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Asignatura Bloque Tema Fecha Nombre

Fisioterapia en Especialidades Clínicas I Profesor Bloque II: Fisioterapia en traumatología de MMII. Tema: 4 Rodilla. 22/03/2012 Nº Clase Ana Santonja Calderón y Ángela Martos Álvarez

Carlos Lozano 15 y 16 Nº Exp.

66 y 204

1. FRACTURAS DEL FÉMUR SUPRACONDÍLEAS - Se suelen dar: por accidente de tráfico. Por tensión de los gemelos, al ser estos músculos muy potentes, traccionan del fragmento distal y lo desplazan hacia posterior - Por su localización pueden clasificarse en extra-articulares o intra-articulares. - Por su morfología en transversales, longitudinales o en “Y”.

Tratamiento conservador No es el caso más habitual, pues suelen ser tratados quirúrgicamente, pero se pueden tratar con tracción esquelética

Fase de tracción esquelética Se emplea cuando la articulación es más estable Ejercicios respiratorios. Ejercicios de las articulaciones libres. Evitar el equino. Movilizaciones de la rótula. Isométricos de cuádriceps, movilizaciones activo asistidas de la cadera. También potenciación de las extremidades superiores para el posterior uso de los bastones.

Fase de inmovilización Puede que al paciente se le coloque un yeso articulado. *Yeso articulado: el molde del muslo y el molde de la pierna son conectados por una articulación de la rodilla en metal. Combina las ventajas de la inmovilización parcial, de la movilidad, y de la marcha precoz. El objetivo será ganancia del arco articular (no sobrepasar los 90º) e inicio de la deambulación con dispositivo bloqueado.

Fase postinmovilización Prevenir edema. Iniciar potenciación. Alcanzar los grados que falten de flexión.

Fase de recuperación funcional y de resolución Igual que en el tratamiento quirúrgico.

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Tratamiento quirúrgico El paciente puede llevar como fijación interna tornillos, clavos, placas…

Fase de postoperatorio inmediato. Prevenir problemas vasculares, disminuir edema y prevenir la rigidez articular. Vendaje compresivo. Movilización con poleoterapia o con artromotor de manera muy lenta varias veces al día. Realizar movilizaciones de rótula para evitar adherencias, que suelen ser muy frecuentes.

Fase de recuperación funcional Ganar arco articular restante. Se sigue con vendaje pero como prevención por las propias técnicas de fisioterapia utilizadas. Se puede usar crioterapia. Si no se alcanza los 90 º de flexión se hablará con el médico para valorar hacer una movilización forzada de la rodilla (bajo anestesia) o *artrolisis. Si el paciente continúa con marcha en descarga, vigilar el pie equino.

Fase de recuperación funcional con carga. Potenciación global de la extremidad. Primero empezar con carga parcial y cuando el foco sea suficientemente estable y sea autorizada, empezar con carga total. Iniciar el trabajo en escaleras y la propiocepción.

Fase de resolución. Deportes como natación, carrera. En jóvenes, cama elástica, rampas…

Complicaciones La más frecuente es la rigidez articular que puede estar originada por adherencia entre las propias fibras del cuádriceps o incluso intra-articular o peri-articular.

2. FRACTURAS DE RÓTULA Se suelen producir por caída o golpe en la rótula de forma directa, o en casos excepcionales por contracción muy brusca del cuádriceps. La reducción ha de ser muy precisa para que no haya problemas de congruencia y que no haya lesiones secundarias como artrosis femoropatelar. *Artrosis femoropatelar: Dolor, con derrame articular, " fallos " repetidos de la rodilla y episodios de bloqueo. Exploración:

atrofia

del

cuádriceps,

derrame

articular

más

o

menos

aparente.

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Movimientos: algo disminuidos, dolorosos en sus posiciones límite y crujidos rotulianos evidentes.

Artrosis Palpación de la superficie articular de la rotula: es dolorosa En cuanto a la clasificación, lo más importante es si no hay interrupción del aparato extensor, como puede ser en las longitudinales o parcelares, o si sí que lo hay, como en las transversales totales, polifragmentarias o conminutas.

