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PERIODONTAL HEALTH Gingivoestomatitis herpética secundaria Una patología cada vez más común en nuestras consultas, conoce todo sobre ella y su relación con el Shedding salival.

Conoce como es el contagio de esta infección.

Tratamientos para tratar la Gingivoestomatitis.

Todos sobre la microbiología de esta patología.

2012 Entrevista especial con los doctores Nelson Jara y Patricio Rubio, especialistas en patologías Orales.

EDICIÓN LIMITADA


Prólogo

L

os contenidos publicados en esta revista tienen como objetivo dar a conocer temas relevantes relacionados con la salud bucal , que son de relevancia para la población y los médicos tratantes , en la cual damos a conocer nuevos descubrimientos del área de la salud que son de importancia a la hora del tratamiento . En esta cuarta edición el tema tratado es la gingivoestomatitis herpética , una alteración que cada día se hace mas común en nuestras consultas , donde veremos sus características principales y tratamientos .


Gingivoestomatitis Herpética Secundaria y Shedding salival La Gingivoestomatitis Herpética es una infección de la cavidad bucal causada por el virus del herpes simple tipo 1 ( VHS-1) . Se da con más frecuencia en infantes y niños menores de 6 años de edad, pero también se observa en adolescentes y adultos . Se da con la misma frecuencia en pacientes hombres y mujeres. Esta infección inicialmente se conoce como Gingivoestomatitis herpética primaria, que puede aparecer a cualquier edad pero es más frecuente en niños menores, es contagiosa y en el mayor de los casos asintomático. La Gingivoestomatitis Herpética secundaria más conocida como recurrente es la reaparición de la enfermedad producto de varios factores que afectan la inmunidad.


Gingivoestomatitis Herpética Secundaria o Recurrente La Gingivoestomatitis herpética secundaria es la reactivación del VSH-1 (virus herpes simple tipo 1), desencadenada por factores predisponentes . Entre los factores predisponentes que desencadenan la recurrencia de esta infección encontramos: 1) 2) 3) 4) 5) 6)

Luz solar Fatiga Estrés emocional Fiebre Menstruación Infección tracto respiratorio superior 7) Trastorno gastrointestinal 8) Menstruación

9) Embarazo 10) Pacientes inmunosuprimidos

Signos y Síntomas Esta infección se manifiesta al inicio como una sensación urente o de prurito 1 o 2 días antes de la aparición de lesiones vesiculares agrupadas sobre una base eritematosa . Clínicamente se observa como pequeñas vesículas, ulceras individuales o confluyentes en el área mucocutanea labial o paladar duro, y la sensación de dolor es de leve a moderada. Los signos y síntomas de esta infección se presentan como una gingivitis severa con afección difusa eritematosa y brillante en la encía y mucosa bucal, con grados cambiantes de edema y hemorragia


gingival (sangran con facilidad), lo cual se puede agravar por la acumulación de placa bacteriana producto de un higiene bucal deficiente. Estos síntomas normalmente van acompañados de gran sensibilidad, que interfiere en la ingestión de alimentos , habla y la deglución . La recurrencia de la primo infección se da con mayor frecuencia entre la 2 y 3 década de vida , sin predisposición de sexo ( igual hombres que en mujeres ).

Manifestaciones Clínicas La Gingivoestomatitis herpética secundaria tiene diversas manifestaciones clínicas , entre las cuales están : 1) Herpes simple oral recidivante (1): Es la forma mas común de las infecciones recidivantes por el herpes simple, afecta a un 15% a 20% de los pacientes que han sufrido una infección primaria . La reactivación del virus herpes simple latente reside en el ganglio del trigémino y puede desencadenarse por factores nombrados anteriormente . Se recomienda para este tipo de lesiones , mantener la lesión hidratada y cubierta con una pomada para evitar mayor

En pacientes inmunosuprimidos los signos y síntomas de la enfermedad se presentan de forma exacerbada , las lesiones intraoral son mayores y mas profundas y se acompañan de fiebre y linfadeonpatias, simulando una forma primaria aguda prolongada de la enfermedad.

diseminación como una infección bacteriana secundaria . Aunque los pacientes sufren grandes molestias en la zona , no sufren fiebre alta y rara vez presentan linfadeonpatias. 2) Herpes intraoral recidivante (2) : Es relativamente raro y suele presentarse después de un tratamiento dental o de la inyección de un anestésico local en la zona . El area mas común el paladar duro y las caras laterales


(1) Herpes simple oral recidivante

(2) Herpes intraoral recidivante

No se conoce ningún tratamiento para este tipo de lesión.

