil use in a county hospital: Medication use evaluation and efficacy analysis. Journal of Clinical Lipidology 2015; 9: 326-333. 7. Venturini D, Simao ANC, Urbano MR, Dichi I. Effects of extra virgin olive oil and fish oil on lipid profile and oxidative stress in patients with metabolic syndrome. Nutrition 2015; 31: 834-840. 8. Oelrich B, Dewell A, Garder CD. Effect of fish oil supplement on serum triglycerides, LDL cholesterol and LDL subfractions in hypertri glyceridemic adults. Nutrition, Metabolism and Cardiovascular Diseases 2013; 23 (4): 350-357. 9. Shearer GC, Savinova OV, Harris WS. Fish oil-How does it reduce plasma triglycerides? Biochimica et Biophysica Acta 2012; 1821: 843-851. 10. Eltweri AM, et al. Potential applications of fish oil rich in omega-3 polyunsaturated fatty acid in the management of gastrointestinal cancer. Clinical Nutrition (2016), http://dx.doi.org/10.1016/j.clnu.2016.01.007

วารสารสมาคมเภสัชกรรมชุมชน

54


บทความการศึกษา ต่อเนื่อง (CPE)

อ.ภก.กฤติน บัณฑิตานุกูล ภาควิชาเภสัชกรรมปฏิบัติ คณะเภสัชศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย

Review of Glucose lowering treatments วัตถุประสงค์

1. ทบทวนกลไกการออกฤทธิ์ ขนาดการใช้ยา อาการไม่พึงประสงค์ของยาลดระดับน�้ำตาลในเลือด 2. สามารถให้ค�ำแนะน�ำในการดูแลและติดตามการรักษาในผู้ป่วยที่รับประทานยาลดระดับน�้ำตาลในเลือดได้

บทน�ำ

โรคเบาหวานจั ด เป็ น ความผิ ด ปกติ ท างระบบ เมทาบอลิคชนิดหนึ่ง มีอาการแสดงคือการมีภาวะน�้ำตาล ในเลือดสูง โดยเป็นผลมาจากความผิดปกติในกระบวนการ เมทาบอลิซึมของคาร์โบไฮเดรต ไขมัน และโปรตีน น�ำไปสู่ การเกิ ด ภาวะแทรกซ้ อ นต่ า ง ๆ เช่ น macrovascular complication, neuropathy, nephropathy, retinopathy หรือต้องมีการตัดอวัยวะในอนาคต เป็นต้น ข้อมูลจากส�ำนัก โรคไม่ตดิ ต่อ กรมควบคุมโรคพบว่าในช่วงปี พ.ศ. 2555-2557 ประชากรไทยป่วยเป็นโรคเบาหวานในอัตราประมาณ 1,000 คน ต่อประชากร 100,000 คน ซึง่ เป็นตัวเลขทีเ่ พิม่ ขึน้ เมือ่ เทียบกับ ช่วงก่อนปี พ.ศ. 25551 รายงานของสหพันธ์เบาหวานโลกในปีพ.ศ. 2558 พบว่าปัจจุบันพบผู้ป่วยเป็นโรคเบาหวาน 1 คนจาก จ�ำนวนผู้ใหญ่ 11 คน และคาดการณ์ว่า อีก 25 ปีข้างหน้าจะพบผู้เป็นเบาหวานเพิ่มขึ้นเป็น 1 คนจากทุกๆ 10 คน และ ประชากรโลกจะมีผู้ป่วยโรคเบาหวานเพิ่มขึ้นจากจ�ำนวน 415 ล้านคน เป็น 642 ล้านคนในปีพ.ศ. 2583 โดยจะมีผู้เสียชีวิต จากโรคเบาหวาน 6 คนทุกๆ 1 วินาที2 ปัจจุบันมียาหลายกลุ่มที่มีการขึ้นทะเบียนเพิ่ใช้ในการลดระดับน�้ำตาลในเลือด ซึ่งแต่ละกลุ่มจะมีข้อดีข้อเสียที่แตกต่างกัน จึงต้องเลือกใช้ให้เหมาะสมกับผู้ป่วยแต่ละราย

+ การป้องกันและการชะลอการเกิดโรคเบาหวาน

การศึกษาแบบ randomized controlled trial (RCT) พบว่าสามารถลดความเสีย่ งของอัตราการเกิดโรคเบาหวานได้ ในผู้ที่มีความเสี่ยงสูงในการเกิดโรคเบาหวานชนิดที่ 2 (มีภาวะ IFG : Impaired Fasting Glucose, IGT : Impaired Glucose Tolerance หรือทั้งสองภาวะ) โดยวิธีการต่อไปนี้ได้แก่ - การปรับการด�ำเนินชีวิตเพื่อให้สามารถลดน�้ำหนักตัวได้ประมาณ 7% และออกก�ำลังกายอย่างน้อย 150 นาที ต่ออาทิตย์ (สามารถลดความเสี่ยงในการเกิดโรคเบาหวานได้ประมาณร้อยละ 58)3-5 และในการศึกษาที่มีการติดตามระยะ ยาวพบว่าการปรับการด�ำเนินชีวิตสามารถลดการเกิดโรคเบาหวานชนิดที่ 2 ได้ประมาณร้อยละ 30-406-8 - Metformin สามารถลดความเสี่ยงในการเกิดโรคเบาหวานได้ประมาณร้อยละ 305,9 - Troglitazone สามารถลดความเสี่ยงในการเกิดโรคเบาหวานประมาณร้อยละ 7510 - Rosiglitazone สามารถลดความเสี่ยงในการเกิดโรคเบาหวานประมาณร้อยละ 6011 - Acarbose สามารถลดความเสี่ยงในการเกิดโรคเบาหวานประมาณร้อยละ 2512

59

วารสารสมาคมเภสั59 ชกรรมชุมชน


Review of Glucose lowering treatments

การศึกษาประสิทธิผลและความคุ้มค่า (costeffectiveness) พบว่าการปรับการด�ำเนินชีวิต โดยการ ลดน�้ำหนักและออกก�ำลังกายจะมีความคุ้มทุนมากที่สุด ในการป้ อ งกั น การเกิ ด โรคเบาหวานในผู ้ ป ่ ว ยที่ มี ภ าวะ prediabetes หรื อ ผู ้ ที่ มี ค วามเสี่ ย งสู ง ในการเกิ ด โรค เบาหวาน6-8 ดังนั้นในผู้ที่มีภาวะ prediabetes ทุกรายจึงควร ได้รับการแนะน�ำให้ลดน�้ำหนักตัวให้ได้ประมาณร้อยละ 7 ลดปริ ม าณการรั บ ประทานอาหาร และออกก� ำลั ง กาย อย่างน้อย 150 นาที/สัปดาห์13,14 แม้ว่า metformin จะมีประสิทธิภาพในการป้องกันการเกิดโรคเบาหวานชนิดที่ 2 น้อยกว่าการปรับการด�ำเนินชีวิต แต่จากการที่ยามีราคาถูก และมีความปลอดภัยที่ดีกว่ายาอื่น ๆ ดังนั้น metformin จึงอาจมีความคุ้มค่าในการพิจารณา ใช้ในผู้ที่มีความเสี่ยงสูงมากในการเกิดโรคเบาหวาน ได้แก่ ผู้ที่มีประวัติ GDM, ผู้ที่อายุน้อยกว่า 60 ปี หรือผู้ที่มีภาวะอ้วน (BMI ≥ 35 kg/m2) เป็นต้น เนือ่ งด้วยผูท้ มี่ ภี าวะ prediabetes มักจะมีปจั จัยเสีย่ งในการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือดร่วมด้ ว ย ดังนั้นจึงควรมีการตรวจหาปัจจัยเหล่านี้และให้ค�ำแนะน�ำและการรักษาที่เหมาะสมตามแนวทางการรักษาของแต่ละโรคต่อไป ผู้ที่มีภาวะ prediabetes ควรที่จะได้รับการตรวจติดตามอย่างน้อยปีละ 1 ครั้ง13