Tratamiento. Fase de inmovilización absoluta Esta fase comprende las 6 u 8 semanas que suele estar inmovilizado el paciente, tanto si se ha tratado de forma conservadora (si no ha afectado al mecanismo extensor) o quirúrgica (cerclajes, agujas, tornillos, hemipatelectomías o patelectomías). Se intentará prevenir las secuelas de la inmovilización. Se elevará miembro, se trabajará articulaciones libres, se harán isométricos de cuádriceps que desplazarán la rótula pero que evitarán adherencias. Se iniciará la deambulación lo antes posible, y se iniciará con carga por no estar la rótula directamente implicada. Se iniciará con una marcha de cuatro puntos by tres

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tiempos (los dos bastones al mismo tiempo y primero la pierna mala y luego la sana) y luego en cuatro puntos en cuatro tiempos (los bastones con el movimiento normal de los brazos). Fase postinmovilización Una vez retirada la inmovilización es muy importante el tratamiento intensivo de fisioterapia pues la inmovilización absoluta prolongado puede haber limitado mucho la movilidad. Importante evitar edemas, por lo que se colocará vendaje elástico. Trabajar la fuerza con isométricos, y ganar arco articular en flexión a favor de la gravedad, con poleoterapia, con arcomotor… Se comenzarán las movilizaciones de rótula en dirección longitudinal y transversal. Fase de recuperación funcional El objetivo de aumentar el arco articular, potenciar y mejorar la coordinación neuromuscular y la propiocepción. Indicada la terapia manual, el hold-relax (contracción-relajación) y la poleoterapia. Pueden aparecer algias consecuentes al tratamiento, con lo que se puede usar termoterapia por conversión o por conducción (si tratamiento conservador o quirúrgico), y ultrasonidos en dosis bajas e intermitentes (serán zonas superficiales) Se iniciará la potenciación general de toda al extremidad con el cuidado de que no se buscará los últimos grados de la extensión para evitar grandes tensiones en el mecanismo extensor. Con ejercicios de Kabat podemos insistir en el trabajo del vasto interno, responsable de esos últimos grados de extensión) para que no se atrofie. Para la coordinación, platos de Freeman, cama elástica… Fase de resolución Se inicia la marcha rápida y la carrera (inicialmente sería bueno en tapiz de marcha).

Complicaciones Rigidez articular. Si después de un mes de tratamiento no logramos los 90º, se consultará con el médico para valorar efectuar una movilización bajo anestesia o artrolisis. *Artrolisis: Cuando a causa de un traumatismo, intervención o infección sufrida en la articulación de la rodilla, se padece una limitación de la movilidad, es posible mejorarla con una artrolisis, que consiste en retirar las adherencias dentro de la articulación que limitan la movilidad. Simultáneamente, se podrá actuar sobre los tendones, la cápsula articular, los músculos o el hueso. En ocasiones se podrá resolver el problema con una intervención mediante cirugía artroscópica. La artroscopia es una técnica quirúrgica que nos permite ver el interior de las articulaciones y al mismo tiempo efectuar distintas acciones, como la extirpación de un menisco, la colocación de un ligamento o el tratamiento de algunas fracturas. Se realiza con un tubo que porta un sistema óptico acoplado a una cámara de vídeo y a un sistema de iluminación. Se introduce en la articulación por una pequeña incisión, y a través de otra se llena la articulación de suero fisiológico, y mediante una tercera incisión se introducen los diferentes instrumentos de cirugía. Secuelas: Disminución de la fuerza muscular e inestabilidad en casos de hemipatelectomía, o patelectomía.

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*Hemipatelectomía: se reconstruye la mitad de la rótula *Patelectomía: se reconstruye la totalidad de la rótula. Los efectos secundarios que origina son: alargamiento del tendón rotuliano , pérdida de fuerza del aparato extensor , inestabilidad ligamentaria y atrofia del cuádriceps Artrosis femoro-patelar en aquellos casos que no se logró una buena congruencia articular.

