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Fortificaci贸n en casa de los alimentos de ni帽os de 6 a 59 meses de edad, para combatir la anemia por falta de hierro y otras deficiencias Wilma B. Freire, PhD.

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Estrategia familiar al nivel local para disminuir la alta prevalencia de anemia nutricional en los niños menores de cinco años usando ChisChis-Paz de Salud

Ubicación Geográfica:

Parroquia rural Pasto calle, Cotopaxi

Duración:

9 meses, Oct. 2007- Julio 2008


EQUIPO DE INVESTIGACION Wilma B. Freire, William F. Waters, Waters, Carlos Andrés Gallegos.

Investigadora principal Investigador Coordinador de Campo

CONTRAPARTE INSTITUCIONAL

EQUIPO DE CAMPO

Santiago Rodas Maria Eugenia Dara Cisneros ANÁLISIS COMPUTARIZADO Carlos Larrea Ana Larrea

Yolanda Bastidas J Teresa López Edith Caranqui Josefina Aguilar Mabel Pintac Adela Caranqui Edgar Paucar Rocío Caicedo

ASISTENCIA TECNICA Erick Boy, Boy, MI/UNICEF 3


ECUADOR

Prevalencia (%)

Anemia por deficiencia de hierro Prevalencia (DANS, 1988) 80 60 40 20 0 6 11 12 23 24 35 36 47 48 59 Total Edad en meses


Prevalencia de anemia infantil (por ciento) Encuesta: Fecha: Muestra:

DANS (a) 1986 Nacional

Edad (meses) 6 – 12 12 – 23 24 – 35 36 – 47 48 – 59 TOTAL

IIDES (b) 1993 Grupos de Alto Riesgo

BDH © 2004 Grupo de alto riesgo

Porcentajes 69.0 46.0 20.0 13.0 10.0 22.0

n/a 61.8 40.3 32.0 20.5 n/a

83.9 76.0 63.4 56.7 47.5 55.0

(a) Freire

et al, 1988, (b) MSP 1995, © Calculo de la línea de base del Bono de Desarrollo Humano, DANS: Diagnostico de la Situación Alimentaria y Nutricional y de Salud de la población ecuatoriana menor de menor de cinco años. IIDES: Instituto de Investigación para el Desarrollo de la Salud; BDH: Bono de Desarrollo Humano.

5


2005 Línea de base en < 5 años para el Bono de Desarrollo Humano, 2005

55.0%

2007 Cayambe < 5 años

64.4%


Deficiencia de otros nutrientes La informaci贸n sobre la deficiencia de otros micronutrientes al nivel nacional solo se ha actualizado en forma parcial, desde la encuesta DANS (1988). La DANS report贸 la existencia de altas prevalencias de deficiencia de cinc (55%) y de vitamina A (14%).

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Que se ha hecho hasta ahora? Por varios años: 1. distribución de tabletas de hierro para embarazadas y hierro en jarabe/gotas para los menores de un año (suplementación) 2. Distribución de un alimento enriquecido (mi papilla y mi bebida) 3. Fortificación de la harina de trigo 8


Suplemento de hierro en las embarazadas Al comparar las normas del Ministerio de Salud y la OMS se determina que Fe elemental OMS=16.200mg (6 meses durante el embarazo y 3 meses después del parto) MSP=3.150mg Acido fólico OMS=108.000 µg (en el mismo periodo) MSP= 21.600 µg

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Niños nacidos a término: Suplemento de hierro

Fe elemental: OMS= 18 meses. Total 6.750 mg MSP= 2 meses. Total 200 mg Acido fólico:

OMS=50 µg diarios por 18 meses=27.000µg MSP = 0

10


2.