+ การรักษาโรคเบาหวาน

การรักษาแบบไม่ใช้ยา13 การท�ำปรับเปลี่ยนพฤติกรรมการด�ำเนินชีวิตในผู้ป่วยโรคเบาหวาน สามารถลดค่า A1C ลงได้ประมาณ 1-2% โดยสามารถท�ำได้ดังนี้ • ในผูป้ ว่ ยทีม่ ภี าวะ overweight หรือ obesity ให้ลดน�ำ้ หนักลงประมาณ 5-7% ของน�ำ้ หนักตัว จนกระทัง่ ได้น�้ำหนักตัวตามเป้าหมาย • เพิ่มการรับประทานอาหารสุขภาพ เช่น การรับประทานอาหารจ�ำพวกคาร์โบไฮเดรตเชิงซ้อน ได้แก่ อาหารจ�ำพวกธัญพืช ถั่ว ผัก และผลไม้ จ�ำกัดอาหารจ�ำพวกไขมันอิ่มตัว คลอเรสเตอรอล โดยเฉพาะ trans-fat • จ�ำกัดการรับประทานโซเดียมไม่ให้เกิน 2.4 กรัมต่อวัน • ควรออกก�ำลังกายแบบแอโรบิกความหนักระดับปานกลางอย่างน้อยวันละ 30 นาที อย่างน้อยสัปดาห์ละ 5 วัน ระดับปานกลางหมายถึงออกก�ำลังกายจนชีพจรเต้น ร้อยละ 50-70 ของชีพจรสูงสุดตามอายุ (อัตราชีพจรสูงสุดค�ำนวณ จาก 220 – อายุในหน่วยปี) รวมเป็นระยะเวลาสัปดาห์ละ 150 นาที • หยุดสูบบุหรี่ การรักษาโดยการใช้ยา อินซูลิน15-19 จัดเป็นยาลดระดับน�้ำตาลในเลือดที่มีประสิทธิภาพมากที่สุด สามารถลด A1C ได้ 1-3% อินซูลิน แบ่งตามการออกฤทธิ์ได้ดังตาราง

วารสารสมาคมเภสัชกรรมชุมชน

60


Review of Glucose lowering treatments

ตาราง คุณสมบัติของอินซูลินแต่ละชนิดเมื่อฉีดเข้าชั้นเนื้อเยื่อใต้ผิวหนัง ชนิดของอินซูลิน

Onset (hours)

Peak (hours)

Duration (hours)

Rapid-acting - Lispro - Aspart Short acting - Regular insulin (RI)

15 - 30 นาที 15 - 30 นาที 0.5-1

1-2 1-2 2-3

3-5 3-4 3-6

Intermediate acting - NPH

2-4

4-6

8 - 12

Long acting - Glargine - Determir

4-5 3-4

3-9

22 - 24 6 - 23 (dose dependent)

Rapid acting insulin ผลิตขึ้นเพื่อท�ำให้ยาออกฤทธิ์ได้เร็วกว่า และมีระยะเวลาในการออกฤทธิ์ที่สั้นกว่า RI สามารถฉีด insulin ก่อนมื้ออาหาร 15 นาที หรือก่อนอาหารทันทีได้ รวมทั้งการที่ยามีระยะเวลาในการออกฤทธิ์สั้น จึง สามารถลดการเกิด postprandial hypoglycemia และ nocturnal hypoglycemia ได้ดีกว่า RI Neutral protamine humanization (NPH) insulin เป็นการผสมกันระหว่าง RI กับ neutral protamine และ zinc เพื่อให้ได้อินซูลินที่ออกฤทธิ์ยาวนานขึ้น จากการที่ถูกปลดปล่อยออกมาจาก complex ของ protamine และ zinc อย่างช้า ๆ ชนิดนี้จะมีลักษณะเป็น suspension จึงต้องมีการกลิ้งขวด insulin ก่อนการให้ยา Insulin glargine เป็นอินซูลินที่มีการเปลี่ยนแปลงท�ำให้การละลายของยาที่ pH ปกติของร่างกายมนุษย์ลดลง จึงเกิดการตกตะกอนของอินซูลนิ ณ บริเวณทีฉ่ ดี ยา จึงยืดระยะเวลาในการออกฤทธิไ์ ด้ และมีการเติม zinc ลงไปท�ำให้ออกฤทธิ์ ยาวนานขึ้น จึงสามารถให้ยาวันละครั้งได้ glargine ห้ามผสมกับ insulin ชนิดอื่น ๆ เพราะจะท�ำให้ glargine เสียสภาพ ไป จากการที่ pH มีความแตกต่างกัน Determir เป็น insulin analogue เมื่อฉีดยาเข้าสู่ร่างกาย ยาจะไปจับกับอัลบูมินแล้วค่อย ๆ ปลดปล่อยตัวยา ออกมาจากอัลบูมิน ยาจึงออกฤทธิ์ได้นานขึ้น การบริหารยาทีแ่ ตกต่างกันจะมีผลต่อการออกฤทธิข์ องยา โดยการให้ยาทางหลอดเลือดด�ำจะมีระยะเวลาในการออกฤทธิ์ (onset) เร็วกว่าการฉีดเข้าชั้นเนื้อเยื่อใต้ผิวหนัง (subcutaneous) ขณะที่การฉีดยาเข้าชั้นเนื้อเยื่อใต้ผิวหนังจะมีระยะเวลา ในการออกฤทธิ์นานกว่าการฉีดยาเข้าหลอดเลือดด�ำ นอกจากนี้อินซูลินที่ได้รับจากภายนอกจะถูกท�ำลายที่ไตเป็นหลัก ดังนั้นในผู้ป่วยที่มีภาวะไตวาย อินซูลินจึงอยู่ในกระแสเลือดและออกฤทธิ์ได้นานขึ้น เมื่อฉีดอินซูลินเข้าเนื้อเยื่อใต้ผิวหนัง ยาจะถูกดูดซึมโดยความเร็วในการดูดซึมจะขึ้นกับชนิดของอินซูลิน และการ ไหลเวียนโลหิตบริเวณทีฉ่ ดี ดังนัน้ แต่ละบริเวณทีฉ่ ดี จะมีการดูดซึมยาทีแ่ ตกต่างกันตามล���ำดับดังนี้ abdomen > arm > hip > thigh นอกจากนี้การออกก�ำลังกาย, อุณหภูมิ และการนวดบริเวณที่ฉีดจะมีผลเพิ่มการดูดซึมของยาได้เช่นกัน จึงควรหลีกเลี่ยง ภายหลังการฉีดอินซูลิน