3. FRACTURA DE LA MESETA TIBIAL - El paciente refiere con dolor e inflamación a nivel de la tibia proximal y derrame articular importante. La presencia de grasa en el líquido evacuado de la articulación indica la presencia de una fractura intraarticular. - El diagnóstico se completa mediante el estudio radiológico. Las tomografías y la TAC son de gran utilidad para valorar el grado de conminución y depresión articular. - Suele producirse en personas entre 50-60 años - Hay mayor incidencia en meseta tibial externa Tratamiento El mismo que en las fracturas de rodilla. Complicaciones Problemas de alineación, artrosis secundarias etc

*FRACTURA DE SEGOND (Importante).Es una lesión oseo-ligamentaria. (Os la pongo aquí en los apuntes de él no la nombra pero en clase lo explicó ) La rotura del LCA puede producir signos indirectos e inespecíficos en la Rx simple, como un aumento de líquido articular por hemartrosis, que se ve en el 70% de las roturas agudas del LCA. Sin embargo, también podemos encontrar signos muy específicos de rotura del LCA en las Rx simples; entre otros, existen dos signos radiológicos que son los más importantes y frecuentes para diagnosticar rotura del LCA con Rx simple: El signo del surco profundo consiste en una fractura osteocondral por impactación en el tercio medio de la superficie de carga del cóndilo femoral externo, que está presente en aproximadamente el 5% de las radiografías de pacientes que presentan lesión del LCA. En la radiografía lateral de rodilla es posible distinguir suaves concavidades o surcos normales en ambos cóndilos femorales. El surco del cóndilo externo se ubica posterior e inferior respecto del interno, lo que permite distinguir los cóndilos en esta proyección.

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El LCA es la principal estructura anatรณmica que previene la traslaciรณn anterior de la tibia respecto del fรฉmur. Con frecuencia, en el evento de rotura del LCA se produce una traslaciรณn anterior de la tibia con un impacto secundario del tercio medio del cรณndilo femoral externo en el aspecto posterior del platillo tibial externo, mecanismo que puede producir una zona de contusiรณn รณsea o una fractura osteocondral La Fractura de Segond corresponde clรกsicamente a una avulsiรณn รณsea de la zona de inserciรณn tibial del ligamento capsular lateral que ocurre por un mecanismo de rotaciรณn interna y varo forzado, con la rodilla en flexiรณn.

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4. LESIONES MENISCALES Lesiones meniscales y del aparato extensor de la rodilla o Tipos de lesiones de meniscos  Lesión transversal (radial) o longitudinal  Lesión con colgajo o lesión en asa de cubo  Lesión en cuerno anterior o posterior (periférica)

El menisco interno se lesiona con más frecuencia que el externo, pues el interno tiene menos movilidad y está ligado a la cápsula articular y al ligamento lateral interno. Se suele lesionar por rotación de la rodilla en la que el menisco no acompaña al movimiento. El dolor suele presentarse de forma inmediata, pero es posible que no aparezca edema, pues los meniscos son de tejido cartilaginoso y por tanto avasculares, recibiendo sólo irrigación los tercios externos.

Varo. Habrá más presión en la parte interna

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Valgo. Habrá más presión en la parte externa