Mi papilla Originalmente fue dise単ado para < 2 a単os, y luego lo expandieron ahora hasta los 3 a単os: - baja cobertura en <2 anos: - diluci坦n intrafamiliar

< 35% (BM)

Mi bebida - No hay datos

11


Fortificación de la harina de trigo Consumo promedio de harina de trigo por día 80 g. Cantidad de hierro y ácido fólico que se puede agregar es insuficiente Tipo de hierro que se utiliza es de muy baja bio-disponibilidad, por lo tanto no tiene ninguna o muy poca utilidad biológica No hay control de calidad al nivel de fábrica, transporte y almacenamiento, como tampoco se ha implementado un sistema de vigilancia del consumo No hay evaluación de impacto 12


PROPUESTA FORTIFICACION CASERA (Programa Inicial)

13


14


PROPUESTA

FORTIFICACION CASERA

(Programa Inicial) JUSTIFICACION El Estado ha venido asignando importantes recursos para combatir este problema pero no se dispone de informaci贸n que indique que el problema esta controlado Es imperioso buscar una estrategia que sea efectiva y que su implementaci贸n sea complementaria a las que ya se vienen ejecutando, siempre que se ponga en marcha sistemas de vigilancia y de evaluaci贸n de impacto de cada uno de los programas que se ejecuta 15


Se propuso distribuir las Chis-Paz, acompañado de actividades de consejería nutricional para asegurar una alta adherencia y promover la lactancia materna y una alimentación infantil adecuada

Se diseñó un programa piloto para demostrar que la fortificación en casa, es una estrategia efectiva para reducir las altas prevalencias de anemia y de otros micronutrientes 16


Es una mezcla en polvo de vitaminas y minerales, en cantidad adecuada para el consumo diario individual, empacado en sobres, listos a ser utilizados en una comida el día. Los minerales están encapsulados para evitar que cambien el color y sabor de la comida CONTENIDO Vit A Vit. B1 Vi B2 Vit B6 Vit B12 Vit C Vit D3 Vit E

400 mcg 0.5 mg 0.5 mg 0.5 mg 0.9 mcg 30.0 mg 5 mcg 5.0 mg

Acido fólico Niacina Cobre Yodo Hierro (fumarato) cinc Selenio

150 mcg 8 mg 0.56 mg 90 mg 10 mg 4.1 mg 17 mcg 17


Fortificación casera Son fáciles de utilizar y al añadirlos a la comida del niño. Con esta estrategia, la madre contribuye activamente a proteger la salud del niño

18


COMPONENTES DEL PROGRAMA: 1) Fortificación en casa de una comida del día, con una premezcla en polvo de vitaminas y minerales tipo Sprinkles® envasada en sobres individuales a los que se les llamo “Chis-Paz de salud en tus alimentos” mas, 2) una consejería nutricional para: a) promover la lactancia materna exclusiva, la lactancia materna complementada con otros alimentos, a partir de los 6 meses de vida, hasta los 2 años; para, aumentar la adherencia con el régimen hematínico prescrito

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Objetivo General Reducir la alta prevalencia de anemia en los niĂąos de 6 a 59 meses de edad, en 20 puntos porcentuales, a travĂŠs de la consejerĂ­a nutricional y la administraciĂłn diaria, por dos meses, de los sobres individuales de micronutrientes

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Objetivos específicos 1. Conocer el funcionamiento de los programas existentes 2. Medir el impacto biológico 3. Evaluar la percepción sobre anemia, desarrollo del niño,

influencia y componentes de la dieta, para determinar la mejor forma de introducir la pre-mezcla en polvo de micronutrientes y la consejería nutricional 4. Desarrollar, implementar y evaluar las actividades de

consejería nutricional 5. Sistematizar las lecciones aprendidas para expandir el

programa 21


Objetivo 1. Conocer el funcionamiento de los programas existentes


Conocimientos, Actitudes y Pr谩cticas (CAP) del personal de salud sobre el funcionamiento de los programas dirigidos a controlar la anemia RESULTADOS

Total entrevistas 15 en tres unidades de salud

Iniciaci贸n Exclusiva hasta los 6 meses Continua hasta los 2 a帽os Introducci贸n otros alimentos

100% 100% 5% 100% 23


-Conoce norma del MSP sobre administraci贸n de Fe -Esta de acuerdo con la norma -Frecuencia con que llega el Fe. De vez en cuando -Conocen si consumen el hierro -Conoce la norma para Mi bebida y Mi papilla -Ejecutan un programa sostenido de educaci贸n -Conocen la situaci贸n nutricional de los ni帽os de Pastocalle

67% 33% 40% 20% 53% 73% 7%

24


Objetivo 2. Medir el impacto biol贸gico


Poblaci贸n objetivo Ni帽os de 6 a 59 meses de edad, de 10 sectores de la parroquia rural Pastocalle de la provincia de Cotopaxi, identificadas como de extrema pobreza. Cada sector compuesto por barrios, fue asignado al azar al grupo control o tratamiento.