61

วารสารสมาคมเภสั61 ชกรรมชุมชน


Review of Glucose lowering treatments

การบริหารยาอินซูลินมี 2 วิธีหลัก ๆ ได้แก่ Conventional insulin therapy คือ การให้ NPH/RI วันละ 2 ครัง้ แบ่งเป็นขนาดใช้กอ่ นอาหารเช้า 2/3 และก่อนอาหารเย็น 1/3 ของขนาดยาทีต่ อ้ งการทัง้ หมด เนือ่ งจากคาดว่าผูป้ ว่ ยจะได้รบั น�ำ้ ตาลสูงกว่าในช่วงมือ้ เช้า เป็นวิธที นี่ ยิ มใช้ ในขณะที่ไม่ได้รับการรักษาตัวในโรงพยาบาล การฉีดแบบนี้ครอบคลุมระดับน�้ำตาลในเลือดได้ 24 ชั่วโมง โดย RI ช่วยควบคุม ระดับน�้ำตาลในเลือดหลังอาหารเช้า และหลังอาหารเย็น ขณะที่ NHP ควบคุมในช่วงบ่ายถึงก่อนอาหารเย็น และกลางคืน จนถึงช่วงก่อนอาหารเช้า แต่วิธีนี้อาจไม่เหมาะสมกับผู้ป่วยบางรายที่ไม่ได้มีการกินอาหารมื้อเช้า หรือกินในปริมาณที่ไม่มาก Basal-bolus insulin therapy เป็นการให้ short acting insulin หรือ RI ในขนาดต�่ำ ๆ ก่อนมื้ออาหาร 3 มือ้ (bolus) เพือ่ เลียนแบบการหลัง่ อินซูลนิ จากตับอ่อน ซึง่ มีการหลัง่ เป็นจ�ำนวนมากหลังมือ้ อาหาร และมีการให้ intermediate acting insulin หรือ long acting insulin วันละ 1 ครั้งในตอนเช้า (basal) เพื่อเลียนแบบการหลั่งอินซูลินที่มีการหลั่ง ในปริมาณต�่ำ ๆ ในช่วงระหว่างมื้ออาหารและในเวลากลางคืนเพื่อยับยั้งการเกิด lipolysis อาการไม่พึงประสงค์ของอินซูลินที่พบมากที่สุดคือการเกิดภาวะน�้ำตาลต�่ำ (hypoglycemia) ซึ่งอาการ ของภาวะดังกล่าวได้แก่ เหงื่อออกมาก หิว ใจสั่น มือสั่น anxiety และ neurologic symptom เช่น confusion, weakness, slurred speech, dizziness เป็นต้น ในผูป้ ว่ ยทีอ่ าการไม่รนุ แรง (plasma glucose 50 – 80 mg/dl) หรือมียงั มีสติรสู้ กึ ตัวดีอยู่ สามารถแก้ไขได้โดยการให้ผปู้ ว่ ยรับประทาน glucose หรืออาหารจ�ำพวกคาร์โบไฮเดรต แต่หากผูป้ ว่ ยมีอาการ hypoglycemic รุนแรงจ�ำเป็นต้องมีการให้ IV glucose ในการรักษา ภายหลังจากการให้ผู้ป่วยรับประทาน glucose เพื่อแก้ไขภาวะ hypoglycemia ควรมีการติดตามระดับน�้ำตาลในเลือด หลังจากนั้นประมาณ 15 นาที เพื่อพิจารณาว่าผู้ป่วยยังเกิดภาวะ hypoglycemia อยู่หรือไม่ เนื่องจากในผู้ป่วยที่ได้รับ insulin หรือยาลดน�้ำตาลในเลือดที่ออก ฤทธิ์นานเช่น sulfonylurea ผู้ป่วยอาจจะเกิดภาวะ ongoing hypoglycemia ได้ จึงควรมีการติดตามผล หากผู้ป่วยยังคงเกิดภาวะ hypoglycemia ให้พิจารณาให้การแก้ไขซ�้ำ หรือส่งต่อผู้ป่วยไปโรงพยาบาล อาการไม่พึงประสงค์อื่นๆ ที่พบได้แก่ lipohypertrophy, local skin reaction, weight gain และ edema เป็นต้น

Sulfonylureas15-19

ได้แก่ chlorpropamide, glybenclamide, glipizide, gliclazide และ glimepiride ยาในกลุ่มนนี้ออกฤทธิ์โดยไป จับกับ sulfonylurea receptor ที่ beta cell ของตับอ่อน ท�ำให้เกิดการยับยั้งการท�ำงานของ K channel เซลล์จึงไม่สามารถ ปลดปล่อย K ออกภายนอกเซลล์ได้เกิดการคั่งของ K ภายในเซลล์ เซลล์จึงมีการกระตุ้นการท�ำงานของ Ca/K channel ท�ำให้เกิดการแลกเปลี่ยนระหว่าง K ภายในเซลล์กับ Ca ภายนอกเซลล์ เมื่อระดับของ Ca ภายในเซลล์สูงขึ้น จึงมีผล เพิ่มการหลั่งของ insulin ได้ ยาในกลุ่มนี้สามารถดูดซึมจากทางเดินอาหารได้ดี อย่างไรก็ตามอาหารสามารถชะลอการดูดซึมยาได้ แต่ไม่มีผล ลดการดูดซึมยา โดยเฉพาะยา glipizide จึงแนะน�ำให้รับประทานยาก่อนอาหาร ยาในกลุ่มนี้ออกฤทธิ์ได้นานโดยเฉพาะ chlorpropamide และ glybenclamide รวมทั้งขับออกทางไตเป็นหลัก จึงมักไม่แนะน�ำให้ใช้ในคนที่ไตท�ำงานบกพร่องหรือผู้สูงอายุ ยาในกลุ่มนี้ที่มีปลอดภัยในผู้ป่วยที่มีการท�ำงานของไตบกพร่อง ได้แก่ glipizide และ glimepiride ประสิทธิภาพของ sulfnylureas เป็นดังนี้ • ↓ A1C 1 – 2% • ↓ FPG 50-70 mg/dl • ↓ Postprandial glucose 92 mg/dl