Tratamiento Conservador: Disminuir dolor y el edema si lo hay. Suele ponerse un vendaje compresivo, y el uso de bastones se puede aconsejar si se desea hacer una descarga parcial de la articulación. Una vez remitido el dolor y el edema se puede empezar a trabajar cuádriceps con contrarresistencias o con electroterapia. Quirúrgico: Tanto si es una meniscectomía total como parcial, el tratamiento se divide en tres fases. En la fase de postoperatorio inmediato los objetivos serán disminuir el dolor y el edema. Si el vendaje compresivo almohadillado que se utiliza lo permite, se pondrá crioterapia. A las 24 horas se podrá hacer ejercicios isométricos de cuádriceps, y si es permitido, ejercicios de flexión de rodilla a favor de la gravedad. Mantener las articulaciones vecinas móviles. Entrre las 24-48 horas se permitirá la carga, sobre todo si el paciente ha sido intervenido con artroscopia. En la fase de recuperación funcional se seguirá insistiendo en la ganancia articular y en la potenciación. El vendaje compresivo se puede cambiar por media elástica o rodillera. Evitar en todo momento movimientos de rotación. Se puede usar electroterapia, especialmente diadinámicas por sus efectos tróficos y analgésicos, y electroterapia de potenciación muscular. La hidroterapia será muy útil aunque ya se permitirá la carga total. En la fase de resolución se incluirán ejercicios de Kabat cada vez con palancas mayores. Ejercicios de estabilización de la rodilla y propiocepción. Entrenar la carrera primero sobre tapiz de marcha, bicicleta y natación. 5. LESIONES TEJIDOS BLANDOS DE RODILLA 1. Meniscosis y quistes meniscales - La meniscosis es el proceso degenerativo del menisco que puede estar acompañado o no de quistes. - Pueden ser pequeños desgarros o erosiones por microtraumatismos de repetición. - Clínica:  Dolor localizado en la parte externa o interna de la articulación con derrame articular o no. Si hay un derrame importante puede limitar la flexión de rodilla.

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2. Menisco discoideo - Deformidad atípica de tipo congénita que suele afectar al menisco externo. Es una deformidad problemática ya que la rodilla no deslizará bien. - El menisco discoideo suele ser de mayor tamaño y con forma de disco, no de semi-luna; ya que la parte central no se ha reabsorbido. - Clínica igual que en la meniscosis.

**En la foto observamos la evolución del menisco hasta llegar a ser un menisco discoideo. Tratamiento - Puede ser conservador o quirúrgico. En el caso del menisco discoideo preferiblemente quirúrgico. - La rodilla es la articulación con más tendencia a la inflamación y a los derrames, por lo que el tratamiento irá encaminado a disminuir estos factores y sus consecuencias (dolor y falta de movilidad). - Electroterapia con fines analgésicos y antiinflamatorios.  Galvánica  Iontoforesis  Diadinámica - Vendaje elástico compresivo para controlar derrame. - Ejercicios isométricos e isotónicos contra-resistencia tanto del cuádriceps como de isquiotibiales. Sin excederse ya que estos estimularán la reabsorción del derrame pero si nos pasamos puede aumentar. - Mantener arco articular mediante movilizaciones. - Ergonomía postural. 3. Tendinitis tendón rotuliano y pata de ganso - Es la tendinitis más frecuente. Muy habitual en corredores. - Se ven afectadas las inserciones del semimembranoso y semitendinoso. - Las causas pueden ser: Degenerativas (gonartrosis) Inflamatorias (artritis) Traumáticas (sobre uso por prácticas deportivas) - Clínica:  Dolor localizado en la inserción del tendón.  La movilidad pasiva será normal pero la activa será dolorosa.  Inflamación a simple vista por la superficialidad de los tendones. Tratamiento - Disminuir dolor 3-4 primeros días con crioterapia y electroterapia de alta frecuencia y ultrasonido pulsátil a dosis bajas. - Valoración de PGM (puntos gatillos) que están causando tensión. - Valoración de compensaciones posturales.

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- Masaje transverso profundo liberando el tejido de los músculos que se insertan a partir de 10-15 días (Cyriax). - En la última fase trabajar facilitación muscular propioceptiva controlando los estiramientos. 4. Bursitis prerotuliana y de pata de ganso. - La etiología es igual que la tendinitis pero si produce inflamación. Tratamiento - Parecido a la tendinitis exceptuando el masaje Cyriax. - Se opta por una punción de vaciado. 5. Bursitis poplítea (QUISTE DE BAKER) - Salida de líquido articular de la bursa de la rodilla al hueco poplíteo. - Puede ser espontáneo o progresivo.

Tratamiento Dos opciones: - Reposo o vaciado - Hay veces que finalmente es extirpado. 6. Condromalacia rotuliana - Degeneración de la superficie del cartílago que constituye la cápsula posterior de la rótula. - Se denomina así cuando es en gente joven. Cuando se produce en gente mayor entra dentro de la artrosis femoropatelar.