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TamaĂąo de muestra Antes

Dropouts

DespuĂŠs

Tratamiento

261

68 (26.0%)

193

Control

279

102 (36.5%)

177

Total

540

170 (31%)

370

27


DISEテ前

n = 540

Lテュnea de base

Tx An = 261

Cx An = 279

Cx 2mo

Tx 2mo

Drop-outs 68 2da toma

Drop-outs Despuテゥs

Despuテゥs

102

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√ Corrección de los valores de hemoglobina por altitud (Freire et al.) √ Construcción de variables de acuerdo al numero de entregas¹ con el fin de medir el impacto del tratamiento

Grupo Control = Cx + Tx con 0 entregas placebo Tratamiento < 7 entregas Chiz-paz Grupo Tratamiento > 7 entregas Chis-paz ¹El número de entregas se refiere a las veces que se entregaron los paquetes de Chis-paz, no al total de sobres de Chis-paz entregadas. Si se suman todas las veces que se entregaron las Chis-paz, éstas equivalen a un total de entregas para 90 días; sin embargo, al hacer el análisis de los datos se determinó que 7 o mas entregas correspondían a 60 sobres individuales de Chis-paz por niño .

29


- Anålisis de drop drop--outs N´s diferentes con sesgo hacia el grupo control Distribución de los drop-outs entre los grupos control y tratamiento que recibieron mas de 7 entregas y menos de 7 entregas

Drop-outs Grupo

Si No. y (%)

No Total

Control

119 (40.20)

296

T < 7 entregas

40 (42.10)

95

T >= 7 entregas

37 (21.14)

175

Total

196 (34.63)

566

30


Prueba t entre el grupo de drop-outs con el grupo tratamiento Grupo3

Hb (Corregido) Antes

N

Promedio

Desviación Estándar

Ent>=7

133

108.8346

10.69564

Promedio Error Estándar 0.92743

Dropout

181

108.047

9.65872

0.71793

Prueba t: NS

Prueba t entre los drop-outs y el grupo control Grupo3 Hb (Corregido) Antes Prueba t: NS

N

Promedio

Control

173

Dropout

181

Desviació Promedio n Estándar Error Estándar 108.6994 11.84551 0.9006

108.047

9.65872

0.71793 31


Promedio, desviaciones estándar y numero de observaciones de Hemoglobina en los grupos control y tratamiento > 7 entregas Antes y después del tratamiento Grupo

Control : Control + Tx =0

Promedio Observaciones DE

Tratamiento > = 7 entregas Promedio Observaciones DE

Hb (corregido) Antes

Hb (corregido) Después

108.7043

109.3107

279

177

10.75167

10.45225

108.61.54

110.7971

169

138

10.63239

9.99135

32


Prevalencia de anemia antes y despuĂŠs del tratamiento Grupos tratamiento y control (Hb < 110 g/L) Control Hemoglobina antes

Con anemia Total

Hemoglobina despuĂŠs

Con anemia Total

N % N % N % N %

138 49.50% 279 100% 79 44.60% 177 100%

Tratamiento >= 7 entregas 85 50.30% 169 100% 55 39.90% 138 100%

P: 0.03

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Promedio, desviaciones estándar y numero de observaciones de hemoglobina en el grupo de siete o más entregas, grupo control, de niños que iniciaron y terminaron el estudio (Hb < 110g/L) Grupo Control

Hb1C

Hb2C

108.6994

109.4798

173

173

Des. E.