วารสารสมาคมเภสัชกรรมชุมชน

62


Review of Glucose lowering treatments

ข้อห้ามใช้ของยา sulfonylurea ได้แก่ โรค DM type I, pregnancy or lactation, sulfa allergy (severe symptom เช่น Steven Johnson Syndrome), severe hepatic failure (child pugh C), Severe renal failure (ขึ้นกับชนิดของยา) อาการไม่พึงประสงค์ที่พบมากได้แก่ ภาวะ hypoglycemia และ weight gain เป็นต้น

Meglitinides15-19

กลไกการออกฤทธิ์ของยาในกลุ่มนี้จะเหมือนกับ sulfonylureas แต่ว่าต�ำแหน่งที่ยาจับกับ K channel จะเป็น ต�ำแหน่งที่แตกต่างจาก sulfonylureas ยา meglitinide มี onset ที่เร็วและมี half-lifes สั้น กว่า sulfonylureas จึงต้อง รับประทานยาวันละ 2-4 ครั้ง และควรให้ยาพร้อมอาหารทันที หากผู้ป่วยไม่ได้รับประทานอาหารควรข้ามยามื้อนั้นไป หรือ หากรับประทานมื้ออาหารเพิ่มอาจจะต้องพิจารณารับประทานยาเพิ่มตามมื้ออาหาร เนื่องด้วยยาในกลุ่มนี้ไม่มี sulfa อยู่ใน โครงสร้างจึงอาจใช้เป็นตัวเลือกแทน sulfonylureas ในคนไข้ทมี่ ปี ระวัตแิ พ้ยา sulfa รุนแรงได้ ยาในกลุม่ นีไ้ ด้แก่ repaglinide และ nateglinide ข้อห้ามใช้ของยาในกลุ่มนี้ได้แก่ ผู้ป่วย DM type I และ pregnancy อาการไม่พึงประสงค์ที่พบคือ hypoglycemia และ weight gain นอกจากนี้ repaglinide จะถูก metabolism ผ่าน CYP 3A4 ขณะที่ nateglinide จะถูก metabolism ผ่าน CYP 3A4 และ CYP 2C9 จึงต้องระวังการเกิด drug interaction กับยาอื่น ๆ repaglinise จะถูกขับออกจากร่างกาย ทางน�้ำดี จึงสามารถใช้ได้อย่างปลอดภัยใน ผู้ป่วยที่มีการท�ำงานของไตบกพร่อง ประสิทธิภาพของ meglitinides เป็นดังนี้ • ↓ A1C 1-1.5% • ↓ FPG 61 mg/dl • ↓ Postprandial glucose 48 mg/dl

Metformin15-19

ยามีกลไกการออกฤทธิ์คือ ยับยั้งกระบวนการ hepatic gluconeogenesis ซึ่งเป็นกลไกหลักของยา รวมทั้ง metformin สามารถเพิ่ม insulin sensitivity และ ชะลอการดูดซึม glucose จากล�ำไส้ได้ ประสิทธิภาพของ metformin เป็นดังนี้ • ↓ A1C 1 – 2% • ↓ FPG 50-70 mg/dl • ↓ PPG 83 mg/dl นอกจากนี้ metformin ยังมีข้อดีในการสามารถลด triglyceride และ เพิ่มระดับของ HDL ได้ ข้อห้ามใช้คือผู้ที่มีการท�ำงานของไตบกพร่อง GFR < 30 ml/min/1.732 เนื่องจากยาถูกขับออกทางไตเป็นหลัก ดังนั้นในผู้ที่มีการท�ำงานของไตบกพร่อง จึงท�ำให้เกิดการสะสมของยาได้ ในอดีตการพิจารณาข้อห้ามของยา metformin จะพิจารณาจากค่า serum creatinine (SCr) ซึ่งหากมีค่ามากกว่า 1,4 mg/dl ในผู้หญิง หรือ 1.5 mg/dl ในผู้ชายจะเป็น ข้อห้ามใช้ แต่ปัจจุบันจะพิจารณาจากค่า GFR เป็นหลัก ส�ำหรับภาวะอื่น ๆ ที่จัดเป็นข้อควรระวังในการใช้ยา metformin ได้แก่ liver failure, alcoholism, respiratory failure, heart failure และ metabolic acidosis เนื่องจากภาวะเหล่านี้ จะส่งเสริมการเกิดภาวะ lactic acidosis ได้ อาการไม่พึงประสงค์ของยา metformin ได้แก่ anorexia, nausea, vomiting, diarrhea, metallic taste และ weight loss

63

วารสารสมาคมเภสั63 ชกรรมชุมชน


Review of Glucose lowering treatments

ยา metformin มีหลักฐานทางวิชาการที่ชัดเจนว่ายามีประสิทธิภาพดี อาการไม่พึงประสงค์ต�่ำ ช่วยลดน�้ำหนักตัวได้ ราคาถูก และเป็นยาลดน�้ำตาลในเลือดเพียงชนิดเดียว ที่มีหลักฐานทางวิชาการว่าอาจมีผลลดการเกิด cardiovascular event20 จึงท�ำให้แนวทางการรักษาโรคเบาหวานในปัจจุบัน ได้แนะน�ำให้ใช้ metformin เป็นยาทางเลือกแรกในการรักษาโรค เบาหวาน13,21

Thiazolidinediones (TZDs)15-19

ยาในกลุ่มนี้ได้แก่ pioglitazone ยาออกฤทธิ์โดยการไปกระตุ้น peroxisome proliferator-activated receptorsgamma (PPAR-γ) ส่งผลกระตุ้นยีนที่ควบคุมการสร้างตัวพากลูโคสเข้าเซลล์ (GLUT-4) ท�ำให้มีการสร้าง GLUT-4 ซึ่งเป็น ตัวพากลูโคสเข้าเซลล์มากขึ้น จึงลดภาวะ insulin resistant ได้ การออกฤทธิ์ของยาขึ้นกับการเกิด gene transcription และ protein production ดัง นั้นยาจึง มี onset ช้า โดยจะใช้เวลาประมาณ 1-3 อาทิตย์จึงจะเริ่มมีฤทธิ์ ยาในกลุ่ม นี้ มี ความปลอดภัยในการใช้ยาในผู้ป่วยโรคไต สามารถใช้ในผู้ที่มีการท�ำงานของไตบกพร่องได้ ประสิทธิภาพของ TZDs เป็นดังนี้ • ↓ A1C 0.5 – 1.4% • ↓ FPG 30 - 65 mg/dl Pioglitazone สามารถลดระดับ TG และเพิ่ม HDL จากการที่ยาสามารถกระตุ้นได้ทั้ง PPAR-γ และ PPAR-α ข้อห้ามของยาในกลุ่มนี้ได้แก่ ภาวะ DM type I, liver failure, chronic heart failure ที่มี New York Heart Association (NYHA) ตั้งแต่ class II ขึ้นไป อาการไม่พึงประสงค์ได้แก่การเกิดภาวะบวมน�้ำ, น�้ำหนักตัวเพิ่มขึ้น, hepatotoxic, anemia, osteoporosis, fracture, eye problem รวมถึงมีรายงานการเกิดภาวะ heart failure และ bladder cancer จากการใช้ยาในกลุ่มนี้ได้ นอกจากนี้มีการพบว่ายา rosiglitazone ส่งผลเพิ่มความเสี่ยงในการเกิดภาวะ myocardial infarction ได้ ท�ำให้ยานี้ถูกถอน ทะเบียนออกจากประเทศไทยในปัจจุบัน