Transmisión y contagio La lesión generada por el virus herpes simple tipo 1 se inicia en la primo infección y la infección ocurre vía contacto directo con lesiones o secreciones que contienen el virus , de individuos infectados o excretores asintomáticos , generalmente ante de los 5 años , en la mayoría de los casos no se

manifiesta enfermedad ( infección asintomática ) , y en una menor proporción se presenta como Gingivoestomatitis . Una vez que se produce el contagio del virus , este se encontrara de forma latente en el individuo , el cual puede reactivarse por factores predisponentes, generándose la Gingivoestomatitis herpética secundaria .

Diagnósticos El diagnostico de la infección por herpes simple se basa habitualmente en los hallazgos clínicos . cuando el diagnostico no es evidente , puede ser útil uno o varios de los procedimientos de laboratorio para el cual se obtiene material de las lesiones, estos son : -

Biopsia : lo ideal es realizar una biopsia escisional Frotis citológico


-

Cultivo Anticuerpos fluorescentes Serología

tiene un curso prolongado e indefinido .

Diagnostico diferencial Gingivoestomatitis herpética debe direferenciarse de varias enfermedades

1- Eritema multiforme (3) : se diferencia porque sus vesículas son mas extensas y se acompaña de lesiones cutáneas . 2- Síndrome de Stevens-johnson

(4) : se diferencia por presentar lesiones vesiculares hemorrágicas en cavidad bucal y región ocular , además de regiones ampulares en la piel .

3- Liquen plano ampular (5) : presenta ampollas grandes en la lengua generando ulceración ,

4- Gingivitis descamativa (6) : lesión difusa de la encía con múltiples grados de exfoliación de la superficie epitelial , con exposición de tejido subyacente . es considerada una enfermedad crónica.


Microbiología

(3) Eritema multiforme

(4) Sindrome Stevens – Johnson

(5) Liquen plano ampular

(6) Gingivitis descamativa

La familia herpesviridae comprende una serie de virus con ADN de gran importancia en la clínica (tabla 1), cuya característica biológica más importante es su capacidad de establecer latencia. Tras la infección primaria, sintomática o asintomática, el virus permanece latente, sin multiplicarse, en tipos celulares particulares, a partir de los que se reactiva con la consiguiente replicación vírica. La reactivación obedece a causas muy diversas, según el virus de que se trate y, en general, poco definidas, aunque siempre son el reflejo de la ruptura del equilibrio existente entre el virus y el sistema inmune del hospedador, especialmente la inmunidad celular. Existe también la posibilidad de la reinfección, por la que una cepa de un determinado herpesvirus infecta a un individuo que ya lo estaba por otra cepa de ese mismo virus. La patogenia de VHS-1 ,en la infección primaria generalmente es asintomática, aunque pueden presentarse lesiones vesiculares. El virus inicia la infección en las membranas de las mucosas, se replica en las células mucoepitelilales originando infección lítica y se disemina a las células adyacentes y neuronas que inervan el sitio donde se inició la infección aguda. La infección latente en la neurona no produce daño aparente, pero diferentes estímulos la pueden reactivar. Una vez reactivado, el virus se multiplica, viaja a lo largo del nervio en forma centrifuga y ocasiona lesión en la terminal del nervio, por lo tanto todas las recidivas se producen en el mismo sitio. La expresión del genoma se requiere para la


reactivación, pero no para el establecimiento de la latencia. El mecanismo para su establecimiento se desconoce, sin embargo, se piensa que para la expresión del genoma se requiere una proteína celular, tan es así que no en todas las estirpes celulares establece latencia. El tipo de infección que resulta depende del estado inmune del individuo; los sujetos susceptibles (seronegativos) desarrollan infección primaria después de la primera exposición al virus. Sujetos seropositivos pueden ser re infectados con virus de otro tipo. VHS-1 y VHS-2 se transmiten por diferentes vías e infectan diferentes sitios del cuerpo.

herpes labial, panadizo herpético hasta meningitis, encefalitis con alta mortalidad y queratitis herpética que a su vez puede originar ceguera.

Tratamiento El tratamiento de las infecciones causadas por el VHS varia con el tipo y localización de la infección , asi como el estado general del paciente . En general , la resolución de las lesiones víricas depende de la competencia del sistema inmunitario del paciente . Los agentes antivirales administrados sistémicamente , como el aciclovir , famciclovir , y valaciclovir , pueden ser de utilidad , en especial en pacientes inmunodeprimidos. El tratamiento de las lesiones orales es mas paliativo, habitualmente si se usan enjuagues bucales y analgésicos. Suelen Prescribirse antibióticos para prevenir infecciones secundarias.