11.84551

10.48786

Promedio

108.8346

111.0602

133

133

10.69564

9.81786

359

359

Promedio Observaciones

T >= 7 entregas

Observaciones Des. E. Observaciones Prevalencia antes 50.40%; después 38.30% P.004

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Prevalencia de anemia antes y después. Grupos tratamiento y control entre niños que iniciaron y terminaron el estudio (Hb < 110g/L)

Control (n=173) Tratamiento (n=133)

Antes %

Después %

Valor P

48.60

43.30

0.227

50.40

38.30

0.004

Reducción porcentual : 12.1 en 50, lo que equivale 24.2 en 100 %

35


Prevalencia por grupo de edad - No diferencia entre los menores de 2 aĂąos - Significativa entre los mayores de dos aĂąos Influencia de los dropdrop-outs, y practicas de alimentaciĂłn complementaria

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Prevalencia de deficiencia de Cinc en el total de ni単os que participaron en el estudio CINC Cinc < 65 UG/DL

Total

Total N

153

%

33.10%

N

462

%

100.00%

37


Numero de niños, promedio, desviaciones estándar de los puntajes Z¹ de talla para la edad, y peso para la edad en los grupos control y tratamiento y valor de t.. (n= 341) GRUPO 1 Talla para edad

N

Promedio Desviación Valor de estándar t

Tratamiento

182

-2.0829

1.09915

Control

159

-2.1792

1.16786

Total

341

-2.1190

1.13119

180

-1.3556

0.97076

Control

154

-1.4273

0.83822

Total

334

-1.3886

Peso para edad Tratamiento

0.784

0.716

¹ Referencia Internacional de la OMS, 2005 38


Prevalencia de retardo en talla por grupos de edad Grupos de edad (meses)

Prevalencia de desnutrición crónica y desnutrición crónica extrema N

Desnutrición crónica < 2DE %

Desnutrición crónica extrema < 3DE %

06 – 11

4

-

-

12 – 23

79

58.2

17.0

24 – 35

72

62.5

18.1

36 – 47

86

58.1

25.6

48 – 60

100

60.0

9.0

Total

341

58.9

17.0 39


Objetivo 3. Evaluar la percepciĂłn sobre anemia, desarrollo del niĂąo, influencia y componentes de la dieta, para determinar la mejor forma de introducir la premezcla en polvo de micronutrientes y la consejerĂ­a nutricional


Características sociales de la madre y el hogar Estadio civil

Casadas Unión Libre

Ocupación primaria de la madre QD

70% 15% 42%

Identificación étnica:

35 % indígena 58 % mestiza Nivel de educación de la madre: primaria completa 50% Numero de cuartos para dormir. entre 1 y 2:

74%

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a) Conocimientos actitudes y practicas (CAP) (CAP para evaluar la percepción sobre anemia, desarrollo del niño, influencia y componentes de la dieta y determinar la mejor forma de introducir la pre-mezcla en polvo de micronutrientes y la consejería nutricional

- Inicio de la lactancia materna dentro de la 1ra hora

49.1

- Iniciación de alimentos complementarios: aguas, leche, caldos y sopas

22.3

- Fuente de información de salud y nutrición médico promotor

31.3 28.0 42


- Demanda de servicio de salud a un m茅dico o servicio especifico en caso de enfermedad - Medio m谩s importante para informaci贸n sobre la salud: TV - Medico, personal de salud - Lactancia exclusiva - Dentro de la primera hora - Lactancia continua - Practica de lactancia exclusiva hasta el 3r mes - Leche sustituta o f贸rmula < 6 meses

82.5 55.6 26.4 78.0 49.1 76.9 12.4 42.3

43


- Persona responsable de alimentar al niĂąo: madre -

Primer control prenatal < 2 meses Capsulas de hierro entregadas por centro de salud Mi bebida consumida por la familia Mi papilla Entrega el centro las pastillas Beneficio de la pastilla (controla la anemia)

76.6 44.6 57.0 40.0 49.8 57.5 14.0

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b) Entrevistas a Profundidad: Tres grupos focales


- Inicio inmediato de lactancia materna en partos al nivel del hogar - Inicio de lactancia materna en parto institucionalizado: 2–5 horas - Inicio de lactancia materna cuando hay cesárea: > 8 horas - Alimentación complementaria: algunas madres inician tardíamente, pero es mas frecuente el inicio temprano (3-4 meses) - Algunas madres trabajan por lo que los niños no pueden lactar durante el día


- El concepto de lactancia materna incluye la introducción de productos que se consideran necesarios . La experiencia empírica de la madre y su interpretación de la situación específica. . La edad del niño o niña . Recomendación de otras personas . Una percepción de que es recomendable introducir alimentos considerados como “livianos” y evitar los alimentos “pesados.” - Alimentación de los niños y niñas menores de seis meses cuando están enfermos. - Fuente de información sobre salud y nutrición. 47


Objetivo 4. Desarrollar, implementar y evaluar las actividades de consejerĂ­a nutricional aplicando la estrategia de Marketing Social


El marketing social es "la aplicación de técnicas desarrolladas en el sector comercial para la solución de problemas sociales a través del cambio de comportamiento -

Acuerdo Solemne Perifonéo diario Imagen Pública: Imagen Visual del Proyecto → afiches Reuniones semanales con los líderes locales. Reparto de responsabilidades - Visitas Domiciliarias - Acuerdos para los mecanismos de distribución (de acurdo a calendario): - Talleres.