Alpha glucosidase inhibitors15-19

ได้แก่ acarbose และ voglibose ยาในกลุ่มนี้ออกฤทธิ์ยับยั้งการท�ำงานของเอนไซม์ที่มีหน้าที่ย่อยสลายน�้ำตาล โมเลกุลใหญ่ให้เล็กลง ที่บริเวณ brush border ของเซลล์เยื่อบุผนังล�ำไส้เล็ก เพื่อดูดซึมเข้าสู่ร่างกายต่อไป ดังนั้นยาจึง สามารถลดอัตราการดูดซึมกลูโคสเข้าสู่ร่างกายได้ จากการยับยั้งการย่อยแป้งและน�้ำตาลในทางเดินอาหาร Acarbose ออกฤทธิ์ยับยั้ง α-amylase จึงยับยั้งการย่อยคาร์โบไฮเดรตโมเลกุลใหญ่ เช่นpolysaccharide ขณะที่ voglibose จะเป็น selective disaccharide inhibitor จึงท�ำให้เกิดอาการท้องอืด ท้องเฟ้อน้อยกว่า เนื่องจากลดการหมัก สะสมของคาร์โบไฮเดรตที่ไม่ถูกย่อยในทางเดินอาหาร ประสิทธิภาพของ alpha-glucosidase inhibitors เป็นดังนี้ • ↓ A1C 0.4 – 0.8% • ↓ FPG 20 - 30 mg/dl • ↓ Postprandial glucose 25 – 50 mg/dl การรับประทานยาในกลุ่มนี้ ต้องเคี้ยวพร้อมกับอาหารค�ำแรก และหากผู้ป่วยเกิดภาวะ hypoglycemia ในขณะที่ รับประทานทานยากลุ่มนี้อยู่ ต้องแก่ไขโดยการให้ glucose โดยตรง เนื่องจากยาสามารถยับยั้งการสลายของคาร์โบไฮเดรต ไปเป็น glucose ได้ อาการไม่พึงประสงค์ที่พบได้แก่ ท้องอืด, ท้องเสีย, ปวดท้อง, LFT สูงขึ้น (พบในการใช้ acarbose ในขนาดที่สูงกว่า 150 mg/day)

วารสารสมาคมเภสัชกรรมชุมชน

64


Review of Glucose lowering treatments

GLP - 1 analogue และ dipeptidyl peptidase IV (DPP-IV) inhibitors15-19

จากการศึกษาที่พบว่าการให้ glucose โดยการรับประทานจะมีผลท�ำให้ระดับของฮอร์โมน incretin เพิ่มสูงขึ้น แต่ฮอร์โมนดังกล่าวจะไม่มีการเปลี่ยนแปลง หากมีการให้ glucose ทางหลอดเลือดด�ำ ฮอร์โมน incretin ที่พบในทางเดิน อาหารแบ่งออกเป็น 2 ชนิดได้แก่ glucose-dependent insulinoprotic polypeptide (GIP) ซึ่งสังเคราะห์ขึ้นจาก K-cell ในบริเวณ duodenum และ jejumun อีกชนิดหนึ่งได้แก่ glucagon like peptide – 1 (GLP – 1) ซึ่งถูกสังเคราะห์ขึ้นที่ L-cell ในบริเวณ ilieum และ colon โดยพบว่าในผู้ป่วยโรคเบาหวานจะมีระดับของ GLP – 1 ที่ผิดปกติไป ขณะที่ GIP จะไม่มีผลกระทบ GLP – 1 มีฤทธิ์ในการช่วยควบคุมระดับของน�้ำตาลในกระแสเลือดดังนี้ - กระตุ้นการหลั่ง insulin จากตับอ่อนในลักษณะ glucose-dependent - ลดการหลั่ง glucagon จากตับอ่อน - มีฤทธิ์ยับยั้งศูนย์หิวที่บริเวณ hypothalamus - เพิ่ม gastric emptying time จึงช่วยชะลอการดูดซึม glucose จากทางเดินอาหารเข้าสู่กระแสเลือดได้ เมื่อ GLP – 1 ถูกสังเคราะห์ขึ้นภายในทางเดินอาหาร สารดังกล่าวจะถูกท�ำลายอย่างรวดเร็ว โดยเอนไซม์ DPP-IV ดังนั้นจึงได้มีการผลิตยาขึ้น 2 กลุ่มดังนี้ 1. GLP – 1 analogue ได้แก่ exenatide และ liraglutide ซึ่งเป็นสารที่มีความทนต่อการถูกท�ำลายด้วย เอนไซม์ DPP-IV ยาจะออกฤทธิ์เหมือนกับ GLP – 1 ที่ร่างกายสร้างขึ้น ยาจะอยู่ในรูปแบบยาฉีด บริหารยาโดยฉีดเข้าเนื้อเยื่อ ใต้ผิวหนัง ยาในกลุ่มนี้จะไม่แนะน�ำให้ใช้ในผู้ป่วยที่มีการท�ำงานของตับและไตบกพร่อง เนื่องจากยังไม่มีการศึกษาถึงความ ปลอดภัยในผู้ป่วยกลุ่มดังกล่าว และไม่แนะน�ำในการน�ำยามาใช้แทนอินซูลินในผู้ป่วยที่จ�ำเป็นต้องได้รับอินซูลิน อาการไม่พึง ประสงค์ที่พบบ่อย ๆ ได้แก่ คลื่นไส้ อาเจียน ท้องเสีย ภาวะ dyspepsia นอกจากนี้ยายังมีรายงานการเกิดภาวะ hemorrhagic และ necrotizing pancreatitis รวมถึง มะเร็งต่อมไทรอยด์ได้ ยาในกลุ่มนี้สามารถลด A1C ได้ประมาณ 0.8 – 2% และสามารถช่วยลดน�้ำหนักตัวได้ 2. DPP – IV inhibitors ได้แก่ sitagliptin, vildagliptin, linagliptin และ saxagliptin ยาในกลุ่มนี้ออก ฤทธิ์ยับยั้งไม่ให้เอนไซม์ DPP – IV ไปท�ำลาย GLP – 1 ที่ร่างกายสร้างขึ้น ท�ำให้ GLP – 1 สามารถออกฤทธิ์ได้นานขึ้น ยาจะ อยู่ในรูปแบบของยารับประทาน อาการไม่พึงประสงค์ได้แก่ hypoglycemia (โดยเฉพาะเมื่อใช้ร่วมกับอินซูลินหรือ sulphonylurea), คลื่นไส้, อาเจียน, nasopharyngitis ยา vildagliptin เคยมีรายงานการเกิดพิษต่อตับจากการใช้ยา และในปัจจุบัน ยังไม่เป็นที่ชัดเจนว่ายา DPP-IV inhibitors มีผลต่อการเกิดภาวะ heart failure หรือไม่