- Clínica:  Dolor mecánico que aumenta al subir y bajar escaleras.  Dolor a la presión femoropatelar, el paciente percibirá fallos y bloqueos de rodilla.  Aparece atrofia de cuádriceps que produce un desplazamiento de la rótula no alineado. Tratamiento - Vigilar malas alineaciones de la rótula. - Trabajar musculatura tanto en estiramiento como en potenciación para reequilibrar la rótula. - Valorar existencia de PGM y tratarlos.

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- Masaje y estiramientos de cuádriceps. - Reequilibrar la musculatura. 6.1. Síndrome de hipertensión rotuliana. Desplazamiento externo de la rótula con la rodilla en flexión. Tratamiento. Semejante al de la condromalacia. Tratamiento de la artroscopia de rodilla - Intervención poco lesiva. - Inicialmente se pone un vendaje compresivo para evitar el edema y crioterapia. - Ejercicios isométricos desde el primer día y ejercicios isotónicos a partir de las 48h dependiendo la evolución. - La marcha podrá iniciarse precozmente, a las 24horas. 7. Lesión de ligamentos laterales de rodilla 7.1. Lig.lateral Interno - Su morfología es en forma de abanico, por lo que se puede lesionar parcialmente. - Se puede asociar a la lesión de menisco interno ya que algunas fibras del LLI están adheridas a él. También puede asociarse a lesión del Ligamento cruzado anterior. 7.2 Lig.lateral Externo - Su morfología es tipo cordón, por lo que cuando se lesiona suele hacerlo completamente.

Tratamiento - Dependerá de la gravedad de la lesión y de si es estable o no. - Aumentar estabilidad. Dentro de ello debemos: • Potenciar la musculatura para suplir la debilidad. • Propiocepción - Las lesiones del LLE pueden asociarse con la lesión del nervio ciático poplíteo externo. Esta lesión produce la postura de flexión plantar al inhibir la lesión a los dorsiflexores. - Hidroterapia o en su defecto poleoterapia. Los primeros días flexión de rodilla a favor de gravedad. - Si hay mucha inestabilidad, pondremos férula de contención o intervención quirúrgica. - Las posiciones de extensión y flexión completa son las más dolorosas puesto que en ellas es cuando más tensos están los ligamentos, aunque el ligamento lateral interno, por su forma de abanico tiene fibras en todos los sentidos por lo que siempre hay fibras tensas y distendidas. - Los ligamentos laterales de la rodilla y el cuádriceps, que participa en la estabilización de la rodilla, son ayudados por los músculos de la pata de ganso y el tensor de la fascia lata cuando la rodilla está en flexión o extensión completa. - Será aconsejable trabajar la potenciación de estos músculos de manera progresiva y el trabajo en cadena cinética cerrada. - En las lesiones más inestables se procederá a un tratamiento inmovilizador más severo o al tratamiento quirúrgico. Optaremos por: • Calza de yeso

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• Férula articulada - Lo principal será mantener activas las articulaciones vecinas y evitar las secuelas de la inmovilización. - El tratamiento quirúrgico (suturas, reinserciones, trasposiciones) irá acompañado de un medio de inmovilización hasta que el ligamento intervenido sea más fiable. 8. Lesión ligamentos cruzados de rodilla - Suelen producirse en jóvenes deportistas, más en la pierna derecha que en la izquierda y más en hombres que en mujeres. El mecanismo por el que se produce esta lesión puede ser por: • Rotación del tronco respecto a las extremidades inferiores • Golpe directo que desplace la tibia. - En la exploración podemos usar maniobras diagnósticas como el test de Lachman y las maniobras de cajón anterior o posterior. En la maniobra de cajón anterior, el ligamento cruzado anterior evita que la tibia se desplace anteriormente, y la frena en la hiperextensión (cajón anterior positivo) y al contrario, en la maniobra de cajón posterior, el ligamento cruzado posterior evita el desplazamiento posterior de la tibia (cajón posterior positivo).