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Evaluación de Chispas -

Fáciles de usar Preparación sencilla No es un problema que sea para el uso de un solo niño Mejor forma de entrega Las chis chis--paz le lizo bien al niño vieron cambios beneficiosos Color del envase Cree que es buen producto Que las chis chis--paz ayuda a eliminar la anemia

91.2% 93.4 84.6 91.6 95.6 89.9 86.8 89.0 95.0

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Estrategia familiar al nivel local para disminuir la alta prevalencia de anemia nutricional en los ni単os menores de cinco a単os usando Chis-Paz de Salud

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Resultados - Estimación preliminar de prevalencia 50.4% - Después de 2 meses de intervención: Se dio una reducción del 24.4% la prevalencia de anemia - Se demostró que las madres pueden revertir la situación de anemia de los niños y modificar las practicas de lactancia materna y alimentación después de los seis meses de edad RECOMENDACIÓN: La administración de Chis-paz por 60 días dos veces al año, podría reducir la prevalencia de anemia en forma significativa, en dos años de intervención.

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Lecciones Aprendidas - Es posible implementar alternativas de intervención que bien diseñadas, ejecutadas, vigiladas y evaluadas,, pueden modificar las altas prevalencias de anemia. - Una intervención vertical tiene serias limitaciones para el éxito. Lo cual implica que es fundamental que el diseño de las intervenciones se hagan sobre la base del conocimiento de la realidad local, las características sociales, culturales, étnicas

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- Solo el conocimiento de las actitudes, creencias, valores, puede sustentar una estrategia exitosa de información, comunicación y consejería - Cursos, talleres, charlas, que se implementan sin tener en cuenta los conocimientos, actitudes, practicas y barreras, no solo que no es efectiva sino que puede hasta desestimular la participación de la población objetivo - Es necesaria la participación de los servicios de salud con personal que tenga la formación para la detección precoz, el seguimiento y la consejeria nutricional → capacitación permanente del personal - La existencia de un sistema de vigilancia y de control de calidad es indispensable para ajustar la implementación y demostrar la efectividad del programa 54


- La participación de la comunidad asegura sostenibilidad - La participación de las madres es efectiva si la convocatoria es también con la participación de ellas - La adaptación de metodologías de comunicación que respondan a la realidad local. Reconocimiento de barreras y oportunidades a través del uso de marketing social: - Capacitación del personal que realiza las actividades - Horario ajustado a las condiciones locales - Reconocimiento de sus saberes, creencias y costumbres - Colaboración interinstitucional: Centro de salud, Iglesia, líderes locales


ASPECTOS INNOVATIVOS DEL PROYECTO - Parte del hecho de que las madres asumen con responsabilidad el cuidado de sus hijos - Es posible optimizar el comportamiento positivo de las madres a favor de la salud de sus hijos - Una buena consejería puede contribuir a mejorar las practicas de alimentación del niño - De generarse una estrategia conjunta entre diferentes sectores podría reducirse la anemia, siempre que se acuerde hacer un control de calidad permanente de las diferentes intervenciones y se evalué periódicamente el impacto, para de esa manera hacer también ajustes periódicos 56


Elementos esenciales para la expansión del programa 1. Sistema de distribución, entrega y consumo del producto 1. Reconocimiento del entorno social cultural, económico de la población. 2. Identificación de las barreras que impiden que la madre no pueda tener una participación activa 3. Diseño de una estrategia de información, promoción y consejería sustentado en estrategias de marketing social 4. Implementación de un sistema de control de procesos, vigilancia y mediciones de impacto 57


GRACIAS !!

58


Experiencia Ecuador - Dra Freire