Sodium glucose co-transporter (SGLT) type 2 inhibitors15-19

ไตจัดเปนอวัยวะที่มีความสําคัญในการรักษาสมดุลกลูโคส ไตจะดูดกลับกลูโคสที่ถูกกรองจาก glomerulus กลับเขาสูกระแสเลือดทั้งหมด ผานทางโปรตีนที่เปนตัวพา คือ SGLT ซึ่งประกอบดวย SGLT1 และ SGLT2 SGLT2 พบมากบริเวณ proximal convoluted tubule ของไต ซึ่ง SGLT2 จับกับกลูโคสไดในปริมาณที่มากกว่า SGLT1 โดยสามารถดูดกลับกลูโคสไดประมาณ 90 เปอรเซ็นตของปริมาณที่ถูกกรองไดทั้งหมด ดังนั้นจึงมีการผลิตยาขึ้นมา เพื่อยับยั้งการท�ำงานของ SGLT2 เพื่อช่วยควบคุมระดับน�้ำตาลในเลือด ยาที่ SGLT2 inhibitors ออกฤทธิ์ลดการดูดซึมกลับของกลูโคสที่ไต เพิ่มการขับกลูโคสออกทางปัสสาวะ ท�ำให้ระดับ กลูโคสในเลือดลดลง ปัจจุบันมียาในกลุ่มนี้ได้แก่ dapagliflozin, canagliflozin และ empagliflozin อาการไม่พึงประสงค์ ของยาในกลุ่มนี้ได้แก่ การติดเชื้อในทางเดินปัสสาวะ ตกขาวจากเชื้อรา ปัสสาวะบ่อย และอาจเพิ่มระดับ LDL ได้

65

วารสารสมาคมเภสั65 ชกรรมชุมชน


Review of Glucose lowering treatments

ตารางที่ 2 แสดงฤทธิ์ในการลด A1C ของยาลดน�้ำตาลในเลือดแต่ละชนิด การรักษา Insulin Metformin

Efficacy 1.5 - 3.5% 1 - 2%

Sulfonylureas Meglitinides Thiazolidinedione Alpha-glucosidase inhibitors DPP-4 inhibitors GLP-1 analogues SGLT-2 inhibitors

1 - 2% 1 - 1.5% 0.5 - 1.4% 0.4 - 0.8% 0.5 - 0.9% 0.8 - 2% 0.4 - 0.9%

ตารางที่ 3 เปรียบเทียบประสิทธิภาพในการลด A1C, ภาวะ hypoglycemia และผลต่อน�้ำหนักตัวของยาเบาหวานแต่ละชนิด ยา อินซูลิน Sulfonylureas Meglitinides Metformin Thiazolidinediones Alpha-glucosidase inhibitors GLP-1 analogue DPP-IV inhibitors SGLT2 inhibitors

ผลลด A1C ดีมาก ดี ปานกลาง ดี ปานกลาง

การเกิด hypoglycemia มาก มาก น้อย น้อย น้อย

ผลต่อน�้ำหนักตัว เพิ่ม เพิ่ม เพิ่ม ลด เพิ่ม

น้อย ปานกลาง ปานกลาง ปานกลาง

น้อย น้อย น้อย น้อย

ไม่มีผล ลด ไม่มีผล ลด

ส�ำหรับแนวทางเวชปฏิบัติส�ำหรับโรคเบาหวาน พ.ศ.255721 ได้แนะน�ำว่าผู้ป่วยโรคเบาหวานชนิดที่ 2 ควรเริ่ม การรักษาด้วยการปรับเปลี่ยนการด�ำเนินชีวิตควบคู่ไปกับการใช้ยา โดยการเริ่มต้นให้การรักษาขึ้นกับระดับน�้ำตาล ในเลือด ความรุนแรงของอาการของผู้ป่วย และสภาพร่างกายของผู้ป่วย โดยเริ่มต้นด้วยยา metformin ชนิดเดียว เมือ่ การใช้ยาหนึง่ ชนิดไม่สามารถควบคุมระดับน�ำ้ ตาลในเลือดได้ ให้เพิม่ ยาชนิดทีส่ อง ซึง่ คูย่ าทีแ่ นะน�ำคือ sulfonylureas (ควรหลีกเลีย่ ง glibenclamide) และ metformin อาจพิจารณาใช้ยาตัวอืน่ ได้หากผูป้ ว่ ยไม่สามารถใช้ยา sulfonylureas ได้ ในกรณี ที่ ผู ้ ป ่ ว ยมีระดับ น�้ำตาลในเลือดสูง เช่น FPG > 220 mg/dl หรือ A1C > 9% ตั้งแต่แรกเริ่มวินิจฉัย อาจพิจารณาเริ่มยากินสองชนิดร่วมกันได้ หากผู้ป่วยยังคงไม่สามารถควบคุมระดับน�้ำตาลในเลือดได้แม้ว่าจะได้รับยา ลดระดับน�ำ้ ตาลในเลือดชนิดรับประทานไปอย่างน้อย 2 ชนิด อาจพิจารณาเริม่ การใช้อนิ ซูลนิ หรือใช้ยารับประทาน 3 ชนิด ร่วมกันต่อไป แต่ถา้ ผูป้ ว่ ยมีระดับ A1C สูงกว่า 11% ตัง้ แต่เริม่ การรักษา สามารถพิจารณาเริม่ การรักษาด้วยอินซูลนิ ได้เลย