Tratamiento 2 tipos: •

Conservador

- Se pauta sistema inmovilizador. - En la fase inicial se mantendrá la extremidad elevada y se realizarán movilizaciones en los dedos y tobillo. - Hidroterapia para empezar lo antes posible la rehabilitación. - Ejercicios isométricos de cuádriceps e isquiotibiales, además de los glúteos. La potenciación de los isquiotibiales limita (controla) el cajón anterior, y la potenciación del cuádriceps limita el cajón posterior. - En la fase de postinmovilización se colocará un vendaje elástico para evitar la instauración de edema, y se intentará ganar arco articular y potenciar toda la musculatura de manera gradual. Para ello se trabajará en cadena cinética cerrada, ya que este tipo de ejercicios pone en marcha músculos globales además que analíticos. De 2 a 3 semanas más tarde se trabajará ejercicios en cadena cinética abierta para trabajar únicamente músculos más analíticos del movimiento que queremos rehabilitar. - Ejercicio terapéutico en agua. “Aqua running”

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Quirúrgico

- Dependiendo de la gravedad, de las técnicas utilizadas en ese momento, del tipo de lesión, los tratamientos quirúrgicos pueden ser: *De reparación (mediante sutura de cabos) *De reinserción (proximal o distal al ligamento) *De sustitución (mediante plastia procedente del tendón del semitendinoso, del ligamento rotuliano o de banco). - Actualmente te las intervenciones se realizan por artroscopia. Además se está empezando a introducir en la articulación durante la intervención plasma rico en factores de crecimiento para favorecer la recuperación del tendón. Esto se está utilizando sobretodo en deportistas para acelerar la recuperación. - Entre los objetivos de la rehabilitación está: *Protección de la plastia evitando hiperextensiones o rotaciones. *Evitar las consecuencias de la inmovilización con la movilización temprana, la tonificación, y la carga. *En el postoperatorio inmediato colocar vendaje compresivo durante 2-3 días que luego será sustituido por un vendaje elástico desde la raíz de los dedos hasta por encima de la rodilla. Después de este vendaje se recomienda una férula anti-rotación en todas las actividades que realice el paciente. *Medidas antiedema como: - Elevación MMII - Crioterapia - Ejercicios isométricos (efecto bombeo) - En la recuperación funcional: *Tonificar en cadena cinética cerrada para evitar grandes tensiones al tendón. *Movilización de la rótula. *Trabajar arco articular con poleoterapia y Hold Relax (contracción, relajación de Kabat) ganando en extensión y en flexión, pero evitando la hiperextensión en el caso del cruzado anterior, y la hiperflexión en el caso del cruzado posterior. - Una plastia de estas características es débil hasta el 4º mes, pero a partir del 2º mes se suele retirar la férula, ya que los anclajes ya son bastante seguros, lo cual supone que haya que limitar los sobreesfuerzos. - Potenciación y coordinación: *Trabajo en cadena cinética abierta, aumentando peso sin pasar los 4kg. *Iniciar deportes que no supongan riesgo para la articulación como: - Natación - Bicicleta - Carrera lineal *En esta fase es importante la reeducación propioceptiva, con por ejemplo: - Platos de Freeman - Bosu - Cama elástica Estos ejercicios inicialmente se realizarán con la férula puesta para evitar rotaciones e hiperextensiones. *Desestabilizaciones manuales. - En los pacientes NO deportistas habrá que esperar hasta 9 meses para una revitalzación total del injerto. - Las secuelas que pueden aparecer son inestabilidad crónica de rodilla y artrosis secundaria. 9. Triada y Pentada - La Triada es una lesión combinada de: *Lig. lateral interno

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*Lig. cruzado anterior *Menisco interno - La Pentada es la lesión combinada de: *Lig. lateral interno *Lig. cruzado anterior *Menisco interno *Lesiones capsulares Tratamiento - El tratamiento de estas lesiones agrupará todos los tratamientos expuestos, teniendo en cuenta todos los factores, estando la recuperación determinada por el tipo de intervención quirúrgica y su agresividad.

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trabajo  

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