Representación virus herpes simple tipo 1

Epidemiologia La infección por VHS-1 es frecuente en sitios hacinados y con condiciones precarias de higiene se tienen porcentajes de 90% de la población tienen anticuerpos antivirales. La infección por VHS-2 depende de la actividad sexual. La infección por VHS-1 puede originar cuadros clínicos de variada severidad, que oscilan desde la Gingivoestomatitis,

El aciclovir u otros con mecanismo similar, acortan la duración del episodio de una infección oral primaria . El tratamiento de las lesiones labiales e intraoral recidivantes en pacientes inmunocompetentes no ha mostrado una tasa de éxito uniforme. De los agentes antivirales sistémicos para el VHS recidivante , solo aciclovir y famciclovir parecen tener algún efecto . Existe también un tratamiento de apoyo que incluye líquidos intravenosos (IV) y terapia nutricional. Usted debe también descansar tanto como sea posible y dormir lo suficiente.


Con tratamiento, como los medicamentos, las infecciones orales por el VHS se pueden controlar y evitar problemas adicionales.

Shedding Salival El shedding salival es la presencia del virus herpes simple tipo 1 en la saliva , el cual puede ser medido a través de exámenes de laboratorios como el PCR. La gran interrogante de estos últimos años ha sido si la presencia del VHS-1 en la saliva solo se presenta en pacientes que presentan recurrencia de la enfermedad o también en pacientes sanos , en la siguiente nota profundizaremos en el tema para llegar a una respuesta.

Después de la infección primaria ,el HSV-1 se establece como una infección latente en las células neuronales de los ganglios del trigémino , pudiendo provocarse la reactivación por factores predisponentes. La reactivación de HSV1 en la cavidad oral, ya sea sintomáticamente o asintomática, puede contribuir a la transmisión de HSV-1. La presencia del virus en la saliva puede


ocurrir durante la fase prodrómica de la recurrencia de herpes labial. Se han hecho estudios para determinar las frecuencias de la reactivación de HSV1 en la cavidad oral de pacientes seropositivos con historia previa de herpes labial recurrente , las cuales se compararon con voluntarios seropositivos sin ningún historial de lesiones recrudescentes y además se evaluó si recrudescencia se correlaciona con la presencia del virus en la saliva o no , determinándose a través del método PCR , que la presencia de VHS-1 en la saliva es independiente de la historia previa de herpes labial .

tanto , pacientes con o sin recurrencia de la enfermedad poseen presencia del virus en la cavidad bucal de forma latente , solo que algunos no lo manifiestan . Es un tema muy importante a conocer en la clínica odontológica, ya que esto puede explicar la alta tasa de transmisión de VHS-1 .

Las muestras que fueron tomadas a pacientes con historia previa y pacientes sin historial, en ambos casos se presento positivo para VHS-1 en la saliva, por lo

Entrevistas Ricardo Benavente – Jorge Gajardo

La Gingivoestomatitis herpética secundaria es un motivo de consulta común hoy en día en la clínica odontológica , por esto nos comunicamos con dos docentes de la Universidad del Desarrollo , Odontólogos especialistas en Patología , Dr. Patricio Rubio y Dr. Nelson Jara , los cuales nos respondieron algunas preguntas sobre el tema : ¿Cual es la prevalencia de la Gingivoestomatitis Herpética

secundaria en la consulta Odontológica ? Dr. Patricio Rubio : La prevalencia de la enfermedad es baja en pacientes infantiles (entre 3 -5 años ) y muy frecuente en Adultos que ya poseen el virus del Herpes labial . ¿ Cual es la edad mas frecuente en la que ocurre la recurrencia ? Dr. Patricio Rubio: La recurrencia ocurre con mas frecuencia después de la pubertad , pacientes adolescentes y que se encuentran entre la 2da y 3ra década de vida. ¿ Esta el shedding salival relacionado con la Gingivoestomatitis herpética


secundaria y cuales son los pasos a seguir durante el tratamiento ?

herpético ( infección de un dedo de la mano).

Dr. Patricio Rubio: Estan relacionados cuando el virus del herpes se encuentra activo . Para determinar el nivel de virus herpes simple en la saliva ( shedding salival ) se deben realizar exámenes de laboratorio como PCR.

¿ Cual ha sido el caso mas complicado que les ha tocado en la consulta odontológica ?

Los pacientes con shedding salival no pueden ser tratados en la consulta , se debe dar tratamiento farmacológico y educación.

Dr. Nelson Jara : El caso mas complicado fue un paciente con leucemia , el paciente al estar inmunosuprimidos , la enfermedad se exacerba , presentando lesiones en todo tipo de tejidos .

¿ Cual es la complicación para el odontólogo de tratar a un paciente con un episodio activo ? Dr. Patricio Rubio : La mayor complicación para el odontólogo es adquirir la infección . Esta se puede presentar en forma de panadizo

Directorio

Carol Chandía - Editor

Dr . Patricio Rubio Dr. Nelson Jara


Francisca Gaete – Coordinadora

Gonzalo Araneda – Redactor

Jorge Lagos - Fotografo


Francisco Bravo – Escritor

Ricardo Benavente – Reportero

Jorge Gajardo – Reportero

Ignacio Gallegos - Reportero


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