วารสารสมาคมเภสัชกรรมชุมชน

66


Review of Glucose lowering treatments

เอกสารอ้างอิง 1. เว็บไซต์สำ� นักโรคไม่ตดิ ต่อ กรมควบคุมโรค. [Accessed August 3, 2016.]. Available at: http://www.thaincd.com/information-statistic/ non-communicable-disease-data.php 2. International Diabetes Foederation website. [Accessed August 3, 2016.]. Available at: http://www.diabetesatlas.org 3. Knowler WC, Barrett-Connor E, Fowler SE, Hamman RF, Lachin JM, Walker EA, et al. Diabetes Prevention Program Research Group. Reduction in the incidence of type 2 diabetes with lifestyle intervention or metformin. N Engl J Med 2002;346:393–403. 4. Tuomilehto J, Lindström J, Eriksson JG, Valle TT, Hämäläinen H, Ilanne-Parikka P, et al. Finnish Diabetes Prevention Study Group. Prevention of type 2 diabetes mellitus by changes in lifestyle among subjects with impaired glucose tolerance. N Engl J Med 2001;344:1343–1350. 5. Pan XR, Li GW, Hu YH, Wang JX, Yang WY, An ZX, et al. Effects of diet and exercise in preventing NIDDM in people with impaired glucose tolerance. The Da Qing IGT and Diabetes Study. Diabetes Care 1997;20:537–544. 6. Li G, Zhang P, Wang J, Gregg EW, Yang W, Gong Q, et al. The long-term effect of lifestyle interventions to prevent diabetes in the China Da Qing Diabetes Prevention Study: a 20-year follow-up study. Lancet 2008;371:1783–1789. 7. Lindström J, Ilanne-Parikka P, Peltonen M, Aunola S, Eriksson JG, Hemiö K,Finnish Diabetes Prevention Study Group. Sustained reduction in the incidence of type 2 diabetes by lifestyle intervention: follow-up of the Finnish Diabetes Prevention Study. Lancet 2006; 368:1673–1679. 8. Knowler WC, Fowler SE, Hamman RF, Christophi CA, Hoffman HJ, Brenneman AT, et al. Diabetes Prevention Program Research Group. 10-year follow-up of diabetes incidence and weight loss in the Diabetes Prevention Program Outcomes Study. Lancet 2009;374:1677–1686 9. Ramachandran A, Snehalatha C, Mary S, Mukesh B, Bhaskar AD, Vijay V; Indian Diabetes Prevention Programme (IDPP). The Indian Diabetes Prevention Programme shows that lifestyle modification and metformin prevent type 2 diabetes in Asian Indian subjects with impaired glucose tolerance (IDPP-1). Diabetologia 2006;49:289–297 10. Buchanan TA, Xiang AH, Peters RK, Kjos SL, Marroquin A, Goico J, et al. Preservation of pancreatic beta-cell function and prevention of type 2 diabetes by pharmacological treatment of insulin resistance in high-risk Hispanic women. Diabetes 2002;51:2796–2803. 11. Gerstein HC, Yusuf S, Bosch J, Pogue J, Sheridan P, Dinccag N,et al. DREAM (Diabetes REduction Assessment with ramipril and rosiglitazone Medication) Trial Investigators. Effect of rosiglitazone on the frequency of diabetes in patients with impaired glucose tolerance or impaired fasting glucose: a randomised controlled trial. Lancet 2006;368:1096–1105. 12. Chiasson JL, Josse RG, Gomis R, Hanefeld M, Karasik A, Laakso M; STOP-NIDDMTrial Research Group. Acarbose for prevention of type 2 diabetes mellitus: the STOPNIDDM randomised trial. Lancet 2002; 359:2072–2077. 13. American Diabetes Association. Standard of medical care in diabetes-2016. Diabetes Care. 2016; 39(Suppl.1):S6-106. 14. Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Report of the Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care 1997;20:1183–1197. 15. Triplitt CL, Reasner CA. Diabetes Mellitus. In:Dipiro JT, Talbert RL, Yee GC, Matzke GR, Wells GB, Posey ML. eds. Pharmaco therapy a pathophysiologic approach. 8th edition. New York: Mcgraw – Hill;2011. p. 1255-1302. 16. Klasco RK (Ed): DRUGDEX® System (electronic version). Thomson Micromedex, Greenwood Village, Colorado, USA. [Accessed August 2, 2016]. Available at: http://www.thomsonhc.com 17. Corbett AH, Dana WJ, Fuller MA, Gallagher JC, Golembewski JA, Gonzales JP, et al. Drug information handbook. 23th edition. Lexicomp; 2014. 18. Kroom LA, Williams C. Diabetes Mellitus. In:Alldredge BK, Corelli RL, Ermst ME, Guglielmo BJ, Jacobson PA, Kradjan WA, Wil liams BR. eds. Applied Therapeutics The Clinical Use Of Drugs. 10th edition. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins: 2013. p. 1223-1300. 19. เนติ สุขสมบูรณ์. การบริบาลทางเภมัชกรรมในผูป้ ว่ ยเบาหวาน. พิมพ์ครัง้ ที่ 1. กรุงเทพมหานคร: บริษทั ประชาชนจ�ำกัด: 2558. 20. Gerstein HC, Miller ME, Byington RP, Goff DC Jr, Bigger JT, Buse JB, et al. Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Study Group. Effects of intensive glucose lowering in type 2 diabetes. N Engl J Med 2008;358:2545–2559. 21. แนวทางเวชปฏิบตั สิ ำ� หรับโรคเบาหวาน พ.ศ. 2557. พิมพ์ครัง้ ที่ 1. กรุงเทพมหานคร: หจก. อรุณการพิมพ์. 2557. 22. Scheen AJ. Pharmacodynamics, efficacy and safety of sodium-glucose co-transporter type 2 (SGLT2) inhibitors for the treatment of type 2 diabetes mellitus. Drugs. 2015 Jan;75(1):33-59. 23. Garber AJ, Abrahamson MJ, Barzilay JI, Blonde L, Bloomgarden ZT, Bush MA, et al. American Association of Clinical Endocri nologists’ comprehensive diabetes management algorithm 2013 consensus statement--executive summary. Endocr Pract. 2013 May-Jun;19(3):536-57.

67

วารสารสมาคมเภสั67 ชกรรมชุมชน


แบบทดสอบความรู้ ถ้าท่านตอบค�ำถามถูกต้องอย่างน้อย 7 ข้อ ท่านจะได้รับ CE 2 หน่วยกิต เลือกค�ำตอบที่ถูกต้องที่สุดแล้วกากบาทในกระดาษค�ำตอบ ส่งกลับมายังสมาคมฯ ภายในวันที่ 30 มกราคม 2560

เรื่อง Review of Glucose lowering treatments 1. วิธีการใดเป็นวิธีที่เหมาะสมที่สุดในการป้องกัน และชะลอการเกิด โรคเบาหวาน ก. ให้ยา Metformin ข. ให้ยา Acarbose ค. ให้ยา Pioglitazone ง. ให้ยา Glipizide จ. คุมอาหารและออกก�ำลังกาย 2. ข้อใดเป็นยาลดความดันโลหิตทีค่ วรเลือกใช้เป็นชนิดแรกตามแนวทาง เวชปฏิบตั ใิ น การรักษาผูป้ ว่ ยเบาหวาน ก. HCTZ ข. Enalapril ค. Doxazosin ง. Lorsartan จ. Atenolol 3. ยาในกลุม่ sulfonylureas ตัวใดทีส่ ามารถใช้ได้ปลอดภัยทีส่ ดุ ในผูท้ มี่ ี การท�ำงานของไตบกพร่อง ก. Chlorpropamide ข. Glibenclamide ค. Glipizide ง. amlodipine จ. ห้ามใช้ยาในกลุ่มนี้ทุกตัว 4. ข้อใดไม่ใช่อาการไม่พงึ ประสงค์ของยา TZD ก. CA bladder ข. Heart failure ค. Weight loss ง. Edema จ. Osteoporosis 5. ยาใดทีส่ ามารถลด A1C ได้มากทีส่ ดุ ก. Insulin ข. Metformin ค. Glibenclamide ง. Sitagliptin จ. Dapagliflozin

6. ข้อใดไม่ถกู ต้องเกืย่ วกับยา metformin ก. มีผลเพิ่มไขมันในเลือด ข. อาจมีผลลด cardiovascular events ค. ประสิทธิภาพเท่ากับ sulfonylureas ง. ห้ามใช้ในผู้ที่มีค่า GFR < 30 จ. มีอาการข้างเคียงส�ำคัญคือ lactic acidosis 7. ข้อใดไม่ถูกต้องเกี่ยวกับยาในกลุ่ม GLP-1 analogue และ DPP-IV inhibiotrs ก. ยาในกลุ่มนี้มีผลท�ำให้น�้ำหนักลดทุกตัว ข. DPP-IV inhibitors เป็นยารับประทาน ค. GLP-1 analogue ต้องฉีดเข้าใต้ผิวหนัง ง. มีฤทธิ์กระตุ้นการหลั่งอินซูลินตามระดับกลูโคส จ. DPP-IV อาจมีผลในการเกิด heart failure 8. ข้อใดถูกต้องเกี่ยวกับยาในกลุ่ม SGLT2 inhibitors ก. มีประสิทธิภาพในการลดน�ำ้ ตาลมากกว่า metformin ข. มีผลเพิม่ น�ำ้ หนักตัวได้ ค. ยาจะเพิม่ การดูดกลับกลูโคสทีไ่ ต ง. ผลข้างเคียงส�ำคัญคือการติดเชือ้ ในทางเดินปัสสาวะ จ. ถูกทุกข้อ 9. ยาในข้อใดที่ไม่มีผลในการเพิ่มน�้ำหนักตัว ก. Insulin ข. Sulphonylureas ค. Meglitinide ง. Metformin จ. TZDs 10. ข้อใดถูกต้อง ก. ผู้ป่วยบางรายที่มีระดับน�้ำตาลสูงมาก ๆ อาจเริ่มใช้ insulin เป็นยาตัวแรกได้ ข. ในผู้ป่วยที่เกิดภาวะ hypoglycemia จากยา acarbose สามารถแก้ได้โดยการให้ดื่มน�้ำหวาน ค. Glibenclamide เป็นยาที่ควรเลือกใช้ในผู้สูงอายุ ง. Meglitinide เป็นยาที่มีฤทธิ์ยาวและใช้วันละครั้ง จ. GLP-1 analogue สามารถใช้แทน insulin ได้

สามารถตรวจสอบคะแนน CPE ตั้งแต่วันที่ 15 มีนาคม 2560 เป็นต้นไป ที่ www.ccpe.pharmacycouncil.org สมาชิกสามารถท�ำบทความการศักษาต่อเนื่องได้จากเวบไซด์การศึกษาต่อเนื่อง หรือ ทางวารสาร อย่างใดอย่างหนึ่งได้


แบบตอบค�ำถามจากบทความวิชาการ ปีที่ 15 ฉบับที่ 89 ธันวาคม 2559

เรื่อง Review of Glucose lowering treatments ชื่อผู้ตอบ.........................................................................เบอร์โทรศัพท์......................................................... เลขที่ใบประกอบวิชาชีพเภสัชกรรม...............................เลขรหัสสมาชิกสมาคมเภสัชกรรมชุมชนฯ...........................

กากบาท (X) ลงในช่องสี่เหลี่ยมที่เป็นค�ำตอบที่ถูกต้อง

บริการเฉพาะสมาชิกสมาคมเภสัชกรรมชุมชนฯ (ตัดตามรอยปรุ และพับตามรอย กรุณาเย็บแม็กตรงกลาง 1 จุดเท่านัน้ )

ก.)

ข.)

ค.)

ง.)

จ.)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 ท่านจะได้ CE 2 หน่วยกิต หมดเขตรับค�ำตอบ 30 มกราคม 2560 นับจากตราที่ประทับไปรษณีย์เป็นส�ำคัญ


ที่อยู่ผู้ส่ง

........................................................................... ........................................................................... ........................................................................... ........................................................................... ...........................................................................

กรุณาน�ำส่ง

สมาคมเภสัชกรรมชุมชน (ประเทศไทย) เลขที่ 40 ซอยสุขุมวิท 38 ถนนสุขุมวิท แขวงคลองเตย เขตคลองเตย กรุงเทพมหานครฯ 10110 (ปีที่ 15 ฉบับที่ 89 ธันวาคม 2559)

ติดแสตมป์ 3 บาท ที่นี่


กิจกรรมดีๆ เพื่อสมาชิก ขอแสดงความยินดีกบั ภญ.ดร.ศิรริ ตั น์ ตันปิชาติ นายกสมาคมเภสัชกรรมชุมชน (ประเทศไทย) กับรางวัล 2016 FAPA Ishidate Awards ในสาขาเภสัชกรรมชุมชน โดยมีพิธีมอบรางวัล เมื่อวันที่ 13 พฤศจิกายน 2559 ณ ไบเทค บางนา รางวัล Ishidate Award นี้ถือเป็นเกียรติและยกย่องแก่ผู้มีความรู้ความ สามารถ มีการสร้างสรรค์ผลงานให้เป็นที่ประจักษ์และเป็นรูปธรรมชัดเจนต่อการยก ระดับมาตรฐานการปฏิบัติงานวิชาชีพ

แผนการประชุมวิชาการปี 2560 วันที่

เรื่อง

วันอาทิตย์ที่ 22 มกราคม

Common problems in Pediatrics

วันอาทิตย์ที่ 26 กุมภาพันธ์

Review on Common Skin Problems

วันอาทิตย์ที่ 5 มีนาคม

ประชุมใหญ่สามัญประจ�ำปี 2559

วันอาทิตย์ที่ 23 เมษายน

Drugs used in Elderly

วันอาทิตย์ที่ 14 พฤษภาคม

One Day Skin Expert

วันอาทิตย์ที่ 28 พฤษภาคม

Antibiotic Update

วันอาทิตย์ที่ 25 มิถุนายน

Chronic Diseases

วันอาทิตย์ที่ 23 กรกฎาคม

Common EENT problems

วันอาทิตย์ที่ 27 สิงหาคม

Allergy Review

วันอาทิตย์ที่ 24 กันยายน

Women’s and Men’s Health Update

วันอาทิตย์ที่ 29 ตุลาคม

Update on Pain and drugs usage

วันอาทิตย์ที่ 26 พฤศจิกายน

Herbs / Food Supplement/Vitamins

วันอาทิตย์ที่ 17 ธันวาคม

Common GI problems

** หมายเหตุ ก�ำหนดการนีอ้ าจปรับเปลีย่ นได้ตามความเหมาะสม โดยจะแจ้งให้สมาขิกทราบทาง website และหรือจดหมายเชิญประชุมต่อไป **


ข่าวประชาสัมพันธ์

วารสารสมาคมเภสัชกรรมชุมชน

72


89 december